# دم خفي في البراز

الدم الخفي في البراز يعني الدم الموجود في البراز والذي لا يمكن رؤيته عيانيا. فحص الدم الخفي في البراز يعني التحقق من وجود دم خفي (غير مرئي) في البراز. هناك اختبارات أحدث لكشف وجود الغلوبين، والحمض النووي DNA ، أو مكونات الدم الأخرى مثل الترانسفرين. في حين اختبار الغواياك للبراز (بالإنجليزية: guaiac)‏ التقليدي للبراز يكشف وجود خضاب الدم في البراز. (الغواياك: نسبة لاسم الشجرة المستخرج منها الورق المستخدم في الاختبار).

## الهدف

اختبار الدم الخفي في البراز (بالإنجليزية: fecal occult blood test)‏ (اختصارا: FOBT) وكما يشير اسمه يهدف إلى كشف ضياع الدم غير الملاحظ في الالسبيل المعدي المعوي في أي مكان من الفم حتى القولون. الاختبار الإيجابي (البراز الإيجابي) يمكن أن ينتج إما من النزف المعدي المعوي العلوي أو السفلي ويستدعي إجراء استقصاءات أوسع من أجل القرحات المعدية أو الخباثات كسرطان القولون والمستقيم أو سرطان المعدة. ولا يكشف هذا الاختبار سرطان القولون بشكل مباشر ولكنه غالبا مايستخدم ضمن استقصاءات سريرية لهذا المرض ولكن يمكن استخدامه أيضا للبحث عن ضياع الدم الخفي الفعال في فقر الدم أو عند وجود أعراض في السبيل المعدي المعوي.

## الاصطلاح

تم في عام 2007 توضيح اصطلاح النزف الخفي والنزف القاتم الجلي. إن الطرق المختلفة لكشف الدم الخفي في البراز اعتبرت بشكل واسع في الحقيقة ككشف لمكونات محددة من الدم أو للواسمات الخلوية المعبرة بشكل شاذ عن المخاطية المعوية.

## المنهجيات

هناك أربع طرق في الاستخدام السريري من أجل فحص الدم الخفي في البراز وهي تبحث في خصائص مختلفة مثل الأضداد، الهيم، الغلوبين، أو البورفيرين في الدم أو تبحث في الدنا من المادة النووية مثل افات الغشاء المخاطي المعوي.
* فحص البراز المناعي الكيميائي (FIT) واختبار الدم الخفي المناعي الكيميائي في البراز (iFOBT):
إن منتجات (FIT) مثل اختبار هيموشور (iFOB) تستخدم أضدادا نوعية لكشف الغلوبين. يعتبر فحص (FIT) أكثر فعالية بدوره بالمحصلة الصحية وأعلى كلفة مقارنة باختبار الغواياك للبراز (FOBT). وحسب تعليمات الجامعة الأمريكية لعلم المعدة والأمعاء فإن فحص البراز المناعي الكيميائي السنوي هو الفحص المفضل لكشف سرطان القولون والمستقيم.
اختبارات (FIT) متفوقة بشكل واضح على الاختبار التقليدي ضعيف الحساسية (g FOBT) لتقصي سرطان القولون والمستقيم. وقد تم استبدال معظم اختبارات (gFOBT) بالاختبار (FIT) كخيار لتقصي سرطان القولون. ويمكن تكييف هذه المنهجية للقراءة الآلية للاختبار ولإعداد تقارير النتائج الرقمية وهي عوامل فعالة في إعداد إستراتيجية تقصي واسعة النطاق. إن عدد نماذج البراز المقدمة لاختبار (FIT) يمكن أن تؤثر على الحساسية السريرية والنوعية لهذه المنهجية. اختبارات (gFOBT) عالية الحساسية مثل (Hemoccult SENSA) تبقى خيارا مقبولا ويمكن اعتبارها كقاعدة لمراقبة الحالات المعدية المعوية كالتهاب القولون التقرحي مع أن اختبار (FIT) هو الاختبار المفضل بشكل واضح في التعليمات الحالية.
* اختبار الغواياك للبراز
اختبار الغواياك لفحص الدم الخفي في البراز (gFOBT) يتضمن تلطيخ شيء من البراز على ورقة ممتصة تمت معالجتها بمادة كيميائية. ثم يتم صب فوق أكسيد الهيدروجين على الورقة؛ إذا كانت توجد كميات زهيدة من الدم فإن الورقة سوف يتغير لونها خلال ثانية أو ثانيتين. تعمل هذه الطريقة على أساس أن مكون الهيم الموجود في الهيموغلوبين يمتلك تأثيراً مشابهاً لفوق الأوكسيد، مما يؤدي إلى تحطيم فوق أكسيد الهيدروجين بسرعة. وفي بعض الحالات مثل النزيف المعدي أو الأمعاء الدقيقة العليا قد تكون طريقة الغوياك أكثر حساسية من الاختبارات التي تقوم بتحديد وجود الغلوبين كون الغلوبين يتحطم في الأمعاء الدقيقة العليا بشكل أكبر بكثير من تحطم الهيم. يوجد العديد من اختبارات gFOBT المتوافرة تجارياً والتي يمكن تصنيفها على أنها منخفضة أو مرتفعة الحساسية.وحدها الاختبارات مرتفعة الحساسية تبقى بديلاً مقبولاً عن اختبارات FIT والتي هي الآن الاقتراح الأكثر عملية في مسح سرطان القولون. يعتمد الأداء السريري المثالي لاختبار الغواياك على الضبط التحضيري للحمية الغذائية.
* القياس الكمي لبورفيرين البراز:- HemoQuant
إن طريقة التقدير الكمي للبورفيرين على عكس الـ gFOBT وFIT تسمح بتقدير دقيق للهيموغلوبين وهي مصادق على صحتها تحليلياً في العصارة المعدية والبول وكذلك في عينات البراز. يتحول الجزء الهيمي من الهيموغلوبين السليم كيميائياً بواسطة حمض الحماض وحماضات الحديدي أو كبريتات الحديدي إلى البروتوبورفيرين، ويتم عد محتوى البورفيرين في كل من العينة الأصلية والعينة بعد تحويل الهيموغلوبين إلى البورفيرين وذلك عن طريق مقارنة التألق مقابل مقياس معياري؛ تتم زيادة النوعية للهيموغلوبين عن طريق طرح تألق ناصع (blank) بسيط محضر بواسطة حمض الليمون، وذلك من أجل تصحيح التأثير المحتمل المربك لوجود مواد غير نوعية. لقد كان قياس الكمي الدقيق مفيداً جداً في العديد من تطبيقات الأبحاث السريرية.
* اختبار الدنا في البراز : – The PreGen-Plus:
يتم عزل الدنا البشري من عينة البراز وفحصها لتحري التعديلات المرتبطة بالسرطان يتم فحص 23 تعديل في دنا الفرد متضمنا التعديلات في نقطة محددة في جينات APC وكيراس وبي53 . كما يتم فحص جين (مورثة) BAT26 وهو جين يتدخل في عدم ثباتية الساتِلَة المكروية (بالإنجليزية: microsatellite instability)‏ (MSI). كما تتم مقايسة الدنا الكامل (DIA). وهناك طرق أخرى تم اكتشافها للبحث عن الدم الخفي في البراز متضمنة غَميسَة الترانسفرين (transferrin dipstick) وخلوية (سيتولوجيا) البراز (stool cytology).

## أدائية الاختبار
### المعايير المرجعية

يعتمد تقدير وصف أداء الاختبار على المقارنة بين طرق مرجعية متضمنة دراسات الكروميوم 51، ودراسات تحليل الشفاء في مخطط عينات البراز وتحليل الشفاء بعد ابتلاع الدم ودراسات نادرة لادخال حذر لكميات محددة من الدم في جراحة الامعاء، إضافة إلى مقاربات بحثية أخرى، بالإضافة إلى ان الدراسات السريرية تنظر إلى عوامل أخرى اضافية.

### فقد الدم الهضمي في الحالة الصحية

عند الناس الأصحاء يهرب 0.5-0.15 مل من الدم من الأوعية الدموية إلى البراز يومياً. يمكن فقدان كميات ملحوظة من الدم بدون إنتاج دم ملحوظ في البراز وتقدر بحوالي 200 مل في المعدة و 100 مل في العفج وكميات أقل في الجزء السفلي من الأمعاء. إن اختبارات الدم الخفي تعرف فقدان دم أقل من ذلك.

### الحساسية والنوعية السريريتان

يلتقط الاختبار الكيميائي المناعي للبراز (FIT) كميات تبدأ من 0.3 مل من الدم في البراز؛ وعلى الرغم من ذلك فإن هذه العتبة للاختبار لا تسبب إيجابيات كاذبة غير مرغوبة ناتجة عن تسرب الدم الطبيعي في الجزء العلوي من الأمعاء، لأنها لا تقوم بتحديد الدم الخفي من المعدة والجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة. ولذلك فإن اختبار FIT أكثر نوعية للنزف من القولون أو الجزء السفلي من القناة الهضمية مما هو عليه الحال في الطرق البديلة. تتناقص سرعة التحديد لهذا الاختبار إذا تأخر الوقت من جمع العينة حتى المعالجة في المختبر.
تختلف حساسية اختبار الغواياك للبراز لتحري الدم الخفي فيه (gFOBT) اعتماداً على موقع النزيف. يمكن لـgFOBT معتدل الحساسية أن يلتقط فقد الدم اليومي بحوالي 10 مل (ملعقتي شاي تقريباً)، كما يمكن لاختبار gFOBT أن يلتقط كميات أقل حيث يتطلب 2 مل على الأقل لكي يكون إيجابياً. لقد تم تسجيل حساسية اختبار الغواياك المفرد في التقاط النزف بأنها 10-30%، لكن إذا تم إجراء ثلاثة اختبارات قياسية كما هو مقترح فإن الحساسية ترتفع إلى 92%. إن انخفاض مطاوعة المريض لجمع ثلاث عينات يعيق فعالية هذا الاختبار. يوجد المزيد من النقاش حول قضايا الحساسية والنوعية المتعلقة بشكل خاص بطريقة الغواياك في مقالة اختبار الغواياك للبراز.
يمكن أن يكون عد البورفيرين في البراز بطريقة ال HemoQuant إيجابياً كاذباً بسبب الدم والبورفيرينات المختلفة خارجية المنشأ. HemoQuant هو الاختبار الأكثر حساسية للنزف الهضمي العلوي، وبالتالي يكون أكثر ملاءمة كاختبار للدم الخفي في البراز للاستخدام في تقييم عوز الحديد. ينصح بالتوقف عن تناول اللحم الأحمر والأسبرين مدة ثلاثة أيام قبل جمع العينة. يمكن أن تظهر الإيجابية الكاذبة في الميوغلوبين أو الكاتالاز أو البروتوهيم وفي حالات محددة من البورفيريات.

## الاستعمالات الطبية

يمكن إنجاز اختبار غواياك لتحري الدم الخفي في البراز في البيت أو عيادة الطبيب، أو عبر إحضار عينات إلى المختبر السريري. أدوات الاختبار متاحة في الصيدليات في بعض البلدان بلا وصفة طبية، أو قد يصرف مقدم الرعاية الصحية أداة الاختبار للاستعمال في المنزل. إذا كشف الاختبار المنزلي عن وجود الدم الخفي في البراز، يُنصح برؤية مقدم الرعاية الصحية لاتخاذ اختبارات إضافية.

### مصادر النزيف الهضمي

إذا كان اختبار الدم الخفي في البراز إيجابياً فإن الخطوة التالية في العمل هي نوع من رؤية القناة الهضمية عن طريق أحد الوسائل التالية:
* تنظير السين، وهو فحص المستقيم والقولون السفلي عن طريق أداة مضيئة للبحث عن الشذوذات مثل السليلات.
* تنظير القولون، وهو فحص أكثر تعمقاً للمستقيم والقولون كاملاً.
* تنظير القولون الافتراضي.
* التنظير الداخلي وهو التنظيرالعلوي للمعدة والامعاء، والذي يجرى احيانا باستخدام تقنية التنظير الداخلي الضوئي، وهي طريقة تستخدم لاظهار الاختلاف بين النسج السليمة والمتسرطنة بصريا، وذلك اما بوسم المحتوى الزائد من DNA بملون أزرق التوليدين، أو الفشل في صبغ الورم والذي قد يعود إلى نقص الغليكوجين على سطح الورم (لوغول).
يستطيع كل من المنظار المفلور بالأشعة تحت الحمراء والمنظار الصدوي اظهار الشذوذات الوعائية كالدوالي المريئية.
* حقنة الباريوم ثنائية التباين وذلك لاجراء أشعة بسيطة للكولون والمستقيم.

### لون البراز

بالرغم من ان البراز الأحمر أو الأسود يشير إلى النزف. لكن اللون الغامق أو الأسود قد يكون بسبب التوت أو عرق السوس أو البزمول اة الرصاص أو مكملات الحديد. كما ان اللون الأحمر قد يأتي من الملوناة الطبيعية أو الصناعية كالجيلاتين الأحمر والنصاصات وكمية كبيرة من الشمندر.

### تقصي سرطان الكولون والمستقيم

تعتمد طرق تقصي سرطان الكولون على تحري التغيرات ماقبل السرطانية كأنواع محددة من البوليبات أو الإيجاد المبكر للسرطان القابل للعلاج. تعتمد قدرة إجراء التقصي في انقاص حدوث سرطان المعدة والامعاء أو انقاص الوفيات على نسبة المرض السرطاني أو ماقبل السرطاني عند تلك المجموعة. اظهرت كل من gFOBT وتقصي التنظير السيني المرن فوائد في تجارب سريرية العشوائية. كما ان طرق تقصي سرطان الكولون الأخرى كتنظير الكولون و gFOBT تعتبر اساسية وقد تم وضع خطوط عريضة من قبل العديد من المجموعات الاستشارية لكنها لاتتصمن الدراسات العشوائية.
اختبار غواياك لتحري الدم الخفي عند الجمهرات السكانية المعرضة لخطورة متوسطة، ممكن أن يخفض نسبة الوفيات المترافقة مع الإصابة بسرطان الكولون والمستقيم بنسبة 25% إنه ليس فعالا دوما من حيث التكلفة أن يجرى الفحص لجمهرات سكانية كبيرة.
إن إجراء اختبار الغواياك للبراز (FOB) في الحالات المتوسطة الخطورة يمكن أن يقلل من نسبة الوفيات المرافقة لسرطان الكولون بنسبة (25%). ولا يعتبر من المكلف عمليا إجراء هذا التقصي لتعداد كبير من السكان. وقد أوصت الكلية الأمريكية للأمراض المعدية المعوية بترك إجراء اختبار (gFOBT) كأداة تقصي سرطان الكولون والمستقيم لصالح اختبار البراز المناعي الكيميائي. و عندما يكون هناك شك بإصابة الشخص بسرطان الكولون (كما في حالة فقر الدم مجهول السبب على سبيل المثال) فإن اختبارات الدم الخفي في البراز قد لا تكون مساعدة سريريا. وعندما يتوقع الطبيب حالة سرطان كولون فهناك ضرورة لإجراء استقصاءات أكثر صرامة سواء كان اختبار الدم الخفي إيجابيا أم لا. اقتراحات الكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي عام 2009 (ACG) تقترح أنه يجب أن تعطى الأولوية لوسائل مسح سرطان القولون التي يمكن أن تكون وقائية بشكل مباشر أيضاً عن طريق إزالة الأضرار السليفة، ويفضل إجراء تنظير القولون كل عشر سنوات عند الأفراد متوسطي الخطورة بدءاً من عمر الخمسين. تقترح ACG أن اختبارات تحديد السرطان مثل أي نمط من FOB هي طريقة بديلة أقل تفضيلاً ويجب تقديمها للمرضى الذين يرفضون تنظير القولون أو أي اختبار آخر للوقاية من السرطان. وعلى أية حال فإن هناك خطان إرشاديان آخران من كل من الوحدة الحربية المتعددة في الولايات المتحدة (MSTF) ومن الوحدة الحربية للخدمات الوقائية في الولايات المتحدة (USPSTF) يسمحان بتنظير القولون المباشر كخيار لكنهما يرفضان تصنيفه على انه مفضل.
إن ACG وMSTF قد اقترحا أيضاً تصوير القولون بالتصوير الطبقي المحوري كل 5 سنوات واختبارات الدنا البرازي. والتوصيات الثلاثة تقترح استبدال أي اختبار دم خفي في البراز معتمد على الغواياك (gFOBT) الأقدم منخفض الحساسية إما باختبار دم خفي في البراز معتمد على الغواياك أحدث وشديد الحساسية، أو بالاختبار الكيميائي المناعي للبراز (FIT). اهتمت MSTF بست دراسات قارنت gFOBT مرتفع الحساسية (Hemoccult SENSA) مع FIT، وخلصت إلى أنه لا يوجد اختلاف واضح في الأداء الكلي بين هاتين الطريقتين في عام 2006 قامت الحكومة الأسترالية بتقديم البرنامج الوطني لسرطان الأمعاء، وقد تم تحديثه عدة مرات مع كون المسح المستهدف سوف يجري على كل الأستراليين الذين تتحاوز أعمارهم 50-74 عاماً بحلول 2017-2018. مجلس السرطان في أستراليا اقترح أن يتم إجراء FOBT كل سنتين. وقد جعل الإنفاق التدريجي لميزانية الحكومة بعض الأشخاص غير مشمولين بالبرنامج الوطني، وكان عليهم أن يدفعوا بأنفسهم من أجل إجراء FOBT. وفي مسح سرطان القولون يكون من المعيق للعمل استخدام عينة واحدة فقط من البراز المجموع من قبل الطبيب الذي يقوم بفحص مستقيمي بالإصبع.

### فقر الدم بعوز الحديد

لقد قامت مادة علمية كاملة بفحص القيمة السريرية لاختبار FOBT في فقر الدم بعوز الحديد

### المرض الهضمي والعلاج

إن بعض الحالات مثل التهاب القولون القرحي وأنماط محددة من الإسهالات الإنتانية الانتكاسية يمكن أن تتغير شدتها على مر الزمن، ويمكن لـFOBT أن يساعد في تقييم شدة المرض. يتم ضبط العلاج المترافق مع النزف الهضمي مثل البورتيزوميب في بعض الأحيان بواسطة FOBT.

### الكحولية

تتطلب المظاهر المختلفة لـFOBT في الكحولية نقاشاً أطول.

### العيادات الخارجية

لقد سجلت الدراسات المختلفة فائدة سريرية من إجراء اختبارات gFOBT بما في ذلك العيادات البولية والتناسلية.

### إجراء اختبار الغواياك للمرضى المقيمين

لقد ناقشت العديد من الدراسات الإقرار بمسح الغواياك (ASG) التقليدي. وقد ناقشت أيضاً منفعة اتباع الغواياك البرازي في معدات وحدات العناية المشددة.

### اختبار إفرازات القناة الهضمية العليا أو الهضمية الهوائية للدم الخفي

إن استخدام اختبارات الدم الخفي في اضطرابات الفم والطرق الأنفية والمريء والرئتين والمعدة بشكل مشابع للاختبارات البرازية أمر عائق غالباً بسبب الاعتبارات التقنية والتي تشمل كون خصائص أداء الاختبار ضعيفة ومنها الحساسية والنوعية والتداخل التحليلي. وعلى أية حال فإنه قد يكون من المساعد بشكل ملحوظ سريرياً التأكيد الكيميائي على أن اللون يعود إلى الدم وليس إلى القهوة أو الشمندر أو الأدوية أو الإضافات الغذائية. وثمة مفهوم ذو صلة بتحري سرطان القولون عن طريق الــ FOBT ،(وذلك استنادا إلى أن معظم الأورام تؤثر على سطح الظهارة الخلوية وتؤدي لفقدان كميات صغيرة من الدم ولكنها غير مرئية) وهو إجراء مسح عند الجمهرات المعرضة لخطر الإصابة العالي بسرطان المريء أو المعدة عن طريق إجراء اختبار لكشف وجود الدم، وذلك عن طريق ابتلاعهم لكبسولة صغيرة والتي يتم استردادها بعد 3 إلى 5 دقائق وذلك بسحبها بلطف بواسطة خيط النايلون المرفق معها.

### الأثر التنظيمي

لقد قللت تنظيمات اللجنة المشتركة بشكل تلقائي من الفحص المستقيمي بالإصبع ومن FOBT في المعدات المشفوية كما في أقسام الإسعاف.

## الدم الخفي في البراز عند راكضي الماراثون

تظهر الشكاوى الهضمية والنزوف الهضمية منخفضة الشدة عند راكضي الماراثون. يمكن للتمارين المجهدة وخاصة عند الراكضين الرياضيين المتدربين، وبشكل أقل في النشاطات الأخرى أن تسبب أعراضاً هضمية مُضعِفة وحادة تشمل حرقة المعدة والغثيان والإقياء والألم البطني والإسهال والنزف الهضمي. ما يقرب من ثلث العدائين......................................
تناول 800ملغ سيميتدين قبل ساعتين من سباق الماراتون لا يؤثر بشكل واضح على تكرار ية الاعراض المعدية المعوية أو النزف المعدي المعوي الخفي.
وعلى العكس فإن تناول 800ملغ سيميتدين قبل ساعة من سباق الجري 100ميل وتناوله مرة ثاتية بعد 50ميل سوف تنقص الاعراض المعدية المعوية بشكل جوهري واختبار الغواياك بشكل ايجابي ولكن دون التاثير على سير السباق. راجعت دراسات اضافية تاثير السيميتدين وppi. دور التنظير الداخلي على عدائي الماراتون ايجابيي الدم الخفي في البراز. وهي الية مختلفة تماما عن بيلة الخضاب بالمشي.