CERTIFICAT DE MONTAGE D'UNE CARROSSERIE
DESTINE À ÊTRE JOINT AU DOSSIER DE RÉCEPTION À TITRE ISOLÉ DU VÉHICULE
(à fournir en 3 exemplaires)
Je soussigné : .......
demeurant à : ......
Téléphone : .......
déclare avoir monté sur le véhicule désigné ci-après et appartenant à : .....
(nom et adresse)
la carrosserie suivante : ......
Le véhicule doit être présenté à une réception à titre isolé du service des mines avant immatriculation compte tenu de ce que :
- le châssis a subi les transformations suivantes par rapport au type décrit dans la notice du constructeur. Ci-joint l'accord écrit du service technique du constructeur ;
- les poids en charge sur les essieux (ou le pivot) ne respectent pas les charges au sol minimales et (ou) maximales (1) prévues par le constructeur. Le nouveau poids total autorisé en charge sera déterminé par le service des mines ;
- la largeur du véhicule excède pas celle fixée par le constructeur. Ci-joint l'accord écrit du service technique du constructeur.
CARACTÉRISTIQUES DU VÉHICULE (2)
Marque : .......
Type : ..........
Numéro d'identification : ........
Nombre de place assises (y compris le conducteur) : .......
Empattement : F = .....m
F' (5) = ....m
DIMENSIONS OU VEHICULE CARROSSÉ (Hors tout)
Longueur : L = ....... m
Largeur : l = ..........m
Surface : L x l = ....... m
2
CARACTERISTIQUES DE LA CARROSSERIE
Longueur utile du chargement : T = ......m
Porte-à-faux arrière du véhicule : X = ......m
Longueur des ferrures et charnières : c = .......m
Distance du centre de gravité du chargement à l'axe de la force (ou de la résultante des forces), appliquée(s) au sol par l' (ou les) essieu(x) arrière :
Y = ......m
Porte-à-faux arrière utile : Xu = T / 2 - Y = ....... m
Distance du centre de gravité du chargement à l'axe de la force (ou de la résultante des forces), appliquée(s) au sol par l' (ou les) essieu(x) avant, ou à l'axe du pivot :
F' - Y = ......m
Poids total autorisé en charge : PTAC = ........... kg
Poids à vide du véhicule carrossé = .............kg
PV = PC + M + Ca = ....... kg
PC : poids du châssis-cabine en ordre de marche comprenant : réservoirs pleins, outillage de bord, sans conducteur ni passager, sans porte-roues, ni roue de secours, avec accumulateurs.
M : poids du (ou des) porte-roues de secours garni(s).
Ca : poids de la carrosserie vide et de ses équipements.
Poids à vide sous I'(ou les) essieu(x) avant du véhicule carrossé (4) (ou sous pivot semi-remorque) : 
PV AV = ..........kg
Poids à vide sous l' (ou les) essieu(x) arrière du véhicule carrossé (4) : 
PV AR = ......kg
Poids du conducteur et des passagers :
p = 75 kg x (conducteur + passagers) = ......kg
Poids du conducteur et des passagers sur I' (ou les) essieu(x) avant (3) :
- (cas de cabine avancée) (1) p AV = p = ......kg
- (cas de cabine normale) (1) p AV = 2 / 3 x p = ........kg
Poids du conducteur et des passagers sur l' (ou les) essieu(x) arrière (3) :
- (cas de cabine avancée) (1) p AR = p = ........ kg
- (cas de cabine normale) (1) p AR = 2p/3 = ......kg
Chargement : Ch = PTAC - PV - p = ......kg
Si le véhicule comporte plus d'un essieu avant, ou si les essieux arrière sont inégalement chargés ou espacés, reproduire ci-dessous un schéma analogue à ceux figurant en appendice aux annexes VII et VIII de l'arrêté du 19 juillet 1954 modifié.
RÉPARTITION DU POIDS DE CHARGEMENT
Essieu(x) AV (ou pivot) : Ch AV = Ch x Y/F' = ......x..... =  kg
Essieu(x) AR : Ch AR = Ch x (F' - Y)/F'= .......x........ =  kg
RÉPARTITION DU POIDS TOTAL EN CHARGE (PTC)
Essieu(x) AV (ou pivot) :
Poids à vide : PV AV = .........kg
Poids du conducteur et passagers :
p AV = ....... kg
Ch AV = ....... kg
PT AV total = ......kg
PT AV autorisé :
- minimal (2) : ......kg
- maximal (2) : ......kg
Essieu(x) AR :
Poids à vide : PV AR = ....... kg
Poids du conducteur et passagers :
p AR = ........kg
Ch AR = ........kg
PT AR total = ......... kg
PT AR autorisé :
- minimal (2) : ....... kg
- maximal (2) : ........ kg
Fait à : .......
Le : ........
Signature et cachet :
Nota :
Porte-à-faux utile = distance de l'extrémité arrière hors tout d'un véhicule non compris, s'il y a lieu, l'épaisseur du dispositif de fermeture (porte, hayon,...) et la longueur des ferrures et charnières, à l'axe de la force (ou de la résultante des forces) appliquée(s) au sol par l' (ou les) essieu(x) arrière.
Ferrures et charnières = dispositifs (ferrures et charnières de porte arrière, tampons, crochet d'attelage,...) de poids négligeable et placés à l'arrière d'un véhicule.
Le chargement est supposé concentré au point G (centre de gravité), milieu de la longueur utile de ce chargement.
Dans les cas contraires, la position du centre de gravité doit être déterminée en premier lieu.
Caisses mobiles multiples : G à indiquer sur le véhicule porteur en fonction du Ca qui, dans le cas particulier, doit correspondre au poids de l'élément mobile vide et de ses équipements.
(1) Barrer la mention inutile.
(2) Voir notice descriptive.
(3) Dans les cas de cabine hors série p AV et p AR seront calculés en fonction de la position du conducteur et de ses passagers par rapport à I'essieu considéré.
(4) Joindre les tickets de pesée correspondants.
(5) F' = distance de l'axe de la force (ou de la résultante des forces) appliquée(s) au sol par l' (les) essieu(x) avant, ou de l'axe du pivot d'attelage, à l'axe de la force (ou de la résultante des forces appliquée(s) au sol par l' (ou les) essieu(x) arrière.