GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS ANTIVITAMINE K (AVK) ET FICHE DE SUIVI PATIENT

GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS ANTIVITAMINE K (AVK)
Ce guide, élaboré à partir des documents de références établis par l'ANSM, est conçu pour vous aider à appréhender au mieux la conduite des entretiens pharmaceutiques dans le cadre de l'accompagnement des patients nécessitant un traitement chronique par AVK.

Pourquoi accompagner les patients sous AVK?

Après plus de 40 ans d'utilisation, les AVK constituent le traitement anticoagulant de référence pour des pathologies fréquentes.

Ce traitement est indispensable mais nécessite toutefois des précautions importantes. En effet, les traitements par AVK constituent une des premières causes d'accidents iatrogéniques en France. Ces médicaments à marge thérapeutique étroite nécessitent donc une surveillance renforcée en raison du risque hémorragique élevé, mais également du risque thromboembolique en cas de sous-dosage.

La délivrance et l'explication au patient sous AVK des informations nécessaires au bon suivi du traitement prescrit, sont des éléments capitaux pour l'adhésion au traitement par le patient et pour l'atteinte des objectifs thérapeutiques.

Par ailleurs, l'évaluation des points faibles et des points forts de l'adhésion au traitement par le patient, apparaît déterminante de son adhésion au dispositif d'accompagnement et de son bon suivi dans le temps. En effet, un patient bien et justement informé est un patient plus observant. Le pharmacien doit, de ce point de vue, adapter son suivi au besoin d'accompagnement du patient ce qui signifie qu'il doit tout en explicitant au patient l'intérêt global de l'accompagnement sur ses différents aspects, être en mesure de discerner, pour un patient donné, les thèmes sur lesquels l'accompagnement devra porter, dans un objectif d'optimisation du suivi.

Une évaluation des besoins de suivi du patient doit par conséquent être réalisée à l'occasion d'un entretien d'évaluation. Outre le recueil des informations générales relatives au patient, cette évaluation doit permettre d'identifier le ou les axes d'accompagnement à mettre en œuvre pour un patient donné et ainsi, de mieux cibler les notions devant prioritairement être abordées. Cette approche permet de favoriser une meilleure assimilation de ces notions. Il convient donc d'ajuster le niveau d'information, non seulement à la compréhension du patient mais à son besoin de suivi.

Mener l'entretien pharmaceutique

Le pharmacien débute le premier entretien (entretien d'évaluation) par le recueil d'informations générales relatives au patient. Il abordera ensuite lors des entretiens thématiques suivants et en fonction des besoins du patient, les notions générales et fondamentales relatives au traitement proprement dit et à son suivi.

Acquisition des informations données au patient
- l'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux :

			□ Acquis (A)

			□ Partiellement Acquis (PA)

			□ Non Acquis (NA)
- Le pharmacien considère qu'une notion est :

- " acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient et qu'il est capable de la restituer avec ses propres termes et de la mettre en pratique ;

- " partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ;

- " non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet.
Lors de la prise de RDV, le pharmacien demande avec insistance au patient d'apporter son carnet de suivi AVK à chaque entretien et s'assure de l'existence d'un dossier pharmaceutique ouvert et actif. A défaut, il propose au patient d'ouvrir un dossier pharmaceutique, selon les dispositions réglementaires en vigueur, notamment le libre choix du patient d'accepter ou non l'ouverture d'un dossier pharmaceutique.
1. Thèmes à aborder lors de l'entretien d'évaluation

1.1. Informations générales concernant le patient
- nom et prénom ;

- âge ;

- numéro de sécurité sociale ;

- régime d'affiliation ;

- adresse ;

- poids ;

- nom du produit AVK prescrit ;

- autres traitements médicamenteux au long cours ;

- autres médicaments/produits consommés par le patient ;

- habitudes de vie (alimentation, alcool, tabac, activité physique, sport de contact, activité manuelle, bricolage, jardinage, déplacement, voyage…) ;

- historique des AVK : date de première prescription (ou ancienneté du traitement), produits prescrits, posologies des derniers mois, éventuels incidents ou accidents rapportés au traitement ;

- vérification de l'absence de contre-indications absolues ou relatives (cf. RCP) ;

- identification des situations nécessitant assistance (difficultés motrices, cognitives, sensorielles) ;

- identification du laboratoire qui dose habituellement l'INR ;

- vérification de la détention d'un carnet de suivi et d'une carte AVK.
1.2. Evaluation de l'appropriation du traitement par AVK et observance
- perception globale par le patient de son traitement par AVK ;

- rôle de l'AVK ;

- pathologie traitée ;

- notion de marge thérapeutique étroite ;

- risques hémorragiques et thrombotiques ;

- posologie prescrite ;

- horaire d'administration à respecter ;

- que faire en cas d'oubli ;

- importance de l'observance ;

- importance de la surveillance ;

- information par le patient des professionnels de santé impliqués dans ses soins (Médecin, chirurgien, anesthésiste, dentiste, sage-femme, kinésithérapeute, infirmière, biologiste, pharmacien…) sur la prise d'un traitement par AVK ;

- importance pour le patient d'avoir sur lui la carte mentionnant la prise d'un traitement par AVK, carte figurant au dos du carnet d'information remis par le médecin, le biologiste ou le pharmacien ;

- connaissance par le patient de la contre-indication tenant aux injections intramusculaires lors d'un traitement anticoagulant. Les injections sous-cutanées sont autorisées.
Un bilan doit être réalisé par le pharmacien à l'issue de l'entretien d'évaluation sur la base des réponses formulées par le patient, il permet de déterminer le ou les axes de l'accompagnement à mettre en place en fonction des besoins identifiés du patient.

Sur cette base, il sera décidé de convenir de plusieurs entretiens thématiques en précisant au patient le contenu de l'accompagnement.

Tous les éléments abordés lors de l'entretien d'évaluation pourront être développés lors des entretiens suivants, au travers des différents thèmes proposés ci-dessous.
2. Thèmes à aborder lors des entretiens suivants en fonction des conclusions de l'entretien d'évaluation

2.1. Thème 1 : La surveillance biologique du traitement
- INR ;

- INR cible ;

- rythme des contrôles ;

- horaires des contrôles.
L'INR mesure, sous certaines conditions, le temps de coagulation d'un patient et le compare à celui d'un sujet qui ne reçoit pas d'AVK. Chez un sujet non traité, l'INR est égal à 1.

L'INR " cible " est la valeur à rechercher pour obtenir un traitement efficace. Il dépend de la maladie pour laquelle le traitement est prescrit et, dans la plupart des cas, doit se situer entre 2 et 3 :
- un INR < 2 reflète une dose insuffisante ;

- un INR > 3 correspond à une dose trop forte, avec un risque potentiel d'hémorragie.
Dans certains cas, l'INR cible doit être plus élevé, compris entre 3 et 4,5 pour que le traitement soit efficace.

Dans tous les cas, un INR > 4,5 est associé à un risque hémorragique accru.

L'INR doit être contrôlé régulièrement et mesuré, si possible, par le même laboratoire, à une fréquence déterminée par le médecin.

En début de traitement, l'INR doit être mesuré fréquemment pour permettre de trouver la dose d'AVK qui convient, c'est-à-dire la dose d'AVK qui permet d'obtenir à plusieurs reprises l'INR " cible ".

Quand la dose appropriée est déterminée, la fréquence du contrôle de l'INR peut diminuer progressivement. Ce contrôle doit toutefois continuer à être effectué au moins une fois par mois afin d'éviter le surdosage et le risque de thrombose du fait d'un sous-dosage.

Certaines circonstances particulières peuvent provoquer un déséquilibre du traitement, en augmentant ou au contraire en diminuant son effet anticoagulant. Ces circonstances, principalement représentées par la prise simultanée de certains médicaments ou la survenue d'une pathologie intercurrente, nécessitent des contrôles supplémentaires de l'INR afin d'adapter la dose d'AVK. Ceci est notamment très important en cas de modifications des autres traitements pris par le patient.

Transmission des résultats : un traitement par AVK se prenant préférentiellement le soir, il convient de s'assurer que les résultats de l'INR sont transmis au médecin qui suit le patient dans l'après-midi, de manière à ce que la dose puisse être modifiée, si besoin, le soir même.
2.2. Thème 2 : l'observance
L'observance du patient à ce type de traitement est particulièrement importante.

Pour apprécier cette observance, le questionnaire de Girerd constitue un support adapté. Il est reproduit dans la fiche de suivi mise à votre disposition.

Le questionnaire de Girerd est habituellement utilisé pour apprécier et mesurer l'observance médicamenteuse d'un patient. Il est composé de 6 questions simples, auxquelles le patient répond par oui ou par non. Chaque réponse négative vaut un point. L'observance est appréciée comme suit :
- bonne observance : score = 6 ;

- faible observance : score = 4 ou 5 ;

- non observance : score ≤ 3.
En cas d'oubli, la dose omise peut être prise dans un délai de 8 heures après l'heure habituelle d'administration. Passé ce délai, il est préférable de sauter cette prise et de prendre la suivante à l'heure habituelle. Le patient ne doit pas prendre de dose double pour compenser la dose manquée. Il devra signaler cet oubli lors du contrôle de son INR (examen biologique qui permet d'évaluer l'activité du traitement par antivitamine K) et le noter dans son carnet de suivi.
2.3. Thème 3 : Les effets du traitement
Le patient doit suivre avec une grande vigilance son traitement par AVK car celui-ci l'expose à deux risques principaux : l'hémorragie liée à un surdosage et la thrombose liée à un sous dosage.

L'effet anticoagulant des AVK est progressif, mais diminue en quelques jours après l'arrêt du traitement.
- informer le patient sur l'importance de la surveillance de l'apparition de signes évocateurs d'un surdosage et s'assurer de sa vigilance sur l'apparition éventuelle de ces signes :

- signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes ;

- signes plus inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, saignements persistants ;

- signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué.
Informer le patient qu'en cas de survenue de signes inquiétants, un avis médical urgent est nécessaire.
- informer le patient sur les interactions médicamenteuses et s'assurer qu'il ne s'y expose pas.
Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AVK et donc de modifier l'INR sont très nombreux.

La règle consiste à ne jamais prendre de médicaments qui n'aient été prescrits par un médecin ou conseillé par un pharmacien ni, a fortiori, un autre médicament de sa propre initiative. Cette règle s'applique en toutes circonstances, y compris dans des situations très banales, telle que la survenue d'une douleur, d'un rhumatisme ou d'une infection, qui doivent amener à consulter le médecin traitant. C'est notamment le cas lors d'une prescription d'antibiotiques, même pour une période brève.

Habituellement, l'INR doit être contrôlé 3 à 4 jours après toute initiation, modification ou arrêt d'un médicament associé au traitement par AVK, afin de réajuster, si besoin, la dose de ce dernier.

Il est contre-indiqué d'associer les AVK avec notamment:
- acide acétylsalicylique ;

- miconazole, utilisé par voie générale ou en gel buccal ;

- millepertuis.
La liste complète des interactions médicamenteuses contre-indiquées, déconseillées, nécessitant des précautions d'emploi et à prendre en compte, est disponible dans le Thésaurus des interactions médicamenteuses, rubrique anticoagulants oraux, sur le site internet de l'ANSM ( http://ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Interactions-medicamenteuses/Interactions-medicamenteuses/(offset)/0).

Informer le patient que toute injection intramusculaire lors d'un traitement anticoagulant est contre-indiquée. Les injections sous-cutanées sont autorisées.

Focus sur le Previscan® : le 30 mai 2017, l'ANSM a mis en place une alerte concernant le risque immuno-allergique du Previscan® :

 http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Fluindione-Previscan-R-mises-en-garde-sur-le-risque-d-effets-indesirables-immuno-allergiques-Lettre-aux-professionnels-de-sante.

Résumé :
- les risques immuno-allergiques (néphropathie tubulo-interstitielle aiguë, syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques ou DRESS syndrome) surviennent majoritairement au cours des 6 premiers mois de traitement ;

- lors de l'initiation d'un traitement anticoagulant oral, le choix de l'anticoagulant doit prendre en compte l'ensemble des bénéfices et des risques attendus. En particulier, le risque immuno-allergique doit être pris en compte ;

- chez les patients ayant récemment débuté un traitement par fluindione (moins de 6 mois) :

- la fonction rénale doit être surveillée régulièrement au cours des 6 premiers mois de traitement ainsi que tout signe pouvant évoquer un effet indésirable immuno-allergique de type cutané, hépatique ou hématologique ;

- considérer le rôle potentiel de la fluindione en cas d'altération de la fonction rénale et/ou du bilan hépatique, d'apparition d'une neutropénie brutale ou de manifestations cutanées, surtout dans les mois qui suivent l'initiation du traitement ;

- en cas de confirmation de diagnostic d'atteinte immuno-allergique : arrêter rapidement et définitivement le traitement par fluindione, envisager le remplacement par un autre anticoagulant et envisager la mise en place d'une corticothérapie à débuter dans les meilleurs délais ;

- pour les patients traités par fluindione au long cours (plus de 6 mois) et bien équilibrés, les données de sécurité ne justifient pas de modifier le traitement. En effet, toute période de changement de traitement anticoagulant.
Les effets indésirables de type immuno-allergique surviennent le plus fréquemment au cours des 6 premiers mois de traitement. Les manifestations immuno-allergiques se manifestent par les signes suivants :
- une insuffisance rénale ou une aggravation d'une insuffisance rénale préexistante (baisse importante et brutale du volume des urines, fatigue inhabituelle, etc) ;

- des anomalies de la peau: un œdème local, un brusque gonflement du visage et du cou, une démangeaison, un urticaire, un eczéma, des taches rouges sur la peau, rougeur se généralisant à tout le corps avec des pustules, et souvent accompagnée de fièvre ;

- une anomalie de la formule sanguine et de certains paramètres biologiques en particulier hépatiques ;

- une gêne respiratoire ;

- une fièvre
Si votre patient observe un de ces effets ou des symptômes inhabituels, il doit contacter son médecin. Il ne faut pas qu'il arrête son traitement sans en avoir parlé à son médecin.
2.4. Thème 4 : La vie quotidienne et l'alimentation
Aucun aliment n'est interdit. Cependant, l'apport du régime alimentaire en vitamine K doit être régulier et sans excès, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR.

Les aliments les plus riches en vitamine K sont : brocolis, choux, chou-fleur, choux de Bruxelles, épinards, laitue, tomate.

Attirer l'attention du patient sur les compléments alimentaires et les tisanes qui peuvent contenir du millepertuis.

Il est important de rappeler au patient la nécessité de signaler à tous les professionnels de santé qu'il prend un traitement par AVK : Médecin, chirurgien, anesthésiste, dentiste, sage-femme, kinésithérapeute, infirmière, biologiste, pharmacien…

Le patient doit toujours porter sur lui la carte mentionnant qu'il prend un traitement par AVK, carte figurant au dos du carnet d'information remis par le médecin, le biologiste ou le pharmacien.
3. Conclusion
La fin de l'entretien peut être l'occasion d'un temps d'échanges plus informels avec le patient, notamment pour lui proposer de poser des questions complémentaires.

Lui remettre un carnet de suivi de traitement par AVK s'il n'en a pas et lui rappeler l'importance de le remplir.

Fixer la date du prochain rendez-vous ainsi que le ou les thèmes qui seront abordés. En fonction du niveau de connaissance du patient constaté à l'issue de l'entretien d'évaluation, cette date sera fixée à plus ou moins brève échéance.

Eventuellement, prévoir ou inciter le patient à se faire accompagner d'une personne de son choix lors de l'entretien suivant.

Présenter la façon dont va se dérouler la suite de l'accompagnement ainsi que la coordination que le pharmacien va instaurer avec le médecin désigné par le patient.

Lui rappeler l'utilité du dossier pharmaceutique pour détecter d'éventuelles interactions médicamenteuses

En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même :
- d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ;

- d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ;

- d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient.
L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis.

Le pharmacien doit lors des entretiens suivants procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…).
FICHE DE SUIVI PATIENT SOUS AVK
Cette fiche de suivi, élaborée à partir des documents de référence établis par l'ANSM, constitue une trame d'échanges avec le patient. Il aborde dans ce cadre l'ensemble des points qui apparaissent incontournables pour un suivi optimal du patient. Il doit ainsi être considéré comme un fil conducteur des entretiens (d'évaluation ou thématiques) et non comme un verbatim précis des questions à poser. Vous devrez par conséquent vous l'approprier afin d'être en mesure de vous adapter à la situation réelle de l'entretien.

Ce questionnaire constitue également, pour vous, un support du suivi du patient qu'il conviendra de conserver afin de mieux appréhender le prochain entretien. A chaque question posée, complétez si nécessaire avec des explications et analysez les réponses faites par le patient afin d'adapter votre discours et vous assurer de la bonne compréhension des messages transmis. Le carnet d'information et de suivi du traitement par AVK remis au patient peut constituer un bon support d'informations complémentaires. Demandez au patient de vous le présenter ou, s'il n'en a pas, remettez-lui en un. Ce carnet peut être commandé en ligne sur le site du comité d'éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française (CESPHARM) :  www.cespharm.fr

Fréquence des entretiens

En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même :
- d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ;

- d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ;

- d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient.
L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis.

La convention prévoit un entretien d'évaluation puis plusieurs entretiens spécifiques à adapter en fonction des besoins du patient.

Evaluation de l'acquisition par le patient des informations donnée

L'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux :

			□ Acquis (A)

			□ Partiellement Acquis (PA)

			□ Non Acquis (NA)
Le pharmacien considère qu'une notion est
- " acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient ;

- " partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ;

- " non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet.
A l'issue de l'entretien d'évaluation, vous devez évaluer la situation et juger s'il est opportun ou non de contacter le médecin ou de conseiller au patient une consultation chez son médecin.

Cet entretien d'évaluation doit permettre de programmer plusieurs entretiens thématiques personnalisés dont les thèmes porteront suivant le cas sur la surveillance biologique du traitement, l'observance, les effets du traitement, la vie quotidienne et l'alimentation.
INFORMATIONS GÉNÉRALES CONCERNANT LE PATIENT
Nom :

Prénom :

Date de naissance :

N° d'Immatriculation :

Régime d'affiliation :

Adresse :
Date de l'entretien d'évaluation et nom du pharmacien :

Nombre d'entretien prévisionnels :

Nombre d'entretiens réalisés :
1. L'entretien d'évaluation

1.1. Informations générales

			1. Poids

			2. Nom de l'AVK prescrit

			3. Nom du prescripteur

			4. Autres médicaments prescrits

			5. Autres médicaments/compléments alimentaires consommés par le patient

			6. Habitudes de vie pouvant interférer avec le traitement AVK (alimentation, difficultés à effectuer les contrôles d'INR, observance...)

			7. Historique de la prescription des AVK

			8. Difficultés motrices/cognitives/sensorielles

			9. Laboratoire qui mesure habituellement l'INR

			10. Avez-vous un carnet de suivi et une carte AVK ?
1.2. Notions générales sur le traitement AVK

			1. Comment vivez-vous globalement votre traitement ?

			2. Savez-vous à quoi sert le " nom de la spécialité AVK prescrite " ?

			□ oui □ non

			3. Savez-vous pourquoi le " nom de la spécialité AVK prescrite " vous a été prescrit ?

			Si oui, pouvez-vous restituer en termes simples l'indication thérapeutique ?

			□ oui □ non□

			4. Savez-vous si ce médicament comporte certains risques ?

			Si oui, les connaissez-vous ?

			□ oui □ non

			□ oui □ non

			5. Connaissez-vous la dose prescrite par votre médecin ?

			si oui, la respectez-vous ?

			□ oui □ non

			□ oui □ non

			6. Quand prenez-vous ce médicament ?

			Savez-vous qu'il faut le prendre tous les jours à la même heure?

			□ oui □ non

			7. Oubliez-vous parfois votre traitement ?

			□ oui □ non

			8. Savez-vous quoi faire en cas d'oubli ?

			Si oui, explicitez.

			□ oui □ non

			9. Savez-vous qu'il est important de noter les prises sur votre carnet de suivi ?

			□ oui □ non

			10. En-dehors de votre médecin ou de votre pharmacien, quels autres professionnels de santé rencontrez-vous ?

			11. Présentez-vous à ces professionnels de santé la carte " je prends un traitement anticoagulant par AVK " qui vous a été remise ?

			□ oui □ non

			12. Savez-vous que vous devez tenir informé votre médecin traitant de toute intervention médicale (extraction dentaire, petite chirurgie, etc.) ou changement de votre situation (par exemple survenue d'une grossesse) ?

			□ oui □ non

			13. Savez-vous ce qu'est l'INR ? et pourquoi il est important de le mesurer

			□ oui □ non
2. Les entretiens thématiques

2.1. Thème 1 : La surveillance biologique du traitement

			1. Le patient connaît-il la valeur de son INR cible ?

			Si oui, quelle est-elle ?

			□A □PA □NA

			2. Le patient sait-il que la mesure de l'INR doit être effectuée impérativement selon le calendrier établi par le médecin et toujours dans le même laboratoire ?

			Vérifiez avec le patient qu'il dispose bien du calendrier de suivi de son INR.

			□A □PA □NA

			3. Le patient sait-il pourquoi il doit faire sa prise de sang pour la mesure de l'INR, le matin (transmission au médecin) ?

			□A □PA □NA

			4. Le patient sait-il que, dès qu'il la connaît, il doit immédiatement noter la valeur de l'INR dans son carnet de suivi et appeler son médecin si cette valeur de l'INR sort de la fourchette ?

			□A □PA □NA

			5. A quelle fréquence le patient réalise-t-il le contrôle de l'INR ?
2.2. Thème 2 : L'observance

			1. Le patient sait-il qu'il est important d'être observant ?

			□A □PA □NA

			2. Le questionnaire de Girerd: score

			Compter un point par réponse négative aux questions suivantes

			□=6 □= 4 ou 5 □≤ 3

			a.

			- Ce matin avez-vous oublié de prendre votre médicament ?

			oui/non

			- Depuis la dernière consultation avez-vous été en panne de médicament ?

			oui/non

			- Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l'heure habituelle ?

			oui/non

			- Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ?

			oui/non

			- Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ?

			oui/non

			- Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ?

			oui/non

			3. Le patient connait-il les risques en cas d'oubli ?

			□A □PA □NA

			4. Le patient sait-il quoi faire en cas d'oubli ?

			Si oui, explicitez

			□A □PA □NA
2.3. Thème 3 : Les effets du traitement

a. Surveillance de l'apparition des signes évocateurs d'une dose trop élevée

			1. Le patient connaît-il les signes évocateurs d'un surdosage et la conduite à tenir ?

			- signes plus inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, épistaxis, saignement persistant ;

			- signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué ;

			- signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes.

			□A □PA □NA

			2. Lui est-il déjà arrivé de ressentir certains de ces signes ?

			Si oui, qu'a-t-il fait ?

			□ oui □ non
b. Les autres médicaments

			3. Hormis ce traitement, le patient prend-il d'autres médicaments ?

			□ oui □ non

			4. Le patient connaît-il les médicaments qui sont contre-indiqués avec son traitement ?

			Si oui, peut-il citer des médicaments d'usage courant contre-indiqués avec son traitement ?

			□ oui □ non

			□ oui □ non

			5. Arrive-t-il au patient de prendre, sans avis médical ou conseil pharmaceutique, d'autres médicaments qu'il a par exemple dans son armoire à pharmacie ? Si oui, lesquels ?

			□ oui □ non
2.4. Thème 4 : La vie quotidienne et l'alimentation

			1. Le patient connaît-il les précautions à prendre pour minimiser le risque hémorragique dans la vie quotidienne (prévention des chocs et blessures lors d'activités sportives ou de loisirs) ?

			Peut-il en citer 3 ?

			□ oui □ non

			□ oui □ non

			2. Le patient connaît-il les règles à suivre en matière d'alimentation et les principaux aliments riches en vitamine K ?

			□A □PA □NA

			3. Le patient sait-il qu'il ne doit pas prendre certaines tisanes, ni de complément alimentaire sans en parler à son médecin ou son pharmacien ?

			□A □PA □NA

			4. En-dehors de son médecin ou de son pharmacien, quels autres professionnels de santé le patient rencontre-t-il ?

			5. Le patient leur présente-t-il la carte " je prends un traitement anticoagulant par AVK " qui lui a été remise ?

			□ oui □ non

			6. Le patient sait-il qu'il doit tenir informé son médecin traitant de toute intervention médicale (extraction dentaire, petite chirurgie, etc.) ou changement dans sa situation (par exemple survenue d'une grossesse) ?

			□ oui □ non
CONCLUSION POUR LE PATIENT

			(A la fin de chaque entretien)

			Entretien

			d'évaluation

			Entretien

			thématique 1

			Entretien

			thématique 2

			Entretien

			thématique 3

			Entretien

			thématique 4

			Le patient a-t-il des questions ? Si oui, lesquelles ?

			□ oui

			□ non

			□ oui

			□ non

			□ oui

			□ non

			□ oui

			□ non

			□ oui

			□ non
CONCLUSION POUR LE PHARMACIEN

			Entretien

			d'évaluation

			Thème surveillance biologique

			Thème observance

			Thème effets

			du traitement

			Thème vie

			quotidienne

			1. Petite synthèse de l'entretien et durée approximative

			2. Appréciation du pharmacien sur le niveau d'information du patient

			3. Prévoir la présence d'un accompagnant pour l'entretien suivant

			□ oui □ non

			□ oui

			□ non

			□ oui

			□ non

			□ oui

			□ non

			□ oui □ non

			4. Prévoir l'orientation du patient vers le prescripteur

			□ oui □ non

			□ oui

			□ non

			□ oui

			□ non

			□ oui

			□ non

			□ oui □ non

			5. Prévoir une prise de contact avec le prescripteur

			□ oui □ non

			□ oui

			□ non

			□ oui

			□ non

			□ oui

			□ non

			□ oui □ non
En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même :
- d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ;

- d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ;

- d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient.
L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis.

Le pharmacien, doit lors des entretiens thématiques suivants, procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…).

Insister sur l'importance du suivi biologique

Remplacement du traitement AVK par un autre antithrombotique : oui/non

Date :

Le switch vers un autre antithrombotique implique l'arrêt de l'accompagnement AVK

Arrêt du traitement anticoagulant : oui/non

Date :

L'arrêt du traitement anticoagulant implique l'arrêt de l'accompagnement AVK