Demande d'autorisation à produire en vue de l'extension d'un établissement sanitaire privé comportant des moyens d'hospitalisation.

    A. Dossier administratif.

    1. Etablissement à étendre

    Désignation exacte.

    Implantation : département, commune, rue et numéro (ou lieu-dit).

    Numéro d'immatriculation auprès de l'INSEE.

    Indication du nombre total de lits existants dans l'établissement, de leur répartition par catégorie avec rappel des dates d'autorisation.

    Pour les lits déjà en service, rappeler les dates d'agrément.

    Catégorie et nombre de lits dont la création est envisagée.

    Préciser éventuellement les spécialités ou spécialisations.

    Dans le cas des maisons de repos, convalescence, régime d'enfants inadaptés ou à caractère sanitaire, indiquer le sexe et l'âge des sujets à admettre et la spécialisation éventuelle.

    2. Forme de gestion prévue

    Préciser si l'établissement sera exploité :

    Par un organisme à but non lucratif, association, fondation ou oeuvre à caractère philanthropique ;

    Par une société commerciale (indiquer si celle-ci est distincte de la société immobilière de construction) ;

    Ou sous forme d'entreprise individuelle.

    3. Modalités d'extension

    Indiquer si l'extension doit être réalisée dans des locaux existants ou par construction ou achat d'un nouveau bâtiment.

    Préciser, dans ce dernier cas, si le terrain ou l'immeuble est acquis ou en voie de l'être (option, promesse de vente, etc).

    4. Auteur de la demande

    Par auteur, il faut entendre la personne morale ou la personne physique qui assumera la responsabilité de l'exploitation de l'établissement.

    Indiquer :

    - pour les personnes physiques : les noms, prénoms, profession, nationalité et domicile personnel ;

    - pour les personnes morales : la raison sociale et l'adresse.

   5. Références à la carte sanitaire

    Pendant la période transitoire prévue à l'article 30 du décret n° 72-923 du 28 septembre 1972 et jusqu'à l'intervention du ou des arrêtés ministériels fixant la carte hospitalière, indiquer, pour chaque discipline et spécialité incluse dans la demande, les limites de la circonscription aux besoins de laquelle le projet entend répondre.

    6. Raisons motivant l'opération envisagée

    Préciser les raisons pour lesquelles l'auteur de la demande envisage d'étendre l'établissement.

    7. Engagement

    Engagement écrit du demandeur de se conformer aux conditions légales et aux caractéristiques du projet accepté par l'administration.

    8. Délai total de réalisation

    Evaluation de ce délai à compter de la date d'autorisation éventuelle jusqu'à mise en service de l'extension, en précisant :

    - le délai nécessaire à l'ouverture du chantier ;

    - la durée d'exécution des travaux.

   B. Dossier des personnels.

    1. Personnel médical

    Etat détaillé par discipline et spécialités des médecins exerçant ou appelés à exercer dans l'établissement à la suite des extensions.

    2. Autres catégories de personnel prévues

    Fournir un état numérique des effectifs de chaque catégorie.

   C. Dossier technique et financier.

    1. Programme d'établissement

    Le programme doit être développé dans une note donnant une description niveau par niveau, service par service, de l'opération envisagée, en précisant notamment :

    a. Structure

    S'il s'agit d'une construction neuve ou l'aménagement de bâtiments existants :

    L'énumération et la contexture des services médicaux, techniques et généraux à créer ou à développer s'il y a lieu, à modifier.

    Articulation des nouveaux lits et services à aménager avec les locaux existants.

    b. Equipements

    Les équipements à installer et leurs caractéristiques. Plateau technique, installations hôtelières, etc.

    La conformité de ces équipements avec les normes en vigueur.

    Le nombre et la répartition des lits entre chambres individuelles et chambres communes.

    2. Etude préliminaire d'avant-projet

    Présenter sous forme d'esquisse justifiant le programme d'établissement. Cette étude devra comprendre :

    - un plan de situation ;

    - un plan de masse ;

    - un plan des extensions ou transformation à réaliser.

    Ces plans doivent comporter l'indication de l'échelle à laquelle ils sont dressés.

    3. Devis estimatif sommaire du coût de l'opération

    Prix de revient du lit supplémentaire.

    4. Modalités de financement

    Indiquer le montant des

    Apports propres

    Emprunts (leur durée)

    Leasing (sa durée)

    Subventions.

    5. Compte d'exploitation prévisionnel

    A établir pour l'exercice suivant la date à laquelle l'extension doit entrer en fonctionnement.

    Indiquer :

    - le prix de journée prévisionnel de l'exercice en cours pour chaque discipline ;

    - le prix de journée prévisionnel à la suite de la réalisation des extension.