A déposer deux mois avant l'ouverture de l'établissement à la préfecture du siège de celui-ci. A remplir en autant d'exemplaires qu'il y a d'établissements exploités par le déclarant

 (Application du code de l'éducation, du décret n° 93-1101

 du 3 septembre 1993 et de l'arrêté du 27 juin 2005)

 Partie 1

 I. - Etat civil

 (pour les personnes physiques)
      Nom : 
   Prénom :
   Domicile : 
   Date et lieu de naissance : 
   Nationalité : 
   Dénomination de l'établissement : 

 II. - Dénomination sociale

 (pour les personnes morales)
      Dénomination sociale :  
   Forme juridique :  
   Siège : 
   Nom, prénom, date et lieu de naissance, domicile du représentant légal : 
   Domicile de l'exploitant : 

 III. - Activité
      Objet principal de l'école ou de l'établissement déclaré : 
   Nature des disciplines enseignées ou pratiquées : 
   Lieu d'enseignement ou de pratique de ces disciplines : 
   Descriptif sommaire de l'établissement : 
   Existence de locaux à sommeil (rayer la mention inutile) :         Oui         Non
   Pour chaque personne devant, dans l'établissement, enseigner, animer ou encadrer les activités physiques ou sportives, ou entraîner ses pratiquants contre rémunération, à quelque titre que ce soit :
   Nom : 
   Prénoms : 
   Domicile : 
   Date et lieu de naissance : 
   Qualification (titres, diplômes, autorisation, diplôme préparé pour les personnes en formation) : 

 Date et signature      
   Nota. - A cette déclaration doivent être jointes :
   a) Pour l'exploitant :
   Cas d'une personne physique :
   - une copie d'une pièce d'identité ;
   - une photographie d'identité ;
   - s'il enseigne, encadre ou anime des activités physiques ou sportives, ou entraîne ses pratiquants contre rémunération : une copie de sa déclaration faite en application de l'article 12 du décret n° 93-1035 du 31 août 1993 modifié.
   Toute personne procédant à cette déclaration fera l'objet d'une demande d'extrait de casier judiciaire (bulletin n° 2) auprès du service du casier judiciaire national, comme prévu à l'article 2 de l'arrêté du 27 juin 2005 et conformément à l'article 203 de la loi n° 2004-204 du 9 mars 2004.

Partie 2

 Déclaration sur l'honneur
      Je soussigné, exploitant d'établissement d'activités physiques ou sportives, déclare que mon établissement remplit les conditions fixées par le code de l'éducation et le décret n° 93-1101 du 3 septembre 1993.
   Notamment :
   - l'établissement se conforme aux règlements d'hygiène et de sécurité ;
   - en un lieu visible de tous et accessible à tous, l'établissement comporte :
      - un affichage des cartes professionnelles mentionnées à l'article 13 du décret n° 93-1035 du 31 août 1993 modifié attestant de la qualification et de l'aptitude des personnes employées à l'enseignement, l'animation, l'encadrement, ou l'entraînement, contre rémunération, conformément aux dispositions de l'article L. 363-1 du code de l'éducation, ainsi qu'un affichage des diplômes, titres, certificats de qualification professionnelle, autorisation ou, pour les personnes en formation, de l'attestation de stagiaire justifiant des exigences minimales préalables à la mise en situation pédagogique et de toute pièce justifiant du tutorat. Tout affichage de diplômes fédéraux non homologués ou de titres de championnat doit faire l'objet d'un affichage bien distinct des diplômes et titres mentionnés à l'article L. 363-1 du code de l'éducation ;
      - un affichage des garanties d'hygiène et de sécurité et des normes techniques particulières applicables à l'encadrement des activités physiques ou sportives enseignées ;
      - un affichage du contrat d'assurance couvrant la responsabilité civile de l'exploitant, de ses préposés et des pratiquants ;
      - une trousse de secours pour les premiers soins en cas d'accident ainsi qu'un moyen de communication permettant l'intervention rapide des secours ;
      - un tableau d'organisation des secours avec les adresses et numéros de téléphone des personnes et organismes susceptibles d'intervenir en cas d'urgence.
   Je m'engage à informer de tout accident grave survenu dans un établissement.
   Je m'engage à déclarer dans les mêmes formes toute modification d'un des éléments mentionnés dans la présente déclaration.
   A , le 

 Signature de l'exploitant