# الرعاية الصحية في فلسطين

الرعاية الصحية في دولة فلسطين هو مصطلح يُشير إلى مقدمي الرعاية الصحية الحكوميين والخاصين الذين يمكن للمقيمين في الأراضي الفلسطينية المحتلة الوصول إليها. منذ عام 1967، حدثت تحسينات في الوصول إلى الرعاية الصحية والظروف الصحية العامة العامة للمقيمين. إن التقدم في التدريب، وزيادة الوصول إلى أحدث التقنيات الطبية، ومختلف الأحكام الحكومية سمحت بزيادة نصيب الفرد من التمويل، وبالتالي زيادة الصحة العامة للسكان في المنطقة. بالإضافة إلى ذلك، ساهم تعزيز الوصول إلى المنظمات الدولية والتمويل منها مثل منظمة الصحة العالمية، والأمم المتحدة، ووزارة الصحة الفلسطينية، ومشروع المصرف الدولي للتعليم والتأهيل الصحي، في الوضع الحالي في قطاع الرعاية الصحية في الأراضي الفلسطينية. ومع ذلك، في حين أظهرت العديد من الجهود المبذولة لتعزيز حالة الشؤون الصحية داخل الأراضي الفلسطينية تحسنًا، لا تزال هناك جهود يتعين بذلها. سيكون من الضروري مواصلة الجهود للتعرف على الحواجز الجيوسياسية ومعالجتها من أجل الاستمرار في تحقيق نجاح كبير في هذا المجال. وأخيرًا، سيكون من الضروري معالجة الاتجاهات الديموغرافية (السكانية) داخل المنطقة، مثل اختلاف معدلات الحمل ومعدلات الوفيات، لتعزيز الوضع الصحي الذي تواجهه الأراضي الفلسطينية. تتناول هذه المقالة كل من هذه القضايا بمزيد من التفصيل التوضيحي، مع إعطاء لمحة عامة عن التطورات القانونية والأخلاقية الرئيسة في مجال الرعاية الصحية داخل الأراضي الفلسطينية، ومناقشة المزيد من العقبات التي تواجه المنطقة بسبب الحواجز الهيكلية والسياسية.

## دولة فلسطين في التاريخ الحديث
### اتفاقات أوسلو وإنشاء السلطة الوطنية الفلسطينية

بين عامي 1993 و1995، توصلت دولة إسرائيل ومنظمة التحرير الفلسطينية إلى سلسلة من الاتفاقيات المعروفة مجتمعة باسم اتفاقيات أوسلو. وقد تم تسهيل الاتفاقيات من قبل المجتمع الدولي، بقيادة الولايات المتحدة والاتحاد الروسي. وأنشأت الاتفاقات سلطة وطنية فلسطينية تتمتع بالحكم الذاتي يمكنها إدارة الأراضي المحتلة. ونقلت الاتفاقات السلطة القضائية على الفلسطينيين الذين يعيشون في قطاع غزة والضفة الغربية من إسرائيل إلى السلطة الوطنية الفلسطينية، التي يدعو ميثاقها إلى إنشاء مجلس تشريعي منتخب ديمقراطياً يمكنه صياغة القوانين المتعلقة باحتياجات الفلسطينيين الاقتصادية والأمنية والتعليمية والصحية. غزة والضفة الغربية الفلسطينيين.

### إنشاء وزارة الصحة في السلطة الوطنية الفلسطينية

منذ عام 1967، قسم من الجيش الإسرائيلي المعروف باسم إدارة الصحة في الإدارة المدنية وكان مسؤولا عن الإشراف على الرعاية الصحية في الأراضي المحتلة. خلال هذا الوقت، دعم عمل هكذا بشكل كبير من قبل ثلاثة مصادر رئيسية أخرى للرعاية الصحية: المنظمات غير الحكومية والأمم المتحدة والقطاع الخاص. بعد وقت قصير من أوسلو الأولى وما رافقها من نقل للسلطة القضائية، أنشأت السلطة الوطنية الفلسطينية وزارة الصحة لإدارة الرعاية الصحية في غزة والضفة الغربية.

### الانفصال الفعلي لغزة عن السلطة الفلسطينية

حتى عام 2007، كانت سياسة الرعاية الصحية للسلطة الوطنية الفلسطينية قابلة للممارسة بشكل كامل في كل من الضفة الغربية وقطاع غزة. ومع ذلك، في معركة غزة عام 2007، قامت ميليشيات حماس بطرد جميع خصومها بالقوة من غزة، مما جعل غزة تحت سيطرة حماس بقوة. وبالتالي، اعتبارًا من عام 2007، لم تمتد سيطرة السلطة الوطنية الفلسطينية إلى غزة بحكم الأمر الواقع. وعلى الرغم من افتقارها إلى السيطرة الفعلية، لا تزال السلطة الوطنية الفلسطينية تساهم ماليًا في الرعاية الصحية في غزة من خلال المساعدة في دفع رواتب بعض مسؤولي الصحة وإرسال الإمدادات الطبية.

## الأساس القانوني

ووفقاً للبنك الدولي، فإن الوثيقتين اللتين تشكلان الإطار القانوني للرعاية الصحية للسلطة الوطنية الفلسطينية هما الدستور الفلسطيني لعام 2003 وقانون الصحة العامة لعام 2004. ويشترط الدستور في مواده المتعلقة بالرعاية الصحية أن تنظم السلطة الوطنية الفلسطينية التأمين الصحي وتضمن الرعاية الصحية للفئات التالية من الناس: الجرحى، وأسرى الحرب، وأسر المقاومين القتلى، والمعاقين. بالإضافة إلى ذلك، يشمل قانون الصحة العامة لعام 2004 13 فصلاً و85 حكماً، ويغطي قضايا مثل صحة المرأة والطفل، ومكافحة الأمراض، والصحة البيئية، والبنية التحتية للصحة العامة. والأهم من ذلك، أن القانون يتطلب من وزارة الصحة تقديم أنواع معينة من الخدمات الصحية للفلسطينيين بما في ذلك الرعاية الوقائية والتشخيصية والعلاجية والتأهيلية والطارئة. وبالإضافة إلى إنشاء وزارة الصحة باعتبارها المصدر الحكومي لتوفير الرعاية الصحية، فإن القانون يسند إلى الوزارة مسؤولية تنظيم قطاعات الرعاية الصحية الثلاثة الأخرى.

## المصادر الرئيسة للرعاية الصحية والإنفاق الصحي في الأراضي الفلسطينية
### القطاع العام

تقدم السلطة الوطنية الفلسطينية، من خلال وزارة الصحة، الخدمات الصحية للفلسطينيين الخاضعين لولايتها وفقًا للدستور وقانون الصحة العامة. بالإضافة إلى ذلك، فإن خطة التأمين الحكومية التابعة للسلطة الوطنية الفلسطينية هي المزود الرئيسي للتأمين في المناطق التي تديرها السلطة الوطنية الفلسطينية. منذ صعود حكومة حماس في غزة، لم تعد وزارة الصحة التابعة للسلطة الوطنية الفلسطينية تؤدي وظيفة حكومية في مجال الرعاية الصحية في غزة، حيث تم استبدالها بحماس. تأتي غالبية تمويل خدمات وزارة الصحة من المساعدات والضرائب الأجنبية. ويمثل إنفاق القطاع العام حوالي 32% من الإنفاق على الرعاية الصحية في الأراضي الفلسطينية.

### قطاع وكالة الأمم المتحدة لإغاثة وتشغيل لاجئي فلسطين (الأونروا)

منذ إنشائها في عام 1948، كان للأونروا السلطة القضائية على الخدمات الاجتماعية للاجئين الفلسطينيين. لدى المنظمة أموال في ميزانيتها (التي تحددها الأمم المتحدة) لتوفير خدمات صحية مجانية للفلسطينيين المؤهلين الذين يعيشون في الضفة الغربية وغزة بشرط أن يكونوا مسجلين كلاجئين. اعتبارًا من عام 2012، تقدم الأونروا الخدمات الصحية إلى 727,471 شخصًا في الضفة الغربية من خلال حوالي 42 مركزًا للرعاية الصحية الأولية وإلى 1,167,572 من سكان غزة من خلال 21 مركزًا للرعاية الصحية الأولية. وتقوم الأونروا بتمويل حوالي 24% من إجمالي الإنفاق على الرعاية الصحية في فلسطين.

### القطاع غير الحكومي

تشكل المنظمات غير الحكومية الفلسطينية التي يتم تمويلها من قبل المتبرعين من القطاع الخاص جزءًا كبيرًا من اقتصاد الرعاية الصحية في السلطة الوطنية الفلسطينية. وجدت دراسة أجراها البنك الدولي أن 11.7% من الفلسطينيين يستخدمون المنظمات غير الحكومية في أغلب الأحيان لتلبية احتياجاتهم الصحية. 13.3% من الأسر في الضفة الغربية تعتمد على المنظمات الأهلية مقارنة بـ 8.1% من الأسر في قطاع غزة. وأوضح تقرير البنك الدولي أن عدد المنظمات غير الحكومية التي تعمل في غزة أقل من عددها في الضفة الغربية، وأن سكان غزة أكثر عرضة للتصنيف كلاجئين وبالتالي حصولهم على الخدمات التي تقدمها الأونروا. من الأرجح أن يقوم الفلسطينيون بزيارة المنظمات غير الحكومية عندما يحتاجون إلى استشارات في مجال الصحة العقلية، والعلاج الطبيعي وإعادة التأهيل، والتدريب الطبي، وهم الأقل احتمالاً لاستخدام المنظمات غير الحكومية في الرعاية الطارئة، والفحوصات الروتينية، واحتياجات الأمومة والأطفال. وجدت إدارة التنمية الدولية، وهي وكالة حكومية بريطانية، أن الزيارة إلى عيادة صحية أولية تديرها منظمة غير حكومية تكلف ضعف زيارة عيادة حكومية وأربعة أضعاف تكلفة زيارة إحدى منشآت الأونروا. في عام 2004، أفادت وزارة التنمية الدولية البريطانية أن المنظمات غير الحكومية توظف 33% من العاملين في القطاع الصحي الفلسطيني، في حين قدر مكتب الإحصاء المركزي الفلسطيني الرقم بـ 26% في عام 2005. وفي عام 2003، تلقت المنظمات غير الحكومية الفلسطينية 54 مليون دولار من الجهات المانحة، من أصل حوالي 240 مليون دولار تم التبرع بها للرعاية الصحية في الأراضي الفلسطينية.

### القطاع الخاص

نمت مساحة الرعاية الصحية الخاصة في السنوات الأخيرة مع ظهور المستشفيات الخاصة والصيدليات والمختبرات ومراكز إعادة التأهيل. كما تطورت صناعة دوائية ناشئة، وهي قادرة على توفير حوالي نصف إجمالي الطلب الفلسطيني على الأدوية الموصوفة. وقد تم إنشاء بعض برامج التأمين الصحي الخاص، وإن كانت ذات شعبية محدودة. ويدفع العديد من الفلسطينيين الذين يملكون الإمكانيات المالية بأنفسهم مقابل الخدمات الصحية غير المتاحة لهم من خلال سبل أخرى، ويشكل الإنفاق الخاص حوالي 37% من إجمالي الإنفاق على الرعاية الصحية في غزة والضفة الغربية.

## بيانات عن نظام الرعاية الصحية الحالي في الأراضي الفلسطينية

لتقديم لمحة عامة مفيدة عن الوضع الحالي للرعاية الصحية في الأراضي الفلسطينية، ستوفر بعض المعلومات الإحصائية حول النظام الحالي وضوحًا أكبر حول الوضع. حاليًا، يوجد في الأراضي الفلسطينية ما يقرب من ستين مستشفى ومركزًا طبيًا داخل المنطقة، مع العديد من معاهد البحوث الطبية الأخرى التي تتابع مبادرات حول التطورات الطبية المختلفة بما في ذلك قضايا مثل علاج السرطان ومرض باركنسون، بالإضافة إلى أبحاث الخلايا الجذعية. ومع ذلك، يفتقر الفلسطينيون إلى نظام رعاية أولية أساسي وموضوعي يمكنه الوصول إلى السكان المحليين. وتحد تحديات البنية التحتية من حركة الأطباء والإمدادات الطبية، كما أن الافتقار إلى الخدمات اللوجستية الفعالة يمنع بذل جهد منسق من قبل جميع مقدمي خدمات الرعاية الصحية لتوفير الرعاية الأولية اللازمة. ونظرًا لأن جميع الأدوية يجب أن يتم الحصول عليها من خلال إسرائيل، فإن السلطة الفلسطينية غير قادرة على الاستفادة من الأسعار المنخفضة المتوفرة غالبًا في الدول العربية.
وظهرت وباء COVID-19 المستمر في ولاية فلسطين في 5 مارس 2020. حاليا، 7.32% من السكان داخل دولة فلسطين المعترف بها حصلوا على لقاحات COVID-19, وهو ما يقل عن المتوسط العالمي بنسبة 11.53% بنسبة 4.21% و 55.76% عن إجمالي التطعيم الذي حققته دولة إسرائيل بنسبة 63.08%, مما يثير الشكر لبرنامج لقاحات "كوفيد-19" الناجح في إسرائيل. وقد واجهت هذه الموافقة انتقادات شديدة من قبل منظمات حقوق الإنسان، نقلاً عن المادة 56 من اتفاقية جنيف الرابعة التي تنص على أن "القوة الاحتلالية لديها واجب من ضمان والحفاظ، بالتعاون مع السلطات الوطنية والمحلية، والمؤسسات الطبية والمستشفى والخدمات، والصحة العامة والنظافة في الأراضي المحتلة، مع إشارة خاصة إلى اعتماد وتطبيق الإجراءات الوقائية والوقائية اللازمة لمكافحة انتشار الأمراض المعدية والأوبئة". ومع ذلك، تفاقم العنف الأخير بين إسرائيل وحماس بين 10 مايو 2021 و11 مايو 2021 تفاقم هذا التباين من خلال زيادة حالات الوفاة في غزة بعد قصف إسرائيل على "مختبر اختبار مركزي لـ COVID-19 في عيادة ريمال" في غزة؛ حيث قام أكثر من 2,300 مسكن، و 77،000 فلسطيني من الوحدات الداخلية، وبدون مأوى.
وفي حين نفذت سياسة تحصين للرضع الفلسطينيين، إلا أنه لا توجد سياسة خاصة بالشباب والبالغين. ووفقاً للبنك الدولي، يحصل 44% فقط من الفلسطينيين على رعاية صحية "معقولة وعادية". وبعبارة أخرى، فإن 44% فقط من جميع الفلسطينيين يحصلون على كل العلاج الذي ينبغي لهم الحصول عليه. وهذا يترك نسبة مذهلة تبلغ 56% من السكان لا يحصلون على سوى القليل من الرعاية الصحية أو لا يحصلون عليها على الإطلاق.
تسجل السلطة الفلسطينية وسجلات الإحصاءات الحيوية في الأراضي الفلسطينية الولادات في المنطقة، وتشير الأبحاث الحديثة إلى أن معدل الخصوبة لدى الفلسطينيين يقترب من أعلى مستوياته التاريخية على الإطلاق. في الواقع، 46% من السكان تقل أعمارهم عن 15 عامًا. تمثل هذه التحولات الديموغرافية تحديات وفرصًا مثيرة للاهتمام لنظام الرعاية الصحية في الأراضي الفلسطينية. في حين أن هناك نظام رعاية صحية اجتماعي داخل الأراضي الفلسطينية يوفر التسجيل الشامل والإلزامي لجميع المواطنين، فإن الرعاية الصحية المقدمة في هذه الخطة الشاملة أقل بكثير من المستوى الطبيعي للرعاية الممنوحة للأفراد الأصحاء. تساهم خدمات الرعاية الصحية غير الكافية هذه، إلى جانب الرعاية الوقائية غير الملائمة واختيارات نمط الحياة، في الأسباب الرئيسية الأربعة للوفاة داخل المنطقة، والتي تشمل أمراض القلب والأوعية الدموية، والسرطان، والأمراض الدماغية الوعائية، والسكري.
ومن بين الفلسطينيين الذين تتراوح أعمارهم بين 15-64 سنة، 58% منهم يعانون من الوزن الزائد، و36% لديهم مستويات عالية من الكولسترول، و8.5% يعانون من مرض السكري. ومن بين المساهمين الإضافيين في تدهور الصحة انتشار كبير (38%) للرجال الذين يدخنون، وأن 75% من الفلسطينيين لا يمارسون أي نشاط بدني قوي على الإطلاق. تحاول الاستراتيجية الوطنية للصحة الفلسطينية معالجة هذه القضايا الصحية والتخفيف من حدتها داخل المنطقة من خلال اقتراح نظام غذائي مناسب وممارسة التمارين الرياضية للمواطنين، وتوفير الحكم الرشيد والقيادة في الإشراف على القطاع الصحي الفلسطيني وتنظيمه، وتوفير إطار للمواطنين للوصول إلى والحصول على رعاية صحية آمنة وعالية الجودة.

## تحديات وعقبات كبرى للمنظومة الصحية الفلسطينية
### معوقات الوصول

يقول مقال نُشر عام 2012 في مجلة لانسيت إن الحصار العسكري الإسرائيلي لقطاع غزة يمثل تحديًا صحيًا كبيرًا. في بعض الأحيان، لا تكون المستشفيات في الضفة الغربية وغزة مجهزة للتعامل مع المشكلات والإجراءات الطبية الأكثر تقدمًا. في مثل هذه الحالات، يقوم الأطباء بتحويل مرضاهم إلى مراكز علاج أكثر تطورا في إسرائيل. وكثيراً ما تتأخر مثل هذه المعاملة بسبب العملية البيروقراطية الإسرائيلية التي يتعين عليها الموافقة على الطلبات. وكثيراً ما يتم تأخير سيارات الإسعاف المسافرة من الأراضي الفلسطينية إلى المستشفيات في القدس الشرقية أو منعها عند نقاط التفتيش الأمنية. علاوة على ذلك، فإن التنقل داخل الضفة الغربية محدود حيث يتعين على السكان المرور عبر نقاط التفتيش الإسرائيلية من أجل التنقل بين مدن الضفة الغربية المختلفة. وهذا يعني أن سكان الضفة الغربية يواجهون صعوبة في الوصول إلى مقدمي الرعاية الصحية الموجودين في مدن أخرى مجاورة في الضفة الغربية. بل إن محدودية الحركة لها تداعيات أكثر خطورة في حالات الطوارئ حيث تعاني سيارات الإسعاف التي تسافر بين مدن الضفة الغربية من التأخير.
ووفقاً لمنظمة الصحة العالمية، فإن سكان غزة في وضع محفوف بالمخاطر بشكل خاص نظراً للتوترات الإسرائيلية مع حكومة حماس الفعلية. وتدعي حماس أن إسرائيل عرقلت بشدة تدفق البضائع إلى تلك المنطقة منذ عام 2007، ومنعت استيراد المعدات الطبية الأساسية والأدوية. وفي السنوات الأخيرة، أدت المعارك الدورية بين مسلحي حماس والجيش الإسرائيلي إلى إلحاق أضرار جسيمة بالبنية التحتية الطبية في غزة والتي لا يمكن إصلاحها بسهولة بسبب القيود المفروضة على كميات مواد البناء التي يتم استيرادها إلى المنطقة. ووفقا للحكومة الإسرائيلية، فإنها لم تفرض أي قيود مهما كانت على الإمدادات والمعدات الطبية منذ عام 2010. وعلى أية حال، يمكن استيراد الإمدادات عبر حدود غزة مع مصر. بالإضافة إلى ذلك، يؤكد المسؤولون الفلسطينيون أن جودة العاملين في مجال الرعاية الصحية في غزة قد تعرقلت لأنه لا يُسمح لهم في كثير من الأحيان بالسفر إلى الخارج لحضور المؤتمرات والدورات التدريبية حيث يمكنهم تطوير مهاراتهم ومعارفهم.

### انقطاع غزة

إلى جانب المشاكل التي يفرضها الصراع مع إسرائيل، فإن التحدي الرئيسي الذي يواجه الرعاية الصحية في مناطق السلطة الوطنية الفلسطينية هو حقيقة أن السلطة الوطنية الفلسطينية لا تتمتع حاليًا بالحرية في تنفيذ سياستها فعليًا في غزة. وفي الوقت الحالي، يقتصر نطاق مشاركتها في الرعاية الصحية في غزة على المساهمات المالية التي تقدمها هناك.

## الإصلاحات: الاستراتيجية الصحية الوطنية

على الرغم من أن التحديات المذكورة أعلاه تنبع إلى حد كبير من الجيوسياسية الواقع الذي يواجه السلطة الوطنية الفلسطينية، تعتقد السلطة الوطنية الفلسطينية أن هناك مجالات معينة يخضع التقدم فيها لسيطرتها المباشرة ويمكن تحقيقها. وقد تم تحديد هذه المجالات في الاستراتيجية الصحية الوطنية التي أصدرتها وزارة الصحة مؤخرا، والتي تم تجميعها بالتعاون مع ممثلين عن "القطاعات" الرئيسية المذكورة أعلاه في النظام الصحي الفلسطيني. وتشكل الأفكار الواردة في هذه الوثيقة حاليا أساسا للإصلاح. من المهم أن نلاحظ أن السلطة الوطنية الفلسطينية تعتقد أن السياسات المستقبلية المتأصلة في استراتيجيتها الصحية الوطنية تنطبق أيضا على سكان غزة، على الرغم من حماس بحكم الأمر الواقع السيطرة على المنطقة. وفقا لاتفاقات أوسلو، لا تزال السلطة الوطنية الفلسطينية تحافظ على بحكم القانون تأمل السلطة القضائية على سكان غزة والسلطة الوطنية الفلسطينية في تنفيذ نفس الإصلاحات الجارية في الضفة الغربية في غزة في وقت ممكن. ومع ذلك، فإن الاستراتيجية الصحية الوطنية لا تذكر اللاجئين الذين يعيشون في الأردن ولبنان وسوريا حيث أن اتفاقيات أوسلو تبقي هؤلاء الأفراد تحت سلطة الأونروا حتى تتمكن المفاوضات النهائية من تحديد وضعهم. وبالتالي، فإن الخطة لا تأخذ في الاعتبار إمكانية إعادة توطين اللاجئين في المستقبل.

### التمويل الصحي

وقد حددت السلطة الوطنية الفلسطينية أن الإنفاق الحكومي على الرعاية الصحية غير مستدام على المدى الطويل في غياب التعديلات في آليات التمويل. حوالي 30.5% من أولئك الذين يتمتعون بشروط الرعاية الصحية التي تقدمها الحكومة لا يدفعون حاليًا للنظام، مما يتسبب في تراكم الديون على السلطة الوطنية الفلسطينية أو الاعتماد على التبرعات لتغطية الفرق. علاوة على ذلك، في السنوات الأخيرة، كانت المشاركة في الخطة الصحية الحكومية في انخفاض، مما ترك وزارة الصحة مع إيرادات أقل. واستجابة لذلك، تدرس السلطة الوطنية الفلسطينية حاليًا اعتماد نظام رعاية صحية يقوم على دافع واحد، حيث سيتم تكليف جميع السكان الفلسطينيين الخاضعين لولايتها الفعلية بشراء التأمين من الحكومة. وفي الوقت الحالي، تمتد صلاحيات شراء تأمين السلطة الوطنية الفلسطينية إلى موظفي الخدمة المدنية والمتقاعدين فقط. وتأمل السلطة الوطنية الفلسطينية أن يعمل المخطط الشامل على استقرار الإيرادات والحد من أوجه القصور. ومن أجل تلبية المتطلبات الجديدة التي ستفرضها التغطية الشاملة على النظام، سيتعين على السلطة الوطنية الفلسطينية أولاً أن تقوم باستثمارات كبيرة في القدرات الإدارية لوزارة الصحة.

### المعلوماتية الصحية

وصفت منظمة الصحة العالمية نظام المعلومات الصحية التابع للسلطة الوطنية الفلسطينية بأنه "غير مكتمل ومجزأ وغير موثوق به وعفا عليه الزمن". وبمساعدة قدرها 86 مليون دولار من الوكالة الأمريكية للتنمية الدولية (USAID)، تخطط السلطة الوطنية الفلسطينية لتحديث نظام المعلومات الصحية الخاص بها من نظام ورقي إلى نظام إلكتروني، وهو أول نظام من نوعه في الشرق الأوسط العربي. تهدف قاعدة البيانات المركزية إلى توفير معلومات محوسبة وحديثة حول مسائل مثل المهنيين الطبيين والسجلات الطبية للمرضى واستخدام العقاقير الطبية. بالإضافة إلى تبسيط المعلومات عن المرضى الأفراد في جميع المرافق الطبية، سيتم استخدام البيانات المجمعة للبحث، مما يمكّن المجتمع الطبي من تحديد الاتجاهات الصحية وحدوث المرض بشكل أكثر دقة من أي وقت مضى.