N° ....
   Pays expéditeur : ....
   Ministère compétent : ....
   Service territorial compétent : ....
   I. - Nombre d'animaux : ....
   II. - Identification des animaux : ....
   Nombre d'animaux : ....
   Porcs ou porcelets : ....
   Marques officielles, autres marques ou signalements (indiquer numéro et emplacement) : ....
   III. - Provenance des animaux :
   Les animaux ont séjourné depuis au moins trois mois avant le jour de l'embarquement ou depuis leur naissance sur le territoire de l'Etat membre expéditeur.
   IV. - Destination des animaux :
   Les animaux seront expédiés de ... (lieu d'expédition) à ... (pays et lieu de destination) par (3) : wagon (4), camion (4), avion (4), bateau (4).
   Nom et adresse de l'expéditeur : ....
   Nom et adresse du destinataire : ....
   V. - Renseignements sanitaires :
   Je, soussigné, certifie que les animaux désignés ci-dessus répondent aux conditions suivantes :
   a) Ils ont été examinés ce jour et ne présentent aucun signe clinique de maladie ;
   b) Il ne s'agit pas d'animaux à éliminer dans le cadre d'un programme national pour l'éradication des maladies contagieuses des porcs ;
   c) Ils ne proviennent ni d'une exploitation ni d'une zone située sur le territoire de l'Etat membre expéditeur faisant l'objet pour l'espèce porcine de mesures d'interdiction pour des motifs de police sanitaire au sens de la directive du conseil relative à des problèmes de police sanitaire en matière d'échanges intracommunautaires d'animaux des espèces bovine et porcine ;
   d) Ils ont été acquis :
   - dans une exploitation (3), sur un marché d'animaux de boucherie officiellement autorisé pour l'expédition vers un autre Etat membre : ... (3) ;
   e) Ils ont été transportés directement en passant - sans passer (3) par un lieu de rassemblement :
   - de l'exploitation (3),
   - de l'exploitation au marché et du marché (3),

 au lieu précis d'embarquement, sans entrer en contact avec des animaux biongulés autres que les animaux de boucherie des espèces bovine et porcine répondant aux conditions prévues pour les échanges intracommunautaires, à l'aide de moyens de transport et éventuellement de contention préalablement nettoyés et désinfectés avec un désinfectant officiellement autorisé.
   Le lieu précis d'embarquement est situé au centre d'une zone indemne d'épizootie.
   VI. - Le présent certificat est valable dix jours à compter de la date d'embarquement.
   Fait à ... le ... (jour d'embarquement).
   (Cachet)
   (Signature)
   (Nom en lettres capitales et qualification du signataire) (4).
   (1) Un certificat ne peut être établi que pour le nombre d'animaux transportés dans un même wagon, camion, avion ou bateau, provenant de la même exploitation et ayant le même destinataire.    (2) Porcs de boucherie : porcs destinés, sitôt arrivés dans le pays destinataire, à être conduits directement à l'abattoir ou sur un marché.
   (3) Biffer la mention si elle est inutile ou en cas de dérogation.    (4) Pour les wagons et les camions, indiquer le numéro d'immatriculation, pour les avions le numéro du vol, et pour les bateaux le nom.
   (5) En Allemagne "Beamteter Tierarzt", en Belgique "Inspecteur vétérinaire" ou "Inspecteur Dierenarts", au Danemark "Autoriseret dyrlaege", en Espagne "Inspector Veterinario", en France "Directeur des services vétérinaires", en Irlande "Veterinary Inspector", en Italie "Veterinario provinciale", au Luxembourg "Inspecteur vétérinaire", aux Pays-Bas "Inspecteur Districtshoofd", au Portugal "Inspector Veterinario", au Royaume-Uni "Veterinary Inspector".