# Història clínica informatitzada

La història clínica informatitzada (HCI), també anomenada, història clínica electrònica (HCE) és la forma habitual d'història clínica, per tant: l'enregistrament informàtic de les dades socials, preventives i mèdiques d'un pacient, obtingudes de manera directa o indirecta i constantment posades al dia.
L'HCI suposa incorporar les Tecnologies de la Informació i la Comunicació (TIC) al nucli de l'activitat sanitària. Això implica que la història deixi de ser un registre de la informació generada en la relació entre un pacient i un professional o un centre sanitari, per formar part d'un sistema integrat d'informació clínica.
L'HCI és el registre unificat i personal, multimèdia, en el qual s'arxiva en suport electrònic tota la informació referent al pacient i a la seva atenció. És accessible, amb les limitacions apropiades, en tots els casos en què es precisa assistència clínica (urgències, atenció primària, especialitats, ingressos hospitalaris i altres).
S'ha d'integrar tota la informació multimèdia que es fa servir en la pràctica clínica, emmagatzemar adequadament aquesta informació, fer-la amigablement accessible, difondre-la de forma adequada als possibles usos i amb les garanties degudes (consentiment, confidencialitat, seguretat i altres requisits), i rebre-la i reutilitzar-la en la forma més convenient en un procés encara en potència.
Hi ha problemes de conceptualització del procés d'atenció i del d'implementació de les TIC, ja que no s'ha demostrat que impacti positivament en la qualitat de l'atenció clínica, ni en la morbiditat i ni a la mortalitat. A més, hi ha problemes respecte a la codificació, les normes i els estàndards.
En anglès té diverses denominacions: Electronic Medical Record, Electronic Health Record, Electronic Patient Record o Computerised Patient Record.

## Ús d'estàndards informàtics HL7 per HCI

Mentre els sistemes d'informació hospitalaris (HIS, en anglès) o els sistemes d'informació clínics no utilitzin estàndards que facilitin l'intercanvi electrònic de les dades, no és possible que la informació estigui disponible al punt d'atenció on es troba el pacient, independentment de la institució prestadora de serveis de salut on sigui atès.
L'ús de la HCE compartida per múltiples institucions i la interoperabilitat dels documents electrònics que componen l'HCI, independentment de les plataformes de programari que utilitzin, fa necessari que els sistemes d'informació que utilitzen les institucions de prestació de serveis de salut, implementin estàndards informàtics internacionalment reconeguts, per tal de garantir la integritat i llegibilitat de la informació.
El conjunt d'estàndards informàtics de salut més desenvolupat i de major cobertura internacional, per fer possible l'ús l'HCI és HL7.
HL7 té especificacions de missatges, documents electrònics i vocabularis controlats per a dominis de salut com ara: Arquitectura de Documents Clínics (CDA); Registres Mèdics (Medical Records); Laboratori (Laboratory); Medicació (Medication); imatgeria diagnòstica i integració DICOM (Imaging Integration Domain), Banc de sang, teixits i òrgans (Blood, Tissue and Organ); Prestació d'atenció (Care Provision), etc.
Altres estàndards són el DICOM, el CEN EN13606, el Hisa i el OpenEHR.

## Referències

* ↑ Gérvas J, Pérez Fernández M. La història clínica electrònica en atenció primària. Fonament clínic, teòric i pràctic. SEMERGEN. 2000; 26 (1) :17-32.]
* ↑ Gérvas J. Expectació excessiva sobre la ràpida implantació de la història clínica electrònica. SEMERGEN. 2000; 26 (1) :3-4.]
* ↑ Gérvas J. La història clínica electrònica: moltes promeses i pocs fets. Atenció Primària. 2008; 40 (Supl 1): 13.]

## Bibliografia

* Pastor Sánchez R, López Miras A, Gérvas J. Història clínica informatitzada. Med Clin (Barc). 1994; 103:304-9.
* Pastor Sánchez R, López Miras A, Gérvas J. Avaluació d'històries clíniques informatitzades. Med Clin (Med). 1996; 107:250-4.
* Turabián Fernández JL, Pérez Franco B. La història clínica electrònica: menjant sopa amb forquilla? Quaderns de Gestió. 2004; 10 (4) :175-88]
* la història clínica a la història de salut electrònica. V Informe de la Societat Espanyola d'Informàtica de la Salut (SIS). 2003

## Vegeu també

* Historial Electrònic de Salut (Catalunya)
* Anamnesi (medicina)
* Catamnesi