# Innere Medizin kk: Apoplex

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## Einleitung

Nach wie vor ist der Schlaganfall eine gefürchtete Erkrankung. Die Krankheit führt bei einem großen cerebralen Ausfall zu einer plötzlichen und meist unerwarteten schweren körperlichen und seelischen Beeinträchtigung. Dabei erkennt der Betroffene meist seine Situation noch sehr gut, was die Krankheit besonders schwer akzeptierbar macht.
Die Zahl der Schlaganfälle wird in den nächsten Jahren in Deutschland wahrscheinlich weiter zunehmen. Hauptgrund dafür ist das zunehmende Durchschnittsalter.

### Unbefriedigend

Vor allem die Behandlung des Schlaganfalles ist weiterhin als unbefriedigend zu bezeichnen. Wenn man die Schlaganfalltherapie beispielsweise mit der Behandlung des Herzinfarktes vergleicht, die sich in den letzten 20 jahren kontinuierlich verbessert hat, erkennt man, wie wenig sich beim Schlaganfall getan hat.
Auch die Diagnostik ist noch nicht ausreichend. Wünschenswert wäre
* eine schnelle nichtinvasive Darstellung des kompletten Gefäßsystems im Kopf, mit klarer Lokalisation des Verschlusses, um daraus für die Therapie sofortige entsprechende Schlußfolgerungen ziehen zu können.
* einen schnellen Marker der cerebralen Ischämie
** Bislang gibt es keinen klinisch brauchbaren Parameter für die cerebrale Ischämie , wie zb Troponin für die kardiale Ischämie. Ein solcher Parameter wäre sehr wünschenswert und ist überfällig.

### Positives

Ein paar Lichtblicke gibt es trotzdem:
1.Die Vorbeugung des Schlaganfalles wird immer besser validiert. Was dem Herzen und den anderen Gefäßregionen zur Vorbeugung nützt, kann auch Schlaganfälle verhüten.
2.Die Therapie des Schlaganfalles auf einer intensiven Überwachungsstation mit Kontrolle und Therapie von einfachen Parametern wie Blutzucker, Temperatur, Blutdruck etc. erweist sich immer mehr als brauchbare und wirksame Behandlungsrichtlinie.
3.Die schnelle Lysetherapie beim ischämischen Hirninfarkt im 4,5 Stundenfenster hat zu Recht ihre Zulassung bekommen. Sie ist wirksam. Die Verbreitung dieser Therapie ist aber noch unzureichend.
4.Die telemedizinische Diagnostik und Therapieentscheidung bei akuten neurologischen Patienten hat auch in kleineren Krankenhäusern eine guten neurologischen Facharztstandard gebracht. Sie hilft den Patienten und dem behandelnden Doktor in der Notaufnahme.

## Definition, englische Bezeichnung und Abkürzungen
### Definition

Es handelt sich um eine plötzlich einsetzende Durchblutungsstörung oder Einblutung in eine begrenzte umschriebene Gehirnregion, die zu einer Reihe von neurologischen Ausfällen führen kann. Meist liegt eine Halbseitenlähmung vor, es können aber auch Sprachstörungen, Ausfälle der Sensibilität oder der Sensorik (Sehen, Hören etc.), Bewusstseinsstörungen und andere Ausfälle je nach betroffener Hirnregion vorliegen.

### Herkunft des Wortes

* apoplexia = griechisch der Schlagfluß

### Synonyme

** Gehirnschlag
** Cerebraler Insult
** Schlaganfall

### Abkürzungen

* TIA = transitorisch ischämische Attacken
** akute Durchblutungsstörungen mit vollständiger spontaner Rückbildung innerhalb von 24 Stunden
* RIND = reversible ischaemic neurological deficit
** akute Durchblutungsstörung, mit einer Rückbildung zwischen 24 Std. und 7 Tagen
* PRIND = prolonged reversible ischaemic neurological deficit
** akute "verlängerte" Durchblutungsstörung, mit einer langsame Rückbildung zwischen 7 Tagen und max 4 Wochen
* SIE = stroke in evolution
** sich zunehmend verschlechternde Symptomatik
* CS = complete stroke
** meist innerhalb von Minuten auftretendes cerebrovaskuläres Ereignis mit bleibenden leichteren oder schwereren neurologischen Ausfällen
** MILD <=> SEVERE

## Scores
### Übersicht

* Los Angelos Praehospital Stroke Screen (LAPSS)
* Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)
* National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
* ASPECT score
* Mathew Skala zur Beurteilung des Schweregrades eines Apoplexes

### National Institutes of Health Stroke Scale

Praxisbezogene Bewertung auf einem einzigen Bogen, um zu einer schnellen Einschätzung Lyse ja/nein zu kommen.

### Mathew Skala zur Beurteilung des Schweregrades eines Apoplexes
#### Quellenangabe

* Lancet. 1972 Dec 23;2(7791):1327-9.
** Double-blind evaluation of glycerol therapy in acute cerebral infarction.
** Mathew NT, Rivera VM, Meyer JS, Charney JZ, Hartmann A.

#### Berechnung

* Bewusstseinsgrad
** bei vollem Bewusstsein 8
** lethargisch, aber bei Bewusstsein 6
** abwesend, abgestumpft 4
** stuporös 2
** komatös 0
* Orientiertheit (Zeit, Ort, Person)
** 3O 6
** 2O 4
** 1O 2
** nicht orientiert 0
* Sprache
** normal 23
** unzusammenhängende Worte 15
** ausdrückliche oder eindrückliche Worte 10
** keine Sprache 0
* Gehirnnerven
** Homonyme Hemianopsie
*** intakt 3
*** leicht 2
*** mittelgradig 1
*** schwer 0
** Konjugierte Deviation der Augen
*** intakt 3
*** leicht 2
*** mittelgradig 1
*** schwer 0
** Fazialisparese
*** intakt 3
*** leichtgradig 2
*** mittelgradig 1
*** schwer 0
* grobe Kraft der Arme und Beine (jede der 4 Extremitäten einzeln bewerten)
** rechter Arm
*** normale Kraft 5
*** Kontraktion gegen Widerstand mögl. 4
*** Aufheben gegen die Schwerkraft 3
*** Bewegen ohne Schwerkrafteinfluss 2
*** minimale Bewegung 1
*** komplett paretisch 0
** linker Arm
*** normale Kraft 5
*** Kontraktion gegen Widerstand mögl. 4
*** Aufheben gegen die Schwerkraft 3
*** Bewegen ohne Schwerkrafteinfluss 2
*** minimale Bewegung 1
*** komplett paretisch 0
** rechtes Bein
*** normale Kraft 5
*** Kontraktion gegen Widerstand mögl. 4
*** Aufheben gegen die Schwerkraft 3
*** Bewegen ohne Schwerkrafteinfluss 2
*** minimale Bewegung 1
*** komplett paretisch 0
** linkes Bein
*** normale Kraft 5
*** Kontraktion gegen Widerstand mögl. 4
*** Aufheben gegen die Schwerkraft 3
*** Bewegen ohne Schwerkrafteinfluss 2
*** minimale Bewegung 1
*** komplett paretisch 0
* Reflexe
** normal 3
** asymmetrische oder pathologische Reflexe 2 (Babinski, Trömmner)
** Klonus 1
** keine Reflexe auslösbar 0
* Sensibilität
** normal 3
** leichte Sensibilitätsstörung 2
** schwere Sensibilitätsstörung 1
** keine Antwort auf Schmerzreize 0
* Gesamtbild und Grad der Beeinträchtigung
** normal 28
** leicht beeinträchtigt 21
** mittelgradig beeinträchtigt 14
** schwer beeinträchtigt 7
** Tod 0

#### Einordnung

* Minimal 0 Punkte
* Schwerer Apolex < 35 Punkte
* Mittelschwerer Apoplex 35 - 65 Punkte
* Leichterer Apoplex > 65 Punkte
* Maximale Punktzahl 100 Punkte

### Links

* http://www.strokecenter.org/trials/scales/index.aspx
** Gute Übersicht in Englisch

## Kosten

Die direkten Kosten eines Schlaganfalls betragen derzeit in Deutschland circa 40000 bis 45000 Euro. Woher stammt diese Zahl?

## Risikofaktoren
### Übersicht

* Hauptrisikofaktoren
** Alter
** Bluthochdruck
** Koronare Herzerkrankung (KHK) und andere Herzerkrankungen
** Vorhofflimmern und andere Rhythmusstörungen
** Gefäßerkrankungen
** Diabetes mellitus
* Andere Risikofaktoren:
** Rauchen/ Nikotinkonsum
** Übergewicht und mangelnde körperliche Aktivität
** Sichelzellanämie
** Migräne
** Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom
** Kokainabusus
** Hohes Cholesterin

### Alter

Der wichtigste, allerdings nicht beeinflußbare Risikofaktor ist das Alter. Zitat:

### Geschlecht

Im Gegensatz zum Herzinfarkt gibt es beim Schlaganfall keine so ausgeprägte Präferenz des männlichen Geschlechtes. Geschätzte Häufigkeit

### Hypertonie

Der Hochdruck ist ein sehr wichtiger Risikofaktor für den Schlaganfall, sowohl für den ischämischen als auch den hämorrhagischen. Das Risiko ist je nach Schwere und Dauer auf das 5 bis 30 fache erhöht gegenüber Nichthypertonikern. Der Anstieg des mittleren Blutdruckes um 10 mmHg führt zu einer Verdoppelung des Risikos. Etwa 2/3 aller Apoplexpatienten sind Hypertoniker. Mortalität und Morbidität sind behandelbar durch eine Blutdrucksenkung. Bewiesen wird das in einigen großen Interventionsstudien zb Maphy Studie (Metoprolol). Konzentrieren muß man sich vor allem auf junge Patienten mit einer schweren Hypertonie. Die profitieren am meisten von einer effektiven Therapie.

### Herzerkrankungen

* Vorhofflimmern mit Herzerkrankung
** zb MI,MS,COCM,zn Myokarditis, AI,AS,KHK
* Mitralfehler zb MS.MI,MKP
* Herzvergrößerung (COCM,Zn Herzinfarkt)
* akuter Herzinfarkt
** enge Beziehung zur Größe des His
*** großer CPK Anstieg ==> großes Apoplexrisiko
* Zn Klappenersatz
* großes persistierendes Foramen ovale mit assoziiertem Vorhofseptumaneurysma

### TIAs

TIAs in der Anamnese sind ein eindeutiger Risikofaktor für einen manifesten Apoplex. TIAs mit nachgewiesener Carotisstenose sind deswegen die klassische Indikation zur Carotis OP (TEA = ThrombEndArterektomie)

### Diabetes mellitus

Das Risiko ist ca 3 * höher als bei Nichtdiabetikern in der Altersgruppe 50 - 70 Jahre. Der Diabetes ist dabei insbesondere ein Risikofaktor für die zerebrale Mikroangiopathie.

### Cholesterin

Ein erhöhtes Gesamtcholesterin ist als eigenständiger Risikofaktor noch nicht sauber nachgewiesen.

### Nikotin

Das langjährige Rauchen führt zu einer circa 1,8-fache Erhöhung des Apoplexrisikos.

### die zehn wichtigsten beeinflußbaren Risikofaktoren

In einer großen Studie die 2016 im Lancet veröffentlicht wurde, sind folgende 10 Risikofaktoren am auffälligsten.
* Bluthochdruck
** weltweit für 47,9 Prozent der Hirninfarkte ursächlich
* Mangelnde Bewegung
** 35,9 %
* Fehlernährung,
** 27 %
* Übergewicht,
** 23 %
* viel Bauchfett
** 19 %
* Stress
** 17 %
* Rauchen
** 12 %
* Herzerkrankungen
** 9 %
* Alkoholmissbrauch
** 6 %
* Diabetes
** 4 %
Viele Menschen haben mehrere beeinflußbare Faktoren
Quelle Lancet 2016, Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study

## Keine der obigen Risikofaktoren

Dann muß man fahnden nach
* offenem Foramen ovale
** (KM Echo +Valsalva)
* hoher Hämatokritwert,
* hoher Fibrinogenwert
* Pille,
* Apoplex der Mutter in der Familienanamnese
* Migräne
* starker Alkoholkonsum
* Carotis Dissektion und andere Dissektion
* Fibromuskuläre Dysplasie der Hirngefäße

## Schutzfaktoren: (Primäre Prävention)

* wahrscheinlich:
** Nichtrauchen
** Cholesterinarme Kost
** kontinuierlich ausreichende körperliche Bewegung
** Aspirin in niedriger Dosis ab einem gewissen Alter
** Blutdruckbehandlung bei hohem Blutdruck
* möglich:
** Kaliumreiche Kost
** mäßiger Alkoholkonsum
** Salzarme Kost
** Stressreduktion

## Ätiologie Ursachen des Schlaganfalles

Ganz überwiegend ist die Ursache des Schlaganfalles in der
* Arteriosklerose der Gehirngefäße und
* bei den Embolien aus dem Herzen und der Aorta zu suchen.
Alle anderen Ursachen sind dagegen selten.
Beispiel Erlanger Schlaganfall-Projekt
So war die häufigste Ursache eines Hirn­infarkts mit einem Anteil von 27 Prozent ein meist durch Vorhofflimmern bedingtes Blutgerinnsel aus dem Herzen. Die Einjahresmortalität der davon Betroffenen betrug 38 Prozent.
Bei 23 Prozent aller Hirninfarkte war die entscheidende Ursache eine überwiegend durch Bluthochdruck oder Diabetes bedingte zerebrale Mikroangiopathie. Von den Patienten mit dieser Diagnose starben acht Prozent im Verlauf des Nachbeobachtungsjahres. Eine Makroangiopathie war Ursache von 13 Prozent aller ischämischen Insulte. Innerhalb eines Jahres starben von den Patienten 34 Prozent. Zwei Prozent aller ischämischen Insulte lag eine seltene Ursache wie etwa eine Autoimmun-Vaskulitis zu Grunde,
bei 35 Prozent blieb die nähere Ursache unbekannt.

### Schlaganfall beim Jungen Menschen

Dazu wurde die Stroke-in-Young-Fabry-Patients(SIFAP)-Studie durchgeführt
* Morbus Fabry
* Gefäßdissektionen,
* Thrombophilie
* migranöse Infarkte
* Arteriosklerose und Mikroangiopathien
* CADASIL
* MELAS

### Seltene Ursachen eines Schlaganfalles
#### offenes Foramen Ovale

Literatur:
* N Engl J Med. 2001 Dec 13;345(24):1740-6. Related Articles, Links
** Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both.
** Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes L, Derumeaux G, Coste J; Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm Study Group.
Patients with both patent foramen ovale and atrial septal aneurysm who have had a stroke constitute a subgroup at substantial risk for recurrent stroke, and preventive strategies other than aspirin should be considered.

## Pathologie

* 80 % Hirninfarkt durch Arteriosklerose,Thrombose oder Embolie
** davon sichere Embolie ca 10 %, geschätzte Emboliehäufigkeit 20 %
* 10 % Hirnblutung
selten :
* fibromuskuläre Dysplasie der Carotiden oder Vertebralis
* entzündliche Gefäßerkrankungen
** zb Takajashu Syndrom
* Aortendissektion
Lokalisation re : li Blutungen häufiger re
Häufigste betroffene Region : Cerebri media Stromgebiet

## Pathophysiologie

Irreversible Ausfälle bei Absinken der Perfusion unter eine bestimmte Durchblutungsschwelle (ca 20 %) Irreversible Schäden abhängig von der Restperfusion und der Zeitdauer
* bei Restperfusion 0 % ==> in Minuten irreversibler Schaden
* bei Restperfusion 20 % ==> reversibel noch nach Stunden
Mechanismen:
* ATP Mangel
* Übersäuerung Laktazidose lokal
* Ödembildung
* Calciumeinstrom
* freie Radikale freigesetzt

## Epidemiologie Statistik Kosten
### Häufigkeit

Jedes Jahr bekommen circa 200.000 bis 250.000 Menschen in Deutschland einen Schlaganfall.

### Alter

Zitat

### Geschlecht

Der Geschlechtsunterschied beim Schlaganfall ist nicht sehr ausgeprägt, wobei Männer tendenziell jünger sind als Frauen.

### Sterblichkeit

In Deutschland sterben jedes Jahr ca. 100.000 Patienten an Hirngefäßkrankheiten, das sind über 10 % aller Todesfälle (714000 im Jahr 1980 in der Bundesrepublik Deutschland); der Schlaganfall steht also hinter der Herzerkrankungen und den Tu-Erkrankungen an dritter Stelle in der Mortalitätsstatistik. Das Mortalitätsrisiko am Schlaganfall ist in den letzten Jahren etwas rückläufig. Der Verlust an Lebensjahren im Vergleich zur Gesamtbevölkerung ist bei Schlaganfalls Patienten eher gering (< 2 Jahre) vgl zb mit Herzinfarktpatienten (> 10 Jahre), da der Apoplex vorwiegend im hohen Alter auftritt.
Die Letalität des Schlaganfalles liegt je nach Schwere und je nach Alter des Patienten bei 20 - 30 % bei einer üblichen Krankenhausbehandlung.
Lebensalter:
* Apoplexe meist > 50 Jahren alt
* SAB Blutung 30 - 50 Jahre alt
Zahlen von 1995 Deutschland
* Apoplexe 400.000, davon verstorben 101.000 (25%)
** Therapiebeginn < 2 h : 43 %
** Therapiebeginn < 6 h : 72 %
** Therapiebeginn > 6 h : 28 %

### Statistik Deutschland

Ganz gute statistische Daten bieten die Gesundheitsberichterstattung des Bundes.
siehe http://www.gbe-bund.de/oowa921
* suche dort Stichwort ICD Nummer zb I60
* oder Stichwort Apoplex
* dann wähle Tabellen
* dann wähle Diagnosedaten der Krankenhäuser nach Behandlungsort (ab 2000)
Diagnosedaten der Krankenhäuser 2007 (Eckdaten der vollstationären Patienten und Patientinnen). Gliederungsmerkmale: ICD10
Beispiel 2007 , Deutschland
Summenbildung
Beachte zur Interpretation obiger Tabelle: Die Tabelle zeigt nur die Fälle, die in Krankenhäusern codiert und abgerechnet wurden. Es fehlen alle Patienten, die einen Apoplex erlitten haben und nicht ins Krankenhaus eingeliefert wurden oder zu Hause an ihrem Apoplex verstorben sind.

### Beispiel Erlanger Schlaganfall-Projekt

Seit 1994 versuchen Wissenschaftler, sämtliche Patienten der Gemeinde Erlangen, bei denen erstmals ein Schlaganfall diagnostiziert worden ist, zu erfassen.
Zwischen 1994 und 1998 wurden in der etwa 101.500 Einwohner zählenden Gemeinde Erlangen 752 Patienten mit erstem Schlaganfall erfaßt. Die in etwa auf ganz Deutschland übertragbare jährliche Inzidenz von Erstinsulten wurde mit durchschnittlich 182 pro 100.000 errechnet. Männer waren mit einer Inzidenz von 0,2 Prozent im Vergleich zu 0,17 Prozent häufiger als Frauen betroffen.
Es waren 51 Prozent der Patienten zum Zeitpunkt ihres ersten Schlaganfalles 75 Jahre und älter. Dabei stellt diese Altersgruppe nur sechs Prozent der Erlanger Gesamtbevölkerung. 37 Prozent aller über die ersten vier Beobachtungsjahre registrierten Apoplexie-Patienten starben innerhalb von zwölf Monaten nach dem Ereignis.
Patienten mit Hirnblutung hatten eine deutlich schlechtere Prognose als solche mit ischämischem Hirninfarkt: Aus der ersten Gruppe waren nach 28 Tagen 42 Prozent, nach drei Monaten 50 Prozent und nach einem Jahr 58 Prozent gestorben.
Von den Patienten mit ischämischem Insult waren bis zu den entsprechenden Zeitpunkten zwölf, 20 und 30 Prozent gestorben. Mit insgesamt 583 Betroffenen war der ischämische Infarkt die häufigste Schlaganfallvariante.

### Zirkadiane Häufigkeit

Die Häufigkeit des Schlaganfalles zeigt einen typischen Häufigkeitsgipfel am Morgen und einen zweiten kleineren Gipfel am frühen Abend. Dies deckt sich mit der Häufigkeitsverteilung vieler anderer Erkrankungen wie dem Herzinfarkt, dem plötzlichen Herztod, der Lungenembolie, des plötzlichen arteriellen Verschlusses einer Gliedmaße und der Ruptur eines Aortenaneurysmas.

### Literatur

* Chronobiol Int. 2005;22(3):417-53.
** Circadian variation in stroke onset: identical temporal pattern in ischemic and hemorrhagic events.
*** Manfredini R, Boari B, Smolensky MH, Salmi R, la Cecilia O, Maria Malagoni A, Haus E, Manfredini F.
*** The occurrence of many acute cardiovascular events--such as myocardial infarction, sudden cardiac death, pulmonary embolism, critical limb ischemia, and aortic aneurysm rupture--exhibits prominent 24 h patterning, with a major morning peak and secondary early evening peak. The incidence of stroke exhibits the same 24 h pattern.
* Oxford Vascular Study. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study).
** Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, Redgrave JN, Bull LM, Welch SJ, Cuthbertson FC, Binney LE, Gutnikov SA, Anslow P, Banning AP, Mant D, Mehta Z;
*** Lancet. 2005; 366(9499):1773-83.

### Links

* http://www.kompetenznetz-schlaganfall.de/fileadmin/download/news/heuschmann_zahlen_zum_schlaganfall10.2010.pdf
** halbwegs aktuelle Zahlen aus D
* Amerikanische Statistik
** http://www.strokecenter.org/pat/stats.htm
* Das ERLANGER SCHLAGANFALL REGISTER ist das erste und einzige epidemiologische Schlaganfallregister ohne Altersbeschränkung in Deutschland.
** Priv.-Doz. Dr. med. Peter Kolominsky-Rabas
*** Leiter des Erlanger Schlaganfall-Registers

## Pathologie Pathophysiologie

Für das Verständnis des Schlaganfalles ist die genaue Kenntnis der Gehirngefäße entscheidend.
Pathophysiologisch ist das Gehirn viel stärker als andere Organe von einer regelmäßigen Blutzufuhr abhängig, denn es verfügt nur über minimale Nährstoff- oder Sauerstoffreserven.
Eine komplette Unterbrechung der Blutzufuhr länger als 10 sec führt zu Bewußtlosigkeit. Bereits wenige Minuten nach unterbrochener Blutzufuhr kommt es zu irreparablen Schäden am Hirngewebe.

### Gefäßversorgung des Gehirnes

* Carotiden
* Circulus Wilisi
** Cerebri media + Äste
** Cerebri anterior
* Arteriae Vertebrales , Halswirbelsäulenarterien
* Basilaris + Äste

#### Links

* http://www.ims.uni-stuttgart.de/phonetik/joerg/sgtutorial/graphic/blutvers2.gif
** Blutversorgung des Großhirns Gebiete der Cerebri anterior, media, posterior

### Örtliche Einteilung
#### Carotis Stromgebiet

Carotis interna und Cerebri media und Äste
* Häufigste Lokalisation des Apoplexes
* mit kontralateraler brachiofaszialer Hemiparese
* evt + motor Aphasie
Carotis anterior ( eher selten)
* beinbetonte Sensomotor Hemiparese
Carotis posterior
* homonyme Hemianopsie
* evt Erinnerungsstörungen
* evt Hemiparesen
Amaurosis fugax
* flüchtige reversible Erblindung
* Dauer ca 5 - 30 Min
* relativ selten
* meist auf dem Boden einer Carotisstenose
* oder eines ulcerösen Carotisplaques
* mit Durchblutungsstörung der Retina
Lakunärer Infarkt
* kleiner Infarkt
* zb im Bereich der Capsula interna

#### Basilaris , Vertebralisstromgebiet

* nur 15 % aller Apoplexe
* klassich ist die gekreuzte Lähmung
* Hemiparese auf der Herdkontralateralen Seite
* Hirnnervenkernlähmung auf der Herdseite
* Hirnstamminsult
* 80 % akute Bewußtlosigkeit
* manchmal locked in syndrom
* nur noch Augen funktionieren motorisch
* aber sonst bei vollem Bewußtsein

#### Kleinhirninfarkt

Sprachstörungen, Ataxie etc

## Symptome und Klinik
### Übersicht

* Taubheit im Gesicht, Arm oder Bein
* Lähmung im Gesicht, Arm oder Bein, meist halbseitenbetont
* motorische Aphasie (Sprechstörung )
* sensorische Aphasie
* Schluckstörung
* Plötzliche Verwirrtheit
* Plötzlicher Schwindel
* Starke Kopfschmerzen
* Plötzlicher Sehverlust
* Pupillendifferenz
* Sonstiger plötzlicher Verlust der normalen Gehirnaktivität

### Standardisierte Untersuchungsschemata

* National Institutes of Health Stroke Scale,
* Cincinnati Stroke Scale,
* Los Angeles Prehospital Stroke Scale

### Wallenberg Syndrom

* Durchblutungsstörung ( oder TU )der medulla oblongata
* Verschluß der cerebelli post. mit
** Ataxie , Schwindel , Nystagmus
** Heiserkeit,Schluck und Sprachstörungen
** Horner Syndrom auf der Herdseite
** Störungen der Schmerz und Temperatursensorik auf der kranken Seite
* meist keine Bewußtlosigkeit
* meist keine Hemiparese der Arme u.Beine
relativ selten

## Diagnostik
### Einleitung

Bei der Diagnostik des Schlaganfalles ist eine schnelle Klärung folgender Fragen notwendig:
* Liegt ein frischer Hirninfarkt mit einem größeren neurologischen Ausfall vor ?
* Ist die Symptomatik innerhalb der letzten 4 Stunden aufgetreten ?
Zur Beantwortung dieser Fragen braucht man eine schnelle neurologische Untersuchung und eine natives Computertomogramm des Gehirns. Sind beide Fragen mit ja zu beantworten, ist sehr schnell die Lyseindikation zu klären
Kommt eine Lyse nicht in Frage ist die Diagnostik nicht mehr so dringlich. Es sollte dann eine ausführlichere neurologische Untersuchung und Anamnese und eine internistische Untersuchung erfolgen, mit der Frage, ob eine intensivmedizinische Überwachung und Therapie notwendig ist oder nicht. Im Zweifelsfall, vor allem bei unklarer Anamnese, sollte man sich für die Intensivstation entscheiden.

### Anamnesefragen auch an die Angehörigen

Bei der Anamneseerhebung sind folgende 3 Fragen am wichtigsten:
* Seit wann ist der neurologische Ausfall aufgetreten ?
* Ist der Ausfall neu oder bestanden schon frühere Defizite ?
* Wie ist der Patient bislang versorgt gewesen ?
** (Selbsständig oder bereits ein Pflegefall )
Bei der Beanwtortung der Fragen ist man auf die Angaben der Angehörigen angewiesen, wenn der Patient selbst beispielsweise bei einer Aphasie keine Auskunft mehr geben kann.
Besteht das neurologische Defizit am Morgen seit dem Aufwachen, dann ist der Beginn der Symptomatik nicht klar festzulegen und eine Lyse kommt meist nicht mehr in Frage.

### Cincinnati Prehospital Stroke Scale

* einfacher Test zur Erkennung eines Schlaganfalls durch Laien
** Bitten Sie die Person, zu lächeln.
*** Das Gesicht wird bei Lähmung einseitig verzogen.
** Bitten Sie die Person, gleichzeitig beide Arme nach vorne zu heben, Handflächen nach oben.
*** Bei einer Lähmung kann ein Arm nicht gehoben werden bzw. sinkt oder dreht sich, vor allem bei geschlossenen Augen, ab.
** Bitten Sie die Person, einen einfachen Satz nachzusprechen, zum Beispiel: „Ich benötige keine Hilfe.“
*** die Sprache darf nicht verwaschen sein.

### Weitere Fragen

* Seit wann ( Zeitpunkt notieren !)
* welche Symptomatik
* Zunahme der Symptome oder gleich voll ausgebildet
* Risikofaktoren ( Hypertonie , Herz ??) Vorerkrankungen
* Medikamente ( Marcumar , Ausweis ?? , Diabetesausweis ?)

### Klinischer Befund (entscheidend für die Diagnose)

* Puls ( unregelmäßig ? )
* RR an beiden Armen
* Bewußtseinszustand
** primäre Bewußtlosigkeit oder Eintrübung ist ein prognostisch schlechtes Zeichen
* Motorik prüfen
** evt Arme und Beine hoch heben und fallen lassen
** evt Laufen lassen
* Babinski prüfen
* Sensorik prüfen an Armen und Beinen re + li
* Sprechen lassen
* Fazialis prüfen
** peripher: Stirnrunzeln möglich
** zentral : Stirnrunzeln nicht möglich
* Pupillen ( eng , weit , seitengleich , Lichtreaktion )
* Augenmotorik,
** Deviation conjugee
* Reflexe prüfen
* Meningismus ?
* Puppenaugenphänomen = Okulo vestibulärer Reflex
** falls positiv => Großhirn ausgefallen Mittelhirnsyndrom

### CT

Schnelles CT zum Ausschluß einer Hirnblutung

### Doppler der Carotiden

Siehe Sonographie: Carotis

### Sonstige Methoden

* EKG
** alter Infarkt zb großer VWI,
** Vorhofflattern oder Flimmern
* Echo bei pathologischem EKG
* Augenhintergrund
* NMR
* EEG
* PET
* Angio

### Temperaturmessung

Ein einfacher , gleichzeitig aber sehr wichtiger Wert bei der Behandlung des Apoplexes.

### Laborwerte
#### Cerebrale Marker

Bislang gibt es keinen klinisch brauchbaren einzelnen Parameter für die cerebrale Ischämie , wie zb Troponin für die kardiale Ischämie, der sich breit durchgesetzt hat. Ein solcher Parameter wäre sehr wünschenswert und ist überfällig.
* Neue Marker im Versuchsstadium
** das nervenspezifische Protein S-100,
** die NSE (neuronenspezifische Enolase)
** die Carnosinase
Durch einen MultiMarkerIndex der sich aus vier verschiedenen Werten zusammensetzt, versucht man dem Abhilfe zu schaffen. Im MMX werden folgende Werte kombiniert
* die Brain Natriuretic Peptide
* die Matrix-Metallo-Proteinase 9
* das Gliazelleiweiß S100
* das D-Dimer
Bewertung:
* MMX < 1,3 Schlaganfall unwahrscheinlich
* MMX 1,3 - 5,9 Graubereich
* MMX > 5,9 Schlaganfall hochwahrscheinlich.
* Siehe http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00206908
* Siehe http://www.biosite.com/investor/shownews.aspx?id=737488
* Siehe auch http://www.banyanbio.com

#### Normale Laborroutine

Bei der normalen Laborroutine sind insbesondere wichtig:
* Entzündungswerte ( CRP , Leukos)
* Blutzucker
* normale Entzündungsparameter
* Hämatokrit
* Gesamt Eiweiß
* Gerinnungswerte
* Elektrolytewerte
* Nierenwerte
* Leberwerte
* Blutgase

### Differentialdiagnostik

* Unterzucker ?
** Dieser kann bei alten Leute auch eine fokale Symptomatik machen
* Medikamentenüberdosierung ?
** Vor allem Beruhigungsmittel und Schmerzmittel
* periphere Lähmungen odere neurologische Ausfälle ?
* Alkoholeinfluß mit Sturz
* SAB Blutung ( starke Kopfschmerzen ?)
* Meningitis , Enzephalitis ?

## Differential-Diagnostik

* SAB Blutung (SubArachnoidalBlutung)
** starker Kopfschmerz !!
* Konvexitätshirntumoren ( Meningeom , Glioblastom )
** allmählicherer Beginn ==> CT !!
* Hypoglykämie
** immer BZ bei neurologischer Symptomatik
* Meningo Enzephalitis zb Herdenzephalitis durch Herpes
* Epilepsie mit postiktalem Dämmerzustand
* Stoffwechselkomata
** Hypercalcämie
** Hypothyreose
** Hyperthyreose
** akute NNR Insuffizienz
* Intoxikationen
* Trauma mit Subduralem Hämatom
* Migräne

## Therapie
### Alteplase Actilyse beim Apoplex
#### Dosierung

* Sobald wie möglich nach dem Beginn der Symptome beginnen.
** Zeitgrenze 4,5 Stunden
* Gesamtdosis 0.9 mg/kg Körpergewicht (maximum 90 mg)
** 10% als i.v. Bolus
** Rest als i.v. Infusion über 60 Minuten
* kein Aspirin or i.v. Heparin innerhalb 24 Stunden nach Gabe von Actilyse®

#### Kontraindikationen

* r-tPA (Actilyse®) darf nicht angewendet werden bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen sonstigen Bestandteil des Arzneimittels.
* bekannter hämorrhagischer Diathese
* oraler Antikoagulanzientherapie (z. B. Phenprocoumon)
* manifester oder kurz zurückliegender schwerer Blutung
* bestehende, anamnestisch bekannte oder Verdacht auf eine intrakranielle Blutung
* Verdacht auf Subarachnoidalblutung oder Zustand nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung
* Schädigung des Zentralnervensystems in der Anamnese (z. B. Neoplasma, Aneurysma, intraz erebraler oder intraspinaler Operation)
* hämorrhagischer Retinopathie, z. B. bei Diabetes (Sehstörungen können auf eine hämorrhagische Retinopathie hinweisen)
* kurz zurückliegender (weniger als 10 Tage) traumatischer Herzmassage, Entbindung, kurz zurückliegender Punktion eines nicht komprimierbaren Gefäßes (z. B. Subclavia- interna- Punktion)
* unkontrollierbarer schwerer Hypertonie
* bakterieller Endokarditis, Perikarditis
* akuter Pankreatitis
* nachgewiesenen ulzerativen Erkrankungen im Gastrointestinaltrakt innerhalb der vergangenen 3 Monate, Ösophagusvarizen, arteriellen Aneurysmata, arteriovenösen Missbildungen
* Neoplasie mit erhöhtem Blutungsrisiko
* schwerer Lebererkrankung einschließlich Leberversagen, Zirrhose, Pfortaderhochdruck (Ösophagusvarizen)und aktiver Hepatitis
* größeren Operationen oder schweren Traumen innerhalb der vergangenen 3 Monate
* Beginn der Symptomatik des ischämischen Insultes vor mehr als 3 Stunden
* Patienten mit ausgedehnten Infarkten (mehr als 33% des Versorgungsgebietes der A. cerebri media im CT)
* regelmäßiger Einnahme von Acetylsalicylsäure bzw. anderen Thrombozytenaggregationshemmern
* Krampfanfall zu Beginn des Schlaganfalls
* Thrombozyten unter 100000/ mm³
* Therapie des akuten Schlaganfalls bei Jugendlichen unter 18 Jahren und Erwachsenen, die älter als 75 Jahre sind.

#### Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen

* therapeutischen Nutzen besonders sorgfältig abwägen, bei:
* Kleineren frischen Traumen wie Biopsien, Punktion größerer Gefäße, intramuskulären Injektionen,Herzmassage zur Reanimation
* Asymptomatischen, kleinen Aneurysmata der zerebralen Gefäße
* Patienten mit sehr leichtem oder sehr schwerem Schlaganfall (z.B. bei einem Punktwert von unter 5 oder über 25 auf der NIHSS-Skala)
* Vorliegen von kardiovaskulären Risikofaktoren einschließlich Diabetes, Vorhofflimmern, Angina pectoris, Herzinfarkt und Herzinsuffizienz
** ist ein gutes Ergebnis weniger wahrscheinlich,
** während die Wahrscheinlichkeit für Tod oder Behinderung erhöht sein kann.

## Pflege
### Pflege nach dem Bobath-Konzept

Mit dem Bobath-Konzept kann die Wahrnehmung der betroffenen Seite gefördert und das Entstehen krankhafter Bewegungsmuster verhindert bzw. reduziert werden. Diese Maßnahmen sollten von Beginn des Krankenhausaufenthalts an durchgeführt werden, um mögliche irreversible Behinderungen durch den Schlaganfall so gering wie möglich zu halten. Tätigkeiten, die der Patient selbst vornehmen kann, werden nur so weit wie nötig unterstützt. Wichtig ist darauf zu achten, wann ein Patient überfordert ist, wann er Unterstützung oder Motivation braucht, auch in Bezug auf seine psychischen Bedürfnisse. Bei bettlägerigen Patienten mit Hemiplegie erfolgen diese Maßnahmen im Wesentlichen durch gezielte Lagerung. Die Hilfestellung bei der Mobilisation und die Hilfestellung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ATLs) erfolgt nach definierten Abläufen, um:
* Das Auftreten von Spastiken oder pathologischen Bewegungsmustern zu vermeiden/zu verringern
* Physiologische Bewegung anzubahnen
* Die eigene Körperwahrnehmung und das eigene Körperbild wiederherzustellen/zu normalisieren
* Größtmögliche Selbstständigkeit des Betroffenen wiederherzustellen.

### Lagerung

Lagerung im Bett
* Umlagerung erfolgt individuell, abhängig z. B. von der Dekubitus-, Pneumonie- und Kontrakturengefahr und der Tageszeit.
* Gelenke in einer günstigen Stellung positionieren. Sie entspricht häufig der Neutralstellung.
* Körperabschnitte gut stabilisieren
* Weich- bzw. Hohllagerung vermeiden, um die Körperwahrnehmung zu fördern.
* Tennisbälle können bei großen Händen in der betroffenen Hand eine gute Stellung unterstützen, meist reicht ein Waschlappen, um die Form der Hand zu stabilisieren. Ein sog. "Igelball" kann zeitweise zur Förderung der Wahrnehmung angewandt werden.
Neglect
Beim Neglect handelt es sich um eine Wahrnehmungsstörung der betroffenen Körperhälfte. Der Patient erkennt diese nicht als zu ihm gehörig ("Was macht der fremde Arm da in meinem Bett?"). Der Neglect kann auch den Raum betreffen. In diesem Fall werden Gegenstände, Personen, aber auch gesprochene Information auf der betroffenen Seite nicht bzw. schwer wahrgenommen. Ziel ist es, durch wiederkehrende Information von der betroffenen Seite her, diese Störung zu beeinflussen. Reagiert der Patient auf Information von der betroffenen Seite, so sollte man ihn
* von der plegischen Seite her ansprechen.
* den Nachtschrank auf die betroffene Seite stellen, ebenso wie Bilder, Uhr etc.
* das Bett möglichst so platzieren, dass die plegische Seite der Tür zugewandt ist.
* bei der Ganzkörperwaschung durch die Pflegekraft von der nicht betroffenen zur betroffenen Seite hin waschen.
* die Initialberührung des Patienten stets an der plegischen Seite ausführen.
Ist der Neglect so stark ausgeprägt, dass der Patient auf Information von der betroffenen Seite überhaupt nicht reagiert, verfährt man umgekehrt, versucht aber immer wieder, ihn zur betroffenen Seite zu "locken".
Prophylaxe der Schulter-(Sub)-Luxation
Bei einer Subluxation befinden sich die Gelenkpartner nicht länger in einer Stellung zueinander, in der Pfanne und Kopf so zueinander stehen, dass sie wie zwei Puzzelsteine zusammenpassen.
Bei der wohl bekanntesten Subluxation, der Subluxation nach unten, findet man einen Spalt zwischen dem Schulterdach und dem Oberarmknochen. Durch das Gewicht des Armes und den reduzierten Muskeltonus im Schulter-Arm-Bereich entfernen sich die beiden Gelenkpartner voneinander.
* Arm in den aufrechten Positionen stets so unterstützen, dass kein Zug auf das Schultergelenk entsteht.
Besonders die Subluxation nach innen, bei es zu einem Druck des Oberarms nach innen ins Gelenk kommt, führt zu Schmerzen. Hier werden sehr häufig Strukuren wie Sehnen und Schleimbeutel gereizt.
* Ellenbogen in allen Positionen körpernah lagern
* Bewegen des Armes nur aus dieser Position heraus nach vorne, Vorsicht bei der Seitwärtsbewegung
* Beim Lagern auf der Seite Druck auf die Schulter vermeiden. Dies geschieht am besten durch ausreichende Unterlagerung des Rumpfes und der Halswirbelsäule mit dem Kopf. Kann dies nicht gewährleistet werden, wird die Schulter mit dem Schulterblatt leicht nach vorne bewegt.

### Unterstützung bei den ATLs und bei Apraxie

Die Hilfestellungen bei den ATLs sollen die Wahrnehmung der plegischen Seite fördern, z.B. durch geführte Bewegungen. Patienten mit Apraxie werden darin unterstützt, wieder zu erlernen, Gegenstände zweckgemäß einzusetzen.
* Wiederholte, richtige Bewegungen als Lernangebot an das Gehirn durch geführte Bewegungen.
* Waschutensilien und sonstige benötigte Gegenstände auf die betroffene Seite platzieren.

### Maßnahmen bei Aphasie und Schluckstörung

Die Aphasie stellt für den Betroffenen ein großes Problem dar, weil er mit seiner Umwelt nicht kommunizieren kann. Mit aphasischen Patienten sollte langsam und deutlich in kurzen, einfachen Sätzen gesprochen und Fragen so gestellt werden, dass sie mit "Ja" oder "Nein" beantwortet werden können. Oft besteht neben einer Aphasie auch eine Schluckstörung. Zum Schlucktraining bei wachen, kooperativen Patienten werden mehrmals täglich Schluckversuche mit kleinen Mengen angedickter Flüssigkeit unternommen (z.B. Wackelpudding oder spezielles Pulver zum Andicken). Joghurt, Milchprodukte oder andere breiige Nahrungsmittel sind nicht geeignet, da sie bei Aspiration eine Pneumonie verursachen können. Es ist sinnvoll bei beginnenden Schluckversuchen auf geeignete Nahrungsmittel bekannter Hersteller zurückzugreifen. Es sollte so früh wie möglich logopädische Therapie zur Behandlung der Schluck- und Sprachstörung erfolgen. Bei schweren Schluckstörungen ist diese sogar unverzichtbar und das Pflegepersonal sollte in enger Kooperation mit den Logopäden und bei Ausschluß von "stillen Aspiration" in den Ernährungsprozess am Patienten eingebunden werden.

### Krankenbeobachtung

Um das nach drei bis fünf Tagen auftretende Maximum des Hirnödems möglichst gering zu halten, werden Patienten mit ausgedehntem Schlaganfall mit dem Oberkörper ca. 30° hochgelagert. Außerdem ist auf eine Achsenlagerung des Kopfes zu achten, um ein Abknicken der Halsgefäße und damit einen Anstieg des Hirndrucks durch venösen Rückstau zu vermeiden. Bei der Krankenbeobachtung liegt besonderes Augenmerk auf Veränderungen der Bewusstseinslage, neu auftretender oder fluktuierender Symptomatik, pathologischer Atmung sowie auf das Auftreten einer Hirndrucksymptomatik. Anzeichen eines Hirnödems können u.a. sein: Übelkeit/Erbrechen, Singultus, Auftreten einer bislang nicht bekannten Bradykardie oder plötzliche, heftigste Kopfschmerzen.

### Sonstige Maßnahmen

* Beim Positionieren des Patienten nicht unter die Achseln greifen (wegen vermindertem Muskeltonus im betroffenen Schulter-Arm-Bereich).
* Plegische Extremitäten niemals an den Gelenken anheben.
* Nach der Akutphase Rückenlagerung möglichst vermeiden, vorzuziehen ist die Lagerung auf der betroffenen Seite oder, wenn möglich, das Sitzen am Tisch.
* Lagerung des Patienten stets achsengerecht, d.h. plegische Körperpartien werden bei der Lagerung so unterstützt, dass Körper und Kopf symmetrisch positioniert sind (Input physiologisch richtiger Körperhaltung, Vermeiden pathologischer Stellung auf Grund von Reflexen durch nicht achsengerechte Lagerung).
* Bei bestehender Außenrotation des betroffenen Beines wird dieses in Mittelstellung gelagert.
* Patient spüren lassen, wo sein Körper anfängt und aufhört (z. B. bei Lagerung sowie durch klare und deutliche Berührungen).
* Beim Positionieren stets von proximal nach distal und von den großen zu den kleinen Gelenken arbeiten.
* Keine Infusionen am betroffenen Arm verabreichen (durch verringerten Gefäßtonus Gefahr der Ödembildung).
* Keine Spitzfußprophylaxe durch Druck auf die Fußsohle durchführen (fördert Spastik in der Wadenmuskulatur, statt dessen evtl. bequeme Trainingsschuhe anziehen).
* Patienten mit schweren Schluck- und/oder mit Vigilanzstörungen erhalten sofort eine Ernährungssonde, um frühzeitig enteral ernährt zu werden.
* Obstipationsprophylaxe, um eine Erhöhung des Hirndrucks durch starkes Pressen zu vermeiden.
Literatur:
Mäurer, Diener: Der Schlaganfall. Thieme 1996
Aichner, Holzer: Schlaganfall – Ein Ratgeber. Springer 1996
Beckmann: Die Pflege von Schlaganfallbetroffenen. Schlütersche 2000
Pschyrembel, de Gruytrer, 257. Auflage, 1994
Berlitt, Busse, Diener et al.: Empfehlung für die Einrichtung von Schlaganfall-Spezial-Stationen, Aktuelle Neurologie 23 (1996), S. 171–175
Klinik Journal, Nr. 2, 9. Jahrgang, S. 18
http://www.schlaganfall-hilfe.de/
http://www.medizinfo.de/
* http://www.cavemans-world.de
** Das Forum zum Thema Schlaganfall

## Definition Stroke Unit

* Deutsches Konzept wurde Ende der Neunziger entwickelt.
* Spezialstation für Patienten mit neu aufgetretenen Schlaganfällen bzw. für die Frühphase der Erkrankung.
* Ziel: Time is Brain, (Zeit ist gerettes Gehirngewebe) d.h. durch umgehende Einleitung von gezielter Diagnostik und Therapie möglichst viel Hirngewebe zu erhalten bzw. wieder zu gewinnen.
* Patienten, die auf einer Stroke Unit behandelt wurden, haben eine bessere Prognose der Mortalität und Pflegebedürftigkeit im Vergleich mit Allgemeinstationen. Dies wurde erstmals für verschiedene Stroke Unit-Modelle aus dem angloamerikanischen und skandinavischen Raum nachgewiesen (RÖNNING und GULDVOG, 1998; STROKE UNIT TRIALISTS’ COLLABORATION,2004).
* Die deutschen Stroke Units werden in regionale und überregionale Stroke Units unterteilt. Die Einteilung erfolgt anhand eines Zertifizierungsverfahern der Deutschen Schlaganfallgesellschaft in der DGN (Deutsche Gesellschaft für Neurologie) und der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe wird ein Zertifizierungsverfahren.

### Wichtige technische Voraussetzungen für eine Stroke Unit

* Vorhandensein engmaschigen klinischneurologischen Verlaufskontrollen
* Das Vorhandensein apparativer und laborchemischen Zusatzuntersuchungen, wie sie für die Abklärung von Schlaganfällen benötigt werden.
* Ein Basismonitoring der Vitalparameter zur Stabilisierung und Erhaltung der Penumbra und Vermeidung von Komplikationen. (Penumbra: das einen Hirninfarkt umgebende, minderperfundierte, nicht infarzierte und noch intakte Hirngewebe).
* Die Überwachungsmöglichkeiten sollen außerdem die größtmögliche Sicherheit für spezielle Therapieverfahren wie z.B. Thrombolyse bieten.
* Eine Verfügbarkeit einer neurochirurgischen und einer neuroradiologischen Abteilung mit allen Interventionsmöglichkeiten.
* Vorhandensein von physiotherapeutischen, logopädischen und ergotherapeutische Behandlungen zur Frühmobilisation.

### Links

* Liste der Stroke-Units in Deutschland

### In der Therapie des Schlaganfalles nicht mehr empfohlen

Folgende Medikamente haben sich in großen Studien bei der Behandlung des akuten Schlaganfalles als unwirksam erwiesen und werden nicht mehr empfohlen:
* Kortikosteroide
* Glyzerin
* Hämodilution
* Kalziumantagonisten (einschließlich Nimodipin)
* Ganglioside.
* Streptokinase

### Streptokinase gefährlich !!
#### Literatur

* Gerinnselauflösenden Behandlung mit Streptokinase beim Akuten Hirninfarkt
* Die Multizentrische Europäische Studie des Akuten Hinrinfaktes
** New England Journal of Medicine , 18 Juli , 1996 , -- Band 335 , Nr 3
Kurzzusammenfassung:
Hintergrund: Bei Patienten mit akutem Hirninfarkt wird diskutiert ob die frühzeitige Behandlung mit gerinnselauflösenden Substanzen zum Wiedereinstrom von Blut an die minderversorgten Nervenzellen führt und damit eine Erholung der Nervenzellfunktion ermöglicht. Die Multizentrische Europäische Studie des Akuten Hinrinfaktes ( MAST-E) wurde so angelegt , daß sich mit ihren Ergebnissen die Wirksamkeit und Sicherheit der Streptokinasetherapie bei Patienten mit akutem Hirninfarkt überprüfen lies.
Methoden: Patienten mit einer mittelgradigen bis schweren akuten Durchblutungsstörung im Gefäßgebiet der mittleren Hirnarterie ( Art.cerebri media) wurden per Zufall entweder einer Therapie mit Streptokinase ( 1,5 Mio Einheiten über 1 Stunde ) oder einer unwirksamen Plazebotherapie zugeordnet , wenn der Beginn der Symptome nicht länger als 6 Stunden zurücklag. Das entscheidende Kriterium zur Beurteilung der Wirksamkeit wurde nach 6 Monaten erhoben und setzte sich zusammen aus der Höhe der Sterbefälle und einer Bewertung des Behinderungsgrades. Eine hochgradige Behinderung lag dann vor , wenn auf der Rankin Scala 3 Behinderungspunkte oder mehr attestiert werden mußten.Das vorrangige Sicherheitskriterium war die Sterblichkeit nach 10 Tagen und die Zahl der Hirnblutungen.
Ergebnisse:Alle randomisierten Patienten ( 156 in der Streptokinase und 154 in der Plazebo Gruppe ) wurden nach 6 Monaten untersucht und bewertet. Die Erfolgsrate war ähnlich in beiden Gruppen . ( 124 Patienten waren in der Streptokinase Gruppe gestorben oder lagen in ihrem Behinderungsgrad über dem Wert 3 auf der Rankinskala , demgegenüber standen 126 Patienten in der Plazebogruppe). Die Sterblichkeitsrate nach 10 Tagen lag allerdings in der Streptokinase Gruppe signifikant höher in der Stretokinasegruppe nämlich bei 34 % , als die Sterblichkeit in der Plazebovergleichsgruppe. Die Kontrollgruppe hatte nach 10 Tagen nur eine Sterblichkeit von 18,2 % , was einem Signifikanzniveau von p = 0,002 entspricht. Die höhere Sterblichkeitsrate in der Streptokinasegruppe war hauptsächlich auf Einblutungen in das Infarktgebiet zurückzuführen.
Schlußfolgerung:
Bei Patienten mit akutem Hirninfarkt erbrachte die Behandlung mit Streptokinase einen Anstieg der frühen Sterblichkeit. Der Routine Einsatz von Streptokinase beim akuten Schlaganfall kann nicht empfohlen werden.

### Rankin Skala

Das Ausmaß des neurologischen Defizites nach einem Schlaganfall wird durch die modifizierte Rankin Skala klassifiziert.
* Rankin 0 - kein neurologisches Defizit
* Rankin 1 - funktionell irrelevantes neurologisches Defizit
* Rankin 2 - funktionell geringgradiges Defizit und/oder leichte Aphasie
* Rankin 3 - deutliches Defizit mit erhaltener Gehfähigkeit und/oder mittelschwerer Aphasie
* Rankin 4 - Gehen nur mit Hilfe möglich und/oder komplette Aphasie
* Rankin 5 - invalidisierender Apoplex: Patient ist bettlägerig bzw. rollstuhlpflichtig
* Rankin 6 - Apoplex mit tödlichem Ausgang

### Literatur

* Dobkin BH. Related Articles, Links
** Clinical practice. Rehabilitation after stroke.
** N Engl J Med. 2005 Apr 21;352(16):1677-84. Review.
REHA-Softwaretraining nach einem Schlaganfall:
* Dipl.-Psych., Dipl. Soz.-Päd. Petra Rigling, : Reaktion - Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma (SHT) und Gehirn-OP, ISBN 978-3-936726-24-4 (Reha-Softwaretraining zur Verbesserung der mentalen Geschwindigkeit.)
* Dipl.-Psych., Dipl. Soz.-Päd. Petra Rigling: Wahrnehmung - Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma (SHT) und Gehirn-OP, ISBN 978-3-936726-25-1 (Reha-Softwaretraining zur Verbesserung der visuellen Wahrnehmung und des Gesichtsfeldes)
* Dipl.-Psych., Dipl. Soz.-Päd. Petra Rigling: Kurzzeitgedächtnis - Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma (SHT) und Gehirn-OP, ISBN 978-3-936726-23-7 (Reha-Softwaretraining zur Verbesserung der Merkspanne und des Arbeitsgedächtnisses)
* Dipl.-Psych., Dipl. Soz.-Päd. Petra Rigling: Konzentration - Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma (SHT) und Gehirn-OP, ISBN 978-3-936726-22-0 (Reha-Softwaretraining zur Verbesserung von selektiver und geteilter Aufmerksamkeit)

### Unterstützung der Angehörigen

Da ein Schlaganfall als erstes Ereignis meist ohne Vorwarnungen auftritt, ist es für alle Beteiligten eine schlimme und bedrohliche Erfahrung, vor allem wenn es sich um einen großen neurologischen Ausfall handelt. Immer wieder hört man den Satz: Was mache ich nur ? Es wird doch kein Pflegefall daraus werden ? Aus noch guter Aktivität und Lebensfreude wird der Schlaganfallspatient und seine Angehörigen urplötzlich mit der Aussicht einer schweren Behinderung und Pflegebedürftigkeit konfrontiert.
Deswegen muss hier von Anfang an ein enger Kontakt mit den Angehörigen stattfinden. Die Schwierigkeiten der Behandlung müssen offen und realistisch angesprochen werden, ohne auch berechtigte Hoffnung zu zerstören. Das weitere Vorgehen und die weiteren Maßnahmen sollten

#### Vollpflegeplatz
## Verlauf und Prognose
### Überlebensrate

Die akute Sterblichkeit des Schlaganfalles ist am ersten Tag im Vergleich mit dem Herzinfarkt geringer. Allerdings steigt die Sterblichkeit dann in der Folgezeit an, so daß auf ein Jahr betrachtet etwa von einer Sterblichkeit von ca 30 % beim ischämischen Apoplex und bei ca 60 - 70 % beim Apoplex durch eine Hirnblutung auszugehen ist.
Etwa 10 - 12 % der Patienten erleiden innerhalb eines Jahres einen zweiten Schlaganfall, wobei das Risiko in den ersten Tagen nach dem Akutereignis am höchsten ist.
Viele Patienten mit Schlaganfall sterben an einer Pneumonie.

### Behinderung
## Fälle
### Vormerkung

Achtung, in der Regel wird eher über ungewöhnliche Fälle und Fälle bei jüngeren Menschen berichtet als über den Standardfall. Dadurch kann ein schiefes Bild über Ursachen, Häufigkeiten und Behandlungsarten entstehen.

### Fall 1 Kein Apoplex, kein Hirntumor sondern Toxoplasmose

siehe https://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/laehmung-aphasie-ist-ein-hirntumor-die-ursache-eine-raetselhafte-patientin-a-1266542.html

### Historische und prominente Fälle
#### Franklin Delano Roosevelt, Alter 63

Nach langjährigem Hochdruck verstarb Roosevelt im Alter von 63 Jahren im Jahr 1945 am Ende des 2.Weltkriegs. Er saß gerade für ein Portrait von ihm. Er sagte, daß er starke Kopfschmerzen verspürte. Dann fiel er nach vorne und war bewußtlos. Einige Stunden später starb er. Ursache war eine akute, massive Hirnblutung. Er hatte einen sehr hohen Blutdruck ohne davon Beschwerden zu haben. Es wurden Blutdruckwerte bis 260/150 bei ihm gemessen.

#### Louis Pasteur, Alter 46

Pasteur hatte einen Schlaganfall im Alter von 46 Jahren. Er war dabei bewußtlos und wäre fast verstorben. Mit einer Lähmung des linken Beines und des linken Armes, setzte er seine Arbeit im Labor noch 26 Jahre fort.

#### Coretta Scott King, Alter 78

Die Witwe des US-Bürgerrechtlers Martin Luther King liegt nach einem Schlaganfall auf dem Boden einer Hirnblutung im Krankenhaus. Sie ist rechtsseitig gelähmt und kann nicht sprechen.
Es könne Wochen oder sogar Monate dauern, bis die 78-Jährige ihre rechte Seite wieder bewegen könne; auch die Gesichtshälfte sei gelähmt, sagte ihr Arzt, der Kardiologe Charles Wickliffe, am Donnerstagabend im Piedmont-Spital in Atlanta im US-Bundesstaat Georgia.
Siehe http://www.hosppract.com/issues/2000/06/dmmcap.htm

#### Peer Augustinski

„Klimbim“-Star Der Infarkt im Hirn holte Peer Augustinski von der Bühne 2010 erschien sein Buch Aus heiterem Himmel: Mein bewegtes Leben vor und nach dem Schlaganfall. In diesem Buch schildert Augustinski seine therapeutischen Erfolge mithilfe des von der Physiotherapeutin Doris Brötz zusammengestellten Trainings.

#### Brandenburg Ex-Minister  Jörg Schönbohm erleidet Schlaganfall

9. März 2012 Brandenburgs langjähriger Innenminister Jörg Schönbohm (CDU) wurde nach einem Schlaganfall in ein Berliner Krankenhaus gebracht. Der 74-Jährige sei aber nicht lebensbedrohlich krank.

### Literatur

* Du stirbst nicht (Gebundene Ausgabe)
** von Kathrin Schmidt (Autor)
*** 347 Seiten Verlag: Kiepenheuer & Witsch; Auflage: 1., Auflage (27. Februar 2009)
*** Vom Hirnschlag erwacht - die Geschichte einer Heilung
* Mit einem Schlag. Wie eine Hirnforscherin durch ihren Schlaganfall neue Dimensionen des Bewusstseins entdeckt
** von Jill B. Taylor und Theda Krohm-Linke von Droemer/Knaur (Broschiert - 4. September 2008)
* Und wieder blühen die Rosen: Mein Leben nach dem Schlaganfall
** von Hildegund Heinl von Herder, Freiburg (Broschiert - Februar 2009)
* Auf einen Schlag ist alles anders: Mein neues Leben nach einem Schlaganfall
** von Peter Assies von Fischer (Rita G.), Frankfurt (Broschiert - Oktober 2007)
* Aus dem Gleichgewicht: Die Geschichte eines Schlaganfalls
** von Dietrich Peinert und Stefanie Esan von Mabuse-Verlag (Taschenbuch - 1. Januar 2002)
* Mir fehlen die Worte: Aphasie nach Schlaganfall - ein Erfahrungsbericht
** von Helmut Clahsen von Mabuse-Verlag (Taschenbuch - 1. Juni 2003)
* Eine ungewollte Realität ... und andere glückliche Momente: Vom Schlaganfall zur Achtsamkeit im Leben von Ronald Vogelsang
** von Innenwelt Verlag (Gebundene Ausgabe - 16. März 2009)
* Aufgeben? Niemals!: Schlaganfall, Lähmung, Therapie & Rehabilitation - Biografie einer Schlaganfallpatientin
** von Dorothea Eckermann von Schmitz, Egestorf (Broschiert - Oktober 2009)
* Weil ich die Hoffnung nie verlor. Selbstheilung nach einem Schlaganfall
** von Hartmut Frehse von Herder, Freiburg (Taschenbuch - Juni 2005)
* Die Blitze des Zeus. Tagebuchaufzeichnungen eines Schlaganfall- Patienten.
** von Eugen Baursch von Buchverlag Andrea Schmitz (Taschenbuch - 12. März 2009)
* Ein Schlaganfall! Und was nun?
** Sachbuch von Karlheinz Alberti von Weimarer Schiller-Presse (Taschenbuch - 15. Januar 2009)
* Locked-in: Gefangen im eigenen Körper von Karl-Heinz Pantke von Mabuse-Verlag (Taschenbuch - 1. Juni 1999)
* Mein Schlaganfall von Gisa John
** von pro literatur Verlag (Broschiert - Januar 2008)
* Zum Schweigen verurteilt - Der Kampf der 5 Jahre
** von Gerhard Reinhold (Autor), 240 Seiten, Buchverlag Andrea Schmitz 2001
* Das Chaos im Kopf - Die Geschichte meiner Schlaganfälle
** von Peter Eddelbüttel (Autor), Buchverlag Andrea Schmitz 2007

### Links

* Eindrucksvoller Fallbericht einer Karotisdissektion bei einem jungen Mann
* ACI Dissektion mit vokalem Tic
* typische Symptome aber kein Apoplex

## Vorbeugung

Da die Behandlung des manifesten Schlaganfalles von positiven Einzelfällen abgesehen im allgemeinen immer noch unbefriedigend ist, kommt der Vorbeugung eine umso größere Bedeutung zu.
Die Vorbeugung ruht auf 3 Säulen:
* Gefäßbewußter Lebensstil
* antiarteriosklerotische Medikamente
* Antikoagulation bei Vorhofflimmern und Embolierisiko

### Nicht medikamentöse Maßnahmen

Bei der Vorbeugung von Gefäßerkrankungen wie Schlaganfall und Herzinfarkt ist ein gefäßbewußter Lebensstil entscheidend. Was versteht man darunter?
* eine vernünftige kaloriengebremste, fett- und zuckerarme Ernährung ist nötig
* eine ausreichende körperliche Bewegung von mindestens 1 Stunde/ Tag an der frischen Luft ist nötig
* das Rauchen sollte man sofort aufhören.
* Übergewicht sollte man langsam aber sicher los werden.
* Schlechten Stress wie z. B. lange Autofahrten sollte man meiden.
* Hat man eine Zuckerkrankheit, so braucht man eine gute Schulung und eine möglichst gute Blutzuckereinstellung.

#### Literatur

* The Diabetes Prevention Program Research Group: Impact of Intensive Lifestyle and Metformin Therapy on Cardiovascular Disease Risk Factors in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 2005; 28: 888-894
* Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al.: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403

### Medikamente

Immer mehr kristallisiert sich in der Vorbeugung von Gefäßerkrankungen ein Cocktail aus mehreren Medikamenten heraus, die in kombinierter Anwendung recht gut Durchblutungsstörungen am Herz, im Kopf, in den Beinen und auch sonstwo im Körper bremsen können:
* Gerinnungshemmung mit ASS, Tyklid oder Clopidrogel
** z. B. Acetylsalizylsäure 100 mg 1-0-0
** Frage dazu: Ist die Mittagsgabe verträglicher?
ASS wird meistens mittags gegeben, weil durch das Mittagessen Nebenwirkungen im Magen geringer sind. Bei normalem Frühstück kann es ruhig auch morgens eingenommen werden.
* Hochdruckbehandlung mit ACE Hemmer, Sartan, Betablocker und/oder Calciumantagonist
** z. B. Ramipril 5 mg 1*1 Tabl und/oder Bisoprolol 5 1*1 Tabl
* Fettsenkung mit CSE Hemmer
** z. B. Simvastatin 10–40 mg 1*1 Tabl oder Atorvastatin 10–80 mg 1*1 Tabl.

#### Polypill

Verwunderlich ist, daß es bisher keine Pharmafirma bisher geschafft hat eine Polypill zur Therapie der Arteriosklerose auf den Markt zu bringen: zb zusammengesetzt aus
Dies würde der Compliance bei der Tabletteneinnahme sehr entgegenkommen.

#### Antiarteriosklerotische Maximaltherapie
### Konservative Maximaltherapie

* Gerinnungshemmung mit Acetylsalizylsäure und Clopidrogel
** ( zb ASS 100 1*1 und Plavix 75 mg 1*1 )
** Dabei wächst allerdings die Blutungsgefahr
** Marcumar bei zusätzlichem Vorhofflimmern, Thrombophilie oder Klappenerkrankung
* Hochdruckbehandlung mit ACE Hemmer, Sartan, Betablocker und/oder Calciumantagonist
** zb Candesartan 32 mg 1*1 Tabl
** zb Amlodipin 5 mg 1 * 1 Tabl
** zb Bisoprolol 5 mg 1*1 Tabl
** Reninhemmer
*** Ziel RR in Ruhe bei 110 / 70 und bei 80 Watt < 160/90
* Fettsenkung mit CSE Hemmer, Omega3-Fettsäure, Ezetamide
** zb Simvastatin 40 1*1 Tabl
** zb Omacor 1*1 g / Tag
** Ezetrol 10 mg / Tag
** Lipidapherese
*** Ziel LDL < 70 mg Triglyzeride < 150

### Antikoagulation
#### Was spricht für eine Antikoagulation?

* Atrial Fibrillation Investigators (AFI)
** stattgehabter Schlaganfall
** Hochdruck
** Diabetes mellitus,
** Alter > 65
** Herzinsuffizienz
** KHK
* the American College of Chest Physicians (ACCP)
** Alter > 75
** stattgehabter Schlaganfall
** Hochdruck
** Herzinsuffizienz
* the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF)
** Frauen älter als 75
** stattgehabter Schlaganfall
** systolischer Blutdruck > 160mm Hg
** kürzliche Herzschwäche
** Verkürzungsfraktion im Echo (fractional shortening) < 25 %
Zusätzlich:
* Tiefe Thrombose
* Herzklappenprothese
* Stattgehabte Lungenembolie
Beste Vorhersage des Schlaganfallrisikos mit dem CHADS(2) index

### Was spricht gegen eine Antikoagulation?

* Vorhofflimmern bei jüngeren < 60 Jahre (dann ASS)
* kein Hochdruck
* normal großer Vorhof
* keine Herzinsuffizienz
* unkontrollierte Sturzneigung
* unkontrollierte Einnahme von Schmerz- und Rheumamitteln (Aspirin, Voltaren etc?)
* Multimorbidität

### Studien

Im folgenden sind die wichtigsten Studien aufgelistet, die einen positiven Effekt der Antikoagulation beim chronischen Vorhofflimmern zur Vorbeugung des Schlaganfalles nachweisen.

#### AFASAK

** Lancet. 1989 Jan 28;1(8631):175-9.
** Placebo-kontrollierter, randomisierter Vergleich von Warfarin und Acetylsalizylsäure zur Vorbeugung thrombembolischer Komplikationen beim chronischen Vorhofflimmern. The Copenhagen AFASAK study.
*** Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, Andersen ED, Andersen B.
*** Department of Neurology, University Hospital, Copenhagen, Denmark.
*** From November, 1985, to June, 1988, 1007 ambulante Patienten mit chronischem nicht-Herzklappenbedingten Vorhofflimmern wurden in eine randomisierte doppelblinde Studie eingeschlossen. ( Alter?)
**** 335 erhielten eine Antikoagulation mit Warfarin allein,
**** 336 erhielten Aspirin 75 mg einmal pro Tag
**** und 336 erhielten Placebo.
**** Jeder Patient wurde über 2 Jahre oder bis zum Ende der Untersuchung nachverfolgt.
Primärer Endpunkt:(Schlaganfall, TIA transiente cerebrale Ischämie oder eine arterielle Embolie in die inneren Organe bzw. die Beine oder Arme. sekundärer Endpunkt: Tod
Ergebnisse: Die Rate an thromboembolischen Ereignissen und vaskulärem Tod waren in der Warfarin Gruppe signifikant niedriger als in der Aspirin oder Plazebo Gruppe.
* Warfarin: 5 / 335
* Aspirin: 20 / 336
* Plazebo: 21 / 336
Bei 21 Patienten mit Warfarin mußte das Medikament wegen einer nichttödlichen Blutung abgesetzt werden. Unter Aspirin kam es zu 2 Blutungen und unter Plazebo zu keiner.

#### SPAF

* Lancet. 1994 Mar 19;343(8899):687-91.
** Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study.

#### BAATAF

* Am Heart J. 1992 Dec;124(6):1567-73.
** The effect of aspirin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation: The BAATAF Study.
*** Singer DE, Hughes RA, Gress DR, Sheehan MA, Oertel LB, Maraventano SW, Blewett DR, Rosner B, Kistler JP.
*** General Internal Medicine Unit, Massachusetts General Hospital, Boston 02114.
**** Recent randomized trials have consistently demonstrated the marked efficacy of warfarin in reducing the risk of stroke caused by nonrheumatic atrial fibrillation. These trials have provided conflicting evidence on the effect of aspirin. We report the aspirin analysis from the BAATAF study, a trial in which control patients could choose to take aspirin.
* warfarin: 2/446
** There we two strokes in 446 person-years with warfarin (annual rate of 0.45 %);
* aspirin: 8 /206
** eight strokes in 206 person-years with aspirin, most at 325 mg per day (annual rate of 3.9 %);
* kein aspirin, kein warfarin: 5/271
** and five strokes in 271 person-years among patients taking neither aspirin nor warfarin (annual rate of 1.8 %).

#### SPINAF NEJM1992

* N Engl J Med. 1992 Nov 12;327(20):1406-12.
** Erratum in: N Engl J Med 1993 Jan 14;328(2):148.
** Comment in:
*** N Engl J Med. 1992 Nov 12;327(20):1451-3.
*** N Engl J Med. 1993 Apr 8;328(14):1041-2; author reply 1042-3.
*** N Engl J Med. 1993 Apr 8;328(14):1041; author reply 1042-3.
*** N Engl J Med. 1993 Apr 8;328(14):1042; author reply 1042-3.
* Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation. Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators.
** Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE, Carliner NH, Colling CL, Gornick CC, Krause-Steinrauf H, Kurtzke JF, Nazarian SM, Radford MJ, et al.
** Cardiovascular Section, Department of Veterans Affairs Medical Center, West Haven, CT.
Siehe http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1406859&query_hl=22

#### NEJM2003

* N Engl J Med. 2003 Sep 11;349(11):1019-26
** Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation.
** Hylek EM, Go AS, Chang Y, Jensvold NG, Henault LE, Selby JV, Singer DE.
Among patients with nonvalvular atrial fibrillation, anticoagulation that results in an INR of 2.0 or greater reduces not only the frequency of ischemic stroke but also its severity and the risk of death from stroke. Our findings provide further evidence against the use of lower INR target levels in patients with atrial fibrillation.

#### BAFTA-Studie (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study)

Die Studie beantwortet die Frage ob eine Antikoagulation bei Vorhofflimmern und einem hohen Alter sinnvoll ist.
* durchschnittliches Alter der behandelten Patienten 81,5 Jahre
* Zitat: Eine orale Antikoagulation ist auch bei älteren Menschen mit Vorhofflimmern sinnvoll. Nach den Ergebnissen einer randomisierten kontrollierten Studie im Lancet (2007; 370: 493-503) lassen sich Schlaganfälle dadurch häufiger verhindern als unter einer Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS)....
* Mant, Jonathan et al:
** Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial.
*** Lancet 2007; 370: 493-503

### Medikamente

* Marcumar
* Warfarin
* Acetylsalizylsäure 300 mg / Tag
* Acetylsalizylsäure 100 mg / Tag
* Clopidrogel 75 mg / Tag
* Dabigatran ( Pradaxa) in Zulassung von Boe Ing

### Dabigatran ( Pradaxa) als Alternative zu Marcumar bei Vorhofflimmern

Im September 2009 wurde im NEJM eine große Studie zur Schlaganfallsvorbeugung bei Patienten mit Vorhofflimmern veröffentlicht:
* Gesamtzahl der Patienten 18113
* Dauer der Behandlung im Mittel 2 Jahre
* 3 Gruppen
** Feste Dosis Dabigatran 110 mg 2 * 1 Tablette
** Feste Dosis Dabigatran 150 mg 2 * 1 Tablette
** angepasste Dosis Warfarin.
Primärer Endpunkt waren ein Schlaganfall oder periphere arterielle Embolie

#### Ergebnisse

Erstaunlich ist die niedrige Rate des 1.Endpunktes mit ca 1,1 - 1,6 % nach 2 Jahren.
Die etwas höhere Rate an Herzinfarkten in der Dabigatran Gruppe war auffällig, aber nicht signifikant.
Insgesamt ein recht positives Ergebnis für die neue Substanz, wenn man auch bedenkt, daß die ständige Gerinnungstesterei wegfällt.

#### Literatur

Conolly SJ et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine advance online publication 2009 doi: 10.1056/NEJMao905561

#### Links

* siehe http://nejm.highwire.org/cgi/content/full/NEJMoa0905561
* siehe http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/37906/Vorhofflimmern_Dabigatran_als_Alternative_zu_Warfarin.htm

### Folsäure senkt angeblich das Schlaganfallsrisiko

* Xiaobin Wang vom Children’s Memorial Hospital and Research Center der Northwestern University in Chicago
** Xiaobin Wang et al..
** Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis.
*** Lancet 2007; 369: 1876-1882

### Literatur

* Martin O'Donnel The Lancet
** Fünf Risikofaktoren sind für 80 Prozent aller Schlaganfälle verantwortlich

## Geschichte der Krankheit

* erster beschriebener Schlaganfall
* erster sezierter Schlaganfall
* erste sezierte Hirnblutung
* erste Angiografie bei akutem Apoplex
* erste Doppleruntersuchung der Carotiden, Vertebralis, Transcranieller Doppler
* erstes Cranielles CT bei Schlaganfall
* erste AngioCT
* erstes Kernspin beim Apoplex
* 1916 Erste rekonstruktive Carotisoperation
** Parczewski
** 1951 Occlusion der carotis
** Miller-Fisher C
* 1954 erste moderne Carotis TEA Operation
** Eastcott und DeBakey
* erste erfolgreiche Lyse eines Apoplexes
* erte Hirnblutung nach Lyse
* cerebrale Ischämiemarker
* große Apoplexstudien
* große Vorhofflimmerstudien

## Experten und Krankenhäuser

Achtung diese Aufzählung ist unvollständig und ohne feste Kriterien. Jeder der meint er sei ein Experte für den Schlaganfall, kann sich hier eintragen. Auch Patienten können sich hier eintragen, denn sie sind oft Experten in eigener Sache.

### Schlaganfallnetzwerke

* Transit
** PD Dr. Peter Kraft
*** Neurologische Universitätsklinik Würzburg, Josef-Schneider-Str. 11, 97080 Würzburg
*** https://www.transit-stroke.de
*** Email: contact(at)transit-stroke.de
*** Tel.: 0931 - 201 23170
* P. Müller-Barna
** Klinik für Neurologie und Neurologische Intensivmedizin, Klinikum Harlaching, Städtisches Klinikum München
GmbH;
* S. Boy
** Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universität Regensburg;
* H. J. Audebert
** Klinik für Neurologie, Campus Benjamin Franklin,
*** Centrum für Schlaganfallforschung Berlin (CSB), Charité Universitätsmedizin Berlin

#### Bayern

* STENO in Mittel- und Oberfranken
** http://www.steno-netz.de/
* TEMPiS in Südostbayern
* NEVAS in Schwaben und westliches Oberbayern
* TRANSIT in Unterfranken und Oberfranken
** https://www.transit-stroke.de/network.php

### Einzelne Experten
#### Berlin

* Prof. Dr. med. Arno Villringer
** Neurologische Klinik, Charité
** Humboldt-Universität zu Berlin
** Schumannstraße 20/21
** 10117 Berlin
** Tel.: 030/45 05 60-5 60 (Hochschul-Ambulanz)
** 030/45 05 60-0 89 (Standort Mitte)
** Fax: 030/45 05 60-9 52
** E-Mail: arno.villringer@charite.de
*** Leiter des Kompetenznetzwerkes Schlaganfall
* Prof. Karl Einhäupl,
** Direktor der Klinik für Neurologie der Berliner Charité
** Vorsitzender des Stiftungsrates Deutsche Schlaganfallhilfe

#### Bad Neustadt

* Volker Ziegler
** Leitender Oberarzt in der Neurologischen Klinik Bad Neustadt a.d. Saale
*** Koordinator der Stroke Angel Studie an der Klinik

#### Uni Jena

* Dr. Albrecht Günther
** Oberarzt der Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Jena,
*** Tel.: 03641 / 9323417

#### Nürnberg

* Prof. Dr. med. Frank Erbguth
** Chefarzt der Neurologie am Klinikum Nürnberg

## Selbsthilfegruppen
### Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe

Die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe mit Sitz in Gütersloh beschäftigt sich mit Prävention und Früherkennung von Schlaganfällen sowie der Behandlung und Rehabilitation Betroffener durch Aufklärung und Verbesserung diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten.
Liz Mohn, die gemeinsam mit ihrem Ehemann Reinhard Mohn die fünfte Generation der Eigentümerfamilien Bertelsmann/Mohn an der Spitze der Bertelsmann AG repräsentiert, gründete die Stiftung 1993 und steht ihr bis heute als Präsidentin vor. Ihre Tochter, Dr. Brigitte Mohn, ist Vorsitzende des Kuratoriums der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe.
Die Stiftung betreut ein deutschlandweites Netz von etwa 400 Selbsthilfegruppen und mehr als 200 ehrenamtlichen Medizinern, den sogenannten Regionalbeauftragten.
Die Stiftung hat gemeinsam mit der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft bis heute mehr als 300 Stroke Units zertifiziert. Zudem hat sie unter anderem ein Service- und Beratungszentrum für Betroffene und Angehörige, spezielle Programme für betroffene Kinder (Kinder Schlaganfall-Hilfe) und junge Menschen sowie einen Förderfonds für Selbsthilfegruppen. Seit einigen Jahren setzt sich die Stiftung verstärkt für die Nachsorge von Schlaganfall-Betroffenen ein – mit ehrenamtlichen Schlaganfall-Helfern und professionellen Schlaganfall-Lotsen. Mit dem Projekt STROKE OWL will die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe bis 2020 in ihrer Heimatregion Ostwestfalen-Lippe den Beweis antreten, dass ein Case-Management-System mit Schlaganfall-Lotsen die Lebensqualität der betreuten Patienten erhöht. Darüber hinaus soll sich auch präventiv die Zahl der Folgeschlaganfälle reduzieren lassen. Das Projekt wird durch den Innovationsfonds des Bundes finanziert.
Seit Juli 2006 verfügt die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe über das DZI-Spendensiegel für transparenten Umgang mit Spendengeldern.
Das Stiftungskapital lag 2018 bei 53.666.563 Euro

#### Weblinks

* Offizielle Website der Stiftung

## Fragen und Anmerkungen

Welcher Marker zeigt am schnellsten und verlässlichsten eine cerebrale Ischämie an ?
Gibt es Aussagen über die circadiane Häufigkeit des Auftretens von Schlaganfällen ?
* Ja , häufigster Tag Montag,
* häufigste Zeit vormittags 7 - 11 Uhr.
Siehe Schlaganfall:_Grundlagen#Zirkadiane_H.C3.A4ufigkeit
Welche größere Studie zeigt die Gefährlichkeit einer Blutdrucksenkung beim akuten Schlaganfall ?
Welche größere Studie zeigt die Gefährlichkeit einer Lysetherapie beim großen Mediainfarkt ?
Wie häufig sind isolierte Carotisdissektionen ? Gibt es dazu pathologisch anatomische Zahlen ?
* sehr selten, kann man im Doppler leicht als Aterfakt übersehen
* man sollte immer an eine Aortendissektion denken
Ab wann nach einem Schlaganfall kann man wieder mit einer Marcumartherapie beginnen ?
Was waren die Ausschlußkriterien der großen Coumadin - Vorhofflimmer studien bezüglich eines stattgehabten Apoplexes ? Zeitraum 2 Wochen - 4 Wochen ? Spielt die Größe der Ischämie eine Rolle ?
Kardioembolische Schlaganfälle verlaufen häufig schwerer und gehen mit ausgeprägten neurologischen Schäden einher. Worauf begründet sich diese Aussage ?

## Literatur

Siehe auch http://www.schlaganfall-hilfe.de/index.php?option=com_weblinks&Itemid=163

## Bücher

* Schlaganfall, Von Hamann, Siebler, von Scheidt, Ecomed Verlag 2002
** Umfassendes, praxisnahes, gut lesbares Buch
* Der Schlaganfall H.Ch Diener Thieme Verlag Stuttgart 2004
** ISBN 3-13-136291-X | KNV-Titelnr.: 12461884
* Schlaganfall: So finden Sie wieder Mut. von Diener, Hans-Christoph; Felzer, Peter;
** Risikofaktoren vermindern. Diagnose und Akutfall. Therapie und Rehabilitation. 2004 Triasverlag
** ISBN 3-8304-3223-2
* Der experimentelle Schlaganfall. Pathophysiologische Konzepte und therapeutische Perspektiven. **Hrsg.: Nordrhein-Westfälische Akademie der Wissenschaften. 2005 Schöningh
** ISBN 3-506-72896-2 | KNV-Titelnr.: 13996513
* Management des Schlaganfalls.
** von Diener, Hans-Christoph; Forsting, Michael; Mallmann, Achim; 2004 Thieme, Stuttgart
** ISBN 3-13-133331-6 | KNV-Titelnr.: 12946013
* Die Pflege von Schlaganfallbetroffenen.
** von Beckmann, Marlies; 2000 Schlütersche
** ISBN 3-87706-477-9 | KNV-Titelnr.: 06579416
REHA-Softwaretraining nach einem Schlaganfall:
** Dipl.-Psych., Dipl. Soz.-Päd. Petra Rigling, : Reaktion - Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma (SHT) und Gehirn-OP,ISBN 978-3-936726-24-4 (Reha-Softwaretraining zur Verbesserung der mentalen Geschwindigkeit.)
** Dipl.-Psych., Dipl. Soz.-Päd. Petra Rigling: Wahrnehmung - Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma (SHT) und Gehirn-OP ,ISBN 978-3-936726-25-1 (Reha-Softwaretraining zur Verbesserung der visuellen Wahrnehmung und des Gesichtsfeldes)
** Dipl.-Psych., Dipl. Soz.-Päd. Petra Rigling: Kurzzeitgedächtnis - Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma (SHT) und Gehirn-OP,ISBN 978-3-936726-23-7 (Reha-Softwaretraining zur Verbesserung der Merkspanne und des Arbeitsgedächtnisses)
** Dipl.-Psych., Dipl. Soz.-Päd. Petra Rigling: Konzentration - Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma (SHT) und Gehirn-OP,ISBN 978-3-936726-22-0 (Reha-Softwaretraining zur Verbesserung von selektiver und geteilter Aufmerksamkeit)

## Zeitschriften

* http://stroke.ahajournals.org/current.shtml
** Die englische Zeitschrift Stroke

## Artikel in Zeitungen
### Ungeordnete Sammlung

* Shah S, Cooper B. The epidemiology of stroke and transient ischemia in Brisabane, Australia. Ital J Neurol Sci 1995; 16(9):603-12
* Brown RD, Whisnant JP, Sicks JD, O´Fallon WM, Wiebers DO. Stroke Icidence, Prevalence, and Survival. Secular trends in Rochester, Minnesota, Through 1989. Stroke 1996; 27(3):373-80
* Eisenblätter D, Heinemann L, Claßen E. Community-Based Stroke Incidence Trends. From the 1970s Through the 1980s in East Germany. Stroke 1995; 26(6):919-23
* Hchinski V, Norris JW. The Acute Stroke. Davis, Philadelphia 1985.
* THE NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE. rt-PA Stroke Study Group Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333:1581-7
* Fisher M, Pessin MS, Furian AJ. Lessons for future thrombolytic stroke trials; European Cooperative Acute Stroke Study. Jama 1995; 274(13):1058-9
* Hacke W, Bluhmki E, Steiner T, Tatlisumak T, Mahagne MH, Sachetti ML, Meier D. Dichotomized Efficacy End Points and Global End-Point Analysis Applied to the ECASS Intention-to-Treat Data Set. Post Hoc Analysis of ECASS I. Stroke. 1998; 29:2073-5
* Hacke W, Kaster M, Fieschi C, Toni D, LesaffreE E, Von Kummer R., Boysen G, Bluhmki E, Höxter G, Mahagne M-H, Hennerici M. Intra-venous thrombolysis with recombinant tPA for acute hemispheric stroke; European Co-operative Acute Stroke Study. Jama 1995; 274(13):1017-25
* High-Frequency Transtemporal Sonothrombolysis, Pfaffenberger et al. Stroke.2005; 36: 1356-1357.
* Einsatz mobiler Computing-Systeme in der präklinischen Schlaganfallversorgung
** Volker Ziegler, Asarnusch Rashid, Merce Müller-Gorchs,, Uwe Kippnich, Erich Hiermann, Charlotte Kögerl, Carsten Holtmann, Mario Siebler, Bernd Griewing
*** Der Anaesthesist, Volume 57, Issue 7, S. 677 - 685, Springer 2008.
* Akutversorgung des Patienten mit Schlaganfall - Vom Einsatzort bis zur „stroke unit“
** P. Sefrin, B. Griewing, V. Ziegler, U. Kippnich
*** Der Anaesthesist 2007, Volume 56, Issue 4, S. 345-352, Springer 2007.

### Ass + Dipyridamol

* The Lancet Neurology, Volume 9, Issue 2, Pages 159 - 166, February 2010
** Early treatment with aspirin plus extended-release dipyridamole for transient ischaemic attack or ischaemic stroke within 24 h of symptom onset (EARLY trial): a randomised, open-label, blinded-endpoint trial
*** Reinhard Dengler MD Hans-Christoph Diener MD b, Andreas Schwartz MD c, Martin Grond MD d, Helmut Schumacher PhD e, Thomas Machnig MD f, Christoph Cyrill Eschenfelder MD e g, Joachim Leonard PhD e, Karin Weissenborn MD a, Andreas Kastrup MD h, Roman Haberl MD i,

### Profess Studie Clopidrogel vs ASS + Dipyridamol

* Deutsches Aerzteblatt 2009; 106(4): A-150
** Simm, Michael
*** Profess-Studie: Schutz vor dem zweiten Schlaganfall

### Lyse beim frischen Apoplex

* BMJ. 2014 May 30;348:g3429. doi: 10.1136/bmj.g3429.
** Time to treatment with recombinant tissue plasminogen activator and outcome of stroke in clinical practice: retrospective analysis of hospital quality assurance data with comparison with results from randomised clinical trials.
*** Gumbinger C1, Reuter B2, Stock C3, Sauer T2, Wiethölter H4, Bruder I5, Rode S5, Kern R2, Ringleb P1, Hennerici MG2, Hacke W6; AG Schlaganfall.
**** Department of Neurology Heidelberg, University of Heidelberg, 69120 Heidelberg, Germany.
**** Department of Neurology Mannheim, University of Heidelberg, 68167 Mannheim, Germany.
**** Institute of Medical Biometry and Informatics, University of Heidelberg, 69120 Heidelberg, Germany.
**** Office for Quality Assurance in Hospitals (GeQiK) Stuttgart at Baden-Wuerttembergische Hospital Federation, 70191 Stuttgart, Germany.
**** Department of Neurology Heidelberg, University of Heidelberg, 69120 Heidelberg, Germany werner.hacke@med.uni-heidelberg.de.
Die Studie zeigt eine klare Zeitabhängigkeit der Erfolgsrate und der Blutungsrate mit einem Wendezeitpunkt bei etwa 4,5 Stunden nach dem akuten Ereignis.
* National Institute for Health and Clinical Excellence. Final appraisal determination: alteplase for the treatment of acute ischaemic stroke.
** http://guidance.nice.org.uk/page.aspx?o=427553
* Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, et al.
** Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study.
*** Lancet 2007; 369: 275-82
* ECASS 3 - The European Cooperative Acute Stroke Study
** http://www.ecass3.com
* Strokeupdate.org. Stockholm: Karolinska Stroke Update Meeting, 2000. Consensus Statement on Thrombolysis: Available from: **http://www.strokeupdate.org/ALLCURRENT/Consensus/Consensus_2000/2000.htm
* Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, et al.
** Guidelines for the early management of patients with ischaemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association.
*** Stroke 2003; 34:1056-83
* The European Stroke Initiative Executive Committee and European Stroke Initiative Writing Group: European stroke initiative recommendations for stroke management - update 2003.
** Cerebrovasc Dis 2003; 16: 311-37

## Links
### Übersicht

* http://www.cavemans-world.de
** Das Forum zum Thema Schlaganfall
* Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe
* Kompetenznetz Schlaganfall
* Liste der Strokeunits in Deutschland
* Erythropoetin-Studie der Uni Göttingen
* http://www.stroke-angel.de/
** Schnelle Notärztliche Versorgung + Transport in Strokeunit + Telemedizin
* http://de.wikipedia.org/wiki/Apoplex
* http://www.strokecenter.org/
** Gute Seiten auf Englisch
* http://www.schlaganfall-info.at/
** Übersichtliche Infos
* http://clinicaltrials.gov/search/term=Stroke
** Aktuelle Studien zum Schlaganfall
* http://www.akh-wien.ac.at/Angio/apoplex.htm
** Brauchbare Zusammenfassung + Bilder
* http://www-klinik.uni-mainz.de/Neuroradio/Patient.html
** Bilder zum Thema Neuroradiologie
* http://www.med.harvard.edu/AANLIB/home.html
** Schöne Bilder vom normalen Gehirn und von Hirninfarkten und anderen Gehirnkrankheiten
* http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086a.html
** Gute Zusammenfassung Merck Manual in Englisch
* http://www.schlaganfall-bayern.de/Selbsthilfe1.html
** Selbsthilfegruppen in Bayern
* http://www.stmas.bayern.de/krankenhaus/versorg/schlaganfall/schlaganfall.pdf
* Artikel zum Thema DER ARZNEIMITTELBRIEF ist eine unabhängige Zeitschrift mit dem Schwerpunkt Pharmakotherapie.
* Private Reha-Nachsorge zu Hause beginnt, wenn die stationären und die ambulanten Reha-Maßnahmen enden. REHA-Softwaretraining nach einem Schlaganfall:
* http://www.rigling.de/privat/schlaganfall.html

### Zukunft und Work in Progress beim Schlaganfall
#### Sulfonylharnstoffe beim Schlaganfall

* PMID - 17673715
* TI - Sulfonylureas improve outcome in patients with type 2 diabetes and acute ischemic stroke.
** AB - BACKGROUND AND PURPOSE: The sulfonylurea receptor 1-regulated NC(Ca-ATP) channel is upregulated in rodent models of stroke with block of the channel by the sulfonylurea, glibenclamide (glyburide), significantly reducing mortality, cerebral edema, and infarct volume. We hypothesized that patients with type 2 diabetes mellitus taking sulfonylurea agents both at the time of stroke and during hospitalization would have superior outcomes. METHODS: We reviewed medical records of patients with diabetes mellitus hospitalized within 24 hours of onset of acute ischemic stroke in the Neurology Clinic, Charite Hospital, Berlin, Germany, during 1994 to 2000. After exclusions, the cohort comprised 33 patients taking a sulfonylurea at admission through discharge (treatment group) and 28 patients not on a sulfonylurea (control group). The primary outcome was a decrease in National Institutes of Health Stroke Scale of 4 points or more from admission to discharge or a discharge National Institutes of Health Stroke Scale score of 0. The secondary outcome was a discharge modified Rankin Scale score < or =2.

##### RESULTS:

No significant differences, other than stroke subtype, were observed among baseline variables between control and treatment groups. The primary outcome was reached by
* 36.4% of patients in the treatment group and
* 7.1% in the control group (P=0.007).
The secondary outcome was reached by
* 81.8% versus
* 57.1% (P=0.035).
Subgroup analyses showed that improvements occurred only in patients with nonlacunar strokes and were independent of gender, previous transient ischemic attack, and blood glucose levels. CONCLUSIONS: Sulfonylureas may be beneficial for patients with diabetes mellitus with acute ischemic stroke. Further investigation of similar cohorts and a prospective randomized trial are recommended to confirm the present observations. AD - Department of Neurology, Center for Stroke Research, Humboldt University, Berlin, Germany. FAU - Kunte, Hagen FAU - Schmidt, Sein AU - Schmidt S SO - Stroke. 2007 Sep;38(9):2526-30. Epub 2007 Aug 2.

#### Verbesserung und Verbreiterung der Lyseindikation durch PerfusionsCTs

* http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/35/2/357

#### Behandlung der Hirnblutung mit rekombiniertem Faktor7a

* N Engl J Med. 2005 Feb 24;352(8):777-85.
** Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage.
*** Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, Skolnick BE, Steiner T; Recombinant Activated Factor VII Intracerebral Hemorrhage Trial Investigators.
*** Department of Neurology, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, USA. sam14@columbia.edu
CONCLUSIONS: Treatment with rFVIIa within four hours after the onset of intracerebral hemorrhage limits the growth of the hematoma, reduces mortality, and improves functional outcomes at 90 days, despite a small increase in the frequency of thromboembolic adverse events.

#### Verbesserung der Kollateralgefäßversorgung im Gehirn durch GM-CSF

* Edda Schneeloch, Günter Mies, Hans-Jörg Busch, Ivo R. Buschmann, Konstantin-Alexander Hossmann
Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor-induced arteriogenesis reduces energy failure in hemodynamic stroke PNAS, 101: 12730-35,. August 2004

#### Verbesserung des Lyseergebnis mit Ultraschallanwendung auf den Thrombus

* N Engl J Med. 2004 Nov 18;351(21):2170-8.
** Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke.
** Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, Garami Z, Ford SR, Alvarez-Sabin J, Montaner J, Saqqur M, Demchuk AM, Moye LA, Hill MD, Wojner AW; CLOTBUST Investigators.
In patients with acute ischemic stroke, continuous transcranial Doppler augments t-PA-induced arterial recanalization, with a nonsignificant trend toward an increased rate of recovery from stroke, as compared with placebo.

#### Stenting der Carotiden

* N Engl J Med. 2004 Oct 7;351(15):1493-501.
** Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients.
** Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Whitlow P, Strickman NE, Jaff MR, Popma JJ, Snead DB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel K; Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators.
Among patients with severe carotid-artery stenosis and coexisting conditions, carotid stenting with the use of an emboli-protection device is not inferior to carotid endarterectomy. Copyright 2004 Massachusetts Medical Society.

#### Verminderung der Spastik mit Botulinustoxin

* N Engl J Med. 2002 Aug 8;347(6):395-400.
** Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after a stroke.
** Brashear A, Gordon MF, Elovic E, Kassicieh VD, Marciniak C, Do M, Lee CH, Jenkins S, Turkel C; Botox Post-Stroke Spasticity Study Group.
Intramuscular injections of botulinum toxin A reduce spasticity of the wrist and finger muscles and associated disability in patients who have had a stroke.

#### Citicoline (CiT) als Neuroprotektor

* http://en.wikipedia.org/wiki/Citicoline
* http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17171187

#### Stent oder TEA bei Carotisstenose nach TIA ?

siehe http://idw-online.de/pages/de/news284340
* Operation und Stent gleichermaßen erfolgreich bei der Schlaganfallvorbeugung.
* Große Unterschiede bei den Komplikationsraten der einzelnen Therapiezentren.
* EVA-3S-Studie: Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis
* SAPPHIRE-Studie: The Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy
* SPACE-Studie: Stent-protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid vs. Endarterectomy

##### Literatur

Hitinder S. Gurm, Jay S. Yadav, Pierre Fayad, Barry T. Katzen, Gregory J. Mishkel, Tanvir K. Bajwa, Gary Ansel, Neil E. Strickman, Hong Wang, M.P.H., Sidney A. Cohen, Joseph M. Massaro, Donald E. Cutlip, for the SAPPHIRE Investigators: Long-Term Results of Carotid Stenting versus Endarterectomy in High-Risk Patients.
* The New England Journal of Medicine, 2008; 358:1572-9
Hans-Henning Eckstein, Peter Ringleb, Jens-Rainer Allenberg, Jürgen Berger, Gustav Fraedrich, Werner Hacke, Michael Hennerici, Robert Stingele, Jens Fiehler, Hermann Zeumer and Olav Jansen: Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial.
* The Lancet Neurology, 2008; 7: 893-902
Jean-Louis Mas, Ludovic Trinquart, Didier Leys, Jean-François Albucher, Hervé Rousseau, Alain Viguier, Jean-Pierre Bossavy, Béatrice Denis, Philippe Piquet, Pierre Garnier, Fausto Viader, Emmanuel Touzé, Pierre Julia, Maurice Giroud, Denis Krause, Hassan Hosseini, Jean-Pierre Becquemin, Grégoire Hinzelin, Emmanuel Houdart, Hilde Hénon, Jean-Philippe Neau, Serge Bracard, Yannick Onnient, Raymond Padovani and Gilles Chatellier for the EVA-3S investigators: Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial.
* The Lancet Neurology, 2008; 7: 885-892

#### Stammzellen nach Hirnblutung implantiert, Durchbruch bei der Schlaganfall Behandlung ?

siehe http://www.welt.de/welt_print/article2819100/Aerzten-gelingt-Durchbruch-bei-Schlaganfall-Behandlung.html

#### NOX4 Enzym entdeckt, das den Zelltod im Gehirn nach einem Schlaganfall verstärkt

* Harald Schmidt von der Universität in Maastricht
* Christoph Kleinschnitz von der Universität Würzburg
** ein Enzym namens NOX4 ist am Absterben der Nervenzellen beteiligt. Es bildet Wasserstoffperoxid, welches Zellen schädigt.
*** PLoS Biology 2010
Zitat: Die Quelle der schädlichen Sauerstoffverbindung auszuschalten, könnte die seit Langem gesuchte Behandlungslösung auch für Herzinfarkt, Krebs, Alzheimer oder Parkinson sein – alles Krankheiten, in denen Nervenzellen absterben

#### NO Stickstoffmonoxid gut bei Schlaganfall ?

Siehe http://circres.ahajournals.org/content/110/5/727.abstract Conclusions: Inhaled nitric oxide thus may provide a completely novel strategy to improve penumbral blood flow and neuronal survival in stroke or other ischemic conditions.

#### Nov 2012 Verstärkte Schäden beim Schlaganfall durch regulatorische T-Zellen Treg

Blood 2012 Die Tatsache, dass regulatorische T-Zellen bei akuten Schlaganfällen den Hirnschaden derart verstärken, war für uns völlig überraschend Studienleiter Heinz Wiendl, Direktor der Klinik für Neurologie, Abteilung für entzündliche Erkrankungen des Nervensystems und Neuroonkologie am Universitätsklinikum Münster. "Das wäre eine kleine medizinische Revolution", so Erstautor Christoph Kleinschnitz. Siehe http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/early/2012/11/15/blood-2012-04-426734.abstract?sid=50f0229b-bb0a-4201-9f53-5147b7ace121
* Regulatory T cells are strong promoters of acute ischemic stroke in mice by inducing dysfunction of the cerebral microvasculature

## Linksammlungen Schlaganfall

* http://www.schlaganfall-info.at/oegsf/links.html
* Gute Linksammlung auf Deutsch
* Deutsches Bookmark-Projekt zum Thema Schlaganfall/Apoplex
* http://www.neuropat.dote.hu/stroke1.htm
** Sehr ausführliche englische Linkssammlung zum Thema Schlaganfall
* ↑ Jahresbericht der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe