CERTIFICATS D'ÉCONOMIES D'ÉNERGIE
Attestation sur l'honneur
Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules.
Les champs précédés d'un astérisque (*) sont obligatoires.
[Partie réservée au demandeur, comportant a minima sa raison sociale et son n°de SIREN]
A. [Partie publiée par arrêté définissant les opérations standardisées d'économies d'énergie]
B. Bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie
(*) Nom du signataire : .......................................... Prénom du signataire : ..................................................... 
(*) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
(*) Raison sociale du bénéficiaire : ..................................................................................................................
(*) Numéro SIREN du bénéficiaire : ...................................................................................................................
A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □
(mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
(*) Fonction du signataire : ............................................................................................................................. 
(*) Adresse : ................................................................................................................................................. 
Compléments d'adresse : .............................................................................................................................. 
(*) Code postal : ..........................................................................................................................................
(*) Ville : .....................................................................................................................................................
Pays : ......................................................................................................................................................... 
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel : .......................................................................................................................................................
(*) Cocher l'une des deux cases suivantes : à l'issue des opérations d'économies d'énergie :
□ Je suis : le seul propriétaire (final) ou le locataire des équipements installés ; ou l'occupant du logement où prend place l'opération d'économies d'énergie et je finance cette opération ; ou la personne recevant le service acheté ;
□ je suis le maître d'ouvrage, l'un des propriétaires des équipements installés, ou l'affectataire (au titre du transfert de compétence entre collectivités territoriales) des biens sur lesquels ont lieu l'opération.
En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
- que [raison sociale du demandeur] m'a apporté une contribution individualisée (action personnalisée de sensibilisation ou d'accompagnement, aide financière ou équivalent). Cette contribution m'a incité à réaliser cette opération d'économies d'énergie ;
- que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de l'opération) ;
- que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
- l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques de mon bien (type de bâtiment, surfaces, énergie de chauffage, etc.) et que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées. Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci ;
- que les économies d'énergie réalisées par cette opération ne viennent pas réduire les émissions de gaz à effet de serre d'une installation classée visée à l'article L. 229-5 du code de l'environnement dont je suis l'exploitant ;
- qu'aucune aide à l'investissement de l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (ADEME) n'a été reçue ou ne sera sollicitée pour cette opération.
Fait à ............................................................................................................................... 
(*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
(*) Signature du bénéficiaire 
Pour les personnes morales, son cachet et la signature du représentant
C. Professionnel ayant mis en œuvre l'opération d'économies d'énergie ou assuré sa maîtrise d'œuvre
(*) Nom du signataire : ............................................... Prénom du signataire : ..........................................................
(*) Fonction du signataire : ............................................................................................................................... 
(*) Raison sociale : ............................................................................................................................... 
Numéro SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(*) Adresse : ............................................................................................................................... 
Code postal : _ _ _ _ _
Ville : ............................................................................................................................... 
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel : ............................................................................................................................... 
(*) En tant que représentant de l'entreprise :
□ ayant mis en œuvre ; ou
□ ayant assuré la maîtrise d'œuvre
de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
- que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de l'opération) ;
- que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
- l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à l'opération d'économies d'énergie et, le cas échéant, sur les qualifications professionnelles requises pour mettre en œuvre cette opération ;
- que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que j'ai respecté les conditions de leur réalisation, conformément à ou aux fiches d'opérations standardisées d'économies d'énergie concernées. Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci.
Fait à ............................................................................................................................... 
(*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
(*) Cachet et signature du professionnel
R1. Revenus du ménage bénéficiaire de l'opération
(*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
(*) Adresse : 
Complément d'adresse : 
(*) Code postal : 
(*) Ville : 
Pays : 
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel : 
(*) Cocher l'une des deux cases suivantes : en tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que :
□ les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau B et supérieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
(*) Nombre de personnes : 
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
(*) Nombre de foyers fiscaux : 
(*) Nom (s) et prénom (s) du/des premier (s) déclarant (s) des autres foyers fiscaux : 
□ les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
(*) Nombre de personnes : 
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
(*) Nombre de foyers fiscaux : 
(*) Nom (s) et prénom (s) du/des premier (s) déclarant (s) des autres foyers fiscaux :
Tableau A
"NOMBRE DE PERSONNES 
composant le ménage
PLAFONDS DE REVENUS 
du ménage en Ile-de-France (€)
PLAFONDS DE REVENUS 
du ménage pour les autres régions (€)
"1
19 803
14 308
"2
29 066
20 925
"3
34 906
25 166
"4
40 758
29 400
"5
46 630
33 652
"Par personne supplémentaire
+ 5 860
+ 4 241
Tableau B
"NOMBRE DE PERSONNES 
composant le ménage
PLAFONDS DE REVENUS 
du ménage en Ile-de-France (€)
PLAFONDS DE REVENUS 
du ménage pour les autres régions (€)
"1
24 107
18 342
"2
35 382
26 826
"3
42 495
32 260
"4
49 620
37 690
"5
56 765
43 141
"Par personne supplémentaire
+ 7 136
+ 5 434
Fait à 
(*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
(*) Signature du bénéficiaire
BS. Bailleur social gérant des logements concernés par l'opération
(*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
(*) Raison sociale du bailleur social : 
(*) Numéro SIREN du bailleur social : 
(*) Fonction du signataire : 
(*) Adresse : 
Complément d'adresse : 
(*) Code postal : 
(*) Ville : 
Pays : 
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel : 
J'atteste sur l'honneur :
- que l'organisme cité ci-dessus que je représente est un organisme d'habitations à loyer modéré défini à l'article L. 411-2 du code de la construction et de l'habitation, ou un maître d'ouvrage d'insertion agréé au titre de l'article L. 365-2 du même code ou une société d'économie mixte, ou un autre bailleur mentionné aux quatrième et cinquième alinéas de l'article 41 ter de la loi n° 86-1290 du 23 décembre 1986 tendant à favoriser l'investissement locatif, l'accession à la propriété de logements sociaux et le développement de l'offre foncière ;
- le nombre total de ménages concernés par l'opération :
(*) Nombre total de ménages : 
- le nombre de ménages, parmi ceux concernés par l'opération, dont le logement, géré par l'organisme ci-dessus, fait l'objet d'une convention définie à l'article L. 351-2 du code de la construction ou de l'habitation :
(*) Nombre de ménages habitant un logement conventionné géré par l'organisme : 
Fait à 
(*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
(*) Cachet et signature de l'organisme
CD. Copropriété objet d'une opération programmée d'amélioration de l'habitat ou d'un plan de sauvegarde
(*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
(*) Nom de la copropriété : 
(*) Raison sociale du syndic de copropriété : 
(*) Numéro SIREN du syndic de copropriété : 
A défaut : le syndic atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □
(*) Fonction du signataire : 
(*) Adresse : 
Complément d'adresse : 
(*) Code postal : 
(*) Ville : 
Pays : 
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel : 
J'atteste sur l'honneur que la copropriété citée ci-dessus que je représente :
- fait l'objet d'une opération programmée d'amélioration de l'habitat, prévue à l'article L. 303-1 du code de la construction et de l'habitation et à l'article 6 de la loi n° 90-449 du 31 mai 1990, ou d'un plan de sauvegarde, prévu à l'article L. 615-1 du même code,
- a reçu une décision de subvention de l'Agence nationale de l'habitat.
Fait à 
(*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
(*) Cachet et signature du syndic de copropriété
R2. Identification, par le bénéficiaire, des ménages modestes concernés par l'opération (avec pièces justificatives des revenus)
(*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
(*) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
(*) Raison sociale du bénéficiaire : 
(*) Numéro SIREN du bénéficiaire : 
A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □
(mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
(*) Fonction du signataire : 
(*) Adresse : 
Complément d'adresse : 
(*) Code postal : 
(*) Ville : 
Pays : 
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel : 
En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que les ménages concernés par l'opération ont des revenus inférieurs aux plafonds des tableaux ci-dessous dans les proportions suivantes :
(*) Nombre total de ménages : 
(*) dont nombre de ménages de revenus inférieurs aux plafonds du tableau B (y compris ceux inférieurs aux plafonds du tableau A) : 
(*) dont nombre de ménages de revenus inférieurs aux plafonds du tableau A : 
NB : Ne sont comptabilisés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie et qui sont inscrit dans la liste ci-dessous (sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation).
Tableau A
"NOMBRE DE PERSONNES 
composant le ménage
PLAFONDS DE REVENUS 
du ménage en Ile-de-France (€)
PLAFONDS DE REVENUS DU MÉNAGE 
pour les autres régions (€)
"1
19 803
14 308
"2
29 066
20 925
"3
34 906
25 166
"4
40 758
29 400
"5
46 630
33 652
"Par personne supplémentaire
+ 5 860
+ 4 241
Tableau B
"NOMBRE DE PERSONNES 
composant le ménage
PLAFONDS DE REVENUS 
du ménage en Ile-de-France (€)
PLAFONDS DE REVENUS 
du ménage pour les autres régions (€)
"1
24 107
18 342
"2
35 382
26 826
"3
42 495
32 260
"4
49 620
37 690
"5
56 765
43 141
"Par personne supplémentaire
+ 7 136
+ 5 434
Liste des ménages modestes bénéficiant de l'opération (une ligne par ménage) :
"(*) NOM (S) ET PRÉNOM (S) 
du/des représentant(s) du ménage
(*) NOMBRE 
de personnes composant le ménagE
(*) NATURE DE LA PIÈCE 
justifiant la situation 
du ménage modeste
(*) NOMBRE DE FOYERS FISCAUX 
du ménage
(ne remplir que dans le cas où la pièce justificative est l'avis d'imposition)
" 
" 
NB1 : Ne sont listés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie : sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation.
NB2 : dans le cas où l'opération concerne des logements, les ménages listés sont les occupants de ces logements.
Le représentant du ménage est, selon la pièce justificative utilisée :
- le premier déclarant de chaque foyer fiscal intégré au ménage, lorsque la pièce justificative est l'avis d'imposition. Dans ce cas, un ménage a autant de représentants que de foyers fiscaux ;
- le titulaire du contrat de gaz ou d'électricité auquel est adressée la facture de gaz ou d'électricité ;
- l'ayant droit à la protection complémentaire en matière de santé ;
- l'ayant droit de l'aide au paiement d'une Complémentaire Santé ;
- la personne recevant le chèque énergie.
En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les ménages modestes bénéficiant de l'opération.
Fait à 
(*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
(*) Signature du bénéficiaire
Pour les personnes morales, son cachet et la signature du représentant. 
Les informations recueillies font l'objet de traitements informatiques destinés à éviter les double-comptes de certificats d'économies d'énergie et à évaluer le dispositif des certificats d'économies d'énergie. Le destinataire des données est le ministère en charge de l'énergie. Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : ministère en charge de l'énergie, DGEC, SCEE, certificats d'économies d'énergie, tour Pascal, 92055 La Défense Cedex. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer aux traitements des données vous concernant.
[Mention CNIL du demandeur]
Le bénéficiaire ne peut prétendre qu'une seule fois à une contribution versée dans le cadre du dispositif des certificats d'économies d'énergie.
De plus, il est rappelé aux signataires de la présente attestation sur l'honneur que toute fausse déclaration expose notamment aux sanctions prévues au code pénal (article 441-7) :
"Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait : 1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié."