4.3. Solidarité
   Notre système de protection sociale, par les solidarités multiples qu'il met en oeuvre, est aujourd'hui un garant essentiel de la cohésion sociale. C'est dire combien il importe d'éviter son éclatement et d'assurer sa maîtrise financière.
   La tâche est difficile. Sous l'effet de facteurs structurels comme l'arrivée à maturité de nos régimes de retraite, le vieillissement de la population et le progrès médical, notre système souffre d'un déséquilibre financier chronique, qu'un développement rapide de l'emploi dans les quatre prochaines années ne réduirait que dans des proportions limitées.
   Difficile, la maîtrise financière est cependant indispensable si l'on entend prévenir tout risque ultérieur de remise en cause brutale du système et retrouver, au terme du Plan, des marges de manoeuvre mobilisables pour les efforts collectifs nouveaux qu'appelle notre situation démographique : une politique familiale plus active, une meilleure prise en charge des besoins des personnes âgées dépendantes.
   Le maintien d'un système de protection sociale de haut niveau ne suffit cependant pas à remédier à toutes les situations de pauvreté et de précarité. La création récente du revenu minimum d'insertion en porte témoignage, en même temps qu'elle appelle, en complément, la mise en oeuvre de politiques vigoureuses de lutte contre l'exclusion sociale.
   Pour atteindre ces objectifs, cinq orientations doivent être poursuivies.

 Engager rapidement le processus d'adaptation de nos régimes de

 retraite au nouveau contexte démographique et économique
   L'adaptation progressive de nos régimes de retraite est aujourd'hui une nécessité absolue.
   Il y va de l'équité des rapports entre actifs et retraités : en raison de leur montée en charge progressive et du mouvement continu d'amélioration de la législation, les régimes assurent en effet aujourd'hui en moyenne aux retraités les plus récents mieux que la parité de revenu avec les actifs.
   Il y va également de la pérennité même de notre système de retraite qui doit se préparer sans tarder à la rupture démographique des années 2005-2010.
   L'adaptation progressive de nos régimes de retraite doit se faire dans le cadre d'une programmation qui prenne pour horizon les quinze prochaines années et dont la mise en oeuvre commence dès le début du Plan.
   Cette programmation doit intégrer deux objectifs fondamentaux :

 d'une part la sauvegarde d'un fonctionnement des régimes, conforme à leurs objectifs traditionnels visant au partage entre actifs et retraités tant des efforts que des fruits de la croissance ; de l'autre un souci d'équité vis-à-vis des diverses catégories sociales tant du point de vue du financement que des prestations servies.
   Prenant en compte l'ensemble du système français de retraites, elle devrait s'appliquer aux différents régimes de base obligatoires (régime général, régimes spéciaux, régimes des non-salariés) et prévoir dans le cadre d'une politique unique et harmonisée, ce qui impose notamment un rapprochement des âges minima de départ en retraite, des solutions appropriées pour chacun d'entre eux.
   Ces solutions supposent une action progressive et simultanée sur l'ensemble des paramètres des régimes : ressources, niveau des droits et indexation, durée d'assurance.
   L'accroissement des prélèvements effectués sur les actifs est inévitable. Il doit s'accompagner d'un effort simultané de maîtrise des charges. Dans ce but, en moyenne période, le principe d'une évolution parallèle des pensions et des revenus professionnels, nets de cotisations sociales, devrait être retenu. Pour les futurs retraités, une modération de l'évolution du niveau des pensions doit être recherchée à travers notamment l'élargissement de la période retenue comme référence pour le calcul des droits.
   Un recul de l'âge effectif de cessation d'activité paraît également inéluctable à l'horizon 2005. Dans un souci d'équité, ce recul de l'âge effectif de départ en retraite devrait passer moins par un relèvement de l'âge minimum d'ouverture des droits que par un relèvement progressif de la durée d'assurance requise pour obtenir la retraite à taux plein.
   La situation du marché du travail rend toutefois difficile dans l'immédiat toute évolution significative de l'âge effectif de cessation d'activité. Il importe cependant que tous les assouplissements nécessaires, tant dans les politiques de gestion de personnel que dans les régimes de retraite, soient mis en oeuvre pour que les individus aient une plus grande liberté de choix du moment et des modalités de leur cessation d'activité.

 Améliorer sensiblement la maîtrise des dépenses de santé
   Garantir l'accès de tous les Français à des soins de qualité tout en s'efforçant de stabiliser sur la période du Plan des prélèvements collectifs qui y sont affectés exige des efforts considérables d'amélioration de la gestion de notre système de santé.
   La prévention et la promotion d'un bon usage des soins en constituent le premier axe.
   Une politique de prévention dynamique, coordonnée entre les divers intervenants, et dont les programmes feraient l'objet d'évaluations précises doit être conduite.
   La promotion d'un bon usage des soins suppose un renforcement de l'effort consacré à l'évaluation des pratiques thérapeutiques et à la diffusion des résultats obtenus dans ce domaine.
   Des actions d'information des assurés et des prescripteurs doivent également être menées notamment en ce qui concerne les produits pharmaceutiques et les actes de biologie. Cet effort doit se prolonger par la mise en place de mécanismes d'incitation à une " meilleure prescription " tant en termes thérapeutiques qu'économiques. Dans ce cadre général, la formation médicale continue devra être fortement encouragée et développée.
   Une gestion plus efficace de notre système de santé impose ensuite de procéder à l'adaptation quantitative et qualitative de l'équipement sanitaire et social.
   Le vieillissement de la population, l'apparition de nouvelles pathologies (sida), l'évolution rapide des techniques médicales imposent en effet des transformations rapides. En dépit des réductions opérées lors du IXe Plan, des capacités excédentaires subsistent notamment en court séjour (60 000 lits, soit 20 p. 100 des équipements autorisés) et en psychiatrie. A l'inverse, certains besoins tenant en particulier à la prise en charge des personnes âgées dépendantes demeurent mal satisfaits et ceux liés au traitement des malades atteints du sida sont encore difficiles à mesurer. Il importera, au cours des quatre années couvertes par le Plan, de mener à bien de façon dynamique cette restructuration en procédant à l'ensemble des adaptations juridiques, financières et institutionnelles qui sont nécessaires. C'est dans ce cadre que seront notamment poursuivies la transformation juridique de 64 000 lits d'hospice et la modernisation physique de 50 000 d'entre eux dans la perspective d'un achèvement de ces opérations en 1995.
   Opérer ces adaptations exige une transformation des méthodes. La planification des équipements doit faire place à une planification des activités intégrant le plateau technique et les moyens humains. Une planification régionale rénovée devra être mise en place et s'affranchir de la séparation actuelle entre institutions sanitaires et institutions sociales. Les efforts de reconversion doivent également s'inscrire dans un cadre pluriannuel. Aussi, conviendra-t-il d'aménager la tutelle pesant sur les établissements hospitaliers pour développer un contrôle a posteriori s'appuyant sur des contrats d'objectifs.
   Enfin, ces transformations ne pourront être menées à bien que si une dynamique sociale nouvelle s'instaure dans les établissements hospitaliers. Le service public hospitalier dispose d'un personnel dévoué et compétent qu'il convient d'associer pleinement aux mutations en cours. Une pratique plus large de dialogue et de concertation, une réflexion approfondie sur l'organisation du travail hospitalier, un effort en matière de communication et de formation continue, la mise en oeuvre de techniques modernes de gestion des ressources humaines (groupes d'initiative et de progrès) permettront aux personnels de participer aux effort visant à optimiser le service rendu par notre système hospitalier.
   Des modes de régulation plus efficaces du système de santé devront enfin être recherchés. Une meilleure maîtrise de la dépense suppose des instruments de tarification mieux adaptés aux caractéristiques économiques des activités. C'est ainsi que la nomenclature et la tarification des actes professionnels devront être revues et que, pour éviter toute distorsion de concurrence entre secteur public hospitalier et établissements privés à caractère commercial, de nouvelles modalités de financement de ces derniers devront être mises en place. La médicalisation des systèmes d'information destinée à connaître plus précisément l'activité hospitalière devra être généralisée au cours du Plan cependant que des outils d'information rénovés permettront de mieux connaître les profils de consommation, d'activité et de prescription et de mieux cerner les disparités régionales.
   Les évolutions récentes du système conventionnel, notamment l'extension du secteur à honoraires libres (secteur 2), imposent en outre de trouver un nouvel équilibre en rénovant le secteur 1, de chercher à garantir à tous les assurés sociaux qu'ils puissent être soignés par un médecin respectant les tarfs conventionnels ; à cette fin, les caisses pourraient être amenées à utiliser le dispositif conventionnel pour encadrer l'accès et le maintien dans le secteur 2.
   Une meilleure maîtrise requiert également des innovations dans les modalités de gestion de l'assurance-maladie. Ainsi devront être recherchés et expérimentés au cours du Plan les moyens de progresser, à l'image du système appliqué en République fédérale d'Allemagne, dans la voie d'une gestion concertée de l'assurance-maladie au plan national et local, dans le cadre d'objectifs globaux d'évolution des dépenses définis en liaison avec les acteurs du système de santé.

 Poursuivre l'effort en faveur des familles
   La France doit sans doute à une politique familiale ancienne et très élaborée de connaître une évolution démographique moins défavorable que celle des autres pays européens. Tout relâchement de l'effort en ce domaine aurait des conséquences graves. La forte diminution de la fréquence des naissances de rang trois, la persistance d'un taux de fécondité inférieur au seuil de remplacement des générations, et surtout les graves difficultés que rencontrent les familles nombreuses et modestes pour assurer l'entretien et la garde de leurs enfants en dépit de l'apport essentiel des prestations familiales, imposent au contraire la poursuite d'une politique familiale active.
   Si un accroissement significatif de l'effort global en faveur des familles n'apparaît pas envisageable dans l'immédiat compte tenu du déséquilibre financier qui affecte notre système de protection sociale, il importe d'utiliser les marges de manoeuvre financières existantes en matière de prestations familiales, d'abord en faveur des familles aux ressources modestes qui pourraient être aidées dès le premier ou le second enfant, et au-delà de la fin de la scolarité obligatoire lorsque l'enfant est sans emploi ; ensuite au profit des familles nombreuses ; enfin pour améliorer les aides au logement.
   L'amélioration des conditions de vie quotidienne constitue aussi un facteur favorable à l'agrandissement des familles. Elle passe notamment par une amélioration des conditions d'accueil de l'enfant. A cette fin, devront être poursuivis les efforts visant à faciliter la conciliation des responsabilités familiales et professionnelles. Ainsi, une meilleure coordination des moyens des caisses d'allocations familiales et des collectivités locales, que permettent en particulier les contrats-enfance, favorisera le développement d'une offre diversifiée de modes de garde (crèche collective, assistante maternelle, accueil périscolaire, garde à domicile des enfants malades). En outre, les actions visant à prendre en compte les aspirations des familles en matière de logement, notamment au moyen des contrats-famille, devront être poursuivies et étendues.

 Engager de façon résolue l'évolution du mode de financement
   Si la résorption des déséquilibres financiers des régimes sociaux impose en premier lieu une meilleure maîtrise des dépenses, le poids des facteurs structurels rend également inéluctables des financements complémentaires.
   La recherche de ces financements complémentaires doit être accompagnée du souci d'assurer une meilleure cohérence entre les prestations servies et les ressources correspondantes : il n'est pas logique en effet de continuer à financer sur la base exclusive des revenus professionnels un système qui s'est aujourd'hui généralisé à la quasi-totalité de la population et reconnaît des droits à prestations sans condition d'activité professionnelle. La durée du Plan doit donc être mise à profit pour élargir cette assiette. Les nouvelles ressources devront être plus justes socialement que les cotisations sur les revenus professionnels sans présenter certains des inconvénients économiques d'autres modalités alternatives de financement.
   L'instauration d'un prélèvement assis sur tous les revenus constitue une voie à examiner en priorité.
   Il pourrait être affecté à la branche famille ou aux charges des autres risques qui n'ont pas de rapport avec l'activité professionnelle.
   La décision de créer la ressource nécessaire et d'en affecter le produit devra en outre être l'occasion d'un réexamen au fond des responsabilités respectives de l'Etat d'une part, des représentants des assurés sociaux de l'autre, afin de remédier aux ambiguïtés actuelles qui nuisent gravement à la régulation du système.

 Renforcer l'efficacité des politiques de lutte

 contre l'exclusion sociale
   La population française vieillit : veiller à l'intégration des personnes âgées dans notre société est donc plus que jamais impératif. Pour cela, il faut éviter que la cessation d'activité professionnelle n'aille de pair avec l'exclusion de la vie sociale et qu'ultérieurement la dépendance, due au grand âge, n'accentue cette mise à l'écart. La valorisation des savoirs et des savoir-faire des retraités, la coordination des politiques de maintien à domicile, l'amélioration des équipements et services destinés à ceux qui perdent leur autonomie, doivent permettre de conserver aux personnes âgées leur place dans la société. De façon plus générale, notre société sécrète de nouvelles formes d'exclusion que les collectivités publiques ne parviennent pas à traiter efficacement avec leurs méthodes d'action habituelles. En raison notamment des évolutions conjuguées de l'emploi et du chômage de longue durée et de la dislocation des structures familiales, les situations de pauvreté et de précarité se sont étendues et diversifiées ces dernières années.
   L'instauration du revenu minimum d'insertion (R.M.I.) constitue un premier élément de réponse à cette situation : associant l'aide monétaire, les mesures d'insertion et la mobilisation des acteurs, le pari est fait d'une prise en charge par les acteurs locaux des différentes formes d'exclusion ; sa mise en oeuvre suppose que l'offre d'insertion soit à la fois étendue, par rapport aux capacités actuelles, et diversifiée en fonction des différents publics qui pourront y avoir accès.
   La lutte contre la grande pauvreté, dans le prolongement de l'institution du R.M.I., constitue un grand objectif national. Elle suppose la mise en oeuvre d'une politique globale et coordonnée dans les domaines essentiels de l'existence où des facteurs d'insécurité sont de nature à créer et à entretenir des situations de pauvreté et de précarité : le logement, la santé et l'éducation.
   Cette politique pourra, dans un premier temps, être expérimentée dans un certain nombre de départements pilotes ; ses moyens et ses méthodes feront l'objet d'une évaluation et d'un suivi.
   Le logement est au centre des préoccupations des familles et des individus en situation de pauvreté ou de précarité soit qu'un habitat de fortune surpeuplé compromette quotidiennement les conditions de vie et l'éducation des enfants, soit qu'une expulsion condamne à l'errance, à la dispersion de la famille et à la perte des droits sociaux. Certes, le droit au logement est nécessairement un compromis, dès lors que l'habitat de qualité est coûteux, que la capacité contributive des plus pauvres est faible et que la collectivité entend limiter le montant de ses aides. Mais il convient de rappeler que la légitimité des aides au logement est avant tout sociale.
   L'aide à la construction elle-même se justifie moins par des raisons économiques que par le constat, douloureusement éprouvé dans les années 50 et encore d'actualité dans des zones comme l'agglomération parisienne, que toute pénurie est d'abord ressentie par les plus pauvres. Tous les outils existants doivent être mobilisés pour leur assurer l'accès et le maintien dans le logement : aides personnelles au logement auxquelles trop souvent les plus démunis n'ont même pas droit (le pouvoir solvabilisateur de ces aides doit absolument être maintenu) ; parc H.L.M., dont le rôle pour l'accueil des plus pauvres doit être facilité et, là où il le faut, imposé (réactivation des contingents préfectoraux, par exemple) ; logement locatif privé inconfortable, dont la nécessaire réhabilitation ne doit pas s'effectuer, comme c'est trop souvent le cas, au détriment de la vocation sociale.
   Les situations d'exclusion entraînent le plus souvent des difficultés d'accès au système de soins. Compte tenu des dispositions prises dans le cadre du R.M.I. afin d'élargir le bénéfice de l'assurance maladie, la généralisation de celle-ci est désormais envisageable et devra être étudiée au cours du Plan. Ces réformes devront être accompagnées de dispositifs permettant aux populations les plus défavorisées de bénéficier du tiers-payant et d'une prise en charge du ticket modérateur.
   En matière d'éducation, la relance des zones d'éducation prioritaire (Z.E.P.), le soutien périscolaire aux enfants en difficulté, français ou d'origine étrangère, une ferme politique de lutte contre l'illettrisme constitue autant d'atouts pour éviter la perpétuation et la reproduction des situations d'exclusion. L'analyse des résultats observés fait penser que de telles politiques seront d'autant plus efficaces qu'elles seront menées avec une plus grande concentration des moyens, en liaison avec les autres partenaires locaux et en convergence avec des politiques à spectre plus large.
   C'est aussi à travers la diversification des modes d'intervention sociale de la justice que les populations les plus défavorisées trouveront de réelles possibilités d'insertion. Il importera à cet effet de développer les prises en charge pré et post-pénales, à l'image du service d'orientation pénale (S.O.P.), permettant à la justice de mobiliser les moyens de droit commun propres à assurer aux personnes en cause l'accès au logement, à la santé et à l'éducation.
   Ces actions transversales ne suffisent cependant pas pour répondre aux problèmes spécifiques de certaines populations.
   Ainsi une politique active d'insertion des populations immigrées suppose des actions résolues dans ces trois domaines. Mais elle exige également que les immigrés, quelle que soit leur situation, soient traités comme des sujets de droit à part entière. L'insertion n'est en effet possible que si la sécurité de leur situation juridique est garantie. Pour qu'il en soit ainsi, il conviendra d'améliorer les règles d'accueil et de séjour des étrangers et de leur famille ainsi que les règles relatives à l'éloignement, et de combattre énergiquement toutes les formes de discrimination. Outre l'aménagement des règles, il faudra également modifier les pratiques qui s'en éloignent parfois et remédier aux conditions d'accueil déficientes, aux délais excessifs des procédures, notamment en matière de renouvellement des titres de séjour et d'acquisition de la nationalité ; de mettre fin aux divergences d'interprétations des règles entre les administrations et à la méconnaissance des droits de la défense. Autant de progrès nécessaires allant dans le sens du devoir d'insertion qui s'impose aux pouvoirs publics comme à la société française tout entière.
   Des avancées dans ces domaines sont également indispensables pour améliorer les conditions d'accueil des demandeurs d'asile et des réfugiés sur le territoire français. La période couverte par le Plan doit permettre d'améliorer, sur différents aspects, leur vie quotidienne : accélération de la délivrance de l'autorisation provisoire de séjour, amélioration des allocations d'attente et d'insertion, systématisation du suivi médical à l'arrivée, simplification des procédures de validation des diplômes et des acquis professionnels.
   L'insertion des handicapés et accidentés de la vie, dans nos cités, dans les tissus social et culturel et dans le monde du travail est tout autant une mesure de solidarité qu'une nécessité économique. Elle suppose que soit facilitée la vie des handicapés, notamment en rendant accessibles les lieux publics et les transports urbains. L'insertion en milieu ordinaire de travail pour le grand nombre devra être activement recherchée en tirant pleinement parti des aménagements récemment apportés à la législation. Notre pays devra en outre apporter des solutions programmées en matière d'établissements de travail protégé et d'hébergement afin de répondre aux besoins des nombreuses personnes handicapées, nées entre 1960 et 1970, qui parviennent aujourd'hui à l'âge adulte. Un soin tout particulier devra être apporté à une réforme des conditions d'attribution de l'appareillage.
   Au-delà des efforts à consentir dans ces trois domaines prioritaires, il faut également infléchir les méthodes d'action. Celles-ci se caractérisent en effet par une juxtaposition de mesures diversifiées, dérivées de catégories administratives (allocation de parent isolé, par exemple, ou multiples instruments destinés à l'insertion des chômeurs), qui laisse subsister des carences ; à ceci correspond par ailleurs une égale diversité d'intervenants dont les actions sont loin d'être toujours coordonnées. Face à la complexité des situations, des institutions et des procédures, il s'agit moins souvent de concevoir de nouvelles normes que de " dégripper " certains mécanismes, moins de construire de nouveaux modèles que de restaurer les conditions de mobilité et de fluidité sans lesquelles la vie sociale s'épuise.
   Une première approche doit consister en un effort de cohérence entre les différentes mesures adoptées : au-delà du R.M.I., les conseils départementaux créés pour sa mise en oeuvre pourraient avoir un rôle plus large d'évaluation des situations et des dispositifs. Il convient en effet de remédier au cloisonnement institutionnel - qui demeure encore trop souvent la règle - et que soient systématisées des procédures associant, au niveau territorial adéquat, les différents partenaires (à l'exemple de ce qui a été entrepris lors des opérations de développement social des quartiers, des opérations " été-jeunes ", ou dans le cadre des conseils de prévention de la délinquance).
   Un second axe consiste en la réaffirmation du rôle de l'Etat, à la fois garant des droits des plus démunis et partenaire des collectivités et des associations qui ont un rôle essentiel à jouer en matière d'insertion et de prévention. En agissant pour un meilleur logement des immigrés et pour une meilleure scolarisation de leurs enfants, en oeuvrant pour une simplification des politiques de guichet quelles qu'elles soient, en assurant un traitement plus judicieux des conflits et contentieux de la vie quotidienne, l'Etat montrera une volonté de solidarité nationale susceptible de rassembler à ses côtés l'ensemble des intervenants concernés. Parallèlement, le rôle reconnu aux associations dans ce domaine doit conduire à mettre à l'étude des mesures nouvelles susceptibles de favoriser le développement de leur action. L'efficacité ainsi que le caractère incitatif du dispositif fiscal actuel, en particulier, seront renforcés.
   Enfin une démarche à caractère préventif doit être plus souvent suivie. Fréquemment, c'est à partir d'une fragilité de l'insertion dans l'emploi que s'effectue le glissement vers des situations d'exclusion. Il n'est pas impossible de diagnostiquer ces risques, en se fondant notamment sur les bilans engagés par le service public de l'emploi. Une action coordonnée des services sociaux et de ceux chargés de l'emploi permettrait vraisemblablement une meilleure prévention de bon nombre de situations d'exclusion. Dans le même but, chaque organisme social devrait être tenu, à l'avenir, d'indiquer aux personnes qu'il cesse de prendre en charge l'institution auprès de laquelle elles sont désormais susceptibles de faire valoir leurs droits, et de les mettre en contact avec elle.