DEMANDE D'AUTORISATION D'UN PROGRAMME D'ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT AUPRÈS DE L'AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ
Structure porteuse du programme :
- raison sociale :
- numéro FINESS EJ ou SIREN :
- adresse :
- lieu(x) de mise en œuvre : nom(s) et adresse(s)
L'équipe
Le coordonnateur du programme :
Nom :
Adresse professionnelle :
Fonction :
Organisme d'appartenance (en préciser le statut juridique) :
Formation de coordonnateur d'ETP, dont les compétences sont définies par l'arrêté du 2 août 2010 modifié relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l'éducation thérapeutique du patient
Autre(s) formation(s) en ETP :
Fournir en annexe :
- la liste des intervenants (nom, prénom, profession) ;
- pour chaque membre de l'équipe, y compris pour le coordonnateur, la photocopie du ou des documents attestant des compétences en éducation thérapeutique du patient définies par l'arrêté du 2 août 2010 modifié relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l'éducation thérapeutique du patient :
L'équipe comporte-t-elle un ou plusieurs patients intervenant dans la mise en œuvre du programme ?
Oui □ Non □
Rappel : Conformément aux articles L. 1161-1 et L. 1161-4 du code de la santé publique  … Dans le cadre des programmes (d'éducation thérapeutique), … tout contact direct entre un malade et son entourage et une entreprise se livrant à l'exploitation d'un médicament ou une personne responsable de la mise sur le marché d'un dispositif médical ou d'un dispositif médical de diagnostic in vitro est interdit… Les programmes d'ETP,… ne peuvent être ni élaborés ni mis en œuvre par des entreprises se livrant à l'exploitation d'un médicament, des personnes responsables de la mise sur le marché d'un dispositif médical ou d'un dispositif médical de diagnostic in vitro ou des entreprises proposant des prestations en lien avec la santé… 
Le programme
Intitulé :
Pour les programmes dont le coordonnateur est un médecin ou un autre professionnel de santé :
Le programme a-t-il été coconstruit avec une association de patients agréée au titre de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique ? Oui □ Non □
Si oui, avec quelle association ?
Cette association participe-t-elle à la mise en œuvre du programme ? 
Oui □ Non□
La participation d'un ou de patients au programme est-elle prévue ? Oui □ Non □
Si oui, est-il ou sont-ils formés à l'ETP ? Oui □ Non □
Et à quelle(s) étape(s) du programme se fait cette intervention ? Coordination animation évaluation
Pour les programmes dont le coordonnateur est un membre d'une association de patients agréée au titre de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique :
Le programme a-t-il été coconstruit avec une équipe médicale ? Oui □ Non □
Si oui, avec quelle équipe ?
Cette équipe médicale participe-t-elle à la mise en œuvre du programme ?
Oui □ Non □
Le programme d'ETP concerne le problème de santé suivant :
Affection de longue durée exonérant du ticket modérateur (ALD), asthme, une ou plusieurs maladies rares
Préciser :
□ Une priorité régionale. Préciser :
□ Autre. Préciser :
Quelle est l'estimation du nombre de bénéficiaires potentiels du programme ?
Le programme est-il réalisé : □ En ambulatoire □ Au cours d'hospitalisation □ Les deux ?
Joindre en annexe le programme, en veillant à ce que l'ensemble des éléments de la section  Le programme  du cahier des charges (cf. annexe I) y figure.
La coordination
Décrire succinctement quelles modalités de coordination et d'information entre les intervenants au sein du programme sont envisagées.
Décrire succinctement quelles modalités de coordination et d'information avec les autres intervenants du parcours de soins du patient, notamment son médecin traitant, sont prévues. Un modèle de courrier est à joindre dans le dossier de demande d'autorisation.
Confidentialité
Joindre en annexe une copie des documents d'information du patient lors de son entrée dans le programme.
Décrire succinctement selon quelles modalités la confidentialité des données (y compris informatisées, le cas échéant) concernant le patient est assurée et selon quelles modalités son consentement pour l'entrée dans le programme et son consentement pour la transmission des données le concernant seront recueillis.
Le cas échéant, l'exploitation des données individuelles donnera-t-elle lieu à une demande d'autorisation auprès de la CNIL ? 
□ Oui □ Non
Joindre en annexe une copie de la charte d'engagement signée par l'ensemble des intervenants.
L'évaluation du programme
Décrire succinctement selon quelles modalités et sur quels éléments sera réalisée l'évaluation annuelle du programme.
Décrire succinctement selon quelles modalités et sur quels éléments sera réalisée l'évaluation quadriennale du programme.
Le financement
Lister les sources de financement du programme en précisant, pour chaque source, le montant du financement.
Signature du demandeur de l'autorisation :
Signature de l'association ayant participé à la coconstruction ou participant à la mise en œuvre du programme :
Signature du responsable de l'équipe médicale ayant participé à la co-construction ou participant à la mise en œuvre du programme par une association :
ANNEXE I I I
DEMANDE DE RENOUVELLEMENT D'UN PROGRAMME D'ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT
Une demande de renouvellement comprend :
1. L'identification de la structure porteuse du programme.
2. L'intitulé du programme, le nom du promoteur et les références de l'autorisation initiale.
3. Toute information relative à une modification apportée au programme initialement autorisé :
a) Objectifs du programme ;
b) Effectifs et qualification du coordonnateur et des personnels intervenants ;
c) Population concernée par le programme ;
d) Sources prévisionnelles du financement.
Les justificatifs à ces modifications sont joints selon les modalités mentionnées précisées à l'annexe II.
4. Le rapport d'évaluation quadriennale du programme ayant fait l'objet de l'autorisation précédente avec :
- l'intitulé du programme ;
- le promoteur du programme ;
- la date d'autorisation initiale.
Présentation des modifications au programme antérieurement autorisé
□ Pas de modification
□ Modifications. Préciser :
Programme :
Equipe :
- les nom et fonctions du coordonnateur ;
- la formation du coordonnateur ;
- les intervenants ; noms, profession et formation :
- lieux d'accueil.
La coordination :
La confidentialité :
Les sources prévisionnelles de financement :
Signature du demandeur du renouvellement de l'autorisation :
Signature de l'association participant à la mise en œuvre du programme :
Signature du responsable de l'équipe médicale participant à la mise en œuvre du programme par une association.