A. - Présentation générale du laboratoire.
Nom ou raison sociale :
Structure juridique :
Répartition du capital :
Adresse :
téléphone :
Personnel :
Nom du responsable du laboratoire :
Noms des personnes possédant le titre d'oenologue ou ayant une formation reconnue par la commission consultative d'oenologie (cf. paragraphe B-2 du cahier des charges), dont le laboratoire utilise les services.
Au moins l'un d'entre eux devra être habilité à signer les bulletins d'analyse délivrés par le laboratoire.
Nombre de personnes effectuant des analyses (y compris les oenologues ou personnes assimilées) :
Historique depuis 1970.
Afin d'effectuer plus facilement la mise à jour des laboratoires, il est impératif de compléter le paragraphe ci-dessous :
Indiquer, en précisant les dates, les éventuels changements successifs de dénomination sociale et de nom du responsable :
Le responsable actuel a-t-il déjà dirigé un ou plusieurs autres laboratoires ?
oui ou non.
Si oui, lesquels ?
Locaux : Indépendants géographiquement :
oui ou non.
Sinon, intégrés à quelle structure :
Activités : Activité de service seule :
oui ou non.
Activité commerciale :
oui ou non.
Dans le cas de pluri-activité, préciser :
Cette (ou ces) activités :
Pharmacie :
Droguerie :
Commerce de produits pour l'agriculture :
Commerce de produits oenologiques :
Autre(s), préciser :
L'activité principale :
B. - Demande d'agrément pour procéder aux analyses relatives aux vins de pays et vins d'appellation d'origine : 
1. Agrément pour l'analyse des vins de pays. 
Je suis déjà agréé pour les vins de pays et, 
- je maintiens mon agrément : 
oui ou non. 
- je renonce à mon agrément pour les raisons suivantes : 
- cessation totale d'activité du laboratoire depuis le : 
- nombre d'analyses insuffisantes : 
- autre raison : 
J'effectue une première demande : 
oui ou non. 
2. Agrément pour l'analyse des vins d'appellation "A.O.C." et "V.D.Q.S". 
Je suis déjà agréé pour les A.O.C. et V.D.Q.S. et : 
- je maintiens mon agrément : 
oui ou non. 
- je renonce à mon agrément pour les raisons suivantes : 
- cessation totale d'activité du laboratoire depuis le : 
- nombre d'analyses insuffisantes : 
- autre raison : 
J'effectue une première demande : 
oui ou non. 
3. Etes-vous accrédités par le réseau national d'essais pour les analyses du programme d'accréditation n° 78 Analyses vins ? 
oui ou non. 
- Si oui, précisez la liste des analyses pour lesquelles vous êtes accrédités et les dates d'accréditation correspondantes : 
Le formulaire de demande d'agrément doit être adressé à la délégation régionale de l'I.N.A.O. et/ou l'Onivins et à la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, 3-5, boulevard Diderot, 75272 Paris Cédex 12. 
C. - Déclaration à souscrire par le responsable du laboratoire sollicitant un agrément ou un renouvellement d'agrément. 
Je soussigné déclare : 
1. Ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation pénale, touchant mon activité professionnelle. 
2. Avoir pris connaissance du cahier des charges concernant l'agrément des laboratoires pour les analyses relatives aux vins d'appellation d'origine et aux vins de pays et m'engager à respecter les modalités et les conditions d'agrément. 
3. Que mon laboratoire dispose des locaux, équipements et matériels nécessaires aux analyses requises pour l'agrément sollicité et décrits par mes soins au E de la présente demande d'agrément. 
4. Que mon laboratoire peut effectuer les analyses requises pour l'agrément sollicité, selon les méthodes officielles et avec les précisions énoncées dans le règlement C.E.E. n° 1108-82 et ses éventuelles modifications, conformément à l'article 74 du règlement C.E.E. n° 822-87 : 
- mon laboratoire peut effectuer lui-même toutes les analyses ; - mon laboratoire ne peut pas effectuer toutes les analyses. 
Dans ce cas, précisez la liste des analyses que votre laboratoire ne peut réaliser et, pour chacune, le laboratoire agréé auquel vous avez recours : 
5. Que mon appareillage est étalonné, notamment pour les analyses automatisées : 
- par mon laboratoire ; 
- par un laboratoire agréé extérieur (précisez lequel) : 
6. Me soumettre aux chaînes d'analyse qui sont organisées pour la vérification périodique de la fiabilité des analyses, me permettant ainsi d'étalonner les méthodes et l'équipement. 
7. Dans le cadre de l'agrément éventuel qui me sera donné, m'engager à présenter les résultats analytiques sur des bulletins d'analyse qui reprendront les rubriques et les règles de présentation normalisées exigées par le R.N.E. 
8. M'engager à signaler toute situation nouvelle survenue dans ma déclaration ci-dessus. 
Je suis informé que, si l'une des règles énoncées n'est pas ou plus respectée, mon agrément sera suspendu. 
A, ..., le .... 
Signature du responsable du laboratoire. 
D. - Renseignements relatifs à la personne habilitée à signer les bulletins d'analyse délivrés par le laboratoire (1). 
Nom : 
Prénom : 
Diplôme(s) (date d'obtention et organisme l'ayant délivré) (2) : 
Je, soussigné, participant àl'activité du laboratoire demandant l'agrément à dater dudéclare avoir pris connaissance du cahier des charges relatif à l'agrément des laboratoires d'oenologie pour l'analyse des vins de pays et des vins d'appellation. 
Je déclare ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation pénale, avoir exercé ma profession dans les meilleures conditions d'impartialité, d'indépendance et, notamment, n'avoir aucun intérêt économique direct avec le produit analysé. 
A ... le .... 
Signature de l'intéressé (3). 
(1) Remplir une fiche par personne habilitée. 
(2) Fournir photocopie du ou (des) diplôme(s) et justificatif(s) de la compétence dans le domaine de l'oenologie. 
(3) Cette signature permettra d'authentifier les bulletins délivrés. 
E. - Equipement du laboratoire. 
Enumérer ci-dessus avec précision le matériel dont dispose le laboratoire ainsi que son importance.