FICHE DE SIGNALEMENT

			Cadre réservé au canal de signalement

			Signalement d'un acte de :

			Noms/prénoms/coordonnées de la personne (4) ayant enregistré le signalement (le cas échéant) :

			Enregistrement effectué pour : Victime □ Témoin □

DATE DU SIGNALEMENT :

Victime □ Témoin □

Nom

Prénom

Service d'affectation :

Fonction :

Age de la victime :

Majeur □ Mineur □

			Statut :

			Titulaire

			□

			Volontaire en service civique

			□

			Contractuel

			□

			Fonctionnaire stagiaire

			□

			Vacataire

			□

			Elève

			□

			Apprenti

			□

			Etudiant

			□

			Stagiaire

			□

			Candidat

			□

			Catégorie :

			A+

			□

			B

			□

			A

			□

			C

			□

			Genre :

			F

			□

			H

			□

Déclare subir des actes/avoir été le témoin des actes (1)

- de violence □ ;

- de discrimination □.

motif de discrimination (2)

- de harcèlement □ moral □ sexuel ;

- d'agissement sexiste □ ;

- d'agression sexuelles □ ;

- de menaces □ ;

- autre acte d'intimidation □.

Par :

Nom

Prénom

Service d'affectation :

Fonction :

			Statut :

			Titulaire

			□

			Volontaire en service civique

			□

			Contractuel

			□

			Fonctionnaire stagiaire

			□

			Vacataire

			□

			Elève

			□

			Apprenti

			□

			Etudiant

			□

			Stagiaire

			□

			Candidat

			□

Catégorie :

			□ A+

			□ A

			□ B

			□ C

Genre :

			□ F

			□ H

A l'encontre de (à remplir si le signalement est effectué par un témoin) :

Nom

Prénom

Service d'affectation :

Fonction :

Age de la victime :

Majeur □ Mineur □

			Statut :

			Titulaire

			□

			Volontaire en service civique

			□

			Contractuel

			□

			Fonctionnaire stagiaire

			□

			Vacataire

			□

			Elève

			□

			Apprenti

			□

			Etudiant

			□

			Stagiaire

			□

			Candidat

			□

Catégorie :

			□ A+

			□ A

			□ B

			□ C

Genre :

			□ F

			□ H

Nature de ces actes :

Fréquence :

Témoins de ces faits, ou, le cas échéant, autres témoins de ces faits :

Témoin 1

Nom

Prénom

Service d'affectation :

Fonction :

Témoin 2

Signalement de ces faits également effectué auprès :

- du supérieur hiérarchique ou N+2 □ oui □ non

- de la Cellule d'écoute externe □ oui □ non

- d'un représentant du personnel □ oui □ non

- du psychologue du travail □ oui □ non

- du responsable des ressources humaines de proximité □ oui □ non

- de l'assistant ou conseiller de prévention □ oui □ non

- de l'assistant de service social □ oui □ non

- du médecin du travail ou personnel infirmier □ oui □ non

- de l'inspecteur santé et sécurité au travail □ oui □ non

- du référent égalité/diversité/VHSS/handicap □ oui □ non

- du ou de la Haut(e) fonctionnaire à la responsabilité sociale des organisations □ oui □ non

- d'une autre personne □ oui □ non

Laquelle.

Je souhaite rencontrer un membre du service RH de proximité □ oui □ non

Je souhaite bénéficier de l'assistance d'un représentant du personnel □ oui □ non

Je souhaite bénéficier de la protection fonctionnelle (5) □ oui □ non

Je souhaite bénéficier d'un accompagnement de la médecine du travail □ oui □ non

Je souhaite bénéficier d'un accompagnement psychologique de premier niveau □ oui □ non Je souhaite déposer un déclaration d'accident du travail □ oui □ non

			SIGNATURES

			Victime

			Témoin

			Canal de signalement

			1.

			2.

(1) Rayer les mentions inutiles/Dans le cas où le signalement est effectué par un témoin, compléter la fiche sur la base des informations connues par le témoin.

(2) Liste des critères illégaux de discrimination : âge, apparence physique, appartenance réelle ou supposée à une ethnie, appartenance réelle ou supposée à une nation, appartenance réelle ou supposée à une race, appartenance ou non à une religion déterminée, état de santé, orientation sexuelle, identité sexuelle, grossesse, situation de famille, handicap, patronyme, sexe, activités syndicales, caractéristiques génétiques, mœurs, opinion politique, origine, lieu de résidence, perte d'autonomie, particulière vulnérabilité résultant de la situation économique, capacité à s'exprimer dans une langue autre que le français, domiciliation bancaire, bizutage.

			Suites données

			Date de réception du signalement :

			Conclusions de l'enquête :

			Autres mesures prises par l'administration :

			Protection fonctionnelle accordée à la victime (6) □ oui □ non

			Conséquences en terme d'arrêt de travail, de déclaration d'accident de service ou de maladie professionnelle, de dépôt de plainte :

			- Arrêt de travail □ oui □ non, date début/fin :

			- Déclaration d'accident de service ou de maladie professionnelle □ oui □ non, déposée le :

			- Dépôt de plainte □ oui □ non, date et motif de la plainte :

			- Article 40 □ oui □ non, date et motif de saisine du procureur de la République :

(4) Toutes personnes mentionnées à l'article 1er de l'arrêté relatif au dispositif de recueil et de traitement des signalements des actes de violence, de discrimination, de harcèlement moral ou sexuel et des agissements sexistes au ministère de la culture

(5) Pour les agents publics.

(6) Pour les agents publics, leurs conjoints ou concubins, enfants et ascendants directs (articles L. 134-1 à L. 134-12 du code général de la fonction publique).