CERTIFICAT  DE CARROSSAGE PERMETTANT, EN APPLICATION DE L'ARRÊTÉ DU 19 JUILLET 1954  MODIFIÉ, L'IMMATRICULATION D'UN VÉHICULE USAGÉ DESTINÉ À UN USAGE  SPÉCIAL, SANS RÉCEPTION À TITRE ISOLÉ
(A fournir en 2 exemplaires pour immatriculation)
Carrossage d'un véhicule destiné à un usage  spécial (VASP, RESP ou SRSP), usagé léger ou lourd (article 13 de  l'arrêté du 19 juillet 1954), défini à l'annexe XII du présent arrêté.
Le carrossier ou carrossier-constructeur soussigné :
qualifié sous le numéro ..... dans le cadre  de l'arrêté du 14 mai 2014 relatif au contrôle de conformité initial des  véhicules de PTAC inférieur ou égal à 3,5 tonnes (1) ;
qualifié sous le numéro ..... dans le cadre de l'arrêté du 18 novembre 2005 relatif au contrôle de conformité initial prévu à l'article R. 321-15 du code de la route (1) ;
demeurant à :
déclare avoir monté sur le véhicule désigné ci-après et appartenant à :
(nom et adresse)
la carrosserie ou l'aménagement suivant :
et certifie que le véhicule peut être immatriculé sans réception complémentaire compte tenu de ce que :
- le châssis est resté conforme au type  décrit dans la notice du constructeur ou dans le certificat de  conformité et n'a subi aucune transformation ;
- le véhicule satisfait, dans les conditions prévues par les arrêtés d'application, aux dispositions des articles R. 311-1 à R. 318-8, R. 321-10 et R. 413-13 du code de la route, pour la catégorie du véhicule concerné ;
- le porte-à-faux arrière du véhicule, non  compris les ferrures et charnières (X = m), satisfait aux limites  minimales (… m) et maximales (… m), fixées par le constructeur :
- dans sa notice descriptive ou dans le certificat de conformité (1) ;
- dans l'accord joint de son service technique (1) ;
- et la longueur des ferrures est inférieure à 120 mm ;
- les poids en charge sur les essieux sont  égaux ou supérieurs aux charges au sol minimales et inférieurs ou égaux  aux charges au sol maximales prévues par le constructeur ;
- la largeur du véhicule (… m), n'excède pas celle fixée par le constructeur (… m) ;
- le véhicule ne sera pas immatriculé dans le  genre TCP ou n'est pas un véhicule destiné à un usage spécial autre que  ceux mentionnés à l'annexe XII de l'arrêté du 19 juillet 1954 modifié ;
- le véhicule ne sera pas immatriculé sous un double genre et (ou) une double carrosserie.
CARACTÉRISTIQUES DU VÉHICULE (2)
(J1) Genre (3) :
(J3) Carrosserie (4) :
(D1) Marque :
(D2) Type :
(E) Numéro d'identification :
(S1) Nombre de place assises (conducteur compris) : 
(G1) Poids à vide national : 
Empattement : F = … m
F' (5) = … m
DIMENSIONS OU VÉHICULE CARROSSÉ (hors tout)
Longueur : L = … m
Largeur : l = … m
Surface : L × l = … m2
CARACTÉRISTIQUES DE LA CARROSSERIE
Longueur utile du chargement : T = … m
Porte-à-faux arrière du véhicule : X = … m
Longueur des ferrures et charnières : c = … m
Distance du centre de gravité du chargement à  l'axe de la force (ou de la résultante des forces), appliquée(s) au sol  par l'(ou les) essieu(x) arrière : Y = m
Porte-à-faux arrière utile : Xu = T/2 - Y = m
Distance du centre de gravité du chargement à  l'axe de la force (ou de la résultante des forces), appliquée(s) au sol  par l'(ou les) essieu(x) avant, ou à l'axe du pivot : F' - Y = … m
Poids total autorisé en charge : PTAC = … kg
Poids à vide (avec carrosserie) (6) : PV = PC + M + Ca = … kg
PC : poids du châssis-cabine en ordre de  marche comprenant : réservoirs pleins, outillage de bord, sans  conducteur ni passager, sans porte-roues, ni roue de secours, avec  accumulateurs.
M : poids du (ou des) porte-roues de secours garni(s).
Ca : poids de la carrosserie vide et de ses équipements.
Poids à vide sous l'(ou les) essieu(x) avant du véhicule carrossé (6) (ou sous pivot semi-remorque) : PV AV = … kg
Poids à vide sous l'(ou les) essieu(x) arrière du véhicule carrossé (6) : PV AR = … kg
Poids du conducteur et des passagers : p = 75 kg × … (conducteur + passagers) = … kg
Poids du conducteur et des passagers sur l'(ou les) essieu(x) avant (7) :
- (cas de cabine avancée) (1) p AV = p = … kg
- (cas de cabine normale) (1) p AV = 2/3 × p = … kg
Poids du conducteur et des passagers sur l'(ou les) essieu(x) arrière (7) :
- (cas de cabine avancée) (1) p AR = p = … kg
- (cas de cabine normale) (1) p AR = p/3 = … kg
Chargement : Ch = PTAC - PV - p = … kg
Si le véhicule comporte plus d'un essieu  avant, ou si les essieux arrière sont inégalement chargés ou espacés,  reproduire ci-dessous un schéma analogue à ceux figurant en appendice  aux annexes VII et VIII de l'arrêté du 19 juillet 1954 modifié.
RÉPARTITION DU POIDS DE CHARGEMENT
Essieu(x) AV (ou pivot) : Ch AV = Ch × Y/F' = … kg
Essieu(x) AR : Ch AR = Ch × (F' - Y)/F' = … kg
RÉPARTITION DU POIDS TOTAL AUTORISÉ EN CHARGE (PTAC)
Essieu(x) AV (ou pivot) :
Poids à vide : PV AV = … kg
Poids du conducteur et passagers : p AV = … kg
Ch AV = … kg
PT AV total = PV AV + p AV + Ch AV = … kg
PT AV autorisé :
- minimal (2) : … kg
- maximal (2) : … kg
Essieu(x) AR :
Poids à vide : PV AR = … kg
Poids du conducteur et passagers : p AR = … kg
Ch AR = … kg
PT AR total = PV AR + p AR + Ch AR = … kg
PT AR autorisé :
- minimal (2) : … kg
- maximal (2) : … kg
Fait à :
Le
Signature et cachet :
Nota. - Porte-à-faux utile =  distance de l'extrémité arrière hors tout d'un véhicule non compris,  s'il y a lieu, l'épaisseur du dispositif de fermeture (porte, hayon…) et  la longueur des ferrures et charnières, à l'axe de la force (ou de la  résultante des forces) appliquée(s) au sol par l'(ou les) essieu(x)  arrière.
Ferrures et charnières = dispositifs  (ferrures et charnières de porte arrière, tampons, crochet d'attelage…)  de poids négligeable et placés à l'arrière d'un véhicule.
Le chargement est supposé concentré au point G (centre de gravité), milieu de la longueur utile de ce chargement.
Dans les cas contraires, la position du centre de gravité doit être déterminée en premier lieu.
Caisses  mobiles multiples : G à indiquer sur le véhicule porteur en fonction du  Ca, qui, dans le cas particulier, doit correspondre au poids de  l'élément mobile vide et de ses équipements.
(1) Barrer la mention inutile.
(2) Voir notice descriptive ou le certificat de conformité.
(3) Le genre indiqué ne peut être différent de ceux repris dans l'annexe XII de l'arrêté du 19 juillet 1954 modifié.
(4)  La carrosserie indiquée doit répondre à la nomenclature des  carrosseries prévues à l'annexe V de l'arrêté du 9 février 2009 modifié  relatif aux modalités d'immatriculation des véhicules et ne peut être  différente de celles reprises dans l'annexe XII de l'arrêté du 19  juillet 1954.
(5) F' = distance de l'axe de la force  (ou de la résultante des forces) appliquée(s) au sol par l'(les)  essieu(x) avant, ou de l'axe du pivot d'attelage, à l'axe de la force  (ou de la résultante des forces appliquée(s) au sol par l'(ou les)  essieu(x) arrière.
(6) Joindre les tickets de pesée correspondants.
(7)  Dans les cas de cabine “hors série” p AV et p AR seront calculés en  fonction de la position du conducteur et de ses passagers par rapport à  l'essieu considéré.