Service médical autonome    Raison sociale de l'entreprise :
      Adresse :
      Téléphone :
   Médecin du travail :
      Nom :
      Titres :
      Adresse :
      Téléphone :
   Vacations :
      Jours :
      Heures :
      Total mensuel moyen en heures :
   Infirmières ou auxiliaires médicaux :
      Qualification :
      Horaire de travail :
   Effectif des travailleurs pris en charge :
              I - Activité médicale Clinique    A - Examens cliniques. 1. Nombre :
      a) Mise au travail :
   1. Embauchage.
   2. Réintégration.
      b) Reprise du travail après :
   3. Maladie.
   4. Maternité.
   5. Accident du travail.
   6. Maladie professionnelle.
      c) Surveillance médicale systématique :
   7. Annuelle.
      d) Surveillance médicale particulière :
   8. Poste de sécurité.
   9. Risque de maladie professionnelle.
   10. Déficients et handicapés.
   11. Travailleurs de moins de dix-huit ans.
   12. Travailleurs migrants ou ayant changé d'activité.
      e) Surveillance médicale occasionnelle :
   13. A la demande de l'intéressé.
   14. A la demande de l'employeur.
   15. Urgence.
   16. Autres. 2. Observations sur le nombre et la répartition des examens cliniques :
              B - Examens complémentaires. 1. Nombre :
   Radioscopies       (à l'embauchage.
   Radiographies      (à l'occasion d'examens systématiques                (annuels.
   Radiophotographies (à l'occasion d'autres examens.
   Examens complémentaires systématiques en application de réglements spéciaux sur la prévention des affections professionnelles, par catégories d'examens ;
   Examens pratiqués à l'initiative du médecin du travail, en application de l'article 17 du décret du 13 juin 1969 ;
   Autres examens complémentaires. 2. Observations :
              C - Conclusions professionnelles.
                  (Avis transmis à l'employeur). 1. Nombre et nature des avis :
   A l'embauchage ;
   A l'occasion des divers examens de surveillance. 2. Observations :
              D - Conclusions médicales.
   Orientation vers :
      Médecin traitant, généraliste ou spécialiste ;
      Hospitalisation ;
      Service social ;
      Services de l'emploi ;
      Autres.
   Déclaration de :
      Maladies professionnelles indemnisables (par tableau) ;
      Maladies à caractère professionnel (à préciser) ;
      Maladies contagieuses (à préciser).
   Observations :
              E - Registre des accidents du travail.
   Nombre d'accidents enregistrés à l'infirmerie ;
   Nombre de pansements renouvelés.
              II - Activité en milieu de travail               A - Etude du milieu de travail. 1. Données numériques sur :
   Travaux nécessitant une surveillance spéciale (arrêté du 22 juin 1970) et importance numérique des travailleurs exposés ;
   Visites d'ateliers, de bureaux ou de chantiers ;
   Etudes de postes de travail, conditions de travail, nuisances constatées ;
   Prélèvements, analyses de produits toxiques et mesures ;
   Etablissement ou actualisation de fiches d'entreprises ou d'ateliers (art. 20 du décret du 13 juin 1969). 2. Commentaires :
               B - Action en vue de l'amélioration des conditions de travail.
   Adaptation de postes de travail ;
   Aménagement des conditions d'ambiance générale.
               C - Intervention dans le domaine de l'hygiène et de la sécurité.
   Participation aux comités d'hygiène et de sécurité ;
   Participation aux enquêtes accidents du travail, maladies professionnelles, maladies à caractère professionnel ;
   Participation à l'élaboration des consignes de sécurité ;
   Organisation des soins d'urgence ;
   Modalités de formation, de recyclage des secouristes ;
   Cantine, restaurant d'entreprise, distribution de boissons dans l'entreprise, etc. ;
   Installations sanitaires (vestiaires, lavabos, douches, etc.).
              III - Autres activités du médecin du travail.
              A - Activités d'infirmerie.
              B - Activités médico-sociales.
   Education sanitaire ;
   Oeuvres médico-sociales ;
   Collecte de sang ;
   Contrôle médico-sportif.
              C - Autres activités éventuelles (dans ce cas, préciser).
              IV - Liaisons
                    V - Perfectionnement médical et technique du médecin du travail.
   Recherches, travaux et publications ;
   Réunions et congrès.
              VI - Observations générales du médecin du travail sur son activité                ... Date et signature du médecin du travail,
   Observations éventuelles du comité d'entreprise (art. 12 du décret du 13 juin 1969) :
              Service médical interentreprises Raison social du service interentreprises :
   Adresse :
   Téléphone : Médecin du travail :
   Nom :
   Titres :
   Adresse :
   Téléphone : Vacations :
   Jours :
   Heures :
   Total mensuel moyen en heures : Infirmière ou auxiliaires médicaux :
   Qualification :
   Horaire de travail : Secteur territorial et/ou professionnel :

 Nombre d'entreprises : Effectif de travailleurs pris en charge :

 Centres médicaux (1) :
   Fixes :
   Mobiles :
   Annexes :
   En entreprises.
              I - Activités médicales cliniques               A - Examens cliniques.
                                                 CENTRES                           Fixes Mobiles Annexes Entreprise. 1. Nombre :
       a) Mise au travail :
   1. Embauchage    2. Réintégration        b) Reprise du travail :
   3. Maladie    4. Maternité    5. Accident du travail    6. Maladie professionnelle        c) Surveillance médicale systématique :
   7. Annuelle        d) Surveillance médicale particulière :
   8. Poste de sécurité    9. Risque de maladie professionnelle    10. Déficients et handicapés    11. Travailleurs de moins de dix-huit ans    12. Travailleurs migrants ou ayant changé d'activité        e) Surveillance médicale occasionnelle :
   13. A la demande de l'intéressé    14. A la demande de l'employeur    15. Urgence    16. Autres 2. Observations sur le nombre et la répartition des examens cliniques : (1) Préciser les adresses des centres fixes, annexes, en entreprises ainsi que le lien de rattachement des centres mobiles.
             B - EXAMENS COMPLEMENTAIRES. 1. Nombre :
   Radioscopies       : à l'embauchage ;
   Radiographies      : à l'occasion d'examens systématiques                   annuels ;
   Radiophotographies : à l'occasion d'autres examens.
   Examens complémentaires systématiques en application de règlements spéciaux sur la prévention des affections professionnelles, par catégories d'examens ;
   Examens pratiqués à l'initiative du médecin du travail en application de l'article 17 du décret du 13 juin 1969 ;
   Autres examens complémentaires.

  2. Observations :
             C - CONCLUSIONS PROFESSIONNELLES.
             (Avis transmis à l'employeur). 1. Nombre et nature des avis :
   A l'embauchage ;
   A l'occasion des divers examens de surveillance. 2. Observations :
                    D - Conclusions médicales. Orientation vers :
   Médecin traitant, généraliste ou spécialiste ;
   Hospitalisation ;
   Service social ;
   Services de l'emploi ;
   Autres. Déclaration de :
   Maladies professionnelles indemnisables (par tableau) ;
   Maladies à caractère professionnel (à préciser) ;
   Maladies contagieuses (à préciser).
   Observations :
                    II - ACTIVITE EN MILIEU DE TRAVAIL.
       A - Etude du milieu de travail. 1. Données numériques sur :
   Visites d'entreprises, d'ateliers, de bureaux ou de chantiers (préciser les entreprises où sont effectués des travaux nécessitant une surveillance spéciale et l'importance numérique des travailleurs exposés) ;
   Etudes de postes de travail, conditions de travail, nuisances constatées ;
   Prélèvements, analyses de produits toxiques et mesures ;
   Etablissement ou actualisation de fiches d'entreprises ou d'ateliers (art. 20 du décret du 13 juin 1969).

  2. Commentaires :
       B - Action en vue de l'amélioration des conditions de travail.
   Adaptation de postes de travail ;
   Aménagement des conditions d'ambiance générales.
       C - Intervention dans le domaine de l'hygiène et de la sécurité.
   Participation aux comités d'hygiène et de sécurité ;
   Participation aux enquêtes accidents du travail, maladies professionnelles, maladies à caractère professionnel ;
   Participation à l'élaboration des consignes de sécurité ;
   Organisation des soins d'urgence ;
   Modalités de formation et recyclage des secouristes ;
   Cantine, restaurant d'entreprise, distribution de boissons dans l'entreprise, etc. ;
   Installations sanitaires (vestiaires, lavabos, douches, etc.).
              III - AUTRES ACTIVITES DU MEDECIN DU TRAVAIL.
         A - Activités médico-sociales.
   Education sanitaire ;
   Oeuvres médico-sociales ;
   Collecte de sang ;
   Contrôle médico-sportif.
         B - Autres activités éventuelles (dans ce cas, préciser).
                    IV - LIAISONS.
              V - PERFECTIONNEMENT MEDICAL ET TECHNIQUE DU MEDECIN DU TRAVAIL    Recherche, travaux et publications ;
   Réunions et congrès.
              VI - OBSERVATIONS GENERALES DU MEDECIN DU TRAVAIL SUR SON ACTIVITE.
                            Date et signature du médecin du travail,
   Observations éventuelles du comité interentreprises ou de la commission de contrôle (art. 12 du décret du 13 juin 1969).