DÉCLARATION DES PERSONNES DÉSIRANT ENSEIGNER, ANIMER OU ENCADRER UNE OU DES ACTIVITÉS PHYSIQUES OU SPORTIVES OU ENTRAÎNER SES PRATIQUANTS CONTRE RÉMUNÉRATION
A déposer à la direction départementale de la cohésion sociale (ou direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations) du département d'exercice ou de l'exercice principal.
I. - Etat civil.
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Date et lieu de naissance :
Nationalité :
Pour les personnes nées à l'étranger, noms et prénoms du père et de la mère :
II. - Coordonnées
Adresse :
Téléphone :
Portable :
Télécopie :
Courriel :
III. - Qualification.
Pour les titulaires de qualifications françaises (diplômes, titres à finalité professionnelle, certificats de qualification professionnelle) :
Type de qualification :
Activité, spécialité :
Numéro du diplôme, titre ou certificat :
Date et lieu d'obtention :
Si diplôme soumis à révision, date de la dernière révision :
Pour les bénéficiaires d'une équivalence de diplôme (diplômes étrangers hors Union européenne et Espace économique européen) :
Indiquer l'intitulé du diplôme français équivalent au diplôme du titulaire (se référer à l'attestation d'équivalence)
Type de qualification :
Activité, spécialité :
Pour les personnes en formation (préparation d'un diplôme français) :
Intitulé du diplôme préparé :
Dates de début et de fin du livret de formation :
Nom et adresse de l'établissement de stage :
Date et fin du stage :
Nom du tuteur de stage :
Pour les bénéficiaires d'une autorisation d'exercice :
Date de la délivrance de l'autorisation d'exercice (date du courrier ministériel) :
En application de l'article R. 212-84 du code du sport, les diplômes étrangers sont admis en équivalence par le ministre chargé des sports après avis d'une commission.
Par ailleurs, les personnes titulaires de qualifications soumises à recyclage doivent être à jour de cette obligation.
IV. - Activités physiques ou sportives encadrées (à ne pas remplir pour les personnes en formation).
Pour les salariés :
Métier d'éducateur sportif exercé à titre : principal ou secondaire
Nom et adresse de l'établissement d'exercice :
Activité encadrée :
Discipline :
Dates de début et de fin d'exercice :
Seules les informations connues au moment de la déclaration doivent être renseignées. Les autres informations devront être communiquées à l'administration dès qu'elles seront connues.
Pour les indépendants :
Métier d'éducateur sportif exercé à titre : principal ou secondaire
Dénomination sociale :
Forme juridique :
Numéro SIRET :
Adresse :
Téléphone fixe :
Portable :
Télécopie :
Courriel :
Activité encadrée :
Discipline :
Lieu d'exercice principal :
Adresse du lieu d'exercice principal :
Date de début d'exercice :
Nota. - Doivent être jointes à cette déclaration :
- une photographie d'identité ;
- une copie d'une pièce d'identité ;
- une copie de chacun des diplômes, titres ou certificats invoqués et, le cas échéant, de l'attestation de révision en cours de validité pour les qualifications soumises à l'obligation de recyclage ;
- pour les personnes en formation, une copie de l'attestation justifiant des exigences minimales préalables à la mise en situation pédagogique et toute pièce justifiant du tutorat (convention de stage, etc.) ;
- pour les bénéficiaires d'une équivalence de diplôme, une copie de l'attestation d'équivalence ;
- pour les bénéficiaires d'une autorisation d'exercice, une copie de l'autorisation d'exercice ;
- une déclaration sur l'honneur attestant l'exactitude des informations figurant dans la déclaration.
L'intéressé(e) doit toujours être en mesure de présenter à l'autorité administrative un certificat médical de non-contre-indication à la pratique et à l'encadrement des activités physiques ou sportives de moins d'un an. Il doit également être en mesure de présenter une pièce d'identité ainsi que les originaux des diplômes, titres à finalité professionnelle et certificats de qualification professionnelle attestant de sa qualification.
Toute personne procédant à cette déclaration fera l'objet d'une demande d'extrait de casier judiciaire (bulletin n° 2) auprès du service du casier judiciaire national, conformément à l'article 776 du code de procédure pénale. Le fichier judiciaire automatisé des auteurs d'infractions sexuelles (FIJAIS) sera également consulté, conformément à l'article 706-53-7 du même code.
DÉCLARATION SUR L'HONNEUR
Je soussigné(e), éducateur(trice) sportif(ive) exerçant ou souhaitant exercer (1) les fonctions prévues à l'article L. 212-1 du code du sport, déclare remplir les conditions fixées par ces dispositions et ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation m'interdisant l'exercice de ces fonctions, en application de l'article L. 212-9 du même code.
J'atteste l'exactitude des informations portées dans la présente déclaration.
Date et signature
(1) Rayer la mention inutile.