ANNEXE

Formulaire de déclaration des événements indésirables graves associés à des soins

(Les champs* sont obligatoires)

Evènement indésirable grave associé à des soins (EIGS) - Déclaration - Première partie

			Informations sur le déclarant

			Catégorie déclarant *

			● Etablissement de santé

			● Etablissement médico-social

			● Professionnel de santé

			Vous déclarez en qualité de ? *

			● Professionnel de santé médical

			● Professionnel de santé paramédical

			● Représentant de la structure dans laquelle a été constaté l'événement

			● Autre profession

			Veuillez préciser votre catégorie professionnelle *

			● Aide-soignant

			● Chirurgien-dentiste

			● Infirmier

			● Kinésithérapeute

			● Médecin

			● Pharmacien

			● Sage-femme

			● Autre

			Nom *

			Prénom *

			Téléphone*

			Adresse électronique *

			Nom de l'établissement, de la structure ou du service *

			N° FINESS de l'établissement *

			Informations sur le patient/résident exposé à l'EIGS

			Quel est le nombre de patients ou de résidents concernés par l'événement ? *

			Sexe

			Age (tranche d'âge)

			En cas de grossesse, veuillez préciser quand est survenu l'EIGS en semaines d'aménorrhée

			Circonstances de l'EIGS

			Date de constat de l'événement *

			Lieu de constat de l'événement *

			Le lieu de constat est-il différent du lieu de survenue de l'événement ? *

			Oui - Non

			Région ou département de survenue *

			Qu'avez-vous constaté ? *

			Quelles sont les conséquences constatées pour la personne exposée ? *

			● Décès

			● Mise en jeu du pronostic vital

			● Probable déficit fonctionnel permanent

			Quel est le diagnostic principal de prise en charge du patient avant la survenue de l'événement ?

			Quel est l'acte de soin impliqué dans l'événement ?

			Quelles sont vos premières hypothèses de causes de survenue de cet événement ?

			Les autres conséquences constatées au moment de la déclaration

			A votre connaissance, l'événement a-t-il eu également des conséquences pour le personnel ? *

			Oui - Non - Non concerné

			Si " oui " précisez *

			A votre connaissance, l'événement a-t-il eu également des conséquences pour la structure ? *

			Oui - Non - Non concerné

			Si " oui " précisez *

			A votre connaissance, l'événement a-t-il eu d'autres conséquences ? *

			Oui- Non - Non concerné

			Si " oui " précisez *

			Mesures immédiates prises pour le patient/résident

			Des mesures immédiates ont-elles été prises pour le patient/résident ? *

			Oui - Non

			Si " oui " veuillez indiquer si les mesures prises concernent *

			● Les soins

			● L'organisation

			● Les matériels

			● Autres mesures

			Détaillez les mesures prises *

			Une information sur le dommage associé aux soins a-t-elle été délivrée au patient/résident ? *

			Oui-Non-Ne sais pas

			Mesures immédiates prises pour les proches

			Une information sur le dommage associé aux soins a-t-elle été délivrée aux proches ? *

			Oui - Non - Ne sais pas - Sans objet

			Autres mesures

			Y-a-t'il déjà eu une réunion entre l'équipe soignante concernée et l'équipe de direction ? *

			Oui - Non - Sans objet

			Y-a-t'il déjà eu des mesures prises pour le soutien du personnel ? *

			Oui - Non - Sans objet

			Une information a-t-elle été communiquée ? *

			Oui - Non - Ne sais pas

			Si oui, à qui ? *

			● à d'autres agences sanitaires

			● à d'autres administrations

			● à l'autorité de police

			● à l'autorité judiciaire

			Pensez-vous que l'événement soit maîtrisé ? *

			Oui - Non - En cours

			Organisation pour réaliser l'analyse de l'EIGS

			Décrivez comment vous allez vous organiser pour réaliser l'analyse approfondie de l'EIGS *

			Avez-vous, en interne, les ressources et la compétence nécessaires à l'analyse approfondie de l'EIGS ? *

			Oui - Non

			Souhaitez-vous l'appui d'une expertise externe pour réaliser l'analyse approfondie de l'EIGS ?*

			Oui - Non
Evénement indésirable grave associé à des soins - Déclaration - Seconde partie

			Quel est le numéro de référence de la première partie de déclaration ? *

			Informations sur le déclarant

			Catégorie déclarant *

			● Etablissement de santé

			● Etablissement médico-social

			● Professionnel de santé

			Vous déclarez en qualité de ? *

			● Professionnel de santé médical

			● Professionnel de santé paramédical

			● Représentant de la structure dans laquelle a été constaté l'événement

			● Autre profession

			Veuillez préciser votre catégorie professionnelle *

			● Aide-soignant

			● Chirurgien-dentiste

			● Infirmier

			● Kinésithérapeute

			● Médecin

			● Pharmacien

			● Sage-femme

			● Autre

			Nom *

			Prénom *

			Téléphone *

			Adresse électronique *

			Nom de l'établissement, de la structure ou du service d'exercice *

			Lieu de survenue de l'événement

			Région ou département de survenue *

			Lieu de survenue de l'événement *

			● Etablissement de santé public

			● Etablissement de santé privé à but lucratif

			● Etablissement de santé privé à but non lucratif ou d'intérêt collectif (ESPIC)

			● Etablissement ou service médico-social pour personnes âgées

			● Etablissement ou service médico-social pour adultes handicapés

			● Etablissement ou service médico-social pour enfants handicapés

			● En ville (cabinet de ville, centre de soins, maison de santé pluridisciplinaire,…)

			● Au domicile du patient

			● Autre (préciser)

			Si " autre " , précisez *

			Préciser l'activité concernée en établissement de santé ou la structure de soins de ville concernée *

			● Médecine

			● Chirurgie

			● Obstétrique

			● Soins médicaux et de réadaptation

			● Soins de longue durée

			● Psychiatrie

			● Cancérologie

			● Hospitalisation à domicile

			● Plateau technique interventionnel

			● Cabinet de ville

			● Centre de soins

			● Maison de santé pluridisciplinaire

			● Autre

			Si " autre " , précisez *

			Information sur la prise en charge

			Quel est le diagnostic de prise en charge avant l'EIGS ? *

			Avant la survenue de l'EIGS, quelle était la complexité de la situation clinique du patient ? *

			● Très complexe

			● Plutôt complexe

			● Plutôt non complexe

			● Non complexe

			● Ne sais pas

			Quel était le but de l'acte de soins ? *

			● Diagnostic

			● Thérapeutique

			● Esthétique

			● Prévention

			● Non concerné

			La prise en charge était-elle programmée ? *

			Oui - Non - Non concerné

			Quel était le degré d'urgence de la prise en charge lors de la survenue de l'événement ? *

			● Non urgent

			● Urgence relative

			● Urgence différée

			● Urgence immédiate

			● Non concerné

			Renseignez le code CCAM de l'acte médical utilisé

			Précisez, le cas échéant, si une technique innovante a été utilisée (pratique, matériel, clinique, informatique,…) *

			Oui - Non -Non concerné

			Si oui, précisez laquelle *

			Précisez durant quelles périodes particulières l'événement s'est déroulé *

			● Nuit

			● Jour férié

			● Week-end

			● Heure de changement d'équipe

			● Aucune

			● Autre

			Les causes immédiates et les causes profondes (facteurs favorisants)

			Avez-vous identifié une ou des causes immédiates à l'événement ? *

			Oui - Non

			Si oui, précisez lesquelles *

			Aves-vous identifié des facteurs favorisants liés au patient / résident? *

			Oui - Non

			Si oui, le (s) quel (s) ? *

			● Antécédents

			● Etat de santé (pathologies, co-morbidités)

			● Traitements

			● Personnalité, facteurs sociaux ou familiaux

			● Relations conflictuelles

			● Autre

			Explicitez votre choix *

			Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés aux tâches à accomplir ? *

			Oui - Non

			Si oui, le (s) quel (s) ? *

			● Protocoles (indisponibles, non adaptés ou non utilisés)

			● Résultats d'examens complémentaires (non disponibles ou non pertinents)

			● Aide à la décision (équipements spécifiques, algorithmes décisionnels, logiciels, recommandations)

			● Définition des tâches

			● Programmation, planification

			● Autre

			Explicitez votre choix *

			Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés aux professionnels ? *

			Oui - Non

			Si oui, le (s) quel (s) ? *

			● Qualifications, compétences

			● Facteurs de stress physique ou psychologique

			● Autres

			Explicitez votre choix *

			Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'équipe ? *

			Oui - Non - Non applicable

			Si oui, le (s) quel (s) ? *

			● Communication entre professionnels

			● Communication vers le patient et ses proches

			● Informations écrites (dossier patient,…)

			● Transmission et alertes

			● Répartition des tâches

			● Encadrement, supervision

			● Demande de soutien ou comportements face aux incidents

			● Autre

			Explicitez votre choix *

			Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'environnement de travail ? *

			Oui - Non

			Si oui, le (s) quel (s) ? *

			● Administration

			● Locaux (fonctionnalité, maintenance, hygiène, etc.)

			● Déplacements, transfert de patient entre unités ou sites

			● Fournitures ou équipements (non disponible, inadapté, défectueux)

			● Informatique (disponibilité, fonctionnement, maintenance)

			● Effectifs (adaptés en nombre ou en compétences)

			● Charge de travail, temps de travail)

			● Retards, délais

			● Autre

			Explicitez votre choix *

			Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'organisation et au management ? *

			Oui - Non - Non applicable

			Si oui, le (s) quel (s) ? *

			● Structure hiérarchique (organigramme, niveaux décisionnels)

			● Gestion des ressources humaines, intérim, remplaçant

			● Politique de formation continue

			● Gestion de la sous-traitance

			● Politique d'achat

			● Management de la qualité, sécurité, hygiène et environnement

			● Ressources financières

			● Autre

			Explicitez votre choix *

			Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés au contexte institutionnel ? *

			Oui - Non - Non applicable

			Si oui, le (s) quel (s) ? *

			● Politique de santé publique nationale

			● Politique de santé publique régionale

			● Système de signalement

			● Autre

			Explicitez votre choix *

			Eléments de sécurité ou barrières

			Avez-vous identifié des mesures barrières qui ont fonctionné (en limitant la gravité de l'événement) ? *

			Oui - Non - Non applicable

			Si oui, précisez lesquelles *

			Avez-vous identifié des mesures barrières qui n'ont pas fonctionné et qui auraient pu empêcher la survenue de l'événement ou limiter ses conséquences ? *

			Oui - Non - Non applicable

			Si oui, précisez lesquelles *

			Comment qualifieriez-vous le caractère évitable de cet événement ? *

			● Inévitable

			● Probablement inévitable

			● Probablement évitable

			● Evitable

			Mesures prises et envisagées (plan d'action)

			Des actions ont-elles été mises en œuvre ou vont-elles être mises en œuvre ? *

			Oui - Non

			Si oui, précisez lesquelles et leurs échéances *

			Un suivi des actions est-il prévu ? *

			Oui - Non

			Si oui, précisez comment *

			Des mesures d'accompagnement du patient et/ou de ses proches ont-elles été mises en place ? *

			Oui - Non

			Commentez votre réponse *

			Réalisation de l'analyse

			L'analyse a-t-elle été réalisée collectivement ? *

			Oui - Non

			Si oui, précisez avec qui *

			Avec quelle méthode/organisation a été réalisée l'analyse approfondie de l'EIGS ? *

			● RMM

			● CREX

			● REMED

			● ALARM

			● Groupe de pairs

			● Autre

			Si autre, précisez *

			Avez-vous bénéficié de l'appui d'une expertise ? *

			Oui - Non

			Si oui, laquelle *

			● SRA

			● OMEDIT

			● CPIAS

			● Structure de gestion des risques de mon établissement

			● Autre

			Si autre, précisez *