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« Article 11.5
Tableau des garanties santé
Les prestations du tableau ci-dessous sont exprimées sous déduction des prestations de la sécurité sociale.
Descriptif des garanties
Prestation
(les remboursements exprimés en BR s'entendent
sous déduction de ceux de la sécurité sociale)
Base obligatoire
Option facultative (sous
déduction du régime de base)
Hospitalisation
Hospitalisation médicale et chirurgicale
Frais de séjour
100 % de la BR
100 % de la BR
Honoraires si adhérent OPTAM
150 % de la BR
150 % de la BR
Honoraires si non adhérent OPTAM
130 % de la BR
130 % de la BR
Chambre particulière (y compris en maternité)
50 € par jour
60 € par jour
Forfait hospitalier
100 % des frais réels
100 % des frais réels
Lit d'accompagnant
50 € par jour
60 € par jour
Forfait acte lourd
Pris en charge
Pris en charge
Pratique médicale courante
Consultation, visite d'un généraliste non adhérent OPTAM
100 % de la BR
100 % de la BR
Consultation, visite d'un généraliste adhérent OPTAM
100 % de la BR
100 % de la BR
Consultation, visite d'un spécialiste non adhérent OPTAM
130 % de la BR
130 % de la BR
Consultation, visite d'un spécialiste adhérent OPTAM
150 % de la BR
150 % de la BR
Soins d'auxiliaires médicaux, frais de déplacement
100 % de la BR
100 % de la BR
Frais d'analyse et de laboratoire
100 % de la BR
100 % de la BR
Actes de spécialité, petite chirurgie réalisés par un spécialiste non adhérent OPTAM
130 % de la BR
130 % de la BR
Actes de spécialité, petite chirurgie réalisés par un spécialiste adhérent OPTAM
150 % de la BR
150 % de la BR
Radiologie et ostéodensitométrie prise en charge par la sécurité sociale – non adhérent OPTAM
130 % de la BR
130 % de la BR
Radiologie et ostéodensitométrie prise en charge par la sécurité sociale – adhérent OPTAM
150 % de la BR
150 % de la BR

Frais pharmaceutiques remboursés par la sécurité sociale
100 % de la BR ou du tarif
forfaitaire de responsabilité
100 % de la BR ou du tarif
forfaitaire de responsabilité

Frais de transport pris en charge par la sécurité sociale
100 % de la BR
100 % de la BR

Soins dentaires pris en charge par la sécurité sociale
120 % de la BR
220 % de la BR
Inlay core et inlay à clavette
180 % de la BR
230 % de la BR
Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale
360 % de la BR
410 % de la BR
Inlay onlay pris en charge par la sécurité sociale
360 % de la BR
410 % de la BR
Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale
300 % de la BR
350 % de la BR
Implant dentaire (1)
180 € par implant
330 € par implant

Équipement optique (2 verres et une monture)
Le remboursement est limité à un équipement optique par bénéficiaire tous les 2 ans.
Le remboursement est limité à un équipement optique par an et par bénéficiaire pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue.
Adultes et enfants de 18 ans et plus
Enfants de moins de 18 ans
Adultes et enfants de 18 ans et plus
Enfants de moins de 18 ans






Verre simple sphérique avec sphère comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries




Verre simple sphéro cylindrique avec cylindre inférieur ou égal à + 4,00 dioptries




Verre simple sphérique avec sphère hors zone de – 6,00 et + 6,00 dioptries




Verre simple sphéro cylindrique avec cylindre supérieur à + 4,00 dioptries




Verre progressif sphérique avec sphère comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries




Verre progressif sphéro cylindrique avec sphère comprise entre – 8,00 et + 8,00 dioptries




Verre progressif sphérique avec sphère hors zone de – 4,00 et + 4,00 dioptries




Verre progressif sphéro cylindrique avec sphère hors zone de – 8,00 et + 8,00 dioptries




Lentilles prises en charge ou non par la sécurité sociale
260 € par an
et par bénéficiaire
280 € par an
et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive (pour les deux yeux par an)


Appareillage
Orthopédie et autres prothèses
125 % de la BR
125 % de la BR
Prothèses auditives
125 % de la BR
125 % de la BR
Allocations forfaitaires

Allocation forfaitaire
égale à 315 €
Allocation forfaitaire
égale à 315 €
Actes hors nomenclature (*)
Médecine alternative
Ostéopathie – chiropractie – acupuncture (*)
25 € par séance dans
la limite de 4 séances par an
25 € par séance dans
la limite de 4 séances par an
Vaccins non pris en charge par la sécurité sociale sur prescription médicale (*)
100 % des frais réels
100 % des frais réels
(*) Le remboursement de l'institution du poste « actes hors nomenclature » est limité à 100 € par an et par bénéficiaire.
(1) Le pilier sur implant n'est pas remboursé au titre du contrat.
BR = base de remboursement de la sécurité sociale (reconstituée pour les actes non remboursés par la sécurité sociale).