I. - Recto de la lettre d'injonction.
   Interdiction d'émettre des chèques :
   Lettre recommandée avec demande d'avis de réception pour le premier incident.
   Lettre simple pour les autres incidents.
   Le ... 19.. , M ...
   Vous avez émis un chèque sans provision.
   En effet, la situation :
   de votre compte n° ... dont le solde disponible s'élevait à ... F n'a pas permis de payer, a permis seulement de payer à concurrence de ... F (1) le chèque n° ... de ... F qui a été rejeté le ....
   Il vous est donc interdit d'émettre des chèques pendant dix ans à compter du ... (2).
   En conséquence :
   - vous ne devez plus émettre de chèques de quelque montant et sur quelque compte que ce soit, sous peine de sanctions pénales (voir au verso), sauf s'il s'agit de chèques de retrait ou certifiés ;
   - vous devez nous restituer sans délai ainsi qu'à tous vos autres banquiers (3) les carnets et formules de chèques en votre possession ou en celle de vos mandataires (personnes ayant pouvoir d'émettre des chèques sur votre ou vos comptes).
   De plus, si vous avez sur le compte ci-dessus un ou plusieurs mandataires en possession de carnets ou formules de chèques, vous devez nous indiquer leurs noms et adresses dans les délais les plus brefs.
   Vous pouvez recouvrer la faculté d'émettre des chèques en régularisant votre situation de la façon suivante :
   Si la régularisation intervient avant le ... (4) :
   Il vous suffit, avant cette date :
   - d'avoir réglé le montant du chèque impayé, soit entre les mains du bénéficiaire ou du porteur, soit par paiement en compte à l'occasion d'une nouvelle présentation du chèque, et de nous en apporter la preuve par la remise du chèque dans le premier cas ou l'écriture en compte dans le second ;
   - ou de nous déposer les fonds correspondants en nous demandant par écrit de les affecter au règlement du chèque, ce qui entraîne leur blocage dans l'attente d'une nouvelle présentation du chèque ou à défaut pendant un an.
   Si la régularisation intervient après le ... (4) :
   Vous devrez en outre payer pour ce chèque une pénalité libératoire de ... F (voir barème et modalités au verso).
   Important :
   - conservez cet imprimé qui devra nous être remis en cas de régularisation, accompagné des justificatifs de celle-ci (voir au verso) ;
   - vous ne recouvrerez la faculté d'émettre des chèques que si tous les incidents de paiement survenus sur ce compte sont régularisés et si vous n'êtes pas interdit par ailleurs.
   Veuillez agréer, M. ..., l'expression de nos salutations distinguées.
   Le directeur de l'agence,
   (1) Rayer la mention inutile.
   (2) Date d'envoi de la présente lettre d'injonction.
   (3) Le terme "banquier" désigne les établissements de crédit et les institutions, services ou personnes habilités à tenir des comptes sur lesquels des chèques peuvent être tirés.
   (4) Date d'expiration du délai de dispense de pénalité (voir au verso).
   II. - Verso commun à toutes les lettres d'injonction.
   Précisions sur les principales dispositions de la loi :
   Interdiction d'émettre des chèques : elle est prononcée en application de l'article 65-3 du décret-loi du 30 octobre 1935, modifié par la loi du 30 décembre 1991 relative à la sécurité des chèques et des cartes de paiement.
   Violation d'interdiction d'émettre des chèques : toute émission de chèques au mépris de l'interdiction qui vous a été notifiée est passible d'un emprisonnement d'un an à cinq ans et/ou d'une amende de 3 600 F à 2 500 000 F (art. 66 du décret-loi précité).
   Pénalité libératoire (art. 65-3-1 et 65-3-2 du décret-loi précité) :
   - elle est calculée chèque par chèque et compte par compte ;
   - elle est de 120 F par tranche de 1 000 F ou fraction de tranche ;
   - elle n'est pas due :
      - s'il s'agit du premier chèque rejeté pour défaut de provision suffisante sur le compte depuis douze mois ou d'un ou plusieurs chèques rejetés pour le même motif dans le mois suivant l'injonction relative à ce premier incident ;
      - et s'il est justifié, dans un délai d'un mois à compter de cette injonction, du règlement du ou des chèques ou de la constitution d'une provision suffisante et disponible destinée au règlement par les soins du tiré.
   - elle est doublée lorsque le titulaire du compte ou son mandataire a déjà procédé à trois régularisations lui ayant permis de recouvrer la faculté d'émettre des chèques en application des articles 65-3 et 65-3-1 au cours des douze mois qui précèdent l'incident de paiement.
   Frais : les frais de toute nature qu'occasionne le rejet d'un chèque sans provision sont à la charge du tireur (art. 65-3 du décret-loi précité).
   Pour régulariser la situation de votre compte : (remplissez le cadre ci-dessous).
   Je soussigné(e) déclare avoir régularisé la situation du compte par :
   x paiement du chèque impayé.
   Justificatif : chèque ci-joint ou écriture en compte (1).
   x constitution d'une provision affectée au règlement du chèque.    Je vous demande à cet effet expressément le blocage de la somme de ... F :
   - que je vous remets (1) ;
   - qui est à prélever sur mon compte n° ... (1),
   x et, le cas échéant paiement de la pénalité libératoire indiquée au recto (2).
   Emplacement réservé au(x) timbre(s) (3).
   A, le ..., Signature ....
   (1) Rayer la mention inutile.
   (2) Cette pénalité peut être réglée au moyen de timbres fiscaux achetés chez un buraliste ou auprès d'une recette des impôts. Ces timbres doivent être collés ci-dessus à l'emplacement indiqué.
   Si le montant de la pénalité est égal ou supérieur à 24 000 F, vous pouvez également la régler auprès d'une recette des impôts ou d'un comptable du Trésor, en espèces ou par chèque certifié ou chèque de banque. Joindre le reçu qui vous sera remis.
   (3) En cas d'insuffisance de place, les timbres peuvent être collés sur un imprimé à réclamer à votre agence.
   Si vous l'estimez nécessaire, vous pouvez obtenir de plus amples informations en vous adressant à votre agence.
   Le destinataire de la présente lettre d'injonction est informé :
   - qu'il a un droit d'accès et de rectification concernant les renseignements contenus dans la présente lettre (art. 34 et 36 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés) ;
   - et que ce droit s'exerce tant auprès du guichet tiré qu'auprès de la Banque de France pour les informations qu'elle centralise en application de la loi.