MONTANT MAXIMAL DES DÉPASSEMENTS APPLICABLES AUX BÉNÉFICIAIRES DU DROIT À LA PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ VISÉS À L'ARTICLE L. 861-1 DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 
Applicable au 1er juin 2014 sous réserve des dispositions de l'article L. 162-1-7

du code de la sécurité sociale 
Prothèses dentaires incluses dans le panier de soins CMUC et montants maxima pris en charge 
CODES CCAM 
LIBELLÉS 
CODES CMUC 
transposés 
TARIF 
de responsabilité 
(en euros) (1) 
DÉPASSEMENT 
maximum 
autorisé 
(en euros) 
(2) ― (1) 
MONTANT 
maximum 
autorisé 
(en euros) (2) 
Prothèses conjointes 
HBLD038 
Pose d'une couronne dentaire métallique 
FDC1 
107,50 
122,50 
230,00 
HBLD036 
Pose d'une couronne dentaire céramométallique ou en équivalents minéraux (CMUC uniquement pour pose de couronnes dentaires céramométalliques, pour incisives, canines et premières prémolaires) 
FDC3 
107,50 
267,50 
375,00 
HBGD027 
Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire ou plurale 
FDC5 
38,70 
0,00 
38,70 
HBLD007 
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée sans clavette sur une dent 
FDC38 
122,55 
0,00 
122,55 
HBLD261 
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée avec clavette sur une dent 
FDC39 
144,05 
0,00 
144,05 
HBLD040 
Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux et un élément intermédiaire métallique 
FDC1 + 
FDC1 + FDC3 
279,50 
555,50 
835,00 
― hors éléments céramocéramiques 
― éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires 
HBLD043 
Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux : 
FDC1 + FDC3 + FDC3 
279,50 
700,50 
980,00 
― hors éléments céramocéramiques 
― éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires 
HBLD033 
Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et un élément intermédiaire métallique 
FDC1 + 
FDC1 + FDC1 
279,50 
410,50 
690,00 
HBLD023 
Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques ou en équivalents minéraux et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux : 
FDC3 + 
FDC3 + FDC3 
279,50 
845,50 
1 125,00 
― hors éléments céramocéramiques 
― éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires 
Prothèses adjointes 
HBLD131 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique comportant 1 à 3 dents 
FDA6 + FDA22 
193,00 
299,50 
493,00 
HBLD332 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique comportant 4 dents 
FDA7 + FDA22 
204,25 
444,75 
649,00 
HBLD452 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique comportant 5 dents 
FDA8 + FDA22 
215,00 
434,00 
649,00 
HBLD474 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique comportant 6 dents 
FDA9 + FDA22 
225,75 
423,25 
649,00 
HBLD075 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique comportant 7 dents 
FDA10 + FDA22 
236,50 
497,50 
734,00 
HBLD470 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique comportant 8 dents 
FDA11 + FDA22 
247,25 
486,75 
734,00 
HBLD101 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine comportant 9 dents 
FDA12 
129,00 
305,00 
434,00 
HBLD435 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique comportant 9 dents 
FDA12 + FDA22 
258,00 
476,00 
734,00 
HBLD138 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine comportant 10 dents 
FDA13 
139,75 
294,25 
434,00 
HBLD079 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique comportant 10 dents 
FDA13 + FDA22 
268,75 
465,25 
734,00 
HBLD083 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine comportant 11 dents 
FDA14 
150,50 
366,50 
517,00 
HBLD203 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique comportant 11 dents 
FDA14 + FDA22 
279,50 
537,50 
817,00 
HBLD. 370 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine comportant 12 dents 
FDA15 
161,25 
355,75 
517,00 
HBLD112 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique comportant 12 dents 
FDA15 + FDA22 
290,25 
526,75 
817,00 
HBLD349 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine comportant 13 dents 
FDA16 
172,00 
345,00 
517,00 
HBLD308 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique comportant 13 dents 
FDA16 + FDA22 
301,00 
516,00 
817,00 
HBLD031 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine 
FDA17 
182,75 
473,25 
656,00 
HBLD035 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine 
FDA17*2 
365,50 
946,50 
1 312,00 
HBLD047 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique 
FDA17 + FDA22 
311,75 
644,25 
956,00 
HBLD046 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique 
(FDA17 + FDA22) *2 
623,50 
1 288,50 
1 912,00 
HBLD048 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique 
FDA17*2 + FDA22 
494,50 
1 117,50 
1 612,00 
YYYY176 
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA18 
21,50 
0,00 
21,50 
YYYY275 
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA18 x 2 
43,00 
0,00 
43,00 
YYYY246 
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA18 x 3 
64,50 
0,00 
64,50 
YYYY478 
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA18 x 4 
86,00 
0,00 
86,00 
YYYY426 
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA18 x 5 
107,50 
0,00 
107,50 
YYYY389 
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA18 x 6 
129,00 
0,00 
129,00 
YYYY159 
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA23 
32,25 
0,00 
32,25 
YYYY329 
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA23*2 
64,50 
0,00 
64,50 
YYYY258 
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA23*3 
96,75 
0,00 
96,75 
YYYY259 
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA23*4 
129,00 
0,00 
129,00 
YYYY440 
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA23*5 
161,25 
0,00 
161,25 
YYYY447 
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA23*6 
193,50 
0,00 
193,50 
YYYY142 
Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA23*7 
225,75 
0,00 
225,75 
YYYY158 
Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA23*8 
258,00 
0,00 
258,00 
YYYY476 
Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA23*9 
290,25 
0,00 
290,25 
YYYY079 
Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA23*10 
322,50 
0,00 
322,50 
YYYY184 
Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA23*11 
354,75 
0,00 
354,75 
YYYY284 
Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA23*12 
387,00 
0,00 
387,00 
YYYY236 
Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA23*13 
419,25 
0,00 
419,25 
YYYY353 
Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA23*14 
451,50 
0,00 
451,50 
HBMD020 
Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine fêlée ou fracturée 
FDR19 
21,50 
43,50 
65,00 
HBMD017 
Adjonction ou remplacement d'un élément d'une prothèse dentaire amovible 
FDR20 
21,50 
43,50 
65,00 
HBMD114 
Adjonction ou remplacement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FRD20 + FDR21 
32,25 
65,25 
97,50 
HBMD322 
Adjonction ou remplacement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR20 + FDR21*2 
43,00 
87,00 
130,00 
HBMD404 
Adjonction ou remplacement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR20 + FDR21*3 
53,75 
108,75 
162,50 
HBMD245 
Adjonction ou remplacement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR20 + FDR21*4 
64,50 
130,50 
195,00 
HBMD198 
Adjonction ou remplacement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR20 + FDR21*5 
75,25 
152,25 
227,50 
HBMD373 
Adjonction ou remplacement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR20 + FDR21*6 
86,00 
174,00 
260,00 
HBMD228 
Adjonction ou remplacement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR20 + FDR21*7 
96,75 
195,75 
292,50 
HBMD286 
Adjonction ou remplacement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR20 + FDR21*8 
107,50 
217,50 
325,00 
HBMD329 
Adjonction ou remplacement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR20 + FDR21*9 
118,25 
239,25 
357,50 
HBMD226 
Adjonction ou remplacement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR20 + FDR21*10 
129,00 
261,00 
390,00 
HBMD387 
Adjonction ou remplacement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR20 + FDR21*11 
139,75 
282,75 
422,50 
HBMD134 
Adjonction ou remplacement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR20 + FDR21*12 
150,50 
304,50 
455,00 
HBMD174 
Adjonction ou remplacement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR20 + FDR21*13 
161,25 
326,25 
487,50 
HBMD008 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible sans démontage d'éléments 
FDR25 
32,25 
32,75 
65,00 
HBMD002 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible avec remontage d'un élément 
FDR25 + FDR26 
38,70 
32,75 
71,45 
HBMD488 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible avec remontage de 2 éléments 
FDR25 + FDR26*2 
45,15 
32,75 
77,90 
HBMD469 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible avec remontage de 3 éléments 
FDR25 + FDR26*3 
51,60 
32,75 
84,35 
HBMD110 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible avec remontage de 4 éléments 
FDR25 + FDR26*4 
58,05 
32,75 
90,80 
HBMD349 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible avec remontage de 5 éléments 
FDR25 + FDR26*5 
64,50 
32,75 
97,25 
HBMD386 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible avec remontage de 6 éléments 
FDR25 + FDR26*6 
70,95 
32,75 
103,70 
HBMD339 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible avec remontage de 7 éléments 
FDR25 + FDR26*7 
77,40 
32,75 
110,15 
HBMD459 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible avec remontage de 8 éléments 
FDR25 + FDR26*8 
83,85 
32,75 
116,60 
HBMD438 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible avec remontage de 9 éléments 
FDR25 + FDR26*9 
90,30 
32,75 
123,05 
HBMD481 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible avec remontage de 10 éléments 
FDR25 + FDR26*10 
96,75 
32,75 
129,50 
HBMD449 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible avec remontage de 11 éléments 
FDR25 + FDR26*11 
103,20 
32,75 
135,95 
HBMD312 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible avec remontage de 12 éléments 
FDR25 + FDR26*12 
109,65 
32,75 
142,40 
HBMD289 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible avec remontage de 13 éléments 
FDR25 + FDR26*13 
116,10 
32,75 
148,85 
HBMD400 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible avec remontage de 14 éléments 
FDR25 + FDR26*14 
122,55 
32,75 
155,30 
HBMD249 
Adjonction ou changement d'un élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR24 
43,00 
0,00 
43,00 
HBMD292 
Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR24*2 
86,00 
0,00 
86,00 
HBMD188 
Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR24*3 
129,00 
0,00 
129,00 
HBMD432 
Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR24*4 
172,00 
0,00 
172,00 
HBMD283 
Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR24*5 
215,00 
0,00 
215,00 
HBMD439 
Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR24*6 
258,00 
0,00 
258,00 
HBMD425 
Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR24*7 
301,00 
0,00 
301,00 
HBMD444 
Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR24*8 
344,00 
0,00 
344,00 
HBMD485 
Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR24*9 
387,00 
0,00 
387,00 
HBMD410 
Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR24*10 
430,00 
0,00 
430,00 
HBMD429 
Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR24*11 
473,00 
0,00 
473,00 
HBMD281 
Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR24*12 
516,00 
0,00 
516,00 
HBMD200 
Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR24*13 
559,00 
0,00 
559,00 
HBMD298 
Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR24*14 
602,00 
0,00 
602,00 
HBKD396 
Remplacement d'une facette d'une prothèse dentaire amovible 
FDR27 
17,20 
0,00 
17,20 
HBKD431 
Remplacement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR27*2 
34,40 
0,00 
34,90 
HBKD300 
Remplacement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR27*3 
51,60 
0,00 
51,60 
HBKD212 
Remplacement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR27*4 
68,80 
0,00 
68,80 
HBKD462 
Remplacement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR27*5 
86,00 
0,00 
86,00 
HBKD213 
Remplacement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR27*6 
103,20 
0,00 
103,20 
HBKD140 
Remplacement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR27*7 
120,40 
0,00 
120,40 
HBKD244 
Remplacement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR27*8 
137,60 
0,00 
137,60 
Actes d'orthopédie dento-faciale inclus dans le panier de soins CMUC (non transposés en CCAM) 
et ses montants maxima pris en charge 
LIBELLÉS 
CODES CMUC 
transposés 
TARIF 
de responsabilité 
(en euros) (1) 
DÉPASSEMENT 
maximum 
autorisé 
(en euros) 
(2) ― (1) 
MONTANT 
maximum 
autorisé 
(en euros) (2) 
Orthopédie dento-faciale 
Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes : 
― sans multi-attaches 
FDO28 
193,50 
139,50 
333,00 
Traitement des dysmorphoses : 
― avec multi-attaches 
FDO29 
193,50 
270,50 
464,00 
Séance de surveillance (au maximum 2 par semestre) 
FDO31 
10,75 
0 
10,75 
Contention après traitement orthodontique : 
― première année 
FDO32 
161,25 
0 
161,25 
― deuxième année 
FDO33 
107,50 
0 
107,50 
Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée 
FDO36 
387,00 
0 
387,00 
Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine : 
― forfait annuel, par année ; 
FDO34 
430,00 
0 
430,00 
― en période d'attente 
FDO35 
129,00 
0 
129,00 
Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable 
FDO37 
193,50 
187,62 
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