Cette annexe comporte les appendices suivants :
1. Appendice IV.1. - Dispositions relatives aux flexibles (voir article 9.2).
2. Appendice IV.2. - Liste de contrôle (voir 5.3 de l'annexe I du présent arrêté).
3. Appendice IV. 3. - Tableau de rapport statistique (voir 5.6 de l'annexe I du présent arrêté). 
4. Appendice IV.4. - Rapport annuel du conseiller à la sécurité (voir article 6). 
5. Appendice IV.5. - Modèles de certificats d'agrément des modèles types d'emballage et d'attestations liées au contrôle de fabrication des emballages (voir articles 10 et 11).
6. Appendice IV.6. - Contrôles magnétoscopiques des citernes (voir article 25.3).
7. Appendice IV.7. - Visites techniques des véhicules (voir article 14).
8. Appendice IV.8. - Prescriptions applicables à la mise sous pression de gaz des citernes équipées de couvercles amovibles (voir article 9.3).
APPENDICE IV.1 : DISPOSITIONS RELATIVES AUX FLEXIBLES
(Voir article 9.2)
1. Généralités, domaine d'application, définitions
1.1. Domaine d'application.
Les flexibles utilisés pour le remplissage ou la vidange des véhicules de transport de marchandises dangereuses à l'état liquide doivent satisfaire aux prescriptions du présent appendice.
Ne sont pas visés les flexibles construits à double paroi sous vide et les manchettes anti-vibrations.
1.2. Définitions.
Dans les prescriptions qui suivent, on entend par :
(1) Tuyau : conduit de structure hétérogène et de section droite généralement constante et circulaire. Il est généralement constitué d'un tube (couche intérieure) et d'un revêtement (couche extérieure) ;
(2) Raccord : pièce fixée sur le tuyau qui permet d'assurer la liaison du flexible avec un autre tuyau, un autre flexible ou un appareil fixe ; ainsi deux tuyaux peuvent comporter un raccord commun ;
(3) Flexible : ensemble constitué par un tuyau équipé de deux raccords d'extrémité, le tuyau doit présenter une souplesse suffisante pour que ces raccords puissent être couplés à des pièces de raccordement, non nécessairement alignées, sans subir pour autant des contraintes anormales ;
(3.1) Type : famille de flexibles ayant la même conception, les mêmes matériaux (en particulier les matières en contact direct avec le fluide véhiculé), un usage spécifique identique, le même mode d'assemblage des raccords quelle que soit la nature des matériaux des composants du raccord, la même pression maximale de service et des températures de service (minimale et maximale) identiques ; 
(3.2) Variantes du type : diamètre, épaisseur et longueur du tuyau, type et matières des raccords ;
(4) Constructeur : personne physique ou morale qui a la responsabilité de la conception et de la réalisation du flexible ;
(5) Fabricant : personne physique ou morale qui a confectionné le tuyau ;
(6) Pression maximale de service : valeur maximale de la pression effective qui pourra être atteinte sans être dépassée lors de l'utilisation ;
(7) Pression d'épreuve : pression effective la plus élevée qui s'exerce au cours de l'épreuve de pression hydraulique du flexible ;
(8) Epreuve d'étanchéité : épreuve consistant à soumettre le flexible à une pression effective égale à la pression maximale de service mais au moins égale à 400 kPa (4 bar).
2. Construction
2.1. Les flexibles satisfont aux conditions minimales suivantes :
(1) Les flexibles doivent être construits en matériaux appropriés qui doivent être exempts de fragilité dans les conditions normales de leur utilisation.
(2) Le choix des matériaux constitutifs du flexible est laissé à l'appréciation du constructeur sous sa responsabilité. Le constructeur établit la liste des matières dangereuses compatibles avec ces matériaux dans les conditions normales de leur utilisation.
(3) La pression d'éclatement doit être garantie par le constructeur du flexible comme au moins égale à 3 fois la pression maximale de service.
(4) A l'exception des flexibles équipés de raccords en polypropylène utilisés pour le transfert des matières des classes 6.1 et 8 d'un point d'éclair supérieur à 60° C, les flexibles ont par leur constitution une résistance électrique par mètre de longueur inférieure ou égale à 10
6
Ω
(5) La pression maximale de service du flexible est identique à celle du tuyau. La pression maximale de service des flexibles est d'au moins 1 MPa (10 bars), à l'exception des flexibles pour liquides alimentaires de la classe 3 qui peuvent avoir une pression maximale de service comprise entre 0,4 et 1 MPa (4 et 10 bars). 
Lorsqu'une norme est citée aux 2.2 à 2.6 du présent appendice, elle est appliquée dans sa totalité, sauf lorsque les prescriptions du présent appendice sont plus contraignantes.
2.2. Flexibles pour l'ammoniac du n° ONU 1005 de la classe 2.
Les flexibles doivent être d'un type prévu pour ce fluide, leur diamètre intérieur nominal ne doit pas dépasser 51 mm.
Les flexibles réalisés à partir de tuyaux en caoutchouc doivent être conformes à la norme NF EN ISO 5771 de novembre 2008.
Les flexibles réalisés à partir de tuyaux qui ne sont pas en caoutchouc doivent répondre aux exigences de la norme visée ci-dessus en ce qui concerne les points suivants :
Chapitre 4 : Pression nominale.
Chapitre 10 : Marquage.
2.3. Flexibles pour les matières de la classe 2 des n°s ONU 1011, 1075, 1965, 1969 et 1978.
Les flexibles sont d'un seul tenant. Les flexibles réalisés à partir de tuyaux en caoutchouc sont conformes à la norme NF EN 1762 de mai 2004.
2.4. Flexibles pour les gaz liquéfiés réfrigérés de la classe 2.
Les flexibles sont conformes à la norme NF EN 12434 de février 2001.
2.5. Flexibles pour les carburants de la classe 3. 
Les flexibles réalisés à partir de tuyaux en caoutchouc ou en matériaux thermoplastiques sont conformes à la norme NF EN 1360 d'août 2013, ou à la norme NF EN 1761 de juillet 1999, ou à la norme NF EN 1765 de mars 2005, ou à la norme NF EN 13765 de juin 2010, ou à la norme NF EN ISO 1825 de juillet 2011.
2.6. Flexibles pour les matières chimiques liquides ou gazeuses. 
Les flexibles réalisés à partir de tuyaux en caoutchouc ou en matériaux thermoplastiques sont conformes à la norme NF EN 12115 d'avril 2011, ou à la norme NF EN 13765 de juin 2010. 
3. Agrément des flexibles
3.1. Procédure d'agrément.
(1) (supprimé)
(2) Le type de flexibles défini par le constructeur est homologué par les directions régionales chargées des contrôles de sécurité des véhicules sur la base de la documentation technique en ce qui concerne la conformité avec les dispositions du présent appendice et après qu'au moins trois flexibles ont été soumis en présence d'un organisme agréé à :
- une épreuve hydraulique effectuée à une pression au moins égale à 1,5 fois la pression maximale de service, sans être inférieure à 600 kPa (6 bar) ;
- une mesure de la résistance électrique. Pour les flexibles en caoutchouc et en plastique, cette mesure est effectuée selon la norme NF EN ISO 8031 ;
- un essai de tenue à la pression d'éclatement au cours duquel il sera vérifié que le flexible supporte une pression au moins égale à 3 fois la pression maximale de service.
(3) Tout flexible visé par une homologation de type selon le présent appendice est construit et éprouvé suivant un plan d'assurance de la qualité pour la production, l'examen final et la mise à l'épreuve. Ce système d'assurance de la qualité est certifié selon la norme ISO 9001 par un organisme certificateur reconnu.
(4) Lorsqu'ils ne sont pas construits suivant un programme d'assurance de la qualité, les flexibles sont individuellement examinés, éprouvés et agréés par un organisme agréé sur la base de la documentation technique et du certificat délivré par le constructeur, attestant la conformité du flexible aux dispositions applicables du présent appendice. 
(5) Si un constructeur a recours aux services d'un sous-traitant, il s'assure et est à même de démontrer que son sous-traitant possède les compétences voulues pour effectuer l'opération en question, et assume l'entière responsabilité de cette sous-traitance. Dans tous les cas, l'épreuve hydraulique initiale, la mesure de la résistance électrique et la délivrance des certificats d'épreuves sont effectuées par le constructeur lui-même.
3.2. Etat descriptif.
Pour chaque flexible ou type, il doit être établi par le constructeur un état descriptif comportant au minimum les renseignements suivants :
- éléments d'identité ;
- caractéristiques ;
- description ;
- marques d'identité et de service.
Ce document doit être fourni lors de l'homologation ou d'une épreuve.
4. Epreuves et contrôles périodiques
4.1. Epreuve initiale.
Avant leur mise en service, les flexibles doivent être soumis à une épreuve de pression hydraulique à une pression au moins égale à 1,5 fois la pression maximale de service, sans être inférieure à 600 kPa (6 bar).
4.2. Contrôles périodiques.
(1) Les flexibles sont soumis à un contrôle visuel annuel. Ce contrôle donne lieu à l'établissement d'une fiche de suivi qui est présentée, lorsque le flexible est monté sur un véhicule, lors de la visite technique selon le 9.1.2.3 de l'ADR. Ce contrôle visuel est effectué, sous la responsabilité du propriétaire, par une personne compétente choisie en dehors des personnes qui utilisent les flexibles ou participent à leur entretien. Lorsqu'au cours de l'un de ces contrôles le flexible présente des traces manifestes de détériorations (fissures, crevasses ou usures anormales), il est réformé immédiatement.
(2) Les flexibles pour l'ammoniac du n° ONU 1005 de la classe 2 sont soumis à une épreuve d'étanchéité au plus tard dix-huit mois après la date d'épreuve initiale, sous le contrôle d'un organisme agréé.
(3) Les flexibles pour les hydrocarbures de la classe 2 sont soumis à une épreuve d'étanchéité sous le contrôle d'un organisme agréé au plus tard trois ans après la date de l'épreuve initiale.
4.3. Réparations et transformations.
Un flexible ne peut donner lieu qu'à une seule réparation ou transformation. Celle-ci doit être réalisée par le constructeur ou un réparateur habilité par lui.
Après réparation ou transformation, l'épreuve de pression hydraulique initiale est renouvelée à une pression égale à la pression d'épreuve initiale. Mention en sera portée sur la fiche de suivi.
4.4. Réforme.
Les flexibles sont réformés au plus tard six ans après la date d'épreuve initiale. Les flexibles pour l'ammoniac du n° ONU 1005 de la classe 2 sont réformés au plus tard trois ans après la date d'épreuve initiale.
4.5. Certificats d'épreuves.
Les épreuves donnent lieu, quel qu'en soit le résultat, à l'établissement d'un procès-verbal.
5. Marquage
5.1. Chaque tuyau doit porter de façon indélébile les indications suivantes :
- marque identifiant le modèle du tuyau défini par le fabricant ;
- nom ou sigle du fabricant ;
- pression maximale de service ;
- date de fabrication (trimestre, année) ;
- norme (avec sa date)à laquelle est soumis le cas échéant le tuyau ou le flexible.
Ce marquage doit être reporté au minimum tous les cinq mètres avec impérativement un marquage par flexible.
Pour les tuyaux métalliques ou composites recouverts d'une tresse ou d'une hélice métallique, ces éléments peuvent être, en partie ou en totalité, reportés sur les raccords d'extrémité des flexibles.
5.2. Sur chaque raccord du flexible doivent être portées de façon indélébile les indications suivantes :
- nom ou sigle du constructeur ;
- numéro de construction ;
- pression d'épreuve (bar) ;
- date (mois, année) de l'épreuve initiale et le cas échéant de celle effectuée à la suite d'une réparation ou d'une transformation, précédée de la lettre R ;
- poinçon du constructeur ou de l'organisme agréé.
6. Service
6.1. Les dispositifs de pompage doivent être tels que, quelles que soient les manœuvres qui puissent être effectuées sur les vannes, la pression maximale en un point quelconque des flexibles ne puisse jamais dépasser la pression maximale de service. La pression maximale de service du flexible ne doit pas être inférieure à la pression maximale de service de la citerne.
6.2. En ce qui concerne les flexibles à utilisation multiple, le propriétaire et l'utilisateur doivent prendre toutes les mesures pour éviter le contact entre des matières susceptibles de réagir dangereusement entre elles ou d'affaiblir le matériau constitutif de manière appréciable.
6.3. Un dispositif de protection des flexibles contre les chocs et les frottements doit être prévu lors des opérations de transport.
6.4. Tout utilisateur de flexible qui constate des détériorations ou usures anormales doit le signaler sans délai à la personne chargée des contrôles annuels.
6.5. Les flexibles construits avant le 1er janvier 2014 selon les prescriptions de l'appendice IV.1 applicables avant cette date peuvent continuer à être utilisés dans les conditions des 4.2 à 4.4 ci-dessus. 
APPENDICE IV.2 : LISTE DE CONTRÔLE (Voir 5.3 de l'annexe I du présent arrêté)
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO n° 147 du 27/06/2009 texte numéro 11
(1) Ne remplir que s'il y a un agent avec une infraction. (2) A mentionner sous remarques pour les opérations de groupage de transports. (3) Contrôle des infractions apparentes.
APPENDICE IV.3 : TABLEAU DE RAPPORT STATISTIQUE
(Voir 5.6 de l'annexe I du présent arrêté)
MODÈLE DE FORMULAIRE NORMALISÉ POUR L'ÉLABORATION DU RAPPORT
À ADRESSER À LA COMMISSION CONCERNANT LES INFRACTIONS ET LES SANCTIONS
Pays : ......................................................................... Année :...............................................................................
Contrôle des transports de marchandises dangereuses par route 
Lieu d'immatriculation des véhicules (1)
Pays où a lieu le contrôle
Autre État membre de l'UE
Pays tiers
Nombre total
Nombre d'unités de transport contrôlées sur la base du contenu du chargement (et ADR°
Nombre d'unités de transport non conformes à l'ADR
Nombre d'unités de transport immobilisées
Nombre d'infractions relevées par catégorie de risques (2)
Catégorie de risques I
Catégorie de risques II
Catégorie de risques III
Nombre de sanctions infligées, par catégorie de sanction
Avertissement
Amende
Autres
QUANTITE TOTALE ESTIMEE DES MARCHANDISES DANGEREUSES TRANSPORTEES PAR ROUTE :
....................................t
Soit................................t.km
(1) Aux fins du présent appendice, le pays d'immatriculation est celui de l'immatriculation du véhicule à moteur.
(2) Lorsqu'il y a plusieurs infractions par unité de transport, seule la catégorie des risques les plus graves doit être appliquée.
APPENDICE IV.4 RAPPORT ANNUEL
DU CONSEILLER À LA SÉCURITÉ (VOIR ARTICLE 6)
Introduction
Le rapport annuel comprend le tableau suivant.
Nom de l'entreprise
Adresse du siège social de l'entreprise
Année concernée par le rapport
Ce rapport annuel est établi par (nom et prénom)
Fonction : conseiller à la sécurité
Interne 
☐ 
Externe 
☐ 
Numéro du certificat :
Date de validité :
En cas de plusieurs conseillers déclarés dans l'entreprise, préciser le périmètre du rapport :
Mode(s) de transport
Et/ou classe(s) de marchandises dangereuses
Et/ou géographique
Visite(s) effectuée(s) sur site(s) (voir détail au point 4.1 du présent appendice)
Identité du ou des conseillers ayant effectué la ou les visites :
Nombre de visite(s) :
Numéro(s) de certificat(s) :
Date(s) de validité :
Signature(s) :
Rapport annuel établi le : Transmis à l’entreprise le :
A (nom et fonction) :
Signature du conseiller à la sécurité
Le conseiller à la sécurité s’assure de la réception du présent rapport annuel par l'entreprise et en conserve une trace par tout moyen approprié
1. Organisation de l'entreprise pour les activités liées au transport de marchandises dangereuses
1.1. Gestion administrative et opérationnelle des activités liées au transport
Le rapport décrit l'organisation de l'entreprise dans sa gestion administrative et opérationnelle du transport de marchandises dangereuses en positionnant son activité : transporteur, emballeur, chargeur, remplisseur, déchargeur. Il contient une description générale de l'entreprise intégrant les opérations liées au transport de marchandises dangereuses visées au 1.8.3.1.
Le cas échéant, d'autres éléments peuvent être intégrés, notamment :
― le nombre total de personnes concernées par l'activité "marchandises dangereuses" si cette activité n'est pas la seule et unique de l'entreprise ;
― le nombre de sites, adresses, activités selon le chapitre 1.4 et les classes de marchandises dangereuses concernées ;
― les services concernés par le transport de marchandises dangereuses et fonctions (détails donnés si nécessaire et en fonction de la taille de l'entreprise) ;
― l'existence d'une politique de transport "marchandises dangereuses" (en lien avec une politique QHSE, par exemple).
1.2. Place du conseiller à la sécurité dans l'organisation
Un organigramme est fourni, indiquant clairement la place du (ou des) conseiller(s) à la sécurité.
Si le conseiller n'est pas basé dans l'établissement, il indique les coordonnées de son interlocuteur local.
2. Relevé des activités de l'année écoulée
2.1. Chiffres de l'année concernée par le rapport
Afin de quantifier les activités de l'entreprise liées aux marchandises dangereuses, le conseiller utilise les unités de mesure employées habituellement par l'entreprise, permettant d'en donner un aperçu général.
Le relevé des activités de transport de marchandises dangereuses des classes 1 et 7 s'appuie, le cas échéant, sur les données transmises par ailleurs, de façon plus détaillée, à l'autorité compétente.
Selon les activités de l'entreprise, les tableaux correspondants sont complétés en fonction des obligations et des spécificités reprises aux points 2.1.1,2.1.2,2.1.3,2.1.4 et 2.1.5 du présent appendice. Les quantités reportées dans les tableaux portent sur les marchandises concernées par les activités du conseiller à la sécurité ; elles peuvent faire l'objet d'une estimation sous réserve que celle-ci permette au conseiller à la sécurité de remplir les missions listées au 1.8.3.3. 
Les informations relatives aux marchandises susvisées comprennent la mention des numéros ONU, complétée des désignations officielles de transport et des groupes d'emballage et figurent :
-soit dans des colonnes supplémentaires ajoutées aux tableaux ;
-soit dans une liste annexée au rapport annuel si la ventilation par numéro ONU dans ces derniers s'avère impossible. 
Toutefois celles-ci peuvent faire l'objet de regroupements, par catégories génériques homogènes de marchandises dont les propriétés et les conditions de transport sont similaires, et suivant des principes clairement définis. Dans ce cas la liste exhaustive des numéros ONU n'est pas nécessaire si après regroupement les données listées sont suffisamment précises pour permettre au conseiller de remplir les missions listées au 1.8.3.3. 
Les numéros ONU correspondant à des entrées dont les caractéristiques et conditions de transport ne permettent pas un rattachement à une catégorie générique visée à l'alinéa précédent doivent être listés précisément.
La mention des numéros ONU, complétée des désignations officielles de transport et des groupes d'emballage figure :
― soit dans des colonnes supplémentaires ajoutées aux tableaux ;
― soit dans une liste annexée au rapport annuel si la ventilation par numéro ONU dans ces derniers s'avère impossible.
2.1.1. Marchandises dangereuses emballées
Le relevé des activités comprend au minimum les informations contenues dans le tableau présenté ci-dessous.
CLASSE (1)
ÉTIQUETTE(S) (2)
TYPE 
de conditionnement (3)
QUANTITÉS TOTALES
annuelles (4)
(1) Indiquer la classe. 
(2) Colonne à remplir obligatoirement dans le cas de la classe 7.
(3) Conditionnement. Le type de conditionnement peut apparaître en toutes lettres ou sous la forme des codes issus des chapitres 6.1 à 6.6 des réglementations modales.
(4) Indiquer les quantités de marchandises concernées.
2.1.2. Marchandises dangereuses chargées ou remplies
Le relevé des activités de chargement ou de remplissage comprend au minimum les informations contenues dans le tableau présenté ci-dessous.
CLASSE (1)
ÉTIQUETTE(S) (2)
TYPE DE CONTENANT (3)
QUANTITÉS TOTALES
annuelles
Colis
Vrac
Citerne
R
F
N
(1) Indiquer la classe. 
(2) Colonne à remplir obligatoirement dans le cas de la classe 7.
(3) Renseigner les cases correspondant au type de contenant utilisé.
(4) Indiquer les quantités de marchandises concernées en fonction du mode de transport (R : route ; F : ferroviaire ; N : voies de navigation intérieures).
2.1.3. Marchandises dangereuses transportées
Le relevé des activités de transport comprend au minimum les informations contenues dans les tableaux présentés ci-dessous pour chaque mode concerné.
2.1.3.1. Mode routier
CLASSE (1)
ÉTIQUETTE(S) (2)
QUANTITÉS TOTALES ANNUELLES (3)
Colis
Vrac
Citerne
(1) Indiquer la classe. 
(2) Colonne à remplir obligatoirement dans le cas de la classe 7.
(3) Indiquer les quantités de marchandises concernées.
2.1.3.2. Mode ferroviaire
CLASSE (1)
ÉTIQUETTE(S) (2)
QUANTITÉS TOTALES ANNUELLES (3)
Wagons
UTI
(1) Indiquer la classe. 
(2) Colonne à remplir obligatoirement dans le cas de la classe 7.
(3) Indiquer les quantités de marchandises concernées selon qu'il s'agit de wagons et/ou d'UTI (unités de transport intermodales).
2.1.3.3. Par voies de navigation intérieures
CLASSE (1)
ÉTIQUETTE(S) (2)
QUANTITÉS TOTALES ANNUELLES (3)
Bateau à cargaison sèche
Bateau-citerne
(1) Indiquer la classe. 
(2) Colonne à remplir obligatoirement dans le cas de la classe 7.
(3) Indiquer les quantités de marchandises concernées en fonction du type de bateau utilisé.
2.1.4. Marchandises dangereuses déchargées
Le relevé des activités de transport comprend au minimum les informations contenues dans le tableau présenté ci-dessous.
CLASSE (1)
ÉTIQUETTE(S) (2)
QUANTITÉS TOTALES ANNUELLES (3)
R
F
N
(1) Indiquer la classe. 
(2) Colonne à remplir obligatoirement dans le cas de la classe 7.
(3) Indiquer les quantités de marchandises concernées en fonction du mode de transport (R : route ; F : ferroviaire ; N : voies de navigation intérieures).
2.1.5. Autres opérations
Les relevés des opérations supplémentaires à celles décrites au 1.8.3.1, notamment celles relevant des intervenants repris aux 1.4.2 et 1.4.3, et non mentionnées dans les tableaux précédents, sont réalisés à l'aide de tableaux appropriés contenant les informations pertinentes.
2.2. Marchandises dangereuses à haut risque
Le rapport annuel comprend le tableau suivant.
L’entreprise est-elle concernée par les marchandises reprises dans le tableau du 1.10.3.1.2 ?
OUI 
☐ 
NON 
☐ 
L’entreprise est-elle concernée par les marchandises reprises dans le tableau du 1.10.3.1.3 ?
OUI 
☐ 
NON 
☐ 
Si oui, activité(s) concernée(s)
Emballeur 
☐ 
Remplisseur 
☐ 
Expéditeur 
☐ 
Chargeur 
☐ 
Destinataire 
☐ 
Transporteur 
☐ 
Déchargeur 
☐ 
Autre (à préciser) :
Préciser, le cas échéant, les marchandises dangereuses et ou classes de danger concernées, et en cas de pluralité, le(s) site(s) concerné(s) :
L'entreprise est-elle soumise au plan de sûreté prévu au 1.10.3.2 ?
OUI 
☐ 
NON 
☐ 
Si oui, est-il établi ?
OUI 
☐ 
NON 
☐ 
Le cas échéant, pour les matières radioactives, les dispositions du 1.10.5 sont-elles respectées ?
OUI 
☐ 
NON 
☐ 
3. Déclarations, rapports, résumé et bilan des différents événements et/ou accidents
Un résumé des événements et/ou accidents est rédigé en s'appuyant sur les tableaux figurants aux 3.1, 3.2 et 3.3 du présent appendice.
3.1. Evénements soumis à déclaration au titre de l'article 7 du présent arrêté
Le rapport annuel liste les événements soumis à déclaration en les intégrant dans le tableau suivant.
Liste des événements déclarés
Nombre d’événements déclarés :
Date
Lieu
Mode concerné
(1)
Opération concernée
(2)
Marchandises dangereuses concernées
(3)
Quantités impliquées
(4)
Critères du 1.8.5 remplis
(5)
R
F
N
C
D
T
(6)
E
Re
1
2
3
4
(1) R = route, F = Fer, N = Voies de navigation intérieures.
(2) C = Chargement, D = Déchargement, T = Transport, E = Emballage, Re = Remplissage.
(3) Numéro ONU et le cas échéant groupe d'emballage.
(4) En cas de perte de la ou des marchandise(s) dangereuse(s).
(5) Critère 1 : Dommages corporels, Critère 2 : Perte de marchandise dangereuse, Critère 3 : Dommages matériels ou à l’environnement, Critère 4 : Intervention des autorités.
(6) Cette case concerne également les opérations de location de véhicule avec conducteur.
Nota : Lorsque l’analyse du ou des événement(s) a entraîné la proposition d’actions pour l’amélioration de la sécurité, celles-ci doivent être indiquées dans la partie 5 de cet appendice (au sein des paragraphes énumérés de 5.1 à 5.13).
3.2. Accidents soumis à la rédaction d'un rapport d'accident au titre du 4 de l'article 6 du présent arrêté
Le rapport liste les accidents soumis à la rédaction d'un rapport d'accident en les intégrant dans le tableau suivant. 
Liste des accidents ayant fait l'objet d'un rapport 
Liste des accidents ayant fait l’objet d’un rapport
Accidents ne répondant pas aux critères du 1.8.5.3 mais ayant fait l’objet d’un rapport à la direction de l’entreprise.
Nombre d’accidents :
Date
Lieu
Mode concerné
(1)
Opération concernée
(2)
Marchandises dangereuses concernées
(3)
Quantités impliquées
(4)
R
F
N
C
D
T
(5)
E
Re
(1) R = route, F = Fer, N = Voies de navigation intérieures.
(2) C = Chargement, D = Déchargement, T = Transport, E = Emballage, Re = Remplissage.
(3) Numéro ONU et le cas échéant groupe d'emballage.
(4) En cas de perte de la ou des marchandise(s) dangereuse(s).
(5) Cette case concerne également les opérations de location de véhicule avec conducteur.
Nota : Lorsque l’analyse du ou des accident(s) a entraîné la proposition d’actions pour l’amélioration de la sécurité, celles-ci doivent être indiquées dans la partie 5 de cet appendice (au sein des paragraphes énumérés de 5.1 à 5.13).
3.3. Evénements relatifs au transport de marchandises dangereuses de la classe 7
Les événements relatifs au transport de marchandises dangereuses de la classe 7 sont indiqués dans le tableau suivant :
Nombre d'événements significatifs : 
Nombre d'événements intéressants (EIT) (*) : 
(*) EIT : Ecarts aux exigences réglementaires qui n'entraînent pas de dégradation des fonctions de sûreté et dont les incidences sont faibles. Ces EIT sont alors classés "hors échelle" sur l'échelle INES et ne nécessitent pas de compte rendu d'événement significatif.
4. Bilan des interventions réalisées au titre des activités liées au transport de marchandises dangereuses
4.1. Tableau de synthèse des visites et interventions réalisées par le conseiller à la sécurité 
Le tableau de synthèse ci-après est rempli afin d'obtenir un récapitulatif clair de toutes les visites ou interventions du conseiller à la sécurité effectuées dans l'entreprise sur le thème du transport de marchandises dangereuses (MD). 
Ce tableau est divisé en thèmes correspondant aux tâches du conseiller à la sécurité visées au 1.8.3.3, décrites dans la partie 5 du présent appendice et numérotées de 5.1 à 5.13. 
Chaque visite ou intervention fait l'objet d'une ligne du tableau avec indication de sa date et du lieu. Les thèmes qui sont abordés par intervention ou visite sont simplement cochés. 
Le cas échéant, il est possible, en fonction des activités de l'entreprise, que certains thèmes indiqués soient sans objet. Dans ce cas, les cases correspondantes de la ligne " sans objet " sont cochées. Le rapport comprend alors les justifications appropriées. 
THÈMES 
(TÂCHES DU CONSEILLER) 
5.1 
5.2 
5.3 
5.4 
5.5 
5.6 
5.7 
5.8 
5.9 
5.10 
5.11 
5.12 
5.13 
AUTRES (*) 
Désignation 
Identification des MD 
Achats de moyens de transport 
Vérification du matériel utilisé 
Formation du personnel 
Procédures d'urgence pour incidents/ accidents MD 
Analyse des incidents/ accidents/ infractions graves 
Mesures pour éviter la répétition d'accidents/ incidents/ infractions graves 
Sous-traitance et intervenants extérieurs 
Procédures et consignes 
Sensibilisation aux risques des MD 
Documents et équipements de sécurité 
Chargement-déchargement 
Plan de sûreté prévu au 1.10.3.2 
Thème (s) sans objet pour l'entreprise 
Visite (s) 
Thèmes abordés 
Date 
Lieu 
(*) Si cette rubrique est renseignée, préciser la nature du thème concerné par l'intervention  ;
4.2. Rappel des autres travaux ou audits réalisés pouvant avoir une incidence sur les activités liées au transport de marchandises dangereuses
Un rappel des autres travaux ou audits effectués ayant eu des incidences sur les activités listées dans les tâches du conseiller est réalisé.
La nature de ses travaux et audits ainsi que les personnes ou organismes (salariés, CHSCT, organismes extérieurs) les ayant effectués sont précisés qu'il s'agisse notamment :
― d'audits internes ;
― d'audits externes (par exemple de type ISO, SQAS) ;
― d'inspections à thèmes.
5. Résumé des recommandations du conseiller
à la sécurité durant l'année
Le rapport annuel contient :
― une description des actions principales dans lesquelles le conseiller à la sécurité s'est investi au cours de l'année et qui lui ont permis d'examiner les pratiques de l'entreprise dans les différentes activités impliquées et d'évaluer leur conformité par rapport aux obligations réglementaires ;
― les recommandations qui ont été réalisées par le conseiller à la sécurité pour chacune des treize tâches décrites au 1.8.3.3.
Chaque point, numéroté de 5.1 à 5.13 est renseigné par le conseiller à la sécurité.
Des exemples de thèmes, associés à chacun de ces points sont listés ci-dessous à titre indicatif.
5.1. Les procédés visant au respect des règles relatives à l'identification des marchandises dangereuses transportées
Exemples de thèmes :
― détermination ou récupération des informations concernant la classification des marchandises dangereuses, y compris les déchets ;
― classification des marchandises dangereuses, y compris les déchets ;
― gestion des fiches de données de sécurité (FDS), notamment les informations relatives au transport.
5.2. La pratique de l'entreprise concernant la prise en compte dans l'achat des moyens de transport de tout besoin particulier 
relatif aux marchandises dangereuses transportées
Exemple de thèmes :
Examen des pratiques d'achat relatives à :
― l'achat des moyens de transport (véhicules citernes, conteneurs-citernes, etc.) ;
― l'achat des accessoires liés au moyen de transport ou au poste de chargement/déchargement : flexible, raccords, autres accessoires ;
― l'achat des contenants (emballages, GRV...).
5.3. Les procédés permettant de vérifier le matériel utilisé pour le transport de matières dangereuses 
ou pour les opérations de chargement ou de déchargement
Exemple de thèmes :
Examen et vérification de l'existence d'un moyen de contrôle de la conformité du matériel utilisé par :
― l'entreprise en fonction de ses activités (tel que emballages, engin de transport, accessoires pour les postes de chargement/déchargement, etc.) ;
― le transporteur (contrôle au chargement/déchargement ou au remplissage du matériel) si ce n'est pas l'entreprise elle-même.
5.4. Le fait que les employés concernés de l'entreprise ont reçu une formation appropriée, y compris à propos des modifications 
à la réglementation, et que cette formation est inscrite sur leur dossier
Exemple de thèmes :
Vérification de l'existence et du suivi (nature de la formation et validité) de :
― la formation des conducteurs ;
― la formation du personnel concerné (encadrement ou exécution) par : l'organisation du transport/le conditionnement/l'emballage/l'étiquetage/le remplissage/le chargement ou déchargement (cf. chapitre 1.3)/l'expédition/la sensibilisation à la sûreté (cf. chapitre 1.10).
A cette fin, les tableaux suivants sont utilisés :
Formation pour les conducteurs selon le chapitre 8.2 de l'ADR :
TYPE DE FORMATION
NOMBRE DE PERSONNES TITULAIRES
d'un certificat de conducteur ADR
Formation de base
Spécialisation citernes
Spécialisation classe 1 
Spécialisation classe 7 
Spécialisation citernes produits pétroliers
Spécialisation citernes GPL
Spécialisation citernes gaz
Spécialisation citernes (hors classe 2)
Formation pour les experts selon le chapitre 8.2 de l'ADN :
TYPE DE FORMATION
NOMBRE DE PERSONNES TITULAIRES
d'une attestation d'expert
Formation de base
― marchandises sèches
― bateau-citerne 
― combiné
Spécialisation gaz
Spécialisation chimie
Formation des intervenants selon le chapitre 1.3 :
NOMBRE DE PERSONNES
concernées
NOMBRE DE PERSONNES 
formées dans l'année
Pour la formation complémentaire spécifique du personnel intervenant dans le transport des marchandises dangereuses selon le 1.3.2.2.1 du RID, le tableau fera apparaître les différents groupes auxquels se rattachent les personnels concernés.
Formation à la radioprotection pour la classe 7 selon le 1.7.2.5 :
NOMBRE DE PERSONNES FORMÉES
5.5. La mise en œuvre de procédures d'urgence appropriées aux accidents ou incidents éventuels pouvant porter atteinte à la sécurité pendant le transport de marchandises dangereuses ou pendant les opérations de chargement ou de déchargement
Exemple de thèmes :
Vérification de :
― l'identification des opérations à risque et préconisations sécurité ;
― l'identification des moyens d'intervention et leur bon fonctionnement à tout moment ;
― l'existence d'une procédure d'urgence, testée périodiquement ;
― l'information des opérationnels concernés par l'existence de cette (ces) procédure(s) ;
― la formation des opérationnels en charge d'intervenir en cas d'incident/accident à ce sujet ;
― l'efficacité et de la mise à jour de cette (ces) procédure(s) ;
― l'existence d'un plan d'urgence interne des gares de triage.
5.6. Le recours à des analyses et, si nécessaire, la rédaction de rapports concernant les accidents, les incidents ou les infractions graves constatés au cours du transport de marchandises dangereuses ou pendant les opérations de chargement ou de déchargement
Exemple de thèmes :
Vérification de l'existence :
― d'un système permettant la collecte, la circulation et l'analyse des informations dans l'entreprise suite à un incident, événement ou infraction grave ;
― d'une méthode d'analyse des incidents/événements avec mise en place d'actions préventives et correctives suivies, et que le personnel concerné est formé à cette méthode ;
― d'une procédure ou consigne permettant l'information du conseiller à la sécurité en cas d'accident ou d'événement relevant du 1.8.3.6 ou remplissant les critères de la section 1.8.5, en particulier lorsque celui-ci est un prestataire externe à l'entreprise.
5.7. La mise en place de mesures appropriées pour éviter
la répétition d'accidents, d'incidents ou d'infractions graves
Exemple de thèmes :
Vérification de :
― l'application d'une méthode d'analyse des incidents, événements ou infractions graves intégrant le choix et la mise en œuvre de mesures de prévention et/ou protection pour en éviter le renouvellement ;
― l'existence d'un système permettant de suivre les actions, avec désignation de responsables ;
― l'existence d'un système de retour d'expérience, permettant de connaître les types et nombre d'incidents/accident/événements et leur traitement/conclusion, notamment les plus significatifs.
5.8. La prise en compte des prescriptions législatives et des besoins particuliers relatifs au transport de marchandises dangereuses concernant le choix et l'utilisation de sous-traitants ou autres intervenants
Exemple de thèmes :
Vérification de :
― la procédure d'affrètement du transport ;
― la conformité de l'entreprise choisie au regard des réglementations régissant le transport de marchandises pour compte d'autrui ;
― l'existence de cahier des charges ou contrat commercial, de procédures concernant la commande de sous-traitants ;
― l'existence de procédures de choix et achat de prestations liées à des cas spécifiques en raison de la nature particulière de la marchandise dangereuse ;
― la conformité de l'entreprise sous-traitante ou intervenante au regard de la désignation d'un conseiller à la sécurité si celui-ci est requis par la réglementation ;
― l'utilisation d'un contrat de transport ou contrat commercial.
5.9. La vérification que le personnel affecté au transport des marchandises dangereuses, au chargement ou au déchargement de ces marchandises dispose de procédures d'exécution et de consignes détaillées
Exemple de thèmes :
Vérification de l'existence, de la pertinence, de la mise à disposition, de la mise à jour, de la mise en application :
― des consignes écrites prévues au 5.4.3 ;
― de consignes détaillées de chargement/déchargement (affichage aux postes) et consignes en cas d'événement ;
― d'instructions de placardage, de signalisation et d'apposition de marques sur les véhicules pour les conducteurs ;
― d'instructions concernant les opérations d'emballages et/ou de chargement pour le personnel aux postes et les conducteurs (si concernés) ;
5.10. La mise en place d'actions pour la sensibilisation aux risques liés au transport des marchandises dangereuses, 
au chargement ou au déchargement de ces dernières
Exemple de thèmes :
Vérification de l'existence d'un système d'information/de sensibilisation du personnel sur les risques liés aux marchandises dangereuses (réunion de sécurité, formations spécifiques, réunion annuelle, exercice incendie/sécurité, etc.).
5.11. La mise en place de procédés de vérification afin d'assurer la présence, à bord des moyens de transport, des documents et des équipements de sécurité devant accompagner les transports et la conformité de ces documents et de ces équipements avec la réglementation
Exemple de thèmes :
Vérification de l'existence, de la pertinence, de la mise à jour, de la mise en application de :
― points à contrôler pour les intervenants repris au 2.1 des annexes I, II et III notamment ;
― points à contrôler (vérification du matériel et documents à bord...) pour les transporteurs avant tout chargement.
5.12. La mise en place de procédés de vérification afin d'assurer le respect des prescriptions relatives aux opérations de chargement et de déchargement
Exemple de thèmes :
Vérification de l'existence d'un moyen de contrôle du respect des consignes ou d'une liste de contrôle aux postes de chargement/déchargement.
5.13. L'existence du plan de sûreté prévu au 1.10.3.2
Exemples de thèmes :
― vérification et examen des pratiques de l'entreprise concernant la sûreté ;
― exonérations ou obligations de plan de sûreté ;
― application des obligations générales de sûreté (1.10.1 à 1.10.3) ;
― existence d'un plan de sûreté si l'entreprise est concernée, identification des marchandises dangereuses à haut risque, et nomination d'un responsable sûreté.
6. Résumé des propositions d'actions/d'axes d'améliorations à prévoir
Les propositions faites pour l'amélioration de la sécurité sont détaillées dans les comptes rendus ou rapports de visite ou rapports d'audits du conseiller à la sécurité, ou par tout autre moyen dont il dispose, notamment dans le cas des conseillers à la sécurité internes.
Un bilan des propositions d'action est réalisé en ne retenant que les points les plus importants à améliorer par l'entreprise.
Le cas échéant, une notion de hiérarchisation de ces propositions sera faite en termes d'urgence ou de criticité.
7. Conclusion
La conclusion du rapport annuel donne une vision globale de la situation et de la conformité réglementaire de l'entreprise dans ses activités liées au transport de marchandises dangereuses (y compris le chargement et le déchargement).
Le conseiller à la sécurité fait apparaître les points forts de l'entreprise qu'il souhaite mettre en valeur, mais aussi les axes d'amélioration sur lesquels un suivi des actions menées pendant l'année visée par le rapport annuel est établi.
APPENDICE IV.5 : MODÈLES DE CERTIFICATS D'AGRÉMENT DES MODÈLES TYPES D'EMBALLAGE ET D'ATTESTATIONS LIÉES AU CONTRÔLE DE FABRICATION DES EMBALLAGES
(Voir articles 10 et 11)
Modèle n° 1
Ministère chargé des transports terrestres et maritime de matières dangereuses [Organisme agréé] (Désignation officielle).
Transport des marchandises dangereuses
CERTIFICAT D'AGRÉMENT DE TYPE D'EMBALLAGE N°
1. Demandeur :Site de conditionnement
(le cas échéant) :
2. Documents de référence :
Transport par route : ADR, à jour au
Transport ferroviaire : RID, à jour au
Transport par voies de navigation intérieures : ADN, à jour au
Transport par voie maritime : code IMDG, à jour au
Transport sous couvert de dérogation : 
3. Description du type d'emballage :
Fabricant : Site de fabrication : 
Type, matériau : Code d'emballage : 
Mode de fabrication : Référence commerciale : 
Matière première constitutive :
Plans :
Capacité nominale : Capacité réelle : 
Poids à vide (tare) : Poids à vide du récipient nu : 
Dimensions extérieures hors tout :
Epaisseurs minimales :
Fermetures :
Manutention :
Décompression :
Particularités :
4. Domaine d'utilisation agréé : marchandises dangereuses liquides/solides dans les conditions suivantes :
Groupes d'emballage :
Densité/masse brute maximale :
Pression de vapeur maximale à 55 °C/50 °C :
Gerbage : charge maximale :
5. Epreuves et marquage :
Résultats d'épreuves satisfaisants, selon rapport :
Référence et indice du plan d'assurance de la qualité :
Modèle de marquage à apposer (sous réserve du respect des dispositions réglementaires) :
Délivré à [lieu de délivrance], le [date], pour une durée de cinq ans.
Le responsable du laboratoire agréé
6. Eléments de repérage :
Modèle n° 2
Ministère chargé des transports terrestres et maritime de matières dangereuses [Organisme agréé] (Désignation officielle).
Transport des marchandises dangereuses
CERTIFICAT D'AGRÉMENT DE TYPE D'EMBALLAGE COMBINÉ N° 
1. Demandeur : Site de conditionnement (le cas échéant) : 
2. Documents de référence :
Transport par route : ADR, à jour au
Transport ferroviaire : RID, à jour au
Transport par voies de navigation intérieures : ADN, à jour au
Transport par voie maritime : code IMDG, à jour au
Transport sous couvert de dérogation :
3. Description du type d'emballage :
Emballage extérieur :
Fabricant : Site de fabrication : 
Type, matériau : Code d'emballage : 
Matière première constitutive :
Dimensions extérieures hors tout :
Epaisseurs minimales :
Fermetures :
Emballages intérieurs :
Fabricant :
Type, matériau : Nombre d'emballages : 
Matière première constitutive :
Capacité nominale :
Epaisseurs minimales :
Fermetures :
Aménagement intérieur :
4. Domaine d'utilisation agréé : marchandises dangereuses liquides/solides dans les conditions suivantes :
Groupes d'emballage :
Masse brute maximale :
Gerbage : charge maximale :
Domaine d'utilisation dans le cadre du 6.1.5.1.7 :
5. Epreuves et marquage :
Résultats d'épreuves satisfaisants, selon rapport :
Référence et indice du plan d'assurance de la qualité :
Modèle de marquage à apposer (sous réserve du respect des dispositions réglementaires) :
Délivré à [lieu de délivrance], le [date], pour une durée de cinq ans.
Le responsable du laboratoire agréé 
6. Eléments de repérage :
Modèle n° 3
Ministère chargé des transports terrestres et maritime de matières dangereuses [Organisme agréé] (Désignation officielle).
Transport des marchandises dangereuses de la classe 1
CERTIFICAT D'AGRÉMENT DE TYPE D'EMBALLAGE N°
2. Documents de référence :
Transport par route : ADR, à jour au
Transport ferroviaire : RID, à jour au
Transport par voies de navigation intérieures : ADN, à jour au
Transport par voie maritime : code IMDG, à jour au
Transport sous couvert de dérogation :
3. Description du type d'emballage :
Emballage extérieur :
Fabricant :
Site de fabrication :
Type, matériau :
Code d'emballage :
Mode de fabrication :
Référence commerciale :
Matière première constitutive :
Plans :
Capacité nominale :
Capacité réelle :
Poids à vide (tare) :
Poids à vide du récipient nu :
Dimensions extérieures hors tout :
Epaisseurs minimales :
Fermetures :
Manutention :
Décompression :
Particularités :
Emballages et aménagements intérieurs et intermédiaires :
Descriptif :
Références commerciales des éléments :
Autres caractéristiques d'identification des éléments :
4. Domaine d'utilisation agréé : matières/objets explosibles dans les conditions suivantes :
Densité/masse brute maximale :
Gerbage : charge maximale :
Domaine d'utilisation dans le cadre du 6.1.5.1.7 :
5. Epreuves et marquage :
Résultats d'épreuves satisfaisants, selon rapport :
Référence et indice du plan d'assurance de la qualité :
Modèle de marquage à apposer (sous réserve du respect des dispositions réglementaires) :
Délivré à [lieu de délivrance], le [date].
Le responsable du laboratoire agréé
6. Eléments de repérage :
Modèle n° 4
Ministère chargé des transports terrestres et maritime de matières dangereuses [Organisme agréé] (Désignation officielle).
Transport des marchandises dangereuses de la classe 6.2
CERTIFICAT D'AGRÉMENT DE TYPE D'EMBALLAGE N°
1. Demandeur :Site de conditionnement (le cas échéant) : 
2. Documents de référence :
Transport par route : ADR, à jour au
Transport ferroviaire : RID, à jour au
Transport par voies de navigation intérieures : ADN, à jour au
Transport par voie maritime : code IMDG, à jour au
Transport sous couvert de dérogation :
3. Description du type d'emballage :
Emballage extérieur :
Fabricant : Site de fabrication : 
Type, matériau : Code d'emballage : 
Matière première constitutive :
Dimensions extérieures hors tout :
Epaisseurs minimales :
Fermetures :
Emballages intérieurs : Récipients Emballages
Emballages intérieurs : primaires secondaires
Fabricant :
Type, matériau :
Nombre d'emballages :
Matière première constitutive :
Capacité nominale :
Epaisseurs minimales :
Fermetures :
Aménagement intérieur :
4. Domaine d'utilisation agréé : marchandises dangereuses liquides/solides dans les conditions suivantes :
Masse brute maximale :
Conditions particulières :
Domaine d'utilisation dans le cadre du 6.3.5.1.6 : 
5. Epreuves et marquage :
Résultats d'épreuves satisfaisants, selon rapport :
Référence et indice du plan d'assurance de la qualité :
Modèle de marquage à apposer (sous réserve du respect des dispositions réglementaires) :
Délivré à [lieu de délivrance], le [date], pour une durée de cinq ans.
Le responsable du laboratoire agréé
6. Eléments de repérage :
Modèle n° 5
Ministère chargé des transports terrestres et maritime de matières dangereuses [Organisme agréé] (Désignation officielle).
ATTESTATION DE CONFORMITÉ N°
CONTRÔLE DE FABRICATION DES EMBALLAGES DESTINÉS AU TRANSPORT DE MARCHANDISES DANGEREUSES
Nature du contrôle (validation du PAQ, initial ou périodique) :
Documents de référence :
Transport par route : ADR, à jour au
Transport ferroviaire : RID, à jour au
Transport par voies de navigation intérieures : ADN, à jour au
Transport par voie maritime : code IMDG, à jour au
Transport sous couvert de dérogation :
Procédure de contrôle :
Titulaire de l'agrément ou fabricant :
Type d'emballages, de GRV ou de grands emballages :
Site de production (fabrication ou conditionnement) :
Référence du plan d'assurance de la qualité :
Certification ISO 9001 ou équivalent (préciser la référence du certificat et sa date d'échéance) :
Référence du rapport de contrôle (si validation du PAQ, indiquer non applicable ) :
Date du contrôle (si validation du PAQ, indiquer non applicable ) :
Référence du rapport d'essais pour les contrôles finaux, le cas échéant :
Prochain contrôle à réaliser avant le :
Le [nom de l'organisme agréé] atteste :
- (si validation du PAQ) que le plan d'assurance de la qualité référencé ci-dessus répond aux prescriptions réglementaires ;
- (si contrôle initial ou périodique) que le site de production (préciser l'adresse du site de fabrication ou de conditionnement) pour le type d'emballages, de GRV ou de grands emballages susvisé a fait l'objet d'un contrôle et que les dispositions mises en place au sein de ce site répondent aux prescriptions réglementaires relatives à l'assurance de la qualité pour la fabrication des emballages, GRV et grands emballages destinés au transport de marchandises dangereuses.
Délivré à [lieu de délivrance de l'attestation], le [date].
Valable jusqu'au [date du prochain contrôle + trois mois].
Le responsable de l'organisme agréé
Modèle n° 6
Ministère chargé des transports terrestres et maritime de matières dangereuses [Organisme agréé] (Désignation officielle).
ATTESTATION DE DISPENSE DE CONTRÔLE SUR SITE N°
Documents de référence :
Transport par route : ADR, à jour au
Transport ferroviaire : RID, à jour au
Transport par voies de navigation intérieures : ADN, à jour au
Transport par voie maritime : code IMDG, à jour au
Transport sous couvert de dérogation :
Procédure de contrôle :
Titulaire de l'agrément ou fabricant :
Type d'emballage :
Site de production (fabrication ou conditionnement) :
Référence du plan d'assurance de la qualité :
Référence de la déclaration écrite :
Prochain contrôle à réaliser avant le :
Le [nom de l'organisme agréé] atteste que le site de [adresse du site de fabrication ou de conditionnement] est dispensé du contrôle de fabrication pour le type d'emballage mentionné dans la présente attestation conformément aux documents de référence mentionnés ci-dessus.
Délivré à [lieu de délivrance de l'attestation], le [date].
Valable jusqu'au [date du prochain contrôle à réaliser + trois mois].
Le responsable de l'organisme agréé
APPENDICE IV.6 : CONTRÔLES MAGNÉTOSCOPIQUES DES CITERNES
(Voir article 25.3)
1. Les modalités des contrôles par magnétoscopie des citernes visées au 3 d de l'article 25 du présent arrêté sont définies par la norme NF EN ISO 17638 d'avril 2010. Les critères d'acceptation sont ceux du niveau 1 de la norme NF EN ISO 23278 d'avril 2010.
Les contrôles magnétoscopiques doivent être effectués par un personnel qualifié niveau 2 suivant la norme NF EN ISO 9712. 
2. Sont soumises au contrôle les soudures suivantes :
2.1. Soudures constitutives du corps de la citerne.
L'examen magnétoscopique d'une soudure accessible à la fois par l'intérieur et par l'extérieur de la citerne peut n'être effectué que d'un seul côté de la paroi.
2.1.1. Sont contrôlées en totalité :
- les soudures d'assemblage des fonds de la citerne à la virole ;
- les soudures angulaires entre partie cylindrique et partie conique du corps de la citerne ;
- les soudures hélicoïdales ;
- les soudures des piquages et du trou d'homme.
2.1.2. Sont contrôlées sur au moins 10 % de leur longueur les soudures constitutives du corps de la citerne non visées ci-dessus. Toutefois, lorsque la présence d'un défaut est constatée dans une de ces soudures, l'examen est étendu à la totalité de celle-ci.
2.2. Soudures d'accessoires sur le corps de la citerne.
Sont seules à contrôler les soudures d'accessoires soumises en service à des contraintes dues au poids de la citerne, aux mouvements de la charge et plus généralement aux sollicitations de roulage.
Le contrôle est total lorsque les accessoires sont soudés directement sur le corps de la citerne.
Lorsque les accessoires ne sont pas soudés directement sur le corps de la citerne mais sur une tôle doublante fixée sur celle-ci, sont seules à contrôler les soudures d'attache de cette tôle. Toutefois, pour les citernes routières, le contrôle des tôles doublantes transversales de fixation du train routier n'est pas exigé.
Lorsque la tôle doublante a une forme rectangulaire ou oblongue et que le rapport de sa longueur à sa largeur est supérieur à 4, est seul obligatoire le contrôle des soudures affectant la périphérie de la tôle au voisinage de ses extrémités, sur une distance à celles-ci au moins égale à 200 mm.
3. Lorsque des défauts sont observés, le métal est meulé jusqu'à disparition complète de ceux-ci et un nouveau contrôle magnétoscopique est réalisé. Toute diminution de l'épaisseur du corps de la citerne en deçà de l'épaisseur de calcul est considérée comme inacceptable.
APPENDICE IV.7 : VISITES TECHNIQUES DES VÉHICULES
(Voir article 14)
1. Spécifications générales et contenu de la visite technique
1.1. Visite initiale.
La visite technique initiale est effectuée préalablement à la délivrance du certificat d'agrément. Elle est limitée exclusivement aux contrôles décrits au 3 du présent appendice.
Les vérifications sur le véhicule sont effectuées visuellement depuis le sol ou l'habitacle du véhicule, sans démontage, sur le véhicule en configuration routière. Lors de la visite initiale d'un véhicule ayant fait l'objet d'une réception au titre du présent arrêté, les contrôles sont limités à la vérification des points nécessaires à l'établissement du certificat d'agrément et des parties modifiées après la sortie d'usine par le montage d'un équipement ou d'une citerne.
Le procès-verbal de réception à titre isolé d'un véhicule complet ou complété au titre du présent arrêté vaut procès-verbal de visite initiale de contrôle des équipements ADR.
1.2. Visite périodique.
Les visites techniques ont lieu à la diligence du propriétaire du véhicule, selon une périodicité conforme aux dispositions du 9.1.2.3 de l'ADR.
Ces visites techniques n'exonèrent pas le propriétaire de l'obligation de maintenir son véhicule, et, le cas échéant, sa citerne, en bon état de marche et en état satisfaisant d'entretien.
Par ailleurs, le propriétaire a obligation de déclarer à la direction régionale chargée des contrôles de sécurité des véhicules toute transformation apportée à son véhicule, et, le cas échéant, à la citerne, susceptible de conduire à une réception à titre isolé, ou à une visite initiale au titre du présent arrêté, ou encore de modifier les indications portées sur le certificat d'agrément.
Ces visites techniques périodiques sont réalisées et sanctionnées dans les conditions définies par l'arrêté du 27 juillet 2004 modifié relatif au contrôle technique des véhicules lourds.
Au cours des visites techniques, le contrôleur vérifie, en réalisant les contrôles décrits dans l'arrêté du 27 juillet 2004 susvisé :
- la concordance du véhicule et de la citerne avec les attestations délivrées en application du présent arrêté ainsi que la validité de ces documents ;
- le bon état d'entretien et de fonctionnement du véhicule, de ses différents organes ainsi que des équipements spécifiques prévus par le présent arrêté et, le cas échéant, par l'arrêté du 19 décembre 1995 modifié relatif à la lutte contre les émissions de composés organiques volatils.
2. Résultat de la visite. - Consignation des résultats
2.1. Visite initiale.
Il est dressé un procès-verbal de chaque visite mentionnant le résultat de la visite technique initiale où sont rapportées les constatations faites :
- soit constat que le véhicule doit être soumis à une réception à titre isolé au titre du présent arrêté ;
- soit constat de non-conformité. Le véhicule doit alors être soumis à une nouvelle visite technique initiale de même contenu que la visite technique initiale précédente ;
- soit constat de conformité.
Un exemplaire est remis à la personne qui présente le véhicule.
Il porte :
- la conclusion de la visite technique initiale ;
- lorsque la visite initiale est satisfaisante, la date limite pour la réalisation de la prochaine visite technique périodique.
Par ailleurs, à l'issue de toute visite technique initiale favorable, la date limite de validité et le cachet de la direction régionale chargée des contrôles de sécurité des véhicules sont portés sur l'original du certificat d'agrément, à l'emplacement réservé à cet effet.
Les dates limites de validité portées sur la carte grise et sur le certificat d'agrément sont identiques.
Dans le cas où le certificat d'agrément ne peut être délivré le jour même de la visite, le procès-verbal de visite technique le remplace sur le territoire national lors des contrôles routiers des véhicules immatriculés en France.
2.2. Visite périodique.
A l'issue de toute visite technique périodique, le contrôleur opérant la visite technique appose, outre les informations prévues par l'arrêté du 27 juillet 2004 susvisé, sa marque distinctive et son visa sur l'original du certificat d'agrément, à l'emplacement réservé à cet effet.
Les dates limites de validité portées sur la carte grise et sur le certificat d'agrément sont identiques.
3. Tableau relatif aux contrôles et essais à réaliser sur les équipements ADR lors des visites techniques initiales effectuées en application de l'article 14 et méthode d'examen
Ensemble
Point examiné
Type de défaut
Méthode d'examen
Moyens mis en œuvre
Référence ADR, arrêté TMD et autres textes
1. Identification
1.1. Notice(s) descriptive(s), fiche de réception européenne et ses annexes, certificat(s) de conformité, ou procès verbal de RTI et justificatifs de conformité
État, présence et conformité
Présence, état, concordance avec le véhicule et la citerne, validité (mise à jour de la liste des matières, réforme)
9.1.2.2
6.8.2.3
2. Équipements de sécurité
2.1. Freinage
Présence et conformité
Contrôle des documents permettant d'établir la conformité aux règlements et directives applicables. Vérification de la concordance avec la chaîne cinématique du véhicule
9.2.3
3. Équipement électrique
3.1. Installations électriques
État, présence et conformité
Examen visuel
9.2.2
3.2. Batteries
État, fixation, présence et conformité
Examen visuel.
3.3. Coffre à batteries
3.4. Canalisations (gaines et câbles)
3.5. Barrière de sécurité
Contrôle du marquage de l'appareil pour utilisation en atmosphère explosive
3.6. Chronotachygraphe
Présence et conformité
Contrôle du marquage de l'appareil pour utilisation en atmosphère explosive
4. Commandes de sécurité intérieures
4.1. Commande d'ouverture du coupe-batterie
État, fonctionnement, fixation, présence et conformité
Mise en action. Examen visuel
9.2.2.3
5. Commandes de sécurité extérieures
5.1. Dispositif d'ouverture du coupe-batterie
État, fonctionnement, fixation, présence et conformité
Mise en action. Examen visuel
9.2.2.3.2
si présence
6. Prévention des risques d'incendie
6.1. Cabine
Présence et conformité
Examen visuel
9.2.4.2
6.2. Réservoir
9.2.4.3
6.3. Chauffage autonome cabine
Contrôle de l'attestation de montage
9.2.4.7
6.4. Ralentisseur
9.2.4.6
6.5. Échappement
Examen visuel et, le cas échéant, en visite initiale, contrôle des attestations
9.2.4.5
6.6. Moteur (y compris aux Haire)
9.2.4.4
7. Citernes
7.1. Attestation de contrôle initial, intermédiaire ou périodique
Présence et conformité
Concordance de la citerne avec les documents fournis. Vérification de leur validité.
6.8.2.4.5
7.2. Plan de chargement
Présence et conformité
7.3. Marquage
État, fixation, présence et conformité
Examen visuel
6.8.2.5
6.8.3.5
7.4. Partie extérieure de l'enveloppe
État, présence et conformité
7.5. Isolation thermique
6.8.2.2
6.8.3.2
7.6. Équipements de service
7.7. Équipements COV
AM 19/12/1995
7.8. Protections supérieures
6.8.2.1.28
7.9. Protection latérale
7.10. Protection arrière
9.7.6
7.11. Liaison équipotentielle
6.8.2.1.27
7.12. Fixations
7.13. Flexibles
Contrôle de la fiche de suivi, du procès verbal d'épreuve hydraulique et, le cas échéant, du procès verbal d'épreuve d'étanchéité
Appendice IV. 1
8. Explosifs
8.1. Caisse
État, fixation, présence et conformité
Examen visuel
9.3.1
9.3.3
9.3.4
8.2. Porte
État, présence et conformité
9.3.3
9.3.4
8.3. Éclairage intérieur
État, fonctionnement, présence et conformité
9.3.7
APPENDICE IV.8 : PRESCRIPTIONS APPLICABLES À LA MISE SOUS PRESSION DE GAZ DES CITERNES ÉQUIPÉES DE COUVERCLES AMOVIBLES
(Voir article 9.3)
1. Définition et domaine d'application
Est amovible tout couvercle assujetti à la citerne au moyen d'un ou de plusieurs organes conçus pour permettre des fermetures et ouvertures plus rapides qu'avec des éléments de boulonneries de conception courante.
Lorsque la fermeture et l'ouverture sont obtenues par une commande centralisée, le couvercle est dit à fermeture rapide.
Les citernes équipées de couvercles amovibles qui peuvent être mises sous une pression de gaz supérieure à 0,5 bar (pression manométrique) doivent respecter les dispositions des 2 et 3 du présent appendice.
2. Construction
2.1. Lorsque le couvercle est assujetti par un système à serrage périphérique, tous les éléments de fixation doivent être identiques et uniformément répartis à la périphérie du couvercle.
2.2. Lorsque les éléments de fixation comprennent des cames, le desserrage de ces éléments ne doit pas pouvoir être exécuté sans mise à l'air libre préalable de la citerne.
2.3. Lorsque la pression peut être supérieure à deux bar et demi, le couvercle doit être assujetti par un système à serrage périphérique et les éléments de fixation doivent être dépourvus de cames.
2.4. S'il est fait usage de boulons à charnière, chaque écrou, une fois vissé, doit se trouver franchement engagé dans le creux d'un logement ou derrière une saillie faisant obstacle à son glissement sur la surface d'appui. Ce glissement doit être empêché, même dans le cas où une surface d'appui prendrait, par suite de déformation ou d'usure, une inclinaison vers l'extérieur.
2.5. La citerne doit porter au moins un orifice témoin de mise à l'air libre par compartiment étanche.
Chaque orifice doit avoir un diamètre intérieur au moins égal à 25 mm et être fermé par un robinet à passage direct de section au moins égale à celle de l'orifice.
Ce robinet est destiné à permettre au personnel de vérifier qu'aucune pression ne subsiste à l'intérieur du compartiment étanche avant que soit entreprise une intervention quelconque sur un couvercle amovible dont est munie la citerne.
Chaque orifice doit être installé en partie haute de la citerne sur le premier couvercle (ou à proximité immédiate) de chaque compartiment étanche, en partant de l'échelle d'accès.
Lorsque la citerne comporte plusieurs orifices, des mesures appropriées doivent être prises par le constructeur pour que chaque couple orifice-compartiment étanche correspondant soit clairement repéré.
Les couvercles amovibles doivent être conçus de telle manière qu'une fuite soit obtenue avant leur ouverture totale.
Les couvercles à fermeture rapide doivent être conçus de telle façon que le dégagement complet de l'orifice ne puisse être obtenu, quelle que soit la pression subsistant dans la citerne, qu'après arrêt du couvercle dans une position intermédiaire telle que le jeu entre joint et couvercle soit compris, là où il est maximal, entre 2 et 10 mm et au-delà de laquelle le couvercle ne peut aller qu'à la suite d'une intervention délibérée.
Une inscription signalant le danger et rappelant l'obligation d'ouvrir le robinet de mise à l'air libre pour s'assurer de l'absence de pression dans le compartiment de la citerne avant toute intervention sur un couvercle doit être apposée de façon visible, lisible et indélébile sur tous les couvercles, y compris ceux qui sont dépourvus de robinet.
2.6. Tout couvercle moulé doit avoir subi une épreuve hydraulique à une pression au moins égale au double de la pression maximale de service par un organisme agréé.
Il doit porter sur la tranche les lettres PE suivies de la pression d'épreuve en bar ainsi que la date d'épreuve suivie du poinçon de l'expert ayant procédé à cette opération.
3. Utilisation
3.1. Le chargement ou le déchargement sous pression d'une citerne ne doit être confié qu'à des agents expérimentés, instruits des manœuvres à effectuer et des dangers présentés par une intervention sur les couvercles lorsque ceux-ci sont soumis à la pression.
L'exploitant de la citerne doit pouvoir justifier des dispositions qu'il a prises à cet effet.
3.2. Toute personne désirant intervenir sur un couvercle ne doit le faire qu'après avoir ouvert le robinet de l'orifice témoin et constaté qu'aucune pression ne subsiste dans le compartiment de la citerne.
Des consignes affichées soit aux postes de chargement et de déchargement, soit sur la citerne doivent rappeler cette prescription.
L'exploitant de la citerne doit prendre les dispositions appropriées en vue d'empêcher l'obstruction des orifices témoins prévus au 2.5 du présent appendice par les produits transportés et de maintenir en bon état le robinet dont ces orifices sont équipés.