Modèle n° ... (2).
   Lieu d'expédition : ...
   Ministère : ...
   Service : ...
   Référence (2) : ...
   I. - Identification des viandes.
   Viandes de : ... (espèce animale).
   Nature des pièces : ...
   Nature de l'emballage : ...
   Nombre de pièces ou d'unités d'emballage : ...
   Mois et année(s) de congélation : ...
   Poids net : ...
   Adresse et numéro d'agrément vétérinaire du ou des abattoir(s) agréé(s) : ...
   Adresse et numéro d'agrément vétérinaire du ou des atelier(s) de découpe agréé(s) : ...
   Adresse et numéro d'agrément vétérinaire du ou des entrepôt(s) frigorifique(s) agréé(s) : ...
   III. - Destination des viandes.
   Les viandes sont expédiées de : ... (lieu d'expédition), à : ... (pays et lieu de destination), par les moyens de transport suivants (3) : ...
   Nom et adresse de l'expéditeur : ...
   Nom et adresse du destinataire : ...
   IV. - Attestation.
   Le soussigné, vétérinaire officiel, certifie :
   a) Que les viandes de volailles désignées ci-dessus satisfont aux exigences de la directive 91/494/CEE du Conseil du 26 juin 1991 relative aux conditions de police sanitaire régissant les échanges intracommunautaires et les importations en provenance des pays tiers de viandes fraîches de volailles et, en outre, aux exigences de l'article 3, paragraphe A, point 1, deuxième alinéa de ladite directive, si ces viandes sont destinées à un Etat membre ou une région d'Etat membre reconnu indemne de la maladie de Newcastle ;
   b) Que les viandes de volailles désignées ci-dessus, que les emballages de viandes désignés ci-dessus portent une marque prouvant que :
   - les viandes proviennent d'animaux abattus dans des abattoirs agréés ;
   - les viandes ont été découpées dans un atelier de découpe agréé ;    c) Que ces viandes sont reconnues propres à la consommation humaine à la suite d'une inspection vétérinaire effectuée conformément à la directive 71/118/CEE du Conseil du 15 février 1971 relative à des problèmes sanitaires en matière d'échanges de viandes fraîches de volaille ou de la directive 91/495/CEE du Conseil du 27 novembre 1990 concernant les problèmes sanitaires et de police sanitaire relatifs à la production et à la mise sur le marché de viandes de lapin et de viandes de gibier d'élevage ;
   d) Que les véhicules ou engins de transport, ainsi que les conditions de chargement de cette expédition, sont conformes aux exigences en matière d'hygiène définies dans la directive 71/118/CEE.    Fait à ..., le ... (date), par ... (nom et signature du vétérinaire officiel).
   (1) Sont des viandes fraîches de volailles, selon la directive mentionnée au point IV du présent certificat, toutes les parties propres à la consommation humaine d'animaux domestiques qui appartiennent aux espèces suivantes : poules, dindes, pintades, canards, oies, cailles, pigeons, faisans et perdrix à l'état domestique et qui n'ont subi aucun traitement de nature à assurer leur conservation, les viandes traitées par le froid étant toutefois à considérer comme fraîches.
   (2) Facultatif.
   (3) Pour les wagons et les camions, indiquer le numéro d'immatriculation, pour les avions, le numéro de vol et, pour les bateaux, le nom et, si nécessaire, le numéro du conteneur.