Le « Règlement de frais médicaux individuels Actifs » figurant dans la partie « Règlements des régimes de BTP-Prévoyance, Tous collèges » est intégralement remplacé par le texte suivant :
« Article 1er

Le présent règlement a pour objet de rembourser, dans le cadre de couvertures à adhésion individuelle, tout ou partie du solde de dépenses laissé à la charge d'actifs par le régime de sécurité sociale dont ils relèvent, à la suite du paiement de dépenses de santé.
Les garanties proposées s'adressent prioritairement à des actifs qui ne peuvent bénéficier de couvertures collectives d'entreprise au sein du BTP.
Elles reposent sur plusieurs options avec une progression de niveaux de remboursements, ainsi que sur un ou plusieurs modules de garanties additionnelles.


Peuvent adhérer à ce règlement, à titre individuel :
― les salariés d'une entreprise du bâtiment et des travaux publics (BTP) au sein de laquelle aucune couverture collective n'est mise en oeuvre en matière de santé ;
― les anciens salariés du BTP (y compris les intérimaires oeuvrant dans une entreprise du BTP) ;
― les jeunes en formation au sein de centres du BTP, ou apprentis de la profession ou étudiants d'une école de la profession ;
― les anciens ou anciennes ayants droit d'un adhérent à un régime de frais médicaux de l'institution :
― lorsqu'ils sont âgés de 55 ans au plus ;
― et qui ne peuvent plus être couverts en qualité d'ayant droit suite à l'un des événements suivants : décès du participant, divorce, séparation de corps.
L'adhésion n'est possible que pour les ressortissants affiliés à un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine.
Par leur adhésion, ces personnes sont reconnues adhérentes de l'institution.
Les retraités et travailleurs non salariés ne peuvent adhérer au présent règlement.

Modalités de l'adhésion
L'acte d'adhésion se formalise par la signature d'un bulletin d'adhésion. Cette signature emporte acceptation des droits et obligations définis par le présent règlement.
Le bulletin d'adhésion précise notamment :
― la catégorie (prévue par l'article 2) au titre de laquelle l'adhésion est sollicitée ;
― la date de naissance et le lieu de domiciliation du candidat à l'adhésion ;
― la désignation des personnes couvertes par l'adhésion ;
― la date d'effet de l'adhésion ;
― le niveau de garantie retenu.
Lorsque le futur adhérent est salarié d'une entreprise du BTP, ce dernier doit attester, dans le bulletin d'adhésion, qu'il ne peut adhérer à une couverture collective au sein de son entreprise.

Bénéficiaires
Les personnes pouvant bénéficier de prestations au titre du présent règlement ci-après désignées "les bénéficiaires” sont :
― l'adhérent, signataire du bulletin d'adhésion ;
― son conjoint, défini comme :
― la personne ayant un lien matrimonial en cours avec l'adhérent ;
― à défaut, la personne liée au participant par un pacte civil de solidarité (Pacs), si elle ne bénéficie pas d'avantages de même nature de la part d'un régime de prévoyance ou de santé au titre d'une autre personne que l'adhérent ;
― à défaut, le concubin si les conditions suivantes sont réunies :
a) Le concubinage est notoire et est justifié d'un domicile commun ;
b) Il n'existe aucun lien matrimonial ou de Pacs de part et d'autre ;
c) L'adhérent et son concubin ont domicilié leurs déclarations annuelles de revenus à la même adresse au cours de l'exercice précédent, ou bien ils ont un ou plusieurs enfants en commun (enfants nés de leur union ou adoptés) ;
d) Le concubin ne bénéfice pas d'avantages de même nature au titre d'une autre personne que l'adhérent.
― leurs ayants droit à charge au sens de la législation de la sécurité sociale ou lorsqu'ils sont âgés de moins de 26 ans.
Toutes les personnes couvertes autres que l'adhérent ont le titre d'ayant droit au titre du présent régime.
Pour être prise en compte, toute modification dans la liste des bénéficiaires doit être signifiée aux services gestionnaires de BTP-Prévoyance. La modification des conditions d'adhésion intervient au plus tard au premier jour du mois suivant la déclaration.
Toutefois, lorsque la modification de la liste des bénéficiaires fait suite à l'un des événements familiaux suivants ― décès, divorce, séparation de corps, mariage, naissance ―, les cotisations et les droits à prestations peuvent être ajustés avec rétroactivité au jour de survenance de cet événement si la déclaration intervient dans les 3 mois qui s'ensuivent.

Date d'effet. ― Modifications de l'adhésion
La date d'effet de l'adhésion est spécifiée sur le bulletin d'adhésion. Cette date est fixée au premier jour du mois civil qui suit l'adhésion et ne peut être rétroactive.
Par exception :
― si, au cours des 6 derniers mois, l'adhérent était couvert à titre de bénéficiaire par une couverture, collective ou individuelle, interrompue suite au décès de l'adhérent principal, suite à un divorce ou suite à une séparation de corps, la date d'effet de l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de la date de cette interruption ;
― lorsque, au cours des 6 derniers mois, l'adhérent bénéficiait de droits collectifs qui ont été interrompus au jour de fin de son dernier contrat de travail, l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de cette même date.
L'adhésion est conclue jusqu'à la fin de l'exercice civil et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction, sauf terme de l'adhésion tel que défini dans l'article 8 du présent règlement.
Toutefois, pour les adhérents apprentis ou en formation en alternance, âgés de moins de 26 ans, la date annuelle d'échéance de l'adhésion peut être fixée à leur demande au 31 août.
Les demandes de changement d'option prennent effet au plus tard au 1er janvier suivant (ou au 1er septembre pour les adhérents de moins de 26 ans qui le souhaitent), sous réserve que la demande soit intervenue dans les 2 mois qui précèdent.
Tout changement de domicile doit également être déclaré par l'adhérent. A défaut, les lettres adressées au dernier domicile connu de l'adhérent produisent tous leurs effets.

Détermination des cotisations
La cotisation annuelle de l'adhérent est définie dans l'annexe tarifaire jointe au présent règlement.
Le montant de la cotisation est fonction :
― de l'option souscrite ;
― de la composition familiale déclarée à l'institution ;
― de l'âge de l'adhérent et de son lieu de résidence.
Si la composition familiale intègre des enfants, ne donnent pas lieu à cotisation :
― les 2 premiers enfants nés, tant qu'ils sont âgés de moins de 3 ans ;
― à compter du 3e enfant né, tout enfant tant qu'il est âgé de moins de 20 ans ou de moins de 25 ans s'il poursuit des études.
En outre, en cas de décès d'un ancien participant affilié à un régime de frais médicaux collectifs tel que défini dans les règlements des régimes de BTP-Prévoyance, ses anciens ayants droit bénéficient d'une gratuité de cotisation durant les 6 premiers mois de leur adhésion au présent règlement, si leur demande d'adhésion a été signifiée à l'institution dans les 6 mois suivant le décès.
Toute actualisation de l'annexe tarifaire relève de la compétence de la commission paritaire, après avis de la commission Santé et sur proposition du conseil d'administration.
Dans le cadre des politiques d'action sociale mises en oeuvre pour chaque collège (ouvriers, ETAM, cadres), certains adhérents peuvent bénéficier d'une prise en charge partielle de leur cotisation.

Versement des cotisations
L'adhérent, par la signature du bulletin d'adhésion, s'engage au paiement d'une cotisation à échéance annuelle, et ce tant que l'adhésion n'est pas dénoncée. Cette cotisation est payable d'avance ; son paiement peut être fractionné par mois ou par trimestre. Le règlement de la cotisation s'effectue par prélèvement automatique d'avance, sur compte bancaire ou postal, ou par toute autre solution mise en oeuvre par l'institution.
Les éventuels frais d'impayés peuvent être imputés à l'adhérent.

Terme de l'adhésion
Le terme de l'adhésion au présent règlement peut intervenir dans l'un des cas suivants :
― en cas de résiliation à l'initiative de l'adhérent ;
― en cas d'exclusion à l'initiative de l'institution ;
― automatiquement dans l'une ou l'autre des situations suivantes : en cas de décès de l'adhérent, ou lorsque l'adhérent ne relève plus d'un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine, ou en cas de transfert vers le régime de frais médicaux individuels retraités.
8.1. Résiliation à l'initiative de l'adhérent
Tout adhérent qui souhaite mettre un terme à son adhésion au présent règlement doit formuler sa demande par lettre recommandée avec accusé de réception. Le terme de son adhésion prend effet en fin d'exercice civil, sous réserve d'avoir été signifié à l'institution au moins 2 mois auparavant.
Par exception, la démission prend effet au dernier jour du mois de la demande écrite formulée par l'adhérent, s'il relève d'une des situations suivantes :
― l'adhérent a été informé d'une augmentation de sa cotisation, ou plus généralement de toute modification des dispositions du présent règlement et de ses différentes annexes, et a formulé sa demande de démission dans les 30 jours qui s'ensuivent :
― l'adhérent est affilié à un régime complémentaire frais de santé par son entreprise ;
― l'adhérent a changé de profession, de domicile ou de régime matrimonial au cours des 3 derniers mois.
8.2. Exclusion à l'initiative de l'institution
L'adhérent, à condition d'avoir payé sa cotisation, ne peut être exclu du régime contre son gré, sauf en cas de réticence, omission ou déclaration fausse ou inexacte faite de mauvaise foi.
En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée dans les déclarations faites au bulletin d'adhésion (cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle), l'exclusion du participant peut être prononcée sans préavis. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à l'institution qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
En outre, à défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due, et indépendamment du droit pour l'institution de poursuivre l'exécution de l'engagement contractuel en justice, la garantie pourra être résiliée 40 jours après l'émission d'une mise en demeure auprès de l'adhérent. Cette mise en demeure ne peut être notifiée qu'après l'écoulement d'un délai minimum de 10 jours suivant la date à laquelle les cotisations doivent être payées.
Lors de la mise en demeure, l'adhérent est informé que le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner l'exclusion de l'adhésion au présent règlement, selon la procédure prévue à l'alinéa qui précède. Elle prend effet au plus tôt au premier jour du mois suivant la réception de sa notification. Elle emporte cessation d'octroi de toutes garanties.
8.3. Transfert vers le régime de frais médicaux individuels retraités
Sont automatiquement transférés vers le régime de frais médicaux individuels retraités :
― les adhérents qui ont liquidé leur retraite ;
― les adhérents qui ont atteint l'âge de 65 ans.
Pour ces adhérents, le transfert prend automatiquement effet au 1er janvier de l'année suivante ; il conduit à maintenir à l'identique le niveau des prestations servies, sans que le montant des cotisations ne puisse être supérieur à celui qui aurait résulté de l'application du présent règlement.
Lors du transfert, il n'est pas souscrit de nouveau bulletin d'adhésion.

Conséquences de la résiliation
Les éventuels excédents de cotisations versés au-delà de la date d'effet de la résiliation donnent lieu à remboursement.
En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée, les cotisations versées d'avance sont affectées en priorité à l'indemnisation du préjudice, hors tout recours en justice que l'institution se réserve le droit de mettre en oeuvre.
Article 10
Condition d'ouverture des droits
Le bénéfice de la prestation est dû à toute personne ayant fait l'objet d'une prescription médicale aux conditions suivantes :
― si à la date de la prescription médicale, fait générateur de la prestation, la personne est couverte en qualité d'adhérent, ou en qualité de bénéficiaire d'un adhérent (après déclaration et prise en compte selon les dispositions de l'article 3) ;
― si l'adhérent ne fait pas l'objet d'une suspension de garanties pour non paiement de ses cotisations.
Article 11

Article 12
Montant des remboursements
Le calcul de la prestation s'effectue par référence au niveau de garantie en vigueur à la date du fait générateur de la prestation. Il dépend du niveau des garanties souscrit, comme précisé dans l'annexe des garanties jointe au présent règlement.
Sauf stipulation contraire figurant dans l'annexe des garanties, les prestations médicales, pharmaceutiques et d'hospitalisation sont toujours complémentaires d'un remboursement effectué par un régime de base d'assurance maladie dans la limite des sommes déclarées à cet organisme.
Le cumul des remboursements effectués auprès de l'adhérent (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus. Dans le cas où le cumul des prestations servies, tant par l'institution que par le régime de base d'assurance maladie ou par d'autres organismes complémentaires santé, donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations résultant du présent règlement seraient réduites à due concurrence.
En cas de soins dispensés à l'étranger, les garanties s'exercent pour chaque bénéficiaire dans les mêmes conditions que dans le cadre d'une prise en charge par leur régime de base d'assurance maladie.
Toute actualisation de l'annexe des garanties relève de la compétence de la commission paritaire, après avis de la commission Santé et sur proposition du conseil d'administration.
Article 13
Support des remboursements
Les remboursements s'effectuent sur la base de données informatisées transmises par les régimes de base ou par les professionnels de santé.
Lorsqu'aucune donnée informatisée ne peut être obtenue par BTP-Prévoyance, l'adhérent doit, pour être remboursé, transmettre les décomptes originaux de la sécurité sociale, ou toutes factures et notes d'honoraires acquittées.
Dans tous les cas où les barèmes résultant de l'annexe des garanties le nécessitent, l'adhérent peut être conduit à fournir tous éléments complémentaires justifiant et détaillant les frais réels encourus.
L'utilisation de documents inexacts ainsi que les fausses déclarations intentionnelles entraînent la perte de tout droit aux prestations correspondantes.
Article 14
Plancher de versement de la prestation
Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 € pour les virements (20 € si lettre-chèque), valeur au 1er janvier 2008, montant qui sera actualisé sur décision du conseil d'administration. Ce paiement s'effectue par virement bancaire ou postal.
Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme d'une année reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est ainsi versée au bénéficiaire dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus.
Si tel ne peut être le cas, elle est versée au terme d'un délai de 5 ans au solde du compte prévu à l'article 24.
Article 15
Tiers payant
Lorsque les frais médicaux entrent dans le cadre de conventions de tiers payant signées par BTP-Prévoyance, les remboursements effectués par le régime sont destinés au signataire de la convention ayant fait l'avance des fonds. Dans ce cas, aucun plancher de versement de la prestation n'est appliqué.
Article 16
Délai de stage et de carence
Les garanties accordées à l'adhérent s'appliquent au premier jour d'effet de l'adhésion, en fonction de l'option souscrite, sous réserve de justification de l'une des situations suivantes :
― le membre participant apporte la preuve qu'il bénéficiait d'une autre couverture complémentaire santé dans les 6 mois précédant l'adhésion (y compris couverture maladie universelle complémentaire) ;
― le membre participant a fourni un certificat d'apprentissage ou de contrat par alternance dans le bâtiment et les travaux publics ;
― les soins sont directement liés à un accident postérieur à la date d'adhésion ;
― l'adhésion fait suite à un changement de situation familiale ou d'option.
A défaut, un délai initial de 6 mois est appliqué au cours duquel la couverture en optique, en dentaire et en audioprothèse est ramenée aux garanties de la première option, telle que précisées dans l'annexe des garanties.
S'agissant des modules de garanties additionnelles pouvant être souscrits par l'adhérent en complément de l'option, un délai de carence de 6 mois est appliqué si les adhésions au module et à l'option ne sont pas simultanées. Ce délai est porté à 300 jours pour l'allocation maternité.
Article 17
Prescription
Sont prescrits par 2 ans à compter de l'événement qui leur donne naissance :
― tous les droits à prestations issus du présent règlement ;
― toutes actions relatives aux droits et obligations nés du présent règlement.
Toutefois, le délai de prescription est automatiquement interrompu au jour de réception, par l'institution, de toute demande écrite d'un bénéficiaire concernant le règlement d'une prestation.
Article 18
Recours contre tiers responsable
BTP-Prévoyance est subrogée de plein droit à l'adhérent victime d'un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée.
Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que BTP-Prévoyance a exposées et dans les conditions et limites légales.
Article 19
Mise en oeuvre de coassurance
Le régime prévu par le présent règlement peut être mis en oeuvre par BTP-Prévoyance dans le cadre de coassurances territoriales avec des mutuelles.
Pour la mise en oeuvre d'une telle coassurance territoriale, des dispositions réglementaires parallèles doivent être adoptées par les instances de BTP-Prévoyance et par celles de chaque mutuelle concernée. En conséquence, le présent règlement, qui relève des dispositions du IXe livre du code de la sécurité sociale, est simultanément compatible avec les dispositions du code de la mutualité.
Les conditions de taux et de territorialité de la coassurance sont exposées dans une annexe de coassurance jointe au présent règlement.
En cas de cessation de la coassurance au 31 décembre d'un exercice, chaque adhérent conserve le bénéfice des dispositions du présent règlement. Au-delà de cette date, les droits et obligations du participant sont poursuivis en totalité avec BTP-Prévoyance (sauf autre disposition de répartition des engagements convenue conjointement entre les coassureurs).
Article 20
Effet de la coassurance
Chaque coassureur n'est engagé, vis-à-vis de l'adhérent, qu'à hauteur de sa seule quote-part dans les opérations communes, dans la mesure où celle-ci a été portée à la connaissance de l'adhérent.
En cas de changement de domiciliation de l'adhérent en dehors du territoire de coassurance dont il relève, les conditions de mise en oeuvre du présent règlement sont mises en conformité avec les conditions définies pour leur application sur le nouveau territoire de domiciliation. Les modifications éventuelles de tarification et de coassurance en résultant prennent effet au 1er janvier suivant. A défaut d'accord de l'intéressé sur ces modifications, la couverture peut être résiliée par l'organisme gestionnaire au 31 décembre.
Article 21
Information des adhérents
L'information des adhérents est réalisée conformément aux dispositions légales et en vue d'assurer une application satisfaisante du présent règlement. En particulier, préalablement à l'adhésion, sont remis à l'adhérent un bulletin d'adhésion et une fiche d'information sur les dispositions du présent règlement et de ses annexes. Cette fiche définit notamment les garanties et les exclusions, les obligations de l'assuré, les modalités d'entrée en vigueur des garanties et d'examen des réclamations.
Sont communiquées à l'adhérent les coordonnées des services gestionnaires afin qu'il puisse obtenir toute précision ou effectuer toute réclamation concernant la gestion de sa couverture.
Article 22
Modification des conditions de couverture
Les adhérents sont informés par écrit de toute modification des conditions de leur couverture complémentaire santé :
― suite à modifications apportées au présent règlement ;
― suite à évolutions tarifaires ;
― suite à mise en place d'une coassurance ou changement de coassureur.
Après information, les modifications de conditions de couverture s'appliquent de plein droit. Lorsque ces modifications ont pour effet d'augmenter les cotisations ou de diminuer les droits de l'adhérent nés du présent règlement, celui-ci peut dénoncer sa participation dans un délai de 30 jours suivant son information.
Article 23
Section financière et réserve
Pour le suivi des opérations nées du présent règlement, il est institué une section financière distincte, ainsi qu'une réserve spécifique dans les fonds propres de l'institution.
La réserve est alimentée au 31 décembre de l'exercice :
― par le solde des ressources et des charges de la section financière pour l'exercice écoulé ;
― le cas échéant, par l'affectation d'une partie du résultat des comptes de gestion.
Article 24
Ressources et charges de la section financière
La section financière définie à l'article 23 dispose de ressources distinctes et assume ses charges propres.
24.1. Ressources de la section financière
Elles s'entendent :
a) Des cotisations acquises des adhérents ;
b) De la part, le cas échéant, des prestations et des commissions de gestion à la charge des réassureurs ;
c) Des produits nets des placements de la section financière ;
d) Le solde positif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance.
24.2. Charges de la section financière
Elles comprennent :
a) Les charges de prestations versées et provisionnées au titre de la section financière ;
b) Le cas échéant, la part des cotisations cédées aux réassureurs ;
c) Le solde négatif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance ;
d) Un prélèvement sur les cotisations pour l'alimentation d'un compte de gestion, selon un taux fixé par le conseil d'administration dans la limite de 10 % des cotisations acquises des adhérents.
24.3. Compte de gestion
Le compte de gestion est destiné à prendre en charge les dépenses de gestion engagées par l'institution dans le cadre de la présente section financière.
A cette fin, il est alimenté chaque année par un prélèvement sur les cotisations dans les conditions définies à l'article 24.2.
Il appartient à la commission paritaire, après avis de la commission Santé et sur proposition du conseil d'administration, d'affecter le résultat annuel du compte de gestion issu des opérations de la présente section financière. »