DÉCLARATION OU DEMANDE D'AUTORISATION CONCERNANT UN MOYEN OU UNE PRESTATION DE CRYPTOLOGIE
   Cocher la ou les cases correspondantes :

 L   Déclaration de fourniture et déclaration d'utilisation générale ;

 L   Déclaration de fourniture en vue de l'exportation ;

 L   Déclaration d'utilisation personnelle ;

 L   Demande d'autorisation de fourniture pour une durée de (a) ;L   Demande  d'autorisation  d'utilisation  générale  pour  une durée de (b) ;L   Demande d'autorisation d'utilisation personnelle pour une durée de (b) ;L   Demande d'autorisation d'exportation.

 A. - Désignation du déclarant ou demandeur d'autorisation

 A-1. - Société

 Nom, raison sociale Adresse et numéro de téléphone Numéro Siret A-2. - Particulier

 Nom et prénoms (joindre la photocopie de la carte d'identité ou du titre de séjour) Adresse et numéro de téléphone A-3. - Société et particulier

 Lieux d'utilisation du moyen de cryptologie (c) Réseaux et numéros d'appel (c)Besoins justifiant l'utilisation d'un moyen ou d'une prestation de cryptologie (uniquement dans le cas d'une demande d'autorisation d'utilisation) A-4. - Facultatif

 Personne pouvant fournir des informations techniques complémentaires

 Nom Numéro de téléphone B. - Désignation du moyen (B-1) ou de la prestation (B-2) auquel s'applique la déclaration ou la demande

 B-1. - Moyen

 Nom, raison sociale du fabricant Adresse Type (identification constructeur) Indiquer, le cas échéant, si le moyen a été (ou sera) soumis à l'agrément du ministère chargé des télécommunications

 Oui                  Non (d)

 Référence de l'agrément s'il a déjà été délivré B-2. - Prestation

 Liste des services de sécurité offerts (e)B-3. - Si la déclaration ou la demande met en oeuvre un ou des moyens ou prestations de cryptologie préalablement déclarés ou autorisés, indiquer ci-après (ou sur une feuille annexe), pour chacun d'eux, leur identification ainsi que la référence et la date de la déclaration ou de l'autorisationC. - Partie à remplir en cas de déclaration

 ou demande d'autorisation d'utilisation générale

 C-1. - Catégories éventuelles d'utilisateurs auxquels le moyen ou la prestation est destiné

 (cocher la ou les cases correspondantes)

 L   Grandes entreprises (préciser le secteur d'activité).

 L   P.M.E. (préciser le secteur d'activité).

 L   Administrations (à préciser).

 L   Autres cas (à préciser).

 C-2. - Domaines d'utilisation ou applications auxquels le moyen ou la prestation est destiné

 (décrire le ou les services fournis)

 D. - Parties à remplir en cas de demande d'autorisation

 de fourniture d'une prestation de cryptologie
   Je soussigné (nom, prénom) : représentant le fournisseur de la

prestation de cryptologie, objet de la présente demande d'autorisation de fourniture, certifie que celle-ci est conforme aux dispositions visées à l'article 4 (deuxième alinéa) du décret n° 92- du  dont j'ai prisconnaissance et que je m'engage à respecter.

 Date :Signature

 E. - Attestation à remplir dans tous les cas
   Je soussigné (nom, prénom) : , agissant en qualité de : , représentant le fournisseur - utilisateur (d)ci-dessus désigné certifie que les renseignements figurant sur cette déclaration - demande (d) et les renseignements techniques qui l'accompagnent sont exacts et ont été établis de bonne foi, toute fausse déclaration ou tout manquement aux engagements souscrits m'exposant au retrait de l'autorisation conformément aux dispositions de l'article 8 du décret n° 92- du sans préjudice d'autres poursuites.

 Date :Signature