Afin de délivrer l'attestation mentionnée aux III. des articles R. 512-39-3 et R. 512-46-27 du code de l'environnement, l'entreprise fait usage du modèle ci-dessous.
Identification de l'entreprise certifiée, ou disposant de compétences équivalentes, délivrant l'attestation
Dénomination ou raison sociale : ..................................................................................................................................................................................................................

			SIRET (1) : ...........................................................................................................................................................................................................................................................

			Statut juridique : ..................................................................................................................................................................................................................................................

			domicilié :

			Numéro : ........................................................................... Voie : ........................................................................... Lieu-dit : ..........................................................................

			BP : ........................................................................... Code postal : ........................................................................... Ville : ...........................................................................

			Pays : ...................................................................................................................................................................................................................................................................

			en sa qualité d'entreprise :
A.1
certifiée selon les exigences du référentiel défini à l'article 5 de l'arrêté du 9 février 2022 fixant les modalités de certification prévues aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement, le référentiel, les modalités d'audit, les conditions d'accréditation des organismes certificateurs et les conditions d'équivalence prévus aux articles R. 512-39-1, R. 512-39-3, R. 512-46-25, R. 512-46-27, R. 512-66-1 et R. 515-106 du code de l'environnement, ainsi que les modèles d'attestation prévus aux articles R. 556-3 et R. 512-75-2 du code de l'environnement

			certificat numéro ................................................................................... délivré le ................................................................................... ,

			et valable jusqu'au ................................................................................... , par ........................................................................................ ,

			organisme accrédité pour la certification de services par ............................................. sous le numéro ..................................... ;
ou
A.2
disposant de l'agrément ministériel/du certificat (2) ........................................................................................................................... ,

			sous le numéro ........................................................................... , délivré le ........................................................................................... ,

			et valable jusqu'au ................................................................................... , par ........................................................................................ ,

			ministère/organisme accrédité pour la certification de services par .............................................................................................. ,

			sous le numéro ................................................................ , conformément aux dispositions du référentiel ................................... ,

			établi le et en vigueur en date du , reconnu équivalent à la certification selon le référentiel défini à l'article 5 de l'arrêté du 9 février 2022 fixant les modalités de certification prévues aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement, le référentiel, les modalités d'audit, les conditions d'accréditation des organismes certificateurs et les conditions d'équivalence prévus aux articles R. 512-39-1, R. 512-39-3, R. 512-46-25, R. 512-46-27, R. 512-66-1 et R. 515-106 du code de l'environnement, ainsi que les modèles d'attestation prévus aux articles R. 556-3 et R. 512-75-2 du code de l'environnement.
Description du site et de l'installation mise à l'arrêt définitif
A contrôlé la conformité des travaux de réhabilitation du site où sont sises les installations mises à l'arrêt définitif exploitées par :
☐ Personne morale ☐ Personne physique : ☐ Madame ☐ Monsieur
Dénomination ou raison sociale : ............................................................................................................
Code NAF
3
SIRET
1
Régime actuel du site : ☐ Autorisation ☐ Enregistrement ☐ Déclaration
IED : Oui ☐ Non ☐
Obligations en matière de cessation d'activité
4
Référence de l'arrêté préfectoral d'autorisation ou d'enregistrement :
Domicilié à :
Numéro : ............................................. Voie : ......................................... Lieu-dit : ..............................................
BP : .......................................... Code postal : ......................................... Ville : ..................................................
Pays : ............................................................
Exploitant à (si adresses différentes) :
Numéro : ............................................. Voie : ......................................... Lieu-dit : ..............................................
BP : .......................................... Code postal : ......................................... Ville : ..................................................
Pays : ............................................................
Code AIOT : .............................................
Le cas échéant, nom et coordonnées du liquidateur judiciaire :
...........................................
Les installations classées mises à l'arrêt suivantes :
Dénomination usuelle
Rubrique de la

						nomenclature

						et régime
Capacité

						autorisée/enregistrée/déclarée
Date de la mise à

						l'arrêt
Report de la

						remise en état
5
Ex : traitement de surface n° 1
Ex : 2565-2-a) -

						enregistrement
Ex : 3 000 l
Ex : 1
er
Ex : non
Occupant les parcelles suivantes :
Code département
Commune
Préfixe de section
Numéro
Représentant une surface totale de :
Références des précédentes attestations délivrées suite à la mise à l'arrêt des installations :
................................................
Enjeux identifiés dans le schéma conceptuel
qui a identifié les enjeux suivants à proximité des installations mises à l'arrêt :
Typologie de logements (6) et distance par rapport au site :

			....................................................................................................................................................................

			Nature des activités (6) et distance par rapport au site :

			....................................................................................................................................................................

			Profondeur et nature des eaux souterraines (détailler pour chaque nappe, le cas échéant) :

			....................................................................................................................................................................

			Usages et vulnérabilité des eaux souterraines et superficielles identifiés :

			....................................................................................................................................................................

			Autres enjeux notables (7) :

			....................................................................................................................................................................
Rappel des objectifs de la réhabilitation
Résumé des usages envisagés (6), des travaux et objectifs de réhabilitation prévus par arrêtés préfectoraux (8) ou, à défaut, dans le mémoire de réhabilitation :

			.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

			En particulier, opérations prévues pour le réaménagement, le suivi et la surveillance du site en application de l'article L. 181-28 du code de l'environnement :

			.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

			Référence, nom et date des arrêtés préfectoraux et du mémoire de réhabilitation définissant ces objectifs :

			.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Référence du dossier de récolement, comprenant le rapport de fin de travaux et l'analyse des risques résiduels de fin de travaux :

			Nom du document :

			Date :

			Version :

			Rédigé par :
Conclusions relatives à la conformité des travaux de réhabilitation
Atteste, sans réserve, que les travaux réalisés sont cohérents avec le mémoire de réhabilitation ou, le cas échéant, avec les objectifs prescrits par le préfet et que l'état du site est compatible avec l'usage futur défini.
Le cas échéant, nature, dimensions et modalités de gestion des sources de pollution et pollutions concentrées découvertes en cours de réhabilitation :
......................................................
Surface totale réhabilitée :
Mode(s) de traitement
In situ
Sur site
Hors site
Technique(s) utilisée(s)
Volumes de terres traitées
Volumes d'eaux traitées
Quantités de polluants traités
Conclusions de l'analyse des risques résiduels de fin de travaux :

			.....................................................
Le cas échéant, description synthétique de la pollution résiduelle :

			.....................................................
Mesures de restriction en place ou en cours de mise en oeuvre :

			.....................................................
Surveillance en place ou en cours de mise en oeuvre :

			.....................................................
Modalités de conservation de la mémoire en place ou en cours de mise en oeuvre :

			.....................................................
Éventuelles observations mineures
9
Nom du signataire de l'attestation : ......................................................................................................................................................

Le ................................................................................, à ...........................................................................................................................

Signature et cachet :

Annexe : le cas échéant, cartographie des pollutions résiduelles
Notes relatives à l'attestation
(1) Système informatique pour le répertoire des entreprises sur le territoire (obligatoire en l'absence de numéro d'identification unique).

(2) Type d'attestation démontrant le respect d'exigences spécifiées : barrer la mention inutile. L'encadré A2 peut également être utilisé par les entreprises délivrant l'attestation à titre transitoire.

(3) Code de la nomenclature d'activités française.

(4) En application du II de l'article R. 512-75-1 du code de l'environnement.

(5) En application de l'article R. 512-39 ou R. 512-46-24 bis du code de l'environnement, en cas de non-libération de terrain et avec l'accord du préfet.

(6) Le cas échéant, selon les types d'usage définis au I de l'article L. 556-1-A du code de l'environnement.

(7) Par exemple, établissements accueillant des publics sensibles.

(8) Y compris ceux pris en application de l'article R. 512-39-3 bis ou R. 512-56-27 bis du code de l'environnement.

(9) Seules des observations mineures peuvent être mentionnées dans l'attestation, dans la mesure où leur éventuelle prise en compte ne remet pas en cause la délivrance de l'attestation.