DEMANDE D'INTÉGRATION DANS LE CADRE D'EMPLOIS DE CONSEILLERS TERRITORIAUX DES ACTIVITÉS PHYSIQUES ET SPORTIVES
Cette demande est à adresser au secrétariat de la commission d'homologation chargée d'examiner les demandes d'intégration dans le cadre d'emplois des conseillers territoriaux des activités physiques et sportives, Centre national de la fonction publique territoriale, 3, villa Thoréton, 75738 Paris Cedex 15 (téléphone : 40-60-48-00).
Partie réservée au secrétariat de la commission d'homologation
Date d'arrivée : 
Partie à remplir par le demandeur (rubriques I à VIII)
I. - Nom : Epouse : 
Prénoms : 
Date de naissance :
II. - Adresse à laquelle l'intéressé souhaite recevoir toute correspondance :
Téléphone (facultatif) : 
III. - Collectivité territoriale ou établissement public dont relevait l'intéressé le 3 avril 1992, date de publication du décret n° 92-364 du 1er avril 1992 portant statut particulier du cadre d'emplois des conseillers territoriaux des activités physiques et sportives :
Adresse : 
Téléphone : 
Dénomination de l'emploi dont l'intéressé était titulaire, à cette date, dans cette collectivité ou cet établissement : 
(Joindre l'arrêté de nomination en qualité de stagiaire et l'arrêté de titularisation.)
Date de la délibération portant création de cet emploi et, le cas échéant, date des délibérations modificatives antérieures au 3 avril 1992 : 
Indice brut terminal de l'emploi (hors échelon exceptionnel) :
(Joindre les délibérations.)
IV. - Position administrative de l'intéressé (cocher la case correspondante) :
1. Activité 
2. Mise à disposition 
3. Détachement 
4. Hors cadre 
5. Disponibilité 
6. Service national 
7. Congé parental 
V. - Collectivité, établissement ou organisme auprès duquel l'intéressé exerce ses fonctions s'il est dans une des positions mentionnées aux 2, 3, 4 et 5 ci-dessus :
Adresse : 
Téléphone : 
Dénomination de l'emploi occupé dans cette collectivité, cet établissement ou cet organisme : 
(Joindre les pièces justificatives de la nomination.)
Nature des fonctions exercées à ce titre : 
VI. - Diplômes détenus par l'intéressé le 3 avril 1992 : 
Nature du diplôme (rayer les mentions inutiles) :
1. Diplôme national sanctionnant un second cycle d'études supérieures ;
2. Diplôme de niveau équivalent figurant sur une liste établie par décret (joindre cette liste) ;
3. Autre (préciser) : 
(Les diplômes doivent être joints.)
VII. - Ancienneté acquise à la date du 3 avril 1992 dans un emploi public occupé dans un service à vocation sportive : 
Détail des emplois occupés (compléter le tableau ci-dessous).
(Tableau non reproduit)  (Joindre toutes les pièces justificatives (arrêtés de nomination et délibérations indiquant l'indice brut terminal des emplois occupés.)
VIII. - Fonctions et responsabilités exercées par le demandeur à la date du 3 avril 1992 dans la collectivité ou l'établissement mentionné au III.
Nota. - Pour les demandeurs se trouvant à cette date dans une position autre que l'activité, la description des fonctions concerne le dernier emploi occupé en position d'activité :
Le demandeur est prié de fournir en annexe les informations suivantes :
- l'organigramme de la collectivité ou de l'établissement avec indication de sa place dans cet organigramme ;
- le nombre d'agents placés sous son autorité ;
- les éventuelles délégations dont il dispose ;
- le volume d'activité de son service selon tout indicateur pertinent, y compris les crédits budgétaires ;
- s'il est agent d'une commune, la population de celle-ci ;
- s'il est agent d'un établissement public, la nature des missions de celui-ci, la population concernée, le montant des dépenses de l'établissement.
IX. - L'avis émis par l'autorité territoriale dont relève le demandeur (maire, président du conseil général ou du conseil régional, responsable de l'établissement public) sur la demande d'intégration doit être joint à la demande.
Dans le cas où le demandeur n'aurait pas obtenu cet avis, il doit joindre copie de la demande qu'il a présentée à cette fin à l'autorité territoriale.