Annexe fixant le modèle de la convention de stage relative aux internes effectuant un stage dans un organisme agréé extrahospitalier ou dans un laboratoire agréé de recherche, en application des dispositions des articles 28 du décret n° 88-321 du 7 avril 1988 relatif au troisième cycle des études médicales et 10 du décret n° 88-996 du 19 octobre 1988 relatif aux études spécialisées du troisième cycle de pharmacie.  
Convention entre le centre hospitalier universitaire de ,le directeur de l'unité de formation et de recherche de et (organisme agréé extrahospitalier), en vue de l'accueil d'un interne.
Il est convenu ce qu'il suit :
Article 1er 
L'...(établissement d'accueil) accueillera au cours du semestre de..., à..., M..., régulièrement inscrit en... (mention de la discipline si l'interne n'est pas encore inscrit en D.E.S. ou du D.E.S. d'inscription). 
Cet interne sera affecté pour la durée de son stage dans le service de :... (indiquer la dénomination du lieu d'affectation). Il exercera ses fonctions sous l'autorité et la responsabilité du Dr... (indiquer le nom de la personne auprès de laquelle l'interne est placé), son maître de stage. 
Article 2 
Pendant la durée du stage effectué, l'intéressé perçoit de son centre hospitalier universitaire de rattachement : 
1° Les émoluments forfaitaires mensuels prévus au premier alinéa de l'article 6 du décret n° 83-785 du 2 septembre 1983 modifié fixant le statut des internes en médecine et en pharmacie ; 
2° S'il est chargé de famille, un supplément familial de traitement dont le montant est calculé selon les règles fixées au deuxième alinéa de l'article 10 du décret n° 74-652 du 19 juillet 1974 relatif à la rémunération des personnels civils et militaires de l'Etat ; 
3° Le cas échéant, les indemnités compensatrices d'avantages en nature prévues au deuxième alinéa de l'article 9 du décret n° 83-785 du 2 septembre 1983 précité, étant donné que pendant la durée des stages l'interne est... (indiquer ici soit : non logé et non nourri, soit non logé mais nourri, soit non nourri mais logé). 
Les versements afférents aux charges sociales correspondant à la rémunération de l'intéressé sont effectués par le centre hospitalier universitaire de... auprès des organismes de sécurité sociale et à l'institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l'Etat et des collectivités publiques. 
Article 3 
(article applicable dans le cas prévu à l'article 4 de l'arrêté du 20 avril 1995) 
L'... (organisme d'accueil) s'engage à rembourser au centre hospitalier universitaire de..., d'une part,les sommes versées au titre de la rémunération et des indemnités réglementaires auxquelles les internes peuvent prétendre et, d'autre part, les charges sociales prévues au deuxième alinéa de l'article 2 ci-dessus. 
Ce remboursement s'effectue selon les modalités suivantes : (délai, périodicité, acomptes éventuels, etc.). 
Article 3 
(article applicable dans le cas prévu à l'article 5 de l'arrêté du 20 avril 1995) 
Les dépenses afférentes à la rémunération de l'interne seront remboursées au centre hospitalier universitaire par le ministère chargé de la santé. Le centre hospitalier universitaire retournera le formulaire fixé en annexe II de l'arrêté du... à la direction générale de la santé (bureau PS 2) afin d'établir le montant des sommes exactes qui lui seront remboursées par le ministère. 
Article 4 
L'... (organisme d'accueil) verse directementaux internes les indemnités que les intéressés peuvent percevoir au titre du service de gardes et d'astreintes prévues au troisième alinéa de l'article 9 du décret n° 83-785 du 2 septembre 1983 précité. 
Article 5 
Lorsque l'interne bénéficie des congés prévus aux articles 10 à 15 du décret n° 83-785 du 2 septembre 1983 précité, le centre hospitalier universitaire de... assure les rémunérations prévues auxdits articles. Il est remboursé par l'... (organisme d'accueil ou le ministère de la santé) dans les conditions prévues aux articles 3 et 4 ci-dessus. 
Article 6 
L'... (organisme d'accueil) s'engage à contracter une assurance auprès de... pour couvrir les risques que l'interne peut occasionner dans l'exercice de ses fonctions ou dont il peut être victime. 
Article 7 
Les conditions dans lesquelles l'interne exerce son activité pendant la durée du stage, et notamment la nature des tâches qui lui sont confiées en fonction des possibilités du service, du niveau de formation de l'intéressé et de l'objectif pédagogique envisagé, sont précisées dans un document annexé à la présente convention. Cette annexe est contresignée par le directeur de l'unité de formation et de recherche. 
Un suivi pédagogique du stage sera assuré par..., responsable, auprès de la faculté d'inscription de l'interne, de l'enseignement du D.E.S. auquel ce dernier est inscrit. 
A l'issue du stage, l'interne doit remettre un rapport de stage portant sur la formation théorique et pratique acquise durant le stage, visé par le maître de stage, au responsable de l'enseignement et au directeur de l'organisme d'accueil. 
A l'issue du stage, le maître de stage et le responsable du service extrahospitalier ou du laboratoire de recherche communiquent au directeur de l'unité de formation et de recherche leur appréciation sur l'interne. Ce rapport sera communiqué au directeur de l'organisme d'accueil. 
Article 7 bis 
(spécifique aux conventions de stage dans des services médicaux d'entreprise ou interentreprises) 
Lorsque le stage s'effectue dans un service d'entreprise ou interentreprises : 
1° Le rapport de stage prévu à l'article 7 ci-dessus est également remis au médecin inspecteur régional du travail et de la main-d'oeuvre ; 
2° La convention inclut les dispositions suivantes : 
M..., maître de stage, a en charge un effectif de... personnes. 
Il confie par délégation et sous sa responsabilité un effectif de... à M..., interne en médecine du travail. 
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Article 8
Le responsable de l'établissement ou organisme d'accueil portera à la connaissance de l'interne le règlement intérieur de ... (organisme d'accueil) auquel il devra se conformer pendant la durée du stage.
Les obligations de présence seront notifiées à l'interne par son maître de stage.
Le directeur de l'unité de formation et de recherche précise au maître de stage ainsi qu'au responsable de... (organisme d'accueil) les obligations qui doivent donner lieu à autorisation normale d'absence afin que l'interne puisse suivre à l'extérieur sa formation théorique.