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 : CERFA         MODELE                           ==============   :
 : N° 30-1280  OBLIGATOIRE         ASSOCIATION    : NUMERO     :   :
 :             (art. 87 de   RECU      OU         : D'ORDRE :  :   :
 :               la loi             FONDATION     ==============   :
 :              n° 81-1160                                         :
 :            du 30-12-1981).                                      :
 :-----------------------------------------------------------------:
 : Les mentions à porter dans ce cadre peuvent être pré-imprimées. :
 :-----------------------------------------------------------------:
 : Nom de l'association ou fondation :                             :
 :                                                                 :
 :-----------------------------------------------------------------:
 : Adresse du siège (numéro, rue, code postal, commune) :          :
 :                                                                 :
 :-----------------------------------------------------------------:
 : Objet :                                                         :
 :                                                                 :
 :-----------------------------------------------------------------:
 : Le cas échéant : :   Par décret du :        : J.O. du :         :
 :  ====   Reconnue :                          :                   :
 :  :  :  d'utilité :                          :                   :
 :  ====  publique  :                          :                   :
 :-----------------------------------------------------------------:
 :-----------------------------------------------------------------:
 : Nom du donateur :                                               :
 :-----------------------------------------------------------------:
 : Adresse du donateur (numéro, rue, code postal, commune) :       :
 :                                                                 :
 :-----------------------------------------------------------------:
 : L'association ou fondation reconnaît avoir  =================   :
 :  reçu à titre de don la somme de : ...      :             F :   :
 :                                             =================   :
 :-----------------------------------------------------------------:
 : Somme en toutes lettres :                                       :
 :-----------------------------------------------------------------:
 : Date du paiement :            : Date et signature :             :
 :-------------------------------:                                 :
 : Mode de versement :           :                                 :
 :             Chèque    Chèque  :                                 :
 : Numéraire   bancaire  postal  :                                 :
 :-----------------------------------------------------------------:
 :  Le don n'ouvre droit à déduction que dans la mesure où les     :
 : conditions générales prévues à l'article 238 bis-1 du code      :
 : général des impôts sont remplies, c'est-à-dire ... s'il est     :
 : effectué "au profit d'oeuvres ou d'organismes d'intérêt         :
 : général, de caractère philanthropique, éducatif, scientifique,  :
 : social, familial ou culturel".                                  :

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