A retourner par courrier recommandé avec demande d'avis de réception en cinq exemplaires
   Ce dossier concerne les activités suivantes (cocher la "ou les" case"s" vous concernant) :
   1° Activité de prélèvement d'organes et/ou de tissus sur une personne décédée assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique (mort encéphalique) :

 oui       non 
   2° Activité de prélèvement de tissus uniquement sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant :

 oui       non 

 I. - Renseignements administratifs relatifs à l'établissement demandeur

 (compléter)

 Nom : ...

 Adresse : ...

 N° FINESS : ...

 Téléphone : ...

 Télécopie : ...
   Directeur de l'établissement :

 Nom : ...

 Prénom : ...
   Statut juridique de l'établissement (cocher la case vous concernant) :
   1° Etablissement public de santé :
   - centre hospitalier et universitaire : oui       non 
   - centre hospitalier régional : oui       non 
   - centre hospitalier : oui       non 
   2° Etablissement de santé privé :
   - à but non lucratif, PSPH : oui       non 
   - à but non lucratif, non PSPH : oui        non 
   - à but lucratif : oui       non 
   Renseignements relatifs à l'activité générale de l'établissement :
   1° Nombre total de lits dans l'établissement :

 Nombre de lits de médecine : ...

 Nombre de lits de chirurgie : ...
      préciser par spécialité : ...

 Nombre de lits d'obstétrique : ...
   2° Nombre total de lits de réanimation dans l'établissement : 
   3° Nombre de décès annuels dans l'établissement (trois dernières années) : 

II. - Type d'organes et/ou de tissus pour lesquels l'autorisation

 de prélèvement à des fins thérapeutiques est demandée

 (cocher la "ou les" case"s" vous concernant)
   Multi-organes (coeur, poumons, foie, reins, pancréas, intestins) :

 oui          non 

 Autres (préciser) : ...
   Tissus prélevés sur personne décédée à l'occasion d'un prélèvement multi-organes (cornées, os, valves cardiaques, vaisseaux, peau, tendons, ligaments, fascia-lata) :

 oui          non 

 Autres (préciser) : 
   Tissus prélevés sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant (en conformité avec la réglementation en vigueur, cf. arrêté du 24 mai 1994 : cornées, os cortical/os massif, peau) :

 oui          non 

III. - Renseignements relatifs aux conditions du constat de la mort

 (cf. art. R. 671-7-1 à R. 671-7-4 du CSP)
   Disposez-vous du personnel médical chargé d'attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique d'une personne assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique :
   - médecin responsable de l'interprétation de l'électroencéphalogramme :

 oui          non 

 ou
   - radiologue responsable de l'interprétation de l'artériographie :

 oui          non 
   Disposez-vous de l'équipement nécessaire au constat de la mort d'une personne assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique :
   - électroencéphalogramme :

 oui          non 

 ou
   - salle de radiologie équipée d'un matériel d'angiographie :

 oui          non 
   Zone de prise en charge des personnes décédées assistées par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique (cf. art. R. 671-14-1 "5°" du CSP) :
   La zone de prise en charge de ces personnes peut-elle être isolée :

 oui          non 
   Dans quel structure, département, service ou unité fonctionnelle (qui ne doit pas être autorisé à effectuer des transplantations) est localisée cette zone : 
   Disposez-vous de l'équipement disponible permettant la prise en charge respiratoire et circulatoire du donneur :

 oui          non 

 IV. - Renseignements relatifs à l'accueil des familles
      Local d'accueil des familles :
   Votre établissement a-t-il réservé un local adapté à cet usage :

 oui          non 

V. - Renseignements relatifs à l'activité de prélèvement dans l'établissement
   Coordination des activités de prélèvement :
   1° Avez-vous désigné un médecin coordonnateur de l'activité de prélèvement :

 oui          non 
   Nom : ...
   Qualifications : ...
   Le cas échéant, ce médecin coordonnateur est-il le même pour les prélèvements d'organes et les prélèvements de tissus :

 oui          non 
   Si non, préciser les noms et qualifications de chacun des médecins coordonnateurs : 
   2° Avez-vous désigné un (des) infirmier(s) coordonnateur(s) hospitalier(s) :

 oui          non 
   Nom : ...
   Qualifications : ...
   Le cas échéant, cet infirmier coordonnateur est-il le même pour les prélèvements d'organes et les prélèvements de tissus :

 oui          non 
   Si non, préciser les noms de chacun des coordonnateurs hospitaliers : 
   Service de rattachement du (ou des) coordonnateur(s) hospitalier(s) : 
   Personnel médical nécessaire à l'exercice de l'activité de prélèvement d'organes (cf. art. R. 671-14-1 "4°") :
   - anesthésiste-réanimateur de garde 24 heures sur 24 :

 oui          non 
   - autres personnels médicaux ou non médicaux (préciser le cas échéant) :

 oui          non 
   Personnel médical réalisant les actes de prélèvement de tissus (cf. art. R. 672-9 "3°") :
   - personnel propre de l'établissement de santé :

 oui          non 
   - personnel d'un autre établissement de santé :

 oui          non 
   Si oui, préciser le type de tissus et le nom et les qualifications de chacun des médecins préleveurs (joindre la convention ou un projet de convention organisant cette participation) : 
   - personnel d'un établissement ou d'un organisme autorisé à effectuer des activités de conservation (art. L. 672-10 du CSP à compter de la publication du décret pris pour son application) :

 oui          non 
   Si oui, préciser le type de tissus et le nom et les qualifications de chacun des médecins préleveurs (joindre la (ou les) conventions(s) ou projet(s) de convention organisant cette participation) : 
   Personnel non médical participant aux actes de prélèvement :
   - personnel propre de l'établissement de santé :

 oui          non 
   - personnel d'un autre établissement de santé lié par convention :

 oui          non 
   - personnel d'un établissement ou d'un organisme autorisé à effectuer des activités de conservation (en application de l'article L. 672-10 du CSP) lié par convention :

 oui          non 
   Salle(s) d'opération utilisée(s) pour les prélèvements sur une personne décédée assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique :
   Disposez-vous d'au moins une salle d'opération permettant de réaliser les actes de prélèvement :

 oui          non 
   Disposez-vous d'une salle d'opération réservée aux actes de prélèvement :

 oui          non 
   Local utilisé pour les prélèvements de tissus sur une personne présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant :
   1° Où est situé ce local au sein de l'établissement (préciser) :
   2° Disposez-vous :
   - d'un local adapté à ces prélèvements :

 oui          non 
   - de l'équipement nécessaire au respect des conditions d'hygiène et d'asepsie :

 oui          non 
   - d'un système d'évacuation des eaux usées :

 oui          non 
   Disposez-vous du matériel nécessaire pour effectuer la restauration tégumentaire :

 oui          non 

VI. - Renseignements relatifs aux procédures mises en oeuvre

 (joindre tout document utile)
      Procédure de conservation des documents relatifs au prélèvement.
   Organisation mise en place après le prélèvement pour assurer ou faire assurer le transport des tissus vers un organisme de conservation.