Afin de délivrer l'attestation mentionnée au III. de l'article 29 de l'arrêté ministériel du 26 août 2011, l'entreprise fait usage du modèle ci-dessous.
Identification de l'entreprise certifiée, ou disposant de compétences équivalentes, délivrant l'attestation
Dénomination ou raison sociale : ..........................................................................................................................................................

			SIRET (1) : ...................................................................................................................................................................................................

			Statut juridique : .........................................................................................................................................................................................

			domicilié :

			Numéro : .................................................... Voie : ........................................................ Lieu-dit : ............................................................

			BP : ......................................................... Code postal : ...................................................... Ville : ..........................................................

			Pays : ...........................................................................................................................................................................................................

			en sa qualité d'entreprise :
A.1
certifiée selon les exigences du référentiel défini à l'article 6 de l'arrêté du 9 février 2022 fixant les modalités de certification prévues aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement, le référentiel, les modalités d'audit, les conditions d'accréditation des organismes certificateurs et les conditions d'équivalence prévus aux articles R. 512-39-1, R. 512-39-3, R. 512-46-25, R. 512-46-27, R. 512-66-1 et R. 515-106 du code de l'environnement, ainsi que les modèles d'attestation prévus aux articles R. 556-3 et R. 512-75-2 du code de l'environnement

			certificat numéro .............................................................................. délivré le .............................................................................. ,

			et valable jusqu'au .............................................................................. , par ................................................................................... ,

			organisme accrédité pour la certification de services par ........................................... sous le numéro .............................. ;
ou
A.2
disposant de l'agrément ministériel/du certificat (2) .................................................................................................................. ,

			sous le numéro .............................................................................. , délivré le .............................................................................. ,

			et valable jusqu'au .............................................................................. , par ................................................................................... ,

			ministère/organisme accrédité pour la certification de services par ..................................................................................... ,

			sous le numéro ...................................................... , conformément aux dispositions du référentiel .................................... ,

			établi le et en vigueur en date du , reconnu équivalent à la certification certifiée selon le référentiel défini à l'article 6 de l'arrêté du 9 février 2022 fixant les modalités de certification prévues aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement, le référentiel, les modalités d'audit, les conditions d'accréditation des organismes certificateurs et les conditions d'équivalence prévus aux articles R. 512-39-1, R. 512-39-3, R. 512-46-25, R. 512-46-27, R. 512-66-1 et R. 515-106 du code de l'environnement, ainsi que les modèles d'attestation prévus aux articles R. 556-3 et R. 512-75-2 du code de l'environnement.
Description du site et de l'installation démantelée
A contrôlé la conformité des travaux de réhabilitation du site où est sise l'installation démantelée exploitée par :
☐ Personne morale ☐ Personne physique : ☐ Madame ☐ Monsieur
Dénomination ou raison sociale : ............................................................................................................
Statut juridique : ...........................................
Code NAF
3
SIRET
1
Domicilié à :
Numéro : ............................................. Voie : ......................................... Lieu-dit : ..............................................
BP : .......................................... Code postal : ......................................... Ville : ..................................................
Pays : ............................................................
Exploitant à (si adresses différentes) :
Numéro : ............................................. Voie : ......................................... Lieu-dit : ..............................................
BP : .......................................... Code postal : ......................................... Ville : ..................................................
Pays : ............................................................
Code AIOT : .............................................
Le cas échéant, nom et coordonnées du liquidateur judiciaire :
...........................................
Les installations démantelées :
Dénomination

						usuelle
Identification de

						l'aérogénérateur
Rubrique de la

						nomenclature et régime
Capacité

						autorisée/déclarée
Date de la

						mise à l'arrêt
Ex : parc éolien A
Ex : aérogénérateur 1
Ex : 2980-2-a) - autorisation
Ex : 30 MW
Ex : 1
er
Occupant les parcelles suivantes :
Code département
Commune
Préfixe de section
Numéro
Représentant une surface totale de :
Conclusions relatives à la mise en œuvre du démantèlement et de la remise en état
Atteste, sans réserve, de la mise en œuvre du démantèlement et de la remise en état.
Dans le cas où les objectifs de réutilisation et de recyclage des aérogénérateurs et de leurs fondations n'ont pas été respectés :

			- rappel de ces objectifs dans le cas présent : ..................................................................................................................................................................................................

			- fraction des déchets d'aérogénérateurs et de fondations ne respectant pas l'objectif : .........................................................................................................................

			- quantité de déchets d'aérogénérateurs et de fondations ne respectant pas l'objectif : ..........................................................................................................................

			- fraction des déchets de rotor ne respectant pas l'objectif : ...........................................................................................................................................................................

			- quantité de déchets de rotor ne respectant pas l'objectif : ............................................................................................................................................................................
La cessation se déroule dans le cadre d'un renouvellement dûment autorisé : □ Oui □ Non

			L'exploitant n'a pas procédé à l'excavation ou au démantèlement de certains éléments afin de les réutiliser dans le cadre de ce renouvellement : □ Oui □ Non
L'exploitant a remis en état l'ensemble des terrains sur lesquelles sont sises ses installations : □ Oui □ Non

			Si non, les propriétaires des parcelles concernées a fait part du souhait de maintenir ces terrains en l'état : □ Oui □ Non
Eventuelles observations mineures (4) :
Nom du signataire de l'attestation : ................................................................................................................................................................................................

Le .......................................................................................................................... , à ..........................................................................................................................
Signature et cachet :

Notes relatives à l'attestation
(1) Système informatique pour le répertoire des entreprises sur le territoire (obligatoire en l'absence de numéro d'identification unique).

(2) Type d'attestation démontrant le respect d'exigences spécifiées : barrer la mention inutile. L'encadré A2 peut également être utilisé par les entreprises délivrant l'attestation à titre transitoire.

(3) Code de la nomenclature d'activités française.

(4) Seules des observations mineures peuvent être mentionnées dans l'attestation, dans la mesure où leur éventuelle prise en compte ne remet pas en cause la délivrance de l'attestation.