Je soussigné, 
(nom, prénom) :, 
monteur de l'installation ci-dessous décrite, travaillant pour le compte de l'entreprise (désignation de l'entreprise) : 
agréée sous la référence (obligatoire pour les transformations ne rendant pas les véhicules conformes à un type réceptionné) : 
par (organisme ayant délivré l'agrément) :, 
certifie que l'installation réalisée par mes soins, sur le véhicule et avec les accessoires décrits ci-après, est conforme à la réglementation en vigueur concernant la pollution (1) et le niveau sonore (2), et aux dispositions de l'arrêté du 4 août 1999 modifié relatif à la réglementation des installations de gaz de pétrole liquéfiés des véhicules à moteur. 
1. Description du véhicule
Marque : 
Type : 
Numéro de série : 
Numéro d'immatriculation : 
2. Description de l'installation GPL
Voir schéma joint. 
3. Accessoires obligatoires
3. 1 Réservoir à GPL : 
Marque : 
Contenance : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
Références du procès-verbal d'essai de tenue au feu du réservoir muni de ses accessoires (si la fiche d'homologation du réservoir ne précise pas les accessoires avec lesquels ce dernier peut être utilisé) : 
Nombre de réservoir (s) : 
3. 2. Limiteur de remplissage : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
Relevé des indications : 
Type de réservoir : 
Diamètre du réservoir : 
Angle de montage : 
Consignes particulières : 
3. 3. Jauge : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
3. 4. Soupape de sûreté : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
3. 5. Vanne d'isolement télécommandée avec limiteur de débit : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
3. 6. Détendeur-vaporiseur : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
3. 7. Vanne d'arrêt télécommandée : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
3. 8. Embout de remplissage : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
3. 9. Tuyauterie de gaz flexible :
-entre l'embout de remplissage et le réservoir : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
Longueur :
-entre le réservoir et le détendeur-vaporiseur (ou les injecteurs) : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
Longueur :
-en aval du détenteur-vaporiseur : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
(Si la pression maximale de service à laquelle est prévu de fonctionner le flexible est inférieure à 20 kPa, ce dernier n'est pas soumis à homologation, et seule une attestation de compatibilité du flexible avec les gaz de pétrole liquéfiés, délivrée par le fabricant, doit dans ce cas être demandée.) 
Longueur : 
3. 10. Tuyauterie de gaz rigide :
-entre l'embout de remplissage et le réservoir : 
Marque : 
Type : 
Références de l'attestation de conformité de la tuyauterie de gaz rigide aux prescriptions techniques du R 67-01 (délivrée par le fabricant de cet accessoire) : 
Longueur :
-entre le réservoir et le détendeur-vaporiseur : 
Marque : 
Type : 
Références de l'attestation de conformité de la tuyauterie de gaz rigide aux prescriptions techniques du R 67-01 (délivrée par le fabricant de cet accessoire) : 
Longueur : 
3. 11. Dispositif d'injection de gaz ou injecteur ou mélangeur à gaz : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
3. 12. Module de commande électronique pour l'alimentation au GPL : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
3. 13. Dispositif limiteur de surpression : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
4. Accessoires facultatifs
4. 1. Capot étanche (obligatoire, à moins que le réservoir soit installé à l'extérieur du véhicule et que ses accessoires soient protégés contre les effets de la poussière, de la boue et de l'eau) : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
4. 2. Soupape antiretour : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
4. 3. Soupape de surpression sur la tuyauterie : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
4. 4. Doseur de gaz : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
4. 5. Filtre à GPL : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
4. 6. Capteur de pression et de température : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
4. 7. Pompe à GPL : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
4. 8. Traversée d'alimentation du réservoir (actionneurs / pompe à GPL / capteur du niveau de carburant) : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
4. 9. Raccord d'alimentation de secours (seulement pour les véhicules monocarburant) : 
Marque : 
Type : 
Numéro d'homologation : R 67-01. 
Je certifie par ailleurs avoir préalablement informé le propriétaire de ce véhicule de l'obligation qu'il a de le faire désormais réceptionner par la direction régionale de l'industrie, de la recherche et de l'environnement, et lui avoir à cet effet fourni en complément du présent certificat de montage les documents suivants nécessaires à la constitution du dossier de demande de réception à titre isolé (mettre une croix dans les cases correspondant aux documents délivrés) :
-copie du dernier procès-verbal de contrôle technique (ou de visite technique) en cours de validité dont, le cas échéant, le seul motif de contre-visite peut être la non-concordance de l'énergie du véhicule avec celle indiquée sur le certificat d'immatriculation ;
-copie de la notice descriptive du véhicule avant transformation (pour les véhicules autres que les voitures particulières ou les camionnettes) ;
-schéma de l'installation gaz (avec localisation des accessoires utilisés et indication de la garde au sol du véhicule en ordre de marche) ;
-bulletin de contrôle des émissions polluantes, réalisé après transformation du véhicule, conformément aux dispositions de la directive 96 / 96 / CE relative au contrôle technique des véhicules à moteur ;
-copie des justificatifs du respect des seuils réglementaires d'émissions polluantes (pour les véhicules neufs) ;
-bulletin de pesée, essieu par essieu, du véhicule transformé en ordre de marche (pour les véhicules autres que les voitures particulières ou les camionnettes) ;
-calcul de répartition des charges, essieu par essieu, du véhicule transformé (pour les véhicules autres que les voitures particulières ou les camionnettes) ;
-calcul de vérification du respect du poids total autorisé en charge du véhicule transformé (pour les voitures particulières) ;
-copie de la note de calcul de résistance des ancrages du réservoir de gaz, validée par un organisme reconnu, ou copie du procès-verbal d'essai dynamique ;
-copie du procès-verbal d'essai de tenue au feu du réservoir muni de ses accessoires (paragraphe 3. 1 ci-dessus) ;
-copie de la fiche d'homologation des accessoires visés aux paragraphes 3. 1, 3. 2, 3. 3, 3. 4, 3. 5, 3. 6, 3. 7, 3. 8, 3. 9, 3. 11, 3. 12, 3. 13, 4. 1, 4. 2, 4. 3, 4. 4, 4. 5, 4. 6, 4. 7, 4. 8 et 4. 9 ci-dessus ;
-attestation de conformité de la tuyauterie de gaz rigide aux prescriptions techniques du R 67-01 (délivrée par le fabricant de cet accessoire) ;
-attestation de conformité de la gaine de tuyauterie allant jusqu'à l'embout de remplissage aux prescriptions techniques du R 67-01 (délivrée par le fabricant de cet accessoire) ;
-attestation de conformité des connexions électriques de l'installation GPL aux prescriptions techniques du R 67-01 (délivrée par le fabricant de cet accessoire) ; 
Fait à, le 
(Nom, prénom, signature du monteur, et cachet de l'entreprise.) 
(1) Arrêté du 2 juin 1999 modifié relatif à la réception des véhicules automobiles et de leurs équipements en matière de contrôle des émissions polluantes ; arrêté du 17 juillet 1984 modifié relatif aux contrôles des émissions de gaz polluants des moteurs effectués sur les véhicules automobiles avant leur mise en circulation ; arrêté du 6 mai 1988 modifié relatif au contrôle avant la mise en circulation des véhicules automobiles, des émissions de gaz polluants et de particules polluantes provenant des moteurs à allumage par compression et des moteurs à allumage commandé fonctionnant au gaz naturel ou aux gaz de pétrole liquéfiés, destinés à la propulsion de ces véhicules. 
(2) Arrêté du 13 avril 1972 modifié relatif au bruit des véhicules automobiles.