N° ....
   Pays expéditeur : ....
   Ministère compétent : ....
   Service territorial compétent : ....
   I. - Nombre d'animaux : ....
   II. - Identification des animaux : ....
   Nombre d'animaux : ....
   Sexe : ....
   Race : ....
   Age : ....
   Marques officielles, autres marques ou signalements (indiquer numéro et emplacement) : ....
   III. - Provenance des animaux :
   Les animaux ont séjourné depuis au moins six mois avant le jour de l'embarquement ou depuis leur naissance sur le territoire de l'Etat membre expéditeur.
   IV. - Destination des animaux :
   Les animaux seront expédiés de ... (lieu d'expédition) à ... (pays et lieu de destination), par (2) : wagon (3), camion (3), avion (3), bateau (3).
   Nom et adresse de l'expéditeur : ....
   Nom et adresse du premier destinataire : ....
   V. - Renseignements sanitaires :
   Je soussigné, certifie que les animaux désignés ci-dessus répondent aux conditions suivantes :
   a) Ils ont été examinés ce jour et ne présentent aucun signe clinique de maladie ;
   b) Ils proviennent d'un cheptel porcin indemne de brucellose. Dans le délai prescrit de trente jours (5), ils ont présenté un titre brucellique inférieur à 30 U.I. par millilitre à la séro-agglutination et un résultat négatif lors de la réaction de fixation du complément (2) (6) ;
   c) Ils proviennent :
   - d'une exploitation officiellement indemne de peste porcine (2) ;    - d'une exploitation indemne de peste porcine (2) et
     i) n'ont pas été vaccinés contre la peste porcine (2) ;
     ii) ont été vaccinés contre la peste porcine ; une autorisation du pays destinataire a été accordée à cette fin (2) ;
   d) Il ne s'agit pas d'animaux à éliminer dans le cadre d'un programme national pour l'éradication des maladies contagieuses ;
   e) Ils ont séjourné les trente derniers jours (5) dans une exploitation située sur le territoire de l'Etat membre expéditeur où il n'a été constaté officiellement pendant cette période aucune des maladies contagieuses des porcs soumises à déclaration obligatoire au sens des dispositions applicables aux échanges intracommunautaires.    En outre, l'exploitation est située au centre d'une zone indemne d'épizootie et a été, selon les constatations officielles, depuis les trois derniers mois (5) indemne de fièvre aphteuse, de maladie vésiculeuse du porc, de brucellose bovine et porcine, de peste porcine et de paralysie contagieuse des porcs (maladie de Teschen) ;    f) Ils ont été acquis :
   - dans une exploitation (2),

 sur un marché d'animaux d'élevage ou de rente officiellement agréé pour l'expédition vers un autre Etat membre : ...(2) (désignation du marché).
   g) Ils ont été transportés directement en passant, sans passer (2) par un lieu de rassemblement :
   - de l'exploitation (2) ;
   - de l'exploitation au marché et du marché (2),

 au lieu précis d'embarquement, sans entrer en contact avec des animaux biongulés autres que les animaux d'élevage ou de rente des espèces bovine ou porcine, répondant aux conditions prévues pour les échanges intracommunautaires à l'aide de moyens de transport et éventuellement de contention préalablement nettoyés et désinfectés avec un désinfectant officiellement autorisé.
   Le lieu précis d'embarquement est situé au centre d'une zone indemne d'épizootie.
   VII. - Le présent certificat est valable dix jours à compter de la date d'embarquement.
   Fait à ... le ... (jour d'embarquement).
   (Cachet)
   (Signature)
   (Nom en lettres capitales et qualification du signataire) (4).
   (1) Un certificat sanitaire ne peut être établi que pour le nombre d'animaux transportés dans un même wagon, camion, avion ou bateau provenant de la même exploitation et ayant le même destinataire.
   (2) Biffer la mention si elle est inutile ou en cas de dérogation.    (3) Pour les wagons et les camions, indiquer le numéro d'immatriculation, pour les avions le numéro du vol, et pour les bateaux le nom.
   (4) En Allemagne "Beamteter Tierarzt ", en Belgique "Inspecteur vétérinaire " ou "Inspecteur Dierenarts ", au Danemark "Autoriseret Dyrlaege ", en Espagne "Inspector Veterinario ", en France "Directeur des services vétérinaires ", en Irlande "Veterinary Inspector ", en Italie "Veterinario provinciale ", au Luxembourg "Inspecteur vétérinaire ", aux Pays-Bas "Inspecteur Districtshoofd ", au Portugal "Inspector Veterinario ", au Royaume-Uni "Veterinary Inspector ".
   (5) Ce délai se réfère au jour d'embarquement.
   (6) La séro-agglutination et la réaction de fixation du complément ne sont pratiquées que pour les porcs dont le poids dépasse 25 kg.