ANNEXE
MONTANTS MAXIMA PRIS EN CHARGE EN SUS DU TARIF DE RESPONSABILITÉ
.
NOMENCLATURE : ACTE OU TRAITEMENT
TARIF
de responsabilité (1)
(en euros)
HONORAIRES
maxima (2)
(en euros)
MONTANT MAXIMUM
pris en charge en sus du tarif
(3 = 2 - 1)
(en euros)
Prothèses dentaires adjointes
De 1 à 3 dents
64,50
193
128,50
4 dents
75,25
349
273,75
5 dents
86
349
263
6 dents
96,75
349
252,25
7 dents
107,50
434
326,50
8 dents
118,25
434
315,75
9 dents
129
434
305
10 dents
139,75
434
294,25
11 dents
150,50
517
366,50
12 dents
161,25
517
355,75
13 dents
172
517
345
14 dents
182,75
656
473,25
Plaque base métallique, supplément
129
300
171
Dent prothétique contreplaquée sur plaque base en
matière plastique, supplément
21,50
21,50
0
Dent prothétique contreplaquée ou massive soudée
sur plaque base métallique, supplément
32,25
32,25
0
Prothèses dentaire adjointes :
Réparation de fracture de la plaque base en matière plastique
21,50
65,00
43,50 
Réparation de fracture de la plaque base métallique, non compris s'il y a lieu, le remontage des dents sur matière plastique
32,25 
65,00 
32,75 
Dents ou crochets ajoutés ou remplacés sur appareil
en matière plastique :
- 1er élément
21,50
65
43,50
- les suivants sur le même appareil
10,75
32,50
21,75
Dents contreplaquées ou massives, ou crochets
soudés, ajoutés ou remplacés sur appareil
métallique : par élément
43
43
0
Dents ou crochets remontés sur matière plastique
après réparation de la plaque base métallique : par
élément
6,45
6,45
0
Remplacement de facette ou dent à tube
17,20
17,20
0
Prothèses dentaires conjointes
Couronne dentaire ajustée ou coulée métallique
107,50
230
122,50
Dépose des prothèses conjointes métalliques pour
traitement radiothérapique des tumeurs faciales,
obturation provisoire comprise par élément pilier.
38,70
38,70
0
Couronne à incrustation vestibulaire pour incisives,
canines, premières prémolaires (seule est prise en
charge la couronne métallique à facette
céramique)
107,50
239,50
132
Couronne dentaire céramo-métallique pour incisives,
canines, premières prémolaires
107,50
375
267,50
Dents à tenon ne faisant pas intervenir une
technique de coulée
75,25
75,25
0
Conception, adaptation et pose d'une infrastructure
corono-radiculaire métallique coulée à ancrage
radiculaire (inlay-core)
122,55
122,55
0
Conception, adaptation et pose d'une infrastructure
corono-radiculaire métallique coulée à ancrage
radiculaire avec clavette (inlay-core avec clavette)
144,05
144,05
0
Orthopédie dento-faciale
Traitement des dysmorphoses, par période de six
mois, dans la limite de six périodes :
- sans multiattaches
193,50
333
139,50
Traitement des dysmorphoses :
- avec multiattaches
193,50
464
270,50
Séance de surveillance (au maximum deux par
semestre)
10,75
10,75
0
Contention après traitement orthodontique :
- 1re année
161,25
161,25
0
- 2e année
107,50
107,50
0
Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose
maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire
confirmée
387
387
0
Orthopédie des malformations consécutives au bec
de lièvre total ou à la division palatine :
- forfait annuel, par année
430
430
0
- en période d'attente
129
129
0
Traitement d'orthopédie dento-faciale avec
multiattaches au-delà du seizième anniversaire,
préalable à une intervention chirurgicale portant
sur les maxillaires pour une période de six mois
non renouvelable
193,50
381,12
187,62