Papier à en-tête du mandant.
   Format 21 x 29,7 cm.
   Non soumis au timbre.
   Modèle de procuration en douane globale (1).
   Nous, soussigné ..... (2) représenté par M. ..... (3) notre ..... (4) dûment habilité à cet effet par ..... (5) donnons pouvoirs à M. ..... (6),
   Pour :
   1° Nous représenter auprès de l'administration des douanes françaises (7) :
   2° Signer, en notre nom :
   Les déclarations en détail se rapportant aux marchandises qui seront successivement présentées à la douane pour notre compte ;
   Toutes soumissions, y compris les soumissions contentieuses ;
   Tous procès-verbaux, actes de mainlevée et transactions provisoires ou définitives.
   3° Régler en notre nom le montant des droits et taxes afférents aux déclarations de douane visées au 2° ci-dessus.
   4° Recevoir tous remboursements et en donner acquit et retirer tous certificats et en donner reçu.
   5° Accomplir, à titre général, tous autres actes quelconques intéressant le service des douanes.
   Nous, mandant soussigné,
   1° N'autorisons pas (8), autorisons (8) notre mandataire soussigné à subdéléguer les pouvoirs que nous lui donnons par le présent mandat à un salarié de son entreprise agissant à son service exclusif.
   2° Nous reconnaissons civilement responsable de notre mandataire, sans préjudice de notre mise en cause éventuelle au plan pénal, notamment en tant qu'intéressé à la fraude.
   3° Nous engageons à nous conformer à la réglementation communautaire ainsi qu'à la législation et à la réglementation françaises du commerce extérieur, et en particulier à l'obligation qui nous est faite de conserver, pendant un délai de trois ans, les documents relatifs aux opérations douanières effectuées en vertu de la présente procuration, et à les représenter aux agents de l'administration des douanes françaises à première réquisition.
   La présente procuration est donnée pour une durée de ..... à compter de ce jour ......
   Nous mandataire soussigné,
   1° Acceptons le présent mandat.
   2° Déclarons avoir pris connaissance des dispositions de la législation douanière française rendant les signataires des déclarations pénalement responsables des diverses irrégularités susceptibles d'être relevées dans lesdites déclarations.
   3° Nous engageons à remettre après dédouanement à notre mandant les documents relatifs aux opérations douanières effectuées en vertu du présent mandat.
   Fait à ....., le .....,
   Le mandataire, (10)
   Le mandant, (9)
   Signatures certifiées par : (11).
   (1) La procuration globale est un mandat donné pour plusieurs opérations de dédouanement effectuées durant une période déterminée ne pouvant excéder douze mois. L'original de ce document, qui est établi en langue française, doit êre déposé dans chacun des bureaux de douane où seront effectuées les opérations de dédouanement. Dans le cas de délégation de procuration, une photocopie du mandat global doit être présentée à l'administration des douanes françaises à la première réquisition.
   (2) Pour les personnes physiques : nom, prénoms, profession et adresse commerciale ; pour les sociétés : raison sociale, activité et siège social.
   (3) Pour les sociétés seulement ;
   (4) Président-directeur général, gérant, etc., selon le cas.
   (5) Les statuts de la société, la décision du conseil d'administration en date du ....., etc. (Ces documents doivent être fournis à l'administration des douanes françaises à la première réquisition).
   (6) Pour les personnes physiques : nom, prénoms, profession ou, le cas échéant, qualité (salarié exclusif) et adresse commerciale ; pour les sociétés : raison sociale, activité et siège social.
   (7) Indiquer le ou les bureaux de dédouanement éventuels.
   (8) Rayer les mentions inutiles.
   (9) La signature manuscrite du mandant doit être précédée de la mention "x mots ou lignes rayés nuls" écrits de la main du signataire.
   (10) La procuration doit être établie pour un seul mandataire, lequel doit signer cet acte.
   (11) Les signatures du mandant et du mandataire doivent être certifiées par les autorités habilitées de l'un des Etats membres de la Communauté économique européenne.