ANNEXE I

PRATIQUE AVANCÉE INFIRMIÈRE

1. Référentiel d'activités

1. Observation, recueil et interprétation des données dans le cadre dans le cadre de motifs de recours ou du suivi d'un patient dans son domaine d'intervention :

1. Entretien, anamnèse et examen clinique du patient incluant le repérage des vulnérabilités ;

2. Observation et recueil des données à distance ;

3. Interprétation des données issues de l'entretien, de l'anamnèse et de l'examen clinique ;

4. Interprétation des signes et des symptômes en lien avec les pathologies identifiées et l'état de santé du patient ;

5. Interprétation des examens paracliniques ;

6. Suivi de l'observance des traitements tout au long du parcours de soins du patient ;

7. Identification des effets secondaires des traitements médicamenteux ;

8. Repérage des situations d'urgence ;

9. Orientation médicale, médico-sociale ou sociale en fonction de la situation ;

10. Formulation de conclusions cliniques et de diagnostic infirmier ;

11. Elaboration d'un projet de soins infirmiers avec la participation du patient, en cohérence avec le projet médical.

Activités spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Pathologies chroniques stabilisées ; prévention et polypathologies courantes en soins primaires

-Recueil de données sur la qualité de vie, les capacités d'adaptation, les ressources, les représentations de la maladie, les retentissements de la maladie sur la vie personnelle, sociale et professionnelle, notamment dans le cadre d'un diagnostic domiciliaire

-Repérage et évaluation de la situation de la personne en prenant en compte le contexte de vie, les différentes pathologies et les différents traitements (notamment interactions médicamenteuses à risque)

-Réalisation des examens et tests requis dans le cadre du suivi des patients atteints de pathologies chroniques stabilisées

-Evaluation de l'état de santé global d'un patient poly-pathologique (notamment échelles de mesure des capacités fonctionnelles, sommeil, état nutritionnel, qualité de vie)

-Bilans de prévention adaptés à la situation du patient (notamment vaccinations recommandées, dépistage organisé de cancers, recherche d'infections sexuellement transmissibles, facteurs de risque cardio-vasculaires, addictions) et suivi des actions de prévention mises en œuvre

-Analyse et anticipation des besoins en soins de support et en accompagnement social aux différentes étapes du parcours de soins, orientation de la personne en conséquence, pour prévenir les ruptures de soins

-Repérage et évaluation des événements de vie pouvant avoir un impact sur la situation du patient

-Repérage en cas de polymédication et bilan préparatoire pour une concertation pluriprofessionnelle de conciliation médicamenteuse et d'évaluation du risque iatrogénique

-Repérage des événements indésirables associés aux soins et bilan préparatoire à la déclaration par le médecin traitant

-Repérage et évaluation des troubles cognitifs

-Repérage et évaluation de la perte d'autonomie et de ses conséquences

-Evaluation de la tolérance à l'effort chez les patients atteints de BPCO

-Surveillance d'un traitement antithrombotique

-Surveillance du traitement des diabètes de type 1 et 2 et repérage des complications

-Suivi du traitement de l'insuffisance respiratoire chronique

-Suivi de traitements médicamenteux antiépileptiques

-Suivi de traitements des maladies cardio-vasculaires

-Suivi de traitements médicamenteux anti-parkinsoniens

-Repérage des risques de décompensation potentiellement liés à la non prise du traitement, à la consommation d'alcool et autres substances, aux changements de conditions de vie …

-Repérage des situations d'urgence et de rupture de soin

Oncologie et hémato-oncologie :

-Repérage et évaluation des fragilités du patient dans ses différentes composantes (médicales, psychologiques, sociales …) tout au long de son parcours afin de définir des actions de prévention

-Recueil de données sur la qualité de vie du patient, notamment :

-Repérage de la situation de la personne en prenant en compte le contexte de vie, la nature du traitement et l'isolement du patient

-Repérage des difficultés de communication du patient

-Repérage des situations d'urgence

-Repérage des effets indésirables et des effets secondaires des traitements

-Repérage des situations nécessitant des soins de support et des soins palliatifs, définition des soins de support adaptés

-Repérage des interlocuteurs compétents en fonction de la situation

Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale :

-Evaluation de l'état de santé du patient dans ses différentes composantes (médicales, psychologiques, sociales …) tout au long de son parcours afin de définir des actions de prévention

-Entretien d'évaluation de la qualité de vie du patient

-Repérage de l'altération des composantes physique et psychologique

-Evaluation de la fonction rénale, protéinurie

-Repérage des facteurs de risques rénaux, des facteurs de risques cardio-vasculaires

-Préparation à la dialyse : suivi de la maturation de la fistule artério-veineuse

-Suivi des ASE agent stimulant l'érythropoïèse

-Suivi des traitements des troubles métaboliques de l'insuffisance rénale chronique

-Surveillance des traitements conservateurs des patients insuffisants rénaux chroniques

-Surveillance d'un traitement immunosuppresseur d'entretien, surveillance des taux d'immunosuppresseurs

-Repérage des effets indésirables des traitements, des causes éventuelles de non observance au traitement

-Suivi nutritionnel et dépistage de la dénutrition

-Repérage d'une complication et alerte

-Analyse préparatoire des résultats des bilans cliniques et paracliniques avant la consultation avec le néphrologue

-Bilan pré-greffe de patients et bilan pré-don de donneurs vivants

Psychiatrie et santé mentale :

-Recueil de données avec anamnèse et élaboration de synthèses cliniques, notamment pour des patients présentant des troubles du neuro-développement, des troubles neurodégénératifs, des troubles du comportement, des troubles psychiatriques, des conduites addictives, à tous les âges de la vie

-Recueil de données sur la qualité de vie perçue, les capacités d'adaptation, les ressources, les représentations des troubles, leurs retentissements sur la vie personnelle, sociale et professionnelle

-Evaluation des ressources existantes, du niveau d'interactions sociales, du retentissement des troubles sur l'autonomie, la vie sociale et l'environnement de la personne à partir des outils spécifiques

-Evaluation des capacités et aptitudes préservées et/ ou des limitations fonctionnelles

-Surveillance et suivi des effets, de l'observance et de la tolérance des traitements et des techniques thérapeutiques non médicamenteuses

-Repérage des éléments cliniques et contextuels constituant un risque pour la sécurité du patient et/ ou de son entourage

-Repérage des situations nécessitant une concertation pluriprofessionnelle et partage approprié d'informations relatives à l'évolution des troubles,

-Aide au repérage de l'évolution des troubles du patient suivi par les équipes médicales, paramédicales et autres professionnels

Urgences :

-Entretien, anamnèse et examen clinique conduisant à l'élaboration de conclusions cliniques et d'hypothèses diagnostiques, pour les personnes présentant un motif de recours déterminé, y compris en centre de régulation et de réception des appels

-Qualification du degré de gravité de la situation décrite par l'entourage ou d'une personne requérante lors de l'instruction d'un appel téléphonique en plateforme au centre de régulation et réception des appels

-Consultation de tout document spécifique disponible, demande d'avis spécialisé par l'usage de tout moyen opérationnel de communication

-Confrontation des hypothèses diagnostiques avec la réalisation et l'interprétation des examens paracliniques

-Evaluation des signes d'alerte lors de l'interprétation des résultats cliniques et paracliniques et hiérarchisation des besoins à tout moment du parcours

-Evaluation à tout moment du parcours du niveau de gravité et des modifications symptomatiques ou sémiologiques ou paracliniques justifiant un recours médical dans un délai opportun à l'état de santé de la personne

-Evaluation des données contextuelles et cliniques constitutives du repérage d'un risque pour la sécurité de la personne et/ ou de son entourage notamment la détection de toute situation de danger imminent, de vulnérabilité ou de maltraitance

-Evaluation de la situation de la personne et/ ou de son entourage, de son ressenti et de ses souhaits en prenant en compte son environnement de vie et celui lié au motif de recours dont les représentations de la santé et de la maladie, les retentissements du problème de santé sur la vie personnelle, sociale et professionnelle et réciproquement, la qualité de vie, les capacités et stratégies d'adaptation, les facteurs de précarité et fragilité

-Evaluation des capacités et aptitudes physiques, psychologiques, cognitives, sociales préservées et/ ou limitées de la personne, consécutives au motif de recours dans son champ de compétences

-Evaluation de l'observance et de la tolérance des thérapeutiques prescrites pour d'éventuelles pathologies déjà diagnostiquées

-Evaluation des situations nécessitant un avis spécialisé, une concertation pluriprofessionnelle dans un délai approprié et partage d'informations relatives à l'évolution de la symptomatologie

2. Prescriptions, renouvellement de prescriptions et réalisation d'actes techniques dans le cadre du suivi d'un patient dans son domaine d'intervention :

1. Renouvellement de prescriptions médicales en cours et adaptation de la posologie ;

2. Renouvellement de prescription médicale de produits de santé et d'actes infirmiers ;

3. Prescription et renouvellement de produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire (médicaments et dispositifs médicaux) ;

4. Prescription d'examens complémentaires en fonction de la pathologie et de la situation : examens biologiques, orientations vers un professionnel de santé … ;

5. Renseignement de dossiers ou contribution à l'établissement de formulaires ouvrant droit à des prestations sociales ou médico-sociales ;

6. Prescription ou orientation vers un programme d'éducation thérapeutique ;

7. Réalisation d'actes techniques adaptés à la pathologie et à la situation du patient.

Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires :

-Prescription d'examens complémentaires en fonction de la pathologie et de la situation

-Renouvellement de prescriptions et adaptation de la posologie et de l'heure de prise, hors dégradation de l'état de santé du patient :

-de traitements antithrombotiques

-de traitement des diabètes de type 1 et 2

-du traitement de l'insuffisance respiratoire chronique

-de traitements médicamenteux antiépileptiques (hors posologie)

-de traitements des maladies cardio-vasculaires y compris le traitement des facteurs de risque (anti-hypertenseur, hypolipémiants)

-de traitements médicamenteux anti-parkinsoniens (hors posologie)

-de traitements médicamenteux prescrits pour des pathologies associées à la pathologie princeps

-Renouvellement de prescriptions et adaptation de la posologie d'aliments diététiques destinés à des fins médicales spécialisées, de dispositifs médicaux, de dispositifs d'aide à la vie

-Bilan d'activité physique et évaluation des besoins

-Renouvellement de prescription de soins infirmiers

-Prescription et renouvellement de traitement de sevrage tabagique

-Renouvellement de prescription de traitement de sevrage de l'alcool

Oncologie et hémato-oncologie :

-Prescription et demande d'examens complémentaires en fonction de la pathologie et de la situation : hémogramme, hémoculture, ECBU, marqueurs tumoraux selon recommandations, bilan hépatique, bilan d'hémostase, ionogramme, bilan rénal, gaz du sang, bilan nutritionnel, ECG …

-Renouvellement de prescriptions et adaptation éventuelle de la posologie de traitements anti-cancéreux dans le cadre d'une procédure de soin établie avec l'oncologue référent ou avec l'équipe, expliquant les enjeux et les risques thérapeutiques

-Renouvellement de prescriptions et adaptation de la posologie de traitements de supports après évaluation de l'efficacité et des risques de toxicité :

-Traitements symptomatiques et de traitements des effets indésirables et des complications des traitements systémiques spécifiques des cancers et de la radiothérapie

-Solutions pour nutrition parentérale

-Traitements antalgiques

-Aliments diététiques destinés à des fins médicales spécialisées

-Dispositifs médicaux

-Prescription de prothèse capillaire et prothèse mammaire externe

Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale :

-Suivi des examens systématiques à réaliser auprès des patients en post-greffe

-Prescription d'examens complémentaires à des patients et des donneurs vivants avant et après la greffe rénale

-Prescription d'examens complémentaires visant au suivi du patient greffé et à l'évaluation de la tolérance et de l'efficacité du traitement immunosuppresseur selon le protocole médical établi pour le suivi systématique du transplanté

-Renouvellement de prescriptions, changement de forme de médicament si besoin et adaptation de la posologie de traitements de supports : anti-hypertenseurs, médicaments de l'hyperphosphorémie et de l'hyperkaliémie, calcium, calcimimétiques, bicarbonate …

-Prescription d'examens complémentaires d'évaluation d'un patient en attente de greffe rénale (patient dialysé ou en insuffisance rénale chronique avancée)

-Adaptation des paramètres de traitement par hémodialyse permettant une meilleure performance du traitement (en accord avec les indicateurs et recommandations) :

-Choix du mode : HDF/ HD/ dialyse sans héparine

-Membrane de dialyse (en fonction du coefficient d'ultrafiltration et de la performance de la membrane)

-Temps de séance

-Nombre de séances hebdomadaires

-Prise en charge de l'abord vasculaire et suivi de la fistule artério-veineuse

-Surveillance du débit de fistule par méthode Transonic ou par doppler

-Prescription des examens de surveillance de l'accès vasculaire pour hémodialyse

-Ponction échoguidée d'une fistule artérioveineuse chez le patient hémodialysé

Pour la dialyse péritonéale :

-Prescription des soins locaux de l'orifice de sortie du cathéter de dialyse péritonéale

-Prescription et réalisation des examens ayant pour objectif de s'assurer du bon fonctionnement du cathéter de dialyse péritonéale

-Prescription des examens radiologiques en cas de dysfonction du cathéter de dialyse péritonéale

-Prescription et réalisation de la procédure de désobstruction du cathéter de dialyse péritonéal

-Prescription et réalisation des examens complémentaires et des tests fonctionnels de surveillance de la dialyse péritonéale

-Adaptation de la prescription médicale de dialyse péritonéale

Psychiatrie et santé mentale :

-Renouvellement de la prescription ou adaptation éventuelle de la posologie des régulateurs de l'humeur (thymorégulateurs), psychostimulants, antipsychotiques atypiques, neuroleptiques conventionnels, antiépileptiques approuvés dans le traitement de troubles psychiatriques et traitement de substitution aux opiacés y compris, le cas échéant, dans le cadre d'une procédure de soin établie avec le psychiatre, expliquant les enjeux et les risques thérapeutiques

-Renouvellement et adaptation des antidépresseurs, des anxiolytiques, des hypnotiques, des traitements symptomatiques des effets indésirables et des antalgiques

-Renouvellement de prescriptions de suivis infirmiers thérapeutiques individuels ou groupaux

-Réalisation de techniques de médiation à visée thérapeutique et de réhabilitation psychosociale, spécifiques à la prise en charge des personnes souffrant de troubles psychiques et/ ou en situation de handicap psychique

-Prescription et demande d'examens complémentaires dans le cadre du suivi : hémogramme, ionogramme sanguin, transaminases, glycémie, explorations des anomalies lipidiques, dosage de bêta-HCG, bilan hépatique et/ ou rénal complet, dosages de médicaments (lithium, acide valproïque, carbamazépine, clozapine), dosage de produits toxiques, recherche de toxiques urinaires, dosage des hormones thyroïdiennes, ECG

Urgences :

-Réalisation, prescription, demande d'examens paracliniques complémentaires et/ ou demande d'avis ou d'interventions spécialisées en fonction de la situation clinique et des hypothèses diagnostiques dans le cadre du motif de recours

-Initiation et suivi de la conduite diagnostique

-Suivi et synthèse des examens paracliniques

-Initiation et/ ou prescription et/ ou réalisation d'actes techniques adaptés au motif de recours, à la pathologie et à la situation de la personne

-Initiation de soins, de surveillances cliniques et paracliniques, de mesures conservatoires liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement une défaillance d'organe ou psychologique, dans l'attente d'un avis médical et au regard de son champ de compétences

-Dans l'attente de l'intervention médicale, et au regard de son champ de compétences, mise en œuvre de modalités de surveillance clinique et des premières mesures diagnostiques et thérapeutiques, notamment en ce qui concerne les situations à risque vital et/ ou fonctionnel

-Renouvellement de la prescription médicamenteuse ou adaptation de la posologie en fonction de l'évolution et des conclusions cliniques au regard de la situation globale de la personne

-Initiation de soins, prescription de thérapeutiques et traitements médicamenteux selon les recommandations des sociétés savantes et de la Haute Autorité de santé ou dans le cadre d'une modalité dérogatoire

-Prescriptions de soins infirmiers et de dispositifs médicaux d'avis d'arrêt de travail, de prescription de transport, de séances de rééducation, de prise en charge et d'aide à domicile

-En pré hospitalier ou en situation de crise exceptionnelle, lorsque la ou les prise (s) en charge dépasse (nt) sa compétence, et après avoir mis en œuvre les actes conservatoires nécessaires, prise de contact avec le médecin régulateur au moyen des dispositifs de télécommunication disponibles et sécurisés afin que celui-ci définisse la stratégie thérapeutique dans l'attente de la prise en charge médicale

3. Conception, mise en œuvre et évaluation d'actions de prévention et d'éducation thérapeutique :

1. Accueil et écoute du patient et de son entourage ;

2. Etablissement d'un bilan éducatif partagé avec le patient et son entourage incluant les objectifs à atteindre ;

3. Conception et réalisation d'actions de prévention primaire et d'éducation thérapeutique ;

4. Recherche des ressources, réseaux et structures, nécessaires à la mise en œuvre des actions de prévention et d'éducation thérapeutique du patient ;

5. Organisation et planification des actions ;

6. Réalisation d'actions de dépistage individuelles et collectives ;

7. Réalisation d'entretiens avec le patient et son entourage ;

8. Accompagnement des aidants, de la famille et de l'entourage en fonction des différentes étapes du parcours du patient ;

9. Conception et réalisation d'actions d'éducation à la santé ;

10. Suivi de la mise en œuvre des actions dans le parcours de soins ;

11. Réalisation d'actions dans le cadre de projets territoriaux de santé.

Activités spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires :

-Conception et mise en œuvre d'actions favorisant l'adhésion du patient à son traitement

-Conception et mise en œuvre d'action de prévention et d'éducation thérapeutique en fonction de la pathologie aux différentes étapes du parcours du patient : après le diagnostic initial, dans le cadre du suivi, dans le cadre d'un programme de reprise, par exemple après un changement de traitement

-Accompagnement relationnel et éducatif des patients et de leur entourage tout au long du parcours avec actions préventives et curatives

-Education et accompagnement du patient et de son entourage à l'auto-soin, à la prévention, au repérage des événements indésirables associés aux traitements et aux soins, à la réduction des facteurs de risque cardiovasculaires, au sevrage

-Apport de conseils et accompagnement au regard des difficultés de la vie courante

-Conception et mise en œuvre d'actions de prévention adaptées à la situation du patient

Oncologie et hémato-oncologie :

-Réalisation d'actions de dépistage d'effets secondaires potentiels tout au long du parcours du patient

-Conseils sur la prévention et l'identification des effets indésirables des traitements

-Conception et réalisation d'actions de soutien psychologique du patient en fonction des différentes étapes de son parcours en cours et post-traitement

-Accompagnement du patient en vue de sa réinsertion sociale et professionnelle dans le cadre de l'après-cancer

-Conseils auprès du patient concernant son hygiène de vie en fonction des différentes étapes de son parcours

Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale :

-Réalisation d'actions de dépistage de complications potentielles à certaines étapes du parcours du patient

-Conception et mise en œuvre d'actions d'éducation thérapeutique auprès du patient et de sa famille, favorisant le libre accès au choix du traitement

-Conception et mise en œuvre d'actions d'éducation thérapeutique portant notamment sur la néphroprotection, les activités sportives, le parcours de soin du patient, la diététique, conseils sur le traitement médicamenteux (arrêt des IEC/ sartans et diurétiques si risque déshydratation par exemple)

-Accompagnement du patient pour un futur choix de technique de dialyse et/ ou de greffe préemptive ou de soins conservateurs

-Explication de la stratégie thérapeutique choisie

-Accompagnement des aidants, de la famille et de l'entourage en fonction des différentes étapes du parcours du patient

Psychiatrie et santé mentale :

Dans le cadre du suivi des patients :

-Conception et mise en œuvre d'actions visant le développement, le maintien de l'autonomie de la personne et la limitation de ses incapacités

-Conception et mise en œuvre d'actions visant au développement par le patient de stratégies d'adaptation efficaces

-Conception et mise en œuvre d'actions contribuant à la prévention des rechutes

-Conception et mise en œuvre d'actions personnalisées de prévention primaire

-Conception et mise en œuvre de programmes d'éducation thérapeutique du patient et/ ou d'éducation à la maladie et au traitement en prenant en compte les habiletés sociales et les capacités cognitives

-Elaboration et réalisation de programmes de psychoéducation pour les familles et les proches

Dans le cadre d'une approche populationnelle :

-Proposition, promotion et mise en œuvre d'outils de prévention et de gestion des crises en lien avec l'équipe

-Conception, mise en œuvre et évaluation d'actions de promotion de la santé, de prévention et de dépistage en psychiatrie et santé mentale et d'actions de prévention des risques psychosociaux

-Apport d'éléments et contribution à l'élaboration de programmes dans le cadre de projets territoriaux de santé, notamment de conseils locaux de santé mentale, de projets territoriaux de santé mentale et de contrats locaux de santé

-Recherche des ressources, réseaux et structures, nécessaires à la mise en œuvre des actions de prévention et d'éducation thérapeutique

-Animation de réunions d'information dans les milieux de vie, dans les établissements d'enseignement, auprès des acteurs sociaux et médico-sociaux, auprès de professionnels de santé libéraux, auprès de la population générale.

Urgences :

-Guidage des gestes conservatoires à mettre en œuvre dans le cadre de l'instruction d'une situation à distance

-Conception et mise en œuvre d'actions favorisant l'adhésion de la personne à la démarche thérapeutique

-Mobilisation des ressources disponibles identifiées, notamment dans le cadre d'un accompagnement social et repérage du retentissement des symptômes sur l'autonomie, la vie sociale et l'environnement de la personne

-Apport de conseils et accompagnement éducatif au regard des ajustements de la vie courante à la pathologie ou au problème de santé auprès de la personne et son entourage

-Mise en œuvre d'interventions éducatives brèves dont éducation et accompagnement de la personne et de son entourage à l'auto-soin, à la prévention, à la réduction des facteurs de risque, au repérage des événements indésirables associés aux traitements et aux soins

-Repérage des besoins associés à la mise en œuvre d'un programme d'éducation thérapeutique de la personne

-Evaluation et prospection des besoins de prévention adaptés à la situation identifiée de la personne, notamment dans un contexte d'addiction, de maladies infectieuses transmissibles, de recherche d'infections sexuellement transmissibles ou de mises à jour vaccinales

-Orientation de la personne vers des programmes éducatifs dans le cadre de la pertinence de son parcours de soin et du suivi de sa pathologie

-Collaboration à la préparation des populations aux situations de crise ou de catastrophe

-Conception, mise en œuvre et évaluation d'actions de promotion de la santé, de prévention et de dépistage dans le cadre de suivis de cohortes ou auprès des populations locales

--Participation aux programmes de prévention, d'éducation à la santé et d'éducation thérapeutique sur le bassin de population en lien avec les filières territoriales de soins primaires et la santé communautaire

-Promotion de la santé en collaboration avec les filières de soins territoriales

4. Participation à l'organisation du parcours de soins et de santé du patient :

1. Organisation du parcours de soins et de santé et des activités en lien avec le médecin traitant ou le médecin spécialiste de recours et l'ensemble des acteurs du parcours à l'hôpital et en ville ;

2. Elaboration, suivi et évaluation du plan personnalisé de santé (PPS) en collaboration avec le médecin traitant ou le médecin spécialiste ;

3. Organisation de réunions de concertation pluriprofessionnelles avec les différents professionnels des champs sanitaire, social et médico-social intervenant dans le parcours de soins du patient ;

4. Participation à l'organisation du travail en équipe dans le cadre du parcours de soins et de santé du patient ;

5. Enrichissement du dossier médical du patient rendant compte des actions menées, et des propositions visant à l'amélioration de la prise en charge ;

6. Contribution au suivi de files actives de patients ;

7. Enregistrement et transmission sécurisée des données permettant la continuité du parcours de soins du patient.

Activités spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires :

-Participation à la coordination des activités entre le premier et le second recours, en ville et en établissement de santé

-Organisation du parcours de santé avec les autres intervenants auprès du patient vulnérable et polypathologique

-Renseignement et mise à jour des bases de données et des registres liés aux pathologies chroniques

Oncologie et hémato-oncologie :

-Coordination de la prise en charge entre la ville et les établissements de santé en lien avec les problématiques rencontrées par le patient à domicile

-Organisation des relais entre les différents établissements de soin ou services au sein d'un même établissement : ville-établissement de santé ; soins spécifiques, soins de suite, soins palliatifs

-Organisation du parcours du rétablissement après-cancer ou en situation de chronicité en lien avec le médecin traitant ou médecin spécialiste de recours

-Organisation du parcours de prévention primaire

Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale :

-Coordination de la prise en charge du patient entre la ville et les établissements de santé en lien avec les problématiques rencontrées à domicile

-Organisation des soins entre les différents établissements ou services au sein d'un même établissement

-Organisation du parcours du patient greffé et du parcours du patient en pré-suppléance

-Elaboration et présentation de dossiers de patients en attente de greffe

-Conseils et expertise auprès des équipes confrontées à des situations complexes

Psychiatrie et santé mentale :

-Organisation des réunions de concertation pluriprofessionnelles avec les différents professionnels des champs sanitaire, social et médico-social intervenant dans le parcours de soins du patient

-Coordination des interventions avec les acteurs sanitaires, médico-sociaux, sociaux et éducatifs (équipes médico-sociales, mandataires judiciaires, intervenants au domicile, établissements d'enseignements, équipes de la PMI, de l'aide sociale à l'enfance, de la protection judiciaire de la jeunesse …)

-Organisation de la coordination clinique avec les différents intervenants

-Conseils et expertise auprès des équipes sanitaires, sociales et médico-sociales confrontées à des situations complexes et de crise

-Repérage des dilemmes éthiques et accompagnement à la mise en œuvre d'un raisonnement clinique basée sur l'équation bénéfice/ risque dans une dimension éthique

-Veille sur l'accès ou le maintien des droits de la personne

Urgences :

-Organisation et coordination des moyens dont le transport, à mettre à la disposition de la personne pour assurer un parcours de soins adapté à sa situation en engageant ces moyens notamment avec une prise de contact avec l'établissement, la filière spécifique ou le réseau d'accueil

-Organisation de la coordination clinique avec les différents intervenants et partenaires du parcours spécifique lors de l'identification d'une urgence neuro-vasculaire et cardio-respiratoire

-Décision de la sortie de la personne

-Organisation du retour ou du maintien ou du laisser à domicile de la personne, repérage des difficultés éventuelles, identification des adaptations à mettre en œuvre, dispensations de conseils, orientation vers les professionnels de la ville ou de structures sanitaires, sociales, médico-sociales ou médico-judiciaires adaptées

-Repérage des dilemmes éthiques et accompagnement à la mise en œuvre d'un processus de raisonnement éthique pluriprofessionnel

-Veille sur l'accès ou le maintien des droits et des volontés de la personne ainsi que celles de son entourage

-Co-conception des parcours clinques en intra-structure

-Co-conception, mise en œuvre et évaluation d'outils facilitant les parcours cliniques en intra-structure

-Participation à des réunions pluridisciplinaires dans le cadre des filières de soins territoriales pré-hospitalières lors des dispositifs d'organisation de la réponse de sécurité civile

-Participation à la mise en œuvre des procédures d'alerte sanitaire et à l'élaboration du plan blanc ou bleu en fonction du lieu d'exercice

-Triage en situation conventionnelle et triage des victimes lors d'un afflux massif

-Co-supervision de l'organisation de la prise en charge d'une situation à victimes multiples ou en milieu hostile

5. Mise en œuvre d'actions d'évaluation et d'amélioration des pratiques professionnelles :

1. Participation à l'élaboration et à l'évaluation de protocoles de soins pluri-professionnels ;

2. Promotion et mise en œuvre de pratiques professionnelles fondées sur les données probantes existantes et les recommandations ;

3. Rédaction de référentiels de bonnes pratiques et contribution à la production de données probantes ;

4. Contribution à la rédaction et communication de rapports auprès des établissements et des autorités (HAS, ARS) ;

5. Organisation et animation de travaux relatifs à l'analyse et l'évaluation de pratiques professionnelles ainsi que de retour d'expériences, notamment dans les situations difficiles ;

6. Elaboration d'actions de formation et de développement professionnel continu ;

7. Organisation et animation de travaux visant à l'amélioration et au réajustement des pratiques professionnelles ;

8. Accompagnement des équipes à l'évolution des pratiques (leadership clinique) ;

9. Accompagnement des équipes dans une démarche qualité ;

10 Formation des pairs (tutorat …) ;

11. Conception et mise en œuvre d'actions d'amélioration des pratiques des aidants professionnels et naturels.

Activités spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Urgences :

-Conceptualisation, supervision clinique et évaluation des activités mises en œuvre dans le cadre des protocoles de coopération entre professionnels de santé

-Contribution à l'analyse des flux dans le cadre de la conduite du changement des organisations de soins

-Co-conception, mise en œuvre et suivi d'indicateurs permettant l'évaluation des pratiques professionnelles et leur harmonisation

-Contribution à la démarche de conduite du changement des pratiques professionnelles

-Elaboration de registres spécifiques aux urgences (ex : registre des traumatisés graves) et suivi de cohortes

-Contribution à la veille et à l'alerte sanitaire

-Conseil et expertise auprès de l'équipe pluridisciplinaire confrontée à des situations complexes et de crise y compris à distance

-Co-animation des séances pédagogiques dont celles relatives au triage, au poste d'IOA, à la gypsothérapie, à l'AFGSU et au perfectionnement des urgences vitales, aux situations de crise exceptionnelles

-Veille documentaire et transfert de connaissances auprès de l'équipe

6. Contribution à des études et des travaux de recherche :

1. Contribution à des études et des travaux de recherche dans le champ de la santé publique, des soins, de la pratique avancée et de l'évaluation des pratiques professionnelles ;

2. Publication d'articles à visée professionnelle et scientifique ;

3. Communication professionnelle et scientifique lors de colloques ou de congrès.

Activités spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Urgences :

-Contribution à la coordination des projets infirmiers de recherche et d'innovation, et de leur valorisation

-Contribution à la définition, à la conception, au suivi et à l'évaluation des démarches opérationnelles dans le cadre de projets de recherche complexes

2. Référentiel de compétences

1. Evaluer l'état de santé de patients dans le cadre de motifs de recours ou en relais de consultations médicales pour des pathologies identifiées :

1. Analyser les données du dossier du patient, des prescriptions médicales, des examens de suivi et des informations transmises par les professionnels intervenant dans son parcours de soins ;

2. Conduire un entretien visant à recueillir l'anamnèse du patient, incluant les informations recueillies auprès des accompagnants, permettant d'évaluer sa situation et son état de santé, en face-à-face ou à distance ;

3. Evaluer l'adhésion et les capacités d'adaptation du patient ainsi que les risques liés aux traitements non médicamenteux, aux traitements médicamenteux et à leurs interactions ;

4. Réaliser un examen clinique adapté à la situation du patient dans son champ de compétences ;

5. Identifier et analyser les signes et symptômes liées à la pathologie, à l'état de santé du patient et à leur évolution et aux effets secondaires du traitement ;

6. Analyser les vulnérabilités et les risques liés à la situation du patient en prenant en compte les spécificités liées à l'âge ;

7. Analyser les données issues de l'entretien, de l'anamnèse, de l'examen clinique et des examens complémentaires ;

8. Elaborer des hypothèses, des conclusions cliniques et un diagnostic infirmier dans son champ de compétences ;

9. Etablir un diagnostic de situation sur l'état de santé du patient prenant en compte ses proches et son environnement dans une approche médico psycho sociale ;

10. Formaliser les données recueillies et établir le bilan de l'état de santé et de la situation du patient destiné au médecin traitant et/ ou au médecin spécialiste hors médecine générale ;

11. Utiliser les technologies de l'information et de la communication permettant des prises en charges à distance.

Compétences spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires :

-Analyser et évaluer l'état de santé dans ses différentes composantes (médicales, psychologiques, sociales …) tout au long de son parcours et la situation de la personne en prenant en compte le contexte de vie, les différentes pathologies et les différents traitements, notamment grâce à l'évaluation au domicile du patient

-Définir des actions de prévention pertinentes (vaccinations recommandées, dépistage organisé de cancers, recherche d'infections sexuellement transmissibles, facteurs de risque cardio-vasculaires, addictions) et en assurer le suivi

-Identifier les examens et tests à réaliser en fonction de la pathologie et les mettre en œuvre

-Identifier par un questionnement adapté, en face-à-face ou à distance, des événements de vie pouvant avoir un impact sur la situation du patient

-Repérer des événements indésirables associés aux soins et contribuer au bilan préparatoire à la déclaration par le médecin traitant

-Identifier les troubles cognitifs par un questionnement adapté et un examen clinique

-Evaluer l'état nutritionnel et interpréter l'évaluation paraclinique de l'état nutritionnel

-Evaluer la perte d'autonomie et ses conséquences à l'aide d'échelles et grilles validées et adaptées au contexte (notamment échelles de mesure des capacités fonctionnelles, sommeil, état nutritionnel, qualité de vie)

-Analyser les besoins en soins de support et en accompagnement social aux différentes étapes du parcours de soins et savoir orienter la personne en conséquence

-Evaluer, par un questionnement adapté et par l'examen clinique, l'observance, les effets indésirables et les effets secondaires des traitements

-Analyser les risques de décompensation potentiellement liés à la non prise du traitement, à la consommation d'alcool et autres substances, aux changements de conditions de vie …

-Identifier les complications et les risques de complication liés à la pathologie du patient

-Identifier les situations d'urgence et prendre les mesures appropriées

Oncologie et hémato-oncologie :

-Orienter l'examen clinique en fonction de la nature du cancer, de l'anamnèse, des symptômes recueillis et des hypothèses émises

-Evaluer les fragilités du patient dans ses différentes composantes (médicales, psychologiques, sociales …) tout au long de son parcours afin de définir des actions de prévention

-Utiliser les scores d'évaluation des fragilités, de la qualité de vie, des toxicités

-Evaluer l'impact des fragilités sur l'observance du traitement et sur les effets secondaires

-Evaluer et caractériser la douleur dans ses différentes composantes étiologiques

-Evaluer l'efficacité des traitements de support mis en place (traitements antalgiques, traitements anti-émétiques, traitements anxiolytiques …)

-Identifier et évaluer, par un questionnement adapté et par l'examen clinique, les effets indésirables et les effets secondaires des traitements anti-cancéreux

-Analyser les besoins en soins de support et en soins palliatifs aux différentes étapes du parcours de soins

-Identifier les situations présentant une urgence oncologique du fait d'un pronostic vital potentiellement engagé à court terme, pour les orienter vers une prise en charge médicale

-Identifier les situations présentant une urgence psychologique pour les orienter vers une prise en charge adaptée

Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale :

-Evaluer l'état de santé du patient dans ses différentes composantes (médicales, psychologiques, sociales …) tout au long de son parcours et définir des actions de prévention pertinentes

-Conduire un entretien visant à évaluer la qualité de vie du patient, en face-à-face ou à distance

-Identifier et évaluer, par un questionnement adapté et par l'examen clinique, l'observance, les effets indésirables et les effets secondaires des traitements

-Identifier et analyser les signes et les symptômes généralistes et spécifiques (symptômes urémiques, de l'anémie, de sub OAP, de l'acidose, de l'hypertension artérielle, de l'hyperphosphorémie …)

-Interpréter les bilans biologiques et identifier les marqueurs qui sortent des cibles

-Evaluer l'état nutritionnel et la dénutrition éventuelle

-Evaluer les facteurs de risque rénaux

-Evaluer les facteurs de risque cardio-vasculaire

-Identifier les anomalies de la fonction rénale, des taux d'immunosuppresseurs et les situations d'urgence

-Identifier les complications liées aux traitements médicamenteux

Psychiatrie et santé mentale :

-Analyser la situation clinique psychique, somatique et sociale du patient, ses besoins, ses difficultés, ses symptômes, ses ressources et les interactions avec l'entourage

-Evaluer l'état de santé du patient suivi, sa demande et le degré d'urgence de la situation lors de son accueil physique et téléphonique

-Repérer les difficultés d'apprentissage, d'interactions sociales et d'autonomie susceptibles de relever des troubles neuro-développementaux

-Evaluer le niveau de souffrance, de désorganisation psychique de la personne et l'impact sur sa vie personnelle, sociale et professionnelle

-Evaluer les limitations fonctionnelles et les capacités et aptitudes préservées

-Evaluer le risque suicidaire

-Evaluer le risque de passage à l'acte auto agressif ou hétéro agressif

-Identifier les situations d'urgence et prendre les mesures appropriées

-Evaluer l'adhésion du patient à son projet de soins, l'alliance thérapeutique et identifier les réajustements nécessaires avec sa participation en tenant compte des recommandations de bonnes pratiques cliniques

-Evaluer l'observance, l'efficacité et les effets indésirables des traitements et des techniques thérapeutiques non médicamenteuses

-Evaluer cliniquement les stratégies de prévention et de réduction des pratiques d'isolement et contention mises en œuvre auprès du patient

-Evaluer la qualité de vie perçue, les capacités d'adaptation, les ressources propres et celles de l'entourage, les capacités de soutien de l'entourage, les représentations de la maladie, les retentissements des troubles sur la vie personnelle, sociale et professionnelle

-Apprécier la nécessité de concertation pluriprofessionnelle pour évaluer la situation

-Utiliser des outils d'observation clinique

-Utiliser les échelles d'évaluation appropriées à la situation en première évaluation et au cours de l'évolution

Urgences :

-Rechercher et analyser toute donnée contextuelle, clinique, médicale et psycho-sociale corrélée au motif de recours auprès de la personne et de son entourage ou d'une personne requérante ou accompagnante ou tout professionnel disponible et impliqué

-Evaluer l'observance, l'efficacité et les effets indésirables des traitements en cours pour des pathologies déjà diagnostiquées

-Sélectionner et utiliser les outils d'évaluation cliniques appropriées à la situation identifiée et à son évolution

-Conduire des entretiens et réaliser des télé-soins à l'aide d'une technologie fiable et sécurisée tout en utilisant les techniques de communication adaptées

-Identifier et prescrire le cas échéant et mettre en œuvre les tests diagnostiques et les examens paracliniques en fonction de la sémiologie et des hypothèses diagnostiques

-Procéder à l'évaluation clinique de la personne et identifier les signes de gravité et son niveau d'urgence permettant la mise en œuvre de mesures appropriées dans un délai concordant

-Interpréter les résultats cliniques et paracliniques et hiérarchiser les besoins

-Identifier la nécessité de requérir un avis médical et/ ou de spécialiste et le délai d'attente compatible avec l'état de santé de la personne pour l'intervention médicale, le cas échéant

-Apprécier la nécessité d'une concertation pluriprofessionnelle pour évaluer la situation

-Identifier les besoins de la personne, ses ressources, ses vulnérabilités, les interactions avec son entourage et ses capacités de soutien

-Evaluer les limitations fonctionnelles et les capacités et aptitudes préservées dans les domaines physique, psychologique, cognitif et social dans son champ de compétences

-Identifier tout signe de dangerosité imminente ou potentielle, et prévenir leur survenue

-Caractériser le niveau de gravité des personnes dans un contexte de crise ou de situation exceptionnelle et les orienter dans un parcours adapté au traitement de leur situation

2. Définir et mettre en œuvre le projet de soins du patient à partir de l'évaluation globale de son état de santé :

1. Identifier les situations cliniques nécessitant une orientation médicale ou médico-sociale en face-à-face ou à distance ;

2. Renouveler avec pertinence les prescriptions médicales à partir de l'analyse de la situation clinique dans le cadre d'un suivi en relais de consultations médicales ;

3. Adapter la posologie des traitements médicamenteux prescrits à partir de l'analyse de la situation clinique dans le cadre d'un suivi en relais de consultations médicales pour des pathologies identifiées ;

4. Identifier la pertinence de la prescription d'examens complémentaires à partir de l'analyse de la situation clinique dans le cadre d'un suivi en relais de consultations médicales pour des pathologies identifiées ;

5. Identifier les besoins du patient en soins de support et palliatifs ;

6. Définir le projet de soins en concertation avec l'équipe pluriprofessionnelle, avec la personne et son entourage, à partir de l'ensemble des données collectées et rédiger les prescriptions adaptées au patient dans son champ de compétence ;

7. Mettre en œuvre les actes thérapeutiques recommandés adaptés à la situation du patient dans son champ de compétence.

Compétences spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires :

-Analyser la pertinence de la prescription d'examens complémentaires en fonction de la pathologie et de la situation du patient

-Analyser la pertinence du renouvellement de traitement médicamenteux et les adaptations nécessaires du dosage et de l'heure de prise à partir de l'analyse de l'état de santé du patient

-Analyser l'activité physique et la pratique sportive et évaluer les besoins

-Analyser la pertinence du renouvellement de prescription médicale d'actes infirmiers

-Analyser la pertinence du renouvellement de prescription et les adaptations nécessaires de la posologie d'aliments diététiques destinés à des fins médicales spécialisées, de dispositifs médicaux, de dispositifs d'aide à la vie

-Analyser et évaluer la perte d'autonomie et identifier les démarches administratives permettant l'obtention d'aides au maintien à domicile

-Définir un projet de soin dans des situations complexes : troubles du comportement, refus de soin, dénutrition, douleur, fin de vie …

-Définir un projet de soin portant sur les modifications thérapeutiques des modes de vie en fonction de la pathologie

Oncologie et hémato-oncologie :

-Analyser la pertinence de la demande d'examens complémentaires en fonction de la pathologie et de la situation : hémogramme, hémoculture, ECBU, marqueurs tumoraux selon recommandations, bilan hépatique, bilan d'hémostase, ionogramme, bilan rénal, bilan nutritionnel, ECG, gaz du sang …

-Identifier l'ensemble des différents traitements anti-cancéreux, leurs modes d'administration

-Identifier et caractériser les effets indésirables de ces traitements nécessitant un avis médical systématique

-Identifier dans le cadre du programme personnalisé de soin les enjeux du traitement anti-cancéreux

-Analyser la pertinence du renouvellement de la prescription d'anti-cancéreux et de l'adaptation éventuelle dans le cadre d'une procédure établie à partir des enjeux du traitement

-Identifier les risques associés au renouvellement du traitement

-Identifier et rechercher l'ensemble des informations nécessaires dans le cadre du renouvellement d'un traitement conformément aux procédures écrites (informations sur l'ensemble des traitements du patient …)

-Identifier les interactions potentielles entre les différents traitements

-Evaluer l'efficacité et les risques de toxicité des traitements et soins de support et analyser la pertinence de leur renouvellement de la prescription et des adaptations nécessaires :

-Traitements symptomatiques et de traitements des effets indésirables et des complications des traitements systémiques spécifiques des cancers et de la radiothérapie

-Solutions pour nutrition parentérale

-Traitements antalgiques

-Aliments diététiques destinés à des fins médicales spécialisées

-Dispositifs médicaux

-Identifier et caractériser les situations de renouvellement et d'adaptation des traitements et soins de support nécessitant un avis médical systématique

-Identifier les prothèses adaptées à la situation du patient

-Analyser la pertinence du renouvellement de prescription d'actes infirmiers

-Identifier les services de soins de support appropriés pour orienter les familles et les patients

Maladie rénale chronique, dialyse et transplantation rénale :

-Identifier les examens complémentaires à réaliser auprès des patients et des donneurs vivants avant et après la greffe rénale, notamment les examens permettant d'évaluer la tolérance et l'efficacité du traitement immunosuppresseur

-Identifier et appliquer les différentes stratégies thérapeutiques dans le cadre de l'insuffisance rénale chronique

-Identifier les soins de support adaptés à la situation du patient et identifier les interlocuteurs compétents

-Analyser la pertinence du renouvellement de prescriptions, du changement de forme de médicament et de l'adaptation de la posologie de traitements de supports

-Identifier et caractériser les situations de renouvellement et d'adaptation des traitements et soins de support nécessitant un avis médical systématique

-Analyser la pertinence du renouvellement de prescription d'actes infirmiers

-Identifier les services de soins de support appropriés pour orienter les familles et les patients

-Evaluer l'abord vasculaire par un examen clinique approprié

Psychiatrie et santé mentale :

-Adapter le projet de soin, de suivi et d'accompagnement en fonction de la situation clinique psychique, somatique et sociale du patient en coordination avec le médecin et les autres acteurs intervenant dans le parcours du patient, avec le patient et son entourage

-Choisir les outils cliniques adaptés à la situation de la personne

-Analyser la pertinence du renouvellement de la prescription des régulateurs de l'humeur (thymorégulateurs), psychostimulants, antipsychotiques atypiques, neuroleptiques conventionnels, antiépileptiques approuvés dans le traitement de troubles psychiatriques et traitement de substitution aux opiacés et de leur adaptation éventuelle, y compris, le cas échéant, dans le cadre d'une procédure établie à partir des enjeux du traitement

-Analyser la pertinence du renouvellement et de l'adaptation de la posologie des antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques, traitements symptomatiques des effets indésirables et des antalgiques, à partir de l'analyse de l'état de santé du patient

-Analyser la pertinence de prescriptions de produits de substitution non soumis à prescription médicale et d'actions de prévention dans le cadre de démarches de prévention du risque somatique à partir de l'analyse de l'état de santé du patient

-Identifier les examens à prescrire pour la surveillance des effets des traitements dans le cadre des recommandations

-Identifier la nécessité d'examens complémentaires en fonction de la pathologie et de la situation

-Identifier et mettre en œuvre, le cas échéant, les techniques de médiation à visée thérapeutique et de réhabilitation psychosociale, spécifiques à la prise en charge des personnes souffrant de troubles psychiques et/ ou en situation de handicap psychique (programmes de réhabilitation et remédiation cognitives …) pertinentes à partir de l'analyse de l'état de santé du patient

-Accompagner le patient dans la ou les thérapies suivies

-Evaluer l'indication, l'efficacité et la tolérance des suivis thérapeutiques individuels ou groupaux par l'infirmier et identifier la pertinence de son renouvellement

Urgences :

-Prescrire un traitement adapté à la situation clinique du patient, en tenant compte de ses antécédents cliniques et des résultats des examens complémentaires

-Identifier la nécessité des prescriptions médicamenteuses à PMO autorisées dans le cadre d'une modalité dérogation et les mettre en œuvre

-Identifier les interactions potentielles entre les différents traitements et déterminer leur tolérance ou leur modification

-Sélectionner les outils d'évaluation clinique adaptés à la situation identifiée de la personne et à son évolution

-Prescrire ou demander des examens complémentaires paracliniques en fonction des conclusions cliniques et des hypothèses diagnostiques

-Identifier et solliciter le recours à un médecin ou un avis spécialisé notamment lors d'une modification de la situation clinique de la personne et dans un délai approprié

-Analyser la pertinence de la réalisation de tests de dépistage, d'actes techniques adaptés au motif de recours, notamment des actes conservatoires lors d'une détresse vitale identifiée et les mettre en œuvre dans un délai adapté et de façon sécurisée

-Reconduire et adapter la posologie médicamenteuse selon les conclusions cliniques et les résultats des examens complémentaires ainsi que l'évolution de la personne

-Définir et initier un projet de soin adapté à la situation de la personne et en concertation avec l'équipe pluridisciplinaire

-Prescrire des actes infirmiers, des dispositifs médicaux d'avis d'arrêt de travail, de prescription de transport, de séances de rééducation, de prise en charge et d'aide à domicile adaptés aux besoins de la personne

-Identifier la pertinence d'initier des actions éducatives et d'orienter vers un programme d'éducation thérapeutique

-Analyser et évaluer la perte d'autonomie afin d'identifier l'ensemble des démarches permettant un retour ou un maintien à domicile sécurisé

-Participer à l'évaluation de la pertinence et à l'organisation de la poursuite et du suivi du projet de soin initié avec les différents acteurs du parcours

3. Concevoir et mettre en œuvre des actions de prévention et d'éducation thérapeutique :

1. Etablir un diagnostic éducatif partagé avec le patient et son entourage ;

2. Concevoir des actions de prévention et d'éducation thérapeutique répondant aux besoins de santé du patient dans le cadre de son parcours de soins ;

3. Identifier et mobiliser les ressources, acteurs, réseaux et structures, nécessaires à la mise en œuvre des actions ;

4. Organiser et planifier les actions en fonction des besoins du patient ;

5. Co-construire un plan d'actions avec le patient en établissant une relation de confiance dans la durée ;

6. Accompagner l'adaptation du traitement par le patient et/ ou son entourage ;

7. Evaluer les actions conduites et mettre en œuvre les réajustements nécessaires ;

8. Accompagner des pairs dans la conception et la mise en œuvre d'actions de prévention et d'éducation thérapeutique répondant aux besoins de santé du patient dans le cadre du parcours de soins.

Compétences spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires :

-Définir et mettre en œuvre les actions pertinentes favorisant l'adhésion du patient à son traitement

-Concevoir et mettre en œuvre des actions recommandées de prévention et d'éducation thérapeutique en fonction de la pathologie aux différentes étapes du parcours du patient

-Définir et anticiper les besoins en soins de support et en accompagnement social aux différentes étapes du parcours de soins, pour mieux aider et orienter le patient et prévenir les ruptures de soins

-Aider le patient à développer des compétences d'auto-soin

-Analyser les besoins du patient au regard des difficultés de la vie courante et apporter les conseils adaptés

-Délivrer les conseils nutritionnels correspondant aux recommandations pour la population générale et dans certaines situations

-Relayer auprès du patient les actions de prévention nationale

-Identifier les risques d'épuisement de l'aidant et mettre en œuvre les actions adaptées

-Identifier les risques de maltraitance, repérer les situations de maltraitance et mettre en œuvre les actions adaptées

-Identifier les besoins des familles et aidants naturels et professionnels

-Concevoir et mettre en œuvre des actions de soutien et d'accompagnement des aidants, de la famille et de l'entourage

Oncologie et hémato-oncologie :

-Définir et mettre en œuvre les actions pertinentes favorisant l'adhésion du patient à son traitement

-Identifier et mettre en œuvre les actions de dépistage d'effets secondaires potentiels en fonction de l'étape du parcours du patient

-Analyser les besoins du patient en conseils et accompagnement en fonction de sa situation

-Concevoir et mettre en œuvre des conseils et des actions de soutien psychologique adaptés à la situation du patient en fonction des différentes étapes de son parcours en cours et post-traitement

-Accompagner le patient en vue de sa réinsertion sociale et professionnelle dans le cadre de l'après-cancer

-Concevoir et mettre en œuvre des actions de soutien et d'accompagnement des aidants, de la famille et de l'entourage en fonction des différentes étapes du parcours du patient

Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale :

-Identifier et mettre en œuvre les actions de prévention des complications potentielles en fonction de l'étape du parcours du patient

-Accompagner le patient vers un futur choix de technique de dialyse et/ ou de greffe préemptive ou de soins conservateurs

-Apporter les explications requises sur la stratégie thérapeutique choisie par le patient en prenant en compte ses besoins

-Identifier les leviers et les freins à l'auto-soin, ainsi que le niveau de connaissance et de compréhension du patient

-Concevoir et mettre en œuvre les actions adaptées aux besoins d'apprentissage du patient vis-à-vis de ses traitements

-Concevoir et mettre en œuvre des actions d'éducation thérapeutique portant notamment sur la néphroprotection, les activités sportives, le parcours de soin du patient, la diététique,

-Concevoir et mettre en œuvre des actions de soutien et d'accompagnement des aidants, de la famille et de l'entourage en fonction des différentes étapes du parcours du patient

Psychiatrie et santé mentale :

Dans le cadre du suivi des patients :

-Evaluer et organiser un plan de prévention pour le patient, partagé au sein de l'équipe

-Concevoir et mettre en œuvre des actions adaptées à la situation du patient visant le développement, le maintien de l'autonomie de la personne et la limitation de ses incapacités dans une perspective inclusive

-Concevoir et mettre en œuvre des actions adaptées visant au développement par le patient de stratégies d'adaptation efficaces

-Concevoir et mettre en œuvre des actions contribuant à la prévention des rechutes

-Concevoir et mettre en œuvre des actions personnalisées de prévention primaire

-Concevoir et mettre en œuvre des programmes d'éducation thérapeutique du patient et/ ou d'éducation à la maladie et au traitement en prenant en compte les habiletés sociales, les capacités cognitives

-Identifier les ressources et les besoins des patients, des familles et aidants, reconnaitre leur apport et proposer les actions d'accompagnement pertinentes

-Concevoir et mettre en œuvre des démarches d'information, de psychoéducation, de relation d'aide aux familles et aidants

Dans le cadre d'une approche populationnelle :

-Choisir et mettre en œuvre des outils de prévention et de gestion des crises pertinents et promouvoir leur utilisation au sein de l'équipe

-Concevoir, mettre en œuvre et évaluer des actions de promotion de la santé, de prévention et de dépistage en psychiatrie et santé mentale et de prévention des risques psycho-sociaux

-Identifier des éléments pertinents à intégrer dans des projets territoriaux de santé, notamment dans le cadre de conseils locaux de santé mentale, de projets territoriaux de santé mentale et des contrats locaux de santé

-Identifier les ressources, réseaux et structures, nécessaires à la mise en œuvre des actions de prévention et d'éducation thérapeutique

Urgences :

-Définir et mettre en œuvre les actions pertinentes favorisant l'adhésion de la personne et à son traitement en face à face ou à distance

-Conduire des actions de prévention et éducatives en rapport avec le motif de recours (recommandation de vaccinations, recherche d'infections sexuellement transmissibles, facteurs de risque cardio-vasculaires, addictions)

-Identifier et initier des actions éducatives en prévention primaire et relatives au traitement et des actions contribuant à la prévention des rechutes notamment en prenant en compte les habiletés sociales et les capacités cognitives

-Concevoir et initier la mise en œuvre des actions adaptées à la situation de la personne visant le pouvoir d'agir, le développement, le maintien de son autonomie et la limitation de ses incapacités

-Conseiller la personne pour le développement des compétences d'auto-soins

-Identifier et analyser les ressources et les besoins de la personne, de son entourage et des professionnels concernés par la poursuite des actions initiées notamment dans le cadre de l'intégration dans un programme d'ETP

-Articuler les actions individuelles aux programmes d'éducation à la santé, thérapeutique et de prévention du bassin de population organisés en collaboration avec les filières territoriales de soins primaires et de santé communautaire

-Concevoir, mettre en œuvre et évaluer des actions de promotion de la santé, de prévention et de dépistage pour des typologies de populations ciblées dans le cadre de programmes et de stratégies nationales de santé publique et de gestion des crises

-Identifier les ressources, réseaux et structures, nécessaires à la mise en œuvre des actions de prévention et d'éducation à la santé pour les personnes à orienter à la sortie de la structure

4. Organiser les parcours de soins et de santé de patients en collaboration avec l'ensemble des acteurs concernés :

1. Organiser un parcours de soins et de santé en collaboration avec le médecin traitant ou le médecin spécialiste de recours à partir des besoins de santé et des caractéristiques du patient et des objectifs définis avec lui ou son entourage ;

2. Organiser un parcours de soins et de santé adapté au patient polypathologique ou vulnérable avec une approche globale et interprofessionnelle ;

3. Analyser le parcours du patient et identifier les risques potentiels à partir de l'évaluation globale de son état de santé et psychologique et de sa situation sociale ;

4. Mettre en place des actions de prévention au regard des risques identifiés ;

5. Elaborer et suivre un plan personnalisé de santé en collaboration avec le médecin traitant et le spécialiste de recours ;

6. Evaluer le bon déroulement du parcours du patient en collaboration avec le médecin traitant et le spécialiste de recours et identifier les actions d'amélioration ;

7. Coordonner les interventions dans le cadre d'un parcours de soins et de santé avec les différents professionnels, réseaux et structures, intervenant en ville et à l'hôpital ;

8. Organiser et animer des réunions de concertation en collaboration avec les différents professionnels du sanitaire, du médico-social et du social ainsi que les autres intervenants du parcours de soins du patient ;

9. Contribuer à la gestion des files actives de patients ;

10. Coordonner le traitement des informations et la transmission des données collectées auprès des différents acteurs afin d'assurer la continuité et la sécurité des soins.

Compétences spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires :

-Participer à l'organisation des activités entre le premier et le second recours, en ville et en établissement de santé, pour une meilleure gestion du parcours du patient, notamment face à de situations complexes

-Organiser avec les autres intervenants le parcours de santé de personnes vulnérables et polypathologiques dans un but préventif, curatif ou palliatif

-Identifier les facteurs psychologiques, médicaux et sociaux limitant le rétablissement du patient et les différents acteurs du parcours de son rétablissement

-Identifier les enjeux de la mise à jour des bases de données et des registres liés aux pathologies chroniques et les renseigner

Oncologie et hémato-oncologie :

-Coordonner la prise en charge du patient et organiser les relais entre la ville et les établissements de santé et au sein des établissements pour une meilleure gestion de son parcours, notamment face à de situations complexes

-Organiser les files actives de patients pour réduire les délais de prise en charge

-Accompagner la réflexion éthique de l'équipe concernant l'accompagnement personnalisé de la fin de vie et le suivi des directives anticipées

-Identifier les facteurs psychologiques, médicaux et sociaux limitant le rétablissement du patient et les différents acteurs du parcours de son rétablissement

Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale :

-Coordonner la prise en charge et organiser le parcours du patient entre la ville et les établissements de santé et au sein des établissements en pré-suppléance et du patient greffé, notamment face à de situations complexes

-Organiser les files actives de patients pour réduire les délais de prise en charge

-Organiser le suivi du patient entre les différents établissements de soins ou services au sein d'un même établissement

-Conseiller les équipes pour la prise en charge des patients en situation complexe

Psychiatrie et santé mentale :

-Elaborer et évaluer des projets personnalisés de soins et de vie en équipe, en association avec le patient et ses proches, en collaboration avec les acteurs sanitaires, médico-sociaux, sociaux et éducatifs

-Coordonner les interventions avec les acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux et les activités intra-hospitalières et extra hospitalières en lien avec le projet de soins

-Concevoir des outils de prévention et de réponse aux situations de crises

-Conseiller les équipes sanitaires, sociales et médico-sociales sur la prise en charge des pathologies chroniques, sur la prévention et la réponse aux situations de crises

-Conseiller l'équipe de soins sur les indications et les limitations du recours aux soins sans consentement dans un objectif d'utilisation pertinente

-Conseiller l'équipe de soins sur les pratiques alternatives aux pratiques d'isolement et de contention

-Accompagner les équipes dans les situations de soins sans le consentement du patient, dans les pratiques respectueuses du respect des libertés fondamentales, dans un processus de raisonnement éthique

-Veiller à l'accès ou au maintien des droits de la personne

Urgences :

-Analyser la pertinence de l'orientation dans le parcours retenu au regard du niveau de gravité identifié

-Organiser et coordonner les activités en intra-structure afin de garantir la cohérence du parcours de la personne selon sa situation et son état clinique en collaboration avec l'équipe pluridisciplinaire

-Identifier et coordonner en extra-hospitalier les moyens disponibles pour intégrer la personne dans un parcours spécifique

-Identifier les facteurs psychologiques et sociaux limitant le rétablissement du patient et les différents acteurs du parcours de son rétablissement

-Elaborer avec la personne et son entourage son projet personnalisé de soins en équipe, en collaboration avec les acteurs sanitaires, médico-sociaux, sociaux et éducatifs concernés

-Identifier les interventions à coordonner entre les acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux en lien avec le projet de soins formalisé

-Organiser la sortie, le retour ou le maintien à domicile en collaboration avec l'ensemble des acteurs pour la cohérence de la poursuite du projet de soin personnalisé

-Concevoir des outils de prévention et de réponse aux situations de crises de la personne

-Conseiller les équipes sanitaires, sociales et médico-sociales sur la prévention et la réponse aux situations de crises

-Accompagner les équipes dans les situations de soins pour des pratiques respectueuses des libertés fondamentales, dans un processus de raisonnement éthique

-Veiller au maintien des droits de la personne

-Conseiller l'équipe de soins sur les indications et les limitations du recours aux soins sans consentement dans un objectif d'utilisation pertinente

-Organiser avec les autres intervenants le parcours de santé de personnes vulnérables et polypathologiques dans un but préventif, curatif ou palliatif

-Identifier les enjeux de la mise à jour des bases de données, des registres et des cohortes spécifiques aux urgences

5. Mettre en place et conduire des actions d'évaluation et d'amélioration des pratiques professionnelles en exerçant un leadership clinique :

1. Mettre en place des méthodes d'évaluation des pratiques professionnelles en concertation avec le médecin référent et l'équipe, dans le cadre d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ;

2. Animer des séances d'analyse et d'évaluation des pratiques professionnelles ainsi que des retours d'expérience pour améliorer la qualité et la sécurité des soins ;

3. Mettre en œuvre une démarche d'EBN (Evidence based Nursing-pratique infirmière fondée sur les données probantes) ;

4. Accompagner la démarche d'observation, de formalisation et d'explicitation des pratiques professionnelles auprès d'autres professionnels ;

5. Identifier les dilemmes éthiques dans les situations de soins et mettre en œuvre une démarche de réflexion éthique ;

6. Evaluer les écarts de pratique au regard des recommandations disponibles et proposer des actions correctives ;

7. Identifier les domaines de formation professionnelle permettant de développer ses compétences et d'accompagner d'autres professionnels dans le cadre du développement professionnel continu ;

8. Accompagner des pairs pour l'amélioration des pratiques professionnelles et pour l'introduction d'innovation dans les pratiques ;

9. Promouvoir l'auto-évaluation des pratiques professionnelles ;

10. Formaliser et rédiger des protocoles et préconisations visant à améliorer la pratique avancée infirmière ;

11. Conduire des actions contribuant à la démarche qualité en structure de soins comme en ambulatoire.

Compétences spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Urgences :

-Concevoir et évaluer la mise en œuvre d'activités dérogatoires dans le cadre des protocoles de coopération entre professionnels de santé ainsi que le suivi de leurs indicateurs

-Accompagner l'équipe pluridisciplinaire lors de situations complexes ou de crise

-Conduire en collaboration avec d'autres acteurs spécifiques au domaine d'intervention des séances de formation dont celles relatives aux situations d'urgences et sanitaires exceptionnelles

-Proposer et conduire des revues de morbidité et de mortalité et des comités de retours d'expériences

6. Rechercher, analyser et produire des données professionnelles et scientifiques :

1. Conduire une recherche documentaire et bibliographique ;

2. Analyser et synthétiser les documents professionnels et scientifiques ;

3. Identifier les données issues de la recherche et les innovations permettant de faire évoluer sa pratique ;

4. Définir une problématique de recherche et formuler un questionnement ;

5. Conduire des études à visée professionnelle ou pluri-professionnelle, contribuant à enrichir les connaissances, dans son propre domaine d'expertise en collaboration avec les partenaires concernés ;

6. Choisir et utiliser des méthodes et des outils d'investigation adaptés au sujet de recherche ;

7. Exploiter les résultats de l'investigation et les analyser en vue d'améliorer la pratique professionnelle et d'enrichir les connaissances professionnelles ;

8. Elaborer des documents professionnels et scientifiques destinés à des communications orales et écrites ;

9. Communiquer sur les pratiques professionnelles infirmières en pratique avancée et sur les résultats obtenus ;

10. Identifier les appels à projets de recherche dans son champ de compétences.

Compétences spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Urgences :

-Participer en réseau à l'élaboration des réponses aux appels à projets dans le domaine de la recherche et l'innovation dans le domaine de la santé, en particulier pour des objets en lien avec la discipline des sciences infirmières.