La fourniture et l'impression des factures-congés incombent aux utilisateurs.
   Ceux-ci doivent y faire imprimer :
   1o Leurs nom  prénoms (ou raison sociale)  qualité  adresse  et toutes autres indications exigées sur les factures par les lois et règlements en vigueur;
   2o A titre général  et dans la même forme  les diverses mentions colonnes et cadres figurant sur le modèle-type (recto et verso) ci-après (1).
   Les intéressés peuvent ajouter toutes autres indications qu'ils jugent utiles et supprimer celles relatives aux catégories de boissons dont ils ne font pas commerce.
   Les mentions d'ordre fiscal prévues à la partie inférieure  recto et verso  des factures-congés  prennent place dans un rectangle ayant au moins une largeur de 8 centimètres et une longueur de 21 centimètres. Au recto  dans la partie gauche de ce rectangle  un cadre de 8 centimètres sur 8 centimètres est laissé en blanc pour recevoir la vignette dont il est question à l'article 54 C.

(1) REGISTRE DU COMMERCE  DESIGNATION DU COMMERCE (Nom ou raison       N°                                            n°sociale)  FACTURE-CONGE                ADRESSE :                    (Recto)  n°                           A                , le  Doit : M.                       (profession)         (adresse)  :===============================================================:
 : MARQUES et numéros   :  NOMBRE DE RECIPIENTS  :               :
 : des récipients       :   Fûts, bonbonnes,    :  CONTENANCE   :
 :                      :    caisses, paniers,   :   unitaire    :
 :                      :      bouteilles        :               :
 :----------------------:------------------------:---------------:
 :                      :                        :               :
 :                      :                        :               :
 :                      :                        :               :
 :                      :                        :               :
 :                      :                        :               :
 :                      :                        :               :
 :===============================================================:
 :===============================================================:
 :                VOLUME EFFECTIF DES SPIRITUEUX                 :
 :---------------------------------------------------------------:
 :    Vin   : Cidre, poiré,  : Spiritueux  : Degré : Alcool pur  :
 :          :   hydromel     :             :       :             :
 :---------------------------------------------------------------:
 :          :                :             :       :             :
 :          :                :             :       :             :
 :          :                :             :       :             :
 :          :                :             :       :             :
 :          :                :             :       :             :
 :===============================================================:
 :===============================================================:
 : ESPECES ET QUALITE DES BOISSONS  : PRIX UNITAIRE :  MONTANT   :
 :----------------------------------:---------------:------------:
 :                                  :               :            :
 :                                  :               :            :
 :                                  :               :            :
 :            Totaux à reporter     :               :            :
 :===============================================================:
 :       Laissez passer les récipients désignés ci-dessus,       :
 :          contenant ensemble :                                 :
 :                 (1)                         d'alcool pur ;    :
 :                 (1)                         de vin ;         :
 :                 (1)                         de cidre, poiré, :
 :                                                d'hydromel.   :
 : Emplacement          Désignation du parcours :               :
 : réservé à            Moyens de transport :                   :
 : la vignette          Numéro d'immatriculation du véhicule    :
 :                              automobile :                    :
 :                      Délai de transport :                    :
 :                                  Signature du marchand       :
 :                                            en gros           :
 :                 (1) En toutes lettres.                       :
 :==============================================================
                                                      (Verso)
:===============================================================:
 : MARQUES et numéros : NOMBRE DE RECIPIENTS  : CONTENANCE       :
 : des récipients     :   Fûts, bonbonnes,   :  unitaire        :
 :                    :   caisses, paniers,   :                  :
 :                    :     bouteilles        :                  :
 :---------------------------------------------------------------:
 :                    :                       :                  :
 :                    :                       :                  :
 :                    :                       :                  :
 :                    :                       :                  :
 :===============================================================:
             VOLUME EFFECTIF DES SPIRITUEUX :===============================================================:
 :  Vin     : Cidre, poiré   : Spiritueux  : Degré  : Alcool pur :
 :          :  hydromel      :             :        :            :
 :---------------------------------------------------------------:
 :          :                :             :        :            :
 :          :                :             :        :            :
 :          :                :             :        :            :
 :          :                :             :        :            :
 :          :                :             :        :            :
 :===============================================================:
:===============================================================:
 :  ESPECE ET QUALITE        :    PRIX        :    MONTANT       :
 :    des boissons           :   unitaire     :                  :
 :---------------------------:----------------:------------------:
 :                           :                :                  :
 :          REPORTS          :                :                  :
 :                           :                :                  :
 :                           :                :                  :
 :===============================================================:
 :===========================:=====================================:
:   Vu à                    :  Boissons non livrées à réintégrer  :
 :   Le                      : dans les chais du marchand en gros  :
 : A  heures     minutes     : Motifs de la non livraison :        :
 : Du                        : Espèces et quantités des boissons à :
 :                           :  réintégrer :                       :
 : Vu à                      : Désignation du parcours :           :
 : Le                        :                                     :
 : A  heures     minutes     : Délai de transport                  :
 : Du                        : Date                                :
 :---------------------------:                                     :
 :  Avis important           :   Signature             Signature   :
 : Le présent sera considéré :    du client :      du transporteur :
 : comme nul s'il comporte   :                                     :
 : des blancs non remplis ou :                                     :
 : des surcharges.           :                                     :
 :-----------------------------------------------------------------:
 :                      Retards et transit - Recommandations       :
 :                   Les conducteurs sont tenus de faire constater :
 :                 légalement les retards qu'ils éprouvent. Il ne  :
 :               serait pas tenu compte des retards qui n'auraient :
 :               pas été ainsi constatés.                          :
 :                  Suivant une déclaration de transit inscrite au :
 :                    bureau de                                    :
 :                                              sous le            :
 :                  n°      , le transport du chargement énoncé    :
 :                  d'autre part a été interrompu du          à    :
 :                                         heures     minutes du   :
 :                  jusqu'au       à     heures     minutes du     :
 :                                   Le receveur buraliste         :
 :=================================================================