ANNEXE AU IV DE L'ARTICLE 29
Tableau 1. - Conditions de dispensation gratuite d'autotests en officine de pharmacie

			Bénéficiaires

			des autotests gratuits

			Justificatif à présenter

			pour la délivrance

			Indemnité de dispensation

			pour le pharmacien

			en €

			Tarif d'un autotest

			facturé à l'assurance maladie

			en € HT

			-Salariés de services à domicile intervenant auprès de personnes âgées ou en situation de handicap (SAAD, SPASAD, SSIAD, SAVS, SAMSAH, SESSAD) ;

			-Salariés de particuliers employeurs intervenant auprès de personnes âgées ou en situation de handicap pour des actes essentiels de la vie ;

			-Accueillants familiaux mentionnés à l'article L. 441-1 du code de l'action sociale et des familles accompagnant des personnes âgées ou en situation de handicap.

			Une pièce d'identité, et l'un des justificatifs suivants :

			-Le courriel ou courrier transmis par l'URSSAF (pour les salariés de particuliers employeurs et les accueillants familiaux) ;

			-Un bulletin de salaire (pour les salariés de services à domicile), un bulletin de salaire CESU (pour les salariés de particuliers employeurs) ou un exemplaire du relevé mensuel des contreparties financières (pour les accueillants familiaux) de moins de 3 mois.

			2 € HT pour la dispensation à l'assuré de 10 autotests pour un mois.

			Indemnité majorée le cas échéant d'un coefficient pour les départements et régions mentionnées dans le tableau 2

			3,50 € l'autotest

			tarif majoré d'un coefficient pour les départements et régions mentionnées dans le tableau 2

			- Personne-contact ayant un schéma vaccinal complet ou âgée de moins de 12 ans ou élève déclaré personne contact à l'école, au collège ou au lycée.
Notification adressée par l'assurance maladie

			A défaut, attestation sur l'honneur de la personne contact ou, pour les mineurs, du représentant légal ou, pour les élèves, attestation remise par l'Education nationale
2 € HT pour la dispensation à l'assuré des autotests quel qu'en soit le nombre.

			Indemnité majorée le cas échéant d'un coefficient pour les départements et régions mentionnées dans le tableau 2
3,50 € l'autotest
tarif majoré d'un coefficient pour les départements et régions mentionnées dans le tableau 2
3,80 € l'autotest spécifique destiné aux enfants de moins de 12 ans

			tarif majoré d'un coefficient pour les départements et régions mentionnées dans le tableau 2
- Personnels exerçant leurs fonctions dans les établissements d'enseignement relevant du livre IV de la deuxième partie du code de l'éducation ainsi que dans les services d'hébergement, d'accueil et d'activités périscolaires qui y sont associés
Une pièce d'identité et une attestation nominative de délivrance remise par l'employeur.
2 € HT pour la dispensation à l'assuré de 10 autotests pour un mois.
3,51 € l'autotest

			tarif majoré d'un coefficient pour les départements et régions mentionnées dans le tableau 2
Tableau 2. - Majoration applicables à l'indemnité de dispensation de l'autotest et au tarif unitaire de l'autotest remboursé à l'assurance maladie
Guadeloupe

			Saint-Barthélemy

			Saint Martin
Martinique
Guyane
Réunion
Mayotte
Coefficient de majoration applicable à l'indemnité de dispensation et le tarif de l'autotest
1,3
1,15
1,2
1,2
1,36