ANNEXE
Méthodologie de détermination des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins pour la profession de sage-femme libérale.
Conformément aux dispositions du I de l'article R. 1434-41 du code de la santé publique, le directeur général de l'agence régionale de santé arrête les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins pour la profession de sage-femme.
Conformément au II de l'article R. 1434-41 du code de la santé publique, ces zones sont déterminées selon la méthodologie définie ci-après.
I. - Délimitation des zones
Les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante en sage-femme ou par des difficultés dans l'accès aux soins, au sens du 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique sont les zones très sous dotées et les zones sous dotées. Ces zones sont éligibles aux aides conventionnelles, prises en application de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, aux aides prévues à l'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales, et peuvent faire l'objet de mesures d'accompagnement complémentaires notamment par les agences régionales de santé.
Conformément au III de l'article R. 1434-41 du code de la santé publique, les zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins en sage-femme est particulièrement élevé, au sens du 2° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, sont déterminées selon la méthodologie définie dans la convention nationale des sages-femmes.
Les autres zones sont classées en zones intermédiaires. Ces zones peuvent faire l'objet de mesures d'accompagnement notamment par les agences régionales de santé.
II. - Maille applicable
Le découpage des zones est défini à l'échelle du bassin de vie qui constitue le plus petit territoire INSEE sur lequel les habitants ont accès aux équipements et services de la vie courante.
Toutefois, dans le cas où l'unité urbaine pôle du bassin de vie compte plus de 30 000 habitants, celui-ci est découpé en unités plus petites, le canton-ou-ville (appelé également pseudo-canton). Le canton-ou-ville est un regroupement d'une ou plusieurs communes entières.
Un bassin de vie ou canton-ou-ville peut être situé sur plusieurs régions administratives.
III. - Sources des données
3.1. Variables territoriales
- les cantons-ou-villes : INSEE, année 2017 ;
- les bassins de vie : INSEE, année 2012, géographie 2017.
3.2. Variables d'activité
Les informations sur l'activité et les honoraires des sages-femmes libérales sont issues des données du système national d'information inter régimes de l'assurance maladie (SNIIRAM) pour l'année 2017.
3.3. Variables administratives
- les variables par cabinet des sages-femmes libérales : fichier national des professionnels de santé (FNPS) de l'assurance maladie, décembre 2017 ;
- la population féminine résidente : données du recensement INSEE, 2015.
3.4. Distance et temps de trajet entre communes
Les données concernant les distances entre communes sont issues du distancier Metric de l'INSEE.
IV. - Méthodologie
La méthodologie employée s'appuie sur l'indicateur d'Accessibilité potentielle localisée (APL).
L'indicateur APL s'exprime en nombre d'équivalents temps plein (ETP) accessibles pour 100 000 femmes standardisées (ETP/100 000 femmes).
L'indicateur APL est calculé au niveau du bassin de vie ou canton-ou-ville. Il correspond à la moyenne, pondérée par la population de chaque commune, des indicateurs APL des communes composant le bassin de vie ou canton-ou-ville. Chaque bassin de vie ou canton-ou-ville est ensuite classé en fonction de son indicateur d'APL.
4.1. Descriptif des variables utilisées dans le calcul de l'indicateur APL
Le nombre de sages-femmes en ETP :
Le nombre de sages-femmes en ETP est calculé en fonction des honoraires remboursables par professionnel de santé dans l'année. L'activité de chaque sage-femme est rapportée à la médiane et ne peut excéder les honoraires du 85e percentile.
Seule l'activité libérale des sages-femmes est prise en compte.
Les sages-femmes âgées de 65 ans et plus ne sont pas prises en compte, ni celles avec une activité très faible (honoraires remboursables dans l'année inférieurs aux honoraires du 5e percentile).
Les sages-femmes installées dans l'année sont comptabilisées pour un ETP.
Les activités spécifiques des sages-femmes échographistes (ADE/KE) et des sages-femmes avec une activité en soins infirmiers (SFI) ne sont pas prises en compte.
La population résidente par commune, standardisée par l'âge :
Afin de tenir compte de la structure par âge de la population de chaque commune et d'une demande en soins différente selon l'âge, la population résidente a été standardisée à partir du montant d'honoraires consommés pour le suivi gynécologique, le suivi de la grossesse et le suivi post-natal réalisé par les sages-femmes et les gynécologues par tranche d'âge de 5 ans.
Les distances entre communes :
Le temps de trajet nécessaire pour parcourir la distance entre deux communes a été mesuré en minutes ; il s'agit du temps de parcours estimé entre les mairies de ces deux communes. Les temps de parcours utilisés sont issus du distancier Metric produit par l'INSEE. Ce distancier tient compte notamment du réseau routier existant, des différents types de route, de la sinuosité et de l'altimétrie.
L'accessibilité a été considérée comme parfaite (coefficient égal à 1) entre deux communes éloignées de moins de 10 minutes. L'accessibilité est réduite à 2/3 pour deux communes éloignées de plus de 10 minutes et de moins de 20 minutes, et à 1/3 pour deux communes éloignées de plus de 20 minutes et de moins de 30 minutes. Entre deux communes éloignées de plus de 30 minutes, l'accessibilité est considérée comme nulle.
4.2. Classement des bassins de vie/cantons-ou-villes
Les bassins de vie ou cantons-ou-villes sont classés par ordre croissant de leur niveau d'APL :
les premiers bassins de vie ou cantons-ou-villes avec l'APL le plus faible et représentant 7,7 % de la population féminine française totale sont classés en zones très sous dotées ;
les bassins de vie ou cantons-ou-villes suivants qui représentent 10,2 % de la population féminine française sont classés en zones sous dotées ;
les bassins de vie ou cantons-ou-villes suivants qui représentent 60,4 % de la population féminine française sont classés en zones intermédiaires.
4.3. Gestion des bassins de vie/cantons-ou-villes situés sur plusieurs régions administratives
L'agence régionale de santé qui regroupe le plus de population féminine dans un bassin de vie/canton-ou-ville situé sur plusieurs régions est en charge du classement du bassin de vie/canton-ou-ville dans son entièreté qu'il soit contigu ou non-contigu.
La population considérée du bassin de vie/canton-ou-ville est intégralement prise en compte dans la part de population de la région qui procède à ce classement.
V. - Adaptation régionale
Si les caractéristiques d'une zone tenant par exemple à sa géographie ou à ses infrastructures de transports le justifient, les agences régionales de santé peuvent modifier le classement en zones sous dotées et intermédiaires selon les dispositions ci-après et après concertation prévue à l'article R. 1434-42 du code de la santé publique et avis de la commission paritaire régionale prévue à la convention nationale des sages-femmes.
Un reclassement des bassins de vie ou cantons-ou-villes en zones sous dotées est possible pour les seuls bassins de vie ou cantons-ou-villes intermédiaires s'ils font partie, avec les zones très sous dotées et les zones sous dotées, des zones qui recouvrent les 22,9 % de la population féminine française pour lesquels l'indicateur APL est le plus bas.
Les zones très sous dotées ne sont pas modulables.
La part de la population régionale dans les zones qualifiées de zones sous dotées devra rester stable. Ainsi, le reclassement de bassins de vie ou cantons-ou-villes en zones sous dotées devra entrainer le basculement de bassins de vie ou cantons-ou-villes initialement classés en zones sous dotées vers un classement en zones intermédiaires pour une population de taille équivalente au niveau régional. Après modulation au niveau régional, la répartition au niveau national conserve ainsi une part de 10,2 % de la population féminine française totale classée en zones sous dotées.
VI. - Evolution des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins pour la profession de sage-femme
Les arrêtés des directeurs généraux des agences régionales de santé relatifs à la détermination des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins pour la profession de sage-femme peuvent être modifiés, après concertation prévue à l'article R. 1434-42 du code de la santé publique et avis de la commission paritaire régionale prévue à la convention nationale des sages-femmes, en tant que de besoin sur la base des données APL actualisées annuellement par la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) et mises à disposition sur son site internet.
Les modifications s'opèrent dans le respect des parts de population régionale figurant au point VII.
VII. - Répartition des zones

    Catégorie

    Nombre de bassin

     de vie/canton-ville (BVCV)

    Part de la population 
      

    féminine régionale 
      

    couverte

    Seuil d'APL 
      

    maximum

    Nombre de BVCV
      

     en zone d'échange

    Auvergne-Rhône-Alpes

    Zone très sous dotée

    37

    3,8 %

    7,0

    0

    Zone sous dotée

    25

    3,5 %

    9,8

    25

    Zone intermédiaire

    211

    51,2 %

    20,3

    5

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    386

    100,0 %

    37,1

    122

    Bourgogne-Franche-Comté

    Zone très sous dotée

    39

    13,3 %

    7,1

    0

    Zone sous dotée

    29

    12,3 %

    9,7

    29

    Zone intermédiaire

    106

    58,0 %

    20,0

    10

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    194

    100,0 %

    34,5

    52

    Bretagne

    Zone très sous dotée

    14

    4,7 %

    7,1

    0

    Zone sous dotée

    18

    6,8 %

    9,7

    18

    Zone intermédiaire

    101

    62,8 %

    20,3

    9

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    172

    100,0 %

    34,7

    58

    Centre-Val de Loire

    Zone très sous dotée

    35

    15,5 %

    7,0

    0

    Zone sous dotée

    20

    8,3 %

    9,8

    20

    Zone intermédiaire

    95

    67,0 %

    19,6

    17

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    155

    100,0 %

    24,3

    39

    Corse

    Zone très sous dotée

    8

    37,9 %

    6,5

    0

    Zone sous dotée

    3

    10,4 %

    8,2

    3

    Zone intermédiaire

    6

    51,7 %

    19,9

    1

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    17

    100,0 %

    19,9

    4

    Grand Est

    Zone très sous dotée

    23

    4,7 %

    6,9

    0

    Zone sous dotée

    33

    11,9 %

    9,7

    33

    Zone intermédiaire

    171

    68,1 %

    20,3

    15

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    263

    100,0 %

    38,9

    70

    Guadeloupe

    Zone très sous dotée

    1

    2,7 %

    -

    0

    Zone intermédiaire

    9

    44,8 %

    20,1

    1

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    19

    100,0 %

    26,7

    9

    Guyane

    Zone très sous dotée

    2

    14,0 %

    -

    0

    Zone sous dotée

    1

    11,9 %

    7,4

    1

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    7

    100,0 %

    36,1

    5

    Hauts-de-France

    Zone très sous dotée

    50

    16,0 %

    7,1

    0

    Zone sous dotée

    66

    25,2 %

    9,7

    66

    Zone intermédiaire

    107

    54,9 %

    20,3

    26

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    228

    100,0 %

    25,3

    96

    Ile-de-France

    Zone très sous dotée

    11

    4,2 %

    7,1

    0

    Zone sous dotée

    48

    16,4 %

    9,7

    48

    Zone intermédiaire

    162

    78,9 %

    19,5

    18

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    222

    100,0 %

    23,0

    67

    La Réunion

    Zone intermédiaire

    1

    1,3 %

    14,0

    0

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    20

    100,0 %

    46,5

    17

    Martinique

    Zone intermédiaire

    2

    50,5 %

    16,7

    0

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    4

    100,0 %

    29,4

    2

    Mayotte

    Zone très sous dotée

    1

    100 %

    NC

    0

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    1

    100 %

    NC

    0

    Normandie

    Zone très sous dotée

    41

    17,2 %

    7,0

    0

    Zone sous dotée

    46

    22,7 %

    9,8

    46

    Zone intermédiaire

    89

    56,4 %

    20,0

    17

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    180

    100,0 %

    23,6

    65

    Nouvelle-Aquitaine

    Zone très sous dotée

    57

    8,0 %

    7,1

    0

    Zone sous dotée

    36

    5,8 %

    9,7

    36

    Zone intermédiaire

    210

    59,5 %

    20,3

    17

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    365

    100,0 %

    41,8

    100

    Occitanie

    Zone très sous dotée

    41

    4,7 %

    7,1

    0

    Zone sous dotée

    23

    3,9 %

    9,6

    23

    Zone intermédiaire

    157

    47,5 %

    20,3

    6

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    325

    100,0 %

    39,0

    106

    Pays de la Loire

    Zone très sous dotée

    20

    4,4 %

    6,8

    0

    Zone sous dotée

    9

    1,6%

    9,7

    9

    Zone intermédiaire

    112

    57,6 %

    20,1

    7

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    183

    100,0 %

    31,0

    49

    Provence-Alpes-Côte d'Azur

    Zone très sous dotée

    17

    5,1 %

    6,9

    0

    Zone sous dotée

    9

    1,8 %

    9,7

    9

    Zone intermédiaire

    91

    63,8 %

    20,2

    7

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    165

    100,0 %

    51,1

    54

    Pour information, total figurant dans l'avenant n°4 à la convention nationale des sages-femmes n'incluant pas les données relatives à Mayotte

    Zone très sous dotée

    396

    7,3 %

    7,1

    0

    Zone sous dotée

    366

    10,2 %

    9,8

    366

    Zone intermédiaire

    1630

    60,6 %

    20,3

    156

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    2905

    100,0 %

    51,1

    915

    Total France entière

    Zone très sous dotée

    397

    7,7 %

    7,1

    0

    Zone sous dotée

    366

    10,2 %

    9,8

    366

    Zone intermédiaire

    1630

    60,4 %

    20,3

    156

    Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP

    2906

    100,0 %

    51,1

    915