# Studien über Hysterie/Theoretisches

In der „Vorläufigen Mitteilung“, welche diese Studien einleitet, haben wir die Anschauungen dargelegt, zu denen wir durch unsere Beobachtungen geführt wurden; und ich glaube in der Hauptsache an ihnen festhalten zu dürfen. Die „Vorläufige Mittheilung“ ist aber so kurz und so knapp, dass darin grossentheils nur angedeutet werden konnte, was wir meinen. Es sei darum gestattet, nun, da die Krankengeschichten Belege für unsere Anschauungen erbracht haben, diese ausführlicher darzulegen. Natürlich soll und kann auch hier nicht „das Ganze der Hysterie“ abgehandelt werden; aber es sollen diejenigen Punkte, welche in der „Vorläufigen Mittheilung“ ungenügend begründet und zu schwach hervorgehoben wurden, eine etwas eingehendere, deutlichere, wohl auch einschränkende Besprechung erfahren.
In diesen Erörterungen wird wenig vom Gehirn und gar nicht von den Molecülen die Rede sein. Psychische Vorgänge sollen in der Sprache der Psychologie behandelt werden, ja es kann eigentlich gar nicht anders geschehen. Wenn wir statt „Vorstellung“ „Rindenerregung“ sagen wollten, so würde der letztere Ausdruck nur dadurch einen Sinn für uns haben, dass wir in der Verkleidung den guten Bekannten erkennen und die „Vorstellung“ stillschweigend wieder restituiren. Denn während Vorstellungen fortwährend Gegenstände unserer Erfahrung und uns in all' ihren Nuancen wohlbekannt sind, ist „Rindenerregung“ für uns mehr ein Postulat, ein Gegenstand künftiger, erhoffter Erkenntniss. Jener Ersatz der Termini scheint eine zwecklose Maskerade.
So möge der fast ausschliessliche Gebrauch psychologischer Terminologie vergeben werden.
Noch für Anderes muss ich im vorhinein um Nachsicht bitten. Wenn eine Wissenschaft rasch vorwärts schreitet, werden Gedanken, die zuerst von Einzelnen ausgesprochen wurden, alsbald Gemeingut. So kann Niemand, der heute seine Anschauungen über Hysterie und ihre psychische Grundlage darzulegen versucht, es vermeiden, dass er eine Menge Gedanken Anderer ausspreche und wiederhole, die eben aus dem Individualbesitz in den Gemeinbesitz übergehen. Es ist [162] kaum möglich, von ihnen immer zu constatiren, wer sie zuerst ausgesprochen hat, und auch die Gefahr liegt nahe, dass man für eigenes Product hält, was von ändern schon gesagt worden ist. So möge es entschuldigt werden, wenn hier wenig Citate gebracht werden und zwischen Eigenem und Fremdem nicht streng unterschieden wird. Auf Originalität macht das Wenigste von dem Anspruch, was auf den folgenden Seiten dargelegt werden soll.
Wir sprachen in der „Vorläufigen Mittheilung“ über den psychischen Mechanismus „hysterischer Phänomene“; nicht „der Hysterie“, weil wir für denselben, und für die psychische Theorie der hysterischen Symptome überhaupt, uneingeschränkte Geltung nicht beanspruchen wollten. Wir glauben nicht, dass alle Erscheinungen der Hysterie auf die von uns dargelegte Weise zu Stande kommen, und auch nicht, dass alle ideogen, d. h. durch Vorstellungen bedingt seien. Wir differiren darin von Möbius, der 1888 die Definition vorschlug: „Hysterisch sind alle diejenigen krankhaften Erscheinungen, die durch Vorstellungen verursacht sind.“ Später wurde dieser Satz dahin erläutert, dass nur ein Theil der krankhaften Phänomene den verursachenden Vorstellungen inhaltlich entspreche, nämlich die durch Fremd- oder Auto-Suggestion erzeugten; z. B. wenn die Vorstellung, den Arm nicht bewegen zu können, eine Lähmung desselben bedinge. Ein anderer Theil der hysterischen Phänomene sei zwar durch Vorstellungen verursacht, entspreche ihnen aber inhaltlich nicht; z. B. wenn in einer unserer Beobachtungen die Lähmung des Armes durch den Anblick von schlangenähnlichen Gegenständen erzeugt wird.
Möbius will mit dieser Definition nicht etwa eine Veränderung der Nomenclatur befürworten, so dass fortan nur die durch Vorstellungen bedingten, ideogenen krankhaften Phänomene hysterisch zu nennen wären; sondern er meint, dass alle hysterischen Krankheitserscheinungen ideogen seien. „Weil sehr oft Vorstellungen Ursache der hysterischen Erscheinungen sind, glauben wir, dass sie es immer seien.“ Er nennt dies einen Analogieschluss; ich möchte es eher eine Generalisation nennen, deren Berechtigung erst untersucht werden muss.
Offenbar muss vor jeder Discussion festgestellt werden, was man unter Hysterie versteht. Ich halte Hysterie für ein empirisch gefundenes, der Beobachtung entstammendes Krankheitsbild, gerade so wie die tuberculöse [163] Lungenphthise. Solche empirisch gewonnene Krankheitsbilder werden durch den Fortschritt unserer Erkenntniss geläutert, vertieft, erklärt; sie sollen und können dadurch aber nicht zerstört werden. Die ätiologische Forschung hat gezeigt, dass die verschiedenen Theilprocesse der Lungenphthise durch verschiedene Krankheitsursachen bedingt sind; der Tuberkel durch den Bacillus Kochii, der Gewebszerfall, die Cavernenbildung, das septische Fieber durch andere Mikroben. Trotzdem bleibt die tuberculöse Phthise eine klinische Einheit, und es wäre unrichtig, sie dadurch zu zerstören, dass man nur die „specifisch tuberculösen“, durch den Bacillus Koch's bedingten Gewebsveränderungen ihr zuschreiben, die anderen von ihr loslösen wollte. – Ebenso muss die klinische Einheit der Hysterie erhalten bleiben, auch wenn sich herausstellt, dass ihre Phänomene durch verschiedene Ursachen bedingt sind, die einen durch einen psychischen Mechanismus, die anderen ohne solchen zustande kommen.
Das ist nun meiner Ueberzeugung nach wirklich der Fall. Nur ein Theil der hysterischen Phänomene ist ideogen, und die Annahme der Möbius'schen Definition reisst die klinische Einheit der Hysterie, ja auch die Einheit eines und desselben Symptoms bei einem und demselben Kranken mitten entzwei.
Es wäre ein dem Analogieschluss Möbius' ganz analoger Schluss: „Weil sehr oft Vorstellungen und Wahrnehmungen die Erection hervorrufen, nehmen wir an, dass sie allein es immer thun, und dass auch die peripheren Reize erst auf dem Umwege über die Psyche jenen vasomotorischen Vorgang auslösen.“ Wir wissen, dass das ein Irrthum wäre, und doch lägen diesem Schluss gewiss so viele Thatsachen zu Grunde wie dem Satz Möbius' betreffs der Hysterie. In Analogie mit einer grossen Zahl physiologischer Vorgänge, wie Speichel- und Thränensecretion, Veränderung der Herzaction u. dgl. ist als möglich und wahrscheinlich anzunehmen, dass derselbe Vorgang sowohl durch Vorstellungen als durch periphere oder andere, aber nicht psychische Reize ausgelöst werden kann. Das Gegentheil ist zu beweisen, und dazu fehlt noch sehr viel. Ja es scheint sicher, dass viele der hysterisch genannten Phänomene nicht allein durch Vorstellungen verursacht werden.
Betrachten wir einen ganz alltäglichen Fall. Eine Frau bekommt bei jedem Affect an Hals, Brust und Gesicht ein erst fleckiges, dann confluirendes Erythem. Dies ist durch Vorstellungen bedingt und also nach Möbius ein hysterisches Phänomen. Dasselbe Erythem tritt aber, wenn auch in geringerer Ausbreitung bei Hautreiz auf, bei Berührung [164] u. dgl. Dies wäre nun nicht hysterisch. So wäre ein, sicherlich völlig einheitliches Phänomen einmal der Hysterie zugehörig und ein andermal nicht. Man kann ja zweifeln, ob man dieses, den Erethismus der Vasomotoren, überhaupt zu den specifisch hysterischen Erscheinungen rechnen soll, oder ob man es nicht besser dem einfachen „Nervosismus“ zuzählt. Aber nach Möbius müsste jene Zerfällung eines einheitlichen Vorgangs jedenfalls geschehen, und das affectiv bedingte Erythem allein hysterisch genannt werden.
Ganz ebenso verhält es sich bei den praktisch so wichtigen hysterischen Algien. Gewiss sind diese häufig direct durch Vorstellungen bedingt; es sind „Schmerzhallucinationen“. Untersuchen wir diese etwas genauer, so zeigt sich, dass zu ihrem Entstehen grosse Lebhaftigkeit der Vorstellung nicht genügt, sondern dass ein besonderer abnormer Zustand der schmerzleitenden und empfindenden Apparate nothwendig ist, wie zum Entstehen des affectiven Erythems die abnorme Erregbarkeit der Vasomotoren. Das Wort „Schmerzhallucination“ bezeichnet gewiss das Wesen dieser Neuralgie auf's prägnanteste, zwingt uns aber auch, die Anschauungen auf sie zu übertragen, die wir uns bezüglich der Hallucination im Allgemeinen gebildet haben. Diese eingehend zu discutiren, ist hier nicht am Platze. Ich bekenne mich zu der Meinung, die „Vorstellung“, das Erinnerungsbild, allein, ohne Erregung des Perceptionsapparates, erlange selbst in seiner grössten Lebhaftigkeit und Intensität nie den Charakter objectiver Existenz, der die Hallucination ausmacht.
Das gilt schon von den Sinneshallucinationen und noch mehr von den Schmerzhallucinationen. Denn es scheint dem Gesunden nicht möglich zu sein, der Erinnerung an einen körperlichen Schmerz auch [165] nur jene Lebhaftigkeit, jene entfernte Annäherung an die wirkliche Empfindung zu verschaffen, welche doch bei optischen und acustischen Erinnerungsbildern erreicht werden kann. Selbst in dem normalen hallucinatorischen Zustand des Gesunden, im Schlafe, werden, wie ich glaube, niemals Schmerzen geträumt, wenn nicht eine reale Schmerzempfindung vorhanden ist. Die „rückläufige“, von dem Organ des Gedächtnisses ausgehende Erregung des Perceptionsapparates durch Vorstellungen ist also de norma für Schmerz noch schwieriger als für Gesichts- und Gehörsempfindungen. Treten bei Hysterie mit solcher Leichtigkeit Schmerzhallucinationen auf, so müssen wir eine anomale Erregbarkeit des schmerzempfindenden Apparates statuiren.
Diese tritt nun nicht bloss durch Vorstellungen, sondern auch durch periphere Reize angeregt in die Erscheinung, ganz wie der früher betrachtete Erethismus der Vasomotoren.
Wir beobachten täglich, dass beim nervös normalen Menschen periphere Schmerzen von pathologischen, aber selbst nicht schmerzhaften Vorgängen in andern Organen bedingt werden; so der Kopfschmerz von relativ unbedeutenden Veränderungen der Nase und ihrer Nebenhöhlen; Neuralgien der Intercostal- und Brachialnerven vom Herzen aus, u. dgl. m. Besteht bei einem Kranken jene abnorme Erregbarkeit, welche wir als Bedingung der Schmerzhallucination annehmen mussten, so steht sie, sozusagen, auch den eben erwähnten Irradiationen zur Verfügung. Die auch bei nicht Nervösen vorkommenden werden intensiver, und es bilden sich solche Irradiationen, die wir zwar nur bei Nervenkranken finden, die aber doch auf demselben Mechanismus begründet sind wie jene. So, glaube ich, hängt die Ovarie von den Zuständen des Genitalapparates ab. Dass sie psychisch vermittelt sei, müsste bewiesen werden, und das ist dadurch nicht geschehen, dass man diesen Schmerz, wie jeden anderen, als Hallucination in der Hypnose erzeugen, oder dass die Ovarie auch psychischen Ursprungs sein kann. Sie entsteht eben wie das Erythem, oder wie eine der normalen Secretionen sowohl aus psychischen als aus rein somatischen Ursachen. Sollen wir nun nur die erstere Art hysterisch nennen? jene, von der wir den psychischen Ursprung kennen? Dann mussten wir eigentlich die gewöhnlich beobachtete Ovarie aus dem hysterischen Symptomcomplexe ausscheiden, was doch kaum angeht.
Wenn nach einem leichten Trauma eines Gelenkes allmählich eine schwere Gelenksneurose sich entwickelt, so ist in diesem Vorgang gewiss ein psychisches Element: die Concentration der Aufmerksamkeit [166] auf den verletzten Theil, welche die Erregbarkeit der betreffenden Nervenbahnen steigert; aber man kann das kaum so ausdrücken, dass die Hyperalgie durch Vorstellungen bedingt sei.
Nicht anders steht es mit der pathologischen Herabsetzung der Empfindung. Es ist durchaus unerwiesen und unwahrscheinlich, dass die allgemeine Analgesie oder dass die Analgesie einzelner Körpertheile ohne Anästhesie, durch Vorstellungen verursacht sei. Und wenn sich auch die Entdeckung Binet’s und Janet’s vollständig bestätigen sollte, dass die Hemianästhesie durch einen eigenthümlichen psychischen Zustand bedingt sei, durch die Spaltung der Psyche, so wäre das zwar ein psychogenes, aber kein ideogenes Phänomen und wäre darum nach Möbius nicht hysterisch zu nennen.
Können wir so von einer grossen Zahl charakteristischer hysterischer Phänomene nicht annehmen, dass sie ideogen seien, so scheint es richtig, den Satz von Möbius zu reduciren. Wir sagen nicht: „Jene krankhaften Erscheinungen sind hysterisch, welche durch Vorstellungen veranlasst sind“; sondern nur: Sehr viele der hysterischen Phänomene, wahrscheinlich mehr, als wir heute wissen, sind ideogen. Die gemeinschaftliche, fundamentale krankhafte Veränderung aber, welche sowohl den Vorstellungen als auch nicht psychologischen Reizen ermöglicht, pathogen zu wirken, ist eine anomale Erregbarkeit des Nervensystems. Inwieweit diese selbst psychischen Ursprungs ist, das ist eine weitere Frage.
Wenn also nur ein Theil der hysterischen Phänomene ideogen sein dürfte, so sind es doch gerade diese, welche man die specifisch hysterischen nennen darf, und ihre Erforschung, die Aufdeckung ihres psychischen Ursprungs macht den wesentlichsten neueren Fortschritt in der Theorie der Krankheit aus. Es stellt sich nun die weitere Frage: wie kommen sie zu Stande, welches ist der „psychische Mechanismus“ dieser Phänomene?
Dieser Frage gegenüber verhalten sich die beiden von Möbius unterschiedenen Gruppen ideogener Symptome wesentlich verschieden. Diejenigen, bei denen das Krankheitsphänomen der erregenden Vorstellung inhaltlich entspricht, sind relativ verständlich und durchsichtig. [167] Wenn die Vorstellung einer gehörten Stimme dieselbe nicht bloss wie beim Gesunden im „inneren Hören“ leise anklingen, sondern als wirkliche objective Gehörsempfindung hallucinatorisch wahrnehmen lässt, so entspricht das bekannten Phänomenen des gesunden Lebens (Traum) und ist unter der Annahme abnormer Erregbarkeit wohl verständlich. Wir wissen, dass es bei jeder willkürlichen Bewegung die Vorstellung des zu erreichenden Resultates ist, welche die entsprechende Muskelcontraction auslöst; es ist nicht ganz unverständlich, dass die Vorstellung, diese sei unmöglich, die Bewegung verhindert. (Suggestive Lähmung.)
Anders verhält es sich mit jenen Phänomenen, die keinen logischen Zusammenhang mit der veranlassenden Vorstellung haben. (Auch für sie bietet das normale Leben Analogien, wie z. B. das Schamerröthen u. dgl.) Wie kommen diese zustande, warum löst beim kranken Menschen eine Vorstellung gerade die eine, ganz irrationale, ihr gar nicht entsprechende Bewegung oder Hallucination aus?
Wir glaubten in der „Vorläufigen Mittheilung“ über diesen causalen Zusammenhang einiges auf Grund unserer Beobachtungen aussagen zu können. Wir haben aber in unserer Darlegung den Begriff „der Erregung, welche abströmt oder abreagirt werden muss“, ohne weiteres eingeführt und benützt. Dieser Begriff, für unser Thema und für die Lehre von den Neurosen überhaupt von fundamentaler Wichtigkeit, scheint aber eine eingehendere Untersuchung zu verlangen und zu verdienen. Bevor ich zu dieser schreite, muss ich es entschuldigen, dass hier auf die Grundprobleme des Nervensystems zurückgegriffen wird. Solches „Hinuntersteigen zu den Müttern“ hat immer etwas Beklemmendes; aber der Versuch, die Wurzel einer Erscheinung aufzugraben, führt eben unvermeidlich immer auf die Grundprobleme, denen man nicht ausweichen kann. Möge darum die Abstrusität der folgenden Betrachtungen nachsichtig beurtheilt werden!
A. Wir kennen zwei extreme Zustände des Centralnervensystems, traumlosen Schlaf und helles Wachen. Zwischen ihnen bilden Zustände geringerer Helligkeit in allen Abstufungen den Uebergang. Uns interessirt hier nicht die Frage nach dem Zweck und der physischen Begründung des Schlafes (chemische oder vasomotorische Bedingungen), sondern nach dem wesentlichen Unterschiede der beiden Zustände.
[168] Vom tiefsten, traumlosen Schlafe können wir directe nichts aussagen, weil eben durch den Zustand völliger Bewusstlosigkeit jede Beobachtung und Erfahrung ausgeschlossen ist. Von dem benachbarten Zustand des Traumschlafes aber wissen wir, dass wir darin willkürliche Bewegungen intendiren, sprechen, gehen u. s. w., ohne dass dadurch die entsprechenden Muskelcontractionen wirklich ausgelöst würden, wie es im Wachen geschieht; dass sensible Reize vielleicht percipirt werden (da sie oft in den Traum eingehen), aber nicht appercipirt, das heisst, nicht zu bewussten Wahrnehmungen werden; dass auftauchende Vorstellungen nicht, wie im Wachen, alle mit ihnen zusammenhängenden, im potentiellen Bewusstsein vorhandenen Vorstellungen actuell machen, sondern dass grosse Massen hievon unerregt bleiben (wie wenn wir mit einem Verstorbenen sprechen, ohne uns seines Todes zu erinnern); dass auch unvereinbare Vorstellungen zugleich bestehen können, ohne sich wie im Wachen wechselseitig zu hemmen; dass also die Association mangelhaft und unvollständig erfolgt. Wir dürfen wohl annehmen, dass im tiefsten Schlafe diese Aufhebung des Zusammenhanges zwischen den psychischen Elementen eine noch vollständigere, complete ist.
Dem gegenüber löst im hellen Wachen jeder Willensakt die zugehörige Bewegung aus, die sensiblen Eindrücke werden zu Wahrnehmungen, die Vorstellungen associiren sich mit dem ganzen Besitz des potentiellen Bewusstseins. Das Gehirn ist dann eine im vollständigen inneren Zusammenhange arbeitende Einheit.
Es ist vielleicht nur eine Umschreibung dieser Thatsachen, wenn wir sagen, dass im Schlafe die Verbindungs- und Leitungsbahnen des Gehirnes für die Erregung der psychischen Elemente (Rindenzellen?) nicht, im Wachen aber vollständig gangbar sind.
Die Existenz dieser beiden verschiedenen Zustände der Leitungsbahnen wird verständlich wohl nur durch die Annahme, dass sie sich während des Wachens in tonischer Erregung befinden (intercellulärer Tetanus Exner’s); dass diese tonische intracerebrale Erregung ihre Leitungsfähigkeit bedingt, und dass ihr Absinken und Schwinden eben den Zustand des Schlafes herstellt.
Wir hätten uns eine cerebrale Leitungsbahn nicht wie einen Telephondraht vorzustellen, der nur dann elektrisch erregt ist, wenn er fungiren, das heisst hier: ein Zeichen übertragen soll; sondern wie eine jener Telephonleitungen, durch welche constant ein galvanischer Strom fliesst, und welche unerregbar werden, wenn dieser schwindet. [169] – Oder, besser vielleicht, denken wir an eine viel verzweigte elektrische Anlage für Beleuchtung und motorische Kraftübertragung; es wird von dieser gefordert, dass jede Lampe und jede Kraftmaschine durch einfaches Herstellen eines Contactes in Function gesetzt werden könne. Um dies zu ermöglichen, zum Zwecke der Arbeitsbereitschaft, muss auch während functioneller Ruhe in dem ganzen Leitungsnetz eine bestimmte Spannung bestehen, und zu diesem Behufe muss die Dynamomaschine eine bestimmte Menge von Energie aufwenden. – Ebenso besteht ein gewisses Maass von Erregung in den Leitungsbahnen des ruhenden, wachen, aber arbeitsbereiten Gehirnes.
Für diese Vorstellung spricht, dass das Wachen an sich, auch ohne Arbeitsleistung, ermüdet und Schlafbedürfniss erzeugt; es bedingt an sich schon einen Energieverbrauch.
Denken wir uns einen Menschen in gespannter, aber nicht ein einzelnes Sinnesgebiet betreffender Erwartung. Wir haben dann ein ruhendes, aber leistungsbereites Gehirn vor uns. Wir dürfen wohl annehmen, dass in diesem alle Leitungsbahnen auf das Maximum ihrer Leistungsfähigkeit eingestellt, in tonischer Erregung sind. Die Sprache nennt diesen Zustand bezeichnender Weise eben: Spannung. Die Erfahrung lehrt, wie anstrengend und ermüdend dieser Zustand ist, in welchem doch keinerlei actuelle motorische oder psychische Arbeit geleistet wurde.
Dies ist ein exceptioneller Zustand, der eben des grossen Energieverbrauchs halber nicht lange ertragen wird. Aber auch der normale Zustand des hellen Wachens bedingt ein innerhalb nicht allzuweiter [170] Grenzen schwankendes Ausmaass intracerebraler Erregung; all den Abstufungen des Wachens bis zur Schläfrigkeit und zum wirklichen Schlafe entsprechen niedrigere Erregungsgrade.
Wirkliche Arbeitsleistung des Gehirnes bedingt gewiss einen grösseren Energieverbrauch als die blosse Arbeitsbereitschaft; (wie die oben zum Vergleiche angezogene elektrische Anlage eine grössere Menge von elektrischer Energie in die Leitungen einströmen lassen muss, wenn viele Lampen oder Arbeitsmaschinen eingeschaltet werden). Bei normaler Function wird nicht mehr Energie frei, als sogleich in der Thätigkeit verbraucht wird. Das Gehirn verhält sich aber wie eine solche Anlage von begrenzter Leistungsfähigkeit, welche etwa nicht zu gleicher Zeit grosse Mengen von Licht und von mechanischer Arbeit herstellen könnte. Arbeitet die Kraftübertragung, so ist wenig Energie für die Beleuchtung verfügbar und umgekehrt. So sehen wir, dass es uns bei starker Muskelanstrengung unmöglich ist, andauernd nachzudenken, dass die Concentration der Aufmerksamkeit auf ein Sinnesgebiet die Leistungsfähigkeit der andern Hirnorgane absinken macht, dass also das Gehirn mit einer wechselnden, aber begrenzten, Energiemenge arbeitet.
Die ungleichmässige Vertheilung der Energie wird wohl durch die „attentionelle Bahnung“ (Exner) bedingt, indem die Leitungsfähigkeit der in Anspruch genommenen Bahnen erhöht wird, die der andern absinkt, und so im arbeitenden Gehirn auch die „intracerebrale tonische Erregung“ ungleichmässig vertheilt ist.
Wir erwecken einen Schlafenden, d. h. wir steigern plötzlich das Quantum seiner tonischen intracerebralen Erregung, indem wir einen lebhaften Sinnesreiz auf ihn wirken lassen. Ob dabei Veränderungen in dem cerebralen Blutkreislauf wesentliche Glieder der Causalkette sind, ob die Gefässe primär durch den Reiz erweitert werden, oder ob dies die Folge der Erregung der Hirnelemente ist, das alles ist unentschieden. Sicher ist, dass der durch eine Sinnespforte eindringende Erregungszustand von da aus über das Hirn sich ausbreitet, diffundirt und alle Leitungswege in einen Zustand höherer Bahnung bringt.
[171] Wie das spontane Erwachen vor sich geht, ob immer ein und derselbe Gehirntheil zuerst in den Zustand der Wacherregung tritt und diese von ihm aus sich verbreitet, oder ob bald die eine, bald die andere Gruppe von Elementen als Erwecker fungirt, ist wohl noch völlig unklar.
Doch beweist das spontane Erwachen, welches ja auch in voller Ruhe und Finsterniss ohne äussere Reize eintritt, dass die Entwicklung von Energie im Lebensprocess der Hirnelemente selbst begründet ist.
Der Muskel bleibt, ungereizt, ruhig, auch wenn er noch solange geruht und das Maximum von Spannkräften in sich angehäuft hat. Nicht so die Hirnelemente. Wir nehmen wohl mit Recht an, dass diese im Schlafe ihren Bestand restituiren und Spannkräfte sammeln. Ist das bis zu einem gewissen Grade geschehen, sozusagen ein gewisses Niveau erreicht, so strömt der Ueberschuss in die Leitungswege ab, bahnt sie und stellt die intracerebrale Erregung des Wachens her.
Denselben Vorgang können wir in lehrreicher Weise im Wachen beobachten. Wenn das wache Gehirn längere Zeit in Ruhe verbleibt, ohne durch Function Spannkraft in lebendige Energie zu verwandeln, so tritt das Bedürfniss und der Drang nach Bethätigung ein. Lange motorische Ruhe schafft das Bewegungsbedürfniss (zweckloses Herumlaufen der Thiere im Käfig) und ein peinliches Gefühl, wenn dies Bedürfniss nicht befriedigt werden kann. Mangel an Sinnesreizen, Finsterniss, lautlose Stille wird zur Pein; geistige Ruhe, Mangel an Wahrnehmungen, Vorstellungen, an Associationsthätigkeit erzeugen die Qual der Langeweile. Diese Unlustgefühle entsprechen einer „Aufregung“, einer Steigerung der normalen intracerebralen Erregung.
Die vollständig restituirten Hirnelemente machen also auch in der Ruhe ein gewisses Maass von Energie frei, welches, functionell nicht verwertet, die intracerebrale Erregung steigert. Dies erzeugt ein Unlustgefühl. Solche entstehen immer, wenn ein Bedürfniss des Organismus nicht Befriedigung findet. Da die hier besprochenen schwinden, wenn das frei gewordene überschüssige Quantum von Erregung functionell verwendet wird, so schliessen wir, dass diese Wegschaffung des Erregungsüberschusses ein Bedürfniss des Organismus sei, und treffen hier zum erstenmale auf die Thatsache, dass im Organismus die „Tendenz zur Constanterhaltung der intracerebralen Erregung“ (Freud) besteht.
[172] Ein Ueberschuss davon belastet und belästigt, und es entsteht der Trieb ihn zu verbrauchen. Ist ein Verbrauch durch Sinnes- oder Vorstellungsthätigkeit nicht möglich, so strömt der Ueberschuss in zweckloser motorischer Action ab, im Auf- und Abgehen u. dgl., welches wir auch weiterhin als die häufigste Art der Entladung übergrosser Spannungen antreffen werden.
Es ist bekannt, wie gross die individuelle Verschiedenheit in dieser Hinsicht ist; wie sehr sich die lebhaften Menschen von den trägen, torpiden hierin unterscheiden; diejenigen, welche „nicht ruhig sitzen können“, von denen, die „ein angeborenes Talent zum Canapésitzen haben“; die geistig beweglichen von den stumpfen, welche ungemessene Zeiten geistiger Ruhe vertragen. Diese Verschiedenheiten, welche das „geistige Temperament“ der Menschen ausmachen, beruhen gewiss auf tiefen Unterschieden ihres Nervensystems; auf dem Ausmaass, in welchem die functionell ruhenden Hirnelemente Energie frei werden lassen.
Wir sprachen von einer Tendenz des Organismus, die tonische Hirnerregung constant zu erhalten; eine solche ist uns doch nur verständlich, wenn wir einsehen können, welches Bedürfniss durch sie erfüllt wird. Wir begreifen die Tendenz, die mittlere Temperatur des Warmblüters constant zu erhalten, weil wir sie erfahrungsgemäss als ein Optimum für die Function der Organe kennen. Und wir setzen Aehnliches für die Constanz des Wassergehaltes im Blute u. a. m. voraus. Ich glaube, man darf auch von der Höhe der intracerebralen tonischen Erregung annehmen, dass sie ein Optimum habe. Auf diesem Niveau der tonischen Erregung ist das Gehirn zugänglich für alle äusseren Reize, die Reflexe sind gebahnt, aber nur in dem Ausmaass normaler reflectorischer Thätigkeit, der Besitz an Vorstellungen ist der Erweckung und Association zugänglich in jenem gegenseitigen relativen Verhältniss der einzelnen Vorstellungen, welches klarer Besonnenheit entspricht; es ist der Zustand bester Arbeitsbereitschaft. Schon jene gleichmässige Erhöhung der tonischen Erregung, welche die „Erwartung“ ausmacht, verändert die Verhältnisse. Sie macht hyperästhetisch für Sinnesreize, welche alsbald peinlich werden, und erhöht die Reflexerregbarkeit über das Nützliche (Schreckhaftigkeit). Gewiss ist dieser Zustand für manche Situationen und Zwecke nützlich; wenn er aber spontan, ohne solche Vorbedingungen, eintritt, so bessert er unsere Leistungsfähigkeit nicht, sondern schädigt sie. Wir nennen das im gewöhnlichen Leben „nervös sein“. – Bei der weitaus grösseren Zahl [173] der Formen von Erregungssteigerung handelt es sich aber um ungleichmässige Uebererregung, welche der Leistungsfähigkeit direct abträglich ist. Wir bezeichnen das als „Aufregung“. Es ist nicht unbegreiflich, sondern in Analogie mit andern Regulationen des Organismus, wenn in ihm das Bestreben besteht, das Optimum der Erregung festzuhalten und wieder zu erreichen, nachdem es überschritten worden ist.
Es sei erlaubt, hier nochmals auf den Vergleich mit einer elektrischen Beleuchtungsanlage zurückzugreifen. Auch die Spannung in dem Leitungsnetz einer solchen hat ein Optimum; wird dieses überschritten, so wird leicht die Function geschädigt, indem z. B. die Glühfäden rasch durchbrennen. Von der Schädigung der Anlage selbst durch Störung der Isolation und „kurzen Schluss“ wird später noch die Rede sein.
B. Unsere Sprache, das Resultat der Erfahrung vieler Generationen, unterscheidet mit wundernswerter Feinheit jene Formen und Grade der Erregungssteigerung, welche der geistigen Thätigkeit noch nützlich sind, weil sie die freie Energie aller Hirnfunctionen gleichmässig erhöhen, von jenen, welche dieselben beeinträchtigen, weil sie in ungleichmässiger Weise die psychischen Functionen theils erhöhen, theils hemmen.
Sie nennt die ersteren Anregung, die letzteren Aufregung. Ein interessantes Gespräch, Thee, Kaffee, regen an; ein Streit, eine grössere Dosis Alkohol regen auf. Während die Anregung nur den Trieb nach functioneller Verwertung der gesteigerten Erregung wachruft, sucht sich die Aufregung in mehr weniger heftigen, an’s Pathologische streifenden oder wirklich pathologischen Vorgängen zu entladen. Sie macht die psychisch-physische Grundlage der Affecte aus, und von diesen soll im folgenden die Rede sein. Vorher sind aber noch physiologische, endogene Ursachen der Erregungssteigerung flüchtig zu berühren.
Solche sind zunächst die grossen physiologischen Bedürfnisse und Triebe des Organismus, der Sauerstoffhunger, der Nahrungshunger und der Durst. Da sich die Aufregung, welche sie setzen, mit bestimmten Empfindungen und Zielvorstellungen verknüpft, ist sie nicht so rein als Steigerung der Erregung zu beobachten wie die oben besprochene, welche nur der Ruhe der Hirnelemente entspringt. Sie hat immer [174] ihre besondere Färbung. Aber sie ist unverkennbar in der ängstlichen Aufregung der Dyspnoe, wie in der Unruhe des Hungernden.
Die Erregungssteigerung, welche diesen Quellen entfliesst, ist bedingt durch die chemische Veränderung der Hirnelemente selbst, welche an Sauerstoff oder Spannkräften oder Wasser verarmen; sie fliesst in präformirten motorischen Bahnen ab, welche zur Befriedigung des auslösenden Bedürfnisses führen; die Dyspnoe in den Anstrengungen der Athmung, Hunger und Durst im Aufsuchen und Erringen der Nahrung und des Wassers. Das Princip der Constanz der Erregung tritt dieser Aufregung gegenüber kaum in Wirksamkeit; sind ja doch die Interessen, welchen die Erregungssteigerung hier dient, für den Organismus viel wichtiger als die Wiederherstellung normaler Functionsverhältnisse des Gehirns. Zwar sieht man die Thiere der Menagerie vor der Fütterungsstunde aufgeregt hin und her laufen; aber dies mag wohl als ein Rest der präformirten motorischen Leistung, der Nahrungssuche, gelten, die nun durch die Gefangenschaft zwecklos geworden ist, nicht als ein Mittel, das Nervensystem von der Aufregung zu befreien.
Wenn die chemische Structur des Nervensystems durch anhaltende Zufuhr fremder Stoffe dauernd abgeändert worden ist, so bedingt auch der Mangel an diesen Aufregungszustände: wie der Mangel der normalen Nährstoffe beim Gesunden, die Aufregung der Abstinenz von Narcoticis.
Den Uebergang von diesen endogenen Erregungssteigerungen zu den psychischen Affecten im engeren Sinne bildet die sexuale Erregung und der sexuale Affect. Als erstere, als vage, unbestimmte, ziellose Erregungssteigerung erscheint die Sexualität während der Pubertät. In weiterer Entwicklung bildet sich (normalerweise) eine feste Verbindung dieser endogenen, durch die Function der Geschlechtsdrüsen bedingten Erregungssteigerung mit der Wahrnehmung oder Vorstellung des anderen Geschlechtes; ja bei dem wunderbaren Phänomen des Verliebens in eine einzelne Person mit dieser Individual-Vorstellung. Diese tritt in Besitz der ganzen Quantität von Erregung, welche durch den Sexualtrieb frei gemacht wird; sie wird eine „affective Vorstellung“. Das heisst: bei ihrem Actuellwerden im Bewusstsein löst sie den Erregungszuwachs aus, der eigentlich einer anderen Quelle, den Geschlechtsdrüsen, entstammt.
Der Sexualtrieb ist gewiss die mächtigste Quelle von lange anhaltenden Erregungszuwächsen (und als solche, von Neurosen); [175] diese Erregungssteigerung ist höchst ungleich über das Nervensystem vertheilt. In ihren höheren Intensitätsgraden ist der Vorstellungsablauf gestört, der relative Wert der Vorstellungen abgeändert, im Orgasmus des Sexualactes erlischt das Denken fast vollständig.
Auch die Wahrnehmung, die psychische Verarbeitung der Sinnesempfindungen leidet; das sonst scheue und vorsichtige Thier wird blind und taub für die Gefahr. Dagegen steigert sich (mindestens beim Männchen) die Intensität des aggressiven Instincts; das friedliche Thier wird gefährlich, bis sich die Erregung in den motorischen Leistungen des Sexualactes entladet.
C. Eine ähnliche Störung des dynamischen Gleichgewichtes im Nervensystem, die ungleichmässige Vertheilung der gesteigerten Erregung macht eben die psychische Seite der Affecte aus.
Weder eine Psychologie noch eine Physiologie der Affecte soll hier versucht werden. Nur ein einzelner für die Pathologie wichtiger Punkt soll Erörterung finden und zwar nur für die ideogenen Affecte, für jene, welche durch Wahrnehmungen und Vorstellungen hervorgerufen werden. (Lange hat mit Recht wieder darauf hingewiesen, dass die Affecte fast ganz ebenso durch toxische Stoffe und, wie die Psychiatrie beweist, primär durch pathologische Veränderungen bedingt werden können wie durch Vorstellungen.)
Es bedarf gewiss keiner weiteren Begründung, dass alle jene Störungen des psychischen Gleichgewichtes, welche wir acute Affecte nennen, mit einer Erregungssteigerung einhergehen. (Bei den chronischen Affecten, Kummer und Sorge, d. h. protrahirter Angst besteht die Complication eines schweren Ermüdungszustandes, welcher die ungleichmässige Vertheilung der Erregung und damit die Gleichgewichtstörung bestehen lässt, ihre Höhe aber herabsetzt.) Aber diese gesteigerte Erregung kann nicht in psychischer Thätigkeit verwendet werden. Alle starken Affecte beeinträchtigen die Association, den Vorstellungsablauf. Man wird „sinnlos“ vor Zorn oder Schreck. Nur jene Vorstellungsgruppe, welche den Affect erregt hat, persistirt im Bewusstsein mit höchster Intensität. So ist die Ausgleichung der Aufregung durch associative Thätigkeit unmöglich.
Aber die „activen“, „sthenischen“ Affecte gleichen die Erregungssteigerung durch motorische Abfuhr aus. Das Jauchzen und Springen [176] der Freude, der gesteigerte Muskeltonus des Zornes, die Zornrede und die vergeltende That lassen die Erregung in Bewegungsacten abströmen. Der psychische Schmerz entladet dieselbe in respiratorischen Anstrengungen und in einem secretorischen Acte, Schluchzen und Weinen. Dass diese Reactionen die Aufregung mindern und beruhigen, ist Sache der täglichen Erfahrung. Wie schon bemerkt, drückt die Sprache dies in den Terminis „sich ausweinen, austoben“ u. s. w. aus; was dabei ausgegeben wird, ist eben die gesteigerte cerebrale Erregung.
Nur einzelne dieser Reactionen sind zweckmässig, indem dadurch irgend etwas an der Sachlage geändert werden kann, wie durch die Zornesthat und -Rede. Die andern sind völlig zwecklos, oder vielmehr sie haben keinen anderen Zweck als die Ausgleichung der Erregungssteigerung und die Herstellung des psychischen Gleichgewichtes. Indem sie dies leisten, dienen sie der „Tendenz zur Constanterhaltung der cerebralen Erregung“.
Den „asthenischen“ Affecten des Schrecks und der Angst fehlt diese reactive Entladung. Der Schreck lähmt ganz direct die Motilität wie die Association, und ebenso die Angst, wenn die eine zweckmässige Reaction des Davonlaufens durch die Ursache des Angstaffectes und durch die Umstände ausgeschlossen ist. Die Erregung des Schrecks schwindet nur durch allmähliche Ausgleichung.
Der Zorn hat adäquate, der Veranlassung entsprechende Reactionen. Sind diese unmöglich oder werden sie gehemmt, so treten Surrogate an ihre Stelle. Schon die Zornrede ist ein solches. Aber auch andere, ganz zwecklose Acte ersetzen diese. Wenn Bismarck vor dem König die zornige Aufregung unterdrücken muss, erleichtert er sich dann, indem er eine kostbare Vase zu Boden schmettert. Diese willkürliche Substitution eines motorischen Actes durch einen anderen entspricht ganz dem Ersatz der natürlichen Schmerzreflexe durch andere Muskelcontractionen; der präformirte Reflex bei einer Zahnextraction ist es, den Arzt wegzustossen und zu schreien. Wenn wir statt dessen die Armmuskeln contrahiren und die Stuhllehne pressen, so versetzen wir das durch den Schmerz ausgelöste Erregungsquantum von einer Muskelgruppe auf eine andere. Bei spontanem heftigen Zahnschmerz, der ausser dem Aechzen ja keinen präformirten Reflex hat, strömt die Erregung in zwecklosem Hin- und Herlaufen ab. Ebenso transponiren wir die Erregung des Zornes von der adäquaten Reaction auf andere und fühlen uns entlastet, wenn sie nur durch irgend eine starke motorische Innervation verbraucht wird.
[177] Wenn dem Affect eine solche Abfuhr der Erregung aber überhaupt versagt wird, dann ist die Sachlage die gleiche beim Zorne wie bei Schreck und Angst: die intracerebrale Erregung ist gewaltig gesteigert, aber sie wird weder in associativer noch in motorischer Thätigkeit verbraucht. Beim normalen Menschen gleicht sich die Störung allmählich aus; bei manchen treten aber anomale Reactionen auf, es bildet sich der „anomale Ausdruck der Gemütsbewegungen“ (Oppenheim).
Es wird wohl kaum den Verdacht erregen, ich identificirte die Nervenerregung mit der Elektricität, wenn ich noch einmal auf den Vergleich mit einer elektrischen Anlage zurückkomme. Wenn in einer solchen die Spannung übergross wird, so besteht die Gefahr, dass schwächere Stellen der Isolation durchbrochen werden. Es treten dann elektrische Erscheinungen an abnormen Stellen auf; oder, wenn zwei Drähte nebeneinander liegen, bildet sich ein „kurzer Schluss“. Da an diesen Stellen eine bleibende Veränderung gesetzt wird, kann die dadurch bedingte Störung immer wieder erscheinen, wenn die Spannung genügend gesteigert ist. Es hat eine abnorme „Bahnung“ stattgefunden.
Man kann wohl behaupten, dass die Verhältnisse des Nervensystems einigermaassen ähnliche sind. Es ist ein durchaus zusammen hängendes Ganzes; aber es sind an vielen Stellen grosse, doch nicht unüberwindbare, Widerstände eingeschaltet, welche die allgemeine gleichmässige Ausbreitung der Erregung verhindern. So geht im normalen wachen Menschen die Erregung des Vorstellungsorganes nicht auf die Perceptionsorgane über, wir halluciniren nicht. Die nervösen Apparate der lebenswichtigen Organcomplexe, der Circulation und Verdauung, sind im Interesse der Sicherheit und Leistungsfähigkeit des Organismus, durch starke Widerstände von den Organen der Vorstellung getrennt, ihre Selbstständigkeit ist gewahrt; sie sind directe durch Vorstellungen nicht beeinflusst. Aber nur Widerstände von individuell verschiedener Stärke hindern den Uebergang der intracerebralen Erregung auf die Circulations- und Verdauungsapparate; zwischen dem heute seltenen Ideal des absolut nicht „nervösen“ Menschen, dessen Herzaction in jeder Lebenslage constant bleibt und nur durch die zu leistende Arbeit beeinflusst wird, der in jeder Gefahr gleichmässig guten Appetit hat und verdaut, – und dem „nervösen“ Menschen, dem jedes Ereigniss Herzklopfen und Diarrhöe [178] verursacht; – dazwischen stehen alle Abstufungen der affectiven Erregbarkeit.
Aber immerhin bestehen beim normalen Menschen Widerstände für den Uebergang cerebraler Erregung auf die vegetativen Organe. Sie entsprechen der Isolation elektrischer Leitungen. An jenen Stellen, wo sie anomal gering sind, werden sie bei hochgespannter cerebraler Erregung durchbrochen, und diese, die Erregung des Affectes, geht auf das periphere Organ über. Es entsteht der „anomale Ausdruck der Gemüthsbewegung“.
Von den beiden eben genannten Bedingungen hiefür ist die eine schon ausführlich erörtert worden. Es ist ein hoher Grad intracerebraler Erregung, dem sowohl die Ausgleichung durch Vorstellungsablauf wie die durch motorische Abfuhr versagt ist; oder der zu hoch ist, als dass die letztere genügen könnte.
Die andere Bedingung ist abnorme Schwäche der Widerstände in einzelnen Leitungsbahnen. Sie kann in der originären Beschaffenheit des Menschen liegen (angeborene Disposition); sie kann bedingt sein durch langdauernde Erregungszustände, welche sozusagen das Gefüge des Nervensystems lockern und alle Widerstände herabsetzen (Disposition der Pubertät); durch schwächende Einflüsse, Krankheit, Unterernährung u. s. w. (Disposition der Erschöpfungszustände). Der Widerstand einzelner Leitungswege kann herabgesetzt werden durch vorhergehende Erkrankung des betreffenden Organes, wodurch die Wege zum und vom Gehirn gebahnt wurden. Ein krankes Herz unterliegt dem Einfluss des Affects stärker als ein gesundes. „Ich habe einen Resonanzboden im Unterleib“, sagte mir eine an chronischer Parametritis leidende Frau, „was geschieht, erweckt meinen alten Schmerz.“ – (Disposition durch locale Erkrankung.)
Die motorischen Acte, in welchen sich normaler Weise die Erregung der Affecte entladet, sind geordnete, coordinirte, wenn auch oft zwecklose. Aber die übergrosse Erregung kann die Coordinationscentren umgehen oder durchbrechen und in elementaren Bewegungen abströmen. Beim Säugling sind, ausser dem respiratorischen Acte des Schreiens, nur solche incoordinirte Muskelcontractionen, Bäumen und Strampeln, Wirkung und Ausdruck des Affectes. Mit fortschreitender Entwicklung gelangt die Musculatur immer mehr unter die Herrschaft der Coordination und des Willens. Aber jener Opisthotonus, welcher das Maximum motorischer Anstrengung der gesammten Körpermusculatur darstellt, und die klonischen Bewegungen des Zappelns und Strampelns bleiben das Leben hindurch die Reactionsform für die maximale Erregung [179] des Gehirnes; für die rein physische des epileptischen Anfalles wie für die Entladung maximaler Affecte, als mehr oder minder epileptoider Krampf. (Der rein motorische Theil des hysterischen Anfalles.)
Solche abnorme Affectreactionen gehören zwar zur Hysterie; aber sie kommen auch ausserhalb dieser Krankheit vor; sie bezeichnen einen mehr minder hohen Grad von Nervosität, nicht die Hysterie. Als hysterisch darf man solche Phänomene erst dann bezeichnen, wenn sie nicht als Folgen eines hochgradigen, aber objectiv begründeten Affectes, sondern scheinbar spontan, als Krankheitserscheinung auftreten. Für diese haben viele Beobachtungen und so auch die unserigen nachgewiesen, dass sie auf Erinnerungen beruhen, welche den ursprünglichen Affect erneuern. Oder besser: erneuern würden, wenn nicht eben jene Reactionen schon einmal entstanden wären.
Wohl bei allen geistig regsameren Menschen rinnt, bei psychischer Ruhe, leise ein Strom von Vorstellungen und Erinnerungen durch das Bewusstsein; meist mit so geringer Lebhaftigkeit der Vorstellungen, dass sie keine Spur im Gedächtniss hinterlassen, und man dann nicht sagen kann, wie die Association stattgefunden hat. Taucht aber eine Vorstellung auf, die ursprünglich mit einem starken Affect verbunden war, so erneuert sich dieser in grösserer oder geringerer Intensität. Die so „affectiv betonte“ Vorstellung tritt dann hell und lebhaft in’s Bewusstsein. Die Stärke des Affectes, welchen eine Erinnerung auslösen kann, ist sehr verschieden, je nach dem Maasse, in welchem sie den verschiedenen „usurirenden“ Einflüssen ausgesetzt war. Vor allem, je nachdem der ursprüngliche Affect „abreagirt“ worden war. Wir haben in der „Vorläufigen Mittheilung“ darauf hingewiesen, in wie verschiedenem Grade z. B. der Affect des Zornes über eine Beleidigung durch die Erinnerung wachgerufen wird, wenn diese Beleidigung vergolten oder wenn sie stumm geduldet worden ist. War der psychische Reflex bei der ursprünglichen Veranlassung wirklich erfolgt, so löst die Erinnerung ein viel geringeres Erregungsquantum aus. Wenn nicht, [180] so drängt die Erinnerung immer wieder die scheltenden Worten auf die Lippen, welche damals unterdrückt wurden, und welche der psychische Reflex jenes Reizes gewesen wären.
Hat sich der ursprüngliche Affect nicht in dem normalen, sondern in einem „abnormen Reflex“ entladen, so wird auch dieser durch die Erinnerung wieder ausgelöst; die von der affectiven Vorstellung ausgehende Erregung wird in ein körperliches Phänomen „convertirt“. (Freud.)
Ist durch oftmalige Wiederholung dieser abnorme Reflex vollständig gebahnt worden, so kann sich, wie es scheint, die Wirksamkeit der auslösenden Vorstellungen darin so vollständig erschöpfen, dass der Affect selbst nur in minimaler Stärke oder gar nicht entsteht; dann ist die „hysterische Conversion“ vollständig. Die Vorstellung aber, welche nun nicht mehr psychische Wirkungen hat, kann von dem Individuum übersehen oder ihr Auftauchen alsbald wieder vergessen werden, wie es bei andern affectlosen Vorstellungen geschieht.
Ein solches Ersetzen der cerebralen Erregung, welche eine Vorstellung bedingen sollte, durch eine Erregung peripherer Bahnen wird vielleicht annehmbarer durch die Erinnerung an das umgekehrte Verhalten beim Ausbleiben eines präformirten Reflexes. Ich wähle ein höchst triviales Beispiel, den Niessreflex. Wenn ein Reiz auf der Nasenschleimhaut diesen präformirten Reflex aus irgend einem Grunde nicht auslöst, so entsteht bekanntermaassen ein Gefühl von Erregung und Spannung. Es ist die Erregung, welche auf den motorischen Bahnen nicht abströmen kann und nun, jede andere Thätigkeit hemmend, über das Gehirn sich verbreitet. Dieses banalste Beispiel bietet doch das Schema für den Vorgang beim Ausbleiben auch der complicirtesten psychischen Reflexe. Die oben besprochene Aufregung des Rachetriebes ist wesentlich dasselbe; und bis in die höchsten Sphären menschlicher Leistungen können wir den Process verfolgen. Goethe wird mit einem Erlebniss nicht fertig, bis er es in dichterischer Thätigkeit erledigt hat. Bei ihm ist dies der präformirte Reflex eines Affectes, und [181] solange dieser sich nicht vollzogen hat, besteht die peinliche gesteigerte Erregung.
Die intracerebrale Erregung und der Erregungsvorgang in peripheren Bahnen sind reciproke Grössen; die erstere wächst, wenn und solange ein Reflex nicht ausgelöst wird, sie sinkt und schwindet, wenn sie sich in periphere Nervenerregung umgesetzt hat. So scheint es auch nicht unverständlich, dass kein merkbarer Affect entsteht, wenn die Vorstellung, welche ihn veranlassen sollte, unmittelbar einen abnormen Reflex auslöst, und in diesem die entstehende Erregung sogleich abströmt. Die „hysterische Conversion“ ist dann vollständig; die ursprünglich intracerebrale Erregung des Affectes ist in den Erregungsvorgang peripherer Bahnen umgewandelt worden; die ursprünglich affective Vorstellung ruft jetzt nicht mehr den Affect, sondern nur den abnormen Reflex hervor.
Wir sind damit einen Schritt weitergekommen, über den „abnormen Ausdruck der Gemüthsbewegungen“ hinaus. Das hysterische Phänomen (abnormer Reflex) erscheint auch intelligenten und gut beobachtenden Kranken nicht als ideogen, weil die veranlassende Vorstellung nicht mehr affectiv betont und nicht mehr vor anderen Vorstellungen und Erinnerungen ausgezeichnet ist; es erscheint als rein somatisches Phänomen, scheinbar ohne psychologische Wurzel.
Wodurch wird nun die Entladung der Affecterregung determinirt, so dass eben der eine abnorme Reflex geschaffen wird und nicht irgend ein beliebiger anderer? Unsere Beobachtungen beantworten diese Frage für viele Fälle dahin, dass auch diese Entladung dem „Princip des geringsten Widerstandes“ folgt und auf jenen Bahnen geschieht, deren Widerstände schon durch concurrirende Umstände herabgesetzt worden sind. Dahin gehört der schon früher besprochene Fall, dass ein bestimmter Reflex durch somatische Krankheit bereits gebahnt ist; z. B. wenn jemand oft an Cardialgien leidet, wird diese auch durch [182] den Affect hervorgerufen. – Oder ein Reflex ist dadurch gebahnt, dass die betreffende Muskelinnervation im Momente des ursprünglichen Affectes willkürlich intendirt wurde; so strebt Anna O. (Beob. I) im Schreckaffect den durch Drucklähmung bewegungslosen rechten Arm zu strecken, um die Schlange abzuwehren; von da an wird der Tetanus des rechten Armes durch den Anblick aller schlangenähnlichen Dinge hervorgerufen. Oder sie convergirt im Affecte stark mit den Augen, um die Uhrzeiger zu erkennen, und nun wird der Strabismus convergens einer der Reflexe dieses Affectes u. s. f.
Es ist dies die Wirkung der Gleichzeitigkeit, welche ja auch unsere normale Association beherrscht; es ruft jede Sinneswahrnehmung eine andere wieder in's Bewusstsein, welche ursprünglich zugleich mit ihr aufgetreten war; (das Schulbeispiel vom Gesichtsbilde und dem Blöcken des Schlafes u. dgl.).
Wenn nun mit dem ursprünglichen Affecte gleichzeitig ein lebhafter Sinneseindruck bestanden hatte, so wird dieser vom erneuten Affect wieder hervorgerufen, und zwar, da es sich dabei um die Entladung übergrosser Erregung handelt, nicht als Erinnerung, sondern als Hallucination. Fast alle unsere Beobachtungen bieten hiefür Beispiele. Ein solches ist es auch, wenn eine Frau einen schmerzlichen Affect durchlebt, während sie von einer Periostitis heftigen Zahnschmerz hat, und nun jede Erneuerung dieses Affectes, ja die Erinnerung daran eine Infraorbital-Neuralgie hervorruft u. dgl. m.
Dies ist die Bahnung abnormer Reflexe nach den allgemeinen Gesetzen der Association. Manchmal aber (freilich nur bei höheren Graden von Hysterie) liegen zwischen dem Affect und seinem Reflex wirkliche Reihen von associirten Vorstellungen; das ist die Determinirung durch Symbolik. Es sind oft lächerliche Wortspiele, Klangassociationen, welche den Affect und seinen Reflex verbinden; aber das geschieht nur in traumhaften Zuständen mit verminderter Kritik und liegt schon ausserhalb der hier betrachteten Gruppe von Phänomenen. In sehr vielen Fällen bleibt die Determinirung unverständlich, weil unser Einblick in den psychischen Zustand und unsere Kenntniss der Vorstellungen, welche bei der Entstehung des hysterischen Phänomens actuell waren, oft höchst unvollständig ist. Aber wir dürfen annehmen, dass der Vorgang demjenigen nicht ganz unähnlich sein wird, der uns in günstigeren Fällen klar ist.
Die Erlebnisse, welche den ursprünglichen Affect auslösten, dessen Erregung dann in ein somatisches Phänomen convertirt wurde, [183] bezeichneten wir als psychische Traumen und die so entstandenen Krankheitserscheinungen als hysterische Symptome traumatischen Ursprungs. (Die Bezeichnung „traumatische Hysterie“ ist ja bereits für jene Phänomene vergeben, welche als Folgen körperlicher Verletzungen, Traumen im engsten Sinne, einen Theil der „traumatischen Neurose“ ausmachen.)
In vollkommener Analogie mit der Entstehung traumatisch bedingter hyst. Phänomene steht die hyst. Conversion jener psychischen Erregung, welche nicht äusseren Reizen, nicht der Hemmung normaler psychischer Reflexe, sondern der Hemmung des Associationsablaufes entspringt.
Das elementare Beispiel und Paradigma hiefür liefert die Erregung, welche dadurch entsteht, dass uns ein Name nicht einfällt, dass wir ein Räthsel nicht lösen können u. dgl. Wird uns der Name oder das Wort des Räthsels gesagt, so schwindet die Erregung, indem sich die Associationskette schliesst, geradeso wie beim Schluss einer Reflexkette. Die Stärke der Erregung, welche von der Stockung einer Associationsreihe ausgeht, ist proportional dem Interesse, welches dieselbe für uns hat, d. h. dem Ausmaass, in welchem sie den Willen bewegt. Da aber beim Suchen nach einer Lösung des Problems o. dgl. immer eine grosse, wenn auch erfolglose Arbeit geleistet wird, findet auch starke Erregung ihre Verwendung und drängt nicht zur Entladung, wird darum auch nie pathogen.
Wohl aber geschieht das, wenn der Associationsablauf dadurch gehemmt wird, dass gleichwertige Vorstellungen unvereinbar mit einander sind; wenn z. B. neue Gedanken mit festgewurzelten Vorstellungscomplexen in Conflict gerathen. Solcher Natur ist die Pein des religiösen Zweifels, der so viele Menschen unterliegen und noch viel mehr unterlagen. Auch hiebei steigt die Erregung und damit der psychische Schmerz, das Unlustgefühl zu bedeutender Höhe nur dann, wenn ein Willensinteresse des Individuums dabei in's Spiel kommt, wenn der Zweifelnde sich in seinem Glück, seinem Seelenheil bedroht glaubt.
Diess ist aber immer der Fall, wenn der Conflict besteht zwischen dem festen, anerzogenen Complex der moralischen Vorstellungen und der Erinnerung an eigene Handlungen oder auch nur Gedanken, welche damit unvereinbar sind: die Gewissensqual. Das Willensinteresse, Freude an der eigenen Persönlichkeit zu haben, mit ihr zufrieden zu sein, tritt dabei in Action und steigert die Erregung der Associationshemmung [184] auf’s höchste. Dass solcher Conflict unvereinbarer Vorstellungen pathogen wirkt, ist Sache der täglichen Erfahrung. Es handelt sich meist um Vorstellungen und Vorgänge des sexualen Lebens: um Masturbation bei moralisch empfindlichen Adolescenten, um das Bewusstsein der Neigung zu einem fremden Manne bei einer sittenstrengen Frau. Ja, sehr oft genügt das erste Auftauchen sexualer Empfindungen und Vorstellungen an sich schon, um durch den Conflict mit der festgewurzelten Vorstellung von sittlicher Reinheit einen hochgradigen Erregungszustand zu schaffen.
Diesem entspringen gewöhnlich psychische Folgen; pathologische Verstimmung, Angstzustände (Freud). Manchmal wird aber durch concurrirende Umstände ein anomales somatisches Phänomen determinirt, in welchem sich die Erregung entladet: Erbrechen, wenn das Gefühl moralischer Beschmutzung ein physisches Ekelgefühl erzeugt; eine Tussis nervosa wie bei Anna O. (Beob. I.), wenn die Gewissensangst Glottiskrampf hervorruft u. dgl.
Die Erregung, welche durch sehr lebhafte und durch unvereinbare Vorstellungen erzeugt wird, hat eine normale, adäquate Reaction; die Mittheilung durch die Rede. Wir finden den Drang danach in komischer Uebertreibung in der Geschichte vom Barbier des Midas, der sein Geheimniss in's Schilf hineinruft; wir finden ihn als eine der Grundlagen einer grossartigen historischen Institution in der katholischen Ohrenbeichte. Die Mittheilung erleichtert, sie entladet die Spannung auch dann, wenn sie nicht gegen den Priester geschieht und nicht von der Absolution gefolgt ist. Wird der Erregung dieser Ausweg versperrt, so convertirt sie sich manchmal in ein somatisches Phänomen ebenso wie die Erregung traumatischer Affecte, und wir können die ganze [185] Gruppe hysterischer Erscheinungen, welche diesen Ursprung haben, mit Freud als hysterische Retentionsphänomene bezeichnen.
Die bisherige Darlegung des psychischen Entstehungsmechanismus hysterischer Phänomene steht dem Vorwurf offen, dass sie schematisire und den Vorgang einfacher darstelle, als er in Wirklichkeit ist. Damit sich bei einem gesunden, nicht originär neuropathischen Menschen ein richtiges hysterisches Symptom ausbilde, mit seiner scheinbaren Unabhängigkeit von der Psyche, seiner selbständigen somatischen Existenz, müssen fast immer mehrfache Umstände concurriren.
Der folgende Fall mag als Beispiel dieser Complicirtheit des Vorganges dienen: Ein 12jähriger Knabe, früher an Pavor nocturnus leidend und Sohn eines sehr nervösen Vaters, kam eines Tages unwohl aus der Schule. Er klagte über Schlingbeschwerden, d. h. er konnte nur mit Schwierigkeit schlucken, und über Kopfschmerz. Der Hausarzt nahm eine Angina als Ursache an. Aber auch nach mehreren Tagen besserte sich der Zustand nicht. Der Junge wollte nicht essen, erbrach, als man ihn dazu verhielt, schleppte sich müde und lustlos herum, wollte immer zu Bett liegen und kam körperlich sehr herab. Als ich ihn nach 5 Wochen sah, machte er den Eindruck eines scheuen, verschlossenen Kindes, und ich gewann die Ueberzeugung, der Zustand habe eine psychische Begründung. Auf drängende Prägen gab er eine banale Ursache an, einen strengen Verweis des Vaters, der offenbar nicht die wirkliche Grundlage der Erkrankung war. Auch aus der Schule war nichts zu erfahren. Ich versprach, später in der Hypnose die Mittheilung zu erzwingen. Doch das wurde unnöthig. Als ihn die kluge und energische Mutter einmal hart anliess, begann er unter einem Thränenstrom zu erzählen. Er war damals auf dem Heimweg von der Schule in ein Pissoir getreten, und dort hatte ihm ein Mann den Penis hingehalten mit der Aufforderung, ihn in den Mund zu nehmen. Er war voll Schreck weggelaufen, und es war ihm sonst nichts geschehen. Aber von dem Augenblick an war er krank. Von dem Moment der Beichte an wich der Zustand völliger Gesundheit. – Um das Phänomen der Anorexie, der Schlingbeschwerden, des Erbrechens zu erzeugen, brauchte es hier mehrerer Factoren: die angeborene nervöse Artung, den Schreck, das Hereinbrechen des Sexualen in seiner brutalsten Form in das Kindergemüth, und als determinirendes Moment die Ekelvorstellung. Ihre Dauer verdankte die Erkrankung dem Verschweigen, wodurch der Erregung die normale Abfuhr versagt wurde.
So wie in diesem Fall, so müssen immer mehrere Factoren zusammenwirken, damit bei einem bisher Gesunden ein hysterisches Symptom sich bilde; dieses ist immer „überdeterminirt“ nach dem Ausdrucke Freud's.
Als solche Ueberdeterminirung kann es auch gelten, wenn derselbe Affect durch mehrere, wiederholte Anlässe hervorgerufen wird. Der Kranke und die Umgebung beziehen das hysterische Symptom nur auf den letzten Anlass, der aber meist nur zur Erscheinung gebracht hat, was durch andere Traumen schon fast vollständig geleistet war.
[186] Ein junges Mädchen hatte ihren ersten hysterischen Anfall, an den sich dann eine Reihe anderer schlossen, als ihr im Dunkel eine Katze auf die Schulter sprang. Es schien einfache Schreckwirkung. Genauere Erforschung ergab aber, dass das auffallend schöne und übel behütete 17jährige Mädchen in letzter Zeit Gegenstand vielfacher, mehr minder brutaler Nachstellungen gewesen und dadurch selbst in sexuale Erregung gerathen war. (Disposition.) Auf derselben dunklen Treppe war sie einige Tage vorher von einem jungen Manne überfallen worden, dessen Angriff sie sich mit Noth entzog. Dies war das eigentliche psychische Trauma, dessen Wirkung durch die Katze nur manifest wurde. Aber in wie vielen Fällen gilt so eine Katze für vollständig genügende causa efficiens?
Für solche Durchsetzung der Conversion durch Wiederholung des Affectes ist nicht immer eine Mehrzahl von äussern Anlässen nöthig; oft genügt auch die Erneuerung des Affectes in der Erinnerung, wenn diese alsbald nach dem Trauma, bevor sich der Affect abgeschwächt hat, in rascher, häufiger Wiederholung erfolgt. Es genügt das, wenn der Affect ein sehr mächtiger war; so ist es bei den traumatischen Hysterien im engeren Wortsinne.
In den Tagen nach einem Eisenbahnunglück z. B. wird im Schlaf und Wachen die Schreckensscene wieder durchlebt, immer mit der Erneuerung des Schreckaffectes, bis endlich nach dieser Zeit „psychischer Ausarbeitung“ (Charcot) oder Incubation die Convertirung in ein somatisches Phänomen zu Stande gekommen ist. (Allerdings wirkt hiebei noch ein Factor mit, der später zu besprechen ist.)
Aber gewöhnlich unterliegt die affective Vorstellung alsbald der Usur, all' jenen in der „Vorl. Mittheil.“ (pag. 6) berührten Einflüssen, die sie nach und nach ihres Affectwertes berauben. Ihr Wiederauftauchen bedingt ein immer geringeres Maass von Erregung, und damit verliert die Erinnerung die Fähigkeit, zur Herstellung eines somatischen Phänomens beizutragen. Die Bahnung des abnormen Reflexes verliert sich, und der status quo ante stellt sich damit wieder her.
Die usurirenden Einflüsse sind aber sämmtlich Leistungen der Association, des Denkens, Correctur durch andere Vorstellungen. Diese wird unmöglich, wenn die Affectvorstellung dem „Associationsverkehre“ entzogen wird; und in solchem Fall behält dieselbe ihren ganzen Affectwerth. Indem sie bei jeder Erneuerung immer wieder die ganze Erregungsumme des ursprünglichen Affectes frei macht, wird die damals begonnene Bahnung eines abnormen Reflexes endlich vollzogen, oder die damals zu Stande gekommene erhalten und stabilisirt. Das Phänomen hysterischer Conversion ist dann vollständig für die Dauer etablirt.
[187] Wir kennen aus unsern Beobachtungen zwei Formen solchen Ausschlusses von Affectvorstellungen aus der Association.
Die erste ist die „Abwehr“, die willkürliche Unterdrückung peinlicher Vorstellungen, durch welche sich der Mensch in seiner Lebensfreude oder in seiner Selbstachtung bedroht fühlt. Freud hat in seiner Mittheilung über „Abwehr-Neuro-Psychosen“ (Neurol. Centr.-Blatt Nr. 10, 1894) und in den hier vorliegenden Krankengeschichten über diesen Vorgang gesprochen, der gewiss eine sehr hohe pathologische Bedeutung hat.
Es ist wohl nicht verständlich, wieso eine Vorstellung willkürlich aus dem Bewusstsein verdrängt werden kann; aber wir kennen den entsprechenden positiven Vorgang, die Concentration der Aufmerksamkeit auf eine Vorstellung, genau und können ebensowenig sagen, wie wir ihn vollziehen.
Vorstellungen nun, von denen sich das Bewusstsein abwendet, über die nicht gedacht wird, bleiben auch der Usur entzogen und behalten ihren Affectbetrag ungemindert.
Wir haben weiters gefunden, dass eine andere Art von Vorstellungen der Usur durch das Denken entzogen bleibt, nicht weil man sie nicht erinnern will, sondern weil man es nicht kann; weil sie in Zuständen ursprünglich aufgetaucht sind und mit Affect belehnt wurden, für die im wachen Bewusstsein Amnesie besteht, in hypnotischen und hypnose-ähnlichen Zuständen. Diese letzteren scheinen von höchster Bedeutung für die Lehre von der Hysterie zu sein und darum eine etwas eingehendere Besprechung zu verdienen.
Als wir in der „Vorläufigen Mittheilung“ den Satz aussprachen: Grundlage und Bedingung der Hysterie ist die Existenz von hypnoiden Zuständen, übersahen wir, dass Möbius 1890 bereits ganz dasselbe gesagt hatte. „Die Voraussetzung des (pathogenen) Wirkens der Vorstellungen ist eine angeborene, d. h. die hysterische Anlage einerseits [188] und ein besonderer Gemüthszustand anderseits. Von diesem Gemüthszustande kann man sich nur eine unklare Vorstellung machen. Er muss dem hypnotischen ähnlich sein, er muss einer gewissen Leere des Bewusstseins entsprechen, in der einer auftauchenden Vorstellung von Seiten anderer kein Widerstand entgegengesetzt wird, in der sozusagen der Thron für den ersten Besten frei ist. Wir wissen, dass ein solcher Zustand, ausser durch Hypnotisirung durch Gemüthserschütterung (Schreck, Zorn u. s. w.) und durch erschöpfende Einflüsse (Schlaflosigkeit, Hunger u. s. w.) herbeigeführt werden kann.“
Die Frage, deren annähernde Lösung Möbius hiemit zunächst versuchte, ist die nach der Entstehung somatischer Phänomene durch Vorstellungen. Er erinnert dabei an die Leichtigkeit, mit welcher eine solche in der Hypnose stattfindet, und hält die Wirkung der Affecte für analog. Unsere, einigermaassen abweichende Anschauung über diese Affectwirkung ist oben ausführlich dargelegt worden. Ich brauche darum hier nicht weiter auf die Schwierigkeit einzugehen, welche darin liegt, dass M. beim Zorn eine „Leere des Bewusstseins“ annimmt (die beim Schreck und bei der protrahirten Angst allerdings besteht), und wie schwer es überhaupt ist, den Erregungszustand des Affectes mit der Ruhe der Hypnose zu analogisiren. Wir werden aber auf die Sätze Möbius', die, wie ich meine, eine wichtige Wahrheit enthalten, später zurückkommen.
Für uns liegt die Wichtigkeit der hypnose-ähnlichen, „hypnoiden“ Zustände ausserdem und vor allem in der Amnesie und in ihrer Fähigkeit, jene später zu besprechende Spaltung der Psyche zu bedingen, welche für die „grosse Hysterie“ von fundamentaler Bedeutung ist. Diese Wichtigkeit legen wir ihnen auch jetzt noch bei. Doch muss ich unsern Satz wesentlich einschränken. Die Conversion, die ideogene Entstehung somatischer Phänomene vollzieht sich auch ausserhalb der hypnoiden Zustände, und für die Bildung von Vorstellungscomplexen, die vom Associationsverkehre ausgeschlossen sind, hat Freud in der willkürlichen Amnesie der Abwehr eine zweite, von den hypnoiden Zuständen unabhängige Quelle gefunden. Aber, mit dieser Einschränkung, meine ich noch immer, diese letzteren seien Ursache und Bedingung vieler, ja der meisten, grossen und complicirten Hysterien.
[189] Zu den hypnoiden Zuständen zählen natürlich vor allem die wirklichen Auto-Hypnosen, die sich von den artificiellen nur durch ihre spontane Entstehung unterscheiden. Wir finden sie bei manchen voll entwickelten Hysterien in wechselnder Häufigkeit und mit verschiedener Dauer, oft in raschestem Alterniren mit dem Zustand des normalen Wachens abwechselnd. Ihres traumhaften Vorstellungsinhaltes wegen können sie oft den Namen des Delirium hystericum verdienen. Im Wachen besteht für die inneren Vorgänge dieser Zustände eine mehr oder minder vollständige Amnesie, während sie in der artificiellen Hypnose vollständig erinnert werden. Die psychischen Resultate dieser Zustände, die darin gebildeten Associationen, sind eben durch die Amnesie jeder Correctur im wachen Denken entzogen. Und da in der Autohypnose die Kritik und Controle durch andere Vorstellungen herabgesetzt und meist fast ganz geschwunden ist, so können ihr die verrücktesten Wahnvorstellungen entstammen und sich lange intact erhalten. So entsteht eine etwas complicirtere irrationale, „symbolische Beziehung zwischen der Veranlassung und dem pathologischen Phänomen“, welche ja oft auf den lächerlichsten Klangähnlichkeiten und Wortassociationen beruht, fast nur in solchen Zuständen. Die Kritiklosigkeit derselben bedingt es, dass ihnen so häufig Autosuggestionen entspringen, z. B. wenn nach einem hysterischen Anfall eine Lähmung zurückbleibt. Aber, vielleicht zufälligerweise, sind wir in unseren Analysen kaum jemals auf diese Entstehung eines hysterischen Phänomens gestossen. Wir fanden diese immer, auch in der Autohypnose, durch denselben Vorgang bedingt wie ausserhalb derselben, durch die Convertirung einer Affecterregung.
Diese „hysterische Conversion“ vollzieht sich in der Autohypnose jedenfalls leichter als im Wachen, wie ja auch in der artificiellen Hypnose Suggestiv-Vorstellungen sich als Hallucinationen und Bewegungen so viel leichter körperlich realisieren. Aber der Vorgang der Erregungsconversion ist doch im Wesen derselbe, wie er oben dargelegt worden ist. Hat er einmal stattgefunden, so wiederholt sich das somatische Phänomen, wenn Affect und Autohypnose wieder zusammentreffen. Und es scheint, dass der hypnotische Zustand dann durch den Affect selbst hervorgerufen werde. So bleibt zunächst, so lange die Hypnose mit vollem Wachen rein alternirt, das hysterische Symptom auf den hypnotischen Zustand beschränkt [190] und wird durch die Wiederholung in diesem verstärkt; die veranlassende Vorstellung bleibt aber vor der Correctur durch das wache Denken und seine Kritik geschützt, weil sie eben im klaren Wachen gar nie auftaucht.
So blieb bei Anna O. (Beob. I) die Contractur des rechten Armes, die sich in der Autohypnose mit dem Angstaffect und der Vorstellung der Schlange associirt hatte, durch 4 Monate auf die Momente des hypnotischen (oder – wenn man für Absenzen von sehr kurzer Dauer diesen Namen unpassend findet – des hypnoiden) Zustandes beschränkt, wiederholte sich aber häufig. Dasselbe geschah mit andern in dem Hypnoidzustand vollzogenen Conversionen, und so bildete sich in vollkommener Latenz jener grosse Complex von hysterischen Phänomenen, der in die Erscheinung trat, als der hypnoide Zustand andauernd wurde.
Im hellen Wachen treten so entstandene Phänomene erst dann auf, wenn sich die später zu besprechende Spaltung der Psyche vollzogen hat, und an die Stelle des Alternirens zwischen Wach- und Hypnoidzustand die Coexistenz der normalen und der hypnoiden Vorstellungscomplexe getreten ist.
Bestehen solche hypnoide Zustände schon vor der Erkrankung und wie kommen sie zu Stande? Ich weiss hierüber wenig zu sagen, denn wir verfügen über keine andere Beobachtung, ausser über den Fall Anna 0., die darüber Aufschluss geben könnte. Bei dieser Kranken scheint es sicher, dass die Autohypnose vorbereitet war durch habituelle Träumerei, und dass sie dann völlig hergestellt wurde durch einen Affect protrahirter Angst, der ja selbst einen hypnoiden Zustand begründet. Es scheint nicht unwahrscheinlich, dass dieser Vorgang allgemeinere Geltung hat.
Sehr verschiedenartige Zustände bedingen „Geistesabwesenheit“, aber nur einige davon disponiren zur Autohypnose oder gehen direct in solche über. Der in ein Problem versunkene Forscher ist wohl auch bis zu einem gewissen Grade anästhetisch und bildet aus grossen Gruppen von Sinnesempfindungen keine bewussten Wahrnehmungen; ebenso wie der mit Lebhaftigkeit phantastisch Dichtende („Privattheater“ Anna O.'s). Aber in diesen Zuständen wird energisch psychische Arbeit geleistet; die frei werdende Erregung des Nervensystems wird in dieser verbraucht. – In der Zerstreutheit, dem Hindämmern hingegen sinkt die intracerebrale Erregung unter das Niveau des hellen Wachens; diese Zustände grenzen an die Schläfrigkeit und [191] gehen in Schlaf über. Wenn aber in solchen Zuständen des „Versunkenseins“ und bei gehemmtem Vorstellungsablauf eine Gruppe von affectiv betonten Vorstellungen lebendig ist, so schafft sie ein hohes Niveau der intracerebralen Erregung, welche nicht durch psychische Arbeit verbraucht wird und für anomale Leistungen, für die Conversion, verfügbar ist.
So ist weder die „Geistesabwesenheit“ bei energischer Arbeit, noch der affectlose Dämmerzustand pathogen, wohl aber die mit Affect erfüllte Träumerei und der Ermüdungszustand protrahirter Affecte. Das Brüten des Bekümmerten, die Angst desjenigen, der am Krankenbette eines theuren Menschen wacht, die verliebte Träumerei sind solche Zustände. Die Concentration auf die affective Vorstellungsgruppe bedingt zuerst die „Abwesenheit“. Allmählich verlangsamt sich der Vorstellungsablauf, um endlich fast zu stagniren; aber die affective Vorstellung und ihr Affect bleiben lebendig und damit auch die grosse Quantität functionell nicht verbrauchter Erregung. Die Aehnlichkeit der Verhältnisse mit den Bedingungen der Hypnose scheint unverkennbar. Auch der zu Hypnotisirende darf nicht wirklich einschlafen, d. h. seine intracerebrale Erregung darf nicht auf das Niveau des Schlafes absinken; aber der Vorstellungsablauf muss gehemmt werden. Dann steht der suggerirten Vorstellung die ganze Erregungsmasse zur Verfügung.
So dürfte die pathogene Autohypnose bei manchen Menschen entstehen, indem der Affect in die habituelle Träumerei eintritt. Es ist das vielleicht einer der Gründe dafür, dass wir in der Anamnese der Hysterie so oft den beiden grossen pathogenen Factoren begegnen: der Verliebtheit und der Krankenpflege. Die erstere schafft mit dem sehnsuchtsvollen Gedanken an den abwesenden Geliebten die „Entrückung“, das Verdämmern der umgebenden Realität und dann das affecterfüllte Stillestehen des Denkens; die Krankenpflege stellt durch die äussere Ruhe, die Concentration auf ein Object, das Horchen auf die Athemzüge des Kranken, geradezu dieselben Bedingungen her wie viele Hypnotisirungsmethoden und füllt den so entstandenen Dämmerzustand mit dem Affecte der Angst. Vielleicht unterscheiden sich diese Zustände nur quantitativ von wirklichen Autohypnosen und gehen in solche über.
Ist das einmal geschehen, so wiederholt sich der hypnosenähnliche Zustand durch dieselben Umstände immer wieder, und das Individuum hat dann statt der normalen zwei Seelenzustände deren [192] drei: Wachen, Schlaf und Hypnoid, wie wir es auch bei häufiger Wiederholung tiefer artificieller Hypnose beobachten.
Ich weiss nicht zu sagen, ob sich die spontanen hypnotischen Zustände auch ohne solches Eingreifen des Affectes entwickeln können, als Resultate originärer Anlage; ich halte das aber für sehr wahrscheinlich. Wenn wir sehen, wie verschieden bei den gesunden und kranken Menschen die Fähigkeit zu artificieller Hypnose ist, wie leicht sie bei manchen eintritt, liegt die Vermuthung nahe, dass sie bei solchen auch spontan vorkomme. Und die Anlage hiezu ist vielleicht nothwendig dafür, dass die Träumerei sich in Autohypnose verwandle. Ich bin also weit davon entfernt, den Entstehungsmechanismus, den uns Anna O. kennen gelehrt hat, bei allen Hysterischen vorauszusetzen.
Ich spreche von hypnoiden Zuständen statt von der Hypnose selbst, weil diese in der Entwicklung der Hysterie so wichtigen Zustände sehr schlecht abgegrenzt sind. Wir wissen nicht, ob die Träumerei, die oben als Vorstadium der Autohypnose bezeichnet wurde, nicht selbst schon dieselbe pathogene Leistung vollbringen kann wie diese, und ob es protrahirter Angstaffect nicht ebenfalls thut. Vom Schreck ist das sicher. Indem er den Vorstellungsablauf hemmt, während doch eine affective Vorstellung (der Gefahr) sehr lebhaft ist, steht er in vollem Parallelismus mit der affecterfüllten Träumerei; und indem die immer erneute Erinnerung diesen Seelenzustand immer wieder herstellt, entsteht ein „Schreckhypnoid“, in welchem die Conversion durchgesetzt oder stabilisirt wird; das Incubationsstadium der „traumatischen Hysterie“ sens. strict.
Da so verschiedene, aber im wichtigsten Punkte übereinstimmende Zustände sich der Autohypnose anreihen, so empfiehlt sich der Ausdruck „Hypnoid“, der diese innere Aehnlichkeit hervorhebt. Er resumirt jene Anschauung, die Möbius in den oben citirten Sätzen vertreten hat.
Vor allem aber bezeichnet er die Autohypnose selbst, deren Wichtigkeit für die Entstehung hysterischer Phänomene beruht auf der Erleichterung der Conversion, dem Schutz der convertirten Vorstellungen vor der Usur (durch die Amnesie) und der schliesslich daraus erwachsenden psychischen Spaltung.
[193] Wenn nun ein körperliches Symptom durch eine Vorstellung verursacht ist und durch diese immer wieder ausgelöst wird, so sollte man erwarten, dass intelligente und der Selbstbeobachtung fähige Kranke dieses Zusammenhangs sich bewusst wären; dass sie es erfahrungsgemäss wüssten, das somatische Phänomen komme zugleich mit der Erinnerung an einen bestimmten Vorgang. Der innere Causalnexus freilich ist ihnen unbekannt; aber wir alle wissen doch immer, welche Vorstellung uns weinen oder lachen oder erröthen macht, wenn uns auch der nervöse Mechanismus dieser ideogenen Phänomene nicht entfernt klar ist. – Manchmal nun beobachten die Kranken den Zusammenhang wirklich und sind sich seiner bewusst; eine Frau sagt z. B., der leichte hysterische Anfall (Zittern und Herzklopfen etwa) stamme von einer grossen Gemüthsaufregung und wiederhole sich nur bei jedem daran erinnernden Vorgang. Von sehr vielen, wohl der Mehrzahl der hysterischen Symptome gilt das aber nicht. Auch intelligente Kranke wissen nicht, dass sie im Gefolge einer Vorstellung eintreten und halten sie für selbständige körperliche Phänomene. Wäre dies anders, so müsste die psychische Theorie der Hysterie schon ein ehrwürdiges Alter haben.
Es liegt nun nahe zu glauben, die betreffenden Krankheitserscheinungen seien zwar ursprünglich ideogen entstanden; die Wiederholung habe sie aber, um den Romberg'schen Ausdruck zu brauchen, dem Körper „eingebildet“, und nun beruhten sie nicht mehr auf einem psychischen Vorgang, sondern auf den unterdess entstandenen Veränderungen des Nervensystems; sie seien selbständige, echt somatische Symptome geworden.
Von vorneherein ist diese Anschauung weder unmöglich noch unwahrscheinlich. Aber ich glaube, das Neue, welches unsere Beobachtungen für die Lehre von der Hysterie bringen, liegt eben in dem Nachweise, dass sie – mindestens in sehr vielen Fällen – unzutreffend ist. Wir sahen, dass die verschiedensten hysterischen Symptome nach jahrelangem Bestände „sogleich und ohne Wiederkehr verschwanden, wenn es gelungen war, die Erinnerung an den veranlassenden Vorgang zu voller Helligkeit zu erwecken, damit den begleitenden Affect wachzurufen, und wenn der Kranke den Vorgang in möglichst ausführlicher Weise schilderte und dem Affect Worte gab“. Die hier erzählten Krankengeschichten geben einige Belege für diese Behauptung. „In Umkehrung des Satzes: cessante causa cessat effectus dürfen wir wohl aus diesen Beobachtungen schliessen: der veranlassende [194] Vorgang (d. h. die Erinnerung daran) wirke noch nach Jahren fort, nicht indirect durch Vermittelung einer Kette von causalen Zwischengliedern, sondern unmittelbar als auslösende Ursache, wie etwa ein im wachen Bewusstsein erinnerter psychischer Schmerz noch in später Zeit die Thränensecretion hervorruft: der Hysterische leide grösstentheils an Reminiscenzen“.
Wenn dies aber der Fall ist, wenn die Erinnerung an das psychische Trauma, nach Art eines Fremdkörpers, lange Zeit nach seinem Eindringen noch als gegenwärtig wirkendes Agens gelten muss, und doch der Kranke von diesen Erinnerungen und ihrem Auftauchen kein Bewusstsein hat, so müssen wir zugestehen, dass unbewusste Vorstellungen existiren und wirken.
Wir finden aber solche bei der Analyse der hysterischen Phänomene nicht bloss vereinzelt, sondern müssen anerkennen, dass wirklich, wie die verdienstvollen französischen Forscher gezeigt haben, grosse Complexe von Vorstellungen und verwickelte, folgenreiche psychische Processe bei manchen Kranken völlig unbewusst bleiben und mit dem bewussten psychischen Leben coexistiren; dass eine Spaltung der psychischen Thätigkeit vorkommt, und dass diese fundamentale Wichtigkeit hat für das Verständniss complicirter Hysterien.
Es sei gestattet, auf dieses schwierige und dunkle Gebiet etwas einzugehen; die Notwendigkeit, den Sinn der gebrauchten Ausdrücke festzustellen, mag die theoretisirende Auseinandersetzung einigermaassen entschuldigen.
Wir nennen jene Vorstellungen bewusst, von denen wir wissen. Es besteht beim Menschen die wunderbare Thatsache des Selbstbewusstseins; wir können Vorstellungen, die in uns auftauchen und einander folgen, wie Objecte betrachten und beobachten. Dies geschieht nicht immer, da ja zur Selbstbeobachtung selten Anlass ist. Aber es ist eine allen Menschen eigene Fähigkeit, denn jeder sagt: ich habe das und das gedacht. Jene Vorstellungen, die wir als in uns lebendig beobachten oder beobachten würden, wenn wir darauf Acht hätten, nennen wir bewusste. Das sind in jedem Zeitmomente nur sehr wenige; und wenn ausser diesen noch andere actuell sein sollten, müssten wir sie unbewusste Vorstellungen nennen.
[195] Für die Existenz actueller, aber unbewusster oder unterbewusster Vorstellungen zu sprechen, scheint kaum mehr nöthig. Es sind Thatsachen des alltäglichsten Lebens. Wenn ich einen ärztlichen Besuch zu machen vergessen habe, fühle ich lebhafte Unruhe. Ich weiss aus Erfahrung, was diese Empfindung bedeutet: ein Vergessen. Vergebens prüfe ich meine Erinnerungen, ich finde die Ursache nicht, bis sie mir oft nach Stunden plötzlich in's Bewusstsein tritt. Aber die ganze Zeit über bin ich unruhig. Also ist die Vorstellung dieses Besuches immer wirksam, also auch immer vorhanden, aber nicht im Bewusstsein. – Ein beschäftigter Mann hat Morgens einen Verdruss gehabt. Sein Amt nimmt ihn ganz in Anspruch; während der Thätigkeit ist sein bewusstes Denken völlig beschäftigt, und er denkt nicht an seinen Aerger. Aber seine Entscheidungen werden davon beeinflusst, und er sagt wohl Nein, wo er sonst Ja sagen würde. Also ist die Erinnerung trotzdem wirksam, also vorhanden. Ein grosser Theil dessen, was wir Stimmung nennen, stammt aus solcher Quelle, aus Vorstellungen, die unter der Schwelle des Bewusstseins existiren und wirken. – Ja unsere ganze Lebensführung wird fortwährend von unterbewussten Vorstellungen beeinflusst. Wir sehen täglich, wie bei geistigem Verfall, z. B. im Beginn einer Paralyse die Hemmungen schwächer werden und schwinden, die sonst manche Handlungen verhindern. Aber der Paralytiker, der jetzt vor Frauen Zoten spricht, ist in gesunden Tagen davon nicht durch bewusste Erinnerung und Ueberlegung abgehalten worden. Er mied es „instinctiv“ und „automatisch“, d. h. er wurde durch Vorstellungen davon abgehalten, welche der Impuls zu solcher Handlung wachrief, die aber unter der Bewusstseinschwelle blieben und doch den Impuls hemmten. – Alle intuitive Thätigkeit ist geleitet durch Vorstellungen, die grossentheils unterbewusst sind. Es werden eben nur die hellsten, intensivsten Vorstellungen vom Selbstbewusstsein wahrgenommen, während die grosse Masse actueller aber schwächerer Vorstellungen unbewusst bleibt.
Was gegen die Existenz und Wirksamkeit „unbewusster Vorstellungen“ eingewendet wird, erscheint grossentheils als Wortchicane. Gewiss ist „Vorstellung“ ein Wort aus der Terminologie des bewussten Denkens und darum „unbewusste Vorstellung“ ein widerspruchsvoller Ausdruck. Aber der physische Process, welcher der Vorstellung zu Grunde liegt, ist inhaltlich und formal (wenn auch nicht quantitativ) derselbe, ob die Vorstellung über die Schwelle des Bewusstseins tritt oder darunter bleibt. Es genügte, einen Terminus [196] zu bilden wie etwa „Vorstellungssubstrat“, um den Widerspruch zu meiden und jenem Vorwurf zu entgehen.
Es scheint also kein principielles Hinderniss dafür vorhanden, dass man unbewusste Vorstellungen auch als Ursachen pathologischer Phänomene anerkenne. Aber bei näherem Eingehen in die Sache ergeben sich andere Schwierigkeiten. Wenn sonst die Intensität unbewusster Vorstellungen anwächst, treten sie eo ipso in's Bewusstsein. Sie bleiben unbewusst nur bei geringer Intensität. Es scheint aber schwer einzusehen, wie eine Vorstellung zugleich intensiv genug sein sollte, um z. B. eine lebhafte motorische Action hervorzurufen, und doch nicht genug, um bewusst zu werden.
Ich habe schon oben eine Anschauung erwähnt, welche vielleicht nicht kurz von der Hand gewiesen werden sollte. Die Helligkeit unserer Vorstellungen und damit ihre Fähigkeit, vom Selbstbewusstsein beobachtet zu werden, bewusst zu sein, ist mitbedingt von dem Lust- oder Unlustgefühl, welches sie erwecken, von ihrem Affectwerte. Wenn eine Vorstellung eine lebhafte somatische Folge unmittelbar auslöst, so strömt die Erregung in die betreffende Bahn ab, welche sonst, von ihr ausgehend, im Gehirn sich verbreiten würde, und eben deshalb, weil sie körperliche Folgen hat, weil eine Conversion ihrer psychischen Reizgrösse in somatische stattgefunden hat, verliert sie die Helligkeit, welche sie sonst in dem Strom der Vorstellungen auszeichnen würde; sie verliert sich unter den andern.
Es hat z. B. jemand während des Essens einen heftigen Affect gehabt und nicht „abreagirt“. In der Folge tritt beim Versuch zu essen Würgen und Erbrechen auf, welches dem Kranken als rein körperliches Symptom erscheint. Es besteht durch längere Zeit hysterisches Erbrechen, welches schwindet, nachdem in der Hypnose der Affect erneuert, erzählt und darauf reagirt wurde. Unzweifelhaft ist durch den Versuch zu essen jedesmal jene Erinnerung wachgerufen worden und hat den Brechact ausgelöst. Aber sie tritt nicht klar in's Bewusstsein, weil sie nun affectlos ist, während das Erbrechen die Aufmerksamkeit vollkommen absorbirt.
Es ist denkbar, dass aus diesem Grunde manche Vorstellungen, welche hysterische Phänomene auslösen, nicht als Ursache derselben erkannt werden. Aber ein solches Uebersehen affectlos gewordener, weil convertirter, Vorstellungen kann unmöglich die Ursache davon sein, wenn in anderen Fällen Vorstellungscomplexe nicht in's Bewusstsein treten, welche nichts weniger als affectlos sind. In unseren Krankengeschichten sind mehrfache Beispiele dafür beigebracht.
[197] Bei solchen Kranken ist es Regel, dass die Stimmungsveränderung, Aengstlichkeit, zornige Gereiztheit, Trauer dem Auftreten des somatischen Symptoms vorhergeht oder ihm alsbald folgt, um anzuwachsen, bis entweder durch eine Aussprache die Lösung erfolgt oder Affect und somatische Phänomene allmählich wieder schwinden. Geschah das erstere, so wurde die Qualität des Affectes immer ganz verständlich, wenn auch seine Intensität dem Gesunden und nach der Lösung auch dem Kranken selbst ganz unproportional erscheinen musste. Das sind also Vorstellungen, welche intensiv genug sind, um nicht bloss starke, körperliche Phänomene zu verursachen, sondern auch den zugehörigen Affect hervorzurufen, die Association zu beeinflussen, indem verwandte Gedanken durch sie bevorzugt werden, – und dennoch selbst ausserhalb des Bewusstseins bleiben. Es bedarf der Hypnose, wie in Beobachtung I und II, oder intensiver Nachhilfe des Arztes (Beobachtung IV, V) bei dem mühsamsten Suchen, um sie in's Bewusstsein zu bringen.
Solche Vorstellungen, welche (actuell aber) unbewusst sind, nicht wegen relativ schwacher Lebhaftigkeit, sondern trotz grosser Intensität, mögen wir bewusstseinsunfähige Vorstellungen nennen.
Die Existenz solcher bewusstseinsunfähigen Vorstellungen ist pathologisch. Beim Gesunden treten alle Vorstellungen, welche überhaupt actuell werden können, bei genügender Intensität auch in's Bewusstsein. Bei unsern Kranken finden wir neben einander den grossen Complex bewusstseinsfähiger und einen kleineren bewusstseinsunfähiger Vorstellungen. Das Gebiet der vorstellenden psychischen Thätigkeit fällt bei ihnen also nicht zusammen mit dem potentiellen Bewusstsein; sondern dieses ist beschränkter als jenes. Die psychische vorstellende Thätigkeit zerfällt hier in eine bewusste und unbewusste, die Vorstellungen in bewusstseinsfähige und nicht bewusstseinsfähige. Wir können also nicht von einer Spaltung des Bewusstseins sprechen, wohl aber von einer Spaltung der Psyche.
Umgekehrt sind diese unterbewussten Vorstellungen auch durch das bewusste Denken nicht zu beeinflussen und nicht zu corrigiren. Vielfach handelt es sich um Erlebnisse, die seitdem inhaltlos geworden sind, Furcht vor Ereignissen, die nicht eingetroffen sind, [198] Schrecken, der sich in Gelächter oder Freude über die Rettung aufgelöst hat. Diese Nachfolgen nehmen der Erinnerung für das bewusste Denken jede Affectivität; die unterbewusste Vorstellung, welche somatische Phänomene hervorruft, bleibt davon völlig unberührt.
Es sei gestattet, dafür noch ein Beispiel zu bringen: Eine junge Frau war einige Zeit in lebhafter Sorge um das Schicksal ihrer jüngeren Schwester. Unter diesem Eindrucke verlängerte sich die sonst regelmässige Periode durch zwei Wochen, es trat Schmerzhaftigkeit des linken Hypogastriums auf, und zweimal fand sich Patientin, aus einer „Ohnmacht“ erwachend, steif auf dem Boden. Darauf folgte eine linkseitige Ovarie mit Erscheinungen einer schweren Peritonitis. Fieberlosigkeit, Contractur des linken Beines (und des Rückens) kennzeichneten die Erkrankung als Pseudoperitonitis, und als Patientin einige Jahre später starb und obducirt wurde, fand sich nur „kleincystische Degeneration“ beider Ovarien ohne Reste einer abgelaufenen Peritonitis. Die schweren Erscheinungen schwanden allmählich und hinterliessen Ovarie, Contractur der Rückenmuskeln, so dass der Rumpf wie ein Balken steif war, und Contractur des linken Beines. Letztere wurde in der Hypnose durch directe Suggestion beseitigt. Die Rückencontractur blieb unbeeinflusst. Unterdessen hatte sich die Angelegenheit der Schwester vollständig geordnet, und jede Befürchtung war geschwunden. Die hysterischen Phänomene aber, die davon abgeleitet werden mussten, bestanden unverändert fort. Die Vermuthung lag nahe, es seien selbständig gewordene Veränderungen der Innervation und nicht mehr an die veranlassende Vorstellung gebunden. Aber als nun in der Hypnose Patientin gezwungen wurde, die ganze Geschichte bis zu ihrer Erkrankung an „Peritonitis“ zu erzählen (was sie sehr ungern that), setzte sie sich unmittelbar danach frei im Bette auf, und die Rückencontractur war für immer geschwunden. (Die Ovarie, deren erster Ursprung gewiss viel älter war, blieb unbeeinflusst.) – Es hatte also doch Monate hindurch die pathogene Angstvorstellung wirksam lebendig fortbestanden; und sie war jeder Correctur durch die Ereignisse völlig unzugänglich gewesen.
Müssen wir nun die Existenz von Vorstellungscomplexen anerkennen, welche nie in's wache Bewusstsein treten und durch das bewusste Denken nicht beeinflusst werden, so haben wir damit auch schon für so einfache Hysterien wie die eben geschilderte die Spaltung der Psyche in zwei relativ unabhängige Theile zugegeben. Ich behaupte nicht, dass alles, was man hysterisch nennt, eine solche Spaltung zur Grundlage und Bedingung habe; wohl aber, dass „jene Spaltung der psychischen Thätigkeit, die bei den bekannten Fällen als double conscience so auffällig ist, in rudimentärer Weise bei jeder „grossen“ Hysterie bestehe und dass die Fähigkeit und Neigung zu dieser Dissociation das Grundphänomen dieser Neurose sei.“
Bevor ich aber in die Discussion dieser Phänomene eingehe, ist noch eine Bemerkung nachzutragen bezüglich der unbewussten Vorstellungen, welche somatische Erscheinungen veranlassen. Wie im [199] oben erzählten Falle die Contractur, sind ja viele der hysterischen Phänomene von langer continuirlicher Dauer. Sollen und können wir annehmen, dass all die Zeit hindurch die veranlassende Vorstellung immer lebendig, actuell vorhanden sei? Ich glaube: Ja. Gewiss sehen wir beim Gesunden die psychische Thätigkeit mit raschem Wechsel der Vorstellungen sich vollziehen. Aber wir sehen den schwer Melancholischen lange Zeit continuirlich in dieselbe peinliche Vorstellung versunken, die immer lebendig, actuell ist. Ja, wir dürfen wohl glauben, dass auch beim Gesunden eine schwere Sorge immer vorhanden sei, da sie den Gesichtsausdruck beherrscht, selbst wenn das Bewusstsein von anderen Gedanken erfüllt ist. Jener abgetrennte Theil der psychischen Thätigkeit aber, den wir beim Hysterischen von den unbewussten Vorstellungen erfüllt denken, ist meist so ärmlich damit besetzt, so unzugänglich dem Wechsel der äusseren Eindrücke, dass wir glauben können, hier sei einer Vorstellung dauernde Lebhaftigkeit möglich.
Wenn uns, wie Binet und Janet, die Abspaltung eines Theiles der psychischen Thätigkeit im Mittelpunkte der Hysterie zu stehen scheint, so sind wir verpflichtet, über dieses Phänomen möglichst Klarheit zu suchen. Allzuleicht verfällt man in die Denkgewohnheit, hinter einem Substantiv eine Substanz anzunehmen, unter „Bewusstsein“ „conscience“ allmählich ein Ding zu verstehen; und wenn man sich gewöhnt hat, metaphorisch Localbeziehungen zu verwenden, wie „Unterbewusstsein“, so bildet sich mit der Zeit wirklich eine Vorstellung aus, in der die Metapher vergessen ist, und mit der man leicht manipulirt wie mit einer realen. Dann ist die Mythologie fertig.
All unserem Denken drängen sich als Begleiter und Helfer räumliche Vorstellungen auf, und wir sprechen in räumlichen Metaphern. So stellen sich die Bilder von dem Stamm des Baumes, der im Licht steht, und seinen Wurzeln im Dunkel, oder von dem Gebäude und seinem dunkeln Souterrain fast zwingend ein, wenn wir von den Vorstellungen sprechen, die im Gebiet des hellen Bewusstseins sich vorfinden, und den unbewussten, die nie in die Klarheit des Selbstbewusstseins treten. Wenn wir uns aber immer gegenwärtig halten, dass alles Räumliche hier Metapher ist, und uns nicht etwa verleiten lassen, es im Gehirn zu localisiren, so mögen wir immerhin von einem Bewusstsein und einem Unterbewusstsein sprechen. Aber nur mit diesem Vorbehalt.
[200] Wir sind sicher vor der Gefahr, uns von unsern eigenen Redefiguren dupiren zu lassen, wenn wir uns immer daran erinnern, dass es doch dasselbe Gehirn und höchst wahrscheinlich dieselbe Grosshirnrinde ist, in welchen die bewussten wie die unbewussten Vorstellungen entstehen. Wie das möglich, ist nicht zu sagen. Aber wir wissen doch wohl so wenig von der psychischen Thätigkeit der Hirnrinde, dass eine räthselhafte Complication mehr unsere unendliche Unwissenheit kaum noch vergrössert. Die Thatsache müssen wir anerkennen, dass bei Hysterischen ein Theil der psychischen Thätigkeit der Wahrnehmung durch das Selbstbewusstsein der wachen Person unzugänglich und so die Psyche gespalten ist.
Ein allbekannter Fall solcher Theilung der psychischen Thätigkeit ist der hysterische Anfall in manchen seiner Formen und Stadien. In seinem Beginne ist das bewusste Denken oft ganz erloschen; aber dann erwacht es allmählich. Man hört von vielen intelligenten Kranken das Zugeständnis, ihr bewusstes Ich sei während des Anfalles ganz klar gewesen und habe mit Neugier und Verwunderung all das tolle Zeug beobachtet, das sie vornahmen und sprachen. Solche Kranke haben dann auch wohl die (irrige) Meinung, sie hätten mit gutem Willen den Anfall inhibiren können, und sind geneigt, ihn sich als Schuld anzurechnen. „Sie hätten es nicht thun müssen.“ (Auch die Selbstanklagen der Simulation beruhen grossentheils auf dieser Empfindung.) Beim nächsten Anfall vermag dann das bewusste Ich ebenso wenig die Vorgänge zu beherrschen wie beim früheren. – Da steht nun das Denken und Vorstellen des bewussten wachen Ichs neben den Vorstellungen, die, sonst im Dunkel des Unbewussten, nun die Herrschaft über Muskulatur und Sprache, ja auch über einen grossen Theil der vorstellenden Thätigkeit selbst gewonnen haben, und die Spaltung der Psyche ist manifest.
Den Namen einer Spaltung nicht bloss der psychischen Thätigkeit, sondern des Bewusstseins, verdienen aber allerdings die Befunde Binet's und Janet's; bekanntlich ist es diesen Beobachtern gelungen, sich mit dem „Unterbewusstsein“ ihrer Kranken in Verkehr zu setzen, mit jenem Theil der psychischen Thätigkeit, von welchem das bewusste wache Ich nichts weiss; und sie haben daran bei manchen Fällen alle psychischen Functionen, einschliesslich des Selbstbewusstseins, nachgewiesen. Denn es findet sich darin die Erinnerung an frühere psychische Vorgänge. Diese halbe Psyche ist also eine ganz vollständige, in sich bewusste. Der abgespaltene Theil der Psyche ist bei unseren Fällen „in die Finsternis gebracht“, wie die Titanen in den Schlund des Aetna [201] gebannt sind, die Erde erschüttern mögen, aber nie im Lichte erscheinen. In den Fällen Janet’s hat eine völlige Theilung des Reiches stattgefunden. Noch mit einem Rangunterschied. Aber auch dieser schwindet, wenn die beiden Bewusstseinshälften alterniren wie in den bekannten Fällen von Double conscience und sich an Leistungfähigkeit nicht unterscheiden.
Doch kehren wir zu jenen Vorstellungen zurück, die wir bei unsern Kranken als Ursachen ihrer hysterischen Phänomene nachgewiesen haben. Es fehlt viel daran, dass wir alle geradezu „unbewusst“ und „bewusstseinsunfähig“ nennen könnten. Von der vollkommen bewussten Vorstellung, welche einen ungewöhnlichen Reflex auslöst, bis zu jener, die niemals im Wachen, sondern nur in der Hypnose in’s Bewusstsein tritt, geht eine kaum unterbrochene Stufenleiter durch alle Grade der Schattenhaftigkeit und Unklarheit. Trotzdem halten wir den Nachweis erbracht, dass in höhern Graden von Hysterie die Spaltung der psychischen Thätigkeit besteht, und sie allein scheint eine psychische Theorie der Krankheit möglich zu machen.
Was lässt sich nun über Ursache und Entstehung dieses Phänomens mit Wahrscheinlichkeit aussagen oder vermuthen?
P. Janet, dem die Lehre von der Hysterie so ungemein viel verdankt, und mit dem wir in den meisten Punkten übereinstimmen, hat hierüber eine Anschauung entwickelt, die wir nicht zur unserigen machen können:
Janet hält dafür, die „Spaltung der Persönlichkeit“ beruhe auf einer originären geistigen Schwäche (insuffisance psychologique); alle normale geistige Thätigkeit setze eine gewisse Fähigkeit der „Synthese“ voraus, die Möglichkeit, mehrere Vorstellungen zu einem Complexe zu verbinden. Solche synthetische Thätigkeit sei schon die Verschmelzung der verschiedenen Sinneswahrnehmungen zu einem Bilde der Umgebung; diese Leistung der Psyche finde man bei Hysterischen tief unter der Norm stehend. Ein normaler Mensch werde wohl, wenn seine Aufmerksamkeit maximal auf einen Punkt, z. B. auf die Wahrnehmung mittelst eines Sinnes gerichtet ist, vorübergehend die Fähigkeit verlieren, Eindrücke der andern Sinne zu appercipiren, d. h. ins bewusste Denken aufzunehmen. Bei den Hysterischen sei das der Fall, ohne jede besondere Concentration der Aufmerksamkeit. Percipiren sie irgend etwas, so sind sie für die andern Sinneswahrnehmungen unzugänglich. Ja sie seien nicht einmal im Stande, auch nur die Eindrücke eines Sinnes gesammelt aufzufassen; sie können z. B. nur die [202] Tastwahrnehmungen einer Körperhälfte appercipiren; die der andern Seite gelangen in’s Centrum, werden für Bewegungscoordination verwertet, aber nicht appercipirt. Ein solcher Mensch ist hemianästhetisch.
Beim normalen Menschen ruft eine Vorstellung eine grosse Menge anderer associativ in’s Bewusstsein, welche zu der ersten z. B. unterstützend oder hemmend in ein Verhältnis treten, und nur maximal lebhafte Vorstellungen sind wohl so überstark, dass die Associationen unter der Schwelle des Bewusstseins bleiben. Bei den Hysterischen sei das immer der Fall. Jede Vorstellung nehme die ganze, geringe, geistige Thätigkeit in Beschlag; das bedinge die übergrosse Affectivität der Kranken.
Diese Eigenschaft ihrer Psyche bezeichnet Janet mit dem Namen der „Einengung des Bewusstseinsfeldes“ der Hysterischen, in Analogie mit der „Einengung des Gesichtsfeldes“. Die nicht appercipirten Sinneseindrücke und die erweckten, aber nicht in’s Bewusstsein getretenen Vorstellungen erlöschen meist ohne weitere Folgen, manchmal aber aggregiren sie und bilden Complexe: die dem Bewusstsein entzogene psychische Schichte, das Unterbewusstsein.
Die Hysterie, wesentlich beruhend auf dieser Spaltung der Psyche, sei „une maladie de faiblesse“; und darum entwickelte sie sich am ehesten, wenn auf die originär schwache Psyche weitere schwächende Einflüsse wirken oder hohe Ansprüche gestellt werden, welchen gegenüber die geistige Kraft noch geringer erscheint.
In dieser Darlegung seiner Anschauungen hat Janet auch schon die wichtige Frage nach der Disposition zur Hysterie beantwortet; nach dem Typus hystericus (dieses Wort in demselben Sinne genommen, wie man vom Typus phtisicus spricht und darunter den langen, schmalen Thorax, das kleine Herz u. s. w. versteht). Janet hält eine bestimmte Form angeborener geistiger Schwäche für die Disposition zur Hysterie. Dem gegenüber möchten wir unsere Anschauung kurz im folgenden formuliren: Die Spaltung des Bewusstseins tritt nicht ein, weil die Kranken schwachsinnig sind, sondern die Kranken erscheinen schwachsinnig, weil ihre psychische Thätigkeit getheilt ist und dem bewussten Denken nur ein Theil der Leistungsfähigkeit zur Verfügung steht. Als Typus hystericus, als Inbegriff der Disposition zu Hysterie können wir geistige Schwäche nicht ansehen.
Was mit dem ersteren Satze gemeint ist, mag ein Beispiel erläutern. Vielemale konnten wir bei einer unserer Kranken (Frau [203] Cäcilie M.) den folgenden Verlauf beobachten: In relativem Wohlsein trat ein hysterisches Symptom auf: eine quälende, obsedirende Hallucination, eine Neuralgie o. dgl., deren Intensität durch einige Zeit zunahm. Damit zugleich nahm die geistige Leistungsfähigkeit continuirlich ab, und nach einigen Tagen musste jeder uneingeweihte Beobachter die Kranke schwachsinnig nennen. Dann wurde sie von der unbewussten Vorstellung (der Erinnerung an ein oft längst vergangenes psychisches Trauma) entbunden; entweder durch den Arzt in der Hypnose oder dadurch, dass sie plötzlich in einem Aufregungszustand unter lebhaftem Affect die Sache erzählte. Dann wurde sie nicht bloss ruhig und heiter, befreit von dem quälenden Symptom, sondern immer wieder war man erstaunt über den reichen, klaren Intellect, die Schärfe ihres Verstandes und Urtheils. Mit Vorliebe spielte sie (vortrefflich) Schach, und gerne zwei Partien zugleich, was wohl kaum ein Zeichen mangelnder geistiger Synthese ist. Der Eindruck war unabweisbar, dass in solchem Verlauf die unbewusste Vorstellung einen immer wachsenden Theil der psychischen Thätigkeit an sich reisse, dass, je mehr das geschehe, desto kleiner der Antheil des bewussten Denkens werde, bis dieses zur vollen Imbecillität herabsinke; dass sie aber, wenn sie nach dem merkwürdig treffenden Wiener Ausdruck, „beisammen“ war, eine eminente geistige Leistungsfähigkeit besitze.
Wir möchten zum Vergleiche von den Zuständen der Normalen nicht die Concentration der Aufmerksamkeit herbeiziehen, sondern die Präoccupation. Wenn ein Mensch durch eine lebhafte Vorstellung, z. B. eine Sorge „präoccupirt“ ist, wird seine geistige Leistungsfähigkeit in ähnlicher Weise herabgesetzt.
Jeder Beobachter steht überwiegend unter dem Einfluss seiner Beobachtungsobjecte, und wir möchten glauben, dass sich Janet’s Auffassung wesentlich in dem eingehenden Studium jener schwachsinnigen Hysterischen gebildet hat, die im Spitale oder Versorgungshaus sind, weil sie ihrer Krankheit und ihrer dadurch bedingten geistigen Schwäche halber sich im Leben nicht halten können. Unsere Beobachtung gebildeter Hysterischer zwingt uns zu einer wesentlich anderen Meinung von ihrer Psyche. Wir glauben, „dass man unter den Hysterischen die geistig klarsten, willensstärksten, charaktervollsten und kritischesten Menschen finden kann“. Kein Maass wirklicher, tüchtiger, psychischer Begabung ist durch Hysterie ausgeschlossen, wenn auch oft durch die Krankheit die reale Leistung unmöglich wird. War ja [204] auch die Schutzheilige der Hysterie, St. Theresa, eine geniale Frau von der grössten praktischen Tüchtigkeit.
Aber freilich, auch kein Ausmass von Albernheit, Unbrauchbarkeit und Willensschwäche sichert vor Hysterie. Auch wenn man von all dem absieht, was erst Folge der Krankheit ist, muss man den Typus der schwachsinnigen Hysterischen als einen häufigen anerkennen. Nur handelt es sich auch hier nicht um torpide, phlegmatische Dummheit, sondern mehr um einen überhohen Grad geistiger Beweglichkeit, welche untüchtig macht. Ich werde später die Frage nach der originären Disposition besprechen. Hier soll nur festgestellt werden, dass die Meinung Janet’s, geistige Schwäche liege überhaupt der Hysterie und der psychischen Spaltung zu Grunde, unannehmbar ist.
Im vollen Gegensatz zu Janet’s Ansicht meine ich, in sehr vielen Fällen liege der Desaggregation eine psychische Ueberleistung zu Grunde, die habituelle Coexistenz zweier heterogenen Vorstellungsreihen. Es ist oft darauf hingewiesen worden, dass wir häufig nicht bloss „mechanisch“ thätig sind, während in unserem bewussten Denken Vorstellungsreihen ablaufen, die mit unserer Thätigkeit nichts gemein haben; sondern wir sind auch unzweifelhafter psychischer Leistungen fähig, während unsere Gedanken „anderswo beschäftigt“ sind; wie z. B. wenn wir correct und mit dem entsprechenden Tonfall vorlesen und doch dann absolut nicht wissen, was wir gelesen haben.
Es gibt wohl eine ganze Menge von Thätigkeiten, von den mechanischen wie Stricken, Skalenspielen an bis zu solchen, die immerhin einige seelische Leistung bedingen, welche alle von vielen Menschen mit halber Präsenz des Geistes geleistet werden. Besonders von solchen, die, bei grosser Lebhaftigkeit, durch monotone, einfache, reizlose Beschäftigung gequält werden und sich anfangs geradezu absichtlich die Unterhaltung verschaffen, an anderes zu denken. („Privattheater“ bei Anna O., Krankengeschichte Nr. I.) Ein anderer, aber ähnlicher Fall besteht, wenn eine interessante Vorstellungsreihe, z. B. aus Lecture, Theater u. dgl. stammend, sich auf- und eindrängt. Noch energischer ist dieses Eindrängen, wenn die fremde Vorstellungsreihe stark „affectiv betont“ ist, als Sorge, verliebte Sehnsucht. Dann ist der oben berührte Zustand der Präoccupation gegeben, der aber viele Menschen nicht hindert, Leistungen von massiger Complicirtheit dennoch zu Stande zu bringen. Sociale Verhältnisse erzwingen oft solche Verdoppelungen auch intensiven Denkens, wie z. B. wenn eine Frau in quälender Sorge oder leidenschaftlicher Aufregung ihre geselligen [205] Pflichten und die Functionen der liebenswürdigen Wirthin erfüllt. Geringere Leistungen dieser Art bringen wir alle im Berufe fertig; aber die Selbstbeobachtung scheint auch jedem zu ergeben, dass die affective Vorstellungsgruppe nicht associatorisch dann und wann erweckt wird, sondern fortwährend actuell in der Psyche vorhanden ist, in’s Bewusstsein tretend, sowie kein lebhafter äusserer Eindruck oder Willensact dasselbe in Beschlag nimmt.
Auch bei Menschen, die nicht habituell Wachträume neben der gewöhnlichen Thätigkeit einherfliessen lassen, bedingen manche Situationen durch grössere Zeiträume hindurch ein solches Nebeneinander der wechselnden Eindrücke und Reactionen des äusseren Lebens und einer affectiv betonten Vorstellungsgruppe. Post equitem sedet atra cura. Solche Situationen sind vor anderen die Krankenpflege theurer Menschen und die Liebesneigung. Erfahrungsgemäss spielen Krankenpflege und Sexualaffect auch die Hauptrolle in den meisten genauer analysirten Krankengeschichten Hysterischer.
Ich vermuthe, dass die habituelle oder durch affectvolle Lebenslagen bedingte Verdoppelung der psychischen Fähigkeit zur wirklichen, pathologischen Spaltung der Psyche wesentlich disponire. Sie geht in diese über, wenn die beiden coexistirenden Vorstellungsreihen nicht mehr gleichartigen Inhalt haben, wenn die eine davon bewusstseins-unfähige Vorstellungen enthält: abgewehrte und solche, die aus hypnoiden Zuständen stammen. Dann ist das Confluiren der beiden zeitweise getrennten Ströme, das beim Gesunden immer wieder statthat, unmöglich, und es etablirt sich dauernd ein abgespaltenes Gebiet unbewusster psychischer Thätigkeit. Diese hysterische Spaltung der Psyche verhält sich zu dem „Doppel-Ich“ des Gesunden wie das Hypnoid zu der normalen Träumerei. Hier bedingt die Amnesie die pathologische Qualität und dort die Bewusstseinsunfähigkeit der Vorstellungen.
Die Beobachtung I (Anna O.), auf die ich immer zurückkommen muss, gewährt klaren Einblick in den Hergang. Das Mädchen war, in voller Gesundheit, gewöhnt, neben ihren Beschäftigungen phantastische Vorstellungsreihen einherfliessen zu lassen. In einer für die Autohypnose günstigen Situation tritt der Angstaffect in die Träumerei ein und schafft ein Hypnoid, für welches Amnesie besteht. Dies wiederholt sich bei verschiedenen Gelegenheiten, sein Vorstellungsinhalt wird allmählich immer reicher; aber noch immer alternirt es mit dem Zustande vollkommen normalen wachen Denkens.
[206] Nach 4 Monaten bemächtigt sich der Hypnoidzustand der Kranken vollständig; indem die einzelnen Attaquen confluiren, bildet sich ein état de mal, eine schwerste acute Hysterie. Nach mehrmonatlicher Dauer in verschiedenen Formen (somnambule Periode) wird er gewaltsam unterbrochen und alternirt nun wieder mit normalem psychischen Verhalten. Aber auch in diesem persistiren die somatischen und psychischen Phänomene, von denen wir hier wissen, dass sie auf Vorstellungen des Hypnoids beruhen (Contractur, Hemianästhesie Aenderung der Sprache). Dadurch ist bewiesen, dass auch während des normalen Verhaltens der Vorstellungscomplex des Hypnoids, das „Unterbewusstsein“, actuell ist, dass die Spaltung der Psyche fortbesteht.
Ein zweites Beispiel solcher Entwicklung kann ich nicht beibringen. Ich glaube aber, dass dieses einiges Licht auf die Ausbildung der traumatischen Neurose wirft. Bei dieser wiederholt sich in den ersten Tagen nach dem Unfall mit der Erinnerung an diesen das Schreckhypnoid; während dies immer häufiger geschieht, nimmt seine Intensität doch so weit ab, dass es nicht mehr mit dem wachen Denken alternirt, sondern nur neben ihm besteht. Nun wird es continuirlich, und die somatischen Symptome, welche früher nur im Schreckanfall bestanden, gewinnen eine dauernde Existenz. Ich kann aber nur vermuthen, dass es so zugehe, da ich keinen solchen Fall analysirt habe.
Die Beobachtungen und Analysen Freud’s beweisen, dass die Spaltung der Psyche auch durch die „Abwehr“, durch die willkürliche Abwendung des Bewusstseins von peinlichen Vorstellungen bedingt sein kann. Aber doch nur bei manchen Menschen, denen wir deshalb eine psychische Eigenart zuschreiben müssen. Bei normalen Menschen gelingt die Unterdrückung solcher Vorstellungen, und dann schwinden sie vollständig, oder sie gelingt nicht, und dann tauchen sie immer wieder im Bewusstsein auf. Worin jene Eigenart besteht, weiss ich nicht zu sagen. Ich wage nur die Vermuthung, es sei die Hilfe des Hypnoids nothwendig, wenn durch die Abwehr nicht bloss einzelne convertirte Vorstellungen zu unbewussten gemacht werden, sondern eine wirkliche Spaltung der Psyche vollzogen werden soll. Die Autohypnose schaffte sozusagen den Raum, das Gebiet unbewusster psychischer Thätigkeit, in welches die abgewehrten Vorstellungen hineingedrängt werden. Doch wie dem auch sei, die Thatsache von der pathogenen Bedeutung der „Abwehr“ müssen wir anerkennen.
[207] Ich glaube aber nicht, dass mit den besprochenen, halbwegs verständlichen Vorgängen die Genese der psychischen Spaltung auch nur annähernd erschöpft wäre. So lassen beginnende Hysterien höhern Grades meist einige Zeit hindurch ein Syndrom beobachten, das man wohl als acute Hysterie bezeichnen darf. (In den Anamnesen männlicher Hysteriker begegnet man dieser Form der Erkrankung gewöhnlich unter dem Namen: Gehirnentzündung; bei weiblichen Hysterien gibt die Ovarie dabei Anlass zu der Diagnose: Bauchfellentzündung.)
In diesem acuten Stadium der Hysterie sind psychotische Züge sehr deutlich; manische und zornige Aufregungszustände, rascher Wechsel hysterischer Phänomene, Hallucinationen u. dgl. m. In solchem Zustand mag die Spaltung der Psyche vielleicht in anderer Weise erfolgen, als wir oben darzulegen suchten.
Vielleicht ist dieses ganze Stadium als ein langer hypnoider Zustand zu betrachten, dessen Residuen den Kern des unbewussten Vorstellungscomplexes abgeben, während das wache Denken dafür amnestisch ist. Da uns die Entstehungsbedingungen einer solchen acuten Hysterie meist nicht bekannt sind (ich wage nicht, den Hergang bei Anna O. für den allgemein giltigen zu halten), so wäre das eine weitere, im Gegensatz zu den oben erörterten, irrational zu nennende Art der psychischen Spaltung). Und so werden gewiss noch andere, Arten dieses Vorganges existiren, die sich der jungen psychologischen Erkenntniss noch entzogen haben. Denn gewiss haben wir nur die ersten Schritte auf diesem Gebiete gemacht und werden weitere Erfahrungen die heutigen Anschauungen wesentlich umgestalten.
Fragen wir nun, was die in den letzten Jahren gewonnene Kenntniss der psychischen Spaltung für das Verständniss der Hysterie geleistet hat. Es scheint viel und Bedeutungsvolles zu sein.
Diese Erkenntniss ermöglicht, scheinbar rein somatische Symptome auf Vorstellungen zurückzuführen, die aber im Bewusstsein der Kranken nicht zu finden sind. Es ist überflüssig, nochmals hierauf einzugehen.
[208] Sie hat den Anfall als eine Leistung des unbewussten Vorstellungscomplexes mindestens theilweise verstehen gelehrt (Charcot).
Sie erklärt aber auch manche der psychischen Eigenthümlichkeiten der Hysterie, und dieser Punkt verdient vielleicht eingehendere Besprechung.
Die „unbewussten Vorstellungen“ treten zwar nie oder doch nur selten und schwer in das wache Denken, aber sie beeinflussen es. Erstens durch ihre Wirkungen, wenn z. B. eine völlig unverständliche, sinnlose Hallucination den Kranken peinigt, deren Bedeutung und Motivirung in der Hypnose klar wird.
Dann beeinflussen sie die Association, indem sie einzelne Vorstellungen lebhafter werden lassen, als sie ohne diese aus dem Unbewussten stammende Verstärkung wären. So drängen sich dann den Kranken mit einem gewissen Zwange immer bestimmte Vorstellungsgruppen auf, an die sie denken müssen. (Aehnlich ist es, wenn Janet's Hemianästhetische zwar die wiederholte Berührung ihrer empfindungslosen Hand nicht fühlen, aber aufgefordert, eine beliebige Zahl zu nennen, immer jene wählen, welche der Zahl der Berührungen entspricht.) Weiters beherrschen sie die Gemüthslage, die Stimmung. Wenn sich Anna O. bei Abwicklung ihrer Erinnerungen einem Vorgang näherte, der ursprünglich mit lebhaftem Affect verbunden gewesen war, so trat die entsprechende Gemüthsstimmung schon Tage vorher auf, ehe die Erinnerung auch nur in dem hypnotischen Bewusstsein klar erschien.
Dies macht uns die „Launen“, die unerklärlichen, unbegründeten, für das wache Denken motivlosen Verstimmungen der Kranken verständlich. Die Impressionabilität der Hysterischen ist ja grossentheils einfach durch ihre originäre Erregbarkeit bedingt; aber die lebhaften Affecte, in die sie durch relativ geringfügige Ursachen gerathen, werden begreiflicher, wenn wir bedenken, dass die „abgespaltene Psyche“ wirkt wie ein Resonator auf den Ton der Stimmgabel. Jedes Vorkommniss, welches „unbewusste“ Erinnerungen erregt, macht die ganze affective Kraft dieser nicht usurirten Vorstellungen frei, und der hervorgerufene Affect steht dann ganz ausser Verhältniss zu jenem, der in der bewussten Psyche allein entstanden wäre.
Es wurde oben (p. 203) von einer Kranken berichtet, deren psychische Leistung immer im umgekehrten Verhältniss zu der Lebhaftigkeit ihrer unbewussten Vorstellungen steht. Die Herabsetzung ihres bewussten Denkens beruht theilweise, aber nur theilweise, auf einer [209] eigenthümlichen Art von Zerstreutheit; nach jeder momentanen „Absence“, wie solche fortwährend eintreten, weiss sie nicht, an was sie während derselben gedacht hat. Sie oscillirt zwischen der „condition prime“ und „seconde“, zwischen dem bewussten und dem unbewussten Vorstellungscomplex. Aber nicht bloss dadurch ist ihre psychische Leistung herabgesetzt und auch nicht bloss durch den Affect, der vom Unbewussten aus sie beherrscht. Ihr waches Denken ist in solchem Zustand energielos, ihr Urtheil kindisch, sie scheint, wie gesagt, geradezu imbecill. Ich meine, das sei darin begründet, dass dem wachen Denken eine geringere Energie zur Verfügung steht, wenn eine grosse Menge der psychischen Erregung vom Unbewussten in Beschlag genommen ist.
Wenn das nun nicht bloss temporär der Fall ist, wenn die abgespaltene Psyche fortwährend in Erregung ist, wie bei Janet's Hemianästhetischen, bei denen sogar alle Empfindungen der einen Körperhälfte nur von der unbewussten Psyche percipirt werden, so bleibt für das wache Denken so wenig von der Gehirnleistung übrig, dass sich dadurch die psychische Schwäche vollauf erklärt, die Janet schildert und für originär hält. Wohl von den wenigsten Menschen dürfte man sagen wie von Uhland's Bertrand de Born, „dass ihnen nie mehr als die Hälfte ihres Geistes nöthig sei“. Die allermeisten sind bei solcher Reduction ihrer psychischen Energie eben schwachsinnig.
Auf dieser, durch die psychische Spaltung bedingten geistigen Schwäche scheint nun auch eine folgenreiche Eigenschaft mancher Hysterischen zu beruhen, ihre Suggestibilität. (Ich sage, „mancher Hysterischen“, denn es ist sicher, dass man unter den Kranken dieser Art auch die urtheilssichersten, kritischesten Menschen findet.)
Wir verstehen unter Suggestibilität zunächst nur die Kritiklosigkeit gegen Vorstellungen und Vorstellungscomplexe (Urtheile), welche im eigenen Bewusstsein auftauchen oder von aussen in dasselbe eingeführt werden, durch Hören fremder Rede oder Lectüre. Alle Kritik solcher frisch in's Bewusstsein tretender Vorstellungen beruht darauf, dass sie associativ andere erwecken, und darunter auch solche, die mit ihnen unvereinbar sind. Der Widerstand gegen sie ist also abhängig von dem Besitz des potentiellen Bewusstseins an solchen widerstrebenden Vorstellungen, und seine Stärke entspricht dem Verhältniss zwischen der Lebhaftigkeit der frischen Vorstellungen und der aus der Erinnerung erweckten. Dieses Verhältniss ist auch [210] bei normalen Intellecten sehr verschieden. Was wir intellectuelles Temperament nennen, hängt grossentheils davon ab. Der Sanguiniker, den neue Menschen und Dinge immer entzücken, ist wohl so, weil die Intensität seiner Erinnerungsbilder im Vergleich mit jener der neuen Eindrücke geringer ist als bei den ruhigeren, „phlegmatischen“ Menschen. In pathologischen Zuständen wächst das Uebergewicht frischer Vorstellungen und die Widerstandslosigkeit gegen solche um so mehr, je weniger Erinnerungsbilder erweckt werden, also je schwächer und ärmer die Association ist; so schon im Schlaf und Traum, in der Hypnose, bei jedem Abnehmen der geistigen Energie, so lange es nicht auch die Lebhaftigkeit der frischen Vorstellungen schädigt.
Die unbewusste, gespaltene Psyche der Hysterie ist eminent suggestibel, der Armut und Unvollständigkeit ihres Vorstellungsinhaltes wegen. Aber auch die Suggestibilität der bewussten Psyche mancher Hysterischen scheint hierauf zu beruhen. Ihrer originären Anlage nach sind sie erregbar; frische Vorstellungen sind bei ihnen von grosser Lebhaftigkeit. Dagegen ist die eigentliche intellectuelle Thätigkeit, die Association, herabgesetzt, weil dem wachen Denken, der Abspaltung eines „Unbewussten“ wegen, nur ein Theil der psychischen Energie zur Verfügung steht.
Damit ist ihre Widerstandsfähigkeit gegen Auto- wie Fremdsuggestionen vermindert und manchmal vernichtet. Auch die Suggestibilität ihres Willens dürfte hieraus allein entspringen. Die hallucinatorische Suggestibilität dagegen, welche jede Vorstellung einer Sinneswahrnehmung alsbald in die Wahrnehmung selbst verwandelt, erfordert, wie jede Hallucination, einen abnormen Grad von Erregbarkeit des Perceptionsorganes und lässt sich aus der psychischen Spaltung allein nicht ableiten.
Fast auf jeder Stufe dieser Darlegungen habe ich anerkennen müssen, dass die meisten Erscheinungen, um deren Verständnis wir uns bemühen, auch auf angeborener Eigenart beruhen können. Diese entzieht sich jeder Erklärung, welche über die Constatirung der Thatsachen hinausgehen wollte. Aber auch die Fähigkeit, Hysterie zu acquiriren, ist gewiss an eine Eigenart der Menschen gebunden, und der Versuch wäre vielleicht nicht ganz wertlos, diese etwas genauer zu definiren.
[211] Ich habe oben auseinandergesetzt, warum die Anschauung Janet’s unannehmbar ist: Die Disposition zur Hysterie beruhe auf angeborener psychischer Schwäche. Der Praktiker, der als Hausarzt die Glieder hysterischer Familien in allen Altersstufen beobachtet, wird gewiss eher geneigt sein, diese Disposition in einem Ueberschuss als in einem Defect zu suchen. Die Adolescenten, welche später hysterisch werden, sind vor ihrer Erkrankung meist lebhaft, begabt, voll geistiger Interessen; ihre Willensenergie ist oft bemerkenswert. Zu ihnen gehören jene Mädchen, die Nachts aufstehen, um heimlich irgend ein Studium zu treiben, das ihnen die Eltern aus Furcht vor Ueberanstrengung versagten. Die Fähigkeit besonnenen Urtheils ist gewiss ihnen nicht reichlicher gegeben als anderen Menschen. Aber selten findet man unter ihnen einfache, stumpfe Geistesträgheit und Dummheit. Die überströmende Productivität ihrer Psyche brachte einen meiner Freunde zu der Behauptung: die Hysterischen seien die Blüte der Menschheit, freilich so steril, aber auch so schön wie die gefüllten Blumen.
Ihre Lebhaftigkeit und Unrast, ihr Bedürfnis nach Sensationen und geistiger Thätigkeit, ihre Unfähigkeit, Monotonie und Langweile zu ertragen, lassen sich so formuliren: sie gehörten zu jenen Menschen, deren Nervensystem in der Ruhe ein Uebermaass von Erregung frei macht, welches Verwendung fordert (s. pag. 172). Während und infolge der Pubertätsentwicklung tritt zu dem originären Ueberschuss noch jene gewaltige Steigerung der Erregung, welche von der erwachenden Sexualität, von den Geschlechtsdrüsen ausgeht. Nun ist ein übergrosses Quantum freier nervöser Erregung verfügbar für pathologische Phänomene: aber, damit diese in Form hysterischer Krankheitserscheinungen auftreten, dazu braucht es offenbar noch einer anderen, specifischen Eigenart des Individuums. Denn die grosse Mehrzahl der lebhaften, erregten Menschen wird ja doch nicht hysterisch.
Diese Eigenart konnte ich oben nur mit dem vagen und inhaltsarmen Worte: „abnorme Erregbarkeit des Nervensystems“ bezeichnen. Man kann aber doch vielleicht weiter gehen und sagen: diese Abnormität liege eben darin, dass bei solchen Menschen in die Nervenapparate der Empfindung, welche de norma nur peripheren Reizen zugänglich sind, und in diejenigen der vegetativen Organe, welche durch starke Widerstände vom Centralnervensystem isolirt sind, die Erregung des Centralorgans einströmen kann. Diese Vorstellung von dem immer vorhandenen Erregungsüberschuss, welchem die sensiblen, vasomotorischen und visceralen Apparate zugänglich sind, kann vielleicht schon einige pathologische Phänomene decken.
[212] Sowie bei so beschaffenen Menschen die Aufmerksamkeit gewaltsam auf einen Köpertheil concentrirt wird, übersteigt die „attentionelle Bahnung“ (Exner) der betreffenden sensiblen Leitung das normale Maass; die freie, flottirende Erregung versetzt sich, so zu sagen, auf diese Bahn, und es entsteht die locale Hyperalgesie, welche es verursacht, dass alle, irgendwie bedingten, Schmerzen maximal intensiv werden, dass alle Leiden „furchtbar“ und „unerträglich“ sind. Aber die Erregungsquantität, welche einmal eine sensible Bahn besetzt hat, verlässt sie nicht immer wieder wie beim normalen Menschen; sie verharrt nicht bloss, sondern vermehrt sich durch Zuströmen immer neuer Erregungen. So entwickelt sich nach einem leichten Gelenkstrauma eine Gelenksneurose; die Schmerzempfindungen der Ovarialschwellung werden zur dauernden Ovarie.
Die Nervenapparate der Circulation sind dem cerebralen Einfluss zugänglicher als beim Normalen: es besteht nervöses Herzklopfen, Neigung zur Synkope, excessives Erröthen und Erblassen u. s. f.
Aber allerdings nicht bloss centralen Einflüssen gegenüber sind die peripheren nervösen Apparate leichter erregbar: sie reagiren auch auf die adäquaten, functionellen Reize in excessiver und perverser Weise. Das Herzklopfen folgt mässiger Anstrengung wie gemütlicher Aufregung, und die Vasomotoren bringen Arterien zur Contraction („absterbende Finger“) ohne allen psychischen Einfluss. Und gerade wie einem leichten Trauma die Gelenksneurose folgt, so hinterlässt eine kurze Bronchitis nervöses Asthma und eine Indigestion häufige Cardialgie. So müssen wir anerkennen, dass die Zugänglichkeit für Erregungssummen centralen Ursprungs nur ein Specialfall der allgemeinen abnormen Erregbarkeit ist, wenn auch der für unser Thema wichtigste.
Ich glaube darum auch nicht, dass die alte „Reflextheorie“ dieser Symptome, die man vielleicht besser einfach „nervöse“ nennen würde, die aber zu dem empirischen Krankheitsbilde der Hysterie gehören, ganz zu verwerfen ist. Das Erbrechen, das ja die Dehnung des graviden Uterus begleitet, kann bei abnormer Erregbarkeit ganz wohl von geringfügigen uterinen Reizen reflectorisch ausgelöst werden; ja vielleicht auch von den wechselnden Schwellungen der Ovarien. Wir kennen so viele Fernwirkungen von Organveränderungen, so viele sonderbar „conjugirte Punkte“, dass es nicht abzuweisen ist, eine Menge nervöser Symptome, welche das einemal psychisch bedingt sind, möchten in anderen Fällen [213] reflectorische Fernwirkungen sein. Ja, ich wage die höchst unmoderne Ketzerei, es könnte doch einmal auch die Bewegungsschwäche eines Beines nicht psychisch, sondern direct reflectorisch durch eine Genitalkrankheit bedingt sein. Ich meine, wir thun gut, unsere neuen Einsichten nicht allzu ausschliesslich gelten zu lassen und für alle Fälle zu generalisiren.
Andere Formen abnormer sensibler Erregbarkeit entziehen sich unserem Verständnisse noch vollständig; so die allgemeine Analgesie, die anästhetischen Plaques, die reale Gesichtsfeldeinengung u. dgl. m. Es ist möglich und vielleicht wahrscheinlich, dass weitere Beobachtungen den psychischen Ursprung des einen oder anderen dieser Stigmen nachweisen und damit das Symptom erklären werden; bisher ist das nicht geschehen; (ich wage nicht, die Anhaltspunkte, welche unsere Beobachtung I gibt, zu verallgemeinern), und ich halte es nicht für gerechtfertigt, bevor eine solche Ableitung gelungen ist, sie zu präsumiren.
Dagegen scheint die bezeichnete Eigenart des Nervensystems und der Psyche einige allbekannte Eigenschaften vieler Hysterischen zu erklären. Der Ueberschuss von Erregung, welchen ihr Nervensystem in der Ruhe frei macht bedingt ihre Unfähigkeit, ein monotones Leben und Langweile zu ertragen; ihr Sensationsbedürfniss, welches sie dazu treibt, nach Ausbruch der Krankheit die Eintönigkeit der Krankenexistenz durch allerlei „Ereignisse“ zu unterbrechen, als welche sich naturgemäss vor allem pathologische Phänomene darbieten. Die Autosuggestion unterstützt sie darin oft. Sie werden darin immer weiter geführt durch ihr Krankheitsbedürfniss, jenen merkwürdigen Zug, der für die Hysterie so pathognomonisch ist, wie die Krankheitsfurcht für die Hypochondrie. Ich kenne eine Hysterica, welche ihre oft recht bedeutenden Selbstbeschädigungen nur für den eigenen Gebrauch vornahm, ohne dass Umgebung und Arzt davon erfuhren. Wenn nichts anderes, so vollzog sie, allein im Zimmer, allerlei Unfug, nur um sich selbst zu beweisen, sie sei nicht normal. Sie hat eben ein deutliches Gefühl ihrer Krankhaftigkeit, erfüllt ihre Pflichten ungenügend und schafft sich durch solche Acte die Rechtfertigung vor sich selbst. Eine andere Kranke, eine schwerleidende Frau von krankhafter Gewissenhaftigkeit und voll Misstrauen gegen sich selbst, empfindet jedes hysterische Phänomen als Schuld; „weil sie das ja wohl nicht haben müsste, wenn sie nur ordentlich wollte“. Als die Parese ihrer Beine irrigerweise für eine spinale Krankheit erklärt wurde, empfand sie das [214] als eine Erlösung, und die Erklärung, es sei „nur nervös“ und werde vergehen, genügte, um ihr schwere Gewissensangst zu erzeugen. Das Krankheitsbedürfniss entspringt der Sehnsucht der Patientin, sich und andere von der Realität ihrer Krankheit zu überzeugen. Wenn es sich dann zu der Pein gesellt, welche durch die Monotonie des Krankenzimmers bedingt wird, so entwickelt sich die Neigung, immer neue Symptome zu haben, auf’s stärkste.
Wenn diese aber zur Verlogenheit wird und zu wirklicher Simulation führt – und ich glaube, wir gehen jetzt in der Ablehnung der Simulation gerade so zu weit, wie früher in ihrer Annahme – dann beruht das nicht auf der hysterischen Disposition, sondern, wie Möbius vortrefflich sagt, auf der Complication derselben mit andern Degenerationen, originärer moralischer Minderwertigkeit. Gerade wie die „bösartige Hysterica“ dadurch entsteht, dass ein originär erregbarer, aber gemütsarmer Mensch noch der egoistischen Charakterverkümmerung anheimfallt, welche chronisches Siechthum so leicht erzeugt. Die „bösartige Hysterica“ ist übrigens kaum häufiger als der bösartige Tabiker späterer Stadien.
Auch in der motorischen Sphäre erzeugt der Erregungsüberschuss pathologische Phänomene. So geartete Kinder entwickeln sehr leicht tickartige Bewegungen, welche, zuerst angeregt durch irgend eine Empfindung in den Augen oder im Gesichte oder durch die Gêne eines Kleidungsstückes, alsbald Dauer gewinnen, wenn sie nicht sogleich bekämpft werden. Die Reflexbahnen werden sehr leicht und rasch „ausgefahren“.
Es ist auch nicht abzuweisen, dass es einen rein motorischen, von jedem psychischen Factor unabhängigen Krampfanfall gebe, in dem sich nur die durch Summation angehäufte Erregungsmasse entlädt, geradeso wie die durch anatomische Veränderungen bedingte Reizmasse im epileptischen Anfalle. Das wäre der nicht ideogene hysterische Krampf.
Wir sehen so oft Adolescenten, welche zwar erregbar, aber gesund waren, während der Pubertätsentwicklung an Hysterie erkranken, dass wir uns fragen müssen, ob dieser Process nicht dort die Disposition schafft, wo sie originär noch nicht vorhanden ist. Und allerdings müssen wir ihm mehr zuschreiben als die einfache Steigerung des Erregungsquantums; die Geschlechtsreifung greift im ganzen Nervensystem an, überall die Erregbarkeit steigernd und die Widerstände herabsetzend. Das lehrt die Beobachtung der nicht hysterischen Adolescenten, und [215] wir sind darum berechtigt zu glauben, dass sie auch die hysterische Disposition herstelle, soweit diese eben in dieser Eigenschaft des Nervensystems besteht. Damit anerkennen wir bereits die Sexualität als einen der grossen Componenten der Hysterie. Wir werden sehen, dass ihr Antheil daran ein noch viel grösserer ist, und dass sie auf den verschiedensten Wegen zum Aufbau der Krankheit mitwirkt.
Wenn die Stigmata direct dem originären Mutterboden der Hysterie entspringen und nicht ideogenen Ursprungs sind, so ist es auch unmöglich, die Ideogenie so in den Mittelpunkt der Hysterie zu stellen, wie es heute manchmal geschieht. Was könnte denn echter hysterisch sein als die Stigmata, jene pathognomonischen Befunde, welche die Diagnose feststellen, und doch scheinen gerade diese nicht ideogen. Aber wenn die Basis der Hysterie eine Eigenart des ganzen Nervensystems ist, – auf ihr erhebt sich der Complex von ideogenen, psychisch bedingten Symptomen wie ein Gebäude auf den Fundamenten. Und es ist ein mehrstöckiges Gebäude. Wie man die Structur eines solchen nur dann verstehen kann, wenn man den Grundriss der verschiedenen Stockwerke unterscheidet, so, meine ich, ist das Verständniss der Hysterie davon bedingt, dass die verschiedenartige Complication der Symptomursachen beachtet wird. Sieht man davon ab und versucht die Erklärung der Hysterie mit Benützung eines einzigen Causalnexus durchzuführen, so bleibt immer ein sehr grosser Rest unerklärter Phänomene übrig; es ist gerade, als wollte man die verschiedenen Gelasse eines mehrstöckigen Hauses auf dem Grundriss eines Stockwerkes eintragen.
Wie die Stigmata ist eine Reihe anderer nervöser Symptome, wie wir oben sahen, nicht durch Vorstellungen veranlasst, sondern directe Folge der fundamentalen Anomalie des Nervensystems: manche Algien, vasomotorische Phänomene, vielleicht der rein motorische Krampfanfall.
Ihnen zunächst stehen die ideogenen Phänomene, welche einfach Conversionen affectiver Erregung sind (pag. 177). Sie entstehen als Wirkungen von Affecten in Menschen von hysterischer Disposition und sind zunächst nur „anomaler Ausdruck der Gemüthsbewegungen (Oppenheim)). Dieser wird durch Wiederholung zu einem wirklichen, scheinbar rein somatischen hysterischen Symptom, während die veranlassende Vorstellung unmerklich wird (pag. 180) oder abgewehrt und [216] darum aus dem Bewusstsein verdrängt ist. Die meisten und wichtigsten der abgewehrten und convertirten Vorstellungen haben sexualen Inhalt. Sie liegen einem grossen Theil der Pubertätshysterie zu Grunde. Die heranreifenden Mädchen, – um diese handelt es sich hauptsächlich – verhalten sich zu den sexualen Vorstellungen und Empfindungen, die auf sie eindringen, sehr verschieden. Bald mit voller Unbefangenheit, wobei die einen das ganze Gebiet ignoriren und übersehen. Die andern nehmen sie so an wie die Knaben; das ist bei Bauern- und Arbeitermädchen wohl die Regel. Wieder andere haschen mit mehr oder minder perverser Neugier nach allem, was Gespräch und Lectüre ihnen an Sexualem bringt; und endlich die feinorganisirten Naturen von grosser sexualer Erregbarkeit, aber ebenso grosser moralischer Reinheit, welche alles Sexuale als unvereinbar mit ihrem sittlichen Inhalt empfinden, als Beschmutzung und Befleckung. Diese verdrängen die Sexualität aus ihrem Bewusstsein und die affectiven Vorstellungen solchen Inhaltes, welche somatische Phänomene verursacht haben, werden als „abgewehrte“ unbewusst.
Die Neigung zur Abwehr des Sexualen wird noch verstärkt dadurch, dass die sinnliche Erregung bei der Jungfrau eine Beimischung von Angst hat, die Furcht vor dem Unbekannten, Geahnten, was kommen wird, während sie bei dem natürlichen, gesunden, jungen Manne, ein unvermischt aggressiver Trieb ist. Das Mädchen ahnt im Eros die furchtbare Macht, die ihr Schicksal beherrscht und entscheidet, und wird durch sie geängstigt. Um so grösser ist die Neigung, wegzublicken und das Aengstigende aus dem Bewusstsein zu verdrängen.
Die Ehe bringt neue sexuale Traumen. Es ist zu wundern, dass die Brautnacht nicht häufiger pathogen wirkt, da sie doch leider so oft nicht erotische Verführung, sondern Nothzucht zum Inhalt hat. Aber freilich sind ja auch die Hysterien junger Frauen nicht selten, welche darauf zurückzuführen sind und schwinden, wenn sich im Verlauf der Zeit der Sexualgenuss eingestellt und das Trauma verwischt hat. Auch im weiteren Verlauf vieler Ehen kommen sexuale Traumen vor. Jene Krankengeschichten, von deren Publication wir absehen mussten, enthalten davon eine grosse Zahl, perverse Anforderungen des Mannes, unnatürliche Praktiken u. s. w. Ich glaube nicht zu übertreiben, [217] wenn ich behaupte, die grosse Mehrzahl der schweren Neurosen bei Frauen entstamme dem Ehebett.
Ein Theil der sexualen Noxen, der wesentlich in ungenügender Befriedigung besteht, (coitus interruptus, ejaculatio praecox u. s. f.), führt nach der Entdeckung Freud’s nicht zu Hysterie, sondern zur Angstneurose. Doch meine ich, wird auch in solchen Fällen häufig genug die Erregung des Sexualaffectes in hysterische somatische Phänomene convertirt.
Es ist selbstverständlich und geht auch aus unsern Beobachtungen zur Genüge hervor, dass die nicht sexualen Affecte des Schrecks, der Angst, des Zornes zur Entstehung hysterischer Phänomene führen. Aber es ist vielleicht nicht überflüssig, immer wieder zu betonen, dass das sexuale Moment weitaus das wichtigste und pathologisch fruchtbarste ist. Die naive Beobachtung unserer Vorgänger, deren Rest wir im Worte „Hysterie“ bewahren, ist der Wahrheit näher gekommen als die neuere Anschauung, welche die Sexualität fast in letzte Linie stellt, um die Kranken vor moralischem Vorwurfe zu bewahren. Gewiss sind die sexualen Bedürfnisse der Hysterischen gerade so individuell verschieden gross und nicht stärker als bei den Gesunden. Aber sie erkranken an ihnen und zwar grossentheils gerade durch ihre Bekämpfung, durch die Abwehr der Sexualität.
Neben der sexualen muss hier an die Schreckhysterie erinnert werden, die eigentlich traumatische Hysterie. Sie bildet eine der bestgekannten und anerkannten Hysterieformen.
Sozusagen in der gleichen Schicht mit den Phänomenen, welche durch Conversion von Affecterregung entstanden sind, liegen diejenigen, welche der Suggestion (meist Autosuggestion) bei originär suggestiblen Individuen ihren Ursprung verdanken. Hochgradige Suggestibilität, d. h. hemmungsloses Uebergewicht frisch erregter Vorstellungen gehört nicht zum Wesen der Hysterie; sie kann sich aber bei hysterisch Disponirten als Complication vorfinden, bei denen eben diese Eigenart des Nervensystems die körperliche Realisirung der überwertigen Vorstellungen [218] ermöglicht. Es sind übrigens meistens doch nur affective Vorstellungen, welche suggestiv in somatischen Phänomenen realisirt werden, und so kann man den Vorgang oft auch als Conversion des begleitenden Schreck- oder Angstaffects auffassen.
Diese Processe der Affectconversion und der Suggestion bleiben identisch auch in den complicirten Formen von Hysterie, die nun zu betrachten sind; sie finden dort nur günstigere Bedingungen; aber psychisch bedingte hysterische Phänomene entstehen immer durch einen dieser beiden Vorgänge.
Jenes dritte Constituens der hysterischen Disposition, welches in manchen Fällen zu den früher besprochenen hinzutritt, die Conversion wie die Suggestion in höchstem Maasse begünstigt und erleichtert und dadurch sozusagen über den kleinen Hysterien, die nur einzelne hysterische Phänomene zeigen, das weitere Stockwerk der grossen Hysterie aufbaut, ist das Hypnoid, die Neigung zur Autohypnose (pag. 187). Sie constituirt einen, zunächst nur vorübergehenden und mit dem normalen alternirenden Zustand, dem wir dieselbe Steigerung der psychischen Einwirkung auf den Körper zuschreiben dürfen, die wir in der artificiellen Hypnose beobachten; diese Einwirkung ist hier umso intensiver und tiefer greifend, als sie ein Nervensystem betrifft, welches schon ausserhalb der Hypnose von anomaler Erregbarkeit ist. In wie weit und in welchen Fällen die Neigung zur Autohypnose originäre Eigenschaft des Organismus ist, wissen wir nicht. Ich habe oben (pag. 191), die Ansicht ausgesprochen, dass sie sich aus affecterfüllter Träumerei entwickle. Aber sicher gehört auch hiezu originäre Disposition. Wenn jene Ansicht richtig ist, so wird auch hier deutlich, wie grosser Einfluss auf die Entwicklung der Hysterie der Sexualität zuzuschreiben ist. Denn es gibt ausser der Krankenpflege keinen psychischen Factor, der so wie die Liebessehnsucht geeignet ist, affecterfüllte Träumerei zu erzeugen. Und überdies ist der sexuale Organismus [219] selbst mit seiner Fülle von Affect und der Einengung des Bewusstseins den hypnoiden Zuständen nahe verwandt.
Das Hypnoid tritt am deutlichsten in die Erscheinung als hysterischer Anfall, und in jenem Zustande, den man als acute Hysterie bezeichnen kann und der, wie es scheint, in der Entwicklung der grossen Hysterie eine so bedeutende Rolle spielt (pag. 207). Es sind dies lange, oft mehrere Monate dauernde, deutlich psychotische Zustände, die man oft geradezu als hallucinatorische Verworrenheit bezeichnen muss; auch wenn die Störung nicht so weit geht, treten in solchem Zustande mannigfache hysterische Phänomene auf, von denen einige auch weiterhin persistiren. Der psychische Inhalt dieser Zustände besteht zum Theil gerade aus den Vorstellungen, welche im wachen Leben abgewehrt und aus dem Bewusstsein verdrängt worden sind; („hysterische Delirien der Heiligen und Nonnen, der enthaltsamen Frauen, der wohlerzogenen Kinder.“)
Da diese Zustände so oft geradezu Psychosen sind und doch direct und ausschliesslich der Hysterie entstammen, kann ich mich der Meinung Möbius' nicht anschliessen: „man könne, – abgesehen von den mit dem Anfalle verknüpften Delirien, von einem eigentlichen hysterischen Irresein nicht reden“. Diese Zustände sind in vielen Fällen ein solches; und auch im weitern Verlauf der Hysterie wiederholen sich solche Psychosen, die freilich im Wesen nichts anderes sind als das psychotische Stadium des Anfalles, aber bei monatelanger Dauer doch nicht wohl als Anfälle bezeichnet werden können.
Wie entstehen diese acuten Hysterien? In dem bestbekannten Falle (Beobachtung I) entwickelte sie sich aus der Häufung der Hypnoidattaquen; in einem anderen Falle (von schon bestehender, complicirter Hysterie) im Anschluss an eine Morphinentziehung. Meist ist der Vorgang ganz dunkel und harrt der Klärung durch weitere Beobachtungen.
Für diese, hier besprochenen Hysterien gilt also der Satz von Möbius: „die der Hysterie wesentliche Veränderung besteht darin, dass vorübergehend oder dauernd der geistige Zustand des Hysterischen dem des Hypnotisirten gleicht“ (a. a. O. pag. 16).
Das Fortdauern der im Hypnoid entstandenen hysterischen Symptome während des normalen Zustandes, entspricht vollständig unsern Erfahrungen über posthypnotische Suggestion. Damit ist aber auch schon gesagt, dass Complexe von bewusstseinsunfähigen Vorstellungen [220] mit den bewusst ablaufenden Ideenreihen coexistiren, dass die Spaltung der Psyche (pag. 200) vollzogen ist. Es scheint sicher, dass diese auch ohne Hypnoid entstehen kann, aus der Fülle der abgewehrten, aus dem Bewusstsein verdrängten, aber nicht unterdrückten Vorstellungen. Auf die eine und die andere Weise entsteht ein bald ideenarmes, rudimentäres, bald dem wachen Denken mehr minder gleiches Gebiet psychischen Lebens, dessen Erkenntniss wir vor Allen Binet und Janet verdanken. Die Spaltung der Psyche ist die Vollendung der Hysterie; es wurde früher (Cap. V) dargelegt, wie sie die wesentlichen Charakterzüge der Krankheit erklärt. Dauernd, aber mit wechselnder Lebhaftigkeit seiner Vorstellungen, befindet sich ein Theil der Psyche des Kranken im Hypnoid, immer bereit, beim Nachlassen des wachen Denkens die Herrschaft über den ganzen Menschen zu gewinnen (Anfall, Delirium). Das geschieht, sobald ein starker Affect den normalen Vorstellungsablauf stört, in Dämmer- und in Erschöpfungszuständen. Aus diesem persistirenden Hypnoid herauf dringen unmotivirte, der normalen Association fremde Vorstellungen in's Bewusstsein, werden Hallucinationen in das Wahrnehmen geworfen, werden motorische Acte unabhängig vom bewussten Willen innervirt. Diese hypnoide Psyche ist im höchsten Grade befähigt zur Affectconversion und Suggestion, und so entstehen mit Leichtigkeit neue hysterische Phänomene, welche ohne die psychische Spaltung nur sehr schwer und unter dem Druck wiederholter Affecte zu Stande gekommen wären. Die abgespaltene Psyche ist jener Dämon, von dem die naive Beobachtung alter, abergläubischer Zeiten die Kranken besessen glaubte. Dass ein dem wachen Bewusstsein des Kranken fremder Geist in ihm walte, ist richtig; nur ist es kein wirklich fremder, sondern ein Theil seines eigenen.
Der hier gewagte Versuch, aus unseren heutigen Kenntnissen die Hysterie synthetisch zu construiren, steht dem Vorwurf des Eclecticismus offen, wenn dieser überhaupt berechtigt ist. So viele Formulirungen der Hysterie, von der alten „Reflextheorie“ bis zur „Dissociation der Persönlichkeit“ haben darin Platz finden müssen. Aber es kann kaum anders sein. So zahlreiche treffliche Beobachter und scharfsinnige Köpfe haben sich um die Hysterie bemüht. Es ist unwahrscheinlich, dass nicht jede ihrer Formulirungen einen Theil der Wahrheit enthalte. Die künftige Darstellung des wirklichen Sachverhaltes wird gewiss sie alle enthalten und nur all’ die einseitigen [221] Ansichten des Gegenstandes zu einer körperhaften Realität combiniren. Der Eclecticismus scheint mir darum kein Tadel.
Aber wie weit von der Möglichkeit eines solchen vollständigen Verständnisses der Hysterie sind wir heute noch! Mit wie unsicheren Zügen sind hier die Contouren umrissen worden, mit wie plumpen Hilfsvorstellungen sind die klaffenden Lücken mehr verdeckt als ausgefüllt. Nur die eine Erwägung beruhigt einigermaassen: dass dieses Uebel allen physiologischen Darstellungen complicirter psychischer Vorgänge anhaftet und anhaften muss. Von ihnen gilt immer, was Theseus im Sommernachtstraum von der Tragödie sagt: „Auch das Beste dieser Art ist nur ein Schattenspiel“. Und auch das Schwächste ist nicht wertlos, wenn es sucht in Treue und Bescheidenheit die Schattenrisse festzuhalten, welche die unbekannten wirklichen Objecte auf die Wand werfen. Dann ist doch immer die Hoffnung berechtigt, dass irgend ein Maass von Uebereinstimmung und Aehnlichkeit zwischen den wirklichen Vorgängen und unserer Vorstellung davon bestehen werde.
* ↑ Möbius, Über den Begriff der Hysterie. Wiederabgedruckt in „Neurologische Beiträge“, I. Heft, 1894.
* ↑ Dieser Perceptionsapparat, einschliesslich der corticalen Sinnessphären, muss verschieden sein von dem Organ, welches Sinneseindrücke als Erinnerungsbilder aufbewahrt und reproducirt. Denn die Grundbedingung der Function des Wahrnehmungsapparates ist die rascheste restitutio in statum quo ante; sonst könnte keine richtige weitere Perception stattfinden. Die Bedingung des Gedächtnisses hingegen ist, dass eine solche Restitution nicht statt hat, sondern dass jede Wahrnehmung bleibende Veränderungen schafft. Unmöglich kann ein und dasselbe Organ beiden widersprechenden Bedingungen genügen; der Spiegel eines Refiexions-Teleskops kann nicht zugleich photographische Platte sein. In diesem Sinne, dass die Erregung des Perceptionsapparates – nicht in der bestimmten Aussage, dass die Erregung der subcorticalen Centren – der Hallucination den Charakter des Objectiven gebe, stimme ich Meynert bei. Soll aber durch das Erinnerungsbild das Perceptionsorgan erregt werden, so müssen wir eine gegen die Norm abgeänderte Erregbarkeit desselben annehmen, die eben die Hallucination möglich macht.
* ↑ Oppenheim’s „Labilität der Molecüle“. Vielleicht wird es später möglich sein, den obigen sehr vagen Ausdruck durch eine präcisere und inhaltsreichere Formel zu ersetzen.
* ↑ Es sei erlaubt, hier in Kürze die Vorstellung anzudeuten, welche der obigen Ausführung zu Grunde liegt. Wir denken uns gewöhnlich die sensiblen und sensorischen Nervenzellen als passive Aufnahmsapparate; mit Unrecht. Denn schon die Existenz des Associations-Fasersystems beweist, dass auch von ihnen aus Erregung in Nervenfasern strömt. In einer Nervenfaser, welche per continuitatem oder contiguitatem zwei sensorische Zellen verbindet, muss ein Spannungszustand bestehen, wenn von beiden Zellen aus Erregung in sie einströmt. Dieser verhält sich zu der in einer, z. B. peripheren, motorischen Faser abströmenden Erregung wie hydrostatischer Druck zu der lebendigen Kraft strömenden Wassers oder wie elektrische Spannung zum elektrischen Strom. Sind alle Nervenzellen in einem Zustande mittlerer Erregung und erregen ihre nervösen Fortsätze, so bildet das ganze ungeheure Netz ein einheitliches Reservoir von „Nervenspannung“. Wir hätten also ausser der potentiellen Energie, welche in dem chemischen Bestande der Zelle ruht und jener uns unbekannten Form kinetischer Energie, welche im Erregungszustande der Faser abläuft, noch einen ruhenden Zustand von Nervenerregung anzunehmen, die tonische Erregung oder Nervenspannung.
* ↑ Die Auffassung der Energie des Centralnervensystems als einer Quantität von schwankender und wechselnder Vertheilung über das Gehirn ist alt. „La sensibilité,“ sagte Cabanis, „semble se comporter à la manière d’un fluide dont la quantité totale est déterminée et qui, toutes les fois qu’il se jette en plus grande abondance dans un de ses canaux, diminue proportionellement dans les autres.“ (Cit. nach Janet, Etat mental II, p. 277.)
* ↑ Lange, Über Gemütsbewegungen. 1887.
* ↑ Der Trieb der Rache, der beim Naturmenschen so mächtig ist und durch die Cultur mehr verkleidet als unterdrückt wird, ist überhaupt nichts als die Erregung eines nicht ausgelösten Reflexes. Eine Schädigung im Kampfe abzuwehren und dabei den Gegner zu schädigen, ist der adäquate, präformirte, psychische Reflex. Ist er nicht oder ungenügend vollzogen worden, so wird er durch die [180] Erinnerung immer wieder ausgelöst, und es entsteht der „Rachetrieb“ als irrationaler Willensimpuls wie alle „Triebe“. Beweis hiefür ist eben seine Irrationalität, seine Unabhängigkeit von allem Nutzen und aller Zweckmässigkeit; ja sein Sieg über alle Rücksichten der eigenen Sicherheit. Sobald der Reflex ausgelöst worden ist, kann diese Irrationalität in’s Bewusstsein treten. „Ein anderes Antlitz, bevor sie geschehen, Ein anderes trägt die vollbrachte That.“
* ↑ Ich möchte den Vergleich mit einer elektrischen Anlage nicht zu Tode hetzen; bei der fundamentalen Verschiedenartigkeit der Verhältnisse kann er ja die Vorgänge im Nervensystem kaum illustriren und gewiss nicht erklären. Aber hier mag noch an den Fall erinnert werden, dass durch hohe Spannung die Isolation der Leitung einer Beleuchtungsanlage gelitten habe und an einer Stelle ein „kurzer Schluss“ hergestellt sei. Treten nun an dieser Stelle elektrische Phänomene auf (Erwärmung, z. B. kurze Funken o. dgl.), so leuchtet die Lampe nicht, zu welcher die Leitung führt; wie der Affect nicht entsteht, wenn die Erregung als abnormer Reflex abströmt, in ein somatisches Phänomen convertirt wird.
* ↑ Vgl. für diesen Punkt einige interessante Mittheilungen und Bemerkungen Benedikt's (1889), wiederabgedruckt in der Schrift „Hypnotismus und Suggestion“ 1894 (p. 51 u. ff.)
* ↑ Ich finde in Mach's „Bewegungsempfindungen“ eine Bemerkung, an welche hier wohl erinnert werden darf: „Es hat sich bei den beschriebenen (Schwindel-) Versuchen wiederholt gezeigt, dass ein Ekelgefühl sich hauptsächlich dann einstellte, wenn es schwer war, die Bewegungsempfindungen mit den optischen Eindrücken in Einklang zu bringen. Es sah so aus, als ob ein Theil des vom Labyrinth ausgehenden Reizes gezwungen worden wäre, die optischen Bahnen, die ihm durch einen andern Reiz verschlossen waren, zu verlassen und ganz andere Bahnen einzuschlagen. . . . Auch beim Versuch, Stereoskopbilder mit starken Differenzen zu combiniren, habe ich wiederholt ein Ekelgefühl beobachtet.“ Das ist geradezu das physiologische Schema für die Entstehung pathologischer, hysterischer Phänomene durch die Coexistenz lebhafter, unvereinbarer Vorstellungen.
* ↑ Ich verdanke diesen Fall Herrn Assistenten Dr. Paul Karplus.
* ↑ Wenn hier und später von Vorstellungen die Rede ist, die actuell, wirksam und doch unbewusst sind, so handelt es sich dabei nur selten um einzelne Vorstellungen (wie etwa die hallucinirte grosse Schlange Anna O.'s, welche die Contractur auslöst); fast immer um Vorstellungscomplexe, um Verbindungen, um Erinnerungen an äussere Vorgänge und eigene Gedankengänge. Die in solchen Vorstellungscomplexen enthaltenen Einzelvorstellungen werden gelegentlich alle bewusst gedacht. Nur die bestimmte Combination ist aus dem Bewusstsein verbannt.
* ↑ Möbius, Ueber Astasie-Abasie, Neurol. Beiträge I. Heft, p. 17.
* ↑ Vielleicht meint M. mit dieser Bezeichnung nichts anderes als die Hemmung des Vorstellungsablaufes, welche beim Affect allerdings besteht, wenn auch aus durchaus ändern Ursachen entspringend als bei der Hypnose.
* ↑ Beobachtung I und II.
* ↑ Der Ausdruck ist nicht eindeutig und lässt darum sehr zu wünschen übrig; aber nach der Analogie von „hoffähig“ gebildet, mag er in Ermanglung eines besseren unterdessen gebraucht werden.
* ↑ Ich muss aber bemerken, dass gerade in dem bestbekannten und durchsichtigsten Fall grosser Hysterie mit manifester double conscience, eben bei Anna O. (Beobachtung I), kein Rest aus dem acuten Stadium in das chronische hinübergetragen wurde und alle Phänomene des letzteren schon in der „Incubationszeit“ in Hypnoiden und Affectzuständen erzeugt worden waren.
* ↑ Oppenheim's „Labilität der Molecüle“.
* ↑ Jene Disposition ist eben das, was Strümpell als „die Störung im Psycho-Physischen“ bezeichnet, welche der Hysterie zu Grunde liegt.
* ↑ Einige Beobachtungen lassen uns glauben, dass die Berührungs-, eigentlich Beschmutzungsfurcht, welche die Frauen zwingt, sich alle Augenblicke die Hände zu waschen, sehr häufig diesen Ursprung hat. Das Waschen entspringt demselben seelischen Vorgang wie bei Lady Macbeth.
* ↑ Es ist gewiss von Uebel, dass die Klinik dieses, eines der allerwichtigsten pathogenen Momente ignorirt, oder doch nur zart andeutend streift. Diess ist sicher ein Gegenstand, wo die Erfahrung der Erfahrenen dem jungen Arzte mitgetheilt werden soll, der ja gewöhnlich an der Sexualität blind vorübergeht; mindestens was seine Kranken betrifft.
* ↑ Freud, „Ueber die Berechtigung, von der Neurasthenie einen bestimmten Symptomencomplex als Angstneurose abzutrennen“. Neurol. Centralblatt 1895, Nr. 2.
* ↑ Es liegt nahe, die Disposition zur Hypnose mit der originären abnormen Erregbarkeit zu identificiren, da uns ja auch die arteficielle Hypnose ideogene Veränderungen der Secretion, der localen Blutfülle, Blasenbildungen u. dgl. zeigt. Diess scheint die Ansicht von Möbius zu sein. Ich meine aber, man bewegt sich da in einem falschen Cirkel. Diese Thaumaturgie der Hypnose beobachten wir, so viel ich sehe, doch nur bei Hysterischen. Wir würden also der Hypnose die Leistungen der Hysterie zuschreiben, und dann wieder diese aus der Hypnose ableiten.
* ↑ Möbius: Gegenwärtige Auffassung der Hysterie. Monatsschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie, 1895, I. Bd., p. 18.

## Anmerkungen (Wikisource)

* ↑ Vorlage: nnr
* ↑ Vorlage: errregbar
* ↑ Vorlage: ansgesprochen
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