MODÈLE DE PROCÈS-VERBAL DE CONTRÔLE DE CONFORMITÉ INITIAL D'UN VÉHICULE
D'UN PTAC INFÉRIEUR OU ÉGAL À 3,5 TONNES
Date du contrôle
N° du contrôle
Carrossier (nom et adresse)
Date d'échéance de la qualification
(voir attestation ci-jointe)
IDENTIFICATION DU VÉHICULE (2)
(D1) Marque :
(D2) Type Variante Version :
(E) Numéro d'identification ou numéro d'ordre dans la série du type :
(F2) Masse en charge maximale admissible en service dans l'Etat (PTAC) (kg) :
(F3) Masse en charge maximale admissible de l'ensemble en service dans l'Etat (PTRA) (kg) :
(G) Masse en service (G1 + 75) (kg) :
(G1) Poids à vide national (PV) (kg) :
(J1) Genre national :
(J3) Carrosserie (désignation nationale) (3) :
(P6) Puissance administrative (CV) :
(S1) Nombre de places assises (y compris celle du conducteur) :
voir certificat de conformité du véhicule de base pour les rubriques suivantes : (D3), (F1), (J), (K), (P1), (P2), (P3), (U1), (U2), (V7) et (V9)
DIMENSIONS
Largeur (m) : ....................... Longueur (m) : ................................. Surface (m²) : ..................................... 
ENGAGEMENT DU CARROSSIER
Je soussigné le carrossier, certifie :
- disposer d'une qualification en cours de validité au titre de l'article R. 321-15 du code de la route ;
- avoir carrossé le véhicule neuf identifié ci-dessus ;
- que ce véhicule peut être immatriculé sans réception complémentaire compte tenu de ce que :
- le châssis est resté conforme au type décrit dans le certificat de conformité délivré par le constructeur et n'a subi aucune transformation ;
- le véhicule satisfait, dans les conditions prévues par les arrêtés d'application, aux dispositions des articles R. 311-1 à R. 318-8, R. 321-10 et R. 413-13 du code de la route, pour la catégorie du véhicule concerné ;
- le porte-à-faux arrière du véhicule, non compris les ferrures et charnières, satisfait aux limites minimale et maximale fixées par le constructeur :
- dans le certificat de conformité (1) ;
- dans l'accord joint de son service technique (1),
et la longueur des ferrures est inférieure à 120 mm ;
- les poids en charge sur les essieux sont égaux ou supérieurs aux charges au sol minimales, et inférieurs ou égaux aux charges au sol maximales prévues par le constructeur ;
- la largeur du véhicule n'excède pas celle fixée par le constructeur ;
- le véhicule n'est pas immatriculé dans le genre (J1) TCP ou n'est pas un véhicule spécialisé autre que ceux cités dans l'annexe XII de l'arrêté du 19 juillet 1954 susvisé ;
- le véhicule ne sera pas immatriculé sous un double genre (J1) et (ou) une double carrosserie (J3).
Fait à ..............................................., le .................................................................
Signature et cachet du carrossier qualifié .....................................................................
(1) Rayer la ou les mentions inutiles.
(2) Références communautaires de la directive 1999/37/CE modifiée relative aux documents d'immatriculation. Pour les rubriques inchangées, reprendre les données du certificat de conformité du véhicule incomplet.
(3) J3 doit répondre à la nomenclature des carrosseries prévues à l'annexe V de l'arrêté du 9 février 2009 modifié relatif à l'immatriculation des véhicules.