La rémunération sur objectifs de santé publique, instaurée en 2011 par les partenaires conventionnels, a permis de valoriser la fonction de médecin traitant dans toutes les dimensions du service médical qu’elle rend au patient, à la patientèle et à la population. La valorisation a concerné la progression des pratiques vers des objectifs de santé publique concernant le suivi des pathologies chroniques, le dépistage et la prévention. L’engagement des médecins dans une démarche d’efficience favorisant le juste soin (meilleur soin au meilleur coût) a également été encouragé.
Dans le cadre de la nouvelle convention médicale, cette dynamique doit se poursuivre. La réactivité globale du dispositif doit toutefois être améliorée pour assurer une adaptation rapide des indicateurs aux évolutions des données de la science et renforcer l’impact des objectifs fixés sur la qualité des pratiques.
Par ailleurs, dans le cadre des dispositions de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale instaurant le choix d'un médecin traitant pour les patients de moins de seize ans, les partenaires conventionnels conviennent de la nécessité d'introduire dans la convention des indicateurs de qualité des pratiques cliniques concernant la prise en charge de ces patients.
Les parties signataires s'accordent notamment sur l'importance particulière à donner au dépistage et à la prévention, et notamment à la vaccination, pour cette population qui nécessite un suivi spécifique par le médecin traitant, adapté aux différents âges de l'enfant.
Les modalités d’application du dispositif sont définies aux articles 27.1 à 27.6 et entrent en vigueur à partir du 1er janvier 2017. A titre provisoire les dispositions de la rémunération sur objectifs de santé publique de la convention approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 sont maintenues selon les modalités définies à l’annexe 16.
Article 27.1 Modalités d’adhésion à la rémunération sur objectifs de santé publique
La rémunération sur objectifs de santé publique concerne l’ensemble des médecins adhérant à la convention.
Toutefois, les médecins qui ne souhaitent pas bénéficier de cette rémunération complémentaire ont la possibilité de notifier leur choix par écrit à la caisse primaire dont ils relèvent, par tout moyen (courrier, courriel, etc.) comprenant un accusé de réception. Ce refus doit être notifié par les médecins dans les trois mois suivant la publication au Journal Officiel de la présente convention, ou de l'avenant à la convention introduisant la rémunération sur objectifs de santé publique pour les enfants de moins de 16 ans. ou dans les trois mois suivant leur installation pour les médecins nouvellement installés.
En cas de refus exprimé selon ces modalités, le médecin renonce à la totalité de la rémunération sur objectifs de santé publique pour la durée de la convention.
Article 27.2 Les indicateurs portant sur la qualité de la pratique médicale
27.2.1 Les principes de détermination des indicateurs
Les indicateurs de qualité des pratiques, fixés en cohérence avec les priorités nationales de santé publique, sont élaborés conjointement par les parties signataires en tenant compte des avis et référentiels émis par la Haute Autorité de Santé ainsi que des recommandations internationales existantes.
Ils sont regroupés en trois grands volets (suivi des pathologies chroniques ; prévention ; efficience) et concernent les médecins traitants, les médecins spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires et les médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie.
Les indicateurs de qualité des pratiques cliniques ont été élaborés par les partenaires conventionnels de manière à répondre à un certain nombre d’enjeux, à savoir être :
- utiles : importance du problème sanitaire couvert ;
- pertinents : basés sur des recommandations, des référentiels et/ou un consensus ;
- mesurables et valides : accessibilité en routine de l’information nécessaire, mesurant bien ce qu’ils sont censés mesurer ;
- robustes statistiquement : seuil d’activité ou nombre de boites ou nombre de patients suffisant ;
- visant des objectifs cibles issus d’un compromis entre l’idéal fixé par les recommandations et les pratiques observées ;
- sans exclusion de patients : les objectifs fixés doivent prendre en compte les situations particulières.
27.2.2 Les règles de calcul des indicateurs
Les résultats correspondant à chaque indicateur de pratique clinique sont calculés à partir des bases de remboursement de l’Assurance Maladie ou, lorsqu’un tel calcul n’est pas possible, font l’objet d’une déclaration par les médecins.
Pour chaque indicateur sont définis :
- un seuil minimal, permettant de garantir une robustesse statistique suffisante : nombre minimal de patients ou quantité minimale de boîtes de médicaments remboursées. L’atteinte de ce seuil est vérifiée chaque année. Les indicateurs pour lesquels le seuil n’est pas atteint sont neutralisés pour le calcul de la rémunération de l’année concernée ;
- un taux de départ, à partir duquel est calculée la progression de chaque indicateur. Ce taux est défini au 31/12/2016 ou au 31/12 de l’année durant laquelle le seuil minimal requis pour l’indicateur est atteint. Une fois celui-ci atteint, le taux de départ est figé pour la durée de la convention ; ce taux de départ est fixé à 0% pour les indicateurs déclaratifs ;
- un taux de suivi, correspondant au taux atteint pour l’indicateur à la fin de l’année de référence de la rémunération. Il permet, pour chaque indicateur, de mesurer la progression du médecin et de calculer la rémunération qui en découle ;
— des objectifs (objectif intermédiaire et objectif cible), définis à partir :
- des objectifs de santé publique, lorsque ceux-ci sont précisés par la littérature (volet prévention notamment) ;
- à défaut, de la distribution par déciles des médecins observée pour chaque indicateur. Dans ce cas, l'objectif intermédiaire est fixé au 3e décile (pour un indicateur croissant) ou au 7e décile (pour un indicateur décroissant) et l'objectif cible au 8e décile (pour un indicateur croissant) ou au 2e décile (pour un indicateur décroissant)
Pour les indicateurs dont les résultats dépendent de données déclaratives (résultats d’examens cliniques ou paracliniques), la valorisation est conditionnée à la capacité du médecin à renseigner ces données de manière standardisée dans le dossier des patients. Les médecins s’engagent à pouvoir fournir toutes les informations de nature déclarative qui s’avèrent nécessaires aux organismes d’assurance maladie pour le calcul du montant de la rémunération sur objectifs de santé publique.
La patientèle retenue pour le calcul des indicateurs (hors indicateurs déclaratifs) :
Pour les médecins traitants des patients de seize ans et plus. la patientèle utilisée pour le calcul des indicateurs est dite "patientèle consommante fidèle" . Elle correspond aux bénéficiaires qui :
- ont "eu recours" à des soins (consultations, traitements, actes diagnostiques, examens etc…) remboursés lors des douze mois précédant la période de calcul,
- ont déclaré le médecin comme médecin traitant et n’en ont pas changé au cours de l’année.
Elle correspond aux patients âgés d’au moins 16 ans, affiliés au Régime Général (hors Sections Locales Mutualistes), à la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et aux régimes et mutuelles hébergés par le Régime Général et ayant déclaré le médecin comme médecin traitant. L’objectif est à terme d’intégrer l’ensemble des régimes d’assurance maladie obligatoire et les sections locales mutualistes. Cette patientèle est réévaluée chaque année au 31 décembre.
Pour les médecins traitants des patients âgés de moins de seize ans, la patientèle utilisée pour le calcul des indicateurs est la patientèle médecin traitant consommante de l'année en cours.
Elle correspond aux bénéficiaires qui ont eu recours à des soins (consultations, traitements, actes diagnostiques, examens etc…) remboursés lors des douze mois précédant la période de calcul.
Elle comprend les patients âgés de moins de seize ans, affiliés à un des régimes d'assurance maladie obligatoire et éventuellement aux autres régimes qui renseignent l'information du médecin traitant et ayant déclaré le médecin comme médecin traitant.
Cette patientèle est évaluée chaque année au 31 décembre.
Pour les médecins spécialistes en endocrinologie, diabétologie et nutrition, la patientèle prise en compte pour le calcul des indicateurs est la patientèle dite "correspondante" constituée des patients de l'ensemble des régimes ayant eu au moins deux contacts avec le médecin sur les deux dernières années (inclus : actes et honoraires médicaux, hors rémunérations forfaitaires). Cette patientèle est réévaluée chaque année au 31 décembre.
Pour les spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires, la patientèle prise en compte pour le calcul des indicateurs est la patientèle dite "correspondante" constituée des patients de l’ensemble des régimes d’assurance maladie obligatoire pour lesquels au moins deux actes (à l’exclusion des actes définis à l’article 2.2 de l’annexe 15 à la convention nationale) ont été réalisés par ces médecins sur les deux années civiles précédant la date de mise en œuvre du dispositif. Cette patientèle est réévaluée chaque année au 31 décembre.
Pour les médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie, la patientèle prise en compte pour le calcul des indicateurs est la patientèle dite "correspondante" constituée des patients de l’ensemble des régimes pour lesquels au moins deux actes (à l’exclusion des actes définis à l’article 2.3 de l’annexe 15 à la convention nationale) ont été réalisés par ces médecins sur les deux années civiles précédents la date de mise en œuvre du dispositif. Cette patientèle est réévaluée chaque année au 31 décembre.
27.2.3 Dispositions spécifiques pour les médecins nouvellement installés
Les médecins éligibles à la méthode spécifique nouveaux installés sont :
- les médecins installés pour la première fois en libéral depuis moins de trois ans,
- les médecins installés en libéral depuis moins de trois ans après une interruption totale d’activité libérale d’au moins deux ans,
- les médecins collaborateurs qui n’ont pu se constituer une patientèle médecin traitant pendant leur exercice libéral en collaboration et installés dans leur propre cabinet depuis moins de trois ans,
- les médecins ayant modifié leur lieu d’exercice vers un autre département (non limitrophe du précédent).
La méthode adaptée pour les médecins nouveaux installés :
Afin de tenir compte des spécificités des médecins qui s’installent pour la première fois en libéral ou qui s’installent de nouveau en libéral, la méthode de calcul des indicateurs de pratique clinique a été adaptée. Cette adaptation consiste à actualiser les taux de départ tous les ans pendant trois ans.
Les médecins nouveaux installés bénéficient également d’une majoration de la valeur du point, dégressive pendant les trois premières années d’installation. Cette majoration est de :
- 20% la première année
- 15% la deuxième année
- 5% la troisième année
Pour le calcul de la rémunération des médecins traitants nouveaux installés (au titre de tous leurs patients, quel que soit leur âge), une méthode spécifique est appliquée, avec des taux de départ correspondant à la moyenne nationale de chaque indicateur, l'année précédente. Par ailleurs, pour prendre en compte les délais de constitution d'une patientèle fidèle, la méthode spécifique permet de retenir la patientèle consommante de l'année en cours pour les patients de seize ans et plus, pour le calcul des indicateurs. La méthode la plus avantageuse (classique ou spécifique) est ensuite retenue pour le calcul de la rémunération.
Toutes les précisions concernant le calcul des indicateurs pour les médecins nouveaux installés figurent en annexe 15 de la convention.
27.2.4 Tableaux des indicateurs de pratique clinique
♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins traitants des patients âgés de seize ans et plus pour l'année 2017.
Thème
Sous-thème
Indicateur
Objectif
intermédiaire
Objectif cible
Seuil
minimal
Nombre de
points
Suivi des
pathologies chroniques
Diabète
Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d'au moins 2 dosages d’HbA1c dans l’année
86%
≥ 93%
10 patients
30
Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d’une consultation ou d’un examen du fond d’œil ou d’une rétinographie dans les deux ans
69%
≥ 77%
10 patients
30
Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d'une recherche annuelle de micro albuminurie sur échantillon d’urines 
et 
39%
≥ 61%
10 patients
30
Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d’un examen clinique annuel des pieds par le MT ou d’une consultation de podologie dans l'année
80%
≥ 95%
10 patients
20
HTA
Part des patients MT traités par antihypertenseurs ayant bénéficié d’une recherche annuelle de protéinurie 
et
6%
≥ 14%
10 patients
30
Risque CV
Part des patients MT dont le risque cardio-vasculaire a été évalué par SCORE (ou autre grille de scorage) en amont de la prescription de statines
80%
≥ 95%
10 patients
20
Part des patients MT présentant un antécédent de maladie coronaire ou d'AOMI traités par statines et AAP et IEC ou ARA 2
51%
≥ 61%
5 patients
30
Part des patients MT traités par AVK au long cours ayant bénéficié d’au moins 10 dosages de l'INR dans l'année
88%
≥ 95%
5 patients
30
Total
220
Prévention
Grippe
Part des patients MT âgés de 65 ans ou plus vaccinés contre la grippe saisonnière
58%
≥ 75%
10 patients
20
Part des patients MT âgés de 16 à 64 ans en ALD ou présentant une maladie respiratoire chronique (asthme, bronchite chronique, bronchectasies, hyperréactivité bronchique) ciblés par la campagne de vaccination et vaccinés
38%
≥ 75%
10 patients
20
Dépistage des
cancers
Part des patientes MT de 50 à 74 ans participant au dépistage (organisé ou individuel) du cancer du sein
71%
≥ 80%
20 patientes
40
Part des patientes MT de 25 à 65 ans ayant bénéficié d’un frottis au cours des 3 dernières années
62%
≥ 80%
20 patientes
40
Part des patients MT de 50 à 74 ans pour lesquels un dépistage du cancer colorectal (CCR) a été réalisé au cours des deux dernières années
40%
≥ 70%
20 patients
55
Iatrogénie
Part des patients MT > 75 ans ne bénéficiant pas d'une ALD pour troubles psychiatriques (ALD 23) ayant au moins 2 (≥ 2) psychotropes prescrits (hors anxiolytiques)
4%
0%
10 patients
35
Part des patients MT ayant initié un traitement par BZD hypnotique et dont la durée de traitement est > à 4 semaines
33%
≤ 24%
5 patients
35
Part des patients MT ayant initié un traitement par BZD anxiolytique et dont la durée de traitement est > à 12 semaines
11%
≤ 7%
5 patients
35
Antibiothérapie
Nombre de traitements par antibiotiques pour 100 patients MT de 16 à 65 ans et hors ALD
25
14
20 patients
35
Part des patients MT traités par antibiotiques particulièrement générateurs d'antibiorésistances (amoxicilline + acide clavulanique; céphalosporine de 3è et 4è génération; fluoroquinolones).
36%
≤ 27%
10 patients
35
Conduites addictives
Part des patients MT tabagiques ayant fait l'objet d'une intervention brève telle que décrite par l’outil HAS et enregistrée dans le dossier
60%
≥ 75%
10 patients
20
Part des patients MT consommateurs excessifs d'alcool ayant fait l'objet d'une intervention brève telle que décrite par l'outil HAS et enregistrée dans le dossier
60%
≥ 75%
10 patients
20
Total
390
Efficience
Prescription dans le répertoire
Part des boîtes de statines prescrites dans le répertoire des génériques
92%
≥ 97%
30 boîtes
50
Part des boîtes d’antihypertenseurs prescrites dans le répertoire des génériques
89%
≥ 92%
130 boîtes
45
Part des boîtes de traitement de l'incontinence urinaire prescrites dans le répertoire des génériques
71%
≥ 94%
20 boîtes
30
Part des boîtes de traitement de l'asthme prescrites dans le répertoire des génériques
62%
≥ 86%
20 boîtes
30
Indice global de prescription dans le reste du répertoire
51 %
≥ 55 %
200 boîtes
10
Prescription de biosimilaires
Prescriptions de biosimilaires (en nombre de boîtes) parmi les prescriptions d'insuline glargine
15%
≥ 20%
20 boîtes
30
Efficience des
prescriptions
Part des patients MT traités par aspirine à faible dosage parmi l’ensemble des patients MT traités par antiagrégants plaquettaires
90%
≥ 94%
10 patients
45
Part des patients MT diabétiques traités par metformine
87%
≥ 93%
10 patients
45
Part des patients MT ayant eu un dosage d'hormones thyroïdiennes dans l'année qui ont eu un dosage isolé de TSH
97%
≥ 99%
10 patients
45
Total
330
Par ailleurs, des indicateurs concernant l’efficience des prescriptions notamment en matière de transports, biologie, imagerie ou reprise d’activité pourront être élaborés par les partenaires conventionnels pour une valorisation complémentaire maximale de 60 points.
♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins traitants des patients âgés de seize ans et plus à compter de l'année 2018

			Thème

			Sous-thème

			Indicateur

			Objectif

			intermédiaire

			Objectif

			cible

			Seuil

			minimal

			Nombre

			de points

			Suivi

			des pathologies

			chroniques

			Diabète

			Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d'au moins 2 dosages d'HbA1c dans l'année

			71 %

			≥ 89 %

			5 patients

			30

			Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d'une consultation ou d'un examen du fond d'œil ou d'une rétinographie dans les deux ans

			58 %

			≥ 72 %

			5 patients

			30

			Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d'une recherche annuelle de micro albuminurie sur échantillon d'urines et d'un dosage annuel de la créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire

			14 %

			≥ 49 %

			5 patients

			30

			Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d'un examen clinique annuel des pieds par le MT ou d'une consultation de podologie dans l'année

			80 %

			≥ 95 %

			5 patients

			20

			HTA

			Part des patients MT traités par antihypertenseurs ayant bénéficié d'une recherche annuelle de protéinurie et d'un dosage annuel de la créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire

			3 %

			≥ 8 %

			5 patients

			30

			Risque CV

			Part des patients MT dont le risque cardio-vasculaire a été évalué par SCORE (ou autre grille de scorage) en amont de la prescription de statines

			80 %

			≥ 95 %

			5 patients

			20

			Part des patients MT présentant un antécédent de maladie coronaire ou d'AOMI traités par statines et AAP et IEC ou ARA 2

			38 %

			≥ 56 %

			5 patients

			30

			Part des patients MT traités par AVK au long cours ayant bénéficié d'au moins 10 dosages de l'INR dans l'année

			73 %

			≥ 91 %

			5 patients

			30

			Total

			220

			Prévention

			Grippe

			Part des patients MT âgés de 65 ans ou plus vaccinés contre la grippe saisonnière

			49 %

			≥ 61 %

			5 patients

			20

			Part des patients MT âgés de 16 à 64 ans en ALD ou présentant une maladie respiratoire chronique (asthme, bronchite chronique, bronchectasies, hyperréactivité bronchique) ciblés par la campagne de vaccination et vaccinés

			27 %

			≥ 42 %

			5 patients

			20

			Dépistage

			des cancers

			Part des patientes MT de 50 à 74 ans participant au dépistage (organisé ou individuel) du cancer du sein

			62 %

			≥ 74 %

			5 patientes

			40

			Part des patientes MT de 25 à 65 ans ayant bénéficié d'un frottis au cours des 3 dernières années

			52 %

			≥ 65 %

			5 patientes

			40

			Part des patients MT de 50 à 74 ans pour lesquels un dépistage du cancer colorectal (CCR) a été réalisé au cours des deux dernières années

			24 %

			≥ 55 %

			5 patients

			55

			Iatrogénie

			Part des patients MT > 75 ans ne bénéficiant pas d'une ALD pour troubles psychiatriques (ALD 23) ayant au moins 2 (≥ 2) psychotropes prescrits (hors anxiolytiques)

			10 %

			3 %

			5 patients

			35

			Part des patients MT ayant initié un traitement par BZD hypnotique et dont la durée de traitement est > à 4 semaines

			47 %

			≤ 30 %

			5 patients

			35

			Part des patients MT ayant initié un traitement par BZD anxiolytique et dont la durée de traitement est > à 12 semaines

			19 %

			≤ 9 %

			5 patients

			35

			Antibiothérapie

			Nombre de traitements par antibiotiques pour 100 patients MT de 16 à 65 ans et hors ALD

			45

			20

			5 patients

			35

			Part des patients MT traités par antibiotiques particulièrement générateurs d'antibiorésistances (amoxicilline + acide clavulanique ; céphalosporine de 3e et 4e génération ; fluoroquinolones).

			52 %

			≤ 32 %

			5 patients

			35

			Conduites addictives

			Part des patients MT tabagiques ayant fait l'objet d'une intervention brève telle que décrite par l'outil HAS et enregistrée dans le dossier

			60 %

			≥ 75 %

			5 patients

			20

			Part des patients MT consommateurs excessifs d'alcool ayant fait l'objet d'une intervention brève telle que décrite par l'outil HAS et enregistrée dans le dossier

			60 %

			≥ 75 %

			5 patients

			20

			Total

			390

			Efficience

			Prescription

			dans le répertoire

			Part des boîtes de statines prescrites dans le répertoire des génériques

			84 %

			≥ 94 %

			10 boîtes

			59

			Part des boîtes d'antihypertenseurs prescrites dans le répertoire des génériques

			83 %

			≥ 90 %

			10 boîtes

			54

			Part des boîtes de traitement de l'incontinence urinaire prescrites dans le répertoire des génériques

			35 %

			≥ 81 %

			10 boîtes

			0 (*)

			Part des boîtes de traitement de l'asthme prescrites dans le répertoire des génériques

			26 %

			≥ 72 %

			10 boîtes

			0 (*)

			Indice global de prescription dans le reste du répertoire

			59 %

			≥ 69 %

			10 boîtes

			19

			Prescription

			de biosimilaires

			Prescriptions de biosimilaires (en nombre de boîtes) parmi les prescriptions d'insuline glargine

			5 %

			≥ 10 %

			10 boîtes

			39

			Efficience

			des prescriptions

			Part des patients MT traités par aspirine à faible dosage parmi l'ensemble des patients MT traités par antiagrégants plaquettaires

			83 %

			≥ 92 %

			5 patients

			54

			Part des patients MT diabétiques traités par metformine

			76 %

			≥ 90 %

			5 patients

			54

			Part des patients MT ayant eu un dosage d'hormones thyroïdiennes dans l'année qui ont eu un dosage isolé de TSH

			90 %

			≥ 99 %

			5 patients

			54

			Total

			333
(*) : indicateur neutralisé pour l'année 2018, dont les points sont répartis sur les indicateurs du même volet, dans l'attente d'être remplacé par de nouveaux indicateurs.
♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins traitants des patients âgés de moins de seize ans pour l'année 2017.

			THÈME

			SOUS-THÈME

			INDICATEUR

			OBJECTIF

			intermédiaire

			OBJECTIF

			cible

			SEUIL

			minimal

			NOMBRE

			de points

			Suivi des pathologies chroniques

			Asthme

			Part des patients MT de 1 à 16 ans présentant un asthme persistant traité par corticoïdes inhalés et/ou anti leucotriènes

			63 %

			≥ 80 %

			5 patients

			35

			Part des patients MT de 6 à 16 ans présentant un asthme persistant ayant eu au moins une EFR annuelle (*)

			50 %

			≥ 71 %

			5 patients

			35

			Prévention

			Obésité

			Part des patients MT de moins de 16 ans dont la courbe de corpulence (réalisée à partir de l'IMC) est renseignée dans le dossier médical au moins une fois par an (**). Déclaratif

			80 %

			≥ 95 %

			5 patients

			20

			Vaccination

			Part des patients MT de moins de 2 ans ayant reçu deux doses de vaccin ROR.

			75 %

			≥ 87 %

			5 patients

			35

			Part des patients MT de moins de 18 mois ayant reçu une dose de vaccin anti méningocoque C

			77 %

			≥ 90 %

			5 patients

			35

			Antibiorésistance

			Part des patients MT de moins de 4 ans traités par céphalosporine de 3e ou 4e génération parmi les patients MT de moins de 4 ans traités par antibiotiques

			18 %

			≤ 3 %

			5 patients

			35

			Part des patients MT de 4 ans ou plus traités par céphalosporine de 3e ou 4e génération parmi les patients MT de 4 ans ou plus traités par antibiotiques

			11 %

			≤ 2 %

			5 patients

			35

			Dépistage des troubles sensoriels

			Part des patients MT de moins d'un an ayant eu un dépistage clinique des troubles visuels et auditifs Déclaratif

			80 %

			≥ 95 %

			5 patients

			20

			Dépistage des troubles des apprentissages

			Part des patients MT de 3 à 5 ans ayant eu un dépistage de troubles du langage au moyen d'un test adapté (ERTL4 ou autre). Déclaratif

			80 %

			≥ 95 %

			5 patients

			20

			Suivi bucco-dentaire

			Part des patients MT de moins de 16 ans visés par le programme MT dents ayant bénéficié d'au moins un examen bucco-dentaire.

			80 %

			≥ 86 %

			5 patients

			35

			Total

			305

			(*) Afin de faciliter l'accès des patients de 6 à 16 ans présentant un asthme persistant à une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR), l'assurance maladie s'engage à mettre en place un programme d'accompagnement des médecins traitants incluant la mise à disposition de spiromètres et dont le contenu scientifique et les modalités seront définis avec le Collège de médecine générale, la société de pneumologie de langue française et l'Association française de pédiatrie ambulatoire (AFPA).

			(**) Une attention particulière sera portée aux enfants de moins de 6 ans, de manière à dépister un rebond précoce d'adiposité (courbe de corpulence pluriannuelle). .
♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins traitants des patients âgés de moins de seize ans à compter de l'année 2018

			Thème

			Sous-thème

			Indicateur

			Objectif

			intermédiaire

			Objectif

			cible

			Seuil

			minimal

			Nombre

			de points

			Suivi

			des pathologies

			chroniques

			Asthme

			Part des patients MT de 1 à 16 ans présentant un asthme persistant traité par corticoïdes inhalés et/ou anti leucotriènes

			43 %

			≥ 70 %

			5 patients

			35

			Part des patients MT de 6 à 16 ans présentant un asthme persistant ayant eu au moins une EFR annuelle (*)

			25 %

			≥ 60 %

			5 patients

			35

			Prévention

			Obésité

			Part des patients MT de moins de 16 ans dont la courbe de corpulence (réalisée à partir de l'IMC) est renseignée dans le dossier médical au moins une fois par an (**).

			Déclaratif

			80 %

			≥ 95 %

			5 patients

			20

			Vaccination

			Part des patients MT de moins de 2 ans ayant reçu deux doses de vaccin ROR.

			50 %

			≥ 80 %

			5 patients

			35

			Part des patients MT de moins de 18 mois ayant reçu une dose de vaccin anti méningocoque C

			43 %

			≥ 83 %

			5 patients

			35

			Antibiorésistance

			Part des patients MT de moins de 4 ans traités par céphalosporine de 3e ou 4e génération parmi les patients MT de moins de 4 ans traités par antibiotiques

			52 %

			≤ 11 %

			5 patients

			35

			Part des patients MT de 4 ans ou plus traités par céphalosporine de 3e ou 4e génération parmi les patients MT de 4 ans ou plus traités par antibiotiques

			31 %

			≤ 7 %

			5 patients

			35

			Dépistage des troubles sensoriels

			Part des patients MT de moins d'un an ayant eu un dépistage clinique des troubles visuels et auditifs

			Déclaratif

			80 %

			≥ 95 %

			5 patients

			20

			Dépistage des troubles des apprentissages

			Part des patients MT de 3 à 5 ans ans ayant eu un dépistage des troubles du langage au moyen d'un test adapté (type ERTL4 ou autre)

			Déclaratif

			80 %

			≥ 95 %

			5 patients

			20

			Suivi bucco-dentaire

			Part des patients MT de moins de 16 ans visés par le programme MT dents ayant bénéficié d'au moins un examen bucco-dentaire.

			69 %

			≥ 83 %

			5 patients

			35

			Total

			305
♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins spécialistes en cardiologie et maladies cardio-vasculaires pour l'année 2017.
Thème
Sous-thème
Indicateur
Objectif 
intermédiaire
Objectif cible
Seuil 
Nombre de 
points
Suivi des pathologies 
chroniques
Améliorer le traitement post IDM
Part des patients avec antécédent d'IDM dans les 2 ans précédents, traités par bétabloquants, statines, AAP et IEC ou sartans
70%
≥ 81%
5 patients
30
Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l'IC en s'assurant qu'un bêtabloquant est prescrit
Part des patients atteints d'IC traités par bétabloquants et IEC ou sartans
72%
≥ 81%
5 patients
35
Prévention
Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l'HTA en s'assurant qu'un diurétique est prescrit dans la trithérapie lorsqu'elle est indiquée
Part des patients sous trithérapie anti hypertensive dont un diurétique
74%
≥ 81%
10 patients
30
Améliorer la surveillance biologique des patients sous trithérapie anti hypertensive en s'assurant qu'au moins un dosage annuel de la créatininémie et de la kaliémie est réalisé
Part des patients sous trithérapie anti hypertensive ayant bénéficié d'au moins un dosage de la créatininémie et du potassium dans l'année
92%
≥ 96%
10 patients
30
Augmenter l'utilisation de la MAPA ou de l'auto mesure dans la prise en charge de l'HTA 
Part des patients avec au moins une MAPA ou auto mesure de la PA
60%
≥ 75%
20 patients
30
Limiter les traitements par clopidrogel, Duoplavin®, prasugrel ou ticagrelor l'année N-2
Part des patients traités par clopidogrel, Duoplavin®, prasugrel ou ticagrelor l'année N et traités l'année N-2
65%
≤ 56%
5 patients
35
Obtenir un taux de LDL cholestérol inférieur à 1g/l chez les patients de moins de 85 ans en post IDM 
Part des patients de moins de 85 ans en post IDM ayant un taux de LDL cholestérol inférieur à 1g/l
65%
≥ 80%
5 patients
30
Efficience
Augmenter la proportion d'antihypertenseurs prescrits dans le répertoire des génériques
Part des boîtes d'antihypertenseurs prescrites dans le répertoire des génériques
89%
≥ 93%
20 boîtes
60
Augmenter la proportion de statines prescrites dans le répertoire des génériques
Part des boîtes de statines prescrites dans le répertoire des génériques
75%
≥ 85%
20 boîtes
60
Total
340
♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins spécialistes en cardiologie et maladies cardio-vasculaires à compter de l'année 2018

			Thème

			Sous-thème

			Indicateur

			Objectif

			intermédiaire

			Objectif

			cible

			Seuil

			Nombre

			de points

			Suivi

			des pathologies

			chroniques

			Améliorer le traitement post IDM

			Part des patients avec antécédent d'IDM dans les 2 ans précédents, traités par bétabloquants, statines, AAP et IEC ou sartans

			26 %

			≥ 46 %

			5 patients

			30

			Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l'IC en s'assurant qu'un bêtabloquant est prescrit

			Part des patients atteints d'IC traités par bétabloquants et IEC ou sartans

			57 %

			≥ 74 %

			5 patients

			35

			Prévention

			Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l'HTA en s'assurant qu'un diurétique est prescrit dans la trithérapie lorsqu'elle est indiquée

			Part des patients sous trithérapie anti hypertensive dont un diurétique

			64 %

			≥ 77 %

			5 patients

			30

			Améliorer la surveillance biologique des patients sous trithérapie anti hypertensive en s'assurant qu'au moins un dosage annuel de la créatininémie et de la kaliémie est réalisé

			Part des patients sous trithérapie anti hypertensive ayant bénéficié d'au moins un dosage de la créatininémie et du potassium dans l'année

			88 %

			≥ 94 %

			5 patients

			30

			Augmenter l'utilisation de la MAPA ou de l'auto mesure dans la prise en charge de l'HTA

			Part des patients avec au moins une MAPA ou auto mesure de la PA

			60 %

			≥ 75 %

			5 patients

			30

			Limiter les traitements par clopidrogel, Duoplavin®, prasugrel ou ticagrelor l'année N - 2

			Part des patients traités par clopidogrel, Duoplavin®, prasugrel ou ticagrelor l'année N et traités l'année N - 2

			73 %

			≤ 57 %

			5 patients

			35

			Obtenir un taux de LDL cholestérol inférieur à 1 g/l chez les patients de moins de 85 ans en post IDM

			Part des patients de moins de 85 ans en post IDM ayant un taux de LDL cholestérol inférieur à 1 g/l

			65 %

			≥ 80 %

			5 patients

			30

			Efficience

			Augmenter la proportion d'antihypertenseurs prescrits dans le répertoire des génériques

			Part des boîtes d'antihypertenseurs prescrites dans le répertoire des génériques

			84 %

			≥ 93 %

			10 boîtes

			60

			Augmenter la proportion de statines prescrites dans le répertoire des génériques

			Part des boîtes de statines prescrites dans le répertoire des génériques

			89 %

			≥ 98 %

			10 boîtes

			60

			Total

			340
♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie pour l'année 2017.
Thème
Sous-thème
Indicateur
Objectif
intermédiaire
Objectif cible
Seuil
minimal
Nombre de
points
Suivi des pathologies
chroniques
Améliorer la surveillance par imagerie
des patients opérés d'un cancer colorectal
Part des patients ayant eu, au moins une fois tous les 6 mois, un acte d'imagerie la première année post chirurgicale pour CCR
82%
≥ 92%
5 patients
30
Améliorer la surveillance par dosage biologique (ACE) des patients opérés d'un cancer colorectal
Part des patients ayant eu, au moins une fois tous les 3 mois, un dosage de l'ACE la première année post chirurgicale pour CCR
33%
≥ 50%
5 patients
30
Améliorer le suivi biologique (protéinurie) des patients atteints de maladie inflammatoire chronique (MICI) traités par 5-ASA
Part des patients atteints de MICI, traités par 5-ASA au long cours, ayant bénéficié d'au moins un dosage par an de la protéinurie
53%
≥ 71%
10 patients
30
Améliorer le suivi biologique (NFS-plaquettes) des patients atteints de LICI traités par Azathioprine
Part des patients atteints de MICI, traités par Azathioprine au long cours, ayant bénéficié d'au moins 3 dosages par an de NFS et plaquettes
82%
≥ 92%
5 patients
30
Prévention
Améliorer la surveillance par coloscopie des patients après exérèse ou mucosectomie de un ou plusieurs polypes par coloscopie totale
Part des patients ayant eu une coloscopie totale avec polypectomie ou mucosectomie réalisée en année N/N-1/N-2 parmi les patients ayant eu une coloscopie (partielle ou totale, avec ou sans geste thérapeutique) en année N
1,6%
≤ 0,7 %
20 patients
80
Améliorer le contrôle par test respiratoire à l'urée marquée (TRU) après traitement d'éradication d'Helicabacter Pylori (HP)
Part des patients avec contrôle par TRU parmi les patients traités pour éradication d'HP
67%
≥ 77%
5 patients
35
Qualité de la coloscopie totale réalisée après test positif de recherche de sang occulte dans les selles (réalisé dans le cadre du dépistage organisé)
Part des patients avec détection d'un adénome parmi les patients ayant eu une coloscopie totale pour un test de recherche de sang positif
20%
≥ 25%
10 patients
35
Efficience
Transmission par le GE au médecin traitant des résultats et du délai de contrôle coloscopique après polypectomie par coloscopie
Part des patients ayant eu une polypectomie par coloscopie pour lesquels il y a eu transmission au MT des résultats et du délai de contrôle coloscopique
85%
≥ 95%
20 patients
30
Total
300
♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie à compter de l'année 2018

			Thème

			Sous-thème

			Indicateur

			Objectif

			intermédiaire

			Objectif

			cible

			Seuil

			minimal

			Nombre

			de points

			Suivi

			des pathologies

			chroniques

			Améliorer la surveillance par imagerie des patients opérés d'un cancer colorectal

			Part des patients ayant eu, au moins une fois tous les 6 mois, un acte d'imagerie la première année post chirurgicale pour CCR

			63 %

			≥ 86 %

			5 patients

			30

			Améliorer la surveillance par dosage biologique (ACE) des patients opérés d'un cancer colorectal

			Part des patients ayant eu, au moins une fois tous les 3 mois, un dosage de l'ACE la première année post chirurgicale pour CCR

			15 %

			≥ 40 %

			5 patients

			30

			Améliorer le suivi biologique (protéinurie) des patients atteints de maladie inflammatoire chronique (MICI) traités par 5-ASA

			Part des patients atteints de MICI, traités par 5-ASA au long cours, ayant bénéficié d'au moins un dosage par an de la protéinurie

			24 %

			≥ 60 %

			5 patients

			30

			Améliorer le suivi biologique (NFS-plaquettes) des patients atteints de MICI traités par Azathioprine

			Part des patients atteints de MICI, traités par Azathioprine au long cours, ayant bénéficié d'au moins 3 dosages par an de NFS et plaquettes

			63 %

			≥ 86 %

			5 patients

			30

			Prévention

			Améliorer la surveillance par coloscopie des patients après exérèse ou mucosectomie de un ou plusieurs polypes par coloscopie totale

			Part des patients ayant eu une coloscopie totale avec polypectomie ou mucosectomie réalisée en année N/N - 1/N - 2 parmi les patients ayant eu une coloscopie (partielle ou totale, avec ou sans geste thérapeutique) en année N

			3,0 %

			≤ 1,2 %

			5 patients

			80

			Améliorer le contrôle par test respiratoire à l'urée marquée (TRU) après traitement d'éradication d'Helicabacter Pylori (HP)

			Part des patients avec contrôle par TRU parmi les patients traités pour éradication d'HP

			49 %

			≥ 71 %

			5 patients

			35

			Qualité de la coloscopie totale réalisée après test positif de recherche de sang occulte dans les selles (réalisé dans le cadre du dépistage organisé)

			Part des patients avec détection d'un adénome parmi les patients ayant eu une coloscopie totale pour un test de recherche de sang positif

			20 %

			≥ 25 %

			5 patients

			35

			Efficience

			Transmission par le GE au médecin traitant des résultats et du délai de contrôle coloscopique après polypectomie par coloscopie

			Part des patients ayant eu une polypectomie par coloscopie pour lesquels il y a eu transmission au MT des résultats et du délai de contrôle coloscopique

			85 %

			≥ 95 %

			5 patients

			30

			Total

			300
♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins spécialistes en endocrinologie, diabétologie et nutrition à compter de l'année 2018

			Thème

			Sous-thème

			Indicateur

			Objectif

			intermédiaire

			Objectif

			cible

			Seuil

			minimal

			Nombre

			de points

			Suivi des pathologies chroniques

			Diabète

			Part des patients diabétiques de moins de 70 ans traités par insuline seule qui sont traités selon un schéma de " basal bolus "

			74 %

			≥ 89 %

			5 patients

			30

			Part des patients diabétiques pris en charge pour le dépistage des complications du diabète et/ou l'intensification des traitements, avec compte-rendu annuel pour le médecin traitant précisant la gradation des risques (cardio-vasculaire, podologique et néphrologique), les objectifs thérapeutiques et la programmation du suivi des complications.

			Déclaratif

			80 %

			≥ 95 %

			5 patients

			20

			Thyroïde

			Part des patients opérés d'un cancer thyroïdien (hors cancer médullaire) durant les dix années précédentes qui ont eu un dosage de la thyroglobuline et des anticorps anti-thyroglobuline dans l'année

			56 %

			≥ 82 %

			5 patients

			50

			Part des patients ayant eu une cytoponction avant intervention parmi les patients opérés d'un nodule thyroïdien

			38 %

			≥ 67 %

			5 patients

			50

			Part des patients diagnostiqués pour une maladie de Basedow sans recourir à la scintigraphie thyroïdienne (dosage positif des anticorps anti-récepteurs de la TSH)

			Déclaratif

			20 %

			≤ 5 %

			5 patients

			20

			Prévention

			Diabète

			Part des patients diabétiques ayant bénéficié de soins de podologie (POD) qui ont eu au moins 4 POD sur 12 mois

			42 %

			≥ 57 %

			5 patients

			30

			Efficience des prescriptions

			Diabète

			Part des patients diabétiques de moins de 80 ans initiant un traitement par insuline qui sont autonomes d'emblée pour leur injection

			64 %

			≥ 85 %

			5 patients

			70

			Part des patients diabétiques de moins de 80 ans mis sous insuline l'année N - 1 pour lesquels l'initiation de traitement a été faite à l'hôpital (dégressif)

			28 %

			9 %

			5 patients

			70

			Total

			340
27.3 Les modalités de calcul de la rémunération
Le dispositif de rémunération est fondé sur un système de points attribués de manière différenciée à chaque indicateur.
L’ensemble du dispositif représente un total de 1 000 points (dont 60 pour des indicateurs complémentaires d’efficience à définir) pour les médecins traitants, des patients âgés de seize et plus, 305 points pour les médecins traitants des patients âgés de moins de 16 ans. 340 points pour les médecins spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires et 300 points pour les médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie.
Chaque indicateur est indépendant des autres.
Pour chaque indicateur le nombre de points défini dans le tableau ci-dessus correspond à un taux de réalisation de 100 % de l’objectif cible.
Le nombre de points attribués au médecin est défini pour une patientèle moyenne de 800 patients pour un médecin traitant des patients de seize ans et plus, 600 patients pour un médecin traitant des patients âgés de moins de 16 ans ou 800 patients pour un médecin spécialiste en cardiologie et maladies vasculaires ; pour une patientèle moyenne de 1 100 patients pour un médecin spécialiste en gastro-entérologie et hépatologie et pour une patientèle moyenne de 1 000 patients pour un médecin spécialiste en endocrinologie, diabétologie et nutrition. Une pondération en fonction du volume de la patientèle réelle est ensuite appliquée.
Pour les médecins traitants, la patientèle retenue pour le calcul de la rémunération comprend tous les patients ayant déclaré le médecin comme médecin traitant dans l’année de référence quel que soit leur régime d’affiliation (patientèle médecin traitant inter régime déclarante –PMTIR).
Pour les médecins spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires, en gastro-entérologie et hépatologie et en endocrinologie, diabétologie et nutrition, la pondération s'effectue au regard de la patientèle correspondante calculée.
Le nombre de patients entrant dans le calcul de la rémunération est comptabilisé au 31/12 de chaque année.
La valeur du point est fixée à 7 €.
Le détail du mode de calcul des taux de réalisation des indicateurs est présenté en annexe 15 de la présente convention.
Article 27.4 Le suivi du dispositif
Les Commissions paritaires nationale, régionales et locales assurent régulièrement le suivi du dispositif de rémunération sur objectifs de santé publique.
Elles analysent les évolutions de pratique constatées et proposent les actions susceptibles d’améliorer les pratiques dans leur ressort géographique, dans le respect des données acquises de la science.
A partir de l’entrée en vigueur du dispositif, et lors de l’installation des médecins, la caisse met à disposition de chaque médecin une analyse de ses indicateurs.
Elle lui fournit, au moins chaque trimestre, les données nécessaires au suivi de ses indicateurs, lui indique les indicateurs qui ont été neutralisés et les évolutions prévues par les articles 27.5.
A tout moment, le médecin peut solliciter un rendez-vous auprès d’un praticien-conseil ou d’un représentant de la caisse pour toute information sur ces données.
Une clause de sauvegarde est mise en œuvre les deux premières années de la convention : au vu des bilans du dispositif rénové de rémunération sur objectifs de santé publique versée au titre de 2017 et de 2018, présentés en CPN, si le montant global de la rémunération versée au titre des indicateurs de la qualité de la pratique médicale est inférieur de plus de 10 % au montant versé respectivement au titre de l'année 2016 et de l'année 2017, le différentiel entre le montant global de 2016 et celui de 2017 et 2018 donne lieu à un versement complémentaire aux médecins sous forme de majoration de la rémunération versée au titre des objectifs de santé publique de 2017 et 2018.
Article 27.5 Les modalités de révision du dispositif
Les partenaires conventionnels s’accordent sur la nécessité de définir des règles de gestion permettant une meilleure réactivité globale du dispositif de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) avec la possibilité d’une adaptation rapide des indicateurs aux données de la science permettant de renforcer leur impact sur la qualité des pratiques et l’efficience des soins.
27.5.1 Neutralisation d’un indicateur
Certains objectifs poursuivis par le dispositif de la ROSP et définis à la date de signature de la présente convention peuvent perdre leur légitimité au cours de cette dernière, notamment lorsque l’objet même de l’indicateur devient sans objet, par exemple pour les indicateurs du volet efficience lorsque l’ensemble des spécialités pharmaceutiques de la classe thérapeutique concernées par un indicateur sont inscrites dans le répertoire des génériques.
Dans ces cas, les indicateurs correspondants peuvent être neutralisés.
Procédure de neutralisation
Chaque fois qu’il constate qu’un indicateur doit être neutralisé au titre de l’un des motifs exposés dans le présent article, le Directeur Général de l’UNCAM consulte la Commission Paritaire Nationale (CPN) définie à l’article 80 en précisant les raisons pour lesquelles l’indicateur doit être neutralisé.
Afin de respecter l’équilibre général du dispositif, les points attribués à l’indicateur neutralisé sont répartis sur les autres indicateurs existants dans le même volet de la ROSP (suivi des pathologies chroniques ou prévention ou efficience). Cette répartition s’effectue au prorata du poids respectif de chacun des indicateurs du volet concerné. Elle ne s’applique, pour le calcul des rémunérations, qu’à partir du 1er janvier de l’année suivant le constat de la neutralisation du ou des indicateurs acté en CPN.
Les médecins sont informés de la neutralisation d’un indicateur selon les modalités définies à l’article 27.4.
27.5.2 Evolutions du dispositif de la ROSP
Conformément aux dispositions de l'article 74 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017 et afin de permettre une meilleure réactivité globale du dispositif, les partenaires conventionnels souhaitent pouvoir réviser les indicateurs de la ROSP au cours de la durée de la convention sans avoir nécessairement besoin de recourir à un avenant à la convention.
Les parties signataires s'accordent sur la procédure décrite au présent article.
La présente procédure s’applique dans trois situations :
- l’évolution d’un indicateur existant
- le retrait d’un indicateur
- l’introduction d’un nouvel indicateur
Evolution d’un indicateur
Il s’agit des cas où les partenaires conventionnels souhaitent faire évoluer les paramètres d’un indicateur (définition, seuil, objectif intermédiaire, objectif cible ou nombre de points) pour différents motifs et notamment en raison d’une évolution de ces paramètres rendue nécessaire par une modification de la recommandation ou de l’avis fondant l’indicateur (HAS, ANSM…)
Retrait d’un indicateur
Les partenaires conventionnels peuvent estimer qu’un indicateur initialement retenu est devenu moins pertinent et qu’il convient de le retirer.
Introduction d’un nouvel indicateur
Enfin, les parties signataires peuvent souhaiter inscrire un nouvel indicateur au regard par exemple de la publication d’une nouvelle recommandation de la HAS. Ils ont par ailleurs prévu d’introduire des nouveaux indicateurs sur l’efficience des prescriptions des médecins traitants dans les conditions définies à l’article 27.2.4.
Procédure
Le Directeur Général de l’UNCAM peut proposer aux membres de la CPN de faire évoluer les paramètres d’un indicateur, de retirer un indicateur ou d’introduire un nouvel indicateur.
Dans le cas où l’évolution des paramètres d’un indicateur est rendue nécessaire du fait de la modification de la recommandation ou de l’avis de la HAS ou de l’ANSM qui fonde l’indicateur, la CPN est obligatoirement saisie.
Toute décision d’évolution des paramètres d’un indicateur, de retrait d’un indicateur ou d’ajout d’un nouvel indicateur est prise par la CPN à la majorité des deux-tiers par dérogation aux dispositions de l’article 2.2 du règlement intérieur des commissions défini à l’annexe 23 de la convention.
Les modifications ainsi adoptées par la CPN font l’objet d’une décision du Directeur Général de l’UNCAM, sur mandat du collège des directeurs, publiée au Journal Officiel.
Les partenaires conventionnels conviennent que la mise en œuvre de cette procédure d’évolution du dispositif ne peut conduire à augmenter de plus de 20 % le nombre de points total défini à l’article 27.3.
Article 27.6 L’extension de la ROSP à d’autres spécialités
27.6.1 L’adaptation du dispositif pour les autres spécialités médicales
Les partenaires conventionnels conviennent de l’importance de valoriser la qualité des pratiques médicales pour l’ensemble des spécialités. Dans ce contexte, ils s’accordent sur la nécessité de poursuivre leurs travaux concernant la ROSP des médecins spécialistes correspondants en tenant compte de critères qui leur sont spécifiques.
Les indicateurs de pratique clinique ainsi définis devront respecter les critères précisés au 27.2.1 et :
- être représentatifs d’une activité de second recours, telle que définie par l’article L.4130-2 du code de la santé publique, notamment pour compléter la prise en charge du patient par la réalisation d'une analyse diagnostique et thérapeutique d'expertise, la mise en œuvre du traitement approprié ainsi que le suivi des patients, selon des modalités propres aux compétences de chaque discipline ;
- concerner suffisamment de professionnels de la spécialité concernée.
27.6.2 (Supprimé)