À l'article 6.4 « Garanties frais de santé » de l'avenant n° 2 du 4 octobre 2016 à l'accord de branche du 19 octobre 2011 relatif aux régimes de prévoyance et de frais de santé, le tableau des garanties est remplacé par celui mentionné ci-après :
Tableau des garanties

« Contrat responsable »
Prestations
Le montant des remboursements,
acte par acte, est fixé ci-dessous
dans la limite des frais réels,
en complément du régime de base
de la sécurité sociale
Hospitalisation médicale ou chirurgicale (1)
Secteur conventionné
Secteur non conventionné
Chirurgie, hospitalisation (2)
100 % FR limité à 150 % BR
80 % FR limité à 150 % BR
Frais de séjour, salle d'opération, pharmacie et autres frais médicaux

limité à 150 % BR

limité à 150 % BR
Actes de chirurgie (ADC), acte d'anesthésie et autres honoraires

-dans le cadre des dispositifs de pratique tarifaire
maîtrisée prévus :
100 % FR limité à 150 % BR
-hors dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
prévus (conventionnés et non conventionnés) :
100 % FR limité à 100 % BR + TM

limité à 100 % BR + TM
Forfait journalier hospitalier
pris en charge intégralement
Participation forfaitaire de l'assuré sur les actes techniques (y compris médecine de ville)
100 % de la participation forfaitaire
Chambre particulière de nuit y compris maternité
2 % PMSS par jour
Chambre particulière de jour y compris maternité
2 % PMSS par jour
Lit d'accompagnant pour enfant de moins de 12 ans
1 % PMSS par jour
Transport accepté par la SS


Actes médicaux
Généralistes (consultations-visites)

-dans le cadre des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus : 110 % BR
-hors dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus (conventionnés et non conventionnés) : 90 % BR
Spécialistes (consultations-visites)

-dans le cadre des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus : 150 % BR
-hors dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus (conventionnés et non conventionnés) : 100 % BR + TM
Frais pharmaceutiques
100 % BR – MR


Auxiliaires médicaux

Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie (ADE), Doppler …

-dans le cadre des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus : 100 % BR
-hors dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus (conventionnés et non conventionnés) : 80 % BR
Actes techniques médicaux

-dans le cadre des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus : 100 % BR
-hors dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus (conventionnés et non conventionnés) : 80 % BR
Orthopédie

Acoustique

Autres prothèses non dentaires

Cure thermale acceptée SS
Cure thermale prise en charge par la SS

Frais dentaires
Soins dentaires

Orthodontie acceptée par la SS


Prothèses dentaires remboursées par la SS


Inlays, onlays


Inlays core remboursés par la SS


Frais d'optique


Remboursement selon la grille ci-jointe


150 € tous les deux ans

Lentilles remboursées par la SS (la paire)
6 % PMSS par an et par personne
Lentilles correctrices prescrites non remboursées par la SS-y compris jetables (la paire)
7 % PMSS par an et par personne
Chirurgie de l'œil
15 % PMSS par œil par an et par bénéficiaire
Maternité, adoption
Naissance, ou adoption (enfant de moins de 10 ans)

Actes de prévention
Tout acte de prévention pris en charge par la SS


Détartrage complet sus et sous gingival des dents

Dépistage de l'hépatite B

Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien, pour un enfant de moins de 12 ans
30 € maximum
Vaccins prescrits sur ordonnance par un médecin
Dans la limite de 5 % PMSS par an et par personne
Sevrage tabagique prescrit par un médecin
100 € par an et par bénéficiaire
Examen de dépistage de l'ostéoporose entre 45 et 59 ans
50 € maximum par an et par bénéficiaire
Actes hors nomenclature
Implants (limité à 3 implants par an et par bénéficiaire)
30 % PMSS par implant
Médecine douce : ostéopathie, acupuncture, chiropractie

30 € par séance-maximum 4 par an et par bénéficiaire
Parodontologie
5 % PMSS par an et par personne
Grille optique
Remboursement maximum de l'institution par verre pour les adultes (plus de 18 ans) (4)
Unifocaux/
multifocaux
Avec/ sans


Remboursement
en € par verre


De – 6 à + 6

De – 6,25 à – 10
ou de + 6,25 à + 10

< à – 10 ou > à + 10

Cylindre < à 4
De – 6 à + 6

< à – 6 et > à + 6

Cylindre > à 4
De – 6 à + 6

< à – 6 et > à + 6

Multifocaux

De – 4 à + 4

< à – 4 ou > à + 4

Tout cylindre
De – 8 à + 8

< à – 8 ou > à + 8

Remboursement maximum de l'institution par verre pour les enfants (jusqu'à 17 ans inclus) (4)
Unifocaux/
multifocaux
Avec/ sans


Remboursement
(en € par verre)
Type de verre


De – 6 à + 6

Verre simple
De – 6,25 à – 10
ou de + 6,25 à + 10

Verre complexe
< à – 10 ou > à + 10

Verre complexe
Cylindre < à 4
De – 6 à + 6

Verre simple
< à – 6 et > à + 6

Verre complexe
Cylindre > à 4
De – 6 à + 6

Verre complexe
< à – 6 et > à + 6

Verre complexe
Multifocaux

De – 4 à + 4

Verre complexe
< à – 4 ou > à + 4

Verre très complexe
Tout cylindre
De – 8 à + 8

Verre complexe
< à – 8 ou > à + 8

Verre très complexe
Frais couverts

Les remboursements indiqués s'entendent en complément de la Sécurité sociale dans la limite des frais engagés.
Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le régime de base de la Sécurité sociale, étant précisé qu'elles sont ajustées pour le régime local Alsace-Moselle, de sorte que tout assuré bénéficie globalement d'un niveau de couverture strictement identique.
Les pénalités financières appliquées par la Sécurité sociale hors parcours de soins, la contribution forfaitaire et les franchises médicales, conformément à l'article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale, ne donnent pas lieu à remboursement complémentaire.
La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée a minima au TM.
La prise en charge des dépassements est limitée aux dépassements autorisés par la Sécurité sociale.
Pour les garanties exprimées en forfait, les prestations hors réseau et dans le réseau ne sont pas cumulatives. Il en est de même pour les garanties remboursées et non remboursées. Un seul des forfaits peut être utilisé dans les limites précisées.
FR : frais réels déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale
SS : remboursement de la Sécurité sociale
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale (à titre indicatif au 1er janvier 2017 : 3269 €).
BRSS : base de remboursement de la sécurité sociale.
TM : différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement effectif de cet organisme à l'exclusion des pénalités financières, de la contribution forfaitaire et des franchises médicales.
(1) Limitations à 30 jours par année civile, s'agissant d'un séjour d'un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale ; maison de santé pour maladies nerveuses et mentales : l'indemnisation est limitée à 30 jours par séjour. Ces limitations s'entendent hors « forfait journalier » et pour les postes concernés par ces limitations la prise en charge à hauteur du TM reste assurée au-delà des 30 jours.
(2) Les dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus incluent le contrat d'accès aux soins (CAS), l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) et l'OPTAM-CO pour les chirurgiens et obstétriciens. Le site ameli-direct. fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire de l'un de ces dispositifs.
(3) Pour les contrats complémentaires santé collectifs obligatoires, les garanties couvrent a minima le TM sur les actes concernés, avec en complément une prise en charge minimale de 25 % des dépassements sur les frais de soins dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dento-faciale. Cette règle s'applique également en cas de dépassement du plafond annuel pour les garanties qui y sont soumises.
(4) Optique : Nous participons à la prise en charge d'un équipement optique, composé d'une monture et deux verres, tous les deux ans par bénéficiaire. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, la prise en charge est annuelle. La périodicité de deux ans ou d'un an s'apprécie à compter de la date d'acquisition du précédent équipement optique pris en charge par votre contrat. En cas de demande de remboursement en deux temps, d'une part la monture et, d'autre part les verres, le point de départ de la période correspond à la date d'acquisition du 1er élément de l'équipement (monture ou verres).
L'évolution de la vue permettant de renouveler l'équipement selon une fréquence annuelle s'apprécie, soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du Code de la Sécurité sociale. Les garanties optique respectent les planchers par équipement imposés par l'article D. 911-1 4° du Code de la Sécurité sociale portant sur la couverture minimale.
Les types de verres sont segmentés entre verres simples, complexes et très complexes selon le niveau de sphère et cylindre.
(5) La prise en charge porte sur tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale (liste disponible sur ameli. fr).
(6) Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d'ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession ; les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France et être membres de l'association française de chiropractie (AFC) ; les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au conseil de l'ordre des médecins.