MENTIONS À PRÉCISER DANS LA DEMANDE D'AUTORISATION DE PÊCHE
Zone de pêche (*) :

Période de pêche (*) :

Espèces ciblées (*) :

Demandeur (*) :
- Nom :

- Adresse :

- Raison sociale :

- Statut juridique de la personne morale (SA, SARL…) :

- Acte de propriété ou contrat d'affrètement du navire (**) :

- Nom et nationalité du/des capitaines :
Navire :
- Nom :

- Photos couleurs (**) :

- N° d'immatriculation :

- Certificat de nationalité :

- N° OMI :

- N° Lloyds (si attribué) :

- N° IHS (si attribué) :

- Nom(s) précédent(s) :

- Marques extérieures** :

- Port d'enregistrement :

- Ancien pavillon :

- Date de construction :

- Lieu de construction :

- Fiche matricule 304A (et annexe 1 si affrètement) (**) :

- Indicatif d'appel radio :

- N° MMSI :

- Détails relatifs à la mise en œuvre des dispositions visant à empêcher la manipulation frauduleuse du VMS installé à bord (**) :

- Enregistrement sanitaire :
Caractéristiques du navire :
- Type :

- Capacité d'hébergement :

- Cabine observateur/Contrôleur :

- Infirmerie :

- Autonomie :

- Longueur HT :

- Longueur entre PP :

- Largeur :

- Jauge brute (GT) :

- Tonnage (GRT) (si jauge brute non disponible) :

- Jauge nette :

- Déplacement :

- Puissance du MP :

- Puissance administrative :

- Appareils de détection et de navigation (agréés SMDSM) :

- N° de téléphone Iridium :

- N° de téléphone Inmarsat :

- N° de Fax :

- Adresse Internet :
Modes et équipements de pêche / caractéristiques des engins de pêche :

Palangre :
- Modèle lignes :

- Palangre automatique :

- Autres équipements :

- Hameçons (marque, n° ) :

- Capacité de mise à l'eau (nombre d'hameçons) :

- Line shooter (marque) :

- Caractéristiques, schéma et dimensions des engins utilisés (si possible avec photos) (**) :
Casiers :

. Modèle de casiers :

. Type de ligne :

Contrôleur de pêche - Observateur de pêche :
- Engagement de l'armateur d'embarquement (**) :

- Cabine individuelle :

- Moyen de communication confidentiel :

- Adresse internet du contrôleur à bord :
Participation à des campagnes expérimentales (**) :

Mesures environnementales :
- Caractéristiques des dispositifs de traitement et/ou de stockage des déchets à bord :

- Mesures de lutte contre la mortalité aviaire, s'il y a lieu (joindre une photo ou un schéma) (**) :

- Mesures de limitation des captures accessoires (caractéristiques et photos des dispositifs de limitation de la pêche non ciblée) (**) :

- Méthode de lutte contre la déprédation, le cas échéant :

- Mesures prises pour le rejet vivant des prises accidentelles (requins-raies-tortues)

- Autres mesures :
(*) Informations à fournir dans le cadre du formulaire simplifié prévu à l'article 4 du présent arrêté.

(**) Pièce ou justificatif à fournir à l'appui de la demande.
Fait àle

(Lieu et date de la demande)

Signature et cachet du demandeur

Les demandes d'autorisation de pêche sont transmises par lettre recommandée avec accusé de réception à l'adresse indiquée ci-dessous :

Monsieur le directeur général des affaires maritimes, de la pêche et de l'aquaculture, direction générale des affaires maritimes, de la pêche et de l'aquaculture, tour Séquoia, place Carpeaux, 92055 La Défense Cedex