MODÈLE D'ATTESTATION DE LA PRISE EN COMPTE DES EXIGENCES DE PERFORMANCE ÉNERGÉTIQUE ET ENVIRONNEMENTALES À L'ISSUE DE L'ACHÈVEMENT DES TRAVAUX
Dans le présent document, le terme " bâtiment " s'entend également comme " partie de bâtiment ".

Je soussigné :,

représentant de la société, située à :

			Adresse

			Code postal

			Localité
Agissant en qualité de :

(cocher la case adéquate)

			Organisme de contrôle technique

			☐

			Architecte

			☐

			Diagnostiqueur de performance énergétique (maison individuelle ou accolée uniquement)

			☐

			Organisme ayant certifié, la performance énergétique d'un nouveau bâtiment et ayant signé une convention avec le ministre chargé de la construction

			☐
Atteste que :

La société ou la personne :

			Adresse

			Code postal

			Localité
Maître d'ouvrage de l'opération de construction suivante :

située à :

			Adresse

			Code postal

			Localité
Référence (s) cadastrale (s) :

Référence du permis de construire (PC) :

			Date du délivrance du PC
m'a confié la mission d'attester, à l'issue de l'achèvement des travaux, que les exigences de performance énergétique et environnementale (réglementation environnementale 2020-RE2020-), définies aux articles R. 172-1 et suivants du code de la construction et de l'habitation, ont été prise en compte.

La visite de contrôle sur site a eu lieu le :

La personne représentant la société délivrant cette attestation récapitule sur la liste ci-après ses constats formulés ainsi :

(cocher la case adéquate)

			La société atteste du respect des exigences de performance énergétique et environnementale (RE2020)

			La société a constaté des irrégularités vis à vis du respect de la RE2020
Les éléments ci-après déclinés apportent les précisions nécessaires à la justification du respect de la RE2020.
Chapitre 1er : Données administratives
1. Surface du bâtiment
Valeur de la surface de référence (Sref) en m2 :

			(indiquer la valeur)
2. Récapitulatif standardisé d'étude énergétique et environnementale
Fourniture du récapitulatif standardisé d'étude énergétique et environnementale sous format informatique au stade achèvement des travaux

			(indiquer OUI ou NON)
3. Bâtiment livré sans système de chauffage
Le bâtiment a-t-il été livré sans équipement de génie climatique ?

			(indiquer OUI ou NON)
4. Maison individuelle construite sur une parcelle concernée par un permis d'aménager
La maison est-elle construite sur une parcelle concernée par un permis d'aménager octroyé avant le 01/01/2022, prévoyant un raccordement au réseau de gaz ? Ou la maison est-elle construite sur une parcelle comprise dans le périmètre d'une zone d'aménagement concerté dont le dossier de réalisation, prévoyant un raccordement au réseau de gaz du périmètre, a été approuvé avant le 01/01/2022 ?

			(indiquer OUI ou NON)
La demande de permis de construire de celle-ci a-t-elle été déposée avant le 31/12/2023 ?

			(indiquer OUI ou NON)
Si les deux conditions précédentes sont validées, la maison étant construite sur une parcelle concernée par un permis d'aménager octroyé avant le 01/01/2022, prévoyant un raccordement au réseau de gaz, et la demande de permis de construire de celle-ci ayant été déposée avant le 31/12/2023, la valeur de Icénergie_max a été calculée avec une valeur de Icénergie_maxmoyen fixée à 280 kgCO2/m2.
5. Bâtiments situés dans un périmètre de développement prioritaire d'un réseau de chaleur ou de froid classé

			Le bâtiment est-il situé dans un périmètre de développement prioritaire d'un réseau de chaleur ou de froid classé ?

			(Indiquer Oui ou Non)

			Une dérogation à l'obligation de raccordement a-t-elle été obtenue ?

			(Indiquer Oui ou Non)
Chapitre 2 : Exigences globales
1. Besoin bioclimatique conventionnel : coefficients Bbio et Bbiomax en nombre de points
Bbio :

			(indiquer le nombre de points)
Bbiomax :

			(indiquer le nombre de points)
Respect de l'exigence Bbio ≤ Bbiomax :

			(indiquer OUI ou NON)
2. Consommation d'énergie primaire non renouvelable : coefficients Cep, nr et Cep, nrmax en kWhep/(m2.an)
Cep, nr :

			(indiquer la valeur en kWhep/(m2.an))
Cep, nrmax :

			(indiquer la valeur en kWhep/(m2.an))
Respect de l'exigence Cep, nr ≤ Cep, nrmax :

			(indiquer OUI ou NON)
Pour les générateurs de chaleur ou de froid utilisés pour le chauffage, la production d'eau chaude sanitaire et/ ou le refroidissement des locaux la cohérence entre le récapitulatif standardisé d'étude énergétique et environnementale et le contrôle visuel sur site du nombre et du type de générateur.

			(Indiquer OUI ou NON)
3. Consommation d'énergie primaire : coefficients Cep et Cepmax en kWhep/(m2.an)
Cep :

			(indiquer la valeur en kWhep/(m2.an))
Cepmax :

			(indiquer la valeur en kWhep/(m2.an))
Respect de l'exigence Cep ≤ Cepmax :

			(indiquer OUI ou NON)
4. Impact sur le changement climatique associé aux consommations d'énergie primaire : coefficients Icénergie et Icénergie max en kg eq CO2/m2
Icénergie :

			(indiquer la valeur en kg eq CO2/m2)
Icénergie_max :

			(indiquer la valeur en kg eq CO2/m2)
Respect de l'exigence Icénergie ≤ Icénergie_max :

			(indiquer OUI ou NON)
5. Impact sur le changement climatique associé aux composants du bâtiment y compris le chantier de construction : coefficients Icconstruction et Icconstruction max en kg eq CO2/m2
Fourniture de documents justifiant des quantitatifs et des références des produits renseignés dans le récapitulatif standardisé d'étude énergétique et environnementale par le maître d'ouvrage

			(indiquer OUI ou NON)
Icconstruction :

			(indiquer la valeur en kg eq CO2/m2)
Icconstruction_max :

			(indiquer la valeur en kg eq CO2/m2)
Respect de l'exigence Icconstruction ≤ Icconstruction_max :

			(indiquer OUI ou NON)
Pour les données d'entrée du calcul des indicateurs d'impact sur le changement climatique du bâtiment sélectionnées, les documents justifiant des quantitatifs et des références des produits renseignés dans le récapitulatif standardisé d'étude énergétique et environnementale et le récapitulatif standardisé d'étude énergétique et environnementale sont cohérents

			(Indiquer OUI ou NON)
Pour les données d'entrée du calcul des indicateurs d'impact sur le changement climatique du bâtiment sélectionnées, les documents justifiant des quantitatifs et des références des produits renseignés dans le récapitulatif standardisé d'étude énergétique et environnementale et le contrôle visuel sur site sont cohérents

			(Indiquer OUI ou NON)
6. Degrés-heures d'inconfort estival : coefficients DH et DHmax en °C.h

Si l'ensemble des groupes du bâtiment respecte l'exigence Degrés-heures, c'est la valeur du groupe de plus grande surface qui est indiquée. Si un ou plusieurs groupes du bâtiment ne respectent pas l'exigence Degrés-heure, c'est la valeur du groupe de plus grande surface ne respectant pas l'exigence qui est indiquée.

(toute typologie et logements collectifs - zone traversante)
DH :

			(indiquer la valeur en °C.h)
DHmax :

			(indiquer la valeur en °C.h)
Respect de l'exigence DH ≤ DHmax :

			(indiquer OUI ou NON)
(logements collectifs - zone non traversante)
DH : 

			(indiquer la valeur en °C.h)
DHmax :

			(indiquer la valeur en °C.h)
Respect de l'exigence DH ≤ DHmax :

			(indiquer OUI ou NON)
7. Autres indicateurs évalués
Impact sur le changement climatique associé au bâtiment Icbâtiment : (indiquer la valeur en kg eq CO2/m2)
Stockage de carbone biogénique StockC :

			(indiquer la valeur en kg C /m2)
Chapitre 3 : Exigences par éléments
1. Isolation des parois opaques du bâtiment entre locaux à occupation continue et discontinue
Fourniture de documents de justification des isolants posés par le maître d'ouvrage

			(indiquer OUI ou NON)
Pour l'ensemble des isolants, cohérence entre le récapitulatif standardisé d'étude énergétique et environnementale et le document de justification des isolants posés par le maître d'ouvrage

			(indiquer OUI ou NON)
Pour l'ensemble des isolants, respect de l'exigence U ≤ 0,36 W/(m2.K)

			(indiquer OUI ou NON)
2. Protections solaires
Présence de protections solaires

			(indiquer OUI ou NON)
Cohérence entre le récapitulatif standardisé d'étude énergétique et environnementale et le contrôle visuel sur site

			(indiquer OUI ou NON)
À l'exception des baies des locaux à occupation passagère, les baies ont un facteur solaire inférieur ou égal au facteur solaire défini dans le tableau de l'article 24 de l'arrêté du 4 août 2021 (1)

			(indiquer OUI ou NON)
(1) Arrêté du 4 août 2021 relatif aux exigences de performance énergétique et environnementale des constructions de bâtiments en France métropolitaine et portant approbation de la méthode de calcul prévue à l'article R. 172-6 du code de la construction et de l'habitation
3. Perméabilité à l'air de l'enveloppe

Document de justification transmis par le maître d'ouvrage

(indiquer s'il s'agit d'une mesure sur site ou d'une démarche qualité)
Mesure sur site

			(indiquer OUI ou NON / Si OUI, compléter les 2 lignes ci-dessous)
Fourniture du rapport de mesure

			(indiquer OUI ou NON)
Le mesureur qui a signé le rapport de mesure figure sur la liste des mesureurs autorisés par le ministère chargé de la construction

			(indiquer OUI ou NON)
Démarche qualité

			(indiquer OUI ou NON / Si OUI, compléter les lignes ci-dessous)
Fourniture des documents certifiant la démarche qualité du maître d'ouvrage

			(indiquer OUI ou NON)
Le certificateur qui a signé les documents la démarche qualité du maître d'ouvrage figure sur la liste des certificateurs autorisés par le ministère chargé de la construction

			(indiquer OUI ou NON)
Cohérence entre le récapitulatif standardisé d'étude énergétique et environnementale et les documents justificatifs de l'exigence sur la perméabilité à l'air du bâtiment

			(indiquer OUI ou NON)
4. Système de ventilation
Cohérence entre le récapitulatif standardisé d'étude énergétique et environnementale et le contrôle visuel sur site des systèmes de ventilation installés

			(indiquer OUI ou NON)
(bâtiment à usage d'habitation)
Un opérateur reconnu compétent par le ministre chargé de la construction a vérifié la conformité des systèmes de ventilation

			(indiquer OUI ou NON)
Conformité du système de ventilation attestée par le rapport de vérifications et de mesure fourni par le maître d'ouvrage

			(indiquer OUI ou NON)
Chapitre 4 : Agrément Titre V

			Le bâtiment a obtenu un agrément Titre V " opération "

			(indiquer OUI ou NON)

			Cohérence entre l'agrément ministériel et le récapitulatif standardisé d'étude énergétique et environnementale

			(indiquer OUI ou NON)

			Le bâtiment a obtenu un agrément Titre V " réseau "

			(indiquer OUI ou NON)

			Cohérence entre l'agrément ministériel et le récapitulatif standardisé d'étude énergétique et environnementale

			(indiquer OUI ou NON)

			Le bâtiment a obtenu un agrément Titre V " système "

			(indiquer OUI ou NON)

			Cohérence entre l'agrément ministériel et le récapitulatif standardisé d'étude énergétique et environnementale

			(indiquer OUI ou NON)
La personne ayant réalisé l'attestation :

Le :

Signature :