ANNEXE 
RÉSUMÉ DU PROTOCOLE POUR LES RECHERCHES MENTIONNÉES AU 3O DE L'ARTICLE L. 1121-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE NE COMPORTANT QUE DES QUESTIONNAIRES OU DES ENTRETIENS 
Date et numéro de version du protocole : 
Date et numéro de version de la note d'information (joindre ce document) : 
Date et numéro de la version des questionnaires et/ ou de la trame des entretiens (à joindre ces documents) : 
Conformité de cette demande d'avis avec la procédure prévue au II de l'article R. 1123-20 du code de la santé publique (une réponse négative à l'un des quatre critères ci-dessous signifie que vous ne relevez pas de cette procédure) :
-cette recherche comporte uniquement des données recueillies par questionnaire (s) ou entretien (s) : oui non
-cette recherche n'a aucune conséquence pour les personnes participantes que ce soit en termes de sécurité ou de modification de la prise en charge habituelle : oui non
-cette recherche est dénuée de risque et les inconvénients pour les personnes participantes à la recherche sont négligeables : oui non
-le recueil et le traitement des données mis en œuvre dans cette recherche sont conformes à la méthodologie de référence MR003 homologuée par la CNIL : oui non 
Titre de la recherche : 
Titre abrégé de la recherche : 
Numéro d'enregistrement (ID-RCB) : 
I.-Informations administratives 
Promoteur : 
Nom, Prénom (promoteur personne physique) ou Forme juridique, dénomination (Promoteur personne morale) : 
Courriel : 
Adresse : 
Téléphone : 
Pour les thèses et travaux universitaires indiquer obligatoirement les coordonnées du responsable scientifique (directeur de thèse ou de mémoire) : 
Nom, Prénom et Fonction : 
Courriel : 
Adresse : 
Téléphone : 
Investigateur ou, le cas échéant, investigateur coordonnateur : 
Nom, Prénom et Fonction : 
Courriel : 
Adresse du lieu principal de la recherche : 
Téléphone : 
Nombre de centre si recherche multicentrique : 
II.-Contexte et justification de la recherche : rationnel présentant le contexte et les hypothèses de la recherche : 
III.-Objectifs et critères de jugement 
A.-Objectif principal de la recherche et critère de jugement principal (maximum 750 signes) 
B.-Objectif (s) secondaire (s) et critère (s) de jugement secondaires éventuels (maximum 1500 signes) 
IV.-Organisation de l'étude : 
A.-Description synthétique du schéma d'étude (maximun 750 signes) 
B.-Méthodologie des questionnaires/ entretiens :
-questionnaire (s) 
Modalités de passation :
-questionnaire administré par : courrier ; internet ; téléphone ; face à face ; autre (préciser) :
-questionnaire administré en : une fois ; plusieurs fois (préciser le nombre de passation) : 
Type de questionnaires : validé non validé
-si validé, indiquer l'origine de la validation :
-si non validé, justifier : 
Commentaire libre (si besoin pour préciser les réponses ci-dessus notamment lorsqu'il y a plusieurs passation de questionnaires) :
-entretien (s) 
Modalités de réalisation :
-entretien individuel entretien collectif
-entretien réalisé en : face à face ; vidéo-conférence ; téléphone ; autre (préciser) :
-entretien réalisé : une fois ; plusieurs fois (préciser le nombre de passation) : 
Type d'entretien : directif ; semi-directif ; non directif 
Enregistrement : non oui 
Si enregistrement : audio ; vidéo ; respect du droit à l'image (la personne a été informée qu'elle serait enregistrée et a donné son consentement à la captation de son image/ de sa voix). 
Commentaire libre (si besoin pour préciser les réponses ci-dessus notamment lorsqu'il y a plusieurs entretiens) : 
C.-Trame de l'analyse statistique et/ ou références du biostatisticien responsable : 
V.-Informations relatives à la mise en œuvre de la recherche :
-type de lieu où doit se dérouler la recherche (exemple : service hospitalier, cabinet médical, école …) :
-durée prévisionnelle de la recherche :
-durée prévisionnelle de participation par personne :
-la recherche implique-t-elle en plus un recueil de données rétrospectives : oui non
-personnes incluses dans la recherche : 
Nombre de personnes interrogées : 
Critères d'inclusion : 
Critères de non-inclusion : 
Critères d'exclusion secondaire : 
La recherche inclut-elle des personnes ne présentant aucune affection ? 
Modalités de recrutement des personnes interrogées : 
Modalités d'information et de traçabilité de la non-opposition :
-inconvénients pour les personnes incluses dans la recherche : 
Durée prévisionnelle du recueil de données par entretien ou questionnaire pour un participant : 
Durée prévisionnelle totale de participation à la recherche pour un participant si le recueil de données est réalisé en plusieurs fois (durée entre l'inclusion et le dernier recueil de données) : 
Temps de transport maximal estimé pour les participants si applicable :