39. 40. 41. Dysmorphoses dento-maxillo-faciales
   1. Il n'y a pas lieu d'effectuer un examen par tomodensitométrie en première intention dans le bilan radiographique des dents incluses.
   2. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient devant éventuellement avoir un traitement orthodontique, ou une reprise de traitement orthodontique, de répéter un examen téléradiographique plus d'une fois par an.
   3. Il n'y a pas lieu d'extraire d'une façon systématique quatre prémolaires chez un patient ayant une biproalvéolie sans anomalie d'alignement ni d'engrènement de ses arcades dentaires et ayant un bon équilibre fonctionnel.
   4. Il n'y a pas lieu, chez un enfant ayant un simple encombrement dentaire sans dysharmonie dento-maxillaire (macrodontie relative), d'effectuer des extractions de dents permanentes.
   5. Il n'y a pas lieu d'effectuer systématiquement un traitement d'orthodontie dento-maxillo-faciale mécanique de première intention pour réduire une infraclusie des dents antérieures.
   6. Il n'y a pas lieu, en cas de chevauchement incisif mandibulaire inférieur à 4 millimètres, de procéder à une extraction de quatre prémolaires, alors qu'il n'existe par ailleurs aucun trouble d'alignement, ni d'engrènement des arcades dentaires.

42. Traitement de l'adénome prostatique
   1. Il n'y a pas lieu, chez un homme sans antécédents urologiques et n'ayant d'autres symptômes que ceux d'une hypertrophie prostatique bénigne non compliquée, d'effectuer en première intention une urographie intraveineuse.
   2. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'association de 2 médicaments ou plus pour traiter les troubles mictionnels de l'hypertrophie prostatique bénigne.
   3. Il n'y a pas lieu d'utiliser des thérapeutiques instrumentales non chirurgicales (hyperthermie, thermothérapie, ultrasons focalisés, vaporisation et/ou photocoagulation au laser, dilatation au ballonnet ...) dans le traitement de l'hypertrophie prostatique bénigne.
   4. Il n'y a pas lieu de pratiquer une chirurgie préventive des complications de l'adénome prostatique chez un sujet asymptomatique.

43. Traitement du cancer de la prostate
   1. Il n'y a pas lieu de commencer le traitement d'un cancer localisé (1) de la prostate sans un diagnostic certain, affirmé par un examen anatomo-pathologique.
   2. Il n'y a pas lieu d'effectuer chez un malade atteint de cancer localisé de la prostate, des traitements à visée curatrice (2) autres que la prostatectomie radicale et la radiothérapie externe.
   3. Il n'y a pas lieu d'effectuer un traitement à visée curatrice clinique (prostatectomie radicale ou radiothérapie externe) dans les tumeurs de stade T1a, sauf chez les patients de moins de 65 ans ayant une tumeur de stade clinique T1a peu différenciée (3) (notamment sur des biopsies complémentaires réalisées par voie transrectale) ou une tumeur évolutive, en raison d'une augmentation des taux sériques de PSA.
   4. Il n'y a pas lieu d'effectuer un traitement à visée curatrice (prostatectomie ou radiothérapie externe) lorsque le bilan d'extension d'un cancer de la prostate a montré qu'il était de stade clinique T4 et/ou N1 et/ou M1.

44. Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
   Il n'y a pas lieu de pratiquer des EFR et/ou une gazométrie artérielle préopératoires, en dehors de la chirurgie thoracique, de la chirurgie abdominale haute et, pour toute autre chirurgie, en l'absence de facteurs de risque (maladie respiratoire connue dont la symptomatologie s'est modifiée depuis le dernier bilan fonctionnel disponible, bronchite chronique, tabagisme  20 paquets-année, obésité morbide, âge à 60 ans).

45. Vaso-dilatateurs, anti-ischémiques et vasculo-protecteurs, véinotoniques, dans la symptomatologie d'une insuffisance circulatoire cérébrale (4)
   L'insuffisance circulatoire cérébrale recouvre les troubles circulatoires aigus - infarctus cérébraux, accidents ischémiques transitoires - et certaines manifestations centrales et sensorielles réputées ischémiques, dénommées traditionnellement insuffisance circulatoire cérébrale chronique. Cependant, les données physiopathologiques indiquent que les situations d'insuffisance circulatoire cérébrale chronique sont exceptionnelles.
   Sont exclus du champ de ce thème la pathologie du vieillissement cérébral autre que vasculaire, les troubles sensoriels isolés, les vertiges et les manifestations ophtalmologiques du vieillissement.
   1. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des "vaso-dilatateurs et anti-ischémiques" dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ou dans leur traitement à la phase aiguë ou de récupération des séquelles (5).
   2. Il n'y a pas lieu de prescrire plus d'un médicament appartenant à la famille des "vaso-dilatateurs et anti-ischémiques" (6).
   3. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des "vasculo-protecteurs et veinotoniques" dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ou dans leur traitement, quelle que soit la phase - aiguë ou de récupération des séquelles.
   4. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des "vasculo-protecteurs et veinotoniques" dans l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique.

46. Veinotropes dans l'insuffisance veineuse des membres inférieurs (7)
   Le thème recouvre les veinotropes à indications phlébologiques. En sont exclus les indications proctologiques, gynécologiques, ophtalmologiques, le lymphoedème post-mastectomie.
   1. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope dans l'insuffisance veineuse des membres inférieurs, en l'absence de symptomatologie fonctionnelle (jambes lourdes, douleurs, impatience de primo-décubitus).
   2. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope en présence de maladie variqueuse asymptomatique.
   3. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope pendant plus de trois mois, sauf en cas de réapparition de la symptomatologie fonctionnelle, après l'arrêt du traitement.
   4. Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs spécialités veinotropes dans l'insuffisance veineuse des membres inférieurs.

47. Médicaments antidépresseurs
   Le traitement médicamenteux d'un patient déprimé n'est qu'un aspect de sa prise en charge, qui comporte d'autres mesures thérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles, psychothérapies comportementales ...) et la prise en compte de facteurs sociaux.
   Sont exclus de ce thème : les troubles paniques avec ou sans agoraphobie, les troubles obsessionnels compulsifs, l'énurésie de l'enfant, les algies rebelles.
   1. Il n'y a pas lieu d'associer systématiquement, en début de traitement, à un antidépresseur :
   - un anxiolytique ;
   - ou un hypnotique ;
   - ou un thymo-régulateur ;
   - ou un neuroleptique.
   Si l'importance de l'anxiété, de l'insomnie, de l'agitation, du risque de levée d'inhibition, justifie une coprescription, celle-ci doit être brève et rapidement réévaluée.
   2. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention plus d'un antidépresseur à doses antidépressives, lors de la mise en route du traitement d'un état dépressif.
   3. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement antidépresseur plus de 6 mois, après l'obtention de la rémission complète (8) de l'épisode dépressif, sauf en cas d'antécédents d'épisodes dépressifs majeurs caractérisés récurrents et rapprochés.

48. Hypolipidémiants
   1. Il n'y a pas lieu d'instaurer une prise en charge thérapeutique en cas d'hyperlipidémie sans confirmation de l'anomalie lipidique.
   2. Il n'y a pas lieu de prescrire des médicaments hypolipidémiants dans les hypercholestérolémies secondaires (9) ou iatrogènes, sans traiter la maladie causale ou arrêter le traitement responsable.
   3. Il n'y a pas lieu de prescrire des médicaments hypolipidémiants au cours de la grossesse, sauf en cas d'hypertriglycéridémie majeure.
   4. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicaments hypolipidémiants en prévention primaire (10), sauf si la diététique hypocholestérolémiante, effectivement menée pendant 3 à 6 mois, se révèle inefficace ; les hypercholestérolémies majeures familiales ne sont pas concernées.
   5. Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement hypolipidémiant en prévention primaire chez les personnes âgées de plus de 70 ans, sauf en cas d'hyperlipidémies sévères et en présence d'un autre facteur de risque vasculaire.
   6. Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs hypocholestérolémiants de la même classe pharmacologique.
   7. Il n'y a pas lieu d'associer statine et fibrate, en raison du risque d'addition des effets indésirables, notamment musculaires, sauf en cas d'hyperlipidémies sévères non contrôlées et associées à un risque vasculaire élevé.
   8. Il n'y a pas lieu, en cas d'hypertriglycéridémie isolée non accompagnée de diabète ou d'HDL bas, de prescrire un hypolipidémiant, sauf si le taux de triglycérides se maintient au-dessus de 4 g/l à jeun malgré des mesures diététiques spécifiques pour réduire le risque de survenue d'une pancréatite aiguë (11).
   9. Il n'y a pas lieu de prescrire de statines dans une hypertriglycéridémie endogène pure.

49. L'antibioprophylaxie en chirurgie
   L'antibioprophylaxie doit être réservée :
   - aux interventions associées à une fréquence élevée d'infection post-opératoire : chirurgie de classe II (Altemeier) ou chirurgie "propre-contaminée" (ouverture d'un viscère creux, notamment ceux normalement colonisés par une flore commensale tels le tube digestif, les voies respiratoires, le tractus génital, le tractus urinaire lorsque les urines sont stériles, les voies biliaires, ou en cas de rupture minime d'asepsie) ;
   - aux interventions de classe I ou chirurgie "propre", dont les complications sont rares, mais graves : infection ostéo-articulaire avec ou sans matériel étranger, infection sur prothèse par exemple.
   Ne sont pas concernées les chirurgies de la classe III, "contaminée" et de la classe IV, "sale", qui relèvent d'une antibiothérapie curative.
   1. Il n'y a pas lieu de débuter ou de poursuivre une antibioprophylaxie en dehors de la période per-opératoire, sauf indication précise justifiant sa poursuite jusqu'à 24 heures le plus souvent et jamais plus de 48 heures.
   2. Il n'y a pas lieu, même lorsque des drains ou cathéters restent en place, de prolonger l'antibioprophylaxie, ou de pratiquer des réinjections lors de leur ablation.
   (1) : Cancer de stade T1-2, NO, MO de la Classification TNM (version 1992).
   (2) : Ablation ou destruction du tissu cancéreux dans le but d'obtenir une guérison.
   (3) : Selon la classification simplifiée, "tumeur peu différenciée" = GLEASON 8 à 10 - OMS3.
   (4) : Il s'agit des spécialités regroupées sous les vocables, d'une part, "vaso-dilatateurs et anti-ischémiques", d'autre part, "vasculo-protecteurs et veinotoniques" dans les familles pharmaco-thérapeutiques citées dans le Vidal.
   (5) : Hormis les médicaments ayant l'indication par leur autorisation de mise sur le marché.
   (6) : Le bénéfice de leur association n'étant pas établi et compte tenu du risque d'effet indésirable.
   (7) : Il s'agit des spécialités à tropisme veineux regroupées sous le vocable "vasculo-protecteurs et veinotoniques" dans les familles pharmaco-thérapeutiques citées dans le Vidal.
   (8) : Rémission complète : période durant laquelle est observée une amélioration d'une qualité suffisante pour que le patient soit considéré comme asymptomatique.
   (9) : Dyslipidémies secondaires survenant au cours du diabète, de l'hypothyroïdie, du syndrome néphrotique ...
   (10) : Le terme de prévention primaire est utilisé en l'absence d'affection coronaire et celui de prévention secondaire chez les malades ayant déjà eu une affection coronaire.
   (11) : Entre 2 et 4 g/l à jeun, il convient de prodiguer des conseils hygiéno-diététiques.