ACTE D'ENGAGEMENT À PREMIÈRE DEMANDE D'UNE PERSONNE PHYSIQUE, POSSÉDANT LES QUALITÉS DÉFINIES À L'ARTICLE R. 516-2 I e DU CODE DE L'ENVIRONNEMENT
Monsieur/Madame 
Né(e) le à , domicilié(e) , ci-après
dénommé(e) le garant , déclare, en application de l'article L. 516-1 et des articles R. 516-1 et suivants du code de l'environnement, se porter garant aux conditions et termes du présent acte dela société (1) ci-après dénommé(e) l'exploitant ,
titulaire de l'autorisation donnée par arrêté préfectoral en date du (2)
du préfet du d'exploiter son site de (3).
Article 1er
Objet de la garantie
Le garant s'engage à verser à la première demande du préfet la somme fixée à l'article 2 du présent acte en vue de lui garantir le paiement en cas de défaillance de l'exploitant garanti des dépenses liées à : (4).
La présente garantie ne couvre pas les indemnisations dues par l'exploitant aux tiers qui pourraient subir un préjudice par le fait de pollution ou d'accident causé par l'activité de ce dernier, ni les engagements et obligations dus par l'exploitant au titre de la responsabilité environnementale.
Article 2
Validité de la garantie
Toute personne physique qui s'engage par acte sous seing privé en qualité de garant autonome à première demande envers un créancier professionnel doit, à peine de nullité de son engagement, faire précéder sa signature de la mention manuscrite suivante, et uniquement de celle-ci : En me portant garant autonome à première demande de la société (1), dans la limite de la somme de couvrant
le paiement du principal, des intérêts et, le cas échéant, des pénalités ou intérêts de retard et pour la durée de , je m'engage à verser au bénéficiaire de la garantie les sommes dues sur mes revenus et mes biens si
la société (1) n'y satisfait pas elle-même.
Je reconnais ne pouvoir opposer aucune exception tenant à l'obligation garantie. 
L'engagement de la personne physique pris par acte sous seing privé qui ne comporte pas la mention manuscrite exigée ci-dessus ne peut être régularisé.
Le préfet ne peut se prévaloir d'un engagement de garant autonome à première demande d'une personne physique si cet engagement était, lorsqu'il a été donné, manifestement disproportionné à ses biens et revenus, à moins que le patrimoine de ce garant, au moment où celui-ci est appelé, ne lui permette de faire face à son obligation.
Article 3
Montant
3.1. Exploitation autorisée avant le 1er juillet 2012 :
Le montant maximum de la garantie est de :
€ pour la période du xxx au xxx (5).
€ pour la période du xxx au xxx (5).
€ pour la période du xxx au xxx (5).
€ pour la période du xxx au xxx (5).
3.2. Exploitation autorisée après le 1er juillet 2012 :
Le montant maximum de la garantie est de : € (5).
3.3. Mise en jeu partielle de la garantie :
En cas de mise en jeu partielle, le montant du présent engagement se réduira à due concurrence de telle sorte qu'il ne pourra plus être demandé au garant qu'une somme égale à la différence entre l'encours de la garantie à cette date et les sommes réglées au titre des mises en jeu partielles.
Article 4
Connaissance par le garant de la situation de l'exploitant
Le garant reconnaît disposer d'éléments d'information suffisants pour apprécier la situation de l'exploitant préalablement à la souscription de son engagement.
Article 5
5.1. Durée.
Le présent engagement de garantie prend effet à compter du 
(6), et expire le (7), à 18 heures, sauf si l'exploitation
ne nécessite plus une garantie financière au titre des articles L. 516-1 et L. 516-2 du code de l'environnement. Passé cette date ou après décision du préfet de lever l'exigence de garantie financière, il ne pourra plus y être fait appel.
5.2. Renouvellement.
Le présent engagement de garantie pourra être renouvelé dans les mêmes conditions que celles objets des présentes, sous réserve :
― que l'exploitant en fasse la demande au moins (8)
mois avant l'échéance ; et
― que le garant marque expressément son accord de renouvellement au bénéficiaire. Cet accord devra intervenir, conformément à l'alinéa V de l'article R. 516-2 du code de l'environnement, au moins trois mois avant l'échéance de la garantie.
5.3. Non-renouvellement.
En cas de non-renouvellement du présent engagement de garantie, le garant informera le préfet par lettre recommandée avec accusé de réception au moins trois mois avant l'échéance du présent engagement de garantie. Cette obligation est sans effet sur la durée de l'engagement de garantie.
Les dispositions du présent article 5.3 s'appliquent exclusivement aux engagements de garantie à émettre à compter du 1er juillet 2012.
Article 6
Conséquences de la garantie
à l'égard des ayants droit du garant
Toutes personnes venant aux droits du garant pour quelque cause ou à quelque titre que ce soit seront tenues solidairement et indivisiblement de l'exécution de la garantie, dans les mêmes conditions que le garant.
En conséquence, le préfet pourra demander à n'importe laquelle de ces personnes le paiement de la totalité des sommes qu'il aurait été en droit de demander au garant sans que puisse lui être imposée une division de ses recours entre lesdites personnes.
Article 7
Mise en jeu de la garantie
En cas de non-exécution par l'exploitant d'une ou des obligations mises à sa charge et ci-dessus mentionnées, la présente garantie pourra être mise en jeu uniquement par le préfet par lettre recommandée avec demande d'avis de réception adressée au garant à l'adresse ci-dessus indiquée, dans l'un des cas suivants :
― soit après mise en jeu de la mesure de consignation prévue à l'article L. 171-81 du code de l'environnement, c'est-à-dire lorsque l'arrêté de consignation et le titre de perception rendu exécutoire ont été adressés à l'exploitant mais sont restés partiellement ou totalement infructueux ;
― soit en cas d'ouverture d'une procédure de liquidation judiciaire à l'encontre de l'exploitant ;
― soit en cas de disparition de l'exploitant personne morale par suite de sa liquidation amiable ou judiciaire ou du décès de l'exploitant personne physique.
Dans tous les cas, aux fins de mettre en jeu la garantie, le préfet devra mentionner que les conditions précisées ci-dessus ont été remplies.
Toute personne physique engagée par une garantie autonome à première demande est informée par le préfet de la défaillance du débiteur principal dès le premier incident de paiement non régularisé dans le mois de l'exigibilité de ce paiement. Si le préfet ne se conforme pas à cette obligation, le garant ne saurait être tenu au paiement des pénalités ou intérêts de retards échus entre la date de ce premier incident et celle à laquelle elle en a été informée.
Article 8
Cessation de la garantie
Le garant peut décider à tout moment de révoquer son engagement moyennant un préavis. Cette décision sera portée à la connaissance du préfet par lettre recommandée avec accusé de réception. La révocation prendra effet à l'expiration d'un délai de six mois à compter de la date de réception de la lettre, à condition que l'exploitant garanti ait, à l'expiration d'un délai de trois mois à compter de la date de réception de la lettre, porté à la connaissance du préfet par lettre recommandée avec accusé de réception son changement de garant et lui ait transmis le nouveau document justifiant de la constitution de la garantie financière conformément à l'article R. 516-2 du code de l'environnement.
Article 9
Attribution de compétence
La présente garantie est soumise au droit français avec compétence des tribunaux français.
Fait à (9), le (10).
(1) Personne morale de droit privé ou public ou personne physique (désignation complète).
(2) Date de l'arrêté préfectoral.
(3) Catégorie d'installation autorisée avec les numéros de rubrique correspondants de la nomenclature des installations classées et le lieu de l'implantation de l'installation.
(4) Variante 1 (pour les installations de stockage de déchets et conformément au 1° du IV de l'article R. 516-2 du code de l'environnement) : a) La surveillance du site ; b) Les interventions en cas d'accident ou de pollution ; c) La remise en état du site après exploitation. Variante 2 (pour les carrières et conformément au 2° du IV de l'article R. 516-2 du code de l'environnement) : la remise en état du site après exploitation et éventuellement surveillance et intervention en cas d'accident de déchets inertes. Variante 3 (pour les installations figurant sur la liste prévue à l'article L. 515-8 du code de l'environnement et conformément au 3° du IV de l'article R. 516-2 du code de l'environnement) : a) La surveillance et le maintien en sécurité de l'installation en cas d'événement exceptionnel susceptible d'affecter l'environnement ; b) Les interventions en cas d'accidents ou de pollution. Variante 4 (pour les installations figurant sur la liste prévue au 5° de l'article R. 516-1 du code de l'environnement et conformément au 5° du IV de l'article R. 516-2 du code de l'environnement) : a) La mise en sécurité du site dans les conditions fixées par les articles R. 512-39-1 et R. 512-46-25 ; b) En cas de constitution d'une garantie additionnelle, les mesures de gestion de la pollution des sols ou des eaux souterraines. Pour la variante 1, l'acte de garantie peut ne viser que l'un des objets a, b ou c. Pour les variantes 3 et 4, il peut ne viser que l'un des objets a ou b.
(5) Montant en chiffres et en lettres ; pour la variante 1, le montant maximum de chaque objet peut être indiqué dans la mesure où les objets peuvent être distingués.
(6) Date d'effet de la garantie.
(7) Date d'expiration de la garantie. Cette date ne peut pas être fixée moins de deux années après la date d'effet de la garantie.
(8) Délai de préavis.
(9) Lieu d'émission.
(10) Date.