RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIÈRES CONCERNANT LES CANDIDATS 
À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PROFESSION DE CHIRURGIEN-DENTISTE EN FRANCE 
Précisez, le cas échéant, la spécialité : 
Orthopédie dento-faciale (ODF) 
☐ 
Chirurgie orale : 
☐ 
Identité du candidat 
Nom et prénom : .....................................................................................................................................................................
Etablissement et structure d'affectation : ....................................................................................................................................
Date de recrutement par l'établissement : ..................................................................................................................................
Statut d'exercice : ....................................................................................................................................................................
I.-Description de l'activité dans la structure 
La structure d'exercice est-elle agréée pour la formation des internes, le cas échéant, dans la spécialité au titre de laquelle le candidat sollicite l'autorisation d'exercice : 
Oui 
☐ 
☐ 
Si non, y a-t-il une convention avec une structure agréée qui a permis au candidat d'avoir une activité formatrice ? Oui 
☐ 
☐ 
Si oui dans quel établissement et de quelle nature ? ....................................................................................................................
Activités d'hospitalisation : ........................................................................................................................................................
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois : .............................................
Gardes, astreintes : .................................................................................................................................................................
Activité opératoire : fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang opératoire : 
Tableau relatif à l'activité opératoire 
TYPE D'ACTE 
PÉRIODE 
NOMBRE 
RANG 
d'opérateur 
.
.
.
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, activités de prévention) : 
II.-Evaluation des compétences 
Evaluer de A à D : 
A : très bon. 
B : bon. 
C : moyen. 
D : insuffisant. 
E : sans objet. 
A
B
C
D
E
Connaissances théoriques 
Connaissances pratiques 
Aptitudes diagnostiques 
Aptitudes thérapeutiques 
Maîtrise des gestes techniques de la spécialité
Connaissance de la réglementation sanitaire
Qualité de l'organisation du travail
Tenue des dossiers patients
Le candidat a-t-il suivi des formations complémentaires pendant la durée de son exercice : 
Oui 
☐ 
☐ 
Si oui lesquelles : 
Appréciation sur les compétences 
Appréciation sur l'autonomie d'exercice 
III.-Intégration dans la structure et dans l'établissement 
Evaluer de A à D : 
A : très bon. 
B : bon. 
C : moyen. 
D : insuffisant. 
E : sans objet. 
A
B
C
D
Aptitude au travail en équipe 
Respect des protocoles de soins et d'hygiène
Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins
Tenue et comportement
Assiduité et ponctualité
Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ? 
Oui 
☐ 
☐ 
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? 
Oui 
☐ 
☐ 
Si oui lesquelles : ...........................................................................................................................................................................................................
IV.-Capacités relationnelles 
Evaluer de A à D : 
A : très bon. 
B : bon. 
C : moyen. 
D : insuffisant. 
A
B
C
D
Avec les patients
Avec les confrères
Avec les membres de l'équipe médicale et non médicale
*
* * 
Appréciation d'ensemble détaillée du responsable de la structure sur l'exercice professionnel : .................................................................................................
Axes d'amélioration identifiés, le cas échéant, et recommandations .......................................................................................................................................
Date : 
Nom et qualité du signataire : 
Signature : 
Visa de l'administration hospitalière 
.
.
.
Visa du président de la CME 
L'original de ce rapport est remis à l'intéressé 
" Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. " (Code pénal, art. 441-6.) 
Rappel 
I.-Conditions d'exercice de la profession 
de chirurgien-dentiste en France 
Conformément à l'article L. 4111-1 du code de la santé publique, nul ne peut exercer la profession de chirurgien-dentiste en France s'il n'est : 
- titulaire d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l'article L. 4141-3 du CSP ; 
- de nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d'un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, d'un pays lié par une convention d'établissement avec la France, du Maroc ou de la Tunisie ; 
- inscrit au tableau de l'Ordre des chirurgiens-dentistes, cette dernière condition étant notamment subordonnée à la réalisation des deux premières. 
Ces conditions sont cumulatives. Les chirurgiens-dentistes titulaires d'un diplôme obtenu en France sont dispensés de la condition de nationalité. 
Les chirurgiens-dentistes, quelle que soit leur nationalité, titulaires de diplômes obtenus hors Union européenne ou Espace économique européen, peuvent être recrutés par les établissements publics de santé sous un statut d'associé, uniquement s'ils remplissent certaines conditions d'exercice antérieur en France. Ils ne sont pas de plein exercice et ne participent à l'activité hospitalière que sous la responsabilité directe du responsable de la structure ou de l'un de ses collaborateurs ; ils peuvent exécuter des actes de pratique courante et sont associés au service de garde (art. R. 6152-538 et R. 6152-632 du code de la santé publique). 
II.-Procédure d'autorisation d'exercice 
Par dérogation, conformément aux dispositions de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, le ministre chargé de la santé peut, après avis d'une commission présidée par ses services, autoriser individuellement à exercer, le cas échéant dans une spécialité, des chirurgiens-dentistes titulaires d'un diplôme permettant l'exercice de la profession dans le pays d'obtention de ce diplôme. Ils doivent avoir satisfait à des épreuves anonymes de vérification des connaissances organisées, le cas échéant, par spécialité et justifier d'un niveau suffisant de maîtrise de la langue française. 
Les chirurgiens-dentistes lauréats des épreuves doivent en outre justifier, avant le passage devant la commission d'autorisation d'exercice, d'une année de fonctions hospitalières accomplies dans une structure ou un organisme agréés pour la formation des internes. La durée de fonctions est identique pour tous les lauréats, la loi du 1er février 2012, qui a instauré une nouvelle épreuve de vérification des connaissances, n'ayant pas introduit de modification sur ce point pour les chirurgiens-dentistes. L'année de fonctions hospitalières est effectuée sous le statut d'assistant associé ou d'attaché associé. Les fonctions exercées avant la réussite aux épreuves sous certains statuts fixés par décret peuvent être prises en compte après avis de la commission. 
Toutes les informations concernant le déroulement de ces procédures figurent sur le site internet du Centre national de gestion :  http://www.cng.sante.fr/ (rubrique " Concours et examens, Procédure d'autorisation d'exercice "). 
Le présent dossier sert à évaluer les fonctions hospitalières effectuées par ces chirurgiens-dentistes dans le cadre de cette procédure. Cette évaluation est à réaliser chaque semestre par le responsable de la structure d'exercice du candidat. L'ensemble des évaluations est porté au dossier du candidat lorsqu'il sollicite, devant la commission, l'autorisation de plein exercice de la profession en France.