ANNEXE C
FORMULAIRE TYPE DE CONSENTEMENT D'UN COUPLE À L'ACCUEIL DE SON OU DE SES EMBRYONS PAR UN COUPLE TIERS OU UNE FEMME NON MARIÉE DANS L'HYPOTHÈSE DU DÉCÈS DE L'UN DES MEMBRES DU COUPLE (1)
Après le ou les entretiens avec l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire du centre d'assistance médicale à la procréation de (nom et adresse du centre) :
Nous, soussignés (noms des deux membres du couple) :
Déclarons avoir reçu les informations mentionnées à l'article R. 2141-2 du code de la santé publique sur la procédure d'accueil par un autre couple ou une femme non mariée de notre ou de nos embryons et en particulier :
1° Les informations relatives aux principes éthiques qui régissent l'accueil d'un embryon :
a) Le décès d'un des membres de notre couple fait obstacle à la poursuite de notre projet parental ;
b) Le membre survivant de notre couple ne sera pas en droit de connaître l'identité du (ou des) couple(s) ou de la (ou des) femme(s) non mariée(s) qui accueillera (ont) le (ou les) embryon(s). Le (ou les) couple(s) d'accueil ou la (ou les) femme(s) non mariée(s) ne sera (ne seront) pas non plus en droit de connaître l'identité du membre survivant ;
c) Aucun lien de filiation ne pourra être établi entre l'enfant né de cet accueil et nous-mêmes ;
d) Le consentement à l'accueil d'un (ou de plusieurs) embryon(s) ne peut donner lieu à aucune contrepartie, quelle qu'en soit la forme, au bénéfice du membre survivant ;
2° Les informations relatives à l'accès des personnes conçues par une assistance médicale à la procréation avec tiers donneur aux données non identifiantes et à l'identité des tiers donneurs, et de la nécessité de consentir à la communication de ces données en vue de proposer l'embryon à l'accueil. Le consentement exprimé dans le présent document, pour être valable, doit être accompagné du consentement de chacun des deux membres du couple à cette communication, dans les formes prévues par l'arrêté fixant le contenu du formulaire de consentement du tiers donneur à la communication de son identité et de ses données non identifiantes aux personnes majeures nées de son don, et le contenu du formulaire de collecte de son identité et de ses données non identifiantes ;
3° Les informations relatives aux examens à effectuer et à la conservation des résultats :
a) Le praticien nous a confirmé avoir pris connaissance des résultats des examens (par exemple : analyses portant sur le VIH1, VIH2, virus des hépatites) que nous avons effectués à l'occasion de la mise en œuvre de l'assistance médicale à la procréation. Il nous a informés de la nécessité éventuelle de réaliser de nouveaux examens et nous les a, le cas échéant, prescrits. Dans certains cas, nous avons compris que les résultats de ces nouveaux examens ne seront pas compatibles avec l'accueil de nos embryons ;
b) Les données à caractère personnel concernant notre santé (par exemple, nos antécédents personnels et familiaux et nos examens complémentaires y compris les examens de biologie médicale visant à identifier le risque de transmission de pathologies infectieuses) sont recueillies et conservées dans des conditions propres à en garantir la confidentialité. Seul un médecin pourra, le cas échéant, accéder à ces informations en cas de nécessité médicale pour l'enfant né ou les enfants nés après un accueil d'embryon ;
4° Les informations relatives au maintien ou à la révocation du consentement de notre couple par le membre survivant :
a) En cas de décès d'un des membres du couple, le membre survivant sera consulté, à l'expiration d'un délai d'un an à compter du décès, sauf initiative anticipée de sa part. Le membre survivant maintiendra ou révoquera par écrit le présent consentement ;
b) Si le centre d'assistance médicale à la procréation qui recueille notre consentement n'est pas autorisé à conserver des embryons en vue de leur accueil, notre (ou nos) embryon(s) sera (ont) remis à un centre autorisé qui assurera leur conservation en vue d'accueil. Dans ce cas, le membre survivant devra maintenir le présent consentement auprès du centre autorisé (2) ;
5° Si le (ou les) embryon(s) pour lequel (ou pour lesquels) nous consentons à l'accueil par le présent document n'a (ou n'ont) pas été accueilli(s) dans un délai de cinq ans à compter de la date de signature dudit document, il sera mis fin à la conservation de cet (ou ces) embryon(s). Si aucun des embryons n'a été accueilli dans ce même délai, les données à caractère personnel concernant notre santé et figurant dans le dossier d'accueil d'embryons seront supprimées.
Nous consentons :
- dans le cas du décès de l'un de nous, à l'accueil par un autre couple ou une femme non mariée de notre (ou de nos) embryons, au nombre de , actuellement conservé(s), dans le respect des dispositions législatives et réglementaires relatives à l'accueil de l'embryon (art. L. 2141-4 à L. 2141-6, R. 2141-2 à R. 2141-8 du code de la santé publique) ;
- au recueil et à la conservation par le centre d'assistance médicale à la procréation des données à caractère personnel concernant notre santé dans des conditions propres à en garantir la confidentialité.
Date et signature (des deux membres du couple).
(1) Un exemplaire est conservé par le praticien dans le dossier d'accueil d'embryons. Un exemplaire est remis au couple.
(2) Le cas échéant, nom et adresse du centre autorisé (si différent du centre recueillant le présent consentement).