Objectifs de la période en entreprise d'accueil
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1re période :
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2e période (le cas échéant) :
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Principales tâches confiées à l'apprenti 
1re période :
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2e période (le cas échéant) :
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Modalités de suivi (outils de liaison...) :
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Modalités d'évaluation et de reconnaissance 
de la période de mobilité
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Obligations de l'apprenti
Les obligations de l'apprenti sont notamment de : 
- exécuter les tâches que lui confie l'entreprise d'accueil conformément aux clauses de la présente convention et de son annexe pédagogique ; 
- présenter régulièrement et spontanément les outils de liaison à l'entreprise d'accueil ; 
- respecter les règles de confidentialité et de secret professionnel.
Obligations de l'entreprise d'accueil
Les obligations de l'entreprise d'accueil sont notamment de : 
- fournir les équipements de protection individuelle ; 
- présenter à l'apprenti les risques propres à son entreprise ; 
- diriger et contrôler l'apprenti dans ses activités par la désignation d'un " tuteur ", présentant les compétences pédagogiques et professionnelles ainsi que les garanties de moralité nécessaires, chargé d'assurer ce suivi ; 
- faire accomplir à l'apprenti des travaux correspondant à la fois à ses aptitudes et aux objectifs de cette période de mobilité (remplir cette partie de l'annexe pour chaque période) : 
- si ces travaux incluent une utilisation de matériel, indiquer le type de matériel, sachant que le responsable de l'entreprise d'accueil a l'obligation de ne faire utiliser que des matériels conformes à la réglementation, et utilisés dans les conditions d'utilisation correspondantes (encadrement, port d'équipements de protection individuelle, formation...) ; 
- si ces travaux incluent l'utilisation d'agents chimiques visés par la directive 98 / 24 / CE du Conseil du 7 avril 1998 concernant la protection de la santé et de la sécurité des travailleurs contre les risques liés à des agents chimiques sur le lieu de travail, il sera remis par écrit à l'apprenti toutes les informations sur les expositions éventuelles prévues à l'article 8 de cette directive afin qu'il puisse les transmettre au médecin du travail de son employeur ; 
- s'il s'agit de l'exécution de travaux dangereux ou de l'utilisation de machines ou produits dangereux par des jeunes de moins de 18 ans, l'entreprise d'accueil atteste s'être conformée à la réglementation dont elle relève en matière de dérogation à l'interdiction de certains travaux (directive 94 / 33 relative à la protection des jeunes au travail, art 7. 3 sur les interdictions de travail et art. 8, 9 et 10 sur les temps de travail et de repos ; cf. l'annexe administrative) ; 
- en cas d'hébergement de l'apprenti, fournir un logement conforme aux normes d'hygiène et de sécurité du pays d'accueil ; 
- permettre à l'apprenti de compléter ses outils de liaison ou de rédiger son rapport (si celui-ci est demandé), en lui accordant le temps nécessaire.
Centre de formation d'accueil 
(le cas échéant)
Identification du centre de formation dans lequel l'apprenti suivra une formation dans le cadre de la période de mobilité : 
Nature de la formation suivie : ........................................
Visa du professeur coordonnateur de l'équipe pédagogique (ou de son représentant) : 
Visa du directeur du centre de formation d'accueil ou de son représentant (si applicable) :
(Joindre à la présente annexe les éventuels protocoles complémentaires relatifs à l'évaluation ou à la reconnaissance des unités de formation ou de qualification.)