I. - Conformément à l'article 7 du décret n° 2015-1077 du 26 août 2015 susvisé, les personnes assujetties à l'octroi de mer établissent une déclaration trimestrielle comportant, notamment, les informations suivantes :
A. - Concernant l'assujetti :
1° Le nom, la dénomination ou la raison sociale et l'adresse de l'assujetti, complétés, le cas échéant, du cachet de son entreprise ;
2° Le numéro SIRET et le code de l'activité principale exercée (APE).
B. - Concernant la détermination du montant de l'octroi de mer et de l'octroi de mer régional :
1° Le montant total hors taxe sur la valeur ajoutée et hors accises des livraisons effectuées à titre onéreux de biens produits par l'assujetti au cours du trimestre considéré, dont le détail des livraisons figure dans l'annexe A de la déclaration ;
2° Le montant total hors taxe sur la valeur ajoutée des livraisons de biens expédiés ou transportés hors d'une collectivité au titre du 1° ou du 3° de l'article 4 de la loi n° 2004-639 du 2 juillet 2004 susvisée, dont le détail des expéditions figure dans l'annexe B de la déclaration ;
3° Au titre de la déclaration du quatrième trimestre civil, le montant total hors taxe sur la valeur ajoutée et hors accises du chiffre d'affaires de production réalisé au cours de l'année civile ;
4° Le montant total de l'octroi de mer et de l'octroi de mer régional brut dû au titre du trimestre considéré ;
5° Le montant de l'octroi de mer et de l'octroi de mer régional à reverser, le cas échéant, en application de l'article 21 de la loi n° 2004-639 du 2 juillet 2004 susvisée et de l'article 9 du décret n° 2015-1077 du 26 août 2015 susvisé ;
6° Le montant de l'octroi de mer et de l'octroi de mer régional déductible en application des articles 16 à 19-1 de la loi n° 2004-639 du 2 juillet 2004 susvisée, ventilé selon la nature des biens ;
7° Le cas échéant, le montant de l'octroi de mer et de l'octroi de mer régional, dont la déduction a été omise conformément aux articles 16, 19-1 et 22 de la loi n° 2004-639 du 2 juillet 2004 susvisée ;
8° Le montant de l'octroi de mer et de l'octroi de mer régional dont le remboursement est demandé en application des articles 24 et 26 de la loi n° 2004-639 du 2 juillet 2004 susvisée et de l'article 10 du décret n° 2015-1077 du 26 août 2015 susvisé, ventilé selon la nature des opérations ;
9° Le cas échéant, le montant d'octroi de mer et d'octroi de mer régional à acquitter au titre du trimestre considéré, ainsi que le montant global de ces taxes.
C. - Concernant la déclaration trimestrielle :
1° L'année au titre de laquelle la déclaration est établie ;
2° Le trimestre au titre duquel la déclaration est établie ;
3° Les date et lieu d'établissement de la déclaration, la signature, le nom et qualité du déclarant, appuyée du cachet de l'entreprise ;
4° Le moyen de paiement utilisé (espèces, chèque, carte bancaire ou virement bancaire).
II. - L'annexe A de la déclaration trimestrielle détaille les livraisons par position tarifaire et comporte, notamment, les informations suivantes :
A. - Au titre des renseignements à caractère général :
1° L'année au titre de laquelle la déclaration est établie ;
2° Le trimestre au titre duquel la déclaration est établie ;
3° Le nom, la dénomination ou la raison sociale et l'adresse de l'assujetti, complétés, le cas échéant, du cachet de son entreprise ;
4° Le nombre de feuillets utilisés par le déclarant ainsi que le numéro de feuillets concernant chacun d'entre eux.
B. - Au titre des renseignements particuliers :
1° Le prix hors taxe sur la valeur ajoutée et hors accises des biens ;
2° Le code additionnel national (CANA), le cas échéant ;
3° Le taux d'octroi de mer et d'octroi de mer régional fixé par la collectivité territoriale ;
4° La date d'applicabilité des taux d'octroi de mer ;
5° Le montant de l'octroi de mer et de l'octroi de mer régional dû au titre de la livraison des biens ;
6° L'activité de production à laquelle la livraison se rapporte, par référence à la nomenclature d'activité française exprimée par un code à quatre chiffres et une lettre, uniquement si cette activité n'est pas déjà définie par le code APE figurant sur la déclaration trimestrielle ;
7° Le cas échéant, si la livraison est exonérée au titre du 1° de l'article 7-1 de la loi n° 2004-639 du 2 juillet 2004 susvisée ;
8° Le montant total hors taxe sur la valeur ajoutée et hors accises des livraisons réalisées ;
9° Le montant total de l'octroi de mer et de l'octroi de mer régional.
III. - L'annexe B de la déclaration trimestrielle détaille les expéditions par position tarifaire et comporte notamment les informations suivantes :
A. - Au titre des renseignements à caractère général :
1° L'année au titre de laquelle la déclaration est établie ;
2° Le trimestre au titre duquel la déclaration est établie ;
3° Le nom, la dénomination ou la raison sociale et l'adresse de l'assujetti, complétés, le cas échéant, du cachet de son entreprise ;
4° Le nombre de feuillets utilisés par le déclarant ainsi que le numéro de feuillets concernant chacun d'entre eux.
B. - Au titre des renseignements particuliers :
1° Le prix hors taxe sur la valeur ajoutée des biens ;
2° L'activité de production à laquelle la livraison se rapporte, par référence à la nomenclature d'activité française exprimée par un code à quatre chiffres et une lettre, uniquement si cette activité n'est pas déjà définie par le code APE figurant sur la déclaration trimestrielle ;
3° Le cas échéant, si la livraison est exonérée au titre du 3° de l'article 4 de la loi n° 2004-639 du 2 juillet 2004 susvisée ;
4° Le montant total hors taxe sur la valeur ajoutée des expéditions réalisées.
IV. - La déclaration trimestrielle ainsi que ses annexes A et B sont conformes aux modèles repris à l'annexe 3 du présent arrêté.
Un exemplaire de la déclaration trimestrielle, de ses annexes A et B ainsi que les pièces justificatives nécessaires à leur établissement sont conservés par l'assujetti pour être présentés, à première réquisition, aux services de contrôles.