# Antibioteràpia extrahospitalària

Guia que tracta del tractament amb antibiòtics de patologia infecciosa extrahospitalària. Així, no estan incloses malalties de diagnòstic o de seguiment hospitalari, com per exemple la tuberculosi o la sida.
No s'utilitza l'escriptura dels mil·ligrams per indicar la posologia. S'utilitzen algunes abreviatures:
* De temps: h = hores; d = dies i s = setmanes. Habitualment precedit amb el signe "×", traduïble per "durant" o "per".
* Al·lèrgia β-l. = Al·lèrgia a β-lactàmics
* Amoxi/clavulànic = Amoxicil·lina/àcid clavulànic

## Antibiòtics citats

| Penicil·linesAmoxicil·linaAmoxicil·lina/àcid clavulànicPenicil·lina VPenicil·lina benzatinaCloxacil·linaCefalosporinesCefiximaCefuroxima | MacròlidsAzitromicinaClaritromicinaQuinolonesCiprofloxacinaLevofloxacinaMoxifloxacina | AltresCotrimoxazoleFosfomicinaMetronidazoleNitrofurantoïnaFluconazole |

## Aparell respiratori
### Otitis externa aguda

Gèrmens:
* Més freqüents: polimicrobiana, Staph. aureus, Pseud. aeruginosa
* Altres poden ser per Candida
Tractament de l'OEA :
| Quadres lleus Dolor i pruïja de grau baix CAE poc edematós Quadres moderats Dolor i pruïja de grau mitja CAE parcialment obstruït | AINE Ciprofloxacina + fluocinolona: 3g/8h × 7d Antecedent de perforació timpànica o tubs de drenatge: evitar gentamicina Cas de compromís cutani per veïnatge o de risc de complicacions: Quinolones vo |
| Otitis externa localitzada : Presencia de furóncol | Amoxi/clavulànic |
| Otitis externa maligna o necrotitzant Dolor intens inicia a CAE realitzant osteomielitis de temporal Immunodeprimits Diabètics mal controlats Infeccions recurrent | Ciprofloxacina + fluocinolona: 4-5g/8h × 10d Ciprofloxacina 750/12h × l0d |

### Otitis mitjana aguda

Gèrmens: Strep. pneumoniae, Haemophilus, Strep. pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarralis
Tractament de l'OMA :
| No complicada: símptomes lleus-moderats escassa repercussió sistèmica | No complicada: símptomes lleus-moderats escassa repercussió sistèmica | Amoxicil·lina 500/8h × 5-7d |
| Complicada: símptomes severs repercussió sistèmica | Complicada: símptomes severs repercussió sistèmica | Amoxi/clavulànic 875/8h × 5-7d |
| En: Immunodeprimits Diabètics Recurrent Evolució tòrpida | En: Immunodeprimits Diabètics Recurrent Evolució tòrpida | Amoxi/clavulànic 875/8h × 10-14d |
| | Al·lèrgia β-l. | Azitromicina 500/d × 3d Levofloxacina 500/24h × 5-14d |

### Rinosinusitis aguda

Gèrmens: Virus, Moraxella, Strep. pneumoniae, Haemophilus
Tractament de la (rino)sinusitis aguda :
| D'elecció | Amoxicil·lina 500-1000/8h × 5-7d |
| Pacients amb Infecció greu Assistència a guarderies > de 65 anys Hospitalització recent Immunocompromesos Ús d'antibiòtics al mes anterior | Amoxi/clavulànic 875/8h × 5-7d |
| Al·lèrgia β-l. | Claritromicina 500/12h × 5d |

### Faringoamigdalitis aguda

Gèrmens: >50% són degudes a virus. Entre un 5-15% degudes a estreptococs beta-hemolítics del Grup A (Strep. pyogenes).
Per afinar el possible diagnòstic i el corresponent tractament s'utilitzen els criteris de Centor, per tractar, així, la faringoamigdalitis estreptocòccica.
Tractament de la faringoamigdalitis aguda :
| Elecció | Penicil·lina V 500/8-12h × 7d Amoxicil·lina 500/8-12h × 7d |
| Si: Repetició (>5 vegades en 1a) Dificultat per completar el tractament | Penicil·lina benzatina 1.200.000 Ul/im/DU |
| Al·lèrgia β-l. | Clindamicina 300 mg/8h/vo × 10d Azitromicina 500 mg 1r dia, seguit de 250 mg |

### Bronquitis aguda

Gèrmens: principalment virus
Tractament de la bronquitis aguda :
| Pacient sa | tractament simptomàtic | si persisteix: Amoxicil·lina 500/8h/5d |
| Comorbiditats | ICC, immunidep, ancians, DM | Amoxi/clavulànic: 500/8h × 5d |
| Sospita Bordetella pertussis | | Claritromicina 500/12h × 7d Azitromicina 500/24h × 3d |
| Al·lèrgia | | Levofloxacina 500/24h × 5d |

### Malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) aguditzada

Gèrmens:
* Principalment bacils: Haemoph. influenzae, Strep. pneumoniae, Moraxella, també virus.
* En pacients recentment hospitalitzats: Staph. aureus, enterobacteris, Pseud. aeruginosa.
La indicació de tractament antibiòtic se sol basar en la presència de tres signes clínics descrits com a "cardinals" de l'MPOC, els criteris i classificació d'Anthonisen.
Tractament en MPOC :
| FEV1 < 50% o Si es compleixen 2 o més criteris d'Anthonisen o augment de la purulència | Elecció | Amoxi/clavulànic 875/8h × 10d |
| FEV1 < 50% o Si es compleixen 2 o més criteris d'Anthonisen o augment de la purulència | Alternatives | Cefuroxima 500-1000/8-12h × 7d Levofloxacina 500/24h × 7d |
| Si hi ha risc d'infecció per Staph. aureus, enterobacteris o Pseudomonas (*) | | Ciprofloxacina 500/12h × 7d Levofloxacina 500/24h × 7d |
| Tractament a llarg termini amb macròlids en pacients d'alt risc amb mes de 3 aguditzacions l'any anterior tot i un tractament inhalat adequat, redueix de forma significativa el nombre d'aguditzacions | | Azitromicina 500/d × 3d/setmana Durant 1 any |
(*) Risc d'infecció per Pseudomonas:
* Administració d'antibiòtics als 3 mesos previs o 4 cicles de tractament antibiòtic durant el 1r any
* FEV1 < 30%
* Bronquièctasis significatives
* Tractament amb glucocorticoides o immunosupressors

### Pneumònia adquirida en la comunitat

Gèrmens: Strep. pneumoniae, Haemoph. influenzae, BGN, Staphylococcus, legionel·la, clamídia, Coxiella, aspiracio BGN, virus
Clínicament podem distingir dos tipus de pneumònia:
* Sdm. típica: inici agut, febre elevada, calfreds, dolor toràcic pleurític, tos productiva, auscultació amb crepitants. A la Rx de tòrax: condensació lobar, broncograma aeri o vessament pleural.
* Sdm. atípica: inici subagut, afebril o febrícula, nàusees, vòmits, diarrea, artromiàlgies, tos escassa, auscultació anodina. A la Rx de tòrax: patró intersticial.
* Sdm. mixta: característiques dels dos grups inicialment presenta símptomes de l'atípica i posteriorment de la típica + freqüent per legionel·la
Pneumònia que no requereix hospitalització :
| Manifestació típica | Sense FR | Amoxicil·lina 1g/8h × 7d |
| Manifestació típica | Amb FR | Amoxi/clavulànic 875/8h × 7-10d |
| Manifestació típica | Al·lèrgia β-l. | Levofloxacina 500/24h × 7d o Moxifloxacina 400 |
| Manifestació atípica | | Claritromicina 500/12h × 10-14d o Azitromicina 500/d × 5d |
| Manifestació atípica | Al·lèrgia | Levofloxacina 500/24h o Moxifloxacina 400/24h |
| Pneumonia intederminada | | Levofloxacina 500/24h o Moxifloxacina 400/24h Amoxicil·lina 1g + Azitromicina 500 |

## Aparell urinari
### Cistitis aguda en la dona

Gèrmens: E. coli, BGN, enterococs
Tractament de la cistitis aguda :
| Elecció | Elecció | Fosfomicina 3g DU |
| Alternatiu | Gestant | Cefuroxima 250-500/12h × 5-7d |
| | No gestant | Cefuroxima 250-500/12h × 5d Nitrofurantoïna 50-100/12h × 5d (sols si f. glom > 45) |
Nitrofurantoïna elecció Kpneumoniae no BLEE.

### IU recurrent

Reinfecció entre> 15-60 dies de la darrera infecció: Son noves IU causades per soques diferents
Tractament de la cistitis recurrent :
| < 3 episodis any | Elecció | Fosfomicina 3g dosi U |
| < 3 episodis any | Alternativa | Cefuroxima 500/12h × 5-7d |
| >3 episodis any o 2 darrers 6m (recurrent) | | Cefuroxima 500/12h × 7d |

### IU recidivant

Infecció per la mateixa soca abans de 15 d'acabar ATB. Causes: Acantonament microorganisme en lloc inaccessible a ATB (patologia urològica) o ús ATB inadequat, sense causa aparent.
Pot estar indicat fer tractament profilàctic de 6m: ATB a baixes dosi, ja que:
* Disminueixen la concentració d'enterobacteris uropatògens del reservori fecal: fluoroquinolones o cotrimoxazole
* Produeixen esterilització orina intermitentment (nitrofurantoïna)
* O bé perquè les concentracions subinhibitories de l'antimicrobià inhibirien adhesió bacteriana a cèl·lules de la mucosa vesical (fosfomicina)
| | profilaxis IU | | |
| Elecció | Cotrimoxazole | 40/200 | 0-0-1 |
| | Ciprofloxacina | 250 | 0-0-1 |
| | Fosfomicina | 3g | cada 10d |
| Si IU postcoital | Fosfomicina | 3g | DU |
En una metaanàlisi amb 219 dones amb IUR, la nitrofurantoïna 50mg nocturna es va considerar apropiada i amb bon perfil de seguretat.
Fer urocultiu cada 1-2m
Si reinfecció durant profilaxis, se suspèn la QMP s'inicia trac empíric convencional canviant ATB.
Altres estratègies prevenció IUR :
| Estrògens locals (canvis en pH) | | 3 dies setmana | |
| D-manosa, natriucèutic (nabius: Uriex, Cistoclean) (Inhibició de l'adherència i producció de fímbries dels uropatògens) | | Activitat antimicrobiana | dosi?, temps, no efectius prevencio IUR en sondatges intermitents |
| Vacuna oral | Eficàcia transitòria ++++ | Estudi recent: Extracte EC /3m i 3 records els primers 10d 7/8/9 m redueix IUR als 12m | Eficàcia a llarg termini? |
| Altres ||||
| Oligosacàrids que inhibeixen la fixació dels bacteris | Experimental | | Avantatge: no induirien resistència a ATB |
| Acidificació orina | Àcid ascorbic 2g | No eficàcia | |
| Metenamina, antisèptic acidificacio orina probiòtic (Hiprex): /12h | | | Quan fracassin altres alternatives en bufeta neurògena |
| Lactobacillus productors de peròxid d'hidrogen (via vaginal) | | | Pot ser eficaç, precisem més estudis |
| Instil·lació intravesical amb soques EC avirulentes | | | 2 estudis lesionats medul·lars, reducció del 50% incidència d'IU |

### Pielonefritis aguda no complicada en la dona

Gèrmens:
* Habituals: E. coli, klebsiel·la, pròteus, Staph. saprophycus
* Menys habituals: Pseudomonas aeruginosa, enterococs, Staph. aureus, estreptococ grup B, Candida
Pielonefritis aguda no complicada :
| Elecció | Cefuroxima 500/12h × 7d |
| Alternatives | Cefixima 400/24h × 7d Amoxi/clavulànic 875/8h × 7d |
| Al.lergia | Ciprofloxacina 500/12/7d |

### Infecció urinària en l'home

Gèrmens: E. coli, pròteus, klebsiel·la, Pseudomonas, enterococs
Fer urocultiu pre i post tractament
Tractament de la infecció urinària :
| No complicada: < 40a sense processos previs sense malaltia sistèmica | No complicada: < 40a sense processos previs sense malaltia sistèmica | Fosfomicina 3g, 2 dosi separades 48-72h |
| Complicada | Sense prostatitis ni pielonefritis | Cefuroxima 250-500/12h × 7-d Ciprofloxacina 500/12h × 7-d Cotrimoxazole 800/160x 7d |
| Complicada | Amb prostatitis no complicada o pielonefritis | Cefuroxima 250-500/12h × 14d Ciprofloxacina 500/12h × 14d Cotrimoxazole 800/160/12hx 14d |
| ITU recurrent | ITU recurrent | Ciprofloxacina 400/12h x 4s |

### Prostatitis bacteriana aguda

Gèrmens: E. coli, Pseudomonas, klebsiel·la, pròteus
Cal tractament precoç en la no complicada, si és complicada valorar remetre a urgències.
Prostatitis bacteriana aguda :
| Elecció | Cefuroxima 500/12h x 2s |
| Alternatiu | Ciprofloxacina 500/12h x 2s Levofloxacina 500/24h x 2s Cotrimoxazole 800/160 /12h x 2s |

### Infecció urinària en el pacient sondat

Gèrmens: polimicrobianes: Pseudomonas, klebsiel·la, enterococs, llevats (Candida)
Tractar si presenta símptomes. Si els símptomes/signes són greus cal valorar ingrés.
Tractament en el pacient sondat :
| Profilaxi prèvia a: IQ urològica Canvi de sonda en: Immunodepressió Infeccions simptomàtiques prèvies | | | ATB 30-60’ abans de la IQ |
| Bacteriúria asimptomàtica amb sondatge > 2s | Canvi sonda | | - |
| Simptomàtica no complicada (sols tenesme, ni febre ni afectació de l'estat general) | Canvi sonda + urocultiu | Elecció | Cefuroxima 500/12h × 7d-14d |
| Simptomàtica no complicada (sols tenesme, ni febre ni afectació de l'estat general) | Canvi sonda + urocultiu | Al·lèrgia β-l. | Ciprofloxacina 500/12h × 7-14d |

## Cistitis per Candida

Si sondatge: Canvi de sonda
Fluconazole 200/12h × 7d.

### Bacteriúria asimptomàtica

Gèrmens: + prevalent: E. coli
Realitzar urinocultiu de control
Tractament de la bacteriúria asimptomatica :
| Gestants Abans de IQ genitourinària | Elecció | Fosfomicina 3g dosi única |
| Gestants Abans de IQ genitourinària | Alternatiu | Cefuroxima 250-50/12h × 5-7d Amoxi/clavulànic 500/8h × 5d |

## Aparell digestiu
### Infeccions odontògenes

Gèrmens: Polimicrobians i anaerobis
Tractament de les infeccions dentals :
| Elecció | Inicial | Amoxicil·lina 500/8h × 5d |
| Elecció | No millora en 48h | Amoxi/clavulànic 500-875/8h × 5d |
| Al·lèrgia β-l. | | Clindamicina 300/8h × 7d Metronidazole 250/8h × 5d Claritromicina 250/12h × 5d |

### Gastroenteritis bacteriana aguda

Gèrmens:
* Shigel·la, Salmonella enterica, E. coli, campilobàcter
* Incubació <12h: Stafilococcus aureus, Bacillus cereus i Clostridium perfringens (causada per enterotoxines -> no indicat ATB)
Es valora tractament en diarrea de >5d, afectació estat general, febre o femta sang i moc.
Tractament de la GEA
(no per enterotoxines) :
| Elecció | Ciprofloxacina 500/12h × 3-5d |
| Alternatiu | Azitromicina 500/24h × 3-5d. |

### Abscés perianal

Gèrmens: Strep. pyogens, Staph. aureus
Desbridament urgent. ATB si pacient greu o després de desbridament.
Tractament de l'abscés perianal :
| Elecció | Amoxi/clavulànic 875 /8h × 10d |
| Al·lèrgia β-l. | Ciprofloxacina 750/12h × 10d Metronidazole 500/8h × 10d. |

## Afectació de parts toves i miscel·lània
### Cel·lulitis

Gèrmens: Strep. pyogens, Staph. aureus sensible a la meticil·lina
Tractament de la cel·lulitis :
| Elecció | Cloxacil·llina 500/6h × 5-10d si complicades Amoxi/clavulànic 500/8h × 7d |
| Sospita SARM o Al·lèrgia β-l. | Clindamicina 300-600/8h × 7-10d (si complicada) Cotrimoxazole 800/160 / 12h × 7-10d. |

### Ferida per mossegada

Gèrmens: Anaerobis, estafilococs, Strep. viridans
Profilaxi en:
* Cara, mans, articular.
* Més de 8h evolució
* Mossegada de gat
* Pèrdua teixit important o ferida penetrant
* Immunodeprimits.
| | Tipus mossegda | |
| Elecció | Animal | Amoxi/clavulànic 875/8h × 3-5d |
| Elecció | Humana | Amoxi/clavulànic 875/8h × 5-7d |
| Alternatiu o Al·lèrgia β-l. | Animal | Moxifloxacina 400/24h × 3-5d Clindamicina 300/8h + Cefuroxima 500/12h |
| Alternatiu o Al·lèrgia β-l. | Humana | Moxifloxacina 400/24h × 5-7d Clindamicina 300/8h + Cefuroxima 500/12h |

### Úlcera per pressió o peu diabètic

Gèrmens: Estafilococ sensible a meticil·lina, estreptococs, enterococs
Tractament de l'úlcera per pressió o el peu diabètic :
| Elecció | | Cloxacil·llina 500/6h × 7-14d |
| Elecció | Tractats prèviament | Amoxi/clavulànic 875/8h × 7-14d |
| Elecció | Risc SARM | Cotrimoxazole 800/160 /12h × 5-14d. |
| Alternatiu | | Clindamicina 300/8h × 7-14d |

### Abscessos, sebacis infectats

Gèrmens: Strep. pyogens, Staph. aureus S a meticil.lina
Tractament: desbridament
ATB en fase de cel·lulitis sense fluctuació
Tractament dels abscessos i sebacis infectats :
| Elecció | Cloxacil·llina 500/6h × 5-10d Amoxi/clavulànic 500/8h × 10d |
| Al·lèrgia β-l. o SARM | Cotrimoxazole 800/160 /12h × 5-10d Clindamicina 300-600/8h × 5-10d |

### Profilaxi de l'endocarditis

Gèrmens: Estreptococs, enterococs, estafilococs
Profilaxis de l'endocarditis :
| Elecció | Amoxicil·lina 2g vo 30-60' procediment |
| Al·lèrgia β-l. | Clindamicina 600mg vo 1h previ procediment |

### Mastitis aguda puerperal

Gèrmens: Staph. aureus, estreptococs A i B, E. coli
Tractament de la mastitis aguda puerperal :
| Elecció | Cloxacil·llina 500/6h × 7d Amoxi/clavulànic 875/8h |
| Al·lèrgia β-l. o SARM(*) | Clindamicina 300-600/8h × 7-10d Cotrimoxazole 800/160 /12h × 7-10d |
(*) SARM: Staphylococcus aureus resistent a la meticil·lina

### Mastitis aguda no puerperal

Gèrmens: polimicrobians
Tractament de la mastitis aguda no puerperal :
| Elecció | Calor local + AINE + Amoxi/clavulànic 875/8h × 7-10d |
| Al·lèrgia | Clindamicina 300/8h × 7-10d Moxifloxacina 400/24h × 7-10d |

## Referències

* ↑ Ståhlgren, Gunilla Skoog; Tyrstrup, Mia; Edlund, Charlotta; Giske, Christian G.; Mölstad, Sigvard «Penicillin V four times daily for five days versus three times daily for 10 days in patients with pharyngotonsillitis caused by group A streptococci: randomised controlled, open label, non-inferiority study» (en anglès). BMJ, 367, 04-10-2019, pàg. l5337. DOI: 10.1136/bmj.l5337. ISSN: 0959-8138. PMID: 31585944.
* ↑ «Amoxil (amoxicillin) dosing, indications, interactions, adverse effects, and more». [Consulta: 17 desembre 2023].