Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du JO à l'adresse suivante :

http://legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20150416&numTexte=24&pageDebut=06755&pageFin=06759

DEMANDE DE REMBOURSEMENT PARTIEL DE LA TICPE
Transporteurs routiers
(Au titre des articles 265 septies et octies du code des douanes)
Cadre I 
Choix du régime
Cochez la case correspondante (1) :
□ Véhicules de transport public routier en commun de voyageurs
ou
□ Véhicules de transport routier de marchandises
(1) Si l'opérateur exerce une double activité (transport de marchandises et transport de voyageurs), il doit déposer deux demandes de remboursement, une pour chacun des régimes. 
Cadre II
Période semestrielle et année concernées
Sélectionnez la période et l'année concernées par votre demande :
□ Du 1er janvier au 30 juin ou □ Du 1er juillet au 31 décembre
Cadre III
Informations sur le bénéficiaire
Raison sociale de l'entreprise (ou nom, prénom de l'exploitant le cas échéant) :
Numéro SIREN : 
Numéro de TVA intracommunautaire pour les entreprises installées hors de France : 
N° redevable TSVR (le cas échéant) : 
Etat membre : 
Adresse : 
Activité (code APE délivré par l'INSEE) : 
Personne à contacter (nom, prénom et fonction) : 
Téléphone : 
Télécopie : 
Mél :
Cadre IV
Nombre total de véhicules repris dans la demande (2)
(2) Total des véhicules pour lesquels le remboursement est demandé figurant au tableau ci-après dénommé état du parc . 
Cadre V
Calcul du remboursement partiel de TICPE
Le calcul est effectué, au choix de l'opérateur, en appliquant :
- soit les taux régionaux (3) : nombre de litres pour lequel le remboursement est demandé, détaillé par région d'achat, et par montant du remboursement correspondant :
NOMBRE DE LITRES DE GAZOLE ACQUIS 
en France sans décimale [a]
TAUX DE REMBOURSEMENT 
(en €/hl) [b]
MONTANT DU REMBOURSEMENT 
([a] x [b])/100
Alsace
Aquitaine
Auvergne
Basse-Normandie
Bourgogne
Bretagne
Centre
Champagne-Ardenne
Corse
Franche-Comté
Haute-Normandie
Ile-de-France
Languedoc-Roussillon
Limousin
Lorraine
Midi-Pyrénées
Nord - Pas-de-Calais
Pays de la Loire
Picardie
Poitou-Charentes
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Rhône-Alpes
TOTAL :
- soit le taux forfaitaire (4), uniquement pour les entreprises qui ont acheté du gazole dans au moins trois régions différentes :
NOMBRE DE LITRES SANS DÉCIMALE 
[a]
TAUX FORFAITAIRE 
(en €/hl) [b]
MONTANT DU REMBOURSEMENT 
([a] x [b])/100
TOTAL :
(3) Ne remplir cette rubrique que dans le cas d'une demande de remboursement aux taux régionaux. Il est rappelé que les factures d'achat du gazole peuvent être exigées. (4) Ne remplir cette rubrique que si vous optez pour le taux forfaitaire. Il est rappelé que les factures d'achat du gazole peuvent être exigées. 
Cadre VI
Etat du parc de véhicules ouvrant droit au remboursement partiel de TIC au dernier jour du semestre (5)
Les informations obligatoires doivent être remplies quel que soit le régime de remboursement souhaité.
Une fois ces rubriques renseignées, vous devez remplir les colonnes correspondant à votre activité :
- soit la colonne transport public routier en commun de voyageurs ;
- soit les rubriques transport de marchandises .
(5) En cas de cessation d'activité, au dernier jour d'activité. 
INFORMATIONS OBLIGATOIRES
TRANSPORT 
public routier en commun de voyageurs
TRANSPORT DE MARCHANDISES
N° d'ordre (6)
Numéros d'immatriculation des véhicules (7)
Genre du véhicule (case J.1 genre national du certificat d'immatriculation)
Numéros VIN (8)
Véhicule ayant déjà fait l'objet d'un précédent remboursement (O) si oui, (N) si non
Kilométrage affiché au compteur au dernier jour du semestre ou au dernier jour d'exploitation du véhicule
Pour chaque véhicule que vous n'exploitez plus au dernier jour du semestre : indiquez la date de fin d'exploitation du véhicule (9)
Nombre de litres de gazole consommé acquis en France ouvrant droit au remboursement sans décimale (a) (10)
Nombre de places assises y compris celle du conducteur (case S.1 du certificat d'immatriculation)
Situation du demandeur : P, L ou SL (11) 
Si L ou SL, indiquez la date de début et de fin du contrat de location ou de sous-location
PTAC /PTRA en tonnes
Véhicule déclaré à la TSVR (O) si oui, (N) si non
(6) Dans une série continue, en commençant par 1. Un seul numéro doit être attribué par camion.
(7) Si les véhicules sont immatriculés dans un des pays de l'Union européenne autre que la France, joignez les copies des certificats d'immatriculation numérotées dans le même ordre.
(8) Obligatoire s'il s'agit de véhicules immatriculés dans l'un des pays de l'Union européenne.
(9) Indiquez la date de la cession, de la destruction, du retrait de la circulation, de la mise en location, de l'exportation ou de la fin du contrat de location du véhicule, si ce dernier n'est plus exploité au dernier jour du semestre.
(10) Si les véhicules mentionnés au tableau A ont fait l'objet au préalable pour la même période d'un remboursement du différentiel de taxation au titre du système SCCC, système de comptabilisation des consommations de carburant (article 265 B du code des douanes), vous ne pouvez pas obtenir un double remboursement au titre des consommations à l'arrêt.
Ainsi, vous devez déduire du nombre total de litres de gazole (a) de ce tableau le nombre de litres consommés à l'arrêt inscrit sur le formulaire n°14637*01 afin de déterminer le nombre de litres ouvrant droit au remboursement au titre de l'article 265 septies du code des douanes.
(11) Indiquez la lettre dans la case correspondant à votre situation : propriétaire (P), locataire (L) et sous-locataire (SL) titulaire d'un contrat de crédit-bail ou de location de deux ans ou plus.
Nombre total de véhicules :
Nombre total de litres :
Raison sociale : SIREN : Semestre/année : 
La demande de remboursement doit être adressée :
- auprès du bureau de douane compétent ;
- à partir du premier jour ouvrable suivant la fin du semestre considéré et au plus tard avant le 31 décembre de la deuxième année qui suit.
Pièces à joindre à la demande :
- un relevé d'identité bancaire (RIB) faisant figurer vos coordonnées sous forme d'IBAN et de BIC ;
- copie du contrat de location, sous-location, ou de crédit-bail, le cas échéant ;
- mandat donné par le bénéficiaire à un mandataire pour déposer sa demande, le cas échéant ;
- copie des certificats d'immatriculation des véhicules immatriculés dans un des pays de l'Union européenne, le cas échéant ;
- copie des factures d'acquisition du gazole en France métropolitaine pour les exploitants ou les personnes dont le siège social est situé dans un des pays de l'Union européenne, le cas échéant ;
- copie de l'arrêté préfectoral relatif à la circulation d'un petit train routier touristique, le cas échéant.
Cadre VII
Enregistrement de la déclaration
Je certifie exactes les mentions de la présente déclaration et m'engage à présenter, à première réquisition du service des douanes, les factures d'achat de gazole en France et tous les justificatifs des éléments déclarés dans la demande. Les factures et autres justificatifs liés aux véhicules doivent être présentés par véhicule.
Fait à, le
Signature :
Nom, prénom et qualité (12) :
Cachet de l'entreprise :
Réservé au bureau de douane pour l'enregistrement de la demande
N° d'enregistrement de la déclaration : Cachet dateur
Date et visa du chef de service pour la validation de la liquidation du remboursement
(Nom, prénom et qualité)
Raison sociale : SIREN : Semestre/année : 
(12) Lorsque l'entreprise confie le dépôt de sa demande à un tiers (par exemple son mandataire), celui-ci signe en portant la mention :  Mme, M. X, société Y, agissant au nom et pour le compte de l'entreprise indiquée ci-dessus  et joint le mandat qui lui a été donné à cet effet.