I.-Sur le recto, intitulé : " Avis de paiement, infraction pour non-paiement du péage " figurent, dans la partie haute du document, dans sa partie gauche, les mentions ci-après : 
1° Date d'envoi de l'avis ; 
2° Numéro de référence de l'avis ; 
3° La date, l'heure, le lieu de la contravention (autoroute, sens, gare de péage, commune, département), le numéro d'immatriculation, la catégorie, le pays et la marque du véhicule, l'identification de l'agent assermenté de l'exploitant ayant constaté l'infraction, les faits constatés et la précision du texte d'incrimination (art. R. 421-9 ou R. 412-17 du code de la route selon l'infraction constatée) ; 
Dans la partie haute et droite du document figurent, à la suite des noms, prénoms et de l'adresse de la personne destinataire de l'avis, les mentions suivantes : 
" Madame, Monsieur, 
Le véhicule immatriculé [...] a fait l'objet d'un procès-verbal de constatation d'infraction, par un agent assermenté, pour non-paiement du péage. 
[Vous êtes le titulaire de la carte d'immatriculation de ce véhicule] ou [vous avez été désigné (e) par M. ou Mme [...] comme étant le (la) conducteur (trice) au moment de l'infraction]. 
(Rédaction à adapter en fonction de la situation du contrevenant). 
Vous devez, dans un délai de deux mois à compter de l'envoi du présent avis :
-soit régulariser votre situation par chèque bancaire ou mandat postal en utilisant la carte de paiement ci-dessous ;
-soit formuler une protestation en utilisant la carte de protestation ci-dessous et en joignant les pièces justificatives. 
A défaut de règlement ou de protestation dans un délai de deux mois à compter de la date d'envoi du présent avis de paiement, et conformément à l'article 529-6 du code de procédure pénale, ce dossier sera transmis à M./ Mme l'officier du ministère public. Vous devenez alors redevable de plein droit d'une amende forfaitaire majorée d'un montant de 75 €. Le montant du péage non acquitté restera dû. " 
A la suite de cette mention, est indiqué le montant total à régler en distinguant :
-le montant TTC du péage non acquitté en fonction de la catégorie du véhicule et du trajet ;
-le montant de l'indemnité forfaitaire, qui est fixé à 20 € par l'article R. 49-8-4-1 du code de procédure pénale ;
-le cas échéant, le montant de la somme due au titre du droit départemental de passage prévu à l'article L. 321-11 du code de l'environnement. 
II.-Dans la partie basse du feuillet, figurent à gauche et à droite deux coupons détachables. 
Le coupon de gauche, précédé de la mention : " Si vous souhaitez régler, envoyez votre règlement accompagné du talon ci-dessous ", est intitulé " carte de paiement ". Il précise l'ordre auquel le règlement est destiné, mentionne le nom du contrevenant, le montant à payer et la référence de l'avis de paiement. 
Le coupon de droite, précédé de la mention : " Si vous souhaitez protester, envoyez le talon ci-dessous accompagné des pièces justificatives ", est intitulé : " carte de protestation ". Il comporte la mention : " Voir au dos les cas de protestation possible ", indique l'adresse où il doit être envoyé ainsi que la référence de l'avis de paiement. 
III.-L'exploitant peut également proposer au contrevenant des modes de paiement supplémentaires par rapport à ceux indiqués dans les mentions ci-dessus.