Document préparatoire à la délivrance d'un certificat national de jaugeage des navires
(A remplir par le propriétaire, le constructeur ou leur représentant)
Je soussigné
,
Agissant en tant que
Du navire
Nom du navire
N° ou lettres signalétiques (1)
Port d'immatriculation
Date (2)
(1) Le cas échéant. 
(2) Date à laquelle la quille du navire a été posée ou à laquelle le navire s'est trouvé dans un état d'avancement équivalent ou date à laquelle le navire a subi des transformations ou modifications selon qu'il convient. 
Avoir procédé au mesurage dudit navire, conformément aux dispositions de l'article 210.17 de l'arrêté du 23 novembre 1987, dont le résultat figure ci-dessus :
Vous pouvez consulter le formulaire dans le JO
n° 133 du 11/06/2013 texte numéro 17 à l'adresse suivante 

http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20130611&numTexte=17&pageDebut=09675&pageFin=09698

Fait à 
Le 
(Signature) 
(a) : Pour les navires multicoques, l'exemplaire additionnel de calcul du volume doit être utilisé.
Notice explicative
1. La longueur du navire correspond à la longueur hors tout, définie comme étant la distance mesurée en ligne droite de l'extrémité avant à l'extrémité arrière de la structure permanente du navire (art. 210.17 de l'arrêté du 23 novembre 1987).
2. La largeur du navire est la largeur maximale au milieu du navire, mesurée hors membres pour les navires à coque métallique et mesurée hors bordé pour les navires à coque non métallique (art. 210.6 de l'arrêté du 23 novembre 1987).
3. Le creux sur quille est la distance verticale mesurée du dessus de la quille à la face inférieure du pont supérieur au livet (art. 210.6 de l'arrêté du 23 novembre 1987).
Pour les navires considérés comme non-pontés, le creux sur quille est la distance verticale mesurée du dessus de la quille à une ligne de prolongement du point le plus haut du bordé ou le cas échéant du plat-bord, telle qu'elle délimite un pont fictif (art. 210.17 de l'arrêté du 23 novembre 1987).
4. La jauge brute (GT) des navires d'une longueur hors tout inférieure à 15 mètres est calculée selon la formule suivante :
GT = K1.V,
Dans laquelle K1 = 0,2 + 0,02.log10V,
et V = a1.(L.B.T),
et où :
L est la longueur hors tout du navire ;
B est la largeur du navire ;
T est le creux du navire ;
a1 = 0,5194 + 0,0145.L.
La valeur du facteur a1 doit être ramenée à 0,6 lorsque son calcul conduit à une valeur inférieure.
Pour les navires multicoque, le volume V entrant dans le calcul de GT correspond à la somme des volumes de chaque coque et de l'entre-coque calculés selon la même formule.
La jauge brute (GT) s'exprime avec deux décimales, la deuxième étant augmentée d'une unité si la troisième est supérieure ou égale à cinq.
5. La jauge nette (NT) des navires d'une longueur hors tout inférieure à 15 mètres est calculée selon la formule suivante :
NT = 0,30.GT
La jauge nette (NT) s'exprime avec deux décimales, la deuxième étant augmentée d'une unité si la troisième est supérieure ou égale à cinq.
Exemplaire additionnel pour les navires multicoques
Avoir procédé au mesurage dudit navire, conformément aux dispositions de l'article 210.17 de l'arrêté du 23 novembre 1987, dont le résultat figure ci-dessus :
Vous pouvez consulter le formulaire dans le JO
n° 133 du 11/06/2013 texte numéro 17 à l'adresse suivante 

http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20130611&numTexte=17&pageDebut=09675&pageFin=09698