# الاختلاف غير المبرر

الإختلاف غير المبرر أو ما يسمى بي ( الاختلاف الجغرافي) يُعرف في تقديم خدمات الرعاية الصحية الى اختلاف نمط الممارسة الطبية الذي لا يمكن تفسيرة بالمرض أو الحاجة الطبية أو إملاءات الطب المسند بالأدلة. إنه أحد أسباب الرعاية المتدنية القيمة التي غالباً ما تتجاهلها الأنظمة الصحية.

## التعريف

يعرف الاختلاف غير المبرر أو ما يسمى ( بالاختلاف الجغرافي) في تقديم خدمات الرعاية الصحية إلى الاختلافات التي لا يمكن تفسيرها بالتفضيل الشخصي او المرض او الحاجة الطبية أو إملاءات الطب المسند بالأدلة. المصطلح عَبر عنه الدكتور جون وينبيرج .، يكشف الاختلاف غير المبرر عن ثلاثة مجالات: الإفراط في استخدام العلاجات ( أو الإدمان في الاستخدام) بحيث تضر أكثر مما تنفع قلة استخدام العلاجات بحيث لا يتم توفير تدخلات فعالة من حيث التكلفة وعدم المساواة في الرعاية ( مجموعة فرعية من قلة الاستخدام) مثل عدم حصول أجزاء من السكان على العلاج ،ربما بسبب خبراتهم الاجتماعية. رعاية حساسة للإمداد ، والتي ترتبط ارتباطاً وثيقاً بسعة موارد نظام الرعاية الصحية ويتم تقديمها بشكل عام في غياب الأدلة الطبية والنظرية السريرية. كما أنه يؤدي الى عدم المساواة لأن من ينتمون الى خلفيات فقيرة غالباً ما يكونون أقل ربحية أو لديهم احتياجات أكثر تعقيداً.

## التاريخ

نشرت جيه أليسون جلوفر ورقة توضح الاختلافات غير المبررة في معدلات استئصال اللوزتين عبر مناطق المدارس البريطانية في مجلة الجمعية الملكية للطب في عام 1938، قام جون ( جاك وينبيرج) بتحليل بيانات لتحديد مدى جودة خدمة المستشفيات والأطباء لمجتمعاتهم في 1967، يوجد أربعة أنواع من التباين: قلة استخدام الرعاية الفعالة والاختلافات في النتائج التي تُعزي إلى جودة الرعاية واساءة استخدام العلاجات التي تراعي التفضيل والإفراط في استخدام الخدمات الحساسة للإمداد، وفقاً لهيلث دايلوق وهي شركة خاصة هادفة للربح لإدارة الأمراض تم إنشاؤها لمعالجة الاختلاف غير المبرر:
إذا كنت تعيش في شمال ولاية أيداهو وكنت تعاني من آلام الظهر فمن المحتمل أن تخضع لعملية جراحية لعلاج ألمك، ومع ذلك في حال انتقلت إلى الطرف الجنوبي من تكساس ستنخفض احتمالية خضوعك لتلك الجراحة نفسها الجراحة ليست أكثر فاعلية في ولاية أيداهو مما هي عليه في تكساس، لكن كل ما في الأمر هو أن الأطباء في الشمال الغربي أكثر عرضة للتوصية بالجراحة من أولئك الموجودين في جنوب تكساس، تسمى هذه الظاهرة التي يمارس فيها الأطباء الطب بشكل مختلف اعتمادًا على المكان الذي ينتمون إليه تباين نمط الممارسة، لا يقتصر الأمر على علاج آلام الظهر أو حتى القرارات الجراحية. يوجد أيضًا تباين في علاج الحالات المزمنة مثل استخدام حاصرات بيتا للأفراد المصابين بقصور القلب الاحتقاني (CHF) أو اختبار الدهون لمرضى السكري.( بحاجة لمصدر كامل) قام وينبيرج وزملاؤه في مركز دارتموث للعلوم السريرية التقييمية بتوثيق هذه الاختلافات الواسعة في كيفية ممارسة الرعاية الصحية في جميع أنحاء الولايات المتحدة وقد أكدوا أن معظم هذا الاختلاف غير مبرر، تم إنشاء (هيلث دايولاق) لمعالجة التباين غير المبرر في الرعاية الصحية: الإفراط في استخدام الرعاية الطبية وسوء استخدامها، وصل وينبيرج وزملاؤه إلى أنه إذا أمكن تقليل الاختلاف غير المبرر في نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة فإن جودة الرعاية ترتفع وتنخفض تكاليف الرعاية الصحية، أظهرت الدراسات أنه إذا أمكن تقليل الاختلاف غير المبرر في مجتمع الرعاية الطبية فإن جودة الرعاية سترتفع بشكل كبير ويمكن خفض التكاليف بنسبة تصل إلى 30٪.

## امتداد

الاختلاف غير المبرر في الممارسة الطبية مكلف ومميت كما لاحظ مارتن سيبكوف ، في تسعة طرق لتقليل الاختلاف غير المبرر. كشف تحليل بيانات (ميدي كير)أن نصيب الفرد من الإنفاق على كل منتسب في ميامي كان يقارب 2.5 ضعف ما هو عليه في مينيابوليس ، حتى بعد تعديل البيانات الخاصة بالعمر والجنس والعرق. وفقًا لتقرير صدر عام 2003 عن اللجنة الوطنية لضمان الجودة ، مات 57000 شخص سنويًا لأن الأطباء الأمريكيين لم يستخدموا الطب بالأدلة لتوجيه رعايتهم.
وقالت مارجريت أوكان ، رئيسة المجلس الوطني للجودة والنوعية: "نحن بالفعل نموت، نحن بالفعل نموت وننتظر ممارسة الطب لمواكبة المعرفة الطبية". ويقول تقرير "حالة جودة الرعاية الصحية لعام 2003" إن الوفيات "يجب عدم الخلط بينها وبين تلك التي تُعزى إلى الأخطاء الطبية أو عدم الحصول على الرعاية الصحية. يظهر هذا التقرير أن ألف أمريكي يموتون كل أسبوع بسبب الرعاية التي يقومون بها. الحصول على الرعاية لا يتوافق مع الرعاية التي تخبرنا العلوم الطبية أنها يجب أن يحصلوا عليها.

## الولايات المتحدة

تشير الدراسات إلى أن الأفراد المصابين بداء السكري يجب أن يخضعوا لمراقبة دهون الدم بانتظام ، ومع ذلك فإن احتمال تلقي المرضى في شيكاغو لهذه الاختبارات أقل بنسبة 50٪ من المرضى في فورت لودرديل. المريض المصاب بأمراض القلب في بلومنجتون ، إنديانا ، أكثر عرضة بثلاث مرات للخضوع لجراحة المجازة من مريض مماثل في البوكيرك. في ميامي ، حيث الخدمات الطبية وفيرة ، يدفع برنامج Medicare أكثر من ضعف ما يدفعه للفرد سنويًا كما هو الحال في مينيابوليس ، مع عدم وجود فرق ملحوظ في الصحة العامة أو متوسط العمر المتوقع.

## NHS إنجلترا

نشر برنامج QIPP Right Care التابع لوزارة الصحة أول أطلس NHS للتنوع في الرعاية الصحية في نوفمبر 2010، مستوحى من أعمال Wennberg. اختار الأطباء 34 موضوعًا ، باعتبارها مهمة لتخصصهم ، والتي تم تحديدها من قبل منطقة ثقة الرعاية الأولية ، ثم هيئة تكليف الرعاية الصحية. نشر الأطلس لتحدي المفوضين لتحقيق أقصى قدر من النتائج الصحية وتقليل عدم المساواة من خلال معالجة التباين غير المبرر:
"الوعي هو الخطوة الأولى المهمة في تحديد ومعالجة التباين غير المبرر ؛ إذا كان وجود الاختلاف غير معروف ، فإن الجدل حول ما إذا كان غير مبرر لا يمكن أن يحدث.
كشف أطلس 2010 عن اختلافات واسعة النطاق في النتائج والجودة والتكلفة والنشاط:
* أوصى الاختلاف المزدوج بين السلطات الصحية الإستراتيجية في حدوث عمليات بتر كبيرة لكل 1000 مريض مصاب بداء السكري من النوع 2 المسجل واختلاف خمسة أضعاف في النسبة المئوية للأشخاص المصابين بمرض السكري الذين يتلقون NICE أوصى بتسع عمليات رعاية رئيسية.
* تباين أربعة أضعاف في المعدل المعياري المباشر للقبول الاختياري في الأشخاص الذين تم تشخيص إصابتهم بالصرع لكل 100،000 من السكان.
* تباين ثلاثة أضعاف في النسبة المئوية للمرضى الذين يدخلون المستشفى والذين يقضون 90٪ من وقتهم في وحدة السكتة الدماغية.
* تباين أربعة أضعاف في حالات الربو في حالات الطوارئ للأطفال والشباب.
* تباين ستة أضعاف في توفير استبدال مفصل الورك لكل 1000 شخص محتاج.
* تباين مزدوج في إنفاق مرضى السرطان لكل 1000 من السكان.
تم نشر أطلس موسع آخر في نوفمبر 2011 ، لرسم خرائط للتباين عبر 71 مؤشرًا وسلسلة متابعة من الأطلس تركز على موضوعات محددة بعمق أكبر مثل الأطفال والشباب والسكري وأمراض الكلى وأمراض الجهاز التنفسي. (بحاجة الى مصدر) يتناول الأطلس القادم أمراض الكبد والتشخيص والتبرع بالأعضاء وزرع الأعضاء.( بحاجة الى مصدر)
نشرت وزارة الصحة تفويضًا لمجلس تكليف NHS الجديد في عام 2012 فيما يتعلق بالتنوع في الرعاية الصحية ، كلف التفويض مجلس الإدارة بمسؤولية "تسليط الضوء على التباين" وإحراز تقدم كبير في تقليل التباين غير المبرر لن يُقاس النجاح فقط من خلال متوسط مستوى التحسين ولكن أيضا من خلال التقدم المحرز في الحد من التفاوتات الصحية والتباين غير المبرر.
تم العثور على معدلات كوفد 19مرتبطة بالتغيرات غير المبررة أيضًا. في دراسة نُشرت في عام 2022 في المجلة البريطانية لإدارة الرعاية الصحية ،تم العثور على ارتباط كبير بين البطالة الطويلة واحتمال الوفاة من كوفد 19 في إنجلترا. كانت المناطق ذات النسب الأعلى من الأفراد من خلفيات الأقليات السوداء والآسيوية والعرقية أيضًا أكثر عرضة لمعدلات دخول المستشفى والوفيات بسبب كوفد 19.

## إطار عمل طاقم الرعاية والتمريض في إنجلترا

في أبريل 2016 ، أطلقت جين كامينغز ، كبير مسؤولي التمريض (CNO) في إنجلترا ، إطارًا استراتيجيًا وطنيًا للممرضات والقابلات وموظفي الرعاية في إنجلترا يسمى التغيير الرائد ، إضافة القيمة. يحدد هذا الإطار الالتزامات العشرة للممرضات والقابلات وموظفي الرعاية في إنجلترا لتحديد ومعالجة التباين غير المبرر في ممارسة الرعاية. يعتمد إطار العمل على استراتيجية CNO السابقة "التعاطف في الممارسة" ويحدد نهج طاقم التمريض والقبالة والرعاية لتلبية الأهداف الثلاثية المتمثلة في "تحسين النتائج الصحية وتقليل فجوة جودة الرعاية والاستخدام الفعال للموارد" على النحو المنصوص عليه في نظرة مستقبلية لخمس سنوات من وزارة الصحة. إن الإجراءات الإحتياطية إلى معالجة الاختلاف غير المبرر في التمريض والقبالة وتقديم الرعاية تستند إلى القيم( بحاجة الى توضيح )ويتم تطوير إطار للمهارات والمعرفة لدعم الموظفين في الوفاء بالالتزامات العشرة المنصوص عليها في الإطار.

## أنظر أيضاً

* رعاية صحية غير ضرورية