MODÈLE D'ACTE DE RENONCIATION À LA PROTECTION DU PATRIMOINE PERSONNEL DE L'ENTREPRENEUR INDIVIDUEL

I.-Identités de l'entrepreneur individuel renonçant à la protection de son patrimoine personnel et du bénéficiaire de la renonciation

1. Identité de l'entrepreneur individuel

Nom de naissance :

Nom d'usage, le cas échéant :

Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) :

Nationalité :

né (e) le I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I à (dépt) (pays si à l'étranger)

Adresse du domicile :

code postal : I _ I _ I _ I _ I _ I commune :

Activité (s) professionnelle (s) exercée (s) :

Nom commercial (le cas échéant) :

Enseigne (le cas échéant) :

Code APE/ NAF (A) :

Adresse de l'établissement principal ou du local d'habitation où l'entreprise est fixée :

code postal : I _ I _ I _ I _ I _ I commune :

Numéro unique d'identification : I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ou date déclarée de début d'activité : I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

2. Identité du bénéficiaire de la renonciation personne physique

Nom de naissance :

Nom d'usage le cas échéant :

Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) :

né (e) le I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I à (dépt) (pays si à l'étranger)

Adresse du domicile :

code postal : I _ I _ I _ I _ I _ I commune :

(pays si à l'étranger)

Activité (s) professionnelle (s) exercée (s) (le cas échéant) :

Le cas échéant, adresse de l'établissement ou du local d'habitation où l'entreprise est fixée :

code postal : I _ I _ I _ I _ I _ I commune : (pays si à l'étranger)

Nom commercial (le cas échéant) :

Enseigne (le cas échéant) :

Code APE/ NAF (A) (le cas échéant) :

Numéro unique d'identification (le cas échéant) : I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

2 bis. Identité du bénéficiaire de la renonciation personne morale

Raison sociale ou dénomination sociale :

Sigle et forme :

Adresse du siège social ou de l'établissement ou du local d'habitation où l'entreprise est fixée :

code postal : I _ I _ I _ I _ I _ I commune : (pays si à l'étranger)

Numéro unique d'identification : I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

Le bénéficiaire est un établissement de crédit ou une société de financement au sens de l'article L. 511-1 du code monétaire financier : oui non

II.-Engagement au titre duquel l'entrepreneur individuel entend renoncer à la protection de son patrimoine personnel

Date de l'engagement : I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

Objet de l'engagement :

Date d'échéance de l'engagement (il s'agit de la date contractuelle prévue pour le remboursement total des sommes dues au titre de l'engagement, étant précisé que celle-ci peut être prorogée soit par un accord des parties soit par une décision judiciaire) : I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

Montant de l'engagement ou éléments permettant de le déterminer : ces éléments, une fois spécifiés dans l'acte de renonciation fixent définitivement le plafond pour lequel une même renonciation vaut : (si montant en euros, l'écrire en toutes lettres)

Date de demande de la renonciation : I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

III.-Information à destination de l'entrepreneur individuel sur les conséquences de la renonciation à la protection de son patrimoine personnel par le bénéficiaire de la renonciation

(le contenu de l'information délivrée au titre du III de l'article D. 526-28 du code de commerce peut être annexé aux présentes)

IV.-Renoncement au bénéfice du délai de réflexion de sept jours francs (le cas échéant)

Lorsque l'entrepreneur individuel et le bénéficiaire de la renonciation entendent réduire le délai de réflexion au terme duquel la renonciation intervient, dans les conditions prévues au second alinéa de l'article L. 526-25, l'acte de renonciation porte, de la main de l'entrepreneur individuel, la mention manuscrite suivante : " Je déclare par la présente renoncer au bénéfice du délai de réflexion de sept jours francs, fixé conformément aux dispositions de l'article L. 526-25 du code de commerce. En conséquence, ledit délai est réduit à trois jours francs. ".

Fait à le I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

			Signature de l'entrepreneur individuel

			Signature du bénéficiaire de la renonciation