MONTANT PRIS EN CHARGE, EN SUS DES TARIFS DE RESPONSABILITÉ, POUR LES SOINS DENTAIRES PROTHÉTIQUES OU D'ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE AU TITRE DE LA PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ 
Codes CCAM 
Libellés 
Codification (a) 
Tarif 
de responsabilité 
(1) 
(en euros) 
Montant maximum pris en charge en sus du tarif 
de responsabilité 
(2) 
(en euros) 
Montant total pris 
en charge 
(1 + 2) 
(en euros) 
Restauration 
HBMD351 
Restauration d'une dent sur 2 faces ou plus par matériau incrusté [inlay-onlay] composite ou en alliage non précieux 
FDC 
100 
150 
250 
Prothèses fixées 
HBLD490 
Pose d'une couronne dentaire transitoire pour couronne dentoportée " sans reste à charge " 
Facturation pour :
-couronnes métalliques toutes localisations (HBLD038) ;
-couronnes céramométalliques sur incisives, canines et premières prémolaires (HBLD634) ;
-couronnes céramiques-monolithiques (zircone) toutes localisations sauf molaires (HBLD350) ;
-couronnes céramiques-monolithiques (hors zircone) incisives, canines et premières prémolaires (HBLD680) ; 
Non facturable pour une couronne définitive réalisée en extemporané, facturable une seule fois par couronne définitive 
FDC 
10 
30 
40 
HBLD038 
Pose d'une couronne dentaire dentoportée en alliage non précieux 
FDC 
107,5 
142,5 
250 
HBLD634 
Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une incisive, une canine ou une première prémolaire 
FDC 
107,5 
322,5 
430 
HBLD350 
Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique-monolithique (zircone) sur une dent autre qu'une molaire 
FDC 
107,5 
292,5 
400 
HBLD680 
Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique autre que zircone pour incisives, canines et premières prémolaires 
FDC 
107,5 
322,5 
430 
HBGD027 
Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire ou plurale 
FDC 
38,7 
1,5 
40,2 
HBLD090 
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire [Inlay core] sous une couronne ou un pilier de bridge dentoporté sans " reste à charge " 
Avec ou sans clavette 
A l'exclusion de : restauration d'une dent par matériau inséré en phase plastique avec ancrage radiculaire (HBMD042) 
Facturation pour :
-couronnes métalliques toutes localisations (HBLD038) ;
-couronnes céramométalliques sur incisives, canines et premières prémolaires (HBLD634) ;
-couronnes céramiques-monolithiques (zircone) toutes localisations sauf molaires (HBLD350) ;
-couronnes céramiques-monolithiques (hors zircone) incisives, canines et premières prémolaires (HBLD680) ;
-bridge de base tout métallique (HBLD033) ;
-bridge de base céramométallique pour remplacement d'une incisive (HBLD785). 
Prise en charge limitée à l'infrastructure coronoradiculaire métallique coulée 
FDC 
90 
40 
130 
HBLD745 
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire [Inlay core] sous une couronne ou un pilier de bridge dentoportés à " entente directe limitée " 
Avec ou sans clavette 
A l'exclusion de : restauration d'une dent par matériau inséré en phase plastique avec ancrage radiculaire (HBMD042) 
Facturation pour :
-bridges de base HBLD040, HBLD043, HBLD227 
Prise en charge limitée à l'infrastructure coronoradiculaire métallique coulée
FDC 
90 
40 
130 
HBLD033 
Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique 
FDC 
279,5 
470,73 
750,23 
HBLD040 
Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique, et 1 élément intermédiaire métallique 
FDC 
279,5 
637 
916,5
-Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires 
HBLD043 
Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique, et 1 élément intermédiaire céramométallique 
FDC 
279,5 
803,28 
1082,78
-Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires 
HBLD785 
Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une incisive
-bridge de base avec piliers d'ancrage sur incisives ou canines uniquement 
FDC 
279,5 
956,26 
1235,76 
HBLD227 
Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une dent autre qu'une incisive 
FDC 
279,5 
956,26 
1235,76
-Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires 
Prothèses amovibles 
HBLD364 
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents 
FDA 
64,5 
210,5 
275 
HBLD476 
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents 
FDA 
75,25 
234,75 
310 
HBLD224 
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents 
FDA 
86 
264 
350 
HBLD371 
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents 
FDA 
96,75 
253,25 
350 
HBLD123 
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents 
FDA 
107,5 
292,5 
400 
HBLD270 
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents 
FDA 
118,25 
281,75 
400 
HBLD148 
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 9 dents 
FDA 
129 
271 
400 
HBLD231 
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 10 dents 
FDA 
139,75 
280,25 
420 
HBLD215 
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 11 dents 
FDA 
150,5 
269,5 
420 
HBLD262 
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 12 dents 
FDA 
161,25 
258,75 
420 
HBLD232 
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 13 dents 
FDA 
172 
278 
450 
HBLD032 
Pose d'une prothèse amovible de transition unimaxillaire complète à plaque base résine 
FDA 
182,75 
317,25 
500 
HBLD259 
Pose d'une prothèse amovible de transition bimaxillaire complète à plaque base résine 
FDA 
365,5 
634,5 
1000 
HBLD101 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents 
FDA 
129 
351 
480 
HBLD138 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents 
FDA 
139,75 
340,25 
480 
HBLD083 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents 
FDA 
150,5 
419,5 
570 
HBLD370 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents 
FDA 
161,25 
408,75 
570 
HBLD349 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents 
FDA 
172 
398 
570 
HBLD031 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine 
FDA 
182,75 
545,25 
728 
HBLD035 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine 
FDA 
365,5 
1090,5 
1456 
HBLD131 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents 
FDA 
193,5 
362,5 
556 
HBLD332 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents 
FDA 
204,25 
510,75 
715 
HBLD452 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents 
FDA 
215 
500 
715 
HBLD474 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents 
FDA 
225,75 
489,25 
715 
HBLD075 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents 
FDA 
236,5 
513,5 
750 
HBLD470 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents 
FDA 
247,25 
502,75 
750 
HBLD435 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents 
FDA 
258 
492 
750 
HBLD079 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents 
FDA 
268,75 
481,25 
750 
HBLD203 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents 
FDA 
279,5 
570,5 
850 
HBLD112 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents 
FDA 
290,25 
559,75 
850 
HBLD308 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents 
FDA 
301 
549 
850 
HBLD047 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique 
FDA 
311,75 
745,25 
1057 
HBLD046 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique 
FDA 
623,5 
1490,5 
2114 
HBLD048 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique 
FDA 
494,5 
1290,5 
1785 
YYYY176 
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA 
21,5 
1,41 
22,91 
YYYY275 
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA 
43 
2,82 
45,82 
YYYY246 
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA 
64,5 
4,22 
68,72 
YYYY478 
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA 
86 
5,63 
91,63 
YYYY426 
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA 
107,5 
7,04 
114,54 
YYYY389 
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA 
129 
8,45 
137,45 
YYYY159 
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
32,25 
2,11 
34,36 
YYYY329 
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
64,5 
4,22 
68,72 
YYYY258 
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
96,75 
6,34 
103,09 
YYYY259 
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
129 
8,45 
137,45 
YYYY440 
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
161,25 
10,56 
171,81 
YYYY447 
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
193,5 
12,67 
206,17 
YYYY142 
Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
225,75 
14,79 
240,54 
YYYY158 
Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
258 
16,9 
274,9 
YYYY476 
Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
290,25 
19,01 
309,26 
YYYY079 
Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
322,5 
21,12 
343,62 
YYYY184 
Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
354,75 
23,24 
377,99 
YYYY284 
Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
387 
25,35 
412,35 
YYYY236 
Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
419,25 
27,46 
446,71 
YYYY353 
Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
451,5 
29,57 
481,07 
HBMD020 
Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine sans renfort métallique, fêlée ou fracturée 
FDR 
21,5 
53,5 
75 
HBMD356 
Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine avec renfort métallique, fêlée ou fracturée 
FDR 
21,5 
58,5 
80 
HBMD017 
Adjonction ou remplacement d'un élément d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
21,5 
63,5 
85 
HBMD114 
Adjonction ou remplacement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
32,25 
77,75 
110 
HBMD322 
Adjonction ou remplacement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
43 
97 
140 
HBMD404 
Adjonction ou remplacement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
53,75 
116,25 
170 
HBMD245 
Adjonction ou remplacement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
64,5 
135,5 
200 
HBMD198 
Adjonction ou remplacement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
75,25 
164,75 
240 
HBMD373 
Adjonction ou remplacement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
86 
194 
280 
HBMD228 
Adjonction ou remplacement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
96,75 
223,25 
320 
HBMD286 
Adjonction ou remplacement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
107,5 
252,5 
360 
HBMD329 
Adjonction ou remplacement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
118,25 
281,75 
400 
HBMD226 
Adjonction ou remplacement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
129 
311 
440 
HBMD387 
Adjonction ou remplacement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
139,75 
340,25 
480 
HBMD134 
Adjonction ou remplacement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
150,5 
369,5 
520 
HBMD174 
Adjonction ou remplacement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
161,25 
398,75 
560 
HBKD396 
Changement de 1 facette d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
17,2 
22,8 
40 
HBKD431 
Changement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
34,4 
35,6 
70 
HBKD300 
Changement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
51,6 
48,4 
100 
HBKD212 
Changement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
68,8 
61,2 
130 
HBKD462 
Changement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
86 
74 
160 
HBKD213 
Changement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
103,2 
86,8 
190 
HBKD140 
Changement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
120,4 
99,6 
220 
HBKD244 
Changement de 8 acettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
137,6 
112,4 
250 
HBMD008 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments 
FDR 
32,25 
42,75 
75 
HBMD002 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'un élément 
FDR 
38,7 
46,3 
85 
HBMD488 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments 
FDR 
45,15 
49,85 
95 
HBMD469 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 éléments 
FDR 
51,6 
53,4 
105 
HBMD110 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments 
FDR 
58,05 
56,95 
115 
HBMD349 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 éléments 
FDR 
64,5 
60,5 
125 
HBMD386 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments 
FDR 
70,95 
64,05 
135 
HBMD339 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments 
FDR 
77,4 
67,6 
145 
HBMD459 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 éléments 
FDR 
83,85 
71,15 
155 
HBMD438 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments 
FDR 
90,3 
74,7 
165 
HBMD481 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments 
FDR 
96,75 
78,25 
175 
HBMD449 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 éléments 
FDR 
103,2 
81,8 
185 
HBMD312 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments 
FDR 
109,65 
85,35 
195 
HBMD289 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments 
FDR 
116,1 
88,9 
205 
HBMD400 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments 
FDR 
122,55 
92,45 
215 
HBMD249 
Adjonction ou changement d'un élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
43 
27 
70 
HBMD292 
Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
86 
24 
110 
HBMD188 
Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
129 
21 
150 
HBMD432 
Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
172 
18 
190 
HBMD283 
Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
215 
15 
230 
HBMD439 
Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
258 
12 
270 
HBMD425 
Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
301 
9 
310 
HBMD444 
Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
344 
6 
350 
HBMD485 
Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
387 
3 
390 
HBMD410 
Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
///
430 
0 
430 
HBMD429 
Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
///
473 
0 
473 
HBMD281 
Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
///
516 
0 
516 
HBMD200 
Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
///
559 
0 
559 
HBMD298 
Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
///
602 
0 
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Orthopédie dento-faciale 
Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes :
-sans multiattaches 
FDO 
193,50 
139,50 
333,00 
Traitement des dysmorphoses :
-avec multiattache 
FDO 
193,50 
270,50 
464,00 
Séance de surveillance (au maximum deux par semestre) 
10,75 
0 
10,75 
Contention après traitement orthodontique :
-1re année 
161,25 
0 
161,25
-2e année 
107,50 
0 
107,50 
Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée 
387,00 
0 
387,00 
Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine :
-forfait annuel, par année 
430,00 
0 
430,00
-en période d'attente 
129,00 
0 
129,00 
Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable 
FDO 
193,50 
187,62 
381,12