Afin de délivrer l'attestation mentionnée aux I des articles R. 512-39-3 et R. 512-46-27 du code de l'environnement, l'entreprise fait usage du modèle ci-dessous.
Identification de l'entreprise certifiée, ou disposant de compétences équivalentes, délivrant l'attestation
Dénomination ou raison sociale : ...................................................................................................................................................................................................................................................

			SIRET (1) : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

			Statut juridique : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................

			domicilié :

			Numéro : ...................................................................................... Voie : ...................................................................................... Lieu-dit : .....................................................................................

			BP : ...................................................................................... Code postal : ...................................................................................... Ville : ......................................................................................

			Pays : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

			en sa qualité d'entreprise :
A.1
certifiée selon les exigences du référentiel défini à l'article 4 de l'arrêté du 9 février 2022 fixant les modalités de certification prévues aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement, le référentiel, les modalités d'audit, les conditions d'accréditation des organismes certificateurs et les conditions d'équivalence prévus aux articles R. 512-39-1, R. 512-39-3, R. 512-46-25, R. 512-46-27, R. 512-66-1 et R. 515-106 du code de l'environnement, ainsi que les modèles d'attestation prévus aux articles R. 556-3 et R. 512-75-2 du code de l'environnement

			certificat numéro ............................................................................................ délivré le ............................................................................................ ,

			et valable jusqu'au ............................................................................................ , par .................................................................................................. ,

			organisme accrédité pour la certification de services par ............................................................ sous le numéro ........................................ ;
ou
A.2
disposant de l'agrément ministériel/du certificat (2) .............................................................................................................................................. ,

			sous le numéro ............................................................................................ , délivré le ............................................................................................ ,

			et valable jusqu'au ............................................................................................ , par ................................................................................................. ,

			ministère/organisme accrédité pour la certification de services par .................................................................................................................. ,

			sous le numéro ........................................................... , conformément aux dispositions du référentiel ........................................................... ,

			établi le et en vigueur en date du , reconnu équivalent à la certification selon le référentiel défini à l'article 4 de l'arrêté du 9 février 2022 fixant les modalités de certification prévues aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement, le référentiel, les modalités d'audit, les conditions d'accréditation des organismes certificateurs et les conditions d'équivalence prévus aux articles R. 512-39-1, R. 512-39-3, R. 512-46-25, R. 512-46-27, R. 512-66-1 et R. 515-106 du code de l'environnement, ainsi que les modèles d'attestation prévus aux articles R. 556-3 et R. 512-75-2 du code de l'environnement.
Description du site et de l'installation mise à l'arrêt définitif
A contrôlé l'adéquation des mesures proposées pour la réhabilitation du site où sont sises les installations mises à l'arrêt définitif exploitées par :
☐ Personne morale ☐ Personne physique : ☐ Madame ☐ Monsieur
Dénomination ou raison sociale : ............................................................................................................
Code NAF
3
SIRET
1
Régime actuel du site : ☐ Autorisation ☐ Enregistrement ☐ Déclaration
IED : Oui ☐ Non ☐
Obligations en matière de cessation d'activité
4
Référence de l'arrêté préfectoral d'autorisation ou d'enregistrement :
Domicilié à :
Numéro : ............................................. Voie : ......................................... Lieu-dit : ..............................................
BP : .......................................... Code postal : ......................................... Ville : ..................................................
Pays : ............................................................
Exploitant à (si adresses différentes) :
Numéro : ............................................. Voie : ......................................... Lieu-dit : ..............................................
BP : .......................................... Code postal : ......................................... Ville : ..................................................
Pays : ............................................................
Code AIOT : .............................................
Le cas échéant, nom et coordonnées du liquidateur judiciaire
...........................................
Les installations classées mises à l'arrêté suivantes :
Dénomination usuelle
Rubrique de la

						nomenclature

						et régime
Capacité

						autorisée/enregistrée/déclarée
Date de la mise à

						l'arrêt
Report de la

						remise en état
5
Ex : traitement de surface n° 1
Ex : 2565-2-a) -

						enregistrement
Ex : 3 000 l
Ex : 1
er
Ex : non
Occupant les parcelles suivantes :
Code département
Commune
Préfixe de section et feuille
Numéro
Représentant une surface totale de :
Références des précédentes attestations délivrées suite à la mise à l'arrêt des installations :
................................................
Enjeux identifiés dans le schéma conceptuel
qui a identifié les enjeux suivants à proximité des installations mises à l'arrêt :
Typologie de logements (6) et distance par rapport au site :

			....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

			Nature des activités (6) et distance par rapport au site :

			....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

			Profondeur et nature des eaux souterraines (détailler pour chaque nappe, le cas échéant) :

			....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

			Usages et vulnérabilité des eaux souterraines et superficielles identifiés :

			....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

			Autres enjeux notables (7) :

			....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Schéma conceptuel sur site et hors site avant travaux de réhabilitation (préciser toutes les sources de pollution, voies de transferts, milieux et voies d'exposition) :

			....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Objectifs de la réhabilitation et mémoire
Existence d'un rapport de base tel que défini de l'article L. 515-30 du code de l'environnement : □ Oui □ Non

			Usage futur (6) déterminé dans l'arrêté préfectoral d'autorisation ou d'enregistrement, ou après application des dispositions de l'article R. 512-39-2 ou de l'article R. 512-46-26 du code de l'environnement :

			....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

			Opérations prévues dans l'arrêté préfectoral d'autorisation en application de l'article L. 181-28 du code de l'environnement pour le réaménagement, le suivi et la surveillance du site :

			....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Référence du mémoire de réhabilitation :

			Nom du document :

			Date :

			Version :

			Rédigé par :
Conclusions relatives à l'adéquation des mesures de gestion proposées pour la réhabilitation
Atteste, sans réserve, de l'adéquation des mesures proposées par l'exploitant pour la réhabilitation du site.
Le cas échéant, substances contribuant majoritairement au risque identifié préalablement à la réhabilitation :

			....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

			Le cas échéant, description des sources concentrées de pollution à gérer :

			....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

			Synthèse des scénarios de gestion proposés en conclusion du bilan des coûts et des avantages (dont volumes prévisionnels de terres et eaux à gérer pour chacun de ces scénarios) :

			....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

			Scénario de gestion retenu (mesures proposées, milieux concernés), calendrier prévisionnel associé (y compris, le cas échéant, la phase de conception) et synthèse de la justification (y compris analyse des risques résiduels prédictive) :

			....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Schéma conceptuel sur site et hors site après mise en œuvre du scénario de gestion retenu (préciser toutes les sources de pollution, voies de transferts, milieux et voies d'exposition) :

			....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Opérations de contrôle et de surveillance à mettre en œuvre durant les travaux de réhabilitation :

			....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

			Mesures de restriction, de surveillance et de conservation de la mémoire envisagées à l'issue des travaux :

			....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Existence d'une pollution hors site liée à l'exploitation de l'installation mise à l'arrêt (dont les mesures de gestion proposées tiennent compte) : □ Oui □ Non
Les pollutions identifiées relèvent-elles toutes de la responsabilité du dernier exploitant de l'installation mise à l'arrêt ? □ Oui □ Non
L'exposition des populations sur ou hors site ne peut être exclue8 : □ Oui □ Non
Eventuelles observations mineures (9) :
Nom du signataire de l'attestation : ........................................................................

Le .............................................................. , à ..............................................................

Signature et cachet :

Notes relatives à l'attestation
(1) Système informatique pour le répertoire des entreprises sur le territoire (obligatoire en l'absence de numéro d'identification unique).

(2) Type d'attestation démontrant le respect d'exigences spécifiées : barrer la mention inutile. L'encadré A2 peut également être utilisé par les entreprises délivrant l'attestation à titre transitoire.

(3) Code de la nomenclature d'activités française.

(4) En application du II de l'article R. 512-75-1 du code de l'environnement.

(5) En application de l'article R. 512-39 ou R. 512-46-24 bis du code de l'environnement, en cas de non-libération de terrain et avec l'accord du préfet.

(6) Le cas échéant, selon les types d'usage définis au I de l'article L. 556-1-A du code de l'environnement.

(7) Par exemple, établissements accueillant des publics sensibles.

(8) Le cas échéant, l'attestation et le mémoire sont transmis à l'agence régionale de santé et le préfet en est informé.

(9) Seules des observations mineures peuvent être mentionnées dans l'attestation, dans la mesure où leur éventuelle prise en compte ne remet pas en cause la délivrance de l'attestation.