Nicolas-BZRD/DILA_OPENDATA_FR_2023 huggingface dataset:
I. - Il est constitué, sous la responsabilité du médecin visé à l'article 4, des fichiers de RPSA, de R3A ainsi que, le cas échéant, de FICHCOMPA produits par un programme informatique propriété de l'Etat. Les RPSA comportent une clé de chaînage des séjours du patient, construite par l'anonymisation irréversible du numéro de sécurité sociale, du sexe et de la date de naissance du patient. De plus, les RPSA et R3A comportent l'ensemble des informations de RPS et RAA, à l'exception :

- du numéro d'identification permanent du patient (NIPP), remplacé par le résultat de son anonymisation irréversible ;

- du numéro administratif de séjour d'hospitalisation, remplacé par un numéro séquentiel ;

- de l'unité médicale ;

- de la date de naissance, remplacée par l'âge calculé en année à la date de début de séquence pour les RPSA ou à la date de réalisation de l'acte pour les R3A ;

- du code postal du lieu de résidence ou du lieu des soins du patient, remplacé par un code géographique de résidence ;

- pour les RPSA, des dates d'entrée et de sortie du séjour, de début et de fin de la séquence, remplacées par un numéro séquentiel, le délai entre la date de début de la séquence et la date d'entrée du séjour, le nombre de jours couverts par la séquence, le mois et l'année de la date de fin de séquence ;

- pour les R3A, de la date de réalisation de l'acte de consultation ou de soins externes, remplacée par le mois et l'année.

II. - Le directeur et le président de la commission médicale ou de la conférence médicale de l'établissement sont destinataires de statistiques, agrégées par unité médicale ou tout autre découpage structurel repérable par les éléments disponibles dans le système d'information de l'établissement et pour l'ensemble de l'établissement. Sur leur demande et dans les conditions prévues au chapitre X de la loi du 6 janvier 1978 susvisé, ils peuvent également être destinataires de fichiers de RPSA ou de R3A ou d'extraits de données issues de ces fichiers.
Le présent arrêté comporte deux annexes :

Annexe I relative au guide méthodologique de production du recueil d'informations médicalisé en psychiatrie, publiée au Bulletin officiel du ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes sous la référence n° 2018-4 bis ;

Annexe II relative à la 10e révision de la classification internationale des maladies CIM-10 dite à usage PMSI publiée au Bulletin officiel du ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes sous la référence n° 2018-9 bis.
I. - Pour chaque période trimestrielle, l'établissement de santé transmet à l'agence régionale de santé les fichiers de données mentionnés à l'article 5. Ces fichiers sont issus de la plus récente version des programmes informatiques générateurs de RPSA-R3A-FICHCOMPA. La transmission s'effectue par une méthode de télétransmission agréée par les services de l'Etat concernés. Ces fichiers de données cumulatives sont relatifs, pour le fichier des RPSA, aux séquences de séjours d'hospitalisation dont la date de fin de séquence est à l'intérieur du trimestre civil considéré pour le fichier des R3A, aux actes de consultation et soins externes réalisés au cours du trimestre civil considéré, et pour le fichier FICHCOMPA, aux mesures de recours et d'isolement réalisées au cours du trimestre civil considéré, augmentés respectivement des séquences, actes et mesures du ou des trimestres précédents de la même année civile. Ils sont transmis un mois au plus tard après la fin du trimestre concerné.

II. - Chaque agence régionale de santé transmet tout ou partie de ces données à ceux des organismes de l'assurance maladie ou des services de l'Etat de la région qui apportent leur concours à son activité, dans le respect des modalités précisées dans l'autorisation accordée par la CNIL dans la décision susvisée.

En vue de la constitution de bases nationales de données, les agences régionales de santé transmettent à l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation, au plus tard deux mois après le trimestre civil considéré, des données validées, constituées de l'ensemble des informations qui leur sont transmises par les établissements de santé de la région au titre du trimestre ou des trimestres précédents de l'année civile.

III. - L'Etat peut communiquer ces données à tout organisme d'assurance maladie sous réserve que celui-ci ait été autorisé à les traiter par la Commission nationale de l'informatique et des libertés dans le cadre des dispositions du chapitre X de la loi du 6 janvier 1978 susvisée.

IV. - Pour chaque établissement, le médecin chargé de l'information médicale sauvegarde les fichiers de RPS, de RAA et de FICHCOMP qui sont à la source respectivement des fichiers de RPSA et des fichiers de R3A ainsi que l'ensemble des fichiers créés par le programme informatique générateur de RPSA-R3A-FICHCOMPA, et assure la conservation de la copie produite pendant une durée de cinq ans.
I. - Dans le cadre des dispositions prévues aux articles R. 6113-1 à R. 6113-11 du code de la santé publique, le médecin chargé de l'information médicale pour l'établissement de santé est responsable de la constitution, à partir des données qui lui sont transmises, d'un fichier des RPS et RAA. La durée de conservation des fichiers de RPS et RAA constitués au titre d'une année est de cinq ans.

II. - Le médecin chargé de l'information médicale effectue le traitement des données médicales à caractère personnel nécessaires à l'analyse de l'activité. Selon des modalités arrêtées après avis de la commission médicale ou de la conférence médicale de l'établissement, il assure la diffusion des informations issues de ces traitements auprès de la direction de l'établissement de santé et du président de la commission médicale ou de la conférence médicale de l'établissement ainsi qu'aux praticiens ayant dispensé les soins, dans des conditions garantissant la confidentialité des données et l'anonymat des patients. Il est informé de l'objectif des traitements de l'information qui lui sont demandés et participe à l'interprétation de leurs résultats.

Il veille à la qualité des données qui lui sont transmises, qu'il confronte en tant que de besoin aux dossiers médicaux et fichiers administratifs, et conseille les structures médicales et médico-techniques pour leur production.

III. - Dans les conditions prévues à l'article L. 1112-1 du code de la santé publique, les médecins inspecteurs de santé publique et les praticiens-conseils des organismes d'assurance maladie ont accès, par l'intermédiaire du médecin chargé de l'information médicale, aux fichiers de RPS et de RAA. Dans le cadre des procédures de contrôle et de validation des données qu'ils mettent en oeuvre, ils informent les praticiens responsables des structures médicales concernées préalablement à toute confrontation de RPS ou RAA avec un dossier médical.
Le présent arrêté comporte deux annexes :

Annexe I relative au guide méthodologique de production du recueil d'informations médicalisé en psychiatrie, publiée au Bulletin officiel du ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes sous la référence n° 2020-4 bis ;

Annexe II relative à la 10e révision de la classification internationale des maladies CIM-10 dite à usage PMSI publiée au Bulletin officiel du ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes sous la référence n° 2020-9 bis.
I. - Il est constitué, sous la responsabilité du médecin visé à l'article 4, des fichiers de RPSA, de R3A ainsi que, le cas échéant, de FICHCOMPA produits par un programme informatique propriété de l'Etat. Les RPSA et les R3A comportent une clé de chaînage des séjours et des actes et soins externes du patient, construite par l'anonymisation irréversible du numéro de sécurité sociale, du sexe et de la date de naissance du patient. De plus, les RPSA et R3A comportent l'ensemble des informations de RPS et RAA, à l'exception :
- du numéro d'identification permanent du patient (NIPP), remplacé par le résultat de son anonymisation irréversible ;

- du numéro administratif de séjour d'hospitalisation, remplacé par un numéro séquentiel ;

- de l'unité médicale.
II. - Le directeur et le président de la commission médicale ou de la conférence médicale de l'établissement sont destinataires de statistiques, agrégées par unité médicale ou tout autre découpage structurel repérable par les éléments disponibles dans le système d'information de l'établissement et pour l'ensemble de l'établissement. Sur leur demande et dans les conditions prévues au chapitre X de la loi du 6 janvier 1978 susvisé, ils peuvent également être destinataires de fichiers de RPSA ou de R3A ou d'extraits de données issues de ces fichiers.
L'information prévue à l'article L. 331-8-1 comporte notamment les éléments suivants : 
1° Les coordonnées de la structure concernée et celles du déclarant ; 
2° Les dates de survenue et de constatation du dysfonctionnement ou de l'événement mentionnés à l'article L. 331-8-1 précité qui est signalé ; 
3° La nature des faits ; 
4° Les circonstances dans lesquelles les faits se sont produits ; 
5° Le nombre de personnes victimes ou exposées au moment de l'information des autorités administratives ; 
6° Les conséquences du dysfonctionnement ou de l'événement constatées au moment de l'information des autorités administratives ; 
7° Les demandes d'intervention des secours ; 
8° Les mesures immédiates prises par la structure ; 
9° L'information apportée à la personne concernée par le dysfonctionnement ou l'événement mentionnés à l'article L. 331-8-1 précité qui est signalé aux familles, aux proches, et, le cas échéant, au représentant légal et à la personne de confiance des personnes concernées ; 
10° Les dispositions prises ou envisagées par la structure pour remédier aux dysfonctionnements, perturbations ou comportements à l'origine du fait signalé, éviter leur reproduction et, le cas échéant, faire cesser le danger ; 
11° Les suites administratives ou judiciaires ; 
12° Les évolutions prévisibles ou difficultés attendues ; 
13° Les répercussions médiatiques, le cas échéant.
A abrogé les dispositions suivantes :
- Code de l'énergie

  Art. D251-2

A modifié les dispositions suivantes :
- Code de l'énergie

  Art. D251-3,   Art. D251-4,   Art. D251-5,   Art. D251-7,   Art. D251-8,   Art. D251-11,   Art. D251-13

A modifié les dispositions suivantes :
- Code de l'énergie

  Art. D251-1
A modifié les dispositions suivantes :
- Code rural et de la pêche maritime

  Art. R921-7,   Art. R921-9,   Sct. Sous-section 2 : Permis de mise en exploitation des navires de pêche,   Sct. Sous-section 3 : Licence de pêche européenne,   Sct. Sous-section 1 : Adaptation des capacités de pêche aux possibilités de pêche
Extension des programmes d’accompagnement à d’autres pathologies (cardiovasculaire, BPCO)
Afin de renforcer la qualité de prise en charge des pathologies lourdes, les parties signataires souhaitent renforcer la participation des médecins aux programmes initiés par les différents régimes d’assurance maladie sur l’accompagnement des personnes souffrant de pathologies chroniques, notamment de pathologies cardiovasculaires ou neurovasculaires (facteurs de risque cardio-vasculaires, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral), ainsi que de pathologies respiratoires (asthme et broncho-pneumopathie obstructive). Ces programmes ont notamment pour objectif de favoriser l’équipement des médecins (spiromètre, appareils d’auto-mesure de la tension).
Rôle du médecin dans les programmes d’accompagnement du retour à domicile des patients après hospitalisation
Les programmes d’accompagnement après hospitalisation visent à anticiper les besoins du patient au retour au domicile pour améliorer les conditions de prise en charge en ville et éviter
les ré-hospitalisations.
Le médecin traitant en lien avec les médecins correspondants concernés est un acteur clé du dispositif et est associé aux différentes étapes du programme en lien avec l’équipe soignante de l’établissement de santé selon les modalités précisées par chaque programme lors de son élaboration. L’Assurance Maladie accompagne le médecin en veillant à son information et son implication rapides pour qu’il puisse prendre en charge le patient à domicile avec les autres professionnels de santé impliqués.
Les programmes sont élaborés en lien avec les sociétés savantes et les partenaires conventionnels.
Les outils d’accompagnement sont ensuite validés par la HAS.
Les parties signataires de la présente convention s’engagent à favoriser le développement des programmes d’accompagnement des patients souffrant de pathologies chroniques, dans l’objectif de prévenir les aggravations et d’améliorer la qualité de vie des patients concernés. Pour atteindre cet objectif, les programmes évoluent pour apporter un soutien aux médecins dans la prise en charge des patients.
La convention doit permettre de garantir l’accès de tous à des soins de qualité.
Dans ce cadre, les partenaires conventionnels doivent poursuivre le développement de dispositifs s’attachant à promouvoir et à valoriser l’amélioration de la qualité des soins et favorisant le juste soin dans toutes ses composantes : prévention et dépistage, suivi des pathologies chroniques, efficience des prescriptions et réduction des actes inutiles ou redondants.
La rémunération sur objectifs de santé publique, instaurée par les partenaires conventionnels en 2011, a permis de valoriser la fonction de médecin traitant dans ses dimensions de service médical rendu au patient, à la patientèle et à la santé publique. L’engagement des médecins dans une démarche d’efficience favorisant le juste soin (meilleur soin au meilleur coût) a également été encouragé.
L’implication des praticiens, tout particulièrement des médecins traitants, dans le développement des actions et des programmes de prévention, conformément aux objectifs prévus par les lois de santé publique, contribue à renforcer la qualité de la prise en charge et doit être soutenue.
Les parties signataires souhaitent, en outre, poursuivre et renforcer les démarches en faveur de la pertinence des soins et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé initiées depuis 2005.
Les nouveaux programmes
Les actions engagées en matière de promotion de la santé et de soutien à l’adoption de comportements favorables à la santé, de respect des calendriers vaccinaux, de prévention des risques liés au tabac (notamment chez la femme, tout au long de la vie et particulièrement pendant la grossesse et chez les personnes atteints de maladies chroniques) sont poursuivies et renforcées, en s’appuyant notamment sur le rôle du médecin traitant.
Dans ce cadre, des campagnes de visites auprès des médecins traitants sont organisées sur l’action d’arrêt du tabac pour les informer des offres d’accompagnement au sevrage tabagique qui sont développées en partenariat avec l’agence nationale de la santé publique et les sensibiliser à la prescription des traitements substitutifs nicotiniques bénéficiant d’une prise en charge améliorée.
Dans le domaine de la prévention de l’obésité des enfants, une expérimentation est mise en œuvre à partir de 2016 en mettant au cœur du dispositif le médecin qui suit l’enfant en lui donnant la possibilité de prescrire un forfait de prise en charge : le suivi et l’évaluation de cette expérimentation permettront d’envisager les conditions d’une généralisation. A ce titre, les partenaires conventionnels souhaitent mettre en place une consultation spécifique pour cette prise en charge définie à l’article 28.3.1.
Des actions permettant une amélioration de l’accès à la contraception et à la contraception d’urgence des mineures d’au moins 15 ans sont également mises en place, conformément aux dispositions de la loi n°2015-1702 du 21 décembre 2015, avec l’information des jeunes filles et des médecins concernant les évolutions réalisées en matière de secret des données de remboursement et de suppression de la participation de l’assuré pour certains actes liés à la prescription contraceptive.
Afin d’améliorer l’efficacité de ces actions, les parties signataires conviennent de décliner et d’assurer un retour d’information individuel auprès de chaque médecin traitant concernant les résultats obtenus et les pratiques observées.
L’implication du médecin traitant dans la prévention est par ailleurs reconnue et valorisée individuellement dans le cadre de la rémunération sur objectifs de santé publique définie à l’article 27 de la convention.
Rappel des programmes en cours
Les programmes déjà mis en œuvre sont poursuivis :
- dépistage des cancers (sein, colorectal, col de l’utérus) ;
- prévention des pathologies infectieuses aiguës (vaccination antigrippale, vaccination ROR) ;
- prévention des complications liées aux pathologies chroniques (diabète, pathologies cardiovasculaires, pathologies respiratoires) ;
- programmes dédiés à certaines populations (dépistages néonataux, prévention bucco-dentaire chez les enfants, les adolescents et les femmes enceintes à partir du 4ème mois de grossesse , sevrage tabagique , lutte contre le surpoids et l’obésité de l’enfant, facteurs de risque liés à la grossesse, accès à la contraception, iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées).
Une attention particulière est portée à l’organisation des programmes de dépistage des cancers afin d’assurer les conditions d’une forte implication du médecin traitant lui permettant d’orienter ses patients suivant leur âge et leur niveau de risque.
Ainsi, l’assurance maladie met à disposition des médecins, dans le cadre du dépistage organisé du cancer colorectal, des tests immunologiques plus performants, plus faciles à réaliser et pré-personnalisés aux coordonnées du médecin lors des commandes réalisées via Espace Pro.
Après avoir expérimenté sur plusieurs sites des campagnes de sensibilisation au dépistage du cancer du col de l’utérus ciblant les femmes de 25 à 65 ans qui n’ont pas bénéficié de frottis au cours des deux dernières années, l’assurance maladie va progressivement, avec les ARS, mettre en place un dépistage organisé du cancer du col, conformément aux orientations du plan cancer, avec un site préfigurateur par région en 2016 et une généralisation à partir de 2017. L’organisation de ce dépistage veillera à l’implication du médecin traitant déjà mobilisé dans le cadre de la rémunération sur objectifs de santé publique depuis 2011.
Par ailleurs, l’assurance maladie propose des rendez-vous de prévention chez le chirurgien-dentiste intégralement pris en charge et des soins si nécessaires remboursés à 100 % aux patients. Les médecins doivent être mieux informés sur cette offre car ils sont, de par leur proximité avec les familles, des relais indispensable dans cette prévention bucco-dentaire (notamment à destination des enfants de 6 à 18 ans et des femmes enceintes) en complément du chirurgien-dentiste.
Un certain nombre de médecins omnipraticiens ont développé des expertises particulières induisant des modes d’exercice spécifiques.
Les parties signataires conviennent d’approfondir ensemble la connaissance de ces expertises et de ces modes d’exercice afin de mieux appréhender l’apport de ces professionnels à la prise en charge des patients.
A cet effet, elles décident de poursuivre les travaux initiés au cours de la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 et d’assurer un suivi de ces professions dans le cadre d’une commission paritaire.
Soutenir les évolutions de l’organisation des soins pour développer une médecine de parcours et de proximité
Les partenaires conventionnels souhaitent accompagner l’innovation dans l’organisation des soins, en passant d’un système encore trop cloisonné à une médecine de parcours et de proximité, organisée autour du patient et coordonnée par le médecin traitant en lien avec les différents spécialistes correspondants. Cette évolution est nécessaire pour prendre en charge des patients en moyenne plus âgés et atteints d’affections plus longues. Elle doit aussi permettre d’améliorer les conditions d’exercice des médecins et répondre au besoin de garantir une plus grande attractivité de l’exercice libéral, notamment auprès des jeunes médecins.
Cette structuration des soins de proximité répond à plusieurs finalités : assurer la continuité et l’efficience des parcours de soins, améliorer la prise en charge des pathologies chroniques, renforcer la prévention et améliorer l’articulation des soins entre la ville et l’hôpital en évitant notamment des hospitalisations en assurant une meilleure continuité des soins en amont et en aval de ces dernières.
Ces mesures en faveur du travail en équipe, gage d’une meilleure prise en charge des patients, trouveront leur prolongement dans les différents accords conventionnels pluri professionnels, existants et à venir.
Article 19.1 Les outils en faveur de la coordination
Le déploiement d’outils facilitant l’échange d’informations entre les professionnels de santé autour du suivi des patients et le travail coordonné doit être favorisé.
A cet égard, le développement du recours aux outils tels que le dossier médical partagé (DMP) et la messagerie sécurisée doit être encouragé dans l’objectif de favoriser plus largement une amélioration de la coordination du parcours de soins des patients, entre les différents professionnels de santé en ville, mais également avec l’hôpital et le secteur médico-social.
Article 19.2 Les modes de rémunération pour accompagner cette meilleure structuration de l’offre de soins
Les modes de rémunération des professionnels de santé et notamment des médecins doivent continuer à évoluer et se diversifier pour accompagner cette meilleure structuration de l’offre de soins ambulatoire.
C’est pourquoi, les parties signataires ont souhaité mettre en place une refonte des forfaits existants permettant de mieux prendre en compte dans toute sa dimension l’action des médecins dans le suivi des patients et de la patientèle et la coordination autour du patient. Ce nouveau forfait prend en compte également les nouvelles organisations et les nouvelles modalités de prise en charge des patients afin d’accompagner le développement de nouveaux services aux patients.
Impact de la nouvelle convention sur les options démographie de la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011
Les options démographie souscrites dans le cadre des dispositions de la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011, en cours à la date d’entrée en vigueur de la présente convention s’appliquent jusqu’à leur terme selon les dispositions figurant en Annexe 7 de la présente convention.
Les options santé solidarité territoriale souscrites dans le cadre des dispositions de la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011, en cours à la date d’entrée en vigueur de la présente convention s’appliquent, selon les dispositions figurant en Annexe 8 de la présente convention, jusqu’à l’adoption par le directeur général de l’ARS, du contrat type régional de solidarité territoriale. A compter de la publication de ce contrat type régional de solidarité territoriale médecin, il est mis fin aux options santé solidarité territoriale en cours. Il est proposé aux médecins concernés de souscrire au nouveau contrat de solidarité territoriale défini à l’article 7 de la présente convention.
A compter de l’entrée en vigueur de la présente convention, il est mis fin à la possibilité d’adhérer à l’option démographie et à l’option santé solidarité territoriale issues de la convention de 2011 précitée.
Les majorations d’actes spécifiques de la permanence des soins ambulatoire
Les partenaires conventionnels définissent les majorations d’actes spécifiques applicables aux actes réalisés par les médecins libéraux dans le cadre du dispositif régulé de permanence des soins ambulatoires.
Ainsi, lorsque le médecin mentionné sur le tableau de permanence des soins ou appartenant à une association de permanence des soins et inscrit sur le tableau tenu par le conseil départemental de l’Ordre des médecins, intervient à la demande du médecin chargé de la régulation ou du centre d’appel de l’association de permanence des soins, il bénéficie de majorations spécifiques.
Le montant de ces majorations est distinct selon que le médecin de permanence reçoit le patient à son cabinet ou qu’il effectue une visite à domicile justifiée. Le montant de ces majorations est défini à l’annexe 9.
Les assurés bénéficient, à l’occasion des actes réalisés dans le cadre de la permanence des soins régulée, d’une dispense d’avance des frais dans les conditions définies à l’article 13.
Le conciliateur dont les missions sont définies à l’article L. 162-15-4 du code de la sécurité sociale est amené à intervenir notamment quand le patient est confronté à des difficultés d’accès à un médecin traitant. Dans ce cadre, il prend contact avec les différents médecins installés dans une zone proche de la résidence du patient afin de voir si l’un d’entre eux a la capacité d’accepter que ce dernier le déclare comme médecin traitant.
Le conciliateur met en place également un partenariat avec le Conseil départemental de l’Ordre des médecins qui peut également être saisi pour le même motif par certains patients.
Un bilan des actions menées par les conciliateurs est présenté chaque année devant les Commissions paritaires locales afin que des mesures complémentaires puissent être proposées pour favoriser l’accès aux soins.
L’accès aux soins doit aussi être garanti aux assurés en dehors des heures ouvrables ou lors des jours non travaillés, à la fois en ville mais aussi en établissements de santé, pour les besoins de soins définis par les pouvoirs publics dans le cadre de la permanence des soins organisée réglementairement au plan régional.
Depuis la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009, la compétence d’organisation de la permanence des soins a été transférée aux ARS.
Les modalités d’organisation du dispositif de permanence des soins ambulatoire sont déterminées dans les cahiers des charges de la permanence des soins ambulatoire arrêtés par les directeurs généraux des ARS.
Dans ce cadre, les caisses continuent d’assurer le paiement des forfaits de régulation et d’astreinte dont le montant est déterminé dans les cahiers des charges régionaux visés supra pour la permanence des soins ambulatoire et le paiement des forfaits de garde et d’astreinte définis réglementairement pour la permanence des soins en établissements de santé privés, ainsi que le paiement des actes nomenclaturés effectués.
Modalités de mise en œuvre des contrats définis dans la présente section
Dès l’entrée en vigueur de la présente convention et l’adoption par le directeur général de l’ARS des contrats types régionaux, les adhésions aux contrats définis aux articles 4 à 7 de la présente convention sont ouvertes.
Dans l’attente de la publication des décisions des directeurs des ARS arrêtant les nouveaux zonages mentionnés au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, les demandes d’adhésions aux contrats définis aux articles 4 à 7 de la présente convention sont appréciées au regard des zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits, selon le cadre réglementaire applicable à la date d’entrée en vigueur de la présente convention.
Dès publication de l’arrêté, par le directeur général de l’ARS, des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, les demandes d’adhésions aux contrats définis aux articles 4 à 7 de la présente convention sont appréciées au regard de ces nouveaux zonages.
Toutefois, par dérogation, les contrats conclus sur la base des modèles de contrats définis dans la présente convention par des médecins ne se trouvant plus dans des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins à la suite de la publication de l’arrêté du directeur général de l’ARS, se poursuivent jusqu’à leur terme. En effet, les médecins installés dans une zone antérieurement caractérisée comme disposant d’une offre de soins insuffisante doivent pouvoir conserver transitoirement le bénéfice de l’aide à laquelle ils étaient auparavant éligibles.
Le Tiers Payant pour les bénéficiaires de l’ACS
Tiers payant intégral pour les patients disposant d’un contrat complémentaire sélectionné
Conformément à la réglementation, le tiers payant intégral (sur la part obligatoire et la part complémentaire) est proposé aux patients disposant de l’aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) défini à l’article L. 863-1 du code de la sécurité sociale, dès lors qu’ils ont souscrit un contrat complémentaire sélectionné par le Ministère de la Santé. Cette information figure dans la carte d’assurance maladie et dans l’attestation tiers payant intégral remise aux assurés.
Tiers payant sur la part obligatoire pour les patients n’ayant pas souscrit de contrat complémentaire sélectionné
Au-delà de ce cadre réglementaire, la dispense d’avance des frais pour la part obligatoire est également accordée par le médecin aux personnes bénéficiaires du dispositif d'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) défini à l’article L. 863-1 du code de la sécurité sociale, mais qui n’ont pas encore souscrit de contrat complémentaire sélectionné par le Ministère de la santé.
Le tiers payant pour certains actes et coefficients visés
Les médecins amenés à facturer des actes particulièrement coûteux, à savoir les actes de spécialités dont le coefficient ou le tarif est égal ou supérieur à celui visé à l’article R. 322-8 du code de la sécurité sociale, pratiquent la dispense d’avance des frais au profit des assurés sociaux sur la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Les médecins amenés à pratiquer l’acte de lecture différée de photographie du fond d’œil évoqué à l’article 23.2 et à l’annexe 14 de la présente convention pratiquent également la dispense d’avance des frais au profit des assurés sociaux sur la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Dans le cadre de la mise en place de la prévention bucco-dentaire à destination des femmes enceintes à partir du 4ème mois de grossesse, les partenaires conventionnels s’entendent pour promouvoir la dispense d’avance des frais pour cette catégorie de population dont l’état de santé bucco-dentaire est rendu particulièrement fragile durant cette période. Ainsi, les femmes enceintes bénéficient de la dispense d’avance des frais pour la réalisation de l’examen de prévention bucco-dentaire tel que prévu à l’annexe 13 de la présente convention.
Le tiers payant dans le cadre de la permanence des soins
Dans le cadre d’une intervention du médecin d’astreinte consécutive à la demande du médecin chargé de la régulation ou du centre d’appel de l’association de permanence des soins, le patient bénéficie de plein droit d’une dispense d’avance de frais.
Cette dispense d’avance de frais est réalisée sur la part des remboursements correspondant à la prise en charge des régimes d’assurance maladie obligatoire.
La réforme de 2005 a consacré le rôle du médecin traitant dans l’offre de soins de premier recours. Ses missions couvrent à la fois le diagnostic, le traitement, la prévention, le dépistage, le suivi au long cours mais également l’orientation des patients, selon leurs besoins, dans le système de soins, la coordination des soins et la centralisation des informations émanant des professionnels intervenant dans le cadre du parcours de soins.
Ce rôle pivot est essentiel pour accompagner le virage ambulatoire qui suppose une médecine de parcours organisée autour du patient, coordonnée par le médecin traitant, en lien avec les spécialistes correspondants.
La convention accompagne cette meilleure structuration du parcours de soins au service des patients :
- en confortant le rôle de premier recours du médecin traitant dans le suivi des patients (y compris des enfants) et dans l’organisation des interventions de second recours ;
- en s’appuyant sur son rôle clé dans le suivi au long cours des patients et son rôle de coordination et de synthèse pour éviter le recours aux hospitalisations inutiles et faciliter le retour à domicile des patients en sortie d’hospitalisation ; le développement des outils facilitant l’échange d’informations entre les professionnels de santé doit faciliter cette démarche ;
- en renforçant également son action dans les actions de prévention (vaccination, prévention des pratiques addictives, de l’obésité, notamment chez les enfants…), de dépistage (cancer colorectal, cancer du sein, cancer du col de l’utérus…) et de promotion de la santé pour favoriser de meilleurs comportements (habitudes alimentaires, arrêt du tabac et de l’alcool, conduites à risques….), promus dès le plus jeune âge pour permettre notamment de réduire certaines inégalités de santé.
La mise en place du médecin traitant de l’enfant va, à ce titre, faciliter leur suivi au long cours et favoriser la prévention et la réduction des comportements à risque.
La dispense d'avance des frais pour la délivrance des médicaments et certains dispositifs médicaux effectuée par les médecins propharmaciens
Afin de pallier l'absence d'officine dans certaines communes, l'article L. 4211-3 du code de la santé publique précise que les médecins qualifiés de propharmaciens peuvent être autorisés par l’ARS à délivrer aux personnes auxquelles ils donnent leurs soins, les médicaments et certains dispositifs médicaux, dont la liste est fixée par arrêté, nécessaires à la poursuite du traitement qu'ils ont prescrit.
Les médecins ainsi habilités et régis par la présente convention peuvent adhérer à des conventions locales leur permettant de pratiquer la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux pour la seule part des remboursements correspondant à la prise en charge des régimes d'assurance maladie obligatoire. Ces conventions locales sont conformes à une convention type approuvée par le conseil d'administration de la CNAMTS le 28 novembre 2000.
L’insuffisance de l’offre de soins à tarifs opposables dans certaines spécialités et dans certaines zones du territoire réduit l’accès aux soins, notamment pour les patients dont les revenus sont les plus modestes et ceux qui ne disposent pas d’une couverture complémentaire prenant en charge ces dépassements ou de manière très limitée.
Pour ces patients, l’augmentation du nombre de praticiens de secteur à honoraires différents dans certaines spécialités pose d’indéniables difficultés d’accès aux soins, compte tenu de l’importance des restes à charge.
La maîtrise et la lisibilité des tarifs, ainsi que la prise en charge coordonnée des soins par l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire apparaissent nécessaires pour garantir un meilleur accès aux soins.
Les partenaires conventionnels s’accordent pour poursuivre la dynamique initiée avec le contrat d’accès aux soins instauré dans le cadre de la précédente convention en créant des options de pratique tarifaire maîtrisée visant à améliorer l’accès aux soins des patients, notamment ceux dont les revenus sont les plus modestes, en développant l’activité à tarif opposable et en améliorant le niveau de remboursement par l’assurance maladie obligatoire. Les modalités de mise en œuvre de ces options sont définies aux articles 40 et suivants de la convention.
Pour les assurés dont les revenus sont les plus modestes ou pour ceux qui sont confrontés, du fait de leur état de santé, à des dépenses de soins importantes, des dispositions, soit légales, soit conventionnelles, ont posé les conditions dans lesquelles ils peuvent bénéficier d’une dispense d’avance de leurs frais de santé dit tiers payant.
Le législateur a fixé le cadre juridique dans lequel la dispense d’avance de frais bénéficie aux assurés, ainsi que les règles de garantie et de délais de paiement apportées au médecin par les caisses d’assurance maladie, définies par l’article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale, et qui s’appliquent à l’ensemble des paiements réalisés en tiers payant, y compris dans les cas particuliers décrits ci-après.
Est approuvée la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie, annexée au présent arrêté et conclue le 25 août 2016, entre, d'une part, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et, d'autre part, la Fédération française des médecins généralistes dite " MG France ", la Fédération des médecins de France et le syndicat Le BLOC.
Vu le code de la sécurité sociale, et notamment les articles L. 162-5, L.162-14-1 et L.162-15.
Vu le code de la santé publique, et notamment l’article L. 1434-4.
Il est convenu ce qui suit entre
L’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM),
et
La Fédération Française des Médecins Généralistes
La Fédération des Médecins de France,
Le Bloc
Objet de la convention
La présente convention a pour objet :
- de rassembler les principes, modalités et procédures appelés à régir les relations entre l’assurance maladie et les médecins libéraux ayant adhéré à la présente convention ;
- d’améliorer l’accès aux soins de premier et second recours et aux soins spécialisés par la mise en place de mesures organisationnelles et incitatives à l’installation dans les zones déficitaires en offre médicale ;
- d’accompagner la mise en place d’une meilleure structuration de l’offre de soins pour développer une médecine de parcours et de proximité organisée autour du patient et coordonnée par le médecin traitant en lien avec les différents médecins correspondants ;
- de renforcer les actions de prévention, de dépistage et de promotion de la santé ;
- de valoriser la qualité des pratiques médicales avec la poursuite de la rémunération sur objectifs de santé publique ;
- d’améliorer les pratiques, l’efficience des soins et la juste valorisation des actes pour la bonne prise en charge des patients en ville ;
- de garantir l’accessibilité financière aux soins avec la poursuite de la dynamique de maîtrise des dépassements d’honoraires engagée avec la mise en place d’une option à tarif maîtrisé et des actions conventionnelles sanctionnant les pratiques tarifaires excessives au sens de l’article 85 ;
- de déterminer les modalités et procédures de facturation et de règlement des prestations remboursables par l’assurance maladie.
Conventionnement
La présente convention s’applique :
- aux médecins exerçant à titre libéral, inscrits au tableau de l’Ordre national des médecins et qui ont fait le choix d'exercer sous le régime conventionnel, pour les soins dispensés sur leur lieu d'exercice professionnel ou au domicile du patient dans les conditions définies au Titre 4 ;
- aux praticiens statutaires temps plein hospitalier exerçant dans les établissements publics de santé qui font également le choix d’exercer sous le régime de la présente convention, pour la partie de leur activité effectuée en libéral qu’ils sont autorisés à exercer dans les conditions définies dans le code de la santé publique ;
- aux médecins autorisés par dérogation à effectuer en France une libre prestation de services au sens du code de la santé publique habilités par l’Ordre des médecins qui peuvent faire le choix d’exercer sous le régime conventionnel.
L’exercice dans le cadre d’un contrat d’exercice libéral avec un établissement public de santé dans les conditions définies aux articles L. 6146-2 et R. 6146-17 et suivants du code de la santé publique n’entre pas dans le champ d’application de la présente convention.
La présente convention s’applique également aux organismes de tous les régimes d’assurance maladie obligatoire.
Sont désignés dans la présente convention comme les "caisses" et "l’assurance maladie" les organismes chargés de la gestion d’un régime d’assurance maladie obligatoire auxquels la convention s’applique. Lorsque la seule caisse primaire ou caisse générale de sécurité sociale est visée, elle est réputée agir pour son compte et pour le compte de tous les organismes d’assurance maladie obligatoire auxquels la convention s’applique.
La convention entre en vigueur le lendemain de la publication de son arrêté d’approbation.
Les médecins placés sous le régime de la présente convention bénéficient des droits inscrits dans la convention et s’engagent à en respecter toutes les dispositions ainsi que celles des textes régissant l'exercice de la profession.
Ces engagements s'imposent également aux médecins qui exercent avec ou à la place d'un médecin conventionné dans le cadre d'un remplacement ou d'une collaboration salariée. Dans ces cas, le médecin conventionné informe les intéressés de l’obligation qui leur incombe de respecter les dispositions conventionnelles.
Les caisses d’assurance maladie s’engagent à respecter toutes les dispositions prévues par la présente convention et les textes réglementaires régissant l’exercice de la médecine. Dans ce cadre, elles mettent notamment en œuvre les dispositifs informatiques ou d’organisation adaptés.
MAJORATIONS D’ACTES SPECIFIQUES A LA PERMANENCE DES SOINS AMBULATOIRES
Les majorations d’actes spécifiques applicables aux actes réalisés par les médecins libéraux dans le cadre du dispositif régulé de permanence des soins ambulatoires prévues à l’article 10 de la présente convention sont les suivantes :
Visite à domicile
Consultation ou Téléconsultation
Majoration spécifique de nuit 20 heures à 0 heures et de 6 heures à 8 heures………
46,00 €
42,50 €
Majoration spécifique de milieu de nuit de 0 heure à 6 heures ……………………..
59,50 €
51,50 €
Majoration spécifique de dimanche et jours fériés…….
30,00 €
26,50 €
Majoration spécifique de samedi, lundi veille de jour férié et vendredi lendemain de jour férié ………………...
30,00 €
26,50 €
Ces majorations spécifiques sont également applicables, à titre exceptionnel, par le médecin non inscrit au tableau de garde, qui intervient sur appel du médecin régulateur en remplacement du médecin de permanence indisponible.
Lorsque, au cours d'un même déplacement, le médecin de garde intervient sur appel du régulateur dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées ou au domicile d’un patient pour effectuer des actes sur plus d'un patient, cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois.
Ces majorations spécifiques ne sont pas cumulables avec les majorations de nuit, de dimanche et jours fériés ni avec les majorations de déplacements – à l’exception des indemnités horokilométriques (IK) de l’article 13 (C) des conditions générales de la nomenclature générale des actes professionnels –, définies dans l’annexe tarifaire de la présente convention.
Elles ne sont pas cumulables avec les rémunérations forfaitaires de régulation, définies réglementairement, dans la même plage horaire.
Les interventions réalisées en dehors de ce cadre par les médecins libéraux donnent lieu à l’application et à la prise en charge par l’assurance maladie des majorations en vigueur, aux conditions habituelles.
La dispense d'avance des frais pour la délivrance des médicaments et certains dispositifs médicaux effectuée par les médecins propharmaciens
Afin de pallier l'absence d'officine dans certaines communes, l'article L. 4211-3 du code de la santé publique précise que les médecins qualifiés de propharmaciens peuvent être autorisés par l’ARS à délivrer aux personnes auxquelles ils donnent leurs soins, les médicaments et certains dispositifs médicaux, dont la liste est fixée par arrêté, nécessaires à la poursuite du traitement qu'ils ont prescrit.
Les médecins ainsi habilités et régis par la présente convention peuvent adhérer à des conventions locales leur permettant de pratiquer la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux pour la seule part des remboursements correspondant à la prise en charge des régimes d'assurance maladie obligatoire. Ces conventions locales sont conformes à une convention type approuvée par le conseil d'administration de la Cnam le 28 novembre 2000.
Allocations familiales
Au titre des allocations familiales, les médecins doivent une cotisation en application de l'article L. 242-11 du code de la sécurité sociale.
L’assiette de participation des caisses est identique à celle prévue à l’article 70 de la présente convention.
Cette participation de l’assurance maladie correspond à :
- 100 % de la cotisation pour les revenus inférieurs à 140% du plafond annuel de sécurité sociale,
- 75% de la cotisation pour les revenus compris entre 140% et 250% du plafond annuel de sécurité sociale,
- 60% de la cotisation pour les revenus supérieurs à 250% du plafond annuel de sécurité sociale.
A titre dérogatoire et transitoire pour l'année 2018, la participation de l'assurance maladie aux cotisations d'allocations familiales correspond à :
- 100 % de la cotisation pour les revenus inférieurs à 140 % du plafond annuel de sécurité sociale ;
- 85 % de la cotisation pour les revenus compris entre 140 % et 250 % du plafond annuel de sécurité sociale ;
- 70 % de la cotisation pour les revenus supérieurs à 250 % du plafond annuel de la sécurité sociale.
Les modalités de calcul de la participation sont précisées à l’annexe 22 de la présente convention.
Modalités d’adhésion et durée de l’OPTAM
Le médecin déclare son souhait d’adhérer à l’option auprès de la CPAM ou de la CGSS de son lieu d’installation, dans les conditions définies à l’article 41.1, par le biais d’un contrat conforme au contrat-type dont le modèle figure à l’annexe 18 qu’il adresse à la caisse du lieu d’implantation de son cabinet principal par lettre recommandée avec accusé de réception. Est joint au contrat un état de la pratique tarifaire du médecin sur les trois années civiles précédant l’année de l’entrée en vigueur de la présente convention établi conformément aux dispositions de l’article 41.1.
La caisse enregistre l’adhésion à la date de réception de cette lettre et adresse au médecin un courrier attestant cet enregistrement.
L’adhésion à l’option est valable pour une durée d’un an renouvelable par tacite reconduction.
Toutefois, en cas de résiliation de l'option par la CPAM dans les conditions définies à l'article 45.2, du fait du non-respect par le médecin de ses engagements, ce médecin ne peut plus prétendre à l'adhésion d'une nouvelle option OPTAM ou OPTAM Co, pour la durée de la convention.
Modalités d’adhésion et durée de l’OPTAM-CO
Le médecin déclare son souhait d’adhérer à l’option auprès de la CPAM ou de la CGSS de son lieu d’installation, dans les conditions définies à l’article 50 , par le biais d’un contrat conforme au contrat-type dont le modèle figure à l’annexe 20 qu’il adresse à la caisse du lieu d’implantation de son cabinet principal par lettre recommandée avec accusé de réception. Est joint au contrat un état de la pratique tarifaire du médecin sur les trois années civiles précédant l’année de l’entrée en vigueur de la présente convention établi conformément aux dispositions de l’article 50.
La caisse enregistre l’adhésion à la date de réception de cette lettre et adresse au médecin un courrier attestant cet enregistrement.
L’adhésion à l’option (OPTAM-CO) est valable pour une durée d’un an renouvelable par tacite reconduction.
Toutefois, en cas de résiliation de l'option par la CPAM dans les conditions définies à l'article 55.2, du fait du non-respect par le médecin de ses engagements, ce médecin ne pourra plus prétendre à l'adhésion d'une nouvelle option OPTAM Co ou OPTAM.