ACTE D'ENGAGEMENT D'UN FONDS DE GARANTIE PRIVÉ ET DE CAUTIONNEMENT SOLIDAIRE APPORTÉ PAR LE GESTIONNAIRE DE CE FONDS, EN APPLICATION DE L'ARTICLE R. 516-2 I e) DU CODE DE L'ENVIRONNEMENT
La société ..... (1), immatriculée au registre du commerce et des sociétés de ..... sous le numéro ..... représentée par ..... dûment habilité en vertu de ..... (2), ci-après dénommée le gestionnaire du fonds de garantie privé , déclare par les présentes, en application de l'article L. 516-1 et des articles R. 516-1 et suivants du code de l'environnement, que : ..... (3) ci-après dénommé(e) l'adhérent cautionné , titulaire de l'autorisation donnée par arrêté préfectoral en date du ..... (4) du préfet du ..... d'exploiter ..... (5), adhère au fonds de garantie privé constitué par convention du ..... (6), à l'initiative de ..... (7), par le gestionnaire du fonds.
Le gestionnaire du fonds de garantie privé est garant de l'engagement du fonds et, par-delà, des adhérents de celui-ci. Il se constitue caution solidaire et renonce aux bénéfices de division et de discussion, d'ordre et pour le compte de l'adhérent cautionné, dans les termes et sous les conditions ci-après.
Article 1er
Objet de la garantie apportée par le fonds de garantie privé
Le présent cautionnement constitue un engagement purement financier. Il est exclusif de toute obligation de faire et il est consenti dans la limite du montant maximum mentionné à l'article 2 du présent acte en vue de garantir au préfet mentionné le paiement au Trésor public en cas de défaillance de l'adhérent cautionné des dépenses liées à : (8).
La présente garantie ne couvre pas les indemnisations dues par l'adhérent cautionné aux tiers qui pourraient subir un préjudice par le fait de pollution ou d'accident causé par l'activité de ce dernier, ni les engagements et obligations dus par l'adhérent cautionné au titre de la responsabilité environnementale.
Article 2
Montant
2.1. Exploitation relevant de l'article R. 516-1 5° du code de l'environnement, autorisée avant le 1er juillet 2012 :
Le montant maximum de la garantie est de :
€ pour la période du xxx au xxx (9).
€ pour la période du xxx au xxx (9).
€ pour la période du xxx au xxx (9).
€ pour la période du xxx au xxx (9).
2.2. Exploitation relevant de l'article R. 516-1 5° du code de l'environnement, autorisée après le 1er juillet 2012 :
Le montant maximum de la garantie est de : € (9).
2.3. Exploitation relevant du 1°, 2°, 3° ou 4° de l'article R. 516-1 du code de l'environnement :
Le montant maximum de la garantie est de : € (9).
2.4. Mise en jeu partielle de la garantie :
En cas de mise en jeu partielle, le montant du présent engagement se réduira à due concurrence, de telle sorte qu'il ne pourra plus être demandé au gestionnaire du fonds de garantie privé précité qu'une somme égale à la différence entre l'encours de la garantie à cette date et les sommes réglées au titre des mises en jeu partielles.
Article 3
Durée et renouvellement
3.1. Durée :
Le présent engagement de caution prend effet à compter du ....... (10) et expire le (11), à 18 heures, sauf si l'exploitation ne nécessite plus une garantie financière au titre des articles L. 516-1 et L. 516-2 du code de l'environnement. Passé cette date ou après décision du préfet de lever l'exigence de garantie financière, il ne pourra plus y être fait appel.
3.2. Renouvellement :
Le cautionnement pourra être renouvelé dans les mêmes conditions que celles objets des présentes, sous réserve :
― que l'adhérent cautionné en fasse la demande au moins ....... (12) mois avant l'échéance ; et
― que la caution, gestionnaire du fonds, marque expressément son accord de renouvellement au bénéficiaire. Cet accord devra intervenir, conformément aux dispositions de l'article R. 516-2 du code de l'environnement, au moins trois mois avant l'échéance de la garantie.
3.3. Non-renouvellement : 
En cas de non-renouvellement du cautionnement, le gestionnaire du fonds de garantie privé informera le préfet par lettre recommandée avec accusé de réception au moins trois mois avant l'échéance du cautionnement. Cette obligation est sans effet sur la durée de l'engagement de caution.
Les dispositions du présent article 3.3 s'appliquent exclusivement aux cautionnements à émettre à compter du 1er janvier 2014.
3.4. Caducité :
Le cautionnement deviendra automatiquement caduc et le gestionnaire du fonds de garantie privé sera libéré de toute obligation en cas de fusion-absorption de l'adhérent cautionné après autorisation de changement d'exploitant en faveur de l'absorbant.
Article 4
Mise en jeu de la garantie
En cas de non-exécution par l'adhérent cautionné d'une ou des obligations mises à sa charge et ci-dessus mentionnées, le présent cautionnement pourra être mis en jeu uniquement par le préfet susvisé par lettre recommandée avec demande d'avis de réception adressée au gestionnaire du fonds de garantie privé à l'adresse ci-dessus indiquée, dans l'un des cas suivants :
― soit après mise en jeu de la mesure de consignation prévue à l'article L. 171-8 du code de l'environnement, c'est-à-dire lorsque l'arrêté de consignation et le titre de perception rendu exécutoire ont été adressés à l'adhérent cautionné mais qu'ils sont restés partiellement ou totalement infructueux ;
― soit en cas d'ouverture d'une procédure de liquidation judiciaire à l'encontre de l'adhérent cautionné ; 
― soit en cas de disparition de l'adhérent cautionné personne morale par suite de sa liquidation amiable ou judiciaire ou du décès de l'adhérent cautionné personne physique.
Dans tous les cas, aux fins de mettre en jeu le cautionnement, le préfet devra mentionner que les conditions précisées ci-dessus ont été remplies.
Article 5
Attribution de compétence
Le présent cautionnement est soumis au droit français avec compétence des tribunaux français.
Fait à (13), le (14).
(1) Dénomination, forme, capital, siège social de la société financière ou de l'entreprise d'assurance et éventuellement adresse de sa succursale souscriptrice du cautionnement. (2) Pouvoir ou habilitation avec mention de sa date. (3) Personne morale de droit privé ou public ou personne physique (désignation complète). (4) Date de l'arrêté préfectoral. (5) Catégorie d'installation autorisée avec les numéros de rubrique correspondants de la nomenclature des installations classées et le lieu de l'implantation de l'installation. (6) Date de signature de la convention. (7) Syndicat, association, tout regroupement ou organisation de clients à l'origine de la demande de constitution du fonds de garantie privé. (8) Variante 1 (pour les installations de stockage de déchets) : a) La surveillance du site ; b) Les interventions en cas d'accident ou de pollution ; c) La remise en état du site après exploitation. Variante 2 (pour les carrières) : la remise en état du site après exploitation ; Variante 3 (pour les installations figurant sur la liste prévue à l'article L. 515-8 du code de l'environnement) : a) La surveillance et le maintien en sécurité de l'installation en cas d'événement exceptionnel susceptible d'affecter l'environnement ; b) Les interventions en cas d'accidents ou de pollution. Variante 4 : (pour les installations figurant sur la liste prévue au 5° de l'article R. 516-1 du code de l'environnement) : a) La mise en sécurité du site dans les conditions fixées par les articles R. 512-39-1e et R. 512-46-23 ; b) En cas de constitution d'une garantie additionnelle, les mesures de gestion de la pollution des sols ou des eaux souterraines. Pour la variante 1, l'acte de cautionnement peut ne viser que l'un des objets a, b ou c. Pour les variantes 3 et 4, il peut ne viser que l'un des objets a ou b. (9) Montant en chiffres et en lettres ; pour la variante 1, le montant maximum de chaque objet peut être indiqué dans la mesure où les objets peuvent être distingués. (10) Date d'effet de la caution. (11) Date d'expiration de la caution. Cette date ne peut pas être fixée moins de deux années après la date d'effet de la caution. (12) Délai de préavis. (13) Lieu d'émission. (14) Date.