ANNEXE D
FORMULAIRE TYPE DE MAINTIEN OU DE RÉVOCATION PAR LE MEMBRE SURVIVANT DE CONSENTEMENT DU COUPLE À L'ACCUEIL DE SON OU DE SES EMBRYONS PAR UN COUPLE TIERS OU UNE FEMME NON MARIÉE (1)
Après le ou les entretiens avec l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire du centre d'assistance médicale à la procréation de (nom et adresse du centre)
Je, soussigné(e)
Déclare avoir reçu les informations mentionnées à l'article R. 2141-2 du code de la santé publique sur la procédure d'accueil par un autre couple ou une femme non mariée du (ou des) embryon(s) issu(s) de mon couple et en particulier :
1° Les informations relatives aux principes éthiques qui régissent l'accueil d'un embryon :
a) Je ne serai pas en droit de connaître l'identité du (ou des) couple(s) ou de la (ou des) femme(s) non mariée(s) qui accueillera (ont) le (ou les) embryon(s) pour le(s) quel(s) j'ai dû renoncer à tout projet parental en raison du décès de mon conjoint. Le (ou les) couple(s) d'accueil ou la (ou des) femme(s) non mariée(s) ne sera (ne seront) pas non plus en droit de connaître mon identité ;
b) Aucun lien de filiation ne pourra être établi entre l'enfant né de cet accueil, mon conjoint décédé ou moi-même ;
c) Le consentement à l'accueil d'un embryon ne peut donner lieu à aucune contrepartie, quelle qu'en soit la forme, à mon bénéfice ou au bénéfice d'autrui ;
2° Les informations relatives à l'accès des personnes conçues par une assistance médicale à la procréation avec tiers donneur aux données non identifiantes et à l'identité des tiers donneurs, et de la nécessité de consentir à la communication de ces données en vue de proposer l'embryon à l'accueil. Le consentement exprimé dans le présent document, pour être valable, doit être accompagné de mon consentement à cette communication, dans les formes prévues par l'arrêté fixant le contenu du formulaire de consentement du tiers donneur à la communication de son identité et de ses données non identifiantes aux personnes majeures nées de son don, et le contenu du formulaire de collecte de son identité et de ses données non identifiantes ;
3° Les informations relatives aux examens à effectuer et à la conservation des résultats :
a) Le praticien m'a confirmé avoir pris connaissance des résultats des examens (par exemple : analyses portant sur le VIH1, VIH2, virus des hépatites) que mon conjoint et moi avons effectués à l'occasion de la mise en œuvre de l'assistance médicale à la procréation. Il m'a informé de la nécessité éventuelle de réaliser de nouveaux examens et me les a, le cas échéant, prescrits. Dans certains cas, j'ai compris que les résultats de ces nouveaux examens ne seront pas compatibles avec l'accueil du (ou des) embryon(s) issu(s) de mon couple ;
b) Les données à caractère personnel concernant ma santé et celle de mon conjoint décédé (par exemple, nos antécédents personnels et familiaux et nos examens complémentaires y compris les examens de biologie médicale visant à identifier le risque de transmission de pathologies infectieuses) ont été recueillies et sont conservées dans des conditions propres à en garantir la confidentialité. Seul un médecin pourra, le cas échéant, accéder à ces informations en cas de nécessité médicale pour l'enfant né ou les enfants nés après un accueil d'embryon ;
4° Les informations relatives au maintien ou à la révocation du consentement du couple par le membre survivant :
a) En cas de décès d'un des membres du couple, le membre survivant est consulté, à l'expiration d'un délai d'un an à compter du décès, sauf initiative anticipée de sa part. Le membre survivant maintient ou révoque par écrit le consentement exprimé par le couple ;
b) Si le membre survivant maintient le consentement exprimé auparavant par le couple et si le centre d'assistance médicale à la procréation qui a recueilli ce consentement n'est pas autorisé à conserver des embryons en vue de leur accueil, le (ou les) embryon(s) sera (ont) remis à un centre autorisé qui assurera leur conservation en vue d'accueil. Dans ce cas, le membre survivant devra maintenir le présent consentement auprès du centre autorisé (2) ;
5° Si le (ou les) embryon(s) pour lequel (ou pour lesquels) je maintiens le consentement à l'accueil n'a (ou n'ont) pas été accueilli(s) dans un délai de cinq ans à compter de la date de signature du présent document, il sera mis fin à la conservation de cet (ou ces) embryon(s). Si aucun des embryons n'a été accueilli dans ce même délai, les données à caractère personnel concernant ma santé et celle de mon conjoint décédé et figurant dans le dossier d'accueil d'embryons seront supprimées.
□ Je maintiens le consentement, exprimé en date de , relatif à l'accueil par un autre couple ou une femme non mariée de notre (ou de nos) embryons, au nombre de , actuellement conservé(s) pour le(s) quel(s) nous avons renoncé à notre projet parental, dans le respect des dispositions législatives et réglementaires relatives à l'accueil de l'embryon (art. L. 2141-4 à L. 2141-6, R. 2141-2 à R. 2141-8 du code de la santé publique) ; je maintiens également le consentement au recueil et à la conservation par le centre d'assistance médicale à la procréation des données à caractère personnel concernant ma santé et celle de mon conjoint décédé dans des conditions propres à en garantir la confidentialité.
OU BIEN
□ Je révoque le consentement exprimé en date de , relatif à l'accueil par un autre couple ou une femme non mariée de notre (ou de nos) embryons, au nombre de . Par conséquent il sera mis fin à la conservation du (des) embryon(s) et des données personnelles correspondantes.
Date et signature (du membre survivant du couple).
(1) Un exemplaire est conservé par le praticien dans le dossier d'accueil d'embryons. Un exemplaire est remis au conjoint survivant.
(2) Le cas échéant, nom et adresse du centre autorisé (si différent du centre recueillant le présent consentement).