# Anorektales Melanom

Das anorektale Melanom, auch als anorektales malignes Melanom bezeichnet, ist eine seltene Krebserkrankung im Bereich von After und Rektum. Es gehört, im Gegensatz zu dem wesentlich häufigeren kutanen malignen Melanom (schwarzer Hautkrebs), zur Gruppe der mukosalen (‚zur Schleimhaut gehörenden‘) Melanome.

## Beschreibung

Das anorektale Melanom ist ein hochgradig bösartiger Tumor, der sich aus entarteten Melanozyten (Pigmentzellen) des Anoderms (Analhaut) entwickelt. Die meisten Tumoren entwickeln sich im Analkanal im Bereich der Linea dentata, beziehungsweise etwas unterhalb dieser Grenzlinie von Anoderm und Epithel des Rektums. Dort breiten sie sich unterhalb der Schleimhaut in das distale Rektum aus. Im Vergleich zu den viel häufigeren kutanen malignen Melanomen wachsen anorektale Melanome wesentlich aggressiver und schneller.

## Epidemiologie

Etwa 1 bis 3 % aller malignen Melanome treten im Bereich des Anorektums (Anus und Rektums) auf. An der Gesamtheit aller bösartigen Tumoren in diesem Bereich hat das anorektale Melanom einen Anteil von 0,25 bis 1,25 %. Es ist daher eine ausgesprochen seltene Krebserkrankung. Bis zum Jahr 1982 waren lediglich 170 und bis zum Jahr 2000 weniger als 300 Fälle publiziert. Andere Autoren berichteten 2004 von bis dato über 800 Fällen in der Literatur. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen, Afrikaner signifikant seltener als Europäer. Allerdings ist die Datenlage wegen der Seltenheit der Erkrankung relativ dürftig. Die größte epidemiologische Studie zum anorektalen Melanom kommt aus den Vereinigten Staaten. Danach liegt das Durchschnittsalter der Erkrankten im Bereich von 66 Jahren (± 16 Jahren). Das Durchschnittsalter ist ab dem Jahr 1985 gesunken. Seither nahm auch die Inzidenz von 0,19 pro 1 Million Einwohner und Jahr (in den Jahren 1973 bis 1983) auf 0,385 pro 1 Million Einwohner und Jahr signifikant zu. Im Großraum San Francisco lag die Inzidenz bei der Gruppe der 25- bis 44-jährigen Männer in den Jahren 1988 bis 1992 mit 1,44 pro 1 Million Einwohner besonders hoch. Die vergleichsweise hohe lokale Inzidenz bei Männern wird auf die Mitbeteiligung von Infektionen mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV), zurückgeführt, die im Erhebungszeitraum in dieser Gegend im Vergleich zu den Rest-USA ebenfalls relativ hoch war.
Nach dem Hautorgan, das mit Abstand am häufigsten der Entstehungsort eines malignen Melanoms ist, und dem Auge ist der Analkanal die dritthäufigste Lokalisation des malignen Melanoms. Das primäre anorektale Melanom ist häufiger als Metastasen eines kutanen Melanoms in Anus und Rektum.

## Ätiologie und Pathogenese

Die Ätiologie des anorektalen Melanoms ist weitgehend unklar. Während beim kutanen malignen Melanom, dem weitaus häufigsten bösartigen Melanom, ein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Dosis an Sonnen- beziehungsweise Ultraviolettstrahlung, die die Haut seit der Geburt erhalten hat, und dem Krebsrisiko besteht, ist dies beim anorektalen Melanom nicht der Fall. Der anorektale Bereich ist zudem weitgehend vor schädigender Strahlung geschützt. Im australischen Bundesstaat Queensland, der weltweit die höchste Inzidenz für das kutane maligne Melanom hat, ist die anorektale Variante genauso selten wie in der restlichen Welt. Sonnenstrahlung ist somit weder ein Risikofaktor, noch hat sie für das anorektale Melanom einen präventiven Charakter. Auch andere Risikofaktoren des kutanen malignen Melanoms, wie beispielsweise Xeroderma pigmentosum oder dysplastisches Nävussyndrom, haben keinen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit, an einem anorektalen Melanom zu erkranken.
Alle Melanome haben ihren Ursprung in Melanozyten, die im embryonalen Zustand in der Neuralleiste gebildet werden und während der fetalen Entwicklung an viele Stellen des Körpers migrieren. Sie finden sich dann bevorzugt in der Haut, aber auch in den Augen (Retina und Chorioidea) und Schleimhäuten (Kopf-Hals-Region, Anorektum und weibliche Genitalien). Durch noch weitgehend unbekannte äußere Stimuli können diese Zellen entarten, ein Teil davon dem Immunsystem entkommen und in der weiteren Karzinogenese sich zu einem bösartigen Tumor entwickeln.
Beim kutanen Melanom liegt sehr oft eine Ras-Mutation, speziell in Codon 61 von NRAS, vor. Beim anorektalen Melanom ist diese Mutation nur selten zu beobachten.

## Symptome

Das Leitsymptom des anorektalen Melanoms sind mehr oder weniger starke rektale Blutungen. Die Betroffenen klagen zudem über Schwellungen, anales Nässen und Schmerzen. Diese Symptomatik ist der des weit verbreiteten Hämorrhoidalleidens sehr ähnlich. Dies führt oft dazu, dass die Symptome des anorektalen Melanoms als ‚Hämorrhoiden‘ (selbst) diagnostiziert und (selbst) behandelt werden. Von den ersten Symptomen bis zur korrekten Diagnose vergehen im Durchschnitt fünf Monate, so dass bei sehr vielen Patienten bereits eine Metastasierung stattgefunden hat, die die Prognose wesentlich verschlechtert. Es wird geschätzt, dass bei 40 bis 70 % der Patienten zum Zeitpunkt der Erstdiagnose bereits eine Metastasierung in die Lymphknoten beziehungsweise in andere Organe stattgefunden hat.
In späteren Stadien der Erkrankung kann sich bei den Betroffenen ein Fremdkörpergefühl im Rektum einstellen. Hinzu kommen Schmerzen und Unregelmäßigkeiten beim Stuhlgang und analer Juckreiz (Pruritus ani).

## Diagnose

Das anorektale Melanom kann sich an allen Positionen des Anorektums entwickeln. Bevorzugt ist zu etwa 35 % das Rektum. Es folgen der Analkanal mit etwa 21 % und der Analrand mit 15 %. Bei den restlichen 29 % kann der Entstehungsort nicht mehr festgestellt werden, da der Tumor sich bereits in mindestens zwei Zonen manifestiert hat.
Die meisten anorektalen Melanome sitzen breitbasig auf der Schleimhaut. Seltener präsentieren sie sich als gestielter, polypenartiger (polypöser) Tumor. In ihrer Größe können sie von wenigen Millimetern bis über 100 mm variieren. Die Tumoren können ulzerieren und zu mehreren im Anorektum vorliegen. Sie haben meist einen schwärzlichen Farbton, allerdings sind 20 bis 50 % der anorektalen Melanome nicht pigmentiert, das heißt amelanotisch. In diesem Fall ist die Verwechslungsgefahr mit anderen Gewebeneubildungen oder Hypertrophien besonders hoch.
Nach der rektalen digitalen Palpation und einer Proktoskopie werden meist bildgebende Verfahren zur weiteren Beurteilung der Erkrankung eingesetzt. Mit der endorektalen Sonografie (Ultraschalluntersuchung) kann die Infiltrationstiefe des Tumors ermittelt werden. Mittels Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) kann eine mögliche Metastasierung abgeklärt werden.
In der Labormedizin können die immunhistologischen Tumormarker S-100-Protein, HMB-45, Melan A und Microphthalmie-assoziierter Transkriptionsfaktor (MITF) zur Diagnosestellung herangezogen werden. Histologisch sind die entarteten Melanozyten ausgesprochen polymorph (vielgestaltig). So können beispielsweise pleomorphe und zum Teil mehrkernige Tumorriesenzellen sowie globoide oder spindelartige Zellverbände beobachtet werden. Amelanotische Tumoren oder Tumorzellen ohne junktionale Veränderungen sind mit der herkömmlichen Histologie nur unzureichend zu diagnostizieren.
Wegen der Seltenheit des anorektalen Melanoms gibt es bisher keine etablierte TNM-Klassifikation für diese Krebserkrankung. Eine von vielen Arbeitsgruppen übernommene vereinfachte Klassifikation sieht drei Stadien vor:
* Stadium I: lokales Wachstum
* Stadium II: Lymphknotenmetastasierung
* Stadium III: Fernmetastasierung
Nicht selten ist ein anorektales Melanom der Zufallsbefund einer Hämorrhoidektomie.
Im Durchschnitt vergehen von den ersten Symptomen bis zum Arztbesuch vier bis sechs Monate. Dies ist unter anderem in dem Schamgefühl der Patienten begründet. Der anorektale Bereich ist für viele eine Tabuzone. Andererseits werden die Symptome als nicht so schwerwiegend eingestuft und meist wesentlich harmloseren Erkrankungen, beispielsweise Hämorrhoiden, Marisken oder Kondylomen, zugeordnet.
Bedingt durch die späte Diagnosestellung und das aggressive Tumorwachstum, ist bei vielen Patienten die Krebserkrankung bei der Erstdiagnose schon weit vorangeschritten und die Prognose ist deshalb ausgesprochen ungünstig. Zu diesem Zeitpunkt sind die Tumoren bereits über 1 cm dick und ulzerieren meist. Die Tumoren metastasieren bevorzugt in die Lymphknoten der Leiste und des Mesenteriums. Zum Zeitpunkt der Diagnose hat etwa ein Drittel der Patienten bereits Metastasen. Außer den genannten Lymphknotenbereichen sind vor allem die Leber, die Lunge, die Haut und das Gehirn von Metastasen befallen.

## Therapie

Die operative Entfernung des Tumors ist die Therapie der Wahl. Zwei prinzipiell unterschiedliche Verfahren können dabei zur Anwendung kommen:
* Die Exzision weit im Gesunden, auch ‚weite lokale Exzision‘ genannt (engl. wide local excision, WLE). Dabei wird der Tumor mit einem Sicherheitsabstand im gesunden Gewebe herausgeschnitten.
* Die abdominoperineale Rektumexstirpation, auch ‚Operation nach Miles‘ (engl. abdominal perineal resection, APR) genannt, ist die radikale komplette Entfernung von Colon sigmoideum, Enddarm und Schließmuskelapparat.
Bis heute ist unklar, welche Methode die besseren Ergebnisse bezüglich der mittleren Überlebensrate für den Patienten liefert. Es gibt, wegen der Seltenheit der Erkrankung, dazu keine randomisierten vergleichenden Studien und zu wenige Patienten ohne Metastasen zum Zeitpunkt der Operation. In den meisten Fällen ist der operative Eingriff rein palliativ. Eine Heilung ist nicht mehr möglich. Die abdominoperineale Rektumexstirpation ist bezüglich der Lebensqualität – Stichwort: dauerhaftes Enterostoma – der deutlich weniger morbiden weiten lokalen Exzision klar unterlegen. Unabhängig vom Operationsverfahren gibt es keine Langzeitüberlebenden mit Metastasen in den Lymphknoten oder anderen Organen. Einige Autoren empfehlen die abdominoperineale Rektumexstirpation daher nur im Fall eines Rezidivs oder wenn eine Exzision weit im Gesunden nicht möglich ist.
Eine Lymphadenektomie (Entfernung von Lymphknoten) wird üblicherweise dann durchgeführt, wenn es Hinweise für einen Befall der Lymphknoten gibt. Eine rein prophylaktische Entfernung der Lymphknoten ist nicht vorteilhaft und wird von vielen Autoren abgelehnt.
Der therapeutische Erfolg von adjuvanten Therapien, wie beispielsweise einer prä- oder postoperativen Strahlen- oder Chemotherapie, sowie einer Krebsimmuntherapie, beispielsweise mit Interferon α-2b, Interleukin-2 (IL-2) oder Bacillus Calmette-Guérin (BCG) ist nicht gesichert und nicht standardisiert.

## Prognose

Die Prognose ist bei einem anorektalen Melanom ausgesprochen schlecht. Die Fünfjahresüberlebensrate liegt im Bereich von 5 bis 20 %. Die mittlere Überlebenszeit zwischen 12 und 25 Monaten. Alter, Geschlecht und Ethnie haben keinen Einfluss auf das Überleben. Selbst frühzeitige Zufallsbefunde nicht symptomatischer anorektaler Melanome, beispielsweise nach einer Hämorrhoid- oder einer Polypektomie (Entfernung von Darmpolypen), oder Tumoren mit einem Durchmesser kleiner als 2 cm haben eine ausgesprochen schlechte Prognose. Die Art der operativen Behandlung hat ebenfalls keinen Einfluss auf die Überlebensrate.

## Erstbeschreibung

Das anorektale Melanom wurde erstmals 1857 von W. D. Moore am Londoner Middlesex Hospital bei einem 65-jährigen Patienten beschrieben.

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