2.3.1. Conduite de la surveillance médicale
   La surveillance médicale comporte des examens médicaux cliniques et biologiques, avant et pendant l'affectation à un poste exposant au plomb.
   Il conviendra, en règle générale, avant de modifier la fréquence de la surveillance clinique et biologique, de renouveler les contrôles biologiques afin de se déterminer sur deux résultats concordants, mais aussi de tenir compte, le cas échéant, des résultats des autres examens pratiqués. L'influence éventuelle d'apports hydriques ou alimentaires pourra être recherchée.
   De même, il y aura lieu de réexaminer les postes et les conditions de travail et de demander éventuellement de nouveaux contrôles de concentration de toxique, ainsi que le permet l'article R. 241-44 du code du travail.
   Le médecin peut également proposer des améliorations des postes et conditions de travail et contribuer par l'interprétation des résultats biologiques à la vérification de l'efficacité des moyens de protection collectifs et individuels.
   Le médecin dispose de plusieurs méthodes d'investigation biologiques, fondées sur des indicateurs différents, qui sont complémentaires.

A. - Les indicateurs

 1. La plombémie
   La plombémie est l'examen le plus approprié pour juger de la contamination d'un sujet. Compte tenu de la demi-vie du plomb dans le sang (et non dans l'organisme entier) qui est de l'ordre d'un mois, la plombémie n'explore que l'exposition actuelle.
   Il faut attirer l'attention sur la rigueur nécessaire pour que cet examen soit fiable :
   Recueil fait hors de l'atmosphère de travail et exempt de toute souillure ;
   Choix d'un laboratoire garantissant la validité de ses résultats, notamment par la pratique de contrôles interlaboratoires.
   Malgré ces précautions, il existe des variations biologiques individuelles importantes qui nécessitent la confirmation d'un résultat anormal par un prélèvement biologique de contrôle.

 2. Les autres indicateurs
   Par ailleurs, la pratique d'autres examens biologiques (A.L.A.U., P.P.Z., A.L.A.D.) peut se révéler nécessaire à l'interprétation d'une exposition ou d'un effet biologique.
   A.L.A.U. : le taux individuel de l'acide delta aminolévulinique urinaire est partiellement corrélé à la plombémie et s'élève précocement dès le début de l'exposition. C'est donc un paramètre utile, notamment au cours d'expositions brèves ou accidentelles.
   P.P.Z. : le taux individuel de protoporphyrine érythrocytaire, recherché le plus souvent sous forme de protoporphyrine zinc (P.P.Z.), est également partiellement corrélé à la plombémie. C'est un paramètre plus sensible que l'A.L.A.U., c'est-à-dire qu'il s'élève pour des expositions au plomb plus faibles que l'A.L.A.U. La P.P.Z. reste, en outre, plus longtemps élevée, permettant un diagnostic rétrospectif en cas d'exposition méconnue. Il faut noter toutefois que la P.P.Z. s'élève également au cours des anémies ferriprives.
   A.L.A.D. : l'activité enzymatique de l'acide aminolévulinique déshydratase, recherchée dans le sang, constitue une investigation rarement pratiquée en raison de son caractère faiblement discriminant en surveillance professionnelle. Elle garde cependant des indications particulières.

B. - Les valeurs de référence
   La surveillance médicale est orientée par les indicateurs biologiques d'exposition ou les indicateurs d'effet biologique, qu'il convient de rapporter à des valeurs de référence.

 1. Indices significatifs non spécifiques

 Hémoglobine :
   Homme : 13 - 18 g pour 100 ml   S.I. 8 mmol/1 - 11,10 mmol/1 ;

 Femme : 12 - 16 g pour 100 ml   S.I. 7,40 mmol/1 - 9,90 mmol/1.
   Hématies par millimètre cube :

 Homme : 4   -   6 millions ;

 Femme : 3,7 - 5,5 millions.
   Volume globulaire moyen :
   Homme et femme : 83 à 98 mm3 (ou femtolitre en S.I.).
   Créatinine :
   Le taux ne doit pas excéder 15 mg/l sang (S.I. 15 mg/l = 132,7 micromoles/l de sang).

 Hématocritre :
   Homme : 40 à 54 p. 100 ;
   Femme : 37 à 47 p. 100.

 2. Indices significatifs spécifiques
   Plombémie : rappel des taux constituant les seuils des différents niveaux d'exposition :
   40 mg/100 ml de sang (S.I. 40 microgrammes = 1,93 micromole/l) ;
   60 mg/100 ml de sang (S.I. 60 microgrammes = 2,90 micromole/l) ;
   70 mg/100 ml de sang (S.I. 70 microgrammes = 3,38 micromole/l) ;
   80 mg/100 ml de sang (S.I. 80 microgrammes = 3,86 micromole/l).
   P.P.Z. : le taux ne doit pas excéder 20 microgrammes/gHb.
   A.L.A.U. : pour que ce paramètre ait une validité, il faut que le taux d'A.L.A.U. soit exprimé relativement au taux de créatinine ou à la densité urinaire. Il ne doit pas excéder 20 mg/g de créatinine urinaire ou 20 mg rapporté à une densité urinaire standard égale à 1015.
   A.L.A.D. : le taux doit rester supérieur à six unités européennes.

 3. Rappel des facteurs de conversion en unités internationales
   Unités S.I. : unité traditionnelle  facteur de conversion.

 Hémoglobine :
   Facteur de conversion pour passer du g/100 ml au mmol/l (millimole par litre) : 0,62 ;
   Facteur de conversion pour passer du mmol/1 au g/100 ml : 1,61.

 Créatinine :
   Facteur de conversion pour passer du mg/1 au mmol/l (micromole par litre) : 8,85 ;
   Facteur de conversion pour passer du mmol/1 au mg/1 : 0,113.

 Plombémie :
   Facteur de conversion pour passer du mg/100 ml au mmol/1 :

 0,04826 ;
   Facteur de conversion pour passer du mmol/1 au mg/100 ml : 20,72.

 ALAU :
   Facteur de conversion pour passer du mg au mmol : 7,63 ;
   Facteur de conversion pour passer du mg/g de créatinine au mmol/mmol de créatinine :

 7,638,85

[*Tableau non reproduit*]

 2.3.2. Les examens medicaux
   Les examens médicaux ont lieu avant l'admission au risque et pendant l'exposition.

 A. - L'admission au risque

 1. Avant l'affectation
   L'article 14 du décret susvisé prescrit que soient pratiqués pour tout travailleur avant son affectation à un poste de travail exposant au risque de saturnisme :
   - un examen clinique ;
   - des examens biologiques

 dont le but est de s'assurer de l'absence de contre-indications et de constituer une base de référence pour l'interprétation des résultats des examens ultérieurs.
   Les examens biologiques à pratiquer sont :
   - la numération sanguine ;
   - le taux d'hémoglobine dans le sang ;
   - la plombémie ;
   - l'hématrocrite ;
   - la créatinémie,

 et la mesure d'un des indicateurs biologiques suivants :
   - acide delta-aminolévulinique dans l'urine, rapporté à la créatinine ou à la densité urinaires ;
   - protoporphyrine zinc dans le sang.

2. Avant l'admission à une exposition exceptionnelle
   Dans le cas de travaux exceptionnels susceptibles de donner lieu à des concentrations de plomb dans l'air supérieures à 150 microgrammes par mètre cube en moyenne sur 40 heures, le médecin du travail est consulté sur les mesures destinées à assurer la protection des travailleurs (art. 8).
   Pour une durée prévisible d'exposition inférieure à un mois, il est recommandé que la surveillance médicale comporte :
   Avant l'affectation, un examen médical et un dosage de l'acide delta-aminolévulinique dans les urines ;
   Après l'exposition, un dosage de l'acide delta-aminolévulinique. Si le taux d'ALAU est supérieur à 20 mg/g de créatinine, il convient de compléter ce dosage par l'ensemble des examens prévus au paragraphe 1.
   Dans le cas où une telle exposition se reproduit dans un délai de 6 mois, une surveillance médicale complète, clinique et biologique, doit être instaurée dans les conditions définies au paragraphe 1, comme s'il s'agissait de l'examen préalable à une affectation durable.

 3. Les réserves à l'affectation au poste
   Il est recommandé de porter une attention particulière lors de l'admission au risque de saturnisme aux sujets porteurs :
   D'affections congénitales, telles que la thalassémie ou le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase, ou
   D'affections acquises, telles que certaines atteintes hématologiques, rénales, hépatiques, neurologiques centrales ou périphériques, ou des lésions dermatologiques chroniques susceptibles de favoriser la pénétration des toxiques et préjudiciables aux mesures d'hygiène individuelles.
   La grossesse et l'allaitement constituent une contre-indication.
   Il en est de même de la porphyrie.

B. - La surveillance médicale pendant l'exposition

 1. Le renouvellement d'aptitude
   Le premier avis d'aptitude, établi par le médecin du travail avant l'affectation à un poste de travail exposant au risque, doit être renouvelé tous les ans, tous les six mois ou tous les trois mois, au vu des résultats des examens biologiques rapportés aux niveaux de référence habituellement admis.
   a) La surveillance médicale périodique de tous les travailleurs affectés à des postes de travail exposant à des concentrations dans l'air inférieures à 75 microgrammes par mètre cube comporte un examen clinique annuel complété par une plombémie ;
   b) La surveillance médicale périodique de tous les travailleurs affectés à des postes de travail exposant à des concentrations dans l'air supérieures à 75 microgrammes par mètre cube ainsi que des travailleurs présentant un taux de plombémie confirmé supérieur à 40 microgrammes pour 100 millilitres comporte tous les six mois une mesure de la plombémie et de l'hémoglobine et le contrôle d'au moins un des indicateurs biologiques suivants :
   - acide delta-aminolévulinique urinaire ;
   - protoporphyrine zinc dans le sang,

 complétés par un examen clinique au moins une fois par an.
   c) La surveillance médicale périodique de tous les travailleurs affectés à des postes de travail exposant à des concentrations dans l'air supérieures à 100 microgrammes par mètre cube ainsi que des travailleurs présentant un taux de plombémie confirmé supérieur à 60 microgrammes pour 100 millilitres comporte tous les trois mois une mesure de la plombémie et de l'hémoglobine et le contrôle d'au moins un des indicateurs biologiques suivants :
   - acide delta-aminolévulinique urinaire ;
   - protoporphyrine zinc dans le sang,

 complétés par un examen clinique au moins une fois par an.
   Toutefois, le renouvellement de la fiche d'aptitude peut rester semestriel pour les travailleurs présentant une plombémie inférieure à 70 microgrammes ou comprise entre 70 et 80 microgrammes à condition que les autres paramètres biologiques (ALAU, P.P.Z.) de contrôle soient conformes aux valeurs de référence.

 2. Les éléments de décision
   Un seul résultat d'examen biologique ne peut suffire à prononcer une inaptitude et il faut, en règle générale, compléter l'interprétation par d'autres investigations.
   La mutation à un poste moins exposé, en particulier lorsqu'un travailleur présente une plombémie supérieure à 60 microgrammes pour 100 millilitres de sang associée à un taux d'acide delta-aminolévulinique ou de protoporphyrine zinc supérieur aux valeurs de référence, est souhaitable dans toutes les entreprises ou établissements où cela sera possible, en maintenant une surveillance médicale étroite appropriée, notamment en fréquence et en nature.
   La formulation d'un avis d'aptitude sous surveillance médicale renforcée peut intervenir à la suite de la constatation d'un ou de plusieurs résultats anormaux. Cet avis implique la mise en observation du ou des travailleurs intéressés.
   Un avis d'inaptitude au poste exposé pourra être formulé à la suite du constat renouvelé d'une plombémie supérieure à 80 microgrammes pour 100 millilitres de sang.