I. - Identification des contractants
   1. Entreprise.
      1.1. Raison sociale.
      1.2. Adresse de l'entreprise et, lorsqu'ils existent, des divers établissements surveillés par le service médical interentreprises.

 2. Service médical du travail interentreprises (1).
      2.1. Raison sociale.
      2.2. Adresse.
      2.3. Compétence géographique et/ou professionnelle.

 II. - Indications relatives à l'entreprise

 ou à l'établissement concerné
      En cas de pluralité d'établissements, il doit être établi une fiche par établissement dont le personnel doit être surveillé médicalement par le service interentreprises.

 1. Entreprise ou établissement concerné :
   Référence de la convention collective applicable lorsqu'elle prévoit des clauses relatives à la médecine du travail.

 2. Surveillance clinique des salariés.
      2.1. Adresse des lieux où s'exerce cette surveillance (2).
            2.1.1. Dans l'entreprise ou l'établissement.
            2.1.2. Au centre fixe du secteur (1).
            2.1.3. Au centre fixe d'un autre secteur (1).
            2.1.4. Au centre mobile (préciser le centre de rattachement) (1).
            2.1.5. Au centre annexe (dénomination...) (1).
      2.2. Organisation des examens médicaux.
            2.2.1. Modalités de convocation aux examens médicaux.
            2.2.2. Modalités de la prise en charge des examens complémentaires prévus par l'article R. 241-52 du code du travail.

 3. Moyens en personnel.
      3.1. Personnel prévu aux articles R. 241-29 à R. 241-38 du code du travail intervenant dans l'entreprise ou l'établissement concerné.
            3.1.1. Médecin du travail (nom, adresse professionnelle et téléphone) (1).
            3.1.2. Personnel infirmier :
                  - mis à disposition du médecin du travail dans les établissements soumis à l'obligation de l'article R. 241-35 (nom des personnels) ;
                  - autres...
            3.1.3. Secrétaire médical (nom, téléphone du secrétariat) (1).
      3.2. Personnel propre au service médical auquel l'entreprise ou l'établissement peuvent recourir en application de l'article 13 du décret du 28 décembre 1988 (cf. point 9) ; préciser les noms et la qualification (1).

 4. Nombre de salariés concernés.
      4.1. Nombre de salariés non temporaires au 1er janvier de l'année considérée :
               - nombre d'employés ou assimilés (E) ;
               - nombre d'ouvriers ou assimilés (O) ;
               - nombre de salariés soumis à surveillance médicale spéciale (S) au sens de l'article R. 241-50 du code du travail.
      4.2. Nombre de salariés temporaires ayant effectué au moins une mission au cours du premier trimestre de l'année.
      4.3. Nombre de salariés temporaires ayant effectué au moins une mission au cours de l'année civile précédente (donné à titre indicatif).

 5. Nature des risques professionnels auxquels est exposé le personnel non temporaire.
      5.1. Facteurs de risques identifiés.
            5.1.1. Risques ayant une incidence sur le temps médical (décrets pris en application de l'article L. 231-2 (2°) et arrêté du 11 juillet 1977).
            5.1.2. Autres risques (préciser en clair).
      5.2. Indicateurs de risques.
   Nombre d'arrêts pour accidents du travail ou maladies professionnelles.

 6. Temps mensuel que le médecin du travail doit consacrer à l'exercice de ses missions.
      6.1. Temps minimal résultant de l'application des articles R. 241-32 pour les salariés non temporaires et R. 243-7 pour les salariés temporaires :
   - temps minimal pour les salariés non temporaires mentionnés au 4.1. ci-dessus :

 E/20 + O/15 + S/10 = T 1

 (E = employés, O = ouvriers, S = salariés soumis à surveillance médicale spéciale, T 1 = temps minimal).
   - temps minimal pour les salariés temporaires mentionnés au 4.2 ci-dessus :

 nombre de salariés mentionnés au 4.2 X 4/15 = T 2

 (le nombre de salariés temporaires mentionné au 4.2 étant établi sur une base trimestrielle, il convient de multiplier ce nombre par quatre trimestres pour obtenir un nombre annuel).
   - temps minimal total : T 1 + T 2.
      6.2. Dont temps minimal consacré aux actions relatives à la prévention en milieu de travail :

 T 1 + T 2/3 =

 7. Plan d'activité du médecin du travail (art. R. 241-41-1) (1).
      7.1. Existe-t-il un plan :
            - propre à l'entreprise ?
            - commun à d'autres entreprises ?
      7.2. Contenu du plan.
            7.2.1. Risques, postes ou conditions de travail étudiés.
            7.2.2. Actions relatives à la connaissance des milieux de travail.

 8. Participation du médecin du travail au C.H.S.C.T. : nombre de réunions prévisibles (pour lesquelles le médecin du travail devra recevoir communication de l'ordre du jour, conformément à l'article R. 236-8 du code du travail).

 9. Dispositions expérimentales.
      9.1. Article 13 du décret n° 88-1198 du 28 décembre 1988 (3) :

 convention éventuellement conclue avec des organismes ou personnes spécialement qualifiés.
            9.1.1. Préciser la nature et l'objet de la convention ainsi que les conditions de son application dans l'entreprise.
            9.1.2. Coût imputé, à ce titre, à l'entreprise.
      9.2. Article 14 du décret n° 88-1198 du 28 décembre 1988 (4) :

 accord relatif à l'adaptation de la périodicité de l'examen médical prévu à l'article R. 241-49 (applicable uniquement aux salariés non temporaires).
            9.2.1. Date du dépôt de l'accord.
            9.2.2. Contenu de l'accord, en particulier :
                  - personnels concernés ;
                  - nouvelle(s) périodicité(s) de la visite médicale ;
                  - objet du redéploiement du temps médical en matière d'action sur le milieu de travail ;
                  - dispositions prises par le service médical, en ce qui le concerne, pour la mise en oeuvre de l'accord.

 10. Avis et observations portant sur le présent document :
      10.1. Lors de son élaboration :

 - avis du médecin du travail en date du            

 - avis du comité d'entreprise ou d'établissement ou, à défaut, des délégués du personnel saisis le            

 - en cas de contestation, date de saisine de l'inspecteur du travail et observations éventuelles de celui-ci      

 10.2. Lors de sa mise à jour annuelle ou en cas de modification substantielle de l'une de ses clauses en date du          (reprendre les rubriques figurant au point 10.1 ci-dessus).

 11. Autres indications (à remplir, en tant que de besoin, à l'initiative du chef de l'entreprise de travail temporaire ou du président du service médical) :   

 Date :    

 Signatures du chef de l'entreprise de travail temporaire et du président du service interentreprises de médecine du travail (ou de leurs représentants) :
   (1) Renseignements fournis par le service médical interentreprises.
   (2) Supprimer les mentions inutiles et indiquer l'adresse des lieux en clair.
   (3) Art. 13. - A titre expérimental et en vue de développer les actions que le médecin du travail conduit sur le milieu de travail dans les domaines mentionnés aux articles R. 241-41 (1°, 2°, 3°) et R. 241-58 du code du travail, des conventions peuvent prévoir le recours, sous le contrôle du médecin du travail, à des personnes ou des organismes, publics ou privés, spécialement qualifiés en matière de prévention des risques professionnels, de sécurité ou de conditions de travail.
   Ces conventions sont passées, après consultation, selon les cas, du comité d'entreprise ou de l'organisme de contrôle mentionné à l'article R. 241-14, entre, d'une part, l'employeur ou le président du service médical du travail interentreprises et, d'autre part, les organismes ou personnes mentionnés à l'alinéa qui précède. Le ou les médecins du travail concernés ou, le cas échéant, le ou les délégués des médecins du travail mentionnés à l'article R. 241-27 sont associés à la préparation de la convention.
   Les modalités selon lesquelles la convention peut recevoir application dans une entreprise adhérente sont précisées par le document prévu à l'article R. 241-25 du code du travail.
   (4) Art. 14. - A titre expérimental et pour permettre une augmentation de la proportion de temps que le médecin du travail doit, en vertu de l'article R. 241-47 du code du travail, consacrer à sa mission en milieu de travail, des accords d'entreprise ou d'établissement peuvent apporter des adaptations à la périodicité de l'examen médical prévue à l'article R. 241-49.
   Ces accords ne peuvent concerner les salariés bénéficiant d'une protection médicale particulière en vertu de l'article R. 241-50 ou des règlements pris en application du 2° de l'article L. 231-2 et ne peuvent avoir pour effet de porter à plus de deux ans les délais d'un an mentionnés à l'article R. 241-49. Ils précisent les améliorations apportées, en contrepartie, à l'action en milieu de travail mentionnée à l'article R. 241-47.
   Les accords sont négociés entre l'employeur et les organisations syndicales de salariés représentatives ; ils peuvent faire l'objet d'opposition et entrent en vigueur dans les conditions fixées aux articles L. 132-19 à L. 132-26. L'employeur recueille, préalablement à la signature, les propositions du ou des médecins du travail ainsi que l'avis du ou des comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail concernés.
   Lorsque l'accord a été conclu dans une entreprise adhérant à un service médical du travail interentreprises, son contenu doit être repris dans le document à l'article R. 241-25.