Le texte ci-dessous doit être transcrit en tête du registre spécial prévu à l'article 44, remis au médecin compétent en vertu de l'article 43 du décret n° 74-725 du 11 juillet 1974 relatif aux mesures particulières de protection applicables dans les chantiers ou établissements dans lesquels des travaux sont exécutés par des scaphandriers sous des pressions supérieures à la pression atmosphérique.

   Recommandations aux médecins exerçant la surveillance médicale prévue par le décret n° 74-725 du 11 juillet 1974 relatif aux mesures particulières de protection applicables dans les chantiers ou établissements dans lesquels des travaux sont exécutés par des scaphandriers sous des pressions supérieures à la pression atmosphérique.

    Les scaphandriers exécutent des travaux présentant des risques multiples : ceci nécessite un contrôle médical rigoureux et approprié qui a conduit à imposer à l'article 38 du décret un certain nombre d'examens de nature à assurer une surveillance médicale stricte et à laisser au médecin du travail la possibilité de procéder à tous autres examens qu'il estime indispensables.

    Examen en vue de l'admission à l'emploi de scaphandrier.

    Lors du premier examen, le médecin interroge le sujet sur ses antécédents pathologiques et professionnels et s'intéresse entre autres à son éventuelle intolérance à certains traitements médicamentaux, laquelle est à mentionner clairement en tête du dossier médical ainsi que l'utilisation habituelle de médicaments. S'il se trouve en présence d'un sujet ayant déjà exercé la profession, il lui demande communication de la copie du dossier médical qui lui a été remise au départ de la précédente entreprise. Selon la teneur du dossier, il apprécie l'opportunité ou non de procéder en totalité ou en partie à l'exécution des examens prescrits pour déterminer l'aptitude à l'embauchage.

    Pour le personnel accédant à la profession, le médecin est tenu de surveiller la période d'adaptation. Le personnel en cours de carrière de plus de quarante ans fera l'objet d'une attention particulière.

   Afin de se prononcer sur l'aptitude de tout nouveau sujet, le médecin doit tout d'abord procéder à :

    Un examen clinique complet en portant une particulière attention au comportement psychique du sujet ;

    Un examen radiologique cardiopulmonaire comportant obligatoirement une radiographie standard ;

    Une analyse d'urine (post-prandiale si possible) ;

    Un examen oto-rhino-laryngologique vérifiant l'intégrité et la mobilité des tympans (manoeuvre de Valsaeva) ;

    Une épreuve en caisson de recompression à 3 bars relatifs.

    Si le sujet a satisfait favorablement à cette série d'épreuves, le médecin, afin de déterminer son aptitude à l'une des classes de scaphandriers prévues à l'article 10 du décret, pratique ou fait pratiquer les examens suivants :

    Pour la classe I :

    Des épreuves cliniques cardiofonctionnelles d'effort comportant le test de Ruffier et l'épreuve Martinet-Pachon ou tout autre épreuve similaire ;

    Le test de Flack (épreuve des 40 mm de mercure) ;

    Des radiographies des épaules, des hanches et des genoux ;

    Un électrocardiogramme avec épreuve d'effort ;

    Un audiogramme tonal et vocal ;

    Un examen labyrinthique ;

    Les examens sanguins suivants : hémogramme avec formule leucocytaire et hémoglobine en poids, azotémie, glycémie, uricémie, cholestérolémie, examen sérologique de la syphilis, temps de saignement et de coagulation et aspect du sérum et groupe sanguin ;

    Un examen spirométrique mesurant notamment la capacité vitale, le volume courant, le volume de réserve expiratoire, le volume expiratoire maximal par seconde.

   Pour la classe II :

    Les examens prévus pour la classe I plus un test de susceptibilité à l'oxygène à une pression de 1,8 bar relatif et un électro-encéphalogramme avec stimulation lumineuse intermittente hypernée et réflexe ostéo-cardiaque.

    Pour la classe III :

    Les examens prévus pour la classe II complétés par une épreuve de plongée fictive en caisson de recompression à 8 bars relatifs avec tests psychologiques et psychomoteurs.

    Pour établir le dossier médical en fonction de ces différents examens, le médecin du travail doit s'appuyer sur les critères ci-après :

    Constitution physique générale :

    Bon état de santé et de robustesse générale, musculature suffisante et absence de hernie.

    L'obésité (se référer au coefficient de Pignet modifié) doit être considérée comme facteur péjoratif.

    Appareil ostéo-articulaire :

    Intégrité anatomique et fonctionnelle des différentes articulations.

    L'examen radiologique des épaules, des hanches et des genoux ne doit pas révéler d'anomalies pathologiques.

    Appareil respiratoire :

    Intégrité radiologique et fonctionnelle pleuro-broncho-pulmonaire confirmée par un examen spirométrique.

    Le coefficient de Demeny [*calcul*] :

    Capacité vitale (en cl) / poids (en kg)

 traduisant, s'il est inférieur à 5, un état médiocre, de 5 à 6 un état moyen, de 6 à 7 un bon état, et supérieur à 7 un très bon état.

    L'indice de Hirtz (ampliation thoracique mesurée au niveau de l'appendice xyphoïde) doit être de 6 à 10 centimètres chez l'adulte normal. Il est diminué chez l'emphysémateux jusqu'à 2 à 3 centimètres.

    L'asthme notamment étant éliminatoire, la spirométrie sera éventuellement complétée par des épreuves pharmacodynamiques.

    La radioscopie peut aider à apprécier la qualité du parenchyme pulmonaire, l'ampliation thoracique et la cinétique diaphragmatique et l'homogénéité de l'obscurcissement des bases et de l'espace rétrocardiaque en expiration forcée (altérée en cas d'emphysème pulmonaire).

   Appareil circulatoire :

    Intégrité clinique de l'appareil cardiovasculaire.

    Le test de Ruffier, l'épreuve de Pachon-Martinet ou toute autre épreuve similaire doivent être effectués en dehors de la période digestive. Ils constituent un moyen simple et pratique de contrôle de l'adaptation cardiofonctionnelle à l'effort et de la condition physique.

    Le test de Ruffier consiste à effectuer 30 flexions en 45 secondes avec prise de pouls : P1 une minute avant l'effort, P2 immédiatement après l'effort et P3 après une minute de repos. L'indice de Ruffier [*calcul*]

    IR = (P1 + P2 + P3) - 200 / 10

 doit être inférieur à 10. De 0 à 2 il traduit un état athlétique, de 3 à 5 un état bien adapté, de 5 à 10 un état moyen, de 10 à 15 un état allant du médiocre au mauvais.

    Il convient également de tenir compte du nombre des pulsations ;

    Si P1 = 65, le coeur est bien adapté ;

    Si P2 est supérieur à deux fois P1, le coeur est mal adapté à l'effort ;

    Si P3 est supérieur à P2 + 20 pulsations, la récupération est imparfaite.

   L'épreuve de Pachon-Martinet consiste à prendre le pouls et la tension artérielle au repos, après 20 flexions en quarante secondes et de minute en minute jusqu'au retour au calme. Normalement la tension artérielle maximale augmente de 2 à 3 cm de mercure, la tension minimale de 1 à 2 cm et le pouls passe de 70-80 à 100-105. Le retour au calme se fait en deux à trois minutes.

    Le retour à la normale excédant trois minutes est éliminatoire ainsi qu'une tachycardie permanente à plus de 100. Une augmentation de la tension artérielle maximale de plus de 3 cm, une augmentation de ma tension minimale de plus de 2 cm, une baisse de la tension minimale, un pincement de la différentielle ont une signification préjorative.

   Le test de Flack (épreuve de 40 mm de mercure) consiste à faire maintenir le plus longtemps possible, après une inspiration forcée, une pression de 40 mm de mercure. On prend le pouls avant l'épreuve et de cinq secondes en cinq secondes pendant l'apnée ...

    Ces données sont reportées sur une courbe dont les temps sont en abcisse et les rythmes cardiaques en ordonnée. Selon les résultats les sujets sont classés en cinq types :

    TYPE 1 - Courbe plane sans élévation supérieure à sept pulsations par cinq secondes : sujet en bonne forme ;

    TYPE 2 - Courbe lentement ascendante jusqu'à neuf pulsations par cinq secondes : sujet apte mais non entraîné ;

    TYPE 3 - Courbe rapidement ascendante jusqu'à 10 pulsations par cinq secondes puis plateau : sujet inapte hors de forme ;

    TYPE 4 - Courbe rapidement ascendante jusqu'à 10 pulsations par cinq secondes puis chute brutale : sujet inapte à la pratique de grands sports ;

    TYPE 5 - Courbe rapidement ascendante jusqu'à 9 pulsations par cinq secondes puis descendante et stabilisée vers cinq-six pulsations par cinq secondes : sujet émotif, tachycardie.

    Les types 1, 2 et 5 sont considérés comme satisfaisants mais il est souhaitable de compléter cette épreuve par un tracé électrocardiographique.

    La persistance en D2, D3, A.V.F. d'ondes P de type pulmonaire est d'autant plus prolongée après la fin de l'épreuve que la circulation pulmonaire manque de souplesse (séléroemphysémateux). La disparition des ondes P s'effectue normalement en deux ou trois secondes.

    Examen électrocardiographique (avec épreuve d'effort) normal un bloc de branche droit incomplet, inférieur ou égal à 0,12, de même qu'un T3 négatif est toléré chez les sujets jeunes.

   Ne sont pas forcément éliminatoires :

    Les tachycardies neurotoniques inférieures à 100 pulsations/minute (sujets assis) réagissant favorablement aux épreuves d'effort ;

    Les extrasystoles modérées réagissant ou disparaissant aux épreuves d'effort ;

    Les bradycardies sinusales ne s'accompagnant d'aucun trouble subjectif et réagissant favorablement aux épreuves d'effort ;

    Les troubles circulatoires veineux modérés (varices, hémorroïdes).

    Système nerveux :

    Intégrité clinique et fonctionnelle du système nerveux.

    Les antécédents comitiaux personnels et les stigmates d'éthylisme sont éliminatoires.

    L'examen neurologique comporte un électroencéphalogramme (pour les classes II et III).

    Reflexe oculo-cardiaque : pression de quinze secondes sur les globes oculaires.

    Un ralentissement de plus de 15 pulsations/minute nécessite un avis spécialisé.

   Psychisme :

    Il convient de prendre en considération la personnalité psychologique du sujet, les antécédents (psychopathiques), le comportement caractériel ou hyperémotif et la motivation.

    Les qualités à retenir sont la stabilité émotionnelle, la maturité psychologique et psychique, la mémoire topographique, les facultés d'adaptation, la motivation (plus ou moins élevée mais autocontrôlée et non névrotique).

    Test de susceptibilité à l'inhalation d'oxygène. Ce test consiste en une inhalation d'oxygène pur ou masque à 1,8 bar de pression relative pendant trente minutes avec contrôle du pouls en continu.

    Epreuve de plongée fictive :

    Cette épreuve est une plongée fictive à l'air à 8 bars relatifs. Sa durée est de dix minutes depuis le départ de la surface jusqu'au départ du fond.

    Cette plongée doit être complétée par des tests psychologiques et psychomoteurs comprenant par exemple :

    Quatre opérations avec retenues ;

    Une addition de quatre chiffres plus quatre chiffres ;

    Une soustraction de quatre chiffres moins quatre chiffres ;

    Une division de quatre chiffres par trois chiffres ;

    Une multiplication de quatre chiffres par trois chiffres ;

    Les labyrinthes de Portheux n° 4, 5, 6 et 7 de la troisième série.

    Il y a lieu d'éliminer les sujets anormaux, instables, hyperémotifs ou caractériels. Tout trouble du comportement nécessite l'avis d'un spécialiste.

   Examen oto-rhino-laryngologique :

    Intégrité du rhino-pharynx, des sinus et des oreilles moyennes.

    Les épreuves de perméabilité sinusienne et tubaire vérifiée par la manoeuvre de Valsalva doivent comporter le passage en caisson de recompression à 3 bars relatifs.

    Trois épreuves espacées au minimum d'une semaine sont à effectuer avant de prononcer une inaptitude définitive.

    La dysperméabilité nasale est compatible avec la plongée sous réserve d'une bonne perméabilité tubaire et sinusienne.

    Examen audiométrique subliminaire tonal :

    Pour chaque oreille le déficit ne doit pas être supérieur à 20 dB pour les fréquences de 500 à 2.000 hertz et à 30 dB pour les fréquences de 3.000 à 4.000 hertz.

    Toute atteinte de l'organe d'équilibration (oreille interne) est élimanatoire.

    Examen ophtalmologique :

    La vision doit être bonne, au besoin avec des verres correcteurs (appréciation du champ et de l'acuité visuelle par des moyens simples).

    Les myopies importantes ou insuffisamment corrigibles ainsi que les glaucomes constituent une contre-indication.

    Denture :

    Intégrité fonctionnelle des incisives, des canines et des prémolaires.

    Les sujets porteurs d'une prothèse mobile doivent être écartés.

    Examens de laboratoire :

    Le bilan biologique sanguin doit être normal, il ne doit y avoir ni glycosurie post-prandiale, ni protéinurie, ni acétonurie.

    Il est recommandé d'attribuer à chacun de ces examens une cotation chiffrée variant de 1 à 4, laissée à l'appréciation du médecin du travail. Dans cette cotation où le coefficient 1 représente l'intégrité anatomique et fonctionnelle, un coefficient minimal d'aptitude a été déterminé pour chacun de ces examens et en fonction de la classe professionnelle du scaphandrier.

    L'inaptitude au travail doit être décidée lorsque le coefficient affecté à un examen excède le coefficient minimal d'aptitude.

    La lettre T figurant à la suite d'un coefficient indique que la décision médicale est différée.

    Pour faciliter la tâche du médecin, un profil minimal d'aptitude pour chacune des trois classes de scaphandriers est proposé dans le tableau ci-après, ainsi qu'un modèle de fiche médicale figurant en annexe aux présentes recommandations susceptibles de l'aider dans la tenue du dossier médical :