# Pathologie: Druckversion

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DRUCKVERSION des Wikibooks Pathologie
Online unter: http://de.wikibooks.org/wiki/Pathologie

# Inhaltsverzeichnis

Vorwort
Allgemeine Grundlagen
Einführung in die Pathologie
Technik und Methoden
    Obduktion
    Zuschnitt
    Dokumentation
Anpassungsreaktionen
Zell- und Gewebsschäden
    Ursachen und Folgen
    Exogene Noxen
    Entzündung
    Degeneration
    Entwicklungstörungen
    Tumorpathologie
    Transplantationspathologie
Pathologie nach Organen
Kardiovaskuläres System
    Herz
    Gefäße
    Mediastinum
Respiratorisches System:
    Obere Atemwege
    Untere Atemwege und Lungen
    Pleura
Gastrointestinaltrakt
    Mundhöhle und Pharynx
    Ösophagus
    Magen
    Darm
    Appendix vermiformis
    Große Kopfspeicheldrüsen
    Leber
    Gallenwege
    Pankreas
    Peritoneum und Bauchhöhle
Urogenitaltrakt
    Niere
    Ableitende Harnwege
    Mamma
    Ovar
    Uterus und Zervix
    Vagina und Vulva
    Schwangerschaft
    Testes
    Prostata
Hormonsystem
    Endokrines System
    Hypophyse
    Schilddrüse
    Nebenschilddrüsen
    Nebennieren
    Endokrines Pankreas und APUD-Zell-System
Neuropathologie
    Zentralnervöse Funktionsstörungen und Psychopathologie
    Angeborene ZNS-Erkrankungen
    Exogene ZNS-Schäden
    Störungen der Blut- und Liquorzirkulation
    Entzündliche ZNS-Erkrankungen
    Degenerative ZNS-Erkrankungen
    Tumoren des Nervensystems
    Wirbelsäule und Myelon
    Peripheres Nervensystem
    Skelettmuskel
Bewegungsapparat und Zähne
    Gelenke
    Knochen
    Knorpel-Knochen-Tumoren
    Sehnenscheiden, Faszien und Bindegewebe
    Kiefer und Zähne
Dermatopathologie
    Haut und Hautanhangsgebilde
    Erbliche Hauterkrankungen
    Blasenbildende Autoimmundermatosen
    Kollagenosen
    Entzündliche Hauterkrankungen
    Mikrobielle Hauterkrankungen
    Tumoren der Haut
    Hauterscheinungen bei internistischen Erkrankungen
Blutbildendes und immunologisches System
    Hämatopoetisches System
    Lymphatisches System
    Hämatologie
    Immundefekte
    Pathologische Immunreaktionen
Sinnesorgane
    Auge
    Ohr
Stoffwechsel
    Stoffwechselkrankheiten
Anhang
Glossar
Literatur und Weblinks
Autoren

# Einführung
## Die Pathologie

Die Pathologie ist die „Lehre von den Leiden“ (griech. Pathos = Leiden) und erforscht die Ursachen, Entstehungsmechanismen, sichtbaren Veränderungen und Verläufe von Krankheiten mit morphologisch fassbaren Methoden.
Nach der Dimension des Untersuchungsobjektes unterscheidet man die pathologische Anatomie (mit bloßem Auge an der Leiche oder dem Organpräparat), die Histopathologie (feingewebliche Untersuchung), die Zytopathologie (Untersuchung einzelner Zellen), die ultrastrukturelle Pathologie (mittels Elektronenmikroskopie) und die Molekularpathologie (Untersuchungen auf genetischer Ebene).
Im Ggs. zur Rechtsmedizin geht es normalerweise nicht um kriminologische (polizeiliche/juristische) Fragstellungen wie Körperverletzung, Mord, Totschlag, Misshandlung, Mißbrauch, Suizid, Behandlungsfehler usw.

## Geschichte

* Hippokrates von Kós ca. 5 Jhd. v. Chr.: Humoralpathologie (Säftelehre), Krankheiten entstehen durch eine Imbalance (Dyskrasie) der Säfte Sanguis (Blut), Phlegma (Schleim), Cholos (gelbe Galle) und Melancholos (schwarze Galle).
* Giovanni Battista Morgagni (1681-1771): „De sedibus et causis morborum“ (1761)
* Rudolf Virchow (1821-1902): Zellularpathologie (1858)

## Berufsbild des Pathologen

Aufgaben des Pathologen:
* Durchführung von Sektionen.
* Verarbeitung, Untersuchung und Beurteilung von Abstrichen, Punktaten, Biopsaten, Schnellschnitten und der bei Operationen entnommenen Gewebe als Grundlage der weiteren Diagnostik und Therapie.
Arbeitsfelder:
* Sektionssaal - Durchführung von Obduktionen
* Zuschnitt - Präparation und makroskopische Befundung von OP-Präparaten, gezielte Probeentnahmen zur Weiterverarbeitung (Einbettung, bei Nativpräparaten auch Kryokonservierung).
* Schnellschnitt - Direktverarbeitung von Nativmaterial aus dem OP, während der Patient in Narkose verbleibt. Nur sinnvoll, wenn die Diagnose den Operationsverlauf beeinflusst. Ablauf: Transport, Befundung und Probeentnahme am Schnellschnittplatz, Anfertigung von Gefrierschnitten, H&E-Färbung, mikroskopische Befundung, Schnellschnitt-Durchsage an den Chirurgen. Weitgehendere Untersuchungen (Sonderfärbungen, Immunhistochemie) sind in diesem Zeitfenster nicht möglich.
* Mikroskopie - Das tägliche Brot des Pathologen
* Ggf. Molekularpathologie - Arbeit im Labor (PCR & Co)
* Ggf. Elektronenmikroskopie - Ultrastrukturelle Diagnostik bei ausgewählten Fragestellungen (z.B. Glomerulonephritiden)
* Klinisch-pathologische Konferenzen - Interdisziplinärer Austausch und Besprechung von Patienten
* Hörsaal - Vorlesungen und Studentenunterricht an Uni und Lehrkrankenhäusern
* Forschung - Uni
Die Ausbildung zum Pathologen:
* Reguläres Medizinstudium über mind. 6 Jahre und 3 Monate.
* Weiterbildung zum Facharzt (FA) für Pathologie oder zum FA für Neuropathologie. Dauer jeweils mind. 6 Jahre. Die Weiterbildung wird von den Landesärztekammern geregelt und orientiert sich an der Muster-Weiterbildungsordnung (MWBO). Die Muster-Weiterbildungsrichtlinie 2003 sieht folgende Nachweise vor:
** Weiterbildung zum Pathologen: 200 Obduktionen, 15.000 histologische Untersuchungen, 10.000 zytologische Untersuchungen, 500 Schnellschnittuntersuchungen.
** Weiterbildung zum Neuropathologen: 200 Hirn-Sektionen, 1.000 histologische Untersuchungen, 1.000 histochemische, molekularbiologische o.a. Untersuchungen.
Was bietet die Pathologie:
* Eine spannendes, vielfältiges und sehr anschauliches Arbeitsgebiet.
* Als interdisziplinäres Fach regelmäßiger Kontakt zu fast allen anderen medizinischen Fachrichtungen.
* Gute berufliche Perspektive (Uni-Karriere oder Praxis).
* Geregelte Arbeitszeiten (keine Nachtdienste, Wochenende meist frei).
* Derzeit gute Stellensituation (Nachwuchsmangel)
Nachteile:
* Durch Wegfall der Dienste geringeres Gehalt
* Defizite bei den Arbeitsbedingungen, z.B. bei der Anerkennung von Überstunden, vgl.:
Arbeits- und Weiterbildungssituation für Weiterbildungsassistenten (WBA), Auszug aus den Ergebnissen der Evaluation der Weiterbildung 2009 der Bundesärztekammer:
| | Pathologie | übrige Fachrichtungen |
| Rücklauf WBA | n = 120 | n = 18.856 |
| Rücklaufquote WBA | 47,2 % | 32,8 % |
| Globale Bewertung (Mittelwert, Schulnotensystem 1 bis 6) | 2,6 | 2,6 |
| „Fallen Mehrarbeit/Überstunden bei Ihnen an?“ Antwortmöglichkeit „ja“ | 88,6 % | 91,5 % |
| „Werden Mehrarbeit/Überstunden vollständig dokumentiert?“ Antwortmöglichkeit „gar nicht“ | 66,3 % | 13,9 % |
| „Wie werden Mehrarbeit/Überstunden ausgeglichen?“ Antwortmöglichkeit „gar nicht“ | 65,7 % | 16,3 % |
Quelle: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/2009-EVA_WB-Ausw-Pathologie1.pdf
Weblinks:
* Nickolaus, Barbara. “Pathologie: Von der Diagnostik zum Lotsen in der Therapie”. Deutsches Ärzteblatt, 103(20):Seite A-1351 / B-1149 / C-1105, 19. Mai 2006.
* Walter Schmidt. “Tumor statt Todesschuss”. DIE ZEIT, (24), 3. Juni 2004.
* (Muster-)Weiterbildungsordnung und (Muster-)Richtlinie

### Berufsorganisationen

* Internationale Akademie für Pathologie e.V. (IAP)
* Bundesverband Deutscher Pathologen e.V.
* Verband Deutscher Zytologisch Tätiger Assistenten e.V.

## Grundbegriffe

* Ätiologie: Ursachen
* Pathogenese: Krankheitsentstehung
** Kausale Pathogenese: Summe aller ätiologischen Faktoren
** Formale Pathogenese: Summe aller morphologischen und funktionellen Veränderungen

## Krankheitsverlauf

* akut - Plötzlicher Beginn, gute Heilungstendenz
** akut
** perakut
** hyperakut
* chronisch - Häufig schleichender Beginn, oft schlechte Heilungstendenz
** primär chronisch
** chronisch persistierend
** chronisch progredient
** chronisch rezidivierend
** chronisch aggressiv

## Krankheitsausgang

* Völlige Ausheilung (restitutio ad integrum)
* Defektheilung = „Leiden“ = „Ausfall“ = dauerhafte Störung = Zustand, der nach einer Krankheit zurückbleibt
* Exitus letalis

## Der Tod

* Klinischer Tod, gekennzeichnet durch die unsicheren Todeszeichen
** Kreislaufstillstand
** Atemstillstand
** Irreversible Areflexie
** Abfall der Körperkerntemperatur
* Vita reducta oder minima - Scheintod: Zustand, der mit einem klinischen Tod verwechselt werden kann. Vorkommen bei Intoxikation, Unterkühlung, verschiedenen Erkrankungen u.a.m. Auch Bezeichnung für den Übergang in den biologischen Tod.
* Biologischer Tod, gekennzeichnet durch sichere Todeszeichen wie
** Totenflecken (Livores) - Nach 1/4 bis 3 h. Blau-livide Flecken durch Absinken des Blutes in den Kapillaren in den abhängigen Körperpartien unter Aussparung der Auflageflächen. (Kirschrot bei CO-Vergiftung oder Unterkühlung, Schwach bei Anämie/Blutverlust.)
** Leichenstarre (Rigor mortis) - Nach 1 bis 2 (0,5 bis 7) h meist an Augen- und Kaumuskeln beginnend, vollständig nach 2 bis 20 h, temperaturabhängig. Entstehung durch ATP-Defizit und Fixierung der Aktin-Myosin-Bindung. Lösung nach einem bis mehreren Tagen durch Zersetzung.
** Fäulnis, Verwesung, Mumifikation - Autolyse, chemisch, bakteriell.
** Mit dem Leben nicht vereinbare Verletzungen
** Nachweis des Hirntodes
Die Feststellung des Todes erfolgt anhand der sicheren Todeszeichen.
Weitere Begriffe:
* Hirntod (Individualtod) - Irreversibler Ausfall der Hirnfunktion
** Pathologisch: Nekrose von Großhirn, Kleinhirn, Hirnstamm.
** Klinisch: Koma, Areflexie, Apnoe.
** Apparativ: Null-Linien-EEG, sistierender Hirnkreislauf (Hirngefäß-Szintigraphie, Doppler-Sonographie), Ausfall der evozierten Potentiale.
* Intermediäres Leben: Phase vom Individualtod bis zum Absterben der letzten Körperzelle. Supravitale, d.h. langlebige Gewebe sind besonders Knorpel und Hornhaut (72 h). Supravitale Reaktionen zeigen aber auch Spermien und Muskeln.

### Todesart

Juristischer Begriff:
* Natürlicher Tod: Tod durch innere Ursachen bzw. Erkrankung. -> Domäne der Pathologie.
* Nicht-natürlicher Tod: Tod durch äußere Einwirkung, selbst beigebracht (z.B. Suizid, Tod durch Alkoholvergiftung, Unfall) oder durch Fremdeinwirkung oder Tod infolge der vorgenannten Gründe. -> Domäne der Rechtsmedizin.

### Todesursache

Medizinischer Begriff: Erkrankungen und Veränderungen des Körpers, die zum Tode geführt haben.

### Sterbetypen

* linear
* divergierend
* konvergierend
* komplex

### Äußere Leichenschau

Voraussetzungen:
* Ärztliche Tätigkeit
* Sorgfältig
* an der vollständig entkleideten Leiche
* einschl. Inspektion der Körperöffnungen und der behaarten Kopfhaut.
Ziele:
* Ausschluß des Scheintodes.
* Erkennung infektiöser Todesursachen.
* Rechtssicherheit.
* Todesursachenstatistik.
Todesbescheinigung:
* Todesfeststellung - Sichere Todeszeichen. Falls nicht vorhanden -> Reanimation!
* Todesursache - Grunderkrankungen, Folgeerkrankungen, todesursächliche Erkrankung.
* Todesart - natürlich (innere Ursache), nicht-natürlich (Unfall, Suizid, Fremdeinwirkung), ungeklärt. Es zählt die Kausalität unabhängig von der zeitlichen Latenz!
* Todeszeitpunkt/Auffindezeitpunkt.
Weblinks:
* http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=39572

### Innere Leichenschau

Obduktion durch den Pathologen oder Rechtsmediziner.

## Krankheitsstatistik

* Morbidität: Anzahl Erkrankter pro Zeit und Bevölkerung
* Mortalität: Anzahl an einer bestimmten Krankheit Verstorbenen pro Zeit und Bevölkerung
* Letalität: Prozentsatz derer, die an einer bestimmten Krankheit verstirbt bezogen auf die Zahl der Erkrankten
* Inzidenz: Neuerkrankungen pro Jahr
* Prävalenz: Morbidität an einem Stichtag

## Klassifikation von Krankheiten

Man kann Erkrankungen verschiedentlich klassifizieren, z.B. nach ihrer bevorzugten Organmanifestation und nach ihrer Ätiologie oder Pathogenese. Für den Alltagsgebrauch und differentialdiagnostische Überlegungen bietet sich als Eselsbrücke bzw. Merkhilfe die 5-Finger-Regel an, um keine wesentlichen DDs zu vergessen:
* Daumen: Kongenital - Genetische Schäden, Fehlbildung, Perinatalschädigung
* Zeigefinger: Exogen - Trauma, Strahlung, Toxine
* Mittelfinger: -itis - Entzündung (1. infektiös, 2. immunopathisch)
* Ringfinger: -ose - Chronisch-degenerative Erkrankungen
* Kleiner Finger: -om - Tumor
Eine offizielle Klassifikation für Erkrankungen ist die International Classification of Diseases and Related Health Problems der WHO, aktuell der ICD-10.

# Technik und Methoden
## Untersuchungsmaterial und Materialgewinnung

* Shave-Biopsie
* Stanzbiopsie
* Exzisionsbiopsie
* Feinnadelbiopsie (FNA)
* Schnellschnitt
* Resektat
Markierung des Resektats mit Fäden (Operateur) zur Nachvollziehbarkeit der räumlichen Orientierung, falls evtl. nachreseziert werden muss.

## Materialtransport
### Nativmaterial (NM)

Natives (unbehandeltes) Gewebe wird benötigt für die Schnellschnittdiagnostik (Anfertigung von Gefrierschnitten) und für Fluoreszenzfärbungen (IFA), PCR, für die mikrobiologische Diagnostik (IFT, PCR, Kultur) und den Nachweis enzymatischer Reaktionen.
Nativmaterial ist nicht haltbar, trocknet leicht aus (evtl. Transport auf NaCl) und muss daher so rasch wie möglich weiterverarbeitet werden, evtl. gekühlter Transport.

### Formalin-fixiertes Material (FFM)

Formalin-fixiertes Material ist die Grundlage für die konventionelle histologische Untersuchung inklusive Immunhistochemie. Hierzu wird das Gewebe unmittelbar in gepufferte 4 bis 10 %ige Formalinlösung verbracht, um es zu fixieren und damit vor Zersetzung und Austrocknung zu schützen. Die notwendige Dauer der Fixierung ist abhängig von der Dicke und Konsistenz des Gewebes und beträgt i.d.R. etwa 24 h (Eindringtiefe etwa 1 mm pro Stunde). Hohlorgane (z.B. Darm, Harnblase) sollten nach Möglichkeit vor Fixation eröffnet werden, um eine ausreichende Fixation auch der inneren Präparateanteile zu gewährleisten.

### Zytologie

* Flüssigkeiten, Punktate, Liquor, Sputum
* Abstriche, Ausstriche

### Begleitformular

Klinische Angaben sind unbedingt notwendig, um eine zuverlässige Diagnostik zu gewährleisten. Dazu gehören z.B.:
* Organ (incl. Seitenangaben, Z.n. Vorbiopsien, Z.n. Voroperationen)
* Vorbefunde
* Verdachtsdiagnosen
* Therapien (z.B. Anti-Androgene-Therapie bei Prostatakarzinom, Z.n. neoadjuvanter Chemotherapie)
* Bei gynäko-pathologischen Präparaten Angaben zum Zyklus bzw. Menopause
* Evtl. klinische Symptomatik, Familienanamnese u.a.

## Materialaufbereitung

* Gefrierschnitttechnik (Kryostat) für die Schnellschnittdiagnostik oder Enzymtests (Nativmaterial)
* Paraffineinbettung
* Ggf. Vorbehandlungen:
** Knochen und verkalktes Gewebe muss vor der weiteren Aufarbeitung entkalkt werden, z.B. mit Säuren oder EDTA-Lösung. Letzteres ist schonender und zumindest dann notwendig, wenn am Material noch immunhistochemische Untersuchungen durchgeführt werden sollen.

### Zuschnitt und makroskopischer Befund

* Schnittrandkontrolle
** Peripherie-Methode
** Lamellieren (Brotleibtechnik)
Die Schnittränder werden vom zuschneidenden Pathologen ggf. mit Tusche markiert, um diese im Präparat auffinden zu können. Dies ist notwendig um zu beurteilen, wie nahe z.B. ein Tumor an den Schnittrand heranreicht und ob die Resektion in sano (im Gesunden) erfolgt ist.
Der Untersucher erhebt den makroskopischen Befund und beschreibt z.B. Größe, Gewicht, Farbe, Form, Konsistenz und Topologie des Gewebes. Dies ist in Zusammenschau mit der Histologie ein wesentliches Element vieler Diagnosen.

### Einbettung

FFM wird entwässert (Alkoholreihe, dann Xylol) und dann in Paraffin eingegossen.

### Schnittanfertigung

Vom fertigen Paraffinblock werden mit dem Mikrotom 2-4 μm dünne Schichten geschnitten, in ein warmes Wasserbad verbracht und dort auf die vorher beschrifteten Objektträger aufgezogen. Anschließend werden die Paraffinschnitte (PS) im Wärmeschrank bei 37 °C getrocknet.
| In diesem Automaten werden die Präparate entwässert und mit Paraffin behandelt. | Vorbereitung des Gewebes zum Einbetten. | Fertige Paraffinblöcke. |
| An dieser Station werden mit dem Mikrotom vom Paraffinblock Schnitte angefertigt und auf Objektträger aufgezogen. | Elektrisches Mikrotom mit Paraffinblöcken. | Ein etwas älteres Modell. |
| Anfertigung von Schnitten. | Das Aufziehen der hauchdünnen Schnitte. | Gefärbt wird per Hand oder vom Automaten. |
* Fertige Präparate.

## Histochemie (Färbungen)

Ungefärbtes Gewebe stellt sich mikroskopisch weitgehend transparent dar. Eine Beurteilung der Morphologie ist hier nur eingeschränkt möglich. Daher müssen Präparate gefärbt werden. Da die verschiedenen Färbechemikalien mit den Gewebe-, Faser- und Zellbestandteilen in unterschiedlicher Weise reagieren, lassen sich aus der Histochemie auch Aussagen über die biochemische Zusammensetzung des Präparates ableiten bzw. es lassen gezielt bestimmte Strukturen anfärben. Beispielsweise bindet das basische Hämatoxylin an saure und damit basophile Zellbestandteile (Zellkern (DNA), geringer Zytoplasma (RNA)), das saure Eosin bindet an azidophile Zellbestandteile (Zytoplasma). Eine erhöhte Basophilie von Zellkern (Hyperchromasie) und/oder Zytoplasma weist daher auf einen gesteigerten Nukleinsäure-Stoffwechsel hin.
* Alcianblau - Saure Muzin blau
* Berliner Blau - Färbung von Eisen, z.B. in Siderophagen, blau.
* Elastica-van-Gieson (EvG) - Färbung von kollagenen Fasern (Bindegewebe) rot, elastische Fasern färben sich schwarz-violett.
* Fettfärbungen, z.B. Sudanrot - z.B. Frage Fettembolie, am Nativmaterial
* Giemsa - Differentialfärbung, Lymphomdiagnostik, Bakterien (z.B. Helicobacter).
* Gram - Gram-positive Bakterien.
* Grocott-Methenamin-Silber-Färbung - Pilzfärbung (Pilze grau-schwarz vor grünem Hintergrund).
* Hämatoxylin-Eosin (H&E) - Standardübersichtsfärbung. Zellkerne, Kalk blau. Zytoplasma, Kollagen, Muskeln, Nerven rot.
* Kossa - Kalk
* May-Grünwald-Giemsa - Blutzellen, Knochenmarkausstriche
* Kongorot - Darstellung von Amyloid (rot, mit Polarisation grün-gelb).
* Masson-Goldner - Kollagen (Bindegewebe) grün, Erythrozyten kräftig rot.
* Papanicolaou (PAP) - Färbung für Exfoliativ- und andere Zytologien, z.B. Zervixabstrich, blau und rot.
* Perjodsäure-Schiff-Methenamin-Silber (PAM)
* Perjodsäure-Schiff-Reaktion (PAS) - Färbung von Kohlenhydraten (Glycoproteine, neutrale Mucine, Fibrin, Basalmembran) inklusive Pilzen (Zellmembran), pflanzliches Material, purpurrot.
* Ziehl-Neelsen - Mycobakterien
| Fragestellung | Geeignete Färbungen |
| Bindegewebe (Fibrose, Narben,...) | EvG, Masson-Goldner, Ladewig |
| Pilze | PAS, Grocott |

## Polarisation (Doppelbrechung)

Physikalische Methode zur Darstellung von
* Amyloid (nach Kongorot-Färbung)
* Fremdmaterial, z.B. in Fadengranulomen
* Kristalle, z.B. Urat (nur nativ), Kalziumpyrophosphat in Gelenkflüssigkeit, Urin.
* Kollagen
* Knochen, lamellär versus Geflechtknochen

## Immunhistochemie (IHC)

Mit der Immunhistochemie können spezifisch bestimmte Zellproteine sichtbar gemacht werden. Damit lassen sich Zellen bestimmten Zellpopulationen zuordnen oder die Verteilung innerhalb der Zelle oder in einem Gewebe kann beurteilt werden.
Methode: Antigene werden mit einem spezifischen meist monoklonalen Primärantikörper markiert. Der Antigen-Antikörper-Komplex wird dann mit einem Farbstoff-markierten bzw. Enzym-gekoppelten Sekundärantikörper sichtbar gemacht.
* Meerrettich-Peroxidase-Methode: Reaktionsprodukt braun.
* Alkalische-Phosphatase-Anti-Alkalische-Phosphatase (APAAP) – Methode: Reaktionsprodukt rot.
Material: Die Immunhistochemie erfolgt überwiegend am Paraffinschnitt. Bestimmte Lymphommarker sind jedoch nur am Nativmaterial möglich (Lymphomdiagnostik!).
Bedeutung der Immunhistochemie:
* Pathologische Differentialdiagnostik insb. bei Tumoren (Bsp.: DD Adenokarzinom der Lunge vs. Pleuramesotheliom, Lymphom-Klassifikation, Cancer of Unknown Primary bzw. CUP-Syndrom).
* Aussagen über die Prognose (Bsp.: Mammakarzinome mit einer Her2neu-Überexpression haben eine schlechtere Prognose, Proliferation).
* Identifikation von Zielstrukturen für eine spezifische Therapie (Bsp. CD20-exprimierende Lymphome, Östrogen- und Progesteronrezeptor-positive Mammakarzinome).

### Antigen-Tabelle geordnet nach Gewebe
#### Proliferationsmarker

* Ki-67 (MIB-1) - Anfärbung mitotisch aktiver Zellkerne in der G1- und S-Phase
* PHH3 - Anfärbung von Mitosefiguren

#### Epithel

* AE1/3 - Panzytokeratin (Epithel, Mesothel)
* Epithelial Membrane Antigen (EMA)
* Zytokeratinfraktionen (CK), ca. 20 verschiedene
** CK5/6 - Plattenepithel(karzinom), Myoepithel, Mesothel
** CK7 - Drüsenepithel, Adenokarzinome von Lunge, Brust, GIT
** CK14 - Plattenepithel, Myoepithel
** CK18 - Drüsenepithel, Adenokarzinom, breites Spektrum markierter Epithelien
** CK20 - Adenokarzinom des Colons
* p40 und p63 - Basalzellen im Drüsenepithel, Plattenepithel
Konstellationen:
* Plattenepithel(karzinom): CK5/6, CK14, p40/p63
* Adenokarzinome: CK7, CK18, CK20
** CK7+/CK20+: Gallenwege, Pankreas
** CK7+/CK20-: Lunge
** CK7-/CK20+: Kolon
** CK7-/CK20-:

#### Neuroepithel

Neuroendokrine Zellen, Karzinoid/APUDom/Neuroendokrines Karzinom/Kleinzeller-Spektrum:
* Chromogranin A
* Neuronen spezifische Enolase (NSE)
* Synaptophysin
* CD56 (NCAM)
Nervengewebe:
* S-100 - Neuronales Gewebe, Melanom
* Neurofilamentprotein (NFP) - Axonfärbung
* GFAP (Glial fibrillary acidic protein, saures Gliafaserprotein) - Gliales zytoplasmatisches Intermediärfilament (Astrozyten, weniger Oligodendrozyten), findet sich v.a. subplasmalemmal und in den Zellfortsätzen.
Primitive neuroektodermale Tumoren (PNET)/Ewing-Sarkom:
* CD99
* NSE
* Vimentin

#### Melanozyten

* S-100 - Neuronales Gewebe, Melanozyten, Melanom
* SOX10 - Melanom, triple-neg. Mammakarzinom
* HMB-45
* Melan A
* PanMel
* Tyrosinase
* CD117
* WT1

#### Schilddrüse

* Thyreoglobulin
* TTF-1 (thyroid transcription factor 1) - Schilddrüse, Lunge
* PAX8

#### Plazenta

* Humanes Chorion-Gonadotrophin (HCG)

#### Ovar

* CA-125
* ER, PR
* High-grade seröses Karzinom: p53, p16

#### Mamma

* Mammaglobin, GCDFP15, GATA3
* SOX10 - triple-neg. Mammakarzinom
* Hormonrezeptoren: Östrogenrezeptor, Progesteronrezeptor
* Wachstumsfaktorrezeptoren: Her2neu / c-erbB-2
* Cadherin E: DCIS und NST +, LCIS und lobuläres Karzinom -
* p63, SMA: im Cis Anfärbung der basalen Myoepithelzellen, im invasiven Karzinom fehlen diese
* CK5/6, CK14: UDH Anfärbung luminaler Zellen mit Moasikartigem Muster (DD plattenepitheliale Differenzierung bei metaplastischem Mammakarzinom), im DCIS/LCIS nur die basalen Myoepithelzellen positiv (apokrine Zellen sind ebenfalls negativ)

#### Prostata

* Sekretorische Zellen: PSA (Prostata-spezifisches Antigen), SPP (Saure Prostataphosphatase), CK 7, 8, 18, 19, Androgenrezeptor
* Prostata-Basalzellen: CK34ßE12, p63, Östrogenrezeptoren, Progesteronrezeptoren
* Einzelne neuroendokrine Zellen: Chromogranin A
* AMACR: Meist Überexpression

#### Mesenchym

* Vimentin - Panmesenchym
* alpha-Aktin (Smooth Muscle Actin, SMA) - glatte Muskulatur, Leiomyo(sark)om
* Desmin - Skelettmuskulatur, Rhabdomyo(sark)om
* Myogenin
* CD34, CD117 - GIST
* S100 - Nervengewebe, melanozytäre Zellen

#### Endothel

Blutgefäße:
* Von Willebrand Faktor (vWF)
* CD 31
* CD 34
* Faktor VIII
* ERG
Lymphgefäße:
* D2-40

#### Blut/Knochenmark

* CD 34 - Hämatopoetische Stammzelle und Vorläuferzellen, kapilläres Endothel, GIST, solitärer fibröser Tumor (SFT)
** Myeloische Zelllinie:
*** Myeloische Vorstufen:
**** CD 13 - Myelomonozytische Zellen
**** CD 33 - Myeloide Vorläuferzellen, Monozyten
**** CD 41 - Thrombozyten, Megakaryozyten
*** Granulozyten und Vorstufen (Blasten):
**** MPO (Myeloperoxidase)
**** CAE (Chlorazetatesterase) - Granulozyten vom frühen Promyelozyten bis zum reifen Neutrophilen
*** ANAE (alpha-Naphtylacetatesterase) - Monozyten und Megakaryozyten in allen Stadien
*** CD 68 - Monozyten, Makrophagen (evtl. auch Granulozyten-Vorläufer, Mastzellen)
*** LANGHANS-Zellen - S-100, CD 1a
** Lymphozytenlinie:
*** T-Zelle:
**** CD1a: T-Lymphozyten des Thymus
**** CD 3 - Pan-T-Lymphozytenmarker
**** CD 4 - T-Helferzellen
**** CD 8 - Zytotoxische T-Zellen
**** CD 15 - Neutrophile, Eosinophile, Monozyten, Reed-Sternberg-Zellen
**** CD 30 - Ki-1 Antigen (u.a. CD 30 + CTCL)
**** CD 45 RA - Naive T-Lymphozyten
**** CD 45 RO - Memory-T-Lymphozyten
**** CD 56 - NK-Zellen
*** B-Zelle:
**** CD 10 - Mittlere Reifestadien der B-Lymphozyten
**** CD 19 - Pan-B-Lymphozytenmarker (außer Plasmazellen)
**** CD 20 - B-Zellen
**** CD 23 - B-Lymphozyten, dendritische Zellen
**** CD 79a - B-Zellen

#### Lunge/Pleura

Kleinzelliges neuroendokrines Lungenkarzinom (SCLC):
* CD56
* Chromogranin A (evtl. -)
* Synaptophysin (evtl. -)
* Neuronen spezifische Enolase (NSE) (evtl. -)
Plattenepithelkarzinom der Lunge:
* AE1/3 - Panzytokeratin (Epithel, Mesothel)
* CK5/6 - Plattenepithel(karzinom), Mesothel
* CK14
* p40, p63
Adenokarzinom der Lunge:
* TTF-1 - Adenokarzinom der Lunge, Schilddrüsenkarzinome
* CEA
* CK7
* CK18
Pleuramesotheliom:
* AE1/3 - Panzytokeratin (Epithel, Mesothel)
* CK5/6
* D2-40
* Calretinin
* Thrombomodulin
* WT1

#### Magen-Darm-Trakt

* CDX2
* CK7
* CK20 - V.a. kolorektal +

#### Leber

* Hepatocyte
* AFP
* alpha-1-Antitrypsin

#### Hoden

* Seminom und ITGCN - PLAP, CD117, D2-40
* Nicht-Seminome - AE1/3
** Embryonales Karzinom - CD30
** Dottersack-Tumor - AFP
** Leydigzell-Tumor - Inhibin
** Chorionkarzinom - beta-HCG
** Teratom - je nach Differenzierung

### Antigen-Tabelle geordnet nach Marker

* AE1/AE3 bzw. AE1/3 - Panzytokeratin (Epithel, Mesothel)
* AFP (α-Fetoprotein) - HCC, Dottersacktumor
* bcl-2 - Follikuläres Lymphom, SFT
* Cadherin E - Duktales Mammakarzinom (NST), DCIS +
* Calbindin - Zerebelläre Purkinje-Zellen
* Calretinin - Nebennierenrinde, Pleuramesotheliom, Mesothel, Nervengewebe, Fettgewebe
* CD 10 - Nierenzellkarzinom, Myofibroblasten, Makrophagen
* CD 15 - Neutrophile Granulozyten, Morbus HODGKIN
* CD 20 - B-Zellen
* CD 31 - Kapillar- und Lymphendothelien
* CD 30 - Blasten, Morbus HODGKIN
* CD 34 - Hämatopoetische Vorläufer, Weichteiltumoren (SFT, Myxofibrosarkom, Dermatofibrosarkom, GIST), Kapillarendothel
* CD 56 - Nervengewebe, NET, SCLC
* CD 68 - Makrophagen/Histiozyten
* CD 79a - B-Zellen
* CD 99 - EWING-Sarkom
* CD 117 - Mastzellen, Kajalzellen, GIST, Onkozytom, malignes Melanom, Seminom, selten Liposarkom
* CD 138 - Plasmozytom
* CDX2 - Magen-Darm-Trakt
* CEA (Carcinoembryonales Antigen) - Embryonales Gewebe, verschiedene Karzinome
* Chromogranin A - NET
* CK KL1 - Panzytokeratin
* D2-40 - Lymphendothel, Pleuramesotheliom, Seminom, partiell Plattenepithelkarzinom
* GATA3 - Urothel, Mamma
* GFAP (Glial fibrillary acidic protein, saures Gliafaserprotein) - Gliales zytoplasmatisches Intermediärfilament (Astrozyten, weniger Oligodendrozyten), findet sich v.a. subplasmalemmal und in den Zellfortsätzen
* Hea125 - Adenokarzinome
* Hepar1 - HCC, hepatoide Tumoren
* HMB45 - Melanom, Angiomyolipom
* Inhibin - Leydigzell-Tumor
* Insulin - beta-Zellen, Insulinom
* Mastzelltryptase (MCT) - Mastzellen, Mastozytose
* Melan A - Melanozyten, Melanom
* Neurofilamentprotein (NFP) - Axonfärbung
* p40 (nukleär) - Plattenepithel
* p53, TP53 (nukleär)- Tumorsuppressorprotein, Überexpression in vielen Tumoren
* p63 (nukleär) - Basalzellen, Plattenepithel
* PAX8 - Schilddrüse, Niere, seröses Karzinom
* S100 - Glia, Schwannom, Ependymzellen, Melanozyten, Melanom, Sustentakularzellen, häufig auch Speicheldrüsentumoren
* SOX10 - Melanom, triple-neg. Mammakarzinom
* Synaptophysein - NET
* Thrombomodulin - Pleuramesotheliom
* Thyreoglobulin - Schilddrüse
* TTF-1 (Thyroid Transcription Factor 1) (nukleär) - Adenokarzinom der Lunge, Schilddrüsenkarzinome
* VS38c - Plasmozytom, Osteosarkom
* WT1 (nukleär) - Pleuramesotheliom, Malignes Melanom

### Antigene mit therapeutischer Relevanz

| Antigen | Erkrankungen | Therapeutischer Ansatz/Implikation |
| Östrogenrezeptor | Mammakarzinom | Östrogenrezeptorantagonisten /-modulatoren (z.B. Tamoxifen) |
| Human epidermal growth factor receptor 2 (HER2/neu) | Mammakarzinom und met. Magenkarzinom mit HER2/neu-Überexpression | Monoklonale Antikörper (MAB) gegen HER2/neu (z.B. Trastuzumab) |
| Epidermal growth factor receptor (EGFR) | Kolorektales Karzinom, NSCLC | Monoklonale Antikörper gegen EGFR (z.B. Cetuximab, Panitumumab). Tyrosinkinasehemmer (z.B. Gefitinib, Erlotinib, Lapatinib). |
| CD20 | B-Zell-Lymphome | Rituximab |
| CD117 (c-kit) | CML, GIST u.a. | Tyrosinkinasehemmer (z.B. Imatinib) |
Weblinks:
* CD-Tabelle - ImmunDefektCentrum Berlin
* Pathologen Lzebeck Antikörper
* UKNEQA: GENERAL PATHOLOGY
* UniPath: Immunopathology Library of Antibodies
* Central Coast Pathology: Special Stains & Immunohistochemistry
* Anti-HUMAN CD CLUSTERED (CD) ANTIBODIES
* PathologyOutlines: Stains A-E
* Haematological Malignancy Diagnostic Service: Acute Myeloid Leukaemia

## Elektronenmikroskopie (EM)

Die EM ist eine wichtige Spezialuntersuchung für Fragestellungen, bei denen die Ultrastruktur des Präparats entscheidend zur Diagnose beitragen kann. Mögliche Anwendungen sind z.B.:
* Glomerulonephritiden - Diagnose (Minimal-change-GN, ALPORT-Syndrom) und Diagnosesicherung
* Kardiomyopathien, Mitochondriopathien, Speicherkrankheiten
* Zilienerkrankungen (KARTAGENER-Syndrom bzw. primäre ziliäre Dyskinesie).
* Schnelldiagnostik von viralen Erkrankungen (Bestimmung der morphologisch definierten Virusfamilie)

## Immunfluoreszenz-Techniken (IF)

Immunfluoreszenz-Techniken arbeiten mit Antikörpern oder mit DNA/RNA-Sonden (FISH) und dienen zur Darstellung von Antigenen oder Amplifikationen/Translokationen.
* Fluoreszenzmikroskop.

### Direkte Immunfluoreszenz (DIF)

Bei der DIF werden Antigene mit einem Fluoreszenz-markierten Antikörper markiert. Diese können dann in einem speziellen Fluoreszenzmikroskop sichtbar gemacht werden.
Material: Nativ-Material

## Molekularbiologische und genetische Methoden

Nachweis spezifischer DNA (Erreger wie Tbc oder HPV, Translokationen in Tumoren). Aufwändig, i.d.R. in Referenzzentren durchgeführt.
Material: Je nach Fragstellung ist natives oder formalinfixiertes Material besser geeignet.
* nativ: besser für die DNA-Isolierung (PCR)
* formalinfixiert: kann für die RNA-Isolierung (RT-PCR) günstiger sein, da Formalin auch die RNAasen inaktiviert.
Beispiel: Nachweis von aktivierenden KRAS-Mutationen. KRAS ist in den EGF-Rezeptor-Weg eingeschaltet. Verschiedene Tumorerkrankungen sprechen auf eine Therapie mit therapeutischen Antikörpern gegen EGFR (Cetuximab, Panitumumab) an, aber nur wenn der KRAS-Wildtyp vorliegt. Methode: PCR, dann Sequenzierung. Anwendung z.B. beim metastasierenden Kolonkarzinom.
Gängige Untersuchungen in der pathologischen Tumordiagnostik:
| Gen(region) | Methode | Ergänzende/ Alternative Methoden | Pathologie | Tumorentitäten | Bedeutung |
| c-Kit (CD117) | | | | GIST, malignes Melanom | Therapie |
| BRAF V600E | | | Punktmutation | Malignes Melanom, Langerhanszellhistiozytose (LHCH) | Diagnose, Therapie mit BRAF-Inhibitoren (Vemurafenib) |
| EGFR | PCR und Sequenzierung | | Punktmutationen, Deletionen | Adenokarzinom der Lunge | Prognose, Therapie mit Tyrosinkinasehemmern (Erlotinib) |
| GNAS | | | | Fibröse Dysplasie | Diagnose |
| H3F3A | | | | Riesenzelltumor, Chondroblastom | Diagnose |
| Her2neu | FISH, CISH | IHC | Amplifikation/Überexpression | Mammakarzinom, Magenkarzinom | Therapie mit Antikörpern gegen Her2neu (Trastuzumab) |
| IDH1, IDH2 | | | | Gliome, Chondrom, Chondrosarkom | Diagnose |
| KRAS | PCR und Sequenzierung, Q-PCR | | Punktmutationen | Adenokarzinome von Lunge, Colon | Prognose, Therapie mit Tyrosinkinasehemmern (Erlotinib) |
| MDM2 (12q14) / CDK4 (12q14) | Q-PCR, FISH | IHC | Amplifikation/Überexpression | Lipom, Liposarkom, Osteosarkom | Diagnose |
| N-ras | | | | malignes Melanom | Therapie |
| EWSR1-FLI1, t(11;22)(q24;q12) | | | Translokation | Ewing-Sarkom | Diagnostische Sicherung |
| SS18, SYT–SSX, t(X;18) | | | Translokation | Synovial-Sarkom | Diagnostische Sicherung |
| NAB2-STAT6 | | | Translokation | Soliärer Fibröser Tumor (SFT) | Diagnostische Sicherung |
| USP6 | | | | AKZ | Diagnose |

## Obduktion

Folgende Begriffe haben die gleiche Bedeutung:
* Sektion: Zergliederung
* Autopsie: In Augenschein nehmen
* Obduktion: Hinführen (zur Diagnose)
Bei der Obduktion werden die inneren Organe entnommen, präpariert und auf krankhafte Veränderungen hin untersucht.

## Ziele

Die Obduktion dient primär den Lebenden.
* Feststellung der Grunderkrankungen.
* Klärung der Todesursache.
* Erfassung von therapeutischen Komplikationen (Medikamentnebenwirkungen, technisches Versagen von Implantaten u.a. Medizinprodukten, Operationsfolgen) und Verbesserungsmöglichkeiten im Interesse der Lebenden.
* Hinweise für genetische Erkrankungen mit Konsequenzen für die Verwandten (z.B. MEN).
* Infektiöse Erkrankungen (Tuberkulose, pseudomembranöse Colitis).
* Hinweise auf eine Fremdeinwirkung.
* Wissenschaft (Epidemiologie, Erkrankungen, Einfluss von Therapieverfahren,...).
Besondere Zielsetzungen:
* Berufserkrankungen - Einfluss berufsbedingter Einwirkungen auf Erkrankung(en) und Tod mit finanziellen Konsequenzen für die Angehörigen, falls vorher noch keine Berufserkrankung anerkannt wurde
* Seuchenobduktion

## Rechtliche Grundlagen

Voraussetzungen für die pathologische Obduktion:
* Einverständnis des Toten zu Lebzeiten oder der Angehörigen
* Keine staatsanwaltschaftliche Ermittlungen (bei unnatürlicher oder nicht geklärter Todesart)

## Raumausstattung

* Ideal: Be- und Entlüftungsanlage (Geruch, Formalin)
* Waschbecken
* Sektionstisch mit Wasserbecken
* Präparationstisch
* Trittstufe
* Waage

## Material

* Schutzkleidung
** Plastikschuhe
** Schutzkittel
** Einmalhandschuhe
** Schutzbrille, Mundschutz, Sicherheitshandschuhe
** ggf. Schutzanzüge bei hochinfektiösen Patienten (CJD)
* Instrumente
** Anatomische und chirurgische Pinzetten
** Klingenhalter und Klingen
** Skalpell
** Koronarschere (kleine Knopfschere)
** Schere (mittelgroß, stumpf-spitz)
** Bronchialschere (stumpf-stumpf)
** Enterotom (große Darmschere)
** Messer
** Rippenschere
** Säge
* Zubehör
** Messbecher
** Lineal
** Schüsseln
** Tabletts
** Putzzeug
** Fotoapparat

## Äußere Leichenschau

* Größe, Gewicht, Körperbau, AZ und EZ
* Sichere Todeszeichen
** Leichenstarre
** Totenflecken
** Fäulnis
* Äußere Krankheitszeichen
* Narben, Wunden
Feten, Neugeborene:
* Körpermaße
* Fehlbildungen (LKG-Spalte, Analatresie, Klumpfuß, Dysmorphie)

## Eviszeration

Bei der Eviszeration werden die Eingeweide für die weitere Präparation entnommen. Im Allgemeinen entnimmt man folgende Organe und Organ-Pakete:
* Darm
* Hals-Thorax-Organe - Zunge, Ösophagus, Larynx, Trachea, Lungen, Herz, große Gefäße, Schilddrüse
* Nebennieren
* Oberbauch-Organe - Leber, Milz, Pankreas, Magen, Duodenum
* Retroperitoneum - Aorta abdominalis, Iliakalarterien, V. cava inferior, Nieren, Ureter, Harnblase, ggf. Ovarien-Uterus-Vagina, Rektum
* ggf. Hoden
* Gehirn
Vorgehensweise:
* Hautschnitt: oben und unten T-förmig (horizontal bzw. leicht bogenförmig entlang der Klavikel, median, dann beidseits bis zu den Kniegelenken).
* Pneumothorax-Probe: Vorsichtige Abpräparation der thorakalen Haut und Brustmuskulatur mit Schaffung einer "Tasche". Einfüllen von Wasser, Anstechen der Pleurahöhle mit Skalpell und auf aufsteigende Luftblasen achten.
* Abpräparation von Haut und Unterhaut im Bereich von Hals (vorsichtig bis zum Unterkiefer), Brust und Bauch. Eröffnung der Bauchhöhle. Sicherung von Aszites und Prüfung des Zwerchfellstandes. Inspektion der Bauchorgane (Darm, Leber, Magen, Milz, Peritoneum).
* Durchtrennung des Duodenums an der Eintrittsstelle in die Bauchhöhle, Absetzen des Darmrohres vom Mesenterium (Klinge), Absetzen des Darmes vom Rektum im kleinen Becken .
* Durchtrennen der Rippen mit der Rippenschere. Durchtrennen des Sternoclaviculargelenks (Messer oder Säge). Lösen und Abheben des ventralen Sternum-Rippen-Anteils. Inspektion des Brustraumes (Lungen, Pleura (Plaques?), Perikard). Sicherung von Pleuraergüssen. Eröffnung des Perikards und Asservierung von Perikardergüssen/-tamponaden zu diesem Zeitpunkt ebenfalls günstig, da das Perikard bei der Entnahme des Thorax-Pakets einreißen oder versehentlich eröffnet werden kann.
* Absetzen der Hals-Thorax-Organe: Oben halbkreisförmig an den Innenseiten der Unterkieferäste entlang schneiden. Zunge nach unten ziehen. Nun seitlich und hinten weiter absetzen. Halsweichteile von der Wirbelsäule lösen. Paket seitlich im Bereich der Klavikel befreien und bis zum Zwerchfell nach unten von der Wirbelsäule lösen (stumpf, Messer). Zwerchfell seitlich einschneiden. V. cava, Ösophagus und Aorta durchtrennen. Paket entnehmen.
* Nebennieren: Nebenniere rechts suchen und entnehmen. Mesenterium, Milz und Pankreas nach rechts ziehen und linke Nebenniere entnehmen.
* Oberbauch-Organe: Zwischen Mesenterium und Gefäßabgängen der Aorta abdominalis trennen.
* Retroperitoneum: Nieren mit Retroperitoneum lässt sich nun einfach entnehmen.
* Freipräparieren und Entnahme der Femoralgefäße. Venen (von unten) und Arterie längs eröffnen.
* Entnahme der Hoden
* Beckenkamm (wichtig bei hämatologischen Erkrankungen)
* Oberschenkelknochen
* Wirbelsäule (ventraler Anteil)
* Entnahme des Gehirns: Kopfhaut in der Frontalebene von einem Ohr zum anderen einschneiden und nach dorsal (Skalpell) und ventral (Skalpell, stumpf) bis direkt über die Orita lösen. Schädel aufsägen und eröffnen. Dura vom Schädelknochen lösen und zurückstreifen. Gehirn festehalten! Tentorium cerebelli beidseits aufschneiden. Hirnnerven und Gefäße kappen. Mit dem Skalpell so tief wie möglich das Stammhirn durchtrennen.
Besonderheiten:
* Bei Leberzirrhose kann die Speiseröhre proximal abgebunden und abgesetzt werden zur besseren Darstellung von Ösophagusvarizen.
* Nebennieren und Hoden werden leicht vergessen. Daran denken!
* Bei Z.n. kurz zurückliegender OP: OP-Bereich immer inspizieren!

## Präparation

Die Reihenfolge der einzelnen Punkte kann natürlich variiert werden. Abwandlung der Technik je nach Fragstellung und hausinternen Standards.
| Was | Womit | Achten auf: |
| Herz-Thorax-Paket |||
| Verwachsungen an der Lunge lösen | stumpf | |
| Paket mit Ventralseite nach oben hinlegen. Perikard eröffnen und abpräparieren | Schere | Erguss/Tamponade, Fibrinbeläge, Verwachsungen |
| Von ventral das Venensystem von unten nach oben aufschneiden (Cava, Brachiocephalica sinistra, Jugularis) | | Thromben |
| Schere in rechtes Herz, "reiten lassen", Apex durchstoßen, in dieser Linie entlang schneiden Richtung Herzspitze. Von Apex septumnah bis in den Anfangsteil der Pulmonalarterie schneiden. RA und RV sind dann eröffnet und VW lässt sich schön wegklappen. | Darmschere (große Knopfschere) | |
| Anfangsteil der Aorta und A. pulmonalis mobilisieren und ca. 1 cm oberhalb der Klappenringe durchschneiden | Schere oder Klinge | |
| Lungen hilusnah absetzen | Schere oder Klinge | |
| Paket drehen (Dorsalseite nach oben). Ösophagus von unten nach oben aufschneiden, erst danach abpräparieren (Wichtig bei Feten/Neugeborenen wg. Ösophagotrachealfistel!). | Darmschere | Fistel, Soor, Barret |
| Aorta descendens etwas befreien. | Schere | |
| Zwei gegenüberliegende Pulmonalvenenöffnungen am LA suchen, Schere durchschieben und LA transversal aufschneiden. Die zwei restlichen PV-Abgänge aufschneiden. | | |
| Analog zum rechten Herzen verfahren ("reiten lassen", Apex durchstoßen, in dieser Linie entlang schneiden Richtung Herzspitze. Von Apex septumnah bis in den Anfangsteil der Aorta schneiden.) Dabei die Pulmonalklappe schonen. | Darmschere | |
| LA kranial etwas freipräparieren. Herz unter Erhalt der Vorhöfe absetzen. | | |
| Herz |||
| Linkes und rechtes Herzohr aufschneiden | Schere | Thromben |
| Koronargefäße auflamellieren (bessere Beurteilung des Stenosegrades) oder längs aufschneiden (bessere Beurteilung der Intima) | Klinge bzw. Koronarschere (kleine Knopfschere) | Atherosklerose, Stenosen, Thrombose |
| Parenchymschnitte (flach oder quer) | Klinge | Narben, frische Infarkte |
| Sonstiges | | Wiegen. In best. Fällen Bestimmung des isolierten myokardialen Herzgewichts von RV, LV und Septum. |
| Lungen |||
| Lungen wiegen vor der Präparation! Bronchien von hilär aufschneiden. Von der anderen Seite Pulmonalarterien aufschneiden. | Bronchialschere | Bronchien: Rötung, Eiter, Schleim, Ektasie. PA: zentr. oder periphere Lungenarterienembolien, Gefäßsklerose. Parenchym: Volumen, Konsistenz, Farbe, Ödem, Schnittkanten, Brüchigkeit, Herdbefunde. |
| Alternative: Bronchien und Pulmonalarterien von der gleichen Seite (Hilus) her aufschneiden. Hierbei je nach Fragstellung die wichtigeren Strukturen, Bronchien oder Gefäße, zuerst aufschneiden und bei der Präparation der anderen Strukturen erhalten. Von der anderen Seite Flachschnitte. | | |
| Weitere Alternative: Erst Formalinfixation (Aufpumpen mit Formalin über das Bronchialsystem), spätere lamellieren. | | |
| Hals-Mediastinum |||
| Von ventral: Aorta und deren Abgänge aufschneiden. Reste der Pulmonalarterien aufschneiden. | Darmschwere, Schere | Atherosklerose, Dissektion, Carotis-Stenose |
| Von dorsal: Trachea von kranial nach kaudal aufschneiden | Darmschere | Schleimhaut, Sekret. |
| Halsmuskulatur abpräparieren, Schilddrüse darstellen, Parenchymschnitte | Schere | Größe, Farbe, Konsistenz, Knoten |
| Zungengrund, Tonsillen, zervikale/ paratracheale/ infracarinale Lymphknoten einschneiden | Klinge | Zungengrundstruma, vergrößerte Lymphknoten |
| Nieren-Paket |||
| Paket mit der Ventralseite nach oben hinlegen (an den Gefäßabgängen orientieren) | | |
| Nierenkapsel inzidieren, unterminieren und von der Niere ablösen | Klinge, Knopfschere, Pinzette | Nierenoberfläche |
| Niere von lateral flach aufschneiden, so dass das Nierenbecken genau getroffen wird. | Klinge | |
| Nierenbecken aufpräparieren und Ureter nach kaudal bis kurz vor die Blase aufschneiden. Bei Frauen auf die Ovarien achten. | Koronarschere | Hydronephrose, Vaccatfettwucherung |
| Harnblase mittig von kaudal nach kranial aufschneiden | Koronarschere | Rötung |
| Restliche Ureteranteile von der Blase aus aufschneiden. Dabei kürzesten Weg wählen. | Koronarschere | |
| Ureter von der Umgebung befreien. | manuell, Schere | |
| Aorta und Iliakalarterien von oben nach unten aufschneiden. Dabei die Ureteren schonen! | | |
| Nierenarterien, Truncus coeliacus, A. mesenterica sup. et inf. aufschneiden. | | Stenosen, Thrombosen |
| Frauen: Vagina und Uterus seitlich aufschneiden | Schere | CA |
| Frauen: Schnitt durch die Ovarien legen | Klinge | |
| Mann: Schnitt durch die Prostata | Klinge | BPH, CA |
| Dorsalseite nach oben legen: Rektum aufschneiden | Darmschere | |
| Iliakalvenen und V. cava aufschneiden. Nicht ganz nach oben hochschneiden, sonst durchtrennt man die linke Nierenarterie | Schere | |
| Paraaortale Lymphknoten suchen und Schnitte reinlegen | | |
| Oberbauch-Paket |||
| Duodenum distal etwas freipräparieren (nicht zu weit hoch, wegen Pankreas- und Gallengang), Gallenblase aus dem Gallenblasenbett lösen, Magen von Milz und Leber freipräparieren. | Schere | |
| Dorsalseite nach oben. V. cava-Rest an der Leber aufschneiden. Pfortader am Leberhilus vorsichtig eröffnen und proximale Mesenterialvene sowie die Milzvene aufschneiden. Dann Truncus coeliacus suchen und Milzarterie aufschneiden. | Darmschere, Schere, Knopfschere, Klinge | gewundene Milzarterie (Aneurysma cirsoides) |
| Leber und Milz hilusnah absetzen und wiegen. Leber: Lebervenen und Gallengänge einschneiden. Horizontal auflamellieren, PE. Milz: Ein oder zwei Längsschnitte, PE. | Schere, Klinge, lange Klinge | Leber: Lebervenenthrombose, akute oder chronische Stauung, Zirrhose, Herdbefunde. Milz: Kapsel, Konsistenz, Abstreifbarkeit der Pulpa |
| Von ventral: Duodenum und Magen entlang der großen Kurvatur komplett aufschneiden. | Darmschere | Schleimhaut, Mageninhalt. |
| Papilla vateri suchen (kleine Hilfe: Galleaustritt bei Kompression der Gallenblase), Gallengang aufschneiden, Gallenblase aufschneiden. Pankreasgang aufschneiden ausgehend von der Papille oder nach Querschnitt durch das Pankreas. Pankreas auflamellieren, PE. | Knopfschere, Klinge | DHC-Weite, Gallenblasenschleimhaut, Konkremente. Pankreasgangweite, Sekret, Fibrose, Kalkspritzer. |
| Mesenterium ventral-proximal einschneiden, Mesenterialarterien aufschneiden. | Klinge, Knopfschere | Atherosklerose, Thromben, Emboli |
| Darm |||
| Im Wasserbad von proximal nach distal aufschneiden und putzen. | Darmschere | Meckel-Divertikel, Appendix, Schleimhaut |
| Femur |||
| Längsschnitt. | Säge | Blutbildung, Farbe, Herdbefunde, Arthrose |
| Wirbelsäule |||
| Frontalschnitt durch die Wirbelkörper | Säge | Herdbefunde, Osteochondrose |
| Gehirn |||
| Wiegen. Äußere Inspektion und vorsichtige Palpation. Üblicherweise mehrwöchige Formalinfixation zur Erhaltung der Anatomie (freischwebend zur Vermeidung einer Deformierung durch Aufhängung mit Bindfaden an der Basilararterie). Absetzen der Crura cerebri. Auflamellieren des Großhirns in 1 cm dicken Koronarschnitten, beginnend mit einem Frontalschnitt durch die Corpora mamillaria. Auflamellieren des Rautenhirns in 0,5 cm dicken Transversalschnitten. | Lange scharfe Klinge, Skalpell | Gefäße, Infarkte, Blutungen, Tumor. |

## Demonstration und Dokumentation

Die Organe werden auf Tabletts aufgelegt und die Befunde mit den klinischen Kollegen besprochen.
Das Sektionsprotokoll beinhaltet die deskriptive Erfassung dieser Befunde.

## Gewebeentnahme für weitere Untersuchungen

Die Probeentnahmen sollten so früh wie möglich erfolgen um eine gute Histologie zu erhalten. Vor allem Pankreas und Milz werden schnell autolytisch. Das Herz ist hier am unempfindlichsten. Die Proben werden formalinfixiert und dann zugeschnitten (gesägt) oder direkt nativ eingekapselt (ggf. mit Reserven in Formalin, falls Nachschnitte erforderlich). Ein histologisches Standardprogramm kann z.B. wie folgt aussehen (ggf. Markierung mittels Einkerbung oder Tuschemarkierung bei gleichartigen Proben in einer Kapsel):
* 1 Kps. rechter Ventrikel anterior und posterior
* 1 Kps. Septum
* 1 Kps. linker Ventrikel anterior und posterior
* 1 Kps. Lunge rechts: Oberlappen und Mittellappen
* 1 Kps. Unterlappen
* 1 Kps. Lunge links: Oberlappen und Unterlappen
* 1 Kps. Leber, Milz und Pankreas
* 1 Kps. Niere rechts und links.
* Ggf. weitere auffällige Organe/Befunde
Gehirn (nach Formalinfixation): Supratentoriell:
* 1 Kps. Frontaler Kortex
* 1 Kps. Basalganglien mit Capsula interna, Claustrum und Inselrinde.
* 1 Kps. Hippocampus.
* 1 Kps. Thalamus
* 1 Kps. Sehrinde.
Infratentoriell:
* 1 Kps. Pons mit Locus coeruleus.
* 1 Kps. Kleinhirn mit Vermis und Nucleus dentatus.
* 1 Kps. Medulla oblongata mit Nucleus olivaris inferior.
Ggf. zusätzlich:
* Corpora mamillaria (bei Alkoholikern)
* Hypophyse
Als Feuchtmaterial können weiterhin asserviert werden:
* Femur-Knochenmark, Beckenkamm
* Gewebe aus allen parenchymatösen Organen
* Andere auffällige Befunde
Für spätere Spezialuntersuchungen (z.B. genetische Diagnostik, Toxikologie) können bestimmte Proben auch tiefgefroren und so langfristig aufbewahrt werden (Kryoasservierung).
Ggf. sollten native Gewebeentnahmen erfolgen, z.B. für mikrobiologische Untersuchungen (z.B. bei V.a. TBC oder pseudomembranöse Colitis) oder zytogenetische Diagnostik (Feten).

## Befundbericht

Im vorläufigen Bericht werden die pathologischen Befunde in Zusammenschau mit den klinischen Angaben interpretiert. Nach Auswertung der histologischen Befunde erfolgt der endgültige Bericht. Bei niedriger Sektionsfequenz und kurzer Bearbeitungszeit kann auf den vorläufigen Bericht auch verzichtet werden.

## Gutachten (Berufserkrankung)

Ausführliche schriftliche Darstellung und Begründung.

## Häufige makropathologische Diagnosen und typische Befundkonstellationen

Allgemeine Atherosklerose:
* Atheromatöse Plaques der Aorta.
* Evtl. Stenosen (Koronararterien, Carotisgabel, Nierenarterienabgang, Femoralarterien).
Arterielle Hypertonie:
* Konzentrische Linksherzhypertrophie, Herzspitze spitz (gotischer Bogen), Herzgewicht und linksventrikuläre Wandstärke erhöht, Septum sigmoideum (wulstartige septale Myokardvorwölbung im Bereich des Ausflusstraktes).
* Granulierte Nierenoberfläche als Zeichen der Arterio-Arteriolosklerose (DD Ursache Diabetes mellitus).
Chronische Herzinsuffizienz:
* Exzentrische Linksherzhypertrophie.
* Dilatierter linker Vorhof.
* Chronische Lungenstauung mit rot-brauner Induration.
Chronische Emphysembronchitis:
* Lunge groß, voluminös, überbläht.
* Bronchien mit querriffeltem Oberflächenrelief als Zeichen der hypertrophierten Bronchialmuskulatur.
* Zwerchfelltiefstand.
* Leberschnürfurchen als Zeichen der Zwerchfellhypertrophie.
* Rechtsherzhypertrophie mit vergröbertem Trabekelwerk und erhöhter rechtsseitiger Ventrikelwandstärke (Cor pulmonale).
* Expansion des roten Knochenmarks (reaktive Polyglobulie).
Alkoholismus:
* Karzinome entlang der Alkohol-/Raucherstraße (Oropharynx, Ösophagus, Magen).
* Leberfibrose, - zirrhose und Kompl. (Ikterus, Ösophagusvarizen, Aszites), Leber-Hautzeichen.
* Pankreasfibrose.
* Hypogonadismus (kleine Hoden).
* Corpora mamillaria mit Atrophie/Blutungen als Hinweis auf ein Wernicke-Korsakow-Syndrom.
Sepsis:
* Septische Milzerweichung.
* Generalisiertes Ödem durch Kapillarleck.
* Infektfokus (z.B. Pneumonie)
Schock:
* Schockniere: Betonte (Markzyanose, blasse Rinde) oder verstrichene Mark-Rinden-Grenze, ödematöse Schwellung.
* Schocklunge: Ödematös, schwer, stehende Schnittkanten.
* Schockleber: Schlaffe teigige Konsistenz.
* Schockdarm: Rötung, Dilatation, Ödem.

## Fetensektionen

Die Präparation erfolgt ähnlich wie beim Erwachsenen, das Augenmerk gilt hierbei jedoch besonders möglichen Fehlbildungen, so dass einige Abweichungen resultieren:
* Äußere Besichtigung - Achten auf Dysmorphiezeichen, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, Analatresie, Spina bifida, Extremitätenfehlstellungen, überzählige Finger/Zehen, Vierfingerfurche usw.
* Herzfehler - Sorgfältige Präparation des Arcus aortae mit Abgängen und Ductus arteriosus Botalli.
* Ösophagotrachealfistel - Ösophagus zuerst eröffnen, dann erst Trachea.
* Urogenitale Fehlbildungen
Weiterhin ist die Diagnose immer in Zusammenschau mit dem Plazentabefund zu stellen.
Körpermaße und Organgewichte werden mit altersentsprechenden Perzentilen verglichen um z.B. eine intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR) zu erkennen. Die Perzentilen sind dabei auf den Todeszeitpunkt zu beziehen, der nicht mit dem Zeitpunkt des Aborts bzw. der Abort-Cürretage übereinstimmen muss (intrauteriner Fruchttod). Bei unklarem Todeszeitpunkt kann anhand der makroskopischen und mikroskopischen Obduktionsbefunde sowie des Plazentabefundes eine (nicht sehr genaue) Eingrenzung versucht werden.
Bei fortgeschrittener SSW sollte überprüft werden, ob es sich um eine Lebengeburt gehandelt haben könnte (Bestattungspflicht!), dazu führt man eine Lungenschwimmprobe (Lunge schwimmt im Wasser -> Zeichen der postnatalen Ventilation) durch.
Literatur:
* Guihard-Costa AM, Ménez F, Delezoide AL. “Organ weights in human fetuses after formalin fixation: standards by gestational age and body weight”. Pediatr. Dev. Pathol., 5:559–78, 2002. DOI:10.1007/s10024-002-0036-7. PMID 12399830.
* Maroun LL, Graem N. “Autopsy standards of body parameters and fresh organ weights in nonmacerated and macerated human fetuses”. Pediatr. Dev. Pathol., 8:204–17, 2005. DOI:10.1007/s10024-004-7084-0. PMID 15747100.

## Weblinks

* Melanie Hüttemann. “In Deutschland wird zu wenig obduziert”. Via medici online,.
* Bühring, Petra. “Klinische Obduktionen: Fehlendes Bewusstsein für Erkenntniswert”. Dtsch Arztebl, 102(45):Seite A-3057 / B-2585 / C-2429, 11. Nov. 2005.
* Kahl, Antje. “Klinische Sektionen: Umfrage zeigt allgemeine Zustimmung”. Dtsch Arztebl, 107(50):A 2492–3, 2010.
* "Der Prosector in der Westentasche" - Historische Sektionsanleitung von 1894

## Allgemeines
### Wozu Zuschnitt ?

Am Zuschnittarbeitsplatz werden sämtliche Probenentnahmen (PE's) und Operationspräparate, von der Warze bis zum Lungenexplantat beschrieben, präpariert und der weiteren Diagnostik zugeführt. Um personelle und materielle Ressourcen zu schonen, gilt hier der Grundsatz "soviel wie nötig, so wenig wie möglich". Im Einzelnen gehört dazu:
* Eingangsnummer und Name von Einsendeschein mit Gefäß vergleichen. Klinische Angaben mit Präparat vergleichen. Bei Unklarheiten Kliniker kontaktieren.
* Materialangabe nach klinischen Angaben.
* Beschreibung - Art des Präparates, Größe, Gewicht, Fixierung (nativ übersandt? Speziallösung?), Zustand (klinischerseits eingeschnitten?, fragil/fragmentiert), Markierungen (Fäden, Clips), Aussehen (z.B. membranös, knotig, lobuliert, zottig, blumenkohlartig, schüsselförmig, sternförmig eingezogen), Farbe, Konsistenz (z.B. kalkhart, hart, prall-elastisch, weich, pastenartig, schleimig), Bezüge zu anatomischen Strukturen, Beschreibung des restlichen Gewebes. Die Beschreibung wird sehr deskriptiv gehalten (Diagnose erst durch den Befunder am Mikroskop).
* Präparation im klinischen Kontext (Tumorverdacht? Perforation?), Darstellung anatomischer und pathologischer Bezüge.
* Gewebeentnahme für Histologie (ggf. Zytologie) - Hier geht es darum alle Strukturen zu erfassen, welche für die Diagnose und die Beantwortung der klinischen Fragestellung relevant sind.
* Festlegung der Aufbereitung (z.B. Entkalkung, Sonderfärbungen, Stufen).
Da es für das genaue Vorgehen im individuellen Fall vielfach keine strengen Richtlinien gibt, kommen neben allgemeinen Grundsätzen und wirtschaftlichen Notwendigkeiten meist die hausinternen Standards, die Wünsche der Einsender und die persönliche Kreativität zum Einsatz. Die folgenden Beschreibungen sollen daher auch nur als grobe Orientierungshilfe dienen und erheben keinen Anspruch auf Richtigkeit und Vollständigkeit. Die Beispiele sind fiktiv.

### Klinischerseits angebrachte Markierungen

Eine räumliche Orientierung ist durch die Angabe der anatomischen Lokalisation plus Markierungen am Präparat möglich. Letztere umfassen z.B. Fadenmarkierungen (unterschiedliche Länge oder Farbe), Clips oder Tusche. Anwendung z.B. bei malignen Hauttumoren oder Mammapräparaten.

### Markierung und Orientierung im Zuschnitt

Um makroskopische Befunde in der Histologie adäquat darzustellen und eine Orientierung zu ermöglichen sind verschiedene Markierungen möglich:
* (Schwarze) Tusche zur Markierung (TM) von z.B. chirurgischen Absetzungsrändern, Präparateoberflächen oder Seitenangaben. Cave: Präparat muss trocken sein (ggf. mit Papier abtrocknen), sonst verläuft die Farbe und alles wird schwarz. Sparsam einsetzen.
* Kerben für Richtungsangaben (bei geeignetem Gewebe).
* Farbige Tusche für weitere Markierung
Damit kleine Gewebe, die in der Kapsel nicht liegen bleiben, von der/dem MTA von der gewünschten Seite angeschnitten werden, sind entsprechende Angaben notwendig, die auf der Kapsel oder dem Begleitzettel notiert werden.
* Tipex, um die anzuschneidende Präparateseite festzulegen. Tipex auf die nicht-anzuschneidende Seite auftragen (also oben drauf, nachdem es richtig in der Kapsel liegt). Cave: Präparat muss trocken sein, sonst verläuft die Farbe und alles wird weiß. Sparsam einsetzen.
* Lumen. Lumige Organe (z.B. Gefäße, Samenleiter, Tube) sollten bzw. müssen im Querschnitt angeschnitten werden.
Die räumliche Orientierung erfolgt durch
* klinische Markierungen (Fadenmarkierung)
* klinische Angaben (Bsp.: "Hautveränderung Oberschenkelvorderseite rechts, Fadenmarkierungen: lang - kranial, kurz - ventral")
Falls topographische Orientierung nicht möglich (Bsp.: "Hautveränderung Oberschenkel, Fadenmarkierungen: lang - kranial, kurz - medial". Links, rechts?) telefonische Rücksprache mit Einsender halten. Fehlende Markierungen/Orientierungsmöglichkeiten bei Malignomverdacht im Text vermerken. Evtl. besteht die Möglichkeit markante Punkte z.B. als 12 Uhr zu definieren, das Präparat entsprechend zuzuschneiden und damit ggf. eine spätere Rekonstruktion zu ermöglichen.

### Malignome

Bei der Beschreibung von Tumoren sind generell folgende Angaben wichtig: - Tumor - Größe, Dicke, Abgrenzung (bekapselt?), Schnittfläche, Konsistenz - Tumorbezug zur Umgebung (mutmaßlicher Ausgangspunkt, Infiltrationstiefe) - Abstand zu den Resektionsrändern
Histologie: - Absetzungsränder (tangential) und/oder Tumor mit Bezug zu den ASR (bei geringem Abstand, immer mit TM) - Tumor mit Übergang auf Normalgewebe, Bezug zu verschiedenen anatomischen Strukturen - Tumor repräsentativ (zentrale und periphere Anteile) - Normalgewebe repräsentativ

#### Ausdehnung

Für die TNM-Klassifikation sind u.a. die Angabe der Tumorgröße, -lokalisation und -ausdehnung wichtig einschl. Gefäßeinbrüche und Kapselüberschreitung.

#### Chirurgische Absetzungsränder (ASR)

Bei resezierten soliden Malignomen interessiert neben der Artdiagnose vor allem die Frage, ob der Tumor in sano entfernt werden konnte. Hierfür werden die chirurgischen Absetzungsränder geschnitten und eingebettet. Wurde das Präparat bereits klinischerseits eröffnet, sollte dies im Makrotext erwähnt werden, da die Erkennung der eigentlichen Resektionsränder dadurch erschwert sein kann (Unterscheidung zwischen Resektionsrand und nachträglich gesetzten Schnitträndern, Präparat verzieht sich im Formalin). Zwei Möglichkeiten stehen zur Auswahl:
* Tangentialer ASR - Vorteil: ASR wird komplett getroffen. Aussage möglich, ob der Tumor an irgendeiner Stelle den Resektionsrand erreicht. Bes. geeignet, wenn der Tumor weit vom ASR entfernt ist und um eine größere ASR-Fläche zu erfassen.
* Tumor mit Bezug zum TM-ASR bzw. zur Präparateoberfläche (falls kein oder fraglicher ASR) - Vorteil: Die Entfernung des Tumors vom ASR bzw. der Präparateoberfläche kann histologisch ausgemessen und angegeben werden. Bes. geeignet, wenn der Tumor nahe an den ASR bzw. die Präparateoberfläche heranreicht.

#### Artdiagnose

Da ein Tumor aus unterschiedlich differenzierten Anteilen bestehen kann ist ein adäquates Proben-Sampling wichtig. Dazu bettet man von jedem makroskopisch unterscheidbaren Tumoranteil und aus allen Arealen etwas ein. Die Zahl der Kapseln richtet sich nach der Tumorgröße.

#### Regressionsgrading nach neoadjuvanter Therapie

Bei folgenden Tumoren wird ein Regressionsgrading nach präoperativer Chemo-/Radiotherapie durchgeführt:
* Osteosarkom
* Ewing-Sarkom
* Wilms-Tumor
Hierfür wird eine dünne Gewebsscheibe im größten Durchmesser nach Fotodokumentation komplett und systematisch eingebettet.

### Nativmaterial

Bei nativ übersandtem Gewebe sollten repräsentative Anteile für Spezialuntersuchungen in flüssigem Stickstoff tiefgefroren werden.

### Winzige Gewebsstücke

Bei winzigen Gewebsstücken besteht immer die Gefahr, dass sie bei aus der Kapsel „verschwinden“. Um dies zu verhindern gibt es verschiedene Möglichkeiten: - Einlage von Papierchen in die Kapsel - Kleine netzbespannte Kapseln - Einfärbung kleiner heller Präparate zum besseren Auffinden bei der Paraffineinbettung.
Findet sich im eingesandten Gefäß kein sichtbares Gewebe oder allenfalls feine Schwebstoffe, so sollte dies dokumentiert werden und die Probe zytologisch untersucht werden.

### Kalkhaltiges Gewebe

Kalkhaltige Gewebe können am Mikrotom nicht geschnitten werden. Daher müssen sie zuvor entkalkt werden. Zwei Möglichkeiten:
* HCl (Salzsäure) - Vorteil: schnell. Nachteil: Schädigt Gewebe, immunhistologische Untersuchungen können nicht mehr durchgeführt werden.
* EDTA - Vorteile: Immunhistochemie danach noch möglich. Nachteil: Dauert länger.

### Chirurgisches Faden- und Klammernahtmaterial

Fadenmaterial und Metallteile können am Mikrotom nicht geschnitten werden. Sie müssen daher vor der Einbettung aus dem Gewebe entfernt werden. Bei fragilen Präparaten kann dadurch die Diagnostik erschwert werden.

## Auge
### Hornhaut

Textbeispiel: Eine 0,8 cm durchmessende Hornhaut.
Histologie: 1 Kps., Hornhaut halbieren und auf Kante einbetten.
SF: PAS

### Hornhautabradat

Textbeispiel 1: Mehrere glasig-transparente Gewebsfragmente zus. 0,4 x 0,3 x 0,1 cm.
Textbeispiel 2: Feinste Schwebstoffe. Das Material wird zytologisch aufgearbeitet.
Histologie: 1 Kps.
SF: PAS

## HNO
### Adenoide

Textbeispiel: Fragmentierte polypöse Gewebsstücke zusammen 2,5 x 2,1 x 0,5 cm.
Histologie: 1 Kps.

### Nasennebenhöhlen

Textbeispiel: Fragmentiertes hellbraunes teils membranöses, teils polypöses, teils kalkhartes Gewebe zusammen 1,1 x 0,8 x 0,4 cm.
Histologie: 1. Kps. (HCl-Entkalkung und Rest lassen, bei zuwenig Material EDTA-Entkalkung)

### Tonsilla pharyngea

Textbeispiel: Eine 2,4 x 2,2 x 1,8 cm große Tonsille.
Histologie: 1 Kps. mit einem zentralen Längsschnitt senkrecht zu Oberfläche (Schleimhaut) und zum tiefen ASR.

## Lunge
### VATS-Biopsie

PEs mit Hilfe der videoassistierten Thorakoskopie (VATS) zur Diagnostik interstitieller Lungenerkrankungen.
Textbeispiel (jeweils für jedes Resektat): Ein einseitig klammernahtverschlossenes 6 x 3 x 2,3 cm großes Lungenresektat.
Histologie: Mind. 50 % einbetten. SF.
! Mindestens 50 % einbetten. Restliches Gewebe komplett asservieren für Nachschnitte und etwaige spätere Asbestveraschung!

### Atypisches Lungenresektat bei Tumor

Textbeispiel: Ein einseitig klammernahtverschlossenes atypisches Lungenresektat von 7 x 3,5 x 2,3 cm. Klammernähte zus. 6 cm. Die Pleura herdförmig eingezogen. Darunter ein unscharf begrenzter weiß-grauer Herd von max. 1,4 cm Durchmesser. Dieser 0,8 cm vom tuschemarkierten ASR entfernt. Das übrige Lungengewebe homogen braun und schwammartig.
Präparation: Klammernaht gewebsschonend entfernen, ASR tuschemarkieren, Gewebe senkrecht zum ASR auflamellieren.
Histologie: 1 Kps. Tumor mit Bezug zum TM KNV ASR (minimaler Abstand), 2 - 3 Kps. Tumor mit Übergang auf normales Lungengewebe, 1 Kps. Tumor mit Bezug zur Pleura (SF), 1 Kps. normales Lungengewebe. Leerschnitte für IHC.
! Asservation von Lungengewebe für etwaige spätere Asbestfaserbestimmung!

### Lobektomie bei Tumor

Textbeispiel: Ein einseitig tw. klammernahtverschlossenes Lobektomiepräparat von 11 x 5 x 4 cm. Klammernähte zus. 10 cm. Die Pleura herdförmig eingezogen. Darunter ein weiß-grauer Herd von 2,9 x 2,5 x 1,8 cm mit unscharfem Übergang in den benachbarten Hauptbronchus. Dieser durch weiß-graues Material weitgehend obliteriert. Poststenotisch das Lungengewebe keilförmig gelb induriert. Das übrige Lungengewebe homogen braun und schwammartig. Abstand des Herdes zum Bronchus-ASR 1,9 cm, zum TM KNV ASR 1,5 cm.
Histologie: 1 Kps. Gefäß- und Bronchus-ASR, 1 - 2 Kps. hiläre LK, 1 Kps. Tumor mit Bezug zum TM KNV ASR (minimaler Abstand), 1 Kps. Tumor mit Bezug zum Bronchus, 3 Kps. Tumor mit Übergang auf normales Lungengewebe, 1 Kps. Tumor mit Bezug zur Pleura (SF), 1 Kps. Retentionspneumonie, 1 Kps. normales Lungengewebe. Leerschnitte für IHC.
! Asservation von Lungengewebe für etwaige spätere Asbestfaserbestimmung!

### Lungenexplantat bei interstit. Lungenerkrankung

Histologie: 1 Kps. Gefäß- und Bronchus-ASR, 1 - 2 Kps. hiläre LK, pro Lappen 1 Kps. zentral und 2 Kps. peripher. SF an einem Schnitt.
! Asservation von Lungengewebe für etwaige spätere Asbestfaserbestimmung!

## Herz und Gefäße
### Aortenklappenanteile

Textbeispiel: Stark verkalkte Taschenklappenanteile zusammen 1,4 x 1,2 x 0,4 cm.

### Aortenwandanteile (Dissektion)

Textbeispiel: Gefäßwandanteile zusammen 4,3 x 3,4 x 0,2 cm. Die Gefäßwandschichten partiell voneinander gelöst, dazwischen Blutungsreste. Darüber ein rißartiger Gefäßinnenwanddefekt von 0,4 x 0,1 xm.
Histologie: 1 Kps. Schnitt senkrecht zur Gefäßwand mit Riß (EvG, PAS-Alcian, ggf. Kongorot)

## Ösophagus
### Ösophagus-PE

SF: PAS (Frage Pilze)

## Magen
### Magen-PE

SF: Giemsa (Frage H. pylori), PAS (Frage Siegelringzellen)

### Magen (Tumor)

Textbeispiel: Ein aboral Klammernaht-verschlossenes Gastrektomiepräparat mit anhängendem großen und kleinen Netz. Maße: Große Kurvatur 28 cm, kleine Kurvatur 14 cm, großes Netz 35 x 14 x 2 cm. Die Serosa spiegelnd. Die Magenschleimhaut 3 cm vom oralen ASR entfernt auf einer Fläche von 6 x 4,8 cm schüsselförmig exkaviert mit aufgeworfenem Randwall. Auf Schnittflächen die Magenwand hier weißlich verfärbt und induriert mit weißen Ausläufern bis 0,3 cm in das perigastrische Fettgewebe der großen Kurvatur. An der kleinen Kurvatur 7 Knoten bis max 0,6 cm, an der großen Kurvatur 5 Knoten bis max. 0,5 cm. Das große Netz ohne Knoten oder Herdbefunde.
Histologie (Beispiel): Oraler ASR, Aboraler ASR, Tumor mit tiefster Ausdehnung, Tumor mit Übergang auf umgebende Schleimhaut, tumorferne Magenschleimhaut repräsentativ (Giemsa), Knoten.

## Darm
### Colorektaler Polyp

Textbeispiel: Ein 1,1 x 0,8 x 0,6 cm großes polypöses Gewebsstück.
Histologie: Schnittrichtung auf ASR zu (bei großen Polypen diesen TM). Polyp komplett einbetten und mehrere Stufen anfertigen lassen.
! Polypen immer komplett einbetten, um Invasion auszuschließen!

### Appendix vermiformis

Textbeispiel: Eine 8 cm lange und 0,7 cm durchmessende Appendix vermiformis, die Serosa getrübt mit gelblichen Belägen. Textbeispiel: Bleistiftdicke 7 cm lange makroskopisch unauffällige Appendix, diese ist bis 2 cm fettbewachsen. Histologie: Abestzungsrand, Querschnitt(e) und Längsschnitt(e) der Spitze (Karzinoide!).

### Sigmaresektat bei perforierter Divertikulitis

Textbeispiel: Ein 24 cm langes einseitig klammernahtverschlossenes Sigmaresektat. Anhängendes Fettgewebe bis 8 cm breit. Die Serosa mit gelb-braunen Belägen. Die Schleimhaut mit zahlreichen Schleimhautausstülpungen. Das benachbarte subseröse Fettgewebe teilweise weiß-streifig gefärbt und diffus verfestigt. 6 cm vom offenen ASR entfernt das perikolische Fettgewebe mazeriert mit Höhlenbildung und einem durchgehenden Wanddefekt.
Histologie: Offener ASR, KN-verschlossener ASR, 1 Kps. Wanddefekt mit Bezug zu Darmlumen und Oberfläche/Serosa.

### Hemikolektomie rechts bei Kolonkarzinom

Textbeispiel: Ein rechtsseitiges Hemicolektomiepräparat mit einem Colonanteil von 22 cm, Dünndarmanteil von 5 cm, einer Appendix vermiformis von 5 cm und einem Netzanteil von max. 8 cm. Die Serosa spiegelnd. 10 cm vom aboralen ASR entfernt ein schüsselförmiger Tumor von 4 x 3,5 cm. Dieser auf Schnittflächen weißlich gefärbt und derb sowie 0,5 cm dick mit fraglichen Ausläufern bis ins subseröse Fettgewebe. Im angrenzenden Fettgewebe finden sich 15 Knoten bis 1,3 cm.
Histologie: Oraler ASR, aboraler ASR, Appendix, Tumor tiefste Ausdehnung, Tumor Übergang auf umgebende normale, Knoten.

### Rektumresektion mit totaler mesorektaler Excision (TME)

Textbeispiel: Ein 25 cm langes, in Längsrichtung eröffnetes Rektumexstirpat, am oralen Resektionsrand 3,2 cm im Durchmesser haltend, aboral mit einer 4,2 cm langen Klammernaht abgesetzt. Das anhaftende perirektale Fettgewebe ist bis 3,5 cm stark und weist mehrere bis 1 cm große, tiefreichende Defekte auf, TME Grad 3. 2 cm aboral der peritonealen Umschlagsfalte und 3,3 cm vom aboralen Absetzungsrand entfernt sieht man einen 3,5 cm großen, schüsselförmig ulzerierten Tumor. Bei Schnitt zeigt dieser eine grau-weißliche Schnittfläche und infiltriert das subseröse Fettgewebe. Insgesamt lassen sich 13 Lymphknoten präparieren, von denen zwei durch grau weißliches Fremdgewebe infiltriert sind.
Histologie: Mesorektum farbmarkieren! Oraler ASR, aboraler ARS, Tumor tiefste Ausdehnung, Übergang Tumor-normale Schleimhaut, Abstand und Lokalisation Tumor vom nächstgelegenen mesorektalen Resektionsrand, Lymphknoten, fragliche Lymphknotenmetastasen.
Qualitätsbeurteilung der TME (totalen mesorektalen Excision):
* Komplette Mesorektumexzision, Grad 1, "optimal": Die mesorektale Faszienüberkleidung sollte glatt erscheinen, intakt sein oder nur kleine oberflächliche Defekte mit einer Tiefenausdehnung von maximal 5 mm aufweisen. Der distale Resektionsrand sollte klein "coning" aufweisen.
* Nahezu komplette Mesorectumexzision, Grad 2, "suboptimal": Es ist ausreichend mesorektales Fettgewebe erfasst jedoch mit unregelmäßiger, defekter Faszien Oberfläche. Die Defekte sind größer als 5 mm. Die Tunica muscularis propria darf, ausgenommen am Ansatzpunkt der Levator Muskulatur, nicht sichtbar sein. Ein mäßiggradig ausgeprägtes "coning" kann nachweisbar sein.
* Inkomplette Mesorectum Exzision, Grad 3, "poor": Es sind nur geringe Anteile des Mesorektums erfasst. Dieses zeigt tiefreichende Defekte und Unregelmäßigkeiten, durch welche die Tunica muscularis propria freigelegt sein kann. Bei querer Lamellierung sieht man den sehr unregelmäßig begrenzten peripher umlaufenden Resektionsrand, der teilweise von der Muscularis propria gebildet werden kann.

## Leber und Gallenwege
### Gallenblase (Entzündung, Lithiasis)

Textbeispiel: 9 cm lange und 4 cm durchmessende Gallenblase mit spiegelnder Serosa. Zystikusstumpfdurchmesser 0,5 cm. Benachbart ein Knoten von 0,6 cm. Die Schleimhaut grün und samtartig mit kleinen gelben Flecken. Daneben dunkelbraune Gallensteine bis max. 1,5 cm Durchmesser.
Histologie: ASR Zystikusstumpf, Gallenblasenquerschnitt(e), Knoten.

## Pankreas
### Duodenopankreatektomie-Präparat (Tumor)

Textbeispiel: Ein Whipple-Präparat bestehend aus einem 15 cm langen Duodenalanteil mit angrenzendem 8 x 7 x 5 cm großen Pankreaskopf, DHC 4,5 cm lang mit 1,2 cm Umfang. Die Dünndarmschleimhaut unauffällig, der DHC mit grüner glatter Schleimhaut, die Papille unauffällig, der Pankreasgang dilatiert. Im Pankreaskopf auf Schnittflächen ein weißlicher derber Herd von 1,8 x 1,5 x 1,4 cm, welcher den DHC und Pankreasgang von außen komprimiert und makroskopisch die Duodenalwand infiltriert. Minimaler Abstand zu den Resektionsrändern 1 cm (ventral). Das übrige Pankreasparenchym homogen hellbraun und lobulär gegliedert. Im anhängenden Fettgewebe 10 Knoten bis 0,6 cm.
Histologie (Beispiel): Oraler Dünndarm-ASR, aboraler Dünndarm-ASR, DHC-ASR (auf Lumen einbetten), Pankreasparenchym-ASR, übrige Pankreas-ASR in alle Richtungen mit TM., Papille, Tumor mit Bezug zum DHC, zum Ductus pancreaticus, zur Duodenalwand und zum Pankreasparenchym, tumorfernes Pankreasgewebe, Knoten.

## Lymphatisches System
### Lymphknoten

Hintergrund: Eine Lymphknotenentnahme und -untersuchung kann aus diagnostischen (TNM, Artdiagnose) und/oder therapeutischer Indikation (Metastasenresektion) erfolgen.
Präparation aus Fettgewebe:
* Bei gut palpablen Knoten und vorwiegend diagnostischer Indikation (pN-Stadium) kann getastet und gepult werden. Fettgewebe lässt sich leichter zerdrücken als die etwas festeren Knoten.
* Bei schlecht palpablen Knoten und/oder vorwiegend therapeutischer Indikation wird besser lamelliert und ggf. der Bezug zum ASR (TM) dargestellt. Bsp.: Neck-dissection, Melanommetastase, große Karzinommetastasen.
Einbetten:
* Kleine Lymphknoten können komplett in die Kapsel.
* Größere Lymphknoten können angeschnitten werden (eine Hälfte auf Schnittfläche einbetten) oder komplett eingebettet werden (halbieren und beide Hälften einbetten)
* Große Lymphknoten können lamelliert und so repräsentativ oder komplett eingebettet werden.
    Im Makrotext sollte dies entsprechend angegeben werden (z.B. 1 Kps. 2 halbierte Knoten, 1 Kps. 5 Knoten), damit die Knoten richtig gezählt werden.
Zuwenig Lymphknoten?: Falls im Fettgewebe zuwenig Lymphknoten gefunden werden kann das Gewebe in einem zweiten Untersuchungsgang mit chemischen Bleichmitteln aufgehellt werden, so dass bei feiner Lamellierung u.U. noch kleine Knoten dargestellt werden können.

#### Lymphknoten nativ (V.a. Lymphom)

Textbeispiel: Ein nativ übersandter Knoten von 1,6 x 1,2 x 1 cm mit homogener hellbrauner Schnittfläche. Ein Anteil wird kryokonserviert.
SF: Giemsa, PAS
! Kryo!

#### Lymphknoten bei Melanomverdacht (Fettgewebsexzisat)

Textbeispiel: Ein Fettgewebsexzisat von 4 x 3 x 2,5 cm. Darin 2 Knoten von max. 2,2 cm Durchmesser mit schwarzbrauner Schnittfläche. Minimaler Abstand zur Präparateoberfläche 0,2 cm.
Histologie: Knoten mit TM der Oberfläche.
! Lymphknoten nicht pulen, sondern Gewebe lamellieren! Präparateoberfläche TM!

#### Lymphknoten bei Karzinom (z.B. Mamma-, Magen-, Prostata-)

Textbeispiel: Ein fragmentiertes Fettgewebsexzisat von 5 x 4 x 3,8 cm. Darin 1 Knoten von 1,3 cm Durchmesser mit weißlicher Schnittfläche neben 4 weiteren unauffälligen Knoten bis 0,6 cm.
Histologie: Knoten.
! ggf. TM der Präparateoberfläche bei großen Metastasen!

### Milz (Lymphom)

Textbeispiel: Eine 20 x 18 x 10 cm große und 510 g schwere Milz mit geringgradig verdickter Kapsel. Das Parenchym auf den Schnittflächen rot mit weißlich-fleckiger Zeichnung.
Histologie: Ggf. Gefäß-ASR, repräsentativ (PAS, Giemsa).
! Milzparenchym fixiert sehr schlecht. Daher möglichst dünne Stücke einbetten!.

## Niere
### Niere (Tumor)

Textbeispiel: Ein 15 x 10 x 7 cm großes und 210 g schweres linksseitiges Nephrektomiepräparat. Der Ureter 5 cm lang mit 1,1 cm Umfang. Die Nierenoberfläche feingranuliert. Im oberen Nierenpol ein Tumor von 4 x 3,8 x 3,7 cm mit bunter Schnittfläche. Dieser infiltriert die Nierenkapsel. Fokal ein fraglicher Gefäßeinbruch. Das Nierenbecken mit unauffälliger Schleimhautauskleidung. Im restliche Nierenparenchym die Rindenmarkgrenze verstrichen, ansonsten unauffällig.
Histologie: Gefäß-ASR, Ureter-ASR, Tumorbezug Nierenkapsel, Tumorbezug Nierenbecken, Tumorbezug Nierengewebe, Tumoreinbruch in Gefäße, Nierengewebe repräsentativ.

## Harnblase mit Prostata

Präparation: ASR entnehmen (Samenleiter, Uretere, Urethra). Die Schleimhaut der längs eröffneten Harnblase beurteilen (Tumor?), dann in Transversalschnitten bis knapp über den Blasenboden auflamellieren. Schnitte nehmen (s.u.). Prostata von unten her aufarbeiten: Apex re/li, dann lamellieren und die apexnahe, mittlere und basisnahe Scheibe vierteln und einkapseln oder Großflächenschnitte. Von den Samenblasen aus auf die Prostata zuschneiden und den Übergang entnehmen. Vom Blasenboden aus den Übergang zur Prostata nehmen.
Histologie: Harnleiter-ASR re/li, Samenleiter-ASR re/li, Urethra-ASR, Harnblase repräsentativ, Prostataapex re/li, Prostataquerschnitte, Samenblase re/li, Übergang Harnblase zu Prostata, Knoten falls vorhanden.

## Männliches Genitale
### Ductus deferens (Samenleiter)

Textbeispiel: Ein 1,1 cm langes und 0,3 cm durchmessendes Samenleiterteilstück. Lumen erkennbar.
Histologie: Orthograde Querschnitte (Querschnitt muss histologisch vollständig erfasst werden, um den OP-Erfolg bestätigen zu können!).

### Hodenbiopsie (Fertilitätsdiagnostik)

Textbeispiel: Ein in Bouin'scher Lösung übersandtes Gewebsstück bis 0,3 cm.

### Hodenresektat (Tumor)

Histologie: Samenstrang: ASR, Mitte und Hodennah. Tumor mit Bezug zu Hodenparenchym, Rete testis, Nebenhoden und Hodenkapsel.

### Prostata (Karzinom)

Textbeispiel: Ein Prostatavesikuloektomiepräparat von 6 x 5,5 x 4,8 cm Größe und 67 g Gewicht. Fettgewebe von pelvin links max. 5 x 2,5 x 2 cm mit 5 Knoten bis 1,3 cm und pelvin rechts max. 4,2 x 3 x 1,5 cm mit 6 Knoten bis 0,9 cm.
Präparation: Orientierung am Präparat (rechts nach rechts, links nach links). Samenleiter-ASR re/li nehmen, Harnblasen-ASR tangential und sehr dünn entnehmen. Von der Apex eine Scheibe abschneiden, dabei senkrecht zur Urethra schneiden. Diese teilen. Den rechten und linken Anteil jeweils parallel zum Urethraverlauf lamellieren und seitengetrennt einbetten. Die Prostata dann weiter Richtung Basis in dünnen Schnitten auflamellieren. Die Scheiben dann vierteln und systematisch einbetten oder Großflächenschnitte. Dann noch Samenblasen einbetten.
Histologie: Samenleiter-ASR re/li, Harnblasen-ASR tangential, Apex re/li, Prostataquerschnitte, Samenblasen.

## Mamma

Mammapräparate bieten folgende Besonderheiten:
* Die räumliche Orientierung ist das A und O. Ggf. kleine Zeichnung mit den 6 Raumrichtungen anfertigen und dazulegen (insb. beim Mammeresektat ohne Haut hilfreich, bevor man die Fadenmarkierungen entfernt). Ebenso kann man sich die Kapseln entsprechend hinlegen. Beim Herausschneiden der ASR und Diktieren der ASR-Fraktionen empfiehlt sich ein festes Schema, um nach einer Unterbrechung die Orientierung wiederzufinden.
* Das Gewebe lässt sich oft nicht gut zuschneiden (weich und fettreich). Ziel sind dünne Lamellen unter Erhalt der ASR.
* Tumoren sind vor allem in fibrös-zystisch umgebauten Mammae u.U. schlecht zu lokalisieren. Mastopathie ist eher prall-elastisch, Tumor hingegen „hart wie Holz“. Je dünner die Lamellen, desto besser sind die Unterschiede zu tasten.

### Mammateilresektat

Histologie: TM-ASR in alle 6 Raumrichtungen. Tumor mit Übergang auf umgebendes Mammagewebe.

### Mammaablatio

Histologie: Mind. 1 Kps. von jedem TM-ASR. Mehrere Kps. Tumor mit Übergang auf umgebendes Mammagewebe repräsentativ. Tumorfernes Mammagewebe repräsentativ. Mamille.

### Mammanachresektat

Mammanachresektate können in folgendem Zustand eintreffen:
* a) ohne klinische Markierungen
* b) tumornah oder tumorfern markiert
* c) dreidimensionale Markierungen
Entsprechend kann damit verfahren werden (Art der Markierung im Diktat angeben):
* a) Oberfläche tuschemarkieren, lamellieren, einbetten.
* b) Lamellieren, tumorferner Resektionsrand tuschemarkieren, einbetten.
* c) Topographisch-räumlich orientieren, Oberfläche tuschen, 6 Raumrichtungen einbetten.

### Mammaresektat oder -ablatio mit Resektionshöhle (Z.n. Schnellschnitt)

Histologie: Wie bei Mammaresektat oder -ablatio. Zusätzlich Resektathöhle in alle 6 Raumrichtungen oder dort, wo R1-Resektion vorlag entnehmen.

## Uterus
### Abortmaterial

Beispieltext: Schwammartige und membranöse Gewebsfragmente mit Blutkoageln zus. 5 x 4 x 1,6 cm (10. SSW). Keine fetalen Anteile.

### Plazenta

Textbeispiel: Eine 16 x 15 x 3 cm große und 500 g schwere Plazenta (60. Perzentile) mit spiegelnden Eihäuten und parazentral inserierender, 30 cm langer und 1,1 cm dicker dreigefäßiger Nabelschnur. Das Plazentaparenchym ist auf Schnittflächen schwammartig und dunkelrot mit peripher gelegenen weißlichen Herdbefunden bis max. 1,5 cm, ca. 10 % des Plazentavolumens einnehmend.
Histologie: Nabelschnurquerschnitt plazentanah und plazentafern. Eihäute (von Plazentafern nach Plazentanah aufrollen, dann Rollenquerschnitt). Plazenta zentral und peripher. Herdbefunde.

#### Gemini-Plazenta

Zusätzliche Angaben:
* Markierung falls vorhanden (z.B. Nabelklemme an einer Plazenta)
* Plazenten getrennt oder fusioniert
* Gewichts- und Größenangaben zusammen und getrennt (eigene Perzentilenkurven)
* Ein oder zwei Fruchthöhlen (monoamnial vs. diamnial)
Histologie:
* Bei zwei Fruchthöhlen (diamnial) T-Stück einbetten (Frage monochorial oder dichorial)
* Gewebeentnahmen wie oben beschrieben für beide Plazenten

### Abradat (Cervix, Korpus)

Histologie: Komplett einbetten. Bei wenig Material Flüssigkeit asservieren und ggf. zytologisch untersuchen lassen.

### Konisat

Textbeispiel: Ein maximal 3,1 cm durchmessendes, 2,5 cm tiefes Konisat. Fadenmarkierung bei 12 Uhr. Portio spiegelnd glatt. Muttermund spaltförmig und 0,3 cm breit.
Präparation: TM des seitlichen ASR unter Aussparung des Zervixkanal-ASR, letzteren tangential absetzen. Die Portio nun durch radiäre Schnitte in „Kuchenstücke“ zerteilen, so dass die Epithelüberkleidung auf jedem Teilstück erhalten bleibt: Zuerst Portio einseitig bei 3 Uhr streng senkrecht zum Zervixkanal aufschneiden, nun etwas aufspreizen und streng senkrecht bei 9 Uhr durchtrennen. Die Hälften dann entsprechend teilen. Die Viertel nun jeweils in zwei bis drei keilförmige Stücke zerschneiden, dabei wieder senkrecht zur Schleimhaut schneiden.
Histologie: Zervixabsetzungsrand, Portio-Zervix-Scheiben getrennt nach Quadranten einbetten.

### Uterus myomatosus

Textbeispiel: Ein 10 x 7 x 5 cm großer und 95 g schwerer adnexfreier Uterus. Serosa spiegelnd und glatt. Portio spiegelnd. Muttermund rund, 0,3 cm breit. Uteruscavum 5 cm lang, Endometriumbreite 0,1 cm, Myometriumbreite bis 2,5 cm. Auf lamellären Schnitten mehrere runde derbe Knoten mit weißlichen wirbeligen Schnittflächen bis 1,9 cm.
Präparation: Präparat räumlich orientieren falls möglich (dorsal zieht das Peritoneum tiefer nach unten), ventral nach oben hinlegen, Cavum sondieren und anhand dieser Linie den Uterus von ventral nach dorsal in halbieren, so dass Zervix, Isthmus und Cavum längs getroffen werden. Dann zwei Paramedianschnitte für Histo. Dann den übrigen Fundus parallel lamellieren, dabei Portio-nahen Steg stehen lassen.
Histologie: Portio mit Zervix (Lumen längs), Endo- und Myometrium (Lumen längs), Myomknoten.

### Uterus bei Corpuskarzinom

Textbeispiel: Ein Uterus von 8 x 7 x 5 cm und 90 g mit anhängenden Adnexen. Rechts: Tubenlänge 4 cm, Durchmesser 0,7 cm, Ovar bis 3 cm. Links: Tubenlänge 3,8 cm, Durchmesser 0,7 cm, Ovar bis 3,3 cm. Parametrien rechts bis 3,5 cm, links bis 4 cm. Scheidenhautmanschette bis 0,9 cm. Portio spiegelnd und glatt. Muttermund queroval bis 0,6 cm. Cavum 4 cm lang, Endometrium bis 0,2 cm, Myometrium bis 2,2 cm dick. Im Fundusbereich die Schleimhaut auf einem Areal von 1,2 x 0,8 cm weiß verdickt, Infiltrationstiefe bezüglich Schleimhautniveau 0,4 cm (weniger als halbe Wanddicke).
Histologie: Adnexe re/li, Tubenwinkel re/li, Parametrien-ASR. re/li (wenn Parametrien lang), Scheidenhautmanschetten-ASR, Portio-Zervix sagital, Isthmus, Tumor mit Bezug zu den Parametrien (TM), Tumor mit Bezug zum Myometrium (Schnittführung senkrecht zum Myometrium).

### Uterus bei Zervixkarzinom

Histologie: Adnexe re/li, Parametrien-ASR. re/li (wenn lang), Scheidenmanschetten-ASR 12 - 3, 3 - 6, 6 - 9, 9 - 12 Uhr, Portio-Zervix sagittal 12 und 6 Uhr (TM), Portio-Zervix frontal re/li d.h. 3 und 9 Uhr (TM von Präparateoberfläche bzw. Parametrien), ggf. restliche Portio-Zervix im Bereich des Tumors keilförmig zuschneiden (z.B. 1, 2, 10 und 11 Uhr, wenn Tumor bei 12 Uhr), Isthmus, Endo- und Myometrium.

## Adnexe
### Tube (Sterilisation)

Textbeispiel: Ein 4 cm langes und max. 0,7 cm durchmessender Tubenanteil. Lumen erkennbar. Fimbrientrichter unauffällig.
Histologie: 1 Kapsel mit zwei orthograden Querschnitten (Querschnitt muss histologisch vollständig erfasst werden, um den OP-Erfolg bestätigen zu können) plus Längsschnitt Fimbrientrichter. Rest aufheben als Reserve!

### Adnexe

Textbeispiel: Ovar mit Tube und Fimbrientrichter. Tube 8 cm lang, 0,8 cm durchmessend, Fimbrientrichter regelhaft. Ovar 3 x 1,9 x 1,1 cm mit hellbrauner Schnittfläche mit mehreren Corpora albicantia bis 0,5 cm.
Histologie: Je nach Größe 1 oder 2 Kps. mit zwei Tubenquerschnitten, Fimbrientrichterlängsschnitt und Ovarlängsschnitt.

## Haut
### Nagel (Myokose)

Textbeispiel: Streifig verdickter Nagelanteil von 1,8 x 1,6 cm.
Histologie: Repräsentativ (PAS).
! Bei dunkler Verfärbung an subunguales Melanom denken!

### Hautstanze (Dermatose)

SF: PAS

### Hautexzisat/Schleimhautexzisat

Verschiedene Zuschnittmöglichkeiten je nach Verdachtsdiagnose, Größe und Form des Präparates sowie klinischerseits angebrachter Markierungen. Beispiele:
| Fraktionierung | A.e. geeignet bei: |
| 1 Kps. Längsschnitt | Kleines rundes oder spindeliges Hautexzisat bei V.a. benigne Läsion (z.B. Warze, Fibrom) oder bei Nävi (bei Melanom ist eine Nachresektion notwendig, auch wenn der ASR histologisch tumorfrei ist). |
| 1 Kps. Längsschnitt mit TM des ASR | Kleines rundes Hautexzisat bei makroskopisch nicht sicher benigner Läsion. |
| 1 Kps. Spindelspitzen, 1 Kps. Rest quer mit TM des ASR | Kleines spindelförmiges Hautexzisat mit nicht sicher benigner oder malignitätsverdächtiger Läsion ohne Orientierungsmöglichkeit. |
| 1 Kps. Spindelspitze bei 12 Uhr/Raumrichtung, 1 Kps. Spindelspitze bei 6 Uhr/Raumrichtung, 1 Kps. Rest quer mit TM nach 3 Uhr/Raumrichtung | Spindelförmiges Hautexzisat mit Orientierungsmöglichkeit (Fadenmarkierungen, Asymmetrie z.B. große und kleine Läsion). |
| Je 1 Kps. für tangentiale ASR (fern der Läsion), 1 Kps. für Bezug der Läsion zum TM-ASR im Bereich des minimalen Abstandes. | Z.B. Größeres Exzisat mit Nähe der Läsion zu einem ASR (< 1 cm). |
Textbeispiel: Eine 1,6 x 0,6 cm große Hautspindel, 0,4 cm tief. Fadenmarkierung bei 12 Uhr. Die Haut zentral auf einem Areal von max. 0,3 cm knotig verdickt. Auf Schnittflächen ist das Gewebe hier weißlich verfärbt und verfestigt. Die Veränderung erreicht fraglich den seitlichen Präparaterand bei 9 Uhr. Fraktionen: Spindelspitze bei 12 Uhr, Spindelspitze bei 6 Uhr, Rest quer mit TM nach 3 Uhr.

### Sinus pilonidalis

Textbeispiel: Ein Hautexzisat von 3,5 x 2 cm mit bis 1,1 cm anhängendem Subkutangewebe. Die Haut mit zentraler Längsrinne. Hier eine sondierbare Öffnung von 0,2 cm, darunter auf Schnittflächen ein mit Haaren gefüllter und klinicherseits blau eingefärbter Hohlraum von max. 0,8 cm.
Präparation: Gang sondieren und in dieser Richtung schneiden.

## Bewegungsapparat
### Hüftkopf (Arthrose)

Textbeispiel: Ein knöchern glatt abgesetzter 5 x 4,8 x 4,5 cm messender Hüftkopf. Die Gelenkfläche weitstreckig arrodiert. Auf Schnittflächen der Knorpel stellenweise vollständig aufgebraucht, der unterliegende Knochen knotig glasig verfärbt.
Histologie: ASR, Bezug zum Gelenkknorpel.

### Zeh (pAVK)

Textbeispiel: Ein 4 x 3,6 x 3,1 cm großes 2-gliedriges exartikuliertes Zehenamputat. Der distale Anteil auf einem Areal von 2 x 1,6 cm schwarz verfärbt und verhärtet. Abstand zum Resektionsrand 2 cm.
Histologie: Weichgewebs-ASR, Nekrose mit Übergang auf normale Haut, Knochen repräsentativ.

### Bein (pAVK)

Textbeispiel: Nativ übersandtes linksseitiges Oberschenkelamputat. Oberschenkellänge 15 cm, Knochenüberstand 5 cm, Unterschenkellänge 33 cm, Fußlänge 10 cm bei Z.n. Vorfußamputation. Am Fuß ventral eine Wunde von 5 x 4 cm, 3 cm tief. Wundgrund gelb belegt und mazeriert mit Knochenarrosion. Wundrand leicht gerötet. Unterschenkelmuskulatur mit kleinen Einblutungen. Die Gefäße langstreckig verkalkt und stenosiert mit P.m. im Bereich der A. poplitea (80 %) und A. tibialis anterior (100 %). Rot-weißes thrombotisches Material auf einer Strecke von 10 cm lumenausfüllend in der A. poplitea und im Truncus tibiofibularis.
Präparation: ASR und Gewebe Wunde entnehmen. Gefäße freipräparieren, absetzen, entnehmen, auflamellieren.
Histologie: ASR Gefäße (auf Lumen, ggf. EvG oder Elastica-HE), Knochen(mark) und Weichgewebe. Querschnitte der A. poplitea, A. tibialis anterior, A. fibularis, A. tibialis posterior (auf Lumen, ggf. EvG oder Elastica-HE), Muskel mit Einblutungen. Vorfuß Wundgrund, Wundrand und Knochen.

### Bein (Weichgewebstumor)

Textbeispiel: Ein linksseitiges Oberschenkelamputat, knöchern glatt abgesetzt. Oberschenkellänge 15, cm Knochenüberstand 6 cm, Unterschenkellänge 35 cm. An der Unterschenkelaußenseite eine nicht mehr ganz frische Narbe von 5 cm Länge. Mind. 24 cm vom Weichgewebs-ASR entfernt ein 14 x 6 x 5 cm großer Tumor mit weißlicher knotiger Schnittfläche. Fragliche Veneninvasion mit intraluminal gelegen strangförmigem weißlichem Material. Abstand zum Knochen minimal 0,4 cm. Repräsentatives Tumorgewebe kryokonserviert.
Präparation: Vor der Präparation sollte man sich die MRT- und histologischen Vorbefunde ansehen (Cave: Gesondertes Vorgehen bei Osteosarkom! s.u.) Ist der ASR fern des Tumors bieten sich Querschnitte an, da hierbei Tumorgröße und Bezug zu Knochen, Muskel und Gefäßen gut zu erfassen sind. Bei ASR-nahem Tumor kann man auf den Tumor zuschneiden, um den Abstand zum ASR exakt zu vermessen.
Histologie: Femurknochen(mark)-ASR, Weichgewebs-ASR, Gefäß-ASR (EDTA, falls verkalkt), Nerv-ASR. Tumor repräsentativ und mit Bezug zur Umgebung (Gefäßeinbruch, Knochenbezug, Hautnarbe).
! Repräsentatives Tumorgewebe kryokonservieren!
! Bei neoadjuvant vorbehandeltem Ewing- oder Osteosarkom spezielle Aufarbeitung für Regressionsgrading !

## Abkürzungen

* ASR - Absetzungsrand
* IHC - Immunhistochemie
* KN - Klammernaht
* KNV - Klammernahtsverschlossen
* PE - Probeentnahme
* SF - Sonderfärbung
* TM - Tuschemarkierung

## Fotodokumentation

Gerade die Pathologie, das „Fach der visuellen Eindrücke“ bietet vielfältige Gelegenheiten interessante Objekte für wissenschaftliche und edukative Zwecke auf Fotos festzuhalten. Schöne Fotos zu machen ist dabei gar nicht so schwer, wenn ein paar Kleinigkeiten beachtet werden. Als Faustregel kann man sich einfach merken: Alles vermieden werden, was vom Präparat selbst ablenkt.
Das Fotografieren von Objekten kann auch im Zuschnitt sinnvoll sein, wenn Präparate sehr komplex sind und die endgültige Befundung nicht durch den Zuschneider erfolgt. Hierbei steht die Ästhetik naturgemäß im Hintergrund.

### Makropräparate
#### Das Präparat

* Präparate lassen sich vereinfacht meist als Quader oder Scheiben betrachten.
* Perspektive: Am professionellsten wirken streng senkrechte Aufnahmen auf möglichst gerade Oberflächen (gleichmäßige Schärfe). Nur in Einzelfällen sind „Schnappschüsse“ sinnvoll, sie wirken dynamischer, betonen den zeitlichen und örtlichen Kontext und die Perspektive und können z.B. verwendet werden, um den augenblicklichen Eindruck auf den Betrachter während der Präparation festzuhalten, z.B. den ersten Schnitt in einen riesigen Abszess bei der Obduktion.
* Die Oberfläche sollte trocken sein um störende Reflexe zu vermeiden. Ggf. Abtupfen mit nicht-faserndem Zellstoff (Handtuchpapier aus dem Spender ist meist geeignet).
* Immer mitfotografiert werden sollte ein Lineal, um dem Betrachter einen Eindruck von den wahren Größenverhältnissen zu ermöglichen. Das Lineal sollte möglichst richtig rum am unteren Bildrand und parallel dazu liegen, in der gleichen Ebene liegen wie die fotografierte Oberfläche und den gleichen Abstand zu den seitlichen Rändern haben (oder komplett durchlaufen).
* Schmutzauflagerungen: Meist erst entdeckt, wenn man sich die Fotos am PC anschaut, dafür umso ärgerlicher - Präparatebröckel, Zellstoff, Blutschlieren auf dem Objekt.

#### Hintergrund

* Der Hintergrund ist optimalerweise neutral, sauber, trocken, matt und nicht heller als das Präparat. Oft wird ein dunkler Hintergrund gewählt, der zum Präparat im Kontrast steht (blau).
* Am ungünstigsten wäre ein reflektierender weißer Hintergrund bei einem kleinen dunklen Präparat und starker künstlicher Beleuchtung. Das Präparat wird dabei vom Hintergrund völlig überstrahlt und erscheint sehr dunkel und kontrastarm.
* Geeignete Materialien sind Kunststoffe, lackiertes Holz u.ä.. Textilien sind nur bedingt geeignet, sie saugen sich schnell mit Flüssigkeit voll (hässliche Verfärbungen) und sind nicht immer 100 % faltenfrei.

#### Beleuchtung

* Optimal ist ein Stativ mit Lampen, die für eine gute Ausleuchtung sorgen.
* Vielfach reicht es aber auch aus, wenn der Raum gut beleuchtet ist, was im Arbeitsbereich häufig der Fall ist. Hierbei ist es etwas schwieriger Reflexe und Schattenwurf zu vermeiden.
* Blitzlicht ist meist weder notwendig noch sinnvoll, da die Farbwidergebung dadurch verfälscht wird.

#### Fotoeinstellungen

* Sinnvoll ist die Makrofunktion (Symbol „Blume“).

#### Archivierung

* Am einfachsten und zuverlässigsten ist es generell immer die Eingangsnummer mitzufotografieren. Alternativ bzw. zusätzlich können die Fotos oder Ordner entsprechend benannt werden. Fotos werden am besten nach Jahren und Eingangsnummer absortiert. Das regelmäßige Anlegen von Sicherheitskopien ist empfehlenswert.

### Mikroskopische Präparate
## Schriftliche Dokumentation
# Anpassungsreaktionen

Die Gewebe des Körpers reagieren dynamisch auf Veränderungen der Umwelt, auf metabolische und mechanische Belastungen und auf Veränderungen des inneren Mileus. Man unterscheidet unter morphologischen und ätiologischen Gesichtspunkten verschiedene Formen der Anpassung.
* Hypertrophie: Zunahme der Organgröße/Gewebemasse durch Zunahme der Zellgröße.
** Kompensatorische Hypertrophie - Z.B. Herzmuskelhypertrophie bei chronischer arterieller Hypertonie.
** Aktivitätshypertrophie - Z.B. die Skelett- und Herzmuskelhypertrophie bei Sportlern.
** Hormonell induzierte Hypertrophie - Z.B. die Skelettmuskelhypertrophie bei Einnahme anaboler Steroide.
* Hyperplasie: Gewebsvermehrung durch Zunahme der Zellzahl.
** Regeneratorisch - Z.B. die Verdickung der Epidermis an mechanisch belasteten Hautstellen.
** Endokrin - Z.B. die Hyperplasie der Nebennierenrinde bei CRH/ACTH-produzierendem Tumor.
* Atrophie: Gewebereduktion durch Verminderung von Zellgröße und/oder Zellzahl.
** Involution - Altersgebundene Gewebsrückbildung, z.B. des Thymus im Jugend- und Erwachsenenalter und des Uterus nach Eintritt der Menopause, hormonell- und altersbedingt.
** Inaktivitätsatrophie - Z.B. Atrophie der Skelettmuskulatur bei Lähmungen.
** Altersatrophie - Mischform aus Involution und Inaktivitätsatrophie, Bsp.: Osteoporose.
** Hungeratrophie - Gewebsrückbildung aufgrund nutritiver Unterversorgung (besonders Proteinmangel).
** Vaskuläre Atrophie - Atrophie von Gewebe durch ischämischen Substratmangel, z.B. Hautatrophie bei diabetischem Fuß oder pAVK.
** Druckatrophie - z.B. Abbau von Knochen neben einem pulsierenden Aneurysma.
* Metaplasie: Umschlag der Gewebsdifferenzierung in ein ähnlich differenziertes und der spezifischen Belastung besser gewachsenes Gewebe. Bsp.: die Zylinderepithelmetaplasie beim Barret-Ösophagus bei chronischem Magensaftreflux (Austausch des unverhornten Plattenepithels gegen Zylinderepithel) und die bronchiale Plattenepithelmetaplasie bei Rauchern (Austausch des Zylinderflimmerepithels gegen Plattenepithel).
| Hypertrophie der Skelettmuskulatur, Bodybuilder Markus Rühl in Biberach an der Riß. | Hyperplasie des Schilddrüsenfollikelepithels bei Hyperthyreose, H&E. |

# Zell- und Gewebsschäden

Körperliche Erkrankungen, Altern und Tod beruhen auf der Schädigung molekularer, zellulärer und/oder anatomischer Strukturen durch bestimmte äußere oder innere Einwirkungen in Zusammenspiel mit den Reaktionen des Organismus.
Die genauen Mechanismen sind Thema der folgenden Kapitel.

## Ursachen von zellulären Schäden

* Physikalisch: Mechanische Einwirkung, Strahlung, Hitze, Kälte, Elektrizität
* Chemisch: Säuren/Laugen/pH-Verschiebung, Toxine, Pharmaka, ROS (reaktive Sauerstoffspezies)
* Mikrobiell: Viren, Bakterien, Parasiten, Pilze
* Metabolisch-nutritiv: Über- oder Unterversorgung mit Nährstoffen
* Hypoxie (Sauerstoffmangel) und Ischämie (Durchblutungsstörungen)
* Immunologische Reaktionen (autoaggressiv oder „Kollateralschaden“)
* Genetische Störungen (Enzymdefekte, Chromosomenaberration, erbliche Dispositionen)
Noxen können akut oder chronisch, einzeln oder kombiniert in unterschiedlichem Ausmaß einwirken.

## Allgemeine Schädigungsmechanismen

* Membranschädigung
** Plasmalemm: Wasser- und Ca$^{2+}$-Einstrom -> Hydropische Schwellung der Zelle und der Zellorganellen, Mitochondrienschädigung, Enthemmung Ca$^{2+}$-aktivierter Enzyme
** Mitochondrien (s.u.)
** Lysosomen -> Freisetzung von zellulären Verdauungsenzymen -> Autolyse
* Mitochondrienschädigung
** -> ATP-Defizit
*** -> Steigerung der anaeroben Glycolyse -> Azidose (Lactat)
*** -> Erliegen der Na$^+$/K$^+$-Pumpe -> Zusammenbruch der Ionengradienten und der sekundären Transportprozesse -> Wasser- und Ca$^{2+}$-Einstrom (s.o.)
*** -> Erliegen des Zellstoffwechsels (viele ATP-abhängige Reaktionen inklusive der Proteinbiosynthese)
** Freisetzung von Cytochrom c -> Apoptose-Induktion
* DNA-Schädigung (Mutationen) -> Zelltod, bei Stammzellen Krebsentstehung, bei Keimzellen Enzymdefekte u.a.
* Hemmung der Proteinsynthese -> Mangel an Bauproteinen, Enzymen usw.
* Akkumulation von physiologischen oder pathologischen Stoffwechselprodukten durch vermehrten Anfall oder Störung der Weiterverstoffwechselung
Spezielle Schädigungsmechanismen findet man im Kapitel Exogene Noxen.

## Folgen

* Reversibler Zellschaden -> Regeneration
* Irreversibler Zellschaden (in Art und/oder Ausmaß)
** -> Nekrose (bei massiver Schädigung)
** -> Apoptose-Induktion (eher bei geringergradiger nicht-letaler Schädigung)
** -> Maligne Transformation (bei irreparablen DNA-Schäden, wenn keine Apoptose induziert wird)
** -> Defekte (pathologische Veränderungen von Zellorganellen)

## Morphologisch sichtbare Schäden der Zellorganellen

Viele pathologische Prozesse führen zu mehr oder weniger spezifischen Veränderungen einzelner Zellorganellen in bestimmten Zellpopulationen. Diese sind neben der Histologie und anatomischen Pathologie vielfach wegweisend bei der Diagnose und Beurteilung von Erkrankungen.

### Zellkern

* Unspezifische Reaktionen des Zellkerns auf Noxen
** Kernschwellung
** Kernpyknose - Kernschrumpfung durch Kondensation des Chromatins
** Karyorrhexis - Kernfragmentierung
** Karyolyse - Kernzerfall
** Apoptose - Suizidprogramm der Zelle, ausgelöst durch Aktivierung des Fas-Ligand-Rezeptor-Weges oder Freisetzung von Cytochrom C aus den Mitochondrien -> morphologisch: Apoptosekörperchen
* Kerneinschlüsse
** Glykogen („Lochkerne“) - Z.B. bei Diabetes mellitus
** Zytoplasma („Milchglaskerne“) - Z.B. beim papillären Schilddrüsenkarzinom
** Viren („Eulenaugen“) - Einschluss von Virusmaterial, z.B. bei CMV-Infektion
* Mehrkernige Riesenzellen - Sie entstehen durch Verschmelzung mehrerer Zellen oder bei inhibierter Zellteilung und kommen sowohl physiologisch als auch im Rahmen pathologischer Prozesse vor.
** Physiologisch: Skelettmuskelzellen, Megakaryozyten, Osteoklasten, Trophoblast
** Pathologisch:
*** Histiozytäre Zellen:
**** Fremdkörper-Riesenzellen - Typisch in Fremdkörpergranulomen, die Zellkerne sind etwas zufällig und oft in einem Haufen zusammengelagert, Nachweis von birefringentem (doppelbrechendem) Fremdmaterial.
**** LANGHANS-Riesenzellen - In Tuberkulosegranulomen, die Kerne sind hufeisenförmig angeordnet
**** ANITSCHKOW-Riesenzellen - Bei rheumatischer Myokarditis
**** TOUTON-Riesenzelle - Schaumzellen, bei denen um eine kleine schaumfreie Insel mehrere Kerne ringförmig angeordnet sind, Vorkommen z.B. bei juveniler Xanthogranulomatose
**** Riesenzelle bei Epulis
*** Tumor-Riesenzellen:
**** REED-STERNBERG-Riesen-Zellen (Morbus HODGKIN)
**** Karzinom/Sarkom-Riesenzellen
* Polymorphie - Zeichen der Malignität
| Typische große intranukleäre Einschlußkörperchen mit klarem Halo bei CMV-Infektion der Niere. | LANGHANS- Riesenzellen in einem Tbc-Granulom, transbronchiale Biopsie | Fremdkörper- Riesenzellen bei Aspirationspneumonie, Autopsiepräparat, H&E. |
| Riesenzelle und diffuser Alveolarschaden bei SARS-Infektion. | Riesenzelle mit intrazytoplasmischen inclusion bodies bei Masernpneumonie, Histopathologie. | TOUTON-Riesenzelle bei juveniler Xanthogranulomatose. | Physiologische Riesenzellen (Osteoklasten), hier am unphysiologischen Ort (heterotope Ossifikation in der Lunge). H&E. |

### Nukleolus

* Vergrößerung
Zeichen eines erhöhten RNA-Umsatzes und damit Indikator für Aktivität, Proliferation oder Malignität der Zelle.
* Veränderungen
Schalen-, Ring-, Schwammnukleolen
* AgNOR - Versilberbare Nucleolus-Organisator-Regionen
Anzahl, Größe und Fläche geben Auskunft über Aktivität und Malignität

### Glattes Endoplasmatisches Retikulum

Pathologische Veränderungen:
* Feinvakuoläre Degeneration
* Hyperplasie bei chronischer Detoxifikation, z.B. in der Leberzelle bei langjähriger Medikamenteneinnahme
* Milchglaszellen bei Hepatitis B durch Ablagerung von HBs-Ag
* Dilatation und Zisternenbildung bei zellulären Sekretionsstörungen

### Raues Endoplasmatisches Retikulum

Vergrößerung bei gesteigerter und/oder gestörter Funktion (vakuoläre Degeneration), z.B. bei Fibroblastom (Fibroblastentumor) oder Osteogenesis imperfecta (Osteoblasten).

### Golgi-Apparat

* Sekretionsstörungen führen zu Dilatation und Einschlüssen
* Verstärkte Sekretionsleistung führt zur Hyperplasie

### Mitochondrien

* Verkalkung (Mitochondrien sind Kalziumfänger)
* Megamitochondrien bei chronisch-toxischen Einflüssen
* Schwellung: Crista-Typ (reversibel) oder Matrixtyp (irreversibel)
* Feingranuläre Degeneration, trübe Schwellung
* Einschlüsse
* In Onkozyten (geschwollene, eosinophile Zellen mit vergrößerten Mitochondrien)

### Lysomen

* Lysosomale Restkörperchen - Bestehen aus Ablagerungen von Lipofuszin (Alterspigment)
* Lysosomale Defekte - CHEDIAK-HIGASHI, Morbus WHIPPLE
* Lysosomale Speicherkrankheiten - Morbus POMPE, Morbus GAUCHER, Morbus NIEMANN-PICK

### Zellmembran

Z.B. Verlust der Mikrovilli des Darmepithels bei Zöliakie.

### Zytoplasma

Verschiedene Viren führen zu intrazytoplasmatischen Einschlusskörperchen, so z.B. Tollwutviren (Negri bodies).
* Purkinje-Zelle des Kleinhirns mit zytoplasmatischen NEGRI bodies bei Tollwut, post mortem.

## Zelltod

Apoptose
„Programmierte Zelltod“
Ursachen:
* Freisetzung von Cytochrom c aus Mitochondrien oder Bindung von Fas-Ligand an den Fas-Ligand-Rezeptor (Todes-Rezeptor) -> Aktivierung von Caspasen -> Aktivierung von Proteasen, Endonucleasen usw., die den Zellkern und andere Zellbestandteile fragmentieren.
* Aktiver, energieverbrauchender Prozess der Zelle („Suizidprogramm“).
* Das Apoptose-Programm wird durch intra- und extrazelluläre Signal getriggert. Pathologische Auslöser sind Zellschäden (Mitochondrien, DNA). Physiologisch werden mittels Apoptose gezielt überflüssige oder gefährliche Zellen ausgeschaltet, z.B. im Rahmen der embryologischen Entwicklung oder zur Abtötung autoreaktiver T-Zell-Klone im Thymus.
Mikro: Keine Entzündungsreaktion, Beginn mit Kernpyknose, später Apoptose-Körperchen, Phagozyten (Makrophagen).
Nekrose
Nekrose ist das intravitale Absterben von Zellen. Es beinhaltet den Zelltod und die Abwehrreaktion des Körpers (Inflammation). Die Nekrose ist immer pathologisch.
Mikro: (nach Ablauf der Manifestationszeit!)
* Zellschwellung
* Homogenisierung des Zytoplasmas
* Azidophilie, Eosinophilie
* Kernpyknose, -lyse, -rhexis
* Verlust zellspezifischer Parameter (z.B. Querstreifung beim Herzinfarkt)
* Entzündungsreaktion
Einteilung nach Ausmaß:
* Einzellzellnekrosen
* Gruppenzellnekrosen - Bsp.: Tubulusnekrosen bei der Schockniere
* Gewebs-/Organnekrosen
Morphologische Formen:
* Koagulationsnekrose - Eiweißdenaturierung, Verfestigung, Narbenbildung, Bsp.: Anämische Infarkte in eiweißreichen Organen (Herz, Niere, Milz), Säureverätzungen
* Kolliquationsnekrose - Verflüssigung, Pseudocysten statt Narben, Bsp.: Infarkt in eiweißarmen, fettreichen Organen (Gehirn), Laugenverätzungen, bakteriell infizierte Nekrosen
SF:
* Enzymatische Fettgewebsnekrose - Bsp.: Pankreatitis: Die freigesetzten Lipasen setzten aus dem Fettgewebe z.B. des Mesenteriums Fettsäuren frei, die mit Calzium Kalkseifen bilden.
* Traumatische Fettgewebsnekrose
* Käsige Nekrose - Bsp.: Tbc (Epitheloidzelliges Granulom mit LLANGHANS-Riesenzellen und zentraler käsiger Nekrose)
* Gangränöse Nekrose (chirurgischer Begriff)
** Trockene Gangrän - Oft oberflächlich, Koagulationsnekrose
** Feuchte Gangrän - Sekundärinfektion mit Fäulniserregern (Anaerobier), Verflüssigung und übler Geruch
* Hämorrhagische Nekrose - Nekrose mit Einblutung, Bsp.: Hämorrhagische Pankreatitis
* Fibrinoide „Nekrose“ - Keine echte Nekrose, Entstehung im Bindegewebe oder in der glatten Muskulatur, Makrophagenreaktion (Histiozyten), Bsp.: Autoimmunerkrankungen (CP, M. Wegener).
* Infarkt: Nekrose durch mangelnde Blut- (Ischämie) oder Sauerstoffverorgung (Hypoxie), z.B. durch arterielle Thrombose, Embolie, Kompression von außen, Schock.
** Anämischer Infarkt - Makro: Blass.
** Hämorrhagischer Infarkt - Makro: Rotbraun.
*** primär: Immer bei Lunge und Leber (doppelte Blutversorgung) sowie Darm (venöse Kollateralen)
*** sekundär: Einblutung nach anämischem Infarkt aus der Randzone, gehäuft z.B. nach Lysetherapie eines akuten Herzinfarktes
| Myokardinfarkt 7.Tag, Sektionspräparat, H&E-Färbung. | Traumatische Nekrose. | Gangrän bei pAVK. |
| Hämorrhagischer Dünndarminfarkt bei inkazerierter Hernie, H&E. | Idem. Beginnende Entzündungsreaktion |

## Regeneration

Die Regenerationsfähigkeit verhält sich reziprok zur Gewebedifferenzierung.
* Physiologische Regeneration
** Einmalig: Milchgebiss
** Zyklisch: Endometrium
** Dauernd: „Mausergewebe“, z.B. Endothel, Epidermis, hämatopoetisches System, Spermatogenese
* Pathologische bzw. reparative Regeneration
** Vollständig: Restitutio ad integrum.
** Unvollständig: Defektheilung mit Bildung von Ersatzgewebe (Narbe).

### Wundheilung

Phasen:
* Exsudationsphase (seröses Exsudat, Antikörper, Fibrin, Plasmafaktoren)
* Resorptionsphase (Granulozyten, Makrophagen, Lymphozyten)
* Proliferationsphase (Fibroblasten, Myofibroblasten, Kapillareinsprossung (Granulationsgewebe), Reepithelialisierung)
* Reparationsphase (Bildung extrazellulärer Matrix v.a. Kollagen, Schrumpfung) -> Narbe (nach 3 Monaten volle Belastbarkeit).
Formen der Wundheilung:
* Primäre Wundheilung (per primam, p.p.) - Frische, saubere Wunde, adaptierte Wundränder - rasche Heilung, minimale Bindegewebsneubildung und geringe Narbenbildung.
* Sekundäre Wundheilung (per secundam, p.s.) - Ältere, offene, infizierte, chronische Wunden - Heilung aus der Tiefe, längere Heilungsdauer, Narbenbildung.
Störungen:
* „Wildes Fleisch“ : Überschießendes Granulationsgewebe.
* Narben-Keloid : Hypertrophische Narbe bei überschießender Bindegewebsbildung.
* Kontrakturen : Insbesondere bei großflächigen Verbrennungen durch starke Schrumpfung der Narben.
* Infektionen : Verzögerte Wundheilung, je nach Erreger und Abwehrlage eitrig-phlegmonöse/abszedierende Entzündung, Sepsis, verstärkte Narbenbildung,...
| Defektheilung mit überschießender Narbenbildung nach schwerer Verbrennung. | Primäre Wundheilung, Pyloromyotomie-Narbe 30 Std. nach OP. | Granulationsgewebe nach Verletzung am Finger. | Granulationsgewebe bei infizierter Wunde. H&E. |

### Knochenheilung nach Frakturen

Arten der Knochenheilung:
* Primäre/direkte Knochenheilung (nur bei anatomischer Reposition und Ruhigstellung, Osteosynthese) : direkte knöcherne Überbrückung des Frakturspalts (Osteoklasten bohren sich in den gegenüberliegenden Knochen, Osteblasten füllen die verbindenden Kanälchen wieder auf).
* Sekundäre/indirekte Knochenheilung (bei konservativer Frakturbehandlung) : Frakturhämatom -> Kallusbildung (bindegewebige Organisation) -> Faserknochen -> Lamellenknochen
Störungen:
* Pseudarthrose - Bindegewebige Überbrückung des Frakturspalts. Hypertrophe Pseudarthrose durch mangelnde Ruhigstellung, atrophe Pseudarthrose durch mangelnde Versorgung.
* Frakturkrankheit, SUDECK-Dystrophie - Lokale Atrophie und Schrumpfung von Muskeln, Knorpel, Knochen, Gelenkkapsel und Bandapparat in der Nähe der Fraktur durch chronische Störungen der Trophik (Mikrozirkulation, Innervation).
* VOLKMANN-Kontraktur - Ischämische und/oder neurogene Kontraktur der Armmuskulatur nach inadäquat versorgter Humerusfraktur mit Kompression der A. brachialis, des N. ulnaris, des N. medianus oder anderer Strukturen. Nekrose und Atrophie der Unterarmmuskulatur, besonders der Flexoren, die Hand befindet sich häufig in Krallenhandstellung.
* Osteomyelitis - Bakterielle Entzündung des Knochenmarks, insbesondere bei offenen Frakturen zu erwarten.

### Nervenheilung

Periphere Nerven können heilen, da sich jede Schwannsche Gliazelle in zahlreichen Windungen um jeweils nur ein Axon wickelt und nach Absterben des Axons die Axonhülle stehen bleibt. Im ZNS isolieren Oligodendrozyten gleichzeitig zahlreiche Axone, hier ist keine Heilung möglich.
Verletzung mit Durchtrennung des Axons -> WALLER'sche Degeneration des peripheren Axonteils -> proximales Axon wächst wieder in die stehengebliebene periphere Axonhülle (ca. 1 mm/Tag). Voraussetzung: Genaue Adaptation, z.B. durch Nervennaht.
Störungen:
* Neurom - Bei Amputationsverletzungen oder nicht adaptierten durchtrennten Nerven wachsen die Axone unkontrolliert aus und bilden schmerzempfindliche Nervenfaserknoten.
Das Kapitel Exogene Noxen überschneidet sich mit den medizinischen Fächern der Traumatologie, der Biophysik und Radiologie, der Medizinischen Mikrobiologie, der Pharmakologie und Toxikologie, der Arbeits- und Umweltmedizin sowie der Rechtsmedizin.
Ziel dieses Kapitels kann es also nur sein, einen (unvollständigen) Überblick zu geben über die wichtigsten pathologisch relevanten Noxen. Für detaillierte Informationen sei auf die genannten Fachrichtungen hingewiesen.

## Physikalische Noxen

* Mechanisch -> Dekubitus (Druckgeschwür), Trauma (Verletzung, operativer Eingriff)
* Hitze -> Verbrennung, Verbrühung, Hitzeschaden
* Kälte -> Erfrierung, Hypothermie
* Elektrizität -> Verbrennung, Herzrhythmusstörungen
* Druck
** Anstieg -> Barotrauma (Hämatotympanon)
** Abfall -> Gasembolie (CAISSON'sche Krankheit)
* Strahlung
** Ionisierende Strahlung -> Strahlenkrankheit, Tumorinduktion
** UV-Strahlung (Sonne, Solarium) -> Sonnenbrand, Tumorinduktion (malignes Melanom, Plattenepithelkarzinom der Haut), solare Elastose mit vorzeitiger Hautalterung.
** Infrarot-Strahlung (Wärmestrahlung) -> Glasbläserkatarakt, Erythema ab igne (Wärmflasche).
| Verbrennung 2. Grades. | Sonnenbrände in der Kindheit erhöhen das spätere Hautkrebsrisiko. | Erythema ab igne durch Wärmflasche. |
| Solare Elastose. H&E. | Idem. |

## Chemische Noxen

* Säuren -> Koagulationsnekrosen
* Laugen -> Kolliquationsnekrosen
* Anorganische Verbindungen
** Metalle
*** Blei -> Saturnismus (chronische Bleivergiftung): Neurologische Schäden, Störung der Häm-Synthese, Infertilität
*** Cadmium -> Itai-Itai-Krankheit: Schmerzen, Knochenerweichung, Nierenversagen
*** Quecksilber
**** -> Akute Vergiftung: Übelkeit, Neurologie, Metallgeschmack, Mukositis, Koliken, blutige Diarrhoe, Erbrechen, Nierenversagen, Kreislaufzusammenbruch, Tod.
**** -> Chronische Vergiftung: Müdigkeit, Kopf- und Gliederschmerzen, Stomatogingivitis mit dunklen Säumen am Zahnfleisch, Zittern, Neurologie, Tod.
**** Amalgam
*** Chrom-VI-Verbindungen -> Ulzera nach Bagatellverletzungen
*** Mangan -> PARKINSON-Syndrom
** Stäube
*** Quarzstaub -> Silikose: Lungenfibrose
*** Stein-Stäube (Steinbruch, Steinschleifer) -> Zahn-Abrasionen
*** Asbest -> Asbestose (Lungenfibrose durch Asbest), Lungenkrebs, Pleuraerguss, Pleuraplaques, diffuse Pleuraverdickung, Pleuramesotheliom
*** Hartmetallstäube -> Lungenfibrose
*** Aluminiumoxid -> Lungenfibrose
*** Kohlenstaub -> Anthrakose: inert, kein Krankheitswert
** Gase
*** Kohlenmonoxid (CO) -> Bindung an Hb -> Hypoxidose
*** Chlorgas (Cl$_2$) -> Reizt Atemwege, Augen, Haut, ab 0,5 Vol% in der Atemluft tödlich
*** Stickoxid (NO-Verbindungen) -> Lungenödem
*** Schwefeldioxid (SO$_2$) -> Kopfschmerzen, Übelkeit, Bronchial- und Lungenschäden
*** Ozon (O$_3$) -> Atemwegsirritation
** Pentachlorphenol (PCB) -> Allgemeinsymptome
** Cyanide/Blausäure (CN-) -> „Bittermandelgeruch“, Bindung an das Eisen-III der Cytochromoxidase -> Innere Erstickung
** Melamin -> Nierensteine
** Anorganische Kanzerogene
*** Cadmium
*** Arsen
**** Akute Vergiftung: -> Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen, innere Blutungen, Durchfall und Koliken, bis hin zu Nieren- und Kreislaufversagen, Koma, Tod durch Nieren- und Herz-Kreislaufversagen. Arsenwasserstoff: Hämolyse
**** Chronische Vergiftung: -> Hauterkrankungen, Blutgefäßschäden mit ischämischer Nekrose (Black Foot Disease), Krebs (z.B. Hautkrebs).
* Organische Verbindungen
** n-Hexan -> Polyneuropathie
** Alkohol -> Zelltoxisch
** Xylol -> Schädigt Haut, Atemwege, Nervengewebe
** Benzol -> DNA-Schäden, Krebs (Leukämie), Knochenmarkschädigung, neurologische Symptome
** Phosgen (Kampfgas) -> Lungenverätzung, -ödem
** Benzochinon -> Hornhautschäden
** Styrol (Vinylbenzol) -> Reizungen von Haut- und Schleimhäuten
** Organische Pestizide
*** Pentachlorphenol (PCB)(Fungizid) -> Allgemeinsymptome
*** Paraquat (Herbizid) -> Ätzwunden, kanzerogen
*** E605/Parathion (Insektizid, Kontaktgift!) -> blauer Schaum/Speichel, AChE-Hemmer -> Cholinerges Syndrom, Krämpfe, Atemlähmung, Tod
** Organische Kanzerogene
*** Aromatische Amine wie z.B. Anilin, beta-Naphtylamin (Farbindustrie) -> Urothelkarzinom
*** N-Nitrosoverbindungen wie z.B. Nitrosamine (Pökelsalz) -> Magenkrebs
*** Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe wie z.B. Benzpyren (Zigarettenrauch, Teerdämpfe, Abgase) -> Bronchialkarzinom
*** Vinylchlorid -> Hämangiosarkom der Leber
*** Chlorkohlenwasserstoffe
* Lungenasbestose, H&E.

## Biologische Noxen
### Biologische Gifte

* Bakterielle Gifte
** Tetanospasmin und Tetanolysin - Clostridium tetani -> Risus sardonicus, Trismus, Opisthotonus, Atemversagen.
** Diphterietoxin - Corynebacterium diphteriae -> Epiglottitis, Myokarditis
** Botulinumtoxin - Clostridium botulinum -> Paralyse durch Hemmung der Acetylcholin-Sekretion (stärkstes bekanntes Gift, LD50 1ng/kgKG!)
* Pilzgifte
** α-Amanitin - Knollenblätterpilz -> Hepatotoxisch
** Secale-Alkaloide - Mutterkorn -> Wirkung an Serotonin- und Katecholamin-Rezeptoren -> Darmkrämpfe, akrale Ischämie mit Nekrosen, Halluzinationen
** Aflatoxin - Aspergillus flavus -> Kanzerogen (Leberkrebs), allergisierend
* Pflanzengifte
** Digitalis - Fingerhut -> Hemmung der Na-K-Pumpe -> Erhöhte intrazelluläre Na-Konzentration -> Hemmung des Na-Ca-Antiports -> Anstieg der intrazellulären Ca-Konzentration -> Neurotoxisch, kardiotoxisch (Herzrhythmusstörungen).
** Atropin - Tollkirsche -> M-Blocker, anticholinerges Syndrom
** Colchizin - Herbstzeitlose -> Mitosespindelgift
** Ameisensäure - Brennnessel, Ameisen -> Hautreizend
* Tierische Gifte
** Schlangengifte - Giftnattern (neurotoxisch), Vipern und Ottern (gewebetoxisch, thrombotisch)
** Nesselgift - Quallen

### Prionen

-> Transmissible spongiforme Enzephalopathie (TSE): BSE, neue Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (nvCJD), Kuru

### Viren

Schädigungsmechanismen:
* Ausbeutung des Zellstoffwechsels für die virale Proteinsynthese.
* Zytopathischer Effekt (CPE)
** Bildung von zytoplasmatischen (Bsp.: Negri bodies in Neuronen bei Tollwut) oder intranukleären (Cowdry bodies bei HSV und VZV) Viruseinschlußkörperchen wahrscheinlich durch Aggregation von viralem Protein.
** Zytolyse bei lytischer Virusvermehrung. Bp.: HSV, VZV
** Karyopyknose (Kernschrumpfung durch Chromatinkondensation).
** Zellfusion mit Bildung von Riesenzellen. Bsp.: Masern-Virus
* Proliferation und Tumorinduktion (Onkoviren). Bsp.: EBV, HPV, HBV, HCV, HHV8, HTLV1, MCV.
* Abwehrreaktion des Wirts (Entzündung, Zellzerstörung, Narbenbildung). Bsp.: MHC-I-vermittelte Zerstörung virusinfizierter Zellen durch CD8+ zytotoxische T-Zellen.
Spezies und typische Erkrankungen:
* DNA-Viren
** Parvoviridae - Erythroviren - Parvovirus B19 -> Ringelröteln
** Adenoviridae - Adenoviren -> Respiratorische und gastrointestinale Infekte, Keratokonjunktivitis epidemica
** Papovaviridae - Papovaviren - Humane-Papilloma-Viren (HPV) -> Warzen, Condyloma accuminatum, Zervixkarzinom
** Hepadnaviridae - Orthohepadnaviren - Hepatitis-B-Virus (HBV) -> Hepatitis B
** Herpesviridae
*** Alphaherpesvirinae
**** Simplexviren
***** Herpes-simplex-Virus 1 (HSV-1, HHV-1) -> Herpes simplex, Stomatitis aphtosa, Herpes neonatorum (Enzephalitis)
***** Herpes-simplex-Virus 2 (HSV-2, HHV-2) -> Herpes simplex, Herpes genitalis, Herpes neonatorum (Enzephalitis)
**** Varicelloviren
***** Varizella-Zoster-Virus (VZV, HHV-3) -> Windpocken, Herpes zoster (Gürtelrose)
*** Betaherpesvirinae
**** Zytomegalievirus (CMV, HHV-5) -> Zytomegalie, opportunistische Infektionen z.B. bei AIDS
**** Roseoloviren
***** Humanes-Herpesvirus 6 und 7 (HHV-6 und HHV-7) -> Drei-Tage-Fieber (Exanthema subitum)
*** Gammaherpesvirinae
**** Lymphocryptoviren
***** EPSTEIN-BARR-Virus (EBV, HHV-4) -> PFEIFFERsches Drüsenfieber, BURKITT-Lymphom, Nasopharynxkarzinom (in Asien)
**** Rhadinoviren
***** Humanes Herpesvirus 8 (HHV-8) -> KAPOSI-Sarkom
** Poxviridae
*** Orthopox-Variola-Virus -> Pocken
*** Molluscipoxvirus -> Molluscum contagiosum (Dellwarze)
* RNA-Viren
** Reoviridae - Rotaviren –> 70 % der GIT-Infekte bei Kindern: Wässrige Diarrhoe, Erbrechen, Fieber
** Picornaviridae
*** Rhinoviren -> Erkältung, Schnupfen
*** Hepatoviren -Hepatitis-A-Virus (HAV) -> Hepatitis A
*** Enteroviren
**** Poliovirus -> Poliomyelitis (Kinderlähmung)
**** Coxsackieviren A und B -> Myokarditis, Meningitis, „Sommergrippe“, Herpangina (Coxsackie A)
**** ECHO-Viren -> Meningitis, grippale Infekte, Exanthem
**** Enteroviren -> Paralysen, Konjunktivitis, Pneumonie, aseptische Meningitis
** Astroviridae - Astroviren -> (bes. Kleinkinder) wässrige Diarrhö mit Fieber und Erbrechen
** Caliciviridae
*** Caliciviren
**** Hepatitis-E-Virus (HEV) -> Hepatitis E
**** Norovirus -> Krämpfe, Brechdurchfälle, Fieber
** Flaviviridae
*** Hepaciviren
**** Hepatitis-C-Virus (HCV) -> Hepatitis C
**** Hepatitis-G-Virus (HGV) -> Hepatitis G
*** Flaviviren
**** FSME-Virus -> Frühsommer-Meningoenzephalitis
**** Dengue-Virus -> Dengue
**** West-Nil-Virus -> West-Nil-Fieber
**** Gelbfieber-Virus -> Gelbfieber
**** Japan-B-Enzephalitis-Virus -> Japanische B-Enzephalitis
** Togaviridae - Rubiviren - Rubellavirus -> Röteln
** Coronaviridae
*** SARS-Virus -> SARS (severe acute respiratory syndrome)
*** Coronaviren -> (bei Kindern) Atemwegsinfekte, nekrotisierende Enterokolitis
** Orthomyxoviridae
*** Influenza-A-Viren (H1N1, H3N2, H5N1) -> Influenza (Grippe)
*** Influenza-B- und C-Viren -> Influenza (weniger relevant)
** Paramyxoviridae
*** Paramyxoviren - Parainfluenza-Virus -> Parainfluenza
*** Morbilliviren - Masernvirus -> Masern
*** Rubulaviren - Mumpsvirus -> Mumps
*** Pneumoviren - Respiratory-Syncytical-Virus (RSV) -> Respiratorische Infekte
** Bunyaviridae
*** Krim-Kongo-Fieber-Virus -> Krim-Kongo-Fieber
*** Hantaviren -> Hämorrhagisches Fieber
** Rhabdoviridae - Lyssaviren - Rabies-Virus -> Tollwut
** Filoviridae
*** Marburg-Virus -> Hämorrhagisches Fieber
*** Ebola-Viren -> Hämorrhagisches Fieber
** Arenaviridae - Arenaviren - Lassa-Virus -> Lassa-Fieber
** Retroviridae
*** Lentiviren - HI-Virus -> AIDS
*** HTLV -> T-Zell-Leukämie

### Bakterien

Schädigungsmechanismen:
* Toxin-Bildung
* Begleiteffekte der Immunreaktion (Gewebsschädigung durch freigesetzte Proteasen, Schock bei massiver Zytokinfreisetzung).
* Tumorinduktion bei chronischer Entzündung. Bsp.: Helicobacter pylori
Spezies und typische Erkrankungen:
Gram-Positive
* Staphylococcus aureus -> Eitrige Infektion, Toxinbedingte Fernwirkung (Toxic Shock Syndrome, Scaled Skin Syndrome), Intoxikation (Lebensmittelvergiftung)
* Staphylococcus epidermidis -> Opportunistische und neonatale Infektionen, Fremdkörperinfektion, Biofilmbildung
* Streptococcus pyogenes (β-häm. Gruppe A) -> Pharyngitis, Tonsillitis, Scharlach (nur best. Stämme), Erysipel, Phlegmone, Impetigo contagiosa, Fasciitis necrotisans (FOURNIER'sche Gangrän), Rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis
* Streptococcus agalactiae (β-häm.B) -> Neonatalsepsis und -meningitis
* α-hämolysierende Streptokokken
** Viridans-Gruppe -> Karies, Endokarditis lenta
** Streptococcus pneumoniae -> Pneumonie, Meningitis, Otitis media
* Enterokokken -> nosokomiale Infektionen
* Corynebacterium diphtheriae -> Toxin -> Diphtherie (Rachen-, Haut-)
* Listeria monocytogenes -> Opportunistisch: Sepsis, Meningitis, granulomatöse Hepatitis, Schwangerschaft: Abort, granulomatöse Neonatalerkrankung
* Bacillus anthracis -> Milzbrand (Lungen-, Haut-, Darm-)
* Aktinomyzeten - Meist aerob-anaerobe Mischinfektionen -> Fisteln, Abszesse
* Nocardien -> Subakute Bronchopneumonie, Endokarditis, Hirnabszesse
* Mykobakterien - Mycobacterium tuberculosis -> Tuberkulose
* Clostridium tetani -> Tetanospasmin -> Tetanus (Trismus, Risus sardonicus, Opisthotonus)
* Clostridium botulinum -> Botulinumtoxin -> Schlaffe Lähmung, anticholinerges Syndrom
* Clostridium perfringens, C. septicum, C. histolyticum -> Gasbrand
* Clostridium difficile -> Antibiotika-assoziierte pseudomembranöse Colitis
* Andere Anaerobier - Oft Mischinfektionen (Bauch, gynäkologisch, oropharyngeal)
Gram-Negative
* Neisseria gonorrhoeae -> Gonorrhoe
* Neisseria meningitidis (Meningokokken) -> Meningitis
* Bordetella pertussis -> Pertussis-Toxin -> Keuchhusten, Pneumonie
* Brucella sp. -> Zoonose, zyklische Allgemeininfektion, multipler Organbefall
* Campylobacter -> Brechdurchfall, GUILLAIN-BARRÉ-Syndrom
* Helicobacter pylori -> B-Gastritis, MALT-Lymphom, Magenkarzinom
* Legionella pneumophila u.a. -> Atypische Pneumonie, Mitbeteiligung anderer Organe
* Haemophilus influenzae B -> Meningitis, Sepsis, respiratorische und HNO-Infekte, akute Epiglottitis
* Anaerobier - oft Mischinfektionen
* Pseudomonas aeruginosa (ubiquitär, Feuchtkeim) -> Opportunistische Infektionen, Sepsis, Otitis externa, chronische Pyelonephritis, Wundinfektionen
* Vibrio cholerae -> Toxin -> Cholera
* Enterobacteriaceae
** Escherichia coli -> Fäkalindikator, nosokomiale Infektionen, Harnwegsinfekte
*** Obligat enteropathogene Stämme: EPEC, ETEC (Reisediarrhoe), EHEC (HUS) u.a.
** Typhöse Salmonellen - Typhus/Paratyphus
** Enteritische Salmonellen - Enteritis
** Shigellen -> Shigellen-Ruhr, HUS
** Yersinia enterocolitica -> Gastroenteritis, intestinale Lymphadenitis
** Yersinia pestis -> Pest (Lungen-, Beulen-)
Atypische
* Chlamydia psittaci (Vögel) -> Atypische Pneumonie
* Chlamydia trachomatis -> Trachom (-> Erblindung)
* Chlamydia pneumoniae -> Atypische Pneumonie
* Mykoplasmen -> Atypische Pneumonie, Urethritis
* Rickettsien (Läuse, Flöhe, Zecken) -> Fleckfieber
* Bartonella quintana -> Fünftagefieber, Wolhynisches Fieber
* Bartonella henselae -> Katzenkratzkrankheit
* Coxiella burnetii -> Q-Fieber
* Ehrlichia -> Ehrlichiose
* Tropheryma Whippelii -> Morbus WHIPPLE (Malabsorption, Diarrhö, Polyarthritis, Uveitis)
* Spirochäten
** Treponema pallidum -> Lues (Syphillis)
** Borrelia burgdorferii -> Lyme-Borreliose
** Leptospiren -> Morbus Weil (Zoonose): Generalisierte Vasculitis, fulminanter Beginn

### Protozoen

Schädigungsmechanismen:
* Zellzerstörung z.B. im Rahmen der Vermehrung. Bsp.: Plasmodien
Spezies und typische Erkrankungen:
* Plasmodien -> Malaria tertiana (P. vivax/ovale), quartana (P. malariae), tropica (P. falciparum)
* Trypanosoma sp.
** Trypanosoma brucei gambiense und rhodesiense -> Schlafkrankheit, Überträger: Tsetse-Fliege
** Trypanosoma cruzi -> CHAGAS-Krankheit, Überträger: Raubwanzen
* Leishmania sp., Überträger: Sandmücken
** Leishmania tropica -> Orientbeule
** Leishmania donovani -> Kala Azar (viszerale Leishmaniose)
* Giardia lamblia -> Durchfall, Fieber
* Entamoeba histolytica -> Amöbenruhr
* Toxoplasma gondii -> Toxoplasmose (ZNS-Befall embryonal, bei AIDS)
| Plasmodium vivax, Trophozoit. | Toxoplasma gondii. |

### Pilze

Schädigungsmechanismen:
* Gewebszerstörung durch oberflächliches bis (v.a. bei kompromittierter zellulärer Immunität) invasives Wachstum. Bsp.: Dermatophyten, Candida, Aspergillus
* Toxin-Bildung. Bsp.: Aspergillus flavus (Aflatoxine)
* Begleiteffekte der Immunreaktion. Bsp.: Allergische Bronchopneumopathie durch Inhalation von Aspergillus fumigatus-Bestandteilen.
Spezies und typische Erkrankungen:
* Candida albicans -> Soor, Candidasepsis (bei Immundefizienz)
* Cryptococcus neoformans -> Pneumonie, Meningitis (bei Immundefizienz)
* Aspergillus fumigatus -> Allergische Bronchopneumopathie mit Asthma, Farmers Lung, Aspergillom (nicht invasiver Pilzball in Lunge (Tbc-Kavernen), Nasennebenhöhlen), invasive Aspergillose (bei Immundefizienz)
* Pneumocystis carinii -> Pneumocystis carinii-Pneumonie (PCP) bei AIDS
* Pityrosporum sp. -> Pityriasis versicolor (Kleienpilzflechte)
| Candidiasis im Ösophagus, PAS. | Invasive Lungenaspergillose bei Patient mit interstitieller Pneumonie, Autopsiematerial, Grocott-Methenamin-Silber-Färbung. |

### Helminthen (Würmer)

Schädigungsmechanismen:
* Zell- und Gewebszerstörung bei Wanderung und Ausbreitung im Körper.
* Durch Immunreaktion
* Tumor-Induktion bei chronischer Entzündung. Bsp.: Blasen-Billharziose
Spezies und typische Erkrankungen:
* Trematoda (Saugwürmer)
** Schistosoma sp. (Pärchenegel) -> Billharziose
** Fasciola sp. (Leberegel)
* Cestoda (Bandwürmer)
** Taenia saginata (Rinderbandwurm)
** Taenia solium (Schweinebandwurm)
** Echinococcus multilocularis (Fuchsbandwurm) -> Alveoläre Echinokokkose (diffus wachsend)
** Echinococcus granulosus (Hundebandwurm) -> Zystische Echinokokkose (eher abgegrenzt)
* Nematoden (Fadenwürmer)
** Enterobius vermicularis (Madenwurm) -> Bei Kindern, harmlos
** Trichuris trichiura (Peitschenwurm)
** Ascaris lumbricoides (Spulwurm)
** Trichinella -> Trichinellose (intestinale und muskuläre Symptome)
** Filarien -> Filariose, Elephantiasis
| Kalzifizierte Eier von Schistosoma japonicum in der Colonsubmukosa, autoptischer Zufallsbefund, H&E. | Idem. |

### Arthropoden

Schädigungsmechanismen:
* Zell- und Gewebszerstörung durch Bisse, Stiche (Toxine), Eindringen in den Körper
* Übertragung von Krankheitserregern
* Durch Immunreaktion
Spezies und typische Erkrankungen:
* Insekten
** Pediculidae (Läuse) -> Überträger des Fleckfiebers (Kleiderlaus)
** Flöhe -> Überträger der Pest
** Dasselfliegen
* Spinnentiere
** Sarcoptes scabei (Krätzmilbe) -> Scabies (Krätze)
** Ixodida (Zecken) -> Überträger von FSME, Borreliose

## Definition

Eine Entzündung ist eine Gewebsabwehrreaktion.

## Physiologische Bedeutung

* Unschädlichmachen der Ursache (Agens) soweit möglich.
* Reparatur des Gewebes (vgl. Wundheilung) und Wiederherstellung der Homöostase.
* Bei mikrobieller Genese: Entwicklung einer spezifischen Immunität gegenüber dem Agens (Immunisierung, Impfung).

## Pathologische Bedeutung

Die morphologischen Veränderungen und klinischen Symptome richten sich nach dem Auslöser bzw. der Ursache der Entzündung und der konkreten Abwehrlage des Individuums.
Auslöser:
* Schädigungsmuster durch das auslösende Agens (z.B. Insektenstich, Mikroben, Fremdkörper, Verletzung, Infarkt).
Reaktion:
* „Kollateralschäden“ - z.B. Gewebedestruktion mit Vernarbung und Funktionsverlust, Tumorinduktion (z.B. bei Asbest, Helicobacter pylori), Kreislaufversagen.
* Inadäquate Abwehrreaktion:
** Allergisch - Abwehr gegen eigentlich harmlose Fremdantigene.
*** Hyperergisch/anaphylaktisch - Überschießende u.U. lebensbedrohliche Abwehrreaktion.
** Autoaggressiv bzw. autoimmun - Abwehr gegen körpereigene Antigene.
** Areaktiv - Fehlende Abwehrreaktion bei Immundefekten oder Immunsuppression.

## Einteilung

Veraltet, da keine sichere Unterscheidungsmöglichkeit:
* Spezifische Entzündung - Entzündungsmanifestationen, die für eine Erkrankung typisch sind z.B. Tbc.
* Unspezifische Entzündung - Kein sicherer Rückschluss auf das konkrete Agens möglich.

## Ursachen

* Mikroorganismen (siehe auch das Kapitel Exogene Noxen)
** Bakteriell -> Eher eitrige, d.h. neutrophil-granulozytäre Entzündung.
** Viral -> Eher seröse, lymphoplasmazelluläre Entzündung.
** Parasitär -> Häufig eosinophile Entzündung
* Nekrosen und Gewebsschädigung (mechanisch, thermisch, chemisch, ionisierende Strahlen, hypoxischer oder ischämischer Gewebsschaden usw.).
* Tumoren.
* Autoaggressiv bzw. allergisch (siehe auch das Kapitel Pathologische Immunreaktionen).

## An Entzündungen beteiligte Zellen

| Name | Morphologie | Marker | Aufgabe | Entzündungsform |
| Lymphozyten | „kleine runde blaue Zellen“, schmaler Zytoplasmasaum | CD3 (T), CD4 (THZ), CD8 (ZTTZ), CD20 (B), CD45 (PanT) | spezifische Abwehr | Chronische Entzündung, autoaggressive Erkrankungen, normales Vorkommen in lymphatischen Organen einschl. Darmschleimhaut. |
| Plasmazellen | exzentrischer runder Kern, breiter basophiler Zytoplasmasaum, perinukleäre Aufhellung („Spiegelei“) | CD138, VS38C, kappa, lambda | spezifische Abwehr (Immunglobulinsynthese) | Chronische Entzündung, normales Vorkommen in der Darmschleimhaut. |
| Neutrophile Granulozyten | meist (reife) segmentierte Kerne, gering eosinophiles Zytoplasma | PAS-positive Granula, MPO, Neutrophilenelastase | unspezifische Abwehr (Phagozytose) | Akute/floride/eitrige Entzündung, oft bakteriell |
| Eosinophile Granulozyten | eosinophile Granula, bilobärer Kern („german tourists“) | | wahrsch. Bekämpfung von Parasiten | Allergische Reaktionen, subakute/abflauende akute Entzündung („Morgenröte der Wundheilung“) zus. mit anderen Entzündungszellen, bei Parasitosen, hypereosinophile Erkrankungen (CHURG-STRAUSS-Syndrom, eosinophile Ösophagitis/Gastroenteritis) |
| Histiozyten/Makrophagen/Riesenzellen | Epitheloidzellen: Längliche Zellen, längliche helle Zellkerne („Schuhssohlen“). Riesenzellen: groß, mehrkernig. | CD68 (PGM1, KP1) | Abräumreaktionen/Phagozytose, Bekämpfung schwer verdaulicher persistierender Erreger/Fremdkörper | Chronisch-resorptive Entzündung. Granulomatöse Entzündung (autoaggressiv, TBC, Pilze, Fremdkörper). |
| Akute Appendizitis: Neutrophile Granulozyten invadieren hier das Epithel. Im Stroma Lymphozyten und Plasmazellen (physiologisch). H&E. | Infiltration durch eosinophile Granulozyten bei allergischer Sinusitis, H&E. | Epitheloidzellgranulom beim Morbus CROHN. Daneben zahlreiche Lymphozyten und Plasmazellen in der Mukosa (physiologisch). |
| Zahlreiche Riesenzellen bei zerebraler Aspergillose. |

### Makrophagen Subtypen

* Schaumzellen: Helles schaumiges Zytoplasma
** Lipophagen: Lipid-/Cholesterinhaltig, z.B. in Atheromen, Hirninfarkten, Fettstoffwechseldefekten.
** Muziphagen: Schleimhaltig, z.B. Schleimretentionszysten.
* Siderophagen: Braun pigmentiert, Eisenhaltig (Berliner Blau Färbung), z.B. Herzfehlerzellen in der Lunge oder Hämatomen.
* Kondensat-Makrophagen: Braun und schwarz pigmentiert in der Lunge bei Rauchern.
* Mehrkernige Riesenzellen - siehe Pathologie:_Ursachen_und_Folgen#Zellkern

## Ablauf

* Schädigung
* Gefäßreaktion (Vasodilatation -> Rötung, Überwärmung). Erhöhte Gefäßpermeabilität v.a. der postkapillären Venolen mit Austritt eiweißreicher Flüssigkeit (Exsudat) -> Ödem (Schwellung). Verlangsamung des Blutstroms (Hämostase) -> Thrombosierung (Auskopplung vom Blutkreislauf). Das Endothel exprimiert nach Aktivierung durch Entzündungsmediatoren, die von gewebsständigen Immunzellen gebildet werden, vermehrt Selektine und Integrin-Rezeptoren -> gesteigerte Leukozytenadhäsion am Endothel (Rolling -> Bindung -> Diapedese).
* Granulo-monozytäre Reaktion (meist wandern zuerst kurzlebige neutrophile Granulozyten ein (neutrophiles Infiltrat), nach einigen Stunden bis Tagen zunehmend Monozyten, die sich im Gewebe zu Makrophagen differenzieren und untergegangene Granulozyten und sonstige Debris abräumen. Granulozyten sprechen für eine aktive bzw. floride Entzündung und ätiologisch eher für Bakterien als für Viren.
* Lympho-plasmazelluläre Reaktion (adaptive Immunabwehr). Lymphozyten und Plasmazellen (außerhalb der normalen Aufenthaltsorte) finden sich in der Spätphase einer abklingenden Entzündung und bei einer chronischen Entzündung sowie grundsätzlich bei viralen Entzündungen. In der Heilungsphase finden sich auch vermehrt eosinophile Granulozyten („Morgenröte“ der Wundheilung), allerdings sind Eos auch und besonders für allergische und parasitäre Entzündungen typisch.
* Bes. bei größeren Defekten oder chronischer Entzündung Bildung von Granulationsgewebe: Fibroblasteneinwanderung und Angioneogenese, Kollagenfaserbildung, Vernarbung, Architekturstörung.

## Entzündungsformen

* Serös - Klares Sekret. Bsp.: Rhinitis, virale Infektionen.
* Fibrinös - Proteinreiches Sekret. Bsp.: Fibrinöse Perikarditis.
* Eitrig (purulent, granulozytär) - Trübes bis weißlich-gelbliches Sekret.
** Steril - z.B. Pyoderma gangraenosum, Psoriasis pustulosa.
** Infektiös - Meist bakteriell.
*** Abszess - (Abgekapselter) Eiterherd in einem nicht präformierten Hohlraum.
*** Empyem - Eiterherd in einer präformierten Körperhöhle (z.B. Kniegelenk, Pleurahöhle).
*** Phlegmone - Sich diffus ausbreitende eitrige Entzündung (oft durch Staphylokokken).
* Hämorrhagisch - Bsp.: Hämorrhagische Enterokolitis.
* Nekrotisierend - Bsp.: Verätzung.
* Putride gangräneszierend - Bsp.: Gasbrand.
* Granulomatös - Granulome (granum (lat.): Körnchen) bestehen aus rundlichen evtl. konfluierenden Ansammlungen von Histiozyten (Makrophagen-Subtyp; größere rundliche bis ovoide (schuhsohlen-förmige) Zellen mit hellem Zellkern und gut sichtbaren Nukleolen) häufig mit eingelagerten Riesenzellen, die von einem Lymphozytensaum (kleine blaue Zellen) umgeben sind. Granulome sind oft für bestimmte Erkrankungen typisch. Bsp.:
** Tuberkulose-Granulome (mit zentraler käsiger Nekrose und Riesenzellen vom LANGHANS-Typ).
** Fremdkörper-Granulome (mit Fremdkörper-Riesenzellen).
** Sarkoidose (Granulome in den hilären Lymphknoten mit asteroid- und conchoid-bodies).
* Lymphozytär - Meist chronische Entzündung.
* Eosinophil - Allergische oder parasitäre Entzündung.
* Sonstige:
** Erysipel - Oberflächliche Entzündung der Lymphpalten (meist durch Streptococcus pyogenes), Rezidivneigung.
| Akute eitrig-abszedierende bakterielle Entzündung im Bereich der Haut beim Diabetiker, H&E. | Zahlreiche Granulozyten. | Grampositive Kokken (vermutlich S. aureus). |
| Multinukleäre Riesenzellen versuchen chirurgisches Nahtmaterial abzubauen (sog. Fadengranulom), H&E. | Idem. |

## Klassische Entzündungszeichen

Die lokale Entzündung ist oft durch eines oder mehrere der folgenden Symptome gekennzeichnet:
* Dolor - Schmerz
* Calor - Überwärmung
* Rubor - Rötung
* Tumor - Schwellung
* Functio laesa - Funktionseinschränkung

## Entzündungsmediatoren

* Chemotaxis - C5a, Leukotrien B$_4$ (LTB$_4$), Bakterienprodukte, Chemokine, IL-1, TNF
* Fieber - IL-1, TNF, Prostaglandin E$_2$ (PGE$_2$)
* Gewebsschädigung - O$_2$- und NO-Radikale, lysosomale Enzyme, Proteasen
* Permeabilitätserhöhung - Histamin, C3a, C5a, Bradykinin, Leukotriene C$_4$/D$_4$/E$_4$, PAF (platelet activating factor), Substanz P
* Schmerz - PG, Bradykinin
* Vasodilatation - Histamin, PG, NO
* Vasokonstriktion - Tromboxan A2
| Abszess am Oberschenkel mit typischen Entzündungszeichen. | Ein Granulom nach kutaner mycobakterieller Infektion. |

## Systemische Entzündungsreaktion

* Akute-Phase-Reaktion bzw. SIRS (systemic inflammatory response syndrome).
* Sepsis = SIRS mit Nachweis einer Infektion.
* Septikopyämie - Systemische Streuung von erregerhaltigen Eiterherden.
SIRS ist eine stereotype unspezifische Immunreaktion des Organismus auf stärkere Gewebsschädigungen (Verletzungen, operative Eingriffe, Infektionen, Verbrennungen). Bei Dekompensation wird die inflammatorische Kaskade zum Selbstläufer und kann nicht mehr gestoppt werden (circulus vitiosus).

### Entzündungsmediatoren

Endothelzellen, Fibroblasten und Gewebsmakrophagen im geschädigten Gewebe setzen Entzündungsmediatoren frei, z.B. IL 1, IL 6, TNF-α, Transforming Growth Factor-β (TGF-β), IF-γ, Epidermal Growth Factor (EGF), Leukozyten induzierender Faktor (LIF) u.a., die einerseits für lokalen Effekte verantwortlich sind und andererseits in Anwesenheit von Cortisol die Leber zur vermehrten Synthese der etwa 30 verschiedenen Akute-Phase-Proteine stimulieren, deren Konzentration innerhalb von 6-48 Stunden nach dem schädigenden Ereignis auf das zwei- bis eintausendfache zunimmt.

### Akute-Phase-Proteine

Aufgabe:
* Lokalisierung der Entzündung
* Verhinderung der Ausbreitung
* Unterstützung des Immunsystems bei der Sanierung des Entzündungsherdes
Beispiele für Akute-Phase-Proteine:
* Fibrinogen -> lokale Thrombusbildung im Entzündungsgebiet -> Erreger werden nicht weiter in die Blutbahn ausgeschwemmt.
* α1-Antitrypsin und α-Antichymotrypsin -> reduzieren als Anti-Proteasen die Gewebsschädigung.
* C-reaktives-Protein (CRP) -> Opsonierung
* Saures Alpha1-Glykoprotein
* Haptoglobin
* Coeruloplasmin
* Komplement-C3
* Plasminogen
* Transferrin

### Stresshormone

Weiterhin werden die klassischen Stresshormone Adrenalin, Noradrenalin und Cortisol, sowie weitere Hormone (ADH, Aldosteron) freigesetzt. Diese Hormone dienen u.a. der Kreislaufstabilisierung durch Vasokonstriktion, Natrium- und Wasserretention (ggf. Zentralisation) und der Energiebereitstellung (Lipolyse, Glykogenolyse, Glukoneogenese).

### Bakterielle Zellwandprodukte

(bei Sepsis, bes. LPS gramneg. Keime)
Bakterielle Zellwandprodukte ->
* -> Komplementaktivierung und
* -> primäre Mediatoren (TNF, IL1, IFN..) -> Leukozytenaktivierung -> sekundäre Mediatoren (PAF, Eicosanoide, IL)
** => Aktivierung von PMN -> Kapillar- und Endothelschäden -> Volumenverlust ins Interstitium
* -> ACTH/Endorphine -> Gerinnungsaktivierung -> Aktivierung d. Kallikrein-Kinin-Systems -> Vasdodilatation, Endothelschäden -> absoluter und relativer Volumenverlust
** ==>> Schock, MOV, DIC
*** ===>>> Tod

### Klinische Symptome

* Fieber > 38 °C oder < 36 °C
* Herzfrequenz > 90/min
* Tachypnoe > 20/min oder Hyperventilation mit pCO2 < 4,3 kPa (33 mmHg)
* Labor: Leukozytose (> 12.000/μl) oder Leukopenie (< 4.000/μl) oder Linksverschiebung (d. h. > 10 % unreife Leukozytenformen). Anstieg von Procalcitonin und CRP.
Bei Säuglingen und auch alten Menschen oft unspezifisch!

### Sepsis

Zeichen der Sepsis:
* Spodogene Milzerweichung („zerfließliche Milz“), evtl. Milzschwellung.
* Septischer Schock: Schocklunge, Schockniere, Schockleber, Schockdarm, generalisiertes Ödem durch Kapillarleck.
* Periphere Entzündungsherde bei Septikopyämie.

## Degeneration

* Fettige Degeneration
* Mukoide Verquellung
* Chondroide Metaplasie
* Dystrophische Verkalkung
* Metaplastische Ossifikation
* Entzündungsreaktion

## Fettablagerung

Intrazelluläre Verfettung
* Fettkörnchenzellen, Schaumzellen (lipidbeladene Phagozyten)
* Fettleber (nutritiv, metabolisch, toxisch, hypoxisch)
* Degenerative Herzmuskelverfettung (Makro: Tigerfellzeichnung)
* Nierenverfettung
* Skelettmuskelverfettung (Muskeldystrophie)
* Xanthome
* Xanthelasmen am Auge
Extrazelluläre Verfettung
* Lipomatosis cordis (alter Infarkt, nutritiv)
Adipositas
* Größenzunahme der Adipozyten bei Überernährung
Tumore des Fettgewebes
* Lipom (benigne)
* Liposarkom (maligne)

## Eiweißablagerungen

Die folgende Einteilung beruht auf morphologischen und chemischen Eigenschaften, die jeweiligen Ursachen können sehr unterschiedlich sein.

### Amyloid

Amyloid bedeutet stärkeähnlich. Wie Stärke färbt es sich schwarz, wenn es mit Jodlösung (Lugol'sche Lösung) behandelt wird.
Eigenschaften: Extrazellulär, homogen, spezifisch anfärbbar mit Kongorot und apfelgrün-gelbe Doppelbrechung in der Polarisation, irreversibel wasserunlöslich, immer pathologisch (von den Corpora amylacea in Prostata, ZNS und Lunge abgesehen).
Diagnose: Bioptisch mit Kongorot und Polarisation.
Formen:
* Generalisiert
** Amyloid A - ein alpha-Globulin. Vorkommen bei chronischen Entzündungen und Tumoren sowie beim autosomal-rezessiv erblichen Mittelmeerfieber.
** Amyloid L - Leichtkettenamyloid (Lambda > Kappa), entspricht dem Bence-Jones-Protein im Harn. Vorkommen bei Ig-Ketten produzierenden Lymphomen wie dem Plasmozytom oder beim Morbus WALDENSTRÖM.
* Lokalisiert
** Hämodialyse-Amyloid - ein beta-Globulin.
** ZNS-Amyloid - Amyloid-β-Peptid. Vorkommen beim Morbus ALZHEIMER.
| Amyloidose eines Lymphknotens, harte Konsistenz, beim Schneiden wachsartig. | Links: Schwarzfärbung eines Amyloidreichen Lymphknotens durch Lugolsche Lösung, rechts ebenfalls behandeltes Amyloidfreies Myometrium zum Vergleich. | Ausgeprägte Amyloidablagerungen (homogen rosa) in einem Lymphknoten, H&E. |
| Amyloidablagerungen in den Gefäßwänden, H&E. | Lymphknotenamyloidose, Anfärbung des Amyloids mit Kongorot. | Typische apfelgrün-gelbe Doppelbrechung im Polarisationsmikroskop. |
* Wattebauschähnliche extrazelluläre Amyloid-Plaques bei Morbus ALZHEIMER, Silber-Färbung.

### Fibrinoid

Eigenschaften: Extrazellulär, homogen, vorkommen bei Autoimmunerkrankungen (z.B. fibrinoide Nekrose in subkutanen Rheumaknötchen).

### Hyalin

Eigenschaften: Milchglasartig, homogen, eosinophil, Protein und MPS. (Vgl. hyaliner Knorpel.)
Formen:
* Intrazellulär
** MALLORY-bodies („Alkoholisches Hyalin“ in Hepatozyten bei alkoholischer Hepatitis, bestehend aus mehr oder weniger abgebauten Keratinfilamenten).
** Russelkörperchen (Plasmazellen bei chronischer Entzündung).
* Extrazellulär
** Bindegewebiges H.: Zuckergußmilz, Leberkapsel, hyaline Pleuraplaques.
** Vaskuläres Hyalin: Diabetes mellitus, Hypertension.
** Councilman-bodies: Apoptotische Hepatozyten bei Virushepatitis.
** Pulmonale hyaline Membranen: ARDS, Beatmung, Frühgeborene.
** Hyaline Zylinder: Eiweißzylinder im Urin (TAM-HORSFALL-Protein).
** Hyaline Thromben: Endotoxinschock.

## Pigmentablagerungen

Exogene Pigmente
* Tätowierungspigment (Kohle, Tusche)
* Anthrakose der Lunge (Kohlenstaub, Ruß), unschädlich
* Anthrakosilikose der Lunge (Quarzstaub/Siliziumoxid SiO2), toxisch
* Saturnismus (chronische Bleivergiftung)
* Argyrismus (chronische Silbervergiftung)
Endogene Pigmente
* Häm- und Hämoglobinderivate
** Hämosiderin - Vitale Reaktion, intrazytoplasmatisch, eisenhaltig, pyrrolfrei, gelbbraun, Vorkommen z.B.: in Herzfehlerzellen, bei Transfusions-Hämosiderose, Hämochromatose
** Hämatin - Entstehung: Hb + HCl, schwarz-braun, Bsp.: Kaffeesatzerbrechen, Teerstuhl bei oberer GI-Blutung
** Hämatoidin = Indirektes Bilirubin - Entsteht ohne vitale Reaktion, extrazellulär, eisenfrei, pyrrolhaltig, gelb-orange, Bsp.: Bluterguss, Ikterus, Kernikterus
** Hämatozoidin - Malariapigment in Kupfer-Stern-Zellen, schwarz-braun-grau
** Porphyrin (Häm-Vorstufen) - Einlagerung in Haut und innere Organe, Bsp.: Porphyrie
** Hämoglobinzylinder im Urin - Bsp.: Transfusionszwischenfall
** Myoglobinzylinder im Urin - Bsp.: Crash-Niere
* Phenylalaninstoffwechsel
Überblick über die Biochemie des Phenylalanin- bzw. Tyrosinstoffwechsels:
Melanozyten versorgen, stimuliert durch MSH, die Keratinozyten über ihre Fortsätze mit Melanin. UV-Licht oxidiert das Melanin und aktiviert die Tyrosinase.
* Hypopigmentierung:
** Phenylketonurie : Phenylalaninhydroxylase-Mangel
** Albinismus : Tyrosinase-Defekt
** Vitiligo : Fehlen von Melanozyten
* Hyperpigmentierung:
** Morbus ADDISON : Hyperpigmentierung (NNR↓ -> CRH↑ -> POMC↑ -> ACTH↑, α-MSH↑, β-Endorphin↑)
** Chloasma uterinum : hormonell
** Sommersprossen (Ephelides) : Melaninreiche Flecken
* Sonstiges:
** Alkaptonurie : Homogentisatdioxidase-Mangel (schwarz-brauner Urin, Einlagerung von schwarzem Homogentisat in Knorpel und Bindegewebe)
* Tumoren:
** Naevuszellnaevus
** Malignes Melanom
* Melanom-Metastase im Lymphknoten.

## Verkalkung und Verknöcherung

Physiologische Verkalkung
An der Knorpel-Knochen-Grenze.
Dystrophische Verkalkung
Normaler Ca-P-Stoffwechsel, Zellschäden, Calcium reichert sich in saurem Gewebe an und fällt bei intermittierend besserer Durchblutung und pH-Anstieg aus. Z.T. ohne Einschaltung der Mitochondrien (degeneriertes Gewebe), z.T. mit (nekrotisches Gewebe mit Restdurchblutung).
Bsp.: Verkalkte Tuberkulome, Psammomkörperchen (Meningen), mikronoduläre Verkalkungen im Hippocampus, Atherosklerose, Kalzium-Nierensteine.
* Dystrophische Verkalkung (violett) bei Lymphknotenamyloidose, H&E.
Metastatische Verkalkung
Hyperkalzämie, keine Zellschäden (bzw. erst sekundär), Ablagerung in Säure-abgebenden Organen (Lunge H2CO3, Niere Harnsäure, Magen HCl).
Bsp.: Tuffsteinlunge, Nierenkalzinose
Idiopathische Verkalkung
* Kalzium-Hydroxylapatit - Degenerativ, lokalisiert am geschädigten Bindegewebe, nicht doppelbrechend, Bsp.: Tendinosus calcanea des M. supraspinatus.
* Kalzium-Pyrophosphat (Kalkgicht, Chondrokalzinose) - Bei Stoffwechselstörungen (Diabetes, Gicht), lokalisiert in bradytrophen Geweben (Menisken), doppelbrechend.
Kalkspritzer
Bei schwerer Pankreatitis: Freigesetzte Lipasen spalten Fette im Bauchraum in Glyzerin und Fettsäuren. Fettsäuren fangen Kalziumionen ein.
Heterotope Ossifikation
Benigne Verknöcherung außerhalb des Skelettsystems im Rahmen von degenerativen und reparativen Prozessen oder idiopathisch. Assoziiert mit Verkalkungen.
Vork. z.B.:
* In atherosklerotischen Plaques oder degenerativ veränderten Herzklappen (z.B. bei Aortenklappenstenose)
* Myositis ossificans
* Lunge
* Heterotope Ossifikation in der Lunge, H&E.

## Bindegewebsveränderungen
### Kollagen

Kollagentypen:
* I - Knochen, Sehnen, Muskel, Gefäße
* II - Knorpel
* III - Retikulin
* IV - Basalmembran
I, II und III interstitielle Typen
Störung der Kollagensynthese
* Skorbut
* Osteogenesis imperfecta (Kollagen I)
* EHLERS-DANLOS-Syndrom (EDS)
Störung der Kollagenvernetzung
* EHLERS-DANLOS Typ V (Kollagen III)
* Morbus WILSON (Kupferspeicherkrankheit)
* Dornenkollagen : Vermehrter Proteoglycananteil
* Asbestfasern : Verminderter Proteoglycananteil, z.B. bei arthrotischem Gelenkknorpel (Demaskierung der Kollagenfasern)
Störung der Kollagenzusammensetzung
* Kollagen I vermehrt : Atherosklerose, Sklerose, Fibrose
Störung des Kollagenabbaus
* Hypertrophe Narben
Kollagenosen
Kollagenosen haben primär nichts mit Kollagenstoffwechsel zu tun, die Kollagenschäden entstehen erst sekundär.
Ursachen: Chronisch-rezidivierende Autoimmunerkrankungen (SLE, Dermatomyositis, Morbus WEGENER, CP).
Folgen: Generalisierte Bindegewebsveränderungen, fibrinoide Nekrose

### Elastische Fasern

Solare Elastose
Basophile Degeneration der dermalen elastischen Fasern durch Sonneneinstrahlung. Mitverantwortlich für den Elastizitätsverlust und Faltenbildung der Haut mit zunehmendem Alter.

### Proteoglykane

Aufg.:
* Organisation der Interzellularsubstanz des Bindegewebes
* Gefäßpermeabilität
* Mechanischer Schutz der Zelle vor Zerquetschung
Komplexierungsstörung
Mukoide Degeneration -> Wasserbindung -> Gewebsschwellung
Ursachen: MARFAN-Syndrom, idiopathische Medianekrose ERDHEIM-GSELL
Synthesestörung
Erkrankungen: Multiple epiphysäre Dysplasie, Chondrodystrophie
Folge : Zwergwuchs
Sekretionsstörung
Erkrankung: Mukoviszidose (Chlorid-Kanal CFTR defekt)

## Weblinks

* http://focosi.altervista.org/pathohomoprocess_regressive.html#degenerations

## Allgemeine Entwicklungsstörungen

Gametopathien (Einzelheiten siehe im Buch Klinische Humangenetik)
* Autosomale Trisomien
** Trisomie 13 - Pätau-Syndrom
** Trisomie 18 - Edwards-Syndrom
** Trisomie 21 - Down-Syndrom
* Gonosomale Trisomien
** XXY - Klinefelter-Syndrom
* Gonosomale Monosomien
** X0 - Ullrich-Turner-Syndrom
* Triploidien
Blastopathien
* Doppelmißbildungen
** Symmetrisch: Siamesische Zwillinge
** Asymmetrisch: Autosit und Parasit (z.B. Steißbeinparasit)
* Illustration aus den Nürnberger Chroniken von Hartmann Schedel (1440-1514)
Embryopathien
Entscheidend ist der Zeitpunkt und das Ausmaß des Schädigung, die Art der Noxe ist weniger bedeutsam.
Ät.: Störung der Organogenese
* Fetales Alkoholsyndrom (FAS, Alkoholembryopathie) - Klinik: Untergewicht, hypoplastisches Mittelgesicht, enge kurze Lidspalten, Mikrozephalie, Hydrozephalus, Ventrikelseptumdefekt (VSD), Intelligenzminderung. Weblink: Fasworld.de
* Rötelnembryopathie - Klinik: Kongenitales Rubella-Syndrom (GREGG-Syndrom) mit Taubheit, Mikrozephalie, Mikrophthalmie, Katarakt, Herzfehler (PDA) u.a.m.
* Strahlenembryopathie
* Thalidomidembryopathie - Klinik: Fehlbildungen der Extremitäten, typisch ist die Phokomelie (Hände und Füße setzen direkt an Schultern und Hüften an).
* Katarakt bei kongenitalem Rubella-Syndrom.
Fetopathien
Ät.: Störung der Organreifung
* Alkohol
* Infektionen:
** Röteln
** Listerien
** CMV
** Lues
** Toxoplasmose - Klinik: Intrazerebrale Verkalkungen, Chorioretinitis, Hydrozephalus u.a.m. Das Erkrankungsrisiko ist bei Infektion in der Spätschwangerschaft am höchsten.
* Diabetes mellitus der Mutter - Klinik: Polyhydramnion, Makrosomie, Ateminsuffizienz, Hypoglykämien, Herzfehler.
* Morbus haemolyticus neonatorum - Ät.: Eine Rhesusfaktor-negative Mutter entwickelt nach einer Schwangerschaft/Fehlgeburt mit Rhesusfaktor-positivem Kind Anti-D-Antikörper. Diese passieren bei der nächsten Schangerschaft die Plazenta und führen beim zweiten Rhesusfaktor-positiven Kind zur Hämolyse -> Kernikterus, Hydrops congenitus.

## Minderwuchs

* Genetische Variante
** Proportioniert - z.B. bei Pygmäen
* Kongenitale Skelettdysplasien (meist dysproportioniert)
** Osteogenesis imperfecta (Kollagen I)
** Achondroplasie (Mut. im FGFR-3-Gen, aut.-dom., meist Neumut., 1:40.000, enchondrale Ossifikation)
** Pseudoachondroplasie - Wie Achondroplasie, jedoch Kranium nicht mitbetroffen.
** Thanatophore Dysplasie (enchondrale Ossifikation, letal)
** Achondrogenesis I und II (aut.-rez., letal)
* Erworben
** Rachitis - Ät.: Vitamin D-Mangel (alimentär, Lichtmangel). Kl.: Rachitischer Rosenkranz, Auftreibung der Epiphysenfugen, Caput quadratum.
** Hypophyseninsuffizienz (STH-Mangel)
| „Paris, Amerikanische Liliputaner am Eiffelturm.“ 1931 | Thanatophore Dysplasie mit „Telefonhörer“-Femura. Röntgen. | Achondrogenesis I. | Idem, Röntgen-Bild. |

## Riesenwuchs

* Hypophysärer Riesenwuchs (STH-produzierendes Adenom bei noch offenen Epiphysenfugen)
* Akromegalie (nach Epiphysenschluss)

## Lokale Entwicklungs- und Differenzierungsstörungen

* Agenesie - Ein Organ oder Körperteil wurde nicht angelegt.
* Aplasie - Fehlen eines Organs oder Körperteils bei vorhandener embryonaler Anlage.
* Hypoplasie - Unterentwicklung eines Organs oder Körperteils durch Wachstumsstillstand.
* Atresie - Angeborener Verschluss einer Körperöffnung oder Hohlorganlichtung. Bsp.: Ösophagusatresie, Duodenalatresie, Analatresie.
* Sirenomelie (Meerjungfrau-Syndrom).

## Mittelliniendefekte

* Lippen/Kiefer/Gaumen-Spalte
* Neuralrohrdefekte

## Viszerale Heterotaxie

Lateralisierungsstörung. Störung der Ausbildung der Körperasymmetrie.
Ep.: Häufigkeit ca. 1 : 15.000
Gene:
| Gen | Locus | Erkrankung | OMIM |
| LATD | 6p21 | Lateralisationsdefekt, aut.dom. | OMIM |
| ZIC3 | Xq26.2 | Viszerale Heterotaxie 1 (HTX1) | OMIM |
| CFC1 | 2q21.1 | Viszerale Heterotaxie 2 (HTX2) | OMIM |
| PA26 | 6q21 | Viszerale Heterotaxie 3 (HTX3) | OMIM |
| ACVR2B | | Viszerale Heterotaxie 4 (HTX4) | OMIM |
| NODAL | 10q22.1 | Viszerale Heterotaxie 5 (HTX5) | OMIM |

### Situs inversus

Die Organe sind spiegelsymmetrisch vertauscht. Gehäuft bei Primärer ziliärer Dyskinesie (KARTAGENER-Syndrom).
Formen:
* Situs inversus totalis: Die abdominellen und thorakalen Organe sind vertauscht.
* Situs inversus incompletus: Nur die abdominellen Organe sind vertauscht. Seltener. Höheres Fehlbildungsrisiko.
Kompl.: Problem bei Organtransplantation.

#### Situs ambiguus

Spektrum der Asymmetriestörungen zwischen Situs solitus (normale Anordnung) und Situs inversus. Organe nach medial verlagert.
Kann mit Mittelliniendefekten kombiniert sein.

#### Rechte Isomerie (Ivemark-Syndrom)

Die linke Seite weist Eigenschaften der rechten Seite auf:
* Asplenie
* Trilobäre linke Lunge
* Diverse Herzfehler
* Intestinale Malrotation

#### Linke Isomerie

Die rechte Seite weist Eigenschaften der linken Seite auf:
* Polysplenie
* Bilobäre rechte Lunge
* Herzfehler
* Intestinale Malrotation
Weblinks:
* Orpha.net

## Siehe auch

* Kapitel Schwangerschaft

## Was sind Tumoren?

Tumor bedeutet der Wortbedeutung nach erst einmal nur Schwellung. Klinisch wird meist von einer „Raumforderung“ (engl. mass), ggf. von einem Knoten oder Rundherd gesprochen. Dies beinhaltet z.B. auch entzündliche oder reaktive Läsionen.
Im engeren Sinne versteht man unter Tumoren Neoplasien (Neubildungen). Gutartige und bösartige (Krebs) Tumoren sind die Kehrseite der Regenerationsfähigkeit vieler Gewebe. Es handelt sich dabei um Ansammlungen von Zellen mit überschießendem und unkontrollierten Wachstum durch genetische Veränderungen (Mutationen).
Gutartige Tumoren wachsen meist langsam und verdrängend.
Malignität (Bösartigkeit) ist definiert durch die Fähigkeit zur Metastasierung (Streuung). Tumoren, die lokal aggressiv wachsen, aber selten metastasieren (z.B. Basaliome alias Basalzellkarzinome) werden als semimaligne bezeichnet.
* Karzinom in einem Kolonteilsresektat.

## Tumorklassifikation

Um maligne Tumorerkrankungen weltweit einheitlich zu beschreiben (als Voraussetzung für eine stadiengerechte Therapie) wurde die TNM-Klassifikation eingeführt, die insbesondere das Tumorstadium (Ausbreitung im Körper) auf eine Formel bringen soll. Für jedes Organ gibt es dabei ein eigenes Schema. Für die Typisierung, also die Bestimmung des Tumorsubtyps aufgrund histologischer, immunhistochemischer und ggf. molekularpathologischer Kriterien, ist insbesondere die WHO-Klassifikation relevant.
* Lokalisation (Organ)
* Typing : Histologischer Typ (welches Ursprungsgewebe ahmt der Tumor nach)
* Grading : 3 Malignitätsgrade (gegenläufig zum Differenzierungsgrad). G1 gut, G2 mäßig, G3 schlecht differenziert (evtl. G4: undifferenziert). Nicht definiert für Metastasen und bei Z.n. nach Radio-/Chemotherapie.
* Staging : Ausbreitung im Körper nach dem TNM-Schema der UICC (Union internationale contre le cancer):
** T: Primärtumor - Tis (Tumor in situ), T0 bis T4, TX (keine Aussage möglich)
** N: Regionärer Lymphknotenbefall - N0 bis N2 oder N3, NX (keine Aussage möglich)
** M: Fernmetastasen - M0 bis M1, MX (keine Aussage möglich)
** Resektion: R0: Makroskopisch und mikroskopisch im Gesunden. R1: Nur makroskopisch im Gesunden. R2: Auch makroskopisch nicht im Gesunden.
** cTNM: klinische Einteilung. pTNM: Nach pathologischer Untersuchung.
** Weitere Vorzeichen: y: Z.n. Radiochemotherapie, a: autoptisch. r: Rezidiv.
** Zusatzangaben: L0/1: Lymphgefäßinvasion. V0/1/2: Hämangiosis (keine, mikroskopisch, makroskopisch), Pn0/1: Perineuralscheideninvasion.
| Perineuralscheideninvasion (Pn1) beim Prostatakarzinom. | Metastase eines Adenokarzinoms in einem parakolonischen LK (mind. pN1a). H&E. |

### Praktische Probleme im Umgang mit der pTNM-Klassifikation

* Verwechselungsgefahr und Schreibefehler durch ähnliche Ausdrücke (pN1 ungleich Pn1!) oder ähnliche klingende Buchstaben (pN1 versus pM1!)
* Integration klinischer Befunde, die oft nicht übermittelt werden, in das pTNM, z.B. Stimmlippenfixation beim Karzinom des Larynx oder "fixierte Lymphknoten".
* Befunde werden doppelt kodiert, z.B. wirken sich Lymph- (L) und Blutgefäßeinbrüche (V) teilweise auch auf das T-Stadium aus, Bsp.: Karzinome am Penis oder Karzinome der Niere.
* Uneinheitliche Nomenklatur. Beispielsweise werden die neuroendokrinen Tumoren (NET) in der Appendix vermiformis noch als „typische oder atypische Karzinoide“ bezeichnet (und ein Grading sei hierbei nicht vorgesehen), während sie im übrigen GIT als „NET G1“ oder „NET G2“ laufen.
* Die Klassifikationen ändern sich alle paar Jahre und Studienergebnisse sind damit nicht mehr vergleichbar.

## Einteilung der Tumoren nach Dignität

* Benigne - Verdrängend wachsend, langsam wachsend, oft abgekapselt, Organgrenzen respektierend, Ausdifferenzierung der Zellen, keine Metastasenbildung. Z.B. Lipom, Leiomyom.
* Maligne - Infiltrativ-invasiv wachsend, rasch wachsend -> Nekrosen, Einblutungen, unreife, atypische Zellen, Metastasenbildung, Einbruch in Blut- und Lymphgefäße sowie peri- und intraneurale Ausbreitung, Penetration durch verschiedene Gewebsschichten und in Nachbarorgane. Z.B. Plattenepithelkarzinom.
* Semimaligne - Lokal destruierend, selten Metastasen bildend. Z.B. Basaliom (Basalzellkarzinom).

## Kriterien der Malignität

* Makroskopisch: Infiltrierend/diffus wachsend, Blutungen, Nekrose, dadurch "bunte Schnittfläche".
* Histologisch: Infiltrierendes und destruierendes Wachstum, Angioinvasion (z.B. Lymphangiosis, Hämangiosis), Nekrosen, desmoplastische Stromareaktion, Kapillarisierung (Neoangiogenese).
* Zytologisch: Vergrößerte Zellen, Polymorphie, basophiles Zytoplasma (RNA-Gehalt!), erhöhte Kern/Plasma-Relation.
** Nukleär: Polymorphie, Polychromasie, Hyperchromasie, Aneuploidie, (vergrößerte) Nukleolen, vermehrt Mitosen, atypische Mitosen (z.B. tripolar), erhöhter Proliferationsindex (Ki-67 = MIB-1).
* Molekularbiologisch/zytogenetisch/immunhistochemisch: Nachweis genetischer Veränderungen z.B. bcl-2 beim follikulären Lymphom.
| Adenokarzinom des Pankreas. Links unorganisiert angeordnete Tumorzellen mit überlappenden Kernen und auffälliger Form- und Größenvariation. Rechts gesundes flaches Gangepithel aus uniformen Zellen („Honigwabenmuster“). FNA. | Mitose einer Lymphomzelle. |

## Kanzerogenese
### Mutagene

* Chemikalien - Z.B. Aromatische polyzyklische Kohlenwasserstoffe (Benzpyren, Anthrazen, in Tabakrauch und Abgases), Aromatische Amine (Anilin), Aflatoxin (Aspergillus flavus), Benzidin, Benzol, Epoxide, Nitrosamine
* Pharmaka (Zytostatika)
* Viren: Virale Onkogene v-onc (Physiologische Protoonkogene (c-onc), z.B. c-erb oder Bcl2, die durch Virus-DNA-Insertion verändert werden). Bsp.:
** Humane Papillomaviren (HPV) v.a. Typ 16 und 18 -> Zervixkarzinom
** Epstein-Barr-Virus (EBV) -> Burkitt-Lymphom (vor allem in Afrika) und Nasopharynxkarzinom (Asien)
** Humanes Herpes-Virus 8 (HHV-8) -> Kaposi-Sarkom
** Hepatitis-B-Virus (HBV) und Hepatitis-C-Virus (HCV) -> Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
** Humanes T-Zell-Leukämie-Virus 1 (HTLV-1) -> Leukämie
** „Merkel cell polyoma Virus“ (MCV) -> Merkelzell-Karzinom
* Bakterien/Parasiten: Kanzerogenese evtl. durch den chronischen Entzündungsreiz.
** Helicobacter pylori: MALT, Magenkarzinom
** Schistosoma sp. (Billharziose) -> Blasenkrebs
* Ionisierende Strahlung (Röntgen-Strahlung, Gamma-Strahlung), UV-Licht
* Chronische Entzündungen (Colitis ulcerosa)

### Synkanzerogenese

Mutagene können sich bezüglich einer bestimmten Tumorentität additiv, überadditiv oder multiplikativ zueinander verhalten. Bsp.: Das Risiko für ein Bronchialkarzinom wird durch Asbestexposition 5x erhöht, durch Rauchen 10x. Asbest und Rauchen verhalten sich beim BC multiplikativ, das Risiko für einen Asbestexponierten Raucher ein BC zu entwickeln liegt also 50fach höher als beim nicht-rauchenden Bevölkerungsdurchschnitt!

### Wichtige Mutagene und Risikofaktoren nach Organsystemen

* Atemwege:
** Nasen und NNH: Eichen- und Buchenholzstäube, Nickelverbindungen, Zinkchromat
** Rachen: HPV, Rauchen, Alkohol
** Larynx: HPV, Asbest, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH)
** Lunge: Rauchen, Passivrauchen, Radon, aromatische Amine, Arsen, Asbest, Beryllium, Bischlordimethylether, Cadmiumverbindungen, chromhaltiger Staub, Hartmetalle (Wolframkarbid, Cobalt), Faserstäube, ionisierende Strahlen, Monochlordimethylether, Nickelverbindungen, Nitrosamine, PAH, Teer, Zinkchromat, Quarzstaub, Senfgas, Thorium, Uran
** Pleura: Asbest
* Seröse Häute (Pleura, Peritoneum, Tuncica vaginalis, Perikard): Asbest
* MDT:
** Magen: Helicobacter pylori, Nitrosamine
** Darm: Faserarme Ernährung, Nitrosamine, Adipositas
** Leber: Arsen, Vinylchlorid, chronische Hepatitis B und C
** Gallengänge: Leberegel (Clonorchis, Opisthorchis)
* Harnwege: 4-Aminodiphenyl, Benzidin, 4-Chlor-o-Toluidin, 2-Naphthylamin, Azofarbstoffe, Bilharziose, Arsen, Nitrosamine
* Haematopoetisches System: Benzol, ionisierende Strahlen, Trisomie 21
* Haut: UVB-Licht, ionisierende Strahlen, Arsen, Teer
Genotoxine erhöhen die Inzidenz maligner Tumoren, sie vorverlagern den Erkrankungszeitpunkt (= Verkürzung der Latenzzeit) und sie erweitern das Tumorspektrum in einem Gewebe.

### Mechanismen

Durch verschiedenen Faktoren kommt es direkt oder indirekt zu genetischen Schäden in den gewebsansässigen Stammzellen, z.B. zu:
* Punktmutationen: Basenaustausch, Addition, Deletion
* Translokation (zB. t(9;22) -> Philadelphia-Chromosom Bcr-Abl -> Genprodukt ist eine daueraktivierte Tyrosinkinase)
* Amplifikation

### Folgen

* Aktivierung von Protoonkogenen c-onc, die physiologisch vorkommen und für an der Proliferation beteiligte Gene kodieren, zB. Wachstumsfaktoren, Wachstumsfaktorrezeptoren, Tyrosinkinasen u.a.
* Abschaltung von Tumorsupressorgenen, zB. DNA-Reparaturgene, Cycline
Durch genetische Mutationen (ein Allel betroffen) kann die individuelle Anfälligkeit erhöht sein! Präkanzeröse Konditionen: XP, FAP, HNPCC u.a.m.

### Formale Pathogenese

* Initiation - Initialer DNA-Schaden, Mutation
* Latenz - Bis zu Jahrzehnten!
* Promotion - Akkumulation weitere Mutationen, Hormonwirkung
* Progression - Entartung

### Morphologische Stadien der Kanzerogenese

Bei vielen Karzinomen lassen sich Vorstufen definieren. Diese werden oft in low grade und high grade eingeteilt oder in die Stufen 1, 2 und 3. Das Gewebe zeigt hier Atypien, jedoch liegt noch kein invasives Wachstum vor. Bei einem Karzinom, dass zytomorphologisch einem Karzinom entspricht, aber gerade noch nicht invasiv wächst (d.h. die Basalmembran ist nicht durchbrochen) spricht man von einem Carcinoma in situ (Cis).
Letztlich entstehen viele Tumoren nicht plötzlich (de novo), sondern die Zellen entarten über zahlreiche, teilweise auch morphologisch fassbare Zwischenschritte (Hyperplasie und Metaplasie, leichte und schwere Dysplasie), bei denen diverse Gene an- und abgeschaltet werden. Bsp.: Adenom-Karzinom-Sequenz bei Darmkrebs unter Beteiligung des Oncogens c-Ki-ras und der Tumorsupressorgene p53, APC, DCC u.a.m. Betroffen sind besonders Gewebe mit hoher regeneratorischer Aktivität (Epithel -> Karzinom, Knochenmark/Immunsystem -> Leukämie, Lymphome). Die Zunahme der Zellteilungen durch die Entartung beschleunigt dabei die Anhäufung von Mutationen im Sinne eines Circulus vitiosus und die Entstehung verschieden gut angepasster Zellklone, was den Tumorzellen einen Selektions- und Wachstumsvorteil gegenüber den körpereigenen Abwehrmechanismen und Geweben beschert.
Weblinks: KEGG: Colorectal cancer - Homo sapiens (human), KEGG: Melanoma - Homo sapiens (human)
| Ein muzinöses Adenokarzinom des Colon ascendens (links), das aus einem villösen Adenom (rechts) hervorging. | Aus dem exophytisch wachsenden villösen Adenom (links) ging vermutlich dieses Adenokarzinom hervor, das sich rechts im Bild in die Tiefe gräbt. | Ein kleines Karzinom in einem villösen Adenom. | Rechts normales Zervixepithel, links dysplastisches Epithel (low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) bzw. cervicale intraepitheliale Neoplasie Grad I (CIN I), H&E. |
| Entwicklung eines neuroendokrinen Tumors (rot markierte Zellen) über zahlreiche Zwischenstufen. | Idem. | Idem. | Idem. |
| Idem. |

## Ausbreitung
### Lokale Invasion

Abfolge:
* Orientierung (Lamininrezeptoren)
* Lokale Proteolyse (Cathepsin D, Kollagenasen, Matrix-Metalloproteinasen)
* Dissoziation - Die Krebszelle zieht die Adhäsionsmoleküle ein, kann den Zellverband verlassen, Verlust der Kontaktinhibition
* Lokomotion (Migration)

### Metastasierung

Abfolge:
* Infiltration - Einwachsen in umliegende Gewebe
* Invasion - Eindringen in Blut- und Lymphwege. Am besten nachweisbar im Bereich der Tumorfront. Venen verlaufen meist neben Arterien, so dass hier besonders genau hingeschaut werden sollte. Bei venösem Gefäßeinbruch ist ein Tumorthrombus beweisend (DD: Artefizielle Verschleppung). In unklaren Fällen helfen Sonderfärbungen (Elastica -> Blutgefäße) oder Immunhistochemie (CD31 oder CD34 -> Blutgefäße, D2-40 -> Lymphbahnen).
* Disseminierung (lymphogen, hämatogen) - Verteilung im Organismus
* Arrest im Zielorgan - Adhäsion an Rezeptoren oder Oberflächenmoleküle oder Steckenbleiben von Tumorzellemboli im Kapillarbett.
** Reinvasion - Einwachsen ins Zielorgan
** Angiogenese - Der Tumor bildet angiogenetische Wachstumsfaktoren, die das Wachstum neuer Gefäße stimulieren.
** Anschluß an Arteriolen
** Arterialisierung des Tumors (keine Venenbildung!)
Metastasierungswege:
* Lymphogen - Über die Lymphwege
* Hämatogen - Über den Blutweg (direkt oder erst lymphogen und dann über den Angulus venosus Eintritt in die Zirkulation)
* neurogen - in und entlang von Nerven und Nervenscheiden (Perineuralscheideninfiltration: TNM-System 2010: Pnx, Pn0, Pn1)
* Kanalikulär - Entlang seröser Häute
* Per continuitatem - Direkt durchwachsend
Metastasierungstypen:
* Cava-Typ : Organ -> Lunge
* Arterieller Typ : Lunge -> Körper
* Pfortadertyp : GIT -> Leber
* Paravertebraler Venenplexus-Typ : Organ -> Wirbelsäule (Mamma-, Prostata-, Ovarial-Ca)
* Cavitär : Organ -> Pleura, Peritoneum, Pericard
* Lymphogen-hämatogen : Lymphgefäß -> Ductus thoracicus -> Venenwinkel -> Blutbahn
| Multiple Lebermetastasen bei Adenokarzinom des Pankreas. |
| V.a. venöser Gefäßeinbruch (V1) bei kolorektalem Karzinom, H&E. | Idem. | Beweis durch Elastica-Färbung, H&E. | Idem. |

## Folgen der Tumorerkrankung

* Kompression umliegender Strukturen, Abflussstörungen -> Harnstauungsniere, Cholestase
* Stenosierung, z.B. stenosierendes Ösophagus- oder Colonkarzinom -> Dysphagie, Ileus
* Ulzeration -> Blutung, Perforation
* Gefäßarrosion -> Blutung, Thrombusbildung
* Osteolysen bei Knochenmetastasen, Plasmozytom -> Pathologische Frakturen
* Fistelung
* Nekrose
* Anämie (Ursachen: Chronische Blutung, Hämatopoesehemmung durch Tumorfaktoren, Knochenmarksverdrängung durch Metastasen, AIHA)
* Gewichtsverlust/Tumorkachexie -> Körperlicher Verfall, Infektionen
* Paraneoplastische Syndrome (U: Entstehen indirekt durch vom Tumor freigesetzte Zerfallsprodukte und hormonähnliche Substanzen an primär nicht betroffenen Organen und Autoimmunphänomene (Kreuzantigenität)) Bsp.:
** Hautveränderungen (Akanthose, Acanthosis nigricans maligna, Hyperkeratose, Dermatomyositis, Bullöses Pemphigoid)
** Hämatologische Veränderungen (Anämie, leukämoide Reaktionen, Polyzythämie, Thrombosen -> Lungenarterienembolie, Nichtbakterielle thrombotische Endokarditis (NBTE)
** Endokrinopathien - M. Cushing (ACTH), Schwartz-Bartter-Syndrom (SIADH), Hyperkalzämie (PTH), Hypoglykämien (Insulin), Karzinoidsyndrom (5-HT, Histamin, Bradykinin), Polyzythämie (EPO)
** Myasthenia gravis (bei Thymomen)
** Paraneoplastische Kleinhirnatrophie, Polyneuritis
** Glomerulonephritis
** Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom (Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel) bei Bronchialkarzinom

## Tumormarker

Dienen hauptsächlich der Verlaufskontrolle und Rezidivfrüherkennung, einige auch zum Screening (PSA) und zur histopathologischen Diagnose (Immunhistochemie).
* Onkofetal
** AFP - Hepatozelluläres Karzinom, physiologisch fetale Leber und Dottersack
** CEA - Kolorektale Karzinome, Magenkarzinom u.a.
* Hormone
** HCG - Trophoblasttumor
** Calcitonin - C-Zell-Karzinom (medulläres Schilddrüsenkarzinom)
** Katecholamine - Phäochromozytom
* Isoenzyme
** Saure Prostataphosphatase
** Neuronen spezifische Enolase (NSE) - Kleinzeller, neuroendokrin differenzierte Tumoren
* Glykoproteine
** CA 125 - Ovarialkarzinom
** CA 19-9 - Pankreaskarzinom, Kolonkarzinom, Magenkarzinom
** CA 15-3 - Mammakarzinom
** CA 72-4 - Magenkarzinom
* Intermediärfilamente
** Keratin - Epithel
** Vimentin - Bindegewebe
** Neurofilamente - Nervenzelle
** Desmin - Muskel
** Aktin - Muskel
** Leukozytenantigen (LCA, CD45)
* Spezifische (Glyko)Proteine
** Ig - Plasmazelltumoren
** PSA - Prostatakarzinom
** Thyreoglobulin - Schilddrüsenkarzinom
** β$_2$-Mikroglobulin (kl. UE von MHC I) - Lymphome

### Spontane Tumorregression

Zerstörung von Tumorgewebe durch Makrophagen, NK, CD8-Zellen, AK (durch Kreuzantigenität auch Autoaggressionserkrankungen)
Spontanremission
Vollständige oder teilweise, vorübergehende oder dauerhafte Rückbildung sämtlicher oder einiger Aktivitätsmerkmale einer bösartigen Erkrankung, ohne Behandlung oder unter einer Behandlung, wo dies nicht zu erwarten gewesen wäre. Nicht unbedingt gleichbedeutend mit Heilung (Spontanheilung)!
Häufigkeit: 1:60.000 bis 1:100.000, Dunkelziffer!
In mehr als der Hälfte der Fälle betrifft die Spontanremission folgende Tumoren: Malignes Melanom, malignes Lymphom, kindliche Neuroblastome, Nierenzellkarzinom

### Therapieinduzierte Tumorregression

Viele Tumoren werden vor einer operativen Behandlung neoadjuvant mittels Radiatio und/oder Chemotherapie vorbehandelt.
Folgen:
-> Zerstörung von Tumorgewebe und Normalgewebe
-> Nekrose, Fibrose, Verkalkung, Cholesterinablagerungen, Entzündung
-> Tumorgewebe kann vermehrt Atypien zeigen, aber auch eine vermehrte Ausdifferenzierung. Adenokarzinome zeigen mehr muzinöse Anteile, Plattenepithelkarzinom eine vermehrte Verhornung. Dadurch kein Grading mehr möglich!
Der Regressionsgrad kann in % vitaler Tumoranteile angegeben werden. Für verschiedene Organe gibt es darüberhinaus eine Vielzahl von klassifikationssystemen. Die TNM-Klassifikation nach neoadjuvanter Therapie muss mit dem Zusatz "y" versehen werden (z.B. ypT3 pN1 MX) und bezieht sich auf die vitalen Tumoranteile.

## Allgemeines

Folgende Organe und Gewebe werden routinemäßig transplantiert:
* Hornhaut
* Niere
* Lunge
* Herz
* Leber
Spenden können vom Toten (Hornhaut), Hirntoten oder vom Lebenden (Niere) stammen.

## Abstoßungsreaktion (Host-versus-Graft-Reaktion, HvG)

Mechanismus:
* humoral
** v.a. bei vorsensibilisierten Patienten (hatten bereits ein Spenderorgan)
** Antikörperbindung --> Komplementaktivierung
** Nekrosen, Intimafibrose
* zellulär
** APZ präsentieren Antigene der transplantierten Zellen --> MHC-Antigen weicht von körpereigenen ab --> CD4- und CD8 positive T-Lymphozyten zerstören transplantierte Zelle
** Entzündungsreaktion, Nekrose, Fibrose
Verlauf
* perakut (auch "hyperakut"):
** Typ II Reaktion (Minuten bis Stunden)
** bei bereits sensibilisierten Empfängern
** humoral: Antikörper binden ans Gefäßendothel des Organs --> Komplementaktivierung --> nekrotisierende Vaskulitis mit Thrombenbildung und Ischämie
* akut:
** Typ IV Reaktion (Tage bis Monate)
** zellulär: T-Helferzellen und zytotoxische T-Zellen infiltrieren das Organ und zerstören es
* chronisch:
** Monate bis Jahre
** zellulär und humoral
** Fibrosierung von Parenchym und Gefäßintima --> langsame Organatrophie und Funktionsverlust

## Opportunistische Infektionen

* Bakterien
* Viren (CMV, EBV, Polyomavirus)
* Pilze (Aspergillus, Candida)

## Graft-versus-Host-Reaktion (GVH)

Am häufigsten nach Knochenmarktransplantation. Die immunkompetenten Spenderzellen greifen Strukturen des Empfängers an.
Auch gezielter Einsatz in der Therapie bei hämatologisch-neoplastischen Erkrankungen; hierbei sollten die immunkompetenten Spenderzellen die Tumorzellen angreifen (sog. Graft-vs-Leukämie).
akut:
* Tag 1-7 nach Transplantation
* lymphozytäre Entzündungen (v.a. Haut, GIT, Leber)
chronisch:
* ca. 3 Monate nach Transplantation
* lymphozytäre Entzündungen UND schwere Immundefizienz

## Weitere Komplikationen

* Lymphoproliferative Erkrankung nach Transplantation (PTLD), EBV-assoziiert

# Herz
## Herzinsuffizienz

Def.: Unfähigkeit des Herzens das peripher benötigte HZV zu fördern.
Ät.: KHK, Herzinfarkt, Myokarditis, Kardiomyopathie, Klappenvitien, Hypoxämie, hypertensive Entgleisung, Perikarderguss, HRST (z.B. Vorhofflimmern), toxische Einflüsse (Alkohol, Medikamente), Lungen- und Lungengefäßerkrankungen u.a.m.
Pg.:
* Die Ursache führt links/rechts/global zu einer systolischen Pumpstörung und/oder einer diastolischen Füllungsstörung mit Zunahme des intrakardialen Drucks und peripherem Sauerstoffdefizit anfangs nur unter Belastung (NYHA II,III), später in Ruhe (NYHA IV).
* Bei der chronischen Herzinsuffizienz treten Kompensationsmechanismen in Kraft: Gesteigerte periphere Sauerstoffausschöpfung, Frank-Starling-Mechanismus, Freisetzung von Atrialem Natriuretischem Peptid (ANP) und Katecholaminen (Noradrenalin), Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS). Netto kommt es zur Natrium- und Wasserretention (Ödeme), zu einem erhöhten zirkulierenden Blutvolumen, sowie peripherer Vasokonstriktion, was die kardiale Belastung noch erhöht (circulus vitiosus).
Auf eine klinisch relevante bzw. dekompensierte Herzinsuffizienz weisen pathomorphologisch hin:
* Exzentrische Hypertrophie des Myokards, d.h. hypertrophierte und dilatatierte Ventrikel (erhöhtes Herzgewicht bei normaler oder nur mäßig erhöhter Ventrikelwanddicke, erhöhter Querdurchmesser, ausgerundete Herzspitze) und Vorhöfe (dilatierter Vorhof mit sandbankartiger Endokardriffelung).
* Zeichen des linkskardialen Vorwärtsversagens: Blasse schlaffe Leber, blasse Organe.
* Zeichen des linkskardialen Rückwärtsversagens: Zeichen der chronischen Lungenstauung (Induratio fusca pulmonum, Pulmonalarteriensklerose bei Durchstau in den rechten Kreislauf) und/oder des akuten Lungenödems (erhöhtes Lungengewicht, ablaufende Ödemflüssigkeit).
* Zeichen des rechtskardialen Herzversagens (Cor pulmonale): akut oder chronisch gestaute Leber, Stauungszeichen im Gastrointestinaltrakt (Stauungsgastropathie), Pleuraergüsse, periphere Ödeme. Die Organe sind rot durch die Blutfülle.
Klinik:
* Linksherzinsuffizienz: Belastungs- oder Ruhedyspnoe, Lungenödem, kardiogener Schock.
* Cor pulmonale: Belastungs- oder Ruhedyspnoe, Hepatosplenomegalie, gestaute Halsvenen, hepatojugulärer Reflux (Druck auf die Leber -> Füllung der V. jugularis externa), Ödeme (Knöchel, Aszites, Pleuraergüsse), Trikuspidalinsuffizienz (Systolikum 4. ICR rechts parasternal), kardiogener Schock.
Therapie:
* Behandlung der Ursache.
* Medikamentös bei chronischer Linksherzinsuffizienz: Beta-Blocker niedrig dosiert, ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Aldosteronantagonisten, Digitalis, Diuretika. Bei akuter Dekompensation: Furosemid, Sauerstoff, ggf. Katecholamine.
* Evtl. Herztransplantation.

## Angeborene Fehlbildungen des Herzens

Ep.: 1:100 Neugeborene

### Azyanotische Vitien

Herzfehler mit Links-Rechts-Shunt ohne Zyanose und hyperkinetisch bedingter pulmonaler Hypertonie und Überdurchblutung der Lunge.

#### Persistierender Ductus arteriosus BOTALLI (PDA)

patent ductus arteriosus
Der physiologische Verschluss nach der Geburt unterbleibt.
Folge: Kontinuierlicher (Windkessel!) Links-rechts-Shunt
* Echokardiogramm eines ASD II, d.h. Ostium-secundum-Typ.

#### Vorhofseptumdefekt (ASD)

atrial septal defect
Embryologie: Am Anfang sind beide Vorhöfe über das Foramen primum offen verbunden. Das Septum primum wächst von oben Richtung Herzskelett (Klappenebene) herunter und fusioniert dort mit einem Endokardkissen. Gleichzeitig reißt es in der Mitte ein, der Riss bildet das Foramen secundum bzw. Foramen ovale. Dieses wird durch das rechts vom Septum primum ebenfalls von oben herunterwachsende Septum secundum teilweise bedeckt - das Septum primum fungiert nun gegenüber dem Foramen ovale als Ventil und gibt die Flussrichtung vom rechten zum linken Vorhof vor. Das Foramen ovale wird kurz nach der Geburt durch Umkehr der Druckverhältnisse bei etwa etwa 1/3 der Kinder funktionell, in 2/3 strukturell durch Verklebung verschlossen. Das Forman ovale dient im fetalen Kreislauf neben dem Ductus arteriosus BOTALLI der Umgehung des Lungenkreislaufs.
ASD I:
Eine Störung der Fusion des Septum primum mit dem Herzskelett direkt über den Klappen führt zum offenen Foramen primum, das in seiner vollen Ausprägung dem Atrioventrikulären Septumdefekt (AVSD) entspricht. Einen partieller AVSD (PAVSD) nennt man ASD I. Häufig bei Trisomie 21 anzutreffen. Assoziiert mit weiteren Störungen, z.B. Reizleitungsstörungen durch Fehlentwicklung des Reizleitungssystems und einem fehlenden Sprung zwischen Mitral- und Trikuspidalebene.
ASD II und PFO:
Der nur funktionelle Verschluss des Foramen secundum nennt sich auch persistierendes (offenen) Foramen ovale (PFO). Bei etwa einem Drittel der Bevölkerung bleibt es nach der Geburt offen. Dies ermöglicht dann einen spontanen, oder einen nur bei erhöhtem rechtsatrialen Druck (Valsalva Manöver) bestehenden Rechts-Links-Shunt. Dieser kann in seltenen Fällen durch paradoxe Embolien symptomatisch werden. Bestehen an dieser Stelle hämodynamisch bedeutsame Strukturdefekte, die zum Links-Rechts-Shunt führen so liegt ein ASD II vor, der im Ggs. zum ASD I weiter oben lokalisiert ist und im Unterschied zum PFO eine Fehlbildung darstellt. Der Betroffene hat oft wenig Symptome und der Herzfehler wird oft erst im Erwachsenenalter erkannt. Der Links-Rechts-Shunt kann im EKG zu Zeichen der Rechtsherzbelastung führen (Rechtslagetyp, P pulmonale, inkompletter Rechtsschenkelblock ohne Hypertrophie-Zeichen (rsr's') als Zeichen der rechtsventrikulären Volumenbelastung) und bei starker Ausprägung zu klinischen Symptomen führen.

#### Ventrikelseptumdefekt (VSD)

ventricular septal defect
Ep.: Häufigster Herzfehler bei Kindern.
Makro: Loch im Kammerseptum, meist im membranösen Teil.
Folge: Links-rechts-Shunt
* Echokardiogramm eines VSD.

#### Truncus arteriosus communis

truncus arteriosus
Ep.: Selten
Makro: Fehlende Trennung von Aorta und A. pulmonalis, oft 4-segelige Taschenklappe.

#### Atrioventrikulärer Kanal (AVSD)

Canalis atrioventricularis communis
Makro: Partielles Fehlen von Vorhof- und Ventrikelwand (siehe ASD I).

### Zyanotische Vitien

Herzfehler mit primärem Rechts-links-Shunt. Dadurch Ausbildung einer Zyanose. Charakteristisch sit weiterhin die Entwicklung von Trommelschlegelfingern/Uhrglasnägeln durch die chronische Hypoxie (findet sich auch bei chronischen Lungenerkrankungen).

#### FALLOT-Tetralogie

tetralogy of Fallot
Die FALLOT-Tetralogie ist ein komplexer Herzfehler mit:
* Pulmonalstenose, genauer gesagt mit einer Hypoplasie des rechtsventrikulären Ausflusstraktes (die auch entscheidend für die klinischen Symptome ist), einer
* Rechtsherzhypertrophie als Folge der Stenose, einem
* Subaortaler (nicht perimembranöser) Ventrikelseptumdefekt und der
* „Reitende Aorta“. Letzteres meint, dass der Anfangsteil der Aorta nicht wie üblich links neben dem Septums liegt, sondern nach rechts-vorne direkt über das Septum bzw. hier über den VSD verschoben ist.
Klinik: Die Zyanose tritt erst einige Wochen nach der Geburt auf, da die Lunge pränatal kaum durchblutet ist und der rechte Ventrikel erst nach der Geburt belastet wird und hypertrophiert. Die Hypertrophie verstärkt im circulus vitiosus zunehmend die muskuläre Obstruktion des rechtsventrikulären Ausflusstraktes. Die Klinik der Obstruktion tritt dabei anfallsartig in Form „hypoxämischer Anfälle“ auf. Wenn unbehandelt, nimmt das Kind später im Anfall automatisch eine typische Hockstellung ein, um den venösen Rückfluss zu hemmen und das Herz zu entlasten. Auskultatorisch fällt das pulmonale Stenosegeräusch auf. Der VSD erzeugt wegen dem Druckausgleich zwischen linker und rechter Kammer kaum Turbulenzen und ist daher kaum zu hören.
| FALLOT-Tetralogie vs. Normalbefund | Ausgeprägte Trommelschlegelfinger/Uhrglasnägel mit Zyanose bei FALLOT-Tetralogie. |

#### Transposition der großen Gefäße (TGA)

transposition of great vessels
Makro: Die Aorta ist - inklusive der Koronarien - mit dem rechtem, die Pulmonalis mit dem linkem Ventrikel verbunden. Die Kreisläufe sind nicht seriell sondern parallel geschaltet. Die periphere Sauerstoffversorgung kann sich nach der Geburt sehr rasch und lebensbedrohlich verschlechtern durch Verschluss der embryonalen Kurzschlüsse (Foramen ovale, Ductus arteriosus BOTALLI).
Klinik: Hyperaktives Präkordium, Zyanose

### Sonstige Vitien
#### Vorzeitiger (pränataler) Verschluss des Foramen ovale

Premature closure foramen ovale; Primary restrictive foramen ovale.
Ät.:
* Unklar.
* Assoziiert mit:
** genetischen Störungen: Homozygoter Methylentetrahydrofolat-Reduktase-Gen-Polymorphismus.
** weitere kardialen Fehlbildungen wie z.B. hypoplastisches Linksherzsyndrom, TGA, Klappenvitien u.a.
** mütterliche Ebstein-Anomalie.
** Medikamente: Indomethacin-Gebrauch.
Makro (autopt.):
* FO verschlossen.
* Evtl. dilatierter Trikuspidalklappenring bei Trikuspidalinsuffizienz.
* Evtl. Hypertrophie/Dilatation des rechten Herzens.
* Ductus arteriosus weit offen.
* Hyperämie der Lungen.
* Nicht-immunologischer Hydrops fetalis.
Histo:
* Zeichen der pulmonalen Hypertonie: Adventitiafibrose und Mediahypertrophie pulmonalarterieller Gefäße.
* Pulmonale Hyperämie.
Literatur:
Weblinks:
* Jose M et al. Premature closure of the foramen ovale. Nashville, TN. Homepage: Sonoworld.com.

#### Pulmonalstenose / Pulmonalatresie

Makro: Verengung des pulmonalen Ausflusstraktes. Bei relevanter Druckbelastung entwickelt sich eine Rechtsherzhypertrophie.

#### Aortenstenose

Makro: Sub-, supra- oder valvuläre Stenose der Aorta aszendenz. Folge ist eine Linksherzhypertrophie durch Druckbelastung.

#### Aortenisthmustenose

coarctation of aorta
Makro: Es handelt sich um eine hinter dem Abgang der linken A. subclavia gelegene Verengung der Aorta.
Es gibt zwei Formen:
* Die proximale, präduktale (supraduktale) oder infantile Form, die vor dem Ductus arteriosus gelegen ist (95 % der Fälle). Das Blut fließt von der A. pulmonalis über den offenen Ductus in die Aorta deszendens und führt zur Zyanose der unteren Körperhälfte (Differentialzyanose).
* Die distale, postduktale (infraduktale) oder adulte Form, die hinter dem Ductus arteriosus liegt (5 % der Fälle) geht mit einem geschlossenen Ductus arteriosus einher. Folgen sind Bluthochdruck in der oberen Körperhälfte mit Linksherzhypertrophie und Aortendilatation, sowie die Ausbildung eines Umgehungskreislaufs (Aa. thoracicae internae, Aa. intercostales, Ae. epigastricae)
Klinik der infantilen Form: Die Kinder sind bei Geburt typischerweise "gesund" (und passieren oft auch unbemerkt die U2), da die Stenose durch den offenen Ductus arteriosus umgangen wird und auskultatorisch kaum etwas zu hören ist. Die Femoralispulse sind allerdings häufig schon abgeschwächt und ihre Palpation ist die wichtigste diagnostische Maßnahme! Nach etwa 10 bis 14 Tagen entwickeln die Kinder durch den Verschluß des Ductus arteriosus unspezifische Symptome der Linksherzinsuffizienz wie Tachypnoe, Gewichtszunahme (kaum sicht- oder hörbare Ödeme) und Symptome der peripheren Minderperfusion wie Oligurie/Anurie, Trinkschwäche, Verlängerung der Rekapillarisierungszeit, kühle untere Extremitäten. Die Kinder können dann sehr rasch am - im Grunde vermeidbaren - Herzversagen sterben. In diesem Stadium erkannte Kinder müssen sofort notfallmäßig behandelt werden, um sie zu retten.

#### Hypoplastisches Linksherz-Syndrom

hypoplastic left heart syndrome
Ät.: Unklar, multifaktoriell, 1/4 der Fälle sind mit einem Syndrom oder extrakardialen Auffälligkeiten vergesellschaftet.
Makro:
* Hypoplasie des linken Herzens
* Stenose oder Atresie der Aorten- und Mitralklappe
* Hypoplasie der Aorta ascendens
* Reaktiv hypertrophiertes rechtes Herz
* Evtl. Vorhofseptumdefekt
Das Blut aus dem Körperkreislauf gelangt über den rechten Vorhof und rechten Ventrikel in den Truncus pulmonalis, von dort teilweise in die Lunge und teilweise über den (temporär noch offenen) Ductus arteriosus BOTALLI in die Aorta descendens und in den Körperkreislauf (Rechts-Links-Shunt mit Zyanose). Das oxygenierte Blut aus der Lunge gelangt in den linken Vorhof und von dort über das Foramen ovale wieder zum rechten Herzen (Links-Rechts-Shunt).
Klinik: Zyanose.
Th.:
* NORWOOD-Prozedur: Herstellung des FONTAN-Kreislaufs über 3 Stufen (Palliatives Ziel: Getrennter rechter und linker Kreislauf mit univentrikulärem Herz, das den Körperkreislauf versorgt. Das rechte Herz wird zum linken.)
** NORWOOD 1: Verschluss des Ductus arteriosus. Plastische Erweiterung der Aorta und Verbindung mit dem rechten Ventrikel. Der Truncus pulmonalis wird zuvor abgesetzt und der Blutzufluss zur Lunge über einen BLALOCK-TAUSSIG-Shunt (Verbindung zwischen rechter Pulmonalarterie und Truncus brachiocephalicus mittels Gefäßprothese) sichergestellt.
** NORWOOD 2 (GLENN-Anastomose, „Hemi-FONTAN“): Entfernung des BLALOCK-TAUSSIG-Shunts und stattdessen Verbindung der rechten Pulmonalarterie mit der oberen Hohlvene.
** NORWOOD 3 (kompletter FONTAN): Zusätzlich Verbindung der rechten Pulmonalarterie mit der unteren Hohlvene.
* Alternative: Herztransplantation
Prg.:
* Die Kinder versterben ohne Operation meist in den ersten Lebenstagen.
* Die Operation weist eine hohe Letalität auf (ca. 1/3), am höchsten nach der Erst-OP (NORWOOD 1)
* Die Letalität bei Herztransplantation ist etwas höher
Lit.:
* Connor JA, Thiagarajan R. “Hypoplastic left heart syndrome”. Orphanet J Rare Dis, 2:23, 2007. DOI:10.1186/1750-1172-2-23. PMID 17498282.

#### Totale Lungenvenenfehlmündung (TAPVR)

total anomalous pulmonary venous return (TAPVR)
Bei diesem angeborenen Herzfehler münden die Pulmonalvenen nicht in den linken Vorhof, sondern in den rechten. Die betroffenen Babys können nur bei einem offenen Septum (ein ASD oder VSD) überleben, was dem oxygenierten Blut den Weg in den großen Kreislauf ermöglicht. Demnach besteht ein primärer Rechts-Links-Shunt.

#### EBSTEIN-Anomalie

Makro: Atrialisierter Ventrikel (tiefsitzende Trikuspidalklappen) oder Trikuspidaldefekt (Verdickung der Trikuspidalklappe, zusätzlich häufig Pulmonalstenose).
Folge: Volumen- und Kontraktilitätsdefizit.

### Endokardfibroelastose

Ep.: Säuglinge, Kinder
Mikro: Verdickung des Endokards
Weblinks: OMIM - endocardial fibroelastosis, OMIM - endomyocardial fibroelastosis

## Klappenfehler (Vitien)

Grundsätzlich zu unterscheiden:
* Klappenstenose - a.e. durch ausgeprägte Verkalkung (degenerativ), fusionierte Komissuren (rheumatisch) oder Fehlbildungen (bikuspide oder unikomissurale Klappe).
* Klappeninsuffizienz - a.e. durch narbige Retraktion (rheumatisch), Klappendestruktion (infektiöse Endokarditis), Klappenringdilatation (AK: Aortitis, Marfan-Syndrom, Dissektion; MK: exzentrische Linksherzhypertrophie/Vorhofflimmern).
* Kombiniertes Vitium (Stenose + Insuffizienz)

### LAMBL-Exkreszenzen

Lambl's excrescences; valvular strands
Makro: Fädige Strukturen im Bereich der Herzklappe.
Histo: Fädige Strukturen mit fibroelastoidem Kern und einschichtiger Endothelüberkleidung.
DD:
* Papilläres Fibroelastom
* Chordae tendineae - viel dicker
Klinik: Gesteigertes Risiko für Schlaganfall.
Literatur:
Weblinks:
* http://www.pathologie-online.de/sp/1/pop-sp-1-0_13.htm
* http://alf3.urz.unibas.ch/pathopic/getpic-fra.cfm?id=8291

### Aortenklappenstenose

Ät.:
* Kongenital
* Degenerativ (Aortensklerose)
* Rheumatisch

#### Kongenitale Aortenklappenstenose

Ep.: Symptomatisch im jüngeren bis mittleren Lebensalter.
Ät.:
* Unikuspide Aortenklappe
* Bikuspide Aortenklappe
** posterior-anterior-Typ (evtl. anterior Ausbildung einer Raphe bzw. „falschen Kommisur“)
** Links-rechts-Typ (evtl. rechts Ausbildung einer Raphe bzw. „falschen Kommisur“)
DD: Erworbene komissurale Fusion. Klappenaußenrand 1 : 2 statt 1 : 1 wie bei der kongenitalen bikuspiden Klappe.

#### Degenerative Aortenklappenstenose

Ep.: Symptomatisch im höheren Lebensalter.
Pg.: Ähnlich der Atherosklerose spielen sich degenerative Prozesse auch an den mechanisch stark beanspruchten Aortenklappe ab („wear and tear“). Beginn der Veränderungen an den Noduli der Taschenklappen.
Makro: Verdickung, ausgeprägte knotige Verkalkung. Die Querschnittsfläche ist verkleinert (< 2,5 cm²). Druckbelastung des linken Ventrikels mit konzentrischer Linksherzhypertrophie.
Histo: Fibrose, Verkalkungen, vereinzelte Lymphozyten und Plasmazellen.
Kompl.: Aortenstenose, Aorteninsuffizienz.
Klinik: Leistungsminderung, Belastungsdyspnoe, Synkopen, Schwindel, spindelförmiges Systolikum im 2. ICR rechts parasternal mit Fortleitung in die Karotiden.
Therapie: Chirurgischer Klappenersatz. Vorlastsenker wie z.B. ACE-Hemmer sind kontraindiziert (-> Synkope).
Kompl.: Bakterielle Endokarditis, KHK (konzentrische Druckhypertrophie des Myokards mit relativer Koronarinsuffizienz), Linksherzinsuffizienz (-> Lungenstauung, Lungenödem),
| Degenerative Aortenklappenstenose, H&E. | Idem. | Idem. |

#### Rheumatische Aortenklappenstenose

Ät.: Rheumatisches Fieber.
Makro: Die Klappen sind verdickt. Die Kommisuren fusioniert. Die Mitralklappe ist in der Regel mitbeteiligt.
* Rheumatisch bedingte Aortenstenose mit verdickten und verschmolzenen Klappen.

### Aortenklappeninsuffizienz

Ät.:
* Schädigung der Aortenklappe:
** Kongenitale bikuspide oder unikommissurale Klappe
** Degenerativ
** Rheumatisch
** Bakterielle Endokarditis
* Dilatierter Aortenring mit relativer Klappeninsuffizienz:
** Marfan-Syndrom - Aortenwand ausgedünnt, Verlust elastischer Fasern (EvG), Ablagerung saurer Muzine (Alcia-blau pos.)
** Lues - Aortenwand verdickt
** Aortitis
** Aortendissektion Typ A
* Aortenklappe und Aortenring:
** Spondylitis ankylosans (betrifft Aorta, Aortenklappe, Mitralklappe, Septum)
* Sonstige Ursachen:
** Arterielle Hypertonie
** Aortenklappenprolaps z.B. bei Ventrikelseptumdefekt (VSD) nach Myokardinfarkt.
Kompl.: Exzentrische Herzhypertrophie durch Volumenbelastung.

### Mitralklappenstenose

Ät.: Meistens ist rheumatisches Fieber die Ursache. Selten bei ausgeprägter bakterieller Endokarditis.
Makro: Die Klappen sind diffus verdickt, die Komissuren fusioniert. Die Chordae tendineae sind verkürzt, verplumpt, fusioniert. Variable Verkalkung. Miterfasstes Myokard zeigt ggf. Aschoff-Knötchen.
Klinik: Leistungsminderung durch die diastolische Füllungsstörung mit Reduktion des Herzzeitvolumens (HZV), Belastungsdyspnoe, spät: Facies mitralis („rote Bäckchen“), periphere Zyanose, Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz, Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern. Auskultatorisch paukender 1. HT und MÖT (fehlt evtl. bei Verkalkung), systolisches Decrescendogeräusch, präsystolisches Crescendogeräusch (fehlt bei VHF).
Kompl.: Vorhofdilatation mit Vorhofflimmern und evtl. Vorhofthrombose und Embolie, Rückstau in die Lunge (Lungenstauung, Lungenödem) und ggf. bis in den großen Kreislauf (pulmonale Hypertonie, Rechtsherzbelastung/Cor pulmonale, Rechtsherzinsuffizienz), bakterielle Endokarditis.
* Mitralstenose mit verdickten Klappen, Autopsiepräparat.

### Mitralklappeninsuffizienz

Ät.:
* Klappeschädigung:
** Floppy valve.
** Rheumatisch.
** Endokarditis.
* Klappenringdilatation mit relativer Klappeninsuffizienz:
** Klappenringdilatation des linken Ventrikels z.B. bei exzentrischer Hypertrophie, dilatativer Kardiomyopathie.
* Sehnenfadenabriß:
** Endokarditis.
* Papillarmuskelschädigung:
** Myokardinfarkt, chronisch-ischämische Herzerkrankung, Tumor.

#### Floppy mitral valve

Ät.: Degenerativ, MARFAN-Syndrom.
Makro: Vermehrung des Klappengewebes, Vergrößerung der Klappenfläche. Klappenring > 11 cm. Mitralklappenprolaps. Selten Sehnenfadenabriß (DD Endokarditis).
Mikro: Myxoide Degeneration mit Proteoglycan-Einlagerung, Fibrose.

#### Rheumatische Mitraklappeninsuffizienz

Makro: Diffus verdickte Klappen, kaum Verkalkung. Häufig Aortenklappe mitbetroffen.

### Pulmonalklappenstenose

Ät.:
* Meist kongenital.
* Rheumatisch.
* Karzinoid-Syndrom.

### Trikuspidalklappenstenose

Ät.:
* Kongenitale Fehlbildung.
* Rheumatisch.
* Karzinoid-Syndrom.
* Selten bakterielle Endokarditis.

#### Rheumatische Trikuspidalklappenstenose

Ät.: Rheumatisch.
Lok.: Selten. Fast immer in Kombination mit rheumatischer Mitralstenose und ggf. rheumatischer Aortenstenose.
Makro: Die Klappen sind diffus verdickt, die Komissuren fusioniert. Die Chordae tendineae sind verkürzt, verplumpt, fusioniert. Nur geringe Verkalkungstendenz.

#### Karzinoid-Syndrom

Ät.: Hepatisch metastasiertes intestinaler neuroendokriner Tumor (NET, Karzinoid).
Pg.: Serotonin-induziert.
Makro: Plaque-artige oberflächliche ventrikelseitige Klappenverdickung.

### Trikuspidalklappeninsuffizienz

Ät.: Z.B. bei trikuspidaler Endokardfibrose bei Karzinoid-Syndrom (Hedinger-Syndrom)

## Koronare Herzkrankheit
### Koronoratherosklerose

Klinik: Asymptomatisch, Angina pectoris.

### Herzinfarkt

myocardial infarction
Def.: Myokardialer Gewebsuntergang durch Ischämie/Hypoxie.
Ät.: Meist Aufbrechen und/oder Thrombosierung einer arteriosklerotischen Plaque in einer Koronararterie. Seltener: Ausschließlich kritische Stenosierung. Selten: Thrombembolischer Verschluß, Koronarspasmus, Koronarkompression z.B. bei proximaler Aortendissektion, Vaskulitis.
Lok.:
* Rechtsventrikulär: Typischerweise posteroinferior. Meist durch Verschluss der A. coronaria dextra (RCA).
* Linksventrikulär
** Vorderwandinfarkt: Vermutlich Verschluss des Ramus circumflexus (RCX) der A. coronaria sinistra (LCA).
** posterolateral: Vermutlich Verschluss des Ramus interventricularis anterior (RIVA, LAD) der A. coronaria sinistra (LCA).
Phasenhafter Verlauf:
* Nach 6 bis 12 Stunden: Lehmfarbene Abblassung mit hyperämischem/hämorrhagischem Randsaum.
* Nach wenigen Tagen: Granulationsgewebe aus Immunozyten (erst Neutrophile Granulozyten, dann Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen), Kapillarbildung und einsprossenden Kollagenfaser-bildenden Fibroblasten. Hohe Rupturgefahr durch die entzündliche Gewebsmazeration bei hohem intrakardialen Druck.
* Nach Wochen: Zunahme des Kollagenfasergehalts (wellige birefringente Fasern). Abnahme der Entzündungsaktivität. Der Defekt ist durch ein faserreiches zellarmes Bindegewebe ohne kontraktile Eigenschaften gedeckt.

#### Frischer Myokardinfarkt

Syn.: Akuter Myokardinfarkt (AMI)
Makro: Lehmfarbene Abblassung mit hyperämischem/hämorrhagischem Randsaum frühestens 6 bis 12 Stunden nach dem Ereignis.
Histo:
* Myokard: Nach einigen Stunden erste lichtmikroskopisch fassbare Zeichen der Koagulationsnekrose. Einblutungen. Die Myozyten zeigen eine verstärkte Eosinophilie und Kontraktionsbanden quer durch die Herzmuskelfasern. Typische Zellparameter wie Querstreifung, Zellkerne und Zellgrenzen gehen verloren. Das Infarktareal wird von einer hyperämischen/hämorrhagischen Randzone begrenzt. Im Verlauf zunehmende leukozytäre Demarkierung und Phagozytose des nekrotischen Gewebes, sowie Einwanderung von Fibroblasten mit Ausbildung eines narbigen Ersatzgewebes.
* Koronararterie: Atherosklerose. Plaqueruptur. Frische Koronarthrombose.
Merke!: Der Myokardinfarkt muss mind. 6 - 12 Stunden überlebt werden (vitale Reaktion!), bevor er am Myokard morphologisch sichtbar wird!
IHC: Verlust der Immunreaktivität für α/γ-Actin.
Klinik: Thorakale atem- und bewegungsunabhängige Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm, Hals, Unterkiefer, Oberbauch (bei Diabetes mellitus auch stumme Infarkte ohne Schmerzen). Vernichtungsgefühl, Angst, Kaltschweißigkeit, Übelkeit. Linksventrikulär: Lungenstauung, kardiogener Schock. Rechtsventrikulär: Halsvenenstauung und Hypotonie ohne Lungenstauung. Labor: Positives Myoglobin, Troponin T (Schnelltest!), CK und CK-MB, GOT, LDH. EKG: Anstieg der T-Welle, dann der ST-Strecke.
Kompl.: Herzrhythmusstörungen (Kammerflattern, Kammerflimmern), kardiogener Schock, Herzwandruptur mit Perikardtamponade (i.d.R. zwischen dem 3. und 10. Tag), Septumruptur, Herzwandaneurysma, Papillarmuskelnekrose mit Sehnenfadenabriß, Re-Infarkt, Herzinsuffizienz, DRESSLER-Syndrom (s.u.).
Prg.: Abhängig von Alter, Allgemeinzustand, Infarktgröße, Infarktlokalisation, Herzinsuffizienz, Komplikationen, Sekundärprophylaxe und Lebensstiländerung (Rauchen, Übergewicht, Bewegungsmangel).
| Frischer Myokardinfarkt mit Zellkernverlust und Kontraktionsbanden, H&E. | Akuter Myokardinfarkt, Kontraktionsbanden, PTAH. |
| Myokardinfarkt mit leukozytärer Reaktion, H&E. | Myokardinfarkt 7. Tag (Abräumphase), Sektionspräparat, H&E. |

#### Subakuter Myokardinfarkt

Mikro: Fehlende Kardiomyozyten ersetzt durch lockeres Bindegewebsstroma, Siderophagen, eingestreute Lymphozyten.

#### Alter Myokardinfarkt

Makro: Fibrosiertes weißliches Areal mit Endokardfibrose und ggf. Lipomatosis cordis. Je nach Infarktgröße Ausdünnung und aneurysmatische Aussackung der Ventrikelwand, evtl. mit Parietalthrombus.
Histo:
* Myokard: Bindegewebige Narben, Fibrozyten mit z.T. großen ovalen Zellkernen. Kompensatorische Hypertrophie der umgebenden Myozyten. EVG-Färbung: Herzmuskel grau-braun, Narbe rot-violett.
* Koronararterie: Atherosklerose. Alter bindegewebig organisierter und rekanalisierter Thrombus.
EKG: Negative Q-Zacke.

## Endokarditis

Entzündung der Herzinnenwand und Herzklappen.

### Infektiöse Endokarditis

infective Endocarditis
Ät.: Endothelschaden + Thrombozytenaggregate + Bakteriämie.
RF.: Kardial: Implantate, Herzfehler (-> Jet-Läsionen), Z.n. rheumatischer Endokarditis, Klappenfehler u.a.m., systemisch: Diabetes mellitus, Alkoholabusus, Leberzirrhose, Immundefizite, Hypertonus.
Lok.: Meist sind die mechanisch stärker belasteten Klappen des linken Herzens betroffen.
SF:
* Gram - Charakterisierung von Bakterien und bessere Detektion Gram-positiver Bakterien als im H&E-Schnitt.
* PAS, Grocott zum Ausschluß einer mykotischen Besiedelung.

#### Endocarditis ulcero-polyposa

Ät.: Eindringen von Bakterien (Pilzen) in die Blutbahn
Erreger: Staphylococcus aureus, Streptokokken, Gonokokken, Enterokokken, Pilze
Makro: Große, rötliche, unregelmäßige, brüchige, ulzerierende, polypöse Vegetationen an den Klappen, Ausbreitungstendenz und Klappendestruktion (Ulzeration, Perforation, Indentation), Zerstörung der Chordae tendineae, Splitterhämorrhagien an den Nägeln (septische Mikroembolien).
Mikro: Fibrin, Plättchen, Bakterienkolonien, neutrophile Granulozyten, Ulzeration. Zeichen einer alten abgelaufenen Entzündung unterschiedlicher Ätiologie (DD rheumatisch): Neovaskularisation. Kompl.: Sehnenfadenabriß, Klappeninsuffizienz, septische Embolie, z.B. in Herz, Niere und Gehirn (Metastatische Herdenzephalitis), mykotisches Aneurysma (metastatische Absiedelung -> Zerstörung der Gefäßwand -> Aussackung), Immunkomplexvaskultis (Niere: LÖHLEIN-Herdnephritis, Haut: OSLER-Knötchen).
Klinik: Fieber, kutane und konjunktivale petechiale Blutungen, Janeway-Läsionen (palmare/plantare indolente makulöse Hautläsionen), schmerzhafte OSLER-Knötchen palmar/plantar oder an den Fingerkuppen. Mikroembolien an den Akren oder auch subungual (Splitterhämorrhagien). Pathologisches Herzgeräusch (nicht selten das erste Symptom!). Im Verlauf Symptome durch Klappeninsuffizienz, Sehnenfadenabriß, septische Komplikationen.
Prg.: Abh. von der Größe der Vegetationen und dem Erreger (Streptokokken günstiger, Enterokokken ungünstiger, Staphylokokken noch ungünstiger).
| Akute Endocarditis ulcero-polyposa der Aortenklappe, H&E. | Idem. | Idem. |

#### Endocarditis lenta

Syn.: Subakute Endokarditis.
Erreger: Streptococcus viridans-Gruppe (Zahnschäden, Parodontitis!), Enterokokken, Cardiobacterium hominis.
RF: Ansiedelung auf vorgeschädigten Herzklappen.
Verlauf: oft subklinisch, da Erreger weniger virulent.
Morph.: ähnlich der akuten Form.
| Subakute Endokarditis durch Haemophilus parainfluenzae. | OSLER-Knötchen. |

#### Isolierte Rechtsherzendokarditis

Ät.: Häufig bei i.v.-Drogenabusus

### Nicht-infektiöse Endokarditis

non-infective Endocarditis

#### Endocarditis verrucosa simplex

non-bacterial thrombotic endocarditis
Syn.: Nicht-bakterielle thrombotische Endocarditis (NBTE), Endocarditis marantica
Ät.: Chronische, aufzehrende Erkrankungen, Hyperkoagulabilität, DIC, Schock, paraneoplastisch.
Makro: kleine (meist < 5 mm), rosa, wärzchenförmige Vegetationen an den Schließungsrändern der Aorten- und Mitralklappe.

#### Endocarditis verrucosa rheumatica

Ät.: Rheumatisches Fieber nach Infekt mit ß-hämolysierenden Streptokokken (Angina tonsillaris, Impetigo)
Makro: 1 - 3 mm kleine, entlang des Klappenschließungsrandes fest haftende Wärzchen, ASCHOFF-Knötchen, immer Pankarditis (siehe auch unter rheumatische Myokarditis).
Kompl.: Klappenvitium, z.B. Mitralklappeninsuffizienz
* Rheumatische Herzerkrankung mit Verdickung der Mitralklappe, der Chordae tendineae und Myokardhypertrophie, Autopsiepräparat.

#### Endokarditis LIBMANN-SACKS

Libman-Sacks endocarditis
Ät.: Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
Makro: Flache, blasse, spreitende Vegetationen auf Klappen, Endokard und Chordae tendineae.

## Myokarditis Herzmuskelentzündung
### Infektiöse Myokarditis
#### Bakterielle Myokarditis

Mikro: Zentral Bakterienkolonien in der Kapillare umsäumt von Immunozyten.
Makro: Kleine, gelbe, punktförmige Mikroabszesse.

#### Virale Myokarditis

Ät.: Coxsackie-, ECHO-, Adenoviren, Influenzaviren
Pathogenese: Herzmuskelnekrose durch Virus und T-Zell-vermittelte Immunreaktion.
Mikro: Interstitielles lymphozytäres Infiltrat (kleine blaue Zellen), kaum Nekrosen.
| Virale Myokarditis bei Patient mit plötzlichem kongestiven Herzversagen, Autopsiepräparat, H&E. | Idem. |

#### Parasitäre Myokarditis

Ät.: Trypanosoma cruzi (Protozoon, CHAGAS-Krankheit)

#### Begleitmyokarditis

2-3 Wochen nach Infektion (Tonsillitis, Tbc, Diphtherie), der betreffende Erreger ist nicht nachweisbar.

### Immunpathologische Myokarditiden
#### Rheumatische Myokarditis

Ät.: Rheumatisches Fieber, infektallergisch, i.R. systemischer Viruserkrankungen.
Mikro: Granulomatöse Entzündung, ASCHOFF-Knötchen perivasal mit:
* Entzündungszellen
* ANITSCHKOW-Zellen: Zellen mit klarem Zytoplasma und einem Zellkern, der eine ovoide bis stäbchenförmige Chromatinverdichtung aufweist („Raupenzellen“).
* ASCHOFF-Knötchen: Granulome.
* ASCHOFF-Riesenzellen: Große, ein- oder mehrkernige Zellen mit prominenten Nukleolen.
| ASCHOFF-Knötchen, H&E. | Idem. | ASCHOFF-Knötchen bei rheumatischer Myokarditis, anderer Fall. | Das gleiche Bild in stärkerer Vergrößerung zeigt die ANITSCHKOW-Zellen. |

#### DRESSLER-Myokarditis

Syn.: Postmyokardinfarkt-Syndrom
Ät.: Wahrscheinlich Autoimmunreaktion durch Freisetzung von Antigen.
Klinik: Tage bis Wochen nach Infarkt Fieber, Brustschmerzen, abakterielle Myokarditis, Perikarditis und Pleuritis.
SF: Post-Kardiotomie-Syndrom

## Perikarderguss

Def.: Flüssigkeitsansammlung im Perikard.
Ät.: Hypothyreose, Entzündungen (Perikarditis, s.u.)
Klinik: Durch diastolische Füllungsstörung Rückwärtsversagen (Knöchelödeme, gestaute Halsvenen, evtl. Hepatosplenomegalie) und Vorwärtsversagen (Blutdruckabfall) und reflektorischer Tachykardie. Leise Herztöne, im EKG periphere Niedervoltage bei elektrischem Alternans (wechselnde Höhe und Breite der QRS-Komplexe).

## Perikardtamponade

Ät.: Einblutung (transmuraler Herzinfarkt, perforiertes Herzwandaneurysma, Aortendissektion Typ A), großer Perikarderguss.
Makro: Das Perikard ist mit Blut (Hämoperikardium) oder großen Ergussmengen gefüllt.
Klinik: Pulsus paradoxus (Inspiratorischer Abfall der Blutdruckamplitude um mehr als 10 mmHg), Herzversagen im obstruktiven Schock.

## Perikarditis

pericarditis
Entzündung des Herzbeutels (Perikard).
Ät.:
* Exogen: Thoraxtrauma, Bestrahlung.
* Metabolisch-toxisch: Urämie.
* Infektiös: Viren (Cocksackie-Viren), Bakterien (Mykobakterien).
* Immunpathologisch: Rheumatische Erkrankungen (z.B. SLE, rheumatisches Fieber), DRESSLER-Syndrom nach Herzinfarkt, Postkardiotomie-Syndrom.
* Tumor: Perikard-Metastasen (selten).
Pg.:
* Entzündung -> Retrosternale Schmerzen, Fieber, SIRS.
** -> Erguss.
*** -> Behinderte Diastole -> Myokardischämie -> Herzinsuffizienz, Atrophie.
*** -> Diastolische Füllungsstörung -> Gestaute Halsvenen, Knöchelödeme, Hepatosplenomegalie/Stauungsleber, Aszites.
*** -> Verringertes HZV -> Leistungsminderung, Tachykardie, Hypotonie, Atemnot.

#### Perikarditis sicca / Fibrinöse Perikarditis

fibrinous pericarditis
Ät.: Urämie, Myokardinfarkt, akute rheumatische Karditis.
Mikro: Fibrin (eosinophiles zottiges Material auf der epikardialen bzw. perikardialen Oberfläche), Entzündung.
Makro: Fibrinstränge von Epi- zu Perikard, Epikard rauh und trüb, bread-and-butter-Phänomen, kaum Erguss.
Klinik: Schmerzen, Perikard-Reiben.
Spätfolge: Zottenherz.

#### Seröse Perikarditis

serous pericarditis
Ät.: Häufig infektiös.
Mikro: Kaum Entzündung, kein Fibrin, wenige Immunzellen.
Makro: Seröses Exsudat, Perikarderguss.
Klinik: Herzinsuffizienz-Zeichen (s.o.), leise Herztöne, im EKG evtl. ubiquitäre ST-Hebungen, Niedervoltage).

#### Purulente Perikarditis

purulent pericarditis
Ät.: Bakteriell.
Mikro: Massenhaft Granulozyten, ggf. Bakterien.
Makro: Eitrige, gelbliche Flüssigkeit im Perikard.
Klinik: Schwere Allgemeinerkrankung.

#### Hämorrhagische Perikarditis

hemorrhagic pericarditis
Perikarditis mit Einblutung.

#### Perikarditis calcarea / konstriktiva

Syn.: Panzerherz.
Ät.: Chronische Perikarditis z.B. bei Tuberkulose.
Makro: Verwachsungen, Verkalkungen, Myokard-Atrophie.
Klinik: Perikard-Reiben, Herzinsuffizienz, diastolische Füllungsstörung.
Th.: Dekortikation.

## Myokard-Hypertrophie

Zunahme der Herzmuskelmasse durch Zunahme der Zellgröße und der kontraktilen Elemente. Das kritische Herzgewicht beträgt abhängig von der Koronarreserve etwa 500 g.

### Konzentrische Myokardhypertrophie

Hypertrophie mit konstant bleibendem Herzinnenvolumen.
Ät.: Druckbelastung z.B. links durch Aortenklappenstenose oder arterielle Hypertonie und rechts z.B. durch eine pulmonale Hypertonie bei COPD oder eine Pulmonalklappenstenose.
Makro: Das Myokard ist verdickt (normale Ventrikelwandstärke links: 6-11 mm, rechts: < 4 mm), das Volumen vermindert, im Querschnitt ähnelt das Herz einem gotischen Bogen.
Histo: Verdickte Herzmuskelfasern mit Kaliberschwankungen. Hyperchromatische wechselnd große Zellkerne. Zellkernverdopplung. Nukleolen. Evtl. Fibrose (EvG).
DD: Sportlerherz.
Kompl.:
* Erreichen des kritischen Herzgewichts -> Ischämie des Herzmuskels.
* Übergang in die exzentrische Hypertrophie bei Überschreiten der Kompensationsmechanismen (siehe Frank-Starling-Mechanismus, Young-Laplace-Gleichung).
Literatur:
* PMID 17957014
* PMID 17961792

### Exzentrische Myokardhypertrophie

Muskelhypertrophie mit Zunahme des Herzinnenvolumens.
Ät.: Volumenbelastung, z.B. links durch Aorten- oder Mitralklappeninsuffizienz. Oder sekundäre Dilatation bei konzentrischer Hypertrophie z.B. nach langjährigem arteriellen Hypertonus.
Makro: Erhöhtes Herzgewicht, das Myokard ist gering bis mäßig verdickt, der meist linke Ventrikel ist dilatiert, das Herz ist globoid abgerundet und ähnelt einem romanischen Bogen, erhöhter Querdurchmesser. Die Konsistenz ist weich und gummiartig.
Histo: Normal breite Herzmuskelfasern. Hyperchromatische wechselnd große Zellkerne. Zellkernverdopplung. Nukleolen. Evtl. Fibrose (EvG).
Kompl.: Gefügedilatation -> Relative Mitralklappeninsuffizienz -> Vorhofdilatation -> Vorhofflimmern -> Ausfall der Vorhofkontraktion als Mechanismus der Ventrikelfüllung mit Abfall der Pumpfunktion um ca. 20% -> Herzinsuffizienz.
* Kardiomyopathie mit globoider Dilatation des linken Ventrikels, Wandverdickung und Endokardfibrose, Autopsiepräparat.

### Cor pulmonale, chronisch

Hypertrophie des rechten Herzens
Ät.:
* Hyperkinetisch: kardialer Links-Rechts-Shunt -> Volumenbelastung des rechten Herzens.
* Präkapillär-vasooklusiv: bei morphologischer oder funktioneller Verkleinerung der Lungenstrombahn: Lungenfibrose, COPD (Euler-Liljestrand-Reflex), primäre pulmonale Hypertonie, chronisch-rezidivierende Lungenarterienembolien u.a.m. -> Druckbelastung des rechten Herzens.
* Passiv postkapillär: Mitralklappenstenose, chronische Linksherzinsuffizienz -> Druckbelastung des rechten Herzens und Lungenstauung.
Makro:
* Die Wand des rechten Ventrikels ist verdickt (normal sind 2-4 mm Wanddicke 1 cm unterhalb der Klappenebene).
* Vergröbertes Trabekelwerk.
* Pulmonalarteriensklerose.
* Ektatische zentrale Pulmonalarterien.

## Kardiomyopathien
### Primäre Kardiomyopathien

Herzmuskelerkrankungen, die nicht durch mechanische Überlastung, Myokarditis oder KHK verursacht sind bzw. deren Ursachen nicht bekannt sind. Ausgeschlossen werden müssen: KHK, mechanische Herzbelastung (z.B. Aorteklappenstenose, Mitralklappeninsuffizienz), arterielle Hypertonie und Myokarditis.
Formen der Kardiomyopathie:
* Dilatative (congestive) Kardiomyopathie (DCM) dilated cardiomyopathy
* Hypertrophische Kardiomyopathie hypertrophic cardiomyopathy
** Obstruktive Form (HOCM) - z.T. familiär (autosomal-dominant) mit Risiko des plötzlichen Herztodes. Das hypertrophierte Kammerseptum formt einen Muskelwulst, der in der Systole den aortalen Ausflußtrakt verengt.
** Nicht-obstruktive Form (HNCM)
* Restriktive Kardiomyopathie (RCM) restrictive cardiomyopathy
* Arrythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVCM) - Progredienter Ersatz des rechtsventrikulären Myokards durch Fettgewebe mit Fibrose. Familiäre Häufung. Klinik: Arrythmien, plötzlicher Herztod (PHT).

### Sekundäre Kardiomyopathie

Herzmuskelerkrankungen mit bekannter Ursache, aber nicht durch mechanische Überlastung, Myokarditis oder KHK verursacht.
Ät.:
* Alkohol
* Medikamente, z.B. Chemotherapeutika wie Anthrazykline (Doxorubicin, Daunorubicin).
* Toxine, z.B. toxinbedingte Fernwirkung bei Diphtherie
* Stoffwechselerkrankungen, z.B.
** Amyloidose
** Hämochromatose
** Glycogenosen
** Andere Speicherkrankheiten
* Schwangerschaft (postpartale Kardiomyopathie)

## Kardiale Amyloidose

Ät.:
* Generalisierte Amyloidose, z.B. bei Plasmozytom.
* Isolierte atriale Amyloidose - Altererscheinung.
Histo: Ablagerung von Amyloid (kongophiles grün-gelb doppelbrechendes Material).
| Amyloid im H&E-Schnitt. | Idem, Kongorot. |

## Tumoren des Herzens

Ep.: Selten.

### Fibroelastom

fibroelastoma
Lokalisation: Herzklappe.
Makro: Haarbüschelartiger weißlicher Tumor.
SF: Elastica-Färbungen zur Darstellung der elastischen Anteile.
* Papilläres Fibroelastom der Aortenklappe, H&E.

### Rhabdomyom

rhabdomyoma
Primärer Herztumor, selten, gehäuft bei Tuberöser Hirnsklerose.
Makro: Große, solide Tumormasse mit blasser Schnittfläche.
| Rhabdomyom des rechten Ventrikels. | Idem, Schnittfläche. | Rhabdomyom. H&E. |

### Atriales Myxom

atrial myxoma
Häufigster primärer Herztumor, benigne.
Makro: Glatter bis gelatinöser, ballförmiger oder polypöser Tumor. Haftet an der Herzinnenwand des Atrium, seltener des Ventrikels oder an einer Klappe.
Mikro: Leeres, sehr zellarmes, myxoides Stroma mit eingestreuten kapillarrähnlichen Gefäßen.
Kompl.: Embolisation, Obstruktion.
SF.: CARNEY-Komplex: Multifokale und/oder rezidivierende Vorhofmyxome, Lentiginose, hormonelle Störungen.
Weblinks: OMIM: Carney-Komplex Typ 1, Typ 2.
| Atriales Myxom. | Idem, Embolus in der Iliakalarterienbifurkation (LERICHE-Syndrom). | Ein weiteres Myxom. |
| Atriales Myxom. | Idem. |

### Metastasen

metastases
Ep.: Metastasen am Herzen sind eher selten. Häufiger findet man sie beim malignen Melanom.
Makro: Blasse, weißliche (bei Melanommetastasen auch dunkle) Knoten.
* Diffuse Metastasierung des Herzens durch ein malignes Melanom.

## Herztransplantation
### Reperfusionsschaden

Nekrosen ähnlich der ischämischen Herzerkrankung.

### Abstoßungsreaktion

* Humoral vermittelt: Endothelschwellung, interstitielles Ödem, endovaskuläre Ablagerung von Komplement, vermehrter Nachweis von Makrophagen (IHC: CD68) im Gefäßlumen.
* Zellulär vermittelt: Lymphozyteninfiltrate (vor allem CD4 +), Myozytolysen.

### Chronische vaskuläre Rejektion

Mikro: Konzentrische Intimaproliferation.
DD: KHK.

# Gefäße
## Chronische arterielle Hypertonie

Syn.: Bluthochdruck, Hypertension
Ät. und Pg.:
* Essentieller Hypertonus - > 90 %. Unklare Ursache. Möglicherweise beteiligt: Altersbedingter Elastizitätsverlust der Gefäße, Abnahme der Sensibilität der Barorezeptoren. RF: Alter, Übergewicht, Bewegungsarmut, salzreiche Ernährung.
* Sekundärer Hypertonus
** Nierenerkrankungen: Akute Glomerulonephritis, Nierenarterienstenose
** Hormonelle Störungen: CUSHING-Syndrom, CONN-Syndrom Phäochromozytom, Akromegalie
** Aortenisthmusstenose
** Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)
Folgen:
* Atherosklerose (Arteriosklerose)
* Arteriolosklerose
* Hypertensive Herzkrankheit
* Erweiterung und kinking der großen Gefäße (Aneurysma cirsoides bzw. cirsoideum)
* Fundus hypertonicus
* Zerebrale Mikroangiopathie → Intrazebererale Blutung (ICB)
Klinik: Oft asymptomatisch, evtl. Kopfschmerzen, Epistaxis, Schlafstörungen.
Therapie:
* Essentielle Hypertonie:
** Bewegung, ggf. Salzreduktion, Übergewicht reduzieren.
** Medikamentös: z. B. Beta-Blocker, ACE-Hemmer, Diuretika, Nitrate, Calciumantagonisten.
| Die nicht-invasive Blutdruckmessung nach Riva-Rocci (RR) ist einfach, schnell und kostengünstig. | Für Hypertoniker empfiehlt sich die regelmäßige Selbstkontrolle mit entspr. Geräten. |

## Chronische pulmonale Hypertonie (PHT)

Syn.: Lungenhochdruck
Def.: PAP > 25 mmHg in Ruhe bzw. > 30 mmHg unter Belastung. Norm < 20 mmHg.
Ät./Pg.:
* primär (idiopathisch)
* sekundär
** Chronische Lungenerkrankungen, OSAS → Hypoxie → Vasokonstriktion (EULER-LILJESTRAND-Reflex) → Remodelling des Gefäßbetts.
** Chronisch-rezidivierte Lungenarterienembolien
** Herzfehler mit Links-Rechts-Shunt
** Chronische Linksherzinsuffizienz mit Durchstau in den kleinen Kreislauf.
Makro:
* Sklerosierte und dilatierte Pulmonalarterien.
* Rechtsherzhypertrophie, ggf. -dilatation.
Histo:
* Stenosierende Intimafibrose und Mediahyperplasie der Arterien.
* Plexiforme Läsionen - Kapillarproliferate innerhalb der Pulmonalarterien.
* Abh. von der Grunderkrankung Lungenparenchymveränderungen, bindegewebig organisierte Thrombemboli o.ä.
Klinik: Fatigue, Leistungsschwäche, Dyspnoe.
D.: Pulmonalarterielle Druckmessung mit Swan-Ganz-Katheter.
Th.: Behandlung der Grunderkrankung. Medikamentös: Endothelinrezeptor-Antagonisten (Bosentan), Prostacyclin-Analoga (Epoprostenol, Iloprost), PDE-5-Hemmer (Sildenafil). Ggf. Sauerstofftherapie, Lungentransplantation, Raucherentwöhnung, Übergewichtsreduktion.
Kompl.: Chronisches Cor pulmonale, Dekompensation mit Rechtsherzversagen.
| Plexiforme Läsion, H&E. | Stenosierende Intimafibrose einer kleinen Pulmonalarterie (Ursache der PHT ist hier eine veno-occlusive disease). Elastica-Färbung. |

## Schock

Der Schock ist Ausdruck einer Systemerkrankung und definiert als ein Missverhältnis zwischen 0$_2$-Bedarf und 0$_2$-Angebot an die peripheren Gewebe.
Schockformen:
* Kardiogener Schock - Ursachen: Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, hypertensive Krise.
* Hypovolämischer Schock (Absoluter Blutvolumenmangel)
** Flüssigkeitsverluste - Ät.: Hitzekollaps, Verbrennungen, Diarrhoe und Erbrechen, Flüssigkeitsshift in den Extravasalraum (Sepsis, Anaphylaxie).
** Blutverluste - Ät.: Trauma, GI-Blutung, hämorrhagische Diathese, Cumarin-Therapie u.a.m.
* Distributiver Schock (Relativer Blutvolumenmangel durch Vasodilatation)
** Septischer Schock (Sepsis)- Ät.: Meist beim Zerfall gram-negativer Bakterien durch Freisetzung von Endotoxinen (Lipopolysachharide u.a.).
** Anaphylaktischer Schock - Ät.: Meist Typ I-Reaktion n. COOMBS und GELL (Sofort-Typ).
** Neurogener Schock - Ät.: Psychisch, Verletzungen, neurologische Erkrankungen, Vergiftungen
*** Spinaler Schock - SF des neurogenen Schocks bei Querschnittslähmung
* Obstruktiver Schock - Störung der Blutzirkulation durch Verschluss von Innen oder Kompression von Außen. Ät.: Perikardtamponade, Perikarderguss, Lungenembolie, Spannungspneumothorax, Vena-cava-Kompressionssyndrom, Thrombose.
Schockorgane:
* Lunge → Schocklunge
* Niere → Schockniere
* Leber → Schockleber
* Darm → Schockdarm
Klinik: Symptome der Grunderkrankung, Tachykardie, arterielle Hypotonie, Kaltschweißigkeit oder Überwärmung (bei Sepsis), Multiorganversagen, Kreislaufversagen.

## Anatomische Varianten
### Arteria lusoria

Etym.: lusorius (lat.): Spiel...
Makro: Die A. subclavia dextra geht hier nicht vom Truncus brachiocephalicus sondern von der Aorta descendens ab und verläuft hinter, seltener vorm Ösophagus nach rechts.
Klinik: Evtl. Dysphagie, retrosternale Beschwerden.

### BLAND-WHITE-GARLAND-Syndrom

Makro: Abgang der A. coronaria sinistra aus dem Truncus pulmonalis statt aus dem Bulbus aortae.
Kompl.: Ischämisch-hypoxische Myokardschädigung.

## Fehlbildungen
### Fibromuskuläre Dysplasie (FMD)

Ep.: Bevorzugt jüngere Frauen
Ät.: unklar
Mikro: Vermehrung von Bindegewebe und glatten Muskelzellen in der Arterienwandung → Lumeneinengung, Dissektion.
Klinik: Renaler Hypertonus, Schlaganfall.
Weblinks: OMIM, eMedicine
* FMD der Media. Angiographie.

## Degenerative Gefäßerkrankungen
### Atherosklerose (Arteriosklerose)

atherosclerosis
Ät.: Alterungsprozess, Sauerstoffradikale, arterielle Hypertonie, Dyslipoproteinämie, Rauchen, Diabetes mellitus, Hyperfibrinogenämie, (Hyperhomocysteinämie) u.a.m.
Makro:
* Im Frühstadium fatty streaks (Lipidplaques aus Schaumzellaggregaten) und Verdickung der Intima, später Verkalkungen, Ulzeration, oberflächliche Thrombosierung.
* Exzentrische, seltener konzentrische Stenosierung oder Ektasie oder lokale aneurysmatische Aufweitung.
Histo:
* Intimafibrose durch Aktivierung von faserbildenden Myofibroblasten.
* Fatty streaks: Einlagerung von Fetten und Aggregation von Schaumzellen (lipidbeladene Makrophagen).
* Atherom-Bildung: Zunehmend Quellungsnekrosen in der Media mit Fragmentierung der elastischen Fasern, Verkalkungen, Ablagerung von Detritus und Bildung von spindelförmigen optisch leeren Cholesterinlücken durch Freisetzung des oxidierten Cholesterins aus zerfallenden Makrophagen (Fette werden bei der histologischen Aufarbeitung ausgewaschen, daher optisch leer), Fragmentierung der Lamina elastica interna und Überdachung durch eine dünne fibröse Deckplatte. Ggf. heterotope Ossifikation, Fremdkörperreaktion, chronisch-entzündliche Reaktion, Vernarbung.
* Stenose: Zunahme der Wanddicke mit Verkleinerung des Innenlumens (meist exzentrische, teils auch konzentrische Stenosen).
* Ggf. Kompl.: frischer oder alte Thrombose, Dissektion, Dilatation (Aneurysma) etc.
Klinisch relevante Unterscheidung:
* Stabiler Plaque - Intakte Intima
* Instabiler Plaque - Aufgebrochene Deckplatte oder Einblutung in den Plaque mit Rupturgefahr → Kollagenexposition führt zur Thrombozytenaggregation und Aktivierung der Gerinnungskaskade → Thrombusbildung → Lokaler Gefäßverschluss oder Abschwemmung und Embolisation → Infarkt.
Typische Organmanifestationen:
* Koronare Herzkrankheit (KHK) - Klinik: Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt (AMI).
* Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) - Klinik: Claudicatio intermittens („Schaufensterkrankheit“), Ulcus cruris arteriosum. Klinische Stadieneinteilung nach FONTAINE-RATSCHOW: 1) Keine Symptome, 2) Ischämiesschmerz bei Gehstrecke a) > 200 m, b) < 200 m, 3) Ruheschmerz, 4) Nekrosen.
* Zerebrale Mikroangiopathie oder Stenosen der hirnversorgenden Arterien - Klinik: TIA, RIND, PRIND, apoplektischer Insult, SAE, vaskuläre Demenz.
* Carotisstenose - Klinik: Asymptomatisch oder Symptome einer zerebralen Minderperfusion, Emboliequelle.
* Proximale Subclaviastenose - Klinik: Subclavian-Steal-Phänomen (Versorgung des gleichseitigen Armes retrograd über die gleichseitige A. vertebralis durch Flußumkehr aus dem Hirnkreislauf, letztlich also Versorgung über die kontralaterale Vertebralarterie). Symptome: Schwindel und Armparästhesien (DD: AMI) bei Armbelastung und Überkopfarbeiten.
* Nierenarterienstenose - Klinik: Sekundärer arterieller Hypertonus.
* A. mesenterica superior/inferior - Klinik: Angina intestinalis (postprandialer Bauchschmerz), ischämische Colitis, akuter Mesenterialinfarkt (3 Phasen: 1. Bauchschmerzen, verminderte Darmgeräusche, peranaler Blutabgang, metabolische Azidose mit Lactat-Erhöhung. 2. schmerzarme Latenzphase („fauler Frieden“). 3. Durchwanderungsperitonitis.)
Kompl.:
* Chronische Ischämie und Infarkte im Versorgungsgebiet
* Akuter thrombotischer Gefäßverschluss, s. u.
* Aneurysmatische Aufweitung (atherosklerotisches Aneurysma verum), s. u.
* Dissektion, s. u.
Generelle Therapiemöglichkeiten:
* Allgemeinmaßnahmen: Bewegung, Gewichtsreduktion, Nicht-Rauchen.
* Medikamentös:
** RF wie Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie (s. o.) einstellen.
** Thrombozytenaggregationshemmung z. B. mittels ASS. Systemische Thrombolyse bei akutem Verschluss.
* Interventionell:
** Bei kurzstreckigen Stenosen: Ballondilatation, Stenting.
** Bei akutem Verschluß zusätzlich lokale Thrombolyse.
* Chirurgisch: Thrombendarteriektomie (TEA), Bypass-Anlage (arteriell, venös, Kunststoff).
| Entwicklung atherosklerotischer Gefäßveränderungen im zeitlichen Verlauf. | Atherosklerose der Aorta. | Stenosierender atherosklerotischer Plaque in der A. carotis, Endarteriektomiepräparat. |
| Stenosierende Atherosklerose der RCA, Masson-Trichrom. | Atherosklerose mit Intimafibrose,... | ...Atherom-Bildung mit Cholesterinkristalllücken und... | ...Schaumzellaggregation,... |
| ...Fremdkörperreaktion,... | ...chronischer Entzündung sowie alten Blutungsresten (Hämosiderin),... | ...Verkalkung und... | ...hetereotoper Ossifikation. H&E. |

### Arteriolosklerose

Ät.: Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus.
Histo:
* Hyalinose
* Fibrose
* Mediahyperplasie
* Blutungen
* Mikroinfarkte
Manifestationen:
* Niere
* ZNS
* Leber
* Auge (Fundus hypertonicus)

### Arteriosklerose Typ MÖNCKEBERG

Monckeberg's medial calcific sclerosis
Ät.: Diabetes mellitus
Histo: Isolierte Verkalkung der Media v.a. muskulärer Arterien, Kalkspangen („Gänsegurgelarterien“), meist keine relevante Stenose.
Klinik: Keine, ggf. Zufallsbefund im Röntgen.
* Mediasklerose, HE.

### Mukoide Mediadegeneration ERDHEIM-GSELL

Syn.: Zystische Medianekrose (irreführender Misnomer, da weder echte Zysten noch Nekrosen zu finden sind!)
Ät.: MARFAN-Syndrom, erworben (RF: Mechanischer Stress, z. B. bei bikuspider Aortenklappe).
Lok.: Thorakale Aorta.
Histo:
* Degeneration der Media elastischer Arterien mit Rarefizierung und Fragmentierung elastischer Fasern (EvG, Elastica-HE, Movat)
* Bildung von Pseudozysten mit Ablagerung von sauren Muzinen (Alcian Blau, Movat).
* Reaktive Media- und Adventitiafibrose (Vernarbung) durch erhöhten mechanischen Stress.
Kompl.: Aneurysmatische Dilatation, Aortendissektion.
| Mukoide Mediadegeneration, H&E. | Fragmentierung elastischer Fasern, Elastic. | Idem. |
| Ablagerung von sauren Muzinen, Alcian. | Intima- und Adventitia-Fibrose. |

### Varikosis
#### Primäre Varikosis

Syn.: Krampfadern
Ät./RF: Bindegewebsschwäche, Klappendefekte, langes Stehen, Adipositas, Schwangerschaft.
Path.: Degeneration und Aussackung der epifaszialen oberflächlichen Venen.
Makro: Die Venen sind dilatiert und geschlängelt.
Formen:
* Stammvarikose - V. saphena magna, V. saphena parva
* Seitenastvarikose - z. B. V. accessoria lateralis
* Perforantenvarikose - DODD, BOYD, COCKETT,...
* Retikulär- und Besenreiservarikose
Klinik: Schweregefühl, Ödeme bes. abends, dumpfe Schmerzen, Wadenkrämpfe, Zeichen der chronisch venösen Insuffizienz.
Kompl.: Thrombose, Ulcera crurum venosum bei chronisch venöser Insuffizienz.

#### Sekundäre Varicosis

Degeneration epifaszialer Venen im Rahmen eines postthrombotischen Syndroms.

## Aneurysma

Aneurysmen sind Aussackungen arterieller Gefäße (die Gefäßerweiterungen bei venösen Gefäßen heißen Ektasien).

### Aneurysma verum

Morph.: Es sind alle Wandschichten betroffen, die Aussackung kann fusiforme (spindelförmig) oder sacciforme (sackförmig) sein.
Beispiele:
* Herzwandaneurysma durch Aussackung einer Infarktnarbe - Kompl.: Ruptur, Embolie.
* Aortenaneurysma - Kompl.: Ruptur, Thrombosierung mit Verschluss der Aortenbifurkation (LERICHE-Syndrom) oder Embolisation, Harnleiterstauung, aorto-duodenale Fistel.
* Hirnbasisaneurysma - Kompl.: Subarachnoidalblutung
Histo Gefäßaneurysma: Dilatation, Gefäßwandausdünnung, -destruktion mit Verlust der elastischen Fasern (EVG) und Vernarbung (Goldner). Häufig Thrombosierung (regressiv veränderter Abscheidungsthrombus). Zeichen der Grunderkrankung, z. B. Atherosklerose (atherosklerotisches Aneurysma verum) oder mucoide Mediadegeneration.

### Aneurysma spurium

Syn.: Falsches Aneurysma
Durch Verletzung einer Arterie bildet sich paravasal ein Hämatom, das organisiert wird und einen Hohlraum formt, der schließlich mit Endothel ausgekleidet wird. Vorkommen z. B. nach arteriellen Punktionen.

## Aortendissektion

Syn.: Aneurysma dissecans (nicht ganz treffend)
Ät.: Atherosklerose, MARFAN-Syndrom, EHLERS-DANLOS-Syndrom, mucoide Mediadegeneration ERDHEIM-GSELL oder Mesaortitis syphilitica bei der Lues.
Lok: Meist als (thorakale) Aortendissektion.
Einteilung nach STANFORD:
* Typ A: Lokalisation des entry an der Aorta ascendens
* Typ B: Lokalisation des entry am Aortenbogen oder Aorta descendens
Makro: Endothelriss (entry) mit Ausbildung eines zweiten Lumens zwischen Endothel und Media oder Media und Adventitia. Evtl. findet das falsche Lumen durch einen zweiten Riß (re-entry) wieder einen Anschluß an das Gefäßlumen.
Histo:
* Wandhämatom.
* Laminare Nekrosen durch Kompromittierung der Vasa vasorum.
* Ausbildung einer Neointima bei länger bestehendem Prozess.
* Zeichen der Grunderkrankung.
* Nebenbefundlich meist Atherosklerose.
Klinik: Schlagartig beginnendes thorakales Schmerzereignis, „messerstichartig“
Kompl: Koronarkompression, Perikardtamponade, Hämatothorax, Verblutung.
Prg.: Hohe Letalität (30 - 40 % in den ersten 24 Stunden, mehr als 1 % pro Stunde, weitere 30 - 40 % versterben in den folgenden Tagen und Wochen, Überleben: 10 - 20 %)! Wegen der Seltenheit im Vergleich zu anderen häufigen Differentialdiagnosen (instabile Angina pectoris, BWS-Syndrom) häufig Therapieverzögerung. Einfache Diagnose: CT.
| Thorakale Aortendissektion ohne Hinweis auf ein MARFAN-Syndrom, OP-Präparat, Viktoriablau/H&E. | Idem, fokale myxoide Degeneration wie bei mucoider Mediadegeneration , H&E. |

## Thrombose

Intravitale Blutgerinnung in einem Gefäß oder einer Herzhöhle.
Lokalisation:
* Venöse Thrombusbildung, z. B. tiefe Beinvenenthrombose (TVT)
* Kardiale Thrombusbildung, z. B. im linken Herzohr bei Vorhofflimmern (Hämostase)
* Arterielle Thrombusbildung, z. B. in einem Bauchaortenaneurysma (Endotheldefekt, Hämostase) oder in einem Koronargefäß bei Plaqueruptur.
Ät.: VIRCHOW-Trias:
* Gestörte Hämodynamik (z. B. bei Varikosis, Immobilisation (Muskelpumpe!), Vorhofflimmern, in Aneurysmata)
* Endothelalteration (z. B. bei Atherosklerose, Verletzungen)
* Gerinnungsstörungen (z. B. Hyperkoagulabilität z. B. postoperativ)
Morphologisch-pathogenetische Varianten:
* Abscheidungsthromben entstehen nur bei Restzirkulation. Morph.: Geriffelt-geschichteter grauer Thrombus (grau-rot) durch abwechselnde Anlagerung von Thrombozyten (grau) und Fibrinnetze mit Erythrozyten (rot). Vorkommen eher bei arteriellen Thrombosen. Höhere Wandhaftung.
* Gerinnungsthromben entstehen bei Sistieren des Blutflusses (geronnene Blutsäule) z. B. bei abruptem Gefäßverschluss oder hämostatisch bedingten venösen Thrombosen. Geringere Wandhaftung, höheres Embolierisiko. Morph.: Roter Thrombus (dunkelrot).
* Gemischer Thrombus.
* Fibrinthrombus - z. B. lokal im Rahmen von Entzündungen. Besteht histologisch aus weitgehend homogenem eosinophilem Material.
SF: Infizierter Thrombus - beweisend: Basophile Bakterienrasen. Cave: Immer verdächtig auf septische Thrombembolie bei ulzeropolypöser Endokaritis! Färbungen: Gram und zum Ausschluß von Pilzen PAS und GMS.
Verlauf bei Überleben:
* Entzündliche Reaktion, regressive Veränderungen: Einwanderung von Leukozyten (Neutrophile, Makrophagen). Zerfallende Zellen.
* Bindegewebige Organisation: Bildung von Granulationsgewebe, d. h. Einsprossung von Myofibroblasten und Angioblasten (Kapillarisierung). Zunehmende Kollagenaserbildung. Eingestreute Makrophagen, Siderophagen und Lymphozyten.
* Mehr oder weniger vollständige Rekanalisation durch einsprossende Gefäße (siebartiges Muster).
| Frischer Abscheidungsthrombus mit typischer Schichtung, H&E. | Idem. |

### Venenthrombosen

Ep.: Inzidenz der tiefen Venenthrombose (TVT): 2-3/1.000/a, dritthäufigste, akute kardiovaskuläre Erkrankung nach Herzinfarkt und Schlaganfall.
RF.: Hüft-, Becken-, Beinfrakturen, Hüft-, Knieersatz, größere chirurgische Eingriffe, größere Traumata, Rückenmarksverletzungen, Arthroskopie, Malignome, pulmonale oder kardiale Einflussstauung, Hormonersatztherapie (HRT), orale Kontrazeptiva, Paresen nach Schlaganfall, Postpartalperiode, Z.n. nach Thombembolie, Thrombophilie (Bsp.: Faktor-V-Leiden-Mutation, AT III-Mangel, Protein C- oder S-Mangel, APC-Resistenz, Hyperhomocysteinämie, Antiphospholipid-Antikörper, persistierende Faktor-V-Erhöhung), Immobilisierung, Alter, Laparoskopie, Adipositas, prä partum, Varikosis, Rauchen.
Formen:
* Thrombophlebitis - Entzündung und Thrombose oberflächlicher Venen.
* Phlebothrombose - Tiefe Venenthrombose (TVT), meist in den Bein- oder Beckenvenen.
* Phlegmasia caerulea dolens - Plötzlicher Verschluss aller Venen einer Extremität mit nachfolgendem Verschluss des arteriellen Gefäßquerschnitts aufgrund des gesteigerten Flüssigkeitsdrucks im Bein.
SF:
* Sinusvenenthrombose (SVT) - Ät.: Eitrige HNO-Infekte, Hyperkoagulabilität, Schwangerschaft. Klinik: Kopfschmerzen, neurologisch-psychiatrische Störungen, faziale Stauungszeichen, Hirndruckzeichen.
* PAGET-VON-SCHROETTER-Syndrom - Vena axillaris- oder subclavia-Thrombose. Ät.: Armbelastung (Überkopfarbeiten, ruckartige Bewegungen) → Endothelläsion → lokale Thrombosierung.
* LEMIERRE-Syndrom - Thrombose der V. jugularis, assoziiert mit Fusobacterium necrophorum (HNO-Infekte, bes. Peritonsillarabszesse).
Pg.: Beginn meist an den Taschenklappen und appositionelles Thrombuswachstum nach unten (deszendierend) oder oben (aszendierend).
Klinik bei symptomatischer TVT: Ziehende Schmerzen im ganzen Bein, oft nachlassend in Horizontallage, ziehender muskelkaterartiger Schmerz in der Wade, Schweregefühl des Beins. Die Extremität ist ödematös geschwollen, warm, rot-livide verfärbt (Zyanose) und glänzend, oft Thrombophlebitis auf dem Fußrücken (PRATT-Warnvenen). Klinische Zeichen: Plantarschmerzen beim Auftreten (PAYR), Wadenschmerz bei Druck (LOWENBERG), Wadenschmerz bei Dorsalextension des Fußes (HOMAN), Schmerz entlang der tiefen Venen (MEYER), sichtbare dilatierte Kollateralvenen (PRATT).
Kompl.: Thrombusabriss und Embolisation in die Lunge (TVT) oder das Gehirn u.a. Organe (Vorhofthrombembolie oder bei gekreuzter TVT-Embolie), sekundär: Bindegewebiger Umbau mit Rekanalisation und Zerstörung der Venenklappen und folgendem postthrombotischen Syndrom (PTS, chronisch venöse Insuffizienz) mit Stauungsdermatitis und Ulcus cruris venosum.
| TVT mit Schwellung und leichter Rötung. | TVT rechts in bindegewebiger Organisation, H&E. | Idem. | Idem. |

### Thrombophlebitis

Entzündung/Thrombosierung epifaszialer Venenabschnitte.
Ät.: Stase, Trauma, Thrombophilie, Paraneoplasie, idiopathisch, Vaskulitis, Kollagenose (Phlebitis saltans!), i.v. Injektionen, Venenkatheter, infektiös.
Klinik: Klassische Entzündungszeichen.

### Arterielle Thrombose

Ät.: Atherosklerose, Plaqueruptur.
Histo:
* Meist Abscheidungsthrombus.
* Morphologie und Organisationsstadien ansonsten wie bei Venenthrombosen, s. o.
Klinik:
* Bei Endstromgebiet/ungenügendem Kollateralkreislauf → Infarkt.
| Alter bindegewebig organisierter Thrombus mit minimaler Rekanalisation bei schwerer pAVK, H&E. | Idem. | Idem. |

## Infarkt

Def.: Zelluntergang (Nekrose) infolge einer Minderdurchblutung (Ischämie).
Ät.: Gefäßverschlüsse z. B. bei atherosklerotischer Plaquerruptur und Thrombosierung (Aktivierung der Gerinnungskaskade durch Kollagenexposition), Thrombembolie, Vasospasmus u. a..
Formen:
* Anämischer Infarkt (Infarkt ohne Einblutung) - Makro: blass, lehm-gelb
* Hämorrhagischer Infarkt (Infarkt mit Einblutung) - Makro: düsterrot
** Primär hämorrhagisch: Bei Organen mit doppelter Blutversorgung (Lunge, Leber) oder venösen Kollateralen (Darm)
** Sekundär hämorrhagisch: Bei Reperfusion z. B. unter Lysetherapie.
* Koagulationsnekrose - Vorkommen: Eiweißreiche fettarme Organe wie Herz, Niere u. a.
* Kolliquationsnekrose - Vorkommen: Fettreiche Organe wie z. B. Gehirn, sekundär infizierte Infarkte durch enzymatischen Verdau (lysosomale Enzyme der Entzündungszellen, Bakterientoxine) mit Einschmelzung.

## Embolie

Hämatogene Verschleppung von Material in ein anderes Organ.

### Arterielle Thrombembolie

Ursprung ist in 80 % der Fälle das linke Herz, in 20 % sind es Arterien.
Ät.:
* Bildung von Vorhofthromben bei chronischem Vorhofflimmern.
* Bildung wandständiger Thromben bei atherosklerotisch veränderter Gefäße z. B. der A. carotis oder Aorta abdominalis (BAA).
* Vorhof-Myxom (Tumorembolie).
* Septische Embolie bei ulcero-polypöser Endokarditis.
Typische Manifestationen:
* Hirngefäße z. B. die A. cerebri media - Hirninfarkt
* A. mesenterica superior - Mesenterialinfarkt
* Aortenbifurkation - LERICHE-Syndrom (Impotenz, kalte und kraftlose Beine, Schmerzen im Gesäß, Schock).
* Beinarterien - Akuter Beinarterienverschluss (Klinik 6 P: pain, pulselessness, pallor, paresthesia, paralysis, prostration).

### Venöse Thrombembolie (Lungenarterienembolie)

Ät.: Ablösung eines oder mehrere Thrombemboli bei einer Thrombose der tiefen Bein-, Becken- oder Halsvenen. Die Emboli bleiben je nach Größe in den zentralen oder peripheren Lungenarterien stecken.

#### Venöse Thrombembolie

Ursprung: Thrombose der tiefen Bein-, Becken- oder Halsvenen.
Formen der Embolie:
* Zentrale fulminante Lungenarterienembolie durch Verlegung der Lungenstrombahn (Lungenarterien = Vasa publica).
** → Akuter Druckanstieg im Lungenkreislauf → Rechtsherzversagen. Makro Lunge: Thrombotisches Material in den zentralen Lungenarterien.
** → Nur bei gleichzeitiger kardialer Lungenstauung (Bronchialarterien und -venen = Vasa privata): Hämorragischer Lungeninfarkt.
* Periphere Lungenarterienembolien können asymptomatisch sein. Makro: Nach bindegewebiger Organisation der Thromben verbleiben netz- oder strickleiterartige Bindegewebsstränge und -septen in den Lungenarterien.
* Periphere Mikroembolien sind nur histologisch nachweisbar.
* Chronisch-rezidivierte periphere Lungenarterienembolien → Sekundäre pulmonale Hypertonie.
Labor: D-Dimere erhöht.

#### Akute zentrale fulminante Lungenarterienembolie

Ät.: TVT → Embolisation → Akute thrombembolische Verlegung der Lungenstrombahn → Akuter Druckanstieg im Lungenkreislauf → Akutes Rechtsherzversagen.
Makro: Frische rote walzenförmige Gerinnungsthromben in den zentralen Pulmonalarterien.
D.: Angio-CT oder Ventilations-Perfusions-Szintigraphie.
BGA: pO$_2$ und pCO$_2$ in der arteriellen BGA vermindert.
Klinik: Akute Luftnot typischerweise beim Aufstehen/Mobilisation und entspr. Risikokonstellation. Tachypnoe, Tachykardie, obere Einflusstauung, Kollaps, Kreislaufinsuffizienz, Kreislaufstillstand.
Th.: Thrombolyse. Ggf. Reanimation. Ultima ratio: Operative Thrombendarteriektomie.
| Frischer Thromembolus in einer zentralen Lungenarterie. | Zentrale Lungenarterienembolie beidseits (Sattelthrombembolus). |

#### Akute periphere Lungenarterienembolie

Makro: Frische Thromben in den kleineren pulmonalarteriellen Gefäßen.
Klinik: Häufig asymptomatisch. Hohe Dunkelziffer! Auch unter medikamentöser Thromboseprophylaxe.

#### Chronisch-rezidivierte Lungenarterienembolie

Thromben unterschiedlichen Alters:
Makro:
* Frische Thromben.
* In bindegewebiger Organisation befindliche Thromben.
* Alte bindegewebig organisierte und rekanalisierte Thromben. Ausbildung kleiner Septen in den pulmonalarteriellen Gefäßen als Residuen alter organisierter Thromben.
Histo:
* Frische Thromben.
* In bindegewebiger Organisation befindliche Thromben mit Einsprossung von Fibroblasten, Makrophagen, Neovaskulariation.
* Alte Thromben: Bindegewebig obliterierte und partiell rekanalisierte Gefäße (siebartig oder exzentrisch verbreiterte Intima).
Kompl.:
* Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) - Makro: Rechtsherzhypertrophie (Cor pulmonale). Klinik: Dyspnoe, Leistungsschwäche, Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz.
| Residuum nach Lungenarterienembolie. | Frischer Thrombembolus, H&E. | Thrombembolus in bindegewebiger Organisation. |
| Vollständig organisierter und rekanalisierter Thrombembolus einer kleinen Pulmonalarterie. | Idem. | Vollständig organisierter und rekanalisierter Thrombembolus einer großen elastischen Pulmonalarterie. |

#### Paradoxe/gekreuzte Lungenembolie

Pg.: Der Thrombembolus gelangt über ein persistierendes Foramen ovale (PFO) in den Körperkreislauf).

### Fettembolie

Ät.: Knochenbrüche, Polytrauma, schwere Weichteilverletzungen.
Pg.: Die Fettembolie endet tödlich, wenn mehr als 30 % der Lungenkapillaren verschlossen sind (zentrale Fettembolie). Z. T. passieren die Fetttröpfchen auch die Lunge und landen in Gehirn (Purpura cerebri), Herz, Niere u. a. Organen, wo sie Gefäße verstopfen und petechiale Blutungen hervorrufen.
Makro: Petechiale Blutungen an Haut und Bindehäuten, Purpura cerebri.
Histo: Nachweis von Fetttröpfchen in den Lungenkapillaren (Fettzellen sind im Formalin-fixierten Präparat optisch leer. Die selektive Darstellung von Fett ist z. B. im Nativpräparat (Gefrierschnitt) mit Sudanrot möglich).
Klinik: Dyspnoe, Verwirrtheitszustände, im Röntgenbild fleckige Verschattungen.
Kompl.: Rechtsherzversagen.
* Fettembolie, H&E.

### Knochenmarksembolie

Ät.: Nach kardiopulmonaler Reanimation, Trauma, Frakturen/Ostosynthese.
* Knochenmarkembolie. H&E.

### Cholesterinembolie

Ät.: Z. B. Manipulation an atherosklerotisch veränderten Gefäßen.
Mikro: Obliteriertes Gefäß, Cholesterinlücken im embolisierten Material.
* Cholesterinembolus in einer Interlobulärarterie, Nierenbiopsie, H&E.

### Tumorembolie

Hämatogene Streuung von Tumorzellen und Arrest in kleinen Gefäßen/Kapillaren.
Unterscheidung:
* Mikroembolien - Nur histologisch nachweisbar. Teilschritt auf dem Weg zur hämatogenen Fernmetastasierung.
* Makroembolien - Ähnlich Lungenarterienembolie (s. o.).
DD.: Hämatogene Fernmetastase - Histo: Extravasation und desmoplastische Stromareaktion.
| Großer Tumorembolus in den zentralen Pulmonalarterien. | Kleiner Tumorembolus bei Prostatakarzinom, H&E. |

### Fremdkörperembolien

Ät.: i.v.-Drogenkonsum, Dialyse, Herzklappen.
* Polarisierendes intravaskuläres Fremdmaterial bei i.v.-Drogenkonsum, H&E, Polarisation.

### Septische Emboli (Septikopyämie)

Ät.: Ausschwemmung bakteriell oder mykotisch besiedelter Mikrothromben.
Histo: Granulozyten, Fibrin, Erreger wie z. B. Bakterien (Gram), Pilze (PAS, Grocott) oder Mycobakterien = Miliartuberkulose (ZIEHL-NEELSEN).
* Septischer Thromembolus, H&E.

### Fruchtwasserembolie

Eindringen von Fruchtwasser in eröffnete maternale venöse Gefäße bei starken Presswehen unter der Geburt.
Histo: Kindliche Plattenepithelien in den Lungengefäßen.
* Fruchtwasserembolie, H&E.

### Luftembolie

Venöse Luftembolie:
Ät.: Lufteintritt (> 30 ml) in die venöse Strombahn, z. B. über einen zentralen Venenkatheter, bei Operationen an den Lebervenen oder bei Beatmung Frühgeborener.
Pg.: Bildung von Blutschaum im Herzen mit Rechtsherzversagen.
Arterielle Luftembolie: Hier können schon wenige Milliliter tödlich sein (Gehirn).

### Gasembolie

Syn.: CAISSON-Krankheit, Taucherkrankheit.
Ät.: Schnelles Auftauchen führt zum äußeren Druckabfall und Aufschäumen des im Blut gelösten Stickstoffs (analog wie beim Öffnen einer Sprudelflasche) → Gasembolie.

### Megakaryozytenembolie

Ät.: Vermutlich präterminale Ausschwemmung. Häufiger Sektionsbefund.
* Megakaryozytenembolie, H&E.

## Chronisch venöse Insuffizienz (CVI)

Keine Krankheitsentität, sondern Syndrom bei verschiedenen venösen Grunderkrankungen.
Manifestationen abhängig vom Schweregrad:
* Corona phlebectatica paraplantaris, Phlebödem
* Siderose (Purpura jaune d'ocre), Stauungsdermatitis, Dermatolipo(fascio)sklerose, Atrophie blanche
* Ulcus cruris venosum (siehe im Kapitel Haut), arthrogenes Stauungssyndrom

## Primäre Vaskulitiden
### Vaskulitiden kleiner Gefäße (ANCA-assoziiert)
#### Morbus WEGENER

Siehe im Kapitel Obere Atemwege.
Autoantikörper: meist cANCA (Antigen: Proteinase 3).

#### Mikroskopische Polyarteriitis

Autoantikörper: meist pANCA (Antigen: z. B. Myeloperoxidase)

#### CHURG-STRAUSS-Syndrom

Autoantikörper: Eher pANCA (Antigen: z. B. Myeloperoxidase)
Mikro: Nekrotisierende eosinophile Vaskulitis der kleinen und mittelgroßen Gefäße mit ggf. Verschluss und Thrombosierung (→ Infarkte) und eosinophile Gewebsinfiltrationen in Herz (eosinophile Myokarditis), Lunge, GIT, Leber, Niere (eher milde), Nerven (Neuropathia multiplex, PNP) u.a. Organen.
Klinik: Phasenhafter Verlauf.
* Prodromalphase: Asthma bronchiale, allergische Rhinitis, Sinusitis, Blut-Eosinophilie.
* Vaskulitische Phase: Allgemeinsymptome, Organmanifestationen (Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Neuropathie).
Labor: Anämie, Leukozytose, Eosinophilie, CRP-Anstieg.
| CHURG-STRAUSS-Syndrom, H&E. | Idem. |
Literatur:
* Della Rossa A, Baldini C, Tavoni A, et al.. “Churg-Strauss syndrome: clinical and serological features of 19 patients from a single Italian centre”. Rheumatology (Oxford), 41:1286–94, November 2002. PMID 12422002.
* Eustace JA, Nadasdy T, Choi M. “Disease of the month. The Churg Strauss Syndrome”. J. Am. Soc. Nephrol., 10:2048–55, September 1999. PMID 10477159.

### Vaskulitiden kleiner Gefäße (Nicht-ANCA-assoziiert)
#### Purpura SCHOENLEIN-HENOCH

Syn.: Vasculitis allergica
Ät./Pg.: Typ III-Reaktion: Lösliche bakterielle, virale, Autoantigene oder Medikamente → Bildung von zirkulierenden Immunkomplexen → Ablagerung in Gefäßen → Entzündungsreaktion (Immunkomplexvaskulitis).
Klinik: Akute Erkrankung mit Petechien (Streckseiten der Unterschenkel), palpable Purpura ohne Thrombozythämie, hämorrhagische Blasen, disseminierte konfluierende Nekrosen, Bauchschmerzen, blutige Stühle, Darminvagination, Polyarthritis, Häamturie.
Weblinks: DermIS - Vasculitis allergica

#### Kutane leukozytoklastische Angiitis/Vaskulitis

Ät.: Medikamentös, parainfektiös.
Pg.: Zirkulierende Immunkomplexe. (ANCA neg.)
Klinik: Purpura.
| LV durch Minozyklin, klinisches Bild. | LV, HE. |

### Vaskulitiden mittelgroßer Gefäße
#### Panarteriitis nodosa

Makro: Hauptsächlich die mittelgroßen Arterien sind betroffen. Es kommt zur Ausbildung perlschnurartig angeordneter kleiner Knötchen.
Mikro: Proliferation der Intima und fibrinoide Nekrose.
Klinik: Z. B. Mononeuritis multiplex, multiple Milzinfarkte (Fleckmilz).
D.: Muskelbiopsie
Weblink: DermIS - Panarteriitis nodosa

#### KAWASAKI-Syndrom

Syn.: Mukokutanes Lymphknoten-Syndrom
Ep: Überwiegend Kleinkinder
Pg.: Vaskulitis
Klinik: Hohes Antibiotika-resistentes Fieber über 5 Tage (ohne erkennbare Ursache), Hautveränderungen an den Extremitäten (Palmar-, Plantarerythem, halbmondförmige Schuppung der Fingerspitzen (nach 2-3 Wochen)) und am Stamm (polymorphes Exanthem) mit hochroten Lacklippen, Enanthem und Erdbeerzunge. Daneben können Konjunktivitis, eine zervikale Lymphadenopathie, eine gastrointestinale (Erbrechen, Enteritis, uncharakteristische Bauchschmerzen, Leberbeteiligung), eine kardiale (Myokarditis, Perikarditis, Koronaraneurysmen!) und eine neurologische Beteiligung (Meningismus) auftreten. Auch der Bewegungsapparat (Gelenkschwellungen, -schmerzen) und die Niere (Leukozyturie, Proteinurie) kann betroffen sein. LS: Fieber, geschwollene Lymphknoten, Lackzunge!

### Vaskulitiden großer Gefäße
#### Arteriitis temporalis (HORTON-Riesenzellarteriitis) / Polymyalgia rheumatica

Erstmanifestation mit etwa 60 Jahren.
Makro: Schwellung der A. temporalis.
Mikro: Endothelproliferation, Zerstörung der Elastica interna, Auftreten mehrkerniger Riesenzellen.
Klinik: Schmerzhafte Schwellung der Temporalarterie, Schläfenkopfschmerz, Kauschmerzen, Sehstörungen bis hin zur Erblindung, Allgemeinsymptome, BSG-Beschleunigung und CRP-Erhöhung. Eine weitere Manifestation ist die Polymyalgia rheumatica mit Gliedergürtelschmerzen. Gute Ansprache auf Glukokortikoide.
Th.: Hochdosiert Kortikosteroide i.v.. Rasche Therapieeinleitung notwendig!
Kompl.: Apoplektischer Insult, Erblindung.
Weblink: DermIS - Arteriitis temporalis
* Arteriitis temporalis mit Riesenzellen und Zerstörung der Lamina elastica, EVG.

#### TAKAYASU-Riesenzellarteriitis

pulseless disease
Betrifft eher junge Frauen
Mikro: Unspezifische Entzündung der Media, Riesenzellen
Makro: Aorta oder Pulmonalarterie sind betroffen

### Sonstige
#### Thrombangiitis obliterans

Syn.: Morbus WINIWARTER-BUERGER
Ep.: Junge männliche Raucher
Ät.: Disposition + Rauchen
Makro: Segmentaler Befall der mittleren und kleinen Extremitätengefäße (Arterien und Venen (Phlebitis migrans)), perivasale Entzündung.
Klinik: pAVK-Beschwerden, Ulzera, Nekrose.

## AV-Shunt

Ät.:
* Operative Anlage, z. B. Hämodialyseshunt, Shunt zur venösen Blutflußbeschleunigung nach tiefer Venenthrombose.
* Komplikation nach Gefäßverletzung, z. B. nach Angiographie.
Makro: Durch Druck- und Volumenbelastung Dilatation und Wandverdickung (Arterialisierung) der betroffenen Vene.
Klinik: Herzkreislaufbelastung (Dyspnoe) abhängig vom Shunt-Volumen, auskultatorisch systolisch-diastolisches Maschinengeräusch.
Kompl. beim Dialyse-Shunt: Thrombose, Verschluss, Infektion.

## Tumoren
### Granuloma pyogenicum

Syn.: Pyogenes Granulom.
Entzündlicher Gefäßtumor. Misnomer, da weder eitrig noch granulomatös!
Makro: Polymorph.
Histo: Lockeres ödematöses Stroma mit chronisch-entzündlichem Infiltrat und eingelagerten Gefäßstrukturen.
DD: Karzinom.
| Ein sehr großes GP. | GP am Gaumen. | GP am Finger. |

### Hämangiom

Syn.: Blutschwamm
Benigne Gefäßfehlbildung
Formen:
* Kapilläres Hämangiom
* Kavernöses Hämangiom
* Trauben- bzw. beerenförmiges Hämangiom
* Sklerosierendes Hämangiom
* Haemangioma planotuberosum
| Kapilläres Hämangiom der Haut, Hautbiopsie, H&E. | Idem, stärkere Vergrößerung | Kavernöses Hämangiom der Leber, Resektat, H&E. |
Weblinks: DermIS - Hämangiom

### Atypische vaskuläre Läsion (AVL)

Ät.:
* Z.n. Radiatio
* Chronisches Lymphödem
Prg.: Meist benigne.

### Hämangiosarkom

Seltener maligner Gefäßtumor.
Ät.:
* Vinylchlorid, Thoriumdioxid (Thorotrast, ein altes Röntgenkontrastmittel), Arsenik.
* Z.n. Radiatio
* Chronisches Lymphödem
IHC: CD34 +, CD117 +
Th.:
* Radikale Resektion
Prg.: Sehr schlecht, häufige Rezidive

# Mediastinum
## Mediastinitis

Entzündung des Mittelfellraums.
Prg.: Ungünstig.

## Mediastinalemphysem

Luftansammlung im Mittelfellraum.
Ät.: Z.B. Thoraxtrauma

## Mediastinale Raumforderungen

| Lokalisation | Strukturen | Raumforderungen |
| Oberes Mediastinum | Thymus, große herznahe Gefäße, Trachea, Lymphknoten, Nerven (N. phrenicus, N. laryngeus recurrens, N. vagus), Ductus thoracicus, Ösophagus. | Thymom Thymuskarzinom Sarkoidose Lymphknotenmetastasen Maligne Lymphome Retrosternale Struma, Schilddrüsenkarzinom Ösophaguskarzinom Keimzelltumoren: Teratom, Seminom |
| Unteres vorderes Mediastinum | Fettgewebe | Lipom Keimzelltumoren: Teratom, Seminom |
| Unteres mittleres Mediastinum | Herz mit Perikard | |
| Unteres hinteres Mediastinum | Große Gefäße (Aorta, V. cava inferior, V. azygos, V. hemiazygos), Ductus thoracicus, Ösophagus, Nervus vagus, Grenzstrang. | Ösophaguskarzinom Paragangliome Neurofibrome |

## Mediastinal-Tumoren
### Thymom

Ursprung: Thymus
Assoziiert mit Myasthenia gravis.
| Ein abgekapseltes zystisches Thymom mit kleinen Einblutungen. | Ein abkapseltes Thymom. | Ein lokal invasives umschriebenes Thymom. |

### Thymuskarzinom

Ursprung: Thymus

### Maligne Lymphome

Ursprung: Lymphozytäres System
Näheres siehe Kapitel Lymphatisches System.
* Morbus HODGKIN, nodulär sklerosierend.

### Teratom

Ursprung: Keimzellen
Siehe im Kapitel Hoden.
| Ein reifes Teratom. | Dieses reife Teratom invadiert die Lunge. |

### Paragangliom

Ursprung: Sympathische und parasympathische Ganglien.
* Ein mediastinales Paragangliom.

# Obere Atemwege
## Histologie

* Nasenraum, Nasopharynx, obere 3/4 der Tonsilla pharyngea, Larynx (bis auf Stimmlippen) - Zylinderflimmerepithel
* Mundhöhle, unterer Pol der Tonsilla pharyngea, Oro-, Hypopharynx, Stimmlippen - mehrschichtiges Plattenepithel

## Nase und NNH
### Rhinitis

Einteilungen:
* Allergisch (Eosinophile)
** Saisonal
** Nicht-saisonal
* Nicht-allergisch (keine Eosinophile)
Nach Verlauf:
* akut - Meist viral
* chronisch - allergisch, Stäube
** chronisch-atroph - Nasenspray-Abusus

### Sinusitis und entzündliche Polypen
#### Akute Sinusitis

Ät.: Im Rahmen von (viralen) Erkältungskrankheiten
Pg.: Schleimhautschwellung -> Minderbelüftung -> Bakterielle Infektion.

#### Chronisch-rezidivierte Sinusitis

Histo: Drüsenhypertrophie, Becherzellhyperplasie, Plattenepithelmetaplasie, polypoide Formationen, Retentionszysten, Lymphozyten, Plasmazellen, evtl. floride entzündliche Veränderungen (neutrophile Granulozyten, Erosionen), Basalmembranverdickung, Fibrosierung.
DD: Allergische Sinusitis
| Chronische Sinusitis. H&E. | Zahlreiche Drüsen. H&E. | Lymphozyten und Plasmazellen. H&E. |
| Fibrose. H&E. | Knochenanteile mit periostealer Fibrose. H&E. | Retentionszyste, H&E. |

#### Allergische polypös-hyperplastische (Rhino-)Sinusitis

Makro: Polypen mit gelblich glasiger Schnittfläche.
Histo: (Pseudozystisches) Stromaödem, eosinophile Granulozyten, Drüsenhypertrophie, Becherzellhyperplasie, Plattenepithelmetaplasie, polypoide Formationen, Lymphozyten, Plasmazellen, evtl. floride entzündliche Veränderungen (neutrophile Granulozyten, Erosionen), Basalmembranverdickung, Fibrosierung, CHARCOT-LEYDEN-Kristalle (kristallisierte eosinophile Lysophospholipase).
| Allergische Sinusitis, ausgeprägtes Ödem. H&E. | Zahlreiche Eosinophile. | Idem. |
| Verdickte Basalmembran. | CHARCOT-LEYDEN-Kristalle. |

#### Inflammatorischer Polyp

Nasenausstrich: Eosinophile, Lymphozyten, Plasmazellen, lockeres wasserreiches Gewebe.

#### Choanalpolyp

SF der Polyposis.
Ep.: Meist bei Kindern, meist einseitig.
Lok.: Ausgang von der Kieferhöhle.
Makro: Gestielter Polyp.
Histo: Polypoides Gewebe mit Stromafibrose und verdickten Gefäßen.
Klinik: Chronische Rhinorrhoe, behinderte Nasenatmung.
Th.: Chirurgische Abtragung.

#### Mykotische Sinusitis

Formen:
* Nicht-invasiv, z.B. Aspergillom.
* Invasiv - Bei starker Immunsuppression, z.B. Chemotherapie. Kompl.: Pilzsepsis, lokale Gewebdestruktion.
Histo:
* Pilze (je nach Erreger Hefen oder Myzel).
* Entzündliche Reaktion.
| Nicht-invasive mykotische Sinusitis maxillaris, dicke Lamellen aus Pilzhyphen, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. PAS |
| Idem. GMS. | Vorwiegend chronische gemischtzellige Entzündung. | Idem. | Plasmazellen. |
| Lymphozyten. | Eingestreute eosinophile Granulozyten. | Einzelne neutrophile Granulozyten. |

#### Rhinosklerom

Ep.: Selten, vorkommend in allen Erdteilen.
Ät.: Infektion mit Klebsiella rhinoscleromatis.
Lok.: Gesamter Nasenrachenraum.
Makro: Knotige Infiltrate.
Histo: Granulomatöse Entzündung mit charakteristischen Schaumzellen (MIKULICZ-Zellen).
Th.: Chirurgische Sanierung, Antibiose.
| , H&E. | Idem. | Idem. |

### Metaplasie
#### Becherzellemetaplasie

Ät.: Reaktiv bei chronischer Entzündung.
Histo: Zahlreiche Becherzellen im Flimmerepithel.

#### Plattenepithelmetaplasie

Differenzierungsumschlag von Zylinderflimmerepithel zu mehrschichtigem Plattenepithel im Nasenraum als Reaktion auf versch. Noxen (zB. Zigarettenrauch), Entzündungszellen, Präkanzerose (Plattenepithelkarzinom).
Histo: Mehrschichtiges Plattenepithel, hyalinisierte verbreiterte Basalmembran, Entzündung im Stroma, unterliegende Drüsen.
DD: Invertiertes Papillom.

### Neoplastische Läsionen
#### Juveniles Nasenrachenangiofibrom

Benigner Tumor des Nasenrachenraums.
Ep.: Schulkinder, Jugendliche, junge Erwachsene.
Lok.: Nasenrachenhinterwand.
Makro: Bläulich livider Tumor, hart, kaum eindrückbar.
Mikro: Blutgefäßreich, fibromatös.
Klinik: Starkes spontanes Nasenbluten, eitrige Rhinitis, Schallleitungsschwerhörigkeit.
| Nasenrachenangiofibrom, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

#### Sinonasale Papillome

Ursprung: SCHNEIDER-Membran.
Einteilung:
* Invertiertes Papillom
* Fungiformes Papillom
* Onkozytäres Papillom
Histo:
* Zilientragendes respiratorisches oder Transitionalzellepithel
* Bei Inversion Epithelverbände in der Tiefe (DD: hochdifferenziertes Karzinom!) und wenig oder keine unterliegende Drüsen (Drüsenepithel wird verdrängt durch Einwachsen des Papillomepithels).
* neutrophile Granulozyten im Epithel
DD: Plattenepithelmetaplasie der Drüsen.
Typen:
| Invertiertes Papillom aus der Nase, Biopsat. | Sinonasales Papillom, H&E. | Idem. |
| Idem. | Idem. | Idem. |
* Idem.

#### Nasopharynxkarzinom

Syn.: Lymphoepitheliom SCHMINCKE
Ep.: Gehäuft in Asien, assoziiert mit HHV-4 (EBV) (kausal od. sekundär?)
WHO-Einteilung:
| Typ | EBV-Status |
| 1) Plattenepithel-Ca | - |
| 2) Nichtverhornendes Plattenepithel-Ca | + |
| 3) Undifferenziertes Ca | + |
* LK-Metastase eines Nasopharynxkarzinoms.

#### Adenokarzinom der Nase oder NNH

RF.: In > 2/3 d. F. Exposition mit Holzstaub von Harthölzern (Buche, Eiche): „Signaltumor“!

#### Plattenepithelkarzinom der Nase oder NNH

RF.: Nickel, Zinkchromat.

## Waldeyer Rachenring
### Adenoide

Syn.: „Nasenpolypen“, Hyperplasie der Tonsilla pharyngea (Rachenmandel).
Ep.: Kleinkindalter.
Makro: Gefurchtes hellbraunes Gewebe.
Histo: Reaktive follikuläre lymphatische Hyperplasie (zahlreiche vergrößerte gut ausgebildete Primär- und Sekundärfollikel mit zahlreichen Kerntrümmermakrophagen, heller und dunkler Zone, Mantelzone der Schleimhautoberfläche zugewandt). Sowohl respiratorisches Zylinderflimmerepithel als auch mehschichtiges unverhorntes Plattenepithel.
Klinik: Rez. Mittelohrentzündungen, behinderte Nasenatmung (Naselaufen, Mundatmung), Schlafstörungen mit tagsüber Hyperaktivität und Schulversagen.
Th.: Adenoidektomie.
| Reaktive follikuläre lymphatische Hyperplasie, H&E. | Kerntrümmermakrophagen. | Flimmerepithel. | Plattenepithel. |

### Tonsillitis

Entzündung der Gaumenmandeln (Tonsilla(e) palatina(e)).
Ät.: Streptokokken, Viren (Adeno-, Parainfluenza-, Enteroviren, HSV, EBV).
Formen:
* Reaktive lymphatische follikuläre Hyperplasie - Minimalvariante der Tonsillitis (starke Vergrößerung -> „kissing tonsills“). Vergrößerte aktivierte Lymphfollikel mit großen Keimzentren mit heller und dunkler Zone mit eingelagerten Kerntrümmermakrophagen (syn. Sternhimmelzellen, tingible-bodies-Makrophagen) sowie zu Epitheloberfläche hin orientierte Mantelzonen (DD Lymphom!).
* Akute Kryptentonsillitis - Zusätzlich neutrophile Granulozyten im Epithel, dilatierte Krypten gefüllt mit Debris und neutrophilen Granulozyten, evtl. Fibrinexsudat.
* Peritonsillitis/Peritonsillarabszess (QUINSY) - Auf umliegendes Gewebe übergreifende Tonsillitis, asymmetrisch (eine Seite stärker betroffen), häufigste Lokalisation: Vorderer oberer Gaumenbogen, Symptome: Schmerzen mit Ausstrahlung ins Ohr, Fieber, Speichelfluss, Sprechstörungen, Rötung und Schwellung des peritonsillären Gewebes, Tonsille nach unten medial disloziert, Uvula zeigt vom Herd weg, Sprachstörungen („heiße Kartoffel im Mund“), Kryptendebris. DD: Malignom! I.d.R. kein Fieber, keine Rötung.
* Chronische Tonsillitis - Bindegewebsvermehrung (Fibrose bzw. Vernarbung), lymphatische Hyperplasie, später Atrophie.
* Chronisch-rezidivierte Tonsillitis - Kombination aus akut und chronisch.
* Häufiger histologischer Nebenbefund: Actinomyces (Normalflora, nicht-invasiv).
Klinik:
* Akut: Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Kopfschmerzen, Stimmveränderungen, Fieber > 38,3 °C. Die Tonsillen sind vergrößert, gerötet, bei bakt. Tonsillitis finden sich Eiter-Stippchen, ggf. sogar gelbliche fibrinös-eitrige Beläge.
* Chronisch: Vernarbung, evtl. Schrumpfung.
Kompl.: Poststreptokokken-Glomerulonephritis, Rheumatisches Fieber, Peritonsillarabszess, Pharyngitis, Dehydratation, Atemwegsobstruktion (kissing tonsills).
Therapie:
* akut - Antibiose.
* chronisch - Tonsillektomie.
| Akute Streptokokken-Tonsillitis. | Chronisch rezidivierte KT mit follikulärer Hyperplasie,... | ...florider granulozytärer Entzündung des Kryptenepithels und einem Actinomyces-Aggregat... | ...sowie Vernarbung. H&E. |
| Peritonsillarabszess, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

### Infektiöse Mononukleose

Syn.:PPFEIFFER'sches Drüsenfieber, kissing disease, Studentenkrankheit.
Ät.: EBV
Histo:
* Reaktive follikuläre Hyperplasie
* T-Zone-Hyperplasie (bunte Pulpahyperplasie) mit HODGKIN-artigen Zellen
* evtl. Nekrosen
Cave: Fehldiagnose einer einer lymphatischen Neoplasie!
ISH: EBV-Nachweis
Klinik: Tonsillitis, Allgemeinsymptome, Milzschwellung.
Kompl.: Milzruptur.
DD.:
* Histologisch: Lymphom!
* EBV-Tonsillitis.

### Lymphome der Tonsillen

Ep.: 9 - 15 % der tonsillären Malignome, Alters- und Geschlechterverteilung abh. v. Subtyp.
Klinik: einseitige schmerzlose Lymphknotenvergrößerung/Lymphadenopathie
Ordnungsschema, in das sich alle Lymphome (z.T. schon am HE-Schnitt) mehr oder weniger einordnen lassen:
* Morbus HODGKIN (Ursprung: B-Zelle)
** Lymphozytenreich (wenige REED-STERNBERG-Zellen)
** Lymphozytenarm (viele REED-STERNBERG-Zellen)
** Nodulär sklerosierend
** Mischtyp
* NHL a) Einteilung nach Histologie in
** Follikuläres Lymphom - Zentroblastisch/zentrozytisch, Features: Pseudofollikel, keine Sternhimmelzellen, DD: Reaktive follikuläre Hyperplasie (echte Follikel, Sternhimmelzellen)
** Diffuses Lymphom - Viele Typen, Differenzierung erfordert immunhistochemische Färbemethoden
* NHL b) Einteilung nach T-/B-/0-Marker:
| Dignität | Niedrigmaligne | Intermediär | Hochmaligne |
| B-Zelle | Kleine, blaue Zellen | Beide | Große, helle Zellen |
| T-Zelle | Kleine, blaue Zellen | Beide | Große, helle Zellen |
| 0-Zelle | Kleine, blaue Zellen | Beide | Große, helle Zellen |
Merkhilfe: Follikel bestehen aus einem zentralen proliferationsfreudigen Keimzentrum (große, helle Zellen), das von kleinen, blauen, ausgereiften Zellen umsäumt wird.
Klinischer Hinweis: Bei einem intermediären NHL kann eine Chemotherapie einen Zelltyp vollständig eradizieren, so dass vor und nach der Behandlung u. U. unterschiedliche pathologische Diagnosen gestellt werden.
| Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom der Tonsille, H&E. | Idem, stärkere Vergrößerung, große helle Tumorzellen z.T. mit angedeuteten Radspeichen. | Idem, Immunfärbung auf CD20 (B-Zellmarker). |
Siehe auch den Abschnitt Maligne Lymphome.

### Plattenepithelkarzinom der Tonsille

Merkhilfe: Tonsilläre 7!
Ep.: 50-70 Lj., m:w = 4:1 bis 3:1, 70-90 % der Tonsillenmalignome sind Plattenepithel-Ca.
Ät.: Rauchen, Alkohol, HPV
Kompl.: Halslymphknotenmetastasen in 60-70 % (15 % bds.), Fernmetastasen 7 %
* Hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle, Biopsie, H&E.

## Mandibuläre Aplasie

Ät.: Entwicklungsstörung im Bereich des 1. Kiemenbogens mit komplexen Fehlbildungen.
Ep.: 1:70.000
Prg.: Nicht mit dem Leben vereinbar.

## Larynx

Histologie des Larynx: Stimmbänder: Plattenepithel, Rest: Zylinderflimmerepithel

### REINKE-Ödem

Ät.: Rauchen, Reflux (GERD), Stimmbelastung.
Pg.: Chronischer Reizzustand.
Kl.: Heiserkeit.
| REINKE-Ödem, Laryngoskopie. | Idem, H&E. |

### Sängerknötchen

Syn.: Stimmbandpolyp.
Makro: Bds. symmetrische kleine Knötchen typischerweise am Übergang vom mittleren zum hinteren Drittel der Stimmbänder, „Sanduhrglottis“.
Mikro: Plattenepithel, darunter fibrinoide Masse und gefäßartig endothelialisierte Hohlräume.
| Stimmbandknötchen, H&E. | Idem. |

### Papillom

Ät.: HPV
Mikro: Echte Papillen, d.h. von Epithel umkleidete, gefäßtragende Bindegewebsstiele.

### Larynxkarzinom

Ep.: 4-8/100.000 Neuerkrankungen pro Jahr, m:w = 5:1
Ät.: Tabak, Alkohol, Asbest (Tabakrauch wirkt multiplikativ!), polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH) wie Benzo(a)Pyren, GERD, HPV, Malnutrition, Immundefizienz
Lok.: 20 % supraglottisch, 70 % glottisch, 10 % subglottisch
Histologie: Fast immer Plattenepithelkarzinom
Klinik: Heiserkeit, Räusperzwang, Husten, Halsschmerzen, Ohrenschmerzen, Fremdkörpergefühl im Hals, Regurgitation, Schluckbeschwerden, Atemstörungen, lautes Atemgeräusch, Mundgeruch, Gewichtsverlust.
* Plattenepithelkarzinom des Larnyx, H&E.

## WEGENER Granulomatose

Ep.: 1:30.000
Ät.: Unbekannt, systemischer autoimmunologischer Prozess. RF: Besiedelung der Nasenschleimhäute mit Staphylococcus aureus. Meist Nachweis von cANCA (zytoplasmatische Anti-Neutrophilen-Zytoplasma-Antikörper).
Pathogenese: Granulombildung und nekrotisierende Vaskulitis, Trias:
* Nekrotisierende, granulomatöse vaskulitische Entzündung des Respirationstraktes
* Pauci-Immun-Glomerulonephritis (Immunkomplex-negativ) in Form der rapid-progredienten Glomerulonephritis (RPGN)
* Generalisierte nekrotisierende Vaskulitis
Lok.: Respirationstrakt (Nase, Sinus, Trachea, Lungen), Niere, Milz, Ohr, Auge, Herz, Haut u.a., dementsprechend vielfältig sind die Symptome.
Mikro Lunge: Geografische Nekrosen, die von Histiozyten palisadenartig umsäumt werden. Große Knoten mit granulomatöser Entzündung, reaktive Fibrose, Riesenzellen, Vaskulitis -> Einblutungen.
Klinik sehr variabel: Erschwerte Nasenatmung, Sinusitis paranasalis, Nasenbluten, -ausfluß, Nasenseptumperforation, Sattelnase durch Knorpeldestruktion, Knochendestruktionen im HNO-Bereich, Ohrschmerzen, Kurzatmigkeit, Husten, Stimmveränderungen, Muskelschwäche, Augenentzündungen, Nierenentzündungen, Perikarditis, Appetitmangel, Gewichtsverlust, Müdigkeit.
Klin. D.: Biopsie Nasenseptum
Th.: Prednisolon, Immunsuppressiva (Cyclophosphamid, Azathioprin), evtl. Cotrimoxazol im Initialstadium.
Prg.: Unbehandelt früher tödlich, heute unter Behandlung 5-JÜR von 95 %. Meist Remission, aber häufig Rezidive.
| WEGENER, H&E. | Idem. | Idem. |

# Untere Atemwege
## Störungen der Atmung
### Hyperventilation

Labor: pO$_2$ normal, pCO$_2$ vermindert, pH-Anstieg (respiratorische Alkalose).

### Hypoxie

Respiratorische Störungen:
* Verlauf:
** akut - Bsp.: Akutes Lungenödem
** chronisch - Bsp.: COPD
** intermittierend - Bsp.: Asthma bronchiale
* Umfang:
** Partialinsuffizienz - pO$_2$ vermindert
** Globalainsuffizienz - pO$_2$ vermindert, pCO$_2$ erhöht, pH vermindert (respiratorische Azidose)
* Pathogenese:
** Ventilationsstörungen
*** obstruktiv - Bsp.: Asthma bronchiale, COPD
*** restriktiv - Bsp.: Lungenfibrose
** Diffussionsstörungen - Bsp.: Akutes Lungenödem
** Oxygenisierungsstörungen - Bsp.: CO-Vergiftung
Klinik:
* Dyspnoe, Orthopnooe, Leistungsschwäche, Zyanose, Trommelschlegelfinger/Uhrglasnägel,
* Bei obstruktive Störungen zus. Fassthorax, Zwerchfelltiefstand.
D.:
* Anamnese (Erkrankungen, Medikamente, Rauchen, Beruf) und körperliche Untersuchung
* Blutgasanalyse (BGA): pO$_2$, pCO$_2$, pH, Bicarbonat, BE
* Röntgen Thorax
* ggf. LuFu, CT-Thorax etc.
Therapie:
* Ursachen beseitigen
* Behandlung der Grunderkrankung, z.B. einer akut dekompensierten Linksherzinsuffizienz
* Medikamente: z.B. Sauerstoff, beta2-Smpathomimetika, Theophyllin, Kortikoide
* Atmungsunterstützung (nicht-invasiv, invasiv, ECMO)

## Generelle Schädigungsmuster
### Diffuser Alveolarschaden (DAD)

Uniformes Bild einer diffusen Schädigung der Alveolen mit Fibrinexsudation und lebensbedrohlicher konsekutiver schwerer Diffusionsstörung als Reaktion auf unterschiedlichste Auslöser.
Ät.:
* Idiopathisch (Akute interstitielle Pneumonitis)
* Schock (Schocklunge)
* Neonataler Surfactant-Mangel (Infantiles respiratorisches Distress-Syndrom (IRDS)
* Urämie (Urämische Pneumonitis)
* Beinahe-Ertrinken
* Transfusion related acute lung injury (TRALI)
Pg.: Auslöser -> Fibrinexsudation -> Verlängerung der Diffussionsstrecke -> Schwere Hypoxie.
Makro: Die Lunge ist ödematös, schwer und von verfestigter Konsistenz.
Histo: Hyaline Membranen (eosinophile Beläge aus Fibrin und Detritus entlang der Alveolarwände), alveoläre Inflammation und verdickte Alveolarsepten, das Alveolarvolumen ist vermindert.
Rö: Diffuse bilaterale alveoläre Infiltrate (ähnlich dem kardialen Lungenödem), aber bei normaler Herzsilhouette. Maximalform: „Weiße Lunge“.
Klinik: Akute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) -> Progrediente Hypoxämie (Diffusionsstörung).
Prg.: Hohe Letalität.
Therapie: Supportiv. Intensivtherapie, Oxygenierung (schonende maschinelle Beatmung, ECMO), Infektionsprophylaxe, Kreislaufstabilisierung.
Kompl.: Respiratorisches Versagen, MOV, Sepsis.
| DAD bei urämischer Pneumonitis. | Idem. | DAD bei Beinahe-Ertrinken. | Idem. |

### Lungenfibrose

Unspezifische Vernarbung der Lunge aufgrund unterschiedlichster Ursachen.
Histo: Verbreiterung der Septen. Endstadium: „Honigwabenlunge“ (honey comb change).
Ät.:
* IIP
* Pneumokoniosen
* Kollagenosen / rheumatische Erkrankungen
* Medikamente, z.B. Amiodaron, Methotrexat, Chemotherapeutika
| Interstitielle Lungenfibrose i.R. einer Sklerodermie, H&E. | Idem. | Idem, Honigwabenlunge. |

## Entwicklung

* Embryonales Stadium (3. - 7. Woche) - Ausknospung der Lungeanlage aus dem Vorderdarm. Reichlich embryonales Stroma. Ausbildung primitiver Atemwege.
* Pseudoglanduläres Stadium (7. - 16. Woche) - Die Verzweigung bis zu den terminalen Bronchien ist abgeschlossen. Embryonales Stroma mit eingelagerten primitiven Atemwegen. Dieses mit hochprismatischem Epithel mit apikal gelegenen Zellkernen und hellem Zytoplasma.
* Kanalikuläres Stadium (16 - 24. Woche) - Abnahme des Stromas. Atemwege mit kubischem Epithel. Zunehmende, jedoch für die selbstständige Atmung noch nicht ausreichende Kapillarisierung.
* Sakkuläres Stadium (24. - 36. Woche) - Ausbildung von Septen. Kubisches Epithel. Gute Kapillarisierung. Die Kapillaren buckeln sich teilweise zwischen den zunehmend flachen Pneumozyten in die Lumina vor. Zunehmende Surfactant-Bildung. Die Lungen sind zunehmend zur Atmung befähigt.
* Alveoläres Stadium (ab 36. Woche) - Kaum noch Stroma. Ausbildung der Alveolen.
Literatur:
* http://www.bcdecker.com/SampleOfChapter/1-55009-133-6.pdf
* PMID 7850362

## Entwicklungsstörungen und fetale/neonatale Störungen

Literatur:
* PMID 16009823

### Infantiles respiratorisches Distress-Syndrom (IRDS)

Ät.: Lungenunreife bei Frühgeburt + Beatmungsschaden.
Pg.: Alveolarschaden -> Fibrinexsudat -> Verlängerung der Diffusionsstrecke -> Hypoxie.
Histo: Hyaline-Membranen-Syndrom bzw. diffuser Alveolarschaden (DAD).
Lok.: Meist einseitig, ein Lungenlappen.
Histo: Hamartomatöser Gewebeüberschuß, Zysten.
5 Subtypen (0-4).
Klinik: Totgeburt, neonatale respiratorische Störungen.
Kompl.: Midline shift, respiratorische Insuffizienz.
Literatur:
* PMID 21267830
* PMID 21181606
* PMID 21104589
* PMID 20675242
* PMID 20620300
* PMID 20551549
* PMID 20509900
* PMID 20422830

### Alveolar-kapilläre Dysplasie

Alveolar capillary dysplasia with misalignment of the pulmonary veins (ACD/MPV)
Histo: Die Venen verlaufen zusammen mit den Arterien und Bronchien statt in den Septen.
Literatur:
* PMID 21471096
* PMID 10735455
* PMID 1409149

### Bronchopulmonale Dysplasie

Ät.: Lungenunreife bei Frühgeburt + Beatmungsschaden.
Makro: Kopfsteinpflaster-Lunge.
Histo:
* Fibrose der Alveolarsepten.
* Unterentwicklung der Azini.
* Zeichen der pulmonalen Hypertonie.
Literatur:
* PMID 12667831
* PMID 19482769

### Pulmonale kapilläre Hämangiomatose

Histo:
* Kapilläre Proliferate, z.B. innerhalb von Bronchuswänden und subpleural.
Literatur:
* PMID 15365825
* PMID 2675708

### Pulmonale Alveolarproteinose

Histo: Massenhaft granuläres eosinophiles Material in den Alveolen.
DD:
* PCP
* akutes Lungenödem.
| PAP, H&E. | Idem. | Idem. |
| PAP, ein anderer Fall, H&E. | Idem. |
Literatur:
* PMID 15531257

### Kongenitale diffuse pulmonale Lymphangiektasie (PL)

Siehe im Kapitel Lymphatisches System

### Kongenitale zystische adenomatoide Malformation (CCAM)

| CCAM links mit Mediastinalshift, Röntgen-Thorax. | CCAM, Stocker Type 2, H&E. | Idem. | Idem. |

## Erbliche Erkrankungen
### Mukoviszidose

Syn.: Zystische Fibrose (CF)
Ep.: Europa 1:2500, Heterozygotenfrequenz = 4 - 5 %
Ät.: Defekt des CFTR-Gens (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) auf Chromosom 7 (7q31.2), das für einen Chloridkanal kodiert.
Genetik: Autosomal rezessiv, über 1.000 Mutationen bekannt, in 70 % Deletion von ΔF508 (die mittelalterlichen Seuchen sollen dieses Gen selektioniert haben, da es beim Heterozygoten wahrscheinlich die Resistenz gegenüber Cholera erhöht). Enge Genotyp-Phänotyp-Korrelation
Pathogenese:
* Verminderte Chloridrückresorption in den Schweißdrüsen -> erhöhter NaCl-Gehalt im Schweiß -> Diagnostik! [NaCl] > 60 - 70 mmol, normal < 30 mmol
* Verminderte Chloridsekretion in den Körperdrüsen -> Eindickung und Retention des Schleims in
** Gastrointestinaltrakt: 10 % der CF-Neugeborenen mit Mekoniumileus, auch später Ileusneigung
** Lunge: Rezidivierende Infekte, Entzündung, Vernarbung, Bronchieketasien, Emphysem, Fibrose, Zerstörung der Lunge -> Respiratorische Insuffizienz
** Pankreas: Pankreatitiden, exokrine Pankreasinsuffizienz (85 %) -> Maldigestion (LANGERHANS-Inseln bleiben erhalten)
** Ductus deferens: Infertilität (auch isoliert als Abortivform der CF -> Kongenitale bilaterale Aplasie des Vas deferens (CBAVD))
** Störungen des hepatobiliären Systems
Weblinks: OMIM - Cystic fibrosis

### Alpha-1-Antitrypsin-Mangel

Ät.: Autosomal-rezessiv erbliche Mutation des Gens PI, das für den Proteaseinhibitor Alpha-1-Antitrypsin kodiert und in der Leber gebildet wird.
Pg.:
* Gestörte Freisetzung aus der Leber -> Akkumulation -> Leberzirrhose
* Mangelnde Inaktivierung von Proteasen wie der Leukozytenelastase in der Lunge -> gesteigerte Proteolyse -> Panazinäres Lungenemphysem.
Weblinks: OMIM - Alpha1-antitrypsin deficiency

### Primäre ziliäre Dyskinesie (PCD)

Ät.: Autosomal-rezessive Mutationen versch. Gene, meist Dynein betreffend.
Pg.: Störung der Zilienfunktion (Zilienschlag)
    -> Verminderte mukoziliäre Clearance -> rezidivierende bronchopulmonale Infekte, Sinusitis, Otitis media
    -> Verminderte Spermienmotilität -> Infertilität
EM: Strukturelle Defekte/Fehlen/Reduktion ziliärer Proteine, z.B. der inneren oder äußeren Dyneinarme. Dislokation von Mikrotubuli.
SF: KARTAGENER-Syndrom: Situs inversus, chronische Sinusitis, Bronchiektasien.
* „immotile cilia syndrome“, TEM.
Weblinks: OMIM - primary ciliary dyskinesia

### GOODPASTURE-Syndrom

Ät.: Antikörper gegen Typ IV-Kollagen, einem Bestandteil der Basalmembran (Typ II-Reaktion nach COOMBS und GELL).
Manifestationen:
* Lungenblutungen, Lungensiderose
* Glomerulonephritis
Weblinks: OMIM - Goodpasture syndrome

## Zirkulatorische Störungen
### Akutes Lungenödem

Ät.: Kardial (akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz, hypertensive Krise, HRST, AMI, Klappenfehler, CMP), nicht-kardial (Rauchgasvergiftung, nach Ertrinken, Überwässerung/Niereninsuffizienz, Anaphylaxie, SHT (neurogen)).
Makro: Die Lunge ist sehr dunkel (Blutstauung), erhöhtes Gewicht, bei intraalveolärem Ödem zusätzlich Schaumbildung und reichlich ablaufende Ödemflüssigkeit.
Histo: Gestaute Kapillaren, interstitielles Ödem (Anfangsstadium), später intraalveoläres Ödem: eosinophile, eiweißreiche Flüssigkeit in den Alveolen mit kleinen Luftbläschen (Auskultation: Rasselgeräusch), ausgetretene Erythrozyten, Herzfehlerzellen (Hämosiderinhaltige Makrophagen), Berliner Blau-Färbung: Anfärbung des Eisens in den Herzfehlerzellen.
Therapie:
* bei kardialer Ursache: Soweit möglich Behandlung der Ursache (siehe Herzinsuffizienz). Symptomatisch Oberkörperhochlagerung, Furosemid i.v., Sauerstoff.
* Akutes intraalveoläres Lungenödem, H&E.

### Chronische Lungenstauung

Ät.: Herzinsuffizienz
Makro: Aufgrund der Blutstauung ist die Lunge braun-rot gefärbt (Hämosiderinablagerung durch Erythrozytenextravasate) und durch die Fibrosierung induriert (d.h. von verfestigter Konsistenz) -> Induratio fusca pulmonum, „stehende Lunge“. Pulmonalarteriensklerose bei Durchstau in den rechten Kreislauf.
Mikro: Verbreiterte Septen, viel Bindegewebe (Fibrose), gestaute Kapillaren, eosinophile, eiweißreiche Flüssigkeit in den Alveolen (Lungenödem), Herzfehlerzellen = Siderophagen (Berliner Blau-Färbung), Mikroatelektasen (Surfactant factor-Mangel).

### Hämorrhagischer Lungeninfarkt

Ät.: Lungenarterienembolie bei gleichzeitiger Lungenstauung (Linksherzinsuffizienz).
Pg.: Die Vasa privata (Bronchialarterien) sichern die Sauerstoffversorgung des Lungenparenchyms bei Verlegung der Vasa publica (Lungenarterien) z.B. durch Thromben. Bei zusätzlicher kardialer Stauung der Bronchialvenen und -arterien reicht die Restdurchblutung allerdings nicht mehr aus. Wegen der doppelten Blutversorgung sind Lungeninfarkte meist hämorrhagisch (Nekrose und Einblutung über die noch offenen Gefäße).
Makro: Keilförmige bis den ganzen Lungenlappen umfassende düsterrote Verfärbung mit leberfester Induration.
Histo:
* Nekrotische Alveolarsepten (schattenhaft, Grenzenverlust, Kernverlust)
* Einblutungen (Erythrozyten in den Alveolarlichtungen), Siderophagen (H&E: Makrophagen mit braunem Pigment. Selektive Darstellung mit Berliner Blau). Später bindegewebige Organisation.
Kompl.: Infektion.
| Frische hämorrhagische Lungeninfarkte. | Multifokale Lungenblutung. |
| Lungeninfarkt im Röntgen-Thorax... | ..., im CT... | ...und in der Nadelbiopsie. HE. |

### Sekundär infizierter hämorrhagischer Lungeninfarkt

Idem + massive Leukozyteninfiltration durch neutrophile Granulozyten (floride), Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen (chronische Phase). Zerstörung der Alveolarsepten bis hin zur eitrigen Einschmelzung.

### Schocklunge

Unterform des diffusen Alveolarschadens (DAD).
Ät.: Schock, Sepsis, Trauma.
Pathogenese:
* Frühphase: Nekrose und Desquamation von Typ-1-Pneumozyten und Endothelzellen -> Permeabilitätsstörung -> Interstitielles und proteinreiches alveoläres Ödem -> Intravasale Aggregation von neutrophilen Granulozyten und Thromben (interstitielle Entzündung), intraalveolär hyaline Membranen -> Surfactantmangel -> Atelektasen
* Spätphase: Typ-2-Pneumozyten-Hyperplasie, Granulationsgewebe -> Restitutio/Interstitielle Lungenfibrose.
Makro: Die Lunge ist ödematös, schwer und von verfestigter Konsistenz.
Histo: Diffuser Alveolarschaden mit Ausbildung hyaliner Membranen (eosinophile Beläge aus Fibrin und Detritus entlang der Alveolarwände), alveoläre Inflammation und verdickte Alveolarsepten, das Alveolarvolumen ist vermindert.
Rö: Diffuse bilaterale alveoläre Infiltrate (ähnlich dem kardialen Lungenödem), aber bei normaler Herzsilhouette. Maximalform: „Weiße Lunge“.
Klinik: Akute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) -> Progrediente Hypoxämie (Diffusionsstörung).
Prg.: Letalität bis 80 %.
Therapie: Supportiv. Intensivtherapie, Oxygenierung (schonende maschinelle Beatmung), Infektionsprophylaxe, Kreislaufstabilisierung.
Kompl.: Respiratorisches Versagen, MOV, Sepsis.
* Akuter diffuser Alveolarschaden mit hyalinen Membranen.

### Lungenarterienembolie

Siehe dazu im Kapitel Gefäße.
Da das gesamte Blut des Körpers die Lunge passieren muss bleiben hier bevorzugt venöse Emboli unterschiedlicher Art aus sämtlichen anderen Körperregionen hängen.

## Entzündliche Erkrankungen
### Asthma bronchiale

Ät.: Hyperreagibilität der Atemwege (allergisch - nichtallergisch)
Pg.: Bronchospasmus, Dyskrinie, Schleimhautödem
Makro: Zäher Schleim, u.U. Ausgüsse der Atemwege
Mikro: Verdickung der Basalmembran, Hyperplasie der glatten Muskulatur, Becherzellvermehrung, Mucus-Ansammlung in den Bronchien, Eosinophile, Lymphozyten, Mastzellen, CURSCHMANN-Spiralen, CHARCOT-LEYDEN-Kristalle.
Klinik: Anfallsweise auftretende Atemnot durch reversible Atemwegsobstruktion (FEV$_1$ vermindert, VC normal).
| Asthma bronchiale, typische Veränderungen. | Idem. | CHARCOT-LEYDEN-Kristalle. |
| CHARCOT-LEYDEN-Kristall. | Becherzellhyperplasie. |

### Akute Bronchitis

Ät.: 90 % viral (Adeno-, Influenza-, Parainfluenza-, Rhino-, Coxsackie-, RS-, HS-Viren), unter 10 % bakteriell (Streptokokkus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae), andere Gründe wie Luftverschmutzung (Rauchen), Allergien, GERD, Pilze.

### Chronische Bronchitis

Klin. Def.: Produktiver Husten an den meisten Tagen dreier aufeinanderfolgender Monate und das in zwei aufeinanderfolgenden Jahren.
Ät.: Rauchen (-> erhöhte Mucusbildung, verminderte ziliäre Clearance, verminderte Leukozytenaktivität, Epithelschäden) <-> Infektionen.
Morph.:
* Drüsenkörperhyperplasie (Reid-Index = Durchmesser Drüsenkörper/Strecke BM bis Knorpel > 0,4) -> Schleimbildung
* Becherzellmetaplasie (> 20 % BZ im Epithel) -> Dyskrinie
* Plattenepithelmetaplasie (Präkanzerose) - Makroskopisch abgeflachte Bronchialwand
* Muskuläre Hypertrophie - Makroskopisch verstärkte Querriffelung der Bronchialwand (NB: Längsriffelung)
* Entzündliche vorwiegend monoplasmazelluläre Infiltrate
* Kondensat-Makrophagen bei Rauchern (Berliner Blau-negativ. DD: Siderophagen)
Bronchoalveoläre Lavage (BAL): Schleim, Entzündungszellen, Epithelzellen, Detritus (lipidhaltige Makrophagen bei Kindern -> u.U. Hinweis auf chronische Aspiration).
Rö: Unspezifisch, vermehrte Lungenzeichnung, tubuläre Opazitäten, verdickte Bronchialwände.
* Plattenepithelmetaplasie, typisch bei Rauchern.

### Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD, COLD)

chronic obstructive pulmonal/lung disease
Kombination aus Emphysem, chronischer Bronchitis u./o. Asthma bronchiale.

### Bronchieektasie

Destruktive und permanente Erweiterung der Bronchien.
Ät.: Angeboren (selten), erworben: Mukoviszidose (50 %), rezidivierende Infekte, Atemwegsobstruktion (Fremdkörper, Tumor), Immunstörungen.
Morph.: Dilatierte und stenosierte Atemwege, die makroskopisch bis zum äußeren Drittel der Lunge (u.U. bis zur Pleura viszeralis) heranreichen, gefüllt mit Schleim, Entzündungszellen, Debris, Eiter. Chronische peribronchiale Entzündung.
Klinik: Morgendliche maulvolle Expectoratio, chronischer Husten, Hemoptysis, Foetor ex ore, Kurzatmigkeit, Müdigkeit, Leistungsschwäche, Zyanose, Trommelschlegelfinger.
| Bronchiektasen. | Idem. |

### Lungenentzündung
#### Aspirationspneumonie

RF: Kleinkinder, Schwerkranke/Pflegebedürftige.
Formen:
* Perinatal
** Fruchtwasser
** Mekonium
* Kleine Fremdkörper wie Erdnüsse, Spielzeug.
* ölige Flüssigkeiten z.B. Lampenöl -> schwere Lipidpneumonie.
* Nahrungsmittel - z.B. bei Schluckstörungen.
* Blut - z.B. oberer GI-Blutung, Lungenblutung, Tumorarrosionsblutung.
* Mageninhalt - Schwere Pneumonie durch Einwirkung der Magensäure und Pepsin.
Rö: Verschattung durch Resorptionsatelektase.
Histo:
* Fremdkörper-Riesenzellen, Histiozyten, Granulozyten, Fremdkörpermaterial.
| Aspirationspneumonie bei einer älteren Patientin mit dementieller Erkrankung, Autopsiepräparat, H&E. | Idem, Granulozyten, Monozyten, Riesenzellen. | Idem, Parenchymnekrose. | Idem, stärkere Vergrößerung des segmentkernigen granulozytären Infiltrats. |
| Plattenepithelien bei Fruchtwasseraspiration, H&E. | Idem. | Fruchtwasseraspiration und Mekoniumaspiration. H&E. | Idem. |

#### Bronchopneumonie

Ep.: Bei Säuglingen/Kleinkindern und alten Menschen ist die Bronchopneumonie häufiger.
Pg.: Akute eitrige Bronchitis mit Ausbreitung in die Alveolarräume.
Makro: Multifokal pneumonische Entzündungsherde. Oft multilobär. Häufig basal.
Mikro: Multifokal granulozytäre Entzündungsherde verschiedener Entzündungsstadien zwischen freien Alveolen, Flüssigkeit und Erythrozyten in den Alveolen, hyperämische Kapillaren.
* Typisches Fleckenmuster bei Bronchopneumonie.

#### Lobärpneumonie

Ät.: Z.B. Pneumokokken, Klebsiellen. Gehäuft bei Immunkompromittierten (z.B. Alkoholiker).
Makro: Ein kompletter Lungenlappen homogen verfärbt und induriert mit stehenden Schnittkanten.
Mikro: Neutrophile Granulozyten und fibrinös-eitriges Exsudat, hyperämische (erweiterte) Kapillaren, evtl. Einblutung.
Typische Phasen bei Spontanverlauf (heute wg. Antibiose kaum noch so zu beobachten):
* Anschoppungsphase (1. - 2. Tag): Serös
* Rote Hepatisation (3. Tag): Fibrinös, Hyperämie
* Graue Hepatisation (4. - 6. Tag): Fibrinös-granulozytär
* Gelbe Hepatisation (ab 7. Tag): Eitrig
* Lyse: Fibrinolyse, Makrophagenaktivität
Klinik: Schweres Krankheitsgefühl, Fieber, produktiver Husten.
Kompl.: Abszedierung (eitrige Einschmelzung), chronische karnifizierende Pneumonie, Sepsis.
| Lobärpneumonie. | Komplikation Lungenabszess. |

#### Poststenotische Pneumonie

Ät.: Obstruktion eines Bronchus z.B. durch ein Bronchialkarzinom.
Pg.: Atelektase, Schleimretention, Bakterienwachstum.
Klinik: Rezidivierende Pneumonie.

#### Spezifische Infektionen
##### Tuberkulose

Ät.: Bakterien des Mycobacterium-tuberculosis-Komplex (Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microtti, M. canetti, M. pinepedii).
RF: Immunschwäche (HIV-Infektion), Unterernährung, beengte Wohnverhältnisse, Armut.
Mikro: Tuberkulome = verkäsende Granulome (zentrale käsige Nekrose, epithoidzelliger Randwall mit eingelagerten mehrkernigen LANGHANS-Riesenzellen mit hufeisenförmig angeordneten Kernen, umgeben von Lymphozyten), interstitielle Entzündung, Fibrose, Verkalkungen. Nachweis säurefester Stäbchen (Tuberkel) in der ZIEHL-NEELSEN-Färbung.
Verlauf:
* Primärkomplex (RANKE-Komplex): GHON-Herd (subpleurale(s) Granulom(e)) plus Befall der zugehörigen hilären Lymphknoten.
* Postprimär-Tuberkulose: Sekundärinfektion durch Neuinfektion oder Reaktivierung: Multiple, konfluierende, nekrotisch zerfallende Granulome besonders in den Lungenoberlappen (SIMON'sche Spitzenherde). Bei Anschluß an das Bronchialsystem Aushusten des nekrotischen Materials und Kavernenbildung = (hochansteckende) offene Tuberkulose.
* Generalisation (primär oder sekundär):
** Miliartuberkulose: Bei verminderter Resistenzlage kommt es zur metastatischen Streuung in alle Organe.
** Tuberkulöse Meningitis
Diagnostik:
* Mendel-Mantoux-Test bzw. Tuberkulin-Hauttest. Positive Reaktion auch bei Z.n. BCG-Impfung und Kontakt mit atypischen Mykobakterien. (Der früher angewandte Tine-Test bzw. Hautspempel-Test wird wegen mangelnder Standardisierbarkeit, Sensitivität und Spezifität nicht mehr verwendet.)
* Interferon-γ-Test. Hohe Sensitivität und Spezifität. Hohe Spezifität für Mycobakterium tuberculosis.
* Röntgen-Thorax
* Mikroskopie (verkäsende Granulome, ZIEHL-NEELSEN-Färbung).
* Kultur
* Molekularbiologie
* Resistenztestung (zunehmende Resistenzen: MDR-TB (multi drug resistence) und XDR-TB (exreme drug resistence))
Meldepflicht: Behandlungsbedürftige Erkrankung und Tod, Behandlungsabbruch.
Weblinks: RKI - Tuberkulose
| GHON-Herd . | Lymphknotenbefall. | Postprimär-Tuberkulose mit ausgeprägtem Befall der Lungenspitzen und Kavernenbildung rechts. | Miliartuberkulose. |
| Tuberkulom, H&E. | Tuberkulom mit ausgeprägter Nekrose, H&E. | Mycobacterium tuberculosis in der ZIEHL-NEELSEN-Färbung. |

##### Aktinomykose

Ät.: Actinomyces israelii (kein Pilz!).
Histo: Landkartenartige Bakterienrasen mit peripher verstärkter Anfärbung (SPLENDOR-HOEPPLI-Phänomen).
Formen:
* Asymptomatische Besiedelung, z.B. häufig im Oropharynx (Tonsillen).
* Invasive Aktinomykose (Infektion), meist in Form einer bakteriellen Mischinfektion.
| Aktinomyces-Kolonie mit entzündlicher Reaktion, H&E. | Idem. |

#### Interstitielle Pneumonie

Syn.: Atypische Pneumonie
Ät.: Häufig opportunistische und/oder virale Infektionen.
Erreger: Viren (RSV, Adenoviren, Influenza- und Parainfluenzavirus, CMV (unter Immunsuppression)), atypische Bakterien (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetii), Legionella pneumophilia, Pilze (Pneumocystis carinii (bei AIDS)).
Mikro: Dichtes mononukleäres Infiltrat in den ödematös verbreiterten Alveolarsepten. Diffuser Alveolarschaden. Schaumiges, PAS-positives alveoläres Exsudat (Detritus, Erreger, Fibrinfäden).
Klinische Trias: Fieber, Belastungsdyspnoe, unproduktiver Husten (50 % der Patienten mit PCP).
| CMV-Infektion der Lunge bei AIDS, Pneumozyt mit typischen intranucleären Viruseinschlüssen. | CMV-Infektion. |

#### Parasitosen
##### Strongyloidiasis

Ät.: Zwergfadenwurm (Strongyloides stercoralis).
| Strongyloidiasis, H&E. | Idem. |

##### Ascaris-Pneumonie

Ät.: Spulwurm (Ascaris lumbricoides)

#### Pneumomykosen

Pilzerkrankungen der Lunge. Invasive Mykosen sind in Europa meist opportunistische Infektionen, die bei Immunsuppression (nach Transplantation, bei Autoimmunerkrankungen, AIDS) oder nach Antibiose auftreten.
Klassische Pilzfärbungen sind PAS und Grocott-Methenamin-Silber (GMS). Eine genaue Speziesdifferenzierung ist am histologischen Schnitt nicht immer möglich, so dass bei Verdacht auch immer Material (z.B. Abstrich) zur mikrobiologischen Untersuchung versandt werden sollte.

##### Pneumocystis carinii-Pneumonie (PCP)

Syn: Pneumocystis jirovecii
Mikro: In der Grocottfärbung (Grocott-Methenamin-Silber, GMS): 4 - 7 µm große, runde bis tassenförmige Sporenzysten, ggf. mit kleinen dunklen Punkten (Sporen).
Therapie: Wirksam sind Caspofungin, Cotrimoxazol, Pentamidin.
| PCP bei AIDS mit interstitiellem Infiltrat und schaumigem Exsudat. | P. jiroveci mit Sporenzyste, Ausstrichpräparat, Giemsa. | P. jiroveci-Zysten im BAL-Ausstrich, GMS. |
| P. jiroveci, Toluidin-Blau. | P. jiroveci, GMS. |

##### Kryptokokken-Mykose

Ät.: Cryptococcus neoformans (häufig enthalten in Vogelkot) in Kombination mit Immunschwäche (AIDS).
Manifestationen: Pneumonie, Meningoenzephalitis.
Mikro: Intraalveoläre Granulome, typische Hefe-ähnliche runde Pilze mit Schleimkapsel.
Therapie: Wirksam ist Fluconazol (nicht bei ZNS-Befall), Amphotericin B.
| Lungenkryptokokkose bei immunkompromittiertem Patient, Alcianblau-PAS-Färbung. | Idem. | Idem mit histiozytärem Infiltrat, H&E. |

##### Candidapneumonie

Syn.: Soorpneumonie
Ät.: Candida sp., z.B. C. albicans, C. glabrata in Kombination mit Immundefizienz/ -supression. Der Hefepilz kann sich mit Mundsoor beginnend bis in die Lunge ausbreiten.
Mikro: PAS-positive Pseudohyphen und Hefeformen. Mikroabszesse.
* Candidiasis, GMS.

##### Aspergillus-assoziierte Erkrankungen

Ät.: Aspergillus sp.
Aspergillus-assoziierte Erkrankungen können sich in verschiedener Weise manifestieren:
* Allergie: Allergische bronchopulmonale Aspergillose mit asthmatischen Beschwerden.
* Intoxikation: Aflatoxine in verschimmelten Nahrungsmitteln -> Hepatozelluläres Karzinom (HCC).
* Infektion (bei Abwehrschwäche):
** Aspergillom - Nicht invasiver Pilzball in Hohlräumen (Tbc-Kavernen, Emphysemblasen, Nasennebenhöhlen).
** Aspergilluspneumonie - Invasiv, Nekrosen mit epitheloizelligem Randsaum, typisch bei Immundefiziens.
*** Akut
*** Chronisch-nekrotisierend
Infektion:
Mikro: Septierte Pilzhyphen mit spitzwinkliger dichotomer Verzweigung. Gefäß-affin. Bei Luftkontakt ggf. Ausbildung der typischen gießkannenförmigen Konidiophoren (Sporenträger).
Kompl.: Hämoptysen, Pilz-Sepsis, Sekundärinfektion, Kompl. der Grunderkrankung.
| Aspergillose. | Aspergillom bei Sarkoidose. | Aspergillom bei Tuberkulose. |
| Invasive pulmonale Aspergillose bei interstitieller Pneumonie, Autopsiematerial, GMS. | Idem, stärkere Vergrößerung. | Idem, Invasion der Lungenarterien, GMS/Victoriablau. |
| Aspergillus-Konidiophoren. | Mucoid impaction, eine Manifestation der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose. | Mucoid impaction. H&E. |

##### Kokzidioidomykose

Coccidioidomycosis
Ät.: Infektion durch Coccidioides immitis meist aerogen über kontaminierten Staub.
Verbreitung: Wüstenähnliche Regionen in Nord- und Südamerika.
Klinik: Grippe-ähnliche Allgemeinsymptome, Pneumonie, Hautläsionen, Arthritis, Meningitis.
Therapie: Wirksam sind Azol-Antimykotika.
| Kokzidioidomykose, H&E. | Idem, GMS. | Idem. |

##### Histoplasmose

Histoplasmosis
Ät.: Histoplasma capsulatum.
Therapie: Wirksam ist Amphotericin B.
| Histoplasmose, H&E. | Idem. GMS. | Idem. GMS. |

##### Zygomykose

Sammelbezeichnung für Infektionen durch:
* Mucorales -> Mucormykose
* Phykomyzeten -> Phykomykose
* Basidiobolus -> Basidiobolomykose
Mikro: Hyphen variabler Dicke.
| Zygomykose / Mucormykose. | Idem. |

##### Nordamerikanische Blastomykose

Ät.: Infektion mit Blastomyces dermatitidis.
Therapie: Wirksam sind Triazol-Antimykotika und Amphotericin B.
| Nordamerikanische Blastomykose, H&E. | Idem. | Idem. |

##### Pseudallescheria boydii-Infektion

| Infektion mit Pseudallescheria boydii, H&E. | Idem, GMS. | Idem. |

##### Geotrichose

Ät.: Opportunistische Infektion durch den ubiquitär vorkommenden Saprophyten und Kommensalen Geotrichum candidum (Milchschimmel).
| Geotrichum candidum in nekrotischem Lungengewebe, H&E. | Idem, GMS. | Idem. |

#### Exogen-allergische Alveolitis (EAA)

Syn.: Hypersensitivitätspneumonitis
Ät.: Allergische Reaktion auf inhalativ aufgenommene Allergene, z.B. gegen:
* Vogelfederbestandteile
* Schimmelpilze (A. fumigatus, A. clavatus)
* Thermophile Aktinomyzeten (Heu) bei der sog. Farmerlunge
Pg.: Meist Typ III-Reaktion (Immunkomplex-Typ) nach COOMBS und GELL.
Histo:
* Chronische lymphozytäre und ggf. granulomatöse Entzündung
* Fibrose
* Endstadium: Honigwabenlunge.
Klinik: Akuter Beginn, trockener Husten, Dyspnoe, restriktive Ventilationsstörung (verminderte Vitalkapazität), schweres Krankheitsgefühl. Akuter oder chronischer Verlauf.
| EEA, Masson-Goldner-Trichrom. | Idem. | Idem. |

#### Idiopathische interstitielle Pneumonien (IIP)

Syn.: Idiopatische pulmonale Fibrosen (IPF), idiopathische Lungenfibrosen.
I.d.R. Ausschlußdiagnose.
Makro: Verkleinerte diffus verfestigte Lungen mit höckriger Oberfläche.
Formen:
* Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF), Usual Interstial Pneumonia (UIP) - Makro: Fleckförmig verteilte subpleural und basal betonte Fibrosierungszonen. Mikro: Zeitlich heterogen. Fleckförmig verteilte Herde aus fibrosierten, zellarmen, verdickten Alveolarwänden neben frischen Fibroblastennestern. Prg.: Ungünstig.
* Nicht-spezifische interstitielle Pneumonie (NSIP). Makro: Zeitlich homogen.
** Zellulär. Prg.: Besser.
** Fibrosierend. Prg.: Schlechter.
* Kryptogene organisierende Pneumonie (COP, idiopathische organisierende Pneumonie, früher: Bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia (BOOP)). Mikro: Breite Granulationsgewebsblöcke aus Entzündungszellen, Blutgefäßen, Bindegewebe in den Alveolen und Duktuli, erhaltene Histoarchitektur. Prg.: Gut.
* Desquamative interstitielle Pneumonie (DIP) - Ät.: Rauchen. Mikro: Makrophagenaggregate in den unteren Atemwegen, Kondensatmakrophagen.
Klinik: Dyspnoe, restriktive Ventilationsstörung (FEV$_1$ normal).
Weblink

##### Akute interstitielle Pneumonie (AIP)

acute interstitial pneumonia
Syn.: HAMMAN-RICH-Syndrom.
Ät.: Unklar (idiopathisch).
Histo: Diffuser Alveolarschaden (DAD) mit hyalinen Membranen und folgender vorwiegend interstitieller Fibroblastenproliferation.
Klinik: ARDS ohne erkennbare Ursache wie z.B. Schock, TRALI, Urämie u.a.
Prg.: Häufig letal.
| AIP, H&E. | Idem. | Idem. |
| Idem. | Idem. |

##### Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF)

Usual Interstial Pneumonia (UIP)
Makro: Fleckförmig verteilte subpleural und basal betonte Fibrosierungszonen.
Histo:
* Zeitlich und örtlich heterogen!
* Fleckförmig verteilte Herde aus unterschiedlich stark fibrosierten (eosinophile Kollagendeposition), zellarmen, stark verdickten Alveolarwänden neben frischeren Fibroblastennestern. . Geringes chronisch-entzündliches Infiltrat.
* Endstadium: Honigwabenlunge mit ausgedehnter Vernarbung und bronchialisierten Atemwege (bronchiale Metaplasie), die nicht mehr am Luftaustausch teilnehmen.
Prg.: Ungünstig.
| Die UIP im CT mit basalen Fibrosearealen. | (Chronische) Honigwabenfibrose, H&E. | Idem. | Fleckförmige Verteilung der UIP, H&E. |
| Floride Fibroblastennester bei UIP, H&E. | Stark verdickte Alveolarwände durch floride fibroblastäre Proliferation, geringe Kollagendeposition, H&E. | Idem. |

##### Bronchiolitis respiratorii (RB) / Desquamative interstitielle Pneumonie (DIP)

Respiratory bronchiolitis (RB) and desquamative interstitial pneumonia (DIP)
Ät.: Rauchen.
Histo: Die terminalen Atemwege und/oder Alveolen werden von zahlreichen braun pigmentierten Kondensatmakrophagen ausgefüllt.
| RB, H&E. | DIP, H&E. | Idem. |

##### Krytogene organisierende Pneumonie (COP)

Cryptogenic organizing pneumonia (COP)
Alte Bezeichnung: Bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia (BOOP).
Histo: Breite Granulationsgewebsblöcke (MASSON-bodies) aus lockerem Bindegewebe mit eingelagerten Entzündungszellen und Blutgefäßen in den Alveolen und Duktuli (OP) und Bronchioli (BO). Erhaltene Histoarchitektur. Obstruktive Pneumonie durch Sekretretention.
Prg.: Gut.
| COP, natives Lungenkeilresektat. | COP, H&E. | Idem. |
| Bronchiolitis obliterans-Komponente, H&E. | Idem, MASSON-body und Plattenepithelmetaplasie. | Schaumzellaggregate durch Sekretretention bei COP. |

##### Lymphozytäre interstitielle Pneumonie (LIP)

Lymphocytic interstitial pneumonia (LIP)
Histo: Diffuse und noduläre lymphozytäre Infiltration des Lungenparenchyms.
DD: Lymphom.
| LIP, H&E. | Idem. | Idem mit Übergreifen auf ein Blutgefäß. |

##### Nicht-spezifische interstitielle Pneumonie (NSIP)

Non-specific interstitial pneumonia (NSIP)
Mikro: Zeitlich homogen.
Subtypen:
* Zelluläre Variante - Chronisch-entzündliches Infiltrat. Verbreiterte Alveolarsepten. Prg.: Besser.
* Fibrosierende Variante - Zusätzlich Fibroblasteninfiltration und Kollagendeposition. Prg.: Schlechter. DD: UIP.
| NSIP, zelluläre Variante, H&E. | Idem. |
| NSIP, fibrosierende Variante, H&E. | Idem. |

## Unspezifische chronisch-reaktive Veränderungen
### Meningotheliale Knötchen

Histo: Meningeomartige Zellproliferate
IHC: Progesteronrezeptor +
| MTK, HE. | Idem. |

### Corpora amylacea

Histo: Konzentrisch geschichtete, basophile, PAS-positive runde bis ovale Strukturen mit zentralem Einschluss.
Bedeutung: Zufallsbefund. Kein Krankheitswert.
* Corpus amylaceum, H&E.

### Alveoläre Mikrolithiasis

Histo: Intraalveoläre lamellär aufgebaute Calciumphosphat-haltige Strukturen.
| Alveoläre Mikrolithiasis, H&E. | Idem. |

### Blue bodies

Ät.: Assoziiert mit entzündlichen Lungenerkrankungen.
Histo: Intraalveoläre basophile Calciumcarbonat-haltige Konkremente.
| Blue bodies, H&E. | Idem. | Idem. |

### Siderose

Hämosiderinablagerung in Alveolarmakrophagen („Herzfehlerzellen“).
Ät.: Linksherzinsuffizienz, Entzündungen, Trauma, Lungeninfarkt, Hämochromatose.
Makro: Braune Verfärbung des Lungenparenchyms.
Histo: Granulär-braun pigmentierte Makrophagen in den Alveolen.
SF.: Berliner Blau +.
DD: Kondensat-Makrophagen (Raucher).
* Siderophagen, H&E.

## Exogene Ablagerungen
### Anthrakose

Ät.: Einatmung von Kohlenstaub, Abstransport über das lymphatische System in die regionären Lymphknoten.
Makro: Schwarze Verfärbung der Lunge (fleckförmig, retikulär, komplett) und der regionären Lymphknoten.
Histo: Feingranuläres schwarzes Pigment, teils innerhalb von Makrophagen.
Bedeutung: Für sich genommen kein Krankheitswert (nicht karzinogen), aber Indikator für Schadstoffexposition (Rauchen; Bergbau -> Anthrakosillikose, s.u.).
* Anthrakose, H&E.

### Pneumokoniosen

Diffuse Lungenfibrose durch inhalierte Stäube.

#### Quarzstaublungenerkrankung (Silikose)

Agens: Quarzstaub, z.B. bei Bergbauarbeitern (hier oft einhergehend mit Anthrakose -> Anthrakosilikose) oder Steinschleifern.
Lok.: Hauptsächlich in den den mittleren Lungenanteilen.
Makro:
* Silikose: Kleine Knötchen. Kristallisch glänzende Schnittflächen.
* Anthrakose: Schwarze Verfärbung.
Histo: Chronische granulomatöse Entzündung mit herdförmiger Fibrose und Hyalinisierung, Lymphknotenbefall und narbiger Schrumpfung. Doppelbrechendes kristallines Fremdmaterial.
Kompl.:
* Ummauerung von Gefäßen -> Strombahneinengung -> Cor pulmonale
* Tbc-Infektion -> Silikotuberkulose
* Lungenemphysem
* Narbenkarzinom
Meldepflichtige Berufserkrankung (BK Nr. 4101)!
| Anthrakosilikose. | Anthrakosilikose, H&E. | Idem. |
Weblinks:
* Merkblatt zur BK Nr. 4101: Quarzstaublungenerkrankung (Silikose)

#### Asbestose

Agens: Asbestfasern. Hauptsächlich die Amphibole Amosit und Crocidolit sind relevant. Das Nicht-Amphibole Chrysolit ist aufgrund seiner kurzen biologischen Halbwertszeit deutlich weniger pathogen.
Lok.: Betont Unterlappen.
Makro: Diffuse Lungenfibrose, ggf. honeycombing (Wabenlunge, multiple Hohlräume bis 15 mm), basal-peripher betont ohne LK-Befall, Rundatelektasen, Fibrose der Pleura visceralis, hyaline Pleuraplaques.
Mikro:
* Lungenfibrose, Grading (modifiziert nach Craighead et al.):
    GradHistologie 0Keine Fibrose. 1Fibrose betrifft Bronchialwände der Bronchioli respiratorii und direkt angrenzende Alveolarräume. 2Fibrose breitet sich auf Ductus alveolares und/oder mind. 2 Lagen der an die Bronchioli respiratorii angrenzenden Alveolarräume aus. Zwischen zwei benachbarten Bronchioli respiratorii immer noch mehrere nicht-betroffene Alveolen. 3Konfluierende Fibrose verbindet die Bronchioli respiratorii miteinander. 4Wabenlunge
* Fibrose der viszeralen Pleura
* Nachweis von Asbestkörperchen (mind. 2 pro cm² in mehreren anatomischen Regionen in 5 μm dicken Routineschnitten (HE, Berliner Blau) oder Referenzwertabhängiger Nachweis mit Spezialverfahren z.B. TEM).
** Morph.: Dünne, perlschnurartig geriffelte oder hantelförmige, eisenhaltige Stäbchen mit zentraler gerader dünner transluzenter Asbestfaser. Die Auftreibungen kommen durch Proteinablagerungen zustande (untergehende Makrophagen).
CT: Subpleural und basal betont punktförmige und retikulär-lineare Opazitäten, Milchglas-Verschattungen (ground glass attenuation), ggf. honeycombing, Pleuraveränderungen.
Lufu: Restriktive Ventilationsstörung mit reduzierter Vitalkapazität.
Klinik: Atemnot, trockener Husten.
Kompl.: Unabh. von der Fibrose Bronchialkarzinom, Malignes Pleuramesotheliom, Cor pulmonale.
Prg.: Meist langsam progredient, selten akzelerierte Verläufe.
Meldepflicht: Begründeter Verdacht auf Berufserkrankung ist meldepflichtig. BK Nr 4103: Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose) oder durch Asbeststaub verursachte Erkrankung der Pleura.
DD:
* UIP - meist rascher progredient, zeitlich und räumlich heterogener (alte und frischere Fibrosezonen neben unauffälligem Lungenparenchym), fibroblastische Foci, keine Pleurafibrose.
* Proximal anzinäres Lungenemphysem bei Rauchern (Größere Hohlräume (> 15 mm) als beim Asbest-assoziierten honeycombing).
| Asbestkörperchen und Lungenkarzinom, Zytologie. | Asbestkörperchen. |
Literatur:
* Roggli VL, Gibbs AR, Attanoos R, et al.. “Pathology of asbestosis- An update of the diagnostic criteria: Report of the asbestosis committee of the college of american pathologists and pulmonary pathology society”. Arch. Pathol. Lab. Med., 134:462–80, March 2010. PMID 20196674.
Weblinks: Merkblatt zur BK Nr 4103: Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose) oder durch Asbeststaub verursachte Erkrankung der Pleura

#### Kaolinose

Ät.: Einatmung von Kaolin (Kaolinit) bei Verwendung in der industriellen Produktion (Keramik, Ziegel, Farben, Papier).
Histo: Feingranuläres gold-braunes Material, Lungenfibrose.
| Kaolinose, H&E. | Idem. | Idem. |

## Apikale Narbe

Pleuranahe apikale Vernarbung des Lungenparenchyms.
Ät.:
* idiopathisch/unklar
* SIMON-Spitzenherd (Postprimär-Tuberkulose).
Makro: Narbe, meist im Bereich der apikalen Oberlappen.
Histo: Fibrose, Einlagerung von anthrakotischem Pigment.
* Apikale Narbe, H&E.

## Lungenemphysem

Ep.: Männer, 60. Lj.
Ät.: Rauchen (Ursache Nr. 1), α1-Antitrypsin-Mangel (s.o.)
Pg.:
* Chronische Entzündung, irreversible Destruktion
* Verlust von Alveolarsepten (= Verlust von Diffusionsfläche)
* Abnorm erweiterte Lufträume distal der Bronchioli terminales (= Azinus) mit erhöhter Kollateral-Ventilation.
Formen:
* Proximal azinär (zentroazinär, zentrilobulär). Dilatation der terminalen Atemwege (Bronchioli respiratorii, Sacculi alveolares) und Ausbreitung nach peripher. Ät.: Rauchen. Makro: Fleckförmig verteilte Erweiterungen der Atemwege.
* Panazinär. Dilatation und Septenverlust auch im Bereich der Alveolen, d.h. der jeweilige Azinus ist global betroffen. Ät.: α1-Antitrypsin-Mangel, i.v.-Drogengebrauch. Makro: Homogen erweiterte Atemwege.
* Distal azinär (paraseptal, subpleural), ggf. bullös. Makro: Subpleural und paraseptal erweiterte Atemwege.
* Irregulär (Narbenemphysem). Makro: Narbe(n) mit benachbart erweiterten Atemwegen.
Obduktion: Fassthorax, Emphysemblasen, Querriffelung der Bronchialschleimhaut (glatt-muskuläre Hypertrophie), Zwerchfelltiefstand, Zahn'sche Schnürfurche(n) der Leber, ggf. Rechtsherzhypertrophie, periphere Ödeme.
Rö.: Horizontaler Rippenverlauf mit Erweiterung der ICR, tiefstehendes abgeflachtes Zwerchfell, steilgestelltes schlankes Herz, erhöhte Lungentransparenz, verminderte periphere und verstärkte zentrale Gefäßzeichnung.
Klinik: Oft erst Symptome, wenn schon 30 - 50 % des Lungengewebes zerstört sind, vorwiegend Atemnot, erschwerte Ausatmung (Bronchialkollaps in der Exspiration) mit Überblähung der Lunge, eher weniger Zyanose („pink puffer“), tiefstehenden Zwerchfellgrenzen, verminderte Zwerchfellbeweglichkeit, Fassthorax, Leistungsminderung.
Kompl.: Innerer Pneumothorax bei Platzen einer Emphysemblase (bes. bei bullösem Emphysem).
| Lungenemphysem, Röntgen Thorax p.a.. | Zentrolobuläres Emphysem mit Anthrakose als Folge des Rauchens. |

### Wabenlunge

honey comb lung
Ersatz von Lungengewebe durch Hohlräume und Fibrose.
Ät.: Chronische Umbauprozesse, Lungenfibrose, Asbestose.
* Wabenlunge.

## Autoaggressive Lungenerkrankungen
### Sarkoidose

Syn.: Morbus BOECK [buːk]
Def.: Granulomatöse Erkrankung unklarer Ursache mit Befall der Lymphknoten, der Lunge, aber auch anderer Organe.
Ep.: 20 - 40 Lj., gehäuft Afroamerikaner.
Ät.: Immunpathologisch.
Makro: Bihiläre Lymphknotenschwellung. Kleinknotige, gelegentlich auch großknotige Lungeninfiltrate.
Histo:
* Nichtverkäsende scharf begrenzte epitheloidzellige Granulome (Histiozyten, Lymphozyten, Riesenzellen).
* Sternförmige asteroid bodies.
* SCHAUMANN's conchoid bodies (Kalzium-haltige, meist intrazytoplasmatisch gelegene lamelläre Einschlußkörperchen).
* HAMAZAKI-WESENBERG-bodies: Kleine säurefeste und GMS-positive meist extrazelluläre Körperchen (DD Pilze!).
SF: PAS, GMS, ZN zum Ausschluß von Mykobakterien und Pilzen.
IHC: Makrophagen und ihre Derivate (Epitheloidzellen, Riesenzellen) können mit anti-CD68 markiert werden.
Broncho-alveoläre Lavage (BAL): Lymphozytenzahl 40 – 60 %, > 90 % T-Zellen, T4/T8-Quotient > 2 (normal: 1,6).
Verlauf:
* Initialstadium: Vergrößerte LK
* Mittleres Stadium: Granulomatöse Infiltrate
* Spätstadium: Irreversible Fibrose
Organmanifestationen/Klinik: Hiläre Lymphknoten, Lunge, Haut (Erythema nodosum), Leber, Milz, Knochen, Gelenke (Arthralgien), Auge (Iridozyklitis, Keratokonjunktivitis), Narben (Narbensarkoidose), Hyperkalzämie.
Labor: ACE erhöht, Hyperkalziämie (Calcitriol-Bildung durch aktivierte Makrophagen).
SF:
* LÖFGREN-Syndrom - Prognostisch günstige akute Form der Sarkoidose, gekennzeichnet durch die Trias bihiläre Lymphadenopathie, Erythema nodosum und bilaterale Arthritis. Ep.: 20 - 30. Lj., w > m.
* Lupus pernio - Hautbefall.
Therapie: Kortikosteroide, Immunsuppressiva.
DD.:
* Tbc -> Verkäsung?, ZIEHL-NEELSEN.
* Pilze -> PAS, GMS.
* EAA -> Anamnese, Klinik.
| Klassische bihiläre Lymphadenopathie. | Lungensarkoidose im Endstadium (Honigwabenlunge). | Honigwabenlunge (unten) und Emphysem (oben) bei Sarkoidose. | Hautmanifestation der Sarkoidose (Lupus pernio). |
| Lymphknotensarkoidose, H&E. | Idem. | Idem. | Die Histiozyten sind hier mit AK gegen CD 68 markiert. |
| Lungensarkoidose, H&E. | Idem. | Bronchusbeteiligung, H&E. | Gefäßbeteiligung, Elastica-Färbung. |
| Doppelbrechende kristalline kalziumhaltige Einschlusskörperchen, H&E. | Entwicklung zum SCHAUMANN-Körperchen, H&E. | SCHAUMANN-Körperchen, H&E. | Großes SCHAUMANN-Körperchen, H&E. |
| Asteroid body in einer Riesenzelle, H&E. | Idem. | HAMAZAKI-WESENBERG-bodies, H&E. | HAMAZAKI-WESENBERG-bodies finden sich selten intrazellulär wie in diesem Bsp. |

## Reaktive Epithelveränderungen

Ät.: Rauchen, Stäube, chronische Lungenerkrankungen.

### Plattenepithelmetaplasie

Histo: Ersatz des Zylinderflimmerepithel in den Bronchien durch mehrschichtiges Plattenepithel.
* Plattenepithelmetaplasie, H&E.

### Becherzellhyperplasie

Histo: Vermehrung der Becherzellen.
* Becherzellhyperplasie, H&E.

### Basalzellhyperplasie

Histo: Verbreiterung der Basalzellschicht.
| Basalzellhyperplasie, H&E. | Idem. |

### Bronchioläre Metaplasie

Histo: Ersatz des einschichtigen Plattenepithels (Pneumozyten) in den Alveolen durch Zylinderflimmerepithel.
* Bronchioläre Metaplasie, H&E.

## Präkanzerosen
### Plattenepithel mit Dysplasien

Ät.: Rauchen, Stäube, ionisierende Strahlung etc..
Sequenz: Zylinderepithel -> Plattenepithelmetaplasie -> Plattenepithel mit Dysplasien -> Carcinoma in situ (Cis) -> invasives Plattenepithelkarzinom

### Atypische adenomatöse Hyperplasie (AAH)

Sequenz: AAH -> Adenokarzinom
| AAH, H&E. | Idem. | Idem. |

## Tumoren der Lunge
### Bronchialkarzinome

Ät.:
* 85 % Rauchen
* 8 % Radon, Beruf: polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH), Asbest (Rauchen multipliziert das Risiko!), kristallines SiO$_2$ (Quarzstaub), Faserstäube (Erionit, Keramikfasern, Glas- und Steinwolle:), Chrom und Nickel (Elektroschweißen!),
* 5 % Luftverschmutzung
* 2 % Genetische Faktoren, ionisierende Strahlung (Röntgen, natürliche Strahlung)
Pg.: Somatische Mutationen oder funktionelle Inaktivierung, z.B. der Gene TP53, RB1 oder LOH (Loss of heterozygosity) 3p
Einteilung der Bronchialkarzinome:
* Kleinzellige Bronchialkarzinome (SCLC)
* Nichtkleinzellige Bronchialkarzinome (NSCLC)
** Adenokarzinom
*** Sonderform: Bronchioalveoläres Lungenkarzinom (BAC)
** Plattenepithelkarzinom
** Großzellige Bronchialkarzinome
Zytologie: 3-dimensionale Zellkomplexe (immer malignomverdächtig), atypische Zellen (DD: Z.n. Bestrahlung, Z.n. Chemotherapie, Entzündung u.a.m.). Bei Kleinzellern fragile kleine blaue Zellen (DD: Lymphozyten, Lymphom).
* 3-dimensionaler Zellkomplex mit kleinen dunklen Zellen, die sich gegenseitig abplatten, weiterhin granuläres Chromatin, unauffällige Nukleolen, wenig Zytoplasma und schlecht abgrenzbare Zellgrenzen, Pleurapunktat.
Metastasierung: Gehirn, Knochen (Wirbelkörper), Leber, Nebenniere
Paraneoplastische Syndrome (bes. beim Kleinzeller):
* ACTH -> Cushing-Syndrom
* Plattenepithelkarzinom: SIADH -> Schwartz-Bartter-Syndrom: Antidiurese und Hyponatriämie
* PTH-ähnliches Hormon -> Hyperkalzämie (Pseudohyperpara)
* Acanthosis nigricans, Dermatomyositis
* Neuromyopathien, LAMBERT-EATON-Syndrom , Neuropathie
* Hyperkoagulabilität -> Venenthrombosen (TROUSSEAU-Phänomen)
Sonderform: PANCOAST-Tumor - Karzinom der Lungenspitze. Dieser kann u.a. folgende Strukturen infiltrieren:
* Zervikaler Grenzstrang -> HORNER-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus)
* N. phrenicus -> Zwerchfelllähmung
* N. laryngeus recurrens -> Heiserkeit
* Plexus brachialis -> Brachialgie, Paresen
Klinik/Kompl.: Raucher-Anamnese, anhaltender Husten, Dyspnoe, Bluthusten, B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust), paraneoplastische Symptome, obstruktive Pneumonie/Retentionspneumonie durch Verlegung der Atemwege, Lungenblutung, HORNER-Syndrom, Symptome durch Metastasen.

#### Adenokarzinom

Lok.: Eher peripher, klein.
Histo: Drüsige oder solide Architektur, vakuoläres Zytoplasma, intra- und/oder extrazelluläre Schleimakkumulation (Pas +, Diastase-resistent), grobes Chromatingerüst, große zentrale Nukleolen, invasives knotiges Wachstum, schattenhafte Gewebstrukturen (Nekrosen), Eiweißpräzipitate durch Tumordiathese (-> „schmutziger Hintergrund“ in der Zytologie).
Grading: Abhängig vom prädominanten Wachstumsmuster:
* G1 - lepidisch
* G2 - azinär, papillär
* G3 - solide, mikropapillär
IHC: CK 7 +, CEA +, TTF-1 +, Napsin A +
DD.:
* Plattenepithelkarzinom: CK 5/6 +, p40 +, p63 +
* Malignes Pleuramesotheliom: CK 5/6 +, Calretinin +, D2-40 +, Thombomodulin +, WT1 +
* Metastasen, z.B.:
** Schilddrüsenkarzinommetastase: Thyreoglobulin +, Napsin A -
** Magendarmtrakt: CDX2 +
*** Kolorektales Adenokarzinom: CK20 +
Mol: EGFR-Analyse als Prädiktor des Ansprechens auf eine Therapie mit Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) und verbessertes Langzeitüberleben. TKI-Ansprechen bei ca. 50 % der EGFR-mutierten Patienten, jedoch nur bei knapp 0 % der Nicht-Mutierten. Mutationen in ca. 20 %, gehäuft bei: Adenokarzinom, Nichtraucherstatus, asiatische Abstammung.
* Günstig: Aktivierende Mutationen wie L858R (Exon 21) und Deletionen im Exon 19.
* Ungünstig: Die sekundäre Mutation T790M (Exon 20) führt zur TKI-Resistenz.
Th.:
* Stadium I und II - Resektion plus Lymphadenektomie (kurativ).
* Stadium III und IV - Radiochemotherapie (palliativ), bei Nachweis einer EGFR-Mutation Therapie mit Tyrosinkinasehemmern (z.B. Erlotinib, Gefitinib).
ICD-O-3: 8140/3 Adenokarzinom o.n.A.
| Ein Adenokarzinom. | Metastasen in den Nebennieren bei Adenokarzinom. | Gering differenziertes Adenokarzinom mit intrazellulärer Schleimbildung, digested PAS. |
| papilläres Adenokarzinom, HE. | Ein klarzelliges Adenokarzinom. |

#### Bronchiolo-alveoläres Lungenkarzinom

bronchioloalveolar carcinoma (BAC)
Sonderform des Adenokarzinoms.
Makro: Tumorwachstum bei erhaltener Histoarchitektur.
Mikro: Nicht-invasiv: Hochprismatische Tumorzellen kleiden die Alveolen tapetenartig aus, die Alveolarsepten bleiben stehen (EvG!). Hob-Knob-Zellen (Hufnagel-Zellen).
Subtypen:
* Muzinös
* Nicht-muzinös
IHC: TTF-1 +
DD (wichtig!):
* Adenokarzinom der Lunge mit bronchioloalveolärer Differenzierung. Zerstört die Alveolarsepten (EvG oder Goldner!).
* Bronchioläre Metaplasie = Zylinderepithelmetaplasie in den Alveolen.
* Metastasen von extrapulmonalen Adenokarzinomen (Vorbefunde beachten! Karzinom in der Anamnese!? TTF-1 -)
ICD-O-3:
* 8250/3 Bronchiolo-alveoläres Karzinom o.n.A.
* 8282/3 Nichtmuzinöses bronchiolo-alveoläres Karzinom
* 8283/3 Muzinöses bronchiolo-alveoläres Karzinom
* 8254/3 Gemischtes muzinöses und nicht-muzinöses bronchiolo-alveoläres Karzinom
| Schleimbildendes Bronchioloalveoläres Lungenkarzinom, H&E. | Idem. | Lokalisiertes bronchiolo- alveoläres Lungenkarzinom (oder atypische adenomatöse Hyperplasie), anderer Fall, H&E. |
| Idem, stärker vergrößert. | Idem, stark vergrößert. | Ein multifokales nicht-muzinöses bronchioloalveoläres Adenokarzinom. |
| Ein nicht-muzinöses BAC. | Ein muzinöses BAC mit reichlich Mucus-Sekretion, digested PAS. |
| Peribronchioläre Metaplasie, wichtige DD des BAC. H&E. | Idem. |

#### Plattenepithelkarzinom

Ep.: Häufigster Typ
Pathogenese: Zylinderflimmerepithel -> Plattenepithelmetaplasie/Dysplasie -> Carcinoma in situ -> invasives Karzinom.
Lok.: Eher zentral (Ort der Plattenepithelmetaplasie), eher große Tumoren.
Makro: Zentraler, großer, weißer Tumor.
Histo:
* Invasives Karzinom: Schichtungs- und Verhornungstendenz (Zytokeratin), Hornperlen (eosinophil), „Spinnenfüßchen“ = Interzellularbrücken, desmoplastische Stromareaktion mit artefizieller Spaltbildung, infiltrierend wachsend, Leukozyten.
* in situ: Atypien, Schichtungsstörung, noch keine Invasion.
IHC: AE1/3 (Pan-Zytokeratin) + , CK 5/6 +, CK 7 -, p63 +, TTF-1 -, Napsin A -.
Klinik: Persistierender Husten, Hämoptoe, evtl. Hyperkalzämie, bei Obstruktion eines Bronchus Resorptionsatelektase und/oder Retentionspneumonie.
ICD-O-3: 8070/3 Plattenepithelkarzinom o.n.A.
| Plattenepithelkarzinom (links) mit Bronchusobstruktion. | Plattenepithelkarzinom, dahinter eine chronisch-obstruktive Pneumonie. | Gut differenziertes Plattenepithelkarzinom mit Interzellularbrücken und fokaler Einzelzellverhornung. |
| Gut differenziertes Plattenepithelkarzinom, H&E. | Idem. | Idem, Hornperle. | Idem, Interzellularbrücken. |
| Cis, H&E. | Idem. |

#### Großzelliges Bronchialkarzinom

Lok.: Eher peripher gelegen.
Mikro: Große, undifferenzierte Zellen. Ausschlußdiagnose!
DD: Großzelliges neuroendokrines Bronchialkarzinom.
ICD-O-3: 8012/3 Großzelliges Karzinom o.n.A.
| Ein großzelliges Bronchialkarzinom. | Ein großzelliges Lungenkarzinom. |

### Neoadjuvante Therapie / Tumorregression bei NSCLC

Tumorresektate nach neoadjuvanter Vortherapie werden einem Regressionsgrading unterzogen. Der Regressionsgrad ist ein Gradmesser für das Ansprechen auf die zuvor durchgeführte Radio- und/oder Chemotherapie und prognoserelevant.
Voraussetzungen:
* Klinische Angabe, dass eine Vortherapie stattgefunden hat.
* Untersuchung einer hinreichenden Anzahl von Gewebsblöcken (als Faustregel 1 Block pro 1 Zentimeter max. Tumorausdehnung).
Spontane Tumorregression: Von Tumorzellen umsäumte Tumornekrosen (u.U. Komedoartig), perivaskulär erhaltenen Tumorzellverbände, Granulozytenansammlungen.
Therapieinduzierte Tumorregression nach neoadjuvanter Therapie: Nekrosezonen umgeben von Schaumzellen, Granulationsgewebe und narbiger Fibrose mit Cholesterinkristalllücken und Fremdkörperriesenzellreaktion.
Regressionsgrading nach neoadjuvanter Vorbehandlung (nach Junker et al):
| Grad | Morphologie |
| I | Keine oder nur geringe (spontane) Tumorregression |
| II A B | Therapieinduzierte Tumorregression mit > 10 % vitalen Tumorzellen < 10 % vitalen Tumorzellen |
| III | Kein vitales Tumorgewebe |
Literatur:
* Junker K, Thomas M, Schulmann K, Klinke V, Bosse U, Müller KM. “[Regression grading of neoadjuvant non-small-cell lung carcinoma treatment]”. Pathologe, 18:131–40, March 1997. PMID 9244871.

### Neuroendokrin differenzierte Tumoren

* Tumorlet
* Karzinoid
** Typisch
** Atypisch
* Kleinzelligers Bronchialkarzinom
* Großzelliges neuroendokrines Bronchialkarzinom

#### Karzinoide

Neuroendokrin aktive Tumoren (APUDome), die Serotonin produzieren können.
Ursprung: Chromaffine Zellen/neuroendokrines System.
Makro: Weich, gelbliche Farbe. Zentraler Sitz, submukös wachsend -> Verlegung von Bronchuslichtungen -> postobstruktive Pneumonie.
Mikro: Monotone Zellen, granuläres Chromatin („salt & pepper“), Gruppierung häufig in Nestern oder Bändern.
IHC: Neuroendokrine Marker (Chromogranin A, Synaptophysin, Neuronen spezifische Enolase (NSE), CD56) wechselnd +.
Subtypen:
* Tumorlet - < 0,5 cm.
* Karzinoid - Mind. 0,5 cm
** Typisches Karzinoid - Keine Nekrosen, < 2 Mitosen pro 10 HPF, niedriger Proliferationsindex (MIB-1/Ki67).
** Atypisches Karzinoid - Nekrosen, 2 - 10 Mitosen pro 10 HPF, höherer Proliferationsindex.
Verhalten: Metastasierung selten in Leber, Milz, Knochen, Niere.
DD.: Lymphozyten, Lymphome, PNET, Kleinzeller und neuroendokrines Karzinom (jeweils > 10 Mitosen pro 10 HPF).
Klinik: Flush, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Valvulopathie und Endokardfibrose (Rechtes Herz eher bei Karzinoiden des MDT, linkes Herz eher bei Bronchial-Karzinoiden betroffen).
ICD-O-3:
* 8240/1 Karzinoidtumor fraglicher Dignität
* 8240/3 Karzinoidtumor o.n.A. (Typisches Karzinoid)
* 8249/3 Atypischer Karzinoidtumor
| Karzinoid mit Obstruktionspneumonie. | Typisches Karzinoid mit trabekulärem Muster. | Typisches Karzinoid mit Rosettenformationen. |

#### Kleinzelliges Bronchialkarzinom

Small cell lung cancer (SCLC)
Ursprung: Neuroendokrines System.
Lok.: Eher zentral
Makro: Bronchusnahe weißliche Raumforderung evtl. mit Bronchusdestruktion oder -obliteration.
Histo: Viele „kleine blaue Zellen“ mit feingranulärem Chromatin, schmalem Zytoplasmasaum und schlecht abgrenzbaren Zellgrenzen, gegenseitige Abplattung (nuclear molding). Zahlreiche Mitosen (> 10 pro 10 HPF). Diffus infiltrierendes Wachstum, geographische Nekrosen (Gewebe nur noch schattenhaft erkennbar), hohe Fragilität des Tumorgewebes -> Artefakte. AZZOPARDI-Effekt: Ablagerung von freigesetztem basophilem Chromatin in den Blutgefäßwänden. Kein Grading, da grundsätzlich hochmaligne.
IHC: Evtl. Chromogranin A +, Synaptophysin +, CD 56 (N-CAM) +, NSE + (geringe Spezifität). Ki67-Index hoch (> 60 %).
DD: „Kleine blaue Zellen“: Lymphozyten, niedrig maligne Lymphome, periphere primitive neuroektodermale Tumoren (periphere PNET)/Ewing-Sarkom, kleinzellige Varianten nicht-kleinzelliger Tumoren. Atypisches Karzinoid, großzelliges neuroendokrines Karzinom.
Genetik: Häufig hypodiploid (verringerter DNA-Gehalt).
Verhalten: Frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung.
Klinik: Gehäuft paraneoplastische Syndrome (s.o.).
Th.: Radiochemotherapie.
Prg.: 5-JÜR < 5 %
ICD-O-3:
| Ein Kleinzeller mit regionärer Lymphknotenmetastase. | Kleinzelliges Lungenkarzinom, CT-gesteuerte Nadelbiopsie, H&E. | Idem. |
| Kleinzelliges Bronchialkarzinom, H&E. | AZZOPARDI-Effekt, Feulgen-Färbung. |
Weblinks:
* Junker K, Petersen I. “[Small cell lung cancer : Pathology and molecular pathology.]”. Pathologe, January 2009. DOI:10.1007/s00292-008-1115-y. PMID 19148591.

### Hamartom

Makro: Derber, grau-gelblicher Tumor.
Histo: Benigne ausdifferenzierte Anteile von Knorpel, Fettgewebe, glatter Muskulatur, Bindegewebe. Überkleidung durch respiratorisches Epithel.
Verhalten: Benigne.
| Ein Hamartom. | Hamartom, H&E. | Idem. |

### Lungenmetastasen

Pg.: Metastasierung vom Cava-Typ (Mamma, Schilddrüse, HNO-Trakt, Urogenitaltrakt, Sarkome, Hauttumoren u.a.m.).
Makro: Eher multifokal.
Histo:
* Abhängig vom Primärtumor.
* Tumorembolus ≠ Metastase (Extravasation!). TNM?
DD.:
* Metastasen von Primärtumoren unterschiedlichster Lokalisation.
* Primäre Lungentumoren.
Kompl.: Siehe Bronchialkarzinom, Rechtsherzversagen und Lungeninfarkte durch große Tumorembolie.
| Multiple Lungenmetastasen eines Nierenzellkarzinoms. | Ein Tumorembolus in den zentralen Lungenarterien. | Tumorembolus bei Prostatakarzinom. |
| Metastase eines medullären Schilddrüsenkarzinoms, H&E. | Metastase eines Mammakarzinoms mit lepedischem Wachstumsmuster. | Metastase eines Dottersacktumors des Hodens. |

## Lungentransplantation

Häufigste Indikationen: Mukoviszidose, fortgeschrittene Lungenfibrose, schwere COPD.

### Rejektion

Histo:
* Akut: Perivaskuläre manschettenartige Lymphozytenaggregate
* Chronisch: Vaskulopathie, Bronchiolitis obliterans
* Abstoßung, H&E.

# Pleura
## Histologie

* Die Pleura gehört wie Peri- und Epikard sowie Peritoneum zu den serösen Häuten.
* Überkleidung durch einschichtiges Plattenepithel = Mesothel.
* Mesothelmarker:
** CK5/6 (Plattenepithelien)
** D2-40 (Mesothel, Lymphgefäße)
** Calretinin

## Pneumothorax

Luftansammlung im Pleuraspalt
* Innerer Pneumothorax - Lufteintritt von innen durch Perforation der Pleura viszeralis - Ät.: Rupturierte Emphysemblase, Lungenkarzinom, Spontanpneumothorax (bevorzugt junge schlanke Männer), Komplikation bei Zentralvenenkatheter-Anlage, Pleurapunktion.
* Äußerer Pneumothorax - Lufteintritt von außen durch Perforation der Pleura parietalis - Ät.: Messerstichverletzung, Rippenserienfraktur (Durchspießung durch Knochenfragmente), Komplikation bei Gastroskopie (Ösophagusperforation).
SF.:
* Mantelpneumothorax - Nur geringe Luftmenge.
* Spannungspneumothorax - Durch einen Ventilmechanismus entsteht ein lebensbedrohlicher Überdruck im Thorax mit Mediastinalverlagerung und Kompression der großen Venen. Tod durch Herzversagen. Rö: Kollabierte Lunge, tiefstehendes Zwerchfell, erweiterte Intercostalräume. Klinik: Luftnot, abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall, obere Einflusstauung.

## Pleuraerguss

Ansammlung seröser Flüssigkeit in der Pleurahöhle.
Unterscheidung
* nicht-maligner Pleuraerguss
** Transsudat - Wasserklar bis hellgelb, niedriges spezifisches Gewicht, geringer Eiweißgehalt - Ät.: kardial (Stauung)
** Exsudat - dunkel-gelb, noch durchsichtig, aber nicht mehr ganz klar, höheres spezifisches Gewicht, hoher Eiweißgehalt (Fibrin) - Ät.: entzündlich
** SF:
*** Hämatothorax (Blutansammlung in der Pleurahöhle) - rot
*** Pleuraempyem (Eiteransammlung in der Pleurahöhle) - gelblich rahmig
*** Chylothorax (Blutansammlung in der Pleurahöhle) - weiß-milchig
* maligner Pleuraerguss (Tumorzellen nachweisbar)
D.: Labor, Zytologie.

## Hämatothorax

Blutansammlung in der Pleurahöhle.
Ät.: Trauma, Gefäßarrosion durch Tumor

## Chylothorax

Lymphansammlung in der Pleurahöhle.
Ät.: Verletzung des Ductus thoracicus z.B. bei Ösophagektomie.

### Fetale Pleuraergüsse (Hydrothorax/Chylothorax)

Ep.: 1 : 10.000 - 1 : 15.000.
Ät.:
* Primäre pulmonale Lymphangiektasie
* Verletzungen des Ductus thoracicus
* Hydrops fetalis (asoziiert mit chromosomalen Aberrationen)
* Herzfehler, Lungenfehlbildungen, Zwerchfellhernie
* Infektionen (TORCH)
Kompl.:
* Lungenhypoplasie.
* Pulmonal-arterielle Hypertonie
D.: Pränataler Ultraschall.
Th.: Anlage eines Thoraco-amniotischen Shunts.
Literatur:
* PMID 17602440
* PMID 8416451
* PMID 18280793
* PMID 3052996

## Pleuritis

Entzündung der Pleura
Ät.: Virale Pleuritis, Begleitpleuritis bei Pneumonie, thoraxchirurgische Eingriffe
Akute Pleuritis
* Pleuritis sicca - Trocken, meist Übergang in exsudativa
* Pleuritis exsudativa - Ergussbildung
* Pleuraempyem - s.u.
Chronisch-fibrosierende Pleuritis - DD: Pleuramesotheliom!

### Pleuraempyem

Akute oder chronische Eiteransammlung im Pleuraspalt.
Ät.: Bakteriell.
Pg.: Parapneumonisch, traumatisch/iatrogen.
Makro: Eiteransammlung im Pleuraspalt.
Kompl.: Sepsis
* Pleuraempyem.

## Pleuraschwarten / Pleuraverkalkungen

Ät.: Z.n. Pleuritis, Tbc
* Pleurafibrose und -verkalkung nach Pleuritis/Pleuraempyem.

## Hyaline Pleuraplaques

Ät.: Asbestose
Makro: Glatte, gut umschriebene Plaques auf der Plaura parietalis von mind 0,3 cm Dicke.
Mikro: Zellarme Anordnung von Kollagenfaserbündeln mit regelmäßigen länglichen Hohlräumen (korbgeflechtartiges Muster). Seitlich und zur Tiefe hin scharfe Abgrenzung. Hier ggf. Lymphozytenaggregate oder Asbestkörperchen.
* Pleuraplaque auf dem Zwerchfell eines Asbestexponierten Arbeiters.

## Tumoren
### Malignes Pleuramesotheliom

Ursprungsgewebe: Pleura (Mesothel)
Ät.: In 80 % berufliche Exposition durch Asbestfasern (Hochofenindustrie, Schiffsbau) und daher als Berufskrankheit meldepflichtig. Signaltumor! Teilweise sehr geringe Expositionszeiten. Zigarettenrauch hier ohne Einfluss (im Ggs. zum Lungenkarzinom).
Makro: Typisch ist die Ummauerung der Lunge.
Subtypen:
* Epitheloid
* Sarkomatoid - Spindelzellmuster
** desmoplastisch - wirbeliges spindelzelliges Muster mit ausgeprägter Fibrose
* Tubulopapillär
* Undifferenziert
Andere Einteilung:
* Fibröses Mesotheliom: Lokalisiert bessere Prognose, diffus schlechtere Prognose
* Mesotheliales Mesotheliom
* Biphasisches Mesotheliom
IHC: AE1/3 (Panzytokeratin) +, Vimentin +, D2-40 +, Calretinin +, Thrombomodulin +, CEA -, TTF-1 -
EM: Mikrovilli
DD: Bronchialkarzinom (Adenokarzinom), lymphogene Pleurametastasen von Bronchial-, Magen- oder Mammakarzinom, hämatogene Pleurametastasen, meist von extrathorakalen Primärtumoren, SFT.
Mikro Asbestfasern: Dünne, perlschnurartig geriffelte oder hantelförmige, eisenhaltige Stäbchen. Die Fasern werden vergeblich von Phagozyten angegriffen, die dann zugrunde gehen. Die Auftreibungen an den Asbestfasern kommen durch Ablagerungen von Proteinen zustande. Asbestfasern müssen i.d.R. intensiv gesucht werden, Eisenfärbung ist hier hilfreich.
Klinik: Häufigste Primärmanifestation ist der einseitige Pleuraerguss! Rezidivierende Pleuraergüsse, Brustschmerzen, Atemnot, Fehldiagnose als „chronisch-fibrosierende Pleuritis“ (klinisch und histologisch schwierig zu differenzieren!). In 2/3 d. F. finden sich kontralaterale Pleuraplaques. In 3 - 20 % d. F. begleitende Asbestose.
Prg.: Sehr ungünstig
* Pleuramesotheliom mit Perikard-Beteiligung.

### Pleurale Metastasen

* Diffuse Pleurametastasierung durch ein Nierenzellkarzinom.

### Solitärer fibröser Tumor (SFT)

Histo: Spindelzellig.
IHC: Vimentin +, CD30 +, bcl-2 +.
DD:
* Spindelzelliges/Sarkomatoides Mesotheliom
* Spindelzelliges/Sarkomatoides Karzinom

# Mundhöhle und Pharynx

Siehe auch:
* Kapitel Kiefer und Zähne
* Waldeyer Rachenring im Kapitel Pathologie: Obere Atemwege

## Nicht-neoplastische Veränderungen der Zunge
### (Schwarze) Haarzunge

Syn.: Lingua villosa (nigra).
Ät.: Hyperkeratose, elongierte Papillen, Anfärbung der Papillae filiformes durch Nahrungsmittel, Tetrazykline, oft bei Intensivpatienten.
Prg.: Harmlos, z.T. reversibel.
* (Schwarze) Haarzunge.

### Lingua plicata

Syn.: Faltenzunge.
Prg.: Harmlose Normvariante.
* Lingua plicata.

### Lingua geographica

Syn.: Landkartenzunge.
Ät.: Chronisch-entzündliche Veränderung unklarer Ursache. Gehäuft bei Psoriasis und atopischem Ekzem.
Prg.:
* Landkartenzunge.

### Erdbeerzunge

Syn.: Himbeerzunge.
Ät.: Scharlach (Streptococcus pyogenes).
Makro: Rötung mit geschwollenen Papillen.
Kompl.: Rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis.
* Erdbeerzunge bei Scharlach.

### Lackzunge

Syn.: Lingua glabra.
Ät.:
* Leberzirrhose
* Kawasaki-Syndrom

### Hunter-Glossitis

Syn.: Glossitis atrophicans.
Ät.: Vitamin B12-Mangel (Perniziosa).

### Skorbut-Zunge

Ät.: Vitamin C-Mangel.
Makro: Glossitis mit Erythem und petechialen Blutungen.
* Skorbut-Zunge.

### Ankyloglossie bei kurzem Frenulum linguae

Ankyloglossie (eingeschränkte Zungenbeweglichkeit) bei verkürztem Frenulum linguae.
* Ankyloglossie.

### Trauma
#### „body modification“

Kompl.: Entzündung, Vernarbung, Nervenverletzung, Zahnschäden bei Piercing.
| Zungenpiercing. | Tongue-split. |

#### Zungenbiss

Bei epileptischem Anfall.

## Kleine Speicheldrüsen
### Ranula

Etym.: (lat.) Fröschlein wg. der Ähnlichkeit zur Kehlblase bei Fröschen
Retentionszyste
Klinik: Evtl. Schluckstörungen, Sprechstörungen.
* Ranula.

## Nicht-neoplastische Zahnfleisch- und Mundschleimhautveränderungen
### Amalgamtätowierung

Ät.: Eindringen von Amalgam in die Schleimhaut i.R. einer Zahnbehandlung.
Makro: Schwärzliche Verfärbungen.
Histo: Ablagerungen von schwarz-grauem Pigment entlang der elastischen Fasern.
DD.:
* Malignes Melanom!
* KAPOSI-Sarkom!
| Amalgamtätowierung. | Amalgamtätowierung. | Amalgamtätowierung, H&E. |
| Amalgamtätowierung. | Amalgamtätowierung, H&E. | Amalgamtätowierung, H&E. |

### Epulis

Granulome von Zahnfleisch oder Mundschleimhaut.
Ep.: Gehäuft in der Schwangerschaft.
* Epulis im Bereich eines Dentalimplantats.

### Prothesenreizfibrom

Lok.: Harter Gaumen im Bereich der Oberkieferzähne:

## Infektionen
### Aktinomykose

Ät.: Infektionen durch Bakterien der Gattung Actinomyces (gram-positive, verzweigt wachsende, nicht-säurefeste, aerobe Stäbchen), hauptsächlich Actinomyces israelii. Häufig anaerobe Begleitinfektion.
Lok: Meist zervikofazial, seltener ileozökal.
Mikro: Chronisch infiltrierende Infektion mit Bildung von Fisteln und sog. Drusen, verzweigt wachsende gram-positive Bakterien.

### Stomatitis herpetica

Ät.: Herpesviren.
* Stomatitis herpetica.

### Nekrotisierend-ulzeröse Stomatitis (Noma)

Syn.: Gangränöse Stomatitis.
Ep.: Entwicklungsländer.
Ät.: Schwere Unterernährung, schlechte hygienische Verhältnisse.
Pg.: Infektion durch Fusobakterien und Spirochäten.
Klinik: Verstümmelnde Gewebszerstörung bes. im Mund-, Wangen-, Gesichtsbereich.
* Noma.

### Soor

Syn.: Candidiasis, Candidose
Ät.: Opportunistische Infektion durch Candida albicans .
Mikro: PAS-positive verzweigte Pseudohyphen.
Klinik: Abwischbare weiß-gelbe Beläge, die unterliegende Schleimhaut ist stark gerötet, brennende Schmerzen.
| Soor in der Mundhöhle. | Soor. |

## Benigne Tumoren
### Hämangiom

Benigner Gefäßtumor.
DD.: Morbus OSLER -> multiple Hämangiome!
Kompl.: Blutung, Atemwegsobstruktion.

### Fibrom

* Fibrom.

### Plattenepithelpapillom

Ät.: HPV
Lok.: typischerweise am weichen Gaumen
Makro: in der Regel ein wenige Millimeter großer, kurz gestielter, verruköser Tumor
Mikro: reifes, papillär (fingerförmig) gefaltetes, Plattenepithel
Verh.: Benigne.
* , H&E.

## Präkanzerosen
### Leukoplakie

Verhornungsstörung (Hyperkeratose), assoziiert mit Rauchen, Alkohol, schlechter Mundhygiene.
Makro: Weißer, nicht abwischbarer Belag
Präkanzerose
DD: Soor, Karzinom
D.: Biopsie
* Orale Leukoplakie bei einem 62jährigen Mann.

## Malignome
### Mundhöhlenkarzinom

In 80 % der Fälle handelt es sich um Plattenepithelkarzinome (Spinaliom).
Klinik: Weißliche Verfärbung, vulnerable Schleimhaut, Schleimhautveränderungen, exo- oder endophytischer Tumor.
SF: ACKERMAN-Tumor - Verruköses hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom.
| Plattenepithelkarzinom am seitlichen Zungenrand. | Fortgeschrittenes Plattenepithelkarzinom bei einem 40jährigen Raucher. | Hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle, Biopsie, H&E. |

### KAPOSI-Sarkom

Maligner Gefäßtumor, gehäuft bei HIV-Infektion.
| KAPOSI-Sarkom bei AIDS. | KAPOSI-Sarkom bei AIDS. |

# Ösophagus
## Angeborene und erworbene Fehlbildungen
### Ösophagusatresie

Def.: Angeborener Verschluss oder Fehlen eines Stücks des Ösophagus, oft kombiniert mit einer oberen oder unteren Ösophagotrachealfistel.
Pg.: Embryonale Fehlentwicklung in der Frühschwangerschaft.
Einteilung nach VOGT:
| Typ | Pathologie |
| I | Ösophagusaplasie, d.h. der Ösophagus fehlt (keine Luftansammlung im Magen). |
| II | Ösophagusatresie ohne ösophagotracheale Fistel (keine Luftansammlung im Magen). |
| IIIa | Atresie und ösophagotracheale Fistel zwischen oberem Ösophagussegment und Trachea, das untere Ösophagussegment endet blind. |
| IIIb | Atresie und ösophagotracheale Fistel zwischen unterem Ösophagussegment und Trachea, das obere Ösophagussegment endet blind. Häufigste Form. |
| IIIc | Atresie mit ösophagotrachealer Fistel am unteren und oberen Ösophagussegment. |
| IV | Ösophagotracheale Fistel ohne Atresie (sog. H-Fistel). |
Klinik: Polyhydramnion, Husten bei den ersten Trinkversuchen, Speichelfluss.
Kompl.: Aspirationspneumonie, Exsikkose, Entgleisung von Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt.
* Ösophagotracheale Fistel, Typ IIIb nach Vogt.

### Achalasie

Ät.: Innervationsstörung des Ösophagus
Klinik: Kardiospasmus, Megaösophagus

### Ösophagusvarizen

Ät.: Pfortaderhochdruck z.B. bei Leberzirrhose mit Expansion der Umgehungskreisläufe. (weitere Manifestationen: Caput medusae, Hämorrhoiden)
Kompl.: Lebensbedrohliche Blutung

### Divertikel

Aussackungen der Organwand
Pulsionsdivertikel oder „Pseudodivertikel“ bestehen nur aus der Mucosa und Submucosa und entstehen durch Druck von Innen, der die Schleimhat durch Schwachstellen der Muskulatur drückt. Vorkommen: Oberer Ösophagus (ZENKER-Divertikel, mit 70 % das häufigste) und am gastroösophagealen Übergang (10 %). Außerhalb der Speiseröhre z.B. im Colon als Colon-Divertikel.
Traktionsdivertikel oder „echte Divertikel“ bestehen aus allen Wandschichten und entstehen durch (Narben-)Zug von außen. Vorkommen: Mittlerer Ösophagus in Höhe der Bifurkation, z.B. bei vernarbender Mediastinaltuberkulose.

## MALLORY-WEISS-Läsion

Längliche Schleimhauteinrisse am ösophagokardialen Übergang.
Ät.: Drucksteigerungen (Erbrechen, Husten, Pressen), Alkoholexzesse
Kompl.: Lebensbedrohliche Blutungen

### Boerhaave-Syndrom

Maximalform der Mallory-Weiss-Läsion mit spontaner submuköser Zerreißung des Ösophagus, meist supradiaphragmal links-dorsal.
Ät.: Heftiges Erbrechen, meist bei Alkoholikern
Klinik: Plötzliches retrosternales Vernichtungsgefühl, Hämatemesis, Schock, Tachy- und Dyspnoe, Abwehrspannung im Oberbauch, Pneumothorax, zervikofaziales Hautemphysem, Mediastinalemphysem, evtl. subphrenische Luftsicheln.
Prg.: Letalität zwischen 20 und 40 %.

## Ösophagitis
### Infektiöse Ösophagitis

Ep.: Infektiöse Ösophagitis fast nur bei Immundefizienz (marantische Patienten, Tumorkranke, Immunsuppression nach Transplantation).

#### Virale Ösophagitis

Ät.: HSV, CMV.
Makro: Multiple Ulzera, in allen Ösophagusabschnitten möglich.
Histo: Viruseinschlußkörperchen, Milchglaskerne, Entzündung, Erosion/Ulzeration.
Erreger und Klinik:
* HSV - Dysphagie, eher schmerzhaft
* CMV - Geringere Beschwerden
| Herpes-Ösophagitis, H&E. | Idem. | Idem. |

#### Soor-Ösophagitis

Infektion der Ösophagusschleimhaut durch Candida albicans. Zumeist bei Immunkompromittierten (Intensivpatienten, AIDS, Tumorpatienten, Patienten mit Endokrinopathien insbes. Diabetes mellitus), selten auch bei ansonsten gesunden Menschen.
Makro: Weiße, abwischbare/abziehbare Beläge.
Histo: Nachweis von Pseudohyphen (PAS-Färbung).
DD.: Eosinophile Ösophagitis.
* Ösophageale Candidiasis, PAS.

### Eosinophile Ösophagitis

Ät.: Allergisch-immunpathologisch.
Makro: Weiße Beläge, oft auch unauffällige Schleimhaut.
Histo: Eosinophile Infiltration.
D.: Biopsie im mittleren Ösophagusdrittel.
DD:
* Terminale Wundheilungphase z.B. bei Reflux, daher Biopsie im distalen Ösophagus nicht aussagekräftig.
* Infektionen mit z.B. Pilzen.
Klinik: Typische Allergikeranamnese, Dysphagie.
| Eosinophile Ösophagitis, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

### Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Syn.: Refluxösophagitis
Ät.: Störung der ösophagealen Clearance (reduzierte Motilität, reduzierter Speichelfluss, Achalasie), Hyperazidität, Hypotonie des unteres Ösophagussphinkters, axiale Gleithernie, Mageninnendruckerhöhung, Magenentleerungsstörungen, Schwangerschaft, Rauchen, Alkohol.
Makro: Rötung, Ödem, Erosionen. Klinische Schweregrad-Einteilung nach SAVARY und MILLER vier Krankheitsstadien:
* I - Einzelne Erosionen (= Epitheldefekte).
* II - Longitudinal konfluierende Erosionen.
* III - Zirkulär konfluierende Erosionen, die die gesamte Zirkumferenz des Ösophagus einnehmen.
* IV - Komplikationen: Ulkus (die Läsion erreicht tiefere Wandschichten), Barrett-Ösophagus, Strikturen (Narbenstränge), Stenose (narbige Lumeneinengung).
Histo:
* Basalzellhyperplasie: Basalzellschicht > 15 % der Epitheldicke.
* Verlängerte Papillen reichen bis in das oberste Epitheldrittel.
* Interstitielles Ödem mit erweiterten Interzellularspalten.
Klinik: Asymptomatisch oder Sodbrennen, saures Aufstoßen, Dysphagie, evtl. Laryngitis (Heiserkeit), Bronchitis, Asthma, Zahnschäden.
Kompl.: Obere GI-Blutung (chron. Eisenmangelanämie), Narben, Strikturen, BARRETT-Ösophagus, Adenokarzinom.

## Plattenepithelpapillom

Ät.: HPV-assoziiert.
Histo: Polypoide fingerförmig verzeigte Läsionen, bestehend aus vaskularisiertem Bindegewebe und überkleidet von unauffälligem „benignem“ Plattenepithel.
Verh.: Benigne.
| Plattenepithelpapillom, H&E. | Idem. |

## BARRETT-Ösophagus

BARRETT's mucosa
Syn.: BARRETT-Mucosa, BARRETT-Schleimhaut
Def.: Intestinale Zylinderepithelmetaplasie im distalen Ösophagus, d.h. das Plattenepithel ist durch ein Zylinderepithel ersetzt.
Embryologie Ösophagusschleimhaut:
* Ab 3. Monat - Zylinderepithel
* Ab 4. Monat - Schleimbildendes Epithel
* Ab 6. Monat - Mehrreihiges Epithel
* Ab Geburt - Mehrschichtiges Plattenepithel, Reste von Zylinderepithel
Ep.: Zunehmende Inzidenz, w : m = 1 : 4,3
Lok.: Distaler Ösophagus
Ät.: Chronischer Reflux von Magensäure (, Galle)
Pathogenese: Vermutlich Differenzierungsänderung der lokalen Stammzellen (Metaplasie).
Makro: Rötliche lachsfarbene Läsionen die zirkulär oder zungenartig nach oral hin in die normale weißliche Ösophagusschleimhaut hineinreichen.
Histo der BARRETT-Schleimhaut:
* Flaches „schlampig gebautes“ Zylinderepithel.
* Meist inkomplette intestinale Metaplasie - In das Epithel eingelagerte Becherzellen und Prä-Becherzellen (Darstellung mit der Alcian-Färbung), selten komplett mit Bürstensaum und PANETH-Körnerzellen.
* Basal Reste irregulärer Cardia-Drüsen.
* Häufig doppelte Muscularis mucosae.
Formen:
* Ca. 15 % Long-segment-BARRETT-Ösophagus (> 30 mm)
* Ca. 80 % Short-segment-BARRETT-Ösophagus (< 30 mm)
* Ca. 5 % Ultrashort-segment-BARRETT-Ösophagus (nur mikroskopisch fassbar)
DD.:
* Intestinale Metaplasie der Kardia (CIM) - Höher aufgebaute Schleimhaut, komplette intestinale Metaplasie (In das Epithel eingelagerte Becherzellen, Bürstensaum, evtl. PANETH-Körnerzellen am Drüsengrund), angrenzend normale Kardia- oder Corpus-Schleimhaut.
* Ektope Magenschleimhaut
Kompl.: BARRETT-Ulkus, low-grade und high-grade intraepitheliale Neoplasie (früher: Dysplasie), BARRETT-Adenokarzinom (häufiger bei long-segment-BARRETT). Die BARRETT-Mucosa gilt somit als präkanzeröse Kondition.
| Dysplasie-freie BARRETT-Schleimhaut, H&E. | Dysplasie-freie BARRETT-Schleimhaut, Alcian Blau. | Idem. |
| Idem. | Idem, saure Muzine blau (Alcian), neutrale Muzine rot (PAS), PAS-Alcian. |

## Geringgradige (low-grade) intraepitheliale Neoplasie (IN) der BARRETT-Mucosa

Mikro:
* Weitgehend erhaltene Architektur der Krypten
* Becherzellverlust
* Weitgehend erhaltene Zellpolarität (basal gelegene Zellkerne)
* Verschiebung der Kern-Plasma-Relation zugunsten des Kerns mit Ausbildung stäbchenförmiger hyperchromatischer Zellkerne („Stäbchenepithel“).
* Fehlende Ausreifung nach luminal
* Abrupter Übergang vom dysplastischen zum normalen Epithel
DD Regeneratorisch veränderte BARRETT-Mucosa:
* Ausreifung nach luminal
* Fließender Übergang zwischen verändertem und normalen Epithel
| BARRETT-Schleimhaut mit low-grade IN, H&E. | Idem, stärker vergrößert. | BARRETT-Schleimhaut mit low-grade IN, H&E. |
| Idem, stärker vergrößert. |

## Hochgradige (high-grade) intraepitheliale Neoplasie (IN) der BARRETT-Mucosa

Mikro:
* Deutliche Störung der Kryptenarchitektur mit Ausbildung von Knospen und Verzweigungen („budding and branching“).
* Becherzellverlust
* Verlust der Zellpolarität (Zellkerne auch zentral und apikal)
* Verschiebung der Kern-Plasma-Relation zugunsten des Kerns mit Ausbildung hyperchromatischer pleomorpher Zellkerne.
* Prominente Nukleolen
* Mitosen häufiger und teilweise atypisch (z.B. tripolare Mitosen)
* Fehlende Ausreifung nach luminal
* Abrupter Übergang vom dysplastischen zum normalen Epithel
DD.: Invasives Adenokarzinom
| BARRETT-Schleimhaut, high-grade IN, H&E. | Idem, stärker vergrößert. | BARRETT-Schleimhaut, high-grade IN, H&E. |

## Ösophaguskarzinom

Formen und RF:
* Plattenepithelkarzinom - RF: Malnutrition, Alkohol, Rauchen, Arbeiter
* Adenokarzinom inklusive BARRETT-Karzinom- RF: Adipositas, Reflux, Akademiker, BARRETT-Ösophagus
Lok.: Das Adenokarzinom findet sich meist distal (siehe BARRETT-Karzinom), Plattenepithelkarzinome häufiger an der mittleren und oberen Ösophagusenge.
Makro: „Rote Flecken“, Anfärbung mit Methylenblau.
Mikro: Atypien, hyperämische Gefäße, invasives Wachstum.

### BARRETT-Karzinom

Adenokarzinom im Bereich des distalen Ösophagus auf der Grundlage einer BARRETT-Schleimhaut.
Pg.: Vermutlich Reflux-induziert.
Mikro:
* High-grade intraepitheliale Neoplasie mit:
** Ausgeprägte Verzweigung der neoplastischen Drüsen mit Kalibersprüngen
** Dissoziation neoplastischer Zellgruppen
** Infiltratives Wachstum
** Einbrüche in das Blut- oder Lymphgefäßsystem

## Literatur

* Faller G et al. “Histopathologische Diagnostik der Barrett-Schleimhaut und ihrer Neoplasien - Ergebnisse einer Konsensus-Konferenz der Arbeitsgemeinschaft "Gastroenterologische Pathologie der Deutschen Gesellschaft für Pathologie" am 22. September 2001 in Erlangen”. Pathologe, 24(1):9-14, Feb 2003. PMID 12601473 -- Faller G et al. “Histopathological diagnosis of Barrett's mucosa and associated neoplasias: results of a consensus conference of the Working Group for Gastroenterological Pathology of the German Society for Pathology on 22 September 2001 in Erlangen”. Virchows Arch., 443(5):597-601, Nov Epub 2003 Sep 24 2003. PMID 14508684

# Magen
## Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen
### Gastroschisis

Angeborener Bauchdeckendefekt mit Vorfall der Eingeweide.
Durch den Kontakt mit Fruchtwasser ist die Darmwand reaktiv verdickt -> Motilitätseinschränkung -> Nach operativer Versorgung erhöhtes Ileusrisiko.

### Enterothorax

Angeborene Hiatushernie mit Verlagerung von Magen und/oder Darmanteilen in den Thorax.

### Hypertrophe Pylorustenose

Makro: Der Pylorus ist verdickt und spastisch verengt.
Klinik: Ab ca. der 3. Lebenswoche auftretendes schwallartiges Erbrechen, Exsikkose, Entgleisung von Energie-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt (hypochlorämische Alkalose).

## Medikamente
### Protonenpumpeninhibitoren (PPI)

Eingesetzt z.B. bei Gastritis, Magenulkus, Magenblutung.
Histo:
* Drüsenkörperzysten (s.u.)
* Antrale G-Zell-Hyperplasie
* Pseudohypertrophie von Belegzellen
| G-Zell-Hyperplasie, H&E. | Idem. | Idem. |

## Hiatushernie

Vergrößerte Zwerchfelllücke (Hiatus ösophagei) mit Verlagerung von Bauchinhalt in den Thorax.
Formen:
* Axiale Gleithernie - Verlagerung der Kardia -> Kompl.: Refluxösophagitis.
* Paraösophageale Hernie - Verlagerung des Fundus -> Kompl.: Passagehindernis, Inkarzeration, Erosionen/Ulkus.
* Upside-Down-Stomach - Der Magen ist komplett in den Thorax verlagert.

## Gastropathien
### MÉNÉTRIER-Syndrom

Syn.: Gastropathia hypertrophica gigantea, Riesenfaltengastritis
HIsto: Hyperplasie des schleimbildenden Oberflächenepithels (foveoläre Hyperplasie), Atrophie der Haupt- und Belegzellen.
Kompl.: Maligne Entartung.
| Riesenfaltengastritis. | H&E. |

## Gastritis

Entzündung der Magenschleimhaut. Korrelation mit der klinischen Diagnose Dyspepsie (Sodbrennen, Oberbauchbeschwerden, saures Aufstoßen, Völlegefühl) sehr variabel. Die chronische Gastritis ist oft asymptomatisch.
Klassifikation des Gastritiden nach:
* Ätiologie:
** Typ A - autoimmun (perniziöse Anämie)
** Typ B - bakteriell (meist H. pylori)
** Typ C - chemisch-toxisch (NSAR, Gallenreflux)
** Sonstige: Lymphozytäre, eosinophile, granulomatöse Gastritis, Strahlengastritis, GVHD u.a.
* Verlauf:
** akut
** chronisch (einschl. Zusatzbefunde wie Atrophie, intestinale Metaplasie)
** akut (floride) und chronisch
* Topographische Verteilung:
** Antrumgastritis
** Corpusgastritis
** Kardiagastritis
* Schweregrad jeweils der akuten (floriden) und chronischen Komponenten

### Akute Gastritis

Akute Magenschleimhautentzündung.

#### Akute hämorrhagische/erosive Gastritis

Ät.: Stress (Intensivpatienten), Hypoperfusion (Schock), Fremdstoffe (ASS, Diclofenac, Kortikosteroide, Alkohol, Rauchen, Zytostatika), Urämie, Helicobacter pylori u.a.m.
Mikro: Ödem (aufgelockertes Stroma), Kongestion (erweiterte blutreiche Kapillaren), Einblutungen, regenerative Epithelveränderungen, kaum Entzündungszellen, evtl. Anschnitte von Erosionen (fibrinbelegte Epitheldefekte, Granulozyten).
Kompl.: Obere GI-Blutung

#### Akute H. pylori-Gastritis

Syn.: Typ B-Gastritis
Ep.: Selten, da akute H.p.-Infektion meist oligosymptomatisch oder inapparent.
Mikro: Epitheldegeneration, oberflächliche neutrophile Infiltration.

#### Phlegmonöse Gastritis

Ät.: Z.B. im Rahmen einer Sepsis
Bildgebung: In der Computertomographie findet sich eine diffuse, hypodense Verbreiterung der Magenwand mit unscharfer Verdichtung des umgebenden Fettgewebes als Zeichen einer Mitreaktion.
Mikro: Submuköse Eiteransammlungen (massenhaft teils zerfallende neutrophile Granulozyten)

### Chronische Gastritis

Morphologisch, topographisch und ätiopathogenetisch lassen sich verschiedene Formen der chronischen Gastritis unterscheiden, die sich auch überlappen können. Hauptverursacher chronischer Gastritiden ist Helicobacter pylori.

#### Chronisch atrophe Gastritis Typ (A-Gastritis)

Ep.: 40 - 50 Lj., w:m = 10:1
Ät.: Häufig Autoimmungastritis (Auto-Ak gegen Belegzellen und/oder intrinsic factor). Autoimmun-Diagnose nur im klinischen Kontext möglich.
Lok.: Korpus-prädominant.
Mikro:
* Atrophie der Corpus-Drüsen (Belegzellschwund)
* Metaplasie (intestinale oder antrale Metaplasie)
* Corpus-betonte Entzündung
* Im Antrum G-Zell-Hyperplasie, im Corpus ECL-Hyperplasie (Enterochromaffin-like cells).
Klinik: Evtl. Druckgefühl im Oberbauch, Belegzellenschwund -> Achlorhydrie, Intrinsic-factor-Mangel -> Vitamin-B12-Malabsorption -> perniziöse Anämie (Morbus BIERMER).
Kompl.:
* Karzinomrisiko erhöht.
* HCl-Mangel -> Stimulation von gastrinproduzierenden G-Zellen im Antrum -> Gastrin stimuliert auch ECL im Corpus -> Endokrine Tumoren (Gastrinome, Karzinoide), nicht-autonom und mit guter Prognose.
| Typ A Gastritis, H&E. | Idem. |

#### Multifokal-atrophische Gastritis

Syn.: Typ B-Gastritis
Ät.: Helicobacter pylori, andere Faktoren.
Lok.: Pangastritis (Antrum + Corpus) mit multifokal auftretenden atrophisch-metaplastischen Bezirken.
PP.: Chronischer Entzündungsreiz durch bakterielle Enzyme (Urease), Zytotoxine, Adhäsine.
Mikro.: Ausgeprägte chronisch-aktive Entzündung häufig mit Lymphfollikel-Bildung, Immunzellen durchdringen die Mucosa, leichter Belegzellschwund -> Hypochlorhydrie, Nachweis von H. pylori auf den Epitheloberflächen (kurze gebogene bis spiralige Stäbchenbakterien), DD Helicobacter heilmanii (länger, korkenzieherartig und weniger wandadhärend), fokale Atrophien und intestinale oder pseudopylorische Metaplasie mit Schwerpunkt im antrocorporalen Übergang.
Das beschriebene Bild ist suggestiv für eine H. pylori-assoziierte Gastritis. Bei fehlendem H. pylori-Nachweis: sampling error aufgrund der variablen und teilweise fleckförmigen Helicobacter-Verteilung (klinischerseits weitere Tests sinnvoll, z.B. Serologie, Stuhl- oder Atemtest) oder DD Morbus Crohn!
Kompl.: Ulkus, MALT-Lymphom, Magenkarzinom.

#### Nicht-atrophische Gastritis

Syn.: Typ B-Gastritis
Ät.: Helicobacter pylori, häufigste Form.
Lok.: Diffuses, meist Antrum-prädominantes Muster der Entzündung.
Histo:
* Wie oben, aber ohne Atrophie oder Metaplasie.
* Chronische Komponente: Infiltration durch Lymphozyten und Plasamzellen, evtl. eosinophile Granulozyten.
* Aktive (floride) Komponente: Intraepitheliale neutrophile Granulozyten.
* Für beide Komponenten ist eine Schweregradeinteilung üblich (meist dreistufig)
* H.p.-Nachweis (versch. Methoden/Färbungen möglich)
SF/IHC: H.p. ist im H&E-Schnitt schlecht zu erkennen, daher werden meist Sonderfärbungen (Giemsa, Warthin-Starry) oder seltener die Immunhistochemie bemüht.
Kompl.: MALT-Lymphom, Ulkus, obere GI-Blutung.
Prg.: Benigner als die multifokal-atrophische Gastritis, geringeres Entartungsrisiko.
| Chronisch-aktive H.p.-Pangastritis, Lymphozyten, Antrum, H&E. | Idem, Plasmazellen. | Idem, neutrophile Granulozyten, Corpus. | Idem. |
| H. pylori, Magenmucosa, H&E. | H. pylori, Giemsa. | H. pylori in der Warthin-Starry's Versilberung. | Magendrüse, Anti-Helicobacter-Immunfärbung, Gastroskopiebiopsat. |
| H. heilmannii; nach H.p. der zweithäufigste pathogene Erreger einer Typ-B-Gastritis. Giemsa. |

#### Chemisch-toxische Gastritis

Syn.: Typ C-Gastritis, reaktive Gastritis, reaktive Gastropathie
Ät.: Chemisch-toxisch (Gallereflux, NSAR, Kortikoide, Hyperkalziämie).
Mikro: Foveoläre Hyperplasie, reaktive Epithelveränderungen (geringe Kernvergrößerung und Kernhyperchromasie mit leichten Kerngrößenschwankungen), Ödem, Proliferation der glatten Muskelzellen, nur wenig Entzündungszellen.
| C-Gastritis, H&E. | Idem. | Idem. |

#### Strahlengastritis

Ät.: Ionisierende Strahlung

#### Lymphozytäre Gastritis

Ät.: Unklar. Assoziiert mit der Zöliakie.
Lok.: Corpus-prädominant
Makro: Endoskopisch häufig varioliformes Muster (noduläre Erosionen entlang der Magenfalten).
Mikro: Lymphozytäre Infiltration des Oberflächenepithels überwiegend durch CD8+-Zellen. Intraepitheliale Lymphozyten (IEL) > 25 pro 100 Epithelzellen.
* LG, HE.

#### Infektiöse Gastritis (andere als H.p.)

Ät.: Viren (Enteroviren, CMV), Bakterien (Helicobacter heilmanii), Pilze (Candida sp., Histoplasma capsulatum, Mucormykosen), Parasiten (Strongyloides stercoralis, Anisakis).

#### Granulomatöse Gastritis

Ät.: Morbus CROHN, Sarkoidose, Fremdkörper, Infektionen (Tbc, Histoplasma capsulatum, Anisakis sp.), Vaskulitis-assoziiert, idiopathisch.
Histo: Epitheloidzellgranulome.
* Granulom in der Magenschleimhaut bei Morbus CROHN, H&E.

#### Eosinophile Gastritis

Ät.: Allergisch
Mikro: Viele eosinophile Granulozyten, kaum andere Entzündungszellen.
Klinik: Assoziation mit atopisch-allergischen Erkrankungen und Bluteosinophilie.
DD: Lokale Eosinophilie bei Parasitose, Morbus CROHN, Karzinom, Ulkus u.a.m.

#### Kollagene Gastritis

Ep.: selten
Mikro: Subepitheliale Kollagendeposition.

#### GvHD-Gastritis

Ät.: Graft versus host disease nach allogener Knochenmark- oder Stammzelltransplantation.

### Vaskuläre Gastropathie
#### Portal-hypertensive Gastropathie

Ät.: Pfortaderhochdruck z.B. bei Leberzirrhose
Mikro: Ggf. ist eine Dilatation und Schlängelung der venösen Gefäße erkennbar.

#### Antrale Gefäßektasie

Makro: Endoskopisch longitudinale Streifen geröteter Schleimhaut („Wassermelonen-Magen“).
Mikro: Dilatierte Kapillaren mit Fibrinthromben.
| Antrale Gefäßektasie mit Fibrinthromben, H&E. | Idem. | Idem. |

### Befundung

Biopsiematerial: Mind. 2x Antrum, 2x Corpus, evtl. 1x Incisura ventriculi (wird dem Antrum zugerechnet), zusätzlich Biopsate ggf. auffälliger Läsionen (Ulzera, Rötungen u.a.).
Erforderliche klinische Angaben:
* Klinischer Befund und Verdachtsdiagnose
* Endoskopischer Befund
* Medikation der letzten Monate (COX-Hemmer, PPI, Antazida, Antibiotika, Chemotherapie u.a.)
* Relevante Vordiagnosen (Makrozytäre Anämie, Z.n. H.p.-Eradikationstherapie, Z.n. Bestrahlung, Intensivtherapie, Immunsuppression, HIV-Infektion, Tbc, Z.n. allogener Stammzelltransplantation u.a.m.)
Färbungen: H&E, Helicobacter-Färbung (z.B. modifizierte Giemsa, Warthin-Starry, IHC), evtl. Sonderfärbung zur Kontrastierung einer intestinalen Metaplasie (Alcian-Blau, PAS).
Beurteilung: Die Beurteilung berücksichtigt folgende Parameter jeweils für Antrum und Corpus, die anhand einer visuellen Analogskala graduiert werden können:
* H. pylori -> B-Gastritis
* Neutrophile -> Akute Gastritis
* Lymphozyten und Plasmazellen -> Chronische Gastritis
* Atrophie -> Chronische Gastritis, Präneoplasie
* Intestinale Metaplasie -> Chronische Gastritis, Präneoplasie
* Zusatzbefunde, z.B.: Foveoläre Hyperplasie, Lymphfollikel, starke Lymphozyteninfiltration (V.a. MALT-Lymphom?), Eosinophilie, Hyperplasie endokriner Zellen, Granulome (Morbus CROHN?), Erreger u.a.m.
Diagnose: Abhängig von der Befundkonstellation und den klinischen Angaben. Bsp.: Helicobacter pylori-positive chronisch-aktive Antrum-prädominante Gastritis. Oder: Corpus-betonte chronisch-atrophe Gastritis, H.p.-negativ, evtl. autoimmun-vermittelt.
Literatur:
* Dixon MF et al. “Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994.”. Am J Surg Pathol, 20(10):1161-81, Oct 1996. PMID 8827022

## Magenulkus

Ät.: Ungleichgewicht zwischen protektiven und aggressiven Faktoren.
* Protektiv: Schleim, Bicarbonatsekretion, Durchblutung.
* Aggressiv: Heliobacter pylori, Hyperazidität, Hyperkalzämie, Schleimhautschäden (Kortikoide, NSAR), Stress (Intensivpatienten, Operationen, Infekte u.a.), erhöhter Vagotonus, Rauchen u.a.m.
Mikro: Defekt mit Fehlen der Mucosa und Eindringen in tiefere Schichten. Wundgrund mit Fibrin, Entzündungszellen und Granulation.
Makro: Oft ausgestanzter Defekt mit Fibrinbelägen, kaum Randwall. DD.: Magenkarzinom!
Kompl.:
* Perforation - Klinik: akutes Abdomen.
* Obere GI-Blutung - Klinik: Schwäche, Blässe, Schock, Übelkeit, Bluterbrechen oder Kaffeesatzerbrechen, evtl. Teerstuhl oder Hämatochezie bei massiver Blutung.
| Magenulkus. | Idem unter Wasser. | Idem im Querschnitt. |

## Metaplasie
### Intestinale Metaplasie

Ersatz von Magenschleimhaut durch intestinal differenziertes Epithel.
Formen:
* Komplette intestinale Metaplasie - Becherzellen (Alcian-Blau pos. (saure Muzine) und PAS pos. (neutrale Muzine)), Dünndarmtypische resorbierende Zellen mit Mikrovillisaum, evtl. PANETH-Körnerzellen.
* Inkomplette intestinale Metaplasie - Colonschleimhautartig, Becherzellen, keine Mikrovilli, keine PANETH-Körnerzellen.
Bedeutung: Zeichen der chronischen Gastritis. Erhöhtes Entartungsrisiko (bei unvollständiger eher als bei kompletter Metaplasie).
Anmerkung: Helicobacter pylori findet sich i.d.R. nicht auf intestinalisierter Schleimhaut. Umgekehrt kann Helicobacter außerhalb des Magens vorkommen z.B. auf ektoper Magenschleimhaut im Ösophagus oder auf Inseln gastrischer Metaplasie im Duodenum.
| Komplette intestinale Metaplasie bei chronischer Gastritis, H&E. | Idem. | Idem. | Komplette intestinale Metaplasie bei chronischer Gastritis, PAS. |

#### Intestinale Metaplasie der Kardia (CIM)

Ep.: w:m = 1,1:1
Histo:
* (Meist komplette) intestinale Metaplasie (s.o.)
* Seitlich foveoläres Magenepithel
* basal Kardia- und/oder Fundusdrüsen
DD.: BARRET-Ösophagus

### Pylorus-Typ Metaplasie im Corpus

Histo: Ersatz der Corpusdrüsen durch Pylorusdrüsen
Vork.:
* chronisch-atrophe Gastritis
* Anastomosenregion nach Magenteilresektion

## Magenpolypen

Benigne Wucherungen der Magenschleimhaut.
Typen:
* Nicht-neoplastisch:
** Hyperplastischer Magenpolyp (80 - 90 %) - Hyperplastisches Foveolen mit langen Drüsenschläuchen, entzündliche Infiltrate aus Lymphozyten, Plasmazellen und Eosinophilen.
** Juveniler Magenpolyp (selten) - Vermehrtes ödematöses Stroma, dilatiertes Drüsen, Entzündung, Erosionen.
** Fundusdrüsenpolyp / ELSTER'sche Drüsenkörperzysten - Zystisch dilatierte Drüsen, mit oder ohne polypoide Vorwölbung der Schleimhaut. Ät.: Assoziation mit FAP, Therapie mit Protonenpumpenhemmern (hypertrophe vakuolisierte knopfartig vorspringende Belegzellen durch erhöhte Gastrin-Sekretion).
** PEUTZ-JEGHERS-Polyp - s.u. PEUTZ-JEGHERS-Syndrom (PJS)
* Neoplastisch:
** Adenomatöser Magenpolyp (10 - 20 %) - Tubuläre, villöse oder tubulovillöse Epithelwucherungen; entarten eher.
| Hyperplastischer Magenpolyp, Foveolar-Typ, H&E. | Idem, stärkere Vergrößerung. | Idem. |
| Juveniler Magenpolyp. | Idem. |
| Fundusdrüsenpolyp, gastroskopisch entfernt, H&E. | Idem. |
| PEUTZ-JEGHERS-Polyp, H&E. | Idem. | Idem. |
| Magenadenom, endoskopische Resektion, H&E. | Idem. | Idem. |

## Benigne Magentumoren
### Gastrisches Xanthelasma

Makro: Gelbliche Schleimhauterhebung.
Histo: Schaumzellaggregate.
IHC: CD68.
Verh.: Benigne. Nicht-neoplastisch.
| Gastrisches Xanthelasma, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. CD68, IHC. |

### Schwannom

Histo: Spindelzelliger Tumor.
IHC: S-100 +.
DD.: GIST, Leiomyom.

### Leiomyom

Histo: Spindelzelliger Tumor.
IHC: alpha-Actin +.
DD.: GIST, Schwannom.

## Magenkarzinom

RF.:
* Chronische B-Gastritis (Helicobacter pylori), v.a. wenn vom multifokal-atrophischen Typ, Hauptursache
* Chronisch-atrophische Gastritis (Typ A), Achlorhydrie
* MÉNÉTRIER-Syndrom = Gastropathia hypertrophica gigantea (Riesenfaltengastritis)
* Adenomatöse Polypen
* Zustand nach Magenresektion
* Alkohol, Nitrosamine, Aflatoxine, Ernährungsgewohnheiten
* Familiäre Häufung
Pg.: Wichtigste Sequenz: H. pylori-Besiedelung -> Chronische Gastritis -> intestinale Metaplasie -> intraepitheliale Neoplasie (=Dysplasie) -> Adenokarzinom vom intestinalen Typ.
Klassifikation der Magenkarzinome nach LAUREN:
* Intestinaler Typ (50 %) - Glanduläre Strukturen
* Diffuser Typ (40 %) - Alle anderen Typen
Klinik: B-Symptome, Oberbauchbeschwerden, Abneigung gegen Fleisch, Akanthosis nigricans maligna.
Th.: Operation, Chemotherapie, Trastuzumab beim met. Magenkarzinom bei Her2/neu-Überexpression und/oder -amplifikation (IHC 3+ oder IHC2+/FISH+).
Literatur:
* Genta RM et al. “Assessing risks for gastric cancer: new tools for pathologists”. World J Gastroenterol., 12(35):5622-7, Sep 21 2006. PMID 17007013
* Correa P. “Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process--First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention”. Cancer Res., 52(24):6735-40, Dec 15 1992. PMID 1458460
* Rüschoff J, Nagelmeier I, Baretton G, et al.. “[Her2 testing in gastric cancer. What is different in comparison to breast cancer?]”. Pathologe, 31:208–17, May 2010. DOI:10.1007/s00292-010-1278-1. PMID 20443098.

### Magenfrühkarzinom

Mikro: Tumorinfiltration auf Mucosa und Submucosa begrenzt, Lamina muscularis propria tumorfrei, kein CIS (Carcinoma in situ)! Lymphknoten können bereits positiv sein.
Histologische Formen:
* Siegelzelltyp
* Intestinaltyp
Endoskopische Klassifikation:
* Typ I - Auf die Mucosa beschränkt, polypös, exophytisch, seltenste Form.
* Typ II - Auf die Mucosa beschränkt.
** Typ IIa - Leicht erhaben.
** Typ IIb - Schleimhautniveau, irreguläre Oberfläche.
** Typ IIc - Leicht abgesenkt, häufigste Form.
* Typ III - Submucosa infiltriert, exkaviert mit zentralem Ulkus, Ca v.a. im Randbereich aktiv.
Th.: Bis Stadium IIc endoskopisch-ablative Entfernung gut machbar, bei III nur in Ausnahmefällen (Inoperabilität u.a.).
Prg.: 5-Jahres-Überlebensrate 75 - 90 %

### Magenkarzinom

Makro: Ulkus-ähnlicher Defekt, Randwall. Grauweiße Schnittfläche.
Histologische Typen:
* Adenokarzinom
** Papillär
** Tubulär
** Muzinös (schleimbildend)
** Adenosquamös
** Siegelringzellkarzinom (große, rundliche Zellen mit randständigem Kern. Das schaumige Zytoplasma färbt sich in der PAS-Färbung rot.)
** Gallertkarzinom (extrem schleimbildend)
* Plattenepithelkarzinom
* Szirrhös (undifferenziert mit Bindegewebe)
Tumorregressionsgrading nach neoadjuvanter Vortherapie (nach Becker et al., 2003):
| Grad | Beschreibung |
| 1a | Kein Residualtumor im Tumorbett |
| 1b | < 10% Residualtumor im Tumorbett |
| 2 | 10–50% Residualtumor im Tumorbett |
| 3 | > 50% Residualtumor im Tumorbett |
Literatur:
* Becker K, Mueller JD, Schulmacher C, et al.. “Histomorphology and grading of regression in gastric carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy”. Cancer, 98:1521–30, October 2003. DOI:10.1002/cncr.11660. PMID 14508841.
| Ulzeriertes Adenokarzinom des Magens. | Adenokarzinom des Magens. | Idem, Querschnitt. | Ein Adenokarzinom im Longitudinalschnitt. |
| Hochdifferenziertes Adenokarzinom des Magens, H&E. | Idem, submuköse Invasion. | Niedrig differenziertes Adenokarzinom des Magens, H&E. |
| Siegelringzellkarzinom, in der Übersichtsvergrößerung leicht zu übersehen, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

## Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)

Ep.: Selten, Altersgipfel 60. - 70. Lj.
Ursprung: vermutlich Verwandschaft mit den CAJAL-Schrittmacherzellen des GIT.
Pg.: Mutationen des c-kit-Protoonkogens (CD117), seltener des PDGFA-Rezeptors.
Lok.: Magen > Dünndarm > Kolorektum >> Mesenterium > Ösophagus
Makro: submukös gelegen, umschrieben bis rund, grauweiße solide und gelegentlich zystische Schnittfläche.
Mikro: spindelzellig, epitheloid oder gemischt.
IHC: CD117 (c-Kit) +, DOG1 +, CD34 + (spindelzellig), alpha-Actin -, Desmin -.
Prg.fakt.: Lokalisation, Größe, mitotische Aktivität.
Risikostratifizierung:
* nach Fletcher (2002):
| Risiko | Größe | Mitosen pro 50 HPF |
| Sehr niedrig | < 2 cm | < 5 |
| Niedrig | 2-5 cm | < 5 |
| mittel | < 5 cm | 6-10 |
| mittel | 5-10 cm | < 5 |
| hoch | > 5 cm | > 5 |
| hoch | > 10 cm | Jede Mitosezahl |
| hoch | Jede Grösse | > 10 |
* nach Miettinen (2006):
| Risiko | Risiko | Risiko | Risiko | Größe | Mitosen pro 50 HPF |
| Magen | Duodenum | Jejunun/Ileum | Rektum | Größe | Mitosen pro 50 HPF |
| Kein Risiko | Kein Risiko | Kein Risiko | Kein Risiko | </= 2 cm | </= 5 |
| Sehr niedrig | Niedrig | Niedrig | Niedrig | > 2 - </= 5 cm | </= 5 |
| Niedrig | Hoch | Intermediär | Hoch | > 5 - </= 10 cm | </= 5 |
| Intermediär | Hoch | Hoch | Hoch | > 10 cm | </= 5 |
| Kein Risiko | (keine Daten) | Hoch | Hoch | </= 2 cm | > 5 |
| Intermediär | Hoch | Hoch | Hoch | > 2 - </= 5 cm | > 5 |
| Hoch | Hoch | Hoch | Hoch | > 5 - </= 10 cm | > 5 |
| Hoch | Hoch | Hoch | Hoch | > 10 cm | > 5 |
Alternativ: Risikostratifizierung nach Miettinen und Lasota (2006).
Th.: Resektion, Tyrosinkinasehemmer (Imatinbib), Multikinasehemmer (Sunitinib). Schlechtes Ansprechen auf Chemo- oder Strahlentherapie.
DD.: Schwannom (S-100 +), Leiomyom (alpha-Actin +).
| GIST des Magens, H&E. | GIST des Magens, H&E. |
| Idem, CD 34-Immunfärbung. | Idem, C-KIT-Immunfärbung. | GIST des Magens. |

## Benigne mesenchymale Tumoren

Klinik: Magenblutung

# Intestinum tenue und Colon
## Angeborene Fehlbildungen
### Angeborene Duodenalatresie

Ät.: Z.B. Obstruktion durch ein Pankreas anulare.
Kl.: Galliges Erbrechen Stunden bis Tage nach der Geburt. In der Rö-Adomenübersicht doubble-bubble-Phänomen (Luft im Magen und im proximal der Stenose gelegenen Duodenum).

### Dottersack-Fehlbildungen
#### MECKEL-Divertikel

Kurzer handschuhfingerförmiger Rest des Ductus omphaloentericus am Ileum, etwa 60 cm proximal der Ileozäkalklappe und über einen fibrösen Strang mit dem Nabel verbunden. Kann ektopisches Magenepithel oder Pankreasgewebe enthalten und bluten.
Histo: Dünndarm- oder ektope Megenschleimhaut vom Corpustyp.
Kompl.: Entzündung, Blutung, Invagination, Ileus, Perforation.
| MECKEL-Divertikel. | MECKEL-Divertikel mit Dünndarmschleimhaut. | MECKEL-Divertikel mit ektoper Magenschleimhaut. | Fibrinös-eitrige Peritonitis nach Perforation. |

#### Omphalozele

Nabelschnurbruch.

#### Omphaloenterozele

Nabelschnurbruch mit Darmschlingen im Bruchsack.

### Ektopien
#### Heterotope (ektope) Magenschleimhaut im Duodenum

Makro: Flach-polypoide Schleimhautläsionen im Duodenum.
Histo:
* (Ortsständige) Duodenalschleimhaut (Zotten, Krypten, Dünndarmepithel, BRUNNER-Drüsen)
* (Ektope) Magencorpusschleimhaut (Foveoläres Magenepithel, Corpusdrüsen mit Belegzellen).
DD.: Gastrische Metaplasie - keine Corpusdrüsen
| Ektope Magenschleimhaut im Duodenum. PAS. | Idem. H&E. |
Literatur:
* Lessells AM, Martin DF. “Heterotopic gastric mucosa in the duodenum”. J. Clin. Pathol., 35:591–5, June 1982. PMID 7085908.

#### Endometriose extragenitalis

* Endometriose, H&E.

## Innervations- und Motilitätsstörungen
### Dysganglionosen
#### Morbus HIRSCHSPRUNG

Syn.: Megacolon congenitum
Ät.: Lokale A- oder Dysganglionosen, meist im Bereich des Rektums.
Pg.: Enthemmung intramuraler, cholinerger Neurone -> Das dysganglionotische Darmsegment ist spastisch verengt und bildet ein Passagehindernis -> Die vorgeschalteten Darmabschnitte sind stark dilatiert.
Mikro: Ganglienzellen des Plexus submucosus und myentericus fehlen.
IHC:
* Calretinin: Verminderung von Calret. pos. Nervenfasern in der Mukosa.
* S100: Fehlen S100-positiver Ganglienzellen.
EHC:
* Erhöhte Acetylcholinesterase-Aktivität (ACHE).
Klinik: Verzögerter/ausbleibender Mekonium-Abgang (normal < 48 h nach Geburt. DD: Mukoviszidose, Analatresie), Erbrechen, Obstipation, Bauchschmerzen, Meteorismus, vorgewölbter Bauch, Lactatazidose.
DD: Hypoganglionose.
* Erhöhte ACHE-Aktivität in der Lamina propria mucosae, Immunhistochemie.

### Desmosis coli

Pg.: Reduktion des intramuralen Bindegewebsgerüstes -> Gestörte Kraftübertragung zwischen kontrahierenden und dilatierenden Colonanteilen -> Hypoperistaltik.
Mikro: Bindegewebsgerüst reduziert. Verlagerung von Ganglien des Plexus myentericus in die äußere Längsmuskulatur.
Klinik: Chronische Obstipation, Megacolon.
Literatur: Gassler N, Helmke B, Sido B, Otto HF, Autschbach F. “[Desmosis coli in adults. Differential diagnosis of chronic constipation]”. Pathologe, 22:214–7, May 2001. PMID 11402852.

### Megacolon

* Primäres Megacolon (Megacolon congenitum) - s.o.
* Sekundäres (erworbenes) Megacolon
** Kompl. bei Colitis ulcerosa (s.u.)
** Chagas-Krankheit (Trypanosoma cruzi)

## Mechanische und funktionelle Störungen
### Invagination

Ät.: Gastroenteritis, MECKEL-Divertikel, Mukoviszidose, Purpura SCHOENLEIN-HENOCH.
Pg.: Einstülpung eines proximalen Darmsegments in ein distales (meist terminales Ileum in das Zökum).
Klinik: Bauchschmerzen, peranaler Blutabgang, Subileus, Tastbarer walzenförmiger Tumor meist im rechten Unterbauch.
Kompl.: Nekrose mit Durchwanderungsperitonitis.

### Ileus

„Darmverschluss“, Passagestörung des Darms mit oder ohne Strangulation der Gefäßversorgung.
Lok.:
* Hoher Dünndarmileus
* Tiefer Dünndarmileus
* Dickdarmileus
Ät.:
* Mechanisch:
** Obstruktion von außen - Ursachen: Briden, Adhäsionen, Tumor, Pankreas anulare.
** Obstruktion von innen - Ursachen: Kolonkarzinom, Kotsteine, Gallensteinileus (Dünndarmileus + Aerobilie), Invagination, Würmer.
* Paralytisch - Ursachen: Peritonitis z.B. bei Hohlorganperforation oder Entzündungen im Bauchraum (Pankreatitis), Urämie, postoperativ bes. nach abdominellen Eingriffen, Mesenterialinfarkt, Folge eines mechanischen Ileus, Intoxikation.
Pg.:
* Passagestörung -> Koprostase, bakterielle Zersetzung, Entzündung.
* Evtl. Strangulation - z.B. bei inkarzerierter Hernie oder Volvulus (Darmverschlingung).
Folge: Durchwanderungsperitonitis und Einschwemmung bakterieller Toxine in den Kreislauf -> Schock, Sepsis, Multiorganversagen (MOV).
Klinik: Bauchschmerzen, Meteorismus, Darmgeräusche vermehrt (mechanischer Ileus) oder aufgehoben („Totenstille“ bei paralytischem Ileus), Singultus, Erbrechen, Miserere.

### Divertikulose

Def.: Colon-„Divertikel“ sind pathologische Ausstülpungen der Colonschleimhaut durch Muskellücken, z.B. dort wo die darmversorgenden Gefäße ein- und austreten. Da sie nur aus der Mucosa bestehen sind es genau genommen Pseudodivertikel (falsche Divertikel).
Ep.: Mit steigendem Alter zunehmende Prävalenz.
Ät.: Erhöhter intraluminaler Druck.
RF.: Faserarme Ernährung, chronische Obstipation (Ursachen: Laxantienabusus und Hypokaliämie, Medikamente wie Opiate, trizyklische Antidepressiva und Anticholinergika, Bewegungsmangel, ungenügende Trinkmenge, ballaststoffarme Ernährung).
Lok.: Meist Colon sigmoideum.
Makro: Ausstülpungen der Mucosa durch Muskellücken.
Klinik: Oft erst bei Entzündung symptomatisch. Obstipation, Schmerzen und tastbarer walzenförmiger Tumor im linken Unterbauch.
Kompl.: Divertikulitis, Perforation.
| Multiple Sigma-Divertikel. | Colon mit Divertikel. |

### Rektumprolaps

Ep.: Säuglinge/Kleinkinder, alte Frauen
Klinik: Prolabierte Schleimhaut mit zirkulärer Fältelung, Stuhlinkontinenz
DD.: Analprolaps (radiäre Fältelung)

### Pneumatosis cystoides intestinalis

Ät.: Nekrotisierende Enterokolitis, Ulkus, ischämische Colitis u.a.m..
Morph.: Luftansammlungen in der Darmwand.
| Pneumatosis cystoides intestinalis, H&E. | Idem. | Idem. |

## Pigmentablagerungen
### Pseudomelanosis coli

Syn.: Melanosis coli.
Ät.: Bestimmte Laxantien.
Mikro: Pigmentablagerungen.
* Pseudomelanosis coli.

## Stoffwechselstörungen
### Abetalipoproteinämie

Syn.: BASSEN-KORNZWEIG-Syndrom
Ät.: Defekt des mikrosomalen Triglyceridtransfer-Proteins (MTP)
Pg.: Störuung der intestinalen Lipidabsorption.
Histo:
* Helle Enterozyten durch Lipideinlagerung.
* Akanthozytose
Labor:
* S-Cholesterin sehr niedrig
* S-beta-Lipoprotein fehlt
Klinik:
* Malabsorptionssyndroms
* Retinale Pigmentdegeneration
* Progressive ataktische Neuropathie
| Abetalipoproteinämie, Duodenum, H&E. | Idem. | Idem. |
Literatur:
* OMIM

## Hämodynamische Störungen
### Nekrotisierende Enterokolitis des Frühgeborenen

Die nekrotisierende Enterokolitis ist eine zirkulatorisch-ischämische, gangränöse Entzündung des Dünndarms im Rahmen schwerer Vorerkrankungen und tritt oft wenige Wochen nach der Geburt auf. Gefährdet sind besonders Frühgeborene.
Ep.: Ca. 7 % aller extrem Frühgeborenen (very-low-birth weight, VLBW), mit einer Letalität von 15 - 30 %.
Pg.: Vermutet wird eine Besiedelung des noch sterilen Darms mit pathogenen Bakterien in Verbindung mit fehlender Muttermilchernährung, Nosokomialkeimspektrum im Krankenhaus und häufigerem Antibiotikagebrauch in der Neonatologie.
Makro: Distendierte nekrotische Darmschlingen, Pneumatosis intestinalis (Luftansammlungen in der Darmwand).
| Neonatale nekrotisierende Enterokolitis mit abdomineller Distension, Darmnekrose, Blutungen und Peritonitis bei Perforation. | Idem, intestinale Nekrose, Pneumatosis intestinalis und Perforation (Pfeil), Autopsie. | Idem, die Nahaufnahme des Darms zeigt Nekrosen und Pneumatosis intestinalis. |

### Akuter Mesenterialinfarkt

Ät.: Z.B. Thrombembolien bei Vorhofflimmern.
Pg.: Verschluss der A. mesenterica superior (90 %), seltener der A. mesenterica inferior.
Besonderheiten:
* Immer frisch, es gibt keine alten Darminfarkte (unbehandelt letale Durchwanderungsperitonitis!).
* Hämorrhagischer Infarkt. Einblutung über die venösen Kollateralen in den infarzierten Gewebsbezirk.
Makro: Betroffener Darmabschnitt ist livide verfärbt.
Histo: Einblutung immer, Nekrose.
Klinik: Phasenhafter Verlauf:
* 1) Initialstadium: Heftige Abdominalschmerzen, evtl. hämorrhagische Durchfälle und Schocksymptome, abnorme Peristaltik, Bauch weich, kein Peritonismus.
* 2) Latenzstadium: Trügerisches Nachlassen der Schmerzen („fauler Frieden“), abnehmende Darmperistaltik.
* 3) Darmnekrose: Paralytischer Ileus, Durchwanderungsperitonitis, Schock und MOV.

### Ischämische Colitis

Ep.: Höheres Lebensalter.
Ät.: Intestinale Atherosklerose, Herzinsuffizienz, Hypotension, Hypoxie.
Makro: Hämorrhagische Schleimhautnekrosen.
Histo:
* Regenerationsphänomene (muzinarmes basophileres Epithel)
* Schleimhautnekrosen mit apikaler Betonung, Erosion/Ulzeration, Kryptenverlust,
* Entzündung: Neutrophile Granulozyten, ggf. phlegmonöse Entzündung, Durchwanderungsperitonitis, Pseudomembranen (aus Fibrin und Granulozyten) möglich.
* Chronische Ischämie: Fibrose
Klinik: Diarrhö, Bauchschmerzen, Schock (Toxineinschwemmung, Peritonitis).
DD: Infektiöse Colitis, insb. die pseudomembranöse Colitis.
SF: Non-occlusive disease - Ischämische Minderperfusion des Darms ohne thrombotische Gefäßokklusion. Gehäuft bei Schwerstkranken (Risikofaktoren: Schock/intraoperative Blutdruckabfälle, große Operationen, Sepsis, Intensivtherapie, Anämie, Hypoxie, Atherosklerose, Diabetes mellitus u.a.m.).
| Ischämische Colitis, H&E. | Idem. | Idem. | Ischämische Colitis, H&E. |
| Idem. | Idem. | Idem. | Idem. |

### Ischämische Fettgewebsnekrose

Ät.: Z.B. torquierte Appendix epiploica, inkarzertierte Netzanteile bei Bauchwandhernie.
Makro:
* Frisch: Fettgewebe mit fleckig gelben Verfärbungen, ggf. Hämorrhagien.
* Alt: Oft Verkalkung, ggf. Ablösung und freies Flottieren in der Bauchhöhle in Form gelbbrauner verkalkter Knoten.
Histo:
* Frisch: Wie Fettgewebe, aber Verlust der Zellkerne.
* Alt: Fettgewebe noch erkennbar, bindegewebig abgekapselt, Kalzifikationen.
DD:
* Tryptische Fettgewebsnekrosen bei Pankreatitis.
* Verkalkte Lymphknoten.
| Fettgewebsnekrose, H&E. | Idem. |

## Unspezifische Entzündungen
### Kryptitis/Colitis

Histo: Infiltration durch neutrophile Granulozyten.
DD.:
* Infektiös, postinfektiös - homogenes Bild in allen Colonabschnitten, selbstlimitierend
* Medikamentös - NSAR-Colitis meist proximal akzentuiert
* Ischämisch - Nekrosen, Fibrose, Risikofaktoren
* Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
** Epitheloidzellgranulome, segmental, transmural -> Morbus CROHN
** Kryptenempyeme, kontinuierlich, superfizial, distal betont, chronisch -> Colitis ulcerosa
| Kryptitis, H&E. | Idem. | Idem. |

### Isolierte Ulzerationen

DD.:
* Lokale Ischämie
* NSAR-Gebrauch
* Infektionen: Tuberkulose, Amöbiasis, Chlamydien, Lues
* chronisch-entzündliche Darmerkrankung.

### Divertikulitis

Entzündung eines oder mehrerer Darmdivertikel auf dem Boden einer Divertikulose.
Ät.: Divertikel mit Retention von Stuhlresten, bakterieller Zersetzung, Durchblutungsstörung der Schleimhaut, Entzündungsreaktion.
Kompl.: Perforation mit Peritonitis.

## Mikroskopische Colitis
### Kollagene Colitis

Mikro:
* Subepitheliale Kollagendeposition (10 - 15 Mikrometer)
* Erosionen
Klinik: Wässrige Durchfälle, koloskopisch blande Colonschleimhaut.
| Subepitheliale Kollagendeposits und Erosionen, H&E. | Idem. | Idem, Trichromfärbung. |

### Eosinophile Colitis

Histo:
* Vermehrung eosinophiler Granulozyten (aussagekräftig v.a. im linken Kolon)
DD: Eosinophilie i.R. anderer Erkrankungen wie Morbus CROHN, Nahrungsmittelallergien, Parasitosen u.a.m.
| , H&E. | Idem. | Idem. |

### Lymphozytäre Colitis

Histo:
* Vermehrung intraepithelialer Lymphozyten

## Infektionen
### CMV-Colitis

RF.: Immunsuppression (CED).
DD.:
* bei Z.n. Tx: GVHD!
| CMV-Colitis, H&E. | Idem. | Idem. |

### Clostridium difficile-assoziierten Durchfallerkrankung (CDAD) / Antibiotika-assoziierte Colitis (AAC) / Pseudomembranöse Colitis

Ät.: Überwucherung der Darmschleimhaut durch Toxin-bildende Clostridium difficile (Gram-positiver Sporenbildner). Versch. Ribotypen. Weltweit am häufigsten: 001, 014, 017 und 027. Ribotyp 027 hochvirulent.
RF: Antibiotika, Protonenpumpenhemmer.
Makro: Darmschleimhaut mit Fibrinbelägen.
Histo: Pseudomembranöse Colitis - Vulkanausbruchartiges Exsudat aus neutrophilen Granulozyten und Fibrin, das aus den entzündlich alterierten Krypten hervorbricht. Fibrinoleukozytäre Beläge.
D.: Nachweis von Toxin A (Enterotoxin) bzw. Toxin B (Cytotoxin) im Stuhl.
Th.: Metronidazol oder Vancomycin.
Kompl.: Toxisches Megacolon, Darmperforation, Sepsis.
Meldepflicht: „Schwere Verläufe“ und/oder Nachweis des Ribotyps 027 (namentliche Meldung).
DD.:
* Infektiöse Colitis
* Ischämische Colitis
Weblinks: RKI - Clostridium difficile
| Pseudomembranöse Colitis. | PMC, H&E. | Idem. |

### Intestinale Spirochätose

intestinal spirochetosis
Ep.: Gehäuft bei Homosexuellen/HIV-Infektion.
Ät.: Infektion mit Brachyspira pilosicoli oder Brachyspira aalborgi.
Histo:
* Basophiler Bakterienrasen auf dem Epithel.
* Geringe oder keine Entzündung.
Klinik: Keine sichere Korrelation mit klinischen Befunden (chron. Diarrhö?).
Th.: Eradikation mit Metronidazol möglich.
| Spirochätose, H&E. | Idem. | Idem. |
Literatur:

### Typhus abdominalis

Ät.: Infektion mit Salmonella typhi. Übertragung fäkal-oral.
Makro: Schwellung der PEYER-Plaques, Leber- und Milzschwellung.
Klinik: Bauchschmerzen, treppenförmiger Fieberanstieg und Kontinua, Obstipation, Hepatosplenomegalie, erbsbreiartiger Durchfall, Roseolen auf der Bauchhaut, relative Bardykardie, Benommenheit (typhus = Nebel), Leukopenie.

### Morbus WHIPPLE

Syn.: Intestinale Lipodystrophie
Ep.: Sehr selten.
Ät.: Infektion mit Tropheryma whipplei.
Histo: Makrophagen-Ansammlungen mit intrazytoplasmatisch gelegenen PAS-positiven Bakterien vorwiegend im Dünndarm. Verplumpte Jejunal-Zotten mit Lymphangiektasie.
Klinik: Gewichtsverlust, Malabsorption, Diarrhö, Allgemeinsymptome, Gelenkschmerzen, Lymphknotenschwellungen u.a.m..
Prg.: Unbehandelt tödlich.
DD.: Andere konsumierende Erkrankungen (Malignom, Tbc, AIDS).
| Morbus WHIPPLE. | Idem, H&E. | Idem. |

### Giardiasis (Lambliasis)

Ät.: Giardia lamblia
Klinik: Durchfall, Blähungen, Malabsorption.
| Lamblien im Duodenum, H&E. | Idem. |

### Amöbenruhr

Ät.: Infektion durch Entamoeba histolytica (Magnaform).
Histo: Große Amöben mit ingestierten Erythrozyten. Floride Entzündung.
Klinik: Himbeergeleeartige Durchfälle.
Kompl.: Leberabszess.
| Amöbenruhr, H&E. | Idem. |

### Kryptosporidiose

RF: Immunsuppression (HIV)
Ät.:
* Infektion mit Cryptosporidium parvum.
Klinik: Diarrhö.
Th.: schwierig.
| Kryptosporidiose, H&E. | Idem. |

### Enterobiasis (Oxyuriasis)

Nachweis von Madenwürmern (Enterobius vermicularis, Oxyuris vermicularis) im Colon oder in der Appendix.
Ep.: V.a. Kinder betroffen.
Mikro: Querschnitte durch die Würmer mit typischer Morphologie. Selten Invasion mit granulomatöser Reaktion.
Klinik: Juckreiz in der Analregion bes. nachts, wenn die Würmer dort ihre Eier ablegen.
Kompl.: Appendizitis, selten Vaginitis.
| Zufälliger Fund von Madenwürmern in einer Appendix, die bei einer Hysterektomie mitentfernt wurde. | Idem. | Idem. |

### Rinderbandwurm (Taenia saginata)

Ät.: Infektion mit Taenia saginata.
* Eier von Taenia saginata in einer Appendix.

### Schistosoma

Ät.: Schistosoma sp.
| Kalzifizierte Schistosoma-Eier in der Colonwand, H&E. | Idem. |

## Immunopathische entzündliche Prozesse
### Glutensensitive Enteropathie

Syn.: Einheimische Sprue, Zöliakie
Ät.: Allergisch-autoimmunpathologische Reaktion auf Klebereiweiße (Gliadine) in bestimmten Getreidearten (z.B. Weizen, Gerste, Roggen) mit Bildung von Antikörpern gegen das Fremdantigen (IgA anti-Gliadin-Antikörper) und nachfolgend gegen Eigenantigen (IgA anti-Gewebstransglutaminase 2 (TG2) = Endomysium-AK (EMA)). Assoziiert mit HLA DQ2 und DQ8. Assoziiert mit der Dermatitis herpetiformis DUHRING.
Mikro:
* Mehr als 40 intraepitheliale Lymphozyten pro 100 Epithelzellen. Weiterhin Lymphozyten und Plasmazellen im Stroma.
* Zottenatrophie: Reduktion der Zotten in Länge und Zahl.
* Hyperplasie der Krypten.
* Alterierte Darmepithelzellen
Histologische Klassifikation nach MARSH nach 1) der Zahl intraepithelialer Lymphozyten pro 100 Enterozyten, 2) nach der Morphologie der Zotten und 3) der Krypten.
Wegen fehlender Spezifität der Histologie ist die endgültige Diagnose eine klinische in der Zusammenschau von pathologischem, serologischem (Antikörper-Diagnostik, Cave: IgA-Test falsch negativ bei IgA-Mangel!) und klinischen Befund.
Klinik: Gedeihstörung, Tabaksbeutelgesäß, vorgewölbter Bauch, voluminöse Fettstühle, Bauchschmerzen.
Kompl.: MALT-Lymphom?
Prg.: Gut bei Gluten-freier Diät.
Literatur:
* Losowsky MS. “A history of coeliac disease”. Dig Dis, 26:112–20, 2008. DOI:10.1159/000116768. PMID 18431060.
* Marsh MN. “Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity ('celiac sprue')”. Gastroenterology, 102:330–54, January 1992. PMID 1727768.
* Zottenatrophie, Kryptenhyperplasie und Lymphozyteninfiltration vereinbar mit Marsh III, Dünndarmbiopsat.

### Colitis ulcerosa

Makro: Die Colitis ulcerosa befällt das gesamte Colon, manchmal auch das terminales Ileum. Beginn meist im Rektum mit kontinuierlicher Ausbreitung nach proximal. Ödematöse Schwellung, Bildung von Pseudopolypen, Ulzerationen. Im chronischen Stadium findet man gelbe, polsterförmige Schleimhautinseln zwischen grauer, glatter, freigelegter Submucosa. Die Schleimhaut ist atrophisch. Der Verlust der Haustrierung stellt sich im KM-Rö als Fahrradschlauch-Phänomen dar.
Mikro: Entzündung der Mucosa und Submucosa, stark gestörte Histoarchitektur. Becherzellatrophie, Kryptenabszesse, in der Mucosa Lymphozyten und Plasmazellen sowie Erosionen und Ulzeration. Kontinuierliche Ausbreitung. Evtl. multifokale Mikrokarzinoide.
Extraintestinale Manifestationen: Siehe unter Morbus CROHN. Primär sklerosierende Cholangitis.
Klinik: Häufige Durchfälle, teilweise mit blutigem oder mit eitrigem Belag (Pus)
Kompl.: Maligne Entartung, toxisches Megacolon.
| Colitis ulzerosa. | Idem im Querschnitt. | Idem etwas näher betrachtet. |
| Colitis ulzerosa, aktives Stadium, Endoskopiebiopsat, H&E. | Idem. | Idem. |

### Morbus CROHN

Syn.: Ileitis terminalis
Ep.: Jüngeres Alter.
Makro: Alle Anteile des GIT können befallen sein, vorwiegend terminales Ileum. Der Prozess zeichnet sich durch eine transmurale (alle Wandschichten betreffende) und diskontinuierliche bzw. segmentale (skip lesions = hüpfende Läsionen) Ausbreitung aus. Aphtöse Ulzera stellen eine frühe Manifestation der Erkrankung dar. Evtl. findet man einen „Konglomerattumor“ mit fuchsbauartigen Fistelungen. Die Schleimhaut zeigt ein Pflastersteinrelief.
Mikro: Die Entzündung ist transmural (alle Wandschichten), die Histoarchitektur ist nicht oder nur geringgradig gestört. Man findet zahlreiche Becherzellen, die Krypten sind frei, daneben Epitheloidzellgranulome, tiefe Erosionen, Ulzeration.
Extraintestinale Manifestationen: Häufiger als bei der Colitis ulzerosa. Auge (Iridozyklitis/Uveitis), Gelenke (Sakroileitis), Haut (Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum).
Kompl.: Fisteln (nach vesikal, vaginal, intestinal, perianal, umbilical u.a.), Abszesse, Stenosen, Perforation, Passagestörung durch Briden/Adhäsionen.
Klinik: Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, variable Bauchschmerzen v.a. im rechten Unterbauch, Durchfall, Analfisteln.
Der Morbus CROHN ist makroskopisch ein Chamäleon - DD: Kolonkarzinom, Karzinoid, Siegelringkarzinom, Riesenpolypen. Mikroskopisch sind Morbus CROHN und Colitis ulzerosa nicht immer scharf voneinander abzugrenzen. Wichtige klinische Differentialdiagnosen der Ileitis terminalis sind die Appendizitis, rechtsseitige Ovarialprozesse (EUG, Ovarialstieldrehung, Salpingitis), Colonkarzinom des Zäkums, mesenteriale Lymphadenopathie bei Yersiniose, MECKEL-Divertikulitis.
| CROHN-Colitis. | Granulom im Duodenum. |

## GVHD

Graft-versus-host-disease
Ät.: Das (Knochenmark-)Transplantat attackiert den Transplantatempfänger.
Pg.: T-Zell-vermittelte Immunreaktion gegen aus Sicht des Transplantats „fremde Antigene“.
Histo: Typisch sind Apoptosen des Kryptenepithels. Weiterhin können beobachtet werden: Auffälligkeiten der Kryptenform und -verteilung (Kaliberschwankungen, Dilatation) sowie reaktive Veränderungen (reaktive Epithelveränderungen, erhöhte Gefäßdichte, Fibrose, Dickenabnahme der Mucosa, Muciphagen).
Verlauf:
* akut - Beginn < 100 Tage
* chronisch - Beginn > 100 Tage
Th.: Immunsuppressive Therapie.
Literatur:
* PMID 12697049

## Gastrische Metaplasie des Duodenums

Histo: In der PAS-Färbung Nachweis von Magenepitheloid (Epithelzellen apikal breit PAS-positiv). (Normalbefund: Nur PAS-positiver schmaler Mikrovillisaum und PAS-positive Becherzellen.)
DD.: Magenschleimhaut (mit intestinaler Metaplasie). Für Duodenum sprechen Zotten und BRUNNER-Drüsen.
| Kleinherdige gastrische Metaplasie im Duodenum, PAS. | Idem. | Idem. |

## Lipomatose der Ileozökalklappe

Vermehrung des submuköses Fettgewebes im Bereich der Ileozökalklappe.

## Kolorektale Polypen

Polypen = Sessile oder gestielte Vorwölbung aus dem Schleimhautniveau, einzeln oder multipel, unterschiedlicher Größe, ohne Bewertung der Dignität.
Einteilung:
* Entzündliche Pseudopolypen (siehe CID)
* PEUTZ-JEGHERS-Polypen
* Hyper- und neoplastische Polypen
** Epithelial:
*** Adenom
**** Tubuläres/Villöses/tubulovillöses
**** Serratiertes Adenom/Polyp (SSA/P) ohne/mit Dysplasie
**** Traditionelles serratiertes Adenom (TSA)
*** Adenokarzinom
** Mesenchymal: Lipom, Sarkom, Leiomyom

### Hyperplastischer Polyp

Lok.: Linkes Hemicolon, Rektum.
Histo: Polypoid, Sägeblatt-Kryptenepithel besonders apikal, basal dunkler (Proliferation), basale Drüsenanteile schmal.
Subtypen:
* Becherzellreich
* Mikrovesikulär
* Muzinarm
Verhalten: Benigne, geringes malignes Potential (steigend mit Anzahl und Größe).
DD: Andere serratierte Polypen wie SSA/P und TSA.
* Hyperplastischer Polyp, H&E.

### Adenome

Eigenschaften: Neoplastisch, epithelial, benigne (jedoch Präkanzerose!)
Mikro: Das Epithel ist zwei- bis mehrreihig, die Lamina muscularis mucosae intakt, der Tumor ist apikal dunkler.
Morphologische Einteilung:
* Villöses Adenom - Ausbildung von „Fingern“ über dem Schleimhautniveau
* Tubuläres Adenom - Ausbildung tiefer, atypischer Krypten (im Schleimhautniveau)
* Tubulovillöses Adenom - Kombination, mind. 20 % von jeder Komponente.
Grading (nicht beim sessilen serratierten Adenom):
* low grade intraepitheliale Neoplasie - „Stäbchenepithel“ in Form von vergrößerten hyperchromatischen länglichen parallel angeordneten Zellkernen mit weitgehend erhaltener Zellpolarität. Becherzellverlust.
* high grade intraepitheliale Neoplasie - Karzinom-tyische Atypien mit Kernopleomorphie, -hyperchromasie, großen Nukleolen usw., jedoch noch ohne (Mikro-)Invasion.
Kompl.: Adenokarzinom. Adenome sind Krebsvorstufen. ist ein Adenokarzinom in einem high-grade Adenom entwickelt => Haggitt-Level angeben.
| Villöses Adenom des Sigmoids. | Villöses Adenom des Sigmoids, ein anderer Fall. | Tubulovillöses Adenom des Colons. |
| Idem, quer. | Adenom des Colons. | Idem, quer. |
| Tubuläres Adenom, H&E. | Idem. | Tubulovillöses Adenom. |

#### Sessile serratierte Läsion (SSL)

Lok: Bevorzugt im rechten Hemicolon.
Mikro: Sägezahnepithel bis zur Kryptenbasis, basal erweiterte L- oder T-förmige Drüsen, verzweigte Krypten.
Verhalten: Malignes Potential. Aufgrund des Wachstums im Schleimhautniveau (sessil) endoskopisch schwieriger zu entdecken und abzutragen.
| Sessiles serratiertes Adenom, H&E. | Idem. | Sessiles serratiertes Adenom, H&E. |

#### Traditionelles serratiertes Adenom (TSA)

Lok: Bevorzugt im linken Hemicolon.
Mikro:
* Kennzeichnend sind „ektope“ Mikrokrypten, die keinen Bezug zur Lamina propria haben.
* Komplexer verzweigter Aufbau mit villiformen Strukturen.
Verhalten: Malignes Potential.
| TSA, H&E. | Idem. | Idem. |

## Kolon-Karzinome

Maligne epitheliale Tumoren des Kolorektums. Am häufigsten ist das Adenokarzinom NOS, daneben versch. Subtypen (muzinös, siegelringzellig, medullär).
Abkürzungen: CRC, KRK = kolorektales Karzinom. mCRC, mKRK = metastasierendes kolorektales Karzinom.

### Adenokarzinom

Neoplastisch, epithelial, maligne.
RF: Balaststoffarme Ernährung.
Pg.: Entwicklung de novo oder auf Basis eines Adenoms (Adenom-Karzinom-Sequenz).
Präkanzeröse Konditionen:
* FAP - Familiäre Adenomatöse Polyposis coli.
* HNPCC - Hereditäres non-Polyposis Kolon-Karzinom.
* Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen.
Makro: Derbe verfestigter, evtl. glasiger (muzinöser), evtl. ulzerierender oder stenosierender, flacher oder exophytischer Herd, der in die Tiefe des Darmwand vorwächst. Grauweiße Schnittfläche. Evtl. Verschleimung (muzinöses Karzinom)
Histo:
* Drüsig differenziert (tubuläre und kribrifome Epithelverbände).
* Infiltrierend wachsend, die Lamina muscularis mucosae ist durchbrochen.
* Atypien: Kerne groß, hyperchromstisch oder vesikulär, polymorph, viele Mitosen, erhöhte Kern/Plasma-Relation, Nekrosen, desmoplastische Stromareaktion.
Subtypen:
* Muzinöses Adenokarzinom - > 50 % extrazellulär verschleimende Anteile. DD: Neoadjuvante Vortherapie. Bei < 50 %: „Adenokarzinom mit muzinöser Komponente“.
* Siegelringzellkarzinom - Intrazelluläre Schleimbildung.
IHC:
* CK 7 -, CK 20 +, CDX-2 +, TTF-1 -, Napsin A -.
* MLH1/PMS2, MSH2/MSH6
** exprimiert = mikrosatellitenstabil (MSS)
** deutlich reduziert = mikrosatelliteninstabil (MSI)
*** -> im lokal begrenzten Stadium eine günstigere Prognose, im met. Stadium eine schlechtere Prognose.
*** -> red. Wirksamkeit einer 5FU-Therapie
*** -> Hinweis auf Lynch-Syndrom (HNPCC)#
* BRAF V600E
** in 10-15% der CRC
** -> schlechtere Prognose
** -> schlechteres Ansprechen auf Therapie
** -> spricht gegen Lynch-Syndrom (HNPCC)
* Einschränkung: MLH1 kann auch durch Hypermethylierung unterexprimiert sein = nicht erblich -> BRAF Testung zur weiteren Klärung (s.o.)
Mol.P:
* Nachweis einer Mutation des RAS-Onkogens
** K-ras und N-ras als prädiktiver Biomarker
** K-ras und N-ras mutierte KRK sprechen NICHT auf eine Therapie mit Cetuximab (anti-EGFR = Erbitrux) an
Befundung (Resektat):
* Absetzungsränder (R).
* Infiltrationstiefe (T). Hilfe: Elastica-HE für Serosadurchbruch. alpha-Actin zur Darstellung der Lamina muscularis mucosae bei Polyp mit fraglicher Invasion.
* Lymphknoten (N, mind. 12).
* Einbruch in Blutgefäße (V). Hilfe: CD31, EVG oder Elastica-HE.
* Einbruch in Lymphgefäße (L). Hilfe: D2-40.
* Perineuralscheideninvasion (Pn).
Tumorregressionsgrading nach neoadjuvanter Vortherapie (nach der Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum, 1997. Tabelle zitiert nach Wittekind und Tannapfel, 2003):
| Grad | Grad | Beschreibung | Beschreibung |
| 0 | 0 | Keine Veränderung | Weder Nekrose noch zelluläre oder strukturelle Veränderungen nachweisbar |
| 1 | 1a | Geringe Regression | Nekrose oder Verschwinden des Tumors in weniger als einem Drittel der Läsion oder nur zelluläre oder strukturelle Veränderungen. |
| 1 | 1b | Geringe Regression | Nekrose oder Verschwinden des Tumors in weniger als zwei Drittel der Läsion, aber vitaler Tumor noch vorhanden. |
| 2 | 2 | Mäßiggradige Regression | Nekrose oder Verschwinden des Tumors in mehr als zwei Drittel der Läsion, aber vitaler Tumor noch vorhanden. |
| 3 | 3 | Starke Regression | Gesamte Läsion nekrotisch und/oder durch Fibrose mit oder ohne granulomatöse Reaktion ersetzt, keine vitalen Tumorzellen. |
Tumormarker zur Verlaufs- und Therapiekontrolle: CEA, CA 19-9.
Verhalten:
* Lokale Ausbreitung mit Peritonealkarzinose/Infiltration von Nachbarorganen.
* Lymphogene Metastasierung.
* Hämatogene Metastasierung vor allem in die Leber (Pfortader).
Klinik: Blut im Stuhl oder Eisenmangelanämie (chronische Blutungsanämie), Wechsel von Obstipation und Diarrhö, B-Symptome, mechanischer Ileus, bei Rektumkarzinom Bleistiftstühle, Leberfunktionsstörungen bei hepatischer Metastasierung.
Therapie:
* Resektion
* Temporäre oder permanente Ausleitung via Anus praeter naturalis.
* Chemotherapie (neoadjuvant, adjuvant oder palliativ) mit z.B. 5-FU + Folinsäure, Oxaliplatin.
* anti-VEGF-Therapie mit Bevacizumab.
* anti-EGFR-Therapie mit Cetuximab oder Panitumumab nach Ausschluß einer KRAS-Mutation.
* Bestrahlung beim Rektumkarzinom.
Kompl.: Mechanischer Ileus, Perforation mit kotiger Peritonitis, untere GI-Blutung, Leberfunktionsstörungen bei hepatischer Metastasierung.
Prophylaxe: Endoskopische Entfernung der Vorläuferläsionen (Adenome) und frühe Erfassung von Karzinomen, Kolektomie bei FAP.
ICD-0-3: 8140/3 Adenokarzinom o.n.A.
Literatur:
* Wittekind C, Tannapfel A. “Regressionsgrading des präoperativ-radiochemotherapierten Rektumkarzinoms”. Pathologe, 24:61–5, February 2003. DOI:10.1007/s00292-002-0602-9. PMID 12601479.
| Zirkuläres Adenokarzinom im Colon, chirurgisches Resektat. | Ulzeriertes, endophytisches Adenokarzinom des Colon, chirurgisches Resektat. | Exophytisches Adenokarzinom des Colons, chirurgisches Resektat. |
| Hoch differenziertes Adenokarzinom des Rektums, H&E. | Adenokarzinom des Colons, endoskopische Biopsie, H&E. |
Die folgenden Bilder zeigen ein relativ kleines Adenokarzinom, das vom Gastroenterologen proximal und distal durch Farbinjektion markiert wurde, damit es bei der Operation leichter lokalisiert werden kann.
| Adenokarzinom des Sigmoids, en face. | Idem, Nahaufnahme. |
| Idem, longitudinal. | Idem, Nahaufnahme. |
Weblinks: KEGG: Colorectal cancer - Homo sapiens (human)

#### Muzinöses Adenokarzinom

Makro: Glasig glänzende Schnittfläche.
Histo: Exzessive extrazelluläre Schleimbildung in > 50 % des Tumors. Tumorzellcluster schwimmen in Schleimseen.
Grading: Wenig differenzierte (G3) und undifferenzierte Adenokarzinome sowie alle morphologischen Sondertypen (muzinös, siegelringzellig, etc.) werden auf molekularer Basis an Hand der Mikrosatelliteninstabilität graduiert, routinemäßig mit Immunhistochemie der Mismatch-Repair-Proteine hMLH1 und hMSH2:
* negative Immunhistochemie = Ausfall von hMLH1 und hMSH2 = mikrosatelliteninstabil (MSI) = besstere Prognose = low grade
* positive Immunhistochmie = Expression von hMLH1 und hMSH2 = mikrosatellitenstabil (MSS) = schlechtere Prognose = high grade = G3
* wird bei mikrosatellitenstabilen (MSS)-Karzinomen zusätzlich eine BRAF-Mutation nachgewiesen, ist dies mit einer besonders schlechten Prognose assoziiert.
| Muzinöses Adenokarzinom (links) und Adenom (rechts). | Muzinöses Adenokarzinom, H&E. |

#### Adenosquamöses Karzinom

Ep.: Selten.
DD.: Adenokarzinom mit squamöser Metaplasie.

## Genetische Tumorsyndrome
### FAP (Familiäre Adenomatöse Polyposis)

Syn.: APC (Adenomatöse Polyposis Coli)
Ät.: Mutation im APC-Gen, ein WNT-Signalweghemmer. Autosomal-dominanter Erbgang.
Makro: Multiple Adenome v.a. in Colon und Rektum, aber auch z.B. im Duodenum, die sich im Jugendalter entwickeln.
Prg.: Obligate Präkanzerose. Unbehandelt Colonkarzinom vor dem 40. Lebensjahr.
Klinik: Blut- und Schleimabgänge.
SF: GARDNER-Syndrom - Zusätzlich Desmoide (niedrigmaligne Weichteilsarkome), Osteome u.a. Tumoren.
Weblinks: OMIM - Familial adenomatous polyposis

### HNPCC (Hereditäres non-Polyposis Colon-Karzinom)

Syn.: LYNCH-Syndrom
Ät.: Gendefekte der DNA-Mismatch-Reparatur, z.B. der Gene MSH2 (60 %), MLH1 (30 %), PMS1, PMS2, MSH6, TFGBR2, MLH3.
Weblinks: OMIM - Lynch syndrome

### PEUTZ-JEGHERS-Syndrom (PJS)

Ät.: Mutation des Gens, das die Serin/Threonin-Kinase STK11 kodiert.
Makro: Bildung multipler hamartomatöser Polypen im Magen-Darm-Trakt, melanozytäre Makulae an Lippen, Wangenschleimhaut und Händen.
Mikro: Polyp mit typischer baumartig verzweigter glatter Muskulatur im Inneren.
Prg.: Erhöhtes Malignom-Risiko.
Weblinks: OMIM - Peutz-Jeghers syndrome
* PEUTZ-JEGHERS-Polyp, H&E.

## Neuroendokrine Tumoren (NET) G1 und G2 (Karzinoide)

Neuroendokrine Tumoren (NET) bzw. Karzinoide sind neuroendokrin aktive Tumoren, die von den diffus verteilten enterochromaffinen Zellen des Magen-Darm- (ca. 9/10) und Bronchial-Trakts (ca. 1/10) ausgehen. Sie stellen neben den Inselzelltumoren eine weitere Untergruppe der APUDome dar und können z.B. Serotonin bilden.
Ursprung: Kutschinsky-Zelle. Von dieser leiten sich neben dem typischen und atypischen Karzinoid auch das neuroendokrin differenzierte Karzinom und der Kleinzeller (kleinzelliges Karzinom) ab.
Makro: Typischerweise gelbliche homogene Schnittfläche.
Histo: Monotone Zellen. Gruppierung in Nestern oder Bändern. (Cave: Kleine Karzinoide können leicht für Lymphozytenaggregate gehalten werden!).
IHC: Neuroendokrine Marker + (Chromogranin A, Synaptophysin, Neuronen-spezifische Enolase (NSE), CD56 (NCAM)). Proliferationsmarker: MIB-1, PHH3 (hebt Mitosen hervor).
Klinik: Bei intestinalen Karzinoiden treten Symptome häufig erst bei einer Lebermetastasierung auf, da die Hormone vorher in der Leber inaktiviert werden. Dazu zählen Flush, Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Valvulopathie und Endokardfibrose (rechtes Herz eher bei Karzinoiden des MDT, linkes Herz eher bei Bronchial-Karzinoiden betroffen).
Prg.: Abhängig von Lokalisation, Histologie, Grading, TNM-Stadium.
Siehe auch:
* Appendix vermiformis
* Lunge

### NETs des Ileums

Oft multifokal.
Proliferationsbasiertes Grading:
* Neuroendkrine Tumoren G1 (Karzinoid) - < 2 Mitosen pro 10 HPF, Proliferationsindex < 2 % MIB-1/Ki67.
* Neuroendkrine Tumoren G2 - 2 bis 10 Mitosen pro 10 HPF oder Proliferationsindex > 2 % MIB-1/Ki67.
Zeichen malignen Verhaltens/Potentials: Nekrosen, Metastasierung.
Prg.: Abhängig von Grading (oft G1) und TNM (nicht selten regionäre lymphogene Metastasen oder hämatogene hepatische Metastasen).
| Multiple Karzinoide im Dünndarm. | Idem, ein Karzinoid in der Nahaufnahme. | Idem, ein Karzinoid im Querschnitt. | NET des Dünndarms. |

### NETs des Colons

| Kolonkarzinoid, endoskopisch entfernt, H&E. | Idem. |

### Multifokale NETs des Colons bei CED

Multifokale Karzinoide bei Colitis ulcerosa: Multipel, klein, vorwiegend im Bereich der Lamina muscularis mucoase lokalisiert, wahrscheinlich reaktiv bedingt.
Literatur:
* Stewart CJ, Matsumoto T, Jo Y, et al.. “Multifocal microcarcinoid tumours in ulcerative colitis”. J. Clin. Pathol., 58:111–2; author reply 1112, January 2005. DOI:10.1136/jcp.2004.020701. PMID 15623500.

# Appendix vermiformis

* Zuschnitt
* Appendix vermiformis

## Divertikel

Histo: Pulsionsdivertikel. Besteht nur aus den inneren Wandschichten (=Pseudodivertikel). Prolabiert durch die Lücken in der Muscularis propria, wo die Gefäße ein- bzw. austreten.
Kompl.: Divertikulitis und Peridivertikulitis.
* Akut: Neutrophile Granulozyten, Ödem, u.U. Wandnekrose und Perforation mit fibrinös-eitriger Peritonitis.
* Chronisch: Fibrose, Lymphozyten, Plasmazellen, eosinophile Granulozyten (Abheilungsphase).
* Chronisch-rezidiviert: Kombination.
* Blandes Appendixdivertikel, Zufallsbefund, H&E.

## Infektionen
### Oxyriasis (Enterobiasis)

pinworm
Ät.: Enterobius vermicularis (Oxyuren, Madenwurm)
Klinik: Meist asymptomatisch und selbstlimitierend. Gelegentlich Appendizitis-ähnliche Symptome (Appendicopathia oxyurica).
| Oxyuren der Appendix, H&E. | Idem. | Idem. |
| Idem. | Idem. |

## Akute Appendizitis

Ät.: Verschluss des Lumens z.B. durch Pflanzensamen, Koprolithen, andere kleine Nahrungsbestandteile oder Würmer (z.B. Enterobius vermicularis).
Pg.: Sekretretention -> Wanddehnung, Schleimhauteinrisse -> Bakterieneintritt, Entzündungsreaktion
Makro: Je nach Schweregrad Gefäßinjektion, Rötung, ödematöse Schwellung, gelblich-rahmiger d.h. eitriger Inhalt, gelbliche Beläge auf der Serosa.
Mikro: Wandödem, Nekrose, Einblutung, Leukozyteninfiltration.
Stadien:
* Akute Appendizitis superficialis (akute katarrhalische Appendizitis) - Geringe fokale initiale Entzündung mit wenigen segmentkernigen neutrophilen Granulozyten im Epithel und reaktiven Epithelveränderungen.
* Akute erosive Appendizitis superficialis - Erosion (Epitheldefekt) mit oberflächlichem neutrophilem Infiltrat.
* Akute ulzerophlegmonöse Appendizitis +/- fibrinös-eitrige Periappendizitis/Peritonitis - Ausgeprägte Schleimhautnekrosen, Aggregate aus segmentkernigen neutrophilen Granulozyten im Lumen, Neutrophile in alle Wandschichten, Ödem, Hämorrhagien, aktiviertes Mesenchym, die Entzündung greift auf das umliegende Weichgewebe über, evtl. mit Thrombophlebitis. Ggf. Fibrinbeläge und Neutrophile im Bereich der Serosa sowie aktiviertes Mesothel.
* Akute eitrig-abszedierende Appendizitis - Ausgedehnte Granulozytenaggregate.
* Akute gangräneszierende / nekrotisierende / perforierte Appendizitis - Ausgedehnte Wandnekrose.
Kompl.: Perforation oder Durchwanderung mit fibrinös-eitriger Peritonitis, lokaler Abszess (z.B. bei retrozökaler Lage), Septikopyämie, Sepsis.
| Akute Appendizitis. | Akute Appendizitis superficialis mit wenigen Neutrophilen im Epithel, H&E. | Idem. | Idem. |
| Schwere Appendizitis: Ulzeration. | Transmurale Nekrose. | Idem. | Fibrinös-eitrige Periappendizitis. |
| Idem. |

## Fibrös obliterierte Appendixspitze

Ät.: Postentzündlich.
Mikro: Schleimhaut und zentrales Lumen sind durch Bindegewebe ersetzt. Meist in Kombination mit der neurogenen Appendikopathie vom axialen Typ, d.h. mit zahlreich eingelagerten Nervenfasern.
IHC: Ggf. S-100.
* Chronisch obliterierte Appendix, H&E.

## Neurogene Appendikopathie

Ät.: Rezidivierte Entzündung (Amputationsneurom?) ?
Makro: Beim axialen Typ ist das Lumen in der Appendix(spitze) ggf. nicht erkennbar, die Appendix(spitze) ggf. verschmälert.
Mikro: Neuromartige Proliferation von Nervenfasern in der Appendixspitze, intra- oder submukös.
Subtypen:
* Axialer (zentraler) Typ
* Submuköser Typ.
* Intramuköser Typ.
IHC: S-100 +
Klinik: Kann sich ähnlich wie eine akute Appendizitis präsentieren.
DD: Fibrös obliterierte Appendixspitze. Meist Kombination aus beidem (axialer Typ).

## Chronische Appendizitis

Als Zeichen vorausgegangener Entzündungen können gelten:
* Fibröse Obliteration der Appendixspitze (s.o.)
* Fibrose der Submukosa
* Neurogene Appendikopathie (s.o.)
* Adhäsionen
* Architekturstörungen der Schleimhaut

## Pneumatosis cystoides intestinalis

Luftansammlungen in der Appendixwandung. In dieser Lokalisation selten.
Literatur:
* PMID 3721896

## Lymphatisches Gewebe
### Reaktive follikuläre lymphatische Hyperplasie

Ät.:
* Normalbefund im Kindesalter.
* Im Rahmen gastrointestinaler Infektionen.
Histo: Zahlreiche große Primär- und Sekundärfollikel mit Kerntrümmer-Makrophagen in den Keimzentren.

### Lymphoproliferative Erkrankungen

Z.B. PTLD nach Transplantation.
Siehe unter Lymphatisches System.

## Tumoren
### Polypen

(Siehe im Kapitel Colon)
* Hyperplastischer Colonschleimhautpolyp - benigne
* Adenom - Präkanzerose
* Serratiertes Adenom - Präkanzerose
* Adenokarzinom - maligne

### Neuroendokrine Tumoren (NET) G1 und G2 (Karzinoide)

Karzinoide sind neuroendokrin aktive Tumoren, die von den diffus verteilten enterochromaffinen Zellen des Magen-Darm- (ca. 9/10) und Bronchial-Trakts (ca. 1/10) ausgehen. Sie stellen neben den Inselzelltumoren eine weitere Untergruppe der APUDome dar und können z.B. Serotonin bilden.
Ursprung: Kutschinsky-Zelle. Von dieser leiten sich neben dem typischen und atypischen Karzinoid auch das neuroendokrin differenzierte Karzinom und der Kleinzeller (kleinzelliges Karzinom) ab.
Makro: Typischerweise gelbliche homogene Schnittfläche.
Mikro: Monotone Zellen. Gruppierung in Nestern oder Bändern. (Cave: Kleine Karzinoide können leicht für Lymphozytenaggregate gehalten werden!).
Subtypen:
* Typische Karzinoide (neuroendkrine Tumoren G1) - Keine Nekrosen, < 2 Mitosen pro 10 HPF, niedriger Proliferationsindex < 2 % MIB-1/Ki67.
* Atypische Karzinoide (neuroendkrine Tumoren G2) - Nekrosen, 2 - 10 Mitosen pro 10 HPF, höherer Proliferationsindex > 2 % MIB-1/Ki67.
Hinweis: Anderes als bei NETs des Dünn- und Dickdarms ist laut TNM-Klassifikation, 7. Aufl., 2010 ein Grading für Karzinoide der Appendix vermiformis nicht vorgesehen! Statt von „NET G1“ und „NET G2“ wird hier von typischem bzw. atypischem Karzinoid gesprochen.
IHC: Neuroendokrine Marker + (Chromogranin A, Synaptophysin, Neuronen-spezifische Enolase (NSE), CD56 (NCAM)). Proliferationsmarker (MIB-1, PHH3).
Klinik: Bei intestinalen Karzinoiden treten Symptome häufig erst bei einer Lebermetastasierung auf, da die Hormone vorher in der Leber inaktiviert werden. Dazu zählen Flush, Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Valvulopathie und Endokardfibrose (rechtes Herz eher bei Karzinoiden des MDT, linkes Herz eher bei Bronchial-Karzinoiden betroffen).
Prg.: Abhängig von Histologie und TNM-Stadium.

### Becherzellkarzinoid

goblet cell carcinoid
Ep.: Mittleres bis höheres Lebensalter. w = m.
Lok.: Mittleres Drittel der Appendix vermiformis.
Mikro: Gemischt exokrin-endokriner Tumor. Becherzellartige Tumorzellarrangements mit intra- und extrazellulärer Schleimbildung (PAS +, PAS-Alcian +). Eingestreut neuroendokrin differenzierte Zellen. Ausdehnung meist ringförmig entlang der Muscularis propria unter Aussparung der Mukosa. Keine Desmoplasie. Kaum Atypiezeichen. Mitosen.
IHC: CEA +, AE1/3 +, Chromogranin A +, Synaptophysin +.
TNM: Analog dem Adenokarzinom der Appendix vermiformis.
Klinik: Akute Appendizitis. Bauchschmerzen. Tastbarer Tumor.
Th.: Hemikolektomie rechts.
Prg.: 5-JÜR 76 %.
ICD-O-3: 8243/3
| Becherzellkarzinoid, H&E. | Idem. | Idem. |
Literatur:
* Deschamps L, Couvelard A. “Endocrine tumors of the appendix: a pathologic review”. Arch. Pathol. Lab. Med., 134:871–5, June 2010. PMID 20524865.

### Metastasen

* Peritonealkarzinose anderer Tumoren.
* Extragondale Implantate eines serösen Borderline-Tumors.
DD: Endosalpingiose.

# Analregion
## Fehlbildungen
### Analatresie

Angeborener Verschluss durch Unterbleiben des intrauterinen Einreissens der Kloakenmembran. Nicht selten Kombination mit rektovesikaler, rektovaginaler oder rektoperinealer Fistel und Fehllage des blinden Rektumendes außerhalb der Sphinkterregion.

## Infektionen
### Condyloma acuminatum

Ät.: HPV-bedingte warzenartige Läsion der Haut oder Schleimhaut (vorwiegend HPV-Typ 6, 8, 11, 42, 44,...).
Übertragung: Sexuell (STD).
Makro: Blumenkohlartige exophytische Hauttumoren.
Histo:
* Akanthose (verbreitertes Epithel)
* Parakeratose (Verhornung mit Erhalt der Zellkerne)
* Papillomatose (verlängerte Dermalpapillen)
* Koilozyten (pyknotische, polymorphe Kerne mit perinukleärem Hof).
Th.: Exzision
| Anales Condyloma acuminatum bei einem männlichen Patienten, H&E. | Idem. | Idem, stärker vergrößert. |
* Idem, stark vergrößert.

### Herpes

Ät.: HSV1, HSV2. Gehäuft bei Immundefiziens (HIV, Immunsuppresiva).
Mikro: Milchglaszellen, Mehrkernigkeit, intranukleäre Einschlußkörperchen.
IHC: HSV +
Th.: Virostatika.
* Perianaler Herpes.

## Nicht-infektiöse entzündliche Erkrankungen
### Perianaler Abszess

Ät.: Entzündung einer Proktodealdrüse.

### Analfistel

Ät.: Entzündung einer Proktodealdrüse, Morbus CROHN.

### Analekzem

Ät.: Kumulativ-toxisch (Sekretion oder Mazeration infolge von Marisken, Hämorrhoiden, Fissuren, Fisteln, übertriebener Analhygiene, Trichteranus).
Morph: Akutes nässendes, erosives Ekzem oder chronisches lichenifiziertes Ekzem.
Klinik: Starker Pruritus, Nässen.
Kompl.: Allergisches Kontaktekzem, Sekundärinfektion.
DD.: Allergisches Kontaktekzem, atopisches Ekzem.

## Benigne Läsionen
### Mariske

Ät.: Idiopathische, selten sekundäre benigne fibromartige Kutishyperplasie.
Makro: Von der Analhaut ausgehende weiche, hautfarbene, faltige bis pflaumengroße Knoten.
Histo: Fibrovaskuläres Stroma, mehschichtiges verhorntes Plattenepithel.
Klinik.: Meist asymptomatisch, selten Ursache eines Analekzems oder einer Mykose (Pruritus). Erschwerte Reinigung der Analhaut.
Th.: Abtragung in LA.

### Analfibrom

Syn.: Hypertrophe Analpapille, fibröser Analpolyp.
Makro: Eher kleiner derber Knoten. Ausgehend von der Linea dentata.
Histo: Fibrovaskuläres Stroma, mehrschichtiges unverhorntes Plattenepithel.
Th.: Abtragung in LA.

### Analvenenthrombose

Ät.: Assoziiert mit Hämorrhoidalleiden. Auftreten spontan, nach hartem Stuhlgang/Diarrhoe, in der Schwangerschaft.
Makro: Akut aufgetretener dunkellivider, kugeliger, ödematöser, prallelastischer Knoten. Akute heftige, stechende Schmerzen, die im Verlauf in Druck- und Spannungsschmerz übergehen.

### Hämorrhoidalknoten

Syn.: Hämorrhoiden.
Ät.: Genetische Faktoren, chronische Obstipation (faserarme Ernährung, geringe Trinkmenge, Bewegungsmangel, Adipositas), überwiegend sitzende Tätigkeit, Gravidität.
Pg.: Druckerhöhung -> Gefäßelongation, Aussackung und Hypertrophie des Corpus cavernosum recti.
Makro: Überhäutetes Gewebe mit rot-braunen Knoten auf der Schnittfläche.
Histo: Von Colonepithel und/oder (un)verhorntem Plattenepithel überzogenes fibrosiertes Weichgewebe mit dilatierten evtl. teilthrombosierten Blutgefäßen und mit eingestreuten Lymphozyten und Plasmazellen sowie evtl. auch neutrophilen Granulozyten. Evtl. Stromaödem, Erythrozytenextravasate, Koagulationsartefakte.
Klinik: Stadienabhängig Juckreiz, Nässen, Blutungen, Fremdkörpergefühl, Schmerzen, Prolaps, Kontinenzstörungen.
Klinische Stadieneinteilung:
* Grad I: Rote Nodi an der Linea dentata. Nicht palpabel, ausschließlich proktoskopisch nachweisbar, wenig Symptome (hellrote Schmierblutungen).
* Grad II: Beim Pressversuch prolabierende rote weicher Knoten an den Prädilektionsstellen, die spontan retrahieren. Evtl. palpabel (Fibrose). Symptome: Schmierblutungen, Defäkationsschmerz. Kompl.: Inkarzeration, Thrombosierung.
* Grad III: Reponibler Analprolaps. Symptome: Sekretion und Nässen, Schmierblutungen, Kontinenzstörungen, Begünstigung eines Analekzems mit Juckreiz.
* Grad IV: Persistierender nicht reponibler Analprolaps in Form von gestauten lividroten Knoten mit radiärer Faltenbildung (DD Rektumprolaps: zirkuläre Fältelung). Symptome: chronisches Analekzem, starker Pruritus, Schmierblutungen.
| , H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

### Analfissur

Ät.: Assoziiert mit Hämorrhoidalleiden und anorektalen Entzündungen. Harter Stuhlgang, hoher Sphinktertonus.
Makro: Ovales bis kreisförmiges Ulcus der Analhaut, Lokalisation i.d.R. 6:00 SSL
Klinik: Heftige brennende, stechende Schmerzen bei der Defäkation, Sphinkterspasmus, Blutungen.

## Analkarzinom

Ät.: HPV-assoziiert (STD) mit folgenden HPV-Typen: 16, 18, 31 und 45 („high risk“).
RF: HPV-Infektion, Immunsuppression, HIV-Infektion, Analsex, Rauchen.
Pg.:
* AIN-1: Leichtgradige anale intraepitheliale Neoplasie mit Dysplasien im unteren Drittel der Epidermis.
* AIN-2: Mittelgradige anale intraepitheliale Neoplasie mit Dysplasien in der unteren und mittleren Epidermis.
* AIN-3: Hochgradige anale intraepitheliale Neoplasie mit Dysplasien in der gesamten Epidermis.
Histo: Meist Plattenepithelkarzinom.
ISH: HPV-Nachweis.
Th.: Resektion, Radiochemotherapie.
Proph.: HPV-Impfung (für Männer derzeit keine Kostenübernahme von der GKV), Kondomgebrauch bei Analverkehr.
Prg.:
* Analrandkarzinom - besser.
* Analkanalkarzinom - schlechter.
* Rauchen - schlechter.
* HIV - Erhöhte Komplikationsrate unter Therapie.

# Große Kopfspeicheldrüsen
## Fehlbildungen

* Agenesie, Aplasie, Hypoplasie - Oft kombiniert mit anderen viszerokranialen Fehlbildungen
* Dystopie - Falsche Lage
* Gangatresie
* Akzessorische Speicheldrüsen - Funktionstüchtig, eigenes Gangsystem
* Aberrierende Speicheldrüsen - Ohne eigenes Gangsystem

## Mukozele

Schleimtasche durch Mukusretention.
| Mukozele der Unterlippe, Extravasationstyp, H&E. | Idem. |

## Entzündungen

Ät.: Autoimmun, allergisch, traumatisch, Strahlen, Mumps, CMV, Pilze, bakteriell u.a.m.
* Sialangitis - Entzündung des Speicheldrüsengangs
* Sialadenitis - Entzündung der Speicheldrüse
Lok.: Parotis (bds.) > Submandibularis (eins.) > Sublingualis

### Akute postoperative Parotitis

Ät.: Kanalikuläre Keimverschleppung, Autodigestion, toxisch-allergisch. Nach jeder OP möglich, bes. Laparotomien.
Kompl.: Abszedierung, evtl. Fistelbildung -> N. facialis -> Mittelohr, -> N. trigeminus -> Schädelinnere

### Chronische unspezifische Sialoadenitis

Ät.: Meist bakteriell
Mikro: Zerstörung von Parenchym und Gängen, Fibrose, lymphoplasmazelluläre Infiltrate.]]
Generalisiert -> Xerostomie
SF: KÜTTNER-Tumor - Chronische, sklerosierende, atrophische Sialoadenitis.
* Chronische Sialadenitis, H&E.

### Parotitis epidemica

Syn.: Mumps, Ziegenpeter
Ep.: Schulkindalter
Ät.: Paramyxoviren
Kompl.: Orchitis, Epididymorchitis, Pankreatitis, Myokarditis, Meningoenzephalitis

### SJÖGREN-Syndrom

Ep.: Zweithäufigste Kollagenose, Vollbild bei Frauen 8mal häufiger
Ät.: Autoimmunpathologisch, evtl. virusassoziiert
Klinik: Entzündung von Speichel- und Tränendrüsen, IgG erhöht, Rheumafaktoren 75 - 100 % pos., ANA in 48 - 56 % pos.
Komb.: Versch. autoimmunologische Erkrankungen (CP, SLE, Sklerodermie, Angiitis), Raynaud-Syndrom, Lymphom
Unterform: MIKULICZ-Syndrom - Beidseitige, symmetrische Tränen- und Speicheldrüsenerkrankung mit Atrophie des Parenchyms und entzündlichen Infiltraten.
| Lymphoplasmazelluläre Infiltration der kleinen Speicheldrüsen wie bei SJÖGREN-Syndrom, Lippenbiopsie, H&E. | Fokale lymphoide Infiltration wie bei SJÖGREN-Syndrom, Lippenbiopsie, H&E. |

### HEERFORDT-Syndrom

Variante der Sarkoidose
Klinik: Fieber, Uveitis, Parotisschwellung, ggf. auch Lymphknotenschwellung, neurologische Erkrankungen, Erythema nodosum.

## Sialadenosen

Nichtentzündliche, nichtneoplastische Stoffwechsel- und Sekretionsstörungen oft i.R. anderer Erkrankungen.
Klinik: Rezidivierende, schmerzlose, beidseitige Speicheldrüsenschwellung mit Verminderung der Speichelsekretion.
Histo: Drüse granulär, wabig

## Sialolithiasis

Ep.: Männer 2-3x häufiger, jedes Alter
Lok.: Submandibularis 92 %, Parotis 6 %, Sublingualis 2 %
* 2/3 bis 3/4 Kalziumphosphat-Steine
* 5 - 10 % Kalziumcarbonat-Steine

## Tumoren
### Pleomorphes Adenom

mixed tumor of the salivary gland
Ep.: Der häufigste Speicheldrüsentumor.
Lok.: 80 % Parotis
Makro: Abgekapselt. Weißlich-glasige (knorpelartige), knotig-zystische Schnittfläche.
Mikro: Sehr buntes Bild mit wechselnder Zelldichte, Myoepithelien, chondroide Gewebsanteile.
Verhalten: Eher benigne (5 % Entartung, 10 % Rezidiv).
| Pleomorphes Adenom. | Pleomorphes Adenom der Parotis, H&E. | Idem. |
| Idem. | Idem. | Idem, S-100-Immunfärbung. |

### WARTHIN-Tumor

Syn.: Zystadenolymphom
Makro: Feinzystisch
Mikro: Zystisch, Lumina mit Zelldetritus, zweireihiges, onkozytäres, eosinophiles Epithel, lymphoides Stroma.
Verhalten: Eher benigne.
| WARTHIN-Tumor der Parotis. | WARTHIN-Tumor der Parotis, H&E. | Idem. |
| Idem, stärker vergrößert. |

### Onkozytom

Onkozytome kommen in versch. Organen vor, wie z.B. in der Niere, Speicheldrüse, Schilddrüse und Adenohypophyse.
Verh.: Benigne.
| Onkozytom der Speichenldrüse. | Onkozytom der Parotis, H&E. | Idem. |
| Idem. |

### Kanalikuläres Adenom

| Kanalikuläres Adenom, H&E. | Idem. |

### Myoepitheliom

Myoepithelioma
Lok.: Glandula parotis, Gaumen.
| Myoepitheliom, H&E. | Idem. | Idem. |

### Azinuszellkarzinom

Lok.: 80 % Parotis
Oft multinodal
Prg.: 50 % Rezidiv/Metastasen
| Azinuszellkarzinom, H&E. | Idem. | Idem. |

### Mucoepidermoidkarzinom

Formen: Hochdifferenziert - niedrig differenziert
Mikro: Zusammenliegende Plattenepithelzellen, schleimbildende Zellnester
Prg.: Häufig Rezidive, in 10 - 15 % Metastasierung.
| Mucoepidermoidkarzinom aus einer der großen Speicheldrüsen, H&E. | Idem. | Idem, Alcianblau-PAS. |

### Adenoid-zystisches Karzinom

Lok.: Oft kleine palatinale Speicheldrüsen.
Mikro: Zellatypien, kribriforme Epithelien, mukoide Zysten, hyalines Stroma.
Verhalten: Lokales Wachstum entlang von Gefäß- und Nervenscheiden. Hämatogene und lymphatische Metastasierung.
| Adenoid-zystisches Karzinom der Speicheldrüse, H&E. | Idem. | Idem, IHC auf S-100. |

### Basalzelladenokarzinom

Monomorph, niedrigmaligne
Formen: Basaloid - plattenepithelartig
| Basalzelladenokarzinom, H&E. | Idem. | Idem. |

### Epithelial-myoepitheliales Karzinom

Epithelial-myoepithelial carcinoma (EMC)
Ep.: Selten, ca. 1 % der Speicheldrüsentumoren.
Lok.: Vorwiegend Glandula parotis.
Prg.: Gut.
| EPITHELIAL-MYOEPITHELIALES KARZINOM, H&E. | Idem. | Idem. |

### Polymorphes low-grade Adenokarzinom

* PLGA, H&E.

### Speicheldrüsengangkarzinom

Lok.: Ausschließlich Parotis
Prg.: Hochmaligne
| Speicheldrüsengangkarzinom, H&E. | Idem. | Idem. |
| Idem. | Idem. | Idem. |

# Leber
## Folgen von Lebererkrankungen
### Leberzellzerstörung

* Nekrose
* Apoptose - Vork.: Hepatitis.
** Ballooning degeneration - Zellschwellung, vakuoliges (schaumiges) aufgehelltes Zytoplasma.
** -> COUNCILMAN-bodies - Schrumpfung, eosinophiles Zytoplasma. Vork.: Virushepatitis, hämaorrhagische Fieber (Gelbfieber), Steatohepatitis.
** -> MALLORY-bodies - Intrazytoplasmatische Einschlusskörperchen aus kondensierten Keratinfilamenten. Morph.: Erinnert an eine „verdrehte Strickleiter“. Vork.: Bei alkoholischer Hepatitis (ASH).
| Ballooning degeneration und COUNCILMAN-body, H&E. | Idem, stärkere Vergrößerung. |
| MALLORY-body, H&E. | Idem, stärkere Vergrößerung. |

### Leberfunktionsstörungen

* Reduzierte Entgiftungs- und Ausscheidungsfunktion
** -> Kompromittierter Harnstoffzyklus -> Ammoniak-Anstieg -> Hepatische Enzephalopathie v.a. bei Eiweißexposition (Ösophagus-/Fundusvarizen-Blutung!)
** -> Gestörte Biotransformation
*** -> Verzögerter Abbau von Androgenen -> periphere Umwandlung in Östrogene -> Gynäkomastie, Bauchglatze, andere endokrine Störungen
*** -> Reduzierte Bilirubin-Ausscheidung -> Ikterus (Gelbsucht)
* Intrahepatische Cholestase -> Ikterus, Pruritus
* Reduzierte Synthesefunktion
** -> Albumin-Mangel -> Verringerter kolloidosmotischer Druck im Kapillarbett -> Ödeme, Aszites -> Hypotonie, Kollapsneigung, hepatorenales Syndrom, erektile Dysfunktion, Spontan-bakterielle Peritonitis (SBP)
** -> Mangel an Gerinnungsfaktoren (z.B. der Vitamin K-abhängigen Faktoren II, VII, IX, X) -> Störungen des extrinsischen Gerinnungssystems (Quick erniedrigt bzw. INR erhöht) -> Lebensbedrohliche Blutungen
** -> Reduzierte metabolische Funktion (Glycogenspeicherung, Gluconeogenese) -> Hypoglykämien

### Pfortaderhochdruck

* Erhöhung des intrahepatischen Gefäßwiderstandes -> Erhöhung des portalvenösen Blutdrucks
** -> Aszites -> Spontane bakterielle Peritonitis (SBP)
** -> Splenomegalie
** -> Aktivierung der Umgehungskreisläufe
*** -> Caput medusae
*** -> Ösophagus- und Fundusvarizen -> Lebensbedrohliche Blutungen

## Aszites

Syn.: Bauchwassersucht
Ät. und Pg.:
* Abflussstörungen -> Portale Hypertension:
** prähepatisch: Z.B. bei Portalvenenthrombose
** intrahepatisch: Z.B. bei Leberzirrhose
** posthepatisch: Z.B. bei BUDD-CHIARI-Syndrom oder Herzinsuffizienz
* Erniedrigter kolloidosmotischer Druck: Albuminmangel z.B. bei Leberzirrhose (Synthesedefizit) oder nephrotischem Syndrom (Verlust).
* Sekretion: Peritonealkarzinose durch sezernierende Adenokarzinome (maligner Erguss), Serositis.
Makro: Seröse Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle.

## Cholestase

Kann Ursache oder Folge von Lebererkrankungen sein.
Klinik: Ikterus (Gelbsucht), Pruritus (Juckreiz).
* Cholestase, H&E.

## Fehlbildungen der Leber

* Agenesie (Rarität)
* Lageanomalien (bei situs inversus)
* abnorme Lappung
* Ektopes Lebergewebe

## Fehlbildungen der Gallenwege

* Kongenitale polyzystische Erkrankung des Kindes
* Kongenitale polyzystische Erkrankung des Erwachsenen
* Solitäre Leberzysten
* Kongenitale Leberfibrose
* Gallengangsmikrohamartome (VON-MEYENBURG-Komplex) - Subkapsulär, Bindegewebe mit eingelagerten Gallengängen.
* CAROLI-Syndrom: angeborene Leberzirrhose, zystische Dilatation der intrahepatischen Gallengänge, porto-portale Bindegewebssepten

## Angeborene Stoffwechselstörungen
### Glycogenosen (GSD)

glycogen storage disease
Ät.: Stoffwechseldefekte mit Ablagerung von Glycogen in Leber und/oder Muskel. Die Leber ist bei der GSD3 (Morbus CORI) betroffen.
Histo: Ballonierte hepatozyten mit hellem Zyplasma. Periportale Fibrose.
Klinik: Hepatopathie und/oder Myopathie, Hypoglykämie.
| Morbus CORI, H&E. | Idem. |

### Hämochromatose (HFE)

Primäre Siderosen
Syn.: , Eisenspeicherkrankheit
Ätiologie:
* Klassische hereditäre HFE: Autosomal-rezessive Mutation des HLA-H-Gens bzw. des HFE-Gens (6p21.3), adulte Form, Männer stärker betroffen (Eisenverlust bei Frauen über die Menstruation), bis zu 10 % der Bevölkerung sind heterozygote Träger der Mutation.
* HFE2A: Juvenile Hämochromatose (JH) durch Mutation des Hemojuvelin-Gens (HJV; 1q21).
* HFE2B: Juvenile Hämochromatose (JH) durch Mutation des hepcidin antimicrobial peptide-Gens (HAMP; 19q13).
* HFE3: Autosomal-rezessive Mutation im Gen des Transferrinrezeptors-2 (TFR2; 7q22).
* HFE4: Autosomal-dominante Mutation im SLC40A1-Gen (2q32), welches Ferroportin kodiert.
Pg: Ungebremste Eisenresorption Im GIT -> hohe Eisenspiegel, Akkumulation in den Organen -> Lipidoxidation und DNA-Interaktion.
Folgen der klassischen HFE: Die Leber kann in Form von Nekrosen, Fibrose, Zirrhose oder Entwicklung eines HCC betroffen sein. Weitere typische Manifestationen sind Diabetes mellitus, CMP, Bronzefärbung der Haut (fahlbraunes Hautkolorit), Arthritiden, Hypogonadismus, Hypothyreose.
Juvenile Formen: Beide Geschlechter betroffen, schwerer, Symptome vor dem 30. Lebensjahr: Hypogonadotroper Hypogonadismus, Herzversagen und/oder Arrhythmien, unbehandelt letal durch kardiale Komplikationen.
Labor: Ferritin > 700 ng/ml, Transferrin-Sättigung > 50 %.
Makro: Bräunliche Verfärbung zahlreicher Organe, zirrhotischer Umbau.
Histo: Nachweis der Eisenablagerungen mit der Eisenfärbung (Berliner Blau).
Weblinks: OMIM - Hemochromatosis, OMIM - Juvenile hemochromatosis (JH), OMIM - HFE3, OMIM - HFE4
* Hämochromatose (und Fettleber?). Berliner Blau.

### Morbus WILSON

Syn.: Kupferspeicherkrankheit, hepatolentikuläre Degeneration
Ep.: Erstmanifestation oft schon vor dem 20. Lebensjahr.
Ät.: Mutation im Gen ATP7B (13q14.3-q21.1), das für ein Kupfer-Transportprotein (ATPase) kodiert. Autosomal-rezessiver Erbgang.
Pathogenese: Kupferablagerungen in Leber, Niere, ZNS -> Schädigung von Mikrotubuli und Mitochondrien.
Makro: Kleinknotiger, fibrotischer Umbau der Leber.
Klinik: Leberzirrhose, neurologisch-psychiatrische Symptome, Erhöhte Kupferkonzentration im Urin, S-Coeruloplasmin und S-Gesamtkupfer vermindert, KAYSER-FLEISCHER-Kornealring.
Weblinks: OMIM - Wilson disease
* KAYSER-FLEISCHER-Kornealring.

## Amyloidose

Siehe Kapitel Degeneration.
| Amyloidablagerungen in der Leber, H&E. | Idem. | Idem. |

## Zirkulationsstörungen

Physiologie: Die Versorgung der Leber erfolgt zu 1/3 über die A. hepatica propria, zu 2/3 über die V. portae.

### Prähepatische Einflußstörungen

Ät.:
* Leberarterienkompression
* Portalvenenkompression
* Pfortaderthrombose
Folgen: Ösophagusvarizen, Splenomegalie, intestinale Kongestion (Stauung).

#### Schockleber

Ät.: Linksvorwärtsinsuffizienz des Herzens.
Makro: Schlaffe weiche Leber.
Histo:
* Akut: Zentrolobuläre Schocknekrosen.
* Protrahiert: Zusätzlich zentrolobulär verschmählerte Leberzelltrabekel.

### Intrahepatische Zirkulationsstörungen
#### Verminderter Leberdurchfluss

Ät.:
* Zirrhose
* Sinusoidokklusion
Folgen: Aszites, Ösophagusvarizen, Hepatomegalie, Transaminasen-Anstieg.

#### ZAHN'scher Infarkt

Lokale Druckatrophie durch Stauungshyperämie, z.B. bei Rechtsherzinsuffizienz und gleichzeitiger lokaler Kompression kleiner Portalvenen im betroffenen Bereich, keine Nekrose.

#### Leber-Infarkt

Meist hämorrhagisch (wg. doppelter Blutversorgung über Vasa publica und Vasa privata).

### Posthepatische Abflußstörungen

Folgen: Aszites, Hepatomegalie, Bauchschmerzen, Transaminasenanstieg

#### BUDD-CHIARI-Syndrom

Thrombose der großen Lebervenen
Ät.: idiopathisch (30 %), Kollagenosen (SLE), myeloproliferative Erkrankungen
Mikro: Multiple, zentrolobuläre Nekrosen
Beim Budd-Chiari-Syndrom kommt es zu einer sich schnell (= akuten) oder langsam (= chronisch) entwickelnden Blutabflussstörung der Leber durch eine Thrombose in den Lebervenen oder der V. cava inferior. Klinisch besteht eine Lebervergrößerung, Schmerzen im rechten Oberbauch und Aszites (= Erguss der Bauchhöhle). Die Thrombose der Lebervenen entsteht im Rahmen einer allgemein erhöhten Thromboseneigung bei hämatologischen Grunderkrankungen, Mutationen von Genen der Blutgerinnungsfaktoren (insbesondere der Faktor V), Lupus erythematodes, Verwendung von Kontrazeptiva und malignen Tumoren. Die Thrombosen beim Budd-Chiari-Syndrom können aber auch beim direkten Verschluss von Lebervenen durch Tumoren oder Entzündungen entstehen. Ca. 30% der Patienten mit Budd-Chiari-Syndrom zeigen jedoch keine eindeutig identifizierbare Ursache (sog. „idiopathische“ Genese).

#### Vena-occlusive-disease

Thrombosierung der kleinen intrahepatischen Venen
Ät.: Zytostatika, nach KM-Tx, nach Radiotherapie

#### Akute kardiale Leberstauung

Ät.: Akute Rechtsherzinsuffizienz, z.B. bei fulminanter Lungenarterienembolie, Perikardtamponade, akutem inferioren Hinterwandinfarkt.
Makro: Geschwollene rote Leber. Von der frischen Schnittfläche fließt reichlich Blut ab.
Mikro: Hyperämie. Normale Architektur des Lebergewebes.

#### Chronische kardiale Leberstauung

Ät.: Chronische Rechtsherzinsuffizienz z.B. bei Cor pulmonale aufgrund einer primären oder sekundären pulmonalen Hypertonie (COPD, rezidivierende Lungenarterienembolie), Klappenfehler z.B. Trikuspidal- oder Pulmonalstenose, Perikarditis constrictiva, altem Hinterwandinfarkt mit Rechtsherzbeteiligung, Pericarditis constrictiva.
Makro: Muskatnussleber (Schnittfläche: Hellbraunes Lebergewebe mit etwas eingesunkenen dunkelbraunen hyperämischen Zentralvenen). Vollbild: Herbstlaubleber (Wie Muskatnussleber plus gelblich verfettete Areale).
Mikro: Die Zentralvene ist gestaut, erweitert, erythrozytenreich, die Sinusoide sind perizentral erweitert, die Hepatozyten besonders perizentral komprimiert (Druckatrophie). Stauungsstraßen und läppchenzentral betonte Fibrose.
Kompl.: Zirrhose cardiaque durch die fibrotische Bindegewebsvermehrung.
* Kongestive Hepatopathie, Trichrom.

## Akute Virus-Hepatitis

Definition: Hepatitis < 6 Monate
Ät.:
* Virushepatitis: HAV 55 % HBV 35 %, HCV 10 %
* Virusbegleithepatitis: EBV, CMV, VZV u.a.m.
Verlauf:
* Infektion
* Latenzphase
* Prodromalstadium: 2-7 Tage, grippeähnlich, gastrointestinale Symptome
* Hepatische Organmanifestation: 4-8 Wochen, 2/3 anikterisch!
Verlaufsformen:
* Subklinisch
* Akute Hepatitis
* Carrier (gesunder Virus-Träger)
* Persistenz/Chronische Hepatitis (chronisch stabil <-> chronisch aggressiv)
Morphologie:
* Zellödeme (hydropisch geschwollene ballonierte Zellen) mit läppchenzentraler Betonung
* T-Zell-vermittelte eosinophile Leberzelldegeneration mit Koagulationsnekrosen (Councilman-bodies: Einzelzellnekrosen, extrazellulär)
* Proliferation der Kupffer-Stern-Zellen
* Lymphozytäre Infiltration der Leberläppchen
* Lymphohistiozytäre Infiltration der Portalfelder -> Mottenfraßnekrosen
* Im abklingenden Stadium Akkumulation von Ceroidpigment und Eisen in den Makrophagen
Formen der Nekrose:
* Disseminierte Einzelzellnekrosen
* Zentrale Nekrose
** Ausbreitung nach periportal -> Konfluierende brückenbildende Nekrosen
* Periportale Mottenfraßnekrosen
* Massive Nekrosen
Komplikationen:
* Cholestatische Verlaufsformen: Hepatitis mit intrahepatischem Verschlußsyndrom, S-AP+, LAP+, γGT+
* Protrahierter Verlauf: Transaminasenerhöhung > 3 Monate
* Fulminanter Verlauf: brückenbildende und multilobuläre Nekrosen (Hep.A. 0,1%, Hep.C 1%)
* Extrahepatische Manifestation: Kryoglobulinämie, Glomerulonephritis; 5-10% bei HBV)
* Viruspersistenz = chronische Hepatitis
** Chronisch persistierend (CPH) - Milchglaszellen
** Chronisch aggressiv (CAH) - Mottenfraßnekrosen
* Spätkomplikation: Leberzell-Ca
Folgezustände:
* Restitutio ad integrum
* Entzündliche Residuen (Aktivierung der Kupffer-Stern-Zellen, lymphohistiozytäre Portalfeldinfiltrate)
* Chronische Hepatitis
* Fibrose und Zirrhose
* Hepatocelluläres Karzinom (HCC)

### Hepatitis A

RNA-Virus
Übertragung: fäkal-oral
* Vermehrung nur in Leberzellen
* Kein chronischer Verlauf
Histo: Einzelzellnekrosen in periportaler Zone

### Hepatitis B

DNA-Virus
Übertragung: sexuell, Blut.
Mikro: Nekrosen in den Läppchenzentren, Milchglashepatozyten.
Verlaufsformen:
* Subklinisch 60 - 65 % -> 100 % Erholung
* Akute Hepatitis 20 - 25 % -> 99 % Erholung, < 1 % fulminant
* Carrier 5 - 10 % (Gesunder HBs-Ag-Träger: Evtl. Leberzellkarzinom)
* Persistierend 4 %
** -> 70 - 90 % Erholung
** -> 10 - 30 % Chronische Hepatitis -> Zirrhose, hepatozelluläres Karzinom (HCC)
* Milchglashepatozyten bei chronischer Hepatitis B.

### Hepatitis C

RNA-Viren
Übertragung: Transfusion, i.v.Drogen (Spritzentausch), sexuell, z.T. unklar
Verlauf:
* Heilung 15 %
* Chronifizierung 85 %
** -> Stabil 80 %
** -> Zirrhose 20 % -> HCC
* Fulminant selten

### Hepatitis D

RNA-Virus
Braucht zur Replikation das HBs-Antigen des Hepatitis B-Virus
* Simultaninfektion: 90 % Heilung
* Fulminanter Verlauf häufiger
* Superinfektion: Meist chronischer Verlauf

### Hepatitis E

Nicht chronisch, hohe Letalität bei Infektion in der Schwangerschaft.

## Chronische Hepatitis

Dauer > 6 Monate
Ät.:
* Viral (Hepatitis B,C,D)
* Autoimmunologisch: Primär biliäre Leberzirrhose (PBC), Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
* Medikamentös-toxisch (α-Methyldopa, Isoniazid)
* Alkoholabusus
* Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus, Hämochromatose, Morbus Wilson, α1-AT-Mangel)
Folge: Leberfibrose, -zirrhose in 20-50 % nach 10-20 Jahren
Kompl.: HCC
Morphologische Diagnostik:
* Vorliegen einer Hepatitis und Hinweise für Chronizität - Überwiegend lymphozelluläre Infiltration mit P.m. in den Periportalfeldern, evtl. periportale Fibrose und Grenzzonenhepatitis (= Interfacehepatitis, früher: Mottenfraßnekrose).
* Aktivität (Grading) - Hierzu gibt es verschiedene Scores (z.B. Desmet-Scheuer-Score)
* Fibrosestadium (Staging) - Z.B. Mit dem Score nach Desmet et al.
* Ätiologie (in Zusammenschau mit den klinischen Daten) - Z.B. Milchglaszellen pathognomonisch für Hepatitis B. Oder z.B. klinischer (serologischer) Nachweis von HBs-Antigen.
Notwendige klinische Angaben zur Befundung von Leberstanzbiopsien:
* Labor: Leberwerte (GOT (AST), GPT (ALT), γ-GT, AP, γ-Globulin) und Autoantikörper.
* Mikrobiologie: Hepatitis-Serologie
* Anamnese (Beschwerden, Dauer, Alkohol/Drogen/Medikamente, Familienanamnese, Reiseanamnese, Berufsanamnese)
* Klinik/Vorerkrankungen: Z.B. Stoffwechselstörungen
Literatur:
* Schirmacher P et al. “Bioptische Diagnostik der chronischen Hepatitis - Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Pathologie (DGP), der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und des Kompetenznetzes Hepatitis (HepNet)”. Pathologe, 25(5):337-48, Sep 2004. PMID 15278290
* http://www.dgvs.de/media/leitlinie_biopt_diagnostik.pdf

### Chronische Virushepatitis

Ät.: HBV, HCV, HDV
Mikro:
* Portale Entzündung, Nekrosen (Grading)
* Fibrosierung, Zirrhose (Staging)
* Gallengangsproliferate

## Bakterielle Hepatitis

Erreger: E. coli, Streptokokken, Staphylokokken
Infektionswege: Hämatogen (arteriell, portalvenös), cholangiogen-aszendierend, traumatisch.
Morph.: Destruierend, abszedierend, konfluierend (-> Septikopyämie).

## Parasitäre Lebererkrankungen
### Leberabszess bei Amöbiasis

Ät.: Infektion durch Entamoeba histolytica (Magnaform).
Pg.: Komplikation der Amöbenruhr.
* Amöbenabszess der Leber.

### Echinokokkose

Echinococcus: Zysten (Hydatiden) aus Kapsel, parasitärer Keimschicht und Scolizes der Finnen.
2 Arten:
* Echinococcus granulosus - Hundebandwurm - Zystische Echinokokkose: Große, gekammerte, rundliche Hydatide.
* Echinococcus multilocularis - Fuchsbandwurm - Alveoläre Echinokokkose: diffus sich verzweigende Hydatide, schlechtere Prognose. Invasiv wachsend, kann metastasieren.
Th.: Kurativ: Chirurgische Resektion. Unterstützend/palliativ: Antihelminthika.
Die Erkrankung ist meldepflichtig!

## Autoimmunhepatitis

Ep.: 5 - 20 % aller chronische Hepatitiden, bes. Frauen (jung oder postmenopausal)
Ät.: T-Suppressorzell-Defekt: T-Zell-Rezeptor gegen Leberzellmembran-Ag (CYP450)
Klinik: IgG erhöht, ANA +, SMA +
Assoziation mit Immunerkrankungen wie Thyreoitiden, Vaskulitis u.a.

## Medikamenteninduzierte Hepatitis

Histo: variabel, z.B.:
* Eosinophilie
* Lymphozyten
* Granulome
* MIH, H&E.

## Metabolisch-toxische Leberschäden

Lebergifte:
* Obligate Lebertoxine - Dosisabhängige Schädigung, vorhersagbare Wirkung
* Fakultative Lebertoxine - Keine dosisabhängige Schädigung, keine vorhersagbare Wirkung
* Primäre Lebertoxine - Schädigen direkt
* Sekundäre Lebertoxine - Schädigung durch Metabolite (Giftung, Biotransformation)
Manifestation eines Leberschadens: Leberzellnekrosen, Leberzellverfettung (groß-, kleintropfig), intrahepatische Cholestase, akute/chronische Hepatitis, granulomatöse Entzündung, Fibrose, Zirrhose.

### Leberzellverfettung

Syn: Steatosis hepatis
Ät.: Metabolisch (Diabetes, Überernährung), toxisch (Medikamente!), alkoholisch.
Makro: Die Leber ist gelblich verfärbt.
Histo:
* Zahlreiche Vakuolen, evtl. kribriformes (siebförmiges) Muster.
* Anzahl verfetteter Hepatozyten > 50 % = Fettleber
Kompl.:
* Alkoholische Steatohepatitis (ASH)
* Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH).
* Leberfibrose/-zirrhose
| Makrovesikuläre Hepatosteatosis in Zone I nach RAPPAPORT (periportal), Trichrom. | Nicht-alkoholische Fettleber, Trichrom. | Steatohepatitis mit milder Fibrose), Trichrom. |

### Alkoholtoxischer Leberschaden

30 - 50 % aller Lebererkrankungen in Europa, USA
Schädigungsmechanismen:
* Giftung in der Leber: Alkohol -ADH-> Acetaldehyd (toxisch)
* Verschiebung des Redoxgleichgewichts (NADH-Anstieg)
* Induktion des mikrosomalen Ethanol-oxidierenden Systems (MEOS) -> Medikamenteninteraktionen
Mögliche Folgen:
* Alkoholische Steatosis hepatis
* Alkoholische Steatohepatitis (ASH)
* Alkoholische Leberfibrose und -zirrhose
Mikro: Siegelringzellen (zentrale Fettvakuole, an den Rand gedrängter Kern), alkoholisches Hyalin (hirschgeweihartig), MALLORY-Körperchen (intrazellulär), Leberfibrose (perivenuläre/perizelluläre Fibrose bis zur zentralen Sklerose, Maschendrahtfibrose), porto-portale/porto-zentrale Bindegewebssepten, unspezifisches entzündliches Bild, Cholestasezeichen.
Makro: Die Leber ist vergrößert, gelblich, teigig-weich
Kompl.: HCC, ZIEVE-Syndrom, extrahepatisch

## Leberzirrhose

Ät.: Alkoholabusus 60 - 70 %, chronische Hepatitis 10 - 15 %, biliär 5 %, Hämochromatose 5 %, andere Stoffwechselerkrankungen (Galaktosämie, Fruktose-Intoleranz, Glykogenosen, Morbus WILSON, α-1-Antitrypsinmangel) < 1 %, Toxine < 1 %, Leberstauung < 1 %, idiopathisch 10 %
Einteilung:
* Postnekrotische Leberzirrhose
* Posthepatitische Leberzirrhose
* Biliäre Leberzirrhose
* Pigmentzirrhose (Morbus WILSON, Hämochromatose)
* Fettzirrhose
Erscheinungsform:
* Kleinknotig </= 3 cm
* Großknotig > 3 cm
* Gemischt
Aktivität:
* Aktive Zirrhose (Leberzellnekrosen, Entzündung)
* Stationäre (inaktive) Zirrhose
Makro: Die Leber ist geschrumpft und hat eine höckrige Oberfläche.
Mikro: Bindegewebsvermehrung (EVG: BG violett), Bindegewebssepten, abgeschnürte Regeneratknoten. Die Zentralvene ist verschwunden, man findet Neoduktuli (Gallengangproliferationen).
Folgen:
* Ikterus
* Gerinnungsstörungen
* Hypalbuminämie -> Aszites, Hypotonie, Hepatorenales Syndrom
* Endokrine Störungen -> Gynäkomastie, Leberhautzeichen (Bauchglatze, Spider-Nävi, Weißnägel, Palmarerythem)
* Ammoniak-Anstieg -> Hepatische Enzephalopathie/Coma hepaticum
* Portale Hypertension -> Aszites, Splenomegalie, Aktivierung von Kollateralkreisläufen -> Ösophagusvarizen, Fundusvarizen, Caput medusae.

### Chronisch destruierende nicht-eitrige Cholangitis - Primär biliäre Zirrhose (PBC)

Ep.: 1 % der Zirrhosen, 95 % Frauen zwischen dem 40. und 60. Lj.
Ät.: Autoimmun, zytotoxische AK gegen Gallengangsepithel, Antimitochondriale Antikörper (AMA).
Stadieneinteilung 1 bis 4
Makro: Kleinknotiger, zirrhotischer Umbau.
Histo: Lymphohistiozytäre Infiltration mit Epitheloidzellgranulomen, Bindegewebssepten porto-portal und porto-zentral.
Klinik: Cholestase, Pruritus, Hypercholesterinämie.
Labor: Cholestase-Parameter (AP, GGT, Bilirubin) und IgM erhöht, > 90 % AMA.
Prg.: Ohne Transplantation schlecht.
| PBC, H&E. | Idem. | Idem. |

### Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Entzündlich fibrosierender Prozess an den intra- und extrahepatischen Gallengängen
Ep.: w:m = 1:2, 25 - 40 Lj., familiäre Häufung, > 70 % Colitis ulzerosa!
Klinik: ANCA 80 %
Mikro: Periportal periduktuläre Fibrose, Bindegewebssepten mit lymphohistiozytärer Infiltration, Atrophie und Obliteration der Gallengänge.

### Sekundär sklerosierende Cholangitis

Ät.: Immunschwäche, rezidivierende Infekte, Gallenabflußstörungen, GvH-Reaktion

## Tumoren der Leber

RF: Vinylchlorid, Arsen, chron. HBV- und HCV-Infektion, Aflatoxine, Nitrosamine
Systematik der Lebertumoren:
* Epithelial
** Hepatozellulär - Fokale noduläre Hyperplasie (FNH), Adenom, Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
** Cholangiozellulär - Cholangiom, Zystadenom, Zystadenokarzinom, Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)
* Mesenchymal
** Benigne - Hämangiom, Fibrom, Lipom, Myom
** Maligne - Angio-, Fibro-, Lipo-, Leiomyosarkom
* Embryonale Tumore - Hepatoblastom
* Metastasen (30 % der Lebertumoren)

### Gallengangshamartom (VON MEYENBURG-Komplex)

Assoziation: Polyzystische Nierenerkrankung.
| VON MEYENBURG-Komplex. | VON MEYENBURG-Komplex, Trichrom. |

### Fokale noduläre Hyperplasie (FNH)

Ep.: w > m.
Ät.: Vermutlich reaktiv.
Makro: Zentrale sternförmige Narbe mit radiären Einziehungen.
Histo: Verlust der sinusoidalen Gliederung, lympho-histiozytäre Infiltration der Portalfelder. Gallengangsproliferate an der Grenze zum Normalgewebe.
IHC: Glutamin-Synthetase - Landkartenartige Anfärbung der Läsion.
Sono: Echoarm. KM: Radspeichenartiges Muster.
CT: Isodens.
MRT: Isointens.
Klinik: Meist asymptomatisch.
| FNH, H&E. | Idem. | Idem. |

### Hepatozelluläres Adenom (HCA)

RF: Anabole Steroide, hormonelle Kontrazeptiva.
Histo: Hepatozyten, nicht mehr als zwei Zelllagen, keine Portalfelder innerhalb der Läsion.
Subtypen:
* HNF1alpha-inaktiviertes resp. L-FABP-negatives Adenom - Verfettung, eher Frauen.
* beta-Catenin-positives Adenom - eher Männer, Atypien, kann maligne entarten.
* Inflammatorisches HCA - Lymphozytäre Infiltrate, Duktulusproliferate, CRP-Erhöhung, in 60 % gp130-Mutation.
IHC: Glutamin-Synthetase - Diffuse Reaktivität.
DD: FNH, HCC.

### Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Ep.: 90 % aller primären Lebertumoren, w:m = 1:5, 5. - 6. Dekade
* ca. 85 % auf dem Boden einer Leberzirrhose
* ca. 15 % ohne vorbestehende Leberzirrhose
In Afrika und Asien häufiger wegen der hohen HBV-Prävalenz.
Ät: Chronische virale Hepatitis B oder C, toxisch (Alkohol, Anabolika, Aflatoxine, DDT, Arsen, PVC), Stoffwechselerkrankungen (Glycogenosen, α1-AT-Mangel, Fructoseintoleranz, Mukoviszidose, Tyrosinämie Typ I), Hämochromatose, PBC, PSC.
Makro: Makronodulär, multizentrisch.
Histo: Evtl. gallebildend, nicht schleimbildend. Histologie sehr variabel. Ggf. fatty change, zahlreiche MALLORY-bodies.
Histologische Typen:
* Diffus
* Trabekulär
* Fibrolamellär
* Pseudoglandulär
* Szirrhös
* Solide
SF:
* Versilberung: Septen mehr als 2 Zelllagen dick.
IHC:
* Hepatocyte: +
* CD34: Darstellung von Tumorgefäßen (Sinusoide normalerweise negativ, CD34 positive Kapillaren nur in den Periportalfeldern).
Verhalten: Affinität zu venösen Gefäßen, hämatogene Metastasierung in die Lunge.
Tumormarker: α-Fetoprotein (AFP) (60 %), α1-Antitrypsin (< 10 %).
Therapie: Leberteilresektion, bei Leberzirrhose auch Lebertransplantation. Palliativ: Transarterielle Chemoembolisation (TACE).
| HCC. | HCC, Nahansicht. | Hepatozelluläres Karzinom bei Leberzirrhose durch chronische HCV-Infektion, H&E. | Idem, stärkere Vergrößerung. |
| Fibrolamelläres HCC, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

### Gallengangs-Zystadenom

Morph.: Zystisch, multilobulär, polypös, regressive Veränderungen (Einblutung)

### Zystadenokarzinom

Ep.: Ältere Patienten
Ursprung: Gallengangszystadenom, kongenitale Gallengangszysten
Mikro: Karzinomatöse, teils intestinalisierte, biliäre Epithelauskleidung. Keine Gallebildung, oft schleimbildend.
Makro: Mehrkammerige Zysten mit papillären Einfältelungen
Met.: Lymphogen

### Cholangiozelluläres Karzinom, intrahepatisch (CCC)

Ep.: w:m = 1:1, 6. Dekade.
Ät.: Unbekannt.
Histo:
* Atypische Gallengangsepithelien
* Desmoplastische Stromareaktion
Tumor-Marker: CEA, EMA, Cytokeratin, kein α-Fetoprotein.
DD.: HCC
| CCC, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

### Angiomyolipom

Solitärer fibröser Tumor
Morph.: Lokalisierte zelldichte Fibroblastenproliferation, knotig, gut begrenzt

### Hämangiom

Ep: häufigster benigner Tumor der Leber, w:m > 1
* die Häufigkeitsangaben schwanken je nach zugrundeliegender Untersuchungsmethode
* oft ein Zufallsbefund im Sono oder CT
Makro: Meist kavernös, subkapsulär, blutreich, schwammartig, zystisch, evtl. regressiv verändert, thrombosiert, sekundär entzündlich fibrosiert.
Histo: Große endotheltragende blutgefüllte Hohlräume, Thrombose, regressive Veränderungen.
Dignität: Benigne Proliferation von Blutgefässen in der Leber.
| Kavernöses Hämangiom, H&E. | Kavernöses Hämangiom, H&E. | Idem. |

### Hämangiosarkom der Leber

Syn.: Hämangioendothelsarkom
Ät.: Vinylchlorid, Arsen, Thorotrast (altes Röntgenkontrastmittel). Signaltumor!

### Hepatoblastom

Maligner embryonaler Lebertumor.
Ep.: Kinder 1 - 4. Lj., 5 % der frühkindlichen Tumoren.
Assoziiert mit: Hemihypertrophie, Wilms-Tumor, FAP, Glycogenosen.
Histologische Typen:
* Epithelialer Typ (am häufigsten).
** Fetal - Ähnlich reifen Leberzellen, in Platten angeordnet.
** Embryonal - Kleine, dunkle Zellen, rosettenartige Anordnung.
* Anaplastischer Typ - Kleine undifferenzierte Zellen.
* Gemischter Typ - Epithelialer Typ mit primitiven mesenchymalen Strukturen (Herde von Osteoid, Knorpel, Stroma, Muskulatur).
Cave: Bis zu 5 Jahren nach Resektion noch Rezidive!
| Hepatoblastom, H&E. | Idem. | Idem. |

### Lebermetastasen

* ca. 20 - 30 % aller Lebertumoren
* ca. 80 % aller bösartigen Lebertumoren (in Südostasien gibt es andere Zahlen, da dort das HCC viel häufiger ist)
Herkunft: Colon bis KANNENBÖHM'scher Punkt (Pfortaderabfluß), Lunge, Mamma, Magen, Melanom, Pankreas.
* Lebermetastase eines Adenokarzinoms, H&E.

## Lebertransplantat

Häufigste Indikation für eine Lebertransplantation: Leberzirrhose.
Komplikationen nach Lebertransplantation umfassen in erster Linie chirurgisch-transplantationstechnische Probleme (Konservierungs-/Reperfusionsschaden, Anastomoseninsuffizienzen, -strikturen), Abstoßungsreaktionen, opportunistische Infektionen und das Wiederauftreten der Grunderkrankung, die zur Transplantation führte.

### Konservierungs-/Reperfusionsschaden

Ät.: Ischämie, Hypoxie, Bildung freier Radikale (ROS) nach Reperfusion
Mikro: Ballonierung und Verfettung der Leberzellen, Cholestase

### Primäres Transplantatversagen

Ät.: Konservierungs-/Reperfusionsschaden, vorbestehende Schädigung
Zeitraum: In den ersten Stunden nach Tx
Mikro: Massive Nekrosen

### Hyperakute Abstoßungsreaktion

Ät.: Humoral (präformierte Antikörper)
Zeitraum: In den ersten Tagen nach Tx
Mikro: Intravasale Neutrophilen-Adhäsion und Thrombosierung, ausgeprägte Nekrosen

### Akute Abstoßungsreaktion

Ät.: Zelluläre Abwehrreaktion gegen das Spenderorgan (HLA-Antigene)
Zeitraum: Im 1. Monat nach Tx
Mikro:
* Portale gemischt-zelluläre Entzündung (neutrophile und eosinophile Granulozyten, Makrophagen, Lymphozyten und Plasmazellen)
* Gallengangsdestruktion und -inflammation
* Endothelitis, evtl. mit Thrombosierung der Zentralvenen und perivenulärer Nekrose

### Chronische Abstoßungsreaktion

Ät.: Zelluläre Abwehrreaktion gegen das Spenderorgan (HLA-Antigene)
Zeitraum: 2 bis 6 Monate nach Tx
Mikro:
* Obliterierende Arteriopathie - Entzündung und fibrosierende Wandverdickung mittelgroßer Arterien mit zunehmender Einengung des Lumens.
* Ductopenie - Zerstörung und Verlust der kleinen Gallengänge (> 30 % der Periportalfelder).

### CMV-Infektion

Ät.: Immunsuppression, größtes Risiko bei Tx eines infizierten Transplantats in einen seronegativen Empfänger.
Zeitraum: 1. bis 4. Monat nach Tx
Mikro: Mikroabszesse, evtl. nukleäre Viruseinschlußkörperchen

### HSV-Infektion

Ät.: Immunsuppression
Zeitraum: 1. bis 2. Monat
Mikro: Nekrosen (nekrotisierende Hepatitis), Viruseinschlußkörperchen

### EBV-Infektion

Zeitraum: 2. bis 6. Monat

### EBV-assoziierte PTLD (post-transplant lymphoproliferative disorder)

Ät.: Immunsuppression, EBV-Infektion/Reaktivierung
Zeitraum: Nach dem 6. Monat post Tx

### Bakterielle Infektionen

Ät.: Immunsuppression, Wunden, Katheter, Belastung durch Operation
Pg.: Wundinfektionen, Katheterinfektionen (z.B. Harnwegsinfektion, Venenkatheterinfektion)
Zeitraum: 1. Monat

### Candida-Infektion

Ät.: Immunsuppression
Zeitraum: 1. Monat (wg. Steroidhochdosistherapie)

### Aspergillose

Ät.: Immunsuppression
Zeitraum: 1. bis 4. Monat nach Tx

### Cholestase

Ät.: Z.B. Anastomosenstriktur

### Ischämische Cholangiopathie

Zeitraum: 1. bis 6. Monat nach Tx

### Medikamentös-toxischer Schaden

Ät.: Immunsuppressiva

### Wiederauftreten der ursprünglichen Lebererkrankung

* HBC
* HCV
* PSC
* PBC
* Ethyltoxischer Leberschaden, ASH
* NASH
* HCC
Literatur: Longerich T, Schirmacher P. “General aspects and pitfalls in liver transplant pathology”. Clin Transplant., 20(Suppl 17):60-8, 2006. PMID 17100703

# Gallenwege

* Zuschnitt
* Gallenblase

## Cholestase

Störung des Galleabflusses durch Obstruktion von innen oder außen.
Ät.:
* Intrahepatisch: Leberzirrhose, Cholangitis, Tumoren (HCC, CAC)
* Posthepatisch: Tumoren (Pankreaskopfkarzinom, Gallengangskarzinom)
Klinik: Ikterus, Juckreiz, acholischer Fettstuhl (lehmfarbener glänzender voluminöser Stuhl) durch fehlende Gallenfarbstoffe und unzureichende Fettverdauung, dunkler Urin (Bilirubinurie). Laborchemisch erhöhtes (konjugiertes) Bilirubin, alkalische Phosphatase (AP) und γ-Glutamyltransferase (GGT).

## Anatomische Variationen
### Akzessorische Gallengänge (LUSCHKA)

Mikro: Kleine zusätzliche Gallenwege in der Gallenblasenwand, die vom rechten Leberlappen in die extrahepatischen Gallenwege drainieren.
DD: Drüsige Strukturen in der Gallenblasenwand -> DD Karzinom.
Klinik: Können nach Cholezystektomie zu postoperativen Gallenlecks führen.
Literatur:
* Spanos CP, Syrakos T. “Bile leaks from the duct of Luschka (subvesical duct): a review”. Langenbecks Arch Surg, 391:441–7, September 2006. DOI:10.1007/s00423-006-0078-9. PMID 16927110.

## Schockgallenblase

Ät.: Schock
Histo: Schleimhautspitzennekrosen.

## Angeborene Störungen
### Gallengangsatresie

Ät.: Prä- oder perinatal erworben?
Klinik: Dunkler Urin, acholischer Stuhl. Ikterus ist kein Frühzeichen.

## Cholesteatose

Syn.: Cholesterolose.
Makro: Gelbe Stippchen bis gelbe netzartige Zeichnung.
Histo: Subepitheliale Schaumzellaggregate.
SF: Cholesterinpolyp (polypoid aufgebaute Schleimhaut mit Cholesteatose).
| Cholesteatose der Gallenblase. | Cholesteatose, H&E. | Idem. |
| Cholesterinpolypen. | Cholerstinpolyp, HE. | Idem. |

## Cholezystholithiasis

Syn.: Gallensteinleiden
Ät.: Fettstoffwechselstörungen (RF: Female, fat, fourty, fertile, fair (weiblich, übergewichtig, mehrgebärend, über 40, blond/hellhäutig)). Chronische Hämolyse (z.b. Kugelzellanämie).
Pg.: Ungleichgewicht zwischen Cholesterin, Phospholipiden und Gallensalzen. Erhöhtes Bilirubinaufkommen.
Makro: Steine oder oft nur Gries (sludge) in der Gallenblase; Steinarten:
* Cholesterinsteine (gelb)
* Bilirubinsteine (braun)
* Gemischte Steine
Kompl.:
* Cholezystitis
* Choledocholithiasis - Klinik: Verschlussikterus, akute Pankreatitis.
* MIRIZZI-Syndrom - Verlegung des Galleabflusses aus der Leber durch ein Konkrement im Ductus cysticus. Klinik: Verschlussikterus, Cholezystitis.
* Gallensteinileus - Ät.: Fistelbildung zwischen Gallenblase und Darmwand. Klinik: Dünndarmileus, Aerobilie.
| Gallenblase mit Gallensteinen. | Gallensteine. |

## Gallenblasenhydrops

Ät.: Z.B. Verlegung des Ductus cysticus durch einen Gallenstein.

## Cholezystitis

Gallenblasenentzündung.
Einteilung nach Verlaufsform:
* Akut
* Subakut
* Chronisch
* Kombinationen
** Chronisch rezidiviert - Es dominieren die chronischen Veränderungen
** Akut rezidiviert - Es dominieren die akuten Veränderungen

### Akute Cholezystitis

Ät.: Eher selten. Meist auf dem Boden einer chronischen Cholezystitis bei Cholezystolithiasis -> akut-rezidiviert Cholezystitis (s.u.).
Makro: Schleimhaut gerötet, ggf. belegt/aufgerauht.
Histo:
* Neutrophile Granulozyten im Epithel.
* Reaktive Epithelveränderungen (Basophilie, vergrößerte hyperchromatische Zellkerne, Verlust der Kernpolarität, Abflachung).
* Reaktive Gefäßveränderungen (stenosierende Hyperplasie der Intima).
* Stromareaktion: Ödem, aktivierte Mesenchymzellen.
* Versch. Ausprägungen (Schweregrade):
** Epitheldefekte und Epithelregeneration (flaches Epithel) -> erosiv.
** Mucosadefekte und diffuse neutrophile Infiltration -> ulzero-phlegmonös.
** Granulozytenaggregate mit Einschmelzung -> eitrig-abszedierend.
** ausgedehnte Nekrosen -> gangräneszierend.
** Blutungen -> hämorrhagisch.
** Fibrin und Granulozyten im Bereich der Serosa -> fibrinös-eitrige Pericholezystitis.
Kompl.:
* Gallenblasenempyem - Eiteransammlung in der Gallenblase.
* Perforation -> fibrinös-eitrige gallige Peritonitis
* Leberbettabszess

### Subakute Cholezystitis

Abklingende akute Cholezystitis (z.B. bei OP im Intervall nach antibiotischer Vorbehandlung).
Histo:
* Viele eosinophile Granulozyten („Morgenröte der Wundheilung“). DD: Eosinophile Cholezystitis.
* Reaktive Gefäßveränderungen (stenosierende Hyperplasie der Intima)
* chronische und leichtgradige akute Veränderungen

### Chronische Cholezystitis

Ät.: Häufigste Ursache sind Gallensteine.
Makro: Abgeflachte ggf. braun verfärbte Schleimhaut, ggf. verdickte Gallenblasenwand. Evtl. Cholesteatose. Häufig Gallensteine. Endzustände: Schrumpfgallenblase, Porzellangallenblase.
Histo:
* Mäßig abgeflachte Schleimhaut mit verplumpten Schleimhautfalten
* Lymphozyteninfiltrate
* Reaktive Gefäßveränderungen (stenosierende Hyperplasie der Intima)
* Fibrose (erhöhter kollagener Bindegewebsfasergehalt)
* Häufiger Metaplasien (meist antral = Pylorus-Typ, seltener intestinal)
* Häufig hypertrophe Muscularis
* Häufiger ROKITANSKY-ASCHOFF-Sinus
* Häufiger Cholesteatose
Subtypen:
* Chronische hypertrophe Cholezystitis - Die Betonung liegt auf dem Gewebeplus mit verbreiterter Muskulatur und ggf. hoch aufgebauter Schleimhaut (Cholezystitis glandularis proliferans). Vermehrt ROKITANSKY-ASCHOFF-Sinus. Vermehrt metaplastische Schleimhautveränderungen. Lymphoplasmazelluläres Infiltrat.
* Chronische atrophe Cholezystitis (Schrumpfgallenblase, Porzellangallenblase) - „Ausgebrannte“ vernarbte Cholezystitis. Die Betonung liegt auf dem Gewebeminus mit vollständig abgeflachter Schleimhaut, Fibrose und Verkalkungen, lymphoplasmazellulärem Infiltrat. Erhöhtes Entartungsrisiko.
* Chronische (hypertrophe) Cholezystitis mit abgeflachter Schleimhaut, verbreiterter Muscularis, ROKITANSKY-ASCHOFF-Sinus und Fibrose, H&E.

### Chronisch-rezidivierte Cholezystitis

Chronische Cholezystitis mit leichtgradiger florider Entzündungskomponente.
| Chronisch-rezidivierte und hypertrophe Cholezystitis mit Muskelhypertrophie, abgeflachter Schleimhaut, Fibrose und Lymphozyteninfiltraten. H&E. | Idem mit Pylorus-Typ Metaplasien. | Idem, Pylorus-Typ Metaplasien. |
| Idem. | Idem, Fibrose. | Idem, Neutrophile im Epithel und lymphozytäres Infiltrat. |

### Akut-rezidivierte Cholezystitis

Akute Cholezystitis auf dem Boden einer chronischen Cholezystitis.
| Hamorrhagie, Erosion. H&E. | Granulozyten, reaktive Epithelveränderungen. | Epithelregeneration. |
| Ulzeration mit diffuser neutrophiler Infiltration. | Flächenhafte Schleimhautnekrosen und ausgeprägte floride Entzündung. | Abszedierung, fibrinös-eitrige Pericholezystitis. |

## Xanthogranulomatöse Cholezystitis

Mikro: Cholesterinkristalllücken, granulomatöse Entzündung mit Lymphozyten, Histiozyten und Fremdkörperriesenzellen.
| Xanthogranulomatöse Cholezystitis, H&E. | Idem. | Idem. |

## Adenomyomatose

Syn.: Adenomyomatöse Hyperplasie, Divertikulose der Gallenblase.
Ät.: Assoziiert mit Cholezystolithiasis.
Mikro: Zahlreiche ROKITANSKY-ASCHOFF-Sinus mit eingelagerten hyperplastischen glatten Muskelfaserzügen.
| Adenomyomatöse Hyperplasie, H&E. | Idem. |

## Metaplasie

Formen:
* Antrale bzw. Pylorus-Typ-Metaplasie - Am häufigsten. Aufgehelltes Zytoplasma, basal gelegene abgeflachte Zellkerne. DD.: Entnahmelokalisation zu nah am Ductus cysticus, dort sind diese Drüsen normal.
* Intestinale Metaplasie - Becherzellen.
* Plattenepithelmetaplasie
Literatur:
* Hoang MP, Murakata LA, Padilla-Rodriguez AL, Albores-Saavedra J. “Metaplastic lesions of the extrahepatic bile ducts: a morphologic and immunohistochemical study”. Mod. Pathol., 14:1119–25, November 2001. DOI:10.1038/modpathol.3880446. PMID 11706073.
| Intestinale Metaplasie bei chronischer Cholezystitis, H&E. | Intestinale Metaplasie (und Cholesteatose) bei chronischer Cholezystitis, H&E. | Idem. | Idem. |

## Gallenblasenkarzinom

Ep.: 20 % der gastrointestinalen Tumoren. Mit dem Alter > 60 zunehmend. w > m.
RF: Polypen > 0,5 cm, Porzellangallenblase, Gallensteine
Makro: Wandverdickung (endophytisch), polypös bis lumenausfüllend (exophytisch).
Mikro:
* Meist Adenokarzinom
** Tubulär
** Papillär
** Mischform
* Selten Plattenepithelkarzinom
Wachstumsmuster: Exophytisch polypös oder diffus infiltrierend.
Klinik: Beschwerden meist erst durch Komplikationen, z.B. bei Cholestase.
Prognose: Ungünstig
| Inzidentes Adenokarzinom in einem Cholezystektomie- präparat, H&E.idem, stärker vergrößert. | Idem. | Idem, stärker vergrößert, lymphozelluläre Reaktion. |

## Gallengangskarzinom

RF: Leberegel (Clonorchis, Opisthorchis).
Klinik: Cholestase (Ikterus)

# Pankreas
## Exokrine Pankreasinsuffizienz

Ät.: Ausgebrannte chronische Pankreatitis, Mukoviszidose.
Pg.: Verminderte Sekretion von Pankreasenzymen (Trypsinogen, Chymotrypsinogen, Carboxypeptidase, Pankreas-Amylase, Pankreas-Lipase) -> Maldigestion.
Labor: Pankreas-Elastase im Stuhl vermindert.
Klinik: Gewichtsverlust bzw. bei Kindern Gedeihstörung. Heller, übelriechender, voluminöser Fettstuhl (Steatorrhoe), Durchfall.

## Fehlbildungen

* Pankreas anulare - Ringförmig um das Duodenum gelagertes Pankreas, Kompl.: duodenale Obstruktion
* Pankreas divisum - Zwei vollständig getrennte Ausführgänge durch Nichtverschmelzung des ventralen und dorsalen Pankreas

## Akute Pankreatitis

Ep.: w:m = 1:1, w: 50-70 Lj., m: 30-50 Lj.
Ät.: Infektiös (bakteriell, viral: Mumps, Coxsackie B u.a.m.), chronischer Alkoholabusus (50 %), biliär (30 %), Schock/Ischämie (10 %), Bauchtrauma, operative Eingriffe, Toxine, medikamentös (Furosemid, Valproat, β-Blocker, ACE-Hemmer), post-ERCP, Hyperparathyreoidismus, idiopathisch (10 %).
Pathomechanismen und histologisches Korrelat:
* Ät.: Alkohol, Obstruktion -> Periduktale Nekrose - läppchenzentral, kleinere Ductuli
* Ät.: Zirkulatorisch-ischämisch, Hypothermie -> Perilobuläre Nekrose - Läppchenperipherie
* Ät.: Infektiös -> Disseminierte Azinuszellnekrosen, granulolymphozytäres Infiltrat, keine autodigestiven Fettnekrosen
* Ät.: Gangobstruktion, biliär -> Ischämie, Gallereflux in Ductus pancreaticus -> Freisetzung und Aktivierung von Enzymen -> primär Schädigung azinärer Zellen, Autodigestion -> freigesetzte Fettsäuren aktivieren Trypsinogen, Proelastase, Phospholipase A und binden Kalzium (-> intrapankreatische Kalkspritzernekrosen) -> weitere Schäden.
Makro:
* Kalkspritzernekrosen (Pg.: Fettgewebsnekrosen mit Verseifung von freigesetzten Fettsäuren: Spaltung von Triglyceriden durch Lipase, freie Fettsäuren binden Kalzium).
Histo:
* Neutrophile Granulozyten
* Pankreasnekrosen
* Fettgewebsnekrosen desintra- und peripankreatischen Fettgewebes (Kolliquationsnekrose) mit Kalzifikation
Klinik: Gürtelförmige Schmerzen im Oberbauch, elastische Bauchdeckenspannung („Gummibauch“), Übelkeit, Erbrechen, Begleitperitonitis, Subileus, in schweren Fällen bläuliche Verfärbungen im Nabelbereich (Cullen-Zeichen) oder an den Flanken (Grey-Turner-Zeichen). Laborchemisch Amylase und Lipase erhöht.
Verlauf:
* Mild (90 %) - Intrapankreatische Kalkspritzernekrosen
* Schwer (10 %) - Große hämorrhagische Nekrosen, Schock
Kompl.: Linksseitiger Pleuraerguss, Milzvenenthrombose, duodenale Obstruktion, Nekrosen, Abszess, paralytischer Ileus, Pseudozysten, Schock, ARDS, DIC, MOV.
| Fettgewebsnekrose bei pankreatitis, H&E. | Idem. |

## Chronische Pankreatitis

Ep.: w:m = 1:9, 30 - 60. Lj.
Ät.: Alkohol (80 %), idiopathisch (14 %), Medikamente, Hyperparathyreoidismus, Hyperlipidämie u.a.
Pathogenese: Entwicklung aus einer schweren akuten oder rezidivierenden Pankreatitiden
Morph.: Fibrose und narbige Umwandlung, Gangektasien und -stenosen, Pseudozysten, lobuläre Rarifizierung, Drüsenatrophie, Verkalkungen (chronische kalzifizierende Pankreatitis)
Kompl.: Pseudozyste, Gangobstruktion, Pankreasinsuffizienz -> Malabsorption, Steatorrhoe, sekundärer Diabetes mellitus (NIDDM)

## Lipomatöse Atrophie

Ät.: Autosomal-rezessiv erblich
Morph.: Parenchymschwund, lipomatöser Ersatz

## Mukoviszidose

Syn.: Zystische Fibrose (CF)
Ep.: Europa 1:2500, Heterozygotenfrequenz = 4 - 5 %
Ät.: Defekt des CFTR-Gens (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) auf Chromosom 7 (7q31.2), der für einen Chloridkanal kodiert.
Genetik: Autosomal rezessiv, über 1.000 Mutationen bekannt, in 70 % Deletion von deltaF508 (die mittelalterlichen Seuchen sollen dieses Gen selektioniert haben, da es beim Heterozygoten wahrscheinlich die Resistenz gegenüber Cholera erhöht), enge Genotyp-Phänotyp-Korrelation
Pathogenese:
* Verminderte Chloridrückresorption in den Schweißdrüsen -> Erhöhter NaCl-Gehalt im Schweiß -> Diagnostik! [NaCl] > 60 - 70 mmol, normal < 30 mmol
* Verminderte Chloridsekretion in den Körperdrüsen -> Eindickung und Retention des Schleims in
** GIT: 10 % der CF-Neugeborenen mit Mekoniumileus, auch später Ileusneigung
** Lunge: Rezidivierende Infekte, Entzündung, Vernarbung, Bronchieketasien, Emphysem, Fibrose, Zerstörung der Lunge
** Pankreas: Pankreatitiden, exokrine Pankreasinsuffizienz (85 %) -> Maldigestion (LANGERHANS-Inseln bleiben erhalten)
** Ductus deferens: Infertilität (auch isoliert als Abortivform der CF -> Kongenitale bilaterale Aplasie des Vas defferens (CBAVD))
** Störungen des hepatobiliären Systems

## Pankreastumoren

Lok.: Oft im Pankreaskopfbereich.
Systematik:
| Ursprungszellen | Lokalisation | Tumorentität | Tumormarker |
| Duktale Zellen | Große Gänge | Muzinöse Tumore | CEA +, PAS + |
| Duktuläre Zellen | Kleine Gänge | Seröse Tumore | CEA - |
| Azinäre Zellen | Azini | Azinuszell-Tumor | Trypsin +, Lipase +, α1-Antitrypsin + |
| Endokrine Zellen | Langerhans-Inseln | Langerhansinselzell-Tumor | Chromogranin +, NSE +, Synaptophysin + |
Maligne Pankreastumoren:
* Duktales Adenokarzinom 80 - 90 %, 60 - 80 Lj.
** SF: Zystadenokarzinom 1 - 2 %
*** Serös - Scharf begrenzt, kollagene Wand, Auskleidung mit flachem, kubischem Epithel ohne Atypien
*** Muzinös - Scharf begrenzt, kollagene Wand, Auskleidung mit Zylinderepithel, Kernatypien
** SF: Solider pseudopapillärer Tumor - Junge Frauen, bessere Prognose, Tumor groß, solide, zystisch, (pseudo)papillär, Progesteron+
** SF: Osteoklastischer Riesenzelltumor - Entdifferenziertes, großzelliges Adenokarzinom, histiozytäre Begleitriesenzellen
* Azinuszellkarzinom 1 %
* Pankreatoblastom
* Endokrine Tumoren 2 - 3 % (90 % < 40 Lj.)
Klinik: Typisches Erstsymptom ist das COURVOISIER-Zeichen (Schmerzloser Ikterus + Gallenblasenhydrops). Weitere Symptome sind Bilirubinurie (dunkler Urin), acholischer Stuhl, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust.

### Benignes pankreatisches muzinöses Neoplasma

Histo:
* Zystisch, ausgekleidet durch ein einschichtiges muzinöses Epithel (basal gelegene Zellkerne, apikal rechlich Muzin).
* Ovar-ähnliches Stroma (ER +, PR +)
Verh.: Entartung in gut 30 %! Bei Diagnose IMMER operativ entfernen und Schnellschnitt-Diagnostik machen lassen (da häufig bereits ein Karzinom entstanden ist).
| , H&E. | Idem. | Idem. |

### Seröses Zystadenom

Histo: Einer oder multiple gekammerte Hohlräume. Auskleidung durch ein einschichtiges kubisches Epithel.
Verh.: Meist benigne.
| Seröses Zystadenom des Pankreas, H&E. | Idem. | Idem, stärker vergrößert. |

### Duktales Adenokarzinom

Ep.: Häufigster maligner Pankreastumor.
Lok.: 60 - 70 % Pankreaskopf.
Pg.: Entstehung in Stufen über PanIN (pankreatische intraepitheliale Neoplasie)-Karzinom-Sequenz.
Makro: Weißlicher, verfestigter Tumor.
Histo: Atypische Drüsen imitieren Pankreasgänge, Atypien, desmoplastische Stromareaktion, Perineuralscheideninfiltration.
Typen:
* Adenosquamös
* Muzinös
* Anaplastisch
* Onkozytär, klarzellig
SF.:
* Siegelringzell-Ca
* Riesenzellen-Ca
* Kleinzelliges Ca (neuroendokrin)
* Foamy-cell-Ca
Serum-Tumormarker: CEA, CA 19-9
Verhalten: Frühe, organüberschreitende Ausbreitung (keine Kapsel!), Nervenscheideninvasion (dadurch DD zur Pankreatitis), in 10 % paraneoplastische Syndrome.
| Adenokarzinom, Pankreaskopf, H&E. | Idem. | Idem. |
| Idem. | Idem. |
Weblinks: KEGG: Pancreatic cancer - Homo sapiens (human)

### Azinuszellkarzinom

Ep.: Seltener Subtyp.
Histo: Solides Wachstum.
| ACC, H&E. | Idem. |

### Endokrine Tumoren

Biologisches Verhalten schwer vorhersehbar.
Malignitätskriterien: Gefäßinvasion, Metastasen, lokale Invasion, Nervenscheideninvasion, Größe > 3 cm.
Endokrin aktive Inselzelltumore
* Glucagonom : Tumor der A-Zellen
* Insulinom : Tumor der B-Zellen 90 % benigne Adenome, 10 % maligne Adenocarcinome
| Insulinom, H&E. | Insulinom, Immunhistochemie auf Chromgranin A. | Idem, Immunhistochemie auf Insulin. |

## Quellen
# Peritoneum und Bauchhöhle
## Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen
### Bauchwanddefekte
#### Gastroschisis

Angeborener Bauchdeckendefekt mit Vorfall der Eingeweide.
Durch den Kontakt mit Fruchtwasser ist die Darmwand reaktiv verdickt -> Motilitätseinschränkung -> Nach operativer Versorgung erhöhtes Ileusrisiko.

#### Short-umbilical-cord-Syndrom

Syn.: limb-body wall (LBW) complex
Makro:
* Kurze Nabelschnur
* Bauchwanddefekt mit Gastroschisis
* Skoliose
* Amnion bands in ca. 50 %
* weitere Fehlbildungen
Weblinks:
* Abbildung
* http://www.sonoworld.com/Fetus/page.aspx?id=183

### Enterothorax

Angeborene Hiatushernie mit Verlagerung von Magen und/oder Darmanteilen in den Thorax.

## Hernien

* (Rektusdiastase)
* Zwerchfellhernie
** axial
** paraösophageal
* Leistenhernie
** direkt
** indirekt
** Skrotalhernie
* Epigastrische Hernie
* Narbenhernie
Kompl.: Inkazeration.

## Aszites

Flüssigkeitsansammlungen in der Bauchhöhle.
* Serös - rosa wässrig - Ät.: Leberzirrhose, Rechtsherzinsuffizienz, Nierenversagen
* Hämorragisch (Hämaskos) - rot - Bauchtrauma, Tumor
* Chylös - gelblich trüb - Verletzung des Ductus thoracicus
* Eitrig - gelb - Infektion (Peritonitis)

## Entzündung
### Akute fibrinös-eitrige Peritonitis

Ät.: Übertritt von Bakterien in die normalerweise sterile Bauchhöhle.
Pg.:
* Hohlorganperforation (z.B. bei Appendizitis, Divertikulitis, Magenulkus, Malignom, Fremdkörperingestion)
* Durchwanderungsperitonitis (z.B. bei ischämischer Colitis, akutem Mesenterialinfarkt, pseudomembranöser Colitis)
* Spontan bakterielle Peritonitis (Aszites bei Leberzirrhose)
* Verletzungen (Trauma), iatrogen (postoperativ, Aszitespunktion)
Makro: Trübung/Aufrauhung der Serosa bis hin zu dicken gelben membranartigen Belägen.
Histo: Fibrin und neutrophile Granulozyten.
Klinik: Infektzeichen (Fieber, Leukozytose, CRP-Erhöhung), Bauchschmerzen, evtl. Erbrechen/Durchfall, Kreislaufstörungen.
Kompl.: Septischer Schock.

### Chronische Peritonitis

Ät.: Chronische Entzündungen (Morbus Crohn), Z.n. akuter Peritonitis, postoperativ nach abdominalchirurgischen Eingriffen.
Makro: Verwachsungen (flächenhafte Adhäsionen und/oder strangartige Briden), „Verwachsungsbauch“.
Histo:
* Fibrose der Serosa und Subserosa
* Kollagenfaserreiches zellarmes Narbengewebe mit Überbrückung benachbarter Darmschlingen.
Kompl.:
* Ileus (Bridenileus)

## Tumoren
### Peritonealkarznose

Vorkommen häufig bei:
* Ovarialkarzinom
* fortgeschrittene gastrointestinale Tumoren

### Malignes Mestheliom

Sehr selten. Asbestexposition?

# Niere
## Nierenfunktionsstörungen

Formen:
* Akutes Nierenversagen (ANV) - Ursachen: Entzündung (GN, HUS), Schock.
* Chronische Niereninsuffizienz - Ursachen: Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, chronische-interstitielle Nephritis.
Inkretorische Funktion:
* Störung der Erythropoetin-Synthese -> Renale Anämie
* Störung der Calcitriol-Bildung -> Hypokalzämie, Hyperphosphatämie, Parathormon-Anstieg -> Osteoporose, Nephrokalzinose
* RAAS-Aktivierung -> Natrium- und Wasserretention mit Ödemem und (renaler) arterieller Hypertonie
Exkretorische Funktion:
* Überwässerung -> Ödeme, Lungenödem
* Hyperkaliämie -> Herzrhythmusstörungen
* H$^+$-Retention -> Metabolische Azidose
* Urämie -> Urämisches Koma (Ammoniak), Neuropathie, urämische Serositis (Perikarditis, Pleuritis), Beginn mit Übelkeit, Erbrechen, Appetitverlust, Gewichtsabnahme, Mattigkeit.
Pathologisch-anatomisch (autoptisch):
* Gastroenteritis, schiefergrauer Darm (postmortal)
* Serositis
* Nierenveränderung abhängig von der Grunderkrankung - Z.B. groß und blass bei Schockniere oder Schrumpfniere bei chronischer Niereninsuffizienz (Endstadiumsniere).
D.:
* Labor:
** Kreatinin-Anstieg, Abnahme der GFR (Kreatinin-Clearance)
** Blutzucker
** Elektrolyte
* RR
* Sonographie
* Urinanalyse (Nitrit, Leukos, BZ)
* Ggf. Nierenbiopsie
Therapie:
* Behandlung der Grunderkrankung
* Nierenersatztherapie
** Hämodialyse
** Peritonealdialyse
* Nierentransplantation

## Angeborene Fehlbildungen von Niere und Harnwegen

Niere
* Nierenagenesie - Eine Niere ist nicht angelegt. Ep.: 1:1100 Geburten, w < m.
* Nierenaplasie - Eine Niere ist angelegt, aber nicht entwickelt.
* Nierenhypoplasie - Eine Niere ist unterentwickelt.
* Hufeisenniere „horseshoe“ kidney - Beide Nieren sind am unteren Pol miteinander verschmolzen, mögliche Folge sind Harnabflussstörungen.
* Einseitige Verschmelzungsniere bzw. Kuchenniere - Die Nieren sind verschmolzen, der gemeinsame Hilus zeigt nach ventral. Ep.: selten.
* Doppelniere - Eine oder beide Nieren verfügen über zwei Nierenbecken und zwei Ureteren (embryonale Anlage von zwei Ureterknospen), wobei auf dem Weg zur Harnblase der obere Ureter meist den unteren über(unter?)kreuzt (Weigert-Meyer Regel). Kompl.: Reflux in den unteren Nierenanteil. Inzidenz: 4 %.
* Beckenniere - Die Niere liegt kaudal im Becken (kein Aszensus). Kompl.: Geburtshindernis.
* Wanderniere - Die Niere ist hypermobil.
Ureter
* Ureter duplex - Durch die embryonale Anlage zweier Ureterknospen auf einer Seite führen zwei Ureter zur Niere, die sich meist überkreuzen (Weigert-Meyer Regel).
* Ureter fissus - Zwei Ureteren mit nur einer Mündung in die Harnblase.
* Ureterstenose - Verengung im Bereich des Harnleiters, meist subpelvin direkt unterhalb des Nierenbeckens.
Fehlbildungen an der Uretermündung in die Harnblase
* Primäre Ureterklappeninsuffizienz (Ureter mündet nicht flach genug ein, kein Ventilmechanismus).
* Divertikel
* Duplikation
* Ureterozele
* Ureterektopie
Klinik: Vesikoureteraler Reflux mit aszendierenden Harnwegsinfektionen (interstitielle Nephritis mit Fieber und Flankenschmerz). Klinische Schweregradeinteilung nach PARKKULAINEN.
Fehlbildungen an der Harnblase
* Urachusdivertikel, Urachusfistel - Pg.: Unvollständige Rückbildung des Allantois-Gangs
Infravesikulär
* Urethralklappe - Schleimhautfalte in der proximalen Urethra bei Jungen
Kompl.: Intrauterine Harntransportstörungen (Okklusion oder Reflux) -> Megaureter, Hydronephrose.

## Nierenzysten

Ät.: Entzündungen mit Narbenbildung.
Makro: Einzelne oder solitäre mit seröser Flüssigkeit gefüllte epithelial ausgekleidete Hohlräume.
DD: Hydronephrose
Klinik: Meist asymptomatisch.
Kompl.: Einblutung, Infektion.

## Zystennieren

Systemerkrankung

### Autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung (POTTER I)

autosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD)
Sy.: Infantile bilateral-polyzystische Schwammnieren.
Ät.: Autosomal-rezessiv - Defekt des Fibrozystin-Gens (PKHD1)
Makro: Der Bauch ist pflaumenförmig aufgetrieben (DD Prune-belly-Syndrom: Bauchdeckenaplasie und Urogenitalmissbildungen), die Nieren sind stark vergrößert, viele 1-2 mm kleine radiär zum Hilus ausgerichtete tubuläre Zysten, schwammartig. Intrauterin kommt durch die fehlende Urinproduktion zum Oligohydramnion mit der Oligohydramnion-Sequenz (POTTER-Sequenz): POTTER-Fazies (eingezogene Nasenwurzel, faltige Ohren), deformierte Gliedmaßen, Thorax- und Lungenhypoplasie. Häufig ist die Nierenerkrankung kombiniert mit Leberfibrose und zystisch dilatierten Gallengängen, evtl. finden sich auch Leber-, Pankreas- und Lungenzysten.
Mikro: Nieren beidseits homogen polyzystisch durchsetzt, kaum noch funktionsfähiges Parenchym.
Prg.: Die neonatale Sterblichkeit bei postpartal gestellter Diagnose beträgt 90 % innerhalb der ersten Lebenswochen. Todesursachen sind Urämie und respiratorischer Insuffizienz. Die Erkrankung kann protrahiert bis ins frühe Erwachsenenalter verlaufen, wobei die Prognose oft von der hepatischen Fibrose bestimmt wird.
Weblinks: OMIM - Autosomal recessive polycystic kidney disease

### Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (POTTER III)

Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD)
Syn: Adulte bilateral-polyzystische Schwammniere.
Ät.: Defekte der Gene PKD1, PDK2, PDK3. Autosomal-dominant (-> Familienscreening!)
Zysten entwickeln sich langsam und werden i.d.R. erst mit dem 40. bis 50. Lj. durch Niereninsuffizienz symptomatisch.
Makro: Die Nieren sind sehr groß (20 - 25 cm) und schwer (> 300 g) (Erwachsene!). Die Zysten sind symmetrisch über beide Nieren verteilt.
Mikro: Zwischen den Zysten finden sich intakte Nephrone.
Andere Manifestationen: Die Nierenerkrankung ist gehäuft kombiniert mit Hirnbasisaneurysmen und Zysten in anderen Organen.
Klinik: Renaler Hypertonus (Cave: SAB!), progrediente Niereninsuffizienz.
Weblinks: OMIM - Polycystic kidneys
| Polyzystische Nieren (Potter III?). | Adulte polyzystische Niere, bilaterale Nephrektomie. | Polyzystische Niere, HE. |

### Nierendysplasie

Syn.: Degenerative Zystennieren.

#### Multizystische Nierendysplasie (POTTER II)

Multicystic dysplastic kidney (MCDK)
Ät.: Fehlerhafte Ureterknospenverteilung, nicht erblich.
Makro: Nieren ein- oder beidseitig betroffen. Wenn beidseitig, dann meist asymmetrischer Befall und Oligohydramnion-Sequenz. Zysten unterschiedlicher Größe. Kontur der Niere nicht mehr erkennbar. Ureteratresie. Häufig Begleitfehlbildungen.
Mikro: Zysten, fibröses Stroma, primitive Gangstrukturen mit einschichtigem Epithel, evtl. metaplastischer Knorpel, wenig oder kein Restparenchym.

#### Diffuse Nierendysplasie.

Assoziiert mit verschiedenen genetischen Syndromen.
Makro: Meist beidseitig. Zysten annähernd gleich groß und homogen verteilt. Kontur der Niere noch erkennbar.
Histo: Zysten, fibröses Stroma, primitive Gangstrukturen mit einschichtigem Epithel, evtl. metaplastischer Knorpel, wenig oder kein Restparenchym.
Weblinks: WebPath: Pathology of Renal Cystic Disease

## Erworbene zystische Nierenerkrankung

aquired renal cystic disease (ARCD)
Ät.: Terminale Niereninsuffizienz und/oder Dialyse
Makro: Beidseits oberflächliche gelegene ca. 0,5 - 1 cm messende Zysten.
Klinik: Flankenschmerzen, Hämaturie, Infektionszeichen.
Kompl.: Nierenadenome, Nierenzellkarzinome, Infektion.

## Zirkulatorische Störungen
### Arteriolosklerose

Ät.: Chronische arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus.
Pg.: Chronische Gefäßschädigung.
Makro:
* Granulierte Nierenoberfläche
** aHT: Rote Granularatrophie resp. benigne Nephrosklerose - Nieren klein und rot
** Diabetische Nephropathie - Nieren gross und blass
Histo:
* Hyalinose: Glassartige Proteinablagerungen, zellarm
* Fibrose und Mediahyperplasie
* Lumeneinengung
* Ischämische Folgeschäden
| , H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

### Frischer Niereninfarkt

Makro: Keilförmige, scharf begrenzte, lehmgelbe Verfärbung mit hämorrhagischem Randsaum.
Mikro: Koagulationsnekrose, im Zentrum: Nekrose, ungefärbte fehlende oder pyknotische Zellkerne, feinkörnig homogenisiertes Zytoplasma. Randzone: zellreich, hyperämisch, vermehrt Leukozyten.

### Alter Niereninfarkt

Makro: Tiefe weißliche Narbe(n).
Mikro: Kollagenfaseriges Bindegewebe, narbige Einziehungen, keine Glomeruli im Infarktbezirk.

### Schockniere / Globale Nierenischämie

Ät.: Schock/Hypovolämie/Exsikkose, Nierenarterienstenose, ACE-Hemmer/NSAR.
Makro: Die Nieren sind beidseits groß, blass und weich. Die Rinde ist breit und blass, während die Markkegel dunkel hyperämisch sind (betonte Mark-Rinden-Grenze).
Mikro: Die Glomeruli sind kollabiert, die BOWMAN-Kapsel ist weit, die Tubuli sind dilatiert (proximale Hauptstücke am empfindlichsten), reversible Tubuluszellnekrose.
Klinik: Erst Anurie/Oligurie, dann Polyurie und Polysthenurie (Erholung der Glomeruli), dann Normalisierung (Erholung der Tubuli).
* Akute Nierenrindennekrose.

### Stauungsniere

Ät.: Rechtsherzinsuffizienz, Nierenvenenthrombose
Makro: Die Nieren sind (dunkel)rot, groß und geschwollen.
Mikro: passive Hyperämie/Kongestion (dilatierte blutreiche Gefäße).
Labor: Stauungs-Proteinurie

### Nierenarterienhypoplasie

Makro: Hypoplastische Nierenarterie, verkleinerte bis hypoplastische Niere.

### Nierenarterienstenose

Ät.: Atherosklerose.
Makro (autoptisch): Obstruktion einer oder beider Nierenarterien. Sog. „Blasser Hypertonus“ (GOLDBLATT-Syndrom) durch Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit Freisetzung von vasokonstriktorischem Angiotensin II (GOLDBLATT-Effekt). Haut und Organe sind dadurch blass bzw. blutleer.
Klinik.: Sekundäre Hypertonie bzw. renale Hypertonie
Kompl.: Eine beidseitige Nierenarterienstenose oder eine einseitige Nierenarterienstenose bei Einzelniere kann durch die Gabe von ACE-Hemmern (Kontraindikation!) zur Niereninsuffizienz führen, da dadurch der Kompensationsmechanismus des RAAS, der durch Kontraktion des Vas efferens den intraglomerulären Blutdruck aufrechterhält, außer Kraft gesetzt wird.

### Akute thrombotische Mikroangiopathie

Akute Nierenschädigung durch Thrombosierung der kleinen Nierengefäße.
Ät.: Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS), thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP), disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC), maligne Hypertension, i.R. einer Sklerodermie, Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom (APLA), medikamentös-toxisch (z.B. Calcineurininhibitoren).
Histo: Intravaskuläre Thrombose (Fibrin, Blutkörperchen).
| Akute thrombotische Mikroangiopathie, Nierenbiopsie, H&E. Idem, PAS. | Idem. | Idem. |
| Ein anderer Fall mit chronischen Veränderungen, PAS. | Idem. | Idem. |

## Interstitielle Nephritiden (Pyelonephritis)

Urin-Sediment: Leukozytenzylinder

### Akute herdförmige destruierende Nephritis

Ät.: Oxalose, Gicht, Steine, Harnabflußstörungen -> bakterielle Infekte (Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae), i.d.R. hämatogen aszendierend (Pyelonephritis) oder deszendierend (Endokarditis).
Makro: Fokale stecknadelkopfgroße granulozytär-eitrige Abszesse (Stippchen) mit hämorrhagischem Randsaum. Rezidivierendes Geschehen -> Flache Narben (DD: Vaskulitis, Infarkte -> Tiefe Narben), destruierend.
Klinik: Flankenschmerz, Fieber, Leukozyturie, Nitrit+, evtl. sekundärer Hypertonus.

### Chronische herdförmige destruierende Nephritis

Ät.: Harnabflußstörungen
Makro: Flache Narben, das Parenchym ist hypertroph vorgebuckelt. Bei Gefäßleiden: tiefe Narben, Gyrierung. Tubulusatrophie, Fibrose.
    Uratnephropathie
    Ät.: Tumorlyse, Gicht
    Akute oder chronische herdförmige destruierende Nephritis, ähnlich Oxalatnephropathie.
Spätfolge: Schrumpfniere

### Akute diffuse nicht-destruierende Nephritis

Ät.: Parainfektiös (Röteln, Scharlach, Q-Fieber, Typhus) oder medikamentös (Phenazetin, Paracetamol, NSAR)
Makro: Die Niere ist groß, fest, weißlich. Die Kapillarosklerose führt zu Papillenspitzennekrosen (-> Steinbildung).
Mikro: Lympho-plasmazelluläre interstitielle Entzündung
    SF: Xanthogranulomatöse Nephritis
    Ät.: Primär bakteriell bei „schwer verdaulichen“ Bakterien
    Mikro: Histiozyten, Schaumzellen
    Makro: Tumorartige Knoten, herdförmig

### Chronische nicht-destruierende Nephritis

Ät.: Phenacetin, SLE, chronische Vergiftungen (Blei)

### Nierentuberkulose

Makro: U.U. Kavernen, inhomogenes „buntes Bild“
Mikro: Lymphozyteninfiltrate, zentrale verkäsende Nekrose mit Randwall aus Epitheloidzellen/Histiozyten.
DD: Fibrinoide Nekrose (homogen)
Kompl.: Typisch nach 10 bis 20 Jahren ist die Reaktivierung und deszendierende Ausbreitung
Makro: Tuberkulöse Kittniere/Mörtelniere

## Klinische Syndrome und Verlaufsformen glomerulärer Läsionen
### Nephritisches Syndrom (Akute GN)

Klinik: Leichte Proteinurie (< 3 g/die), Hämaturie, reduzierte GFR, Hypertonie, evtl. Ödeme. Klinisch führend sind die Hämaturie und Blutdruckanstieg.
Pathologisches Korrelat:
* Exsudative GN (Poststreptokokken-GN)

### Nephrotisches Syndrom (Chronische GN)

Klinik: Große Proteinurie > 3 g/die. Die hervorstechendsten Folgen sind Hypalbuminämie mit Ödemen (prätibial, Lidödeme, Aszites), Dyslipoproteinämie mit Hyperlipidämie und Lipidurie sowie eine Hypogammaglubulinämie mit Infektneigung. Erhöhte Thrombose-Neigung durch Antithrombin III-Verlust.
Pathologisches Korrelat:
* Minimal-Change-Glomerulonephritis (MCGN)
* Fokal-segmentale GN bzw. Glomerulosklerose
* Membranöse GN
* Membranoproliferative GN
* Mesangioproliferative GN
* Nicht-GN:
** Renale Amyloidose
** Glomerulosklerose KIMMELSTIEL-WILSON (bei Diabetes mellitus)

### Rapid-progressiver Verlauf

Ät.: Idiopathisch nach Infektionen, bei Immunkomplex-Nephritis oder im Rahmen von Autoaggressionserkrankungen wie Morbus WEGENER (eher cANCA-positiv, ANA negativ), mikroskopischer Polyangiitis (eher pANCA-positiv, ANA negativ), Anti-Basalmembran-Antikörpern (Lungen- + Nierenbefall = GOODPASTURE-Syndrom), seltener bei systemischem Lupus erythematodes (SLE), Purpura SCHOENLEIN-HENICH (Purpura anaphylactoides).
Klinik: Makrohämaturie, Proteinurie und Hypertonus, Niereninsuffizienz binnen 6 Monaten. Klinisch führend ist das rasche Abgleiten in die Niereninsuffizienz mit Abfall der GFR (Kreatinin-Clearance) und (etwas später) Anstieg des Kreatinins. Der Patient klagt über Müdigkeit.
Pathologisches Korrelat: Glomerulusschlingennekrose -> Einblutung -> extrakapilläre Proliferation des Kapselepithels -> diffuse Halbmond-GN.

## Glomerulonephritiden (GN)

Glomerulonephritiden spielen sich beidseitig ab und führen oft zu chronischer Niereninsuffizienz.
Formen:
* Niere: Befall fokal oder diffus
* Glomerulus: Befall segmental (endokapillär) oder global/diffus (endokapillär) oder extrakapillär (Halbmonde).
Makro: Systemische Erkrankung mit Befall beider Nieren, flohstichartige Blutungen (autoptisch „Salz- und Pfeffer“-Aspekt durch Leukozytenaggregate und Einblutungen in die BOWMAN-Kapsel).
Urin-Sediment: Erythrozytenzylinder

### Immunkomplexnephritiden
#### Postinfektiöse GN

Syn: Exsudative GN, endokapilläre akute GN, akute proliferative GN.
Ät.: ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, Viren -> Antikörperinduktion IgG, IgM, IgA (Anti-Streptolysin (ASL), max. n. ca. 2 - 3 Wochen) -> Reaktion mit zirkulierendem Antigen -> Immunkomplexablagerung in den Glomeruli auf der Außenseite der Basalmembran (Humps), subendothelial und im Mesangium.
Mikro: Diffuse endokapilläre GN.
IF: Herdförmige, granuläre Ablagerungen, je nach Molekulargewicht der Immunkomplexe subendothelial oder subepithelial („Sternenhimmel“).
Labor: ASL-Titer erhöht, C3-Spiegel reduziert (Komplementverbrauch).
Klinik: Nephritisches Syndrom mit Hämaturie (DD: WILMS-Tumor, ALPORT-Syndrom, Porphyrie, Nahrungsmittelbedingt), erhöhtem Blutdruck und reduzierter Kreatinin-Clearance.
Prg.: Die Nierenfunktion erholt sich unter adäquater Therapie in > 90 % d. F..
| Postinfektiöse GN, PAS. | Idem. | Idem. |

#### GOODPASTURE-Syndrom

Ät.: Freilegung nichtkollagener Bestandteile der α3-Kette des Kollagen IV -> Induktion von Basalmembran-Auto-Ak -> glomeruläre Immunkomplexbildung -> Komplementaktivierung, Entzündungsreaktion.
Lok.: Lunge -> Lungenblutungen. Niere -> GN
IF: Homogene, diffuse Ablagerung der IC in der Lamina densa der Basalmembran.
| Rapid progressive GN bei GOODPASTURE-Syndrom, PAS. | Idem. | Idem. |

#### In-situ-Immunkomplex-Nephritis

Ät.: Das Antigen lagert sich auf/in der Basalmembran ab -> sekundär binden Antikörper und bilden Immunkomplexe.
Pg.: Die Immunkomplexe führen zur monozytären Infiltration, Thrombozytenreaktion und Komplementaktivierung (Leukozytenaktivierung, Freisetzung von Proteasen, 0$_2$-Radikalen, Prostaglandinen) und damit zur Entzündung.

#### IgA-Nephritis

Syn.: BERGER-Nephropathie
Ät.: Auftreten nach viralen Infekten, oft sind Männer betroffen.
Mikro: Nur IgA, diffuse mesangioproliferative GN
IF: IgA-deposits mesangial.
Klinik: Isolierte Mikrohämaturie (DD: ALPORT-Syndrom - Familienanamnese!), später Proteinurie. Nierenbiopsie nicht notwendig (geringe differentialdiagnostische/-therapeutische Relevanz bei hohem Risiko (Blutung!)).

#### Membranoproliferative GN

Ät.: Oft bei Virushepatitis.
Histo: Einwachsen von Mesangiumzellen zwischen die Basalmembranen. Basalmembran und Mesangium sind verbreitert.
| Membranoproliferative GN, PAS. | Idem. | Idem. |

#### Membranöse GN

membranous nephropathy (MN), membranous glomerulonephritis (MGN)
Ät.: (Epi/Peri)membranöse subepitheliale (in situ) Immunkomplex-Nephritis, primär oder sekundär induziert, entweder über Medikamente, Noxen oder chronische Begleiterkrankungen. Häufig paraneoplastisch (!) oder z.B. bei Hepatitis B.
Stadien:
* I.: Immunkomplexe
* II.: Basalmembran-Spikes (Versilberung)
* III.: Einscheidung der Immunkomplexe in der Basalmembran -> EM: Doppelkontur
* IV.: keine Immunkomplexe mehr vorhanden
Mikro: Die Basalmembran der Glomeruli ist stark verdickt. Ausbildung von Spikes.
IF: Perlschnurartige fein-granuläre Ablagerungen von IgG und C3 an der Außenmembran der Kapillarschlingen.
EM: Subepitheliale Ablagerungen.
Sonderform: Lipoidnephrose (Fetteinlagerung)
Klinik: Nephrotisches Syndrom.
Th.: Vor Therapie immer Ausschluss einer induzierenden Grunderkrankung und wenn möglich, Therapie derselben. Therapie der primären membranösen GN unter bestimmten Umständen immunsuppressiv, beste Therapieoption und -indikation zur Zeit noch in intensiver Diskussion / Untersuchung.
| Membranöse GN, Nierenbiopsie, H&E. | Idem, PAS. | Idem, MPAS (Versilberung). |

#### Lupus-Nephritis

Ät.: Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
Klassifikation der Lupus-Nephritis nach der International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2003:
| Class I | Minimal mesangial lupus nephritis |
| Class II | Mesangial proliferative lupus nephritis |
| Class III | Focal lupus nephritis |
| Class IV | Diffuse segmental (IV-S) or global (IV-G) lupus nephritis |
| Class V | Membranous lupus nephritis |
| Class VI | Advanced sclerosing lupus nephritis |
| Diffuse proliferative Lupus-Nephritis, PAS. | Idem. | Idem. |
Literatur:
* Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, et al.. “The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited”. J. Am. Soc. Nephrol., 15:241–50, February 2004. PMID 14747370.

### Minimal-Change-Nephritis (MCGN)

Ep.: Hauptsächlich im Kindesalter auftretend, häufigste Ursache für ein nephrotisches Syndrom beim Kind.
Ät.: T-Zell-vermittelt (keine Immunkomplexe, kein Komplement).
Mikro: Keine lichtmikroskopisch sichtbare Veränderung! (Biopsie bei konkretem Verdacht nur eingeschränkt sinnvoll).
EM: Verstrichene, abgeflachte Podozytenfortsätze.
Klinik: Nephrotisches Syndrom, gute Ansprache auf Glukokortikoide.

### Rapid-progressive Glomerulonephritis

Syn.: Halbmond-GN, extrakapilläre GN
Ät.:
* Immunkomplex-Nephritis
* GN vom pauci-immun-Typ (keine Immunkomplex-Ablagerungen)
** Idiopathisch
** Vaskulitiden kleiner Gefäße
*** WEGENER-Granulomatose (cANCA +)
*** Mikroskopische Polyangiitis (pANCA +)
*** CHURG-STRAUSS-Syndrom (pANCA +)
* GOODPASTURE-Syndrom (Anti-Basalmembran-Antikörper)
* Systemischer Lupus erythematodes (SLE).
Makro: Niere feingranulär mit weißen Stippchen.
Mikro: Extrakapilläre Komponente (im Ggs. zu oben), Kapillarruptur und Einblutung in die BOWMAN-Kapsel mit nachfolgender Entzündung = Halbmondnephritis, Schlingennekrose, evtl. Totalzerstörung mit Übergreifen auf das umliegende Gewebe (Periglomerulitis).
IF:
* Immunkomplex-GN: Granuläre IC-Ablagerung
* pauci-immun-GN: Fehlende IC-Ablagerung
* GOODPASTURE-Syndrom: Lineare IgG-Ablagerung
* SLE: ?
Klinik: (Makro)Hämaturie, Proteinurie, Hypertension, Anurie.
Prg.: Unbehandelt Niereninsuffizienz binnen weniger Monate.
| MPO-ANCA positive rapid-progressive Glomerulonephritis, H&E. | Idem. |

## Glomerulopathien
### ALPORT-Syndrom

Ät.: Genetische Defekte des Basalmembran-Kollagens (Kollagen Typ IV)
* In 80 % x-chromosomal-rezessive Mutation der alpha-5-Kette des Kollagen IV (COL4A5), fast ausschließlich Männer betroffen (OMIM)
* Autosomal-rezessive Mutation im COL4A3- oder COL4A4-Gen (OMIM)
* Autosomal-dominante Form (OMIM)
Klinik: Hämaturie (IgA-Nephropathie - negative Familienanamnese), Taubheit u.a.. Nierenbiopsie nicht notwendig (geringe differentialdiagnostische/-therapeutische Relevanz bei hohem Risiko (Blutung!)).

### Diabetische Nephropathie

Häufige Komplikation bei Typ-I-Diabetes, aber auch bei Diabetes mellitus Typ II.
Makro: Nieren beidseits groß, blass, feingranuliert.
Mikro:
* Glomerulosklerose diffus oder nodulär (= KIMMELSTIEL-WILSON, beweisend für Diabetes mellitus). Das Mesangium ist vermehrt, Mikroangiopathie, Verdickung der Basalmembran. Fibrininsudationen. Mikroaneurysmen.
* Tubuli mit verdickter Basalmembran
* Arteriolosklerose (hyalinisierend, Intimafibrose, Mediahypertrophie)
* Interstitielle Fibrose
EM: Basalmembran verdickt, Podozytenfortsätze verbreitert
Klinik: Proteinurie, Niereninsuffizienz.
| Diabetische Glomerulosklerose bei nephrotischem Syndrom, H&E. | Idem, PAS-Färbung. | Idem, PAM-Immunfärbung. |

### Fokal segmentale Glomerulosklerose (FSGS)

Syn.: Fokale glomeruläre Sklerose, Fokal noduläre Glomerulosklerose.
Ät.: versch. Ursachen (familiär, infektiös, toxisch).
Klinik: Nephrotisches Syndrom, Proteinurie, Nierenversagen.
| FSGS, perihilärer Typ, PAS. | Idem. | Idem. |

### Plasmozytomniere

Glomeruläre, vaskuläre und tubulointerstitielle Nierenschädigung im Rahmen eines Plasmozytoms.
Ät.: Ablagerung von Paraproteinen (L-Ketten = BENCE-JONES-Protein, L-Amyloid)
Pathogenese: Leichtketten-Proteine fallen bei saurem pH aus -> direkt toxisch -> Tubulusnekrosen und interstitielle Nephritis.
Makro: Nieren beidseits groß, blass und fest.
Mikro: Hyaline Zylinder in den distalen Tubuli (TAMM-HORSFALL-Protein = ausgefällte Proteine), diffuse Amyloidose, Fremdkörperreaktion mit histiozytären Riesenzellen, begleitende interstitielle Nephritis.
Klinik: Proteinurie, rezidivierendes Nierenversagen.

### Amyloidose der Niere

Ät.: Plasmozytom (L-Amyloid), chronische Erkrankungen.
Makro: Nieren beidseits groß und blass.
Mikro: Kongophile, doppelbrechende (apfelgrün-gelb), PAS-negative Ablagerungen.
| Amyloidablagerung in Glomeruli und Gefäßwänden, PAS. | Idem. |

## Laborchemische Differenzierung der Proteinurie

Mittels Markerprotein-Bestimmung im Urin:
| Urin-Markerprotein | Molekulargewicht | Eigenschaften des Proteins | Art des Nierenschadens bei Nachweis |
| α1-Mikroglobulin β2-Mikroglobulin | 33 kD 12 kD | Wird filtriert und tubulär rückresorbiert. | Tubulärer Schaden |
| Albumin Transferrin | 68 kD 80 kD | Wird nicht filtriert, bei leichten Schäden schon. | Glomerulär selektiver Schaden |
| IgG | 180 kD | Wird nicht filtriert, erst bei schweren Schäden. | Glomerulär unselektiver Schaden |
| α2-Makroglobulin | 750 kD | Gelangt aufgrund seiner Größe auch bei geschädigten Glomeruli nicht in den Harn. | Postrenaler Eiweißverlust (z.B. Entzündung, Tumor) |
Teurere Alternative: SDS-PAGE (sodium dodecylsulfate polyacrylamide gel electrophoresis)
Weblinks:
* Med4you - Markerproteine im Harn
* http://www.proteinurie.de

## Nephrolithiasis

calculus
* Urolithiasis = Steinbildungen im ableitenden Harnsystem
* Nephrokalzinose = Intrarenale Verkalkungen
Ep.: > 30 Lj.
Lok.: V. a. im Nierenbecken
Ursachen: Hohe Konzentrationen lithogener Substanzen, Harnstau, pH-Veränderungen des Urins, Infektionen, Kristallnukleatoren
Häuf.:
* Kalziumoxalat 75 % - Bei Hyperkalziurie (siehe unter Hyperparathyreoidismus), Hyperoxalurie, Hyperurie
* Magnesiumammoniumphosphat 12 % - Relativ weich, im Nierenbecken als Ausgußsteine, bei Infektionen und alkalischem Urin
* Harnsäure (Uratsteine) 6 % - Klein, hart, rundlich, glatte Oberfläche, bei saurem Urin und bei Gicht
* Zystin 1 % - Bei der Zystinurie. Mikro: Im U-Sediment flache hexagonale Kristalle.
* Andere 6 %
Th.: Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL), Erhöhung der Trinkmenge, je nach Steinen Harnalkalisierung oder -ansäuerung, Behandlung von Harnwegsinfekten, symptomatisch Spasmolytica (Butylscopolaminbromid, Nitro-Spray).

## Hydronephrose

Syn.: Wassersackniere
hydronephrosis
Ät.: Harnabflussbehinderungen, z.B. bei Nierensteinen, subpelviner Stenose (Stenose am Abgang des Ureters), Narbenstrikturen, vesiko-ureteralem Reflux, Endometriose, Blasentumoren, BPH, Urethralklappe oder Urethraatresie.
Makro: Gleichmäßig große Räume mit Verbindung zu Nierenbecken und -kelchen und Druckatrophie des Nierenparenchyms, Extremfall: Sackniere.
Mikro: Vernarbtes Gewebe, Eiweißzylinder, chronische interstitielle Entzündung.

## Inflammatorischer Pseudotumor

Syn.: Inflammatorischer myofibroblastischer Tumor.
Histo: Lockeres myxoides Stroma, lymphoplasmazelluläres Infiltrat, mesenchymale Zellen ohne Atypien, Blutgefäße.
| Inflammatorischer Pseudtumor, H&E. | Idem. |

## Nierentumoren

RF: Rauchen, Cadmium, Blei, Arsen, Trichlorethylen, Adipositas.
Klinik: Hämaturie, Flankenschmerz (oft spät).
IHC: Vimentin positiv (Niere ist mesenchymalen Ursprungs).

### Epitheliale Nierentumoren

Subtypen:
* Nieren-Adenom
** Papilläres Adenom
** Metanephrisches Adenom
* Onkozytom - Ursprung Verbindungsstück (3 %), benigne
* Nierenzellkarzinom (RCC, alte Bez.: Hypernephrom, GRAWITZ-Tumor)
** Klarzelliges Nierenzellkarzinom, ccRCC - Ursprung: Proximaler Tubulus; häufigstes RCC
** Papilläres Nierenzellkarzinom, PRCC - Ursprung: Proximaler Tubulus
** Klarzelliges papilläres Nierenzellkarzinom, cPRCC
** MiTF-TFE Translokations RCC
** Chromophobes Nierenzellkarzinom, chRCC - Ursprung: Sammelrohr
** Duct-BELLINI-Karzinom - Ursprung: Sammelrohr (Mark)
| IHC | CK7 | AMACR | CD117 |
| ccRCC | - | - | - |
| ccPRCC | + | - | - |
| PRCC | + | + | - |
| chRCC | + | - | + |
| MiTF-TFE | - | + | +/- |
| Onkozytom | - | - | + |
Kompl.:
* STAUFFER-Syndrom - Paraneoplastisch bedingte Begleit-Hepatitis. Ät.: Evtl. durch tumorinduzierte IL6-Erhöhung. Mikro: Unspezifische Hepatitis. Klinik: Fieber, Gewichtsverlust, Fatigue. Labor: Erhöhung von AP, Bilirubin, α$_2$- und γ-Globulinen, erniedrigter Quick, Hypoalbuminämie.
Literatur:
* PMID 25025368
Weblinks:
* KEGG - Renal cell carcinoma - Homo sapiens (human)

#### Metanephrisches Adenom

Ep.: Selten.
Mikro: Zellen dicht gepackt, uniforme rund-ovale Zellkerne mit feinstäubigem Chromatin, keine Nukleolen.
DD.: Papilläres Adenom/NCC.
| Metanephrisches Adenom (rechts im Bild), H&E. | Metanephrisches Adenom, H&E. | Idem. | Idem. |
Literatur:
* Pins MR, Jones EC, Martul EV, Kamat BR, Umlas J, Renshaw AA. “Metanephric adenoma-like tumors of the kidney: report of 3 malignancies with emphasis on discriminating features”. Arch. Pathol. Lab. Med., 123:415–20, May 1999. PMID 10235500.
Weblinks:
* Webpathology: Metanephric Adenoma

#### Papilläres Adenom

Histo: Wie papilläres Nierenzellkarzinom, aber Größe max. 5 mm und FUHRMAN-Grad max. 1.
SF: Papilläre Adenomatose - Multiple papilläre Adenome beidseits.

#### Onkozytom

Oncocytoma
Makro: Bis 8 cm großer Tumor mit „rehbrauner“ Schnittfläche und zentraler "Narbe" (regressiv-zystisch).
Histo:
* Große, blasse, eosinophile Zellen, evtl. Kernatypien.
* Mitochondrienvermehrung (Onkozyten).
* In der Regel keine Bindegewebskapsel zum benachbarten, tumorfreien Nierenparenchym.
IHC: CK7 -, AMACR -, CD117 +,
Verh.: Benigne
DD.: Chromophobes Nierenzellkarzinom
| Renales Onkozytom. | Renales Onkozytom, Nephrektomiepräparat, H&E. | Idem. | Idem, stärker vergrößert. |

#### Klarzelliges Nierenzellkarzinom (ccRCC)

Clear cell RCC
Ep.: Häufigster maligner Nierentumor.
Makro: Bunte Schnittfläche, scheckig, intensiv gelb (NNR-Farbe, deswegen alte Bezeichnung Hypernephrom)
Histo: Helle, pflanzenzellartige Zellen mit klarer Begrenzung. Die Kerne sind rund, dunkel-hyperchromatisch, polymorph oder normal. Nekrosen, Einblutungen, lymphoplasmazelluläre Reaktion des umgebenden Stromas.
IHC:
* CD10 +, Vimentin +, RCC +
* CK7 -, AMACR -, CD117 -
Grading nach FUHRMAN:
* Grad 1 - runde, monotone Zellkerne, kondensiertes Chromatin, keine Nukleolen.
* Grad 2 - runde, monotone Zellkerne, fein granuläres Chromatin, Nukleolen bei hoher Vergrößerung erkennbar.
* Grad 3 - runde bis ovale Zellkerne mit geringen Größenschwankungen, grob granuläres Chromatin, Nukleolen bei geringer Vergrößerung erkennbar.
* Grad 4 - große pleomorphe hyperchromatische Zellkerne mit klumpigem Chromatin, große Nukleolen.
Verhalten: Maligne.
Met.: Affinität zum Gefäßsystem, ggf. Tumorzapfen in der Vena cava (die in Ausnahmefällen bis zum rechten Vorhof vorwachsen können), hämatogene Streuung.
Th.:
* Resektion - Nierenteilresektion, Nephrektomie
* Medikamentös: Tyrosinkinasehemmer (z.B. Sunitinib), Angiogenesehemmer (z.B. Bevacizumab, ein anti-VEGF-IgG).
| Nierenzellkarzinom. | Nierenzellkarzinom. | Klarzelliges Nierenkarzinom, Nephrektomiepräparat, H&E |
Literatur:
* PMID 7180965

#### Papilläres Nierenzellkarzinom (PRCC)

PRCC
Ep.: 10 - 15 % der Nierenkarzinome.
Ät.:
* Keimbahn- oder sporadische Mutationen im Gen MET (7q31) sind mit dem bilateralen, multifokalen Auftreten papillärer NCC Typ 1 assoziiert.
* Diverse andere genetische Veränderungen.
Makro: Braun bis gelb, rund, eher multipel. Mit zunehmender Tumorgröße zentrale hämorrhagische Nekrose.
Histo: Papilläre Strukturen (blutgefäßführende epithelüberkleidete Bindegewebsstöcke), Schaumzellaggregate. Regressive Veränderungen (Blutungen, Nekrose, Cholesterinkristalllücken). Größe mind. 5 mm und/oder FUHRMAN-Grad > 1.
Subtypen:
* Typ 1 - Dicht gepackte papilläre Strukturen, kubisches einschichtiges einreihiges Epithel, kleine Zellen mit wenig Zytoplasma, geringe Atypien. Bessere Prognose.
* Typ 2 - Pseudomehrschichtiges Epithel, große Zellen, breiterer eosinophiler Zytoplasmasaum, stärkere Atypien. Schlechtere Prognose.
IHC:
* CD10 +,
* CK7 +, AMACR +, CD117 +
SF: Hereditäres papilläres NCC durch MET-Mutation - bilateral, multifokal.
Grading: FUHRMAN-Grading oder nukleoläres Grading (kontrovers).
Prg.: Besser als beim Klarzeller.
* Papilläres Nierenzellkarzinom Typ 1, H&E.
Literatur:
* PMID 12647800
* PMID 9811338
* PMID 10433944
* PMID 14559990
* PMID 17056094
* PMID 20399450
* PMID 16931953
Weblinks:
* OMIM

#### Chromophobes Nierenzellkarzinom (chRCC)

Chromophobe RCC
Histo: Eosinophiles Zytoplasma, die perivaskulär gelegenen Tumorzellen sind ballonartig vergrößert und aufgehellt.
SF.: Hale-Färbung diffus +
IHC:
* Vimentin -, CD10 -
* CK7 +, AMACR -, CD117 +
DD.: Onkozytom

#### Klarzelliges (tubulo)papilläres Nierenzellkarzinom (ccPRCC)

Mikro: Papilläres Muster, Zellen mit hellem Zytoplasma und apikalen Nuclei.
IHC: CK7 +, AMACR -, CD117 -
| CCPRCC, H&E. | Idem. |

#### Duct-BELLINI-Karzinom

Makro: Diffus wachsend, diffuse weissliche Linien.
Prg.: Schlechteste Prognose der Nierentumoren.

### Mesenchymale Tumoren

* Leiomyom der Nierenrinde (benigne)
* Angiomyolipom (benigne)

#### Angiomyolipom

AML
Benigne
Mikro: Große muskelstarke Gefäße, Fettgewebe.
Makro: Sehr groß, bunte Schnittfläche (Nekrosen, Einblutung). Gefäß-, Muskel-, Fett-Anteile.
IHC: CD117 -, CK7 -, HMB45 +
Evtl. kombiniert mit der tuberösen Sklerose oder der Angiomyolipomatose der Lymphgefäße.
| Renales Angiomyolipom, Nephrektomiepräparat, H&E. | Idem, stärkere Vergrößerung | Idem, starke Vergrößerung. |
* Idem, HMB-45-Immunfärbung.

### Mischtumoren

Ep.: Meist im Kindesalter

#### WILMS-Tumor (Nephroblastom)

Ep.: Kleinkinder, 1:10.000
Ät.: In 30 % Inaktivierung des Tumorsuppressorgens WTX (X!), in 5 - 10 % Inaktivierung des Tumorsuppressorgens WT1 (11p13).
Makro: Kindliche Niere, bunter Aspekt.
Mikro: Drei Komponenten (Prognose!): Epithelial -> Tubuläre Strukturen, mesenchymal -> Glatter Muskel, blastemisch -> Undifferenzierte Zellen.
Verhalten: Maligne.
Metastasierung: Lunge und Leber.
Klinik: Palpabler Bauchtumor, Hämaturie.
Prg.: Gut (unter Therapie)
| WILMS-Tumor. | Nephroblastom, H&E. | Idem. |
Literatur:
* Rivera MN et al. “An X Chromosome Gene, WTX, Is Commonly Inactivated in Wilms Tumor”. Science, Jan 4 2007. DOI:10.1126/science.1137509.

## Nierentransplantation

Probleme nach Nierentransplantation:
* Infektion
* Abstoßung
* Grunderkrankung

### Polyomavirus-Nephropathie

Ät.. Polyomaviren
Kompl.: Verlust des Transplantats.
| Polyomavirus-Nephropathie, PAS. Nachweis von SV40, IHC. | Idem. | Idem. |

### Abstoßung

formen nach zeitlichem Auftreten:
* hyperakut
* akut
* chronisch
Formen nach betroffenen Strukturen:
* glomerulär
* tubulointerstitiell
* vaskulär

#### Transplantationsglomerulopathie

Ät.: Antikörper-vermittelte Abstoßung.
Histo: Duplikatur der Basalmembran („Bahngleise“).
DD.:
* Membranoproliferative Glomerulonephritis (Hepatitis C)
* Thrombotische Mikroangiopathie
| Transplantationsglomerulopathie, PAS. | Idem. | Idem. |

# Ableitende Harnwege
## Harnwegsinfektionen
### Malakoplakie

* H&E.

## Zystitis

Infektionswege:
* Urethrogen aszendierende Infektion
* Ureterogen deszendierende Infektion
* Hämatogene Infektion
* Lymphogene Infektion
Die akute Entzündung ist häufig durch eine Monoinfektion verursacht (Escherichia coli), bei chronischen Entzündung dominieren Mischinfektionen.

### Akute unspezifische Zystitis
#### Einfache katarrhalische Zystitis

Ät.: Meist E. coli.
RF.: Harnabflussstörungen, Urolithiasis, Z.n. urogenitalen operativen Eingriffen, Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus), Medikamente (Immunsuppressiva), transurethrale Blasenverweilkatheter, Schwangerschaft (dilatierte Ureteren), Geschlechtsverkehr, geringe Ausscheidung.
Makro: Eitrig, fibrinös oder hämorrhagisch.
Urin: Leukozyten, Bakterien, Nitrit.
Klinik: Dysurie, Strangurie, Pollakisurie.
Th.: Erhöhung der Trinkmenge, ggf. Antibiose (z.B. Gyrasehemmer, Cotrimoxazol).
Kompl.: Aufsteigende Infektion (v.a. bei Reflux, Abflussstörungen, Steinen, Schwangerschaft u.a.) -> Pyelonephritis. Klinik: Flankenschmerz, Fieber, Schüttelfrost.

#### Pseudomembranös-nekrotisierende Zystitis

Ät.: Akute (Strahlennekrose) oder chronische (Gefäßverschlüsse) Folge einer Strahlentherapie im kleinen Becken (bei 4 - 7 % der bestrahlten Uterus- und Ovarialtumore).

### Chronische unspezifische Zystitis

Zystitis polyposa
Patho.: Kapillarwucherungen, hyperplastisches Epithel, kleine Schleimhautknötchen.

#### Schrumpfblase

Pg.: Spätfolge bei überwiegender Kollagenfaserbildung. Narbige Retraktion, Atrophie, Schrumpfung.

### Spezifische Zystitis

Bei: Tbc, Gonorrhoe, Billharziose (Schistosoma hematobium) -> Plattenepithelmetaplasie, Lues (Stadium I und II), Trichomonaden, Mykosen, z.B. Soor (bei Diabetes, Antibiose) u.a.

#### Granulomatöse Zystitis

Ät.: Tbc, Treponema pallidum, Pilze, Bilharziose -> Plattenepithelmetaplasie, iatrogen: TUBK
* Blasenbillharziose: Ansammlungen von Eiern des Pärchenegels Schistosoma hematobium mit Inflammation und Eosinophilen.

#### Blasenbillharziose

Mikro: Granulomatöse Entzündung, Erregernachweis.
Kompl.: Blasensteine, Plattenepithelkarzinom, Stenosen von Ureter oder Blasenhals.

### Sonderformen der Zystitis
#### Zystitis nodularis et cystica

Ep.: Ältere Frauen
Mikro: Solide Zellnester (BRUNN-Epithelien), zystische Umwandlung.

#### Zystitis glandularis

Mikro: Becherzellmetaplasie (ähnl. Kolonschleimhaut)
* Zystitis glandularis, Zystoskopiebiopsat, H&E.

#### Zystitis emphysematosa

Ät.: Gasbildende Bakterien (E. coli-Stämme), v.a. bei Diabetikern
Mikro: Riesenzellen (Fremdkörperreaktion)

#### Zystitis polyposa (papilläre Zystitis)

Ät.: Fremdkörper (TUBK)
Morph.: Chronische Granulationsgewebsproliferation, exophytisch, tumorartig. Stromaödem, Stromafibrose im Spätstadium.
SF : Cystitis bullosa (Schleimhautveränderungen breitbasig aufsitzend)

#### Ulcus simplex HUNNER

Syn.: Interstitielle Zystitis (IC), pelvic-pain-Syndrom (bei Männern)
Ep.: Junge Frauen zwischen 20 und 40 Jahren (w:m = 10:1)
Ät.: Insuffizienz der protektiven Gykosaminoglykan-Schicht der Blasenschleimhaut durch verminderte Produktion (genetischer Drüsendefekt) oder erhöhten Verbrauch (autoimmun). Hormonelle Einflüsse.
Regulationsfaktoren der GAG-Schicht:
| Wachstumsfaktoren: | | Proliferationshemmende Faktoren: |
| HB-EGF (Heparin binding epidermal growth factor) | < --- > | APF (Anti-proliferating-factor) |
| EGF (Epidermal growth factor) | I | |
| | Östrogene | |
APF ist hochspezifisch: bei 98 % der IC-Patientinnen nachweisbar
Mikro: Ulcus am Blasendach (Hunner-Ulcus) mit dichten zellulären Infiltraten am Ulcusgrund, später interstitielle Fibrose, alle Wandschichten der Harnblase sind betroffen. Mastzellen sind vermehrt, Elastizitätsverlust der Blasenwand und Schrumpfung (Schrumpfblase), der Urin ist steril.
Klinik: Starker nicht zu unterdrückender Harndrang auch nachts, Pollakisurie, Dysparaeunie, keine Bakterien/Leukozyten im Urin, psychosoziale Folgeprobleme, Ausschlussdiagnose, Cave: Die Patientinnen sind u.U. suizidgefährdet!
Therapieansatz: Östrogenrezeptorblocker (derzeit in einer Therapiestudie)

## Balkenblase

Ät.: Harnabflussstörungen (benigne Prostatahyperplasie, Urethrasteine, neurogen)
Makro: Hypertrophie des M. detrusor, Pseudodivertikel an der Harnblasenhinterwand

## Metaplasie der Harnblasenschleimhaut

Plattenepithelmetaplasie = Leukoplakie
Ät.: Chronische Entzündungen (Billharziose)
Makro: Weißer, scharf begrenzter, nicht erhabener Fleck (Xerosis versicae) v.a. im Trigonum
Präkanzeröse Läsion

### Drüsenepithelmetaplasie

I.R.d. Zystitis glandularis

### Nephrogene Metaplasie

Ep.: Männer mittleren Alters
Ät.: Chronische Entzündungen
Makro: Kleine Knötchen, vorgewölbte Schleimhaut am Blasenboden.
Mikro: Papilläre oder tubuläre Struktur, entzündliche Reaktion.

## Tumoren der ableitenden Harnwege

Ep.: 95 % sind Blasenkarzinome, 3 % aller karzinombedingten Todesfälle, Männer sind 2 bis 3 mal häufiger betroffen als Frauen.
Ät.: Rauchen, Aromatische Amine (4-Aminodiphenyl, Benzidin, 2-Naphthylamin, 4-Chlor-o-Toluidin), Azofarbstoffe, Nitrosamine, Arsen, Billharziose.
Lok.: 6 % Nierenbecken, 2 % Ureter, 92 % Harnblase
Klinik: Mögliches Frühsymptom: Mikrohämaturie!

### Übergangszellpapillom (Transitionalzellepithel)

Morph.: Rein exophytisch (blumenkohlartig), papillär aufgebaut, Bindegewebsstroma, bis zu 7 Zelllagen, wenig Mitosen, keine Atypien.
SF: Invertiertes Papillom (im Trigonum)
| Invertiertes Blasenpapillom, zystoskopisch entfernt, H&E. | Idem, stärker vergrößert. | Idem. |

### Übergangszellkarzinom (Urothelkarzinom)

90 % der Blasenkarzinome, öfters multifokal.
Grading:
* °I.: Rein exophytisch, > 7 Zelllagen, Mitosen, Atypien vereinzelt.
* °II.: Infiltrierend, Zwischenstellung.
* °III.: Entdifferenziert, Polymorphie, Verlust der umbrella cells.
Typen:
* Papilläres Urothelkarzinom: Häufig rezidivierend - Selten muskelinvasiv - Relativ gute Prognose.
** Nicht-invasiv: Bezeichnung pTa
** Invasiv
* Flaches Urothelkarzinom: Oft G °III-Karzinome - Früh muskelinvasiv - Ungünstigere Prognose - Aggressive Therapie auch der (noch) nicht-invasiven Karzinome.
** Nicht-invasiv: Bezeichnung pTis (in situ)
** Invasiv
Th.:
* Instillation von Bacillus Calmette-Guérin (BCG)
* Transurethrale Resektion (TUR)
* Instillation von Chemotherapeutika
* Radikale Zystektomie. Urinableitung danach: Neoblase, Ileum-Kondiut, Ureterimplantation in Colon sigmoideum
* Radiatio
* Chemotherapie
| Urothelkarzinom der Harnblase, transurethrale Biopsie, H&E. | Urothelkarzinom am Trigonum, transurethrale Biopsie, H&E. | Idem. |
* Idem.

### Plattenepithelkarzinom

Als Teildifferenzierung des Übergangszellkarzinoms.

### Adenokarzinom

Selten.

### Nephrogenes Adenom

Nephrogenic adenoma
Lok.: Harnblase.
Histo: Nierentubulusähnliche Strukturen.
| , H&E. | Idem. | Idem. |

### Nichtepitheliale Tumoren

* Embryonales Rhabdomyosarkom - Häufigster Harnblasentumor im Kindesalter, Tumormarker: Desmin, Vimentin.
* Phäochromozytome
* Maligne Lymphome
* Karzinosarkom - Kombinationstumor, epithelialer und mesenchymaler Anteil, DD: Kollisionstumor.

# Mamma
## Die Brust

Phylogenese: Die Mamma (Brustdrüse) stellt eine modifizierte Schweißdrüse dar.
Histologie:
* Zahlreiche Azini bilden einen Lobulus, ca. 10 - 20 Lobuli münden in einen Milchgang (Ductus lactiferi). Dieser Übergang nennt sich terminale duktulo-lobuläre Einheit (TDLE) und ist der Ausgangspunkt der meisten Mammakarzinome. 15 - 20 Ductuli lactiferi, die sich kurz vor der Mamille noch zum Sinus lactifer erweitern enden am Porus excretorius auf die Mamille.
* Das Drüsenepithel der apokrinen Drüse ist zweireihig.
* Mamma lactans: Deutliche Proliferation, Sekret, aber keine Atypien, kein infiltratives Wachstum.

## Angeborene Fehlbildungen

* Athelie - Fehlen der Brustwarze

## Mastopathie

Ep.: 90 % der Frauen in der Involution.
Die Mastopathie ist eine benigne, hormonell induzierte Umbaureaktion der Brust, die vor und während der Menopause beginnt. Hohe Östrogen- und leicht erniedrigte Progesteronspiegel tragen dazu bei.
Morph:: Fibrose, Zysten, Gangektasien
Kompl.: Entartungsrisiko kaum erhöht

### Mastopathia fibrosa cystica

fibrocystic change
Häufige und gutartige Veränderung der Brust.
Syn.: Fibröszystische Mastopathie.
Ep.: 50% der Frauen.
* Entwickelt sich langsam.
* Meist oberer äußerer Quadrant.
* 50% Mastodynie (schmerzhafte Brüste).
Makro: Unregelmäßig verfestigt, knotig, streifig (Stränge), prall-elastisch, grau-weiß, inhomogen, unscharf begrenzt, Zysten.
Histo:
* Zystisch erweiterte Milchgänge, kleine und große Zysten.
* Die Fibroblasten sind vermehrt, Fibrose des Mantelstromas.
* Mit oder ohne Epithelproliferation
* Evtl. apokrine Metaplasie, Papillome, Fibroadenome, Adenose...
| Fibröszystische Mastopathie mit apokriner Metaplasie, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

## Focal lactational change

Verh.: Benigne.
| Focal lactational change , H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

## Kollagene Sphärulose

Verh.: Benigne.
DD.:
* ADH
* DCIS
* Adenoid-zystisches Karzinom
| Kollagene Sphärulose, H&E. | Idem. | Idem. |

## Präneoplastische Läsionen

Benigne intraduktale Epithelproliferation.

### Gewöhnliche duktale Hyperplasie

usual ductal hyperplasia (UDH)
Histo: Benigne, dilatierte Milchgänge, das intraduktales Epithel ist vermehrt, oft siebförmig mit unregelmäßigen teils schlitzfärmigen Lumina.
IHC: CK5/6 und CK14 - mosaikartige Anfärbung.
DD: DCIS low grade - CK5/6 und CK14 luminal negativ

### Radiäre Narbe

Mikro: Sklerose und duktale Hyperplasie, Tubuli, das Stroma ist verbreitert.
DD: Tubuläres Mammakarzinom

### Adenose (Skleradenose)

Histo: Kompakte Läppchenproliferation, die duktulolobulären Einheiten liegen dicht beieinander. Vermehrung des Myoepithels (IHC: α-Actin).

### Atypische duktale Hyperplasie (ADH)

Histo: Wie DCIS low grade, aber relativ klein (< 2 mm, wenige TDLUs).
| Atypische duktale Hyperplasie , H&E. | Idem. | Idem. |

## Mammakarzinom

RF: Verwandte mit Brustkrebs (Alter bei Erkrankung!), Gene: BRCA1, BRCA2, Nulliparae, erste Geburt mit über 30 J., frühe Menarche, späte Menopause, Adipositas, Alkohol-Konsum > 20 g pro Tag, Rauchen, Bewegungsmangel, Mastopathie mit Atypien, Postmenopause, Alter > 50, Hormonersatztherapie (nur sehr moderate Risikoerhöhung bei kurzzeitiger Anwendung, niedriger Dosierung, transdermaler Applikation und Beachtung der Kontraindikationen.)
Pathologische Prognosefaktoren:
* TNM-Stadium (T-, N-, M-, L-, V-, R-, G-Status)
* Typ (lobuläres Ca ungünstiger als duktales Ca)
* Expression von Östrogen- und Progesterorezeptoren günstig. Spezifische Therapieoption: Östrogenrezeptormodulatoren wie Tamoxifen, Aromatasehemmer
* Ungünstig ist die Überexpression des human epidermal growth faktor receptor 2 Her2 (auch HER-2/neu, c-erbB2, erbB2 oder c-neu genannt), was bei 20 bis 25 % der Frauen mit Brustkrebs der Fall ist. Spezifische Therapieoption: Trastuzumab. Bestimmungsmethoden: IHC, in-situ-Hybridisierung.
* Mib1 (Proliferationsrate)
Histologische Typen:
* Lobuläres Karzinom
** Carcinoma lobulare in situ (CLIS) = Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN)
** Invasiv-lobuläres Mammakarzinom (10 - 20 % der invasiven)
* Duktales Karzinom
** Duktales Carcinoma in situ (DCIS) = Duktale intraepitheliale Neoplasie (DIN)
** Mammakarzinom NST bzw. Invasives duktales Karzinom
* Sonstige
** Medullär (< 1 %)
** Gallertkarzinom (2 %)
** Tubulär (1 - 2 %)
** Papillär (< 1 %)
Sonderformen:
* BRCA1-assoziiertes Karzinom: Meist gering differenziert (NOS, G3)
* Triple-negativ (ER, PR, Her2neu) bzw. basal like Phänotyp (oft CK5/6 und CK14 +).
* Morbus PAGET - Intraepidermale Ausbreitung.
* Inflammatorisches Mammakarzinom - Ausbreitung über die oberflächlichen Lymphgefäße der Haut mit Erzeugung eines entzündliches Aussehens (Rötung, Schwellung der Brust).
Mögliche Transformationsstufen (n. Stegner, 1985):
* Normales Gangepithel -> Reguläre Hyperplasie -> Präkanzeröse atypische Hyperplasie -> CIS -> Infiltrierendes Karzinom
* Normales Gangepithel -> Präkanzeröse atypische Hyperplasie -> CIS -> Infiltrierendes Karzinom
* Normales Gangepithel -> CIS -> Infiltrierendes Karzinom
Ausbreitungsmuster:
* Intraduktales Karzinom -> Lobuli
* Lobuläres Karzinom -> Ductuli
* Invasives Karzinom (Durchbruch der Basallamina) -> Stroma
Metastasierungswege:
* Hämatogen: bes. Knochen und Lungen
* Lymphogen:
** Lymphangiomatosa carcinomatosa
** Retro-/parasternale LK, axiläre LK (Sentinel-LK, Level 1-3), sub- und supraclaviculär
*** Histo: LK groß, fest, verbacken, gut begrenzt, weislich
TNM-Klassifikation:
* pT1: < 2 cm; a) < 0,5 cm, b) < 1 cm, c) 1 - 2 cm
* pT2: 2 - 5 cm
* pT3: > 5 cm
* pN1: 1 - 3 LK => schon Stadium 2a
* pN2: 4 - 9 LK
* pN3: > 10 LK
* pM1 => Stadium 4
Klinik: Palpabler Knoten, Schwellung, Einziehungen, Orangenhaut, Mamillenekzem, Mamillensekretion, Einziehung der Mamille, asymmetrische Mamillenposition.
Therapiemöglichkeiten:
* Operation
** Segmentresektion, subkutane Mastektomie, Mastektomie.
** Sentinel-Knoten (SN) +/- axilläre Lymphknotendissektion.
* Chemotherapie
* Herceptin
* Antihormononelle Therapie
* Radiatio
Her2neu-Bestimmung:
Hintergrund: Therapiemöglichkeit mit Trastuzumab. Hohe Therapiekosten (ca. 4.000 €/Monat), Risiko schwerer Nebenwirkungen.
Methoden:
* Immunhistochemie oder FISH.
* In unklaren Fällen (2+) wird die zweite Methode zur Bestätigung heranzgezogen.
Immunhistochemie:
| Score | IHC-Reaktion | Überexpression? |
| 0 | weniger als 10 % Anfärbbarkeit | nein |
| 1+ | schache inkomplette Membranmarkierung in > 10 % | nein |
| 2+ | schwache bis mittelstarke komplette Membranmarkierung in > 10 % | ja, schwach |
| 3+ | starke Membranmarkierung in > 30 % | ja, stark |
In-situ-Hybdrisierung:
| Ratio | Amplifikation ? |
| > 2,2 | ja |
| 1,8 - 2,2 | zweifelhaft |
| < 1,8 | nein |
Literatur:
* S3-Leitlinie Mammakarzinom (Juli 2012)
* Rüschoff J, Nagelmeier I, Hofmann M, Henkel T, Stoss O. “[ErbB2 diagnostics in breast cancer - an update.]”. Pathologe, February 2009. DOI:10.1007/s00292-009-1126-3. PMID 19214513.

### Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

Syn.: Komedo-Karzinom
Makro: Solider Tumor, weißliche Schnittfläche, harte Konsistenz, Stippchen (Komedo-Nekrosen), baumartige Verästelungen (Milchgänge gefüllt mit atypischen Zellen).
Mikro: Intraduktal, nichtinvasiv, deutlich erweiterte Gänge, hochatypische kohäsive Epithelproliferation, große Tumorzellen, evtl. mit kribriformem Muster. Komedonekrosen im Zentrum, die sekundär kalzifizieren. Mikroverkalkungen, Kalkstraßen (Mammographie!). Die Basalmembran ist erhalten. Vermehrung des kollagenen Bindegewebes (desmoplastische Stromareaktion).
Grading: Kernvergrößerung, Kernatypien (Tumorriesenzellen), Zahl der Nukleolen, Vorhandensein von Komedonekrosen.
IHC: Cadherin E +
DD.: Intraduktale Kanzerisierung durch ein lobuläres Karzinom.
* Kribriformes DCIS der Mamma, H&E.

### Mammakarzinom of no special type (NST)

(früher: Invasiv-duktales Mammakarzinom)
Ep.: Häufigste Form des Mammakarzinoms.
Makro: Derber Knoten (durch die reaktive Bindegewebsvermehrung), sternförmig mit Ausläufern. Ggf. Ulzeration, Nekrosen, Hautinfiltration, Morbus PAGET (ekzemartige Hautveränderung der Brust).
Mikro: Wie DCIS plus: Basalmembran durchbrochen, im Stroma vereinzelte Tumorzellverbände mit solidem oder drüsigem Wachstum ohne umgebendes Myoepithel bzw. Bindegewebe, große Tumorzellen, sternförmig mit Ausläufern, desmoplastische Stromareaktion.
Subtypen:
* Tubulär - Ausschließlich tubuläre Elemente. Bessere Prognose. DD: Radiäre Narbe.
* Medullär - Sehr atypisches Aussehen, lymphatisches Gewebe im Bereich des Karzinoms, oft pT2, selten LK-Metastasen, Prognose besser.
* Gallertkarzinom/muzinöses Karzinom - Schleimseen, wenige und atypische Zellen, Prognose schlechter.
IHC:
* CK7 +
* Cadherin E +
* Fehlende myoepitheliale bzw. basale Zellage (p63, SMA, CK5/6, CK14 negativ)
* Prognosefaktoren: ER, PR, Mib1, Her2neu
DD.: Invasiv-lobuläres Karzinom (E-Cadherin -).
| Invasives duktales Mammakarzinom mit szirrhösem Wachstum, Nadelbiopsie, H&E. | IHC beim gleichen Fall: HER-2/neu positiv. |
| Infiltrierendes duktales Mammakarzinom. | Invasives duktales Karzinom. |

### Lobuläres carcinoma in situ (LCIS)

Mikro: Atypische nicht-kohäsive Epithelproliferation in den Azini und Lobuli, die Basalmembran ist erhalten.
IHC: Cadherin E -
DD.: Intralobuläre Kanzerisierung durch ein duktales Karzinom.

### Invasives lobuläres Mammakarzinom

Makro: Weiche Konsistenz, keine Knoten, oft multifokal (mehr als ein Ca in einem Quadranten) oder multizentrisch (Ca in mehr als einem Quadranten), diffus wachsend.
Histo:
* Atypische Epithelproliferation in den Azini, die Basalmembran ist durchbrochen.
* Häufiger als beim duktalen Karzinom längere in Einzelzellreihen angeordnete Tumorzellen („Gänsemarsch“, „Indian line pattern“), die auch konzentrisch angeordnet sein können (Schießscheibenmuster).
* Kein drüsiges Wachstum.
* die Tumorzellen sind eher kleiner und weniger pleomorph verglichen mit dem duktalen Karzinom.
IHC: Cadherin E -
DD.: Intralobuläre Kanzerisierung durch ein duktales Karzinom.
Klinik: Schlecht palpabel, oft spät diagnostiziert, daher Prognose schlechter als bei duktalem Mammakarzinom.
| Invasives lobuläres Mammakarzinom, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

## Fibroadenom

Ep.: Häufigster beniger Brusttumor.
Ep.: Um das 30 Lj.
Makro: Gut begrenzter Knoten, prall elastisch, gut lobuliert , bis etwa 2-3cm Durchmesser.
Histo: Y- und O-Strukturen bzw. Geweihartige Elemente (komprimierte Milchgänge), mesenchymale (Fibroblasten deutlich vermehrt) und epitheliale Komponente.
SF: Juvenile/zellreiche Fibroadenome - Jüngerer Frauen, Tumor größer, benigne.
DD.: Phylloides-Tumor.
| Fibroadenom, Nadelpunktion, H&E. | Fibroadenom. Das Epithel (violett) wird vom proliferierten Bindegewebe komprimiert, Nadelpunktion, H&E. |

## Phylloides-Tumor

Oft großer, schnell wachsender, biphasischer Tumor (epithelial-mesenchymal) mit maligner Potenz, Rezidivneigung, drei Malignitätsgrade mit prognostischer und therapeutischer Relevanz:
| Eigenschaften | Benigne | Borderline | Maligne (Sarkom) |
| Stroma Hyperzellularität | ++ | ++ | +++ |
| Pleomorphie | + | ++ | +++ |
| Mitosen | + | ++ | +++ (> 10 pro 10 HPF) |
| Begrenzung | +++ Gut begrenzt | ++ | + Invasiv, Satellitenmetastasen |
| Stromamuster | Uniforme, stromale Verteilung | Heterogen stromale Expansion | Ausgeprägtes Stromwachstum |
| Heterologe stromale Differenzierung | Selten | Selten | Nicht ungewöhnlich (fibro-, osteo-, chondrosarkomatös, z.B. maligne Knochenbildung) |
| Häufigkeitsverteilung | 60 % | 20 % | 20 % |
| Prognose | Gut | Intermediär | Ungünstig |
| Phylloides-Tumor. | Idem, ein anderer Fall. | Idem. |

## Papillome

Ep.: Jedes Alter
Unterscheidung:
* Periphere Papillome (Azini): Klinisch keine Bedeutung
* Zentrale Papillome (Milchgänge) -> Klinik: Serös-blutige Sekretion der Mamille
DD:
* Papilläres DCIS
* Papilläres Mammakarzinom
* Intraduktales Papillom der Mamma, Exzisionspräparat, H&E.

### Zentrales Papillom

Makro: Weicher, intraduktaler Tumor
Histo: Benigne, keine Atypien, zahlreiche, bäumchenartig verzweigte Epithelpapillen mit gefäßführendem Stil, keine Invasion, scharf begrenzt, Kapsel.

## Brustwarzenadenom

| Brustwarzenadenom, H&E. | Idem. | Idem. |

## Angiosarkom

Ät.: Oft Z.n. Mammkarzinom (Bestrahlungsfolge)
Makro: Weicher, deutlich eingebluteter Tumor. Tumornekrosen.
Mikro: Hochmaligne Endothelien, Atypien, maligne Gefäße, rasche Metastasierung.
IHC: CD31 +

## Gynäkomastie

Hormonell bedingte Vergrößerung der männlichen Brustdrüse.
Ät.: Androgenmangel, Östrogenüberschuss
* Nach Geburt (mütterliche Hormone)
* Pubertät
* Altersgynäkomastie
* Leberzirrhose (Östrogenkonversion aus Androstendiol)
* Medikamente
* Drogen (Alkohol)
* Androgenmangel: Z.n. radikaler Prostatektomie, Anorchie, Kastration, KLINEFELTER-Syndrom
* Paraneoplastisches Syndrom (kleinzelliges Bronchial-Ca)
* Östrogen- oder HCG-bildende Tumoren des Hodens und der NNR
Histo: Männlich konfigurierte Brüstdrüse (wenige Duktuli, keine Lobuli), Proliferation, keine Atypien, kein infiltratives Wachstum.
Th.: Ggf.kosmetische Operation.
| , H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |
| Idem. | Idem. | Idem. | Idem. |

## Literatur

* S3-Leitlinie Mammakarzinom 2017

# Ovar
## Das Ovar

Anatomie:
* Je 11 g, 1 x 2 x 4 cm groß
* Bei jungen Frauen glatte, grau-weiße Oberfläche, später Zerklüftung mit narbigen Einkerbungen
* Postmenopausal klein, fest, grau-weiß, gyriert
* Ggf. Druckatrophien z.B. bei Uterus myomatosus
Histologie:
* MÜLLER-Epithel: die äußerste Schicht und Ausgangspunkt der meisten Ovarialkarzinome
* Rinde: Bindegewebe mit spindeligen Stromazellen und Follikeln
* Mark
* Hilus und Mesovar
Physiologie:
* GnRH (Hypothalamus) -> Gonadotropine FSH/LH (Hypophyse) -> Sexualsteroide (Ovar)
| Menstruationszyklus, Schemazeichnung. | Ovar mit voll entwickeltem Corpus luteum und mehreren Corpora albicantia. |

## Funktionelle Läsionen

* Gelbkörper-Persistenz
* Follikelzyste
* Verwachsungen im Zervixbereich
* Endometritis bei Endometrioseherd
* STEIN-LEVENTHAL-Syndrom (PCO-Syndrom)

## Entzündungen im Bereich des Ovars
### Oophoritis

Entzündung des Ovars.
Isoliert sehr selten, meist im Rahmen einer Salpingitis, Appendicitis, Divertikulitis, Peritonitis oder Mumps (hämatogene Infektion). Isolierter Ovarialabszess gehäuft nach OP.
Akut oder chronisch
Spezifische Entzündungen: Tbc, Sarkoidose, Aktinomykose

### Akute Salpingitis

Entzündung der Tube.
Ät.: Iatrogen, bakteriell (Gonokokken, Staphylokokken, Streptokokken)
Klinik: Ziehende Unterbauchschmerzen und Fieber
Kompl.: Adnexitis (Salpingo-Oophoritis), tumorös-entzündliche Prozesse, Tubenstriktur, Pyosalpinx, Hydrosalpinx, tuboovarielle Abszesse, später EUG.
| Salpingitis, H&E. | Idem. | Idem. |

### Granulomatöse Salpingitis

Histo: Granulome, Riesenzellen.
| Granulomatöse Salpingitis, H&E. | Idem. | Idem. |

### Akute Adnexitis

Entzündung von Tube und Ovar.
Kompl.: Pyosalpinx, Tuboovarialabszess, Douglas-Abszess, Peritonitis.

## Benigne nicht-neoplastische Zysten
### Ovarialzysten

Ovarialzysten sind nicht-neoplastische Hohlräume aus Einstülpungen des Müller-Deckepithels, aus Follikeln oder heterotopem Epithel (Endometriose). Entsprechend unterscheidet man:
* Follikelzysten
* Keimepithelzysten
* Endometriose-Zysten (Schokoladenzysten)
Eigenschaften:
* > 1 cm mit keimepithelähnlicher Auskleidung
* Benigne oder maligne
* Serös, muzinös, endometroid
* Benigne Ovarialzyste.

#### Präovulatorische Follikelzyste

Einzeln oder multipel, die ständige Östrogenproduktion führt zu anovulatorischen Zyklen, glandulär-zystische Endometriumhyperplasie.
Formen:
* Einfach ovariell
* Luteinzyste
* Theka-Lutein-Zyste

#### Postovulatorische Gelbkörperzyste

Ät.: Komplexe endokrine Dysfunktion in der zweiten Zyklushälfte oder in der Schwangerschaft
Klinik: Zyklusunregelmäßigkeiten

#### Polyzystische Ovarien (PCO-Syndrom)

Syn.: STEIN-LEVENTHAL-Syndrom
Beidseits polzystisch vergrößerte Ovarien mit mehr als sieben Follikelzysten bis maximal 1 cm Durchmesser und Bindegewebsproliferation.
Ät.: Hypophysenstörung mit gesteigerter Sekretion von Gonadotropinen (hohe LH-, niedrige FSH-Freisetzung) mit gesteigerter Steroidsynthese in den Thekazellen und vermehrter Androgenproduktion.
Pg.: LH erhöht -> Stimulation der Androgensynthese im Ovar -> Umwandlung der Androgene in Östrogene im Fettgewebe und (azyklische) Freisetzung -> Dies verstärkt wiederum die Störung der hypophysären LH und FSH-Sekretion (Circulus vitiosus). FSH vermindert: -> Verhinderung eines normalen Zyklus -> Amenorrhoe, Infertilität, -> Verstärkung der Hyperandrogenämie, -> Fibrose der Ovarkapsel -> FSH bindet noch schlechter (Circulus vitiosus). Hohe Androgenspiegel hemmen die Bildung des Sexhormonbindendes Globulins SHBG (Proteingebundene Hormone sind biologisch nicht aktiv) -> verstärkte Androgenwirkung -> Circulus vitiosus.
Klinik: Oligo-/Amenorrhoe, Unfruchtbarkeit, Hirsutismus, Adipositas
Weitere Folgen: Hyperandrogenämie -> Akne, Alopezie, Hirsutismus; Adipositas, Fett- und Glucosestoffwechselstörungen.
Mikro: Die Rinde ist fibrosiert, multiple bis 1cm große, perlschnurartig angeordnete Zysten, Corpora lutea und albicans fehlen.
Makro: Rinde verbreitert mit verfestigter Konsistenz.
Weblink: pco-syndrom.de

#### Inklusionszysten

Invagination des MÜLLER-Epithels und Bildung damit ausgekleideter Hohlräume als Folge der ovulatorisch bedingten Ruptur.
Ep.: V.a. ältere Frauen, mit die häufigsten Zysten.
Makro: Kleine bis handballgroße Zysten, gefüllt mit Schleim oder seröser Flüssigkeit, evtl. Verkalkungen.
Histo: Kleine Zysten, ausgekleidet von einem einschichtigen flachen bis kubischen Epithel.
Klinik: Oft asymptomatisch.
Kompl.: Ruptur, Pseudomyxoma peritonei.

### Paratubare Zysten

Syn.: Hydatide.
Lok.: Fimbrien, Lig. latum.
Ursprung:
* Mesonephrisch (Epoophoron = Reste des WOLF-Gangs) - Histo: Wenig/keine Zilien, stärkere Muskulatur.
* Paramesonephrisch (MÜLLER-Gang) - Histo: Tubenähnliches zilientragendes Epithel, Falten.
* Mesothelial.

### WALTHARD Zellnester

Lok.: Serosa im Bereich von Tuben und Ovar.
Mikro: Kleine zystische Hohlräume. Transitionalzellähnliche epitheliale Auskleidung mit kaffeebohnenartig gekerbten Zellkernen.
Prg.: Benigne. Wird als Ausgangspunkt der BRENNER-Tumoren diskutiert.
| WALTHARD Zellnester, H&E. | Idem. |

### Endosalpingiose

Lok.: Serosanahe Wandschichten der inneren weiblichen Geschlechtsorgane und des Darmes.
Mikro: Zystische Strukturen ausgekleidet von einem blanden tubar-ähnlichen einschichtigen Epithel mit basal orientierten Zellkernen und Zilien. Keine desmoplastische Stromareaktion.
IHC: CK 7 +, CK 20 -, ER +, PR +.
DD:
* Peritonealkarzinose durch ein serös-papilläres Ovarialkarzinom!
* Endometriosis externa
| Endosalpingiose, H&E. | Idem. | Idem. |

### Endometriose

Histo: Endometriumschleimhaut (Zylinderpithel und zytogenes Stroma) im Ovar
* Endometriose im Ovar, H&E.

## Neoplasien des Ovars

Systematik:
* Epitheliale Tumore (MÜLLER-Epithel) (65 - 75 %)
** Seröser Ovarial-Tumor
** Muzinöser "
** Endometroider "
** Klarzelliger "
** Urothelialer " (BRENNER-Tumor)
** Andere: MÜLLER-Misch-Tumor, KRUKENBERG-Tumor
* Keimstrang-Stroma-Tumoren (5 %)
** Keimstrang-Tumor (-> Follikel, Granulosazellen, Sertolizellen)
** Stroma-Tumor (-> Thekazellen, Fibroblasten, Hiluszellen)
* Keimzelltumoren
** Reifes Teratom
** Maligne Keimzelltumore (10 - 15 %)
*** Unreifes Teratom
*** Dysgerminom
*** Dottersacktumore

### Epitheliale Tumoren

Ausgehend vom MÜLLER-Epithel (Anschluß an das Peritoneum -> Ausbreitung)
Ep.: 65 - 75 % der Ovarialtumoren
Ät.: Inclusionszysten, selten papilläre Läsionen
RF: BCRA-1, familiäre Belastung, Z.n. Mamma-, Endometrium- oder Zervixkarzinom, Nulliparae, kaukasischer Typ, Alter > 40, höherer sozioökonomischer Status.
Klinik: Symptomarm. Spätsymptom Bauchumfangzunahme (Aszites durch Peritonealkarzinose), daneben vaginale Blutung, Probleme beim Wasserlassen/Stuhlgang, Kreuzschmerzen, gastrointestinale Symptome (Dyspepsie, Übelkeit, Krämpfe, Diarrhoe), paraneoplastische Symptome: Acanthosis nigricans, Morbus Cushing, Hyperkalziämie, CA-125 in 75 % positiv
Wichtig: Zyste unklarer Dignität niemals punktieren oder laparoskopisch entfernen! Verschleppung von Tumorzellen möglich.
Metastasierung: Erst peritoneal, später lymphogen und hämatogen
Die epithelialen Tumore können separat nach Histologie und Malignität eingeteilt werden.
Histologische Typen:
* Seröser Ovarial-Tumor
* Muzinöser "
* Endometroider "
* Klarzelliger "
* Urothelialer " (BRENNER-Tumor)
* Andere: MÜLLER-Misch-Tumor, KRUKENBERG-Tumor
Dignität: Bis auf die zwei letztgenannten können sich die Neoplasien manifestieren als benigner Tumor, als Borderline-Tumor (Atypien, aber keine Invasion) oder maligner Tumor. Man erhält drei Schubladen:
* Zystadenom: Benigne, Zysten mit einreihigem Epithel.
* Borderline-Tumor: Nicht invasiv, Zysten mit proliferierendem Epithel und Dysplasien. Mitosen, Kernatypien.
* Zystadenokarzinom: Idem plus invasives Wachstum.

#### Seröse Ovarialtumoren

Größte Gruppe der epithelialen Tumoren (45 %).

##### Seröses Zystadenom (= Seröses Kystom)

Ep.: 5. - 6. Dekade
Makro: 1 - 30 cm, ein- oder mehrkammerige Zysten mit gelblicher Flüssigkeit, in 20 % bilateral. Glatte Auskleidung.
Mikro: Einschichtiges flaches bis hochprismatisches Epithel, z.T. Zilientragend.

##### Seröser Borderline-Tumor

Syn.: Seröser Tumor mit geringem malignen Potential (LMP)
Lok.: Ovar. In 35 % der Fälle extragonadale und/oder nodale Absiedelungen, die in 88 % der Fälle kein invasives Verhalten zeigen und damit keinen echten Metastasen entsprechen, sondern als multizentrisches Geschehen gedeutet werden.
Mikro:
* Flache bis hochprismatische Epithelproliferation z.T. Vili-tragend, papilläre Epithelformationen, Mitosen, Polymorphie, keine Stromainvasion.
* Extragonadale Implantate: Flache bis hochprismatische Epithelproliferation z.T. Vili-tragend. Im Ggs. zur Salpingiose zeigt sich eine desmoplastische Stromareaktion.
| Ein serös-papillärer Tumor mit geringer maligner Potenz (LMP) der Ovar-Oberfläche, bilateral aufgetreten. | Idem, in Wasser eingetaucht. | Ein seröser ovarieller Tumor (LMP) bei einer 18jährigen Frau. |
| Idem, eingetaucht in 50%igen Alkohol. | Idem, mikroskopisch (100x). | Idem (200x). |

##### Seröses Adenokarzinom

Syn.: Serös-papilläres Zystadenokarzinom
Ep.: 6. Dekade, 50 % der Ovarialtumoren.
Makro: Oft bilateral, oft > 15 cm, unregelmäßige solide und zystische Anteile, fokal Nekrosen, Blutungen, äußere Oberfläche kantig verdickt.
Mikro: Serös, z.T. schleimbildend, papillär, evtl. Psammomkörperchen (konzentrisch geschichtete Verkalkungsfiguren), Stromainfiltration.
IHC: CK 7 +, CK 20 -, ER +, PR +, TTF -.
Grading:
* low grade
* high grade - WT1 +, PAX8 +, TP53 aberrant (stark positiv oder komplett negativ).
DD: Endometrioides Adenokarzinom
Met.: lymphogen, peritoneal.
Th.:
* Operation, Chemotherapie, Bevacizumab (Angiogenesehemmer).
* PARP-Inhibitor Olaparib: Beim Rezidiv eines Platin-sensiblen high grade serösen Karzinoms und Nachweis einer BRCA-Mutation (Keimbahn oder Tumor).
| Seröses Adenokarzinom mit Befall beider Ovarien, H&E. | Idem. | Idem. |
| Idem, Omentum majus-Invasion. | Bilaterales seröses Ovarialkarzinom. | Seröses Zystadenokarzinom des Ovars. |

#### Muzinöse Ovarialtumoren
##### Muzinöses Zystadenom

Ep.: 3. - 4. Dekade
Makro: In 95 % unilateral, bis 50 cm, bis 500 g. Multiple, mehrkammerige, dickwandige Zysten mit gelblich-gallertiger Substanz und glatter Oberfläche.
Mikro: Papilläre, muzinöse Epithelproliferate mit intestinaler Differenzierung, Schleimbildung und Becherzellen, ähnlich den endozervikalen oder gastrointestinalen Drüsenkomplexen.
Kompl.: Pseudomyxoma peritonei - Peritoneale Absiedlungen mit zunehmender Schleimsekretion v.a. bei Ruptur -> Gallertbauch. Maligne Entartung.
| Muzinöses Zystadenom des Ovars. | Idem. |

##### Muzinöses Borderline-Karzinom

Histologisch 2 Typen:
* Intestinal: -> Peritonealimplantate, die zähen Schleim bilden (Pseudomyxoma peritonei)
* Endozervikal: -> kleinere Implantate
| Muzinöser ovarieller Borderline-Tumor, H&E. | Idem. |
Makro: Zystenwand nicht mehr glatt, Peritonealimplantate, Pseudomyxoma peritonei.

##### Muzinöses Zystadenokarzinom

Invasives Wachstum.
* Muzinöses Zystadenokarzinom des Ovars.

#### Endometroide Ovarialtumoren
##### Endometroides Zystadenom

Syn.: „Schokoladenzyste“ (gl. Syn. auch für Endometriose-Zysten)
Makro: Multizystischer Tumor mit schwammartiger Konsistenz.
Mikro: Endometroides, dicht stehendes Epithel.

##### Endometroides Zystadenokarzinom

Ep.: 5. Dekade, 20 % der Ovarialtumoren, mit Endometriose und Korpuskarzinom assoziiert, > 50 % °I
Mikro: Drüsiges, mehrreihiges Epithel. Unter Östrogeneinfluss squamöse Differenzierung. Invasives Wachstum.
Makro: 30 - 50 % bilateral, 2 bis 35 cm.

#### Klarzelliges Ovarialkarzinom

Makro: Meist unilateral, bis 30 cm, grau-weiße Schnittfläche.
Mikro: Helles Zytoplasma (Lipide und Glykogen), hyaline Globuli.
| Klarzelliges Ovarialkarzinom, H&E. | Idem. | Idem. |

#### BRENNER-Tumor

Ursprung: Möglicherweise sind WALTHARD-Zellnester der Ausgangspunkt.
Histo: Urotheliale Differenzierung, nuclear grooves. Fibröses Stroma.
DD.: Urothelkarzinom.
Prg.: Meist benigne.
| BRENNER-Tumor. | BRENNER-Tumor, H&E. | Idem. |

#### Transitionalzellkarzinom

| Transitionalzellkarzinom, H&E. | Idem. | Idem. |

#### MÜLLER-Mischtumoren

Hoch maligner Kombinationstumor aus Karzinom und Sarkom -> Karzinosarkom.
Ep.: Fast nur bei älteren Frauen
* Homolog: Undifferenzierte mesenchymale Komponente
* Heterolog: Differenzierte mesenchymale Komponente (Osteosarkom, Chondrom, Lipom oder Rhabdomyom)
Prg.: Sehr ungünstig.

#### Metastasen

10 % aller Karzinome im Ovar

##### KRUKENBERG-Tumor

Siegelringkarzinom aus dem GIT, seltener der Mamma, das sich als Ovarialmetastase manifestiert.
Ep.: V.a. junge Frauen
Makro: Weiße, homogene Schnittfläche, angedeutet wirbelig. Vermehrung des Bindegewebsstromas.
Mikro: Schleimbildende Siegelringzellen
Prg.: Ungünstig
* KRUKENBERG-Tumor.

### Keimstrang-Stroma-Tumoren

Systematik:
* Keimstrang: Follikel, Granulosazellen, Sertolizellen
* Stroma: Thekazellen, Fibroblasten, Hiluszellen
Eigenschaften: Meist benigne, eher selten, epitheliale und mesenchymale Komponente allein oder kombiniert. Wenn Östrogenproduktion, dann erhöhtes Risiko für Endometriumhyperplasie (Endometriumkarzinom).

#### Granulosazell-Tumor

Ep.: 60 % in der Menopause, 90 % unilateral, 70 % östrogenproduzierend.
Makro: Solide, glatte, gelbliche Schnittfläche, evtl. mit Zysten, Einblutungen, Nekrosen. Feste Konsistenz.
Mikro: Uniforme, oval-spindelige, monomorphe Granulosazellen, dicht gelagert. Angedeutet follikuläre Strukturen gefüllt mit eosinophilem Material: CALL-EXNER-Körperchen. Typische ovale „Kaffeebohnen-Kerne“ mit Kernfurchen.
Klinik: Je nach Alter Zyklusstörungen, postmenopausale Blutung bei glandulär-zystischer Hyperplasie des Uterus, Pubertas praecox, Unterbauchschmerzen.
Verhalten: Meist benigne, aber potentiell maligne. Mit Korpuskarzinom assoziiert.
| Granulosazell-Tumor, H&E. | Idem, stärkere Vergrößerung. |

#### Fibrom

Ep.: 40-50 Lj.
RF: Gehäuft bei GORLIN-GOLTZ-Syndrom (Basalzellnävus-Syndrom), vgl. Kap. Nervensystem und Haut.
Makro: Meist unilateral, ca. 6 cm, weiße und derbe Schnittfläche.
Mikro: Zellreich, evtl. regressive Veränderungen.
Verhalten: Benigne.
Klinik: Keine Hormonbildung, assoziiert mit dem MEIGS-Syndrom: Kombination aus Aszites, Pleuraerguß, und Ovarialfibrom.
| Ovarielles Fibrom. | Ein anderes Ovarial-Fibrom. | Ein weiteres Ovarial-Fibrom mit Kalkablagerung bei GORLIN-GOLTZ-Syndrom (Basalzellnävus-Syndrom), H&E. |

#### Thekome

Ep.: 85 % postmenopausal
Makro: Unilateral, gelbe Schnittfläche.
Östrogenproduzierend, oft benigne.
| Thekom, H&E. | Idem. |

#### Sklerosierende Stromatumoren

Ep.: > 80 % jünger als 30 Jahre
Eigenschaften: Unilateral, benigne, selten hormonaktiv.
Makro: Grauweiße Schnittfläche

### Keimzell-Tumoren
#### Reifes Teratom (adult)

Syn.: Dermoidzyste
Ep.: V.a. < 20 Lj.
Dignität: Benigne bzgl. Ausreifung, jedoch in 10 - 20 % fokale Malignität.
Patho: Gewebe aller drei Keimblätter können vertreten sein, 5-30 cm, unilateral, derbe Kapsel, Oberfläche glatt und glänzend, in 10 - 20 % fokale Malignität.
SF:
* Monophasische Teratome = nur bestimmter Gewebtyp, Bsp.:
** Dermoidzyste: Haut und -anhangsgebilde
** Struma ovarii: Schilddrüsengewebe (-> auch Schilddrüsentumoren möglich!)
| Reifes zystisches Teratom des Ovars. | Idem. |
| Haare, Knochen und Zähne aus einem reifen ovariellen Teratom. | Struma ovarii, H&E. |
* Zahnkeim in einem Teratom.

#### Maligne Keimzelltumoren
##### Unreifes Teratom

Ep.: V.a. Kinder, Jugendliche
Dignität: Maligne
Makro: Tumor solide oder mikrozystisch, meist > 15 cm.

##### Dysgerminom

Entspricht dem Seminom am Hoden oder dem Germinom des ZNS
Ep.: Häufigste maligne Form, 2. - 3. Dekade
Mikro: Undifferenziert
Makro: 90 % unilateral, 15 cm, solide, uniform, gelb-weiß, Nekrosen, Zysten.
Verhalten: Frühe Metastasierung in die regionären Lymphknoten, strahlenempfindlich.

##### Dottersacktumor

Häufigster maligner Keimzelltumor im Kindesalter.
Mikro: Solide, retikuläre, glanduläre, intestinale Formen. Schiller-Duval-Körperchen (glomeruloide Strukturen).

##### Andere

Selten:
* Embryonales Karzinom
* Chorionkarzinom

# Uterus
## Uterus

Embryologie: Tuben, Uterus und der kraniale Teil der Vagina entwickeln sich aus den MÜLLER-Gängen. Beim Mann Rückbildung unter Einfluss des Anti-Müller-Hormons (AMH), das vom Hoden gebildet wird.
Histologie:
* Endometrium (Basalis und Functionalis): Epithel- und Drüsenanteil
* Myometrium: glatte Muskulatur
* Perimetrium (Tunica serosa): Peritonealüberzug
Lage: Normal Anteversio-anteflexio
Physiologie:
* Zyklus mit 3 Phasen:
** Desquamationsphase (Progesteronentzug) 1. bis 4. Tag
** Proliferationsphase (Östrogene +) 5. bis 14. Tag (Ovulation): Drüsen und Stroma proliferieren
** Sekretionsphase (Corpus luteum -> Progesteron +) 15. bis 28. Tag: Ausreifung der Drüsen, Dezidualisierung des Stromas

## Störungen der Zyklusphasen

* Störungen der Proliferationsphase:
** Östrogen niedrig (Ovarialinsuffizienz) -> Endometrium-Atrophie
** Östrogen hoch (Follikelpersistenz, ovarieller Granulosazelltumor) -> Endometrium-Hyperplasie
* Störungen der Sekretionsphase:
** Progesteron niedrig -> vorzeitige, verzögerte Abstoßung
** Progesteron hoch -> Zyklusstörungen

## Entwicklungsstörungen
### Uterus bicornuatus

Ät.: Unzureichende embryonale Fusion der MÜLLER-Gänge.
| Uterus bicornuatus. | Idem. |

### Komplette Androgenresistenz

Syn.: Testikuläre Feminisierung
Ät.: Androgenrezeptordefekt bei Karyotyp 46, XY.
Pg.: Ausbleibende männliche Differenzierung bei vorhandenen hormonell aktiven Hoden.
* Leisten- oder Bauchhoden (erhöhtes Entartungsrisiko? = geringer als Normal-Mann!).
* Fehlen von Uterus und Ovarien sowie verkürzte Vagina (durch Einfluss des Anti-Müller-Hormons, das vom vorhandenen Hoden produziert wird) -> Ausbleibende Menarche, Infertilität weil XY-Chromosomal - Männer entwickeln keine Menarche)
* Gute Brustentwicklung in der Pubertät (hohe Sexualsteroid-Spiegel)
* Fehlende Entwicklung der männlichen Sekundärbehaarung. Die fehlende Sekundärbehaarung wird wohl durch den Androgenrezeptordefekt im Bereich der Haut/ Haarwurzeln verursacht?!.

### SWYER-Syndrom

Syn.: XY-Gonadendysgenesie
Ät.: Meist Mutation des SRY-Gens (sex-determining region of the Y chromosome) bei Karyotyp 46, XY.
Pg.: Fehlende Gonandendifferenzierung -> hormonell (weitesgehend)inaktive Stranggonaden (streak gonads).
* Kein Anti-Müller-Hormon -> Weibliche Erscheinungsbild der primären Geschlechtsmerkmale (kein Barrkörpchern da XY)
* Hormondefizit (durch mangelndes Ausbildung der Hoden bereit interuterin Testosteronmangel)in der Pubertät -> Primäre Amenorrhoe (keine Amenorrhoe da xy-chromosomal = männlich), Infertilität, fehlende Brustentwicklung (fehlt nicht - da männlich), spärliche sekundäre Schambehaarung - entwickelt sich unter Gabe von Testosteron typisch männlich)
Kompl.: Hohes Entartungsrisiko der rudimentären Gonaden (30% Risiko statistisch nicht nachgewiesen).

### Ullrich-Turner-Syndrom (Monosomie X)

Ep.: 1:3000 Frauen (hohe Spontanabortrate)
Genetik: In 75 % Karyotyp 45,X. In 20 % Mosaik. In 5 % Strukturaberration mit Verlust des kurzen Armes des X-Chromosoms (delXp-).
Klinik: Minderwuchs, multiple Nävi, Pterygium colli (Flügelfell), Lymphödem neonatal, „Sphinxgesicht“, Ptosis, mäßig modellierte Ohrmuschel, hoher, gotischer Gaumen, Keilbeinhypoplasie -> Mikrognathie und Tubenbelüftungsstörungen -> rezidivierende Otitiden -> Schwerhörigkeit. Tiefer Haaransatz, Schildthorax, Cubita valga, verkürztes Metacarpale IV, Nageldysplasie, primäre Amenorrhoe, ausbleibende Brustentwicklung, Strangonaden, Infertilität, normaler Intellekt.

## Endometrium
### Endometriose

Ektopes Endometrium
Formen:
* Endometriosis interna (= Adenomyosis uteri) innerhalb des Uterus
* Endometriosis externa mit ektopischen Herden auch außerhalb des Uterus
Ät.: Familiäre Disposition

### Adenomyosis uteri

Endometriosis interna: Verlagerung von Endometrium in tiefere Myometriumsschichten.
Mikro: Endometriumsinseln (Stroma und Drüsen) im Myometrium, in ca. 30 % zyklische Veränderungen
Makro: Uterus symmetrisch vergrößert, Myometrium verbreitert
SF: Mit unscharf begrenzten evtl. zystischen dunkelroten Arealen
Klinik: Häufigste Ursache von Unterleibsbeschwerden bei prämenopausalen Frauen.
| Adenomyosis uteri, Hysterektomiepräparat, H&E. | Adenomyosis uteri, Hysterektomiepräparat. Endometrium oben, darunter die hellen adenomyotischen Areale, Serosa unten. |

### Endometriosis externa

Extrauterine Absiedelungen von Endometriumschleimhaut (Ovar, Vagina, Colon, Harnblase, Lunge, Peritoneum).
Ät.: Unklar, evtl. menstruelle oder hämatogene Verschleppung endometrialer Zellen.
Morph.: Entsprechende zyklusabhängige Läsionen oder Zysten (Schokoladenzysten) in den betroffenen Organen.
Klinik: Zyklusabhängige Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhoe.
Kompl.: Verwachsungen und Vernarbungen in befallenen Organen, Infertilität, atypische Hyperplasie (Präkanzerose), endometroides Ovarialkarzinom.
| Endometriose in der Bauchwand. | Idem. |

### Endometritis

Entzündung der Gebärmutterschleimhaut.
Ät.: Bakterien (Staphylokokken, Streptokokken), Tumor, Plazentareste, iatrogen, Fremdkörper (Spirale).
Formen:
* Akut: Floride eitrige evtl. abszedierende Entzündung.
* Chronisch: Lymphoplasmazelluläre Entzündung.
* Chronisch-rezidiviert: Kombination florider und chronischer entzündlicher Veränderungen.
* Granulomatöse Entzündung: Bei Tbc, Sarkoidose, Fremdkörper.
Klinik: Abnorme Blutungen, Fieber, Pyometra (uterine Eiteransammlung), Unterbauchschmerzen.
| Chronisch-rezidivierte Endometritis, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

### Pyometra

Gebärmuttervereiterung.

### Hyperplasie
#### Glanduläre Hyperplasie

Syn.: Glandulär-zystische Hyperplasie
Ep.: Gehäuft in der Pubertät (juvenile Dauerblutungen) und im Klimakterium (klimakterische Dauerblutungen).
Ät.: Am häufigsten Follikelpersistenz (unterbleibender Eisprung -> Follikel produziert länger Östrogen). Östrogen-bildender Granulosazelltumor.
Pg.: Hyperplasie durch anhaltende Östrogenstimulation.
Makro: Endometrium verbreitert, ungleichmäßig.
Mikro: Stroma vermehrt mit großen zytoplasmaarmen Stromazellen, Zystenbildung, vermehrt Mitosen in den Drüsen, keine Spiralarterien.
Klinik: Dauerblutungen (Metrorrhagie). DD: Uteruskarzinom, Myome, Uteruspolyp, hormonell aktiver Ovarialtumor, Kontraktionsschwäche, Gerinnungsstörungen.
Prg.: Spontane Rückbildung möglich -> Zystische Atrophie (postmenopausaler Matronenpolyp).

#### Adenomatöse Hyperplasie

Mikro: Verbreitertes Endometrium, Stroma reduziert, beginnende Drüsenverzweigung mit Kaliberschwankung.
Prg.: Entartungsrisiko von 20 %!

#### Atypische adenomatöse Hyperplasie

Mikro: Stroma fast verschwunden, Drüsen liegen Rücken an Rücken (dos-a-dos).
Prg.: Entartungsrisiko von 50 - 90 %!

### Neubildungen des Endometriums
#### Endometriumpolyp

Lokale Schleimhautproliferation.
Ep.: Ältere Frauen.
Formen: Breitbasig oder gestielt.
Mikro: Gefäße, fibröses Stroma, hyperplastische sezernierende oder atrophe Drüsen.
Klinik: Blutungsanomalien.
Prg.: Meist benigne, selten Entartung.

#### Korpuskarzinom (Endometriumkarzinom)

Ep.: Überwiegend postmenopausal.
Ät.: Östrogenüberschuß.
RF:
* (Atypische) adenomatöse Hyperplasie (Präkanzerose)
* Adipositas, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie
* Hormone (HRT)
Makro: Grau-weiße Schnittfläche.
Histo:
* Endometriumkarzinom
** Endometrioides Adenokarzinom - jüngere Patientinnen, bessere Prognose
** Nichtendometroide Adenokarzinome - Patientinnen > 60, schlechtere Prognose
*** Klarzelliges Karzinom
*** Muzinöses Adenokarzinom
*** Seröses Adenokarzinom
*** Plattenepithelkarzinom u.a.m.
Klinik: Jede postmenopausale Blutung ist verdächtig und muss abgeklärt werden! -> Fraktionierte Abrasio.
Th.:
* WERTHEIM-MEIGS-Operation
* ggf. Radiatio/Chemotherapie
| Adenokarzinom des Uterus, Grad I (oben links), darunter makroskopisch freies Myometrium, rechts ein relativ langer Zervix mit üblichen Retentionszysten. | Endometrioides Adenokarzinom, FIGO Grad III. | Endometriales Adenokarzinom, Biopsat, H&E |
Weblinks: KEGG - Endometrial cancer - Homo sapiens (human)

##### Endometrioides Adenokarzinom

Mikro:
* Grad 1: Reifes glanduläres Adenokarzinom: Mitosen, Nukleolen, dos-a-dos, Drüsen mit Epithelpapillen.
* Grad 2: Kombination gegeneinander scharf abgegrenzter reifer und unreifer Anteile.
* Grad 3: Unreifes solides Adenokarzinom: Solide Epithelverbände, evtl. Pseudorosetten der Kerne.

##### Adenosquamöses Korpus-Karzinom

Adenokarzinom (reife oder unreife Drüsen) mit (östrogenbedingten) Plattenepithelmetaplasien (PEM).
* Adenokarzinom + reife PEM -> Adenoakanthom
* Adenokarzinom + unreife PEM -> Adenosquamöses Karzinom
DD zum adenosquamösen Zervixkarzinom:
* Corpus-Ca: Vimentin +, CEA -
* Zervix-Ca: Vimentin -, CEA +

##### Seröses Adenokarzinom

Mikro: Serös-papillär
Prg.: Ungünstig

##### Klarzelliges Karzinom

Ep.: Sehr alte Patientinnen
Mikro: Karzinom teils drüsig, teils solide.
Prg.: Sehr ungünstig

##### Muzinöses Adenokarzinom

Ät.: V.a. nach Behandlung mit Gestagenen oder Antiöstrogenen

##### Plattenepithelkarzinom

Ep.: Extrem selten, auf dem Boden von PEM
Prg.: Ungünstig

##### MÜLLER-Mischtumor

Müllerian mixed tumor
Makro: Weiche Polypen im Cavum uteri
Mikro: Karzinosarkom: Sarkomatös entartetes Stroma und atypische Drüsen.
| MÜLLER-Mischtumor in der Nachbarschaft eines Leiomyoms. | Uterines Karzinosarkom, H&E. | Idem, stärker vergrößert. |
| Idem. | Idem, stark vergrößert. | Idem, Zelle mit skelettmuskel- typischer Querstreifung. |

##### Endometriales Stromasarkom

| Endometriales Stromasarkom, low-grade, Hysterektomiepräparat, H&E. | Idem. | Idem. |

## Myometrium

* Myometritis als Folge einer Endometritis
* Adenomyosis uteri

### Endometrialer Stromaknoten

IHC: CD10 +

### Leiomyom

Ät.: Östrogen stimuliert das Wachstum.
Makro: Solider Tumor, scharf begrenzt, weiße, glatte Schnittfläche mit wirbeligem Muster, 3 - 5 cm.
Mikro: Glatte Muskelfasern mit gleichförmigen, zigarrenähnlichen Zellkernen, die sich wellenförmig durchflechten und wirbelige, fischzugartige Muster bilden, meist keine Nekrosen.
IHC: α-Aktin +, CD-10 -
SF: Uterus myomatosus (multiple Leiomyome).
Klinik: Verlängerte (Menorrhagie) oder zusätzliche azyklische Blutungen (Metrorrhagie).
Verhalten: Benigne, selten Komplikationen durch Stildrehung bei extrauteriner Lage oder Kompression benachbarter Strukturen (Ureter). Kann Ursache von Fertilitätsstörungen sein.
DD: Schwannom, GIST, Leiomyosarkom, Adenomatoidtumor, Endometrialer Stromaknoten.
| Uterusleiomyom, H&E. | Idem. | Idem mit ischämischen Nekrosen durch rasches Wachstum. |
| Uterusleiomyom. | Uterusleiomyom. | Intravaskuläres Uterusleiomyom. |

### Leiomyosarkom

Ep.: Selten.
Ursprung: Glatte Muskulatur (Uterus, M. arrector pili, GIT, Blutgefäße usw.).
Lok.: Uterus, Haut u.a.m..
Makro: Evtl. ist die Schnittfläche gelb (Nekrosen) oder blutig verfärbt, Konsistenzminderung, oder wie Leiomyom. > 10 cm, Nekrosen, Blutungen.
Histo: Nekrosen, Blutungen, Infiltration von Nachbarorganen, Pleomorphie, > 10 Mitosen pro 10 HPF.
Verh.: Vorwiegend hämatogene Metastasierung in die Lunge.
Th.: Primär chirurgisch.
| Uterines Leiomyosarkom, H&E. | Idem. | Idem. |
| Idem, stark vergrößert | Idem. | Idem, Immunfärbung von MIB-1. |

### Adenomatoidtumor

Myometrales Stroma mit eingelagerten von mesothelialem Plattenepithel ausgekleideten Hohlräumen.
IHC: CK5/6 +, Calretinin +, D2-40 + (DD Lymphgefäße).

## Zervix

Transformationszone: Grenze zwischen einschichtigem Zylinderepithel der Zervix und dem mehrschichtigen unverhornten Plattenepithel der Vagina. Verlagerung von der Zervixmitte beim Kind auf die Portiomitte bei der erwachsenen Frau und Rückkehr in den Ausgangszustand in der Menopause. Auch beim Säugling ist unter dem Einfluss der mütterlichen Hormone das Zylinderepithel vorverlagert.
Zytologie - Normalbefunde:
* Endometrium
** Endometriale Drüsen - Zellverbände mit isomorphen runden chromatindichten Zellkernen, wenig Zytoplasma, tubuläre/drüsige Struktur
** Endometriales Stroma - Zellverbände mit isomorphen runden Zellkernen, normale Chromatindichte, hellem Zytoplasma
* Zervixepithel: Flache Zellverbände mit isomorphen runden Zellkernen, hellem Zytoplasma, gut abgrenzbaren Zellgrenzen (Honigwabenmuster).
* Plattenepithel:
** Superfizilazellen - Eosinophil (rot), groß, polygonal mit kleinen Zellkernen
** Große Intermediärzellen - Basophil (blau), groß, polygonal mit kleinen Zellkernen
** Kleine Intermediärzellen - Basophil (blau), mittelgroß, abgerundet, mit größeren Zellkernen
** Parabasalzellen - Basophil (blau), kleiner, abgerundet, mit größeren Zellkernen
* Plattenepithelmetaplasie - Kohäsive flache Zellverbände, isomorphe Zellen, zytoplasmatische Ausziehungen, evtl. zytoplasmatische Vakuolisierung.
** unreif
** reif
* Mikroorganismen:
** DÖDERLEIN-Bakterien
** Leptothrix - lange Stäbchenbakterien, harmlos, gehäuft zus. mit Trichomonas
Zytologie - Pathologische Befunde:
* Epithelregeneration - Zytoplasma und Zellkerne gleichsinnig vergrößert.
* Radiogene Veränderungen - Zytoplasma und Zellkerne gleichsinnig vergrößert. Zellkerne bleiben normochromatisch. Zerfließliches Zytoplasma.
* Atrophie - Superfizialzellen und Intermediärzellen vermindert.
** apoptotisch - Kleine hyperchromatische Zellkerne.
** entzündlich
* Infektion/Entzündung
** HSV - Große Zellen mit großen Milchglaskernen, Mehrkernigkeit, Kernmolding, intranukleäre Einschlußkörperchen mit Halo.
** HPV - Koilozyten (breite perinukleäre Zytoplasmaaufhellung)
** Trichomonas
** Chlamydien
** Pilze
* Histiozyten - Breites schaumiges Zytoplasma. Phagozytiertes Material.
* Präkanzerose
** Plattenepitheliales CIN 3 - Atypische Zellen (deformierte vergrößerte hyperchromatische Zellkerne, große Nukleolen, Zunahme der Kern-Plasma-Relation), in Zügen angeordnet
** Endozervikales Cis - Große glanduläre Zellkonglomerate als „Ausguß“ der Endozervikaldrüsen
* Karzinom - Dreidimensionale Zellkomplexe mit überlagerten Zellkernen („Zellballen“), Atypien, schlecht abgrenzbare Zellgrenzen, hohe Zelldichte, schmutziger Hintergrund (Tumordiathese).

### Zervizitis

Gebärmutterhalsentzündung
Ät.: Häufigste Erreger sind Chlamydien (C. trachomatis), an zweiter Stelle stehen Gonokokken (N. gonorrhoeae).
| Chlamydien-Vakuolen im PAP-Abstrich. | Trichomonas vaginalis, PAP. | Candida, PAP. |

### Condyloma acuminatum

Ät.: HPV-bedingte warzenartige Läsion des Zervix-Plattenepithels. Meist HPV 6 und 11.
Kompl.: Plattenepitheldysplasien bis hin zum Karzinom!
Mikro: Koilozyten (Pyknotische, polymorphe Kerne mit perinukleärem Hof).
Weblinks: DermIS - Condyloma acuminatum

### Ovula NABOTHI

Benigne Retentionszysten.
Makro: Schleimhaltig, gelblich-weiß.

### Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN)

Präkanzeröse Läsionen mit stadienabhängig hoher spontaner Rückbildungsrate.
Ät.: HPV (v.a. HPV 16 und 18), über PEM
Grade in der Histologie:
* CIN 1 (LSIL): Leichte Dysplasie (leichte Polaritätsveränderung bis in das untere 1/3 des Epithels)
* CIN 2 (HSIL): Mittelschwere Dysplasie (bis untere 2/3 des Epithels)
* CIN 3 (HSIL, Cis): Schwere Dysplasie (weitgehend aufgehobene Schichtung, Atypien mehr als 2/3 des Epithels)
| Normales Zervixepithel, H&E. | Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN 1) mit Koilozyten, H&E. |
| CIN 2, H&E. | CIN 3, H&E. |
| Abstrich mit normalen Epithelzellen links und HPV-infizierten Zellen mit milder Dysplasie (LSIL) rechts, ThinPrep®, PAP. | Low-Grade SIL mit HPV-Effekt, ThinPrep®, PAP. | High-Grade SIL bei einer 24jährigen Patientin, ThinPrep®, PAP. |

### Zervixkarzinom

Ep.: Häufigstes Genitalkarzinom bei Frauen < 50 Lj.
Ät.: HPV v.a. Typ 16 und 18
Pg.: Über CIN
RF: Frühe sexuelle Kontakte, häufiger Partnerwechsel, Kontakt zu high-risk-Männern. Rauchen, Mehrlingsschwangerschaften, frühe Schwangerschaften (abhängige Variable), niedriger sozioökonomischer Status (abhängige Variable), HPV (16, 18, 30, 31), HSV, Chlamydien, Gonokokken, Syphillis, Trichomonas vaginalis, Immunsuppression.
Subtypen:
* 90 % Plattenepithelkarzinom
* 10 % Adenokarzinom
** Mikroglanduläres Karzinom - Hormonell induziert
** Nilloglanduläres Karzinom - Nur oberflächlich invasiv
Histo: Atypische invasive Zellverbände, desmoplastische Stromareaktion, entzündliche Reaktion.
Einteilung nach FIGO bzw. TNM.
Früherkennung: Zytologie und Klassifikation nach PAPANICOLAOU:
* PAP I - Normal
* PAP II - Entzündlich, degenerativ
* PAP III - Unklar
* PAP III D - Leichte bis mäßige Dysplasie, CIN 1,2
* PAP IV a - Schwere Dysplasie oder Cis, CIN 3
* PAP IV b - IV a, invasives Karzinom nicht auszuschließen, CIN 3
* PAP V - Zellen eines invasiven Karzinoms
Th.:
* Resektion
** Konisation
** Hysterektomie
Proph.:
* Primärprävention: HPV-Impfung
* Sekundärprävention: Abstrich (PAP-Test)
Prg.: Abhängig von Stadium, Infiltrationstiefe, Wachstumsverhalten (polypös oder ulcero-invasiv).
| Plattenepithelkarzinom der Zervix. | Plattenepithelkarzinom der Zervix und Leiomyom. | PAP-Abstrich bei Plattenepithelkarzinom der Zervix. |
| Endozervikales Adenokarzinom, Biopsie, H&E. | Idem, stärker vergrößert. | Idem. |
| Idem. | Zervikales Adenocarcinoma in situ (AIS), ThinPrep®, PAP. |

# Vagina und Vulva
## Fehlbildungen
### Hymenalatresie

Klinik: Nicht einsetzende Periode, zyklische Unterbauchschmerzen.

### MAYER-ROKITANSKY-KÜSTER-HAUSER-Syndrom (MRKHS)

Syn.: KÜSTER-HAUSER-Syndrom
Pg.: Hemmungsfehlbildung
Kl.: Fehlende Vagina, unterentwickelter Uterus, primäre Amenorrhö und Sterilität.
* MRKHS.

## Entzündungen und Infektionen
### Kolpitis senilis

Ät.: Schleimhautatrophie durch Östrogenmangel.

### Kolpitis

Syn.: Vaginitis
Def.: Entzündung der Vaginalschleimhaut.
Ät.:
* Gardnerella vaginalis (40 %) - Mikro: Viele Bakterien, clue cells (von Bakterien übersäte normale Epithelzellen).
* Pilze wie Candida albicans oder C. glabrata (20 %)
* Trichomonas vaginalis (10 %)
* Chlamydien (10 %)
* Mischinfektionen
* Viren (HSV, HPV)
Anm.: Neisseria gonorrhoeae führt kaum zur Kolpitis, sondern eher zur Bartholinitis, Urethritis, Zervizitis, Salpingitis.
Klinik: Ausfluss, Brennen

#### Bakterielle Vaginose

Syn.: Aminkolpitis (misnomer, da Entzündung nicht obligat).
Ät.: Unklar, gehäuft aber nicht nur bei sexueller Aktivität.
Pg.: Bakterielles Ungleichgewicht mit reduzierter DÖDERLEIN-Flora mit pH-Anstieg und erhöhtere Anzahl versch. Bakterien wie z.B. Gardnerella vaginalis.
Zyt.: Clue cells (von Bakterien übersähte Epithelzellen), evtl. neutrophile Granulozyten.
Klinik: Brennen, Ausfluss mit fischartigem Geruch oder asymptomatisch.
Th.: Metronidazol oder Clindamycin.
Kompl.:
* Entzündungen (Vagina, Uterus, Ovarien).
* Erhöhtes postoperatives Risiko.
* Erhöhte Risiken in der Schwangerschaft.
* Erhöhte Übertragungsrate für STD.
Prg.: Hohes Rezidivrisiko.

### Lichen sclerosus et atrophicus

Chronische dystrophe Entzündung der Haut, meist genital. Keine Präkanzerose.
Ät.: Evtl. autoimmunologisch.
Histo: Sklerose, Atrophie.
| LSEA, H&E. | Idem. | Idem. |

### Condylomata lata

Ät.: Treponema pallidum
Sekundärstadium der Syphillis

### Condylomata acuminata

Ät.: Humane Papilloma-Viren (HPV)

## Vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN)

* Vin 1
* Vin 2
* Vin 3 - Obligate Präkanzerose
* VIN 3.

## Vulvakarzinom

Zwei Risikokonstellationen:
* Mitte 50, Raucherin, HPV-positiv.
* Mitte bis Ende 70, Adipositas, Arteriosklerose.
Präkanzerose: Vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN 1-3), HPV-assoziiert, multifokal.
Weitere RF: Leukoplakie, Lichen sklerosus.
Histo:
* Plattenepithelkarzinom 80 - 90 %
* Malignes Melanom 5 %
* Undifferenziert 4 %
Verhalten: Z.T. frühzeitige lymphogene Metastasierung.
Klinik: Pruritus, Hautverfärbungen, Schwellung, Geschwür.
Th.: Primär operativ:
* Exzision
* Vulvektomie
** Skinning-Vulvektomie
** Partielle Vulvektomie
** Einfache Vulvektomie
** Radikale Vulvektomie

## Vaginalkarzinom

RF: HPV 16 und 18
Histo:
* ca. 90 % Plattenepithelkarzinom
* Adenokarzinom
* Malignes Melanom
Klinik: Kontaktblutungen, blutiger Ausfluss.
Th.:
* Resektion
* Radiatio

# Schwangerschaft

* Zuschnitt
* Plazenta

## Normalbefunde
### Nabelschnur

* 3-gefäßige Nabelschnur (2 Nabelschnurarterien, 1 Nabelschnurvene)
* Evtl. residuale embryonale Gangstrukturen:
** Vitellini-Venen resp. Dottersackvenen
** Ductus omphaloentericus - Resorptives Zylinderepithel (mit Mikrovillisaum) und eingestreuten Becherzellen
** Urachus - Übergangsepithel (Urothel)
* Ductus omphaloentericus-Überbleibsel in der Nabelschnur, H&E.

## Schwangerschaftsprodukte

products of conception (POC)
Eine Schwangerschaft, d.h. eine erfolgte Befruchtung mit Implantation in die uterine oder tubare Schleimhaut ist (histologisch) nachgewiesen, wenn Trophoblastgewebe, ggf. auch embryonales (bis einschl. 9. SSW) bzw. fetales (ab 10. SSW) Gewebe nachgewiesen wird.
Untersuchungsmaterial:
* Abortkürretage
* Kürretage bei Interruptio
* Tubenanteil bei EUG
Makroskopie:
* Plazentaparenchym - braun, schwammartig
* Blutkoagel - dunkelbraun, brüchig
* Chorion und Amnion - membranös
* ggf. Nabelschnuranteile
* ggf. embryonale oder fetale Anteile - bei Interruptio meist stark fragmentiert
| Fetale Anteile (Knorpel) und Trophoblastgewebe, H&E. | Idem. | Chorionvilli, H&E. |
| Idem. | Idem. | Idem. |

### Plazentaentwicklung

Reifezeichen:
* Zahlreiche Endzotten
* Gute Vaskularistion
* Zahlreiche synzytiokapilläre Membranen

### Placenta circumvallata

Makro: Die Plazenta ist tassenförmig konfiguriert mit einem dicken, weißen Randwall (Fibrin), der die Ausbreitung der Gefäße limitiert.

### Blasenmole (hydatidiforme Mole)

Entartetes Trophoblastgewebe
Makro: Traubenförmig angeordnete Blasen mit wasserklarem Inhalt
Histo: Epithelwucherung, Quellung des Zottenstromas, ARIAS-STELLA-Phänomen.
Formen:
* Komplette Blasenmole - Häufigste Form. Bei paternaler Monosomie (diploid, zwei väterliche Chromosomensätze). Nur vesikuläre Zotten. Kein embryonales Gewebe.
* Inkomplette Blasenmole - Bei Triploidie. Vesikuläre und normale Zotten. Fetales Gewebe nachweisbar.
Verhalten:
* Einfache Blasenmole (85 %)
* Destruierende maligne Blasenmole (Mola hydatidosa, persistent trophoblastic disease (PTD))
* Chorionkarzinom (selten)
Sono: Schneegestöber
Klinik: Uterus weich und groß (relativ zur SSW), blutig-wässriger Ausfluss mit Blasen, beta-HCG stark erhöht.
Therapie: Abrasio, ggf. Chemotherapie.
Literatur:
| Komplette hydatidiforme Blasenmole, H&E. | Idem. | Idem, stärker vergrößert. |
* Idem, stark vergrößert.

## Veränderungen bei kindlichen Entwicklungsstörungen

Kindliche Entwicklungsstörungen können sich im Schwangerschaftverlauf, Klinik und Plazentabefund widerspiegeln.

### Fruchtwassermenge

* Störungen im Bereich des Urogenitaltraktes, z.B. Zystennieren -> Oligohydramnion
* Störungen im Bereich der Fruchtwasseringestion, z.B. Ösophagusatresie -> Polyhydramnion

### Trisomie

Histo der Plazenta (nicht obligat, nicht sehr spezifisch):
* Gehäuft singuläre Nabelschnurarterie (SNA)
* Große plumpe evtl. ödematös geschwollene unreife zentrale Zotten mit unregelmäßiger Oberfläche und wenig Blutgefäßen aber vielen Stromakanälchen
* Daneben kleine periphere Zotten
* Trophoblastinklusionen
* Keine Trophopblasthyperplasie (Trophoplast ist nur ein- oder zweireihig)
DD.: Blasenmole
| Plazentabefund bei Trisomie 18, 23. SSW, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

## Membranbeziehungen bei Gemini

* Dichorial-diamniot - Zwei Fruchthöhlen. Zwei Plazenten mit je einer Nabelschnur ohne gemeinsame Membran oder eine gemeinsame Plazenta mit zwei Nabelschnüren, dazwischen fusionierte gemeinsame Membran aus Chorion und Amnion (dick, undurchsichtig). Eineiige oder zweieiige Zwillinge. Zweieiige Zwillinge sind immer dichorial-diamniot.
* Monochorial-diamniot - Zwei Fruchthöhlen nur durch Amnion voneinander getrennt (dünn, durchsichtig). Eine Plazenta, zwei Nabelschnüre, dazwischen der Amnion-Rest. Eineiige Zwillinge.
* Monochorial-monoamniot - Eine Plazenta, eine Fruchthöhle, keine trennende Membran. Eineiige Zwillinge.
Bedeutung:
* Feto-fetales Transfusionssyndrom (FFTS) bei monochorialer Membranbeziehung mit erhöhter Mortalität, bes. bei monochorial-monoamnioter Beziehung.
* Unvollständige Trennung (siamesische Zwillinge) bei sehr später Trennung eineiiger Zwillinge möglich.
| Membranbeziehungen abhängig von der Trennung bei eineigen Zwillingen. | Dichoriale-diamniote Membranbeziehung. Idem. | Amnionduplikatur ohne Chorion bei monochorialer-diamnioter Zwillingsplazenta. |

### Insertio velamentosa

Velamentöse Insertion der Nabelschnur außerhalb der Plazenta im Bereich der Eihäute. Erhöhtes Risiko für Zirkulationsstörungen durch Gefäßkompression. Gefahr des Verblutens des Kindes unter Geburt.

## Entzündliche Erkrankungen
### Amnioninfektionssyndrom (AIS)

Ät.: Aszendierende Infektion.
Histo: Florides entzündliches Infiltrat (neutrophile Granulozyten).
* Fetale Entzündungsreaktion:
** Choriale Vaskulitis
** Funisitis - Entzündung der Nabelschnur.
* Maternale Entzündungsreaktion:
** Subchorionitis
** Chorionitis
** Chorioamnionitis - Entzündung der Eihäute
| Chorioamnionitis, H&E. | Idem. | Idem. |
| Choriale Vaskulitis, H&E. | Idem. | Idem. |

### Villitis

Histo: Lymphozytäre Infiltration der Villi.
| Villitis, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

### Intervillitis

| Intervillitis, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

### Deciduitis

Histo: Plasmazellen in der Dezidua.
| , H&E. | Idem. | Idem. |

## Extrauterine Gravidität (EUG)

Mögliche Manifestationen:
* Tube - Kompl.: Ruptur mit lebensbedrohlicher Blutung (Plazentargewebe, Gefäßarrosion)
* Bauchhöhle - Kompl.: lebensbedrohliche Blutung
Klinik: Schmierblutungen, plötzliche heftige Unterbauchschmerzen, hämorrhagischer Schock
D.: HCG erhöht, Ultraschall
| Tubargravidität, chirurgisch reseziert. | Tubargravidität (7. SSW), chirurgisch reseziert. | Ektopische Schwangerschaft (9. SSW), chirurgisch reseziert. | Embryo (Keimscheibe) bei EUG, ca. 4. - 5. SSW, H&E. |

## Schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen (Gestosen)

Leichte Manifestationen: Hyperemesis gravidarum (Frühgestose), schwangerschaftsassoziierter Bluthochdruck.
Assoziationen:
* LCHAD-Defizienz des Feten

### EPH-Gestose (Präeklampsie)

Ep.: 5 - 10 % der Schwangerschaften
RF: Erstgebärende, die sehr jung oder > 35 J. alt sind. Mehrlingsschwangerschaft, vorbestehender Hypertonus, Adipositas und Diabetes mellitus.
Klinik: Leitsymptome sind Ödeme, Proteinurie und Hypertension. Dazu können neurologische Auffälligkeiten kommen wie Kopfschmerzen, Augenflimmern, Schwindel, Benommenheit, Übelkeit, Erbrechen, Hyperreflexie, die als Alarmzeichen einer drohenden Eklampsie zu verstehen sind.

### Eklampsie

Etym.: gr. eklámpein: hervorleuchten
Ep.: 1:2.000 bis 1:3.500 Schwangerschaften
RF.: Erstgebärende, Mehrlingsschwangerschaften.
Klinik: Lebensbedrohliche Spätgestose. EPH-Gestose + zerebrale Krämpfe.

### HELLP-Syndrom

Ep.: 1:150 bis 1:300 Schwangerschaften. Risiko bei (Prae)Eklampsie: 4-12 %
Ät.: Vermutet wird eine Endothelalteration, die die Erythrozyten mechanisch schädigt und die Thrombozytenaggregation und intravasale Gerinnung stimuliert.
Klinik: Haemolysis, elevated liver enzyme levels, low platelet count.
Kompl.: Lebensbedrohliche Anämie, Blutungen, Leberschäden, Nierenversagen, Plazentaablösung.

### Andere

* Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)
* Pemphigoid gestationis (Herpes gestationis)

## Tumorartige und proliferative Läsionen
### Villöse Chorangiose

Ät.: Assoziiert u.a. mit Diabetes mellitus.
Makro: Plazenta meist hypertroph (zu schwer bezogen auf die SSW).
Histo: Erhöhte Kapillardichte in den Zotten (mehr als 10 Kapillarquerschnitte pro Endzotte in mehr als 10 Endzotten).
| Chorangiose, H&E. | Idem. | Idem. |

### Chorangiom

Histo: Lokale Gefäßproliferation („Plazenta-Hämangiom“).
| Chorangiom, H&E. | Idem. | Idem. |

### Chorionkarzinom

Ät.: In etwa 50 % d. F. auf Grundlage einer Blasenmole (s.o.).
Histo:
* Synzytotrophoblastäre Zellen: Basophiles Zytoplasma, oft multinukleär.
* Trophoblastäre Zellen: Helles Zytoplasma.
Verhalten: Aggressiver Tumor. Frühe hämatogene Metastasierung.
Prg.: Gutes Ansprechen auf Chemotherapie (MTX). Auch im frühen metastasierten Stadium ist eine Heilung noch möglich.
| , H&E. | Idem. | Idem. |
| Idem. | Idem. |

## Zirkulatorische Störungen
### Feto-fetales Transfusionssyndrom (FFTS)

Pg.: Einseitiger Blutfluss vom Donor zum Akzeptorzwilling über Gefäßverbindungen der Plazenta bei monochorialer Zwillingsschwangerschaft.
Makro der Plazenta:
* Monochorial
* Asymmetrische Aufteilung
* Donorplazenta: Gehäuft Hypotrophie, velamentöse Nabelschnurinsertion, singuläre Nabelschnurarterie, kleine Fruchthöhle (Oligohydramnion).
* Akzeptorplazenta: große Fruchthöhle (Polyhydramnion).
Morphologie der Kinder:
* „Schneeweißchen und Rosenrot“:
** Donor: Hypotroph, blass.
** Akzeptor: Hypertroph, plethorisch, Hydrops fetalis, Kardiomegalie.
D.:
* Engmaschige Verlaufskontrolle bei Zwillingsschwangerschaften.
* Ultraschall (Membranbeziehungen, Fruchtwassermenge, fetales Wachstum)
* Dopplersonographie Blutfluß)
Th.:
* Intrauterine Laserkoagulation der Gefäßanastomosen.
Prg.: Hohe Komplikationsrate, vorzeitige Wehentätigkeit, Zerebralparese.
| FFTS, Akzeptor links, Donor rechts. | Historische Darstellung (1617). |

### Singuläre Nabelschnurarterie

Single umbilical artery
Assoziiert mit erhöhter Rate an Fehlbildungen/Komplikationen.
* Singuläre Nabelschnurarterie, H&E.

### Kodyledoneninfarkte

Histo: Anämische Nekrose.
Klinisch relevant ab einem betroffenen Plazentavolumen von 20 %.
| Anämischer Infarkt, H&E. | Idem. |

### Fetale thombotische Vaskulopathie

| Fetale thombotische Vaskulopathie, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

### Hypertrophe deciduale Vaskulopathie

Histomorphologisches Korrelat zu schwangerschaftsinduzierten Hypertonie (SIH, HELLP-Syndrom)
| Hypertrophe deciduale Vaskulopathie, H&E. | Idem. |

## Sterilität

* Väterliche Ursachen
** Hodenatrophie (Z.B. bei Hodenhochstand)
* Mütterliche Ursachen
** Tubenverklebungen bei Z.n. Salpingitis
** Uterusmyome
** Androgenrezeptordefekt (Testikuläre Feminsierung, XY-Frau -> kein Uterus)
** Hormonelle Störungen
*** PCO-Syndrom
*** Gelbkörperinsuffizienz

## Intrauterine Makrosomie

Ät.:
* Diabetes mellitus - durch Hyperinsulinämie (Insulin = Wachstumsfaktor)

## Intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR)

* Präplazentare Ursachen:
** Rauchen, Alkohol (FAS)
* Plazentare Ursachen:
** Chronische Plazentainsuffizienz
** Singuläre Nabelschnurarterie
* Kindliche Ursachen:
** Chromosomale Anomalien
** Fehlbildungen
** Infektionen (TORCH)

## Abort / Intrauteriner und perinataler Fruchttod

Definitionen:
* Fehlgeburt: Tod der Leibesfrucht < 500 g, keine Vitalitätszeichen nach Geburt. Keine Bestattungspflicht.
* Totgeburt: > 500 g, keine Vitalitätszeichen nach Geburt. Bestattungspflicht.
* Lebendgeburt: Vitalitätszeichen (pulsierende Nabelschnur, Atmung, Kreislauftätigkeit) unabh. vom Gewicht. Bestattungspflicht.
* Präplazentare Ursachen:
** Embryo-/Fetotoxische Substanzen
** Infektionen (Harnwegsinfekte der Mutter, TORCH)
** Zervixinsuffizenz
** Vorzeitige Wehentätigkeit
* Plazentare Ursachen:
** Blasenmole
** Chronische Plazentainsuffizienz
** Vorzeitige Plazentalösung, retroplazentares Hämatom
** Aszendierende akute Chorioamnionitis
** Nabelschnurkomplikationen
*** (Echte) Knoten
*** Nabelschnurstriktur (Defizienz der Warthon'schen Sulze)
*** Overcoiling
*** Nabelschnurstrangulation
*** Nabelschnurvenenthrombose
** Amnionbanding
* Kindliche Ursachen:
** Chromosomale Anomalien (z.B. Trisomie, uniparentale Disomie)
** Fehlbildungen
| Tödliche perinatale Nabelschnurvenenthrombose, H&E. | Idem. |

## Frühgeburt

* Zervixinsuffizienz
* Vorzeitig einsetzende Wehentätigkeit (z.B. durch Harnwegsinfekte)

## Geburtskomplikationen

* Insertio velamentosa
* Placenta praevia
* Lageanomalien
* Nabelschnurkomplikationen

# Testes
## Fehlbildungen

* Anorchie - Es sind keine Hoden vorhanden
* Monorchie - Es ist nur ein Hoden vorhanden
* Maldescensus testis - Ein Maldescensus testis erhöht das Risiko an einem Hodentumor zu erkranken um das 46fache. Weiterhin kommt es zur Infertilität und Hypotrophie des betroffenen Hodens. Der Deszensus sollte spätestens bis zum Ende des 1. Lebensjahres stattgefunden haben.

## Hodenatrophie

Ät.: Z.B. chronische Überwärmung bei Hodenhochstand.
Makro: Hoden verkleinert mit aufgehellter Schnittfläche.
Mikro:
* Fibrosierte Tubuli seminiferi mit reduzierter oder fehlender Spermiogenese. Verdickte Basalmembran (PAS). Interstitielle Fibrose. Evtl. Leydigzellhyperplasie.
* Adenomatöse Hyperplasie des Rete testis.
* Ausprägung diffus oder inhomogen
Schweregrade der tubulären Atrophie nach SIGG 1979:
* Grad I (Leichte Atrophie): Weniger als 10 Spermatozoen pro Tubulus.
* Grad II (Mäßige Atrophie): Stehenbleiben der Spermatogenese auf der Stufe der Spermatiden (IIa), Spermatozyten (IIb) oder Spermatogonien (IIc).
* Grad III (Schwere Atrophie): Nur noch wenige Spermatogonien.
* Grad IV: Sertoli-cell-only-Syndrom, Keimzellaplasie, keine Spermatogonien mehr.
* Grad V: Vollständig fibrosierte Tubuli.
Kompl.:
* Sterilität.
* Erhöhtes Malignomrisiko.
Literatur:
* Nistal M, Castillo MC, Regadera J, García-Cabezas MA. “Adenomatous hyperplasia of the rete testis. A review and report of new cases”. Histol. Histopathol., 18:741–52, July 2003. PMID 12792886.
* Hartwick RW, Ro JY, Srigley JR, Ordoñez NG, Ayala AG. “Adenomatous hyperplasia of the rete testis. A clinicopathologic study of nine cases”. Am. J. Surg. Pathol., 15:350–7, April 1991. PMID 2006714.
* Tubuläre Atrophie links, normale Spermatognese rechts. HE.

## Infertilität

Ät.:
* Abflusstörungen
* Hormonelle Störungen
* Chromosomale Störungen (XXY, XY)
* Hodenhochstand
* toxisch
Histo: Tubuläre Atrophie: Häufig Verdickung der Basalmembran und verringerter Durchmesser der Hodenkanälchen, zahlenmäßig reduzierte oder fehlende Spermien, in fortgeschrittenen Stadien nur noch Sertoli-Zellen (Inhibin +) oder vollständige Fibrose. Evtl. Leydig-Zell-Hyperplasie.
Material muss in Spezialmedium fixiert werden (z.b. Bouin-Lösung)!
| Sertoli cells only Syndrom, HE. | Idem. |

## Varikozele

Syn: Krampfadern des Hodens
Lok.: 80 % links (hämodynamisch ungünstiger rechtwinkliger Abfluß der V. testicularis sin. in die V. renalis sin.)
Makro: „Sack voll Regenwürmer“

## Entzündungen
### Orchitis

Ät.: Oft Begleitorchitis bei Mumps, Typhus, Scharlach, Grippe u.a. Aszendierende bakterielle Entzündungen z.B. bei Epididymitis, Prostatis, Blasenentzündung.

## Präneoplaasien
### Intratubuläre Keimzellneoplasie (ITGCN)

intratubular germ cell neoplasia (ITGCN)
Histo: Dyskaryosen, fehlende Spermienbildung, PAS +.
IHC: PLAP +, D2-40 +.
Bedeutung: Oft in der Umgebung von Seminomen. Erhöhtes Risiko für kontralaterale Seminome.
| ITGCN, H&E. | Idem. | Idem. |

## Hodentumoren

Ep.: Die Inzidenz liegt bei 7:100.000, das entspricht ca. 4.000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland.
Altersverteilung:
* Yolksac-Tumore, Teratom - Kinder
* Seminom - Jugendliche und Erwachsene zw. dem 30. und 40. Lj.
* Nicht-germinative Tumore - 40. bis 50. Lj.
* Maligne Lymphome und spermatozystisches Seminom - Ältere Männer
WHO-Klassifikation
* Keimzelltumoren (80 - 85 %)
** Seminom (2/3 der Keimzelltumoren) - HCG +/-, AFP -
*** Klassischer Typ
*** Mitosereicher Typ
*** Synzytioblastischer-Riesenzell-Typ
*** Spermatocytischer Typ
** Nicht-seminomatöse Keimzelltumore (1/3 der Keimzelltumoren)
*** Embryonales Karzinom - CD30 +, CK +
*** Dottersack-Tumor - AFP +, CK +
*** Teratom (reif/differenziert - mit maligner Transformation/intermediär - unreif/maligne)
*** Chorion-Karzinom - beta-HCG +
*** Kombinierte nicht-seminomatöse Keimzelltumoren - Kombination aus z.B. embryonalem Karzinom und Teratom (Embryonal-Teratom)
** Kombinierte Keimzelltumoren - Seminom plus Nichtseminom
* Stromatumoren
** LEYDIG-Zell-Tumor
** SERTOLI-Zell-Tumor
** LEYDIG-SERTOLI-Zell-Tumor
* Gonadoblastom - Keimzelltumor plus Stromatumor
* Andere: Maligne Lymphome, Metastasen (Bronchialkarzinom, Prostatakarzinom, malignes Melanom)

### Seminom

Ep.: Häufigster Hodentumor
Typen: 40 % reine Seminome, 15 % Mischtumoren (Prognose richtet sich nach nicht-seminomatösen Anteilen).
Lok.: 2 % beidseits, evtl. primär extragonadal (Retroperitoneum, Mediastinum), im Ovar = Dysgerminom.
Makro: Großer Tumor mit grau-weißer Schnittfläche.
Histo: Solide Knoten bestehend aus großen Zellen mit deutlichen Zellmembranen und hellem glykogenreichem (PAS +) Zytoplasma. Lymphozyteninfiltrate im Stroma.
IHC: PLAP +, D2-40 +, CK -
SF:
* Anaplastisches S.
* Spermatocystisches S.
* Granulomatöses S.
* Kombiniertes S.
Metastasierung: Lymphogen in paraaortale und paracavale Lymphknoten.
Prg.: Sehr strahlensensibel, gute Prognose.
| Seminom. | Seminom, Lymphknotenmetastase, H&E. | Seminom, Lymphknotenmetastase, stärkere Vergrößerung, H&E. |

### Spermatozytischer Tumor

Syn.: Spermatozytisches Seminom (obsolet)
Histo:
* Große, mittelgroße und kleine Tumorzellen.
* Schleimseen
* Intratubuläre Ausbreitung
IHC: PLAP -
DD: Seminom und ITGCN (PLAP +)
| Spermatozytischer Tumor, H&E. | Idem. |

### Embryonales Karzinom

Hochmaligne, je früher, desto bösartiger (15. - 35. Lebensjahr).
Makro: Weich, grauweiß, teils nekrotisch, teils eingeblutet mit zystischen Veränderungen (buntes Bild).
Mikro: Atypisch, trabekulär, solide oder azinär angeordnete Zellverbände. Nekrosen. Prominente Nukleolen. Überlappende Kerne.
IHC: Cytokeratin und AP oft +.
Verhalten: Metastasierung meist lymphogen oder hämatogen.
| Embryonales Karzinom, H&E. | Idem. |

### Dottersacktumor

yolk sac tumour (YST)
Syn.: Endodermaler Sinustumor (EST)
Ep.: Dottersacktumoren bilden 75 % der Keimzelltumoren im Säuglings- und Kindesalter, bei Erwachsenen als Kombinationstumor mit anderen nicht-seminomatösen Tumoren, z.B. Teratom.
Histo:
* Papilläre und pseudopapilläre Formationen
* Schiller-Duval-Körperchen (kranzförmig perivaskulär angeordnete Tumorzellen)
IHC: α1-Fetoprotein (AFP), Zytokeratin.
Tumormarker: AFP.
Verh.: Hochmaligne.
| , HE. | Idem. | Idem. |

### Reifes Teratom

Syn.: Differenziertes Teratom
Ep.: Kleinkinder (benigne), später (eher maligne, im Ovar bleibt das reife Teratom benigne).
Makro: Unterschiedlich große, glattwandige Hohlräume in einem derben Tumor mit markiger Konsistenz.
Histo:
* Reifes, organoides Gewebe aus 3 Keimblättern.
* Unreifes Teratom: Undifferenzierte Anteile.
SF: Einseitig differenziertes Teratom (Plattenepithelzysten, Epidermoidzyste, Dermoidzyste).
Verhalten: Langsames Wachstum, Metastasierung lymphogen und hämatogen.
| Epidermoidzyste, HE. | Reifes Teratom, H&E. |

### Unreifes Teratom

Syn: Malignes Teratom

### Chorion-Karzinom

Hochmaligne
Mikro: Meist Mischtumor, biphasische Differenzierung in Zytotrophoblast und Synzytiotrophoblast.
Metastasierung v.a. hämatogen
D.: Erhöhte HCG-Spiegel
Prg.: Beim Mann schlecht, bei der Frau gut (gutes Ansprechen auf Chemotherapie).

### Gemischter Keimzelltumor

Keimzelltumor mit versch. Komponenten.
| Dottersacktumor (links) und Embryonales Karzinom (rechts), H&E. | Dottersacktumorkomponente. | Dottersacktumorkomponente. |

### LEYDIG-Zell-Tumor

Mikro: Oftmals REINKE-Kristalle.
Klinik: Testosteron- und Östradiolsynthese -> Gynäkomastie, Pubertas präcox.
Prognosefaktoren: Gefäßeinbrüche, Nekrosen, Mitosen, Kernatypien.
Prognose: Insgesamt günstig.
| LEYDIG-Zell-Tumor , H&E. | Idem. | Idem. |

### SERTOLI-Zell-Tumor

* SERTOLI-Zell-Tumor, H&E.

### Granulosazelltumor

I.d.R. benigne

### Lymphome

| DLBCL, H&E. | Idem. |

# Prostata
## Die Prostata

Anatomie:
Die Prostata ist ein ca. 30 g schweres und 2,5 cm großes Organ, das von einer Bindegewebskapsel umschlossenen ist. Sie besteht aus 30 bis 50 Drüsenläppchen, die von 2-reihigem, in der Höhe schwankendem Drüsenepithel ausgekleidet sind und von 15 bis 30 Ausführgängen drainiert werden. Es lassen sich drei Anteile unterscheiden: Ein zentraler dorsokranialer Anteil, ein peripherer um die zentrale Zone gelegener Anteil (Ort der Karzinomentstehung) und eine periurethral bzw. mediolateral der Urethra gelegene Transitionszone (Ort der Hyperplasie).
Relevante Marker:
* Sekretorische Zellen: PSA, CK7, 8, 18, 19, Androgen
* Basalzellen (Stratum corneum): 34βE12, Östrogenrezeptoren (ER), Progesteronrezeptoren (PR)
* Einzelne neuroendokrine Zellen: Chromogranin A
* Corpora amylacea sind ein häufiger benigner Befund innerhalb der Prostatadrüsen, H&E.

## Entzündungen

Infektionswege:
* Urethrogen aszendierend
* Urinogen deszendierend
* Spermiokanalikulär
* Lymphogen/hämatogen
* Iatrogen (OP)

### Akute eitrige Prostatitis

Sie entsteht bei einer bakteriellen Infektion, histologisch findet man ein granulozytäres Infiltrat.
* Akute Prostatitis, H&E.

### Chronische Prostatitis

Die Entzündung ist lymphozytär, evtl. finden sich Prostatasteine.

### Granulomatöse Prostatitis

Ät: Sekretaustritt bei Destruktion im Stroma (bei Trauma, OP, Tbc).
Mikro: Mehrkernige Riesenzellen, Destruktion der Drüse, Sklerose, Narbenbildung.
DD: Karzinom (PSA+), Tbc (Fe negativ, Langerhans-Riesenzellen).

## Benigne Prostatahyperplasie (BPH)

benign prostatic hyperplasia
Ep.: 80 % aller Männer über 40.
Pg.: Dihydrotestosteron (DHT), Östrogenrezeptoren (ER), Prolaktin, Wachstumsfaktoren (Androgen, EGF, TGF, PDGF)
Mikro: Teils mikro/makrozytär, Formen:
* Rein fibroleiomyomatös
* Rein glandulär
* Glandulär-zystisch
* Evtl. intraglanduläre Papillen
Makro: Die Prostata ist bis zu 400 g schwer, teils knotig, teils solide. Es können einseitig oder beidseitig Seitenlappen und/oder Mittellappen betroffen sein.
Kompl: Folgen der Harnabflussstörung sind die Balkenblase (Hypertrophie des M. detrusor mit prominenten Trabekeln), Restharnbildung mit chronische Urocystitis, Hydroureter und Hydronephrose. Weiterhin kann es zu anämischen Infarkten des hyperplastischen Gewebes kommen (Plattenepithelmetaplasie und Einblutungen in den Randbezirken, verfestigte Konsistenz, DD: Karzinom).
Die BPH ist keine präkanzeröse Läsion!
* Noduläre Prostatahyperplasie, H&E.

## Atrophie

* Einfach
** Diffus - senil
** Fokal - Kompression bei BPH
* Postatroph: Zystisch, atrophe Drüsen mit intraduktalen pseudopapillären Aussprossungen.

## Metaplasien (Plattenepithelmetaplasie)

Ät: Chronische Reizzustände (Sekretstau, Konkremente, Infekte, traumatische Läsionen, ER-Therapie bei Karzinom, ER-Erhöhung bei BPH).

## Präneoplasien
### Atypische adenomatöse Hyperplasie

Lok: V.a. in der Transitionszone
Mikro: Neubildung mikroglandulärer Strukturen mit einreihigem Epithel, basales und sekretorisches luminales Epithel, Drüsen deutlich kleiner als bei der BPH.

### Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN)

prostatic intraepithelial neoplasia
Lok.: Periphere Zone
Mikro: Atypische, intraepithelial-intraglanduläre, prämaligne Epithelproliferation, die in vorbestehenden Drüsen bzw. Gängen entsteht. Man beobachtet cribiforme, papilläre, flache Drüsenmuster, mehrreihig, intakte oder fragmentierte Basalzellschicht, keine Stromainfiltration.
Die PIN entsteht ca. 10 Jahre vor dem eigentlichen Karzinom. Das High-Grade-PIN ist zu 60 % mit einem Karzinom assoziiert.

## Prostatakarzinom

Einteilung:
* Inzident - Zufällig entdeckt, klinisch unbekannt
* Latent - Bei Obduktion gefunden, klinisch nicht nachgewiesen
* Okkult - Erstmanifestation als Metastase(n), Primärtumor zunächst unbekannt
Hormonell gesteuert.
Histo: Hinweisend sind Atypien (vergrößerte hyperchromatische Kerne, (große) Nukleolen, Schichtungsstörung), basophiler Drüseninhalt (NB: nur eosinophiles Sekret), Rücken an Rücken liegende Drüsen, einschichtige Drüsen bei fehlenden Basalzellen (markierbar mit anti-34βE12 und p63).
Histologische Typen: Glandulär, kribriform, solide, trabekulär, selten urothelial, selten glomeruloid.
* Hochdifferenziertes, hellzelliges, glanduläres Prostatakarzinom - Runde Zellkerne, keine/wenig Mitosen
* Gering differenziertes, drüsenbildendes Prostatakarzinom - Kernpolymorphie, Nukleolen, Mitosen.
* Kribriformes Prostatakarzinom - Siebförmiges Muster, prominente Nukleolen, Mitosen.
* Solides, trabekuläres und entdifferenziertes Prostatakarzinom - deutliche Zell- und Kernpolymorphie.
Grading: Modifizierter Gleason-Score
DD Kollisionstumor:
* Urothelkarzinom: PSA -, 34βE12 +
* Prostatakarzinom: PSA +, 34βE12 -
Ausbreitung:
* Per continuitatem in die periprostatischen Weichgewebe.
* Lymphogen in die obturatorischen und iliacalen Lymphknoten.
* Hämatogen v.a. in das Skelett (Becken, Wirbelsäule).
Literatur:
* Epstein JI et al. “The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma”. Am J Surg Pathol., 29(9):1228-42, Sep 2005. PMID 16096414
| PIN1, normale Drüsenformation mit atypischem Epithel, H&E | Glanduläres Adenokarzinom der Prostata, Nadelbiopsie | Prostatisches Adenokarzinom, Gleason 4, H&E. |

# Multiple endokrine Neoplasie (MEN)

Erkrankung mit gleichzeitigem Auftreten von endokrinen Hyperplasien und Tumore in mehreren Organen.
Ät.: Autosomal dominante Erbleiden (hohe Penetranz)
Subtypen mit betroffenen Organen:

## MEN I

Syn.: WERMER-Syndrom
Meist betroffene Organe: Nebenschilddrüse (90 %), Pankreasinselzellen (80 %), Adenohypophyse (65 %).
Weblinks: OMIM - MEN1

## MEN IIa (II)

Syn.: SIPPLE-Syndrom
Meist betroffene Organe: C-Zellen: Hyperplasie oder medulläres Schilddrüsenkarzinom (> 90 %), Phäochromozytom (< 50 %), Nebenschilddrüsenhyperplasie (> 20 %)
Weblinks: OMIM - MEN2A

## MEN IIb (III)

Syn.: GORLIN-Syndrom
Meist betroffene Organe: Medulläres Schilddrüsenkarzinom (> 90 %), Phäochromozytom (< 50 %), Ganglioneurome an den Schleimhäuten (80 %). Marfanoider Habitus (leptosomal, lange Extremitäten, hyperelastische Gelenke).
Weblinks: OMIM - MEN2B

# Neoplasien der Hypophyse

Je nach Ursprungszelle der Hyophyse unterscheidet man folgende Tumore
Adenohypophyse:
* Hypophysenadenom/karzinom
Infundibulum und Hypophysenstiel:
* Kraniopharyngeom
* Granularzelltumor der Hypophyse
* Spindelzell-Onkozytom
Neurohypophyse
* Pituizytom
* Spindelzell-Onkozytom
* Astrozytom/Glioblastom
Das Hypophysenadeom als endokriner Tumor wird in diesem Kapitel beschrieben, alle anderen neuropeithelialen Tumoren im Kapitel Neuropathologie.

## Hypophysenadenom

Formen:
* Endokrin aktiv - Prolaktinom, ACTHom (7 - 13 %), STHom (14 - 18 %), TSHom u.a.
* Endokrin inaktiv - Null-Zell-Adenom
Klinik:
* Kompressionssyndrome v.a. bei Null-Zell-Adenom: Typisch bitemporale Hemianopsie (Scheuklappenblick) durch mediale Kompression des Chiasma opticum, selten binasale Hemianopsie
* Evtl. Hirndruckanstieg, evtl. Hydrozephalus
* Hormonelle Störungen durch
** Überproduktionssyndrome bei hormonproduzierendem Adenom:
*** STH -> Akromegalie (Appositionelles Wachstum der Akren, Organomegalie, Vergröberung der Gesichtszüge (Progenie, prominente Supraorbitalwülste und Nasolabialfalte), Muskelschwäche, CTS, Hyperhidrosis, Seborrhoe, Kopfschmerzen, Struma)
*** ACTH -> Cushing-Syndrom
*** TSH -> Hyperthyreose
*** LH/FSH -> Pubertas präcox, Zyklusstörungen, sexuelle Störungen
*** Prolactin -> Galaktorrhoe, Amenorrhoe, Hypogonadismus, Libidoverlust
** Minderproduktionssyndrome durch Kompression des umliegenden Hypophysengewebes
| Gonadotropin-produzierendes Hypophysenadenom, acidophiler Zelltyp, H&E. | Idem. | Hypophysenadenom ohne Hormonsekretion, H&E. |

### Prolaktin-produzierendes Hypophysenvorderlappenadenom (Prolactinom)

Makro: weich, rötlich, bei Makroadenomen fibröser Umbau möglich
Subtypen:
* Spärlich granuliertes, Prolactin-produzierendes Adenom: 17%
* Dicht granuliertes, Prolactin-produzierendes Adenom: 0,4%
* "Acidophil stem cell adenoma": 1,6%
Histo: Diffuser, solider Aufbau (selten papillär), große elongierte, monomorphe Zellen, in PAS-O-G: chromophob, Psammomkörper möglich. Nach Agonistentherapie interstitielle Fibrose, hyperchromatische Kerne, hohe Kern-Plasmarelation
Immuno: Paranukläre PRL Immunreaktivität ("Golgi pattern"), alpha-Subunit meistens fehlend
| HE eines solide aufgebauten Prolaktinoms | Perinukläre PRL Immunreaktivität ("Golgi pattern") | Fibrose und Zellschrumpfung nach Dopaminagonisten-Therapie |

#### Hyperprolaktinämie

Biochemie: Prolaktin stimuliert die Milchbildung und hemmt die Freisetzung von Gonadotropinen. Die Prolaktinfreisetzung selbst wird durch Dopamin und PIH gehemmt und durch VIP, Opioide und TRH (Hypothyreose!) gefördert.
Labor: Eine Hyperprolaktinämie liegt vor bei einem Wert über 20 - 25 ng/ml bei Frauen bzw. über 15 - 20 ng/ml bei Männern. Prolaktinspiegel von 20 - 40ng/ml sind oft stressbedingt, Prolaktinome führen zu Werten von 150 bis 200 ng/ml.
Klinik: Symptome der hyperprolaktinämie sind Galaktorrhö, Gynäkomastie, Zyklusstörungen, Amenorrhö, Infertilität, Störungen der Libido und Potenz.
D.: Primär Hormonbestimmung, danach erst Bildgebung (außer bei Zeichen einer Raumforderung).
DD der Hyperprolaktinämie: Prolaktinom, Hypothyreose, Niereninsuffizienz, Leberzirrhose.

### Wachstumshormon-produzierendes Hypophysenvorderlappenadenom

Makro: weich, weißlich, als Mikroadenom umschrieben, als Makroadenom infiltratives Wachsum in Sinus und Meningen.
Subtypen:
* Dicht granuliertes, HGH-produzierendes Adenom
    Ep: 7,1%.
    Mikro: mittegroße, runde bis polyhedrale, azidophile Zellen mit rundem Zellkern und feiner Sprenkelung des Kernchromatins.
    IHC: Pit-1+ , meistens uniforme, kräftige zytoplasmatische Expression von HGH, alpha-Subunit in 50% der Tumore.
* Spärlich granuliertes HGH-produzierendes Adenom
    Ep: 7,6%.
    Mikro: kleine, teils irregulär konfigurierte, chromophobe Zellen mit zytoplasmatischen "fibrous bodies". Kern mit deutlichem Nukleolus
    IHC: Pit-1+, perinuklär CAM5.2+, HGH variabel und oft schwach.
Klinik: Akromegalie durch gesteigerte Wachstumshormonspiegel nach Schluß der Epiphysenfugen; Wachstum vorstehender Körperteile (Akren) wie Finger, Nase und Kinn, anabole Wirkungen, Weichteilschwellungen (Karpaltunnelsyndrom, Makroglossie), Schweißneigung, metabolische Effekte wie Diabetes mellitus und Dyslipoproteinämie.
D.: STH, IGF1 (Stimulator der STH-Bildung in Leber, Lunge, Knochen und Herz).
| Mittelgroße, deutlich eosinophile (azidophile) Zellen eines dicht granulierten, HGH-produzierenden Adenoms | Prominente Kernnukleolen und zytoplasmatische "fibrous bodies" sind typisch für das spärlich granulierte, HGH-produzierende Adenom | CK8 positivität der "fibrous bodies" in einem spärlich granuliertem HGH produzierendem Adenom |
| Klinischer Aspekt bei Akromegalie. | Weite Zahnspalten bei Akromegalie. | Makroadenom bei Akromegalie in der Bildgebung. |

### ACTH-produzierendes Hypophysenvorderlappenadenom

Klinik: M. Cushing durch Cortisolexzess
Ep: 10-15% aller Hypophysenadenome, Peak zwischen 30-40 Lj.
Makro: 80% Mikroadenome, rötlich weich, ein kleiner Teil der Tumore ist auch auf Stufenschnitten nicht identifizierbar. Invasives Wachstum bei Makrodadenomen möglich.
Histo: Monomorphe runde Epithelzellen, mit sinusoidalem Aufbau um die Kapillaren. In der PAS-O-G basophil. Crook'sche Hyalinisierung angrenzender nicht-neoplastischer Hypophysenzellen.
IHC: ACTH
| Basophilie der Adenomzellen in der PAS-Orange-G Färbung | Immunfärbung mit Nachweis einer ACTH-Expression | Regelkreis der ACTH-Expression |

### Thyreotropin-produzierendes Hypophysenvorderlappenadenom

Makro: eher fest, fibrotisch mit invasivem Wachstum
Histo: Solider oder sinusoidaler Aufbau, variable Kernpleomorphie der polygonalen Tumorzellen, in PAS-O-G: chromophob, stromale Fibrose
Immuno: Variabler TSH- und alpha-Subunit-Nachweis. Begleitexpression von Prolactin und HGH möglich.
Klinik: Hyperthyroidismus, Struma, freies T3 und T4 erhöht
| Erhöhte Pleomorphie und Fibrose bei TSH-produzierenden Adenomen | Heterogene Expression von TSH, oft weniger als alpha-Subunit | Strumabildung |
| Der thyreotrope Regelkreis |

### Gonadotropin-produzierendes Hypophysenvorderlappenadenom

    Ep: 9,8%.
    Makro: eher weich, oft bräunlich, gut vaskularisiert
    Histo: Große polare Zellen mit sinusoidalem Aufbau, Pseudorosetten um die Gefäße, alternativ auch apilläre Formationen, bei onkozytärem Aufbau auch azidophil
    Immuno: Deutlicher alpha-Subunit-Nachweis. Variable, nicht immer überlappende Expression von FSH (oft stärker und häufiger) und LH neben negativen Arealen.
    Klinik: Meist nur Kompressionsausfälle durch Größenwachstum, Läsionen wachsen häufiger infiltrativ
| Pseudorosetten um die Gefäße und papilläre Formationen sind typisch bei FSH- und LH-produzierenden Adenomen | Kräftige zytoplasmatische FSH Immunreaktivität in einem Teil des Tumors | Andere Zellen zeigen eine LH Immunreaktivität |

# Raumforderungen der Sellaregion
## Chordom

Kraniale Chordome entstehen aus Überbleibseln der rostalen Notochord-Anteilen und wachsen daher nicht selten in die Sellaregion ein.
Beschreibung siehe Chordom im Kapitel Knorpel-Knochen-Tumoren

## Langerhans-Histiozytose

Es werden drei Krankheitsbilder unterschieden.
- eosinophiles Granulom - Morbus Hand-Schüller-Christian - Abt-Letterer-Sieve Syndrom

## Keimzelltumore

Keimzelltumore des ZNS entstehen zumeist in der Pinealis, werden aber auch gelegentlich in der Hypophyse beobachtet, auch als Metastasen bei extrazerebralen Tumoren
Beschreibung siehe Germinom im Kapitel Tumoren des ZNS

## Meningeom

Da die Hypophyse auch von einer Duratasche umgeben ist, können auch Meningeome intrasellär auftreten.
Beschreibung siehe Meningeom im Kapitel Tumoren des ZNS

## Metastasen
# Nicht-neoplastische Läsionen
## Hypophyseninsuffizienz

Ät.: Schädelhirntrauma (meist nur eine Hormon-Achse betroffen), Null-Zell-Adenome

## Lymphozytäre Hypophysitis

Ät: Autoimmunerkrankung, typischerweise während dem letzten Trimenon einer Schwangerschaft oder kurz nach der Geburt. Vermutlich durch kreuzreagierende Antikörper der Plazenta.
Makro: Im Gegensatz zu Adenomen ist das Gewebe fest.
Histo: Zahlreiche Lymphozyten (T- und B-Zellen), einzelne Plasmazellen und Histiozyten zwischen Clustern normaler Adenohypophyse. Selten lymphoide Keimfollikel.
Prg: unbehandelt fatal

## Xanthogranulom

Ep: Kann mit einem Kraniopharyngeom assoziert sein.
Makro: zystische selläre Läsion
Histo: xanthogranulomatöses Gewebe bestehend aus Inflammatorischen Zellen, Makrophagen, Cholesterinkristallen und Hämosiderin.
* Schaumzellen zwischen regressiv veränderten Hypophysenvorderlappenzellen

## Rathke'sche Zyste

rathke's cleft cyst (RCC)
Rathke'sche Zysten entstehen aus drüsigen Anteilen der Rathke-Tasche der Pars intermedialis der Hypophyse. Sie sind ein häufiger Zufallsbefund bei Autopsien (bis zu 30% aller Fälle). Bei entsprechender Größenzunahme (über 1cm) können sie endokrine oder visuelle Störungen auslösen.
Histo: Einschichtiges muczin-produzierendes, zillienbesetztes Epithel mit Becherzellen. Begleitende xanthogranulomatöse Veränderungen sind nicht selten. Bei großen Zysten kann das Epithel durch Druckatrophie abgeflacht imponieren. In Einzelfällen ist eine extensive Plattenepithelmetaplasie beschrieben.

# Schilddrüse
## Funktionsstörungen
### Hyperthyreose

Schilddrüsenüberfunktion
Ät.: Morbus BASEDOW, Schilddrüsenadenome, diffuse Hyperplasie mit Hyperthyreose, hyperthyreote Knotenstruma, TSH-produzierendes Hypophysenadenom, Jod-haltige Medikamente (Kontrastmittel, Amiodaron).
Mikro: Hohes Epithel, SANDERSON-Polster.
Labor:
* Latente Hyperthyreose: TSH supprimiert, fT3 und fT4 normal.
* Manifeste Hyperthyreose: TSH supprimiert, fT3 und fT4 erhöht.
Klinik: Tachykardie, Stenokardie, Gewichtsabnahme, Durchfall, Nervosität/Reizbarkeit.
Therapie: Radiojodtherapie, Strumektomie, Thyreostatika (z.B. Carbimazol).

### Hypothyreose

Schilddrüsenunterfunktion
Ät.: Schilddrüsenagenesie, Z.n. nach Radiotherapie oder Strumektomie, idiopathisch, chronische HASHIMOTO-Thyreoiditis.
Klinik: Myxödem, psychomotorische Verlangsamung (DD Demenz, Depression).
Therapie: Substitution mit L-Thyroxin (T4).

### Konnatale Hypothyreose

Ät.: Häufigste Ursachen sind Jodmangel (Entwicklungsländer) und Entwicklungsstörungen (Schilddrüsendys- oder -aplasie).
Klinik: Trinkschwäche, prolongierter Ikterus neonatorum, Hypotonie, niedrige Körpertemperatur, ohne Behandlung irreversible geistige und körperliche Retardierung.
Diagnostik: Neugeborenenscreening.
Therapie: Frühzeitige Substitution mit L-Thyroxin.

## Genetisch bedingte Erkrankungen
### Nicht-strumigener kongenitaler Hypothyreoidismus

Beim nicht-strumigenen kongenitalen Hypothyreoidismus bestehen genetisch bedingte Störungen der Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse oder der Gene, die in die Organogenese der Schilddrüse involviert sind.
| Erkrankung | Protein | Gen | Locus |
| CHNG1 (TSH-Rezeptor-Defizienz) | Thyroid-stimulating hormone (TSH) receptor | TSHR | 14q31 |
| CHNG2 (Schilddrüsenagenesie, -dysgenesie, -ektopie) | Paired box homeotic gene-8 | PAX8 | 2q12-q14 |
| CHNG3 (TSH-Resistenz) | | | 15q25.3 |
| CHNG4 (TSH-Defizienz) | Thyroid-stimulating hormone, beta polypeptide | TSHB | 1p13 |
| CHNG5 (Schilddrüsenagenesie, -dysgenesie) | | NKX2-5 | 5q34 |

### Thyroiddyshormonogenesis

Thyroiddyshormonogenesis - Störung der Bildung oder des Abbaus von Schilddrüsenhormon durch Defizienz der beteiligten Proteine.
| Erkrankung | Protein | Gen | Locus |
| TDH1 | Natriumiodid-Symporter (NIS) | SLC5A5 | 19p13.2-p12 |
| TDH2A | Thyroidperoxidase | TPO | 2p25 |
| TDH2B | | SLC26A4 | 7q31 |
| TDH3 | Thyreogobulin | TG | 8q24 |
| TDH4 | Tyrosindeiodinase | IYD | 6q25.1 |
| TDH5 | | DUOXA2 | 15q15.3 |
| TDH6 | | DUOX2 | 15q15.3 |

## Fehlbildungen

Entlang des Ductus thyreoglossus:
* Lobus pyramidalis - Zusätzlicher Schilddrüsenlappen im Bereich des Ductus thyreoglossus.
* Zungengrundstruma - Struma bei ektopem Schilddrüsengewebe am Zungengrund.
* Retrosternale Struma - Struma bei embryonal zu tief gewandertem Schilddrüsengewebe.
* Mediane Halszyste mit oder ohne Schilddrüsengewebe bei nicht verödetem Ductus thyreoglossus.

## Thyreoditiden
### Subakute granulomatöse Thyreoiditis DE QUERVAIN

Ät.: Evtl. postviral.
Klinik: Schmerzhafte Schilddrüsenschwellung, Hyperthyreose, CRP-Anstieg.
Histo: Granulomatöse Entzündung.
Prg.: Meist spontanes Abklingen.
| Subakute granulomatöse Thyreoiditis, H&E. | Idem. | Idem. | Mehrkernige Riesenzelle, FNA. |

### HASHIMOTO-Thyreoiditis

Ep.: Häufigste Thyreoiditis, gehäuft Frauen zwischen dem 40. und 50. Lj.
Ät.: Chronisch lymphozytäre Autoimmunerkrankung.
Auto-Antikörper: Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-AK) bzw. mikrosomale Antikörper (MAK), Thyreoglobulin-Antikörper (TAK bzw. TG-AK).
Histo: Lymphozyteninfiltrate, Lymphfollikel mit onkozytär transformiertem (= große eosinophile Zellen) Follikelepithel, Parenchymzerstörung.
Klinik: Erst vergrößert und knorpelig hart mit Überfunktion, dann Atrophie mit Unterfunktion, nicht schmerzhaft!
Sono: Inhomogen, echoarm.
Th.: Symptomatisch. T4-Substitution.
DD: Struma maligna.
| Inhomogene Darstellung und Echoarmut in der Sonographie. | Lymphoide Infiltrate mit Ausbildung von Sekundärfollikeln, H&E. |

### Fibrosierende Thyreoiditis RIEDEL

Chronische perithyreoidale Thyreoiditis, gehört zum Formenkreis der entzündlichen Fibrosklerosen -> harte Konsistenz.
DD: Schilddrüsenkarzinom

### Morbus BASEDOW

grave`s disease
Ät.: Autoimmunerkrankung (Anti-TSH-Rezeptor-IgG)
Mikro: Diffuse hyperthyreote Struma mit vermehrten und vergrößerten Resorptionslakunen, Sanderson Polster = pseudopapilläre Vorbuckelungen des hyperplastischen Epithels. Entzündungszellen.
Labor: TSH erniedrigt, fT3 und fT4 erhöht. Nachweis von TSH-Rezeptor-Antikörpern (TRAK).
Klinik: Hyperthyreose-Symptome entsprechend „Vollgas im Leerlauf“, Merseburger Trias: (Schwirrende) Struma, Tachykardie, Exophthalmus. Prätibiales Myxödem.
* Exophthalmus bei Morbus BASEDOW.

## Struma

goiter
Syn.: Kropf
Vergrößerung der Schilddrüse.

### Diffuse Hyperplasie

Makro: Die Schilddrüse ist diffus vergrößert.
| Diffuse Hyperplasie der Schilddrüse mit klinischer Hyperthyreose, H&E. | Idem. | Idem, fokale papilläre Hyperplasie. |
| Diffuse Hyperplasie der Schilddrüse, inzidenteller Befund bei Autopsie. |

### Struma kolloides nodosa (Knotenstruma)

Knotige, nichtmaligne, nichtentzündliche Schilddrüsenvergrößerung.
Ät.: Jodmangel
Mikro: Die Follikel sind unterschiedlich groß, Musterwechsel, evtl. regressive Veränderungen, Verkalkungen. Kein Kapseldurchbruch, kein Gefäßeinbruch (DD: Hochdifferenziertes, follikuläres Schilddrüsenkarzinom).
* Ausgeprägte Struma.

## Schilddrüsenkarzinom

RF: Strahlenexposition, genetische Syndrome (MEN), Thyreoiditis.
Klinik: Zervikale Lymphadenopathie, palpable(r) Knoten in der Schilddrüse, Heiserkeit (Läsion des N. laryngeus recurrens), HORNER-Syndrom (Läsion des zervikalen Grenzstrangs), Dysphagie, Symptome durch Fernmetastasen.
Weblinks: KEGG: Thyroid cancer - Homo sapiens (human)

### Follikuläres Schilddrüsenkarzinom

Histo:
* hoch differenziert: wie Adenom plus Gefäßeinbruch und Kapselinfiltration (Histologische Diagnose! Eine Zytologie kann ein hochdifferenziertes follikuläres SD-Karzinom nicht ausschließen!).
* niedrig differenziert: ausgeprägtere Atypien (zytologische Diagnose möglich).
Metastasierung: Vorwiegend hämatogen (Lunge, Knochen).
Tumormarker: Thyreoglobulin.
Prg.: 5-JÜR ca. 80 %
* Follikuläres SD-CA mit diagnostischem Kapseldurchbruch.

### Papilläres Schilddrüsenkarzinom

Mikro: Echte Papillen: Von Epithel überzogene Bindegewebsstöcke mit Blutgefäßen (DD: SANDERSON'sche Polster bei Morbus BASEDOW). Follikuläres Bild, die Zellen liegen dachziegelartig übereinander (nuclear crowding), Milchglaskerne (zentrale milchglasartige Aufhellung des Chromatins), Psammom-Körperchen (konzentrisch geschichtete Verkalkungsfiguren), gekerbte Kerne („Kaffeebohnen“).
SF: Lindsey-Tumor = Papilläres Schilddrüsenkarzinom mit follikulärer Differenzierung.
Metastasierung: Vorwiegend lymphogen.
Tumormarker: Thyreoglobulin.
Prg.: 5-JÜR bis 90 %
| Papilläres Schilddrüsenkarzinom, OP-Resektat, H&E. | Idem, stärker vergrößert. | Idem, stark vergrößert. |
| Papilläres Schilddrüsenkarzinom mit typischen „nuclear grooves“ und „pseudoinclusions“, Zytologie von einem Thyreoidektomie-Präparat. | Psammom-Körperchen in einem papillären Schilddrüsenkarzinom. |

### Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom

Mikro: Vielfalt der Zellgestalten, Spindelzellen, kleine und große Zellen gruppiert und dicht beieinander.
Prg.: 5-JÜR ca. 10 %

### Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Ät.:
* sporadisch.
* hereditär: Das medulläre Schilddrüsenkarzinom kann ein Ausdruck der Multiplen endokrinen Neoplasie (MEN) IIa oder IIb sein, vor allem bei Auftreten in jungen Jahren! -> Familienscreening, humangenetische Beratung.
Ursprung: C-Zellen.
Makro: Multiple, braungraue Knoten.
Mikro: Tumorzellen sind rund bis spindelförmig, man findet Amyloid (kongophiles grün-gelb doppelbrechendes Material).
IHC: CEA, Calcitonin, Chromogranin A, Somatostatin, Serotonin, GRP, ACTH.
Tumormarker: Calcitonin.
Prg.: 5-JÜR ca. 10 %.
| Medulläres Schilddrüsenkarzinom, HE. | Idem. | Idem. |
| C-Zell-Hyperplasie in MEN2-Syndrom, HE. | Idem, IHC, CGA. |

# Nebenschilddrüsen
## Hyperparathyreoidismus

Formen:
* Primärer HPT: NSD-Adenome, NSD-Karzinom -> PTH-Anstieg -> Hyperkalziämie, Hypophosphatämie, erhöhte alkalische Phosphatase.
* Sekundärer HPT: Chron. Niereninsuffizienz, Malabsorption -> Calcitriol-Mangel -> Kalzium-Defizit -> PTH-Anstieg, NSD-Hyperplasie -> Hypo- oder Normokalziämie, Hyper- oder Normophosphatämie, alkalische Phosphatase im Serum erhöht.
* Tertiärer HPT: Fixierter sekundärer HPT durch zunehmende Autonomie des hyperplastischen NSD-Gewebes -> Hyperkalziämie, Hypophosphatämie, erhöhte alkalische Phosphatase.
* Pseudohyperparathyreoidismus: Sekretion von parathormone-related peptide durch Malignome -> Hyperkalziämie, Hypophosphatämie, erhöhte alkalische Phosphatase.
Klinik: Beim prim. und tert. HPT „Stein-, Bein- und Magen-Pein“: Hyperkalzämie, Osteitis fibrosa cystica mit Akroosteolysen und Knochenschmerzen, Polyurie, Nierensteine (Hyperkalziurie), Weichteilverkalkungen, Gastritis, Pankreatitis, Obstipation, psychiatrische Symptome (Adynamie, Depression). Beim sek. HPT dominieren die Symptome der Grunderkrankung.
DD der Hyperkalziämie:
* primärer und tertiärer HPT
* Malignome (Osteolysen, Sekretion von parathormone-related peptide)
* Immobilisation (Knochenresorption)
* Sarkoidose (Calcitriol-Bildung durch aktivierte Makrophagen)
* Familiäre hyperkalziurische Hyperkalziämie (OMIM),
* Renal-tubuläre Azidose Typ I (OMIM).

## Nebenschilddrüsenadenom

Benigne Proliferation einer NSD, die häufigste Ursache für einen primären Hyperparathyreoidismus. häufiger in einer der beiden kaudalen NSD beobachtet.
Makro: 3 mm bis max. 3 cm großer, umkapselter, rot-brauner und weicher Knoten; meistens mit einem gelb-braunen Randsaum, welcher dem Rest des gesunden NSD-Gewebe entspricht.
Mikro: teilw. solides, teilw. tubuläres Wachstumsmutster aus monomorphen Adenomzellen mit relativ kleinen, rundlichen und hyperchromatischen Kernen und mit hellen Zytoplasmen; keine mitotische Aktivität, keine Fettzellen.
Variante: oxiphiles (oder onkozytäres) NSD-Adenom: >90% der Adenomzellen sind oxiphile Zellen; macht 5% der NSD-Adenome aus.
| Parathyreoidea-Adenom bei primärem Hyperparathyreoidismus, H&E. | Idem. | Idem. |

## Nebenschilddrüsenhyperplasie

Ät.:
* Niereninsuffizienz -> Calziumverlust, Calcitriolmangel (Hydroxylierung von 25-Hydroxycholecalciferol zu 1,25-Dihydroxycholecalciferol = Calcitriol gestört)
* Vitamin-D-Mangel (Malassimilation, nutritiv)
* Leberzirrhose (Hydroxylierung von Cholecalciferol zu 25-Hydroxycholecalciferol gestört).
Folge: Sekundärer Hyperparathyreoidismus
Makro: Vergrößerung aller vier Nebenschilddrüsen.

## Hypoparathyreoidismus

Ät.: Resektion aller vier Nebenschilddrüsen i.R. einer Strumektomie
Pg.: PTH-Mangel -> Hypokalzämie
Klinik: Parästhesien (Kribbeln in den Fingern), Pfötchenstellung (Karpopedalspasmus) oder Geburtshelferstellung der Hände, Tetanie, positives CHVOSTEK-Zeichen (Beklopfen des N. facialis-Stammes 1 - 2 cm vorm Ohrläppchen -> Gesichtszuckungen als Zeichen der neuromuskulären Überregbarkeit). DD: Hyperventilationstetanie

# Nebennieren
## Aufbau und Funktion

* Nebennierenrinde: Steroidhormonbiosynthese
** Zona glomerulosa -> Mineralkortikoide (Aldosteron)
** Zona fasciculata -> Glukokortikoide (Kortisol)
** Zona reticularis -> Sexualsteroide (Androgene)
* Nebennierenmark -> Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin)

## Entwicklung

Im fetalen Mark finden sich neuroblastäre Zellverbände bestehend aus kleinen blauen Zellen. Diese können in einem kleinen Teil der Fälle zum Ausgangspunkt eines Neuroblastoms werden.

## Hämorrhagische Nekrosen

Ät.: Sepsis, z.B. beim WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN-Syndrom (Meningokokkensepsis)

## Nebenniereninsuffizienz

Syn.: Morbus ADDISON
Unterfunktion der Nebennierenrinde.
Klinik: Bräunliche Hyperpigmentierung, Schwächegefühl, Ermüdbarkeit, Hypotonie, Libidoverlust, gastrointestinale Symptome wie Bauchschmerzen, Obstipation, Diarrhoe, evtl. Hyperkalzämie.
Kompl.: In Stresssituationen lebensbedrohliche ADDISON-Krise mit Koma, Blutdruckabfall, Dehydratation, Hypoglykämie, Pseudoperitonitis.
* NN-Insuffizienz vor und nach Behandlung.

## Tumoren
### Adrenokortikales Adenom

Benigner Tumor der Nebennierenrinde.
Makro: Intensiv gelber Knoten im Bereich der NNR.
Klinik:
* Primärer Hyperaldosteronismus = CONN-Syndrom bei Aldosteron-bildendem Nebennierenrindenadenom der Zona glomerulosa. Klinik: Natriumretention, arterielle Hypertonie, Hypokaliämie, metabolische Alkalose, keine Ödeme!.
* CUSHING-Syndrom bei kortisolproduzierendes Nebennierenrindenadenom der Zona fasciculata. Klinik: CUSHING-Syndrom mit Stammfettsucht, Vollmondgesicht, Büffelnacken, Striae rubrae distensae, arterielle Hypertonie, diabetogene Stoffwechsellage, Fettleber, Osteoporose, Infektneigung (opportunistische Infektionen), Hautatrophie, Kapillarfragilität mit Neigung zu Hämatomen, Katarakt. Bei Kindern Wachstumsstillstand. Andere Ursachen eines CUSHING-Syndroms: Kortikoid-Medikation, paraneoplastisch, ACTH-produzierendes Hypophysenadenom (Morbus Cushing).
| Aldosteron-produzierender Tumor der NNR. |
| Adrenocorticales Adenom, H&E. | Idem, stärker vergrößert. | Idem. |

### Adrenokortikales Karzinom

| Adrenokortikales Karzinom , H&E. | Idem. | Idem. |

### Phäochromozytom

Meist benigner Tumor der chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks.
Ät.: Auftreten isoliert oder im Rahmen der Neurofibromatose Typ 1 (Morbus VON RECKLINGHAUSEN), dem VON HIPPEL-LINDAU-Syndrom (VHL) oder MENIIa und MENIIb.
Lok.: 90 % Nebennierenmark. In 10 % extraadrenal gelegen (Paragangliom, vom Grenzstrang ausgehend).
Mikro: „Salz & Peffer-Chromatin“.
Klinik: Katecholaminexzess, Blutdruckkrisen.
Labor: Vanilinmandelsäure im 24 h-Urin und die Metanephrine im Serum sind erhöht.
| Paragangliom (Phäochromozytom). | Ein bilaterales Phäochromozytom bei MENIIa-Syndrom. | Phäochromozytom, H&E. |
| Adrenales Phäochromozytom, durch eine fibröse Kapsel von der NNR scharf abgegrenzt, Adrenalektomiepräparat, H&E. | Idem, stärker vergrößert. | Idem, stark vergrößert. |

### Metastasen

Lungenkarzinome metastasieren häufiger in die Nebennieren.

# Langhansinselzellen des Pankreas

Physiologie:
* A-Zellen -> Glucagon
* B-Zellen -> Insulin
* D-Zellen -> Somatostatinom
* PP-Zellen -> Pankreatisches Polpeptid

## Endokrine Pankreasinsuffizienz
### Diabetes mellitus

Etymol.: griech.: Honigsüßer Fluss
Störungen des Glucosestoffwechsels mit verminderter Insulinwirkung und erhöhten Blutzuckerspiegeln.
Klinik: Polydipsie, Polyurie, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsschwäche, Gewichtsabnahme, Typ 1-Erstmanifestation oft als Hypoglykämie oder diabetische Ketoazidose.
Akute Kompl.:
* Hypoglykämischer Schock - Klinik: Verwirrtheit, Bewußtseinstrübung
* Diabetische Ketoazidose (eher Typ 1) - Pg.: Übermäßige hepatische Ketonkörper-Bildung bei absolutem Inulinmangel und intrazellulärem Glucosedefizit. Klinik: Azetongeruch (obstartiger Fötor ex ore), KUSSMAUL-Atmung (tiefe Atemexkursionen) mit Hypokapnie, Azidose, Ketonkörper im Urin.
* Hyperglykämisches hyperosmolares Koma (eher Typ 2) - Pg.: Bei relativem Insulinmangel führen hohe Blutzuckerspiegel zur osmotischen Diurese. Klinik: Exsikkose, Volumenmangelschock, Koma.
* Lactatazidose (selten) - Ät.: Metformin (+ Alkohol, OP, Niereninsuffizienz, Sepsis).
* Bakterielle Infektionen (z.B. Furunkel, Karbunkel).
Spätfolgen:
* Makroangiopathie -> KHK, Apoplektischer Insult, pAVK.
* Mikroangiopathie -> Diabetische Retinopathie, Rubeosis iridis, Glomerulosklerose.
* Neuropathie -> Polyneuropathie (bes. viszeral, untere Extremität).
* Diabetischer Fuß durch PAVK und PNP
* Diabetischer Fuß.

#### Typ 1 Diabetes mellitus

Ep.: 5 - 10 % der Diabetiker
Ät.: Autoimmunprozess. Assoziation mit HLA DR 3 und DR 4. Evtl. viral getriggert.
Mikro: Im akuten Stadium Insulitis (Lymphozytäre Infiltration der LANGERHANS-Inseln).
Pg.: Zerstörung der β-Zellen. Folge ist ein absoluter Insulinmangel, oft juvenil (auch late-onset-Formen).
Weblinks: OMIM - Diabetes mellitus, Type I

#### Typ 2 Diabetes mellitus

Ep.: „Alterdiabetes“, Lifestyle-bedingt nimmt das Erstmanifestationsalter ab, auch übergewichtige Kinder können schon betroffen sein.
Ät.: Erblich, Übergewicht, Bewegungsmangel.
Pg.: Periphere Insulinresistenz mit anfangs Hyperinsulinämie und fehlenden postprandialen Insulinpeaks. Im Verlauf Ausbrennen der Inselzellen mit Hypoinsulinämie. Assoziiert mit weiteren Störungen (Metabolisches Syndrom).
Unterformen:
* Typ 2a: Normgewicht (10 %)
* Typ 2b: Übergewicht (90 %)
Weblinks: OMIM - Diabetes mellitus, Type II

#### Gestationsdiabetes

Frühmanifestation eines Typ 2-Diabetes durch Progesteronwirkung, erbliche Insulindefizienzen (MODY, MIDD,...) u.a.

#### Sekundärer Diabetes mellitus

Ät.: Z.n. Pankreatitis, Hämochromatose, Morbus CUSHING, Akromegalie, Hyperthyreose, Phäochromozytom, genetische Syndrome, Medikamente (Glukokortikosteroide, Katecholamine, β2-Sympathomimetika, Diuretika, Morphin).

## Inselzelltumoren

* A-Zellen: Glucagonom
* B-Zellen: Insulinom
* D-Zellen: Somatostatinom

### Insulinom

Ursprung: B-Zelle der Pankreasinseln
Lok.: Überwiegend im Pankreas, meist solitär.
Klinik: Spontane Hypoglykämien v.a. morgens (Nahrungskarenz) und nach körperlicher Belastung.
Verhalten: In 9/10 d. F. benigne. 1/10 maligne.
| Insulinom, H&E. | Insulinom, Immunhistochemie auf Chromgranin A. | Idem, IHC auf Insulin. |

# APUD-Zellsystem (Diffuses neuroendokrines System)

Eigenschaften:
* System in verschiedenen Organen disseminiert liegender endokriner Zellen
* Abstammung von der Neuralleiste bzw. dem neuralen Ektoderm
* Mikroskopie: Fast leere Zellen mit großem, rundem, basalständigen Kern.
* APUD-Zellen können Amine oder deren Vorstufen aufnehmen und diese decarboxylieren (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation), d.h. sie sind in der Lage Polypeptidhormone und biogene Amine zu bilden.
Übersicht über das APUD-System:
* APUD-I-Zellen (Ursprung: Neuralleiste):
** C-Zellen (Schilddrüse) -> Calcitonin
** Karotiskörper-Typ-1-Zellen
** Grenzstrang -> Acetylcholin
** Nebennierenmark -> Katecholamine
** Melanoblasten
** Endokrine Zellen des Urogenitaltraktes
* APUD-II-Zellen (Ursprung: Plakoden, spezialisiertes Ektoderm):
** Hypothalamus -> Oxytocin, Vasopressin, TRF, LHRH, SRH, CRF, SRIF
** Epiphyse -> LHRH
** Nebenschilddrüse -> Parathormon
** Adenohypophyse -> STH, Prolactin, FSH, LH, Corticotropin, MSH, TSH
** Plazenta -> Gonadotropin, Somatomammotropin
* APUD-III-Zellen (Ursprung: neuroendokrine Ektoblasten):
** Pankreas:
*** B-Zellen -> Insulin
*** A-Zellen -> Glucagon
*** D-, D1-Zellen -> Somatostatin (STH)
*** PP-Zellen -> Pankreatisches Polpeptid (PP)
** Magen:
*** G-Zellen -> Gastrin
*** ECL-Zellen
*** A-Zellen
*** D-Zellen
*** EC1-Zellen
** Dünndarm:
*** S-Zellen
*** I-Zellen
*** D-, D1-Zellen
*** EC-, EC1-, EC2-Zellen
*** K-Zellen
*** N-Zellen

## APUDom

Von APUD-Zellen ausgehende neuroendokrine Tumoren.
Verhalten: Langsames Wachstum, Klinik abhängig vom synthetisierten Hormon.
Formen nach sekretorischem Produkt:
* G-Zellen: Gastrinom -> ZOLLINGER-ELLISON-Syndrom
* Serotoninom
* Vipom -> VERNER-MORRISON-Syndrom
* PP-om
* GIPom
* C-Zellen: Calcitoninom
* Corticotrophinom
* Sekretinom
* A-Zellen: Glucagonom
* B-Zellen: Insulinom
* D-Zellen: Somatostatinom
Formen nach Lokalisation:
* Inselzelltumor
* Extrapankreatische neuroendokrine Tumoren:
** APUDome jeglicher Coleur
** Karzinoid - Gut differenziert (typisches Karzinoid > atypisches Karzinoid), bildet häufig Serotonin u. a. Mediatoren.
** Neuroendokrin differenziertes Karzinom - Maligne, mäßig differenzierte Variante der Karzinoide
** Kleinzelliges Karzinom - Sehr undifferenziert.

### Gastrinom

Gastrin produzierendes APUDom
Lok.: 4/5 d. F. Pankreas, 1/5 d. F. restlicher Magen-Darm-Trakt.
Verhalten: In 2/3 d. F. Metastasierung
Klinik: ZOLLINGER-ELLISON-Syndrom: Hypergastrinämie -> Maximal stimulierte Magensäureproduktion
* -> Multiple teilw. therapieresistente Ulzera.
* -> Ansäuerung des Dünndarms -> Inaktivierung pankreatischer Enzyme -> Diarrhö, Bauchschmerzen, Malabsorption.

### Karzinoide

Lok: Appendix vermiformis (am häufigsten), Dünndarm, Colon, seltener Lunge, sehr selten in anderer Lokalisation.
Näheres siehe im Kapitel Darm und Lunge.
| Ein atypisches Karzinoid, H&E. | Idem, touch prep. | Idem, Synaptophysin-IHC. |

# Zentralnervöse Funktionsstörungen und Psychopathologie
## Allgemeine Psychopathologie
### Bewußtsseinsstörungen
#### Quantitative Bewußtseinsstörungen

Schweregrade:
* Benommenheit
* Somnolenz
* Sopor
* Koma
Wegen der guten Reproduzierbarkeit, Einfachheit und Eignung zur Verlaufskontrolle hat sich die „Glasgow Coma Skala“ durchgesetzt. Grundlage sind die 3 Kriterien Öffnen der Augen, beste verbale Reaktion und beste motorische Reaktion.
| Punkte | Augen öffnen | Verbale Reaktion | Motorische Reaktion |
| 6 Punkte | - | - | befolgt Aufforderungen |
| 5 Punkte | - | konversationsfähig, orientiert | gezielte Schmerzabwehr |
| 4 Punkte | spontan | konversationsfähig, desorientiert | ungezielte Schmerzabwehr |
| 3 Punkte | auf Aufforderung | unzusammenhängende Worte | auf Schmerzreiz Beugesynergismen (abnormale Beugung) |
| 2 Punkte | auf Schmerzreiz | unverständliche Laute | auf Schmerzreiz Strecksynergismen |
| 1 Punkt | keine Reaktion | keine verbale Reaktion | keine Reaktion auf Schmerzreiz |
Bewertung: 15 P. keine Störung, 3 P. tiefes Koma, ≤ 8 P. schwere Funktionsstörung mit Gefahr von Atmungsstörungen.

#### Qualitative Bewußtseinsstörungen

* Bewusstseinstrübung
* Bewusstseinseinengung
* Bewusstseinsverschiebung

### Kognitive Störungen

* Orientierung
* Aufmerksamkeit
* Gedächtnis
* Merkfähigkeit
* Konzentration

### Störungen von Affektivität und Antrieb

* Affektlage
* Affektspanne
* Psychomotorik / Antrieb

### Denkstörungen

* Wahn

### Wahrnehmungsstörungen

* Illusion
* Halluzination

## Psychosen
### Exogene Psychosen

* Medikamente
* Drogen

### Affektive Störungen

* Depression
* Manie
* bipolare Störung

### Schizophrenie
## Drogen / Suchterkrankungen

* Alkohol
* Opioide
* Cannabis
* Stimulantien
* Tranquilizer (Benzodiazepine)
* Polytoxikomanie

## Sonstiges
### Persönlichkeitsstörungen

* Narzisstische Persönlichkeitsstörungen
* Histrionische Persönlichkeitsstörungen
* Soziopathie

### Kindliche Entwicklungsstörungen / Verhaltensstörungen

* Autismus
* ADHS
* Aggressivität
* Enuresis / Enkopresis
* Kindesmisshandlung / sexueller Mißbrauch

### Neurosen / Verhaltensstörungen

* Zwangserkrankungen
* Phobien
* Essstörungen
** Bulimie
** Anorexia nervosa
** Adipositas per magna
* Automutilation

## Epilepsie
### Temporallappenepilepsie

Ät.: Assoziiert mit der Hippocampussklerose.

# Angeborene ZNS-Erkrankungen
## Genetisch bedingte Stoffwechselerkrankungen

Klinik: Nach primär altersgerechter Entwicklung kommt es in den ersten Lebensjahren zu einem progressiven Zerfall der psychomotorischen und kognitiven Fähigkeiten. Weitere Symptome sind zunehmende Sehstörungen bis zur Erblindung, zerebrale Krämpfe und Oligophrenie.
Metabolische Störungen der weissen Substanz werden als Leukodystrophien bezeichnet. Hierzu zählen:
a) die orthochromatischen Leukodystrophien:
* Pelizaeus-Merzbacher-Erkrankung
* Adrenoleukodystrophie
* Cockayne-Syndrom
b) die lysosomalen Leukodystrophien
* Morbus Krabbe
* Metachromatische Leukodystrophie
c) sowie:
* Morbus Canavan
* Morbus Alexander

### Lysosomale Speicherkrankheiten

Ät.: Genetisch bedingter Enzymdefekt mit Akkumulation der nicht verstoffwechselten Substrate. Je nach Natur werden diese als
* Sphingolipidosen
* Mucopolysacharidosen
* Ceroidlipofuszinosen oder
* Glykoproteinerkrankungen eingestuft.
In der Regel Beginn der Enzymatik erst, wenn die Stoffwechselaktivität auf 15-20% der ursprünglichen Norm abfällt. Aufgrund allelischer Variationen kann die klinische Symptomatik unterschiedlich ausfallen.

#### Sphingolipidosen

Ät.: Enzymdefekte im Sphingolipid-Stoffwechsel.
* Gangliosidose GM1 und GM2
* Niemann-Pick A und B
* Morbus Gaucher
* Morbus Fabry
* Metachromatische Leukodystrophie
* Morbus Krabbe (Krabbes Globoidzelldystrophie)
Mikro: Ballonierte PAS-positive Nervenzellen, Markscheidenzerfall.
Schematische Übersicht:

##### Gangliosidosen

* GM1 Gangliosidose (beta-Galactosidase Defekt)
* GM2-Gangliosidose, infantile amaurotische Idiotie, Morbus TAY-SACHS (Defekt der β-Hexosaminidase)
Histo: ballonierte Neurone in ZNS, SPinalganglien und autonome Ganglien, Speichermaterial deutlich positiv für saure Phosphatase, morphologisch zwischen GM1 und GM2 lichtmikroskopisch nicht unterscheidbar. Elektronenmikroskopischer Nachweis von Zebra-Bodies, elektronendichte Ablagerungen
Weblinks: OMIM - Tay-Sachs disease

##### Niemann-Pick Erkrankung

Ät: Defizienz der sauren Sphingomyelinase Typ A: neuroviszerale Lipidablagerungen Typ B: viszeral Ablagerungen (Leber)
Histo: zahlreiche Schaumzelleinlagerungen, Kleinhirnatrophien, ballonierte Neurone

##### Morbus Gaucher

Ät: Defizienz der Glucosylceramidase mit Glucocerebrosid-Akkumulation in Monozyten-Makrophagen-System. Typ I (adulte Form): Splenomegalie Typ II (infantile Form): neurononopathische Form
Histo: perivaskuläre Gaucher-Zellen, Neuronenuntergang, Astrogliose vor allem Basalganglien, Thalamus und Hirnstamm

##### Morbus Fabry

Ät: x-chromosomal vererbter Defekt der alpha-Galaktosidase
Histo: Lipideinlagerungen Endothelien und glatte Muskelzellen kleinerer Gefäße, Epitheliale Zellen der Adenohypophyse, Ballonierte Zellen Hippocampus, Amygdala und Hirnstamm.

##### Globoidzell-Leukodystrophie (Morbus KRABBE)

Ät.: Defekt der Galactocerebrosid-β-Galaktosidase.
Histo: Cluster aus multinuklären Globoid-Zellen mit PAS-positivem Material
Weblinks: OMIM - Krabbe disease

##### Metachromatische Leukodystrophie

Ät.: Defekt der Cerebrosidsulfatase.
Histo: Demyelinisierung ZNS+PNS, Makrophagen mit metachromatische Ablagerungen (Pinkfarbene Darstellung in Toluidinblau-Färbung, Braune Darstellung in der sauren Kresylviolettfärbung)
Weblinks: OMIM - Metachromatic leukodystrophy

#### Mukopolysaccharidosen

Syn: Glykosaminoglykan-Erkrankungen
Genetisch heterogene Gruppe mit Störungen des Glykosaminoglykan-Stoffwechsels, bei der jeder einzelne Schritt des Stoffwechsels gestört sein kann. Es kommt dadurch zur Akkumulation von Heparansulfaten, Dermatan-, Chondroitin-Sulfaten oder Ketaransulfaten.
Einteilung (Quelle: Mukopolysaccharidose, Autor Benutzer:Der Lange):

#### Ceroid-Lipofuszinosen

Früher richtete sich die Klassifizierung der NCL-Typen nach dem Manifestationsalter, entsprechend wurden Bezeichnungen wie infantile, spätinfantile oder juvenile NCL verwendet. Die moderne Klassifikation erfolgt auf genetischer Grundlage, die Nummerierung der einzelnen Typen (CLN1, CLN2 usw.) erfolgt dabei nach der historischen Reihenfolge der Entdeckung.

### Peroxismale Erkrankungen
#### Zellweger Spektrum

Verschiedene Krankheitsbilder wie das Zellweger cerebrohepatorenale Syndrom (ZS), neonatale Adrenoleukodystrophy (N-ALD), und die infantile Refsum Krankheit (IRD) sind ein phänotypisches Spektrum mit gemeinsamen Mutationen der PEX Gene.
Histo: Hepatische Fibrose, Nierenzysten, Migrationsstörungen im ZNS, Abnormalitäten der weissen Substanz durch Lipideinlagerungen (trilamelläre Einschlüsse in den Makrophagen).

#### Adrenoleukodystrophie (ALD)

Syn: Addison-Schilder-Syndrom
Ät.: X-chromosomal erblicher Defekt des ABCD1-Gens, der für einen ABC-Transporter codiert -> Störung der beta-Oxidation langkettiger Fettsäuren im Peroxisom -> Akkumulation.
Pg.: Schädigung der zentralen Myelinscheiden, der NNR (-> Morbus ADDISON) und der LEYDIG-Zellen.
Weblinks: OMIM - Adrenoleukodystrophy

### Mitochondriale Erkrankungen

Viele mitochondriale Erkrankungen zeigen neben Störungen des ZNS auch eine Beteiligung der Muskulatur. Die entsprechenden pathologischen Veränderungen der Muskulatur werden unter dem Kapitel Mitochondriale Myopathien auch dargestellt.
Siehe auch Lehrbuch klinische Humangenetik: Mitochondriale Erkrankungen

#### Morbus LEIGH

Subakute nekrotisierende Enzephalopathie
Ät.: Defekte von Enzymen der Atmungskette.
Histo: Erweichung und Atrophie der Basalganglien und Hirnstamm, Reduziertes Neuropil mit Spongiose. Intakte Neurone. Keine ragged red fibers.
Weblinks: OMIM - Leigh syndrome

#### Kearns-Sayre-Syndrom (KSS)

Ät: größere mitochondriale Deletionen, die auch tRNA betreffen.
Histo: Spongiöse Myelinopathie, ragged red fibers (RRFs) in der Muskulatur
siehe auch: mitochondriale Myopathien

#### Mitochondriale Myopathie, Enzephalopathie, Laktatazidose, Schlaganfälle (MELAS)

Ät: Mutationen des tRNA Leucin Gens in 80%.
Histo: COX-positive RRFs in der Muskulatur, kortikale und subkortikale Infarkt-ähnliche Läsionen, pseudolaminäre Nekrosen und Verkalkung der Basalganglien.
siehe auch: mitochondriale Myopathien

#### Myoklonus-Epilepsie und Ragged red fibers (MERRF)

Ät: Mutationen des tRNA Lysin Gens in 90%.
Hirnstamm- und Kleinhirndegeneration, RRFs in der Muskulatur
siehe auch: mitochondriale Myopathien

#### Chronisch progressive externe Opthalmoplegie (CPEO)

Ät: Mitochondriale Punktmutationen oder 2-8 kb großen mtDNA-Deletionen
Klinik: Laktatanstieg, Ptosen, axonale Polyneuropathie, Demenz, Pigmentretinopathie und Ataxie möglich
siehe auch: CEPO

#### Neuropathie Ataxie, Retinitis pigmentosa (NARP)

Ät: Mutationen im MT-ATP6 Gen verursachen Neuropathie, Gehörverluste, Ataxie und Retinitis pigmentosa mit Beginn in Kindheit oder frühem Erwachsenenalter.

## Angeborene Störungen der grauen Substanz

Neurodegenerative Störungen der grauen Substanz manifestieren sich oft im Kindesalter. Hierzu zählen:
* Alpers-Huttenlocher-Erkrankung
* Neurodegeneration mit Eisenablagerung im Gehirn
* Infantile neuroaxonale Dystrophie
* spinale Muskelatrophie

## Phakomatosen

Etym.: phakos: Muttermal, Fleck.
Def.: Genetisch bedingte meist autosomal-dominante neurokutane Hyperproliferationssyndrome der ektodermalen Gewebeanteile. Hauptmanifestationen an Haut, Auge und Nervensystem.

### Neurofibromatose Typ 1

Syn.: Morbus VON RECKLINGHAUSEN
Ep.: 1:3000 - 1:4000
Ät.: Mutation im Neurofibromin-Gen (17q11.2, Tumorsuppressorgen).
Erbgang: Autosomal-dominant erblich, in 50 % Neumutation. Fast 100 % Penetranz, Expressivität sehr variabel.
Manifestationen: Cafe-au-lait-Flecken (> 5 %), axilläre/inguinale Sommersprossen, Keilbeinflügeldysplasie, LISCH-Knoten in der Iris, multiple periphere Neurofibrome (30 %), andere Tumoren wie Optikusgliom, Aderhauthamartome, melanozytäre Tumoren, möglich, darunter maligne Tumoren bei 4 % der Patienten! Erhöhtes Risiko für Aneurysem (Neurofibromin-Mangel).
Siehe auch: Übersicht der Tumore bei NF1
Weblinks: OMIM - Neurofibromatosis type I (NF1)
| Multiple Neurofibrome. | LISCH-Knoten. | Cafe-au-lait-Flecken. |

### Neurofibromatose Typ 2

Ep.: 1:30.000-1:40.000, 10 mal seltener als NF1
Erbgang: Autosomal-dominant erblich
Ät.: Mutation im Schwannomin-Gen (22q12, Tumorsuppressorgen).
Manifestationen: Zentrale Neurinome, typisch beidseitiges Akustikusneurinom (85 %), Meningeome (Merke: MISM - Multiple intrakranielle Schwannome und Meningeome), > 40% juvenile posterior-subkapsuläre Katarakt, Meningeoangiomatosen.
siehe auch: Übersicht der Tumore bei NF2
Weblinks: OMIM - Neurofibromatosis type II
* Bilaterale Schwannome plus Menigeom links.

### Tuberöse Hirnsklerose

Syn.: Morbus PRINGLE-BOURNEVILLE, tuberous sclerosis
Ät.: Mutationen in den Genen TSC1 (9q34), TSC2 (16p13), TSC3 oder TSC4. Autosomal-dominanter Erbgang.
Makro: Vergrößerte, verbreiterte, weißere/hellere Gyri von fester Konsistenz umrahmt von normalen Gyri, verstrichene Mark-Rinden-Grenze, intraventrikuläre Raumforderungen.
Klinik: Mentale Retardierung, Epilepsie (BNS-Krämpfe), hypopigmentierte Hautareale (Leukoderme) des Rumpfes, KOENEN-Tumoren (Nagelfalzfibrome), Adenoma sebaceum (Angiofibrome), gehäuft Rhabdomyome im Herzen, Angiomyolipome, intraventrikulär: Subependymale Riesenzellastrozytome.
Weblinks: OMIM - Tuberous sclerosis
| Tuberöse Sklerose. | Kortikale Tuber. | Intraventrikulär lokalisiertes subependymales Riesenzellastrozytom |
| KOENEN-Tumoren. | Angiofibrome. |

### VON HIPPEL-LINDAU-Syndrom (VHL)

Syn.: Retino-zerebelläre Angiomatose
Ep.: 1:40.000, 3. Lebensdekade
Erbgang: Autosomal-dominant erblich.
Ät.: Versch. Mutationen bekannt.
Manifestationen: Retinale Hämangiome und Hämangioblastome (20 %), Netzhautablösung, unbehandelt Gefahr der Erblindung. Zerebelläre Hämangioblastome, Nierenzellkarzinome (25 - 45 %), Pankreaszysten, Phäochromozytome, Polyzythämie.
Siehe auch: Übersicht der Tumore bei VHL
Weblinks: OMIM - Von Hippel-Lindau syndrome
| Hämangioblastom (HE) | Phäochromozytom (HE) |
| Nierenzellkarzinom (HE) | Hämangiom (HE) |

### STURGE-WEBER-Weber-Syndrom

Syn.: Angiomatosis encephalofacialis, Encephalo-trigeminale Angiomatose, meningofasziale Angiomatose
Erbgang: I.d.R. sporadisch, autosomal-dominante Mutation im Mosaik, Lokalisation auf Chr.9p21.
Klinik: Nävus flammeus („Portwein-Nävus“) im Gesicht und Schädel meist im Bereich HN.V1, einseitig mit Zunahme der Intensivität. Katarakte des Auges, Hemiparesen, choroidales kavernöses Hämangiom, Epilepsie.
Histo: Angiome der Leptomeningen, des Gesichtes, der Choroidea
Wikipedia: Sturge-Weber-Syndrom
Weblinks: OMIM - Sturge-Weber syndrome
* Subkortikale Verkalkungen

### KLIPPEL-TRENAUNAY-Syndrom

Erbgang: I.d.R. sporadisch, autosomal-dominante Mutation im Mosaik.
Klinik: Venöse Malformationen, seltener auch der Lymphgefäße (Shunts, AV-Fisteln). Naevus flammeus und Längenriesen- oder -minderwuchs der betroffenen Körperregionen (Extremitäten). Schwere Durchblutungsstörungen, zum Teil enorme Schwellungen der Extremitäten.
Weblinks: OMIM - Klippel-Trenaunay-Weber syndrome

## Fehlbildungen
### Neuralrohrdefekte

neural tube defect
Syn.: Dysraphische Störungen
Ep.: 1:1000 (Mitteleuropa) bis 8:1000 (Irland)
Ät.: Genetische Prädisposition (homozygote MTHFR-Mutation), Folsäuremangel in der Frühschwangerschaft.
Formen:
* Rücken: Spina bifida - „Offener Rücken“ (oft kaudal, Neuroporus posterior)
** Spina bifida occulta - Wirbel ist hinten offen, darüber evtl. Behaarungsanomalien. Meist asymptomatisch.
** Meningozele - Aussackung der Rückenmarkshäute. Keine neurologische Störungen.
** Meningomyelozele - Aussackung der Rückenmarkshäute und Rückenmark -> Neurologische Störungen möglich (Blasen- und Mastdarmstörungen, Lähmungen).
** Rachischisis - Fehlende Einstülpung des Rückenmarks zum Neuralrohr -> Liquorverlust, Rückenmarksschädigung -> Neurologische Störungen.
** Syringomyelie (primäre Form) - Pathologische Erweiterung des Zentralkanals mit Schädigung der Schmerzbahnen -> Dissoziierte Empfindungsstörung mit Schmerzunempfindlichkeit
* Gehirn:
** Meningozele - Aussackung der Hirnhäute
** Meningoenzephalozele - Aussackung von Hirnhäute mit darin enthaltenem Hirngewebe
** Anenzephalie - Fehlender Verschluß des Neuroporus anterior -> Fehlen von Schädel-, meningealen Anteilen und großen Teilen des Gehirns (Fruchtwasser ist neurotoxisch). Polyhydramnion (fehlender Schluckreflex). Überleben max. wenige Tage nach Geburt.
** DANDY-WALKER-Syndrom - Kleinhirnwurmhypoplasie/-aplasie und große Zyste in der hinteren Schädelgrube.
** ARNOLD-CHIARI-Fehlbildung - Hypoplastische hintere Schädelgruppe, Kleinhirnverlagerung durch das Foramen magnum.
*** Typ I: Kleinhirntonsillenherniation, Syringomyelie, occipitale Dysplasie
*** Typ II: Vermis-Herniation, Hirnstamm-Displacement, lumbale Spina bifida
*** Typ III: Cerebello-Encephalocele
D.:
* Sonographie i.R.d. Schwangerschaftsvorsorge.
* Triple-Test (α-Fetoprotein, β-hCG, freies Estriol).
* Amniozentese: α-Fetoprotein (AFP) und Acetylcholinesterase (ACHE) erhöht.
Proph.: Folsäure-Supplementierung vor Geburt und in der Frühschwangerschaft.
| Schema: Meningomyelozele | Syringomyelie |
| Rachischisis mit Anenzephalie. | Anenzephalie. | Idem. |
| Dandy-Walker-Variante. MRT. | Typ I ARNOLD-CHIARI-Fehlbildung. MRT. |

#### Tethered-Spinal-Cord-Syndrom

Syn.: Occult Spinal Dysraphism Sequence
Ät.: Assoziiert mit der Spina bifida.
Pg.: Das Filum terminale ist über einen fibrösen Strang mit der Rückenmarkshaut verbunden -> Zugwirkung auf das Myelon während des Wachstums, Konus-Tiefstand -> LWS-Schmerzen, Zunehmende Lähmungen der unteren Extremität, Inkontinenz.

### Holoprosencephalie

holoprosencephaly
Ät.: Gehäuft bei Trisomien
Variables Fehlen der Ventrikelausbildung:
* alobär: Holosphäre, kann mit Zyklopie vergesellschaftet sein
* semilobär: Mikrozephalus, Interhemisphärenverbindungen
* lobär: Cingulosynapsis, d.h. Verbindungen oberhalb des Corpus callosum
Makro: Fehlende Trennung der Hemisphären, Arhinenzephalie, Balkenagenesie, Verwachsung von Hirnanteilen in der Mittellinie, oft faziale Defekte.
| Alobäre Holoprosencephalie | Zyklopie bei Holosprosencephalie |

### Lissencephalie

lissencephaly
Makro: Fehlende Gyrierung
* Liss. Typ I: 4-schichtiger Neocortex, verdickte Rinde
* Liss. Typ II: Cerebrokuläre Dysplasien, meist mit Cele assoziert

### Polymikrogyrie

Makro: Exzessive Gyrierung des Gehirns, entweder fokal oder global mit vergrößerten Ventrikeln
Histo: Verdickter Cortex, Neuronale Heterotopien

### Hemimegalenzephalie

Makro: Vergrößerung einer Hemisphäre mit diffuser Verdickung der Gyri.
Kompl: therapierefrektäre epileptische Anfälle

### Gefäßfehlbildungen

Gefäßfehlbildungen werden nach Kaliber, Konfiguration und histologischem Aufbau der Gefäße unterteilt. Übergangsformen zwischen den einzelnen Gruppen sind bekannt. In solchen Fällen ist die Bezeichnung "komplexe Fehlbildung" mit Beschreibung der beteiligten Malformationen hilfreich.

#### Kapilläre Telangiektasie

Aggregate dünnwandiger, ektatischer Gefäße mit dem Bild dilatierter Kapillaren die einzeln im Hirnparenchym liegen. Dieses zeigt keine gliotische Veränderungen.

#### Venöses Angiom

Lockere oder kompakte Konglomerate venöser Gefäße.

#### Cavernöses Angiom

cavernoma
Lok: Leptomeningen, Hirnparenchym
Ep: Frauen häufiger als Männer betroffen
Genetik: familiäre Häufungen bekannt.
Histo: Kompakter Nidus pathologischer miteinander verwobener Gefäße, die von einem Hämosiderin-Saum umgeben sind. Chronische Läsionen können Verkalkungen aufweisen. Die hyalinisierten vaskulären Kanäle zeigen deutliche Kalibersprünge und kommen oft Rücken an Rücken zu liegen.
Prg: Risiko spontaner Blutungen wird mit 1% pro Läsion und Jahr angegeben.
Ko: Epilepsien, Blutungen

#### Arterio-venöse Malformation (AVM)

Lok: Meist supratentoriell, aber auch Fälle des Rückenmarkes bekannt
Genetik: AVMs können beim Wyburn-Mason-Syndrom und Rendu-Osler-Weber-Syndrom auftreten.
Ep: langsam wachsend, im 50-60 Lj. oft symptomatisch durch Anfälle und Blutungen
Histo: Knäul arterieller und venöser Gefäße mit direkten Shuntverbindungen. Das dazwischenliegende Parenchym zeigt gliotische Veränderungen und Hämosiderinablagerungen. In den Gefäßen kann Embolisationsmaterial vorliegen. In diesen Fällen können sekundäre Fremdkörperreaktionen mit Riesenzellen beobachtet werden. Bestrahlte Konglomerate imponieren fibrotisch.
Prg: Blutungsrisiko: zwischen 2-4% pro Patientenjahr
| Diese AVM ersetzt praktisch einen ganzen Parietallappen. | Idem. Histologisches Schnittpräparat. |

### Leptomeningeale Angiomatose

Eine ausgeprägte Vermehrung der kleinen leptomeningealen Gefäße sowie eine Verkalkung des darunterliegenden Hirnparenchyms findet sich vor allem bei der Sturge-Weber-Erkrankung. Das subpiale Gewebe zeigt reaktive Veränderungen (Chaslin-Gliose).

### Kortikale Dysplasien

Kortikale Dysplasien manifestieren sich häufig durch prolongierte therapierefrektäre epileptische Anfälle im Kindes und Erwachsenenalter. In der Bildgebung imponiert der Cortex verdickt, die Rinden-Mark-Grenze unscharf und das angrenzende Marklager kann auf T2-gewichteten Aufnahmen Hyperintensitäten zeigen.
Histologisch zeigen sich neuronale Migrationsstörungen mit Störungen in der normalen Kortexschichtung. Die neuronalen Zellfortsätze sind nicht immer regelhaft zum Kortex hin ausgerichtet, es können große Zellen mit balloniertem, glasigem Zytoplasma auftreten. Es gibt unterschiedliche Einteilungsmodalitäten, die bekannteste ist die nach Palmini.
| Dysmorphe Neurone bei FCD IIa nach Palmini (HE) | Heterotope Neurone bei FCD IIa nach Palmini (NeuN) |

### Microdysgenesien

Mikroskopische Cluster abnormaler kortikaler Neurone oder Oligodendroglia-ähnlichen Zellen finden sich in einzelnen Proben, welche epilepsiechirurgisch entfernt werden. Eine fokale Kombination beider Zellpopulationen wird auch als glioneuronale Hamartie bezeichnet.

### Hypothalamisches Hamartom

Gelastische Anfälle oder endokrinologische Störungen können durch hypothalamische Hamartome verursacht werden. Resektionspräparate dieser nodulären Läsion zeigen histologisch Anteile von normalem Hypothalamusgewebe mit großen reifen Ganglienzellen diffus in Clustern verstreut. In dem dazwischenliegendem Neuropil kann eine geringe reaktive Astrogliose vorliegen. Im Gegensatz zu einem Gangliogliom mit seinen dysmorphen Neuronen liegen hier keine Mikrozysten, Eosinophilic granular bodies oder perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate vor.
* Hypothalamisches Hamartom am Boden des 3. Ventrikels

### Zysten

Tabellarische Übersicht über die wichtigesten Unterschiede der einzelnen cerebralen Zysten:
| | Enterogene Zyste | Neuroepitheliale Zyste | Plexus choroideus Zyste | Arachnoidale Zyste | Dermoidzyste |
| Histo | kubisch bis zylindrisch, Zilien oder Becherzellen möglich | kubisch bis zylindrisch, meist Zilien | kubisch, keine Zilien | meningeale Deckzellen | verhornendes Plattenepithel |
| Immuno | GFAP neg, S100 neg, EMA pos | GFAP pos, S100 pos, NFP pos/neg | GFAP neg, S-100 pos, EMA pos | GFAP neg, S100 neg | GFAP neg, EMA pos |
| Basalmembran Bindegewebe | vorhanden | fehlt | vorhanden | vorhanden | vorhanden |

#### Epidermoidzyste

Syn: Epidermale Zyste, pearly tumour
Lok: Kleinhirnbrückenwinkel, parahyophysär, Diploe, Os petrosum (Cholestatom)
Klinik: 40-50 Lj, selten Koexistenzen mit Spina bifida
Makro: glatt begrenzt, perlmuttartig, gelegentlich verkalkt
Histo: einschichtiges Plattenepithel auf kollagener Membran mit reichlich Hornabschilferungen

#### Dermoidzyste

Klinik: 20-30 Lj, da Ölsekretion der Drüsen für früheren Beginn der Symptomatik verantwortlich, Entstehung wie Dermalsinus als ektopen Einschlüssen während der Neuralrohbildung.
Lok: Hintere Schädelgrube, Schädelbasis, Vermis, Spinalkanal
Histo: einschichtiges Plattenepithel, darunter Dermis mit Haarfollikeln, Schweißdrüsen

#### Enterogene Zyste

Syn: neuroenterische, bronchogene, epitheliale Zyste
Lok: intradural, extramedullär, fast immer anterior gelegen aufgrund abnormer Einlagerung von Endoderm in Ektoderm
Histo: kubisches/hochprismatisches Epithel mit einzelnen Becherzellen auf einer dünnen kollagenen Membran.
Immuno: Zytokeratin, CEA, EMA sind positiv, gelegentlich CK7, TTF1, CK5, S-100 bei Negativität für CK20.

#### Kolloidzyste

Lok:3. Ventrikel, Foramen monro
Histo: Flimmerepithel (Metaplasie möglich) auf dünner kollagenen Membran, Zysteninhalt aus PAS-positiven amorphen, kolloidalen Material
Immuno: Zytokeratin und GFAP-positiv

#### Arachnoidalzyste

Lok: kongenitale liquorgefüllte Anomalie meist intrakraniell in der mittleren Schädelgrube
Histo: Arachnoidadeckzellen auf einer glatten Membran kollagenen Gewebes
Immuno: EMA und Progesteronrezeptor positiv, während GFAP und S-100 negativ sind

#### Neuroepitheliale Zyste

Syn: ependymale, glioependymale Zyste
Lok: meist IV Ventrikel, insgesamt sehr selten
Histo: Von Ependym überkleidete dünne Membran aus Neuropil
Immuno: Nachweis von S-100, GFAP bei Negativität von panCK und EMA.
| Kolloidzyste mit Flimmerepithel und amorpher Substanz | Dermoidzyste mit Plattenepithel und abschilfernden Hornlamellen als Zysteninhalt | Eine Membran aus glialem Gewebe ist Bestandteil der neuroepithelialen Zyste | Pinealiszysten bestehen aus glialem Gewebe und Neuroepithel der Pinealis |

## Prä- und Perinatalschäden des ZNS

Intrauterin:
* Porenzephalie (zystische, trichterförmige Substanzdefekte im Marklager): Nekrose ohne angrenzende Gliose, meist ischämischer Ursache, selten auch Mutationen in Kollagen 4A1.
* Schizenzephalie: Spaltverbindung zwischen Ventrikeln und Subarachnoidalraum, kann mit Polymikrogyrie am Rand vergesellschaftet sein. Bis zu 17% asymptomatische Fälle.
* Hydranencephalie (Schädelhöhle und dünne Resthirnschicht komplett mit klarer Flüssigkeit gefüllt), - Ät.: Z.B. intrauterine Okklusion einer hirnversorgenden Arterie. Durchleuchtung der leeren Schädelhöhle möglich.
Perinatal:
* Morbus LITTLE/Infantile Zerebralparese/„frühkindlicher Hirnschaden“ - Ät.: Hypoxie unter der Geburt, Klinik: Strabismus, Ataxie, Spastik, kognitive Beeinträchtigung.
* Periventrikulär-subependymale Einblutung (Germinal matrix hemorrhage) - Ät.: Zerebrale Minderperfusion. RF: Frühgeburt < 35. SSW und < 1500 g. Klinik: Spastische Diplegie. Beginn meist wenige Stunden nach Geburt. Kompl.: Ventrikeleinbruch (sehr schlechte Prognose).
* Zystische Enzephalomalazie (Multizystische Enzephalopathie): Ausgeprägte perinatale hypoxische-ischämische Schädigung mit Ausbildung von Kavitäten, welche mit Flüssigkeit, Detritus und Makrophagen gefüllt sind.
* Ulegyrie: gyrale Atrophie durch ausgeprägtere hypoxische Schädigung in den tieferen Anteilen der Sulci
* Status marmoratus: Alternierende Bereiche von myelinisiertem Thalamus und Basalganglien und Gliose bei hypoxischer Schädigung.
* Pontosubikuläre Nekrose (selten): hypoxische Schädigung von Hippocampus und Pons, Pathogenese unklar.
Neonatal:
* Kernikterus: Starke Hyperbilirubinämie, z.B. bei Erythroblastose mit Übertreten des ungebundenen, unkonjugierten Bilirubins durch die Blut-Hirn-Schranke vor allem im Globus pallidus, Hippocampus und Nucleus subthalamicus.
* Hirnblutung bei Morbus haemorrhagicus neonatorum. Ät.: Vitamin K-Defizit.
* Periventrikuläre Leukomalazie: Ischämische Schädigung der weissen Substanz vor allem bei Frühgeborenen mit Sepsis und / oder kardiorespiratorischen Störungen, aber auch in utero möglich: eosinophile Axonschwellungen, Gliose, Kalzifikationen periventrikulär,

# Exogene ZNS-Schäden
## ZNS-tangierende knöcherne Erkrankungen
### Basiläre Invagination/Impression

Makro: Hochstand des Dens axis. Evtl. Stammhirnkompression.
Weblinks: Brainstem compression secondary to basilar impression

## Traumatische Verletzungen des Kopfes

traumatic brain injury (TBI)
30% aller traumatischen Verletzungen gehen mit Kopfbeteiligungen einher, sie machen 1% aller Todesursachen aus. Die Mortalität und Morbidität ist bei Kopfverletzungen höher als bei anderen Organen. Männer sind häufiger als Frauen betroffen.
Unterscheidung:
* stumpfes Trauma (statisch/dynamisch)
* penetrierende Verletzungen (bsp. Schußwaffen)
Arten der fokalen Schädigung:
* Kontusion (superfizielle Blutungen)
* Traktionsverletzung (Pole des ZNS durch abruptes Stoppen des Kopfes)
* Ruptur der Brückenvenen: subdurales Hämatom
* Frakturen (Hämatom, Luft, Infektion)
* Shearing (Differentialbewegungen)
* intrakranielle Blutung
Arten der diffusen Schädigung:
* Diffuse Axonschädigungen
* Hypoxische Hirnschädigung
* Hirnödem (meist angrenzend zu Kontusionen)
* Diffuse Gefäßschädigung
Komplikationen:
* Ischämische Schädigung: exzessive Glutamat-Freisetzung bei traumatischen Schäden
* posttraumatische Epilepsien
* progressive neurologische Erkrankungen ("dementia pugilistica" bei Boxern)
* Ursachen von traumatischen Gehirnverletzungen

### Kontusionsverletzungen

Ät: Typischerweise stumpfe Kopfverletzungen.
Def: Im Gegensatz zur Lazeration bleiben Pia mater und Archnoidea bei der Kontusion intakt.
Einteilung:
* Frakturkontusionen.
* Coup- und Contre-coup-Herde (Akzeleration/Dezeleration).
* Gleitkontusionen.
Lok: Prädilektionstellen sind der Frontalpol, Orbitaloberflächen, Temporalpol, Sylvi'sche Fissur, bei Gleitkontusionen typischerweise bilateral.
Makro:
* Frisch: Loklaisiert kortikale Punkt- und fleckförmige Blutungen. Ggf. Contre-coup-Herd. ggf. Kopfhaut- und Schädelverletzung, (Sub)Galeahämatom etc.
* Älter: Braun-gelbliche Verfärbungen (Hämosiderin) und Markatrophie.
Histo: Punktuelle Blutungen im rechten Winkel zur Kortexoberfläche, bei älteren Herden Hämosiderinablagerungen, Markschwund. Nachweis von Makrophagen nach 72h.

### Traumatische Axonschäden

fokal: traumatic axonal injury (TAI) generalisiert: diffuse axonal injury (DAI)
Ursache: Akzeleration und Dezeleration des Kopfes, typischerweiese bei Kindesmißhandlung ("shaken baby syndrome")
Prädilektionsstellen: - Corpus callosum (Petechiale Einblutungen) - Hirnstammblutungen - Paraventrikuläres Marklager ("gliding contusions")
Einteilung: - Grad I: Nur Axonschäden - Grad II: Läsionen im Corpus callosum - Grad III: dorsolaterale Hirnstammblutungen
Histo:
* 2-4 Stunden: Akkumulation von beta-APP in den Axonen (keine geographischen Muster wie bei Ischämie)
* 12-24 Stunden: Diskrete Axonschwellungen (Bielschowski-Färbung)
* 24h - 2mo: deutliche eosinophile Axonschwellungen (schon in HE sichtbar), Mikrogliacluster
* 2mo - Jahre: Waller'sche Degeneration, Myelinverlust, Hirnatrophie und Degneration der kortikospinalen Bahnen bei Langzeitüberlebern

### Diffuse Gefäßschäden

diffuse vascular injury (DVI)
Ep: Auftreten nur bei kurzem Zeitfenster zwischen Trauma und Tod
Ursache: unklar, u.a. Fettembolien bei polytraumatisierten Patienten
Histo: Petechiale Blutungen, fibrinoide Nekrosen, Blutwälle

### Blutungsschäden

Intrakranielle Blutungen finden sich in bis zu 55% der stumpfen Kopfverletzungen
* epidurales Hämatom, meist bei Frakturen, bikonvexe Blutung zwischen Calvarium und Dura, ab einem Volumen von 75-100ml üblicherweise fatal (in 2% der traumatischen Kopfverletzungen)
* subdurales Hämatom, durch Ruptur der Brückenvenen (13% der Fälle)
* subdurales Hygrom, durch Ansammlung von Liquorflüssigkeit in Arachnoidaruptur (7-12% der Fälle)
* Subarachnoidalblutung: meist sekundär
* intraparenchymale Blutungen: (15% der Fälle) vor allem bei Schußwaffen: Austrittstelle oft größer als Eintrittstelle
* intraventrikuläre Blutungen (1-7% der Fälle)

## Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

SHT-Einteilung nach Spatz in primäre und sekundäre Schäden
* Primär traumatisch (passiv): Epidurale oder subdurale Hämatome, Blutgefäßrupturen, Contusio (Rindenprellungsherde), Rhexisblutungen.
* Sekundär traumatisch (reaktiv): Alle Folgen, z.B. Hirnödem, Wundheilungsstörungen, Entzündungen.
SHT-Einteilung nach Adams in fokale und diffuse Schäden
* Fokale Schäden: Kontusionen, Hämatom, sekundäre Schäden wie Verschiebeblutungen, Entzündungen etc., Einrisse am pontomedullären Übergang oder Hypophysenstiel.
* Diffuse Schäden: Diffuse Axonschäden (Torpedos, chronisch: Marklagerverlust), hypoxischer Hirnschaden, diffuse Hirnschwellung, petechiale Einblutungen (Marklager, Balken, Vierhügelplatte). Ät.: typisch für Hochgeschwindigkeits-Traumata mit rascher Beschleunigung/Abbremsung/Rotation ohne harten Aufprall, Klinik: initiales Koma, Zeichen der Mittelhirnbeteiligung (Beuge- und Strecksynergismen), diskreter CT-Befund.

### Schädelbasisfraktur

cCT: Fraktur, Pneumozephalus
Klinik: Brillen- oder Monokelhämatom, Liquoraustritt aus Nase oder Ohr (klare Flüssigkeit, Nachweis von beta 2-Transferrin im Sekret).
Kompl.: Aszendierende Infektion -> Meningitis

### Traumatische Carotis-Sinus cavernosus-Fistel

Ät.: Traumatische Gefäßverletzung mit Fistelbildung zwischen A. carotis interna und Sinus cavernosus.
Klinik: Pulssynchrone Ohrgeräusche, Doppelbilder, Exophthalmus, Chemosis.

### Blow-out-Fracture

Ät.: Schlag auf den Bulbus oculi.
Klinik: Doppelbilder

### Jochbein-Fraktur

Klinik: Monokelhämatom, Diplopie, infraorbitale Hypästhesie (N. infraorbitalis), Kieferklemme

## Fetale Hypoxie/Ischämie

* Hydranencephalie: große zentrale Zyste, die von einer dünnen Membran (aussen Bindegewebe, innen Glia) umgeben ist
* Basket brain: Zwischenstadium zwischen Hydran- und Porencephalie
* Porencephalie: Cerebraler Defekt mit Einbuchtung, welche bis zum Ventrikel reichen kann, oft mit Polymikrogyrie vergesellschaftet
* Schizenzephalie: bilaterale symmetrische Läsionen

## Fetale Blutungen

* subdural (Brückenvenen)
* subarachnoidal (petechial bis diffus großflächig, meist temporo-occipital)
* subpial (Anhebung der Pia)
* subependymal (gestörte Mikrozirkulation der Matrix, meist periventrikulär
* intrazerebral
* Blutung des Plexus choroideus

## Zentrale pontine Myelinolyse

Ät.: Starke und rasche Schwankungen des Natrium-Spiegels (z.B. bei Wasserintoxikation, zu rascher Ausgleich einer Hyponatriämie).
Mikro: Demyelinisierende Läsion der Brücke.
Klinik: Hirnnervenausfälle, Paresen.
| Demyelinisierung der Brücke bei ZPM | Einzelne myelinisierte Axone und Myelinophagen |

## Rückenmarksverletzungen

Verteilung:
* 60% zervikal
* 25% thorakal
* 5-15% lumbar

# Störungen der Blut- und Liquorzirkulation
## Intrakranielle Drucksteigerung

Syn.: „Hirndruck“, Hirnödem
Ät.: SHT (Hirnödem, Blutung), metabolisch-toxisch (Hirnödem), Tumor, Einblutung, Enzephalitis, Meningitis, Sinusvenenthrombose, Hydrozephalus, Pseudotumor cerebri.
Pg.: Gemeinsame Endstrecke verschiedener Erkrankungen mit raumforderndem Effekt bei begrenztem Platzangebot.
Folgen: Mechanische Einklemmung, Ischämie.
Makro: Die Gyri sind verbreitert, die Sulci verstrichen. Der Gyrus cinguli wird an und unter die Falx cerebri gepresst, es kommt zur Herniation zur Gegenseite mit Ventrikelkompression und midline-shift. Die Herniation des mediobasalen Temporallappens (Uncus, Gyrus parahippocampalis) an der Tentoriumkante Richtung hintere Schädelgrube führt zur Mittelhirnkompression. Auf der Gegenseite kommt es am am Mittelhirn zu Drucknekrosen (KERNOHAN's notch). Im Hirnstamm treten Verschiebeblutungen auf. Die Einklemmung der Kleinhirntonsillen im Foramen magnum (untere Einklemmung) ist bei der Autopsie als Kleinhirndruckkonus zu sehen.
Klinik: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Wesensveränderung, Bewusstseinstrübung bis -verlust, Tachykardie/Bradykardie, Atemstörungen, Abklemmung des N. abducens (Abduzensparese) und/oder N. oculomotorius (Okulomotoriusparese: Mydriasis + Ptose), Stauungspapille, Singultus, zentrale Parese kontralateral aber auch ipsilateral (KERNOHAN's notch!) möglich, Streckkrämpfe des Extremitäten (bei Mittelhirnabklemmung), bds. positives BABINSKI-Zeichen, Hirntod (Ausfall sämtlicher Hirnstammreflexe, Null-Linien-EEG).

## Hydrozephalus

Erweiterung der inneren und/oder äußeren Liquorräume.
Ät.: Liquorzirkulationsstörungen, Liquor-Überproduktion oder gestörte Resorption. Folge ist die Atrophie des Hirngewebes.
Pg.:
* Hydrozephalus occlusus/obstructivus - Ät.: Fehlbildungen (Aquaeduktstenose).
* Hydrozephalus hypersecretorius - Ät.: Plexushyperplasie, -papillom, Entzündungen, Intoxikation.
* Hydrozephalus malresorptivus - Ät.: Nach bakterieller Meningitis, Blutung.
* Normaldruckhydrozephalus (NPH) - Ät.: Abflußstörung. Ep.: Höheres Lebensalter. Kl.: Trias aus dementiellem Syndrom, Urininkontinenz und Gangstörung.
Deskriptive Klassifikation:
* Hydrozephalus internus - Expansion der Ventrikel (eher obstruktiv oder NPH)).
* Hydrozephalus externus - Expansion des Subarachnoidalraums (eher malresorptiv).
* Hydrozephalus communicans - Kombination
* Hydrozephalus e vacuo - Primär Hirnatrophie und sekundäre Auffüllung des freien Raumes mit Liquor.
Klinik: Beim Säugling aufgrund noch nicht verknöcherter Schädelnähte erhöhter Kopfumfang, vorgewölbte Fontanelle, Sonnenuntergangsphänomen, Entwicklungsverzögerung, Unruhe, schrilles Schreien, Stauungspapille, Strabismus. Bei verschlossenen Schädelnähten Kopfschmerzen, Erbrechen, Stauungspapille und Verhaltensänderung. Die Herniation führt zu Bewußtlosigkeit, Mydriasis, Atemlähmung und Streckkrämpfen.
Therapie:
* Temporär: Externe Ventikeldrainage (EVD).
* Permanent: Ventrikuloperitonealer oder ventrikuloatrialer Shunt.

## Pseudotumor cerebri

Benigne intrakranielle Hypertonie.
RF.: Adipositas.
Klinik: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Stauungspapille, Sehstörungen, erhöhter Liquordruck.

## Sinusvenenthrombose

Ät.:
* Septisch (Meningitis, über die V. angularis fortgeleitete Infektionen aus dem Gesicht)
* Postpartal!
* Thrombophilie, Polyzythämie
Pg.: Gerinnselbildung in einem der intrakraniellen großen venösen Blutleiter.
Klinik: Hirndruckzeichen wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Krämpfe, Bewusstseinsstörungen, Hemiparese, epileptische Anfälle.

## Hirnblutung
### Epidurales Hämatom

epidural hematoma
Ät.: Traumatische Ruptur der A. meningea media (85 %).
CT: Hyperdenser bikonvexer Prozess.
Klinik: Freies Intervall zwischen primärer Bewußtlosigkeit und sekundärer Eintrübung (33 %), kontralaterale Mydriasis bei kontralateralem Klivuskantensyndrom (10 %). Anisokorie, ipsilaterale Mydriasis durch Abklemmung des N. oculomotorius an der Klivuskante, kontralaterale Herdsymptomatik, Kopfschmerzen, Übelkeit, Hirndrucksymptome.
Th.: Operative Entlastung.
Prg.: Letalität bei operativer Entlastung innerhalb von 2h: 17 %, bei adäquater Therapie erst nach 2h: bis 65 %!

### Akutes subdurales Hämatom

subdural hematoma
„Polytrauma des Gehirns“
Ät.: Traumatische Ruptur von kortikalen Venen oder Brückenvenen, im Bereich von Kontusionsherden -> Venöse Sickerblutung. RF: Antikoagulation. Bei 10 % der schweren SHT.
CT: Halbmondförmiger hyperdenser Prozess.
Klinik: Rascher Hirndruckanstieg, primäre Bewusstlosigkeit, Mydriasis, Lähmungen.

### Chronisches subdurales Hämatom

Ät.: Traumatische Ruptur von kortikalen Venen oder Brückenvenen zwischen Dura und Arachnoidea, bes. bei alten Menschen (Hirnatrophie, Hydrocephalus ex vacuo) und oft nach Bagatelltrauma -> Venöse Sickerblutung -> Osmotische Schwellung des Hämatoms. RF: Antikoagulation.
CT: Halbmondförmiger hyperdenser Prozess, meist konkav.
Klinik: Unspezifisch („großer Imitator“). Kopfschmerzen, Desorientierung, Wesensänderung, Gedächtnis-, Vigilanz-, Sprachstörungen, Hemiparese.
Th.: Entlastung z.B. durch Trepanation.

### Subarachnoidalblutung (SAB)

subarachnoid hemorrhage
Ep.: Inzidenz: Ca. 10/100.000/a
Besonderheit der Hirnbasisarterien: Nur eine Elastica, geringer Umgebungsdruck, die komplexe embryologische Entwicklung der Hirnbasisarterien (Circulus arteriosus WILLISII) erhöht das Risiko von Malformationen.
Ät.: Ursache einer SAB ist meist die Ruptur eines kongenitalen Hirnbasisarterienaneurysmas (80 %), am häufigsten am R. communicans anterior bzw. an der A. cerebri anterior, seltener liegt eine Blutung von Gefässmalformationen (Angiom) vor. Selten Dissektion, Vaskulitis, traumatisch. Assoziation mit folgenden Erkrankungen: GSD2 (Morbus Pompe), ADPKD.
RF für eine Blutung: Kombination Rauchen + Hypertension (15x Risiko), Alkohol.
Klinik: Schlagartiger Vernichtungskopfschmerz, Meningismus (Übelkeit/Erbrechen, Lichtscheu, Nackensteifigkeit), ev. Bewußtseinsstörung, neurologische Herdsymptome, vegetative Begleitreaktion, TERSON-Syndrom (Glaskörperblutungen). Klinische Schweregrad-Einteilung nach HUNT und HESS und Glasgow Coma Scale (GCS).
Kompl.:
* Früh: Hirndruckanstieg, Rezidivblutung.
* Spät: Vasospasmus -> Ischämie/Hirnödem, Hydrozephalus durch Verklebungen im Subarachnoidalraum.
Th.:
* Blutungsstillung und Verhindern der Rezidivblutung:
** Neurochirurgisch: Clipping.
** Interventionell: Coiling.
* Vorbeugung des Vasopasmus: Triple-H-Therapie (Hypervolämie, Hypertonie, Hämodilution) mit HAES und Katecholaminen.
* Schmerztherapie.
Siehe auch: Medizinisches Glossar
| SAB im CT, Blut stellt sich hyperdens in den basalen Zisternen dar. | Aneurysma der A. cerebri media, 3D-Rekonstruktion, CT . |
| Aneurysma, intraoperativer Befund. | Aneurysma, intraoperativer Befund nach Clipping. |
| Xanthochromer Liquor bei SAB | Siderophagen in der Liquorzytologie |

### Intrazerebrale Blutung (ICB)

Ät.:
* Hypertensive Mikroangiopathie. Typische Lokalisation wegen hohem Druck und ungünstigen Strömungsverhältnissen (rechtwinklig abknickende Endarterien) in den laterale Basalganglien, ferner Thalamus, Pons, Cerebellum.
** Status lacunaris - multiple kleine pseudozystische Mikroinfarkte (DD Status cribrosus - Erweiterung der perivaskulären Räume durch Hirnparenchymschwund)
* Angiome
** Arterielle Malformation
** AV-Fistel
** AV-plexiforme Malformation
** AV-plexiforme Mikro-Malformation
** Kavernöse Malformation
** Kapilläre Teleangiektasie
* Aneurysma
* Zerebrale Amyloidangiopathie (βA4-Amyloidose). Mikro der Gefäße: Doppellumen, Homogenisierung. Betroffen sind die leptomenigealen und kortikalen Arterien. -> Einblutung kortikal/subkortikal.
* Tumor
* Gerinnungsstörungen z.B. bei leukämischer Blastenkrise (Sludge, Hypoxämie), Leberzirrhose oder Cumarinisierung
* Infektion
| Hypertensive ICB, hier Thalamus-Blutung mit Ventrikeleinbruch und Hydrozephalus, CT axial. | Intraparenchymale Blutung mit hyalinisierten Gefäßen (HE) deutet auf eine Amyloidangiopathie als Ursache hin | Immunhistochemischer Nachweis von beta-Amyloid in den Gefäßen bei cerebraler Amyloidangiopathie als Ursache für die Blutung |
| Cerebrales Aneurysma | Extensive Tumorblutung bei einem embryonalen Carcinom |

## Hypoxie und Ischämie

* Ischämie: Inadäquate Blutversorgung des ZNS (Unterscheidung fokale/territoriale Ischämie von globaler Ischämie).
* Hypoxie: Verminderter Sauerstoffversorgung oder -verwertung des ZNS bei normalem Blutfluss.
* Weitere Faktoren: Hypoglykämie, erhöhte Glutamatkonzentration (Exzitotoxizität)

### Hypoxämie

Def: Verminderter Sauerstoffgehalt im Blut.
Ät: Restriktive oder obstruktive Lungenerkrankungen, verminderte Sauerstoffaufnahme (Aufenthalt in großen Höhen bspw. bei Bergsteigen), Anaphylaxie, Epiglottitiden.
Pathophysiologie: Die normale Sauerstoffextraktion des ZNS aus dem Blut (Hämoglobin) beträgt 28 %. Bei Hypoxämie erfolgt eine Kompensation über
* a) Steigerung des Blutflusses (Hyperventilation),
* b) Steigerung der Sauerstoffextraktion und - bei chronischer Dauer - durch
* c) Steigerung der Hämoglobinkonzentration und damit der Sauerstoffbindungskapazität.
Bei Abfall des arteriellen Sauerstoffpartialdruckes unter 4kPa (30mmHg) im Gehirn kommt es zu reversiblen synaptischen Dysfunktionen, welche kognitive Störungen („high-altitude stupid“: HAS) verursachen können. Im ZNS können neue Kapillaren ausgebildet werden, die beim Abstieg in niedrigere Höhen durch Instabilitäten ein potentiell letales Hirnödem („high altitude cerebral edema“: HACE) verursachen können. Akute Hypoxie mit Abfall des Sauerstoffpartialdruckes unter 3 kPa (20 mmHg) ist in der Regel letal.

### Transiente globale Ischämie

Ät: Herzstillstand, persistierende Hypotonie mit cerebralem Blutfluß unter 40 % der Normwerte.
Makro: Allgemeine Abblassungen, verwaschene Rinden-Markgrenzen.
Histo nach Schweregrad:
* „Red neurons“ - Geschrumpfte eosinophile Neurone mit pyknotischen Zellkernen, bei kurzer Dauer/subletaler Hypoxie.
* Selektiver Neuronenuntergang (Sektor CA1 des Hippocampus, Purkinjezellen des Kleinhirns, mittlere kortikale Schichten, thalamische Neurone sind am empfindlichsten).
* Infarkt bei prolongierter Ischämie.
Prognose: Hypothermie und verminderter Blutglucose-Gehalt wirken protektiv, epileptische Anfälle verstärken nekrotische Schäden, Toleranzinduktion durch vorherige ischämische Präkonditionierung (kurze sublethale ischämische Episoden) möglich.
| Ischämisch geschädigte Neurone, H&E. | Idem. | Idem. | Ein rotes Neuron zwischen normalen Neuronen. |

### Permanente globale Ischämie

Ät: Bei systemischer Perfusionsstörung, z.B. Schock, Reanimation, CO-Intoxikation (Bilateral-symmetrische Nekrosen im Globus pallidus, Pars reticularis der Substantia nigra), Hirnvenen-, Sinusthrombosen (Venöse Infarzierung blande, septisch), prolongierte Beatmung bei sistierender Perfusion („respirator brain“) bzw. Abfall des Perfusionsdruckes unter 6 kPa (45 mmHg): irreversibel (klinischer Hirntod).
* -> Grenzzoneninfarkte bei inkompletter Ischämie.
* -> Apallisches Syndrom (Untergang des Cortex cerebri, Stammhirn bleibt vital).
* -> Hirntod (Nekrose des gesamten Gehirns).
Makro: Braune Verfärbung des Cortex, rote Verfärbung des Marklagers.
Histo: Keine reaktive Astrogliose, blasses Neuropil, leere Gefäße, Nekrose der Hypophyse.

### Ischämie und apoplektischer Insult

Nach Pathogenese und morphologischem Korrelat lassen sich verschiedene Formen cerebrovasculärer Ischämien unterscheiden:
* Transiente fokale Ischämie (transient ischemic attack: TIA): meist kleinere Embolien, neurologische Ausfälle unter 24 Stunden, reversibel.
* Schlaganfall: Persistierende fokale Ischämie (Ät.: Perfusionsstörung im Bereich einzelner Hirngefäße durch Gefäßverschlüsse): Meist anämisch (80 %), seltener primär hämorrhagisch (15 %) - ICB, SAB, s.o.
Makro im Verlauf:
* ab 12 h: Ablassung des Rindenbandes
* wenige Tage: Erweichung
* wenige Wochen: Zunehmende Schrumpfung und Gewebezerfall (Kolliquation)
* mehrere Wochen bis Jahre: Residualer psudozystischer Hohlraum.
Histo im Verlauf:
* Nach 1 Stunde: Neuronale Mikrovakuolationen,
* 4 - 12 h: Eosinophilie, pyknotische Kerne,
* 15 - 24 h: Neutrophileneinwanderung,
* 2 Tage: Makrophageneinwanderung,
* 5 Tage: Abflauen der Neutrophileninfiltration,
* 1 Woche: Astrozytenproliferation (Astrogliose) um das Infarktareal.
Ursachen des Schlaganfalles:
* Thromboembolisch - Oft große territoriale Infarkte, meist schlagartig (Häufigste Ursache: Vorhofthrombose bei Vorhofflimmern, das Schlaganfallrisiko bei VHF ohne Antikoagulation beträgt 7 (4 - 20) %/a. Weiterhin rupturierte Carotisplaques, Endokarditiden, Tumorembolien, Fettembolien bei Polytrauma, paradoxe Embolie bei peristierendem Foramen ovale).
* Hämodynamisch
* Makroangiopathie - Extrakranielle (Carotisstenose, Subclavian-steal-Phänomen) oder intrakranielle (Carotis-Siphon, A. cerebri media) Gefäßstenose. Weitere Faktoren: Arteriosklerose, kardialer Status (-> Perfusionsdruck), anatomische Gegebenheiten (variabler Circulus arteriosus WILLISII), Hämodynamik, Gerinnung, Blutrheologie. Verlaufsformen: TIA, RIND, PRIND, apoplektischer Insult. Morphologische Ausprägung: Keine (TIA, funktionell), elektive Parenchymnekrose (nur Neurone weg, Glia bleibt stehen), periventrikuläre-subkortikale Endstrominfarkte (Endarterien, „letzte Wiese“), Grenzzoneninfarkte (Grenzfläche zweier arterieller Versorgungsgebiete, „letzte Wiese“), Rindenbandnekrose, Territorialinfarkt.
* Mikroangiopathie - Kleine lakunäre Infarkte, Status lacunaris (multiple Mikroinfarkte, wenn fortgeschritten klinisch vaskuläre Demenz bzw. subcortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE) = Morbus BINSWANGER).
* Gefäßdissektionen z.B. der A. carotis interna - Kl.: Bei ACI-Dissektion nach Trauma z.B. kontralaterale Hemiparese, ipsilateral Lokalbeschwerden und HORNER-Syndrom.
* Vaskulitisch (selten)
Klinik nach Topographie:
* A. cerebri anterior - Beinbetonte Parese (erst schlaff, später spastisch), Inkontinenz, Frontalhirnsyndrom.
* A. cerebri media - Somatomotorische Störungen, bilaterale Blickwendung zur Seite des Infarktes (frontales Blickzentrum), Aphasie, Apraxie (dominante Hemisphäre), klassisch: spastische Hemiparese (Lähmung Typ WERNICKE-MANN, Beugespastik des Arms und Streckspastik des Beins) mit zentraler Fazialisparese.
* A. cerebri posterior - Hemianopsie
* A. basilaris - Kleinhirnsymptome, Dysarthrie, Tetraparese, Sensibilitätsstörungen, Vertigo, HORNER-Syndrom, Pupillen- und Okulomotoriusstörungen, Gesichtsfeldausfälle u.a..
* A. inferior posterior cerebelli (PICA) oder A. vertebralis: WALLENBERG-Syndrom - Ischämie der dorsolateralen Medulla oblongata. Klinik: Ipsilateral Horner-Syndrom (Sympathikus), dissoziierte Sensibilitätsstörung im Gesicht (Ausfall der protopathischen Schmerz- und Temperaturempfindung, Nucleus spinalis nervi trigemini), Gaumensegelparese (Nucleus ambiguus), Hemiataxie (Tractus spinocerebellaris anterior). Kontralateral dissoziierte Sensibilitätsstörung des Körpers (Ausfall von Schmerz- und Temperaturempfindung, Tractus spinothalamicus lateralis).
* A. spinalis anterior - Paraparese/Tetraparese, Inkontinenz, dissoziierte Sensibilitätsstörung mit Ausfall der Empfindung von Druck (Tractus spinothalamicus anterior) und Schmerz- und Temperaturempfindung (Tractus spinothalamicus lateralis) bei erhaltener Oberflächensensibilität und bewusster Propriozeption (Hinterstrangbahnen).
Th.:
* Thrombolyse im frühen Zeitintervall (nach Ausschluss einer Blutung) zur Rettung der noch vitalen Grenzzone (sog. Penumbra, tissue at risik).
* Behandeln der RF (Bluthochdruck, Diabetes, Dyslipoproteinämie, Gerinnungsstörungen, HRST usw.).
* Neurologische Frührehabilitation.
| Demarkierender ischämischer Infarkt linksseitig | Versorgungsgebiete der cerebralen Arterien von lateral | Versorgungsgebiete von medial |

#### Anämischer in Organisation befindlicher Hirninfarkt

Makro: Abblassung, Schrumpfung und Erweichung.
Histo: Kolliquationsnekrose mit zahlreichen Fettkörnchenzellen (Makrophagen), evtl. mit Hämosiderineinlagerung. Aktivierte Astroglia im Randbereich.
DD: Rindenprellung/Kontusionsherd.
| Anämischer in Organisation befindlicher Hirninfarkt, H&E. | Idem. | Idem. Makrophagen. | Idem. Aktivierte Astroglia. |

#### Anämischer organisierter Hirninfarkt

Makro: Lakunen, pseudozystische Hohlräume.
Histo: Substanzdefekt, im Randbereich mehr oder weniger zahlreich noch Fettkörnchenzellen (Makrophagen) mit meist eher spärlicher Hämosiderineinlagerung. Aktivierte Astroglia im Randbereich.
DD: Rindenprellung/Kontusionsherd.

#### Sonderformen
##### Hämorrhagischer Infarkt

Ät: Primär hämorrhagisch (15 % aller Schlaganfälle) oder ischämischer Infarkt mit sekundärer intrazerebraler Einblutung. Ursachen: siehe Abschnitt intrazerebrale Blutungen.
Histo:
* Früh: Reichlich freies Blut. Nekrose. Aktivierte Astroglia im Randbereich. Makrophagen.
* Spät: Subszandefekt. Reichlich Siderophagen. Aktivierte Astroglia im Randbereich.
| Hämorrhagischer Infarkt | Hämorrhagischer Kleinhirninfarkt, Autopsiepräparat, H&E. |

##### Venöse Infarzierung

Thrombosen der Sinusvenen (septisch, Schwangerschaft, Kontrazeptiva, Koagulopathien) Hämorrhagische Nekrose des darunterliegenden Hirnparenchyms. Ursachen: siehe Abschnitt Sinusvenenthrombose.

##### Koagulationsnekrose

Selten.
Ät.: Radiogen.

## Cerebrovaskuläre Erkrankungen

Inflammatorische Gefäßerkrankungen haben einen eigenen Abschnitt im Kapitel Entzündliche ZNS-Erkrankungen. Gefäßmalformationen werden im Kapitel Angeborene ZNS-Erkrankungen abgehandelt.

### FAHR-Syndrom

Syn.: Idiopathische intrazerebrale Gefäßverkalkung FAHR, FAHR’s intrazerebrale Kalzinose, FAHR's-Syndrom, Morbus FAHR, nicht-arteriosklerotische zerebrale Verkalkung, zerebrovaskuläre Ferrokalzinose.
Formen:
* Idiopathischer Morbus FAHR - Selten, autosomal-dominant erblich, betrifft jüngere Patienten, häufig neurologische Symptome.
* FAHR'sche Kalzinose bei älteren Patienten - Häufig, meist symptomlos, meist Zufallsbefund.
* Sekundärer Morbus FAHR bei Hypoparathyroidismus.
Histo: Zirkumferente Verkalkung der Arteriolen im Bereich des Globus pallidus, seltener des Kleinhirns (Nucleus dentatus), evtl. auch in anderen Hirnregionen.
CT: Symmetrische Stammganglienverkalkung.
Th.: Symptomatisch.
| FAHR-Syndrom im CT. | FAHR'sche Kalzinose im Globus pallidus bei einem älteren Patienten, Gefäßquerschnitt, H&E. | Idem. Gefäßlängsschnitt |
| Kleine intraparenchymatöse Verkalkungen (ehemalige Kapillaren?). | Idem. | Idem. |

### Arteriosklerose

Siehe Abschnitt Arteriosklerose im Kapitel Gefäße.

### Arteriolosklerose

Ät.: Arterielle Hypertonie.
Lok.: Hauptsächlich Stammganglien, Kleinhirnmarklager
Makro:
* Erweiterung der perivaskulären VIRCHOW-ROBIN-Räume (Extremfall: Status cribrosus).
Histo:
* Die Arteriolen zeigen hyaline (homogen eosinophile glassartige) Ablagerungen in der Gefäßwand und wirken wie starre Rohre.
* Erweiterung der perivaskulären VIRCHOW-ROBIN-Räume.
* Perivaskuläre Siderophagen.
Kompl.:
* Intrazerebrale Blutung (Stammganglien)
Siehe auch:
* Arteriolosklerose im Kapitel Gefäße.
| Zerebrale Arteriolosklerose. | Idem. |

### Cerebrale Hypertensive Angiopathie

Ät: Vasogenes Ödem durch erhöhte cerebrale Perfusion durch Katchecholamin-Freisetzung bei Phäochromozytom, Vaskulitiden, Nierenerkrankungen, Eklampsie.
Histo: Fibrinoide Nekrosen, Lipohyalinose, Hyperplasie der glatten Muskulatur in den verdickten Gefäßen, Thromben in den Lumina
Immuno: Nachweis von Plasmaproteinen wie Fibrin oder Albumin in den kleineren Arterien
DD: Amyloidangiopathie, CADASIL

### Cerebrale Amyloidangiopathie (CAA)

Ät: Extrazelluläre Ablagerungen von fibrillärem beta-Amyloid in den Gefäßen des ZNS und den Leptomeningen.
Ep: Sporadische CAA sind für 5-12% aller intrazerebralen Blutungen verantwortlich
Genetik: Starke Assozitation mit dem Apolipoprotein E €4-Allel als Risikofaktor. Familiäre Formen mit unterschiedlichen Amyloid-Deposits bekannt (Hereditary cerebral hemorrhages with amyloid angipathy of the Dutch/Flemish type: HCHWA-D, HCHWA-F).
Histo: Arterien, Venen und Kapillaren vorwiegend occipital, parietal oder in den Leptomeningen können betroffen sein. Diese fluoreszieren unter Thioflavin-Färbungen oder zeigen in der Kongorotfärbung unter dem Polarisationsmikroskop eine apfelgrüne Färbung.
Immuno: In den meisten Fällen Nachweis von beta-Amyloid in den betroffenen Gefäßen. Alzheimer-assozierte perikapilläre Amyloid-beta Ablagerungen bestehen meist aus Aß42, während kapilläre Amyloid-beta Ablagerungen sowohl aus Aß40 und Aß42 bestehen.
Art des abgelagerten Amyloids:
* beta-Amyloid: sporadische CAA, HCHWA-D, HCHWA-F
* Cystatin-C: HCHWA-I (Icelandic type), autosomal-dominant
* ABri Amyloid: Familiar British Dementia (Punktmutation BRI)
* ADan Amyloid: Familiar Danish Dementia (Punktmutation BRI)
Einteilung (nach Thal):
* Typ 1 CAA: Kapilläre CAA mit Amyloidablagerungen in Arterien und Venen.
* Typ 2 CAA: Nur kapilläre CAA.
Prog: Von der CAA betroffene Gefäße zeigen Zirkulationsstörungen und können durch Destruktion der glatten Muskelzellen Ursache spontaner atypischer intrazerebraler Blutungen darstellen.
| Kongorotfärbung bei Amyloidangiopathie | Apfelgrüner Farbumschlag unter dem Polarisationsfilter bei CAA | Immunhistochemischer Nachweis von beta-Amyloid-Ablagerungen |

### CADASIL

cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukocencephalopathy
Ät: Arteriopathie der kleinen und mittleren Gefäße durch pathologische Ablagerungen
Klinik: Migräne mit Aura und kurzen Hemiparesen, ischämische Schlaganfälle meist schon um das 30. Lebensjahr, psychiatrische Symptome, kognitiver Abbau.
Genetik: autosomal dominant vererbte Missense-Mutationen von Notch3, die beim Erwachsenen nur in Gefäßen exprimoert werden und deren extrazelluläre Domänen in den Gefäßen abgelagert werden.
Histo: Verdickung der Media und Adventitia der Gefäße, Akkumulation basophiler, PAS-positiver gernulärer Substanzen
Immuno: SMA: Degneration der glatten Muskelzellen in den Gefäßen; Notch 3: kleine Pünktchen in den Muskelzellen in den Gefäßen.
Prog: Lebenserwartung durch Schlaganfälle verkürzt, Krankheitsdauer 15-20 Jahre
* CADASIL Notch 3 Immuno

### Moyamoya-Syndrom

Ät: Spontane Okklusion der distalen Carotis interna oder proximalen cerebralen Arterien unklarer Ursache
Histo: Massive Intimafibrose, ausgeprägte Wellenform der Lamina elastica interna. Thromobsiertes zentrales Lumen ohne wesentliche Entzündungszeichen.

## Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)

RF.: Hypertensive Enzephalopathie, Immunsuppressiva, Stimulantien, Nierenversagen/HUS, Eklampsie oder schwere Praeeklampsie, Phaochromozytom, Bluttransfusionen.
Bildgebung: Subkortikales Hirnödem, v.a. parieto-okzipital.
Kompl.: Infarkte
Prg.: Reversibel bei effektiver Blutdruckkontrolle und Absetzen verdächtiger Medikamente!

# Entzündliche ZNS-Erkrankungen
## Liquordiagnostik

Liquordiagnostik
* Normwerte: Zellzahl 4/μl, Eiweiß < 50 mg/dl, Lactat < 2,2 mmol/l, Glucose 60 % des gleichzeitig bestimmten Blutzuckers.
* Reiber-Schema: Hinweise für intrathekale Immunglobulin-Synthese und/oder Störung der Blutliquorschranke.
* Isoelektrische Fokussierung (IEF): Elektrophoretische Auftrennung von Proteinen nach ihrer Ladung.
* Makroskopische Beurteilung: Farbe (klar, Blut, Trübung)
* Mikroskopie: Zellen, Bakterien, Pilze.
| Reiber-Diagramm. | Unauffällige Liquorzytologie mit zwei Monozyten und einem Lymphozyten und kleineren Artefakten (Pappenheim) | Liquorzytologie mit zahlreichen segmentkernigen Granulozyten bei eitriger Meningitis (Pappenheim) |
| Lymphoyztäre Pleozytose bei fulimanter HIV meningoenzephalitis | Aktivierte Lymphozyten bei HSV1 Enzephalitis | Erregernachweis bei Streptokokken-Meningitis |

## Meningitis

Entzündung der Hirnhäute.
Ät.:
* Bakterien (s.u.)
* Viren (Enteroviren, Mumps, Masern, HSV, VZV, CMV, FSME)
* Pilze
Liquor:
* Bakteriell: > 1000 Zellen/μl , überwiegend Granulozyten, Eiweiß und Laktat stark erhöht, Glucose < 40 % des gleichzeitig bestimmten Blutzuckers.
* Viral: Liquor: 10 - 500 Zellen/μl, mehr Lymphozyten als Granulozyten, Eiweiß und Laktat normal oder leicht erhöht, Glucose normal. Erregernachweis: AK-Nachweis frühestens nach 8 Tagen, PCR (ev. Wdh.).

## Subduraler Abzess / Empyem

Ät: Infektion des Subduralen Raumes, mit Adhäsion: Abzess, bei Ausbreitung mit Verlegung: Empyem
Ep: 20% aller intrakraniellen Infektionen, meist Streptokokken
Pg: meist direkte Ausbreitung in die Dura (Mastoid, Innenohr), seltener venös aus Sinus frontalis oder Sinus ethmoidalis
Makro: Eiter, der sich von der Hirnoberfläche abwischen lässt
Prg: Mortalität 10-20%, unbehandelt in der Regel fatal

## Enzephalitis / Enzephalomeyelitis / Myelitis

Einteilung der Enzephalitiden nach Ausbreitungstyp.

### Meningoenzephalitis
#### Eitrige Leptomeningitis (Haubenmeningitis)

Syn: Akute bakterielle Meningitis, purulente Leptomeningitis
Ät.: Die häufigsten Erreger sind Streptococcus agalactiae (bes. Neugeborene, Säuglinge), Escherichia coli (Neugeborene), Haemophilus influenzae (seltener wg. Impfung, alle Altersstufen), Neisseria meningitidis (Kinder bis junge Erwachsene am häufigsten), Streptococcus pneumoniae (alle Alterstufen), Listeria monocytogenes (Neugeborene, Alte, Immunsuprimierte).
Infektionswege: Per continuitatem (Mastoiditis), hämatogen (arteriell, venös (z.B. Eiterherde im Gesicht)), Liquorfistel nach Schädelbasisfraktur.
Makro: Eitrig getrübte Meningen, bei Listeriose unter Immunsupression: Hyperämie, Kongestion, kaum Eiter.
Mikro: Massenhaft segmentkernige Granulozyten, paravasal Fibrinfäden, Ödem, Hyperämie.
Liquor: Starke Pleozytose > 1000 Zellen/μl (v.a. Granulozyten), Eiweiß und Laktat stark vermehrt, Glucose < 40 % des gleichzeitig bestimmten Blutzuckers. Erregernachweis.
Klinik:
* Meningitis: Kopfschmerzen, Meningismus.
* Enzephalitis: Quantitative (Vigilanzminderung) und qualitative Bewußtseinsstörungen, fokal-neurologische Symptome, Krämpfe.
* Begleitbefunde: Herpes labialis.
Kompl.: Hirnödem, Pyocephalon (Eiter in den inneren und äußeren Liquorräumen), Abszedierung, Hydrocephalus occlusus oder malresorptivus, Vaskulitis mit aseptischer Entzündung, septische Sinusthrombose, Innenohrschwerhörigkeit, Sepsis mit disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC, Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom), MOV.
Th.: Antibiotika.
Proph.: Impfungen sind verfügbar gegen Meningokokken (Serotypen A, C, W135 und Y), Pneumokokken und Haemophilus influenzae.
Prg.: Let. früher 80 %, heute 20 %.
| Eitrige Pneumokokken-Meningitis bei einem Alkoholiker. | Eitrige Meningitis durch Haemophilus influenzae. |

#### Tuberkulöse Meningitis (basale Meningitis)

Ep.: Bes. Kinder, Alte, Immungeschwächte, Menschen aus Risikogebieten.
Pg.: Streuung einer Tuberkulose vom Ort der Infektion, meist Lungentuberkulose.
Makro: Basale Menigitis (milchige Trübung).
Mikro: HEUBNER'sche Endarteriitis, Granulome, Nachweis von säurefesten Stäbchen.
Liquor: Geringe Pleozytose, stark erhöhter Eiweißgehalt, verringerter Glucosegehalt.
Klinik: Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, subfebrile Temperaturen, Hirnnervenausfälle (z.B. Abduzensparese), subfebrile Temperaturen.
DD: Kryptokokken
Meldepflicht: Behandlungsbedürftige Erkrankung und Tod, Behandlungsabbruch.
Literatur: Mackert BM, Conradi J, Loddenkemper C, et al.. “[Neurotuberculosis: a continuing clinical challenge]”. Nervenarzt, 79:153–66, February 2008. DOI:10.1007/s00115-007-2322-0. PMID 17673961.
* Tuberkulöse basale Meningitis.

#### Spirochäten-Infektionen

Übersicht Spirochäten (Gram negative, zum Teil human-pathogene Bakterien)

##### Neuroborreliose

Meningoradikulitis, Meningopolyneuritis BANNWARTH, Lyme-Borreliose
Ät.: Borrelia burgdorfferi (Überträger: Zecken)
Klinik: Nächtliche radikuläre Rückenschmerzen, Paresen, Myositiden, Neuritiden
Histo: Epineurial gelegenes mononukläres Infiltrat, Neuronenverlust mit axonaler Degneration
Siehe auch unter Mikrobielle Hauterkrankungen.

##### Neurosyphillis

Ät: Treponema pallidum
Tertiärstadium der Syphillis
* Tabes dorsalis - Entzündung und Degeneration der Hinterstränge des Rückenmarks.
* Progressive Paralyse - Frontal betonte Meningoenzephalitis mit psychiatrischen und neurologischen Symptomen.
| Tabes dorsalis | Treponema pallidum (Dieterle-Färbung) |

#### Metastatische Herdenzephalitis

Ät.: Bakterielle Mikrothromben (bakt. Endokarditis, Sepsis, Septikopyämie).

#### Hirnabszess(e)

Def.: Umschriebene gegen die Umgebung abgegrenzte entzündliche Gewebseinschmelzung im Hirnparenchym.
Ep: Häufigste infektiöse Raumforderung
Ät.: Bakterien, Parasiten, Pilze, RF Immunsuppresion.
Pg.:
* Metastatische Einschwemmung (s.o.) meist aus eitrigen Lungenprozessen, aber auch z.B. bei Endokarditis, Sepsis.
* Übergreifen von HNO-Infektionen (Sinusitis, Otitis media, Mastoiditis) auf das Gehirn.
* Eintritt über Liquorfisteln z.B. nach Schädelbasisfraktur, postoperativ, Fremdkörper-assoziiert (externe Ventrikeldrainage (EVD), VA-Shunt, VP-Shunt).
Makro: Einzelne oder multiple abgekapselte Herde mit flüssigem trüb-eitrigem Inhalt. Meist an der Rinden-Mark-Grenze lokalisiert.
Mikro: Erste 3 Tage Cerebritis, danach zentrale Nekrose mit Zelltrümmer, zerfallende neutrophile Granulozyten, Makrophagen, Beginn der Kapselbildung nach 10-13 Tagenaus Granulationsgewebe mit Lymphozyten, Plasmazellen, Monozyten und Makrophagen. Ausbildung einer Kapselwand mit Fibroblasten und Kapillaren.
Prg: Mortaliät 5-20%, bei intraventrikulärer Ruptur einer Kapsel bis zu 80%

### Virale Enzephalitiden

Befallsmuster:
* leptomeningeal (aseptische Meningitis): Echo- Coxackieviren, HSV-2, Mumps, HIV
* Polioenzephalitis/myelitis: Polio, Coxackie, Rabies, Arbo-, Echo- und Enteroviren
* Leukoenzephalitis/melitis: JCV, HIV
* Panenzephalitis/myelitis: HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, HIV, Masern, Arboviren
Histo: Initial polymorphonuklär, später mononukläres Infiltrat um die Blutgefäße, später parenchymale lymphozytäre und Makrophagen-Infiltrate. Neurone zeigen zytoplasmatische Einschlüsse, später Neurononophagie (Neuronenverlust mit residalen Mikrogliacluster). Bei Beteiligung der weissen Substanz ausgeprägte Astrogliose, Myelinverlust (PML), bei Panenzephalitiden ausgedehne hämorrhagische Nekrosen möglich.
Aseptische Meningitiden: kurzer benigner Verlauf mit lymphozytärer Pleozytose des Liquors, diskreten lymphozytären Infiltraten der Leptomingen sowie superfiziellen kortikalen Gefäßen. Erreger: Enteroviren, HSV-2 (rekurrierend: Mollaret-Meningitis), Mumps, HIV
Transverse Myelitis: horizontale Entzündung des Rückenmarkes weniger Segmente (auch bei MS oder Vaskulitiden möglich) Erreger: Enteroviren, Herpesviren, VZV, CMV, EBV
Fleckförmige Entzündungsherde in der grauen Substanz findet man z.B. bei:
* Tollwut - Ät.: Rabies-Virus. Infektion über Tierbiss. Mikro: Intrazytoplasmatische NEGRI-Einschlusskörperchen, perivaskuläre Entzündung. Klinik: Stadienhafter Verlauf: Prodromalstadium (Kopfschmerzen, Übelkeit, Reizbarkeit), Exzitationsstadium (Wesensänderung, Aggressivität, Übererregbarkeit, Speichelfluss und Schlundkrämpfe, Hydrophobie), paralytisches Stadium (Krämpfe, Lähmung, Tod). Prg.: Letalität fast 100 %.
* FSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis) - Ät.: FSME-Virus. Überträger sind Zecken. Klinik: Biphasischer Verlauf: Erst Grippe-ähnliche Symptome, dann freies Intervall, dann evtl. Nackensteifigkeit, Lähmungen, Bewußtseinsstörungen.
| Intrazytoplasmatische Negri bodies bei Rabies-Enzephalitis, Histopathologie, H&E. | Perivaskuläres lymphozytär-polymorphkerniges Infiltrat bei Rabies-Enzephalitis, Histopathologie, H&E. |

#### Poliomyelitis/Polioenzephalitis

Ät.: Polio-Virus (Enteroviren) durch fäkal-orale Kontamination, dann hämatogene Ausbreitung Ep.: Seit Salk/Sabin-Impfstoffen selten, endemisch in Nordafrika, Indien, Pakistan, Afghanistan. Meist Kinder Klinik. Asymptomatisches Prodromalstadium, Muskelschwäche, Steifheit gefolgt von asymmetrischer Paralyse häufiger untere als obere Extremitäten, kraniale und bulbäre Symptome in 10-15% Nur ein kleiner Teil der Infizierten entwickelt das Krankheitsbild mit Lähmungen, Muskelatrophie und Post-Polio-Syndrom.
Makro: Diskoloration der betroffenen Regionen
Mikro: Verlust der α-Motoneurone in den Vorderhörnern des Rückenmarks, Pons, Olive. Ausgeprägte lymphozytäre Entzündung, initial auch neutrophile Granulozyten möglich. Mikrogliaknötchen. Neurogene Atrophie der Muskulatur.
| Verteilung der Polio-Länder (rot: endemisch, grün: Einzelfälle bekannt | Polio-induzierte Deformitäten | Histologische Muskelveränderungen bei Polio |

#### Herpes-simplex-Enzephalitis

Ep.: Nur 5-10 % der viralen ZNS-Infektionen, aber 90 % der Todesfälle. Häufigste Ursache akut nekrotisierender Enzephalitis (1/250.000)
Ät.: HSV 1 (selten HSV-2, vor allem bei neonataler Infektion)
Lok.: Hauptsächlich ist der Temporallappen betroffen (temperobasal über Bulbus olfactorius oder N. trigeminus).
Makro: Schwellung des Temporallappens.
Mikro: Hämorrhagisch-nekrotisierende Entzündung, perivaskulär gelegene Lymphozyteninfiltrate, Makrophagenansammlungen, Nachweis von COWDRY-bodies (intranukleäres homogenes eosinophiles Material, das Chromatin und der Nucleolus sind typischerweise an den Rand der Kernmembran gedrängt.) Bei ausgebrannten Enzephalitiden histologisch Kavitäten und Astrogliose. Bei Kindern chronische Verläufe mit granulomatösen Entzündungen und Verkalkungen möglich.
Klinik: Kopfschmerzen, Krampfanfälle, Meningismus, Fieber, psychiatrische Störungen, Vigilanzminderung.
Liquor: Virusnachweis mit DNA-PCR.
Prg.: Unbehandelt meist letal (wenn überlebt, dann mit schweren neuropsychiatrischen Schäden wie ungezügeltem Appetit, sexuelle Enthemmung, Aggressivität).
| Radiologisches Bild einer Herpes-Enzephalitis | Hämorrhagische Einblutungen und perivaskuläres lymphozytäres Cuffing bei HSV-Enzephalitis |
| Histologisch dominieren Lymphozyteninfiltrate, Makrophagen und Mikroglia | Immunhistochemischer Nachweis von HSV2 in Neuronen und Mikroglia |

#### Varizella-Zoster-Enzephalitis

Ep: ZNS-Beteiligung bei VZV-Infektion 1:1000 Fälle.
Ät: VZV v.a. Persistenz in autonomen Ganglien, Hirnnerven
Klinik: Cerebelläre Ataxie oder bei Infektion in utero: neonatale Embryopathien, Ganglionradikulitis mit Exanthem des betroffenen Dermatoms bei Gürtelrose
Histo: Im ZNS: hämorrhagische fibrinoide Nekrosen, Mononukläre Infiltrate, Mikrogliaknötchen, Makrophagen, Ependymale Einschlusskörperchen bei immungeschwächten Patienten

#### CMV Enzephalitis

Ep: weltweit, vor allem bei Immunsupprimierten, über 80% der über 35-jährigen sind seropositiv.
Ät: CMV (Herpesviridae) durch engen Kontakt, Bluttransfusionen, Organtransplantationen oder neonatal über die Plazenta
Klinik: konnatal: Mikrozephalus, Retinitis, Schwerhörigkeit, Polimikrogyrie
Histo: Einzeln gelegene Zytomegaliezellen meist subependymal bei Ventrikulitis, Nekrosen, wenige Mikrogliaknötchen
| Migrationsstörungen (hier Status verrucosus) bei neonataler CMV Infektion | Viruseinschlüsse (Eulenaugenzellen) bei neonataler CMV Infektion | Plazentare CMV Infektion |

#### HIV-Enzephalitis

Syn.: HIV-Enzephalopathie
Ät.: HIV-1
Mikro: Diffuse Demyelinisierung des Marklagers in Groß- und Kleinhirn, reaktive Gliose, Mikrogliaknötchen, mehrkernige Riesenzellen.

### Opportunistische Enzephalitiden

Ät.: Immunsupression, AIDS.
Erreger: Toxoplasma gondii, CMV, EBV, Cryptococcus spp., Aspergillus spp., HIV
Makro: Herdförmige Läsionen (Herdenzephalitis)
Mikro:
* Cryptococcus neoformans - Mikro: Typische runde Pilze mit Schleimkapsel.
* Aspergillus: Invasiv wachsende septierte Pilzhyphen mit spitzwinkliger (Y-förmiger) Verzweigung, Gefäß-affin. Gute Darstellung in der Grocott-Methenamin-Silber-Färbung.
* Toxoplasma gondii: Tachyzoiten/Bradyzoiten innerhalb Gewebezysten, Nachweis mit Toxoplasma-Antikörpern
| Cerbrale Aspergillose (HE). Aufgrund der Immunsuppresion des Patientens nahezu keine Entzündungsreaktion erkennbar | Aspergillus-Hyphen finden sich bevorzugt an Gefäßwänden, aber auch frei im Hirnparenchym (Grocott) | Aspergillen zeigen oft eine Angioinvasion (Grocott) |
| Kryptokokken (Grocott) | Inflammation um Bradyzoiten bei cerebraler Toxoplasmose | Bradyzoiten mit Pfeil markiert, Immunhistochemischer Nachweis von Toxoplasmose-Antigen |

### Parasitäre Infektionen

* Amöben (Entamoebica histolytica): Trophozoiten im Abszeßwall durch hämatogene Ausbreitung in das ZNS von der Leber aus möglich
* Malaria (meist Plasmodia falciparium): Schizonten können von den Erythrozyten in das ZNS gelangen, dort perivaskuläre Blutungen, kapilläre Nekrosen und Dürck'sche Granulome verursachen
* Toxoplasmose (meist Toxoplasmodia gondii): Tachzyoiten (ovale 2-8µm) oder Zysten mit Bradyzoiten inmitten eines mononuklären Infiltrates, Intimaproliferate, fibrinoide Nekrosen. Immunhistochemischer Nachweis möglich.
* Trypanosomiasis (T. rhodiense, gambiense, cruzii): meist meningeales, seltener auch parenchymales Infiltrat aus glasigen Plasmazellen mit reaktiver Astrogliose
* Zysterzikose (Taenia solium): Der zu den Cestoden zählende Bandwurm ist der häufigste ZNS-Parasit. Das ZNS zeigt erst nach Absterben des Parasitens eine granulomatöse inflammatorische Reaktion mit Eosinophilie, mehrkernigen Riesenzellen. Der Parasit ist an seinem Scolex gut identifizierbar.
* Echninokokkose (E. granulosus, multolocularis): nur 1% der Befälle ist auch das ZNS mit hyatiden Zysten betroffen
* Schistosomiasis (meist S. japonicum): Granulome in Knötchen aufgebaut, aufgrund der retrograden Ausbreitung über den venösen Fluss meist in der Dura mater.
| Tachyzoiten von Toxoplasma gondii (Giemsa) | Trophozoiten von Entamoebica histolytica in Erythrozyten (Trichrom) | Trypaniosomiasis (Giemsa) |
| Scolex von Taenia solium | Reaktive Veränderungen des ZNS mit Wandanteilen von T. solium | Granulomatöse Entzündung des ZNS mit Eiern von S. mansoni |

### Pilzinfektionen (Mykosen)

Die Inzidenz von Pilzinfektionen ist zunehmend (Organtransplantationen, Neoplasien, HIV). Klinisch können sie als diffuse Enzephalitis, Meningitis, fokale Myzetome der Meningen, Granulome und Abzesse imponieren.
Die häufigsten Mykosen mit ZNS-Beteiligung sind:
* Cryptococcus neoformans (am häufigsten)
* Aspergillus spp.
* Candida spp.
* Blastomyzeten
* Coccoides immitis
* Histoplasma capsulatum
* Zygomyzeten
| Coccoides immitis (Grocott) | Blastomyzeten (DiffQuick) | Cryptococcus neoformans (Tusche) |

#### Zerebrale Aspergillose

Ep: 10-20% der Patienten mit pulmonaler Aspergillose entwickeln ZNS-Aspergillose.
Ät: Aspergillus fumigatus (am häufigsten), flavus, terreus, niger, meist nach Organtransplantation, bei HIV eher selten.
Klinik: meist multiple Abzesse, ausgedehntes Ödem.
Makro: Nekrotisch, hämorrhagisch.
Histo: Septierte spitzwinklig verzweigte Hyphen.
SF: Anfärbbar mittels PAS (rot) oder GMS (schwarz).
Prg: Extrem hohe Mortalität (90%) bei ZNS-Aspergillose, Subarachnoidalblutungen durch mykotische Aneurysmen möglich.
Siehe auch: Abschnitt Aspergillus in Lehrbuch Mikrobiologie.
| Invasive zerebrale Aspergillose, H&E. | Multinukläre Riesenzellen bei Aspergillose. |

#### Candidasis

Ep.: 9 humanpathogene Spezies (von 150), ZNS-Infektion selten.
Histo: Nekrosen, Inflammatorische Zellen, Vaskulitis, 2-3µm große gekapselte Hefen, an Pseudohyphen aneinandergereiht (PAS oder Silberfärbungen optimal).
Siehe auch: Abschnitt Candida in Lehrbuch Mikrobiologie.

#### Blastomykose

Ep: ZNS-Beteiligung in weniger als 5% der Infektionsfälle, davon 40% HIV-assoziert.
Histo: Granulomatöse Reaktion, 8-15µm große Hefen in Makrophagen sichtbar.

### Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)

Ät: Entzündliche Exazerbation durch Rückkehr der Immunkompentenz bei zuvor bestehender Immundefizienz. Auftreten insbesondere unter HAART-Therapie bei HIV oder Absetzen einer anti-alpha4-Integrin Antikörpern (Natalilzumab) bei Multiple Sklerose.
Bildegbung: Kontrastmittel-aufnehmende, progrediente Läsion
Histo: Extensives CD8-dominiertes T-Zell Infiltrat sowohl in demyeliniserten als auch normal myelinisierten ZNS-Arealen. Darunter ca. 30% Plasmazellen, einzelne B-Zellen
DD: Progressive multifokale Leukoenzephalopathie (wenige Plasmazellen, keine B-Zell Infiltrate)

### Diffuse perivenöse Herdenzephalitis

* Postinfektiös/postvaccinal (am peripheren Nervensystem : GUILLAIN-BARRÉ-Syndrom)
* Paraneoplastisch

### Rasmussen-Enzephalitis

EP: seltene chronische inflammatorische Störung unbekannter Ätiologie mit meist einseitiger Beteiligung des Gehirns, welches eine unilaterale Atrophie einer Hemisphäre aufweist.
Histo: Chronische Inflammation (T-Lymphozyten, Mikroglia, Makrophagen perivaskulär), Astrogliose, Neuronenverlust. Einschlusskörperchen viraler Enzephaliden sind nicht vorhanden.
Ko: Therapierefrektäre epileptische Anfälle, bei Kindern kognitive Einbußen
* Charakteristisch für die Rasmussen-Enzephalitis ist der einseitige Befall

### Andere

* Limbische Enzephalitis - Ät.: Paraneoplastisch.

## Demyelinisierende Erkrankungen

Zu den demyelinisierenden Erkrankungen zählen:
* Mutiple Sklerose (MS)
* Progressive multifokale Leukoenzephalopathie
* Zentrale pontine Myelinolyse
Die häufigste demyelininisierende Erkrankung ist die MS. Ihr entspricht im peripheren Nervensystem die Inflammatorische Demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (Guillain-Barré Syndrom-GBS). Beide werden zu den autoimmunbedingten entzündlichen Erkrankungen gezählt.
Hiervon abzugrenzen sind Erkrankungen bei denen die Myelinisierung bereits von Beginn an fehlt, hier handelt es sich um eine kongenitale Leukodystrophie.

#### Encephalomyelitis disseminata (ED)

Syn.: Multiple Sklerose
Ep.: Prävalenz: 120.000 in Dtl. Frauen häufiger als Männer, Erkrankungsbeginn um das 30. Lj. Die Lebenserwartung ist gegenüber der Normalbevölkerung um 5-10 Jahre reduziert.
Ät.: Autoimmunologische Reaktion gegen Markscheiden, evtl. viral getriggert bei genetischer Prädisposition (Konkordanzen bei Zwillingen). Umwelteinflüsse scheinen ebenfalls eine Rolle zu spielen, da die Prävalenz von Nord nach Süd abnimmt.
Pg.: Autoaggressive Entmarkung mit partieller Remyelinisierung (-> teilw. vorübergehende Funktionsstörungen) -> Gliose (Vernarbung) -> Sklerose.
Klinik: Optikusneuritis (typische Erstmanifestation mit akutem einseitigen Visusverlust bei unauffälligem ophthalmoskopischem Befund), Kleinhirnsymptome, Trigeminusneuralgie, spastische Paraparese, Sensibilitätsstörungen, UTHOFF-Phänomen (Symptomsteigerung bei Temperaturerhöhung), LHERMITTE-Phänomen (elektrisches Gefühl an Armen und Rücken bei Kopfbeugung), internukleäre Opthalmoplegie (Doppelbilder und dissoziierter Nystagmus bei funktionierender Konvergenz durch Schädigung des medialen Längsbündels, das den Nc. n. VI mit dem kontralateralen Nc. III verbindet), Dranginkontinenz/Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie.
Lok.: Überwiegend weiße Substanz, bevorzugt periaquaeduktal, im Corpus callosum, periventrikulär und im zervikalen Myelon (transverse Myelitis). Neuritis nervi optici (Retrobulbärneuritis). Kortikale Plaques liegen oft am Übergang zur weissen Substanz.
Befallsmuster:
* Marburg: fulminanter Verlauf, Tod innerhalb weniger Jahre
* Schilder: akut progredient, konfluent demyelinisierend
* Balo: konzentrische Ringe mit partieller Beibehaltung des Myelins
Verlauf: Variabel. Schubweise, primär oder sekundär chronisch progredient.
Makro: Multiple (manchmal nur einzelne) scharf demarkierte graue unregelmäßig konturierte Herde in der weißen Substanz.
Ablauf: In der Akutphase werden die Myelinscheiden durch Mononukäre Zellen (Oligodendroglia, Lymphozyten, Mikroglia und Makrophagen) zerstört. Daher enthalten im Anfangsstadium die Makrohagen phagozytierte Myelinfragmente und Proteinbestandteile und später Lipide aus der Degradation des Myelins. Mit der Zeit kommt es zu einer reaktiven Astrogliose und ausgebrannte Plaques mit reduziertem Axonbesatz inmitten des gliotischen Gewebes entstehen. Kommt die Entzündung frühzeitig zum Stillstand, erfolgt eine partielle Remyelinisierung der erhaltenen Axone. Im fortgeschrittenen Stadium ist die Gliose so ausgeprägt, daß die Axone nicht mehr remyelinisiert werden können.
Mikro: Plaques imponieren nur als Abblassung in der HE, Fehlende Myelinscheiden in der LFB-Färbung. Perivaskuläres Infiltrat (kleine postkapilläre Venolen), Lymphozyten, Makrophagen, aktivierte Mikroglia, perivaskuläres Ödem.
Einteilungsmuster der aktiven Läsionen (Luchinetti et al.):
* Type I: Immunglobulinablagerungen
* Type II: Immunglobulin- und Komplementkomplex-Ablagerungen, Ansprechen auf Plasmapharese
* Type III: Oligodendrozyten-Apoptose, Läsion diffuser als bei I+II.
* Type IV: untergehende Oligodendrozyten in der angrenzenden weissen Substanz
Immuno: CD8+ Lymphozyten perivaskulär, weniger CD20-positive B-Zellen und Plasmazellen, Nachweis Mikroglia und Makrophagen mit CD68
Liquor: Reife Plasmazellen. Reiber-Schema: Intrathekale Ig-Synthese. IEF: Oligoklonale Ig-Banden in > 90 %.
DD.: Querschnittsmyelitis, Neuromyelitis optica, Akute demyelinisierende Enzephalomyelitis, Zerebrale Vaskulitis, Morbus Alexander
Siehe auch: Hauptartikel der Wikipedia.
| Demyelinisierungen sind in der Luxol-Fast-Blue Färbung am besten zu erkennen | Immunhistochemie für CD68 zur Darstellung von Makrophagen |

#### Neuromyelitis optica (NMO)

(DEVIC-Syndrom)
Ät: Aquaporin 4 Autoantikörper gegen Astrozyten der Blut-Hirn-Schranke
Klin: Optikusneuritis (bilateral) und Myelitis > 3 Segmente.
Liquor: Pleozytose, Eiweiß erhöht, keine oligoklonalen Banden.

#### Akute demyelinisierende Enzephalomyelitis (ADEM)

postinfektiöse Enzephalomyelitis
Ät.: Immunoallergisch T-Zell vermittelte Reaktion, para/postinfektiös bei EBV, CMV, Mykoplasmen
Ep: meist Kinder mit akut einsetzender Hemiplegie
Makro: Große monophasische Herde, bilaterale Opticusneuritis
Histo: perivenöse Entzündung und Entmarkungsherde bei erhaltenen Axonen
Liquor: Leichte lymphozytäre Pleozytose, Eiweiß normal oder gering erhöht, intrathekale IgG-Synthese (parallel IgM- und IgA-Synthese), keine oligoklonalen Banden.
Klinik: Kopfschmerzen, Fieber, Vigilanzstörungen, fokale Ausfälle.

#### Akute hämorrhagigsche Leukoenzephalopathie (Weston-Hurst-Syndrom)

Ät: möglicherweise hyperakute Form der ADEM
Klinik: In 50% fiebriges Prodromalstadium (1-15 Tagen), meist fataler Verlauf (Tod zwischen 1-5 Tagen)
Liquor: normal bis Pleozytose (Neutrophilie)
Histo: Nekrotisierende Herde mit Demyelinisierung

#### Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)

Ät.: Reaktivierung des JC-Virus in lytischen Oligodendrozyten bei Immundefizienz (AIDS, MS-Immuntherapie, Organtransplantationen)
Klinik: Visuelle Ausfälle, Demenzen, Paralysen
Histo: bizarre, vergrößerte Astrozyten, Mikroglia- und Makrophagenaktivierung, Viruspartikel in Oligodendroglia (immunhistochemischer JC-Virus-Nachweis), Inflammation ist normalerweise gering.
| Glasige Oligodendrozytenbei PML | Immunhistochemie für SV40 zur Darstellung von JCV Einschlüssen |

# Entzündliche Gefäßveränderungen

Für systemische Vaskulitiden mit cerebraler Beteiligung siehe Abschnitt Primäre Vaskulitiden im Kapitel Gefäße.

## Arteriitis temporalis

Riesenzellarteriitis, Morbus Horton
Ep: selten vor dem 70. Lj. Frauen häufiger als Männer betroffen
Lok: meist temporale, posteriore ciliäre und opthalmische Arterien
Makro: verdickte noduläres Gefäße
Histo: segmental vorkommende Entzündungszellen vorwiegend in der Media bestehend aus Lymphozytenund Plasmazellen. Eosiniophile und neutrophile Granulozyten können vorkommen. Die Intima ist fibrotisch verdickt. Multinukläre Riesenzellen zwischen Intima und Media sind diagnostisch, kommen jedoch nicht in allen Fällen vor. In Fällen nach abgelaufener Entzündung bleibt eine Fibrose und Fragmentierung der elastica interna zurück. Transmurale Nekrosen wie bei der Polyarthritis fehlen.
Ko: Visusverlust
* Mehrkernige Riesenzellen zwischen Intima und Media mit Destruktion der Lamina elastica interna kennzeichnen die Riesenzellarteriitis (Elastika-van-Gieson Färbung)

## Granulomatöse Angiitis

Ep: Erwachsene, Männer häufiger als Frauen betroffen
Histo: Epitheloide Histiozyten. Lymphozyten und Riesenzellen in der Wand arterieller und venöser Gefäße des Hirnparenchyms oder Leptomeningen

## Beta-Amyloid-assoziierte Angiitis

amyloid-beta related angiitis, ABRA
Ep: selten, meist im höheren Lebensalter (60-70 Lj.) vorkommend
Histo: granulomatöse Veränderungen der Gefäße, Nachweis von Amyloid in den Gefäßwänden, Astrogliose des angrenzenden ZNS.
DD: Kongophile Angiopathie
| Entzündungszellen um Gefäße mit hyalinen Wänden kennzeichnen die ABRA | Immunhistochemisch lässt sich beta-Amyloid in den Gefäßwänden nachweisen |

# Degenerative ZNS-Erkrankungen
## Altersassoziierte Veränderungen
### Corpora amylacea

Ep.: Sehr häufig, mit zunehmendem Alter fast immer zu beobachten.
Ät.: Unklar.
Lok.: Vorwiegend subpial und subependymal, aber auch verstreut im übrigen ZNS. Seltener in der Lunge zu finden, häufig in den Prostatadrüsen.
Histo: Mehr oder weniger basophile meist runde bis ovale teils lamellär geschichtete Körperchen, teils mit kleinem zentralen Kern.
SF: PAS +, Kongo-Rot +.
Klinische Bedeutung: Gering.
| Corpora amylacea, H&E. | Idem. |

### Kalzifikationen

Histo: Stark basophil (dunkelblau).

#### Psammom-Körperchen

Lok.: Hauptsächlich im Plexus choroideus, gelegentlich im Arachnothel. Vorkommen auch z.B. in Plexuspapillomen, Meningeomen, papillären Schilddrüsenkarzinomen und serös-papillären Ovarialtumoren.
Klinische Bedeutung: Keine.
* Psammom-Körperchen im Plexus choroideus, H&E.

#### Verkalkungen im Sulcus hippocampalis

Ep.: Sehr häufig.
Histo: Stark basophile noduläre extrazelluläre Ablagerungen.
Klinische Bedeutung: Keine.
| Verkalkungen im Sulcus hippocampalis, H&E. | Idem. | Idem. |

#### FAHR-Syndrom

Siehe im Kapitel Störungen der Blut- und Liquorzirkulation.

### Granulovakuoläre Degeneration

Gehäuft bei neurodegenerativen Erkrankungen wie Morbus ALZHEIMER.
Lok.: Hippocampus.
Histo: Intrazytoplasmatische Vakuolen jeilweils mit kleinem rundem basophilem Kern.
* Granulovakuoläre Degeneration, H&E.

### HIRANO-bodies

Gehäuft bei neurodegenerativen Erkrankungen wie Morbus ALZHEIMER.
Lok.: Hippocampus.
Histo: Intrazytoplasmatische kristalline homogen eosinophile und stäbchenförmige, ovale oder polygonale Einschlüsse.
| HIRANO-body, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

## Neurodegenerative Erkrankungen

Definition: Progressiver Neuronenverlust bestimmter anatomischer Regionen des ZNS mit entsprechender klinischer Symptomatik. Trotz Möglichkeiten der Bildgebung sowie der Bestimmung von Biomarkern bleibt die postmortale Autopsiediagnostik der Goldstandard für die Diagnosesicherung.
Klinische Einteilung:
* Dementielle Erkrankungen
* Bewegungsstörungen (akinetisch-rigide, hyperkinetisch)
* Ataxien
* Motoneuronerkrankungen
Akkumulation abnormer Proteine intra- und extrazellulär ist für viele neurodegenerative Erkrankungen kennzeichnend und erlaubt daher in vielen Fällen eine akkurate Klassifikation. Nicht in allen Fällen ist das zugrundeliegende Gen auch mutiert. Die bekanntesten Einschlüsse sind die LEWY-Körperchen bei Morbus PARKINSON und die Amyloidplaques bei Morbus ALZHEIMER. Vor der Einführung der Immunhistochemie wurden viele Einschlüsse mit Versilberungstechniken (Bielschowski, Gallays) morphologisch sichtbar gemacht.
Histopathologische Einteilung:
* Prionenerkrankungen (sCJD, GSS, FFI)
* Amyloiderkrankungen (CAA, AD)
* Tauopathien (CBD, PSP, Pick, FTDP-17, AD)
* Synucleinopathien (PD, PDD, DLB)
* Umbiquitinopathien
** TDP-43-Proteinopathien (FTLD-TDP, ALS-TDP)
** FUSopathien (NIFID, ALS-FUS, FTLD-FUS)
Allgemeine Ursachen für die Entstehung neurodegenerativer Erkrankungen:
* oxidativer Stress (Bildung freier Radikale)
* Exitotoxizität (Exessive Stimulation von Neurotransmittern)
* Apoptose (Induktion des programmierten Zelltodes)
* Inflammation (Zytokin-Produktion)
* genetische Faktoren (Triplett-Expansionen, Suszeptibilitäts-Allele)
* altersbedingte Ineffizienz der Proteinabbau-Wege
Histologische Leitsymptome
* Spongiforme Auflockerungen: CJD, Hypoxie, FTLD
* Ballonierte Neurone: CBD, Metabolische Erkrankungen, kortikale Dysplasien, Pick
* Plaques: AD, CJD, Lafora-Disease
* Tangles: AD, PSP
* Oligodendroggliale Einschlüsse: MSA, PSP, CBD, AGD
* Astrozytäre Einschlüsse: PSP, CBD
* Neuronale Einschlüsse: PD, LBD, Pick, FTLD
* Körner: AGD
* Mineralablagerungen: NBIA, Morbus Fahr
* Astrogliose: HD, CJD, Metabolische Erkrankungen

## Demenzen
### Morbus ALZHEIMER

Alzheimer's disease (AD), senile dementia of the Alzheimer type (SDAT)
Geschichte: Erstbeschreibung der Tauopathie durch Alois Alzheimer (1907) an der Patienten Auguste Deter.
Ep.: Häufigste Form der Demenz (60 - 70 %) und häufigste degenerative ZNS-Erkrankung. Formen: 90 % Late-Onset, 10 % Early-Onset. Zunahme der Prävalenz mit dem Alter: 5 % der 70jährigen, 20 % der 80jährigen, 50 % der 90jährigen. Meist sporadisch, teils familiär („präseniler“ Alzheimer-Typ).
Ät.: Late-Onset Morbus ALZHEIMER:
* Variante von Apolipoprotein E: Das Allel Apo E ε4 erhöht das Risiko (Prävalenz Homozygoter: 2,8 %.).
* Defekte im Gen des neuronal sortilin-related receptor SORL1, der an der Verteilung des amyloid precursor protein (APP) beteiligt ist.
* Weiterer RF: Down-Syndrom.
Genetik: Autsomomal-dominant vererbte familiäre Formen mit frühem Erkrankungsbeginn mit Mutationen: beta-APP (Amyloid Precursor Protein), PSEN1, PSEN2 (Presenilin) bekannt, welche zu einer gesteigerten Aβ42-Produktion als Bestandteil seniler Plaques führt.
Pg.: Ablagerung von Amyloid-β-Peptid (Chr. 21), das aus dem Amyloid-β-Precursorproteins (APP) hervorgeht, wenn APP statt von α-Sekretasen (günstig) von β- und γ-Sekretasen (ungünstig) gespalten wird.
Makro: Diffuse, frontoparietal betonte kortikale Atrophie mit erweiterten Sulci und verschmälerten Gyri (Gewichtsverlust 14-40 % unter Altersnorm). Hydrozephalus ex vacuo. Verschmächtigter Bulbus olfactorius. Verschmächtigung des kortikalen Bandes.
Histo: Kardinalmerkmale: Senile Plaques (extrazelluläres Amyloid-β-Peptid) und neurofibrilläre Bündel (intraneuronale Tau-Aggregate) mit speziellem Verteilungsmuster.
* Senile Plaques: Anhäufung von Amyloid-β-Peptid (Nachweis mit Versilberung, Kongorot, Immunhistochemie). Verschiedene Formen:
** Neuritische Plaques: Enthalten einen Amyloid-Kern und in der Umgebung reaktiv veränderte neuronale Fortsätze. Darstellung mit Bielschowsky-Silberfärbung, Kongorot, Thioflavin oder beta-Amyloid-Immuno, in der HE nur schwach vom Neuropil abhebend. Tau positive dystrophe neuritische Fortsätze. Ansammlung länglicher Mikrogliazellen (CD11c +, CD68 +, CD163 +) mit radiärer Ausrichtung zu den Plaques.
** Diffuse Plaques: Nur mit Bielschowsky oder beta-Amyloid Immuno darstellbar, in der HE oder Kongorot nicht zu erkennen.
** Cotton wool plaques: Gut erkennbar in HE, meist in familiären Alzheimerformen.
* Kongophile Amyloidangiopathie (80 % der AD-Fälle): Hyalinisierte Gefäße, meist leptomeningeal und superfizielle Kapillaren. Immunhistochemisch überwiegend aus Aβ40.
* Alzheimerfibrillen (neurofibrillary tangles, NFT) - Intrazelluläre Aggregationen aus hyperphosphoryliertem τ-Protein (tau-Protein). In der HE schwach basophil und fibrillär. Nachweis auch mit Bielschowsky, Bodian, Gallyas-Silberfärbung oder Thioflavin-S möglich. In pyramidalen Neuronen meist flammenförmig. Bie Neuronenuntergang: Rückstände als sogenannte „ghost tangles“.
* „neuropil threads“: Tau-positive, argyrophile Zellfortsätze.
* Neuronenverlust (25-50 %)
* Hirano-Bodies (stäbchenförmige oder rundliche eosinophile Einschlüsse der hippocampalen Neuronen)
* Astrozytose (GFAP +)
* Granulovakuoläre Degenerationen
Topgraphisches Verteilungsmuster der Läsionen:
* Braak & Braak-Staging: I - VI: Dichte und betroffene Regionen der Tangles (I - II entorhinal, III - IV limbisch, V - VI kortikal).
* CERAD-Kriterien: 0,A-C: semiquantitative Bestimmung (spärlich, moderat, häufig) seniler Plaques frontal, temporal, parietal und Korrelation mit dem Alter des Patienten.
* NIA/Reagan-Konsensus-Kriterien: Kombination von CERAD und Braak: hohe (CERAD C, Braak V/VI), mittlere (CERAD B, Braak III/IV) und geringe (CERAD A, Braak I/II) Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen von Morbus ALZHEIMER.
* Verteilung der Abeta-Amyloid-Plaques nach Thal et al.
PET: Amyloid-Plaques können in vivo mit Pittsburgh compound B (PiB), einem fluoreszierenden Analogon von Thioflavin T dargestellt werden.
Klinik: Überwiegend Störungen von Kognition (Kortex) und Gedächtnis (Hippocampus), später Persönlichkeitsstörungen. Aphasie, Apraxie, Orientierungsstörung, depressive Verstimmung.
DD:
* LEWY-body disease, tangle-only dementia.
Literatur:
* Hyman BT, Phelps CH, Beach TG, et al.. “National Institute on Aging-Alzheimer's Association guidelines for the neuropathologic assessment of Alzheimer's disease”. Alzheimers Dement, 8:1–13, January 2012. DOI:10.1016/j.jalz.2011.10.007. PMID 22265587.
** Thal DR, Rüb U, Orantes M, Braak H. “Phases of A beta-deposition in the human brain and its relevance for the development of AD”. Neurology, 58:1791–800, June 2002. PMID 12084879.
** Braak H, Braak E. “Neuropathological stageing of Alzheimer-related changes”. Acta Neuropathol., 82:239–59, 1991. PMID 1759558.
** Mirra SS, Heyman A, McKeel D, et al.. “The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD). Part II. Standardization of the neuropathologic assessment of Alzheimer's disease”. Neurology, 41:479–86, April 1991. PMID 2011243.
Weblinks:
* OMIM - Alzheimer disease
| Auguste Deter aus Frankfurt am Main, die Patientin von Alois Alzheimer im November 1901. | | Entstehung der Amyloidplaques: Physiologische und pathologische APP-Spaltung. | Entstehung der NFT aus Tau-Protein. |
| Darstellung von Amyolidplaques in vivo mit Pittsburgh compound B (PiB), PET. | Makroskopische Kriterien sind: globale Atrophie, erweiterte Ventrikel und Hochstellung des Hippocampus. | Klaffende Sulci und schmale Gyri bei Alzheimer (oben) im Vergleich zu einem altersentsprechendem Normalhirn (unten). | Plaques imponieren in der HE Färbung dichter als das übrige Neuropil. |
| Gallyas Silberfärbung mit neuritischem Plaque im Zentrum. | Senile Plaques bei präsenilem Alzheimer-Typ, Cortex, Bodian-Färbung. | Idem. | Idem, Versilberung. |
| Alzheimer-Plaques, Amyloid-β, IHC. | Amyloidangiopathie im gleichen Fall, IHC. | NFT, H&E. | Idem. Sterbendes Neuron. |
| Idem. Offensichtlich totes Neuron. | „Neuronenfriedhof“ mit zahlreichen ghost tangles. | Dieses Neuron zeigt gleich drei ALZHEIMER-assoziierte Veränderungen. | ALZHEIMER-Fibrillen und agyrophile Nervenzellfortsätze in der Versilberung. Gallyas. |
| Tau-positive ALZHEIMER-Fibrillen und Nervenzellfortsätze. IHC. |

### Vaskuläre Demenz

Formen:
* Mikroangiopathische Demenz, Subkortikale vaskuläre Enzephalopathie (SVE), Morbus BINSWANGER
* Demenz bei strategischem Einzelinfarkt
* Multiinfarktdemenz
* Demenz bei intra- oder extrazerebraler Blutung
* Kombinationen, Kombinationen mit nicht-vaskulären Formen
Mikroangiopathische Demenz
Syn.: Subkortikale vaskuläre Enzephalopathie (SVE), Morbus BINSWANGER
Ät.: Mikroangiopathie.
RF.: Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Rauchen.
Morph.: Mikroangiopathie, periventrikuläre Dichteminderung, multiple Lakunen.
Klinik: Kortikale Funktionen (Konzentration, Auffassungsgabe) etwas länger erhalten. Affekt und Antrieb früh betroffen. Fokal-neurologische Zeichen.
Prg.: Rasch progredient mit stufenweiser Verschlechterung.
SF.: Mischform mit Morbus Alzheimer, häufig.

### Frontotemporale Demenzerkrankungen (FTLD)

Ep: frontotemporale Demenzen machen ca. 10% aller dementiellen Erkrankungen aus.
Klinische Formen:
* Morbus Pick, Demenz vom Frontallappen-Typ (DFT) mit Verhaltensauffälligkeiten
* Semantische Demenz (SD)
* Primär-progressive nicht-flüssige Aphasie (PFNA), Mesulam-Syndrom
Histologische Einteilung:
* Frontotemporallappen-Demenzen mit TDP-43 (FTLD-TDP): 50%
* Frontotemporallappen-Demenzen mit FUS (FTLD-FUS, atypische FTLD-U, NIFID, BIBD)
* Frontotemporallappen-Demenzen mit Tau (FTDP-17, AGD, Pick, CBD, PSP)
* Frontotemporallappen-Demenzen des Ubiquitin-proteasom-System (FTLD-UPS)

#### FTLD-TDP

Ät: sporadisch oder familiär mit Mutationen in C9ORF72 (häufigste), TARDBP, VCP oder GRN), klinisches Überlappungsspektrum mit ALS
Klinik: Aphasie, Demenzen, Verhaltensstörungen, extrapyramidale Störungen, Motoneuronerkrankungen
Histo und Immuno: Ubiquitin + phosphorylisierte TDP-43 positive Einschlüsse im Marklager, frontotemporaler Cortex und Gyrus dentatus des Hippocampus. Kein Nachweis von FUS.
Neuropathologische Subtypen:
| Typ (Einteilung nach McKenzie) | Klinik | Mutation | Verteilungsmuster |
| Typ 1 | Aphasie, Verhaltensauffälligkeiten | GRN | neuronal zytoplasmatische Einschlüsse, kurze dystrophe Neuriten |
| Typ 2 | Semantische Demenz | TARDBP | Lange dystrophe Neuriten, wenige zytoplasmatische Einschlüsse |
| Typ 3 | Verhaltensauffälligkeiten, FTD mit ALS | C9ORF72 | kompakte, granuläre neuronal zytoplasmatische EInschlüsse, wenige Dystrophe Neuriten |
| Typ 4 | Einschlußkörperchenmyopathie, M. Paget, FTLD | VCP | zahlreiche neuronale intranukläre Einschlüsse, Dystrophe Neuriten , wenige zytoplasmatische Einschlüsse |
DD: Erkrankungen mit konkomitanter TDP-43 Pathologie: ALS-Parkinson-Demenz Komplex Guam, 20-60% der Alzheimer, LBD-Fälle

#### FTLD-FUS

Ät: sporadisch, früherer Erkrankungsbeginn, meist Verhaltensauffälligkeiten
Histo: Frontallappenatrophie, Caudatumatrophie, Hippocampussklerose
Immuno: Ubiquitin und FUS-positive neuronal intranukläre Einschlüsse neokortikal, hippocampal, Striatum, Thalamus. Kein Nachweis von TDP-43.
Einteilung:
* atypische FTLD-U (TDP-43 negativ): filamentöse neuronale intranukläre FUS-Einschlüsse
* Neuronal intermediate filament inclusion disease (NFID): FUS- und alpha-Internexin positive, zytoplasmatische, neuronale Einschlüsse
* Basophilic inclusion body disease (BIBD): FUS-positive, zytoplasmatische, basophile Einschlüsse neuronal und glial, auch in ALS
Link: Datenbank der FUS-Mutationen
DD: Polyglutaminerkrankungen: Chorea Huntington, spinozerebelläre Ataxien: intranukläre Einschlüsse

#### FTDP-17

Frontotemporal dementia and parkinsonism linked to chromosome 17 (FTDP-17)
Ät: autosomal-dominant vererbte Mutationen im Tau-Gen (meist Exon 10 von MAPT) mit progressiver Akkumulation von hyperphosphorylisiertem Tau in Neuronen und Gliazellen.
Ep: Mehr als 100 Familien weltweit mit mehr als 38 verschiedenen Mutationen sind bekannt, Erkrankungsbeginn typischerweise im Erwachsenenalter (50 Lj.)
Klinik: Verhaltensauffälligkeiten, progressive Demenz, Parkinsonismus
Histo: Nachweis exzessiver Tau-Ablagerungen in Neuronen und Gliazellen. Tangle-ähnliche Einschlüsse wie bei AD lassen sich mit Silberfärbungen darstellen. Kein Nachweis TDP-43- oder alpha-Synuclein positiver Einschlüsse.
Link: Datenbank der bekannten MAPT-Mutationen
DD: andere Tauopathien: Morbus Pick, PSP, CBD, AGD

#### Morbus PICK

Pick's disease
Ät: Tauopathie (3-repeat-Tau) aus dem Formenkreis der Frontotemporal-Lappen Demenzen (FTLD).
Ep.: Erstmanifestation 40. bis 50. Lj. (früher als Morbus Alzheimer), in 50 % familiäre Häufung.
Makro: Frontotemporale Hirnatrophie, „messerscharf“ abgegrenzt zu den normalen Hirnanteilen.
Mikro: Bodian-Silberfärbung: Ballonierte Zellen mit Pick-Körperchen im Gyrus dentatus des Hippocampus, zusätzlich kortikal und im Ncl. caudatus möglich. Agyrophile intraneuronale Einschlusskörperchen.
Immuno: Nachweis von Tau-Protein, Ubiquitin und Synaptophysin in Pick-Bodies. Zusätzlich TDP43-positive Einschlüsse.
Klinik: Störung von Antrieb, Impulskontrolle, Kritikfähigkeit.
DD: Alzheimer (alle 6 Tau-Isoformen in Tangles), andere FTLDs.
* Morbus PICK im MRT.

### Silberkornkrankheit (AGD)

agryophilic grain disease, late-onset-dementia
Ep: Tauopathie (4-repeat Tau) mit Beginn um das 80. Lj. mit Verhaltensauffälligkeiten,ca. 4% aller Demenzen
Histo: Agryophilic grains bevorzugt im anteromedialen Temporallappen (Sektor CA1 Hippocampus, Presubiculum, hypothalamus), spindelige bis kommaartige coiled bodies um Oligodendroglia, selten ballonierte Zellen, beta-Amyloid-Plaques meist nur von der diffusen Form
| Gallays-Silberfärbung mit zahlreichen Silberkörnern | Die Silberkörner lassen sich immunhistochemisch für Tau anfärben |

### LEWY-Körperchen-Demenz (LBD)

Lewy-Body Dementia, Senile Demenz vom Lewy-Körperchen-Typ
LEWY-Körperchen (LK) können bei verschiedenen neuro-degenerativen Erkrankungen vorkommen:
* Lewy-Körperchen-Demenz
* Morbus ALZHEIMER mit LK
* Morbus PARKINSON
Ep: zweihäufigstes dementielles Syndrom (in bis zu 9% aller postmortalen Fälle)
Klinik: Peak um das 65 Lebensjahr, Assozitaion mit ApoE €4-Haplotyp. Progressive Demenz, Visuelle Halluzinationen, Fluktuierende Kognitivität, spontane Parkinson-Symptome, Gesteigerte Fallneigung, Synkopen, Wahnvorstellungen.
Mikro: Eosinophile, neuronal-intrazytoplasmatische Einschlusskörperchen (kortikale und klassische Lewy-Körperchen). Scoring von 5 verschiedenen häufig betroffenen Kortexarealen: Transentorhinaler Kortex, Gyrus cinguli, Gyrus frontalis, Gyrus temporalis und Lobus parietalis inferior. Scoring: 0 keine Einschlüsse, 1: bis zu 4 Lewy-Körperchen, 2: mehr als 4 Lewy-Körperchen. Die Summe bildet das Staging (McKeith): Hirnstamm-dominant (score 0-2), limbisch/transitional (score 3-6), neokortikal (score 7-10). Häufig konkomitante Alzheimer-Pathologie, meist jedoch diffuse Plaques, Neurofibrilläre Tanges hippocampal. Kortikale Mikrovakuolationen möglich.
Immuno: Alpha-Synuclein in Lewy-Körperchen, Lewy-Neuriten in Sektor CA2/3 des Hippocampus.
| Charakteristisch sind neuronale Einschlüsse des Neokortex ohne ausgeprägtem Halo, wie bei klassischen Lewy-Körperchen | Kortikale Einschlüsse bei Lewy-Körperchen-Demenz sind alpha-Synuclein-positiv | Zahlreiche Lewy-Neuriten bei DLB (Immunhistochemie a-Synuclein) |

### Andere Demenzen

* Normaldruckhydrozephalus (NPH) durch erweiterte Ventrikel bei unauffälligem Liquor
* Chorea HUNTINGTON (s.u.)
* CJD (s.u.)

## Akinetisch-rigide Störungen

Parkinsonismus:
* idiopathischer Parkinson,
* familiärer (juveniler) Parkinson
* medikamenteninduzierter Parkinson (Neuroleptika)
* vaskulärer Parkinson (Binswanger)
* posttraumatischer Parkinson (Dementia pugilistica bei Boxern)
* toxischer Parkinson (MPTP, Kohlenmonoxid, Mangan)
* Atypische PARKINSON-Syndrome: MSA, PSP, CBD, LBD
In bis zu 10% der Fälle können postmortal einzelne Parkinson-typische Lewy-Körperchen im Hirnstamm beobachtet werden. Sie werden auch gelegentlich bei Morbus Pick, PSP und CBD beobachtet.

### Morbus PARKINSON

Parkinson's disease, Paralysis agitans
Ep.: Prävalenz 0,1 %, bei den über 65jährigen 1 %, bei den über 75jährigen 2 %. Mit 150-200/100.000 Fälle ist es die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Verwandte von Parkinson-Patienten haben ein 2-3fach erhöhtes Erkrankungsrisiko.
Ät.: Primär, „idiopathisch“, der Morbus PARKINSON (80 - 90 % der Parkinson-Syndrome). Ursache ist möglicherweise eine fehlgeleitete Signalkaskade, die die Nervenzellen in Richtung einer Zellteilung bewegt, obwohl ausdifferenzierten Nervenzellen eine Mitose nicht möglich ist. Es kommt zu Signalkonflikten und die Neurone gehen in die Apoptose. Allerdings gibt es noch viele weitere Theorien zur Pathogenese, so dass die Frage noch nicht endgültig geklärt ist.
Genetik: Familiäre, juvenuile Formen mit autsosomal-dominanten und rezessiven Mutationen in Parkin, alpha-Synuclein und UCH-L1 bekannt.
Makro: Verlust der Pigmentierung der Substantia nigra im Mittelhirnschnitt. Geringgradige kortikale Atrophie.
Mikro: Depletion der melaninhaltigen dopaminergen Neurone in der Substantia nigra (bevorzugt ventrolateral), Intraneuronale, 8-30µm große Einschlüsse mit eosinophilem Kern und blassem Halo (klassische Lewy-Körperchen), welche auch multipel innerhalb eines Neurons auftreten können. Zur Ausschlussdiagnose sollten mindestens 4 unilaterale Schnitte der Substantia nigra mikroskopiert werden. Lewy-Körperchen finden sich auch im Locus coeruleus. Geringgradige Astrogliose möglich. Freies Neuromelanin (als Residuum eines untergegangenen Neurons) findet sich regelmäßig bei Parkinson, wird jedoch gelegentlich auch in altersentsprechenden Kontrollen beobachtet.
Immuno: Nachweis von alpha-Synuclein in Lewy-Körperchen (lassen sich auch für Ubiquitin, Synaptophysin und Chromogranin anfärben), Darstellung von a-Synuclein-positiven Lewy-Neuriten in der Amygdala, CA2-CA3 Sektor des Hippocampus sowie Hirnstammkernen.
Klinik: Rigor, Ruhetremor (distal betonter oft asymmetrischer Antagonistentremor, 5 Hz), Brady-/Hypo-/Akinese, Störung der posturalen Reflexe (Haltungskontrolle) mit Fallneigung nach vorne, Zahnradphänomen, typisches Gangbild mit kleinschrittigem Gang (erhöhte Wendeschrittzahl), autonome Störungen (Obstipation), Hypomimie, Freezing, monotone Sprache, Mikrographie, Rücken- und Schulterschmerzen. Parkinson mit Demenz (PDD) deutet auf eine kortikale Beteiligung hin.
DD.: Idiopathische Parkinson-Plus-Syndrome: Multisystematrophie (MSA), Corticobasale Degeneration (CBD), Lewy-Körperchen-Demenz (LBD), progressive supranukleäre Blickparese (PSP). Sekundäres (symptomatisches) Parkinson-Syndrom: Medikamentös (Neuroleptika), toxisch (MPTP), i.R.v. Morbus WILSON (hepatolentikuläre Degeneration), postenzephalitisch, traumatisch (Boxer).
Prognose: Unter L-DOPA Therapie ist die Lebenserwartung kaum reduziert. Die tiefe Hirnstimulation ermöglicht eine Verbesserung der Lebensqualität.
| A: Lewy Body in der Substantia nigra (HE), B: Lewy Neurit (alpha-Synuclein, rot) | Lewy Körperchen können multipel auftreten und müssen auch nicht immer mit einem typischen Halo einhergehen | Lewy Körperchen finden sich auch im Locus coeruleus der Medulla oblongata | Immunhistochemie für alpha-Synuclein (braun) markiert Lewy-Körperchen |

### Multi-System-Atrophie (MSA)

Ältere Bezeichnungen: Olivopontocerebelläre Atrophie (OPCA), striatonigrale Degeneration (SND), Idiopathische orthostatische Hypotonie (SHY-DRAGER-Syndrom)
Ät: sporadische Erkrankung mit Peak um das 53 Lebensjahr. Krankheitsdauer typischerweise 6-10 Jahre mit fatalem Verlauf.
Ep: 3-4/100.000, bzw. 2.2 MSA Fälle auf 100 Parkinsonfälle. Keine genetischen Ursachen bekannt.
Klinik: Asymmetrische PARKINSON-Symptome, cerebelläre Symptome, autonome Störungen (Erektile Dysfunktion, Inkontinenz) typischerweise zwischen 40-60. Lebensjahr, REM-Schlafstörungen, Stimm-Hypophonie.
Makro: Atrophie Kleinhirn, Pons, mittlere Kleinhirnschenkel. Abblassung der Substantia nigra und Locus coeruleus, Graubraune Verfärbung des atrophen Putamens
Histo: Nachweis einer abnorme Ansammlung des Proteins α-Synuclein in flammen- bis sichelförmigen Einschlusskörpern in der Oligodendroglia des Marklagers (Papp-Lantos-Einschlüsse) mit Gallays-Versilberungstechnik. Einteilung der Einschlüsse in a) neuronal-zytoplasmatisch, b) glial-zytoplasmatisch (am häufigsten), c) neuronal-nukleär, d) neuronal-zytoplasmatisch und e) Neuropilfäden (Pons, Putamen). Am ausgeprägtesten sind die Läsionen in der Substantia nigra, Putamen, den Oliven und Nucleus subthalamicus.
Einteilung: MSA-P (Parkinson: 80%), MSA-C (Cerebellär: 10%), Mischformen
Immuno: Nachweis von alpha-Synuclein oder Ubuqitin in den Einschlüssen.
DD: Morbus Parkinson, Spinozerebelläre Ataxien, CBD
Wikipedia: MSA
| In der Versilberung finden sich im Marklager zahlreiche gliale Einschlüsse, die sog. Papp-Lantos-Körperchen | Immunhistochemischer Nachweis von alpha-Synuclein in den Einschlüssen bestätigt das Vorliegen einer MSA |

### Progressive supranukleäre Blickparese (PSP)

Syn.: STEELE-RIRCHARDSON-OLZEWSKI-Syndrom, Progressive supranuclear palsy
Ät: sporadische TAUOPATHIE mit Beteiligung multipler ZNS Strukturen: (H1-Haplotyp, Ablagerungsprodukt: four repeat Tau (wie auch CBD, AGD), d.h. mit Exon 10)
Klinik: Vertikale Blicklähmung, Gangunsicherheit, Sprachstörungen. Symmetrische Akinesie und Rigidität (Parkinsonismus), Fallneigung , supranuclear gaze palsy (Opthalmoplegie) Variabel: Dysarthrie, Dysphagie, Kognitive Beeinträchtigung bis zur Demenz Tod oft durch Aspirationspneumonien.
Epidemiologie: (65 Jahre; 50-77): 1.9-3.0/100.000, 61% Männlich, Alter ist derzeit einziger Risikofaktor. Zählt zur Gruppe der Parkinson plus Erkrankungen (zusammen mit MSA, CBD)
Makro: Hirngewicht nahezu normal. Depigmentierung der Substantia nigra & Locus coeruleus, Mittelhirn, Tegmentum und Atrophie des Pallidums
Histo:
* Neuronale Tau+ und Gallays+ Einschlüsse (nur schwach Ubiquitin+) als basophile, runde oder globose tangles: Hirnstamm, Basalganglien, Substantia nigra. Im Isokortex dagegen eher deutlich geringer als bei CBD oder AD.
* flame-shaped, coiled NFTs: Cortex
* Gliale Tau-Einschlüsse (tufted astrocytes: spezifisch, diese besser in Gallays als Tau-Färbungen erkennbar), meist in Basalganglien und präzentralem Cortex, dornenartige Astrozyten, meist subpial oder subependymal, coiled bodies in Oligodendrozyten und neuropil threads in Basalganglien, Substantia nigra und deutlich geringer auch kortikal.
* Neuronenuntergang, Astrogliose: Hirnstamm, Basalganglien, Kleinhirn
Diagnostische Kriterien:
* Hohe Zahl von Tangles & Threads: Pallidum, Ncl. subthalamicus, Substantia nigra, Pons. Locus coeruleus, Nucl. Ruber, Nucl. Dentatus, Hirnnervenkerne
Und:
* Niedrig bis hohe Tangle-Formationen: Striatum, Ncl. oculomotorius, Medulla, Nucleus Basalis Meynert, Hippocampus, Präfrontaler Kortex
* Occipitaler und cerebellärer Kortex ist nicht betroffen. Nur selten ballonierte Neurone oder Alzheimer-assozierte Veränderungen.
Differentialdiagnosen: Alzheimer: kann auch mal Tangles im Hinstamm haben, neuritische Plaques (beta-Amyloid!) CBD: ballonierte Neurone, Astrocytic plaques: Tau-Einschlüsse cerebral, Substantia nigra, Locus coeruleus FTDP-17: Reichlich Tau Postencephalitischer Parkinsonismus: Kortikale Pathologie, Klinik: pat sind mind. 60 Jahre oder älter
Verteilungsmuster: A (klassisch, frontal), B: (pallidoluysonigral)
Ausschluss: Pick, MSA, CJD, Alzheimer, Vaskuläre Ursachen
| Atrophie des Mesencephalons bei Verdacht auf PSP | "Tufted astrocytes" in der Tau-Immunfärbung bei PSP | Tau-positive "globose tangles" und "neuropil threads" in der Substantia nigra" | Tau-positive "globose tangles" in den Neuronen des Olivenkerns |

### Corticobasale Degeneration (CBD)

Syn: kortikonigrale Degeneration
Epidemiologie: um das 60 Lj. Krankheitsdauer 6-10 Jahre, nahezu immer sporadisch auftretende TAUPOATHIE.
Klinik: asymmetrischer akinetisch-rigider Parkinsonismus, progressive Aphasie, Rigidität, Dystonie (mit Kontrakturen), Rhythmische Myoklonien, alien limb Phänomen, Demenz vom frontobasalem Typ
Makro: asymmetrische kortikale Atrophie mit frontotemporaler Betonung, Depigmentierung der Substantia nigra, Verdünnung des vorderen Balkens und des kortikalen Bandes möglich
Histo:
* Geschwollene korticale Neurone (NF-positiv): achromatische/ballonierte Neurone (III-VI) mit zytoplasmatischen Vakuolen, peripheren Kernen und homogenem Zytoplasma, häufig im Gyrus cinguli, Inselrinde, Amygdala, Claustrum, auch im Gyrus frontalis
* Reichlich Tau-positive neuronal threads in der Rinden-Mark-Grenze und Basalganglien, Tau-positive Glia (astrocytic plaques ohne core wie bei PSP), coiled bodies, thorn shaped astrocytes im Marklager, filamentöse Einschlüsse in den Neuronen des Kortex und Basalganglien, der Hippocampus und das Kleinhirn können unauffällig imponieren
* Tau-positive Einschlüsse in der Substantia nigra, ventrolaterale Thalamuskerngebiete und Nucleus ruber.
* Superfizielle Mikrovakuolationen, Astrozytose, Silberkörnchen
DD: PSP: eher symmetrisch, in der Regel Kortex nicht oder nur mild betroffen, Tangles auch im Ncl. dentatus des Kleinhirns, Neuropil threads außerhalb des Diencephalons nur gering ausgeprägt FTDP-17: autosomal-dominante, familiäre Formen Pick: kann auch geschwollene Neurone haben, aber das Vorhandensein von Pick-Bodies ist nicht kompatibel mit einer CBD.

## Prionenerkrankungen

Syn: Transmissible espongiform encephalopathy (TSE)
Ep: Mortalität: 1.5 Fälle / 1 Mio Bevölkerung pro Jahr
Ät.: Sporadisch: 85%, Genetisch: 10% (autosomal dominante Prion-Protein-Mutation), iatrogen: (chirurgische Instrumente, Wachstumshormongaben, Cornea- und Duratransplantation), infektiös: Kuru (ritueller Kannibalismus in Papua-Neuguinea), BSE-Übertragung durch Tiermehlverfütterung)
Pg.: Physiologisch im Körper vorkommende, aber fehlgefaltete Prion-Proteine mit gesteigerter Ausbildung von Beta-Faltblattstrukturen und Neigung zur Polymerisation bilden wasserunlösliche, protease- und lösungsmittelresistente Ablagerungen. Die Prion-Partikel können normal aufgebaute Proteine umfalten und dadurch eine fatale Kettenreaktion in Gang setzen. Bei langer Inkubationsdauer ist der klinische Verlauf relativ kurz.
Mikro: Spongiöse Veränderungen (Vakuolisation der Neurone), Neuronenverlust, astrozytäre Gliose und Mikrogliaaktivierung, Nachweis des pathologischen Prionproteins (PrP-res) evtl.plaqueförmige Ablagerungen (Gerstmann-Sträussler-Scheinker-Erkrankung), Kuru-Plaques (Kuru) und floride Plaques (vCJD).
Einteilung:
* sporadische Creutzfeld-Jakob-Krankheit (sCJD)
* familiäre Creutzfeld-Jakob-Krankheit (fCJD)
* Gerstmann-Sträussler-Scheinker-Krankheit (GSS): 5%-10% aller Prionenerkrankungen
* Familiäre fatale Insommnie (FFI): thalamische Variante der CJD
* iatrogene CJD (iCJD): 400 Fälle bekannt
* neue Variante CJD (vCJD): 200 Fälle aus 10 Ländern bekannt
* Kuru
Tierische Prionenerkrankungen: Scrapie (Schafe), Chronic wasting disease (CWD) bei Elchen, Bovine spongioform encephalopathy (BSE) bei Kühen, feline spongioform encephalopathy (FSE) bei Katzen.
Hinweis: Formalinfixierung ist zur Dekontamination des Gewebes nicht ausreichend. Bei Verdacht auf Prionenerkrankung ist daher das Gewebe zusätzlich noch für 30 Minuten in 96% Ameisensäure zu inkubieren.
Weblink: http://www.prionforschung.de/

### CREUTZFELDT-JAKOB-Krankheit (CJD)

Ep.: Typischerweise zwischen 50-70 Lj.
Genetik: Polymorphismus auf Codon 129: 90% der sporadischen Fälle sind homozygot (entweder V/V oder M/M)
Klinik: Psychiatrische Verhaltensauffälligkeiten mit rascher Entwicklung von Demenz, Ataxie, Myoklonien, Rigor. Heidenhain Variante (kortikale Blindheit), Brownell-Oppenheimer-Syndrom (cerebelläre Symptome). Periodische triphasische Komplexe im EEG, Nachweis von 14-3-3 im Liquor, T2-Hyperintensitäten im Thalamus ("pulvinar sign") bei vCJD bzw. T2-Hyperintensitäten des Ncl. caudatus und Putamen bei sCJD.
Makro: Hirnatrophie mit Ventrikelerweiterung unter Aussparung des Hippocampus.
Mikro: Spongiforme Gewebsauflockerung mit grober, teils konfluierender Vakuolisation der grauen Substanz, Neuronenverlust, Astrozytenvermehrung (Gliose), Prionenablagerungen (Plaques finden sich nur im M/V2 Subtyp). Elektronenmikroskopischer Nachweis Tubulovesikulärer Körperchen.
Immuno: Nachweis PrP: a)diffus/synaptisch/granulär, b) perineuronal, c) axonal, d) grobfleckig, e)plaqueförmig
Einteilung der Subtypen (nach Polymorphismus auf Codon 129):
* M/M1 (57%): cerebral-occipital, cerebellär, PrP synaptisch, perivakuolär
* M/M2 (7%): cerebral-entorhinal, PrP perivakuolär
* M/V1 (6%): cerebral-occipital, PrP synaptisch
* M/V2 (14%): cererbral-enthorhinal, Thalamus, PrP synaptisch + Kuru-Plaques
* V/V1 (2%): cerebral-frontal, Striatum, PrP synaptisch, etwas früherer Erkrankungsbeginn
* V/V2 (14%): Cerebellär, Striatum, Thalamus, PrP perineuronal, synaptisch, plaqueförmig
M/M1 und M/V1 zählen zur klassischen Form der CJD
Prg.: Tod meist innerhalb eines Jahres.
| Charakteristisch sind Hyperintensitäten der Basalganglien und spike waves im EEG | Spongiforme Veränderungen können auch mild ausfallen | Ausgeprägte kortikale Vakuolisation im Frontallappen |
| Kuru-Plaque im Stratum granulare des Cerebellums bei der M/V2 Variante (PAS-Färbung) | Perivakuoläre PrP-Plaque Deposits bei CJD (Immunhistochemie für Prion-Protein) | Immunhistochemischer Nachweis von PrP in der Körnerzellschicht des Kleinhirns |

### familiäre Prionenerkrankungen

Die familiären Formen machen 10-15% aller Prionenerkrankungen aus und werden meist autosomal-dominant vererbt. Es sind sowohl Punkt-Mutationen, Deletionen und Insertionen bekannt. Klinisch werden folgende Phänotypen unterschieden
* familiäre CJD: Mutationen des Prionbroteins: E200K, D178N, V210I, seltener auch: G114V, R148H, V180I, T183A, M232R
* GSS: Typischerweise P102L, seltener P105L, A117V, 198S, Q217R unter anderem
* FFI: Typischerweise D178M
* Pionprotein-Amyloidangiopathie (PrP-CAA)
Histologisch imponieren die familiäre CJD-Fälle wie sporadische CJD Fälle, bei der GSS finden sich ausgedehnte multizentrische Plaque-Formationen bei nur wenigen spongiösen Veränderungen, bei er FFI dominieren ein ausgeprägter Neuronenverlust und Astrogliose des Thalamus, während bei der PrP-CAA sich Prionen-Protein-Ablagerungen in den Gefäßen sowie Tau-positive Neurofibrilläre Tangles nachweisen lassen.

### Neue Variante der CREUTZFELDT-JAKOB-Krankheit (vCJD)

Ät.: Vermutlich BSE-assoziiert, Übertragung auch über Bluttransfusionen
Klinik: Unterschiede zur klassischen CJD: früherer Beginn (18 - 41 Lj.), längerer Verlauf, mit psychiatrischen Symptomen, keine EEG-Anomalien, Strukturunterschiede.
Histo: Spongiose, Neuronenverlust, Astrogliose sowie der Nachweis florider Plaques (fibrilläre Amyloid-Deposits mit spongiösem Halo) im ZNS. Nachweis von PrP in dorsalen Ganglien, Keimzentren der Tonsille und Lymphknoten.
| Spongiöse Veränderung und Neuronenverlust bei vCJD, H&E. | Typische Amyloid-Plaques bei vCJD, H&E. | Florider Plaque bei vCJD |
| Immunhistochemischer Nachweis von PrP in einer Tonsillenbiopsie | PrP in floriden Plaques und angrenzendem Parenchym |

## Trinukleotid-Erkrankungen

Erkrankungen bei denen repetive Genabschnitte (Basentripletts) über die normale Anzahl hinaus vermehrt sind. Bestimmte Erkrankungengen sind durch einen Funktionsverlust des expandierten Gens gekennzeichnet (Friedereich-Ataxie, FXTAS). Im Gegensatz hierzu wird bei den Polyglutaminerkrankungen (CAG-Expansionen) ein "toxic gain of function" angenommen. Die Eigenschaft, dass ein früherer Erkrankungsbeginn mit der Anzahl der Repeats zunimmt, wird als Antizipation bezeichnet.
Die Spinobulbäre Muskelatrophie ist ebenfalls eine Trinukleotiderkrankung und wird im Kapitel Motoneuronerkrankungen beschrieben.

### Chorea HUNTINGTON

Huntington's disease, veraltet: Veitstanz
Ep.: 1:10.000, Erstmanifestation: ca. 40 - 50 Lj., Krankheitsdauer 10-15 Jahre
Ät.: Autosomal-dominant-erbliche Expansion von Trinukleotidsequenzen mit Verlust GABAerger Neurone des Neostriatums.
Genetik:
* Physiologische Wiederholungsfrequenz des Basentripletts CAG im Huntingtin-Gen auf Chromosom 4p16.3
* Normal: 10 - 26, Instabiler Bereich: 27-35, unvollständige Penetranz: 36 - 39, Manifestation: 40 - 250 (korreliert mit Erstmanifestationsalter). Juvenile Chorea Huntington bei > 60 CAG-Tripletts.
* Antizipation besonders bei väterlicher Transmission (CAG-Repeats verlängern sich in der Spermiogenese).
Pg: Das Triplett CAG kodiert für die Aminosäure Glutamin. Der erhöhte Glutamineinbau in das Protein Huntingtin verändert seine biochemischen Eigenschaften, z.B. seine Abbaufähigkeit im Proteasom. Es kommt zu amyloidähnlichen Einschlusskörperchen aus Polyglutamin-Aggregaten im Striatum mit konsekutiver Nervenzellschädigung.
Makro: Atrophie des Nucleus caudatus (Neuronenverlust, Gliose). Einteilung nach Vonsattel: 0 keine makroskopischen Veränderungen, 1: nur mikroskopisch sichtbarer Neuronenverlust 2: Caudatumkopf noch konvex, 3: Caudatumkopf abgeflacht, 4: Caudatumkopf konkav. Im spätstadium komplette Hirnatrophie (Gewicht bis zu 900-1000 g möglich).
Mikro: Neuronenverlust im Neostriatum. Reaktive Astrogliose und Mikrogliaaktivierung. Der Nucleus accumbens ist erst in fortgeschrittenen Stadien (3 & 4 nach Vonsattel) betroffen.
Immuno: Kleine Ubiquitin-, Huntingtin- oder FUS-positive intranukläre Einschlüsse in den Neuronen. GFAP-positive reaktive Astrozyten, Reduzierte Synaptophysin-Expression im Kortex.
Klinik: Progredienter neurologischer Abbau über 10 bis 20 Jahre mit letalem Ausgang. Psychiatrische Symptome (unspezifisch, Depression, Psychosen, im Verlauf Demenz). Choreatiforme Bewegungsstörungen, Athetose, Dysarthrie. Huntington-Patienten haben deutlich höhere Suizidraten als die Normalbevölkerung.
DD: FTLD, Pick, DRPLA, Neuroakanthozytosen, andere choreatiforme Erkrankungsursachen
Wikipedia: Chorea Huntington.
Weblink: OMIM - Huntington disease (HD)
* Zahlreiche Ubiquitin-positive Einschlüsse im Nucleus caudatus bei Chorea Huntington

### FRIEDREICH-Ataxie (FRDA1)

Ep.: 1 : 150.000 Geburten, Manifestationsalter 6. bis 14. Lebensjahr
Ät.: Autosomal-rezessive Trinucleotiderkrankung, betroffen sind GAA-Repeats im pleiotropen mitochondrialen Frataxin-Gen. Die Expression des 210 Aminosäuren langen Proteins fällt ab unter 10% der Norm.
Pg: Störung der Eisenhomöostase und Anreicherung in den Mitochondrien -> Dysfunktion -> Degeneration bes. energieintensiver Gewebe.
Klinik: Ataxie, Okulärer Nystagmus, Sprachschwierigkeiten, Skoliosen, Rollstuhlpflichtigkeit im Erwachsenenalter, Häufiges Mitauftreten von Diabetes mellitus
Morphologie:
* Tractus spinocerebellaris -> Gang-, Stand- und Extremitätenataxie
* Hinterstränge -> Vibrationsempfindung gestört
* Hinterwurzel -> Reflexabschwächung, Sensibilitätsstörungen
* Kleinhirn (spät) -> Dysarthrie, skandierende Sprache, „Löwenstimme“, Augenbewegungsstörungen, Nystagmus, Ataxie
* Weitere nervale Störungen: Spastische Pyramidenbahnzeichen, Neuropathie, Friedreichfuß (supinierter Hohlfuß + Spitzfuß), Hör- und Sehschwäche, Hirnleistungsstörungen bis zur Demenz.
* Sonstiges: Kardiomyopathie, Diabetes mellitus, Knochenveränderungen (Skoliose)
Das zweite motorische Neuron scheint nicht betroffen zu sein (?).
Makro + Histo: Atrophie des Vermis, Waller'sche Degeneration der posterioren und lateralen Trakte, Verlust des undulierenden Bildes des Nucleus dentatus, granuläre Eisenablagerungen im Myokard und Leber (nicht jedoch im ZNS)
Prg.: Verlauf langsam progredient, Tod mit 40 bis 45 Lj.
DD.: Funikuläre Myelose bei B12-Mangel
Weblinks: OMIM - Friedreich ataxia (FRDA1), OMIM - FRDA2

### Spinozerebelläre Ataxie (SCA)

Ät: verschiedene Gendefekte bekannt (SCA 1-26), häufigste Form mit 40%: SCA3 (Machado-Joseph-Erkrankung (MJD)), Nur SCA 1, 2, 6, 7 und 17 zählen im engeren Sinne zu den Trinukleotiderkrankungen.
Klinik: motorische Ataxien, Nystagmus, Parkinsonismus, Autonome Dysfunktionen
Makro: Olivopontocerebelläre Atrophie bei SCA1, SCA2 und SCA7, rein cerebelläre und oliväre Atrophie: SCA6, SCA17. Das Hirngewicht ist bei SCA2 deutlich reduziert (unter 1000 g), bei SCA3 und 6 normal bis marginal reduziert.
Histo: Pathologische Zellfortsätze der Purkinjezellen im Kleinhirn. Der Neuronenverlust im Nucleus dentatus ist bei SCA3 am ausgeprägtesten. Atrophie der dorsalen Bahnen des Rückenmarkes sind bei SCA2 und SCA3 ausgeprägt, bei SCA6 imponiert das Rückenmark normal.
Immuno: Ubiquitin- und FUS-positive Einschlüsse bei SCA, die auch mit anti-Polyglutamin angefärbt werden können (SCA1+2 nuklär, SCA6 zytoplasmatisch)
Wikipedia: Spinozerebelläre Ataxie

### Dentato-rubrale Pallido-Luysische Atrophie (DRPLA)

autosomal-dominant vererbt: CAG-Repeat-Expansion im Atrophin-1-Gen (normal: 7-55, FRDA1: 66-1700 Repeats)
Klinik: progrediente cerebelläre Ataxie, Myoklonusepilepsie, Choreoathetose und Demenz
Makro: Extensive Atrophie des Pons, Pallidum, Ncl. subthalamicus
Histo: Astrozytose, Neuronenverlust im Pallidum, Ubiquitin-positive Einschlüsse in Neuronen des Nucleus dentatus.

## Paraneoplastische Kleinhirndegeneration

Ep.: Bei ca. 9 % der Malignomerkrankungen (autoptisch).
Ät.: Paraneoplastische Autoantikörper, z.B. α-Hu (kleinzelliges Bronchialkarzinom), α-Yo (Ovarialkarzinom).
Mikro: Diffuse Rindenatrophie (Purkinje-Zellen), entzündliche Infiltrate. Neuropathie, Gangliopathie.
Klinik: Kleinhirnsyndrom (Rumpfataxie, Dysmetrie, Dyssynergie (Rebound-Phänomen), Intentionstremor (antagonistisch, proximal, 2-3Hz), Nystagmus, sakkadierte Blickfolge, Oszillopsien, skandierendes Sprechen, Dysarthrie).

## A-α-Motoneuron-Erkrankungen

idiopathisch: Amyotrophe Lateralsklerose erblich: Spinale Muskelatrophie (rezessiv), familiäre ALS (dominant), Kennedy's Disease (x-chromosomal) sekundär: Poliomyelitis, HIV-Infektion, Paraneoplastisch, Toxisch

### Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

amyotrophic lateral sclerosis
Etym.: A myo trophie = Fehlende „Ernährung“ des Muskels. Lateralsklerose = seitliche Vernarbung.
Ep.: Inzidenz 1-2:100.000, Prävalenz 5:100.000
Ät.: 95 % sporadisch (sALS). 5 % familiär (fALS). Mutierte Gene bei fALS sind: C9ORF72, TDP-43, FUS/TLS, Optineurin, VCP und ANG.Damit überlappt sich das Krankheitsbild der ALS mit FTD-ALS, bei der die ZNS-Beteiligung im Vordergrund steht. Am häufigsten sind C9ORF72-Mutationen, für die zytosolische Cu,Zn-Superoxiddismutase 1 (SOD-1) sind hier mittlerweile mehr als 100 Mutationen bekannt, die meist autosomal-dominant weitergegeben werden. Pg.: Degeneration des 1. motorischen Neurons (Pyramidenbahn, Tractus corticobulbaris) und/oder des 2. Neurons (α-Motoneuron im Vorderhorn des Rückenmarks bzw. im Stammhirn). Die Degeneration ist nicht streng systematroph d.h. hier auf die Motoneurone beschränkt, in 5 % der Fälle findet sich auch eine frontotemporale Demenz.
Makro: Atrophie der vorderen Spinalnervenwurzeln, Atrophie der Vorderhörner, tastbare Sklerosierung der lateral im weißen Rückenmark gelegenen Pyramidenbahn. Evtl. Atrophie des Gyrus praecentralis.
Immuno: Ubiquitin-positive Einschlüsse in den Motoneuronen, Nachweis von Mikrogliaaktivierung mit CD68
Mikro: Degeneration der Vorderhorn-Motoneurone (Neuronopathie) mit Bunina-bodies, hyaline Einschlüsse, axonale Spheroide. In der Markscheidenfärbung ist die Atrophie der Pyramidenbahn sichtbar. Muskel: Neurogene Muskelatrophie (gruppierte Myozytenatrophie der betroffenen motorischen Einheiten), reaktive Hypertrophie nicht betroffener Muskelzellen.
Prg.: Meist rasch progredient, letal (CO$_2$-Narkose im respiratorischen Versagen), mittlere Überlebenszeit nach Diagnose ca. 3 Jahre, selten bis zu 15 Jahren und länger (Bsp. Stephen Hawking, bekannter Physiker).
Weblink: OMIM - Amyotrophic lateral sclerosis

### Spinobulbäre Muskelatrophie (SMBA)

Kennedy's disease'
Ät: Triplett-Expansion (CAG) des Androgenrezeptors, X-chromosomaler Erbgang
Histo/Immuno: Nukläre Einschlüsse: Ubiquitin- und Androgenrezeptor-positiv

### Hereditäre spastische Paraparese (HSP)

Pg.: Schädigung des oberen Motoneurons, langsam progressiv, verschiedene genetische Formen bekannt
Klinik: Pes cavus
Histo: Neurogene Muskelatrophie, Degeneration der kortikospinalen und posterioren Bahnen, im Kleinhirn: Purkinjezellverlust, Degeneration des Ncl. dentatus.

### Spinale Muskelatrophie (SMA)

Spinal muscular atrophy
Erkrankungen mit Untergang der (unteren) α-Motoneurone. Bei Kleinkindern Arhrogyroposis, floppy infant, bei Schulkindern: Skoliosen, Kontrakturen.
* Typ I - WERDNIG-HOFFMAN (Akute infantile SMA) - Erstes Lebensjahr
* Typ II - Chronische infantile SMA (Intermediäre SMA) - Erstes Lebensjahr
* Typ III - KUGELBERG-WELANDER (Juvenile SMA) - Kindesalter
* Typ IV - Adulte Form
Histologisches Bild der Muskulatur: Neurogene Muskelatrophie.
Weblinks: OMIM - SMA 1, SMA 2, SMA 3, SMA 4

## Alimentäre und toxische Erkrankungen
### Funikuläre Myelose

Ät.: Vitamin B12 (Cobalamin)-Mangel, Typ A-Gastritis oder Z.n. Magenresektion (Intrinsic factor-Mangel), Z.n. Ileumresektion, vegane Ernährung.
Klinik: Schleichender Beginn, Mattigkeit, spinale Ataxie bei Ausfällen des Lage-, Berührungs- und Vibrationsempfindens (Hinterstränge), organische Psychose, megaloblastäre Anämie, HUNTER-Glossitis, strohgelbe Hautfarbe (Anämie + Ilkterus).
Histo: Demyelinsierung der Hinterstrangbahnen, besonders cervico-thorakal, Spongiose

### Pellagra

Ät: Tryptophan/NAD-Mangel Histo: Chromatolyse der Betz-Zellen des Motokortex, Verlust pontiner NEurone sowie Motoneurone des Rückenmarkes.
DD: Spinale Muskelatrophie

### WERNICKE-Enzephalopathie

Ät.: Thiamin-Mangel (Vitamin B1-Mangel).
Makro: Kleine Einblutungen und bei chronischer Dauer: Atrophien, typischerweise Corpora mamillaria und periaquäduktale Bereiche des Pons, bei Wernicke-KORSAKOW-Syndrom' zusätzlich Kleinhirnoberwurmatrophie
Histo: Nekrosen, Vakuolisierungen, Makrophagenansammlungen um Gefäße, Endothelhyperplasien, petechiale Einblutungen mit Hämosiderinbalgerungen, Neuronenverlust
Klinik: Ataxie, Doppelbilder, Nystagmus, vegetative Störungen, periphere Neuropathien. Überlappung mit dem psychiatrischen Krankheitsbild des alkoholbedingten KORSAKOW-Syndroms mit gleicher Ätiologie und der Trias Amnesie, Desorientierung, Konfabulation.

### Vitamin E-Mangel

Ät: intestinale Malabsorption: mukoviszidose, biliäre Atresien, Abetalipoproteinämie (Bassen-Kornzweig Syndrom)
Histo: Neuronenverluste der dorsalen ganglionären Neruone (Hinterstrangbahnen, Ncl. gracilis und cuneatus) mit neuroaxonalen Schwellungen.

### Hypoglykämie

Ät: Verlust der insulinabhängigen Glukoseaufnahme ins ZNS, bei weniger als 25mg/100ml sind Schäden schon nach 1-2 Stunden zu beobachten
Histo: Hypereosinophile Neurone im Sektor CA1 des Hippocampus sowie Nucleus dentatus sowie Lamina 3,5 und 6 des Neocortex.
DD: Hypoxie, Infarkt

### Hepatische Enzephalopathie

Ät: Versagen der Leberfunktion führt zu Ammoniakanstieg im Gehirn mit toxischer Wirkung
Klinik: "flapping tremor"
Histo: Alzheimer-Typ-II-Glia: Astrozyten mit vesikulärem rundlichen Kern, glasigem Chromatin im Cortex Opalski Zellen: bizarr-geformte eosinophile Kerne im Ncl. caudatus und Putamen

### ZNS-Schäden bei Alkoholabusus

Ät.: Langjähriger Alkoholabusus.
* Wernicke-Enzephalopathie
* Atrophie des Kleinhirns, v.a. Oberwurm
* Marchifava-Bigami-Erkrankung: Diskoloration und Kavitätenbildung des Balkens
* Morel-Syndrom: kortikale laminare Nekrosen der Schichten III und IV
* Fetales Alkoholsyndrom: Mikrozephalie, Neuronale Heterotopien

### Kleinhirnatrophie bei Zöliakie

cerebelläre Atrophie mit Purkinje-Zell-Verlust, Bergmann'sche Gliose, lymphozytäre infiltrate, Neuronenverlust, Gliose, Kalzifikationen

## Sonstiges
### Hippocampus-Sklerose

mesial sclerosis
Syn.: Ammonshornsklerose, mesiale temporale Sklerose
Makro: Hippocampusatrophie möglich
Mikro: Neuronenverlust und Gliose des Hippocampus und angrenzender Strukturen aufgrund peristierender Epilepsien. Zur Beurteilung der Präparate ist eine koronare Schnittführung notwendig. Der Neuronenverlust ist in Sektor CA1 am ausgeprägtesten. Synaptophysin ist oft entsprechend reduziert. Die Astrogliose kann mittels GFAP visualisiert werden. Atypische Neuronenverluste in den Sektoren CA2 bis CA4 zeigen eine schlechtere Prognose.
Bildgebung: Unscharf begrenzte Hyperintensitäten in T2-gewichteten Bildern.
Klinik: Temporallappenepilepsie.
Tabelle (Quelle: Mesiale temporale Sklerose, Autor Benutzer:Marvin 101):
| Typ | Verteilungsmuster | Häufigkeit | Anfallsfreiheit (12 Monate postoperativ) |
| 1A | Nervenzellausfälle im Bereich der CA1-Region, moderate Ausfälle in CA2, CA3 und CA4 (klassisches Verteilungsmuster) | 19% | 72% |
| 1B | Nervenzellausfälle im Bereich der CA1-Region, deutliche Ausfälle in CA2, CA3 und CA4 (schwere Hippokampussklerose) | 53% | 73% |
| 2 | isolierte Nervenzellausfälle im Bereich der CA1-Region, keine wesentlichen Ausfälle in CA2, CA3 und CA4 (CA1-Sklerose) | 6% | 67% |
| 3 | Nervenzellen im Bereich der CA1-Region erhalten, Ausfälle in CA2, CA3 und CA4 (Endblattsklerose) | 7% | 29% |
| Lokalisation des Hippocampus von basal gesehen. | Hyperintensitäten des linken Hippocampus, MRT (T2). | Hippocampussklerose in Sektor CA1 (Neurofilament) |
Literatur:
* Blümcke I, Pauli E, Clusmann H, et al.. “A new clinico-pathological classification system for mesial temporal sclerosis”. Acta Neuropathol., 113:235–44, March 2007. DOI:10.1007/s00401-006-0187-0. PMID 17221203.

## Weblinks

* WebPath: CNS Degenerative Diseases

## Quellen

* ↑ Höglinger GU et al. “The pRb/E2F cell-cycle pathway mediates cell death in Parkinson's disease”. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, [Epub Feb 21 2007]. DOI:10.1073/pnas.0611671104.
* ↑ ?. “Clinical presentation and pre-mortem diagnosis of variant Creutzfeldt-Jakob disease associated withblood transfusion”. The Lancet, 368(9552):2061-2067, Dec 2006. - rme. “Großbritannien: Dritter Patient nach Bluttransfusion an vCJD gestorben”. Deutsches Ärzteblatt, Dez 8 2006.
In diesem Kapitel finden Sie die Tumoren des Nervensystems, sortiert nach der aktuell gültigsten Klassifikation der WHO (2007).

# Allgemeines

Klassifikation nach Lokalisation:
* Intraaxial (im Hirnparenchym) - extraaxial (außerhalb der Pia mater).
* Infratentoriell (Rautenhirn) - supratentoriell (Großhirn).
Korrelation mit der Altersverteilung:
* Kinder: I. Allg. eher infratentoriell - Pilozytisches Astrozytom, Medulloblastome, Ependymome.
* Erwachsene: Eher supratentoriell - Astrozytome, Oligodendrogliome, Meningeome, Metastasen.
Klassifikation nach der Dignität: Die WHO teilt Hirntumoren in vier verschiedene Malignitätsgrade ein (WHO I°-IV°).
Klassifikation nach Histopathologie (WHO):
* Neuroepitheliale Tumoren
* Tumoren der peripheren Nerven
* Tumoren der Meningen
* Keimzelltumoren
* Tumoren der Sellaregion
* Metastatische Tumoren
Einteilung in Ausbreitungsmuster:
* Diffus-infiltrativ: Astrozytome und Oligodendrogliome ab °II, Gliomatosis cerebri, primäre ZNS-Lymphome.
* Diskret-infiltrativ bzw. lokalisiert: Pilozytisches Astrozytom, pleomorphes Xanthoastrozytom, Astroblastom, Ependymom, Choroidplexuspapillom, Hämangioblastom u.a.m.
Klinik: Neurologische Ausfallssymptome, Persönlichkeitsveränderungen, Morgendliche Kopfschmerzen mit Übelkeit und schwallartigem Erbrechen (Hirndruck, Dehnung der Meningen) mit Reaktion auf Liquordruckschwankungen (Aufsetzen, Bücken, Pressen). Epileptische Anfälle (in 50 % Erstsymptom), zerebrale Herdsymptome, Zeichen der Einklemmung.

# Neuroepitheliale Tumoren

Tumoren, die vom Hirnparenchym ausgehen, werden als neuroepitheliale Tumore bezeichnet. Zu diesen zählen:
* Astrozytome
* Oligodendrogliome
* Ependymome
* Neuronale Tumore
* Tumore des Plexus choroideus und des Pinealisparenchyms
* bestimmte embryonale Tumore

## Molekulardiagnostik

Bestimmte Genveränderungen haben bei glialen Tumoren eine große diagnostische und prognostische Bedeutung. Dazu zählen insbesondere Mutationen von IDH, H3F3A, ATRX und TERT sowie der Methylierungsstatus von MGMT.
Tabelle Verteilung von häufigen Mutationen in neuroepithelialen Tumoren (Quelle: Balss et al. Acta Neuropathol 2008; 116:597-602):
| Tumor | IDH1 | Tp53 | EGFR (Amplifikation) |
| primäres Glioblastom | 7% | 17% | 37% |
| sekundäres Glioblastom | 88% | 88% | 0% |
| Astrozytom II | 79% | 52% | 0% |
| Astrozytom III | 62% | 43% | 5% |
| Oligodendrogliom II | 71% | 10% | 0% |
| Oligodendrogliom III | 67% | 13% | 0% |
| Oligoastrozytom II | 78% | 23% | 0% |
| Oligoastrozytom III | 78% | 27% | 0% |
| Gliomatosis cerebri (type 2) | 42% | 10% | 0% |
* Rolle der Isocitratdehydrogenase
** häufigste Mutation bei Astrozytomen, Oligodendrogliomen und den daraus entstehenden sekundären Glioblastomen.
** Zytosolische IDH1 Mutationen sind weitaus häufiger als mitochondriale IDH2 Mutationen.
** Das Fehlen einer IDH1 R132 oder IDH2 R172 Mutation in höhergradigen Tumoren ist mit kürzeren Überlebenszeiten verbunden.
** Die Mutationen sind dabei aber sehr ungleich verteilt, mit Abstand am häufigsten wird ein Aminosäureaustausch IDH1 R132H beobachtet, weshalb für diese spezifische Mutation mittlerweile entsprechender Antikörper für die Immunhistochemie entwickelt wurde.
** Verteilung der IDH Mutationen in Hirntumoren (Quelle: Hartmann et al. Acta Neuropathol 2009, 118:469-474):
** IDH1: R132H (61,7 %), R132C (2,9 %), R132S (1,1 %), R132G (1,0 %), R132L (0,2 %), R132V (>0,1 %), R100Q( >0,1 %).
** IDH2: R172K (2 %), R172M (0,6 %), R172W (0,5 %), R140 (bisher nur AML).
** IDH2 Mutationen sind in Oligodendrogliomen häufiger anzutreffen.
** Die IDH1 R132C Mutation findet sich gehäuft in astrozytären Tumoren.
** Patienten mit einem IDH-mutiertem Glioblastom sind mit einem Alterschnitt von 48 Jahre deutlich jünger (IDH-Wildtyp Glioblastome: 61 Jahre) und zeigen mit 27 Monaten ein deutlich verlängte mittlere Überlebenszeit (IDH-Wildtyp Glioblastome: 12 Monate).
* Rolle der Methylguanin-Methyltransferase (MGMT)
** Epigenetischer Marker: Methyliert bedeutet Protein inaktiv/ nicht vorhanden, unmethyliert bedeutet Protein aktiv/ vorhanden.
** Der Reparaturmechanismus von MGMT kann die durch Radio-Chemo-Therapie erwünschte DNA-Schädigung antagonisieren.
** Glioblastome mit einer Hypermethylation der MGMT-Promotorregion zeigen ein längeres Überleben als unethylierte GBM.
** Methylierte höhergradige Gliome zeigen ein besseres Ansprechen auf Radiochemotherapie.
** Bestimmung erfolgt durch MSP-PCR, MLPA, Pyrosequenzierung oder Methylierungsarrays. IHC ist nicht zuverlässig.
** Medulloblastome und Meningeome zeigen nur selten eine MGMT-Promotormethylierung.
* Rolle des ATRX-Status (Alpha Thalassemia/Mental Retardation Syndrome X-Linked)
** ATRX is notwendig für normale Telomerhömostase, die Tumormutation führen zu einer veränderten Telomerlänge .
** Inaktivierende Veränderungen in 7% der adulten GBMs und 14-31% of pädiatrischen GBMs
** Der ATRX Verlust ist mit einem astrozytärem Phänotyp assoziert (kein LOH1p/19q)
** ATRX Verlust (nuklär) kann mittels IHC erfasst werden.
* Rolle des Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR)
** EGFR ist das am häufigsten (40 %) überexprimierte und amplifizierte Gen in Glioblastomen.
** EGFRvIII ist das häufigste Rearrangement (50-60 % der EGFR-amplifizierten GBM) und führt zu einem permanent aktivierten Rezeptor.
** Der Nachweis einer EGFR-Amplifikation in niedriggradigen Astrozytomen indiziert einen schlechteren Verlauf.
*** Allerdings sprechen diese Tumore generell nicht besser auf Therpaie mit Tyrosinkinase-Inhibitoren an, weshalb Co-Faktoren wie AKT und PTEN derzeit in Kombination mit EGFR untersucht werden.
* Rolle der Tp53 Mutationen
** 53 % aller diffusen Astrozytome, 39% aller Oligoastrozytome und 8 % aller Oligoandrogliome Grad II WHO haben eine Tp53 Mutation.
*** Am häufigsten sind die Mutationen in CpG-Inseln lokalisiert.
** In 75 % der Astrozytome Grad II WHO tritt die Tp53-Mutation mit einer IDH1/2 Mutation kombiniert auf.
* Rolle des LOH 1p/19q
** Prognostisch relevanter Marker für besseres Überleben und Ansprechen auf PCV-Therapie.
** 17 % aller diffusen Astrozytome, 44% aller Oligoastrozytome und 78 % aller Oligodendrogliome zeigen einen LOH1p/19q.
** In 65 % der Oligodendrogliome tritt die 1p/19q-Codeletion mit einer IDH1/2 Mutation kombiniert auf.
** LOH1p/19q und ATRX Verlust treten in der Regel nur sich gegenseitig ausschliessend auf.
** Bestimmung über Mikrosatelliten-PCR oder Array-Technologien.

## Astrozytome

Astrozytome leiten sich histomorphologisch von den Astrozyten ab und stellen die häufigsten Neoplasien des ZNS dar, gefolgt von den Hirnmetastasen und den Meningeomen. Grad I-Astrozytome (pilozytische Astrozytome) stellen eine eigene Entität dar. In die Grade II bis IV werden die restlichen Astrozytome - nach der Diagnose eines Astrozytoms - nach 4 Kriterien eingeteilt:
1) Kernatypien, 2) Mitosen, 3) Mikrovaskuläre Proliferation, 4) Nekrosen.
Prognostische Faktoren: 1) Alter über 40 Jahre, 2) Tumor größer als 5cm, 3) Kontrastmittelaufnahme, 4) Tumor wächst über die Mittellinie, 5) Neurologische Ausfälle. Liegen drei oder mehr dieser Kriterien vor, ist von einem kürzeren Verlauf auszugehen.
WHO-Grading der Astrozytome:
| WHO °I | (Juveniles) Pilozytisches Astrozytom | Subependymales Riesenzellastrozytom |
| WHO °II | Diffuses Astrozytom | Pleomorphes Xanthoastrozytom | Pilomyxoides Astrozytom |
| WHO °III | Anaplastisches Astrozytom | Gliomatosis cerebri |
| WHO °IV | Glioblastom | Gliosarkom | Riesenzellglioblastom |
Derzeitige therapeutische Standards (Oktober 2010):
* WHO II: Abwarten, bei Rezidiv Resektion, Radiotherapie, Chemotherapie
* WHO III: Resektion, Chemotherapie (Nitosourea, Temozolomid), Bestrahlung
* WHO IV: Resektion, Chemotherapie (Temozolomid), Bestrahlung, bei Rezidiv Chemotherapie (Nitosourea bzw. Temozolomid) oder Bestrahlung oder Angiognesehemmer (Bevacizumab)
Weblinks: KEGG: Glioma - Homo sapiens (human)

### Pilozytisches Astrozytom

WHO: Grad I
Syn.: Low grade Astrozytom (unpräzise!), juveniles pilozytisches Astrozytom (JPA), Optikusgliom (bei Beteiligung des N. opticus)
Ep.: Kinder und Jugendliche.
Lok.: Kleinhirn, Chiasma opticum/Sehnerv, Hirnstamm.
BG.: KM-affin.
Genetik: Pilozytische Astrozytome können bei einer Neurofibromatose Typ 1 auftreten. Abberante Expression des BRAF-Onkogens (Duplikationen, Fusionen oder Punktdeletionen) werden in 60-80% der pilozytischen Astrozytome beobachtet, sind aber selten in diffusen Astrozytomen.
Makro: Eher lokalisiert, selten Hirninfiltration erkennbar.
Histo: Biphasisches Muster, ROSENTHAL'sche Fasern, eosinophile Granularkörperchen (rundliche, ovale oder nierenförmige eosinophile Objekte), haarbüschelartiges Pilem, hyaline Gefäße. Gefäßproliferate können ebenfalls auftreten, sind aber kein Zeichen von Malignität.
Immuno: Kräftige Expression von GFAP. Der MIB-1 Proliferationsindex ist meist gering (1-5 %).
DD: Diffuses Astrozytom Grad II, Oligodendrogliom.
Prg.: Gut, wenn operabel.
Sonderformen: Pilozytisches Astrozytom mit Anaplasiezeichen (entspricht vom biologischen Verhalten einem WHO III)

#### Pilomyxoides Astrozytom (PMA)

WHO: Grad II.
Def: Variante eines Pilozytischen Astrozytoms.
Ep: geringer Anteil der pilozytischen Astrozytome, meist Neugeborene oder Kinder.
Lo: hypothalanisch, chiasmatisch, thalamisch.
Genetik: Einzelfälle mit NF1 bekannt.
Makro: Gelatinös.
Histo: prominente mucoide Matrix, angiozentrisches Arrangement der bipolaren Tumorzellen. Keine Rosenthal-Fasern oder EGBs.
Immuno: GFAP, S-100, Vimentin, selten Synaptophysin, MIB-1: 2-20 %
Prognose: Aggressiverer Verlauf als pilozytisches Astrozytom, höheres Rezidivrisiko, Liquoraussaat möglich.
| Pilozytisches Astrozytom der Hypothalamusregion. | Lange zytoplasmatische „piloide“ Ausläufer, eosinophile granuläre Einschlüsse und Kernvarianzen im Ausstrich deuten auf ein pilozytisches Astrozytom hin.. | Eosinophile verdickte Faserklumpen, die sog. Rosenthal-Fasern finden sich gehäuft in pilozytischen Astrozytomen, kommen aber auch in geringerem Ausmaß bei reaktiver Astrogliose vor. |
| Histologisch prädominieren in pilozytischen Astrozytomen gliale Zellen mit langen bipolaren Ausläufern. | Rosenthal-Fasern in einem pilozytischen Astrozytom. | angiozentrisches Wachstum bei einem pilomyxoiden Astrozytom. |
| Ein pilozytisches Astrozytom des Sehnervens ist öfters mit einer Neruofibromatose Typ 1 assoziert.. | Gefäßproliferate in pilozytischen Astrozytomen sind im Gegensatz zu Glioblastomen kein Malignitätszeichen. | Leptomeningeale infiltration eines cerebellären pilozytischen Astrozytoms, H&E. |
| Pilozytisches Astrozytom mit Anaplasiezeichen, H&E. | Ein Pilozytisches Astrozytom mit Anaplasiezeichen kann fokal wie ein Glioblastom imponieren (HE: Anaplasie, Endothelproliferate, strichförmige Nekrosen). | Der MIB-1 Proliferationsindex bei Pilozytischen Astrozytomen mit Anaplasiezeichen kann nach Radiotherapie abfallen. |

### Diffuses Astrozytom

WHO: Grad II.
Ep.: Häufigkeitsgipfel bei jungen Erwachsenen (30-40 Lj.), 10-15 % aller astrozytären Neoplasien.
Lok.: Meist in den Großhirnhemisphären (bei Kindern häufiger im Hirnstamm oder Thalamus), Fälle des Kleinhirns sind selten.
MRT: Keine KM-Aufnahme (außer nach Radiotherapie), Kalzifikationen oder zystische Veränderungen möglich.
Genetik: Fälle in Li-Fraumeni-Syndrom und Morbus Ollier bekannt, Bis zu 80% der Tumore zeigen TP53- und IDHR132H Mutationen. Eine Promotor-Methylierung von MGMT wird in 50 %, von p14ARF in 30 % der Fälle beobachtet.
Makro: Diffuser Prozess ohne klare Abgrenzung. In Kortex-Nähe Auflösung der sichtbaren Mark-Rinden-Grenze. Im Hirnstamm gelegene Tumoren führen zur diffusen Vergrößerung mit Vergröberung des Oberflächenreliefs und evtl. Umschließung der A. basilaris.
Mikro: Tumor mit diffuse Hyperzellularität, geringen bis moderaten Kernatypien, astrozytäre Differenzierungsmerkmale (fibrillär oder gemistozytisch), eosinophile Zytoplasmaausläufer. mikrozytische aufgelockerter fibrillärer Hintergrund, keine signifikante mitotische Aktivität.
Histologische Varianten:
* Fibrilläres Astrozytom (Mikrozystische Formationen, schmales, kaum erkennbares Zytoplasms).
* Protoplasmatisches Astrozytom (seltenste Form, oft mucoide Degeneration, kleine Zellfortsätze, kaum GFAP).
* Gemistozytisches Astrozytom (mind. 20% Gemistozyten: breites eosinophiles Zytoplasma, exzentrischer Kern, oft perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate).
Immuno: Tumorzellen sind GFAP, S-100 und Vimentin positiv, WT1 und MAP2 können fokal in den Zellfortsätzen beobachtet werden. IDH1R32H finden sich in 60-80 % der Tumoren, p53 kann in einzelnen Fällen sehr extensiv ausfallen. MIB-1 +/- 2 % (Proliferationsmarker). Bcl-2 wird oft in Gemistozyten beobachtet.
SF: Nicht-pilozytisches tectales Gliom, periaquaedukal, eher diffus, langsam wachsend, nicht KM-affin.
DD.:
* Reaktive Gliose (z.B. bei Demyelinisierung)
* Pilozytisches Astrozytom - Eher lokalisiert, KM-affin!
* Astrozytom °III - + Mitosen (Kriterium 2).
* Gliomatosis cerebri
* Oligodendrogliom
Prg.: Mittleres Überleben: 6-8 Jahre. Nicht selten nach einigen Jahren Transformation zum Astrozytom °III oder °IV. Sehr ungünstig sind Hirnstamm- und Thalamusgliome. Ausgedehnte Tumore, gemistozytische Varianten, p53-Mutationen und MIB-1 Proliferation über 5% zeigen ungünstigere Verläufe. Jüngere Patienten haben oft eine bessere Prognose. IDH-Mutationen haben eine diagnostische, und dahingehend eine prognostische Relevanz, dass IDH wildtyp Astrozytome ein biologisches Verhalten ähnlich dem eines Glioblastoms zeigen (N Engl J Med 2015; 372:2481-2498).
| Ein diffuses Astrozytom des Hirnstamms treibt hier die Brücke auf. | Diffuse Astrozytome des Hirnstammes haben aufgrund ihrer Lokalisation eine unausweichlich fatale Prognose. |
| Geringe Zellvermehrung und geringe Kernpleomorphie machen die Abgrenzung eines fibrillären Astrozytoms zum normalen ZNS oder einer reaktiven Astrogliose schwer. | Mikrozystische Veränderungen des Neuropils sind ein starkes Indiz, daß es sich hier nicht um normales ZNS, sondern um ein fibrilläres Astrozytom handelt. | Diffuses Astrozytom auf fibrillärem Hintergrund. | GFAP in Astrozytom. |

### Anaplastisches Astrozytom

malignant astrocytoma (unpräzise)
WHO: Grad III.
Ep.: Häufigkeitsgipfel zwischen 40-50 Lebensjahr, entweder de novo oder durch Progression aus einem diffusem Anstrozytom (WHO II). Männer leicht überrepräsentiert.
Lok.: Großhirnhemisphären (bei Kindern auch Hirnstamm oder Thalamus).
MRT: KM-affin!
Genetik: Tp53 (70 %), IDH1 (65 %) und PTEN (20 %) Mutationen. Selten EGFR-Amplifikation. LOH 10q (40-50 %), 17p (50-60 %), 19q (40-50 %), 22q (30 %).
Makro: Vergrößerung infiltrierter Strukturen, Gewebe kann weicher und opaker imponieren.
Mikro: Stärkere Hyperzellularität, Zunahme der Kernatypien einschließlich multinukläre Tumorzellkerne, Prominentere Nukleolen, Mitosen. Keine Gefäßproliferation oder Nekrosen.
Immuno: MIB-1 typischerweise zwischen 5-10 %,ansonsten entspricht das Immunprofil dem diffusen Astrozytom WHO Grad II.
SF: Glioneuronaler Tumor mit Neuropil-Inseln: Mikronoduli mit NeuN-positiven Tumorzellkernen (NeuN kann in neoplastischen Zellen auch negativ sein) und Synaptophysin-positivem Neuropil. Prognose ansonsten gleich.
Prg.: Deutlich ungünstiger als bei Grad °II, Üblicherweise Progression zum Glioblastom. Ältere Patienten und Fälle mit EGFR-Amplifikation zeigen einen ungünstigeren Verlauf. IDH-Wildtyp-Tumore haben eine schlechtere Prognose als Glioblastome mit nachgewiesener IDH-Mutation.
| Fokales Kontrast-Enhancement in einem Tumor ist ein starkes Indiz, dass der Tumor bereits einem anaplastischen Astrozytom WHO Grad III entspricht. | Vergröberung der Hirnoberfläche wird sowohl bei WHO II als auch WHO III Tumoren beobachtet. | Höhere Zelldichte; Kernpleomorphie und Mitosen grenzen das anaplastische Astrozytom vom diffusen Astrozytom (WHO II) ab. |
| Anaplastisches Astrozytom mit angehobener Zelldichte, H&E. | Mitosen und Kernpleomorphie bei einem Anaplastischen Astrozytom, H&E. | Immunhistochemie GFAP zeigt eine fortsatzbetonte Expression. |
| Die Proliferationsrate (MIB-1) übersteigt in der Regel 5% | Nukläre Expression von p53 findet sich oft in anaplastischen Astrozytomen |

### Glioblastom (GBM)

WHO: Grad IV.
Syn.: Highgrade Astrozytom, Glioblastoma multiforme (GBM).
Ep.: Häufigster primärer Hirntumor (15 % aller intrakraniellen, 70 % aller astrozytären Tumoren. Häufigkeitsgipfel in der 6. Dekade aufwärts. Inzidenz: 3/100.000, Männer leicht überrepräsentiert.
Lok.: Meist subkortikal in den Großhirnhemisphären, typischerweise frontotemporal, bei Kindern häufiger im Hirnstamm. Kleinhirn und Rückenmark nur selten.
BG.: Ring- oder girlandenförmiges KM-Enhancement (höchste Zelldichte) mit zentraler Nekrose und perifokalem Ödem (entspr. der Tumorinfiltration). (DD.: Abszess, Metastase).
Einteilung:
* Primäres Gliobastom (95 %) - de novo.
* Sekundäres Glioblastom (5 %)- Entstanden aus einem präexistenten Astrozytom (WHO II oder III).
Genetik: Primäre und sekundäre Glioblastome zeigen große genetische Unterschiede. Sekundäre Glioblastome zeigen das typischerweise ein genetisches Profil mit IDH1 (75 %) und p53 (81 %)-Mutationen, welches auch bei diffusen Astrozytomen (WHO II und III) beobachtet wird. Nekrosen werden nur in 50 % der IDH-mutierten primären Glioblastome (3,5 %) beobachtet.
Primäre Glioblastome zeigen folgende genetische Eigenschaften:
* EGFR Amplifikation (40 %), davon 50 % EGFRvIII-assoziert
* PTEN Mutationen (25 %)
* P53 Mutationen (25 %) bzw. MDM2 Amplifikation (10 %)
* p16INK4a (31 %)
* NF1 Mutationen (14 %)
* PI3KR Mutationen (10 %)
* ERBB2 Mutationen (8 %)
Sowohl primäre als auch sekundäre Glioblastome zeigen typischerweise einen LOH10q, p14ARF-Alterationen. Methylierung der MGMT-Promotorregion ist in beiden Gruppen mit einem besserem Therapieansprechen auf Temozolomid und damit längerem Überleben assoziert.
Molekulare Subklassen: Glioblastome lassen sich anhand Genexpressionsmuster in proneural, mesenchymal oder proliferative Tumore einteilen. Rezidivtumore zeigen in der Regel einen mesenchymalen Typ (Phillips et al. Cancer Cell 2006).
Makro: Bunte Schnittfläche, gelbliche Nekrosen, hämorrhagische Stippchen, diffus infiltrierend, bevorzugt Wachstum entlang von Nervenbahnen (z.B. Corpus callosum), oft zur Gegenseite wachsend (sog. Schmetterlingsglioblastom), expandierend.
Mikro: Diffuser infiltrativer Prozess, Hyperzellularität, Endothelproliferate, strichförmige bis geografische Nekrosen (Koagulationsnekrose, betrifft Parenchym und Gefäße, kaum Immunozyten, DD: Infarkt), in deren Randbereich erhöhte Zelldichte mit palisadenförmiger Anordnung der Zellkerne, Mitosen, keine Nukleolen, fibrillärer Hintergrund. Das histologische Bild ist sehr variabel. Evtl. perivaskuläre Lymphozyteninfiltrate.
IHC: Meist GFAP +, MIB-1 > 9 %.
Prg.: Nicht heilbar, Lebenserwartung je nach Therapie zwischen Monaten und Jahren. Alter des Patientens zum Diagnosezeitpunkt ist der stärkste prognostische Faktor. IDH1-mutierte Glioblastome haben eine deutlich bessere Prognose. Nekrosen und unmethylierter MGMT-Status sind mit einem kürzeren Überleben assoziert.
Gewebemuster („Tissue patterns“):
Bestimmte morphologische Veränderungen werden nur als Gewebeuntereinheiten angesehen, dar sie sich zwar morphologisch vom konventionellen Glioblastom unterscheiden, aber prognostisch keinen Unterschied machen.
Dazu zählen:
* Kleinzelliges Glioblastom (small cell glioblastoma)
* Glioblastom mit oligodendroglialer Komponente
* Glioblastom mit Granularzellkomponente
* Glioblastom mit epithelialer Metaplasie
Hingegen zeigen Varianten deutliche Unterschiede die eine eigenständige Gruppierung berechtigen. Dazu zählen:

#### Riesenzellglioblastom

WHO: IV.
Ep: 5 % aller Glioblastome, Mittleres Alter: 40 Jahre, auch Kinder bekannt.
Genetik: De novo, p53 Mutation 75-90 %, PTEN mutationen (30 %), keine p16INK4a Verluste: hybrides Profil zwischen klassischen primären und sekundären Glioblastomen.
Makro: Geringeres infiltratives Wachstum.
Histo: Zahlreiche zum Teil bizarre, mehrkernige Riesentumorzellen mit Lipidvakuolen, verstärkte Akkumulation eines retikulären Netzwerkes, häufig atypische Mitosen. Häufig Nekrosen, während Gefäßproliferate nur in einer Minderheit der Tumore beobachtet werden.
Immuno: Riesenzellen zeigen eine variable Expression von GFAP,sind positiv für p53, EGFR.
Prognose: Etwas besser als klassische Glioblastome.
* Für das Riesenzell-Glioblastom sollten sich mindestens 50 % der Tumorzellen großzellig darstellen.

#### Gliosarkom

WHO: IV.
Ep: Altersverteilung identisch zu klassischen Glioblastomen.
Genetik: gliale und sarkomatöse Anteile zeigen die gleichen genetischen Veränderungen. p53 (23 %) und PTEN Mutationen (38 %), p16INK4a Deletionen (37 %), aber so gut wie keine EGFR Amplifikationen.
Makro: Derbe Läsion.
Histo: Gliale Anteile wie bei konventionellem Glioblastom sowie sarkomatöse Anteile mit dicht gepackten Bündeln an spindeligen Tumorzellen, welche reichlich Kollagen aufweisen. Die sarkomatösen ANteile lassen sich in einer Retikulinfärbung gut darstellen.
Immuno: Gliale Anteile: GFAP positiv, sarkomatöse ANteile GFAP negativ.
DD: Glioblastom mit Desmoplasiezeichen (Meningeale Infiltration.)
Prog: In manchen Studien etwas besser als Glioblastom, in anderen Studien keine Unterschiede.
| Ein ringförmiges Kontrastmittelenhancement auf Kernspinaufnahmen ist typisch für ein Glioblastom. | Das nekrotische Gewebe in der linken Inselregion mit umgebender Blutung entspricht einem Glioblastom. Das Tumorwachstum hat zu einer Mittellinienverlagerung geführt. | Glioblastome mit Wachstum über den Balken zeigen das typische Bild eines „Schmetterlings-Glioms“. |
| Hohe Zelldichte und Kernatypien sind kennzeichnend für ein Glioblastom, H&E. | Die Kernpleomorphie bei Glioblastomen kann sehr ausgeprägt sein. | Extreme Anaplasie findet sich auch nach Bestrahlung. |
| Charakteristische histologische Merkmal eines Glioblastoms sind strichförmige Nekrosen mit angrenzender Pseudopalisadenstellung der Tumorzellen. | Idem, stärker vergrößert. | Auch die Infiltrationszone eines Glioblastoms (hier erkennbar an den Gefäßproliferaten)zeigt ein diffuses Wachstum der Tumorzellen. |
| Endothelproliferate sind ebenfalls ein histologisches Merkmal, welches Glioblastome von den übrigen diffusen Astrozytomen abhebt. | Glomeruloide Gefäßproliferate sind charakteristisch für Glioblastome. | Ausgeprägte mitotische Aktivität eines Glioblastoms. |
| Glioblastome können oligodendrogliale Differenzierungen aufweisen. Dieses Gewebemuster sollte angegeben werden, um den Kliniker einen mit Oligodendrogliomen assozierten prognostischen Vorteil zu verdeutlichen. | Der Name „Glioblastoma multiforme“ ist passend zu dem buntem Bild der Tumoren gewählt, hier angedeutet ependymales Erscheinungsbild mit kernfreien Räumen um die Gefäße. | Epitheliale Differenzierungen sind möglich. Glanduläre Formationen in einem Glioblastom dürfen nicht mit einer Karzinom-Metastase verwechselt werden. |
| Glioblastom mit Granularzell-Astrozytom-Komponente. | Glioblastom mit kleinzelliger (primitiver neuroektodermaler) Komponente | Glioblastome mit extensiver PNET-Komponente imponieren auf den ersten Blick wie ein (kleinzelliges) Karzinom. |
| Mitosen finden sich regelmäßig in einem Glioblastom. | Sekundäre Glioblastome, die aus niedriggradigen Gliomen entstehen zeigen typischerweise dieselben genetischen Veränderungen, hier immunhistochemischer Nachweis einer IDH1 R132H-Mutation in den Tumorzellen. |

### Gliomatosis cerebri (GC)

WHO: Grad III.
Synonym: Astrocytosis cerebri.
Lokalisation: Großhirn (75 %), Kleinhirn (30 %), Hirnstamm (50 %), Rückenmark (9 %).
Ep: Typischerweise zwischen dem 30-40 Lebensjahr, allerdings sind Fälle aus allen Altersgruppen beschrieben.
Einteilung:
* Typ 1: klassische Form (rein diffus): primäre CG.
* Typ 2: mit solideren Tumoranteilen (Tp53-Mutationen, IDH1 Mutationen): sekundäre CG.
Histologie: diffus angehobene Zelldichte, meist elongierte Kerne mit geringer Pleomorphie und astrozytärer Morphologie, selten Mitosen.
Immuno: Tumorzellen zeigen variable Expression für GFAP und S-100. MIB-1 < 1-30 %.
Die Diagnose einer Gliomatosis cerebri ist nur in Zusammenschau mit der radiologischen Bildgebung oder postmortalem Sampling entsprechender Regionen möglich, da definitionsgemäß 3 oder mehr Lappen von einem diffus wachsenden glialen Tumor befallen sein müssen.
Komplikationen: Kognitive Ausfälle.
DD: Reaktive Astrogliose, Infiltrationszone eines diffusen Astrozytoms/Glioblastoms.
| Gliomatosis cerebri. | Die elongierten Zellkerne sind in Ausstrichpräparaten oft besser zu erkennen. | Leichte Kernatypien sind oftmals das einzige Unterscheidungsmerkmal gegenüber unspezifischen reaktiven Veränderungen des ZNS (Astrogliose). |

### Pleomorphes Xanthoastrozytom (PXA)

WHO: Grad II.
Ep: Weniger als 1 % der astrozytären Neoplasien.
Lok: 90 % supratentoriell. Der Tumor ist meist im Temporallappen lokalisiert.
Genetik: In 65 % BRAF V600E Mutationen, oft kombiniert mit homozygoten Deletionen von p16ink4a, zusätzlich p53 Mutationen bekannt, Einzelfälle im Rahmen einer NF1 beobachtet.
Makro: oberflächlich mit überwiegend leptomeningealer Ausbreitung in den Subrachnoidalraum, in der Hälfte der Fälle als Knötchen innehalb einer Zyste. Scharfe Demarkierung des Tumors zum darunterliegenden Hirnparenchym.
Histo: Faszikuläres Arrangement der Tumorzellen, welche Lipidisierungen aufweisen könne. Bizarre Astrozytenformationen tragen zu dem pleomorphen Erscheinungsbild bei. Perivaskuläre Lymphozytenansammlungen und Eonsinophilic granular bodies (EGB) werden oft gesehen, sind aber nicht spezifisch für einen PXA. In der Retikulinfärbung Umscheidung einzelner oder ganzer Tumorgruppen sichtbar. In Kryostatschnitten können Lipidanteile mit Ölrot sichtbar gemacht werden. Anaplastische Formen mit Gefäßproliferaten, Nekrosen und mehr als 5 Mitosen/10 HPF sind Einzelfälle.
Immuno: Die Tumorzellen sind positiv für GFAP und S-100. Ganglienzellen können im Tumor auftreten und lassen sich entsprechend mit Synaptophysin, MAP2 und Neurofilament darstellen. CD34 wird regelmäßig im Tumor exprimiert. MIB-1: 1 %.
Prognose: 5-Jahres-Überlebensrate: 81 %.
Komplikationen: Rezidivierende Tumore können maligne Transformationen durchlaufen.
DD: Gangliogliom, Riesenzellglioblastom, Pilozytisches Astrozytom, Malignes fibröses Histiozytom.
| Die Pleomorphie des Tumors entspricht seiner Namensgebung. Charakteristisch für das PXA sind die perivaskulären lymphozytären Infiltrate | Eosinophilic granular bodies und Lipidvakuolen der Zellen erleichtern die Diagnosestellung |

### Subependymales Riesenzellastrozytom (SEGA)

Subependymal giant cell astrocytoma
WHO: Grad I.
Epidemiologie: Kinder und junge Erwachsene.
Lokalisation: Meist intraventrikulär, von Zellen unterhalb des Ependyms ausgehend.
Genetik: Als autrosomal-dominanter Erbgang im Rahmen einer Tuberösen Sklerose (Morbus BOURNEVILLE-PPRINGLE) auftretend. Bis zu 50 % der TSC-Fälle sind Neumutationen. Einzelne sporadische Fälle sind beschrieben.
Makro: Kompakt aufgebauter, gut vaskularisierter, verkalkender Tumor.
Histo: Astrozytäre Riesenzellen mit pinkfarbenem Zytoplasma und exzentrisch gelegenen vesikulären Kernen, daneben polygonale bis fusiform imponierende gliale Tumoranteile, stellenweise auch ganglioid imponierende Zellen. Mitosen sind selten. Mastzellen können einen nicht unwesentlichen Anteil am Tumor ausmachen.
Immuno: Variable Expression von GFAP, S-100, Synaptophysin und Neurofilament. Der MIB-1 Proliferationsindex ist sehr gering.
Komplikation: Störung des Liquorabflusses.
Prognose: gut, auch bei subtotaler Entfernung.
DD: Gemistozytisches Astrozytom, Riesenzellglioblastom
| Ein Subependymales Riesenzellastrozytom. |
| Charakteristische Riesenzellen eines SEGAs. | Heterogene Expression von GFAP im Tumor. | Neurofilament Expression in einem SEGA. |

## Oligodendrogliome

Oligodendrogliome werden von der WHO in zwei Gruppen eingeteilt:
* °II: Diffuses Oligodendrogliom
* °III: Anaplastisches Oligodendrogliom
Oligoastrozytome werden unter dem Punkt „Gemischte Gliome“ vorgestellt.

### Oligodendrogliom

WHO: Grad II.
Ep.: Erwachsenenalter (40-50 Lj.), 5-6 % aller Gliome.
Lok.: Meist Großhirnhemisphären, bevorzugt kortikal und frontal (50-60 %).
BG: Oft vergleichsweise gut abgegrenzt. Wenig Ödem. Verkalkungen.
Genetik: In 80 % der Tumoren: LOH1p/19q, in mehr als 90% der adulten Tumore: IDH1-Mutation (Fehlen schließt jedoch ein Oligodendrogliom nicht aus), diese haben meist zusätzlich eine Methylierung von MGMT. EGFR Amplifikation ist typischerweise nicht vorhanden.
Klinik: 2/3 der Pat. haben epileptische Anfälle.
Makro: Weicher, gelatinöser Tumor, häufig mit fokalen Verkalkungen.
Mikro: Monotone Zellen mit kleinen runden Kernen, sichtbaren Nukleolen, häufig artifiziellem perinukleären Halo und sichtbaren Zellgrenzen („Spiegeleier“). Kapillaren begrenzen Tumorzellen und Tumorzellhaufen in geometrischem Muster (Honigwabenstruktur, „chicken wire“). Gleichförmige Zelldichte. Häufig Verkalkungen. Im Kortex können perineuronale Satellitose und perivaskuläre sowie subpiale Akkumulation neoplastischer Zellen auffallen. Evtl. Palisaden, evtl. mikrozystische Veränderungen, evtl. Minigemistozyten (plumpe astrozytär anmutende Zellen mit eosinophilem hyalinem evtl. fibrillärem Plasma, die allerdings oligotypische montone Kerne und kaum Zellfortsätze aufweisen).
Immuno: S-100 +, Vimentin: variabel, MBP -, Zytokeratine -, p53 meist -, MAP2 und Olig-Expression sind nicht spezifisch für Oligodendrogliome. MIB-1 meist unter 5 %, Minigemistozyten und gliofibrilläre Oligodendrozyten: GFAP + Fälle mit fokal neuronaler Differenzierung (NeuN +, Synaptophysin +) bekannt.
Prg.: Bessere Prognose und geringere Progression als beim Astrozytom (10-JÜR: 50 %). Prognostische Faktoren: LOH 1p/19q, Patientenalter, Pleomorphie, Zelldichte, Kern-Plasma-Relation, MIB-1-Index.
DD: Demyelinisierungen, DNT, klarzelliges Ependymom, Neurozytom .
| Oligodendrogliom. | Idem, stärkere Vergrößerung. | Im Gegensatz zu Astrozytomen sind Oligodendrogliome in der Regel nur diskret infiltrativ (HE) |
| Minigemistozyten und Mitosen | Perinukläre MAP2 Immunreaktivität in einem Oligodendrogliom | Kräftige IDH1 R132H Immunreaktivität, wie si in bis zu 85% der Tumore beobachtet wird |

### Anaplastisches Oligodendrogliom

WHO: Grad III.
Ep: 1 % aller Hirntumoren, 20 % aller Oligodendrogliome, typischerweise zwischen 45-55 Lj. Progression von WHO Grad II bekannt.
Genetik: 2/3 LOH 1p/19q, Deletionen von CDKN2A auf 9p21 in 1/3, In weniger als 10 % EGFR und MDM2-Amplifikationen bekannt.
Makro: Zirkumskript bis diffus. Verwaschene Mark-Rinden-Grenze, expandierendes Wachstum.
Histo: Bild wie Oligodendrogliom WHO II, jedoch zunehmende Pleomorphie, höhere mitotische Aktivität und evtl. Gefäßproliferate und Nekrosen.
Prg: Mittleres Überleben: 3,5 Jahre, Alter, 1p/19q-Status, Mitosen, Nekrosen, mikrovaskuläre Proliferationen als prognostische Faktoren.
| Anaplastisches Oligodendrogliom, H&E. | Idem, stärkere Vergrößerung. | Idem, Minigemistozyten, stärkere Vergrößerung. |

## Mischgliome

* Oligoastrozytom; NOS (WHO II)
* Anaplastisches Oligoastrozytom; NOS (WHO III)
Ep: Je nach Tumorregister beträgt der Anteil der Mischgliome 1,5-9 %. Pat. sind typischerweise zwischen 35-45 Jahre.
Histo: Gemischte Tumoren enthalten sowohl Anteile eines Astrozytoms als auch eines Oligodendroglioms. Anhand ihrer genetischen Veränderungen können Sie als Astrozytome (IDH mutiert & ATRX Verlust) oder Oligodendroglioma (IDH mutiert und 1p/19q Codeletion) reklassifiziert werden.
In die Gruppe der Mischgliome werden daher nur noch Tumore eingeteilt, für die noch keine genetische Untersuchung erfolgt ist bzw. deren molekulares Profil nicht eindeutig ist.
Immuno: GFAP, Vimentin, WT1 in astroglialen Anteilen. MIB-1 typischerweise unter 6 %.
Prg + Genetik: 5-J-ÜL.: 58%. Ein LOH1p/19q in Mischgliomen (30-50% der Fälle) ist wie bei Oligodendrogliomen ein prognostisch günstiger Marker, während p53-Mutationen wie bei Astrozytomen mit einem schlechterem Überleben assoziert sind. Nahezu alle Mischgliome sind IDH1/2 mutiert.
DD: DNT, Glioblastom mit oligodendroglialer Komponente, demyelinisierende Erkrankungen.
| Oligoastrozytom mit oligodendroglialen (links) und astrozytären (rechts) Anteilen. | Oligoastrozytome weisen häufig eine IDH1 oder IDH2 Mutation auf (Immunhistochemie für IDH1 R132H). |

## Ependymale Tumoren

Zu den ependymalen Tumoren zählen Subependymom, myxopapilläres Ependymom, während das Ependymoblastom zu den embryonalen Tumoren gerechnet wird.

### Ependymom

ependymoma
WHO: Grad II.
Ep.: Hauptsächlich Kinder, dort 8-12% aller intrakraniellen Tumore 5% aller neuroepithelialen Tumore, bzw. 50% aller spinalen Gliome.
Lok.: Bei Kindern eher infratentoriell am Kleinhirn am Boden des 4. Ventrikels, bei Erwachsenen eher supratentoriell oder im zerviko-thorakalen Spinalkanal. Selten Tumore der Ovarien bekannt.
Genetik: Spinale Ependymome treten gehäuft bei Neurofibromatose Typ 2 auf. Einzelfälle bei NF1 und Turcot-Syndrom bekannt. 30% der Ependymome haben Deletionen bei 22q. Supratentorielle Ependymome zeigen gehäuft LOH auf Chr.9. Keine EGFR-Amplifikation oder LOH1p/19q bekannt.
Makro: exophytisch wachsend, relativ umschrieben, Zysten möglich. Tumor demarkiert sich relativ scharf vom ZNS.
Mikro: Relativ monomorphes Zellbild, moderate Zelldichte, perivaskuläre Pseudorosetten mit kernfreien Räumen, echte ependymale Rosetten mit zentralem Lumen, selten ependymale Kanäle mit säulenartig aufgereihten Tumorzellen um ein zentrales Lumen. Wenige Mitosen, Regressive Veränderungen mit Blutungen und Verkalkungen sowie Herde mit hoher Zelldichte möglich. Kleinere Nekrosen sind laut aktueller WHO-Klassifikation auch noch mit einem WHO Grad II kompatibel.
Varianten:
* Zellulär (meist extraventrikulär).
* Papillär (seltenste Variante mit epithel-ähnliche, glatte Oberfläche).
* Klarzellig (Oligo-ähnliches Zellbild, meist supratentoriell bei Kindern).
* Tanyzytisch (meist spinal, lange bipolare Zellausläufer).
Immuno: GFAP- und WT1-positive Fortsätze, Perinukläre EMA-positive "dots". Tumorzellen können mit S-100 und Vimentin dargestellt werden. Variable Positivität für EMA und Nestin. Ependyme des 3. Ventrikels können TTF-1-positiv sein. Kein Nachweis einer IDH1 R132H-Mutation.
Prg.: Histologisch benigne, aber je nach Lage inoperabel. MIB-1 unter 4% sind mit einer besseren Prognose assoziert. 5-Jahres Überleben: 55 %.
DD: Pilozytisches Astrozytom (tanyzytische Variante), anaplastisches Ependymom.
| Ein Ependymom im 4. Ventrikel komprimiert das Kleinhirn. | Kernfreie Räume um die Gefäße sind das charakteristischste Merkmal von Ependymomen, die ansonsten kompakt aufgebaut sind und monomorphe Kerne zeigen. | Die Kernmorphologie der Ependymome kommt in Zytologie-Ausstrichen gut zur Geltung. |
| Die perivaskulären kernfreien Räume bestehen aus den zytoplasmatischen Fortsätzen der Tumorzellen und markieren sich immunhistochemisch positiv für GFAP. | Manche Ependymome können periluminal eine kräftige EMA-Expression aufweisen. | Auch eine ausgeprägte Zelldichte kann bei Fehlen von Kernatypien in manchen Ependymomen beobachtet werden. Diese werden als zelluläre Ependymome WHO Grad II klassifiziert. |
| Das Tanyzytische Ependymom kann durch das Fehlen von Rosenthal-Fasern und perivaskulären kernfreien Räumen von einem pilozytischen Astrozytom abgegrenzt werden | Papilläres Ependymom, H&E. | Das klarzelliges Ependymom muss von Oligodendrogliom oder Neurozytom abgegrenzt werden. |

### Anaplastisches Ependymom

anaplastic ependymoma
WHO: Grad III.
Ep: Häufiger in Kindern, als bei Erwachsenen, meist in der hinteren Schädelgrube.
Genetik: Verlaufsformen von WHO II nach WHO III bekannt. LOH Chr. 9 und 13 werden mit der Progression in Verbindung gebracht.
Histo: Schmale Pseudorosetten. Erhöhte Zelldichte, Mitosen, Gefäßproliferate, Nekrosen.
Immuno: GFAP fällt oft geringer als bei den WHO II Ependymomen aus.
Prognose: Alter unter 3 Jahre, leptomeingeale Aussaat, inkomplette Resektion und ausgeprägte Anaplasiemerkmale sind mit einer schlechteren Prognose assoziert.
| Eine typische Lokalisation für Ependymome ist der 4. Ventrikel. | Gefäßproliferate und Mitosen sind Merkmale eines anaplastischen Ependymoms. | Anaplastische Ependymome zeigen trotz ihrer Zelldichte eine reletiv uniformes Bild der Zellkerne. |
| Nicht jeder zelldichter Tumor ist ein anaplastisches Ependymom, auch WHO Grad II Tumore könne in Abwesenheit anderer Anaplasiezeichen fokal eine erhöhte Zelldichte aufweisen. | Anaplastische Ependymome zeigen eine erhöhte Proliferationsbereitschaft (MIB-1). | Immunistochemischer Nachweis EMA-positiver perinuklärer "dots" bei Ependymomen. |

### Myxopapilläres Ependymom

WHO: Grad I.
Ep.: Langsam wachsender Tumor des jüngeren Erwachsenenalters (Peak: 20-30. Lj), 10 % aller ependymalen Tumoren.
Genetik: Bisher keine typischen Veränderungen bekannt.
Lok.: Häufig am Filum terminale, dort der häufigste intramedulläre Tumor. Selten thorakal oder ventrikelnah. Ektope Tumoren im Bereich der subkutanen Gewebes der sacrococcygealen Region bekannt.
Makro: Gut abgrenzbar, oft abgekapselt.
Histo: Kubisch elongierte Tumorzellen, ependymale Rosetten, perivaskuläre Pseudorosetten, Alcian-blau-positive mucinöse Ablagerungen, sklerosierte Gefäße. Selten Koexistenz mit Lipomen.
IHC: Die Tumoren sind S-100 und Vimentin positiv und zeigen GFAP-positive Fortsätze. Pan-CK ist negativ MIB-1: 1-2%.
Komplikation: Störung der Liquorabflusswege.
Prognose: Bei kompletter Resektion „en bloc“ gut.
DD: Schwannom, Paragangliom, Ependymom, Chordom.
| Myxopapilläre Ependymome finden sich bevorzugt am Filum terminale. Dort können sie auch einzelne Nerven ummauern. | Bei inkompletter Resektion besteht die Gefahr einer Ausbreitung der Tumorzellen im Spinalkanal, wo sie das Rückenmark komprimieren können. | Charakteristisch sind die reichlichen Mucin-Anteile im Tumor. |
| HE-Übersicht eines myxopapillären Ependymoms. | Myxopapillären Ependymoms, H&E. | Idem. |
| Alcianblau-Färbung. | Hohe Vergösserung (HE). |

### Subependymom

WHO: Grad I.
Ep: Langsam wachsender Tumor aller Altersgruppen mit Schwerpunkt 45-75. Lebensjahr, 8 % aller ependymalen Neoplasien. Männer sind doppelt so häufig betroffen, wie Frauen.
Lokalisation: Überwiegend im 4. Ventrikel (50 %), Fälle in den Seitenventrikeln (40 %), 3. Ventrikel, Septum pellucideum und intraspinal sind beschrieben.
Bg: Scharf begrenzt, nodulär, ohne Enhancement.
Genetik: Derzeit keine spezifischen Veränderungen bekannt.
Makroskopie: Exophytisches Wachstum, derbe bis kalkharte Knötchen.
Histo: Tumorzell-Clustering isomorpher Kerne vor einem fibrillärem Hintergrund. Geringe mitotische Aktivität. Sklerosierende Gefäße, mikrozystische Auflockerungen, Kalzifikationen und Hämosiderinablagerungen möglich. Tumore der Seitenventrikel können auch kleinere Zysten aufweisen. Gemischte Subebendymome/Ependymome sind bekannt.
Immunhistochemie: Variable GFAP-Expression. Der MIB-1 Proliferationsindex beträgt zwischen 0 und 1,5 %.
Prognose: besser als bei konventionellen Ependymomen, Zufallsbefunde bei Autopsien beschrieben.
| Subependymom des 4. Ventrikels. | HE-Übersichtsfärbung eines Subependymoms. | Typisch für ein Subependymom sind die ausgedehnten azelluären Zonen aus Neuropil, die durch Cluster von Tumorzellen unterbrochen werden. |

## Tumoren des Plexus choroideus

Plexustumore machen 2-4 % der Tumoren unter 15 Jahre, 10-20 % der Tumore im ersten Lebensjahr aus. Verteilung: 50% Seitenventrikel, 5 % III. Ventrikel, 40 % IV. Ventrikel, 5 % multipel. Plexuspapillome sind 5 mal häufiger als Plexuskarzinome.

### Plexuspapillom

WHO: Grad I.
Epidemiologie: 0,5 % der Hirntumoren, überwiegend Kinder und Jugendliche.
Lokalisation: Seitenventrikel, 3. und 4. Ventrikel.
Genetik: Meist sporadisch, Einzelfälle bei Li-Fraumeni oder Aicardi-Syndromen bekannt.
Makro: Blumenkohlartig.
Histo: Papilläre Formationen aus kubischem bis hochprismatischem Epithel, Mitosen sehr selten. Seltene onkozytäre, glanduläre und muzinöse Formen bekannt.
Immuno: Nachweis von Synaptophysin, Kir 7.1, EAAT-1, Vimentin, Podoplanin, pan-Zytokeratin, in 75% CK7+/CK20- Kombination, GFAP in 25-50% der Plexuspapillome, 75% Transthyretin,
DD: Normaler Plexus choroideus, atypisches Plexuspaillom, Ependymom.
Komplikationen: Liquoraufstau.
Prognose: Nach Operation gut.
| Ein ausgedehner Plexustumor des rechten Seitenventrikels hat die Liquorräume verlegt. | Papilläre Formationen bestimmen das Bild eines Plexuspapilloms. |
| auch beim intraoperativen Ausstrichpräparat is das kohäsive Bild der Tumorzellen gut erkennbar. | Bei höherer Vergrößerung ist die epitheliale Eigenschaft des Tumors gut zu erkennen. |

### Atypisches Plexuspapillom

WHO: Grad II.
Ep: 15 % der Plexustumoren.
Histo: Zwei oder mehr Mitosen auf 10 high power fields, erhöhte Zelldichte und Pleomorphie, fokale Nekrosen möglich, ansonsten Bild wie bei Plexuspapillom Grad I WHO.
Immuno: Der MIB-1 Proliferationsindex ist oft höher als bei Plexuspapillomen Grad I WHO.
DD: Plexuspapillom, Ependymom.
* MIB-1 Immunhistochemie: erhöhte Proliferationsbereitschaft bei atypischen Plexuspapillomen.

### Plexuskarzinom

WHO: Grad III.
Epidemiologie: 0,5 % aller Hirntumoren, bevorzugt im Kindesalter auftretend.
Genetik: Vereinzelt im Zusammenhang mit LI-FRAUMENI-Syndrom beschrieben.
Histo: Oft solides Wachstum und erhöhte Zelldichte, Kernpleomorphie, Kernatypien, Mitosen (mehr als 5/10 HPF), Nekrosen, ZNS-Infiltration.
Immuno: Plexuskarzinome sind positiv für pan-CK, EAAT-1, Kir7.1, seltener S-100, GFAP (2 0%).
Komplikationen: Hirndruck durch Liquoraufstau, Infiltration des Hirnparenchyms. Metastasen.
Prognose: Abhängig von Operationsmöglichkeit und Ansprechen auf Chemotherapie.
DD: AT/RT, papilläres Meningeom, Karzinom-Metastasen.
* Deutliche Anaplasiezeichen bei stellenweise noch erhaltenen papillären Formationen ermöglichen hier die Diagnose eines Plexuskarzinoms.

## Gliale Tumoren unbekannter Herkunft
### Astroblastom

WHO: Noch kein Grad zugeteilt.
Ep: Rarität, sowohl im Kindes auch Erwachsenenalter bis 30. Lj. auftretend.
Lok: Superfizieller glialer Tumor.
Makro: groß, zystisch, deutliche Abgrenzung zum ZNS (pushing margin).
Histo: Vasozentrischem Wachstum, die unipolare plumpen Zellfortsätze sind auf die hyalinisierten Gefäße ausgerichtet. Anaplastische Formen mit Mitosen und Pseudopalisaden-Nekrosen sind beschrieben. Der Tumor darf definitionsgemäß keine Anteile eines konventionellen diffusen Astrozytoms/Ependymoms haben, auch sind die Zellfortsätze kürzer als bei Ependymomen und zeigen keinen fibrillären Aspekt.
Immuno: GFAP positiv, Synaptohysin negativ, fokal EMA/panCK. MIB-1: 1-18 %.
DD: Ependymom, PGNT, Papilläres Meningeom.
| Angiozentrische Ausrichtung der Tumorzellen eines Astroblastoms, H&E. | Longitudinaler Anschnitte der angiozentrischen Tumorzellen, H&E. | Die plumpen Zellfortsätze des Astroblastoms markieren sich positiv für GFAP. |

### Chordoides Gliom des 3. Ventrikels

WHO: Grad II.
Ep: Seltener Tumor im Erwachsenenalter.
Lok: Ursprungszelle möglicherweise subkomissurale Ependymzellen des 3. Ventrikels.
Makro: Solider Tumor an der Wand des 3. Ventrikels mit scharfer Grenze zum ZNS.
Histo: Uniforme, epitheloid imponierende Zellen mit uniformen Kernen in Strängen inmitten einer schwach basophilen, muzinösen Matrix. Zwischen den neoplastischen Zellen können prominente lymphoplasmazytische Infiltrate mit RUSSEL-Körperchen auftreten.
Immuno: GFAP und S-100 positiv, fokal EMA an der Zelloberfläche möglich. MIB-1: 0-2 %.
Komplikationen: endokrine Störungen, komplette Resektion an dieser Lokalisation nicht immer möglich.
DD: Chordom, Chordoides Meningeom.

### Angiozentrisches Gliom

auch als angiocentric neuropithelial tumor bezeichnet.
WHO: Grad I.
Ep: Epilepsie-assozierter, langsmer Tumor der Hemisphären bei Kinder/jungen Erwachsenen.
Lok: Meist superifiziell cerebral, kein KM-Enhancement. Die Lokalisation des Tumors passt nicht zu Ependymomen (Ursprung: Radiale Glia?).
Histo: monomorphe, bipolare spindelige Zellen mit Orientierung um Gefäße (entlang oder pseudopapillär wie bei Ependymomen): Schwannomähnlich. Myxoide Matrix, Tumor eher zellarm, kann aber hierfür viele Mitosen aufweisen.
Immuno: GFAP, EMA dots, negativ für neuronale Marker, MIB-1: 1-5 %.
| Angiozentrisches Gliom, H&E. | Angiozentrisches Gliom, H&E. | Angiozentrisches Gliom, H&E. | Angiozentrisches Gliom, GFAP. |
| Angiozentrisches Gliom, EMA. | Angiozentrisches Gliom, MAP2. | Angiozentrisches Gliom, MIB-1. |

## Neuronale und gemischt neuronal-gliale Tumoren
### Gangliozytom

WHO: Grad I.
Ep: Kinder und junge Erwachsene, zusammen mit Gangliogliomen 0,4 % aller ZNS-Tumore.
Lok: Bevorzugt supratentoriell mit Prädilektion des Temporallappens.
Makro: Umschriebener Tumor als Knötchen innerhalb einer Zyste.
Histo: große neuronale Zellen unterschiedlichen Kalibers vor feinem fibrillärem Hintergrund. Gliazellen des normalen Kortex fehlen und geben daher dem Tumor ein hypozelluläres Erscheinungsbild. Perivaskuläre Lymphozytenansammlungen und Eosinophilic granular bodies (EGB) können vorkommen.
Immuno: Nachweis neuronaler Antigene in den Tumorzellen.
DD: Hamartom, Gangliogliom, Gangliozytom des Kleinhirns (Lhermitte-Duclos).
* Dysmorphe neuronale Zellen eines Gangliozytoms, H&E.

### Desmoplastisches infantiles Astrozytom/Gangliogliom

WHO: Grad I.
Ep: Kleinkindesalter (1-24 Monate).
Lok: Supratentorielle Lokalisation: Kortex/Dura („meningeozerebrales Astrozytom“).
Makro: Großer zystischer Tumor, Kortikale Zyste mit xanthochromer Flüssigkeit, Tumor nur extrazerebral.
Histo: prominentes desmoplastisches Stroma (fibroblast-like) mit Nachweis von Retikulin. Darin einliegend Astrozyten (DIA) bzw. neuronale Komponente (DIG: klein, runde Kerne, wenig Perikaryon), scharfe Demarkierung vom Kortex.
Immuno: GFAP +, MAP2 +, MIB-1 meist unter 2 %, bei DIG: Synatophysin positiv.
Prognose: Gut nach Resektion.
| Desmoplastisch infantile Astrozytome und Gangliogliome sind an der Hirnoberfläche lokalisiert. | Die Tumore zeigen ausgeprägte desmoplastische Veränderungen mit überwiegend spindelzelligem Erscheinungsbild. |
DD: Solitärer fibröser Tumor, Gliosarkom, Astrozytom mit Desmoplasiezeichen.

### Dysembryoplastischer neuroepithelialer Tumor (DNT)

WHO: Grad I.
Ät: Benigner, epilepsie-assozierter, kortikaler Tumor mit komplexem Aufbau mit oft stabilem Verlauf.
Ep: DNTs machen 10-15 % aller Epilepsie-chirurgischen Eingriffe aus, Kinder - Erwachsene (30 Lj.), Männer überrepräsentiert.
Lok: Prädilektion für den Temporallappen (50 %), ansonsten meist kortikal, selten Kleinhirn oder Hirnstamm, in 80 % mit kortikaler Dysplasie assoziert.
Klinik: Epilepsien.
Genetik: Fälle bei NF1 bekannt. Keine TP53 Mutationen bekannt.
Makro: Zystisch, viskös, meist nur intrakortikal, Kalzifikationen, Exophytisches Wachstum, Deformation des überliegenden Calvariums möglich.
Histo (Einteilung):
* Einfache Form: Nur glioneuronales Element: zur Kortexoberfläche ausgerichtete Säulen aus axonalen Bündeln, welche von Oligodendroglia-ähnlichen Zellen gesäumt werden. Die Neurone "schwimmen" hierbei in der umgebenden blassen-eonionophilen Matrix.
* Komplexe Form: Gliaknötchen (astrozytär, oligodendroglial oder neuronal, vaskuläre Proliferate) und glioneuronales Element.
* Unspezifische Variante: Solitäres Gliaknötchen ohne glioneuronales Element, nur in Kombination mit Klinik und Bildgebung diagnostizierbar.
Immuno: MIB-1: 0-8 %.
Wikipedia: DNT.
DD: Oligondendrogliom, Gangliogliom, pilozytisches Astrozytom, diffuses Astrozytom.
| Ein DNT ist meist kortikal gelegen und bildet auflgelockerte gliale Knötchen aus | Das Bild von "floating neurons" in einer lockeren Matrix ist typisch für einen DNT (HE) | Die "floating neurons" markieren sich zytoplasmatisch positiv für Synaptophysin |
| Neurofilamentfärbung des durch ein Tumorknötchen unterbrochenen Kortex | MAP2 Immuno in einem DNT | Der intraoperative smear (HE) zeigt delikate Gefäße, oligoadendroglia-ähnliche nackte Kerne und einzelne Neuronen |

### Gangliogliom

WHO: Grad I.
Ep: häufigste Entität bei Epilepsie (1% aller Hirntumoren, 25-30 % aller Epilepsiechirurgischen Eingriffe), Peak: 10 Lj.
Genetik: In ~ 20 % BRAF V600E Mutationen. Gain of Chr. 7, aber keine EGFR oder p53 Mutationen. Assoziation mit COWDEN-Syndrom.
Makro: Zystische Läsion mit wandständigem Knötchen.
Histo: Kombination aus neuronal differenzierten multipolaren, dysplastischen Zellen wie bei einem Gangliozytom mit zusätzlicher glialer Komponente. Die gliale Komponente kann sowohl das Bild eines pilozytischen Astrozytoms als auch eines diffusen Astrozytoms aufweisen. Retikulin-positive Abschnitte möglich. Charakteristisch sind Kalzifikationen, Eosinophilic granular bodies (EGB) und lymphozytäres Cuffing der Gefäße.
Immuno: Neuronale Zellen: NeuN, MAP2, Neurofilament, Synaptophsin. 70-80 % der Gangliogliome sind CD34 positiv, auch perineuralen Satellitenzellen. Gliale Anteile: GFAP positiv, MAP2 selten positiv. MIB-1: 1-2 %.
Prognose: sehr gut: 94 % der Patienten sind über 7.5 Jahre Rezidivfrei.
DD: Pilozytisches Astrozytom/Diffuses Astrozytom mit ortsständigen Neuronen, PXA.
| Dysplastische Neurone inmitten glialem Tumorgewebe sind charakteristisch für ein Gangliogliom | Sowohl die neuronalen Fortsätze als auch einzelne Satellitenzellen zeigen typischerweise eine Immunreaktivität für CD34 |

### Anaplastisches Gangliogliom

WHO: Grad III.
Histo: Neuronale-Zellkomponente wie bei Gangliozytom/gliom sowie gliale Komponente mit Anaplasiezeichen wie bei Anaplastischen Astrozytom/Glioblastom. Nekrosen.
| Endothelproliferate bei einem anaplastischen Gangliogliom. | Die neuronale Komponente in anaplastischen Gangliogliomen kann sehr blande imponieren, H&E. |

### Zentrales Neurozytom / Extraventrikuläres Neurozytom

WHO: Grad II.
Ät: Intraventrikulärer neuronaler Tumor, von subependymalen neuroglialen Vorläuferzellen ausgehend.
Ep: Peak um das 30 Lj. Weniger als 0,25 % aller intrakraniellen Tumoren.
Lok: Intraventrikulär, typischerweise Sietenventrikel (Foramen monro) SF: extraventrikuläres Neurozytom.
Genetik: 1 Fall bei VHL bekannt. Keine 1p/19q-Deletionen.
Makro: Umschrieben, Kalzifikationen, selten Blutung, extraventrikuläre Neurozytome: zystisch mit wandständigem Knötchen.
Histo: Monomorphes Zellbild der rundlichen bis ovoiden Kerne, welche ein feines Salz-und-Pfeffer-Sprenkelungsmuster des Kernchromatins aufweisen. Das ansonsten ruhige Zellbild wird gelegentlich durch kernfreie Räume (Neuropil-Inseln) aufgelockert. Oligodendrogliom-ähnliches Zellbild, Gefäßproliferate möglich.
Immuno: Synaptophysin +, NeuN +. Bei einer erhöhten MIB-1 Proliferationsrate von über 2 % werden die Tumoren als atypische Neurozytome bezeichnet.
Komplikation: Liquorabflußstörung.
Prognose: Die 5-Jahres-Überlebensrate nach Operation beträgt 81 %.
DD: Oligodendrogliom, Ependymom, SEGA, Plexuspapillom, Pineozytom.
| Histologisches Bild eines zentralen Neurozytoms (HE) | Nicht selten liegt ein klarzelliger Aspekt der Tumorzellen eines Neurozytoms vor, welcher die Abgrenzung zum Oligodendrogliom erschwert (HE) |
| Das feine Sprenkelungsmuster der ansonsten monomorph imponierenden Tumorzellen ist typisch für ein zentrales Neurozytom | Die neuronale Differenzierung des Tumors kann immunhistochemisch mit NeuN gesichert werden |

### Zerebelläres Liponeurozytom

WHO: Grad II (früher [WHO 2000]: Grad I).
Ep: Peak: 50 Lj.
Lokalisation: Kleinhirn, selten intraventrikulär.
Genetik: 20 % TP53 missense-Mutationen, keine 17q Isochromosomen.
Histo: Neuronal differenzierter Tumor mit dem Bild eines Neurozytoms mit zusätzlich lipomatösem Erscheinungsbild einiger Tumorzellen.
Immuno: Synaptophysin +, NSE +, MAP2 +, GFAP: fokal, MIB: 1-3 %.
Prognose: Gut, allerdings 62 % Rezidive.
DD: Medulloblastom mit lipomatöser Differenzierung (Alter, Proliferation).
* Die lipomatösen Anteile eines zerebellären Liponeurozytoms sind nicht zu übersehen, H&E.
* Diagnostisch richtungsweisend ist die kräftige Synaptophysin-positivität des Tumors.

### Papillärer glioneuronaler Tumor (PGNT)

WHO: Grad I.
Ep: Tumor des Kindesalter, der aus a) perivaskulären Gliazellen und b) Neurozyten besteht. Er wurde früher als Variante des Ganglioglioms angesehen.
Lok: Tumor der cerebralen Hemisphären, v.a temporal.
Makro: Solide bis zystisch.
Histo + Immuno: Pseudopapillärer Tumor mit einschichtigen kleinen kuboiden zellen (GFAP+), welche hyaline Gefäße bedecken. Die äußeren Zellen zeigen neuronale Differenzierung mit vesikulären Kernen bis hin zu Ganglienzell-Differenzierung (NeuN+, Neurofilament+, NSE+ aber Chromogranin-). Im Randbereich Rosenthal-Fasern, Hämosiderin, Kalzifikationen. MIB-1: 1-2 %.
Prognose: gut
| PGNT. | Idem. | Idem. |
| Idem. | Immuno für GFAP (links) und Synaptophysin (rechts). |

### Rosetten-bildender glioneuronaler Tumor des IV. Ventrikels (RGNT)

| RGNTs sind durch prominente glioneuronale Rosetten gekennzeichnet. | Kräftige Synaptophysin-Immunreaktivität im den Zentren der Rosetten bei RGNT |
WHO: Grad I
Ät: Benigner Mischtumor mit neurozytärer und astrozytärer (pilozytischer) Differenzierung mit fraglichem Ursprung der subependymalen Platte des 4. Ventrikels.
Ep: Tumor der Erwachsenen (30 Jahre), früher als DNT des Kleinhirns klassifiziert, aus dem infratentoriellen Ventrikelsystem stammend.
Lok: Tumor des 4. Ventrikels,
Histo: biphasischer Tumor mit neurozytärer + glialer Differenzierung, neurozytische Rosetten, perivaskuläre Pseudorosetten, Syn+, MAP2+ glialer Anteil: pilozytisches Astrozytom ohne Mitosen und Nekrosen. GFAP +, MIB-1: 1-3 %.
Prg: Abhängig von dem operativen Eingriff.

### Paragangliom

WHO: Grad I (spinales Paragangliom).
Ät: eingekapselter neuroendokriner Tumor der autonomen Ganglien im Erwachsenen, meist sporadisch, aber Fälle in verschiedenen genetischen Zusammenhängen bekannt (s.u.).
Ep: 40-70 Lj. Männer leicht überrepräsentiert. In Höhengebieten wie Peru ist die Inzidenz von Paragangliomen der Karotiden bis zu 10fach erhöht.
Genetik: Auftreten bei Von Hippel Lindau (VHL), Multiple endocrine neoplasia (MEN type 2), NF1. Paragangliome des Kopf-Hals-Bereiches haben meist Succhinat-Dehydrogenase-Untereinheit D Mutationen (SDHD), während Phaeochromozytome meist Untereinheit B Mutationen (SDHB) aufweisen. Bei spinalen Paragangliomen bisher eine SDHD-Mutation beschrieben.
Pathogenese: Tumore mit SDHB und SDHD Muatationen weisen deutlich höhere VEGF und HIF-2a-Spiegel auf.
Lok:
* Cauda equina, Filum terminale (Spinales Paragangliom).
* Karotiden (Chemodektom).
* jugulotympanisch (Glomustumor)-> pulsatiler Tinnitus.
* Nebennierenrinde, Aortenbogen (Phäochromozytom): Hypertension, Diarrhoe.
Histo: Zellballen-Architektur (type I chief cells), spindelig imponierende sustentikuläre Zellen (type II) S-100, Kapillaren, öfters ausreifende Ganglienzellen (gangliozytische Paragangliome), feines Sprenkelungsmuster der Chief-Zellkerne, eosinophiles granuläres Zytoplasma. Mitosen und Nekrosen möglich.
SF: Melanotisches Paragangliom.
Immuno: Synaptophysin, Chromogranin A, NF, 5-HT, paranuklär CK; MIB-1 unter 2 %.
Prognose: Paraaortale Phäochromozytome haben hohes Metastasierungsrisiko (30-40 %), Karotiden (Schädelbasis): 2-9 % , Glomus-TU: 5 %, spinale Paragangliome: 4 % Rezidive.
| Paragangliom des Filum terminale. | In der Retikulinfärbung kommt die Zellballen-Architektur deutlicher zur Darstellung. | Auch das Paragangliom der Karotiden zeigt den typischen Zellballen-Aufbau. |
| Typ I Zellen markieren sich kräftig für Synaptophysin. | Immunhistochemie für S-100 zur Darstellung der Typ II Zellen. | Die Proliferationsaktivität ist gering bis moderat (MIB-1). |

## Tumoren des Pinealis (Parenchym)

Nur 15-25 % aller Tumoren in der Pinealisregion sind Pinealisparenchymalen Ursprunges.

### Pineozytom

WHO: Grad I.
Ep. Tumor des Pineozyten im Erwachsenenalter, 20 % aller Pinealistumoren.
Lok: Glandula pinealis.
Makro: umschrieben, selten Kalzifikationen oder Zysten, meist unter 3cm im Durchmesser.
Histo: pineozytäre Rosetten, moderate Dichte des Tumors aus runden bis ovalen, uniformen Zellen mit flächigem Wachstum, kurze Zellfortsätze. Das Kernchromatin ist lockerer als bei einem Pineoblastom. Die Mitosen sind gering (unter 1/10 HPF), Ganglienzellen möglich.
Immuno: Syaptophysin, Neurofilament, NSE, PGP 9.5, Chromogranin, retinales S-Antigen werden vom Tumor exprimiert.
Ko: Kompression Aqädukt, Hirnstamm und Kleinhirn, Parinaud-Syndrom
Prg: gut, keine Metastasen, 5J-ÜL: 86-100%
| Die Tumorzellen von Pineozytomen können in Clustern arrangiert sein, H&E. | Typisch sind fibrilläre Zonen. | Der Hinweis, daß der Tumor aus der Pinealisregion stammt, ist sehr hilfreich. |

### Pinealisparenchymtumor intermediärer Differenzierung (PPTID)

WHO: Noch nicht festgelegt, biologisches Verhalten entspricht WHO II oder III.
Ep: alle Altersgruppen, 50 % aller Pinealisparenchym-Tumoren.
Lok: Glandula pinealis.
Histo: Milde bis moderate Atypie und mitotische Aktivität, keine pineozytäre Rosetten, vereinzelt Homer-Wright-Rosetten.
Immuno: Synaptophysin +, NSE +, Chromogranin A +, MIB-1 typischerweise zwischen 3-10 %.
Beurteilung des biologischen Verhaltens durch Differenzierung von Mitosen und Neurofilament-Immunhistochemie möglich. Nach Jouvet et al. entsprechen Tumore unter 6 Mitosen / 10 HPF oder Tumoren mit mehr als 6 Mitosen / 10 HPF aber vorhandener Neurofilament-Expression einem WHO Grad II, Tumoren mit über 6 Mitosen und Fehlen von Neurofilament einem WHO Grad III.
Klinik: wie Pineozytom.
Prg: 5-JÜL: 39-74 %, Metastasen sind extrem selten.
| Extensive Kernpleomorphie bei Pinealisparenchymtumoren ist kein Malignitätsmerkmal (Zytologie, HE) | PPID haben häufig eine hohe Zelldichte (HE) | Rosetten-ähnliche Formationen (HE) | Mitosen und Nukleolen (HE) |

### Pineoblastom

WHO: Grad IV.
Ep: 30-40 % der Pinealistumoren, meist Kinder, Jugendliche, Assozitation mit bilateralen Retinoblastomen („pineal anlage tumour“) möglich.
Lok: Glandula pinealis.
Genetik: RB1-Mutationen, POU4F2-Überexpressionen bekannt.
Histo: Der Tumor imponiert zelldicht, formlos als klein rund-und blauzelliger Tumor mit reichlich Mitosen. HOMER-WRIGHT-Rosetten, FLEXNER-WINTERSTEIN-Rosetten (neurozytische Rosetten), selten können auch Fleuretten (Photorezeptor-Differenzierung) beobachtet werden. Hämorrhagien, Nekrosen, leptomeningeale Infiltration möglich.
Immuno: Synaptophysin, NSE, Neurofilament, retinal S-Ag können im Tumor vorkommen. Der MIB-1 Proliferationsindex ist in der Regel hoch.
Komplikation: Dissemination der Tumorzellen über den Liquor.
Prg: 5-Jahres-Überlebensrate: 58 %.
DD: Medulloblastom.
| Das Pineoblastom zeigt sich als zelldichter, klein rund un blauzelliger Tumor, H&E. | Die Neurofilamentfärbung ist oft sehr viel intensiver als in anderen embryonalen Tumoren. | GFAP wird von den Tumorzellen ausgespart und nur durch den Hintergrund gebildet. |

### Papillärer Tumor der Pinealisregion (PTPR)

WHO: Grad II oder III je nach Pleomorphie.
Lok: Pinealistumor, Herkunft: am ehesten Zellen des subkomissuralen Organs (SCO).
Ep: Erwachsene, früher oft als Ependymom der Pinealisregion klassifiziert.
Histo: Ependymal imponierender Tumor mit papillärem Aufbau und Nachweis epithelialer Markern. Die Zellen haben ein klares Zytoplasma, runde-ovale Kerne und sind von hyalinen Gefäße umgeben. PAS-positive Einschlüsse, Nekrosen sind möglich. Je nach WHO-Grad: 0-4 bzw. 5-10 Mitosen/10HPF.
Immuno: NF negativ, GFAP und Synaptophysin kann fokal vorhanden sein, Kir 7.1 ist negativ, Zytokeratine sind positiv.
Prg: 5-J-ÜL: 73 %.
| PTPR, niedigre Vergößerung, HE. | Aufgrund des papillären Aufbaus wurden PTPR früher oft als Ependymome klassifiziert. | Immunhistochemischer Nachweis von Zytokeratin (hier KL1). |
| Die Zytokeratin-Expression (hier CK18) ist in den einzelnen Tumoren variabel. | Fehlende EMA "dots" in der Immunhistochemie schliessen ein Ependymom aus. | Ausschluss von einem Plexustumor bei Fehlen von Kir 7.1. |
| PTPRs sind per Definition in der Pinealis lokalisiert. |

### Pinealiszyste

Ep.: Häufig, Pravalenz ca. 23 %.
Makro: Hohlraum, meist < 0,5 cm.
Histo: Pseudozyste.
Klinik: Benigne. Meist asymptomatisch.

## Embryonale Tumoren
### Medulloblastom

engl. medulloblastoma, veraltet: cerebelläres Neuroblastom.
WHO: Grad IV.
Ät: Embryonaler Tumor des Kleinhirns, undifferenziert oder mit überwiegend neuronaler Differenzierung. Frühchen haben ein höheres Risiko für die Entstehung eines Medulloblastoms. Histogenese a) externe Körnerzellschicht oder b) subependymale Matrix.
Ep.: V.a Kleinkinder (Peak um das 7. Lj.), selten im Erwachsenenalter, 65 % männlich, Inzidenz: 0,5 %/100.000.
Genetik: Auftreten bei Li-Fraumeni (p53), Gorlin-Syndrom (PTCH1), Turcot-Syndrom (APC), Rubinstein-Taybi-Syndrom (CBP). 30-40 % der Medulloblastome haben ein Isochromosom 17q, Amplifikation von MYC/MYCN (5-10 %), daneben SHH (8 %: PTCH, SMO, SUFU)-Mutationen und Wnt (4-10 %; CTNNB1 mit nuklärer Nachweis von beta-Catenin) und TP53-Mutationen (15 %) in sporadischen Fällen.
Lok.: 75 % Kleinhirnwurm, axial. Tumoren der Hemisphäre sind öfters desmoplastisch und haben ein älteres Patientenkollektiv.
Makro: Mittelliniennah, bunte Schnittfläche, selten Nekrosen.
Mikro: Zelldichter, knotiger Tumor, hyperchromatische Kerne, hohe Kern-Plasma-Relation, wenig bis viele Mitosen, Apoptosen. Primitive, kleine, runde- bis karottenartige Zellen. Neuroblastäre (Homer-Wright)-Rosetten (40%). Endothelproliferate. Selten spongioblastäres Bild oder einzelne Ganglienzellen.
Immuno: Neuronale Diff: Synaptophysin +, Neurofilament +, MAP2 +, NSE +, Chromogranin A +, Glial: GFAP +, Vimentin +, MIB-1: 20-90 %.
Subtypen:
* Desmoplastisches/noduläres Medulloblastom: pale islands: Retikulin-freie Areale mit reduzierter proliferativer Aktivität
* Medulloblastom mit extensiver Nodulariät (MBEN): traubenähnliche Bildgebung, „streaming“ der Tumorzellen
* Anaplastisches Medulloblastom: Viele Mitosen, Zellkernumhüllung, reichlich Apotosen
* Großzelliges Medulloblastom (2-4 %): reichlich eosinophiles Zytoplasma, oft Mischform mit anaplastischem Medulloblastom
Differenzierungsvarianten:
* Myogen (Medullomyoblastom): glattmuskuläre Anteile, Myosin +, Myoglobin +, Desmin +.
* Melanotisch (Melanozytisches Medulloblastom): S100 +.
Molekulare Stratifizierung:
* Wnt (15 %): um 10 Lj. fast immer klassisches Medulloblastom, selten großzellig/anaplastisch, oft Monosomie Chromosom 6, nukläre Expression von ß-catenin, DKK-Expression, sehr gute Prognose bei Fehlen von "high risk"-Faktoren.
* SHH (25 %): Kleinkinder und Erwachsene, Immuno: GAB1-positiv. MYCN-Amplifikationen. Gains auf 3q, losses auf 9q/10q Desmoplastisch/nodulär (gute Prognose bei Kindern), 50% der Anaplastisch/großzelligen Tumore (schlechte Prognose).
* Non-Wnt/SHH (60 %): um 8. Lj. meist klassisch, häufig Isochromosom 17q, 50% der Anaplastisch/großzelligen Tumore (bei MYC-Amplifikation sehr schlechte Prognose), häufig metastasierend.
Kompl.: Kerzenwachsartige Abtropfmetastasen z.B. an der Cauda equina.
Prg.: Früher letal, heute deutlich bessere Prognose (5-J-ÜL: 70%)
* high risk: Alter unter 3 J., Resttumor größer als 1,5cm, Ausbreitung über den Liquorraum oder Metastasen zum OP-Zeitpunkt
* low risk: desmoplastisch/noduläre Medulloblastome oder Kinder mit klassischen Medulloblastomen des Wnt-Pathways ohne MYC-Amplifikation.
DD: „Klein-rund und blauzellige Tumore“: U.a. Lymphom, EWING-Sarkom/peripherer PNET, kleinzelliges Karzinom, kleinzellige Varianten anderer Tumoren.
| Ein Medulloblastom. | Medulloblastom am Kleinhirnwurm bei einem Erwachsenen, H&E. | Idem. |
| Die Rosettenbildung im Tumor ist Ausdruck seiner neuronalen Differenzierung, kommt jedoch nicht in jedem Tumor vor. | Das „streaming“ von Tumorzellen findet sich bei desmoplastisch/nodulären Mendulloblastomen. | Kernvariationen im Ausstrichpräparat unterscheiden das Medulloblastom von der ortsständigen Körnerzellschicht des Kleinhirns. |
| Leptomeningeale Aussaat vor oder zum Zeitpunkt der Operation ist mit einer ungünstigeren Prognose ("high risk") verbunden. | Hohe Zelldichte, Kernpleomorphie und reichlich Mitosen kennzeichnen das anaplastische Medulloblastom. | Tumorzellen im Stratum moleculare des Kleinhirns sind nicht immer sofort zu erkennen. |
| In der Reitikulinfärbung sparen sich beim Desmoplastischen Medulloblastom sogenannte "pale islands" aus. | Die MIB-1 Proliferation bei Desmoplastischen Medulloblastomen ist in den "pale islands" deutlich geringer. | SHH-Medulloblastom |
| Epitheloide Verteilung der Tumorzellen in einem SHH-Medulloblastom | Nekrosen in einem SHH Medulloblastom | MAP2 Immunreaktivität in einem SHH Medulloblastom |

### Primitive neuroektodermale Tumoren des zentralen Nervensystems (CNS-PNET)

Die primitiven neuroektodermale Tumore des ZNS stellen eine heterogene Gruppe von Tumoren dar, die bevorzugt im Kindesalter auftreten.

#### ZNS PNET, nicht näher spezifiert (NOS)

alt: supratentorieller PNET
WHO: Grad IV.
Als nicht näher spezifizierte primitive neuroepitheliale Tumoren des ZNS (CNS-PNET, NOS) werden alle embryonale Tumore mit neuronaler, glialer, myogener oder melanozytärer Differenzierung zusammengefasst, die nicht einer anderen Entität innerhalb dieser Gruppe zugeordnet werden können.
Ep: Peak: 5 Lj.
Makro: Überwiegend solide, weich. Nekrosen möglich.
Histo: Undifferenziert, klein-rund-und-blauzellig, HOMER-WRIGHT-Rosetten, fibrilläre Zonen möglich, Kalzifikationen.
Genetik: In 12 % der adulten PNET sind IDH1 Mutationen beschrieben worden. Pädiatrische PNET zeigen solche Mutationen nicht.
DD: Peripherer PNET.
* small round and blue cell Morphologie bei einem PNET.

#### Medulloepitheliom / ETMR

WHO: Grad IV.
Epidemiologie: Kleinkinder (5 Monate - 6 Jahre), supra- und infratentoriell.
Genetik: 19q13.42-Amplifikation (wie auch andere ETMR)
Histo: Tubuläre oder trabekuläre Zellstränge, deren Bild an das embryonale Neuralrohr erinnert. PAS-positive Basalmembran auf retikulärem Netzwerk. Mitosen besonders luminal.
Immuno: Neuronale, gliale oder mesenchymale Differenzierung möglich. MIB-1: bis zu 50 %, Nestin +; GFAP -; SYN -; S100 -; INI-1 +; LIN28A +
Prg: Sehr schlecht, aber Langzeitüberleber bekannt.
DD: Medulloblastom, Ependymoblastom, Neuroblastom, Plexus-choroideus-Karzinom.
| Medulloepitheliom / ETMR H&E. | Das Neuroepithel liegt auf einer Basalmembran | In den luminalen Tumorzellen finden sich gehäuft Mitosen (H&E stain) |

#### Ependymoblastom & ETANTR / ETMR

WHO: Grad IV.
Ät: Ependymoblastome, Medulloepitheliome und Embryonal tumors with abundant neuropil and true rosettes (ETANTR) werden aufgrund ihrer genetischen Übereinstimmung als embryonal tumor with multilayered rosettes (ETMR) zusammengefasst.
Inzidenz: Sehr selten, meist Kleinkinder und Neugeborene.
Genetik: ETANTR und Ependymoblastome zeigen eine Amplifikation von 19q13.42. Diese Stelle kodiert für zahlreiche miRNAs.
Histo: Klein rund-und-blauzelliger Tumor mit mehrreihigen (ependymoblastären) Rosetten. Bei ETANTR zusätzlich feinfibrilläres Neuropil, einzelne unreife Neuronen. Immunhistochemie: LIN28+
Prognose: Schlecht.
| Der ETMR ist ein zelldichter Tumore der mehrreihige Rosetten, die sogenannten ependymoblastären Rosetten aufweist H&E. | Allerdings sind Ependymoblastäre Rosetten auch in anderen CNS-PNETs beschrieben worden, sodaß die eigenständige Stellung des Tumors von manchen Autoren lange angezweifelt wurde. | Die Proliferationsrate in ependymoblastären Rosetten ist oft sehr hoch. |
| Eine positive LIN28 Immunreaktivität sichert die Diagnose eines ETMR. | Unreife neuronale Zellen neben kleinzelligen Arealen in einem ETANTR (ETMR) |

#### ZNS Neuroblastom

Sympathischer neuroektodermaler Tumor.
Ep.: 80 % treten vor dem 5. Lebensjahr auf.
Lok.: Nebennierenmark, Grenzstrang.
Genetik: CDKN2A-Deletionen, RASSF1A-Amplifikationen.
Makro: Expansiv, abgekapselt.
Histo: Klein-rund und blauzelliger Tumor, HOMER-WRIGHT-Rosetten, neuronale Differenzierung. (Synaptophysin +)
Prg.:
* Hohe Spontanheilungsrate.
* Ungünstig sind Amplifikationen des Onkogens n-myc.
| Rosettenformationen in einem Neuroblastom. | Idem. |

#### ZNS Ganglioneuroblastom

Epidemiologie: Kleinkinder, meist unter dem 5. Lebensjahr.
Lokalisation: Paraspinaler Grenzstrang, selten im ZNS und im Rückenmark.
Histo: Klein rund und blauzelliger, neuroblastärer Tumor mit Nachweis von Ganglienzelldifferenzierung.
* Ganglioid differenzierte große Tumorzellen mit prominentem Nukelolus zwischen ansonsten undifferenzierten Tumoranteilen.

### Atypischer teratoider/rhabdoider Tumor (AT/RT)

WHO: Grad IV
Ep.: 2 % aller kindlichen Hirntumore, tritt insbesondere bei Kleinkindern unter 2 Jahren auf.
Ursprung: bösartiger embryonaler Tumor unklarer Herkunft.
Genetik: Mutationen des SMARCB1 (INI1/hSNF5) oder SMARCA4 (BRG1)-Gens. 25 % der Pat. haben Keimbahnmutationen. Der Tumor kann familiär gehäuft bei dem sogenannten Rhabdoid-Prädispositions-Syndrom auftreten.
Lok.: Bevorzugt hintere Schädelgrube, kann aber auch in den Großhirnhemisphären auftreten.
Makro: Bunte Schnittfläche, äußerlich wie ein Medulloblastom imponierend.
Histo: Zellreich, solide bis papillär aufgebaut. Spektrum von primitiven, kleinen, runden, blauen Zellen bis zu rhabdoiden Zellen mit exzentrischem Kern und prominenten Nukleolen reichend. Viele Mitosen. Nekrosen.
Immuno: Je nach neuronaler, glialer oder epithelialer Differenzierung Nachweis von GFAP, Synaptopyhsin, Neurofilament, pan-Zytokeratin. Die fehlende nukläre Expression von INI-1 in den Tumorzellen ist charakteristisch.
Kompl.: Rasches Tumorwachstum.
Prg.: Sehr schlecht. Trotz Hochdosis-Chemotherpie und Bestrahlung liegt die Letalität nach zwei Jahren über 83 %.
DD: Medulloblastom, CNS-PNET und andere klein-rund-und blauzellige Tumore, Plexuskarzinom.
| Histologie eines ATRT mit zahlreichen rhabdoiden Tumorzellen. | Fehlende nukläre Expression von INI1 in den Tumorzellen, Gefäßendothelien sind ausgespart. | Rhabdoide Zellen (hier nur vereinzelt) finden sich nicht in allen AT/RT |

# Tumoren der peripheren Nervenscheiden
## Schwannom

Syn.: Neurinom, Neurilemmom.
WHO: Grad I.
Ät. benigner, eingekapselter Tumor der Schwannzellen (periphere Markscheidenglia), in 90% sporadisch auftretend.
Ep+Lok: Peak: 40-60 Lj, in Kindern selten, meist kutan/subkutan (asymptomatisch).
Genetik: 4% in Neurofibromatose Typ 2 (NF2), 5% mutipel ohne NF2, 60% der Schwannome haben inaktivierende Mutationen im NF2 Gen (Merlin) oder einen Verlust des entsprechenden Genabschnittes auf Chr. 22q. Melanotische Schwannome treten vor allem beim Carney-Komplex (PRKAR1A Mutationen auf Chr. 17q) auf.
Makro: Fischfleischartig, weich, blass
Mikro: Kerne länglich ausgezogen, angeschrägte Zytoplasmaausläufer.
* Antoni-A-Muster: In länglichen Zügen angeordnet (fischzugartig, Lattenzaunmuster). Verocay-bodies. Zelluläre Schwannome bestehen meist aus dichten Antoni A-Regionen ohne Verocay bodies.
* Antoni-B-Muster: Aufgelockerter, myxoider, weniger Zellen. Zellkerne etwas pleomorpher, hyperchromatischer. Evtl. eingestreute Entzündungszellen. In Akustikusneurinomen sind Antoni B Regionen oft prädominierend.
ELMI: Luse-Körperchen: lange Kollagenstränge.
Subtypen:
* Zellulär (hohe Zelldichte bei Antoni-A ohne Verocay-Bodies, weniger als 4 Mitosen /10 HPF)
* Plexiform (meist kutan, multipel bei NF2 oder Schwannomatosen)
* Melanotisch (Nachweis von perizellulärem Retikulin, psammomatöse FOrmen mit Carney-Complex assoziert).
Immuno: S-100 +, Kollagen IV +, Laminin +, Calretinin +, fokal GFAP möglich, p53 gering. Im Randbereich oft Neurofilament-positive Axone.
SF: Akustikusneurinom (AKN) - klinisch inkorrekte Bezeichnung eines Schwannom des N. vestibularis (HN VIII). Gehäuft bei Neurofibromatose 2 (dann meist beidseitig). Kl.: Hypakusis, Schwindel, Gleichgewichtsstörung, periphere Fazialisparese ipsilateral, Geschmacksstörungen.
Prg: gut, da Nervenerhaltende Resektionen möglich. Zelluläre Schwannome haben erhöhtes Rezidivrisiko, 10 % aller melanotischen Schwannome zeigen maligne Verläufe).
DD: Je nach Lokalisation Leiomyom, Sarkom, GIST.
| Peripheres Schwannom, Antoni A, H&E. | Idem, stärker vergrößert. | Ein subkutanes Schwannom, Antoni B, H&E. |
| Idem. | Idem, stärker vergrößert. | Idem, S-100-Immunfärbung. |
| Ein kutan gelegenes, plexiformes Schwannom, H&E. | Idem. | Idem, mittlere Vergrößerung. |
| Idem. | Verocay bodies. |

## Neurofibrom

WHO: Grad I.
Ät: Benigne Tumoren aus peripheren Perineural-, Schwannzellen und Fibroblasten.
Ep: Häufig, meist sporadisch auftretendes soliäres Knötchen, multipel bei NF1. Alle Altersgruppen und Geschlechter gleichermaßen betroffen.
Lok: Meist kutan, intraneural peripherer Nerven oder plexiforme Vergrößerung der Nervenabgänge und spinale Nervenwurzeln. Hirnnerven sind nicht betroffen.
Genetik: Häufigster Tumor bei der Neurofibromatose Typ 1 (Morbus VON RECKLINGHAUSEN) (erblich). Neurofibrome sind selten bei NF2 und Schwannomatosen. Verluste auf 17q (NF1), selten auch 19q, 22q.
Histo: Diffuses intraneurales Konglomerat aus Schwannzellem, Perineural-ähnlichen Zellen und Fibroblasten in einer Alcianblau-positiven Matrix („shredded carrots“), diese können vom Epineurium abgekapselt bleiben. Große Neurofibrome können Pseudo-MEISSNER-Körperchen oder melanotische Zellen aufweisen. Blutgefäße sind in der Regel nicht hyalinisiert (DD Schwannom).
Immuno: S-100 + (weniger als bei Schwannomen), fokal EMA (weniger als bei Perineuriomen), diffus eingestreute Neurofilament-positive Axone. MIB-1: 2 - 3 %.
Subtyp:
* Plexiformes Neurofibrom: Multiple und große plexiforme Neurofibrome sind mit NF1 assoziert, meist spinale Wurzeln und Nervenplexus mit multinodulären Knötchen („bag of worms“). Größere Neurofibrome können zentral noch relativ intakt imponierendes Nervenbündel zeigen.
Prg: Maligne Transformation in 5 % der größeren Neurofibrome möglich.
| Neurofibrome im Rahmen einer NF1 können große Ausmaße annehmen. | Kutanes Neurofibrom, Biopsie, H&E. | Kutanes Neurofibrom, Biopsie, stärker vergrößert mit dem Bild von „shredded carrots“. |

## Perineuriom

Ät: Tumor aus neoplastischen Perineuralzellen.
WHO:
* Intranneurales Perineuriom (von Endoneurium umgeben): Grad I
* Weichteil-Perineuriom: Grad I-III (benigne - perineurialer MPNST)
Ep: selten, weniger als 1 % der Nervenscheidentumore, meist im frühen Erwachsenenalter.
Klinik: Muskelschwäche.
Genetik: kein Zusammenhang mit NF1, Fälle mit Beckwidth-Wiedmann-Syndrom bekannt, Monosomie 22 (aber selten NF2 Deletionen).
Makro: segmentale Vergrößerung der Nerven.
Histo: konzentrische Schichten (Pseudo-onion bulbs), Myelinscheiden oft fehlend, extensive Hyalinisierung möglich. Selten Mitosen. Bei Weichteilperineuriomen: lamellierte wavy cells, Mitosen in Abhängigkeit vom WHO Grad.
Immuno: Vim+, EMA+, Axone: NF+,S-100+, bei Weichteilperineuriomen: CD34 -, S-100 -, fokal EMA +.
Prog: Selten maligne Formen (MPNST-Transformation), deren Prognose etwas besser als MPNST.
* Zwiebelschalen-ähnliche Formationen in Querschnitten bei einem intraneuralem Perineuriom, H&E.

## Maligne periphere Nervenscheiden-Tumoren (MPNST)

WHO: II bis IV.
Ep: 5 % aller Weichteiltumoren, junges bis mittleres Erwachsenenalter, typischerweise 40 - 60. Lj., in NF1: 20 - 30 Lj.
Lok: Meist mittlere oder größere Nerven, N. ischiadicus am häufigsten involviert.
Ät: Entstehen aus Neurofibromen oder de novo, 10 % sind strahleninduziert (Latenzzeit: 15 Jahre).
Genetik: 50% der MPNST wird bei der Neurofibromatose Typ I beobachtet, 2 - 5 % aller NF1-Patienten können einen MPNST entwickeln. Ein Großteil der Tumoren hat Deletionen auf 17p und Mutationen von p53.
Histo: Fischgräte-Muster wie bei Sarkomen, Mitosen, Nekrosen, hohe Zelldichte, hyperchromatische Kerne 3x größer als bei Neurofibromen.
Immuno: 50 - 70 %: S-100 +, p53 in den meisten Tumoren +, p27 und p16 meist -. MIB-1: 5 - 65 %.
Subtypen:
* Epitheloider MPNST (weniger als 5 %), keine NF1-asszitation, oft aus Schwannomen.
* Glandulärer MPNST, in 75 % mit NF1, meist mit dem Bild von Intestinalepithel.
* Tumore mit myogener Differenzierung: Triton-Tumore, 60 % der Fälle haben NF1.
* Melanotischer MPNST bzw. Melanotisch psammomatöser MPNST bei CARNEY-Komplex.
Prg: 5-Jahres-Überlebensrate: 34 %.
DD: Fibrosarkom, Synovialsarkom, zelluläres Schwannom.
| MPNST können große Ausmaße annehmen. Aufgrund ihrer schlechten Prognose werden Amputationen der Extremitäten durchgeführt. | Größere Nerventumore bei Patienten mit Neurofibromatose Typ I sind hochverdächtig auf MPNST. MRI. | Rein histologisch ist die Unterscheidung des Tumors von anderen Sarkomen nicht immer möglich, H&E. |
| MPNST, H&E. | Idem. |

## Nervenscheidenmyxom

Myxomatöses Perineuriom, Neurothekom
WHO: keine Gradierung
Lok: meis kleinere kutane Nerven
Histo: multilobulärer, myxoider Tumor mit lockeren, spindelzelligen Nestern, S-100+
* Nervenscheidenmyxom

## Granularzelltumor des Nervens

WHO: Grad I.
Ät. Tumor von den Schwannzellen peripherer Nerven ausgehend.
Ep: Mittleres bis höheres Lebensalter, bis zu 10 % multipel.
Lok: Subkutanes Gewebe von Kopf und Hals, 25 % Mund und Zunge, 15 % viszeral, 5 % gastrointestinal.
Histo: fächiges Wachstum polyhedraler bis elongierter granulärer, PAS-positiver Tumorzellen.
Immuno: S-100, CD68 und alpha-Antichymotrypsin positiv.

## Sekundäre Nerventumoren

Adenoid-zystische-Karzinome infiltrieren meist den perineuralen Zwischenraum und wachsen hier entlang des Nervens und können so starke Schmerzen verursachen.
Hämatopoietische Neoplasien können ebenfalls mit einer diffusen Infiltration von Nerven manifestieren.

# Periphere neuroblastäre Tumore
## Olfaktorius-Neuroblastom

Syn: Ästhesioneuroblastom
| Neuroblastome zeigen typischerweise ein feines Sprenkelungsmuster des Kernchromatins. | Die immunhistochemische Färbung für S-100 zeigt, daß die Tumorzellen von flacheren S-100-positiven Zellen in Lobuli separiert werden. |

## Sympathisches Neuroblastom

neuroblastoma
Ep: 6-10 % aller Tumore im Kindesalter.
Ät: Neuroendokriner Tumor des Kindesalters.
Lok: Nebennieren, entlang der Wirbelsäule, im Kopf-, Hals- und Nackenbereich sowie im Brust-, Bauch- und Beckenraum entlang des zervikalen, thorakalen und abdominalen Grenzstranges sowie in den Paraganglien.
DD: Rhabdomyosarkom, EEWING-Sarkom, WILMS-Tumor.
Prg: N-myc amplifikationen haben eine schlechte Prognose, genetische Sonderform 4S kann in bis zu 80% spontan eine Regression zeigen.
| Homer-Wright Rosetten (ohne zentrales Lumen) finden sich in einem Drittel der Neuroblastome | Der Reifungsgrad der neuronalen Zellen ist für die Prognose entscheidend |

## Phäochromozytom

Siehe im Kapitel Nebenniere.

## Paragangliom

Ursprung: Sympathische oder parasympathische Ganglien.
Histo:
* Neuroendokrine Morphologie (monomorphe Tumorzellen, monomorphe runde Zellkerne mit „Salz-und-Pfeffer-Chromatin“.
* Rasenartig oder nestförmig („Zellballen“) mit Bindegewebssepten
| , H&E. | Idem. | Idem. |
| , H&E | Idem. |

## Ganglioneurom

Lok: Sympathische Ganglien des Mediastinum, Retroperitoneum und Becken.
Genetik: Diffuse Läsionen werden im Rahmen einer MEN IIb beobachtet, selten im Rahmen einer NF1.
Makro: homogen, solide, dünne Pseudokapsel.
Histo: reife autonome Ganglienzellen welche von unmyelinisierten Axonen und begleitenden Schwannzellen umgeben sind. Neuroblasten eines Neuroblastoms liegen nicht vor.
Immuno: Axone+Ganglien: Neurofilament, Synaptophysin, NSE, Schwann-Zellen: S-100. Nachweis von VIP möglich.
| Ganglioneurom aus der Pharynxhinterwand, H&E. | Ganglioneurom des Mediastinums. |
DD: Neurofibrom, Ganglioneuroblastom.

# Tumoren der Meningen
## Meningotheliale Tumoren (Meningeome)

Ursprung: Arachnoidea-Deckzellen.
Ep: Inzidenz 4.4/100.000, mittleres Diagnosealter: 63 Jahre, Zufallsbefunde bei Autopsien bis zu 2%, Metastasen sind sehr selten, obwohl Gefäßinfiltration öfters beobachtet wird. Männer haben zweifach höheres Risiko für Grad II und Grad III Tumoren.
Genetik: Häufigster Tumor nach Schwannomen in Neurofibromatose Typ II, selten Fälle bei Gorlin-, Cowden-, LiFraumeni-Syndrom sowie MEN Typ 1 beschrieben. 40-70% der sporadischen Meningeome sowie nahezu alle NF-2 assozierten Meningeome weisen eine Mutation in Merlin-Gen (22q12.2) auf. Diese Muatationen sind in fibroblastischen, psammomatösen und transitionalen Varianten häufiger anzutreffen. KLF4 (K409Q)-Punktmutationen werden nur bei sekretorischen Meningeomen beobachtet. AKT1 (E17K)-Mutationen sind mit meningeothelialen und transitionalen Varianten assoziert. Anaplastischen Meningeome zeigen häufiger Verluste auf Chr. 9p21 (p16ink4a, p14ARF) und eine Hypermethylation von TIMP3 und NDRG2.
Makro: Gut abgegrenzter, an der Dura haftender Tumor. Gefäßinvasion ist kein Zeichen von Malignität.
Mikro: Klassisch Zwiebelschalenkonfigurationen = konzentrische Schichtungsfiguren, Verkalkungen (Psammom-Körperchen), Lochkernzellen, uniformes Zellbild mit pseudozynzytialem Erscheinungsbild. Spektrum reicht von mesenchymal dominierenden Eigenschaften (fibroblastär mit kollagenem Stroma) bis epithelial (EMA-Expression, sekretorische Ablagerungen).
Immuno: Vimentin +, EMA fokal bis flächig +, CD34 und S-100 schwach + (bevorzugt fibröser Subtyp), GFAP -, CK18 und CD99 kann positiv sein.
WHO-Grading:
* °I: Gut differenziertes Meningeom (80 %), Rezidivrisiko: 3 %.
* °II: Atypisches Meningeom (16-18 %), Rezidivrisiko: 40 %.
* °III: Anaplastisches (malignes) Meningeom (1-2%), Rezidivrisiko: 70-90 %.
Meningeome können eine Progression von WHO I nach III durchlaufen, die meisten Rezidive behalten jedoch den WHO Grad bei. Meningeome, die an der Schädelbasis lokalisiert sind, weisen signifikant seltener atypische oder anaplastische Formen auf.
Subtypen (morphologische Kriterien müssen in mehr als 50% der Tumorzellen vorliegen):
* Meningothelial (WHO °I)
* Fibrös (fibroblastisch, WHO °I)
* Transitional (gemischt, WHO °I)
* Psammomatös (WHO °I)
* Angiomatös (WHO °I)
* Mikrozystisch (WHO °I)
* Sekretorisch (WHO °I)
* Lymphoplasmazyten-reich (WHO °I)
* Metaplastisch (WHO °I)
* Klarzellig (WHO °II)
* Chordoid (WHO °II)
* Papillär (WHO °III)
* Rhabdoid (WHO °III)
Prg.: Je nach Grading und Lokalisation (problematisch: Tuberkulum sellae, Clivus, lateraler Keilbeinflügel).

### WHO Grad I Meningeome

Def: Keine Atypiekriterien für WHO II/III erfüllt, keine Hirninvasion.
Diagnostik: häufigste Form: meningeotheliale Variante. Psammomatöse Formen kommen bevorzugt im thorakalen Spinalkanal vor. Mikrozystische Meningeome entsprechen vom histologischen Bild eher Arachnoidatrabekel als Arachnoidadeckzellen. Metaplastische Meningeome können sowohl Knochen, Knorpel, Fett oder xanthomatöse Anteile aufweisen. Sekretorische Meningeome zeigen in der PAS-Färbung sekretorische Ablagerungen (Pseudopsammomkörper) und weisen in der Regel reichlich Mastzellen auf.
| Zwiebelschalen im intraoperativen Ausstrich erleichtern die Diagnose eines Meningeoms. | Meningeom, Transitional-Typ, H&E. | Mikrozystisches Meningeom, H&E. |
| Sekretorisches Meningeom, H&E. | Angiomatöses Meningeom. | Psammomatöses Meningeom. |
| Fibromatöses Meningeom, H&E. | Psammomkörperchen, H&E. | Makroskopie Meningiom |

### Atypische Meningeome

WHO: Grad II.
Diagnostikkriterien:
* 4 oder mehr Mitosen auf 10 HPF.
* Vorliegen von drei oder mehr Atypiekriterien: a) flächenhaftes Wachstum, b) erhöhte Zelldichte, c) prominente Nukleolen, d) Hohe Kern-Plasmarelation, e) spontane Nekrosen (keine Embolisationsnekrosen)
* histologische Subvariante: a) chordoid (mucinreich) oder b) klarzellig (glykogen-reich, extensive interstitielle Kollagendeposits).
* WHO Grad I Tumoren mit Zeichen von Hirninfiltration werden biologisch analog WHO II gewertet, sind jedoch keine atypischen Meningeome 'per se', da auch atypische Meningeome Zeichen einer ZNS-Invasion zeigen können.
| Chordoides Meningeom. | Positive Immunfärbung für EMA bei Meningeomen. | Meningeom, typisch verdrängendes Wachstum. |
| Hirninvasion in einem Meningiom | Hirninvasion (hohe Vergrösserung) |

### Anaplastische Meningeome

WHO: Grad III.
Genetik: 67 % der Tumore zeigen eine Hypermethylation von TIMP3. Alterationen auf Chr. 9p21 (mit Verlusten von p16ink4a, p14ARF und CDKN2B) sowie eine reduzierte Expression von E-cadherin und Familienmitgliedern der 4.1B-Proteinfamilie ist mit einem aggressiveren Verlauf der Meningeome verbunden.
Diagnostikkriterien:
* 20 oder mehr Mitosen auf 10 HPF.
* Vorliegen eines morphologisch anaplastischen Zellbildes, welches einem Karzinom oder Sarkom entspricht (EMA-Nachweis oder Progression aus einem WHO I/II Meningeom).
* histologische Subvariante: a) papillär (Ependymom-ähnliche Pseudorosetten) oder b) rhabdoid (exzentrische Kerne).
| Reichlich Mitosen bei einem anaplastischen Meningeom. | Papilläres Meningeom. | Rhabdoides Meningeom. |

## Mesenchymale, nicht-meningotheliale Tumoren
### Hämangioperizytom

WHO: Grad II oder III (<5Mit/10HPF, Zelldichte, Pleomorphie, Nekrose, Blutung).
Ep: 2-4 % aller meningealen Tumore (öfters extrakraniell als intrakraniell).
Klinik: Hypoglykämien (IGF-Sekretion), Osteomalazien (Phostpaturie).
Histo: Zelldichter, monotoner Tumor mit nur wenig fribrösen Anteilen, irreguläre Gefäße („staghorn“-Sinusoide), klares Zytoplasma, blande runde bis ovale Nuclei. Retikulin um jede Zelle.
Genetik: NAB2-STAT6 Fusionstranskripte
Immuno: STAT6 (nuklär), CD34 (variabel), EMA (fokal), Vimentin +, CD99 +, SMA +, CD31 -, S-100 -, PgR -.
DD: SFT (homogenere CD34 Expression, aber auch NAB2-STAT6), Meningeom (niedrigerer MIB1, genetisch LOH 22q, die bei Hämangioperizytomen nicht vorkommen).
Prg: Rezidviert fast immer (85-90 %), kann metastasieren. 15-JÜL 43 %, 5-ÜL: 85 %.

### Solitärer fibröser Tumor

Lok: Tumor der kranialen und spinalen Meningen im Erwachsenenalter.
Ät: Kontinuum mit Hämangioperiztyomen wird diskutiert, da beide eine NAB2-STAT6 Genfusion aufweisen
Histo: Spindelzellige Tumorfaszikel mit kollegenen Bündeln.
Immuno: CD34 +, bcl-2, EMA -, S-100 -, STAT6 nuklär
* SFT, H&E.

### Andere nicht-meningotheliale Tumoren

Die nachfolgend aufgelisteten mesenchymalen Tumore treten bevorzugt in der Dura auf:
* Lipom (0,4 % intrakraniell, meist Corpus callosum, Kleinhirnbrückenwinkel, Conus medullaris bei thethered cord)
* Angiolipom
* Hibernom
* Liposarkom (intrakraniell)
* Fibromatose
* Fibrosarkom
* Malignes fibröses Histiozytom
* Leiomyom
* Leiomyosarkom
* Rhabdomyom
* Rhabdomyosarkom
* Chondrom
* Chondrosarkom
* Osteom
* Osteosarkom
* Osteochondrom
* Hämangiom
* Epitheloides Hämangioendotheliom
* Angiosarkom
* Kaposi-Sarkom
* Ein meningeales Fibrosarkom, das offensichtlich zur Einklemmung geführt hat.

## Primäre melanozytäre Läsionen

* Diffuse Melanozytose
* Melanozytom
* Maligne Melanome
* Meningeale Melanomatose

### Malignes Melanom

Ep: Primär im ZNS sehr sehr selten (0.005/100.1000), diese dann meist leptomeningeal, der Großteil der Melanome sind Metastasen, diese meist im Parenchym loklaisiert.
Histo: Epitheloid – spindelzellig Läsionen mit ausgeprägten Atypiemerkmalen und angiozentrischem Wachstum (5/Mit/10 HPF). Melanotische und amelaontische Tumoren möglich.
Immuno: HMB45, MelanA (MART1), MITF, S-100 positiv.

### Melanozytom

Ursprung: Leptomeningeale Melanozyten (besonders ventrale Dura Hirnstamm).
Ep: meist Erwachsene (45-50 Lj.), extramedullär, intraduraler Tumor.
Histo: Reichlich melanozytäre Zellen, oft spindelzellig, meist gut umschrieben, zytologisch blande, keine Nekrosen, keine ZNS-Invasion, 0-1 Mitosen/10 HPF.
Immuno: S-100, HMB45, MelanA, MIB: 0-2 %, Kollagen IV nur um Blutgefässe, nicht um einzelne Zellen (→ sonst DD: Schwannom), EMA+ panCK: negativ.
| Spindelzellige pigmentierte Zellen eines Melanozytoms. | Metastase eines deutlich pigmentierten malignen Melanoms im Occipitallappen. | Immunhistochemische Sicherung der Diagnose in amelanotischen Fällen durch immunhistochemischen Nachweis von HMB-45. |

## Lymphome und hämatopoetische Neoplasien

Ep: 2 % der intrakraniellen Tumore sind Lymphome, davon entstehen 80 % primär im ZNS, 10-15 % infolge eines systemischen Lymphombefalls.
Ät: EBV-Nachweis in 15-20 % der immunkompetenten, nahezu 100 % der immunsupprimierten Patienten.
Klinik: fokale neurologische Defizite, kognitiver Abbau, Augenbeteiligung in 15-25%, spontane Regressionen möglich (oft Ansprechen auf Steroide).
* Maligne Lymphome.
* Plasmozytom.
* Granulozytisches Sarkom.

### Diffus großzelliges B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom

Die Prognose, das genetische Profil sowie der klinische Verlauf der cerebralen Lymphome unterscheidet sich von systemischen B-Zell-Neoplasien.
Ep: Peak zwischen 60-70LJ, meist Männer, Inzidenz steigend.
Ät: Meist de novo, selten Entstehung aus Marginalzonen-Lymphom oder follikulärem Lymphom.
Lok: 60 % supratentoriell, 20-40 % multipel, selten extraneurale Beteiligung.
Histo: Blastäre Zellkerne (so groß/größer wie Kerne eines Makophagens oder doppelter Durchmesser eines Lymphozytenkerns) meist perivaskulär und in der Gefäßwand einliegend. Dazwischen Makrophagen und Lymphozyten eingestreut. Nach Steroidgabe: zahlreiche Schaumzellen
Varianten:
* Zentroblastisch (2-4 Nucleoli an der Kernmembran, polylobuliert), häufigste Variante, monomorph (nur Zentroblasten oder wenige Immunoblasten.
* Immunoblastisch (prominenter Nucleolus in der Kernmitte): mehr als 90 % der Zellkerne.
* Anaplastisch (bizarre Nucleoli), CD30 +.
* T-Zell-reich/Histiozytär.
Immuno:
* pan-B-Zell Nachweis: C19, CD20, CD22, CD79a
* Selten CD5 (sind aber im Ggs. Zu Mantelzell-Lymphomen CyclinD1 negativ)
* p53: 20-60 %, MUM-1: 90 %, bcl6: 60-80 %, CD10: 10-20 %
* Oft: bcl-2, aber kein Indiz für Vorliegen einer Translokation
Subgruppen (Hans classifier):
* Germinal Cell (GC-Subtyp): early germinal stage (BCL6 +/CD10 +), bzw. late germinal stage (BCL6 +/CD10 -/MUM1 -).
* Activated B-Cell-Subtyp (ABC-Subtyp): BCL6-/CD10 - oder BCL6 +/CD10 -/MUM1 + in einigen Studien schlechteres Survival als in der GC-Gruppe.
| Multifokale Läsionen sprechen eher für ein Lymphom als für einen hirneigenen Tumor. | B-Zell-Lymphom des ZNS, stereotaktische Biopsie, H&E. | Idem, stärker vergrößert. |

### Niedriggradiges B-Zell Non-Hodgkin-Lymhom

Ep: Frauen überwiegen (4:1).
Lok: Fast immer Dura-basiertes MALT-Lymphom (mucosa-associated lymphoid tissue, marginal zone B cell lymphoma), lymphoplasmazytisches Lymphom.
Histo: Lymphoide Follikel, meist ohne angozentrisches Wachstum, Kerne kleiner aber Nucleoli, Amyloid-Deposits möglich (Light chain deposition disease: LCDD).
Immuno: CD19 + , CD20 +, CD79a +, CD3 -, CD10 -, selten CD5 +.

### Plasmozytome

Lok: Selten sind rein extraossäre Lokalisationen möglich, diese können dann inkrakraniell als noduläre oder plaque-ähnliche Läsionen auftreten.
Histo: Exzentrischer bzw. Uhrenförmiger Kern, perinuklärer Halo, multinukläre Tumorzellen möglich.
Immuno: EMA +, CD79a +, CD56 +, CD38 +, CD20 -.
siehe hierzu: Plasmozytom.
* Smear-Präparation eines Plasmozytoms mit typischer Plasmazell-Morphologie (Mann'sche Lösung).

### Posttransplantations-Lymphoproliferative Erkrankung

Posttransplantations-Lymphoproliferative Disorder (PTLD)
Ep: Bis zu 25 % aller extranodalen Fälle können im ZNS auftreten, meist 5 Monate – 2 Jahre nach Transplantation, pädiatrische Fälle weisen ein höheres Risiko auf.
Histo: Durabasiertes B-Zell-Lymphom, meist EBV-assoziert.

### Sekundäre Lymphome

ZNS-Metastasen bei:
* Lymphoblastisches Lymphom.
* Burkitt-Lymphom.
* Hodgkin-Lymhom (selten).
Siehe hierzu Kapitel Lymphatisches System.

## Histozytäre Läsionen

Gruppe neoplastischer Läsionen entweder aus Langerhans-Histiozyten oder Makrophagen.

### Langerhans-Zell-Histiozytose (Hand-Christian-Schüller-Erkrankung, Abt-Letter-Siewe, eosinophiles Granulom)

Lok: Hypothalamus, Infundibulum, Chiasma opticum, Choroid Plexus, seltener cerebral
Klinik: Diabetes insipidus, Hirnnervenausfälle, Ataxien.
Makro: Gelblich-weißlich, meist Dura-basiert.
Histo: Langerhans-Zellen, Plasmazellen, Lymphozyten, Makrophagen, Eosinophile Granulozyten, selten Touton-Riesenzellen.
Immuno: S-100 +, CD1a +, CD207 + (Langerin), CD68 +, MIB-1: 4-16 %.

### Nicht-Langerhans-Histiozytosen

* Rosai-Dorfman-Erkrankung (CD11c +, CD68 +, CD1a -, S-100 +/-, Emperipolese).
* Erdheim-Chester-Erkrankung (CD1a -, CD68 +, S100 -).
* Juveniles Xanthogranulom (CD1a -, CD11c +, CD68 +, S-100).
* Histiozytäres Sarkom(CD68 +, CD163 +, CD11c +).
| Ausgeprägte Eosinophilie bei einer lokalisierten Langerhans-Zell-Histiozytose des Schädelknochens (alte Bezeichnung: eosinophiles Granulom). | Gemischtzelliges mononukläres und histozytäres Infiltrat mit einzelnen Riesenzellen und eosinophilen Granulozyten bei einer Langerhans-Zell-Histiozytose. | Immunhistochemischer Nachweis von CD1a in Langerhans-Histiozyten. |
| Zu den Nicht-Langerhans-Zell-Histiozytosen zählt die Rosai Dorfman Erkrankung. | Emperipolese von monozytäern Zellen bei Rosai Dorfman Erkrankung. | Seltenes intrakranielles Juveniles Xanthogranulom mit multinuklären Touton-Riesenzellen. |

## Tumoren unklarer Histogenese

* Hämangioblastome wurden früher fälschlicherweise als angioblastäre Meningeome eingestuft.

### Kapilläres Hämangioblastom

WHO: Grad I.
Syn.: LINDAU-Tumor.
Ep: Langsam wachsender vaskulärer Tumor des jüngeren Erwachsenenalters,meist sporadisch, multiple Tumore in VHL oder POEMS (siehe Genetik).
Lok: 80 % cerebellär, 10 % medullär, 7 % RM, aber nur < 2 % supratentoriell.
Genetik: Auftreten in VON-HIPPEL-LINDAU-Syndrom, Castleman-Syndrom (POEMS).
Klinik: Polyzythämie durch Erythopoietin-Produktion im Tumoren.
Einteilung:
* Retikulärer Subtyp.
* Zellulärer Subtyp.
Makro: Wandständiges Gefäßknäuel (sogenannter Nidus) in einer Pseudozyste, zystisch, gelblich
Mikro: Zahlreiche Kapillaren, helles Stroma mit Vakuolen (Ölrot), rund-ovale Kerne. Retikulin: Clustering, Nukläre Pleomorphie , Hyalinisierung, intratumorale Blutungen möglich, gut abgrenzbarer Tumorrand. Beim selteneren zellulären Subtyp Anordnung der stromalen Tumorzellen in Ballen.
Immuno: Gefäße: CD31, Stroma: NSE, S-100, CD56, VEGF, MIB1: 0-2 %
BG: Pseudozyste mit wandständigem KM-affinem Nidus, Pseudozystenwand ohne KM-Aufnahme.
Prg.: Gut, wenn operabel.
DD: Klarzelliges Nierenzellkarzinom (EMA +, CK +, CD10 +)
Wikipedia: Hämangioblastom
| Hämangioblastom, retikuläre Form (HE) | Immunhistochemie CD31 zur Darstellung der Kapillaren |

# Keimzelltumoren

Inzidenz der Keimzelltumore zeigt eine geographische Variabilität: Europa: 0,3-0,6 % aller intrakraniellen Tumore, in Japan: 2-3 % aller intrakraniellen Läsionen. In 80-90% der Fälle sind die Patienten unter 25 Jahre mit Peak um 10-14 Lj. Männliche Patienten haben eine Prädilektion für die Pinealisregion.
Genetik: Assozitation mit Klinefelter (beta-HCG: Gonadotrophin erhöht), DOWN-Syndrom (Germinome).
Klinik: Vorzeitige Pubertät durch neoplastische Synzytiotrophoblasten.
Einteilung: Meist Mischformen (25-32 %), Reine Tumore fast immer nur Germinome oder Teratome.
Entstehungshypothesen:
* Migration primoderialer Keimzellen in die Pinealis
* Misfolding des Neuralrohres
* Entstehung aus pluripotenten Stammzellen

## Germinom

Synonyme: Seminom (Hoden), Dysgerminom (Ovarien).
Ep: 40-50 % aller Keimzelltumoren.
Lok: Pinealis, suprasellär, entspricht dem Seminom des Hodens bzw. dem Dysgerminom des Ovars.
Germinome/Seminome/Dysgerminome kommen entlang der embryonalen Keimzellanlagen vor: Pinealis (Epiphyse), hinteres Mediastinum, retroperitoneal, Keimdrüsen.
Histo: kohäsives Wachstum, große runde Tumorzellen mit blassem Zytoplasma und prominente Nukleolen inmitten eines lymphozytenreichen Stromas (meist T-Zellen). Der Tumor kann auch hinter einem ausgeprägten granulomatösen Bild zurücktreten. Oft Mitosen, aber keine Nekrosen. Selten syncytiotrophoblastäre Riesenzellen (beta-HCG +, Subtyp mit schlechterer Prognose).
Immuno: Nachweis von PLAP, C-KiT und Oct4 im Tumor. MIB-1 sehr hoch.
Ko: Ausbreitung über Meningen oder ventrikuloperitoneale Shunts möglich.
Prg.: Unbehandelt hochmaligne, sehr gutes Ansprechen auf Chemotherapie und Bestrahlung (5-Jahres-Überlebensraten: 80-93 %).
Klinik: werden nicht immer biopsiert (ß-HCG und AFP-Bestimmung im CSF), Evtl. Kopfschmerzen, Diabetes insipidus. Labor: AFP (Dottersack: fetale Hepatozyten und Intestinum) oder Teratom, betaHCG (Synzytiotrophoblasten) → Chorion Carcinom oder Mischtumor mit Germinom, PLAP: Germinome.
| Die Pinealisregion ist eine typische Lokalisation für Germinome. | Lymphozytäre Seen in einem fibrösen Stroma können Tumorzellen eines Germinoms maskieren. | Große vesikuläre Kerne mit blassem Kernchromatin eines Germinoms zwischen lymphozytären Infiltraten. |
| Kräftige Membranöse Färbung der Tumorzellen für CD117 (c-KIT) ist charakteristisch. | Nicht alle Germinome zeigen eine deutlich Anfärbung für PLAP wie dieser Tumor. | Germinome sind hochproliferative Läsionen und entsprechend strahlensensibel. |

## Embryonales Karzinom

Ep: 3-5 % aller Keimzelltumoren.
Histo: große Zellen, vesikuläre Kerne, Makronukleoli, glasiges Zytoplasma, Anordnung in papillären Strängen, Acini oder cribiform, Mitosen, oft Nekrosen, embryonale Kavitäten („Discs“).
Immuno: CD30 +, OCT4 +, CK +, alpha-FP -, beta HCG -, PLAP +/-, C-KIT -.
Prg: Schlechte Prognose.

## Dottersacktumor

Syn: yolk-sac tumor.
Ep: 2% aller Keimzelltumore, aus dem Dottersack-Endoderm.
Histo: sog. „endodermaler Sinus“: epitheliale Reihen in muzinöser Matrix (extra-embryonale Mesoblasten), Schiller-Duval-Bodies (primitive Glomeruli), retikuläre Varianten: eosinophile Mikrozysten, hyaline Globuli: PAS+, Diastase-fest. Reichlich Mitosen, Nekrosen selten.
Immuno: alpha-FP +, CK +, CD30 -, OCT4 -, beta-HCG -.
Prg: Schlechte Prognose.

## Chorionkarzinom

Ep: 2 % aller Keimzelltumoren.
Histo: basophiles Zytoplasma, Blutseen, Nekrosen
* multinukleäre Synzytiotrophoblasten: beta-HCG +, HPL +
* mononukleäre Zytotrophoblasten: PLAP +/-.
Immuno: CD30 -, OCT4 -, CKIT - alpha FP -.
Prg: Schlechte Prognose.

## Teratom

Subtypen:
* Reifes Teratom
* Unreifes Teratom
* Teratom mit maligner Transformation
Histo:
* reifes Teratom: differenziert: Epitheliale Zysten, glioneuronale Inseln, Plexus, Knorpel, Knochen.
* unreifes Teratom (häufiger): Hyperzelluläres Gewebe aus fetalen mesenchymalen Zellen, glanduläre
* malignes Teratom: Tumorzellen mit Carcinom / Sarkom-Anteilen.

## Gemischte Keimzelltumoren
# Tumoren der Sellaregion
## Hypophysenadenom

Dieser häufigste Tumor der Sellaregion wird in einem eigenen Kapitel der Endokrinologie abgehandelt.

## Kraniopharyngeom

WHO: Grad I.
Subtypen:
* Adamantinomatös (Kinder und Erwachsene): häufig CTNNB1 Mutationen
* Papillär (Erwachsene): in ca. 80% BRAF (V600E) mutiert
Ep.: Zweigipfelige Häufungskurve: Vorwiegend Kinder und Erwachsene um das 40. Lebensjahr.
Ursprung: Plattenepithelreste der Rathke-Tasche (Embryologische Einstülpung des embryonalen Vorderdarms als Anlage der Adenohypophyse).Man geht davon aus das Epithel der Zahn-Primordien als Ausgang für das adamantinomatöse, das Epithel der Wangenschleimhaut Ausgang für das papilläre Kraniopharyngeom dient.
Lok.: Suprasellär (Im Bereich der Sella turcica).
Makro: Zystischer Tumor mit maschinenölartiger Flüssigkeit in den Zysten.
Histo: (Adamantinomatös): Trabekuläre Anordnung von Plattenepithel mit benignen basaloide Zellreihen, fibröses Material, u.U. Tumorzapfen im benachbarten Hirngewebe, Gliose mit reaktiven Rosenthalfasern im Nervengewebe. Hornablagerungen („wet keratin“) im Tumor. (Papillär): Gering differenzierte Plattenepitehliale Strukturen, keine Keratindeposits, keine Verkalkungen. Proliferierende Zellen gleichmäßiger verteilt.
IHC: Häufig nukläre Translokation von beta-catenin in adamantinomatösen Kraniopharyngeomen
Klinik: Sehstörungen (typisch bitemporale Hemianopsie), Wachstumsstillstand (STH-Mangel), Schwäche (ACTH-Defizit) und Blässe (MSH-Defizit), Polydipsie und Polyurie (ADH-Defizit).
Prg: 10-Jahres Überlebensrate: 64-96 %, Rezidivrisik vom Resektionsausmaß abhängig. Resttumoranteile größer als 5 cm haben eine deutlich schlechtere Prognose.
DD: Rathke'sche-Zyste, Karzinom-Metastasen
| Ein papilläres Kraniopharyngeom füllt hier den 3. Ventrikel aus. | Adamantinöses Kraniopharyngeom. | Papilläres Kraniopharngeom. |
| Adamantinöses Kraniopharyngeom. | Papilläres Kraniopharngeom. |

## Granularzelltumor

Syn: Abrikossoff-Tumor, Choristom.
WHO: Grad I.
Ep: Seltener intra/suprasellärer Tumor im Erwachsenenenalter, von der Neurohypophyse ausgehend.
Klinik: Gesichtsfeldausfälle durch Kompression Chiasma opticum, selten Panhypopituitarismus.
Makro: Gut abgrenzbare Läsion, typischerweise 1-6cm groß ohne Nekrosen oder Blutungen
Histo: Dicht gepackte, polygonale Tumorezellen mit reichlich granulärem Zytoplasma, PAS-Diastase fest. kleine Nukleoli, perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate. Selten Mitosen
Immuno: CD68 +, S-100 +, CK -, Chromogranin -, Synaptophysin - kein Nachweis von Hypophysenhormonen.
Prognose: Sehr gut.
* Granularzelltumor der Neurohypophyse, H&E.

## Pituizytom

WHO: Grad I
Ät: Extrem seltener, spindelzelliger, glialer Tumor von Pituizyten der Neurohypophyse oder Infundibulums.
Makro: Umschrieben, kompakt.
Histo: Elongierte spindelige Tumorzellen in Faszikeln, fokal eosinophiles Zytoplasma, selten Mitosen, wenig interzelluläres Retikulin.
Immuno: TTF1+, Vimentin +, S-100 +, GFAP +/-, EMA +/-, kein Nachweis neuronaler, neuroendokriner, epithelialer oder hypophysärer Marker. MIB-1: 0,5-2 %.
| Pituizytom, H&E. | Nukleäre TTF1 Immunreaktivität bei Pituizytomen |

## Spindelzelliges Onkozytom (SCO)

WHO: Grad I.
Ät: Onkozytäre, nicht endokrin aktive Neoplasie der Adenohypophyse im Erwachsenenalter, von follikulo-stellären Zellen ausgehend.
Ep: selten, weniger als 0,5 % aller intrasellären Neoplasien.
Klinik: Wie bei Hypophysenadenomen.
Histo: Bündel spineliger bis epitheloider Tumorzellen mit eosinophilem Zytoplasma, moderate Kernatypien, fokal Lymphozytäre Infiltrate möglich.
Immuno: Vimentin +, EMA +, S-100 +, GFAP -, CD34 -, neuronale und hypophysäre Marker negativ. MIB-1: 1-8 %.

# Metastatische Tumoren

Häufigste Tumore des ZNS mit Inzidenz bis zu 11/100.000 Fälle pro Jahr. Bis zu 25% aller Krebspatienten haben ZNS-Metastasen zum Todeszeitpunkt.
Ursprung (Erwachsene):
* Bronchialkarzinom (50 %).
* Mammakarzinom (15 - 20 %).
* Melanom/gastrointestinal/urogenital (5 - 10 %).
* Ursprung unbekannt (CUP: 10 %).
Ursprung (Kinder):
* Leukämie.
* Lymphom.
* Ewing-Sarkom/PNET.
* Rhabdomyosarkom.
Mikro/Makro: „Karzinomnarbe“, oft subkortikal an der Rinden-Mark-Grenze, ggf. Meningeosis carcinomatosa, Histologie entsprechend dem Ursprungsgewebe, perifokales Ödem. Häufig Blutungen bei Chorion-Karzinomen, Melanomen und Nierenzellkarzinomen. Proliferation oft höher als im Primärtumor. Differenzierung oft noch gut.
Klinik: Hirndruck, neurologische Ausfälle, Infarkte, Hämorrhagien.
Prognose: Pat. unter 65 Jahren und einem Karnofsky-Index über 70% haben eine bessere Prognose. Mittleres Überleben 6-12 Monate.
| Eine Karzinommetastase loco typico mit perifokalem Ödem. | Metastase eines papillären Schilddrüsenkarzinoms. | Atypische Zellen im Liquor: Meningeosis neoplastica. |

# Tumorsyndrome mit Beteiligung des Nervensystems

Siehe hierzu auch den Abschnitt Phakomatosen im Kapitel angeborene ZNS-Erkrankungen.

## Neurofibromatose Typ I

periphere Neurofibromatose, Morbus Recklinghausen.
Allgemeine Informationen: NF1, Kapitel Phakomatosen.
* Dermale Neurofibrome (kutane Neurofibrome weisen mehr Mastzellen und Inflammation auf).
* Plexiforme Neurofibrome: 10 % Entartungsrisiko.
* Pilozytische Astrozytome des N. opticus (Optikusgliome) diese oft nicht progredient.
* selten diffuse Astrozytome WHO II,III sowie Glioblastome.
* MPNST, auch glanduläre MPNST oder Triton-Tumor: spindelzellig & rhabdomyoblastisch.

## Neurofibromatose Typ II

Syn.: Zentrale Neurofibromatose.
Allgemeine Informationen: NF2, Kapitel Phakomatosen
* Multiple Schwannome ab 30 Lj.: (sporadische Schwannome normalerweise ab 60 Lj.), leicht höhere Proliferationsaktivität.
* kutane Schwannome (plexiform, multilobulär „grapes“).
* Meningeome (50 % der NF2 haben multiple Meningeome, v.a Kinder, meist fibromatöser Subtyp).
* Gliome (80 % der NF2 Gliome sind spinal, 10% medullär, insgesamt 2/3 sind Ependymome (intramedullär),
seltener pilozytische Astrozytome.
* Schwannosen (entangled axons).
* Meningeoangiomatosis: multifokal, Gefäßassoziert.
* Cerbrale Hamartien/Mikrohamartome (S100+) intrakortikal.
* Periphere Neuropathien (axonal, sekundär durch kleine Schwannom-Tumorlets).

## COWDEN-Syndrom

Selten (1:250.000), autosomal-dominanter Erbgang mit Mutationen in PTEN (Supressor des PI3K/Akt/mTOR Pathway).
Welches auch ein Schlüsselregulator der ZNS-Entwicklung ist und deshalb im Nukleus+Zytoplasma der Neurone vorkommt.
Patienten mit COWDEN-Syndrom entwickeln im Verlauf Ihres Lebens multiple Hamartome aller 3 Keimblätter. Sie haben ein hohes Risiko im Laufe Ihres Lebens an Tumoren der Brust, Schilddrüse oder Endometrium zu erkranken.
* Major Kriterion: adult onset Lhermitte-Duclos disease (dysplastisches Gangliozytom des Cerebellums).
| | Häufige Tumore bei Cowden Syndrom sind Mamma-Karzinome (80 %). |
| Dysplastisches Gangliozytom des Kleinhirns (32 %). | Tumore der Schilddrüse (21 %) | Endometrium-Tumore (19 %). |
| Nierentumore (15 %). | und kolorektale Tumore (16 %). | Medulloblastome können ebenfalls durch PTEN-Mutationen entstehen. |
| Auch Meningiome wurden im Rahmen des Cowden-Syndroms beschrieben. |

### Dysplastisches Gangliozytom des Kleinhirns

WHO: Grad I (allerdings von manchen Autoren eher als Hamartom als Neoplasie eingestuft).
Lokalisation: Kleinhirn.
Genetik: Auftreten im Rahmen des Cowden-Syndroms (Mutationen von PTEN).
Makro: Auflösung der Kleinhirnschichtung mit invertiertem Erscheinungsbild.
Histo: Dysplastische Purkinjezellen.
Komplikationen: Rezidive möglich.
| Dysplastisches cerebelläres Gangliocytom. |
| Histologie (HE). | Histologie (LFB). | Calbindin-Immunfärbung markiert die dysplastischen Ganglienzellen. |

## Von Hippel-Lindau-Syndrom

retino-zerebelläre Angiomatose
Erbgang: autosomal-dominant, VHL-Keimzellmutationen (Chr. 3p25-26), 1:40.000, 3 exons Rolle bei der HIFalpha-VEGF Induktion als koordinierende Antwort bei Hypoxie, Angiogenese.
Mutationsabhängige Tumortypen.
* Type 1 : ohne Phäochromozytome.
* Type 2: Phäochromozytome, aber keine RCC.
* 2B: mit Phäochromozytome + RCCs.
* 2C: nur Phäochromozytome.
Prg: Lebenserwartung: 40-50J. Jährliches screening
Diagnose: Multiple kapilläres Hämangiom ZNS oder Retina (30 Lj.), oder Tumor + Verwandter mit VHL
Tumoren: Hämangiome im Kleinhirn, Hirnstamm oder RM (sporadisch: fast nur KH) supratentoriell sehr selten! Stromazellen: Tumorzellen, Herkunft unklar (embryonal?).
plus andere Tumore: RCC (klarzellig), Phäochromozytome (10-20%), ELST, Pankreas-Tumore, Cystadenoma, der Adnexe oder Epidiymis
* Verteilung von Hämangioblastomen bei VHL.

## LI-FRAUMENI-Syndrom

Erbgang: autosomal-dominant, Hot-Spot Mutationen in Tp53 (17p13) bekannt, etwa 500 Familien p53: Tumorsupressor (MDM2 kontrolliert) Aufregulation im Nukleus: Zellzyklus-Arrest Apoptose mutierte Proteine haben längere HWZ (positive Immuno!)
Ep: Multiple Tumore im Kindesalter: Weichteiltumore (20 %), Mamma /28 %) und adrenocorticale (10 %) Tumoren, Hirntumoren (13 % aller LFS-Fälle haben Tumore des ZNS):
* 48 % Astrozytome
* 11 % Medulloblastome
* 15 % Plexustumore
* 3 % Ependymome
* 2 % Oligodendrogliome
Diagnose-Kriterium: Sarkom vor 45 Lj. + Verwandter mit Tumor vor 45.

## Turcot-Syndrom

Erbgang: autosomal dominant: zwei Formen bekannt
* mismatch replication (type 1), mit genomischer Instabilität, Immunhistochemie für involvierte Proteine möglich: PMS2m MLH1, MSH6. Tumoren: Glioblastome.
* Mutationen des APC-Komplexes (type 2). Tumoren: Colon-Carcinome (HNPCC, FAP), Medulloblastome (type 2), Glioblastome (10-30 Lj.).
Etwa 10 % der sporadisch auftretenden Medulloblastome haben ebenfalls Mutationen von beta-Catenin.

## GORLIN-GOLZ-Syndrom

naevoid basal cell carcinoma syndrome
Erbgang: autosomal dominant, 1:60.000, PTCH mutations (Chr. 9q22) → Shh pathway.
Neoplasien:
* 5-15% Medulloblastome (fast alle unter dem 5. LJ).
* → desmoplastisches Medullo unter 2 Jahre: diagnostisches Hauptkriterium.
* Multiple Basalzellkarzinome.
* Odontogene Keratozysten.
* selten Meningeome, Astrozytome, Kraniopharyngeome: diese evtl. Radiatio-induziert.

## Rhabdoid Tumor Prädispositions-Syndrom

Genetik:
* Keimbahnverlust INI1 (Chr. 22q11.2), auch bei sporadischen AT/RTs-> Zellzykluskontrolle.
* second hit: Monosomie Chr. 22. (SMARCB1,BAF47).
* selten: SMARCA4/BRG1 in einer Familie with rhabdoid tumor predisposition syndrome.
Ep: meist Kinder
Neoplasien:
* renale / extrarenale maligne rhabdoid Tumore (AT/RTs)
* selten: CPCs (umstritten!), CRINET
* Meningeome mit INI1 Verlust bekannt,meist in Kontext von NF2 (vermutlich ausgedehnte Deletionen)
Aber: rhabdoide Meningeome haben in der Regel regelhafte Expression von INI1.
* Rhabdoid-Tumor der Niere.

# Noch ohne WHO Klassifikation:
## DOLN

Diffuse oligodendroglial-like neoplasm
* Gliom mit expansivem, leptomengialen Wachstum.
* LOH1p und KIAA1549-BRAF Fusionen in den meisten Fällen.
| thumb|DOLN, HE Färbung | thumb|DOLN, HE Färbung | thumb|DOLN, HE Färbung |

## CRINET

Cribiform neuroepithelialer Tumor
* Meist vebtrikulär.
* Trabekulärer Aufbau, EMA-positiv
* INI1-Verlust

## Literatur

* World Health Organisation Classification of Tumours - Pathology & Genetics - Tumours of the Nervous System. IARCPress Lyon 2007
* Armed Forces Institute of Pathology Atlas of Tumor Pathology - Tumours of the Peripheral Nervous System - AFIP Washington 1997
* Russell & Rubinstein's Pathology of Tumors of the Nervous System
* Smears and Frozen Sections in Surgical Neuropathology: A manual

# Wirbelsäule und Myelon Nervensystem
## KLIPPEL-FEIL-Syndrom

Syn: Kongenitale Halssynostose
Ät: Angeborene zervikale Blockwirbelbildung.
Prg: Meist normale Lebenserwartung, therapiebedürftige Skoliosen möglich.
Siehe auch: Klippel-Feil-Syndrom

## Skoliose

Ep: Fehlstellung der Wirbelsäule, Einteilung nach Cobb.
Ät.:
* idiopathische Skoliose (90%)
* kongenitale Skoliose durch Fehlbildungen (bsw. Klippel-Feil, Spina bifida)
* Traumatisch (nach Operation, Verletzungen)
* Neurogen (Post-Polio-Syndrom, Arthrogryoposis)
* Myopathisch (Muskeldystrophien)
* Statische Skoliose (Beinlängenunterschiede)
Siehe auch: Skoliose

## Bandscheibenvorfall

Ep.: Mittleres Lebensalter, schlanke Personen begünstigt.
Lok.: Meist L4/L5 oder L5/S1, seltener zervikal. Austritt nach medial, mediolateral oder lateral. Komprimierte Spinalwurzeln sind meist bei L4/L5 die L5-Wurzel, bei L5/S1 die S1-Wurzel.
Stadien:
* Protrusion - Vorwölbung, Anulus fibrosus noch intakt
* Vorfall - Anulus fibrosus zerrissen, Nucleus pulposus vorgefallen
* Sequester - Freies Bandscheibengewebe im Spinalkanal
Klinik: Schmerzen (Ischialgie), Paresen, Sensibilitätsstörungen und Reflexausfall, evtl. auch Blasen- und Mastdarmstörungen entsprechend der betroffenen Dermatome und komprimierten Strukturen (Myelon, Wurzelkompression), LASÈGUE-Zeichen positiv. Siehe auch Klinik der spinalen und radikulären Läsionen.
Histo: Oft nekrotischer Faserknorpel, Regeneratzellnester, Organisation ggf. ältere Blutung bei Traumen
| Schematische Übersicht über einen Bandscheibenvorfall (7) | Eine Verengung der Zwischenwirbelräume (hier L5/S1) weist auf einen Bandscheibenvorfall hin | Herniertes Bandscheibengewebe (hier C5/C6) kann das Rückenmark komprimieren |
| Degenerativer Faserknorpel mit einigen Regeneratzellnestern, HE. | Degenerativer Faserknorpel mit Chondrozytengruppierung, HE. |

## Spondylolisthesis

Syn.: Spondylolisthese, Wirbelgleiten
Stadien nach Meyerding:
* °I: Versatz der Wirbelkörper zueinander um weniger als 25 % der Wirbelkörpertiefe
* °II: Versatz um 25 – 50 %
* °III: Versatz um 50 – 75 %
* °IV: Versatz um mehr als 75 %. Der vollständige Kontaktverlust heißt Spondyloptose.
Klinik: Spondylarthrose, Schmerzen, neurologische Ausfälle

## (Chronische) zervikale Myelopathie

Ät.: Primäre oder sekundäre Spinalkanalstenose
Klinik: „Ganzkörperschmerz“, Test: Heben der Arme über die Horizontale und Hüpfen auf einem Bein nicht möglich.
Kompl.: Hohe Querschnittslähmung!

## Lumbale Spinalkanalstenose

Ät.: Primäre Enge, sekundäre Verengung durch degenerative Prozesse, Spondylolisthesis usw.
Klinik: Claudicatio spinalis (Lumboischialgie beim Gehen, Stehen, Besserung im Sitzen, Radfahren geht gut).

## Trauma des Rückenmarkes

spinal cord injury
Ep: 15-40/1.000.000, 85% Männer, in 50% Verkehrsunfälle, 20% sportliche Tätigkeiten, 15% Arbeitsunfälle
Klinik: 60% zervikal, davon 60% inkompletter Querschnitt mit Restfunktionen unterhalb der Verletzungshöhe
Histo: kapilläre Blutungen (selten Hämatomylie), mit hämorrhagischen Nekrosen, Axonale Transsektion, nach 3 Tagen ausgeprägte Entzündungsreaktion mit T-Lymphozyten und Makrophagen. Ausbildung von Glianarben möglich. Oberhalb der Läsion Degneration der Hinterstrangbahnen, sowie der spinocerebellären und spinothalamischen Trakte.

## Entzündliche Erkrankungen
### Morbus BECHTEREW (Spondylitis ankylosans)

Ossifikation der intervertebralen Gelenke. Siehe Kapitel Gelenke.

### Rheumatoide Arthritis

Beteiligung der atlantoaxialen oder zervikalen Gelenke in 25-40% möglich. Durch subluxationen kann es zur Kompression des Rückenmarkes kommen.

### Spondylodiszitis

Ät.: Bakterien (S. aureus), Tuberkulose (Pott-Diseae)
Prg: Frakturrisiko der thorakalen und lumbalen Wirbelkörper bei TBC, Empyem bei bakteriellen Infektionen.

### Osteomyelitis

Ep: Pyogene Osteomyelitiden betreffen in 2-4% die Wirbelkörper, die Patienten sind meist im 50-60 Lj, 45% lumbal, 35% thorakal
Ät. meist Staph. aureus, in 30% Gram-negative Bakterien aus dem Genitourinaltrakt
Pg: hämatogene Ausbreitung der Mikroorganismen, seltener direkte Kontamination durch chirurgischen Eingriff

### Epiduraler Abszess

Ät: Spinale epidurale Abzesse entstehen meist durch hämatogene Ausbreitung von einem anderen Herd, in 60-90% Staph. aureus
Makro: meist 6 oder mehr Segemente betroffen, meist dorsal
Histo: Granulationsgewebe mit Eiter
Prognose: Kompression des Rückenmarkes, Paraplegie

## Fehlbildungen des Rückenmarkes

Dysraphien: siehe Neuralrohrdefekte

### Syringomyelie

Ät: progrediente tubuläre Aufweitung des Rückenmarkes über mehrere Segmente, bei Beteiligung der Medulla: Syringobulbie, sekundäre Syringomyelien durch Tumore, Achrachnoiditiden, Hämatomyelien.
Ep: Beginn 20-30 Lj. über 90% der Patienten mit idiopathischer Syringomyelie haben eine Typ-1 Chiari-Fehlbildung
Makro: gelbliche-proteinhaltige Zystenflüssigkeit, Kavitäten cerivikal am ausgeprägtesten.
Histo: Abgeschwächte Myelinscheidenanfärbung im Wandbereich der Syrinx, Astrozytäre Gliose im Randbereich , dünne kollagene Membran möglich.

### Arthrogryposis multiplex congenita

Ät: multiple kongenitale Kontrakturen der Extremitäten durch multiple pränatale Ursachen, meist neurogen, seltener myogen.
Siehe auch: Arthrogryposis_multiplex_congenita

# Neoplasien der Wirbelsäule
## Sacrococcygeales Teratom

Ep: Gut differenzierter Keimzelltumor des Os sacrum im Neonatalalter, Frauen häufiger als Männer
Makro: kaudale Deformitäten aus solidem und zystischen Gewebeanteilen. In den Zysten können Haare auftreten.
Histo: Gewebe aller drei Keimzellschichten, wobei ektodermales Gewebe überwiegt.
Ko: selten maligne Transformation möglich

## Sakrales Ependymom

Ependymome können auch ohne intradurale Anteile im Os sacrum oder parasakralen Weichteilgewebe auftreten. Histologisch entspricht das Bild den Ependymomen des ZNS.

## Chordom

Ep: Langsam progredient wachsender, rekurrierender Tumor aus Resten des embryonalen Notochords, welches normalerweise in Anteile des Nucleus pulposus differenziert.
Lok: 50 % Os sacrum, 30 % Schädelbasis.
Einteilung: Konventionelles, chondroides oder dedifferenziertes Chordom.
Histo: Epitheloide Zellen in kohäsiven Strängen mit eosinophilen, vakuolisiertem Zytoplasma („physaliphore Zellen“) und moderaten, chromatindichten Kernen in einem muzinösem Stroma. Wenig Mitosen. Bei defifferenzierten Chordomen spindelzelliges Erscheinungsbild und Nekrosen möglich.
Immuno: Positiv für pan-Zytokeratin, CK 8, CK 19, S-100, Epitheliales Membran Antigen (EMA), Negativ für GFAP.
Prg: Alter über 40 J., Nekrosen, ausgedehnte Tumoren haben eine schlechtere Prognose.
DD: Chondrosarkom (negativ für Zytokeratin), Ecchordosis physaliphora.
| Chordom des Os sacrum. | Extensive Erodierung durch ein Chordom der Schädelbasis. |
| Physaliphore Zellen sind typisch für das Chordom. | Chordom, H&E. | Trabekuläres Wachstum in Strängen |

## Chondrosarkom

Ep: selten, meist 40 Lj.
Lok: Schädelbasis, da hier enchondrale Ossifikation
Histo: hyaline oder myxoider Knorpel mit zytologischen Atypien, und Änderungen der Zelldichte. Grad 1: ohne Mitosen (50%), Grad 2: mit Mitosen (28%), Grad 3 (in der Schädelbasis nicht vorkommend)
siehe auch Abschnitt Chondrosarkom im Kapitel Knorpel- und Knochentumore

## Eosinophiles Granulom

Def: solitäre Knochenläsion einer Langerhans-Zell-Histiozytose
siehe auch Abschnitt Langerhans-Histiozytose im Kapitel Knorpel- und Knochentumore

## Lipom

Ep: Lumbale Lipome sind öfters mit Spina bifida, Meningeocele, Dermalsinus oder thethered cord assoziert.
DD: Epidurale Lipomatose unter Steroid-Therapie oder Adipositas

## Metastasen

Ep: 5% aller Autopsiefälle mit Malignomen haben Wirbelkörpermetastasen
Lk: am häufigsten Epidural, gefolgt von intradural-extramedullär und am seltensten intramedullär. Herkunft: 22% Mamma (BWS), 15% Lunge (BWS), 10% Prostata (LWS), 10% Lymphome
Die diffuse metastatische Ausbreitung von Tumorzellen im Subarachnoidalraum wird als Meningeosis neoplastica bezeichnet und kann in bis zu 10% der Malignom-Fälle bei systemischer Erkrankung vorliegen
Th: Resektion und Bestrahlung, Op-Indikation bei Gefahr einer Myelonkompression

# Peripheres Nervensystem
## Klinik der radikulären Läsionen

| Wurzel | Motorischer Ausfall | Reflexverlust | Sensibler Ausfall (Dermatom) |
| L3 | Kniestreckung (M. quadriceps femoris) | PSR | Knieregion |
| L4 | Kniestreckung (M. quadriceps femoris) | PSR | Unterschenkel-vorderinnenseite, medialer Fußrand |
| L5 | Fuß-Dorsalextension (M. tibialis anterior, M. extensor hallucis longus, M. extensor digitorum longus) und -supination (M. tibialis posterior), Hüftabduktion (M. gluteus medius, positives TRENDELENBURG-Zeichen) | TPR | Unterschenkel-vorderaußenseite, Großzehe |
| S1 | Fuß-Plantarflexion (M. triceps surae) | ASR | Wadenrückseite, Ferse, lateraler Fußrand, kleiner Zeh |

## Klinik der peripheren Nervenkompressionssyndrome und -läsionen

Hirnnerven:
* Kleinhirnbrückenwinkel-Syndrom - Ausfälle der HN. V, VI, VII, VIII
* Foramen jugulare-Syndrom - Ausfälle der HN. IX, X, XI
* N. okulomotorius (III) - Ptosis, Adduktionschwäche
* N. facialis (VII) - Bei peripherer Läsion ipsilaterale Fazialisparese inklusive Stirn (Hängender Mundwinkel, gestörter Lidschluss mit BELL'schem Phänomen). Zusätzlich können auftreten: Geschmacksstörungen und verminderter Speichelsekretion (Chorda tympani), Hyperakusis (N. stapedius), verminderte Tränensekretion (N. petrosus major).
* N. glossopharyngeus (IX) - Schluckstörungen, Hypästhesie hinteres Zungendrittel.
* N. vagus (X)- Reduzierter Würgereflex, Schluckstörungen, Gaumenparese mit Kulissenphänomen (Aaa-Sagen: Abweichung der Uvula zur nicht-paretischen Seite), Heiserkeit, inspiratorischer Stridor (innere Kehlkopfmuskeln).
** N. laryngeus recurrens / N. laryngeus inferior - Heiserkeit, inspiratorischer Stridor (innere Kehlkopfmuskeln)
* N. accessorius (XI) - Parese von M. trapezius und M. sternocleidomastoideus
Obere Extremität:
* Thoracic-outlet-Syndrom
* Plexus brachialis-Lähmung. Ät.: Geburtsschaden, Motorradunfall.
** Obere Plexuslähmung (ERB-DUCHENNE) - C5-C7 betroffen. Häufigere Form. Kl.: Adduktion, Innenrotation, Pronation durch Lähmung der Schulter- und Oberarmmuskulatur.
** Untere Plexuslähmung (KLUMPKE) - C7-Th1 betroffen. Seltenere Form. Unterarm- und Handlähmung.
* N. accessorius - Kl.: Schultertiefstand, Arm kann nicht über die Horizontale gehoben werden, erschwerte Kopfdrehung zur Gegenseite.
* N. suprascapularis
* N. axillaris - Kl.: Abduktionsparese (M. deltoideus) mit Atrophie, Sensibilitätsausfall Schulter/proximale Oberarmaußenseite.
* N. radialis - Kl.: Fallhand (Ausfall der Unterarm-, Hand-, Fingerstrecker), Sensibilitätsausfall, Ausfall des RPR.
** R. profundus n. radialis (Muskelast) - Kl.: Supinator-Logen-Syndrom (Interosseus posterior-Syndrom) - Ausfall der Fingerstrecker (ohne Fallhand), kein sensibles Defizit.
** Ramus superficialis n. radialis (Hautast) - Kl.: Cheiralgia paraesthestica
** Hiatus n. radialis-Syndrom
* N. medianus
** N. interosseus antebrachii - Kl.: Interosseus anterior-Syndrom: Beugeparese der Endglieder D1 und D2 (M. flexor pollicis longus und digitorum profundus), Pronationsschwäche (M. pronator quadratus)
** Karpaltunnel-Syndrom (CTS) - Kl.: Brachialgie paraesthetica nocturna, erschwerte Abduktion und Opposition des Daumens (Flaschenzeichen positiv).
** Pronator teres-Syndrom - Kl.: s.o. + Schwurhand (Ausfall der radialseitigen langen Fingerbeuger)
* N. ulnaris - Kl.: Positives FROMENT-Zeichen (Papierstreifentest, M. adductor pollicis)
** Sulcus ulnaris-Syndrom
** Loge DE GUYON-Syndrom
* N. thoracicus longus - Kl.: Scapula alata (M. serratus anterior)
Untere Extremität:
* N. cutaneus femoris lateralis - Kl.: Meralgia paraesthetica
* N. obturatorius - Kl.: Sensibilitätsstörung handtellergroß am medialen Oberschenkel
* N. femoralis - K.: Hüftbeugeschwäche (M. ileopsoas), Kniestreckschwäche (M. quadriceps femoris)
* N. gluteus superior - Kl.: Hüftabduktorenschwäche (M. gluteus medius und minimus), positives TRENDELENBURG-Zeichen
* N. ischiadicus - Kl.: Piriformis-Syndrom
** N. peronaeus communis - Ät.: Kompression am Fibulaköpfchen
*** N. peronaeus superficialis - Kl.: Fußpronationsschwäche (M. peronaeus longus und brevis), Hypästhesie Fußrücken
*** N. peronaeus profundus
**** Tibialis-anterior-Syndrom - Kl.: Fußheberschwäche (M. tibialis anterior), Hypästhesie zwischen 1. und 2. Zeh. Ät.: Kompartment-Syndrom (Tibialis-anterior-Loge).
**** Anteriores Tarsaltunnelsyndrom - Kl.: Hypästhesie zwischen 1. und 2. Zeh.
** N. tibialis
*** Kompression im Bereich des Kniegelenks - Kl.: Fußsenkerschwäche (M. triceps surae und tiefe dorsale Wadenmuskeln), Hypästhesie Fußsohle
*** (Posteriores) Tarsaltunnelsyndrom
*** Morton-Metatarsalgie

### Facialis-Lähmung

Ät.:
* Zentral: Schlaganfall
* Peripher: Idiopathisch, Zoster oticus, SHT, Hirnbasisprozesse.
Klinik:
* Zentral: Kontralaterale Parese. Stirnrunzeln funktioniert noch, da der Stirnast Afferenzen von beiden Seiten erhält.
* Peripher: Ipsilaterale Fazialisparese inklusive Stirn (Hängender Mundwinkel, gestörter Lidschluss mit BELL'schem Phänomen). Zusätzlich können auftreten: Geschmacksstörungen und verminderter Speichelsekretion (Chorda tympani), Hyperakusis (N. stapedius), verminderte Tränensekretion (N. petrosus major).

### N. radialis-Läsion auf Humerusschaft-Höhe

Ät.: Humerusschaftfraktur, Druckschaden durch langes Liegen auf dem Arm z.B. nach Alkoholgenuß („Parkbanklähmung“).
Klinik: Fallhand (Ausfall der Unterarm-, Hand-, Fingerstrecker), Sensibilitätsausfall am dorsoradialen Unterarm. Ausfall des Radioperiostreflexes (RPR).

### Karpaltunnel-Syndrom (CTS)

Ät.: Idiopathisch, Trauma, Diabetes mellitus, Hämodialyse, chronische Polyarthritis, Schwangerschaft, Myxödem, Akromegalie, Gicht, Ganglien, Zysten, Fibrolipomatöse Hamartien, Tendovaginitis stenosans DE QUERVAIN, DUPUYTREN-Kontraktur, akzessorische Muskeln, persistierende A. mediana.
Pg.: Kompression des N. medianus im Karpaltunnel. Betroffene Gebiete an der Hand sind:
* Sensibel: Palmarseitig D1-3, radialseitig D4, dorsalseitig Endphalangen D2-3.
* Motorisch: M. abductor pollicis brevis, M. opponens pollicis, M. flexor pollicis brevis und Mm. lumbricales.
Klinik: Brachialgia paraesthetica nocturna, erschwerte Abduktion und Opposition des Daumens (Flasche kann nicht vollständig umfasst werden: Flaschenzeichen positiv), HOFFMANN-TINELL-Zeichen (Beklopfen des Karpaltunnels -> Dysästhesien), PHALEN-Zeichen (starke Beugung/Streckung im Handgelenk -> Dysästhesien), Thenar-Atrophie.

### N. cutaneus femoris lateralis-Läsion

Ät.: Meist Druckschaden des N. cutaneus femoris lateralis („Jeansnerv“), z.B. durch zu enge Jeans.
Klinik: Meralgia paraesthetica (Taubheitsgefühl, Hyperästhesie am lateralen Oberschenkel).

## Läsionen der autonomen Nerven und Ganglien

* Läsion des zervikalen Grenzstrangs - HORNER-Syndrom (Ptosis, Miosis, Enopthalmus).

## Reaktive Läsionen des Nervens
### Traumatisches Neurom

Syn: Amputationsneurom
Durchtrennung eines peripheren Nerven -> WALLER'sche Degeneration des distalen Axons -> Erholung des proximal gelegenen Neurons -> Auswachsen eines neuen Axons in die Peripherie entlang der stehengebliebenen Markscheiden mit einer Geschwindigkeit von ca. 1 mm/d. Bei korrekt adaptierten Nervenenden oder Suralis-Nerveninterponat finden die Axone wieder zu ihrem ursprünglichen Innervationsgebiet. Anderenfalls wachsen sie ziellos ins Bindegewebe aus und bilden ein Neurom.
Histo: Ungeordnete, nicht abgekapselte Proliferation von Axonen, Schwann-Zellen, Perineuralzellen als Mikrofaszikel in einem bindegewebigem Stroma. In der LFB Färbung deutlich geringere Myelinisierung der Axone erkennbar.
Immuno: Axone: Neurofilament, Schwannzellen: S-100, Perineuralscheiden: EMA
DD: Schwannom, Neurofibrom, Morton-Neurom (Degenerativ)

### MORTON-Neurom

localized interdigital neuritis
Ät: Trauma-assozierte degenerative Läsion von peripheren Nerven (N. digitalis plantaris) des Fußes bei Frauen (90% zwischen 4. und 5. Zehe)
Makro: Fusiforme Verdickung des Nervens an der Bifurkation
Histo: Nerv mit Schwann-Zell, Axon- und Myelinscheidenverlust bei fibrotischen Veränderungen von Peri- und Epineurium
Immuno: reduzierte Zahl an Neurofilament-positiven Axonen
DD: Neurom (proliferativ)
* MORTON-Neurom, H&E.

### Pacini Neurom

Syn: Paciniom, pacinian corpuscle neuroma
Ät: Neurom durch Hypertrophie oder Hyperplasie der taktilen Pacini-Körperchen, typischerweise zwischen 50-60 Lj.
Klinik: Perisistierende Fingerschmerzen nach Trauma-Ereignis
Lok: meist proximale Phalangen, oft zwischen Zeige- und Mittelfinger
Histo: vergrößerte Pacini-Körperchen mit Fibrose, multipel,
Einteilung (Rhode-Jennings)
* A: subperineural
* B: direkt epineural
* C: multiple traubenförmiges an einem singulärem Nervenstiel
* D: multiple durch einzelne Stiele mit dem Nerven verbunden

### Intraneurale Zyste

Syn: Ganglion, Mucinöse Ganglionzyste
Lok: meist Gelenknah, oft Fibulakopf, seltener ulnar
Ep: 30-40 Lj, 80% Männer
Klinik: Nervenkompression mit Schmerzen, motorische oder sensible Ausfälle, positives Tinel-Zeichen.
Makro: lobulierte oder fusiforme Zysten, sowohl intraneural als auch mit Verlegung der Faszikel
Histo: fibröser Randwall ohne epitheliale Auskleidung, in der Wand periphere Nervenfaszikel erkennbar.
Immuno: Zystenwand ist Vimentin-positiv, aber negativ für S-100 und Zytokeratin.
DD: Synovialzyste, Baker-Zyste

### Neuritis ossificans

Def: Segmentale Ossifikation epineuraler Anteile
DD: Myositis ossificans

## Inflammatorische Läsionen des Nervens

Neuropathien bei Trypanosomiasis oder Diptherie bekannt.

### Borreliose

Lyme-Disease
Typisch: Polyradikulitis (Meningopolyradikuloneuritis GARIN-BUJADOUX-BANNWARTH). Borrelien können allerdings auch alle anderen Teile des Nervensystems befallen. Mononeuritis muliplex der Hirnnerven.
Näheres siehe unter Mikrobielle Hauterkrankungen.

### Sarkoidose

Ep: In 5% der systemischen Sarkoidosen ist das periphere Nervensystem mitbetroffen
Klinik: Mononeuropathie, Radikulopathie oder Polyneuropathie
Histo: nicht-verkäsende Granulome mit epitheloiden Histiozyten,multinuklären Riesenzellen mit Asteroid-Bodies und ausgedehnte Fibrose in chronischen Läsionen.
DD: Nekrotisierende Granulome bei Pilzinfektionen
Siehe auch Abschnitt Sarkoidose im Kapitel Lunge.

### HIV

Verschiedene periphere Neuropathien können im Rahmen einer HIV-Erkrankung auftreten. Dazu zählen:
* Serokonversionsneuropathie (unklare Gesichtslähmung)
* Guillain-Barre-Syndrom (Paralyse klinisch identisch wie AIDP, histologisch jedoch CD8+ Zelldominanz)
* Vaskulitis (Mononeuritis multiplex mit endoneurialen Infiltraten)
* CIDP
* Diffuse sensorische Polyneuropathie (schmerzhaft, meist dorsale Ganglien mit Virusbelastung)
* CMV-Neuropathie bei opportunistischer Infektion

### Lepröse Neuropathie

Ät: Infektion mit Mycobacterium leprae, welches Nerven infiltriert
Ep: weltweit zweithäufigste Neuropathie, meist Tropenländer
Klinik:
* Tuberkulöse Lepra (lokal)
* Lepromatöse Lepra (generalisiert)
Periphere Neuropathie mit Mikrogranulomen bei neuritischer Lepra
Histo: Epitheloide Granulome bevorzugt epi- und perineural, Demyelinisierende Läsionen, Nachweis von Mykobakterien in Ziehl-Neelsen / Fite Färbung oder in Semidünnschnitten (Endoneurale Makrophagen mit Bacilli)

### Inflammatorischer Pseudotumor

Def: Segmentale Tumor-ähnliche Läsion aus lymphoplasmazellulären Infiltrat, einzelnen Riesenzellen mit fibrotisch verdicktem kollagenem Gewebe

### Vaskulitische Neuropathie

Ep: Mononeuritis simplex primär oder sekundär im Rahmen systemischer Vaskulitiden möglich.
Ät: Venen (Wegener, C-HURG-STRAUSS-Syndrom), Kapillaren (Hypersensivität), mittlere Gefäße (Polyarteriitis nodosa).
Histo: kleine epineuriale Gefäße mit Entzündung um die fibrinoid-nekrotische Gefäßwand, welche eine Disruption der Elastica interna aufweist (EvG). Perivaskuläre Hämosiderineinlagerungen. Dominanz von T-Zellen über Makrophagen. Ischämisches Muster als indirektes Zeichen.
DD: Granulomatöse Vaskulitiden, CIDP, hämorrhagische Diathesen.
| Vaskulitische Neuropathie, Toluidin-Blau. | Idem. | Idem. |

## Hamartome

* Lipofibromatöses Hamartom des Nervens
* Neuromuskuläres Chroristom/Hamartom

### Multiple Endocrine Neoplasien Typ IIb

Hypertrophie des autonomen Nervensystems mit:
* Mukosa-Neurome
* Mukosa-Neuromatose
* Intestinale Ganglioneuromatose

### Lokalisierte hypertrophe Neuropathie

Hyperplasie der Schwann-Zellen mit Zwiebelschalenformationen
DD: Chronisch-inflammatorisch demyelinisierende Neuropathie

### Neuronale intestinale Dysplasie

Hypertrophie des Plexus submucosus und myentericus

### Morbus Hirschsprung

Aganglionose des Pleyus submucosus und myentericus

## Neuropathien

Ätiologie:
* Hereditär: CHARCOT-MARIE-TOOTH-Erkrankung (CMT, hereditäre motorisch-sensible Neuropathien (HMSN)), hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckläsionen (HNPP), hereditäre sensorisch-autonome Neuropathie (HSAN), Lipidosen, primäre Amyloidose, Porphyrie.
* Metabolisch: Diabetes, Hypothyreose, Urämie, Hypovitaminose (B1, B6, B12, Folat)
* Toxisch: Alkohol, Medikamente (Zytostatika, Streptomycin), Schwermetalle, Lösungsmittel
* Vaskulitis: Panarteriitis nodosa, i.R.v. Autoimmunerkrankungen
* Immunpathologisch: Neuralgische Schulteramyotrophie, GUILLAIN-BARRÉ-Syndrom, chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP), i.R. einer monoklonalen Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS), Plasmozytom, Morbus WALDENSTRÖM, Kryoglobulinämie, multifokale motorische Neuropathie (MMN).
* Paraneoplastisch
* Infektiös: Borreliose (Meningopolyradikuloneuritis GARIN-BUJADOUX-BANNWARTH), Diphtherie, Poliomyelitis, Lepra, HSV, CMV, VZV.
Lokalisation der Schädigung:
* Markscheiden: Demyelinisierung (ENG: Verbreiterung, reduzierte NLG) - GUILLAIN-BARRÉ-Syndrom
* Axon: Axonopathie (ENG: Abnahme der Amplitude) - Alkohol, Lösungsmittel, Chemotherapeutika, Diabetes mellitus
* (Neuron: Neuronopathie - gehört streng genommen zum ZNS)
Betroffene Qualitäten:
* Motorisch - Atrophie, Paresen, Faszikulationen
* Sensibel - Parästhesien, Hypästhesien
* Autonom - Störung der Blasen- oder Mastdarmfunktion, erektile Dysfunktion, trophische Störungen
Verteilungsmuster:
* Klassisch distal-symmetrisch (Handschuh-, sockenförmig), vorwiegend sensibel, eher beinbetont - Bei Diabetes mellitus, Chemotherapie, Vergiftung mit organischen Lösungsmitteln.
* Schwerpunktverteilung - Distal-symmetrisch plus leichtere asymmetrische proximale Defizite - Bei immunvermittelten Neuropathien und diabetischer Amyotrophie (Plexusneuropathie).
* Proximal-distal-symmetrisch - Proximale und distale symmetrische Ausfälle - Bei GUILLAIN-BARRÉ-Syndrom, proximaler Radikuloneuropathie, Motoneuronerkrankungen.
* Mononeuritis multiplex - Mehrere isolierte Einzelnerven betroffen - Bei Vaskulitis

### Charcot-Marie-Tooth Erkrankung

* CMT Typ 1 (HMSN I), autosomal-dominant (70-80% durch Tandem-Duplikation in PMP22 bei CMT1A, P0-Deletionen bei CMT1B, EGR2-Deletionen bei CMT1D), häufigste Form mit Prävalenz 1:2500, 20% Neumutationen, Erkrankungsbeginn 10-40Lj, reduzierte Nervenleitgeschwindigkeit, distale Schwächen, Pes cavus, Hammerzehen, Hypertrophe Neuropathie: segmentale Demyelinisierung und Remyelinisierung, Zwiebelschalenformationen, Schwannzellproliferate, Ultrastrukturell zusätzlich unkompaktes Myelin bei CMT1B, neurogene Veränderungen in der Muskulatur
* CMT Typ 2 (HMSN II), autosomal-dominant (Mfn2-Deletionen bei CMT2A), milderer VErlauf, Erkrankungsbeginn nicht vor dem 20 Lj. Histologisch reduzierter Axonbesatz, Regenerat-Cluster
* Derjene-Sottas-Erkrankung (CMT Typ 3, HMSN III), oft sporadisch, Punktmutationen von PMP22 oder P0 bekannt, ausgeprägte hypertrophe Polyneuropathie mit frühem Erkrankungsbeginn, Ataxien, Skelettdeformitäten und vergrößerten Nerven
* CMT Typ 4: autosomal-rezessiv, sehr selten, meist Nordafrika, Erkrankungsbeginn schon ab dem 2Lj. GDAP1 mutation bei CMT-4A; MTMR2-Mutationen bei CMT-4B, mittlerweile 3 weitere Mutationen bekannt.

### Hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckparesen (HNPP)

Tomakulöse Neuropathie
Deletionen in PMP22 in 85% der Fälle, paralytische Neuropathien durch Kompressionen ulnar, peroneal, histologisch segmentale Verdickung der Myelinscheiden ("tomacula") durch redundante Faltungen.

### Hereditäre sensorische und autonome Neuropathien (HSAN)

Bis auf HSAN-I alle (II-V) mit frühem Erkrankungsbeginn, histologisch Reduktion der unyemlinisierten Fasern

### Andere hereditäre Neuropathien

* Tangier Disease: Depletion myelinisierter Fasern
* Polyglukosankörpererkrankung
* Giant axonal Neuropathy
* Infantile Neuroaxonale Dystrophie

### Neuropathien bei Sphingolipidosen

Periphere Nerven können bi folgenden Erkrankungen beteiligt sein
* Krabbes Globoidzelldystrophie (periphere Neuropathie durch Ablagerungen in den Schwannzellen)
* Metachromatische Leukodystrophie (Demylelinisierung der peripheren Nerven möglich)
* Morbus Fabry: milde sensorische und autonome Neuropathie mit Lipidablagerungen im Perineurium (Malteserkreuze unter dem Polarisationsmikroskop)
* Morbus Farber: Hypomyelinisierung, Banana Bodies in myelinisierten Axonen
* Neuronale Ceroidlipofuszinose: Lipidablagerungen in Schwann-Zellen möglich

### GUILLAIN-BARRÉ-Syndrom (GBS)

Syn.: Akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP)
Ep.: Inzidenz 1-2/100.000/a
Ät.: Parainfektiös autoimmunologisch
Auslöser: 2/3 viral, bakterielle Infektionen v.a. Campylobacter jejuni
Liquor: Zytoalbuminäre Dissoziation, d.h. Zellzahl normal und Eiweiß erhöht (-> Schrankenstörung).
Histo: Perivaskuläre epineurale und endoneruale Lymphozyten (CD4+), endoneuriale Makrophagen, Myelinverlust (keine Fragmente), Demyelinisierung im Semidünnschnitt.
Klinik: Akute, distal-symmetrisch beginnende und rasch aufsteigende Sensibilitätsstörungen, Lähmungen (einschließlich Hirnnerven, evtl. auch Atemmuskulatur und autonome Nerven) und teilweise heftige v.a. nächtliche radikuläre Rückenschmerzen.
Kompl.: Atemlähmung, Komplikationen durch Immobilisierung (Thrombose, Pneumonie, Dekubitus,...)
Prg.: Letalität früher 13 %, heute < 3 %. In 70 % komplette Remission.
SF: Akute motorische axonale Neuropathie (AMAN): ausgeprägter Axonverlust mit wenig Demyelinisierung und aggressiverem Verlauf.
SF: MILLLER-FISHER-Syndrom - Pg.: Ak-Bildung gegen das Gangliosid GQ1b. Klinik: Ophthalmoplegie, Ataxie, Areflexie.

### Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (CIDP)

Klinisch: symmetrische proximale und distale Muskelschwäche, sensorische Ausfälle, segmentale Demyelinisierung
Histo: Zwiebelschalen (15-40%), Inflammatorische Zellen (50%) meist CD4 und CD8, im semidünnschnitt: Makrophagen-meditierte Demyelinisierung (MHC-II, CD1a)

### Polyneuropathien bei Amyloidosen

Endoneuriale Amyloidablagerungen:
* systemisch durch Immunglobulinleichtkettenablagerungen bei Lymphoproliferativen Erkrankungen (AL Amyloidose)
* Familiäre Amyloid Polyneuropathien (Transthyretin-Amyloidose, Gelsolin-Amyloidose)
Histo: amorphe extrazelluläre, eosinophile Endo-, Epi- oder Perineurial, meist um Blutgefäße. Apfelgrüne Birefringenz in der Kongorotfärbung unter dem Polarisationsmikroskop. Verlust von Nervenfasern, segmentale Demyelinisierung.

### Polyneuropathien bei Dysproteinämien

Ät: Monoklonale Gammopathie (Multiples myelom, Leichtkettenamyloidose, Lymphom, CLLL, MGUS, POEMS, kryoglobulinämien)
Histo: Ungleiche Beteiligung der Faszikel mit segmentaler Demyelinisierung und Myelinausfaltungen, Zwiebelschalenformationen, ultrastrukturell: "widely spaced myelin", Immunhistochemischer Nachweis des jeweiligen Ig (meist IgM) möglich, bei Paraproteinämien: diffuse PAS-positive, Kongorot-negative Ablagerungen.
DD: CIDP mit Paraproteinämie

### Polyneuropathie bei Diabetes mellitus

Klassischerweise distal-symmetrisch und betont sensibel (sockenförmig).
Weitere Manifestationen:
* Mononeuropathie: Radikulopathie, Bauchwandparesen (akut, einseitig und schmerzhaft), Hirnnervenläsion (z.B. Abduzensparese).
* Diabetische Amyotrophie (akute, schmerzhafte Plexusläsion, meist des Plexus lumbalis mit kombinierter Hüftbeuger- und Quadrizepsschwäche).
Histo: Dystrophe Axonschwellungen, Axonverluste, Verdickung der endoneurialen Venolen, Ultrastrukturell verbreiterte Basalmembranen, Inflammation mit Perineuralproliferation möglich
Kompl.: Durch die Gefühlsstörung in den Füßen werden kleine Verletzungen, Nagelinfektionen oder Druckbelastungen (nicht-angepasstes Schuhwerk) häufig zu spät bemerkt. In Kombination mit der meist gleichzeitig bestehenden Mikro- und Makroangiopathie drohen Drucknekrosen (Mal perforans), schlecht heilende Wunden und schwere Infektionen.

### Paraneoplastische Polyneuropathie

Ät: sekundärer Effekt vieler Tumorerkrankungen (1% aller Tumorpatienten) Histo: extensiver Nervenfaserverlust, Degneration von Neuronen in den Spinalganglien.
DD: Toxische Neuropathie durch verwendete Chemotherapeutika

## Komplexes regionäres Schmerzsyndrom

Syn.: Sympathische Reflexdystrophie, SUDECK-Dystrophie.
Ät.: Gefäß- und Nervenschädigung. Häufiger z.B. nach Radiusfraktur.
Klinik: Schmerzen, Überwärmung/Kühle, Hautverfärbung, Parese. Anfangs entzündlich und schmerzhaft, später schmerzlose Atrophie.

## Tumoren des peripheren Nervensystems

* Schwannom
* Neurofibrom
* Perineuriom
* Maligner peripherer Nervenscheidentumor
* Nervenscheidenmyxom, Neurothekom
* Granularzelltumor des Nervens
* Ganglioneurom
* Ganglioneuroblastom
Siehe im Kapitel Tumoren des Nervensystems.
Zu den Tumorsyndromen mit peripherer Nervenbeteiligung zählt die Phakomatose Morbus Recklinghausen (Neurofibromatose Typ 1)

# Skelettmuskel
## Grundlagen

Muskuläre Schäden können auf 3 Ebenen verursacht sein:
* Neuron -> Neurogene Muskelatrophie
* Neuromuskuläre Synapse -> Myasthene Syndrome
* Muskel -> Myopathie oder Myositis
Entsprechend dem unterschiedlichen Pathomechanismus lassen sich in der Histologie des Skelettmuskels neurogene von myopathischen Schäden unterscheiden.
Leitsymptome bei Myopathien:
* distal: myotone Dystrophien, okulopharyngeale Muskeldystrophie
* asymmetrisch: Fasioskapulohumerale Muskeldystrophie, Einschlusskörperchenmyositis, Glykogenose V
* paraspinal: Gliedergürteldystrophie, Glykogenose II
* Augenbeteiligung: Mitochondriale Myopathie, Okulopharyngeale Dystrophie
* Hypertophie: Myotonia congenita
* Pseudohypertrophie: Muskeldystrophien
* Lactatanstieg im Labor: Glykogenosen
Bei symptomfreien Patienten sollten andere Ursachen eines CK-Anstieges geprüft werden, bevor weitere invasive Diagnostik zur Erhebung von Muskelerkrankungen (hier nur in 20-30% erfolgreich) durchgeführt wird.
Idiopathische Hyper-CKämien:
* Sportliche Betätigung (bei Marathonläufen bis zu 50x über Norm)
* Muskuläre Injektionen
* Medikamente (Vor allem Diuretika, Cholesterinsenker, Psychopharmaka, Asthmatherapeutika, Lokalanästhetika)
* epileptische Anfälle
* Hypothyreose
* akute Psychosen

## Muskeldiagnostik

* Auswahl des zu biopsierenden Muskels
Indikationsstellung zur Biopsie durch den Neurologen, da bestimmte Erkrankungen wie Myasthenie oder Myotonie mit elektrophysiologischen Methoden nachgewiesen werden können. Der Muskel sollte erheblich betroffen sein, aber nicht völlig fettig degeneriert. Gegebenenfalls Auswahl mit Hilfe der bildgebenden Diagnostik. Keine Muskel, bei dem zuvor Injetionen oder eine Elektromygraphie durchgeführt wurde: Histologische Artefakte Bei Verdacht auf entzündliche Erkrankungen: Biopsie vor Beginn der immunsupressiven Therapie, da sonst Infiltrate mitigiert werden können.
* Art der Muskelbiopsie
Bei der offenen Biopsie wird nach örtlicher Betäubung ein Hautschnitt angelegt und der Muskel freigelegt. Danach wird eine Muskelgewebeprobe (ideal: 1 cm³) entfernt. Anschließend wird die Wunde nach Blutstillung durch Nähte verschlossen. Komplikationen bei der Entnahme wie Wundheilungsstörungen oder eine Infektion sind selten.
Weniger gebräuchlich ist die Stanzbiopsie, bei der nach örtlicher Betäubung mit einer Biopsienadel eine kleine Muskelgewebeprobe durch die Haut hindurch entfernt wird. Dieses Verfahren ist zwar weniger invasiv, allerdings kann auch nur weniger Muskelgewebe gewonnen werden.
Der Muskel sollte immer unfixiert in die Neuropathologie gesendet werden, da viele enzymhistochemische Färbungen nicht an formalinfixierten Präparaten durchgeführt werden. In der Regel wird ein Teil der Biopsie in Glutar für die Elektronenmikroskopie, ein Teil für molekulargenetische oder biochemische Untersuchungen in Stickstoff eingefroren. Was nicht für den diagnostischen Gefrierschnitt eingesetzt wird, kann in Formalin asserviert werden.
Eingesetzte Untersuchungstechniken in der Muskeldiagnostik:
* Histochemie
* Elektronenmikroskopie
* Immunhistochemie
Standardfärbungen: Die neuropathologische Untersuchung der Muskelprobe umfasst routinemäßig mehr oder weniger folgende Färbungen:
* Hämatoxylin-Eosin-Färbung (unter anderem Nachweis entzündlicher Infiltrate zum Beispiel bei Myositis)
* Elastika-van-Gieson-Färbung (EvG) (Nachweis einer Fibrose des endomysialen Bindegewebes zum Beispiel bei Myopathien)
* modifizierte Gomori-Trichrom-Färbung (Nachweis von Einschlusskörpern zum Beispiel bei der Nemalin-Myopathie)
* PAS-Färbung (Nachweis einer vermehrten Einlagerung von Glykogen zum Beispiel bei der McArdle-Krankheit)
* Ölrot-Färbung (Nachweis einer vermehrten Lipideinlagerung zum Beispiel bei Mangel der Carnitin-Palmitoyl-Transferase)
* Saure Phosphatase-Reaktion (Nachweis einer vermehrten Makrophagenaktivität zum Beispiel bei entzündlichen Myopathien)
* NADH-Reaktion (Darstellung des intermyofibrillären oxidativen Netzwerks und seiner Störungen zum Beispiel bei Central-Core-Myopathie)
* ATPase-Reaktion bei unterschiedlichen pH-Werten (Nachweis der verschiedenen Fasertypen und deren gestörtes Verteilungsmuster zum Beispiel bei chronisch-neurogener Schädigung)
* AMPDA-Reaktion (zum Nachweis/Auschluss eines MAD-Mangels)
* Phosphorylase-Reaktion (für Nachweis der entsprechenden Glykogenose)
Leitsymptome bei der Diagnostik:
* Entzündung: Polmyositis, Dermatomyositis, Granulomatöse Mysitis, Eosinophile Myositis, Makrophagenmyofaszitis
* Vakuolen: IBM, Morbus Pompe, HOKPP, Myofibrilläre Myopathie, Ceroidlipofuszinose, Medikamente
Histologie des Muskels bei Neuropathie: Elongierte atrophische Fasern, Fasertypengruppierung, feldförmig gruppierte Atrophie (entspr. je einer motorischen Einheit).
Histologie des Muskels bei Myopathie: Disseminierte Degeneration der Myozyten, zentrale Zellkerne, pathologische Kalibervariation, Zunahme von Fett- und Bindegewebe, Spaltbildung.
Leitfaden zur neuropathologischen Diagnostik von Muskelerkrankungen des Referenzzentrums für neuromuskuläre Krankheiten.

## Neurogene Muskelatrophie

Vorkommen bei:
* Spinale Muskelatrophie - Untergang der α-Motoneurone.
* Hereditäre spastische Paraparese (HSP) - Untergang des 1. Neurons.
* Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) - Untergang der α-Motoneurone (2. Neuron) und der Pyramidenzellen (1. Neuron), Auftreten im Erwachsenenalter.
Histo:
* Angulär angeordnete atrophe Fasern.
* Gruppenatrophie.
* Fasertypen-Gruppierung.
* Targetoide.
| Angulär atrophe Fasern sind charakteristisch für die neurogene Muskelatrophie. | Gruppen atropher Fasern. | Fasertypengruppierung und targetoide Fasern bei neurogenen Veränderungen (ATPase pH 4). |
| Targetoide. | Atrophie der Typ 2-Fasern, ATPase bei pH 9.4. | Succinat-Dehydrogenase (SDH). |

## Myasthene Syndrome
### Myasthenia gravis

Ep.: Prävalenz: 10/100.000, Inzidenz: 0,3-0,4/100.000/a.
Ät.: Polyklonale Autoantikörper gegen die α-Untereinheit nikotinerger ACh-Rezeptoren vom Muskeltyp (> 90 %) oder gegen MuskR (10 %). (MuskR ist eine muskelspezifische Rezeptortyrosinkinase, die für das Clustering der ACh-Rezeptoren zuständig ist.)
Ät. und Pg. der Autoantikörperbildung:
* Primäre Autoimmunerkrankung - Ät./Pg.: Im Thymus finden sich deplazierte ACh-Rezeptor-tragende Myoidzellen und ebenfalls deplazierte Keimzentren, also B-Zellen (lymphofollikuläre Hyperplasie) -> Antikörperinduktion gegen ACh-Rezeptor. Ep.: Bevorzugt junge Frauen, Assoziation mit HLA A1, B8, D33 und anderen Autoimmunerkrankungen wie Hashimoto-Thyreoiditis, Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis und rheumatischer Endokarditis.
* Paraneoplastisches Syndrom - Ät./Pg.: Epithelialer Thymustumor mit Expression ACh-Rezeptor-ähnlicher Oberflächenmoleküle -> Antikörper gegen ACh-R-Antikörper. Ep.: Bevorzugt ältere Männer, HLA DR2.
Pg.: Anti-Nikotinrezeptor-Antikörper, anti-MuskR-Antikörper
* -> Abdeckung der ACh-Bindungstasche
* -> Kreuzvernetzung der Rezeptoren -> Internalisierung und Abbau
* -> Komplementaktivierung
Mikro: Endomysiale Lymphozytenansammlungen.
Klinik: Betroffen sind vorwiegend Augen (Doppelbilder, Ptose (SIMPSON-Test: Zunahme der Ptose beim Versuch länger nach oben zu schauen), Abduktionsdefizit), Gesicht (Facies myopathica), Kaumuskeln und Oropharynx (Kauschwäche). Am restlichen Körper ist die Muskelschwäche proximal betont und betrifft die Arme stärker als die Beine. Zunahme im Tagesverlauf. Myasthene Krise: Näselende Dysarthrie, Schluckstörungen, Atemschwäche. Ansprache auf Cholinesterase-Hemmer (Edrophoniumchlorid, Prostigmin).
SF.: Transiente neonatale Myasthenie - Betrifft 10 - 20 % der Neugeborenen von Müttern mit Myasthenie. Ät.: Diaplazentar erworbene Antikörper.
Weblink: OMIM - Myasthenia gravis

### Kongenitale Myasthenie

Genetisch, sehr selten.

### LAMBERT-EATON-Syndrom (LEMS)

Ät.: Autoantikörper gegen präsynaptische Ca$^{2+}$-Kanäle. In 60 % paraneoplastisch (kleinzelliges Bronchialkarzinom), 40 % idiopathisch.
EM.: Verlust der Doppelreihen (Typ. Anordnung der Ca$^{2+}$-Kanäle), Rarifizierung.
Klinik: Beinbetontes myasthenes Syndrom (Treppensteigen!), autonom-anticholinerge Störungen (z.B. Mundtrockenheit). Anders als bei der Myasthenie kann eine wiederholte Innervation die Muskelkraft kurzfristig erhöhen (Fazilitation).

## Myopathie
### Myotone Erkrankungen

Einteilung: reine Myotonien (Ionenkanalerkrankungen), myotone Dystrophien (DM1 und DM2).

#### Myotonia congenita Thomsen

Chloridkanalerkrankung (CLCN-1), bei Dauererregung: Muskelstarre, Warm-up-Phänomen bei klinischer Untersuchung, Graefe-Zeichen, dominanter Erbgang

#### Myotonia congenita Becker

wie Thomsen, aber rezessiver Erbgang, späteres Manifestationsalter, transiente Symptomatik, mit 80% der Fälle die häufigere Myotonie.

#### Periodische Paralysen

* hypokaliämische periodische Paralyse: CACNL1a3-Mutation des Kalziumkanals, bei chronischer Dauer: progrediente Myopathie
* hyperkaliämische periodische Paralyse SCN4A-Mutation des Natriumkanals: Paramyotones Bild
* Paramyotonia congenita: Myotonie unter Belastung und Kälte.

#### Myotone Muskeldystrophie DM1: (Morbus CURSCHMANN-STEINERT)

Ep.: 5-10/100.000 (häufigste Muskelerkrankung im Erwachsenenalter, zweihäufigste Muskelerkrankung nach Duchenne)
Ät.: Instabile Expansion eines CTG-Trinukleotid-Repeats in der 3' nicht-translatierten Region des Myotonin-Protein-Kinase DMPK-Gens auf dem langen Arm von Chromosom 19 -> Generalisierter Membrandefekt mit erhöhter Natrium- und reduzierter Chloridleitfähigkeit.
Genetik: Autosomal-dominant mit hoher Penetranz, Repeat-Verlängerung v.a. bei maternaler Transmission. Antizipation.
Repeat-Muster:
* Normalbevölkerung: 4 - 30 CTGs
* „Prämutation“: 50 - 200 Tripletts, keine oder nur milde klinische Symptome.
* Manifestation: > 200 CTGs
* Kongenitale Form: > 1000 Tripletts im mutierten DMPK-Allel.
Mikro: Myopathisch: Kerninternalisierungen, Typ I Faseratrophie, Ringbinden, Vermehrung intrafusaler Fasern in Muskelspindeln. Selten "moth-eaten-fibers" und fibrotische Umbauvorgänge. Kompensatorische Typ II-Hypertrophie, neurogene Komponente mit angulär-atrophen Fasern bzw. kleinere Gruppen atropher Fasern möglich.
Klinik: Progressive Myotonie (verzögerte Muskelrelaxation), distal-extensorenbetont sowie facial (Facies myotonica). Sysarthire, evtl. auch Cataracta myotonica, Herzrhythmusstörungen (bis zur Herzschrittmacherpflichtigkeit), endokrine Störungen (Hodenatrophie, ovarielle Dysfunktion, Thyreose), geistige Retardierung (kortikale Atrophie und Läsionen der weissen Substanz), Beteiligung der glatten Muskulatur des Verdauungstrakts, Antriebsschwäche. Myotone Serienentladungen im EMG.
Formen: Kongenital - klassisch - milde (selten).
Weblink: OMIM - Dystrophia myotonica
DD: Narkolepsie, Myotonia congenita Thomson

#### Myotone Muskeldystrophie DM2: Ricker-Syndrom, PROMM

Genetik: Expansion von CCTG-Repeats in ZNF9-Gen
Klinik: oft Muskelschmerzen. Proximale Hüftbeuger, selten Facies myopathica, Myotonie oft schwächer als bei DM1, CK nur leicht erhöht. EMG: pathologische Spontanaktivität.
Histo: überwiegend Typ II-Faseratrophie
| Kerninternalisierungen bei der Myotonen Dystrophie 2 | Die atrophen Fasern sind typischerweise Typ II Fasern |
DD: DM1 (Typ 1 Faseratrophie)

### Dystrophinopathien

Def: Erkrankungen durch Mutationen des Dystrophin-Gens. Bei out-of-frame-Mutationen oft schwerere Verläufe

#### Muskeldystrophie DUCHENNE (DMD)

Ep.: 1:3500 Jungen. Beginn vor dem 5. Lebensjahr.
Ät.: Mutation im Dystrophin-Gen (Chr. Xp21: Expression in Herz, Hirn, Muskel), 2/3 der Fälle Deletion, 10% Duplikation. Kein brauchbares Genprodukt.
Genetik: X-chromosomal-rezessiv. 50-60 % de novo, 30 % vererbt von der Mutter, 10 % Keimzellmosaik.
Klinik: Proximale Muskelschwäche, initial besonders der unteren Extremität. Aufstehen aus der Hocke nur möglich mit auf den Oberschenkeln aufgestützten Händen (GOWER-Zeichen, Schwäche der glutealen Muskulatur). Progredienter Muskelschwund ab Kleinkindalter, Gangunsicherheit, Muskelschwäche, „Gnomenwaden“ (Pseudohypertrophie), Serum-CK stark erhöht (>10x), Kontrakturen, gelegentlich geistige Retardierung.
Mikro: Fibrotische Degeneration von Skelettmuskulatur und Herzmuskel. Myopathisches Bild mit Faserkaliberschwankungen, vermehrte zentrale Kerne, Makrophageninfiltration der Muskelfasern, basoppile Fasern.
Immunhistochemie: Fehlender Dystrophin-Nachweis (Antikörper gegen N-, C-Terminus und rod domain), bzw. in weniger als 5% der Fasern nachweisbar. Kompensatorische Aufregulation von Utrophin, sekundäre Verminderung von beta-Dystroglykan und Sarcoglykanen.
Prg.: Meist vor dem 13. Lebensjahr Rollstuhlpflichtigkeit und letale kardiorespiratorische Insuffizienz vor dem 20. Lebensjahr. Die Möglichkeit einer häuslichen, nicht invasiven Beatmung kann die Lebenserwartung signifikant erhöhen und die Lebensqualität deutlich verbessern.
DD: Sarcoglykanopatien (insbesondere bei weiblichem Geschlecht), v.a. LGMD 2I, Spinale Muskelatrophie III, kongenitale Muskeldystrophien (CMD).
| Histopathologie der DMD. | Nachweis einer Exon-Deletion (In-Frame) bei DMD |
Weblink: OMIM - Duchenne muscular dystrophy

#### Muskeldystrophie BECKER-KIENER (BMD)

Ep.: Seltener als DMD.
Ät.: Mutation im Dystrophin-Gen (Expression in Herz, Hirn, Muskel), verändertes Genprodukt mit Restfunktion.
Genetik: X-chromosomal-rezessiv.
Klinik: Progrediente Muskelschwäche, Verlauf langsamer und milder als bei DMD, Beginn sehr variabel (2-35. Lebensjahr)
Histo: Bild wie bei DMD
Immuno: Dystrophin abgeschwächt oder in 10-20% der Fasern negativ. Quantifizierung mit Western Blot möglich. Utrophin kompensatorisch aufreguliert, beta-Dystroglykan und Sarcoglykane sekundär vermindert.
Prg: Hohe Variabilität, mittlere Lebenserwartung: 40 Jahre, Krankheitsdauer: 25-30 Jahre.
Weblink: OMIM - Becker muscular dystrophy
DD: Gliedergürteldystrophie (besonders LGMD 2I), Spinale Muskelatrophie (Typ III), Sarcoglykanopathien, kongenitale Muskeldystrophien (CMD).

#### Konduktorinnen bei Dystrophinopathien

5-10% der Konduktorinnen können Muskelschwächen aufweisen (ungleiche Inaktivierung des X-Chromosoms).
Immuno: Dystrophin-negative Muskelfasern möglich.
* Immunhistochemie für Dys1 zeigt einzelne negative Muskelfasern bei einer 52-jährigen Konduktorin

### Gliedergürteldystrophien

limb-girdle muscular dystrophy (LGMD)
Ep.: Prävalenz: 0,5-7/100.000
Ät.: Heterogene Gruppe progredienter Muskelschwächen der Becken und Schultergürtelmuskulatur. Ursachen können Defekte von Sarkoglycanen, Calpain-3, Myotilin, Lamin A/C, Dysferlin, Caveolin-3, Telethonin, Fukutin- „related“- Protein oder Titin sein.
Genetik: Heterogen, häufig autosomal-rezessiv (Gruppe 2, 34%), aber auch autosomal-dominant (Gruppe 1, 14%), sonst sporadische Fälle (52%). In 40% der Fälle ist eine genaue Zuordnung nicht möglich. Die bei der LGMD 1B beobachteten LaminA/C-Mutationen können auch bei der Emery-Dreifuss-Muskeldystrophie auftreten. Die bei der LGMD 2B beobachteten Dysferlin-Mutationen können auch bei der Miyoshi-Myopathie auftreten.
Mikro: Myopathisch. Immunhistochemische Spezialfärbungen entsprechend dem klinischen Bild und der vermuteten Ursache. Am häufigsten ist die LGMD 2I, deren klinisches Bild stark der DMD bzw. BMD ähnelt. Bei der LGMD 2I (FKRP) ist meist alpha-Dystroglykan und Laminin alpha2 immunhistochemisch sekundär reduziert.
Klinik: Heterogenes Krankheitsbild mit sehr variablem Beginn (siehe Tabelle). Proximal betonte Muskelschwäche, meist des Beckengürtels, seltener des Schultergürtels (10 %). Im Verlauf auch distale Beteiligung möglich. Kontrakturen, Kardiomyopathie. Verlust der Gehfähigkeit.
Einteilung der Gliedergürteldystrophien nach Mortier
| Typ | Genort | Betrof- fenes Gen- produkt | Erb- gang | Mani-fest- ations- alter (Jahre) | Leitsymptome | Prognose |
| LGMD 1A | 5q22-q34 | Myotilin | aut.-dom. | 18-35 | Schwäche hüftnaher Beinmuskeln, Jahre später sind Armmuskeln betroffen; Schwäche von Gesichts- und Schlundmuskeln bei 20 %, Dysarthrie bei 25 %. | Rollstuhl- abhängigkeit etwa 20 Jahre nach Beginn, meist normale Lebenserwartung. |
| LGMD 1B | 1q11-21 | Lamin A/C | aut.-dom. | 4-30 | Schwächen in Hüft- und hüftnahen Oberschenkelmuskeln, in zwei Drittel der Fälle Reizüberleitungsstörungen des Herzen und evtl. dilatative Kardiomyopathie. | Lebenslange Gehfähigkeit, jedoch Risiko des plötzlichen Herztods um 50-60 Jahre. |
| LGMD 1C | 3p25 | Caveolin-3 | aut.-dom. | 2-20-70 | Stammnahe Muskelschwäche, Wadenkrämpfe, Wadenpseudohypertrophie, selten auch distale Beteiligung. | Wahrscheinlich lebenslange Gehfähigkeit und normale Lebenserwartung. Zufallsbefunde bei CK-Erhöhung möglich. |
| LGMD 1D | 6q23 | nicht bekannt | aut.-dom. | 20-25, selten unter 20 | Herzrhythmus- störungen und Kardiomyopathie, später zusätzliche stammnahe Muskelschwächen. | Plötzlicher Tod durch AV-Block, ventrikuläre Tachykardie oder Kardiomyopathie möglich. |
| LGMD 1E | 7q | nicht bekannt | ? | 10-30 | Hüftnahe Beinmuskelschwäche | |
| LGMD 1F | 7q32.1-32.2 | nicht bekannt | aut.-dom. | unter 1-58 | Beckengürtel-, Schultergürtelmuskelschwäche | |
| LGMD 1G | 4q21 | nicht bekannt | aut.-dom. | 30-47 | Beckengürtel-, Schultergürtelmuskelschwäche | |
| LGMD 2A | 15q15.1-21.1 | Calpain-3 | aut.-rez. | 3-(10)-30 | Schwäche der Hüft- und Oberschenkelmuskeln, auch Rumpfmuskulatur betroffen, Schultermuskulatur oft 2–5 Jahre später, häufig auch Kontrakturen im Bereich der Wirbelsäule, Fußgelenke, Ellenbogen und Hände. Weltweites Auftreten. | Rascher oder langsamer Verlauf, entsprechend Tod um 20. Lebensjahr möglich, sonst in der 8. Lebensdekade, früher Beginn bedeutet nicht automatisch rasches Fortschreiten. |
| LGMD 2B | 2p13 | Dysferlin | aut.-rez. | 13-(22)-35 | Schwäche vor allem der hinteren Hüft- und hüftnahen Oberschenkelmuskeln, 25 % Wadenpseudohypertrophie, 2-10 Jahre später Schultermuskelschwäche. Scapula alatae. | Rascher oder langsamer Verlauf, in etwa 30 % Gehfähigkeit bis 26-54 Jahren, sonst bis 8. Dekade. |
| LGMD 2C | 13q12 | γ-Sarkoglykan | aut.-rez. | 3-12 | Muskelschwäche im Beckengürtel früher als im Schultergürtel, frühe Wadenpseudohypertrophie, später möglicherweise Gesichtsmuskeln betroffen. | Gehfähigkeit in 25 % 10-15 Jahre, 50 % 15-20 Jahre, 25 % über 20 Jahre, Tod im zweiten Lebensjahrzehnt möglich. |
| LGMD 2D | 17q12-q21 | α-Sarkoglykan | aut.-rez. | 1-16, später | Zunehmende Muskelschwächen im Beckengürtel und Oberschenkel mit verspäteten Gehbeginn oder unsicherem Gang ähnlich wie bei Muskeldystrophie Typ Duchenne. | Rascher oder langsamer Verlauf, Gehfähigkeit bis 16-30 Jahre oder später, vorzeitiger Tod bei raschem Verlauf möglich. |
| LGMD 2E | 4q12 | β-Sarkoglykan | aut.-rez. | 3-12 | Beckengürtel eher betroffen als Schultergürtel, Wadenpseudohypertrophie | Rascher oder langsamer Verlauf, Gehfähigkeit 9-14 Jahre oder bis 38 Jahre, Tod im 2.-3. Lebensjahrzehnt möglich. |
| LGMD 2F | 5q33-q34 | δ-Sarkoglykan | aut.-rez. | 4-10 | Zunehmende Muskelschwächen im Beckengürtel und Oberschenkel mit verspäteten Gehbeginn oder unsicherem Gang ähnlich wie bei Muskeldystrophie Typ Duchenne, Gesichtsmuskeln möglicherweise betroffen, Wadenhypertrophie. | Rasches Fortschreiten mit Gehfähigkeit 9-16 Jahre, Tod am Ende des ersten oder im zweiten Lebensjahrzehnt möglich. |
| LGMD 2G | 7q11-q12 | Telethonin | aut.-rez. | 9-15 | Neben Hüft- und Oberschenkelmuskelschwäche auch Unterschenkelmuskeln und Arm/Schultermuskeln betroffen. | Lange Gehfähigkeit bis 18-25 Jahre nach Beginn. |
| LGMD 2H | 9q31-q34 | Vermutlich E3- Ubiquitin- Ligase | aut.-rez. | 1.-3. Dekade | Beckengürtel eher betroffen als Schultergürtel, möglicherweise Nacken- oder Rückenschmerzen. | Gehschwierigkeiten mit 37-46 Jahren, Rollstuhlabhängigkeit im siebten Lebensjahrzehnt. |
| LGMD 2I | 19q13.3 | Fukutin- „related“- Protein | aut.-rez. | 1.-4- Dekade | Zunächst Schwäche der Hüft- und Oberschenkelmuskeln, später der Schulter- und Oberarmmuskeln, Wadenpseudohypertrophie, Muskelschmerzen bei Belastung, Muskelfaserzerfall (Rhabdomyolyse). | Sehr unterschiedlicher Verlauf, Gehfähigkeit meist bis 30 Jahre. |
| LGMD 2J | 8q24 | Titin | aut.-rez. | 1.-3. Dekade | Muskelschwäche und –atrophie der Hüft- und hüftnahen Oberschenkelmuskeln. | Gehverlust im 3.-5. Lebensjahrzehnt. |
| [LGMD 2K] | 9q34 | POMT | aut.-rez. | 1.-Dekade | Proximal betont. Sehr hohe CK-Werte, Reduzierte Glykosylierung von alpha-Dystroglykan | Milder Verlauf |
| [LGMD 2L] | 11p14 | ANO5 | aut.-rez. | 2.-3. Dekade. | Muskelschmerzen, Atrophien Quadrizeps und Biceps brachii | Progressiv, erhaltene Gehfähigkeit |
| [LGMD 2M] | 9q31 | Fukutin | aut.-rez. | 1 Jahr | Axial und proximal ausgeprägter als Distal, Laminin-α2, alpha-Dystroglykan reduziert | Progressiv. |
DD: Dystrophinopathien, kongenitale Muskeldystrophien (CMD), Emery-Dreifuss-Muskeldystrophie, FSHD, metabolische Myopathien (Glykogenose Typ II, Typ V).
* Immunistochemischer Färbung von alpha-Sarcoglykan (Adhalin) in A) nicht betroffener Muskulatur und B) bei LGMD 2D (Adhalin-Defizienz)

### Fazioskapulohumerale Dystrophie (FSHD)

Ep: 1:20.000, Manifestations-Peak um das 30. Lebensjahr, langsam progredienter Verlauf.
Genetik: Autosomal-dominant (D4Z4 auf 4q35), in 90% kann die Diagnose molekulargenetisch gesichert werden, sodaß Muskelbiopsien bei FSHD eher die Ausnahme sind.
Klinik: Variabler Beginn, Manifestation spätestens im 30 Lj. Proximaler Schwerpunkt bevorzugt im Bereich von Gesicht, Schultern und Oberarm, evtl. auch des Oberschenkels. Hypertrophie des M. orbicularis oris, evtl. Hörstörungen, Facies myopathica, Scapula alata.
Labor: CK normal bis 5fach erhöht
Histo: fokale myopathische Cluster mit dystrophischem Bild, in 40-80% begleitende entzündliche Veränderungen (DD: Myositiden!)
Prg.: Sehr variabler Verlauf mit normaler Lebenserwartung. Evtl. in 10-20% Verlust der Gehfähigkeit oder respiratorische Insuffizienz.
Weblink: OMIM - Facioscapulohumeral muscular dystrophy

### Okulopharyngeale Muskeldystrophie (OPMD)

Ep: Beginn nach dem 50 Lj, in der Regel vollständige Penetranz mit 70. Lj.
Genetik: meist autosomal-dominant, selten rezessiv: Trinukleotiderkrankung mit GCC-Expansion in Exon 1 von PABPN1 auf Chromosom 14q11.1 (normal: 6, pathologisch 8-11), im frankokanadischen Raum stärker verbreitet. Meist wird die Diagnose molekulargenetisch gesichert,sodaß Muskelbiopsien eher die Ausnahme sind.
Klinik bei late Onset: Leitsymptome: bilaterale Ptosis und Dysphagie, CK normal bis leicht erhöht. Positiver Eiswasser-Test (Unfähigkeit kaltes Wasser schnell zu trinken). Becken- und Schultergürtelschwächen möglich.
Histo: Myopathisch: Typ1-Hypotrophie, Typ2-Hypertrophie, Anguläre Fasern, pyknotische Kernhaufen. Rimmed vacuoles (Trichrom) mit saurer Phosphatase, moth-eaten fibers, core-like areas. Immunhistochemischer Nachweis von PABP-2, Ubiquitin, beta-Amyloid zur Darstellung nuklärer Einschlüsse möglich.
EMI: Vakuolen: osmiophile myelin-ähnliche whorls, intranukläre tubuläre Filamente in 2-8% der Kerne (DD: IBM-Filamente sind größer und auch zytoplasmatisch).
Prg: Gehfähigkeit bis ins hohe Alter. In 5-10% schwere Verlaufsform mit Paresen (meist homzygote PABPN1-Muatationen).
DD: IBM (keinen basophiler Rand in den Vakuolen), myotone Dystrophie Curschmann-Steinert, mitochondriale Myopathien

### Distale Myopathien

selten
* Welander (40-50 L.): Extensoren der Finger, myopathisch-dystrophisches Bild, "rimmed vacuoles"
* Tibiale MD (30-40 Lj.): Fussheberschwäche, Steppergang, milde Verläufe möglich, "rimmed vacuoles"
* Late onset distal myopathy (LODM): "rimmed vacuoles", Sarkoplasmische EInschlüsse in der Gomori-Trichrom
* Nonaka-Myopathie (Distale Mypathie mit gerahmten Vakuolen)
* Miyoshi-Myopathie: sehr hohe CK-Werte, Nekrosen, Entzündliche Infiltrate möglich, keine Vakuolen, Dysferlin-Mutationen
* Myofibrilläre Myopathie: Unterschenkel, Hände, Deminopathie
* Distale Myopathie bei Thelethoninopathie (distale Form der LGMD 2G)
DD: Myotone Dystrophie (DM1), CMT, FSHD, IBM, Nemaline Myopathie, Central core disease

### Emery-Dreifuss-Muskeldystrophie (EDMD)

Zwei Formen bekannt: x-chromsosomal mit Mutationen von Emerin (Xq28), Missense-Mutationen zeigen mildere Verläufe, Immunhistochemisches Fehlen von Emerin. autosomal dominanter Erbgang mit Missense-Mutationen von LMNA (LaminA/C der Kernhülle)
Klinik: Kardiomyopathien, Kontrakturen im Kindes- und Erwachsenenalter (rigid spine), Muskelbeteiligung in den oberen Extremitäten proximal, in den unteren Extremitäten distal.
Prg: Plötzlicher Herztod durch Rhythmusstörungen möglich, selten schwere Verläufe mit Rollstuhlpflichtigkeit.

### Rippling muscle disease (RMD)

autosomal-dominante Caveolinopathie (wie auch LGMD 1C) mit reduzierter Darstellung von Caveolin 3 in der Plasmamembran.
Klinik: mechanische Muskelerregbarkeit, rezidivierende Myoglobinurien, Krämpfe, Myalgien, selten Atrophien und Paresen.
DD: Myotone Dystrophie Typ 2 (PROMM), Myotone Dystrophien

### Desmin-Myopathien

heterogene Gruppe von Strukturmyopathien mit Desmin-Ablagerungen

## Kongenitale Myopathien

Beschreibung oft nach der Histologie, häufig genetische Ursachen Gemeinsam ist allen Fällen histologisch eine Typ I Faseratrophie, zentral gelegene Kerne, sog. small scattered nuclei

### Kongenitale Muskeldystrophien (CMD)

heterogene Gruppe autosomal-rezessiver Erkrankungen mit muskulärer Hypoptonie (floppy infant), Leukodystrophien, CK-Erhöhung
Pt: involvierte Proteine führen meist zu sekundärer Reduktion von alpha-Dystroglykane, am häufigsten ist die primäre Laminin alpha2-Defizienz (MDC1A), immunhistochemisch Verlust des Proteins nachweisbar. Andere Formen: MDC1C (FKRP) mit sekundärem alpha-Dystroglykanmangel, FCMD (Fukutin), UCMD (Kollagen IV), RSMD1 (Rigid-Spine-Syndrom) u.a.
Histo: Typ-I Faseratrophie, Dystrophes Bild (Degeneration, Regeneration, Kerninternalisierung). Endo- und perimysiale Fibrose.

### Nemaline Myopathien

Neben kongenitalen Nemalin-Myopathien, können die charakteristischen "nemaline rods" können auch sekundär bei zahlreichen anderen Krankheitsbildern auftreten.
Klinik: häufig proximal betonte Muskelschwäche, Facies myopathica
Genetik: Erbgang autosomal dom./rez. (alpha-Actin, Nebulin, Tropomyosin, Troponin-Muatationen)
Prg: a) schwere kongenitale Verlaufsform, b) intermediäre Form mit Gehverlust um das 10 Lj. c) adulte Form, hier bleibt Gehfähigkeit bis in das hohe Lebensalter erhalten, auch sporadische Formen bekannt.
Histo: Stäbchenförmige Einschlüsse infolge Z-Banden-Überproduktion, meist peripher als Cluster nahe der Kerne (rote Anfärbung in der Trichrom), Typ-I Faseratrophie.
Immuno: alpha-Actinin-2 Ablagerungen im Bereich der "rods"
EMI: Z-Linien:
DD: Central core disease (rods + central cores), andere kongenitale Myopathien, spinale Muskelatrophien.
| Stäbchenförmige Einschlüsse in der Trichrom-Färbung entsprechend "nemaline rods", wie sie auch sekundär beobachtet werden können | Kongenitale Nemaline Myopathie mit zahlreichen "nemaline rods" | Nemaline rods |

### Central core disease

Genetik: Mutation Ryanodin Rezeptor RYR1, autosomal-dominanter Erbgang
Ko: Pat. haben Risiko für maligne Hyperthermie
Ep: Häufigste kongenitale Myopathie (CK normal-mild)
Histo: Fehlen vom COX bzw. NADH-Aktivität (keine Mitochondrien) am Rand: Desmin + PAS möglich, Cores auch peripheral oder als multiple minicores. Faserkalibervariation, Verbreitung des Fett- und Bindegewebes.
DD: targetoide Fasern
| In der NADH-Enzymhistochemie sind die "central cores" deutlich zu erkennen | NADH-TR mit zahlreichen "cores" |

### Zentronukläre Myopathien

Man unterschiedet die Myotubuläre Myopathie mit X-chromosomaler Erbgang mit Unreife der Muskelfasern und hoher Letalität im 1. Lebensjahr von den adulten autosomalen Formen. Hier sind die autosomal-dominante Form mit Mutation im Dynamin-2-Gen und die autosomal-rezessive Form mit Mutationen des Amphiphysin-Gens bekannt. Konduktorinnen können milde Symptome mit faszialer Schwäche zeigen.
Histo: kleine abgerundete Fasern (Myotuben), Typ1-Faserpräponderanz, solitäre Kerne mit Halo (in der NADH-Färbung sarkomerfreier Hof).
DD: Myotone Dystrophie, andere kongenitale Muskelerkrankungen.
| Zentronukläre Myopathie bei einer erwachsenen Patientin | Myotubuläre Myopathie mit zahlreichen Myotuben |

## Myofibrilläre Myopathien

Strukturmyopathien mit unterschiedlichen Einschlüssen wie Spheroidkörperchen oder sarkoplasmatische / zytoplasmatische Einschlüsse, granulomatösen Ablagerungen
Einteilung
* Deminopathien
* Myotillinopathien
* alphaB-Crystallinopathien
* Inclusion Body Myopathy
* Hyaline Body Myopathy
Histo: Eosionophile Einlagerungen, "rimmed vacuoles", Faserkaliberschwankungen, Kerninternalisierung, Split fibers, Verbreiterung des endomysialen Bindegewebes.

## Mitochondriale Myopathien

Mitochondriale Erkrankungen werden maternal vererbt. Das Nebeneinander-Vorliegen von mutierten und nicht mutierten mtDNA wird als Heteroplasmie bezeichnet. In der Regel ist Gewebe mit hohem Energiebedarf (Skelettmuskulatur, ZNS, SInnesorgane) am stärksten betroffen.
Histologisch sind Mitochondriopathien durch ragged red fibers in der Trichrom-Färbung bzw. ragged blue fibers in der SDH sowie durch COX-negative-Fasern gekennzeichnet.
Es sind verschiedene mitochondriale Symptomenkomplexe bekannt:
* Kearns-Sayre-Syndrom (KSS)
* Mitochondriale Myopathie, Enzephalopathie, Laktatazidose, Schlaganfälle (MELAS)
* Myoklonus-Epilepsie und Ragged red fibers (MERRF)
* Leigh-Syndrom
* Chronisch progressive externe Opthalmoplegie (CPEO)
* Neuropathie Ataxie, Retinitis pigmentosa (NARP)
DD: Carnitin-Mangel, Glykogenosen

## Metabolische Myopathien

Energiedeckung des Skelettmuskels unter Belastung in folgender Reihenfolge: 1) ATP 2) Creatinphosphat 3) Glucose 4) Fettsäuren.
Klinische Unterscheidung von vier großen Gruppen:
* Störungen der Glycogenolyse (GSD II, III, V), der Glycolyse und der Gluconeogenese - Beschwerden in der Anfangsphase muskulärer Belastung, Besserung bei Fortsetzung („second wind“).
* Defekte der Fettsäureoxidation - Beschwerden nach längerer Belastung.
* Störungen des Purinmetabolismus: MAD-Mangel
* Lipidspeichermyopathien

### Glykogenosen

Die Gruppe der Glykogenosen umfasst erbliche Stoffwechselerkrankungen, deren Enzymdefekte die Glykolyse des Muskels stören. Die meisten Glykogenosen betreffen die Leber (Glykogenose Typ I), in der Muskulatur ist am häufigstes die Glykogenose Typ II (saurer Maltase-Mangel) anzutreffen.

##### Morbus POMPE (Glykogenose Typ II)

Ät.: Das Fehlen der lysosomalen sauren α-1,4-Glucosidase (saure Maltase) führt zur Speicherung von Glykogen in Herz, Muskel, Hirn, Blutzellen und Zunge (die Niere ist frei).
Genetik: Als Ursache können verschiedene Mutationen mit unterschiedlicher enzymatischer Restaktivität vorliegen, daraus resultieren verschiedene Manifestationsalter (frühinfantil, spätinfantil, juvenil, adult).
Klinik: Im Vordergrund stehen eine ausgeprägte Muskelhypotonie und hypertrophische Kardiomyopathie, schwere Atemnot und kardiorespiratorische Störungen. Die frühinfantile Form führt zum floppy infant mit Trinkschwäche. Wichtig: Seit 2006 Enzymersatztherapie möglich!
Weblink: OMIM - Glycogen storage disease II
* Große Vakuolen in Muskelfasern bei saurer Maltase Defizienz

##### Morbus CORI (Glykogenose III)

Ät.: Defekt der Amylo-1,6-Glucosidase.
Klinik: Hepatosplenomegalie, Muskelhypotonie, Hypoglykämie
Weblink: OMIM - Glycogen storage disease III

##### Morbus MC ARDLE (Glykogenose Typ V)

Ät.: Defekt der Glycogen-Phosphorylase (Phosphorylase a).
Ep: Selten: 1:100.000, aber die häufigste unter den Glykogenosen. Meist erst im frühen Erwachsenenalter symptomatisch.
Klinik: Meist Schwäche der oberen Extremitäten, fehlender Laktat-Ansieg im nichtischämischen Test, CK-Erhöhung
Häufigste Punktmutation bei Kaukasiern: R50X
Weblink: OMIM - Glycogen storage disease type V

##### Morbus Tarui (Glykogenese VII)

Ät: Defekt der Phosphofruktokinase

##### Danon-Erkrankung

Ät: Lysosomale Glykogenspeichererkrankung mit normaler saurer Maltase und X-chromosomalem Erbgang (LAMP-2) und Beginn in der Kindheit.
Histo: Vakuoläre Myopathie mit Glykogen, keine verstärkte Darstellung der sauren Phosphatase, Nachweis sarkolemmaler Proteine in der Membran der Vakuolen

### Myoadenylat-Desaminase-Mangel

Ät: Der MADA- bzw. AMPD1-Mangel ist die häufigste metabolische Erkrankung des Muskels. Das Muskelenzym ist Bestandteil des Purinnukleotid-Zyklus, welcher bei Belastung das Adenosinmonophosphat entfernt und Fumarat dem Citratzyklus bereitstellt.
Enzymhistochemie: Reduzierte Myoadenylatdeaminase-Aktivität.
Klinik: Belastungabhängige Krämpfe, Fehlender Ammoniak-Anstieg im Laktat-Ischämie-Test
Primärer MAD-Mangel: häufigste Mutation: 34C>T führt zu vollständigem Fehlen einer MAD-Aktivität Sekundärer MAD-Mangel: reduzierte Aktivität bei Kollagenosen, Myositiden und Glykogenosen

### Lipidmyopathien

Ät: Mitochondrialer Fettsäureabbau, der in der Leber zu Ketonkörpern verstoffwechselt wird, dienen dann bei niedrigem Glykogengehalt der Muskulatur als Energielieferant.
Klinik: Intermittierende Muskelschwächen, Rhabdomyolysen
Einteilung:
* Carnitin-Palmitoyl-Transferase Mangel
* Succinyl-CoA-Transferase-Mangel
* Störungen der mitochondrialen beta-Oxidation
* Störungen der Atmungskette

## Amyloid Myopathie

Ät: Ausbildung von Amyloidfibrillen und Ablagerungen in der Muskulatur, meist im Rahmen einer systemischen Amyloidose
Ep: Manifestation zwischen 25-80 Lj.
Klinik: proximale, symmetrische Schwäche der unteren Extremitäten. CK 3-6fach erhöht.
Histo: kongophile Ablagerungen, meist Lambda-Leichtketten in den Gefäßwänden, auch um einzelne Muskelfasern zusätzlich zu myopathischen oder neurogenen Veränderungen.

## Ischämie

Vgl. KHK
Ät.: pAVK, arterielle Embolie.
Histo:
* Akute Ischämie:
** nach Stunden: Eosinophilie, Verlust der Zellkerne
** in den ersten Tagen: Leukozytäre Demarkation
** nach Tagen bis wenigen Wochen: Granulationsgewebe (Kapillarproliferate, Fibroblastenaktivierung, Lymphozyten, Plasmazellen, Siderophagen)
** nach Wochen bis Monaten: Zellarmes faserreiches Narbengewebe
* Chronische/chronisch-rezidivierende Ischämie: Muskelzellkaliberschwankungen, „myogene Riesenzellen“ mit peripher gelagerten Zellkernen und Vakuolisierung, lymphoplasmazelluläre Infiltrate.

## Toxische Myopathien

Klinik: Myalgien, Rhabdomyolyse
* Statin-, Niacin- und Fibrat-induzierte nekrotisierende Myopathie (Nekrosen, Regeneration (wenig MHC-I) durch Blockade der HMG-CoA-Reduktase
* Statin- oder D-Pencillamin-verursachte inflammatorische Myopathie (oPolymositis-ähnliches Bild)
* Fokale Myopathie (z.B. bei Schlangenbiss oder Lokalanästhetika): lokale Entzündung und Nekrose
* Suchtmittel (Alkohol, Kokain, Heroin, Pentazocin): Fibrosen, Atrophien
* antiretrovirale Therapie bei HIV (AZT): mitochondriale Toxizität: ragged red fibers
* Critical illness myopathie bei Langzeit-Intensivmedizin: Sepsis Organversagen, Funktionsausfall des Motoneurons u.a. durch Hochdosis-Cortison
* Steroid-Myopathie: selektive Typ-II Faseratrophie
* Colchizin-Myopathie: vakuoläre Myopathie mit Lysosomen-Ansammlung und autophagischen Vakuolen
* Eosinophilie-Myalgie-Syndrom und Toxisches-Öl-Syndrom: eosinophile Fasziitis, perimysiale lymphozytäre Infiltrate
Histologie: Muskelfasernekrosen, Myofibrillen, Inflammation

## Rhabdomyolyse

Ät.: Rapider Muskeluntergang mit Myoglobinurie (Gefahr des Nierenschadens), Myalgien und extremen CK-Anstieg (mehr als 5-fach über Norm). In 10% rezidivierendes Auftreten möglich.
Toxine sind die häufigste Ursache. Myopathien oder metabolische Störungen machen 10% aller Rhabdomyolysen aus.
* Stoffwechseldefekte: Mc Ardle-Krankheit (GSD V) - Defekt der Glykogen-Phosphorylase, ein Enzym des Glykogen-Abbaus.
* Ischämie, Reperfusions-Syndrom, Kompartment-Syndrom
* Alkoholexzesse
* Medikamente (Statine): Cytochrom P450-vermittelt
* Maligne Hyperthermie - Ät.: Inhalationsanästhetika, depolarisierende Muskelrelaxantien (Suxamethonium)
* Thyreotoxische Krise (Morbus Basedow)
Pg.: Schädigung von Skelettmuskelzellen mit Freisetzung von Zellproteinen (Kreatinkinase, Myoglobin u.a.).
Histo:
* Muskel: Gruppenförmige Nekrosen bzw. basophile Fasern bei Regeneration.
* Niere: Ablagerung von braunem globulärem Material in den Tubuli (IHC: Myoglobin +).
Labor: Blut: Anstieg von CK, LDH und Myoglobin. Urin: Myoglobin-Nachweis.
Klinik: Muskelschmerzen, Muskelschwäche, Myoglobinurie (dunkler Urin).
Kompl.: Akutes Nierenversagen (15-33% der Patienten mit Rhabdomyolyse)

## Radiogene Schäden

Ät.: Z.n. Radiatio
Histo: Narbenfibrose, atrophe Muskelfasern.

## Myositis

Myositiden (mit abnehmender Häufigkeit: Dermatomyositis, IBM, Polymyositis, idiopathische Myositis ) haben eine jährliche Inzidenz von 0.5/100.000 Einwohner.
Ät.: Mikroorganismen (erregerbedingt), autoimmunologisch oder i.R. eines paraneoplastischen Syndroms oder unter Statin-Therapie
Klinik: in bis zu 90% der Pat. ANA-Antikörper.
Histo: Perimysium verbreitert und fibrosiert, benachbart atrophe Muskelfasern.
SF: fokale Myositis (häufig M. vastus lateralis) mit variablen Veränderungen von myopathisch, neurogen bis inflammatorisch, oft Remission.
DD: Vaskultis

### Polymyositis

Ät: subakute Muskelerkrankung durch T-Zell vermittelte Autoimmunreaktion gegen Muskelfasern
Ep: höheres Erwachsenenalter (50-60-Lj), häufiger Frauen als Männer, oft gehen initial als PM klassifizierte Fälle im Verlauf in eine sIBM über.
Klinik: Muskelschwäche, - druckschmerz, -atrophie, pathologische Spontanaktivitäten im EMG, CK-Anstieg, in der Regel keine distale Beteiligung. Bei schweren nekrotisierenden Verläufen Anti-SRP-AK nachweisbar.
Histo: Faserkalibervariation, einzelne basophile Fasern möglich, split fibers, ödematöse Auflockerung, Invadierende CD8+ Lymphozyten, Makrophagen bevorzugt endomysial. Aufregulation von MHC-I in den betroffenen Muskelfasern (normal nur in den Blutgefäßen).
Prg: gering erhöhtes Malignomrisiko (NHL, Lungen- und Blasenkarzinome)
DD: PROMM (Myotone Dystrophie Typ 2), Morbus Pompe, LGMDs mit inflammatorischer Beteiligung.

### Dermatomyositis

Ät: schwere Muskelerkrankung durch humoral- und Komplement-vermittelten vaskulitischen Prozess mit endofazikulärer Hypoperfusion.
Histo: perifaszikuläre Atrophie der Muskelfasern, Extensive vakuoläre Degneration möglich, einzelne nekrotische Fasern, ultrastruktureller Nachweis tubulovesikulärer Einschlüsse, Inflammatorische Zellen perivaskulär und perimysial ohne Eosinophilie.
Immuno: MHC-I Aufregulation, Überwiegen von CD4-lymphozyten, aber auch CD8-positive Lymphozyten intramysial, Nachweis von Makrophagen, Nachweis von Komplementkomplex C5b9 in den Kapillaren
Klinik: Erytheme, Kernig-Zeichen (schmerzhaft erweiterte Kapillaren des Nagelfalzes), Gottron-Zeichen (Kollodiumflecken der Knöchelhaut), subkutane Kalzifikationen. 40% Herzrhythmusstörungen. Overlap mit Anti-Synthetase-Syndrom (Nachweis von Jo-1 AK, MI-2 AK). CK-Anstieg (bis zu 50fach erhöht) korreliert mit Verlauf.
Prg: 17% progredient trotz Steroidgabe, Erhöhtes Malignomrisiko ab dem 50 Lj.
| Schuppige Erosionen der Haut (Gottron-Zeichen) bei Dermatomyositis | Perifaszikuläre Atrophie ist sehr typisch für Dermatomyositis | Nachweis von C5b9-Komplementkomplexablagerungen in den Kapillaren sichern die Diagnose |

### Einschlusskörperchenmyositis

inclusion body myositis (IBM)
Ät: chronische entzündliche Muskelerkrankung: Einteilung in a) sporadische IBM, vermutlich autoimmun-vermittelt und b) hereditäre IBM
EP: Meist erst nach dem 50 Lj.
Klinik: Asymmetrien der betroffenen Muskulatur (lange Fingerbeuger, ulnare Unterarmmuskulatur), kein Ansprechen auf Steroide. Dysphagie in 20%, CK 2-5fach erhöht.
Histo: Vakuolen (2-70%) mit eosinophilen Einschlüssen, kongophil + Abeta+ Ubiquitin+, Vermehrung interner Kerne, Nekrosen, CD8+, keine CD20, öfters mit RRF+ and COX- Fasern. Nachweis filamentöser Einschlüsse in der Elektronenmikroskopie.
DD: Myofibrilläre Myopathie, autosomal-dominante IBM mit Demenz + M. Paget.
* Lymphozyten invadieren eine Muskelfaser, während andere Fasern Vakuolen zeigen

### Granulomatöse Myositis

Ät: Sarkoidose, Sklerodermie, Lupus erythematosus, Vaskulitiden.
| Granulomatöse Entzündung zwischen Skelettmuskelfasern (HE, Kryostat) | Granulomatöse Myositis bei Sarkoidose (Kryostat) | Granulomatöse Mysoitis bei Rheumatoider Arthritis (Paraffin) |

### Makrophagen-Myofasziitis

Histo: Perimysiale Makrophagenansammlungen, ultrastruktureller Nachweis von Aluminiumablagerungen als Bestandteil von Impfseren.

### Proliferative Myositis

Syn.: Proliferierende Myositis.
Ät: Intramuskulärer, inflammatorischer (Pseudo)Tumor am ehesten myofibroblastären Ursprungs (Pseudosarkom).
Ep: Peak Inzidenz 40. bis 70. Lj.
Histo:
* Spindezellige und große Ganglionzell-artige Proliferate zwischen den Muskelfasern
* Schachbrettartiges Muster
* Gesteigerte Proliferation (Mitosen, Mib1), keine atypischen Mitosen
Verh.: Benigne.
Weblinks:
* http://www.pathologyoutlines.com/topic/softtissueproliferativemyositis.html
* Schachbrettartige Aufweitung der Muskelfasern. HE.

## Tumoren des Skelettmuskels
### Rhabdomyosarkom

rhabdomyosarcoma
Ät: Maligner mesenchymaler Weichteiltumor der Skelettmuskulatur.
Ep.: Kinder häufiger betroffen.
Einteilung:
* Embryonales Rhabdomyosarkom
* Alveoläres Rhabdomysosarkom
* Pleomorphes Rhabdomyosarkom
Siehe auch: Rhabdomyosarkom
| Alveoläres Rhabdomysosarkom, H&E. | Idem. | Idem. |

### Rhabdomyom

Ät: Benigner Weichteiltumor, fast immer im Herzen auftretend.
Ep: Selten, kann im Rahmen einer tuberösen Sklerose (Morbus BOURNEVILLE-PRINGLE) auftreten.
* Kardiales Rhabdomyom.

## Quellen

* ↑ Nobusawa et al. IDH1 mutations as molecular signature and predictive factor of secondary glioblastomas. Clin Cancer Res. 2009;15:6002-7.
* ↑ Schwartzentruber J, Korshunov A, Liu XY, Jones DTW, Pfaff E, Jacob K, Sturm D, Fontebasso AM, Quang DAK, Tonjes M, Hovestadt V, Albrecht S, Kool M, Nantel A, Konermann C, Lindroth A, et al. Driver mutations in histone H3.3 and chromatin remodelling genes in paediatric glioblastoma (vol 482, pg 226, 2012). Nature. 2012; 484(7392):130-130
* ↑ author. “ATRX loss refines the classification of anaplastic gliomas and identifies a subgroup of IDH mutant astrocytic tumors with better prognosis.”. Acta Neuropathol, 126:443-51, Sep 2013. DOI:10.1007/s00401-013-1156-z.
* ↑ U. Schara, W. Mortier. “Neuromuskuläre Erkrankungen (NME). Teil 2: Muskeldystrophien (MD)”. Monatsschrift Kinderheilkunde, 151:1321-1341, 2003.

# Gelenke
## Typische Verteilungsmuster von Gelenkbeschwerden

* Chronische Polyarthrose
** HEBERDEN-Arthrose - Fingerendgelenke
** BOUCHARD-Arthrose - Fingermittelgelenke
** Rhizarthrose - Daumensattelgelenk
* Chronische Polyarthritis - Fingergrundgelenke, symmetrisch. Bei älteren Patienten auch Oligoarthritis der großen Gelenke.
* Psoriasis-Arthritis - Strahlartiger Befall, z.B. ein Finger
* Morbus BECHTEREW - Achsennah: Kleine Wirbelsäulengelenke, Ileosakralgelenke
* Lupus erythematodes - Symmetrisch
* Arthrosis deformans - Mechanisch beanspruchte Gelenke (Hüfte, Knie, Finger, Schulter)
* Monarthritis - Infektiös, Borreliose, reaktiv (z.B. Coxitis fugax), Gicht, Chondrokalzinose.

## Synovialitis

Entzündung der Gelenkhaut i.R. verschiedener Gelenkserkrankungen (z.B. reaktiv, posttraumatisch, bei Osteoarthrose, bei Psoriasisarthritis, bei rheumatischer Arthritis).
Grading nach Krenn et al (2005):
* Dickenzunahme der synovialen Deckzellschicht (0 - 3 Punkte)
* Aktivierung des synovialen Stromas (Zunahme der Zelldichte, Auftreten multinukleärer Riesenzellen) (0 - 3 Punkte)
* Lymphozytäre Infiltration (0 - 3 Punkte)
Das Grading korreliert mit der Ätiologie, so kann ein Score von 4 und höher z.B. auf eine rheumatische Arthritis hinweisen.
SF:
* Abriebinduzierte Synovialitis - siehe unter Prothesenlockerung
* Detritussynovialitis - kleine Knochenfragmente bei Arthrosis deformans
Literatur:
* Krenn V et al. “Synovialitis-Score: Histopathologisches Graduierungsschema rheumatischer und nicht-rheumatischer Synovialitiden”. Z Rheumatol., 64(5):334-42, Jun 2005. DOI:10.1007/s00393-005-0704-x. PMID 15965818

## Gelenkerguss

* Serös - Ät.: Trauma, mechanische Irritation
* Hämorrhagisch (Hämarthros) - Ät.: Trauma, hämorrhagische Diathese
* Eitrig (Gelenkempyem) - Ät.: Bakteriell (Staphylokokken, Gonokokken u.a.)

## Infektiöse Arthritis
### Floride eitrige Arthritis

RF: Immunsuppression (konsumierende Erkrankungen, Steroidtherapie, Z.n. Transplantation), Gelenkerkrankungen, Fremdmaterial (Prothese), Trauma (offene Fraktur).
Infektionsweg:
* hämatogen
* nach Eingriff (Gelenkpunktion, Prothese)
Histo:
* Fibrinexsudation
* Mind. 5 Neutrophile in mind. 5 HPF (nicht im Bereich von Fibrinexsudaten, Nekrosen)
* Bei hoher Keimzahl evtl. Bakterien (Gram)
Klinik:
* akut („septisches Knie“ - Notfall!): Rötung, Überwärmung, (trüber bis eitriger) Erguss, Schmerzen.
* subakut: evtl. subklinisch
Therapie:
* Antibiose (systemisch, ggf. intraartikulär)
* Prothesenentfernung, neue Prothese erst nach vollständiger Sanierung.
Kompl.: Septischer Schock.

### Granulomatöse Arthritis

Ät.: Tbc (ZN), Pilze (PAS, GMS)

### Lyme-Arthritis

Ät.: Borrelia burgdorferi

## Arthrosis deformans

Chronische degenerative Erkrankung der Gelenke.
Syn.: Arthrose, Arthritis deformans, Arthropathia deformans, Osteoarthrosis deformans
Ät.: Mechanische Alteration, Beinverkürzung, Übergewicht, Hüftdysplasie, Z.n. Epiphysiolysis capitis femoris, Trauma, Infekte, kristalline Ablagerungen (Gicht, Chondrokalzinose).
Lok.: Hüfte, Kniegelenk, Finger, Schultergelenk.
Pathogenese: Synthesestörung der organischen Matrix (Proteoglykane, Kollagen) des Gelenkknorpels -> geringere Permeabilität -> Unterversorgung und Absterben der Chondrozyten -> Knorpeldegeneration
Grading nach OUTERBRIDGE:
* 0: unauffälliger Knorpel
* 1: Knorpel mit Erweichung und Schwellung
* 2: Fragmentierung und Fissuren auf einem Areal bis max. 1,5 cm Durchmesser.
* 3: Fragmentierung und Fissuren auf einem Areal größer als 1,5 cm Durchmesser.
* 4: Freiliegender Knochen.
Stadien:
* I: Präarthrose - Gelenkinkongruenz, keine Beschwerden
* II: Latente Arthrose - Arthrose klinisch oder röntgenologisch nachweisbar
* III: Aktivierte Arthrose - Beschwerden durch Kapselentzündung bei Einwirkung weiterer Faktoren (Übergewicht, Sport, Stoffwechselstörungen)
* IV: Manifester Gelenkschaden
Makro: Regenerate, Knochenglatze (fehlender Knorpel), Knochendefekte, Deckplatteneinbrüche, Geröllzysten, Exophyten (Knorpel-Knochen-Regenerate an den weniger belasteten Stellen der Gelenkfläche), Gelenkversteifung (Ankylose).
Histo:
* Abnahme der Knorpeldicke
* Knorpelfissuren
* Fibrilläre Degeneration -> Asbestfasern (Proteoglykanverlust, demaskierte Kollagenfasern)
* Chondrozyten-Clustering (Pseudoregenerate, reaktive Vermehrung von Knorpelzellen)
* Verdopplung der Tidemark
* Fibrin (Exsudat, sekundäre entzündliche Veränderungen).
Röntgen (Stadium IV): Subchondrale Sklerosierung, Geröllzysten, Knochenerosion, Osteophyten, Gelenkspaltverschmälerung.
Labor: CRP negativ, RF negativ
Therapie:
* Physiotherapie
* medikamentös: NSAR
* chirurgisch: Arthroskopie, Umstellungsosteotomie, Gelenkersatz
| Primäre Kniegelenksosteoarthrose bei einer älteren Patientin, H&E. | Idem. |
| Idem. | Idem. | Idem. |
Literatur:
* OUTERBRIDGE RE. “The etiology of chondromalacia patellae”. J Bone Joint Surg Br, 43-B:752–7, November 1961. PMID 14038135.

## Arthritis

Entzündliche Gelenkerkrankung
Ät.: Autoimmunologisch, parainfektiös, infektiös

## Rheumatische Erkrankungen

Entzündliche immunpathologische Gelenkerkrankungen
Rheuma von griech. Fluß, wegen des fließenden Schmerzcharakters

### Akutes rheumatisches Fieber

Ep.: Hauptsächlich Kinder und Jugendliche, hauptsächlich in Entwicklungsländern
Ät.: Infektallergische Immunkomplex-Synovialitis. Auftreten 2-3 Wochen nach Infekt mit β-hämolysierenden A-Streptokokken wie Streptococcus pyogenes (Angina tonsillaris, Scharlach).
Pg.: Kreuzreaktivität (-> molekulares Mimikry) zwischen bakteriellem M-Protein und sarkolemmalen Antigenen (Tropomysin, Myosin) -> autoimmunologische Reaktionen, zirkulierende Immunkomplexe.
Klinik: Befall großer Gelenke, meist monoartikulär, evtl. alternierend. Kleine millimetergroße Granulome. Allgemeinsymptome, hohes Fieber, Labor: Leukozytose, BSG-Beschleunigung, hohes CRP, Anstieg des Antistreptolysin-Titers (ASL).
Weitere Manifestationen: Immunkomplex-Glomerulonephritis, rheumatische Karditis, Erythema marginatum, Chorea minor SYDENHAM.
Prg.: Keine Spätschäden am Gelenk, aber Klappenfehler.

### Chronische Polyarthritis (CP)

Chronische autoimmunologisch-entzündliche Systemerkrankung mit schubweisem Verlauf
Syn.: Rheumatoide Arthritis (RA)
Ep.: Frauen 4 - 5 mal häufiger betroffen, Beginn im mittleren Lebensalter
Ät.: Primär chronischer autoimmunologischer Prozess, assoziiert mit HLA-DR4
Makro: Schwellung, Verkrümmung, Versteifung v.a. kleiner peripherer Gelenke wie CMC-, MCP- und PIP-Gelenke. Bindegewebige, dann knöcherne Überbrückung des Gelenkspaltes (Ankylose), Ulnardeviation, Schwanenhals- und Knopflochdeformitäten.
Histo: Destruktion vom Gelenk (Pannus) und vom Knochen (subchondral) her, Pannus:
* Synovialitis, Verdickung der Synovia, proliferierende Synovialiszotten
* Bursitis, Tendovaginitis
* Typisch ist die starke lymphozytäre Infiltration ggf. mit Ausbildung von Lymphfollikeln
* Bindegewebsvermehrung, Gefäßproliferation, Fibrose, Wucherung
* Destruktion von Gelenk und Knochen
Weitere Manifestationen: Baker-Zyste, Karpaltunnel-Syndrom (CTS), subkutane Rheumaknoten.
    Rheumaknoten Makro: Knötchen an mechanisch belasteten Stellen (Unterarm, Hinterkopf)
    Rheumaknoten Histo: Fibrinoide Nekrose, pallisadenartiger Randsaum aus Epitheloidzellen/Histiozyten, keine mehrkernigen Riesenzellen.
Klinik: Morgensteifigkeit kleiner peripherer Gelenke, mindestens 3 versch. Gelenke an Hand und Fuß betroffen, Rheumafaktoren im Blut.
Verlauf: chronisch, schubweise.
SF:
* FELTY-Syndrom - Schwere Verlaufsform im Erwachsenenalter mit Hepatosplenomegalie, Lymphknotenschwellung, Granulozytopenie, Infektneigung.
* Juvenile idiopathische Arthritis - Verschiedene Unterformen, Kindes- und Jugendalter, Mono- oder Polyarthritis, evtl. Beteiligung innerer Organe (z.B. Perikarditis)
* Morbus STILL (Systemische juvenile Arthritis) - Fieberschübe, Polyarthritis, fleckiges Exanthem, Polyserositis, Hepatosplenomegalie, evtl. Lymphknotenschwellung, Anämie, Leukozytose.
* CAPLAN-Syndrom - Rheumatische Symptome bei vorbestehender Silikose (Quarzstaublunge).
| Ulnardeviation bei RA. | Schwanenhalsdeformität bei RA. | Rheumknoten mit fibrinoider Nekrose und histiozytärem Randwall. |
| Chronische Synovitis des Kniegelenks bei CP, H&E. | Idem. |

### Morbus BECHTEREW

Syn.: Ankylosierende Spondylarthritis
Erkrankung des rheumatischen Formenkreises mit vorwiegendem Befall der achsennahen Gelenke. Gehört zu den seronegativen (d.h. Rheumfaktor-negativen) Spondylathritiden.
Ep.: Männer im mittleren Alter.
Ät.: Autoaggressiv, assoziiert mit HLA-B27 (90 %). Assoziiert mit Morbus CROHN und Psoriasis (arthropathica).
Lok.: Befall v.a. der achsennahen Gelenke (Ileosakralgelenke, kleine Wirbelsäulengelenke), Enthesopathie z.B. der Achilles-Sehne, akute anteriore Uveitis (Iridozyklitis).
Klinik: Sacroileitis, Entzündung der kleinen Wirbelgelenke mit Bildung von Syndesmophyten, die benachbarte Wirbel überbrücken und zur Versteifung der Wirbelsäule (Rö: klassisch Bambusstab-Wirbelsäule) mit fixierter Brusthyperkyphose führen. Auch Schulter- und Hüftgelenke können betroffen sein. Nächtliche und morgendliche Rückenschmerzen mit Besserung im Tagesverlauf und bei Bewegung, pathologischer Flèche (Abstand Hinterkopf-Wand), eingeschränktes OTT- und SCHOBER-Maß (Beweglichkeit der Wirbelsäule), positives MENELL-Zeichen (ISG-Provokationstest), negatives LASÉGUE-Zeichen. Fersenschmerzen. Laborchemisch BSG-Beschleunigung und CRP-Erhöhung.
DD.: Psoriasis arthropathica, Spondylarthropathie, andere Ursachen von Rückenschmerzen (Spondylitis, Spondylodiszitis, Endokarditis).

## Kristallarthropathien
### Gicht

Siehe auch Kapitel Stoffwechselkrankheiten.
Ät.: Renale Harnsäureausscheidungsstörungen, Harnsäureüberproduktion (Tumorlyse-Syndrom, Hämolyse).
RF: Erbliche Disposition, Alkohol, purinreiche Kost, Übergewicht.
Pg.: Harnsäurespiegel über dem Löslichkeitsprodukt -> Ausfällung von Natriumurat -> Entzündungsreaktion.
Makro: Weißliches bröckeliges Material, Gelenkdestruktion.
Histo:
* Im formalinfixierten Präparat herdförmige Ablagerungen von amorphem eosinophilen Material mit umgebender Fremdkörperreaktion (Fremdkörpergranulom mit Histiozyten und Fremdkörper-Riesenzellen, sowie Neutrophile und Lymphozyten).
* Im nativen Material in der Polarisation (Doppelbrechung) bunte nadelförmige Kristalle.
Zytologie: Neutrophile Granulozyten, im polarisierten Licht nadelförmige Kristalle.
Klinik: Gichttophus/-i (Ohr, Großzehengrundgelenk = Podagra), Entzündungszeichen, Gelenkdestruktion.
Therapie: Purinarme Ernährung, Allopurinol.
| Podagra, klinisches Bild. | Podagra, Röntgen. | Gichttopjie an Finger und Ohrmuschel. |
| Gichttophus mit Fremdkörperriesenzellreaktion, HE. | Uratkristalle und neutrophile Granulozyten, Polarisation. |

### Chondrokalzinose

Syn.: Kalkgicht, Pseudogicht
a) Kalziumhydroxilapatit-Chondrokalzinose
Ep.: Mittleres Alter
Ät.: Mechanische Beanspruchung, Mikrotraumen, Degeneration (Sekretärin, Arbeiter)
Lok.: An großen Gelenken, dabei ist eher das Weichgewebe als das Gelenk selbst betroffen, z.B. die Rotatorenmanschette (Tendinosus calcarea).
Mikro: Nicht polarisierend, konzentrische Kalkablagerungen, Entzündung, Histiozyten, Makrophagen.
Evtl. Einbruch ins Gelenk und Resorption
b) Kalziumpyrophosphat(dihydrat)-Chondrokalzinose
calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease (CPPD)
Ep.: Männer > Frauen
Lok.: Oberfläche des Gelenkknorpels, z.B. an den Menisken
Ät.: Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus, M. Wilson, Hämochromatose), chronisch-traumatisch
Histo: Basophile doppelbrechende Ablagerungen. Im Ggs. zu Harnsäurekristallen auch am formalinfixierten Material nachweisbar.
Zyto: Doppelbrechende rhomboide Kristallen.
| CPPD, H&E. | Idem. | Idem. |

## Pigmentierte villonoduläre Synovialitis (PVNS)

Ät.: Unbekannt
Makro: Rostbraune Eisenablagerungen, proliferativ, primär nicht neoplastisch, oft lokalisiert, ein Gelenkbereich, Gelenkdestruktion.
Mikro: Hämosiderinablagerungen (braunes Pigment in der H&E, selektive Darstellung mit der Berliner Blau-Färbung), Schaumzellen, mesenchymales Bindegewebsstroma mit eingelagerten mehrkernigen Riesenzellen.
DD:
* Riesenzelltumor der Sehnenscheide - Unterscheidet sich von der PVNS wahrscheinlich nur in der Lokalisation und der daraus resultierenden Ausbreitungswege.
* Blutergelenk (früher) - disseminiert.
| PVNS, H&E. | Idem, stärkere Vergrößerung. |

## Blutergelenk

Ät.: Rezidivierende Gelenkblutungen (Hämarthros) bei Hämophilie (früher häufig)
Path.: Rez. Blutung -> Reaktive Arthritis und Organisation (Granulationsgewebe, Kapillareinsprossung) -> Schwere Gelenkdestruktion
Makro: Disseminiert, multipler Gelenkbefall

## Prothesenlockerung

Ät.: Infektionen, Instabilität/Fehlbelastung, Abriebprodukte.
Pg.: Periprothetische Osteolysen.
Ätiopathogenetisch-morphologische Differenzierung der Prothesenlockerung anhand der Beschaffenheit der gebildeten periprothetischen Membran (festhaftetendes neugebildetes Bindegewebe zwischen Prothese/Zement und umgebendem Knochen):
| Typ | Typ | Ätiologie | Pathogenese | Morphologie | Bevorzugtes Auftreten | Anteil |
| I | Abrieb-induzierter Typ | Von der Prothese abgelöstes Fremdmaterial (Polyethylen (PE), Keramik, Metall, Knochenzement | Makro- phagen- stimulation, chronisch-resorptive Entzündung bzw. Fremdkörperreaktion | Makrophagen, mehrkernige Riesenzellen vom Fremdkörpertyp. Nachweis von teilweise auch doppelbrechendem Abriebmaterial mit materialtypischer Struktur. | spät (Im Mittel nach 12 Jahren) | 51 % |
| II | Infektiöser Typ | Bakterien (primäre Kontamination, sekundäre hämatogene Besiedelung). Häufige Vertreter: Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Propionibacterium acnes, Enterococcus faecalis u.a. | Entzündung | Chronische low-grade-Infektion: Chronisch-granulierende Entzündung (Neutrophile Granulozyten Lymphozyten und Plasmazellen, Kapillarproliferate und Fibrose (Kollagenbildung) durch aktivierte Fibroblasten). Akut-eitrige bis phlegmonöse Infektion: Massenhaft neutrophile Granulozyten, Nekrosen | früh (Im Mittel nach 2 bis 3 Jahren) | 20 % |
| III | Mischtyp (abriebinduziert und infektiös) | s.o. | s.o. | Kombination aus I und II | eher früh (Im Mittel nach 4 Jahren) | 5 % |
| IV | Indifferenz- typ | Vermutet wird eine initiale Instabilität | Fehlbelastung, Mikrotraumatisierung, Ossäre Mikronekrosen. | Blandes Narbengewebe (viel Bindegewebe, nur vereinzelt Entzündungszellen, kaum Abriebmaterial) | eher später (Im Mittel nach 5 bis 6 Jahren) | 18 % |
Histo:
* Zeichen der Synovialitis.
* Infektion: > 5 neutrophile Granulozyten pro HPF in mehreren HPF sprechen für eine Infektion.
* Fremdmaterial:
** Metallabrieb - Staubartiges schwärzliches doppelbrechendes Material, leicht zu übersehen, Akkumulation innerhalb von Histiozyten.
** UHMWPE (Ultra-high-molecular-weight polyethylene) - Größere transparente doppelbrechende wellige Partikel mit angelagerten mehrkernigen Fremdkörperriesenzellen.
** Knochenzement - Polypoid/knotig konfigurierte optisch leere Räume (Zement) mit spärlichen Resten granulären Materials (Strahlendichtes Material für Röntgenaufnahmen) und ngelagerten mehrkernigen Fremdkörperriesenzellen.
Quellen:
* Morawietz L et al. “Vorschlag für eine Konsensus-Klassifikation der periprothetischen Membran gelockerter Hüft- und Knieendoprothesen [Proposal for the classification of the periprosthetic membrane from loosened hip and knee endoprostheses]”. Pathologe, 25(5):375-84, Sep 2004. DOI:10.1007/s00292-004-0710-9. PMID 15257415

# Knochen
## Der Knochen

Physiologie:
* Organischer Anteil: Kollagen I, Osteopontin, -calzin, -nektin; Mineralischer Anteil: Calziumhydroxilapatit
* Spongiosa (Schwamm) innen - Compacta/Corticalis außen
* ständiger Umbau durch Osteoblasten und Osteoklasten
* Knochenentstehung enchondral (über Knorpel) oder desmal (direkt aus Bindegewebe)

## Osteogenesis imperfecta

Syn.: „Glasknochenkrankheit“
Ep.: 1:15.000 bis 1:20.000
Genetik: Die meisten Formen sind autosomal-dominant vererbt, meist Neumutation.
Pathogenese: In 85 - 90 % der Fälle Störung der Kollagensynthese durch Mutationen in den Kollagen-Genen COL1A1 (17q), COL1A2 (7q). In einer seltenen Variante der letalen Form mit autosomal-rezessivem Erbgang konnten Mutationen im „cartilage associated protein“ (CRTAP), das für die posttranslationale Prolyl-3-Hydroxylierung des Kollagens zuständig ist, als Ursache identifiziert werden.
Klinik: Multiple Frakturen („Glasknochenkrankheit“), blaue Skleren, mit oder ohne Dentinogenesis imperfecta.
Typ I (Osteogenesis imperfecta tarda, Typ Lobstein)
Häufigste Form
Klinik: U.U. milder Verlauf. Variable Frakturrate im Kindesalter, mit der Pubertät abnehmend (DD: Kindesmißhandlung!). Regelrechte Knochenheilung -> normale Endgröße, keine Deformierung, in 30-50% Entwicklung einer Innenohr- oder Mittelohrhörstörung. Untergruppe A mit, B ohne Dentinogenesis imperfecta (grau-bläuliche Zahnverfärbung, Schmelzabsplitterungen, deformierte Zahnwurzeln).
Typ II (Osteogenesis imperfecta congenita)
Schwerste Form
Genetik: autosomal-dominant (Typ III auch autosomal rezessiv), meist Neumutation
Makro: Proportionierter Kleinwuchs, dreieckförmiges Gesicht, dünne blaue Skleren, weicher Kautschuk-/Papierschädel. Die Extremitäten sind verkürzt, Faltenbildung der Haut, multiple intrauterin entstandene Frakturen bes. der langen Röhrenknochen (Rö: Ziehharmonika-Knochen) und Rippen (Serienfrakturen, wulstartige Auftreibung der Bruchstellen wegen überschießender Kallusbildung (Kollagen III)). Die Haut ist verdünnt, rissig, instabil.
Mikro: Osteoid vermindert, Haut verdünnt (Kollagengehalt vermindert).
Prg.: frühletal, Hirnblutungen unter natürlicher Geburt
Typ III (Osteogenesis imperfecta congenita, Typ Vrolik)
Schwere Form
Genetik: autosomal-dominant (auch autosomal-rezessiv), meist Neumutation
Klinik: Schwere Ausprägung, multiple Frakturen. Fast alle Kinder überleben das Säuglingsalter, Lebenserwartung z.T. eingeschränkt. Im Verlauf schwere Knochenverformungen, Kleinwuchs, starke Verkrümmungen der Wirbelsäule (-> restriktive Ventilationsstörungen), die Skleren sind u.U. unauffällig.
Typ IV: Klinik: Variabler Verlauf, Minderwuchs, weiß bis blass-blaue Skleren, mäßige Frakturen, progressive Extremitätenverformungen, führt oft zur Rollstuhlpflichtigkeit. Unterform B mit Dentinogenesis imperfecta.
Typ V: Klinik: Hypertrophe Kallusbildung nach Brüchen, Verkalkung der Syndesmosen (Membranae interosseae antebrachii et cruris) und metaphysären Bänder. Die Skleren sind unauffällig, keine Dentinogenesis imperfecta.
Typ VI: Klinik: Störung der Knochenmineralisation mit Wirbel-Kompressionsfrakturen und Extremitätendeformierung. Das Vomer kann defekt sein. Die Skleren sind unauffällig, keine Dentinogenesis imperfecta, die alkalische Phosphastase (AP) ist erhöht.
Typ VII: Genetik: autosomal-rezessiv. Klinik: Coxa vara, Extremitätenverkürzung
Weblink: Schweizerische Vereinigung Osteogenesis Imperfecta (SVOI)
| OI Typ V, 11-Monate altes Kind. | OI Typ V, Erwachsener. | Blaue Skleren bei OI. |

## Marmorknochenkrankheit

Syn.: Osteopetrose, Morbus ALBERS-SCHÖNBERG
Ep.: Selten
Ät.: Überschießende Knochenbildung, Enzymdefekt der Osteoklasten
Makro: Knochenmark spärlich, vom Knochen verdrängt. Extramedulläre Blutbildung in Leber, Milz (Hepatosplenomegalie), Lymphknoten. Kompakt durchbauter, instabiler Faserknochen (kein Umbau zu lamellärem Knochen). Massive Frakturen.
Mikro: Inkompetente Osteoklasten, fehlende Resorptionslakunen. Weitere Bezeichnung: Morbus Vrolik oder Vrolik Syndrom

## Osteoporose

Ät.:
* Primär: Altersinvolution (Involution + Inaktivität + verminderte Proteinsynthese), Abfall der Sexualhormonspiegel, Calcium- und Vitamin-D-Mangel
* Sekundär: Immobilisierung, Morbus Cushing, Hypogonadismus, Diabetes mellitus, Medikamente (Antikonvulsiva, Kortikoide), Alkohol, Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus, chronische Darmerkrankungen, Malabsorption, Nierenerkrankungen, Z.n. Organtransplantation.
Pg.: Parallele Verminderung von Knochenmineralisation und Grundsubstanz.
Makro: Erhaltene äußere Knochenstruktur. Im Wirbelkörper Rarifizierung der quervernetzenden und Sklerose der vertikalen Trabekel. Verbiegung der Wirbel, Deckplatteneinbrüche, Fischwirbel.
Mikro: Verminderte Knochendichte (Knochenmasse pro Volumeneinheit), normale Mineralisierung, stummelförmige sklerosierte Knochenbälkchen.
Klinik: Rückenschmerzen, Frakturneigung. Laborchemisch normale Kalzium- und AP-Spiegel.
SF: Kortikoidinduzierte Osteoporose
Ät.: Kortisonlangzeittherapie bei chronischer Polyarthritis (früher, heute idR. Therapie mit Basistherapeutika wie MTX, Kortison nur noch im Schub oder sehr niedrig dosiert als Begleitmedikation) und Transplantation.
Mikro: Keine Sklerose, rarifizierte, dünne, girlandenartige Trabekel mit rauher Oberfläche (Osteoklastenaktivität), einkernige monohistiozytäre Zellen (Vorläufer der durch Verschmelzung entstehenden mehrkernigen Osteoklasten).
SF: Juvenile Osteoporose
Selten
Kollagen-I-Mangel (fließender Übergang zur Osteogenesis imperfecta)

## Osteodystrophia fibrosa cystica generalisata

Syn.: Osteitis fibrosa, Osteitis fibrosa cystica.
Syn.: Morbus VON RECKLINGHAUSEN (gleiches Syn. wie NF1!!)
Ät.: Hyperparathyreoidismus.
Lok.: Bes. lange Röhrenknochen, Becken, Wirbelsäule.
Pg.: Massive Resorption (osteopenische Erkrankung), führt zum histologischen Bild der dissezierenden Fibroosteoklasie.
Makro: Herdförmige Läsionen, sog. „braune Tumoren“. Zystische mit Granulationsgewebe gefüllte Hohlräume.
Histo: Dissezierende Fibroosteoklasie: Resorptionszonen mit Osteoklastenvermehrung und Tunnelierung der Knochenbälkchen, zusätzlich Endostfibrose, die auf die Markräume übergreifen kann. Zahlreiche Cluster aus Riesenzellen von unauffälliger Gestalt.
Labor:
* Primärer Hyperparathyreoidismus: PTH erhöht, Hyperkalzämie, Hypophosphatämie.
* Sekundärer Hyperparathyreoidismus: PTH erhöht, Hypo- oder Normokalziämie, bei renaler Ursache: Kreatininanstieg, GFR-Reduktion.
DD:
* Riesenzelltumor - „Synzytium“-artiges Erscheinungsbild, laborchemisch keine Hyperparathryoidismus.
* Fibröse Dysplasie - Faserknochen.
* Morbus PAGET - abnorme Osteoklasten.
| Fibrose und Tunellierung der Knochentrabekel. | Befall der Hände/Unterarme. | Läsionen im Bereich der Tibia. |

## Rachitis

rickets
Syn.: Englische Krankheit, juvenile Osteomalazie
BC der Vitamin-Biosynthese: 7-Dehydrocholesterol --Haut(UV-Licht/Ringsprengung)--> Cholecalziferol (Vitamin D3) --Leber--> 25-Hydroxicholecalziferol --Niere--> 1,25-Dihydroxicholecalziferol (D-Hormon, Calzitriol). Vitamin D3 wird auch aus der Nahrung aufgenommen.
Ät.: Vitamin-D-Mangel bei Kindern (nutritiv, Lichtmangel).
Ep.: In entwickelten Ländern selten, früher bei Kindern im Bergbau.
Klinik:
* Verminderte Knorpelresorption (enchondrale Ossifikation) und fehlenden Mineralisierung des Osteoids in den Epiphysenfugen -> Ablagerung von osteochondroidem Material -> Auftreibung der Epiphysenfugen und Knorpelknochengrenzen der vorderen Thoraxwand („rachitischer Rosenkranz“).
* Störung der desmalen Ossifikation -> Caput quadratum.
* Verbiegung der langen Röhrenknochen -> Rachitischer Zwergwuchs.
* Evtl. Entwicklung eines Kartenherzbeckens bei der Frau -> Geburtshindernis.
DD:
* Genetische Formen:
** VDDR 1A
** VDDR 1B
| Familie mit Rachitis, Paris, 1900. | Verbogene Röhrenknochen. |

## Osteomalazie

Ät.: Vitamin-D-Mangel beim Erwachsenen (UV-Mangel, Darm-, Nieren-, Lebererkrankungen), Medikamente (Dauereinnahme von Phenytoin bei Kindern und Jugendlichen).
Pg.: Verminderung der Knochenmineralisation bei normaler Grundsubstanz
Makro: Acetabulumprotrusion, Coxa vara.
Mikro: Osteolytisch-sklerotische Umbauzonen (Looser-Milkman-Umbauzonen), breite unmineralisierte Osteoidsäume an den Knochenbälkchen.

## Fibröse Dysplasie

Syn.: JAFFE-LICHTENSTEIN-Syndrom, Osteodystrophia fibrosa unilateralis
Ät.: Defekt eines G-Proteins (meist als genetisches Mosaik)
Pg.: Meist einseitige und lokalisierte monostotische Störung der Knochenentwicklung infolge fibröser Dysplasie mit Ersatz des Knochens durch faserreiches Bindegewebe.
Lok.: Tibia, Fibula, prox. Femur, Humerus (Dia- und Metaphysen)
Makro: Meist einseitig und nur eine Läsion (Mosaik). Verbiegung, zystische Auftreibung an Tibia, Fibula oder prox. Femur (Hirtenstab-Femur). Osteolytisch-sklerotische, weiche fibröse Masse (insuffizienter Faserknochen).
Histo: Zahlreich Fibroblasten/Faserstroma zwischen langen girlandenartigen Faserknochenbälkchen, Buchstabensuppe, chinesische Buchstaben.
Mol.path.: In ca. 70% d.F. GNAS Mutation. PMID 22245114
Klinik: Spontanfrakturen, Knochenschmerzen, Deformierung.
SF: Mc Cune-Albright-Syndrom - Polyostotische Fibroplasie, Café-au-Lait-Flecken und endokrine Überfunktion (Pubertas praecox).
Literatur und Weblinks:
* OMIM - McCune-Albright syndrome
* Dumitrescu CE, Collins MT. “McCune-Albright syndrome”. Orphanet J Rare Dis., 3(1):12, May 19 2008. PMID 18489744
| Fibröse Dysplasie, H&E. | Idem. | Idem. |
| Idem. | Idem. | Idem. |

## Morbus PAGET

Syn.: Ostitis deformans.
Ep.: Alte Männer, um das 70. Lj.
Ät.: Slow-virus?
Lok.: Schädel (DD: Hyperostosis), Wirbelsäule, Becken, Femur, Tibia.
Path.: Gesteigerter Knochenumbau (Knochenumsatz/Remodelling durch Osteoblasten und Osteoklasten um Faktor 10 erhöht) führt zu Knochenverformungen.
Makro: Die Kortikalis ist massiv verdickt, grobsträhniger Umbau. Wirbel quadratisch (Kastenwirbel), bimssteinartig porös. Minderwertiger Knochen, Knochenverbiegung, herdförmige Substanzverluste, Keilwirbel, Frakturen. Im Rö-Schädel sieht man Spikulae.
Mikro: Mosaik/Puzzlestruktur des Knochens, viele Kittlinien, Riesenosteoklasten.
Labor: Alkalische Phosphatase stark erhöht, S-Kalzium normal.
Klinik: Körpergröße nimmt ab, Kopfumfang nimmt zu (der Hut passt nicht mehr), Kyphose, Arme/Beine erscheinen deformiert, diffuse Knochenschmerzen, Schwerhörigkeit.
Kompl.: Pathologische Frakturen, in 5 % nach 8-10 Jahren Übergang in ein PAGET-Sarkom, Arthrose, Wurzelkompressionen, Schwerhörigkeit, Nierensteine.
| Morbus PAGET, H&E. | Idem. |

## Morbus SCHEUERMANN

Syn.: Adoleszentenkyphose, juvenile Kyphose
Pg.: Wachstumsstörung eines Wirbelkörpers
Makro: Deckplatteneinbruch, Keilwirbel, verringerte Diskushöhe, SCHMORL-Knötchen, Kyphose.

## Aseptische Knochennekrosen

Histo: Leere Osteozytenhöhlen.
| Aseptische Knochennekrose, H&E. | Idem. | Idem. |

### Morbus PERTHES

Syn.: Idiopathische juvenile Hüftkopfnekrose
Ep.: 6. - 8. Lebensjahr, bevorzugt männlich. Die Gegenseite kann auch gleichzeitig oder zeitversetzt erkranken. Begleitend Skelettretardierung möglich.
Ät.: Durchblutungsstörung?
Pg.: Stadienhafter Verlauf: 1) Initialstadium: Knochenkern stirbt ab 2) Kondensationsstadium: Knorpel/Hüftkopfkompression -> Sinterung, Deformierung 3) Fragmentationsstadium 4) Reparationstadium: Erholung, neuer Kopfkern, aber in Deformitätsstellung: Pathologische Kongruenz. 5) Ausheilungsstadium
Klinik: Hinken, Hüft-, Oberschenkel- oder Knieschmerzen, eingeschränkte Beweglichkeit (bes. Abduktion und Rotation), Gelenkerguss, Vierer-Test (syn. PATRICK-Test) positiv (Abb.), TRENDELENBURG-Zeichen.
Th.: Containment (Überdachung) des Hüftkopfes z.B. durch intertrochantere Umstellungsosteotomie.
Prg.: Günstiger im jungen Erkrankungsalter. Langzeitfolgen: Funktionsstörung, spät Arthrose, Schmerzen mit 50 bis 60 Jahren.

### KÖHLER'sche Erkrankung

Absterben des Knochenkerns
KÖHLER I
Os naviculare des Fußes betroffen, meist um das 14. Lebensjahr nach ausdauernder Belastung (Tanzen).
KÖHLER II
Idem, Os metatarsale II betroffen.

### Osteochondrosis dissecans

Gelenkflächennahe Knochennekrose -> Eindringen in den Gelenkspalt (Gelenkmaus) -> Schmerzen, Arthrose

### Morbus KIENBÖCK

Bei Os-lunatum-Frakturen.

### Morbus OSGOOD-SCHLATTER

Aseptische Knochennekrose der Tibiaapophyse

### Adulte aseptische Knochennekrosen

Ät.: Kortisontherapie, Alkoholismus, Taucher-Krankheit.

## Fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP)

Syn.: MÜNCHMEYER-Syndrom
Die FOP ist eine sehr seltene Erkrankung, die mit einer zunehmenden Verknöcherung des Stütz- und Bindegewebes einhergeht.
Ep.: Weltweit gibt es etwa 2.500 Patienten
Ät.: Ursache ist meist eine Punktmutation in Position 206 in einem kurzen Gen auf Chromosom 2, das für den Activin Receptor Type IA (ACVR1) kodiert, ein Protein aus 509 Aminosäuren und eines von drei bekannten BMP Typ I Rezeptoren. Der Ligand bone morphogenetic protein (BMP) ist an der Knochenheilung beteiligt.
Klinik: Die Kinder sind bis auf eine verkürzte Großzehe bei der Geburt unauffällig. Bereits im Kleinkindalter führt jede kleine Traumatisierung (Injektionen, Stöße, Stürze) an der betroffenen Stelle zu einer Umwandlung des Bindegewebes in Knochen. Die Erkrankten bilden quasi ein zweites Skelett aus. Eine Entfernung des neugebildeten Knochens ist daher auch nicht möglich.
Siehe auch:
* Kaplan FS et al. “The Molecules of Immobility: Searching for the Skeleton Key”. UPOJ, 11:59-66, 1998.
* Unterbörsch H. “Fibrodysplasia ossificans progressiva: Mißbildungen der Großzehe als Hinweis”. Deutsches Ärzteblatt, 26:A-1764 / B-1514 / C-1406, Jul 1996.

## Quellen

* ↑ Barnes AM et al. “Deficiency of cartilage-associated protein in recessive lethal osteogenesis imperfecta”. N Engl J Med, 355(26):2757-64, Dec 28 2006.

# Knorpel-Knochen-Tumoren
## Bevorzugte Lokalisation

* Epiphyse: Chondroblastom, Chondrosarkom, Osteoklastom (ossärer Riesenzelltumor)
* Metaphyse: Osteochondrom, Osteosarkom
* Diaphyse: EWING-Sarkom

## Radiologie

Knochentumoren sollten in Zusammenschau mit dem klinischen und radiologischen Befund interpretiert werden.
* Radiologische Zeichen der Benignität:
** Glatt begrenzter intramedullärer Prozess
** Kortikalis allseits erhalten
* Radiologische Zeichen der Malignität:
** Arrosion der Kortikalis („angefressen“)
** Periostale Zeichen: Spikulae, CODMAN-Dreiecke (seitlich abgehobenes Periost), Zwiebelschalen-Konfiguration durch periostale Knochenbildung.
** Einäugiger Wirbel (in der Frontal-Aufnahme) - Metastasen gehäuft im Bereich des Wirbelbogens

## Osteom

Benigne, kein echter neoplastischer Tumor, entzündlich-reaktive Hyperostose.
Klinik:
* Chronische Sinusitis bei HNO-Osteom durch Belüftungsstörung.
* Osteom, HE.

## Osteoidosteom

Ep.: Junge Männer, 2. Dekade
Lok.: Achsenskelett, bes. Tibia, Femur
Makro: Kleiner als 1,5 cm (wenn größer -> Osteoblastom)
Histo: Zahlreich undifferenzierte Osteoblasten, nicht-mineralisiertes Osteoid, ggf. reaktive Riesenosteoklasten.
Rö.: Intra- oder subkorticale rundlich-ovale Aufhellung (Nidus = Nest) mit umgebender Sklerose.
Klinik: Nächtliche Schmerzen, die gut auf Acetylsalicylsäure (ASS) ansprechen.
Verhalten: Benigne, langsames Wachstum.
| Osteoidosteom, CT mit/ohne KM. | Osteoidosteom, H&E. | Idem, anderer Fall. |

## Osteoblastom

Ep.: Vorwiegend im Kindes- und Jugendalter.
Lok: Am häufigsten Wirbelsäule, Becken, lange Röhrenknochen.
Makro: > 2,0 cm. Scharf begrenzt, evtl. verkalkt.
Histo: Wie Osteoid-Osteom. Unreifer Geflechtknochen. Plumpe Osteoblasten. Keine Atypien.
Mol.path.: FOS/FOSB Rearrangements.
Verh.: Benigne, jedoch lokal aggressiver als das Osteoidosteom.
DD:
* Osteoblastisches und Osteoblastom-ähnliches Osteosarkom.
| Osteoblastom, H&E. | Idem. |

## Osteosarkome

Bösartige Knochentumoren.
Ät.: Idiopathisch (Kinder/Jugendliche), Morbus PAGET (Alte), strahleninduziert.
Lok.:
* Jugendliche Form: epiphysennahe Metaphyse am distalen Femur oder proximaler Tibia, prox. Humerus.
* Morbus PAGET: Unterkiefer
* Strahleninduziert: entspr. dem Ort der Bestrahlung

### Hochmalignes intramedulläres juveniles Osteosarkom

Pg.: Komplexe Mutationen (p53, ATRX, Rb, DLG2, BRCA, ...).
Ep.: 10.-25 Lj. (idiopathische Form)
Lok.: Epiphysennahe Metaphyse am distalen Femur oder proximaler Tibia, prox. Humerus.
Makro: Ursprung in der epiphysennahen Metaphyse, evtl. sklerosierend, elfenbeinartig, osteolytisch, Ausbrechen aus dem Knochen.
Histo: Zellreich, sehr polymorphe, evtl. spindelförmige Zellen, vermehrte und teils atypische Mitosen, Osteoidsynthese, evtl. multinukleäre Osteoklasten-artige Riesenzellen.
Rö.: Spikulae (Zeichen für malignen Prozess), CODMAN-Dreiecke (abgehobenes Periost), mottenfraßartige Knochenarrosion, Verkalkungen.
Subtypen:
* Osteoblastisch - Maschendraht-Osteoid (chicken-wire)
* Teleangiektatisch - sehr maligne, membranös-zystisch mit Einblutung, Rö: Seifenblasenmuster
* Chondroblastisch
* Fibroblastisch
* Kleinzellig
Verhalten: Maligne. Hämatogene Metastasierung in die Lunge (Kava-Typ).
D.:
* Konventionelle Röntgenaufnahme
* MRT
* Biopsie
* Skelettszintigraphie und Thorax-CT
DD:
* Osteoblastom - Weniger Atypien und Mitosen.
* Myositis ossificans (heterotope Ossifikation) - Zonale Gliederung (zentral unreif).
* Aneurysmatische Knochenzyste (AKZ) - Weniger Atypien und Mitosen.
Th.: Nach bioptischer Diagnosesicherung kombinierte neoadjuvante Chemotherapie, danach Resektion (ggf. Amputation, Umstellungsosteotomie) und Regressionsgradig nach SALZER-KUNTSCHIK, Nachbehandlung.
Prog.:
* Lokalisiert: 5JÜL ca. 65%
* Metastasiert: 5JÜL ca. 30%
| Osteosarkom, H&E. | Idem. | Osteosarkom, H&E. |
| Kleinzelliges Osteosarkom, H&E. | Idem. | Idem. |

### Juveniles periosseales Osteosarkom

Ep.: 2. Dekade.
Lok.: Diaphyse, periosseal.
Histo: überwiegend chondroblastisch (knorpelig), gering osteoblastisch, mäßig atypisch.
Prg.: intermediär.
Th.: chirurgisch.
DD.:
* Chondrosarkom - höhere Altersgruppe, kein Osteoid.

### Adultes niedrigmalignes parosseales Osteosarkom

Lok.: Parosseal, distale Femurmetaphyse, Humerus.
Ep.: 20.-50 Lj.
Lok.: Juxtakortikal.
Histo: Hochdifferenziert. Lamellenknochen. Spindeliges Stroma. Evtl. Fettgewebsinseln. Selten Knorpelkappe. Wenig Atypien/Mitosen.
Mol.path.: Ringchromosomen, MDM2- und CDK4-Amplifikationen.
Verh.: Niedrigmaligne. Jedoch in ca. 20% Dedifferenzierung möglich.
Pr.: Relativ gut, sofern keine Dedifferenzierung vorliegt.
Th.: Resektion oft ausreichend.
DD.:
* Fibröse Dysplasie - Intraossär, GNAS-Mutation.
* Myositis ossificans - Zonale Gliederung
* Osteochondrom - Fettmark
* Periosteales Osteosarkom - überwiegend chondroid.

## Chondrom

Ät.: Versprengte Knorpelinseln
a) Enchondrom
Lok.: Stammnah (u.U. Entartung) oder peripher (Entartung nur bei familiärgenetischer Belastung, z.B. Morbus OLIER: Multiple periphere Enchondrome, 30.-40 Lj.)
Verh.: I.d.R. benigne, Entartung möglich
Rö.: Fleckförmige Verkalkung (spotty calcification)
b) Ecchondrom = cartilaginäre Exostose = Osteochondrom
SF: Multiple familiäre Ecchondrome
| Enchondrom, H&E. | Idem. |

## Chondromyxoidfibrom

Lokal destruierend, selten metastasierend

## Chondroblastom

Ep.: 2. Lebensjahrzehnt.
Lok.: Epiphyse langer Röhrenknochen.
Mikro: Osteolytisch-sklerosierend, chondroid, bösartiges Aussehen (Cave: Fehldiagnose!), Riesenzellen, maschendrahtartige Verkalkungen.
Mol.path.: H3F3-Mutationen (ähnl. wie im Riesenzelltumor).
Verh.: Benigne.
Th.: Kürretage.
DD.:
* Riesenzelltumor
* Chondroblastisches Osteosarkom - Mehr Atypien und Mitosen, selten epiphysär.
| Chondroblastom, H&E. | Idem. |

## Chondrosarkom

Ep.: Breitere Altersverteilung (40.-60 Lj.)
Ät.: Können de novo oder sekundär in Osteochondromen oder bei generalisierten Osteochondromatosen auftreten.
Lok.: Zentrales Achsenskelett, Becken, prox. Femur (maligner), selten Peripherie (benigner).
Makro: Weißliche bis blauweißliche, glasige, lobulierte, rundliche, knorpelartige Läsionen. Kortikalisarrosion.
Mikro: Kernatypien, Entdifferenzierung möglich
Verh.: Langsam wachsend
Klinik: Schmerzen, pathologische Fraktur.
| Chondrosarkom der Brustwand, Resektat, H&E. | Idem, stärker vergrößert. | Idem. |
| Idem, stark vergrößert. | Idem. |

## Chordom

Ep.: typischerweise ab dem 30 Lj. Vor dem 20. Lj. sehr selten. 1-4% aller primären malignen Knochentumoren Ursprung aus dem Notochord
Lok.: Spinal (sakral 60%; spheno-occipital 25%; Zervikal 10%; thorakolumbar 5%)
Makro: Lobuliert, gelatinös
Mikro: Stark vakuolisierte ("physaliphore") Tumorzellen in Strängen in einer muzinösen Matrix, fibröse Septen
IHC: panCK+, S-100+, EMA+
Prg.: Abhängig von der Resektion, Metastasen möglich
* Physaliphore Zellen eines Chordoms

## EWING-Sarkom

Ep.: Kinder vom 4. - 14 Lj. Neben dem Osteosarkom der häufigste primäre maligne Knochentumor im Kindesalter.
Lok.: Diaphyse langer Röhrenknochen.
Makro: Keine Osteolysen, zwiebelschalenartige lamelläre Läsionen, Spikulae.
Mikro: Klein-, blau- und rundzellig, undifferenziert mesenchymal. Intrazytoplasmatische PAS-positive Granula (Glycogen).
IHC: CD99 +.
Mol.path.: In 85% der Fälle Translokation t(11;22)(q24:q12) -> EWS-FLI1-Fusion. PMID 17250957
Rö.: Periostale Zwiebelschalen-Konfiguration.
Verh.: Rasches Wachstum, Metastasierung in Lunge und Skelett.
Klinik: Uncharakteristisch, im Zweifel röntgen! Schmerzen, Schwellung, Überwärmung der Extremität.
| EWING-Sarkom. | EWING-Sarkom, ein anderer Fall. | Idem in der PAS-Färbung. |

## Eosinophiles Knochengranulom

Eine Erscheinungsform der LANGERHANSzell-Histiozytose.
Ep.: Kinder und junge Erwachsene.
Histo: Ansammlungen von teils mehrkernigen LANGERHANS-Zellen mit eosinophilen Granulozyten u.a. im Knochen.
Mol.path.: BRAF-Mutationen (V600E).
Klinik: Scharf begrenzte osteolytische Herde v.a. im Schädel, proximalen Femur, Becken, Wirbelsäule.
Prg.: Rückbildung spontan oder nach Curretage.
| Eosinophiles Knochengranulom des Kiefers, Knochenbiopsie, H&E. | Idem. | Idem. |
| Idem. | Idem, S-100-Immunfärbung. |

## Riesenzelltumor

Syn.: Osteoklastom (Gruppe der fibrohistiozytären Tumoren).
Ep.: 20. - 30. Lj.
Lok.: Epimetaphysär in Epiphysen, Röhrenknochen.
Verh.: Meist benigne, evtl. maligne Entartung, 25% lokale Gefäßinvasion, z.T. rezidivierend.
Makro: Spindeliger Tumor, zystisch aufgelockert, braune Blutungshöhlen, expansiv wachsend.
Histo: Undifferenzierte mesenchymale Tumorzellen, reaktive Riesenzellen vom Osteoklastentyp (bis mehrere 100 Kerne), mononukleäre Histiozyten, Hämosiderin.
IHC: Mutationsspezifischer Antikörper für H3F3A (G34W) PMID 28211081
Rö.: Expansive osteolytische Läsion in der Epimetaphyse, Sklerose, CODMAN-Dreiecke, Spiculae.
Th.: Kürretage. RANKL-Inhibitor Denusomab.
DD:
* Aneurysmatische Knochenzyste (AKZ)
* Solitäre juvenile Knochenzyste
| Riesenzelltumor, H&E. | Idem. | Idem. |

### Riesenzelltumor bei Hyperparathyreoidismus

Sog. braune Tumoren.
Histo: Wie herkömmlicher Riesenzelltumor.
D.: Labor: PTH, Calcium.

## Nicht-ossifizierendes Fibrom (NOF)

Ep.: Kindes- und Jugendalter. Oft Zufallsbefund.
Syn.: Fibröser metaphysärer Kortikalisdefekt.
Lok.: Metaphyse prox. Femur, dist. Tibia.
Histo: Blande spindelige Zellen. Riesenzellen. Hämosiderin.
Rad.: Sehr typisch. Osteolyse.
Th.: Nicht notwendig, spontane Rückbildung.

## Solitäre (juvenile) Knochenzyste

Syn.: Einfache Knochenzyste
Ep.: Kinder/Jugendliche.
Lok: Metaphyse von Humerus, Femur, Tibia.
Histo: Fibröses membranartiges Gewebe. Zementartige Grundsubstanz. Regr. Veränderungen bei Z.n. Fraktur.
Rad.: Osteolyse mit Randsklerose. Einkammerig.

## Aneurysmatische Knochenzyste (AKZ)

aneurysmal bone cyst (ABC)
Ep.: 1. und 2. Dekade.
Ät.:
* Primär - USP6-Mutation.
* Sekundär - auf dem Boden anderer Erkrankungen.
Lok.: Metadiaphyse langer Röhrenknochen, Wirbelkörper.
Makro:
* Kavernöse blutgefüllte Knochenzysten.
* SF: Solide Form der AKZ.
Histo: Plumpe, undifferenzierte, spindelige Stromazellen, Mitosen, Hämosiderin, multinukleäre Riesenzellen, reaktive Osteoidbildung.
Mol.path.: USP6-Mutation ist typisch für die primäre AKZ.
Rad.: Umschriebene Osteolyse, mehrkammerig, Spiegelbildung, Randsklerose.
Verh.: Benigne, aber evtl. lokal aggressiv. Hohe Rezidivneigung.
Klinik: Schmerzen. Pathologische Fraktur.
Th.: Ausräumung und Palakos- oder Spongiosaplastik.
DD:
* Riesenzelltumor - teilweise epiphysär, mehr Riesenzellen. H3F3A-Mutationen.
* Teleangiektatisches Osteosarkom - Mehr Atypien und Mitosen. Keine USP6-Mutation.
* Nicht-ossifizierendes Fibrom (NOF)
* Solitäre Knochenzyste.
| Aneurysmatische Knochenzyste, H&E. | Idem. | Idem. |

## Andere Ursachen für Osteolysen

* Plasmozytom
* LANGERHANS-Zellen-Histiozytose
* Morbus HODGKIN
    Siehe Pathologie: Lymphatisches System
* Karzinommetastasen

## Knochenmetastasen

Karzinome der Mamma, Prostata (osteoblastisch), Niere (osteolytisch), Schilddrüse (follikuläres Schilddrüsenkarzinom), Lunge.

# Sehnenscheiden, Faszien und Bindegewebe
## Fibromatosen

Histo:
* Histologisch benigne Bindegewebsvermehrung (keine Atypien).
* Infiltrierendes Wachstum.
Klinik:
* Eher aggressiv mit hohem Rezidivrisiko.

### DUPUYTREN-Kontraktur

Syn.: Palmarfibromatose
Makro: Die Palmaraponeurose ist derb verdickt, Beugesehnen sind verkürzt. Kontrakturen betreffen am häufigsten D4 und D5.
Histo:
* Proliferative Phase: Das Gewebe ist Fibroblasten- und -zytenreich, aber faserarm.
* Involutionsphase: Abnehmende Zelldichte, zunehmender Kollagenfasergehalt.
Prg.: Häufig Rezidive.
| Klinischer Aspekt einer DUPUYTREN-Kontraktur am Ringfinger. |
| Proliferativ, H&E. | In Involution. | Normales Sehnengewebe zum Vgl. |
| Proliferativ, stärkere Vergrößerung, H&E. | In Involution, stärkere Vergrößerung. | Normales Sehnengewebe zum Vgl., stärkere Vergrößerung. |

### Morbus LEDDERHOSE

Syn.: Plantarfibromatose
Morph.: Wie DUPUYTREN, hier ist allerdings die Plantaraponeurose betroffen.

### Noduläre Fasziitis

Nodular fasciitis
Ät.: Es handelt sich vermutlich um eine reaktive Fibroblastenproliferation.
Ep.: Junge Erwachsene.
Lok.: Unterarm und Hand.
Mikro: Knotig konfiguriertes Gewebe aus wahllos angeordneten spindeligen Fibroblasten in einer myxoiden bis kollagenreichen Grundsubstanz, gesteigerte Mitoserate (keine atypischen Mitosen), gelegentlich Riesenzellen, lymphozytäre Infiltrate, Erythrozytenextravasate.
Verhalten: Rasches destruktives Wachstum. Rezidivrisiko nach Exzision gering.
DD: Fibrosarkom.
| Noduläre Fasziitis, Unterarm, H&E. | Idem, stärker vergrößert. | Idem. |
| Noduläre Fasziitis, H&E. | Idem. | Idem. |

### Morbus ORMOND

Syn.: Idiopathische retroperitoneale Fibrose
Ep.: 40. - 60. Lj., bevorzugt Männer
Es handelt sich um einen Entzündungsprozess mit Periaortitis und Bildung fibrotischer Platten im Retroperitonealraum.

### Induratio penis plastica

Syn.: PEYRONIE-Krankheit
Fibromatose der Corpora cavernosa

### Nephrogene systemische Fibrose (NSF) / Nephrogene fibrosierende Dermopathie (NFD)

Systemische Bindegewebserkrankung, Erstbeschreibung 1997
Ät.: Unklar.
RF.: Niereninsuffizienz + Gadolinium-haltige MRT-Kontrastmittel!
Klinik: Systemische Bindegwebsvermehrung. Verdickung der Haut mit zunehmender Immobilisierung der Gelenke und Ausbildung von Kontrakturen. Befall innerer Organe z.B. der Niere.
Weblinks:
* . “Schwere Komplikationen durch Gadolimnium-haltige Kernspin-Kontrastmittel”. Deutsches Ärzteblatt, 27. Dez 2006.
* Aktueller Public Health Advisory
* FDA-Informationen zu Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln
* Homepage der internationalen Arbeitsgruppe zur Erkrankung

### Desmoidtumor

Kann mit der FAP (GARDNER-Syndrom) assoziiert sein.
Lok.: Bauchwand, intraabdominell.
Histo: Zellarme Bindegewebsproliferate.
Verh.: Rezidivneigung, Wachstum ggf. durch chirurgische Stimulation!
* Desmoidtumor, HE.

## Andere tumoröse Läsionen
### Ganglion (Überbein)

Benigner, zystischer, mit einem Gelenkspalt oder einer Sehnenscheide kommunizierende Tumor.
Makro: Schleimgefüllte Hohlräume.
Histo: Muzinhaltige Hohlräume, keine spezifische epitheliale Auskleidung.
* Ganglion, H&E.

### Riesenzelltumor der Sehnenscheide

Primär benigne
Lok.: Kleine Hand- und Fußgelenke
Mikro: Hämosiderinablagerungen, Schaumzellen, mesenchymales Bindegewebsstroma mit eingelagerten mehrkernigen Riesenzellen.
Prg.: Rezidivierend
Siehe auch unter: PVNS
* Riesenzelltumor der Sehnenscheide, Finger, H&E.

### Solitärer fibröser Tumor

Verwandt mit dem Hämangioperizytom.
Histo: Spindelzellige Tumorfaszikel mit kollagenen Bündeln.
IHC: CD34 +, bcl-2 +.
Prg.: Abhängig von der Mitosezahl.
* SFT, H&E.

### Fettgewebsgeschwülste
#### Lipom

Makro: Blass gelb, translucent, hypolobuliert, zart bekapselt, prall-elastisch.
Histo: Idem zu normalem Fettgewebe, keine Lipoblasten, keine Atypien
MolPath: Keine MDM2 oder CDK4 Amplifikation.
Subtypen:
* Intramuskuläres Lipom - Höhere Rezidivrate.
* Intrafasziales Lipom - Höhere Rezidivrate.
Verhalten: Benigne.
DD: Hochdifferenziertes Liposarkom (Cave bei Rezidiv und/oder untypischer Lokalisation).
| Lipom, Oberfläche. | Lipom, Querschnitt. |

#### Pleomorphes Lipom

DD.: Pleomorphes Liposarkom.

#### Spindelzelllipom

Histo:
* Adipozyten
* Fibröse Septen mit breiten Kollagenbündeln
IHC: CD34 +

#### Hibernom

Ursprung: Braunes Fettgewebe.
Mikro: Große Zellen, vakuoliges bis granuläres Zytoplasma, zentrale kleine Kerne.
Verhalten: Benigne.
* Hibernom, H&E.

#### Gut-differenziertes Liposarkom / Atypischer lipomatöser Tumor (ALT)

well differentiated liposarcoma (WDLS)
Syn.: lipoma-like liposarcoma
Lokalisation: Extremitäten, retroperitoneal, Körperstamm.
Histo: Evtl. Lipoblasten (kleinere plurivakuoläre Zellen mit zentralem hyperchromatischem Kern), atypische vergrößerte Zellkerne der Adipozyten und der Stromazellen, Zellgrößenschwankungen.
MolPath: Amplifikation von MDM2 (12q14) und CDK4 (12q14).
Verhalten: Maligne. Lokal aggressives Wachstum, selten Metastasierung.
Prg.: Extremitäten gut, retroperitoneal ungünstig.
Th.: Sofern möglich weiträumige Resektion. Ggf. Radiatio.
| Myxoides Liposarkom aus der Tiefe der Oberschenkel- weichteile, H&E. | Idem, stärker vergrößert. | Idem. |
| Idem, stark vergrößert. | Idem. | Idem, Alcianblau-PAS. |

#### Dedifferenziertes Liposarkom

Histo: Zunahme bis Prädominanz atypischer spindelzelliger Anteile.
MolPath: Amplifikation von MDM2 (12q14) und CDK4 (12q14).
Verhalten: Maligne.
Th.: Sofern möglich weiträumige Resektion. Ggf. Radiatio.

#### Pleomorphes Liposarkom

MolPath: Keine Amplifikation von MDM2 (12q14) und CDK4 (12q14).
DD.: Pleomorphes Lipom.

### Klarzellsarkom der Sehne

Lok.: Sehne, Aponeurose
Mol.: EWSR1-ATF1-Fusionsgen durch t(12;22)(q13;q12)
Histo: Helles Zytoplasma, prominente Nukleolen.
| Klarzellsarkom, H&E. | Idem. |

### Malignes fibröses Histiozytom (MFH)

Syn.: Pleomorphes undifferenziertes Sarkom.
Lok.: Meist retroperitoneal, Extremitäten.
Mikro: Spindelzelliger Tumor, allg. Malignitätskriterien, undifferenziert (Ausschluß Rhabdo-, Leiomyo-, Osteo-, Chondro-, Liposarkom).
IHC: Vimentin +.
Klinik: Schmerzlose Schwellung.
Prg.: Ungünstig.
| MFH, H&E. | Idem. |

### Kaposi-Sarkom

Ät.: HHV-8-Infektion bei HIV-Infektion
Lok.: Haut, Lymphknoten, innere Organe
Mikro: Kapillaren und Spindelzellen, ähnlich kapillarreichem Granulationsgewebe. Hämosiderin-Ablagerungen (Nachweis mit Berliner Blau-Färbung).

### Epitheloides Sarkom

Ät: Einzelfälle mit Neurofibromatose bekannt
Ep: Junge Erwachsene
Lok: Weichteiltumor der Extremitäten
Histo: Epitheloider Aufbau bis hin zur rhabdoider Differenzierung. Metaplasie (Knochen, Knorpel) möglich
IHC: Keratine+, EMA+, Vimentin+, CD34+, INI1-Verlust
| H&E. | Idem. | INI1-Verlust |

### Maligner (extrarenaler) Rhabdoidtumor

Ep: vorwiegend Kinder
Histo: Rhabdoide bis undifferenzierte Zellen. Prominenter Nukeleolus. Gelegentlich mehrkernige Riesenzellen eingestreut.
IHC: Keratine+, EMA+, Vimentin+/-, CD34-, INI1-Verlust
DD: Epithelodes Sarkom, im ZNS: AT/RT
Prg: schlecht
* Maligner extrarenaler Rhabdoidtumor

### Synovialsarkom

Misnomer, gehäuft in Gelenknähe, aber kein synovialer Ursprung.
Ep.: Gehäuft im jungen Erwachsenenalter.
Histo:
* Monophasisch: Spindelzelliger Tumor, selten epithelial
* Bisphasisch: Spindelzelliger und epithelialer Tumor
IHC:
* Mesenchymale Marker (Vimentin)
* Epitheliale Marker (Zytokeratine)
MolPath: Die Translokation t(X;18) ist diagnostisch beweisend
Verh.: Maligne.
| Synovialsarkom in der Lunge, H&E. | Idem. |

# Kiefer und Zähne
## Entwicklungsstörungen
### Amelogenesis imperfecta

* Amelogenesis imperfecta .

### Hypodontie

Ät.:
* Sporadisch
* Genetische Syndrome:
** Bloch-Sulzberger-Syndrom
** Hypohidrotische ektodermale Dysplasie (HED)
| Hypodontie. | Hypodontie bei Bloch-Sulzberger-Syndrom. | Hypodontie bei hypohidrotischer ektodermaler Dysplasie (HED). |

### Okklusionsanomalie

| Offener Biss. | Progenie. | Malocclusion Klasse 1 Typ 2. |
| Klasse 2. | Kreuzbiss. |

## Äußere Einwirkungen
### Abrasionen

Ät.:
* Bruxismus (Zähneknirschen).
* Kieferfehlstellung
| Abrasionen. | Abrasionen bei Opisthognathie. | Abrasionen bei Opisthognathie. |

### Säureschäden

Ät.:
* Bulimie
* GERD

### Dentale Fluorose

* Fluorose.

### Trauma

| Frontzahntrauma. | Idem. |

### „Meth-Mund“

Ät.: Missbrauch von Amphetaminen, insb. N-Methylamphetamin („Meth“).
* Vermuteter „Meth-Mund“.

### Zahnstein

* Zahnstein.

### Osteonekrose des Unterkiefers

Ät.: Phosphorvergiftung, Behandlung mit Bisphosphonaten.

## Infektiöse und entzündliche Erkrankungen
### Karies

* Karies.

### Peridontitis / Gingivitis

Kompl.: Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, Endokarditis lenta.
| Gingivitis. | Gingivitis. |

### Zahnfleischschwund

* Zahnfleischschwund.

### Osteomyelitis des Unterkiefers

Ät.: Folge von Bestrahlungen im Kopf-Halsbereich.
Pg.: Eindringen von Bakterien der Oropharyngealflora durch Schleimhautdefekte bei geschwächter lokaler Immunreaktion.

## Kieferzysten

Einteilung:
* Odontogene Zysten: Aus Epithelresten der Zahnentwicklung
** Entzündliche odontogene Zysten: Radikuläre Zysten
** Dysgenetische Zysten
* Nicht-odontogene Zysten, entwicklungsbedingte fissurale Zysten: Aus im Laufe der embryologischen Fusion von Gesichtsanteilen eingeschlossenen Epithelresten.

### Odontogene Kieferzysten

Morph.:
* Im Knochen gelegene Hohlräume mit Debris
* Mit (meist unverhorntem mehrschichtigen Platten-)Epithel ausgekleidet
* Von fibrösem Bindegewebe umgeben
* Meist unilokulär

#### Radikuläre Zyste

Ät.: Chonische Entzündung
Lok.: Entstehung an geschädigten (Pulpitis) oder toten Zähnen (Pulpanekrose) im Bereich der Zahnwurzel (Parodontitis apicalis). Einteilung nach Lage:
* Apikale bzw. periapikale radikuläre Zyste
* Laterale radikuläre Zyste
Morph.:
* S.o. (Fibröse Wand, mehrschichtiges meist unverhorntes Plattenpithel, Hohlraum mit Debris)
* Zeichen der chronischen (Lymphozyten und Plasmazellen) und evtl. auch der floriden (Neutrophile) Entzündung. Evtl. Siderophagen, Schaumzellen.
Klinik: Nicht-sichtbar, radiolog. Nachweis.
DD.: Granulomatöse Entzündung im Bereich der Zahnwurzel, sekundär entzündete dysgenetische Zyste.
* Radikuläre Zyste.

#### Follikuläre Zyste

Syn.: Dentigeröse Zyste
Lok.: Im Bereich der Zahnkrone nicht durchgebrochener Zähne (z.B. Weisheitszähne).
Morph.:
* S.o. (Fibröse Wand, mehrschichtiges meist unverhorntes Plattenpithel, Hohlraum mit Debris)
* Keine Entzündung
SF:
* Eruptionszyste - Oberflächliche äußerlich sichtbare follikuläre Zyste über einem durchbrechenden Zahn.
Verhalten: Gutartige Läsion. Kann sich aber in Richtung odontogene Keratozyste (verhorntes Epithel) oder Ameloblastom entwickeln.
Klinik: Nicht-sichtbar, radiologischer Nachweis.
* Follikuläre Zyste.

#### Keratozystischer odontogener Tumor (KOT)

Ältere Bez.: Odontogene Keratozyste, Primordialzyste.
RF.: Gehäuft beim GORLIN-GOLTZ-Syndrom (Basalzellnävus-Syndrom).
Morph:
* Verhornungstendenz des Plattenepithels.
* Zysteninhalt (Keratin) weiß-gelblich mit charakteristisch fauligem Geruch.
* Verdünnte fragile Zystenwand.
* Ausbuchtungen und/oder Ableger (Satelliten) des Zystenepithels in die Umgebung.
* Proliferationszeichen (Mitosen).
Klinik: Nicht-sichtbar, radiolog. Nachweis.
Prg.: Die Keratinisierung ist mit einer erhöhten Rezidivrate und stärkeren Wachstumstendenz assoziiert!
DD.: Ameloblastom
* KOT, H&E.

#### Residualzysten

Nach Entfernung des benachbarten Zahnes verbliebene Zyste. Heute selten, da Zysten durch Röntgenpanoramatechnik häufig erkannt und mitbehandelt werden. Die Zuordnung von Residualzysten nach lange zurückliegender Zahnextraktion kann schwierig sein.

### Nicht-odontogene Kieferzysten

Ep.: Selten
Lok.: Maxilla im Bereich von Knochenfusionen, nicht mit den Zähnen assoziiert
Morph.: Nichtverhornendes Plattenepithel + fibröse BG-Wand.
Verh.: Benigne
Formen:
* Ductus nasopalatinus-Zysten
* Papilla palatini-Zyste
* Canalis incisivus-Zyste
* Mediane Palatum-Zyste
* Globulomaxilläre Zyste
* Nasolabiale Zyste
* Adulte gingivale Zyste
* Neonatale gingivale Zyste

## Odontogene Neoplasien
### Odontom

Ep.: Häufig im Kindes- und Jugendalter diagnostiziert.
Morph.:
* Glatt begrenzt bzw. abgekapselt
* Keine Malignitätszeichen.
* Subtypen:
** Komplexes Odontom: Enthält gut differenzierte Gewebsanteile aller Zahnstrukturen (Zahnschmelz, Dentin, Zement, Pulpa, peridontales Ligament).
** Compound-Odontom: Enthält kleine zahnähnliche Gebilde.
Verh.: Benigne
Klinik: Evtl. Schwellung, evtl. Wurzeldislokation, evtl. verhinderter Durchbruch bleibender Zähne.

### Ameloblastom

Ep.: Erwachsenalter, häufigster odontogener Tumor.
Herkunft: Epithelialer Tumor. Zahnschmelzorgan, auch assoziiert mit follikulären Kieferzysten.
Lok.: Häufiger im seitlichen Unterkiefer (Region 3. Molar), wenn fortgeschritten multilokulär (Seifenblasen-Aspekt).
Morph.:
* Keine Abkapselung
* Zahnschmelzorgan-ähnliche Muster aus gut differenzierten Epithelzellen (Ameloblastäres und stellato-retikuläres Epithel) zwischen nicht-neoplastischem zellarmem kollagenem BG.
* Typen: Plexiform (geflechtartig), follikulär (Bläschen- bis schlauchartig) oder akanthomatös.
Verh.: Semimaligne, lokal destruierend.
Klinik: Evtl. Schwellung/Deformierung, evtl. Parästhesien/Hypästhesien durch Nerveninvasion.
Prg.: Hohes Rezidivrisiko.
DD.: Gutartige Tumoren wie Ameloblastisches Fibrom und Adenomatoider odontogener Tumor!
| Ameloblastom, H&E. | Idem. | Idem. |

### Ameloblastisches Fibrom

Ep.: Kinder bis junge Erwachsene
Lok.: Häufiger im seitlichen Unterkiefer (Region 3. Molar).
Morph.:
* Gute Abgrenzung vom umliegenden Gewebe, nicht-infiltrierend
* Epitheliale (ameloblastische) und mesenchymale (fibromatöse) Komponente.
* Im Ggs. zum Ameloblastom ist der bindegewebige Anteil prominenter und die epitheliale Komponente komprimierend, sowie eher zellulär und an primitive Zahnpulpa/Zahnpapille erinnernd.
Verh.: Benigne
DD.: Ameloblastom

### Adenomatoider odontogener Tumor (AOT)

Ep.: Kinder und Jugendliche
Lok.: Im Bereich der Zahnkrone nicht durchgebrochener Zähne (im Ggs. zur dentigerösen Kieferzyste mit Ausbreitung Richtung Wurzel), vordere Maxilla
Morph.:
* Gut abgegrenzt gegenüber der Umgebung
* Verkalkungstendenz
* Ameloblastomähnlich, aber mit glandulären Strukturen (Gänge mit einschichtigem kubischen/zylindrigem Epithel) innerhalb des eher spindelzelligen Epithelanteils.
Verh.: Benigne
DD.: Ameloblastom

### Pindborg-Tumor

Ep.: Sehr selten.
Mikro: Epithelzellinseln und eosinophiles hyalines typischerweise kalzifizierendes Material, das innerhalb und zwischen den Zellaggregaten zum Liegen kommt.

## Andere Neoplasien in der Kiefer-Mund-Region

* Karzinome, z.B. Plattenepithelkarzinom.
* Knochentumoren, z.B. Osteosarkome oder Knochenmetastasen.

# Haut und Hautanhangsgebilde
## Dermatohistologische Grundbegriffe

* Orthokeratose - Regelrechte Verhornung.
* Hyperkeratose - Verdickung des Stratum corneum (Hornschicht). Physiologisch: Schwiele.
* Parakeratose - Unvollständige Differenzierung der Keratinozyten, Verschwinden des Stratum granulosum, persistierende (pyknotische) Zellkerne in den Hornschüppchen, Verhornungsstörungen.
* Dyskeratose: Vorzeitige Einzelzellverhornung.
* Akanthose - Verdickung des Stratum spinosum (Stachelzellschicht) durch erhöhte Proliferation oder verzögerte Differenzierung.
* Papillomatose - Verlängerung und Verbreiterung der Papillen
* Spongiose - Interzelluläres Ödem
* Akantholyse - Verlust der Zell-Zell-Kontakte (Desmosomen) im Stratum spinosum

## Effloreszenzenlehre
### Primäre Effloreszenzen

Auftreten auf der gesunden Haut.
* Erythema - Lokalisierte Rötung (generalisierte Rötung: Erythrodermie)
* Macula - Fleck
* Papula - Papel
* Urtica - Quaddel
* Vesicula - Bläschen
* Bulla - Blase
* Pustula - Pustel
* Nodulus - Knötchen
* Nodus - Knoten
* Cysta - Zyste

#### Macula

Fleck, im Hautniveau gelegen.
* Rote Flecken
** wegdrückbar
*** Erythem (lokale Hautrötung) durch Vasodilatation (Hyperämie)
*** Gefäßvermehrung, Teleangiektasien (Spider Naevi, Naevus flammeus)
** nicht wegdrückbar - Extravasate
*** Purpura (z.B. bei Vasculitis, Thrombopenie)
*** Ecchymosen
*** Suffusion, Sugillation
* Braune Flecken
** Pigmentflecken (Melanin), z.B. Sommersprossen
** Hämosiderin
* Weiße Flecken
** Depigmentierung, fehlendes Pignment, Bsp.: Vitiligo
** Anämie
** Gefäßspasmus
** Pseudoleukoderm
* Blaue Flecken
** Zyanose
** Hämatom
** Melanin in der Lederhaut / sog. Mongolenflecken
* Gelbe Flecken
** Karotin (Vitaminpräparate, Karotten)
** Lipoide
** Gallenfarbstoffe (Bilirubin)
* Graue oder schwarze Flecken
** Arsen, Silber, Quecksilber, Eisen, Stahl, Schwarzpulver, Schmutz, Kohle, Teer, Dithrancol
* Verschiedenfarbige Flecken
** Tätowierungspigment

#### Urtica

Etymol.: Urtica = Brennessel
Pg.: Freisetzung von Histamin u.a. Mediatoren vorwiegend aus Mastzellen, geringer aus eosinophilen oder basophilen Granulozyten. -> Permeabilitätserhöhung der Kapillaren -> Ödem des Stratum papillare der Dermis.
Morph.: Scharf begrenzt, weich, flüchtig (< 24 h), sich über das Hautniveau vorbuckelnd. Rote Areale durch Vasodilatation, weiße durch Permeabilitätserhöhung mit Ödem.
Klinik: Meist starker Juckreiz.

#### Vesicula und Bulla

Seröse Flüssigkeitsansammlung in der Haut.
Lokalisation:
* Keratolytisch - Unter dem Stratum corneum
* Intraepidermale Blasenbildung
** Spongiotisch - Schwammige Auflockerung des Stratum spinosum durch interzelluläres Ödem mit Verbreiterung des Interzellularspalts
** Akantholytisch - Intraepidermale Blasenbildung durch Zerreißung der Zell-Zell-Kontakte (Desmosomen)
** Zytolytisch - Blasenbildung durch Zelluntergang
* Epidermolytisch - Subepidermal
Aspekt: Schlaff, verletzlich (eher oberflächlich) - prall, derb (tiefer liegend)
Anordnung: Einzelstehend, gruppiert, segmental, generalisiert.
Bsp.:
* Herpes - Zytolytisch, gruppiert
* Pemphigus vulgaris - Akantholytisch-intraepidermale, schlaffe Blasen
* Pemphigoid - Epidermolytische, pralle Blasen
* Dyshidrotisches Ekzem - Spongiotisch

#### Pustel

Bläschen mit Eiter (Granulozyten). Steril oder infektiös.
Bsp.: Follikulitis barbae, Pustulosis generalisata (Sulfonamide, SF der Psoriasis).

#### Papel

Derbe knötchenartige Vorwölbung der Haut durch Vermehrung des Stratum granulosum.
Bsp.:
* Helle Papeln: Xanthelasmen, Xanthomatose.
* Braune Papeln: Seborrhoische Keratosen, Naevuszellnaevus.
* Blaue Papeln: Morbus bleu (pigmentierte tiefer gelegene Keratinozyten), Hämangiom, Angiom, Basaliom.

#### Zysten

Mit Epithel ausgekleidete Hohlräume.
* Epidermale Zyste („Atherom“, Grützbeutel) - verhornenendes Epithel, Keratinlamellen, granulomatöse Entzündung bei Ruptur.
* Epidermale Zyste, H&E.

### Sekundäre Effloreszenzen

Auftreten auf geschädigter Haut bzw. auf der Grundlage von Primäreffloreszenzen
* Erosio - Erosion
* Excoriatio - Exkoriation, Tiefe Abschürfung
* Fissura - Fissur, Riss
* Ulcus - Geschwür
* Crusta - Kruste
* Cicatrix - Narbe
* Squama - Schuppe
* Atrophie

#### Erosion

In der Epidermis gelegene oberflächliche Hautläsion, Restitutio ad integrum (keine Narbenbildung).

#### Exkoriation

Hautabschürfung inklusive der oberen Dermis.

#### Fissura

Einriss der Epidermis.
Bsp.: Analfissur
SF: Rhagade - Bis in die Dermis reichender, schmerzhafter Einriss. Abheilung unter Narbenbildung.
    Bsp.: Mundwinkelrhagaden, hyperkeratotisch-rhagadiformes Fußekzem

#### Ulcus

Geschwür. Tiefer Hautdefekt.
Bsp.: Ulcus crurum venosum

#### Kruste

Vertrocknetes Wundsekret (Eiweiß, Fibrin, Zellen).

#### Narbe

Z.T spezifische Morphologie:
* Kleine runde schüsselförmige Narben - Windpocken
* Kreisförmige Pockenimpfungsnarbe am Oberarm
* Lichenifikation - Feine, filigrane Vergröberung des Hautreliefs, typisch z.B. bei chronisch-atopischem Ekzem (Neurodermitis).

#### Schuppe

Durch vermehrte oder pathologische Verhornung.
Formen:
* Exfoliativ - Groß, lamellenartig - Bsp.: Schuppung nach Scharlach
* Colleretteartig - Halskrausenartig um einen Herd - Bsp.: Pityriasis rosea
* Ichtyosiform - Groß, festhaftend, fischschuppenartig - Bsp.: Ichtyosen
* Kleinlamellös - Kleine Hornlamellen - Bsp.: Ekzeme
* Pityriasiform - Fein, mehl- oder kleieartig - Bsp.: Einfache Kopfschuppen
* Psoriasiform - Weiß, nicht kohärent, spanartig - Bsp.: Psoriasis vulgaris
Farbe:
* Silberglänzend - Bsp.: Psoriasis vulgaris
* Fettig, talgig, gelb - Bsp.: Seborrhoisches Ekzem

#### Atrophie

Reduktion von Stratum spinosum und Dermis (elastische Fasern).
Ät.: Alter (UVA-Strahlung), Glucokortikoide, Parapsoriasis, Frühstadium des kutanen T-Zell-Lymphoms (zigarettenpapierartig)

## Psoriasis
### Psoriasis vulgaris (Gewöhnliche Schuppenflechte)

Ep.: 1 - 3 % der Bevölkerung, w = m
Ät.: Polygen, multifaktoriell, Suszeptibilitätsgen auf Chromosom 17q (Region des interleukin enhancer binding factor (ILF)), HLA-Assoziation: HLA-A2, B13, B27, cw6, DR7, Realisationsfaktoren.
Pg kausal: Zusammenspiel von erblicher Disposition und Umweltfaktoren. Verschiedenste exogene und endogene Auslöser können zur Manifestation führen.
Pg formal: Störung des Gleichgewichts zwischen epidermaler Differenzierung (↓) und Proliferation (↑), Störung des epidermalen Volumens, des Kapillarsystems (erweitert und verlängert), humorale Immunphänomene (vermehrt aktivierte Lymphozyten und proinflammatorische Zytokine (IFN-γ, TNF-α, IL 1/6/8, ICAM), APZ vermindert). Erhöhung der Mitoserate und der DNA-Synthese, Verkürzung von Zellzyklus und Transitzeit, stark erhöhter Zellstoffwechsel, Hyperorthoparakeratose, veränderte Strukturproteine.
Makro Haut (in vivo): KÖBNER-Phänomen (isomorpher Reizeffekt: Ekzem durch mechanische Irritation auslösbar), Kerzenfleck (wachsartige Abschuppung durch Parakeratose), darunter „letztes Häutchen“, unter dieser Schicht „blutiger Tau“ (AUSPITZ-Phänomen, Grund: Elongierte Kapillaren reichen bis in die Papillenspitzen). Streckseitenbetont.
Makro Nägel: Tüpfelnägel, Ölfleck, Onycholysis lateralis, Krümelnägel.
Mikro Haut: Akanthose (Proliferation der Stachelzellschicht), Hyperorthoparakeratose, entzündliches Infiltrat, MUNRO'sche Mikroabszesse, Vordringen der Kapillaren bis in die Papillenspitzen.
Ausprägungen:
* Typ 1 (60 - 70 %): Schwerer Verlauf, frühe Manifestation (10. bis 25. Lebensjahr), hohe familiäre Belastung und HLA-Assoziation, relevante Gene auf Chromosom 6q, KÖBNER-Phänomen.
* Typ 2 (30 - 40 %): Leichte Form, späte Manifestation (35. bis 60. Lebensjahr), keine familiäre Häufung, selten HLA-Assoziation, kaum KÖBNER-Phänomen.
SF: Psoriasis inversa - Lokalisation in den Körperfalten mit reduzierter oder fehlender Schuppung.
DD.: Ekzeme z.B. seborrhoisches Ekzem und atopische Dermatitis, Tinea corporis, Pityriasis rosea, CDLE, Morbus REITER.
Weblinks: DermIS - Psoriasis kleinfleckig, DermIS - Psoriasis großfleckig, DermIS - Psoriasis inversa, DermIS - Psoriasis palmaris et plantaris, isoliert
| Psoriasis. | Idem. |

### Psoriasis pustulosa

Ep.: 0,5-2,5 % der Psoriasis-Patienten.
Mikro: s.o. + sterile spongiforme KOGOJ-Pustel (Makro-Pustel).
Typen:
* Psoriasis pustulosa generalisata (Typ ZUMBUSCH)
* Psoriasis pustulosa palmoplantaris (Typ BARBER-KÖNIGSBECK)
* Acrodermatitis continua suppurativa HALLOPEAU
Weblinks: DermIS - Psoriasis pustulosa Typ Zumbusch, DermIS - Psoriasis pustulosa Typ Barber-Königsbeck, DermIS - Acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau

### Psoriasis arthropathica

Ep.: 10–15% der Psoriasis-Patienten, HLA-B27-Assoziation
Formen:
* Peripher - Akut, symmetrisch, kleine Gelenke, destruktiv (5 %). DD.: Chronische Polyarthritis
* Axial - Sakroileitis, Spondylitis. DD.: Morbus BECHTEREW (Spondylitis ankylosans)
Weblink: DermIS - Psoriasis arthropathica

### Psoriasis-Erythrodermie

Weblinks: DermIS - Psoriasis-Erythrodermie

## Ulcus
### Ulcus cruris

Sammelbegriff für chronische, epithelüberschreitende Wunddefekte am Unterschenkel unterschiedlicher Ätiologie.
Ät.: Exogen (mechanisch, thermisch, aktinisch, chemisch, mikrobiell, iatrogen), vaskulär (arteriell, venös, mikroangiopathisch, vaskulitisch, neoplastisch, viskositätsbedingt, i.R.v. Dermatosen), neurogen (peripher, zentral).
DD.: Plattenepithelkarzinom! (therapieresistent, wachsend, randständig erhaben)

#### Ulcus cruris venosum

Ät.: Fortgeschrittene CVI.
Lok.: Typischerweise Innen- oder Außenknöchel bis hin zum zirkulären „Gamaschenulkus“.
Klinik: Ulkus, Zeichen der CVI.
DermIS - Ulcus cruris venosum

#### Ulcus cruris arteriosum

Lok.: Endstromgebiete

#### Ulcus diabeticorum

* Neurogen: Malum perforans - Schmerzloses Ulcus mit reaktiver Hyperkeratose des Ulcusrandes, bevorzugt an typischen Druckstellen des Fusses (Metatarsaleköpfchen, Zehen, Ferse).
* Mikroangiopathisch: Nekrosen im Bereich der Endstromgebiete (Zehen, Ferse).

### Kalazinosis cutis

Ät.:
* Dystroph
* Metastatisch
* Traumatisch
* , H&E.

#### Kalziphylaxie

Ät.: Störung des Kalziumphosphat-Stoffwechsels (Hyperphosphatämie, Kalziumverlust) bei chronischer Hämodialyse (Niereninsuffizienz) mit sekundärem Hyperparathyreoidismus und metastatischer Kalzinose.
Makro: Kalziumablagerungen in sämtlichen Organen. Disseminierte Hautnekrosen.

## Wundheilungsstörungen
### Chronische Wundheilungsstörung

Ät.:
* Lokal: Austrocknung, Mazeration, Fremdkörper, Nekrosen, Entzündung, Mikroben, fehlende Vaskularisierung, (venöse) Stauung, Druck.
* Allgemein: Eiweißmangel, Vitaminmangel, Anämie, Angiopathie, schlechter Allgemeinzustand.

### Narbenkeloid

Pg.: Überschießende Narbenbildung.
Histo: Dicke eosinophile unsystematisch angeordnete Kollagenfaserbündel. Anhängend Fibroblasten.
DD: Hypertrophe Narbe.
| Kelloidbildung nach Verbrennung. | Kelloid, H&E. | Idem. | Idem. |

### Hypertrophe Narbe
## Zysten und Fisteln

* Zyste: Epithelial ausgekleideter Hohlraum.
* Fistel: Epithelial ausgekleidete Verbindung zwischen zwei Körperhöhlen oder zwischen einer Körperhöhle und der Haut.
* Pseudozyste: Hohlraum ohne Epithelauskleidung.

### Epidermoidzyste

Syn.: Epidermale Zyste, epidermale Inklusionszyste, Trichilemmalzyste, Atherom.
Ät.:
* Verstopfter Talgdrüsenausführungsgang
* Epithelinvagination?
Makro: Derb bekapseltes ovales Gebilde, gefüllt mit weichem talgartigem gelegentlich geruchsintensivem Material.
Histo:
* Zyste ausgekleidet von einem flachen mehrschichtigen verhornenden Plattenepithel ohne Stratum granulosum und ohne eingelagerte Adnexstrukturen (-> Demoid). Hornlamellen.
* Dicke fibröse Zystenwand.
* Bei Ruptur: Fremdkörperreaktion (Fremdkörpergranulome mit mehrkernigen Fremdkörperriesenzellen, Histiozyten, Fibrose).
* Bei Infektion: Neutrophile Granulozyten.
Verh.: Benigne.
Th.: Exzision.
Kompl.: Infektion.

### Trichilemmalzyste

* Trichilemmalzyste, H&E.

### Dermoidzyste

Syn.: Dermale Zyste
Histo: Plattenepithel plus Hautadnexstrukturen (Talgdrüsen, Haarbälge).

### Sinus pilonidalis

Syn.: Steißbeinfistel, Pilonidalsinus.
Ät.: Einwachsen von Haaren mit Fremdkörperreaktion (vgl. „Friseurkrankheit“ durch Eindringen von Haaren in die Interdigitalhaut).
Makro: Kleiner Hautdefekt, darunter Hohlraumbildung mit Gangbildung zur Hautoberfläche.
Mikro: Hohlraum, von Plattenepithel oder Granulationsgewebe ausgekleidet. Fibröse Begrenzung. Chronische und ggf. floride entzündliche Veränderungen.
Th.: Resektion, da keine Spontanheilung.
Kompl.: Entzündung. Selten Ausgangspunkt von Karzinomen (meist Plattenepithelkarzinom). Wundheilungsstörungen/Rezidiv nach Operation.

# Hautadnexen
## Akne vulgaris

Ät.: Multifaktoriell: Familiäre Häufung (polygen, autosomal-dominant, variable Penetranz), Androgene (Adolezens).
Pg.: Seborrhoe (verstärkte Talkproduktion), follikuläre Hyperkeratose (verengter Ausführungsgang), bakterielle Besiedelung (Propionibacterium acnis, granulosum, parvum).
    -> Primärstadium: Nicht-entzündlicher Komedo
       -> Sekundärstadium: Entzündungsreaktion - Papeln, Pusteln, Nodi, Abszedierung
          -> Tertiärstadium: postinflammatorisch - Fistelkomedonen, Zysten, Narben
Formen: Acne comedonica, Acne papulo-pustulosa, Acne conglobata
Sonderformen: Acne aestivalis (Mallorca-Akne), Acné excoriée des jeunes filles, Acne fulminans, Acne mechanica, Acne medicamentosa (z.B. Glucokortikoide und Androgene, Vitamin-B-Präparate, Jod- und Bromverbindungen, Lithium, INH, Barbiturate, Phenytoin, Thyreostatika), Acne necroticans, Acne neonatorum, Akne Tetrade (Akne conglobata, abszedierende Perifollikulitis, intertriginöse Abszesse, Pilonidalsinus), Acne venenata (Kontaktakne durch Teere, mineralische Öle, aromatische CKW), Kosmetikakne.
DD: Rosazea (keine Komedonen, dafür Teleangiektasien)

## Rosazea

Ep.: Gipfel in der 5. Dekade
Lok.: Nase, Wangen, Stirn, in 2-5 % droht eine Augenbeteiligung.
Klinik: Vorwiegend im Gesicht flächiges Erythem, Papeln, Pusteln, Knoten, oft Teleangiektasien (Couperose), bei Augenbeteiligung z.B. Lichtscheu. In 7-10 % (m >> w) entwickelt sich ein Rhinophym („Knollennase“) durch Talgdrüsenhyperplasie. Im Ggs. zur Akne keine Komedonen, keine Propionibakterien, keine Bindung an den Haarfollikelapparat, kein Narben- oder Kelloidbildung.

## Haarausfall

* Haar-bedingter Haarausfall
** Androgenetische Alopezie - häufigste Ursache des Haarausfalls. Ät.: Katageninduktion in androgensensitiven Haarfollikeln.
** Alopecia areata (kreisrunder Haarausfall), kleinherdig/großherdig - zweithäufigste Ursache des Haarausfalls. Ät.: genetisch-autoimmunologisch
* Haarausfall bei Erkrankungen der Kopfhaut
** nicht vernarbend - z.B.: Seborrhoisches Ekzem, Psoriasis capitis, Tinea capitis
** vernarbend - z.B.: Lichen ruber, Lupus erythematodes, Follikulitis decalvans
* Metabolisch-toxisch/Systemerkrankung - nicht vernarbende Alopecia diffusa - Nährstoffmangel, Zytostatika, Bestrahlung, hormonelle Störungen, schwere Allgemeinerkrankungen, Infektionen (Lues II, Mikrosporie).
Weblinks: DermIS - Alopecia areata, DermIS - Alopecia diffusa

## Weblinks

* Dermatologie

# Erbliche Hauterkrankungen

In diesem Kapitel werden die Erkrankungen mit Hautmanifestation besprochen, die sich auf eine definierte genetische Veränderung zurückführen lassen. Natürlich sind auch bei vielen anderen (Haut-)Erkrankungen in unterschiedlichem Ausmaß genetische Faktoren beteiligt.

## Ichthyosen

Syn.: Fischschuppenkrankheit
Etym.: ichthýs (altgr.): der Fisch
Genetisch bedingte Erkrankungen mit abnormer schildchen- oder rautenförmiger Schuppung der Haut.
Weblinks:
* Netzwerk für Ichthyosen und verwandte Verhornungsstörungen (NIRK)
* Foundation for Ichthyosis and Related Skin Types (FIRST)
* DermIS - Ichthyosis congenita

### Isolierte vulgäre Ichthyosen

Diese Ichthyosen entwickeln sich in den ersten Lebenswochen oder -monaten und manifestieren sich ausschließlich an der Haut.

#### Ichthyosis vulgaris, autosomal-dominant (ADI)

Ep.: Ca. 1:1.000, häufigste Ichthyose.
Erbgang: Autosomal-dominant
Ät.: Homozygote oder heterozygote Mutationen im Filaggrin-Gen (FLG) auf Chromsom 1q21. -> Mangel an Profilaggrin und Filaggrin (Keratohyalingranula). Assoziiert mit Atopien.
Pg.: Retentionshyperkeratose
Mikro: Das Stratum granulosum ist reduziert, Atrophie der Epidermis.
Klinik: Manifestation vor dem 2. Lebensjahr. Polygonale flache evtl. diskrete Schuppen („Pflastersteinrelief“), am ganzen Körper evtl. unter Aussparung von Gesicht und Beugen, Streckseitenbetont und ohne Involvierung der Schleimhäute, palmoplantare Hyperlinearität, Keratosis pilaris. Verminderte Schweißproduktion.
Weblinks: OMIM - Ichthyosis vulgaris, DermIS - Ichthyosis vulgaris

#### X-chromosomal-rezessive Ichthyosis vulgaris (XRI)

Ep.: Ca. 1:4.000, zweithäufigste Ichthyose.
Erbgang: X-chromosomal-rezessiv
Ät.: Defizienz der Steroidsulfatase (Xp22.32)
Pg.: Retentionshyperkeratose
Mikro: Hypertrophie der Epidermis
Klinik: Manifestation ab der Geburt bzw. im Säuglingsalter. Kleine dunkle festhaftende Schuppen. Kopfhaut, Ohren, Nacken sind besonders betroffen, Gesicht, Handflächen und Fußsohlen hingegen ausgespart. Asymptomatische Hornhautbeteiligung in 50 %.
Weblinks: OMIM - Ichthyosis, X-linked

### Komplexe vulgäre Ichthyosen

Diese Ichthyosen entwickeln sich in den ersten Lebenswochen oder -monaten und manifestieren sich auch extrakutan.

### Isolierte kongenitale Ichthyosen

Diese Ichthyosen bestehen schon bei der Geburt und sie betreffen nur die Haut.

#### Kongenitale lamelläre Ichthyose
##### Lamelläre Ichthyose 1 (LI1)

Ep.: Ca. 1:200.000
Erbgang: Autosomal-rezessiv
Ät.: Defizienz der Keratinozytentransglutaminase 1 (TGM1) (14q11.2) -> Gestörte Bildung des „Cornified Envelope“, der Hüllmembran der Hornzellen.
Klinik: Schwerste Ichthyosis, generalisierte flache große polygonale dunkle Schuppen, palmoplantare Hyperkeratose, Ektropium, neonatal Kollodion-Haut mit lamellärer Exfoliation und drohender Sepsis und Proteinverlust.
Weblinks: OMIM - Lamellar ichthyosis 1

##### Lamelläre Ichthyose 2 (LI2)

Ep.: Sehr selten
Erbgang: Autosomal-rezessiv
Ät.: Mutationen im Gen der ATP-bindenden Kassette A12 (ABCA12), das für einen ABC-Transporter kodiert (2q34).
Weblinks: OMIM - Lamellar ichthyosis 2

##### Lamelläre Ichthyose 3 (LI3)

Erbgang: Autosomal-rezessiv
Ät.: Defekt in der Region 19p12-q12.
Pg.: Retentionshyperkeratose
Klinik: Große, dunkle, plattenartige, festhaftende Schuppen, kein Erythrodermie. Kollodion-Babys, Gesicht und Ohren sind besonders betroffen.
Weblinks: OMIM - Lamellar ichthyosis 3

#### Kongenitale bullöse ichthyosiforme Erythrodermie BROCQ

Ep.: Ca. 1:500.000
Erbgang: Autosomal-dominant
Ät.: Punktmutationen in den Keratin-Genen 1 (KRT1; 12q13) und 10 (KRT10; 17q21-q22).
Pg.: Abnormes Arrangement der Tonofibrillen.
Klinik: 71 % sind bei Geburt, 95 % werden im ersten Lebensjahr symptomatisch. Epidermolytische Hyperkeratose, bullöse ichthyosiforme Erythrodermie.
Weblinks: OMIM - Bullous erythroderma ichthyosiformis congenita of Brocq

#### Bullöse Ichthyose SIEMENS

Ät.: Defizienz des Keratins 2e (KRT2E) (12q11-q13).
Weblinks: OMIM - Ichthyosis bullosa of Siemens

#### Annuläre epidermolytische Ichthyose

Ät.: Defizienz des Keratins 1 (KRT1; 12q13) oder 10 (KRT10; 17q21-q22).
Weblinks: OMIM - Cyclic ichthyosis with epidermolytic hyperkeratosis

#### Epidermolytische Palmoplantarkeratodermie Typ VÖRNER

Ät.: Keratin 9-Defekt
Weblinks: OMIM - Epidermolytic palmoplantar keratoderma

#### Harlekin-Ichthyose (Ichthyosis gravis)

Ät.: Mutationen im Gen ABCA12 (2q34), siehe oben unter Lamelläre Ichthyose 2 (LI2).
Weblinks: OMIM - Ichthyosis congenita, harlequin fetus type

### Komplexe kongenitale Ichthyosen

Diese Ichthyosen bestehen schon bei Geburt und manifestieren sich auch extrakutan.

#### CONRADI-HÜNERMANN-HAPPLE-Syndrom

Syn.: Chondrodysplasia punctata 2 (CDPX2)
Erbgang: X-chromosomal-dominant
Ät.: Defizienz des Emopamil-bindenden Proteins (EBP; Xp11.23-p11.22) (Cholesterin-Biosynthese).
Klinik: Ichthyose, Chrondrodysplasia punctata, Katarakt, Kleinwuchs.
Weblinks: OMIM - Chondrodysplasia punctata 2, X-linked dominant; CDPX2

#### CHILD-Syndrom

Congenital Hemidysplasia with Ichthyosiform Erythroderma and Limb Defects
Erbgang: X-chromosomal-dominant
Ät.: Defizienz des NSDHL-Gens (Xq28), das eine 3-Beta-Hydroxy-Steroid-Dehydrogenase kodiert.
Weblinks: OMIM - Congenital Hemidysplasia with Ichthyosiform Erythroderma and Limb Defects

#### COMÈL-NETHERTON-Syndrom

Erbgang: Autosomal-rezessiv
Ät.: Mutation im SPINK5-Gen (5q32), das den Serin-Protease-Inhibitor LEKTI (lymphoepithelial Kazal-type-related inhibitor) kodiert.
Weblinks: OMIM - Netherton syndrome; NETH

## Epidermolysis bullosa hereditaria

Ät.: Genetisch heterogene Defekte epidermaler Strukturproteine (Keratin 5 und 14, Plectin, Laminin 5, Kollagen XVII, α6β4 Integrin, Kollagen VII) führen zur mechanischen Instabilität der Haut. Blasenbildung bei geringester mechanischer Belastung.
Weblinks: OMIM - Epidermolysis bullosa, DermIS - Epidermolysis bullosa hereditaria

## Tuberöse Sklerose

tuberous sclerosis
Syn.: Morbus PRINGLE-BOURNEVILLE
Neurokutanes Mißbildungssyndrom (Phakomatose).
Ät.: Genetisch heterogen. Mutationen in den Genen TSC1 (9q34) oder TSC2 (16p13.3). Evtl. weitere Gene (TSC3 und TSC4). Autosomal-dominant, häufig Neumutationen.
Morph.:
* Gehirn: Vergrößerte, verbreiterte, weißere/hellere Gyri von fester Konsistenz umrahmt von normalen Gyri, abgeschwächte Abgrenzung zwischen Cortex und Mark, periventrikuläre Verkalkungen. Astrozytome der Retina.
* Haut: Diskrete lokale Hypopigmentierungen (Eschenlaub-Phänomen), Adenoma sebaceum (Angiofibrome), Koenen-Tumoren (peri- und subunguale Fibrome).
* Neoplasien: Gehäuft Ependymome, Riesenzellastrozytome, Rhabdomyome des Herzens, bilaterale Angiomyolipome der Niere, Nierenkarzinom,
* Sonstiges: Knochenzysten (phalangeal), Nierenzysten.
Klinik: Mentale Retardierung, Epilepsie, Wolf-Parkinson-White-Syndrom, hormonelle Störungen.
Weblinks: OMIM - tuberous sclerosis, DermIS - Morbus Bourneville-Pringle

## Neurofibromatose (Morbus VON RECKLINGHAUSEN)

Neuroektodermale Systemerkrankung (Phakomatose). 8 Typen. Selten Spontanmutationen.

### Typ 1 (Periphere Neurofibromatose)

Erbgang: Autosomal-dominant
Ät.: Mutationen im Neurofibromin-Gen NF1 (17q11.2). (Bei einigen Kleinkindern mit Symptomen der NF1 und Blutkrebs konnten homozygote Mutationen in den Mismatch-repair-Genen MLH1 und MSH2 identifiziert werden).
Morph.:
* Haut: Neurofibrome (> 1) oder mind. 1 plexiformes Neurofibrom, Café-au-lait-Flecken (> 5), axilläre oder inguinale Hyperpigmentierung (axillary/inguinal freckling), Wammen, Cutis laxa, Naevi, Lentigines, Hämangiome u.a.
* Auge: LISCH-Knötchen (Iris-Hamartome, > 1), Hypertelorismus, Glaukom
* ZNS: Aqueduktstenose, Hydrocephalus
* Sonstiges: Nierenarterienstenose, Skoliose
* Neoplasien: Gehäuft Optikusgliome, Meningeome, hypothalamische Tumoren, Neurofibrosarkome (!), Rhabdomyosarkome, Karzinoide des Duodenums, Somatostatinome, Parathyroideadenoma, Phaeochromozytome u.a.m.
Klinik: Mentale Retardierung.
Weblinks: OMIM - Neurofibromatosis type I (NF1), DermIS - Neurofibromatosis generalisata (von Recklinghausen)

## Dyskeratosis follicularis (Morbus DARIER)

Ep.: Manifestation mit 6 - 20 Jahren.
Erbgang: Autosomal-dominant, häufig Spontanmutation, variable Penetranz.
Ät.: Mutationen im Gen der SERCA2 Ca$^{2+}$-ATPase (ATP2A2) (12q23-q24.1).
Makro: An der Haut braun-rötliche warzenartige keratotische Papeln an Stamm, Kopfhaut, Stirn, Beugen, die zu flächigen verrucösen keratotischen mazerierten fötide riechenden Plaques konfluieren. Unterbrechung der Papillarlinien (palmar and plantar pits). Nagelfragilität mit sägezahnartigem Rand.
Mikro: Akantholyse in der suprabasalen Epidermis mit vorzeitiger Differenzierung und Hyperkeratinisierung.
EM: Verlust desmosomaler Haftstrukturen und perinukleäre Aggregation von Keratinfilamenten.
Klinik: Mentale Retardierung, psychiatrische Störungen.
Weblinks: OMIM - Darier-White disease, DermIS - Darier'sche Krankheit

## Basalzellnaevus-Syndrom (BCNS)

Syn.: GORLIN-GOLTZ-Syndrom
Erbgang: Autosomal-dominant.
Ät.: Mutationen im Drosophila 'patched'-Gen (PTCH-Gen; 9q22.3).
Morph.: Multiple Basalzellkarzinome (Manifestation im frühen Erwachsenenalter), Palmar- und Plantar-Pits, breites Gesicht mit breiter Nasenwurzel, Kieferzysten, Lippen- oder Gaumenspalte, Strabismus, Hypertelorismus, Subkonjunktivale Epithelialzysten, Iriskolobome, Glaukom, Gabelrippen, hypoplastische oder synostotische Rippen, Skoliose, Kyphoskoliose, auffällige Halswirbel, Brachydaktylie, kurzes Metakarpale 4, kurzes Daumenendglied, kardiale Fibrome, angeborene Lungenzysten, hamartomatöse Magenpolypen, lymphomesenteriale oft verkalkte Zysten, Ovarialfibrome oder -karzinome, Medulloblastome, Hypersensitivität gegenüber radioaktiver Bestrahlung(!).
Klinik: Mentale Retardierung.
Weblinks: OMIM - Basal cell nevus syndrome, DermIS - Gorlin-Goltz-Syndrom

## Xeroderma pigmentosum (XP)

Syn.: „Mondscheinkrankheit“
Gruppe von hereditären Erkrankungen mit Defizienz der DNA-Reparatur (meist der Nukleotidexzisionsreparatur).
Morph.: Bei Geburt sind die Kinder klinisch gesund, im Laufe der Kindheit Manifestation in Form multipler Hauttumoren, bes. in den lichtexponierten Haurarealen.
Weblinks:
* OMIM - Xeroderma pigmentosum Gruppe A (XPA)
* OMIM - Xeroderma pigmentosum Gruppe B (XPB)
* OMIM - Xeroderma pigmentosum Gruppe C (XPC)
* OMIM - Xeroderma pigmentosum Gruppe D (XPD)
* OMIM - Xeroderma pigmentosum Gruppe E (XPE)
* OMIM - Xeroderma pigmentosum Gruppe F (XPF)
* OMIM - Xeroderma pigmentosum Gruppe G bzw. VII (XPG, XP7)
* OMIM - Xeroderma pigmentosum with normal DNA repair rates (XPV)
* OMIM - Xeroderma pigmentosum Gruppe IX
* OMIM - Xeroderma pigmentosum, autosomal dominant, mild
* DermIS - Xeroderma pigmentosum

## Morbus FABRY

Syn.: Angiokeratoma circumscriptum bzw. Angiokeratoma corporis diffusum
Erbgang: X-chromsomal rezessiv
Ät.: Genmutationen der α-Galactosidase A (GLA; Xq22), ein Enzym im Sphingolipid-Stoffwechsel.
Mikro: Glycosphingolipid-Ablagerungen in Endothelzellen und allen anderen Stellen des Körpers, im Knochenmark lipidbeladene Makrophagen.
Klinik: Sehr diffus! Wachstumsstörungen, Cornea-Dystrophie, Herzerkrankungen (Hypertrophie, Klappenfehler, HRST, Hypertonie, MI), evtl. milde COPD, abdominelle Störungen (Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, intermittierende Diarrhoe, Nierenfunktionsstörungen mit Proteinurie, distale Gelenkprobleme, Angiokeratome, neurologische Störungen (autonom, sensorisch, Krämpfe) und Schlaganfälle (verdächtig sind Schlaganfälle in jungen Jahren mit unklarer Ursache), Anämie, rekurrierendes Fieber, schmerzhafte Krisen bei Stress.
Prg.: Abhängig von der Nieren-, Nerven- und kardialen Schädigung. Mittlerweile ist eine Enzymersatztherapie verfügbar.
Weblinks: OMIM - Fabry disease, DermIS - Angiokeratoma circumscriptum (Fabry), DermIS - Angiokeratoma corporis diffusum Fabry

# Blasenbildende Autoimmundermatosen

Chronische Erkrankungen mit Blasenbildung der Haut. Pathogenetisch uneinheitliche Gruppe.

## Pemphigus-Gruppe

Ät.: Erworbene chronische Dermatose mit Autoantikörpern gegen Plattenepithelzelloberflächen („Pemphigus-Antikörper“).
Mikro: Akantholytische Blasenbildung, abgerundete Keratinozyten („Pemphigus-Zellen“) im Blasenlumen (TZANCK-Test positiv).

### Pemphigus vulgaris

Ep.: Erkrankungsbeginn im mittleren Lebensalter (30 - 60 Lj.), w = m.
Ät.: IgG-Autoantikörper gegen Desmoglein 3 (Desmoglein 1, Desmocolline, Plakoglobin, cholinerge Rezeptoren).
Mikro: Akantholyse in der unteren Epidermis, schlaffe Blasen typischerweise auf klinisch gesunder Haut und Schleimhaut, in den Blasen „Pemphigus-Zellen“ (positiver TZANCK-Test (Blasengrundzytologie)).
IF (direkt): Ablagerung von IgG und Komplement im epidermalen Interstitium.
Labor: Autoantikörper-Nachweis im Serum (indirekter Immunfluoreszenz-Test oder ELISA).
Klinik: NIKOLSKI-Phänomene I (Schiebedruck auf gesunder Haut -> Blasenbildung) und II (Weiterschieben von Blasen durch seitlichen Druck) positiv. Erosionen schmerzhaft.
| Pemphigus vulgaris, H&E. | Idem. | Idem. |
Weblinks: DermIS - Pemphigus vulgaris

#### Pemphigus vegetans

Unterform des Pemphigus vulgaris.
Weblinks: DermIS - Pemphigus vegetans

#### Pemphigus herpetiformis

Seltene Variante des Pemphigus vulgaris.
Ät.: Autoantikörper gegen Desmoglein 3, Desmoglein 1
Weblinks: DermIS - Pemphigus herpetiformis

### Pemphigus foliaceus

Ät.: IgG-Autoantikörper gegen Desmoglein 1 (Plakoglobin, Desmoplakin 1 und 2, Periplakin, Envoplakin, cholinerge Rezeptoren)
Mikro: Akantholytische Blasen im Stratum granulosum (oberflächlicher als Pemphigus vulgaris).
Nachweis der Antikörper im Serum und im Interzellularraum, bevorzugt im Stratum granulosum.
Klinik: Juckende, brennende oder schmerzhafte kleine, schlaffe Blasen und Erosionen. Bevorzugt in den seborrhoischen Arealen.
Weblinks: DermIS - Pemphigus foliaceus

### Pemphigus erythematosus

Ät.: Kombination aus Pemphigus foliaceus (anti-Desmoglein 1) und Lupus erythematodes (ANA)
Morph.: Erythematosquamöse Plaques, akantholytische Blasen in den seborrhoischen Arealen.
Nachweis von Pemphigus-Antikörpern im Serum, evtl. auch antinucleäre Antikörper (ANA). Immunglobulindeposition entlang der Basalmembran (-> LE) und interstitiell zwischen den Keratinozyten (-> Pemphigus foliaceus).
Weblinks: DermIS - Pemphigus erythematosus

### Paraneoplastischer Pemphigus

Ät.: Tumor-assoziierte Autoantikörperinduktion (z.B. bei Lymphom, Leukämie, Thymom). Die Auto-Immunglobuline können gerichtet sein gegen Desmosomen (Desmoglein 3, Desmoplakin I und II, Envoplakin, Plektin, Periplakin) und Hemidesmosomen (bullöses Pemphigoid-Antigen 1)
Klinik: polymorph

## Pemphigoid-Gruppe

Epidermolytische Blasenbildung (Subepidermale Blasen heben die Epidermis von der Dermis ab). Keine intraepidermale Akantholyse, daher auch keine Pemphiguszellen (TZANCK-Test negativ).

### Bullöses Pemphigoid

Ep.: Meist > 60 Lj., w >/= m.
Ät.: Autoantikörper gegen Hemidesmosom-Proteine wie das bullöse Pemphigoid-Antigen 1 und 2 (BP AG 1 (BP230) und 2(BP180)). Kann paraneoplastisch bedingt sein (am häufigsten Magenkarzinom)!
Pg.: Spaltung subepidermal innerhalb der Lamina lucida (Lamina rara interna) im oberen Anteil der Basalmembran (junctional).
Makro: Prall gespannte meist große subepidermale Blasen. Entstehung auf gesunder Haut oder auf erythematösen Plaques. Nur selten Schleimhautbefall.
Mikro: Subepidermale Blasenbildung. Entzündliches Infiltrat vorhanden oder kann fehlen.
SF:
* PAS: Darstellung der Basalmembran am Blasenboden.
IHC:
* IgG - Ablagerung entlang des Blasendachs entlang der Basalzellschicht.
* Typ IV-Kollagen (Lamina densa) - Markierung am Blasenboden.
IF: Homogene IgG- und Komplement-Deposits (C3) entlang der Lamina lucida der Basalmembran.
Klinik: NIKOLSKI-Phänomen I negativ (außer in Herden), II positiv. TZANCK-Test negativ. Erosionen schmerzhaft. Tumorerkrankung?
Literatur:
* Ogawa H, Sakuma M, Morioka S, et al.. “The incidence of internal malignancies in pemphigus and bullous pemphigoid in Japan”. J. Dermatol. Sci., 9:136–41, March 1995. PMID 7772576.
Weblinks:
* DermIS - Bullöses Pemphigoid

### Vernarbendes Schleimhautpemphigoid

Weblinks: DermIS - Vernarbendes Schleimhautpemphigoid

### Pemphigoid gestationis (Herpes gestationis)

Ät.: Autoantikörper gegen BP AG 2 (Kollagen XVII). Schwangerschafts-induziert.
Morph./Klinik: Polymorph, papulovesikulös, starker Juckreiz.
| , H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

### Lineare IgA-Dermatose

Ät.: Lineare IgA-Deposition (Anti-BP AG 2) entlang der Basalmembranzone.
Morph./Klinik: Polymorph, scheibenförmige Erytheme mit subepidermalen gruppierten Bläschen.
Varianten: Juvenil, adult
Weblinks: DermIS - Lineare IgA-Dermatose

### Dermatitis herpetiformis DUHRING

Ep.: 20 - 50 Lj., w << m.
Ät.: IgA-Auto-Antikörper gegen gewebespezifische Transglutaminase (evtl. zusätzlich gegen Endomysium). Assoziiert mit HLA DR3.
Makro: Polymorph (Gruppierte Papeln und prall gespannte Bläschen oder Blasen auf erythematösen und urtikariellen Plaques, Erosionen und Krusten), bevorzugt an den Streckseiten oder im Gesäßbereich, fast nie Schleimhautbefall.
Mikro: Subepidermale Spannungsblasen mit einzelnen Entzündungszellen, dermal entzündliches Infiltrat, Papillenspitzenabszesse und granuläre IgA-Ablagerungen in den Papillenspitzen.
Klinik: Brennende, juckende, schmerzhafte Missempfindungen. NIKOLSKI-Phänomene I und II negativ. Negativer TZANCK-Test. Oft auch (unbemerkte) glutensensitive Enteropathie. Jod-Empfindlichkeit.
Verlauf: Chronisch rezidivierend
Weblinks: DermIS - Dermatitis herpetiformis Duhring

### Pemphigus chronicus benignus familiaris

Ät.: Autosomal-dominant, variable Penetranz.
Klinik.: Rezidivierende, gruppiert und bevorzugt intertriginös auftretende Erosionen (seltener Bläschen).
Weblinks: DermIS - Pemphigus chronicus benignus familiaris

## Epidermolysis bullosa acquisita

Ät.: Erworben, chronisch.
IF: Ablagerung von IgG-Antikörpern entlang der dermo-epidermalen Junktionszone.
Nachweis von Auto-Antikörpern gegen die nicht-kollagenen Bereiche des Typ XVII Kollagen mittels indirekten Immunfluoreszenztests oder Immunoblot (rekombinantes Autoantigen in wenigen spezialisierten Labors verfügbar)
Weblinks: DermIS - Epidermolysis bullosa acquisita

## Toxische epidermale Nekrolyse (TEN)

Maximalvariante des STEVENS-JOHNSON-Syndroms (> 30 % der KOF betroffen).
Syn.: Medikamenteninduziertes LYELL-Syndrom, Syndrom der „verbrühten Haut“
Ät.: Reaktion auf Medikamente
Makro: Flächenhafte Ablösung der Epidermis wie nach Verbrennung oder Verbrühung. Mitbeteiligung der Schleimhäute möglich.
Mikro:
* Eosinophile epidermale Nekrose über die gesamte Epidermisdicke hinweg
* Subepidermale Spaltbildung
* Spärliches lymphozytäres dermales Infiltrat
DD:
* Staphylococcal Scaled Skin Syndrome (SSSS) - Säuglinge, Kinder
* Pemphigus - Suprabasale Akantholyse
* Pemphigoid
Weblinks: DermIS - Lyell-Syndrom

# Kollagenosen
## Kollagenosen

„Kollagenosen“ ist eine historische, aber falsche Bezeichnung, da das kollagene Bindegewebe nicht immer primär betroffen ist.
Kollagenosen sind eine klinisch und laborchemisch heterogene Gruppe von Autoimmunerkrankungen mit Befall der Haut und/oder der inneren Organe. Die Einzelbefunde sind oft wenig spezifisch, diagnostisch wegweisend sind die typischen Befundkonstellationen.
Verlauf akut und z.T. lebensbedrohlich oder chronisch-schubartig progredient.
Pathomechanismen:
* Direkte Autoimmunglobulin-Wirkung -> z.B. Blutbildveränderungen
* Ablagerung von Immunkomplexen mit Komplementaktivierung -> z.B. Nephritis, Vaskulitis
* Störung der Homöostase von Effektorsystemen -> z.B. Gerinnungsstörungen

## Lupus erythematodes (LE)

Systemische Autoimmunkrankheit mit B-Zell-Aktivierung bei gestörter T-Zell-Funktion.
Pg.: Autoantikörper -> zirkulierende Immunkomplexbildung -> Deposition in Haut und Organen -> Komplementaktivierung -> Entzündung, Gewebsschädigung, multipler Organbefall (Gelenke, Haut (> 80 %) Nieren, Herz, ZNS).

### Chronisch-diskoider Lupus erythematodes (CDLE)

Lupus mit überwiegender Hautmanifestation.
Ep.: V.a. junge Erwachsene
Makro: Lupusherde mit Symptomtrias aus Erythem, Schuppung und Atrophie (dünne, glänzende, haarlose Haut) vorwiegend in den lichtexponierten Hautbereichen. Häufig Tapeziernagelphänomen (follikuläre Keratose). Im behaarten Kopfbereich (Kapillitium) führen Lupusherde zur narbigen Alopezie.
Mikro: Vakuolisierende Degeneration des Stratum basale, follikulär gebundene lymphozytäre Dermatitis.
IF: „Lupusbande“ (IgG- und C3-Deposits) entlang der epidermalen Basalmembran (dermoepidermale Junktionszone) in den befallen Hautarealen.
Klinik: Hyperästhesie in den Herden.
Kompl.: Übergang in einen SLE.
Weblinks: DermIS - Lupus erythematodes discoides

### Subakut-kutaner Lupus erythematodes

Der Subakute Lupus nimmt eine Zwischenstellung ein zwischen dem chronisch-diskoiden und dem systemischen Lupus erythematosus.
Morph: Ausgedehnte papulosquamöse, scheibenförmige Plaques oder anulär-polyzyklische Herde. Atrophische Abheilung.
IF: Mögliche Muster der ANA-Kernfluoreszenz: homogen, partikulär, antinukleolär.
Klinik: Photosensitivität, ANA (häufig Ro/SS-A-Antikörper), evtl. Arthritis, Fieber, Unwohlsein, z.T. Beteiligung innerer Organe.
Verlauf: Häufig selbstlimitierend, evtl. Übergang in SLE.
Weblinks: DermIS - Lupus erythematodes, subakut-kutan

### Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Multiorganerkrankung mit variablem Verlauf.
Ät.: Erkrankung mit B-Zell-Aktivierung (Autoantikörper, in > 90 % ANAs nachweisbar) bei beeinträchtigter T-Zell-Funktion.
Manifestationen: Haut (persistierende Erytheme, z.B. Schmetterlingserythem, CDLE-Herde, Schleimhautläsionen, Verschlechterung bei Sonnenlichtexposition), Gefäßschädigung (Vaskulitis, sekundäres RAYNAUDN-Syndrom, Antiphospholipidsyndrom, Thrombosen), Bewegungsapparat (Polyarthritis, Myositis, Tendosynovitis), Polyserositis mit fibrinöser Perikarditis, Herz, Nieren (Lupus-Nephritis), Lunge, ZNS, Gastrointestinaltrakt, Leber, Lymphknoten und Milz.
SF: Neonatales LE-Syndrom - Schädigung des Feten durch diaplazentar erworbene mütterliche IgG-Antikörper (bes. Ro/SS-A). Mögliche Folgen sind Endomyokarditis (bis zu 50 %) mit Schädigung des Reizleitungssystems (AV-Block), Endokardfibroelastose, Klappenfehler, Hepatosplenomegalie, Blutbildstörungen, Hautläsionen.
Weitere Komplikationen in der Schwangerschaft: Plazentainsuffizienz, Aborte und intrauteriner Fruchttod (bes. im 2. Trimenon), Spätgestosen.
Prg.: Abhängig von der Organbeteiligung.

## Dermatomyositis

Multisystemerkrankung mit bevorzugter Manifestation an Skelettmuskeln und Haut.
Ät.: Autoaggressiv (ANA, Ro, Jo-1, PL-7). Zum Teil Tumor-assoziiert (Paraneoplasie)!
Klinik:
* Haut: In der oberen Gesichtsregion (Augenlider, Nasenrücken) diffuse, livide Rötung und Schwellung. Am Nagelfalz Teleangiektasien und Einblutungen. Livide Erytheme und Papeln über den Fingerknöcheln, den Knöcheln und an den Knien (GOTTRON-Zeichen). Subkutane dystrophische Kalzinose.
* Muskel: Langsam-progrediente, proximal einsetzende Myopathie.
* Evtl. auch Befall andere Organe (Herzmuskel, Speiseröhre, Harnblase, selten andere).
Labor: CK und LDH erhöht, Myoglobinurie.
Weblinks: DermIS - Dermatomyositis

## Sklerodermie

Chronisch-entzündliche Erkrankung mit Schädigung des kollagenen Bindegewebes. Führendes Symptom ist die Sklerose der Haut. Innere Organe können mitbetroffen sein.
Ät.: unbekannt
Einteilung:
* Systemische Sklerodermie: Chronisch-progrediente Multisystemerkrankung
** Limitierter Typ: Oft langer Verlauf über Jahrzehnte
** Diffuser Typ: Schlechtere Prognose
* Zirkumskripte Sklerodermie (Morphäa): Umschriebene Hautmanifestationen ohne Systembeteiligung, benigner Verlauf
* Überlappungssyndrome

### Zirkumskripte Sklerodermie (Morphea)

Ep.: Relativ selten
Ät.: Unbekannt
Mikro: Im Frühstadium perivasal lymphozytäres Infiltrat und ödematöse Verquellung der Kollagenfaserbündel. Im Spätstadium Ausbreitung des dermalen Bindegewebes unter Verdrängung des Fettgewebes, homogenisierte und verbreiterte Kollagenfaserbündel.
Makro: Fleckförmige, sich ausbreitende Rötung -> Nachlassen des Erythems und Ausbildung einer gelblich-weißlichen Platte, die von einem fliederfarbenen Erythem (Lilac ring) umgeben ist.
Unterformen:
* Plaqueförmiger Typ (Stadium erythematosum – Stadium indurativum – Stadium atrophicans)
* Kleinmakulöser Typ (Morphaea guttata)
* Lineärer Typ („Coup de Sabre“)
* Morphäa profunda (subkutane Morphäa)
* Generalisierte Morphäa
Weblinks: DermIS - Disseminierte zirkumskripte Sklerodermie
* Chronische Morphea. H&E.

### Systemische Sklerodermie

Syn.: Progressive systemische Sklerose
Beteiligung von primär drei Organsystemen:
* Blutgefäße: Mikroangiopathie, perivaskulär überschießende Kollagenproduktion, RAYNAUD-Syndrom.
* Immunsystem: Polyklonale Aktivierung des humoralen und zellulären Immunsystems.
* Bindegewebsstoffwechsel: Aktivierte Fibroblasten bilden vermehrt Kollagen, Fibronektin und Proteoglykane.
limitierte systemische Sklerodermie (lcSSc)
Klinik: In erster Linie sind Akren (RAYNAUD-Phänomen, später Rattenbissnekrosen, Akrosklerose), proximale Extremitäten und Gesicht betroffen. Geringere Beteiligung innerer Organe als bei der diffusen Form, daher auch bessere Prognose. Labor: gehäuftes Vorkommen von Anti-Centromer-Antikörpern (70 - 80 % der Patienten)
Diffuse systemische Sklerodermie (dcSSc)
Klinik: Ausgedehnter, synchron beginnender und rasch-progressiver Befall der Haut und der inneren Organe (Magendarmtrakt, Atmungssystem, Nieren, Herz, Muskulatur, Skelettsystem, Nervensystem): Abgeschlagenheit, Mikrostomie mit radiärer Fältelung (Tabaksbeutelmund), RAYNAUD-Syndrom und Rattenbissnekrosen, Finger geschwollen und verhärtet (Madonnenfinger), Muskelschwäche, Gelenkschmerzen, restriktive Ventilationsstörung, Schluckstörung, Obstipation u.a.m. Labor: gehäuftes Vorkommen von Scl-70-Antikörpern (30% der Patienten) Weblinks: DermIS - Sklerodermie, progressiv

### CREST-Syndrom

Benignere Verlaufsform der systemischen Sklerodermie, gilt als Unterform der limitierten Form der systemischen Sklerodermie.
* Calcinosis cutis
* Raynaud-Phänomen
* Ö(E)sophagus-Motilitätsstörung
* Sklerodaktylie
* Teleangiektasien
Weblinks: DermIS - CREST-Syndrom

## SJÖGREN-Syndrom

Ät.: Autoaggressiv, primär oder sekundär im Rahmen anderer Autoimmunerkrankungen (SLE, Sklerodermie, rheumatoide Arthritis). Häufig sind Autoantikörper (ANA, Anti-Ro/SS-A, Anti-LA/SS-B) nachweisbar.
Pg.: Zerstörung exokriner Drüsen (Tränendrüsen, Speicheldrüsen).
Klinik: Sicca-Symptome
Verlauf: Chronisch-progredient
WeblinkS: DermIS - Sjögren-Syndrom

# Entzündliche Hauterkrankungen
## Allergische Reaktionen

Überempfindlichkeitsreaktionen. Einteilung nach COOMBS und GELL (1963):
| Typ | Vorauss. | Allergene | Pg. | Zeit- fenster | Symp- tome | Erkrank- ungen |
| Typ 1 (Sofort-Typ) | Lösliches Protein- antigen | Pollen, Tierhaare, Nahrungs- mittel, Hausstaubmilben, Schimmelpilze, Insektengifte, Penicillin | Ag-Bindung an Basophilen- und Mastezell-IgE -> IgE-Vernetzung („bridging“) -> Degranulation mit Freisetzung von Histamin, Bradykinin, Serotonin, LT, PG, IL-4, IL-5 u.a. Mediatoren | < 30 Minuten | Rhinor-rhoe, Bronchokonstriktion, bronchiale Dyskrinie und Wandödem, Vasodilatation, Permea- bilitäts- erhöhung, Quaddel, systemisch Blutdruckabfall | Allergische Rhinokonjunktivitis, Asthma bronchiale, Urtikaria, QUINCKE-Ödem, Anaphylaxie |
| Typ 2 (Zytotoxischer Typ) | Zell- gebundenes Antigen | Penicillin auf Erythrozytenmembran, Rhesusfaktor RhD, Basalmembranantigene | IgG, IgM bindet -> Komplementaktivierung, Phagozytose | Minuten | Transfusionsreaktion (ABO, RhD), Autoimmunhämolytische Anämie, autoimmun-thrombozytopenische Purpura, Anti-Basalmembran- Glomerulonephritis | Transfusionsreaktion (ABO, RhD), Autoimmunhämolytische Anämie, autoimmun-thrombozytopenische Purpura, Anti-Basalmembran- Glomerulonephritis |
| Typ 3 (Immun- komplex-Typ) | Lösliches Antigen | Bakterielle /virale Antigene, Impfseren, inhalierte Schimmelpilze und Heustaub | IgG, IgM bindet -> Immunkomplexablagerung an der Basalmembran kleiner Gefäße (Haut, Niere) -> Komplementaktivierung, Phagozytenaktivierung, Gefäß- und Gewebsschädigung | 3 - 8 h | Serumkrankheit, Arthusreaktion nach i.m.-Injektion, Vasculitis allergica, Exogen-allergische Alveolitis (EAA), Farmerlunge, Käsewäscherlunge, Vogelzüchterlunge, Bäckerlunge u.a.m. | Serumkrankheit, Arthusreaktion nach i.m.-Injektion, Vasculitis allergica, Exogen-allergische Alveolitis (EAA), Farmerlunge, Käsewäscherlunge, Vogelzüchterlunge, Bäckerlunge u.a.m. |
| Typ 4 (Zellulär vermittelter Typ, Spät-Typ) | Lösliches Antigen | Niedermolekulare Substanzen (Haptene) wie z.B. Konservierungsmittel, Berufsstoffe oder Metallionen wie Nickel nach Bindung an körpereigene Moleküle | Transkutane Resorption -> Aufnahme durch Langerhans-Zellen und Transport in die regionären Lymphknoten -> Präsentation durch APZ -> T-Zell-Reaktion -> IL-1, TNF, NO, MAF, Zytokine -> Entzündungsreaktion | 24 - 48 h | Allergisches Kontaktekzem, Tuberkulinreaktion, Transplantatabstoßung | Allergisches Kontaktekzem, Tuberkulinreaktion, Transplantatabstoßung |
Klinische Tests: Typ 1: Prick-Test, Prick-zu-Prick-Test, Reibetest, Intracutantest, Scratch-Test, Labor: spez. und Gesamt-IgE, CAST-ELISA. Typ 4: Epikutantest.

## Urtikaria

Ät.: Sehr vielfältig. Allergisch (Typ 1), pharmakologisch (z.B. Salicylate), toxisch (Brennessel, Ameisensäure), histaminreiche Lebensmittel, physikalisch (Druck, Reibung (Urticaria factitia), Vibration, Wärme (Anstrengung), Kälte, Licht), Enzymdefekte (z.B. C1-Esterase-Inhibitor-Mangel = Hereditäres angioneurotisches Ödem), Herdreaktionen (mikrobiell, neoplastisch), autoimmunologisch, Urticaria pigmentosa (Mastozytose), hormonelle Störungen, psychosomatisch, idiopathisch.
* Akute Urtikaria: meist idiopathisch (50 %), 1/3 Quincke-Ödem
* Chronische Urtikaria: meist idiopathisch oder Salicylatintoleranz
* Urtikaria-Vaskulitis (> 24 h)
Pg.: Freisetzung von Histamin u.a. Mediatoren vorwiegend aus Mastzellen, geringer aus eosinophilen oder basophilen Granulozyten. -> Vasodilatation und Permeabilitätserhöhung der Kapillaren -> Erythem und Ödem des Stratum papillare der Dermis.
Mikro: Ödem, v.a. im oberen Korium, Vasodilatation, perivaskuläres entzündliches Infiltrat, erhöhter Gehalt an Mastzellen in der Dermis.
Makro: Scharf begrenzt, weich, flüchtig (<24h), sich über das Hautniveau vorbuckelnd. Rote Areale durch Vasodilatation (Urticaria rubra), weiße durch Permeabilitätserhöhung mit Ödem und Gefäßkompression (Urticaria alba). SF.: Hämorrhagisch (Erythrozytenaustritt), bullös (starkes Exsudat).
Klinik: Meist starker Juckreiz.
Verlauf: Entstehung binnen Minuten, Rückbildung innerhalb von Minuten, Entstehung am gleichen Ort erst wieder nach Tagen (Regeneration der Mastzellgranula).
Weblinks: DermIS - Urticaria/Urtikaria

## Mastozytose

| Mastozytose, H&E. | Idem. | Idem. |

## Ekzem / Dermatitis

Die Begriffe Dermatitis und Ekzem werden oft synonym verwendet. Dermatitis meint eher einen akuten Verlauf mit rascher Rückbildung, während man den Begriff Ekzem eher für chronische Entzündungen verwendet.
Ep.: Prävalenz 20 %.
Ät.: Entzündliche Intoleranzreaktion der Haut, nicht-kontagiös.
Mikro: Herdförmige Spongiose, Akanthose, Parakeratose.
Makro: Synchrone polymorphe Effloreszenzen: Rötung, Knötchen, Bläschen, Nässen, Schuppenbildung, Lichenifikation (Vergröberung der Hautfelderung). Dyshidrotisch <-> hyperkeratotisch-rhagadiform.
Symptome: Juckreiz
Einteilungsversuche:
* Kontaktekzem - Präv.: 1,5 – 5,4 %
** Allergisches Kontaktekzem
** Irritativ-toxisches Kontaktekzem
* Atopisches Ekzem syn. Atopische Dermatitis syn. Neurodermitis - Präv.: 5 % (Kleinkinder bis zu 20 %)
* Seborrhoisches Ekzem - Präv.: 2 - 5 % (bei AIDS bis 46 %)
* Numulläres (mikrobielles) Ekzem
* Hyperkeratotisch-rhagadiformes Ekzem
* Dyshidrotisches Ekzem
* Stauungsekzem

### Allergisches Kontaktekzem

Ep.: Prävalenz: < 5 %
Pg.: Allergische Typ 4-Reaktion (T-Zell-vermittelt, Spätreaktion), selten Typ 1, nach lokaler Exposition. Lokale Reaktion nach ein bis zwei Tagen, aber auch hämatogene Streuung möglich.
Auslöser: Reinigungs- und Desinfektionsmittel, Leder, Farbstoffe (Textil, Haarfärbemittel, Tätowierfarbe), Duftstoffe, Berufsstoffe (Kühlschmierstoffe), Nickel (Modeschmuck), Zahnmaterial, biologische Stoffe wie Teebaumöl (Terpene) und Korbblüter (Ringelblume, Kamille), Kosmetika.
Gefährdete Berufsgruppen: Friseure, Gesundheitsberufe, Reinigungsfachkräfte, Bauberufe, Floristen, Gärtner.
Weblinks: DermIS - Allergisches Kontaktekzem (Typ I), DermIS - Allergisches Kontaktekzem (Typ IV), DermIS - Allergisches Kontaktekzem mit hämatogener Streuung

### Irritativ-toxisches Kontaktekzem

Ät.: Bsp.: Sonnenbrand, Erfrierung, Windeldermatitis, Reinigungsmittel, reizende Chemikalien, Säure-Laugen-Verletzung, Kontakt mit Feuerquallen (bandförmige schmerzhafte Rötungen). Weitere Faktoren (Hautzustand, Mazeration).
Weblinks: DermIS - Windeldermatitis, DermIS - Toxisches Kontaktekzem, DermIS - Subtoxisch-kumulatives Kontaktekzem

### Atopisches Ekzem

Syn.: Neurodermitis, Atopische Dermatitis, Endogenes Ekzem
Gruppe: Formenkreis der Atopien.
Ep.: Prävalenz: 5 %, Kleinkinder bis zu 20 %.
Ät.: Multifaktoriell. Polygene Vererbung mit Schwellenwert (Realisationsfaktoren). Suszeptibilitätsgen auf Chromosom 3, weiterer Genlocus auf Chromosom 11. Familiäre Häufung.
Pg.: Störung der zellulären Immunität (-> Infektneigung) und IgE-Überschuss. Zahlreiche Auslöser (Wärme, trockene Luft, mechanische Irritation, Allergene, bakterielle Besiedelung, pruritogene Lebens- und Genussmittel, Stress).
Klinik: Beugeseitenbetont trockne juckende Haut, später Lichenifikation und evtl. Prurigoknoten. Mikrosymptome: Sebostase, halonierte Augen, DENNIE-MORGAN-Falte (doppelte Unterlidfalte), HERTHOGE-Zeichen (Rarifizierung der lateralen Augenbrauen), Rhagaden an Lippen und Ohrläppchen, Hyperlinearität der Hand, Keratosis follicularis, kutane Infektneigung (bes. Staphylococcus aureus und Herpes simplex), weißer Dermographismus, Neigung zu Augen-, Fuß-, Hand- und Fingerkuppenekzemen, Wolle-Unverträglichkeit.
Verlauf: Manifestation in 3/4 der Fälle in den ersten zwei Lebensjahren, Rückbildung in 3/4 der Fälle bis zur Pubertät. Chronisch-rezidivierender, phasenhafter Verlauf:
* Bis Ende des 2. Lebensjahres: E-Typ - Ekzemähnlich, Papulovesikel.
* 4. - 12. Lebensjahr: L-Typ - Lichenifikation, lichenoide Papel.
* Ab 13. Lebensjahr: P-Typ - Papel auf urtikariellem Grund, Übergang in Prurigoknoten.
Kompl.: Eczema herpeticatum (HSV-Infektion bei atopischem Ekzem).
Weblinks: DermIS - Atopisches Ekzem, DermIS - Ekzema herpeticatum, The Diagnosis of Atopic Dermatitis

#### Allerg. Konjunktivitis, Rhinitis, Asthma bronchiale

Gruppe: Atopien syn. atopic/eczema dermatitis syndrome (AEDS)
    Formen der Atopie: Allergische Konjunktivitis, allergische Rhinitis (Heuschnupfen), allergisches Asthma bronchiale, atopisches Ekzem, allergische Urtikaria (Nesselsucht).
Ep.: Prävalenz 5 - 10 %, davon 10 - 20 % mit Rhinokonjunktivitis, davon entwickeln etwa 30 % nach 5 - 15 Jahren ein allergisches Asthma bronchiale (Etagenwechsel). Neurodermitiker erkranken häufiger.
Pg.: Allergische Reaktion vom Typ 1 (Sofort-Typ).
Auslöser: Pflanzenpollen, Hausstaubmilbenkot, Tierhaare, Lebensmittel (beachte Kreuzallergien zu bestimmten Pollen), Chemikalien.

### Seborrhoisches Ekzem

Ep.: Prävalenz < 5 %, bei AIDS-Patienten bis > 40 %!
Ät.: Unklar
Lok.: Behaarter Kopf, Ohren, Augenbrauen, Nasolabialfalte, vordere und hintere Schweißrinne.
Klinik: Juckreiz, Brennen, fettige gelbliche schuppende unscharf begrenzte Herde.
DD.: Psoriasis (erythematosquamös, scharf begrenzt)
Weblinks: DermIS - Seborrhoisches Ekzem

### Mikrobielles Ekzem

Ät.: Hygienemängel/übermäßige Hygiene, Mikroorganismen
Klinik: Z.B. Schnullerekzem
Weblinks: DermIS - Dysregulativ-mikrobielles Ekzem, DermIS - Dysregulativ-mikrobielles Ekzem vom pruriginösen Typ

### Hyperkeratotisch-rhagadiformes Ekzem (sui generis)

Lok.: Hände, Füße
Makro/Klinik: Schmerzhafte Rhagaden, Hyperkeratosen, kein Juckreiz
Weblinks: DermIS - Hyperkeratotisch-rhagadiformes Hand- / Fußekzem

### Dyshidrotisches Ekzem

Syn.: Dyshidrie, Dyshidrosis, Dyshidrosiformes Ekzem, Pompholyx, Spongiöse Dermatitis
Ät.: Verengte Schweißdrüsenausführungsgänge, endogen-allergisch, gehäuft bei Atopikern
Lok.: Oft an Handfläche (Cheiropompholyx) oder Fußsohle (Podopompholyx)
Mikro: Interzelluläres Ödem, Bläschenbildung.
Makro/Klinik: Sagokornartige, kleine pralle Bläschen mit u.U. heftigem Juckreiz.
| Dyshidrie, H&E. | Idem. | Dyshydrie, Makro. |
Weblink: DermIS - Dyshidrosiformes Ekzem

### Stauungsekzem

Weblink: DermIS - Stauungsekzem

### Exsikkationsekzem (Eczéma craquelé)

Trockne Haut, verminderte Talgproduktion, Verstärkung durch häufiges Waschen.
Weblinks: DermIS - Exsikkationsekzem

## Arzneimittelexanthem

Exanthem (= monomorphe Hautveränderungen am ganzen Körper) ausgelöst durch Pharmaka oder deren Metabolite (Cytochrom P$_{450}$).
Pg.:
* Allergisch, Einteilung nach COOMBS und GELL:
** Typ 1 (Sofort-Typ): Bsp.: Urtikaria, QUINCKE-Ödem. Auslöser z.B. Salicylate (pseudo-allergisch), Analgetika, Penicilline.
** Typ 2 (Zytotoxischer Typ): Bsp.: Thrombozytopenische Purpura, makulopapulöses Exanthem. Auslöser z.B. Penicilline, Amoxicillin, Ampicillin (bes. bei gleichzeitiger EBV-Infektion), Cephalosporine.
** Typ 3 (Immunkomplex-Typ): Bsp.: Erythema exsudativum multiforme (EEM), Toxische Epidermale Nekrolyse (TEN) bzw. LYELL-Syndrom, Fixes toxisches AME (SF des EEM). Auslöser sind z.B. Allopurinol, Carbamazepin, Phenytoin, Sulfonamide, Pyrazolone, Barbiturate.
** Typ 4 (T-Zell-vermittelter Typ): Bsp.: Generalisiertes allergisches Kontaktekzem, Baboon-Syndrom. Sensibilisierung z.B. durch lokale Anwendung von Aminoglykosidantibiotika oder p-Phenylendiamin.
* Pseudo-allergisch
* Metabolisch-toxisch
Die häufigsten Auslöser von Arzneimittelexanthemen sind Antibiotika und Antikonvulsiva.
Weblinks: DermIS - Arzneimittelexanthem, DermIS - Fixes Arzneiexanthem, DermIS - Pellagra-artiges Arzneimittelexanthem, DermIS - Lyell-Syndrom

### Erythema exsudativum multiforme (Typ Minor)

Ät.:
* Arzneimittel, z.B. Sulfonamide (Sulfamethoxazol (Cotrimoxazol), Diuretika (Acetazolamid, Furosemid, Thiazide), Sulfonylharnstoffe)
* Infektionen, z.B. mit HSV, Streptokokken, Mykoplasmen
* Paraneoplasie
Morph.: Kokardenartige (schießscheibenartige) Figuren mit zentraler Blasenbildung.
Weblinks: DermIS - Erythema exsudativum multiforme, Typ Minor

### STEVENS-JOHNSON-Syndrom

Syn.: Erythema exsudativum multiforme, Typ Major
Weblinks: DermIS - Stevens-Johnson Syndrom
| STEVENS-JOHNSON-Syndrom / Toxische Epidermale Nekrolyse, H&E. | Idem. |

## Lichen

Flechtenartige entzündliche Hauterkrakungen.

### Lichen simplex chronicus

Syn.: Neurodermitis cirumscripta, Vidal-Krankheit
Ät.: Unklar
Histo: Akanthose, Hyperparakeratose.
Klinik: Lokale Rötung, Schuppung, Knötchen, starker Juckreiz.
| LSC, klinisches Bild. | LSC, H&E. |

### Lichen ruber planus

Syn.: Knötchenflechte
Ät.: Unklar, nicht kontagiös, nicht erblich.
Pg.: Entzündlich
Lok.: Vorwiegend Handgelenke, Knöchel, Lumbosakralbereich und Körperstamm. Befall der Haut und der hautnahen Schleimhäute.
Makro: Lokale oder generalisierte plane erythematöse Papeln („Tafelberge“) mit weißer, netzartiger Zeichnung (WICKHAM-Streifung).
Mikro: Bandförmiges subepidermales Lymphozytenfiltrat, vakuolig degenerierende Basalzellen, eosinophile CIVATTE bodies (Apoptosen), Orthohyperkeratose und Akanthose mit sägezahnartiger Verlängerung der Reteleisten.
Klinik: Juckreiz, KÖBNER-Phänomen (isomorpher Reizeffekt).
Varianten des Lichen ruber:
* Lichen ruber actinicus
* Lichen ruber anularis
* Lichen ruber bullosus
* Lichen ruber decalvans
* Lichen ruber exanthematicus
* Lichen ruber follicularis
* Lichen ruber partim atrophicans der Haut
* Lichen ruber pigmentosus
* Lichen ruber striatus
* Lichen ruber verrucosus
Weblinks: DermIS - Lichen ruber planus, DermIS - Lichen ruber
| Lichen ruber planus, Klinik. | H&E. |

### Lichen sclerosus et atrophicus

Ät.: Unklar
Pg.: Chronisch-entzündlich, lymphozytär.
Lok.: Häufig an Genitale und Perineum.
Makro: Glänzende, porzellanfarbe, flache, unregelmäßige, gut abgrenzbare, atrophische Papeln. Entzündlicher Randsaum, follikuläre Hyperkeratosen.
Histo: Subepidermal findet sich ein bandförmiges Lymphozytenfiltrat in einem ansonsten zellarmen faserreichen Bindegewebe, Atrophie der darüberliegenden Epidermis.
| Lichen sclerosus, H&E. | Idem. |
Weblinks: DermIS - Lichen sclerosus et atrophicus

## Erythema nodosum

Ät.: Allergisch (Verzögerter oder Immunkomplex-Typ)?
Vorkommen bei:
* Medikamente
* Infektionen (Tuberkulose, Streptokokken, Yersinien, Chlamydien, Katzenkratzkrankheit, Toxoplasmose)
* Chronisch-entzündliche Erkrankungen (Sarkoidose, Morbus CROHN)
* Rheumatisches Fieber
Lok.: Schienbeine, seltener an Oberschenkel oder Unterarmen.
Mikro: Pannikulitis (Entzündung des subkutanen Fettgewebes), leukozytäre Infiltration der subkutanen Septen (Lymphozyten, Neutrophile und Eosinophile, Histiozyten, Fremdkörper-Riesenzellen). IgM- und C3-Deposits in den Gefäßwänden. In der Frühphase eher neutrophile Reaktion, später eher granulomatös mit Ausbildung von epitheloidzelligen Granulomen. Evtl. Fettgewebsnekrosen oder sichelförmige Einblutungen.
Makro: Multiple gerötete oder blau-rote, entzündliche, druckschmerzhafte Knoten.
Weblinks: DermIS - Erythema nodosum

## Juveniles Xanthogranulom

Benigne Histiozytose.
Ep.: Kleinkinder.
Ät.: Ungeklärt.
Histo: Histiozyten, eosinophile Granulozyten, Lymphozyten, charakteristisch sind TOUTON-Riesenzellen.
DD.: Histozytose X, Mastozytose.
Prg.: Spontane Rückbildung.
| Juveniles Xanthogranulom, H&E. | Idem. |

## Granuloma anulare

Syn.: Granuloma annulare
Ät.: unklar.
Histo: „Pallisadengranulom“: Lokale Bindegewebsdegeneration, umsäumt von Histiozyten.
DD.: Nekrobiosis lipoidica diabeticorum.
| Granuloma anulare an der Hand. | Granuloma anulare, disseminierte Form. | Granuloma anulare, H&E. | Idem. |
Weblinks: DermIS - Granuloma anulare

## Pyoderma gangraenosum

Ät.: (Auto-)Immunologisch-vaskulitisch (?). Assoziiert mit chronischen Darm-, rheumatischen und neoplastischen Erkrankungen.
Lok.: Großflächig, meist unilokulär. Häufig an der Vorderseite des Unterschenkels, es kann aber auch jedes andere Hautareal betroffen sein.
Mikro: IF: Unspezifische C3- und Fibrinablagerung.
Klinik: Rasch ulzerierende schmerzhafte sterile Pusteln mit zentrifugaler Ausbreitung, epidermale Nekrose, evtl. mit lividem Randsaum, Pathergie-Phänomen: Chirurgische Manipulation führt zum Progress (!) und neue Läsionen nach Bagatelltrauma.
Weblinks: DermIS - Pyoderma gangraenosum
* Pyoderma gangraenosum bei einem Patienten mit Morbus CROHN.

## Necrobiosis lipoidica (diabeticorum)

Granulomatöse Entzündung mit Degeneration des Bindegwebes.
Ät.: Unklar. Assoziiert mit Diabetes mellitus (50 %)
Lok.: Solitär oder symmetrisch an den Streckseiten der Unterschenkel.
Mikro: Kollagene Degenerationszonen mit Lipoidablagerung.
Klinik: Asymptomatische erythematöse, gelb-bräunliche, wachsartige, scharf begrenzte Plaques mit zentraler Atrophie und Ulzerationsneigung.
Weblinks: DermIS - Necrobiosis lipoidica

# Mikrobielle Hauterkrankungen
## Virale Hauterkrankungen

Übersicht über wichtige virale Erkrankungen mit Hautbeteiligung:
DNA-Viren:
* Pockenviren
** Pockenvirus - Variola vera
** Vacciniavirus - Vakzinale Pockenerkrankungen
** Kuhpockenvirus - Kuhpocken
** Paravacciniavirus - Melkerknoten
** Schafpockenvirus - Ekthyma contagiosum (Orf)
** Molluscum contagiosum-Virus - Molluscum contagiosum
* Herpesviren
** Herpes simplex Virus 1 - Herpes labialis, Gingivostomatitis herpetica, Eczema herpeticatum, (Herpes genitales), Herpes neonatorum
** Herpes simplex Virus 2 - Herpes genitales, Herpes neonatorum, (Herpes labialis)
** Varizella Zoster Virus (HHV-3) - Varizellen, Herpes zoster
** Zytomegalievirus (HHV-5) - Akropapulöse Dermatose, CMV-Retinitis bei AIDS, Neonatale CMV-Erkrankung
** Humanes Herpes Virus 6 und 7 - Exanthema subitum (Drei-Tage-Fieber)
** Epstein Barr Virus (HHV-4) - Infektiöse Mononukleose (Arzneimittelexanthem!), Nasopharynxkarzinom, Burkitt-Lymphom, lymphoproliferative Erkrankungen bei Immunsuppression
** Humanes Herpes Virus 8 - Kaposi-Sarkom (bei AIDS)
* Papillomaviren
** HPV 1-4, 26-29, 38, 41, ... - Verrucae vulgares
** HPV 6, 11, 42, 44, ... - Condyloma accuminatum
** HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, ... - Zervixkarzinom
** HPV 6, 7, 11, 32, ... - Papillome
* Parvoviren
** Humanes Parvovirus B19 - Ringelröteln (Erythema infectiosum), Hydrops fetalis
DNA- und RNA revers transskribierende Viren:
* Hepadnaviren
** Hepatitis-B-Virus - Gianotti-Crosti-Syndrom
* Retroviren
** HTLV I - Adultes T-Cell-Lymphom/Leukämie
** HIV 1 und 2 - AIDS
RNA-Viren:
* Paramyxoviren
** Masernvirus - Masern
* Picornaviren
** Coxsackie-Viren Typ A 16 - Hand-Mund-Fuß-Krankheit, Herpangina, Exantheme
** ECHO-Viren - vakzinale Erkrankungen
* Flaviviren
** Hepatitis-C-Virus - Hepatitis C, assoziierte Dermatosen
* Togaviren
** Rubellavirus - Röteln

### Melkerknoten

Ät.: Paravacciniavirus (Zoonose)
Weblinks: DermIS - Melkerknoten

### Molluscum contagiosum

Syn.: Dellwarze
Ep.: V.a. bei Kindern und Jugendlichen
Ät.: Poxvirus mollusci
Dispostion: Atopische Dermatitis, Immunsupression.
Mikro: Gegen das Korium scharf abgegrenztes Knötchen, kraterförmig, durch BG-Septen in Läppchen gegliedert. In der Läppchenmitte findet man sog. Molluscum-Körperchen (Epithelzellen des Stratum spinosum mit eosinophilen, intraplasmatischen Einschlüssen aus Kernresten und Viruseinschlüssen).
Makro: Kraterförmig, oft multipel (Schmierinfektion).
Verhalten: Benigne, aber u.U. sehr lästig.
| Molluscum contagiosum. | Idem. |
| Molluscum contagiosum. | Idem. |
| Molluscum contagiosum. | Idem. | Idem. |
Weblinks: DermIS - Molluscum contagiosum

### Herpes simplex

Klinik: Herpes labiales und oralis (herpetische Gingivostomatitis) (eher HSV 1), Herpes genitalis (eher HSV 2)
Makro: Kutan: Virushaltige kleine runde Bläschen mit klarem wässrigen Inhalt -> Trübung -> Eintrocknung und Verkrustung. Chronisch rezidivierend im Bereich eines Nervenastes.
Mikro: Vesikel, homogene intranucleäre Einschlußkörperchen in den Epithelzellen
Kompl.: Hohes Abortrisiko bei Erstinfektion mit Genitalherpes in der Schwangerschaft, Neonatalherpes, Eczema herpeticatum (schwere HSV-Infektion bei atopischem Ekzem).
Weblinks: DermIS - Herpes simplex, WebPath - Herpes, DermIS - Herpes simplex oralis.

### Varizellen und Herpes zoster

Ät.: Varicella-zoster-Virus (VZV)

#### Varizellen

Makro: Typisches Bild mit generalisiertes Exanthem aus juckenden Bläschen in unterschiedlichen Stadien („Sternenhimmel“, HEUBNER-Sternenkarte) an Haut und Schleimhäuten (Mundhöhle). Bläschen zuerst mit klarem Inhalt, der eintrübt und dann eintrocknet. Kratzen („Auslöffeln“) führt zu den typischen kleinen runden Narben.
Kompl.: Bakterielle Superinfektion mit Sepsis. Otitis media, Pneumonie, Meningitis, Enzephalitis, Infektion in der Schwangerschaft, Herpes neonatorum, Leber- oder Gelenkbeteiligung, Reye-Syndrom (bei ASS-Einnahme).
Weblinks: DermIS - Varizellen

#### Herpes zoster

Ät.: VZV-Reaktivierung bei Immunschwäche (Viruspersistenz in den sensiblen Ganglien).
Makro: Gruppiert stehende Bläschen auf erythematösem Grund im Bereich eines oder mehrerer Dermatome oder Nervenäste (Trigeminus), die später eintrocknen.
Kompl.: Post-Zoster-Neuralgie (PZN). Nekrotisierung, Bakterielle Superinfektion, Zoster-Meningitis, -Enzephalitis, -Myelitis, VZV-Pneumonie, Zoster generalisatus, Zoster ophthalmicus (HN. V1: Zoster-Keratitis, Iritis, Chorioretinitis), Zoster oticus.
Klinik: Die neuralgischen Schmerzen gehen dem Exanthem meist voraus! (DD: Ischialgie, Radikulitis, Trigeminusneuralgie).
DD.: Herpes simplex, Eczema herpeticatum, Varizellen (Zoster generalisatus), bullöses Erysipel.
Weblinks: DermIS - Herpes zoster, DermIS - Zoster ophthalmicus.

### Verruca vulgaris

Syn.: Gemeine Warze
Ät.: Infektiös: Papilloma-Viren Typ 1-4, 26-29, 38, 41, ...
Verhalten: Benigne
| Verruca vulgaris, H&E. | Idem. | Idem. |
Weblinks: DermIS - Verruca vulgaris

### Condyloma acuminatum

Ät.: HPV 6, 11, 42, 44, ...
Übertragung: GV, Schmierinfektion
Klinik: Hautfarbene oder rötlich-bräunliche weiche Papillome im Anogenitalbereich.
Kompl.: Invasives Wachstum (selten), destruierend wachsende Condylomata gigantea (Buschke-Löwenstein) (extrem selten).
Weblinks: DermIS - Condyloma accuminatum

## Bakterielle Hauterkrankungen
### Überwucherung der residenten Hautflora
#### Erythrasma

Oberflächliche Infektion der Haut durch den Saprophyten Corynebacterium minutissimum (Gram-positiv, Teil der normalen Hautflora).
Ät.: Wärme und Feuchtigkeit, Hyperhidrosis, Diabetes mellitus, Adipositas, Immunsuppression.
Lok.: Intertriginöse Hautareale (Achsel, Leiste).
Makro: Flächige, leicht schuppende und scharf begrenzte Herde von rotbrauner Farbe.
Klinik: I.d.R. symptomlos. Im Wood-Licht (UV-Licht) karmin- bzw. korallenrot.
Weblinks: DermIS - Erythrasma

#### Intertrigo

Weblinks: DermIS - Intertrigo

### Primäre Pyodermien

Bis auf die Follikulitis handelt es sich um nicht nicht-follikuläre Hauteiterungen.
Die Haupterreger eitriger Hautinfektionen sind Staphylococcus aureus und β-hämolysierende Streptokokken.
S. aureus bildet Koagulase und Hämolysine und breitet sich bevorzugt vertikal entlang der Follikel und Schweißdrüsen aus. Zu den typischen Erkrankungen gehören die Impetigo contagiosa (großblasig) und die Dermatitis exfoliativa (staphylogenes Lyell-Syndrom) der Epidermis, die im oberen Corium angesiedelte Follikulitis und die tiefer gelegenen Hauteiterungen Furunkel, Karbunkel, Hidradenitis suppurativa und die Phlegmone.
β-hämolysierende Streptokokken wie S. pyogenes bilden Streptokinase und Hyaluronidase. Sie breiten sich bevorzugt horizontal aus. Krankheitsbilder umfassen die kleinblasige Form der Impetigo contagiosa (Epidermis), das Ecthyma (obere Lederhaut) und im tieferen Corium das Erysipel (Lymphspalten) sowie die nekrotisierende Faziitis.

#### Impetigo contagiosa

Die Impetigo contagiosa ist eine vorwiegend im Kindesalter auftretende und hochkontagiöse oberflächliche Hautinfektion bevorzugt im Gesicht und an den Händen und Armen. Die großblasige Form wird durch Staphylococcus aureus verursacht, die kleinblasige durch ß-hämolysierende A-Streptokokken.
Ät.: Schmierinfektion, Immunstatus
Klinik: Scharf begrenzte Hautrötungen mit Vesikeln bzw. Blasen oder Pusteln, die später typische honiggelbe Krusten bilden.
Kompl.: Lymphangitis oder Lymphadenitis, Staphylogenes Lyell-Syndrom (Exfoliatine), Komplikation bei atopischer Dermatitis, selten Post-Streptokokken-Glomerulonephritis.
DD.: Superinfizierter Herpes.

#### Follikulitis

Oberflächliche Haarfollikelentzündung durch Staphylococcus aureus.
RF.: Diabetes mellitus, Steroidtherapie, Immunsuppression, kleine Hautverletzungen (Rasur).
Klinik: Einzelne oder multipel auftretende kleine follikulär gebundene Pusteln.
DD.: Follikulitis durch Pytirosporon oder Gram-negative Erreger. Akne vulgaris, Steroidakne, Chlorakne.

#### Furunkel

Tiefe Haarfollikelentzündung durch Staphylococcus aureus.
Ät.: Follikulitis, Diabetes mellitus, Steroidtherapie, Immunsuppression, Hygienemängel.
Klinik: Hochroter indurierter schmerzhafter Knoten, mit im Verlauf eitriger Einschmelzung (Fluktuation). In der Umgebung ödematöse Begleitreaktion.
DD: Trichomykose
Kompl.: Im Gesicht -> Gefahr der Sinusvenenthrombose.
Weblinks: DermIS - Furunkel

#### Karbunkel

Größere oder konfluierende Furunkel mit brettharter Infiltration. Evtl. Allgemeinsymptome.
Weblinks: DermIS - Karbunkel

#### Hidradenitis suppurativa

Weblinks: DermIS - Hidradenitis suppurativa

#### Paronychie

Nagelumlauf, eitrige Entzündung des Nagelwalls.
Weblinks: DermIS - Paronychie

#### Ekthyma simplex

Ät.: Streptokokken, seltener Staphylokokken.
Klinik.: Papel oder Pustel mit rascher Krustenbildung, Ablösung der Kruste hinterlässt einen wie ausgestanzten Defekt.
Weblinks: DermIS - Ekthyma simplex

#### Erysipel (Wundrose)

Relativ häufige akute Infektion der Lymphspalten der Lederhaut durch ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, seltener durch Staphylococcus aureus (Diabetes mellitus).
Ät.: Infektion kleiner Hautläsionen bevorzugt im Gesicht und an Armen und Beinen (Fußpilz!)
Klinik: Scharf begrenztes intensiv gefärbtes Erythem evtl. mit flammenartigen Ausläufern. Klassische Entzündungszeichen, Allgemeinsymptome (Unwohlsein, Fieber, Schüttelfrost), im Labor CRP-Anstieg und Leukozytose.
DD.: Erysipeloid, Hypodermitis, Kontaktdermatitis, Lymhangiosis carcinomatosa, Phlegmone, Borreliose, Quincke-Ödem, TVT.
Kompl.: Lymphangitis, -adenitis, Phlegmone, Lymphödem durch Verklebung der Lymphspalten (Elephantiasis), Post-Streptokokken-Glomerulonephritis (selten).
Weblinks: DermIS - Erysipel

#### Lymphangitis

Weblinks: DermIS - Lymphangitis

### Sekundäre Pyodermien

Ät.: Bakterielle Superinfektion präexistenter Läsionen wie z.B. akute (Verletzung, Verbrennung) oder chronische Wunden (Ulzera), Ekzeme, Ichthyosen, virale Erkrankungen, Mykosen, Akne vulgaris, blasenbildende Hauterkrankungen).
Erreger: z.B. Staphylococcus aureus, S. epidermidis (Katheter), Pseudomonas aeruginosa (Verbrennungen) u.v.a.

### Tiefe invasive Infektionen
#### Gasbrand

Ät.: Hauptsächlich Clostridium perfringens (Gram-positiver obligat anaerober Sporenbildner)

### Spezifische Infektionen
#### Milzbrand

Ät.: Bacillus anthracis (Gram-positives aerobes nicht-verzweigtes Stäbchen, Sporenbildner)
Weblinks: - DermIS - Anthrax

#### Hautdiphtherie

Ät.: Corynebacterium diphtheriae (Gram-positives aerobes nicht-verzweigtes Stäbchen)
Weblinks: DermIS - Diphtherie

#### Aktinomykose

Ät.: Aktinomyzeten (Gram-positive verzweigt wachsende Stäbchen), Anaerobier
Aerob-anaerobe Mischinfektionen.
Weblinks: DermIS - Hautaktinomykose

#### Lupus vulgaris

Hauttuberkulose
Weblinks: DermIS - Lupus vulgaris

#### Lepra

Ät.: Mycobacterium leprae (Gram-positives verzweigt wachsendes säurefestes Stäbchen)
Mikro: Säurefeste Stäbchen
Makro/Klinik: Polyneuropathie -> Verstümmelung, Erblindung. Landkartenartige Hautveränderungen, Pigmentverschiebungen, Hyperkeratosen der Fußsohlen.
Formen: Tuberkuloid, lepromatös, dimorph (Borderlinelepra), unbestimmt.
Weblinks: DermIS - Lepra lepromatosa

#### Tularämie

Ät.: Francisella tularensis (Gram-negatives, kokkoides, sporenloses, schwer anzüchtbares Stäbchen)

#### Rotz

Zoonose, gilt in Deutschland als ausgerottet.
Ät.: Burkholderia mallei (Gram-negatives Bakterium)

#### Melioidose (Pseudorotz)

Ät.: Burkholderia pseudomallei (Gram-negatives Bakterium)

#### Ulkus molle

Syn.: Weicher Schanker
Ät: Haemophilus ducreyi (Gram-negatives Stäbchen)
Inkubationszeit: 1-5 Tage
Klinik: Multiple weiche, schmerzhafte Papeln und Ulzera, unilaterale regionäre Lymphadenitis.
Kompl.: Eitrige Urethritis, Harnröhrenfisteln, Paraphimose.
Weblinks: DermIS - Ulcus molle

#### Syphillis (Lues)

Ät.: Treponema pallidum (Atypischer Erreger, Spirochät)
Übertragung: GV, konnatal (Lues connata), Bluttransfusion, Schmierinfektion.
Stadien der Lues aquisita:
* Frühsyphilis
** Lues I (Primärstadium) - 3 Wochen nach Infektion entwickelt sich an der Eintrittspforte das hochkontagiöse Ulcus durum, eine meist solitäre schmerzlose Papel, die zentral ulzeriert und einen derben Randwall aufweist. Die regionären Lymphknoten können indolent vergrößert sein, bleiben aber verschieblich. Das Ulkus heilt nach 2 bis 6 Wochen narbig ab.
** Lues II (Sekundärstadium) - Ab ca. 9. Woche nach Infektion: Variable Haut- und Schleimhauterscheinungen! Makulöse, makulo-papulöse, pustulöse oder ulzeröse Syphilide. Kleinfleckige nicht-juckende Exantheme, kontagiöse Condylomata lata (anogenital), Plaques muqueuses (oral), Clavi syphilitici (Hand-/Fußflächen), Polyskleradenitis (generalisierte Lymphknotenschwellung), luetischer Haarverlust (diffus oder kleinfleckig disseminiert (Alopezia areolaris)), luetisches Leukoderm (hypopigmentierte Maculae im Nacken-Hals-Bereich), Angina specifica (eitrige Tonsillitis).
** Lues latens seropositiva (Frühlatenz)
* Spätsyphillis
** Lues III (Tertiärstadium) - Nach mehren Jahren kutane (tuberöse oder tubero-ulzero-serpiginöse) sowie subkutane Syphilide (Gumma). Multipler Organbefall.
** Lues latens (Spätlatenz)
** Lues IV (Quartärstadium) - Metalues: Tabes dorsalis (Hinterstrangdegeneration), progressive Paralyse.
Kompl.: HERXHEIMER-JARISCH-Reaktion - Zunahme der Symptome bei antibiotischem Behandlungsbeginn durch Erregerzerfall und Antigenfreisetzung.
Weblink: DermIS - Lues

#### Lymphogranuloma inguinale

Ät.: Chlamydia trachomatis (Atypischer intrazellulärer Erreger)
Übertragung: GV
Vorkommen: Tropen und Subtropen
Inkubationszeit: 7-10 Tage
Stadien:
* Genitale Primärläsion: Vesikel -> Ulzeration -> Abheilung.
* Sekundärstadium: Unilaterale Lymphknotenschwellung, Furchenzeichen (durch LK-Schwellung ober- und unterhalb des Leistenbandes).
* Tertiärstadium: Nach 5 bis 10 Jahren granulomatöse Entzündung im Anogenitalbereich.
Weblink: DermIS - Lymphogranuloma inguinale

#### Granuloma inguinale (Donovaniose)

Ät.: Donovania granulomatis (Calymmatobacterium)
Inkubationszeit: 8 bis 80 Tage
Klinik: Multiple Papeln, Ulzerationen, granulomatöse Plaques, regionäre Lymphadenitis.

#### Borreliose

Ep.: Mitteleuropa, USA, Asien
Borrelien-Unterarten: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. b. garinii, B. b. afzelii, B. b. valaisiana.
Vektor: In Europa Ixodes ricinus („Holzbock“).
Inkubationszeit: Wenige Tage bis 5 Monate
Krankheitsbilder und Erreger:
| Erreger | Vorkommen | Rel. Häuf. in Europa | Häufigste Manifestation | Krankheitsbilder |
| Borrelia burgdorferi sensu stricto | USA, Europa | 1 | Gelenke | Erythema migrans, Lyme-Disease (Arthritis) |
| B. b. garinii | USA, Europa, Asien | 7 | Nerven | Erythema migrans, Neuroborreliose |
| B. b. afzelii | Europa | 3 | Haut | Erythema migrans, Acrodermatitis chronica atrophicans |
| B. b. valaisiana | Europa | | | Erythema migrans |
Borrelia burgdorferia befällt hauptsächlich Haut, Gelenke und Nervensystem. In Europa dominieren die Unterarten garinii und afzelli, so dass sich die Borreliose bei uns in folgender Verteilung präsentiert: 50 % Erythema chronicum migrans, 39 % neurologische Symptome, 10 % Arthritis, 7 % Acrodermatitis chronica atrophicans, 1 % Karditis, 0,2 % Augenbefall. Die Borreliose verläuft meist in mehreren Stadien.
Verlauf:
* Stadium I. (Tage – Wochen): Erythema chronicum migrans, Lymphozytom, Arthralgien, Myalgien.
* Stadium II. (Wochen – Monate): Akut intermittierende Mono-/Oligoarthritiden, Meningopolyneuritis GARIN-BUJADOUX-BANNWARTH (GBB), Fazialisparese, Peri- und Myocarditis (AV-Block).
* Stadium III. (Monate – Jahre): Acrodermatitis chronica atrophicans, chronische Oligoarthritis, Enzephalopathie.
Manifestationen:
* Haut
** Erythema chronicum migrans („Wanderröte“): Scheibenförmiges Erythem, das sich langsam zentrifugal um die Zeckenbissstelle ausbreitet und zentral abblasst, auch multipel auftretend. Lymphknotenschwellung, evtl. Begleitsymptome mit Fieber, Gelenk- und Muskelschmerzen. Im roten Randsaum befinden sich die Borrelien.
** Acrodermatitis chronica atrophicans (Morbus HERXHEIMER): Im infiltrativen Stadium findet man eine meist oligosymptomatische lividrote ödematöse Schwellung meist eines Beines. Im Verlauf atrophiert die Haut irreversibel, die verdünnte Haut erscheint „zigarettenpapierartig“ gefältelt. Besonders an den Extremitäten auftretend.
** Lymphozytom (Lymphadenosis cutis benigna BÄFERSTEDT): Mäßig weiche livid-rötliche Knoten mit Prädilektionsstellen an Ohrläppchen, Mamillen und Genitalbereich. Die Inkubationszeit beträgt Wochen bis Monate. DD.: Lymphom, Pseudolymphom, Mastozytom.
* Myositis, Karditis
* Nervensystem, hier ist von peripher bis zentral alles möglich.
** Vasculäre Neuritis, Mononeuritis, Mononeuritis multiplex, Polyneuritis, Neuritis cranialis (Fazialis, Trigeminus u.a.).
** Plexusneuritis, Meningopolyneuritis GBB, Meningoradikulitis.
** Myelitis, Polyradikulomyelitis, Polyradikulomyelomeningitis.
** Enzephalomyelitis, Meningitis, Akute Herdenzephalitis, zerebrale Vaskulitis (Schlaganfall!), Akute Meningoenzephalitis.
* Gelenke: Arthralgien, Arthritis.
* Augen: Konjunktivitis, Iritis, Uveitis.
* Erythema migrans bei Lyme disease (Maryland, USA).
Weblinks: DermIS - Erythema chronicum migrans

### Hauterscheinungen bei systemischen Infektionen
#### Metastatische Läsionen (Bakterielle Streuung)

Endocarditis lenta
Sepsis: Neisserien, Streptokokken, Staphylokokken
Pyocyaneus
Bazilläre Angiomatose

#### Sterile Hautsymptome

* Immunologisch:
** Immunkomplex-Erkrankungen: Nekrotisierende Vaskulitis (Streptokokken)
** Allergisch: Purpura fulminans HENOCH (Infektionen (Scharlach), Arzneimittel (Butazolidin))
* Toxin-bedingte Fernwirkung:
** Staphylococcal scaled skin syndrome (SSSS)
** Scharlach-Exanthem (Exotoxine (Superantigene) eines phagentragenden Streptococcus pyogenes)

## Parasitäre Hauterkrankungen
### Demodex (Haarbalgmilbe)

Ep.: Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Prävalenz auf nahezu 100 %.
Ät.: Demodex folliculorum und Demodex brevis.
Lok.: Vorwiegend Gesichtsregion.
Klinik: Meist asymptomatisch. Gelegentlich Dermatitis, Follikulitis.
| Demodex, zudem solare Elastose. H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

### Leishmaniose

Ät.: Leishmanien (Protozoon, Überträger ist die Sandmücke bzw. Schmetterlingsmücke)
Inkubationszeit: 2 Wochen bis 1 Jahr.
Formen: Kutane Form (Orientbeule), mucokutane Form, viszerale Form (Kala-Azar).
Mikro: Histiozyten, Leishmanien.
Makro Orientbeule: Papel, Knoten oder Plaque, evtl. ulzerierend.
Weblinks: DermIS - Leishmaniose

### Scabies (Krätze)

Ät.: Sarcoptes hominis (Krätzmilbe)
Epidermale Gangsysteme mit rundlich-ovalären Strukturen und Aufwerfung der Epidermis. An der Spitze halbmondförmige, bräunliche oder dunkle Verfärbung (Sitz der Milbe). Starker Juckreiz.
Weblinks: DermIS - Scabies

### Zerkariendermatitis (Badedermatitis)

Ät.: Larven von bestimmten Saugwürmern (z.B. Trichobilharzia szidati, Bilharziella polonica), Hauptwirt sind Wasservögel, Zwischenwirte sind Süßwasserschnecken (Radix auricularia).
Pg.: Die Zerkarien bohren sich beim Baden in Binnengewässern in die Haut des Menschen, der ein Fehlwirt darstellt, wo sie nach kurzer Zeit absterben.
Klinik: Juckreiz, Hautausschlag.
Prg.: Selbstlimitierend
Weblinks: DermIS - Zerkariendermatitis

### Larva migrans cutanea

Ät.: Larven verschiedener Hakenwürmer (Strand, Erde), die sich in die Haut bohren und mit einer Geschwindigkeit von mehreren Zentimetern pro Tag in den oberen Hautschichten umherwandern.
Klinik: Gerötete, fadenförmige, gewundene Streifen, evtl. Bläschenbildung. Starker Juckreiz.
Prg.: Selbstlimitierend.
Weblinks: DermIS - Larva migrans cutanea

### Furunkuloide Myiasis (Hautmaden)

Ät.: Dasselfliege (Mittel- und Südamerika), Tumbufliege (Afrika) u.a. (etwa 80 humanpathogene Arten).
Weblinks: DermIS - Furunkuloide Myiasis

## Pilzerkrankungen der Haut

Histo: Aufgepleiste Hornschicht, Hyperkeratose.
SF.: Grocott-Methenamin-Silber-Färbung (GMS), Perjodsäure-Schiff-Reaktion (PAS).
| Dermatomykose, H&E. | Idem. | Idem. |
| Dermatomykose, GMS. | Idem. | Idem. |

### Tinea

Klinik: Im Woodlicht blaugrün
Weblinks: DermIS - Tinea

### Mikrosporie

Klinik: Im Woodlicht blaugrün

### Candidamykose

Weblinks: DermIS - Candidamykose

## Quellen

* ↑ De Villiers EM. “Papillomavirus and HPV typing”. Clin Dermatol., 15(2):199-206, Mar-Apr 1997. DOI:10.1016/S0738-081X(96)00164-2.

## Weblinks

* Dermatologie

# Tumoren der Haut

Mikrobiell verursachte Tumorerkrankungen werden überwiegend im Kapitel Mikrobielle Hauterkrankungen beschrieben.

## Epitheliale Tumoren
### Benigne epitheliale Tumoren
#### Squamöses Papillom

Mikro: Astartig verzweigtes gefäßführendes Bindegewebe mir plattenepithelialer Überkleidung.

#### Verruca seborroica

Syn.: Seborrhoische Keratose, „Alterswarze“
Mikro: Isomorphes Zellbild, Keratinzysten, pilzartig der Epidermis aufgelagert, scharfe basale Begrenzung, Akanthose.
Makro: Scharf begrenzt, bröcklig, stumpf, fettige Oberfläche.
Verhalten: Benigne.
| Seborrhoische Keratose, H&E. | Idem. | Idem. |
Weblink: DermIS - Seborrhoische Keratose

### Pseudokanzerosen der Haut
#### Keratoakanthom (Molluscum pseudocarcinomatosum)

Makro: Rasch wachsende rundliche Papel mit zentralem Hornpfropf und Randwall durch Lipidbildung, Hornperlen.
Histo:
* Mehrschichtiges verhornendes Plattenepithel.
* Zentrale Ansammlung von Keratinlamellen.
* Seitlich leistenartiger Vorsprung der normalen Epidermis.
* Kein Carcinoma in situ in der Umgebung.
* Granulozytäre Gewebsreaktion.
Verhalten: Benigne.
DD.: Verhornendes Plattenepithelkarzinom! Klinischer Abgleich ist essentiell!
Th.: Chirurgische Resektion.
| Keratoakanthom. |
| Keratoakanthom, cup-shaped und gute basale Abgrenzung, was hier gegen ein PEC spricht, H&E. | Keratoakanthom, idem, H&E. | Keratoakanthom, idem, H&E. |

#### Papillomatosis cutis carcinoides GOTTRON

Kann sich im Randbereich chronisch gestauter Hautareale entwickeln. Meist an den Unterschenkeln älterer Patienten, übel riechende, hyperplastische Wucherung mit extrem chronischen Verlauf. Der Tumor sollte exzidiert werden, dabei auf systemische und lokale Antibiose achten.

#### Condylomata acuminata gigantea Buschke-Loewenstein

HPV-assoziierte plattenepitheliale Tumoren. Werden heutzutage als Sonderform des verrukösen Plattenpithelkarzinoms angesehen.

#### Baso-squamöse Epitheliome (Verrucae seborrhoicae)

s.o.

#### Pseudokarzinomatöse (pseudoepitheliomatöse) Hyperplasie unterschiedlicher Genese

Seltene, nicht-metastasierende Tumoren, die sowohl makroskopisch als auch histologisch Karzinome imitieren können.

### Präkanzerosen

Karzinogene: UV-Strahlung (auch Solarium!), Arsen, ionisierende Strahlen, mechanische und thermische Irritantien, Steinkohleteer, Pech, Ruß, Anthrazen (karzinogen sind die Verunreinigungen mit Teerölen), Teeröle, Bitumen, HPV bei Plattenepithelkarzinomen.
Lichtspektrum der Sonne und der UV-Strahlung:
* UV-C (λ < 280 nm): Absorption bereits in der Ozonschicht, medizinisch kaum relevant.
* UV-B (λ = 280 - 320 nm): Absorption hauptsächlich in der Epidermis (Dicke 50-150 μm) -> DNA-Schäden, Pigmentierung
* UV-A (λ = 320 - 400 nm): Eindringen bis in die Dermis (Dicke 1-4 mm) und Unterhaut -> Vasodilatation, Vitamin D-Bildung, Kollagenzerstörung -> Hautalterung
* Sichtbares Licht
* Infrarot-Licht (IR) - Wärmestrahlung
Hinweise für Sonnenexposition:
* Solare Elastose - Mikro: Subepithelial basophile Degeneration des Bindegewebes, die Kollagenfasern erscheinen in der H&E-Färbung bläulich-glasig homogenisiert.
Präkanzerosen mit uncharakteristischer histopathologischer Entdifferenzierung:
* Keratosen
** Aktinische Keratosen:
*** Keratosis actinica
*** Cheilitis abrasiva
*** Röntgenkeratosen
** Chemisch verursachte Keratosen:
*** Arsenkeratosen - Ähnlich Dornwarzen, oft plamoplantar
*** Teerkeratosen
* Cornu cutaneum - Gutartig, Basis kann allerdings PEC sein.
* Verruköse Leukoplakie
Mit typischer histopathologischer Enddifferenzierung:
* Morbus BOWEN
* Erythroplasie QUEYRAT
* Morbus PAGET
* Lentigo maligna

#### Aktinische Keratose

Intraepidermale Krebsvorstufe, bevorzugt bei älteren Menschen.
Ät.: Lichtschädigung
Pg.: Keratotische Hautveränderung
Lok.: Bes. in lichtexponierten Hautarealen
Mikro: Hyperparakeratose, geblähte Zellen mit leerem Zytoplasma, untergehende Zellen, leichtes Ödem. Solare Elastose (basophile Degeneration der elastischen Fasern).
Makro: Plan oder verrucös.
Prg.: Kann in ein Spinaliom übergehen
DD.: Plattenepithelkarzinom.
Weblinks: DermIS - Aktinische Keratose
| Aktinische Keratose, H&E. | Aktinische Keratose, H&E. | Idem. |

#### Morbus BOWEN

Carcinoma in situ der Oberhaut (intraepidermales Karzinom).
Ät.: UV-Licht, Arsen.
Lok.: Überall möglich (nicht nur in den UV-exponierten Arealen).
Mikro.: Atypische, dyskeratotische, polymorphe Zellen mit polymorphen Kernen, Epithelproliferation, die Basalmembran ist nicht durchbrochen.
Makro.: Scharf begrenzte schuppende Hautstelle.
Prg.: Obligate Transformation zum Plattenepithelkarzinom (BOWEN-Karzinom).
DD.: Inguinal: Pilz.
| Morbus BOWEN, H&E. | Idem, stärker vergrößert. | Idem, stark vergrößert. |
* Idem.
Weblinks: DermIS - Morbus Bowen, DermIS - Bowen-Karzinom

### Bowenoide Papullose

Bowenoid papullosis
Syn.: Condylomata plana
Ät.: HPV
| Bowenoide Papullose, H&E. | Idem. |

#### Erythroplasie QUEYRAT

Carcinoma in situ im Bereich der Schleimhäute und Übergangsschleimhäute. Ähnlich dem Morbus BOWEN.
Mikro: Intraepidermale Proliferation dysplastischer Zellen.
Prg.: Übergang in ein invasives Karzinom möglich.
Weblinks: DermIS - Erythroplasie Queyrat

#### Morbus PAGET der Mamille

Intraepidermale Ausbreitung von Tumorzellen. In der Regel mit einem duktalen Carcinoma in situ der Mamma assoziiert.
Mikro: Disseminierte Infiltration der Epidermis durch atypische Zellen und Zellnester.
DD.: Neurodermitis, Melanom, Ekzeme.

#### Extramammärer Morbus PAGET

Lok.: Außerhalb der Mamillenregion im Bereich apokriner Drüsen gelegen.
Weblinks: DermIS - Extramammärer Morbus Paget

#### Leukoplakie

Präkanzerose im Bereich der Schleimhäute und Übergangsschleimhäute.
Mikro: Dysplastische, keratotische Veränderung des Epithels.
Makro: Plane oder verrucöse weißliche Flecken.
Prg.: Übergang in ein Plattenepithelkarzinom eher selten.
Weblinks: DermIS - Leukoplakie, präkanzerös

### Karzinome
#### Basaliom (Basalzellkarzinom)

Syn.: Basalzellkarzinom
Ep.: Häufigster Hauttumor, Inzidenz ca. 100/100.000/a (Dtl.), v.a. 7. Lebensjahrzehnt.
Ät.: Genetische Faktoren, UV-Strahlung, Karzinogene, chronische Hautschädigung
Lok.: Zu 80 % im Gesicht
Ursprung: Basalzellen der Epidermis
Mikro: Monomorphe, uniforme Tumorzellen, artifizielle Spaltbildung, palisadenförmig angeordnete Zellkerne am Tumorrand, Verbindung zur Epidermis.
Makro: Glasige, perlmuttartige Oberfläche, scharf begrenzt mit perlschnurartigem Randwall. Charakteristische kleine Teleangiektasien im Randbereich, evtl. Blutung, Ulzeration.
Unterformen:
* Knotige, häufiger ulzerierende Basaliome:
** Basalioma solidum
** Basalioma exulcerans (Ulcus rodens)
** Basalioma terebrans (Ulcus terebrans)
** Pigmentiertes Basaliom
* Plane, seltener ulzerierende Basaliome.
** Basalioma planum cicatricans
** Rumpfhautbasaliom (pagetoidesBasaliom)
** Sklerodermiformes Basaliom (keloidiformesBasaliom)
* Sonderformen
** Naevoides Basaliom (Basalzellnaevus-Syndrom = GORLIN-GOLTZ-Syndrom) - autosomal-dominant mit Kieferzysten, frühen multiplen Basaliomen, caput quadratum, Hypertelorismus u.a.m.
** Fibroepitheliom (Pinkus 1953)
Verhalten: Semimaligne, v.a. lokal destruierend, selten metastasierend.
| Basaliom, chirurgisches Exzidat, H&E. | Idem, stärkere Vergrößerung. | Idem, starke Vergrößerung. |
| Basaliom. | Basaliom, H&E. |
Weblinks: DermIS - Basaliom, KEGG: Basal cell carcinoma - Homo sapiens (human)

#### Multizentrisches superfizielles Basaliom (Arning) =

Multicentric superficial basal-cell carcinoma (Arning)
| Multizentrisches superfizielles Basaliom (Arning), H&E. | Idem. |

#### Zystisches Basalzellkarzinom

Cystic basal-cell carcinoma
| Zystisches Basalzellkarzinom, H&E. | Idem. |

#### Plattenepithelkarzinom

Syn.: Spinaliom, Stachelzellkrebs.
Ep.: Zweithäufigster Tumor der Haut, Inzidenz: 25-30/100.000/a (Dtl.), v.a. 7. Lebensjahrzehnt.
Ät.: Genetische Faktoren, Strahlenspätfolgen (UVB, Röntgen, Hitze), chemische Karzinogene (Rußstaub, Arsen, Steinkohlenteer, Kreosotöl), chronische Hautschädigungen, Präkanzerosen, Immunsuppression.
Lok.: Zu 80 % im Kopf-Hals-Bereich (lichtexponierte Areale). Auch auf chronischen Wunden.
Ursprung: Vom Stratum spinosum ausgehend
Mikro: Verhornung, Schichtungstendenz, Interzellularbrücken, allg. Malignitätskriterien (invasiv, Kernatypien, Mitosen...)
Makro: Schmerzlos ulzeriert, Hochdifferenzierte mit starker Hyperkeratose, Basis derb palpabel.
Verhalten: Maligne. Zuerst intraepidermal (Carcinoma in situ), nach Wochen bis Jahre Übergang in ein invasives Karzinom (Durchbrechen der Basalmembran). Destruierendes Wachstum. Lymphogene, aber auch hämatogene Metastasierung, jedoch seltener und später als beim malignen Melanom.
Prg.faktoren: TNM-Stadium, Lokalisation, Tumordicke, Histologie, Infiltrationstiefe, klinische Tumorgröße, Primär- oder Rezidivtumor, präexistente Hautläsion, Immunstatus.
DD.: Keratokanthom! (Klinische Angaben zur Wachstumsgeschwindigkeit!)
* Plattenepithelkarzinom.
Weblinks: DermIS - Plattenepithelkarzinom

##### Anaplastisches Plattenepithelkarzinom (G3)

Anaplastic squamous-cell carcinoma (G3)
| Anaplastisches PEC, H&E. | Idem. |

## Hautadnextumoren
### Benigne
#### Sebaceöses Adenom

Sebaceous adenoma
Ät.: Assoziiert mit dem MUIR-TORRE-Syndrom (Mutationen in den DNA mismatch reparair Genen MLH1 und MSH2 mit erhöhtem Karzinomrisiko).
Cave: Nicht verwechseln mit Adenoma sebaceum (Angiofibrom) (Fehlbezeichnung)!
| , H&E. | Idem. | Idem. |

#### Ekkrines Spiradenom

Ursprung: Drüsengangepithel der Schweißdrüsen
Histo: Zelldichte Stränge mit Ablagerungen von Basalmembranmaterial
* Ekkrines Spiradenom, H&E

#### Panfolliculom

Panfolliculoma
* Panfolliculom, H&E.

#### Trichoepitheliom

Ursprung: Haarfollikel.
Verhalten: Benigne.
| Trichoepitheliom, H&E. | Idem. | Idem. | Trichoepitheliom, klinisches Bild. |

#### Pilomatrixom

Syn.: Epithelioma calcificans Malherbe.
Def.: Adnextumor, häufiger, gutartiger Tumor der Haarmatrixzellen.
Ursprungsgewebe: Epithel der Haarwurzelscheide.
Lok.: meist Kopf-Hals-bereich (Gesicht, Nacken, seltener obere Extremität).
Mikro: läppchenartig aufgebauter Tumor im mittleren bis tiefen Corium, die äußeren Zellschichten sind oft basaloid, zum Zentrum der Läppchen werden die Zellen zunehmend eosionophil, die Zellgrenzen verschwimmen ("Schattenzellen", "Geisterzellen"= blasse, nekrotische Zellen vom Haarbalg-Typ, die ohne Granulose keratinisieren). Meist auch kleinere Verkalkungen und andere regressive Veränderungen, Entzündung, Fremdkörperreaktion.
Klinik: schnell wachsender, schmerzloser, sehr harter, solitärer Knoten von 0,3 bis 3 cm Durchmesser. Der Tumor kann im Hautniveau liegen und auch exophytisch wachsen. Die bedeckende Haut ist unauffällig oder rötlich-blau verfärbt. Zwei Häufigkeitsgipfel: Kinder und junge Erwachsenen sowie Senium. Multiples Auftreten im Rahmen des Gardner-Syndroms (FAP familiäre adenomatöse Polyposis).
Prg.: Meist benigne, es sind jedoch etwa 80 Fälle maligner Transformation meist bei älteren Männern beschrieben.
Differentialdiagnose: Thrombosiertes, verkalktes Hämangiom, Hamartom, verkalkte Zyste.
Therapie: Exzision.
| Pilomatrixom, Makro. | Kalzifizierendes Epitheliom der Haut, H&E. | Idem. |
| Idem. | Idem. | Idem. |
| Pilomatrixim, ein anderer Fall, H&E. | Idem. |
Weblinks: DermIS - Pilomatrixom, KAIPA, ZM-online

### Maligne
#### Carcinoma sebaceum

Sebaceous carcinoma
| Carcinoma sebaceum, H&E. | Idem. |

#### Carcinoma syringomatosum bene differentiatum (epithelioma eccrinale)

Syringiomatous carcinoma, well differentiated (eccrine epithelioma McKee)
| Carcinoma syringomatosum, H&E. | Idem. |

#### Mikronoduläres Hidradenocarcinom

Micronodular hidradenocarcinoma
| Mikronoduläres Hidradenocarcinom, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

#### Adenocarcinoma papillare digitorum

Digital papillary adenocarcinoma or aggressive digital papillary adenoma
| Adenocarcinoma papillare digitorum, H&E. | Idem. |

#### Mikrozystisches Adnexkarzinom

Microcystic adnexal carcinoma
| Mikrozystisches Adnexkarzinom, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

#### Primäres kutanes adenoidzystisches Karzinom

Primary cutaneous adenoid cystic carcinoma
| Primäres kutanes adenoidzystisches Karzinom, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

#### Gut differentiertes syringiomatöses Karzinom (ekkrines Epitheliom, MCKEE)

Syringiomatous carcinoma, well differentiated (eccrine epithelioma, McKee)
| Gut differentiertes syringiomatöses Karzinom, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

## Melanozytäre Tumoren

Tumoren ausgehend von den Melanozyten.
IHC: S100, HMB45, MelanA.
Lok.: Haut, selten Auge (Aderhaut), Hirnhäute, Lymphknoten.

### Benigne melanozytäre Tumoren

Weblinks:
* http://dermnetnz.org/lesions/moles.html

#### Naevuszellnaevus

Ursprung: Naevuszellen
Mikro: Verbreiterte Reteleisten, ovoide, uniforme Naevuszellen, Ausreifungstendenz (Zellen in der Tiefe zunehmend kleiner), Zellen in Strängen und Nestern gelagert, keine Infiltration der Epidermis. Formen: Junctionsnaevus (oberhalb der Basallamina), Compound (dermoepidermale Grenze und Korium), Dermal (nur Korium).
Makro: Symmetrisch
Verhalten: Benigne, kann Ursprung eines Melanoms werden (Vorsicht bei Veränderungen). Risiko wächst mit Anzahl der Naevi.
| Intrademaler Naevuszellnävus (1), Exzisionspräparat, H&E. | Idem, stärkere Vergrößerung. | Idem, starke Vergrößerung. |
Weblink: DermIS - Nävuszellnävus

#### Kongenitaler melanozytärer Nävus

Congenital melanocytic naevus
| Kongenitaler melanozytärer Nävus, H&E. | Idem. | Idem. |

#### Naevus coeruleus (Naevus bleu)

Gutartiger meist solitärer derber runder melanozytärer Tumor. Die bläuliche bis schwarze Färbung entsteht durch die tiefe Lage der Melanozyten.
Weblinks: DermIS - Naevus coeruleus
| Blauer Naevus, H&E. | Idem. | Idem. |
| Blauer Nävus, ein anderer Fall, H&E. | Idem. | Idem. | Blauer Nävus. |

##### Hyperpigmentierter blauer Nävus

Hyperpigmented blue naevus
| Hyperpigmentierter blauer Nävus, H&E. | Idem. |

##### Epitheloider blauer Nävus

Epithelioid blue naevus
| Epitheloider blauer Nävus, H&E. | Idem. |

##### Zellulärer blauer Nävus

Cellular naevus coeruleus
* , H&E.

##### Zellulärer blauer Nävus mit myxoiden Veränderungen

Cellular blue naevus with myxoid changes
| , H&E. | Idem. |

#### SPITZ-Naevus

Spindle and epitheliod cell naevus SPITZ
Syn.: Juveniles benignes Melanom, Spindelzellnaevus, Spindel- und Epitheloidzellnävus.
Überwiegend bei Kindern, rasch wachsend, meist im Gesicht.
Makro: Meist solitäre, halbkugelige, glatte, hellrote bis braune Knötchen oder Knoten bis max. 2 cm. Beim Erwachsenen meist dunkler.
Mikro: Kann histologisch einem Melanom ähneln. Der Tumor ist symmetrisch, scharf abgegrenzt und die Zellen zeigen sich rund, oval, spindelig oder polygonal mit großen Kernen. Die Melanozyten finden sich überwiegend an der dermoepidermalen Junktionszone in (oft vertikal orientierten) Nestern angeordnet. Typisch sind die sog. „Kamino bodies“, dabei handelt es sich um eosinophile Globuli in der Epidermis oder im Bereich der Junktionszone. Die Melanozyten zeigen eine deutliche Ausreifungstendenz, indem sie nach außen hin größer werden.
Weblinks: DermIS - Spitz-Naevus
| SPITZ-Naevus. | Idem, H&E. | Idem. | Idem. |
| SPITZ-Naevus, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |
| Idem. | Idem. | Idem. | Idem. |

##### Desmoplastischer SPITZ-Naevus

Desmoplastic spindle and epitheliod cell naevus SPITZ
| Desmoplastischer SPITZ-Naevus, H&E. | Idem. | Idem. |

#### Naevus acralis

Acral naevus
Lok.: Hand- und Fußsohle, subungual
| Naevus acralis, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

#### Naevus circumferentiatus (SUTTON)

Halo naevus (SUTTON)
| Naevus circumferentiatus, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. S100, IHC. |

#### Pigmentierter Spindelzellnävus (REED)

Pigmented spindle cell naevus REED
| Pigmentierter Spindelzellnävus (REED), H&E. | Idem. | Idem. | Idem. HM45. |

#### Ballonzellnävus

Balloon-cell naevus
| Ballonzellnävus, H&E. | Idem. |

#### Klonaler melanozytärer Nävus

Clonal melanocytic naevus
| Klonaler melanozytärer Nävus, H&E. | Idem. |

#### Intradermaler verruköser pigmentierter Nävus (Typ UNNA)

Intradermal verrucous pigmented naevus
| Intradermaler verruköser pigmentierter Nävus, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

#### Intradermaler melanozytärer Nävus (Typ MIESCHER)

Intradermal melanocytic naevus (MIESCHER type)
| , H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |
| Idem. | Idem. | Idem. | Idem. |

#### Compositnävus

Composite naevus
| Compositnävus, H&E. | Idem. |

#### Lentigo

Histo:
* Erhöhter intraepithelialer Melanozytengehalt.
* Erhöhter intraepithelialer Melaningehalt.
* Verlängerte Reteleisten.

##### Lentigo solaris

Solar lentigo
| Lentigo solaris, H&E. | Idem. |

##### Lentigo simplex

simple lentigo
| Lentigo simplex , H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

#### Junctionsnävus

Junction naevus
| , H&E. | Idem. |

### Prämaligne melanozytäre Läsionen
#### Dysplastischer Nävus

Syn.: CLARK-Nävus.
Histo:
* Fusionierte Reteleisten.
* Lamelläre Fibrose der dermalen Papillen an der Grenzzone zu den Reteleisten.
* Mäßige nukleäre Atypien.
* Schulter-Phänomen - Die junktionale Komponente überragt in horizontaler Richtung die intradermale Komponente.
| Dysplastischer Nävus, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |
| Idem. | Dysplastischer Nävus, H&E. | Idem. | Idem. |
| Idem. |

#### Lentigo maligna (Melanoma lentiginosum in situ)

Präkanzerose von den Melanozyten ausgehend.
Lok.: Bes. in lichtexponierten Hautarealen.
Makro: Hyperpigmentierte melanomverdächtige Hautveränderungen.
Histo: Intraepidermal proliferierende atypische Melanozyten. Noch nicht invasiv.
Prg: Nicht selten Übergang in ein Lentigo maligna-Melanom (LMM).
Weblinks: DermIS - Lentigo maligna
| Lentigo maligna , H&E. | Idem. | Idem. |
| Melanoma lentiginosum in situ, H&E. | Idem. | Lentigo maligna, H&E. | Idem. |
| Idem. | Idem. | Idem. |

### Malignes Melanom (MM)

Ep.: Inzidenz: 10-12/100.000/a mit Zunahme um 7% pro Jahr, 1-3% aller Malignome.
Ät.: UV-Licht (Sonnenbrände).
RF.: Zahl der Naevuszellnaevi, Anzahl der Sonnenbrände in der Kindheit. Im Ggs. zu den anderen Karzinomen werden Melanome nicht direkt durch UV-Licht begünstigt, sondern das Risiko steigt mit der Anzahl der NZN, die durch Sonnenbrände induziert werden. Etwa 50 % der Melanome entstehen de novo, etwa 50 % entwickeln sich aus einem Naevus. Bei mehr als 10 NZN oder mindestens einem atypischen NZN liegt das RR bei 2,3 bzw. 2,5. Bei mehr als 50 NZN beträgt das RR 4,8.
Ursprung: Melanozyten.
Lok.: Überall wo Melanozyten vorkommen: Epidermis, Schleimhaut, Aderhaut des Auges, Iris, Hirnhaut.
Makro: ABCDE-Regel: A asymmetrisch, B Begrenzung unscharf mit Ausläufern, C Colorit: mehrfarbig und ungleichmäßige Pigmentierung, D Durchmesser > 5 bis 6 mm, E Erhabenheit. Der Primärtumor kann partiell oder komplett in Regression gehen, hat dann jedoch u.U. schon Metastasen gesetzt.
Histo: Atypien, Mitosen, Polymorphie. Transepidermale Ausbreitung, infiltrierendes Wachstum, keine Ausreifungstendenz, leukozytäres Infiltrat, Einzelformationen.
Typen:
* Superfiziell-spreitendes Melanom (SSM) - 40 - 70 % der Melanome, vorwiegend im 5. Lebensjahrzehnt auftretend, am ganzen Körper möglich, horizontal-zentrifugale Ausbreitung, Wachstumsdynamik Monate bis 5 Jahre, bessere Prognose (länger oberflächlich).
* Noduläres Melanom (NM) - 15 - 35 % der Melanome, vorwiegend im 6. Lebensjahrzehnt auftretend, am ganzen Körper möglich, vertikale Ausbreitung, Wachstumsdynamik Wochen bis 2 Jahre, schlechtere Prognose (invasiver).
* Lentigo maligna Melanom (LMM) - 4 - 13 % der Melanome, vorwiegend im 7. Lebensjahrzehnt auftretend, Prädilektionsstelle Gesicht, horizontale Ausbreitung, Wachstumsdynamik 5 - 20 Jahre, bessere Prognose.
* Akro-lentiginöses Melanom (ALM) - 2 - 9 % der Melanome, vorwiegend im 7. Lebensjahrzehnt auftretend, palmar-plantar sub- oder periungual lokalisiert, horizontale Ausbreitung, Wachstumsdynamik Monate bis 10 Jahre, schlechtere Prognose (spät erkannt).
* Amelanotisches Melanom - Schlechtere Prognose (spät erkannt).
Mol.: C.a. 50 % der malignen Melanome weisen die Punktmutation V600E im Onkogen BRAF auf, das für die Serin/Threonin-Kinase B-Raf kodiert. Tumoren mit dieser Mutation sprechen auf eine Therapie mit dem B-Raf-Inhibitor Vemurafenib an. Zulassung für Patienten mit inoperablem und/oder metastasiertem malignem Melanom.
Verhalten: Maligne. Das maligne Melanom metastasiert primär in die regionären Lymphknoten. Frühe lymphogene (Weichteile) und hämatogene (Lunge, Leber, Hirn, Knochen) Metastasierung. Regionale Metastasen < 2 cm vom Primarius entfernt heißen Satelliten-Metastasen, > 2 cm entfernt nennt man sie in-transit-Metastasen (d.h. sie sind auf dem Wege zur nächsten Lymphknotenstation).
Prg.faktoren: TNM-Stadium, Tumordicke (mm, Breslow), Eindringtiefe (Level, Clark), Histologie, max. Tumordurchmesser, Tumorhöhe, Geschlecht, Lokalisation, Alter.
DD.: Bes. Amelanotische werden oft für Warzen o.ä. gehalten. Merke: Was unter Therapie nicht abheilt ist malignomverdächtig!
SF.: Aderhautmelanom. Dessen Metastasierung korreliert eng mit einer Monosomie des Chromosoms 3 im Tumor. Da die Aderhaut über keine Lymphgefäße verfügt erfolgt die Metastasierung primär hämatogen.
| Verschiedene maligne Melanome links versus benigne Nävi rechts. | Malignes Melanom. | Superfiziell spreitendes Melanom, Hautbiopsie, H&E. H&E. | Idem, stärker vergrößert. |
| Verschiedene maligne Melanome links versus benigne Nävi rechts. | Idem, stärker vergrößert. | Idem, stark vergrößert. |
Literatur:
* Veronesi U, Cascinelli N. “Surgical treatment of malignant melanoma of the skin”. World J Surg., 3(3):279-88, Jul 30 1979.
* Tschentscher F et al. “Tumor classification based on gene expression profiling shows that uveal melanomas with and without monosomy 3 represent two distinct entities”. Cancer Res, 63(10):2578-84, May 15 2003. PMID:12750282 PDF
Weblinks: DermIS - Melanom, KEGG - Melanoma - Homo sapiens (human)

#### Superfiziell spreitendes Melanoma (small spindle cell variant)

Superficial spreading melanoma (small spindle cell variant)
| SSM, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |
| Idem. | Idem. | Idem. | Idem. HMB45. |

#### Noduläres Melanom

Nodular melanoma
| Noduläres Melanom, H&E. | Idem. |

#### Lentigo maligna Melanom (LMM)

Lentigo maligna melanoma (LMM)
| Lentigo maligna Melanom (LMM), H&E. | Idem. |

#### Akro-lentiginöses Melanom (ALM)

Acral lentiginous melanoma (ALM)
| Akro-lentiginöses Melanom (ALM), H&E. | Idem. | Idem. |

#### Melanoma in statu regressionis

Regression of melanoma
| Regredientes Melanom, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

#### Status post regressionem melanomatis

Melanoma post regressionem
| Regressives MM, H&E. | Idem. |

#### Melanoma metastaticum

Metastatic melanoma
| Metastasiertes MM, H&E. | Idem. |

#### Melanoma epidermotropicum metastaticum

Epidermotropic metastatic melanoma
| Melanoma epidermotropicum metastaticum, H&E. | Idem. |

#### Naevus coeruleus malignus

Malignant blue naevus
| Naevus coeruleus malignus, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. Ki67. |

#### Pseudosarkomatöses Melanoma

Pseudosarcomatous melanoma
| Melanoma pseudosarcomatosum, H&E. | Idem. | Idem. S100. | Idem. HMB45. |

#### Klein- und spindelzelliges Melanom

Small spindle cell melanoma
| Small spindle cell melanoma, H&E. | Idem. |

#### Spindelzellmelanom

Spindle-cell melanoma
* Spindelzellmelanom, H&E.

#### Melanoma simile naevus Reed

Reed-naevus like melanoma
| Melanoma simile naevus Reed, H&E. | Idem. |

#### Melanoma simile naevus Spitz

Spitzoid melanoma
| Melanoma simile naevus Spitz, H&E. | Idem. |

#### Melanoma hyperpigmentosum

Hyperpigmented melanoma
| Melanoma hyperpigmentosum, H&E. | Idem. |

#### Siegelringzellmelanom

Signet-ring cell melanoma
| Siegelringzellmelanom, H&E. | Idem. |

#### Melanoma gigantocellulare

Giant-cell melanoma
| Riesenzellmelanom, H&E. | Idem. |

#### Melanoma rhabdoides

Rhabdoid melanoma
| Rhabdoides Melanom, H&E. | Idem. |

#### Melanoma neuroides

Neuroid melanoma
| Neuroides Melanom, H&E. | Idem. |

#### Melanoma aëroglobosocellularis

Baloon cell melanoma
| Melanoma aëroglobosocellularis, H&E. | Idem. |

#### Melanoma clarocellulare

Clear cell melanoma
| Klarzelliges Melanom, H&E. | Idem. S100. |

#### Melanoma myxoides

Myxoid melanoma
| Myxoides Melanom, H&E. | Idem. |

#### Melanoma pseudoglandulare (adenoides)

Adenoid (pseudoglandular) melanoma
| Pseudoglanduläres Melanom, H&E. | Idem. |

#### Melanoma pseudovasculare

Pseudovascular melanoma
| Melanoma pseudovasculare, H&E. | Idem. | Idem. |

#### Melanoma naevoides

Nevoid melanoma
| Nevoides Melanom, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

#### Melanoma desmoplasticum et neurotropicum

Desmoplastic and neurotropic melanoma
* Melanoma desmoplasticum et neurotropicum, H&E.

#### Melanoma desmoplasticum

Desmoplastic melanoma
| Desmoplastisches Melanom, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. HMB45. |

#### Kleinzelliges Melanom

Small-cell melanoma
| Kleinzelliges Melanom, H&E. | Idem. |

#### Polyklonales Melanom

Policlonal melanoma
| Polyklonales Melanom, H&E. | Idem. |

## Lymphoide Tumoren
### Pseudolymphome

Def.: Hauterkrankungen, die klinisch und/oder histologisch ein malignes Lymphom simulieren.Sie sind jedoch im Ggs. zu echten Lymphomen polyklonal und benigne.
Klinik: oft einzelne oder gruppierte bis flächenhafte Plaques / Knoten/ Papeln, rötlich bis livide an Gesicht, Hals, Brust oder Armen, subjektiv keine Beschwerden
Beispiele: Lymphocytic infiltration of the skin (Jessner-Kanof), Lymphdenosis cutis benigna, persistierende noduläre Arthropodenreaktion, lymphomatoide Papulose, lymphomatoide Arzneimittelreaktion, lymphomatoide Kontaktdermatitis, aktinisches Retikuloid

#### Follikuläre B-Zell-Pseudolymphome
##### Lymphadenosis cutis benigna (Lymphozytom)

Ät.: Borrelieninfektion Stadium 1 und 2
Lok.: V.a. an Ohrläppchen, Mamillen und Genitale.
Klinik: Mittelweiche livid-rötliche Knoten.
Histo: Keimzentren von B-Lymphozyten
Weblinks: DermIS - Lymphadenosis benigna cutis (Bäfverstedt)

#### Knotige T-Zell-Pseudolymphome
### Primäre Lymphome der Haut

Lymphome, die mindestens 6 Monate auf die Haut begrenzt sind. Kutane Lymphome sind monoklonale Lymphozytenproliferate, die sich vom skin associated lymphatic tissue (SALT) ableiten.
Ep.: Inzidenz ca. 0,5-1/100.000/a.
Ät.: Chronische Antigenstimulation (diskutiert), Chromosomenaberrationen und genetische Störungen, Apoptosestörung.
Klassifikation:
* Morbus Hodgkin (sehr selten kutan, S.: Pruritus sine materia)
* NHL
** B-Zell Lymphom - CBCL (Cutaneous B cell lymphoma)
*** niedrigmaligne: Keimzentrumslymphom, Immunozytom, Marginalzell-Lymphom
*** mittelgradig maligne: großzelliges B-Zell-Lymphom der unteren Extremität
*** vorläufige Entitäten: intravaskuläres CBCL, Mantelzonen-Lymphom, Plasmozytom der Haut
** T-Zell Lymphom - CTCL (Cutaneous T cell lymphoma)
*** niedrigmaligne: Mycosis fungoides, pagetoide Retikulose, lymphomatoide Papulose, großzelliges CD-30-positives CTCL
*** hochmaligne: SÉZARY-Syndrom, großzelliges CD-30-negatives CTCL
*** vorläufige Entitäten: pleomorphes klein-, mittel-, großzelliges Lymphom
| CTCL, H&E. | Idem. | Idem. |

#### Lymphoma malignum B-cellulare cutis, typus follicularis (Keimzentrumslymphom)

Cutaneous follicle centre lymphoma
| Lymphoma malignum B-cellulare cutis, typus follicularis, H&E. | Idem. | Idem, CD20. |

#### Mycosis fungoides (MF)

Niedrigmalignes T-Zell-Lymphom der Haut, häufigstes kutanes Lymphom.
Ep.: Ca. 60 % aller kutanen Lymphome, weltweites Auftreten im mittleren und höheren Lebensalter, w:m = 1:2.
Mikro: Lymphozytäre Infiltrate perivaskulär, intraepidermale Ansammlung von T-Lymphozyten (PAUTRIER'sche Mikroabszesse), kleine Zellen mit cerebiformen Kernen.
IF: CD3 +, CD4 +, CD45RO +, CD30 - (Antigen-Verlust im Verlauf spricht für Entdifferenzierung -> schlechtere Prognose).
Stadienhafter Verlauf über Jahre/Jahrzehnte:
* Erythematöses/ekzematoides Stadium: Disseminierte atrophe gelb-rötlich-braune Flecken mit Spaltlinienbetonung (Prämykosid: Parapsoriasis en plaque BROCQ). Prädilektionsstellen: Oberarm- und Oberschenkelinnenseiten, oft Juckreiz, keine Allgemeinsymptomatik.
* Plaquestadium: zunehmend infiltriert und schärfer begrenzt, z.T. dezent schuppend und leichte Krustenauflagerung, LK-Schwellung möglich, meist keine Allgemeinsymptomatik.
* Tumorstadium: ulzerierende rot-braune Tumoren, später auch Befall von Lymphknoten und inneren Organen wie Milz und Leber, nun auch Allgemeinsymptomatik (B-Symptomatik).
* Sonderform: MF d'emblee: direkte Entstehung des Tumorstadiums (u.U. veraltete Ansicht, da wahrscheinlich pleomorphes oder anaplastisches CTCL).
Weblinks: DermIS - Mycosis fungoides
| Mycosis fungoides, Stadium infiltrativum, H&E. | Idem. | Idem. | Idem, CD4. |
| Mycosis fungoides, Stadium tumorale, H&E. | Idem. |
| Mycosis fungoides recens, H&E. | Idem. | Idem. | Idem, CD4. |

#### SÉZARY-Syndrom

Leukämische Form des CTCL.
Klinik: Chronische Erythrodermie, generalisierte Lymphknotenschwellung, palmoplantare Hyperkeratosen, diffuser Haarausfall, Pruritus.
Blut: > 1.000 atypische Lymphozyten/μl (SÉZARY-Zellen) im Blut (cerebriformer Kern, CD4 +, CD7 -), erhöhte CD4/CD8-Ratio > 5:1.
Prg.: Ungünstig
Weblinks: DermIS - Sézary-Syndrom

#### Lymphoma malignum T-cellulare (typus panniculitis)

Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma
* Lymphoma malignum T-cellulare (typus panniculitis), H&E.

## Mesenchymale Tumoren
### Benigne Gefäßtumoren
#### Lymphangioma cavernosum

Cavernous lymphangioma
| Lymphangioma cavernosum , H&E. | Idem. |

#### Lymphangioma circumscriptum

Lymphangioma circumscriptum
* Lymphangioma circumscriptum, H&E.

#### Lymphangioma proliferans

Proliferating lymphangioma
| Lymphangioma proliferans, H&E. | Idem. |

#### Angioblastoma foetale

Tufted angioblastoma
| Angioblastoma foetale, H&E. | Idem. |

#### Haemangioma infantum naevoides

Strawberry naevus
| Haemangioma infantum naevoides, H&E. | Idem. |

#### Haemangioma verrucosum

Verrucous haemangioma
| Haemangioma verrucosum, H&E. | Idem. |

#### Haemangioma cavernosum

Cavernous haemangioma
| Haemangioma cavernosum, H&E. | Idem. |

#### Haemangioma arteriovenosum

Arteriovenous haemangioma (cirsoid „aneurysm“)
| Haemangioma arteriovenosum, H&E. | Idem. |

#### Angiokeratom

RF: Diffuses Auftreten beim Morbus FABRY.
Histo:
* Hyperkeratose
* Gefäßproliferate/-ektasie
| Angiokeratom, H&E. | Idem. | Idem. |

#### Angiokeratoma scroti (Fordyce)

Angiokeratoma of the scrotum (Fordyce type)
| Angiokeratoma scroti (Fordyce), H&E. | Idem. |

#### Angiokeratoma scroti (Mibelli)

Angiokeratoma (Mibelli type)
| Angiokeratoma scroti (Mibelli), H&E. | Idem. |

#### Angiomatosis cutis

Skin angiomatosis
| Angiomatosis cutis, H&E. | Idem. |

#### Haemangioma senile

Cherry haemangioma
| Haemangioma senile, H&E. | Idem. |

#### Haemangioma epithelioides

Epithelioid haemangioma or angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia.
| Haemangioma epithelioides, H&E. | Idem. |

#### Granuloma angioplasticum (pyogenicum)

Pyogenic granuloma
| Granuloma angioplasticum (pyogenicum), H&E. | Idem. |

#### Kutanes Angioleiomyom

Angioleiomyoma
| Kutanes Angioleiomyom, H&E. | Idem. | Angioleiomyom, H&E. | Idem. |

#### Hämangiopericytom

Haemangiopericytoma
| Hämangiopericytom, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |
| Idem, Gomori. |

#### Haemangioendothelioma retiforme

Retiform haemangioendothelioma
| Haemangioendothelioma retiforme, H&E. | Idem. |

### Maligne Gefäßtumoren
#### Kutanes Angiosarkom

Angiosarcoma
Histo: Spibndelzellig mit atypischem Gefäßproliferaten.
IHC: CD31 +, CD117 +
| Kutanes Angiosarkom, H&E. | Idem, stärker vergrößert. | Idem. | Idem, CD31-Immunhistochemie. |
| Angiosarkom, H&E. | Idem. | Angiosarcoma epithelioides, H&E. | Idem. |
| Angiosarcoma endotheliale, H&E. | Idem. | Idem. |
Weblink: DermIS - Angiosarkom

#### Kaposi-Sarkom

Ät.: HHV-8-Infektion bei HIV-Infektion
Lok.: Haut, Lymphknoten, innere Organe
Histo: Kapillaren und Spindelzellen, ähnlich kapillarreichem Granulationsgewebe. Hämosiderin-Ablagerungen (Nachweis mit Berliner Blau-Färbung).
| Sarcoma Kaposi, stadium maculosum, H&E. | Idem. | Sarcoma Kaposi, stadium lammellare, H&E. | Idem, smooth muscle actin SMA, IHC. |
| Sarcoma Kaposi, stadium nodulare. | Idem. |

### Neurogene und neuroendokrine Tumoren

IHC: S100.

#### Glomus-Tumor (Glomangiom)

Glomus tumor (glomangioma type)
| , H&E. | Idem. |

#### Neurothekom

Neurothecoma
| Neurothekom, H&E. | Idem. |

#### Neurilemmom (Schwannom)

Neurilemmoma (schwannoma)
| Schwannom, H&E. | Idem. S100 | Schwannom, Antony A-Muster, H&E. | Idem. |

#### Neurofibrom

Neurofibroma
| Neurofibrom, H&E. | Idem. |

#### Myxoides Neurofibrom

Myxoid neurofibroma
| Myxoides Neurofibrom, H&E. | Idem. |

#### Angioneurofibrom

Angioneurofibroma
| Angioneurofibrom, H&E. | Idem. |

#### Solitäres umschriebenes Neurom

Solitary circumscribed neuroma (palisaded encapsulated neuroma)
| , H&E. | Idem. |

#### Posttraumatisches Neurom

Traumatic neuroma
| Posttraumatisches Neurom, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. Bielschowsky. |

#### Granularzelltumor

Syn: ABRIKOSSOFF-Tumor, Schaumzelltumor
Meist Benigne, von Nervengewebe abstammende Tumoren, die Lipoproteinfragmente speichern.
Klinik: oft solitärer, 5-20mm großer, hautfarbener bis rötlich-gelber Knoten, ab mittlerem Lebensalter, häufiger bei Frauen, kann druckschmerzhaft sein (zählt zu den potentiell schmerzhaften benignen Hauttumoren)
Lok: meist in der quergestreiften Muskulatur im Kopf- und Halsbereich (Zunge, Lippen, Thorax, Extremitäten)
Mikro: Pseudoinvasives Wachstum in die benachbarte Muskulatur (Wachstumsorientierung an den Muskelfaserverbänden), keine bindegewebige Kapsel, große, irregulär geformte Zellen mit einem betont granulären Zytoplasma, keine Atypien, intrazytoplasmatische lipoproteidhaltige Granula, S-100 positiv (Neural-Marker).
| Granularzelltumor der Haut, H&E. | Idem, stärker vergrößert. | Idem. | Idem, S-100-Immunfärbung. |
| Granulazelltumor der Bauchwand. | Granulazelltumor, H&E. | Idem. | Idem. |

#### Atypischer Granularzelltumor

Atypical granular cell tumour (Abrikossof)
* Atypischer Granularzelltumor, H&E.

#### MERKEL-Zell-Karzinom (Kutanes neuroendokrines Karzinom)

Lok.: Meist im Bereich lichtexponierter Hautareale (Gesichtshaut, Extremitäten).
Makro: Solider, rötlich-violetter Tumor von halbkugeliger oder kugeliger evtl. auch plaqueförmiger Gestalt. Evtl. sekundäre Ulzeration. Häufig < 2 cm Durchmesser.
Histo: Dermale Lokalisation mit Ausbreitung in das subkutane Fettgewebe. Kleine monomorphe Zellen mit chromatinreichen runden bis ovalen Kernen, die Stränge und solide trabekuläre Zellkomplexe bilden können. Vereinzelt Mitosen und Einzelzellnekrosen. Nukleäres Chromatin-Muster.
IHC: Epitheliale und neuroendokrine Antigene: Zytokeratin 8, 18, 19 und 20, neuronenspezifische Enolase. Evtl. sind auch Chromogranin A und S-100 positiv. Negativ sind Vimentin und das Leukocyte-Common-Antigen. Evtl. Verlust der Antigenexpression bei Entdifferenzierung. Negativ ist ebenfalls der Thyroidale Transkriptionsfaktor (TTF-1), mit dem das Merkelzellkarzinom von der differentialdiagnostisch in Frage kommenden Bronchialkarzinommetastase (TTF-1 positiv) unterschieden werden kann.
Subtypen und Prognose:
* Trabekulärer Typ - günstig
* Intermediärer Zelltyp - mittel
* Kleinzelliger Typ - ungünstig
| MERKEL-Zell-Karzinom. | MERKEL-Zell-Karzinom , H&E. | Idem. | Idem. |
| , H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

#### Maligner peripherer Nervenscheidentumor (MPNST)

Malignant peripherial nerve sheath tumor
| MPNST, H&E. | Idem. |

#### Malignes Neurilemmom (Schwannom)

Malignant neurilemmoma (schwannoma)
| Malignes Neurilemmom, H&E. | Idem. |

### Myogene Tumoren
#### Solitäres Myofibrom

Solitary myofibroma
| Solitäres Myofibrom, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. IHC für SMA. |

#### Kutanes Leiomyosarkom

Ursprung glatten Muskulatur (Blutgefäße, Haarbalgmuskeln).
IHC: Desmin +, Vimentin -.
| Kutanes Leiomyosarkom, H&E. | Idem. | Idem. |

#### Myofibrosarkom

Myofibrosarcoma
| Myofibrosarkom, H&E. | Idem. |

### Lipomatöse Tumoren
#### Lipom

Lipoma
| Lipom, H&E. | Idem. |

#### Hibernom

Hibernoma
| Hibernom, H&E. | Idem. |

#### Lipoadenom

Lipoadenoma
| , H&E. | Idem. |

#### Lipomatosis dermalis

Dermal lipomatosis
| Lipomatosis dermalis, H&E. | Idem. |

#### Lipoma dermale pendulum

Lipomatous dermal polyp
| Lipoma dermale pendulum, H&E. | Idem. |

#### Lipoblastom

Lipoblastoma
| Lipoblastom, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |
| Idem. | Idem. Ki67. |

#### Pleomorphes Lipom (Atypisches Lipom)

Pleomorphic lipoma
| Pleomorphes Lipom, H&E. | Idem. |

#### Pleomorphes Liposarkom

Pleomorphic liposarcoma
| Pleomorphes Liposarkom, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

#### Myxoides Liposarkom, lipoblastischer Typ

Myxoid liposarcoma, lipoblastic type
| Myxoides Liposarkom, lipoblastischer Typ, H&E. | Idem. |

#### Myxoides Liposarkom, adipozytischer Typ

Myxoid liposarcoma, adipocytic type
| Myxoides Liposarkom, adipozytischer Typ, H&E. | Idem. |

#### Myxoides Liposarkom

Myxoid liposarcoma
| Myxoides Liposarkom, H&E. | Idem. |

### Fibrohistiozytäre Tumoren
#### Hypertrophe Narbe (Cicatrix hypertrophica)

Hypertrophic cicatrix
* Hypertrophe Narbe, H&E.
DD.: Kelloid

#### Fibroma kelloides (Keloid)

Keloid
* Keloid, H&E.

#### Elastofibrom

Elastofibroma
| Elastofibrom, H&E. | Idem. Elastika-Färbung? |

#### Collagenoma storeaforme (fibroma sclerosans)

Storiform collagenoma
| Sklerosierendes Fibrom, H&E. | Idem. |

#### Pleomorphes Fibrom

Pleomorphic fibroma
| Pleomorphes Fibrom, H&E. | Idem. |

#### Acrochordon (fibroma molle)

Acrochordon (skin tag)
* Weiches Fibrom, H&E.

#### Retikulohistiozytom

Reticulohistiocytoma
* Retikulohistiozytom, H&E.

#### Xanthozelluläres fibröses Histiozytom

Fibrous histiocytoma (xanthocellular type)
* Fibröses xanthozelluläres Histiocytom, H&E.

#### Juveniles Xanthogranulom

Juvenile xanthogranuloma
* Juveniles Xanthogranulom, H&E.

#### Epitheloides fibröses Histiozytom

Fibrous histiocytoma (epithelioid type)
| Epitheloides fibröses Histiozytom, H&E. | Idem, Vimentin, IHC. |

#### Lipoides fibröses Histiozytom

| Lipoides fibröses Histiozytom, H&E. | Idem. |

#### Aneurysmatisches fibröses Histiozytom

Fibrous histiocytoma (aneurysmatic type)
| Aneurysmatisches fibröses Histiozytom, H&E. | Idem. |

#### Fibröses Histiozytom

Fibrous histiocytoma (dermatofibroma)
Syn.: Dermatofibrom
| Fibröses Histiozytom , H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

#### Atypisches fibröses Histiozytom

Atypical fibrous histiocytoma
| Atypisches fibröses Histiozytom , H&E. | Idem. |

#### Atypisches Fibroxanthom

Atypical fibroxanthoma
| Atypisches Fibroxanthom, H&E. | Idem. | Idem. |
| Idem, pseudsarkomatös. | Idem, pseudsarkomatös. |

#### Fibromatosis desmoides

Desmoid fibromatosis
* Desmoid-Fibromatose, H&E.

#### Dermatofibrosarcom protuberans (DFSP)

Sarkom der Dermis
Ät.: In 95 % Fusion des Kollagen-Gens COL1A1 mit dem PDGF-Gen via Translokation t(17;22)
Pathogenese: Fibroblast translatiert statt Kollagen das COL1A1-PDGF-Genprodukt -> Prozessierung zu PDGF -> Selbststimulation über den PDGF-Rezeptor -> Proliferation
Lok.: Stamm und proximale Extremität
Mikro: Kurze, spindelige Zellen plattenartig angeordnet (storiform pattern), CD 34 +.
Makro/Klinik: Rote, harte, sich über das Hautniveau vorwölbende noduläre oder multinoduläre Läsion.
Verhalten: Langsam wachsend, häufig Rezidive, Metastasierung in 2 - 7 % der Fälle.
| Dermatofibrosarcom protuberans, Spätrezidiv, H&E. | Idem, stärker vergrößert. | Idem, stark vergrößert. | Idem, CD34-Immunfärbung. |
Weblinks: DermIS - Dermatofibrosarkoma protuberans, en.wikipedia,

#### Fibrosarkom

Fibrosarcoma
| Fibrosarkom, H&E. | Idem. |

#### Malignes fibröses Histiozytom (MFH)
##### Fibrohistiocytoma malignum (varietas gigantocellularis)

Malignant fibrohistiocytoma (MFH) (giant-cell variant)
| MFH, gigantozellulär, H&E. | Idem. |

##### Fibrohistiocytoma malignum (varietas myxoides)

Malignant fibrohistiocytoma (MFH) (myxoid variant)
| MFH, myxoid, H&E. | Idem. |

##### Fibrohistiocytoma malignum (varietas fibroblasticum)

Malignant fibrohistiocytoma (MFH) (fibroblastic variant)
| Fibrohistiocytoma malignum (varietas fibroblasticum), H&E. | Idem. |

## Weblinks

* Dermatologie

# Hauterscheinungen bei internistischen Erkrankungen

Hauterscheinungen und äußerer Aspekt bei versch. internistischen Erkrankungen.

## Herz-Kreislauf-System und Atmung
### Endokarditis

Klinik: Kutane und konjunktivale petechiale Blutungen, Janeway-Läsionen (palmare/plantare indolente makulöse Hautläsionen), schmerzhafte OSLER-Knötchen palmar/plantar oder an den Fingerkuppen (Immunkomplexvaskulitis). Mikroembolien an den Akren oder auch subungual (Splitterhämorrhagien).

### Hyperplastische Periostitis

Ät.: Chronische Hypoxie z.B. bei chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen, Herzfehler, paraneoplastisch z.B. klassisch bei Bronchialkarzinom (Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom).
Pg.: Vermehrte Aktivität von Wachstumsfaktoren z.B. VEGF (vascular endothelial growth factor).
Makro: Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel. Symmetrisch.
Prg.: Reversibel bei Behandlung der Grunderkrankung
Weblinks: DermIS - Trommelschlegelfinger

## Gastroenterologie
### Ikterus

Ät.:
* Prähepatisch: Hämolyse
* Intrahepatisch: Hepatitis, Leberzirrhose
* Posthepatisch: Cholestase, Choledocholithiasis

### Chronischer Leberschaden

Aszites, Spider Naevi, Caput medusae (oberflächliche Umgehungskreisläufe), Palmarerythem, Bauchglatze, Hodenatrophie, Ikterus, Hautblutungen.

## Endokrinologie und Stoffwechsel
### Akromegalie

Weblinks: DermIS - Akromegalie

### Morbus ADDISON

Ät.: Nebenniereninsuffizienz, Kortikoidentzug
Kachexie, braunes Hautkolorit (auch palmar, plantar, Lippen, Narben).
Weblinks: DermIS - Morbus Addison

### CUSHING-Syndrom

Hypercortisolismus
Ät.: CRH-produzierender Tumor, Nebennierenrindenadenom, iatrogen.
Makro: Stammfettsucht, Vollmondgesicht, Büffelnacken, Muskelatrophie und dünne Extremitäten, Wundheilungsstörungen, Striae distensae, Hautatrophie, Hirsutismus, Echymosen (Kapillarfragilität).

### Myxödem

Ät.: Hypothyreose, Morbus BASEDOW
Pg.: Interstitielle Glucosaminoglykan-Akkumulation.
Makro: Teigig geschwollene, kühle und trockene Haut und Unterhaut ohne Dellenbildung (DD: Ödem). „Aufgeschwemmtes“ Aussehen.

### Porphyrie

Ät.: Verschiedene genetische Defekte von Enzymen der Hämbiosynthese.
Weblinks: DermIS - Porphyria cutanea tarda, DermIS - Porphyria erythropoetica congenita

### Hämochromatose

Eisenspeicherkrankheit
Dunkle Hautpigmentierungen

## Onkologie
### Amyloidose bei Plasmozytom

Pg.: Irreversible Ablagerung vom Amyloid L in den Gefäßwänden. In 10 bis 20 % Plasmozytom-assoziiert.
Mikro: Homogene Ablagerungen. Nachweis mit Kongorot und Polarisation.
Klinik: Purpura, wachsartige hämorrhagische Papeln.
Weblinks: DermIS - Amyloidose

### Acanthosis nigricans maligna

Häufigstes kutanes obligates paraneoplastisches Syndrom. Häufig assoziiert mit Adenokarzinomen des GIT (2/3 Magenkarzinom).
Klinik: Bes. intertriginös und im Nacken auftretende unscharf begrenzte hyperkeratotische und hyperpigmentierte Hautveränderungen mit baumrindenartiger Auffältelung. Schleimhautbeteiligung.
DD.: Acanthosis nigricans benigna
Weblinks: DermIS - Acanthosis nigricans maligna, DermIS - Acanthosis nigricans benigna

# Hämatopoetisches System
## Leukämien

Leukämien sind generalisierte neoplastische Erkrankungen des blutbildenden Systems. Sie befallen primär das Knochenmark (im Ggs. zu den Lymphomen).
Ep.: Häufigstes Malignom im Kindesalter (v.a. ALL).
Risikofaktoren:
* Endogen: Chromsomenaberrationen, DOWN-Syndrom
* Exogen: Benzol, ionisierende Strahlen, Zytostatika, Lost-Verbindungen. Wirkung: Hämatotoxisch, genotoxisch.
Einteilung der Leukämien nach:
* Verlauf: akut - chronisch
* Ausschwemmung: leukämisch - aleukämisch
* Differenzierungsgrad: unreif - reif
* Zellart: myeloisch, lymphatisch, erythro- usw.
Allg. Komplikationen ergeben sich durch:
* Verdrängung des normalen Knochenmarks:
** Anämie
** Thrombozytopenie -> Blutungsneigung
** Granulozytopenie -> Infektneigung
* Bei erhöhter Zellzahl im peripheren Blut erhöhte Blutviskosität -> Durchblutungsstörungen
* Erhöhter Zellumsatz -> Hyperurikämie
* Periphere Infiltrate -> Beeinträchtigung der entsprechenden Organe
Diagnostik:
* Morphologie (Blutausstrich, Knochenmarkausstrich, Knochenmarkstanze, Lymphknotenbiopsie etc.)
* Histochemie (PAS, Myeloperoxidase, unspez. Esterase/α-Naphtylazetat-Esterase, Alkalische-Leukozyten-Phosphatase, Eisenfärbung)
* Immunphänotypisierung mittels Durchflusszytometrie (FACS-Analyse)
* Immunhistochemie
* Zytogenetik (Karyotyp, FISH-Analyse)
* Molekulargenetik (PCR)

### Akute myeloische Leukämie (AML)

Ep.: 40. - 50 Lj., häufigste Leukämie beim Erwachsenen, Inzidenz 3-4/100.000 Jahr, steigt mit höherem Lebensalter
Ät.: Genetische Disposition, DOWN-Syndrom, Kanzerogene (Benzol), Zweitneoplasie z.B. nach Bestrahlung und Polychemotherapie.
Einteilung: FAB-Klassifikation (French-American-British Group), WHO-Klassifikation.
FAB-Klassifikation :
| Abk. | AML-Subtyp | Kennzeichen |
| M0 | Akute myeloische Leukämie mit minimaler Differenzierung | |
| M1 | Akute myeloische Leukämie ohne Ausreifung | |
| M2 | Akute myeloische Leukämie mit Ausreifung | |
| M3 | Akute Promyelozyten-Leukämie (APL) | faggots |
| M3v | Akute Promyelozyten-Leukämie, mikrogranuläre Form | |
| M4 | Akute myelomonozytäre Leukämie | |
| M4Eo | Akute myelomonozytäre Leukämie mit Eosinophilie | inv(16) |
| M5a | Akute Monoblasten-Leukämie | |
| M5b | Akute Monozyten-Leukämie | |
| M6 | Akute Erythroleukämie | |
| M7 | Akute Megakaryoblasten-Leukämie | |
Ursprung: Multipotente Vorläuferzelle mit eingeschränktem Differenzierungspotential
Verhalten: Generationszeit und Proliferation können stark variieren (leukämische, aleukämische und subleukämische Verläufe), verminderte Zellteilung und Differenzierung, Infiltration erst des Knochenmarks, dann Befall anderer Organe.
Mikro: In 25 - 40 % AUER-Stäbchen (abweichende Lysosomen mit thromboplastinartiger Aktivierung), diese sind beweisend für eine AML (bes. FAB M3). Multiple AUER-Stäbchen nennt man faggots (engl.: Holzbündel, Reisigbündel), sie sind häufiger bei der AML-M3 zu sehen.
IHC: CD 34 +/- (Stammzelle), CD 13 +, CD 33 + (myeloische Vorstufen), CD 41 -
Marker: Myeloperoxidase (MPO, POX) +, unspez. Esterase/α-Naphtylazetat-Esterase (ANAE, CAE) +
Blutausstrich: Hiatus leukaemicus (völlig unreife Zellen (groß mit Nukleolen) und wenige reife Zellen, keine Zwischenstufen).
Kompl.: Hepatosplenomegalie (diffuse Infiltration), Meningiosis leucaemica, Hirnblutung, alveolokapillärer Block, Priapismus, Athralgie, Knochenschmerzen, Uratnephropathie, Anämie, hämorrhagische Diathese, Granulozytopenie mit hoher Infektanfälligkeit, multiple Ulzera im Darm, Chlorome.
| Zwei Myeloblasten mit AUER-Stäbchen, Wright-Giemsa stain. | Eine AML-M0, Wright-Giemsa stain. | Eine AML-M1, Wright-Giemsa stain. |
| Eine AML-M2, Wright-Giemsa stain. | Eine AML-M3 (hypergranulierte PML), Wright-Giemsa stain. | Eine einzelne Faggot-Zelle bei AML-M3, Wright-Giemsa stain. |
| Eine AML-M3V, Wright-Giemsa stain. | Eine AML-M4, Wright-Giemsa stain. | Eine AML-M4EO, Wright-Giemsa stain. |
| Zwei Beispiele einer perizentrischen Inversion am Chromosom 16 (jeweils links normal, rechts invertiert, Pfeile markieren die Bruchstellen), assoziiert mit der AML-M4EO. | Eine AML-M5A, Wright-Giemsa stain. | Eine AML-M5B, Wright-Giemsa stain. |
| Ultrastruktur eines Promonozyten bei AML-M5B, TEM. | Ein multinukleärer Erythroblast bei AML-M6, H&E. | AML-M6, Blutausstrich, Wright-Giemsa stain. |
| AML-M7, zahlreiche Megakaryozyten durchsetzen das Knochenmark, H&E. |

### Chronisch myeloische Leukämie (CML)

Kontext: Myeloproliferative Erkrankungen
Ep.: 25. - 60 Lj., hauptsächlich um das 40 Lj.
Ursprung: Alle 3 Zellreihen, bes. Granulozyten mit allen Reifungsstufen.
Pg.: In über 90 % Nachweis der Philadelphia-Translokation t(9;22)(q34;q11), d.h Nachweis des bcr-abl-Fusionsgens. Abl kodiert für eine Tyrosinkinase, die durch die Fusion mit dem bcr-Gen („breakpoint cluster region“) daueraktiviert wird. (Die Chromosomenaberration findet sich auch in einem Teil der Fälle von ALL.)
Verlauf:
* Chronische Phase
* Akzelerierte Phase
* Blastenkrise
Blutbild in der chronischen Phase: Leukozytose, pathologische Linksverschiebung mit frühen Vorstufen, Myeloblasten und Promyelozyten ca. 10 %, variable Anämie, Eosinophile und Basophile vermehrt, Anisozytose, Poikilozytose, die alkalische Leukozytenphosphatase (ALP) ist vermindert (< 10). Blastenkrise: Blasten > 30 %.
| Stadium: | normal | CML | Blastenkrise |
| Granulozyten : Erythrozyten | 2:1 bis 4,5:1 | 10:1 bis 50:1 | 20.000:1 bis 200.000:1 |
Makro: Knochenmark dunkelrot, hyperplastisch, Splenomegalie (> 1000 g), extramedulläre Infiltration.
Histo Knochenmark:
* Hyperzellulär, ausgedehnte Infiltration, Fettzellen stark reduziert.
* Morphologisch wie normale Granulozytopoese, nur sehr viel und pathologisch linksverschoben (Myelozyten). ALP positiv.
** Chronische Phase: < 5% Blasten
** Blastenkrise: > 20% Blasten im Blut oder KM
Klinik: B-Symptome, große Milz.
DD.: Leukämoide Reaktion (Reaktive akute bakteriell-infektiöse Leukozytose) - Geringere Linksverschiebung (hauptsächlich Stabkernige), Eosinophile und Basophile nicht vermehrt, toxische Granulation in den Neutrophilen, ALP negativ, keinn bcr-abl-Translokation!
Th.:
* Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) z.B. Imatinib - Goldstandard
* (früher: Hydroxyharnstoff, Interferon-α)
Weblinks: KEGG: Chronic myeloid leukemia - Homo sapiens (human)
| CML: Leukozytose mit Linksverschiebung. Blutausstrich. | Die typische t(9;22)-Translokation in einer myeloischen Zelle bei einem Patienten mit CML. |

### Akute lymphatische Leukämie (ALL)

Syn.: Akute lymphoblastische Leukämie
Ep.: Häufigste Leukämieform im Kindesalter, 80 % der Erkrankungen treten im Kindesalter auf.
Marker: MPO -, ANAE -, 75 % PAS +
Mikro: Blasten im Blut (unreife Lymphozyten mit vergrößerten Kernen und Nukleolen).
Klinik: Ähnlich der AML, Lymphknotenvergrößerung.
| ALL-L1, Knochenmarkausstrich, Wright-Giemsa stain. | ALL, PAS. |

### Chronische lymphatische Leukämie (CLL)

Siehe unter Lymphome

### Übersicht Leukämien

| Leukämie | Eigenschaften |
| AML | CD13 +, CD33 +, CD34 +/-, CD41 -, MPO +, ANAE +, Auerstäbchen, Hiatus leukaemicus |
| CML | ALP vermindert, periphere Linksverschiebung, t(9;22) |
| ALL | CD13 -, CD33 -, CD34 +/-, CD41 -, MPO -, ANAE -, PAS + |
| CLL | GUMPRECHT-Schatten (Ausstrich-Artefakte). CD34 +/- B-CLL (95 %): CD19 +, CD20 +, CD79a + T-CLL: CD3 +, CD5 +, CD4/CD8 + |

## Myeloproliferative Erkrankungen (MPS)
### Polyzythämia vera (Pv)

Ät.: Somatische JAK2-Mutation in 98% der Fälle.
Mikro:
* Hyperzelluläres Knochenmark (wenig Fettzellen)
* Megakaryozyten leicht vermehrt, aber nicht atypisch.
* Proliferation aller 3 Zellreihen, besonders Erys (absolute Erythrozytose)
Labor:
* Eryzahl: 6 - 10 Mio/μl
* Hb > 16,5 g/dl (m) bzw. > 16,0 g/dl (w)
* Störung der Plättchenfunktion -> Kompl.: Thrombosen, Blutungen.
* EPO - (supprimiert)
Klinik: Hepatosplenomegalie, Schmerzen, Sehstörungen (Durchblutungsstörungen), Pruritus.
DD: Reaktive Erythrozytose.
* In diesem Blutausstrich fallen drei rote Vorläuferzellen und die Anisopoikilozytose (Größen- und Gestaltvariation der Erythrozyten) auf, Wright-Giemsa stain.

### Essentielle Thrombozytämie

Etwas maligner
Mikro: Megakaryozyten stark vermehrt.
| Essentielle Thrombozytämie, Knochenmarkaspirat, H&E. | Idem, Knochenmarkausstrich, H&E. |

### Chronische idiopathische Osteomyelofibrose (OMF)

KM-Ausstrich: Punctio sicca.
Mikro KM-Stanze: Fibrosiertes Knochenmark, Megakaryozyten vermehrt.
Blutausstrich: Zytosen oder Zytopenie, Linksverschiebung, leukoerythroblastisches Blutbild (Auftauchen roter und weißer Vorläuferzellen), Dakryozyten.
Klinik: Hepatosplenomegalie (extramedulläre Blutbildung), Allgemein- und B-Symptome.
Kompl.: Infektionen, Übergang in eine akute Leukämie.

### Chronische myeloische Leukämie

s.o.

## Myelodysplastisches Syndrom (MDS)

Ät.: Z.B. Z.n. Radiatio, Chemotherapie
Betroffen sind alle 3 Zellreihen
Stadien:
* 1) Refraktäre Anämie (RA)
* 2) RA mit Ringsideroblasten
* 3) Refraktäre Zytopenie (RC) mit multilinearer Dysplasie (RCMD)
* 4) RA mit < 10 % Blasten (Refractory anemia with excess blasts, RAEB)
* 5) RA mit < 20 % Blasten (RAEB)
> 20 % Blasten => AML (Blastenschub, Akzeleration).
Dysplasiezeichen:
* Rote Reihe: Fragmentierte Kerne.
* Megakaryozyten: Normal sind große gelappte Kerne. Für eine Dysplasie sprechen mehrere einzeln liegende Zellkerne in einer Zelle und einkernige Mikromegakaryozyten („Spiegeleier“, Aspekt wie riesige Plasmazellen).
* Weiße Reihe: Pseudo-PELGER-HUET-Anomalie (hantel- oder brillenförmige bilobierte Zellen, die zwei Kernanteile sind durch einen breiten Steg verbunden), physiologisch nur bei Eosinophilen. Hypogranulierte neutrophile Granulozyten.
SF: 5q$^-$-Syndrom bzw. del(5q)-Syndrom: Megakaryozyten vermehrt statt vermindert und in Clustern von mehr als 10 zusammenliegend, einkernige Mikromegakaryozyten. Diagnose: Zytogenetik.
| Zwei hypogranulierte Neutrophile und eine rote Vorläuferzelle mit fragmentiertem Kern (oben links), Wright-Giemsa stain. | Ein hypogranulierter Neutrophiler mit Pseudo-PELGER-HUET-Anomalie, Wright-Giemsa stain. | Zwei Mikromegakaryozyten mit „Spiegeleier“-Aspekt bei RAEB und isolierter 5q-Aberration, Wright-Giemsa stain. |

# Lymphatisches System
## Pigmente und Ablagerungen im Lymphknoten

DD braune/schwarze Pigmentierung:
* Anthrakose - schwarzes feingranuläres Pigment. Meist thorakale Lymphknoten, aber auch abdominell.
* Anthrakosilikose - schwarzes feingranuläres Pigment und Fibroseknötchen mit eingelagertem doppelbrechendem Fremdmaterial (Silikatkristalle). Meist thorakale Lymphknoten, aber auch abdominell.
* Tätowierpigment - Im Lymphabflussgebiet einer Tätowierung.
* Lipofuszin
* Hämosiderin
* Nodaler Nävus
* Melanommetastase!
* Dermatopathische Lymphadenopathie (s.u.)
* Anthrakosepigment im LK, H&E.

## Regressive Veränderungen
### Fibrose (Hyalinose)

Lok.: Meist inguinal oder axillär.
Pg.: Ablagerung von kollagenem Bindegewebe.
SF.: Masson-Goldner, EVG.
| Hyalinose, H&E. | Idem. | Idem. |

### Lipomatöse Atrophie

Lok.: Meist inguinal oder axillär.
Pg.: Ersatz des lymphatischen Gewebes durch Fettgewebe.
| Lipomatöse Atrophie, H&E. | Idem. |

### Verkalkung

Ät.: Postenzündlich, posttuberkulös.
Pg.: Dystrophische Verkalkung
Lok.: Oft mesenterial, intrathorakal.

## Benigne Inklusionen

In Lymphknoten/Lymphofollikeln finden sich u.U. eingeschlossenene Gewebe benachbarter Organe. Sie sind eine wichtige Differentialdiagnose bei V.a. Lymphknotenmetastasen. Bsp.:
* Colonschleimhaut (im Bereich der Lymphfollikel ist die Lamina muscularis mucosae unterbrochen)
* Speicheldrüsengewebe in der Kopf-Hals-Region
* Schilddrüsengewebe in der Kopf-Hals-Region (DD: Metastase eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms!)
* Bei Frauen:
** Endosalpingiose in der Beckenregion
** Endometriose
** Dezidua
| Endosalpingiose im Lymphknoten, H&E. | Idem. | Idem. |
| Endometriose im Lymphknoten, H&E. | Idem. | Idem. |
| Dezidua im Lymphknoten, H&E. | Idem. | Idem. |

## Reaktive Lymphknotenveränderungen

Mögliche Ursachen von Lymphknotenvergrößerungen:
* Infekte: Röteln, Masern, Windpocken, EBV (Pfeiffersches Drüsenfieber), Toxoplasmose, Tbc, Bartonella henselae (Katzenkratzkrankheit), HIV, Pseudo-Tbc (Yersiniose)
* Autoimmunerkrankungen: Sarkoidose
* Tumoren: Maligne Lymphome, benigne Lymphome (angiofollikuläre Lymphknotenhyperplasie - Morbus CASTLEMAN), Metastasen
* Dermatopathische Lymphadenopathie
Spezifisch vs. unspezifisch:
* Zur unspezifische Lymphadenitis gehören Sinushistiozytose, bunte Pulpahyperplasie und follikuläre Hyperplasie.
* Zeichen der spezifischen Lymphadenitis sind z.B. Epitheloidzellgranulome.
Histologische Typen:

### Lymphofollikuläre Hyperplasie

Makro: Lymphknoten (oder enstpr. lymphatisches Gewebe) oft vergrößert.
Histo: Zahlreiche große scharf begrenzte Sekundärfollikel mit großen Keimzentren mit heller und dunkler Zone sowie Sternenhimmelbild durch eingestreute große, helle Kerntrümmer-Makrophagen (tingible-bodies-Makrophagen), im Lymphknoten zonale Gliederung (Rinde, Parakortex, Mark).
DD: Malignes follikuläres Lymphom: Unscharf begrenzte Follikel, kein zonales Phänomen, monoton, kein Sternenhimmel.
Gegenüberstellung:
| Kriterium | Reaktive follikuläre Hyperplasie | Follikuläres Lymphom |
| Follikel | unterschiedlich groß, ungleichförmig | gleich groß, gleichförmig |
| Kerntrümmer-Makrophagen | ja | nein |
| Polarität | ja | nein |
| Zonale Gliederung | ja | vermindert oder fehlend |
| Extranodale Ausbreitung | nein | ja |
| Proliferation (MIB-1) | hoch | niedrig |
| bcl-2 im Keimzentrum | nein | meist ja |
| CD 10 | negativ | häufig positiv |

### Progressive Transformation der Keimzentren (PTGC)

progressive transformation of germinal centers
Ät.: unklar.
Histo:
* Follikuläre Hyperplasie (s.o.)
* Große Follikel mit verbreiterter Mantelzone und unscharfer Keimzentrum/Mantelzone-Grenze.
Klinik: Lokale schmerzlose Lymphknotenschwellung.
| PTGC, H&E. | Idem. | Idem. |
| Idem. | Idem. |

### Interfollikuläre Hyperplasie

Ät.: Rheumatische Erkrankungen
Mikro: Breite interfollikuläre Zone und bunte Pulpahyperplasie (T-Lymphozyten, Plasmazellen, eingestreute kleine Blasten).

### Sinusoidale Hyperplasie (Sinushistiozytose)

Unspezifische reaktive benigne Veränderung mit Vermehrung der Histiozyten in den Sinus.
Ep.: Häufig.
Ät.: Entzündungen, Tumor, Anthrakose, Rauchen.
Histo: Follikel scharf begrenzt, parafollikuläre Zone, Histiozyten (helle Zellen) in den Sinusoiden stark vermehrt. (Cave: Kann Lymphknoten-Metastasen sehr ähneln).
IHC: CD68 +, CD1a -, S100 - (Follikulär-dendritische Zellen, FDC +)
DD:
* Karzinom/Melanom-Metastase - CD68 -, Karzinom CK +, Melanom Melan A +, HMB45 +
* LANGERHANS-Zell-Histiozytose - CD1a +
* ROSAI-DORFMAN-Erkrankung - S100 +
| Sinushistiozytose, H&E. | Idem. | Idem. | Vermehrung der Mastzellen bei Sinushistiozytose. |

### Nekrotisierend-abszedierende Lymphadenitis

Ät.: Katzenkratzkrankheit (Bartonella henselae), Pest (Yersina pestis), Tularämie (Francisella tularensis ), Lymphogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis).
Histo:
* Lymphknoten mit Nekrosen
* Abszedierung (neutrophile Granulozyten).
| Katzenkratzkrankheit, H&E. | Idem. | Idem. |

### Nekrotisierende Lymphadenitis bei SLE

Histo:
* Nekrosen mit Hämatoxilin-bodies.
* Keine neutrophile Infiltration.
| Lymphadenitis bei SLE, H&E. | Idem. |

### Nekrotisierende histiozytäre Lymphadenitis (KKIKUCHI-Erkrankung)

Ep.: Junge Erwachsene. Selten.
Ät.: Unklar.
Lok.: Zervikal.
Prg.: Selbstlimitierend.
DD.: Morbus HODGKIN, Katzenkratzkrankheit, LK-Tuberkulose.
| Nekrotisierende histiozytäre Lymphadenitis, H&E. | Idem. | Idem. |

### Granulomatöse Lymphadenitis

Granulom: Klein- oder großherdige Ansammlung von Histiozyten, Riesenzellen, Epitheloidzellen und Lymphozyten mit oder ohne Nekrose.
* Kleine Granulome: Toxoplasmose
* Große Granulome: Sarkoidose, Tbc, Pseudo-Tbc
Andere: Reaktiv, Lues Stadium III, Brucellose, viszerale Leishmaniose, Lepra, Schistosomiasis, Morbus CROHN, WEGENER-Granulomatose, Morbus WHIPPLE, Pilze.

#### Sarkoidose

Siehe auch Kapitel Untere Atemwege und Lungen
Histo:
* Granulome aus Epitheloidzellen und Histiozyten
* keine käsige Nekrose
* mehrkernige Riesenzellen.

#### Sarcoid-like lesion

Reaktive Sarkoidose-ähnliche Epitheloizellgranulome in Lymphknoten, die im Abflussgebiet von malignen Tumoren liegen.
Histo: Knotige Aggregate aus Epitheloidzellen (eosinophiles Zytoplasma, schlecht abgrenzbare Zellgrenzen, schuhsohlenartige Kerne, helles Karyoplasma, kleine Nukleolen).
Lit.:
| Sarcoid-like lesion im Abflussgebiet eines oropharyngealen Plattenepithelkarzinoms, H&E. | Idem. | Idem. |

#### Morbus CROHN

Siehe Kapitel Intestinum tenue und Colon.
Histo: Nicht-verkäsende Granulome, ggf. mit Riesenzellen (u.U. vom LANGHANS-Typ).
| Morbus Crohn, intestinaler Lymphknoten, H&E. | Idem. | Idem. |

#### Toxoplasmose

Ät.: Toxoplasma gondii.
Histo:
* Epitheloidzellaggregate.
* Aggregate aus monozytoiden B-Zellen.
* Unscharf begrenzte reaktive Keimzentren.
| Toxoplasmose, H&E. | Idem. | Idem. |

#### Atypische Mykobakteriosen

RF.: Infektion mit atypischen Mykobakterien (MOTT) bei Immunsuppression.
Histo: Granulomatöse Entzündung.
SF: ZIEHL-NEELSEN.
| Atypische Mykobakteriose, H&E. | Idem. | Idem. | Idem, AFB stain. |

### Dermatopathische Lymphadenopathie

Ät.: Mit Hauterkrankungen assoziierte Lymphadenopathie.
Histo:
* Melanophagen.
* Sinushistiozytose.
| , H&E. | Idem. | Idem. |

## Lymphoproliferative Erkrankungen
### Post-Transplant Lymphoproliferative Disorder (PTLD)

Syn.: Lymphoproliferative Erkrankung nach Transplantation.
Ät.: EBV-Infektion + immunsuppressive Therapie nach Organtransplantation.

### Morbus CASTLEMAN

Syn.: Angiofollikuläre Hyperplasie.
Ät.: Die Plasmazellreiche Variante ist assoziiert mit HIV und HHV8.
Histo:
* Hyalin-vaskuläre Variante:
** Kleine regressive Keimzentren.
** Breite Mantelzone.
** Sklerosierte auf die Keimzentren ausgerichtete Gefäße („Lollipop“-Aspekt).
** Sinus-Verlust.
* Plasmazellreiche Variante.
Klinik:
* Lokalisiert: Asymptomatisch oder Allgemeinsymptome.
* Multizentrisch: Allgemeinsymptome, unspezifische Störungen (PNP, Hautveränderungen, hormonelle Störungen), Lymphome.
Th.:
* Lokalisierte Form: Chirugische Resektion.
Prg.: Bei der multifokalen Form ungünstig.
| Morbus CASTLEMAN, H&E. | Idem. | Idem. |

### ROSAI-DORFMAN-Erkrankung

Syn.: Sinushistiozytose mit massiver Lymphadenopathie.
Ät.: unklar.
Histo:
* Histiozytenvermehrung
* Emperipolesis (Phagozytose)
IHC: S-100 +, CD1a -
Klinik: Lymphknotenschwellung, Allgemeinsymptome.
Prg.: Meist selbstlimitierend.
| ROSAI-DORFMAN-Erkrankung, H&E. | Idem. |

### LANGERHANS-Zellen-Histiozytose

Syn.: Histiozytose X
Systemische oder lokalisierte Proliferation bzw. Tumor der LANGERHANS-Histiozyten.
Histo: Proliferation von LANGERHANSZellen (reniforme Kerne mit Kernfalten)
IHC: S-100 +, CD 1a +.
Mol.Path.: BRAF-Mutationen (V600E).
| LANGERHANS-Zellen-Histiozytose, H&E. | Idem. | Idem. |

#### Morbus ABT-LETTER-SIWE

LANGERHANS-Histiozytose mit Beteiligung von Leber, Lunge und Knochenmark.
Ep.: Manifestation im 1. - 2. Lj.
Klinik: Fieber, Petechien, Knochenerweichung, Hepatosplenomegalie, generalisierte Lymphadenopathie, Lipoideinlagerungen im granulomatösen Gewebe.
Prg.: In 50% letaler Verlauf.

#### Morbus HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN

Cholesterinlipidose (Lipoidgranulomatose) mit Cholesterinspeicherung im Monozyten-Makrophagen-System und Histiozyten-Proliferation.
Ep.: Meist Kinder unter 5 Jahren.
Verhalten: Benigne.
Klinik: Lytische Knochenläsionen, Exophthalmus, Diabetes insipidus, Landkartenschädel

#### Eosinophiles Knochengranulom

Ansammlungen von teils mehrkernigen Langerhanszellen mit eosinophilen Granulozyten u.a. im Knochen.
Ep.: Junge Erwachsene.
Klinik: Scharf begrenzte osteolytische Herde v.a. im Schädel, proximalen Femur, Becken, Wirbelsäule.
Prg.: Rückbildung spontan oder nach Curretage.
| Eosinophiles Knochengranulom des Kiefers, Knochenbiopsie, H&E. | Idem. | Idem. |
| Idem. | Idem, S-100-Immunfärbung. |

## Maligne Lymphome

Lymphopoese
* Knochenmarkstammzelle -> Prä-T-Zelle -> T1-Lymphozyt -> T-Immunoblast -> T2-Lymphozyt
* Knochenmarkstammzelle -> Prä-B-Zelle -> B1-Lymphozyt
** B1-Lymphozyt -> B-Immunoblast -> Lymphoplasmozytoide Zelle -> Plasmazelle
** B1-Lymphozyt -> Zentroblast -> B-Immunoblast -> s.o.
** B1-Lymphozyt -> Zentroblast -> Zentrozyt -> B-Immunoblast -> s.o.
Histologie normales Knochenmark
* Knochenbälkchen (Jugend: mehr, Alter/Osteoporose: weniger)
* Markraum
** Fett (Alter: mehr Fett, Fett:Mark = ca. 3:2 mit 60 Jahren)
** Hämatopoetisches Mark
*** Erythropoese - Erythroblasten rundlich, dunkel, kompakt in Haufen gelagert
*** Granulopoese - zahlreich entlang der Knochenbälkchen
*** Megakaryozytopose - Disseminierte große mehrkernige Zellen
Klassifizierung der Lymphome:
* Morbus HODGKIN - Non-HODGKIN-Lymphome (NHL)
* B-Zell - T-Zell
* Niedrigmaligne (indolent) - hochmaligne (aggressiv)
* Typ und Subtyp anhand Morphologie, Antigenexpression, Zytogenetik
Klinik: Schmerzlose Lymphknotenschwellung, B-Symptome (Nachtschweiß, Fieber, Gewichtsverlust), Zytopenie (Anämie, Thrombopenie, Leukopenie), Infekte, Kompressionssyndrome (z.B. Harnstauungsniere).

### Morbus HODGKIN

Ep.: Mittleres Alter
Typen:
* Klassisch lymphozytenreich, nodulär-diffus (ca. 5 %)
* Noduläre Sklerose (ca. 80 %)
* Gemischte Zellularität (ca. 15 %)
* Lymphozytendepletion (selten)
Makro:
* Beginn in den Lymphknoten: Vergrößert, derb, verbacken
* Typisch: Mediastinaltumor
* Bauernwurstmilz (noduläre Infiltration)
* Leberbefall (Portalfelder)
* Knochenmarksbefall u.a.
Histo Lymphknoten: Bindegewebig abgetrennte Knoten, nodulär, zerstörte Lymphknotenarchitektur, eingestreute Tumorzellen in Form von HODGKIN-Zellen (Große Zellen mit großen hellen Kernen und dunklen Nukleolen, umgeben von einem Halo) und REED-STERNBERG-Zellen (HODGKIN-Zell-Pärchen, „Schielaugen“), viele reaktive Zellen, buntes gemischtzelliges Zellbild.
IHC: CD 30 +, CD 15 +
Klinische Klassifikation nach Ann Arbor:
* I.: Befall einer Lymphknotenstation
* II.: Befall mehrere Lymphknotenstationen auf einer Zwerchfellseite
* III.: Befall mehrere Lymphknotenstationen auf beiden Seiten des Zwerchfells
* IV.: Multipler Organbefall
| Stark vergrößerte axilläre Lymphknoten bei Morbus HODGKIN. | Gemischt-zelluläres HODGKIN-Lymphom, Lymphknotenbiopsie, H&E. | Idem. |
| Idem. | Idem, IHC auf CD 30 (Ki-1). | REED-STERNBERG-Zelle bei Morbus HODGKIN. Ein anderer Fall. |

### B-Zell-Lymphome (NHL)

Typen:
* Vorläuferlymphoblastische Lymphome/Leukämien
* CLL (niedrigmaligne)
* Lymphoplasmozytäres Lymphom (Immunozytom, Morbus WALDENSTRÖM)
* Lymphknotenplasmozytom (klinisch hoch-, pathologisch niedrigmaligne keine Blasten)
* Follikuläre Lymphome I-III (I-II niedrigmaligne, später maligne (RICHTER-Syndrom!), zentroblastisch, zentrozytisch), ca. 30 %
* Mantelzell-Lymphom (zentrozytisch)
* Marginalzonen-Lymphom (MALT, splenisch, nodal), häufigstes Lymphom im Magen
* Haarzell-Leukämie
* Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (zentroblastisch, immunoblastisch), ca. 30 %
* Burkitt-Lymphom (hochmaligne)
| Malignes high-grade B-Zell-Lymphom. | Idem, andere Beleuchtung. |

#### Diffus großzelliges B-Zell-Lymphom

Ep.: Häufigstes hoch malignes NHL.
Th.: R-CHOP (Rituximab, Cyclophosphamid, Hydroxydaunorubicin, Oncovin/Vincristin, Prednison), ggf. Radiatio, ggf. ablative Chemo + SZT.
Prg.: 50 – 70 % Heilungsrate
| Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom der Tonsille, H&E. | Idem, stärkere Vergrößerung, große helle Tumorzellen z.T. mit angedeuteten Radspeichen. | Idem, Immunfärbung von CD 20 (B-Zellmarker). |

#### Follikuläres Lymphom

Ep.: Häufigstes niedrig malignes NHL. 6. Dekade.
Ursprung: Follikelzentrum B-Zellen (Zentrozyten and Zentroblasten).
Ät.: Häufig Translokation zwischen Chromosom 14 und 18 mit Überexpression des Antiapoptose-Faktors Bcl-2 (bcl-2, Chromosom 18) unter dem Einfluss des immunoglobulin heavy chain enhancer element (Chromosom 14) mit konsekutiver Immortalisierung der Zellen. Möglich sind auch Translokationen von bcl-6.
Zytogenetik: t(14;18)
Histo: Gleichförmige dicht gelagerte atypische Lymphfollikel mit monotonen apolaren Keimzentren (keine helle und dunkle Zone) ohne Sternhimmelmakrophagen und ohne zonale Gliederung der Lymphknoten (Rinde - Mark), reduzierte/fehlende Mantelzone. Extranodale Ausbreitung.
IHC: CD20 +, CD19 +, Bcl-2 +, evtl. Bcl-6 +, CD10 +, CD3 -, CD 5 -, Ki67/Mib-1 reduziert!.
Grading:
| Grad | Kriterium |
| 1 (low-grade) | 0 - 5 Zentroblasten pro HPF |
| 2 (low-grade) | 6 - 15 Zentroblasten pro HPF |
| 3 (high-grade) A B | > 15 Zentroblasten pro HPF Zentrozyten vorhanden Keine Zentrozyten |
DD.: Reaktive lymphofollikuläre Hyperplasie!
Klinik: Oft oligosymptomatisch, indolente Lymphknotenschwellung.
Th: Bei Beschwerden wie Kompression (Ureter, Gefäße), Zytopenie, Infekte, B-Symptome. Z.B. R-CHOP.
| Follikuläres Lymphom , H&E. | Idem. | Idem. | CD20 + (B-Marker). |
| CD10 +. | CD3, reaktive T-Lymphozyten. | BCL2 +. | Mib-1 dtl. reduziert im Vgl. zu reaktiven Keimzentren. |

#### Chronische lymphatische Leukämie (CLL)

Ep.: Häufigste Leukämie in westlichen Ländern, Alter > 40 Jahre, im Mittel 60 Jahre, nicht selten Zufallsbefund.
Subtypen:
* 95 % B-Zell, 5 % T-Zell.
* Small lymphocytic lymphoma (SLL) - Vorwiegend nodale aleukämische Verlaufsform.
Makro: Hepatosplenomegalie (Tumorinfiltrat). Befallene Lymphknoten sind vergrößert, markig-weich, weißlich.
Histo: Primär Infiltration des Knochenmarks durch lymphozytäre Elemente, sekundär Ausschwemmung ins Blut (Leukos 15.000 - 100.000).
IHC:
* B-Marker: CD19, CD20, CD79a.
* T-Marker: CD3, CD4, CD5, CD8.
* Proliferationsmarker: MIB1 niedrig (5 %).
* Weitere Marker: CD5 +, CD23 +, CD10 -, Cyclin D1 -.
* Leichtkettenrestriktion (kappa oder lambda).
Blutausstrich: Starke Vermehrung reifer unauffälliger Lymphozyten (Leukozytose, Lymphozytose), viele GUMPRECHT-Kernschatten (Ausstrich-Artefakte).
DD.:
* Mantelzelllymphom: Cyclin D +.
Verhalten: Niedrig maligne.
Klinik: Indolente Lymphknotenschwellungen, leichte Splenomegalie, B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust), opportunistische Infektionen, Anämie, Thrombopenie, Granulozytopenie, Antikörpermangel-Syndrom. Klinische Stadieneinteilung nach BINET.
Kompl.: Hypogammaglobinämie, Infektionen (häufigste Todesursache bei CLL), RICHTER-Syndrom (Übergang in ein hochmalignes Lympom).
| B-CLL mit typischen Ausstrichartefakten, Blutausstrich, Wright-Giemsa stain. | B-CLL, Lymphknoten, H&E. Idem. Idem. Idem. |

#### Haarzellleukämie

Hairy cell leukemia
SF der CLL
| HCL, Knochenmark, H&E. | HCL, Blutausstrich. |

#### Mantelzelllymphom

Makro im Magen: Tumor submukös (DD: Karzinom), Ulkus, Faltenbildung fehlt.
Mikro: Kleine, monotone, blaue Zellen, zentrozytenartig. Lymphom ringförmig um den normalen Lymphfollikel angeordnet. Mitosen, sklerosierte Blutgefäße, Epitheloidzellen.
Immunhistochemie:
* CD 43 +, CD 45 (LCA) +, CD 23 -
* B: CD 20 +, CD 79a +
* T: CD 3 -, CD 5 +, CD 8 -
* Proliferationsmarker: MIB1 niedrig (~10 %) (Ausnahme blastenreicher Typ, hier MIB-1_LI von 50 - 60 %), CD 10 -, Cyclin D1 +.
Mol: Translokation t(11;14)(q13;q32) -> CCND1/IGHG1-Fusionsgen.
Pathologisch niedermaligne, klinisch hochmaligne.
| Mantelzelllymphom im Ileum, H&E. | Idem. | Idem, Cyclin D1. |

#### Plasmozytom

plasmacytoma
Ep.: Häufigster maligner Tumor des Knochens, 6.-7. Dekade, Dunkelhäutige 3x häufiger betroffen.
Ät.: Unklar, chronische Antigenstimulation, assoziiert mit HLA4c, genetisch-ethnische Faktoren, Z.b. Bestrahlung/Chemotherapie.
Formen:
* Solitäres Plasmozytom
* Multiples Myelom
* Extramedulläres Myelom der Weichteile
Produzierter monoklonaler Immunglobulin-Typ:
* IgG 65 %
* IgA 20 %
* BENCE-JONES-Plasmozytom: Nur leichte Ketten (meist kappa)
* Andere: selten
Makro:
* Knochenmarksverdrängung -> Anämie, Leukopenie, Thrombopenie
* Osteolysen (Tumor produziert Osteoklastenaktivierenden Faktor): ausgestanzte Defekte in Wirbelsäule, Schädel (Rö: Schrotschußschädel (eher selten)), Rippen.
* Extraossäre Infiltrate: periostal (paravertebral), evtl. Milz, Leber, Lymphknoten.
Histo:
* > als 10 % typische Plasmazellen mit exzentrischem großem rundem Kern, breitem mantelartigem Zytoplasmasaum und diskretem perinukleärem Halo aus hellerem Zytoplasma („Spiegeleier“), evtl. Atypien.
* RUSSEL-bodies (eosinophile globuläre Immunglobulin-deposits).
Immunhistochemie:
* B- und Plasmazell-Marker + : CD 79a +
* Je nach Typ Ig +, kappa/lambda-light-chains +
Weitere Folgen: Amyloidose (10 - 15 %), Hyperviskositätssyndrom, monoklonale Gammopathie -> Infekte, Gerinnungsfaktor-Antikörper, Plasmozytomniere (Plasmazellinfiltrate, Amyloid, Tubulusepithelschäden, Kalkablagerungen, chronische Pyelonephritis).
Klinik: Paraproteinämie (M-Gradient in der S-Elektrophorese), Zytopenien, BSG-Beschleunigung, Osteolysen, Infekte, Niereninsuffizienz.
Verhalten: Klinisch hochmalignes Lymphom, morphologisch nicht immer.
Klinische Stadieneinteilungen:
| Stadium | Merkmale | Merkmale | Merkmale | Merkmale | Merkmale |
| Stadium | Hb (g/dl) | S-Ca (mmol/l) | Osteolysen | IgG bzw. IgA (g/dl) | U-Leichtketten (g/24h) |
| Stadium I | > 10 | normal | max. 1 | < 5 bzw. < 3 | < 4 |
| Stadium II | zwischen Stadium I und III | zwischen Stadium I und III | zwischen Stadium I und III | zwischen Stadium I und III | zwischen Stadium I und III |
| Stadium III | mind. eines der folgenden Kriterien: | mind. eines der folgenden Kriterien: | mind. eines der folgenden Kriterien: | mind. eines der folgenden Kriterien: | mind. eines der folgenden Kriterien: |
| Stadium III | < 8,5 | > 3.0 | > 2 | > 7 bzw. > 5 | > 12 |
| Zusatz: A: Kreatinin < 2 mg/dl (177µmol/l) B: Kreatinin ≥ 2 mg/dl | | | | | |
| Stadium | Merkmale | Merkmale |
| Stadium | β$_2$-Mikroglobulin (mg/l) | Albumin (g/dl) |
| ISS I | < 3.5 | >= 35 g/l |
| ISS II | < 3.5 | < 35 g/l |
| ISS II | 3,5 - 5,5 | jeder Wert |
| ISS III | > 5.5 | jeder Wert |
Therapieoptionen:
* medikamentös:
** Chemotherapie
** Kortikosteroide (Prednison, Dexamethason)
** Bortezomib (Proteasominhibitor)
** Lenalidomid, Thalidomid
** Bisphosphonate
* autologe Stammzelltransplantation
* lokale Radiatio
| Muliple Osteolysen. | M-Gradient. | Multiples Myelom, Knochenmarkaspirat, H&E. | Idem, Ausstrichpräparat des Knochenmarkaspirats, gefärbt nach May-Grünwald-Giemsa. |
| Muliple Osteolysen. | RUSSEL-bodies, H&E. | Idem. | |

#### Extramedulläres Plasmozytom der Weichteile

Ep.: Selten.
Lok.: 75 % im oberen Respirationstrakt.
Prg.: Gewöhnlich keine Generalisation.

#### Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)

smouldering plasmocytoma
Ig-Erhöhung über Jahre hinweg.
Prg.: In 10 % nach Jahren Übergang in ein Plasmozytom oder B-zelliges malignes Lymphom.

#### Morbus WALDENSTRÖM

Pathologische IgM-Sekretion.

#### BURKITT-Lymphom

Morphologisch hochmaligne
Ät.: Assoziiert mit EBV.
Typen:
* Endemisch - Südafrika, Kinder/Jungen 5.-7 Lj., Weichteile des Unterkiefers. Ursache: frühe EBV-Infektion, Malaria?
* Sporadisch - Ubiquitär, 2% der NHL, 20.-30 Lj., nodal
* Immundefensiv - Bei HIV, nodal
Mikro: Große, montone, blastenartige Zellen. Monotone, große Kerne. Schmaler Zytoplasmasaum, atypische Mitosen, prominente Nukleolen. Sternhimmelbild durch eingestreute Makrophagen.
IHC:
* B +: CD 20 +, CD 79 a +
* MIB-1: 90 % +
| BURKITT-Lymphom, H&E. | BURKITT-Lymphom, touch prep, Wright stain. | BURKITT-Lymphom, Sternhimmelbild, H&E. |

#### Extranodales Marginalzonenlymphom des Mukosa-assoziierten Gewebes (MALT-Lymphom)

Niedrig-malignes B-Zell-Lymphom, ausgehend von der Marginalzone von Lymphfollikeln im Bereich von Schleimhäuten/Epithelgewebe außerhalb von Lymphknoten.
Ep.: Selten, Inzidenz 4/100.000/Jahr
Lok.:
* entsteht primär extranodal
* Meist im GIT: Häufigkeitsverteilung Magen:Dünndarm:Dickdarm = 4:2:1
* Speicheldrüsen z.B.: Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis)
* Bronchialsystem (BALT)
* Urogenitaltrakt
* Schilddrüse
Ät.:
* Oft auf dem Boden chronisch-entzündlicher Prozesse mit Vermehrung des ortsständigen lymphatischen Gewebes, z.B. bei:
** Chronische Helicobacter pylori Gastritis
** MESA (chronische myoepitheliale Sialadenitis) bzw. SJÖGREN-Syndrom (26,9 % der MESA-Patienten entwickeln ein malignes Non-Hodgkin-Lymphom, davon 88,9 % vom MALT-Typ)
** HASHIMOTO-Thyreoiditis
Zytogenetik: Bestimmte Translokationen und Trisomien.
Histo: Proliferation kleiner lymphoider Zellen mit Expansion der Marginalzone von (reaktiven) Keimzentren. Evtl. Besiedelung der Keimzentren (DD follikuläres Lymphom), Destruktion des umgebenden Gewebes z.B. des Epithels (sog. lymphoepitheliale Läsionen).
IHC:
* B-Marker: CD 20 +, CD 79a +
* CD 3 -, CD 5 - (selten +), CD 10 -, CD 23 -, Cyclin D1 -
* Oft Ig + (IgM, weniger oft IgA, IgG) und light-chain-restriction
DD:
* Benigne reaktive Läsionen: keine Leichtketten-Restriktion
* Mantelzonen-Lymphom: CD 5 +, Cyclin D1 +
* small lymphocytic Lymphoma (CLL): CD 5 +
* Follikuläres Lymphom: CD 10 +
Therapie:
* Antibiose bei Induktion durch chronische Infektion
* Chemotherapie/Strahlentherapie
Prg.: Indolenter Verlauf. Evtl. Übergang in hochmalignes Lymphom.
Lit.:
* Joshi M, Sheikh H, Abbi K, et al.. “Marginal zone lymphoma: old, new, targeted, and epigenetic therapies”. Ther Adv Hematol, 3:275–90, October 2012. DOI:10.1177/2040620712453595. PMID 23616915.

### T-Zell-Lymphome (NHL)

T-Zell-Vorläufer-Neoplasien:
* T-Zell-Vorläufer lymphoblastisches Lymphom
Reife/periphere T-Zell-Neoplasien:
* Leukämische/Disseminierte Formen:
** T-lymphozytische Prolymphozytenleukämie
** Chronische granulozytäre Leukämie
** Adultes T-Zell Lymphom/Leukämie
* Kutane Formen:
** Mycosis fungoides
** SÉZARY-Syndrom
** Primär kutanes anaplastisches großzelliges Lymphom
** Lymphomatoide Papulose
* Extranodale Formen:
** Extranodales NK/T-Zell Lymphom, nasaler Typ
** Enteropathie-assoziiertes T-Zell-Lymphom
** Hepatosplenisches T-Zell Lymphom
** Subkutanes pannikulitisches T-Zell Lymphom
* Nodale Formen:
** Angioimmunoblastisches T-Zell Lymphom
** Peripheres T-Zell Lymphom, unspezifiziert
** Großzellig anaplastisches T-Zell Lymphom

#### Anaplastisches großzelliges T-Zell Lymphom (ALCL)

Ep.: 3 % der Non-Hodgkin Lymphome bei Erwachsenen, 10 - 30 % der großzelligen Lymphome bei Kindern. ALK + ALCL häufiger bei jungen Männern, ALK - ALCL häufiger bei älteren Menschen (leicht erhöhter Frauenanteil).
Lok.: Nodal und extranodal (Haut, Knochen, Weichgewebe, Lunge, Leber, selten zentrales Nervensystem und Darm).
Morph.: Große zytoplasmareiche pleomorphe Zellen, Tumorzellen wachsen kohäsiv in den Lymphknotensinus.
Immunphänotyp: CD 30 +, häufige Expression von zytotoxischen Proteinen, pan-T Zellgene häufig nicht exprimiert; Unterteilung in zwei Gruppen (ALK-positive und ALK-negative ALCL), je nach Vorhandensein einer spezifischen Translokation (Fusionsprotein aus der „anaplasic lymphoma kinase“ (ALK) und verschiedenen anderen Proteinen, häufig Nucleophosmin).
Morph. Varianten:
* Allgemeine Variante
* Lymphohistozytische Variante
* Kleinzellige Variante
Prg.: 5-jährige Überlebensrate bei ALK + 80 %, ALK - 40 %.
| ALCL, H&E. | Idem. |

#### Enteropathie-assoziiertes T-Zell-Lymphom (EATL)

Enteropathy associated T-cell lymphoma (EATL)
Pg.: Kann sich aus einer (refraktären) Sprue entwickeln.
IHC:
* Lymphozyten bei Sprue: CD8 +, CD56 -
* EATL Typ I: CD8 -, CD56 -
* EATL Typ II: CD8 +, CD56 +
* EATL, H&E.

## Thymus
### Thymushypoplasie/-aplasie

* Physiologisch: Altersinvolution - Mikro: Lipomatöser Ersatz
* Erworben: Schwere körperliche Belastung/Krankheitszustände, Mangelernährung, Bestrahlung, Chemotherapie, Kortikosteroide
* Angeboren:
** DIGEORGE-Syndrom (DGS) - Dysmorphie, Herzfehler, Thymushypoplasie, Nebenschilddrüsenhypoplasie (Hypokalzämie) (OMIM)
** severe combined immunodeficiency (SCID) - Thymus- und Tonsillenaplasie
*** Adenosin-Deaminase-Defizienz
Weblinks: OMIM - Immun defect due to absence of thymus

### Thymom

Assoziiert mit Myasthenia gravis.
| Nichtinvasives Thymom Typ B1, Resektat, H&E. | Idem. | Idem, Immunhistochemie auf Zytokeratin CAM 5.2. |

## Milz
### Nebenmilzen

Normalbefund.
SF: Intrapankreatische accessorische Milz - Gelegentlich im Pankreas gelegen (klinisch DD Tumor).
Klinik: Asymptomatisch.
Therapie: Keine. Bei Splenektomie zur Behandlung von Bluterkrankungen müssen auch Nebenmilzen mitentfernt werden, um den Therapieerfolg nicht zu gefähren.

### Asplenie

Ät.:
* Selten angeboren, z.B. im Rahmen einer Heterotaxie.
* Funktionelle Asplenie mit kleiner vernarbter Milz durch multiple Infarkte bei Sichelzellenanämie.
* Z.n. Splenektomie.
Blutausstrich:
* HOWELL-JOLLY-Körperchen - Kleine runde meist einzeln und randlich liegende basophile Einschlüsse aus DNA-Resten in den Erythrozyten. Vorkommen auch bei gesteigerter Erythropoese und megaloblastärer Anämie.
* Targetzellen (Schießscheiben-Erythrozyten). Vorkommen auch bei Lebererkrankungen, Eisenmangelanämie.
* Siderozyten - Erythrozyten mit feinkörnigen eisenhaltigen Hämosiderin-Einschlüssen. Vorkommen auch bei schweren Anämien.
* Akanthozyten - Erythrozyten mit irregulären hornartigen Ausstülpungen. Vorkommen auch bei Lebererkrankungen und Bluterkrankungen.
Blutbild: Thrombozytose, Leukozytose, Monozytose.
Kompl.: Erhöhte Anfälligkeit für Infektionen mit bekapselten Erregern (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis)! -> Impfung!

### Splenomegalie

Vergrößerte Milz. Norm: Gewicht bis 150 g, Größe 11 x 7 x 4 cm (Merke: 4711).
Vorkommen:
* Hämatologische Erkrankungen (Leukämie, Lymphome, chronische Hämolyse)
* Chronische Entzündungen.
* Infektiöse Mononukleose.
* Pfortaderhochdruck.
Klinik:
* Symptome der Grunderkrankung
* Hyperplenismus -> verstärkter Abbau von Blutzellen -> Zytopenie (Anämie, Thrombopenie und/oder Leukopenie) -> reaktiv hyperplastisches Knochenmark

### GAMNA-GANDY-Knötchen

Ät.: Milzstauung z.B. bei Rechtsherzinsuffizienz oder Leberzirrhose, Sichelzellanämie, Hämosiderose.
Pg.: Eisenablagerung (Siderose).
Makro: Kleine rost-braune Knötchen.
Mikro: Ablagerung von Eisen- und Kalzium-Salzen, Bindegewebsvermehrung.

### Milzruptur

Ät.: Stumpfes Bauchtrauma, erhöhte Gefährdung bei infektiöser Mononukleose.
Makro: Rißartiger oder flächenhafter Kapseldefekt, Hämatomanteile. Parenchymruptur.
Mikro: Kapseldefekt. Parenchymdestruktion mit Blutungen.
Kompl.: Hämorrhagischer Schock.

### Milzinfarkte

Ät.: Z.B. bei Sichelzellenanämie
Makro: Graugelbe dreieckige bis landkartenartige Areale.

### Milz bei infektiös-septischem Geschehen

Makro (autoptisch): Aufgelockerte bis zerfließliche Milz, schlaffe Milzkapsel.
Unterteilung:
* infektiös-toxisch (SIRS)
* septisch - Schwere Allgemeinsymptome (hohes Fieber oder Hypothermie, Hypotonie, septischer Schock), Procalcitonin > 2 ng/ml, positive Blutkultur.

### „Zuckergußmilz“

Syn.: Kapselhyalinose, Perisplenitis (fibro)cartilaginea.
Ät.: Unklar. Bei vergrößerter Milz (Pfortaderhochdruck etc.).

### Schinkenmilz

Bei Amyloidose.
Makro: Das Gewebe ist verfestigt mit glasiger (wachsartiger) Schnittfläche.

### Tumoren
#### „Bauernwurstmilz“

Noduläre Infiltration der Milz bei Morbus HODGKIN.
* Massive Infiltration der Milz bei Morbus HODGKIN.

#### Follikuläres Lymphom

* Typischer Aspekt einer Milzbeteiligung bei einem follikulären Lymphom.

#### Hamartome

Benigne, ausdifferenzierte Gewebsneubildungen an der "falschen Stelle".
* Hamartom der Milz.

#### Vaskuläre Läsionen
##### Littoralzellangiom

Ursprung: Littoraltezzeln (Sinuszellen der roten Pulpa).
Makro: Splenomegalie. Knotige, teils auch (pseudo)zystische Schnittflächen.
Histo: Anastomosierende endotheltragende Gefäßkanäle, evtl. pseudopapillär, evtl. kavernös aufgebaut. Plumpe Zellen im Lumen. Evtl. extramedulläre Blutbildung, Siderose und/oder Verkalkungen.
IHC: F VIII +, CD68 +, Lysozym +.
Klinik: Splenomegalie, Anämie, Thrombozytopenie, Fieber, Schwäche, Schmerzen.
Verhalten: Eher benigne. Assoziiert mit verschiedenen Tumoren anderer Lokalisation.
Th.: Splenektomie.
| Littoralzellangiom, H&E. | Idem. | Idem. |
Literatur:

##### Hämangiosarkom
## Metastasen in die Lymphknoten

Bei allen malignen Tumoren werden die regionären Lymphknoten präpariert und mituntersucht -> „pN“ im TNM-Staging. Relevant ist die Anzahl und die Lokalisation der befallen Lymphknoten. Extraregionärer Lymphknotenbefall wird meist als Fernmetastase eingeordnet („pM“).
Makro: Die Lymphknoten sind meist verhärtet, vergrößert und zeigen eine grauweiße Schnittfläche.
Mikro:
* Zwei Komponenten:
** Tumorzellen und desmoplastische Stromareaktion (reaktive Bindegewebsvermehrung)
** Lymphatisches Gewebe
* Kapseldurchbruch: ja/nein (strahlentherapeutisch relevant)
DD.: Sinushistiozytose, retikulohistiozytäre Reaktion
| Lymphknotenmetastase eines malignen Melanoms. | Lymphknotenmetastase eines Colonkarzinoms im paracolonischen Fettgewebe. Atypische glanduläre Elemente mit umgebender Desmoplasie. Im Randbereich Reste des vorbestehenden lymphatischen Gewebes. H&E. |

## Lymphgefäße
### Malformationen
#### Kongenitale diffuse pulmonale Lymphangiektasie (PL)

Ät.:
* Primär. Meist sporadisch.
* Sekundär bei Herzfehlern.
Makro: Seröse Pleuraergüsse, evtl. konsekutive Lungenhypoplasie.
Histo: Abnorm erweiterte pulmonale Lymphgefäße (v.a. subpleural und septal).
IHC: D2-40 zur Darstellung der Lymphgefäße.
Klinik: Pleuraergüsse in utero, neonatal akute respiratorische Insuffizienz.
Th.: Intrauterine/postnatale Pleuradrainage, Oxygenierung, ggf. Intensivtherapie.
Prg.: Hohe Letalität.
| Röntgenthoraxaufnahmen bei PL. | Histologie. |
Literatur:
Weblinks:
* Orpha.net

### Lymphangitis

Ät.: z.B. bakterielle Infektion
Makro: Roter derber Strang in Lymphabflußrichtung. Distal davon gelegener Entzündungsherd.

### Primäres Lymphödem

Lymphstau bei Obliteration der drainierenden Lymphwege (inklusive der eingeschalteten Lymphknoten).
Ät.: Z.B. Filariasis, Z.n. Lymphknotenextirpation oder - bestrahlung, Z.n. destruierender Lymphadenitis.
Klinik: Schmerzlose Schwellung, mangelhafte Rückbildung bei Hochlagerung, oft einseitig, STEMMER-Zeichen positiv (Mitbeteiligung der Zehen, dadurch tief einschneidende Falte), v.a. beim chronischen Ödem nicht wegdrückbar (proteinreiches Transsudat, Fibrose).
DD.: Kardiale Ödeme (v.a. untere Extremität, symmetrisch, wegdrückbar), Myxödem bei Schilddrüsenerkrankungen (teigartig, Bein-, Arm- Lidödeme), hydrostatisches Ödem bei Venenerkrankungen (untere Extremität, STEMMER-Zeichen negativ, wegdrückbar), Thrombose (einseitig, livide Schwellung mit Überwärmung, wegdrückbar).

### Lymphangiom

Lok.: Z.B. Darmschleimhaut.
Makro: Kleine gelbliche weiche geringgradig erhabene Schleimhautveränderungen.
Histo: Konglomerat aus dilatierten dünnwandigen Lymphgefäßen, ausgekleidet von einem flachen einschichtigen Epithel. In den Lumina feingranuläres eosinophiles Material und Lymphozyten.
IHC: D2-40 markiert das Endothel der Lymphgefäße.
DD.: Lipom.
* Lymphangiom, H&E.

# Hämatologie
## Physiologie

Normale Reifungsstadien der Erythrozyten: Proerythroblast -> Erythroblast -> Normoblast (basophil -> polychromatisch -> orthochromatisch) -> Retikulozyt (R1: Knochenmark, R2: peripheres Blut) -> Normozyt.

## Morphologische Veränderungen der peripheren Erythrozyten

Größe:
* Makrozytose - Erythrozyten vergrößert, MCV erhöht
* Mikrozytose - Erythrozyten verkleinert, MCV vermindert
Hämoglobingehalt:
* Hyperchromasie - Erhöhter Hämoglobingehalt mit Verminderung der zentralen Aufhellung, MCH erhöht
* Hypochromasie - Verminderter Hämoglobingehalt mit Vergrößerung der zentralen Aufhellung, MCH vermindert
Weitere morphologische Veränderungen:
* Anisozytose - Variierende Größe (red cell distribution width (RDW))
* Poikilozytose - Variierende Gestalt
* Polychromasie - Verstärkte Anfärbbarkeit
* Anulozyten - Ringförmiges Aussehen durch stark verminderten Hämoglobingehalt (Hypochromasie) - Bei Eisenmangel
* Targetzellen (Schießscheibenzellen, Codozyten) - Bei Thalassämie, Lebererkrankungen, Eisenmangelanämie.
* Sphärozyten - Runde Zellen ohne zentrale Aufhellung - Z.B. bei hereditärer Kugelzellanämie
* Elliptozyten - Bei hereditärer Elliptozytose
* Akanthozyten - Erys mit „Mickymausohren“ (im Urin) oder hornförmigen (im Blut) Zytoplasmaausstülpungen - bei Abetalipoproteinämie, Verbrennungen, Lebererkrankungen und Bluterkrankungen.
* Echinozyten - Stechapfelform - Artefakt (Trocknung, Hyperosmolarität)
* Fragmentozyten - Stark beschädigte Zellen mit fehlenden Stücken - Bei intravasaler Hämolyse, hämolytisch-urämischem Syndrom (HUS), MOSCHKOWITZ-Syndrom, Vaskulitis, bei der Poikilozytose („Fragmentozytose“) der Thalassaemia major.
** Keratozyten / Schistozyten / Schizozyten - Sichelförmig, helmförmig - V.a. bei mechanischer Hämolyse (künstliche Herzklappe, Marschhämoglobinurie), bei Verbrauchskoagulopathie bzw. disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC), Mikroangiopathie oder Nierenerkrankungen.
* Stomatozyten - Zentrale Aufhellung mundförmig - Bei alkoholbedingten Lebererkrankungen
* Dakryozyten - (Tränentropfen-Erys) - Bei Osteomyelofibrose
* Drepanozyten (Sichelzellen) - Bei Hämoglobinopathien, Sichelzellanämie (hier unter O$_2$-Abschluss)
* Rouleaux-Bildung („Geldrollen“) - Bei erhöhtem Plasmaeiweiß (Akute-Phase-Reaktion, Plasmozytom), Mechanismus der erhöhten Blutsenkungsgeschwindigkeit bei Entzündungen.
Einschlüsse:
* Basophile Tüpfelung - Zeichen der Regeneration, Bleivergiftung (RNA-Reste)
* HOWELL-JOLLY-Körperchen - Kleine runde meist einzeln und randlich liegende basophile Einschlüsse aus DNA-Resten in den Erythrozyten. Auftreten bei Asplenie oder nach Splenektomie sowie bei gesteigerter Erythropoese und megaloblastärer Anämie.
* HEINZ-Körper - Instabiles Hämoglobin, bei toxisch-hämolytischen Anämien oder verminderter Reduktaseaktivität.
* Siderozyten - Erythrozyten mit feinkörnigen eisenhaltigen Hämosiderin-Einschlüssen. Vorkommen auch bei schweren Anämien.
* Parasiten - Malaria-Plasmodien
Spezialfärbungen:
* Berliner-Blau-Reaktion - Nachweis einer Eisenspeicherung in Knochenmark, roten Vorstufen (Sideroblasten, Ringsideroblasten) oder Erythrozyten (Siderozyten).
| In diesem Blutausstrich sind Polychromatophile, Sphärozyten, Echinozyten und Schistozyten zu sehen. Patientin mit DIC und mikroangiopathischer hämolytischer Anämie. | Akanthozyten bei Abetalipoproteinämie. |

## Anämien

Syn.: Blutarmut
Def.: Verminderung von Hb, Hkt, Erythrozytenzahl.
Pathogenetisch-morphologische Klassifikation der Anämien:
* Anämie durch Erythropoesestörung -> Retikulozytenzahl vermindert
** Mit normalem Knochenmark
*** Mikrozytär-hypochrom
**** Eisenmangel -> Mikrozytäre hypochrome Anämie, RDW erhöht, Ferritin vermindert, Transferrin erhöht.
**** Anämie bei chron. Erkrankung -> Mikro- bis normozytäre hypo- bis normochrome Anämie, RDW normal, Ferritin erhöht.
*** Normochrom-normozytär:
**** Renale Anämie (EPO-Mangel) - Normochrome normozytäre Änämie
*** Andere: Unterernährung, Endokrinopathien, Alter, toxisch, medikamentös.
** Mit reduziertem Knochenmark:
*** Aplastische Anämie (z.B. toxisch: Benzol, Chemotherapeutika)
*** Osteomyelofibrose
*** Knochenmarksverdrängung durch Tumor
** Mit hyperplastischem Knochenmark:
*** Megaloblaste Anämie (Zellteilungsstörung durch B12- oder Folatmangel) - Hyperchrome megalozytäre Anämie
*** Sideroblastische Anämie
*** Myelodysplasien, Leukämie
* Hämolytische Anämie -> Retikulozytenzahl, ind. Bilirubin und LDH erhöht, Haptoglobin vermindert
** Korpuskuläre hämolytische Anämien
*** Membrandefekte
*** Hämoglobinopathien
*** Thalassämien
*** Enzymdefekte
** Extrakorpuskuläre hämolytische Anämien
*** immunologisch
*** infektiös
*** toxisch
*** mechanisch/mikroangiopathisch
Klinik: Blässe bes. der Schleimhäute, reduzierte Leistungsfähigkeit, Tachykardie, hypoxische Symptome (hydropische Zellschwellung, Hydrops fetalis, Organdysfunktionen).

### Eisenmangelanämie

Ät.: Verringerte Zufuhr (häufigste Ursache beim Kind), erhöhter Bedarf (Schwangerschaft, Wachstum), erhöhte Verluste (Menstruation, okkulte Blutungen etc.)
Blutausstrich: Mikrozytose, Anisozytose, Hypochromasie, Anulozyten.
Labor: Mikrozytäre hypochrome Anämie (Hb, Hkt, MCV und MCH erniedrigt, RDW erhöht), S-Eisen, S-Ferritin und S-Transferrinsättigung erniedrigt, S-Transferrin erhöht.
Klinik: Anämie, Atrophie der Schleimhäute (PLUMMER-VINSON-Syndrom), der Haut und Hautanhangsgebilde, neurologische Störungen, gastrische Achlorhydrie, Pica (krankhafter Appetit auf Erde oder Eis, sehr selten bei schwerem Eisenmangel).
Zusatzinfo: Eisenspeicherkrankheiten sind:
* Idiopathische Hämochromatose
* Transfusionshämosiderose
* Sekundär bei Lebererkrankungen

### Anämie bei chron. Erkrankung

Ät.: Z.B. Tumor, Infektion, Trauma, KHK, Diabetes mellitus
Pg.: Eisenverwertungsstörung, verkürzte Ery-ÜLZ
Labor: Mikro- bis normozytäre hypo- bis normochrome Anämie, RDW normal, Ferritin erhöht.

### Renale Anämie

Ät.: Niereninsuffizienz mit verminderter Erythropoetinproduktion
Labor: Normochrome normozytäre Änämie

### Aplastische Anämie

Ät.: Toxisch (Strahlung, Zytostatika, Benzol), infektiös (Parvovirus B19), autoaggressiv, hereditär (Fanconi-Anämie).
Mikro: Hypoplastisches Knochenmark

### Megaloblastäre Anämie

Ät.: Vitamin B12- oder/und Folat-Mangel
Pg.: Zellteilungsstörung
Mikro: Knochenmark hyperplastisch
Labor: Hyperchrome megalozytäre Änämie
Klinik: B12-Mangel: Perniziöse Anämie, neurologische Symptome, Glossitis, Diarrhoen. Folat-Mangel: Megaloblastäre Anämie, Diarrhoe, Gewichtsverlust, in der Frühschwangerschaft Spina bifida und Lippenspalte mit und ohne Gaumenspalte.

### Sideroblastische Anämie

Ät.: Hereditär, erworben, myelodysplastisch
Pg.: Störung der Häm- oder Globinkettenbiosynthese
Mikro: Knochenmark hyperplastisch

### Korpuskuläre hämolytische Anämien

Hämolytische Anämien durch Veränderungen des Erythrozyten.
Labor: Retikulozytenzahl, ind. Bilirubin und LDH erhöht, Haptoglobin vermindert.
Klinik: Anämiesymptome (s.o.), Splenomegalie, evtl. Ikterus, vermehrt (Bilirubin-)Gallensteine, bei kongenitalen Formen Expansion des Knochenmarks z.B. in den Schädelknochen (-> Turmschädel).

#### Membrandefekte

Ät.:
* Elliptozytose (EL)
** EL1: Erbgang: Autosomal dominant (1p34.2-p33), Ät.: Defekt des Protein 4.1. OMIM
** EL2: Gendefekte können das alpha-Spektrin (SPTA), beta-Spektrin (SPTB), Bande 3-Protein (BND3) o.a. betreffen. OMIM
* Hereditäre Sphärozytose (HS, Kugelzellanämie) - Erbgang: Autosomal-dominant, Ät.: Mutationen in den Genen der Erythrozytenmembranproteine Ankyrin 1, Spektrin beta-1, Bande 4.2 und Bande 3. Kl.: Anämie, Splenomegalie, Gelbsucht, Gallensteine. Th.: Optional Splenektomie. OMIM
* Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) - Ät.: Defekt des Glycosylphosphatidylinositol (GPI)-Ankers. OMIM
* Xerozytose (DHS) - Erbgang: Autosomal-dominant, Ät.: Membranstörung mit erhöhter Kationendurchlässigkeit -> Kaliumverlust, Belastungshämoglobinurie. OMIM

#### Hämoglobinopathien

Qualitativ, d.h. strukturell veränderte Hämoglobine.
* Hämoglobine mit Polymerisationsneigung
** Sichelzellanämie - Ät.: Punktmutation -> Glu->Val-Austausch in der Hb-β-Kette -> Polymerisation des HbS und Aussicheln der Zellen bei niedrigem Sauerstoffpartialdruck -> Hämolyse, multiple Infarkte. OMIM
** Hämoglobin C-Krankheit - Sichelzellen. OMIM
* Instabile Hämoglobine, die zur Präzipitation neigen
** Hämoglobin E-Krankheit. OMIM
* Hämoglobine mit abnormer Sauerstoffbindung
** Hb-Chesapeake. OMIM
* Methämoglobinämie
** Defizienz der NADH-Cytochrom b5-Reduktase. OMIM
** Defizienz des Cytochrom b5. OMIM
** Hämoglobin M-Krankheit (Freiburg). OMIM

#### Thalassämien

Quantitativ veränderte Hämoglobine.
Ät.: Defekt der Hämoglobinkettenbiosynthese (Gene der Ketten oder flankierender Sequenzen).
Pg.: Fehlende oder verminderte Produktion der namensgebenden Hämoglobinkette α oder β -> Mangel an HbA$_1$ (α$_2$β$_2$, 97 % des Hb beim Gesunden) -> Kompensatorisch gesteigerte Biosynthese anderer Ketten und Hämoglobine mit ungenügender Funktion, z.B. HbA$_2$ (α$_2$δ$_2$, 2,5 % des Hb beim Gesunden) und HbF (α$_2$γ$_2$, fetales Hämoglobin) bei der β-Thalassämie -> Instabile Erythrozyten, ineffektive Erythropoese. Da es vier α-, aber nur zwei β-Ketten-Gene gibt, können Defekte α-Ketten-Gene besser kompensiert werden.
Formen:
* α-Thalassämie OMIM
** 1 α-Ketten-Gen defekt: Asymptomatischer Carrier.
** 2 α-Ketten-Gene defekt: Mikrozytose.
** 3 α-Ketten-Gene defekt: Zusätzlich Hämolyse.
** 4 α-Ketten-Gene defekt: Tödlicher Hydrops fetalis.
* β-Thalassämie. OMIM
** Thalassaemia minor - Heterozygote Form, meist asymptomatisch.
** Thalassaemia major (Cooley-Anämie)- Homozygote und schwerste Form der Thalassämie.
Blutausstrich: Anisozytose, Targetzellen.
Labor: Hb erniedrigt, Ferritin normal oder erhöht.
Klinik: Vor allem bei der Thalassaemia major Anämie, Ikterus, Knochenmarkexpansion (Schädeldeformation), Hepatosplenomegalie, Transfusions-Hämosiderose.

#### Enzymdefekte

Defekte im:
* Redoxgleichgewicht (verminderte Reduktaseaktivität) durch
** Störungen von Enzymen des Glutathion-Stoffwechsels (Synthese, Reduktase).
** Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel (G6PDH-Mangel), ein Enzym im (Pentosephosphatweg).
* Defekte von Enzymen der Glycolyse.
* Defekte von Enzymen des Purinstoffwechsels (Adenylatkinase, Pyruvatkinase, Adenosintriphosphatase).

### Extrakorpuskuläre hämolytische Anämien

* Immunpathologisch
** Transfusionsreaktionen (ABO, RhD u.a.)
** Morbus haemolyticus neonatorum (RhD-Inkompatibilität: Erstes Kind RhD+ -> RhD- negative Mutter bildet Antikörper nach Kontakt mit kindlichem Blut (Geburt) -> Die plazentagängigen Ak schädigen die Erys eines zweiten RhD+ Kindes.)
** Wärmeantikörper - Ät.: Idiopathisch, bei Lymphomen. Kl.: Anämie, evtl. Thrombozytämie. Lab.: direkter Coombs-Test meist positiv (d.h. Nachweis von an Erys gebundene AK), indirekter Coombs-Test evtl. positiv (zirkulierende AK).
** Kälteantikörper - Ät.: Idiopathisch, paraneoplastisch. Klinik: Schmerzhafte akrale Blässe/Zyanose bes. bei Kälteexposition, evtl. gerinnt das Blut schon bei der Blutentnahme (falsch niedriger Hb, Eryzahl). Blutausstrich: Verklumpte Erythrozyten.
* Medikamenteninduziert
* Toxisch
** Blei
* Infektiös
** Malaria
* Mechanisch
** Mikroangiopathie
** Vaskulitis
** AV-Shunts
** Künstlicher Herzklappenersatz
** Thrombotische Mikroangiopathien - Endothelerkrankungen mit Bildung von Mikrothromben.
*** Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) - Ep.: Kinder. Ät.: Z.B. EHEC-Infektion. Blutausstrich: Fragmentozyten. Kl.: Durchfall, Bluthochdruck, Oligurie, Anämie, Thrombopenie.
*** Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) = MOSCHCOWITZ-Syndrom. Ät.: Autoimmun, sekundär oder erblich bedingt verminderte Aktivität der Zink-Protease ADAMTS13, ein Gegenspieler des thrombogenen Von-Willebrand-Faktors (vWF). Blutausstrich: Fragmentozyten. Labor: Anämie, Thrombopenie. Klinik: Petechien, neurologische Störungen.
*** HELLP-Syndrom - Ät.: Im Rahmen einer Schwangerschaft. Labor: Hämolyse, erhöhte Leberwerte, Thrombozytopenie.

## Polyglobulie

Ät.: Chronische Sauerstoffmangelzustände (COPD, Herzinsuffizienz, Höhenaufenthalte)
Pg.: Gesteigerte renale Erythropoietinbildung

## Morphologische Veränderungen der peripheren Granulozyten

* PELGER-HUET-Anomalie (PHA) Ät.: Lamin B-Rezeptor-Defekt. Erbgang: Autosomal-dominant. OMIM - Pelger-Huet anomaly
** Heterozygot: Neutrophile Granulozyten mit bilobulierten Kernen (brillen- oder hantelförmig) und vergröberter Chromatinstruktur.
** Homozygot: Runde oder ovoide Neutrophilen-Kerne, Entwicklungsretardierung, Epilepsie, Skelettanomalien.

## Morphologische Veränderungen der peripheren Lymphozyten

* „Atypische“ Lymphozyten (größer, mehr Zytoplasma, Verformung durch benachbarte Erythrozyten). Z.B. bei
** Infektiöse Mononukleose (Pfeiffersches Drüsenfieber, Kissing disease). Ät.: EBV. Klinik: Abgeschlagenheit, Fieber, Halsschmerzen, zervikale LK-Schwellung, Splenomegalie. Labor: Leukozytose, GPT-Erhöhung.
| Atypische Lymphozyten bei Infektiöser Mononukleose, Blutausstrich. | Idem, stärker vergrößert. | Idem. |

## Eosinophilie

Ät.: Atopische Erkrankungen, Parasitosen.

## Thrombopenie

Ät.:
* Verringerte Bildung:
** Knochenmarkserkrankungen
* Erhöhter Verbrauch:
** Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ 1 (HIT 1)
** Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ 2 (HIT 2)
** Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), Verbrauchskoagulopathie.

## Panzytopenie

Ät.:
* Verminderte Blutbildung:
** B12-/Folat-Mangel (Perniziosa, Alkoholismus)
** Knochenmarkschaden (Benzol)
** Knochenmarksverdrängung (Tumoren, aleukämische Leukämie)
* Erhöhter Abbau
** Hypersplenismus
** Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), Verbrauchskoagulopathie.

## Blutungen (Hämorrhagien)

Lokalisation und Morphologie:
* Blutung in Körperhöhlen - Bsp.: Intrakranielle Blutung, Hämatothorax, Hämarthros, GI-Blutung u.a.
* Hämatom - Umschriebene Einblutung in die Weichteile
* Hautblutung (Purpura*):
** Petechien - punktförmig
** Vibices - streifenförmig
** Sugillation - kleinfleckig
** Ekchymose - großfleckig
** Suffusion - flächenhaft
    *Purpura i.e.S.: Punktförmige bis kleinfleckige Kapillarblutungen
Ätiologie:
* Rhexisblutung - Gefäßverletzung
** Wandschwäche (Vaskulopathie)
** Arrosionsblutung (Tumorinfiltration, Magensäure/Proteasen)
** Trauma
* Diapedeseblutung - Endothelschädigung (z.B. durch Toxine, Immunkomplexe, Mikroembolien, Ischämie, Sepsis (z.B. WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN-Syndrom bei Meningokokkensepsis))
* Störungen der Blutstillung (Thrombozytenaggregation) oder der plasmatischen Gerinnung.

## Hämorrhagische Diathesen

Syn.: Blutungsübel
Ursachen:
* Vaskulopathie/Vaskulitis - Labor: Verlängerte Blutungszeit, Rumpel-Leede-Test positiv.
** Morbus OSLER-RENDU-WEBER (HHT) - Ät.: Defekt des Endoglin-Gens (ENG; 9q34.1). OMIM
** EHLERS-DANLOS-Syndrom - Ät.: Störung der Kollagensynthese. OMIM
** Gefässfehlbildungen (Hämangiome, vulnerable Tumorgefässe)
** Amyloidangiopathie
** CUSHING-Syndrom (Hyperkortisolismus)
** Purpura SCHOENLEIN-HENOCH
** WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN-Syndrom bei Meningokokkensepsis
* Thrombozytenfunktionsstörungen und/oder -penie - Labor: Verlängerte Blutungszeit, Rumpel-Leede-Test positiv.
** Morbus WERLHOFF (Idiopathische Thrombozytopenie) - Ät.: Autoantikörper
** Thrombasthenie NAEGELI-GLANZMANN - Ät.: gpIIb/IIIa-Defekt. OMIM
** WISKOTT-ALDRICH-Syndrom (WAS). OMIM
** Iatrogen (Thrombozytenaggregationshemmer wie ASS, Clopidogrel)
* Hereditäre Störungen der plasmatischen Blutgerinnung.
** Hämophilie A (HEMA) - Ät.: Faktor VIII-Mangel, X-chrom.-rez.. OMIM
** Hämophilie B (HEMB) - Ät.: Faktor IX-Mangel, X-chrom.-rez.. Labor: PTT verlängert. Klinik: Flächenhafte Blutungen, Gelenkeinblutungen. OMIM
** VON-WILLEBRAND-JUERGENS-Syndrom - Ät.: vWF-Mangel, aut.-rez.. Pg.: Verminderte Thrombozytenadhäsion, Faktor-VIII-Mangel (vWF bindet Faktor VIII und schützt ihn vor der Degradation). Labor: Verlängerte Blutungszeit. Klinik: Ekchymosen, Blutungen. OMIM
* Erworbene Störungen der plasmatischen Blutgerinnung
** Vitamin K-Mangel (Verminderte Synthese der Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX, X in der Leber.) - Labor: Quick erniedrigt bzw. INR erhöht
*** Morbus hämorrhagicus neonatorum - Kl.: ZNS-Einblutungen, GI-Blutung.
*** Malabsorption z.B. bei Sprue
** Leberzirrhose, Leberversagen (Gerinnungsfaktormangel durch Synthesestörung)
** Nephrotisches Syndrom (Gerinnungsfaktormangel durch renalen Verlust)
** Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) und Verbrauchskoagulopathie - Ät.: Generalisierte Aktivierung der Gerinnung und Hyperfibrinolyse zB. bei Schock, SIRS, Sepsis.
** Iatrogen:
*** Cumarine - Labor: Quick erniedrigt bzw. INR erhöht
*** Fibrinolytika
*** Heparin - Labor: PTT verlängert

## Thrombophilie

Erhöhte Thrombose-Neigung.
Ät.:
* Hereditäre Störungen
** APC-Resistenz (Faktor-V-Leyden). OMIM - Factor V deficiency
** Protein C-Defizienz. OMIM - Protein C deficiency
** Protein S-Defizienz. OMIM - Protein S deficiency
** AT-III-Defizienz. OMIM - AT3 deficiency
* Erworbene Störungen
** Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ 1 (HIT 1)
** Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ 2 (HIT 2)
** Anti-Phospholipid-Antikörper
** Paraneoplastisch
** Medikamentös (Kontrazeptiva)
Kompl.: Thombose

# Immundefekte
## Angeborene Immundefekte
### X-gebundene chronische Granulomatose

X-linked chronic granulomatous disease (CGD)
Syn.: Septische Granulomatose.
Ep.: Häufigste Form der chronischen Granulomatosen.
Ät.: Gendefekt des Gens p91-phox (phagocyte oxidase) bzw. CYBB, das die β-Kette des Cytochrom b kodiert (Xp21.1). Die α-Kette des Heterodimers wird vom Gen p22-phox (CYBA) verschlüsselt. X-chromosomal rezessiver Erbgang.
Pg.: Cytochrom b ist eine Komponente der NADPH-Oxidase. Dieser Membran-gebundene Enzymkomplex produziert Superoxide und andere antimikrobielle Oxidantien. Eine Dysfunktion führt dazu, dass neutrophile Granulozyten Bakterien zwar noch phagozytieren, aber nicht mehr abtöten und zersetzen können.
Klinik: Infektionen, chronisch-granulomatöse Erkrankung.
Weblinks: OMIM - X-linked chronic granulomatous disease (CGD)

### Chronische Granulomatose (weitere Formen)

Weblinks: OMIM - autosomal recessive cytochrome b-negative CGD, OMIM - autosomal recessive cytochrome b-positive CGD types I, OMIM - autosomal recessive cytochrome b-positive CGD types II.

### Neutrophiles Immundefizienz-Syndrom

Ät.: Mutation des Gens RAC2 (22q12.3-q13.2), ein Teil des NADPH-Oxidase-Komplexes (s.o.).
Klinik: Ähnlich der septischen Granulomatose.
Weblinks: OMIM - neutrophil immunodeficiency syndrome

### Schwere kombinierte Immundefizienz (SCID)

SCID kann durch Defekte verschiedener Gene bedingt sein. Man kann versch. Gruppen unterscheiden, je nachdem, welche Abwehrzellen ausfallen.
T-, B+, NK- SCID
* IL2RG (Xq13.1) - X-gebunden
* JAK3 (19p13.1) - Aut.-rez.
T-, B+, NK+ SCID
* IL7R (5p13)
* CD45 (1q31-q32)
* CD3D (11q23)
T-, B-, NK- SCID
* Adenosin-Deaminase (20q13.11) - Aut.-rez.
T-, B-, NK+ SCID
* Artemis (10p)
* recombinase activating genes RAG1 und RAG2 (11p13) - Aut.-rez.
* NHEJ1 (2q35)
Adenosin-Deaminase-Defizienz
Erbgang: Aut.-rez.
Ät.: Mutation im Gen der Adenosin-Deaminase (ADA) (20q13.11)
Path.: B-, T-, NK-.
Klinik: Je nach Ausprägung meist schwere Infektionen im Kindesalter.
Weblinks: OMIM - severe combined immunodeficiency, autosomal recessive, durch Adenosin-Deaminase-Defizienz

## Erworbene Immundefekte
### Medikamente

* Glukokortikosteroide
* Immunsuppresiva
* Zytostatika

### HIV
# Pathologische Immunreaktionen

Die zahlreichen immunpathologischen Reaktionen (Allergisch-hyperergische Reaktionen und Autoimmunerkrankungen) werden im Buch verstreut abgehandelt. Hier soll nur eine Übersicht gegeben werden.

## Allergische Reaktionen

Überempfindlichkeitsreaktionen. Einteilung nach COOMBS und GELL (1963):
| Typ | Vorauss. | Allergene | Pg. | Zeitfenster | Symptome | Erkrankungen |
| Typ 1 (Sofort-Typ) | Lösliches Protein- antigen | Pollen, Tierhaare, Nahrungs- mittel, Hausstaubmilben, Schimmelpilze, Insektengifte, Penicillin | Ag-Bindung an Basophilen- und Mastezell-IgE -> IgE-Vernetzung („bridging“) -> Degranulation mit Freisetzung von Histamin, Bradykinin, Serotonin, LT, PG, IL-4, IL-5 u.a. Mediatoren | < 30 Minuten | Rhinor-rhoe, Bronchokonstriktion, bronchiale Dyskrinie und Wandödem, Vasodilatation, Permea- bilitäts- erhöhung, Quaddel, systemisch Blutdruckabfall | Allergische Rhinokonjunktivitis, Asthma bronchiale, Urtikaria, QUINCKE-Ödem, Anaphylaxie |
| Typ 2 (Zytotoxischer Typ) | Zell- gebundenes Antigen | Penicillin auf Erythrozytenmembran, Rhesusfaktor RhD, Basalmembranantigene | IgG, IgM bindet -> Komplementaktivierung, Phagozytose | Minuten | Transfusionsreaktion (ABO, RhD), Autoimmunhämolytische Anämie, autoimmun-thrombozytopenische Purpura, Anti-Basalmembran- Glomerulonephritis | Transfusionsreaktion (ABO, RhD), Autoimmunhämolytische Anämie, autoimmun-thrombozytopenische Purpura, Anti-Basalmembran- Glomerulonephritis |
| Typ 3 (Immun- komplex-Typ) | Lösliches Antigen | Bakterielle /virale Antigene, Impfseren, inhalierte Schimmelpilze und Heustaub | IgG, IgM bindet -> Immunkomplexablagerung an der Basalmembran kleiner Gefäße (Haut, Niere) -> Komplementaktivierung, Phagozytenaktivierung, Gefäß- und Gewebsschädigung | 3 - 8 h | Serumkrankheit, Arthusreaktion nach i.m.-Injektion, Vasculitis allergica, Exogen-allergische Alveolitis (EAA), Farmerlunge, Käsewäscherlunge, Vogelzüchterlunge, Bäckerlunge u.a.m. | Serumkrankheit, Arthusreaktion nach i.m.-Injektion, Vasculitis allergica, Exogen-allergische Alveolitis (EAA), Farmerlunge, Käsewäscherlunge, Vogelzüchterlunge, Bäckerlunge u.a.m. |
| Typ 4 (Zellulär vermittelter Typ, Spät-Typ) | Lösliches Antigen | Niedermolekulare Substanzen (Haptene) wie z.B. Konservierungsmittel, Berufsstoffe oder Metallionen wie Nickel nach Bindung an körpereigene Moleküle | Transkutane Resorption -> Aufnahme durch Langerhans-Zellen und Transport in die regionären Lymphknoten -> Präsentation durch APZ -> T-Zell-Reaktion -> IL-1, TNF, NO, MAF, Zytokine -> Entzündungsreaktion | 24 - 48 h | Allergisches Kontaktekzem, Tuberkulinreaktion, Transplantatabstoßung | Allergisches Kontaktekzem, Tuberkulinreaktion, Transplantatabstoßung |
Klinische Tests: Typ 1: Prick-Test, Prick-zu-Prick-Test, Reibetest, Intracutantest, Scratch-Test, Labor: spez. und Gesamt-IgE, CAST-ELISA. Typ 4: Epikutantest.

## Übersicht Autoaggressionserkrankungen

Rheumatischer Formenkreis:
| Erkrankung | Autoantikörper (Ak) | HLA-Assoziationen |
| Chronische Polyarthritis (CP) | Rheumafaktoren (RF, IgM-Ak gegen IgG-Fc-Fragment) | |
| Dermatomyositis | Antinukleäre Antikörper (ANA), Ro, Jo-1, PL-7 | |
| Lupus erythematodes | Antinukleäre Antikörper (ANA), anti-Doppelstrang-DNA (dsDNA)-Ak, anti-Ro-Ak, anti-La-Ak, Cardiolipin-Ak, gehäuft Antiphospholipid-Ak | |
| Morbus BECHTEREW | | HLA-B27 |
| Rheumatisches Fieber | Antistreptolysin (ASL) | |
| SJÖGREN-Syndrom | ANA, Anti-Ro/SS-A, Anti-LA/SS-B | |
| Sklerodermie | Ak gegen Topoisomerase I (Scl-70) | |
Gefäße:
| Erkrankung | Autoantikörper (Ak) |
| CHURG-STRAUSS-Syndrom | Anti-Neutrophilenzytoplasma-Ak mit perinukleärer Verteilung (pANCA) gerichtet gegen z.B. die Myeloperoxidase (MPO) |
| Mikroskopische Polyarteriitis | Anti-Neutrophilenzytoplasma-Ak mit perinukleärer Verteilung (pANCA) gerichtet gegen z.B. die Myeloperoxidase (MPO) |
| WEGENER-Granulomatose | Anti-Neutrophilenzytoplasma-Ak mit zytoplasmatischer Verteilung (cANCA) gerichtet gegen die Proteinase 3 |
Atemwege und Lungen:
| Erkrankung | Autoantikörper (Ak) | HLA-Assoziationen |
| GOODPASTURE-Syndrom | Anti-Basalmembran-Ak gerichtet gegen Typ IV-Kollagen | |
Magen-Darm-Trakt und Verdauungsdrüsen:
| Erkrankung | Autoantikörper (Ak) | HLA-Assoziationen |
| Chronisch-atrophische Gastritis mit perniziöser Anämie | Ak gegen Instrinsic factor oder Belegzellen | |
| Primär biliäre Zirrhose (PBS) | Antimitochondriale Antikörper (AMA) | |
| Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) | Anti-Neutrophilenzytoplasma-Ak (ANCA) | |
| Zöliakie | Ak gegen Gewebs-Transglutaminase (tTG-Ak), Ak gegen Endomysium | HLA-DQ2, HLA-DQ8 |
Schilddrüse:
| Erkrankung | Autoantikörper (Ak) | HLA-Assoziationen |
| HASHIMOTO-Thyreoiditis | anti-Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-Ak), anti-Thyreoglobulin-Antikörper (TAK bzw. TG-Ak), Mikrosomale Antikörper (MAK) | |
| Morbus BASEDOW | anti-TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK), anti-Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-Ak) | |
Endokrinium:
| Erkrankung | Autoantikörper (Ak) | HLA-Assoziationen |
| Diabetes mellitus Typ 1 | ICA (Inselzell-Ak), IA (Insulin-Ak), IRA (Insulinrezeptor-Ak) | HLA-DR3, HLA-DR4 |
Nervensystem:
| Erkrankung | Autoantikörper (Ak) |
| MILLLER-FISHER-Syndrom | Ak gegen das Gangliosid GQ1b |
| Paraneoplastische Kleinhirndegeneration | anti-Yo-Ak gerichtet gegen PURKINJE-Zellen, anti-Hu-Ak |
| Stiff-Man-Syndrom (SMS) | Ak gegen Glutamat-Decarboxylase (GAD) |
Skelettmuskel:
| Erkrankung | Autoantikörper (Ak) | HLA-Assoziationen |
| LAMBERT-EATON-Syndrom | Ak gegen präsynaptische Ca$^{2+}$-Kanäle | |
| Myasthenia gravis | Ak gegen nikotinische Acetylcholin-Rezeptoren vom Muskeltyp (> 90 %) oder gegen MuskR (10 %) | |

# Auge
## Lidregion
### Xanthelasma

Ät.: Assoziiert mit Fettstoffwechselstörungen.
Lok.: Unterlid und nasaler Lidwinkel (Xanthelasma palpebrarum).
Makro: Fleckförmig verteilte beetartige erhabene scharf begrenzte gelbliche Verfärbungen.
Mikro: Lipidhaltige Schaumzellaggregate subepidermal.
* Xanthelasmen.

### Hordeolum

Syn.: Gerstenkorn
Ät.: Eitrige Entzündung der Liddrüsen, meist durch S. aureus.
Th.: AB-Salbe oder -tropfen.

### Chalazion

Syn.: Hagelkorn
Ät.: Verschluss eines Ausführungsgangs der talgbildenden MEIBOM-Drüsen.
Mikro: Lipogranulom = Granulomatöse Entzündung (verschiedene Entzündungszellen, Riesenzellen) + Lipidtropfen (optisch leere Räume).
DD.: MEIBOM-Drüsen-Karzinom.
* Chalazion.

### Hidrozystom

Syn.: Hydrozystom.
Ät.: Retentionszyste der Schweißdrüsen.
Lok.: Meist periokulär, im Gesicht.
Makro: Bläuliche Papeln.
Histo: Zyste mit zweischichtiger Epithelauskleidung: Myoepithel + Zylinderepithel. Apokrin (Dekapitationsphänomen) oder ekkrin.
* Makroskopischer Aspekt.

## Hornhaut

Histo:
* Mehrschichtiges Epithel
* Basalmembran (lichtmikroskopisch nicht erkennbar)
* BOWMAN-Membran
* Hornhautstroma
* DESCEMET-Membran
* Endothel

### Hornhautdystrophie
#### FUCHS'sche Endotheldystrophie

Ät.: Autosomal-dominant erblich.
Histo: Cornea guttata - warzenartige Vorwölbungen der DESCEMET-Membran in den zentralen Hornhautanteilen.

#### Gittrige Hornhautdystrophie

Makro: Gitterartige Hornhauttrübungen.
Histo: Amyloid-Ablagerung im Bereich von BOWMAN-Membran und Hornhautstroma.

## Konjunktiva
### Pterygium

Def.: Gutartige Bindegewebswucherung im Bereich der Bindehaut.
Ät.: Sonnenexposition.
Lok.: Lidspalt.
Makro: Oftmals dreieckiges dünnes Häutchen.
Mikro: Fibrovaskuläres Stroma mit elastotischer Degeneration der subepithelialen Kollagenfasern. Mehrschichtiges unverhorntes Plattenepithel mit Becherzellatrophie.
Klinik: Ggf. Visusbeeinträchtigung.
| Pterygium. | Idem, H&E. | Idem. |

### Melanom der Konjunktiva

Ursprung: Melanozyten
* Melanom der Konjunktiva.

## Corpus vitreum (Glaskörper)
### Persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper

Persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV)
Pg.: Nicht erfolgte Rückbildung der A. hyaloidea in der Embryonalentwicklung.
Klinik: Einseitiger Mikrophthalmus, Leukokorie.
* PHPV mit persistierender A. hyaloidea und dysplastischer abgelöster Retina.

## Choroidea (Aderhaut)
### Aderhaut-Melanom

Ursprung: Melanozyten
* Melanom der Choroidea.

## Retina (Netzhaut)
### Morbus COATS

Syn.: Retinale Teleangiektasie
Pg.: Einseitige, angeborene, teleangieektatische Netzhautgefäße -> Exsudation -> Exsudative Amotio retinae.
Weblinks: OMIM - Coats disease
* Exsudative Netzhautablösung bei Morbus Coats.

### Retinoblastom

Ät.: Homozygote Inaktivierung des Retinoblastom-Gens RB. Dies kann sporadisch auftreten oder erblich begünstigt. Bei der erblichen Form ist das RB-Gen bereits heterozygot defekt, so dass die sporadische Inaktivierung des zweiten Allels bereits zum Tumor führt: Daher oft junges Alter, beide Augen, multilokal.
Pg.: Das Tumorsuppressorgen RB hemmt normalerweise die S-Phase des Zellzyklus durch Bindung des Transkriptionsfaktor E2F. Durch die homozygote Inaktivierung kommt es zur Enthemmung des retinalen Gewebewachstums.
Makro: Intraokuläre von der Retina ausgehende meist weißliche Tumormasse.
Mikro: Chromatinreiche, polymorphe Kerne, FLEXNER-WINTERSTEINER-Rosettenformationen.
Klinik: Amaurotisches Katzenauge.
Weblinks: OMIM - Retinoblastoma
| Retinolastom mit exsudativer Netzhautablösung. | Rosettenformationen bei Retinoblastom. |

## Siehe auch

Medizinisches Glossar

# Ohr
## Inflammatorischer Granulationsgewebspolyp

Syn.: Ohrpolyp
Ät.: Chronisch-entzündliche Gewebswucherung bei chronischer Otitis, Cholesteatom.
Lok.: Kann in jeder Körperregion auftreten.
Histo: Polypoid aufgebautes Granulationsgewebe mit ödematösem Stroma mit eingelagerten prominenten radiär ausgerichteten Kapillaren und zelldichtem gemischtzelligem Entzündungsinfiltrat.
DD.: Granuloma pyogenicum.
| Granulationsgewebspolyp bei Cholesteatom, H&E. | Idem. | Idem. | Idem. |

## Cholesteatom

Syn.: Chronische epitympanale Otitis media.
Ät.: Epitympanale Invagination der Pars flaccida mit Ausbildung eines Cholesteatomsacks, hyperplastische Schleimhaut im Kuppelraum (SF: kongenitales Cholesteatom hinter intaktem Trommelfell).
Pg.: Retention der vom Plattenepithel im Cholesteatomsack produzierten Hornschuppen und bakterielle Zersetzung -> chronische Entzündung -> semimaligne Ausbreitungstendenz.
Histo:
* Verhornendes Plattenepithel mit Hornlamellen.
* Ggf. entzündliche Reaktion und regressive Veränderungen:
** Frische und ältere Hämorrhagien. Cholesterinkristalllücken. Fremdkörperriesenzellreaktion.
** Chronische granulierende Entzündung (Chronische Otitis media), Granulationsgewebspolyp (s.o.).
** Floride Entzündung.
Klinik: Rezidivierende fötide Otorrhö, progrediente Hörminderung, Ohrschmerzen, Kopfschmerzen.
Th.: Ausräumung des Cholesteatoms (Vollständige Entfernung geht vor Hörverbesserung), danach Wiederaufbau des Trommelfells mit Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette.
Kompl.: Zerstörung der Gehörknöchelchenkette, Labyrinthitis, Fazialisparese, Einbruch in den Sinus sigmoideus mit eventueller Sinusthrombose, Meningitis, intrakranielle Abszesse, Kleinhirnabszess.
| Cholesteatom , H&E. | Idem. | Idem. | Ausgeprägte entzündliche und regressive Veränderungen in einem anderen Fall, H&E. |

## Siehe auch

Medizinisches Glossar

## Gicht

gout
Ep.: 1 - 2 % der Bevölkerung, w < m, korreliert mit Lebensstandard
Ät.: Störungen des Purin-Stoffwechsels.
* Primäre Gicht:
** Familiäre Hyperurikämie - in 99 % Störung der tubulären Sekretion, selten HPRTase-Mangel oder vermehrte PRPP-Synthese
** LESH-NYHAN-Syndrom - HGPRT-Defizienz (Salvage pathway insuffizient -> exzessive Purinbiosynthese und Harnsäureproduktion)
* Sekundäre Gicht:
** Ausscheidungsstörungen: z.B. Niereninsuffizienz, Konkurrenz am Transportmolekül für organische Säuren (Alkohol, ASS -> Acetat), Diuretika, Blei
** Überproduktion: Tumorlyse unter Chemotherapie
** Vermehrte Zufuhr: Purinreiche Kost (Innereien u.a.)
** Metabolische Faktoren: Übergewicht
Oft Kombination aus Disposition und Lebensführung.
Pg.: Harnsäure hat ein geringes Löslichkeitsprodukt, d.h. Harnsäureanstieg >6,4mg/dl führt zum Ausfällen von scharfkantigen Uratkristallen im Gewebe (oft lange asymptomatisch) -> Akute Entzündungsreaktion.
Histo: Amorphes Material. Ausgeprägte Fremdkörperriesenzellreaktion.
Klinik:
* LESH-NYHAN-Syndrom: Mentale Retardierung, (auto)aggressives Verhalten (Selbstverstümmelung), spastische Anfälle
* Familiäre und sekundäre Gicht:
** Podagra - Uratablagerung und Entzündung des Großzehengrundgelenks: Gelenk hochrot geschwollen, überwärmt, schmerzhaft
** Gichttophie (Gichtknoten), gehäuft an der Ohrmuschel, aber auch an anderen Stellen
** Gouty hot eye - Manifestation am Auge
Verlauf:
* Asymptomatische Phase - Akkumulation der Urate
* Erstmaninfestation - Meist als Podagra, Erkrankungswahrscheinlichkeit abhängig vom Uratspiegel
* Interkritische Phase - Symptomfreies Intervall
* Chronische Phase - Bleibende Gelenkveränderungen (Destruktion), Gichttophie
| Gichttophus, H&E. | Idem. | Die Gicht, Illustration von James Gillray (1799). |

## Diabetes mellitus

Siehe unter Endokrinium.

## Metabolisches Syndrom

Assoziation von Insulinresistenz, Dyslipoproteinämie, Adipositas (und Bewegungsmangel), Hypertonie und Hyperurikämie.
Folgen: Atherosklerose, Typ-2-Diabetes mellitus, Gicht, stark erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.

## Phenylketonurie (PKU)

Ep.: Die PKU tritt bei einem von 8.000 Neugeborenen auf.
Ät.: Autosomal-rezessiv erblicher Mangel an Phenylalaninhydroxylase (PAH) im Hepatozyten, es sind über 400 Mutationen bekannt.
Historie: 1934 beschreibt Fölling das Krankheitsbild, 1953 schafft Bickel mit der Diät eine kausale Behandlung, 1963 entwickelt Guthrie einen Bakterienhemmstofftest zur Frühdiagnose.
Biochemie: Überblick über die Biochemie des Phenylalanin- bzw. Tyrosinstoffwechsels:
PP.: Ein Phenylalanin-Spiegel von > 4 mg% und die toxischen Metabolite führen zur Proteinsynthesestörung im Gehirn, zur Störung der neuronalen Proliferation und Myelinisierung und zur Störung des Aminsäurentransports. Weiterhin herrscht ein Mangel an Tyrosin, Katecholaminen und Melanin.
Klinik: Zur Bandbreite der Syptome gehören die psychomotorische Retardierung ab dem 2. Lebensmonat, Krampfanfälle, Unruhe, Trinkunlust, Hautekzeme, Mäuseuringeruch, Hypopigmentierung und Muskelhypotonie.
Maternale PKU: Ein Diätfehler der Mutter bei unbekannter Schwangerschaft führt zu schweren Schäden am nicht-PKU-kranken Kind! Daher ist es wichtig PKU-kranke Mädchen und deren Eltern frühzeitig über diese Gefahr aufzuklären.
Weblinks: OMIM - Phenylketonuria

## Galaktosämie

Ep.: 1:40.000
Ät.: Die Galaktosämie ist am häufigsten bedingt durch einen autosomal-rezessiven Mangel (9p13) an UDP-Glucose-1-Phosphat-Uridyltransferase (Galactose-Stoffwechsel), was zum vermehrten Anfall von toxischem Galactose-1-phosphat führt.
Symptome: Nach Muttermilchgabe drohen eine akute toxische Hepatopathie mit Leberfunktionsstörungen bis hin zum Leberkoma, toxische Nierentubulusschäden, eine reversible Katarakt durch Einlagerung osmotisch wirksamer Metabolite in die Linse und die Ovarialinsuffizienz.
Prg.: Trotz Therapie sind zentralnervöse Schädigungen (Sprachentwicklung, Ataxie, geistige Behinderung) möglich, Ursache ist vermutlich die endogene GAL-Produktion und/oder die Spaltung der Zucker Raffinose (Zuckerrüben, Hülsenfrüchte) und Stachyose (Erbsen, Sojabohnen), die GAL in α-glykosidischer Bindung enthalten, durch Darmbakterien und die Resorption.
Weblinks: OMIM - Classic galactosemia

## Glykogenosen

* Glykogenose Typ I (VON GIERKE)
* Glykogenose Typ II (Morbus POMPE)
* Glykogenose Typ III (Morbus CORI)
* Glykogenose Typ V (Morbus MC ARDLE)

## Lysosomale Speicherkrankheiten

* Globoidzell-Leukodystrophie (Morbus KRABBE)
* Metachromatische Leukodystrophie
* Morbus TAY-SACHS
* Morbus FABRY

## Peroxisomale Speicherkrankheiten

* Adrenoleukodystrophie

## Mitochondriale Erkrankungen

* Morbus LEIGH
* FRIEDREICH-Ataxie

## Siehe auch

Biochemie und Pathobiochemie: Stoffwechselerkrankungen

# Glossar

In diesem Kapitel finden Sie Fachbegriffe und Abkürzungen, die in diesem Buch häufig verwendet werden. Siehe auch das Buch Medizinische Abkürzungen.
A · B · C · D · E · F · G · H · I · J · K · L · M · N · O · P · Q · R · S · T · U · V · W · X · Y · Z

## A

* Abszess - abgekapselter Eiterherd in einer vorher nicht vorhandenen Körperhöhle
* Adeno- - Drüse-
* Agenesie - fehlende Anlage
* Akanthose - Verdickung des Stratum spinosum der Haut
* alveolär - hohlkugelig (-> alveoläre Drüsen)
* anaplastisch - völliger Verlust der Gewebsdifferenzierung
* angio- - die Gefäße betrefend (Blut- oder Lymphgefäße), lat. Synonym vas
* aplastisch - nicht entwickelt
* Aszites - pathologische übermäßige Flüssigkeitsansammlung im Peritonealraum, z. B. infolge einer Leberzirrhose
* Atresie - angeborener pathologischer Verschluss, zB. Analatresie, Ösophagusatresie
* Atrophie - Gewebereduktion durch Abnahme der Zellgröße und/oder Zellzahl
* azinär - solide kugelig mit wenig Innenvolumen (-> azinäre Drüsen)

## B

* benigne - gutartig

## C

* CD - cluster of differentiation (Leukozytenantigene)
* CED - Chronisch-entzündliche Darmerkrankung.
* Cele - „Bruch“, mit Epithel ausgekleidete Aussackung, die noch mit anderen Räumen kommuniziert
* chondroid - knorpelartig, knorpelig
* CK - Zytokeratin, Kreatinkinase
* cribiform - durchlöchert, siebförmig

## D

* desmoplastische Stromareaktion (Desmoplasie) - reaktive Bindegewebsvermehrung um Karzinomherde herum
* Detritus - Zelltrümmer
* Dolor/dolent - Schmerz/schmerzhaft
* Dysplasie - Verlust der typischen Gewebs- und Zelldifferenzierung, Entdifferenzierung

## E

* ektop - normales Gewebe am falschen Ort
* EMA - epithelial membrane antigen
* Empyem - Eiteransammlung in einer präformierten Körperhöhle
* Epidermis - Oberhaut
* Epithel - Oberflächenbildendes Deckgewebe
* EVG - Elastica-von-Giesson - Bindegewebsfärbung
* exfoliativ - abschälend, abblätternd
* Exsudat - entzündliche, eiweißreiche Flüssigkeit

## F

* fusca - braun
* fibrillär - fädig
* fibrinös - enthält viel Fibrin (Gerinnungseiweiß, oft in entzündlichen Exsudaten, degeneriertem Gewebe)
* Fistel - mit Epithel ausgekleidetes pathologisches Gangsystem

## G

* GFAP - Glial fibrillary acidic protein (Saures Gliafaserprotein)
* glandulär - drüsig
* Granulom, Granulation - von granum: Korn
* Grocott-Methenamin-Silber-Färbung: Pilzfärbung

## H

* H&E - Hämatoxilin-Eosin-Färbung, die Standardfärbung
* Haematom - Lokale Einblutung
* hereditär - erblich
* Herpes - (gr.) „kriechen“
* Hilus - Organpforte
* Hydro - Wasser
* Hyperkapnie - erhöhtes Kohlendioxid im Blut
* Hyperplasie - Gewebevermehrung durch Zunahme der Zellzahl
* Hypertrophie - Zunahme der Organgröße/Gewebemasse durch Zunahme der Zellgröße
* Hypoxie - Sauerstoffmangel

## I

* idem - das gleiche, dasselbe
* Induration - Verhärtung, Verfestigung
* Inflammation - Entzündung
* Ischämie - Minderdurchblutung
* -itis - Entzündung

## K

* Kanzerogenese - Krebsentstehung
* kardial - das Herz betreffend
* Karzinom - von Epithelien ausgehender Tumor

## L

* leuko - weiß
* Liquor spinalis/cerebri - Nerven-/Hirnwasser
* Lymphangiosis carcinomatosa - Infiltration der Lymphgefäßbahnen durch Tumorzellen

## M

* maligne - bösartig
* maligne Transformation - Übergang zur Bösartig
* Medulla - Mark
* Melan(o)- schwarz
* Meningen - Hirnhäute
* Mesenchym - Bindegewebe
* Metaplasie - Differenzierungsumschlag in ein ähnlich differenziertes Gewebe
* Mitose - ungeschlechtliche Zellteilung, im Präparat an den Mitosefiguren erkennbar
* Morbus - Krankheit
* Mucosa - Schleimhaut
* multi - viel
* mural - die Wand (Gefäßwand etc.) betreffend
* murin - Maus-
* muzinös - schleimig, schleimend
* Myelon - Mark
* myo- - Muskel-
* myxoid - verquollen

## N

* nativ - unbehandelt
* Neo- - Neu-
* Neoplasie - Neubildung
* NFP - Neurofilamentprotein
* nigra - schwarz
* Nodus/nodulär - Knoten/knotig
* Noxe - schädigendes Agens

## O

* -oid - -gleichend, -ähnlich, -artig
* -om - Tumor
* onko- - Schwellung (Onkozyten), Tumor

## P

* Paralyse - vollständige Lähmung
* Parenchym - funktionstragendes Gewebe eines Organs
* para - neben
* PAS - Perjodsäure-Schiff-Reagens, färbt Kohlenhydrate (Glykoproteine, Muzine, Glykogen)
* -pathie - Erkrankung
* pektoral - zum Brustmuskel (m. pectoralis) hin, den Brustmuskel betreffend
* peri - bei
* Plegie - unvollständige Lähmung
* Pleura - Brustfell
* plexiform - geflechtartig
* Plexus - Geflecht
* polio - grau
* poly - viel
* Polymorphie - Vielgestaltigkeit
* Psammom- - Sand-, Sandgeschwulst
* Pseudozyste - Pathologischer Hohlraum ohne Epithelauskleidung
* pulmonal - die Lunge betreffend
* purulent, putride - eitrig
* Pus - Eiter
* pyogen - eiterbildend
* pyrogen - Fieber erzeugend

## R

* reniform - nierenförmig
* Retina - Netzhaut
* Rubor - Rötung
* rubra - rot

## S

* Sarkom - (sarkos = Fleisch) vom Bindegewebe ausgehender Tumor
* serös - eiweißarm, transparent, dünnflüssig
* Sklerose - Verhärtung
* Spina - Stachel, Dornfortsatz
* spongiform - schwammartig
* squamös - plattenepithelartig
* Stroma - Bindegewebsanteil im Gewebe
* szirrhös - schrumpfend, geschrumpft

## T

* Tuber - Höcker
* tubulär - röhrenförmig
* Tumor - Schwellung, Gewebsneubildung

## U

* Ulkus - Geschwür

## V

* Vas(a) - Gefäss(e)
* vaskulär - die Gefässe betreffend
* viszeral - die Eingeweide betreffend
* Vitium - Fehler

## Z

* Zerebrum - Gehirn
* Zerebellum - Kleinhirn
* zerebral - Hirn-
* Zirrhose (Szirrhose) - Schrumpfung
* Zyste - mit Epithel ausgekleideter, abgeschlossener und mit Flüssigkeit, Schleim o.ä. gefüllter pathologischer Hohlraum
* Zyto- - Zell-

# Literatur

Übersichtswerke:
* Böcker: Pathologie. Urban & Fischer (2004) ISBN 3437423819
* Bühling, Lepenies, Witt: Intensivkurs Allgemeine und spezielle Pathologie. Urban & Fischer (2004) ISBN 3437424114
* Kumar, Fausto, Abbas: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, Seventh Edition (2004) ISBN 0721601871
* Riede, Werner, Schaefer: Allgemeine und spezielle Pathologie. Thieme (2001) ISBN 3131296844
* Thomas: Makropathologie. Schattauer (2003) ISBN 3794521862
Spezielle Themen:
* Kerl, Garbe, Cerroni, Wolff: Histopathologie der Haut. Springer (2003) ISBN 3540419012
* Mills: Histology for Pathologists. Lippincott Williams & Wilkins (2006) ISBN 0781762413
* Wittekind, Meyer: TNM: Klassifikation maligner Tumoren. Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA (2010) ISBN 3527327592
Reihenwerke:
* AFIP: AFIP Atlas of Nontumor Pathology
* AFIP: AFIP Atlas of Tumor Pathology Series 4
* Klöppel, Kreipe, Remmele: Pathologie: Kopf-Hals-Region, Weichgewebstumoren, Haut. Springer (2008) ISBN 3540728848 u.a.
* WHO: WHO Classification of Tumours
Achtung! Möglicherweise gibt es aktuellere Auflagen (ISBN) als die angegebene!

# Weblinks

* PathologyOutlines
* WebPath
* PathConsult
* Pathology of infectious diseases
* Pathorama
* Histologiekurs
* Atlas of Hematology
* Online Case Studies
* IPLab.net
* PathWeb's Virtual Museum
* Virtuelle Pathologie Magdeburg
* ANATOMIC PATHOLOGY PROCEDURE MANUAL.

# Autoren

Im folgenden werden alle Autoren aufgelistet, die zu diesem Buch substantielle Beiträge geleistet oder direkt oder indirekt (durch das Stellen des Bildmaterials unter eine freie Lizenz) Bildbeiträge zur Verfügung gestellt haben. (Sollten wir Dich dabei vergessen haben, dann füge einfach deinen Namen ein.)

## Text

* Benutzer:C64
* Benutzer:Jensflorian - Neuropathologische Themen.
* Benutzer:Hkoeln - Verbesserung von Schreibfehlern.

## Bildmaterial

* Ed Uthman, MD
* User:KGH
* User:Nephron
* User:LWozniak&KWZielinski (Leszek Woźniak & Krzysztof W. Zieliński)
* Yale Rosen
* AFIP

# Haftungsausschluss

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# Lizenz

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