N° ....
   Pays expéditeur : ....
   Ministère compétent : ....
   Service territorial compétent : ....
   I. - Nombre d'animaux : ....
   II. - Identification des animaux : ....
   Nombre d'animaux : ....
   Vache, taureau, boeuf, génisse, veau : ....
   Marques officielles, autres marques ou signalements (indiquer numéro et emplacement) : ....
   III. - Provenance des animaux :
   Les animaux ont séjourné depuis au moins trois mois avant le jour de l'embarquement ou depuis leur naissance sur le territoire de l'Etat membre expéditeur.
   IV. - Destination des animaux :
   Les animaux seront expédiés de ... (lieu d'expédition) à ... (pays et lieu de destination), par (3) : wagon (4), camion (4), avion (4), bateau (4).
   Nom et adresse de l'expéditeur : ....
   Nom et adresse du destinataire : ....
   V. - Renseignements sanitaires :
   Je, soussigné, certifie que les animaux désignés ci-dessus répondent aux conditions suivantes :
   a) Ils ont été examinés ce jour et ne présentent aucun signe clinique de maladie ;
   b) (6) :
   - ils ont été vaccinés dans le délai prescrit de quinze jours au moins et de douze mois/quatre mois au plus (7) contre les types A, O et C du virus aphteux à l'aide d'un vaccin inactivé officiellement agréé et contrôlé (3).
   - ils n'ont pas été vaccinés contre la fièvre aphteuse (3) ;
   c) (6) :
   - ils proviennent d'un cheptel bovin officiellement indemne de tuberculose (3) ;
   - ils ne proviennent pas d'un cheptel bovin officiellement indemne de tuberculose ; l'intradermotuberculination pratiquée dans le délai prescrit de trente jours (7) a été négative (3) ;
   d) (6) :
   - ils proviennent d'un cheptel bovin officiellement reconnu indemne de brucellose ou d'un cheptel bovin indemne de brucellose (3) ;
   - ils ne proviennent ni d'un cheptel bovin officiellement reconnu indemne de brucellose, ni d'un cheptel indemne de brucellose.
   La séro-agglutination pratiquée dans le délai prescrit de trente jours (7) a décelé un titre brucellique inférieur à 30 unités internationales par millilitre (3), de 30 unités internationales par millilitre ou plus (3) ;
   e) Il ne s'agit pas d'animaux à éliminer dans le cadre d'un programme national pour l'éradiction des maladies contagieuses ;
   f) Ils ne proviennent ni d'une exploitation ni d'une zone située sur le territoire de l'Etat membre expéditeur faisant l'objet pour l'espèce bovine de mesures d'interdiction pour des motifs de police sanitaire au sens de la directive du conseil relative à des problèmes de police sanitaire en matière d'échanges intracommunautaires d'animaux des espèces bovine et porcine ;
   g) Ils ont été acquis :
   - dans une exploitation (3) ;
   - sur un marché d'animaux de boucherie officiellement autorisé pour l'expédition vers un autre Etat membre ... (3) (désignation du marché).
   h) Ils ont été transportés directement en passant - sans passer (3) par un lieu de rassemblement :
   - de l'exploitation (3),
   - de l'exploitation au marché et du marché (3),

 au lieu précis d'embarquement sans entrer en contact avec des animaux biongulés autres que les animaux de boucherie des espèces bovine et porcine répondant aux conditions prévues pour les échanges intracommunautaires à l'aide de moyens de transport et de contention préalablement nettoyés et désinfectés avec un désinfectant officiellement autorisé.
   Le lieu précis d'embarquement est situé au centre d'une zone indemne d'épizootie.
   VI. - (6) Le cas échéant, l'accord nécessaire concernant :
   - le point V, alinéa b, deuxième tiret (3) ;
   - le point V, alinéa d (titre brucellique de 30 U.I/ml ou plus) (3), a été donné par :
      - le pays destinataire (3) ;
      - le pays destinataire et les pays de transit (3).
   VII. - Le présent certificat est valable dix jours à compter de la date d'embarquement.
   Fait à ... le ... (jour d'embarquement).
   (Cachet)
   (Signature)
   (Nom en lettres capitales et qualification du signataire) (5).
   (1) Un certificat sanitaire ne peut être établi que pour le nombre d'animaux transportés dans un même wagon, camion ou bateau, provenant de la même exploitation et ayant le même destinataire.
   (2) Bovins de boucherie : bovins destinés, sitôt arrivés dans le pays destinataire, à être conduits directement à l'abattoir ou sur un marché.
   (3) Biffer la mention si elle est inutile ou en cas de dérogation.    (4) Pour les wagons et les camions, indiquer le numéro d'immatriculation, pour les avions, le numéro du vol, et pour les bateaux, le nom.
   (5) En Allemagne "Beamteter Tierarzt", en Belgique "Inspecteur vétérinaire" ou "Inspecteur Dierenarts", au Danemark "Autoriseret Dyrlaege", en Espagne "Inspector Veterinario", en France "Directeur des services vétérinaires", en Irlande "Veterinary Inspector", en Italie "Veterinario provinciale", au Luxembourg "Inspecteur vétérinaire", aux Pays-Bas "Inspecteur Districtshoofd", au Portugal "Inspector Veterinario", au Royaume-Uni "Veterinary Inspector".
   (6) Il n'y a pas lieu de fournir les indications du point V, alinéas b, c et d de ce certificat lorsqu'il s'agit de veaux de moins de quatre mois.
   (7) Ce délai se réfère au jour d'embarquement.