DEMANDE DE RÉINSCRIPTION AU TABLEAU DES EXPERTS AUPRÈS DE LA COUR ADMINISTRATIVE D'APPEL DE... ET DES TRIBUNAUX ADMINISTRATIFS DU RESSORT DE CETTE COUR 
(Art. R. 221-13 du code de justice administrative) 
1. Identité 
Nom : 
Prénoms : 
Date et lieu de naissance : 
2. Adresse 
Adresse professionnelle : 
Téléphone : 
Télécopie : 
Courrier électronique : 
Adresse personnelle : 
3. Domaine (s) de compétence au titre duquel ou desquels le candidat était précédemment inscrit 
1..................... 
2..................... 
3..................... 
4. Domaine (s) de compétence au titre duquel ou desquels le candidat demande sa réinscription 
(Se référer à la nomenclature jointe.) 
1..................... 
2..................... 
3..................... 
5. Justifications de la candidature à la réinscription 
Diplômes ou titres universitaires obtenus et évolution professionnelle depuis la précédente inscription au tableau (précisez les dates). 
Nombre d'expertises effectuées depuis cinq ans (y compris en qualité de sapiteur). 
Nombre d'expertises en cours (y compris en qualité de sapiteur). 
Rappel des missions remplies depuis la précédente inscription au tableau spécialement valorisantes en raison de leur ampleur, de leur difficulté, de leur retentissement ou de l'excellence des résultats obtenus. 
Travaux scientifiques, techniques et professionnels réalisés et publications et communications effectuées depuis la précédente inscription au tableau spécialement valorisantes en raison de leur ampleur, de leur difficulté ou de leur retentissement. 
Formations juridiques générales et formations à l'expertise suivies depuis la précédente inscription au tableau (précisez la date et la nature de ces formations ainsi que l'organisme qui les a dispensées et, éventuellement, le diplôme ou certificat obtenu). 
Autres éléments de nature à justifier la qualité de la candidature. 
DÉCLARATION SUR L'HONNEUR 
Je, soussigné (e) (nom) (prénom) 
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus mentionnés et m'engage à porter à la connaissance du président de la cour administrative d'appel de....... toutes modifications susceptibles d'intervenir dans ma situation. 
J'affirme ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation pénale ou d'une sanction disciplinaire pour des faits incompatibles avec l'exercice d'une mission d'expertise. 
Je m'engage à ne pas effectuer, pendant la durée de mon inscription au tableau, d'activité incompatible avec l'indépendance et l'impartialité des missions d'expertise auprès des juridictions administratives. 
Les organismes de droit public ou privé intervenant dans mon domaine d'activité avec lesquels j'entretiens des liens directs ou indirects sont les suivants :.................... 
Je m'engage à faire connaître au président de la juridiction, ou au président de la section du contentieux du Conseil d'Etat, tous les faits ou situations de nature à porter atteinte à mon indépendance, et notamment, avant d'être désigné comme expert ou sapiteur, les raisons qui pourraient s'y opposer, conformément à l'article R. 621-5 du code de justice administrative. 
Je m'engage à respecter les causes de récusation énoncées à l'article R. 621-6 du code de justice administrative et, si je m'estime récusable, à en faire une déclaration immédiate au président de la juridiction, ou au président de la section du contentieux du Conseil d'Etat. 
Je m'engage à signaler les liens, réguliers ou épisodiques, que je pourrais entretenir avec l'une ou plusieurs des parties au litige, ou assureurs de ces parties, dès lors que l'identité de ces parties, ou de leurs assureurs, m'est connue à la date de ma désignation en qualité d'expert ou de sapiteur ou m'est révélée au cours de ma mission d'expertise. 
Je m'engage à répondre aux sollicitations des juridictions, à accomplir ma mission d'expert avec diligence et à réaliser personnellement les expertises qui me seront confiées. 
A, le 
Signature