PRATIQUE AVANCÉE INFIRMIÈRE
1. - Référentiel d'activités.

1. - Observation, recueil et interprétation des données dans le cadre du suivi d'un patient dans son domaine d'intervention.

1. Entretien, anamnèse et examen clinique du patient incluant le repérage des vulnérabilités.

2. Observation et recueil des données à distance.

3. Interprétation des données issues de l'entretien, de l'anamnèse et de l'examen clinique.

4. Interprétation des signes et des symptômes en lien avec les pathologies identifiées et l'état de santé du patient.

5. Interprétation des examens paracliniques.

6. Suivi de l'observance des traitements tout au long du parcours de soins du patient.

7. Identification des effets secondaires des traitements médicamenteux.

8. Repérage des situations d'urgence.

9. Orientation médicale, médico-sociale ou sociale en fonction de la situation.

10. Formulation de conclusions cliniques et de diagnostic infirmier.

11. Elaboration d'un projet de soins infirmiers avec la participation du patient, en cohérence avec le projet médical.

Activités spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Pathologies chroniques stabilisées ; prévention et polypathologies courantes en soins primaires :
- recueil de données sur la qualité de vie, les capacités d'adaptation, les ressources, les représentations de la maladie, les retentissements de la maladie sur la vie personnelle, sociale et professionnelle, notamment dans le cadre d'un diagnostic domiciliaire ;

- repérage et évaluation de la situation de la personne en prenant en compte le contexte de vie, les différentes pathologies et les différents traitements (notamment interactions médicamenteuses à risque) ;

- réalisation des examens et tests requis dans le cadre du suivi des patients atteints de pathologies chroniques stabilisées ;

- évaluation de l'état de santé global d'un patient poly-pathologique (notamment échelles de mesure des capacités fonctionnelles, sommeil, état nutritionnel, qualité de vie) ;

- bilans de prévention adaptés à la situation du patient (notamment vaccinations recommandées, dépistage organisé de cancers, recherche d'infections sexuellement transmissibles, facteurs de risque cardio-vasculaires, addictions) et suivi des actions de prévention mises en œuvre ;

- analyse et anticipation des besoins en soins de support et en accompagnement social aux différentes étapes du parcours de soins, orientation de la personne en conséquence, pour prévenir les ruptures de soins ;

- repérage et évaluation des événements de vie pouvant avoir un impact sur la situation du patient ;

- repérage en cas de polymédication et bilan préparatoire pour une concertation pluriprofessionnelle de conciliation médicamenteuse et d'évaluation du risque iatrogénique ;

- repérage des événements indésirables associés aux soins et bilan préparatoire à la déclaration par le médecin traitant ;

- repérage et évaluation des troubles cognitifs ;

- repérage et évaluation de la perte d'autonomie et de ses conséquences ;

- évaluation de la tolérance à l'effort chez les patients atteints de BPCO ;

- surveillance d'un traitement antithrombotique ;

- surveillance du traitement des diabètes de type 1 et 2 et repérage des complications ;

- suivi du traitement de l'insuffisance respiratoire chronique ;

- suivi de traitements médicamenteux antiépileptiques ;

- suivi de traitements des maladies cardio-vasculaires ;

- suivi de traitements médicamenteux anti-parkinsoniens ;

- repérage des risques de décompensation potentiellement liés à la non prise du traitement, à la consommation d'alcool et autres substances, aux changements de conditions de vie…

- repérage des situations d'urgence et de rupture de soin.
Oncologie et hémato-oncologie :
- repérage et évaluation des fragilités du patient dans ses différentes composantes (médicales, psychologiques, sociales…) tout au long de son parcours afin de définir des actions de prévention ;

- recueil de données sur la qualité de vie du patient, notamment :

- repérage de la situation de la personne en prenant en compte le contexte de vie, la nature du traitement et l'isolement du patient ;

- repérage des difficultés de communication du patient ;

- repérage des situations d'urgence ;

- repérage des effets indésirables et des effets secondaires des traitements ;

- repérage des situations nécessitant des soins de support et des soins palliatifs, définition des soins de support adaptés ;

- repérage des interlocuteurs compétents en fonction de la situation.
Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale :
- évaluation de l'état de santé du patient dans ses différentes composantes (médicales, psychologiques, sociales…) tout au long de son parcours afin de définir des actions de prévention ;

- entretien d'évaluation de la qualité de vie du patient ;

- repérage de l'altération des composantes physique et psychologique ;

- évaluation de la fonction rénale, protéinurie ;

- repérage des facteurs de risques rénaux, des facteurs de risques cardio-vasculaires ;

- préparation à la dialyse : suivi de la maturation de la fistule artério-veineuse ;

- suivi des ASE agent stimulant l'érythropoïèse ;

- suivi des traitements des troubles métaboliques de l'insuffisance rénale chronique ;

- surveillance des traitements conservateurs des patients insuffisants rénaux chroniques ;

- surveillance d'un traitement immunosuppresseur d'entretien, surveillance des taux d'immunosuppresseurs ;

- repérage des effets indésirables des traitements, des causes éventuelles de non observance au traitement ;

- suivi nutritionnel et dépistage de la dénutrition ;

- repérage d'une complication et alerte ;

- analyse préparatoire des résultats des bilans cliniques et paracliniques avant la consultation avec le néphrologue ;

- bilan pré-greffe de patients et bilan pré-don de donneurs vivants.
2. - Prescriptions, renouvellement de prescriptions et réalisation d'actes techniques dans le cadre du suivi d'un patient dans son domaine d'intervention :

1. Renouvellement de prescriptions médicales en cours et adaptation de la posologie.

2. Renouvellement de prescription médicale de produits de santé et d'actes infirmiers.

3. Prescription et renouvellement de produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire (médicaments et dispositifs médicaux).

4. Prescription d'examens complémentaires en fonction de la pathologie et de la situation : examens biologiques, orientations vers un professionnel de santé…

5. Renseignement de dossiers ou contribution à l'établissement de formulaires ouvrant droit à des prestations sociales ou médico-sociales.

6. Prescription ou orientation vers un programme d'éducation thérapeutique.

7. Réalisation d'actes techniques adaptés à la pathologie et à la situation du patient.

Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires :
- prescription d'examens complémentaires en fonction de la pathologie et de la situation ;

- renouvellement de prescriptions et adaptation de la posologie et de l'heure de prise, hors dégradation de l'état de santé du patient :

- de traitements antithrombotiques ;

- de traitement des diabètes de type 1 et 2 ;

- du traitement de l'insuffisance respiratoire chronique ;

- de traitements médicamenteux antiépileptiques (hors posologie) ;

- de traitements des maladies cardio-vasculaires y compris le traitement des facteurs de risque (anti-hypertenseur, hypolipémiants) ;

- de traitements médicamenteux anti-parkinsoniens (hors posologie) ;

- de traitements médicamenteux prescrits pour des pathologies associées à la pathologie princeps ;

- renouvellement de prescriptions et adaptation de la posologie d'aliments diététiques destinés à des fins médicales spécialisées, de dispositifs médicaux, de dispositifs d'aide à la vie ;

- bilan d'activité physique et évaluation des besoins ;

- renouvellement de prescription de soins infirmiers ;

- prescription et renouvellement de traitement de sevrage tabagique ;

- renouvellement de prescription de traitement de sevrage de l'alcool.
Oncologie et hémato-oncologie :
- prescription et demande d'examens complémentaires en fonction de la pathologie et de la situation : hémogramme, hémoculture, ECBU, marqueurs tumoraux selon recommandations, bilan hépatique, bilan d'hémostase, ionogramme, bilan rénal, gaz du sang, bilan nutritionnel, ECG…

- renouvellement de prescriptions et adaptation éventuelle de la posologie de traitements anti-cancéreux dans le cadre d'une procédure de soin établie avec l'oncologue référent ou avec l'équipe, expliquant les enjeux et les risques thérapeutiques ;

- renouvellement de prescriptions et adaptation de la posologie de traitements de supports après évaluation de l'efficacité et des risques de toxicité :

- traitements symptomatiques et de traitements des effets indésirables et des complications des traitements systémiques spécifiques des cancers et de la radiothérapie ;

- solutions pour nutrition parentérale ;

- traitements antalgiques ;

- aliments diététiques destinés à des fins médicales spécialisées ;

- dispositifs médicaux ;

- prescription de prothèse capillaire et prothèse mammaire externe.
Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale :
- suivi des examens systématiques à réaliser auprès des patients en post-greffe ;

- prescription d'examens complémentaires à des patients et des donneurs vivants avant et après la greffe rénale ;

- prescription d'examens complémentaires visant au suivi du patient greffé et à l'évaluation de la tolérance et de l'efficacité du traitement immunosuppresseur selon le protocole médical établi pour le suivi systématique du transplanté ;

- renouvellement de prescriptions, changement de forme de médicament si besoin et adaptation de la posologie de traitements de supports : anti-hypertenseurs, médicaments de l'hyperphosphorémie et de l'hyperkaliémie, calcium, calcimimétiques, bicarbonate…

- prescription d'examens complémentaires d'évaluation d'un patient en attente de greffe rénale (patient dialysé ou en insuffisance rénale chronique avancée) ;

- adaptation des paramètres de traitement par hémodialyse permettant une meilleure performance du traitement (en accord avec les indicateurs et recommandations) :

- choix du mode : HDF/HD/dialyse sans héparine ;

- membrane de dialyse (en fonction du coefficient d'ultrafiltration et de la performance de la membrane) ;

- temps de séance ;

- nombre de séances hebdomadaires ;

- prise en charge de l'abord vasculaire et suivi de la fistule artério-veineuse ;

- surveillance du débit de fistule par méthode "Transonic" ou par doppler ;

- prescription des examens de surveillance de l'accès vasculaire pour hémodialyse ;

- ponction échoguidée d'une fistule artérioveineuse chez le patient hémodialysé.
Pour la dialyse péritonéale :
- prescription des soins locaux de l'orifice de sortie du cathéter de dialyse péritonéale ;

- prescription et réalisation des examens ayant pour objectif de s'assurer du bon fonctionnement du cathéter de dialyse péritonéale ;

- prescription des examens radiologiques en cas de dysfonction du cathéter de dialyse péritonéale ;

- prescription et réalisation de la procédure de désobstruction du cathéter de dialyse péritonéal ;

- prescription et réalisation des examens complémentaires et des tests fonctionnels de surveillance de la dialyse péritonéale ;

- adaptation de la prescription médicale de dialyse péritonéale.
3. - Conception, mise en œuvre et évaluation d'actions de prévention et d'éducation thérapeutique :

1. Accueil et écoute du patient et de son entourage.

2. Etablissement d'un bilan éducatif partagé avec le patient et son entourage incluant les objectifs à atteindre.

3. Conception et réalisation d'actions de prévention primaire et d'éducation thérapeutique.

4. Recherche des ressources, réseaux et structures, nécessaires à la mise en œuvre des actions de prévention et d'éducation thérapeutique du patient.

5. Organisation et planification des actions.

6. Réalisation d'actions de dépistage individuelles et collectives.

7. Réalisation d'entretiens avec le patient et son entourage.

8. Accompagnement des aidants, de la famille et de l'entourage en fonction des différentes étapes du parcours du patient.

9. Conception et réalisation d'actions d'éducation à la santé.

10. Suivi de la mise en œuvre des actions dans le parcours de soins.

11. Réalisation d'actions dans le cadre de projets territoriaux de santé.

Activités spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires :
- conception et mise en œuvre d'actions favorisant l'adhésion du patient à son traitement ;

- conception et mise en œuvre d'action de prévention et d'éducation thérapeutique en fonction de la pathologie aux différentes étapes du parcours du patient : après le diagnostic initial, dans le cadre du suivi, dans le cadre d'un programme de reprise, par exemple après un changement de traitement ;

- accompagnement relationnel et éducatif des patients et de leur entourage tout au long du parcours avec actions préventives et curatives ;

- éducation et accompagnement du patient et de son entourage à l'auto-soin, à la prévention, au repérage des événements indésirables associés aux traitements et aux soins, à la réduction des facteurs de risque cardiovasculaires, au sevrage ;

- apport de conseils et accompagnement au regard des difficultés de la vie courante ;

- conception et mise en œuvre d'actions de prévention adaptées à la situation du patient.
Oncologie et hémato-oncologie :
- réalisation d'actions de dépistage d'effets secondaires potentiels tout au long du parcours du patient ;

- conseils sur la prévention et l'identification des effets indésirables des traitements ;

- conception et réalisation d'actions de soutien psychologique du patient en fonction des différentes étapes de son parcours en cours et post-traitement ;

- accompagnement du patient en vue de sa réinsertion sociale et professionnelle dans le cadre de l'après-cancer ;

- conseils auprès du patient concernant son hygiène de vie en fonction des différentes étapes de son parcours.
Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale :
- réalisation d'actions de dépistage de complications potentielles à certaines étapes du parcours du patient ;

- conception et mise en œuvre d'actions d'éducation thérapeutique auprès du patient et de sa famille, favorisant le libre accès au choix du traitement ;

- conception et mise en œuvre d'actions d'éducation thérapeutique portant notamment sur la néphroprotection, les activités sportives, le parcours de soin du patient, la diététique, conseils sur le traitement médicamenteux (arrêt des IEC/sartans et diurétiques si risque déshydratation par exemple) ;

- accompagnement du patient pour un futur choix de technique de dialyse et/ou de greffe préemptive ou de soins conservateurs ;

- explication de la stratégie thérapeutique choisie ;

- accompagnement des aidants, de la famille et de l'entourage en fonction des différentes étapes du parcours du patient.
4. - Participation à l'organisation du parcours de soins et de santé du patient :

1. Organisation du parcours de soins et de santé et des activités en lien avec le médecin traitant ou le médecin spécialiste de recours et l'ensemble des acteurs du parcours à l'hôpital et en ville.

2. Elaboration, suivi et évaluation du plan personnalisé de santé (PPS) en collaboration avec le médecin traitant ou le médecin spécialiste.

3. Organisation de réunions de concertation pluriprofessionnelles avec les différents professionnels des champs sanitaire, social et médico-social intervenant dans le parcours de soins du patient.

4. Participation à l'organisation du travail en équipe dans le cadre du parcours de soins et de santé du patient.

5. Enrichissement du dossier médical du patient rendant compte des actions menées, et des propositions visant à l'amélioration de la prise en charge.

6. Contribution au suivi de files actives de patients.

7. Enregistrement et transmission sécurisée des données permettant la continuité du parcours de soins du patient.

Activités spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires :
- participation à la coordination des activités entre le premier et le second recours, en ville et en établissement de santé ;

- organisation du parcours de santé avec les autres intervenants auprès du patient vulnérable et polypathologique ;

- renseignement et mise à jour des bases de données et des registres liés aux pathologies chroniques.
Oncologie et hémato-oncologie :
- coordination de la prise en charge entre la ville et les établissements de santé en lien avec les problématiques rencontrées par le patient à domicile ;

- organisation des relais entre les différents établissements de soin ou services au sein d'un même établissement : ville-établissement de santé ; soins spécifiques, soins de suite, soins palliatifs ;

- organisation du parcours du rétablissement après-cancer ou en situation de chronicité en lien avec le médecin traitant ou médecin spécialiste de recours ;

- organisation du parcours de prévention primaire.
Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale :
- coordination de la prise en charge du patient entre la ville et les établissements de santé en lien avec les problématiques rencontrées à domicile ;

- organisation des soins entre les différents établissements ou services au sein d'un même établissement ;

- organisation du parcours du patient greffé et du parcours du patient en pré-suppléance ;

- élaboration et présentation de dossiers de patients en attente de greffe ;

- conseils et expertise auprès des équipes confrontées à des situations complexes.
5. - Mise en œuvre d'actions d'évaluation et d'amélioration des pratiques professionnelles :

1. Participation à l'élaboration et à l'évaluation de protocoles de soins pluri-professionnels.

2. Promotion et mise en œuvre de pratiques professionnelles fondées sur les données probantes existantes et les recommandations.

3. Rédaction de référentiels de bonnes pratiques et contribution à la production de données probantes.

4. Contribution à la rédaction et communication de rapports auprès des établissements et des autorités (HAS, ARS).

5. Organisation et animation de travaux relatifs à l'analyse et l'évaluation de pratiques professionnelles ainsi que de retour d'expériences, notamment dans les situations difficiles.

6. Elaboration d'actions de formation et de développement professionnel continu.

7. Organisation et animation de travaux visant à l'amélioration et au réajustement des pratiques professionnelles.

8. Accompagnement des équipes à l'évolution des pratiques (leadership clinique).

9. Accompagnement des équipes dans une démarche qualité.

10. Formation des pairs (tutorat…).

11. Conception et mise en œuvre d'actions d'amélioration des pratiques des aidants professionnels et naturels.

6. - Contribution à des études et des travaux de recherche :

1. Contribution à des études et des travaux de recherche dans le champ de la santé publique, des soins, de la pratique avancée et de l'évaluation des pratiques professionnelles.

2. Publication d'articles à visée professionnelle et scientifique.

3. Communication professionnelle et scientifique lors de colloques ou de congrès.

2. - Référentiel de compétences :

1. - Evaluer l'état de santé de patients en relais de consultations médicales pour des pathologies identifiées :

1. Analyser les données du dossier du patient, des prescriptions médicales, des examens de suivi et des informations transmises par les professionnels intervenant dans son parcours de soins.

2. Conduire un entretien visant à recueillir l'anamnèse du patient, incluant les informations recueillies auprès des accompagnants, permettant d'évaluer sa situation et son état de santé, en face-à-face ou à distance.

3. Evaluer l'adhésion et les capacités d'adaptation du patient ainsi que les risques liés aux traitements non médicamenteux, aux traitements médicamenteux et à leurs interactions.

4. Réaliser un examen clinique adapté à la situation du patient dans son champ de compétences.

5. Identifier et analyser les signes et symptômes liées à la pathologie, à l'état de santé du patient et à leur évolution et aux effets secondaires du traitement.

6. Analyser les vulnérabilités et les risques liés à la situation du patient en prenant en compte les spécificités liées à l'âge.

7. Analyser les données issues de l'entretien, de l'anamnèse, de l'examen clinique et des examens complémentaires.

8. Elaborer des hypothèses, des conclusions cliniques et un diagnostic infirmier dans son champ de compétences.

9. Etablir un diagnostic de situation sur l'état de santé du patient prenant en compte ses proches et son environnement dans une approche médico-psycho-sociale.

10. Formaliser les données recueillies et établir le bilan de l'état de santé et de la situation du patient destiné au médecin traitant et/ou au médecin spécialiste hors médecine générale.

11. Utiliser les technologies de l'information et de la communication permettant des prises en charges à distance.

Compétences spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires :
- analyser et évaluer l'état de santé dans ses différentes composantes (médicales, psychologiques, sociales, …) tout au long de son parcours et la situation de la personne en prenant en compte le contexte de vie, les différentes pathologies et les différents traitements, notamment grâce à l'évaluation au domicile du patient ;

- définir des actions de prévention pertinentes (vaccinations recommandées, dépistage organisé de cancers, recherche d'infections sexuellement transmissibles, facteurs de risque cardio-vasculaires, addictions) et en assurer le suivi ;

- identifier les examens et tests à réaliser en fonction de la pathologie et les mettre en œuvre ;

- identifier par un questionnement adapté, en face-à-face ou à distance, des événements de vie pouvant avoir un impact sur la situation du patient ;

- repérer des événements indésirables associés aux soins et contribuer au bilan préparatoire à la déclaration par le médecin traitant ;

- identifier les troubles cognitifs par un questionnement adapté et un examen clinique ;

- évaluer l'état nutritionnel et interpréter l'évaluation paraclinique de l'état nutritionnel ;

- évaluer la perte d'autonomie et ses conséquences à l'aide d'échelles et grilles validées et adaptées au contexte (notamment échelles de mesure des capacités fonctionnelles, sommeil, état nutritionnel, qualité de vie) ;

- analyser les besoins en soins de support et en accompagnement social aux différentes étapes du parcours de soins et savoir orienter la personne en conséquence ;

- évaluer, par un questionnement adapté et par l'examen clinique, l'observance, les effets indésirables et les effets secondaires des traitements ;

- analyser les risques de décompensation potentiellement liés à la non prise du traitement, à la consommation d'alcool et autres substances, aux changements de conditions de vie…

- identifier les complications et les risques de complication liés à la pathologie du patient ;

- identifier les situations d'urgence et prendre les mesures appropriées.
Oncologie et hémato-oncologie :
- orienter l'examen clinique en fonction de la nature du cancer, de l'anamnèse, des symptômes recueillis et des hypothèses émises ;

- évaluer les fragilités du patient dans ses différentes composantes (médicales, psychologiques, sociales, …) tout au long de son parcours afin de définir des actions de prévention ;

- utiliser les scores d'évaluation des fragilités, de la qualité de vie, des toxicités ;

- évaluer l'impact des fragilités sur l'observance du traitement et sur les effets secondaires ;

- évaluer et caractériser la douleur dans ses différentes composantes étiologiques ;

- évaluer l'efficacité des traitements de support mis en place (traitements antalgiques, traitements anti-émétiques, traitements anxiolytiques…) ;

- identifier et évaluer, par un questionnement adapté et par l'examen clinique, les effets indésirables et les effets secondaires des traitements anti-cancéreux ;

- analyser les besoins en soins de support et en soins palliatifs aux différentes étapes du parcours de soins ;

- identifier les situations présentant une urgence oncologique du fait d'un pronostic vital potentiellement engagé à court terme, pour les orienter vers une prise en charge médicale ;

- identifier les situations présentant une urgence psychologique pour les orienter vers une prise en charge adaptée.
Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale :
- évaluer l'état de santé du patient dans ses différentes composantes (médicales, psychologiques, sociales…) tout au long de son parcours et définir des actions de prévention pertinentes ;

- conduire un entretien visant à évaluer la qualité de vie du patient, en face-à-face ou à distance ;

- identifier et évaluer, par un questionnement adapté et par l'examen clinique, l'observance, les effets indésirables et les effets secondaires des traitements ;

- identifier et analyser les signes et les symptômes généralistes et spécifiques (symptômes urémiques, de l'anémie, de sub OAP, de l'acidose, de l'hypertension artérielle, de l'hyperphosphorémie…) ;

- interpréter les bilans biologiques et identifier les marqueurs qui sortent des cibles ;

- évaluer l'état nutritionnel et la dénutrition éventuelle ;

- évaluer les facteurs de risque rénaux ;

- évaluer les facteurs de risque cardio-vasculaire ;

- identifier les anomalies de la fonction rénale, des taux d'immunosuppresseurs et les situations d'urgence ;

- identifier les complications liées aux traitements médicamenteux.
2. - Définir et mettre en œuvre le projet de soins du patient à partir de l'évaluation globale de son état de santé :

1. Identifier les situations cliniques nécessitant une orientation médicale ou médico-sociale en face-à-face ou à distance.

2. Renouveler avec pertinence les prescriptions médicales à partir de l'analyse de la situation clinique dans le cadre d'un suivi en relais de consultations médicales.

3. Adapter la posologie des traitements médicamenteux prescrits à partir de l'analyse de la situation clinique dans le cadre d'un suivi en relais de consultations médicales pour des pathologies identifiées.

4. Identifier la pertinence de la prescription d'examens complémentaires à partir de l'analyse de la situation clinique dans le cadre d'un suivi en relais de consultations médicales pour des pathologies identifiées.

5. Identifier les besoins du patient en soins de support et palliatifs.

6. Définir le projet de soins en concertation avec l'équipe pluriprofessionnelle, avec la personne et son entourage, à partir de l'ensemble des données collectées et rédiger les prescriptions adaptées au patient dans son champ de compétence.

7. Mettre en œuvre les actes thérapeutiques recommandés adaptés à la situation du patient dans son champ de compétence.

Compétences spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires :
- analyser la pertinence de la prescription d'examens complémentaires en fonction de la pathologie et de la situation du patient ;

- analyser la pertinence du renouvellement de traitement médicamenteux et les adaptations nécessaires du dosage et de l'heure de prise à partir de l'analyse de l'état de santé du patient ;

- analyser l'activité physique et la pratique sportive et évaluer les besoins ;

- analyser la pertinence du renouvellement de prescription médicale d'actes infirmiers ;

- analyser la pertinence du renouvellement de prescription et les adaptations nécessaires de la posologie d'aliments diététiques destinés à des fins médicales spécialisées, de dispositifs médicaux, de dispositifs d'aide à la vie ;

- analyser et évaluer la perte d'autonomie et identifier les démarches administratives permettant l'obtention d'aides au maintien à domicile ;

- définir un projet de soin dans des situations complexes : troubles du comportement, refus de soin, dénutrition, douleur, fin de vie…

- définir un projet de soin portant sur les modifications thérapeutiques des modes de vie en fonction de la pathologie.
Oncologie et hémato-oncologie :
- analyser la pertinence de la demande d'examens complémentaires en fonction de la pathologie et de la situation : hémogramme, hémoculture, ECBU, marqueurs tumoraux selon recommandations, bilan hépatique, bilan d'hémostase, ionogramme, bilan rénal, bilan nutritionnel, ECG, gaz du sang…

- identifier l'ensemble des différents traitements anti-cancéreux, leurs modes d'administration ;

- identifier et caractériser les effets indésirables de ces traitements nécessitant un avis médical systématique ;

- identifier dans le cadre du programme personnalisé de soin les enjeux du traitement anti-cancéreux ;

- analyser la pertinence du renouvellement de la prescription d'anti-cancéreux et de l'adaptation éventuelle dans le cadre d'une procédure établie à partir des enjeux du traitement ;

- identifier les risques associés au renouvellement du traitement ;

- identifier et rechercher l'ensemble des informations nécessaires dans le cadre du renouvellement d'un traitement conformément aux procédures écrites (informations sur l'ensemble des traitements du patient…) ;

- identifier les interactions potentielles entre les différents traitements ;

- évaluer l'efficacité et les risques de toxicité des traitements et soins de support et analyser la pertinence de leur renouvellement de la prescription et des adaptations nécessaires :

- traitements symptomatiques et de traitements des effets indésirables et des complications des traitements systémiques spécifiques des cancers et de la radiothérapie ;

- solutions pour nutrition parentérale ;

- traitements antalgiques ;

- aliments diététiques destinés à des fins médicales spécialisées ;

- dispositifs médicaux ;

- identifier et caractériser les situations de renouvellement et d'adaptation des traitements et soins de support nécessitant un avis médical systématique ;

- identifier les prothèses adaptées à la situation du patient ;

- analyser la pertinence du renouvellement de prescription d'actes infirmiers ;

- identifier les services de soins de support appropriés pour orienter les familles et les patients.
Maladie rénale chronique, dialyse et transplantation rénale :
- identifier les examens complémentaires à réaliser auprès des patients et des donneurs vivants avant et après la greffe rénale, notamment les examens permettant d'évaluer la tolérance et l'efficacité du traitement immunosuppresseur ;

- identifier et appliquer les différentes stratégies thérapeutiques dans le cadre de l'insuffisance rénale chronique ;

- identifier les soins de support adaptés à la situation du patient et identifier les interlocuteurs compétents ;

- analyser la pertinence du renouvellement de prescriptions, du changement de forme de médicament et de l'adaptation de la posologie de traitements de supports ;

- identifier et caractériser les situations de renouvellement et d'adaptation des traitements et soins de support nécessitant un avis médical systématique ;

- analyser la pertinence du renouvellement de prescription d'actes infirmiers ;

- identifier les services de soins de support appropriés pour orienter les familles et les patients ;

- évaluer l'abord vasculaire par un examen clinique approprié.
3. - Concevoir et mettre en œuvre des actions de prévention et d'éducation thérapeutique :

1. Etablir un diagnostic éducatif partagé avec le patient et son entourage.

2. Concevoir des actions de prévention et d'éducation thérapeutique répondant aux besoins de santé du patient dans le cadre de son parcours de soins.

3. Identifier et mobiliser les ressources, acteurs, réseaux et structures, nécessaires à la mise en œuvre des actions.

4. Organiser et planifier les actions en fonction des besoins du patient.

5. Co-construire un plan d'actions avec le patient en établissant une relation de confiance dans la durée.

6. Accompagner l'adaptation du traitement par le patient et/ou son entourage.

7. Evaluer les actions conduites et mettre en œuvre les réajustements nécessaires.

8. Accompagner des pairs dans la conception et la mise en œuvre d'actions de prévention et d'éducation thérapeutique répondant aux besoins de santé du patient dans le cadre du parcours de soins.

Compétences spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires :
- définir et mettre en œuvre les actions pertinentes favorisant l'adhésion du patient à son traitement ;

- concevoir et mettre en œuvre des actions recommandées de prévention et d'éducation thérapeutique en fonction de la pathologie aux différentes étapes du parcours du patient ;

- définir et anticiper les besoins en soins de support et en accompagnement social aux différentes étapes du parcours de soins, pour mieux aider et orienter le patient et prévenir les ruptures de soins ;

- aider le patient à développer des compétences d'auto-soin ;

- analyser les besoins du patient au regard des difficultés de la vie courante et apporter les conseils adaptés ;

- délivrer les conseils nutritionnels correspondant aux recommandations pour la population générale et dans certaines situations ;

- relayer auprès du patient les actions de prévention nationale ;

- identifier les risques d'épuisement de l'aidant et mettre en œuvre les actions adaptées ;

- identifier les risques de maltraitance, repérer les situations de maltraitance et mettre en œuvre les actions adaptées ;

- identifier les besoins des familles et aidants naturels et professionnels ;

- concevoir et mettre en œuvre des actions de soutien et d'accompagnement des aidants, de la famille et de l'entourage.
Oncologie et hémato-oncologie :
- définir et mettre en œuvre les actions pertinentes favorisant l'adhésion du patient à son traitement ;

- identifier et mettre en œuvre les actions de dépistage d'effets secondaires potentiels en fonction de l'étape du parcours du patient ;

- analyser les besoins du patient en conseils et accompagnement en fonction de sa situation ;

- concevoir et mettre en œuvre des conseils et des actions de soutien psychologique adaptés à la situation du patient en fonction des différentes étapes de son parcours en cours et post-traitement ;

- accompagner le patient en vue de sa réinsertion sociale et professionnelle dans le cadre de l'après-cancer ;

- concevoir et mettre en œuvre des actions de soutien et d'accompagnement des aidants, de la famille et de l'entourage en fonction des différentes étapes du parcours du patient.
Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale :
- identifier et mettre en œuvre les actions de prévention des complications potentielles en fonction de l'étape du parcours du patient ;

- accompagner le patient vers un futur choix de technique de dialyse et/ou de greffe préemptive ou de soins conservateurs ;

- apporter les explications requises sur la stratégie thérapeutique choisie par le patient en prenant en compte ses besoins ;

- identifier les leviers et les freins à l'auto-soin, ainsi que le niveau de connaissance et de compréhension du patient ;

- concevoir et mettre en œuvre les actions adaptées aux besoins d'apprentissage du patient vis-à-vis de ses traitements ;

- concevoir et mettre en œuvre des actions d'éducation thérapeutique portant notamment sur la néphroprotection, les activités sportives, le parcours de soin du patient, la diététique ;

- concevoir et mettre en œuvre des actions de soutien et d'accompagnement des aidants, de la famille et de l'entourage en fonction des différentes étapes du parcours du patient.
4. - Organiser les parcours de soins et de santé de patients en collaboration avec l'ensemble des acteurs concernés :

1. Organiser un parcours de soins et de santé en collaboration avec le médecin traitant ou le médecin spécialiste de recours à partir des besoins de santé et des caractéristiques du patient et des objectifs définis avec lui ou son entourage.

2. Organiser un parcours de soins et de santé adapté au patient polypathologique ou vulnérable avec une approche globale et interprofessionnelle.

3. Analyser le parcours du patient et identifier les risques potentiels à partir de l'évaluation globale de son état de santé et psychologique et de sa situation sociale.

4. Mettre en place des actions de prévention au regard des risques identifiés.

5. Elaborer et suivre un plan personnalisé de santé en collaboration avec le médecin traitant et le spécialiste de recours.

6. Evaluer le bon déroulement du parcours du patient en collaboration avec le médecin traitant et le spécialiste de recours et identifier les actions d'amélioration.

7. Coordonner les interventions dans le cadre d'un parcours de soins et de santé avec les différents professionnels, réseaux et structures, intervenant en ville et à l'hôpital.

8. Organiser et animer des réunions de concertation en collaboration avec les différents professionnels du sanitaire, du médico-social et du social ainsi que les autres intervenants du parcours de soins du patient.

9. Contribuer à la gestion des files actives de patients.

10. Coordonner le traitement des informations et la transmission des données collectées auprès des différents acteurs afin d'assurer la continuité et la sécurité des soins.

Compétences spécifiques aux différents domaines d'intervention :

Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires :
- participer à l'organisation des activités entre le premier et le second recours, en ville et en établissement de santé, pour une meilleure gestion du parcours du patient, notamment face à de situations complexes ;

- organiser avec les autres intervenants le parcours de santé de personnes vulnérables et polypathologiques dans un but préventif, curatif ou palliatif ;

- identifier les facteurs psychologiques, médicaux et sociaux limitant le rétablissement du patient et les différents acteurs du parcours de son rétablissement ;

- identifier les enjeux de la mise à jour des bases de données et des registres liés aux pathologies chroniques et les renseigner.
Oncologie et hémato-oncologie :
- coordonner la prise en charge du patient et organiser les relais entre la ville et les établissements de santé et au sein des établissements pour une meilleure gestion de son parcours, notamment face à de situations complexes ;

- organiser les files actives de patients pour réduire les délais de prise en charge ;

- accompagner la réflexion éthique de l'équipe concernant l'accompagnement personnalisé de la fin de vie et le suivi des directives anticipées ;

- identifier les facteurs psychologiques, médicaux et sociaux limitant le rétablissement du patient et les différents acteurs du parcours de son rétablissement.
Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale :
- coordonner la prise en charge et organiser le parcours du patient entre la ville et les établissements de santé et au sein des établissements en pré-suppléance et du patient greffé, notamment face à de situations complexes ;

- organiser les files actives de patients pour réduire les délais de prise en charge ;

- organiser le suivi du patient entre les différents établissements de soins ou services au sein d'un même établissement ;

- conseiller les équipes pour la prise en charge des patients en situation complexe.
5. - Mettre en place et conduire des actions d'évaluation et d'amélioration des pratiques professionnelles en exerçant un leadership clinique :

1. Mettre en place des méthodes d'évaluation des pratiques professionnelles en concertation avec le médecin référent et l'équipe, dans le cadre d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

2. Animer des séances d'analyse et d'évaluation des pratiques professionnelles ainsi que des retours d'expérience pour améliorer la qualité et la sécurité des soins.

3. Mettre en œuvre une démarche d'EBN (Evidence based Nursing- pratique infirmière fondée sur les données probantes).

4. Accompagner la démarche d'observation, de formalisation et d'explicitation des pratiques professionnelles auprès d'autres professionnels.

5. Identifier les dilemmes éthiques dans les situations de soins et mettre en œuvre une démarche de réflexion éthique.

6. Evaluer les écarts de pratique au regard des recommandations disponibles et proposer des actions correctives.

7. Identifier les domaines de formation professionnelle permettant de développer ses compétences et d'accompagner d'autres professionnels dans le cadre du développement professionnel continu.

8. Accompagner des pairs pour l'amélioration des pratiques professionnelles et pour l'introduction d'innovation dans les pratiques.

9. Promouvoir l'auto-évaluation des pratiques professionnelles.

10. Formaliser et rédiger des protocoles et préconisations visant à améliorer la pratique avancée infirmière.

11. Conduire des actions contribuant à la démarche qualité en structure de soins comme en ambulatoire.

6. - Rechercher, analyser et produire des données professionnelles et scientifiques :

1. Conduire une recherche documentaire et bibliographique.

2. Analyser et synthétiser les documents professionnels et scientifiques.

3. Identifier les données issues de la recherche et les innovations permettant de faire évoluer sa pratique.

4. Définir une problématique de recherche et formuler un questionnement.

5. Conduire des études à visée professionnelle ou pluri-professionnelle, contribuant à enrichir les connaissances, dans son propre domaine d'expertise en collaboration avec les partenaires concernés.

6. Choisir et utiliser des méthodes et des outils d'investigation adaptés au sujet de recherche.

7. Exploiter les résultats de l'investigation et les analyser en vue d'améliorer la pratique professionnelle et d'enrichir les connaissances professionnelles.

8. Elaborer des documents professionnels et scientifiques destinés à des communications orales et écrites.

9. Communiquer sur les pratiques professionnelles infirmières en pratique avancée et sur les résultats obtenus.

10. Identifier les appels à projets de recherche dans son champ de compétences.