DEMANDE D'AUTORISATION D'UN PROGRAMME D'ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT AUPRÈS DE L'AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ
L'équipe
Le coordonnateur du programme :
Nom :
Adresse professionnelle :
Fonction :
Organisme d'appartenance (en préciser le statut juridique) :
Eventuelles formations et/ou expériences en éducation thérapeutique du patient :
Fournir, en annexe, pour chaque membre de l'équipe, ces mêmes informations ainsi que, pour le(s) membre(s) de l'équipe ayant des compétences en éducation thérapeutique, la photocopie du ou des documents en attestant.
L'équipe comporte-t-elle un ou plusieurs patients intervenant dans la mise en œuvre du programme ?
Oui Non
Structure accueillant le programme :
Nom :
Adresse :
Statut juridique :
Horaires d'ouverture :
Si le programme comporte plus d'une structure d'accueil, fournir en annexe, pour chaque structure, ces mêmes informations.
Si le programme concerne plus d'une région, fournir en annexe, pour chaque région, l'ensemble des informations relatives à la rubrique  l'équipe .
Rappel. - Conformément aux articles L. 1161-1 et L. 1161-4 du code de la santé publique :  ...Dans le cadre des programmes (d'éducation thérapeutique), ...tout contact direct entre un malade et son entourage et une entreprise se livrant à l'exploitation d'un médicament ou une personne responsable de la mise sur le marché d'un dispositif médical ou d'un dispositif médical de diagnostic in vitro est interdit...
Les programmes (d'éducation thérapeutique), ... ne peuvent être ni élaborés ni mis en œuvre par des entreprises se livrant à l'exploitation d'un médicament, des personnes responsables de la mise sur le marché d'un dispositif médical ou d'un dispositif médical de diagnostic in vitro ou des entreprises proposant des prestations en lien avec la santé... 
Le programme
Intitulé :
S'agit-il d'un programme opérationnel avant la promulgation de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ?
Oui Non
Si oui, depuis quelle année ?
S'agit-il d'un programme opérationnel après la publication de la loi du 21 juillet 2009 ?
Oui Non
Pour les programmes dont le coordonnateur est un médecin ou un autre professionnel de santé :
Le programme a-t-il été co-construit avec une association de patients agréée au titre de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique ?
Oui Non
Si oui, avec quelle association ?
Cette association participera-t-elle au déroulement du programme ?
Oui Non
Pour les programmes dont le coordonnateur est un membre d'une association de patients agréée au titre de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique :
Le programme a-t-il été co-construit avec une équipe médicale ?
Oui Non
Si oui, avec quelle équipe ?
Cette équipe médicale participera-t-elle au déroulement du programme ?
Oui Non
A quel(s) problème(s) de santé le programme s'adresse-t-il :
Au moins une des 30 affections de longue durée exonérant du ticket modérateur (ALD 30), l'asthme ou une ou plusieurs maladies rares.
Une priorité régionale. Préciser :
Autre. Préciser :
Si possible, quelle est l'estimation du nombre de bénéficiaires potentiels du programme ?
Le programme d'éducation thérapeutique est-il couplé avec une action d'accompagnement au sens de l'article L. 1161-3 ?
Oui Non
Joindre en annexe une description du programme en deux pages maximum, en veillant à ce que l'ensemble des éléments de l'encadré  Le programme  du cahier des charges y figure.
La coordination
Décrire succinctement quelles modalités de coordination et d'information entre les intervenants au sein du programme sont envisagées.
Décrire succinctement quelles modalités de coordination et d'information avec les autres intervenants du parcours de soins du patient, notamment son médecin traitant, sont prévues.
L'éthique, la confidentialité et la déontologie
Joindre en annexe une copie des documents d'information et de consentement du patient lors de son entrée dans le programme.
Décrire succinctement selon quelles modalités la confidentialité des données (y compris informatisées, le cas échéant) concernant le patient est assurée et selon quelles modalités son consentement pour l'entrée dans le programme et son consentement pour la transmission des données le concernant seront recueillis.
Le cas échéant, l'exploitation des données individuelles donnera-t-elle lieu à une demande d'autorisation auprès de la CNIL ?
Oui Non
Joindre en annexe une copie de charte d'engagement de confidentialité que devront signer les intervenants.
Joindre en annexe une copie de la charte de déontologie qui sera conclue entre les intervenants.
L'évaluation du programme
Décrire succinctement selon quelles modalités et sur quel(s) critère(s) sera réalisée l'auto-évaluation annuelle du programme.
Décrire succinctement selon quelles modalités et sur quel(s) critère(s) sera réalisée l'évaluation quadriennale du programme.
La transparence
Lister les éventuelles sources de financement du programme en précisant, pour chaque source, le montant du financement.