PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES CHIRURGIENS-DENTISTES
Spécialité d'inscription :
(à remplir par période d'affectation)


Document 1

Nom et prénom du candidat : 
Etablissement et structure d'affectation : 
Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation : 


I. - Description de l'activité dans la structure



Activités d'hospitalisation : 

Statut d'exercice : 
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois : 
Gardes, astreintes : 


Tableau relatif à l'activité opératoire




Activité opératoire ; fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur : 
TYPE D'ACTE
PÉRIODE
NOMBRE D'ACTES
POSITION PENDANT L'ACTE
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, actions de prévention...) : 




II. - Evaluations des compétences

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
.
A
B
C
D
Connaissances théoriques
Connaissances pratiques
Aptitudes diagnostiques
Aptitudes thérapeutiques
Maîtrise des gestes techniques de la spécialité
Connaissance de la réglementation sanitaire
Appréciation sur les compétences :
Appréciation sur l'autonomie d'exercice : 


III. - Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement



Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
.
A
B
C
D
Aptitude au travail en équipe
Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité)
Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins
Tenue et comportement
Assiduité et ponctualité
Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non 
Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
Oui Non 
Sans objet 
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non 
Si oui, lesquels : 


IV. - Capacités relationnelles


Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
.
A
B
C
D
SANS OBJET
Avec les patients
Avec les familles
Avec les confrères
Avec les membres de l'équipe non médicale


*
* *

Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)
Date : 
Qualité du signataire : 
Signature 
Document 2
Formations et enseignements suivis



Remplir dans la grille les éléments vous concernant.


1. . Formation initiale en chirurgie dentaire suivie en France ou à l'étranger



Joindre les pièces justificatives.
.
INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION


2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription



Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
- internat à titre étranger ;
- DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;
- diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :
.
INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION


3. Formation continue

Joindre les pièces justificatives.
A. - Stages ou séminaires :
INTITULÉ
SOCIÉTÉ ORGANISATRICE
ANNÉE
B. - Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...


Autres informations
Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
- mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
- publications ;
- communications ;
- cours effectués (IFSI...) ;
- Affiliation à une société savante...