RAPPORT ANNUEL D'ACTIVITÉ DES ÉTABLISSEMENTS, SERVICES OU ORGANISMES
DÉSIGNÉS POUR RÉALISER LA VACCINATION ANTIAMARILE 
Important : le rapport d'activité est remis chaque année, au cours du premier trimestre de l'année civile suivant l'année d'activité considérée, au directeur général de l'agence régionale de santé territorialement compétente. 
Les données relatives à l'identification du centre de vaccinations doivent être clairement reportées dans la partie prévue à cet effet. 
Ce rapport type est divisé en deux rubriques : 
― la première permet de recueillir les informations relatives aux modifications des locaux et équipements, des horaires et des personnels, survenues, le cas échéant, depuis la demande d'agrément ou la date de remise du précédent rapport d'activité ; 
― la deuxième permet de rendre compte, pour ce qui concerne la vaccination antiamarile, de l'activité vaccinale et de la vaccinovigilance mises en œuvre dans le centre. 
Dans les tableaux d'activité, il convient d'indiquer : 
― " NSP " pour " ne sait pas ", si une réponse ne peut être apportée ; 
― " SO " pour " sans objet ", si une question ne concerne pas votre centre. 
RÉGION/ DÉPARTEMENT ou COLLECTIVITÉ : 
ANNÉE : 
Identification du centre de vaccination 
Nom de l'établissement/ service/ organisme : 
BP Adresse : 
CP Ville : 
Téléphone : 
Télécopie : 
Courriel : 
Adresse du site internet du centre (si existant) : 
Médecin responsable : 
Numéro RPPS : 
RUBRIQUE 1 
(Les items de cette rubrique doivent être renseignés uniquement en cas de survenue de modification des éléments figurant dans le dossier initial de désignation) 
1.1. Personnel 
1.1.1. Médecin responsable 
Si le médecin responsable du centre a changé : 
Préciser ses diplômes, qualifications ou compétences ordinales reconnues dans les domaines suivants : 
DESC (1) de pathologie infectieuse et tropicale, clinique et biologique 
Capacité de médecine tropicale 
Autre formation universitaire en : 
Médecine tropicale 
Médecine des voyages 
Autre (s) qualifications ou compétences 
Si autre (s), précisez : 
Préciser son expérience acquise dans les domaines suivants : 
Médecine tropicale : 
Nombre d'années : 
Lieu d'exercice : 
Médecine des voyages : 
Nombre d'années : 
Lieu d'exercice : 
Infectiologie : 
Nombre d'années : 
Lieu d'exercice : 
Autre (s) 
Si autre (s), précisez : 
Discipline : 
Nombre d'années : 
Lieu d'exercice : 
Discipline : 
Nombre d'années : 
Lieu d'exercice : 
(1) DESC : diplôme d'études spécialisées complémentaires.
1.1.2. Constitution de l'équipe
S'il y a eu des modifications dans le personnel participant à l'activité du centre, préciser ci-dessous et, si nécessaire, rajouter le nombre de lignes utiles :
Total personnel (en équivalent temps plein ou ETP) : 
dont :
Nombre de médecins : 
Nombre d'infirmiers : 
Nombre de secrétaires : 
Autre(s) (préciser) : 
1.2. Ouverture/accueil du public
A l'aide de ce tableau, précisez les modifications des horaires d'accueil du public.
Par un astérisque, précisez les tranches horaires prévues pour un accueil sans rendez-vous.
PÉRIODE
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
SAMEDI
DIMANCHE
8 heures-12 heures
12 heures-14 heures
14 heures-18 heures
18 heures-22 heures
1.3. Locaux et équipements
1.3.1. Locaux
Date de visite de la commission de sécurité : 
Date de visite de la commission d'accessibilité : 
S'il y a eu des modifications des locaux (déménagement, modifications substantielles de la distribution des pièces, modifications des conditions d'accès, etc.), détailler ces modifications dans le cadre suivant :
Vous pouvez consulter le cadre dans le JO n° 77 du 01/04/2014 texte numéro 18 à l'adresse suivante : 

http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20140401&numTexte=18&pageDebut=06246&pageFin=06249

1.3.2. Equipements
Préciser si des modifications ont été réalisées, portant sur :
La chaîne du froid : Oui Non 
Si oui, préciser : 
Le matériel et l'organisation nécessaires à l'élimination des DASRI (2)
Oui Non 
Si oui, préciser : 
Le matériel et les médicaments nécessaires à la prise en charge des effets indésirables graves :
Oui Non 
Si oui, préciser : 
(2) DASRI : déchet d'activité de soins à risque infectieux. 
RUBRIQUE 2
2.1. Activité et vaccinovigilance relatives
à la vaccination antiamarile
2.1.1. Activité annuelle
Préciser dans le tableau suivant le nombre de vaccinations réalisées dans l'année et le nombre de certificats de contre-indication à la vaccination antiamarile rédigés dans l'année.
VACCIN
DISPONIBILITÉ (O/N)
NOMBRE ANNUEL
NOMBRE DE CERTIFICATS
de contre-indication
à la vaccination antiamarile (par an)
Fièvre jaune
Nombre de personnes vaccinées contre la fièvre jaune, par mois, au cours de l'année :
Janvier
Avril
Juillet
Octobre
Février
Mai
Août
Novembre
Mars
Juin
Septembre
Décembre
Total T1
Total T2
Total T3
Total T4
Nombre total de personnes ayant reçu une vaccination contre la fièvre jaune (soit : T1 + T2 + T3 + T4) 
Nombre total d'entretiens individuels pour information et conseils uniquement 
Nombre total d'entretiens téléphoniques et d'échanges par courriels ayant donné lieu à information et conseils 
A la suite de la consultation vaccinale, un courrier est-il adressé au médecin traitant du consultant ?
Systématiquement 
Au cas par cas, selon le patient 
Non 
Préciser les autres vaccins réalisés (par dénomination commerciale) au niveau du centre :
2.1.2. Vaccinovigilance
Nombre d'incidents immédiats survenus lors de la vaccination : 
Nombre d'incidents secondaires signalés au centre de vaccination après la vaccination : 
Nombre de signalements réalisés auprès du centre de pharmacovigilance :