Calcul du besoin de marge de solvabilité des unions et mutuelles reprenant les engagements d'autres organismes mutualistes (en euros)
ORGANISMES
(nom et numéro d'identification)
COTISATIONS
brutes HT
du dernier exercice *
(hors opérations liées
à la durée de la vie humaine)
MOYENNE
des prestations brutes
des trois derniers exercices *
(hors opérations vie)
Organisme se substituant à d'autres mutuelles
Organismes cédant leurs engagements par le biais de la substitution:
- mutuelle ou union 1
- mutuelle ou union 2
- etc. 
Mutuelles et unions devant fusionner avec l'organisme repreneur:
- mutuelle ou no 1
- mutuelle ou no 2
- etc. 
Total consolidé 
pour l'organisme repreneur (en euros) 
* Pour les mutuelles antérieurement réassurées par l'organisme repreneur, indiquer les prestations et cotisations nettes (pour ne pas compter deux fois le même montant). Pour les mutuelles à garantir par le repreneur, n'indiquer que les prestations et cotisations relatives aux risques visés par la convention de substitution. 
Besoin de marge en fonction des cotisations brutes relatives aux opérations non vie et aux garanties complémentaires des opérations relevant des branches 20 à 22 :
Le total des deux tranches de cotisations brutes (jusqu'à 10 M€ et au-delà de 10 M€) est multiplié par le rapport des dernières prestations nettes sur les dernières prestations brutes, ce multiple ne pouvant être inférieur à 0,50.
Prestations du repreneur au dernier exercice (hors opérations vie)
montant brut
montant net
rapport net/brut
1
o
(18 % jusqu'à 10 M€) 
2
o
(cotisations brutes - 10 M€) × 16 %
Total des deux tranches multiplié par rapport net/brut
Besoin de marge en fonction de la moyenne sur trois ans des prestations brutes relatives aux opérations non vie et aux garanties complémentaires des opérations relevant des branches 20 à 22 :
Le total des deux tranches de prestations brutes (26 % de la moyenne des prestations jusqu'à 7 M€ et 23 % au-delà) est multiplié par le rapport des dernières prestations nettes sur les dernières prestations brutes, ce multiple ne pouvant être inférieur à 0,50.
1
o
(26 % de 7 M€)
2
o
(moyenne des prestations - 7 M€) × 23 %
Total des deux tranches multiplié par rapport net/brut
Pour la marge non vie, retenir le plus élevé des deux résultats ci-dessus.
Besoin de marge pour les opérations vie (total des deux résultats ci-dessous)
1
o
et de gestion des opérations vie (cf. annexe I)
2
o
ou total des garanties décès souscrites (cf. annexe I)
montant brut
montant net
rapport net/brut
montant brut
montant net
rapport net/brut
1
o
2
o
* Si le rapport net/brut est inférieur à 0,85, retenir 0,85. De plus, lorsqu'il n'y a pas de risque de placement pour les fonds d'investissement, les fonds collectifs et l'épargne exprimée en unités de compte, multiplier les provisions par 1 % (et non 4 %).
** Si le rapport net/brut est inférieur à 0,50, retenir 0,50. De plus, pour les garanties décès temporaires, multiplier les capitaux sous risque par 0,1 % (au lieu de 0,3 %) si la durée maximale est de 3 ans, et par 0,15 % si elle est de 4 ou 5 ans.
Le besoin global de marge est égal au total des marges vie et non vie calculées ci-dessus.
NB : si les rapports " net/brut " doivent baisser pour l'exercice suivant la signature de la convention, remplir un 2
o