Compte rendu d'entretien professionnel au titre de l'année
(Mme, Mlle, M.) Prénom ....................NOM patronymique........................................
NOM d'usage....................................................................................................
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Date d'entrée dans la fonction publique : ....................Date d'entrée dans le corps : ........................................
Grade : ............................................................Echelon : ............................................................:
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Affectation : ......................................................................................................................
Métier exercé : ............................................................depuis le : ........................................
Situation antérieure (en cas de changement intervenu dans l'année de référence) :..................................................
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Entretien professionnel............................................................Conduit le : .....................................................................
Par (Mme, Mlle, M.) Prénom........................................Nom............................................................
Qualité : .....................................................................................................................................................................
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A remplir selon la fiche de poste
INTITULE DES FONCTIONS EXERCEES : ..................................................................................................................
Structure d'affectation : .............................................................................................................................................
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Missions confiées : ..................................................................................................................................................
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Moyens mis à disposition : ........................................................................................................................................
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Effectif encadré, le cas échéant : .................................................................................................................................
I) Résultats professionnels obtenus :
Faits marquants de l'année écoulée (dont modifications éventuelles du contexte professionnel)
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RAPPEL DES OBJECTIFS
RÉSULTATS OBTENUS 
(indicateurs)
ANALYSE DES ÉCARTS
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Commentaires éventuels de l'évalué sur le bilan réalisé : ..................................................................................................................................................................
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II) Évaluation des compétences professionnelles de l'agent
Reporter dans la colonne de gauche les savoir faire requis du métier exercé, tels qu'ils sont énumérés dans le Répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière (disponible sur  www.metiers-fonctionpubliquehospitaliere.sante.gouv.fr)
A DEVELOPPER
PRATIQUE
courante
MAITRISE
EXPERT
NON REQUIS
Savoir-faire requis
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MANIERE DE
SERVIR*
1
2
3
4
Capacité d'adaptation
Capacité à travailler en équipe
Comportement adapté dans ses relations avec autrui
* L'échelle de l'évaluation est comprise entre 1 (insuffisant) et 4 (excellent)
Grille d'évaluation des compétences en management
(pour les seuls cadres, encadrant des équipes ou chargés de projet)
A DÉVELOPPER
PRATIQUES COURANTES
MAÎTRISÉ
EXPERT
Capacité à décider, négocier et anticiper
Capacité à déléguer et à transmettre des savoirs
Capacité à organiser et à piloter l'activité
Capacité à animer, à mobiliser, à valoriser une équipe
Capacité à gérer des conflits(prévention, arbitrage, négociation)
III) Objectifs pour l'année à venir :
OBJECTIFS DÉFINIS 
(4 au plus)
RÉSULTATS ATTENDUS
(indicateurs)
COMMENTAIRES
éventuels de l'évalué
1) Objectifs individuels
2) Contribution aux objectifs de la structure, du pôle, et aux objectifs institutionnels
IV) Perspectives d'évolution professionnelle souhaitée par l'agent :
PARCOURS PROFESSIONNEL ENVISAGÉ
Évolution vers un autre poste
Nature des fonctions recherchées
Mobilité
Délai
V) Synthèse des souhaits et besoins de formation
Les besoins de formation de l'agent sont appréciés au travers de l'entretien de formation prévu à l'article 4 du décret n° 2008-824 du 21 août 2008 relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie des agents de la fonction publique hospitalière.
SYNTHESE DE L'EVALUATION : APPRECIATION GENERALE 
(par le supérieur hiérarchique direct)
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Nom de l'évaluateur : ................................................................................Date : ........................................
Signature de l'évaluateur :
PARTIE RESERVEE A L'AUTORITE INVESTIE DU POUVOIR DE NOMINATION
OBSERVATIONS EVENTUELLES :
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Nom et qualité : ................................................................................................................................................................ Date : ....................
Signature :
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OBSERVATIONS EVENTUELLES DE L'AGENT EVALUE :
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J'ATTESTE AVOIR PRIS CONNAISSANCE ET AVOIR RECU COPIE DE CE COMPTE RENDU
Nom : ................................................................................Date : ........................................
Signature :
Versé au dossier de l'agent évalué le :
Voies de recours
La demande de révision du compte rendu auprès de l'autorité investie du pouvoir de nomination, recours hiérarchique, doit obligatoirement être effectuée préalablement au recours formulé auprès de la commission administrative compétente. Cette demande doit être exercée dans un délai de quinze jours francs suivant la notification à l'agent du compte rendu.
A compter de la notification de sa réponse par l'autorité investie du pouvoir de nomination, l'agent dispose d'un mois franc pour saisir, s'il le souhaite, la commission administrative paritaire compétente d'une demande de révision.