Année : ...

 Etablissement : ...

 Adresse de l'établissement : ...

 Nombre de comités : ...

   I - Renseignements généraux.

 Nature de l'activité dans le secteur couvert par le C.H.S. : ... Effectif moyen mensuel (hommes, femmes, enfants) : ... Ouvriers : ...

 Employés : ...

 Cadres et maîtrise : ...

 Total : ...

 Le C.H.S. a-t-il été divisé en sections ? ...

 Nombre de sections du C.H.S. : ...    Si oui : ...

 Nature des risques ou des raisons qui ont conduit à la division du C.H.S. : ...

 Existe-t-il un service de sécurité créé par l'entreprise ? ...

    (1) Il est recommandé de joindre au rapport annuel toute la documentation de nature à faire ressortir l'activité du comité d'hygiène et de sécurité (dispositifs de protection réalisés à l'initiative du C.H.S., affiches, tracts, consignes ...).

   II - Programmes des actions relatives à l'hygiène et à la sécurité.

    Programme arrêté pour l'année dont rend compte ce rapport et bilan des réalisations :

    Projet de programme pour l'année suivante :

   III - Activité générale du comité (1).

    Nombre de séances tenues au cours de l'année : ...

    Nombre d'inspections effectuées au cours de l'année en vue d'examiner les conditions générales d'hygiène et de sécurité du travail : ...

    Nombre de missions individuelles confiées aux membres du comité : ...

    Nature des missions : ...

   IV - Statistiques

    Nombre d'enquêtes effectuées par le comité : ...

    Statistiques des accidents du travail : ...

    Taux de fréquence et de gravité : ...

    a) Taux de fréquence ; nombre d'accidents avec arrêt de travail (2) par 1.000.000 heures/ouvrier de travail selon la formule :

    Tf = Nombre d'accidents X 1.000.000 / nombre d'heures/ouvrier (3)

    b) Taux de gravité ; nombre de journées perdues par suite d'arrêt de travail (dimanches et jours fériés compris) par 1.000 heures/ouvrier de travail selon la formule :

    Tg = Nombre de journées perdues X 1.000 / nombre d'heures/ouvrier (3)

    c) Somme des taux d'incapacité permanente communiquée par la caisse régionale d'assurance maladie au cours de l'année : ...

    d) Nombre d'accidents mortels au cours de l'année : ...

   V - Application des prescriptions relatives à l'hygiène et à la sécurité du travail.

    Bilan de la situation : ...

    Action du comité relative à l'application : ...

    a) Des mesures générales de protection et de salubrité applicables à tous les établissements : éclairage, aération, évacuation des poussières et vapeurs, protection des machines, prévention des incendies, etc. ;

    b) Des prescriptions particulières relatives soit à certaines professions, soit à certains modes de travail.

    Résultats de son intervention.

   VI - Action préventive.

    1° Enseignements tirés, pour la prévention, des enquêtes et statistiques d'accidents du travail : réalisations immédiates ; moyens de prévention et d'amélioration de l'hygiène et de la sécurité inclus dans le projet de programme annuel ; actions différées à plus long terme ;

    2° Indiquer les machines les plus dangereuses et les causes donnant lieu au plus grand nombre d'accidents ;

    3° Prévention des incendies ; essais périodiques du matériel ; exercices du personnel.

   VII - Action de formation et d'information.

    Moyens de formation et d'actions d'information mis en oeuvre :

 ...

    Moyens mis en oeuvre pour la formation des nouveaux embauchés ou des ouvriers mutés à un autre poste de travail : ...

    Propagande par l'image ou le document imprimé (affiches, tracts, etc.) : ...

    Autres moyens de propagande :

   (1) Lorsque le comité a été divisé en sections, il sera traité séparément de l'activité de chacune des sections du C.H.S..

    (2) Par accident avec arrêt de travail [*définition*], il y a lieu d'entendre tout accident ayant donné lieu au paiement de l'indemnité journalière prévue à l'article L. 448 du code de la sécurité sociale auquel renvoie l'article 1148.

    Extraits de l'article L. 448. "La journée de travail au cours de laquelle l'accident s'est produit, quel que soit le mode de paiement du salaire, est intégralement à la charge de l'employeur. Une indemnité journalière est payée à la victime par la caisse primaire à partir du premier jour qui suit l'arrêt de travail consécutif à l'accident sans distinction entre les jours ouvrables, les dimanches et jours fériés ...".

    (3) Indiquer le nombre total d'heures/ouvrier de travail au cours de l'année considérée ; si ce nombre est inconnu, les taux seront calculés en se basant sur 2400 heures.