DEVIS TYPE POUR LES TRAITEMENTS ET ACTES BUCCO-DENTAIRES FAISANT L'OBJET D'UNE ENTENTE DIRECTE 
Dans le devis remis au patient, les honoraires facturés pour l'acte faisant l'objet du devis sont distingués en trois composantes : 
― le prix de vente du dispositif médical sur mesure proposé (colonne A) comprend l'achat du dispositif médical au fournisseur, majoré d'une partie des charges de structure du cabinet dentaire ; 
― le montant des prestations de soins (colonne B1) est la valeur ajoutée médicale du travail effectué par le praticien et toutes ses charges personnelles ; 
― les charges de structure du cabinet (colonne B2) autres que celles déjà affectées au prix de vente du dispositif. 
Le calcul de ces différentes composantes est effectué à partir des données individuelles de la déclaration 2035 du médecin de l'année N ― 2, de l'honoraire facturé au patient pour l'acte faisant l'objet du devis et du prix d'achat au fournisseur du dispositif nécessaire à cet acte. 
Les charges globales du cabinet sont distinguées en trois catégories : 
― les charges personnelles, incluant les charges de cotisations sociales personnelles du médecin (code BK de la déclaration 2035), la contribution économique territoriale (code JY), la contribution sociale généralisée (code BV) et les autres impôts (code BS), sont des charges directement imputées à l'activité médicale du praticien, c'est-à-dire au montant des soins ; 
― les charges d'achat (BA) du cabinet comprennent en majorité les charges d'achat des dispositifs médicaux sur mesure ; 
― les autres charges (amortissement, frais de personnel, loyers...) sont qualifiées de charges de structure du cabinet. 
Les étapes de calcul des colonnes A, B1 et B2 à partir des honoraires facturés au patient (colonne C) et des charges affectées sont les suivantes : 
1° Données préliminaires (à partir de la déclaration 2035) : 
1.1. Définitions des rubriques de la déclaration 2035 : 
[BR] = Total dépenses professionnelles. 
[BA] = Achats. 
[BK] = Charges sociales personnelles. 
[JY] = Contribution économique territoriale. 
[BV] = Contribution sociale généralisée déductible. 
[BS] = Autres impôts. 
[CH] = Dotations aux amortissements. 
[AG] = Honoraires totaux. 
1.2. Calcul du taux de charges de structure : 
Le taux de charges de structure est la part de l'honoraire total représentée par l'ensemble des charges du cabinet hors achats et hors charges personnelles : 
Taux de charges de structure = BR ― BA ― BK ― JY ― BV ― BS + CH / AG
2° Calcul des 3 colonnes, à partir de l'honoraire facturé de l'acte : 
Le prix de vente ou coût d'élaboration du dispositif médical sur mesure (colonne A) intègre le prix d'achat du dispositif et une partie des charges de structure : 
prix de vente du dispositif = Prix d'achat au fournisseur / (1 ― Taux de charges de structure) 
Le montant des prestations de soins (colonne B1), ou valeur ajoutée médicale de l'acte et charges afférentes, se calcule de la façon suivante : 
Montant des prestations de soins de l'acte = 
honoraires de l'acte (1 ― taux de charges de structure) ― prix d'achat du dispositif 
Les charges de structure (colonne B2) se calculent comme suit : 
Charges de structure = 
honoraires de l'acte ― montant des prestations de soins ― prix de vente du dispositif 
Cas particulier des actes à honoraires plafonnés (CMUC) 
Les calculs sont établis comme pour un acte à honoraires non plafonnés, la différence entre les honoraires habituel et les honoraires plafonnés est déduite du montant des prestations de soins (B1) 
Description des prestations médicales : 
S'il le juge utile, le médecin pourra compléter le verso du devis par une description détaillée des prestations médicales réalisées dans le cadre du traitement prothétique ou orthodontique proposé. 

http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20131130&numTexte=6&pageDebut=19439&pageFin=19483

Notice explicative pour le patient figurant au dos du devis 
Ce devis s'applique à tout traitement, pour lequel un dispositif médical sur mesure est nécessaire (prothèse dentaire essentiellement). Le médecin vous précisera la durée de validité de ce devis. 
Votre médecin vous informera des différentes possibilités de traitement qui vous sont offertes. 
Si vous désirez transmettre ce devis à votre organisme complémentaire, vous pouvez renseigner le pavé correspondant. 
Dans ce devis, le médecin décrit le traitement qu'il vous propose ainsi que les différents matériaux utilisés. Il vous précise la nature de l'acte conformément à la classification commune des actes médicaux (CCAM) ou pour les actes d'orthodontie, à la nomenclature générale des actes et prestations (NGAP). Lorsqu'un acte est non remboursable par l'assurance maladie obligatoire, le médecin indique dans la colonne D, réservée à la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire la mention NR (non remboursable). 
Le médecin doit indiquer le lieu de fabrication du dispositif médical (exemple : couronne), qui peut être : 
― en France ; 
― au sein de l'Union européenne (UE), de l'Espace économique européen (EEE), en Suisse ; 
― hors de l'Union européenne, le pays sera alors précisé. 
En cas de sous-traitance de la fabrication du dispositif par le fournisseur, le médecin en précisera le lieu. 
Une déclaration de conformité du dispositif médical, garantissant la traçabilité et la sécurité des matériaux utilisés, vous sera remise en fin de traitement. 
Ce devis vous informe du coût des traitements proposés par votre médecin. Il précise notamment le prix de vente du dispositif médical sur mesure proposé, correspondant au coût d'élaboration du dispositif médical incluant certaines charges du cabinet (A), le montant des prestations de soins assurées par le praticien lors du traitement (B1), ainsi que le montant des autres charges de structure du cabinet (B2). Les honoraires (C = A + B1 + B2) correspondent à la somme de ces trois montants. En outre, le devis précise le montant restant à votre charge avant remboursement par votre organisme complémentaire, si vous en avez un (E).