# انبثاث

نقيلة أو الانبثاث أو هجرة الخلايا السرطانية (بالإنجليزية: Metastasis)‏ يُقصد بها عملية انتقال الخلايا السرطانية من عضو إلى آخر. تحدث هذه العملية عند انتقال الخلايا عن طريق الدم أو الجهاز الليمفي، ويُشار للسرطان في العضو الجديد بالسرطان الثانوي. تتم السيطرة على النقائل بواسطة أحد طرق علاج السرطان التقليدية كالعلاج الكيميائي والإشعاعي والجراحة.
يحدث السرطان بعد تلف خلية واحدة في الأنسجة وراثيًا لإنتاج الخلايا السرطانية مع الانقسام العشوائي. هذا الانقسام الميتوزي غير المنضبط يُنتج الورم الأوّلي. تخضع الخلايا التي تشكل الورم في النهاية إلى الحؤول، يليه النمو الشاذ ثم الكشم (فقْد التمايز الخلوي)، مما يؤدي إلى النمط الظاهري الخبيث. ينتشر هذا الورم الخبيث في الدورة الدموية، ثم ينتشر لمواقع ثانية لتكوين الأورام.
تكتسب بعض الخلايا السرطانية القدرة على اختراق جدران الأوعية اللمفاوية و / أو الأوعية الدموية، وبعد ذلك تصبح قادرة على الدوران خلال مجرى الدم (الخلايا السرطانية المنتشرة) إلى المواقع والأنسجة الأخرى في الجسم. تُعرف هذه العملية بالانتشار اللمفاوي أو الانتشار الدموي. بعد وصول الخلايا السرطانية لموقع آخر، تُعيد اختراق الأوعية والأنسجة وتستمر بالتكاثر، تشكل في النهاية الورم والذي يمكن كشفه سريريًا. يُعرف هذا الورم الجديد بأنه الورم المتنقل (أو الثانوي). الانبثاث هو أحد «علامات السرطان»، التي تميزه عن الأورام الحميدة. يمكن أن تنتقل معظم الأورام، ولكن بدرجات متفاوتة (على سبيل المثال، نادرًا ما ينتقل سرطان الخلايا القاعدية).
عندما تنتقل الخلايا السرطانية، يُسمى الورم الجديد ورم ثانوي أو نقيلي، وتكون خلاياه مماثلة لتلك الموجودة في الورم الأصلي أو الأساسي. وهذا يعني، على سبيل المثال، أنه إذا انتشر سرطان الثدي إلى الرئتين، وتكوّن الورم الثانوي من خلايا الثدي غير الطبيعية، وليس من خلايا الرئة غير الطبيعية. من ثَمّ يُدعى الورم في الرئة سرطان الثدي النقيلي، وليس سرطان الرئة. الانبثاث هو عنصر أساسي في أنظمة تقسيم مراحل السرطان مثل نظام تصنيف الورم والعقد والنقائل TNM، حيث يمثل "M". ويضع السرطان بشكل عام في التقسيم في المرحلة الرابعة. تنخفض إمكانية العلاج إلى حد كبير، أو في كثير من الأحيان، لاتكون هناك إمكانية للعلاج في حالات السرطانات المنتشرة.

## العلامات والأعراض

تختلف أعراض وعلامات النقائل باختلاف موقع الورم. في البداية، تُصاب الغدد الليمفاوية المجاورة في وقت مبكر. وأكثر المواقع عرضًة للانتشار من الأورام الخبيثة الصلبة هي الرئتين، الكبد، الدماغ والعظام.
* في الغدد الليمفاوية، العَرَض الشائع هو اعتلال العقد اللمفية
* الرئتين: السعال، ونفث الدم وضيق التنفس
* الكبد: تضخم الكبد، الغثيان، واليرقان
* العظام: آلام العظام، وكسور في العظام المتضررة
* الدماغ: الأعراض العصبية مثل الصداع، التشنجات، والدوار
على الرغم من أن السرطان في مراحله المتقدمة قد يسبب الألم، إلا أنه غالبًا ما لا يكون العرض الأول. وقد لا تظهر أي أعراض عند بعض المرضى. عندما يُصاب عضو ما بسرطان منتشر فإنه يبدأ في الانكماش حتى تنفجر الغدد الليمفاوية له، أوتتحلل.

## الفيسيولوجيا المرضية
### العوامل المؤثرة

الانبثاث هو سلسلة معقدة من الخطوات التي تغادر فيها الخلايا السرطانية موقع الورم الأصلي وتهاجر إلى أجزاء أخرى من الجسم عبر مجرى الدم، والجهاز اللمفاوي، أو الانتشار المباشر. للقيام بذلك، تبتعد الخلايا الخبيثة عن الورم الرئيسي وترتبط ببروتينات وتكسرها مما يشكل المنطقة المحيطة خارج الخلية (ECM)، والتي تفصل بين الورم والأنسجة المجاورة. بواسطة تكسير هذه البروتينات، تصبح الخلايا السرطانية قادرة على اختراق المنطقة المحيطة بالخلية والهروب. لايكون موقع الانبثاث عشوائيًا دائمًا، فهناك أنواع مختلفة من السرطان تميل إلى الانتشار إلى أعضاء وأنسجة معينة بمعدل أعلى مما كان متوقعًا بالافتراضات الإحصائية وحدها. على سبيل المثال؛ يميل سرطان الثدي إلى الانبثاث إلى العظام والرئتين. ويبدو أن هذه الخصوصية تتم بواسطة جزيئات إشارة قابلة للذوبان مثل الكيموكينات (منشطات كيميائية)، وتحوُّل عامل النمو بيتا. يقاوم الجسم الورم الخبيث عن طريق مجموعة متنوعة من الآليات من خلال فئة من البروتينات المعروفة باسم مثبطات الانبثاث، والتي يُعرف منها عشرات.
تقوم الخلايا البشرية بثلاثة أنواع من الحركة: الحركة الجماعية، حركة متوسطية، وحركة أميبية. تبدل الخلايا السرطانية في كثير من الأحيان بين أنواع مختلفة من الحركة. ويأمل بعض الباحثين في مجال السرطان لإيجاد العلاجات التي يمكن أن توقف أو على الأقل تبطيء انتشار السرطان عن طريق عرقلة أحد أو كلا النوعين من الحركة.
وقد اكتشف باحثو السرطان الدارسين للظروف اللازمة للانبثاث أن واحدًا من الأحداث الهامة المطلوبة هو نمو شبكة جديدة من الأوعية الدموية، تُدعى تولُّد أوعية الورم. لذا فقد وُجد أن مثبطات تكوُّن الأوعية الدموية تمنع نمو الانبثاث.
هناك عدة أنواع مختلفة من الخلايا حاسمة لنمو الورم. على وجه الخصوص، ثبت أن الخلايا الأولية البطانية لها تأثير قوي على نمو الأوعية الدموية المصابة. ومن هذه النتيجة تثبت أهمية الخلايا البطانية الأولية في توليد الأوعية الدموية للسرطان والانبثاث. علاوة على ذلك، يؤدي اجتثاث الخلايا البطانية الأولية من نخاع العظام إلى انخفاض كبير في نمو الورم وتكوُّن الأوعية الدموية. لذلك، فإن الخلايا البطانية الأولية مهمة جدًا في بيولوجيا الورم وهي أحد الأهداف العلاجية الجديدة حاليًا.

### طرق الانبثاث

يحدث الانتقال عن طريق اتباع أربعة مسارات:

#### 1. عبر الجوف

يمكن أن يحدث انتشار الورم الخبيث في تجاويف الجسم عن طريق اختراق التجاويف مثل التجويف البريتوني، الجنبي، التاموري، أو تحت العنكبوتية. على سبيل المثال، يمكن أن تنتشر أورام المبيض عبر التجويف البريتوني لتصل إلى الكبد.

#### 2. الانتشار اللمفاوي

يسمح الانتشار اللمفاوي بنقل الخلايا السرطانية إلى الغدد الليمفاوية، وبالتالي، إلى أجزاء أخرى من الجسم. وهذا هو الطريق الأكثر شيوعًا لانبثاث الأورام الخبيثة. في المقابل، من غير المألوف للساركوما أن تنتشر عبر هذا الطريق. ومن الجدير بالذكر أن الجهاز الليمفاوي يصب في نهاية المطاف في الجهاز الوريدي عن طريق الوريد المفرد، وبالتالي يمكن لهذه الخلايا المنبثة أن تنتشر عن طريق الدم.

#### 3. الانتشار الدموي

هذا هو الطريق النموذجي لانبثاث الساركوما، وهو أيضًا الطريق المفضل لأنواع معينة من السرطان، مثل تلك التي تنشأ في الكلى (سرطان الخلايا الكلوية). تُصاب الأوردة أكثر في كثير من الأحيان من الشرايين بسبب رقة جدرانها، كما يميل الانبثاث إلى اتباع نمط التدفق الوريدي.

#### 4. الزرع أو الانغراس

قد تنتشر الخلايا السرطانية إلى الغدد الليمفاوية (العقد الليمفاوية للمنطقة المصابة) بالقرب من الورم الرئيسي. وهذا ما يسمى التورط العقدي. «العقد الإيجابية» هو المصطلح الذي يمكن أن يستعمله الأطباء المتخصصين لوصف حالة المريض، وهذا يعني أن العقد اللمفاوية للمريض بالقرب من الورم الرئيسي أصبحت إيجابية للورم الخبيث. من الممارسات الطبية الشائعة للاختبار أخذ خزعة من اثنين على الأقل من العقد الليمفاوية بالقرب من موقع الورم أثناء العملية الجراحية من أجل الفحص أو إزالة الورم. .
لا يعد انتشار السرطان إلى الغدد الليمفاوية القريبة من الورم الرئيسي انبثاث، على الرغم من أنه علامة سيئة في تقدم المرض. النقل عن طريق الأوعية اللمفاوية هو الطريق الأكثر شيوعًا للانتشار الأوّلي للسرطانات.

### استهداف الأعضاء

هناك ميل لبعض الأورام للانتشار في أعضاء معينة. وقد ناقش ستيفن باجيت هذا الأمر لأول مرة تحت مُسمّى نظرية «البذور والتربة» منذ أكثر من قرن، في عام 1889. على سبيل المثال، عادةً ينتشر سرطان البروستاتا للعظام. بطريقة مماثلة، يميل سرطان القولون للانتشار إلى الكبد. وفي كثير من الأحيان ينتشر سرطان المعدة إلى المبيض في النساء، ومن ثَمّ يُدعى ورم كروكينبيرغ.
ِوفقًا لنظرية «البذور والتربة»، فمن الصعب على الخلايا السرطانية البقاء خارج منطقة الورم الأصلية، لذلك من أجل الانتشار يجب أن تجد مكانًا لها ذو خصائص مماثلة. على سبيل المثال، تنتشر الخلايا السرطانية بالثدي، والتي تجمع أيونات الكالسيوم من حليب الثدي، إلى أنسجة العظام، حيث يمكن جمع أيونات الكالسيوم من العظام. وكذلك ينتشر سرطان الجلد الخبيث إلى الدماغ، ربما لأن الأنسجة العصبية والخلايا الصباغية تنشآن من نفس خط الخلية في الجنين.
في عام 1928، تحدى جيمس يوينغ نظرية «البذور والتربة»، واقترح أن انتشار الورم الخبيث يحدث بمحض الطرق التشريحية والميكانيكية. وقد استخدُمت هذه الفرضية مؤخرًا للإشارة إلى عدة فرضيات حول دورة حياة الخلايا السرطانية (CTCs) والافتراض بأن أنماط الانتشار يمكن أن تُفهم على نحو أفضل من خلال نظرية «التصفية والتدفُّق».

### الانبثاث والسرطان الأوّلي

هناك نظرية بأن الانبثاث يتزامن دائمًا مع السرطان الأوّلي، ولكن أكثر من 10٪ من المرضى في وحدات الأورام سيكون لديهم انبثاث دون الكشف عن الورم الرئيسي. في هذه الحالات، يشير الأطباء إلى الورم الرئيسي باسم «المجهول» أو «الغامض»، ويكون المريض مُصابًا بسرطان مجهول المنشأ (CUP) أو الأورام الأوّلية غير المعروفة (UPT). تشير التقديرات إلى أن 3٪ من جميع حالات السرطان ذات منشأ غير معروف. وقد أظهرت الدراسات أنه إذا لم يكشف الاستجواب البسيط عن مصدر السرطان (سعال دموي «ربما الرئة»، والتبول الدموي «ربما المثانة»)، فإن التصوير المعقد قد لا يكشفه أيضًا. في بعض هذه الحالات قد يظهر الورم الرئيسي في وقت لاحق. سمح استخدام الكيمياء النسيجية المناعية للأطباء بإعطاء هوية لكثير من هذه النقائل. ومع ذلك، نادرًا ما يوضح تصوير المنطقة المشار إليها الورم الرئيسي. في حالات نادرة (على سبيل المثال، سرطان الجلد)، لم يتم العثور على الورم الرئيسي، حتى عند تشريح الجثة. وبالتالي فإنه يُعتقد أن بعض الأورام الأوّلية يمكن أن تتراجع كليًا، ولكن يستمر الانبثاث.

### المواقع الأوّلية الأكثر شيوعًا

* الرئة
* الثدي
* الجلد: الورم الميلانيني (أورام الجلد الأخرى نادرا ما تنتقل)
* القولون
* الكلى
* البروستاتا
* البنكرياس
* الكبد
* عنق الرحم

## التشخيص

تشبه الخلايا في الورم النقيلي تلك الموجودة في الورم الرئيسي. فبمجرد فحص الأنسجة السرطانية تحت المجهر لتحديد نوع الخلية، يمكن للطبيب عادة أن يقول ما إذا كان هذا النوع من الخلايا يوجد طبيعيًا في جزء الجسم الذي تم أخذ عينة الأنسجة منه.
على سبيل المثال، تملك خلايا سرطان الثدي الشكل نفسه سواء وُجدت في الثدي أو انتشرت إلى أجزاء أخرى من الجسم. لذا، إذا أُخذت عينة من ورم في الرئة يحتوي على خلايا تشبه خلايا الثدي، يحدد الطبيب أن الورم في الرئة هو ورم ثانوي. ومع ذلك، فإن تحديد الورم الرئيسي يمكن أن يكون صعبًا جدًا في كثير من الأحيان، ويمكن أن يحتاج اختصاصي الباثولوجيا لاستخدام العديد من التقنيات المساعدة، مثل الكيمياء النسيجية المناعية، اختبار FISH، وغيرها. وعلى الرغم من استخدام هذه التقنيات، يظل الورم الرئيسي مجهولًا في بعض الحالات.
يمكن الكشف عن السرطان النقيلي في نفس وقت الورم الرئيسي، أو خلال أشهر أو سنوات تالية. وعندما يُعثَر على ورم ثانوي في مريض عُولِج من السرطان من قبل، فإنه كثيرًا ما يكون انبثاثًا أكثر منه ورم أوّلي آخر.
كان يُعتقد في السابق أن معظم الخلايا السرطانية لديها إمكانات انتقال منخفضة وأن هناك خلايا نادرة تنمّي القدرة على الانتقال من خلال حدوث طفرات جسدية. ووِفقًا لهذه النظرية، يكون تشخيص السرطانات النقيلية ممكنًا فقط بعد حدوث الانبثاث.
لم تثبُت نظرية الطفرة الجسدية لحدوث الانبثاث في السرطانات البشرية. بدلًا من ذلك، يبدو أن الحالة الوراثية للورم الرئيسي تعكس قدرة السرطان على الانتشار. حدّد البحث بمقارنة التعبير الجيني بين السرطانات الغدّية الأولية والمنتشرة، مجموعة فرعية من الجينات والتي يمكن أن تميز الأورام الأولية من الأورام النقيلية، يُطلق عليها اسم «الدليل النقيلي.» لُوحظ أيضًا تعبير هذه الجينات المرتبط بالانبثاث في بعض الأورام الأولية، مشيرًا إلى إمكانية تحديد الخلايا التي لديها قدرة على الانبثاث في وقت واحد مع تشخيص الورم الرئيسي.
ارتبط هذا الدليل النقيلي بسوء التشخيص، وكان للانبثاث من سرطان الثدي، الورم الأرومي النخاعي وسرطان البروستاتا أنماط تعبير مماثلة من هذه الجينات المرتبطة بالانبثاث.
أعطى تحديد هذا الدليل النقيلي الأمل في تحسين تشخيص السرطانات المرتبطة بالانبثاث، وأيضًا تثبيط انتقال السرطانات.
* قطاع من عظمة العضد يظهر طوليًا، موضحًا انبثاث سرطاني كبير (الورم الأبيض بين رأس وجسم العظمة)
* صورة أشعة مقطعية لانبثاثات متعددة بالكبد
* صورة أشعة مقطعية لانبثاث في الرئة
* انبثاث ثبُت عن طريق خزعة من الكبد (الورم (سرطانة غدية)- ثلثي الصورة بالأسفل). صبغة الهيماتوكسيلين والإيوسين
* سرطان منتشر في الرئتين
* انبثاث من الرئتين إلى المخ
* انبثاث من الرئتين إلى البنكرياس

## العلاج

يُحدَد العلاج ومدى البقاء على قيد الحياة إلى حد كبير من خلال ما إذا كان السرطان لا يزال في موقعه الأصلي أو انتشر إلى أماكن أخرى في الجسم. فإذا انتقل السرطان إلى أنسجة أو أعضاء أخرى، عادةً ما يزيد بشكل كبير احتمال موت المريض. يمكن لبعض أنواع السرطان مثل سرطان الدم، أو الأورام الخبيثة في المخ أن تؤدي إلى الوفاة دون أن تننشر.
بمجرد انتشار السرطان فإنه قد لا يزال علاجه ممكنًا بالجراحة الإشعاعية، العلاج الكيميائي، العلاج الإشعاعي، العلاج البيولوجي، العلاج الهرموني، والجراحة، أو مزيج من هذه التدخلات («العلاج متعدد الوسائط»). يتعمد اختيار العلاج على عدد كبير من العوامل، بما في ذلك نوع السرطان الأولي، حجم وموقع الانبثاث، عُمْر المريض وصحته العامة، وأنواع العلاجات المُستخدمة سابقًا. غالبًا ما يكون علاج المرضى الذين شُخِّصت إصابتهم بسرطانات مجهولة المنشأ ممكنًا حتى دون تحديد موقع الورم الرئيسي.
نادرًا ما تتمكن العلاجات الحالية من علاج السرطان المنتشر لمواقع عديدة، على الرغم من إمكانية علاج بعض الأورام مثل سرطان الخصية وسرطان الغدة الدرقية.

## الأبحاث

على الرغم من القبول على نطاق واسع بفكرة أن يكون الانبثاث نتيجة لهجرة الخلايا السرطانية، إلا أن هناك فرضية تقول أن بعض أنواع الانبثاث هي نتيجة العمليات الالتهابية من الخلايا المناعية غير الطبيعية. وأيضًا يشير وجود السرطان المنتشر في حالة عدم وجود الأورام الأولية أن الانبثاث لا يحدث دائمًا من هجرة الخلايا الخبيثة من الأورام الأولية.

## التاريخ

في مارس 2014، اكتشف الباحثون أقدم مثال كامل للإنسان المُصاب بالسرطان النقيلي. وُجدت الأورام في هيكل عظمي يبلغ من العمر 3000 سنة، عُثِر عليه في عام 2013 في مقبرة في السودان يعود تاريخها إلى 1200 قبل الميلاد. تم تحليل الهيكل العظمي باستخدام التصوير الشعاعي والمجهر الإلكتروني. ونُشرت هذه النتائج في صحيفة المكتبة العامة للعلوم.

## التسمية

الانبثاث هي كلمة يونانية تعني «النزوح»، مُكوَّنة من μετά، «مُجاوِر»، وστάσις، «وَضْع».