DEMANDE D'INSCRIPTION INITIALE AU TABLEAU DES EXPERTS AUPRÈS DE LA COUR ADMINISTRATIVE D'APPEL DE... ET DES TRIBUNAUX ADMINISTRATIFS DU RESSORT DE CETTE COUR 
(Art. R. 221-13 du code de justice administrative) 
1re demande Oui 
1re demande Non (précisez les années des précédentes demandes) 
Extension d'inscription 
(Précisez le ou les domaines de compétence au titre duquel ou desquels vous êtes déjà inscrit et l'année d'inscription.) 
1. Identité 
Nom : 
Prénoms : 
Date et lieu de naissance : 
2. Adresse 
Adresse professionnelle : 
Téléphone : 
Télécopie : 
Courrier électronique : 
Adresse personnelle : 
3. Domaine(s) de compétence au titre duquel ou desquels l'inscription est demandée 
(Se référer à la nomenclature jointe.) 
1. ....................
2. ....................
3. ....................
4. Activité professionnelle 
Activité professionnelle actuelle (détaillez la nature de l'activité pour mettre en évidence le lien avec le domaine de compétence au titre duquel l'inscription est demandée ; si votre seule activité professionnelle est l'expertise, indiquez-le).
Depuis quand l'exercez-vous ?
Avez-vous cessé d'exercer votre activité professionnelle ? Si oui, depuis quand ?
Activités professionnelles antérieures, si elles sont en rapport avec le domaine de compétence au titre duquel l'inscription est demandée. 
5. Qualification 
Titres ou diplômes attestant de la qualification acquise dans le domaine de compétence au titre duquel l'inscription est demandée.
Formation continue suivie au cours des cinq dernières années dans le domaine de compétence au titre duquel l'inscription est demandée.
Publications et/ ou communications effectuées.
Travaux scientifiques, techniques ou professionnels réalisés. 
6. Compétence juridique et procédurale 
Formation juridique générale.
Formation à l'expertise :
― avez-vous acquis une formation à l'expertise devant les juridictions de l'ordre judiciaire ? (Si oui, précisez la date et la nature de cette formation ainsi que l'organisme qui l'a dispensée et éventuellement le diplôme ou certificat obtenu.) ;
― avez-vous acquis une formation à l'expertise devant les juridictions de l'ordre administratif ? (Si oui, précisez la date et la nature de cette formation ainsi que l'organisme qui l'a dispensée et éventuellement le diplôme ou certificat obtenu.) 
7. Expérience en matière d'expertise 
(Cette rubrique est importante mais ne fait pas obstacle à l'inscription de nouveaux experts.)
Etes-vous inscrit sur une liste d'experts établie par une juridiction ? Si oui, laquelle ou lesquelles ?
Quel est le nombre des expertises que vous avez réalisées pour une juridiction au cours :
― des cinq dernières années ? 
― des deux dernières années ?
Quel est le nombre des expertises que vous avez réalisées pour une juridiction administrative (y compris en qualité de sapiteur) au cours :
― des cinq dernières années ? 
― des deux dernières années ?
Indiquez les références des cinq dernières expertises réalisées pour une juridiction administrative (y compris en qualité de sapiteur), quelle que soit leur ancienneté, en indiquant :
― la juridiction qui l'a ordonnée ; 
― la date du jugement ou de l'ordonnance qui l'a ordonnée ; 
― la date du dépôt de votre rapport. 
Nota. ― S'il y en a moins de cinq, indiquez celles que vous avez réalisées. 
8. Autres précisions 
(Si vous souhaitez apporter d'autres précisions, il vous est loisible de les indiquer ici.) 
DÉCLARATION SUR L'HONNEUR 
Je, soussigné (e) (nom) (prénom)
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus mentionnés et m'engage à porter à la connaissance du président de la cour administrative d'appel de........... toutes modifications susceptibles d'intervenir dans ma situation.
J'affirme ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation pénale ou d'une sanction disciplinaire pour des faits incompatibles avec l'exercice d'une mission d'expertise.
Je m'engage à ne pas effectuer, pendant la durée de mon inscription au tableau, d'activité incompatible avec l'indépendance et l'impartialité des missions d'expertise auprès des juridictions administratives.
Les organismes de droit public ou privé intervenant dans mon domaine d'activité avec lesquels j'entretiens des liens directs ou indirects sont les suivants : ....................
Je m'engage à faire connaître au président de la juridiction, ou au président de la section du contentieux du Conseil d'Etat, tous les faits ou situations de nature à porter atteinte à mon indépendance, et notamment, avant d'être désigné comme expert ou sapiteur, les raisons qui pourraient s'y opposer, conformément à l'article R. 621-5 du code de justice administrative.
Je m'engage à respecter les causes de récusation énoncées à l'article R. 621-6 du code de justice administrative et, si je m'estime récusable, à en faire une déclaration immédiate au président de la juridiction, ou au président de la section du contentieux du Conseil d'Etat.
Je m'engage à signaler les liens, réguliers ou épisodiques, que je pourrais entretenir avec l'une ou plusieurs des parties au litige, ou assureurs de ces parties, dès lors que l'identité de ces parties, ou de leurs assureurs, m'est connue à la date de ma désignation en qualité d'expert ou de sapiteur ou m'est révélée au cours de ma mission d'expertise.
Je m'engage à répondre aux sollicitations des juridictions, à accomplir ma mission d'expert avec diligence et à réaliser personnellement les expertises qui me seront confiées. 
A, le 
Signature