Identification de l'établissement
   Nom de l'établissement : Adresse :N° de téléphone : Propriétaire : Exploitant :  I. - Installation de l'équipement et matériel

 Plan de l'ensemble des installations
      Plan d'ensemble comprenant :
   - la situation des bassins, toboggans et équipements particuliers ;
   - les postes, les zones de surveillance ;
   - l'emplacement des matériels de sauvetage ;
   - l'emplacement des matériels de recherche ;
   - l'emplacement du matériel de secourisme disponible ;
   - l'emplacement du stockage des produits chimiques ;
   - les commandes d'arrêt des pompes et les organes de coupure des fluides ;
   - les moyens de communication intérieure ;
   - les moyens d'appel des secours extérieurs ;
   - les voies d'accès des secours extérieurs.

 Identification du matériel de secours disponible
      1. Matériel de sauvetage :
   Embarcation ;
   Bouées ;
   Perches ;
   Gilets ;
   Filins ;
   Plans durs ;
   Autres...
   2. Matériel de recherche (pour baignades en milieu naturel) :
   Palmes ;
   Masque ;
   Tuba...
   3. Matériel de secourisme comprenant notamment :
   1 brancard rigide ;
   1 couverture métallisée ;
   Des attelles gonflables pour membres inférieurs et supérieurs ;
   1 collier cervical (adulte-enfants) ;
   1 aspirateur de mucosité avec sondes adaptées ;
   1 nécessaire de premier secours...
   4. Matériel de ranimation :
   1 bouteille d'oxygène de 1 000 litres avec manomètre et débilitre ;
   1 ballon autoremplisseur avec valves et masques adaptés pour permettre une ventilation.

 Identification des moyens de communication

 A. - Communication interne
   Sifflet 

 Bouton poussoir de borne d'appel d'urgence

 Appareil radio 

 Autre (préciser) ex. : téléphone portable

 B. - Moyens de liaison avec les services publics

 (SAMU - sapeurs-pompiers)
      Autre que téléphone urbain, à préciser.

II. - Fonctionnement général de l'établissement
      1. Période d'ouverture de l'établissement :
   Ouverture permanente.
   Ouverture saisonnière (préciser) 
   Ouverture occasionnelle (préciser) 
   Autres...
   2. Horaires et jours d'ouverture au public :
   Par période.
   3. Fréquentation :
   Fréquentation maximale instantanée choisie par le maître d'ouvrage en référence au décret n° 81-324 du 7 avril 1981, article 8 
   Nombre d'entrées pour l'année : 
   Fréquentation maximale hivernale journalière : 
   Fréquentation maximale saisonnière journalière : 
   Moments prévisibles de forte fréquentation (préciser si possible les jours et périodes de la journée) : 

III. - Organisation de la surveillance de la sécurité
      1. Personnel de surveillance présent pendant les heures d'ouverture au public.
   - nombre ;
   - qualification.
   2. Postes : 
   3. Zones de surveillance : 
   4. Autre personnel présent dans l'établissement.

IV. - Organisation interne en cas d'accident

 (A prévoir pour les différents types d'accidents

 et en fonction des personnels présents alors dans l'établissement)
   1. Alarme au sein de l'établissement :
   Système de communication permettant d'informer le personnel de l'établissement (sifflet, bouton poussoir, avertisseur portable individuel, etc.) :
   Personnel désigné pour apporter le matériel mobile nécessaire à la recherche et au sauvetage sur le lieu d'accident :
         Sorties particulières de l'eau ou d'équipements annexes :
   Moyens techniques et personnel désigné :
         Evacuation du bassin :
   Personnel désigné pour évacuer la baignade :
   Signaux utilisés :
   Personnel désigné pour préparer l'évacuation de la victime :
   Personnel désigné pour les premiers secours :
   Exercices d'alarme, périodicité :
   2. Alerte des secours extérieurs :
   - les sapeurs-pompiers par le 18 (ou numéro à 10 chiffres) ;
   - le SAMU par le 15 (ou numéro à 10 chiffres) ;
   - la police ou la gendarmerie, par le 17 (ou numéro à 10 chiffres).

 Personnel désigné pour déclencher l'alerte : 

 Accueil des secours extérieurs ; zones d'accès :