DÉCLARATION DU PRÉLÈVEMENT PRÉVU À L'ARTICLE L. 423-14 DU CODE DE LA CONSTRUCTION
ET DE L'HABITATION POUR LES SA D'HLM, FONDATIONS ET SA COOPÉRATIVES D'HLM
N° SIREN : ....................................
SA
Nom de l'organisme : .................................................
Adresse : ..................................................................
POTENTIEL FINANCIER :
Exercice N-1
Exercice N-2
Capital, dotations et réserves avant affectation du résultat (Annexe 1 - Bilan Passif compte 10), hors capital souscrit et appelé non versé (Annexe 2 fiche 7 - Etat des créances, colonne 2 montant brut au bilan : compte 4562)
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Report a nouveau (Annexe 1: Bilan Passif compte 11)
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+
Résultat (Annexe 1 : Bilan Passif compte 12)
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Subventions d'investissement nettes (Annexe 1 : Bilan Passif compte 13), hors subventions d'investissement à recevoir [Annexe 2 : fiche 7 : Etat des créances, renvoi (1)]
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+
Provisions réglementées (Annexe 1 : Bilan Passif compte 14)
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Emprunts et dettes assimilées (Annexe 1 : Bilan Passif : sous-total dettes financières)
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+
- Dépôts et cautionnements (Annexe 1 : Bilan Passif compte 165)
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- Intérêts compensateurs (Annexe 1 : Bilan Passif compte 16883)
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- Remboursements d'emprunts courus non échus (Annexe 1 fiche 5 tableau III colonne d)
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- Intérêts courus non échus [Annexe 1 : Bilan Passif comptes 1688 (sauf 16883)-1718-1748-1788-5186]
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- Emprunts à moins d'un an à l'origine (déclaratif) (1)
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-
- Concours bancaires courants (Annexe 1 : Bilan Passif compte 519)
(1) RESSOURCES =
Immobilisations incorporelles nettes (Annexe 1 : Bilan Actif compte 20)
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+
Immobilisations corporelles nettes (Annexe 1 : Bilan Actif comptes 21 et 22)
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Immobilisations en cours nettes (Annexe 1 : Bilan Actif compte 23)
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Participations et immobilisations financières nettes (Annexe 1 : Bilan Actif comptes 26 et 27), hors intérêts courus (Annexe 1 : Bilan Actif compte 2678-2768)
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Charges à répartir (Annexe 1 : Bilan Actif compte 481)
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Primes de remboursement des obligations (Annexe 1 : Bilan Actif compte 169)
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(2) EMPLOIS =
POTENTIEL FINANCIER (1-2) =
INVESTISSEMENTS :
Augmentation par acquisitions, créations et apports des postes d'immobilisations incorporelles, corporelles et financières (Annexe 2 fiche 2 tableau 3 tableau des mouvements des postes de l'actif immobilisé, total général colonne 3), sauf ligne "titres immobilisés"
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+
Augmentation des postes de stocks [Annexe 4.3 fiche 1 Mouvements des comptes de stocks d
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Augmentation des postes de stocks (terrains et immeubles) de SCI au prorata de la participation directe (déclaratif)
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+
INVESTISSEMENTS =
Moyenne Potentiel financier sur N-2 et N-1 (A)
Moyenne Investissements sur N-2 et N-1 (B)
Rapport B/A =
Si A > 0 et si rapport B/A < 0,5 Taux de prélèvement = 0,25 - [(rapport B/A) * 0,5]
MONTANT DU PRÉLÈVEMENT = A * taux de prélèvement =
Cocher la case si :
montant du prélèvement inférieur à 10 000 €
organisme bénéficiant de mesures de prévention ou de redressement de la CGLLS prévues à l'article L. 452-1
(1) Les emprunts à exclure sont les emprunts à l'origine à moins d'un an et non les emprunts apparaissant dans la colonne à moins d'un an de l'état des dettes (annexe 2, tableau 6).
Nota. - L'ensemble des annexes mentionnées dans le présent modèle de déclaration se réfère à l'instruction n° 92-10 modifiée applicable aux sociétés anonymes et fondations d'HLM et aux sociétés anonymes coopératives d'HLM.
Le déclarant certifie l'exactitude des mentions portées ci-dessus.
Nom, prénom et qualité du déclarant : 
Date de la déclaration : 
Timbre de l'organisme et signature du déclarant :
Pièces jointes :
1.
2.
3.