Numéro du certificat, pays tiers d'expédition, autorité d'émission compétente, numéro de permis CITES Export (si nécessaire).
   1. Identification des animaux ou de leurs produits.
   Poissons, sperme de poisson, oeufs fécondés de poisson, oeufs non fécondés de poisson, larves de poisson, mollusques, gamètes de mollusques, larves de mollusques, oeufs fécondés ou nauplii de crustacés, postlarves de crustacés, crustacés juvéniles, crustacés adultes.
   Nom scientifique et nom commun, pays d'origine et de provenance, nombre total d'animaux ou poids total.
   2. Origine et destination.
   Les animaux visés ci-dessus sont issus de populations d'élevage ou de populations sauvages, et sont expédiés de ... (établissement d'élevage, zone, adresse, pays), par le moyen de transport suivant :

 nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom selon le cas, nom et adresse de l'exportateur ou de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination.
   3. Renseignements sanitaires.
   Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que les animaux décrits ci-dessus répondent aux conditions suivantes :
   c) Proviennent d'un pays, d'une zone, d'un établissement d'élevage soumis à un programme de surveillance sanitaire mis en oeuvre selon les procédures décrites dans le Manuel de diagnostic des maladies des animaux aquatiques de l'Office international des épizooties et que ce pays, cette zone ou cet établissement est reconnu officiellement indemne des maladies suivantes :
   - pour les poissons et leurs produits : nécrose hématopoïétique épizootique, nécrose hématopoïétique infectieuse, herpèsvirose du saumon, anémie infectieuse du saumon, virémie printanière de la carpe, septicémie hémorragique virale ;
   - pour les mollusques et leurs produits : bonamiose (Bonamia ostreae, Bonamia sp.), haplosporidiose (Haplosporidium costale, Haplosporidium nelsoni), marteiliose (Marteilia refringens, Marteilia sydneyi), microcytose (Mikrocytos mackini, Mikrocytos roughleyi), perkinose (Perkinsus marinus, Perkinsus olseni) ;
   - pour les crustacés et leurs produits : syndrome de Taura, maladie des points blancs, maladie de la tête jaune ;
   d) Ont été examinés le jour de leur chargement et ne présentent aucune lésion tégumentaire et aucun signe clinique de maladie ou de suspicion de maladie et ont été jugés aptes au transport,
   que j'ai reçu du propriétaire ou de son représentant une déclaration attestant :
   - que, jusqu'à leur arrivée sur le territoire français, les animaux décrits dans le présent certificat ne seront pas en contact avec des animaux ne présentant pas un statut sanitaire équivalent ;
   - que tous les véhicules de transport et conteneurs dans lesquels les animaux seront embarqués conformément aux normes internationales applicables au transport d'animaux vivants sont conçus de telle sorte que les eaux de transport ne puissent pas s'écouler.
   Ce certificat est valable 8 jours à compter de sa date de signature.
   Fait à ..., le ...
   Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé).
   Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire officiel.