DÉCLARATION DU PRÉLÈVEMENT PRÉVU À L'ARTICLE L. 423-14
DU CODE DE LA CONSTRUCTION ET DE L'HABITATION POUR LES SOCIÉTÉS D'ÉCONOMIE MIXTE 
N° SIREN : ....................................
SEM
Nom de l'organisme : ............................................................
Adresse : ..................................................................
POTENTIEL FINANCIER :
Exercice N-1
Exercice N-2
Capital, dotations et réserves avant affectation du résultat (compte 10), hors capital souscrit et appelé non versé (compte 1012) * clé de répartition
+
+
Report a nouveau (compte 11) * clé de répartition
+
+
Résultat (compte 12) * clé de répartition
+
+
Subventions d'investissement nettes relatives aux logements conventionnés (2) (compte 13), hors subventions d'investissement à recevoir relatives à ces logements (compte 441)
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+
Provisions réglementées (compte 14) * clé de répartition
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+
Emprunts et dettes assimilées relatifs aux logements conventionnés (comptes 16 et 17)
+
+
- Dépôts et cautionnements relatifs aux logements conventionnés (compte 165)
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- Intérêts compensateurs relatifs aux logements conventionnés (compte 168843)
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-
- Amortissements courus non échus portant sur les emprunts enregistrés en comptes 16 et 17 relatifs aux logements conventionnés
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-
- Intérêts courus non échus portant sur les emprunts enregistrés en comptes 16 et 17 relatifs aux logements conventionnés
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-
- Emprunts à moins d'un an à l'origine relatifs aux logements conventionnés (3)
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-
(1) RESSOURCES =
Immobilisations incorporelles nettes relatives aux logements conventionnés (compte 20)
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+
Immobilisations incorporelles nettes mixtes (4) (compte 20) * clé de répartition
+
+
Immobilisations corporelles nettes relatives aux logements conventionnés (comptes 21 et 22)
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+
Immobilisations corporelles nettes mixtes (4) (comptes 21 et 22) * clé de répartition
+
+
Immobilisations en cours nettes relatives aux logements conventionnés (compte 23)
+
+
Immobilisations en cours nettes mixtes (4) (compte 23) * clé de répartition
+
+
Participations et immobilisations financières nettes relatives aux logements conventionnés (comptes 26 et 27), hors intérêts courus relatifs à ces logements (compte 2678, 2688 et 2768)
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+
Participations et immobilisations financières nettes mixtes (4) (comptes 26 et 27), hors intérêts courus (compte 2678, 2688 et 2768) * clé de répartition
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+
Charges à répartir (Annexe 1 : Bilan Actif compte 481)
+
+
Charges à répartir mixtes (4) (Annexe 1 : Bilan Actif compte 481) * clé de répartition
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+
Primes de remboursement des obligations (Annexe 1 : Bilan Actif compte 169)
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+
Primes de remboursement des obligations mixtes (4) (Annexe 1 : Bilan Actif compte 169) * clé de répartition
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+
(2) EMPLOIS =
POTENTIEL FINANCIER (1-2) =
INVESTISSEMENTS :
Augmentations par acquisitions, créations et apports des postes d'immobilisations corporelles, incorporelles et financières relatives aux logements conventionnés, hors virement de poste à poste, à l'exclusion des titres immobilisés
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+
Augmentations par acquisitions, créations et apports des postes d'immobilisations corporelles, incorporelles et financières mixtes (4), hors virement de poste à poste, à l'exclusion des titres immobilisés * clé de répartition
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+
Virements de stocks en immobilisations relatives aux logements conventionnés
+
+
INVESTISSEMENTS =
Moyenne Potentiel financier sur N-2 et N-1 (A)
Moyenne Investissements sur N-2 et N-1 (B)
Rapport B/A =
Si A > 0 et si rapport B/A < 0,5 Taux de prélèvement = 0,25 - [(rapport B/A) * 0,5]
MONTANT DU PRÉLÈVEMENT = A * taux de prélèvement =
Cocher la case si :
montant du prélèvement inférieur à 10 000 €
organisme bénéficiant de mesures de prévention ou de redressement de la CGLLS prévues à l'article L. 452-1
(1) Pour les SEM multi-activités, certains emplois et ressources sont affectés spécifiquement au logement conventionné et sont donc déclarés directement par l'organisme. En revanche, les emplois et ressources non affectés à la seule activité logement conventionné doivent être retraités pour être ventilés entre l'activité logement conventionné et les autres activités en fonction de clés de répartition. Ces clés sont calculées de manière similaire à la méthode choisie par l'organisme pour déterminer la part variable de la cotisation additionnelle, mais seuls les logements conventionnés doivent être pris en compte pour le calcul. Les clés de répartition sont calculées à partir des comptes des deux derniers exercices clos N-1 et N-2 et appliquées respectivement aux exercices correspondants. 
(2) Les logements conventionnés considérés pour remplir cette déclaration sont ceux mentionnés à l'article L. 423-14, à savoir les logements à usage locatif et les logements-foyers et conventionnés dans les conditions définies à l'article L. 351-2 ou, dans les départements d'outre-mer, construits, acquis ou améliorés avec le concours financier de l'Etat. 
(3) Les emprunts à exclure sont les emprunts à l'origine à moins d'un an et non les emprunts apparaissant dans la colonne à moins d'un an de l'état des dettes de la liasse fiscale. 
(4) Les immobilisations mixtes sont celles relatives à la fois à l'activité logement conventionné et à d'autres activités.S'agissant des immobilisations financières par exemple, il s'agit de participations prises dans des structures multi-activités, exerçant à la fois une activité logement social et d'autres activités. 
Le déclarant certifie l'exactitude des mentions portées ci-dessus. 
Nom, prénom et qualité du déclarant : 
Date de la déclaration : 
Timbre de l'organisme et signature du déclarant : 
Pièces jointes : 
1. 
2. 
3.