DÉCLARATION D'INTÉRÊTS ET D'ACTIVITÉS AU TITRE D'UN MANDAT PARLEMENTAIRE 
(Art. LO 135-1 et LO 135-2 du code électoral) 
Nom : ...........................................
 Prénom : ...........................................
 Déclaration de début de mandat 
☐
Date d'élection :.../.../... 
☐ 
Déclaration de fin de mandat 
☐ 
Date de renouvellement ou de fin de fonctions :.../.../... 
☐ 
Indications générales 
1. En vertu de l'article 2 de  la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée, constitue un conflit  d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des  intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître  influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une  fonction. 
2. En vertu du I de l'article LO 135-1 du  code électoral la déclaration d'intérêts qui vise à prévenir la  survenance des conflits d'intérêts porte sur les intérêts détenus à la  date d'élection et dans les cinq années précédant cette date. La  déclaration précise le montant des rémunérations, indemnités ou  gratifications perçues au titre des éléments mentionnés aux 1° à 5°, 8°  et 10° de la présente déclaration. 
3. La mention " néant " doit être portée dans les rubriques non remplies. 
4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée. 
 Renseignements personnels : 
 Année de naissance : 
 Profession : 
 Adresse à utiliser pour le courrier : 
 Coordonnées : 
 1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de l'élection : 
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE 
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE 
2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années : 
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE 
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE 
3° Les activités de consultant exercées à la date de l'élection et au cours des cinq dernières années : 
IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR 
   ou de la structure sociale d'emploi 
DESCRIPTION DE 
   l'activité professionnelle 
RÉMUNÉRATION OU 
   gratification perçue 
4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de l'élection ou lors des cinq dernières années : 
IDENTIFICATION DE L'ORGANISME public ou privé ou   de la société 
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ 
RÉMUNÉRATION OU 
   gratification perçue 
5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de l'élection : 
IDENTIFICATION 
   de la société 
ÉVALUATION DE 
   la participation financière 
RÉMUNÉRATION OU 
   gratification perçue 
6° Les activités professionnelles exercées à la date de l'élection par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin : 
IDENTIFICATION DU CONJOINT, DU PARTENAIRE 
   lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin 
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE 
7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts : 
IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE 
   ou de la personne morale 
DESCRIPTION DES ACTIVITÉS 
   et responsabilités exercées 
8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de l'élection : 
IDENTIFICATION DES FONCTIONS 
   et mandats électifs 
DATE DE DÉBUT 
   et de fin de fonctions 
   et mandats électifs 
RÉMUNÉRATIONS, INDEMNITÉS 
   ou gratifications perçues 
9° Les noms des collaborateurs parlementaires ainsi que les activités déclarées par eux : 
NOM DES COLLABORATEURS
   parlementaires 
IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR 
   ou de la structure sociale d'emploi 
DESCRIPTION D'EXERCICE 
   de l'activité professionnelle 
10° Les activités professionnelles ou d'intérêt général, même non rémunérées, que le membre du Parlement envisage de conserver : 
IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR 
   ou de la structure sociale d'emploi 
DESCRIPTION ET MODALITÉ
   d'exercice de l'activité professionnelle 
RÉMUNÉRATIONS, INDEMNITÉS 
   ou gratifications perçues 
11° Observations : 
 Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique. 
Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces  peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues  aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code. 
Je soussigné : ...................................
 -certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration ;
 -ai pris connaissance que cette déclaration sera rendue publique sur le site internet de la Haute  Autorité, à l'exception des informations visées au III de l'article LO 135-2 du code électoral (1). 
 Fait le...................................
Signature 
(1) Ne peuvent être rendus publics les éléments suivants : les adresses personnelles de la personne soumise à déclaration, les noms du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin et des autres membres de sa famille. Pour la déclaration d'intérêts et d'activités, ne peuvent être rendues publiques, s'agissant des biens immobiliers : les indications autres que le nom du département relatives à la localisation des biens. S'il s'agit du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité, du concubin : 1° Les noms des personnes qui possédaient auparavant des biens mentionnés dans cette déclaration ; 2° Pour les biens qui sont en situation d'indivision, les noms des autres propriétaires indivis ; 3° Pour les biens en nue-propriété, les noms des usufruitiers ; 4° Pour les biens en usufruit, les noms des nus-propriétaires. Ne peuvent être rendus publics, s'agissant des biens mobiliers : les noms des personnes qui détenaient auparavant les biens mobiliers mentionnés dans la déclaration de situation patrimoniale ; les noms des personnes qui détenaient auparavant des biens mobiliers mentionnés dans la déclaration d'intérêts et d'activités s'il s'agit du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité, du concubin (dispositions déclarées non conformes à la  Constitution par la décision du Conseil constitutionnel n° 2013-675 DC du 9 octobre 2013). Ne peuvent être rendus publics, s'agissant des instruments financiers, les adresses des établissements financiers et les numéros des comptes détenus.