Numéro du certificat, pays tiers d'expédition, autorité d'émission compétente, numéro de permis CITES Export (si nécessaire). 
1. Identification des animaux. 
Nom scientifique et nom commun, pays d'origine et de provenance, numéro d'identification individuel (tatouage ou transpondeur implantable), endroit du marquage, sexe, date de naissance ou âge, nombre total d'animaux. 
2. Origine et destination. 
Les animaux visés ci-dessus sont expédiés de... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant : 
nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom selon le cas, nom et adresse de l'exportateur ou de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination. 
3. Renseignements sanitaires. 
Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que les animaux décrits ci-dessus répondent aux conditions suivantes : 
a) Sont nés dans l'établissement d'origine et y sont restés depuis leur naissance ou ont été introduits dans l'établissement d'origine depuis au moins 30 jours pour les rongeurs destinés à des établissements d'élevage spécialisés, des établissements fournisseurs et des établissements d'expérimentation animale au sens de l'article R. 214-88 du code rural ou ont été introduits dans l'établissement d'origine depuis au moins 30 jours ; 
b) Sont originaires et proviennent d'un établissement placé sous surveillance vétérinaire dans lequel est appliqué un programme de surveillance des zoonoses, et en particulier de la rage, de la chorioméningite lymphocytaire, de la tularémie, de la fièvre de Haverhill et de la fièvre hémorragique épidémique de Hantaan ; 
c) Sont exempts de signes cliniques de zoonoses et en particulier de rage, de chorioméningite lymphocytaire, de tularémie, de fièvre de Haverhill et de fièvre hémorragique épidémique de Hantaan ; 
d) Ont été soumis à au moins un traitement contre les parasites internes et externes le... au cours des 40 jours précédant l'exportation avec le (s) produit (s) suivant (s) :... (préciser les molécules actives et les doses de produit utilisées) 
ou pour les rongeurs destinés à des établissements d'élevage spécialisés, des établissements fournisseurs et des établissements d'expérimentation animale au sens de l'article R. 214-88 du code rural, sont originaires d'un établissement protégé contre les animaux sauvages et soumis à un programme de contrôles sanitaires réguliers n'ayant jamais permis de mettre en évidence de parasites internes et externes au cours des 3 dernières années ; 
e) Ont été, pour les animaux destinés à la vente, soumis à une épreuve diagnostique avec résultat favorable pour la recherche des entérobactéries pathogènes dans les 30 jours précédant l'expédition sur tous les animaux si le lot comprend moins de 10 animaux ou sur 2 % des individus si le lot est de taille supérieure ; 
f) Ont été examinés le jour de leur chargement et ne présentent aucun signe clinique de maladie ou de suspicion de maladie et ont été jugés aptes au transport, 
que j'ai reçu du propriétaire ou de son représentant une déclaration attestant :
-que jusqu'à leur arrivée sur le territoire français les animaux décrits dans le présent certificat ne seront pas en contact avec des animaux ne présentant pas un statut sanitaire équivalent ;
-que tous les véhicules de transport et conteneurs dans lesquels les animaux seront embarqués conformément aux normes internationales applicables au transport d'animaux vivants sont préalablement nettoyés et désinfectés avec le produit suivant :... 
et ils sont conçus de telle sorte que les déjections, la litière ou l'alimentation ne puissent pas s'écouler pendant le transport. 
Ce certificat est valable 10 jours à compter de sa date de signature. 
Fait à..., le... 
Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé). 
Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire officiel.