4M5E(Man, Machine, Media, Management, Education, Engineering, Enforcement, Example, Environment)

4M5Eの情報源
http://www.n-iinet.ne.jp/4m5e.htm

が参照しようとしたらリンク切れになっていた。

手元にあったファイルを学術サイトに避難した。
https://researchmap.jp/multidatabases/multidatabase_contents/detail/231120/aff5d2a337a91b0b7259655ce1c0aced?frame_id=576083
https://researchmap.jp/multidatabases/multidatabase_contents/download/231120/aff5d2a337a91b0b7259655ce1c0aced/16936

使用条件は、学術研究に限定するというよりは、安全に貢献することが重要かもしれない。

>［概要］
４M５E とは、発生した事象について４M「Man」（人）、「Machine」（設備、機器）、「Media」（環境）、「Management」（管理）の視点から要因を抽出し、これらの要因に対して、５E「Education」（教育・訓練）、「Engineering」（技術・工学）、「Enforcement」（強化・徹底）、「Example」（模範・事例）、「Environment」（環境）の視点から対策を検討する原因対策対応式（マトリックス式）の分析手法である。

## 4M5Eの情報源(http://www.n-iinet.ne.jp/4m5e.htm )を参照した記事
事故の分析・再発防止対策を行うための4M5E分析
屑プログラマの憂鬱 2017-01-10
http://artisan.hatenablog.com/entry/2017/01/10/230514

原子力研究施設等の事故・故障等に適用した 根本原因分析手法
 佐藤 猛 渡辺 憲夫 吉田 一雄　JAEA-Technology 2009-028
https://jopss.jaea.go.jp/pdfdata/JAEA-Technology-2009-028.pdf

	
トラブル事象分析手法４Ｍ５Ｅの紹介　JLIUCJNET　日本　2007年8月22日
https://jliucjnet.wordpress.com/2007/08/22/トラブル事象分析手法４ｍ５ｅの紹介/


### なぜなぜ分析の網羅性の「見える化」についての一提案 松原裕之 花原雪州
情報処理学会研究報告 Vol.2014-CE-124 No.1 2014/3/14
https://ipsj.ixsq.nii.ac.jp/ej/index.php?action=pages_view_main&active_action=repository_action_common_download&item_id=99437&item_no=1&attribute_id=1&file_no=1&page_id=13&block_id=8

#### 参考文献
1) 天野 勝:これだけ! KPT, すばる舎(2013)
2) 小倉 仁志: なぜなぜ分析 10 則―真の論理力を鍛える, 日科技 連出版社(2009)
3) 花原 雪州, 伴野 孝, 鈴木 邦夫, 堤 秀二, 柴崎勝文:「KPT」と 「なぜなぜ分析」を応用した KWS 振り返りの研究~ 実際の現場 で検証した KWS 振り返りと結果を横展開する仕組みの提案 ~」, 日本科学技術連盟第 27 年度ソフトウェア品質管理研究会分科会 報告書, available from <http://www.juse.or.jp/software/394/> (2012)
4) 松原 裕之, 花原 雪州: KWS 振り返りを用いた技術者教育につ いての一考察, 電気学会教育フロンティア研究会資料，FIE-14-007 (2014)
5) 原子力安全技術センター:トラブル事象分析手法 4M5E の紹介, available from < http://www.n-iinet.ne.jp/4m5e.htm>
6) 機械振興協会技術研究所: ヒューマンファクターの分析:4M・ 5E 分析, available from <http://www.tri.jspmi.or.jp/safety/method09/human_factor_03.htm>
7) 原子力安全技術センター: 4M5E 分析手法マニュアル, available from < http://www.n-iinet.ne.jp/Manual4M5E.pdf>
8) KH Coder, available from<http://khc.sourceforge.net/>
9) 樋口 耕一: 社会調査のための計量テキスト分析―内容分析の 継承と発展を目指して, ナカニシヤ出版(2014)
10) 技術者の自律,日本工学教育協会ホームページ ,【映像教材 詳細情報】(2014/01 版) PDF, available from<https://www.jsee.or.jp/entry/>

### 原子力発電所における安全管理システムの提案, 徳村圭介, 高野研一
慶應義塾大学大学院システムデザイン・マネジメント研究科, 2009
http://koara.lib.keio.ac.jp/xoonips/modules/xoonips/download.php/KO40002001-00002009-0028.pdf?file_id=38130

#### 参考文献
(1)宮原美佐子，小野由樹子，渡辺忠，深沢伸幸，四ノ宮章(1998)，若年社員と その指導担当者の安全に対する態度の違い，鉄道総研，12 巻，11 号 
(2)坂清次(2000)，労働安全衛生マネジメントシステム (OHSMS) と機械技術 者，社団法人日本機械学会，p.409-410
(3)益田昭彦(2000)，リスクアセスメントの勧め(組織事故の解明・未然防止に対 する日本品質管理学会からの提言)(特集「未然防止 ・その技術と管理・私たち は一連の事故から何を学ぶか」)，品質 ，30 巻 ，3 号 (4)菅野文友(2000)，未然防止に王道はない(組織事故の解明・未然防止に対する 日本品質管理学会からの提言)(特集「未然防止・その技術と管理・私たちは一 連の事故から何を学ぶか」)，品質 ，30 巻， 3 号(1)関根和喜(2008)，リスク について，日本信頼性学会誌，Vol.30，No7，9 月， p630-637 
(5)蛭子光洋，長坂彰彦，淡川威，高野研一(2005)，中国電力配電部門における リスクアセスメントの実践，(財)電力中央研究所報告(ヒューマンファクター研 究センター)，No.Y04505，p1-15 
(6)淡川，長坂，蛭子(2006)，タスクベースのリスクアセスメント情報データベ ースシステムの開発，(財)電力中央研究所報告(社会経済研究所)，2 月 
(7)弘津祐子(2006)，ヒューマンエラー事例の分析と結果の活用，検査技術，11 巻，5 号 
(8)古濱寛(2006)，トラブル事例分析手法の改良と展開，原子力学会，2006 年 春の年会 
(9)高野研一(2007)，産業現場における安全文化の醸成に関わる諸問題，日本プ ラント・ヒューマンファクターズ学会，Vol.12，No.1，p24-30 
(10)高川健一(2007)，国内外原子力発電所運転員のヒューマンエラー事例の傾 向分析，INSS JOUNAL，11~14 巻 
(11)弘津裕子，藤本順三，杉原義邦，武田大介(2009)，発電所におけるエラー マネジメントプロセスの構築，(財)電力中央研究所報告(社会経済研究所)， No.Y08029，p1-38
(12) (財)電力中央研究所ヒューマンファクター研究所(1988)，ヒューマンファ クター用語解説集 
(13)高野研一・岩井誠司(1994)，ヒューマンファクター分析・評価手法，(財) 電力中央研究所(ヒューマンファクター研究センター)
(14)Reason,J(1999)，組織事故，東京:日科技連出版社(訳者，塩見弘，高野研 一，佐相邦英)
(15)労働省労働大臣官房政策調査部(2001)，平成 11 年労使コミュニケーション 調査結果速報・用語の定義，労働省
(16)安全工学会(2006)，平成 18 年度原子力発電施設等安全性実証解析等 報告 書，3 月，経済産業省委託事業 安全工学会
(17) 原子力安全・保安院独立行政法人 原子力安全基盤機構(2007)，事業者の 根本原因分析実施内容を規制当局が評価するガイドライン，
(18) 独立行政法人原子力安全基盤機構(2009)，人間・組織等安全解析調査等に 関する報告書・ヒューマンファクターを主体とした安全管理技術に関する課題 の抽出と整理~原子力施設の安全性確保と信頼獲得・納得に向けた課題と技 術・人材マップ~
(19)財団法人原子力安全技術センター(不明)，INET システム 4M5E 分析手法 マニュアル)
(20)JIS Z8115 「信頼性用語」
(21)独立行政法人 原子力安全基盤機構HP
http://www2.jnes.go.jp/atom-db/jp/index.html (22)中央労働災害防止協会運営，安全衛生情報センターHP
http://www.jaish.gr.jp/yougo/yougo01_1.html (23)社団法人日本プラントメンテナンス協会 HP http://www.jipm.or.jp/company/tpm.html
(24) 廣瀬文子,蛭子光洋,長谷川尚子,早瀬研一,津下忠文,高野研一,佐相邦英 (2004)，意識面・組織面からみた安全診断システムの構築(その 7),(財) 電力中央研究所報告，No.S03008,
(25)失敗事故データベース，科学技術振興機構(JST) http://shippai.jst.go.jp/fkd/Search
(26)@IT 情報マネジメント用語辞典，アイティメディア株式会社 http://www.atmarkit.co.jp/aig/04biz/ojt.html
## 参照のない記事
化学プラントの事故事例の有効活用に向けて -事故解析から 4M5E への展開-
(九大)○(正) 柘植 義文，(丸善石化)(正) 井内謙輔，(産創研)(正)和田有司
SCEJ 41st Autumn Meeting (Higashi-Hiroshima, 2009)
https://www.jstage.jst.go.jp/article/scej/2009f/0/2009f_0_364/_pdf

2018.01.15 2019.02.06
【医療安全】4M5E分析(4M4E分析)とは～意味と方法を事例で解説
 レジリエントメディカル　より安全な医療システムを実現する
https://resilient-medical.com/medical-safety/4-m-5-e

4M5E分析とは？事故の原因調査や危険予知にも使える要因整理方法を解説！
けびん, 工場サプリ, 2019年12月15日
https://seisangenba.com/4m-analysis/

ヒューマンエラーモードに対しての解析手段～4M5E～
By ひかるぽん • On 2017年10月26日  Tecdia Co.,Ltd.
https://tecdlab.com/2017/10/26/ヒューマンエラーモードに対しての解析手段～4m5e/

## 4M5Eという単語を含む記事
  機械の安全・信頼性に関するかんどころ 設計方法の紹介
(一財)機械振興協会 技術研究所　2016.08.25
http://www.jspmi.or.jp/material/3/822/document.pdf


<この項は書きかけです。順次追記します。>
This article is not completed. I will add some words and/or centences in order.
Este artículo no está completo. Agregaré algunas palabras en orden.

## 知人資料
' @kazuo_reve 私が効果を確認した「小川メソッド」
https://qiita.com/kazuo_reve/items/a3ea1d9171deeccc04da

' @kazuo_reve 新人の方によく展開している有益な情報
https://qiita.com/kazuo_reve/items/d1a3f0ee48e24bba38f1

' @kazuo_reve Vモデルについて勘違いしていたと思ったこと
https://qiita.com/kazuo_reve/items/46fddb094563bd9b2e1e

## 自己記事一覧
Qiitaで逆リンクを表示しなくなったような気がする。時々、スマフォで表示するとあらわることがあり、完全に削除したのではなさそう。2024年４月以降、せっせとリンクリストを作り、統計を取って確率を説明しようとしている。2025年２月末を目標にしていた。

一覧の一覧( The directory of directories of mine.) Qiita(100)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/7eb0e006543886138f39

views 20,000越え自己記事一覧
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/58e8bd6450957cdecd81

Views１万越え、もうすぐ１万記事一覧 最近いいねをいただいた216記事
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/d2b805717a92459ce853

仮説（0）一覧（目標100現在40）
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/f000506fe1837b3590df

Qiita(0)Qiita関連記事一覧（自分）
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/58db5fbf036b28e9dfa6

Error一覧 error(0)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/48b6cbc8d68eae2c42b8

C++ Support(0)　
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/8720d26f762369a80514

Coding(0) Rules, C, Secure, MISRA and so on
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/400725644a8a0e90fbb0

Ethernet 記事一覧　Ethernet(0)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/88d35e99f74aefc98794

Wireshark 一覧 wireshark(0)、Ethernet(48) 
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/fbed841f61875c4731d0

線網（Wi-Fi）空中線(antenna)(0) 記事一覧(118/300目標)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/5e5464ac2b24bd4cd001

なぜdockerで機械学習するか 書籍・ソース一覧作成中 (目標100)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/ddd12477544bf5ba85e2

プログラムちょい替え（0）一覧:4件
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/296d87ef4bfd516bc394

言語処理100本ノックをdockerで。python覚えるのに最適。:10+12
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/7e7eb7c543e0c18438c4

Python(0)記事をまとめたい。
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/088c57d70ab6904ebb53

安全（0）安全工学シンポジウムに向けて: 21
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/c5d78f3def8195cb2409

プログラマによる、プログラマのための、統計(0)と確率のプログラミングとその後
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/6e9897eb641268766909

転職(0)一覧
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/f77520d378d33451d6fe

技術士(0)一覧
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/ce4ccf4eb9c5600b89ea

Reserchmap(0) 一覧
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/506c79e562f406c4257e

物理記事　上位100
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/66e90fe31fbe3facc6ff

量子(0) 計算機, 量子力学 
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/1cd954cb0eed92879fd4

数学関連記事１００
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/d8dadb49a6397e854c6d

coq(0) 一覧
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/d22f9995cf2173bc3b13

統計(0)一覧
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/80d3b221807e53e88aba

図(0) state, sequence and timing. UML and お絵描き 
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/60440a882146aeee9e8f

色(0) 記事100書く切り口 
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/22331c0335ed34326b9b

品質一覧 
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/2b99b8e9db6d94b2e971

言語・文学記事　１００
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/42d58d5ef7fb53c407d6

医工連携関連記事一覧
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/6ab51c12ba51bc260a82

水の資料集(0)　方針と成果
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/f5dbb30087ea732b52aa

自動車　記事　１００
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/f7f0b9ab36569ad409c5

通信記事１００
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/1d67de5e1cd207b05ef7

日本語（０）一欄
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/7498dcfa3a9ba7fd1e68

英語(0) 一覧
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/680e3f5cbf9430486c7d

音楽　一覧(0) 
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/b6e5f42bbfe3bbe40f5d

「@kazuo_reve 新人の方によく展開している有益な情報」確認一覧 
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/b9380888d1e5a042646b

鉄道（０）鉄道のシステム考察はてっちゃんがてつだってくれる
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/faa4ea03d91d901a618a

OSEK OS設計の基礎　OSEK(100)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/7528a22a14242d2d58a3

coding (101) 一覧を作成し始めた。omake:最近のQiitaで表示しない5つの事象
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/20667f09f19598aedb68

官公庁・学校・公的団体（NPOを含む）システムの課題、官（０）
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/04ee6eaf7ec13d3af4c3

「はじめての」シリーズ　 ベクタージャパン　
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/2e41634f6e21a3cf74eb

AUTOSAR(0)Qiita記事一覧, OSEK(75)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/89c07961b59a8754c869

プログラマが知っていると良い「公序良俗」
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/9fe7c0dfac2fbd77a945

LaTeX(0) 一覧　
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/e3f7dafacab58c499792

自動制御、制御工学一覧（０）
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/7767a4e19a6ae1479e6b

Rust(0) 一覧　
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/5e8bb080ba6ca0281927

programの本質は計画だ。programは設計だ。
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/c8545a769c246a458c27

登壇直後版 色使い(JIS安全色) Qiita Engineer Festa 2023〜私しか得しないニッチな技術でLT〜 スライド編 0.15
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/f0d3070d839f4f735b2b

プログラマが知っていると良い「公序良俗」
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/9fe7c0dfac2fbd77a945

逆も真：社会人が最初に確かめるとよいこと。OSEK(69)、Ethernet(59)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/39afe4a728a31b903ddc

統計の嘘。仮説（127）
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/63b48ecf258a3471c51b

自分の言葉だけで論理展開できるのが天才なら、文章の引用だけで論理展開できるのが秀才だ。仮説（136）
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/97cf07b9e24f860624dd

参考文献駆動執筆(references driven writing)・デンソークリエイト編
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/b27b3f58b8bf265a5cd1

「何を」よりも「誰を」。１０年後のために今見習いたい人たち
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/8045978b16eb49d572b2

Qiitaの記事に３段階または５段階で到達するための方法
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/6e9298296852325adc5e

出力(output)と呼ばないで。これは状態(state)です。
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/80b8b5913b2748867840

祝休日・謹賀新年 2025年の目標
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/dfa34827932f99c59bbc

Qiita 1年間をまとめた「振り返りページ」＠2024
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/ed6be239119c99b15828

2024 参加・主催Calendarと投稿記事一覧 Qiita(248)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/d80b8fbac2496df7827f

主催Calendar2024分析 Qiita(254)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/15807336d583076f70bc

Calendar 統計
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/e315558dcea8ee3fe43e

LLM 関連 Calendar 2024 
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/c36033cf66862d5496fa

Large Language Model Related Calendar 
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/3beb0bc3fb71e3ae6d66

博士論文 Calendar 2024 を開催します。 
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/51601357efbcaf1057d0

博士論文(0)関連記事一覧
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/8f223a760e607b705e78

coding (101) 一覧を作成し始めた。omake:最近のQiitaで表示しない5つの事象
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/20667f09f19598aedb68

あなたは「勘違いまとめ」から、勘違いだと言っていることが勘違いだといくつ見つけられますか。人間の間違い(human error(125))の種類と対策
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/ae391b77fffb098b8fb4

プログラマの「プログラムが書ける」思い込みは強みだ。３つの理由。仮説（168）統計と確率(17) , OSEK(79)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/bc5dd86e414de402ec29

出力(output)と呼ばないで。これは状態(state)です。
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/80b8b5913b2748867840

これからの情報伝達手段の在り方について考えてみよう。炎上と便乗。
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/71a09077ac195214f0db

ISO/IEC JTC1 SC7 Software and System Engineering
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/48b43f0f6976a078d907

アクセシビリティの知見を発信しよう！（再び）
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/03457eb9ee74105ee618

統計論及確率論輪講（再び）
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/590874ccfca988e85ea3

読者の心をグッと惹き寄せる7つの魔法
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/b1b5e89bd5c0a211d862

「@kazuo_reve 新人の方によく展開している有益な情報」確認一覧
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/b9380888d1e5a042646b

ソースコードで議論しよう。日本語で議論するの止めましょう（あるプログラミング技術の議論報告）
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/8b9811c80f3338c6c0b0

脳内コンパイラの3つの危険
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/7025cf2d7bd9f276e382

心理学の本を読むよりはコンパイラ書いた方がよくね。仮説（34）
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/fa715732cc148e48880e

NASAを超えるつもりがあれば読んでください。
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/e81669f9cb53109157f6

データサイエンティストの気づき!「勉強して仕事に役立てない人。大嫌い!!」『それ自分かも?』ってなった!!! 
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/d85830d58d8dd7f71d07

「ぼくの好きな先生」「人がやらないことをやれ」プログラマになるまで。仮説（37）　
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/53e4bded9fe5f724b3c4

なぜ経済学徒を辞め、計算機屋になったか（経済学部入学前・入学後・卒業後対応） 転職(1)  
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/06335a1d24c099733f64    

プログラミング言語教育のXYZ。 仮説（52） 
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/1950c5810fb5c0b07be4

【24卒向け】9ヶ月後に年収１０００万円を目指す。二つの関門と三つの道。
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/fb5bff147193f726ad25

「【25卒向け】Qiita Career Meetup for STUDENT」予習の勧め
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/00eadb8a6e738cb6336f

大学入試不合格でも筆記試験のない大学に入って卒業できる。卒業しなくても博士になれる。
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/74adec99f396d64b5fd5

全世界の不登校の子供たち「博士論文」を書こう。世界子供博士論文遠隔実践中心 安全(99)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/912d69032c012bcc84f2

日本のプログラマが世界で戦える16分野。仮説(53),統計と確率(25) 転職(32)、Ethernet(58)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/a7e634a996cdd02bc53b

小川メソッド　覚え（書きかけ）
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/3593d72eca551742df68

DoCAP（ドゥーキャップ）って何ですか？
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＜この記事は個人の過去の経験に基づく個人の感想です。現在所属する組織、業務とは関係がありません。＞
This article is an individual impression based on my individual experience. It has nothing to do with the organization or business to which I currently belong.
Este artículo es una impresión personal basada en mi experiencia personal. No tiene nada que ver con la organización o empresa a la que pertenezco actualmente.
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ver. 0.01 初稿 202003025
ver. 0.02 URL追記　20230210
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