Annexe A III bis
Garanties optionnelles frais de santé
Régime optionnel
En vigueur au 1er janvier 2019
Nature des frais
Remboursements du régime complémentaire
Sous déduction du régime conventionnel obligatoire
(Ces prestations s'ajoutent à celles servies par le régime de la sécurité sociale)
Hospitalisation
Frais de séjour hospitaliers – conventionnés
100 % FR – sécurité sociale
Frais de séjour hospitaliers – non conventionnés
90 % FR – sécurité sociale limité à 100 % BR*
Frais de séjour en maison de repos
1 % PMSS/ J
Forfait journalier hospitalier

Honoraires chirurgicaux/ honoraires médicaux
conventionnés OPTAM

Honoraires chirurgicaux/ honoraires médicaux
conventionnés non OPTAM

Honoraires chirurgicaux/ honoraires médicaux
non conventionnés OPTAM
90 % FR – sécurité sociale limité à 150 % BR*
Honoraires chirurgicaux/ honoraires médicaux
non conventionnés non OPTAM
90 % FR – sécurité sociale limité à 100 % BR*
Chambre particulière
1 % PMSS/ J
Lit d'accompagnant (enfant de – de 16 ans)
0,5 % PMSS/ J
Frais médicaux courants**
Frais de transport
100 % BR-sécurité sociale

100 % BR – sécurité sociale
Analyses médicales
100 % BR – sécurité sociale
Auxiliaires médicaux
100 % BR – sécurité sociale
Consultations et visites généralistes/ spécialistes OPTAM

Consultations et visites généralistes/ spécialistes non OPTAM

Actes techniques médicaux OPTAM

Actes techniques médicaux non OPTAM

Radio, électroradiologie OPTAM

Radio, électroradiologie non OPTAM
100 % BR – sécurité sociale
Appareillages
90 % FR – sécurité sociale limité à 100 % RSS*
Appareils auditifs
35 % BR + 10 % PMSS/ A/ B

Limitation à un équipement « monture et verres » tous les 2 ans,
sauf en OPTAM de changement de correction ou pour les mineurs (dans la limite d'un équipement par an)
Verres simples (1)
8 % PMSS/ PAIRE
Verres complexes (2)
Verres super complexes (3)


Lentille acceptée (unité)
3 % PMSS/ unité limité à 2 unités/ A/ B
Lentille non prise en charge
100 €/ A/ B

Soins dentaires

Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale

Prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale

Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale

Orthodontie non prise en charge par la sécurité sociale

Prestations élargies
Implantologie
5 % PMSS par implant
maxi 2 implants/ A/ B
Parodontologie
100 €/ A/ B
Ostéopathe (disposant d'un diplôme d'état)
40 €/ séance
maxi 3 séances/ A/ B
Cures thermales prises en charge par la sécurité sociale (limitées au reste à charge)
100 % FR – sécurité sociale plafonné à 10 % PMSS/ cure/ A/ B
Chirurgie réfractive de l'œil
3 % PMSS/ œil/ A/ B
Allocation maternité (limitée au reste à charge)
1er ou 2e enfant : 10 % PMSS
3e enfant et plus : 13 % PMSS
Actes de prévention (conforme à l'arrêté du 8 juin 2006)
Prise en charge
* Prise en charge au minimum du ticket modérateur
** En secteur non conventionné, prise en charge au minimum du ticket modérateur
(1) Définition verres simples conformément au décret du 19 novembre 2014 : verres simples foyer dont la sphère est comprise entre – 6,00 ou + 6,00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00
(2) Définition verres complexes conformément au décret du 19 novembre 2014 : verres simples foyer dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 et verres multifocaux ou progressifs en dehors des verres super complexes et pour le matériel pour amblyopie.
(3) Définition verres complexes conformément au décret du 19 novembre 2014 : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone – 8,00 ou + 8,00 ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone – 4,00 à + 4,00
Le remboursement total (sécurité sociale + complémentaire) ne peut excéder les frais réels engagés.
BR : base de remboursement ;
sécurité sociale : sécurité sociale ;
FR : frais réels ;
RSS : remboursement sécurité sociale ;
B : bénéficiaire ;
A : année ;
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale ;
J : jour ;
OPTAM : option de pratiques tarifaires maîtrisées
(1) Tableau de garanties étendu sous réserve du respect du cahier des charges des contrats responsables, prévu à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, concernant d'une part, le remboursement sans reste à charge de certains équipements d'optique médicale et d'audiologie et de certains soins prothétiques dentaires, et d'autre part, de l'application des honoraires limites de facturation et des prix limites de vente ainsi que des périodicités de prise en charge des équipements tel que précisé par l'arrêté du 14 novembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge des aides auditives et prestations associées au chapitre 3 du titre II de la liste des produits et prestations prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et par l'arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d'optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l'article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 13 janvier 2022 - art. 1)