Entre nous :
, représentant de l'Etat dans le département
(ou dans la région) de , agissant au nom de l'Etat,
d'une part,
, président du conseil général (ou président
du conseil régional, ou président du conseil exécutif de la collectivité territoriale de Corse, ou président de l'organe délibérant du groupement de collectivités territoriales, ou maire) de , agissant au nom de celui-ci
(ou de celle-ci), d'autre part,
Vu la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales ;
Vu le décret n° 2005-2 du 4 janvier 2005 portant approbation de la convention type, prévue par l'article 104 de la loi du 13 août 2004 précitée ;
Vu l'avis du (ou des) comité(s) technique(s) paritaire(s) local(aux) en date du ,
il est convenu ce qui suit :
Article 1er
En raison du (ou des) transfert(s) de compétences au département (ou à la région, ou à la collectivité territoriale de Corse ou au groupement de collectivités ou au maire), dans le (ou les) domaine(s) de , prévu(s) par l'article
(ou les articles) de la loi
n° 2004-809 du 13 août 2004, relative aux libertés et responsabilités locales ;
Dans l'attente de la publication du (ou des) décret(s) de transfert des services prévu(s) au VII de l'article 104 de la loi précitée ;
Pour la préparation et l'exécution des délibérations du département (ou de la région, ou de la collectivité territoriale de Corse, ou du groupement de collectivités ou de la commune) et pour l'exercice des pouvoirs et responsabilités dévolus dans le (ou les) domaine(s) susvisés,
Le président du conseil général (ou le président du conseil régional, ou le président du conseil exécutif de la collectivité territoriale de Corse, ou le président de l'organe délibérant du groupement de collectivités territoriales, ou le maire) peut disposer, en tant que de besoin, des services ou parties de services de la direction (ou de la préfecture
ou des établissements d'enseignement ...), chargés de 
(description des missions correspondantes), qui sont, conformément à l'article 104 de la loi du 13 août 2004 précitée, mis à sa disposition et placés sous son autorité à compter de la date de signature de la présente convention.
A cet effet, en application des dispositions du III de l'article 104 de la loi du 13 août 2004 précitée, le président du conseil général (ou le président du conseil régional, ou le président du conseil exécutif de la collectivité territoriale de Corse, ou le président de l'organe délibérant du groupement de collectivités territoriales, ou le maire) adresse directement au(x) chef(s) du (ou des) service(s) ou parties de services susvisés toutes instructions nécessaires à l'exécution des tâches qu'il lui (ou leur) confie.
Il contrôle l'exécution de ces tâches. 
Il peut, sous sa surveillance et sa responsabilité, lui (ou leur) donner délégation de signature pour l'exécution des missions qu'il lui (ou leur) confie, en application de l'alinéa précédent.(1)
Article 2
Il est constaté que participent à l'exercice des compétences de l'Etat, transférées en application des dispositions de la loi du 13 août 2004 précitée, au sein de la direction 
(ou de la préfecture ou de l'établissement d'enseignement ...), à la date du 31 décembre 2004 (ou à une date ultérieure pour les transferts de compétences intervenant après le 1er janvier 2005), l'équivalent de .... emplois, ainsi répartis :
.... agents titulaires de catégorie A (préciser les corps d'appartenance) ;
.... agents titulaires de catégorie B (préciser les corps d'appartenance) ;
.... agents titulaires de catégorie C (préciser les corps d'appartenance) ;
.... agents non titulaires de droit public ;
.... agents non titulaires de droit privé (préciser la nature des contrats : CES, CEC ...) ;
.... vacataires ;
.... autres (ouvriers des parcs et ateliers...),
qui sont mis, pour la durée de la présente convention, à la disposition du président du conseil général (ou du président du conseil régional, ou du président du conseil exécutif de la collectivité territoriale de Corse, ou du président de l'organe délibérant du groupement de collectivités territoriales, ou du maire).
Article 3
En application des dispositions de l'article 83 de la loi du 13 août 2004 précitée, il est constaté que sont prévus, en 2005,
Le recrutement par concours de :
.... ouvriers d'entretien et d'accueil ;
.... ouvriers professionnels ;
.... maîtres ouvriers ;
.... techniciens de l'éducation nationale.
Le départ (mutations, départs à la retraite...) de :
.... ouvriers d'entretien et d'accueil ;
.... ouvriers professionnels ;
.... maîtres ouvriers ;
.... techniciens.
L'affectation (mutations...) de :
.... ouvriers d'entretien et d'accueil ;
.... ouvriers professionnels ;
.... maîtres ouvriers ;
.... techniciens.
Article 4
Il est constaté que sont actuellement en position interruptive d'activité, dans les établissements d'enseignement (du département ou de la région), .... agents, répartis comme suit :
.... ouvriers d'entretien et d'accueil ;
.... ouvriers professionnels ;
.... maîtres ouvriers ;
.... techniciens.
Ceux-ci n'entrent dans le décompte des effectifs mis à disposition, en application de la présente convention, que dans le cas où ils reprendraient leur activité avant la publication du décret de transfert définitif des établissements d'enseignement (du collège ou de la région).
Les agents concernés en seront individuellement informés.
Fait à , le
Le président du conseil général (ou le président du conseil régional, ou le président du conseil exécutif de la collectivité territoriale de Corse, ou le président de l'organe délibérant du groupement de collectivités territoriales, ou le maire)
Le préfet