ANNEXE 
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PROCÈS-VERBAL 
des opérations de tirage au sort prévues par l'arrêté du 28 décembre 2017 fixant les modalités des opérations de tirages au sort prévues à l'article 34 du décret n° 75-770 du 14 août 1975 modifié relatif aux conditions d'accès à la profession d'huissier de justice ainsi qu'aux modalités des créations, transferts et suppressions d'offices d'huissier de justice et concernant certains officiers ministériels et auxiliaires de justice 
Séance du......... 
Tirage au sort pour l'office vacant......... 
Le (date), dans les locaux du ministère de la justice, sis (adresse), se sont déroulées, pour l'office vacant, les opérations de tirage au sort prévues par l'arrêté du 28 décembre 2017 fixant les modalités des opérations de tirage au sort prévues à l'article 34 du décret n° 75-770 du 14 août 1975 modifié relatif aux conditions d'accès à la profession d'huissier de justice ainsi qu'aux modalités des créations, transferts et suppressions d'offices d'huissier de justice et concernant certains officiers ministériels et auxiliaires de justice. 
Etaient présents lors des opérations de tirage au sort mentionnées au chapitre IV de l'arrêté susmentionné :
-Mme/ M. (prénom, nom, qualité), premier secrétaire ;
-Mme/ M. (prénom, nom, qualité), second secrétaire ;
-Mme/ M (prénom, nom) rapporteur de l'Autorité de la concurrence ;
-Mme/ M., (prénom, nom) représentant de la chambre nationale des huissiers de justice ;
-Mme/ M., (prénom, nom) magistrat judiciaire/ administratif en poste au ministère de la justice à (direction, bureau). 
La séance a débuté le à heures 
Le premier secrétaire de séance a compté bulletins. 
Le second secrétaire de séance a compté :
-candidatures enregistrées.
-candidatures n'ayant pas donné lieu à constitution d'un bulletin, se répartissant ainsi :
-candidatures surnuméraires ;
-candidatures ayant fait l'objet d'une renonciation ;
-candidatures caduques. 
Il a été constaté que le nombre de bulletins correspond/ ne correspond pas (1) au nombre de candidatures enregistrées auquel a été soustrait celui des candidatures n'ayant pas donné lieu à la constitution d'un bulletin. 
(en cas de non-concordance, il est indiqué les vérifications auxquelles il a été procédé. Si l'anomalie persiste, il est indiqué les conséquences qui en ont été tirées). 
Les opérations de tirage au sort prévues au chapitre IV de l'arrêté susmentionné se sont déroulées comme suit : 
(les opérations sont décrites en précisant le nom des personnes y ayant procédé. En cas d'anomalie constatée, il est indiqué les vérifications effectuées la conclusion tirée quant à la validité des opérations déjà réalisées et, le cas échéant, la nécessité de les réitérer). 
Les candidatures ayant donné lieu à la constitution d'un bulletin ont été classées comme indiqué dans le tableau ci-dessous (2) : 
N° candidature 
Horodatage 
Classement après tirage au sort 
… 
… 
A l'issue du tirage au sort, il a été procédé aux opérations de vérification prévues à l'article 13 de l'arrêté du 28 décembre 2017 susmentionné. 
(il est fait mention du résultat de ces vérifications. En cas de non concordance entre les classements inscrits sur le procès-verbal et sur le tableau de vérification, il est procédé conformément aux dispositions de l'article 15 de l'arrêté susmentionné). 
Observations complémentaires : 
(Il sera fait mention, notamment, des éventuelles interruptions de séance et de la personne à laquelle la clé du local a été remise en application de l'article 17 de l'arrêté du 28 décembre 2017 susmentionné) 
La séance a été levée le à heures 
Le présent procès-verbal sera publié sur site internet du ministère de la justice. 
Paris, le 
Le premier secrétaire, 
Le second secrétaire, 
Le rapporteur 
de l'Autorité de la concurrence, 
Le représentant de la chambre nationale des huissiers de justice, 
Le magistrat, 
(1) Rayer la mention inutile. 
(2) Les deux premières colonnes du tableau sont pré-remplies avant le tirage au sort à partir de l'extraction de la liste mentionnée au V de l'article 4 de l'arrêté susmentionné à partir de laquelle les bulletins ont été constitués.