MODÈLE DE RAPPORT DE CONTRÔLE TECHNIQUE ROUTIER COMPORTANT UNE LISTE DES POINTS FAISANT L'OBJET DU CONTRÔLE
(Directive 2000/30/CE)
1. Lieu du contrôle :………
2. Date :              ………
3. Heure :            ……
4. Signe distinct du pays et numéro d'immatriculation du véhicule :
5. Signe distinct du pays et numéro d'immatriculation de la remorque/semi-remorque :   ………
6. Catégorie de véhicule :                ………
a) 
☐ 
b) 
☐ 
c) 
☐
d) 
☐ 
e) 
☐ 
f) 
☐ 
g) 
☐ 
7. Entreprise effectuant le transport/adresse : ………                 
8. Nationalité      : ………
9. Conducteur :  ………
(1) Véhicule à moteur affecté au transport de moins quatre roues et un poids maximal excédant dant pas 12 tonnes (catégorie N 2).
(2) Tout véhicule qui est destiné à être attelé à l'exclusion des semi-remorques, et qui, de par sa nagement, est affecté au transport de marchandises maximale dépassant 3,5 tonnes, mais ne dépassant pas 10 tonnes (catégorie O 3), remorques d'une masse maximale dépassant 10 tonnes (catégorie O 4).
(3) Véhicule à moteur affecté au transport de marchandises, ayant un poids maximal excédant 3,5 tonnes (catégories N 2, N 3) attelé à une remorque (catégories O 3 et O 4).
(4) Véhicule à moteur affecté au transport de personnes, ayant au moins quatre roues et comportant, outre le siège du conducteur, plus de huit places assises (catégories M 2, M 3).
(5) Véhicule à moteur affecté au transport de marchandises, ayant au moins quatre roues et un poids maximal excédant 12 tonnes (catégorie N 3).
(6) Tout véhicule qui est destiné à être attelé à un véhicule à moteur d'une manière telle qu'une partie de cette semi-remorque repose sur le véhicule à moteur et qu'une partie substantielle de son poids ou du poids de son chargement soit supportée par ledit véhicule et qui, de par sa conception et son aménagement, est affecté au transport de marchandises (catégories O 3 et O 4).
(7) Véhicule tracteur couplé à une semi-remorque.
10. Points contrôlés :
CONTRÔLÉS
NON
   contrôlés
NON
   conformes
a) Dispositif            de          freinage   et            éléments                du            dispositif                de           freinage (1)                
☐
☐
☐
b) Dispositif   d'échappement (1)         
☐
☐
☐
                c) Opacité de la   fumée (diesel) (1)
☐
☐
☐
d) Emissions   gazeuses (essence, gaz naturel ou gaz de pétrole liquéfié [GPL]J) (1)  
☐
☐
☐
e) Système   de direction
☐
☐
☐
                f) Feux, dispositifs d'éclairage et de signalisation                
☐
☐
☐
g) Roues/pneus
☐
☐
☐
                h) Suspension      (défectuosités visibles)        
☐
☐
☐
i) Châssis   (défectuosités visibles)
☐
☐
☐
j) Tachygraphe (installation)
☐
☐
☐
                k) Limiteur              de           vitesse    (installation)                
☐
☐
☐
l)             Fuites     de           carburant                et/ou d'huile                
☐
☐
☐
(1) Ces points font l'objet d'essais et/ou de contrôles spécifiques selon les modalités prévues à l'annexe II de la directive 2000/30/CE.
11. Résultats du contrôle :   
Suspension de l'utilisation du véhicule qui présente des défauts graves :             
☐
12. Divers/observations :
13. Autorité/agent ou inspecteur ayant effectué le contrôle 
Signature de l'autorité, agent ou inspecteur ayant procédé au contrôle