Déclaration de situation patrimoniale au titre de : 
Nom : Prénom : 
Déclaration de début de mandat. Date de nomination ou d'entrée en fonctions :.../.../... 
Déclaration de fin de mandat. Date de renouvellement ou de fin de fonctions :.../.../... 
Pour les dirigeants d'organismes publics : 
- nom de la société : 
- nom de la société mère ou du groupe : 
- chiffre d'affaires (pour les SEM) : 
- nombre de logements (pour les OPAC et OPHLM) : 
Renseignements personnels : 
Année de naissance : 
Profession : 
Régime matrimonial : 
Enfants à charge : 
Profession du conjoint : 
Autres mandats ou fonctions : 
Adresse à utiliser pour le courrier : 
Indications générales : 
1. La loi organique n° 2011-410 du 14 avril 2011 relative à l'élection des députés et sénateurs et la loi n° 2011-412 du 14 avril 2011 portant simplification de dispositions du code électoral et relative à la transparence financière de la vie politique : 
- autorisent désormais la commission à demander aux personnes assujetties à son contrôle communication des déclarations faites au titre de l'impôt sur le revenu ou de l'impôt de solidarité sur la fortune et lui ont donné la possibilité, à défaut de communication de ces documents, d'en demander une copie à l'administration fiscale ; 
- prévoient une peine de 30 000 € d'amende et, le cas échéant, de l'interdiction des droits civiques et de celle d'exercer une fonction publique pour les personnes ayant omis sciemment de déclarer une part substantielle de leur patrimoine ou en ayant fourni une évaluation mensongère portant atteinte à la sincérité de leur déclaration et à la possibilité pour la commission d'exercer sa mission. 
2. L'ensemble des biens doit être déclaré, y compris ceux détenus à l'étranger et ceux n'entrant pas dans l'assiette de l'impôt de solidarité sur la fortune. Pour ce motif, la production d'une déclaration faite au titre de l'impôt de solidarité sur la fortune ne dispense pas de remplir la présente déclaration de situation patrimoniale. 
3. La mention "néant" doit être portée dans les rubriques non remplies. 
I.-Immeubles bâtis et non bâtis. 
ADRESSE, 
nature du bien (1), 
superficie 
ORIGINE DE PROPRIÉTÉ 
(acquisition, succession, donation...) 
Nom du précédent propriétaire 
RÉGIME 
juridique du bien (2) 
DATE 
d'acquisition 
PRIX 
d'acquisition et montant 
des travaux effectués depuis 
VALEUR 
vénale (3) (4) à la date de la déclaration 
.
(1) Appartement, immeuble, maison individuelle, local commercial, terrain, garage. 
(2) Bien propre, bien commun, bien indivis, propriété directe, SCI. 
(3) Ne donner la valeur vénale que des parts que vous détenez et non la valeur globale du bien. 
(4) Ne pas appliquer d'abattement sur la résidence principale. 
II.-Valeurs mobilières. 
1. Valeurs non cotées en bourse. 
DÉNOMINATION 
et objet de l'entreprise 
PRIX 
d'acquisition 
VALEUR 
actuelle 
POURCENTAGE 
de participation 
dans le capital social 
.
Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction, il y a lieu de préciser, en cas de variation de la valeur des parts, ce qui relève des résultats de l'entreprise et ce qui relève des versements que vous avez pu effectuer. 
2. Valeurs cotées en bourse et placements divers (1). 
Il convient d'identifier l'établissement teneur du compte et le numéro de compte. 
PORTEFEUILLE, NATURE DU PLACEMENT 
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION 
.
Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction, il y a lieu de préciser la variation de ces valeurs en indiquant la part qui relève de l'évolution des cours boursiers et de la capitalisation des revenus de ces placements, d'une part, et celle qui relève des versements directs ou des prélèvements que vous avez effectués, d'autre part. 
(1) SICAV, fonds communs de placements, SCPI, PEA, etc. 
III. - Assurances vie.
Il convient d'identifier l'établissement teneur du contrat et les références de chaque contrat.
NATURE ET DATE DE SOUSCRIPTION DU CONTRAT
VALEUR DE RACHAT
.
Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction, il y a lieu de préciser la variation de ces valeurs en indiquant la part qui relève du taux minimum garanti du capital lors de la souscription de votre contrat d'assurance vie, d'une part, et celle qui relève des versements périodiques ou libres ou des retraits que vous avez effectués, d'autre part.
IV. - Comptes bancaires courants ou d'épargne, livrets, LDD, PEL, CEL, espèces ou autres.
Il convient d'identifier l'établissement teneur du compte et le numéro de compte.
NATURE DU COMPTE
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
. 
V. - Meubles meublants.
Valeur d'assurance ou évaluation personnelle à la date de la déclaration ou, à défaut, valeur d'acquisition.
BIEN
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
.
VI. - Collections, objets d'art, bijoux, pierres précieuses, or.
Valeur d'assurance ou évaluation personnelle à la date de la déclaration, ou à défaut valeur d'acquisition.
NATURE
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
. 
VII. - Véhicules terrestres à moteur, bateaux, avions, etc.
NATURE
MARQUE
ANNÉE D'ACHAT
VALEUR D'ACQUISITION
VALEUR ACTUELLE
. 
VIII. - Fonds de commerce ou clientèles, charges et offices.
NATURE
ACTIF
ENDETTEMENT
RÉSULTAT FISCAL
. 
IX. - Autres biens, dont les comptes courants de société.
NATURE
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
. 
X. - Biens mobiliers, immobiliers et comptes détenus à l'étranger.
NATURE
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
.
XI. - Passif.
ORGANISME PRÊTEUR
ou nom et adresse du créancier
NATURE,
date et objet de la dette
MONTANT TOTAL
et durée de l'emprunt
SOMME RESTANT
à rembourser à la date
de la déclaration
MONTANT
des mensualités
.
Rubrique à remplir uniquement en cas de déclaration de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction. (Tout manquement à l'obligation de déclaration de fin de mandat est puni de 15 000 € d'amende.)
XII. - Evénements majeurs ayant affecté la composition de votre patrimoine.
La commission devant apprécier la variation de votre patrimoine, les événements majeurs ayant affecté la composition du patrimoine doivent être déclarés (achats, ventes de biens immobiliers, d'entreprises, de fonds de commerce, de clientèles, de charges ou d'offices, emprunts contractés, successions reçues, donations reçues ou faites, partages suite à divorce) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont résulté. Il est souhaitable que ces éléments soient appuyés, à titre facultatif et afin d'éviter d'éventuelles demandes d'éclaircissements, par des justificatifs de l'évolution du patrimoine, notamment lorsque celle-ci est supérieure à l'épargne qui pourrait être dégagée sur la base des seules indemnités ou rémunérations liées aux mandats ou fonctions détenus, et des revenus perçus pendant la durée du mandat ou des fonctions, tels que les déclarations faites au titre de l'impôt sur le revenu ou de l'impôt de solidarité sur la fortune, des actes notariés, des attestations bancaires.
NATURE ET DATE
des événements
ENTRÉE
dans votre patrimoine
(montant)
SORTIE
de votre patrimoine
(montant)
RÉEMPLOI
des sommes perçues
.
La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
Fait à ......................, le ...............
Signature