MODÈLE DE GRILLE DE CONTRÔLE 
La présente annexe fournit les spécifications de la grille de contrôle qui correspond au rapport détaillé et complet de la visite d'inspection. La grille de contrôle doit être transmise par l'organisme évaluateur au parc résidentiel de loisirs sous régime hôtelier sur support papier ainsi que sur support numérique dans une forme non modifiable et aux formats standards du marché.
La forme doit respecter les spécifications fournies par la présente annexe. La version papier du rapport doit être signée de l'inspecteur et du représentant du parc résidentiel de loisirs.
La grille de contrôle doit comprendre les données suivantes :
- les données relatives aux informations générales ;
- les données relatives au rapport détaillé d'inspection ;
- les données relatives au résultat
Informations générales
CHAMP
CARACTÉRISTIQUES DU CHAMP
Nom de l'établissement
[format de saisie prédéfini : lettres majuscules sans tiret et sans accent]
Raison sociale de l'établissement
[format de saisie prédéfini : lettres majuscules sans tiret et sans accent]
Civilité du responsable d'exploitation
[format de saisie prédéfini : Madame/Mademoiselle/Monsieur]
Nom du responsable d'exploitation
[format de saisie prédéfini : lettres majuscules sans tiret et sans accent]
Adresse 1 de l'établissement
[format : champ libre]
Adresse 2 de l'établissement
[format : champ libre]
Code postal de l'établissement
[format prédéfini : numérique uniquement]
Commune de l'établissement
[format de saisie prédéfini : lettres majuscules sans tiret et sans accent]
Numéro SIRET 
[format de saisie prédéfini : numérique - 14 cases]
Téléphone de l'établissement
[format de saisie prédéfini : numérique uniquement XX XX XX XX XX]
Fax de l'établissement
[format de saisie prédéfini : numérique uniquement XX XX XX XX XX]
Courriel de l'établissement
[format de saisie prédéfini : lettres minuscules]
Site internet de l'établissement ou du réseau
[format de saisie prédéfini : lettres minuscules]
Classement actuel 
[format de saisie prédéfini : 1 étoile, 2 étoiles, 3 étoiles, 4 étoiles]
Classement sollicité
[format de saisie prédéfini : 1 étoile, 2 étoiles, 3 étoiles, 4 étoiles, 5 étoiles]
Date de la visite d'inspection
[format de saisie prédéfini : JJ/MM/AAAA]
Date d'émission du document
[format de saisie prédéfini : JJ/MM/AAAA]
CHAMP
CARACTÉRISTIQUES DU CHAMP
Nom de l'organisme évaluateur accrédité
[format de saisie prédéfini : lettres majuscules sans tiret et sans accent]
SIRET de l'organisme évaluateur accrédité
[format de saisie prédéfini : numérique - 14 cases]
Adresse 1 de l'organisme évaluateur accrédité
[format : champ libre]
Adresse 2 de l'organisme évaluateur accrédité 
[format : champ libre]
Code postal de l'organisme évaluateur accrédité
[format prédéfini : numérique uniquement]
Commune de l'organisme évaluateur accrédité
[format de saisie prédéfini : lettres majuscules sans tiret et sans accent]
Téléphone de l'organisme évaluateur accrédité
[format de saisie prédéfini : numérique uniquement XX XX XX XX XX]
Fax de l'organisme évaluateur accrédité
[format de saisie prédéfini : numérique uniquement XX XX XX XX XX]
Courriel de l'organisme évaluateur accrédité
[format de saisie prédéfini : lettres minuscules]
Site internet de l'organisme évaluateur accrédité
[format de saisie prédéfini : lettres minuscules]
Civilité de l'inspecteur
[format de saisie prédéfini : Madame/Mademoiselle/Monsieur]
Nom de l'inspecteur
[format de saisie prédéfini : lettres majuscules sans tiret et sans accent]
CHAMP
CARACTÉRISTIQUES DU CHAMP
Nombre d'emplacements total 
[format de saisie prédéfini : numérique uniquement XXXX]
Nombre d'emplacements à contrôler
[format de saisie prédéfini : numérique uniquement XX]
Nombre d'emplacements contrôlés
[format de saisie prédéfini : numérique uniquement XX]
Informations et justifications sur le différentiel d'emplacements contrôlés avec l'échantillonnage initial
[format de saisie prédéfini : champ texte libre]
Autres informations et justifications sur ce qui n'a pas été réalisé par rapport au travail initialement prévu 
[format de saisie prédéfini : champ texte libre]
Tout ou partie du travail d'inspection a-t-il été sous-traité ? 
[format de saisie prédéfini : Oui/Non] 
Si oui, préciser les motifs :
[format de saisie prédéfini : champ texte libre]
Si oui, nom du sous-traitant : 
[format de saisie prédéfini : champ texte libre]
Si oui, s'agit-il d'une sous-traitance interne : 
[format de saisie prédéfini : partielle/totale]
Si oui, s'agit-il d'une sous-traitance externe :
[format de saisie prédéfini : partielle/totale]
Le rapport détaillé d'inspection
Le rapport détaillé d'inspection devra mentionner les champs suivants dans l'ordre où les critères sont présentés dans le tableau de classement figurant en annexe I du présent arrêté.
Il correspond au tableau de classement de la catégorie demandée par l'établissement.
Les critères ayant fait l'objet d'une validation sous-traitée doivent être signalés dans le champ commentaires du tableau de classement présenté ci-après par la mention validation sous-traitée .
N° DU CRITÈRE
INTITULÉ
du critère
CATÉGORIE
de classement
STATUT
du critère
pour la
catégorie
NOMBRE
de points
affectés
VALIDATION
du critère
NOMBRE
de points
obtenus
NOTE
moyenne
état/propreté
(quand existant)
SURFACES
relevées
COMMENTAIRES
Cf. texte de l'annexe x
Cf. texte de l'annexe x
1*, 2*, 3*, 4* ou 5*
Obligatoire
Optionnel
Non Applicable 
1 à 5 
Oui/Non/NA (1) 
Champ libre (2) 
 (1) NA : non applicable.
(2) Le champ commentaire peut faire référence à un document tiers (justification de validation du critère, justification détaillée d'une non-conformité, photo, justification d'exemption...)
Les résultats
Points obligatoires
a) Nombre total de points obligatoires à respecter pour la catégorie demandée (tenant compte des cas particuliers et des critères applicables)
[format de saisie prédéfini : numérique uniquement]
b) Nombre minimal de points obligatoires à respecter, 95 % de (a)
[format de saisie prédéfini : numérique uniquement]
c) Nombre de points obligatoires atteints 
[format de saisie prédéfini : numérique uniquement]
Respect du seuil de nombre de points obligatoires à atteindre : 
[format de saisie prédéfini : oui/non]
d) Nombre de points obligatoires à compenser - dans la limite de 5 % du total des points obligatoires à respecter (coefficient 3), soit (a) - (c) *3 :
[format de saisie prédéfini : numérique uniquement]
Points à la carte 
e) Nombre total de points à la carte disponibles pour la catégorie demandée 
[format de saisie prédéfini : numérique uniquement]
f) Nombre de points à la carte à respecter, soit 5 %, 10 %, 20 %, 30 %, 40 % respectivement pour les catégories 1*, 2*, 3*, 4*, 5* de (e) 
[format de saisie prédéfini : numérique uniquement]
g) Nombre de points à la carte à atteindre : (d) + (f)
[format de saisie prédéfini : numérique uniquement]
h) Nombre de points à la carte atteints 
[format de saisie prédéfini : numérique uniquement]
Respect du seuil de nombre de points à la carte à atteindre :
[format de saisie prédéfini : oui/non]