DOCUMENT TYPE DE LA DÉCLARATION PUBLIQUE D'INTÉRÊTS (DPI)
Je soussigné(e) ...... 
Reconnais  avoir pris connaissance de l'obligation de déclarer tout lien  d'intérêts direct ou par personne interposée avec les entreprises,  établissements ou organismes dont les activités, les techniques et les  produits entrent dans le champ de compétence, en matière de santé  publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme au sein duquel  j'exerce mes fonctions ou de l'instance collégiale, de la commission, du  conseil, du groupe de travail, dont je suis membre ou invité à apporter  mon expertise, ainsi qu'avec les sociétés ou organismes de conseil  intervenant dans les mêmes secteurs.
Je renseigne cette déclaration en qualité :
☐ d'agent de [nom de l'institution]
☐  de membre ou conseil d'une instance collégiale, d'une commission, d'un  comité ou d'un groupe de travail (veuillez préciser) au sein de [nom de  l'institution] : .....
☐ de personne invitée à apporter mon expertise à .....
☐ autre : préciser .....
Je  m'engage à actualiser ma DPI dès qu'une modification intervient  concernant ces liens ou que de nouveaux liens sont noués, et au minimum  annuellement même sans modification.
Il vous appartient, à  réception de l'ordre du jour d'une réunion, de vérifier si les liens  d'intérêt que vous avez déclarés ou qui pourraient apparaître de manière  ponctuelle sont compatibles avec votre présence lors de tout ou partie  de cette réunion et d'en avertir l'interlocuteur désigné au sein de  l'institution et, le cas échéant, le président de séance, si possible,  avant sa tenue. En cas de conflits d'intérêts, votre présence est en  effet susceptible d'entacher d'irrégularité les décisions prises ou les  recommandations, références ou avis émis et d'entraîner l'annulation de  la décision prise ou de celle qu'aura pu prendre l'administration au vu  de cette délibération.
Conformément aux  dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à  l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d'un droit  d'accès et de rectification des données vous concernant. Vous pouvez  exercer ce droit en envoyant un mél à l'adresse suivante : Le présent  formulaire sera publié sur le site de l'institution ou des institutions  mentionnée(s) dans la déclaration et/ou sur le site du ministère chargé  de la santé. 
1. Votre activité principale
1.1. Votre activité principale exercée actuellement
☐ Activité libérale
ACTIVITÉ
LIEU D'EXERCICE
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
.
.
.
☐ Autre (activité bénévole, retraité...)
ACTIVITÉ
LIEU D'EXERCICE
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
.
.
.
☐ Activité salariée
Remplir le tableau ci-dessous.
EMPLOYEUR PRINCIPAL
ADRESSE de l'employeur
FONCTION OCCUPÉE
dans l'organisme
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
.
.
.
.
.
1.2. Vos activités exercées à titre principal au cours des cinq dernières années
A ne remplir que si différentes de celles remplies dans la rubrique 1.1.
☐ Activité libérale
ACTIVITÉ
LIEU D'EXERCICE
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
.
.
.
☐ Autre (activité bénévole, retraité...)
ACTIVITÉ
LIEU D'EXERCICE
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
.
.
.
☐ Activité salariée
Remplir le tableau ci-dessous.
EMPLOYEUR PRINCIPAL
ADRESSE de l'employeur
FONCTION OCCUPÉE
dans l'organisme
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
.
.
.
2. Vos activités exercées à titre secondaire
2.1.  Vous participez ou vous avez participé à une instance décisionnelle  d'un organisme public ou privé dont l'activité, les techniques ou  produits entrent dans le champ de compétence, en matière de santé  publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance  collégiale objet de la déclaration
Sont notamment  concernés les établissements de santé, les entreprises et les organismes  de conseil, les organismes professionnels (sociétés savantes, réseaux  de santé, CNPS), les associations de patients.
☐ Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
Actuellement ou au cours des cinq années précédentes :
ORGANISME
(société, établissement,
association)
FONCTION OCCUPÉE
dans l'organisme
RÉMUNÉRATION
(montant à porter
au tableau A.1)
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
2.2.  Vous exercez ou vous avez exercé une activité de consultant, de conseil  ou d'expertise auprès d'un organisme entrant dans le champ de  compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de  l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration
Il  peut s'agir notamment d'une activité de conseil ou de représentation,  de la participation à un groupe de travail, d'une activité d'audit, de  la rédaction d'articles ou de rapports d'expertise.
☐ Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
Actuellement et au cours des cinq années précédentes :
ORGANISME
(société, établissement,
association)
FONCTION OCCUPÉE
dans l'organisme
RÉMUNÉRATION
(montant à porter
au tableau A.2)
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
2.3.  Vous participez ou vous avez participé à des travaux scientifiques et  études pour des organismes publics et/ou privés entrant dans le champ de  compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de  l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration
Doivent  être mentionnées les participations à des travaux scientifiques,  notamment la réalisation d'essais ou d'études cliniques ou précliniques,  d'études épidémiologiques, d'études médico-économiques, d'études  observationnelles sur les pratiques et prescriptions, etc.
☐ Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
Actuellement et au cours des cinq années précédentes :
ORGANISME
(société, établissement, association)
DOMAINE
et type de travaux
NOM
du produit de santé ou du sujet traité
SI ESSAIS 
ou études cliniques ou précliniques préciser
RÉMUNÉRATION
(montant à porter
au tableau A.3)
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
Type d'étude :
☐ Etude monocentrique
☐ Etude multicentrique
Votre rôle :
☐ Investigateur principal
☐ Investigateur coordonnateur
☐ Expérimentateur principal
☐ Co-investigateur
☐ Expérimentateur non principal
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
Type d'étude :
☐ Etude monocentrique
☐ Etude multicentrique
Votre rôle :
☐ Investigateur principal
☐ Investigateur coordonnateur
☐ Expérimentateur principal
☐ Co-investigateur
☐ Expérimentateur non principal
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
Type d'étude :
☐ Etude monocentrique
☐ Etude multicentrique
Votre rôle :
☐ Investigateur principal
☐ Investigateur coordonnateur
☐ Expérimentateur principal
☐ Co-investigateur
☐ Expérimentateur non principal
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
Type d'étude :
☐ Etude monocentrique
☐ Etude multicentrique
Votre rôle :
☐ Investigateur principal
☐ Investigateur coordonnateur
☐ Expérimentateur principal
☐ Co-investigateur
☐ Expérimentateur non principal
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
2.4.  Vous avez rédigé un article, intervenez ou êtes intervenu dans des  congrès, conférences, colloques, réunions publiques diverses ou  formations organisés ou soutenus financièrement par des entreprises ou  organismes privés entrant dans le champ de compétence, en matière de  santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance  collégiale, objet de la déclaration
Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
Actuellement et au cours des cinq années précédentes :
ENTREPRISE 
ou organisme invitant (société, association)
LIEU 
et intitulé de la réunion
SUJET
de l'intervention, le nom du produit visé
PRISE
en charge des frais de déplacement
RÉMUNÉRATION
(montant à porter au tableau A. 4)
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
☐ Oui
☐ Non
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
☐ Oui
☐ Non
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
☐ Oui
☐ Non
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
☐ Oui
☐ Non
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
2.5.  Vous êtes inventeur et/ou détenteur d'un brevet ou d'un produit,  procédé ou toute autre forme de propriété intellectuelle non brevetée en  relation avec le champ de compétence, en matière de santé publique et  de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet  de la déclaration
Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
NATURE DE l'activité et nom du brevet, produit
STRUCTURE 
qui met à disposition le brevet, produit
PERCEPTION
intéressement
RÉMUNÉRATION
(montant à porter
au tableau A.5)
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
☐ Oui
☐ Non
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
☐ Oui
☐ Non
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
☐ Oui
☐ Non
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
☐ Oui
☐ Non
☐ Aucune
☐ Au déclarant
☐ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
3.  Activités que vous dirigez ou avez dirigées et qui ont bénéficié d'un  financement par un organisme à but lucratif dont l'objet social entre  dans le champ de compétence, 
en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme objet de la déclaration
Le  type de versement peut prendre la forme de subventions ou contrats pour  études ou recherches, bourses ou parrainage, versements en nature ou  numéraires, matériels, taxes d'apprentissage...
Sont notamment concernés les présidents, trésoriers et membres des bureaux et conseils d'administration.
☐ Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
Actuellement et au cours des cinq années précédentes :
STRUCTURE ET ACTIVITÉ
bénéficiaires du financement
ORGANISME À BUT
lucratif financeur (*)
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
.
.
.
.
.
(*)  Le pourcentage du montant des financements par rapport au budget de  fonctionnement de la structure et le montant versé par le financeur sont  à porter au tableau B.1.
4. Participations financières dans le capital d'une société dont l'objet social entre dans le champ de compétence, 
en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme objet de la déclaration.
Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
Actuellement :
Tout  intérêt financier : valeurs mobilières cotées ou non, qu'il s'agisse  d'actions, d'obligations ou d'autres avoirs financiers en fonds propres ;  doivent être déclarés les intérêts dans une entreprise ou un secteur  concerné, une de ses filiales ou une société dont elle détient une  partie du capital dans la limite de votre connaissance immédiate et  attendue. Il est demandé d'indiquer le nom de l'établissement,  entreprise ou organisme, le type et la qualité des valeurs ou  pourcentage du capital détenu.
(Les fonds d'investissement en  produits collectifs de type SICAV ou FCP - dont la personne ne contrôle  ni la gestion ni la composition - sont exclus de la déclaration.)
STRUCTURE CONCERNÉE
TYPE D'INVESTISSEMENT (*)
.
.
.
.
.
(*) Le pourcentage de l'investissement dans le capital de la structure et le montant détenu sont à porter au tableau C.1.
5.  Proches parents salariés et/ou possédant des intérêts financiers dans  toute structure dont l'objet social entre dans le champ de compétence, 
en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme objet de la déclaration
Les personnes concernées sont :
- le conjoint (époux[se], ou concubin[e], ou pacsé[e]), parents (père et mère) et enfants de ce dernier ;
- les enfants ;
- les parents (père et mère).
Cette rubrique doit être renseignée si le déclarant a connaissance des activités de ses proches parents.
☐ Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
Actuellement ou, si les activités sont connues, au cours des cinq années précédentes :
ORGANISMES CONCERNÉS
Proche(s) parent(s) ayant un lien avec les organismes suivants
(Le lien de parenté est à indiquer au tableau D.1)
.
.
.
.
6. Autres liens d'intérêt que vous considérez devoir porter à la connaissance de l'organisme objet de la déclaration
Si besoin, au vu des précisions apportées par l'organisme au présent document type.
☐ Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
Actuellement, au cours des cinq années précédentes :
ÉLÉMENT OU FAIT CONCERNÉ
COMMENTAIRES
(le montant des sommes perçues
est à porter au tableau E.1)
ANNÉE
de début
ANNÉE
de fin
.
.
.
.
7. Si vous n'avez renseigné aucun item après le 1, cochez la case : ☐ et signez en dernière page 
Article L. 1454-2 du code de la santé publique.
"  Est puni de 30 000 euros d'amende le fait pour les personnes  mentionnées aux I et II de l'article L. 1451-1 et à l'article L. 1452-3  d'omettre, sciemment, dans les conditions fixées par ce même article,  d'établir ou de modifier une déclaration d'intérêts afin d'actualiser  les données qui y figurent ou de fournir une information mensongère qui  porte atteinte à la sincérité de la déclaration. "
8. Tableaux des mentions non rendues publiques
Tableau A.1.
ORGANISME
MONTANT PERÇU
.
.
.
.
Tableau A.2.
ORGANISME
MONTANT PERÇU
.
.
.
.
Tableau A.3.
ORGANISME
MONTANT PERÇU
.
.
.
.
.
Tableau A.4.
ENTREPRISE OU ORGANISME
MONTANT PERÇU
.
.
.
.
Tableau A.5.
STRUCTURE
MONTANT PERÇU
.
.
.
.
Tableau B.1.
ORGANISME
POURCENTAGE DU MONTANT DES FINANCEMENTS PAR RAPPORT
au budget de fonctionnement de la structure et montant
versé par le financeur
.
.
.
.
.
Tableau C.1.
STRUCTURE
POURCENTAGE DE L'INVESTISSEMENT DANS LE CAPITAL
de la structure et montant détenu
.
.
.
.
.
Tableau D.1.
SALARIAT
ACTIONNARIAT
ORGANISME
FONCTION 
et position
dans la structure
(indiquer, le cas échéant,
s'il s'agit d'un poste
à responsabilité)
MONTANT
si ≥ 5 000 euros
ou 5 % du capital
LIEN
de parenté
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
.
.
.
.
Tableau E.1.
ÉLÉMENT OU FAIT CONCERNÉ
PRÉCISEZ
le cas échéant
les sommes perçues
.
.
.
.
Fait à .....
Le.....
Signature obligatoire
(mention non rendue publique)
Les  informations recueillies seront informatisées et votre déclaration (à  l'exception des informations relatives aux montants déclarés et à  l'identité des proches) sera publiée sur le site internet de  ................. . L' ....................est responsable du traitement  ayant pour finalité la prévention des conflits d'intérêts en  confrontant les liens déclarés aux objectifs de la mission envisagée au  sein de l'.......................... . 
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