ANNEXE B
FORMULAIRE TYPE DE CONSENTEMENT D'UNE FEMME NON MARIÉE À L'ACCUEIL DE SON OU DE SES EMBRYONS PAR UN COUPLE TIERS OU UNE FEMME NON MARIEE (1)
Après le ou les entretiens avec l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire du centre d'assistance médicale à la procréation de (nom et adresse du centre) :
Je, soussignée (nom de la femme non mariée) :
Déclare avoir reçu les informations mentionnées à l'article R. 2141-2 du code de la santé publique sur la procédure d'accueil par un couple ou une autre femme non mariée de mon (ou mes) embryon(s) et en particulier :
1° Les informations relatives aux principes éthiques qui régissent l'accueil d'un embryon :
a) Je ne serai pas en droit de connaître l'identité du (ou des) couple(s) ou de la (ou des) femme(s) non mariée(s) qui accueillera(ont) le (ou les) embryon(s) pour le(s) quel(s) j'ai renoncé à mon projet parental. Le (ou les) couple(s) d'accueil ou de la (ou des) femme(s) non mariée(s) ne sera (ne seront) pas non plus en droit de connaître mon identité ;
b) Aucun lien de filiation ne pourra être établi entre l'enfant né de cet accueil et moi-même ;
c) Le consentement à l'accueil d'un (ou de plusieurs) embryon(s) ne peut donner lieu à aucune contrepartie, quelle qu'en soit la forme, à mon bénéfice ou au bénéfice d'autrui ;
2° Les informations relatives à l'accès des personnes conçues par une assistance médicale à la procréation avec tiers donneur aux données non identifiantes et à l'identité des tiers donneurs, et de la nécessité de consentir à la communication de ces données en vue de proposer l'embryon à l'accueil. Le consentement exprimé dans le présent document, pour être valable, doit être accompagné de mon consentement à cette communication, dans les formes prévues par l'arrêté fixant le contenu du formulaire de consentement du tiers donneur à la communication de son identité et de ses données non identifiantes aux personnes majeures nées de son don, et le contenu du formulaire de collecte de son identité et de ses données non identifiantes ;
3° Les informations relatives aux examens à effectuer et à la conservation des résultats :
a) Le praticien m'a confirmé avoir pris connaissance des résultats des examens (par exemple : analyses portant sur le VIH1, VIH2, virus des hépatites) que j'ai effectués à l'occasion de la mise en œuvre de l'assistance médicale à la procréation. Il m'a informée de la nécessité éventuelle de réaliser de nouveaux examens et me les a, le cas échéant, prescrits. Dans certains cas, j'ai compris que les résultats de ces nouveaux examens ne seront pas compatibles avec l'accueil de mon (ou mes) embryon(s) ;
b) Les données à caractère personnel concernant ma santé (par exemple, mes antécédents personnels et familiaux et mes examens complémentaires y compris les examens de biologie médicale visant à identifier le risque de transmission de pathologies infectieuses) ont été recueillies et sont conservées dans des conditions propres à en garantir la confidentialité. Seul un médecin pourra, le cas échéant, accéder à ces informations en cas de nécessité médicale pour l'enfant né ou les enfants nés après un accueil d'embryon ;
4° Les informations relatives à la confirmation du consentement :
a) Je devrai confirmer par écrit le consentement exprimé dans le présent document après un délai de réflexion d'au moins trois mois. Ce délai court à partir de la date de signature du présent document. Cette confirmation peut également être acquise en l'absence de révocation de ma part, dans le même délai, du consentement exprimé dans le présent document ;
b) Si le centre d'assistance médicale à la procréation qui recueille mon consentement n'est pas autorisé à conserver des embryons en vue de leur accueil, mon (ou mes) embryon(s) sera (ont) remis à un centre autorisé qui assurera leur conservation en vue d'accueil. Dans ce cas, je devrai confirmer mon consentement auprès du centre autorisé (2) ;
5° Si le (ou les) embryon(s) pour lequel (ou pour lesquels) je consens à l'accueil par le présent document n'a (ou n'ont) pas été accueilli(s) dans un délai de cinq ans à compter de la date de signature dudit document, il sera mis fin à la conservation de cet (ou ces) embryon(s). Si aucun des embryons n'a été accueilli dans ce même délai, les données à caractère personnel concernant ma santé et figurant dans le dossier d'accueil d'embryons seront supprimées.
Je consens :
- à l'accueil par un couple ou une autre femme non mariée de mon (ou de mes) embryon(s), au nombre de , actuellement conservé(s) pour le(s) quel(s) j'ai renoncé à mon projet parental, dans le respect des dispositions législatives et réglementaires relatives à l'accueil de l'embryon (art. L. 2141-4 à L. 2141-6, R. 2141-2 à R. 2141-8 du code de la santé publique) ;
- au recueil et à la conservation par le centre d'assistance médicale à la procréation des données à caractère personnel concernant ma santé dans des conditions propres à en garantir la confidentialité.
Date et signature (de la femme non mariée).
(1) Un exemplaire est conservé par le praticien dans le dossier d'accueil d'embryons. Un exemplaire est remis à la femme non mariée.
(2) Le cas échéant, nom et adresse du centre autorisé (si différent du centre recueillant le présent consentement).