LISTE ET ORGANISATION
DES DONNÉES DE LA FICHE D'ENTREPRISE
I. - Identification de l'entreprise et données socio-économiques :
1° Entreprises :
― date de dernière mise à jour de la fiche ; 
― nom, raison sociale de l'entreprise ; 
― numéro SIREN (système d'identification du répertoire des entreprises).
― activité principale - code NAF (nomenclature d'activités françaises) ;
― secteur d'activité ; 
― nom, prénom, téléphone du chef d'entreprise.
2° Etablissement :
― nom de l'établissement ; 
― lieux de travail ; 
― activité principale, code NAF, secteur d'activité.
3° Effectifs :
― effectif total au 31 décembre 2... :
― dont :
― contrats à durée indéterminée (CDI) ;
― contrats à durée déterminée (CDD), dont CDD saisonniers : 
― salariés mis à disposition par une entreprise de travail temporaire (ETT) ou un groupement d'employeur (GE) ; 
― hommes ; 
― femmes ;
― jeunes de moins de 18 ans ;
― salariés âgés de plus de 50 ans.
II. ― Informations générales relatives à la santé et sécurité au travail :
1° Synthèse des accidents de travail et des maladies professionnelles (AT-MP) :
― par année N, N1, N2, N3 et N4 :
― effectifs en personnes physiques ; 
― nombre d'heures travaillées ; 
― nombre d'accidents de travail ;
― nombre de maladies professionnelles reconnues ; 
― nombre d'accidents de travail mortels ; 
― durée moyenne des arrêts de travail AT ; 
― taux de fréquence ; 
― taux de gravité ; 
― indice de gravité ; 
― taux de cotisation AT individualisé ou non ; 
― ristourne ou majoration sur cotisation ; 
― contrat de prévention ou autre dispositif d'aide ; 
― nombre de maladies à caractère professionnel.
― commentaires du médecin, notamment analyse des AT-MP et pathologies à caractère professionnel (sans le diagnostic).
2° Acteurs et moyens de prévention :
― nom, prénoms du médecin du travail et du conseiller en prévention qui suivent l'entreprise ou l'établissement ; 
― délégué du personnel (DP) : oui ― non ; 
― comité d'hygiène et de sécurité des conditions de travail (CHSCT) : oui ― non, commentaires sur les actions menées avec les représentants du personnel ;
― commission paritaire d'hygiène et de sécurité des conditions de travail : oui ― non, commentaires sur les actions menées dans ce cadre ; 
― document unique d'évaluation des risques : date de mise à jour et observations du médecin ;
― organisation des secours : oui ― non, et observations du médecin ;
― historique des formations en santé et sécurité au travail (SST) auxquelles le médecin du travail est associé (notamment en faveur des salariés intérimaires ou saisonniers). Pour chaque formation : date, intitulé et effectif concerné ; 
― autres formations SST dont le médecin a eu connaissance dans l'entreprise : oui ― non, commentaires du médecin du travail sur cette partie.
3° Remarques relatives à l'aménagement des lieux de travail et à l'organisation du travail :
Liste indicative des points à examiner (avec distinction entre locaux administratifs, ateliers de production, chantiers) :
― aménagement et hygiène des lieux de travail :
― entretiens, nettoyage, encombrement ; 
― aires de circulation ; 
― zones de danger ; 
― installations sanitaires ; 
― confort du poste de travail ; 
― destination et hébergement ; 
― prévention des incendies et explosions ; 
― évaluation des lieux de travail.
― ambiances des lieux de travail :
― aération, assainissement, ventilation ; 
― ambiance tempérée ou ambiance particulière ; 
― éclairage ; 
― bruit ; 
― manutention de charges ; 
― aménagement des locaux de stockage ; 
― évacuation des déchets ou animaux morts.
Pour les points concernés ci-dessus, le médecin note un commentaire.
― douches : oui ― non ;
― communication du diagnostic amiante au médecin du travail : oui ― non ;
― effectif des salariés soumis aux horaires habituels, travail de nuit, travail posté et horaires anormaux ;
― observations générales du médecin du travail sur le point II, 3.
III. ― Identification des facteurs de risque professionnels aux postes de travail :
― fiche d'exposition transmise par l'employeur : oui ― non, date de transmission ; 
― pour chaque poste de travail : détail des nuisances, effectif total concerné pour chacune d'elles, effectif du personnel permanent et effectif du personnel à durée déterminée ; 
― par poste de travail et pour chaque nuisance : nombre de salariés devant bénéficier d'une surveillance médicale renforcée (SMR) et réalité de l'exposition ;
― observations du médecin du travail sur ce point III.
IV. ― Préconisations du médecin du travail et suivi de ces préconisations :
1° Historique des préconisations avec pour chaque événement :
― date ;
― description de la situation de travail à améliorer ;
― les moyens d'évaluation (joindre la copie des résultats) ;
― les mesures de prévention préconisées ;
― les mesures mises en œuvre par l'employeur avec la date et le suivi.
2° Observations générales du médecin du travail sur ce chapitre IV.