ANNEXE
Ministère XXX
Direction/service des ressources humaines
Compte rendu 
de l'entretien professionnel :
.
de l'entretien d'évaluation :
.
réalisé le ................................
au titre de l'année 20 ...............
(Document à remettre à l'agent au moins huit jours avant la date de l'entretien, accompagné de la fiche de poste) 
Entre l'agent (à remplir par l'agent avant l'entretien) 
Prénom, nom : .........................................................................................................................................................................................................................
Date de naissance : .................................................................................................................................................................................................................
Catégorie, corps, grade/agent non titulaire : .................................................................................................. Échelon : .........................................................
Direction, service, bureau : ......................................................................................................................................................................................................
Poste occupé : .................................................................................................................. depuis le : .....................................................................................
Et son supérieur hiérarchique direct (à remplir par le supérieur hiérarchique direct avant l'entretien) 
Prénom, nom : .........................................................................................................................................................................................................................
Catégorie, corps, grade/agent non titulaire : ............................................................................................................................................................................
Fonctions exercées : ................................................................................................................................................................................................................
Le poste occupé
(à remplir par l'agent avant l'entretien)
Fonctions exercées : ................................................................................................................................................................................................................
Cotation du poste : ...................................................................................................................................................................................................................
Quotité de travail : ....................................................................................................................................................................................................................
Votre fiche de poste : 
- Est-elle adaptée ? 
- Si non, sur quels points doit-elle être actualisée ? ...............................................................................................................................................................................................................................
Le cas échéant, votre appréciation sur votre poste (attraits et contraintes) : .................................................................................................................................................................................................................................................
I. - Bilan de l'année écoulée 
CONTEXTE DE L'ANNÉE ÉCOULÉE (environnement de travail de l'agent) 
.
.
.
Bilan et réalisation des objectifs de l'année écoulée
Objectif 1
Réalisation
Analyse des résultats et enseignements tirés
Rappel de l'objectif
Atteint
Partiellement atteint
Non atteint
Devenu sans objet
•
•
•
•
Objectif 2
Réalisation
Analyse des résultats et enseignements tirés
Rappel de l'objectif
Atteint
Partiellement atteint
Non atteint
Devenu sans objet
•
•
•
•
Objectif 3
Réalisation
Analyse des résultats et enseignements tirés
Rappel de l'objectif
Atteint
Partiellement atteint
Non atteint
Devenu sans objet
•
•
•
•
Autres dossiers ou travaux sur lesquels l'agent s'est investi en cours d'année :
- nature des dossiers ou travaux :
- les résultats obtenus par l'agent :
- ce qui a facilité ou freiné les résultats :
Appréciation globale sur l'activité et la réalisation des objectifs de l'année écoulée
Évaluateur
Appréciation de l'évaluateur
Éléments particuliers à prendre en compte
.
Évalue
Observations éventuelles de l'agent sur son activité et la réalisation des objectifs
II. - Objectifs de l'agent pour l'année 20...............
Objectifs du service
.
.
.
.
Contexte prévisible de l'année
.
.
.
.
OBJECTIFS DE L'AGENT
(si nécessaire, préciser les actions à conduire et les résultats attendus
ÉCHÉANCE
CONDITIONS DE RÉUSSITE
(liées à l'agent ou/et à des facteurs externes)
.
.
.
III. - Expérience professionnelle : évaluation des acquis 
Les compétences REQUISES sur le poste 
COMPÉTENCES 
(à compléter à partir de la fiche de poste)
EXPERT (1)
MAÎTRISE (2)
PRATIQUE (3)
INITIÉ 
(4)
NON requis
APPRÉCIATION 
(le cas échéant)
.
.
.
.
.
(1) Expert : domine le sujet, voire est capable de le faire évoluer - capacité à former et/ou à être tuteur. La notion d'expert est ici distincte des certifications ou agréments attribués par les ministères dans l'exercice de certaines fonctions spécifiques. 
(2) Maîtrise : connaissances approfondies - capacité à traiter de façon autonome les situations complexes ou inhabituelles. 
(3) Pratique : connaissances générales - capacité à traiter de façon autonome les situations courantes. 
(4) Initié : connaissances élémentaires, notions - capacité à faire mais en étant tutoré. 
.
SAVOIR-FAIRE
EXPERT
MAÎTRISE
PRATIQUE
INITIÉ
NON requis
APPRÉCIATION 
(le cas échéant)
Travail en équipe 
Capacité de synthèse 
Capacité d'analyse 
Animation d'équipe 
Expression écrite 
Expression orale 
Techniques spécifiques 
Autres (à préciser en fonction du poste par le supérieur hiérarchique direct) 
.
QUALITÉS 
relationnelles
EXPERT
MAÎTRISE
PRATIQUE
INITIÉ
NON requis
APPRÉCIATION
(le cas échéant)
Sens des relations humaines 
Capacité d'adaptation 
Autonomie 
Rigueur dans l'exécution des tâches 
Capacité d'initiative 
Réactivité 
Autres (à préciser en fonction du poste par le supérieur hiérarchique direct) 
Les compétences MISES EN ŒUVRE par l'agent sur le poste
COMPÉTENCES 
(à compléter à partir de la fiche de poste)
EXPERT
MAÎTRISE
PRATIQUE
INITIÉ
NON requis
APPRÉCIATION 
(le cas échéant)
.
.
.
.
.
.
SAVOIR-FAIRE
EXPERT
MAÎTRISE
PRATIQUE
INITIÉ
NON requis
APPRÉCIATION 
(le cas échéant)
Travail en équipe 
Capacité de synthèse 
Capacité d'analyse 
Animation d'équipe 
Expression écrite 
Expression orale 
Techniques spécifiques 
Autres (à préciser en fonction du poste par le supérieur hiérarchique direct) 
.
QUALITÉS 
relationnelles
EXPERT
MAÎTRISE
PRATIQUE
INITIÉ
NON requis
APPRÉCIATION 
(le cas échéant)
Sens des relations humaines 
Capacité d'adaptation 
Autonomie 
Rigueur dans l'exécution des tâches 
Capacité d'initiative 
Réactivité 
Autres (à préciser en fonction du poste par le supérieur hiérarchique direct) 
Les aptitudes au MANAGEMENT (pour les agents en situation d'encadrement)
Nombre d'agents encadrés (préciser les effectifs par corps et catégorie) : 
APTITUDES
EXCELLENTE maîtrise
MAÎTRISE
À DÉVELOPPER
À ACQUÉRIR
APPRÉCIATION 
(le cas échéant)
Capacité à déléguer 
Capacité à mobiliser et valoriser les compétences 
Capacité d'organisation, de pilotage 
Attention portée au développement professionnel des collaborateurs 
Aptitude à prévenir, arbitrer et gérer les conflits 
Aptitude à la prise de décision 
Capacité à fixer des objectifs cohérents 
IV. - Les besoins de formation
Prénom, nom : ..........................................................................................................................................................................................................
Date de naissance : ..................................................................................................................................................................................................
Catégorie, corps, grade/agent non titulaire : ................................................................................................ Echelon : ............................................
Direction, service, bureau : .......................................................................................................................................................................................
Poste occupé : ................................................................................. depuis le : .......................................................................................................
Formations suivies (années N - 1 et N - 2) (à remplir par l'agent) 
ANNÉE
FORMATION 
demandée
FORMATION SUIVIE
COMMENTAIRES 
(appréciation, bilan, suites)
.
.
Recueil des besoins de formation (années N et N + 1) 
DEMANDE 
de l'agent (*)
AVIS FAVORABLE 
du responsable hiérarchique (*)
PROPOSITION 
du responsable hiérarchique
RECOURS 
au DIF (*)
ÉCHÉANCE 
(année N, N +1)
Formation liées à l'adaptation immédiate au poste de travail (T1)
Formations liées à l'évolution des métiers (T2)
Formations liées au développement des qualifications ou l'acquisition de nouvelles qualifications (T3)
Préparations aux concours
Autres actions (VAE, bilan de compétences, congé de formation
(*) Porter une croix en cas de réponse positive. L'agent peut indiquer s'il souhaite exercer son DIF pour la formation envisagée. Les formations liées à une adaptation immédiate au poste de travail ne peuvent être imputées sur le DIF. 
V. - Les perspectives d'évolution professionnelle de l'agent
Prénom, nom : .........................................................................................................................................................................................................................
Date de naissance : .................................................................................................................................................................................................................
Catégorie, corps, grade/agent non titulaire : ................................................................... Echelon : ........................................................................................
Direction, service, bureau : ......................................................................................................................................................................................................
Poste occupé : ............................................................................................... Depuis le : .......................................................................................................
Souhaits d'évolution professionnelle de l'agent (préciser l'échéance) 
- évolution sur le poste actuel 
- modification éventuelle de la fiche de poste : .......................................................................................................................................................................
- prise de responsabilités plus importantes : ...........................................................................................................................................................................
- projet professionnel : ...........................................................................................................................................................................................................
Souhaitez-vous bénéficier d'un entretien avec un conseiller mobilité-carrière ? 
Observations éventuelles du supérieur hiérarchique direct sur ces perspectives d'évolution professionnelle
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Commentaires éventuels de l'agent
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VI. - Appréciations générales sur la valeur professionnelle de l'agent
Évaluation globale des résultats obtenus par l'agent au regard
des objectifs fixés initialement ou révisés, le cas échéant, en cours d'année
Évaluation de la manière de servir de l'agent 
EXCELLENT 
TRÈS BON 
SATISFAISANT 
À DÉVELOPPER 
Qualité du travail 
Qualités relationnelles 
Implication personnelle 
Sens du service public 
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Aptitude à exercer des fonctions supérieurs
(à remplir par le supérieur hiérarchique direct)
.
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.
.
Appréciation littérale du supérieur hiérarchique direct
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Signature du supérieur hiérarchique direct ayant conduit l'entretien
Nom :
Date :
Signature
VII. - Notification à l'agent du compte rendu de l'entretien professionnel 
Observations éventuelles de l'agent 
SUR LA CONDUITE DE L'ENTRETIEN
et les thèmes abordés
SUR LES APPRÉCIATIONS PORTÉES
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Visa et observations éventuelles de l'autorité hiérarchique 
SUR LA CONDUITE DE L'ENTRETIEN
et les thèmes abordés
SUR LES APPRÉCIATIONS PORTÉES
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Nom
Fonction exercée
Date
Visa
Observations éventuelles
Signature de l'agent 
Date ........................................................................................... Signature .............................................................................................................................
La signature de l'agent vaut notification du présent document (et non approbation de son contenu). 
Destinataire : dossier individuel de l'agent. 
Copies : agent, supérieur hiérarchique direct et chef de service. 
Recours éventuels de l'agent 
L'agent peut saisir l'autorité hiérarchique d'une demande de révision de tout ou partie du compte rendu de l'entretien professionnel, dans un délai de quinze jours francs suivant la notification du présent document. 
L'autorité hiérarchique dispose d'un délai de quinze jours à compter de la saisine pour lui répondre. L'exercice de ce recours hiérarchique est un préalable obligatoire à la saisine de la CAP compétente, dans un délai d'un mois à compter de la réponse de l'autorité hiérarchique. L'agent dispose également des voies et délais de recours de droit commun pour contester son compte rendu de l'entretien professionnel. 
VIII. - Notification à l'agent du compte rendu de l'entretien d'évaluation 
Observations éventuelles de l'agent 
SUR LA CONDUITE DE L'ENTRETIEN
et les thèmes abordés
SUR LES APPRÉCIATIONS PORTÉES
.
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Signature de l'agent 
Date ........................................................................................ Signature ................................................................................................................................
La signature de l'agent vaut notification du présent document (et non approbation de son contenu). 
Destinataire : dossier individuel de l'agent. 
Copies : agent, supérieur hiérarchique direct et chef de service. 
Recours éventuels de l'agent 
Le compte rendu de l'entretien d'évaluation sert de base à la notation, en application de l'article 8 du décret no 2002-682 du 29 avril 2002. Il est rappelé qu'il ne peut y avoir de recours contre le compte rendu de l'entretien d'évaluation dans la mesure où celui-ci ne constitue qu'un acte préparatoire à la décision arrêtant la notation et ne fait donc pas grief (CE, 29 octobre 2003, no 247602). En revanche, l'agent pourra contester sa note dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision arrêtant la notation.