Numéro du certificat, pays tiers d'expédition, autorité d'émission compétente, numéro de permis CITES Export (si nécessaire).
1. Identification des animaux.
Nom scientifique et nom commun, pays d'origine et de provenance, numéro d'identification individuel (tatouage ou transpondeur implantable), endroit du marquage, sexe, date de naissance ou âge, nombre total d'animaux.
2. Origine et destination.
Les animaux visés ci-dessus sont expédiés de ... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant :
nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom selon le cas, nom et adresse de l'exportateur ou de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination.
3. Renseignements sanitaires.
Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que les animaux décrits ci-dessus répondent aux conditions suivantes :
a) Sont originaires et proviennent d'un pays tiers dans lequel aucun cas de fièvres hémorragiques simiennes (fièvre de Crimée-Congo, fièvre jaune, fièvre de Mayaro, maladies à virus Ebola, maladie de Marburg, maladie à virus Kungunya) n'a été constaté au cours des deux dernières années ;
b) Sont originaires d'un établissement placé sous surveillance vétérinaire, où est appliqué un programme de surveillance sanitaire adapté des animaux au regard des maladies contagieuses de l'espèce, incluant des analyses microbiologiques et parasitologiques ainsi que des autopsies ;
c) Sont nés dans l'établissement d'origine et y sont restés depuis leur naissance ou ont été introduits dans l'établissement d'origine depuis au moins 6 mois ou ont été introduits dans l'établissement d'origine depuis au moins 60 jours et moins de 6 mois ;
d) Sont originaires et proviennent d'un établissement dans lequel aucun cas de tuberculose et de rage n'a été constaté au cours des deux dernières années ;
e) Ont été placés, préalablement à leur exportation, dans une station de quarantaine conformément aux dispositions du code zoosanitaire international de l'Office international des épizooties pour une durée d'au moins 40 jours en milieu protégé des arthropodes (date d'entrée en quarantaine le :............, date de sortie de la quarantaine le :.............) dans laquelle, durant cette période : 
- tous les animaux ont été inspectés quotidiennement pour rechercher tout signe éventuel de maladie et être soumis, si nécessaire, à un examen clinique ;
- tous les animaux trouvés morts pour quelque raison que ce soit ont fait l'objet d'une autopsie complète dans un laboratoire habilité à cette fin par l'autorité compétente ; 
- la cause de toute morbidité ou mortalité a été déterminée avant que le groupe auquel appartiennent les animaux soit libéré de la quarantaine ; 
f) Ont été soumis à au moins deux traitements contre les parasites internes et externes le ... et le ... au cours des 40 jours précédant l'exportation avec le(s) produit(s) suivant(s) : ... (préciser les molécules actives et les doses de produit utilisées).
g) Ont été soumis, avec résultat négatif, à deux épreuves de dépistage de la tuberculose (Mycobacterium tuberculosis, Bovis, Africanum), effectuées au début et à la fin de la quarantaine le ... (préciser la date) et le ... (préciser la date). Cette disposition ne s'applique pas aux microcèbes (Microcebus sp.), chirogales (Cheirogalus sp.), allocèbes (Allocebus sp.), tarsier spectral (Tarsius spectrum) et ouistiti pygmée (Cebuella pygmea) destinés à des établissements de présentation au public à caractère fixe ;
h) Ont été soumis à une épreuve diagnostique, avec résultat négatif, pour la recherche des entérobactéries pathogènes. Cette disposition ne s'applique pas aux microcèbes (Microcebus sp.), chirogales (Cheirogalus sp.), allocèbes (Allocebus sp.), galagos (Galagos sp.), tarsiers spectrals (Tarsius spectrum), ouistitis pygmées (Cebuella pygmea) et loris grêle (Nyctebus tardigradus) destinés à des établissements de présentation au public à caractère fixe qui ont été soumis à un traitement antibiotique pendant la quarantaine ;
i) Ont été soumis, pour les macaques (Macaca spp.)............ à une épreuve de dépistage sérologique avec résultat négatif de l'herpès virose B, réalisé au plus tard dans les 10 jours précédant l'expédition le (3). 
Cette disposition ne s'applique pas aux macaques à longue queue ou macaques crabiers (Macaca fascicularis) originaires et en provenance de l'île Maurice ; 
j) Ont été :
- soumis, dans le cas des animaux non vaccinés contre la rage, à deux épreuves de recherche, avec résultats négatifs, des anticorps neutralisant le virus rabique par un laboratoire officiel (nom et adresse du laboratoire) réalisées à l'entrée des animaux en quarantaine le ..., et dans les 10 jours précédant l'expédition le ... ;
- soumis, à J 0 à une épreuve de recherche, avec résultats négatifs, des anticorps neutralisant le virus rabique par un laboratoire officiel (nom et adresse du laboratoire) réalisées à l'entrée des animaux en quarantaine le ..., puis vaccinés à J 0 par injection d'un vaccin inactivé d'au moins une unité antigénique internationale (norme OMS Organisation mondiale de la santé) le ... avec le vaccin suivant ... (nom du vaccin et numéro du lot) et soumis à nouveau J 30 à une épreuve de titrage des anticorps neutralisant le virus rabique par un laboratoire officiel (nom et adresse du laboratoire), relevant un titre sérique au moins égal à 0,5 unité internationale par millilitre 30 jours après la vaccination le ... et expédiés à J 120 (1) ;
- proviennent d'un pays tiers indemne de rage au sens du code zoosanitaire international de l'Office international des épizooties dans lequel ils ont séjourné sans discontinuité ;
k) Ont été examinés le jour de leur chargement et ne présentent aucun signe clinique de maladie ou de suspicion de maladie et ont été jugés aptes au transport,
que j'ai reçu du propriétaire ou de son représentant une déclaration attestant :
- que jusqu'à leur arrivée sur le territoire français les animaux décrits dans le présent certificat ne seront pas en contact avec des animaux ne présentant pas un statut sanitaire équivalent ;
- que tous les véhicules de transports et conteneurs dans lesquels les animaux seront embarqués conformément aux normes internationales applicables au transport d'animaux vivants seront préalablement nettoyés et désinfectés avec le produit suivant :
et ils sont conçus de telle sorte que les déjections, la litière ou l'alimentation ne puissent pas s'écouler pendant le transport.
Ce certificat est valable 5 jours à compter de sa date de signature.
Fait à ..., le ...
Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé).
Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire officiel.
(1) La disposition J 120 est applicable à compter du 1er décembre 2002.