Le registre de vérification spéciale doit être rempli et visé annuellement par la personne responsable, au sein de la structure ou l'entreprise, de l'entretien du navire. 
 Ce document permet à l'utilisateur du navire de vérifier que l'entretien du navire et le suivi de son matériel de sécurité sont réalisés régulièrement. La vérification engage la responsabilité de l'exploitant du navire (personne physique ou morale). 
 Les documents justificatifs comme des factures ou attestations fournis par des professionnels peuvent être demandés lors d'un contrôle à terre. 
 Le chef de bord doit avoir pris connaissance de ce document avant de prendre la mer. 
 Sur les navires habitables, ce document doit pouvoir être présenté, en mer, à tout moment aux agents de contrôle. 
 Nom du navire : ... Immatriculation : ... Armement :  Basique ... Côtier ... Semi-hauturier ... Hauturier ... Activité : Formation ... Location ... Association ... Nom de la structure en charge de l'exploitation du navire : ....
 I.-Matériel de sécurité 
VÉRIFICATIONS 
DATES DES TESTS 
ou vérifications des validités 
NOTER LES DATES LIMITES MATÉRIELS 
(capsules de gaz, dispositifs lumineux, 
pyrotechnie) 
OBSERVATIONS 
Equipements individuels de flottabilité 
Date : 
Combinaisons d'immersion 
Harnais 
Dispositif de remontée à bord 
Essai du dispositif d'arrêt automatique 
Dispositif lumineux 
Date : 
Dispositif d'assèchement 
Moyen (s) lutte incendie 
Date (s) de péremption : 
Dispositif de remorquage 
Essai dispositif de remontée d'une personne tombée à l'eau 
Feux à main 
Date : 
Fusées parachute 
Date : 
Fumigènes 
Date : 
VHF fixe 
VHF portable 
Système de positionnement par satellite 
Compas magnétique 
Trousse de secours 
Journal de bord 
Date de mise en service : 
Radiobalise de localisation des sinistres 
Date : 
Sondeur électronique 
Plan affichant la localisation du matériel de sécurité 
Instructions en cas d'incendie, envahissement et abandon 
Engins collectifs de sauvetage 
Radeau ; type et numéro 
Dates des tests ou contrôle des validités 
Noter les dates limites : 
Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) 
 II.-Le navire 
COQUE ET CONSTRUCTION 
Vérifications 
Date 
Observations 
Inspection visuelle extérieure coque & pont 
Inspection visuelle intérieure structure 
Fonctionnement panneau (x) & hublot (s) 
Intégrité liaison coque/ pont 
Etat davier (s) de mouillage 
Etat taquets d'amarrage 
Lisibilité plaque du constructeur 
Fonctionnement passe-coque (s) 
Fonctionnement vannes (s) 
Autres points vérifiés : 
Actions 
Date 
Détail de l'intervention 
Carénage 
Changement anode (s) 
Changement passe-coque 
Autres actions : 
Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) 
APPAREIL À GOUVERNER 
Vérifications 
Date 
Observations 
Absence de points durs 
Absence de jeu excessif 
Autres points vérifiés : 
Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) 
PROPULSION 
Vérifications 
Date 
Observations 
Essais mise en marche/ arrêt 
Niveau (x) des fluides 
Contrôles des courroies, filtres, réalisation des vidanges, des graissages (conformément aux prescriptions du constructeur) 
Contrôle du circuit de refroidissement 
Etat helices (s) & tuyère (s)/ anodes 
Entretien crépine (s) 
Autres points vérifiés : 
Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) 
MOUILLAGE 
Vérifications 
Date 
Observations 
Contrôle général de la ligne de mouillage, de l'ancre à l'étalingure 
Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) 
FEUX DE SIGNALISATION 
Vérifications 
Date 
Observations 
Essai des feux réglementaires de route et mouillage 
Autres points vérifiés : 
ASSÈCHEMENT 
Vérifications 
Date 
Observations 
Essai des pompes et moyens d'assèchement 
Etat & fixation des aspirations 
Etat tuyautage (s) 
Autres points vérifiés : 
Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) 
GRÉEMENTS DORMANTS ET DISPOSITIF DE PRÉVENTION DE CHUTE PAR DESSUS BORD 
Vérifications 
Date 
Observations 
Fixation des moyens de secours (radeaux bouées), portique (s) & superstructure (s) 
Contrôle de l'accastillage installé, et vérifications visuelles de tout les textiles et ou câbles 
Etat et tension filière (s) et chandeliers 
Recherche visuelle des fractures usures sur : Mat (s), bôme (s), tangons, filières et lignes de vie. vérification de l'accastillage des textiles et câbles 
Actions 
Date 
Détail de l'intervention 
Entretien ligne (s) de vie 
Entretien filière (s) 
Entretien haubanage (s) 
Entretien accastillage de pont 
Autres actions : 
Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) 
GAZ ET ÉLECTRICITÉ 
Vérifications 
Date 
Observations 
Circuit Gaz 
Dates des pièces nécessitants un renouvellement régulier recommandé ; péremption flexibles 
Contrôle des fixations batteries 
Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle)