I. Equipement en lits d'hospitalisation

 - Capacité globale de l'établissement : lits

 - Répartition par discipline

 - Disciplines.
   a. Chirurgie générale et spécialités (à préciser)
   1. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
   2. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
   3. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
   b. Médecine générale et spécialités (à préciser)
   1. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
   2. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
   3. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
   c. Obstétrique, Nbre de lits, Date autorisation administrative.
   d. Autres disciplines (à préciser).
   1. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
   2. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
   3. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
   Pour chaque discipline et spécialisation, indiquer les modifications de structure envisagées dans la perspective de la concession.
   Pour chaque modification, préciser la date de dépôt du dossier de demande constitué en application de l'article 31 de la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière.
   Nature de la modification.
   1. Nbre de lits, Date dépôt demande autorisation.
   2. Nbre de lits, Date dépôt demande autorisation.
   3. Nbre de lits, Date dépôt demande autorisation.
   II. Equipements techniques courants.

 - Salles d'intervention septique (Nombre).

 - Salles d'intervention aseptique (Nombre).

 - Blocs obstétricaux (Nombre).

 - Unités d'observation et de soins néo-nataux (Nombre).

 - Postes de réanimation médicale (Nombre).

 - Postes de réanimation chirurgicale (Nombre).

 - Appareils de monitoring.

 Marque : (nombre).

 Type : (nombre).

 - Appareils de radiodiagnostic.

 Marque : (nombre).

 Type : (nombre).

 - EEG (nombre de postes).

 - ECG (nombre de postes).

 - Autres appareils (nombre).
   Dans la mesure où l'établissement a recours à des installations ne lui appartenant pas, indiquer le nom et l'adresse du prestataire de service et joindre copie des conventions conclues conformément à l'article 7 du décret n° 74-401 du 9 mai 1974.
   Pour chaque modification envisagée dans les équipements installés, préciser la date de dépôt du dossier de demande d'autorisation constitué en application de l'article 31 de la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière.
   III. Equipements matériels lourds.

 (au sens du décret n° 72-1068 du 30 novembre 1972).

 - Appareils de biologie médicale

 Marque

 Type.

 - Appareils de circulation sanguine extra-corporelle

 Marque

 Type.

 - Appareils accélérateurs de particules d'énergie supérieure à 500 Kev. :

 Marque

 Type

 Puissance

 - Appareils contenant des sources scellées de radio-éléments d'énergie supérieure à 500 Kev

 Marque

 Type

 Puissance

 - Cameras à scintillation

 Marque

 Type.

 - Reins artificiels

 Nombre

 Marque

 Type.

 - Appareils de traitement de l'information

 Marque

 Type

 Capacités

 - Autres types d'appareils
   Pour chacun de ces appareils, indiquer les dates des autorisations administratives.
   Dans la mesure où l'établissement a recours à des installations ne lui appartenant pas, indiquer le nom et l'adresse du prestataire de service et joindre copie des conventions conclues conformément à l'article 7 du décret n° 74-401 du 9 mai 1974.
   Pour chaque modification envisagée dans les équipements installés, préciser la date de dépôt du dossier de demande d'autorisation constitué en application de l'article 31 de la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière.
   Le demandeur soussigné atteste l'exactitude des renseignements figurant dans la présente fiche.