RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIÈRES CONCERNANT LES CANDIDATS 
À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA MÉDECINE EN FRANCE 
Spécialité d'inscription : ............................................................................................................................................................
Identité du candidat : ............................................................................................................................................................
Nom et prénom : ............................................................................................................................................................
Etablissement et structure d'affectation : ....................................................................................................................................
Date de recrutement par l'établissement : ..................................................................................................................................
Statut d'exercice : ............................................................................................................................................................
I.-Description de l'activité dans la structure 
La structure d'exercice est-elle agréée pour la formation des internes dans la spécialité : 
Oui 
☐ 
☐ 
Si oui, dans quelle spécialité : ...................................................................................................................................................
Si non y a-t-il une convention avec une structure agréée qui a permis au candidat d'avoir une activité formatrice ? 
Oui 
☐ 
☐
Si oui dans quel établissement et de quelle nature ? ....................................................................................................................
Activités d'hospitalisation : ........................................................................................................................................................
Activités de consultation : précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées .............................................................
Gardes, astreintes : .................................................................................................................................................................
Activité opératoire ou endoscopique ; fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur : 
- pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ; 
- pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques. 
Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique 
TYPE D'ACTE
PÉRIODE 
NOMBRE
POSITION
.
.
.
Pour d'autres spécialités : préciser les actes médico-techniques : 
TYPE D'ACTE
PÉRIODE 
NOMBRE 
POSITION
.
.
.
Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) : .........................................................................................................................................................................
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, activités d'éducation thérapeutique, etc.) : ...................................................................................................................................................................
II.-Evaluations des compétences 
Evaluer de A à E : 
A : très bon. 
B : bon. 
C : moyen. 
D : insuffisant. 
E : sans objet. 
1. Compétences médicales 
A
B
C
D
E
Connaissances théoriques 
Aptitudes diagnostiques 
Aptitudes thérapeutiques 
Aptitudes à la prise en charge des urgences
Maîtrise des gestes techniques de la spécialité
Connaissance de la réglementation sanitaire
Qualité de l'organisation du travail 
Présentation orale des dossiers médicaux
Tenue des dossiers patients
Le candidat a-t-il suivi des formations complémentaires pendant la durée de son exercice : 
Oui 
☐ 
☐ 
Si oui, lesquelles : ...................................................................................................................................................................
Le candidat est-il membre de sociétés savantes dans sa discipline ou d'un collège de spécialité ? 
Oui 
☐ 
☐ 
Appréciation sur les compétences médicales ................................................................................................................................
Appréciation sur l'autonomie d'exercice .......................................................................................................................................
2. Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale du service et dans l'établissement 
A
B 
C 
D 
E 
Aptitude au travail en équipe
Respect des protocoles de soins et d'hygiène
Respect des règles d'organisation du service et de la permanence des soins
Tenue et comportement
Assiduité et ponctualité
Le candidat participe-t-il activement aux staffs et revues de dossiers ? 
Oui 
☐ 
☐ 
Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ? 
Oui 
☐ 
☐ 
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? 
Oui 
☐ 
☐ 
Si oui lesquelles ......................................................................................................................................................................
3. Capacités relationnelles 
A
B
C
D
E
Avec les patients 
Avec les familles 
Avec les confrères
Avec les membres de l'équipe non médicale
* 
* * 
Appréciation d'ensemble détaillée du responsable de la structure sur l'exercice professionnel ............................................................
Axes d'amélioration identifiés, le cas échéant, et recommandations ...............................................................................................
Date : 
Qualité du signataire : 
Signature : 
Visa de l'administration hospitalière 
 .
.
Visa du président de la CME
L'original de ce rapport est remis à l'intéressé 
" Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. " (Code pénal, art. 441-6.) 
Rappel 
I.-Conditions d'exercice de la médecine en France 
Conformément à l'article L. 4111-1 du code de la santé publique, nul ne peut exercer la médecine en France s'il n'est : 
- titulaire d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l'article L. 4131-1 ; 
- de nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d'un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, d'un pays lié par une convention d'établissement avec la France, du Maroc ou de la Tunisie ; 
- inscrit au tableau de l'ordre des médecins, cette dernière condition étant notamment subordonnée à la réalisation des deux premières. 
Ces conditions sont cumulatives. Les médecins titulaires d'un doctorat en médecine obtenu en France sont dispensés de la condition de nationalité. 
Les médecins, quelle que soit leur nationalité, titulaires de diplômes obtenus hors Union européenne ou Espace économique européen peuvent être recrutés par les établissements publics de santé sous un statut d'associé, uniquement s'ils remplissent certaines conditions d'exercice antérieur en France. Ils ne sont pas de plein exercice et ne participent à l'activité du service hospitalier que sous la responsabilité directe du responsable de la structure ou de l'un de ses collaborateurs ; ils peuvent exécuter des actes médicaux de pratique courante et sont associés au service de garde (art. R. 6152-538 et R. 6152-632 du code de la santé publique). 
II.-Procédure d'autorisation à l'exercice de la médecine 
Par dérogation, conformément aux dispositions de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, le ministre chargé de la santé peut, après avis d'une commission présidée par ses services, autoriser individuellement à exercer dans une spécialité, des médecins titulaires d'un diplôme permettant l'exercice de la profession de médecin dans le pays d'obtention de ce diplôme, qui ont satisfait à des épreuves anonymes de vérification des connaissances organisées par spécialité et ont justifié d'un niveau suffisant de maîtrise de la langue française. 
Les médecins qui ont réussi les épreuves doivent en outre justifier, avant le passage devant la commission d'autorisation d'exercice, de fonctions hospitalières accomplies dans une structure ou un organisme agréés pour la formation des internes. Les dispositions pérennes issues du code de la santé publique et les dispositions transitoires applicables jusqu'au 31 décembree 2011 prévoient que les lauréats doivent justifier de trois ans de fonctions hospitalières. La loi du 1er février 2012 a instauré une nouvelle épreuve de vérification des connaissances et a limité à une année la durée des fonctions hospitalières requises pour les lauréats de cette nouvelle épreuve. Toutefois, les fonctions exercées avant la réussite aux épreuves peuvent être prises en compte après avis de la commission. 
Toutes les informations concernant le déroulement de ces procédures figurent sur le site internet du Centre national de gestion :  http://www.cng.sante.fr/ (rubrique " Concours et examens, - Procédure d'autorisation d'exercice "). 
Le présent dossier sert à évaluer les fonctions hospitalières effectuées par ces médecins dans le cadre de ces procédures. Cette évaluation est à réaliser chaque semestre par le responsable de la structure d'exercice du candidat. L'ensemble des évaluations est porté au dossier du candidat lorsqu'il sollicite, devant la commission, l'autorisation de plein exercice de la médecine en France.