DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES MAJORATIONS PAYéES AU COURS DE L'EXERCICE
DÉNOMINATION 
de la société mutualiste
Agrément de l'Autorité de contrôle prudentiel
Numéro et date de l'agrément
Numéro SIRET ou RIB
Référence de publication de l'agrément au Journal officiel.
MONTANT TOTAL 
des rentes versées au cours 
de l'exercice N (1)
MONTANT 
des majorations légales versées au cours de l'exercice N
DONT MONTANT des remises de gestion demandées au titre de l'exercice N
MONTANT 
des majorations 
spécifiques versées 
au cours de 
l'exercice N
MONTANT TOTAL 
à la charge de l'Etat
MONTANT 
des acomptes 
demandés/ 
perçus (2)
MONTANT 
du solde
(1) Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement.
(2) Rayer la mention inutile.
Arrêté les acomptes/le solde à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de : 
A , le 
Le président de l'organisme Cachet de la société 
Etat n° 1. - Tableau relatif aux bénéficiaires d'une majoration légale de rente mutualiste
ANNÉE 
de naissance
NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES 
au 1er janvier de l'exercice N (3)
NOMBRE D'ENTRÉES 
de bénéficiaires 
au cours de l'exercice N
NOMBRE DE SORTIES 
de bénéficiaires 
au cours de l'exercice N (4)
NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES 
au 31 décembre 
de l'exercice N
Avant 1920
1921/1930
1931/1940
1941/1950
1951/1960
1961/1970
1971/1980
Après 1980
Observations
(3) Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement.
(4) Y compris les dossiers suspendus au cours de l'exercice.
Etat n° 2. - Tableau relatif au versement des majorations légales
Etat n° 2-1. - Etat récapitulatif des rentes versées aux anciens combattants
ANNÉE AU COURS DE LAQUELLE 
est née la rente originaire
NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES 
de majorations légales au cours de l'exercice N (5)
TAUX
RENTE
MONTANT TOTAL 
des majorations légales versées au cours de l'exercice N
Avant le 1er août 1914
Du 1er août 1914 
au 31 décembre 1918
Du 1er janvier 1919 
au 31 décembre 1925
Du 1er janvier 1926 
au 31 décembre 1938
Du 1er janvier 1939 
au 31 août 1940
Du 1er septembre 1940 
au 31 août 1944
Du 1er septembre 1944 
au 31 décembre 1945
1946 à 1948
1949 à 1951
1952 à 1958
1959 à 1963
1964 à 1965
1966 à 1968
1969 à 1970
1971 à 1973
1974
1975
1976 à 1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
…
Total
(5) Exercice N : année au titre de laquelle est demandé le remboursement.
Etat n° 2-2. - Montant des majorations légales versées au cours de l'exercice 
Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du JO nº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12
Etat n° 2-3. - Bénéficiaires 
Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du JO nº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12
Etat n° 2-4. - Remise de gestion de l'exercice
LIQUIDATION DE NOUVELLES 
majorations
RÉVISION DE MAJORATIONS 
précédemment attribuées
PAIEMENT DES ARRÉRAGES
MONTANT TOTAL 
des remises de gestion 
demandées
(colonnes 2 + 4 + 6 + 7)
1
2
3
4
5
6
7
Nombre 
de dossiers 
traités durant 
l'exercice N 
(6)
Montant 
des remises 
de gestion 
demandées
(Colonne 1 × 0,61 €)
Nombre 
de dossiers 
traités durant 
l'exercice N
Montant 
des remises 
de gestion 
demandées
(colonne 3 × 0,61 €)
Montant 
des majorations 
payées
Montant 
des remises 
de gestion 
demandées
(colonne 5 × 0,008)
Montant des frais postaux
Observations 
(6) Nombre de bénéficiaires de majorations versées durant l'exercice N, y compris les personnes décédées.
Etat n° 2-5. - Remboursements 
Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du JO nº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12

Arrêté le montant total à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de :
A, le
Le président de l'organisme Cachet de la société 
Etat n° 3. - Tableaux relatifs aux majorations spécifiques versées
Etat n° 3-1. - Tableau relatif à la majoration spécifique 60 %
ANNÉE 
de naissance
MAJORATION SPÉCIFIQUE 60 %
Nombre total 
de bénéficiaires au 1er janvier 
de l'exercice N (7)
Variation du nombre 
de bénéficiaire
Nombre total 
de bénéficiaires 
au 31 décembre 
de l'exercice N
Montant total 
des majorations spécifiques 
versées au cours 
de l'exercice N
Entrées
Sorties
Avant 1920
1921/1930
1931/1940
1941/1950
1951/1960
1961/1970
1971/1980
Après 1980
Total
Observations
(7) Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement
Arrêté le montant total à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de : 
A , le 
Le président de l'organisme Cachet de la société
Etat n° 3-2 : Tableau relatif à la majoration spécifique 50 %.
Etat n° 3-3 : Tableau relatif à la majoration spécifique 45 %.
Etat n° 3-4 : Tableau relatif à la majoration spécifique 40 %.
Etat n° 3-5 : Tableau relatif à la majoration spécifique 35 %.
Etat n° 3-6 : Tableau relatif à la majoration spécifique 30 %.
Etat n° 3-7 : Tableau relatif à la majoration spécifique 25 %.
Etat n° 3-8 : Tableau relatif à la majoration spécifique 22,5 %.
Etat n° 3-9 : Tableau relatif à la majoration spécifique 20 %.
Etat n° 3-10 : Tableau relatif à la majoration spécifique 17,5 %.
Etat n° 3-11 : Tableau relatif à la majoration spécifique 15 %.
Etat n° 3-12 : Tableau relatif à la majoration spécifique 12,5 %.
Etat n° 3-x : (en cas d'évolution).