Vous pouvez consulter le tableau dans le JO 
n° 280 du 02 / 12 / 2007 texte numéro 7 à l'adresse suivante : http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20071202&numTexte=7&pageDebut=19537&pageFin=19542

Le mandat de protection future ne peut prendre effet que lorsqu'il est établi que le mandant ne peut plus pourvoir seul à ses intérêts et à compter, au plus tôt, du 1er janvier 2009. 
MANDAT DE PROTECTION FUTURE
(Articles 477 à 488 et 492 à 494 du code civil) 
Identité du mandant 
Madame Mademoiselle Monsieur 
Mon nom de famille (de naissance) : 
Mon nom d'usage (ex. : nom marital) : 
Mes prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : 
Ma date de naissance : 
Mon lieu de naissance : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
La date du jugement de mon émancipation (le cas échéant) : 
Mon adresse : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
Je déclare ne pas bénéficier à ce jour d'une mesure de tutelle (recopiez cette phrase de votre main) : 
Je sais que je peux choisir de protéger ma personne, mon patrimoine ou les deux à la fois. 
1. Je fais le choix d'une protection de ma personne : 
Je désigne comme mandataire chargé de la protection de ma personne : 
A. ― Identité du mandataire chargé de la protection de ma personne : 
Madame Mademoiselle Monsieur 
Son nom de famille : 
Son nom d'usage (ex. : nom marital) : 
Ses prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : 
Lien de parenté (le cas échéant) : 
Sa date de naissance : 
Son lieu de naissance : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
Son adresse : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
B. ― Définition des pouvoirs du (ou des) mandataire (s) chargé (s) de la protection de ma personne : 
Mon mandataire veillera sur ma personne selon les modalités fixées aux articles 457-1 à 459-2 du code civil, dont j'ai pris connaissance et qui recevront obligatoirement application, sans dérogation possible : 
Art. 457-1. ― La personne protégée reçoit de la personne chargée de sa protection, selon des modalités adaptées à son état et sans préjudice des informations que les tiers sont tenus de lui dispenser en vertu de la loi, toutes informations sur sa situation personnelle, les actes concernés, leur utilité, leur degré d'urgence, leurs effets et les conséquences d'un refus de sa part. 
Art. 458. ― Sous réserve des dispositions particulières prévues par la loi, l'accomplissement des actes dont la nature implique un consentement strictement personnel ne peut jamais donner lieu à assistance ou représentation de la personne protégée. Sont réputés strictement personnels la déclaration de naissance d'un enfant, sa reconnaissance, les actes de l'autorité parentale relatifs à la personne d'un enfant, la déclaration du choix ou du changement du nom d'un enfant et le consentement donné à sa propre adoption ou à celle de son enfant. 
Art. 459. ― Hors les cas prévus à l'article 458, la personne protégée prend seule les décisions relatives à sa personne dans la mesure où son état le permet. 
Lorsque l'état de la personne protégée ne lui permet pas de prendre seule une décision personnelle éclairée, le juge ou le conseil de famille s'il a été constitué peut prévoir qu'elle bénéficiera, pour l'ensemble des actes relatifs à sa personne ou ceux d'entre eux qu'il énumère, de l'assistance de la personne chargée de sa protection. Au cas où cette assistance ne suffirait pas, il peut, le cas échéant après l'ouverture d'une mesure de tutelle, autoriser le tuteur à représenter l'intéressé. 
La personne chargée de la protection du majeur peut prendre à l'égard de celui-ci les mesures de protection strictement nécessaires pour mettre fin au danger que, du fait de son comportement, l'intéressé ferait courir à lui-même. Elle en informe sans délai le juge ou le conseil de famille s'il a été constitué. 
Toutefois, sauf urgence, la personne chargée de la protection du majeur ne peut, sans l'autorisation du juge ou du conseil de famille s'il a été constitué, prendre une décision ayant pour effet de porter gravement atteinte à l'intégrité corporelle de la personne protégée ou à l'intimité de sa vie privée. 
Art. 459-1. ― L'application de la présente sous-section ne peut avoir pour effet de déroger aux dispositions particulières prévues par le code de la santé publique et le code de l'action sociale et des familles prévoyant l'intervention d'un représentant légal. 
Toutefois, lorsque la mesure de protection a été confiée à une personne ou un service préposé d'un établissement de santé ou d'un établissement social ou médico-social dans les conditions prévues à l'article 451, l'accomplissement des diligences et actes graves prévus par le code de la santé publique qui touchent à la personne et dont la liste est fixée par décret en Conseil d'Etat est subordonné à une autorisation spéciale du juge. Celui-ci peut décider, notamment s'il estime qu'il existe un conflit d'intérêts, d'en confier la charge au subrogé curateur ou au subrogé tuteur, s'il a été nommé, et, à défaut, à un curateur ou à un tuteur ad hoc. 
Art. 459-2. ― La personne protégée choisit le lieu de sa résidence. Elle entretient librement des relations personnelles avec tout tiers, parent ou non. Elle a le droit d'être visitée et, le cas échéant, hébergée par ceux-ci. 
En cas de difficulté, le juge ou le conseil de famille s'il a été constitué statue.
C. ― Définition des pouvoirs de mon mandataire pour ce qui concerne ma santé et ma prise en charge sociale ou médico-sociale : 
(Cochez la ou les options choisies et recopiez-les de votre main.) 
Option 1 : mon mandataire exercera les missions que le code de la santé publique et le code de l'action sociale et des familles confient au représentant de la personne en tutelle (voir notice jointe) : 
Option 2 : mon mandataire exercera les missions que le code de la santé publique et le code de l'action sociale et des familles confient à la personne de confiance (voir notice jointe) : 
Option 3 : mon mandataire n'exercera aucune des missions prévues par le code de la santé publique et le code de l'action sociale et des familles.
D. ― J'ajoute les précisions complémentaires suivantes, que je juge utiles, sur les conditions de protection de ma personne (voir exemples en notice jointe) : 
2. Je fais le choix d'une protection de mon patrimoine : 
A. ― Identité du mandataire chargé de la protection de mon patrimoine : 
Si vous avez désigné un mandataire pour la protection de votre personne, vous pouvez choisir le même mandataire pour la protection de votre patrimoine. 
Madame Mademoiselle Monsieur 
Son nom de famille : 
Son nom d'usage (ex. : nom marital) : 
Ses prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : 
Lien de parenté (le cas échéant) : 
Sa date de naissance : 
Son lieu de naissance : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
Son adresse : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
B. ― Définition des pouvoirs de mon mandataire chargé de la protection de mon patrimoine : 
(Cochez l'option choisie et recopiez-la de votre main.) 
Option 1 : mon mandataire veillera à mes intérêts patrimoniaux et me représentera pour l'administration de l'ensemble de mon patrimoine : 
Option 2 : mon mandataire veillera à mes intérêts patrimoniaux et me représentera exclusivement pour l'administration des biens suivants (à compléter) : 
Je souhaite ajouter les précisions suivantes : 
Mon mandataire veillera sur mes animaux domestiques (précisez) : 
Précisions complémentaires que vous souhaitez apporter (voir exemples en notice jointe) : 
3. Modalités d'exécution du mandat
A. ― Inventaire de mes biens : 
A son entrée en fonction, le mandataire chargé de la protection de mon patrimoine en dressera un inventaire. Il en assurera l'actualisation au cours du mandat. 
Nota. - Le mandataire conservera l'inventaire et ses actualisations ainsi que les pièces justificatives, il sera tenu de les présenter au juge des tutelles ou au procureur de la République qui lui en ferait la demande.S'il quitte ses fonctions, il devra remettre ces documents à la personne qui lui succédera dans la mission de protection de mon patrimoine.
B.-Rémunération de mon ou de mes mandataires : 
1. Rémunération du mandataire chargé de la protection de ma personne (cochez l'option choisie) : 
Option 1 : le mandataire chargé de la protection de ma personne accepte de remplir sa mission gratuitement. 
Option 2 : le mandataire chargé de la protection de ma personne ne sera pas rémunéré mais, s'il supporte des frais et des charges nécessaires à l'accomplissement de sa mission, le remboursement de ces frais se fera sur mon patrimoine sur justificatifs. 
Option 3 : le mandataire chargé de la protection de ma personne sera rémunéré ainsi qu'il suit (cochez l'option définissant le mode de rémunération et fixez la rémunération de votre main) : 
Une somme annuelle forfaitaire de euros TTC 
Une somme mensuelle de euros TTC 
Une rémunération fixée de la façon suivante : 
2. Rémunération du mandataire chargé de la protection de mon patrimoine (cochez l'option choisie) : 
Option 1 : le mandataire chargé de la protection de mon patrimoine accepte de remplir sa mission gratuitement. 
Option 2 : le mandataire chargé de la protection de mon patrimoine ne sera pas rémunéré mais, s'il supporte des frais et des charges nécessaires à l'accomplissement de sa mission, le remboursement de ces frais se fera sur mon patrimoine sur justificatifs. 
Option 3 : le mandataire chargé de la protection de mon patrimoine sera rémunéré ainsi qu'il suit (cochez l'option définissant le mode de rémunération et fixez la rémunération de votre main) : 
Une somme annuelle forfaitaire de euros TTC 
Une somme mensuelle de euros TTC 
Une rémunération fixée de la façon suivante : 
4. Modalités de contrôle du mandat : 
Le mandataire chargé de la protection de ma personne rendra compte par écrit, au moins chaque année, de l'accomplissement de sa mission, à la personne chargée du contrôle de l'exécution du mandat, que je désigne ci-dessous : 
Je choisis et désigne une personne physique (1) 
Je désigne une personne morale [en ce cas aller directement au (2)] 
1. Je choisis une personne physique : 
Je peux désigner toute personne de mon choix. 
Madame Mademoiselle Monsieur 
Son nom de famille : 
Son nom d'usage (ex. : nom marital) : 
Ses prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : 
Sa date de naissance : 
Son lieu de naissance : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
Son adresse : 
Code postal : 
Commune : 
Pays 
2. Je choisis une personne morale : 
Je peux désigner toute personne de mon choix. 
Dénomination : 
Forme juridique : 
Nom et prénom usuel de son représentant légal : 
Adresse du siège social : Code postal : 
Commune : 
Pays : 
B.-Contrôle de l'activité du mandataire chargé de la protection de mon patrimoine : 
Le mandataire que j'ai chargé de la protection de mon patrimoine établira, chaque année, un compte de gestion qu'il remettra pour vérification à la personne que je choisis et désigne ci-dessous. 
1. Je désigne la même personne physique ou la même personne morale pour contrôler l'exécution des missions de protection de ma personne et de protection de mon patrimoine confiées à mon mandataire. 
2. Je désigne une personne physique pour contrôler l'exécution de la mission de protection de mon patrimoine. 
Je peux désigner toute personne de mon choix. 
Madame Mademoiselle Monsieur 
Son nom de famille : 
Son nom d'usage (ex. : nom marital) : 
Ses prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : 
Sa date de naissance : 
Son lieu de naissance : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
Son adresse : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
3. Je désigne une personne morale pour contrôler l'exécution de la mission de protection de mon patrimoine. 
Je peux désigner toute personne de mon choix. 
Dénomination : 
Forme juridique : 
Nom et prénom usuel de son représentant légal : 
Adresse du siège social : 
Code postal : 
Commune 
Pays : 
C.-Rémunération de la (ou des) personne (s) designée (s) pour contrôler l'activité du mandataire : 
Si vous avez désigné un contrôleur pour la protection de votre personne et un contrôleur pour la protection de votre patrimoine, vous pouvez opter de manière différente pour la rémunération de chacun d'eux. 
1. Contrôle du mandat de protection de ma personne (cochez l'option choisie) : 
Option 1 : le contrôleur de mon (ou mes) mandataire (s) accepte de remplir sa mission gratuitement. 
Option 2 : le contrôleur de mon (ou mes) mandataire (s) ne sera pas rémunéré mais, s'il supporte des frais et des charges nécessaires à l'accomplissement de sa mission, le remboursement de ses frais se fera sur mon patrimoine sur justificatifs. 
Option 3 : le contrôleur de mon (ou mes) mandataire (s) sera rémunéré ainsi qu'il suit (cochez l'option définissant le mode de rémunération et fixez la rémunération de votre main) : 
Une somme annuelle forfaitaire de euros TTC 
Une somme mensuelle de.... euros TTC 
Une rémunération fixée de la façon suivante : 
2. Contrôle du mandat de protection de mon patrimoine (cochez l'option choisie) : 
Option 1 : le contrôleur de mon (ou mes) mandataire (s) accepte de remplir sa mission gratuitement. 
Option 2 : le contrôleur de mon (ou mes) mandataire (s) ne sera pas rémunéré mais, s'il supporte des frais et des charges nécessaires à l'accomplissement de sa mission, le remboursement de ses frais se fera sur mon patrimoine sur justificatifs. 
Option 3 : le contrôleur de mon (ou mes) mandataire (s) sera rémunéré ainsi qu'il suit (cochez l'option définissant le mode de rémunération et fixez la rémunération de votre main) : 
Une somme annuelle forfaitaire de euros TTC 
Une somme mensuelle de euros TTC 
Une rémunération fixée de la façon suivante : 
5. Signatures et acceptations du mandat : 
A.-Signature du mandant : 
J'appose ma signature sur le mandat, après avoir pris connaissance des informations contenues dans la notice jointe, ainsi que des paragraphes suivants : 
1° Je suis informé (e) que ce mandat prendra effet s'il est présenté au greffe du tribunal d'instance de mon domicile par mon ou mes mandataires, accompagné d'un certificat médical émanant d'un médecin inscrit sur la liste dressée par le procureur de la République et attestant de l'altération soit de mes facultés mentales, soit de mes facultés corporelles, de nature à empêcher l'expression de ma volonté. 
2° Je suis informé (e) que, tant que le mandat n'a pas été mis en oeuvre, je peux le modifier, en remplissant un nouvel exemplaire du formulaire, ou le révoquer en notifiant cette révocation à mon mandataire. Dans les deux cas, l'ancien formulaire doit être barré à chaque page. 
3° Je reconnais avoir pris connaissance du fait que, lorsque les formalités prévues au paragraphe 1° ci-dessus auront été accomplies, je ne pourrai plus modifier ou révoquer moi-même le mandat, mais je pourrai alors m'adresser au juge des tutelles de mon domicile pour qu'il se prononce si je conteste sa mise en oeuvre ou son exécution. 
4° Je suis informé (e) que je dois conserver l'un des exemplaires originaux du présent mandat et en remettre un exemplaire original à chacune des personnes désignées comme mandataires chargés de la protection de ma personne et / ou de mon patrimoine et une copie à chacune des personnes désignées pour le contrôle de l'exécution des mandats de protection de ma personne et / ou de mon patrimoine. 
5° Je suis informé (e) que, pour donner date certaine à ce mandat, je dois le faire enregistrer à la recette des impôts de mon domicile. 
Mandat établi le 
à : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
par : prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : 
Nom de famille : 
Nom d'usage (ex. : nom marital) : 
Votre signature : 
Si je bénéficie d'une curatelle, mon curateur doit cosigner le mandat : 
Remplissez le paragraphe 1 si votre curateur est une personne physique ou le paragraphe 2 si votre curateur est une personne morale. 
Assisté (e) de mon curateur : 
1. Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : 
Nom de famille : 
Nom d'usage : 
Domicilié : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
ou 
2. Si mon curateur est une personne morale : 
Sa dénomination : 
L'adresse de son siège social : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
Son représentant légal qui signera le présent acte : 
Madame Mademoiselle Monsieur 
Prénom usuel : 
Nom de famille : 
Nom d'usage : 
Fait le à 
Signature du curateur : 
B.-Acceptation du mandat de protection future par le mandataire chargé de la protection de la personne du mandant : 
Je soussigné (e) 
Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : 
Nom de famille : 
Nom d'usage : 
Adresse : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
Désigné (e) en qualité de mandataire de protection future de la personne du mandant, 
Déclare ce qui suit : 
1° Je reconnais avoir pris connaissance du présent mandat de protection future et de toutes les informations concernant l'étendue de mes obligations et de mes devoirs, tels que fixés par les textes et rappelés dans la notice annexée au présent formulaire. 
2° Je suis informé (e) de ce que je dois, pendant toute l'exécution du mandat, disposer de tous mes droits civils et remplir les conditions prévues pour les charges tutélaires fixées par le code civil et que je ne peux être déchargé (e) de mes fonctions de mandataire qu'avec l'autorisation du juge des tutelles. 
3° Je suis informé (e) des conditions fixées par l'article 483 du code civil, dans lesquelles le présent mandat prend fin. 
Même après sa mise à exécution, il cessera, notamment, du fait du rétablissement des facultés personnelles du mandant, constaté à la demande de ce dernier ou du mandataire dans les formes prévues à l'article 481 du même code. 
4° Je suis informé (e) que je dois conserver un exemplaire original du présent mandat, qui m'aura été remis.
J'accepte le mandat qui m'est confié (recopiez de votre main). 
Fait le à 
Signature du mandataire chargé de la protection de la personne du mandant : 
C.-Acceptation du mandat de protection future par le mandataire chargé de la protection du patrimoine du mandant : 
Je soussigné (e) 
Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : 
Nom de famille : 
Nom d'usage : 
Adresse : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
Désigné (e) en qualité de mandataire de protection future du patrimoine du mandant 
Déclare ce qui suit : 
1° Je reconnais avoir pris connaissance du présent mandat de protection future, et de toutes les informations concernant l'étendue de mes obligations et de mes devoirs, tels que fixés par les textes et rappelés dans la notice jointe au présent formulaire. 
2° Je suis informé (e) de ce que je dois, pendant toute l'exécution du mandat, disposer de tous mes droits civils et remplir les conditions prévues pour les charges tutélaires fixées par le code civil et que je ne peux être déchargé (e) de mes fonctions de mandataire qu'avec l'autorisation du juge des tutelles. 
3° Je suis informé (e) des conditions fixées par l'article 483 du code civil, dans lesquelles le présent mandat prend fin. 
Même après sa mise à exécution, il cessera, notamment, du fait du rétablissement des facultés personnelles du mandant, constaté à la demande de ce dernier ou du mandataire dans les formes prévues à l'article 481 du même code. 
4° Je suis informé (e) que je dois conserver un exemplaire original du présent mandat, qui m'aura été remis.
J'accepte le mandat qui m'est confié (recopiez de votre main). 
Fait le à 
Signature du mandataire chargé de la protection du patrimoine du mandant : 
D.-Acceptation de sa mission par la personne désignée pour le contrôle de l'activité du mandataire chargé de la protection de la personne du mandant : 
Je soussigné (e) 
Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : 
Nom de famille : 
Nom d'usage : 
Adresse : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
Cochez l'option correspondant à votre situation : 
Désigné (e) pour le contrôle de l'activité du mandataire de protection future de la personne du mandant. 
Représentant la personne morale désignée pour le contrôle de l'activité du mandataire de protection future de la personne du mandant. 
Déclare ce qui suit : 
1° Je reconnais avoir pris connaissance du présent mandat de protection future, et de toutes les informations concernant l'étendue de mon contrôle rappelé dans la notice jointe. 
2° Je suis informé (e) des conditions fixées par l'article 483 du code civil, dans lesquelles le présent mandat prend fin. 
Même après sa mise à exécution, il cessera notamment du fait du rétablissement des facultés personnelles du mandant, constaté à la demande de ce dernier ou du mandataire dans les formes prévues à l'article 481 du même code. 
3° Je suis informé (e) que je dois recevoir une copie du présent mandat.
J'accepte la mission de contrôle qui m'est confiée (recopiez de votre main). 
Fait le à 
Signature de la personne chargée du contrôle du mandataire chargé de protection future de la personne du mandant : 
E.-Acceptation de sa mission par la personne désignée pour le contrôle de l'activité du mandataire chargé de la protection du patrimoine du mandant : 
Je soussigné (e) 
Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : 
Nom de famille : 
Nom d'usage : 
Adresse : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
Cochez l'option correspondant à votre situation : 
Désigné (e) pour le contrôle de l'activité du mandataire de protection future du patrimoine du mandant. 
Représentant la personne morale désignée pour le contrôle de l'activité du mandataire de protection future du patrimoine du mandant, 
Déclare ce qui suit : 
1° Je reconnais avoir pris connaissance du présent mandat de protection future, et de toutes les informations concernant l'étendue de mon contrôle rappelé dans la notice jointe. 
2° Je suis informé (e) des conditions fixées par l'article 483 du code civil, dans lesquelles le présent mandat prend fin. 
Même après sa mise à exécution, il cessera, notamment, du fait du rétablissement des facultés personnelles du mandant, constaté à la demande de ce dernier ou du mandataire dans les formes prévues à l'article 481 du même code. 
3° Je suis informé (e) que je dois recevoir une copie du présent mandat.
J'accepte la mission de contrôle qui m'est confiée (recopiez de votre main). 
Fait le à 
Signature de la personne chargée du contrôle du mandataire chargé de protection future du patrimoine du mandant : 
Nombre d'exemplaires originaux du présent mandat (l'inscrire en toutes lettres) : 
Le présent mandat annule tout mandat de protection future fait antérieurement une fois mis en oeuvre, il mettra fin à toute procuration consentie à autrui, portant sur les événements du patrimoine du mandant visés dans le présent mandat. 
Date certaine du présent mandat : 
Attention ! Cette partie est à remplir par la recette des impôts. 
Mention d'enregistrement : 
Nota.-Vous devez signer toutes les pages.