Numéro du certificat, pays tiers d'expédition, autorité d'émission compétente, numéro de permis CITES Export (si nécessaire).
   1. Identification des animaux.
   Nom scientifique et nom commun, pays d'origine et de provenance, numéro d'identification individuel (tatouage ou transpondeur implantable), endroit du marquage, sexe, date de naissance ou âge, nombre total d'animaux.
   2. Origine et destination.
   Les animaux visés ci-dessus sont expédiés de ... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant :

 nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom selon le cas, nom et adresse de l'exportateur ou de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination.
   3. Renseignements sanitaires.
   Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que les animaux décrits ci-dessus répondent aux conditions suivantes :
   a) Sont originaires et proviennent d'un pays où les maladies suivantes sont à déclaration obligatoire : peste équine, dourine, morve, encéphalomyélite équine (sous toutes ses formes, y compris l'encéphalite équine vénézuélienne), anémie infectieuse, stomatite vésiculeuse, rage, charbon bactéridien ;
   b) Sont originaires et proviennent d'un établissement placé sous surveillance vétérinaire ;
   c) Ne sont pas à éliminer dans le cadre d'un programme national d'éradication d'une maladie infectieuse ou contagieuse ;
   d) Ils ont séjourné durant les trois derniers mois précédant l'expédition ou depuis leur naissance s'il s'agit d'animaux de moins de trois mois dans des exploitations sous surveillance vétérinaire dans le pays d'expédition ;
   e) Ils ont été isolés, au cours des trente derniers jours précédant l'expédition, des équidés ne présentant pas un statut sanitaire équivalent et, pour les animaux en provenance des pays tiers des groupes D, E et F tels que définis par l'annexe 1 de la décision 93/197/CEE relative aux conditions sanitaires et à la certification sanitaire requises pour les importations d'équidés enregistrés ainsi que d'équidés d'élevage et de rente, ont séjourné dans un centre d'isolement agréé protégé des insectes vecteurs ;
   f) Sont originaires et proviennent d'un territoire ou, dans l'hypothèse d'une régionalisation officielle conformément à la législation communautaire, d'une partie du territoire d'un pays tiers dans lequel :
   - l'encéphalomyélite équine vénézuélienne n'est pas apparue au cours des deux dernières années ;
   - la dourine n'est pas apparue au cours des six derniers mois ;
   - la morve n'est pas apparue au cours des six derniers mois ;
   - la stomatite vésiculeuse n'est pas apparue au cours des six derniers mois ou l'animal a été soumis, à l'aide d'un échantillon de sang prélevé le ,
   au cours des vingt et un jours précédant l'expédition, à un test de séroneutralisation pour la stomatite vésiculeuse, avec un résultat négatif au 1/12 ;
   - s'il s'agit d'équidés mâles non castrés âgés de plus de 180 jours :
   - l'artérite virale équine n'a pas été officiellement déclarée au cours des six derniers mois ;
   - ils ont été soumis, à l'aide d'un échantillon de sang prélevé le ..., au cours des vingt et un jours précédant l'expédition, à un test de séroneutralisation pour l'artérite virale équine, avec un résultat négatif à une dilution de 1/4 ;
   - une partie aliquote de leur sperme entier prélevé le ..., au cours des vingt et un jours précédant l'expédition a été soumis à un test d'isolement du virus pour l'artérite virale équine, avec un résultat négatif ;
   - ils ont été vaccinés le ..., contre l'artérite virale équine sous contrôle vétérinaire officiel à l'aide d'un vaccin agréé par l'autorité compétente, conformément à l'un des trois programmes de vaccination initial figurant ci-après, et a été revacciné à intervalles réguliers ;
   Programmes de vaccination :
   - la vaccination a été effectuée le jour du prélèvement d'un échantillon sanguin qui s'est révélé négatif au cours d'un test de séroneutralisation à une dilution de 1/4 ;
   - la vaccination a été effectuée au cours d'une période d'isolement n'excédant pas 15 jours sous contrôle vétérinaire officiel à compter du jour du prélèvement d'un échantillon sanguin qui a été soumis au cours de cette période, avec un résultat négatif, à un test de séroneutralisation à une dilution de 1/4 ;
   - la vaccination a été effectuée lorsque l'animal était âgé de 180 à 270 jours au cours d'une période d'isolement sous contrôle vétérinaire officiel. Au cours de la période d'isolement, deux échantillons sanguins prélevés au moins à dix jours d'intervalle ont révélé un titre d'anticorps stables ou en diminution lors d'un test de séroneutralisation pour l'artérite virale équine ;
   - ne proviennent pas d'un territoire ou d'une partie d'un territoire d'un pays tiers, considéré, conformément à la législation communautaire, comme infecté de peste équine et ils n'ont pas été vaccinés contre la peste équine ou ils ont été vaccinés contre la peste équine le ... ;
   g) Ne proviennent pas d'une exploitation faisant l'objet de mesures d'interdiction pour des motifs de police sanitaire et n'ont pas été en contact avec les équidés d'une exploitation faisant l'objet d'une interdiction pour les motifs de police sanitaire :
   - en cas d'encéphalomyélite équine, durant six mois à compter de la date à laquelle les équidés atteints ont été éliminés ;
   - en cas d'anémie infectieuse, durant la période nécessaire pour que, à partir de la date à laquelle les équidés atteints ont été éliminés, les animaux restants aient réagi négativement à deux tests de Coggins, effectués à un intervalle de trois mois ;
   - en cas de stomatite vésiculeuse, durant six mois ;
   - en cas de rage, durant six mois un mois à compter du dernier cas ;
   - en cas de charbon bactéridien, durant quinze jours à compter du dernier cas ;
   - ne présentent aucun signe de métrite contagieuse et ne proviennent pas d'une exploitation ayant fait l'objet de suspicion de métrite contagieuse équine au cours des deux derniers mois et n'a pas été en contact indirectement ou directement par coït avec des équidés atteints ou suspects d'être atteints de la métrite contagieuse équine ;
   l) A ma connaissance, ils n'ont pas été en contact avec des équidés souffrant d'une maladie infectieuse ou contagieuse durant les quinze jours précédant cette déclaration ;
   m) Ont été soumis aux tests suivants effectués à l'aide d'un échantillon de sang prélevé le ..., au cours des vingt et un jours précédant l'expédition, avec des résultats négatifs :
   - un test de Coggins pour l'anémie infectieuse ;
   - un test de fixation du complément pour la dourine, à une dilution de 1/10 ;
   - un test de fixation du complément pour la morve, à une dilution de 1/10 ;
   n) Ont été soumis à un test pour la peste équine, décrit à l'annexe D de la directive 90/426/CEE du Conseil, à deux reprises, à l'aide d'échantillons de sang prélevés à un intervalle compris entre vingt et un et trente jours, le second échantillon ayant été prélevé dans les dix jours précédant l'expédition, le ... et le ..., avec des résultats négatifs s'ils n'ont pas été vaccinés ou sans qu'il n'ait été constaté d'accroissement des anticorps s'ils ont été vaccinés ;
   o) Ont été soumis, pendant la période de quarantaine, à un test bactériologique pour la recherche de l'agent responsable de la métrite contagieuse équine (T. equigenitalis) ;
   p) Ont été soumis à au moins deux traitements contre les parasites internes et externes le ... et le ..., au cours des 40 jours précédant l'exportation avec le(s) produit(s) suivant(s) : ...
   Préciser les molécules actives et les doses de produit utilisées.
   q) Ont été examinés le jour de leur chargement et ne présentent aucun signe clinique de maladie ou de suspicion de maladie et ont été jugés aptes au transport.
   Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que j'ai reçu du propriétaire ou de son représentant une déclaration attestant :
   - que, jusqu'à leur arrivée sur le territoire français, les animaux décrits dans le présent certificat ne seront pas en contact avec des animaux ne présentant pas un statut sanitaire équivalent ;
   - que tous les véhicules de transport et conteneurs dans lesquels les animaux seront embarqués, conformément aux normes internationales applicables au transport d'animaux vivants, seront préalablement nettoyés et désinfectés avec le produit suivant ..., et ils sont conçus de telle sorte que les déjections, la litière ou l'alimentation ne puissent pas s'écouler pendant le transport.
   Ce certificat est valable dix jours à compter de sa date de signature.
   Fait à ..., le ...
   Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé).
   Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire officiel.