Application de l'article 3

(En euros.)

Formule 1 bis

Formule 2 bis



Consultation de généraliste

200 % de la BR

Consultation de spécialiste

200 % de la BR

Consultation de professeur

250 % de la BR

Visite de généraliste
30 % de la BR

30 % de la BR

30 % de la BR


30 % de la BR

30 % de la BR

200 % de la BR

Visite de spécialiste

200 % de la BR

Visite de professeur

250 % de la BR

Visite de nuit

250 % de la BR

Visite du dimanche

250 % de la BR

Pharmacie à 65 %
30 % de la BR

35 % de la BR

35 % de la BR

30 % de la BR

35 % de la BR

35 % de la BR

35 % de la BR

Pharmacie à 35 %
10,15 % de la BR

65 % de la BR

65 % de la BR

21 % de la BR

65 % de la BR

65 % de la BR

65 % de la BR

Pharmacie à 15 %
21 % de la BR

85 % de la BR


35 % de la BR

35 % de la BR

35 % de la BR

35 % de la BR

35 % de la BR

35 % de la BR

200 % de la BR

Auxiliaires médicaux
16,20 % de la BR

40 % de la BR

40 % de la BR

25 % de la BR

40 % de la BR

40 % de la BR

200 % de la BR

Actes chirurgicaux de ville
73,50 % de la BR

73,50 % de la BR

73,50 % de la BR

200 % de la BR

73,50 % de la BR

73,50 % de la BR

200 % de la BR

Actes de spécialités
18,90 % de la BR

18,90 % de la BR

30 % de la BR

200 % de la BR

30 % de la BR

30 % de la BR

200 % de la BR

Radiologie
18,90 % de la BR

18,90 % de la BR

30 % de la BR

175 % de la BR

30 % de la BR

30 % de la BR

200 % de la BR

Soins dentaires :
– inlay onlay
18,90 % de la BR

18,90 % de la BR

30 % de la BR

35 % de la BR

30 % de la BR

30 % de la BR

10 % du PMSS

– autres soins
18,90 % de la BR

18,90 % de la BR

30 % de la BR

35 % de la BR

30 % de la BR

30 % de la BR

200 % de la BR

Actes de stomatologie
18,90 % de la BR

18,90 % de la BR

30 % de la BR

392 % de la BR

30 % de la BR

30 % de la BR

392 % de la BR

Prothèses dentaires
112 % de la BR

112 % de la BR

112 % de la BR

140 % de la BR

175 % de la BR

17 % du PMSS
17 % du PMSS*
Implants dentaires






30 % du PMSS*
(limité à 2 dents

Appareils dentaires
112 % de la BR

112 % de la BR

112 % de la BR

140 % de la BR

175 % de la BR

6,5 % du PMSS
avec un minimum
de 175 % de la BR de la SS
Appareil de 1 à 5 dents :
30 % du PMSS**.
Appareil de 6 à 10 dents :
40 % du PMSS**.
Appareil de plus
de 10 dents :
50 % du PMSS**
Audioprothèses
104 % de la BR

104 % de la BR

104 % de la BR

130 % de la BR

104 % de la BR

130 % de la BR

30 % du PMSS.
Remboursement limité à 2 prothèses par an
Autres prothèses et orthopédie :
– petit appareillage
104 % de la BR

104 % de la BR

104 % de la BR

130 % de la BR

104 % de la BR

130 % de la BR

130 % de la BR

– grand appareillage
160 % de la BR

160 % de la BR

160 % de la BR

200 % de la BR

160 % de la BR

200 % de la BR

200 % de la BR


lunetterie
211,25 % de la BR de la SS (1)
211,25 % de la BR de la SS (1)
211,25 % de la BR de la SS (1)
325 % de la BR
de la SS (1)
4,5 % du PMSS (1)
15 % du PMSS (1)

8 % du PMSS
Verres : 15 % du PMSS (1)
Remboursement
limité à 1 équipement par an




250 € par œil


250 € par œil
Hospitalisation :
– frais de séjour
20 % de la BR

20 % de la BR

20 % de la BR

20 % de la BR

20 % de la BR

20 % de la BR

20 % de la BR

– actes chirurgicaux
84 % de la BR

84 % de la BR

84 % de la BR

200 % de la BR

84 % de la BR

84 % de la BR

200 % de la BR

– actes chirurgicaux exonérés de TM
105 % de la BR

105 % de la BR

105 % de la BR

200 % de la BR

105 % de la BR

105 % de la BR

200 % de la BR

– chambre particulière
16,72 € par jour
16,72 € par jour
16,72 € par jour
40 € par jour
16,72 € par jour
16,72 € par jour
2,5 % du PMSS

– forfait journalier hospitalier





Pris en charge
Pris en charge
Transport médical



130 % de la BR



130 % de la BR

Transport médical exonéré de TM



200 % de la BR



200 % de la BR

Prestations de prévention (2) :
– ostéodensitométrie (3)
30 % de la BR

30 % de la BR

30 % de la BR

175 % de la BR

30 % de la BR

30 % de la BR

175 % de la BR

– dépistage des troubles de l'audition (4)
30 % de la BR

30 % de la BR

30 % de la BR

200 % de la BR

30 % de la BR

30 % de la BR

30 % de la BR

Risques exclus
Cure thermale
Cure thermale
Cure thermale
Cure thermale
Cure thermale
Cure thermale
Cure thermale
*Remboursements cumulés limités à 1 800 € par an.
(1) Y compris les lentilles acceptées par la sécurité sociale.
(2) Conformément au II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
(3) Remboursement pour les femmes de plus de 50 ans dans la limite d'un acte tous les 6 ans.
(4) Remboursement pour un des actes suivants et dans la limite d'un acte tous les 5 ans pour les personnes âgées de plus de 50 ans : audiométrie tonale ou vocale, audiométrie tonale avec tympanométrie, audiométrie vocale dans le bruit, audiométrie tonale et vocale, audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie.

BR = base de remboursement de la sécurité sociale.
SS = sécurité sociale.
PMSS = plafond mensuel de la sécurité sociale.
TM = ticket modérateur.