(VOLET 1 DU RAPPORT D'ACTIVITÉ ANNUEL DE LA MAISON DE NAISSANCE)

I. - Indicateurs relatifs à l'organisation de la maison de naissance

Pour les items suivants, les documents seront transmis seulement lors du premier rapport d'évaluation, sauf modification substantielle des informations contenues dans le document ou changement d'organisation en cours d'exercice.

Seront précisés :

a) La forme juridique de la maison de naissance ;

b) La répartition des tâches administratives, techniques et financières au sein de la maison de naissance et organigramme ;

c) La composition de l'organe de décision et rythme de ses réunions ;

d) Le nombre de sages-femmes assurant le suivi global des femmes et équivalent temps plein correspondant ;

e) Le nombre de sages-femmes d'appui ;

f) Les autres personnels : effectifs, temps de travail et missions ;

g) Les modalités d'approvisionnement, le circuit et le stockage médicaments ;

h) Les modalités du système d'information permettant de disposer à tout moment des informations permettant de prendre en charge la mère et l'enfant et de communiquer celles-ci à l'établissement partenaire.

Une copie de la charte de fonctionnement de la maison de naissance sera par ailleurs adressée.

II. - Indicateurs relatifs au fonctionnement de la maison de naissance

Seront précisés :

a) Le nombre et l'objet principal des réunions avec l'établissement partenaire ;

b) Le nombre et objet principal des réunions avec le réseau périnatal ou les autres professionnels de santé ;

c) Le nombre de staffs médicaux tenus au sein de la maison de naissance (transmissions, retours d'expérience et analyse des pratiques) ;

d) La distance maximale domicile-maison de naissance acceptée pour une inscription dans la structure ;

e) La description des activités proposées l'année considérée.

III. - Indicateurs économiques

Seront précisés :

a) Le montant de la contribution demandée aux couples (dépassement d'honoraires des sages-femmes en suivi global, adhésion à la maison de naissance…) ;

b) Le montant consacré à la rémunération des astreintes.

IV. - Indicateurs financiers

Sera transmis le compte rendu financier détaillant les charges et recettes de la maison de naissance (à remplir pour l'année concernée)

			CHARGES

			RECETTES

			Type de charges

			Montant (milliers d'€)

			Type de recette

			Montant (milliers d'€)

			Charges de personnel

			Recettes assurance maladie

			sages-femmes

			Montant FIR perçu par la structure

			autres personnels

			Montant des rémunérations perçues par les sages-femmes :

			- au titre des accouchements

			- au titre des autres activités

			Assurances

			Autres recettes

			responsabilité risques pro

			Contribution des parturientes au titre de leur prise en charge

			responsabilité civile

			Subventions versées par les conseils régionaux, départementaux, municipaux

			assurance locaux

			Subventions versées par des organismes sociaux

			Achat de matériels/produits

			Dons

			équipements

			Autres

			systèmes d'information

			médicaments

			- fournitures consommables

			- autres

			Achat de prestations

			entretien des locaux

			rénovation des locaux

			nettoyage des locaux

			autres

			Location de biens

			- location immobilière

			Dépenses diverses

			de communication

			d'intérêts liés à emprunt

			autres

			TOTAL DES CHARGES

			TOTAL DES RECETTES