L'article L. 232-7 du code de l'action sociale et des familles tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnés âgées par l'institution d'une prestation spécifique dépendance permet au département de conclure des conventions avec des institutions et organismes publics sociaux ou médico-sociaux, des organismes régis par le code de la mutualité ou des associations pour l'instruction et le suivi de la prestation spécifique dépendance.
La loi autorise donc le département à confier à ces organismes tout ou partie de sa mission d'instruction des demandes de prestation spécifique dépendance et de suivi des bénéficiaires.
La présente convention-cadre a pour objet de fixer les dispositions minimales qui doivent figurer dans ces conventions, notamment pour que soit garanti le droit des usagers de bénéficier de modalités d'instruction de leurs demandes et d'un suivi social équivalents, quel que soit l'organisme instructeur.
Toutefois, il est recommandé que les dispositions de ces conventions soient mises en cohérence avec celles de la ou des conventions conclues en application de l'article L. 113-2 du code de l'action sociale et des familles prévoyant les modalités d'instruction de la prestation spécifique dépendance et de celles des prestations susceptibles d'être servies s'il s'avère que le demandeur ne remplit pas les conditions, notamment de dépendance et de ressources, prévues pour la prestation spécifique dépendance. Il serait également opportun qu'elles soient harmonisées en tant que de besoin avec les dispositions que les signataires de la ou des conventions conclues en application de l'article 1er de la loi susvisée auraient retenues pour l'instruction et le suivi d'autres prestations.
Convention
Entre :
Le conseil départemental de , représenté
par son président et ci-après désigné : "le département",
D'une part,
Et 
(mentionner l'intitulé exact de l'autre partie)
(Il peut s'agir soit de centres communaux d'action sociale ou de centres intercommunaux d'action sociale, soit d'organismes publics sociaux et médico-sociaux, d'organismes régis par le code de la mutualité ou d'associations gestionnaires, par exemple :
- organismes gestionnaires d'un service d'aide à domicile ;
- services de soins infirmiers à domicile ;
- organismes régis par le code de la mutualité ;
- institutions médico-sociales.)
ci-après désigné : "l'organisme", représenté par ,
dûment mandaté à cette fin par délibération du conseil d'administration en date du ,
D'autre part.
Vu la loi n° du , et notamment ses articles 1er et 4 ;
Vu le décret n° du ;
Vu le décret n° du 
Vu le cahier des charges fixé par arrêté du ;
Vu la (les) convention(s) conclue(s) par le département en application de l'article L. 113-2 du code de l'action sociale et des familles ;
Vu la délibération , 
les parties ci-dessus conviennent des dispositions suivantes :
Article 1er
Objet de la convention
La présente convention a pour objet de préciser les modalités de collaboration entre le département et l'organisme pour tout ou partie de l'instruction des demandes de prestation spécifique dépendance et, le cas échéant, pour le suivi des bénéficiaires.
Elle peut également préciser les dispositions relatives à l'instruction et au suivi d'autres prestations qui seraient éventuellement objet de la présente convention.
Article 2
Missions confiées à l'organisme
L'organisme peut être chargé par le conseil départemental de l'ensemble ou d'une partie seulement des missions définies ci-après :
1° Demandeur à domicile ou en établissement :
- recevoir le dossier de demande de prestation spécifique dépendance et le vérifier ;
- le déclarer complet ;
- vérifier que le demandeur répond à la condition de ressources ;
- recueillir, au lieu de vie du demandeur, les éléments nécessaires au remplissage de la grille AGGIR en veillant au respect du secret médical ;
- évaluer l'état de dépendance de la personne en utilisant la grille AGGIR (classement dans un groupe iso-ressources) ;
- proposer la révision de la nature des aides ou de leur volume ainsi que la suspension de la prestation.
2° Demandeur à domicile (y compris au domicile d'un tiers) :
- recueillir lors de la visite à domicile les autres éléments pouvant être pris en compte pour l'élaboration du plan d'aide prévus à l'annexe I du décret n° du ;
- lui proposer un plan d'aide, en fonction des besoins évalués et de prises en charge dont il disposera, dans les délais fixés ;
- assurer le suivi de la mise en oeuvre du plan d'aide ;
- vérifier l'effectivité et la qualité des aides apportées et en faire rapport au département.
Ces missions peuvent également être exercées dans le cadre de la procédure d'urgence arrêtée par le règlement départemental d'aide sociale conformément à l'article L. 232-4 du code de l'action sociale et des familles ;
- assurer celles des missions ci-dessus nécessitées pour une prestation autre que la prestation spécifique dépendance qui serait également objet de la présente convention.
Lorsque les missions décrites ci-dessus sont exercées par différents organismes, la convention prévoit les conditions de délai et les modalités de transmission des informations entre ces organismes.
L'article L. 322-16 du code de l'action sociale et des familles fait obligation à l'ensemble des intervenants de respecter, dans le cadre des missions précitées, le secret professionnel.
Article 3
Composition des équipes médico-sociales
L'organisme participe à la constitution d'une ou des équipes médico-sociales qui comprennent au moins un médecin et un travailleur social. Elles peuvent également comporter des professionnels du secteur paramédical et du secteur social, ayant acquis une expérience dans le domaine de l'action gérontologique et de l'évaluation de la personne âgée, ainsi que des personnels administratifs.
Article 4
Participation de l'organisme au fonctionnement des équipes médico-sociales
La convention précise le champ d'intervention de l'organisme :
secteur géographique et catégories de personnes définies.
Le secteur de compétence territoriale de l'organisme, dans le cadre de la mission objet de la présent convention, peut différer de son secteur d'intervention initial lorsque son statut le lui permet.
Article 5
Modalités d'exécution des missions par l'organisme
En fonction des missions confiées à l'organisme, il est expressément convenu entre les parties signataires que son intervention devra permettre de respecter le délai de deux mois maximum séparant le dépôt du dossier complet de demande et la date de notification à l'intéressé de la décision relative à sa demande de prestation spécifique dépendance.
Lorsque l'organisme est chargé de recevoir, vérifier et déclarer complets les dossiers de demande de prestation spécifique dépendance, il sera précisé à cet article :
- le ou les lieux de dépôt des dossiers ;
- les jours et horaires où un accueil y est assuré ;
- l'engagement d'information et de conseil des intéressés ;
- les modalités de déclaration et de notification aux intéressés du caractère complet du dossier ;
- les modalités d'information du président du conseil départemental et du maire lorsque la demande n'est pas déposée au centre communal d'action sociale.
Lorsqu'ils ne sont pas déposés auprès de l'organisme et que celui-ci met en oeuvre une ou des équipes médico-sociales, les dossiers déclarés complets relevant de sa compétence lui sont transmis sans délai. L'organisme les attribue immédiatement à l'équipe médico-sociale compétente en veillant à ce que les conditions de cette transmission permettent de respecter le délai de deux mois précité.
L'équipe médico-sociale propose un plan d'aide dans le délai fixé à l'article 10 du décret n° du susvisé.
Pour ce faire, elle utilise la grille nationale décrite dans l'annexe I du décret du susvisé pour évaluer l'état de
dépendance du demandeur ainsi que les autres éléments pouvant être pris en compte pour l'élaboration du plan d'aide, en particulier le lieu de résidence du demandeur et, le cas échéant, les aides publiques ou à titre gracieux dont il disposera.
Article 6
Modalités du suivi des bénéficiaires de la prestation spécifique dépendance
Lorsque l'organisme est chargé de tout ou partie de cette mission, les parties conviennent des modalités d'organisation de ce suivi et du contrôle de l'effectivité et de la qualité de l'aide. Elles précisent également la périodicité des visites à réaliser au lieu de résidence des bénéficiaires qui ne peut être supérieure à un an conformément aux dispositions de l'article L. 232-22 du code de l'action sociale et des familles.
L'équipe chargée du suivi de la prestation s'engage à informer sans délai les services compétents du conseil départemental de tout élément susceptible d'entraîner des modifications du montant ou la suspension de la prestation spécifique dépendance attribuée.
Article 7
Moyens matériels et financiers
Les parties signataires fixent, en tant que de besoin, les conditions de mise à disposition de personnel, de moyens matériels et les conditions financières de leur participation au fonctionnement du dispositif.
Article 8
Coordination
Les parties à la convention s'engagent à rechercher entre elles ainsi que dans leurs relations avec les professionnels salariés ou libéraux et les services de maintien à domicile intervenant auprès des personnes âgées la coordination optimale et la réponse la mieux adaptée aux besoins des usagers.
Article 9
Evaluation
Les parties à la convention devront préciser les modalités d'une évaluation périodique du fonctionnement de la convention.
Article 10
Résiliation de la convention
Les parties peuvent mettre fin à la convention par lettre recommandée avec accusé de réception sous réserve de respecter un préavis de six mois.
En cas de résiliation demandée par l'organisme signataire, le conseil départemental peut lui demander d'achever l'instruction des dossiers en cours.
Article 11
Durée de la convention
La présente convention prend effet au 
Elle est conclue pour et se renouvelle
ensuite (préciser les modalités).
Fait en exemplaires originaux. 
A, le 
Le département L'organisme