# Cinacalcet

Cinacalcet (Handelsname in der EU Mimpara$^®$; Hersteller Amgen) ist ein Arzneistoff zur Behandlung des primären und sekundären Hyperparathyreoidismus – einer Erkrankung der Nebenschilddrüse.

## Wirkmechanismus

Cinacalcet ist ein allosterischer Modulator des calciumsensitiven Rezeptors und führt zu einer Konformationsänderung seiner Tertiärstruktur. Dies bewirkt eine Erhöhung der Empfindlichkeit des Rezeptors für Calcium und zu einer verminderten Freisetzung des Knochenstoffwechselhormons Parathormon. Die Wirkung von Cinacalcet auf den calciumsensitiven Rezeptor der Nebenschilddrüse ist dabei etwa 100-mal stärker als die Wirkung auf calciumsensitive Rezeptoren anderer Gewebe, z. B. der C-Zellen der Schilddrüse. Dies erklärt möglicherweise, warum bereits geringe Dosen von Cinacalcet die Produktion von Parathormon in der Nebenschilddrüse hemmen, ohne gravierende Nebenwirkungen in anderen Organen und Geweben hervorzurufen, die ebenfalls calciumsensitive Rezeptoren exprimieren.

## Stereoisomerie

Cinacalcet enthält ein stereogenes Zentrum. Als Arzneistoff wird das reine (R)-Enantiomer eingesetzt. Die fluorhaltige, chirale organische chemische Verbindung kommt aus der Gruppe der Naphthalin-Derivate.

## Zulassung

Cinacalcet ist EU-weit seit 2004 unter dem Handelsnamen Mimpara$^®$ auf dem Markt, der Hersteller ist Amgen. In den USA lautet der Handelsname Sensipar$^®$.
Die Zulassung erstreckt sich auf die Behandlung
* des sekundären Hyperparathyreoidismus bei Patienten mit dialysepflichtigem Nierenversagen in Verbindung mit Phosphatbindern und Vitamin D, seit September 2017 auch bei Kindern ab drei Jahren zugelassen,
* der Hyperkalzämie beim Nebenschilddrüsenkarzinom sowie
* der Hyperkalzämie bei primärem Hyperparathyreoidismus, bei der eine operative Entfernung der Nebenschilddrüsen angezeigt wäre, im konkreten Fall aber nicht möglich ist.

## Tierexperimentelle Daten

Bei Tieren mit chronischer Niereninsuffizienz führt Cinacalcet
* zu einem Abfall der Synthese und Freisetzung von Parathormon in der Nebenschilddrüse,
* zu einer Hochregulierung des calciumsensitiven Rezeptors und des Vitamin-D-Rezeptors,
* zu einer verminderten Proliferation der Nebenschilddrüsen-Zellen,
* zu einem verminderten Fortschreiten einer Nebenschilddrüsen-Vergrößerung (Hyperplasie),
* zu einer vermehrten programmierten Zelltod (Apoptose) von Nebenschilddrüsen-Zellen,
* zu einem verminderten Fortschreiten der durch erhöhte Parathormonspiegel hervorgerufenen Knochenveränderungen (Osteitis fibrosa) sowie
* zu einem verminderten Fortschreiten von Kalkablagerungen in den Arterien.

## Studien am Menschen

Bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus oder bei chronischen Hämodialysepatienten führt die Einnahme von Cinacalcet innerhalb von 2–4 Stunden zu einem raschen Abfall des Parathormons. Bei Dialysepatienten, nicht aber bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus, kommt es innerhalb von 4–8 Stunden zu einem Abfall des Serum-Calciums.
Die Langzeit-Anwendung von Cinacalcet führt bei primärem Hyperparathyreoidismus zu einem langsamen Abfall der zuvor erhöhten Calcium-Spiegel und zu einem Anstieg der Phosphat-Spiegel, die Parathormon-Spiegel ändern sich nur geringfügig.
Bei Dialysepatienten führt die Langzeit-Anwendung von Cinacalcet zu einem zunehmenden Absinken von Parathormon, Calcium- und Phosphat-Spiegeln. Der sekundäre Hyperparathyreoidismus kann so über Jahre unter Kontrolle gehalten werden.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz im Stadium 3 und 4 senkt Cinacalcet erhöhte Parathormonspiegel. Das Serum-Calcium wird gesenkt, das Serum-Phosphat steigt an. Im Urin steigt die Calcium-Ausscheidung, die Phosphat-Ausscheidung sinkt.
Nach Nierentransplantation führt ein fortbestehender Hyperparathyreoidismus zu Hyperkalzämie und Hypophosphatämie aufgrund einer gesteigerten Ausscheidung von Phosphat über die Nieren. Cinacalcet führt in dieser Situation zu einer Normalisierung von Phosphat-Ausscheidung und Serum-Phosphat.
Derzeit abgeschlossene Untersuchungen beim Menschen beschränken sich jedoch auf die Wirkung von Cinacalcet auf sogenannte Surrogatparameter, wie Parathormon, Calcium und Phosphat.
Studien, die die Auswirkungen einer Therapie mit Cinacalcet auf klinisch relevante Endpunkte untersuchen, werden derzeit erst durchgeführt. Eine Studie untersucht bei Dialysepatienten den Effekt von Cinacalcet auf die Verkalkung der Aortenklappe. Eine zweite Studie untersucht die Auswirkungen einer Behandlung von Dialysepatienten mit Cinacalcet auf Mortalität und kardiovaskuläre Endpunkte wie Herzinfarkt, Schlaganfall u. ä. Bislang ist nicht geklärt, ob der Einsatz von Cinacalcet bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit, die noch keine Dialysebehandlung benötigen, sinnvoll ist.

## Nebenwirkungen

Häufigste Nebenwirkungen von Cinacalcet sind Übelkeit und Erbrechen. Eine langsame Steigerung der Dosis kann dazu beitragen, die Nebenwirkungen zu reduzieren.
Eine Studie über die Sicherheit bei der Anwendung bei pädiatrischen Patienten ist im Februar 2013 nach dem Tod eines 14-jährigen Patienten vorsichtshalber abgebrochen worden, auch wenn nicht klar war, ob das Medikament zum Tod geführt hat. Mögliche Nebenwirkungen könnten eine Hypokalzämie mit darauf folgenden Krampfanfällen bis hin zum Stimmritzenkrampf oder Herzrhythmusstörungen durch Verlängerung der QT-Zeit sein, weswegen die Kontrolle hinsichtlich des Auftretens einer Hypokalzämie besonders wichtig ist. Unabhängig davon erfolgte im September 2017 eine EU-Zulassung auch bei Kindern ab drei Jahren für den sekundären Hyperparathyreoidismus.