Valorisation des activités cliniques
Les partenaires conventionnels partagent la volonté de mieux valoriser l’activité clinique des médecins en veillant au respect de l’équité tarifaire entre les différentes spécialités médicales.
Dans ce but, les partenaires conventionnels conviennent de :
1. mieux identifier les situations cliniques et leurs implications en termes de prise en charge et de parcours des patients ;
2. favoriser l’intervention ambulatoire coordonnée des médecins de premier et second recours autour des patients qui le nécessitent, notamment lorsqu’une prise en charge rapide en ville permet d’éviter l’hospitalisation ;
3. mettre en place des consultations différenciées en fonction de leur niveau de complexité ou de leur enjeu en termes de santé publique.
A ce titre, ils s’entendent sur un regroupement des consultations en quatre grands ensembles correspondant à des situations cliniques ou des modalités de prise en charge de niveau de complexité croissant.
D’ores et déjà, la présente convention liste un certain nombre de consultations correspondant à ces quatre grands ensembles. Les partenaires conventionnels s’accordent pour que, dès 2018, des travaux soient menés en vue d’enrichir la liste des situations cliniques correspondant à la prise en charge, dans le cadre du parcours de soins, de patients présentant une pathologie complexe ou très complexe. Ces travaux porteront également sur les visites à domicile.
La mise en œuvre d’un certain nombre de mesures figurant aux articles 28.1 et suivants est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale.
Article 28.1 La consultation de référence
Acte de référence de la nomenclature clinique, cette situation correspond à la consultation habituelle du médecin définie dans la liste des actes et prestations prévue à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale dans les situations suivantes :
- suivi de pathologies chroniques stables ;
- prise en charge de pathologies aigües ne présentant pas de critère de sévérité ;
- recours non liés au traitement d’une affection évolutive.
Elle correspond également aux niveaux CCMU 1 et 2 du médecin urgentiste exerçant dans un service d’urgence privé autorisé par l’ARS.
Afin de permettre aux médecins généralistes et médecins à expertise particulière (MEP) de secteur à honoraires opposables et secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, définis aux article 40 et suivants, de bénéficier d’une valeur de la consultation équivalente à celle des autres spécialistes, qui peuvent facturer la MPC définie à l’article 2 bis de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), une majoration équivalente, applicable à la consultation de référence ou à la visite est créée.
Cette majoration, dénommée Majoration pour les médecins généralistes (MMG), est mise en place avec une valeur de 2 euros au 1er mai 2017. Cette majoration MMG est également applicable par les médecins généralistes et les médecins à expertise particulière exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent lorsqu'ils pratiquent les tarifs opposables pour les patients bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire sans ou avec participation financière.
Afin de simplifier la facturation des médecins, la facturation de la majoration MMG s'effectue sous les cotations suivantes : G (correspondant à la facturation de la C+MMG), GS (correspondant à la facturation de la CS+MMG), VG (correspondant à la facturation de la V+MMG) et VGS (correspondant à la facturation de la VS+MMG).
Les partenaires conventionnels s’accordent pour ouvrir, à compter du 1er avril 2018, la cotation des majorations cliniques visées au présent article aux médecins exerçant en secteur à honoraires différents lorsqu’ils pratiquent les tarifs opposables.
La mise en œuvre de cette ouverture est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale pour les actes et majorations cliniques y figurant.
La consultation des psychiatres, neuropsychiatres et neurologues (CNPSY) est portée de 39 euros à 42,5 euros (tarif métropole).
Les partenaires conviennent de la création d'une majoration spécifique de la consultation des psychiatres pour les patients de moins de 16 ans, pour les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et en secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maitrisée ou en secteur à honoraires différents lorsque la consultation ou la visite est facturée à tarif opposable, avec une valeur de 3 euros.
Article 28.2 Les consultations coordonnées
Ces consultations s’inscrivent dans cadre du parcours de soins établi entre le médecin traitant et le médecin correspondant, hors situation complexe.
28.2.1 Les consultations coordonnées et de suivi par le médecin correspondant réalisées dans le cadre du parcours de soins, avec retour d’information vers le médecin traitant
Pour ces consultations, la valeur de la MCS (majoration de coordination du médecin correspondant pour le retour d’information vers le médecin traitant) et celle de la MCG (majoration de coordination du médecin généraliste pour le retour d’information vers le médecin traitant) sont portées de 3 à 5 euros au 1er juillet 2017 conformément aux dispositions prévues à l’annexe 11.
28.2.2 Les consultations de suivi de l’enfant de moins de 6 ans par les médecins généralistes et les pédiatres
Les partenaires conventionnels proposent la création d’une majoration unique pour la prise en charge des enfants de 0 à 6 ans par le médecin généraliste, Majoration Enfant pour les médecins Généralistes (MEG), d’une valeur de 5 euros, applicable quel que soit le secteur d’exercice du médecin, qui permettrait de rémunérer les consultations réalisées pour ces enfants à hauteur de 30 euros, au 1er mai 2017. Cette majoration se substituerait aux majorations MNO et MGE.
Pour les pédiatres, ils proposent la revalorisation de la majoration spécifique-Nouveau Forfait Pédiatrique (NFP)-applicable quel que soit le secteur d'exercice du médecin avec une valeur de 10 euros afin de valoriser la consultation pour les nourrissons de 0 à 2 ans.
Pour les pédiatres de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants, ils proposent la création d’une majoration spécifique, Nouveau Forfait Enfant - (NFE) d’une valeur de 5 euros, au 1er mai 2017, afin de valoriser les consultations pour les enfants de 2 à 6 ans et pour les consultations des enfants de 6 à 16 ans qui ne sont pas adressés par le médecin traitant.
Pour les pédiatres de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants, ils proposent la création d’une majoration spécifique, Majoration Enfants pour le médecin Pédiatre (MEP), d’une valeur de 4 euros, au 1er mai 2017, qui serait cumulable avec les majorations (NFP) et (NFE), pour les consultations des enfants de 0 à 6 ans.
Ces trois majorations ne seraient pas cumulables avec la MCS et la MPC.
Ces nouvelles majorations remplaceraient les majorations FPE, MNP, MPE.
28.2.3 Les consultations correspondant au niveau CCMU 3 du médecin urgentiste exerçant dans un service d’urgence privé autorisé par l’ARS
Les partenaires conventionnels proposent également la création d’une consultation dénommée U03 pour valoriser la consultation de niveau CCMU 3 réalisée par un médecin urgentiste exerçant dans un service d’urgence privé autorisé par l’ARS, à tarif opposable et d’une valeur de 30 euros, au 1er janvier 2018.
28.2.4 Les consultations réalisées par un médecin correspondant pour un patient adressé par son médecin traitant ou par le médecin régulateur du Service d'accès aux soins pour une prise en charge dans les 48 heures
En complément de la consultation coordonnée et de suivi par le médecin correspondant dans le parcours de soins avec retour d’information vers le médecin traitant, les partenaires conventionnels, soucieux de réduire des hospitalisations évitables, souhaitent valoriser l’orientation par le médecin traitant ou par le médecin régulateur du Service d'accès aux soins et la prise en charge du patient dans les plus brefs délais par un médecin correspondant dans les conditions définies à l’article 18.3.
La prise en charge par le médecin correspondant sollicité doit intervenir dans les 48 heures suivant l’adressage par le médecin traitant ou le médecin régulateur du Service d'accès aux soins.
La consultation du médecin traitant ou le médecin régulateur du Service d'accès aux soins adressant ainsi le patient à un autre spécialiste est valorisée par la création d’une majoration spécifique, dénommée MUT (Majoration d’Urgence du médecin Traitant), d’un montant de 5 euros, au 1er janvier 2018.
La consultation réalisée sous 48 heures par le médecin correspondant sollicité par le médecin traitant ou le médecin régulateur du Service d'accès aux soins, est valorisée par la création d’une majoration spécifique, dénommée MCU (Majoration Correspondant Urgence), d’un montant de 15 €, au 1er janvier 2018. Cette majoration ne s’applique pas aux psychiatres qui bénéficient d’une majoration spécifique. Pour les psychiatres, la consultation réalisée à la demande du médecin traitant ou le médecin régulateur du Service d'accès aux soins ou par le régulateur libéral du SAS, dans les deux jours ouvrables suivant cette demande telle que définie en NGAP par la décision UNCAM du 20/12/11 est valorisée 2 CNPSY.
Ces majorations ne sont pas cumulables avec les autres majorations applicables dans le cadre de la permanence des soins.
Ces majorations peuvent être facturées uniquement en cas de respect des tarifs opposables.
28.2.5 Les consultations réalisées en urgence par le médecin traitant en réponse à une demande du centre de régulation des appels dans le cadre de l’aide médicale urgente (centre 15 ou 116 117)
Au regard des difficultés rencontrées par les médecins lorsqu’ils sont sollicités pour une prise en charge en urgence, est créée au 1er janvier 2018 une majoration d’un montant de 15 euros dénommée MRT (majoration médecin traitant régulation) valorisant la consultation réalisée en urgence par le médecin traitant, quel que soit son secteur d’exercice, pour l’un de ses patients à la demande du centre de régulation médicale des urgences (centre 15 ou 116 117) pendant les horaires habituels de ses consultations. Le médecin doit pouvoir attester d’avoir été appelé par la régulation médicale.
Cette majoration peut être facturée uniquement en cas de respect des tarifs opposables.
Cette majoration n’est pas cumulable avec les autres majorations qui peuvent exister dans le cadre de la permanence des soins.
Les partenaires conventionnels conviennent d’examiner les conditions d’une ouverture aux prises en charge en urgence après une régulation médicale validée par les instances conventionnelles locales et fondée sur une organisation territoriale mise en place dans le cadre d’un projet de santé et répondant à un cahier des charges validé par l’ARS.
Les partenaires conventionnels s’accordent pour ouvrir, à compter du 1er avril 2018, la cotation des majorations cliniques visées aux articles 28.2.1 à 28.2.5 aux médecins exerçant en secteur à honoraires différents lorsqu’ils pratiquent les tarifs opposables.
La mise en œuvre de cette ouverture est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale pour les actes et majorations cliniques y figurant.
Article 28.3 Les consultations complexes
Ces consultations correspondent à la prise en charge, dans le cadre de parcours de soins, de patients présentant une pathologie complexe ou instable ou à des situations cliniques comprenant un fort enjeu de santé publique (dépistage, prévention…).
Afin de mieux répondre à cette complexité et/ou à ces enjeux, les partenaires conventionnels proposent l’inscription dans la liste des actes et prestations définie à l’article L. 162-1-7 du code de nouvelles consultations ou la revalorisation de consultations déjà existantes couvrant les situations suivantes.
28.3.1 Consultations à fort enjeu de santé publique
Afin de répondre à certains enjeux de santé publique, les partenaires conventionnels souhaiteraient que soient créées ou mieux valorisées :
- la première consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles pour les jeunes filles de 15 à 18 ans, dénommée CCP (Consultation de Contraception et Prévention), réalisée à tarif opposable par le médecin généraliste, le gynécologue ou le pédiatre qui serait valorisée à hauteur de 46 euros, au 1er novembre 2017 ; cette consultation serait prise en charge à 100 % ;
- une consultation de suivi et coordination de la prise en charge des enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d’obésité, dénommée CSO (Consultation Suivi de l’Obésité), réalisée à tarif opposable par le médecin traitant de l’enfant qui serait valorisée à hauteur de 46 euros, au 1er novembre 2017 ; cette consultation pourrait être facturée au maximum deux fois par an ;
- certaines consultations du nourrisson :
- consultations pour les 3 examens obligatoires de l’enfant donnant lieu à certificat (8ème jour, 9ème mois ou 10ème mois et 24ème ou 25ème mois), dénommée COE (Consultation Obligatoire de l’Enfant), réalisées à tarif opposable par un médecin (généraliste ou pédiatre) qui serait valorisée à hauteur de 39 euros à compter du 1er mai 2017 et 46 euros à compter du 1er novembre 2017 ;
- consultation réalisée pour un nouveau-né nécessitant un suivi spécifique entre le jour de sortie de la maternité et le 28ème jour de vie, par un pédiatre. Cette consultation dénommée CSM (Consultation de Sortie Maternité), réalisée à tarif opposable, serait valorisée à hauteur de 46 euros, au 1er novembre 2017.
Dans le cadre de la mise en œuvre des deux consultations précitées, la majoration FPE du généraliste serait supprimée au 1er mai 2017 et la majoration MBB du pédiatre au 1er novembre 2017.
- consultation annuelle de suivi et de coordination de la prise en charge d'un enfant autiste par un généraliste, un pédiatre ou un psychiatre, dénommée CSE (consultation suivi de l'enfant) réalisée à tarif opposable, qui serait valorisée à hauteur de 46 euros.
Cette valorisation sera mise en œuvre au sous réserve de la modification de la liste des actes et prestations définies à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. La mise en oeuvre de ces mesures tarifaires est soumise au délai défini à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.
Conformément aux dispositions de l'article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, les partenaires conventionnels s'accordent à créer une consultation complexe “ ASE ” valorisée à 46 euros (tarif métropole) ouverte aux médecins généralistes et aux pédiatres, afin de réaliser le bilan de santé et de prévention obligatoire prévu à l'entrée du mineur dans le dispositif de protection de l'enfance.
28.3.2 Consultation de prise en charge, dans le cadre de parcours de soins, de patients présentant une pathologie complexe ou instable
Les partenaires conventionnels conviennent également de la nécessité de mieux valoriser la prise en charge des situations cliniques complexes suivantes, réalisées dans le cadre du parcours de soins et entendent favoriser la création des consultations suivantes :
- consultation spécifique de prise en charge d’une pathologie endocrinienne de la grossesse (diabète, hyperthyroïdie…) réalisée à tarif opposable par un endocrinologue ou un gynécologue qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée PEG (Pathologie Endocrinienne de la Grossesse), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants, avec un maximum de 4 consultations par grossesse ;
- première consultation spécifique de prise en charge d’un trouble grave du comportement alimentaire (anorexie mentale, obésité morbide) réalisée par un endocrinologue ou, pour l’anorexie mentale, par un pédiatre, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée TCA (Trouble du Comportement Alimentaire), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- consultation spécifique de prise en charge coordonnée des patients cérébro-lésés ou traumatisés médullaires, réalisée par le neurologue ou le médecin de médecine physique et réadaptation (MPR) qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée MCT (Majoration patients Cérébrolésés ou Traumatisés) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants, avec un maximum de 4 consultations par an ;
- consultation spécifique de prise en charge coordonnée des patients présentant des séquelles lourdes d’AVC, réalisée par le neurologue ou le médecin MPR, qui serait valorisée, par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée SLA (Séquelles Lourds AVC) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants, avec un maximum de 4 consultations par an ;
- première consultation spécifique de prise en charge de scoliose grave évolutive de l’enfant ou de l’adolescent, par le rhumatologue, le médecin MPR ou le chirurgien, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée SGE (Scoliose Grave de l’Enfant) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- consultation spécifique de prise en charge d’un patient atteint de sclérose en plaques, de maladie de Parkinson ou d’épilepsie instable, en cas d’épisode aigu ou de complication, par un neurologue, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée PPN (Prise en charge Pathologies Neurologiques), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ; cette consultation serait facturable une fois par an ou en cas d’aggravation ou d’épisode aigu ;
- consultation spécifique d’un patient pour la prise en charge par un pneumologue d’un asthme déstabilisé qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée MCA (Majoration Consultation Asthme déstabilisé), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ; cette consultation serait facturable une fois par an ou en cas de décompensation ;
- consultation spécifique de prise en charge d’un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde évolutive, en cas d’épisode aigu ou de complication, par un rhumatologue qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée PPR (Prise en charge Polyarthrite Rhumatoïde) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ; cette consultation serait facturable une fois par an ou en cas d’aggravation ou d’épisode aigu.
Certaines consultations complexes seraient accessibles dans les mêmes conditions aux pédiatres présentant une compétence spécifique dans les domaines suivants :
- pneumopédiatrie pour la consultation de prise en charge d’un asthme destabilisé (consultation avec majoration MCA)
- neuropédiatrie pour la consultation de prise en charge d’une épilepsie instable (consultation avec majoration PPN) ou pour la consultation spécifique de prise en charge coordonnée d’un patient cérébro-lésé ou traumatisé médullaire (consultation avec majoration MCT)
Ils proposent également la création des consultations spécifiques suivantes :
- Consultation annuelle pour le suivi de second recours réalisé à tarif opposable pour les enfants de moins de 7 ans, nés prématurés de 32 semaines d’aménorrhée (SA) plus 6 jours à 36 SA plus 6 jours, par un pédiatre, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée MSP (Majoration Suivi Prématurés) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants;
- première consultation de prise en charge d’un couple dans le cadre de la stérilité, réalisée par un gynécologue, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée MPS (Majoration pour Prise en charge de la Stérilité) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants.
L’ensemble de ces valorisations seraient mises en œuvre au 1er novembre 2017.
28.3.3 Les consultations correspondant au niveau CCMU 4 et 5 du médecin urgentiste exerçant dans un service d’urgence privé autorisé par l’ARS
Les parties signataires souhaitent également que soit créée une consultation dénommée U45 pour valoriser les interventions de niveau CCMU 4 et 5 réalisées par un médecin urgentiste exerçant dans un service d’urgence privé autorisé par l’ARS, à tarif opposable et qui serait valorisée à 46 euros à compter du 1er janvier 2018.
28.3.4 Revalorisation de certaines consultations complexes de la NGAP et création de nouvelles consultations complexes
Les partenaires conventionnels conviennent de revaloriser les consultations suivantes :
- Consultation pour la prescription de certains types d’appareillage de première mise réalisée par le médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation, qui est valorisée à 46 euros. La majoration MTA est donc portée à 23 euros ;
- Consultation en présence de la famille, d'un tiers social ou médico-social, par le psychiatre et pédopsychiatre pour un enfant présentant une pathologie psychiatrique grave, qui est valorisée par le biais de la MPF portée à 20 euros ;
- Consultation annuelle de synthèse familiale pour le psychiatre et pédopsychiatre pour un enfant présentant une pathologie psychiatrique grave relevant d'une ALD, qui est valorisée par le biais de la MAF portée à 20 euros ;
- Consultation pour diabète compliqué insulino-dépendant ou insulino-requérant ou première consultation pour endocrinopathie complexe réalisée par l'endocrinologue ou le médecin spécialiste en médecine interne disposant d'une compétence en diabétologie, qui est valorisée par la majoration MCE, portée à 22 euros (tarif métropole).
L’ensemble de ces valorisations entrent en vigueur le 1er novembre 2017.
- Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires (CSC), qui est portée à 47,73 euros. au 1er juillet 2017.
Les partenaires conventionnels proposent également la création des consultations suivantes :
- Première consultation spécifique de prise en charge d’une tuberculose, réalisée par un pneumologue, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros, dénommée MPT (Majoration de Prise en charge de la Tuberculose), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- Première consultation spécifique de prise en charge pour un patient atteint de thrombophilie grave héréditaire, par un médecin vasculaire, un gynécologue ou gynécologue obstétricien dans le cadre du suivi de la grossesse ou un cardiologue, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros, dénommée PTG (Première consultation Thrombophilie Grave), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- Consultation spécifique de prise en charge d’un enfant atteint d’une pathologie oculaire grave (glaucome congénital, cataracte congénitale, dystrophie rétinienne, nystagmus avec malvoyance, strabisme complexe, rétinopathie des prématurés) ou d’une pathologie générale avec déficience grave (déficience neurosensorielle sévère, autisme, retard mental, grand-prématuré), par un ophtalmologue qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros, dénommée POG (Pathologie Oculaire Grave), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- Première consultation spécifique pour initier un traitement complexe en cas de fibrose pulmonaire ou de mycose pulmonaire par un pneumologue qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros, dénommée MMF (Majoration Prise en charge Mycose ou Fibrose pulmonaire), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants.
L’ensemble de ces valorisations seraient mises en œuvre au 1er novembre 2017.
28.3.5 Valorisation de l’avis ponctuel de consultant
L’avis ponctuel de consultant effectué par le médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant est facturé dans les conditions définies à l’article 18 des dispositions générales de la NGAP.
- Sa valeur est portée à 55 euros, (tarif métropole).
- Sa valeur est portée de 57,50 euros à 60 euros au 1er octobre 2017 puis à 62,50 euros au 1er juin 2018 pour l’avis de consultant réalisé par un psychiatre, neuropsychiatre ou un neurologue.
- Sa valeur est fixée à 69 euros pour l’avis de consultant réalisé par les professeurs des universités-praticiens hospitaliers.
Article 28.4 Les consultations très complexes
Les partenaires conventionnels s’accordent sur le fait que ces consultations correspondent à une prise en charge particulièrement difficile et complexe. Elles ne recouvrent qu’un nombre limité et défini de situations cliniques et de prises en charge.
Dans ce cadre, ils proposent la création de différentes consultations :
- consultation initiale d’information du patient et de mise en place d’une stratégie thérapeutique pour les patients atteints de cancer ou de pathologie neurologique grave ou neurodégénérative, réalisée par le médecin, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée MIS (Majoration pour information Initiale et mise en place de la stratégie thérapeutique), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants. Les partenaires conventionnels conviennent de l'extension de la MIS aux troubles du spectre de l'autisme et aux troubles du neuro-développement permettant de rendre cohérent le parcours du patient via les plateformes de coordination et d'orientation dites TND et de prendre en compte les dernières recommandations de bonne pratique de la HAS sur les troubles du neuro-développement : "Repérage et orientation des enfants à risque" (du 17 mars 2020) ;
- consultation initiale d’information et organisation de la prise en charge en cas d’infection par le VIH, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée PIV (Prise en charge Infection VIH ), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- consultation initiale d’information et organisation de la prise en charge pour le suivi d’un patient chez qui a été institué un traitement par biothérapie (anti-TNF alpha), réalisée par le rhumatologue le dermatologue en cas de psoriasis ou le médecin de médecine interne en cas de polyarthrite rhumatoïde active, de spondylarthrite ankylosante, de rhumatisme psoriasique, réalisée par le gastroentérologue en cas de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique. Cette consultation serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée MPB (Majoration pour traitement par biothérapie anti-TNF alpha), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- Consultation spécifique pour initier la prise en charge d’un patient atteint d’une maladie auto-immune avec atteinte viscérale ou articulaire ou d’une vascularite systémique, par un rhumatologue, un dermatologue ou par un médecin spécialiste en médecine interne, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros dénommée MAV (Maladie Atteinte Viscérale) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- consultation de synthèse d’un patient en insuffisance rénale chronique terminale dans le cadre de la mise en route d’un dossier de greffe rénale, réalisée par le néphrologue, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée IGR (Insuffisance Greffe Rénale) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- consultation initiale d’information des parents et organisation de la prise en charge réalisée par le gynécologue-obstétricien, en cas de malformation congénitale ou de maladie grave du fœtus, diagnostiquée en anté-natal, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée MMM(Majoration pour prise en charge Malformation congénitale et Maladie grave du fœtus), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- consultation initiale d’information des parents et organisation de la prise en charge réalisée par le chirurgien pédiatrique, en cas de malformation congénitale grave nécessitant une prise en charge chirurgicale, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée CPM (Consultation Pédiatrique Malformation ), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- consultation de suivi de l’enfant présentant une pathologie chronique grave ou un handicap neuro-sensoriel sévère nécessitant un suivi régulier réalisée par un pédiatre à tarif opposable qui serait valorisée à hauteur de 60 Euros, dénommée EPH (Enfant Pathologie handicap). Cette consultation pourrait être facturée une fois par trimestre ;
- consultation de suivi des enfants de moins de 7 ans, nés grands prématurés de moins de 32 semaines d’aménorrhée plus 6 jours, ou atteints d’une pathologie congénitale grave, réalisée à tarif opposable par un pédiatre, qui serait valorisée à hauteur de 60 Euros, dénommée CGP (Consultation Grand Prématuré). Cette consultation très complexe pourrait être facturée 2 fois par an.
L’ensemble de ces valorisations seraient mises en œuvre au 1er novembre 2017.
- consultation de repérage des signes de troubles du spectre autistique réalisée par un généraliste ou un pédiatre, à tarif opposable qui serait valorisée à hauteur de 60 euros, dénommée CTE (consultation de repérage des troubles de l'enfant). Cette consultation très complexe serait facturable une seule fois par patient. Les partenaires conventionnels s'accordent pour étendre le périmètre de la consultation CTE de repérage des signes de trouble du spectre de l'autisme, aux troubles du neuro-développement englobant également les troubles de la relation précoce mère/ enfant.
De façon plus générale, les partenaires conventionnels s'accordent également sur la création d'une nouvelle consultation très complexe MPH valorisée à 60 € (tarif métropole), qui pourra être facturée une seule fois par patient dans les contextes suivants :

-passage de dossier entre ancien et nouveau médecin traitant ou entre un pédiatre et le nouveau médecin traitant (facturable par les deux médecins) pour les patients vivants avec un handicap sévère ;

-remplissage complet du premier certificat médical du dossier de demande de droits MDPH d'un patient.
- consultation initiale pour anisocorie ou diplopie avec composante paralytique ou ptosis d'origine neurogène réalisée par un ophtalmologue ou un neurologue qui serait valorisée par l'application d'une majoration de 30 euros, dénommée MIA (majoration pour la consultation initiale pour anisocorie diplopie), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maitrisée tels que définis aux articles 40 et suivants.
Ces valorisations seront mise en œuvre sous réserve de la modification de la liste des actes et prestations définies à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. La mise en oeuvre de ces mesures tarifaires est soumise au délai défini à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.
Les partenaires conventionnels proposent d'étendre les indications de la visite très complexe, réalisée par le médecin traitant au domicile du patient, dite “VL”, définie à l'article 15.2.3 de la NGAP aux patients en soins palliatifs et aux patients en affection longue durée ou âgés de plus de 80 ans, qui sont vus pour la première fois par le médecin traitant et qui sont en incapacité de se déplacer pour raison médicale. Au-delà, afin de préserver l'accès aux soins à domicile des patients les plus âgés ou en situation de handicap, notamment celles dans l'incapacité de se déplacer, ils conviennent d'examiner les conditions dans lesquelles le champ d'application de la visite très complexe “VL” pourrait être élargi progressivement, dans le courant de la convention en cours, à d'autres situations médicales qui le justifient.
Afin d'améliorer la prise en charge des personnes âgées et favoriser le maintien à domicile, les partenaires conventionnels conviennent d'étendre les indications de la visite très complexe, réalisée par le médecin traitant au domicile du patient, dite “ VL ”, définie à l'article 15.2.3 de la NGAP, aux patients de 80 ans et plus en ALD. La VL est facturable une fois par trimestre par patient. Les partenaires conventionnels conviennent également, dans un souci d'harmonisation et de simplification, d'augmenter la fréquence de facturation de la VL de trois à quatre consultations par an, pour les consultations réalisées au domicile du patient atteint de maladie neurodégénérative, dans la limite d'une consultation par trimestre.

Les consultations réalisées au domicile du patient pour soins palliatifs sont facturables quatre fois par patient dans l'année civile.

Les partenaires conventionnels conviennent enfin d'ouvrir aux médecins gériatres la majoration de déplacement prévue à l'article 14.2 de la NGAP.

Par ailleurs, les partenaires conventionnels rappellent que la consultation pré-anesthésique, peut donner lieu à la cotation d'un avis ponctuel de consultant, tel défini à l'article 18.B de la NGAP, pour les patients dont l'état clinique est évalué au niveau 3 ou supérieur de la classification de l'American Society of Anesthesiologists (classification ASA).
Enfin, dans l'objectif de favoriser la prise en charge en ville de certains actes réalisables soit en établissement, soit en cabinet de ville, les partenaires conventionnels conviennent d'étudier les conditions dans lesquelles leurs modalités de prise en charge pourraient évoluer.
Par ailleurs, les partenaires conventionnels estiment que l’amélioration de l’accès aux soins des personnes atteintes d’un handicap mental sévère doit constituer une priorité. Ils s’accordent donc pour identifier les moyens à mettre en place pour mieux identifier ces patients. A l’issue de ces travaux, ils détermineront les conditions de création d’une consultation longue et très complexe pour la prise en charge très spécifique de ces patients.
Les partenaires conventionnels s'accordent pour introduire la notion de " consultation blanche " à la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. Une " consultation blanche " s'entend d'une part comme le temps de rencontre planifié entre le patient vivant avec un handicap et le praticien ainsi que son lieu de consultation (appropriation de l'espace, du matériel, reconnaissance des personnes), ou d'autre part comme une consultation au cours de laquelle les soins prévus n'ont pas pu être réalisés compte tenu du handicap du patient.

Ils s'accordent pour valoriser les consultations blanches à même hauteur que la consultation de référence.

En outre, afin d'inciter les médecins libéraux à participer aux dispositifs de consultations dédiés aux personnes en situation de handicap dans les structures de soins spécialisées pour pratiquer des soins, la majoration de déplacement " MD " est facturable, en sus des consultations, dans ce cadre par les médecins, toutes spécialités confondues.

Enfin, les partenaires examineront, par le biais d'un groupe de travail spécifique dont les travaux devraient aboutir d'ici la prochaine convention médicale, la possibilité de mise en place de mesures incitatives afin de favoriser l'accès à un médecin des patients en situation de handicap pour assurer au mieux la coordination des soins et tenir compte de la complexité des soins prodigués dans ce cadre.
Article 28.5 Dispositions en faveur du suivi des personnes âgées.
Majoration pour le suivi des personnes âgées
La convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 a instauré une majoration dénommée MPA (Majoration Personnes Agées), versée trimestriellement et calculée sur la base de 5 euros par consultation ou visite réalisée pour les patients âgés de plus de 80 ans pour tenir compte du suivi spécifique effectué auprès de ces patients âgés, compte tenu de leurs comorbidités et de la complexité du suivi des traitements en veillant notamment à la prévention de la iatrogénie médicamenteuse. Cette majoration est réservée aux médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et à ceux ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants. Elle bénéficie aux médecins pour les patients dont ils ne sont pas le médecin traitant et pour les médecins généralistes en l’absence du médecin traitant.
Pour les patients suivis par leur médecin traitant, cette majoration est intégrée dans le Forfait patientèle médecin traitant (MTF) défini à l’article 15.4.1.
Modalités de facturation des majorations de déplacement lors de visites de patients en EHPAD
Les partenaires conventionnels souhaitent favoriser le suivi des patients domiciliés dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Dans le cadre, ils s'accordent pour faire évoluer les modalités de facturation des majorations de déplacement facturables par un médecin généraliste au cours d'un même déplacement telles que prévues à l'article 14-2 VII de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). Ainsi, ils souhaitent que dans le cadre d'une visite en EHPAD au cours de laquelle le médecin effectue des consultations auprès de plusieurs patients, la majoration de déplacement puisse être facturée dans la limite de 3 majorations, au cours d'un même déplacement.
Cette disposition n'entrera en vigueur que sous réserve de la modification de la liste des actes et prestations visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et dans le respect du délai de six mois défini à l'article L. 162-14-1-1 dudit code.
Article 28.6. Le recours aux actes de télémédecine
L'encouragement au développement des regroupements professionnels et aux échanges d'information et d'avis entre professionnels de santé, notamment avec le déploiement de la télémédecine (téléexpertise et téléconsultation), participe à l'enjeu majeur de l'accès aux soins pour tous.

Face à ce défi, les partenaires conventionnels souhaitent accompagner le développement des pratiques de télémédecine sur l'ensemble du territoire et au profit de tous les patients en inscrivant, dans le droit commun, les actes de téléconsultation et de téléexpertise.

Sont définis aux articles suivants, le champ des actes de téléconsultation et de téléexpertise, leurs tarifs ainsi que leurs modalités de réalisation et de facturation
Article 28.6.1. La téléconsultation
Article 28.6.1.1. Champ d'application de la téléconsultation
Définition
Dans le cadre de la présente convention, est entendue comme téléconsultation, la consultation à distance réalisée entre un médecin exerçant une activité libérale conventionnée ou dans une structure conventionnée, dit “téléconsultant” , quel que soit son secteur d'exercice et sa spécialité médicale, et un patient, ce dernier pouvant, le cas échant, être assisté par un autre professionnel de santé.
L'opportunité du recours à la téléconsultation est appréciée au cas par cas par le médecin traitant et le médecin correspondant.
Patients concernés
L'ensemble des patients peut bénéficier de téléconsultations.
Ils doivent être informés des conditions de réalisation de la téléconsultation et, après avoir reçu ces informations, avoir donné leur consentement préalablement à la réalisation de l'acte.
Parcours de soins et alternance des soins en téléconsultation
Principe
Les partenaires conventionnels souhaitent que les téléconsultations s'organisent dans le respect du parcours de soins coordonné, tel que défini dans la présente convention.
Ainsi, pour pouvoir ouvrir droit à la facturation à l'Assurance maladie, les patients bénéficiant d'une téléconsultation doivent être orientés initialement par leur médecin traitant, dans les conditions définies à l'article 18.1 de la convention, quand la téléconsultation n'est pas réalisée avec ce dernier.
Pour assurer la qualité des soins en téléconsultation, le suivi régulier du patient s'effectue à la fois par des consultations en présentiel et en téléconsultations au regard des besoins du patient et de l'appréciation du médecin, et ce afin que ce dernier puisse disposer des informations nécessaires à la réalisation d'un suivi médical de qualité.
Le respect cumulatif de ces principes conditionne la prise en charge de la téléconsultation par l'assurance maladie.
Exceptions et aménagements
Les aménagements au parcours de soins définis à l'article 17 de la présente convention s'appliquent aux téléconsultations dans les cas suivants :

- patients âgés de moins de 16 ans,

- accès direct spécifique pour certaines spécialités (gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie).
En outre et par exception, l'exigence de respect du parcours de soins coordonné ne s'applique pas aux patients, dès lors qu'ils sont dans l'une ou l'autre des situations suivantes :

- ne disposent pas de médecin traitant désigné,

- ou dont le médecin traitant n'est pas disponible dans le délai compatible avec leur état de santé,

- ou en situation d'urgence, telle que définie par le code de la sécurité sociale,

- ou résidant en établissement pour personnes âgées dépendantes ou établissements accueillant ou accompagnant des personnes adultes handicapées, souvent éloignées de leur domicile initial,

- ou détenus visés aux articles L. 381-30 et suivants du Code de la Sécurité sociale
Dans ces cinq dernières situations, le médecin téléconsultant de premier recours n'a pas nécessairement à être connu du patient (exception au principe de connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant défini dans le présent article). Le recours aux téléconsultations doit alors être organisé dans le cadre d'une organisation territoriale dans les conditions définies à l'article 28.6.2.
Par exception également, l'exigence du respect du principe de territorialité pour recourir à la téléconsultation ne s'applique pas pour les patients résidant dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins mentionnées au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique dans les cas mentionnés ci-dessous :

-pour les téléconsultations de médecine générale :

-pour les patients n'ayant pas de médecin traitant désigné ;

-et en l'absence d'organisation territoriale telle que définie à l'article 28.6.1.2.

-pour les téléconsultations d'autres spécialités :

-en l'absence d'organisation territoriale telle que définie à l'article 28.6.1.2.

Pour les téléconsultations de médecine générale et d'autres spécialités, il peut également être dérogé à l'exigence du respect du principe de territorialité, lorsque le patient est orienté par le régulateur du Services d'accès aux soins (SAS) en cas d'échec d'une prise de rendez-vous sur le territoire.
Article 28.6.1.2. L'organisation territoriale de la téléconsultation
Principe
La territorialité de la réponse à la demande de soins par la voie de la téléconsultation constitue un principe général s'appliquant tant aux téléconsultations organisées sur orientation du médecin traitant qu'aux téléconsultations sans orientation du médecin traitant.
Le recours aux téléconsultations sans orientation du médecin traitant
Dans les situations dérogatoires au parcours de soins coordonné, telles que définies au dernier alinéa de l'article 28.6.1.1, les partenaires conventionnels s'engagent à accompagner la mise en place et la promotion d'organisations territoriales coordonnées.
Ces organisations doivent permettre aux patients :

- d'être orienté et pris en charge rapidement compte tenu de leurs besoins en soins,

- d'accéder à un médecin, par le biais notamment de la téléconsultation, compte tenu de leur éloignement des offreurs de soins,

- d'être en mesure dans un second temps d'orienter le patient vers un médecin traitant pour leur suivi au long cours et réintégrer ainsi le parcours de soins.
Il peut s'agir de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), d'équipes de soins primaires (ESP), d'équipes de soins spécialisés (ESS), de maisons de santé pluri-professionnelles (MSP), de centres de santé (CDS), ou de toute organisation territoriale qui se proposent notamment d'organiser une réponse en télémédecine de manière coordonnée et ouverte à tous les professionnels de santé du territoire.
Les modalités de recours aux actes de téléconsultation mises en place par ces organisations territoriales coordonnées sont définies dans une logique d'ancrage territorial de proximité, afin de respecter les principes définis ci-dessus et de permettre de pouvoir également orienter les patients dont la situation le nécessite vers une consultation dites "en présentiel" conformément aux dispositions de l'article 28.6.1.1 de la convention et de pouvoir réintégrer à terme le parcours de soins.
Les organisations territoriales coordonnées organisées sous la forme de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), équipes de soins primaires (ESP), équipes de soins spécialisés (ESS), de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), de centres de santé sont référencées par la caisse primaire de leur lieu d'implantation, après avoir recueilli l'avis, à titre consultatif, de la commission paritaire locale des médecins libéraux (CPL), si le champ d'intervention de l'organisation territoriale est départemental, ou de la commission paritaire régionale des médecins libéraux (CPR), si le champ d'intervention de l'organisation territoriale est limitrophe à plusieurs départements, et l'avis complémentaire de la commission paritaire régionale des centres de santé dans le cas où l'organisation est constituée sous la forme d'un centre de santé.
Cet avis consultatif peut être recueilli sur pièces, sans nécessité de réunion formelle de l'instance paritaire. Une fois l'avis de la commission recueilli, le directeur de la caisse informe, par tous moyens, le porteur de projet du référencement ou non de l'organisation territoriale envisagée.

Cette information est rendue dans un délai de deux mois suivant le dépôt de la demande de référencement par le porteur de projet.
Les organisations territoriales coordonnées constituées sous une autre forme doivent faire l'objet d'une validation devant les instances paritaires conventionnelles médecins locales ou régionales (avant de pouvoir faire l'objet d'un référencement par la caisse primaire de leur lieu d'implantation), en fonction de la taille du territoire que recouvre le projet d'organisation territoriale, afin de vérifier qu'elles répondent bien aux principes définis dans la présente convention quant aux conditions de prise en charge des actes de téléconsultations.
La procédure de validation devant les instances paritaires des projets déposés est définie à l'annexe 23.
La caisse dresse une liste exhaustive et complète de l'ensemble des organisations territoriales référencées dans les conditions définies supra afin de mettre à disposition cette liste aux patients, professionnels de santé, et autres acteurs concernés du territoire.
Article 28.6.1.3. Modalités de réalisation de l'acte de téléconsultation
Conditions de réalisation
La téléconsultation est obligatoirement réalisée par vidéotransmission, et dans des conditions d'équipement, d'accompagnement et d'organisation adaptées aux situations cliniques des patients permettant de garantir la réalisation d'une consultation de qualité.
Elle doit également être réalisée :
- dans des lieux permettant la confidentialité des échanges entre le patient et le médecin consultant ;
- dans des conditions permettant de garantir la sécurisation des données transmises (confidentialité, protection des données personnelles, etc.) et la traçabilité de la facturation des actes réalisés, dans les conditions respectueuses des référentiels de sécurité et d'interopérabilité concernant la transmission et les échanges de données.
Les médecins souhaitant recourir aux téléconsultations peuvent se référer utilement aux différents référentiels, cahiers des charges, recommandations encadrant ces conditions de réalisation émanant des autorités ou opérateurs sanitaires ou d'autres autorités publiques.
Les partenaires conventionnels examineront dans le cadre d'un groupe de travail spécifique l'opportunité de développer et de valoriser de nouveaux modes de communication sans contact entre le patient et le médecin, y compris la téléconsultation par téléphone, quand la vidéotransmission n'est pas possible ainsi que l'usage de la messagerie sécurisée de santé avec les patients.
Compte-rendu de la téléconsultation
L'acte de téléconsultation doit faire l'objet d'un compte rendu établi par le médecin téléconsultant, qu'il archive dans son propre dossier patient, conformément aux obligations légales et réglementaires, et doit obligatoirement être transmis au médecin traitant et au médecin ayant sollicité l'acte.
Un compte rendu doit être, le cas échéant, intégré par le médecin assurant la téléconsultation, quand il n'est pas le médecin traitant du patient, dans le dossier médical partagé (DMP) du patient lorsqu'il est ouvert. Cette intégration s'effectue dans les conditions définies par les articles L. 1111-14 et suivants et R. 1111-30 et suivants du code de la santé publique et relatifs aux conditions d'alimentation du DMP et aux conditions d'accès du patient et des professionnels de santé aux informations présentes dans ce dossier.
Aide à l'équipement
Les parties signataires souhaitent accompagner les médecins qui souhaitent investir dans la mise en place d'outils et d'organisations nouvelles facilitant le recours à la télémédecine.
Dans cette perspective, ils proposent de contribuer aux investissements nécessaires, par la mise en place de deux nouveaux indicateurs du forfait structure, défini à l'article 20 de la présente convention.
Article 28.6.1.4. Modalités de rémunération de l'acte de téléconsultation
Rémunération du médecin téléconsultant
Les partenaires conventionnels considèrent que les actes de téléconsultation sont valorisés dans les mêmes conditions que les consultations dites “en présentiel” (en présence du patient), décrites à l'article 28.1 de la présente convention relatif à la consultation de référence et à l'article 28.2 relatif à la consultation coordonnée, auxquelles elles se substituent. Ces actes sont facturés sous les codes TCG et TC selon la spécialité et le secteur d'exercice du médecin (cf. annexe 1 de la convention médicale).
Les majorations associées à ces consultations s'appliquent dans les mêmes conditions y compris pour la majoration pour le suivi des personnes âgées (MPA), définie à l'article 28.5 de la convention.
Ces actes sont facturés conformément aux dispositions applicables aux secteurs conventionnels, définis aux articles 37 et 38 de la convention.
Ces dispositions entreront en vigueur le 15 septembre 2018, après modification préalable de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.
Rémunération du médecin associé à la téléconsultation
Dans le cas où un médecin assiste le patient au moment de la réalisation de la téléconsultation, ce médecin peut facturer une consultation dans les conditions habituelles, parallèlement à la facturation de la téléconsultation par le médecin téléconsultant.
Article 28.6.1.5. Modalités de facturation de l'acte de téléconsultation
Dans le cadre des téléconsultations, le patient étant en principe connu du médecin téléconsultant, les données administratives nécessaires à la facturation sont enregistrées dans le logiciel du médecin.
Dans les cas particuliers, définis à l'article 28.6.1.1, où le médecin téléconsultant ne connaît pas le patient, les données administratives du patient (nom, prénom, NIR et pour les ayants droit, en sus la date de naissance et le rang gémellaire) sont transmises par le médecin traitant au médecin associé à la téléconsultation ou à l'organisation mise en place dans les conditions définies à l'article 28.6.1.2.
En l'absence du patient au moment de la facturation de l'acte par le médecin téléconsultant, un appel au web service ADRi, dans les conditions définies à l'article 60.5.4 de la présente convention, est réalisé, afin de récupérer les données de droits actualisées du patient et ainsi de fiabiliser la facturation.
En outre, le médecin téléconsultant doit mentionner, le cas échéant, dans la feuille de soins, le numéro d'identification du professionnel de santé éventuellement présent auprès du patient.
En l'absence de possibilité de lire la carte vitale du patient, la facturation peut être réalisée en mode SESAM sans vitale, dans les conditions définies à l'article R. 161-43-1 du code de la sécurité sociale.
De manière dérogatoire, dans l'attente de la modification de l'article précité pour intégrer les actes de télémédecine, le médecin a la possibilité de facturer en mode SESAM “dégradé” dans les conditions définies à l'article 61 de la présente convention. Dans ce cadre particulier, le
médecin est exonéré de l'envoi des pièces justificatives papier, parallèlement au flux électronique, et ce par dérogation aux dispositions de l'article 61.1.2 de la convention.
Un groupe de travail associant l'UNCAM, l'UNOCAM et les syndicats signataires de la convention sera réuni afin de préciser, avant le 15 septembre 2018, les modalités de facturation et de remboursement des actes de téléconsultation.
28.6.1.6 Mise en place d'un cadre permettant la réalisation d'expérimentations
Afin d’améliorer l’accès aux soins et faciliter le déploiement de la télémédecine, les parties signataires souhaitent mettre en place un cadre visant à permettre la réalisation d’expérimentations de solutions de télémédecine nécessitant des dérogations aux principes posés par la présente convention pour encadrer les modalités de prise en charge des actes de téléconsultations : orientation initiale par le médecin traitant, alternance de consultations présentielles et de téléconsultations, caractère territorial de la réponse. Au vu du résultat de ces expérimentations, les partenaires conventionnels étudieront la nécessité de réviser le texte conventionnel afin de les inscrire dans le cadre du droit commun.
Ainsi, tout porteur de projet souhaitant mettre en place des modalités de recours aux actes de téléconsultations ne répondant pas aux principes sus visés, peut déposer une demande auprès du Secrétariat de la Commission Paritaire nationale définie à l’article 80 de la présente convention visant à mettre en place une expérimentation de son modèle d’organisation.
Le dossier de demande d’une expérimentation doit notamment préciser le schéma précis de l’organisation envisagée, les dérogations prévues par rapport aux modalités d’organisations et de prise en charge des actes de téléconsultations définies dans la convention, les motifs pour lesquels il apparaît nécessaire de déroger au cadre défini dans la convention, le territoire envisagé pour la mise en place de l’expérimentation, les modalités d’évaluation de l’expérimentation.
Les membres de la CPN se prononcent sur l’opportunité de mettre en place cette expérimentation, sa durée, le ou les territoires retenus pour sa réalisation.
Les modalités de vote sont celles définies à l’annexe 23 de la convention médicale. Une audition du porteur de projet est possible en séance.
La décision conforme à l’avis de la CPN est notifiée par le Directeur de l’UNCAM.
La CPN effectue un suivi régulier des expérimentations menées.
Article 28.6.2. La téléexpertise
Article 28.6.2.1. Champ d'application de la téléexpertise
Définition
Dans le cadre de la présente convention, est entendue comme téléexpertise, l'expertise sollicitée par un médecin dit “ professionnel de santé requérant ” et donnée par un médecin dit “médecin requis”, en raison de sa formation ou de sa compétence particulière, sur la base d'informations ou d'éléments médicaux liés à la prise en charge d'un patient, et ce, hors de la présence de ce dernier.
Est visé l'ensemble des médecins libéraux conventionnés, quels que soient leur secteur d'exercice et leur spécialité médicale.
Le recours à la téléexpertise est apprécié au cas par cas par le professionnel de santé requérant. L'opportunité de sa réalisation relève de la responsabilité du médecin requis.
Patients concernés
L'ensemble des patients peut bénéficier de téléexpertise.

Les patients doivent être informés sur les conditions de réalisation de la téléexpertise et avoir donné leur consentement après avoir reçu ces informations.
Article 28.6.2.2. Modalités de réalisation de l'acte de téléexpertise
Conditions de réalisation
La téléexpertise doit être réalisée dans des conditions permettant de garantir :
- la confidentialité des échanges entre les médecins ;
- la sécurisation des données transmises (confidentialité, protection des données personnelles, etc.) et la traçabilité de la facturation des actes réalisés ;
- le respect des référentiels de sécurité et d'interopérabilité concernant la transmission et les échanges de données.
L'équipement doit être adapté à l'usage de la téléexpertise avec une couverture des services nécessaires (images, photographies, tracés, etc.).
Les échanges dans le cadre de la téléexpertise entre le professionnel de santé requérant et le médecin requis doivent s'appuyer sur le recours à une messagerie sécurisée de santé.
Les médecins souhaitant recourir à la téléexpertise peuvent se référer utilement aux différents référentiels, cahiers des charges, recommandations encadrant ces conditions de réalisation émanant des autorités sanitaires ou d'autres autorités publiques.
Compte-rendu de la téléexpertise
L'acte de téléexpertise doit faire l'objet d'un compte rendu, établi par le médecin requis, conformément aux obligations légales et réglementaires, qu'il archive dans son propre dossier patient et qui doit être transmis au médecin traitant et au professionnel de santé requérant ayant sollicité l'acte.
Un compte rendu doit être intégré, le cas échéant, dans le dossier médical partagé (DMP) du patient lorsqu'il est ouvert. Cette intégration s'effectue dans les conditions définies par les articles L. 1111-14 et suivants et R. 1111-30 et suivants du code de la santé publique et relatifs aux conditions d'alimentation du DMP et aux conditions d'accès du patient et des professionnels de santé aux informations présentes dans ce dossier.
Article 28.6.2.3 Prise en charge de la téléexpertise
Afin de simplifier et de faciliter le recours à la téléexpertise et d'ancrer ce type de pratique chez les médecins, les partenaires conventionnels s'accordent sur un seul niveau de téléexpertise.

Dans ce cadre de téléexpertise, en dehors de la prise en compte du contexte clinique, indispensable à toute téléexpertise, l'avis donné par le médecin requis peut porter sur une question circonscrite ou sur l'exposition d'une situation complexe et l'analyse d'au moins un ou plusieurs types de documents transmis en appui par le professionnel de santé requérant.

A titre indicatif, ce peut être une demande de téléexpertise pour :

-interprétation d'une photographie de tympan, ou de pathologie amygdalienne ;

-lecture d'une rétinographie ;

-étude d'une spirométrie ;

-lecture de photos pour une lésion cutanée, pour le suivi d'une plaie chronique d'évolution favorable ;

-titration des Beta bloquants dans l'insuffisance cardiaque, interprétation d'un électrocardiogramme ;

-surveillance cancérologique simple selon les référentiels ;

-surveillance en cancérologie dans le cadre de la suspicion d'une évolution ;

-suivi d'une plaie chronique en état d'aggravation ;

-suivi d'évolution complexe de maladie inflammatoire chronique ;

-adaptation d'un traitement anti épileptique ;

-bilan pré chimiothérapie, lors de son initiation ;

-...

Devant une situation clinique, la demande de téléexpertise du professionnel requérant s'inscrit dans le besoin d'obtenir l'avis du médecin expert pour éclairer sa décision diagnostique ou thérapeutique pour la prise en charge de son patient au regard des pratiques recommandés dans les référentiels (HAS, professionnelles des CNP, internationales).

Le contenu des téléexpertises et leurs modalités de réalisation et de facturation sont définis dans la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Un groupe de travail spécifique sera lancé avant la fin de l'année 2021 pour étudier les conditions de mise en œuvre d'une téléexpertise dite synchrone entre les professionnels de santé requis et requérant. Ce groupe de travail veillera notamment à garantir le respect des recommandations et bonnes pratiques en matière de recours à la téléexpertise, dans le cadre élargi par le décret du 3 juin 2021.
Article 28.6.2.4. Modalités de rémunération de l'acte de téléexpertise
Les téléexpertises, effectuées entre médecin requérant et médecin requis, peuvent être ponctuelles ou répétées, asynchrones ou synchrones.
Rémunération du médecin requis
Les téléexpertises sont effectuées de manière ponctuelle et sont facturables dans les conditions suivantes :

-20 euros par téléexpertise ;

-et dans la limite de 4 actes par an, par médecin requis, pour un même patient.

L'acte de téléexpertise au profit des patients admis en EHPAD amenés à changer de médecin traitant est facturable par le nouveau médecin traitant assurant le suivi au long cours du patient, ainsi que par le précédent médecin traitant.

La mise en œuvre de cette mesure est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et par le délai défini à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.
Rémunération du médecin requérant
Le travail de coordination du médecin requérant, sollicitant pour une meilleure prise en charge de son patient, une téléexpertise auprès d'un confrère, est valorisé dans les conditions suivantes :

-acte de demande de téléexpertise valorisé à hauteur de 10 euros par téléexpertise ;

-et dans la limite de 4 actes par an, par médecin requérant, pour un même patient.

La mise en œuvre de cette mesure est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et par le délai défini à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.
Article 28.6.2.5. Modalités de facturation de l'acte de téléexpertise
Dans le cadre des téléexpertises, le patient étant en principe connu du médecin requis, les données administratives nécessaires à la facturation sont enregistrées dans le logiciel du médecin.
Dans les cas où le médecin requis ne connaît pas le patient, les données administratives du patient (nom, prénom, NIR et pour les ayants droit, en sus la date de naissance et le rang gémellaire), sont transmises par le médecin requérant dans les conditions définies à l'article 28.6.1.5.
En l'absence du patient au moment de la facturation de l'acte par le médecin téléconsultant, un appel au web service ADRi, dans les conditions définies à l'article 60.5.4 de la présente convention, est réalisé, afin de récupérer les données de droits actualisées du patient et ainsi de fiabiliser la facturation.
En outre, le médecin requis doit obligatoirement mentionner, dans la feuille de soins, le numéro d'identification du médecin requérant.
En l'absence de possibilité de lire la carte vitale du patient, la facturation peut être réalisée en mode SESAM sans vitale, dans les conditions définies à l'article R. 161-43-1 du code de la sécurité sociale.
De manière dérogatoire, dans l'attente de la modification de l'article précité, pour intégrer les actes de télémédecine, le médecin a la possibilité de facturer en mode SESAM “dégradé” dans les conditions définies à l'article 61 de la présente convention.
Dans ce cadre particulier, le médecin est exonéré de l'envoi des pièces justificatives papier, parallèlement au flux électronique, et ce par dérogation aux dispositions de l'article 61.1.2 de la convention.
Un groupe de travail associant l'UNCAM, l'UNOCAM et les syndicats signataires de la convention sera réuni afin de préciser, avant le 1er novembre 2018, les modalités de facturation et de remboursement des actes des médecins requis.
Article 28.6.3. Suivi et contrôle des actes de télémédecine
Le déploiement des actes de télémédecine fait l'objet d'un suivi dans le cadre de l'observatoire des mesures conventionnelles prévu à l'article 81 de la convention.
En fonction des résultats observés, les partenaires conventionnels se réservent la possibilité de redéfinir, à partir de 2020, le périmètre, les modalités de réalisation et de tarification des actes de téléconsultation et de téléexpertise.
Ce dispositif sera amené à évoluer, dans la durée, en tenant compte des éléments disponibles quant à l'évaluation des impacts médicaux et économiques liés au déploiement des actes de téléconsultation et de téléexpertise.
Les partenaires conventionnels s'accordent pour considérer qu'un médecin conventionné ne peut donc pas réaliser plus de 20 % de son volume d'activité globale conventionnée à distance (téléconsultations et téléexpertises cumulées) sur une année civile.

Cette limite s'inscrit dans la position du Conseil national de l'Ordre des médecins après interrogation des conseils nationaux professionnels, l'exercice exclusif de la télémédecine par un médecin ne peut être déontologiquement admis.

Le non-respect des conditions de réalisation et de facturation des actes de télémédecine telles que définies dans la présente convention et du seuil maximal d'activité à distance tel que fixé plus haut est susceptible d'enclencher la procédure décrite à l'article 85 de la convention nationale et pourra donner lieu à la récupération des sommes indûment versées, dans le respect du contradictoire et après avertissement du professionnel.