PARTIE RÉSERVÉE AU SECRÉTARIAT DE LA COMMISSION D'HOMOLOGATION

 - Date d'arrivée :

 - Numéro d'ordre :
 PARTIE À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR

 Demande d'intégration dans le grade de du cadre d'emplois des ingénieurs territoriaux.

 I. - Nom :

    - épouse :

 II. - Prénoms :

 III. - Adresse à laquelle l'intéressé souhaite recevoir toute correspondance :

 - Ville :

 - Code postal :

 - Téléphone (facultatif) :

 IV. - Date de naissance :

 V. - Position administrative de l'intéressé :
   1 Activité
   2 Mise à disposition
   3 Détachement
   4 Hors cadre
   5 Disponibilité
   6 Service national
   7 Congé parental

 L

 VI. - Collectivité ou établissement dont relève l'intéressé à la date de publication du décret n° 90-126 du 9 février 1990 portant statut particulier du cadre d'emplois des ingénieurs territoriaux :

 Adresse de la collectivité ou de l'établissement :

 - Ville :

 - Code postal :

 - Téléphone :

 VII. - Collectivité ou établissement ou organisme auprès duquel l'intéressé exerce ses fonctions s'il est dans une des positions énumérées aux 2, 3, 4 et 5 de la rubrique V ci-dessus et s'il exerce une activité professionnelle.
   Adresse de la collectivité ou de l'établissement :

 - Ville :

 - Code postal :

 - Téléphone :

 VIII. - Dénomination de l'emploi exercé dont l'intéressé est titulaire dans la collectivité ou l'établissement mentionné au VI ci-dessus. Joindre l'arrêté de nomination en qualité de stagiaire et l'arrêté de titularisation.

 IX. - Si l'intéressé est dans une des positions énumérées aux 2, 3, 4 et 5 de la rubrique V ci-dessus, dénomination de l'emploi occupé dans la collectivité ou l'établissement ou l'organisme mentionné au VII ci-dessus :

 X. - Date de la délibération de la collectivité ou de l'établissement mentionné au VI ci-dessus portant création de

l'emploi et, le cas échéant, date de la délibération modificative en vigueur à la date de publication du décret n° 90-126 du 9 février 1990 portant statut particulier du cadre d'emplois des ingénieurs territoriaux (1).
   Indice brut terminal de l'emploi (hors échelon exceptionnel) :

 XI. - Nature des fonctions exercées dans la collectivité ou l'établissement mentionné au VI.

 XII. - Diplômes détenus par l'intéressé à la date de publication du décret n° 90-126 du 9 février 1990 portant statut particulier du cadre d'emplois des ingénieurs territoriaux (2).

 XIII. - Date de nomination dans un emploi public (fonction publique de l'Etat, fonction publique territoriale, fonction publique hospitalière) avec indication de la durée de service dans chaque emploi occupé et mention de l'indice brut terminal afférent à chacun de ces emplois (hors échelon exceptionnel) (3).

 XIV. - Responsabilités exercées dans la collectivité ou l'établissement mentionné au VI ci-dessus :

    Pour remplir cette rubrique, l'intéressé doit préciser notamment :

    1. La nature de la collectivité ou de l'établissement avec pour ce dernier la copie de la décision constitutive et des éventuelles décisions modificatives ;
   2. La population de la collectivité ou des collectivités regroupées au sein de l'établissement public ;
   3. Le montant des sections de fonctionnement et d'investissement tel qu'il apparaît au dernier compte administratif ;
   4. L'organigramme de la collectivité ou de l'établissement avec indication de la place de l'intéressé sur celui-ci ;
   5. Le nombre d'agents placés directement sous l'autorité de l'intéressé ;
   6. La fraction du budget directement gérée par l'intéressé ;
   7. Les liens de l'intéressé soit avec le directeur des services techniques soit avec le secrétaire général ou le directeur administratif de la collectivité, avec indication des éventuelles délégations dont il bénéficiait.

 XV. - L'intéressé doit joindre l'avis de l'autorité territoriale. Dans le cas où il n'obtiendrait pas cet avis dans un délai raisonnable, il joindra copie de la demande qu'il a présentée à cette fin à l'autorité territoriale.
   (1) Ces délibérations doivent être jointes en annexe à la demande.
   (2) Ces diplômes doivent être joints en annexe à la demande.
   (3) Ces renseignements doivent être assortis des justifications correspondantes.