Formulaire (1) à adresser en trois exemplaires au     secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale, Agence nationale de la sécurité des systèmes d'information (bureau des relations industrielles), 51, boulevard de La Tour-Maubourg, 75700 Paris 07 SP (téléphone : 33 [0] 1-71-75-82-75, télécopie : 33 [0] 1-71-75-82-60). 
Numéro de dossier (réservé à l'administration) : 
Cocher la ou les cases correspondantes :
-Déclaration de fourniture.
-Déclaration de transfert depuis un Etat membre de la Communauté européenne.
-Déclaration de transfert vers un Etat membre de la Communauté européenne.
-Déclaration d'importation en provenance de :
-Déclaration d'exportation. 
(1) Formulaire disponible sur le site internet : 

 www. ssi. gouv. fr

A.-Déclarant 
A-1. Société 
Joindre un document général présentant la société et un extrait K bis du registre du commerce et des sociétés datant de moins de trois mois (ou un document équivalent pour les sociétés de droit étranger) : 
Dénomination sociale : 
Numéro SIRET : 
Nationalité : 
Adresse : 
Numéro de téléphone : 
Numéro de télécopie : 
Adresse du courrier électronique : 
Adresse du site internet : 
Personne chargée du dossier administratif 
Nom et prénoms : 
Nationalité : 
Adresse : 
Numéro de téléphone : 
Numéro de télécopie : 
Adresse du courrier électronique : 
A-2. Particulier 
Nom et prénoms : 
Nationalité : 
Adresse : 
Numéro de téléphone : 
Numéro de télécopie : 
Adresse du courrier électronique : 
B.-Moyen auquel s'applique la déclaration 
B-1. Moyen de cryptologie 
Joindre une brochure commerciale du moyen de cryptologie et le manuel utilisateur : 
Référence commerciale : 
Référence constructeur : 
Version : 
Description générale du moyen et de ses fonctionnalités : 
Classer le moyen de cryptologie dans une ou plusieurs des catégories proposées ci-dessous :
-Logiciel de chiffrement pour ordinateur personnel.
-Système d'exploitation.
-Messagerie électronique.
-Système de communication sans fil.
-Moyen de chiffrement au niveau du réseau.
-Téléphone ou télécopie.
-Autres (à préciser) : 
B-2. Fabricant du moyen de cryptologie (si différent du A-1) 
Dénomination sociale : 
Numéro SIRET : 
Nationalité : 
Adresse : 
Numéro de téléphone : 
Numéro de télécopie : 
Adresse du courrier électronique : 
Adresse du site internet : 
B-3. Personne chargée des caractéristiques techniques 
Nom et prénoms : 
Nationalité : 
Adresse : 
Numéro de téléphone : 
Numéro de télécopie : 
Adresse du courrier électronique : 
B-4. Services de cryptologie fournis 
Préciser les noms des algorithmes utilisés et la longueur maximale des clés cryptographiques pour chaque algorithme :
-Authentification :
-Signature :
-Contrôle d'intégrité :
-Confidentialité :
-Autres (à préciser) : 
B-5. Mise en oeuvre des algorithmes
-Logiciel.
-Matériel (à préciser) : 
B-6. Normes ou standards de sécurité du moyen
-Normes ou standards (à préciser) : 
C.-Cas d'un moyen de cryptologie relevant de la catégorie 3 
de l'annexe 2 au décret n° 2007-663 du 2 mai 2007 
Présenter le mode de commercialisation du moyen de cryptologie : 
Expliquer pourquoi la fonctionnalité cryptographique ne peut pas être modifiée facilement par l'utilisateur : 
Expliquer en quoi les modalités d'installation du moyen ne nécessitent pas d'assistance importante ultérieure de la part du fournisseur : 
D.-Attestation 
Je soussigné (nom, prénoms) : 
agissant en qualité de : 
pour le compte de : 
représentant le " déclarant ", certifie que les renseignements figurant sur cette déclaration et joints à cette déclaration sont exacts et ont été établis de bonne foi, et que le déclarant s'engage à porter à la connaissance de l'Agence nationale de la sécurité des systèmes d'information, sans délai, tout élément nouveau de fait ou de droit de nature à modifier cette déclaration ou les éléments joints, toute omission ou toute fausse déclaration exposant le déclarant aux sanctions prévues aux articles 34 et 35 de la loi n° 2004-575 du 21 juin 2004 modifiée. 
Date : 
Signature Caractéristiques techniques à fournir sur demande 
de la Agence nationale de la sécurité des systèmes d'information 
(A fournir en trois exemplaires [sauf pour les éléments visés au point 1]) 
1. Les éléments nécessaires pour mettre en oeuvre le moyen de cryptologie : 
a) Deux modèles du moyen de cryptologie ; 
b) Les guides d'installation du moyen ; 
c) Les dispositifs d'activation du moyen, s'il y a lieu (numéro de licence, numéro d'activation, dispositif matériel, etc.) ; 
d) Les dispositifs d'injection de clé ou d'activation du réseau, s'il y a lieu. 
2. Les éléments relatifs aux algorithmes cryptographiques : 
a) La description des fonctions de cryptologie offertes par le moyen (chiffrement, signature, gestion de clés, etc.) ; 
b) Soit la description complète des procédés de cryptologie employés, sous la forme d'une description synoptique et mathématique et d'une simulation dans un langage de haut niveau ; 
Soit la référence à un dossier préalablement déposé pour un moyen employant les mêmes procédés de cryptologie ; 
Soit la référence à un standard reconnu, non équivoque, et dont les détails techniques sont accessibles aisément et sans condition, avec les paramètres et les modes opératoires de sa mise en oeuvre ; 
c) Si le procédé de chiffrement mis en oeuvre dans le moyen n'est pas un standard reconnu, trois sorties de référence du procédé de chiffrement, sous format électronique, à partir d'un texte clair et d'une clé choisie arbitrairement, qui seront aussi fournis, dans le but de vérifier la conformité de la mise en oeuvre du procédé à la description de celui-ci. 
3. Les éléments relatifs à la gestion des clés : 
a) Le mode de distribution des clés ; 
b) Le procédé de génération des clés ; 
c) Le format de conservation des clés ; 
d) Le format de transmission des clés. 
4. Les éléments relatifs à la protection du procédé de chiffrement, à savoir la description des mesures techniques mises en oeuvre pour empêcher l'altération du procédé de chiffrement ou de la gestion de clés associée. 
5. Les éléments relatifs au traitement des données : 
a) La description des prétraitements subis par les données claires avant leur chiffrement (compression, formatage, ajout d'un en-tête, etc.) ; 
b) La description des post-traitements des données chiffrées, après leur chiffrement (ajout d'un en-tête, formatage, mise en paquet, etc.) ; 
c) Trois sorties de référence du moyen, sous format électronique, effectuées à partir d'un texte clair et d'une clé choisie arbitrairement, qui seront aussi fournis, dans le but de vérifier la mise en oeuvre du moyen par rapport à la description de celui-ci. 
6. Les éléments relatifs à la mise en oeuvre de la cryptologie : 
a) Le code source du moyen, et les éléments permettant une recompilation du code source ou les références des compilateurs associés ; 
b) Les références des composants intégrant les fonctions de cryptologie du moyen et les noms des fabricants de chacun de ces composants ; 
c) Les fonctions de cryptologie mises en oeuvre par chacun de ces composants ; 
d) La documentation technique du ou des composants réalisant les fonctions de cryptologie ; 
e) Les types des mémoires (flash, ROM, EPROM, etc.) dans lesquelles sont stockés les fonctions et les paramètres de cryptologie ainsi que les références de ces mémoires.