Prothèses dentaires adjointes :
   De 1 à 3 dents :
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 :  423   :  1100   :  677  :  677   :
 :-----------------------------------:
   4 dents :
 :-----------------------------------:
 :  493   :  2000   : 1506,5: 1506,5 :
 :-----------------------------------:
   5 dents :
 :-----------------------------------:
 :  564   :  2000   : 1436  : 1436   :
 :-----------------------------------:
   6 dents :
 :-----------------------------------:
 :  634,5 :  2000   : 1365,6: 1365,6 :
 :-----------------------------------:
   7 dents :
 :-----------------------------------:
 :  705   :  2500   : 1795  : 1795   :
 :-----------------------------------:
   8 dents :
 :-----------------------------------:
 :  775,5 :  2500   : 1724,5: 1724,5 :
 :-----------------------------------:
   9 dents :
 :-----------------------------------:
 :  846   :  2500   : 1654  : 1654   :
 :-----------------------------------:
   10 dents :
 :-----------------------------------:
 :  916,5 :  2500   : 1583,5: 1583,5 :
 :-----------------------------------:
   11 dents :
 :-----------------------------------:
 :  987   :  3000   : 2013  : 2013   :
 :-----------------------------------:
   12 dents :
 :-----------------------------------:
 : 1057,5 :  3000   : 1942,5: 1942,5 :
 :-----------------------------------:
   13 dents :
 :-----------------------------------:
 : 1128   :  3000   : 1872  : 1872   :
 :-----------------------------------:
   14 dents :
 :-----------------------------------:
 : 1198,5 :  3500   : 2301,5: 2301,5 :
 :-----------------------------------:
   Dent prothétique contre-plaquée sur plaque base en matière plastique, supplément.
 :-----------------------------------:
 :  141   :   141   :   -   :   -    :
 :-----------------------------------:
   Plaque base métallique, supplément.
 :-----------------------------------:
 :  846   :  1500   :  654  :  654   :
 :-----------------------------------:
   Dent prothétique contre-plaquée ou massive soudée sur plaque métallique de base, supplément.
 :-----------------------------------:
 :  211,5 :  211,5  :   -   :   -    :
 :-----------------------------------:
   Réparations de fracture sur la plaque, base matière plastique.
 :-----------------------------------:
 :  141   :   300   :  159  :  159   :
 :-----------------------------------:
   Dents ou crochets ajoutés ou remplacés sur appareils en matière plastique :
   - 1er élément.
 :-----------------------------------:
 :  141   :   300   :  159  :  159   :
 :-----------------------------------:
   - les suivants, sur le même appareil.
 :-----------------------------------:
 :  70,5  :   150   :  79,5 :  79,5  :
 :-----------------------------------:
   Dents contre-plaquées ou massives, ou crochets soudés, ajoutés ou remplacés sur appareil métallique :
   par élément.
 :-----------------------------------:
 :  282   :   232   :   -   :   -    :
 :-----------------------------------:
   Réparation de fractures de la plaque base métallique, non compris, s'il y a lieu, le remontage des dents sur matière plastique.
 :-----------------------------------:
 :  211,5 :  211,5  :   -   :   -    :
 :-----------------------------------:
   Dents ou crochets remontés sur matière plastique après réparation de la plaque base métallique :
   par élément.
 :-----------------------------------:
 :  42,3  :   42,3  :   -   :   -    :
 :-----------------------------------:
   Remplacement de facette ou dent à tube.
 :-----------------------------------:
 :  118,8 :  118,8  :   -   :   -    :
 :-----------------------------------:
   Prothèses dentaires conjointes :
   Couronne dentaire ajustée ou coulée métallique.
 :-----------------------------------:
 :  705   :  1300   :  595  :  595   :
 :-----------------------------------:
   Dépose des prothèses conjointes métalliques pour traitement radiothérapie des tumeurs faciales, obturation provisoire comprise par élément pilier.
 :-----------------------------------:
 :  253,8 :  253,8  :   -   :   -    :
 :-----------------------------------:
   Couronne à incrustation vestibulaire pour incisives, canines, première prémolaire (seule est prise en charge la couronne métallique à facette céramique).
 :-----------------------------------:
 :  705   :  1570   :  865  :  865   :
 :-----------------------------------:
   Couronne dentaire céramo-métallique pour incisives, canines, premières prémolaires.
 :-----------------------------------:
 :  705   :  2000   : 1295  : 1295   :
 :-----------------------------------:
   Dent à tenon ne faisant pas intervenir une technique de coulée.
 :-----------------------------------:
 :  493,5 :   -     :   -   :   -    :
 :-----------------------------------:
   Orthopédie dento-faciale :
   Traitement des dysmorphes, par période de six mois, dans la limite de six périodes :
   sans multiattaches.
 :-----------------------------------:
 :  1269  :  1269   :   -   :   -    :
 :-----------------------------------:
   Traitement des dysmorphes, avec multiattaches.
 :-----------------------------------:
 :  1269  :  2500 **:   -   :   -    :
 :   par  :         :       :        :
 :semestre:         :       :        :
 :-----------------------------------:
   Séance de surveillance (au maximum deux par semestre).
 :-----------------------------------:
 :  70,5  :   70,5  :   -   :   -    :
 :-----------------------------------:
   Contention après traitement orthodontique :
   - 1ere année.
 :-----------------------------------:
 : 1057,5 : 1057,5  :   -   :   -    :
 :-----------------------------------:
   - 2e année.
 :-----------------------------------:
 :  705   :   705   :   -   :   -    :
 :-----------------------------------:
   Mise en place sur l'arcade jusqu'au 18e anniversaire :
   - d'une canine incluse.
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 :  2115  :   2115  :   -   :   -    :
 :-----------------------------------:
   - de deux canines incluses.
 :-----------------------------------:
 :  2820  :   2820  :   -   :   -    :
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   Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine :
   - forfait annuel, par année.
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 :  2820  :   2820  :   -   :   -    :
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   - en période d'attente.
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 :  846   :   846   :   -   :   -    :
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   * Intéressant en cours de traitement l'intégralité des arcades.
   ** Le dépassement est limité à 4 semestres, donc plafonné à 10 000.