FORMULAIRE DE DEMANDE
D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE D'EXERCICE
Profession : ...........................................................................................................................
Spécialité : ...........................................................................................................................
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Etat civil
M. Mme Mlle
Nom de famille : ...........................................................................................................................
Nom d'épouse : ...........................................................................................................................
Prénoms : ...........................................................................................................................
Date de naissance : ...........................................................................................................................
Ville : ...........................................................................................................................
Pays : ...........................................................................................................................
Nationalité : ...........................................................................................................................
Coordonnées
Adresse personnelle : ...........................................................................................................................
Ville : ...........................................................................................................................
Code postal : ........................................................................................................................... 
Pays : ...........................................................................................................................
Téléphone : ........................................................................................................................... 
Portable : ........................................................................................................................... 
Mél : ........................................................................................................................... 
Diplôme de la profession considérée
Intitulé du diplôme : ...........................................................................................................................
Date d'obtention : ...........................................................................................................................
Pays d'obtention : ...........................................................................................................................
Délivré par : ...........................................................................................................................
Date de reconnaissance du diplôme : ...........................................................................................................................
Diplômes de spécialisation
PAYS
INTITULÉ
DATE
UNIVERSITÉ
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Autres diplômes, titres et certificats
PAYS
INTITULÉ
DATE
UNIVERSITÉ
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Exercice professionnel : fonctions exercées à l'étranger
NATURE
LIEU ET PAYS
PÉRIODE
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Fonctions exercées en France
ÉTABLISSEMENT 
STATUT
TEMPS PLEIN
TEMPS PARTIEL
PÉRIODE
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Fonctions exercées dans le cadre de la procédure d'autorisation d'exercice (*)
(après réussite aux épreuves ou sur recommandation de la commission)
(*) Cadre à remplir uniquement si vous êtes lauréat des épreuves de vérification des connaissances ou lauréat de la procédure dite loi de 1972 .
ÉTABLISSEMENT
SERVICE
NATURE
PÉRIODE
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Projets professionnels éventuels
Date : ........................................................................................................................... 
Signature