DOSSIER D'AGRÉMENT CESU
ARS :
Département :
Ville :
Date de réception du dossier à l'agence régionale de santé :
CESU
ARS
Dossier suivi par :
Nom :
Prénom :
Fonction :
Tél :
Mél :
Dossier suivi par :
Nom :
Prénom :
Fonction :
Tél :
Mél :
Examen par la Commission nationale des formations aux soins d'urgence en situation sanitaire normale et exceptionnelle :
Séance du 
Fiche signalétique du CESU
Date de création :
Coordonnées du CESU :
Adresse :
Ville :Code postal :
Téléphone :Mél :
Nom et coordonnées de l'établissement hospitalier de rattachement :
Adresse :
Ville :Code postal :
Directeur de l'hôpital siège du CESU :
Nom :Prénom
Téléphone : Mél :
Nom du pôle hospitalier :
Nom du médecin responsable du pôle :
Nom du médecin responsable du SAMU :
Nom du médecin responsable du CESU :
Nom du personnel infirmier d'encadrement du CESU :
Création du CESU au sein du pôle hospitalier
Modalités de validation
Date de la délibération (1) du conseil d'administration de l'établissement de santé relative à la constitution du pôle hospitalier au sein duquel le CESU est ou sera intégré :
Autre modalité (à préciser) :
Date de création du pôle :
Commentaires
Personnels d'encadrement permanents rattachés administrativement
à l'établissement de santé siège du SAMU-CESU
(joindre un curriculum vitae et une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)
IDENTITÉ
(indiquer les noms et prénoms)
EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE
en structure d'urgence
FORMATION PÉDAGOGIQUE
POURCENTAGE
de temps dédié
au CESU
Médecin responsable du CESU :
Personnel d'encadrement infirmier :
Personnels enseignants permanents rattachés administrativement
à l'établissement de santé siège du SAMU-CESU
(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)
IDENTITÉ
(indiquer les noms et prénoms
et cocher les cases correspondantes)
EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE
en structure d'urgence
FORMATION PÉDAGOGIQUE
POURCENTAGE
de temps dédié
au CESU
Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) :
Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) :
Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) :
Formateurs AGSU rattachés administrativement à l'établissement de santé siège du CESU
Hors formateurs instituts
(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)
IDENTITÉ
(indiquer les noms et prénoms
et cocher les cases correspondantes)
EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE
en structure d'urgence
FORMATION PÉDAGOGIQUE
NOMBRE ANNUEL
d'heures d'enseignement ou
équivalent temps plein au CESU
Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) :
Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) :
Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) :
Formateurs AGSU rattachés administrativement à un autre établissement de santé
sous la responsabilité pédagogique du CESU
Hors formateurs instituts
(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)
IDENTITÉ
(indiquer les noms et prénoms
et cocher les cases correspondantes)
EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE
en structure d'urgence
FORMATION PÉDAGOGIQUE
NOMBRE ANNUEL
d'heures d'enseignement ou
équivalent temps plein au CESU
Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) :
Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) :
Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) :
Personnels administratifs ou logistiques du CESU
QUALIFICATIONS
professionnelles
ACTIVITÉS
POURCENTAGE
du temps dédié
au CESU
Personnel administratif ou autre personnel
Fonctions (2) :
Personnel administratif ou autre personnel
Fonctions (2) :
Personnel administratif ou autre personnel
Fonctions (2) :
Personnel administratif ou autre personnel
Fonctions (2) :
Personnel administratif ou autre personnel
Fonctions (2) :
(2) Précisez la fonction.
Intervenants occasionnels
Personnels ressources : formateurs NRBC, assistants de régulation médicale,
psychologues et autres experts
NOMS ET PRÉNOMS
QUALIFICATION
DOMAINES D'INTERVENTION
.
.
.
. 
.
.
.
Activité
Tableau prévisionnel des formations aux soins d'urgence
et gestion de crises sanitaires
TYPE DE FORMATION
NOMBRE DE SESSIONS (3)
NOMBRE
de personnes/session
PUBLIC CONCERNÉ
VOLUME
horaire/session
AFGSU 1
AFGSU 2
AFGSU face à une situation sanitaire exceptionnelle
Formation DAE
(arrêté du 6 novembre 2009)
Autres formations
(à préciser)
(3) Nombre de fois où une même formation est programmée.
Activité
Tableau prévisionnel des formations sécurité civile
TYPE DE FORMATION
NOMBRE DE SESSIONS (4)
NOMBRE
de personnes/session
PUBLIC CONCERNÉ
VOLUME
horaire/session
PSC 1
PSE 1
PSE 2
PAE 1
PAE 2
PAE 3/BNMPS
Autres (précisez)
(4) Nombre de fois où une même formation est programmée.
Les locaux
(préférentiellement intégrés au SAMU ou à proximité immédiate)
DESCRIPTIF
NOMBRE
OBSERVATIONS
Salles de formation
Salles de travaux pratiques permettant la réalisation de soins d'urgence
en milieu professionnel
Bureaux pour les personnels
Autres locaux (à préciser)
Les équipements et matériels
informatiques, bureautiques, audiovisuels
DESCRIPTIF
NOMBRE
OBSERVATIONS
Informatique, bureautique et audiovisuel :
- PC portable ou fixe
- imprimante(s)
- accès internet
- vidéoprojecteur
- rétroprojecteur
- autres (à préciser)
Les matériels pédagogiques
TYPE DE MATÉRIEL
DESCRIPTIF
QUANTITÉ
Matériel de simulation avec accessoires et consommables
Mannequin adulte avec écran de contrôle :
- corps entier
- tronc
Mannequin enfant
Mannequin nourrisson
Maquillage
Casque intégral motard
Lit hospitalier
Autres :
Matériel d'urgence avec tous les consommables
Valise ou chariot d'urgence complet avec matériel de soin
Bouteille d'oxygène ou prise murale
Ballon insufflateur avec réserve :
- adulte
- enfant
- nourrisson
Masques haute concentration
Appareil d'aspiration électrique
Autres :
Matériel de simulation de défibrillation
DAE automatique et semi-automatique
Autres :
Matériel de surveillance
Appareil de mesure de pression artérielle
Oxymètre de pouls
Autres :
Matériel d'immobilisation et de contention
Colliers cervicaux multitailles
Attelles de membre
Matelas à dépression
Autres :
Matériel de relevage
Brancard allant au sol
Autres :
Matériels et équipements de protection individuelle (EPI) face à un risque collectif
Protection cutanée :
- tenues carbonées
- tenues de décontamination
- gants NG pour tenue carbonée
- gants Butyle
- gants Vinyle
- sur chaussons
- sur blouses
- lunettes
- autres :
Protection respiratoire :
- masques complets à cartouche filtrante (CF)
- CF d'exercice
- cagoules de fuite
- demi-masques FFP2 ou 3
- autres :
Détection :
- appareils de détection de contamination et/ou de contrôle de décontamination
- autres :
Divers :
- mannequins
- brancards pour décontamination
- matériels de découpe de vêtements
- feuilles de Vinyle
- matériels de balisage pour constitution de sacs
- gants poudreurs
- autres :
Les EPI et les matériels doivent être choisis spécifiquement en fonction des risques NRBCE.
Critères de développement
Participation à un réseau régional d'enseignement des soins d'urgence (décrire brièvement les activités réalisées) :
Partenariat avec d'autres structures (universités, service de santé des armées, associations (description succincte des objectifs et des actions) :
ARS
Rapport de visite (facultatif)
Date de la visite :
Nom et prénom :
Fonction :
Signature 
(1) Joindre la délibération.