11.1. Généralités
Le régime frais de santé est établi dans le cadre du dispositif relatif aux contrats dits responsables par référence aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
11.2. Niveau des prestations

« Contrat Responsable »
Prestations
le montant des remboursements, acte par acte,
est fixé ci-dessous dans la limite des frais réels en complément de la sécurité sociale et/ou de tout autre organisme
Hospitalisation médicale et chirurgicale (*)
Chirurgie – Hospitalisation
Conventionné : 100 % FR limité à 150 % BR
Non conventionné : 80 % FR limité à 150 % BR
Frais de séjour, salle d'opération, pharmacie, et autres frais médicaux
Actes de chirurgie (ADC), acte d'anesthésie, et autres honoraires
Conventionné : 100 % FR limité à 150 % BR
Non conventionné : 80 % FR limité à 150 % BR
Conventionné : 100 % FR limité à 150 % BR
Non conventionné : 80 % FR limité à 150 % BR
Forfait hospitalier
Chambre particulière y compris maternité
Lit d'accompagnant pour enfant de moins de 12 ans
Transport accepté par la sécurité sociale
Pris en charge intégralement
2 % du PMSS par jour
1 % du PMSS par jour
Conventionné : 100 % TM
Actes médicaux
Généralistes (Consultations – Visites)
Spécialistes (Consultations – Visites)


Auxiliaires médicaux
Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie


100 % BR-MR



Orthopédie
Acoustique


Cures thermales (acceptées)


Soins dentaires
Orthodontie

Remboursée par la sécurité sociale : 200 % du BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
Inlays, onlays
Inlays core remboursés par la sécurité sociale






Lentilles remboursées
Lentilles non remboursées y compris jetables
Chirurgie de l'œil
Remboursement selon la grille optique (ci-jointe)
5 % du PMSS une fois par an et par personne
6 % du PMSS par an et par personne
7 % PMSS par an et par personne
15 % PMSS par œil par an et par bénéficiaire
Maternité (par enfant y compris adoption d'un enfant de moins de 10 ans)
20 % du PMSS
Actes de prévention
Détartrage complet sus et sous-gingival des dents
Dépistage de l'hépatite B
Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien
Examen de dépistage de l'ostéoporose passé entre 45 et 59 ans
100 % du BR (2 séances)

30 € maximum
50 € maximum par an et par bénéficiaire
Actes hors nomenclature
Implants (limités à 3 implants par bénéficiaire et par an)

Médecine douce : ostéopathie, acupuncture, chiropractie (**)
30 € par séance, maxi 4 par an et par bénéficiaire
Vaccins prescrits sur ordonnance par un médecin
Dans la limite de 5 % PMSS
Sevrage tabagique prescrit par un médecin
100 € par an et par bénéficiaire
FR : frais réels.
BR : base de remboursement.
MR : montant remboursé par la sécurité sociale.
FD : frais déclarés à la sécurité sociale.
TM : ticket modérateur.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
(*) Limitations à 30 jours par année civile, s'agissant de séjour d'un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale.
(*) Maison de santé pour maladies nerveuses et mentales, l'indemnisation étant limitée à 30 jours par séjour.
(**) Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d'ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession.
(**) Les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France et être membres de l'association française de chiropratique (AFC).
(**) Les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au Conseil de l'ordre des médecins.
Grille optique enfant
Grille proposée
Enfants de moins de 18 ans
Type de verre

LPP < 18 ans
Remboursement sécurité sociale
Remboursement assuré
Verres simple foyer, sphérique
Sphère de – 6 à + 6
2242457, 2261874



Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10
2243304, 2243540, 2291088, 2297441



Sphère < – 10 ou > + 10
2248320, 2273854



Verres simple foyer, sphéro-cylindriques
Cylindre < + 4, sphère de – 6 à + 6
2200393, 2270413



Cylindre < + 4, sphère < – 6 ou > + 6
2219381, 2283953



Cylindre > + 4, sphère de – 6 à + 6
2238941, 2268385



Cylindre > + 4, sphère < – 6 ou > + 6
2206800, 2245036



Verres multi-focaux ou progressifs sphériques
Sphère de – 4 à + 4
2264045, 2259245



Sphère < – 4 ou > + 4
2202452, 2238792



Verres multi-focaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Sphère de – 8 à + 8
2240671, 2282221



Sphère < – 8 ou > + 8
2234239, 2259660








Grille optique adulte
Grille proposée

Type de verre

LPP > 18 ans
Remboursement sécurité sociale
Remboursement assuré
Verres simple foyer, sphériques
Sphère de – 6 à + 6
2203240, 2287916



Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10
2263459, 2265330, 2280660, 2282793



Sphère < – 10 ou > + 10
2235776, 2295896



Verres simple foyer, sphéro-cylindriques
Cylindre < + 4, sphère de – 6 à + 6
2226412, 2259966



Cylindre < + 4, sphère < – 6 ou > + 6
2254868, 2284527



Cylindre > + 4, sphère de – 6 à + 6
2212976, 2252668



Cylindre > + 4 sphère < – 6 ou > + 6
2288519, 2299523



Verres multi-focaux ou progressifs sphériques
Sphère de – 4 à + 4
2290396, 2291183



Sphère < – 4 ou > + 4
2245384, 2295198



Verres multi-focaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Sphère de – 8 à + 8
2227038, 2299180



Sphère < – 8 ou > + 8
2202239, 2252042








Le remboursement assureur vient en complément de la sécurité sociale, limité à une paire de verres par an et par bénéficiaire (sauf changement de correction) et une monture tous les 2 ans.