A. - Cadre réservé au mandant.
   Nous soussigné ... (2) représenté par M... (3) notre ... (4) dûment habilité à cet effet par ... (5) ou agréé à titre personnel sous le numéro ... (avis publié au Journal officiel de la République française du ..., page ... (6), donnons pouvoir au(x) mandataires(s) dont le(s) nom(s) figure(nt) au verso,
   de
   1° Nous représenter auprès de l'administration de douanes :
   Bureaux de douanes intéressés ... (7).
   2° Signer, en notre nom, à titre de principal obligé :
   - toutes déclarations de douane d'introduction/importation et d'expédition/exportation ;
   - toutes soumissions, y compris (8) (ou non compris) (8) les soumissions contentieuses ;
   - toutes obligations cautionnées souscrites en règlement des droits et taxes, quelles qu'en soient la nature et la dénomination ;    - tous procès-verbaux, actes de mainlevée et transactions provisoires ou définitives (8).
   3° Régler en notre nom des droits, taxes et pénalités afférents aux déclarations de douane et actes visés au 2° ci-dessus.
   4° Recevoir tous remboursements et en donner acquit et retirer tous certificats et en donner reçu.
   5° Accomplir, à titre général, tous autres actes intéressant le service des douanes (8).
   N'autorisons pas ... (8), autorisons ... (8) notre mandataire soussigné à subdéléguer les pouvoirs que nous lui donnons par le présent mandat à un salarié de son entreprise agissant à son service exclusif.
   Nous reconnaissons civilement responsable de notre (nos) mandataire(s), sans préjudice de notre mise en cause éventuelle au plan pénal, notamment en tant qu'intéressé à la fraude.
   Nous engageons à nous conformer à la réglementation communautaire ainsi qu'à la législation et à la réglementation française du commerce extérieur, et en particulier à l'obligation qui nous est faite de conserver, pendant un délai de trois ans, les documents relatifs aux opérations douanières effectuées en vertu de la présente procuration, et à les représenter aux agents de l'administration des douanes françaises à première réquisition.
   La présente procuration prend effet à la date de son acceptation par le receveur régional des douanes, elle est valable jusqu'à réception par celui-ci de l'avis de résiliation.
   Elle annule et remplace la procuration qui avait été établie le ... au nom de MM... (9).
   En cas de révocation pure et simple, cette dernière ne prendra effet que huit jours francs après réception par le receveur régional de l'avis de résiliation adressé par lettre recommandée.
   Fait à ..., le ....
   Le mandant ...,
   Approuvé ..... mots rayés nuls.
   Approuvé ..... lignes rayées nulles.
   Non soumis au timbre.
   B. - Cadre réservé aux mandataire(s) ... (10).
   Nous soussigné(s) mandataire(s), dont le(s) nom(s) est (sont) indiqué(s) au cadre 1 ou 2 (10) ci-dessous :
   1° Acceptons le présent mandat ;
   2° Déclarons avoir pris connaissance des dispositions de l'article 395-1 du code des douanes rendant les signataires des déclarations pénalement responsables des diverses irrégularités susceptibles d'être relevées dans lesdites déclarations ;
   3° Nous engageons à présenter le présent mandat à toute réquisition du service des douanes françaises ;
   4° Nous engageons à remettre après dédouanement à notre mandant les documents relatifs aux opérations douanières effectuées en vertu du présent mandat.
   1. Mandataire(s) personne(s) salariée(s) du mandant (11) :
   Noms, prénoms ..., lieu, date et signature ...,
   2. Mandataire autre que salarié du mandant (12).
   Raison sociale et adresse ....
   Représenté par ....
   Agréé à titre personnel sous le numéro ... (avis publié au Journal officiel de la République française du ... ) (6).
   Lieu, date et signature.
   Acceptée le ....
   Sous le numéro ....
   Le receveur régional des douanes ....
   Approuvé ..... mots rayés nuls.
   Approuvé ..... lignes rayées nulles.
   Renvois :
   (1) La procuration est un mandat donné pour une ou plusieurs opérations de dédouanement dans un ou plusieurs bureaux relevant d'une même recette régionale des douanes. L'original de ce document est déposé auprès du receveur régional des douanes compétent ; une copie certifiée conforme doit être adressée à chaque bureau de douane concerné.
   (2) Pour les personnes physiques : nom, prénoms, profession et adresse. Pour les personnes morales : raison sociale et adresse.
   (3) Pour les personnes morales seulement.
   (4) Président-directeur général, gérant, etc. selon le cas.
   (5) Les statuts de la société, la décision du conseil d'administration en date du, etc.(Ces documents doivent être produits à l'appui de cette procuration).
   (6) Précisions à apporter uniquement par les commissionnaires en douane, les autorisés à dédouaner et les services publics et assimilés.
   (7) Indiquer le ou les bureaux de dédouanement.
   (8) Rayer les mentions inutiles.
   (9) Tout l'alinéa doit être biffé s'il n'y a pas de procuration précédente.
   (10) Pour une même procuration seul l'un des cadres B 1 ou B 2 doit être servi.
   (11) La procuration peut être établie pour plusieurs mandataires chacun d'eux doit alors signer cet acte.
   (12) Il ne peut y avoir qu'un seul mandataire qui agit en tant que commissionnaire en douane, transporteur, autorisé à dédouaner ou service public et assimilé.