MONTANT MAXIMAL DES DEPASSEMENTS APPLICABLES AUX BENEFICIAIRES DU DROIT A LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE EN MATIERE DE SANTE VISES A L’ARTICLE L. 861-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
Article 1 Prothèses dentaires incluses dans le panier de soins CMU C et montants maxima pris en charge
Codes CCAM
Libellés
Codes CMUC
transposés
Tarif de responsabilité
(en €)
Dépassement maximum autorisé
(en €)
Montant maximum autorisé
(en €)
Prothèses conjointes
HBLD038
Pose d'une couronne dentaire métallique
FDC1
107,50
122,50
230,00
HBLD036
Pose d'une couronne dentaire céramométallique ou en équivalents minéraux
FDC3
107,50
267,50
375,00
HBGD027
Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire ou plurale
FDC5
38,70
0,00
38,70
HBLD007
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée sans clavette sur une dent
FDC38
122,55
0,00
122,55
HBLD261
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée avec clavette sur une dent
FDC39
144,05
0,00
144,05
HBLD040
Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire métallique
- Hors éléments céramocéramiques
- Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires
FDC1+FDC1+FDC3
279,50
555,50
835,00
HBLD043
Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux
- Hors éléments céramocéramiques
- Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires
FDC1+FDC3+FDC3
279,50
700,50
980,00
HBLD033
Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et un élément intermédiaire métallique
FDC1+FDC1+FDC1
279,50
410,50
690,00
HBLD023
Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques ou en équivalents minéraux et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux
- Hors éléments céramocéramiques
- Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires
FDC3+FDC3+FDC3
279,50
845,50
1125,00
Prothèses adjointes
HBLD131
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents
FDA6+FDA22
193,00
299,50
493,00
HBLD332
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents
FDA7+FDA22
204,25
444,75
649,00
HBLD452
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents
FDA8+FDA22
215,00
434,00
649,00
HBLD474
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents
FDA9+FDA22
225,75
423,25
649,00
HBLD075
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents
FDA10+FDA22
236,50
497,50
734,00
HBLD470
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents
FDA11+FDA22
247,25
486,75
734,00
HBLD101
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents
FDA12
129,00
305,00
434,00
HBLD435
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents
FDA12+FDA22
258,00
476,00
734,00
HBLD138
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents
FDA13
139,75
294,25
434,00
HBLD079
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents
FDA13+FDA22
268,75
465,25
734,00
HBLD083
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents
FDA14
150,50
366,50
517,00
HBLD203
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents
FDA14+FDA22
279,50
537,50
817,00
HBLD370
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents
FDA15
161,25
355,75
517,00
HBLD112
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents
FDA15+FDA22
290,25
526,75
817,00
HBLD349
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents
FDA16
172,00
345,00
517,00
HBLD308
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents
FDA16+FDA22
301,00
516,00
817,00
HBLD031
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine
FDA17
182,75
473,25
656,00
HBLD035
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine
FDA17*2
365,50
946,50
1312,00
HBLD047
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique
FDA17+FDA22
311,75
644,25
956,00
HBLD046
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique
(FDA17+FDA22)*2
623,50
1288,50
1912,00
HBLD048
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique
FDA17*2+FDA22
494,50
1117,50
1612,00
YYYY176
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA18
21,50
0,00
21,50
YYYY275
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA18 x 2
43,00
0,00
43,00
YYYY246
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA18 x 3
64,50
0,00
64,50
YYYY478
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA18 x 4
86,00
0,00
86,00
YYYY426
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA18 x 5
107,50
0,00
107,50
YYYY389
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA18 x 6
129,00
0,00
129,00
YYYY159
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA23
32,25
0,00
32,25
YYYY329
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA23*2
64,50
0,00
64,50
YYYY258
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA23*3
96,75
0,00
96,75
YYYY259
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA23*4
129,00
0,00
129,00
YYYY440
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA23*5
161,25
0,00
161,25
YYYY447
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA23*6
193,50
0,00
193,50
YYYY142
Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA23*7
225,75
0,00
225,75
YYYY158
Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA23*8
258,00
0,00
258,00
YYYY476
Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA23*9
290,25
0,00
290,25
YYYY079
Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA23*10
322,50
0,00
322,50
YYYY184
Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA23*11
354,75
0,00
354,75
YYYY284
Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA23*12
387,00
0,00
387,00
YYYY236
Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA23*13
419,25
0,00
419,25
YYYY353
Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA23*14
451,50
0,00
451,50
HBMD020
Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine, fêlée ou fracturée
FDR19
21,50
43,50
65,00
HBMD017
Adjonction ou remplacement d'un élément d'une prothèse dentaire amovible
FDR20
21,50
43,50
65,00
HBMD114
Adjonction ou remplacement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FRD20+FDR21
32,25
65,25
97,50
HBMD322
Adjonction ou remplacement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR20+FDR21*2
43,00
87,00
130,00
HBMD404
Adjonction ou remplacement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR20+FDR21*3
53,75
108,75
162,50
HBMD245
Adjonction ou remplacement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR20+FDR21*4
64,50
130,50
195,00
HBMD198
Adjonction ou remplacement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR20+FDR21*5
75,25
152,25
227,50
HBMD373
Adjonction ou remplacement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR20+FDR21*6
86,00
174,00
260,00
HBMD228
Adjonction ou remplacement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR20+FDR21*7
96,75
195,75
292,50
HBMD286
Adjonction ou remplacement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR20+FDR21*8
107,50
217,50
325,00
HBMD329
Adjonction ou remplacement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR20+FDR21*9
118,25
239,25
357,50
HBMD226
Adjonction ou remplacement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR20+FDR21*10
129,00
261,00
390,00
HBMD387
Adjonction ou remplacement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR20+FDR21*11
139,75
282,75
422,50
HBMD134
Adjonction ou remplacement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR20+FDR21*12
150,50
304,50
455,00
HBMD174
Adjonction ou remplacement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR20+FDR21*13
161,25
326,25
487,50
HBMD008
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments
FDR25
32,25
32,75
65,00
HBMD002
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'un élément
FDR25+FDR26
38,70
32,75
71,45
HBMD488
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments
FDR25+FDR26*2
45,15
32,75
77,90
HBMD469
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 éléments
FDR25+FDR26*3
51,60
32,75
84,35
HBMD110
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments
FDR25+FDR26*4
58,05
32,75
90,80
HBMD349
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 éléments
FDR25+FDR26*5
64,50
32,75
97,25
HBMD386
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments
FDR25+FDR26*6
70,95
32,75
103,70
HBMD339
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments
FDR25+FDR26*7
77,40
32,75
110,15
HBMD459
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 éléments
FDR25+FDR26*8
83,85
32,75
116,60
HBMD438
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments
FDR25+FDR26*9
90,30
32,75
123,05
HBMD481
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments
FDR25+FDR26*10
96,75
32,75
129,50
HBMD449
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 éléments
FDR25+FDR26*11
103,20
32,75
135,95
HBMD312
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments
FDR25+FDR26*12
109,65
32,75
142,40
HBMD289
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments
FDR25+FDR26*13
116,10
32,75
148,85
HBMD400
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments
FDR25+FDR26*14
122,55
32,75
155,30
HBMD249
Adjonction ou changement d'un élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR24
43,00
0,00
43,00
HBMD292
Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR24*2
86,00
0,00
86,00
HBMD188
Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR24*3
129,00
0,00
129,00
HBMD432
Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR24*4
172,00
0,00
172,00
HBMD283
Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR24*5
215,00
0,00
215,00
HBMD439
Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR24*6
258,00
0,00
258,00
HBMD425
Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR24*7
301,00
0,00
301,00
HBMD444
Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR24*8
344,00
0,00
344,00
HBMD485
Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR24*9
387,00
0,00
387,00
HBMD410
Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR24*10
430,00
0,00
430,00
HBMD429
Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR24*11
473,00
0,00
473,00
HBMD281
Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR24*12
516,00
0,00
516,00
HBMD200
Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR24*13
559,00
0,00
559,00
HBMD298
Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR24*14
602,00
0,00
602,00
HBKD396
Remplacement d'une facette d'une prothèse dentaire amovible
FDR27
17,20
0,00
17,20
HBKD431
Remplacement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR27*2
34,40
0,00
34,90
HBKD300
Remplacement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR27*3
51,60
0,00
51,60
HBKD212
Remplacement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR27*4
68,80
0,00
68,80
HBKD462
Remplacement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR27*5
86,00
0,00
86,00
HBKD213
Remplacement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR27*6
103,20
0,00
103,20
HBKD140
Remplacement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR27*7
120,40
0,00
120,40
HBKD244
Remplacement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR27*8
137,60
0,00
137,60
Article 2 Actes d’orthopédie dento-faciale inclus dans le panier de soins CMU C (non transposés en CCAM) et ses montants maxima pris en charge
ANNEXE 15.
Libellés
Codes CMUC
transposés
Tarif de responsabilité
(en €)
Dépassement maximum autorisé
(en €)
Montant maximum autorisé
(en €)
Orthopédie dento-faciale
Traitement des dysmorphoses, par période de six
mois, dans la limite de six périodes :
– sans multiattaches
FDO28
193,50
139,50
333,00
Traitement des dysmorphoses :
– avec multiattaches
FDO29
193,50
270,50
464,00
Séance de surveillance (au maximum deux par semestre)
FDO31
10,75
0
10,75
Contention après traitement orthodontique :
– 1re année
– 2e année
FDO32
FDO33
161,25
107,50
0
0
161,25
107,50
Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d’insuffisance respiratoire confirmée
FDO36
387,00
0
387,00
Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine :
– forfait annuel, par année
– en période d’attente
FDO34

			FDO35
430,00

			129,00
0
0
430,00

			129,00
Traitement d’orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable,
FDO37
193,50
187,62
381,12