CERTIFICAT DE MONTAGE D'UNE CARROSSERIE

DESTINE À ÊTRE JOINT AU DOSSIER DE RÉCEPTION À TITRE ISOLÉ DU VÉHICULE
(à fournir en 3 exemplaires)
Je soussigné : .......
demeurant à : ......
Téléphone : .......
déclare avoir monté sur le véhicule désigné ci-après et appartenant à : .....
(nom et adresse)
la carrosserie suivante : ......
Le véhicule doit être présenté à une réception à titre isolé du service en charge des réceptions avant immatriculation compte tenu de ce que :
- le châssis a subi les transformations suivantes par rapport au type décrit dans la notice du constructeur. Ci-joint l'accord écrit du service technique du constructeur ;
- les poids en charge sur les essieux (ou le pivot) ne respectent pas les charges au sol minimales et (ou) maximales (1) prévues par le constructeur. Le nouveau poids total autorisé en charge sera déterminé par le service en charge des réceptions ;
- la largeur du véhicule excède pas celle fixée par le constructeur. Ci-joint l'accord écrit du service technique du constructeur.
CARACTÉRISTIQUES DU VÉHICULE (2)
Marque : .......
Type : ..........
Numéro d'identification : ........
Nombre de place assises (y compris le conducteur) : .......
Empattement : F = .....m
F' (5) = ....m
DIMENSIONS OU VEHICULE CARROSSÉ (Hors tout)
Longueur : L = ....... m
Largeur : l = ..........m
Surface : L x l = ....... m
2
CARACTERISTIQUES DE LA CARROSSERIE
Longueur utile du chargement : T = ......m
Porte-à-faux arrière du véhicule : X = ......m
Distance du centre de gravité du chargement à l'axe de la force (ou de la résultante des forces), appliquée(s) au sol par l' (ou les) essieu(x) arrière :
Y = ......m
Porte-à-faux arrière utile : Xu = T / 2 - Y = ....... m
Distance du centre de gravité du chargement à l'axe de la force (ou de la résultante des forces), appliquée(s) au sol par l' (ou les) essieu(x) avant, ou à l'axe du pivot :
F' - Y = ......m
Poids total autorisé en charge : PTAC = ........... kg
Poids à vide du véhicule carrossé = .............kg
PV = PC + M + Ca = ....... kg
PC : poids du châssis-cabine en ordre de marche comprenant : réservoirs pleins, outillage de bord, sans conducteur ni passager, sans porte-roues, ni roue de secours, avec accumulateurs.
M : poids du (ou des) porte-roues de secours garni(s).
Ca : poids de la carrosserie vide et de ses équipements.
Poids à vide sous I'(ou les) essieu(x) avant du véhicule carrossé (4) (ou sous pivot semi-remorque) :
PV AV = ..........kg
Poids à vide sous l' (ou les) essieu(x) arrière du véhicule carrossé (4) :
PV AR = ......kg
Poids du conducteur et des passagers :
p = 75 kg x (conducteur + passagers) = ......kg
Poids du conducteur et des passagers sur I' (ou les) essieu(x) avant (3) :
- (cas de cabine avancée) (1) p AV = p = ......kg
- (cas de cabine normale) (1) p AV = 2 / 3 x p = ........kg
Poids du conducteur et des passagers sur l' (ou les) essieu(x) arrière (3) :
- (cas de cabine avancée) (1) p AR = p = ........ kg
- (cas de cabine normale) (1) p AR = 2p/3 = ......kg
Chargement : Ch = PTAC - PV - p = ......kg
Si le véhicule comporte plus d'un essieu avant, ou si les essieux arrière sont inégalement chargés ou espacés, reproduire ci-dessous un schéma analogue à ceux figurant en appendice aux annexes VII et VIII de l'arrêté du 19 juillet 1954 modifié.
RÉPARTITION DU POIDS DE CHARGEMENT
Essieu(x) AV (ou pivot) : Ch AV = Ch x Y/F' = ......x..... = kg
Essieu(x) AR : Ch AR = Ch x (F' - Y)/F'= .......x........ = kg
RÉPARTITION DU POIDS TOTAL EN CHARGE (PTC)
Essieu(x) AV (ou pivot) :
Poids à vide : PV AV = .........kg
Poids du conducteur et passagers :
p AV = ....... kg
Ch AV = ....... kg
PT AV total = ......kg
PT AV autorisé :
- minimal (2) : ......kg
- maximal (2) : ......kg
Essieu(x) AR :
Poids à vide : PV AR = ....... kg
Poids du conducteur et passagers :
p AR = ........kg
Ch AR = ........kg
PT AR total = ......... kg
PT AR autorisé :
- minimal (2) : ....... kg
- maximal (2) : ........ kg
Fait à : .......
Le : ........
Signature et cachet :
Nota :
Porte-à-faux utile = distance de l'extrémité arrière sur la zone de chargement, à l'axe de la force (ou de la résultante des forces) appliquée(s) au sol par l' (ou les) essieu(x) arrière.
Un calcul de répartition de la charge a été réalisé conformément aux exigences de la réglementation en vigueur, applicable aux véhicules en ce qui concerne les masses et dimensions, dans le cadre de leur réception. Ce calcul conclut au respect des masses minimales et maximales, totale et sur chaque essieu, mentionnées dans le certificat de conformité délivré par le constructeur du véhicule, ou, pour le TVV concerné, dans l'annexe 17 de l'arrêté du 9 février 2009 relatif aux modalités d'immatriculation des véhicules. 
(1) Barrer la mention inutile.
(2) Voir notice descriptive.
(3) Dans les cas de cabine hors série p AV et p AR seront calculés en fonction de la position du conducteur et de ses passagers par rapport à I'essieu considéré.
(4) Joindre les tickets de pesée correspondants.
(5) F' = distance de l'axe de la force (ou de la résultante des forces) appliquée(s) au sol par l' (les) essieu(x) avant, ou de l'axe du pivot d'attelage, à l'axe de la force (ou de la résultante des forces appliquée(s) au sol par l' (ou les) essieu(x) arrière.