je soussigné, 
   je soussigné,  (nom complet) 

 certifie par la présente que le véhicule :

 0.1. marque : 

 0.1 marque :  (raison sociale du constructeur) 

 0.2. type et descriptions commerciales : 
         variante (2) : 
         version (2) : 

 0.4. catégorie : 

 0.5. nom et adresse du constructeur du véhicule : 

 0.6. emplacement des plaques réglementaires : 
         numéro d'identification du véhicule : 

 selon le (les) types(s) de véhicules décrits dans la réception (1).

 véhicule de base :
   constructeur : 
   numéro de réception : 
   date : 
   etape 2 : 
      constructeur : 
      numéro de réception : 
   date :

 est conforme à tous égard, au type complet/complété (1) décrit dans 
   numéro de réception : 
   date : 
   le véhicule peut être immatriculé à titre permanent sans d'autres réceptions.

 (lieu)

 (date)

 (signature)

 (fonction)
    1. nombre d'essieux :  et de roues : 
 2. essieux moteur : 
 3. empattement :  mm.
 4. voies des essieux n° 1 :  mm n° 2 :  mm n° 3 :  mm
 5. longueur :  mm                              
 6. largeur :  mm                              
 7. hauteur :  mm                              
 8. porte-à-faux :  mm                              
 9. masse du véhicule avec carrosserie en ordre de marche :  kg

 10. masse du véhicule (sans conducteur, fluide de refroidissement,      lubrifiant, carburant) :  kg

 11. masse en charge maximale techniquement admissible :  kg

 11.1. distribution de cette masse parmi les essieux :
         n° 1 :  kg n° 2 :  kg n° 3 :  kg

 12. masse maximale techniquement admissible sur chaque essieu :
         n° 1 :  kg n° 2 :  kg n° 3 :  kg

 13. masse maximale :
         - de la remorque (freinée) :  kg
         - (non freinée) :  kg

14. masse maximale de la combinaison :  kg

 15. masse maximale verticale au point d'accouplement de la remorque :  kg

 16. constructeur du moteur :                               

 17. code du moteur :                               

 18. principe de fonctionnement :injection directe : oui/non (1)

 19. nombre et disposition des cylindres :                               

 20. cylindrée :  cm3                              

 21. carburant :                                

 22. puissance nette maximale :  kw
         à :  tours/min.                              

 23. embrayage (type) :                               

 24. boîte de vitesses (type) :                               

 25. rapport de démultiplication 1 : 2 : 3 : 4 : 5 : 6 : 

 26. rapport de démultiplication final :                               

 27. pneumatiques et roues : essieu n° 1 :  essieu n° 2 :  essieu n° 3 : 

 28. direction, mode d'assistance :                               

 29. description succincte du dispositif de freinage : 

 30. type de carrosserie : 

 31. nombre et configuration des portes : 

 32. nombre et emplacement des sièges : 

 33. marque de réception du dispositif de remorquage : 

 34. vitesse maximale :  km/h 

 35. niveau sonore : à l'arrêt :  db (a) en marche (passage) :  db (a)

 36. gaz d'échappement : (2) co :  g/km ; hc :  g/km ;     nox :  g/km ; hc+nox :  g/km ; particules :  g/km

 37. puissances ou classes fiscales : italie :  france : 
     espagne :  belgique :  allemagne :  luxembourg : 
     danemark :  pays-bas :  grèce :  royaume-uni : 
     irlande :  portugal :                               

 38. remarques :  
   (1) biffer la mention inutile.
   (2) indiquer la méthode d'essai utilisée.