DÉCLARATION DE SITUATION PATRIMONIALE 
En qualité de : ................................... 
Nom : ................................... Prénom : ................................... 
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Indications générales 
1. L'ensemble des biens doit être déclaré, y compris ceux détenus à l'étranger et ceux n'entrant pas dans l'assiette de l'impôt de solidarité sur la fortune. Pour ce motif, la production d'une déclaration faite au titre de l'impôt de solidarité sur la fortune ne dispense pas de remplir la présente déclaration de patrimoine. Cette déclaration peut être accompagnée des pièces et justificatifs utiles. Les biens sont évalués à la date du fait générateur de la déclaration comme en matière de droits de mutation à titre gratuit. 
2. En vertu du II de l'article LO 135-1 du code électoral et du II de l'article 4 de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée, la déclaration de situation patrimoniale doit faire apparaître s'il s'agit de biens propres, de biens indivis ou de biens de la communauté. S'il s'agit de biens indivis, le déclarant précise la part des droits indivis.
3. En vertu des mêmes dispositions, la Haute Autorité devant apprécier la variation de votre patrimoine, la déclaration doit comporter la présentation des événements majeurs ayant affecté la composition du patrimoine depuis la précédente déclaration (achats, ventes de biens immobiliers, d'entreprises, de fonds de commerce, de clientèles, de charges ou d'offices, emprunts contractés, successions reçues, libéralités reçues ou faites, partages suite à divorce...) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont résulté. 
4. La mention "néant" doit être portée dans les rubriques non remplies. 
5. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
Pour les dirigeants d'organismes publics :
Nom de la société : 
Nom de la société mère ou du groupe : 
Chiffre d'affaires (pour les SEM) : 
Nombre de logements (pour les OPH et OPHLM) : 
Renseignements personnels :
Année de naissance : 
Profession : 
Régime matrimonial : 
Autres mandats ou fonctions : 
Adresse à utiliser pour le courrier : 
I. ― Immeubles bâtis et non bâtis 
ADRESSE,
nature du bien (1),
superficie 
ORIGINE
de propriété
(acquisition, succession,
donation...)
Nom du précédent
propriétaire 
RÉGIME
juridique du bien (2) 
DATE
d'acquisition 
PRIX
d'acquisition et montant des travaux effectués depuis 
VALEUR
vénale (3) (4)
à la date
de la déclaration 
(1) Appartement ― maison individuelle ― local commercial ― terrain, terres agricoles et autres ― garage.
(2) Bien propre ― bien commun ― bien indivis ― propriété directe ― SCI.
(3) Ne donner la valeur vénale que des parts que vous détenez et non la valeur globale du bien.
(4) Ne pas appliquer d'abattement sur la résidence principale. 
II. ― Valeurs mobilières 
1. Valeurs non cotées en Bourse 
DÉNOMINATION
et objet de l'entreprise 
PRIX D'ACQUISITION 
VALEUR ACTUELLE 
POURCENTAGE
de participation
dans le capital social 
. 
Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction, il y a lieu de préciser,
en cas de variation de la valeur des parts, ce qui relève des résultats de l'entreprise et ce qui relève 
des versements que vous avez pu effectuer. 
2. Valeurs cotées en Bourse et placements divers (5) 
Il convient d'identifier l'établissement teneur du compte et le numéro de compte. 
PORTEFEUILLE, NATURE DU PLACEMENT 
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION 
. 
Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction, il y a lieu de préciser la variation de ces valeurs, en indiquant la part qui relève de l'évolution des cours boursiers et de la capitalisation des revenus de ces placements, d'une part, et celle qui relève des versements directs ou des prélèvements que vous avez effectués, d'une part. 
(5) SICAV, fonds communs de placements, SCPI, PEA, etc. 
III. - Assurances vie 
Il convient d'identifier l'établissement teneur du contrat et les références de chaque contrat. 
NATURE ET DATE DE SOUSCRIPTION DU CONTRAT 
VALEUR DE RACHAT 
. 
Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction, il y a lieu de préciser la variation de ces valeurs, en indiquant la part qui relève du taux minimum garanti du capital lors de la souscription de votre contrat d'assurance vie, d'une part, et celle qui relève des versements périodiques ou libres ou des retraits que vous avez effectués, d'autre part. 
IV. - Comptes bancaires courants ou d'épargne, livrets, LDD, PEL, CEL, espèces ou autres 
Il convient d'identifier l'établissement teneur du compte et le numéro de compte. 
NATURE DU COMPTE 
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION 
V. - Les biens mobiliers divers (notamment : les meubles meublants, les collections, objets d'art,
bijoux, or, pierres précieuses) d'une valeur égale ou supérieure à 10 000 euros 
Valeur d'assurance ou évaluation personnelle à la date de la déclaration ou, à défaut, valeur d'acquisition 
BIEN 
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION 
VI. - Véhicules terrestres à moteur, bateaux, avions, etc. 
NATURE 
MARQUE 
ANNÉE
d'achat 
VALEUR
d'acquisition 
VALEUR ACTUELLE 
VII. - Fonds de commerce ou clientèles, charges et offices 
NATURE 
ACTIF 
ENDETTEMENT 
RÉSULTAT FISCAL 
VIII - Autres biens, dont les comptes courants de société 
d'une valeur égale ou stock-options d'une valeur supérieure à 10 000 euros 
NATURE 
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION 
IX. - Biens mobiliers, immobiliers et comptes détenus à l'étranger 
NATURE 
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION 
X. - Passif 
ORGANISME PRÊTEUR
ou nom et adresse
du créancier 
NATURE, 
date et objet
de la dette 
MONTANT TOTAL
et durée de l'emprunt 
SOMME RESTANT
à rembourser
à la date de la déclaration 
MONTANT
des mensualités 
XI. - Revenus perçus depuis le début du mandat ou des fonctions au titre desquels la déclaration est déposée 
ANNÉE : 20XX 
DÉCLARANT 
CONJOINT-COMMUNAUTÉ 
Indemnités d'élu 
Traitements, salaires 
Pensions, retraites, rentes 
Revenus professionnels (BNC, BIC) 
Revenus de capitaux mobiliers 
Revenus fonciers 
Revenus exceptionnels 
Somme des revenus perçus sur l'année 
XII. - Evénements majeurs ayant affecté la composition de votre patrimoine 
Les événements majeurs ayant affecté la composition du patrimoine depuis la précédente déclaration doivent être déclarés (achats, ventes de biens immobiliers, d'entreprises, de fonds de commerce, de clientèles, de charges ou d'offices, emprunts contractés, successions reçues, donations reçues ou faites, partages suite à divorce) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont résulté. 
NATURE ET DATE 
des événements 
ENTRÉE
dans votre patrimoine 
(montant) 
SORTIE 
de votre patrimoine 
(montant) 
RÉEMPLOI
des sommes perçues 
XIII. - Observations diverses 
Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code.
Je soussigné : 
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
Fait le 
Signature