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INFORMATIONS GÉNÉRALES

1.1. Informations administratives
La désignation des personnes responsables de la production ou du conditionnement de l'eau et, lorsque les installations de production et de conditionnement d'eau ne sont pas gérées par la même entité, les pièces prouvant l'existence de relations contractuelles entre les structures gérant les différentes installations.
Dans le cas où l'exploitant n'est pas le propriétaire des installations, l'attestation du droit du demandeur de les exploiter.
Les commune(s), département(s), éventuellement lieu(x)-dit(s), où les installations de conditionnement doivent être réalisées.
1.2. Objet de la demande et type d'eau
Le type d'eau conditionnée : eau de source ou eau rendue potable par traitement. Dans ce dernier cas, préciser la provenance de l'eau (captage et réseau particuliers ou réseau public de distribution d'eau destinée à la consommation humaine).
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INFORMATIONS GÉOLOGIQUE, HYDROGÉOLOGIQUE,

PHYSIQUE, CHIMIQUE ET PHYSICO-CHIMIQUE

Eau de source

Eau rendue potable par traitement prélevée

dans le milieu naturel

2.1. Informations relatives à l'aquifère ou au gisement
2.1.1. Description du contexte géologique et hydrogéologique.
2.1.2. Informations permettant d'évaluer la qualité de la ressource utilisée ainsi que sa vulnérabilité,, notamment en fonction des conditions de la protection naturelle, de la nature de la ressource, des caractéristiques des formations de recouvrement, du mode d'écoulement des eaux, de la nature géologique et pédologique du bassin versant, des échanges entre réservoirs aquifères de surface et souterrain.
2.1.3. Caractérisation des dangers susceptibles d'altérer la qualité de l'eau, en dressant l'inventaire des sources de pollution potentielles de la ressource en eau et une hiérarchisation des risques à prendre en considération dans la protection des points d'eau et notamment les installations présentant une activité à risque, les installations classées, d'élevage, d'assainissement et les rejets d'effluents, le lieu de stockage de produits polluants ou dangereux, de déchets, les modes d'occupation des sols ainsi que, le cas échéant, les éléments sur le fonctionnement et les matières potentiellement polluantes utilisées dans ces installations actualisés à la date de la demande.
2.1.4. Mesures de protection de la ressource proposées : notamment celles visant les installations, ouvrages, travaux et activités, existants, susceptibles d'être concernés par des restrictions, aménagements, travaux ou interdictions à l'intérieur de la zone à protéger.
2.1.5. Mesures de surveillance et d'alerte envisagées.
2.2. Informations communes relatives

à chaque captage ou émergence
2.2.1. Situation exacte du ou des captages : commune, numéro de la parcelle cadastrale d'implantation, coordonnées géographiques (système Lambert II), altitude NGF d'un élément du captage à préciser (margelle, bride de tête), identification dans la banque des données du sous-sol.
2.2.2. Description des travaux de forage : débit sollicité et la coupe hydrogéologique ainsi que les résultats des pompages d'essai.
2.2.3. Pour les eaux rendues potables par traitement d'origine superficielle, l'indication du débit du cours d'eau sur douze mois consécutifs.
2.2.4. Justification des démarches engagées ou abouties au titre de la police de l'eau (art. L. 214-1 du code de l'environnement).
2.2.5. Au minimum, deux analyses représentatives de deux situations saisonnières différentes mentionnées à l'annexe V et la synthèse des résultats.
2.2.6. Caractéristiques essentielles et constituants nécessitant, le cas échéant, un traitement de l'eau.
2.3. Informations spécifiques à l'eau de source
2.3.1. Nom de chaque captage ou émergence constituant la source : le nom doit être différent des noms déjà attribués à des sources ou captages ou émergences sur le site ou la commune et choisi en dehors de toute dénomination géographique.
2.3.2. Cheminement des canalisations de transport de l'eau, proportion d'eau de chaque captage, débit de la source, mode de régulation du débit des captages et de la source.
2.3.3. Nom de la source : il doit être différent de ceux déjà attribués à des sources ou captages sur le site.
Joindre à ces éléments d'information :
- une carte topographique à l'échelle de 1/25 000 et un extrait cadastral situant les captages, leurs abris, localisation des mesures de protection, les canalisations de transport de l'eau ;
- une carte datée situant les sources de pollution potentielles dans la zone d'étude et un plan de situation permettant d'apprécier la topographie et de localiser les diverses installations susceptibles de porter atteinte à la qualité de l'eau dans la zone d'étude ;
- la coupe géologique et technique de(s) l'ouvrage(s) de captage ;
- la copie des bulletins des analyses mentionnées au point 2.2.5 ;
- les désignations commerciales de l'eau conditionnée et dénomination de vente prévues, conformes aux articles R. 1321-87 et R. 1321-89 du code de la santé publique, pour l'eau de source, et à l'article R. 1321-92, pour l'eau rendue potable par traitement ;
- la mention d'étiquetage conforme aux articles R. 1321-88 et R. 1321-90, pour l'eau de source, et à l'article R. 1321-93, pour l'eau rendue potable par traitement.
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EAU RENDUE POTABLE PAR TRAITEMENT CONDITIONNÉE À PARTIR D'EAU PRODUITE PAR UN RÉSEAU DE DISTRIBUTION PUBLIC
3.1. Identification du réseau de distribution public concerné.
3.2. Synthèse des résultats des contrôles sanitaires de l'eau utilisée, sur les paramètres mentionnés à l'annexe V, effectués au cours des douze mois précédant la demande.
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CONDITIONS D'EXPLOITATION
Description détaillée de l'ensemble du projet d'exploitation de l'eau : installations, équipements, fonctionnement, notamment les informations suivantes :
4.1. Capacité des installations : en nombre de cols produits et en litres par heure, par jour et par an.
4.2. Matériaux des installations en contact avec l'eau : nature, preuve de leur conformité sanitaire (R. 1321-48 du code de la santé publique).
4.3. Traitement(s) autorisé(s) de l'eau (prévus le cas échéant) : nature et justification, constituants dont la teneur doit être réduite, technique et processus de traitement projeté, garanties d'efficacité et d'innocuité, gestion des résidus et sous-produits de traitement.
4.4. Produits de désinfection des installations répondant aux conditions de l'article R. 1321-55 du code de la santé publique.
4.5. Procédures de surveillance et de vérifications par l'exploitant (R. 1321-23) : présentation des procédures prévues selon les principes de l'assurance de la qualité, le cas échéant, application d'un guide de bonnes pratiques professionnelles (analyse des dangers et mesures de maîtrise envisagées, modalités d'entretien des installations).
4.6. Indication du laboratoire de surveillance de la qualité de l'eau répondant aux conditions de l'article R. 1322-44.
4.7. Information des consommateurs : étiquetage prévu et désignation commerciale.
4.8. Récipients de conditionnement : nature et contenance, preuve de leur conformité sanitaire apportée par le fournisseur.
Joindre à ces éléments d'information :
- une carte IGN à l'échelle 1/25 000 indiquant la situation de l'ensemble des installations d'exploitation ;
- un plan cadastral indiquant les éléments essentiels tels que canalisations de transport, emplacement de l'usine d'embouteillage... ;
- le schéma des installations : localisation et principales caractéristiques des installations de traitement, de conditionnement et de stockage ;
- tout document utile à la compréhension du projet.
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INFORMATIONS RELATIVES À LA QUALITÉ

DE L'EAU, UTILISÉE POUR PRODUIRE DE L'EAU CONDITIONNÉE
5.1. Eau d'origine souterraine utilisée pour produire de l'eau de source ou de l'eau rendue potable par traitement conditionnée :
Deux analyses représentatives de deux situations saisonnières différentes sur le plan quantitatif.

			PARAMÈTRES À RECHERCHER À L'ÉMERGENCE

			A. - Paramètres microbiologiques

			Spores de micro-organismes anaérobies sulfito-réducteurs dans 50 mL

			Bactéries coliformes et Escherichia coli dans 250 mL

			Cryptosporidium, Giardia dans 100 L

			Entérocoques intestinaux dans 250 mL

			Legionella sp., Legionella pneumophila dans 1 L

			Numération des germes aérobies revivifiables à 22 °C et à 36 °C dans 1 mL

			Pseudomonas aeruginosa (analyse à réaliser au moins trois jours après le prélèvement ou le conditionnement) dans 250 mL

			B. - Paramètres physiques et physico-chimiques

			Paramètres généraux :

			Couleur, odeur, saveur

			Carbone organique total

			Conductivité mesurée sur place, à la température d'émergence (résultats exprimés en µS/cm à 25 °C)

			Dioxyde de carbone (analyse sur place ou après piégeage sur place quand l'eau est gazeuse)

			Oxygène dissous (mesure sur place ou après piégeage sur place)

			PH (mesure sur place)

			Potentiel d'oxydo-réduction (mesure sur place et expression par rapport à l'électrode de référence à l'hydrogène)

			Résidu sec à 180 °C

			Sulfures totaux (exprimés en mg/l de H2S) (analyse sur place ou après piégeage sur place)

			Température (mesure sur place)

			Turbidité

			Constituants minéraux :

			Aluminium

			Ammonium

			Antimoine

			Arsenic

			Baryum

			Béryllium

			Bore

			Bromures

			Cadmium

			Calcium

			Chrome

			Cuivre

			Chlore total (analyse sur place)

			Chlorates

			Chlorites

			Chlorures

			Cyanures totaux

			Fer

			Fluorures

			Iodures

			Lithium

			Magnésium

			Manganèse

			Mercure

			Nickel

			Nitrates

			Nitrites

			Orthophosphates

			Plomb

			Potassium

			Sélénium

			Silice soluble (exprimée en SiO2)

			Sodium

			Strontium

			Sulfates

			Titre alcalimétrique (TA)

			Titre alcalimétrique complet (TAC)

			Uranium

			Zinc

			Constituants organiques :

			Agents de surface réagissant au bleu de méthylène

			Benzène, toluène, éthylbenzène, xylènes

			Trihalométhanes (THM) : chloroforme, bromoforme, dibromochlorométhane, bromodichlorométhane

			Chlorure de vinyle

			1,2-dichloroéthane

			Hydrocarbures aromatiques polycycliques :

			- benzo[a]pyrène

			- benzo[b]fluoranthène

			- benzo[ghi]pérylène

			- benzo[k]fluoranthène

			- fluoranthène

			- indéno[1,2,3-cd]pyrène

			Hydrocarbures dissous

			Indice phénol

			Pesticides (1)

			Perfluorés (par substance individuelle) (2)

			Analyse de la radioactivité (selon l'arrêté du 12 mai 2004) :

			Activité alpha globale (3)

			Activité bêta globale (3)

			Activité tritium (3)

			Autres radionucléides pour le calcul de la dose indicative (DI) (3)

			(1) Par pesticides, on entend les insecticides, herbicides, fongicides, nématocides, acaricides, algicides, rodenticides, produits antimoisissures organiques et produits apparentés notamment les régulateurs de croissance et leurs métabolites, produits de réaction et de dégradation pertinents). Par total des pesticides, on entend la somme de tous les pesticides individualisés détectés et quantifiés.

			(2) Les substances susceptibles d'être présentes doivent être recherchées en priorité. A minima, les substances suivantes, qui sont considérées comme préoccupantes pour les EDCH, doivent être recherchées :

			- Acide perfluorobutanoïque (PFBA)

			- Acide perfluoropentanoïque (PFPeA)

			- Acide perfluorohexanoïque (PFHxA)

			- Acide perfluoroheptanoïque (PFHpA)

			- Acide perfluoroctanoïque (PFOA)

			- Acide perfluorononanoïque (PFNA)

			- Acide perfluorodécanoïque (PFDA)

			- Acide perfluoroundécanoïque (PFUnDA)

			- Acide perfluorododécanoïque (PFDoDA)

			- Acide perfluorotridécanoïque (PFTrDA)

			- Acide perfluorobutanesulfonique (PFBS)

			- Acide perfluoropentanesulfonique (PFPeS)

			- Acide perfluorohexane sulfonique (PFHxS)

			- Acide perfluoroheptane sulfonique (PFHpS)

			- Acide perfluorooctane sulfonique (PFOS)

			- Acide perfluorononane sulfonique (PFNS)

			- Acide perfluorodécane sulfonique (PFDS)

			- Acide perfluoroundécane sulfonique

			- Acide perfluorododécane sulfonique

			- Acide perfluorotridécane sulfonique

			(3) En cas de valeurs supérieures à 0,1 Bq/L (activité alpha globale), 1,0 Bq/L (activité bêta globale) ou 100 Bq/L (activité tritium), il est procédé à l'analyse des radionucléides spécifiques définis dans l'arrêté du 12 mai 2004 mentionné à l'article R. 1321-20.

5.2. Eau d'origine superficielle utilisée pour produire de l'eau de source ou de l'eau rendue potable par traitement conditionnée :
Les deux analyses prévues au point 5.1 sont complétées par la recherche des paramètres suivants :
1° Total microcystines (si les observations visuelles et/ou analytiques mettent en évidence un risque de prolifération de cyanobactéries) et polyacrylamide ;
2° Une série de douze analyses mensuelles portant sur les paramètres représentatifs des rejets d'activités s'exerçant à l'amont de la prise d'eau.
5.3. Eau du réseau public de distribution utilisée pour produire de l'eau rendue potable par traitement conditionnée :
Les analyses des paramètres mentionnés au point 5.1, effectuées sur des échantillons prélevés au point d'alimentation des installations, complétées par l'analyse des paramètres suivants :
- ozone dissous en cas de traitement à l'air enrichi en ozone (analyse sur place) ;
- bromates ;
- iodates.