MONTANT MAXIMAL DES DÉPASSEMENTS APPLICABLES AUX BÉNÉFICIAIRES DU DROIT À LA PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ VISÉS À L'ARTICLE L. 861-1 DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET AUX BÉNÉFICIAIRES DE L'AIDE AU PAIEMENT D'UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ VISÉ À L'ARTICLE L. 863-1 DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 
Applicable sous réserve des dispositions de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale

Prothèses dentaires incluses dans le panier de soins CMU-C/ ACS et montants maximaux pris en charge

a) Ne concerne que la facturation aux patients CMU-C

			Codes CCAM

			Libellés

			Codification (a)

			Tarif

			de responsabilité (1)

			Dépassement maximum autorisé en sus du tarif de responsabilité (2-1) (a)

			Montant maximum proposition (2)

			Restauration

			HBMD351

			Restauration d'une dent sur 2 faces ou plus par matériau incrusté [inlay-onlay] composite ou en alliage non précieux

			FDC

			100

			150

			250

			Prothèses fixées

			HBLD490

			Pose d'une couronne dentaire transitoire pour couronne dentoportée "sans reste à charge" Facturation pour :-couronnes métalliques toutes localisations (HBLD038),-couronnes céramo-métalliques sur incisives, canines et premières prémolaires (HBLD634),-couronnes céramiques-monolithiques (zircone) toutes localisations sauf molaires (HBLD350)-couronnes céramiques-monolithiques (hors zircone) incisives, canines et premières prémolaires (HBLD680) Non facturable pour une couronne définitive réalisée en extemporané, facturable une seule fois par couronne définitive

			FDC

			10

			30

			40

			HBLD038

			Pose d'une couronne dentaire dentoportée en alliage non précieux

			FDC

			107,5

			120

			130

			HBLD634

			Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une incisive, une canine ou une première prémolaire

			FDC

			107,5

			120

			310

			HBLD350

			Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique-monolithique (zircone) sur une dent autre qu'une molaire

			FDC

			120

			280

			400

			HBLD680

			Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique autre que zircone pour incisives, canines et premières prémolaires

			FDC

			120

			310

			430

			HBGD027

			Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire ou plurale

			FDC

			38,7

			1,5

			40,2

			HBLD090

			Pose d'une infrastructure coronoradiculaire [Inlay core] sous une couronne ou un pilier de bridge dentoporté sans "reste à charge" Avec ou sans clavette À l'exclusion de : restauration d'une dent par matériau inséré en phase plastique avec ancrage radiculaire (HBMD042) Facturation pour :-couronnes métalliques toutes localisations (HBLD038),-couronnes céramo-métalliques sur incisives, canines et premières prémolaires (HBLD634),-couronnes céramiques-monolithiques (zircone) toutes localisations sauf molaires (HBLD350)-couronnes céramiques-monolithiques (hors zircone) incisives, canines et premières prémolaires (HBLD680)-bridge de base tout métallique (HBLD033)-bridge de base céramométallique pour remplacement d'une incisive (HBLD785) Prise en charge limitée à l'infrastructure coronoradiculaire métallique coulée 

			FDC

			90

			40

			130

			HBLD033

			Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique

			FDC

			279,5

			470,73

			750,23

			HBLD040

			Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique, et 1 élément intermédiaire métallique

			FDC

			279,5

			637

			916,5

			-Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires

			HBLD043

			Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique, et 1 élément intermédiaire céramométallique

			FDC

			279,5

			803,28

			1082,78

			-Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires

			HBLD785

			Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une incisive

			-bridge de base avec piliers d'ancrage sur incisives ou canines uniquement

			FDC

			279,5

			956,26

			1235,76

			HBLD227

			Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une dent autre qu'une incisive

			FDC

			279,5

			956,26

			1235,76

			-Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires

			Prothèses amovibles

			HBLD364

			Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents

			FDA

			64,5

			210,5

			275

			HBLD476

			Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents

			FDA

			75,25

			234,75

			310

			HBLD224

			Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents

			FDA

			86

			264

			350

			HBLD371

			Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents

			FDA

			96,75

			253,25

			350

			HBLD123

			Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents

			FDA

			107,5

			292,5

			400

			HBLD270

			Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents

			FDA

			118,25

			281,75

			400

			HBLD148

			Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 9 dents

			FDA

			129

			271

			400

			HBLD231

			Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 10 dents

			FDA

			139,75

			280,25

			420

			HBLD215

			Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 11 dents

			FDA

			150,5

			269,5

			420

			HBLD262

			Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 12 dents

			FDA

			161,25

			258,75

			420

			HBLD232

			Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 13 dents

			FDA

			172

			278

			450

			HBLD032

			Pose d'une prothèse amovible de transition unimaxillaire complète à plaque base résine

			FDA

			182,75

			317,25

			500

			HBLD259

			Pose d'une prothèse amovible de transition bimaxillaire complète à plaque base résine

			FDA

			365,5

			634,5

			1000

			HBLD101

			Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents

			FDA

			129

			351

			480

			HBLD138

			Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents

			FDA

			139,75

			340,25

			480

			HBLD083

			Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents

			FDA

			150,5

			419,5

			570

			HBLD370

			Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents

			FDA

			161,25

			408,75

			570

			HBLD349

			Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents

			FDA

			172

			398

			570

			HBLD031

			Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine

			FDA

			182,75

			545,25

			728

			HBLD035

			Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine

			FDA

			365,5

			1090,5

			1456

			HBLD131

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents

			FDA

			193,5

			362,5

			556

			HBLD332

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents

			FDA

			204,25

			510,75

			715

			HBLD452

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents

			FDA

			215

			500

			715

			HBLD474

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents

			FDA

			225,75

			489,25

			715

			HBLD075

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents

			FDA

			236,5

			513,5

			750

			HBLD470

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents

			FDA

			247,25

			502,75

			750

			HBLD435

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents

			FDA

			258

			492

			750

			HBLD079

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents

			FDA

			268,75

			481,25

			750

			HBLD203

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents

			FDA

			279,5

			570,5

			850

			HBLD112

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents

			FDA

			290,25

			559,75

			850

			HBLD308

			Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents

			FDA

			301

			549

			850

			HBLD047

			Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique

			FDA

			311,75

			745,25

			1057

			HBLD046

			Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique

			FDA

			623,5

			1490,5

			2114

			HBLD048

			Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique

			FDA

			494,5

			1290,5

			1785

			YYYY176

			Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine

			FDA

			21,5

			1,41

			22,91

			YYYY275

			Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

			FDA

			43

			2,82

			45,82

			YYYY246

			Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

			FDA

			64,5

			4,22

			68,72

			YYYY478

			Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

			FDA

			86

			5,63

			91,63

			YYYY426

			Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

			FDA

			107,5

			7,04

			114,54

			YYYY389

			Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

			FDA

			129

			8,45

			137,45

			YYYY159

			Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			32,25

			2,11

			34,36

			YYYY329

			Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			64,5

			4,22

			68,72

			YYYY258

			Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			96,75

			6,34

			103,09

			YYYY259

			Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			129

			8,45

			137,45

			YYYY440

			Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			161,25

			10,56

			171,81

			YYYY447

			Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			193,5

			12,67

			206,17

			YYYY142

			Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			225,75

			14,79

			240,54

			YYYY158

			Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			258

			16,9

			274,9

			YYYY476

			Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			290,25

			19,01

			309,26

			YYYY079

			Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			322,5

			21,12

			343,62

			YYYY184

			Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			354,75

			23,24

			377,99

			YYYY284

			Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			387

			25,35

			412,35

			YYYY236

			Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			419,25

			27,46

			446,71

			YYYY353

			Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

			FDA

			451,5

			29,57

			481,07

			HBMD020

			Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine sans renfort métallique, fêlée ou fracturée

			FDR

			21,5

			53,5

			75

			HBMD356

			Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine avec renfort métallique, fêlée ou fracturée

			FDR

			21,5

			58,5

			80

			HBMD017

			Adjonction ou remplacement d'un élément d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			21,5

			63,5

			85

			HBMD114

			Adjonction ou remplacement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			32,25

			77,75

			110

			HBMD322

			Adjonction ou remplacement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			43

			97

			140

			HBMD404

			Adjonction ou remplacement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			53,75

			116,25

			170

			HBMD245

			Adjonction ou remplacement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			64,5

			135,5

			200

			HBMD198

			Adjonction ou remplacement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			75,25

			164,75

			240

			HBMD373

			Adjonction ou remplacement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			86

			194

			280

			HBMD228

			Adjonction ou remplacement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			96,75

			223,25

			320

			HBMD286

			Adjonction ou remplacement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			107,5

			252,5

			360

			HBMD329

			Adjonction ou remplacement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			118,25

			281,75

			400

			HBMD226

			Adjonction ou remplacement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			129

			311

			440

			HBMD387

			Adjonction ou remplacement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			139,75

			340,25

			480

			HBMD134

			Adjonction ou remplacement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			150,5

			369,5

			520

			HBMD174

			Adjonction ou remplacement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			161,25

			398,75

			560

			HBKD396

			Changement d'1 facette d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			17,2

			22,8

			40

			HBKD431

			Changement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			34,4

			35,6

			70

			HBKD300

			Changement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			51,6

			48,4

			100

			HBKD212

			Changement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			68,8

			61,2

			130

			HBKD462

			Changement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			86

			74

			160

			HBKD213

			Changement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			103,2

			86,8

			190

			HBKD140

			Changement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			120,4

			99,6

			220

			HBKD244

			Changement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible

			FDR

			137,6

			112,4

			250

			HBMD008

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments

			FDR

			32,25

			42,75

			75

			HBMD002

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'un élément

			FDR

			38,7

			46,3

			85

			HBMD488

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments

			FDR

			45,15

			49,85

			95

			HBMD469

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 éléments

			FDR

			51,6

			53,4

			105

			HBMD110

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments

			FDR

			58,05

			56,95

			115

			HBMD349

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 éléments

			FDR

			64,5

			60,5

			125

			HBMD386

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments

			FDR

			70,95

			64,05

			135

			HBMD339

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments

			FDR

			77,4

			67,6

			145

			HBMD459

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 éléments

			FDR

			83,85

			71,15

			155

			HBMD438

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments

			FDR

			90,3

			74,7

			165

			HBMD481

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments

			FDR

			96,75

			78,25

			175

			HBMD449

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 éléments

			FDR

			103,2

			81,8

			185

			HBMD312

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments

			FDR

			109,65

			85,35

			195

			HBMD289

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments

			FDR

			116,1

			88,9

			205

			HBMD400

			Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments

			FDR

			122,55

			92,45

			215

			HBMD249

			Adjonction ou changement d'un élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			43

			27

			70

			HBMD292

			Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			86

			24

			110

			HBMD188

			Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			129

			21

			150

			HBMD432

			Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			172

			18

			190

			HBMD283

			Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			215

			15

			230

			HBMD439

			Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			258

			12

			270

			HBMD425

			Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			301

			9

			310

			HBMD444

			Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			344

			6

			350

			HBMD485

			Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			FDR

			387

			3

			390

			HBMD410

			Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			///

			430

			0

			430

			HBMD429

			Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			///

			473

			0

			473

			HBMD281

			Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			///

			516

			0

			516

			HBMD200

			Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			///

			559

			0

			559

			HBMD298

			Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

			///

			602

			0

			602

			Orthopédie dento-faciale

			Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes :

			-sans multiattaches

			FDO

			193,50

			139,50

			333,00

			Traitement des dysmorphoses :

			-avec multiattaches

			FDO

			193,50

			270,50

			464,00

			Séance de surveillance (au maximum deux par semestre)

			10,75

			0

			10,75

			Contention après traitement orthodontique :

			-1re année

			161,25

			0

			161,25

			-2e année

			107,50

			0

			107,50

			Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée

			387,00

			0

			387,00

			Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine :

			-forfait annuel, par année

			430,00

			0

			430,00

			-en période d'attente

			129,00

			0

			129,00

			Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable,

			FDO

			193,50

			187,62

			381,12