La demande de délivrance d'un permis de chasser doit être accompagnée d'une déclaration de l'intéressé, conforme au modèle annexé au présent code, au sujet des causes d'incapacité ou d'interdiction qui peuvent faire obstacle à la délivrance de son permis.
   Annexe à l'article R. 223-10.
   Déclaration du demandeur au sujet des clauses d'incapacité ou d'interdiction pouvant faire obstacle à la délivrance et au visa du permis de chasser.
   L'article L. 223-21 du code rural dispose que la délivrance et le visa du permis de chasser peuvent être refusés :
   1° Aux alcooliques signalés à l'autorité sanitaire comme étant présumés dangereux, par application des dispositions de l'article L. 355-2 du code de la santé publique ;
   2° A tout individu qui par une condamnation judiciaire a été privé de l'un ou de plusieurs des droits énumérés dans l'article 42 du code pénal, autres que le droit du port d'armes ;
   3° A tout condamné à un emprisonnement de plus de six mois pour rebellion ou violence envers les agents de l'autorité publique ;
   4° A tout condamné pour délit d'association illicite, de fabrication, débit, distribution de poudre, armes ou autres munitions de guerre ; de menaces écrites ou de menaces verbales avec ordre ou sous condition ; d'entraves à la circulation des grains, de dévastation d'arbres ou de récoltes sur pied, de plants venus naturellement ou faits de main d'homme ;
   5° A ceux qui ont été condamnés pour vagabondage, mendicité, vol, escroquerie ou abus de confiance.
   La faculté de refuser la délivrance ou le visa du permis de chasser aux condamnés mentionnés aux 3°, 4°, 5° du présent article cesse cinq ans après l'expiration de la peine.
   L'article L. 223-19 (3°) du code rural dispose que le visa du permis de chasser n'est pas accordé aux majeurs en tutelle, à moins qu'ils ne soient autorisés à chasser par le juge des tutelles.
   L'article L. 223-20 du code rural dispose que le permis de chasser n'est pas délivré et le visa du permis n'est pas accordé :
   1° A ceux qui, par suite de condamnation, sont privés du droit de port d'armes ;
   2° A ceux qui n'ont pas exécuté les condamnations prononcées contre eux pour l'une des infractions prévues par le présent titre ;
   3° A tout condamné en état d'interdiction de séjour ;
   4° A toute personne atteinte d'une affection médicale ou d'une infirmité dont la liste est fixée par décret en Conseil d'Etat, rendant dangereuse la pratique de la chasse.
   Ces affections et infirmités sont les suivantes :
   - toute infirmité ou mutilation ne laissant pas la possibilité d'une action de tir à tout moment précise et sûre ;
   - toute affection entraînant ou risquant d'entraîner des troubles moteurs, sensitifs ou psychiques perturbant la vigilance, l'équilibre, la coordination des mouvements ou le comportement ;
   - toute affection entraînant ou risquant d'entraîner un déficit visuel ou auditif susceptible de compromettre ou de limiter les possibilités d'appréciation de l'objectif du tir et de son environnement ;
   - toute intoxication chronique ou aiguë ou tout traitement médicamenteux dont les effets peuvent entraîner les mêmes risques.
   (Le demandeur peut joindre un certificat médical établi à son initiative par un médecin de son choix).
   L'article L. 228-21 du code rural dispose que :
   "En cas de condamnation pour l'une des infractions prévues par le présent titre ou de condamnation pour homicide involontaire ou pour coups et blessures involontaires survenus à l'occasion d'une action de chasse ou de destruction d'animaux nuisibles, les tribunaux peuvent priver l'auteur de l'infraction du droit de conserver ou d'obtenir un permis de chasser pour un temps qui ne peut excéder cinq ans."
   L'article 43-3 du code pénal dispose :
   "Lorsqu'un délit est puni de l'emprisonnement, le tribunal peut prononcer à titre de peine principale une ou plusieurs sanctions pénales suivantes :
   "5° Retrait du permis de chasser avec interdiction de solliciter la délivrance d'un nouveau permis pendant une durée de cinq ans au plus".
   L'article L. 90 du code des débits de boissons et des mesures contre l'alcoolisme dispose que :
   "Lorsque le fait qui a motivé des poursuites en matière pénale peut être attribué, après avis de la commission médicale prévue à l'article L. 355-4 du code de la santé publique, à un état alcoolique, la juridiction répressive saisie de la poursuite pourra interdire à titre temporaire l'obtention, ou la détention du permis de chasser. En cas de récidive, l'interdiction pourra être prononcée à titre définitif".
   Par ailleurs, le demandeur est informé que quiconque se sera fait délivrer indûment ou aura tenté de se faire délivrer indûment un permis de chasser ou le visa de celui-ci sera puni des peines prévues par l'article 154 du code pénal (trois mois à deux ans d'emprisonnement et 500 à 15 000 F d'amende).
   Le demandeur reconnaît avoir pris connaissance des dispositions des articles cités ci-dessus, et certifie que :
   - aucune des dispositions desdits articles ne peut lui être appliquée (1) ;
   - certaines dispositions desdits articles peuvent lui être appliquées (1).
   Fait à ..., le ..., signature du demandeur.
   (1) Rayer la mention inutile.