Annexe C

    Demande d'autorisation à produire en vue de l'installation d'un équipement matériel lourd dans un établissement privé contribuant aux soins médicaux et comportant ou non des moyens d'hospitalisation.

    Les annexes A et B sont rattachées à l'arrêté du 16 octobre 1972 et concernent les créations et extensions d'établissements privés comportant des moyens d'hospitalisation.

    Une annexe D interviendra ultérieurement pour les appareils de traitement de l'information visés à l'article 1er (9e) du décret n° 72-1068 du 30 novembre 1972.

    A. Dossier administratif.

    1. Etablissement concerné (existant ou à créer)

    Désignation exacte.

    Implantation : département, commune, rue et numéro (ou lieu-dit).

    Capacité et activité de l'établissement (dans le domaine concerné par l'équipement matériel lourd si ce domaine existe déjà, et dans les autres); Si une construction est nécessaire, préciser si l'immeuble ou le terrain est déjà acquis ou en voie de l'être.

    2. Forme de gestion (actuelle ou prévue) de l'établissement

    Préciser si l'établissement est ou sera exploité :

    Par un organisme à but non lucratif, association, fondation ou oeuvre à caractère philanthropique ;

    Par une société commerciale (indiquer en cas de création si celle-ci est distincte de la société immobilière de construction) ;

    Ou sous forme d'entreprise individuelle.

    3. Auteur de la demande

    Par auteur de la demande, il faut entendre la personne morale ou physique qui assume ou assumera la responsabilité de l'exploitation de l'établissement ; indiquer :

    Pour les personnes physiques : les noms, prénoms, profession, nationalité et domicile personnel.

    Pour les personnes morales la raison sociale et l'adresse.

    4. Personne ayant la responsabilité des équipements

    Pour les équipements matériels lourds visés à l'article 1er (4e, 5e, 6e, 7e) du décret n° 72-1068 du 30 novembre 1972, et en application des dispositions législatives et réglementaires particulières à ces équipements, le dossier doit comprendre en outre l'engagement de la part de l'utilisateur d'assumer la responsabilité directe de l'équipement.

    5. Références à la carte sanitaire

    Jusqu'à approbation des cartes intéressant un équipement, indiquer les limites de la circonscription aux besoins de laquelle le projet entend répondre.

    6. Raisons motivant l'opération envisagée

    Préciser les raisons pour lesquelles l'auteur de la demande envisage l'installation d'un équipement matériel lourd.

    7. Engagement

    Engagement écrit du demandeur de se conformer aux conditions légales et aux caractéristiques du projet accepté par l'administration.

    8. Délai total de réalisation

    Evaluation de ce délai à compter de la date d'autorisation éventuelle jusqu'à la mise en service de l'équipement.

   B. Dossier des personnels.

    1. Personnel médical ou pharmaceutique

    Etat nominatif détaillé des médecins ou pharmaciens appelés à assurer l'utilisation de l'équipement matériel lourd, et qualification.

    2. Autres catégories de personnels prévues

    Personnel paramédical, personnel technique (état numérique des différentes catégories).

   C. Dossier technique.

    I. Conditions générales

    1. Nombre, type et caractéristiques de l'équipement matériel lourd

    Nombre d'appareils dont l'installation est prévue ;

    Type de chaque appareil ;

    Caractéristiques détaillées de l'appareil : nombre de canaux, puissance, etc. ;

    Constructeur ;

    Conformité de ces équipements avec les normes en vigueur.

    2. Conditions d'installation de l'équipement

    Plan masse de l'établissement, en indiquant la place de l'appareil dans l'établissement.

    Plan détaillé des locaux techniques destinés à recevoir l'équipement et des installations annexes.

    Installations de sécurité (évacuations, assainissement, alimentation normale et de secours, protection, etc.).

    II. Conditions particulières.

    1. Equipement visé à l'article 1er (8e) du décret n° 72-1068 du 30 novembre 1972.

    Programme d'installation du service d'hémodialyse périodique avec description par pièce et par niveau de l'opération envisagée.

    Enumération et contexture des services médicaux, techniques et généraux existants, à créer ou à modifier.

    Articulation du service d'hémodialyse avec les autres services de l'établissement.

    Esquisse d'avant-projet

    Plan de situation

    Plan de masse

    Plan par pièce et niveau des locaux à réaliser ou modifier.

    2. Equipements visés à l'article 1er (4e, 5e, 6e et 7e) du décret n° 72-1068 du 30 novembre 1972

    Pour ces équipements il conviendra de fournir conjointement le dossier établi conformément à la réglementation en vigueur et destiné à l'étude technique du service central de protection contre les rayonnements ionisants et de la commission interministérielle des radioéléments artificiels lorsque cette dernière à compétence.

   D. Dossier financier.

    1. Devis estimatif sommaire du coût de l'opération.

    2. Modalités de financement

    Indiquer le montant des

    Apports propres

    Emprunts (durée)

    Leasing (durée)

    Subventions éventuelles.

    3. Compte d'exploitation prévisionnel et activité escomptée de l'équipement.