Le présent certificat est établi uniquement à des fins vétérinaires. L'original du certificat doit accompagner l'expédition jusqu'au poste d'inspection frontalier. Il ne concerne que les animaux de la même catégorie, transportés dans le même wagon, camion, avion ou bateau et expédiés vers la même destination. Il doit être rempli dans les vingt-quatre heures précédant l'embarquement et tous les délais visés expirent à cette date.
   Numéro du certificat, attribué par l'autorité centrale compétente : ...
   Pays tiers d'expédition : ...
   Autorité d'émission compétente : ...
   N° de permis CITES export (si nécessaire) : ...
   1. Identification des animaux.
   Nom scientifique, nom commun, pays d'origine, pays de provenance, numéro d'identification individuel, nombre total d'animaux.
   2. Origine et destination.
   Les animaux visés ci-dessus sont expédiés de ... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant (nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom selon le cas), nom et adresse de l'exportateur, nom et adresse de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination.
   3. Renseignements sanitaires.
   Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que les animaux décrits ci-dessus répondent aux conditions suivantes :
   a) Proviennent d'un établissement placé sous surveillance vétérinaire ;
   b) Sont nés dans l'établissement d'origine et y sont restés depuis leur naissance ou ont été introduits dans l'établissement d'origine depuis au moins 60 jours ;
   c) Proviennent d'un établissement dans lequel l'influenza aviaire et la maladie de Newcastle n'ont pas été constatées dans les trente jours précédant l'expédition et, dans lequel la psittacose des psittacidés (Chlamidia psittaci) n'a pas été constatée dans les soixante jours précédant l'expédition ;
   d) Ont séjourné pendant les trente derniers jours dans un seul établissement au centre d'un cercle de 10 km dans lequel, selon les constatations officielles des autorités vétérinaires de ... (pays exportateur), il n'y a pas eu de cas de maladie de Newcastle et d'influenza aviaire ;
   e) Qu'ils n'ont pas été vaccinés contre la maladie de Newcastle ;
   f) Ont été examinés le jour de leur chargement et ne présentent aucun signe clinique de maladie ou de suspicion de maladie et ont été jugés aptes au transport.
   - que j'ai reçu du propriétaire ou de son représentant une déclaration attestant :
   - que jusqu'à leur expédition sur le territoire français, les animaux décrits dans le présent certificat ne seront pas en contact avec des animaux ne présentant pas un statut sanitaire équivalent ;
   - que tous les véhicules de transport et conteneurs dans lesquels les animaux seront embarqués conformément aux normes internationales applicables au transport d'animaux vivants seront préalablement nettoyés et désinfectés à l'aide d'un désinfectant officiellement agréé et ils sont conçus de telle sorte que les déjections, l'urine, la litière ou les aliments ne puissent pas s'écouler pendant le transport.
   Ce certificat est valable huit jours à compter de la date du chargement.
   Fait à ..., le ...
   Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé).
   Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire officiel.