Critères d'éligibilité à l'aide à l'embauche d'un assistant médical
Article 9-3-1
Les spécialités éligibles
Toutes les spécialités médicales sont potentiellement éligibles à l'aide conventionnelle au recrutement d'un assistant médical.
Cependant, une priorisation est réalisée entre les spécialités éligibles au dispositif car certaines spécialités sont en effet plus prioritaires que d'autres, du fait que celles-ci sont particulièrement en tension, en termes de densité géographique, sur tout le territoire ou dans certains départements selon les spécialités concernées.
Ainsi, le financement de l'assurance maladie en faveur du déploiement des assistants médicaux est réservé à deux catégories de spécialités, précisées en annexe 35 de la convention nationale (cf. annexe 3) :
-certaines spécialités sont éligibles sur l'ensemble du territoire. La liste de ces spécialités figure en annexe 35 de la convention nationale (groupe 1) ;
-les autres spécialités sont éligibles dans 30 % des départements les plus en tension en termes de densité démographique (définie sur la base de la densité démographique de médecins exerçant en secteur 1 et exerçant en secteur 2 adhérent aux options de pratique tarifaire maitrisée-OPTAM ou OPTAM CO) dans le département pour chaque spécialité. La liste de ces spécialités figure en annexe 35 (groupe 2). Par dérogation, la Commission Paritaire Nationale peut rendre éligible une spécialité dans un département, autre que ceux mentionnés en annexe 35, où serait constatée une tension dans l'accès aux soins.
Article 9-3-2
Critère d'éligibilité lié à la pratique tarifaire
Le bénéfice de l'aide conventionnelle pour le recrutement d'un assistant médical est réservé aux médecins de secteur 1 et aux médecins de secteur 2 ayant souscrit à l'OPTAM ou à l'OPTAM CO.
Article 9-3-3
Critère d'éligibilité lié à l'exercice coordonné
L'engagement du médecin dans une démarche d'exercice coordonné constitue une condition d'éligibilité à l'aide conventionnelle au recrutement d'un assistant médical.
L'exercice coordonné s'entend au sens de la définition actée dans l'article 3 de l'accord cadre interprofessionnel signé le 10 octobre 2018.
Ce mode d'exercice peut prendre diverses formes : maisons de santé pluri-professionnelles centres de santé, équipes de soins primaires, équipes de soins spécialisées, ou d'autres formes d'organisations pluri-professionnelles capables d'apporter une réponse coordonnée de proximité aux besoins de prise en charge des patients. Cette coordination implique aussi que les professionnels de santé organisent, à une échelle territoriale plus large, une réponse collective aux besoins de santé de la population, notamment au sein de communautés professionnelles territoriales de santé.
Le déploiement d'assistants médicaux permet aux médecins bénéficiaires de contribuer aux missions en faveur de l'accès aux soins qui sont confiées notamment aux communautés professionnelles territoriales de santé. A mesure de leur mise en œuvre progressive, les médecins bénéficiaires participeront, quand ils existent, aux dispositifs territoriaux visant à améliorer l'accès aux soins de la population de leur territoire, dans le cadre d'une communauté professionnelle territoriale de santé ou d'une autre forme d'organisation territoriale reconnue par la commission paritaire locale.
Compte tenu de la montée en charge des différentes modalités d'organisation de l'exercice coordonné, notamment des communautés professionnelles territoriales de santé, un délai de deux ans à compter du recrutement de son assistant médical est laissé au médecin pour s'engager dans cette démarche.
Article 9-3-4
Critère d'exercice regroupé et d'activité minimale
Le principe est de réserver le bénéfice de l'aide à l'embauche d'un assistant médical à des médecins regroupés dans un cabinet composé d'au moins 2 médecins. Les maisons de santé pluriprofessionnelles multi sites répondent à cette condition de cabinet regroupé.
Ceux-ci doivent enregistrer chacun un nombre significatif de patients médecin traitant adultes s'ils sont médecins généralistes ou spécialistes en médecine générale, ou de file active de patients pour les autres spécialités médicales, c'est à dire un nombre de patients différents vus dans l'année, tout âge confondu.
Le seuil minimal d'activité se situe au moins au 30e percentile en termes de distribution nationale au 31/12/2018 pour chaque spécialité.
Le 30e percentile correspond au nombre de patients pour lequel 70 % des médecins se situent au-dessus de celui-ci, lorsque l'on classe par effectifs égaux les médecins selon leur niveau de patientèle.
La patientèle minimale prise en compte dans ce critère d'éligibilité est celle calculée au 31 décembre de l'année précédente ou celle au 30 juin de l'année en cours, selon la date de recrutement de l'assistant médical dans le cabinet.
Les seuils concernés en fonction des différentes spécialités sont listés en annexe 2.
Article 9-3-5
Dérogations aux critères d'éligibilité
Dérogations au critère de seuil minimal d'activité
Eligibilité au dispositif des médecins nouveaux installés
Les médecins nouveaux installés, c'est-à-dire nouvellement installés (au sens de primo-installés dans la zone d'exercice) à partir du 1er janvier 2019, en cabinet libéral conventionné de secteur 1 ou secteur 2 ayant adhéré à l'OPTAM ou l'OPTAM CO, sont éligibles au dispositif, sans nécessité d'atteindre de seuil minimal de patientèle défini à l'article 9-3-4. Leurs objectifs spécifiques sont déterminés conformément aux dispositions de l'article 9-5-2-7.
Les autres conditions d'éligibilité au bénéfice du dispositif (exercice coordonné, regroupement, condition d'octroi d'équivalent temps plein d'assistant médical, spécialités éligibles, …) leur sont applicables, la vérification de l'exigence de validation du volet 1 du forfait structure n'étant réalisée pour eux qu'à l'issue de la deuxième année de mise en œuvre du contrat (à la date anniversaire de sa signature).
Eligibilité des médecins reconnus en qualité de travailleur handicapé (RQTH) ou atteints d'une affection de longue durée (ALD)
Par dérogation, les médecins reconnus en qualité de travailleur handicapé (RQTH) ou souffrant d'une affection de longue durée (ALD) dont le handicap ou la pathologie ont un impact sur leur activité, peuvent être éligibles au dispositif, quel que soit leur niveau de patientèle initiale, pour les aider à maintenir un niveau d'activité correspondant au besoin de soins des patients de leur territoire d'exercice. L'accord sur l'éligibilité à la contractualisation est pris par le directeur de la caisse après avis du service médical placé près de ladite caisse. L'appréciation du niveau de financement d'assistant médical nécessaire et des objectifs fixés au niveau de l'augmentation ou du maintien du niveau de patientèle sont définis conjointement par le médecin et la caisse au regard de la situation du médecin et des besoins du territoire en termes d'accès aux soins. Le médecin peut être accompagné, s'il le souhaite, lors de la définition du contenu de son contrat avec le directeur de la caisse, par un membre de son choix de la section professionnelle de la commission paritaire locale.
Cette appréciation du niveau des financements et des objectifs fixés peut faire l'objet d'une révision chaque année si nécessaire.
Eligibilité des médecins généralistes avec une forte patientèle d'enfants de moins de 16 ans
Par dérogation au critère de seuil minimal de patientèle médecin traitant adulte fixé à l'article 9-3-4, les médecins généralistes ne remplissant pas ce critère au motif d'une forte proportion d'enfants de moins de 16 ans dans leur patientèle file active (supérieure à 20 %) sont éligibles au dispositif, dès lors que leur patientèle file active se situe au-dessus du 30e percentile.
Pour la fixation des objectifs de ces médecins, les engagements sont fixés en fonction de leur patientèle file active.
Pour le suivi de leurs engagements, la patientèle médecin traitant adulte et la patientèle file active sont prises en compte.
Dérogations au principe de regroupement
Médecins exerçant en zones d'interventions prioritaires (ZIP)
Pour les médecins exerçant en zone caractérisée par une insuffisance de l'offre de soins ou des difficultés d'accès aux soins prévues au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, la condition de regroupement n'est pas exigée mais le médecin doit avoir au moins un niveau de patients médecins traitants adultes équivalent au 30e percentile ou au seuil minimal de file active de patients déterminé pour chaque spécialité (cf. annexe 2), pour les médecins des autres spécialités.
Médecins exerçant en zones d’actions complémentaires (ZAC)
Pour les médecins exerçant en zone classée en tant que Zones d’Actions Complémentaires (ZAC) par décision du DG ARS et dont l’APL est d’une valeur inférieure ou égale à 3,5, conformément à l’article 1434-4 du code de la santé publique, la condition de regroupement n’est pas exigée mais le médecin doit avoir au moins un niveau de patients médecins traitants adultes équivalent au 50
ème
ème
ère
Médecins non regroupés physiquement mais travaillant dans une logique de coordination renforcée de leurs modalités d'exercice
Les médecins n'exerçant ni en zones sous denses ni dans un même lieu physique peuvent bénéficier du financement du recrutement d'un assistant médical à deux conditions :
-avoir au moins un niveau de patients médecin traitant adultes ou de file active pour les autres spécialités équivalant au 70e percentile.
-avoir recours à un même assistant médical dans une logique de coordination renforcée de leurs conditions d'exercice. Cet engagement peut se matérialiser notamment par un partage des agendas, un dispositif permettant d'assurer une continuité des soins sans rupture de prise en charge, avec un critère de proximité géographique (20 mn de trajet maximum entre les uns et les autres).