BON DE COMMANDE TYPE POUR CONSTITUTION/ RENOUVELLEMENT

Dotation A : Médicaments

Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes

			Armement :

			Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien

			Navire :

			Nom :

			(Tampon humide)

			Nom du Capitaine/ Armateur :

			Adresse :

			Adresse :

			Numéro ATC

			Dénomination commune

			internationale

			Nom

			de la spécialité

			délivrée

			Forme

			composition

			Quantité

			réglementaire

			Quantité demandée

			Quantité

			délivrée

			Liste

			1. Cardiologie

			B01AC06

			Acide acétylsalicylique

			sachet 300 mg

			20

			A03BA01

			Atropine (13)

			ampoule 0,5 mg/1 ml

			10

			I

			C01CA24

			Epinéphrine (13)

			ampoule

			1 mg/1 ml

			10

			I

			C03CA01

			Furosémide

			ampoule

			20 mg/2 ml

			10

			II

			C01DA02

			Trinitrine

			flacon pulvérisation

			0,15 mg/ dose

			2

			II

			C01DA08

			Isosorbide dinitrate

			comprimé 20 mg

			60

			II

			C08CA08

			Nitrendipine

			comprimé 10 mg

			28

			I

			C07AB03

			Aténolol

			comprimé 50 mg

			28

			I

			B01AC24

			Ticagrelor

			comprimé 90 mg

			60

			I

			C01BD01

			Amiodarone

			comprimé 200 mg

			30

			I

			C01BD01

			Amiodarone (14)

			ampoule 150 mg/3 ml

			3

			I (g)

			C02CA06

			Enoxaparine sodique

			seringue préremplie

			10 000 UI antiXa/1 ml

			10

			I

			2. Gastro-Entérologie

			A02AD01

			Hydroxydes d'aluminium

			et de magnésium

			sachet suspension

			460 mg, 400 mg

			120

			A07BC05

			Diosmectite

			sachet 3 g

			60

			A06AD15

			Macrogol 4000

			sachet 4 g

			40

			C05AX04

			Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc

			suppositoire

			24

			C05AX04

			Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc, Lidocaîne 2 %

			tube crème 20 g

			2

			A06AG20

			Lavement hydrogénophosphates

			flacon 130 ml

			unidose

			4

			A04AD05

			Métopimazine

			lyophilisat oral

			7,5 mg

			16

			II

			A07XA04

			Racécadotril

			gélule 100 mg

			60

			II

			A02BC01

			Oméprazole

			comprimé 20 mg

			28

			II

			A02BB01

			Ondansetron

			ampoule 4 mg/2 ml

			4

			I

			3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires

			N02BE01

			Paracétamol

			lyophilisat oral

			500 mg

			32

			N02BE01

			Paracétamol

			gélule 500 mg

			100

			A03AX12

			Phloroglucinol

			lyophilisat oral

			80 mg

			30

			M04AC01

			Colchicine

			comprimé 1 mg

			40

			I

			M01AE03

			Kétoprofène

			comprimé

			100 mg LP

			60

			II

			M01AE03

			Kétoprofène

			ampoule

			100 mg/2 ml

			2

			II

			N02AX02

			Tramadol

			comprimé orodispersible 50 mg

			60

			I

			N02AA01

			Morphine chlorhydrate

			ampoule 10 mg/1 ml

			10

			Stupéfiant

			V03AB15

			Naloxone

			ampoule

			0,4 mg/1 ml

			10

			I

			4. Psychiatrie Neurologie

			R06AA02

			Dimenhydrinate

			comprimé 50 mg

			30

			N05BB01

			Hydroxyzine

			comprimé

			25 mg

			30

			I

			N05CF01

			Zopiclone

			comprimé

			7,5 mg

			42

			I

			N06AB10

			Escitalopram

			comprimé 5 mg

			28

			I

			N05BA01

			Diazépam

			comprimé 5 mg

			40

			I

			N05BA01

			Diazépam

			ampoule

			10 mg/2 ml

			6

			I

			N05AH01

			Loxapine (14)

			ampoule 50 mg/2 ml

			10

			I

			5. Allergologie

			R06AX27

			Desloratadine

			comprimé 5 mg

			14

			II

			H02AB06

			Prednisolone

			lyophilisat 20 mg

			40

			I

			H02AB04

			Méthylprednisolone

			ampoule

			40 mg/ 2ml

			5

			I

			6. Pneumologie

			R05CB01

			Acétylcystéine

			sachet 200 mg

			20

			R03AC02

			Salbutamol

			flacon pressurisé

			100 µg/ dose-

			200 doses

			2

			I

			R03AC03

			Terbutaline

			solution inhalation unidose 5 mg/2 ml

			20

			I

			R03AC03

			Terbutaline

			ampoule

			0,5 mg/1 ml

			8

			I

			R03BB01

			Ipratropium bromure

			solution inhalation

			unidose 0,5 mg/2 ml

			20

			I

			7. Maladies infectieuses

			J01CA04

			Amoxicilline

			gélule 500 mg

			48

			I

			J01CR02

			Amoxicilline-

			Acide Clavulanique

			comprimé

			500 mg, 62,5 mg

			96

			I

			J01FA10

			Azithromycine

			comprimé

			250 mg

			12

			I

			J01DA13

			Ceftriaxone

			ampoule

			1 g/3,5 ml

			6

			I

			J01GB03

			Gentamicine

			ampoule

			160 mg/2 ml

			4

			I

			J01MA12

			Levofloxacine

			comprimé

			500 mg

			20

			I

			J01XD01

			Métronidazole

			comprimé

			250 mg

			20

			I

			J05AB11

			Valaciclovir

			comprimé

			500 mg

			42

			I

			P02CA03

			Albendazole

			comprimé

			400 mg

			4

			I

			P02CF01

			Ivermectine

			comprimé 3 mg

			24

			II

			J05AH02

			Oseltamivir

			gélule 75 mg

			60

			I

			J07CA01

			Vaccin Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite (inactivé adsorbé)

			seringue préremplie

			0,5 ml

			2

			8. Gynécologie

			G01AF05

			Econazole

			ovule 150 mg LP

			2

			A02BB01

			Misoprostol

			comprimé

			200 µg

			8

			I

			B02AA02

			Acide Tranexamique

			ampoule buvable

			1 g/10 ml

			10

			I

			9. Réanimation

			Soluté de réhydratation orale

			sachet 7 g

			40

			B05XA03

			Chlorure de sodium

			solution pour perfusion 0,9 %

			500 ml

			12

			B05XA02

			Bicarbonate de Sodium

			solution pour perfusion 1,4 %

			500 ml

			1

			B05BA03

			Glucose

			Solution pour perfusion 5 %

			500 ml

			3

			B05BA03

			Glucose hypertonique

			ampoule 30 %

			10 ml

			4

			A12BA01

			Chlorure de Potassium

			comprimé 600 mg

			30

			V07AB

			Eau pour préparation injectable

			ampoule 20 ml

			10

			10. Dermatologie

			D08AC02

			Chlorhexidine

			solution aqueuse 0,2 %

			unidose 5ml

			48

			D08AC02

			Chlorhexidine

			solution alcoolisée 0,5 % flacon 125 ml

			2

			D08AC52

			Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol

			solution moussante

			2

			D02AC

			Vaseline stérilisée

			pommade 20 g

			10

			D06BA01

			Sulfadiazine argentique

			crème 50 g

			4

			D01AC03

			Econazole

			crème-tube 30 g

			3

			-

			Ecran solaire

			crème IP ≥ 30-tube

			4

			P03AC03

			d-Phénothrine

			shampooing

			flacon 150 ml

			2

			P03AX01

			Benzoate de benzyle (scabicide)

			émulsion 10 %-flacon 125 ml

			4

			D06AX09

			Mupirocine

			pommade 2 %

			tube 15 g

			3

			I

			D07AC01

			Bétaméthasone

			crème 0,1 %

			tube 15 g

			2

			I

			11. Ophtalmologie

			S01AX07

			Acide Borique-Borate de Sodium

			collyre 18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml

			2

			S01AX08

			Hexamidine

			collyre 0,1 %-flacon 0,6 ml

			20

			S01CA01

			Dexaméthasone-Oxytetracycline

			pommade ophtalmique 0,267 mg-1,335 mg-unidose

			24

			I

			S01AA16

			Rifamycine

			pommade ophtalmique

			1 000 000 UI/100 g-

			tube 5 g

			2

			I

			S01AE03

			Ciprofloxacine

			collyre 0.3 %

			flacon-5 ml-

			2

			I

			S01BC01

			Indométacine

			Collyre 0.1 %-unidose--0.35 ml

			20

			I

			S01AD03

			Aciclovir

			pommade 3 %-

			tube 4,5 g

			1

			I

			S01FA01

			Atropine

			collyre 0,5 %-flacon 10 ml

			1

			I

			S01EB01

			Isopto-pilocarpine

			collyre 2 %-flacon-10 ml

			1

			S01HA02

			Oxybuprocaine chlorhydrate

			collyre

			1,6 mg/0,4 ml-unidose

			20

			I

			S01JA01

			Fluoresceïne

			Collyre 0,5 %-unidose 0,4 ml

			5

			S01EC01

			Acétazolamide

			comprimé 250 mg

			24

			I

			12. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie

			Sérum physiologique

			NaCl 0.9 %-

			unidose 5 ml

			20

			S02DC

			Xylène

			solution auriculaire

			500 mg/10 ml

			1

			S02DA01

			Phénazone-Lidocaïne

			solution auriculaire

			16 g/15 ml

			1

			S02AA16

			Ofloxacine

			solution auriculaire

			1,5 mg-unidose 0,5 ml

			20

			I

			A01AB03

			Chlorhexidine-Chlorobutanol

			solution-0,5 ml, 0,5 g-

			flacon 100 ml

			12

			A01AD11

			Amyléine Chlorhydrate-Lévomenthol

			solution gingivale-

			0,80 g, 0,80 mg-flacon, 4 ml

			2

			13. Anesthésiques locaux

			N01BB02

			Lidocaïne

			solution injectable

			1 %-flacon 20 ml

			5

			II

			N01BB20

			Lidocaïne-Prilocaïne

			patch-pansement adhésif cutané 5 %

			2

			II

			14. Prévention et traitement du paludisme : ces médicaments ne sont à emporter

			que si le navire navigue en zone à risque de paludisme.

			Test de Détection Rapide de Plasmodium dans le sang par immuno-chromatograpie HRP2 et Pan-LDH

			Type :

			-Core Malaria ®

			-Now ® ICT Malaria

			-Palutop + 4 ®

			1 kit

			25 tests

			P01BF05

			Pipéraquine-Arténimol

			comprimé

			320 mg, 40 mg

			12

			I

			P01BC01

			Quinine

			ampoule 250 mg/2 ml

			12

			I

			P01BB51

			Atovaquone-Proguanil

			(Prophylaxie anti-paludéenne)

			comprimé

			250 mg, 100 mg

			12

			I

			15. Accidents d'exposition au sang :

			Recommandé après évaluation du risque

			J05AR01

			Lamivudine-Zidovudine

			comprimé 150mg, 300mg

			6

			I

			J05AR10

			Lopinavir-Ritonavir

			comprimé 200mg, 50mg

			12

			I

			(13) (14) Voir ANNEXE 217-3. A. 7 Table des notes de bas de page

			Commande établie par le capitaine

			ou le responsable des soins à bord

			Procuration

			Nom :

			Le Capitaine/ Armement :

			Fonction :

			Signature

			Signature

			donne procuration à : M./ Mme.

			(nom-prénom)

			Signature

Dotation médicale B

Bon de commande pour constitution/ Renouvellement

Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes

			Armement :

			Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien

			Navire :

			Nom :

			(Tampon humide)

			Nom du Capitaine/ Armateur :

			Adresse :

			Adresse :

			Numéro ATC

			Dénomination

			commune

			internationale

			Nom

			de la spécialité

			délivrée

			Forme

			composition

			Quantité

			réglementaire

			Quantité

			demandée

			Quantité

			délivrée

			Liste

			1. Cardiologie

			B01AC06

			Acide acétylsalicylique

			sachet 300 mg

			20

			A03BA01

			Atropine (13)

			ampoule 0,5 mg/1 ml

			10

			I

			C01CA24

			Epinéphrine (13)

			ampoule de 1 mg/1 ml

			10

			I

			C03CA01

			Furosémide

			ampoule

			20 mg/2 ml

			4

			II

			C01DA02

			Trinitrine

			flacon pulvérisation

			0,15 mg/ dose

			1

			II

			C01DA08

			Isosorbide dinitrate

			comprimé 20 mg

			60

			II

			C08CA08

			Nitrendipine

			comprimé 10 mg

			28

			I

			C02CA06

			Enoxaparine sodique

			seringue préremplie

			8 000 UI antiXa/1 ml

			4

			I

			2. Gastro-Entérologie

			A02AD01

			Hydroxydes d'aluminium

			et de magnésium

			sachet suspension 460 mg/400 mg

			40

			A07BC05

			Diosmectite

			sachet 3 g

			60

			A06AD15

			Macrogol 4000

			sachet 4 g

			20

			C05AX04

			Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc

			suppositoire

			12

			C05AX04

			Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc, Lidocaîne 2 %

			crème-tube 20 g

			1

			A06AG20

			Lavement hydrogénophosphates

			flacon 130 ml

			unidose

			1

			A04AD05

			Métopimazine

			lyophilisat oral

			7,5 mg

			16

			II

			A07XA04

			Racécadotril

			gélule 100 mg

			40

			II

			A02BC01

			Oméprazole

			comprimé 20 mg

			7

			II

			3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires

			N02BE01

			Paracétamol

			lyophilisat oral

			500 mg

			16

			N02BE01

			Paracétamol

			gélule 500 mg

			100

			A03AX12

			Phloroglucinol

			lyophilisat oral

			80 mg

			20

			M01AE03

			Kétoprofène

			comprimé

			100 mg LP

			20

			II

			M01AE03

			Kétoprofène

			ampoule

			100 mg/2 ml

			1

			II

			N02AX02

			Tramadol

			comprimé orodispersible 50 mg

			30

			I

			N02AA01

			Morphine chlorhydrate

			ampoule

			10 mg/1 ml

			10

			Stupéfiant

			V03AB15

			Naloxone

			ampoule

			0,4 mg/1 ml

			10

			I

			4. Psychiatrie Neurologie

			R06AA02

			Dimenhydrinate

			comprimé 50mg

			30

			N05BB01

			Hydroxyzine

			comprimé

			25 mg

			30

			I

			N05BA01

			Diazépam

			ampoule

			10 mg/2 ml

			6

			I

			N05AH01

			Loxapine (14)

			ampoule 50 mg/2 ml

			5

			I

			5. Allergologie

			R06AX27

			Desloratadine

			comprimé 5 mg

			14

			II

			H02AB06

			Prednisolone

			lyophilisat 20 mg

			20

			I

			6. Pneumologie

			R05CB01

			Acétylcystéine

			sachet 200 mg

			20

			R03AC02

			Salbutamol

			flacon pressurisé

			200 doses

			100 µg/ bouffée

			1

			I

			R03AC03

			Terbutaline

			solution inhalation

			unidose 5 mg/2 ml

			20

			I

			R03AC03

			Terbutaline

			ampoule

			0,5 mg/1 ml

			8

			I

			R03BB01

			Ipratropium bromure

			solution inhalation

			unidose 0,5 mg/2 ml

			20

			I

			7. Maladies infectieuses

			J01CA04

			Amoxicilline

			gélule 500 mg

			36

			I

			J01CR02

			Amoxicilline-

			Acide Clavulanique

			comprimé

			500 mg, 62,5 mg

			48

			I

			J01FA10

			Azithromycine

			comprimé

			250 mg

			12

			I

			J01MA12

			Levofloxacine

			comprimé

			500 mg

			10

			I

			J01XD01

			Métronidazole

			comprimé

			250 mg

			20

			I

			P02CF01

			Ivermectine

			comprimé 3 mg

			24

			II

			J05AB11

			Valaciclovir

			comprimé

			500 mg

			42

			I

			8. Gynécologie

			G01AF05

			Econazole

			ovule 150 mg LP

			2

			A02BB01

			Misoprostol

			comprimé

			200 µg

			8

			I

			B02AA02

			Acide Tranexamique

			ampoule buvable

			1 g/10 ml

			10

			I

			9. Réanimation

			Soluté de réhydratation orale

			sachet 7 g

			20

			V07AB

			Eau pour préparation injectable

			ampoule 20 ml

			10

			10. Dermatologie

			D08AC02

			Chlorhexidine

			solution aqueuse 0,2 %

			unidose 5ml

			32

			D08AC02

			Chlorhexidine

			solution alcoolisée 0,5 % flacon 125 ml

			2

			D08AC52

			Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol

			solution moussante

			10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg

			1

			D02AC

			Vaseline stérilisée

			pommade-tube 20 g

			1

			D06BA01

			Sulfadiazine argentique

			crème-tube50 g

			1

			D01AC03

			Econazole

			crème-tube 30 g

			1

			D06AX09

			Mupirocine

			crème 2 %

			tube 15 g

			1

			I

			D07AC01

			Bétaméthasone

			crème 0,1 %

			tube 15 g

			1

			I

			11. Ophtalmologie

			S01AX07

			Acide Borique-Borate de Sodium

			collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml

			2

			S01AX08

			Hexamidine

			collyre 0,1 %-flacon 0,6 ml

			10

			S01CA01

			Dexaméthasone-Oxytetracycline

			pommade ophtalmique-0,267 mg-1,335 mg, unidose

			12

			I

			S01AA16

			Rifamycine

			pommade ophtalmique

			1 000 000 UI/100 g-

			tube de 5 g

			1

			I

			S01EB01

			Isopto-pilocarpine

			collyre 2 %-flacon-10 ml

			1

			S01HA02

			Oxybuprocaine chlorhydrate

			collyre unidose-

			1,6 mg/0,4 ml

			20

			I

			S01JA01

			Fluoresceïne

			Collyre 0,5 %-unidose 0,4 ml

			5

			S01EC01

			Acétazolamide

			comprimé 250 mg

			24

			I

			12. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie

			Sérum physiologique

			NaCl 0.9 %

			unidose 5 ml

			20

			S02DA01

			Phénazone-Lidocaïne

			solution auriculaire

			16 g/15 ml

			1

			S02AA16

			Ofloxacine

			solution auriculaire

			1,5 mg-unidose 0,5 ml

			20

			I

			A01AB03

			Chlorhexidine-Chlorobutanol

			solution-0,5 ml, 0,5 g-

			flacon 100 ml

			2

			A01AD11

			Amyléine Chlorhydrate-Lévomenthol

			solution gingivale-

			0,80 g, 0,80 mg-flacon 4 ml

			1

			13. Anesthésiques locaux

			N01BB02

			Lidocaïne

			solution injectable

			1 %-20 ml

			1

			II

			N01BB20

			Lidocaïne Prilocaïne

			patch-pansement adhésif cutané 5 %

			2

			II

			14. Prévention et traitement du paludisme : ces médicaments ne sont à emporter

			que si le navire navigue en zone à risque de paludisme.

			Test de Détection Rapide de Plasmodium dans le sang par immuno-chromatograpie HRP2 et Pan-LDH

			Type :

			-Core Malaria ®

			-Now ® ICT Malaria

			-Palutop + 4 ®

			1 kit

			25 tests

			P01BF05

			Pipéraquine-Arténimol

			comprimé

			320 mg, 40 mg

			12

			I

			P01BC01

			Quinine

			ampoule 250 mg/2 ml

			12

			I

			P01BB51

			Atovaquone-Proguanil

			comprimé

			250 mg, 100 mg

			12

			I

			Commande établie par le capitaine

			ou le responsable des soins à bord

			Procuration

			Nom :

			Le Capitaine/ Armement :

			Fonction :

			Signature

			Signature

			donne procuration à : M./ Mme.

			(nom-prénom)

			Signature

Dotation médicale B restreinte

Pour les navires en deuxième catégorie de navigation et ne s'éloignant pas à plus de 60 milles marins des côtes

Bon de commande pour constitution/ Renouvellement

Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes

			Armement :

			Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien

			Navire :

			Nom :

			(Tampon humide)

			Nom du Capitaine/ Armateur :

			Adresse :

			Adresse :

			Numéro ATC

			Dénomination

			commune

			internationale

			Nom

			de la spécialité

			délivrée

			Forme

			composition

			Quantité

			réglementaire

			Quantité

			demandée

			Quantité

			délivrée

			Liste

			1. Cardiologie

			B01AC06

			Acide acétylsalicylique

			sachet 300 mg

			20

			A03BA01

			Atropine (13)

			ampoule 0,5 mg/1 ml

			10

			I

			C01CA24

			Epinéphrine (13)

			ampoule de 1 mg/1 ml

			10

			I

			C03CA01

			Furosémide

			ampoule

			20 mg/2 ml

			4

			II

			C01DA02

			Trinitrine

			flacon pulvérisation

			0,15 mg/ dose

			1

			II

			C01DA08

			Isosorbide dinitrate

			comprimé 20 mg

			60

			II

			C08CA08

			Nitrendipine

			comprimé 10 mg

			28

			I

			2. Gastro-Entérologie

			A02AD01

			Hydroxydes d'aluminium

			et de magnésium

			sachet suspension 460 mg/400 mg

			20

			A07BC05

			Diosmectite

			sachet 3 g

			60

			C05AX04

			Carraghénates-Dioxyde titane-Oxyde de zinc-Lidocaîne 2 %

			tube crème 20 g

			1

			A04AD05

			Métopimazine

			lyophilisat oral

			7,5 mg

			8

			II

			A07XA04

			Racécadotril

			gélule 100 mg

			20

			II

			A02BC01

			Oméprazole

			comprimé 20 mg

			7

			II

			3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires

			N02BE01

			Paracétamol

			lyophilisat oral

			500 mg

			16

			N02BE01

			Paracétamol

			gélule 500 mg

			16

			A03AX12

			Phloroglucinol

			lyophilisat oral

			80 mg

			10

			M01AE03

			Kétoprofène

			comprimé

			100 mg LP

			20

			II

			N02AX02

			Tramadol

			comprimé orodispersible 50 mg

			30

			I

			N02AA01

			Morphine chlorhydrate

			ampoule

			10 mg/1 ml

			2

			Stupéfiant

			V03AB15

			Naloxone

			ampoule

			0,4 mg/1 ml

			2

			I

			4. Psychiatrie Neurologie

			R06AA02

			Dimenhydrinate

			comprimé 50mg

			15

			N05BB01

			Hydroxyzine

			comprimé

			25 mg

			30

			I

			N05BA01

			Diazépam

			ampoule

			10 mg/2 ml

			6

			I

			N05AH01

			Loxapine

			ampoule 50 mg/2 ml

			5

			I

			5. Allergologie

			R06AX27

			Desloratadine

			comprimé 5 mg

			14

			II

			H02AB06

			Prednisolone

			lyophilisat 20 mg

			20

			I

			6. Pneumologie

			R03AC02

			Salbutamol

			flacon pressurisé

			200 doses

			100 µg/ bouffée

			1

			I

			R03AC03

			Terbutaline

			solution inhalation

			unidose 5 mg/2 ml

			20

			I

			R03BB01

			Ipratropium bromure

			solution inhalation

			unidose 0,5 mg/2 ml

			20

			I

			7. Maladies infectieuses

			J01CA04

			Amoxicilline

			gélule 500 mg

			24

			I

			J01CR02

			Amoxicilline-

			Acide Clavulanique

			comprimé 500 mg, 62,5 mg

			24

			I

			J01FA10

			Azithromycine

			comprimé 250 mg

			12

			I

			J01MA12

			Levofloxacine

			comprimé 500 mg

			10

			I

			8. Réanimation

			Soluté de réhydratation orale

			sachet 7 g

			10

			V07AB

			Eau pour préparation injectable

			ampoule 20 ml

			10

			9. Dermatologie

			D08AC02

			Chlorhexidine

			solution aqueuse 0,2 %

			unidose 5ml

			32

			D08AC52

			Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol

			solution moussante

			10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg

			1

			D02AC

			Vaseline stérilisée

			pommade-tube 20 g

			1

			10. Ophtalmologie

			S01AX07

			Acide Borique-Borate de Sodium

			collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml

			2

			S01AA16

			Rifamycine

			pommade ophtalmique

			1 000 000 UI : 100 g-

			tube 5 g

			1

			I

			S01HA02

			Oxybuprocaine chlorhydrate

			collyre-

			1,6 mg/0,4 ml-unidose

			20

			I

			S01JA01

			Fluoresceïne

			Collyre 0,5 %-unidose 0,4 ml

			5

			11. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie

			Sérum physiologique

			NaCl 0.9 %-

			unidose 5 ml

			20

			A01AB03

			Chlorhexidine-Chlorobutanol

			solution-0,5 ml/0,5 g-

			flacon 100 ml

			1

			12. Anesthésiques locaux

			N01BB02

			Lidocaïne

			solution injectable

			1 %-flacon 20 ml

			1

			II

			N01BB20

			Lidocaïne-Prilocaïne

			patch-pansement adhésif cutané 5 %

			2

			II

			Commande établie par le capitaine

			ou le responsable des soins à bord

			Procuration

			Nom :

			Le Capitaine/ Armement :

			Fonction :

			Signature

			Signature

			donne procuration à : M./ Mme.

			(nom-prénom)

			Signature

Dotation médicale C

Bon de commande pour constitution/ Renouvellement

Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes

			Armement :

			Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien

			Navire :

			Nom :

			(Tampon humide)

			Nom du Capitaine/ Armateur :

			Adresse :

			Adresse :

			Numéro ATC

			Dénomination

			commune

			internationale

			Nom

			de la spécialité

			délivrée

			Forme

			composition

			Quantité

			réglementaire

			Quantité

			demandée

			Quantité

			délivrée

			Liste

			1. Cardiologie

			B01AC06

			Acide acétylsalicylique

			sachet 300 mg

			20

			C01DA02

			Trinitrine

			flacon pulvérisation-

			0,15 mg/ dose

			1

			II

			C01CA24

			Epinéphrine

			parentérale

			Seringue pré-remplie auto-injectable 0,3 mg/0,3 ml

			2

			I

			2. Gastro-Entérologie

			A02AD01

			Hydroxydes d'aluminium

			et de magnésium

			sachet suspension 460 mg, 400 mg

			20

			A07BC05

			Diosmectite

			sachet 3 g

			30

			C05AX04

			Carraghénates-Dioxyde titane-Oxyde de zinc-Lidocaîne 2 %

			tube crème 20 g

			1

			A04AD05

			Métopimazine

			lyophilisat oral

			7,5 mg

			8

			II

			A07XA04

			Racécadotril

			gélule 100 mg

			20

			II

			3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires

			N02BE01

			Paracétamol

			lyophilisat oral

			500 mg

			32

			A03AX12

			Phloroglucinol

			lyophilisat oral

			80 mg

			10

			M01AE03

			Kétoprofène

			comprimé

			100 mg LP

			20

			II

			N02AX02

			Tramadol

			comprimé orodispersible 50 mg

			10

			I

			4. Psychiatrie-Neurologie

			R06AA02

			Dimenhydrinate

			comprimé 50 mg

			15

			N06BA01

			Diazepam

			comprimé 5 mg

			40

			I

			5. Allergologie

			R06AX27

			Desloratadine

			comprimé 5 mg

			14

			II

			H02AB06

			Prednisolone

			lyophilisat 20 mg

			20

			I

			6. Pneumologie

			R03AC02

			Salbutamol

			flacon pressurisé

			200 doses

			100 µg/ bouffée

			1

			I

			7. Maladies infectieuses

			J01CR02

			Amoxicilline-

			Acide Clavulanique

			comprimé

			500 mg/62,5 mg

			16

			I

			J01FA10

			Azithromycine

			comprimé

			250 mg

			12

			I

			8. Dermatologie

			D08AC02

			Chlorhexidine

			solution aqueuse 0,2 %

			unidose 5ml

			16

			D08AC52

			Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol

			solution moussante

			10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg

			1

			D02AC

			Vaseline stérilisée

			pommade-tube 20 g

			1

			9. Ophtalmologie

			S01AX07

			Acide Borique-Borate de Sodium

			collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml

			16

			S01AA16

			Rifamycine

			pommade ophtalmique

			1 000 000 UI/100 g-

			tube de 5 g

			1

			I

			10. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie

			Sérum physiologique

			NaCl 0.9 %-

			unidose 5 ml

			20

			A01AB03

			Chlorhexidine-Chlorobutanol

			solution-0,5 ml, 0,5 g-flacon 100 ml

			1

			Commande établie par le capitaine

			ou le responsable des soins à bord

			Procuration

			Nom :

			Le Capitaine/ Armement :

			Fonction :

			Signature

			Signature

			donne procuration à : M./ Mme.

			(nom-prénom)

			Signature

Dotation médicale C restreinte

Pour les navires ne s'éloignant pas à plus de 20 milles marins des côtes et restant moins de 24 heures à la mer

Bon de commande pour constitution/ Renouvellement

Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes

			Armement :

			Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien

			Navire :

			Nom :

			(Tampon humide)

			Nom du Capitaine/ Armateur :

			Adresse :

			Adresse :

			Numéro ATC

			Dénomination

			commune

			internationale

			Nom

			de la spécialité

			délivrée

			Forme

			composition

			Quantité

			réglementaire

			Quantité

			demandée

			Quantité

			délivrée

			Liste

			1. Cardiologie

			B01AC06

			Acide acétylsalicylique

			sachet 300 mg

			20

			C01DA02

			Trinitrine

			flacon pulvérisation-

			0,15 mg/ dose

			1

			II

			2. Gastro-Entérologie

			A07DA03

			Lopéramide

			lyophilisat oral 2 mg

			16

			3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires

			N02BE01

			Paracétamol

			lyophilisat oral

			500 mg

			16

			N02AX02

			Tramadol

			comprimé orodispersible 50 mg

			10

			I

			4. Dermatologie

			D08AC02

			Chlorhexidine

			solution aqueuse 0,2 %

			unidose 5ml

			16

			D02AC

			Vaseline stérilisée

			pommade-tube 20 g

			1

			5. Ophtalmologie

			S01AX07

			Acide Borique-Borate de Sodium

			collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml

			16

			Commande établie par le capitaine

			ou le responsable des soins à bord

			Procuration

			Nom :

			Le Capitaine/ Armement :

			Fonction :

			Signature

			Signature

			donne procuration à : M./ Mme.

			(nom-prénom)

			Signature