# Münchhausen-Stellvertretersyndrom

Das Münchhausen-Stellvertretersyndrom (englisch MSBP Munchausen syndrome by proxy, Munchausen by proxy syndrome oder FDP factitious disorder by proxy), benannt nach Hieronymus Carl Friedrich von Münchhausen (dem sogenannten Lügenbaron), ist das Erfinden, Übersteigern oder tatsächliche Verursachen von Krankheiten oder deren Symptomen bei Dritten, mehrheitlich Kindern, meist um anschließend eine medizinische Behandlung zu verlangen und/oder um selbst die Rolle eines scheinbar liebe- und aufopferungsvoll Pflegenden zu übernehmen. Es handelt sich um eine subtile Form der Kindesmisshandlung, die bis zum Tod des Opfers führen kann. Die Täter – 90 bis 95 Prozent davon Frauen – sind meistens die leiblichen Mütter. Handelt es sich bei dem Opfer um einen Erwachsenen, so spricht man auch vom Münchhausen by Adult Proxy Syndrom. Dabei geschieht grundsätzlich das Gleiche wie zwischen Mutter und Kind, nur zwischen zwei Erwachsenen, was als noch schwerer diagnostizierbar gilt. Zum Beispiel könnte eine Partnerin die Rolle einer aufopferungsvoll pflegenden Frau gegenüber Partner und Außenwelt spielen und dafür sorgen, dass ihr Partner nicht gesund wird, auf sie angewiesen und abhängig (in einem hilflosen, „kindlichen“ Abhängigkeitsverhältnis) bleibt.
Die Störung gehört wie das sogenannte Münchhausen-Syndrom zu den artifiziellen Störungen und wurde als eigener Subtyp „nicht näher bezeichnete vorgetäuschte Störung“ im psychiatrischen Klassifikationssystem ICD-10 definiert. Die vorgetäuschte Störung by proxy wurde zunächst nicht ins DSM-IV (1994) aufgenommen, da dies dazu benutzt werden könnte, Personen, die Kinder misshandeln, zu entlasten. In der aktuellen Version des DSM-5 ist sie jedoch unter dem Begriff „Factitious Disorder Imposed on Another“ (301.51) spezifiziert. Auch für die ICD-11 wurden Diagnosekriterien diskutiert.

## Epidemiologie

Diese Störung ist relativ selten. Allerdings werden vorgetäuschte Störungen als solche als „wahrscheinlich das häufigste nicht erkannte psychische Leiden“ definiert. Die erste Beschreibung erfolgte im Jahr 1977 durch den Kinderarzt Roy Meadow von der Universität Leeds im Fachblatt The Lancet. Seitdem sind weltweit mehrere hundert Fälle dokumentiert und veröffentlicht worden. Auffällig ist, dass dieses Verhalten fast ausschließlich Frauen – zumeist Mütter – zeigen, die in ihrem sonstigen Erziehungsverhalten als liebevoll und fürsorglich beschrieben werden. Laut des Rechtsmediziners Martin Krupinski von der Universität Würzburg gehen konservative Schätzungen von 0,2 bis 0,4 Missbrauchsfällen pro 100.000 Kinder und Jugendlichen bis 16 Jahren aus. Andere Quellen schätzen bis zu 3 Fälle pro 100.000 Kinder. Die Mortalitätsrate der Opfer liege je nach Studie zwischen 5 % und 35 %.

## Ursachen

Eine allgemein anerkannte Erklärung für diese Verhaltensweise gibt es in der medizinischen Fachliteratur bisher nicht. Meadow vermutete als Motiv die durch eine herbeigeführte Erkrankung des Kindes erzielte Aufmerksamkeit für sowie Zuwendung zur Täterin seitens der Angehörigen und des medizinischen Personals (zu weiteren, möglichen Motiven, siehe unter Münchhausen-Syndrom). Oftmals übten die Täterinnen in ihrer Lebensgeschichte vorher bereits selbstverletzendes Verhalten aus. Auf Grund dessen ist es denkbar, dass die Täterinnen dazu übergehen, Kinder zu misshandeln, um sich nicht weiterhin selbst verletzen zu müssen. Die Übergänge zwischen Münchhausen-Syndrom und Münchhausen-Stellvertretersyndrom können auch fließend sein und beide Formen nebeneinander vorliegen oder lebensgeschichtlich ineinander übergehen. In manchen Fällen konnte sogar eine intergenerationelle Weitergabe des Münchhausen-by-proxy-Syndroms belegt werden. Charakteristisch scheint dabei eine sehr enge, „symbiotische“ Beziehung zu dem Kind zu sein.

## Psychopathologie

Nach Donna Rosenberg (1987) müssen vier Merkmale zutreffen:
* Erkrankungen eines Kindes werden durch eine nahe Bezugsperson, beispielsweise die Mutter, fälschlich angegeben, vorgetäuscht oder künstlich erzeugt bzw. aufrechterhalten.
* Das Kind wird, häufig wiederholt, zu medizinischen Untersuchungen und Behandlungen vorgestellt.
* Die wahren Ursachen für das angegebene oder vom Kind gezeigte Beschwerdebild werden bei medizinischen Vorstellungen nicht angegeben.
* Eventuell vorhandene akute Symptome oder Beschwerden beim Kind bilden sich zurück, wenn es zur Trennung von der verursachenden Person kommt.
Zu den vorgetäuschten Krankheiten gehören häufig vom Arzt nicht oder nur schwer nachweisbare Symptome bzw. Erkrankungen wie z. B. epileptische Anfälle, Schizophrenie, Bulimie. Eine beinahe unbegrenzte Anzahl von vorgetäuschten Erkrankungen ist denkbar.
Es wurde auch beschrieben, dass Täterinnen ihre Opfer bewusst vergiften, z. B. mit Medikamenten, um bestimmte Symptome hervorzurufen. Nach der vorherrschenden Meinung haben viele der meist weiblichen Täter ein relativ gutes medizinisches Fachwissen, sind oftmals Angehörige einer medizinischen Berufsgruppe und können zu der erfundenen Krankheit auch auf Befragung die dazugehörigen Anzeichen nennen, sodass der Charakter der „Krankheit“ nicht auffällt und nur die Häufung der Arztbesuche und die Beharrlichkeit, mit der eine Behandlung eingefordert wird, oder die Beobachtung der Reaktion der Mutter auf die Mitteilung von guten oder schlechten Befundergebnissen schließlich zu Misstrauen führt.
Die Opfer werden nach den bisherigen Beschreibungen oft unter Druck gesetzt, so dass sie häufig Beobachtungen des Täters bei Arztbesuchen bestätigen. Gelegentlich drohen die Täter dem Opfer mit Selbsttötung (Suizid). Sollte das Opfer aus dem engen und durch solche Drohungen belasteten Verhältnis zur Täterin ausbrechen, fällt diese häufig in Depressionen.
Kaum strittig erscheint laut ASD-Handbuch Kindeswohlgefährdung, dass Kinder mit erfundenen, vorgetäuschten oder künstlich erzeugten Beschwerden nicht nur bei medizinischen Fachkräften, sondern auch wiederholt bei anderen mit Autorität ausgestatteten Stellen (z. B. Staatsanwaltschaft, Schule, Jugendamt, Gericht) vorgestellt werden. Auch Falschanschuldigungen in Familiengerichtsverfahren wie der unbegründete Vorwurf sexuellen Missbrauchs von Kindern werden dem Münchhausen-by-proxy-Syndrom zugerechnet. Das ASD-Handbuch Kindeswohlgefährdung empfiehlt in Fällen von Münchhausen-by-proxy-Syndrom eine zumindest vorübergehende Trennung des Kindes vom verursachenden Elternteil (häufig bessern sich dann schlagartig die Beschwerden des Kindes) sowie einen zumindest zeitweisen Eingriff in das elterliche Sorgerecht. Auch ein Sorgerechtswechsel kann indiziert sein.

## Diagnose

Eine etablierte und zuverlässige Diagnostik oder klinisch erprobte Behandlung des Münchhausen-Stellvertreter-Syndroms gibt es angesichts der geringen Fallzahlen nicht. Aufgrund der relativ großen Gefahr von Falschbeschuldigungen wird die Störung häufig nicht bekannt bzw. die Diagnose zurückgehalten. Als sicherste Diagnosemöglichkeit gilt die Videoaufzeichnung, die allerdings nur im klinischen Bereich praktizierbar ist. Der österreichische Kinder- und Jugendpsychiater Max Friedrich lehnt die Videoüberwachung ab. Außerhalb ärztlicher Observation getätigte Übergriffe sind schwer nachweisbar.
Typischerweise wird ein Täter so lange Ärzte und andere Spezialisten aufsuchen, bis eine Bestätigung der angestrebten eigenen Diagnose erfolgt und eine entsprechende Behandlung beginnt.
Gefährdet ein Elternteil durch Vortäuschen oder Erzeugen von Krankheiten beim Kind das Kindeswohl (Münchhausen-by-proxy-Syndrom), ist der Entzug des Sorgerechts angezeigt (OLG Celle, 3. Februar 2006, FamRZ 06, S. 1478).

## Kritik

Einige Experten vermuten eine hohe Zahl von Fehldiagnosen des Münchhausen-Stellvertreter-Syndroms, vereinzelt wird auch die Existenz des Krankheitsbildes als solches bezweifelt.
Eine der bekanntesten und für die Beschuldigte fatalsten Fehlbeurteilungen war dabei der Gerichtsfall Sally Clark, bei dem der Kinderarzt Roy Meadow mit nachweisbar falschen Wahrscheinlichkeitsaussagen wesentlich zur Verurteilung der Mutter wegen zweifachen Kindsmordes beitrug. Meadow musste sich 2004 einer Untersuchung durch die britischen Aufsichtsbehörden stellen, da ihm falsche Schlussfolgerungen in gerichtlichen Gutachten vorgeworfen wurden. Die Untersuchung bezog sich auf Gerichtsgutachten, die die Wahrscheinlichkeit von zwei Fällen von plötzlichem Kindstod in einer Familie beinhalteten. In England wurden daher 258 Fälle von Kindstötung (nicht speziell MSBP) neu aufgerollt, in denen er als Gutachter tätig war. Einige Urteile gegen angebliche Täterinnen wurden in der Folge aufgehoben. Meadow wurde 2006 wegen der fehlerhaften Analyse der statistischen Wahrscheinlichkeiten vom britischen General Medical Council gerügt, seine vorherige Streichung aus dem medizinischen Register jedoch aufgehoben.