MODÈLE DE COMPTE RENDU D'IMPACT AVEC DES ANIMAUX 
1. Exploitant : ................................................................................................................................................
2. Aéronef (constructeur/modèle) : ...............................................................................................................
3. Moteur (constructeur/modèle) : ................................................................................................................
4. Immatriculation de l'aéronef : ..................................................................................................................
5. Date ................................ Jour ................................ Mois ................................ Année ...........................
6. Heure TU :.................................................................................................................................................
7. Aube ............................... Jour ............................... Crépuscule ............................... Nuit ......................
8. Nom de l'aérodrome :..............................................................................................................................
- piste utilisée : .......................................................................................................................................... ;
- lieu de l'incident (s'il s'est produit en route) : ........................................................................................ 
9. Hauteur/sol ................................................................................................................................ pieds. 
10. Vitesse indiquée ..................................................................................................................... nœuds. 
11. Phase de vol : 
- circulation au sol : ................................................................................................................................. 
- décollage (0-50 ft) : .............................................................................................................................. 
- montée (> 50 ft) : .................................................................................................................................. 
- croisière : ............................................................................................................................................... 
- attente : ................................................................................................................................................. 
- descente : ............................................................................................................................................. 
- approche (100-50 ft) : .......................................................................................................................... 
- atterrissage (< 50 ft) : ........................................................................................................................... 
- inconnue. 
12. Phares allumés : ................................................................................................................................. 
- phares d'atterrissage : ............................................................................................................................ 
- feux à éclats : ......................................................................................................................................... 
13. Conditions météorologiques : 
- VMC : .......................................................................... IMC : .............................................................. 
- nuages : .................................................................................................................................................. 
- visibilité : ............................................................................................................................................... 
- brouillard : .......................................... pluie : .......................................... neige : ................................ 
14. Espèce animale : 
NOMBRE D'ANIMAUX
TOUCHÉS
APERÇUS
1
2 à 10
11 à 100
Plus de 100
Taille des animaux : 
- petite : .................................................................................................................................................. 
- moyenne : ............................................................................................................................................. 
- grande : ................................................................................................................................................. 
15. Effets sur le vol : 
- aucun : ................................................................................................................................................... 
- décollage interrompu : ............................................................................................................................ 
- atterrissage de prudence : ........................................................................................................................ 
- arrêt des moteurs : ................................................................................................................................... 
- autre (préciser en 18) : ............................................................................................................................. 
Pilote averti de la présence d'animaux :
- oui ; 
- non. 
16. Parties de l'aéronef atteintes et dommages subis : 
HEURTÉ
ENDOMMAGÉ
Radôme
Pare-brise
Nez de l'appareil
Moteur n° 1
Moteur n° 2
Moteur n° 3
Moteur n° 4
Hélice
Aile/rotor
Fuselage
Train
Empennage
Feux
Autre (préciser en 18)
17. Durée d'immobilisation de l'aéronef : 
- heures : ............................................................................................................................................... 
Coût estimatif des réparations ou du remplacement : ........................................................................... 
Autres coûts estimatifs : .......................................................................................................................
(exemple : manque-à-gagner, carburant, hôtels). 
18. Observations :