I.-Les informations mentionnées à l'article R. 3243-1 du code du travail sont présentées selon le modèle suivant :

			MONTANT BRUT

			Valeur

			COTISATIONS ET CONTRIBUTIONS SOCIALES OBLIGATOIRES

			Base

			Taux

			Salarié

			Employeur

			Santé

			Sécurité Sociale Maladie Maternité Invalidité Décès

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Complémentaire garanties frais de santé obligatoire

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Accidents du travail & maladies professionnelles

			Valeur

			-

			-

			Valeur

			Retraite

			Sécurité Sociale Vieillesse plafonnée

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Sécurité Sociale Vieillesse déplafonnée

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Retraite complémentaire, CEG et CET T1

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Retraite complémentaire, CEG et CET T2

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Famille

			Valeur

			-

			-

			Valeur

			Assurance chômage

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Apec

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Autres charges dues par l'employeur

			-

			-

			-

			Valeur

			Cotisations statutaires ou prévues par la convention collective

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			CSG déductible de l'impôt sur le revenu

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			-

			CSG/ CRDS non déductible de l'impôt sur le revenu

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			-

			CSG/ CRDS sur les revenus non imposables

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			-

			TOTAL DES COTISATIONS ET CONTRIBUTIONS OBLIGATOIRES

			Valeur

			Valeur

			EXONÉRATIONS ET ALLÈGEMENTS DE COTISATIONS

			Valeur

			Valeur

			COTISATIONS ET CONTRIBUTIONS SOCIALES FACULTATIVES

			Base

			Taux

			Salarié

			Employeur

			Prévoyance, Incapacité, Invalidité, Décès, Autres

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Retraite supplémentaire

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			MONTANT NET SOCIAL

			Valeur

			REMBOURSEMENTS ET DÉDUCTIONS DIVERSES

			Base

			Taux

			Salarié

			Employeur

			Frais de transports

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Titres-restaurant

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Chèques vacances

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Autres

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			MONTANT NET A PAYER AVANT IMPOT SUR LE REVENU

			Valeur

			IMPOT SUR LE REVENU

			Base

			Taux

			Salarié

			Cumul annuel

			Montant net imposable

			Valeur

			Valeur

			Montant net des HC/ HS/ RTT exonérées

			Valeur

			Valeur

			IMPÔT SUR LE REVENU PRÉLEVÉ À LA SOURCE

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			Valeur

			MONTANT NET A PAYER (en Euros)

			Valeur

			TOTAL VERSÉ PAR L'EMPLOYEUR

			Valeur

 II.-La valeur associée à la mention “ Montant net social ” est égale à la différence entre :

 1° D'une part, la totalité des montants correspondant aux sommes, ainsi qu'aux avantages et accessoires en nature ou en argent qui y sont associés, dus en contrepartie ou à l'occasion d'un travail, d'une activité ou de l'exercice d'un mandat ou d'une fonction élective, ainsi qu'aux sommes destinées à compenser la perte de revenu d'activité, versées sous quelque forme que ce soit et quelle qu'en soit la dénomination, à l'exception des indemnités prévues à l'article L. 313-1 du code de la sécurité sociale lorsque l'employeur est subrogé de plein droit à l'assuré dans les conditions prévues au R. 323-11 du même code, ainsi que du financement prévu au III de l'article L. 911-7 et du versement mentionné au I de l'article L. 911-7-1 du même code ;

 2° D'autre part, le montant total des cotisations et contributions sociales d'origine légale ou conventionnelle à la charge du salarié.

 III.-La valeur associée à la mention “ Montant net imposable ” correspond au montant visé au 7° de l'article R. 3243-1 du code du travail duquel sont déduits les sommes payées et avantages en argent ou en nature mentionnés à l'article 83 du code général des impôts ainsi que la contribution mentionnée à l'article 154 quinquies du code général des impôts pour sa part admise en déduction de l'impôt sur le revenu et auquel sont ajoutées, le cas échéant, la part imposable des contributions des employeurs destinées au financement des prestations de protection sociale complémentaire entrant dans le champ des articles L. 911-1 et L. 911-2 du code de la sécurité sociale.

 IV.-La valeur associée à la mention “ Montant net des heures compl/ suppl. exonérées ” est égale à la valeur brute des éléments de rémunération mentionnés aux I et III de l'article L. 241-17 du code de la sécurité sociale réduite de la contribution mentionnée à l'article 154 quinquies du code général des impôts pour sa part admise en déduction de l'impôt sur le revenu.

 V.-Les valeurs associées à la mention “ Impôt sur le revenu prélevé à la source ” correspondent à la retenue à la source mentionnée au 9° de l'article R. 3243-1 du code du travail.

 Les valeurs associées à la mention “ cumul annuel ” correspondent à la somme des valeurs mentionnées au III, IV et V figurant sur les bulletins de paie déjà émis par l'employeur au titre des périodes comprises entre le 1er janvier et le 31 décembre de l'année à laquelle ils se rapportent.

 VI.-Les mentions “ Montant Brut ” et “ Montant net à payer ” ainsi que les montants associés apparaissent d'une manière qui en facilite la lisibilité par rapport aux autres lignes.