A. - Présentation générale du laboratoire.
Nom ou raison sociale :
Structure juridique :
Répartition du capital :
Adresse : 
Téléphone :
Personnel :
Nom du responsable du laboratoire :
Noms des personnes possédant le titre d'oenologue ou ayant une formation reconnue par la commission consultative d'oenologie (cf. paragraphe B. 2 du cahier des charges), dont le laboratoire utilise les services,
Au moins l'un d'entre eux devra être habilité à signer les bulletins d'analyse délivrés par le laboratoire.
Nombre de personnes effectuant des analyses (y compris les oenologues ou personnes assimilées) :
Locaux : Indépendants géographiquement :
oui ou non.
Si non, intégrés à quelle structure :
Activités :
Activité de service seule :
oui ou non.
Activité commerciale :
oui ou non.
Dans le cas de pluriactivité, préciser :
Cette (ou ces) activités :
- Pharmacie :
- Droguerie :
- Commerce de produits pour l'agriculture :
- Commerce de produits oenologiques :
- Autre(s), préciser :
- L'activité principale :
B. - Demande d'agrément pour procéder aux analyses relatives aux aides C.E.E. : 
Rappel de la nature des interventions de marché concernées par l'agrément : 
- contrat de stockage à long terme ; 
- enrichissement par moût concentré ; 
- enrichissement par moût concentré rectifié ; 
- distillation ; 
- restitution à l'exportation (*) ; 
- jus de raisin ; 
- contrat de stockage à court terme (aides nationales). 
En outre, souhaitez-vous être agréé pour l'identification des moûts concentrés rectifiés (cf. page 4 du cahier des charges) ? 
oui ou non. 
Etes-vous accrédité par le Réseau national d'essais pour les analyses du programme d'accréditation n° 78 "Analyses vins" ? 
oui ou non. 
si oui, précisez la liste des analyses pour lesquelles vous êtes accrédité et les dates d'accréditation correspondantes: 
Le formulaire de demande d'agrément doit être adressé à la délégation régionale de l'Onivins et à la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, 13, rue Saint-Georges, 75009 Paris. 
C. - Déclaration à souscrire par le responsable du laboratoire. Je, soussigné, déclare : 
1. Ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation pénale touchant mon activité professionnelle. 
2. Avoir pris connaissance du cahier des charges concernant l'agrément des laboratoires pour les analyses relatives aux interventions communautaires et m'engager à respecter les modalités et les conditions d'agrément. 
3. Que mon laboratoire dispose des locaux, équipements et matériels nécessaires aux analyses requises pour l'agrément sollicité et décrits par mes soins au E de la présente demande d'agrément. 
4. Mon laboratoire peut effectuer les analyses requises pour l'agrément sollicité, selon les méthodes officielles et avec les précisions énoncées dans le règlement C.E.E n° 1108-82 et ses éventuelles modifications, conformément à l'article 74 du règlement C.E.E. n° 822-87 : 
- mon laboratoire peut effectuer lui-même toutes les analyses. - mon laboratoire ne peut pas effectuer toutes les analyses ([*). (*]) Dans ce cas, précisez la liste des analyses que votre laboratoire ne peut réaliser et, pour chacune, le laboratoire agréé auquel vous avez recours : 
5. Mon appareillage est étalonné, notamment pour les analyses automatisées : 
- par mon laboratoire ; 
- par un laboratoire agréé extérieur ([*). 
(*]) Précisez lequel : 
6. Me soumettre aux chaînes d'analyse, qui sont organisée s pour la vérification périodique de la fiabilité des analyses, me permettant ainsi d'étalonner les méthodes et l'équipement. 
7. Dans le cadre de l'agrément éventuel qui me sera donné, m'engage à présenter les résultats analytiques sur des bulletins d'analyse qui reprendront les rubriques et les règles de présentation normalisées exigées par le R.N.E. 
8. M'engager à tenir à la disposition de la D.G.C.C.R.F., pendant trois ans, tous les résultats analytiques et bulletins d'analyse détenus par mon laboratoire. 
9. M'engager à signaler toute situation nouvelle survenue dans ma déclaration ci-dessus. 
Je suis informé que, si l'une des règles énoncées n'est pas ou plus respectée, mon agrément sera suspendu. 
A ....., le ....., 
Signature du responsable du laboratoire. 
D. - Renseignements relatifs à la personne habilitée à signer les bulletins d'analyse délivrés par le laboratoire (1). 
Nom : 
Prénom : 
Diplôme(s) (date d'obtention et organisme l'ayant délivré) (2) : 
Je, soussigné, participant àl'activité du laboratoire demandant l'agrément à dater dudéclare avoir pris connaissance de l'arrêté du 26 avril 1988 du ministre de l'économie, des finances et du budget ainsi que du cahier des charges visant l'agrément des laboratoires d'oenologie, pour les analyses relatives aux interventions communautaires. 
Je déclare ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation pénale, avoir exercé ma profession dans les meilleures conditions d'impartialité, d'indépendance et notamment, n'avoir aucun intérêt économique direct avec le produit analysé. 
A ....., le ...... 
Signature de l'intéressé (3). 
(1) Remplir une fiche par personne habilitée. 
(2) Fournir photocopie du (ou des) diplôme(s) et justificatif(s) de la compétence dans le domaine de l'oenologie. 
(3) Cette signature permettra d'authentifier les bulletins délivrés. 
E. - Equipement du laboratoire. 
Enumérer ci-dessous avec précision le matériel dont dispose le laboratoire ainsi que son importance. 
Fait à ....., le ...... 
Signature du responsable du laboratoire.