MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE L'EMPLOI

 CERFA EN COURS 

 FICHE INDIVIDUELLE D'ADHÉSION (A REMPLIR POUR CHAQUE STAGIAIRE SOUS LA RESPONSABILITÉ DE L'ORGANISME)
   CADRE RESERVÉ A LA DIRECTION DÉPARTEMENTALE DU TRAVAIL ET DE L'EMPLOI

 N° de la convention :

 Validation du stage par le D.D.T.E. :
  Adhésion
  Prolongation :
  2e adhésion dans un autre organisme
   PARTIE A REMPLIR PAR L'ORGANISME

 1. Nom de l'organisme et adresse :

 2. Responsable de l'organisme assurant l'encadrement du stagiaire :

 Qualification :

 Identité :

 3. Date d'entrée en stage du stagiaire :

 4. Date de fin de stage :

 5. Quel est le type de travail qui sera confié au stagiaire ? Coder de 1 à 7 selon le tableau 1 figurant au dos du dernier feuillet de cette liasse

 6. Quel est le nombre mensuel d'heures de stage affectées au stagiaire ?
   PARTIE A REMPLIR PAR LE STAGIAIRE

 7. Nom, prénom du stagiaire :

 8. Adresse :

 9. N° de sécurité sociale :

 10. Date de naissance :

 11. Sexe : 1 homme, 2 femme

 12. Nom et adresse de l'agence locale pour l'emploi où vous êtes inscrit (A.N.P.E.) :

 13. Etes-vous dispensé de recherche d'emploi ? 1 oui, 2 non. Si oui ne répondez pas aux questions 14 et 15

 14. Depuis combien de mois êtes-vous inscrit à l'agence locale pour l'emploi ? Indiquez le nombre de mois. En cas de nouvelle adhésion, indiquez le nombre (éventuel) de mois d'inscription à l'agence entre le 1er et le 2e PIL

 15. Indiquez votre numéro d'inscription à l'agence locale pour l'emploi

 16. Quel est votre niveau de formation ? Indiquez ici la dernière classe fréquentée en codant de 0 à 9 selon le tableau 2 figurant au dos du dernier feuillet de cette liasse

 17. Quelle était la qualification de votre dernier emploi ? Cocher de 1 à 8 selon le tableau 3 figurant au dos du dernier feuillet de cette liasse

 18. Nature de l'allocation perçue lors de l'entrée en stage :

 A.S.S. :

 A.F.D. :
   Je soussigné déclare avoir pris connaissance de la convention de programme d'insertion locale et accepte d'adhérer à cette convention.

 Fait à , le  

 Signature :
   Feuillets : 1. S.E.S. ; 2. ASSEDIC ; 3. A.L.E. ; 4. Organisme ; 5. Stagiaire.
   Tableau 1 : Types de travaux proposés

 1. Travaux administratifs.

 2. Travail social ou socio-éducatif (services ou aides rendus aux personnes).

 3. Travail d'animation culturelle.

 4. Travaux liés à la protection de la nature ou à l'environnement.

 5. Travaux d'entretien d'équipements collectifs.

 6. Travaux de fabrication ou de montage.

 7. Autres travaux.
   Tableau 2 : Dernière classe fréquentée

 1. Université et école après le baccalauréat.

 2. I.U.T., B.T.S., B.T.S.A.

 3. Classe de terminale (baccalauréat, B.T., B.T.A., B.T.N.) et deuxième année de capacité en droit.

 4. Seconde, première (enseignement général, B.T., B.T.A., B.T.N.) et première année de capacité en droit.

 5. Année terminale de préparation au B.E.P., B.E.P.A., ou C.A.P. en deux ans.

 6. Année terminale de préparation au C.A.P. en trois ans ou C.A.P.A.

 7. Classe de 3e.

 8. Année non terminale de C.A.P., C.A.P.A., B.E.P., B.E.P.A.

 9. Toutes les classes de C.P.A., C.P.P.N., C.E.P., S.E.S., 6e, 5e, 4e.

 0. Autre.
   Tableau 3 : Qualification

 1. O.N.Q.

 2. O.Q.

 3. Contremaître, A.M.

 4. Employé administratif.

 5. Employé de commerce.

 6. Employé de service.

 7. Ingénieur, technicien, cadre.

 8. Autre.