DÉCLARATION DE MODIFICATION SUBSTANTIELLE DES INTÉRÊTS DÉTENUS 
En qualité de : ............................... 
Nom : ............................... Prénom : ............................... 
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Date de la dernière déclaration d'intérêts :.../.../... 
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Indications générales 
1. En vertu de l'article 2 de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée, constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction. 
2. En vertu du I de l'article LO 135-1 du code électoral, toute modification substantielle des intérêts détenus donne lieu, dans le délai de deux mois, à déclaration à la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique. 
3. La mention néant doit être portée dans les rubriques n'ayant pas connu de modifications substantielles. 
4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée. 
Renseignements personnels : 
Année de naissance : ............................... 
Profession : ............................... 
Adresse à utiliser pour le courrier : ............................... 
Coordonnées : ............................... 
1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination : ............................... 
2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années : ............................... 
3° Les activités de consultant exercées à la date de l'élection ou de la nomination et au cours des cinq dernières années : ............................... 
4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de l'élection ou de la nomination ou lors des cinq dernières années : ............................... 
5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de l'élection ou de la nomination : ............................... 
6° Les activités professionnelles exercées à la date de l'élection ou de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin : ............................... 
7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts : ............................... 
8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de l'élection ou de la nomination : ............................... 
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MODIFICATION SUBSTANTIELLE 
Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique. 
Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code. 
Je soussigné : ............................... 
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration. 
Fait le ............................... 
Signature