Papier à en-tête du mandant.
   Format 21 x 29,7 cm.
   Non soumis au timbre.
   Modèle et numéro de la déclaration de douane en détail (1).
   Modèle de procuration en douane (2)
   Nous, soussigné (3) représenté par M. ..... (4) notre ..... (5) dûment habilité à cet effet par (6) donnons pouvoirs à M. ..... (7),    Pour :
   1° Nous représenter auprès de l'administration des douanes françaises (8),
   2° Signer, en notre nom :
   La déclaration en détail se rapportant aux marchandises ci-après (indiquer la nature des marchandises, le nombre des colis et les nom et adresse du destinataire) ;
   Toutes soumissions, y compris les soumissions contentieuses ;
   Tous procès-verbaux, actes de mainlevée et transactions provisoires ou définitives.
   3° Régler en notre nom le montant des droits et taxes afférents à la déclaration de douane visée au 2° ci-dessus.
   4° Recevoir tous remboursements et en donner acquit et retirer tous certificats et en donner reçu.
   5° Accomplir, à titre général, tous autres actes quelconques intéressant le service des douanes.
   Nous, mandant soussigné,
   1° N'autorisons pas (9), autorisons (9) notre mandataire soussigné à subdéléguer les pouvoirs que nous lui donnons par le présent mandat à un salarié de son entreprise agissant à son service exclusif.
   2° Nous reconnaissons civilement responsable de notre mandataire, sans préjudice de notre mise en cause éventuelle au plan pénal, notamment en tant qu'intéressé à la fraude.
   3° Nous engageons à nous conformer à la réglementation communautaire ainsi qu'à la législation et à la réglementation françaises du commerce extérieur, et en particulier à l'obligation qui nous est faite de conserver, pendant un délai de trois ans, les documents relatifs aux opérations douanières effectuées en vertu de la présente procuration, et à les représenter aux agents de l'administration des douanes françaises à première réquisition.
   Nous, mandataire soussigné,
   1° Acceptons le présent mandat.
   2° Déclarons avoir pris connaissance des dispositions de la législation douanière française rendant les signataires des déclarations pénalement responsables des diverses irrégularités susceptibles d'être relevées dans lesdites déclarations.
   3° Nous engageons à remettre le présent mandat au service des douanes françaises à l'appui de la déclaration en détail pour y être annexé.
   4° Nous engageons à remettre après dédouanement à notre mandant les documents relatifs aux opérations douanières effectuées en vertu du présent mandat.
   Fait à, le .....,
   Le mandataire, (11)
   Le mandant, (10)
   Signatures certifiées par : (12)
   Délégation de procuration.
   Nous, soussigné (3), représenté par M. .....(4) notre ..... (5) subdéléguons les pouvoirs qui nous sont conférés par (3) ou (4) et (5) en vertu du mandat ci-joint en date du ..... à M. .....(13) ci-après dénommé mandataire salarié de notre entreprise agissant à notre service exclusif.
   Nous, soussigné, (13)
   1° Acceptons la présente délégation.
   2° Déclarons avoir pris connaissance des dispositions de la législation douanière française rendant les signataires des déclarations pénalement responsables des diverses irrégularités susceptibles d'être relevées dans les dites déclarations.
   3° Nous engageons à remettre le mandat ci-joint et la présente délégation qui en est partie intégrante au service des douanes françaises à l'appui de la déclaration en détail visée en titre et signée par nous en vertu du présent document.
   4° Nous engageons à remettre après dédouanement à notre mandant les documents relatifs aux opérations douanières effectuées en vertu du mandat susvisé.
   Fait à ....., le .....,
   Le mandataire, (11) (15)
   Le mandant, (10) (14)
   (1) Ces indications seront apposées par le service des douanes lors de l'enregistrement de la déclaration.
   (2) La procuration est établie en langue française.
   (3) Pour les personnes physiques : nom, prénoms, profession et adresse commerciale ; pour les sociétés : raison sociale, activité et siège social.
   (4) Pour les sociétés seulement.
   (5) Président directeur général, gérant, etc., selon le cas.
   (6) Les statuts de la société, la décision du conseil d'administration en date du ....., etc... (ces documents doivent être fournis à l'administration des douanes françaises à la première réquisition).
   (7) Pour les personnes physiques : nom, prénoms, profession ou, le cas échéant, qualité (salarié exclusif) et adresse commerciale ; pour les sociétés : raison sociale, activité et siège social.
   (8) Indiquer éventuellement le bureau de dédouanement.
   (9) Rayer les mentions inutiles.
   (10) La signature manuscrite du mandant doit être précédée de la mention "x mots ou lignes rayés nuls" écrite de la main du signataire.
   (11) La procuration doit être établie pour un seul mandataire, lequel doit signer cet acte.
   (12) Doivent être certifiées par les autorités habilitées de l'un des Etats membres de la Communauté économique européenne :
   - la signature du mandant, dans tous les cas ;
   - la signature du mandataire dans le cas où ce dernier a fait usage de la faculté de subdéléguer à un salarié de son entreprise agissant à son service exclusif.
   (13) Nom, prénoms, profession, adresse.
   (14) Le mandant est le bénéficiaire du pouvoir donné par le détenteur des marchandises.
   (15) Le mandataire est le délégataire de la procuration qui lui est donnée par le mandant défini au renvoi (14).