Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du JOnº 0089 du 16/04/2015, texte nº 23

DEMANDE DE REMBOURSEMENT PARTIEL DE LA TICPE
Exploitants de taxis
(Au titre de l'article 265 sexies du code des douanes)
Cadre I
Année concernée
Année (1) : ....................................................................................
(1) Indiquer l'année pour laquelle le remboursement est demandé. 
Cadre II
Informations sur le bénéficiaire
Nom et prénom du titulaire ou de la société titulaire de l'autorisation (ou des autorisations) de stationnement (2) : 
Adresse du siège social : 
Numéro SIREN (3) : 
Personne à contacter : 
Téléphone : Télécopie : Mél : 
(2) Nom du propriétaire de l'autorisation de stationnement ou du locataire-gérant. (3) Pour les taxis monégasques, indiquer le numéro de TVA intracommunautaire. 
Nombre total d'autorisations de stationnement détenues : 
La demande de remboursement doit être adressée :
- auprès du bureau de douane compétent (l'exploitant de taxis qui exerce son activité professionnelle en région parisienne [départements 75, 77, 78, 91, 92, 93, 94, 95] ou qui détient au moins une autorisation de stationnement délivrée en région parisienne adresse sa demande au service chargé des remboursements des exploitants de taxis d'Ile-de-France, dépendant de la direction interrégionale des douanes et droits indirects d'Ile-de-France) ;
- à partir du premier jour ouvrable suivant la fin de l'année considérée et au plus tard le 31 décembre de la deuxième année qui suit.
Cadre IV
Calcul du remboursement partiel de la TICPE
Le calcul est effectué en appliquant les taux régionaux (4) : nombre de litres pour lequel le remboursement est demandé, détaillé par région d'achat et par montant du remboursement correspondant :
NOMBRE DE LITRES DE GAZOLE 
acquis en France sans décimale [a]
TAUX DE REMBOURSEMENT 
(en €/hl) [b]
MONTANT DU REMBOURSEMENT 
([a] x [b])/100
Alsace
Aquitaine
Auvergne
Basse-Normandie
Bourgogne
Bretagne
Centre
Champagne-Ardenne
Corse
Franche-Comté
Haute-Normandie
Ile-de-France
Languedoc-Roussillon
Limousin
Lorraine
Midi-Pyrénées
Nord - Pas-de-Calais
Pays de la Loire
Picardie
Poitou-Charentes
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Rhône-Alpes
Total
(4) Le nombre de litres doit être indiqué en regard de chaque région dans le cadre de l'activité professionnelle, sans décimales. 
Pièces à joindre à la demande
Relevé d'identité bancaire (RIB) faisant figurer vos coordonnées bancaires sous forme d'IBAN et de BIC.
Copie de la (ou des) autorisation(s) de stationnement délivrée(s) pour le (ou les) véhicule(s) déclaré(s).
Certificat de cession ou de retrait d'autorisation, le cas échéant.
Copie du contrat de location-gérance, le cas échéant.
Mandats donnés par les locataires supportant l'achat de carburant aux propriétaires des autorisations de stationnement, le cas échéant.
Je soussigné(e) (nom, prénom) : 
- certifie exactes les mentions portées dans la présente demande de remboursement (5) ;
- m'engage à reverser ledit remboursement dans le délai de deux mois à compter de la date de paiement par l'administration entre les mains des mandants qui supportent l'achat du carburant ;
- m'engage à présenter, à première réquisition du service des douanes, les justificatifs des éléments déclarés au tableau A joint à la présente demande, classés par autorisation et par véhicule.
Fait à , le 
Signature 
Nom, prénom et qualité :
Réservé au bureau de douane pour l'enregistrement de la demande N° d'enregistrement de la déclaration : ..........................
Cachet dateur
Date et visa du chef de service pour la validation de la liquidation du remboursement
(Nom, prénom et qualité)
Tableau A. - Renseignements sur les autorisations de stationnement pour lesquelles la société ou l'artisan supporte l'achat de carburant (véhicules conduits par des salariés)
Nom de la société ou de l'artisan :
Année :
NUMÉRO D'AUTORISATION 
de stationnement
NUMÉRO D'IMMATRICULATION 
des véhicules
NOMBRE DE LITRES DE CARBURANT 
ouvrant droit au remboursement de la TICPE (*)
Gazole
Supercarburant 
sans plomb
Total
Total
(*) Nombre de litres sans décimales.
Tableau B. - Renseignements sur les autorisations de stationnement pour lesquelles la société ou l'artisan ne supporte pas l'achat de carburant (véhicules conduits par des locataires)
Nom de la société ou de l'artisan :
Année :
NUMÉRO D'AUTORISATION 
de stationnement
NUMÉRO D'IMMATRICULATION 
des véhicules
NOM DU 
ou des locataires (6)
NOMBRE DE LITRES DE CARBURANT 
ouvrant droit au remboursement de la TICPE (*)
Gazole
Supercarburant 
sans plomb
Total
Total
(6) Indiquer le nom du locataire ou des locataires successifs si le taxi a été consenti à la location.
(*) Nombre de litres sans décimales, pour chaque véhicule et pour chaque locataire.