Modèle du carnet de contrôle des huiles usées 
N° d'ordre : ..................................
........................                                 ...........................................................................................................
Type du bateau                                                            Nom du bateau
Numéro ENI
ou à défaut numéro d'immatriculation : ...........................................................................................................
Lieu de délivrance : ...........................................................................................................
Date de délivrance : ...........................................................................................................
Le présente carnet comprend .......... pages
Cachet et signature de l'autorité qui a délivré le présent carnet
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Établissement des carnets de contrôle des huiles usagées
Le premier carnet de contrôle des huiles usagées, muni sur la page 1 du numéro d'ordre 1, est délivré par une autorité compétente sur présentation du titre de navigation en cours de validité. Cette autorité appose également les indications prévues sur la page 1.
Tous les carnets suivants, numérotés dans l'ordre, seront établis par une autorité compétente locale. Toutefois, ils ne doivent être remis que contre présentation du carnet précédent. Le carnet précédent doit recevoir la mention indélébile "non valable" et être rendu au conducteur. Il doit être conservé à bord durant six mois après la dernière inscription.
1. Déchets huileux et graisseux survenant lors de l’exploitation du bateau acceptés :
1.1 Huiles usagées               :................................................................... l
1.2 Eau de fond de cale de :
Salle de machine arrière            :............................................................... l
Salle de machine avant             :............................................................... l
Autres locaux                           :............................................................... l
1.3 Autres déchets huileux et graisseux :
Chiffons usagés                       :............................................................... kg
Graisses usagées                     :............................................................... kg
Filtres usagés                          :............................................................... pièces
Récipients                                :............................................................... pièces
2. Notes :
2.1 Déchets refusés :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2.2 Autres remarques :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Lieu : .....................................................         Date :.............................................................
Cachet et signature de la station de réception