Instrument uniforme pour les demandes fondées sur les articles 25 et 26 de la directive 2019/1

			☐ Demande de notification des griefs préliminaires et d'autres documents conformément à l'art. 25 de la directive 2019/1/ UE

			☐ Demande d'exécution des décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes conformément à l'art. 26 de la directive 2019/1/ UE

			A.-Autorité requérante (*)

			1. Nom (*) :

			2. Numéro et voie/ boite postale (*) :

			3. Code postal et ville (*) :

			4. Pays (*) :

			5. Personne (s) à contacter (*) :

			6. Téléphone. (code du pays) (code régional) (*) :

			7. Fax (code du pays) (code régional) :

			8. Adresse électronique (*) :

			B.-Autorité requise (*)

			1. Nom (*) :

			2. Numéro et voie/ boite postale (*) :

			3. Code postal et ville (*) :

			4. Pays (*) :

			5. Téléphone. (code du pays) (code régional) (*) :

			6. Fax (code du pays) (code régional) :

			7. Adresse électronique (*) :

			C.-Destinataire

			☐ Personne physique (uniquement pour les demandes en application de l'article 25 de la directive 2019/1/ UE)

			1. Nom (*) :

			2. Prénom (s) (*) :

			3. Date de naissance :

			4. Lieu de naissance :

			5. Numéro et voie (*) :

			6. Code postal et ville (*) :

			7. Pays (*) :

			8. Fax (code du pays) (code régional) :

			9. Adresse électronique :

			10. Autres précisions pour l'identification :

			D.-En cas de demande de notification de griefs préliminaires

			et d'autres documents

			Nature du document

			☐ Griefs préliminaires relatifs à une infraction présumée à l'article 101 ou 102 du TFUE

			☐ Décision d'application de l'article 101 ou 102 du TFUE

			☐ Autre acte procédural adopté dans le cadre de procédures de mise en œuvre

			☐ Autre document pertinent lié à l'application de l'article 101 ou 102 du TFUE, y compris les documents relatifs à l'exécution des décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes

			☐ Personne morale

			1. Nom (*) :

			2. Forme sociale (*) :

			3. Nom du registre et numéro d'enregistrement (s'il y a lieu/ s'il est connu) :

			4. Numéro et voie (*) :

			5. Code postal et ville (*) :

			6. Pays (*) :

			7. Fax (code du pays) (code régional) :

			8. Adresse électronique :

			E.-En cas de demande d'exécution de décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes

			1. Type de demande

			☐ Sanction pécuniaire

			☐ Astreinte

			2. Informations sur la décision permettant l'exécution dans l'État membre de l'autorité requérante* :

			3. Date à laquelle les sanctions pécuniaires ou astreintes ont été imposées :

			4. Date de notification de la décision :

			5. Date à laquelle la décision est devenue définitive* :

			6. Date d'exigibilité de la sanction pécuniaire :

			7. Montant de la sanction pécuniaire ou de l'astreinte* :

			8. Montant et mode de calcul du montant à recouvrer par l'autorité requise :

			9. Le cas échéant : informations sur le lieu de paiement de la sanction pécuniaire ou de l'astreinte (coordonnées de l'entité qui reçoit le paiement et numéro de compte bancaire) :

			10. Informations démontrant les efforts raisonnables faits par l'autorité requérante pour exécuter la décision sur son propre territoire* :

			11. Le cas échéant : raisons pour lesquelles l'autorité requérante n'a pas fait d'efforts raisonnables pour exécuter la décision sur son propre territoire :

			F.-Résumé des faits et circonstances pertinents (*)

			G.-Résumé de la copie de l'acte joint à notifier ou à exécuter (*)

			H.-Période au cours de laquelle la notification ou l'exécution devrait avoir lieu

			(telle que : les délais réglementaires ou les délais de prescription) (*)

			I.-Liste des annexes

			Date :

			Signature et/ ou cachet :

(*) Information obligatoire (cf. art. 25-27 de la directive 2019/1)

A remplir par l'autorité requise :

			J.-Clôture de la notification

			Date et adresse de la notification/ de la tentative

			☐ Au nom de l'autorité requise, je confirme par la présente, en cochant cette case, que la notification a été effectuée conformément à la législation et aux pratiques nationales de l'État membre de l'autorité requise

			☐ Confirmation de la notification jointe

			☐ Echec de la tentative de notification

			☐ Le décompte des frais est joint.

			Date :

			Signature et/ ou cachet :

			K.-Clôture du recouvrement

			Date et adresse du recouvrement/ de la tentative : Click here to enter text.

			☐ Le recouvrement a été effectué. Le montant demandé a pu être recouvré en totalité.

			☐ Recouvrement incomplet/ Echec de la tentative de recouvrement Click here to enter text.

			☐ Le décompte des frais est joint.

			Date :

			Signature et/ ou cachet :