ANNEXE

MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Il est demandé de renseigner une attestation par Point de Livraison (PdL)

1. Informations relatives au client concerné :

Raison sociale/ Nom du client :

Référence du contrat :

Nom du site :

Adresse du site :

Point de Livraison :

Nom du gestionnaire du site (1) :

Adresse du gestionnaire du site (1) :

Code NAF client (1) :

Numéro SIRET du client (1) :

Code NAF gestionnaire (1) :

Numéro d'enregistrement au registre des copropriétés (1) :

2. Déclarations du client :

Je soussigné,, représentant (2) :

le syndicat des copropriétaires du [adresse]

le bailleur [nom du bailleur]

le gestionnaire d'un établissement ou lieu visé à l'article 10 du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 relatif à l'aide en faveur de l'habitat collectif résidentiel face à l'augmentation du prix de l'électricité pour 2023 [nom du gestionnaire]

L'aménageur d'infrastructures de recharge électrique, ou son délégataire, visé à l'article 10 bis du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 relatif à l'aide en faveur de l'habitat collectif résidentiel face à l'augmentation du prix de l'électricité pour 2023 [nom de l'aménageur ou de son délégataire]

l'Etat gestionnaire de logements attribués en application des dispositions des articles D. 2124-75 et 75-1 du code général de la propriété des personnes publiques :
-atteste sur l'honneur appartenir à l'une des catégories de clients mentionnée à (2) l'article 2/ l'article 10/ l'article 10 bis du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 relatif à l'aide en faveur de l'habitat collectif résidentiel face à l'augmentation du prix de l'électricité pour 2023 ;

-atteste sur l'honneur que le bâtiment dont je suis (2) propriétaire/ gestionnaire est affecté à % (3) à (2) usage d'habitation (parties communes et parties privatives)/ des espaces de logement et d'hébergement des personnes physiques au sein des établissements et lieux dont je suis gestionnaire (article 10 du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 précité) (rayer cet alinéa si application de l'article 10 bis du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 précité) ;
-atteste sur l'honneur que le volume de mes consommations d'électricité au titre des services de recharge que je propose, ou que mon délégataire propose, mesurées au point de livraison sur la période considérée représente % du volume total de mes consommations d'électricité mesurées au point de livraison sur la période considérée et facturées par mon fournisseur (rayer si application du I de l'article 1er) ;

-m'engage à informer (2) les consommateurs résidentiels/ les copropriétaires dudit bâtiment que la société (2) fournisseur d'électricité/ exploitant d'installations de chauffage collectif/ gestionnaire de réseaux de chaleur urbains a demandé en leur nom et pour leur compte, les aides versées par l'Etat en application du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022, à les imputer sur les comptes-clients concernés et à utiliser à cette fin les informations fournies dans le présent formulaire (rayer cet alinéa si application de l'article 10 ou de l'article 10 bis du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 précité).
Je reconnais avoir pris connaissance des obligations m'incombant au titre du décret précité relatives :
-à l'imputation du montant des aides perçues dans les coûts mis à la charge des consommateurs résidentiels éligibles (rayer cet alinéa si application de l'article 10 ou de l'article 10 bis) ;

-au remboursement des trop-perçus le cas échéant à mon fournisseur d'électricité,
et y adhérer sans réserve.

J'ai été informé que la réception de la présente attestation par le fournisseur d'électricité moins de dix (10) jours ouvrés avant les échéances fixées au I et au II de l'article 7 du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 précité entraîne un risque de non-traitement de ma demande.

Nom et qualité du signataire :

Fait le à

Signature
(1) Si applicable.

(2) Rayer la (les) mention (s) inutile (s).

(3) En application du I. 2°. d de l'article 7 du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022.