DOSSIER D'AGRÉMENT CESU
ARS :

Département :

Ville :

Date de réception du dossier à l'agence régionale de santé :
CESU
ARS
Dossier suivi par :

			Nom :

			Prénom :

			Fonction :

			Tél :

			Mél :
Dossier suivi par :

			Nom :

			Prénom :

			Fonction :

			Tél :

			Mél :
Fiche signalétique du CESU
Date de création :

Coordonnées du CESU :

Adresse :

Ville :Code postal :

Téléphone :Mél :

Nom et coordonnées de l'établissement hospitalier de rattachement :

Adresse :

Ville :Code postal :

Directeur de l'hôpital siège du CESU :

Nom :Prénom

Téléphone : Mél :

Nom du pôle hospitalier :

Nom du médecin responsable du pôle :

Nom du médecin responsable du SAMU :

Nom du médecin responsable du CESU :

Nom du personnel infirmier d'encadrement du CESU :
Création du CESU au sein du pôle hospitalier

Modalités de validation
Date de la délibération (1) du conseil d'administration de l'établissement de santé relative à la constitution du pôle hospitalier au sein duquel le CESU est ou sera intégré :

Autre modalité (à préciser) :

Date de création du pôle :
Commentaires
Personnels d'encadrement permanents rattachés administrativement

à l'établissement de santé siège du SAMU-CESU

(joindre un curriculum vitae et une copie des diplômes et attestations de formation requis

y compris les attestations de formation continue)
IDENTITÉ

			(indiquer les noms et prénoms)
EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE

			en structure d'urgence
FORMATION PÉDAGOGIQUE
POURCENTAGE

			de temps dédié

			au CESU
Médecin responsable du CESU :
Personnel d'encadrement infirmier :
Personnels enseignants permanents rattachés administrativement

à l'établissement de santé siège du SAMU-CESU

(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis

y compris les attestations de formation continue)
IDENTITÉ

			(indiquer les noms et prénoms

			et cocher les cases correspondantes)
EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE

			en structure d'urgence
FORMATION PÉDAGOGIQUE
POURCENTAGE

			de temps dédié

			au CESU
Enseignant CESU :

			Médecin Infirmier

			Ambulancier

			Autres (préciser) :
Enseignant CESU :

			Médecin Infirmier

			Ambulancier

			Autres (préciser) :
Enseignant CESU :

			Médecin Infirmier

			Ambulancier

			Autres (préciser) :
Formateurs AGSU rattachés administrativement à l'établissement de santé siège du CESU

Hors formateurs instituts

(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis

y compris les attestations de formation continue)
IDENTITÉ

			(indiquer les noms et prénoms

			et cocher les cases correspondantes)
EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE

			en structure d'urgence
FORMATION PÉDAGOGIQUE
NOMBRE ANNUEL

			d'heures d'enseignement ou

			équivalent temps plein au CESU
Enseignant CESU :

			Médecin Infirmier

			Ambulancier

			Autres (préciser) :
Enseignant CESU :

			Médecin Infirmier

			Ambulancier

			Autres (préciser) :
Enseignant CESU :

			Médecin Infirmier

			Ambulancier

			Autres (préciser) :
Formateurs AGSU rattachés administrativement à un autre établissement de santé

sous la responsabilité pédagogique du CESU

Hors formateurs instituts

(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis

y compris les attestations de formation continue)
IDENTITÉ

			(indiquer les noms et prénoms

			et cocher les cases correspondantes)
EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE

			en structure d'urgence
FORMATION PÉDAGOGIQUE
NOMBRE ANNUEL

			d'heures d'enseignement ou

			équivalent temps plein au CESU
Enseignant CESU :

			Médecin Infirmier

			Ambulancier

			Autres (préciser) :
Enseignant CESU :

			Médecin Infirmier

			Ambulancier

			Autres (préciser) :
Enseignant CESU :

			Médecin Infirmier

			Ambulancier

			Autres (préciser) :
Personnels administratifs ou logistiques du CESU
QUALIFICATIONS

			professionnelles
ACTIVITÉS
POURCENTAGE

			du temps dédié

			au CESU
Personnel administratif ou autre personnel

			Fonctions (2) :
Personnel administratif ou autre personnel

			Fonctions (2) :
Personnel administratif ou autre personnel

			Fonctions (2) :
Personnel administratif ou autre personnel

			Fonctions (2) :
Personnel administratif ou autre personnel

			Fonctions (2) :
(2) Précisez la fonction.
Intervenants occasionnels

Personnels ressources : formateurs NRBC, assistants de régulation médicale,

psychologues et autres experts
NOMS ET PRÉNOMS
QUALIFICATION
DOMAINES D'INTERVENTION
.
.
.
.
.
.
.
Activité

Tableau prévisionnel des formations aux soins d'urgence

et gestion de crises sanitaires
TYPE DE FORMATION
NOMBRE DE SESSIONS (3)
NOMBRE

			de personnes/session
PUBLIC CONCERNÉ
VOLUME

			horaire/session
AFGSU 1
AFGSU 2
AFGSU face à une situation sanitaire exceptionnelle
Formation DAE

			(arrêté du 6 novembre 2009)
Autres formations

			(à préciser)
(3) Nombre de fois où une même formation est programmée.
Activité

Tableau prévisionnel des formations sécurité civile
TYPE DE FORMATION
NOMBRE DE SESSIONS (4)
NOMBRE

			de personnes/session
PUBLIC CONCERNÉ
VOLUME

			horaire/session
PSC 1
PSE 1
PSE 2
PAE 1
PAE 2
PAE 3/BNMPS
Autres (précisez)
(4) Nombre de fois où une même formation est programmée.
Les locaux

(préférentiellement intégrés au SAMU ou à proximité immédiate)
DESCRIPTIF
NOMBRE
OBSERVATIONS
Salles de formation
Salles de travaux pratiques permettant la réalisation de soins d'urgence

			en milieu professionnel
Bureaux pour les personnels
Autres locaux (à préciser)
Les équipements et matériels

informatiques, bureautiques, audiovisuels
DESCRIPTIF
NOMBRE
OBSERVATIONS
Informatique, bureautique et audiovisuel :

			- PC portable ou fixe

			- imprimante(s)

			- accès internet

			- vidéoprojecteur

			- rétroprojecteur

			- autres (à préciser)
Les matériels pédagogiques
TYPE DE MATÉRIEL
DESCRIPTIF
QUANTITÉ
Matériel de simulation avec accessoires et consommables
Mannequin adulte avec écran de contrôle :

			- corps entier

			- tronc

			Mannequin enfant

			Mannequin nourrisson

			Maquillage

			Casque intégral motard

			Lit hospitalier

			Autres :
Matériel d'urgence avec tous les consommables
Valise ou chariot d'urgence complet avec matériel de soin

			Bouteille d'oxygène ou prise murale

			Ballon insufflateur avec réserve :

			- adulte

			- enfant

			- nourrisson

			Masques haute concentration

			Appareil d'aspiration électrique

			Autres :
Matériel de simulation de défibrillation
DAE automatique et semi-automatique

			Autres :
Matériel de surveillance
Appareil de mesure de pression artérielle

			Oxymètre de pouls

			Autres :
Matériel d'immobilisation et de contention
Colliers cervicaux multitailles

			Attelles de membre

			Matelas à dépression

			Autres :
Matériel de relevage
Brancard allant au sol

			Autres :
Matériels et équipements de protection individuelle (EPI) face à un risque collectif
Protection cutanée :

			- tenues carbonées

			- tenues de décontamination

			- gants NG pour tenue carbonée

			- gants Butyle

			- gants Vinyle

			- sur chaussons

			- sur blouses

			- lunettes

			- autres :

			Protection respiratoire :

			- masques complets à cartouche filtrante (CF)

			- CF d'exercice

			- cagoules de fuite

			- demi-masques FFP2 ou 3

			- autres :
Détection :

			- appareils de détection de contamination et/ou de contrôle de décontamination

			- autres :

			Divers :

			- mannequins

			- brancards pour décontamination

			- matériels de découpe de vêtements

			- feuilles de Vinyle

			- matériels de balisage pour constitution de sacs

			- gants poudreurs

			- autres :
Les EPI et les matériels doivent être choisis spécifiquement en fonction des risques NRBCE.
Critères de développement
Participation à un réseau régional d'enseignement des soins d'urgence (décrire brièvement les activités réalisées) :
Partenariat avec d'autres structures (universités, service de santé des armées, associations (description succincte des objectifs et des actions) :
ARS

Rapport de visite (facultatif)
Date de la visite :

Nom et prénom :

Fonction :
Signature
(1) Joindre la délibération.