Le présent régime a pour objet le remboursement total ou partiel des dépenses de santé engagées par le participant, en complétant, acte par acte, les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais engagés.
Ce régime s'inscrit dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats dits « responsables » défini par l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et à ses différents décrets et arrêtés d'application ; et à ce titre, les contributions patronales sont exonérées.
Ainsi, le présent régime ne rembourse ni les pénalités mises à la charge de l'assuré, notamment en cas de non-respect du parcours de soin, ni la participation forfaitaire et la franchise prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale.
En tout état de cause, les garanties du présent régime seront automatiquement adaptées en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les garanties des contrats dits « responsables ».
Les garanties pour le régime de remboursement des frais de santé s'inscrivent dans un régime de base à adhésion obligatoire, avec un système d'une option facultative, qui proposent des prestations supérieures à celles du régime de base obligatoire.
Dans l'hypothèse où le salarié souscrit à l'option, le régime optionnel choisi s'applique également aux ayants droit du salarié.
Le salarié a la possibilité de modifier son choix de couverture, dans les conditions ci-après :
– au 1er janvier de chaque année, sous réserve d'en avoir fait la demande avant le 1er novembre de l'année précédente et de pouvoir justifier d'une durée d'adhésion minimale de 3 ans dans le régime faisant l'objet de la modification ;
– les salariés en poste au moment de la mise en place du nouveau régime pourront modifier leur choix de couverture au 1er janvier de l'année suivante, sous réserve d'en faire la demande avant le 1er novembre de l'année de leur adhésion. Puis, ils suivront la règle commune : justifier d'une durée d'adhésion minimale de 3 ans avant de pouvoir modifier leur choix ;
– dans les cas de changement de situation familiale (mariage, Pacs, divorce, décès, grossesse, naissance, adoption), de modification des ayants droit du salarié (perte de la qualité d'ayant droit, nouvel ayant droit), de perte d'emploi du conjoint, ou de surendettement, la demande doit être présentée dans les 3 mois qui suivent l'événement, et la prise d'effet des nouvelles garanties intervient au premier jour du mois qui suit la demande.
Tout changement de niveau de garanties effectué par le salarié s'applique dans les mêmes conditions à ses ayants droit.
Pour tous les cas de modification, le salarié doit informer directement l'organisme assureur et la direction de son association, laquelle transmet également l'information en second temps à l'organisme assureur désigné.
Les niveaux de garanties du contrat sont présentés dans le document joint en annexe.
L'employeur n'est pas engagé en ce qui concerne les garanties et n'intervient pas au niveau du service des prestations. Celles-ci relèvent en effet de la seule responsabilité de l'organisme assureur.
Relèvent notamment du contrat d'assurance la définition :
– des conditions de prise en charge et de perception des remboursements ;
– des catégories de frais susceptibles d'être remboursés ;
– des bases et limites de remboursement ;
– des modalités de versement des prestations ;
– des exclusions et limitations de garanties éventuelles.
Ces points seront détaillés précisément dans la notice individuelle qui sera établie par l'organisme assureur et remise à chaque salarié.