# Hiperplàsia suprarenal congènita

La hiperplàsia suprarenal congènita (HSC) agrupa un conjunt de malalties autosòmiques recessives causades per un dèficit enzimàtic que condueix a una alteració en la síntesi de cortisol. És el resultat de la deficiència d'un dels cinc enzims necessaris per a la síntesi de cortisol a l'escorça suprarenal. La majoria d'aquests trastorns impliquen una producció excessiva o deficient de hormones com els glucocorticoides, mineralocorticoides o esteroides sexuals, i poden alterar el desenvolupament de les característiques sexuals primàries o secundàries en alguns nadons, nens o adults afectats. És un dels trastorns autosòmics recessius més comuns en humans.

## Síntesi d'hormones esteroides

A la glàndula suprarenal, partir del colesterol, se sintetitzen les següents hormones esteroides:
* glucocorticoides (cortisol), encarregats de regular la gluconeogènesi i degradació de lípids i proteïnes
* mineralocorticoides (aldosterona), els quals regulen el manteniment de sals i aigua en l'organisme
* andrògens (testosterona)
L'hipotàlem secreta el factor d'alliberació corticotropina (CRF) que actua sobre l'adenohipòfisis alliberant l'hormona corticotropina (ACTH). Aquesta substància és l'encarregada de controlar l'esteroidogènesi a la glàndula suprarenal estimulant la síntesi de pregnenolona, molècula precursora de cortisol, aldosterona i testosterona. D'altra banda el cortisol és l'encarregat de regular la secreció de CRF i ACTH.

## Genètica

La HSC és deguda a mutacions de gen per a enzims que medien els passos bioquímics de producció de mineralocorticoides, glucocorticoides o esteroides sexuals des del colesterol per les glàndules suprarenals (esteroidogènesi).
Cada forma d'HSC està associada a un gen defectuós específic. El tipus més comú (95% dels casos) involucra el gen de la 21-hidroxilasa, que es troba a 6p21.3 com a part del complex HLA; La deficiència de 21-hidroxilasa és el resultat d'una mutació única amb dues còpies properes altament homòlogues en sèrie que consisteixen en un gen actiu (CYP21A2) i un pseudogen inactiu (CYP21A1P). Els al·lels mutants resulten de la recombinació entre l'actiu i el pseudogen (conversió gènica). Al voltant del 5% dels casos d'HSC es deuen a defectes en el gen que codifica la 11β-hidroxilasa i consegüent deficiència d'11β-hidroxilasa. Altres formes més rares d'HSC són causades per mutacions en gens, com ara HSD3B2 (3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa 2), CYP17A1 (17α-hidroxilasa/17,20- liasa), CYP11A1 (P450scc; enzim d'escissió de la cadena lateral del colesterol), STAR (proteïna reguladora aguda esteroidogènica; StAR), CYB5A (citocrom b$_5$) i CYPOR (citocrom P450 oxidoreductasa; POR).

## Tipus

La HSC es pot presentar de diverses formes. La presentació clínica de cada forma és diferent i depèn en gran manera del defecte enzimàtic subjacent, la seva retenció de precursors i productes deficients. Les formes clàssiques apareixen en la infància, i les formes no clàssiques apareixen al final de la infància. La presentació en pacients amb HSC clàssica es pot subdividir en dues formes: pèrdua de sal i virilització simple. La no clàssica (NC), es divideix depenent de si la deficiència de mineralocorticoides es presenta o no. Aquesta classificació sovint no és clínicament significativa, perquè tots els pacients perden sal fins a cert punt i les presentacions clíniques es poden superposar.

### Forma clàssica

Aquesta variant del dèficit de 21-OH afecta 1 de cada 16000 nadons. Se’n distingeixen dos tipus depenent del grau d'activitat enzimàtica.

#### Síndrome de la pèrdua de sal

Aquesta síndrome, que representa el 75% de la forma clàssica, està caracteritzat per un grau màxim d'inactivitat enzimàtica. Això comporta un dèficit total de cortisol i aldosterona.
L'absència de cortisol produeix:
* Menor to muscular
* Menor inotropisme cardíac
* Hipoglucèmia
* Hiponatrèmia
* Deshidratació
* Hipotensió
L'absència d'aldosterona produeix:
* Hiponatrèmia, causada per una excessiva excreció de sodi per l'orina
* Hiperpotassèmia, causada per una disminució de l'eliminació de potassi per l'orina
Aquest quadre clínic també se sol associar a acidosi metabòlica, hipovolèmia i hipotensió.

#### Forma virilitzant simple

Aquesta forma, que representa el 25% restant d'afectats per la forma clàssica, es caracteritza pel fet que hi ha prou activitat enzimàtica per produir cortisol i aldosterona tot i que continua havent-hi una acumulació d'andrògens.

### Forma de presentació tardana o no clàssica

La forma no clàssica té una incidència d'1/500 nadons i és més freqüent en grups ètnics com ara els jueus. En aquest cas hi ha prou activitat enzimàtica per produir les quantitats de cortisol i aldosterona adequades i evitar l'acumulació d'andrògens.
Tot i que els afectats neixen asimptomàtics poden presentar algunes alteracions lleus en edats més avançades.

## Clínica

| Defecte enzimàtic | Clínica en nens | Clínica en nenes |
| FORMA DE LA PÈRDUA DE SAL | Genital normals Síndrome perd sal en període neonatal Adrenàrquia prematura Possible infertilitat | Genitals ambigus Síndrome perd sal en període neontatal |
| FORMA VIRILITZANT SIMPLE | Genitals normals Penis allargat Acceleració del creixement i edat òssia Adrenàrquia prematura Possible infertilitat | Genitals ambigus Acceleració del creixement i edat òssia Possible infertilitat |
| FORMA NO CLÀSSICA | Genitals normals Adrenàrquia prematura Possible infertilitat | Genitals normals Clitoromegàlia Adrenàrquia prematura Possible infertilitat |

## Referències

* ↑ «Congenital adrenal hyperplasia». Lancet, vol. 390, 10108, 11-2017, pàg. 2194–2210. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)31431-9. PMID: 28576284.
* 1 2 3 Speiser, P. W.; Arlt, W.; Auchus, R. J.; Baskin, L. S.; Conway, G. S.; Merke, D. P.; Miller, W. L.; Murad, M. H. «Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline». The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 103, 11, 2018, pàg. 4043–4088. DOI: 10.1210/jc.2018-01865. PMC: 6456929. PMID: 30272171.
* ↑ «Congenital adrenal hyperplasia». The New England Journal of Medicine, vol. 349, 8, 8-2003, pàg. 776–88. DOI: 10.1056/NEJMra021561. PMID: 12930931.
* ↑ La, Betty; Tung, Celestine; Choi, Eugene A.; Nguyen, Ha «A Gigantic Uterine Leiomyoma and Big Bilateral Adrenal Myelolipomas as a Result of Untreated Congenital Adrenal Hyperplasia». AACE Clinical Case Reports, vol. 7, 6, 01-11-2021, pàg. 342–345. DOI: 10.1016/j.aace.2021.05.002. PMC: 8573279. PMID: 34765728.
* ↑ Aubrey Milunsky. Genetic Disorders and the Fetus: Diagnosis, Prevention and Treatment. John Wiley and Sons, 29 January 2010, p. 600–. ISBN 978-1-4051-9087-9.
* ↑ «High frequency of nonclassical steroid 21-hydroxylase deficiency». American Journal of Human Genetics, vol. 37, 4, 7-1985, pàg. 650–67. PMC: 1684620. PMID: 9556656.
* ↑ «Genetics of congenital adrenal hyperplasia». Best Practice & Research. Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 23, 2, 4-2009, pàg. 181–92. DOI: 10.1016/j.beem.2008.10.014. PMC: 5576025. PMID: 19500762.
* ↑ «Adrenal-derived 11-oxygenated 19-carbon steroids are the dominant androgens in classic 21-hydroxylase deficiency». European Journal of Endocrinology, vol. 174, 5, 5-2016, pàg. 601–9. DOI: 10.1530/EJE-15-1181. PMC: 4874183. PMID: 26865584.
* ↑ Muller Esterl, Werner. Bioquímica. Fundamentos para medicina y ciencias de la vida. Editorial Reverte. 2008, 1ª edición
* ↑ David A. Warrell. Oxford textbook of medicine: Sections 18-33. Oxford University Press, 2005, p. 261–. ISBN 978-0-19-856978-7.
* 1 2 Nordenström, Anna; Lajic, Svetlana; Falhammar, Henrik «Long-Term Outcomes of Congenital Adrenal Hyperplasia» (en anglès). Endocrinology and Metabolism, 37, 4, 08-07-2022, pàg. 587–598. DOI: 10.3803/EnM.2022.1528. ISSN: 2093-596X. PMC: 9449109. PMID: 35799332.
* ↑ Gidlöf, Sebastian; Falhammar, Henrik; Thilén, Astrid; Döbeln, Ulrika von; Ritzén, Martin; Wedell, Anna; Nordenström, Anna «One hundred years of congenital adrenal hyperplasia in Sweden: a retrospective, population-based cohort study» (en english). The Lancet Diabetes & Endocrinology, vol. 1, 1, 01-09-2013, pàg. 35–42. DOI: 10.1016/S2213-8587(13)70007-X. ISSN: 2213-8587. PMID: 24622265.
* ↑ Arlt, Wiebke; Willis, Debbie S.; Wild, Sarah H.; Krone, Nils; Doherty, Emma J.; Hahner, Stefanie; Han, Thang S.; Carroll, Paul V.; Conway, Gerry S. «Health Status of Adults with Congenital Adrenal Hyperplasia: A Cohort Study of 203 Patients» (en anglès). The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 95, 11, 18-08-2010, pàg. 5110–5121. DOI: 10.1210/jc.2010-0917. ISSN: 0021-972X. PMC: 3066446. PMID: 20719839.
* ↑ Strömer, H.; Cittadini, A.; Douglas, P. S.; Morgan, J. P. «Exogenously administered growth hormone and insulin-like growth factor-I alter intracellular Ca2+ handling and enhance cardiac performance. In vitro evaluation in the isolated isovolumic buffer-perfused rat heart». Circulation Research, vol. 79, 2, 12-01-2022, pàg. 227–236. DOI: 10.1161/01.res.79.2.227. ISSN: 0009-7330. PMID: 8755999.
* ↑ Mais, Daniel D. Quick compendium of clinical pathology. 2nd. Chicago: ASCP Press, 2008. ISBN 978-0891895671.
* ↑ «The syndrome of 17,20 lyase deficiency». The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 97, 1, 1-2012, pàg. 59–67. DOI: 10.1210/jc.2011-2161. PMC: 3251937. PMID: 22072737.
* ↑ Congenital Adrenal Hyperplasia. MDText.com, Inc, 15 març 2017.
* ↑ Speiser, Phyllis W.; Arlt, Wiebke; Auchus, Richard J.; Baskin, Laurence S.; Conway, Gerard S.; Merke, Deborah P.; Meyer-Bahlburg, Heino F. L.; Miller, Walter L.; Murad, M. Hassan «Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline». The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 103, 11, 01-11-2018, pàg. 4043–4088. DOI: 10.1210/jc.2018-01865. ISSN: 1945-7197. PMC: 6456929. PMID: 30272171.
* ↑ Dauber, A.; Kellogg, M.; Majzoub, J. A. «Monitoring of therapy in congenital adrenal hyperplasia». Clinical Chemistry, 56, 8, 2010, pàg. 1245–51. DOI: 10.1373/clinchem.2010.146035. PMID: 20558634.
* ↑ «Congenital Adrenal Hyperplasia Due to 21-Hydroxylase Deficiency». The New England Journal of Medicine, 383, 13, 9-2020, pàg. 1248–1261. DOI: 10.1056/NEJMra1909786. PMID: 32966723.
* ↑ The Hormone Foundation. «Congenital Adrenal Hyperplasia», 2010. Arxivat de l'original el 2016-03-03. [Consulta: 9 setembre 2011].
* ↑ L. Soriano Guillén, M. Velázquez de Cuéllar Paracchi. Hiperplasia suprarenal congénita. Unidad de Endocrinología Infantil. Servicio de Pediatría. Fundación Jiménez Díaz. Madrid
* ↑ «Hiperplasia suprarrenal congénita». U.S. National Library of Medicine, 2011.