1° Le modèle de la déclaration visée au I de l'article 1565 ter du code général des impôts figure en annexe I à l'arrêté du 31 mars 1998. La déclaration est délivrée à l'exploitant par un bureau ou une recette locale des douanes et droits indirects. Elle peut être éditée et remplie par l'exploitant selon une procédure informatisée.
   Pour l'appareil qu'elle concerne, la déclaration comporte les indications suivantes :
   a) Nom ou raison sociale et adresse du propriétaire de l'appareil ;
   b) Nom ou raison sociale et adresse de l'exploitant de l'appareil ;
   c) Adresse du lieu d'exploitation de l'appareil ;
   d) Numéro d'immatriculation de l'appareil dans le répertoire de l'exploitant ;
   e) Nom du constructeur, marque, type, numéro de série et année de fabrication ou d'importation/introduction de l'appareil en France ;
   f) Nature de l'appareil (billard électrique, jeu vidéo, etc.) ;
   g) Origine de l'appareil (nom et adresse du vendeur et date de livraison) ;
   h) Montant de la taxe due ;
   i) Numéro d'ordre de la vignette ;
   j) Date, lieu et signature de l'exploitant ;
   k) Visa du bureau ou de la recette locale des douanes et droits indirects ;
   l) Première mise en service ou renouvellement.
   La déclaration est souscrite en deux exemplaires par les exploitants d'appareils automatiques qui la déposent au bureau ou à la recette locale des douanes et droits indirects du lieu où les appareils sont exploités. La déclaration est visée par le bureau ou la recette locale des douanes et droits indirects. Après visa, le bureau ou la recette locale des douanes et droits indirects conserve un des deux exemplaires de la déclaration et remet l'autre à l'exploitant qui le conserve selon les modalités prévues au I de l'article L. 102 B du livre des procédures fiscales pour être représenté à toute réquisition des agents des douanes et droits indirects.
   Lorsqu'un exploitant doit déposer des déclarations auprès de deux ou plusieurs bureaux ou recettes locales des douanes et droits indirects, l'extrait du registre du commerce et des sociétés visé au I de l'article 1565 ter du code général des impôts peut être remplacé par une attestation de production dudit document délivrée par un bureau de douanes et droits indirects et conforme au modèle qui figure en annexe II à l'arrêté du 31 mars 1998. L'attestation est remise, au vu de l'extrait du registre du commerce et des sociétés, en autant d'exemplaires que de bureaux ou recettes locales des douanes et droits indirects destinataires des déclarations.
   L'extrait du registre du commerce et des sociétés ou l'attestation de production dudit extrait le remplaçant sont valables du 1er janvier au 31 décembre de chaque année.
   Les personnes qui exploitent plusieurs appareils dans un même département peuvent être autorisées par le receveur des douanes et droits indirects territorialement compétent, sur décision du directeur régional, à déposer au bureau ou à la recette locale des douanes et droits indirects qui leur est désigné l'ensemble des déclarations afférentes aux appareils exploités dans le département. L'autorisation délivrée par le receveur précité est renouvelable chaque année par tacite reconduction.
   2° La vignette visée au III de l'article 1565 ter du code général des impôts est délivrée à l'exploitant par le bureau ou la recette locale des douanes et droits indirects qui reçoit la déclaration visée au 1°.
   La vignette est apposée sur l'appareil automatique à un endroit accessible et protégé.
   Elle est valable du 1er janvier au 31 décembre de chaque année ou du 1er juillet au 31 décembre de chaque année pour les appareils bénéficiant des dispositions du 6° de l'article 1562 du code général des impôts. Les exploitants doivent conserver les vignettes de leurs appareils automatiques selon les modalités prévues au I de l'article L. 102 B du livre des procédures fiscales pour être représentées à toute réquisition des agents des douanes et droits indirects.
   La délivrance de duplicata est interdite.
   Sur la vignette sont mentionnés le millésime, les mots :

 République française, Taxe sur les appareils automatiques, Exploitant, Montant, Commune et Bureau et les sigles DGDDI (direction générale des douanes et droits indirects) et PT ou DT (plein tarif ou demi-tarif), ainsi qu'un numéro d'ordre.