A retourner par courrier recommandé avec demande d'avis de réception en cinq exemplaires
   Ce dossier concerne les activités suivantes (cocher la "ou les" case"s" vous concernant) :
   1° Activité de prélèvement d'organes hors moelle osseuse sur une personne vivante majeure :

 oui     non 
   2° Activité de prélèvement de moelle osseuse sur une personne vivante majeure ou mineure :

 oui     non 

 I. - Renseignements administratifs relatifs à l'établissement demandeur

 Nom : ...

 Adresse : ...

 N° FINESS : ...

 Téléphone : ...

 Télécopie : ...
   Directeur de l'établissement :

 Nom : ...

 Prénom : ...
   Statut juridique de l'établissement (cocher la case vous concernant) :
   1° Etablissement public de santé :
   - centre hospitalier et universitaire : oui     non 
   - centre hospitalier régional : oui     non 
   - centre hospitalier : oui     non 
   2° Etablissement de santé privé :
   - à but non lucratif, PSPH : oui     non 
   - à but non lucratif, non PSPH : oui     non 
   - à but lucratif : oui     non 
   3° Centre de lutte contre le cancer : oui     non 
   Renseignements relatifs à l'activité générale de l'établissement :
   1° Nombre total de lits dans l'établissement :
   - nombre de lits de médecine : 
   - nombre de lits de chirurgie : 
      Préciser par spécialité : 
   - nombre de lits d'obstétrique : 
   2° Nombre total de lits de réanimation dans l'établissement : 
   Site hospitalier concerné par la demande d'autorisation (le cas échéant) : 
   Type d'organes pour lesquels l'autorisation de prélèvement est demandée :
   - rein : oui     non 
   - foie : oui     non 
   - moelle osseuse : oui     non 
   - poumon : oui     non 
   - autres (préciser) : oui     non 
   Activité de transplantation d'organes hors moelle osseuse sur le même site que celui envisagé pour le prélèvement (joindre copie de l'arrêté d'autorisation de transplantation) :
   - reins : oui     non 
   - foie : oui      non 
   - poumons : oui     non 
   - autres (préciser) : oui     non 
   Activité de transplantation de moelle osseuse dans l'établissement de santé :
   - allogreffe de moelle osseuse : oui     non 
      (joindre copie de l'arrêté d'autorisation)
   - autogreffe de moelle osseuse : oui     non 

 II. - Renseignements relatifs aux prélèvements d'organes hors moelle osseuse
      Personnel médical et non médical chargé du prélèvement :
   1° Personnel de l'établissement de santé :

 oui     non 
   - s'agit-il de l'équipe titulaire de l'autorisation de transplanter :

 oui     non 
   2° Personnel d'un autre établissement ou organisme :

 oui     non 
   Locaux :
   1° Existe-t-il sur le site un service de réanimation :

 oui     non 

 Nom du responsable du service : 
   2° Disposez-vous de salle(s) d'opération(s) utilisée(s) pour les prélèvements :

 oui     non 

III. - Renseignements relatifs aux prélèvements de moelle osseuse
      Personnel médical et non médical chargé du prélèvement :
   1° Personnel de l'établissement de santé :

 oui     non 
   - s'agit-il de l'équipe réalisant les allogreffes :

 oui     non 
   - s'agit-il de l'équipe réalisant les autogreffes :

 oui     non 
   2° Personnel d'un autre établissement ou organisme :

 oui     non 
   Si oui, préciser l'organisme, le nom, les qualifications et le service de rattachement des médecins préleveurs : 
   Locaux :
   1° Disposez-vous de salle(s) d'opération(s) utilisée(s) pour les prélèvements :

 oui     non 
   2° Existe-t-il sur le site un service de réanimation :

 oui     non 
   Procédures mises en oeuvre (joindre tout document utile) :
   1° Procédure de conservation entre l'acte de prélèvement et le départ vers l'organisme chargé d'assurer la conservation (détailler).
   2° Procédure de transport à partir du bloc opératoire jusqu'à l'organisme chargé d'assurer la conservation (détailler).