FORMULAIRE DE DÉCLARATION D'EXPLOITATION D'UN APPAREIL DE BRONZAGE
Ce formulaire est à adresser à la direction départementale (de la cohésion sociale et) de la protection des populations (DD [CS] PP) du département du lieu d'utilisation de l'appareil.
Rappel des références réglementaires :
- décret n° 2013-1261 du 27 décembre 2013 relatif à la vente et à la mise à disposition du public de certains appareils utilisant des rayonnements ultraviolets, notamment son article 15 ;
- arrêté relatif à la traçabilité des appareils de bronzage et fixant les modalités du contrôle de ces appareils et les conditions d'accréditation des organismes chargés du contrôle.
1° Coordonnées de l'établissement :
Nom de l'établissement : 
N° SIRET : 
Adresse : 
Code postal : 
Ville : 
Téléphone : Fax : 
Courriel : 
Nature de l'établissement : 
☐ Indépendant
☐ Lié à une chaîne ou à un groupement
Nom de la chaîne ou du groupement : 
2° Identité du déclarant :
Nom et prénom du déclarant : 
Qualité du déclarant (directeur, responsable qualité, etc.) : 
3° Nombre d'appareils de bronzage faisant l'objet de la présente déclaration :
Nombre d'appareils de bronzage faisant l'objet de la déclaration d'exploitation : 
4° Nombre total d'appareils de bronzage :
Nombre d'appareils de bronzage mis à disposition du public au sein de l'établissement : 
5° Caractéristique de l'appareil de bronzage déclaré :
Nota. - La rubrique n° 5 doit être remplie pour chacun des appareils faisant l'objet d'une déclaration dans le cadre de ce formulaire. 
5°-1 Catégorie de l'appareil de bronzage :
☐ UV1
☐ UV3
Nota. - Les catégories d'appareil de bronzage sont définies aux dispositions des alinéas 1° et 3° de l'article 1er du décret n° 2013-1261 du 27 décembre 2013 et du dernier alinéa de l'article 2 du même décret.
5°-2 Références de l'appareil de bronzage :
Marque : 
Nom du modèle : 
Numéro de série : 
5°-3 Nombre d'émetteurs ultraviolets haute pression de l'appareil de bronzage : 
5°-4 Nombre d'émetteurs ultraviolets basse pression de l'appareil de bronzage : 
5°-5 Code d'équivalence des émetteurs ultraviolets : 
Nota. - Le code d'équivalence des émetteurs ultraviolets est défini à l'article 4 de l'arrêté relatif à la traçabilité des appareils de bronzage et fixant les modalités du contrôle de ces appareils et les conditions d'accréditation des organismes chargés du contrôle.
5°-6 Circuit de distribution :
☐ Appareil neuf
☐ Appareil d'occasion
S'il s'agit d'un appareil d'occasion, provenance de l'appareil (exploitant d'appareil de bronzage, particulier...) :
5°-7 Date de première mise à disposition de l'appareil de bronzage au public (JJ/MM/AAAA) :
5°-8 Attestation de contrôle :
Date du dernier contrôle : 
Nom de l'organisme ayant procédé au contrôle : 
Nota. - La copie de l'attestation de contrôle de l'appareil, délivrée par un organisme de contrôle accrédité, doit être jointe à cette déclaration.
Nota. - la liste des organismes de contrôle accrédités au titre de cette activité de contrôle est disponible sur le site internet du COFRAC
 rubrique "recherche par numéro de programme", programme d'inspection n° INF06 14.4.1.
6° Personnels qualifiés :
Pour chaque établissement contrôlé, ce tableau liste le nombre de personnels employés qui sont utilisateurs qualifiés du ou des appareils de bronzage mis à disposition du public au sein de l'établissement :
 NOM, PRÉNOM
 QUALITÉ 
(dirigeant, utilisateur 
professionnel...)
 TYPE DE FORMATION 
ou niveau de diplôme 
pour les esthéticiens
 DATE 
de formation 
ou date du diplôme
 NOM ET LIEU 
de l'établissement 
de formation
 NUMÉRO 
d'attestation de formation 
ou numéro de diplôme
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Déclaration faite :
A :
Le :
Signature du déclarant :