Numéro du certificat, pays tiers d'expédition, autorité d'émission compétente, numéro de permis CITES Export (si nécessaire).
   1. Identification des animaux.
   Nom scientifique et nom commun, pays d'origine et de provenance, numéro d'identification individuel, nombre total d'animaux.
   2. Origine et destination.
   Les animaux visés ci-dessus sont expédiés de ... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant :

 nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom selon le cas, nom et adresse de l'exportateur ou de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination.
   3. Renseignements sanitaires.
   Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que les animaux décrits ci-dessus répondent aux conditions suivantes :
   a) Proviennent d'un établissement placé sous surveillance vétérinaire ;
   b) Proviennent d'un pays tiers officiellement indemne de la maladie de Newcastle et d'influenza aviaire hautement pathogène au sens de l'Office international des épizooties ;
   c) Sont nés dans l'établissement d'origine et y sont restés depuis leur naissance ou ont été introduits dans l'établissement d'origine depuis au moins 60 jours ;
   d) Proviennent d'un établissement dans lequel l'influenza aviaire et la maladie de Newcastle n'ont pas été constatées dans les 30 jours précédant l'expédition, et dans lequel la psittacose et l'ornithose n'ont pas été constatées dans les 60 jours précédant l'expédition ;
   e) Ont été vaccinés contre la maladie de Newcastle le avec le vaccin inactivé suivant : ...
   f) Ont fait l'objet, dans les 10 jours précédant l'expédition, d'un test de dépistage des anticorps avec résultats négatifs pour la recherche des infections suivantes ;
   - Salmonella pullorum gallinarum pour les poules, dindes, pintades, cailles, faisans, perdrix et canards ;
   - Salmonella arizonae et Mycoplasma gallisepticum pour les dindes ;
   - Influenza aviaire pour toutes les espèces ;
   g) Ont été soumis à au moins un traitement contre les parasites internes et externes le ..., au cours des 40 jours précédant l'exportation avec le(s) produit(s) suivant(s) : ... (préciser les molécules actives et les doses de produit utilisées).
   h) Ont été examinés le jour de leur chargement et ne présentent aucun signe clinique de maladie ou de suspicion de maladie et ont été jugés aptes au transport ;
   i) N'ont pas participé à des concours où des expositions dans les 30 jours précédant l'expédition,

 que j'ai reçu du propriétaire ou de son représentant une déclaration attestant :
   - que jusqu'à leur arrivée sur le territoire français les animaux décrits dans le présent certificat ne seront pas en contact avec des animaux ne présentant pas un statut sanitaire équivalent ;
   - que tous les véhicules de transport et conteneurs dans lesquels les animaux seront embarqués conformément aux normes internationales applicables au transport d'animaux vivants seront préalablement nettoyés et désinfectés avec le produit suivant : ...
   et qu'ils sont conçus de telle sorte que les déjections ou les aliments ne puissent pas s'écouler pendant le transport.
   Ce certificat est valable 10 jours à compter de la date du chargement.
   Fait à ..., le ...
   Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé).
   Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire officiel.