ÉTAT DE FRAIS DE CHANGEMENT DE RESIDENCE 
Eléments qui doivent figurer sur le (s) document (s) présenté (s) au comptable (la présentation sous forme de codes est exclue) : 
1 IDENTIFICATION DE L'AGENT 
Préciser :
-nom ;
-prénom ;
-grade ou emploi ;
-indice de rémunération ou base de rémunération mensuelle ;
-situation de famille (célibataire, marié, partenaire d'un PACS, concubin, veuf, divorcé, séparé de corps). 
2 DROITS DE L'AGENT 
Indiquer :
-date d'entrée dans la fonction publique territoriale ou de l'Etat ;
-date de prise de fonctions dans l'ancien poste ;
-date d'installation dans le nouveau poste ;
-commune de l'ancienne résidence administrative ;
-adresse de l'ancien domicile familial ;
-adresse du nouveau domicile familial ;
-date d'effet du changement de domicile familial ;
-référence de la décision génératrice du droit, avec article et paragraphe du décret n o 90-437 du 28 mai 1990 modifié ou du décret n o 2001-654 du 19 Juillet 2001 dont il est fait application ;
-s'il s'agit d'un rapprochement d'époux, de partenaire d'un PACS ;
-le cas échéant, éléments permettant d'apprécier que la condition de durée de service est remplie ;
-si l'agent est ou n'est pas logé dans un logement meublé fourni par l'administration ;
-le cas échéant, que l'employeur du conjoint, partenaire d'un PACS ou concubin ne prend pas en charge les frais de déménagement de l'agent. 
3 AYANTS DROIT 
3. 1 Conjoint, partenaire d'un PACS ou concubin 
Préciser :
-nom (et nom de jeune fille) ;
-prénom ;
-profession ;
-que les frais de déplacement du conjoint, partenaire d'un PACS ou concubin, ainsi que le transport de son mobilier, ne sont pas pris en charge par l'employeur de celui-ci ;
-si les deux conjoints, partenaires de pacte civil de solidarité ou concubins ne sont pas fonctionnaires que les ressources personnelles du conjoint, du partenaire de pacte civil de solidarité ou du concubin n'excèdent pas le traitement minimum de la fonction publique, ou que le total des ressources personnelles du conjoint, du partenaire de pacte civil de solidarité ou du concubin et le traitement brut de l'agent n'excède pas trois fois et demie le traitement minimum mentionné ci-dessus. 
3. 2 Enfants du couple, de l'agent, du conjoint, partenaire d'un PACS ou concubin, enfants recueillis, à charge au sens de la législation sur les prestations familiales, enfants infirmes au sens de l'article 196 du code général des impôts, vivant habituellement sous le toit de l'agent 
Préciser :
-nom ;
-prénom ;
-date de naissance ;
-observation éventuelles ;
-le cas échéant, que les frais de transport des enfants et de leur mobilier ne sont pas pris en charge par l'employeur du conjoint, partenaire d'un PACS ou concubin. 
3. 3 Ascendants de l'agent ou du conjoint vivant habituellement sous le toit de l'agent et non assujettis à l'impôt sur le revenu des personnes physiques 
Préciser :
-nom ;
-prénom ;
-date de naissance ;
-observation éventuelles ;
-le cas échéant, que les frais concernant les ascendants ne sont pas pris en charge par l'employeur du conjoint ou partenaire d'un PACS. 
4 LIQUIDATION DÉTAILLÉE DES DROITS 
4. 1 Les frais de transport des personnes 
Pour les déplacements dont le remboursement des frais est demandé, préciser :
-le trajet effectué ;
-le mode de transport utilisé ou la nature du véhicule utilisé. 
4. 1. 1-Utilisation de transports publics 
Indiquer le prix du titre de transport acquitté. 
4. 1. 2-Utilisation d'un véhicule personnel 
a) Utilisation d'un véhicule terrestre à moteur personnel : 
Indemnisation réalisée sur la base du tarif de transport public de voyageurs le moins onéreux : 
Indiquer le prix du mode transport public retenu. 
Indemnisation sous forme d'indemnités kilométriques : 
En cas d'utilisation du véhicule personnel (voiture) indiquer :
-la puissance fiscale du véhicule ;
-le nombre de kilomètres parcourus depuis le début de l'année civile pour les besoins du service ;
-le nombre de kilomètres réalisés au titre du déplacement dont l'indemnisation est demandée ;
-le ou les taux applicable (s) ;
-le montant des indemnités kilométriques. 
b) Utilisation d'un taxi, d'un véhicule de location ou d'un véhicule personnel autre qu'un véhicule terrestre à moteur : 
Indiquer le montant de l'indemnisation. 
c) Remboursement des frais de parc de stationnement et de péage d'autoroute : 
Indiquer le montant acquitté. 
4. 1. 3-Totalisation des frais de transport des personnes 
Préciser :
-le total des droits de l'agent ;
-le montant éventuel des avances consenties ;
-le total des sommes dues à l'agent, après application, s'il y a lieu, de l'abattement de 20 % (art. 10, 12 et 13, deuxième alinéa, du décret n° 2001-654 du 19 juillet 2001). 
4. 2 Indemnité forfaitaire pour le transport de mobilier ou de bagages 
Préciser :
-poids de bagages (P) ;
-ou volume de mobilier (V) ;
-distance kilométrique entre l'ancienne et la nouvelle résidence ;
-calcul de l'indemnité ;
-montant de l'indemnité ;
-dans le cas de changement de résidence entre la France continentale et la Corse ou entre la France continentale et les îles côtières, montant de l'indemnité complémentaire ;
-total ;
-le montant éventuel des avances consenties ;
-montant à verser à l'agent, après application, s'il y a lieu, de l'abattement de 20 % (art. 10, 12 et 13, deuxième alinéa, du décret n° 2001-654 du 19 juillet 2001). 
5 ENGAGEMENTS DE L'AGENT 
5. 1 Si la famille de l'agent est déjà installée dans la nouvelle résidence familiale 
L'agent certifie qu'il est définitivement réinstallé à son nouveau domicile personnel avec les membres de sa famille pour lesquels il demande la prise en charge des frais de déménagement. 
5. 2 Si la famille n'est pas installée dans la nouvelle résidence familiale 
Ou l'agent demande le bénéfice de l'indemnité forfaitaire pour lui seul. 
Ou il demande le bénéfice de l'indemnité forfaitaire pour lui-même et tous les membres de sa famille et, dans ce cas, s'engage à produire à son gestionnaire dans le délai d'un an à compter de la date de son changement de résidence administrative, sous peine de reversement au Trésor des sommes indûment perçues, la preuve que tous les membres de sa famille pris en compte pour le calcul de l'indemnité l'ont effectivement rejoint dans sa nouvelle résidence familiale au cours des neuf mois suivant son installation dans ses nouvelles fonctions. 
6 RÉCAPITULATION 
Totaliser les sommes dues à l'agent. 
7 SIGNATURES À PORTER SUR L'ÉTAT DE FRAIS 
7. 1 L'agent 
Certifie l'exactitude des renseignements portés sur l'état de frais. 
Demande le versement de la somme indiquée au point 6. 
Date et signe l'état de frais. 
7. 2 L'autorité territoriale 
Certifie l'exactitude de l'ensemble des indications portées sur l'état de frais (situation matrimoniale de l'agent ; caractère d'ayants droit du conjoint, partenaire d'un PACS ou concubin, des enfants, des ascendants...). 
Date et signe. 
8 OBSERVATIONS 
Une mention rappellera à l'attention des agents que les pièces justificatives en leur possession doivent être produites à l'appui de l'état à leur service gestionnaire.