Le présent certificat est établi uniquement à des fins vétérinaires. L'original du certificat doit accompagner l'expédition jusqu'au poste d'inspection frontalier. Il ne concerne que les animaux de la même catégorie, transportés dans le même wagon, camion, avion ou bateau et expédiés vers la même destination. Il doit être rempli dans les vingt-quatre heures précédant l'embarquement et tous les délais visés expirent à cette date.
   Numéro du certificat, attribué par l'autorité centrale compétente : ...
   Pays tiers d'expédition  : ...
   Autorité d'émission compétente : ...
   N° de permis CITES export : ...
   1. Identification des animaux.
   Nom scientifique, nom commun, pays d'origine et de provenance, numéro d'identification individuel (tatouage ou transpondeur implantable), endroit du marquage, sexe, date de naissance ou âge, nombre total d'animaux.
   2. Origine et destination.
   Les animaux visés ci-dessus sont expédiés de ... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant ... (nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou nom selon le cas), nom et adresse de l'exportateur, nom et adresse de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination.
   3. Renseignements sanitaires.
   Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que les animaux décrits ci-dessus répondent aux conditions suivantes :
   a) Proviennent d'un établissement placé sous surveillance vétérinaire permanente, où est appliqué un programme de surveillance sanitaire adapté des animaux au regard des maladies contagieuses de l'espèce incluant des analyses microbiologiques et parasitologiques ainsi que des autopsies ;
   b) Sont nés dans l'établissement d'origine et y sont restés depuis leur naissance ou ont été introduits dans l'établissement d'origine depuis au moins six mois ;
   c) Proviennent d'un établissement dans lequel aucun cas de tuberculose (Mycobacterium tuberculosis et Mycobacterium bovis) et de lyssaviroses (dont la rage) ou d'autres zoonoses n'a été constaté au cours des deux dernières années ;
   d) Proviennent d'un pays tiers dans lequel aucun cas de fièvres hémorragiques n'a été constaté au cours des deux dernières années ;
   e) Ont été placés, préalablement à leur exportation, dans une station de quarantaine conformément aux dispositions du code zoosanitaire international de l'Office international des épizooties pour une durée d'au moins 30 jours, dans laquelle, durant cette période :
   - tous les animaux ont été inspectés quotidiennement pour rechercher tout signe éventuel de maladie et être soumis, si nécessaire, à un examen clinique ;
   - tous les animaux trouvés morts pour quelque raison que ce soit ont fait l'objet d'une autopsie complète dans un laboratoire habilité à cette fin par l'autorité compétente ;
   - la cause de toute morbidité ou mortalité a été déterminée avant que le groupe auquel appartiennent les animaux soit libéré de la quarantaine ;
   f) Ont été soumis à au moins deux traitements contre les parasites internes et externes, l'un au début de la quarantaine et l'autre vers la fin de la quarantaine ;
   g) Ont été soumis, avec résultat négatif, à deux épreuves de dépistage de la tuberculose, effectuées à un intervalle d'au moins 2 semaines pendant les 30 jours précédant le chargement ;
   h) Ont été soumis à une épreuve diagnostique, avec résultat favorable, pour la recherche des entérobactéries pathogènes (Salmonella, Shigella et Yersinia) ;
   i) Ont été soumis, pour les macaques (Macaca spp.) à une épreuve de dépistage sérologique avec résultat négatif de l'herpès virose B, réalisé le ... (joindre les rapports d'analyse) dans un laboratoire autorisé ;
   j) Ont été examinés le jour de leur chargement et ne présentent aucun signe clinique de maladie ou de suspicion de maladie et ont été jugés aptes au transport,
   - que j'ai reçu du propriétaire ou de son représentant une déclaration attestant :
   - que jusqu'à leur expédition sur le territoire français les animaux décrits dans le présent certificat ne seront pas en contact avec des animaux ne présentant pas un statut sanitaire équivalent ;
   - que tous les véhicules de transport et conteneurs dans lesquels les animaux seront embarqués conformément aux normes internationales applicables au transport d'animaux vivants seront préalablement nettoyés et désinfectés à l'aide d'un désinfectant officiellement agréé et ils sont conçus de telle sorte que les fèces, l'urine, la litière ou l'alimentation ne puissent pas s'écouler pendant le transport.
   Ce certificat est valable cinq jours à compter de la date du chargement.
   Fait à ..., le ...
   Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé).
   Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire officiel.