Numéro du certificat, 
Pays tiers d'expédition,
Autorité d'émission compétente,
N° de permis CITES Export (si nécessaire). 
1. Identification des animaux. 
NOM
scientifique
NOM
commun
PAYS
d'origine
PAYS
de provenance
NUMERO
d'identification individuel
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
Nombre total d'animaux
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.
2. Origine et destination.
Les animaux visés ci-dessus sont expédiés de ... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant (nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom selon le cas) : 
Nom et adresse de l'exportateur : 
Nom et adresse de l'importateur :
Nom et adresse des locaux de première destination : 
3. Renseignements sanitaires.
Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que les animaux décrits ci-dessus répondent aux conditions suivantes : 
a) Proviennent d'un établissement placé sous surveillance vétérinaire ; 
b) (Sont nés dans l'établissement d'origine et y sont restés depuis leur naissance) (2) (ou ont été introduits dans l'établissement d'origine depuis au moins 60 jours ) (2); 
c) Proviennent d'un établissement dans lequel l'influenza aviaire et la maladie de Newcastle n'ont pas été constatées dans les 30 jours précédant l'expédition, et dans lequel la psittacose et l'ornithose n'ont pas été constatées dans les 60 jours précédant l'expédition ; 
d) Ont été isolés pendant les 30 derniers jours dans un seul établissement au centre d'un cercle de 10 kilomètres dans lequel, selon les constatations officielles des autorités vétérinaires de ... (pays exportateur), il n'y a pas eu de cas de maladie de Newcastle et d'influenza aviaire ; 
e) (N'ont été vaccinés contre la maladie de Newcastle) (2) (Ont été vaccinés contre la maladie de Newcastle le ..., avec le vaccin inactivé suivant : ...)(2) 
f) N'ont pas été vaccinés contre l'influenza aviaire ;
g) Ont été soumis, entre sept à quatorze jours avant l'importation, à des tests de détection de tous les virus de l'influenza aviaire et de la maladie de Newcastle qui se sont révélés négatifs. Ces tests ont été pratiqués dans un laboratoire officiel désigné par l'autorité compétente suivant les procédures conformes au manuel des tests de diagnostic des animaux terrestres de l'organisation mondiale de la santé animale (OIE). (3)
h) Ont été soumis à au moins un traitement contre les parasites internes et externes le ... 40 jours précédant l'exportation avec le(s) produits suivant(s) : ...
Préciser les molécules actives et les doses de produit utilisées : 
i) Ont été examinés le jour de leur chargement et ne présentent aucun signe clinique de maladie ou de suspicion de maladie et ont été jugés aptes 
j) ont été embarqués sans être en contact avec des animaux de statut sanitaire inférieur , pour être expédiés vers la France dans les moyens de transport décrits au point 2, qui ont été nettoyés, désinfectés au préalable avec un désinfectant autorisé et conçus de telle sorte que les déjections des animaux, la litière ou l'alimentation 
Ce certificat est valable 10 jours à compter de sa date de signature. 
Fait à ..., le ... 
Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé). 
Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire officiel.