Certificat de cessibilité de créance(s) sur marché public, délivré par le pouvoir adjudicateur en unique exemplaire au titulaire du marché ou à son sous-traitant payé directement pour être remis au cessionnaire ou au titulaire d'un nantissement de créances
Toutes les mentions énumérées dans la présente annexe sont obligatoires :
1. Identification du pouvoir adjudicateur
Désignation du pouvoir adjudicateur : nom et adresse de la collectivité ou de l'établissement public.
Désignation de la personne habilitée à donner les renseignements prévus à l'article 109 du code des marchés publics.
Désignation du comptable public assignataire (cf. art. 12 du code des marchés publics) (*) .
(*) Conformément à l'article 106 du code des marchés publics, il doit être établi un certificat de cessibilité distinct pour chaque comptable public concerné par un même marché public, en y retraçant la part de la créance totale que le comptable auquel il est transmis est appelé à mettre en paiement.
2. Identification du créancier au titre du marché public
Désignation du créancier : nom, raison sociale, adresse, numéro SIRET.
Renseignements complémentaires sur le créancier (*) :
(*) Cocher la ou les cases correspondantes.
Titulaire du marché 
Sous-traitant de premier rang
Membre d'un groupement solidaire
Membre d'un groupement conjoint
Mandataire solidaire
Mandataire conjoint
Agissant pour son propre compte
Habilité à céder ou nantir la créance du groupement
Dans ce dernier cas, indiquer la référence de l'habilitation.
3. Identification de la créance cessible (*)
Désignation du marché et de son montant : références, date, montant.
Le cas échéant, désignation de la tranche et mention de son montant.
Le cas échéant, désignation du lot et de son montant.
Le cas échéant, désignation du bon de commande et de son montant.
Le cas échéant, éléments relatifs aux clauses de variation de prix applicables à la créance.
Le cas échéant, éléments relatifs aux clauses de pénalités susceptibles d'être appliquées à la créance.
Le cas échéant, autres renseignements.
(*) Lorsque le montant est demandé, faire apparaître le montant TTC, le montant HT et celui de la TVA.
4. Renseignements complémentaires affectant le marché et/ou la créance (1)
Le marché prévoit le versement d'une avance au créancier au titre du marché :
En cas d'avance, son pourcentage :
%
Le marché prévoit une retenue de garantie :
En cas de retenue de garantie, son pourcentage :
%
Le marché prévoit un délai d'exécution des prestations :
Dans ce cas, la durée mentionnée est de : 
Le cas échéant, les dates prévisionnelles de début d'exécution et d'achèvement sont :
Le marché prévoit un délai maximum de paiement :
Dans ce cas, le délai maximum de paiement est de : 
Le cas échéant, référence du taux des intérêts moratoires mentionné : 
Le marché ne prévoit pas un délai maximum de paiement :
Dans ce cas, le délai maximum de paiement est de : 
Dans ce cas, référence du taux des intérêts moratoires applicable (2) :
Le marché prévoit un montant (3) :
Montant prévu pour l'ensemble du marché :
euros (TTC).
Montant prévu pour la tranche concernée :
euros (TTC).
Montant prévu pour le lot concerné :
euros (TTC).
Le titulaire souhaite ne pas confier l'exécution d'une partie des prestations à des sous-traitants ayant droit au paiement direct :
Cette partie non sous-traitée est au maximum de :
euros (TTC).
(1) Cocher la ou les cases correspondantes.
(2) En l'absence de clause contractuelle, il convient d'indiquer le délai maximum de paiement et la référence au taux des intérêts moratoires prévus par la réglementation en vigueur.
(3) Pour les marchés à bons de commande comportant un minimum et un maximum, ceux-ci doivent être indiqués. Pour les marchés comportant un prix estimatif, celui-ci doit être indiqué.
5. Modification(s) ultérieure(s) de la créance (à renseigner autant de fois que nécessaire)
1re modification
La créance cessible est ramenée/portée à : euros
Date/Signature PA
2e modification
La créance cessible est ramenée/portée à : euros
Date/Signature PA
3e modification
La créance cessible est ramenée/portée à : euros
Date/Signature PA
4e modification
La créance cessible est ramenée/portée à : euros
Date/Signature PA
Ne modification
La créance cessible est ramenée/portée à : euros
Date/Signature PA
En cas de cession ou de nantissement, le cessionnaire ou le titulaire du nantissement transmet l'original du présent certificat au comptable public assignataire, conformément à l'article 106 du code des marchés publics (*) .
A
le
Signature du pouvoir adjudicateur ou de son représentant
(*) Il est rappelé que les cessions ou nantissements réalisés en application du code monétaire et financier ne peuvent être honorés par le comptable public assignataire que s'ils lui sont notifiés et les cessions ou nantissements de droit commun que s'ils lui sont signifiés.