I.-Présentation de l'établissement. 
1.1. Identification 
Etablissement, nom et adresse. 
Nombre de comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail dans l'établissement. 
Nature du secteur d'activité couvert par chaque comité (s'il existe plusieurs comités). 
Nombre de missions et nature de ces missions. 
Toutes les informations qui suivent doivent être fournies pour l'établissement s'il n'y a qu'un seul comité. 
Dans l'hypothèse où des comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail distincts sont mis en place, les informations doivent être fournies pour chaque comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail lorsqu'elles peuvent être isolées. Dans ce dernier cas, une totalisation sera effectuée au niveau de l'établissement pour ce qui concerne les rubriques 1.2.1 et 2.
1.2. Effectif 
1.2.1. Effectif du nombre d'agents couverts par le C. H. S. C. T. 
ou par chacun des C. H. S. C. T. s'il existe plusieurs comités (1) 
HOMMES 
FEMMES 
TOTAL 
DONT 
étrangers 
Personnel médical :
-praticiens hospitaliers (note 2)...........................
-internes..................
-sages-femmes.......... 
Personnel administratif 
Personnel soignant et éducatif 
Personnel technique 
Personnel médico-technique 
1.2.2. Mouvements de personnel 
Nombre d'agents recrutés dans l'année dans l'établissement (s'il n'y a qu'un seul C. H. S. C. T.) ou affectés dans le secteur d'activité couvert par le C. H. S. C. T. (s'il existe plusieurs C. H. S. C. T.). 
Nombre de départs dans l'année (pour quelque raison que ce soit, y compris détachement, disponibilité). 
1.2.3. Sous-traitance 
Nombre de journées travaillées par des entreprises extérieures sous-traitants permanents (3). 
Nombre d'heures travaillées par des entreprises extérieures participant occasionnellement. 
II-Principaux indicateurs
Ces données doivent être fournies par tous les établissements pour l'année concernée et pour chacune des deux années précédentes. A titre transitoire, pour le bilan 1989 (année concernée par le premier bilan à établir), les données 1987 et 1988 ne seront fournies que si elles sont disponibles, et de même pour le bilan 1990 en ce qui concerne les données 1988.
2.1. Accidents de travail et de trajet 
Nombre d'heures travaillées (4). 
Nombre d'accidents de travail avec arrêt de travail. 
Nombre de journées perdues. 
Taux de fréquence : 
Nombre d'accidents de travail avec arrêt de travail X 1 000 000
----------------------------------------------------------------------------
Nombre d'heures travaillées 
Taux de gravité : 
Nombre de journées perdues X 1 000
--------------------------------------------
Nombre d'heures travaillées 
Nombre d'incapacités permanentes (partielles ou totales) reconnues au cours de l'année considérée. 
Nombre d'accidents mortels :
-de travail ;
-de trajet. 
Nombre d'accidents de trajet ayant entraîné un arrêt de travail. 
Nombre d'accidents dont ont été victimes les agents appartenant à une entreprise extérieure (5). 
Répartition des accidents de travail par éléments matériels (6) : 
Accidents dus à des chutes ou glissades ; 
Accidents dus à l'emploi d'outils ou d'instruments coupants, contondants ou perforants ; 
Accidents occasionnés par des machines ; 
Accidents par brûlures ; 
Accidents dus à des efforts de soulèvement ; 
Accidents provenant du contact avec des malades agités ; 
Accidents de circulation ; 
Accidents dus à des objets ou masses en mouvement accidentel ; 
Accidents dus aux radiations ; 
Accidents dus à la manipulation des produits toxiques ; 
Autres. 
2.2. Maladies imputables au service 
Nombre de cas par nature de maladies professionnelles. 
Nombre de cas par nature de maladies imputables au service. 
Nombre de déclarations par l'établissement de procédés de travail susceptibles de provoquer des maladies professionnelles (7). 
2.3. Données communes aux accidents et maladies 
Estimation du coût indirect de l'ensemble des accidents du travail et maladies imputables au service dont ont été victimes les salariés de l'établissement (avec l'indication de la méthode d'évaluation retenue) (8). 
2.4. Organisation du travail 
Nombre d'agents occupant des horaires alternants (travail posté). 
Nombre d'agents occupant des horaires de nuit (9). 
Nombre d'agents ayant bénéficié tout au long de l'année de deux jours de repos hebdomadaires consécutifs. 
Cette partie consacrée aux indicateurs peut être assortie d'un commentaire qui devrait notamment éclairer les actions d'information et de formation en matière de prévention. 
III.-Faits saillants
Etude des faits intervenus durant l'année écoulée, qui sont particulièrement significatifs pour le choix des priorités auxquelles devrait répondre le programme d'action mentionné à l'article L. 236-4 du code du travail. 
Lorsque la taille et la configuration de l'établissement ou du secteur couvert par le C. H. S. C. T. le justifient, il est possible de présenter cette troisième partie en regroupant les informations pour chacune des unités qui peuvent être distinguées selon la nature de leur activité. 
Doivent en premier lieu être mentionnés les faits survenus dans l'établissement qui sont liés à son activité et aux interventions de ses différents interlocuteurs sur les questions de l'hygiène, de la sécurité et des conditions de travail :
-accidents graves, maladies professionnelles et imputables au service, accidents et incidents révélateurs des dangers encourus, même s'ils n'ont pas eu de conséquences graves pour les personnes (en présentant synthétiquement les enseignements à en tirer) ;
-situations de danger grave et imminent qui ont motivé la mise en oeuvre des articles L. 231-8, L. 231-8-1 et L. 231-8-2 et L. 231-9 du code du travail ;
-observations formulées par le médecin du travail, le service d'inspection du travail et le service de prévention de l'organisme de sécurité sociale compétent ;
-principales observations portées dans les rapports des organismes de contrôle technique et dans ceux des experts appelés par le C. H. S. C. T. en application de l'article L. 236-9 du code du travail. 
Doivent en second lieu être indiquées les modifications intervenues dans l'établissement ayant des conséquences importantes dans le domaine de la sécurité et des conditions de travail :
-introduction de nouvelles machines, de nouvelles techniques ou procédés de travail ;
-modifications dans l'organisation du travail (modifications d'horaires, création ou suppression de certains services, réorganisation des postes de travail dans l'établissement). 
Les conséquences peuvent concerner les caractéristiques des postes de travail, leur environnement ainsi que l'organisation et le contenu du travail. 
IV.-Moyens et actions
Cette quatrième partie est consacrée au bilan des moyens et des actions de l'administration et du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail. 
4.1. L'administration 
Le rapport mentionne : 
a) Les moyens spécialisés en prévention des risques et amélioration des conditions de travail :
-personnel spécialisé pour la sécurité et l'amélioration des conditions de travail (quand il existe) ;
-sommes consacrées à la prévention des risques et à l'amélioration des conditions de travail (quand elles peuvent être isolées). Doivent être distingués les frais de personnel spécialisé, les investissements en matériel et les sommes consacrées à l'organisation des actions (10). 
b) Les autres moyens :
-description des actions visant à intégrer la composante sécurité et amélioration des conditions de travail dans la conception et le choix des bâtiments, installations, machines. 
4.2. Le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (11) 
Moyens du secrétariat. 
Nombre de réunions :
-nombre de réunions ordinaires ;
-nombre de réunions extraordinaires.
-à la demande des représentants du personnel ;
-à la suite d'un accident. 
Nombre d'enquêtes menées par le C. H. S. C. T. (12). 
Nombre de cas de mise en oeuvre de la procédure prévue en cas de danger grave et imminent (13). 
Nombre de cas de recours à un expert (14). 
Nombre de représentants du personnel formés (15). 
Nombre de consultations du C. H. S. C. T. avant une décision d'aménagement important (16). 
4.3. Actions menées et mise en oeuvre du programme 
Dans toute la mesure du possible, il convient de suivre l'ordre d'exécution du programme établi pour l'année écoulée au titre de l'article L. 236-4, même si des actions ont dû être ajoutées ou substituées à certaines qui étaient prévues, par exemple à la suite d'un accident. Faire apparaître clairement (par exemple dans une annexe récapitulative) les actions en cours au 31 décembre. 
Quel que soit l'ordre de présentation adopté, mentionner distinctement les actions de formation en matière d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (hors représentants du personnel au C. H. S. C. T.), soit :
-nombre total de personnels formés ;
-effectif formé à la prévention et à la sécurité dans l'année (17) ;
-organismes de formation ayant assuré les formations. 
NOTES
(1) Nombre d'agents, y compris les personnels médicaux, rémunérés au 31 décembre de l'année au titre de laquelle le rapport est établi. 
(2) Praticiens temps plein, temps partiel et attachés. 
(3) Il s'agit du nombre de journées travaillées dans l'établissement au cours de l'année par des salariés appartenant à une entreprise liée à l'établissement par un contrat de concession, ainsi que par des personnels mis à la disposition de l'établissement par une entreprise intérimaire. 
(4) Nombre de journées de présence au poste de travail des praticiens hospitaliers x 7 heures + nombre de journées de présence au poste de travail des autres personnels x 7 h 38. 
(5) Dans la mesure où l'établissement en a connaissance. 
(6) Information à ne fournir que dans les établissements de plus de 300 agents. 
(7) En application de l'article L. 461-4 du code de la sécurité sociale. 
(8) Par opposition au coût direct (traitements versés et coût des remplacements), sera estimé le coût indirect induit, tel que le coût des aménagements de postes rendus nécessaires, le coût éventuel des personnels supplémentaires nécessaires pour compenser la baisse de productivité des intéressés. 
(9) En tout ou partie et dans le cadre de la durée légale du travail. 
(10) Avec la variation par rapport à l'année précédente, en pourcentage. 
(11) Ou, à défaut, dans les établissements comptant moins de 50 agents, les représentants du personnel au  comité technique pour leur activité en matière d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail. 
(12) Enquêtes menées en application des articles L. 236-2, 3e alinéa, et L. 236-7, 5e alinéa, du code du travail. 
(13) En application de l'article L. 231-9 du code du travail. 
(14) En application de l'article L. 236-9 du code du travail. 
(15) En application de l'article L. 236-10 du code du travail. 
(16) En application de l'article L. 236-2, 6e alinéa, du code du travail. 
(17) Par prévention et sécurité, entendre les mesures concernant particulièrement la sécurité du personnel de l'établissement dans l'exercice de ses fonctions, et propres à éviter les accidents de travail, les maladies professionnelles et les maladies imputables au service.