Pays d'expédition : ...
   Ministère compétent : ...
   Service territorial compétent : ...
   I. Nombre d'animaux.
   II. Identification des animaux.
   Nombre d'animaux, ovins, caprins, mâles, femelles, race, âge, identification individuelle officielle (indiquer n° ... et emplacement).
   III. Provenance.
   Les animaux, soit :
   - sont nés et ont été élevés depuis leur naissance sur le territoire de la Communauté (2) ou
   - ont été importés d'un pays tiers figurant sur la liste établie conformément à l'article 3 de la directive (C.E.E.) n° 72-462 et répondent (2), soit :
      - aux conditions de police sanitaire fixées conformément à l'article 8 de la directive (C.E.E.) n° 72-462 (2) ou
      - aux conditions de l'article 8 A-2 de la directive (C.E.E.) n° 91-496 et ont séjourné au moins trente jours dans l'Etat membre d'expédition (2).
   IV. Destination des animaux.
   Les animaux seront expédiés de ... (lieu d'expédition) à ... (Etat membre et lieu de destination) par wagon, camion, avion, bateau (2)(3).
   Nom et adresse de l'expéditeur : ...
   Nom et adresse du destinataire : ...
   V. Renseignements sanitaires.
   Je soussigné certifie que les animaux désignés ci-avant répondent aux conditions suivantes :
   A. Ils ont fait l'objet d'une inspection à ce jour (au cours des 48 heures précédant le chargement) et ne présentent aucun signe clinique de maladie ;
   B. Ils ne sont pas à éliminer dans le cadre d'un programme d'éradication d'une maladie contagieuse ou infectieuse ;
   C. Ils n'ont pas été acquis dans une exploitation et n'ont pas été en contact avec les animaux d'une exploitation faisant l'objet d'une interdiction pour des motifs de police sanitaire étant entendu que :
   1° L'interdiction est liée à l'apparition d'une des maladies suivantes que les animaux sont susceptibles de contacter :
   - la brucellose ;
   - la rage ;
   - le charbon bactéridien.
   2° Après élimination du dernier animal atteint ou susceptible d'être atteint, la durée de l'interdiction doit être au moins égale à :
   - quarante-deux jours dans le cas de la brucellose ;
   - trente jours dans le cas de la rage ;
   - quinze jours dans le cas du charbon bactéridien,

 et ne doivent pas provenir d'une exploitation ou avoir été en contact avec des animaux d'une exploitation située dans une zone de protection qui est établie et dont les sorties d'animaux sont interdites en application de la législation communautaire.
   D. Ils ne font pas l'objet de mesure de police sanitaire en application de la législation communautaire concernant la fièvre aphteuse et ne doivent pas avoir été vaccinés contre la fièvre aphteuse ;
   E. Ils ont été acquis :
   - dans une exploitation (2) : (4)
   - sur un marché agréé (2) : (4)
   - dans un pays tiers (2) : (4)
   F. Ils ont été transportés directement sans passer/en passant (2) par un centre de rassemblement (2), par un lieu d'embarquement (2), par une étable de négociant (2), par un poste d'inspection frontalier agréé (2) :
   - de l'exploitation (2), de l'exploitation au marché et du marché (2) ;
   - au lieu d'embarquement à l'aide de moyens de transport et de contention préalablement nettoyés et désinfectés avec un désinfectant officiellement autorisé, et permettant d'assurer une protection efficace du statut sanitaire des animaux.
   VI. Le présent certificat est valable dix jours à compter de la date d'inspection.
   Fait à ..., le ... (jour de l'inspection).
   Cachet (signature du vétérinaire officiel) ..., (nom en lettres capitales et qualification du signataire).
   (1) Un certificat sanitaire ne peut être établi que pour le nombre d'animaux transportés dans un même wagon, camion, avion ou bateau, provenant de la même exploitation et ayant le même destinataire.
   (2) Biffer la mention inutile.
   (3) Pour les wagons et les camions, indiquer le numéro d'immatriculation, pour les avions, le numéro du vol, et pour les bateaux, le nom.
   (4) Le cas échéant, indiquer le nom.