Prestations
Chaque ayant droit affilié au contrat bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous :
Les niveaux d'indemnisation définis ci-dessous s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.
Abréviations :
FR : frais réels engagés par le bénéficiaire.
BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
DPTM (dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée) : OPTAM/ OPTAM-CO.
OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée.
OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée – chirurgie-obstétrique.

PLV : prix limites de vente fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire.
HLF : honoraires limites de facturation fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire.
Hospitalisation
Nature des frais en cas d'hospitalisation médicale,
chirurgicale et de maternité
Niveaux d'indemnisation
Conventionné
Non conventionné
Frais de séjour

Forfait journalier hospitalier
100 % des FR limité au forfait réglementaire
en vigueur
Honoraires :
Actes de chirurgie (ADC)
Actes d'anesthésie (ADA)
Actes techniques médicaux (ATM)
Autres honoraires
Adhérents DPTM :
Non adhérents DPTM :


Chambre particulière
0,95 % du PMSS par jour
Frais d'accompagnement :
Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif)
0,48 % du PMSS par jour

Nature des frais
Niveaux d'indemnisation
Transport remboursé sécurité sociale

Soins courants
Nature des frais
Niveaux d'indemnisation
Conventionné
Non conventionné
Honoraires médicaux
Remboursés sécurité sociale
Généralistes (consultations et visites)
Adhérents DPTM :

Non adhérents DPTM :

Spécialistes (consultations et visites)
Adhérents DPTM :

Non adhérents DPTM :

Actes de chirurgie (ADC)
Actes techniques médicaux (ATM)
Adhérents DPTM :

Non adhérents DPTM :

Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)
Adhérents DPTM :

Non adhérents DPTM :

Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux (actes remboursés sécurité sociale)

Analyses et examens de laboratoire
Analyses et examens de biologie médicale remboursés sécurité sociale

Médicaments
Remboursés sécurité sociale

Pharmacie (hors médicaments)
Remboursée sécurité sociale

Matériel médical
Orthopédie et autres prothèses et appareillages remboursés sécurité sociale (hors auditives, dentaires et d'optique)

Actes de prévention remboursés sécurité sociale
Actes de prévention définis par la réglementation

Aides auditives
Nature des frais
Niveaux d'indemnisation
Conventionné
Non conventionné
Jusqu'au 31 décembre 2020
Aides auditives remboursées sécurité sociale
Aides auditives

Piles et autres consommables ou accessoires remboursés sécurité sociale (*)

À compter du 1er janvier 2021
Équipements 100 % santé (**)
Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20e anniversaire
RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV (***)
Aides auditives pour les personnes jusqu'au 20e anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20 après correction)
Équipements libres (****)
Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20e anniversaire
100 % BR (***)
Aides auditives pour les personnes jusqu'au 20e anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20 après correction)
100 % BR (***)
Piles et autres consommables ou accessoires remboursés sécurité sociale (*)

(*) Pour les piles, la garantie s'applique dans la limite du nombre annuel de paquets fixé par l'arrêté du 14 novembre 2018.
(**) Équipements de classe I, tels que définis réglementairement.
(***) La garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'une aide auditive par oreille par période de 4 ans suivant la date de délivrance de l'aide auditive précédente (ce délai s'entendant pour chaque oreille indépendamment).
(****) Équipements de classe II, tels que définis réglementairement.
S'agissant des aides auditives comprises dans l'équipement libre (classe II), la garantie couvre dans tous les cas, le montant minimal de prise en charge fixé par la réglementation en vigueur, relative au « contrat responsable ». La prise en charge dans le cadre du présent régime s'effectue par ailleurs dans la limite du plafond de remboursement prévu par cette même réglementation (1 700 € RSS inclus au 1er janvier 2021).

Nature des frais
Niveaux d'indemnisation
Conventionné
Non conventionné
Soins et prothèses 100 % santé (*)
Inlay core
RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des HLF
Autres appareillages prothétiques dentaires

Panier maîtrisé (**)
Inlay, onlay
100 % BR dans la limite des HLF
Inlay core
195 % BR dans la limite des HLF
Autres appareillages prothétiques dentaires
195 % BR dans la limite des HLF
Panier libre (***)
Inlay, onlay

Inlay core

Autres appareillages prothétiques dentaires


Soins dentaires conservateurs, chirurgicaux ou de prévention

Autres actes dentaires remboursés sécurité sociale
Orthodontie remboursée sécurité sociale

(*) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier 100 % santé, tels que définis réglementairement.
(**) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier maîtrisé, tels que définis réglementairement.
(***) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier libre, tels que définis réglementairement.
Cas optique 1. – Gestion directe

Nature des frais
Niveaux d'indemnisation
Conventionné
Non conventionné
Équipements 100 % santé (*)
Monture de classe A (quel que soit l'âge) (**)
RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV
Verres de classe A (quel que soit l'âge) (**)
Prestation d'appairage pour des verres de classe A d'indices de réfraction différents (tous niveaux)
RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV
Supplément pour verres avec filtres (de classe A)
RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV
Équipements libres (***)
Monture de classe B (quel que soit l'âge) (**)

Verres de classe B (quel que soit l'âge) (**)
Montants indiqués dans la grille optique ci-après, en fonction du type de verres
Prestations supplémentaires portant sur un équipement d'optique de classe A ou B
Prestation d'adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d'un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l'opticien-lunetier d'une ordonnance pour des verres de classe A
100 % BR dans la limite des PLV
Prestation d'adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d'un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l'opticien-lunetier d'une ordonnance pour des verres de classe B
100 % BR dans la limite des PLV
Supplément pour verres avec filtres de classe B
RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV
Autres suppléments pour verres de classe A ou B (prisme/ système antiptosis/ verres iséiconiques)

Autres dispositifs médicaux d'optique
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
100 % BR + crédit de 7 % du PMSS sur 2 années civiles consécutives
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit de 7 % PMSS sur 2 années civiles consécutives
(*) Équipements de classe A et prestations supplémentaires portant sur l'équipement de classe A pris en charge dans le cadre du « 100 % santé », tels que définis réglementairement.
Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé de deux verres d'une part, et d'une monture d'autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes
(**) Conditions de renouvellement de l'équipement :
La garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement optique (composé de deux verres et d'une monture) dans les conditions de renouvellement fixées par l'arrêté du 3 décembre 2018 modifiant la prise en charge d'optique médicale de la Liste des produits et prestations (LPP) prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, et rappelées ci-après :
Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de la prise en charge d'un équipement est possible au terme d'une période minimale de 2 ans après la dernière prise en charge d'un équipement.
Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le renouvellement de la prise en charge d'un équipement est possible au terme d'une période minimale de 1 an après le dernier remboursement d'un équipement.
Pour les enfants jusqu'à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d'un équipement est possible au terme d'une période minimale de 6 mois après le dernier remboursement d'un équipement uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur. Dans les autres cas, le délai de 1 an mentionné à l'alinéa précédent s'applique.
Les différents délais s'entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif de l'équipement optique concerné pour l'application du délai. Les différents délais sont également applicables pour le renouvellement séparé des éléments de l'équipement et dans ce cas, le délai de renouvellement s'apprécie distinctement pour chaque élément.
Par dérogation aux dispositions ci-dessus, le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d'un équipement pour les adultes et enfants d'au moins 16 ans est permis au terme d'une période minimale de 1 an lorsque intervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l'une des situations suivantes :
– variations de la sphère ou du cylindre d'au moins 0,5 dioptrie d'un verre, ou d'au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres ;
– variation d'au moins 0,5 dioptrie de l'addition (pour un verre), ou d'au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres en cas de presbytie et en l'absence de variation de la vision de loin ;
– somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d'au moins 0,5 dioptrie (pour un verre), en cas de presbytie et en présence de variation de la vision de loin ;
– variation de l'axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie ;
– variation de l'axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries ;
– variation de l'axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries.
La justification d'une évolution de la vue (dans les limites rappelées ci-dessus) doit être effectuée soit au travers d'une nouvelle prescription médicale, qui est comparée à la prescription médicale précédente, soit selon les dispositions de l'article D. 4362-12-1 du code de la santé publique lorsque l'opticien-lunetier adapte la prescription médicale lors d'un renouvellement de délivrance.
Par dérogation également, pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai de renouvellement minimal des verres n'est applicable lorsque intervient une dégradation des performances oculaires objectivée par un ophtalmologiste sur une prescription médicale.
Par dérogation enfin, aucun délai de renouvellement minimal des verres n'est applicable en cas d'évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières, précisées par la liste fixée ci-après et sous réserve d'une nouvelle prescription médicale ophtalmologique :
– les troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique :
– – glaucome ;
– – hypertension intraoculaire isolée ;
– – DMLA et atteintes maculaires évolutives ;
– – rétinopathie diabétique ;
– – opération de la cataracte datant de moins de 1 an ;
– – cataracte évolutive à composante réfractive ;
– – tumeurs oculaires et palpébrales ;
– – antécédents de chirurgie réfractive datant de moins de 6 mois ;
– – antécédents de traumatisme de l'œil sévère datant de moins de 1 an ;
– – greffe de cornée datant de moins de 1 an ;
– – kératocône évolutif ;
– – kératopathies évolutives ;
– – dystrophie cornéenne ;
– – amblyopie ;
– – diplopie récente ou évolutive ;
– les troubles de réfraction associés à une pathologie générale :
– – diabète ;
– – maladies auto-immunes (notamment Basedow, sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde, lupus, spondylarthrite ankylosante) ;
– – hypertension artérielle mal contrôlée ;
– – sida ;
– – affections neurologiques à composante oculaire ;
– – cancers primitifs de l'œil ou autres cancers pouvant être associés à une localisation oculaire secondaire ou à un syndrome paranéoplasique ;
– les troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long cours :
– – corticoïdes ;
– – antipaludéens de synthèse ;
– – tout autre médicament qui, pris au long cours, peut entraîner des complications oculaires.
La mention par l'ophtalmologiste sur l'ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en charge dérogatoire.
La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement pour les patients ayant :
– une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux, et présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin. Dans ce cas, la prise en charge peut couvrir deux équipements corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ;
– une amblyopie et/ ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique. Pour ces patients, la prise en charge peut couvrir deux équipements de corrections différentes à porter en alternance.
(***) Équipements de classe B, tels que définis réglementairement.
Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé de deux verres d'une part, et d'une monture d'autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes.
Grille optique « verres de classe B » :
Verres Unifocaux/
multifocaux/
progressifs
Avec/ Sans

SPH = sphère
CYL = cylindre (+)
S = SPH + CYL
Montant en euros

(RSS inclus)

Sphériques
SPH de – 6 à + 6 (*)

SPH < à – 6 ou > à + 6

Sphéro cylindriques
SPH de – 6 à 0 et CYL ≤ + 4

SPH > 0 et S ≤ + 6

SPH > 0 et S > + 6

SPH < – 6 et CYL ≥ + 0,25

SPH de – 6 à 0 et CYL > + 4

Progressifs
et multifocaux
Sphériques
SPH de – 4 à + 4

SPH < à – 4 ou > à + 4

Sphéro cylindriques
SPH de – 8 à 0 et CYL ≤ + 4

SPH > 0 et S ≤ + 8

SPH de – 8 à 0 et CYL > + 4

SPH > 0 et S > + 8

SPH < – 8 et CYL ≥ + 0,25

(*) Le verre neutre est compris dans cette classe.
Les garanties du régime couvrent la prise en charge de la participation forfaitaire acquittée par le bénéficiaire en cas de réalisation d'un acte coûteux (qualifiée de forfait sur les actes dits « lourds ») prévue au I de l'article R. 160-16 du code de la sécurité sociale.