DÉCLARATION D'INTÉRÊTS 
En qualité de : ..................................
 Nom : Prénom : ..................................
 ☐ Date de nomination ou d'entrée en fonctions :.../.../... 
 ☐ Date de renouvellement ou de fin de fonctions :.../.../... 
Indications générales 
1. En vertu de l'article 2 de  la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée, constitue un conflit  d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des  intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître  influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une  fonction. 
2. En vertu du I de l'article 4 et du I de l'article 11 de  la même loi, la déclaration d'intérêts qui vise à prévenir la  survenance des conflits d'intérêts porte sur les intérêts détenus à la  date d'élection et dans les cinq années précédant cette date. La  déclaration précise le montant des rémunérations, indemnités ou  gratifications perçues au titre des éléments mentionnés aux 1° à 5° et  8° de la présente déclaration. 
3. La mention néant doit être portée dans les rubriques non remplies. 
4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée. 
Renseignements personnels : 
 Année de naissance : ..................................
 Profession : ..................................
 Adresse à utiliser pour le courrier : ..................................
 Coordonnées : ..................................
 1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de l'élection ou de la nomination : 
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE  
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE  
2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années : 
 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE 
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE  
3° Les activités de consultant exercées à la date de l'élection ou de la nomination et au cours des cinq dernières années : 
IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR 
   ou de la structure sociale d'emploi 
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ
   professionnelle 
RÉMUNÉRATION OU 
   gratification perçue 
4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de l'élection ou de la nomination ou lors des cinq dernières années : 
IDENTIFICATION DE L'ORGANISME public   ou privé ou de la société 
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ 
RÉMUNÉRATION OU
   gratification perçue 
5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de l'élection ou de la nomination : 
IDENTIFICATION DE LA SOCIÉTÉ 
ÉVALUATION DE 
   la participation financière 
RÉMUNÉRATION OU 
   gratification perçue 
6° Les activités professionnelles exercées à la date de l'élection ou de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin : 
IDENTIFICATION DU CONJOINT, DU   PARTENAIRE 
   lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin 
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ   PROFESSIONNELLE 
7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts : 
IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE 
   ou de la personne morale 
DESCRIPTION DES ACTIVITÉS 
   et responsabilités exercées 
8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de l'élection ou de la nomination : 
IDENTIFICATION DES FONCTIONS 
   et mandats électifs 
DATE DE DÉBUT ET DE FIN 
   de fonctions et mandats électifs 
RÉMUNÉRATIONS, INDEMNITÉS 
   ou gratifications perçues 
9° Observations : 
Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique. 
Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces  peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues  aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code. 
Je soussigné : ........................................................
 certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration. 
 Fait le..............................................................
Signature