50. Insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs (IVC)
   L'IVC regroupe les manifestations cliniques (signes fonctionnels et complications cutanées) liées à la stase veineuse induite par toute perturbation du retour veineux des membres inférieurs. Ses causes les plus connues sont les varices essentielles et les séquelles de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.
   1. Il n'y a pas lieu, pour poser le diagnostic d'une IVC mineure (1) ou pour la soumettre à un traitement médical ou de sclérothérapie, de faire appel à d'autres données que celles de l'interrogatoire, de l'examen clinique et du doppler continu, sauf dans certains cas avant sclérothérapie, où l'échodoppler est utile (2).
   2. Il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagée pour des varices essentielles non compliquées, ou pour une IVC mineure, de pratiquer d'autres explorations que le doppler continu et l'échodoppler.
   3. Il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagée en présence d'une IVC modérée ou sévère (3), ou de récidive de varices, de pratiquer en première intention d'autres explorations qu'un échodoppler.
   4. Il n'y a pas lieu, pour surveiller une IVC stabilisée, quelle que soit la thérapeutique instaurée, de pratiquer d'autre surveillance que clinique.

51. Stérilité du couple
   1. Il n'y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer des explorations, pour un bilan de stérilité, chez un couple ayant des rapports sexuels réguliers sans méthode contraceptive depuis moins d'un an, sauf si la femme a plus de 35 ans ou a des troubles du cycle patents, ou s'il existe une pathologie de l'appareil génital connue ou suspectée chez l'homme ou la femme.
   2. Il n'y a pas lieu, en l'absence de signes cliniques évocateurs d'une cause précise de stérilité, de prescrire ou de pratiquer d'autres investigations, avant de disposer des résultats des examens suivants : établissement d'une courbe de température, étude de la glaire et pratique d'un test post-coïtal de Huhner, spermogramme et spermocytogramme, contrôle des sérodiagnostics de toxoplasmose, rubéole, Chlamydiae trachomatis.
   3. Il n'y a pas lieu, dans un bilan de stérilité, de pratiquer une coelioscopie, sauf en cas de suspicion d'altération tubaire, d'adhérences ou d'endométriose. Si elle est réalisée, la coelioscopie doit être faite en dernière intention.
   4. Il n'y a pas lieu de procéder à l'induction de l'ovulation sans un bilan étiologique préalablement réalisé.
   5. Il n'y a pas lieu d'utiliser un médicament hypoprolactinémiant en l'absence d'hyperprolactinémie.
   6. Il n'y a pas lieu de prescrire un traitement inducteur en cas de taux de FSH franchement et constamment augmenté.
   7. Il n'y a pas lieu de pratiquer plus de six tentatives (4) de fécondation in vitro pour l'obtention de grossesse.

52. Hématologie en pratique courante
   Carence martiale
   1. Il n'y a pas lieu, pour dépister une carence martiale, de prescrire simultanément un dosage de fer sérique et la ferritinémie (5).
   2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de fer sérique, en présence d'une ferritinémie basse.
   3. Il n'y a pas lieu, en cas d'anémie hypochrome microcytaire par carence martiale, de demander :
   - une numération des réticulocytes ;
   - un médullogramme.
   4. Il n'y a pas lieu de demander en première intention, devant une anémie microcytaire (6), une électrophorèse de l'hémoglobine à la recherche d'une thalassémie hétérozygote, sans s'être assuré de l'absence de carence martiale.
   5. Il n'y a pas lieu de prescrire la voie parentérale pour traiter une carence martiale, en raison du risque d'effets indésirables, sauf dans les cas où la voie orale est impossible ou inadaptée (malabsorption sévère).
   6. Il n'y a pas lieu de prescrire par voie orale, une forme galénique de fer destinée à la voie parentérale.

53. Asthme
   1. Il n'y a pas lieu de répéter des tests d'hyperéactivité bronchique non spécifique dans l'asthme, hormis le cas particulier des asthmes professionnels.
   2. Il n'y a pas lieu de pratiquer un bilan allergologique initial systématique dans l'asthme, sauf chez l'enfant.
   3. Il n'y a pas lieu de pratiquer des tests microbiens ou utilisant des extraits non standardisés dans l'exploration de l'asthme à composante allergique.
   4. Il n'y a pas lieu de pratiquer des tests cutanés à lecture semi-retardée, ou retardée dans l'exploration de l'asthme à composante allergique.
   5. Il n'y a pas lieu de pratiquer de manière systématique, devant des tests allergologiques positifs, une immunothérapie spécifique de désensibilisation dans l'asthme.
   6. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'immunothérapie spécifique, sauf dans certaines situations (7).
   7. Il n'y a pas lieu de pratiquer des tests allergologiques pour suivre l'efficacité d'une immunothérapie spécifique dans l'asthme.
   8. Il n'y a pas lieu d'instituer une corticothérapie orale au long cours chez un asthmatique, sauf en cas d'échec de l'association de la corticothérapie inhalée à fortes doses et des mimétiques longue action et à condition de l'associer à ceux-ci.

54. Techniques invasives dans l'insuffisance coronaire
   Coronarographie
   1. Il n'y a pas lieu, en cas de maladie coronaire connue ou suspectée (8), chez un patient asymptomatique, de pratiquer une coronarographie lorsque le bilan non invasif est négatif ou incomplet.
   2. Il n'y a pas lieu, en cas de maladie coronaire connue ou suspectée, chez un patient asymptomatique, de pratiquer une coronarographie systématique pour le contrôle précoce d'une angioplastie, en dehors de signes d'ischémie.
   3. Il n'y a pas lieu, en cas de maladie coronaire connue ou suspectée, chez un patient symptomatique (9), de pratiquer une coronarographie si l'angor est bien contrôlé (classe I ou II de la CCS) et si une angioplastie ou une chirurgie coronaire ne sont pas, en raison du terrain, envisagées.
   4. Il n'y a pas lieu, en cas de douleur thoracique atypique de cause non déterminée, chez un patient n'ayant pas de signes objectifs d'ischémie, de pratiquer une nouvelle coronarographie si la précédente, réalisée pour les mêmes douleurs, a montré des coronaires angiographiquement normales.
   5. Il n'y a pas lieu, en cas d'infarctus du myocarde à la phase aiguë, de pratiquer une coronarographie si l'on ne peut réaliser, si nécessaire, une angioplastie dans le même temps que la coronarographie.
   6. Il n'y a pas lieu, en cas d'infarctus du myocarde constitué (après les 12 premières heures), de pratiquer une coronarographie, lorsqu'aucun geste de revascularisation ou aucune intervention chirurgicale n'est envisagé, en raison du terrain.

55. Appendicite
   Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer une radiographie sans préparation de l'abdomen pour poser le diagnostic d'une appendicite, sauf chez le jeune enfant de moins de trois ans et la fille pré-pubère.

56. Sérologie de l'hépatite virale
   L'hépatite aiguë est définie par une élévation (généralement supérieure à dix  fois les valeurs normales) des transaminases, éventuellement précédée d'un syndrome pré-ictérique. Le diagnostic d'hépatite aiguë virale est plus facilement évoqué devant un syndrome typique. Les hépatites aiguës à virus de l'hépatite A, B et C sont souvent asymptomatiques ou peu symptomatiques. Elles doivent être distinguées des autres causes d'élévation des transaminases qui sont par ordre de fréquence décroissante : l'angiocholite, généralement accompagnée de fièvre et de symptômes abdominaux, les hépatites médicamenteuses, les hépatites toxiques (en particulier alcoolique) et l'élévation des transaminases consécutive à une insuffisance cardiaque.
   Aussi, la recherche des marqueurs sérologiques des hépatites doit-elle être discutée en fonction des notions cliniques, de l'interrogatoire, des données épidémiologiques et des résultats des examens biologiques.
   La qualité des tests sérologiques doit être indiscutable.
   L'évolution vers la chronicité concerne 5 à 10 % des cas d'hépatite B et près de 50 % des cas d'hépatite C.
   Il n'existe pas d'hépatite chronique A.
   1. Il n'y a pas lieu, devant une hépatite aiguë (cytolyse aiguë), d'origine probablement virale, de prescrire ou de pratiquer d'autres examens sérologiques que l'IgM VHA, l'Ag HBs et les IgM anti-HBc, les Ac anti-VHC.
   2. Il n'y a pas lieu, pour suivre une hépatite aiguë A dont la surveillance s'appuie sur les seules transaminases, de prescrire ou de pratiquer des examens sérologiques sauf fait clinique particulier (hépatite prolongée ou à rechute ...).
   3. Il n'y a pas lieu, pour suivre une hépatite aiguë B, mise à part la surveillance des transaminases et du taux de prothrombine en fonction du tableau clinique, de prescrire ou de pratiquer d'autres examens sérologiques qu'une recherche de l'Ag Hbs et de l'Ac anti-HBs, entre 3 et 6 mois après l'épisode aigu.
   4. Il n'y a pas lieu, lors d'une suspicion d'hépatite chronique virale (élévation chronique des transaminases ALAT définie par des valeurs supérieures à la normale pendant plus de 6 mois, généralement dans un contexte clinique évocateur), de prescrire ou de pratiquer en première intention d'autres recherches que celles de l'Ag HBs et des Ac anti-VHC.
   5. Il n'y a pas lieu, chez les patients atteints d'hépatite chronique B ou d'infection chronique par le VHB et non traités, de rechercher des marqueurs e (Ag HBe, Ac anti-HBe) et l'ADN viral plus d'une fois par an, sauf incident particulier (réascension des transaminases, apparition de signes faisant craindre une réactivation, ...).
   6. Il n'y a pas lieu de répéter la recherche des Ac anti-VHC pour surveiller l'évolution d'une hépatite chronique C diagnostiquée.
   7. Il n'y a pas lieu de rechercher à la naissance et pendant la première année de la vie les Ac anti-VHC chez un enfant né de mère positive pour le VHC.
   8. Il n'y a pas lieu de rechercher des marqueurs de l'infection par le virus de l'hépatite Delta, sauf chez les sujets Ag HBs positifs.

57. Oxygénothérapie à long terme (OLT) chez les insuffisants respiratoires chroniques
   L'OLT consiste en l'inhalation quotidienne, au moins 15 heures par jour pour une durée supérieure à trois mois, d'un air enrichi en oxygène, en général par voie nasale, et à un débit permettant de maintenir la Pa O2 supérieure à 60 mmHg, ou une saturation en O2 supérieure ou égale à 90 %
   Elle s'adresse aux insuffisants respiratoires chroniques, c'est-à-dire aux malades ayant une maladie pulmonaire chronique associée à une hypoxémie permanente.
   L'oxygénothérapie prescrite dans le cadre de traitements de courte durée (moins de 3 mois) n'entre pas dans le cadre de ce thème.
   1. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT si la permanence de l'hypoxémie n'a pas été affirmée par deux mesures concordantes des gaz du sang artériel, séparées par une période d'au moins trois semaines.
   2. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT chez un patient ayant une broncho-pneumopathie chronique obstructive si, à distance d'un épisode aigu, la PaO2 est supérieure à 55 mmHg. Cette limite peut être élargie à 60 mmHg dans les situations suivantes :
   - polyglobulie (hématocrite supérieur à 55 %) ;
   - hypertension artérielle pulmonaire (avec pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure ou égale à 20 mmHg)
   - désaturation artérielle nocturne non apnéique ;
   - signes cliniques de coeur pulmonaire chronique.
   3. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT sans indiquer le mode d'administration, la durée quotidienne et le débit de l'oxygénothérapie.
   4. Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygénothérapie de déambulation à un patient qui se trouve dans l'incapacité de déambuler et/ou dont la mobilité n'est pas améliorée à l'effort sous oxygène et/ou qui est dans l'incapacité de comprendre ou d'accepter l'utilisation du matériel.
   5. Il n'y a pas lieu de surveiller les gaz du sang artériel en air ambiant ou sous oxygène, chez un malade cliniquement stable sous OLT, plus de 2 à 4 fois par an.

58. Masso-kinésithérapie dans les lombalgies communes
   Les méthodes de masso-kinésithérapie dites à effet antalgique direct sont le plus souvent perçues comme sédatives par le patient, notamment le massage et le réchauffement local. Il n'existe cependant aucune preuve de leur efficacité durable dans le traitement de la lombalgie chronique.
   Les méthodes dites à effet antalgique direct ne sont qu'adjuvantes et ne doivent donc pas résumer la séance de masso-kinésithérapie.
   Les soins de masso-kinésithérapie ne peuvent qu'être prescrits après une évaluation médicale orientant vers des objectifs thérapeutiques précis et qui seront pris en compte dans l'appréciation des résultats.
   1. Il n'y a pas lieu, dans la lombalgie aiguë (10), de prescrire des séances de rééducation fonctionnelle.
   2. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention, plus de quinze séances de masso-kinésithérapie dans la lombalgie chronique.

 Dans les suites de méniscectomie
   La RMO ne porte que sur les méniscectomies (interne ou externe) arthroscopiques isolées, non associées à d'autres gestes chirurgicaux, sans laxité du genou opéré centrale ou latérale, et en l'absence de signe radiologique d'arthrose.
   3. Il n'y a pas lieu, en l'absence de complication, de prescrire plus de quinze séances de masso-kinésithérapie, à réaliser précocément dans les trois mois qui suivent une méniscectomie arthroscopique.

 Dans le maintien de l'autonomie des personnes âgées
   L'absence d'objectifs fonctionnels précis ne permet pas de proposer des soins de masso-kinésithérapie pour la conservation de l'activité ambulatoire de la personne âgée.
   4. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention, pour la conservation de l'activité ambulatoire de la personne âgée, plus de quinze séances de masso-kinésithérapie. L'évaluation de la progression ou de la stagnation par rapport aux objectifs fixés, et une réévaluation des objectifs le cas échéant, conduiront alors à estimer utile ou non, une nouvelle prescription.

 Dans le syndrome fémoro-patellaire
   Le syndrome fémoro-patellaire est caractérisé par la douleur de la face antérieure du genou majorée par les contraintes imposées à l'appareil extenseur : descente d'escaliers, position assise prolongée, accroupissement. A cette douleur peuvent s'associer les épisodes de dérobements ou de faux blocages du genou. La définition du syndrome fémoro-patellaire est symptomatique et fonctionnelle.
   Ont été exclus du cadre de ce thème, les syndromes fémoro-patellaires opérés et les syndromes fémoro-patellaires survenant sur des antécédents de luxation vraie de la rotule.
   Ont été exclues du champ d'application de ce thème, les techniques de physiothérapie, quelles qu'en soient les modalités.
   5. Il n'y a pas lieu de prescrire des séances de masso-kinésithérapie dans les syndromes fémoro-patellaires :
   - post-traumatiques contusifs, au cours de la phase aiguë ;
   - avec épanchement, tant que celui-ci persiste ;
   - dus à des ostéochondrites.
   6. Il n'y a pas lieu de prescrire, en première intention, dans le syndrome fémoro-patellaire, plus de quinze séances de rééducation, à raison de deux à trois séances par semaine.
   7. Il n'y a pas lieu de prescrire plus de trente séances de masso-kinésithérapie dans l'année pour syndrome fémoro-patellaire.

59. Examens biologiques au cours de la grossesse

 Surveillance biologique de la femme enceinte en bonne santé et sans antécédents pathologiques
   1. Il n'y a pas lieu, pour le suivi d'une grossesse qui se déroule normalement, chez une femme sans antécédents précis, sans facteurs de risque, sans terrain pathologique, et sans signes d'appel cliniques ou biologiques, de prescrire d'autres examens que les examens rendus obligatoires par la loi.
   2. Il n'y a pas lieu, sauf lorsqu'il existe des facteurs de risque d'infection urinaire (11), de rechercher par un ECBU, une bactériurie asymptomatique ; l'ECBU ne devant être prescrit qu'en présence, à la bandelette, d'une protéinurie et/ou nitriturie et/ou leucocyturie et/ou hématurie ; l'utilisation des bandelettes suppose le respect des délais de péremption, des conditions de conservation et d'utilisation indiquées par le fabricant.

60. Endoscopies digestives basses (12)
   1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer en première intention, une coloscopie totale, sauf devant :
   - des symptômes évoquant des troubles fonctionnels intestinaux apparus après l'âge de 50 ans ;
   - des signes cliniques suggérant une pathologie organique intestinale ;
   - ou en présence de sang occulte dans les selles ;
   - ou chez un patient à haut risque (13) de cancer colo-rectal.
   2. Il n'y a pas lieu de répéter les explorations morphologiques (14) coliques en l'absence de modification de la symptomatologie clinique et/ou de signe clinique suggérant une pathologie organique.
   3. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer, en première intention, une opacification radiologique du colon sauf dans les situations suivantes :
   - contre-indication à la coloscopie ;
   - suspicion de perforation ou de fistule ;
   - suspicion de sigmoïdite diverticulaire ;
   - suspicion d'obstruction ;
   - période post-opératoire précoce.
   4. Il n'y a pas lieu, après exérèse de polypes hyperplasiques, de demander ou de pratiquer une coloscopie totale, ni dans le cadre d'une surveillance, ni pour compléter systématiquement un examen initial, s'il a consisté en une rectoscopie ou une rectosigmoïdoscopie.
   5. Il n'y a pas lieu de pratiquer une coloscopie totale de contrôle plus d'une fois tous les trois ans puis, si l'examen est négatif, plus d'une fois tous les cinq ans, après exérèse de polype adénomateux, en dehors des syndromes de Lynch, de la polypose adénomateuse familiale et des polypes dégénérés.
   (1) : IVC mineure (classes 0 et 1) = asymptomatique ( varices) ou avec des signes fonctionnels ( varicosités malléolaires ou plantaires,  oedème vespéral de cheville,  piqueté de dermite à la cheville).
   (2) : Cas de reflux siégeant dans la région poplitée ou quand le doppler continu est insuffisant pour déterminer un reflux saphène interne ou pour s'assurer de l'absence de séquelle d'une thrombose veineuse profonde.
   (3) : IVC modérée et sévère (classes 2 et 3) = présence de troubles trophiques manifestes (dermo-hypodermite, hypodermite, ulcères ouverts ou cicatrisés).
   (4) : On entend par tentative, un cycle donnant lieu à ponction productive d'ovocyte.
   (5) : Le dosage de la ferritine sérique est le test le plus sensible et le plus spécifique sauf s'il existe un syndrome inflammatoire où une ferritinémie normale n'exclut pas une carence martiale.
   (6) : L'anémie microcytaire est définie par : un abaissement de l'hémoglobine (< 130 g/l chez l'homme, < 120 g/l chez la femme non enceinte, < 110 g/l chez la femme enceinte ; chez l'enfant :

 < 135 g/l à la naissance, < 110 g/l jusqu'à 6 ans, < 120 g/l entre 6 et 14 ans), une diminution du volume globulaire moyen (VGM) (< 70 m 3 avant 2  ans,< 73 m 3 entre 2 et 6 ans, < 80 m 3 entre 6 et 14 ans et chez l'adulte).
   (7) : L'immunothérapie spécifique concerne une minorité de patients soigneusement sélectionnés, quand les conditions suivantes sont réunies :
   - il existe un facteur allergique déclenchant confirmé par la confrontation de l'histoire clinique et des tests allergologiques ;
   - l'éviction ou l'évitement de cet allergène s'avère impossible,
   - un traitement médicamenteux est en cours, au palier thérapeutique correspondant à la sévérité de la maladie (l'immunothérapie spécifique peut être associée mais ne doit pas être substituée à ce traitement) ;
   - ce traitement adapté ne permet pas une maîtrise suffisante de la maladie.
   (8) : Les patients asymptomatiques ayant une maladie coronaire connue ont en général un antécédent d'infarctus myocardique datant de plus de 8 semaines, de chirurgie de pontage ou d'angioplastie ;
   - les patients asymptomatiques chez lesquels une maladie coronaire est suspectée ont des anomalies électrocardiographiques (ECG) de repos ou d'effort suggestives d'ischémie myocardique (ischémie silencieuse) souvent associées à des facteurs de risque.
   (9) : La classification de la Société canadienne de cardiologie (CCS) définit les symptômes.
   (10) : La lombalgie aiguë est définie par une douleur évoluant depuis moins de 3 mois et dont l'intensité est telle que l'activité quotidienne personnelle ou professionnelle ne peut être maintenue au même niveau.
   (11) : Antécédents d'infection urinaire (pyélonéphrites aiguës ou infections basses à répétition), antécédents d'uropathie (lithiases), antécédents de néphropathies (glomérulonéphrites ou néphrites interstitielles), diabète,...
   (12) : Il est impératif de mettre en oeuvre entre chaque examen, une procédure de désinfection conforme aux normes édictées.
   (13) : Haut risque = antécédent familial au premier degré (mère, père, frère, soeur) de cancer colo-rectal.
   (14) : Opacification radiologique ou endoscropie digestive basse.