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ormulaire de demande d’aide à la sécurité
À adresser à la direction régionale des douanes et droits indirects territorialement compétente.
Nom du débitant : ________________________________________
Prénom du débitant :______________________________________
N° débit (code DGDDI) : __________________________________
N° SIRET : _____________________________________________
N° de téléphone : ________________________________________
Adresse mail : _________________________@_______________________
La demande concerne le ou les prestations ou matériel(s) suivant(es) :

☐ Étude préalable de sécurité ;
☐ Coffre-fort / serrure du coffre-fort (en cas de remplacement ou d’ajout) ;
☐ Serrure / cylindre / verrou (en cas de remplacement ou d’ajout – à l’exclusion des matériels équipant d’origine les portes ou blocs-portes) ;
☐ Porte blindée / porte-vitrée en verre de sécurité ;
☐ Vitres anti-effraction destinées aux devantures, vitrines et fenêtres fixes ;
☐ Système d’alarme / générateur de brouillard / lampe stroboscopique / ou partie du système d’alarme (en cas de remplacement ou d’ajout) ;
☐ Rideau métallique / grille métallique / matériel en renforçant l’efficacité / moteur / axe / serrure anti-arrachement ;
☐ Balises / Dispositif de sécurité mobile pour les déplacements du débitant ;
☐ Barreaux ;
☐ Bornes anti-bélier ;
☐ Système de vidéosurveillance / ou partie du système de vidéosurveillance (en cas de remplacement ou d’ajout) ;
☐ Appareil de distribution de tabac sécurisé.
Les pièces justificatives à joindre à la demande :

☐ La ou les factures acquittée(s) pour chacun des matériels (facture détaillée reprenant par matériel la période de garantie, le coût de la main d’œuvre liée à la pose et le cas échéant les normes et certifications requises) ;
☐ Tout document attestant du respect des normes ou certifications requises pour chaque matériel ;
☐ Un plan des locaux indiquant précisément l’emplacement du ou des matériels (et le cas échéant l’angle de vue et le champ de vision des caméras installées) ;
☐ Une attestation contre le vol du débit, délivrée par l’assureur a posteriori de l’installation du matériel (hors cas de remplacement) ;
☐ Un relevé d’identité bancaire ou postal.
Le cas échéant :

☐ Une attestation de l’assureur suite à un sinistre ;
☐ Un rapport d’étude préalable de sécurité, telle que visée à l’annexe 2 de l’arrêté ;
☐ Attestation préfectorale ou municipale de non prise en charge des matériels installés sur le domaine public
☐ Une attestation sur l’honneur pour toute demande de remplacement d’un matériel, ou partie de matériel, installé(e) et hors d’usage (attestation de non fonctionnement du matériel, de non couverture par une garantie et de non indemnisation par une assurance en cas de sinistre).
☐ Une copie de la demande d’autorisation préfectorale d’installation de vidéosurveillance filmant du public ;
☐ Une copie du contrat de location-vente du matériel.
Précision importante
 :
Les systèmes de vidéosurveillance mis en œuvre sur la voie publique ou dans des lieux et établissements ouverts au public relèvent du régime juridique fixé par les articles 10 et 10-1 de la loi n° 95-73 du 21 janvier 1995 d’orientation et de programmation relative à la sécurité. 
L’installation de tels systèmes est soumise à l’obtention d’une autorisation préfectorale qui devra être produite en cas de contrôle
Fait à 

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