MONTANTS MAXIMA PRIS EN CHARGE EN SUS DU TARIF DE RESPONSABILITÉ À PARTIR DU 1ER JANVIER 2019

			CODES CCAM

			LIBELLÉS

			CODIFICATION

			TARIF

			de responsabilité

			(en €) (1)

			MONTANT MAXIMUM

			pris en charge

			en sus du tarif

			de responsabilité

			(en €) (2)

			MONTANT TOTAL

			pris en charge

			(en €) (1 + 2)

			Restauration

			HBMD055

			Restauration d'une dent sur 3 faces ou plus par matériau incrusté [inlay-onlay]

			FDC

			120,00

			130,00

			250,00

			Prothèses fixées

			HBLD037

			Pose d'une couronne dentaire transitoire

			FDC

			25,00

			0,00

			25,00

			HBLD038

			Pose d'une couronne dentaire métallique

			FDC

			120,00

			130,00

			250,00

			HBLD036

			Pose d'une couronne dentaire céramométallique ou en équivalents minéraux

			-Hors couronnes dentaires céramocéramiques

			-Couronnes dentaires céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et 1eres prémolaires

			FDC

			120,00

			290,00

			410,00

			HBGD027

			Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire ou plurale

			FDC

			38,70

			1,50

			40,20

			HBLD007

			Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée sans clavette sur une dent

			FDC

			90,00

			39,80

			129,80

			HBLD261

			Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée avec clavette sur une dent

			FDC

			100,00

			53,40

			153,40

			HBLD040

			Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire métallique

			FDC

			279,50

			637,00

			916,50

			-Hors éléments céramocéramiques

			-Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires

			HBLD043

			Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux

			FDC

			279,50

			803,28

			1082,78

			-Hors éléments céramocéramiques

			-Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires

			HBLD033

			Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et un élément intermédiaire métallique

			FDC

			279,50

			470,73

			750,23

			HBLD023

			Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques ou en équivalents minéraux et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux

			FDC

			279,50

			956,26

			1235,76

			-Hors éléments céramocéramiques

			-Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires

			Prothèses amovibles

			HBLD364

			Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents

			FDA

			64,50

			4,22

			68,72

			HBLD476

			Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents

			FDA

			75,25

			4,93

			80,18

			HBLD224

			Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents

			FDA

			86,00

			5,63

			91,63

			HBLD371

			Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents

			FDA

			96,75

			6,34

			103,09

			HBLD123

			Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents

			FDA

			107,50

			7,04

			114,54

			HBLD270

			Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents

			FDA

			118,25

			7,75

			126,00

			HBLD131

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents

			FDA

			193,50

			362,87

			556,37

			HBLD332

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents

			FDA

			204,25

			510,75

			715,00

			HBLD452

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents

			FDA

			215,00

			500,00

			715,00

			HBLD474

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents

			FDA

			225,75

			489,25

			715,00

			HBLD075

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents

			FDA

			236,50

			513,50

			750,00

			HBLD470

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents

			FDA

			247,25

			502,75

			750,00

			HBLD101

			Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents

			FDA

			129,00

			350,98

			479,98

			HBLD435

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents

			FDA

			258,00

			492,00

			750,00

			HBLD138

			Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents

			FDA

			139,75

			338,82

			478,57

			HBLD079

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents

			FDA

			268,75

			481,25

			750,00

			HBLD083

			Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents

			FDA

			150,50

			419,50

			570,00

			HBLD203

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents

			FDA

			279,50

			570,50

			850,00

			HBLD370

			Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents

			FDA

			161,25

			408,75

			570,00

			HBLD112

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents

			FDA

			290,25

			559,75

			850,00

			HBLD349

			Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents

			FDA

			172,00

			398,00

			570,00

			HBLD308

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents

			FDA

			301,00

			549,00

			850,00

			HBLD031

			Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine

			FDA

			182,75

			545,30

			728,05

			HBLD035

			Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine

			FDA

			365,50

			1090,60

			1456,10

			HBLD047

			Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique

			FDA

			311,75

			744,89

			1056,64

			HBLD046

			Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique

			FDA

			623,50

			1489,78

			2113,28

			HBLD048

			Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique

			FDA

			494,50

			1290,19

			1784,69

			YYYY176

			Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine

			FDA

			21,50

			1,41

			22,91

			YYYY275

			Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

			FDA

			43,00

			2,82

			45,82

			YYYY246

			Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

			FDA

			64,50

			4,22

			68,72

			YYYY478

			Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

			FDA

			86,00

			5,63

			91,63

			YYYY426

			Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

			FDA

			107,50

			7,04

			114,54

			YYYY389

			Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

			FDA

			129,00

			8,45

			137,45

			YYYY159

			Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			32,25

			2,11

			34,36

			YYYY329

			Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			64,50

			4,22

			68,72

			YYYY258

			Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			96,75

			6,34

			103,09

			YYYY259

			Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			129,00

			8,45

			137,45

			YYYY440

			Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			161,25

			10,56

			171,81

			YYYY447

			Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			193,50

			12,67

			206,17

			YYYY142

			Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			225,75

			14,79

			240,54

			YYYY158

			Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			258,00

			16,90

			274,90

			YYYY476

			Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			290,25

			19,01

			309,26

			YYYY079

			Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			322,50

			21,12

			343,62

			YYYY184

			Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			354,75

			23,24

			377,99

			YYYY284

			Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			387,00

			25,35

			412,35

			YYYY236

			Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			419,25

			27,46

			446,71

			YYYY353

			Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			451,50

			29,57

			481,07

			HBMD020

			Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine, fêlée ou fracturée

			FDR

			21,50

			51,16

			72,66

			HBMD017

			Adjonction ou remplacement d'un élément d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			21,50

			51,82

			73,32

			HBMD114

			Adjonction ou remplacement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			32,25

			76,75

			109,00

			HBMD322

			Adjonction ou remplacement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			43,00

			101,02

			144,02

			HBMD404

			Adjonction ou remplacement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			53,75

			125,29

			179,04

			HBMD245

			Adjonction ou remplacement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			64,50

			149,56

			214,06

			HBMD198

			Adjonction ou remplacement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			75,25

			175,14

			250,39

			HBMD373

			Adjonction ou remplacement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			86,00

			200,72

			286,72

			HBMD228

			Adjonction ou remplacement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			96,75

			226,31

			323,06

			HBMD286

			Adjonction ou remplacement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			107,50

			251,89

			359,39

			HBMD329

			Adjonction ou remplacement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			118,25

			277,47

			395,72

			HBMD226

			Adjonction ou remplacement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			129,00

			301,93

			430,93

			HBMD387

			Adjonction ou remplacement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			139,75

			328,63

			468,38

			HBMD134

			Adjonction ou remplacement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			150,50

			354,21

			504,71

			HBMD174

			Adjonction ou remplacement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			161,25

			379,80

			541,05

			HBMD008

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments

			FDR

			32,25

			41,20

			73,45

			HBMD002

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'un élément

			FDR

			38,70

			42,89

			81,59

			HBMD488

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments

			FDR

			45,15

			44,58

			89,73

			HBMD469

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 éléments

			FDR

			51,60

			46,27

			97,87

			HBMD110

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments

			FDR

			58,05

			47,96

			106,01

			HBMD349

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 éléments

			FDR

			64,50

			49,65

			114,15

			HBMD386

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments

			FDR

			70,95

			51,34

			122,29

			HBMD339

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments

			FDR

			77,40

			53,03

			130,43

			HBMD459

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 éléments

			FDR

			83,85

			54,72

			138,57

			HBMD438

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments

			FDR

			90,30

			54,56

			144,86

			HBMD481

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments

			FDR

			96,75

			46,99

			143,74

			HBMD449

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 éléments

			FDR

			103,20

			48,21

			151,41

			HBMD312

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments

			FDR

			109,65

			61,48

			171,13

			HBMD289

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments

			FDR

			116,10

			51,36

			167,46

			HBMD400

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments

			FDR

			122,55

			49,83

			172,38

			HBMD249

			Adjonction ou changement d'un élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			43,00

			9,58

			52,58

			HBMD292

			Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			86,00

			11,27

			97,27

			HBMD188

			Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			129,00

			13,52

			142,52

			HBMD432

			Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			172,00

			15,77

			187,77

			HBMD283

			Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			215,00

			16,90

			231,90

			HBMD439

			Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			258,00

			16,90

			274,90

			HBMD425

			Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			301,00

			19,72

			320,72

			HBMD444

			Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			344,00

			18,03

			362,03

			HBMD485

			Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			387,00

			17,74

			404,74

			HBMD410

			Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			430,00

			25,35

			455,35

			HBMD429

			Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			473,00

			24,79

			497,79

			HBMD281

			Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			516,00

			20,28

			536,28

			HBMD200

			Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			559,00

			21,97

			580,97

			HBMD298

			Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			602,00

			39,43

			641,43

			HBKD396

			Remplacement d'une facette d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			17,20

			4,51

			21,71

			HBKD431

			Remplacement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			34,40

			9,01

			43,41

			HBKD300

			Remplacement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			51,60

			13,52

			65,12

			HBKD212

			Remplacement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			68,80

			15,32

			84,12

			HBKD462

			Remplacement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			86,00

			19,15

			105,15

			HBKD213

			Remplacement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			103,20

			22,98

			126,18

			HBKD140

			Remplacement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			120,40

			31,54

			151,94

			HBKD244

			Remplacement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			137,60

			36,05

			173,65

			Orthopédie dento-faciale

			Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes :

			-sans multiattaches

			FDO

			193,50

			139,50

			333,00

			Traitement des dysmorphoses :

			-avec multiattaches

			FDO

			193,50

			270,50

			464,00

			Séance de surveillance (au maximum deux par semestre)

			10,75

			0

			10,75

			Contention après traitement orthodontique :

			-1re année

			161,25

			0

			161,25

			-2e année

			107,50

			0

			107,50

			Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée

			387,00

			0

			387,00

			Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine :

			-forfait annuel, par année

			430,00

			0

			430,00

			-en période d'attente

			129,00

			0

			129,00

			Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable.

			FDO

			193,50

			187,62

			381,12