ANNEXE B
FORMULAIRE DE COLLECTE DE L'IDENTITÉ ET DES DONNÉES NON IDENTIFIANTES DU TIERS DONNEUR POUR LE REGISTRE DES DONS DE GAMÈTES ET D'EMBRYONS TENU PAR L'AGENCE DE LA BIOMÉDECINE 
(I de l'article R. 2143-5 du code de la santé publique)
Sommaire
Identité du donneur
Données non identifiantes du donneur
- âge au moment du don et pays de naissance ;
- situation familiale et professionnelle ;
- caractéristiques physiques ;
- état général au moment du don ;
- motivation du don.
Identité du donneur
Label
Valeurs
Nom de naissance
Prénoms
Date de naissance
Sexe
Féminin/Masculin
Lieu de naissance
Données non identifiantes du donneur
- âge et pays de naissance :
Label
Valeurs
Age au moment du don
Pays de naissance
Liste de pays INSEE
- situation familiale et professionnelle :
Label
Valeurs
Catégorie socio-professionnelle
Cf. liste en annexe
Statut marital
- Célibataire,
- Marié(e),
- Pacsé(e),
- Vie en couple de fait (concubinage, union libre), Veuf(ve),
- Divorcé(e)
Nombre d'enfant
Niveau étude
- Aucun diplôme, certificat d'étude primaires ou brevet des collèges
- CAP, BEP ou équivalent Baccalauréat, brevet professionnel ou équivalent
- Diplôme du supérieur court
- (niveau bac+2)
- Diplôme de niveau bac+3 ou bac+4
- Diplôme de niveau bac+5 ou plus
- caractéristiques physiques :
Label
Valeurs
Taille (cm)
Poids (kg)
Yeux (aspect naturel)
- Albinos,
- Bleu,
- Bleu-gris,
- Bleu-vert,
- Gris,
- Gris-vert,
- Marron,
- Marron-vert,
- Noir,
- Noisette,
- Vairon (pour les yeux de couleurs différentes),
- Vert
Cheveux couleur (aspect naturel)
- Blond,
- Châtains,
- Brun,
- Roux,
- Noir,
- Blanc
Cheveux nature (aspect naturel)
- Chauve
- Raides
- Bouclés / frisés
- Crépus
- Ondulés
Coloration cutanée
- Phototype 1 : Peau très pâle (cheveux roux ou blonds, taches de rousseur)
- Phototype 2 : Peau très claire
- Phototype 3 : Peau claire (toute couleur de cheveux et d'yeux)
- Phototype 4 : Peau mate
- Phototype 5 : Peau foncée
- Phototype 6 : Peau très foncée ou noire
- état général au moment du don :
Label
Valeurs
Comment est votre état de santé général ?
- Très bon,
- Bon,
- Assez bon,
- Mauvais,
- Très mauvais
Pratiquez-vous une activité physique et/ou sportive ?
- Dans certaines occasions ou rarement
- De temps en temps, tout au long de l'année
- Régulièrement mais moins d'une fois par semaine Régulièrement, au moins une fois par semaine
Quel est votre état de santé psychologique entre 0 et 10 ?
(10 très bon et 0 très mauvais)
Nombre
- motivation du don :
La motivation du don peut être exprimée en remplissant une ou plusieurs des mentions proposées et/ou dans un texte rédigé par vos soins
Label
Valeurs
J'ai entendu parler du don de gamètes
- Par une personne de mon entourage (famille, amie, travail, …)
- Par les médias ou les réseaux sociaux
Je suis bénévole dans une ou plusieurs associations
Oui, Non
Je souhaite offrir à d'autres ce bonheur d'être parent
Oui, Non
J'ai moi-même connu un problème d'infertilité, dans le passé ou encore actuellement
Oui, Non
Je connais une ou plusieurs personnes qui
éprouvent des problèmes d'infertilité
Oui, Non
Si oui, ces personnes ont besoin d'un don de gamètes
Oui, Non
Si oui, il s'agit
- D'une personne de ma famille
- D'un ami ou d'une amie
- D'une personne que je ne connais pas personnellement, mais son histoire m'a touché
- J'ai fait un don dans l'espoir de lui/de leur faire gagner du temps d'attente
Je suis donneur de sang et/ou de moelle osseuse
Oui, Non
Je suis né(e) grâce à un don de spermatozoïdes / d'ovocytes / d'embryons
Oui, Non
Précisez votre motivation
Texte libre rédigé par les soins du donneur