Valorisation des activités cliniques
Les partenaires conventionnels partagent la volonté de mieux valoriser l’activité clinique des médecins en veillant au respect de l’équité tarifaire entre les différentes spécialités médicales.
Dans ce but, les partenaires conventionnels conviennent de :
1. mieux identifier les situations cliniques et leurs implications en termes de prise en charge et de parcours des patients ;
2. favoriser l’intervention ambulatoire coordonnée des médecins de premier et second recours autour des patients qui le nécessitent, notamment lorsqu’une prise en charge rapide en ville permet d’éviter l’hospitalisation ;
3. mettre en place des consultations différenciées en fonction de leur niveau de complexité ou de leur enjeu en termes de santé publique.
A ce titre, ils s’entendent sur un regroupement des consultations en quatre grands ensembles correspondant à des situations cliniques ou des modalités de prise en charge de niveau de complexité croissant.
D’ores et déjà, la présente convention liste un certain nombre de consultations correspondant à ces quatre grands ensembles. Les partenaires conventionnels s’accordent pour que, dès 2018, des travaux soient menés en vue d’enrichir la liste des situations cliniques correspondant à la prise en charge, dans le cadre du parcours de soins, de patients présentant une pathologie complexe ou très complexe. Ces travaux porteront également sur les visites à domicile.
La mise en œuvre d’un certain nombre de mesures figurant aux articles 28.1 et suivants est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale.
Article 28.1 La consultation de référence
Acte de référence de la nomenclature clinique, cette situation correspond à la consultation habituelle du médecin définie dans la liste des actes et prestations prévue à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale dans les situations suivantes :
- suivi de pathologies chroniques stables ;
- prise en charge de pathologies aigües ne présentant pas de critère de sévérité ;
- recours non liés au traitement d’une affection évolutive.
Elle correspond également aux niveaux CCMU 1 et 2 du médecin urgentiste exerçant dans un service d’urgence privé autorisé par l’ARS.
Afin de permettre aux médecins généralistes et médecins à expertise particulière (MEP) de secteur à honoraires opposables et secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, définis aux article 40 et suivants, de bénéficier d’une valeur de la consultation équivalente à celle des autres spécialistes, qui peuvent facturer la MPC définie à l’article 2 bis de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), une majoration équivalente, applicable à la consultation de référence ou à la visite est créée.
Cette majoration, dénommée Majoration pour les médecins généralistes (MMG), est mise en place avec une valeur de 2 euros au 1er mai 2017. Cette majoration MMG est également applicable par les médecins généralistes et les médecins à expertise particulière exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent lorsqu'ils pratiquent les tarifs opposables pour les patients bénéficiaires de la CMU complémentaire et pour les patients disposant d'une attestation de droit à l'ACS.
Afin de simplifier la facturation des médecins, la facturation de la majoration MMG s'effectue sous les cotations suivantes : G (correspondant à la facturation de la C+MMG), GS (correspondant à la facturation de la CS+MMG), VG (correspondant à la facturation de la V+MMG) et VGS (correspondant à la facturation de la VS+MMG).
Les partenaires conventionnels s’accordent pour ouvrir, à compter du 1er avril 2018, la cotation des majorations cliniques visées au présent article aux médecins exerçant en secteur à honoraires différents lorsqu’ils pratiquent les tarifs opposables.
La mise en œuvre de cette ouverture est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale pour les actes et majorations cliniques y figurant.
La consultation des psychiatres, neuropsychiatres et neurologues (CNPSY) est portée de 37 euros à 39 euros au 1er juillet 2017.
Article 28.2 Les consultations coordonnées
Ces consultations s’inscrivent dans cadre du parcours de soins établi entre le médecin traitant et le médecin correspondant, hors situation complexe.
28.2.1 Les consultations coordonnées et de suivi par le médecin correspondant réalisées dans le cadre du parcours de soins, avec retour d’information vers le médecin traitant
Pour ces consultations, la valeur de la MCS (majoration de coordination du médecin correspondant pour le retour d’information vers le médecin traitant) et celle de la MCG (majoration de coordination du médecin généraliste pour le retour d’information vers le médecin traitant) sont portées de 3 à 5 euros au 1er juillet 2017 conformément aux dispositions prévues à l’annexe 11.
28.2.2 Les consultations de suivi de l’enfant de moins de 6 ans par les médecins généralistes et les pédiatres
Les partenaires conventionnels proposent la création d’une majoration unique pour la prise en charge des enfants de 0 à 6 ans par le médecin généraliste, Majoration Enfant pour les médecins Généralistes (MEG), d’une valeur de 5 euros, applicable quel que soit le secteur d’exercice du médecin, qui permettrait de rémunérer les consultations réalisées pour ces enfants à hauteur de 30 euros, au 1er mai 2017. Cette majoration se substituerait aux majorations MNO et MGE.
Pour les pédiatres, ils proposent la création d’une, majoration spécifique, Nouveau Forfait Pédiatrique - (NFP), applicable quel que soit le secteur d’exercice du médecin avec une valeur de 5 euros, au 1er mai 2017, afin de valoriser la consultation, pour les nourrissons de 0 à 2 ans.
Pour les pédiatres de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants, ils proposent la création d’une majoration spécifique, Nouveau Forfait Enfant - (NFE) d’une valeur de 5 euros, au 1er mai 2017, afin de valoriser les consultations pour les enfants de 2 à 6 ans et pour les consultations des enfants de 6 à 16 ans qui ne sont pas adressés par le médecin traitant.
Pour les pédiatres de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants, ils proposent la création d’une majoration spécifique, Majoration Enfants pour le médecin Pédiatre (MEP), d’une valeur de 4 euros, au 1er mai 2017, qui serait cumulable avec les majorations (NFP) et (NFE), pour les consultations des enfants de 0 à 6 ans.
Ces trois majorations ne seraient pas cumulables avec la MCS et la MPC.
Ces nouvelles majorations remplaceraient les majorations FPE, MNP, MPE.
28.2.3 Les consultations correspondant au niveau CCMU 3 du médecin urgentiste exerçant dans un service d’urgence privé autorisé par l’ARS
Les partenaires conventionnels proposent également la création d’une consultation dénommée U03 pour valoriser la consultation de niveau CCMU 3 réalisée par un médecin urgentiste exerçant dans un service d’urgence privé autorisé par l’ARS, à tarif opposable et d’une valeur de 30 euros, au 1er janvier 2018.
28.2.4 Les consultations réalisées par un médecin correspondant pour un patient adressé par son médecin traitant pour une prise en charge dans les 48 heures
En complément de la consultation coordonnée et de suivi par le médecin correspondant dans le parcours de soins avec retour d’information vers le médecin traitant, les partenaires conventionnels, soucieux de réduire des hospitalisations évitables, souhaitent valoriser l’orientation par le médecin traitant et la prise en charge du patient dans les plus brefs délais par un médecin correspondant dans les conditions définies à l’article 18.3.
La prise en charge par le médecin correspondant sollicité doit intervenir dans les 48 heures suivant l’adressage par le médecin traitant.
La consultation du médecin traitant adressant ainsi le patient à un autre spécialiste est valorisée par la création d’une majoration spécifique, dénommée MUT (Majoration d’Urgence du médecin Traitant), d’un montant de 5 euros, au 1er janvier 2018.
La consultation réalisée sous 48 heures par le médecin correspondant sollicité par le médecin traitant, est valorisée par la création d’une majoration spécifique, dénommée MCU (Majoration Correspondant Urgence), d’un montant de 15 €, au 1er janvier 2018. Cette majoration ne s’applique pas aux psychiatres qui bénéficient d’une majoration spécifique.
Ces majorations ne sont pas cumulables avec les autres majorations applicables dans le cadre de la permanence des soins.
Ces majorations peuvent être facturées uniquement en cas de respect des tarifs opposables.
28.2.5 Les consultations réalisées en urgence par le médecin traitant en réponse à une demande du centre de régulation des appels dans le cadre de l’aide médicale urgente (centre 15 ou 116 117)
Au regard des difficultés rencontrées par les médecins lorsqu’ils sont sollicités pour une prise en charge en urgence, est créée au 1er janvier 2018 une majoration d’un montant de 15 euros dénommée MRT (majoration médecin traitant régulation) valorisant la consultation réalisée en urgence par le médecin traitant, quel que soit son secteur d’exercice, pour l’un de ses patients à la demande du centre de régulation médicale des urgences (centre 15 ou 116 117) pendant les horaires habituels de ses consultations. Le médecin doit pouvoir attester d’avoir été appelé par la régulation médicale.
Cette majoration peut être facturée uniquement en cas de respect des tarifs opposables.
Cette majoration n’est pas cumulable avec les autres majorations qui peuvent exister dans le cadre de la permanence des soins.
Les partenaires conventionnels conviennent d’examiner les conditions d’une ouverture aux prises en charge en urgence après une régulation médicale validée par les instances conventionnelles locales et fondée sur une organisation territoriale mise en place dans le cadre d’un projet de santé et répondant à un cahier des charges validé par l’ARS.
Les partenaires conventionnels s’accordent pour ouvrir, à compter du 1er avril 2018, la cotation des majorations cliniques visées aux articles 28.2.1 à 28.2.5 aux médecins exerçant en secteur à honoraires différents lorsqu’ils pratiquent les tarifs opposables.
La mise en œuvre de cette ouverture est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale pour les actes et majorations cliniques y figurant.
Article 28.3 Les consultations complexes
Ces consultations correspondent à la prise en charge, dans le cadre de parcours de soins, de patients présentant une pathologie complexe ou instable ou à des situations cliniques comprenant un fort enjeu de santé publique (dépistage, prévention…).
Afin de mieux répondre à cette complexité et/ou à ces enjeux, les partenaires conventionnels proposent l’inscription dans la liste des actes et prestations définie à l’article L. 162-1-7 du code de nouvelles consultations ou la revalorisation de consultations déjà existantes couvrant les situations suivantes.
28.3.1 Consultations à fort enjeu de santé publique
Afin de répondre à certains enjeux de santé publique, les partenaires conventionnels souhaiteraient que soient créées ou mieux valorisées :
- la première consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles pour les jeunes filles de 15 à 18 ans, dénommée CCP (Consultation de Contraception et Prévention), réalisée à tarif opposable par le médecin généraliste, le gynécologue ou le pédiatre qui serait valorisée à hauteur de 46 euros, au 1er novembre 2017 ; cette consultation serait prise en charge à 100 % ;
- une consultation de suivi et coordination de la prise en charge des enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d’obésité, dénommée CSO (Consultation Suivi de l’Obésité), réalisée à tarif opposable par le médecin traitant de l’enfant qui serait valorisée à hauteur de 46 euros, au 1er novembre 2017 ; cette consultation pourrait être facturée au maximum deux fois par an ;
- certaines consultations du nourrisson :
- consultations pour les 3 examens obligatoires de l’enfant donnant lieu à certificat (8ème jour, 9ème mois ou 10ème mois et 24ème ou 25ème mois), dénommée COE (Consultation Obligatoire de l’Enfant), réalisées à tarif opposable par un médecin (généraliste ou pédiatre) qui serait valorisée à hauteur de 39 euros à compter du 1er mai 2017 et 46 euros à compter du 1er novembre 2017 ;
- consultation réalisée pour un nouveau-né nécessitant un suivi spécifique entre le jour de sortie de la maternité et le 28ème jour de vie, par un pédiatre. Cette consultation dénommée CSM (Consultation de Sortie Maternité), réalisée à tarif opposable, serait valorisée à hauteur de 46 euros, au 1er novembre 2017.
Dans le cadre de la mise en œuvre des deux consultations précitées, la majoration FPE du généraliste serait supprimée au 1er mai 2017 et la majoration MBB du pédiatre au 1er novembre 2017.
- consultation annuelle de suivi et de coordination de la prise en charge d'un enfant autiste par un généraliste, un pédiatre ou un psychiatre, dénommée CSE (consultation suivi de l'enfant) réalisée à tarif opposable, qui serait valorisée à hauteur de 46 euros.
Cette valorisation sera mise en œuvre au sous réserve de la modification de la liste des actes et prestations définies à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. La mise en oeuvre de ces mesures tarifaires est soumise au délai défini à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.
28.3.2 Consultation de prise en charge, dans le cadre de parcours de soins, de patients présentant une pathologie complexe ou instable
Les partenaires conventionnels conviennent également de la nécessité de mieux valoriser la prise en charge des situations cliniques complexes suivantes, réalisées dans le cadre du parcours de soins et entendent favoriser la création des consultations suivantes :
- consultation spécifique de prise en charge d’une pathologie endocrinienne de la grossesse (diabète, hyperthyroïdie…) réalisée à tarif opposable par un endocrinologue ou un gynécologue qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée PEG (Pathologie Endocrinienne de la Grossesse), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants, avec un maximum de 4 consultations par grossesse ;
- première consultation spécifique de prise en charge d’un trouble grave du comportement alimentaire (anorexie mentale, obésité morbide) réalisée par un endocrinologue ou, pour l’anorexie mentale, par un pédiatre, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée TCA (Trouble du Comportement Alimentaire), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- consultation spécifique de prise en charge coordonnée des patients cérébro-lésés ou traumatisés médullaires, réalisée par le neurologue ou le médecin de médecine physique et réadaptation (MPR) qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée MCT (Majoration patients Cérébrolésés ou Traumatisés) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants, avec un maximum de 4 consultations par an ;
- consultation spécifique de prise en charge coordonnée des patients présentant des séquelles lourdes d’AVC, réalisée par le neurologue ou le médecin MPR, qui serait valorisée, par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée SLA (Séquelles Lourds AVC) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants, avec un maximum de 4 consultations par an ;
- première consultation spécifique de prise en charge de scoliose grave évolutive de l’enfant ou de l’adolescent, par le rhumatologue, le médecin MPR ou le chirurgien, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée SGE (Scoliose Grave de l’Enfant) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- consultation spécifique de prise en charge d’un patient atteint de sclérose en plaques, de maladie de Parkinson ou d’épilepsie instable, en cas d’épisode aigu ou de complication, par un neurologue, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée PPN (Prise en charge Pathologies Neurologiques), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ; cette consultation serait facturable une fois par an ou en cas d’aggravation ou d’épisode aigu ;
- consultation spécifique d’un patient pour la prise en charge par un pneumologue d’un asthme déstabilisé qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée MCA (Majoration Consultation Asthme déstabilisé), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ; cette consultation serait facturable une fois par an ou en cas de décompensation ;
- consultation spécifique de prise en charge d’un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde évolutive, en cas d’épisode aigu ou de complication, par un rhumatologue qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée PPR (Prise en charge Polyarthrite Rhumatoïde) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ; cette consultation serait facturable une fois par an ou en cas d’aggravation ou d’épisode aigu.
Certaines consultations complexes seraient accessibles dans les mêmes conditions aux pédiatres présentant une compétence spécifique dans les domaines suivants :
- pneumopédiatrie pour la consultation de prise en charge d’un asthme destabilisé (consultation avec majoration MCA)
- neuropédiatrie pour la consultation de prise en charge d’une épilepsie instable (consultation avec majoration PPN) ou pour la consultation spécifique de prise en charge coordonnée d’un patient cérébro-lésé ou traumatisé médullaire (consultation avec majoration MCT)
Ils proposent également la création des consultations spécifiques suivantes :
- Consultation annuelle pour le suivi de second recours réalisé à tarif opposable pour les enfants de moins de 7 ans, nés prématurés de 32 semaines d’aménorrhée (SA) plus 6 jours à 36 SA plus 6 jours, par un pédiatre, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée MSP (Majoration Suivi Prématurés) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants;
- première consultation de prise en charge d’un couple dans le cadre de la stérilité, réalisée par un gynécologue, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée MPS (Majoration pour Prise en charge de la Stérilité) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants.
L’ensemble de ces valorisations seraient mises en œuvre au 1er novembre 2017.
28.3.3 Les consultations correspondant au niveau CCMU 4 et 5 du médecin urgentiste exerçant dans un service d’urgence privé autorisé par l’ARS
Les parties signataires souhaitent également que soit créée une consultation dénommée U45 pour valoriser les interventions de niveau CCMU 4 et 5 réalisées par un médecin urgentiste exerçant dans un service d’urgence privé autorisé par l’ARS, à tarif opposable et qui serait valorisée à 46 euros à compter du 1er janvier 2018.
28.3.4 Revalorisation de certaines consultations complexes de la NGAP et création de nouvelles consultations complexes
Les partenaires conventionnels conviennent de revaloriser les consultations suivantes :
- Consultation pour la prescription de certains types d’appareillage de première mise réalisée par le médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation, qui est valorisée à 46 euros. La majoration MTA est donc portée à 23 euros ;
- Consultation en présence de la famille, d'un tiers social ou médico-social, par le psychiatre et pédopsychiatre pour un enfant présentant une pathologie psychiatrique grave, qui est valorisée par le biais de la MPF portée à 20 euros ;
- Consultation annuelle de synthèse familiale pour le psychiatre et pédopsychiatre pour un enfant présentant une pathologie psychiatrique grave relevant d'une ALD, qui est valorisée par le biais de la MAF portée à 20 euros ;
- Consultation pour diabète compliqué insulino dépendant ou insulino requérant ou première consultation pour endocrinopathie complexe réalisée par l’endocrinologue ou le médecin spécialiste en médecine interne disposant d’une compétence en diabétologie, qui est valorisée à 46 euros. La majoration MCE est donc portée à 16 euros.
L’ensemble de ces valorisations entrent en vigueur le 1er novembre 2017.
- Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires (CSC), qui est portée à 47,73 euros. au 1er juillet 2017.
Les partenaires conventionnels proposent également la création des consultations suivantes :
- Première consultation spécifique de prise en charge d’une tuberculose, réalisée par un pneumologue, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros, dénommée MPT (Majoration de Prise en charge de la Tuberculose), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- Première consultation spécifique de prise en charge pour un patient atteint de thrombophilie grave héréditaire, par un médecin vasculaire, un gynécologue ou gynécologue obstétricien dans le cadre du suivi de la grossesse ou un cardiologue, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros, dénommée PTG (Première consultation Thrombophilie Grave), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- Consultation spécifique de prise en charge d’un enfant atteint d’une pathologie oculaire grave (glaucome congénital, cataracte congénitale, dystrophie rétinienne, nystagmus avec malvoyance, strabisme complexe, rétinopathie des prématurés) ou d’une pathologie générale avec déficience grave (déficience neurosensorielle sévère, autisme, retard mental, grand-prématuré), par un ophtalmologue qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros, dénommée POG (Pathologie Oculaire Grave), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- Première consultation spécifique pour initier un traitement complexe en cas de fibrose pulmonaire ou de mycose pulmonaire par un pneumologue qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros, dénommée MMF (Majoration Prise en charge Mycose ou Fibrose pulmonaire), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants.
L’ensemble de ces valorisations seraient mises en œuvre au 1er novembre 2017.
28.3.5 Valorisation de l’avis ponctuel de consultant
L’avis ponctuel de consultant effectué par le médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant est facturé dans les conditions définies à l’article 18 des dispositions générales de la NGAP.
- Sa valeur est portée de 46 euros à 48 euros au 1er octobre 2017 puis à 50 euros au 1er juin 2018.
- Sa valeur est portée de 57,50 euros à 60 euros au 1er octobre 2017 puis à 62,50 euros au 1er juin 2018 pour l’avis de consultant réalisé par un psychiatre, neuropsychiatre ou un neurologue.
- Sa valeur est fixée à 69 euros pour l’avis de consultant réalisé par les professeurs des universités-praticiens hospitaliers.
Article 28.4 Les consultations très complexes
Les partenaires conventionnels s’accordent sur le fait que ces consultations correspondent à une prise en charge particulièrement difficile et complexe. Elles ne recouvrent qu’un nombre limité et défini de situations cliniques et de prises en charge.
Dans ce cadre, ils proposent la création de différentes consultations :
- consultation initiale d’information du patient et de mise en place d’une stratégie thérapeutique pour les patients atteints de cancer ou de pathologie neurologique grave ou neurodégénérative, réalisée par le médecin, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée MIS (Majoration pour information Initiale et mise en place de la stratégie thérapeutique), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- consultation initiale d’information et organisation de la prise en charge en cas d’infection par le VIH, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée PIV (Prise en charge Infection VIH ), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- consultation initiale d’information et organisation de la prise en charge pour le suivi d’un patient chez qui a été institué un traitement par biothérapie (anti-TNF alpha), réalisée par le rhumatologue le dermatologue en cas de psoriasis ou le médecin de médecine interne en cas de polyarthrite rhumatoïde active, de spondylarthrite ankylosante, de rhumatisme psoriasique, réalisée par le gastroentérologue en cas de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique. Cette consultation serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée MPB (Majoration pour traitement par biothérapie anti-TNF alpha), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- Consultation spécifique pour initier la prise en charge d’un patient atteint d’une maladie auto-immune avec atteinte viscérale ou articulaire ou d’une vascularite systémique, par un rhumatologue, un dermatologue ou par un médecin spécialiste en médecine interne, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros dénommée MAV (Maladie Atteinte Viscérale) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- consultation de synthèse d’un patient en insuffisance rénale chronique terminale dans le cadre de la mise en route d’un dossier de greffe rénale, réalisée par le néphrologue, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée IGR (Insuffisance Greffe Rénale) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- consultation initiale d’information des parents et organisation de la prise en charge réalisée par le gynécologue-obstétricien, en cas de malformation congénitale ou de maladie grave du fœtus, diagnostiquée en anté-natal, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée MMM(Majoration pour prise en charge Malformation congénitale et Maladie grave du fœtus), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- consultation initiale d’information des parents et organisation de la prise en charge réalisée par le chirurgien pédiatrique, en cas de malformation congénitale grave nécessitant une prise en charge chirurgicale, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée CPM (Consultation Pédiatrique Malformation ), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;
- consultation de suivi de l’enfant présentant une pathologie chronique grave ou un handicap neuro-sensoriel sévère nécessitant un suivi régulier réalisée par un pédiatre à tarif opposable qui serait valorisée à hauteur de 60 Euros, dénommée EPH (Enfant Pathologie handicap). Cette consultation pourrait être facturée une fois par trimestre ;
- consultation de suivi des enfants de moins de 7 ans, nés grands prématurés de moins de 32 semaines d’aménorrhée plus 6 jours, ou atteints d’une pathologie congénitale grave, réalisée à tarif opposable par un pédiatre, qui serait valorisée à hauteur de 60 Euros, dénommée CGP (Consultation Grand Prématuré). Cette consultation très complexe pourrait être facturée 2 fois par an.
L’ensemble de ces valorisations seraient mises en œuvre au 1er novembre 2017.
- consultation de repérage des signes de troubles du spectre autistique réalisée par un généraliste ou un pédiatre, à tarif opposable qui serait valorisée à hauteur de 60 euros, dénommée CTE (consultation de repérage des troubles de l'enfant). Cette consultation très complexe serait facturable une seule fois par patient ;
 - consultation initiale pour anisocorie ou diplopie avec composante paralytique ou ptosis d'origine neurogène réalisée par un ophtalmologue ou un neurologue qui serait valorisée par l'application d'une majoration de 30 euros, dénommée MIA (majoration pour la consultation initiale pour anisocorie diplopie), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maitrisée tels que définis aux articles 40 et suivants.
 Ces valorisations seront mise en œuvre sous réserve de la modification de la liste des actes et prestations définies à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. La mise en oeuvre de ces mesures tarifaires est soumise au délai défini à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.
Les partenaires conventionnels proposent d'étendre les indications de la visite très complexe, réalisée par le médecin traitant au domicile du patient, dite “VL”, définie à l'article 15.2.3 de la NGAP aux patients en soins palliatifs et aux patients en affection longue durée ou âgés de plus de 80 ans, qui sont vus pour la première fois par le médecin traitant et qui sont en incapacité de se déplacer pour raison médicale. Au-delà, afin de préserver l'accès aux soins à domicile des patients les plus âgés ou en situation de handicap, notamment celles dans l'incapacité de se déplacer, ils conviennent d'examiner les conditions dans lesquelles le champ d'application de la visite très complexe “VL” pourrait être élargi progressivement, dans le courant de la convention en cours, à d'autres situations médicales qui le justifient.
Par ailleurs, les partenaires conventionnels rappellent que la consultation pré-anesthésique, peut donner lieu à la cotation d'un avis ponctuel de consultant, tel défini à l'article 18.B de la NGAP, pour les patients dont l'état clinique est évalué au niveau 3 ou supérieur de la classification de l'American Society of Anesthesiologists (classification ASA).
Enfin, dans l'objectif de favoriser la prise en charge en ville de certains actes réalisables soit en établissement, soit en cabinet de ville, les partenaires conventionnels conviennent d'étudier les conditions dans lesquelles leurs modalités de prise en charge pourraient évoluer.
Par ailleurs, les partenaires conventionnels estiment que l’amélioration de l’accès aux soins des personnes atteintes d’un handicap mental sévère doit constituer une priorité. Ils s’accordent donc pour identifier les moyens à mettre en place pour mieux identifier ces patients. A l’issue de ces travaux, ils détermineront les conditions de création d’une consultation longue et très complexe pour la prise en charge très spécifique de ces patients.
Article 28.5 Majoration pour le suivi des personnes âgées
La convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 a instauré une majoration dénommée MPA (Majoration Personnes Agées), versée trimestriellement et calculée sur la base de 5 euros par consultation ou visite réalisée pour les patients âgés de plus de 80 ans pour tenir compte du suivi spécifique effectué auprès de ces patients âgés, compte tenu de leurs comorbidités et de la complexité du suivi des traitements en veillant notamment à la prévention de la iatrogénie médicamenteuse. Cette majoration est réservée aux médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et à ceux ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants. Elle bénéficie aux médecins pour les patients dont ils ne sont pas le médecin traitant et pour les médecins généralistes en l’absence du médecin traitant.
Pour les patients suivis par leur médecin traitant, cette majoration est intégrée dans le Forfait patientèle médecin traitant (MTF) défini à l’article 15.4.1.
Article 28.6. Le recours aux actes de télémédecine
L'encouragement au développement des regroupements professionnels et aux échanges d'information et d'avis entre professionnels de santé, notamment avec le déploiement de la télémédecine (téléexpertise et téléconsultation), participe à l'enjeu majeur de l'accès aux soins pour tous.
Face à ce défi, les partenaires conventionnels souhaitent accompagner l'essor des pratiques de télémédecine sur l'ensemble du territoire et au profit de tous les patients en inscrivant, dans le droit commun, les actes de téléconsultation et de téléexpertise, conformément aux dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année 2018.
Afin que le déploiement de la télémédecine s'effectue dans les meilleures conditions possibles, les partenaires conventionnels souhaitent procéder par étapes.
La téléconsultation sera ouverte au 15 septembre 2018 à l'ensemble des patients après modification de la liste des actes et prestations prévue à l'article 162-1-7 du code de la sécurité sociale.
Le calendrier de déploiement de la téléexpertise à l'ensemble des patients sera défini avant la fin de l'année 2020, au regard de l'observation du recours aux actes de téléexpertise à l'issue de la première étape.
Dans ce cadre, ils conviennent de définir le champ de ces actes et leurs tarifs ainsi que leurs modalités de réalisation et de facturation.
Article 28.6.1. La téléconsultation
Article 28.6.1.1. Champ d'application de la téléconsultation
Définition
Dans le cadre de la présente convention, est entendue comme téléconsultation, la consultation à distance réalisée entre un médecin exerçant une activité libérale conventionnée, dit “téléconsultant” , quel que soit son secteur d'exercice et sa spécialité médicale, et un patient, ce dernier pouvant, le cas échant, être assisté par un autre professionnel de santé.
L'opportunité du recours à la téléconsultation est appréciée au cas par cas par le médecin traitant et le médecin correspondant.
Patients concernés
L'ensemble des patients peut bénéficier de téléconsultations.
Ils doivent être informés des conditions de réalisation de la téléconsultation et, après avoir reçu ces informations, avoir donné leur consentement préalablement à la réalisation de l'acte.
Parcours de soins et connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant
Les partenaires conventionnels souhaitent que les téléconsultations s'organisent dans le respect du parcours de soins coordonné.
Principe
Les téléconsultations s'inscrivent dans le respect du parcours de soins coordonné, tel que défini dans la présente convention.
Ainsi, pour pouvoir ouvrir droit à la facturation à l'Assurance maladie, les patients bénéficiant d'une téléconsultation doivent être :
- orientés initialement par leur médecin traitant, dans les conditions définies à l'article 18.1 de la convention, quand la téléconsultation n'est pas réalisée avec ce dernier ;
- connus du médecin téléconsultant, c'est-à-dire ayant bénéficié au moins d'une consultation avec lui en présentiel dans les douze mois précédents, avant toute facturation de téléconsultation, afin que celui-ci puisse disposer des informations nécessaires à la réalisation d'un suivi médical de qualité.
Dans le cadre du suivi régulier des patients, le recours à la téléconsultation s'effectue en alternance avec des consultations dites en présentiel , au regard des besoins du patient et de l'appréciation du médecin, conformément aux dispositions du présent article.
Exceptions
Les exceptions au parcours de soins définies à l'article 17 de la présente convention s'appliquent aux téléconsultations :
- patients âgés de moins de 16 ans ;
- accès direct spécifique pour certaines spécialités (gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie).
En outre, l'exigence de respect du parcours de soins coordonné ne s'applique pas aux patients, dès lors qu'ils sont dans l'une ou l'autre des situations suivantes :
- ne disposent pas de médecin traitant désigné ;
- ou dont le médecin traitant n'est pas disponible dans le délai compatible avec leur état de santé.
Dans ces deux dernières situations, le médecin téléconsultant de premier recours n'a pas nécessairement à être connu du patient (exception au principe de connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant défini dans le présent article). Le recours aux téléconsultations est assuré dans le cadre d'une organisation territoriale dans les conditions définies à l'article 28.6.1.2.
Article 28.6.1.2. La mise en place d'organisations territoriales pour le recours aux téléconsultations sans orientation par le médecin traitant
Dans les situations dérogatoires au parcours de soins coordonné, telles que définies au dernier alinéa de l'article 28.6.1.1, les partenaires conventionnels s'engagent à accompagner la mise en place et la promotion d'organisations territoriales coordonnées.
Ces organisations doivent permettre aux patients :
- d'être pris en charge rapidement compte tenu de leurs besoins en soins ;
- d'accéder à un médecin, par le biais notamment de la téléconsultation, compte tenu de leur éloignement des offreurs de soins ;
- d'être en mesure dans un second temps de désigner un médecin traitant pour leur suivi au long cours et réintégrer ainsi le parcours de soins.
Il peut s'agir de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), d'équipes de soins primaires (ESP), de maisons de santé pluri-professionnelles (MSP), de centres de santé (CDS) ou de toute organisation territoriale qui se proposent notamment d'organiser une réponse en télémédecine de manière coordonnée et ouverte à tous les professionnels de santé du territoire.
Dans ce dernier cas, la commission paritaire locale (CPL) ou régionale (CPR) saisie, valide l'organisation proposée afin de vérifier si celle-ci répond à l'organisation territoriale souhaitée par les partenaires conventionnels dans le cadre des téléconsultations.
Les téléconsultations réalisées dans ce cadre doivent répondre aux conditions définies aux articles 28.6.1 et suivants de la présente convention.
Article 28.6.1.3. Modalités de réalisation de l'acte de téléconsultation
Conditions de réalisation
La téléconsultation est obligatoirement réalisée par vidéotransmission, et dans des conditions d'équipement, d'accompagnement et d'organisation adaptées aux situations cliniques des patients permettant de garantir la réalisation d'une consultation de qualité.
Elle doit également être réalisée :
- dans des lieux permettant la confidentialité des échanges entre le patient et le médecin consultant ;
- dans des conditions permettant de garantir la sécurisation des données transmises (confidentialité, protection des données personnelles, etc.) et la traçabilité de la facturation des actes réalisés, dans les conditions respectueuses des référentiels de sécurité et d'interopérabilité concernant la transmission et les échanges de données.
Les médecins souhaitant recourir aux téléconsultations peuvent se référer utilement aux différents référentiels, cahiers des charges, recommandations encadrant ces conditions de réalisation émanant des autorités ou opérateurs sanitaires ou d'autres autorités publiques.
Compte-rendu de la téléconsultation
L'acte de téléconsultation doit faire l'objet d'un compte rendu établi par le médecin téléconsultant, qu'il archive dans son propre dossier patient, conformément aux obligations légales et réglementaires, et doit être transmis au médecin traitant et au médecin ayant sollicité l'acte.
Un compte rendu doit être, le cas échéant, intégré par le médecin assurant la téléconsultation, quand il n'est pas le médecin traitant du patient, dans le dossier médical partagé (DMP) du patient lorsqu'il est ouvert. Cette intégration s'effectue dans les conditions définies par les articles L. 1111-14 et suivants et R. 1111-30 et suivants du code de la santé publique et relatifs aux conditions d'alimentation du DMP et aux conditions d'accès du patient et des professionnels de santé aux informations présentes dans ce dossier.
Aide à l'équipement
Les parties signataires souhaitent accompagner les médecins qui souhaitent investir dans la mise en place d'outils et d'organisations nouvelles facilitant le recours à la télémédecine.
Dans cette perspective, ils proposent de contribuer aux investissements nécessaires, par la mise en place de deux nouveaux indicateurs du forfait structure, défini à l'article 20 de la présente convention.
Article 28.6.1.4. Modalités de rémunération de l'acte de téléconsultation
Rémunération du médecin téléconsultant
Les partenaires conventionnels considèrent que les actes de téléconsultation sont valorisés dans les mêmes conditions que les consultations dites “en présentiel” (en présence du patient), décrites à l'article 28.1 de la présente convention relatif à la consultation de référence et à l'article 28.2 relatif à la consultation coordonnée, auxquelles elles se substituent. Ces actes sont facturés sous les codes TCG et TC selon la spécialité et le secteur d'exercice du médecin (cf. annexe 1 de la convention médicale).
Les majorations associées à ces consultations s'appliquent dans les mêmes conditions y compris pour la majoration pour le suivi des personnes âgées (MPA), définie à l'article 28.5 de la convention.
Ces actes sont facturés conformément aux dispositions applicables aux secteurs conventionnels, définis aux articles 37 et 38 de la convention.
Ces dispositions entreront en vigueur le 15 septembre 2018, après modification préalable de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.
Rémunération du médecin associé à la téléconsultation
Dans le cas où un médecin assiste le patient au moment de la réalisation de la téléconsultation, ce médecin peut facturer une consultation dans les conditions habituelles, parallèlement à la facturation de la téléconsultation par le médecin téléconsultant.
Article 28.6.1.5. Modalités de facturation de l'acte de téléconsultation
Dans le cadre des téléconsultations, le patient étant en principe connu du médecin téléconsultant, les données administratives nécessaires à la facturation sont enregistrées dans le logiciel du médecin.
Dans les cas particuliers, définis à l'article 28.6.1.1, où le médecin téléconsultant ne connaît pas le patient, les données administratives du patient (nom, prénom, NIR et pour les ayants droit, en sus la date de naissance et le rang gémellaire) sont transmises par le médecin traitant au médecin associé à la téléconsultation ou à l'organisation mise en place dans les conditions définies à l'article 28.6.1.2.
En l'absence du patient au moment de la facturation de l'acte par le médecin téléconsultant, un appel au web service ADRi, dans les conditions définies à l'article 60.5.4 de la présente convention, est réalisé, afin de récupérer les données de droits actualisées du patient et ainsi de fiabiliser la facturation.
En outre, le médecin téléconsultant doit mentionner, le cas échéant, dans la feuille de soins, le numéro d'identification du professionnel de santé éventuellement présent auprès du patient.
En l'absence de possibilité de lire la carte vitale du patient, la facturation peut être réalisée en mode SESAM sans vitale, dans les conditions définies à l'article R. 161-43-1 du code de la sécurité sociale.
De manière dérogatoire, dans l'attente de la modification de l'article précité pour intégrer les actes de télémédecine, le médecin a la possibilité de facturer en mode SESAM “dégradé” dans les conditions définies à l'article 61 de la présente convention. Dans ce cadre particulier, le
médecin est exonéré de l'envoi des pièces justificatives papier, parallèlement au flux électronique, et ce par dérogation aux dispositions de l'article 61.1.2 de la convention.
Un groupe de travail associant l'UNCAM, l'UNOCAM et les syndicats signataires de la convention sera réuni afin de préciser, avant le 15 septembre 2018, les modalités de facturation et de remboursement des actes de téléconsultation.
Article 28.6.2. La téléexpertise
Article 28.6.2.1. Champ d'application de la téléexpertise
Définition
Dans le cadre de la présente convention, est entendue comme téléexpertise, l'expertise sollicitée par un médecin dit “médecin requérant” et donnée par un médecin dit “médecin requis”, en raison de sa formation ou de sa compétence particulière, sur la base d'informations ou d'éléments médicaux liés à la prise en charge d'un patient, et ce, hors de la présence de ce dernier.
Est visé l'ensemble des médecins libéraux conventionnés, quels que soient leur secteur d'exercice et leur spécialité médicale.
Le recours à la téléexpertise est apprécié au cas par cas par le médecin requérant. L'opportunité de sa réalisation relève de la responsabilité du médecin requis.
Patients concernés
Les partenaires conventionnels se fixent pour objectif d'ouvrir la téléexpertise à l'ensemble des patients.
Toutefois, afin que le déploiement de la téléexpertise s'effectue dans les meilleures conditions possibles, ils s'accordent à procéder par étapes.
Ainsi, ils conviennent d'ouvrir, dans un premier temps, la téléexpertise aux patients pour lesquels l'accès aux soins doit être facilité en priorité au regard de leur état de santé ou de leurs situation géographique.
Le calendrier de déploiement de la téléexpertise au profit de l'ensemble des patients sera défini avant la fin de l'année 2020, au regard de l'observation du recours aux actes de téléexpertise à l'issue de la première étape.
Au cours de cette première étape, entrent dans le champ de la présente convention, les téléexpertises réalisées auprès des patients entrant dans l'une ou l'autre des situations suivantes :
- en affection longue durée (ALD) ;
- atteints de maladies rares telles que définies par la réglementation en vigueur, dans le cadre de l'organisation des centres de référence maladies rares ;
- résidant en zones sous denses, telles que définies à l'article 1434-4 du code de la santé publique et dans lesquelles s'appliquent les aides démographiques conventionnelles ;
- résidant en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou dans des structures médico-sociales ;
- détenus visés aux articles L. 381-30 et suivants du code de la sécurité sociale.
Les patients doivent être informés sur les conditions de réalisation de la téléexpertise et avoir donné leur consentement après avoir reçu ces informations
Connaissance préalable du patient par le médecin requis
Pour pouvoir ouvrir droit à la facturation, les patients bénéficiant d'une téléexpertise doivent en principe être connus du médecin requis, afin que celui-ci puisse disposer des informations nécessaires à la réalisation d'un suivi médical de qualité.
Cette connaissance préalable du patient est facultative pour les téléexpertises de niveau 1, telles que définies à l'article 28.6.2.3.
Article 28.6.2.2. Modalités de réalisation de l'acte de téléexpertise
Conditions de réalisation
La téléexpertise doit être réalisée dans des conditions permettant de garantir :
- la confidentialité des échanges entre les médecins ;
- la sécurisation des données transmises (confidentialité, protection des données personnelles, etc.) et la traçabilité de la facturation des actes réalisés ;
- le respect des référentiels de sécurité et d'interopérabilité concernant la transmission et les échanges de données.
L'équipement doit être adapté à l'usage de la téléexpertise avec une couverture des services nécessaires (images, photographies, tracés, etc.).
Les échanges dans le cadre de la téléexpertise entre le médecin requérant et le médecin requis doivent s'appuyer sur le recours à une messagerie sécurisée de santé.
Les médecins souhaitant recourir à la téléexpertise peuvent se référer utilement aux différents référentiels, cahiers des charges, recommandations encadrant ces conditions de réalisation émanant des autorités sanitaires ou d'autres autorités publiques.
Compte-rendu de la téléexpertise
L'acte de téléexpertise doit faire l'objet d'un compte rendu, établi par le médecin requis, conformément aux obligations légales et réglementaires, qu'il archive dans son propre dossier patient et qui doit être transmis au médecin traitant et au médecin requérant ayant sollicité l'acte.
Un compte rendu doit être intégré, le cas échéant, dans le dossier médical partagé (DMP) du patient lorsqu'il est ouvert. Cette intégration s'effectue dans les conditions définies par les articles L. 1111-14 et suivants et R. 1111-30 et suivants du code de la santé publique et relatifs aux conditions d'alimentation du DMP et aux conditions d'accès du patient et des professionnels de santé aux informations présentes dans ce dossier.
Article 28.6.2.3. Niveaux de téléexpertise
Deux niveaux de téléexpertise sont définis :
Un premier niveau de téléexpertise, consistant en un avis donné sur une question circonscrite, sans nécessité de réaliser une étude approfondie d'une situation médicale. En dehors de la prise en compte du contexte clinique, indispensable à toute téléexpertise, l'avis de premier niveau correspond à l'analyse de documents en nombre limité (photographie, résultat d'examen complémentaire isolé, données cliniques y compris pour aider à l'orientation de la prescription, etc.).
Relèvent notamment d'une téléexpertise de niveau 1, les situations et pathologies suivantes :
- interprétation d'une photographie de tympan, ou de pathologie amygdalienne ;
- lecture d'une rétinographie ;
- étude d'une spirométrie ;
- lecture de photos pour une lésion cutanée, pour le suivi d'une plaie chronique d'évolution favorable ;
- titration des Beta bloquants dans l'insuffisance cardiaque, interprétation d'un électrocardiogramme ;
- surveillance cancérologique simple selon les référentiels ;
- …
Cette liste a vocation à évoluer en fonction des pratiques et des cas d'usages et au regard des recommandations et référentiels (Haute Autorité de santé, Conseils nationaux professionnels - CNP, etc.).
Les partenaires conventionnels conviennent d'enrichir par la voie d'avenants conventionnels, cette liste au regard de ces pratiques, cas d'usages, recommandations et référentiels.
Le contenu des téléexpertises de niveau 1 et leurs modalités de réalisation et de facturation sont définis dans la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.
- Un second niveau de téléexpertise, consistant en un avis circonstancié donné en réponse à l'exposition d'une situation médicale complexe après étude approfondie et mise en cohérence.
En dehors de la prise en compte du contexte clinique qui est indispensable à toute téléexpertise, l'avis de second niveau correspond à l'analyse de plusieurs types de documents.
Relèvent notamment d'une téléexpertise de niveau 2 les situations et pathologies suivantes :
- surveillance en cancérologie dans le cadre de la suspicion d'une évolution ;
- suivi d'une plaie chronique en état d'aggravation ;
- suivi d'évolution complexe de maladie inflammatoire chronique ;
- adaptation d'un traitement anti épileptique ;
- bilan pré chimiothérapie, lors de son initiation ;
- …
Cette liste a vocation à évoluer en fonction des pratiques et des cas d'usages et au regard des recommandations et référentiels (Haute Autorité de santé, Conseils nationaux professionnels - CNP, etc.).
Les partenaires conventionnels conviennent d'enrichir cette liste par voie d'avenants conventionnels, au regard de ces pratiques, cas d'usages, recommandations et référentiels.
Le contenu des téléexpertises de niveau 2 et leurs modalités de réalisation et de facturation sont définis dans la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.
Au terme d'une période d'une année de mise en œuvre, les partenaires conventionnels, conviennent d'identifier en lien avec les recommandations et référentiels de la HAS et des CNP, les actes de téléexpertise qui seraient susceptibles de justifier la création d'un troisième niveau de tarification correspondant à des actes particulièrement complexes.
Article 28.6.2.4. Modalités de rémunération de l'acte de téléexpertise
Les téléexpertises, effectuées entre médecin requérant et médecin requis, peuvent être ponctuelles ou répétées, asynchrones ou synchrones.
Rémunération du médecin requis
Le niveau de valorisation des actes de téléexpertise tient compte :
- du niveau de l'expertise réalisée : premier niveau ou second niveau ;
- et de sa fréquence de réalisation : ponctuelle ou répétée.
Les téléexpertises de niveau 1 sont effectuées de manière ponctuelle ou répétée et sont facturables dans les conditions suivantes :
- 12 euros par téléexpertise ;
- et dans la limite de 4 actes par an, par médecin, pour un même patient.
Les téléexpertises de niveau 2 sont effectuées de manière ponctuelle et sont facturables dans les conditions suivantes :
- 20 euros par téléexpertise ;
- et dans la limite de 2 actes par an, par médecin, pour un même patient.
Les actes de téléexpertise de niveau 1 et 2 sont cumulables pour un même patient dans les limites fixées pour chacun d'entre eux.
L'acte spécifique de téléexpertise au profit des patients admis en EHPAD amenés à changer de médecin traitant et facturable par le nouveau médecin traitant assurant le suivi au long cours du patient, ainsi que par le précédent médecin traitant, correspond à une téléexpertise de niveau 2.
L'ensemble de ces actes de téléexpertise ne peut pas faire l'objet de dépassements d'honoraires.
La mise en oeuvre de ces mesures tarifaires est soumise au délai défini à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.
Rémunération du médecin requérant
Le travail de coordination du médecin requérant, sollicitant pour une meilleure prise en charge de son patient, une téléexpertise auprès d'un confrère, est valorisé dans les conditions suivantes.
La rémunération est la suivante :
- valorisation par un forfait de 5 € par téléexpertise de niveau 1 et 10 € par téléexpertise de niveau 2 ;
- avec un maximum de 500 € par an pour l'ensemble des téléexpertises requises quel que soit leur niveau.
Le calcul du montant de cette rémunération est réalisé à partir des facturations des actes du médecin requis (le numéro du médecin requérant devant être renseigné dans la facturation de l'acte du médecin requis).
Le versement de ce forfait s'effectue selon une fréquence annuelle.
La mise en oeuvre de ces mesures tarifaires est soumise au délai défini à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.
Article 28.6.2.5. Modalités de facturation de l'acte de téléexpertise
Dans le cadre des téléexpertises, le patient étant en principe connu du médecin requis, les données administratives nécessaires à la facturation sont enregistrées dans le logiciel du médecin.
Dans les cas où le médecin requis ne connaît pas le patient, les données administratives du patient (nom, prénom, NIR et pour les ayants droit, en sus la date de naissance et le rang gémellaire), sont transmises par le médecin requérant dans les conditions définies à l'article 28.6.1.5.
En l'absence du patient au moment de la facturation de l'acte par le médecin téléconsultant, un appel au web service ADRi, dans les conditions définies à l'article 60.5.4 de la présente convention, est réalisé, afin de récupérer les données de droits actualisées du patient et ainsi de fiabiliser la facturation.
En outre, le médecin requis doit obligatoirement mentionner, dans la feuille de soins, le numéro d'identification du médecin requérant.
En l'absence de possibilité de lire la carte vitale du patient, la facturation peut être réalisée en mode SESAM sans vitale, dans les conditions définies à l'article R. 161-43-1 du code de la sécurité sociale.
De manière dérogatoire, dans l'attente de la modification de l'article précité, pour intégrer les actes de télémédecine, le médecin a la possibilité de facturer en mode SESAM “dégradé” dans les conditions définies à l'article 61 de la présente convention.
Dans ce cadre particulier, le médecin est exonéré de l'envoi des pièces justificatives papier, parallèlement au flux électronique, et ce par dérogation aux dispositions de l'article 61.1.2 de la convention.
Un groupe de travail associant l'UNCAM, l'UNOCAM et les syndicats signataires de la convention sera réuni afin de préciser, avant le 1er novembre 2018, les modalités de facturation et de remboursement des actes des médecins requis.
Article 28.6.3. Suivi des actes de télémédecine
Le déploiement des actes de télémédecine fait l'objet d'un suivi dans le cadre de l'observatoire des mesures conventionnelles prévu à l'article 81 de la convention.
En fonction des résultats observés, les partenaires conventionnels se réservent la possibilité de redéfinir, à partir de 2020, le périmètre, les modalités de réalisation et de tarification des actes de téléconsultation et de téléexpertise.
Ce dispositif sera amené à évoluer, dans la durée, en tenant compte des éléments disponibles quant à l'évaluation des impacts médicaux et économiques liés au déploiement des actes de téléconsultation et de téléexpertise.