« Sont couverts selon les conditions du régime conventionnel, tous les actes et frais de soins de santé, ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individuel sécurité sociale, relevant des postes de garanties détaillées ci-dessous.
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limitations de garanties ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.

Niveau de couverture, y compris les prestations du régime de base sécurité sociale et/ ou d'éventuels organismes complémentaires
Hospitalisation médicale et chirurgicale. – Maternité
Frais de séjour
200 % de la BR
Honoraires : actes de chirurgie (ADC), actes d'anesthésie (ADA), Autres honoraires
235 % BR médecins adhérents au DPTM (*)
200 % BR médecins NON adhérents au DPTM (*)
Chambre particulière en secteur conventionné
60 € par jour limité à 20 jours par année civile
Forfait hospitalier engagé
100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur
Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif)
25 € par jour limité à 20 jours par année civile
Transport (accepté par la sécurité sociale)
100 % de la BR
Actes médicaux
Généralistes
150 % BR médecins adhérents au DPTM (*)
130 % BR médecins non adhérents au DPTM (*)
Spécialistes
200 % BR médecins adhérents au DPTM (*)
170 % BR médecins non adhérents au DPTM (*)
Actes de chirurgie (ADC), actes techniques médicaux (ATM)
150 % BR médecins adhérents au DPTM (*)
130 % BR médecins non adhérents au DPTM (*)
Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie (ADE)
135 % BR médecins adhérents au DPTM (*)
100 % BR médecins non adhérents au DPTM (*)
Auxiliaires médicaux
100 % de la BR

100 % de la BR
Actes médicaux non remboursés sécurité sociale
Chirurgie réfractive (les 2 yeux)
Crédit de 800 € par bénéficiaire et par année civile
Pharmacie (acceptée sécurité sociale)
Pharmacie (acceptée sécurité sociale)
100 % du TFR
Dentaire (**)
Soins dentaires
100 % de la BR
Inlay simple et onlay
360 % de la BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
360 % de la BR
Inlay core et inlay à clavettes
220 % de la BR
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale (1)
250 % de la BR
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale
300 % de la BR
Orthodontie refusée par la sécurité sociale
200 % de la BR
Actes dentaires hors nomenclature
Parodontologie
Crédit de 200 € par bénéficiaire et par année civile
Implants dentaires (2)
Forfait de 800 € par bénéficiaire et par année civile
(limité à 2 implants/ an)
Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
Prothèses auditives
100 % de la BR + crédit global de 600 € par bénéficiaire
par année civile
Orthopédie et autres prothèses
100 % de la BR + crédit global de 600 € par bénéficiaire
par année civile
Optique (***)
Monture + verres
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de 2 verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les enfants et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.

RSS + forfait de 100 €
Verres unifocaux simples
RSS + forfait de 70 € par verre
Verres unifocaux complexes
RSS + forfait de 95 € par verre
Verres multifocaux ou progressifs simples
RSS + forfait de 110 € par verre
Verres multifocaux ou progressifs complexes
RSS + forfait de 180 € par verre
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
RSS + crédit de 220 € par bénéficiaire et par année civile
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit de 220 € par bénéficiaire et par année civile

Forfait par enfant déclaré

Actes hors nomenclature
Acupuncture
Chiropractie
Ostéopathie

Étiopathie
(intervention par des praticiens inscrits auprès d'une association agréée)
Prise en charge de 50 € par consultation
avec un maximum de 4 prises en charge par année civile
Prévention (décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents)
Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les premières et deuxièmes molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le 14e anniversaire.
100 % de la BR
Détartrage annuel complet sur et sous gingival effectué en 2 séances maximum (SC12)
Bilan du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AM024), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans.
Dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713,
4714,0323,0351).
Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
– audiométrie tonale ou vocale (CDQP010),
– audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015),
– audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011),
– audiométrie tonale et vocale (CDQP012),
– audiométrie tonale et vocale tympanométrie (CDQP002).
L'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans.
Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
– vaccination diphtérie, tétanos et poliomyélite quel que soit l'âge ;
– vaccination de la coqueluche et de l'hépatite B avant 14 ans ;
– vaccination du BCG avant 6 ans ;
– vaccination de la rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
– vaccination de l'haemophilius influenzae B ;
– vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
BR = base de remboursement de la sécurité sociale.
TFR = tarif forfaitaire de responsabilité.
RSS = remboursement sécurité sociale.
FR = frais réels engagés par l'assuré.
(*) DPTM : dispositif de pratique tarifaire maîtrisée :
– CAS (contrat d'accès aux soins) ;
– OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ;
– OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).
(**) Détail du poste dentaire :
(1) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
– couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel ;
– prothèses supra implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171 ;
– bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
(2) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
(***) Détail du poste optique :
Adulte (> ou = 18 ans)

Unifocaux/
multifocaux
Avec/ sans cylindre

Montant en €

2203240 : verre blanc
2287916 : verre teinté


de – 6 à + 6

2280660 : verre blanc
2282793 : verre blanc
2263459 : verre teinté
2265330 : verre teinté
de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10

2235776 : verre blanc
2295896 : verre teinté
< à – 10 ou > à + 10

2259966 : verre blanc
2226412 : verre teinté
Cylindre < à 4
de – 6 à + 6

2284527 : verre blanc
2254868 : verre teinté
< à – 6 et > à + 6

2212976 : verre blanc
2252668 : verre teinté
Cylindre > à 4
de – 6 à + 6

2288519 : verre blanc
2299523 : verre teinté
< à – 6 et > à + 6

2290396 : verre blanc
2291183 : verre teinté
Multifocaux

de – 4 à + 4

2245384 : verre blanc
2295198 : verre teinté
< à – 4 ou > à + 4

2227038 : verre blanc
2299180 : verre teinté
Tout cylindre
de – 8 à + 8

2202239 : verre blanc
2252042 : verre teinté
< à – 8 ou > à + 8

Enfant (< 18 ans)

Unifocaux/
multifocaux
Avec/ sans cylindre

Montant en €

2261874 : verre blanc
2242457 : verre teinté


de – 6 à + 6

2243540 : verre blanc
2297441 : verre teinté
2243304 : verre blanc
2291088 : verre teinté
de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10

2273854 : verre blanc
2248320 : verre teinté
< à – 10 ou > à + 10

2200393 : verre blanc
2270413 : verre teinté
Cylindre < à 4
de – 6 à + 6

2283953 : verre blanc
2219381 : verre teinté
< à – 6 et > à + 6

2238941 : verre blanc
2268385 : verre teinté
Cylindre > à 4
de – 6 à + 6

2245036 : verre blanc
2206800 : verre teinté
< à – 6 et > à + 6

2259245 : verre blanc
2264045 : verre teinté
Multifocaux

de – 4 à + 4

2238792 : verre blanc
2202452 : verre teinté
< à – 4 ou > à + 4

2240671 : verre blanc
2282221 : verre teinté
Tout Cylindre
de – 8 à + 8

2234239 : verre blanc
2259660 : verre teinté
< à – 8 ou > à + 8

Pour toutes les dispositions ci-dessus, l'annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n'est pas reportée l'année suivante.
(1) Article étendu sous réserve de l'application des dispositions des articles R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale (cahier des charges du contrat responsable en matière d'optique).
(Arrêté du 27 mars 2019 - art. 1)