CONTENU DE LA DÉCLARATION 
1. Données d'identification 
Année de référence
Identification de l’exploitant
Nom de l’exploitant
Société mère (facultatif)
Forme juridique
Numéro SIREN (facultatif)
Adresse du siège social
Code postal
Ville
Pays
Identification de l’établissement
Nom de l’établissement
Nom du propriétaire de l’établissement
Adresse du site d’exploitation
Code postal
Ville
Coordonnées géographique de l’établissement (Lambert II étendu ou WGS84)
Activité principale de l’établissement
Code APE
Numéro SIRET
Production annuelle (facultatif) ou (pour les élevages) nombre d’animaux
Nombre d’installations (facultatif)
Nombre d’heures d’exploitation au cours de l’année (facultatif)
Nombre d’employés (facultatif)
Toute information que l’exploitant juge utile d’indiquer (adresse du site web, lien vers le rapport environnement de l’établissement, explications relatives aux émissions, adresse mél pour toute demande d’information...) (facultatif)
Responsable de la déclaration
Nom
Fonction
Personne à contacter :
Nom
Fonction
Téléphone, fax, mél.
Observations et questions (facultatifs)
2. Données relatives aux rejets dans l'air 
POLLUANT 
MÉTHODE D'ÉVALUATION (M/ C/ E/ ILQ) (19) 
RÉFÉRENCE DE LA MÉTHODE
d'évaluation 
(pour M ou C uniquement) (20) 
ÉMISSIONS TOTALES 
(en kg/ an)
DONT MASSE ACCIDENTELLE 
(en kg/ an) (21) 
Polluant 1 
Polluant 2 
... 
(19) Préciser M, C, E, ILQ ou Pesage (uniquement pour les déchets) selon que : 
- les données relatives aux rejets sont fondées principalement sur des mesures : M . Des calculs supplémentaires sont nécessaires pour convertir les résultats des mesures en données annuelles de rejets. Les résultats des déterminations de flux sont requis pour ces calculs. M doit également être utilisé lorsque les rejets annuels sont déterminés sur la base des résultats de mesures à court terme et ponctuelles ou lorsque les rejets d'un établissement sont déduits à partir de résultats de surveillance directs pour des processus spécifiques au niveau de l'établissement, sur la base de mesures effectives continues ou discontinues des concentrations de polluants pour un parcours de rejet donné ; 
- les données relatives aux rejets sont fondées sur des calculs : C . C est utilisé lorsque les rejets sont basés sur des calculs employant des données d'activité (combustible utilisé, taux de production, etc.) et des facteurs d'émission ou des bilans massiques. Dans certains cas, des méthodes de calcul plus compliquées peuvent être appliquées, employant des variables telles que la température, la radiance totale, etc. ; 
- les données relatives aux rejets sont fondées sur des estimations non normalisées : E . E est utilisé lorsque les rejets sont déterminés par les meilleures hypothèses ou par des estimations d'experts qui ne sont pas fondées sur des références disponibles publiquement ou bien en cas d'absence de méthodologies d'estimation des émissions reconnues ou de directives de bonnes pratiques ; 
- les données relatives aux déchets sont fondées sur des pesées : pesage. Exemple : détermination de la quantités de déchets par pont bascule. 
(20) Référence de la méthode d'évaluation : si les données notifiées sont basées sur des mesures ou des calculs (M ou C), la référence de la méthode utilisée doit être indiquée. A cette fin, les désignations suivantes doivent être utilisées (en plus des codes M et C) : 
MÉTHODE UTILISÉE 
pour la détermination des rejets/ transferts hors du site 
DÉSIGNATION 
de la méthode utilisée 
Méthodes de mesure 
Norme de mesurage approuvée internationalement 
Désignation abrégée de la norme correspondante (par exemple EN 14385 : 2004) 
Méthode de mesure déjà prescrite par l'autorité compétente dans le cadre d'une licence ou d'un permis d'exploitation pour l'établissement concerné 
PER (*) 
Méthode de mesure nationale ou régionale obligatoire prescrite par la loi pour le polluant et l'établissement concerné 
NRO (*) 
Méthode de mesure alternative conforme aux normes de mesurage CEN/ ISO existantes 
ALT 
Méthode de mesure dont la performance est démontrée au moyen de matériels de référence certifiés et agréée par l'autorité compétente 
MRC 
Autre méthode de mesure 
AUT (*) 
Méthodes de calcul
Méthode de calcul approuvée internationalement 
Désignation abrégée de la méthode utilisée : ETS, GIEC, CEE-ONU/ EMEP 
Méthode de calcul déjà prescrite par l'autorité compétente dans le cadre d'une licence ou d'un permis d'exploitation pour l'établissement concerné 
PER (*) 
Méthode de calcul nationale ou régionale obligatoire prescrite par la loi pour le polluant et l'établissement concerné 
NRO (*) 
Méthode par bilan massique agréée par l'autorité compétente 
BMA (*) 
Méthode de calcul spécifique par secteur européenne 
CSS 
Autre méthode de calcul 
AUT (*) 
(*) En plus de l'abréviation de trois lettres (par exemple : NRO), la désignation abrégée (par exemple : VDI 3873) ou une brève description de la méthode peut être indiquée. 
(21) Masse accidentelle : part en kg/ an de la masse émise relative à des rejets d'origine accidentelle (non délibérée et exceptionnelle). 
3. Données relatives aux rejets dans l'eau 
POLLUANT 
MÉTHODE
d'évaluation
(M/ C/ E/ ILQ) 
RÉFÉRENCE
de la méthode d'évaluation
(pour M ou C
uniquement) 
TYPE 
de rejet
(isolé ou
raccordé) (22) 
CODE
de la masse d'eau
ou de la station d'épuration 
MASSE
émise totale
(en kg/ an) (23) 
DONT
masse accidentelle
(en kg/ an) 
DONT
masse importée
(en kg/ an) (24) 
POUR LES REJETS raccordés
uniquement (Type de rejet : R)
Rendement épuratoire de la station d'épuration externe
Rejet final (en kg/ an) (25)
Polluant 1 
Polluant 2 
... 
. 
(22) Préciser dans les cas suivants : 
- rejets isolés : rejet après station d'épuration interne ou directement dans le milieu naturel ; 
- rejets raccordés : rejet connecté à une station d'épuration extérieure à l'installation. 
(23) Masse émise totale : masse annuelle totale des rejets chroniques ou accidentels, canalisés ou diffus, d'un polluant de l'annexe II incluant la masse importée. Pour les rejets raccordés (type de rejet : R), la masse émise totale correspond au rejet avant raccordement (encore appelé rejet brut ). 
(24) Masse importée : masse de polluant (en kg) apportée par les eaux collectées sur le site de l'établissement provenant de la même masse d'eau superficielle (rivière, lac ou mer) que le rejet. 
(25) Rejet final : masse émise de polluant, déduction faite du produit du rendement de la station d'épuration extérieure pour ce polluant par la masse émise de polluant. Le rendement d'épuration est obtenu auprès de l'exploitant de la STEP. Si pour un polluant ce rendement n'est pas connu, sa valeur par défaut est nulle (la totalité du polluant est considérée comme rejetée au milieu naturel). 
POLLUANT 
MÉTHODE D'ÉVALUATION 
(M/ C/ E/ ILQ) (19) 
RÉFÉRENCE
de la méthode d'évaluation
(pour M ou C uniquement) (20)
ÉMISSION TOTALE 
(en kg/ an) 
DONT MASSE
accidentelle 
(en kg/ an) (23) 
Polluant 1 
Polluant 2 
... 
(23) Masse émise totale : masse annuelle totale des rejets chroniques ou accidentels, canalisés ou diffus, d'un polluant de l'annexe II incluant la masse importée. Pour les rejets raccordés (type de rejet : R), la masse émise totale correspond au rejet avant raccordement (encore appelé rejet brut ). 


6. Données relatives aux volumes d'eau rejetée 


TYPE DU PRÉLÈVEMENT
CODE SANDRE DE LA MASSE D'EAU 
ou nom du réseau de distribution 
VOLUME D'EAU 
(m ³ sur l'année de référence) 
NOMBRE DE JOURS 
travaillés (j) 
Eau de surface 
Eau souterraine 
Réseau de distribution 
Mer ou océan 
Données de production 
VOLUME D'EAU REJETÉE 
(m ³/ an) 
TYPE DE REJET 
(isolé ou raccordé)
CODE SANDRE 
du milieu récepteur 
CODE SANDRE DE LA STATION 
d'épuration externe (26) 
CHALEUR REJETÉE 
(Mth/ an)
Isolé 
Raccordé 
(26) Code de la station d'épuration externe : indiquer le code SANDRE de la station d'épuration (collectivité territoriale ou établissement public d'une collectivité territoriale ou personne morale privée. 
DÉCHET (27) 
QUANTITÉ
générée ou expédiée (en tonnes/ an)
MÉTHODE
d'évaluation 
(M/ C/ E/ pesage) 
RÉFÉRENCE
de la méthode d'évaluation 
(pour M ou Cuniquement)
CODE
de l'opération d'élimination ou de valorisation (28) réalisée par la société vers qui sont expédiés les déchets 
NOM ET ADRESSE
du site vers qui les déchetssont expédiés
POUR
les transferts vers l'étranger soumis à notification au titre du règlement (CE) n° 1013/2006, le numéro de notification 
POUR
les transferts de déchets dangereux vers l'étranger soumis à notification au titre du règlement (CE) n° 1013/2006, le nom et adresse du site de traitement final 
Déchet 1 
Déchet 2 
... 
(27) Déchet : préciser le code et la dénomination du déchet conformément à l'annexe II du décret n° 2002-540 du 18 avril 2002. 
(28) Codes de l'opération d'élimination ou de valorisation : les opérations d'élimination ou de valorisation sont codifiées à l'annexe IV du présent arrêté. 
DÉCHET (28) 
BÉNÉFICIE
du statut sortie
de déchet (oui/ non) 
CODE DE L'OPÉRATION
d'élimination ou
de valorisation
ORIGINE
géographique
(département ou pays) 
QUANTITÉ ADMISE 
(en tonnes/ an) 
QUANTITÉ TRAITÉE 
(en tonnes/ an) 
POUR LES TRANSFERTS
vers l'étranger soumis
à notification au titre 
du règlement (CE) n° 1013/2006, 
le numéro de notification 
Déchet 1 
Déchet 2 
... 
(28) Codes de l'opération d'élimination ou de valorisation : les opérations d'élimination ou de valorisation sont codifiées à l'annexe IV du présent arrêté. 
Nota. - Pour les installations de stockage, la déclaration comprend en outre la capacité restante au terme de l'année de référence (en m ³) 
Pour les installations : 
- dont les rejets de gaz à effet de serre ou de substances dommageables pour la couche d'ozone (CO2 issu de la biomasse, CO2 d'origine non-biomasse, CH4, N2O, CFC, HCFC, HFC, PFC, SF6, NF3) dépassent les valeurs fixées à l'annexe II ; 
- dont les rejets de composés organiques volatils (COV) font l'objet d'un plan de gestion de solvants au titre de l'article 28-1 de l'arrêté du 2 février 1998 ; 
- utilisant ou émettant des composés organiques volatils (COV) à mentions de danger H340, H350, H350i, H360D ou H360 F ou à phrases de risques R45, R46, R49, R60 ou R61 et substances halogénées de mentions de danger H341 ou H351 ou étiquetées R40 ou R68, telles que définies dans l'arrêté du 20 avril 1994 relatif à la déclaration, la classification, l'emballage et l'étiquetage des substances ; 
- de combustion de puissance thermique supérieure à 20 MW, et pour les polluants suivants : oxydes d'azote (NOx/ NO2), oxyde nitreux (N2O), oxydes de soufre (SOx/ SO2), dioxyde de carbone (CO2) d'origine non-biomasse, dioxyde de carbone (CO2) d'origine biomasse, méthane (CH4), poussières totales ; 
- d'incinération d'ordures ménagères et les installations d'incinération de déchets dangereux et pour les polluants suivants : oxydes d'azote (NOX/ NO2), oxydes de soufre (SOX/ SO2), chlore et composés inorganiques (en tant que HCl), fluor et composés inorganiques (en tant que HF), antimoine et ses composés (exprimés en tant que Sb), arsenic et composés (exprimés en tant que As), cadmium et composés (exprimés en tant que Cd), chrome et composés (exprimés en tant que Cr), cobalt et ses composés (exprimés en tant que Co), cuivre et composés (exprimés en tant que Cu), manganèse et composés (exprimés en tant que Mn), mercure et composés (exprimés en tant que Hg), nickel et composés (exprimés en tant que Ni), plomb et composés (exprimés en tant que Pb), PCDD + PCDF (dioxines + furannes), thallium et ses composés (exprimés en tant que Th), vanadium et ses composés (exprimés en tant que V) ; 
- dont les émissions dans l'air d'oxydes de soufre et autres composés soufrés, d'oxydes d'azote et autres composés oxygénés de l'azote, d'acide chlorhydrique, d'hydrocarbures non méthaniques, solvants et autres composés volatils dépassent les seuils fixés à l'annexe II, 
la déclaration des rejets détaille les modes de calcul des polluants concernés comprenant les informations suivantes : 
1. Informations relatives à la description de l'installation ou groupe d'installations sous forme de fiches de calcul : 
- informations administratives de l'installation (date d'autorisation, localisation, activité) ; 
- principales caractéristiques de l'installation et des procédés, notamment de dépollution ; 
- capacité de l'installation et volume d'activité annuel ; 
- hauteurs des cheminées et répartition des émissions par cheminée ; 
- nature, consommation, caractéristiques, notamment composition (teneur en eau, teneur en cendre, teneur en carbone, teneur en soufre) et pouvoir calorifique des combustibles utilisés ; 
- nature et rendement des procédés de dépollution. 
Les installations de stockage de déchets non dangereux fournissent également, concernant les installations de combustion du biogaz capté (torchères et équipements de valorisation), les informations suivantes : 
- débit de biogaz, méthode d'estimation, fréquence de la mesure et temps de fonctionnement ; 
- teneur en CH4 du biogaz, méthode d'estimation, fréquence de la mesure, 
et ceci, afin de calculer la quantité de méthane oxydé par combustion. 
2. Informations relatives au calcul des émissions : 
Ces informations seront fournies, par groupe installation ou groupe d'installations de même nature, en tant que de besoin : 
- détail des émissions de polluants par groupe d'installations de mêmes caractéristiques ; 
- mode de calcul des émissions de polluants et informations nécessaires à ce calcul, comme suit : 
BILAN MATIÈRE 
FACTEUR D'ÉMISSION (combustion) 
MESURE 
FACTEUR D'ÉMISSION 
hors combustion 
PLAN DE GESTION
de solvants (COVNM uniquement) 
CINÉTIQUE 
de dégradation 
(ISDND uniquement) 
Bilan matière portant sur les émissions polluantes et éléments permettant de l'établir. 
Quantité et caractéristiques des produits sortants (exemple : teneur en soufre, en solvants...). 
Consommation et caractéristiques des matières premières. 
Composition détaillée des rejets pour les composés organiques volatils et les gaz fluorés à effet de serre. 
Facteurs d'émissions de polluants utilisés. 
Résultats de la surveillance des rejets notamment flux annuel et concentrations moyenne mesurés aux points de rejets. 
Quantité et caractéristiques des produits sortants (exemple : teneur en soufre, en solvants...). 
Consommation et caractéristiques des matières premières. 
Tonnage annuel et caractéristiques moyennes des déchets incinérés. 
Report des informations relatives au PGS réalisé au titre de l'article 28-1 de l'arrêté du 2 février 1998. 
Quantités de polluants générées. 
Quantités de polluants captées pour valorisation, torchage et export. 
Méthode de référence. 
3. Informations supplémentaires pour les installations classées relevant du système d'échange de quotas d'émission de gaz à effet de serre : 
- détails des méthodes de quantification des émissions du CO2 déclarées dans le cadre du système d'échange de quotas d'émission de gaz à effet de serre (niveaux de méthode, dérogations éventuelles) ; 
- émissions relevant du système d'échange de quotas d'émission de gaz à effet de serre ; 
- nom, avis et rapport de l'organisme vérificateur visé par l'arrêté du 28 juillet 2005 susvisé. 
Les exploitants qui déclarent des sulfonates de perfluorooctane (SPFO) fournissent également les informations suivantes : 
- les quantités de SPFO stockées sur site, utilisées et éliminées ; 
- pour les installations de traitement de surface (traitements anti-buée pour le chromage dur [VI] non décoratif et les agents tensioactifs utilisés dans des systèmes contrôlés de dépôt électrolytique), la nature des procédés utilisés en référence aux meilleures techniques disponibles.