ARTICLE III

ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS

I. - Les accompagnements des patients chroniques

Le bon usage des produits de santé fait partie des missions socles du pharmacien. Il assure cette mission par la précision et la pertinence des informations et des recommandations qu'il adresse aux patients à chaque délivrance de produits de santé. Au-delà des obligations réglementaires générales applicables en matière d'information, il importe de renforcer l'accompagnement de certains patients par les pharmaciens.

La finalité de l'accompagnement pharmaceutique est de garantir les meilleures conditions d'initiation, de suivi, d'observance et d'évaluation du traitement du patient.

Ces accompagnements peuvent se dérouler dans l'espace de confidentialité de la pharmacie, au domicile du patient ou par télésoin.

A. - Missions du pharmacien

Afin d'améliorer l'observance et l'adhésion au traitement et de lutter contre la iatrogénie médicamenteuse, le pharmacien peut accompagner les patients chroniques suivants :

- les patients sous anticoagulants oraux : AVK (annexe VII) et AOD (annexe VIII)

Ces traitements constituent une des premières causes d'accidents iatrogéniques en France. La marge thérapeutique étroite de ces médicaments nécessite donc de mettre en place une surveillance renforcée et un accompagnement spécifique en raison du risque hémorragique élevé, mais également du risque thromboembolique en cas de dosage inadapté.

- les patients asthmatiques avec un traitement de fond par corticoïde inhalé (annexe IX)

L'analyse de la littérature met en évidence un niveau de contrôle des symptômes des patients asthmatiques insuffisant. Les raisons de ce constat peuvent être multiples : aggravation de la maladie, mauvaise observance, erreurs dans la manipulation de l'inhalateur… Impliquer le pharmacien dans le suivi de ces patients doit permettre d'assurer la bonne observance du traitement par les patients asthmatiques et sa bonne administration à long terme.

- les patients sous anticancéreux oraux (annexe X)

Le développement de la prise des traitements anticancéreux par voie orale permet d'améliorer la qualité de vie du patient. Cependant, ces traitements entraînent de nombreux effets indésirables au domicile des patients, avec la nécessité d'adapter la dose administrée. Il apparait alors nécessaire d'accompagner ce développement autant pour les patients que pour les professionnels de santé.

- les personnes âgées polymédiquées (annexe XI)

La prise en charge de ces patients est un processus continu nécessitant le suivi des traitements dans un cadre de coordination professionnelle. Le pharmacien a un rôle central en tant que garant de la sécurité et du bon usage des médicaments, prescrits ou non, pour organiser et mettre en œuvre cette coopération et pour s'assurer de la bonne information du patient.

Pour chacune de ces missions, l'accompagnement du patient consiste en une séquence d'entretiens au cours desquels le pharmacien est amené à :

- évaluer l'adhésion du patient à son traitement ;

- évaluer la connaissance du traitement par le patient ;

- aider le patient à s'approprier son traitement ;

- renforcer ses rôles de conseil, d'éducation et de prévention auprès des patients.

Pour mettre en place ces accompagnements, les pharmaciens doivent être formés pour chaque thème et disposer d'un espace de confidentialité au sein de l'officine.

Préalablement à chacun de ces accompagnements, le pharmacien doit compléter avec le patient un bulletin d'adhésion et le conserver dans le respect des délais prévus par la réglementation.

Les pharmaciens doivent obligatoirement utiliser les supports élaborés par les partenaires conventionnels à partir notamment des référentiels de l'ANSM, de la HAS et de l'INCa figurant aux annexes VII à XII de cette convention et respecter les conditions et les modalités définies au présent article. Ces supports comprennent pour chaque accompagnement :

- un guide d'accompagnement du patient, qui constitue le référentiel à l'usage du pharmacien ;

- des fiches de suivi des entretiens, qui constituent le support d'échanges avec le patient.

Le pharmacien tient ces fiches à disposition du service du contrôle médical de l'assurance maladie dans le respect des délais de conservation prévus par la réglementation.

Ces supports sont mis à la disposition des pharmaciens sur le portail internet de l'assurance maladie dédié aux professionnels de santé, dans des versions qui leur permettent de les télécharger et de les imprimer. Les fiches de suivi peuvent être enregistrées par le pharmacien sur son ordinateur et être renseignées de façon électronique pour être archivées selon ce mode. Les partenaires conventionnels travaillent pour qu'à terme, ces supports soient intégrés et complétés dans les logiciels de gestion officinale.

A la fin de chaque séquence annuelle d'accompagnement, il convient de compléter la fiche bilan et de l'enregistrer dans le DMP du patient que le patient retrouvera dans " Mon espace Santé ".

B. - Les séquences d'accompagnements des patients chroniques

Le patient a le choix de participer ou non aux différents accompagnements proposés par le pharmacien. Il a également le libre choix du pharmacien qu'il souhaite désigner pour son accompagnement. Il peut, à tout moment, désigner un nouveau pharmacien, y compris au sein de la même officine, ou ne plus participer au programme. En cas d'absence du pharmacien désigné, l'accompagnement peut être assuré par tout pharmacien inscrit à l'ordre et exerçant au sein de cette même officine, après accord du patient.

Le pharmacien doit réaliser les entretiens auprès du patient directement. S'il en émet le besoin, un aidant peut l'accompagner. Le patient doit être autonome et prendre lui-même ses médicaments.

Le tableau ci-dessous synthétise, par accompagnement, l'éligibilité des patients au dispositif et les entretiens attendus selon les années concernées. Le détail de chaque accompagnement est défini aux annexes VII à XII.

			Eligibilité des patients

			1re Année

			(dite de référence)

			Années suivantes

			AVK, AOD, asthme

			Patients sous traitements chronique (durée rétrospective ou prévisionnelle de traitement d'au moins 6 mois) par AVK (listes molécules), AOD (listes molécules) ou traitements chronique par corticoïde inhalé (listes molécules)

			- 1 entretien d'évaluation

			- 2 entretiens thématiques

			- 2 entretiens thématiques

			Bilan partagé de médication

			Patients âgés de 65 ans et plus et polymédiqués (5 traitements différents pour une durée rétrospective ou prévisionnelle d'au moins 6 mois)

			- 1 entretien de recueil

			- analyse / transmission au médecin traitant

			- 1 entretien de suivi

			- 1 entretien d'observance

			- s'il y a changement de traitement :

			- actualisation de l'analyse

			- entretien de suivi

			- entretien d'observance

			- sans changement de traitement :

			- 2 entretiens d'observance

			Anticancéreux oraux

			" Traitements anticancéreux

			au long cours "

			Patients de 18 ans et plus sous traitements par : hormonothérapie (tamoxifène, anastrozole, letrozole, exemestane), methotrexate, hydroxycarbamide, bicalutamide

			- Analyse des interactions médicamenteuses

			- un entretien initial

			- 2 entretiens thématiques

			- 1 entretien d'observance

			Anticancéreux oraux

			" Autres traitements

			anticancéreux "

			Patients de 18 ans et plus traités par un anticancéreux (autres molécules des classes ATC L01 et L02 administrés par voie orale)

			- 2 entretiens thématiques

Dérogation aux conditions d'éligibilité au bilan partagé de médication pour les patients résidant en EHPAD (établissement d'hébergement de personnes âgées dépendantes)

Les patients résidant en EHPAD ne sont pas autonomes dans la prise de leur traitement. Ils ne s'intègrent donc pas dans la cible des patients éligibles aux accompagnements pharmaceutique tels que décrits précédemment. Afin d'intégrer cette population très sensible au risque iatrogénique du fait de son âge et de la forte proportion de patients polymédiqués, une dérogation a été accordée pour ces patients afin de les inclure dans la cible du bilan partagé de médication.

Les supports à utiliser sont ceux du bilan partagé de médication. Certaines adaptations sont néanmoins nécessaires du fait de l'encadrement de ces patients :

- il est impératif d'obtenir l'accord du patient (1) ou de son représentant légal pour réaliser le bilan partagé de médication et échanger avec le personnel soignant ou les proches, sur les traitements pris par le patient ;

- les entretiens sont réalisés avec le patient, en lien avec le médecin traitant, le médecin coordonnateur et l'équipe de soins intervenant auprès du patient ainsi que, le cas échéant, les aidants.

Le détail des modalités de cet accompagnement est décrit en annexe XII.

(1) Il vous est conseillé de formaliser le recueil de l'accord du patient.
C.-Modalités de rémunération des accompagnements des patients chroniques

1. Sous réserve d'avoir vérifié l'éligibilité du patient et obtenu son adhésion, le pharmacien peut percevoir, pour les accompagnements réalisés dans les conditions fixées au présent titre, la rémunération fixée ci-dessous :

Les codes de facturation et la rémunération associée : 

			adhésion

			1re Année (dite de référence)

			Années suivantes

			AVK

			TAC (0,01 €)

			AKI (50 € métropole et 52,50 € DROM)

			AKS (30 € métropole et 31,5 € DROM)

			AOD

			AOI (50 € métropole et 52,50 € DROM)

			AOS (30 € métropole et 31,5 € DROM)

			Asthme

			ASI (50 € métropole et 52,50 € DROM)

			ASS (30 € métropole et 31,5 € DROM)

			Bilan partagé de médication

			BMI (60 € métropole et 63 € DROM)

			BMT (avec un changement de traitement) : 30 € métropole et 31,5 € DROM

			BMS (sans changement de traitement) : 20 € métropole et 21 € DROM

			Anticancéreux oraux

			" Traitements anticancéreux

			au long cours "

			AC1 (60 € métropole et 63 € DROM)

			AC3 (20 € métropole et 21 € DROM)

			Anticancéreux oraux

			" Autres traitements

			anticancéreux "

			AC2 (80 € métropole et 84 € DROM)

			AC4 (30 € métropole et 31,5 € DROM)

Le pharmacien facture :

-un code " adhésion " au démarrage de l'accompagnement. Ce code est identique pour tous les thèmes mais doit être facturé à chaque adhésion d'un patient à un nouveau thème ;

-un code " accompagnement 1re année " à la fin de la séquence annuelle d'accompagnement lorsque tous les entretiens ont été réalisés ;

-un code " accompagnement années suivantes " 12 mois après le code " accompagnement 1re année " si la séquence annuelle d'accompagnement a été réalisée.

Un seul code " accompagnement " doit être facturé par thème tous les 12 mois glissants. Cette rémunération est exonérée de TVA.

Un même patient ne peut être accompagné que par un seul pharmacien. La rémunération perçue pour un patient donné est limitée à une seule officine pour l'année de référence considérée. En cas d'accompagnement du même patient par plusieurs officines sur une même, période, le paiement sera accordé à la première officine ayant facturé l'adhésion et ayant réalisé le nombre d'entretiens requis.

La rémunération des accompagnements réalisés en télésoin dans les conditions fixées au 15° de l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale est identique à celle des accompagnements réalisés à l'officine en présence du patient.

2. Règles dérogatoires en cas de décès du patient

L'exigence relative à la réalisation d'un nombre minimum d'entretiens ou de l'ensemble des étapes des accompagnements ne s'applique pas en cas de décès du patient. Les modalités de facturation des accompagnements lors du décès du patient sont détaillées ci-dessous :

-accompagnements des patients sous AVK, AOD, antiasthmatiques : dans cette situation, le pharmacien est éligible à la rémunération prévue dès lors que l'entretien d'évaluation et au moins un entretien thématique par patient concerné sont réalisés au cours de l'année de référence, ou au moins un entretien thématique au cours des années suivantes ;

-accompagnements des patients sous anticancéreux oraux : dans cette situation, le pharmacien est éligible à la rémunération prévue dès lors que l'entretien initial est réalisé au cours de l'année de référence, ou au moins un entretien thématique au cours des années suivantes ;

-accompagnements bilan partagé de médication : dans cette situation, le pharmacien est éligible à la rémunération prévue dès lors que l'entretien de recueil des informations, l'analyse des traitements du patients et la transmission aux prescripteurs sont réalisés au cours de la première année de référence ou au moins un suivi d'observance les années suivant celle de l'initiation du bilan en l'absence de prise en compte de nouveau traitement. En cas de nouveau traitement il convient de réaliser toutes les étapes jusqu'à la transmission de l'analyse actualisée.

3. Règles dérogatoires pour les accompagnements des patients sous anticancéreux oraux

Le pharmacien peut, en cas de changement de traitement, facturer plusieurs codes actes au cours d'une même année selon les modalités définies ci-dessous :

-si le changement survient l'année de l'adhésion, le pharmacien peut facturer la même année le tarif " première année " et le tarif de l'année " années suivantes " à la condition qu'il ait réalisé au moins l'entretien initial et un entretien thématique avant le changement de traitement puis deux entretiens thématiques après le changement de traitement ;

-si le changement survient après l'année de l'adhésion, le pharmacien peut facturer deux tarifs " années suivantes ", s'il a réalisé au moins un entretien avant le changement et deux entretiens thématiques après le changement.

D.-Evaluation du dispositif d'accompagnement

Un bilan du dispositif est présenté chaque année à la CPN. Sur la base de ce bilan, les parties signataires évaluent la pertinence du maintien des différents thèmes accompagnements. Elles peuvent décider de faire évoluer ce dispositif si les objectifs des différents thèmes accompagnements ne sont pas atteints.

II.-Accompagnement des femmes enceintes

A.-Mission du pharmacien

L'objectif de l'accompagnement proposé par le pharmacien aux femmes enceintes est de sensibiliser ces dernières au risque lié à la consommation de substances tératogènes ou fœto-toxiques pendant la grossesse et, le cas échéant, à l'importance de la vaccination.

Lorsque le pharmacien identifie que la femme est enceinte, et ce quel que soit le stade de la grossesse, il lui propose quand il l'estime nécessaire un entretien au cours duquel il devra :

-demander à la femme enceinte si elle prend des traitements prescrits ou en automédication (une vigilance particulière doit être portée aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris l'aspirine), si elle n'a pas arrêté seule un traitement prescrit, l'informer en cas de risque pour le fœtus ou elle-même et évoquer de manière générale les risques liés à la prise de médicaments, en détaillant les recommandations de l'ANSM ;

-évoquer les risques liés à la consommation ou à l'utilisation d'autres substances (alcool, compléments alimentaires, phytothérapie et aromathérapies …) ;

-remettre à la patiente le flyer réalisé par l'ANSM à destination des femmes enceintes intitulé " Médicaments et grossesse, les bons réflexes " et disponible sur les sites du Cespharm et de l'ANSM ou le lui envoyer via la messagerie sécurisée à l'adresse mail de son espace numérique de santé (" Mon espace santé ") ;

-envoyer par messagerie sécurisée à cette même adresse le lien vers la page " femme enceinte " du site ameli. fr ainsi que le guide réalisé par l'assurance maladie intitulé " ma maternité ".

Si la patiente a un traitement en cours, le pharmacien lui conseille de contacter son médecin.

B.-Modalités de rémunération

Le montant de l'honoraire pour la réalisation de cet entretien est fixé à 5 € TTC au seul bénéfice des femmes enceintes. Ce tarif est majoré d'un coefficient de 1,05 dans les départements et collectivités d'outre-mer. Le tarif couvre l'ensemble des missions détaillées ci-dessus.

En application de l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, ces dispositions s'appliquent à l'expiration d'un délai de six mois à compter de l'approbation de la convention.