N° ....
   Pays expéditeur : ....
   Ministère compétent : ....
   Service territorial compétent : ....
   I. - Nombre d'animaux : ....
   II. - Identification des animaux : ....
   - nombre d'animaux : ....
   - vache, taureau, boeuf, génisse, veau : ....
   - race : ....
   - âge : ....
   - marques officielles, autres marques ou signalements (indiquer numéro et emplacement) : ....
   III. - Provenance des animaux :
   Les animaux ont séjourné depuis au moins six mois avant le jour de l'embarquement ou depuis leur naissance sur le territoire de l'Etat membre expéditeur.
   IV. - Destination des animaux :
   Les animaux seront expédiés :
   de : ... (lieu d'expédition).
   à : ... (pays et lieu de destination).
   par (2) : wagon (3), camion (3), avion (3), bateau (3)
   Nom et adresse de l'expéditeur : ....
   Nom et adresse du premier destinataire : ....
   V. - Renseignements sanitaires :
   Je soussigné, certifie que les animaux désignés ci-dessus répondent aux conditions suivantes :
   a) Ils ont été examinés ce jour et ne présentent aucun signe clinique de maladie ;
   b) (6) Ils ont été vaccinés dans le délai prescrit de quinze jours au moins et quatre mois au plus (5) contre les types A, O et C du virus aphteux à l'aide d'un vaccin inactivé, officiellement agréé et contrôlé (2) ;
   - ils ont été revaccinés au cours des douze derniers mois (5) contre les types A, O et C du virus aphteux à l'aide d'un vaccin inactivé, officiellement agréé et contrôlé (2) ;
   - ils n'ont pas été vaccinés contre la fièvre aphteuse (2).
   c) Ils proviennent d'un cheptel bovin officiellement indemne de tuberculose :
   Le résultat de l'intradermotuberculination, pratiquée dans le délai prescrit de trente jours (5), a été négatif (2) (7) ;
   d) Ils proviennent d'un cheptel bovin officiellement indemne de brucellose (2) ;
   Ils proviennent d'un cheptel bovin indemne de brucellose (2) ;
   Ils ne proviennent ni d'un cheptel bovin officiellement indemne de brucellose ni d'un cheptel bovin indemne de brucellose (2) (10).
   La séro-agglutination pratiquée dans le délai prescrit de trente jours (5) a décelé un titre brucellique de moins de 30 unités internationales agglutinantes par millilitre (2) (8) ;
   e) Ils ont été maintenus pendant les douze derniers mois (5) ou, s'ils sont âgés de moins de douze mois, depuis leur naissance dans un cheptel dans lequel, au cours des trois dernières années (5), à la connaissance du soussigné et d'après l'assurance donnée par le propriétaire, aucun cas de leucose bovine enzootique n'a été constaté (2) (12).
   Ils proviennent d'un cheptel dans lequel rien n'a permis de conclure à l'existence de cas de leucose bovine enzootique au cours des trois dernières années ;
   A la date de l'examen, tous les bovins âgés de plus de vingt-quatre mois appartenant au cheptel d'origine ont, au cours des douze derniers mois (5), subi (2) (12), avec un résultat négatif, un test sérologique (13) ;
   Ils sont destinés à l'engraissement (2) (11) ;
   f) Ils ne présentent aucun signe clinique de mammite ; l'analyse - la deuxième analyse (2) - du lait, pratiquée dans le délai de trente jours (5) n'a décelé ni un état inflammatoire caractérisé, ni germe spécifiquement pathogène, ni, en outre, au cas de deuxième analyse, la présence d'antibiotiques (2) (9) ;
   g) Il ne s'agit pas d'animaux à éliminer dans le cadre d'un programme national pour l'éradication des maladies contagieuses ;
   h) Ils ont séjourné les trente derniers jours (5) dans une exploitation située sur le territoire de l'Etat membre expéditeur dans laquelle il n'a été constaté officiellement, pendant cette même période, aucune des maladies contagieuses des bovins soumises à déclaration obligatoire au sens des dispositions applicables aux échanges intracommunautaires.
   En outre, l'exploitation est située au centre d'une zone indemne d'épizootie et, selon les constatations officielles, est depuis les trois derniers mois (5) indemne de fièvre aphteuse et de brucellose bovine ;
   i) Ils ont été acquis :
   - dans une exploitation (2) ;
   - sur un marché d'animaux d'élevage ou de rente officiellement autorisé pour l'expédition vers un autre Etat membre ... (2) (désignation du marché).
   j) Ils ont été transportés directement en passant - sans passer (2) par un lieu de rassemblement :
   - de l'exploitation (2),
   - de l'exploitation au marché et du marché (2),

 au lieu précis d'embarquement, sans entrer en contact avec des animaux biongulés autres que les animaux d'élevage ou de rente des espèces bovine ou porcine, répondant aux conditions prévues pour les échanges intracommunautaires, à l'aide de moyens de transport et de contention préalablement nettoyés et désinfectés avec un désinfectant officiellement autorisé.
   Le lieu précis d'embarquement est situé au centre d'une zone indemne d'épizootie.
   VI. - L'accord nécessaire concernant :
   - le point V, alinéa b, deuxième terme de l'alternative (2) ;
   - le point V, alinéa b, troisième terme de l'alternative (2) ;
   - le point V, alinéa d, deuxième terme de l'alternative (2) ;
   - le point V, alinéa d, troisième terme de l'alternative (2), a été donné par :
      - le pays destinataire (2) ;
      - le pays destinataire et les pays de transit (2).
   VII. - Le présent certificat est valable dix jours à compter de la date d'embarquement.
   Fait à ... le ... (jour d'embarquement).
   (Cachet)
   (Signature)
   (Nom en lettres capitales et qualification du signataire) (4).
   (1) Un certificat sanitaire ne peut être établi que pour le nombre d'animaux transporté dans un même wagon, camion, avion ou bateau provenant de la même exploitation et ayant le même destinataire.
   (2) Biffer la mention si elle est inutile ou en cas de dérogation.
   (3) Pour les wagons et les camions, indiquer le numéro d'immatriculation, pour les avions, le numéro du vol et pour les bateaux, le nom.
   (4) En Allemagne "Beamteter Tierarzt", en Belgique "Inspecteur vétérinaire" ou "Inspecteur dierenarts", au Danemark "Autoriseret dyrlaege", en Espagne "Inspector Veterinario", en France "Directeur des services vétérinaires", en Irlande "Veterinary Inspector", en Italie "Veterinario Provinciale", au Luxembourg "Inspecteur vétérinaire", au Pays-Bas "Inspecteur Districtshoofd", au Portugal "Inspector veterinario", au Royaume-Uni "Veterinary inspector".
   (5) Ce délai se réfère au jour d'embarquement.
   (6) L'indication n'est nécessaire que pour les bovins âgés de plus de quatre mois.
   (7) L'indication n'est nécessaire que pour les bovins âgés de plus de six semaines.
   (8) L'indication n'est nécessaire que pour les bovins âgés de plus de douze mois à moins qu'il ne s'agisse de bovins visés à la note ci-dessous (10).
   (9) Cette indication n'est nécessaire que pour les vaches laitières.
   (10) Cette dérogation n'est possible que pour les bovins âgés de moins de trente mois à la condition que ces animaux portent une marque spéciale et soient surveillés d'une manière spéciale dans le pays destinataire.
   (11) Cette exception n'est donnée que pour les animaux mâles de moins de trente mois destinés à l'engraissement, dans la mesure où ces animaux sont marqués de façon distincte et sont soumis à un contrôle particulier dans le pays de destination.
   (12) Cette indication n'est nécessaire que pour les animaux reproducteurs de race pure strictement réservés à la reproduction et ayant une grande valeur.
   (13) Le test sérologique a été pratiqué conformément à l'annexe G de la directive C.E.E. n° 64-432.