# Pleomorphes Adenom

Das pleomorphe Adenom ist ein gutartiger Tumor, der häufig in der Ohrspeicheldrüse (Parotis), seltener in anderen Speicheldrüsen auftritt. Mit einem Anteil von 85 % ist es die häufigste gutartige Neoplasie der Speicheldrüsen und macht etwa die Hälfte aller Speicheldrüsentumoren insgesamt aus.
Pleomorphe Adenome wachsen langsam und bleiben lange asymptomatisch. Therapie der Wahl ist die chirurgische Entfernung des Tumors, mit der sich eine definitive Heilung erzielen lässt. Verbleiben allerdings Tumorreste im Körper, so können hartnäckige Rezidive die Folge sein. Darüber hinaus kann es zur Entstehung eines malignen Tumors innerhalb eines pleomorphen Adenoms kommen, wobei das Risiko zu Anfang gering ist und erst mit der Zeit wächst.

## Epidemiologie

Der Altersgipfel liegt in der 4.–6. Lebensdekade, das mittlere Manifestationsalter liegt bei 43 Jahren. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer (3:2). Menschen weißer Hautfarbe erkranken häufiger als Menschen anderer Hautfarben.

## Ätiologie

Die der Tumorentstehung zugrunde liegenden Ursachen sind unbekannt. Anders als beim Warthin-Tumor, dem zweithäufigsten Tumor der Ohrspeicheldrüse, besteht offenbar keine Assoziation zum Zigarettenrauchen.
Molekulargenetisch bedeutsam für die Entstehung pleomorpher Adenome ist eine Translokation und Überexpression der für Transkriptionsfaktoren kodierenden Gene PLAG (Chromosom 8q) und HMGA2 (Chromosom 12q).

## Pathologie

Hauptlokalisation des pleomorphen Adenoms ist die Ohrspeicheldrüse (85 %), gefolgt von den kleinen Mundspeicheldrüsen (10 %) und der Unterkieferspeicheldrüse (5 %). Seltenere Manifestationsorte sind die Unterzungenspeicheldrüse, Tränendrüse, das Tracheobronchialsystem, die Nasenhöhle, Haut, Brustdrüse oder das Weichgewebe. Innerhalb der Ohrspeicheldrüse betrifft der Tumor meist den oberflächlichen (75 %), seltener den tiefen (25 %) Drüsenlappen.
Makroskopisch imponiert der Tumor als wenige Millimeter bis mehrere Zentimeter große, gut umschriebene, gummiartig-elastische oder fleischige, grau-weiße Gewebsmasse mit mukoider oder glänzender Schnittfläche. Rezidivtumoren sind häufig mehrknotig aufgebaut.
Histologisch zeigt sich ein häufig durch eine dünne bindegewebige Kapsel begrenzter Tumor mit vielgestaltiger Histoarchitektur, der sich aus epithelialen und modifizierten myoepithelialen Zellen zusammensetzt. Diese bilden strangförmige, gangartige und solide Verbände oder sind bienenschwarmartig innerhalb eines wechselnd umfangreichen mukoiden, myxoiden oder chondroiden Stromas verteilt.

### Immunhistochemie

Die epitheliale Komponente des Tumors zeigt eine Positivität für Carcinoembryonales Antigen (CEA), das epitheliale Membranantigen (EMA), c-kit und in wechselndem Ausmaß auch für S-100. Verlässliche Marker der myoepithelialen Komponente sind insbesondere p63 und Calponin; daneben besteht eine Positivität für Zytokeratine, S-100 oder GFAP.
Hilfreich bei der differentialdiagnostischen Abgrenzung vom adenoid-zystischen Karzinom ist die Expression der Marker Ki-67 und p53. Während diese beim pleomorphen Adenom im Mittel von 1,6 beziehungsweise 1,2 Prozent der Tumorzellen exprimiert werden, sind im Falle des adenoid-zystischen Karzinoms 20–55 bzw. 4–24 Prozent der Tumorzellen positiv. Darüber hinaus zeigen adenoid-zystische Karzinome eine wesentlich stärkere Expression des Markers bcl-2.

## Diagnose

Pleomorphe Adenome werden üblicherweise als langsam wachsende, feste Resistenz klinisch auffällig. Dabei sind die Tumoren im Übrigen weitgehend symptomlos und werden nicht selten zufällig im Rahmen von Routineuntersuchungen entdeckt. Häufig bestehen die Läsionen bereits seit einem Jahr oder länger, bevor der Patient den Arzt aufsucht.
Die Ausdehnung des Befundes kann mittels bildgebender Verfahren (Magnetresonanztomographie, Computertomographie oder Sonographie) ermittelt werden. Eine definitive Diagnose wird vom Pathologen durch histologische Untersuchung des Operationspräparates oder manchmal auch bereits anhand von bei einer präoperativ durchgeführten Feinnadelpunktion gewonnenem Zellmaterial gestellt.

### Differentialdiagnose

Klinische Differentialdiagnosen sind der Warthin-Tumor und weitere Speicheldrüsentumoren, eine Sarkoidose, ein Lymphom oder eine Lymphadenopathie.
Im Rahmen der histologischen Diagnostik auszuschließende Tumoren sind insbesondere monomorphe Adenome (Basalzelladenom, Myoepitheliom), das adenoid-zystische Karzinom, das polymorphe niedriggradige Adenokarzinom, das mukoepidermoide Karzinom sowie verschiedene mesenchymale Neoplasien.

## Therapie

Therapie der Wahl ist die vollständige chirurgische Entfernung des Befundes. Bei Befall der Ohrspeicheldrüse bedeutet dies meist eine Teilentfernung (partielle Parotidektomie) der Drüse unter Schonung des Nervus facialis, aber mit Sicherheitsabstand im gesunden Gewebe. Nur selten ist die radikale Parotidektomie mit Entfernung des Nerven indiziert. Das ledigliche Ausschälen des Tumorgewebes im Sinne einer Enukleation wird aufgrund der hohen Rezidivneigung und der Gefahr einer Verschleppung des Tumorgewebes heute nicht mehr als ausreichend angesehen.

## Prognose

Bei üblichem chirurgischen Vorgehen werden Rezidivraten von 1 bis 5 Prozent beschrieben. Erfolgt lediglich eine Ausschälung (Enukleation) des Befundes, so ist ein Wiederauftreten des Tumors in bis zu 50 Prozent der Fälle zu beobachten. Stromareiche Tumoren neigen offenbar verstärkt zu Rezidiven, mutmaßlich, weil es unter der Operation eher zu einer Verschleppung des oft weichen Stromas kommt. Hingegen sind zellreiche Tumoren möglicherweise mit einem erhöhten Entartungsrisiko behaftet. Das Risiko der Entstehung eines malignen Tumors in einem pleomorphen Adenom (Karzinom ex pleomorphes Adenom) wird verschiedenen Studien zufolge mit 2–23 Prozent, im Mittel mit 6 Prozent angegeben, wobei die Entartungsfrequenz umso höher ist, je länger der Befund besteht.
Auch eine Metastasierung des eigentlich benignen Tumors wird beobachtet. Da diese häufig erst nach langjährigen Verläufen mit multiplen Operationen beobachtet werden und die Metastasen häufig wie auch der Primärtumor keine Malignitätskriterien erkennen lassen, geht man davon aus, dass die Verschleppung von Tumorgewebe unter der Operation, etwa über eröffnete Gefäße, eine Rolle spielen könnte. Tumorabsiedlungen finden sich in absteigender Häufigkeit in Knochen (50 Prozent), Lunge (30 Prozent) und Lymphknoten (30 Prozent) sowie selten an anderen Lokalisationen wie Kopfhaut, Bauchwand oder Leber.