ANNEXE

MODÈLE DE RAPPORT ANNUEL DÉTAILLANT L'ENSEMBLE DES DÉPENSES LIÉES À DES ACTIVITÉS D'INFLUENCE OU DE REPRÉSENTATION D'INTÉRÊTS

			Entreprise ou entité déclarante

			Dénomination sociale

			Objet social

			Numéro de SIREN (excepté pour les sociétés étrangères)

			Adresse du siège social

			Complément 1 de l'adresse du siège social

			Complément 2 de l'adresse du siège social

			Code postal

			Ville

			Pays

			Contact principal

			Nom

			Prénom

			Fonction

			Adresse email professionnelle

			Téléphone

			Contact pour les demandes de rectification

			Nom

			Prénom

			Fonction

			Adresse email professionnelle

			Téléphone

			Dépenses de rémunération des personnels employés en totalité ou en partie pour exercer des activités d'influence et de représentation d'intérêts au titre de l'année N - 1

			Montant total annuel brut en €

			Nombre de personnes rémunérées

			Quotité de travail affectée aux activités d'influence et de représentation d'intérêts (exprimée en équivalent temps plein)

			Dépenses d'achats de prestations auprès des sociétés de conseil en activités d'influence ou de représentation d'intérêts au titre de l'année N - 1

			Prestataire 1

			Montant total annuel TTC en € des achats de missions ou prestations par entreprise, organisation professionnelle ou association

			Dénomination sociale de la société prestataire

			Objet social de la société prestataire

			Adresse du siège social de la société prestataire

			Complément 1 de l'adresse

			Complément 2 de l'adresse

			Code postal

			Ville

			Pays

			Avantages en nature ou en espèces, sous quelque forme que ce soit, d'une façon directe ou indirecte, dont la valeur dépasse 10 €, au titre de l'année N - 1

			Montant annuel TTC en €

			Avantage 1

			Montant TTC en € par bénéficiaire

			Date où l'avantage a été accordé (format JJ/MM/AAAA)

			Nature de l'avantage accordé (sélectionnez une entrée dans la liste déroulante)

			Repas

			Hébergement

			Transport

			Dons

			Invitation

			Voyage d'agrément

			Cadeau

			Autre

			Précisez lorsque la nature de l'avantage est " Autre "

			Catégorie de bénéficiaire (sélectionnez une entrée dans la liste déroulante)

			Membre de Gouvernement

			Membre de cabinet ministériel ou collaborateur du Président de la République

			Collaborateur du président de l'Assemblée nationale ou du président du Sénat

			Parlementaire

			Expert, personne physique ou morale, chargé, par convention avec une personne publique, d'une mission de conseil

			Lorsque le bénéficiaire est une personne physique

			Nom

			Prénom

			Fonction/Profession

			Adresse professionnelle

			Complément 1 de l'adresse professionnelle

			Complément 2 de l'adresse professionnelle

			Code postal

			Ville

			Pays

			Lorsque le bénéficiaire est une personne morale

			Dénomination sociale

			Objet social

			Adresse du siège social

			Complément 1 de l'adresse du siège social

			Complément 2 de l'adresse du siège social

			Code postal

			Ville

			Pays

			Date de la déclaration (Format JJ/MM/AAAA)

			Droit de rectification : toute demande de rectification des informations publiées doit être faite via le contact pour les demandes de rectification

			Le droit d'opposition prévu à l'article 38 de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés ne s'applique pas aux données publiées sur ce site.