MODÈLE D'ATTESTATION POUR AUGMENTATION DU PTAC
ET DEROGATION SUR LA MASSE DE L'ESSIEU SUPPLEMENTAIRE
Véhicules semi-remorques de catégorie internationale 04 
ENGAGEMENT CONSTRUCTEUR
Je soussigné, ............................
constructeur / importateur accrédité du véhicule (ou type de véhicules) décrit ci-dessous, atteste que le véhicule (ou type(s) de véhicules), lors de sa sortie d'usine :
(D.1) Marque : ............................
(D.2) Type Variante Version ou type mines : ............................
(E) Numéro d'identification du véhicule (si attestation individuelle) : ............................
(J.1) SREM / SRTC / SRAT (1)
est équipé de ............................essieux ;
1 - Augmentation du PTAC (2)
Condition 1 : respecte les dispositions techniques applicables à la réception pour autoriser une masse en charge maximale techniquement admissible, au moins égale à 37 tonnes pour les semi-remorques à 2 essieux ou à 38 tonnes pour les semi-remorques à plus de 2 essieux.
Condition 2 : est équipé d'un système de freinage avec antiblocage (ABS) tel que défini au point 3.2 de l'annexe X de la directive 71/320/CEE ou au point 3.2 de l'annexe 13 du règlement CEE-ONU N°13 équivalent..
Le respect des conditions 1 et 2 ci dessus permet, sur présentation de la présente attestation complétée par le propriétaire, une mise à jour de la rubrique F.2 du certificat d'immatriculation en y mentionnant la valeur :
- 37 tonnes (semi-remorques à 2 essieux) (4)
- 38 tonnes (semi-remorques à plus de 2 essieux) (4)
2- Dérogation sur la masse de l'essieu supplémentaire (2) :
Condition 3 : respecte les dispositions techniques applicables à la réception pour autoriser une masse en charge maximale techniquement admissible au moins égale à 39 tonnes pour les semi-remorques à plus de 3 essieux. 
Le respect de la condition 3 permet, sur présentation de la présente attestation complétée par le propriétaire, l'inscription sur le certificat d'immatriculation de la mention suivante : "Ensemble + 5 essieux : 1 tonne".
L'acceptation des conditions ci dessus n'est recevable que si les adaptations techniques particulières suivantes (pneumatiques adaptés, ...) sont satisfaites :
(3) ............................
Fait à ............................, le ............................
signature du constructeur /importateur accrédité 
Fait à ............................, le ............................
sous le numéro d'enregistrement : ............................
signature du service en charge des réceptions 
ENGAGEMENT PROPRIETAIRE
Je soussigné, ............................ titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule visé ci dessous, certifie que les adaptations techniques particulières visées ci dessus sont satisfaites et que le véhicule n'a pas subi de transformations notables.
(E) Numéro d'identification du véhicule : ............................
(B) date de la première immatriculation: ............................
(A) Numéro d'immatriculation:                ............................
Fait à ............................, le ............................
signature du titulaire du certificat d'immatriculation
(1) Barrer le genre non concerné
(2) Paragraphe à barrer impérativement si non concerné ou condition non respectée 
(3) Indiquer NEANT si aucune adaptation technique requise
(4) Barrer la ligne non concernée