MODÈLE DE FICHE RÉCAPITULATIVE
DU DOSSIER TECHNIQUE "AMIANTE"
Cette fiche présente les informations minimales devant être contenues dans la fiche récapitulative mentionnée à l'article R. 1334-29-5 du code de la santé publique, à charge pour le propriétaire de compléter par toutes informations utiles et spécifiques aux bâtiments concernés.
Fiche récapitulative
du dossier technique amiante (DTA)
Nota. - Toutes les rubriques mentionnées ci-après sont à renseigner. Une fiche récapitulative est renseignée par DTA et par immeuble bâti.
La fiche récapitulative mentionne les travaux qui ont été réalisés pour retirer ou confiner des matériaux ou produits contenant de l'amiante. Elle est mise à jour systématiquement à l'occasion de travaux ayant conduits à la découverte ou à la suppression de matériaux ou produits contenant de l'amiante.
Date de création : 
Historique des dates de mise à jour : 
Réf. du présent DTA : 
1. Identification de l'immeuble, du détenteur
et des modalités de consultation du DTA
Propriétaire :
Nom : 
Adresse : 
Etablissement :
Nom : 
Adresse : 
Immeuble bâti pour lequel le DTA a été constitué (préciser son nom exact et sa localisation le cas échéant) : 
Date du permis de construire : 
Ou année de construction : 
Détenteur du dossier technique amiante :
Nom : 
Fonction : 
Service : 
Adresse complète : 
Téléphone : 
Modalités de consultation de ce dossier :
Lieu (dont les possibilités de consultation sur support dématérialisé) : 
Horaires : 
Contact, si différent du détenteur du dossier : 
2. Rapports de repérage
NUMÉRO DE RÉFÉRENCE
du rapport de repérage
DATE DU RAPPORT
NOM DE LA SOCIÉTÉ
et de l'opérateur de repérage
OBJET DU REPÉRAGE
3. Liste des parties de l'immeuble bâti ayant donné lieu au repérage
LISTE DES DIFFÉRENTS REPÉRAGES
NUMÉRO DE RÉFÉRENCE
du rapport de repérage
LISTE DES PARTIES
de l'immeuble bâti visitées (1)
LISTE DES PARTIES
de l'immeuble bâti non
visitées devant donner lieu
à une prochaine visite (2)
Repérage des matériaux de la liste A au titre de l'article
R. 1334-20 du code de la santé publique
Repérage des matériaux de la liste B au titre de l'article
R. 1334-21 du code de la santé publique :
Autres repérages (préciser) :
(1) Tous les locaux doivent être obligatoirement visités.
(2) Pour les locaux non visités, permettre leur identification et en indiquer le motif (exemple : locaux inaccessibles, clefs absentes...) et, lorsqu'elle est connue, la date du repérage complémentaire programmé.
4. Identification de matériaux
et produits contenant de l'amiante
4 a. Matériaux et produits de la liste A
de l'annexe 13-9 contenant de l'amiante
DATE DE CHAQUE
repérage
TYPE DE REPÉRAGE
MATÉRIAU
ou produit
LOCALISATION PRÉCISE
(faire référence le cas
échéant au plan, croquis
ou photos joints)
ÉTAT DE
conservation (1)
MESURES
obligatoires associées
(évaluation périodique,
mesure d'empoussièrement ou travaux de
retrait ou confinement)
(1) Matériaux liste A : l'état de conservation est défini par un score 1,2 ou 3 en application de grilles d'évaluation définies réglementairement, 3 étant le moins bon score et 1 le meilleur.
4 b. Matériaux et produits de la liste B
de l'annexe 13-9 contenant de l'amiante
DATE DE CHAQUE
repérage
TYPE DE REPÉRAGE
MATÉRIAU
ou produit
LOCALISATION PRÉCISE
(faire référence le cas
échéant au plan, croquis
ou photos joints)
ÉTAT DE
conservation (2)
MESURES
préconisées
par l'opérateur
(2) Matériaux liste B : conclusion conforme à la réglementation en vigueur au moment de la réalisation du repérage.
5. Les évaluations périodiques
5 a. Evaluation obligatoire des matériaux et produits de la liste A
de l'annexe 13-9 contenant de l'amiante (*)
DATE DE LA VISITE
MATÉRIAU
ou produit concerné
LOCALISATION
ÉTAT DE
conservation
MESURES
d'empoussièrement
(*) L'évaluation périodique de l'état de conservation est effectuée tous les trois ans. Pour l'état intermédiaire de dégradation, des mesures d'empoussièrement sont réalisées.
5 b. Evaluation des matériaux et produits de la liste B
de l'annexe 13-9 contenant de l'amiante
DATE DE LA VISITE
MATÉRIAU
ou produit concerné
LOCALISATION
ÉTAT DE
conservation
MESURES
d'empoussièrement
6. Travaux de retrait ou de confinement -
Mesures conservatoires
6 a. Matériaux et produits de la liste A
de l'annexe 13-9 contenant de l'amiante
MATÉRIAU
ou produit
LOCALISATION
précise (faire référence
le cas échéant au plan,
croquis ou photos joints)
NATURE
des travaux ou des
mesures conservatoires
DATE DES
travaux ou des mesures
conservatoires
ENTREPRISES
intervenantes
INDIQUER
les résultats de l'examen
visuel et des mesures
d'empoussièrement
(
art. R. 1334-29-3 ducode de la santépublique)
6 b. Matériaux et produits de la liste B
de l'annexe 13-9 contenant de l'amiante
MATÉRIAU
ou produit
LOCALISATION
précise (faire référence
le cas échéant au plan,
croquis ou photos joints)
NATURE
des travaux ou des
mesures
DATE DES
travaux ou des mesures
ENTREPRISES
intervenantes
INDIQUER
les résultats de l'examen
visuel et des mesures
d'empoussièrement
(
art. R. 1334-29-3 ducode de la santépublique)
7. Les recommandations générales de sécurité
Préciser ces recommandations ou les joindre en annexe.
8. Plans et/ou photos et/ou croquis
Ces documents, joints en annexe, doivent permettre de localiser rapidement les matériaux ou produits contenant de l'amiante.