1 A. - Demande d'autorisation de manifestation aérienne
   Je soussigné :

 Nom Prénom    Demande en qualité de
   - organisateur ;
   - représentant de,             organisateur    L'autorisation d'organiser une manifestation aérienne

 Date heure de début Heure de fin

 Lieu       Le programme est précisé dans le dossier joint comprenant :
   - descriptif de la manifestation ;
   - autorisation du gestionnaire de l'aérodrome ou de la personne ayant la jouissance de l'emplacement proposé ;
   - engagement du directeur des vols ;
   - garanties relatives à la responsabilité civile de l'organisateur, de ses préposés et des participants.
       Je déclare avoir pris connaissance de l'arrêté du 3 mars 1993 relatif aux manifestations aériennes.
            le         Signature                     Destinataires (demande et dossier) :
   Préfet du département (ou préfet maritime ou préfet de police de Paris ou délégué du Gouvernement).
   Copies (demande et dossier) :
   Chef de district aéronautique (Aéroports de Paris le cas échéant ou directeur ou chef des services de l'aviation civile) ;
   Maire de la commune (ou chef de circonscription administrative) ;
   Chef de secteur de la police de l'air et des frontières ;
   Commandant de région militaire ou de région maritime, ou de région aérienne (si la manifestation se déroule sur un aérodrome militaire).

 1 B. - Descriptif de la manifestation
   Lieu (lieu prévu de la manifestation)

 Date (date proposée)

 Heure de début Heure de fin 

 A. - Responsables
      Organisateurs (Nom ou raison sociale des personnes physiques ou morales qui se proposent d'assumer les charges matérielles et financières de l'organisation et du déroulement de la manifestation et leur adresse).
       Interlocuteur des autorités administratives (signataire de la demande) :

 Nom et qualité
 Adresse et numéros de téléphone    
   Directeur des vols proposé :

 Nom et qualité Adresse et numéro de téléphone Références aéronautiques (indiquer s'il a déjà assumé les responsabilités de directeur des vols ou d'adjoint)    
   Directeur des vols suppléant :

 Nom et qualité Adresse et numéro de téléphone Références aéronautiques (indiquer s'il a déjà assumé les responsabilités de directeur des vols ou d'adjoint)  B. - Types d'activités

 Baptêmes de l'air
   L

 Avion.

L

 Planeur.
    L

 Hélicoptère.

 L

 Ballon.
    L

 ULM.

 L

 Parachute.

 Présentations en vol
   L

 Avion.
    L

 Planeur.

 L

 Remorqué.

 L

 Treuil.
    L

 Hélicoptère.
    L

 Autogyre.
    L

 Ballon.

 L

 Libre.

 L

 Captif.
    L

 Dirigeable.
    L

 Parachutisme.
    L

 Voltige.

 L

 Solo.

 L

 En patrouille.
    L

 Vol en formation sans voltige.
    L

 ULM.
    L

 PUL.

 L

 Remorqué.

 L

 Treuil.
    L

 Aéromodèle.

 L

 Libre.

 L

Circulaire.

 L

 Radiotélécommandé.
    L

 Fusée.
    L

 Aéronef de collection.
    L

 Aéronef militaire.
    L

 Aéronef de passage.
    L

 Course d'aéronefs.
    L

 Cascades.
    L

 Divers :
       Spectacles complémentaires non aéronautiques.

 C. - Lieu de la manifestation

 [*tableau non reproduit*]
      Ce site a-t-il déjà été le siège d'une manifestation aérienne ?
   Schématiser :
   La délimitation des zones publique et réservée ;
   Les points d'accès à la zone réservée ;
   Les voies d'accès à la zone publique ;
   Les différentes aires prévues pour les aéronefs participant à la manifestation (stationnement, embarquement, avitaillement...) ;
   L'emplacement des moyens S.S.I.S. ;
   Les voies d'accès des secours ;
   Les parcs de stationnement pour les véhicules des spectateurs (payants ou gratuits) ;
   Les installations annexes.
   Dispositions prévues pour empêcher l'accès du public à la zone réservée (barrières...) 
   Mesures de filtrage prévues au point d'accès à la zone réservée
   Dispositions particulières prises au sol pour les aéronefs participant à la manifestation et leurs exploitants
   Installations et équipements techniques prévus pour la manifestation (ex. station portable ou à bord d'un véhicule - moyens d'avitaillement en carburant, manche à air, balisage, etc.) 
       Dispositions prévues en matière de sécurité :
   Activité aéronautique :

 L

 Moyens de sauvetage et de lutte contre l'incendie des aéronefs :
   - existants ;
   - supplémentaires (le cas échéant).
       Rassemblement de personnes (spectateurs) :

 L

 Poste de secours

 L

Ambulance

 L

 Médecin

 L

 Piquet d'incendie

 L

 Service d'ordre
       Installations annexes (indiquer s'il s'agit d'installations existantes ou si elles sont seulement prévues pour la manifestation) :

 L

 Restaurant

 L

 Bar

 L

 Toilettes

 L

 Attractions

 L

 Stands publicitaires

 L

 Buvettes

 L

 Divers (préciser)
       Autres informations utiles (par exemple : mesures prises pour corriger certaines difficultés rencontrées lors d'une manifestation précédente) 
   Nombre de spectateurs escompté 

 D. - Descriptif sommaire de la manifestation
      1° Activités prévues :
             2° Y a-t-il au cours de la manifestation :
   Vols de présentation d'avion de combat à réaction ?
   Vols de présentation de patrouille de voltige ?
   Vols de présentation d'aéronef de masse supérieure à 7 000 kg ?
   Plus de quinze présentations en vol successives ?

 1 C. - Engagement du directeur des vols et du suppléant
      Je soussigné (Nom)(Prénom)Qualité   demeurant à(adresse)téléphone   titulaire   (titres aéronautiques - qualifications)       Déclare :
   Avoir pris connaissance de la demande d'autorisation de la manifestation aérienne prévue à (lieu)   le (date)présentée par   Avoir effectué une reconnaissance du site proposé ;
   Connaître le programme projeté.
       Accepte d'assumer :
   Après en avoir pris connaissance dans l'arrêté du 3 mars 1993 relatif aux manifestations aériennes paru au Journal officiel du   Les charges et les obligations qui incombent au directeur des vols de cette manifestation.
   M'engage :
   A prendre connaissance de l'arrêté préfectoral autorisant la manifestation et à en respecter les termes ;
   A exécuter les éventuelles décisions d'arrêt des vols prises par :
   1° Les autorités territorialement compétentes de l'aviation civile, des armées le cas échéant, de police et de gendarmerie en application de l'article 31 de l'arrêté du 3 mars 1993 ;
   2° Le chef de district aéronautique ou par son représentant en application du 3e alinéa de l'article 32 de l'arrêté du 3 mars 1993.
                  Fait à , le