Modèle de convention relative à la réalisation d'un stage ambulatoire
en médecine générale par un étudiant de 2e cycle des études médicales
Entre : 
L'établissement de rattachement de l'étudiant : ..................................................................................................représenté par M. ou Mme ......................................................................................................................... directeur.
L'unité de formation et de recherche (UFR) médicale de l'université de ..................................................représentée par son directeur, Mme ou M. .............................................................................................................
Et 
Le(s) médecin(s) généralistes(s) maître de stage agréé (désigné ci-après par le maître de stage ), 
docteur(s) :.........................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. 
Vu le code de la santé publique ; 
Vu le code de l'éducation ; 
Vu l'arrêté du 4 mars 1997 modifié relatif à la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales ; 
Vu l'arrêté du 18 juin 2009 pris en application de l'article 8 de l'arrêté du 4 mars 1997 modifié relatif à la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales, 
Il est convenu ce qui suit : 
Article 1er
Mme ou M. ......................................................................................................................................................................maître de stage agréé depuis le .................................................................
Mme ou M. ......................................................................................................................................................................maître de stage agréé depuis le .................................................................
Mme ou M. ......................................................................................................................................................................maître de stage agréé depuis le .................................................................
accueille(nt) Mlle, Mme ou M. ......................................................................................................................................
étudiant de 2e cycle rattaché à l'établissement de ................................................................................................ et désigné par le terme l'étudiant dans les articles suivants. 
Le stage se déroule au cours du ........................................................................................................ de l'année universitaire ...................................................................................................................................... pour une période allant du .................................................................................... au ....................................................................................
Article 2
Le ou les maître(s) de stage, en accord avec l'unité de formation et de recherche médicale et l'établissement de rattachement de l'étudiant, fixe(nt) son emploi du temps et veille(nt) au respect des obligations prévues à l'article R. 6153-58 du code de la santé publique. 
Article 3
L'étudiant demeure soumis pendant toute la durée de son stage au régime disciplinaire défini à l'article R. 6153-57 du code de la santé publique. 
Article 4
L'étudiant agit en toutes circonstances dans le respect des dispositions législatives et réglementaires en vigueur. 
Article 5
L'étudiant est, pendant toute la durée du stage, sous la responsabilité professionnelle et médicale du (ou des) maître(s) de stage. 
Article 6
Chaque maître de stage doit obligatoirement avoir souscrit une assurance responsabilité professionnelle comportant une clause mentionnant cette activité de maître de stage et le garantissant en cas de dommage causé par le stagiaire dans le cadre de son stage. 
Article 7
L'étudiant justifie être titulaire d'une assurance responsabilité civile auprès de la compagnie d'assurances où figure une clause mentionnant son activité de stagiaire supervisé et prévoyant que sa responsabilité personnelle est couverte en cas de dommage causé au maître de stage, au patient ou au tiers dans le cadre de cette activité. 
Article 8
La responsabilité civile de l'établissement de rattachement ne peut en aucune manière être recherchée du fait de l'activité de l'étudiant chez le maître de stage. 
En cas d'accident professionnel ou d'accident de trajet entre le domicile de l'étudiant et le lieu habituel de travail ou de formation, la déclaration de l'accident doit être communiquée sans délai par le maître de stage au service de l'établissement de rattachement responsable de la gestion des stagiaires. 
Article 9
Pendant la durée de son stage l'étudiant reste affecté à l'établissement de rattachement qui lui sert la rémunération et les avantages prévus à l'article R. 6153-58 ainsi que les charges sociales qui s'y rapportent, suivant les modalités fixées par les conventions prévues à l'article R. 6153-60 du code de la santé publique. 
Article 10
Les dépenses et les charges sociales afférentes, supportées au titre de l'article 9 de la présente convention, seront remboursées à l'établissement de rattachement par la direction régionale des affaires sanitaires et sociales sur les crédits du ministère chargé de la santé. 
Article 11
A l'issue du stage, le(s) maître(s) de stage rédige(nt) une évaluation pédagogique concernant le déroulement de celui-ci. Cette évaluation est présentée à l'étudiant au cours d'un entretien. 
Cette évaluation est adressée au directeur de l'unité de formation et de recherche et au département de médecine générale accompagnée d'un avis motivé dès la fin du stage. 
Article 12
L'étudiant remet au directeur de l'unité de formation et de recherche la fiche d'évaluation de la qualité pédagogique du stage. 
Article 13
La présente convention prend effet à compter du ........................................... pour la durée du stage.
Elle peut être dénoncée par l'une ou l'autre des parties sous réserve d'un préavis de quinze jours, par lettre recommandée avec accusé de réception. Elle peut être résiliée de plein droit pour non-respect par l'une ou l'autre des parties de ses engagements. 
Fait à .........................................., le .......................................... 
Le directeur de l'unité de formation et de recherche,
Le directeur général de l'établissement de rattachement,
Le(s) maître(s) de stage :
.......................................................
.......................................................
.......................................................
Je soussigné(e) ........................................................................................................................... déclare avoir pris connaissance de la présente convention et en accepter les clauses. 
L'étudiant(e),