Evaluation de l'expérimentation du dispositif de la salle de consommation à moindre risque

Dans le domaine de la recherche, le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017 préconise d'améliorer les connaissances sur les trajectoires d'usagers de drogues en particulier ceux qui présentent une grande vulnérabilité sociale, des pratiques à risque de transmission du VHC et du VIH et qui sont, pour la majorité d'entre eux, en marge du système de santé.

A cet effet, la Mildeca a commandé à l'institut de santé publique de l'Inserm la mise en place d'une étude de cohorte d'usagers de drogues afin d'évaluer des dispositifs innovants de réduction des risques tels que les salles de consommation à moindre risque.

Le consortium de recherche mandaté pour la conduite de ce programme de recherche est chargé d'évaluer l'impact de l'ouverture des salles de consommation à moindre risque sur la santé publique, l'ordre public et la collectivité dans le contexte français. L'évaluation doit aussi contribuer à définir les conditions nécessaires à la pérennisation du dispositif et à son insertion dans le dispositif médico-social de prise en charge des personnes présentant des pratiques addictives.

Afin d'évaluer ce dispositif et son impact pour les personnes et l'environnement, trois recherches sont financées par la Mildeca :

- le programme de recherche socio-épidémiologique Cosinus porté par un consortium de chercheurs de l'Inserm étudiera l'impact de la salle à partir d'une série de critères d'efficacité tels que la réduction des pratiques à risque de transmission du VHC (problème majeur de santé publique dans cette population), du VIH et d'autres maladies transmissibles, ainsi que l'amélioration de la santé mentale, de l'insertion socioprofessionnelle et l'accès au logement, la diminution des actes de délinquance, l'accès aux soins, etc.

Ces critères seront mesurés par l'intermédiaire de questionnaires validés c'est-à-dire déjà testés dans des évaluations menées à l'étranger et adaptés pour la France. Les questions sont posées aux usagers de drogues par injection par un enquêteur formé et indépendant (extérieur aux structures de réduction des risques), selon un rythme régulier.

L'étude permettra de comparer à la fois un groupe d'injecteurs exposés à ce dispositif et un groupe qui n'a jamais fréquenté une SCMR. Les participants seront recrutés dans quatre villes (Bordeaux, Marseille, Paris et Strasbourg) et auront ou non fréquenté une SCMR.

Ainsi, la population de cette étude sera composée de personnes recrutées dans une ville où les salles n'existent pas (Marseille), de personnes non exposées à SCMR mais dans des villes où une SCMR existe, et enfin de personnes qui fréquentent une SCMR.

Le schéma de l'étude permettra donc d'avoir une ville témoin afin de comparer l'évolution des critères dans une ville où aucune SCMR n'existe et dans des villes où une SCMR a été mise en place.

Le programme de recherche Cosinus prévoit la mise en place de deux comités : un comité de pilotage associant les chercheurs et les représentants de l'Inserm et de la Mildeca et un comité scientifique externe composé de membres non impliqués dans l'évaluation, associant des experts étrangers, dont la mission sera de vérifier la pertinence des questions scientifiques et la validité des méthodes utilisées pour y répondre.

- la recherche conduite par le centre de recherche médecine, sciences, santé, santé mentale et société (Cermes 3) portant sur l'acceptabilité sociale des dispositifs de réduction des risques incluant le dispositif innovant des salles de consommation à moindre risque sur la ville de Paris.

Cette recherche sociologique et ethnographique aura pour objectif principal d'analyser de manière approfondie, à partir d'entretiens semi-directifs en face à face, les évolutions de perception des riverains, des professionnels de santé et de sécurité publique, des institutions et des usagers de drogues vis-à-vis des nuisances associées à la consommation de drogues et en particulier les pratiques d'injection et la présence d'usagers de drogues dans l'espace public, avant et après la mise en place d'une SCMR sur Paris. Des observations ethnographiques seront également réalisées dans les espaces de discussion formels et informels concernant l'implantation des SCMR, tels que les réunions entre la mairie de Paris et les riverains, et au sein des réunions spécifiques aux associations de riverains se positionnant en faveur ou en défaveur des SCMR.

Les retombées pragmatiques de ce volet qualitatif pourront contribuer à améliorer le service proposé par la SCMR, d'après les expériences étrangères menées sur ce sujet.
 L'évaluation médico-économique des SCMR sera portée par une équipe de l'Inserm, l'équipe du SESSTIM U1252. Cette étude apportera des données sur le coût de la mise en place des SCMR ainsi que sur les bénéfices de cette intervention en termes d'infections et d'overdoses évitées, de coûts évités liés à la prise en charge de ces problèmes de santé et de coût-efficacité. Le modèle développé dans le cadre de cette étude permettra également de simuler sur le long terme les bénéfices de santé apportés par l'intervention, notamment vis-à-vis de l'infection à VIH, du VHC, des abcès et des overdoses. 

 Elle permettra de mettre en regard les coûts associés à ce dispositif et son efficacité d'un point de vue sanitaire. L'évaluation économique des SCMR sera effectuée en termes de : 

-coût de fonctionnement d'une SCMR (intégrant coût en capital et coût en fonctionnement), décrire ses composantes par activité et le coût unitaire par usager ; 

-coût incrémental (ou coût additionnel) de la SCMR par rapport aux CAARUD ; 

-d'efficacité de la salle de consommation en termes d'infections et d'overdoses évitées (par rapport aux CAARUD) ; 

-coûts évités en terme de consommations de soins (urgence, hospitalisation, consultations médicales, traitement …) associés aux infections évitées (abcès, hépatite C et infection VIH) et aux overdoses évitées ; 

-coût-efficacité de la SCMR. 

 Un modèle sera construit afin de simuler le devenir de la population d'usagers de drogues fréquentant les SCMR. Ce modèle sera divisé en deux sous-modèles : un arbre de décision permettant d'évaluer le nombre d'infections (VIH, VHC et abcès) et d'overdoses (fatales ou non fatales) évitées en fonction de la fréquence d'injection et des probabilités d'infection et d'overdose par injection ; et un modèle multi-état pour simuler la cascade de soins associée à chacune de ces infections (dépistage, prise en charge par le système de santé et traitement) et les bénéfices de santé sur le long terme en termes d'années de vie ajustées sur la qualité de vie (QALY). Dans un deuxième temps, le modèle sera utilisé afin d'évaluer l'impact d'une mise à l'échelle des SCMR. 

 Plusieurs sources de données seront mobilisées pour la conduite de l'analyse économique : les données de la cohorte “ Cosinus ”, les données institutionnelles concernant les dispositifs en question, les données de coûts et d'activités recueillies sur site dans les SCMR et les données issues de la littérature.