Contenu de la déclaration 
Année de référence 
Identification de l'exploitant 
Nom de l'exploitant 
Société mère (facultatif) 
Forme juridique 
Numéro SIREN (facultatif) 
Adresse 
Code postal 
Ville 
Pays 
Identification de l'établissement 
Nom de l'établissement 
Nom du propriétaire de l'établissement 
Adresse 
Code postal 
Ville 
Coordonnées géographiques de l'établissement (Lambert II étendu ou WGS84) 
Activité principale de l'établissement 
Code NAF 
Numéro SIRET 
Volume de production (facultatif) ou (pour les élevages) nombre d'animaux 
Nombre d'installations (facultatif) 
Nombre d'heures d'exploitation au cours de l'année (facultatif) 
Nombre d'employés 
Toute information que l'exploitant juge utile d'indiquer (adresse du site web, lien vers le rapport. environnement de l'établissement, explications relatives aux émissions. adresse mél pour toute demande d'information.-) (facultatif) 
Responsable de la déclaration 
Nom 
Fonction 
Personne à contacter 
Nom 
Fonction 
Téléphone 
Mél 
Données relatives aux rejets dans l'air 
Polluant 
Méthode d'évaluation (M / C / E) 
1 
Méthode d'analyse utilisée (pour M ou C uniquement) 
2 
Émission totale 
(en kg / an) 
Dont masse accidentelle 
(en kg / an) 
3 
Polluant 1 
Polluant 2
... 
Données relatives aux rejets dans l'eau 
Polluant 
Méthode d'évaluation (M / C / E) 
1 
Méthode d'analyse utilisée (pour M ou C uniquement) 
2 
Type de rejet (I / R) 
4 
Masse émise totale (en kg / an) 
5 
Dont masse accidentelle (en kg / an) 
3 
Dont masse importée 
(en kg / an) 
6 
Pour les rejets raccordés uniquement 
(Type de rejet : R) 
Rendement épuratoire de la station d'épuration externe 
Rejet final 
(en kg / an) 
7 
Polluant 1 
Polluant 2
... 
Données relatives aux rejets dans le sol 
Polluant 
Méthode d'évaluation (M / C / E) 
1 
Méthode d'analyse utilisée (pour M ou C uniquement) 
2 
Émission totale 
(en kg / an) 
Dont masse accidentelle 
(en kg / an) 
3 
Polluant 1 
Polluant 2
... 
Données relatives aux volumes d'eau prélevée 
Volume d'eau prélevée 
(m3 / an) 
Milieu du prélèvement 
Eau de surface 
Eau souterraine 
Réseau de distribution 
Mer ou océan 
Données relatives aux volumes d'eau rejetée 
Volume d'eau rejetée 
(m3 / an) 
Type de rejet (isolé ou raccordé) 
Nom du milieu récepteur 
Nom de la station d'épuration externe 
8 
Chaleur rejetée (Mth / an) 
Isolé 
Raccordé 
Production de déchets dangereux 
Déchet dangereux 
9 
Méthode d'évaluation (M / C / E) 
1 
Méthode d'analyse utilisée (pour M ou C uniquement) 
2 
Quantité produite (en tonnes / an) 
Filière d'élimination ou de valorisation 
10 
Lieu de l'élimination ou de la valorisation (département ou pays) 
Pour les transferts vers l'étranger uniquement 
Nom de l'entreprise assurant l'élimination / la valorisation 
Adresse de l'entreprise assurant l'élimination / la valorisation 
Adresse du site d'élimination / valorisation qui réceptionne effectivement les déchets 
Déchet 1 
Déchet 2
... 
Production de déchets dangereux 
Déchet non dangereux 
11 
Méthode d'évaluation (M / C / E) 
1 
Méthode d'analyse utilisée (pour M ou C uniquement) 
2 
Quantité produite (en tonnes / an) 
Filière d'élimination ou de valorisation 
10 
Déchet 1 
Déchet 2
... 
Traitement des déchets dangereux 
Déchet dangereux 
9 
Origine géographique du déchet 
Quantité admise (en tonnes / an) 
Quantité traitée (en tonnes / an) 
Filière d'élimination ou de valorisation 
10 
Déchet 1 
Déchet 2
... 
Traitement des déchets non dangereux 
Déchet non dangereux 
11 
Filière d'élimination ou de valorisation 
10 
Quantité en provenance de (en tonnes / an) 
Quantité traitée (en tonnes / an) 
Département de l'installation 
France hors département de l'installation 
Étranger 
Total 
Déchet 1 
Déchet 2
... 
Nota : pour les installations de stockage, la déclaration comprend en outre la capacité restante au terme de l'année de référence (en m 
3
(1) Préciser M, C ou E selon que :
-les données relatives aux rejets sont fondées principalement sur des mesures : M. Des calculs supplémentaires sont nécessaires pour convertir les résultats des mesures en données annuelles de rejets. Les résultats des déterminations de flux sont requis pour ces calculs.M doit également être utilisé lorsque les rejets annuels sont déterminés sur la base des résultats de mesures à court terme et ponctuelles ou lorsque les rejets d'un établissement sont déduits à partir de résultats de surveillance directs pour des processus spécifiques au niveau de l'établissement, sur la base de mesures effectives continues ou discontinues des concentrations de polluants pour un parcours de rejet donné ;
-les données relatives aux rejets sont fondées sur des calculs : C.C est utilisé lorsque les rejets sont basés sur des calculs employant des données d'activité (combustible utilisé, taux de production, etc.) et des facteurs d'émission ou des bilans massiques. Dans certains cas, des méthodes de calcul plus compliquées peuvent être appliquées, employant des variables telles que la température, la radiance totale, etc. ;
-les données relatives aux rejets sont fondées sur des estimations non normalisées : E.E est utilisé lorsque les rejets sont déterminés par les meilleures hypothèses ou par des estimations d'experts qui ne sont pas fondées sur des références disponibles publiquement, ou bien en cas d'absence de méthodologies d'estimation des émissions reconnues ou de directives de bonnes pratiques. 
(2) Méthode d'analyse utilisée : si les données notifiées sont basées sur des mesures ou des calculs (M ou C), la méthode utilisée doit être indiquée.A cette fin, les désignations suivantes doivent être utilisées (en plus des codes M et C) : 
Méthode utilisée pour la détermination des rejets / transferts hors du site 
Désignation de la méthode utilisée 
Méthodes de mesure 
Norme de mesurage approuvée internationalement 
Désignation abrégée de la norme 
correspondante (par ex. EN 14385 : 2004) 
Méthode de mesure déjà prescrite par l'autorité compétente dans le cadre d'une licence ou d'un permis d'exploitation pour l'établissement concerné 
PER* 
Méthode de mesure nationale ou régionale obligatoire prescrite par la loi pour le polluant et l'établissement concerné 
NRO* 
Méthode de mesure alternative conforme aux nonnes de mesurage CEN / ISO existantes 
ALT 
Méthode de mesure dont la performance est démontrée au moyen de matériels de référence certifiés et agréée par l'autorité compétente 
MRC 
Autre méthode de mesure 
AUT* 
Méthodes de calcul 
Méthode de calcul approuvée internationalement 
Désignation abrégée de la méthode 
utilisée : ETS, GIEC, CEE-ONU / EMEP 
Méthode de calcul déjà prescrite par l'autorité compétente dans le cadre d'une licence ou d'un permis d'exploitation pour l'établissement concerné 
PER* 
Méthode de calcul nationale ou régionale obligatoire prescrite par la loi pour le polluant et l'établissement concerné 
NRO* 
Méthode par bilan massique agréée par l'autorité compétente 
BMA* 
Méthode de calcul spécifique par secteur européenne 
CSS 
Autre méthode de calcul 
AUT* 
* En plus de l'abréviation de trois lettres (par ex. NRO), la désignation abrégée (par ex. VDI 3873) ou une brève description de la méthode peut être indiquée. 
(3) Masse accidentelle : part en kg / an de la masse émise relative à des rejets d'origine accidentelle (non délibérée et exceptionnelle). 
(4) Préciser I ou R dans les cas suivants : I : rejets isolés, après station d'épuration interne ou directement dans le milieu naturel.R : rejets raccordés à une station d'épuration extérieure à l'installation. 
(5) Masse émise totale : masse annuelle totale des rejets chroniques ou accidentels, canalisés ou diffus, d'un polluant de l'annexe II incluant la masse importée. Pour les rejets raccordés (type de rejet : R), la masse émise totale correspond au rejet avant raccordement (encore appelé rejet brut). 
(6) Masse importée : masse de polluant (en kg) apportée par les eaux collectées sur le site de l'établissement provenant de la même masse d'eau superficielle (rivière, lac ou mer) que le rejet. 
(7) Rejet final : masse émise de polluant, déduction faite du produit du rendement de la station d'épuration extérieure pour ce polluant par la masse émise de polluant. Le rendement d'épuration est obtenu auprès de l'exploitant de la STEP. Si pour un polluant ce rendement n'est pas connu, sa valeur par défaut est nulle (la totalité du polluant est considérée comme rejetée au milieu naturel). 
(8) Nom de la station d'épuration externe : indiquer le nom du maître d'ouvrage de la station d'épuration (collectivité territoriale ou établissement public d'une collectivité territoriale) ou personne morale privée. 
(9) Déchet dangereux : préciser le code et la dénomination du déchet dangereux conformément à l'annexe II du décret no 2002-540 du 18 avril 2002 à l'exception des déchets dangereux relevant du chapitre 18 (déchets provenant des soins médicaux ou vétérinaires et / ou de la recherche associée). 
(10) Filières d'élimination ou de valorisation : indiquer les opérations d'élimination ou de valorisation indiquées aux annexes II A et II B de la directive n° 2006 / 12 / CE du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2006 relative aux déchets. 
(11) Déchet non dangereux : préciser le numéro et le libellé du déchet non dangereux conformément à la liste suivante : 1. Déchets de préparations chimiques ; 2. Boues d'effluents industriels ; 3. Déchets soins médicaux ou vétérinaires et déchets biologiques ; 4. Déchets de bois ; 5. Déchets animaux et végétaux (à l'exclusion des déchets animaux de la préparation des aliments et produits alimentaires ainsi que des fèces, urines et fumier animaux) ; 6. Déchets animaux de la préparation des aliments et produits alimentaires ; 7. Fèces, urines et fumier animaux ; 8. Ordures ménagères ; 9. Déchets banals des entreprises ; 10. Matériaux mélangés et matériaux indifférenciés ; 11. Résidus de tri ; 12. Boues ordinaires (sauf boues de dragage) ; 13. Boues de dragage ; 14. Déchets minéraux (à l'exclusion des résidus d'opérations thermiques, des terres et boues de dragage polluées) ; 15. Résidus d'opérations thermiques. 
Pour les installations :
-dont les rejets de gaz à effet de serre ou de substances dommageables pour la couche d'ozone (CO 
2 
2 
4
2 
6
3
-dont les rejets de composés organiques volatils (COV) font l'objet d'un plan de gestion de solvants au titre de l'article 28-1 de l'arrêté du 2 février 1998 ;
-utilisant ou émettant des composés organiques volatils (COV) à phrases de risque R45, R46, R49, R60, R61 et halogénés étiquetés R40 ;
-de combustion de puissance thermique supérieure à 20 MW, et pour les polluants suivants : oxydes d'azote (NO 
x 
2
2 
x 
2
2
2
4
-d'incinération d'ordures ménagères de capacité supérieure à 3 tonnes par heure et les installations d'incinération de déchets industriels et spéciaux de capacité supérieure à 10 tonnes par jour, et pour les polluants suivants : chlore et composés inorganiques (en tant que HCl), fluor et composés inorganiques (en tant que HF), arsenic et composés (exprimés en tant que As), cadmium et composés (exprimés en tant que Cd), chrome et composés (exprimés en tant que Cr), cuivre et composés (exprimés en tant que Cu), manganèse et composés (exprimés en tant que Mn), mercure et composés (exprimés en tant que Hg), nickel et composés (exprimés en tant que Ni), plomb et composés (exprimés en tant que Pb), PCDD + PCDF (dioxines + furannes) ;
-dont les émissions dans l'air d'oxydes de soufre et autres composés soufrés, d'oxydes d'azote et autres composés oxygénés de l'azote, d'acide chlorhydrique, d'hydrocarbures non méthaniques, solvants et autres composés volatils dépassent les seuils fixés à l'annexe II, 
la déclaration des rejets détaille les modes de calcul des polluants concernés comprenant les informations suivantes : 
1. Informations relatives à la description de l'installation ou groupe d'installations :
-informations administratives sur l'installation (date d'autorisation, localisation, activité) ;
-principales caractéristiques de l'installation et des procédés notamment de dépollution ;
-capacité de l'installation et volume d'activité annuel ;
-hauteurs des cheminées et répartition des émissions par cheminée ;
-nature, consommation, caractéristiques, notamment composition (teneur en eau, teneur en cendre, teneur en carbone, teneur en soufre) et pouvoir calorifique des combustibles utilisés ;
-nature et rendement des procédés de dépollution. 
2. Informations relatives au calcul des émissions : 
Seront fournies, par installation ou groupe d'installations de même nature, en tant que de besoin, les informations suivantes :
-détail des émissions de polluants par groupe d'installations de mêmes caractéristiques ;
-mode de calcul des émissions de polluants et informations nécessaires à ce calcul, comme suit : 
Bilan matière 
Facteur d'émission 
(combustion) 
Mesure 
Facteur d'émission hors combustion
-bilan matière portant sur les émissions polluantes et éléments permettant de l'établir
-facteurs d'émissions de polluants utilisés.
-résultats de la surveillance des rejets notamment flux annuel et concentrations moyenne mesurés aux points de rejets
-quantité et caractéristiques des produits sortants (ex : teneur en soufre, en solvants,..)
-quantité et caractéristiques des produits sortants (ex : teneur en soufre, en solvants,..)
-consommation et caractéristiques des matières premières
-consommation et caractéristiques des matières premières
-tonnage annuel et caractéristiques moyennes des déchets incinérés,
-composition détaillée des rejets pour les composés organiques volatils et les gaz fluorés à effet de serre, 
3. Informations supplémentaires pour les installations classées relevant du système d'échange de quotas d'émission de gaz à effet de serre :
-détails des méthodes de quantification des émissions du CO 
2 
-nom, avis et rapport de l'organisme vérificateur visé par l'arrêté du 28 juillet 2005 susvisé. 
Les exploitants qui déclarent des sulfonates de perfluorooctane (SPFO) fournissent également les informations suivantes :
-les quantités de SPFO stockées sur site, utilisées et éliminées ;
-pour les installations de traitement de surface (traitements anti-buée pour le chromage dur [VI] non décoratif et les agents tensioactifs utilisés dans des systèmes contrôlés de dépôt électrolytique), la nature des procédés utilisés en référence aux meilleures techniques disponibles.