Nicolas-BZRD/DILA_OPENDATA_FR_2023 huggingface dataset:
Participation aux cotisations vieillesse
Article 72.1. Allocation vieillesse - retraite de base
Les partenaires conventionnels s'entendent pour instaurer une prise en charge par l'assurance maladie des cotisations vieillesse du régime de base.
Cette participation au paiement des cotisations du régime de retraite de base correspond à :
- 2,15 % du revenu pour les revenus inférieurs à 140 % du plafond annuel de la sécurité sociale;
- 1,51 % du revenu pour les revenus compris entre 140 % et 250 % du plafond annuel de sécurité sociale ;
- 1,12 % du revenu pour les revenus supérieurs à 250 % du plafond annuel de la sécurité sociale.
A titre transitoire et dérogatoire pour l'année 2018, cette participation au paiement des cotisations du régime de retraite de base, correspond à :
- 1,95 % du revenu dans la limite d'un plafond annuel de la sécurité sociale (tranche de 0 à 1 plafond annuel de sécurité sociale) ;
- 0,28 % du revenu dans la limite de 5 plafonds annuels de la sécurité sociale (tranche de 0 à 5 plafonds annuels de sécurité sociale).
Au cours du dernier trimestre 2018, la commission paritaire nationale définie dans la présente convention acte, après vérification auprès des organismes concernés, que les conditions techniques sont bien réunies pour atteindre le niveau de prise en charge pérenne tel que prévu dans le présent article.
Article 72.2 Régime des allocations supplémentaires de vieillesse (ASV)
Afin de pérenniser le régime Allocation Supplémentaire Vieillesse (ASV), une réforme de ce régime a été mise en place par le décret no 2011-1644 du 25 novembre 2011. Au regard du bilan des mesures mises en place depuis 2012 et des perspectives financières du régime, une nouvelle réforme doit être initiée portant notamment sur l’évolution du taux de la cotisation proportionnelle mise en place par le décret de 2011.
Cette nouvelle réforme va faire l’objet d’un décret fixant notamment les nouveaux taux applicables à la cotisation proportionnelle.
Les partenaires conventionnels s’entendent pour maintenir le niveau de prise en charge de l’assurance maladie dans le régime des avantages complémentaires de vieillesse dans le cadre de cette réforme en cours. Ils actent donc les dispositions suivantes.
Au titre du régime des avantages complémentaires de vieillesse, la participation des caisses au financement de la cotisation forfaitaire annuelle obligatoire, prévue à l’article L. 645-2 du code de la sécurité sociale et due par les médecins conventionnés, est fixée aux deux tiers du montant de ladite cotisation, tel que fixé par décret.
La participation des caisses à la cotisation d’ajustement annuelle obligatoire prévue à l’article L. 645-3 du code de la sécurité sociale, et due par les médecins conventionnés au titre du régime des avantages complémentaires de vieillesse, s’élève aux deux tiers du montant de ladite cotisation, tel que fixé par décret.
Les parties signataires affirment leur attachement à une gestion paritaire de la vie conventionnelle et mettent en place :
- une commission paritaire nationale et des commissions spécifiques placées auprès d’elle,
- une commission paritaire régionale dans chaque région administrative,
- une commission paritaire locale dans chaque département.
Dans chacun des départements de la Guadeloupe, de la Guyane, de la Martinique, de la Réunion et de Mayotte une seule commission paritaire est mise en place. Elle assure les missions des CPR et CPL.
Il est prévu un financement spécifique pour la formation à la vie conventionnelle.
Les indemnisations des médecins pour leur participation aux instances conventionnelles sont assimilées à des honoraires d’actes conventionnés.
Modalités d'adhésion
Conformément aux dispositions de l’article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale :
- les médecins précédemment placés sous le régime de la convention approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 applicable aux médecins libéraux à la date d'entrée en vigueur de la convention, sont considérés tacitement comme y adhérant.
- les médecins exerçant hors du régime de la convention approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 à la date d’entrée en vigueur de la présente convention et les praticiens s'installant en exercice libéral au cours de la vie conventionnelle, qui souhaitent adhérer à la présente convention en font la demande soit par courrier recommandé avec avis de réception adressé à la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle ils exercent, soit lors du rendez-vous de préparation à l’installation avec la caisse primaire d’assurance maladie Leur adhésion à la convention est effective à la date à laquelle la caisse accuse réception de leur demande.
Modalités de rupture d’adhésion
Conformément aux dispositions de l’article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale, le médecin qui ne souhaite plus être placé sous le régime de la présente convention adresse un courrier recommandé avec accusé de réception à la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle il exerce. Cette décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse primaire d’assurance maladie. Le médecin reste autorisé à formuler à tout moment une nouvelle demande d’adhésion en conservant le secteur d’exercice auquel il appartenait, au moment de sa sortie de la convention.
Secteur à honoraires opposables
Les médecins adhérant à la convention s'engagent à respecter les tarifs qui y sont fixés.
Le respect des tarifs opposables ainsi que les modalités d'utilisation des possibilités de dépassements limitativement énumérées aux paragraphes suivants s'imposent aux médecins pour leur activité exercée dans le cadre de la présente convention.
Les médecins appliquent les tarifs opposables, fixés dans l'annexe 1 de la présente convention, sauf dans les cas énumérés ci-après.
Article 37.1 Cas particulier de l'accès non coordonné
Lorsqu'ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés, et en dehors des cas d'urgence ou d'éloignement occasionnel du patient et excepté pour les soins délivrés aux patients bénéficiaires de la CMU complémentaire, les médecins spécialistes régis par la présente convention et appliquant les tarifs opposables, sont autorisés à pratiquer des dépassements.
Ces dépassements sont plafonnés, pour les actes cliniques, de manière à ce que, arrondi à l’euro supérieur, le montant facturé n’excède pas de plus de 17,5% la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.
Ces dépassements sont plafonnés à hauteur de 17,5% pour chaque acte technique effectué, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.
De plus, pour l’ensemble de son activité le médecin s’engage à respecter :
- pour les actes techniques, un ratio honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal ou supérieur à 70%, avec pour base le système national d'information inter-régimes - Assurance maladie (SNIIR-AM),
- pour les actes cliniques, un ratio honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal ou supérieur à 70%, avec pour base le SNIIR-AM.
Si les soins réalisés dans le parcours de soins coordonnés ne permettent pas d'atteindre le ratio de 70%, le médecin doit, en facturant des honoraires selon les tarifs opposables du parcours de soins coordonnés, respecter les limites suivantes :
- pour les actes cliniques, appliquer à la consultation la majoration forfaitaire transitoire (MPC) ainsi qu'un dépassement ne pouvant excéder le montant de la majoration de coordination prévue dans le parcours de soins coordonnés,
- pour les actes techniques, appliquer les tarifs issus des listes citées à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et de la présente convention.
Situation des médecins assurant une tenue de cabinet 
Un médecin peut être autorisé temporairement par l’Ordre des médecins dans les conditions définies par le code de la santé publique à assurer la gestion du cabinet d’un confrère décédé. Le médecin désigné pour assurer cette gestion du cabinet effectue une démarche auprès de la caisse d’implantation du cabinet pour se voir enregistrer et attribuer un identifiant lui permettant de facturer les actes à l’assurance maladie.
Il est considéré temporairement comme conventionné dans le cadre de cette activité de tenue de cabinet. Il ne peut appliquer que les tarifs opposables au sens de l’article 37 de la présente convention, quel que soit le secteur conventionnel du confrère décédé. Cette activité n’est pas assimilée à une première installation en libéral au sens de la présente convention.
Situation des adjoints et des assistants des médecins libéraux conventionnés
Le médecin conventionné peut lorsque des besoins de santé publique l’exigent, en cas d’afflux exceptionnel de population ou si son état de santé le justifie, se faire assister temporairement par un adjoint ou un assistant dans les conditions définies aux articles R. 4127-88 et L. 4131-2 du code de la santé publique.
Il est tenu d’en informer sa caisse d’assurance maladie. Il transmet dans ce cadre une copie des autorisations nécessaires.
L’adjoint ou l’assistant exerce sous la responsabilité du médecin conventionné et n’étant pas adhérent lui-même à la convention, il ne peut appliquer que les tarifs opposables au sens de l’article 37 de la présente convention, quel que soit le secteur conventionnel du médecin employeur.
Situation du remplaçant
Le médecin, qui souhaite effectuer une activité de remplacement d’un médecin exerçant dans le cadre de la présente convention, effectue une démarche auprès de la caisse de rattachement de son domicile pour se faire enregistrer. Le médecin remplacé vérifie que le médecin remplaçant remplit bien toutes les conditions nécessaires à l'exercice du remplacement dans le cadre de la présente convention.
Il s'engage à porter à la connaissance de son remplaçant les dispositions de la présente convention et à l'informer des droits et obligations qui s'imposent à lui dans ce cadre.
Le médecin remplacé s'interdit toute activité médicale libérale rémunérée dans le cadre de la présente convention durant son remplacement, à l’exception d’un exercice dans le cadre du contrat de solidarité territoriale défini à l’article 7.
Le remplaçant adopte la situation du remplacé au regard des droits et obligations qui découlent de la présente convention, à l'exception du droit permanent à dépassement (DP).
L'activité du remplaçant est assimilée à celle du remplacé au regard de la facturation à l’assurance maladie.
Modalités d’adhésion et durée de l’OPTAM-CO
Le médecin déclare son souhait d’adhérer à l’option auprès de la CPAM ou de la CGSS de son lieu d’installation, dans les conditions définies à l’article 50 , par le biais d’un contrat conforme au contrat-type dont le modèle figure à l’annexe 20 qu’il adresse à la caisse du lieu d’implantation de son cabinet principal par lettre recommandée avec accusé de réception. Est joint au contrat un état de la pratique tarifaire du médecin sur les trois années civiles précédant l’année de l’entrée en vigueur de la présente convention établi conformément aux dispositions de l’article 50. 
La caisse enregistre l’adhésion à la date de réception de cette lettre et adresse au médecin un courrier attestant cet enregistrement.
L’adhésion à l’option (OPTAM-CO) est valable pour une durée d’un an renouvelable par tacite reconduction.
Modalités de résiliation de l’OPTAM-CO
Article 55.1 Modalités de résiliation par le médecin
Le médecin ayant adhéré à l’option peut s’opposer à la reconduction tacite de l’option à la date anniversaire de celle-ci.
Dans ce cas, il informe la CPAM ou la CGSS de son lieu d’installation, par lettre recommandée avec avis de réception reçue par la caisse au plus tard un mois avant l’échéance de l’option.
Cette résiliation est effective à la date d’échéance de l’option. A compter de cette date, le médecin perd les avantages conférés par l’option.
Le médecin peut également décider de résilier à tout moment son adhésion à l’option. Dans ce cas, il informe la CPAM ou la CGSS de son lieu d’installation, par lettre recommandée avec avis de réception. Cette résiliation est effective un mois après réception du courrier par la caisse.
Article 55.2 Modalités de résiliation par la caisse
La caisse qui, dans les conditions définies précédemment, constate à l’issue de chaque année civile telle que définie à l’article 54, le non-respect par un médecin de ses engagements adresse un courrier par lettre recommandée avec accusé de réception notifiant les anomalies constatées et le détail des étapes de la procédure définie ci-après.
La procédure prévue au présent article s’applique également en cas de constatation par la caisse, dans un délai de deux mois après l’envoi par la caisse de la proposition de l’avenant prévu à l’article 52, de l’absence de signature du médecin. La caisse adresse à l’issue de ce délai un courrier par lettre recommandée constatant l’absence de signature de l’avenant à l’option.
Le médecin dispose d’un délai de deux mois à compter de la réception des courriers définis aux paragraphes précédents pour faire connaître ses observations écrites à la caisse. Il peut dans ce même délai être entendu par le directeur de la caisse ou l’un de ses représentants ou par la commission paritaire locale définie à l’article 84, avec une possibilité d’appel en CPN. A l’issue de ce délai, la caisse peut notifier au médecin la fin de son adhésion à l’option par lettre recommandée avec accusé de réception.
A compter de la date de réception de ce courrier, il est mis fin aux avantages conférés par l’option.
La caisse peut également engager à l’encontre des médecins qui n’ont pas respecté de manière manifeste les termes de leur option, une récupération des sommes versées dans le cadre de l’OPTAM-CO au titre de la dernière année.
Modalités de suivi des engagements dans l’OPTAM-CO
A compter de la date d’adhésion à l’option, l’assurance maladie informe le médecin, chaque trimestre, sur le suivi de sa pratique tarifaire : taux de dépassement constaté, part de l’activité réalisée au tarif opposable, montant des honoraires sans dépassement et montant des dépassements d’honoraires. Le médecin est informé de la mise à disposition de ces données sur Espace Pro.
Si, à l’issue de deux trimestres consécutifs, la caisse constate le non-respect par le médecin de l’un ou l’autre des engagements souscrits dans le cadre de l’option, elle lui adresse un courrier d’avertissement signalant d’une part, les anomalies constatées et d’autre part, le fait que si le non-respect des engagements est constaté à l’issue d’une année civile, une procédure de résiliation de l’adhésion est susceptible d’être mise en œuvre dans les conditions définies à l’article 55.2.
A l’issue de chaque année civile, quelle que soit la date d’adhésion à l’option dans l’année, l’assurance maladie procède à la vérification du respect des engagements dans l’option. Cette vérification intervient lorsque les données consolidées de l’année N sont disponibles (activité en date de soins réalisée sur l’année N et liquidés à la date du 31 mars de l’année N+1).
Cas particulier des médecins ayant une activité mixte en cabinet de ville libéral et une activité libérale dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins
Pour la vérification du respect des engagements dans l’option des médecins ayant une activité mixte en cabinet de ville libéral et une activité libérale dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins, il est tenu compte de l’activité à tarif opposable effectuée au sein de ces structures. Dans ce cadre, le médecin fournit des documents émanant des établissements précisant le nombre d’actes réalisés et le montant des honoraires réalisés à tarif opposable effectués par le médecin au cours de l’année considérée.
Modalités de mise en œuvre de l’option OPTAM-CO
L’option pratique tarifaire maîtrisée OPTAM-CO est ouverte à compter du 1er janvier 2017.
Les médecins adhérant au contrat d’accès aux soins issu de la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011et défini à l’Annexe 17 de la présente convention se voient proposer d’adhérer à la nouvelle option en signant un avenant au contrat.
Impact de la nouvelle convention sur le contrat d’accès aux soins défini dans le cadre de la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011
Les contrats d’accès aux soins souscrits dans le cadre des dispositions de la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 en cours à la date d’entrée en vigueur de la présente convention sont prorogés jusqu’au 31 décembre 2016 dans les conditions définies en annexe 17.
Les médecins qui, à la date d’entrée en vigueur de la présente convention, ne sont pas adhérents au contrat d’accès aux soins issu de la convention de 2011 précitée ont la possibilité d’adhérer à ce contrat dans les conditions définies à l’annexe 17.
Aucune adhésion au contrat d’accès aux soins issu de la convention de 2011 dans les conditions définies à l’annexe 17 n’est possible à compter du 1er janvier 2017.
Dans les contrats d'assurance maladie complémentaire déjà souscrits à titre collectif ou individuel, les partenaires conventionnels demandent aux pouvoirs publics de considérer que les garanties faisant référence au "contrat d'accès aux soins" visent désormais l'OPTAM et l'OPTAM-CO.
Des conséquences du déconventionnement sur l’activité de remplacement
Lorsqu’un médecin est sanctionné par une mesure de mise hors convention, il ne peut se faire remplacer pendant toute la durée de la sanction. Il ne peut pas non plus exercer en tant que remplaçant d’un médecin exerçant à titre libéral et régi par la présente convention.
Des sanctions susceptibles d’être prononcées
Les sanctions susceptibles d’être prononcées à l’encontre d’un médecin sont les suivantes :
- suspension du droit permanent à dépassement, du droit de pratiquer des honoraires différents pour une durée maximale de douze mois ;
- suspension du droit à pratiquer des dépassements autorisés plafonnés (DA) tels que définis à l’article 37.1, cette mesure ne pouvant être prononcée qu’en cas de non-respect des limites de dépassements fixées par la présente convention ;
- suspension de la ou des participations des caisses à la prise en charge des avantages sociaux pour les médecins en bénéficiant pour une durée maximale de douze mois ;
- suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux pour les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables d’une durée de trois mois en cas de non-respect de manière systématique de l’obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l’article L. 161-35 du code de la sécurité sociale. Pour les médecins exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent, cette sanction est d’un montant équivalent à la participation que supporteraient les caisses au financement de leurs avantages sociaux, sur une durée de trois mois, dans les conditions définies aux articles 69 et suivants de la convention, s’ils exerçaient en secteur à honoraires opposables. Dans le cas où ce manquement est de nouveau constaté après qu’une sanction, devenue définitive, a déjà été prononcée pour le même motif, cette sanction peut être portée à six mois de suspension de la participation de l’assurance maladie aux avantages sociaux ou équivalent pour les médecins exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent ;
- suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre de la convention avec ou sans sursis. Cette suspension peut être temporaire ou prononcée pour la durée d'application de la présente convention (jusqu’à la date de renouvellement de la convention), selon l'importance des griefs.
La mise hors champ de la convention de trois mois ou plus, entraîne la suppression de la participation des caisses aux avantages sociaux pour une durée égale.
En cas de sursis, la sanction de mise hors convention peut être rendue exécutoire pendant une période de deux ans à compter de sa notification, dès lors que de nouveaux manquements réalisés postérieurement à la notification de la sanction devenue définitive ont été relevés à l’encontre du médecin par la CPL. Elle peut, dans ce cadre et le cas échéant, se cumuler, avec la sanction prononcée à l’occasion de l’examen de ces nouveaux manquements.
Le sursis ne s’applique pas dans les cas ci-après :
- la suspension de la participation des caisses à la prise en charge des avantages sociaux inhérente à la procédure de mise hors convention ;
- la suspension du droit permanent à dépassement ou du droit à pratiquer des honoraires différents.
De l’examen des cas de manquements
En cas de non-respect par le médecin des règles organisant ses rapports avec l’assurance maladie et notamment les dispositions conventionnelles, une procédure conventionnelle d’examen des manquements conventionnels ou réglementaires est engagée par les parties conventionnelles sur initiative d’une caisse.
Le non-respect des dispositions conventionnelles peut notamment porter sur :
- l’application, de façon répétée, de tarifs supérieurs aux tarifs opposables dans les cas où ces derniers sont de droit au regard des dispositions réglementaires et conventionnelles ;
- l’utilisation abusive du DE ;
- la facturation d’actes fictifs ;
- une pratique tarifaire excessive des médecins exerçant en secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent ; 
- la non inscription, de façon répétée, du montant des honoraires perçus, au sens de la présente convention et de la réglementation ;
- le non-respect, de façon répétée, de la liste visée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ;
- le non-respect du droit à la dispense d’avance des frais ou des tarifs opposables au profit des bénéficiaires de la CMUC et de l’ACS ;
- le non-respect de manière systématique de l’obligation de transmission électronique à l’assurance maladie, posée à l’article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, des documents de facturation des actes et prestations.
L’appréciation du caractère excessif de la pratique tarifaire s’effectue au regard de tout ou partie des critères suivants :
- le rapport entre la somme des honoraires facturés aux assurés sociaux au-delà du tarif opposable et la somme des tarifs opposables des soins délivrés par le médecin (taux de dépassement),
- le taux de croissance annuel du rapport ci-dessus,
- la fréquence des actes avec dépassements et la variabilité des honoraires pratiqués,
- le dépassement moyen annuel par patient.
L’appréciation tient compte de la fréquence des actes par patient, du profil et du volume global de l’activité du professionnel de santé ainsi que du lieu d’implantation du cabinet et de la spécialité. Elle tient également compte des niveaux d’expertise et de compétence.
La procédure conventionnelle applicable en cas de manquement imputable à un médecin est décrite à l’Annexe 24 de la présente convention.
Avenant à l’OPTAM-CO
Pendant la durée de l’option, les hausses des tarifs de remboursement donnent lieu à un avenant à l’option soumis au médecin. Cet avenant comporte le taux de dépassement et la part d’activité réalisée à tarif opposable recalculés en fonction des nouveaux tarifs de remboursement modifié conformément aux dispositions de l’annexe 21.
Engagement de l’assurance maladie dans l’OPTAM-CO
Les soins réalisés par les médecins qui adhèrent à l’option bénéficient des tarifs de remboursement identiques aux tarifs en vigueur dans le secteur à honoraires opposables.
En outre, les parties signataires souhaitent comme indiqué à l’article 29.2.2 de la présente convention que le niveau de la majoration forfaits modulables (modificateur K) applicable aux actes de chirurgie et aux actes d’accouchements définie dans la liste des actes et prestations mentionnée à l’article 162-1-7 du code de la sécurité sociale soit porté à 20% pour les médecins exerçant dans le secteur à honoraires opposables et pour les adhérents à l’option (OPTAM-CO). La mise en œuvre de cette mesure est conditionnée par la modification de la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale.
Modalités de résiliation de l’OPTAM
Article 45.1 Modalités de résiliation par le médecin
Le médecin ayant adhéré à l’option peut s’opposer à la reconduction tacite de l’option à la date anniversaire de celle-ci. Dans ce cas, il informe la CPAM ou la CGSS de son lieu d’installation, par lettre recommandée avec avis de réception reçue par la caisse au plus tard un mois avant l’échéance de l’option. Cette résiliation est effective à la date d’échéance de l’option. A compter de cette date, le médecin perd les avantages conférés par l’option. Le médecin peut également décider de résilier à tout moment son adhésion à l’option. Dans ce cas, il informe la CPAM ou la CGSS de son lieu d’installation, par lettre recommandée avec avis de réception. Cette résiliation est effective un mois après réception du courrier par la caisse.
Article 45.2 Modalités de résiliation par la caisse
La caisse qui, dans les conditions définies précédemment, constate à l’issue de chaque année civile telle que définie à l’article 44, le non-respect par un médecin de ses engagements adresse un courrier par lettre recommandée avec accusé de réception notifiant les anomalies constatées et le détail des étapes de la procédure définie ci-après.
La procédure prévue au présent article s’applique également en cas de constatation par la caisse, dans un délai de deux mois après l’envoi par la caisse de la proposition de l’avenant prévu à l’article 42, de l’absence de signature du médecin. La caisse adresse à l’issue de ce délai un courrier par lettre recommandée constatant l’absence de signature de l’avenant à l’option.
Le médecin dispose d’un délai de deux mois à compter de la réception des courriers définis aux paragraphes précédents pour faire connaître ses observations écrites à la caisse. Il peut dans ce même délai être entendu par le directeur de la caisse ou l’un de ses représentants ou par la commission paritaire locale définie à l’article 84, avec une possibilité d’appel en CPN. A l’issue de ce délai, la caisse peut notifier au médecin la fin de son adhésion à l’option par lettre recommandée avec accusé de réception.
A compter de la date de réception de ce courrier, il est mis fin aux avantages conférés par l’option.
La caisse peut également engager, à l’encontre des médecins qui n’ont pas respecté de manière manifeste les termes de leur contrat, une récupération des sommes versées dans le cadre de l’option au cours de la dernière année.
Impact de la nouvelle convention sur le contrat d’accès aux soins défini dans la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011
Les contrats d’accès aux soins souscrits dans le cadre des dispositions de la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 en cours à la date d’entrée en vigueur de la présente convention sont prorogés jusqu’au 31 décembre 2016 dans les conditions définies en annexe 17.
Les médecins qui, à la date d’entrée en vigueur de la présente convention, ne sont pas adhérents au contrat d’accès aux soins issu de la convention de 2011 précitée ont la possibilité d’adhérer à ce contrat dans les conditions définies à l’annexe 17.
Aucune adhésion au contrat d’accès aux soins issu de la convention de 2011, dans les conditions définies à l’annexe 17, n’est possible à compter du 1er janvier 2017.
Modalités de suivi des engagements de l’OPTAM
A compter de la date d’adhésion à l’option, l’assurance maladie informe le médecin, chaque trimestre, sur le suivi de de sa pratique tarifaire : taux de dépassement constaté, part de l’activité réalisée au tarif opposable, montant des honoraires sans dépassement et montant des dépassements d’honoraires. Le médecin est informé de la mise à disposition de ces données sur Espace Pro.
Si, à l’issue de deux trimestres consécutifs, la caisse constate le non-respect par le médecin de l’un ou l’autre des engagements souscrits dans le cadre de l’option, elle lui adresse un courrier d’avertissement signalant d’une part, les anomalies constatées et d’autre part, le fait que si le non-respect des engagements est constaté à l’issue d’une année civile, une procédure de résiliation de l’adhésion est susceptible d’être mise en œuvre dans les conditions définies à l’article 45.
A l’issue de chaque année civile, quelle que soit la date d’adhésion à l’option dans l’année, l’assurance maladie procède à la vérification du respect des engagements dans l’option. Cette vérification intervient lorsque les données consolidées de l’année N sont disponibles (activité en date de soins réalisée sur l’année N et liquidés à la date du 31 mars de l’année N+1).
Cas particulier des médecins ayant une activité mixte en cabinet de ville libéral et une activité libérale dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins
Pour la vérification du respect des engagements dans l’option des médecins ayant une activité mixte en cabinet de ville libérale et une activité libérale dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins, il est tenu compte de l’activité à tarif opposable effectuée au sein de ces structures. Dans ce cadre, le médecin fournit des documents émanant des établissements précisant le nombre d’actes réalisés et le montant des honoraires réalisés à tarif opposable effectués par le médecin au cours de l’année considérée.
Modalité de mise en œuvre de l’OPTAM
L’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est ouverte à compter du 1er janvier 2017.
Les médecins adhérant au contrat d’accès aux soins issu de la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 et défini à l’Annexe 17 de la présente convention se voient proposer d’adhérer à la nouvelle option en signant un avenant au contrat.
Les médecins éligibles à l’option tarifaire maitrisée chirurgie et obstétrique
L’option est ouverte aux médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou une spécialité de gynécologie-obstétrique ayant réalisé au moins 50 actes inscrits sous l’appellation "acte de chirurgie" ou "acte d’obstétrique" sur la liste mentionnée aux articles L. 162-1-7 et
R. 162-52 du code de la sécurité sociale durant l’année précédant leur demande d’adhésion à l’option.
Peuvent adhérer à l’option :
- les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents en application de l’article 38.1,
- les médecins titulaires des titres visés à l’article 38.1 permettant d’accéder au secteur à honoraires différents et qui s’installent pour la première fois en exercice libéral en secteur à honoraires différents,
- les médecins titulaires du droit à dépassement permanent
Par dérogation, les médecins titulaires des titres visés à l’article 38.1 et installés antérieurement au 1er janvier 2013 en secteur à honoraires opposables peuvent adhérer à l’option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO).
Pour les médecins, nouvellement installés dans les spécialités de chirurgie et de gynécologie-obstétrique, le seuil des 50 actes réalisés ne pouvant s’appliquer, ceux-ci choisissent au moment de leur adhésion l’option de leur choix, OPTAM ou OPTAM-CO.
Les médecins éligibles à l’OPTAM-CO disposent toutefois de la possibilité d’adhérer à l’OPTAM, dans les conditions définies aux articles 40 et suivants.
Pour un même médecin, l’OPTAM-CO n’est pas cumulable avec l’OPTAM définie aux articles 40 à 48.
Respect des honoraires opposables et modalités de dépassements exceptionnels
Article 39.1 Cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical (DE)
En cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical, le praticien peut facturer un montant supérieur au tarif opposable uniquement pour l'acte principal qu'il a effectué et non pour les frais accessoires.
Le praticien fournit au malade toutes les informations nécessaires quant à ce supplément non remboursé par l'assurance maladie et lui en indique notamment le montant et le motif.
L’indication "DE" est portée sur la feuille de soins.
Ce dépassement n’est pas cumulable avec un dépassement autorisé plafonné (DA) tel que défini au paragraphe suivant.
Article 39.2 Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens de la présente convention
Le médecin conventionné en secteur à honoraires opposables peut pratiquer un dépassement autorisé plafonné (DA) défini à l’article 37.1 dans le cas où un patient le consulte sans avoir été orienté par son médecin traitant.
Il informe le malade du montant du dépassement autorisé non remboursé par l'assurance maladie et lui en explique le motif.
Ce dépassement ne peut se cumuler avec un dépassement pour exigence particulière du patient (DE) tel que défini au paragraphe précédent.
L’accès aux soins de tous les assurés sociaux quelles que soient leurs ressources financières constitue une priorité des partenaires conventionnels.
Il apparait donc nécessaire de poursuivre la dynamique de baisse des dépassements d’honoraires engagée avec la mise en place du contrat d’accès aux soins et les actions conventionnelles sanctionnant les pratiques tarifaires excessives, conformément à l’engagement de modération tarifaire fixé par l’article 38.3.
Au regard des résultats obtenus, tant en termes de baisse des dépassements d’honoraires qu’en ce qui concerne l’augmentation des actes à tarif opposable, les parties signataires s’accordent pour maintenir une option ouverte à l’ensemble des médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents ou titulaires d’un droit permanent à dépassement qui souhaitent s’engager en contrepartie d’avantages conventionnels dans la maitrise de leurs dépassements d’honoraires afin de favoriser l’accès aux soins de leurs patients.
Toutefois, elles décident de revoir les modalités d’application du contrat d’accès aux soins défini dans la convention approuvé par arrêté du 22 septembre 2011 pour améliorer sa lisibilité et son attractivité auprès des médecins.
Dans ce cadre, le contrat d’accès aux soins est désormais remplacé par deux options, une option dénommée option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) applicable à l’ensemble des médecins et une option dénommée option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO) applicable aux médecins exerçant une spécialité de chirurgie ou une spécialité de gynécologie-obstétrique conformément aux articles 40 et suivants.
Ces options conventionnelles ont pour objectif d’améliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonnés en développant l’activité à tarif opposable et en améliorant le niveau de remboursement par l’assurance maladie. Dans cet objectif, l’assurance maladie s’engage, à faire bénéficier les médecins souscrivant à ces options des tarifs de remboursement applicables aux médecins exerçant en secteur à honoraires opposables.
L'objectif est de favoriser l’activité à tarifs opposables et l'attractivité de ces options.
Dans les contrats d'assurance maladie complémentaire déjà souscrits à titre collectif ou individuel, les partenaires conventionnels demandent aux pouvoirs publics de considérer que les garanties faisant référence au "contrat d'accès aux soins" visent désormais l'OPTAM et l'OPTAM-CO.
Modalités d’adhésion et durée de l’OPTAM
Le médecin déclare son souhait d’adhérer à l’option auprès de la CPAM ou de la CGSS de son lieu d’installation, dans les conditions définies à l’article 41.1, par le biais d’un contrat conforme au contrat-type dont le modèle figure à l’annexe 18 qu’il adresse à la caisse du lieu d’implantation de son cabinet principal par lettre recommandée avec accusé de réception. Est joint au contrat un état de la pratique tarifaire du médecin sur les trois années civiles précédant l’année de l’entrée en vigueur de la présente convention établi conformément aux dispositions de l’article 41.1.
La caisse enregistre l’adhésion à la date de réception de cette lettre et adresse au médecin un courrier attestant cet enregistrement.
L’adhésion à l’option est valable pour une durée d’un an renouvelable par tacite reconduction.
Avenant à l’OPTAM
Pendant la durée de l’option, les hausses des tarifs de remboursement donnent lieu à un avenant à l’option soumis au médecin. Cet avenant comporte le taux de dépassement et la part d’activité réalisée à tarif opposable recalculés en fonction des nouveaux tarifs de remboursement modifiés conformément aux dispositions de l’annexe 21.
Les médecins éligibles à l’option (OPTAM)
L’option est ouverte à tous les médecins quelle que soit leur spécialité d’exercice.
Peuvent adhérer à l’option :
- les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents en application de l’article 38.1,
- les médecins titulaires des titres visés à l’article 38.1 permettant d’accéder au secteur à honoraires différents et qui s’installent pour la première fois en exercice libéral en secteur à honoraires différents,
- les médecins titulaires du droit à dépassement permanent.
Par dérogation, les médecins titulaires des titres visés à l’article 38.1 et installés antérieurement au 1er janvier 2013 en secteur à honoraires opposables peuvent adhérer à l’option pratique tarifaire maîtrisée.
Pour un même médecin, l’OPTAM n’est pas cumulable avec l’OPTAM-CO définie aux articles 49 et suivants.
Conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur, les consultations médicales sont données au cabinet du praticien sauf, d’une part, lorsque l'assuré est dans l'incapacité de se déplacer selon des critères soit médico-administratifs, soit sociaux et environnementaux et, d’autre part, lorsqu'il s'agit d'une activité de télémédecine telle que définie à l'article L. 6316-1 du code de la santé publique. Les consultations médicales peuvent également être données dans les maisons médicales de garde. En outre, quand les nécessités de la santé publique l'exigent, un médecin peut être autorisé à dispenser des consultations et des soins dans une unité mobile selon un programme établi à l'avance sur autorisation du Conseil de l’Ordre des médecins dans les conditions définies par le code de la santé publique.
Les médecins placés sous le régime de la présente convention s'engagent à faire bénéficier leurs malades de soins consciencieux, éclairés, attentifs et prudents, conformes aux données actuelles de la science.
Conformément aux dispositions de l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale, les médecins observent dans tous leurs actes et prescriptions la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité du traitement.
Démarches du médecin auprès de la caisse lors de l’installation en libéral
Le médecin qui souhaite exercer son activité sous forme libérale et facturer à l’assurance maladie les actes réalisés dans ce cadre effectue les démarches nécessaires auprès de sa caisse de rattachement pour se faire enregistrer et attribuer un identifiant lui permettant d’effectuer cette facturation. L’assurance maladie identifie un interlocuteur unique en son sein pour accompagner le médecin dans ses démarches administratives liées à l’installation. A cette occasion, le médecin expose son choix d’exercer ou non sous le régime de la présente convention et son secteur d’exercice conventionnel tel que défini aux articles 37 et 38. En l'absence de déclaration expresse dans un délai d’un mois, le praticien est réputé exercer en secteur à honoraires opposables.
La simplification administrative répond à plusieurs objectifs :
- garantir l’ouverture des droits et permettre l’accélération des remboursements des patients afin de favoriser leur accès aux soins ;
- faciliter l’accès des patients à un certain nombre de prestations grâce au développement de télé services ;
- faciliter les relations entre professionnels de santé et assurance maladie et ainsi libérer du temps médical grâce notamment :
• aux téléservices accessibles en mode intégré-logiciel ou via le portail Espace pro et permettant un certain nombre de déclarations en ligne (déclaration médecin traitant; déclaration simplifiée de grossesse; avis d’arrêt de travail; certificat médical pour AT-MP; commande de kits pour le dépistage du cancer colorectal…) ;
• à la mise en place de protocoles électroniques (PSE) simplifiés pour les demandes d’ALD ;
• à l’accompagnement personnalisé avec des correspondants identifiés sur les différents sujets et une meilleure coordination et réactivité des différents interlocuteurs.
Au-delà des améliorations d’ores et déjà apportées, l’Assurance Maladie souhaite poursuivre ses démarches engagées visant à mieux répondre aux besoins des médecins, grâce à des technologies plus agiles et plus réactives issues du digital.
Cette approche s’appuie sur :
• un recueil des besoins au plus près des médecins,
• une association des médecins à la construction du service,
• une phase d’expérimentation réelle avec une évaluation du produit par les utilisateurs,
• une prise en compte rapide des demandes d’amélioration.
Les engagements de l’Assurance maladie sur la gestion de la facturation des actes
L’ensemble des régimes obligatoires d’assurance maladie s’engagent à harmoniser leurs procédures pour faciliter la facturation des actes.
Les engagements de l’assurance maladie en matière de paiement et de suivi de facturation sont les suivants :
• La garantie de paiement sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale du patient et ce, même si ce dernier n’a pas mis sa carte à jour.
• Les rejets liés aux droits des patients sont supprimés ; pour toute FSE réalisée avec une carte Vitale, les rejets liés aux droits des patients sont supprimés, quels que soient les changements de situation du patient : changement de régime ou de situation familiale, déménagement, etc.
En l’absence de carte Vitale, le service ADRi permet d’obtenir une situation de droit à jour pour le patient lors de l’établissement de la FSE, en accédant aux droits du patient figurant dans les bases de l’Assurance Maladie. Grâce à la protection universelle maladie pour l’ensemble des travailleurs et résidents en France, les patients bénéficient de droits continus à l’assurance maladie obligatoire.
• Les rejets des factures liés au parcours de soins sont supprimés.
• La garantie d’être payé sous 5 jours ouvrés en cas de facturation en FSE. Si le délai de paiement des FSE (en mode sécurisé Vitale ou SESAM sans Vitale uniquement) excède 7 jours ouvrés, une indemnité est versée par l’assurance maladie dans les conditions définies réglementairement. Chaque trimestre, les régimes obligatoires d’assurance maladie publient sur leur site internet les délais de paiement des FSE en tiers-payant.
• Un meilleur suivi de la facturation avec un logiciel SESAM-Vitale à jour agréé "suivi des factures à partir de la norme NOEMIE 580". Le suivi des paiements est amélioré et les rapprochements comptables sont facilités. De même, les libellés de rejets de factures sont plus explicites et harmonisés entre les régimes obligatoires d’assurance maladie.
La simplification administrative facteur de gain de temps pour les médecins dans leur exercice quotidien, réside notamment dans l’amélioration des relations directes qu’ils entretiennent avec leur caisse d’assurance maladie.
L’assurance maladie s’engage dans une démarche globale d’amélioration de sa qualité de service qui se décline au travers différents axes :
- un engagement de l’ensemble des régimes d’assurance maladie obligatoire pour harmoniser leurs procédures et faciliter la facturation des actes : garantie de paiement, délai de paiement, réduction des motifs de rejets de facturation, suivi de la facturation ;
- une évolution des outils proposés en matière de téléservices ;
- un accompagnement personnalisé avec des correspondants identifiés sur les différents sujets et une meilleure coordination et réactivité des différents interlocuteurs.
Démarches du médecin auprès de la caisse lors de la cessation d’activité en libéral
Le médecin qui cesse son activité libérale doit impérativement en informer sa caisse de rattachement.
Lorsque la caisse constate que depuis au moins douze mois le médecin n’a facturé aucun acte à l’assurance maladie, elle l’informe qu’elle suspend l’application de l’ensemble des dispositions conventionnelles. Cette disposition n’est pas applicable lorsque le médecin justifie cette cessation d’activité par un motif indépendant de sa volonté (ex : maladie, etc.).
Situation des médecins exerçant au sein des sociétés d’exercice
Conformément aux dispositions réglementaires, dans les cabinets regroupant plusieurs praticiens exerçant en commun, quel qu'en soit le statut juridique (SEL, SCP, SCM etc. ), l'exercice de la médecine doit rester personnel. Chaque praticien garde son indépendance professionnelle.
Au sein des sociétés d’exercice inscrites au tableau de l’Ordre des médecins et dont l’objet est l’exercice libéral de la médecine, les médecins, quel que soit leur statut, adhèrent individuellement à la convention et conservent individuellement le choix et le bénéfice des options conventionnelles prévues par la présente convention.
L’exercice de la médecine au sein de ces sociétés d’exercice y compris pour les salariés de ces sociétés est assimilé à de l’exercice libéral au sens de la présente convention sans préjudice des dispositions applicables en matière fiscale et sociale.
Situation des collaborateurs salariés de médecins libéraux conventionnés
Le médecin salarié par un médecin libéral ne peut adhérer personnellement à la convention médicale des médecins libéraux.
Il exerce sous la responsabilité du médecin conventionné et n’étant pas adhérent lui-même à la convention, il applique les tarifs opposables au sens de l’article 37 de la présente convention, quel que soit le secteur conventionnel du médecin employeur.
Toutefois, lorsque le collaborateur salarié d’un médecin exerçant en secteur à honoraires différents détient lui-même les titres ouvrant l’accès à ce secteur, il peut appliquer les tarifs correspondant au dit secteur.
Des échanges personnalisés avec des correspondants identifiés
La simplification administrative, facteur de gain de temps pour les médecins dans leur exercice quotidien, réside notamment dans l’amélioration des relations directes qu’ils entretiennent avec leur caisse de rattachement. Dans ce cadre, l’assurance maladie obligatoire s’engage à mettre en place, dans chaque régime, une offre optimisée de la relation téléphonique, en proposant un numéro d’appel dédié aux professionnels et non surtaxé. Ce service est coordonné notamment avec le service médical.
La relation téléphonique est organisée de telle sorte que, sauf cas particuliers, les demandes ayant trait à la situation et aux droits des patients, les paiements, les rejets et les commandes d’imprimés fassent l’objet d’une réponse sans renvoi à un second niveau d’expertise. Les sujets relatifs à l’application de la convention, l’orientation vers le service médical et l’assistance technique à l’usage des téléservices peuvent justifier l’intervention d’un second niveau d’expertise avec réponse immédiate ou différée.
Par ailleurs, l’assurance maladie s’engage à mettre en place par messagerie sécurisée, des échanges sécurisés pour les informations à caractère confidentiel entre les médecins traitants et les praticiens conseils. Plus largement, elle développe les échanges électroniques avec les interlocuteurs identifiés de l’assurance maladie à même de traiter les différentes demandes des médecins.
De leur côté, les médecins adhérant à la présente convention qui souhaitent bénéficier de ces modalités d’échanges privilégiés communiquent leurs coordonnées téléphoniques et, quand ils en ont, leurs coordonnées électroniques professionnelles à l’assurance maladie pour faciliter la communication d’informations.