Afin de délivrer l'attestation mentionnée aux articles R. 512-39-1, R. 512-46-25 et R. 512-66-1 du code de l'environnement, l'entreprise fait usage du modèle ci-dessous.
Identification de l'entreprise certifiée, ou disposant de compétences équivalentes, délivrant l'attestation
Dénomination ou raison sociale : .................................................................................................................................................................................................

			SIRET (1) : ..........................................................................................................................................................................................................................................

			Statut juridique : ................................................................................................................................................................................................................................

			domicilié :

			Numéro : ..................................................................... Voie : ..................................................................... Lieu-dit : .....................................................................

			BP : ..................................................................... Code postal : ..................................................................... Ville : ......................................................................

			Pays : ..................................................................................................................................................................................................................................................

			en sa qualité d'entreprise :
A.1
certifiée selon les exigences du référentiel défini à l'article 3 de l'arrêté du 9 février 2022 fixant les modalités de certification prévues aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement, le référentiel, les modalités d'audit, les conditions d'accréditation des organismes certificateurs et les conditions d'équivalence prévus aux articles R. 512-39-1, R. 512-39-3, R. 512-46-25, R. 512-46-27, R. 512-66-1 et R. 515-106 du code de l'environnement, ainsi que les modèles d'attestation prévus aux articles R. 556-3 et R. 512-75-2 du code de l'environnement

			certificat numéro ................................................................................ délivré le ................................................................................................................... ,

			et valable jusqu'au ............................................................................... , par ......................................................................................................................... ,

			organisme accrédité pour la certification de services par .................................................................. sous le numéro ............................................. ;
ou
A.2
disposant de l'agrément ministériel/du certificat (2) ........................................................................................................................................................ ,

			sous le numéro ......................................................................................... , délivré le .......................................................................................................... ,

			et valable jusqu'au ........................................................................................ , par ................................................................................................................ ,

			ministère/organisme accrédité pour la certification de services par ............................................................................................................................ ,

			sous le numéro ...................................................... , conformément aux dispositions du référentiel ........................................................................... ,

			établi le et en vigueur en date du , reconnu équivalent à la certification selon le référentiel défini à l'article 3 de l'arrêté du 9 février 2022 fixant les modalités de certification prévues aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement, le référentiel, les modalités d'audit, les conditions d'accréditation des organismes certificateurs et les conditions d'équivalence prévus aux articles R. 512-39-1, R. 512-39-3, R. 512-46-25, R. 512-46-27, R. 512-66-1 et R. 515-106 du code de l'environnement, ainsi que les modèles d'attestation prévus aux articles R. 556-3 et R. 512-75-2 du code de l'environnement.
Description du site et de l'installation mise à l'arrêt définitif
A contrôlé la mise en œuvre des mesures de mise en sécurité des installations mises à l'arrêt définitif exploitées par :
☐ Personne morale ☐ Personne physique : ☐ Madame ☐ Monsieur
Dénomination ou raison sociale : ............................................................................................................
Code NAF
3
SIRET
1
Régime actuel du site : ☐ Autorisation ☐ Enregistrement ☐ Déclaration
IED : Oui ☐ Non ☐
Obligations en matière de cessation d'activité
4
Référence de l'arrêté préfectoral d'autorisation ou d'enregistrement, ou de la preuve de dépôt de la déclaration :
...................................
Domicilié à :
Numéro : ............................................. Voie : ......................................... Lieu-dit : ..............................................
BP : .......................................... Code postal : ......................................... Ville : ..................................................
Pays : ............................................................
Exploitant à (si adresses différentes) :
Numéro : ............................................. Voie : ......................................... Lieu-dit : ..............................................
BP : .......................................... Code postal : ......................................... Ville : ..................................................
Pays : ............................................................
Le cas échéant, code AIOT : .............................................
Le cas échéant, nom et coordonnées du liquidateur judiciaire
...........................................
Les installations classées mises à l'arrêt suivantes :
Dénomination usuelle
Rubrique de la

						nomenclature et régime
Capacité

						autorisée/enregistrée/déclarée
Date de la mise à l'arrêt
Ex : traitement de surface n° 1
Ex : 2565-2-a) -

						enregistrement
Ex : 3 000 l
Ex : 1er juin 2022
Occupant les parcelles suivantes :
Code département
Commune
Préfixe de section et feuille
Numéro
Représentant une surface totale de :
Enjeux identifiés au stade de l'étude de vulnérabilité
qui a identifié les enjeux suivants à proximité des installations mises à l'arrêt :
Typologie de logements (5) et distance par rapport au site : .........................................................................................................................

			Nature des activités (5) et distance par rapport au site :

			.....................................................................................................................................................................................................................................

			Dénomination des ICPE tiers et distance par rapport au site :

			.....................................................................................................................................................................................................................................

			Profondeur et nature des eaux souterraines (détailler pour chaque nappe, le cas échéant) :

			.....................................................................................................................................................................................................................................

			Usages et vulnérabilité des eaux souterraines et superficielles identifiés :

			.....................................................................................................................................................................................................................................

			Autres enjeux notables (6) : ..................................................................................................................................................................................
Le cas échéant, référence du rapport de travaux de mise en sécurité :

			Nom du document :

			Date :

			Version :

			Rédigé par :
Conclusions relatives à la prestation garantissant la mise en œuvre des mesures de mise en sécurité
Atteste, sans réserve, que l'exploitant a mis en œuvre les mesures de mise en sécurité de l'ensemble des installations mises à l'arrêt définitif sur son site, conformément à l'article R. 512-75-1 du code de l'environnement.
Quantité de produits ou déchets dangereux évacués :

			.....................................................................................................................................................................................................................................

			Quantité de produits ou déchets non dangereux évacués :

			.....................................................................................................................................................................................................................................
Principales dispositions de limitation ou d'interdiction des accès mises en œuvre :

			.....................................................................................................................................................................................................................................
Dispositions prises pour supprimer les risques d'incendie et d'explosion :

			.....................................................................................................................................................................................................................................
En cas de mise en place d'une surveillance, substances suivies :

			.....................................................................................................................................................................................................................................

			Milieux concernés par la surveillance :

			.....................................................................................................................................................................................................................................

			Fréquence de la surveillance :

			.....................................................................................................................................................................................................................................
En cas d'incompatibilités entre les enjeux et la qualité des milieux identifiées préalablement à la mise en œuvre des mesures de mise en sécurité, nature de ces incompatibilités :

			.....................................................................................................................................................................................................................................

			Mesures de gestion ou restrictions mises en œuvre pour remédier à cette incompatibilité :

			.....................................................................................................................................................................................................................................
Eventuels écarts par rapport aux mesures envisagées par l'exploitant au stade de la notification de mise à l'arrêt prévue à l'article R. 512-3-1, R. 512-46-25 ou R. 512-66-1, et justifications le cas échéant :

			.....................................................................................................................................................................................................................................
Eventuelles observations mineures (7) : ...........................................................................................................................................................
Nom du signataire de l'attestation : ..............................................................

Le ..................................................., à ................................................................

Signature et cachet :
Notes relatives à l'attestation
(1) Système informatique pour le répertoire des entreprises sur le territoire (obligatoire en l'absence de numéro d'identification unique).

(2) Type d'attestation démontrant le respect d'exigences spécifiées : barrer la mention inutile. L'encadré A2 peut également être utilisé par les entreprises délivrant l'attestation à titre transitoire.

(3) Code de la nomenclature d'activités française.

(4) En application du II de l'article R. 512-75-1 du code de l'environnement.

(5) Le cas échéant, selon les types d'usage définis au I de l'article L. 556-1-A du code de l'environnement.

(6) Par exemple, établissements accueillant des publics sensibles.

(7) Seules des observations mineures peuvent être mentionnées dans l'attestation, dans la mesure où leur éventuelle prise en compte ne remet pas en cause la délivrance de l'attestation.