Vu la délibération de la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation de , en date du 
   Entre, d'une part,
   L'agence régionale de l'hospitalisation  dont

 le siège est 
   Représentée par Mme, M. ,

 directeur, directrice,
   D'autre part,
   M. X, ou la personne morale gestionnaire de l'établissement (numéro Finess),
   Dont le siège est à ,

 représenté(e) par Mme, M. , en qualité

 de  (le cas échéant : dûment mandaté),

 il a été convenu ce qui suit :

TITRE LIMINAIRE
   I. - Le présent contrat régit les relations entre le gestionnaire et l'agence régionale de l'hospitalisation. Il fixe les obligations incombant à l'établissement dans la mesure où il dispense des soins aux assurés sociaux.
   II. - L'annexe tarifaire et les autres annexes obligatoires ou facultatives fixent les stipulations nécessaires pour la mise en oeuvre des obligations énumérées à l'article R. 710-7 du présent code. Ces stipulations sont prises en compte par le projet d'établissement.
   III. - Le gestionnaire s'engage à transmettre avant le 1er mars de l'année au cours de laquelle prend effet l'avenant tarifaire prévu à l'article L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale ses prévisions d'activité pour la période de douze mois courant de la date de cette prise d'effet accompagnées de l'avis de la conférence médicale prévue à l'article L. 6161-2 du présent code.
   IV. - Le gestionnaire s'engage à transmettre au plus tard deux mois après la fin de chaque période annuelle d'application et un an avant la date d'expiration du contrat le rapport annuel et le rapport final prévus au dernier alinéa de l'article L. 6114-1 du présent code.
   V. - Le montant des pénalités prévues au 8° de l'article R. 710-7 du présent code est fixé dans les annexes au contrat.
   Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation qui constate l'inexécution des engagements invite le gestionnaire, par lettre recommandée avec avis de réception, à prendre les mesures qui s'imposent dans un délai qui ne peut être inférieur à deux mois, et en informe la commission exécutive. Si l'établissement ne défère pas à cette mise en demeure, il est passible de la pénalité prévue au contrat. Le gestionnaire ou l'agence peut saisir pour avis le comité prévu à l'article R. 162-40 du code de la sécurité sociale au sujet de l'infliction de cette pénalité.
   Celle-ci est décidée par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation. Elle est notifiée à l'établissement par lettre recommandée avec avis de réception. Le montant de cette pénalité doit être proportionné à la gravité du manquement constaté et son application ne peut en aucun cas, pour une année donnée, excéder 0,5 % du chiffre d'affaires de l'établissement. La pénalité est recouvrée par la caisse centralisatrice des paiements dans les conditions et sous les formes prévues en matière de recouvrement de cotisations de sécurité sociale, notamment celles prévues aux articles R. 133-3 et suivants ainsi qu'aux articles R. 244-1 et R. 244-2 du code de la sécurité sociale.

TITRE Ier

 OBLIGATIONS GÉNÉRALES

 Article 1er

 Libre choix
   En vue de permettre l'exercice du droit au libre choix prévu à l'article L. 1110-8 du présent code, l'agence régionale de l'hospitalisation et les organismes d'assurance maladie tiennent à la disposition des assurés sociaux et communiquent au gestionnaire la liste des établissements ayant passé contrat avec l'agence régionale de l'hospitalisation.

 Article 2

 Publicité
   Le gestionnaire s'engage à agir avec mesure en donnant, sur la nature de ses autorisations et de son activité, une information objective permettant aux patients d'exercer leur libre choix.

 Article 3

 Fiche d'identité
   Le gestionnaire s'engage à fournir à l'agence régionale de l'hospitalisation les renseignements figurant dans la fiche d'identité dont le contenu est prévu par l'annexe n° ... et à communiquer à l'agence régionale dans le délai minimum d'un mois les modifications des données.
   L'agence régionale tient à jour un état de la situation de l'établissement au regard de ses autorisations et de son classement.

 Article 4

 Lits d'accompagnant
   Lorsque l'établissement dispose de lits spécialement affectés aux personnes accompagnant le patient, non inclus dans la capacité autorisée, le gestionnaire s'engage à ne pas affecter ces lits à des patients.

 Article 5

 Information concernant les tarifs
   Le gestionnaire s'engage à porter préalablement à l'admission à la connaissance du patient ou de l'assuré social dont il est l'ayant droit :
   - les tarifs des prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale visés à l'article R. 162-31 du code de la sécurité sociale ;
   - les tarifs des suppléments visés à l'article R. 162-31-1 du même code ;
   - les taux de prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie ;
   - les conditions dans lesquelles les frais d'hospitalisation sont réglés ;
   - le nom, la qualité, le secteur d'appartenance des praticiens et des auxiliaires médicaux conventionnés qui exercent en son sein ;
   - les modalités de communication des tarifs d'honoraires par les médecins ou auxiliaires médicaux ainsi que, le cas échéant, des suppléments d'honoraires qu'ils pratiquent.

Article 6

 Régime d'hospitalisation
   Le patient ou l'assuré social choisit, après communication des tarifs applicables, le régime d'hospitalisation sous lequel le patient est placé : chambre à plusieurs lits ou chambre particulière pour convenance personnelle en dehors de toute prescription médicale, dans la mesure où l'établissement permet ce choix.
   En tout état de cause, le gestionnaire s'engage à ne réclamer aucun supplément si le choix du patient ou de l'assuré social n'a pu être exprimé préalablement à l'admission.
   Lorsque le choix d'un placement en chambre particulière a été effectué et s'il s'avère nécessaire au cours de l'hospitalisation de poursuivre le placement pour raison médicale, le gestionnaire informe immédiatement le patient ou l'assuré social de ce que le supplément n'est plus à sa charge.
   Si ultérieurement le placement en chambre particulière n'est plus médicalement justifié, l'établissement en informe à nouveau le patient ou l'assuré social en lui précisant que le supplément est à nouveau à sa charge à compter du jour suivant celui où l'information est donnée.

 Article 7

 Documents médico-administratifs obligatoires
   Le gestionnaire s'engage à tenir les documents suivants, dans le respect des règles du secret professionnel, à la disposition des personnels habilités à procéder à des contrôles, notamment en application des dispositions de l'article R. 162-32-2 code de la sécurité sociale :
   I. - Une fiche administrative d'admission comportant, pour chaque malade hospitalisé, le nom et l'adresse du malade, son numéro d'immatriculation, sa caisse d'affiliation, la date et l'heure de son entrée. La fiche du malade comporte également mention de la discipline d'admission ainsi que, le cas échéant, des transferts qui ont pu intervenir au cours du séjour entre les différentes disciplines de l'établissement, ou de façon définitive ou provisoire vers d'autres établissements. La date et l'heure de la sortie du malade sont mentionnées, accompagnées de la fiche d'aptitude de retour au domicile pour les patients traités en structure alternative.
   II. - Un document retraçant l'ensemble des soins dispensés au patient.
   III. - Un dossier du malade hospitalisé conforme aux dispositions de l'article R. 710-2-1 du code de la santé publique.
   IV. - Un cahier d'intervention ou d'accouchement comportant la date et l'heure des actes, le nom du patient ou de la parturiente, le nom du praticien ayant effectué l'intervention, du médecin accoucheur ou de la sage-femme ayant réalisé l'accouchement, ainsi que celui de l'anesthésiste ou du réanimateur, ou tout autre praticien présent lors de l'intervention. Le cahier doit comporter la signature de chacun des praticiens présents ainsi que le coefficient applicable aux actes pratiqués permettant de les facturer.
   V. - Un registre d'urgence conforme aux dispositions de l'article R. 712-74 du code de la santé publique.

Article 8

 Concours aux demandeurs d'affiliation à la couverture maladie universelle
   Pour l'application des articles L. 161-2-1 et L. 861-5 du code de la sécurité sociale, le gestionnaire s'engage à apporter son concours aux personnes intéressées dans leur demande d'affiliation au régime général sur critère de résidence ou pour l'attribution de la protection complémentaire en matière de santé.
   A cet effet, il s'engage à assister les intéressés pour remplir les formulaires de demande, rassembler les pièces justificatives et vérifier que le dossier est signé et, compte tenu des documents qui ont pu être réunis, rempli de manière à en permettre l'exploitation sans qu'il soit besoin de recourir à une demande d'instruction complémentaire. Le gestionnaire transmet le dossier à l'organisme compétent pour prendre la décision, après y avoir apposé un cachet mentionnant la date du dépôt de la demande.

TITRE II

 TARIFICATION DE L'ÉTABLISSEMENT

 Article 9

 Détermination des tarifs
   Pour l'application des dispositions de l'article R. 162-33 du code de la sécurité sociale, le gestionnaire s'engage à transmettre chaque année à l'agence régionale de l'hospitalisation les documents et les pièces comptables justifiant du coût des services rendus aux praticiens et auxiliaires médicaux exerçant dans l'établissement et des montants des remboursements y afférents.

 Article 10

 Prestations pour exigences particulières
   Lorsque l'établissement dispense les prestations prévues à l'article R. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, le gestionnaire s'engage à en établir une facturation détaillée.

TITRE III

 PRISE EN CHARGE ET FACTURATION

 Article 11

 Prise en charge et présomption de prise en charge
   Lorsque les droits du patient n'ont pas été établis dans les conditions prévues par le règlement intérieur prévu à l'article L. 281-5 du code de la sécurité sociale, le gestionnaire s'engage à :
   - adresser une demande de prise en charge à l'organisme dont relève le patient, sauf lorsque celui-ci réside dans le département et présente sa carte d'assuré social ou tout autre justificatif de droits en cours de validité attestant l'ouverture de ses droits aux prestations. Toutefois, en cas d'admission dans un établissement de réadaptation fonctionnelle ou d'admission directe dans un établissement de soins de suite, une demande de prise en charge est adressée dans tous les cas à l'organisme dont le patient relève ;
   - dans tous les cas où il est tenu d'adresser une demande de prise en charge, à l'établir et à l'adresser dans un délai de 48 heures, sauf cas de force majeure.

 Article 12

 Bordereau de facturation
   Le gestionnaire s'engage à transmettre par voie électronique les bordereaux de facturation mentionnés au deuxième alinéa de l'article R. 161-40 du code de la sécurité sociale à la caisse centralisatrice des paiements. Lorsqu'il ne dispose pas des moyens techniques lui permettant de se conformer à toutes les prescriptions prévues à l'article R. 161-47 du même code pour la transmission par voie électronique, il adresse les bordereaux de facturation sur support papier à l'organisme d'assurance maladie dont relève l'assuré dénommé "caisse gestionnaire".
   Le cas échéant, en complément des bordereaux de facturation, le gestionnaire adresse à la caisse les pièces justificatives supplémentaires requises par la réglementation en vigueur.
   Dès lors que le patient a été transféré pour quelques heures sur le plateau technique d'un autre établissement pour y subir des actes techniques, la facture établie par le gestionnaire de l'établissement prestataire de services est jointe au bordereau de facturation établi par l'établissement où le patient est hospitalisé, comme pièce comptable justificative des prestations délivrées.
   Les prestations d'hospitalisation sont versées au gestionnaire de l'établissement par la caisse centralisatrice des paiements, dans les conditions prévues aux articles R. 174-17 à R. 174-20 du code de la sécurité sociale.
   Le gestionnaire s'engage à solliciter les praticiens qui exercent en son sein afin qu'ils adhèrent au "protocole d'accord du bordereau de facturation signé avec la caisse".
   Lorsque le praticien a désigné un mandataire pour percevoir ses honoraires dans les conditions prévues par la convention en vigueur dans la profession, le gestionnaire s'engage à en porter mention sur le bordereau avec les coordonnées bancaires du mandataire.

Article 13

 Dépôt de garantie et acompte
   Le gestionnaire s'engage à ne pas demander un dépôt de garanti e ou un acompte à l'assuré pour la part des frais d'hospitalisation prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

 Article 14

 Double de la facture
   Le gestionnaire s'engage à remettre ou à envoyer au patient un double de la facture relative aux soins.

TITRE IV

 CESSATION DU CONTRAT ET ENTRÉE EN VIGUEUR

 Article 15

 Conséquences de la cessation de l'autorisation
   Le contrat cesse son effet de plein droit en cas de suspension, de non-renouvellement ou de retrait définitif de l'autorisation ou des autorisations dont l'établissement est titulaire en application de l'article L. 6122-1 du code de la santé publique.

 Article 16

 Résiliation d'un commun accord
   Les parties signataires peuvent à tout moment décider d'un commun accord de mettre fin au contrat. Elles signent dans ce cas un avenant de résiliation dont la date d'effet ne pourra être fixée au plus tôt qu'à l'expiration d'un délai de trois mois à compter de la signature de cet avenant.

 Article 17

 Entrée en vigueur
   Le contrat prendra effet à compter du 
   Fait à  , le 

 Le directeur, la directrice,

 de l'agence régionale

 de l'hospitalisation,

 La personne physique

 ou le représentant

 de la personne morale

 gestionnaire de l'établissement,

 Fiche d'identité de l'établissement
      Le gestionnaire informe l'agence régionale de l'hospitalisation :
   - des liens juridiques qui l'attachent à d'autres sociétés, civiles ou commerciales, qui concourent à la mise en oeuvre de ses autorisations ou du présent contrat ;
   - des relations de coopération qu'il a nouées, notamment celles développées en application du titre III du livre Ier de la sixième partie, de l'article R. 712-69 ou de l'article D. 712-33 du code de la santé publique ;
   - des éléments du plateau technique lui appartenant en propre et ceux faisant l'objet d'une mise à disposition dans le cadre d'une co-utilisation ;
   - des noms et adresses professionnelles des praticiens et des auxiliaires médicaux dispensant habituellement des soins dans l'établissement.