# Clostridioides difficile

Clostridioides difficile (anteriormente Clostridium difficile) es una especie bacteriana del género Clostridioides, que son bacilos gram positivos formadores de esporas, anaerobios estrictos. C. difficile es parte de la microbiota intestinal normal en un pequeño número de individuos sanos y de pacientes hospitalizados. C. difficile es la causa más importante de colitis pseudomembranosa, una infección del colon, con frecuencia secundaria a la erradicación de la microbiota saprofita por el uso extenso de antibióticos. El tratamiento, por lo general, está basado en suspender los antibióticos, con excepción de anti-clostridiales, como el metronidazol.

## Características

Las Clostridia son bacterias móviles que se encuentran universalmente en la naturaleza, con especial prevalencia en la tierra. Bajo el microscopio se ven como palillos de fósforos con el abultamiento localizado en un extremo terminal. Las células de Clostridioides difficile son Gram positivas y las colonias muestran un crecimiento óptimo al ser sembradas sobre agar sangre a temperatura corporal humana. Cuando el medio que las rodea se vuelve estresante, la bacteria produce endosporas que toleran las condiciones extremas que de otro modo destruirían al microorganismo. Descritas por primera vez por Hail y O'Toole en 1935, fue llamado Clostridium difficile por su gran resistencia a los iniciales intentos de cultivar la especie, y si era sembrada, crecía muy lentamente en los cultivos.
C. difficile es una bacteria comensal del intestino humano en una minoría de la población. Los pacientes que han estado largo tiempo hospitalizados o en residencias de cuidados especiales tienen una mayor probabilidad de ser colonizadas por este organismo. En pequeño número, no tiende a causar daños de significado clínico. Los antibióticos en especial los de amplio espectro, causan un desequilibrio de la flora intestinal, llevando a una sobrepoblación por el C. difficile. Ello conlleva a la colitis pseudomembranosa.

## Manifestaciones clínicas

La toxina producida por la C. difficile es la responsable de enfermedades gastrointestinales asociadas a antibióticos, que van desde una diarrea relativamente benigna y autolimitada, hasta una colitis pseudomembranosa grave que pone en riesgo la vida.

## Factores de virulencia

* Toxina A (Enterotoxina): Produce quimiotaxis; induce la producción de citocinas con hipersecreción de fluido; produce necrosis hemorrágica.
* Toxina B (Citotoxina): Induce la despolimerización de la actina con la pérdida del citoesqueleto celular.
* Factor de adhesión: Interviene en la unión a las células colónicas humanas.
* Hialuronidasa: Facilita la expansión de la infección por medio de tejidos sensibles a la misma .
* Formación de endosporas: Permite la supervivencia del microorganismo durante meses en el medio hospitalario.
Desde 2001 se han descrito cepas que causan brotes con mayor gravedad y con más frecuencia. Pertenecen a un solo tipo de cepas con estas características: cepa de campo pulsante tipo NAP-1 (North America pulsed-field type 1), ribotipo 027, endonucleasa de restricción tipo B1, toxinotipo III.
Lo que hace que estas cepas se propaguen con más rapidez y sean más virulenta es que poseen:
* mutación en el gen regulador de la toxina tcdC (deleción parcial en el gen regulador negativo de la toxina)
* genes de toxina binario
* mutaciones de resistencia a las fluoroquinolonas.

## Epidemiología

El microorganismo es ubicuo. Coloniza el intestino de una pequeña proporción de individuos sanos (menor al 5 %). La exposición a antibióticos se asocia con el sobrecrecimiento y posterior enfermedad (infección endógena). C. difficile es resistente a la mayoría de los antibióticos, más aún, es capaz de crecer bajo esas condiciones. Se transmite de persona a persona por la ruta fecal-oral. Debido a que el organismo forma esporas resistentes al calor (termorresistentes), puede permanecer en un hospital o ancianato por largos periodos de tiempo. Puede desarrollarse en casi cualquier superficie del hospital. Por ejemplo, las esporas se pueden detectar en las habitaciones del hospital con pacientes infectados (fundamentalmente alrededor de las camas y baños), pudiendo ser una fuente exógena de infección (enfermedad nosocomial). Una vez que las esporas son ingeridas, pasan por el estómago ilesas por ser ácido-resistentes. Evolucionan a su forma vegetativa en el colon, donde se multiplican.
Se han observado que varios desinfectantes comúnmente usados en los hospitales no son capaces de matar la bacteria, y más bien pudieran promover la formación de esporas. Sin embargo, los desinfectantes con cloro son eficaces destruyendo los organismos.
El costo atribuible para un paciente adulto hospitalizado con infección por Clostridioides difficile es de 4396 euros.

## Enfermedades y diagnóstico

Enfermedades causadas por C. difficile:
* Colonización asintomática.
* Diarrea asociada a antibióticos.
* Colitis pseudomembranosa.
La enfermedad por C. difficile se confirma con el aislamiento del microorganismo o con la detección de la citotoxina o la enterotoxina en las heces del paciente.
El cultivo de Clostridioides difficile puede ser útil en ciertas circunstancias: cuando la sospecha clínica permanece alta a pesar de un ensayo de citotoxicidad negativo, y cuando el tipado de la cepa y el estudio de susceptibilidad puede ser requerido para estudios epidemiológicos.
El estudio de la citotoxicidad en cultivo celular, con o sin neutralización es considerado con frecuencia el test diagnóstico estándar de oro para la colitis por C. difficile. Sin embargo, el método de dos pasos combinando el cultivo con la citotoxicidad reta a la citotoxicidad sola para el estatus del estándar de oro pues lo anterior detecta de 15 a 23 % más aislamientos de C. difficile toxigénico. El estudio de citotoxicidad permite la detección de los dos tipos de cepas toxigénicas A+/B+ y A-/B+.o PCR
El ELISA es fácil de usar, de resultado muy rápido y capaz de producir los resultados de lotes de muestras, aunque el costo por test puede ser algo elevado cuando se procesan muchas muestras. Muchos kit comerciales poseen baja sensibilidad de detección aunque los protocolos que usan EIA dirigidos a toxinas como un método confirmatorio siguiendo test de screening dirigido a antígeno de Clostridioides difficile más sensible, puede solventar esta preocupación. La detección de toxina A sola puede que no se detecte aquellas cepas A-/B+ que han causado enfermedad severa en varios brotes. La detección de glutamato deshidrogenasa sola no puede discriminar entre aislamientos toxigénicos y no toxigénicos.

## Tratamiento, prevención y control

El tratamiento inicial consiste de vancomicina oral. Una alternativa es el metronidazol endovenoso, que se utiliza en enfermedad grave.
La recidiva es frecuente, debido a que las esporas no se ven afectadas por los antibióticos; un segundo ciclo de antibióticos con el mismo antibiótico suele tener éxito. Se debe limpiar a fondo la habitación del hospital después que el paciente se dé de alta.
El trasplante de microbiota fecal (aportación de heces de un sujeto sano a uno enfermo) es una terapia estándar y altamente eficaz en el tratamiento de la recurrencia de la infección por Clostridioides difficile.