CONTRAT TYPE D'ACTIVITÉ LIBÉRALE CITÉ À L'ARTICLE R. 6154-4. 
Entre : 
L'établissement...... (nom de l'établissement public de santé) représenté par son directeur, 
Et : 
M....... (nom, prénom, fonctions hospitalières, adresse, qualification et date de qualification, numéro d'inscription au conseil départemental de l'ordre des médecins), 
il est convenu ce qui suit : 
Article 1er 
M....... exerce une activité libérale dans...... (mention du service où exerce l'intéressé), dans les conditions fixées par les articles L. 6154-1 à L. 6154-6 et les articles R. 6154-4 à R. 6154-26 du code de la santé publique qui figurent en annexe au présent contrat et dont il a pris connaissance. 
Article 2 
Dans le respect de l'article L. 6154-2 du code de la santé publique, M....... déclare qu'il exerce personnellement et à titre principal une activité de même nature dans le secteur hospitalier public. 
Il s'engage : 
1° A ne pas consacrer plus :
-de 20 % ;
-ou 10 % (rayer la mention inutile) de la durée de service hospitalier hebdomadaire à laquelle il est astreint ; 
2° A s'identifier dans le système d'informations comme réalisateur des actes et consultations, en précisant que ces derniers sont réalisés au titre de son activité publique personnelle ; 
3° A fournir trimestriellement au directeur de l'établissement et au président de la commission de l'activité libérale le tableau de service réalisé ainsi qu'un état récapitulatif de l'exercice de l'activité libérale précisant le nombre et la nature des actes et des consultations effectués au titre de chacune d'elles ; 
4° A ce que le nombre de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité libérale soit inférieur au nombre de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité publique personnelle ; 
5° A respecter les principes énoncés dans la charte de l'activité libérale intra-hospitalière de l'établissement ; 
6° A ne débuter son activité libérale que lorsque son contrat a été approuvé par le directeur général de l'agence régionale de santé conformément aux dispositions de l'article L. 6154-4. 
Article 3 
Perception des honoraires 
Soit : 
M....... choisit de percevoir ses honoraires par entente directe avec le patient. Il s'engage à verser trimestriellement le montant de la redevance dont il est redevable vis-à-vis de l'hôpital ; 
Soit : 
M....... choisit de percevoir ses honoraires par l'intermédiaire de l'administration de l'hôpital. Celle-ci s'engage à lui reverser mensuellement les honoraires recouvrés. 
L'administration de l'hôpital prélève tous les trimestres le montant de la redevance dont M....... est redevable vis-à-vis de l'hôpital. 
Article 4 
Les honoraires ou fourchettes d'honoraires des consultations sont affichés dans la salle d'attente, conformément aux dispositions de l'article R. 1111-21 du code de la santé publique relatif à l'information des tarifs d'honoraires pratiqués par les médecins libéraux. 
Article 5 
M....... veille au respect du secret professionnel par les personnes appelées à l'aider dans son exercice. L'établissement s'engage à veiller pour sa part à ce que les dossiers et documents médicaux soient conservés sous la responsabilité de M....... à l'abri des indiscrétions. 
Article 6 
M....... exerce sous son entière responsabilité ; à cet effet, il fait le nécessaire pour que son activité professionnelle soit couverte par une police d'assurance adéquate qu'il communique au directeur de l'établissement à la demande de celui-ci. 
Article 7 
L'hôpital met à la disposition de M....... les moyens nécessaires pour lui permettre d'exercer son art compte tenu de la spécialité exercée. 
Article 8 
M....... s'entend avec ses confrères hospitaliers pour qu'en cas d'absence la continuité des soins soit assurée. 
Article 9 
Le présent contrat est conclu pour une durée de cinq années et prend effet à compter de sa date d'approbation. Il prend fin si une demande de renouvellement n'a pas été faite dans les six mois qui précèdent son expiration. 
Il peut faire l'objet d'avenants dans les conditions et selon les procédures requises pour son établissement. 
Le contrat prend fin de plein droit si M....... cesse ses fonctions hospitalières à temps plein dans l'établissement, s'il renonce à l'exercice d'une activité libérale ou si l'autorisation d'exercer une telle activité lui est retirée. 
Article 10 
Conformément aux dispositions prévues au IV de l'article L. 6154-2 du code de la santé publique, en cas de départ temporaire ou définitif, excepté lorsqu'il cesse ses fonctions pour faire valoir ses droits à la retraite, M. … s'engage à ne pas s'installer, pendant une période de … mois, et dans un rayon de … kilomètres, à proximité de l'établissement qu'il quitte. Cette période est au minimum égale à six mois et au maximum égale à vingt-quatre mois, et ce rayon est au minimum égal à trois kilomètres et au maximum égal à dix kilomètres. 
En cas de non-respect de cette clause, M. … devra verser à l'établissement une indemnité calculée selon les modalités suivantes : 25 % du montant mensuel moyen des honoraires de l'activité libérale perçus par M. …, redevance comprise, au cours des six derniers mois, multiplié par le nombre de mois pendant lesquels la clause n'est pas respectée. 
Les dispositions des deux alinéas précédents ne sont pas applicables aux praticiens exerçant à l'Assistance publique-hôpitaux de Paris, aux hospices civils de Lyon et à l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille. 
Article 11 
Conformément à l'article L. 4113-9 du code de la santé publique, M....... communique le présent contrat au conseil départemental de l'ordre des médecins.