Nom (ou raison sociale) et adresse du prêteur : ...
   Numéro du registre du commerce (3) : ...
   Le ... (date). Elle est valable quinze jours (5), soit jusqu'au ....
   Le prêteur se réserve toutefois le droit d'accorder ou de refuser le crédit dans un délai de sept jours à compter de votre acceptation (cf. par. 3 a) (3).
   La présente offre de crédit est faite :
   A (nom, prénoms, date, lieu de naissance, adresse de l'emprunteur) : ...
   Elle est destinée à financer les achats (4) suivants : ...
   Description sommaire du bien ou de la prestation de services :
   - bon de commande n° (3).
   - indication du vendeur ou du prestataire de services.
   Elle est faite aux conditions suivantes :
   - prix au comptant ... F.
   - versement comptant ... F.
   - montant du crédit ... F.
   - durée : plus ou moins (n) jours (1).
   I. - Coût total du crédit.
   Intérêts du prêt au taux effectif global de ... % (1).
   Perceptions forfaitaires :
   - frais de dossier : ... F.
   - frais par échéance (3) : ... F.
   Coût total du crédit :
   - sans assurance : ... F.
   - assurance facultative (3) : ... F.
   Coût total avec assurance facultative (3)  ... F.
   - échéances (1) : ...
   - nombre : ...
   - périodicité : ...
   Montant par échéance :
   - sans assurance : ... F.
   - avec assurance facultative (3) : ... F.
   II. - Modalités de remboursement du crédit par l'emprunteur.
   Prélèvement d'office sur compte bancaire ou postal (3) au nom de (nom du titulaire du compte) : ....
   Domiciliation bancaire : ....
   - chèque bancaire (3).
   - chèque ou virement postal (3).
   - mandat (3).
   - autres formules (3).
   Nota - L'utilisation de lettres de change ou de billets à ordre est interdite (art. 17 de la loi n° 78-22 du 10 janvier 1978).
   III. - Caution éventuelle (à ne remplir que si une caution est demandée ou proposée au moment où l'offre est faite) (2).
   Identité de la caution (nom, prénom, adresse) : ....
   IV. - Cette offre peut devenir votre contrat de crédit dans les conditions suivantes :
   1. Acceptation de l'offre.
   Si cette offre vous convient, vous devez faire connaître au prêteur que vous l'acceptez en lui renvoyant un exemplaire de cette offre après avoir apposé votre signature au bas de la formule d'acceptation dûment remplie.
   2. Rétractation de l'acceptation.
   a) Après avoir accepté, vous pouvez revenir sur votre engagement au moyen du formulaire détachable ci-joint, dans un délai de sept jours à compter de votre acceptation, en renvoyant ce formulaire après l'avoir signé.
   b) Toutefois, si par écrit rédigé, daté et signé de votre main vous avez expressément demandé à votre vendeur de recevoir livraison immédiatement, ce délai de sept jours est ramené à la date de livraison du bien (ou du commencement d'exécution de la prestation de services) sans pouvoir jamais excéder sept jours ni être inférieur à trois jours (6).
   c) En aucun cas l'exercice de ce droit de rétractation ne donne lieu à enregistrement sur un fichier.
   3. Conclusion du contrat de prêt.
   a) Votre contrat devient définitif sept jours après votre acceptation (si le prêteur vous a fait connaître sa décision de vous accorder le crédit (3).
   Au cas où le prêteur vous informe de sa décision de vous accorder le crédit après l'expiration de ce délai de sept jours, vous aurez encore la possibilité de conclure le contrat de prêt, si vous le souhaitez (3).
   b) Nota - Jusqu'à ce que le contrat de prêt devienne définitif, vous n'avez rien à payer au prêteur.
   4. Rapports entre le contrat de prêt et le contrat de vente (4).
   a) Jusqu'à votre acceptation de l'offre de crédit, vous n'êtes tenu à aucun engagement à l'égard de votre vendeur (4). Celui-ci ne doit recevoir aucun paiement ni aucun dépôt.
   b) Tant que le contrat de prêt n'est pas devenu définitif, votre vendeur (4) n'est pas obligé de faire la livraison ou la fourniture. Si toutefois celle-ci est faite avant la conclusion définitive du contrat de prêt, le vendeur en supporte les frais et risques.
   c) Tant que le prêt demandé ne vous a pas été accordé ou s'il l'a été, tant que le délai de réflexion de sept jours dont vous disposez ne s'est pas écoulé, vous n'avez rien à payer au vendeur (4), à l'exception de la partie du prix payable comptant en vertu de la réglementation du crédit en vigueur (6).
   d) Si vous avez renoncé à votre crédit ou si vous ne l'avez pas obtenu, la vente (4) est annulée, sauf paiement comptant de votre part. Le vendeur (4) doit alors vous rembourser, sur simple demande, l'intégralité des sommes que vous lui auriez versées à l'avance. Si celles-ci ne vous ont pas été restituées huit jours après votre demande de remboursement, elles produiront des intérêts au taux légal (6).
   e) Vos obligations à l'égard du prêteur ne prennent effet qu'à compter de la livraison du bien (ou de la fourniture de la prestation).
   f) Si l'exécution de la vente (4) est échelonnée dans le temps, votre obligation de remboursement prend effet au début de cette exécution et cesse en cas d'interruption de celle-ci (3).
   g) Nota - Vous n'avez pas à prendre, vis-à-vis de votre vendeur, un engagement préalable de payer comptant pour le cas où votre prêt serait refusé. Un tel engagement serait nul de droit.
   h) Le contrat de vente (4) mentionné ci-dessus doit préciser que le paiement du prix sera acquitté à l'aide d'un crédit, sous peine pour le vendeur des sanctions prévues à l'article 24 de la loi n° 78-22 du 10 janvier 1978.
   V. - Exécution du contrat.
   a) Remboursement par anticipation (3) :
   Le prêteur pourra exiger une indemnité égale au plus à 4 p. 100 du capital effectivement remboursé par anticipation, sous réserve, le cas échéant, du pouvoir d'appréciation du tribunal.
   b) En cas de défaillance de votre part dans les remboursements, le prêteur pourra exiger le remboursement immédiat du capital restant dû, majoré des intérêts échus mais non payés. Jusqu'à la date du règlement effectif, les sommes restant dues produisent les intérêts de retard à un taux égal à celui du prêt. En outre le prêteur pourra vous demander une indemnité égale au plus à 8 p. 100 du capital dû. Si le prêteur n'exige pas le remboursement immédiat du capital restant dû, il pourra exiger, outre le paiement des échéances échues impayées, une indemnité égale à 8 p. 100 desdites échéances. Cependant, dans le cas où il accepterait des reports d'échéances, le taux de l'indemnité serait ramené à 4 p. 100 des échéances reportées.
   c) Les indemnités ci-dessus peuvent être soumises, le cas échéant, au pouvoir d'appréciation du tribunal.
   d) Aucune somme autre que celles mentionnées dans les deux cas ci-dessus ne pourra vous être réclamée par le prêteur, à l'exception cependant, en cas de défaillance, des frais taxables entraînés par cette défaillance.
   VI. - Contentieux.
   a) En cas de contestation sur l'exécution du contrat de vente (4) le tribunal pourra, jusqu'à la solution du litige, suspendre votre obligation de remboursement à l'égard du prêteur. Si la vente (4) est annulée par le tribunal votre contrat de crédit l'est automatiquement. Ces dispositions ne seront applicables que si le prêteur est intervenu à l'instance ou s'il a été mis en cause par le vendeur (4) ou par vous-même.
   b) Le tribunal d'instance connaît des litiges nés de l'application de la loi n° 78-22 du 10 janvier 1978. Les actions engagées devant lui doivent l'être dans les deux ans de l'événement qui leur a donné naissance. Elles sont portées soit devant le tribunal du lieu où demeure le défendeur en justice, soit devant celui du lieu de livraison effective de la chose (ou du lieu de l'exécution de la prestation de services).
   Date : ... (signature du prêteur).
   VII. - Acceptation de l'offre préalable.
   Je soussigné ... déclare accepter la présente offre préalable :
   - sans assurance facultative ;
   - avec assurance facultative (3), après avoir pris connaissance de toutes les conditions figurant ci-dessus, et je reconnais rester en possession d'un exemplaire de cette offre doté d'un formulaire détachable de rétractation.
   Date : ... (signature de l'emprunteur).
   (1) Le montant des intérêts, le montant des échéances et la durée indiqués ci-dessus sont calculés pour le paiement de la première échéance (x) jours après la date de mise à disposition des fonds.
   Si cette dernière date diffère de plus de (n) jours de la date prévue, en plus ou en moins, le montant des intérêts et le montant des échéances seront ajustés dans la limite de 10 p. 100 au maximum du montant total des intérêts. Cette modification sera notifiée au plus tard sept jours avant la date de la première échéance.
   (2) La personne qui accepte de se porter caution de votre obligation à l'égard du prêteur sera tenue d'y satisfaire à votre place en cas de défaillance de votre part.
   (3) Mention facultative.
   (4) Ou prestation (prestataire) de services.
   (5) Ou durée supérieure, le cas échéant, à l'initiative du prêteur.
   (6) En cas de vente à domicile supprimer le paragraphe.