Nicolas-BZRD/DILA_OPENDATA_FR_2023 huggingface dataset:
Les frais de déplacement de la victime ou de ses ayants droit, qui doivent répondre à la convocation du médecin-conseil ou se soumettre à une expertise, à un contrôle ou à un traitement en vertu du présent livre, sont à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie. Ils sont payés selon le tarif prévu par l'article L. 322-5.
   Les honoraires dus, dans les cas mentionnés au premier alinéa du présent article, au médecin traitant, au médecin-expert ou au médecin spécialiste, ainsi que leurs frais de déplacement sont supportés dans les mêmes conditions selon un tarif fixé par décret en Conseil d'Etat. 
   La juridiction compétente peut mettre à la charge de la victime ou de ses ayants droit tout ou partie des honoraires et frais correspondant aux examens et expertises prescrits à leur requête, lorsque leur contestation est reconnue manifestement abusive.
Les frais de déplacement de la victime ou de ses ayants droit, qui doivent répondre à la convocation du médecin-conseil ou se soumettre à une expertise, à un contrôle ou à un traitement en vertu du présent livre, sont à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie. Ils sont payés selon le tarif prévu par l'article L. 322-5. 
Les honoraires dus, dans les cas mentionnés au premier alinéa du présent article, au médecin traitant, au médecin-expert ou au médecin spécialiste, ainsi que leurs frais de déplacement sont supportés dans les mêmes conditions selon un tarif fixé par décret en Conseil d'Etat. 
La juridiction compétente peut mettre à la charge de la victime ou de ses ayants droit tout ou partie des honoraires et frais correspondant aux examens et expertises prescrits à leur requête, lorsque leur contestation est reconnue manifestement abusive.
Sous réserve des dispositions prévues aux articles L. 452-1 à L. 452-5, L. 454-1, L. 455-1, L. 455-1-1 et L. 455-2 aucune action en réparation des accidents et maladies mentionnés par le présent livre ne peut être exercée conformément au droit commun, par la victime ou ses ayants droit.
Toute maladie professionnelle dont la réparation est demandée en vertu du présent livre doit être, par les soins de la victime, déclarée à la caisse primaire dans un délai déterminé, même si elle a déjà été portée à la connaissance de la caisse en application de l'article L. 321-2.
Dans le cas prévu au quatrième alinéa de l'article L. 461-2, il est fixé un délai plus long courant à compter de la date d'entrée en vigueur du nouveau tableau annexé au décret en Conseil d'Etat . 
Le praticien établit en triple exemplaire et remet à la victime un certificat indiquant la nature de la maladie, notamment les manifestations mentionnées aux tableaux et constatées ainsi que les suites probables. Deux exemplaires du certificat doivent compléter la déclaration mentionnée au premier alinéa dont la forme a été déterminée par arrêté ministériel. 
Une copie de cette déclaration et un exemplaire du certificat médical sont transmis immédiatement par la caisse primaire à l'inspecteur du travail chargé de la surveillance de l'entreprise ou, s'il y a lieu, au fonctionnaire qui en exerce les attributions en vertu d'une législation spéciale. 
Sans préjudice des dispositions du premier alinéa de l'article L. 461-1, le délai de prescription prévu à l'article L. 431-2 court à compter de la cessation du travail.
Indépendamment de la majoration de rente qu'elle reçoit en vertu de l'article précédent, la victime a le droit de demander à l'employeur devant la juridiction de sécurité sociale la réparation du préjudice causé par les souffrances physiques et morales par elle endurées, de ses préjudices esthétiques et d'agrément ainsi que celle du préjudice résultant de la perte ou de la diminution de ses possibilités de promotion professionnelle. Si la victime est atteinte d'un taux d'incapacité permanente de 100 %, il lui est alloué, en outre, une indemnité forfaitaire égale au montant du salaire minimum légal en vigueur à la date de consolidation. 
De même, en cas d'accident suivi de mort, les ayants droit de la victime mentionnés aux articles L. 434-7 et suivants ainsi que les ascendants et descendants qui n'ont pas droit à une rente en vertu desdits articles, peuvent demander à l'employeur réparation du préjudice moral devant la juridiction précitée. 
La réparation de ces préjudices est versée directement aux bénéficiaires par la caisse qui en récupère le montant auprès de l'employeur.
Sous réserve des dispositions du deuxième alinéa du présent article, toute modification dans l'état de la victime, dont la première constatation médicale est postérieure à la date de guérison apparente ou de consolidation de la blessure, peut donner lieu à une nouvelle fixation des réparations. 
   Cette nouvelle fixation peut avoir lieu à tout moment pendant un délai déterminé qui suit la date de guérison ou de consolidation de la blessure. Après l'expiration de ce délai, une nouvelle fixation des réparations allouées ne peut être faite qu'à des intervalles dont la durée ne peut être inférieure à un délai fixé dans les mêmes conditions. Ces délais subsistent même si un traitement médical est ordonné. Les intervalles peuvent être diminués de commun accord. 
   En cas de décès de la victime par suite des conséquences de l'accident, une nouvelle fixation des réparations allouées peut être demandée par les ayants droit de la victime, tels qu'ils sont désignés aux articles L. 434-7 et suivants. 
   Dans le cas où la victime avait été admise au bénéfice des dispositions du troisième alinéa de l'article L. 434-2 et, à la date de son décès, avait été titulaire, pendant au moins une durée fixée par décret, de la majoration pour assistance d'une tierce personne, le décès est présumé résulter des conséquences de l'accident pour l'appréciation de la demande de l'ayant droit qui justifie avoir apporté effectivement cette assistance à la victime pendant la même durée. A défaut pour la caisse, d'apporter la preuve contraire, l'imputabilité du décès à l'accident est réputée établie à l'égard de l'ensemble des ayants droit. 
   Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions d'application du présent article en ce qui concerne, notamment, le contrôle médical auquel la victime est tenue de se soumettre et les déchéances qui peuvent lui être appliquées en cas de refus.
Les frais de déplacement de la victime ou de ses ayants droit, qui doivent quitter la commune où ils résident pour répondre à la convocation du médecin-conseil ou se soumettre à une expertise, à un contrôle ou à un traitement en vertu du présent livre, sont à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie. Ils sont payés selon le tarif prévu par l'article L. 322-5. 
   Les honoraires dus, dans les cas mentionnés au premier alinéa du présent article, au médecin traitant, au médecin-expert ou au médecin spécialiste, ainsi que leurs frais de déplacement sont supportés dans les mêmes conditions selon un tarif fixé par décret en Conseil d'Etat. 
   La juridiction compétente peut mettre à la charge de la victime ou de ses ayants droit tout ou partie des honoraires et frais correspondant aux examens et expertises prescrits à leur requête, lorsque leur contestation est reconnue manifestement abusive.
Si la lésion dont est atteint l'assuré social est imputable à une personne autre que l'employeur ou ses préposés, la victime ou ses ayants droit conserve contre l'auteur de l'accident le droit de demander la réparation du préjudice causé, conformément aux règles de droit commun, dans la mesure où ce préjudice n'est pas réparé par application du présent livre. 
   Les caisses primaires d'assurance maladie sont tenues de servir à la victime ou à ses ayants droit les prestations et indemnités prévues par le présent livre, sauf recours de leur part contre l'auteur responsable de l'accident, dans les conditions ci-après ; ce recours est également ouvert à l'Etat et aux institutions privées, lorsque la victime est pupille de l'éducation surveillée, dans les conditions définies par décret. 
   Si la responsabilité du tiers auteur de l'accident est entière ou si elle est partagée avec la victime, la caisse est admise à poursuivre le remboursement des prestations mises à sa charge à due concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime, à l'exclusion de la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales par elle endurées et au préjudice esthétique et d'agrément. De même, en cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise. 
   Si la responsabilité du tiers est partagée avec l'employeur, la caisse ne peut poursuivre un remboursement que dans la mesure où les indemnités dues par elle en vertu du présent livre dépassent celles qui auraient été mises à la charge de l'employeur en vertu du droit commun. 
   Dans le cas où les rentes prévues au 4° de l'article L. 431-1 sont inférieures à la réparation de même nature due à la victime ou à ses ayants droit par application des dispositions du présent article, les rentes supplémentaires peuvent être allouées sous forme de capital. Celles qui ne seraient pas allouées en capital doivent, dans les deux mois de la décision définitive ou de l'accord des parties, être constituées par le débiteur à la caisse nationale de prévoyance suivant le tarif résultant du présent code.
Les dispositions du présent livre sont applicables aux maladies d'origine professionnelle sous réserve des dispositions du présent titre. En ce qui concerne les maladies professionnelles, la date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle est assimilée à la date de l'accident.
   Est présumée d'origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau.
   Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la maladie telle qu'elle est désignée dans un tableau de maladies professionnelles peut être reconnue d'origine professionnelle lorsqu'il est établi qu'elle est directement causée par le travail habituel de la victime.
   Peut être également reconnue d'origine professionnelle une maladie caractérisée non désignée dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu'il est établi qu'elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu'elle entraîne le décès de celle-ci ou une incapacité permanente d'un taux évalué dans les conditions mentionnées à l'article L. 434-2 et au moins égal à un pourcentage déterminé.
   Dans les cas mentionnés aux deux alinéas précédents, la caisse primaire reconnaît l'origine professionnelle de la maladie après avis motivé d'un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. La composition, le fonctionnement et le ressort territorial de ce comité ainsi que les éléments du dossier au vu duquel il rend son avis sont fixés par décret. L'avis du comité s'impose à la caisse dans les mêmes conditions que celles fixées à l'article L. 315-1.
Les dispositions du présent livre sont applicables aux maladies d'origine professionnelle sous réserve des dispositions du présent titre. En ce qui concerne les maladies professionnelles, la date de la première constatation médicale de la maladie est assimilée à la date de l'accident, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa de l'article L. 461-2. 
   Est présumée d'origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau.
   Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la maladie telle qu'elle est désignée dans un tableau de maladies professionnelles peut être reconnue d'origine professionnelle lorsqu'il est établi qu'elle est directement causée par le travail habituel de la victime.
   Peut être également reconnue d'origine professionnelle une maladie caractérisée non désignée dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu'il est établi qu'elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu'elle entraîne le décès de celle-ci ou une incapacité permanente d'un taux évalué dans les conditions mentionnées à l'article L. 434-2 et au moins égal à un pourcentage déterminé.
   Dans les cas mentionnés aux deux alinéas précédents, la caisse primaire reconnaît l'origine professionnelle de la maladie après avis motivé d'un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. La composition, le fonctionnement et le ressort territorial de ce comité ainsi que les éléments du dossier au vu duquel il rend son avis sont fixés par décret. L'avis du comité s'impose à la caisse dans les mêmes conditions que celles fixées à l'article L. 315-1.
Ne donne lieu à aucune prestation ou indemnité, en vertu du présent livre, l'accident résultant de la faute intentionnelle de la victime. Celle-ci peut éventuellement prétendre aux prestations dans les conditions prévues au livre III sous réserve des dispositions de l'article L. 375-1. 
   Lors de la fixation de la rente, le conseil d'administration de la caisse ou le comité ayant reçu délégation à cet effet peut, s'il estime que l'accident est dû à une faute inexcusable de la victime, diminuer la rente prévue au titre III du présent livre, sauf recours du bénéficiaire devant la juridiction compétente. 
   Lorsque l'accident a été causé intentionnellement par un des ayants droit de la victime mentionnés aux articles L. 434-7 et suivants, celui-ci est déchu de tous ses droits au regard du présent livre. Ces droits sont transférés sur la tête des enfants et descendants mentionnés à l'article L. 434-10, ou, à défaut, sur la tête des autres ayants droit.
Dans chaque région, le contrôle médical est placé sous la direction d'un médecin conseil régional, assisté d'un médecin conseil régional adjoint, et éventuellement de praticiens conseils auxquels il peut confier certaines attributions ou missions d'ordre technique. Le médecin conseil régional et le médecin conseil régional adjoint remplissent les fonctions de conseiller technique de l'ensemble des caisses d'assurance maladie de leur région, notamment en matière d'action sanitaire et sociale. Le médecin conseil régional établit, chaque année, le rapport d'activité du contrôle médical pour la région. Ce rapport est adressé à la caisse nationale, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales et au ministre chargé de la sécurité sociale. 
   Le médecin conseil régional ou le médecin conseil régional adjoint est invité aux séances du conseil d'administration de la caisse régionale d'assurance maladie et des commissions ayant reçu délégation de ce conseil, sauf lorsque ces organismes délibèrent sur des problèmes individuels concernant le personnel de direction et sur le statut du personnel.
Lorsque le service du contrôle médical estime devoir faire application des dispositions de l'article L. 315-2-1, il procède à l'évaluation de l'intérêt thérapeutique des soins et traitements dispensés à l'assuré y compris les prescriptions d'arrêt de travail, en tenant compte de tous les éléments recueillis auprès des professionnels de santé les ayant prescrits ou dispensés. 
S'il apparaît utile, au cours de cette évaluation, de formuler des recommandations sur les soins et les traitements appropriés, y compris les prescriptions d'arrêts de travail, le service du contrôle médical convoque l'assuré qui peut se faire assister par le médecin de son choix. 
Les recommandations doivent être transmises dans le délai d'un mois qui suit la convocation. 
L'assuré est informé que ces recommandations ne se substituent pas aux prescriptions médicales et n'interrompent pas les traitements et soins en cours.
1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l'article R. 313-1 :
   a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;
   b) Soit avoir effectué au moins 200 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.
   L'assuré doit en outre justifier de dix mois d'immatriculation à la date présumée de l'accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l'assurance maternité.
   2° Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l'article R. 313-1.
   Il doit justifier en outre :
   a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période, dont 1 015 fois au moins la valeur du salaire minimum de croissance au cours des six premiers mois ;
   b) Soit qu'il a effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail, dont 200 heures au moins au cours des trois premiers mois.
Pour invoquer le bénéfice de l'assurance invalidité, l'assuré social doit avoir été immatriculé depuis douze mois au premier jour du mois au cours duquel est survenue l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la constatation de l'état d'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme. Il doit justifier en outre :
   a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède la période de référence, dont 1 015 fois au moins la valeur du salaire minimum de croissance au cours des six premiers mois ;
   b) Soit qu'il a effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail ou la constatation de l'état d'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme, dont 200 heures au moins au cours des trois premiers mois.
Le ministre chargé de la sécurité sociale arrête après avis de la caisse nationale de l'assurance maladie :
   1°) les modèles de conventions à intervenir, en application de l'article L. 314-1 entre, d'une part, les caisses régionales d'assurance maladie et, d'autre part, les syndicats de fournisseurs, notamment pour la fixation des tarifs de responsabilité servant de base au remboursement des frais d'acquisition et de renouvellement des appareils ; 
   2°) les modèles de conventions à intervenir entre, d'une part, les caisses régionales d'assurance maladie et, d'autre part, les centres d'appareillage relevant du ministère des anciens combattants et victimes de guerre ou reconnus par le ministre chargé de la sécurité sociale ; 
   3°) les tarifs limites de responsabilité prévus aux articles L. 162-14 et L. 314-1.
Pour avoir droit à l'indemnité journalière de repos prévue à l'article L. 331-7, l'assurée doit justifier qu'elle a occupé un emploi salarié ou assimilé pendant au moins 200 heures soit au cours du trimestre civil, soit au cours des trois mois précédant la date d'arrivée de l'enfant au foyer. 
   L'assurée qui exerce des activités de caractère saisonnier ou discontinu qui ne remplirait pas les conditions mentionnées à l'alinéa ci-dessus doit justifier qu'elle a occupé un emploi salarié pendant au moins 800 heures au cours des douze mois précédant la date d'arrivée de l'enfant au foyer. 
   Ces conditions d'activité sont réputées remplies si l'assurée justifie que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité, décès assises sur les rémunérations qu'elle a perçues pendant les six mois civils précédant la date d'arrivée de l'enfant au foyer est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1.040 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour des six mois civils qui précèdent immédiatement le début de cette période. 
   Elle doit, en outre, justifier de dix mois d'immatriculation à la date d'arrivée de l'enfant à son foyer. 
   Pour permettre le service de l'indemnité journalière de repos, il est remis à l'intéressée, par la direction départementale des affaires sanitaires et sociales, ou par l'oeuvre d'adoption autorisée, une attestation justifiant qu'un enfant lui est confié en vue de son adoption ainsi que la date d'arrivée de l'enfant au foyer.
Lorsque le service du contrôle médical estime devoir faire application des dispositions de l'article L. 315-2-1, il procède à l'évaluation de l'intérêt thérapeutique des soins et traitements dispensés à l'assuré en tenant compte de tous les éléments recueillis auprès des professionnels de santé les ayant prescrits ou dispensés.
   S'il apparaît utile, au cours de cette évaluation, de formuler des recommandations sur les soins et les traitements appropriés, le service du contrôle médical convoque l'assuré qui peut se faire assister par le médecin de son choix.
   Les recommandations doivent être transmises dans le délai d'un mois qui suit la convocation.
   L'assuré est informé que ces recommandations ne se substituent pas aux prescriptions médicales et n'interrompent pas les traitements et soins en cours.
I. - Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un établissement de santé en application du III de l'article L. 315-1, les résultats de cette analyse sont communiqués au directeur de l'établissement concerné ainsi qu'au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation instituée à l'article L. 710-17 du code de la santé publique.
   II. - Lorsque le service du contrôle médical vérifie le respect des références professionnelles et des recommandations de bonne pratique mentionnées à l'article L. 162-12-15, il informe de ses conclusions le professionnel concerné ainsi que, le cas échéant, la commission médicale d'établissement mentionnée à l'article L. 714-16 du code de la santé publique, la commission médicale mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 715-8 ou la conférence médicale mentionnée à l'article L. 715-12 du même code, ainsi que le directeur de l'établissement concerné et le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.
   Les informations couvertes par le secret médical sont communiquées à la commission ou à la conférence médicale concernée ainsi qu'au médecin inspecteur de santé publique à l'échelon départemental et régional (1).
   III. - Lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l'article L. 162-9, à l'article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l'article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en oeuvre.
   Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier.
Pour avoir droit à l'indemnité journalière de repos prévue à l'article L. 331-7, l'assuré ou l'assurée doit justifier :
   a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il ou elle a perçues pendant les six mois civils précédant la date d'arrivée de l'enfant au foyer est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égale à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;
   b) Soit qu'il ou elle a effectué au moins 200 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des trois mois précédant la date d'arrivée de l'enfant au foyer.
   Il ou elle doit, en outre, justifier de dix mois d'immatriculation à la date d'arrivée de l'enfant au foyer.
   Pour permettre le service de l'indemnité journalière de repos, il est remis à l'assuré ou à l'assurée, par le service départemental de l'aide sociale à l'enfance ou par l'oeuvre d'adoption autorisée, une attestation justifiant qu'un enfant lui est confié en vue de son adoption et précisant la date d'arrivée de l'enfant au foyer.
I. - Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un établissement de santé en application du III de l'article L. 315-1, les résultats de cette analyse sont communiqués au directeur de l'établissement concerné ainsi qu'au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation instituée à l'article L. 710-17 du code de la santé publique.
   II. - Lorsque le service du contrôle médical vérifie le respect des références professionnelles et des recommandations de bonne pratique mentionnées à l'article L. 162-12-15, il informe de ses conclusions le professionnel concerné ainsi que, le cas échéant, la commission médicale d'établissement mentionnée à l'article L. 714-16 du code de la santé publique, la commission médicale mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 715-8 ou la conférence médicale mentionnée à l'article L. 715-12 du même code, ainsi que le directeur de l'établissement concerné et le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.
   Les informations couvertes par le secret médical sont communiquées à la commission ou à la conférence médicale concernée ainsi qu'au médecin inspecteur de santé publique à l'échelon départemental et régional (1).
   III. - Lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l'article L. 162-9, à l'article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l'article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en oeuvre.
   Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier.
   IV. - Lorsque le service du contrôle médical constate qu'une prescription établie par un professionnel de santé a exclu la possibilité de substitution prévue au deuxième alinéa de l'article L. 512-3 du code de la santé publique, il peut se faire communiquer par ce professionnel, dans le respect des règles de la déontologie médicale, les éléments de toute nature relatifs à cette exclusion ; cette communication est éventuellement suivie de la mise en oeuvre de la procédure prévue à l'article R. 315-1-2.
Lorsque la caisse décide de suspendre le service d'une prestation en application de l'article L. 315-2, cette suspension prend effet à compter de la date de la notification de la décision à l'assuré par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Cette notification informe l'assuré de la portée de la décision et des recours dont il dispose. 
La caisse informe simultanément de cette décision le médecin auteur de l'acte ou de la prescription en cause et, le cas échéant, le professionnel concerné par l'exécution de la prestation.
Les caisses d'assurance maladie prennent en charge les frais relatifs aux fournitures et appareils dans les conditions fixées par le chapitre 5 du titre VI du livre Ier. Les attributions conférées aux organismes d'assurance maladie par les articles R. 165-12, R. 165-19 et R. 165-21 sont exercées par les caisses régionales d'assurance maladie   .
Les assurés appartenant aux professions à caractère saisonnier ou discontinu et qui ne remplissent pas les conditions de montant de cotisations ou de durée de travail prévues aux articles R. 313-2 à R. 313-6 ont droit et ouvrent droit aux prestations mentionnées auxdits articles s'ils justifient :
   a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'ils ont perçues au cours des douze mois civils est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ;
   b) Soit qu'ils ont effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours de douze mois civils ou de 365 jours consécutifs.
1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l'article R. 313-1 :
   a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;
   b) Soit avoir effectué au moins 200 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.
   L'assuré doit en outre justifier de dix mois d'immatriculation à la date présumée de l'accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l'assurance maternité.
   2° Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l'article R. 313-1.
   Il doit justifier en outre :
   a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période, dont 1 015 fois au moins la valeur du salaire minimum de croissance au cours des six premiers mois ;
   b) Soit qu'il a effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail, dont 200 heures au moins au cours des trois premiers mois.
Pour l'ouverture du droit aux prestations prévues par les articles R. 313-2 à R. 313-7 ci-dessus et sans préjudice de l'application de l'article L. 311-5, est considérée comme équivalant à six heures de travail salarié ou six fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement la période de référence : 
   1°) chaque journée indemnisée au titre de la maladie, de la maternité ou de l'invalidité ; 
   2°) chaque journée d'interruption de travail due à la maladie au titre de laquelle l'assuré n'a pas perçu l'indemnité journalière de l'assurance maladie soit parce qu'elle est comprise dans les trois premiers jours de l'incapacité de travail, à condition que l'arrêt de travail ait donné lieu par la suite à l'attribution d'indemnités journalières, soit parce que l'assuré a épuisé ses droits à indemnisation tels qu'ils sont fixés par les articles L. 323-1 et R. 323-1, à condition que l'incapacité physique de reprendre ou de continuer le travail soit reconnue par le médecin conseil ; 
   3°) chaque journée d'incapacité temporaire donnant lieu au versement des indemnités journalières au titre de la législation sur les accidents du travail ainsi que chaque journée pendant laquelle l'assuré a perçu, au titre de la même législation, une rente ou allocation correspondant à une incapacité permanente d'au moins 66 2/3 p. 100 ; 
   4°) chaque journée de stage effectuée dans un établissement de rééducation mentionné à l'article R. 481-1 par le titulaire d'une rente allouée en vertu de la législation sur les accidents du travail, quel que soit le taux de l'incapacité à laquelle cette rente correspond ; 
   5°) chaque journée pendant laquelle l'assuré fait l'objet d'une détention provisoire.
Par dérogation aux dispositions du quatrième alinéa de l'article R. 315-5, le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés peut nommer aux postes de praticiens-conseils du service du contrôle médical du régime général de sécurité sociale des praticiens-conseils exerçant auparavant dans le service du contrôle médical d'autres régimes de sécurité sociale. Cette nomination tient compte notamment du parcours professionnel des praticiens-conseils concernés.
Sans préjudice des dispositions des articles L. 322-3 et L. 324-1, le contrôle médical a pour mission notamment de donner des avis d'ordre médical sur l'appréciation faite par le médecin traitant de l'état de santé et de la capacité de travail des bénéficiaires de la législation de sécurité sociale, sur les moyens thérapeutiques et les appareillages mis en oeuvre, sur la prévention de l'invalidité et la possibilité de rééducation professionnelle et sur la constatation des abus en matière de soins, d'interruption de travail et d'application de la tarification des honoraires. 
   Le service du contrôle médical procède en outre à une analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements entrant dans le champ d'application de l'article L. 162-29 et dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l'assurance maladie. Cette analyse est destinée à s'assurer que les frais d'hospitalisation sont mis à la charge de l'assurance maladie dans le respect des dispositions législatives et réglementaires qui régissent la couverture de ce risque. 
   Le service du contrôle médical exerce sa mission dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier.
Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier à la date à laquelle est survenu le fait ouvrant droit aux prestations : 
   1°) soit avoir occupé un emploi salarié ou assimilé pendant au moins 200 heures au cours du trimestre civil ou des trois mois précédents ; 
   2°) soit que le montant des cotisations dues au titre de l'assurance maladie, maternité, invalidité, décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1.040 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour des six mois civils qui précèdent immédiatement le début de cette période. 
   Il doit en outre, justifier, pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maternité, de dix mois d'immatriculation à la date présumée de l'accouchement. 
   Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois au moins au premier jour du mois au cours duquel est survenue l'interruption de travail. Il doit justifier en outre qu'il a travaillé soit pendant au moins 800 heures au cours des quatre trimestres civils précédant l'interruption de travail, dont 200 heures au moins au cours du premier de ces trimestres, soit pendant au moins 800 heures au cours des douze mois précédant l'interruption de travail, dont 200 heures au moins au cours des trois premiers mois. 
   Ces conditions d'activité sont réputées remplies si l'assuré justifie que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité, décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2.080 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période, dont 1.040 fois au moins la valeur du salaire minimum de croissance au cours de ces six premiers mois.
Les assurés appartenant aux professions à caractère saisonnier ou discontinu et qui ne remplissent pas les conditions de durée de travail prévue aux articles R. 313-2 à R.'313-6 ont droit et ouvrent droit aux prestations mentionnées auxdits articles s'ils justifient avoir occupé un emploi salarié pendant 800 heures au cours des douze mois précédents ou que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité, décès assises sur les rémunérations qu'ils ont perçues au cours des douze mois précédents est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2.080 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement cette période.
Sans préjudice des dispositions des articles L. 322-3 et L. 324-1, le contrôle médical a pour mission notamment de donner des avis d'ordre médical sur l'appréciation faite par le médecin traitant de l'état de santé et de la capacité de travail des bénéficiaires de la législation de sécurité sociale, sur les moyens thérapeutiques et les appareillages mis en oeuvre, sur la prévention de l'invalidité et la possibilité de rééducation professionnelle et sur la constatation des abus en matière de soins, d'interruption de travail et d'application de la tarification des honoraires. 
   Le service du contrôle médical procède en outre à une analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements entrant dans le champ d'application de l'article L. 162-29 et dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l'assurance maladie. Cette analyse est destinée à s'assurer que les frais d'hospitalisation sont mis à la charge de l'assurance maladie dans le respect des dispositions législatives et réglementaires qui régissent la couverture de ce risque. Elle est communiquée sur sa demande au directeur de l'établissement et à l'autorité administrative mentionnée à l'article 29 du décret n° 83-744 du 21 août 1983. Les informations couvertes par le secret médical sont communiquées sur leur demande au président de la commission médicale d'établissement ou au médecin désigné par l'établissement privé participant au service public hospitalier et au médecin inspecteur départemental.
   Le service du contrôle médical exerce sa mission dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier.
En ce qui concerne les travailleurs mentionnés à l'article L. 311-3, les obligations incombant à l'employeur sont mises : 
1°) Dans les cas prévus aux 1°, 2°, 3° et 9° dudit article, à la charge du chef d'établissement ou du chef d'entreprise ; 
2°) Dans les cas prévus aux 7° et 8° dudit article, à la charge des personnes ou sociétés qui fournissent les voitures, des exploitations et des concessionnaires ; 
3°) Dans les cas prévus au 10° dudit article, à la charge des parents, de l'administration ou de l'oeuvre intéressée ; 
4° Dans les cas prévus au 20° dudit article, à la charge de l'entreprise partie au contrat conclu avec l'intéressé à l'exception de l'obligation de déclaration prévue à l'article R. 312-8 ; 
5°) Dans les cas prévus au 25° de cet article, à la charge de la personne morale mentionnée à l'article L. 127-1 du code de commerce.
Les conditions d'ouverture du droit prévues à l'article L. 313-1 sont appréciées en ce qui concerne : 
   1°) les prestations en nature de l'assurance maladie, à la date des soins ; 
   2°) les prestations en espèces de l'assurance maladie, au jour de l'interruption de travail ; 
   3°) les prestations en nature et en espèces de l'assurance maternité, au début du 9ème mois avant la date présumée de l'accouchement ou à la date du début du repos prénatal ; 
   4°) les prestations de l'assurance décès, à la date du décès.
En ce qui concerne les travailleurs mentionnés à l'article L. 311-3, les obligations incombant à l'employeur sont mises : 
   1°) dans les cas prévus aux 1°, 2°, 3° et 9° dudit article, à la charge du chef d'établissement ou du chef d'entreprise ; 
   2°) dans les cas prévus aux 7° et 8° dudit article, à la charge des personnes ou sociétés qui fournissent les voitures, des exploitations et des concessionnaires ; 
   3°) dans les cas prévus au 10° dudit article, à la charge des parents, de l'administration ou de l'oeuvre intéressée ; 
   4°) dans les cas prévus au 25° de cet article, à la charge de la personne morale mentionnée à l'article L. 127-1 du code de commerce.
Sont tenues d'établir une déclaration conforme au modèle arrêté par le ministre chargé de la sécurité sociale les personnes non encore immatriculées qui travaillent, soit pour plusieurs employeurs, soit occasionnellement ou par intermittence pour le compte d'un même employeur lorsqu'elles remplissent les conditions prévues aux articles L. 311-2 et L. 311-3.
   Cette déclaration est adressée par les intéressés dans la huitaine qui suit le commencement de leur travail, à la caisse primaire d'assurance maladie compétente aux termes de l'article R. 312-1.
L'immatriculation au régime général s'effectue obligatoirement et sous les sanctions prévues aux articles L. 244-1 et suivants à la diligence de l'employeur, dans le délai de huitaine qui suit l'embauchage de toute personne non encore immatriculée et remplissant les conditions prévues aux articles L. 311-2 et suivants. 
   Elle est opérée par la caisse primaire d'assurance maladie compétente aux termes de l'article R. 312-1. Cette caisse immatricule l'assuré et lui remet une carte individuelle du modèle arrêté par le ministre chargé de la sécurité sociale.
Le délai, prévu au premier alinéa de l'article L. 311-5, pendant lequel un assuré qui ne remplit pas, après sa reprise d'activité, les conditions d'ouverture du droit à prestations prévues à l'article L. 313-1 continue à bénéficier des droits aux prestations d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès acquis auprès du régime obligatoire dont il relevait antérieurement, est fixé à trois mois à compter de la date de cette reprise d'activité.
Sauf dispositions législatives ou réglementaires contraires et sous réserve des dispositions du deuxième alinéa ci-dessous, les assurés sociaux relevant du régime général de sécurité sociale sont affiliés à la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle ils ont leur résidence habituelle. 
   Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale peut apporter à la règle énoncée au premier alinéa ci-dessus des dérogations motivées soit par la nature de l'activité des assurés, soit par la résidence hors de France, soit par l'appartenance au régime applicable dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle.
En ce qui concerne les travailleurs mentionnés à l'article L. 311-3, les obligations incombant à l'employeur sont mises : 
   1°) dans les cas prévus aux 1°, 2°, 3° et 9° dudit article, à la charge du chef d'établissement ou du chef d'entreprise ; 
   2°) dans les cas prévus aux 7° et 8° dudit article, à la charge des personnes ou sociétés qui fournissent les voitures, des exploitations et des concessionnaires ; 
   3°) dans les cas prévus au 10° dudit article, à la charge des parents, de l'administration ou de l'oeuvre intéressée.
Le ministre chargé de la sécurité sociale arrête, compte tenu du plan d'équipement sanitaire et social, les programmes suivant lesquels s'exerce l'action sanitaire et sociale des caisses primaires, régionales et nationale d'assurance maladie, de la caisse nationale des allocations familiales, des caisses d'allocations familiales, de la caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés, de la caisse régionale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés de Strasbourg, des caisses générales de sécurité sociale et des caisses d'allocations familiales des départements mentionnés à l'article L. 751-1. 
   En ce qui concerne les caisses primaires d'assurance maladie, le programme ne peut autoriser qu'à titre exceptionnel le financement d'opérations d'investissements.
Les conditions d'ouverture du droit prévues à l'article L. 313-1 sont appréciées en ce qui concerne :
   1°) les prestations en nature de l'assurance maladie, à la date des soins ;
   2°) les prestations en espèces de l'assurance maladie, au jour de l'interruption de travail ; 
   3°) les prestations en nature et en espèces de l'assurance maternité, au début du 9e mois avant la date présumée de l'accouchement ou à la date du début du repos prénatal ; 
   4°) Les prestations en espèces de l'assurance maternité servies en cas d'adoption, à la date du début du congé d'adoption ;
   5° Les prestations en espèces de l'assurance maternité servies en cas de congé de paternité, à la date du début de ce congé ;
   6°) La prestation de l'assurance décès, à la date du décès.
Sauf dispositions législatives ou réglementaires contraires et sous réserve des dispositions du deuxième alinéa ci-dessous, les assurés sociaux relevant du régime général de sécurité sociale sont affiliés à la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle ils ont leur résidence habituelle.
   Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale peut apporter à la règle énoncée au premier alinéa ci-dessus des dérogations motivées par la nature de l'activité des assurés, par la résidence hors de France, ou par l'appartenance au régime applicable dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ou par la durée du séjour de personnes âgées dans les établissements mentionnés au 5° de l'article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales. Dans ce dernier cas, la durée minimale de séjour fixée par l'arrêté ne peut être inférieure à six mois.
Les conditions d'ouverture du droit prévues à l'article L. 313-1 sont appréciées en ce qui concerne : 
1°) les prestations en nature de l'assurance maladie, à la date des soins     ; 
2°) les prestations en espèces de l'assurance maladie, au jour de l'interruption de travail ; 
3°) les prestations en nature et en espèces de l'assurance maternité, au début du 9e mois avant la date présumée de l'accouchement ou à la date du début du repos prénatal ; 
4°) Les prestations en espèces de l'assurance maternité servies en cas d'adoption, à la date d'arrivée de l'enfant au foyer ; 
5°) La prestation de l'assurance décès, à la date du décès.
L'information de la caisse primaire d'assurance maladie compétente, prévue par l'article L. 312-1, doit être effectuée par l'employeur dans le délai de huit jours, à compter du début ou de la fin du travail d'un salarié     , au moyen d'un bulletin d'entrée et de sortie dans les conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.