I. ― Bilan environnemental tabli par le débiteur
Nom de l'exploitant :
 Dénomination sociale : 
Nom de l'administrateur judiciaire : 
1. Identification du site
Commune : Département : 
Désignation usuelle du site : 
Adresse : 
Superficie approximative : m²
Activité : 
Etablissement soumis à la législation installations classées :
A déclaration
A autorisation
A directive Seveso 
Rubriques de la nomenclature : 
Joindre une copie des arrêtés préfectoraux.
Joindre une copie des études environnementales ou documents de sécurité déjà réalisés.
2. Description du site
Schéma d'implantation sur le site, photographie(s) :
Bâtiments : nombre : 
DÉNOMINATION
TYPE (1)
ÉTAT (2)
DIMENSION
ACCÈS AU PUBLIC (3)
(1) Atelier de fabrication, atelier de maintenance, bâtiment administratif, installations de production d'énergie (charbon, gaz...), production d'utilités (eau, air, vapeur...), laboratoires d'analyses, ateliers de stockage, de traitements d'effluents...
(2) En relation avec les risques potentiels :
Dégradé : Oui/Non.
Si oui, préciser le niveau : F(aible), M(oyen), E(levé).
(3) Facile/Difficile.
Produits dangereux (ou susceptibles de l'être) présents sur le site : 
Lieu ou bâtiment.
Type de produit (4).
Solide ou liquide.
Conditionnement (5).
Etat du conditionnement (6).
Quantité : kg ou m³. 
Risques particuliers (7).
(4) Reporter les informations sur les étiquettes, à défaut indiquer absence d'étiquette ; classification selon l'étiquetage normalisé : T+ : très toxique ; T : toxique ; Xn : nocif ; Xi : irritant ; O : comburant.
(5) Fûts, containers, bacs, caisses, bennes, en vrac ; préciser à l'abri ou à l'extérieur.
(6) Fûts ouverts ou fermés, fuyards, corrodés, éventrés.
(7) Matière toxique, inflammable, explosible ou radioactive.
3. Occupation du site
Conditions d'accès au site :
Site non clôturé, ou clôture en mauvais état
Site clôturé
Site surveillé
Populations présentes sur le site :
Aucune présence
Indices d'intrusion ou de squat
Présence régulière de personnes 
Préciser lesquelles : 
4. Environnement du site
Zone agricole/forestière
Zone naturelle
Zone industrielle
Zone commerciale
Zone d'habitation :
― urbaine
― péri-urbaine
― dispersée
Etablissements sensibles : proximité d'établissements scolaires ou lieux fréquentés par des jeunes enfants :
Oui/Non ― Distance : m
5. Pollution(s) potentielle(s)
Sol :
Indices visuels de pollution du sol :
Oui/Non ― Préciser lesquels : 
Air :
Présence d'odeurs : Oui/Non
Présence de produits facilement dispersables (ex. : poudres) : Oui/Non
 Préciser lesquels : 
Eaux superficielles :
Présence d'un cours d'eau à proximité :
Oui/Non ― Distance : m
Nom du cours d'eau :
 Situation en zone d'inondation potentielle : Oui/Non
Eaux souterraines :
Présence de puits sur le site ou à proximité :
Oui/Non ― Distance : m
Utilisation sensible des eaux souterraines (ex. : captage d'alimentation en eau potable, puits agricoles) :
Oui/Non ― Nature :
 Distance du captage le plus proche : 
6. Mesures d'urgence déjà prises
Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...)
Affichage du danger potentiel
Enlèvement des produits/déchets dangereux
Mise à l'abri des produits/déchets dangereux
Comblement de vides
Autres/préciser : 
7. Autres remarques
II. ― Bilan environnemental établi par un technicien
Nom de l'exploitant : 
Dénomination sociale : 
Nom de l'administrateur judiciaire : 
Nom du technicien ayant réalisé le bilan (le cas échéant) :
 Date de la visite (le cas échéant) : --/--/--
1. Identification du site
Commune : Département : 
Désignation usuelle du site : 
Adresse : 
Superficie approximative : m²
Activité : 
Etablissement soumis à la législation installations classées :
A déclaration
A autorisation
A directive Seveso 
Rubriques de la nomenclature : 
Joindre une copie des arrêtés préfectoraux.
Joindre une copie des études environnementales ou documents de sécurité déjà réalisées.
En situation irrégulière (1)
Préciser pour quelles raisons : 
(1) Il s'agit de vérifier en priorité que les activités présentes sur le site ont bien fait l'objet de déclaration ou de demande d'autorisation auprès des services préfectoraux tel que prévu dans la réglementation. 
2. Description du site
Schéma d'implantation sur le site, photographie(s) :
Bâtiments : nombre : 
DÉNOMINATION
TYPE (1)
ÉTAT (2)
DIMENSION
ACCÈS AU PUBLIC (3)
(1) Atelier de fabrication, atelier de maintenance, bâtiment administratif, installations de production d'énergie (charbon, gaz...), production d'utilités (eau, air, vapeur...), laboratoires d'analyses, ateliers de stockage, de traitements d'effluents... 
(2) En relation avec les risques potentiels :
Dégradé : Oui/Non.
Si oui, préciser le niveau : F(aible), M(oyen), E(levé).
(3) Facile/difficile.
Produits dangereux (ou susceptibles de l'être) présents sur le site :
Lieu ou bâtiment.
Type de produit (4).
Solide ou liquide.
Conditionnement (5).
Etat du conditionnement (6).
Quantité : kg ou m³. 
Risques particuliers (7).
(4) Reporter les informations sur les étiquettes, à défaut indiquer absence d'étiquette ; classification selon l'étiquetage normalisé : T+ : très toxique ; T : toxique ; Xn : nocif ; Xi : irritant ; O : comburant. 
(5) Fûts, containers, bacs, caisses, bennes, en vrac ; préciser à l'abri ou à l'extérieur.
(6) Fûts ouverts ou fermés, fuyards, corrodés, éventrés.
(7) Matière toxique, inflammable, explosible ou radioactive.
3. Occupation du site
Conditions d'accès au site :
Site non clôturé, ou clôture en mauvais état
Site clôturé
Site surveillé
Populations présentes sur le site :
Aucune présence
Indices d'intrusion ou de squat
Présence régulière de personnes
Préciser lesquelles : 
4. Environnement du site
Zone agricole/forestière
Zone naturelle
Zone industrielle
Zone commerciale
Zone d'habitation :
- urbaine
- péri-urbaine
- dispersée
Etablissements sensibles : proximité d'établissements scolaires ou lieux fréquentés par des jeunes enfants :
Oui/Non - Distance : m
5. Pollution(s) potentielle(s)
Sol :
Indices visuels de pollution du sol :
Oui/Non - Préciser lesquels : 
Air :
Présence d'odeurs : Oui/Non
Présence de produits facilement dispersables (ex. poudres) : Oui/Non
Préciser lesquels : 
Eaux superficielles :
Présence d'un cours d'eau à proximité :
Oui/Non - Distance : m
Nom du cours d'eau : 
Situation en zone d'inondation potentielle : Oui/Non
Eaux souterraines :
Présence de puits sur le site ou à proximité :
Oui/Non - Distance : m
Utilisation sensible des eaux souterraines (ex. : captage d'alimentation en eau potable, puits agricoles) :
Oui/Non - Nature : 
Distance du captage le plus proche : m
6. Mesures d'urgence déjà prises
Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...)
Affichage du danger potentiel
Enlèvement des produits/déchets dangereux
Mise à l'abri des produits/déchets dangereux
Enlèvement de transformateurs contenant du PCB
Evacuation des sources radioactives
Comblement de vides
Autres/préciser : 
7. Mesures d'urgence prévues ou à prendre
Délai
Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...) ......
Affichage du danger potentiel ......
Enlèvement des produits/déchets dangereux ......
Mise à l'abri des produits/déchets dangereux ......
Enlèvement des transformateurs contenant du PCB ......
Evacuation des sources radioactives ......
Comblement de vides .....
Autres/préciser .....
8. Surveillance de l'impact
Des analyses ont-elles été réalisées :
- sur les eaux souterraines : Oui/Non
- sur les eaux superficielles : Oui/Non
- sur les sols : Oui/Non
- sur d'autres milieux : Oui/Non
Un impact a-t-il été constaté : Oui/Non
Si oui, préciser : 
9. Autres remarques