1° Principes généraux de la surveillance médicale
1.1. Mise en oeuvre :
La surveillance médicale des salariés exposés au benzène se fonde :
- sur des examens cliniques ;
- et sur des examens biologiques, à l'initiative du médecin du travail.
La surveillance médicale se pratique (art. 17 du décret n° 86-269 du 13 février 1986) :
- à l'embauchage, ou avant l'affectation à un poste de travail exposant au risque ;
- systématiquement tous les six mois ;
- ou lorsque le salarié se déclare incommodé par les travaux qu'il exécute.
1.2. Finalités :
L'objectif de ces examens est, d'une part, de mettre en évidence des anomalies préexistantes ou des facteurs de plus grande sensibilité aux effets du benzène et, d'autre part, de déceler des atteintes toxiques précoces, mais encore réversibles.
Ils sont également destinés à établir les recommandations concernant l'avis d'aptitude au travail ainsi que la surveillance médicale après cessation de l'exposition au risque.
2° Surveillance biologique
La surveillance biologique constitue le complément indispensable de la surveillance clinique. Elle se fonde sur le dosage de l'hémoglobine, la numération des hématies, des leucocytes et des plaquettes.
Les résultats de ces examens doivent être interprétés avec prudence :
- d'une part, les résultats des examens hématologiques pratiqués sur le sang périphérique ne reflètent pas toujours précocement une atteinte éventuelle de la moëlle osseuse, dont les lésions peuvent d'ailleurs être tardives ;
- d'autre part, il n'existe pas de limite précise entre les valeurs hématologiques de référence certainement normales et des valeurs hématologiques de référence qui imposeraient dans tous les cas le retrait de l'exposition du salarié au risque.
Compte tenu de ces deux observations, les valeurs suivantes sont à prendre en considération.
2.1. Valeurs de référence :
Hémoglobine :
Supérieure à 13 grammes, inférieure à 18 grammes : 100 ml chez l'homme ;
Supérieure à 12 grammes, inférieure à 16 grammes : 100 ml chez la femme.
Hématies par millimètre cube :
Supérieures à 4 millions, inférieures à 6 millions chez l'homme ;
Supérieures à 3,7 millions, inférieures à 5,5 millions chez la femme.
Leucocytes par millimètre cube :
Nombre global :
- supérieur à 3 500 ;
- inférieur à 11 000 ;
Polynucléaires :
- supérieurs à 1 800 ;
- inférieurs à 9 000 ;
Lymphocytes :
- supérieurs à 1 400 ;
- inférieurs à 4 000.
Thrombocytes (plaquettes) par millimètre cube :
Supérieurs à 150 000 ;
Inférieurs à 400 000.
Ces chiffres doivent être appréciés en valeur absolue et non en pourcentages, car seul le niveau réel de la population cellulaire considérée est important.
En raison de l'atteinte constante et souvent précoce des thrombocytes dans l'intoxication benzénique, leur numération constitue un indicateur particulièrement significatif dans la surveillance hématologique.
2.2. Interprétation des résultats :
L'interprétation des résultats des examens de la surveillance hématologique exige un certain nombre de précautions.
Lorsque les valeurs données par un examen hématologique atteignent (ou excèdent) le niveau inférieur ou le niveau supérieur de référence, elles doivent être contrôlées par un nouvel examen.
Une attention particulière sera accordée à des modifications progressives et concordantes des résultats, quels qu'ils soient, même à l'intérieur des valeurs hématologiques de référence.
Sur le plan d'une collectivité de travail exposée au risque benzénique, le dosage des phénols urinaires, effectué sur les urines recueillies avant et après le poste de travail, peut présenter un certain intérêt pour compléter les contrôles d'atmos-phère des locaux de travail et orienter la surveillance médicale et hématologique des travailleurs concernés. Cette méthode n'est cependant pas utilisable dans tous les cas. Certains sujets présentent spontanément un taux d'élimination urinaire de phénols au-delà de 20 mg/l. Les concentrations moyennes de vapeurs de benzène dans l'atmosphère des locaux de travail inférieures à 10 ppm rendent la surveillance de la phénolurie, non seulement aléatoire, mais sans objet, car elles ne peuvent influencer d'une manière significative l'élimination spontanée moyenne habituelle.
Certaines causes d'erreurs existent du fait d'altérations dues au tabagisme (polynucléose surtout, polyglobulie), à l'alcoolisme chronique (anémie macrocytaire, élévation du volume globulaire moyen, thrombopénies).
Certaines anomalies hématologiques, telles que les neutropénies isolées constitutionnelles, familiales ou ethniques, sont le plus souvent fondamentalement bénignes. Ces cas doivent faire l'objet d'une confirmation diagnostique, mais ne justifient pas un avis d'inaptitude. Il en est de même lorsque le contexte et le résultat de l'examen font évoquer le diagnostic de thalassémie mineure ou de drépanocytose. Le constat d'une thrombopénie isolée, de mécanisme périphérique par hypersplénisme, doit également être discuté par rapport à l'aptitude au travail.
Le recours à l'avis d'un médecin ou d'un service hospitalier spécialisés se révèle souhaitable en présence de tels cas, le médecin du travail restant seul juge et responsable de l'avis d'aptitude.
L'existence de ces causes d'erreurs ou de ces anomalies souligne l'importance d'un bilan clinique et biologique éventuellement confirmé préalablement à l'exposition au risque.
3° Avis d'aptitude au travail
Tout avis d'inaptitude aux travaux exposant au risque benzénique doit être médicalement apprécié en fonction d'arguments cliniques et hématologiques, ainsi que d'une étude précise des conditions de travail, de la composition des produits utilisés, de la réalité contrôlée de l'exposition au risque. Il doit comporter sur le plan hématologique un examen de contrôle sur sang capillaire avec comptage automatique.
Les hémopathies évolutives, les affections touchant aux plaquettes, les antécédents d'hémopathie aplasiante due au benzène, à des chimiothérapies, à des radiothérapies ou à des médicaments à effet aplasiant constituent des contre-indications formelles.
Les autres hémopathies, par exemple, les anémies microcytaires sidéropéniques, les anémies macrocytaires et mégaloblastiques, les anémies hémolytiques doivent généralement faire l'objet d'une demande d'avis spécialisé, mais elles ne constituent pas à priori des causes d'inaptitude. Il en sera de même en présence d'une neutropénie isolée constatée à l'embauchage, d'une polycytémie fortement microcytaire évoquant une thalassémie mineure, une drépanocytose ou une thrombopénie isolée.
La constatation d'un état caractérisé de malnutrition ou de dénutrition, de carences alimentaires et la mise en évidence d'altérations fonctionnelles hépatiques manifestes représentent des contre-indications, temporaires ou définitives, selon les cas.