1° Examen préalable à l'exposition

     L'article 12 du décret du 11 décembre 1948 modifié prescrit que soient pratiqués pour tout travailleur avant son admission au risque :

    Un examen clinique complet dont l'objet est de rechercher les antécédents et l'existence de symptômes significatifs par rapport au risque saturnin ;

    Des examens complémentaires portant sur l'état sanguin et la fonction rénale.

    L'ensemble de ces examens est nécessaire pour préciser les inaptitudes à l'admission au risque et constitue une base de référence indispensable pour l'interprétation du résultat des examens ultérieurs.

    Il est recommandé d'exclure de l'admission au risque les sujets dont on peut présumer que, du fait de leurs antécédents ou de leur état de santé, ils présentent une vulnérabilité particulière à l'égard de l'intoxication saturnine. En particulier, sont à considérer comme inaptes les sujets porteurs d'anomalies et affections hématologiques ou atteints de lésions des émonctoires (foie et rein), d'hypertension artérielle, de lésions nerveuses centrales ou périphériques, de lésions cutanées chroniques susceptibles de favoriser la pénétration du toxique ou préjudiciables aux mesures d'hygiène individuelle. Il est préférable également d'écarter de l'exposition au risque des sujets atteints d'onychophagie.

    En outre, en cas d'embauche d'un travailleur ayant été exposé au risque dans un emploi précédent, il y a lieu de tenir compte de l'existence éventuelle d'un état d'imprégnation de l'organisme par le toxique et, le cas échéant, d'apprécier l'intensité de cet état. Il convient alors de se référer aux critères définis aux paragraphes suivants.

      2° Surveillance des sujets exposés

    Les sujets exposés au risque d'intoxication saturnine doivent faire l'objet d'une surveillance médicale particulière réalisée par des examens cliniques et des examens biologiques.

    L'examen clinique doit être pratiqué au moins annuellement. Il a pour objet de mettre en évidence la survenue éventuelle, depuis le dernier examen, d'une affection susceptible de rendre l'intéressé plus vulnérable à l'égard du risque, également de dépister l'apparition de manifestations de l'intoxication saturnine. De plus, comme pour les travailleurs, il est l'occasion de vérifier l'adaptation des conditions de travail.

    Le médecin du travail reste toutefois libre de renouveler cet examen au cours de l'année s'il le juge utile compte tenu :

    Des antécédents du sujet ;

    Des constatations faites sur son état de santé ;

    Du résultat des mesures effectuées au poste et dans les locaux de travail rendant compte de l'intensité de l'exposition.

    Mais il importe surtout de prévenir l'apparition de troubles cliniques et, pour cela, de déceler aussi précocement que possible les réactions initiales de l'organisme à l'exposition au plomb, traduites par des variations de certains paramètres biologiques. Ceci explique l'importance accordée, dans la surveillance des sujets exposés, aux investigations biologiques, qui doivent, de façon systématique, être renouvelées au moins tous les six mois.

    L'augmentation de l'excrétion urinaire de l'acide delta amino lévulinique resultant de l'inhibition par le plomb de l'acide delta amino lévulinique déhydrase constitue l'une des manifestations les plus précoces.

    On considère comme physiologique un taux de 0,5 à 6 mg pour 1 000 ml d'acide delta amino lévulinique urinaire rapporté à une densité urinaire de 1,015 ou au gramme de créatinine.

    L'action toxique exercée par le plomb peut également être appréciée par son retentissement global sur la synthèse de l'hémoglobine, dont les valeurs normales pour 100 ml de sang se situent chez l'homme entre 14 et 18 grammes et de 12 à 16 grammes chez la femme.

    Le dosage systématique de l'urée a pour objet de donner une première indication sur la fonction rénale. La plupart des auteurs acceptent, comme physiologique, un taux de 0,25 à 0,50 g d'urée pour 1000 ml de sang. Toutefois, une très grande prudence est de règle dans l'interprétation des résultats, le taux de l'urée pouvant s'élever sous l'influence de facteurs tels que la restriction hydrique, le régime alimentaire, alors que la fonction rénale est normale. D'où la nécessité de pratiquer des épreuves complémentaires en cas d'élévation du taux au-delà de 0,50.

    Une variation modérée de ces paramètres témoigne d'une réaction de l'organisme. celle-ci reste néanmoins compatible avec le travail tant qu'elle se maintient dans les valeurs suivantes :

    10 a 20 mg pour 1000 ml d'acide delta amino lévulinique urinaire,

    Abaissement du taux de l'hémoglobine pouvant aller jusqu'à

 15 p 100 par rapport au dosage initial, sans toutefois que ce taux puisse être inférieur à 13 grammes pour 100 ml de sang chez l'homme, 12 grammes pour 100 ml chez la femme.

   lorsque de telles modifications sont retrouvées aux différents examens lors de la période initiale d'adaptation, ou surviennent chez un travailleur exposé depuis longtemps, le médecin du travail doit renforcer la surveillance biologique, afin de déterminer le mode évolutif de cette réaction de l'organisme.

    Pour adapter la fréquence à laquelle ces examens seront renouvelés, le médecin tient compte non seulement de l'état d'imprégnation du sujet, tel qu'il est manifesté par les variations biologiques, mais également de l'importance de l'exposition appréciée par le résultat des mesures effectuées sur le milieu de travail.

    Dans le cas où les valeurs biologiques témoignent d'une progression de l'imprégnation de l'organisme par le toxique au-delà des seuils définis ci-dessus et avant même l'apparition de toute manifestation clinique, les investigations complémentaires, définies à l'article 12 du décret du 11 décembre 1948 modifié, à savoir numération et formule sanguine, hématocrite, recherche et numération des hématies à granulations basophiles, créatinine sanguine, doivent être pratiquées.

    Devant une élévation confirmée du taux de l'urée sanguine au-delà de 0,50 gramme pour 1000 ml, une clairance glomérulaire permet d'apprécier la fonction rénale.

    Enfin, en cas de doute sur l'étiologie saturnine des anomalies biologiques, le médecin peut demander un dosage de la plombémie qui constitue l'un des examens spécifiques pour affirmer l'absorption et la rétention du plomb dans l'organisme. Encore convient-il de s'assurer que cet examen est fait dans des conditions rigoureuses (en particulier prélèvement en dehors du milieu de travail, après soin d'hygiène corporelle et vestimentaire) et par un laboratoire qualifié.

   Sont notamment à considérer comme inaptes et devant être mutés à un poste non exposé les sujets dont les valeurs de plusieurs des paramètres biologiques, retrouvés au moins lors de deux examens successifs, se situent ainsi :

    Acide delta amino lévulinique urinaire : supérieur à 30 mg pour 1000 ml ;

    Hémoglobine : abaissement supérieur à 20 p. 100 par rapport à l'examen initial ou taux inférieur à 12 grammes pour 100 ml chez l'homme, 11 grammes pour 100 ml chez la femme ;

    Hématie à granulations basophiles : taux de 2 pour 10000 hématies ou plus ;

    Taux de l'urée sanguine supérieur à 0,50 gramme pour 1000 ml, associé soit à un taux de la créatinine sanguine supérieur à 15 mg pour 1000 ml, soit à une clairance corrigée de la créatine inférieure à 80 ml par minute.

    De même, doivent être écartés les sujets présentant :

    Des manifestations d'intoxication saturnine proprement dite, notamment coliques de plomb, anémie, atteinte neurologique et insuffisance rénale ;

    L'un ou plusieurs troubles considérés comme facteurs d'inaptitude à l'admission au risque, tels que décrits précédemment et survenus depuis cette admission.