ANNEXE 1-A 
PRESCRIPTIONS APPLICABLES AUX ADAPTATIONS DE SÉRIE DE TYPES DE VÉHICULES NEUFS POUR L'USAGE SPÉCIAL DANS LE GENRE NATIONAL VASP ET LA CARROSSERIE NATIONALE DERIV VP
Véhicules concernés :
- catégorie internationale : M1
- catégorie internationale de la carrosserie : AB, AC ou AF
- carrosseries nationales : CI, BREAK ou CIALE
Caractéristiques des véhicules modifiés :
- sièges : les véhicules du type ne doivent comporter qu'une rangée de sièges accessibles ;
- longueur de chargement : la longueur réservée aux marchandises doit être supérieure ou égale à 1 mètre ;
- plancher de chargement : les véhicules du type doivent présenter sur toute la surface réservée aux marchandises, un plancher rigide solidement fixé (des parties mobiles sont admises pour permettre l'accès aux équipements du véhicule, telles roue de secours, jauge à carburant, boîte à outils, etc.)
ANNEXE 1-B
ATTESTATION D'ADAPTATION RÉVERSIBLE DE SÉRIE D'UN VÉHICULE NEUF OU USAGÉ DE LA CATÉGORIE INTERNATIONALE M1 (VOITURE PARTICULIÈRE) POUR SON USAGE SPÉCIAL
Arrêté du 7 novembre 2014 relatif à l'adaptation réversible de série de certains types de véhicules
Je soussigné :
- constructeur ou son représentant (1) (pour véhicule neuf uniquement)
- aménageur désigné par le constructeur ou son représentant (1) (pour véhicule neuf uniquement)
- aménageur qualifié sous le numéro : (pour véhicule usagé uniquement) (1)
certifie que le véhicule neuf/usagé (1) défini ci dessous :
- a fait l'objet de l'adaptation réversible en genre national VASP et carrosserie nationale DERIV VP pour l'usage spécial prévu à l'annexe 1-A de l'arrêté du 7 novembre 2014 relatif à l'adaptation réversible de série de certains types de véhicules ;
- est conforme aux dispositions contenues dans la déclaration enregistrée à la DRIEE d'Ile-de-France sous le numéro 
Les caractéristiques du véhicule neuf/usagé (1) adapté sont :
1. Données modifiées par l'adaptation :
(J.1) Genre national : VASP
(J.3) Carrosserie nationale : DERIV VP
(S.1) Nombre de places assises : (2)
2. Données du véhicule d'origine non modifiées par l'adaptation :
(A) Numéro d'immatriculation (si véhicule usagé) :
(D.1) Marque : 
(D.2) Type, variante, version : 
(D.2.1) CNIT : 
(D.3) Dénomination commerciale : 
(E) Numéro d'identification du véhicule : 
(F.1) Masse en charge maximale techniquement admissible : 
(F.2) Masse en charge maximale admissible du véhicule en service dans l'Etat membre d'immatriculation (en kg) :
(F.3) Masse en charge maximale admissible de l'ensemble en service dans l'Etat membre d'immatriculation (en kg) :
(G.1) Poids à vide national : 
(J) Catégorie du véhicule (CE) : M1 (J.2) Carrosserie (CE) : 
(K) Numéro de réception par type : 
(P.1) Cylindrée (en cm³) : 
(P.2) Puissance nette maximale (en kW) : 
(P.3) Type de carburant ou source d'énergie : 
(P.6) Puissance administrative nationale : 
(U.1) Niveau sonore à l'arrêt (en dB (A) ) ; 
(U.2) Vitesse du moteur (en min-¹) : 
(V.7) CO2 (en g/km) : 
(V.9) Indication de la classe environnementale de réception CE : 
Signature 
Constructeur/Aménageur désigné/Aménageur qualifié (1)
(1) Barrer la mention non valable. (2) A renseigner pour l'unique rangée de sièges
ANNEXE 1-C
ATTESTATION D'ADAPTATION RÉVERSIBLE DE SÉRIE D'UN VÉHICULE USAGÉ DE LA CATÉGORIE INTERNATIONALE M1 (VOITURE PARTICULIÈRE) POUR LE RENDRE CONFORME À SON TYPE D'ORIGINE
Arrêté du 7 novembre 2014 relatif à l'adaptation réversible de série de certains types de véhicules
Je soussigné,
- constructeur ou son représentant (1)
- aménageur désigné par le constructeur ou son représentant (1)
- aménageur qualifié sous le numéro : (1)
certifie que le véhicule usagé :
(A) numéro d'immatriculation : 
(B) date de première immatriculation : 
(J.1) Genre national : VASP
(J.3) Carrosserie nationale : DERIV VP
a subi les adaptations le rendant conforme à son type d'origine conformément aux dispositions contenues dans la déclaration enregistrée à la DRIEE d'Ile de France sous le numéro 
et que les données modifiant le certificat d'immatriculation sont les suivantes :
1. Données modifiées par le retour au type d'origine :
(J.1) Genre national : VP
(J.3) Carrosserie nationale : (2)
(S.1) Nombre de places assises : (2)
2. Données du véhicule d'origine non modifiées :
(D.1) Marque : 
(D.2) Type, variante (si disponible), version (si disponible) : 
(D.2.1) CNIT : 
(D.3) Dénomination commerciale : 
(E) Numéro d'identification du véhicule : 
(F.1) Masse en charge maximale techniquement admissible : 
(F.2) Masse en charge maximale admissible du véhicule en service dans l'Etat membre d'immatriculation (en kg) :
(F.3) Masse en charge maximale admissible de l'ensemble en service dans l'Etat membre d'immatriculation (en kg)
(G.1) Poids à vide national : 
(J) Catégorie du véhicule (CE) : M1 
(J.2) Carrosserie (CE) : 
(K) Numéro de réception par type (si disponible) : 
(P.1) Cylindrée (en cm³) : 
(P.2) Puissance nette maximale (en kW) (si disponible) : 
(P.3) Type de carburant ou source d'énergie : 
(P.6) Puissance administrative nationale : 
(U.1) Niveau sonore à l'arrêt (en dB (A) ) ; 
(U.2) Vitesse du moteur (en min-¹) : 
(V.7) CO2 (en g/km) : 
(V.9) Indication de la classe environnementale de réception CE :
Signature
Constructeur/Aménageur désigné/Aménageur qualifié (1)
(1) Barrer la mention non valable. (2) A renseigner. Valeur correspondant au CNIT.