PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES PHARMACIENS


Spécialité d'inscription :
(à remplir par période d'affectation)


Document 1


Nom et prénom du candidat : 
Etablissement et structure d'affectation : 
Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation : 


I. - Description de l'activité dans la structure

Activités pharmaceutiques ou biologiques : 

Statut d'exercice : 
Gardes, astreintes : 

II. - Evaluations des compétences


Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation, thérapeutique...) : 
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.

1. Pharmacie polyvalente




D : insuffisant.
A
B
C
D
Aptitudes pharmaceutiques :
- stérilisation des dispositifs mécicaux ;
- préparations (nutrition parentérale, cytostatiques) ;
- vente aux patients ambulatoires ;
- radiopharmacie ;
- toxicologie.
Connaissances théoriques
Connaissances de la réglementation sanitaire
Qualité de l'organisation du travail
Tenue des dossiers pharmaceutiques


2. Biologie médicale




A
B
C
D
Connaissances théoriques
Aptitude à l'exercice de la biologie médicale :
- phase préanalytique ;
- phase analytique ;
- interprétation de résultats.
Connaissance de la réglementation sanitaire
Qualité de l'organisation du travail
Tenue des dossiers
Appréciation sur les compétences :
Appréciation sur l'autonomie d'exercice : 


III. - Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale
de la structure d'exercice et dans l'établissement


Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
.
A
B
C
D
Aptitude au travail en équipe
Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la 
spécialité)
Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins
Tenue et comportement
Assiduité et ponctualité
Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non 
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non 
Si oui, lesquels : 


IV. - Capacités relationnelles


Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
.
A
B
C
D
SANS OBJET
Avec les confrères
Avec les membres de l'équipe médicale etnon médicale des pôles cliniques de l'établissement


*
* *

Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) 
Date : 
Qualité du signataire : 
Signature 
Formations et enseignements suivis

Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
ou à l'étranger

Joindre les pièces justificatives.
INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION


2. Formation complémentaire en lien
avec la spécialité d'inscription


Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
- internat à titre étranger ;
- DIS, AFS, AFSA, Master 1 et 2, capacité... ;
- diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :



INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION


3. Formation continue


Joindre les pièces justificatives.
A. - Stages ou séminaires :
INTITULÉ
SOCIÉTÉ ORGANISATRICE
ANNÉE
B. - Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...




Autres informations


Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
- mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
- publications ;
- communications ;
- cours effectués (IFSI...) ;
- affiliation à une société savante...