Vous pouvez consulter le tableau dans le JO 
n° 6 du 08 / 01 / 2008 texte numéro 12 
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n° 6 du 08 / 01 / 2008 texte numéro 12 
A N N E X E 
AU RECOURS ADRESSÉ À LA COMMISSION DE MÉDIATION 
Liste des pièces jointes (à remplir par le requérant) 
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n° 6 du 08 / 01 / 2008 texte numéro 12 
A N N E X E 
AU RECOURS ADRESSÉ À LA COMMISSION DE MÉDIATION 
Liste des pièces jointes (à remplir par le requérant) 
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n° 6 du 08 / 01 / 2008 texte numéro 12 
INFORMATIONS 
(à joindre au formulaire de recours à la commission de médiation) 
Les rubriques du formulaire de recours marquées d'un * constituent des renseignements obligatoires, indispensables pour rendre votre recours recevable par la commission de médiation. Le secrétariat de la commission pourra vous retourner le formulaire si ces renseignements sont manquants et ne pourra vous délivrer un accusé de réception que lorsque chacun de ces renseignements aura été apporté. 
Les autres rubriques du formulaire, ainsi que toute pièce justificative apportée à l'appui des renseignements obligatoires ou non, sont facultatives. Toutefois, il est de votre intérêt d'apporter à la commission de médiation toutes informations et preuves lui permettant d'apprécier votre situation. 
Vous aurez par conséquent avantage à compléter chacune des informations déjà apportées dans le formulaire de recours, de tout moyen de preuve que vous jugerez utile (copies de documents officiels, de courriers antérieurs, d'attestations émanant de tiers, explications sur votre situation, photographies, etc.). 
Il est recommandé de déposer, en même temps, le formulaire de recours et l'ensemble de ses pièces justificatives. 
Rappel : 
Le droit au logement opposable a été défini en particulier par les articles 1er, 5, 7 et 9 de la loi n° 2007-290 du 5 mars 2007 ainsi que par les articles L. 441-2-3 à L. 441-2-3-2 et R. * 441-13 à R. 441-18-I du code de la construction et de l'habitation. 
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant. 
Informations complémentaires relatives à certaines rubriques du formulaire de saisine de la commission de médiation en vue d'une offre de logement (art.L. 441-2-3 [II] du code de la construction et de l'habitation) : 
3* Les pays membres de l'Union européenne et de l'Espace économique européen sont les suivants : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède. 
4* Montant annuel des ressources au cours de l'avant-dernière année précédant celle du recours : 
Les ressources sont celles de chaque personne composant le ménage perçues au titre de l'avant-dernière année précédant celle du recours, soit l'année N ― 2 (exemple : en 2008, vous devez produire l'avis d'imposition ou de non-imposition 2006 de chaque personne composant le ménage). 
Le ménage comprend l'ensemble des personnes destinées à occuper le logement (y compris les enfants et personnes à charge). 
8* Conditions actuelles de logement justifiant le recours : 
8. 3. Vous êtes hébergé (e) de façon continue dans une structure d'hébergement. 
Si vous avez été hébergé (e) dans plusieurs structures, indiquez le nom et l'adresse de chacune de ces structures, ainsi que la durée de chaque séjour. 
8. 4. Vous êtes logé (e) dans des locaux impropres à l'habitation, ou présentant un caractère insaluble ou dangereux. 
Locaux impropres à l'habitation 
Sont notamment impropres à l'habitation les locaux suivants : les caves, les sous-sols, les combles, les locaux, dépourvus d'ouvertures sur l'extérieur et, plus généralement, ceux qui ne sont manifestement ni destinés ni aménagés aux fins d'habitation. 
Locaux insalubles 
Sont insalubres les locaux présentant un danger pour la santé des occupants (exemple : absence de chauffage, logement comportant des désordres liés à des réseaux sanitaires défectueux, présence d'une humidité de condensation, installation électrique très vétuste, toiture non étanche...). 
Locaux dangereux 
Trois types de désordres peuvent relever de l'insécurité : 
― l'instabilité du bâtiment, de ses éléments de structure ou de certains éléments (exemples : le risque d'affaissement d'un plancher) ; 
― le dysfonctionnement ou le mauvais entretien d'équipements communs (exemples : le raccordement à l'égout est défectueux, réseau électrique dangereux) ; 
― les risques d'incendie. 
En l'absence d'arrêté d'insalubrité, de péril, de fermeture des locaux : 
― vous pouvez produire un constat ou un document, attestant du mauvais état du logement et réalisé par tout organisme habilité (opérateur habilité, huissier...) ou par l'administration ou toute autre institution (DDASS, service communal d'hygiène et de santé, mairie, Caisse d'allocations familiales ou mutualité sociale agricole...) ; 
― vous devez préciser les démarches engagées : mise en demeure par lettre recommandée au propriétaire, démarches judiciaires (assignation en justice), plainte déposée auprès de la DDASS, de la mairie... 
Vous occupez un logement non décent 
Vous pouvez notamment rapporter la preuve de la non-décence de votre logement par : 
― une attestation de l'organisme payeur des aides au logement (CAF ou CMSA) ; 
― un constat ou un document réalisé par tout organisme habilité (opérateur habilité, huissier...) ou par l'administration (DDASS, service communal d'hygiène et de santé, mairie). 
Vous êtes handicapé ou si vous avez à charge 
une personne handicapée 
Constitue un handicap toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant. 
Vous pouvez justifier de la situation de handicap en produisant une copie des documents dont vous disposez : carte d'invalidité, attestation de la commission des droits et de l'autonomie pour les personnes handicapées...