CONTENU DE LA DÉCLARATION
1. Données d'identification

			ANNÉE DE RÉFÉRENCE

			Identification de l'exploitant
Nom de l'exploitant
Société mère (facultatif)
Forme juridique
Numéro SIREN (facultatif)
Adresse du siège social
Code postal
Ville
Pays

			Identification de l'établissement
Nom de l'établissement
Nom du responsable de l'établissement
Adresse du site d'exploitation
Code postal
Ville
Coordonnées géographiques de l'établissement (Lambert II étendu ou WGS84)
Activité principale de l'établissement
Code APE
Numéro SIRET
Production annuelle ou nombre d'animaux (pour les élevages) (facultatif)
Nombre d'installations (facultatif)
Nombre d'heures d'exploitation au cours de l'année (facultatif)
Nombre d'employés (facultatif)
Toute information que l'exploitant juge utile d'indiquer (adresse du site web, lien vers le rapport environnement de l'établissement, explications relatives aux émissions, adresse mél pour toute demande d'information ...) (facultatif)
Pour les carrières :
-production maximale autorisée par an ou production moyenne autorisée par an
-date de fin d'autorisation
-type de carrière

			Responsable de la déclaration
Nom
Fonction
Personne à contacter :
Nom
Fonction
Téléphone, fax, mél
Observations et questions (facultatifs)

2. Données relatives aux rejets dans l'air

			POLLUANT

			MÉTHODE
			
d'évaluation
(M/ C/ E/ ILQ) (19)

			RÉFÉRENCE
			
de la méthode d'évaluation
(pour M ou C uniquement) (20)

			ÉMISSIONS TOTALES
			
(en kg/ an)

			DONT MASSE ACCIDENTELLE
			
(en kg/ an) (21)

			Polluant 1

			Polluant 2

			...

3. Données relatives aux rejets dans l'eau

			POLLUANT

			MÉTHODE
			
d'évaluation
(M/ C/ E/ ILQ) (19)

			RÉFÉRENCE
			
de la méthode
d'évaluation (pour M ou C uniquement) (20)

			TYPE
			
de rejet
(isolé ou raccordé) (22)

			CODE
			
de la masse
d'eau ou de la station d'épuration

			MASSE
			
émise
totale
(en kg/ an) (23)

			DONT
			
masse
accidentelle
(en kg/ an) (21)

			DONT
			
masse
importée
(en kg/ an) (24)

			Pour les rejets raccordés uniquement (type de rejet : R)

			Rendement épuratoire
			
de la station d'épuration externe

			Rejet final
			
(en kg/ an) (25)

			Polluant 1

			Polluant 2

			...

4. Données relatives aux rejets dans le sol

			POLLUANT

			MÉTHODE
			
d'évaluation
(M/ C/ E/ ILQ) (19)

			RÉFÉRENCE DE LA MÉTHODE
			
d'évaluation
(pour M ou C uniquement) (20)

			ÉMISSION TOTALE
			
(en kg/ an)

			DONT MASSE ACCIDENTELLE
			
(en kg/ an) (23)

			Polluant 1

			Polluant 2

			...

5. Données relatives aux volumes d'eau consommée ou prélevée

			TYPE DU PRÉLÈVEMENT

			CODE SANDRE DE LA MASSE D'EAU
			
ou nom du réseau de distribution

			VOLUME D'EAU
			
(m3 sur l'année de référence)

			NOMBRE DE JOURS TRAVAILLÉS (J)

			Eau de surface

			Eau souterraine

			Réseau de distribution

			Mer ou océan

			Données de production

6. Données relatives aux volumes d'eau rejetée

			VOLUME D'EAU
			
rejetée
(m3/ an)

			TYPE DE REJET
			
(isolé ou raccordé)

			CODE SANDRE
			
du milieu récepteur

			CODE SANDRE DE LA STATION
			
d'épuration externe (26)

			CHALEUR REJETÉE
			
(Mth/ an)

			Isolé

			Raccordé

7. Production ou expédition de déchets

			DÉCHET
			
(27)

			QUANTITÉ
			
générée ou expédiée
(en t/ an)

			MÉTHODE
			
d'évaluation
(M/ C/ E/ pesage)
(19)

			RÉFÉRENCE
			
de la méthode d'évaluation (pour M ou C uniquement) (20)

			CODE
			
de l'opération
d'élimination
ou de valorisation
(28) réalisée par
la société vers qui sont expédiés les déchets

			NOM
			
et adresse du site vers qui les déchets sont expédiés

			POUR
			
les transferts vers l'étranger soumis à notification au titre du règlement (CE) n° 1013/2006, le numéro de notification

			POUR
			
les transferts de déchets dangereux vers l'étranger
soumis à notification
au titre du règlement (CE) n° 1013/2006, le nom et adresse du site de traitement final

			Déchet 1

			Déchet 2

			...
(19) Préciser M, C, E, ILQ ou pesage (uniquement pour les déchets) selon que:
- les données relatives aux rejets sont fondées principalement sur des mesures: M. Des calculs supplémentaires sont nécessaires pour convertir les résultats des mesures en données annuelles de rejets. Les résultats des déterminations de flux sont requis pour ces calculs. "M" doit également être utilisé lorsque les rejets annuels sont déterminés sur la base des résultats de mesures à court terme et ponctuelles ou lorsque les rejets d'un établissement sont déduits à partir de résultats de surveillance directs pour des processus spécifiques au niveau de l'établissement, sur la base de mesures effectives continues ou discontinues des concentrations de polluants pour un parcours de rejet donné ;
- les données relatives aux rejets sont fondées sur des calculs: C. C est utilisé lorsque les rejets sont basés sur des calculs employant des données d'activité (combustible utilisé, taux de production, etc.) et des facteurs d'émission ou des bilans massiques. Dans certains cas, des méthodes de calcul plus compliquées peuvent être appliquées, employant des variables telles que la température, la radiance totale, etc. ;
- les données relatives aux rejets sont fondées sur des estimations non normalisées: E. E est utilisé lorsque les rejets sont déterminés par les meilleures hypothèses ou par des estimations d'experts qui ne sont pas fondées sur des références disponibles publiquement, ou bien en cas d'absence de méthodologies d'estimation des émissions reconnues ou de directives de bonnes pratiques ;
- les données relatives aux déchets sont fondées sur des pesées: pesage. Exemple: détermination de la quantité de déchets par pont bascule.
(20) Référence de la méthode d'évaluation: si les données notifiées sont basées sur des mesures ou des calculs (M ou C), la référence de la méthode utilisée doit être indiquée. A cette fin, les désignations suivantes doivent être utilisées (en plus des codes M et C).
MÉTHODE UTILISÉE POUR LA DÉTERMINATION DES REJETS / TRANSFERTS
			
hors du site

			DÉSIGNATION DE LA MÉTHODE UTILISÉE

			Méthodes de mesure

			Norme de mesurage approuvée internationalement

			Désignation abrégée de la norme correspondante (par exemple EN 14385 : 2004)

			Méthode de mesure déjà prescrite par l'autorité compétente dans le cadre d'une licence ou d'un permis d'exploitation pour l'établissement concerné

			PER (*)

			Méthode de mesure nationale ou régionale obligatoire prescrite par la loi pour le polluant et l'établissement concerné

			NRO (*)

			Méthode de mesure alternative conforme aux normes de mesurage CEN/ISO existantes

			ALT

			Méthode de mesure dont la performance est démontrée au moyen de matériels de référence certifiés et agréée par l'autorité compétente

			MRC

			Autre méthode de mesure

			AUT (*)

			Méthodes de calcul

			Méthode de calcul approuvée internationalement

			Désignation abrégée de la méthode utilisée : ETS, GIEC, CEE-ONU/EMEP

			Méthode de calcul déjà prescrite par l'autorité compétente dans le cadre d'une licence ou d'un permis d'exploitation pour l'établissement concerné

			PER (*)

			Méthode de calcul nationale ou régionale obligatoire prescrite par la loi pour le polluant et l'établissement concerné

			NRO (*)

			Méthode par bilan massique agréée par l'autorité compétente

			BMA (*)

			Méthode de calcul spécifique par secteur européenne

			CSS

			Autre méthode de calcul

			AUT (*)

			(*) En plus de l'abréviation de trois lettres (par exemple : NRO), la désignation abrégée (par exemple : VDI 3873) ou une brève description de la méthode peut être indiquée.
(21) Masse accidentelle : part en kg/an de la masse émise relative à des rejets d'origine accidentelle (non délibérée et exceptionnelle) ;
(22) Préciser dans les cas suivants :
- rejets isolés : rejet après station d'épuration interne ou directement dans le milieu naturel ;
- rejets raccordés : rejet connecté à une station d'épuration extérieure à l'installation.
(23) Masse émise totale : masse annuelle totale des rejets chroniques ou accidentels, canalisés ou diffus, d'un polluant de l'annexe II incluant la masse importée. Pour les rejets raccordés (type de rejet : R), la masse émise totale correspond au rejet avant raccordement (encore appelé rejet brut).
(24) Masse importée : masse de polluant (en kg) apportée par les eaux collectées sur le site de l'établissement provenant de la même masse d'eau superficielle (rivière, lac ou mer) que le rejet.
(25) Rejet final : masse émise de polluant, déduction faite du produit du rendement de la station d'épuration extérieure pour ce polluant par la masse émise de polluant. Le rendement d'épuration est obtenu auprès de l'exploitant de la STEP. Si pour un polluant ce rendement n'est pas connu, sa valeur par défaut est nulle (la totalité du polluant est considérée comme rejetée au milieu naturel).
(26) Code de la station d'épuration externe: indiquer le code "Sandre" de la station d'épuration (collectivité territoriale ou établissement public d'une collectivité territoriale ou personne morale privée).
(27) Déchet : préciser le code et la dénomination du déchet conformément à l'annexe II du décret no 2002-540 du 18 avril 2002.
8. Réception ou traitement des déchets

			DÉCHET (28)

			BÉNÉFICIE
			
du statut
sortie
de déchet
(oui/non)

			CODE DE L'OPÉRATION
			
d'élimination ou de valorisation (29)

			ORIGINE
			
géographique
(département ou pays)

			QUANTITÉ ADMISE
			
(en t/an)

			QUANTITÉ
			
traitée
(en t/an)

			POUR LES TRANSFERTS
			
vers l'étranger soumis à notification au titre du règlement (CE) n° 1013/2006, le numéro de notification

			Déchet 1

			Déchet 2

			...
(28) Codes de l'opération d'élimination ou de valorisation : les opérations d'élimination ou de valorisation sont codifiées à l'annexe IV du présent arrêté.
Nota. - Pour les installations de stockage, la déclaration comprend en outre la capacité restante au terme de l'année de référence (en m3).
9. Exploitation de carrière
9.1. Environnement > superficies en hectares

			SURFACE EN TERRE

			SURFACE EN EAU

			Zone agricole

			Zone forestière

			Autre zone économique

			Zone intérêt écologique

			Autre

			Total
Autres renseignements sur les superficies en hectares

			Superficie cadastrale autorisée

			Superficie exploitée dans l'année

			Superficie restant à exploiter

			Surface restituée avec PV de récolement dans l'année
9.2. Activité de valorisation de matériaux inertes entrant sur la carrière

			NATURE DES MATÉRIAUX

			QUANTITÉ DE MATÉRIAUX ENTRANTS DESTINÉS
			
à être remblayés sur le site (en kt)

			QUANTITÉ DE MATÉRIAUX ENTRANTS
			
destinés à être recyclés (en kt)

			Terre :

			Matériaux de déconstruction issus du BTP :
9.3. Mesures de retombées de poussières atmosphériques diffuses dans l'environnement en mg/m2/jour

			NOMBRE DE POINTS DE MESURE

			JAUGE
			
ou plaquette

			J/P

			Valeur mesurée (1)

			1er trimestre

			2e trimestre

			3e trimestre

			4e trimestre

			Type
			
emplacement

			Commentaire (2)

			Point 1

			Point 2

			(1) Si production > 150 000 t/an (valeur maximale ou moyenne de AP) hors exploitation en eau.
(2) Si pas de mesures réalisées alors que production > 150 000 t/an, ajouter un commentaire de justification.
9.4. Mesures des rejets de poussières canalisés
Valeur mesurée pour chaque point de mesure

			POINT D'ÉMISSION

			DATE

			CONCENTRATION
			
en poussière
en mg/Nm3

			DÉBIT MOYEN MESURÉ
			
durant la campagne Nm3/h

			POURCENTAGE DE PM 10
			
mesuré

			COMMENTAIRE

			Point 1

			Point 2

			..........
9.5. Mesures de bruits

			Aucune prescription spécifique de mesure de bruit (3) = oui/non

			Nombre de points de mesure

			Nombre de campagnes de mesure

			(3) Si aucune mesure n'est prescrite, pas de valeur à reporter.
9.6. Mesures de vibrations

			Carrière non soumise à des prescriptions de mesure de vibrations (3) = oui/non

			Campagne du niveau de vibrations réalisée en raison de l'utilisation d'explosif (4)

			Nombre de points de mesure

			Nombre de campagnes de mesure

			Campagne du niveau de vibrations réalisée en raison de l'utilisation de matériel à l'origine de vibration (4)

			Nombre de points de mesure

			Nombre de campagnes de mesure

			(4) Si aucune campagne n'a été réalisée, pas de valeur à reporter.
10. Données spécifiques
10.1. Pour les installations :
- dont les rejets de gaz à effet de serre ou de substances dommageables pour la couche d'ozone (CO2 issu de la biomasse, CO2 d'origine non-biomasse, CH4, N2O, CFC, HCFC, HFC, PFC, SF6, NF3) dépassent les valeurs fixées à l'annexe II ;
- dont les rejets de composés organiques volatils (COV) font l'objet d'un plan de gestion de solvants au titre de l'article 28-1 de l'arrêté du 2 février 1998 ;
- utilisant ou émettant des composés organiques volatils (COV) à mentions de danger H340, H350, H350i, H360D ou H360F ou à phrases de risques R45, R46, R49, R60 ou R61 et substances halogénées de mentions de danger H341 ou H351 ou étiquetées R40 ou R68, telles que définies dans l'arrêté du 20 avril 1994 relatif à la déclaration, la classification, l'emballage et l'étiquetage des substances ;
- de combustion de puissance thermique supérieure à 20 MW, et pour les polluants suivants : oxydes d'azote (NOx/NO2), oxyde nitreux (N2O), oxydes de soufre (SOx/SO2), dioxyde de carbone (CO2) d'origine non-biomasse, dioxyde de carbone (CO2) d'origine biomasse, méthane (CH4), poussières totales ;
- d'incinération d'ordures ménagères et les installations d'incinération de déchets dangereux, et pour les polluants suivants : oxydes d'azote (NOX/NO2), oxydes de soufre (SOX/SO2), chlore et composés inorganiques (en tant que HCl), fluor et composés inorganiques (en tant que HF), antimoine et ses composés (exprimés en tant que Sb), arsenic et composés (exprimés en tant que As), cadmium et composés (exprimés en tant que Cd), chrome et composés (exprimés en tant que Cr), cobalt et ses composés (exprimés en tant que Co), cuivre et composés (exprimés en tant que Cu), manganèse et composés (exprimés en tant que Mn), mercure et composés (exprimés en tant que Hg), nickel et composés (exprimés en tant que Ni), plomb et composés (exprimés en tant que Pb), PCDD + PCDF (dioxines + furannes), thallium et ses composés (exprimés en tant que Tl), vanadium et ses composés (exprimés en tant que V) ;
- dont les émissions dans l'air d'oxydes de soufre et autres composés soufrés, d'oxydes d'azote et autres composés oxygénés de l'azote, d'acide chlorhydrique, d'hydrocarbures non méthaniques, solvants et autres composés volatils dépassent les seuils fixés à l'annexe II ;
- de stockage de déchets non dangereux,
la déclaration des rejets détaille les modes de calcul des polluants concernés comprenant les informations suivantes :
1. Informations relatives à la description de l'installation ou groupe d'installations sous forme de fiches de calcul :
- informations administratives de l'installation (date d'autorisation, localisation, activité) ;
- principales caractéristiques de l'installation et des procédés, notamment de dépollution ;
- capacité de l'installation et volume d'activité annuel ;
- hauteurs des cheminées et répartition des émissions par cheminée ;
- nature, consommation, caractéristiques, notamment composition (teneur en eau, teneur en cendre, teneur en carbone, teneur en soufre) et pouvoir calorifique des combustibles utilisés ;
- nature et rendement des procédés de dépollution.
Les installations de stockage de déchets non dangereux fournissent également, concernant les installations de combustion du biogaz capté (torchères et équipements de valorisation), les informations suivantes :
- débit de biogaz, méthode d'estimation, fréquence de la mesure et temps de fonctionnement ;
- teneur en CH4 du biogaz, méthode d'estimation, fréquence de la mesure,
et ceci, afin de calculer la quantité de méthane oxydé par combustion.
2. Informations relatives au calcul des émissions :
Ces informations seront fournies, par groupe, installation ou groupe d'installations de même nature, en tant que de besoin :
- détail des émissions de polluants par groupe d'installations de mêmes caractéristiques ;
- mode de calcul des émissions de polluants et informations nécessaires à ce calcul, comme suit :

			BILAN MATIÈRE

			FACTEUR
			
d'émission
(combustion)

			MESURE

			FACTEUR D'ÉMISSION
			
hors combustion

			PLAN DE GESTION
			
de solvants
(COVNM uniquement)

			CINÉTIQUE
			
de dégradation
(ISDND uniquement)

			Bilan matière portant sur les émissions polluantes et éléments permettant de l'établir.
			
Quantité et caractéristiques des produits sortants (exemple : teneur en soufre, en solvants).
Consommation et caractéristiques des matières premières.
Composition détaillée des rejets pour les composés organiques volatils et les gaz fluorés à effet de serre.

			Facteurs d'émissions de polluants utilisés.

			Résultats de la surveillance des rejets, notamment flux annuel et concentration moyenne mesurés aux points de rejets.

			Quantité et caractéristiques des produits sortants (exemple : teneur en soufre, en solvants).
			
Consommation et caractéristiques des matières premières.
Tonnage annuel et caractéristiques moyennes des déchets incinérés.

			Report des informations relatives au PGS réalisé au titre de l'article 28-1 de l'arrêté du 2 février 1998.

			Quantités de polluants générées.
			
Quantités de polluants captées pour valorisation, torchage et export.
Méthode de référence.
3. Informations supplémentaires pour les installations classées relevant du système d'échange de quotas d'émission de gaz à effet de serre :
- informations, données et précisions sur le calcul des émissions telles qu'elles sont énumérées à l'annexe X du règlement 601/2012 susvisé du 21 juin 2012 relatif à la surveillance et à la déclaration des émissions de gaz à effet de serre ;
- émissions relevant du système d'échange de quotas d'émission de gaz à effet de serre ;
- nom, avis et rapport de l'organisme vérificateur visé par le règlement 600/2012 du 21 juin 2012 concernant la vérification des déclarations d'émission de gaz à effet de serre et des déclarations relatives aux tonnes-kilomètres et l'accréditation des vérificateurs, conformément à la directive 2003/87/CE du Parlement européen et du Conseil.
10.2. Les exploitants qui déclarent des sulfonates de perfluorooctane (SPFO) fournissent également les informations suivantes :
- les quantités de SPFO stockées sur site, utilisées et éliminées ;
- pour les installations de traitement de surface (traitements anti-buée pour le chromage dur [VI] non décoratif et les agents tensioactifs utilisés dans des systèmes contrôlés de dépôt électrolytique), la nature des procédés utilisés en référence aux meilleures techniques disponibles.
10.3. Pour les incinérateurs de déchets non dangereux ou dangereux : le rendement et les quantités de chaleur et d'électricité produites.