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1. La caisse primaire d'assurance maladie est tenue de faire connaître à l'assuré, par lettre recommandée, aussitôt qu'elle se trouve à même d'apprécier son état, la date à partir de laquelle il ne peut plus prétendre aux prestations de l'assurance maladie, en raison de la stabilisation dudit état.
Elle lui fait connaître, dans les mêmes conditions, sa décision de procéder à la liquidation, à son profit, d'une pension d'invalidité, si elle estime qu'il présente une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de gain.
2. A défaut d'initiative de la caisse primaire d'assurance maladie, l'assuré peut lui-même, dans le délai de douze mois prévu à l'article L. 308, alinéa 2, du Code de la Sécurité sociale, adresser une demande de pension d'invalidité à ladite caisse.
3. Lorsque la demande de pension a été rejetée ou lorsque la pension antérieurement accordée a été supprimée, une nouvelle demande de pension d'invalidité peut être formée par l'assuré dans le délai de douze mois visé au paragraphe précédent. Dans ce cas, l'état d'invalidité est apprécié à la date de la nouvelle demande ; toutefois si l'incapacité ne devient égale aux deux tiers qu'au cours du délai susvisé de douze mois, l'état d'invalidité est apprécié à la date de l'aggravation.
4. Le modèle de la demande de pension et les pièces à y annexer sont déterminés par le ministre du travail.
La décision intervenant en application de l'article L. 293 du Code de la sécurité sociale est prise par le conseil d'administration de la caisse ou par le comité ayant reçu délégation à cet effet.
La décision dont une copie est adressée au médecin traitant est notifiée à l'assuré. Cette notification a lieu par lettre recommandée avec demande d'avis de réception toutes les fois qu'il s'agit d'une décision de suspension, de réduction ou de suppression du service des prestations.
La couverture des frais d'appareils visés à l'art. 22 de l'ord. du 19 oct. 1945 comporte le remboursement des appareils de prothèse et d'orthopédie proprement dits, de leurs systèmes d'attaches et tous autres accessoires nécessaires à leur fonctionnement, y compris notamment les chaussures adaptées aux membres inférieurs artificiels.
L'assuré a le droit de choisir l'appareil convenant à son infirmité parmi les types agréés figurant tant sur la nomenclature visée à l'article 12 (par. 6) ci-dessus, que sur la liste des appareils agréés par le ministre des Anciens combattants et Victimes de la guerre pour l'appareillage de ses ressortissants.
L'assuré a le droit, pour chaque infirmité, à un appareil et, selon son infirmité à un appareil de secours. Les mutilés des membres inférieurs ont droit à un appareil provisoire avant l'appareillage définitif. En aucun cas, cet appareil provisoire ne pourra être considéré comme appareil de secours.
Les assurés sociaux atteints de lésions graves et incurables du système locomoteur peuvent prétendre à une voiturette ou à un fauteuil roulant.
Tout assuré ou ayant droit visé à l'article 23 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 doit, s'il le demande, faire l'objet de l'examen spécial prévu à l'article 30 de l'ordonnance susvisée modifiée.
Si aucune demande n'a été faite par l'assuré ou l'ayant droit, la caisse primaire d'assurance maladie doit, si l'intéressé est présumé atteint d'une affection de longue durée, ou en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à six mois, inviter le médecin-conseil à prendre toutes dispositions utiles en vue de faire procéder à cet examen.
Le règlement intérieur modèle des caisses primaires de sécurité sociale prévu à l'article 98 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 fixe les conditions dans lesquelles doit intervenir l'examen périodique prévu à l'art. 30 de l'ordonnance susvisée modifiée.
L'attribution de l'indemnité journalière prévue à l'article 27 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 est exclusive de l'allocation de chômage.
2. La caisse primaire d'assurance maladie n'est pas fondée à suspendre le service de l'indemnité journalière lorsque l'employeur maintient à l'assuré, en cas de maladie, tout ou partie de son salaire ou des avantages en nature, soit en vertu d'un contrat individuel ou collectif de travail, soit en vertu des usages, soit de sa propre initiative.
Toutefois lorsque le salaire est maintenu en totalité, l'employeur est subrogé de plein droit à l'assuré, quelles que soient les clauses du contrat, dans les droits de celui-ci aux indemnités journalières qui lui sont dues.
3. Lorsque, en vertu d'un contrat individuel ou collectif de travail, le salaire est maintenu en totalité ou en partie sous déduction des indemnités journalières, l'employeur qui paie tout ou partie du salaire pendant la période de maladie sans opérer cette déduction peut être subrogé par l'assuré dans ses droits aux indemnités journalières pour la période considérée, à condition que le salaire maintenu au cours de cette période soit au moins égal au montant des indemnités dues pour la même période.
Dans les autres cas, l'employeur est seulement fondé à poursuivre auprès de l'assuré le recouvrement de la somme correspondant aux indemnités journalières, dans la limite du salaire maintenu pendant la même période.
4. L'employeur et l'assuré qui se sont mis d'accord pour le maintien d'avantages en nature en cas de maladie, peuvent en informer la caisse et demander le versement par elle à l'employeur de la partie de l'indemnité journalière correspondant à la valeur des avantages maintenus.
5. L'indemnité journalière ne peut faire l'objet d'une saisie-arrêt ou d'une cession que dans les conditions et limites fixées par la législation concernant la saisie-arrêt des salaires.
Le renouvellement de la prise en charge des frais d'hospitalisation des titulaires d'une pension ou rente de vieillesse et de leurs ayants droit visés à l'alinéa 1er de l'article 72 de l'ord. du 19 oct. 1945 mod. par la loi du 27 mars 1956 et des ayants droit des titulaires d'une pension d'invalidité visés à l'alinéa 3 du même article, ne peut intervenir au-delà du premier mois de séjour que sur décision individuelle prise à la diligence de l'établissement hospitalier par la caisse primaire d'assurance maladie après avis du contrôle médical reconnaissant la nécessité de la prolongation des soins dans l'établissement.
Le premier renouvellement ainsi que les suivants ne peuvent être accordés que pour des périodes de trois mois au maximum suivant la même procédure, sous réserve toutefois du droit, pour la caisse primaire, de suspendre à tout moment le service des prestations, lorsque, à la suite d'un contrôle du malade, il aura été établi que l'hospitalisation ne s'impose plus médicalement.
La prise en charge ne cessera toutefois d'avoir effet qu'à compter de l'expiration d'un délai de deux jours francs à dater de la notification à l'établissement d'hospitalisation.
Sont considérées comme affections de longue durée en vue de l'application des articles 24 et 30 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 modifiée par le décret susvisé : la tuberculose, les maladies mentales, les affections cancéreuses et la poliomyélite.
En ce qui concerne les assurés eux-mêmes, la réduction ou la suppression de la participation prévue à l'article 24 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 ne peut intervenir, lorsqu'ils sont atteints des maladies susvisées, que pendant les périodes où elles entraînent un arrêt de travail.
Toutefois, le règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie prévu à l'article 98 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 susvisée fixera les conditions dans lesquelles les caisses de sécurité sociale pourront prévoir, au titre des prestations supplémentaires, l'exonération ou la réduction de ladite participation compte tenu de la situation sociale ou de famille de l'assuré.
Les titulaires de pensions et rentes d'assurances vieillesse auxquels les prestations en nature de l'assurance maladie sont accordées en application de l'article 72 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 modifiée, bénéficient de plein droit de la réduction ou de la suppression de la participation aux frais prévue à l'article 24 de l'ordonnance susvisée lorsqu'ils sont atteints d'une des affections énumérées à l'alinéa 1 du présent article.
En cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans les deux jours et sous peine de sanctions fixées conformément à l'article L. 292 du code de la sécurité sociale dans le règlement intérieur des caisses, une lettre d'avis d'interruption de travail indiquant, d'après les prescriptions du médecin, la durée probable de l'incapacité de travail.
En cas de prolongation de l'arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation.
Avant d'être accepté et inscrit sur le livret, chaque appareil doit être utilisé pendant quinze jours. Lors de la livraison d'un appareil fourni ou réparé par le centre ou par un fournisseur agréé, le centre délivre à l'assuré un certificat de convenance.
Dès que l'appareil est accepté, mention en est portée sur le livret d'appareillage.
Lorsque la commission d'appareillage constate que le port d'un appareil n'est plus médicalement justifié, elle le mentionne avec avis motivé sur le livret d'appareillage qui est retiré à l'intéressé et en avise la caisse primaire de sécurité sociale intéressée.
1. La caisse primaire détermine, conformément aux dispositions réglementaires substituées aux articles L. 311, L. 312 et L. 314 du code de la sécurité sociale par le décret n° 61-272 du 28 mars 1961 modifié, le montant de la pension d'invalidité. Elle notifie le montant de la pension à l'intéressé.
2. Pour la détermination du salaire annuel moyen servant de base au calcul de la pension d'invalidité, il est fait application des dispositions du paragraphe 2 de l'article 71, des paragraphes III et VIII (alinéa 1) de l'article 74.
Les salaires annuels pris en considération pour déterminer le salaire de base sont les salaires revalorisés par application des coefficients mentionnés à l'article L. 313 du code de la sécurité sociale.
3. Sont retenues les dix années civiles d'assurance accomplies postérieurement au 31 décembre 1947 qui ont précédé soit l'interruption de travail suivie d'invalidité, soit la constatation médicale de l'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme, et dont la prise en considération est la plus avantageuse pour l'assuré.
Lorsque l'assuré ne compte pas dix années civiles d'assurance, sont prises en considération les années d'assurance depuis l'immatriculation.
1. En cas de naissances multiples, les allocations et prestations prévues par les articles L. 300 et L. 301 du Code de la sécurité sociale sont accordées pour chacun des enfants.
2. Le montant des allocations prévues à l'article L. 300 du Code de la sécurité sociale ne peut en aucun cas être inférieur à un minimum fixé par arrêté du ministre de la santé publique et de la sécurité sociale et du ministre de l'économie et des finances.
1. Lorsque l'assurée ou l'ayant droit visé à l'article 23 (1 et 2) de l'ordonnance du 19 octobre 1945 modifiée n'ont pas justifié auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de la première constatation de la grossesse par un médecin ou par une sage-femme quatre mois au plus tard avant la date présumée de l'accouchement, la participation de la caisse dans les frais d'accouchement doit être réduite à 80 p. 100 de sa participation normale, à moins qu'il n'y ait eu empêchement qu'il appartient à la caisse d'apprécier.
Les indemnités journalières de repos peuvent être supprimées pendant la période où la caisse a été dans l'impossibilité d'exercer son contrôle.
2. Sous peine d'encourir la suppression des indemnités journalières et des primes d'allaitement, l'assurée ou l'ayant droit visé à l'article 23 (1 et 2) de l'ordonnance du 19 octobre 1945 modifiée doivent se conformer aux prescriptions indiquées par la caisse dans son règlement intérieur en ce qui concerne les examens obstétricaux et postnataux et la fréquentation régulière des consultations maternelles ou des consultations de nourrissons, ces examens ou consultations pouvant être effectués par le praticien choisi par l'intéressée.
Toutefois, cette suppression ne peut se rapporter qu'à la période pendant laquelle l'intéressée ne s'est pas conformée à ces prescriptions.
Aucune opération de réparation ou de renouvellement d'un appareil usagé ne doit être effectuée sans l'avis favorable de la commission.
La commission peut, si elle ne reconnaît pas la nécessité du renouvellement demandé, prescrire une simple réparation.
L'assuré qui, par de fausses déclarations ou de quelque manière que ce soit, aurait obtenu un nombre d'appareils supérieur à celui auquel il a droit, est tenu au remboursement du prix des appareils indûment perçus.
Lorsque l'assuré a exprimé le désir de faire effectuer la réparation ou le renouvellement de son appareil par un fournisseur agréé de son choix, le centre transmet à ce dernier l'appareil et la demande de l'intéressé en lui faisant connaître l'avis émis par la commission.
Si le délai de garantie de l'appareil n'est pas encore expiré, le fournisseur chargé de la réparation ne peut être que le fournisseur garant.
Le fournisseur procède à la réparation de l'appareil usagé ou à la fourniture d'un appareil neuf ; il fait réceptionner l'appareil par la commission d'appareillage qui a autorisé l'opération et livre ou expédie à l'assuré l'appareil réceptionné.
Pour chaque maladie ou accident, la constatation des soins reçus par les assurés sociaux s'effectue au moyen de feuilles de soins, d'une durée d'utilisation de quinze jours, conformes aux modèles fixés par arrêté interministériel, accompagnées, le cas échéant, des prescriptions du médecin traitant et faisant apparaître :
1. L'identité de l'assuré ;
2. L'identité du malade ;
3. L'identification du praticien et, éventuellement, celle du pharmacien, du laboratoire d'analyses médicales ou du fournisseur ;
4. Le numéro d'agrément lorsque l'acte correspondant a été effectué au moyen d'un appareil ou d'une installation soumis au régime de l'agrément de l'article 19 du décret n° 60-451 du 12 mai 1960 modifié ;
5. L'attestation de la prestation de l'acte médical ;
6. La mention de la délivrance de prescriptions écrites s'il y a lieu ;
7. Le montant des honoraires payés par l'assuré et, s'il y a lieu, le montant de la facture du pharmacien, du laboratoire, ou du fournisseur ainsi que l'indication de leur acquit.
L'ouverture du droit au remboursement est obligatoirement subordonnée à la production de feuilles de soins conformes aux modèles types et dûment remplies et à la production, s'il y a lieu, de la prescription du médecin.
En aucun cas l'indemnité journalière servie à un assuré social ne peut être supérieure au sept cent vingtième du montant annuel du plafond des rémunérations ou gains retenu pour le calcul de la fraction de cotisation prévue à l'avant-dernier alinéa de l'article 29. Pour les assurés ayant trois enfants ou plus à charge au sens de l'article L. 285 du Code de la sécurité sociale, l'indemnité servie à partir du trente et unième jour qui suit le point de départ de l'incapacité de travail ne peut dépasser le cinq cent quarantième de ce plafond.
L'indemnité journalière de repos de l'assurance maternité prévue à l'article L. 298 du Code de la sécurité sociale est due pendant la période de repos prévue audit article, même en cas de prolongation d'un état morbide antérieurement constaté ou de constatation d'un état morbide au cours de cette période.
Si l'état morbide consécutif à l'accouchement se déclare après la période légale de repos et si l'intéressée n'a pas repris le travail, les prestations en espèces de l'assurance maladie sont servies sans qu'il y ait lieu de faire état du délai de carence.
Pendant la période où l'intéressée reçoit les prestations en espèces de l'assurance maternité, elle ne peut recevoir en même temps les prestations en espèces de l'assurance maladie.
La période supplémentaire de repos prévue au deuxième alinéa de l'article L. 298 du code de la sécurité sociale est attribuée en cas d'état pathologique résultant de la grossesse au cours de la période prénatale. Elle doit faire l'objet d'une prescription nouvelle à partir du second examen prénatal que doit subir la future mère en application de l'article L. 159 du code de la santé publique. Elle n'est pas obligatoirement reliée à la période normale de repos prénatal prévue au premier alinéa de l'article L. 298.
N'est pas considérée comme activité professionnelle non salariée, pour l'application de l'article L. 253 du Code de la sécurité sociale, l'activité qui procure au titulaire de la pension d'invalidité un gain dont le montant, ajouté à celui de la pension, n'excède pas 13.000 F par an pour une personne seule et 18.000 F pour un ménage.
Lorsque le total du gain et de la pension dépasse ce chiffre, la pension est réduite en conséquence.
Pour l'application des alinéas 1 et 2 du présent article, le montant de la pension se substitue au chiffre limite défini à l'alinéa 1, lorsqu'il lui est supérieur.
1. La pension doit être suspendue, en tout ou partie, par la caisse primaire d'assurance maladie lorsqu'il est constaté que l'intéressé a joui, sous forme de pension d'invalidité et salaire ou gain cumulés, pendant deux trimestres consécutifs, de ressources supérieures au salaire moyen des quatre derniers trimestres civils précédant l'arrêt du travail suivi d'invalidité.
Pour l'application de ces dispositions, il est tenu compte du salaire effectivement perçu, augmenté des avantages susceptibles de donner lieu au versement des cotisations et affecté des coefficients de majoration établis en application de l'article L. 313 (1) du Code de la sécurité sociale.
Pendant les arrêts de travail en cours de la période de référence définie à l'alinéa 1, l'assuré est considéré comme ayant perçu un salaire égal au salaire moyen correspondant à la durée effective de travail salarié.
Le montant des arrérages de chaque trimestre ultérieur est réduit à concurrence du dépassement constaté au cours du trimestre précédent.
Si l'assuré était en apprentissage lors de la survenance du risque, ses ressources sont comparées à la rémunération habituelle d'un ouvrier du même âge et de la même région appartenant à la catégorie professionnelle à laquelle l'assuré aurait normalement accédé à sa sortie d'apprentissage.
2. La décision de la caisse primaire portant suspension en tout ou partie de la pension doit être notifiée à l'assuré par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.
En cas de grossesse pathologique ou de suites de couches pathologiques, les prestations en nature et en espèces de l'assurance maladie sont servies à compter de la constatation médicale de l'état morbide dans les conditions prévues aux articles L. 249 à L. 255 et au chapitre II du titre II du livre III du Code de la sécurité sociale sous réserve de l'article 50 ci-après.
Si l'état morbide est constaté avant la période de six semaines précédant l'accouchement, il y a lieu d'appliquer le délai de carence mentionné à l'article L. 289 du Code de la sécurité sociale.
En cas de suites de couches pathologiques, le délai de trois ans prévu à l'article L. 289 commence à courir à compter de la date de l'accouchement.
En vue de la détermination du montant de l'indemnité journalière, l'assuré doit présenter à la caisse une attestation établie par l'employeur ou les employeurs successifs, conforme au modèle fixé par arrêté du ministre du Travail et de la Sécurité sociale, et se rapportant aux payes effectuées pendant les périodes de référence définies ci-dessus. Cette attestation, à l'appui de laquelle sont présentées, le cas échéant, les pièces prévues à l'article 44 a du livre 1er du Code du travail doit comporter notamment :
1. Les indications figurant sur les pièces prévues à l'article 44 a ci-dessus, en précisant la période et le nombre de journées et d'heures de travail auxquelles s'appliquent la ou les payes, le montant et la date de celles-ci ainsi que le montant de la retenue effectuée au titre des assurances sociales ;
2. Le numéro sous lequel l'employeur effectue le versement des cotisations de sécurité sociale dues pour les travailleurs qu'il emploie ;
3. Le nom et l'adresse de l'organisme auquel l'employeur verse ces cotisations.
Les frais d'appareillage à la charge de la caisse primaire comprennent :
1. Les prix d'acquisition, de réparation et de renouvellement des appareils dans la limite des tarifs de responsabilité des caisses.
2. Les frais d'expédition des appareils et autres frais accessoires que pourraient comporter les opérations de fourniture, de réparation et de renouvellement ;
3. Les frais légitimes de déplacement exposés par l'intéressé lors de chacune de ses visites, soit au centre d'appareillage, soit à son fournisseur, les frais de séjour étant évalués conformément aux taux fixés par l'arrêté prévu à l'article 31 bis de l'ordonnance du 19 octobre 1945 modifiée.
L'assuré qui se présente sans avoir été convoqué ou en dehors du jour fixé perd son droit au remboursement des frais de déplacement. S'il ne peut se présenter au jour fixé, il doit en aviser le centre, qui lui adresse une autre convocation ;
4. Une quote-part des frais entraînés par le fonctionnement administratif du centre pour l'appareillage des assurés sociaux. Cette quote-part est fixée par la convention prévue à l'article 12 (par. 5) ci-dessus, dans la limite de 10 p. 100 du montant des prix de fourniture ou de réparation des appareils réceptionnés par ledit centre.
Les caisses doivent délivrer aux futures mères un carnet de maternité conforme au modèle établi par arrêté du ministre de la Santé publique et du ministre du Travail et de la Sécurité sociale. A défaut de la production par la bénéficiaire des feuilles détachées du carnet de maternité, la caisse peut refuser le bénéfice des prestations.
1. Lorsque l'expertise fait apparaître que l'invalide doit être classé dans une catégorie autre que celle dans laquelle il était antérieurement classé, la caisse primaire détermine cette nouvelle catégorie et notifie sa décision à l'intéressé par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.
Dans ce cas, le nouveau montant de la pension est appliqué :
Soit à la première échéance suivant la date de la décision de la caisse lorsqu'il y a réduction de la pension antérieurement servie ;
Soit à la date de la constatation de l'état d'invalidité ayant motivé le nouveau classement, lorsqu'il y a augmentation de ladite pension.
2. S'il est constaté que la capacité de gain de l'invalide pensionné est supérieure à 50 p. 100, la caisse primaire suspend ou supprime la pension, soit immédiatement, soit à partir d'une date ultérieure qu'elle fixe dans sa décision.
La caisse primaire notifie sa décision à l'assuré par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.
3. Pour l'application des alinéas I et II ci-dessus, la capacité de gain est appréciée dans les conditions fixées par les articles L. 304 et L. 305 du Code de la sécurité sociale.
4. Les décisions prises par la caisse primaire d'assurance maladie en application des alinéas 1 et 2 ci-dessus peuvent être contestées dans les conditions prévues au titre II du décret n° 58-1291 du 22 décembre 1958.
1. - Les tarifs maxima auxquels sont livrés les appareils aux assurés sociaux appareillés par les centres relevant du ministère des Anciens combattants et Victimes de la guerre, et prévus dans les conventions conclues entre les caisses régionales d'assurance maladie et lesdits centres en application du paragraphe 5 de l'article 12 ci-dessus ne peuvent, en aucun cas, excéder les tarifs fixés pour les appareils délivrés aux mutilés de guerre.
2. - Un arrêté interministériel déterminera les conditions d'exercice du contrôle technique de l'appareillage des assurés sociaux en ce qui concerne les centres relevant du ministère des Anciens combattants et Victimes de la guerre.
Sont considérés au sens de l'art. 15 de l'ordonnance du 19 oct. 1945 modifiée comme :
a) Médicaments diététiques les produits renfermant dans leur composition des substances chimiques ou biologiques qui ne constituent pas par eux-mêmes des aliments, mais qui permettent de compenser l'insuffisance ou la mauvaise utilisation de certains éléments de ration alimentaire ;
b) Produits de régime : les produits substitués à un aliment d'usage courant en vue d'obvier aux troubles dont cet aliment pourrait être la cause chez le sujet intéressé ;
c) Vins médicinaux : les préparations médicamenteuses dont le véhicule est composé de vin pour 60 p. 100 ou plus ;
d) Elixirs : les préparations médicamenteuses qui comportent un mélange de sirop ou de sucre et d'alcool, lorsque la concentration de sucre atteint ou dépasse 20 p. 100 et le titre alcoolique 20 ;
e) Dentifrices : les compositions destinées à nettoyer ou à blanchir les dents, que ces compositions soient ou non additionnées de médicaments ;
f) Produits de beauté : les produits destinés à des fins esthétiques, les coricides et verrucides, les lotions capillaires, c'est-à-dire les liquides hygiéniques utilisés en application sur le cuir chevelu et les produits classés comme médicaments hygiéniques parce qu'ils ne contiennent de principes actifs qu'à des doses assez peu élevées pour qu'ils puissent être utilisés sans danger pour les soins d'hygiène corporelle ;
g) Médicaments ayant une teneur insuffisante en principes actifs : les spécialités qui devraient être employées en quantité anormalement élevée pour procurer un effet thérapeutique et notamment les pastilles et tout article de confiserie médicamenteuse ;
h) Spécialités faisant l'objet d'une publicité auprès du public : toutes les spécialités bénéficiant d'une telle publicité, sans distinguer si cette publicité s'applique directement ou non à toutes les formes sous lesquelles ces spécialités peuvent être présentées. Toutes les spécialités ayant bénéficié d'une telle publicité au cours d'une période écoulée de trois ans, si cette publicité a duré moins de trois ans ou pendant une période de cinq ans si cette publicité a duré, plus de cinq ans.
L'indemnité journalière de repos de l'assurance maternité prévue à l'article L. 298 du Code de la sécurité sociale est due pendant la période de repos prévue audit article, même en cas de prolongation d'un état morbide antérieurement constaté ou de constatation d'un état morbide au cours de cette période.
Si l'état morbide consécutif à l'accouchement se déclare après la période légale de repos et si l'intéressée n'a pas repris le travail, les prestations en espèces de l'assurance maladie sont servies sans qu'il y ait lieu de faire état du délai de carence.
Pendant la période où l'intéressée reçoit les prestations en espèces de l'assurance maternité, elle ne peut recevoir en même temps les prestations en espèces de l'assurance maladie.
L'indemnité journalière de repos supplémentaire prévue au deuxième alinéa de l'article L. 298-2 du code de la sécurité sociale, est attribuée au cours de la période prénatale en cas d'état pathologique résultant de la grossesse. Le repos auquel correspond cette indemnité peut-être prescrit à partir de la déclaration de grossesse.
La caisse primaire statue sur le droit à pension après avis du contrôle médical dans le délai de deux mois à compter soit de la date à laquelle elle a adressé à l'assuré la notification prévue à l'article 54, paragraphe 1, alinéa 2, ci-dessus, soit à la date à laquelle la demande lui a été adressée par l'assuré. Elle apprécie notamment, en se conformant aux dispositions des articles L. 304 et L. 305 du Code de la sécurité sociale si l'affection ou l'infirmité dont l'assuré est atteint réduit au moins des deux tiers sa capacité de gain.
Elle détermine la catégorie dans laquelle l'assuré doit être classé aux termes de l'article L. 310 dudit code.
Elle notifie sa décision à l'intéressé avec demande d'avis de réception. Le défaut de réponse de la caisse dans le délai de deux mois prévu au premier alinéa du présent article vaut décision de rejet et ouvre un droit de recours à l'assuré.
Sans préjudice de l'application des dispositions de l'article 10 ci-dessus, les modalités de prise en charge par les caisses et les modalités et tarifs de remboursement afférents aux transports sanitaires exécutés respectivement par les entreprises agréées en application des articles L. 51-1 à L. 51-3 du code de la santé publique et par les autres entreprises sont fixés, après consultation de la caisse nationale de l'assurance maladie, par un arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale, du ministre de la santé publique, du ministre de l'agriculture et du ministre de l'économie et des finances.
PAR. I - L'immatriculation aux assurances sociales s'effectue obligatoirement et sous les sanctions prévues aux articles 46 et s. de l'ord. du 4 oct. 1945 à la diligence de l'employeur, dans le délai de huitaine qui suit l'embauchage de toute personne non encore immatriculée et remplissant les conditions prévues aux art. 2 et 3 de l'ordonnance du 19 oct. 1945.
Elle est opérée par la caisse primaire d'assurance maladie compétente aux termes de l'article 2 du décret n° 81-45 du 21 janvier 1981.
Cette caisse immatricule l'assuré et lui remet une carte individuelle du modèle arrêté par le ministre du travail.
PAR. 2 - En ce qui concerne les travailleurs visés à l'article 3 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 les obligations incombant à l'employeur sont mises :
Dans les cas prévus aux alinéas 1°, 2°, 3° et 6° dudit article, à la charge du chef d'établissement ou du chef d'entreprise ;
Dans les cas prévus aux alinéas 4° et 5° dudit article, à la charge des personnes ou sociétés qui fournissent les voitures, des exploitations et des concessionnaires ;
Dans les cas prévus à l'alinéa 7° dudit article, à la charge des parents, de l'administration ou de l'oeuvre intéressée.
PAR. 3 - Un arrêté du ministre du Travail et de la sécurité sociale fixe le modèle de la déclaration qui incombe à l'employeur ou assimilé par application du présent article.
La caisse primaire invite l'assuré à se faire inscrire à celui des centres d'appareillage visés à l'article 12 (par. 4) ci-dessus le plus proche de sa résidence ou, si plusieurs centres se trouvent à proximité de celle-ci, au centre le plus facilement accessible par les moyens de transport en usage.
Au cas où l'assuré néglige de se faire inscrire à un centre d'appareillage, la caisse peut requérir directement cette inscription au centre compétent.
En cas de changement de domicile, l'intéressé demande au centre où il est inscrit à être rattaché au centre le plus voisin de son nouveau domicile.
1er - Les frais d'acquisition, de réparation ou de renouvellement des appareils d'orthopédie ou de prothèse ne donnent lieu à remboursement que si la caisse primaire d'assurance maladie en a accepté la prise en charge dans les conditions prévues par son règlement intérieur.
2. - La caisse à laquelle l'assuré est affilié est tenue de participer aux frais d'acquisition d'un appareil orthopédique ou de prothèse lorsque l'état physique de l'assuré était tel, lors de son immatriculation aux assurances sociales, qu'il eût nécessité le port dudit appareil avant l'immatriculation.
3. - La caisse primaire d'assurance maladie est tenue de participer, sur avis du médecin-conseil ou du dentiste-conseil des assurances sociale, sans limitation de durée, aux frais de réparation ou de renouvellement des appareils d'orthopédie et de prothèse, même lorsque l'appareillage a eu lieu avant l'immatriculation, si l'assuré remplit, lors de la réparation ou du renouvellement, les conditions légales d'attribution des prestations de l'assurance maladie.
Le renouvellement n'est accordé que si l'appareil est hors d'usage et reconnu irréparable ou si les modifications survenues dans l'état de l'intéressé le justifient.
Sauf les cas de force majeure, les appareils non présentés ne sont pas remplacés. L'assuré est responsable de la garde et de l'entretien de ses appareils. Les conséquences de détérioration ou de perte provoquée intentionnellement ou résultant d'une faute lourde demeurent à sa charge.
4. - En vue de l'acquisition, de la réparation ou du renouvellement d'appareils d'orthopédie ou de prothèse autres que les appareils de prothèse dentaire, l'assuré est tenu de s'adresser :
a) Soit à des fournisseurs agréés par la caisse régionale d'assurance maladie ;
b) Soit aux centres d'appareillage reconnus par le ministre du Travail ou aux fournisseurs agréés par ces centres ;
c) Soit aux centres d'appareillage créés par les caisses d'assurance maladie.
5. - Des conventions conclues entre les caisses régionales d'assurance maladie et les centres d'appareillage visés à l'alinéa b du paragraphe précédent fixent les tarifs auxquels sont livrés les appareils aux assurés sociaux, ainsi que les tarifs de responsabilité desdites caisses.
Un arrêté du ministre du Travail détermine les modalités suivant lesquelles les appareils d'orthopédie ou de prothèse sont fournis, réparés ou renouvelés par les centres d'appareillage visés à l'alinéa b du paragraphe 4 et les conditions dans lesquelles les frais d'appareillage sont remboursés par les caisses primaires d'assurance maladie.
6. - Les frais d'acquisition, de réparation ou de renouvellement des appareils figurant sur une nomenclature fixée par arrêté du ministre du Travail ne donnent lieu à remboursement que si lesdits appareils ont été soumis au contrôle technique, soit de celui des centres visés à l'alinéa b du paragraphe 4 le plus proche de la résidence de l'assuré, soit d'un service spécialisé créé par la caisse d'assurance maladie et habilité à cet effet par arrêté du ministre du Travail et de la sécurité sociale et sur avis favorable de ce centre ou de ce service.
Faute par l'employeur ou par la personne assujettie à l'assurance obligatoire d'avoir satisfait aux obligations prévues respectivement par les articles 1 et 2 du présent décret l'immatriculation peut être effectuée par la caisse primaire d'assurance maladie, soit de sa propre initiative, soit à la requête du directeur régional de la sécurité sociale, soit, suivant le cas, à la requête de l'intéressé lorsque la demande incombe à l'employeur ou à la requête de ce dernier, lorsque la demande incombe à l'intéressé.
Des arrêtés du ministre du Travail et de la sécurité sociale précisent les conditions dans lesquelles les caisses primaires d'assurance maladie procèdent à l'immatriculation des assurés et à vérification des renseignements fournis à cet égard, tant par les employeurs que par les salariés, sous réserve du contrôle exercé par le directeur régional de la sécurité sociale.
Sont tenues d'établir une déclaration conforme au modèle arrêté par le ministre du travail les personnes non encore immatriculées qui travaillent, soit pour plusieurs employeurs, soit occasionnellement ou par intermittence pour le compte d'un même employeur ;
Lorsqu'elles remplissent les conditions prévues aux articles 2 et 3 de l'ordonnance du 19 octobre 1945.
Cette déclaration est adressée par les intéressés dans la huitaine qui suit le commencement de leur travail, à la caisse primaire d'assurance maladie compétente, aux termes de l'article 2 du décret 81-45 du 21 janvier 1981.
Les demandes d'adhésion à l'assurance volontaire vieillesse formées en application de la loi n° 65-555 du 10 juillet 1965 doivent être présentées :
Avant le 1er juillet 1982 en ce qui concerne :
1° Les salariés exerçant leur activité hors du territoire français à la date de publication au Journal officiel du décret n° 80-960 du 27 novembre 1980 ;
2° Les personnes mentionnées à l'article 2 de ladite loi.
Dans un délai de deux ans à compter du premier jour de l'exercice de leur activité à l'étranger, en ce qui concerne les personnes dont l'activité hors de France a commencé postérieurement à la date de publication au Journal officiel du décret n° 80-960 du 27 novembre 1980 et qui ne peuvent bénéficier des dispositions de l'article 102 (par. 3) du présent décret. Ce dernier délai ne pourra toutefois expirer avant le 30 juin 1982.
Les délais fixés au présent article ne sont pas applicables aux salariés dont l'affiliation était obligatoire au régime de sécurité sociale applicable en Algérie pour la période antérieure au 1er juillet 1962.
La demande de rachat au titre de l'assurance volontaire, en application de l'article 2 de la loi susvisée, doit porter sur la totalité des périodes d'activité antérieures à la date de cette demande.
Toutefois, la demande de rachat peut être limitée à une partie de ces périodes lorsque l'application de la règle fixée à l'alinéa précédent aurait pour effet, compte tenu des périodes d'assurance retenues par ailleurs, de porter au-delà de 80 trimestres la durée d'assurance susceptible d'être prise en compte à la date de cette demande. Dans ce cas, le rachat ne peut être demandé que pour une période continue ou, en cas d'activité discontinue, pour des périodes successives.
Sans préjudice des dispositions de l'alinéa précédent, la demande de rachat peut être limitée, lorsque l'activité a été exercée dans plusieurs pays, à la totalité des périodes accomplies dans un ou plusieurs de ces pays.
Les demandes d'adhésion à l'assurance volontaire vieillesse formées en application de la loi du 10 juillet 1965 doivent être présentées :
Avant le 1er juillet 1979 en ce qui concerne :
1 - Les salariés exerçant leur activité hors du terrain français à la date de publication au Journal officiel du décret n° 74-570 du 17 mai 1974 ;
2 - Les personnes mentionnées à l'article 2 de ladite loi.
Dans un délai de deux ans à compter du premier jour de l'exercice de leur activité à l'étranger, en ce qui concerne les personnes dont l'activité hors de France a commencé postérieurement à la date de publication au Journal officiel du décret n° 74-570 du 17 mai 1974 et qui ne peuvent bénéficier des dispositions de l'article 102 (par. 3) du présent décret. Ce dernier délai ne pourra toutefois expirer avant le 30 juin 1979.
Les délais fixés au présent article ne sont pas applicables aux salariés dont l'affiliation était obligatoire au régime de sécurité sociale applicable en Algérie pour la période antérieure au 1er juillet 1962.
Les demandes d'adhésion à l'assurance volontaire vieillesse formées en application de la loi n° 65-555 du 10 juillet 1965 doivent être présentées :
Avant le 1er juillet 1985 en ce qui concerne :
1° Les salariés exerçant leur activité hors du territoire français à la date de publication au Journal officiel du décret n° 82-1030 du 3 décembre 1982.
2° Les personnes mentionnées à l'article 2 de ladite loi.
Dans un délai de deux ans à compter du premier jour de l'exercice de leur activité à l'étranger, en ce qui concerne les personnes dont l'activité hors de France a commencé postérieurement à la date de publication au Journal officiel du décret n° 82-1030 du 3 décembre 1982 et qui ne peuvent bénéficier des dispositions de l'article 102 (paragraphe 3) du présent décret. Ce dernier délai ne pourra toutefois expirer avant le 30 juin 1985.
Les délais fixés au présent article ne sont pas applicables aux salariés dont l'affiliation était obligatoire au régime de sécurité sociale applicable en Algérie pour la période antérieure au 1er juillet 1962.
La demande de rachat au titre de l'assurance volontaire, en application de l'article 2 de la loi susvisée, doit porter sur la totalité des périodes d'activité antérieures à la date de cette demande.
Toutefois, la demande de rachat peut être limitée à une partie de ces périodes lorsque l'application de la règle fixée à l'alinéa précédent aurait pour effet, compte tenu des périodes d'assurance retenues par ailleurs, de porter au-delà de 80 trimestres la durée d'assurance susceptible d'être prise en compte à la date de cette demande. Dans ce cas, le rachat ne peut être demandé que pour une période continue ou, en cas d'activité discontinue, pour des périodes successives.
Sans préjudice des dispositions de l'alinéa précédent, la demande de rachat peut être limitée, lorsque l'activité a été exercée dans plusieurs pays, à la totalité des périodes accomplies dans un ou plusieurs de ces pays.
Les demandes de liquidation de pension ou rente de vieillesse sont adressées à la caisse chargée de la liquidation des droits à prestations de vieillesse dans le ressort de laquelle se trouve le dernier lieu de travail de l'assuré, dans les formes et avec les justifications déterminées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et, en ce qui concerne les demandes présentées pour inaptitude, par l'article 74 A ci-après.
Toutefois, est recevable la demande adressée à une caisse autre que celle du dernier lieu de travail. Dans ce cas, c'est la caisse saisie qui est chargée de l'étude et de la liquidation des droits.
Il est donné au requérant récépissé de cette demande et des pièces qui l'accompagnent.
L'inaptitude au travail définie par l'article L. 333 du code de la sécurité sociale est appréciée par la caisse chargée de la liquidation des droits à prestations de vieillesse.
A l'appui de la demande de prestation formulée par l'assuré au titre de l'inaptitude au travail, sont produits :
1. Un rapport médical, dont le modèle est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale sur lequel le médecin traitant mentionne ses constatations relatives à l'état de santé du requérant ainsi que son avis sur le degré d'incapacité de travail de celui-ci, compte tenu de ses aptitudes physiques et mentales à l'exercice d'une activité professionnelle.
Le rapport du médecin traitant est accompagné des renseignements fournis par l'intéressé à l'appui de sa demande, et notamment des indications relatives aux diverses activités exercées par lui dans le passé et à sa situation pendant la période de guerre.
Ce rapport doit être placé sous enveloppe fermée portant le mot "confidentiel", précisant les références nécessaires à l'identification de la demande et mentionnant qu'elle est destinée au médecin conseil chargé du contrôle médical de la caisse intéressée. Elle sera adressée aux services administratifs de la caisse et transmise fermée au médecin conseil ;
2. Pour ceux des requérants qui relèvent de la médecine du travail, une fiche établie par le médecin du travail compétent en raison du contrat de travail liant le requérant à son entreprise et dont le modèle est fixé par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du travail et de l'emploi.
Cette fiche comporte, en vue de l'appréciation de la première condition prévue à l'article L. 333, la description de l'état pathologique du requérant en tant qu'il a une incidence sur son aptitude au travail et la mention de celles des exigences particulières du poste et des conditions de travail de l'intéressé qui sont de nature à comporter un risque grave pour sa santé.
Ce document doit être placé sous enveloppe fermée portant le mot "confidentiel", précisant les références nécessaires à l'identification de la demande et mentionnant qu'elle est destinée au médecin conseil, chargé du contrôle médical de la caisse intéressée. Elle sera adressée aux services administratifs de la caisse et transmise fermée au médecin conseil.
Dans le cas où cette pièce n'est pas parvenue au médecin conseil dans le délai d'un mois suivant la date à laquelle le médecin du travail a été saisi, il est procédé à l'examen de la demande compte tenu des autres éléments d'appréciation figurant au dossier.
Lorsque les titulaires d'une pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité ou d'une pension de vieillesse attribuée ou révisée au titre de l'inaptitude au travail en application des articles L. 332, L. 345, L. 350, L. 369 et L. 379 du code de la sécurité sociale exercent une activité professionnelle quelconque avant l'âge de soixante-cinq ans, le service des arrérages de leur pension est suspendu à compter du premier jour du trimestre d'arrérages suivant celui au cours duquel il a été constaté que le total des revenus professionnels du pensionné dépasse 50 p. 100 du montant du salaire minimum de croissance calculé sur la base de 520 heures.
Le rétablissement du service de la pension intervient avec effet du premier jour du trimestre d'arrérages au cours duquel l'activité professionnelle a procuré des revenus égaux ou inférieurs à la limite fixée à l'alinéa précédent et, en tout état de cause, à compter du premier jour du mois suivant le soixante-cinquième anniversaire du pensionné.
Pour l'application des deux alinéas précédents, le montant du salaire minimum de croissance à retenir est celui qui est en vigueur au dernier jour du trimestre d'arrérages auquel se rapportent les revenus professionnels pris en considération.
En cas de suspension, dans les conditions prévues au présent article, du service d'une pension de vieillesse révisée au titre de l'inaptitude au travail, les arrérages de la pension de vieillesse attribuée à l'intéressé avant la reconnaissance de son inaptitude, lui sont à nouveau servis à compter de la date d'effet de la suspension.
Le montant des revenus professionnels des titulaires de pensions mentionnées à l'alinéa 1er du présent article est contrôlé annuellement par les organismes débiteurs de ces pensions.
1. Les dispositions relatives à l'assurance maladie et à l'assurance maternité sont applicables à l'assurance invalidité en ce qui concerne les prestations en nature servies par la caisse primaire de sécurité sociale.
2. Les allocations mensuelles et bons de lait prévus aux articles L. 300 et L. 301 du Code de la sécurité sociale sont assimilés aux prestations en nature pour l'application de l'article L. 317 dudit code.
L'assuré qui, à l'âge de soixante ans, s'oppose, en application de l'article L. 322-1 du code de la sécurité sociale, au remplacement de sa pension d'invalidité par la pension de vieillesse allouée en cas d'inaptitude au travail doit établir qu'il exerce une activité professionnelle :
1° En cas d'activité salariée, par la production d'une attestation de son employeur ;
2° En cas d'activité non salariée, par la production d'une attestation d'affiliation délivrée par la caisse dont il relève au titre de l'assurance vieillesse.
Lorsque l'invalide, dont la pension est suspendue, est atteint d'une nouvelle affection entraînant une invalidité qui réduit au moins des deux tiers sa capacité de gain, la caisse primaire procède à la liquidation d'une seconde pension qui se substitue à la première si elle est d'un montant plus élevé, sans préjudice de l'application des dispositions sur l'assurance maladie.
La majoration pour conjoint à charge est due à compter de la date d'entrée en jouissance de la pension, si à cette date les conditions d'attribution sont remplies. Dans le cas contraire, elle est due à compter du premier jour du trimestre d'arrérages suivant celui au cours duquel le pensionné a justifié que toutes les conditions d'attribution sont remplies.
La majoration est payée jusqu'à la fin du trimestre d'arrérages au cours duquel est survenu le décès du conjoint.
Les intéressés doivent faire connaître les changements survenus dans les ressources de leur conjoint. Le service des arrérages est suspendu à compter du premier jour du trimestre d'arrérages suivant celui au cours duquel les ressources du conjoint ont excédé le quart du chiffre limite prévu au 3° de l'article 72-2.
La majoration pour conjoint à charge prévue à l'article L. 339 du code de la sécurité sociale est attribuée lorsque le conjoint du titulaire :
1 - A atteint l'âge de soixante-cinq ans ou soixante ans en cas d'inaptitude au travail ;
2 - Ne bénéficie pas d'une pension, allocation ou rente acquise au titre de l'assurance vieillesse ou de l'assurance invalidité en vertu d'un droit propre ou du chef d'un précédent conjoint ;
3 - Ne dispose pas de ressources personnelles qui excéderaient, si elles étaient augmentées du montant intégral de la majoration, le chiffre limite de ressources fixé pour l'attribution de l'allocation aux vieux travailleurs salariés aux personnes seules. Ces ressources sont appréciées dans les conditions fixées par le décret du 1er avril 1964 susvisé.
Lorsque le montant des avantages énumérés au 2 ci-dessus est inférieur à la majoration pour conjoint à charge, il est servi un complément différentiel.