Entreprise contractante 
(dénomination et forme juridique) 
Nom : 
Adresse (du siège social et, le cas échéant, de la succursale et nom de l'État membre)
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Note d'information 
1° Nom commercial du contrat. 
2° Caractéristiques du contrat : 
a) définition contractuelle des garanties offertes ; 
b) durée du contrat ; 
c) modalités de versement des primes ; 
d) délai et modalités de renonciation au contrat ; 
e) formalités à remplir en cas de sinistre ; 
f) Précisions complémentaires relatives à certaines catégories de contrats :
-contrats en cas de vie ou de capitalisation : frais et indemnités de rachat et autres frais prélevés par l'entreprise d'assurance, mentionnés au premier alinéa de l'article R. 132-3 ;
-autres contrats comportant des valeurs de rachat : frais prélevés en cas de rachat et autres frais ;
-contrats comportant des garanties exprimées en unités de compte : énonciation des unités de compte de référence et pour chaque unité de compte sélectionnée par le souscripteur ou, en cas de contrat de groupe à adhésion facultative, par l'adhérent, indication des caractéristiques principales, et en l'absence d'insertion de l'encadré mentionné à l'article  
L. 132-5-2 d'une part, des frais prélevés par l'entreprise d'assurance sur la provision mathématique ou le capital garanti et, d'autre part, des frais pouvant être supportés par l'unité de compte ainsi que des modalités de versement du produit des droits attachés à la détention de l'unité de compte. Pour chaque unité de compte constituée sous la forme d'une part ou d'une action d'organisme de placement collectif en valeurs mobilières (OPCVM), l'indication des caractéristiques principales peut être valablement effectuée par la remise contre récépissé du prospectus simplifié, visé par l'Autorité des marchés financiers. En cas de non-remise du prospectus simplifié, le souscripteur ou adhérent est informé de ses modalités d'obtention, ainsi que, le cas échéant, de l'adresse électronique où se procurer ce document ;
-contrats de groupe à adhésion facultative : nom et adresse du souscripteur, formalités de résiliation et de transfert ;
-contrats de groupe à adhésion facultative comportant une clause de transférabilité en application de l'article  L. 132-23 ou de l'article 108 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites : frais et indemnités de transferts. 
g) information sur les primes relatives aux garanties principales et complémentaires lorsque de telles informations s'avèrent appropriées ; 
h) précision quant à la loi applicable au contrat lorsque celle-ci n'est pas la loi française et indications générales relatives au régime fiscal. 
3° Rendement minimum garanti et participation : 
a) taux d'intérêt garanti et durée de cette garantie ; 
b) indications des garanties de fidélité, des valeurs de réduction, des valeurs de rachat ou, pour les contrats de groupe à adhésion facultative comportant une clause de transférabilité en application de l'article L. 132-23 ou de l'article 108 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites, des valeurs de transfert ; dans le cas où celles-ci ne peuvent être établies lors de la souscription, l'article A. 132-4-1 s'applique. 
c) modalités de calcul et d'attribution de la participation aux bénéfices. 
4° Procèdure d'examen des litiges : 
Modalités d'examen des réclamations pouvant être formulées au sujet du contrat. 
Existence, le cas échéant, d'une instance chargée en particulier de cet examen.