Le document d'information prévu au IV de l'article 3 de l'ordonnance n° 2014-696 du 26 juin 2014 contient les informations prévues par le modèle ci-annexé. 
Annexe à l'article A. 132-4-4 du code des assurances 
1° Nom commercial du contrat affecté par la conversion des engagements ; 
2° Caractéristiques des engagements donnant lieu à constitution d'une provision de diversification : 
a) Définition contractuelle des engagements donnant lieu à constitution d'une provision de diversification, précisant notamment la valeur minimale de la part de provision de diversification et le pourcentage des sommes versées nettes de frais, garanties à échéance. Lorsque ce pourcentage est nul, l'absence de garantie en euros est clairement explicitée. Les garanties relatives aux primes périodiques ou complémentaires versées sont précisées ; 
b) Durée des engagements donnant lieu à constitution d'une provision de diversification avec, s'il y a lieu, la mention de la durée minimum et maximum des échéances proposées ; 
c) Indication en caractères apparents que les montants investis au titre d'engagements donnant lieu à la constitution d'une provision de diversification sont sujets à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant de l'évolution des marchés financiers ; 
d) Délai et modalités de l'exercice de la faculté de revenir sur la décision de conversion prévue au I de l'article 3 de l'ordonnance n° 2014-696 du 26 juin 2014 ; 
e) Modalités de versement des primes sur les engagements donnant lieu à constitution d'une provision de diversification ; 
f) Modalités et conditions de la prorogation ou de l'anticipation de l'échéance de l'engagement ou de la date de liquidation des droits en rente ; 
g) Modalité de répartition des résultats techniques et financiers ; 
h) Information sur le fonctionnement de la provision collective de diversification différée, si l'entreprise d'assurance l'utilise ; 
i) Modalités et conditions de conversion des parts de provision de diversification en provision mathématique si le contrat le prévoit ; 
j) Politique de placement pour les engagements pour lesquels le capital garanti est inférieur à 100 % ; 
k) Frais prélevés par l'entreprise d'assurance, relatifs aux engagements donnant lieu à constitution d'une provision de diversification ; 
l) Information sur les primes relatives aux garanties complémentaires lorsque elles existent ; 
m) Indications générales relatives à la perception des prélèvements sociaux à l'atteinte de la garantie, s'il y a lieu. 
3° Précisions sur la valeur de rachat ou de transfert : 
a) Indication des valeurs de rachat ou de transfert liées aux engagements donnant lieu à constitution d'une provision de diversification telle que prévue à l'article A. 132-5-2 et à l'article A. 132-5-1 ; 
b) Indication en caractères très apparents que l'entreprise d'assurance ne s'engage que sur le nombre de parts de provision de diversification, mais pas sur leur valeur ; 
c) Indication que la valeur de ces parts de provision de diversification, qui reflète la valeur d'actifs sous-jacents, n'est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l'évolution des marchés financiers ; 
d) Si le contrat le prévoit : indication en caractères très apparents de la période durant laquelle les engagements ne sont pas rachetables ; 
e) Délai de règlement ; 
4° Modalités de conversion d'engagements existants en engagements donnant lieu à constitution d'une provision de diversification : précisions quant à la possibilité de conversion partielle ou totale d'engagements existants ; 
5° Modifications apportées au contrat existant du fait de la souscription d'engagements donnant lieu à constitution d'une provision de diversification, notamment, s'il y a lieu : 
a) Impact sur les options de gestion ; 
b) Modalités d'arbitrages ; 
c) Fréquence et date de valeur des opérations effectuées sur le contrat ou l'adhésion ; 
d) Utilisation d'un support d'attente ; 
e) Garantie plancher ou garantie complémentaire. 
6° Mention de la possibilité pour le souscripteur ou l'adhérent d'avoir communication de l'information relative au contrat, en vigueur à la date de la conversion, dans les conditions prévues à l'article A. 132-4-5.