L'annexe de l'avenant n° 84 du 28 avril 2008 est rédigée comme suit afin de prendre en compte l'amélioration des garanties (en gras dans le tableau) :

Prestations
y compris les prestations versées par la sécurité sociale
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Frais de séjour
225 % de la base de remboursement
Honoraires : actes de chirurgie (ADC),
Actes d'anesthésie (ADA),
Autres honoraires
225 % de la base de remboursement
Chambre particulière (1) en secteur conventionné
70 € par jour
Forfait hospitalier engagé
100 % des frais réels
dans la limite de la législation en vigueur
Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif)
35 € par jour
Transport (accepté par la sécurité sociale)
100 % de la base de remboursement
Actes médicaux
Consultation et visite de généraliste (2)
175 % de la base de remboursement
Consultation et visite de spécialiste (2)
200 % de la base de remboursement
Actes de chirurgie (ADC),
Actes techniques médicaux (ATM)
200 % de la base de remboursement
Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)
150 % de la base de remboursement
Kinésithérapeutes
120 % de la base de remboursement
Autres auxiliaires médicaux
100 % de la base de remboursement
Analyses, actes de biologie et prélèvements
100 % de la base de remboursement
Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
Chirurgie réfractive
Crédit de 1 100 € par œil et par année civile

Vignette blanche et vaccins remboursés
Vignette bleue
Vignette orange
100 % de la base de remboursement
Dentaire en secteur conventionné
Soins dentaires (hors inlay et onlay)
100 % de la base de remboursement
Inlay et onlay
450 % de la base de remboursement
Inlay core et inlay core à clavettes
450 % de la base de remboursement
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
450 % de la base de remboursement
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale
450 % de la base de remboursement
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale
250 % de la base de remboursement
Orthodontie refusée par la sécurité sociale
250 % de la base de remboursement
Actes dentaires hors nomenclature

Crédit de 1 200 € par implant dans la limite
de trois implants par année civile
Parodontologie
Crédit de 200 € par année civile
Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
Prothèses auditives
Remboursement sécurité sociale + crédit de 1 200 € par année civile et par bénéficiaire
Orthopédie et autres prothèses
Remboursement sécurité sociale + crédit de 500 €
par année civile et par bénéficiaire
Optique (par bénéficiaire)

Remboursement sécurité sociale + crédit de 140 € par année civile
Verres unifocaux simples (3)
Remboursement sécurité sociale + 95 € par verre limité à 2 verres par année civile
Verres unifocaux complexes (4)
Remboursement sécurité sociale + 165 € par verre limité à 2 verres par année civile
Verres multifocaux ou progressifs simples (5)
Remboursement sécurité sociale + 190 € par verre limité à 2 verres par année civile
Verres multifocaux ou progressifs complexes (6)
Remboursement sécurité sociale + 265 € par verre limité à 2 verres par année civile
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
Remboursement sécurité sociale + crédit de 160 €
par année civile
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit de 160 € par année civile
Cure thermale (remboursée par la sécurité sociale)
Honoraires et frais de traitement
100 % de la base de remboursement
Frais de voyage et d'hébergement
250 € limité à une intervention
par année civile et par bénéficiaire
Actes hors nomenclature
Pack bien-être : ostéopathie, chiropractie, étiopathie, diététique, psychologie, sevrage tabagique prescrit, vaccin contre la grippe, vaccins prescrits non remboursés, moyens contraceptifs prescrits
Crédit annuel de 200 €
Prévention (décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents)
Voir détails (7)
100 % de la base de remboursement
Maternité (8)
Naissance ou adoption d'un enfant déclaré (dans la limite des frais réels)

Assistance « frais de santé » hospitalisation et ambulatoire
Garanties détaillées dans la notice d'information spécifique prise en application du protocole existant entre AG2R Prévoyance et l'assisteur
(1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
(2) Y compris déplacements et majorations (nuit/ jour férié).
(3) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 – 22 42457 – 22 00393 – 22 70413 – 22 03240 – 22 87916 – 22 59966 – 22 26412.
(4) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540 – 22 97441-22 43304 – 22 91088 – 22 73854 – 22 48320 – 22 83953 – 22 19381 – 22 38941 –
22 68385 – 22 45036 – 22 06800 – 22 82793 – 22 63459 – 22 80660 – 22 65330 – 22 35776 – 22 95896 – 22 84527 – 22 54868 – 22 12976 –
22 52668 – 22 88519 – 22 99523.
(5) Verres multifocaux ou progressifs simples : LPP 22 59245 – 22 64045 – 22 40671 – 22 82221 – 22 90396 – 22 91183 – 22 27038 – 22 99180.
(6) Verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP 22 38792 – 22 02452 – 22 34239 – 22 59660 – 22 45384 – 22 95198 – 22 02239 – 22 52042.
(7) Détail des actes de prévention suite au décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents) :
– scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le quatorzième anniversaire ;
– un détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en deux séances maximum (SC12) ;
– bilan du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans ;
– dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713,4714,0323,0351) ;
– dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale (CDQP010), audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015), audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011), audiométrie tonale et vocale (CDQP012), audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002) ;
– l'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans ;
– les vaccinations suivantes, seules ou combinées : de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite, et ce quel que soit l'âge, de la coqueluche avant 14 ans, de l'hépatite B avant 14 ans, du BCG avant 6 ans, de la rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, de l'Haemophilius influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
(8) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement. Le forfait maternité du participant est également versé en cas d'adoption d'un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.