Numéro du certificat, pays tiers d'expédition, autorité d'émission compétente, numéro de permis CITES Export (si nécessaire).
   1. Identification des animaux.
   Nom scientifique et nom commun, pays d'origine et de provenance, numéro d'identification individuel (tatouage ou transpondeur implantable), endroit du marquage, sexe, date de naissance ou âge, nombre total d'animaux.
   2. Origine et destination.
   Les animaux visés ci-dessus sont expédiés de ... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant :

 nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom selon le cas, nom et adresse de l'exportateur ou de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination.
   3. Renseignements sanitaires.
   Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que les animaux décrits ci-dessus répondent aux conditions suivantes :
   a) Sont originaires et proviennent d'un pays tiers indemne d'encéphalomyélite à entérovirus (maladie de Teschen ou maladie de Talfan) durant les derniers 36 mois, de fièvre aphteuse et de maladie vésiculeuse des suidés durant les derniers 24 mois, de peste bovine, de peste porcine africaine, de peste porcine classique, d'encéphalomyélite infectieuse du porc, de maladie vésiculeuse des suidés et d'exanthème vésiculeux durant les 12 derniers mois, de stomatite vésiculeuse durant les 6 derniers mois ;
   b) Sont nés sur le territoire mentionné ci-dessus et y sont restés depuis leur naissance ou ont été importés depuis 6 mois au moins, d'un Etat membre de la Communauté européenne ou d'un pays tiers autorisé, dans des conditions vétérinaires au moins équivalentes à celles fixées par le présent certificat ;
   c) Sont originaires d'un établissement placé sous surveillance vétérinaire ;
   d) Sont nés dans l'établissement d'origine et y sont restés depuis leur naissance ou ont été introduits dans l'établissement d'origine depuis au moins 6 mois ;
   e) Sont originaires et proviennent de troupeaux ou d'établissements qui ne sont pas soumis à des restrictions dans le cadre de la législation nationale en matière d'éradication de la brucellose ;
   f) Sont originaires de troupeaux ou d'établissements, autour desquels, dans les 40 jours précédant l'expédition, il n'y a pas eu de cas de maladies mentionnées au point a) dans un rayon de 20 kilomètres ;
   g) Sont originaires de troupeaux ou d'établissements dans lesquels les maladies suivantes n'ont pas été détectées cliniquement ;
   - charbon bactéridien au cours des 30 derniers jours ;
   - rage au cours des 6 derniers mois ;
   h) N'ont pas été vaccinés contre la fièvre aphteuse ou la peste porcine classique ;
   i) Ont été maintenus isolés en quarantaine sous le contrôle d'un vétérinaire officiel pendant les 40 jours précédant leur expédition et ont fait l'objet, durant cette période ;
   - d'un test de séroneutralisation (types : A, O, C, SAT 1, 2, 3 et Asia) avec résultat négatif, pour la recherche de la fièvre aphteuse ;
   - d'un test de dépistage des anticorps, avec résultat négatif, pour la recherche de la maladie vésiculeuse du porc ;
   - d'un test de dépistage des anticorps, avec résultat négatif, pour la recherche de la peste porcine classique ;
   - d'un test de dépistage des anticorps, avec résultat négatif, pour la recherche de la peste porcine africaine ;
   - d'un test de dépistage des anticorps, avec résultat négatif en utilisant les antigènes totaux, pour la recherche de la maladie d'Aujeszky ;
   - d'une épreuve à l'antigène tamponné avec résultat négatif et d'un test de fixation du complément avec résultat négatif pour la recherche de la brucellose ;
   - d'un test de dépistage des anticorps, avec résultat négatif, pour la recherche de la gastro-entérite transmissible ;
   - d'un test de dépistage des anticorps, avec résultat négatif, pour la recherche du syndrome dysgénésique porcin ;
   j) Ne sont pas à éliminer dans le cadre d'un programme national d'éradication de maladies contagieuses ou infectieuses ;
   k) Ont été isolés en permanence de tous les animaux bi-ongulés qui ne sont pas destinés à être exportés dans la Communauté ou qui ne présentent pas le statut sanitaire équivalent à de tels animaux, depuis la date du premier des tests visés dans le présent certificat ;
   l) Ont été soumis à au moins 2 traitements contre les parasites internes et externes le ... et le ... au cours des 40 jours précédant l'exportation avec le(s) produit(s) suivant(s) : ... (préciser les molécules actives et les doses de produit utilisées).
   m) Ont été examinés le jour de leur chargement et ne présentent aucun signe clinique de maladie ou de suspicion de maladie et ont été jugés aptes au transport.
   Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que j'ai reçu du propriétaire ou de son représentant une déclaration attestant :
   - que jusqu'à leur arrivée sur le territoire français, les animaux décrits dans le présent certificat ne seront pas en contact avec des animaux ne présentant pas un statut sanitaire équivalent ;
   - que tous les véhicules de transport et conteneurs dans lesquels les animaux seront embarqués conformément aux normes internationales applicables au transport d'animaux vivants, sont préalablement nettoyés et désinfectés avec le produit suivant :
   et ils sont conçus de telle sorte que les déjections, la litière ou l'alimentation ne puissent pas s'écouler pendant le transport.
   Ce certificat est valable 10 jours à compter de sa date de signature.
   Fait à ..., le ...
   Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé).
   Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire officiel.