ANNEXE 4 
MODÈLE DE CONVENTION DE RUPTURE CONVENTIONNELLE APPLICABLE AUX PRATICIENS EN CONTRAT  À DURÉE INDETERMINÉE RELEVANT DE L'ARTICLE L. 6152-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE PRÉVU AUX ARTICLES 21 ET 22 DU DÉCRET NO 2019-1593 DU 31 DÉCEMBRE 2019 RELATIF À LA PROCÉDURE DE RUPTURE CONVENTIONNELLE DANS LA FONCTION PUBLIQUE 
1. Une convention de rupture conventionnelle est conclue entre les deux parties ci-après désignées : 
D'une part, l'établissement dont relève le praticien : 
Nom de l'établissement : 
Pôle et service ou structure d'affectation : 
Adresse postale : 
Représentée par le directeur de l'établissement ou son représentant (nom et prénom) : 
D'autre part, le praticien : 
Nom et prénom : 
Date de naissance : 
Lieu de naissance 
Adresse postale : 
Téléphone : 
Adresse email : 
Fonction : 
Date de prise de fonction du praticien : 
Ancienneté du praticien au sein de l'établissement à la date envisagée de la fin du contrat (chiffres en toutes lettres) : [] ans et [] mois. 
2. Préalablement à la signature de la convention de rupture, les parties se sont accordées, au cours d'un/ plusieurs entretien (s), sur le principe de la fin du contrat du praticien : 
Date de l'accusé réception par l'une partie de la demande de rupture conventionnelle de l'autre partie (au format jj/ mm/ aaaa) : 
Date de l'entretien (*) (au format jj/ mm/ aaaa) : 
Praticien assisté d'un conseiller (rayer la mention inutile) : OUI/ NON 
Si OUI par (nom et prénom) : 
Entretiens supplémentaires facultatifs (pour chaque entretien supplémentaire, indiquer la date au format jj/ mm/ aaaa, la présence d'un conseiller pour assister le praticien, ses nom et prénom) : 
3. Les parties conviennent d'un commun accord des conditions de la fin du contrat du praticien : 
Montant de l'indemnité spécifique de rupture conventionnelle (somme en toutes lettres) : 
Les modalités de calcul des montants minimal et maximal de l'indemnité spécifique de rupture conventionnelle sont précisées dans le décret n° 2019-1596 du 31 décembre 2019 relatif à l'indemnité spécifique de rupture conventionnelle dans la fonction publique et portant diverses dispositions relatives aux dispositifs indemnitaires d'accompagnement des agents dans leurs transitions professionnelles. 
Solde, avant la date envisagée de cessation définitive des fonctions de l'agent ou du praticien, des congés annuels, des jours d'aménagement et de réduction du temps de travail, des jours de repos compensateur au titre du temps de travail additionnel. 
Les jours inscrits sur le compte épargne temps sont utilisés dans les conditions fixées aux articles 5 et 6 du décret n° 2002-1358 du 18 novembre 2002 portant création d'un compte épargne-temps pour les personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques des établissements publics de santé. 
Date envisagée de la fin du contrat du praticien (*) (au format jj/ mm/ aaaa) : 
Observations éventuelles du praticien : 
Observations éventuelles du directeur de l'établissement ou son représentant : 
En signant la présente convention, le praticien déclare être informé des conséquences de la fin de son contrat, notamment des conditions de l'obligation de remboursement prévue aux articles 21 et 22 du décret n° 2019-1593 du 31 décembre 2019 relatif à la procédure de rupture conventionnelle dans la fonction publique, du respect des obligations déontologiques en tant qu'agent public qui lui incombent et du bénéfice de l'assurance chômage. 
Le praticien déclare également être informé que l'une ou l'autre des parties dispose d'un droit de rétractation, qui s'exerce dans un délai de quinze jours francs et commence à courir un jour franc après la date de la signature de la convention de rupture conventionnelle, sous la forme d'une lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou remise en main propre contre signature. 
Eu égard à la date de signature de la présente convention, le délai de rétractation prend fin le (au format jj/ mm/ aaaa) (*) : 
Date et signature précédée de la mention « Lu et approuvé » par chaque partie : 
Le praticien : 
Le directeur de l'établissement : 
Toute contestation relative à la présente convention de rupture conventionnelle devra être portée devant le tribunal administratif territorialement compétent dans un délai de deux mois à compter de sa signature par les deux parties. La juridiction peut être saisie par l'application informatique « Télérecours citoyens » accessible par le site internet www. telerecours. fr. 
(*) Rappels concernant les délais applicables aux procédures de rupture conventionnelle :
-l'entretien se tient au moins dix jours francs et au plus un mois après réception de la lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou remise en main propre contre signature de la demande de rupture conventionnelle ;
-la signature de la convention a lieu au moins quinze jours francs après le dernier entretien ;
-la période de rétractation, d'une durée de quinze jours francs, débute un jour franc après la date de la signature de la présente convention ;
-la fin du contrat du praticien intervient, au plus tôt, un jour après la fin du délai de rétractation.