1. Description du déchet.

    2. Code (selon la nomenclature des déchets établie par le ministère de l'environnement).

    3. Quantité.

    4. Mode de conditionnement (description précise des emballages).

    5. Nom et adresse de l'établissement producteur du déchet.

    6. Opération ayant généré le déchet.

    7. Le cas échéant, opérations effectuées sur le déchet depuis sa génération.

    8. Raisons de l'exportation vers la France.

    9. Composition du déchet.

 ========================================
 : DENOMINATION CHIMIQUE :  PROPORTION  :
 :      des éléments     :      en      :
 :      constituants     :  pourcentage :
 :                       :--------------:
 :                       : (1)  :  (2)  :
 :-----------------------:------:-------:
 : 1 ...                 :      :       :
 : 2 ...                 :      :       :
 : 3 ...                 :      :       :
 : 4 ...                 :      :       :
 : 5 ...                 :      :       :
 : 6 ...                 :      :       :

 ========================================    (1) Minimum.    (2) Maximum.     Date de l'analyse et identité du laboratoire l'ayant effectuée :    (Joindre copie de l'analyse.)   10. Consistance à 30° C :

        Liquide.          Solide        Boueux

                           granuleux     solide.

        Visqueux          Solide        Boueux

         pâteux.           en poudre     liquide.

    11. Teneur en eau et en liquide et composition de la phase liquide.

    12. Point de fusion.

    13. Point d'ébullition.

    14. Point éclair.

    15. pH.

    16. Solubilité dans l'eau :

        Joindre les résultats du test de lixiviation en précisant les modalités opératoires.

    17. Le déchet est-il susceptible d'exploser spontanément ou lorsqu'il est en contact avec certains éléments ? Si oui, préciser lesquels.

    18. De façon générale, danger du déchet pour l'homme et l'environnement (Cette rubrique est à compléter dans les cas où le transport n'est pas accompagné de la déclaration de chargement et de la fiche de sécurité au titre de l'A.D.R./R.I.D.).

    19. En cas de dommage au cours du transport (incendie notamment) :

        Moyens d'extinction appropriés ou inadmissibles.

        Protection de la respiration.

        Prescriptions à observer pour le traitement des personnes entrées directement en contact avec le déchet (muqueuses, peau) ou exposées à des gaz en cas d'incendie.

   20. Mode de transport (routes, chemin de fer, voie maritime).

    21. Nom, adresse, téléphone du transporteur, ou des transporteurs successifs s'il y a lieu.

        Signature (s) du (des) transporteur (s) :

    22. Bureau de douane choisi par l'opérateur :

        22.1. Bureau de douane de prime abord.

        22.2. Bureau de douane de sortie en cas de transit de frontière à frontière.

    23. Destination du déchet en territoire français :

        23.1. Centre de stockage, regroupement ou reconditionnement intermédiaire (nom de l'entreprise, adresse, téléphone, référence de l'arrêté préfectoral d'autorisation au titre des installations classées).

        23.2. Centre d'élimination finale (nom de l'entreprise, adresse, téléphone, référence de l'arrêté préfectoral d'autorisation au titre des installations classées).

        Indiquer le mode d'élimination :

        - Incinération.

        - Traitement physico-chimique.

        - Mise en décharge.

    24. Destination ultérieure du déchet hors du territoire français :

        24.1. Pour le transport sous transit, destination ultérieure du déchet (nom de l'entreprise, adresse, téléphone).

        24.2. Après un stockage, regroupement ou reconditionnement intermédiaire (cf. 23.1), destination ultérieure du déchet (nom de l'entreprise, adresse, téléphone).

                       Producteur du déchet.

    Nom de la société :

    Adresse :

    Téléphone :

    Nom et qualité du signataire :

        Je soussigné, ... certifie exacts les renseignements figurant sur cette déclaration. Je certifie avoir pris connaissance de l'arrêté préfectoral d'autorisation de l'installation d'élimination mentionnée au 23 de la présente déclaration.

                                                Signature :

                       Importateur du déchet.

    Nom de la société :

    Adresse :

    Téléphone :

    Nom et qualité du signataire :

        Je certifie avoir pris connaissance de la déclaration du producteur et en confirme les termes.

                                                Signature :

                       Eliminateur du déchet.

    Je soussigné, ..., responsable de la société identifiée au 23.1 et au 23.2 (Le cas échéant, rayer la mention inutile) de la présente déclaration, certifie :

    Accepter de recevoir dans mes installations le déchet ci-dessus décrit en qualité et en quantité, en vue des opérations mentionnées, pour lesquelles mes installations sont adaptées ;

    Avoir eu connaissance de toutes les informations nécessaires sur le déchet pour juger de son acceptabilité dans mes installations.

    Qualité du signataire :

                                                Signature :