DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF 
DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ 
(Art.L. 861-7 du code de la sécurité sociale) 
Je soussigné (e)................., représentant (e) de l'organisme de protection complémentaire dénommé :................., numéro unique d'identification de l'entreprise (SIREN) :................., ci-après dénommé : l'organisme, ayant son siège social (ou, s'il s'agit d'un organisme non établi en France, ayant désigné un représentant résidant) à.................. (adresse complète : commune, code postal, voie, pays), déclare engager l'organisme à participer au dispositif de protection complémentaire en matière de santé prévu au titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale.
A compter de son inscription sur la liste, l'organisme s'engage : 
1.A accepter la demande de souscription d'un contrat ou d'une adhésion offrant sans aucune contrepartie contributive les prestations mentionnées au 3 de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière en matière de santé, sur l'ensemble du territoire métropolitain et dans les départements d'outre-mer ; 
2.A ne subordonner l'entrée en vigueur de l'adhésion ou du contrat mentionné au 1 à aucune autre condition ou formalité que la réception du document attestant le droit à la protection complémentaire en matière de santé ; 
3.A servir, sous les réserves prévues à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, en dispense d'avance des frais, sans contrepartie contributive et pour l'intégralité de la période d'attribution du droit à la protection complémentaire en matière de santé, les prestations définies à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, à savoir, à la date de publication du présent arrêté : 
a) La participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale prévue au I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires ; 
b) Le forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale ; 
c) Les frais exposés en sus des tarifs de responsabilité pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans les limites fixées par les arrêtés prévus au deuxième alinéa de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, 
pour le compte de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé qui s'adresserait à l'organisme ; 
4. Le cas échéant, à modifier les clauses du contrat ou de l'adhésion initialement souscrit en une garantie conforme au 3 de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé qui n'est pas engagé avec l'organisme dans un accord collectif obligatoire d'entreprise, et à lui proposer, si la garantie initiale souscrite s'appliquait également à des risques différents de la garantie prévue à l'article L. 861-3, un contrat correspondant aux conditions de droit commun ; 
5. Le cas échéant, à rembourser la fraction de la prime ou du contrat afférent à la garantie initiale pour la période comprise entre la date d'ouverture du droit à la protection complémentaire en matière de santé et l'expiration de la période de garantie initiale ; 
6.A proposer à toute personne ayant bénéficié de la protection complémentaire en matière de santé auprès de l'organisme, à l'expiration du droit aux prestations prévues au 1, une prolongation de son contrat ou de son adhésion pendant un an pour le service des mêmes prestations, à l'exception de celles qui ne sont pas conformes aux règles définies à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et pour un tarif n'excédant pas le montant fixé par l'arrêté du 27 avril 2001 fixant le montant maximum du tarif de prolongation d'adhésion ou de contrat de protection complémentaire en matière de santé ; 
7.A transmettre au plus tard le 31 octobre de chaque année à l'autorité compétente prévue à l'article L. 861-7 du code de la sécurité sociale une liste actualisée des implantations de l'organisme portant mention de leurs adresses postales au service ou à l'organisme destinataire de la présente déclaration ; 
8.A accueillir et à renseigner les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé dans toutes les implantations de l'organisme afférentes à l'assurance complémentaire de santé. 
Je note que : 
a) La participation de l'organisme peut prendre fin à ma demande, par lettre recommandée avec accusé de réception, au 1er janvier de l'année suivant celle au cours de laquelle elle a été effectuée, à condition d'être transmise au service ou à l'organisme destinataire de la présente déclaration au plus tard le 1er novembre précédent ; 
b) Le manquement de l'organisme à l'un des engagements prévus aux 1, 2 et 3 peut entraîner sa radiation de la liste et les peines prévues au III de l'article L. 861-10 du code de la sécurité sociale sur décision de l'autorité compétente prévue à l'article L. 861-7 du code de la sécurité sociale. 
Fait à, le 
Le (la) représentant (e) de l'organisme 
A N N E X E 
À LA DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE 
EN MATIÈRE DE SANTÉ DE L'ORGANISME... EN DATE DU... 
Liste nationale de toutes les implantations de l'organisme portant mention de leur adresse postale.