Les garanties viennent en complément du remboursement du régime de base (MR) sauf mention contraire (BR-MR).
Nature des prestations
Montant des garanties
Frais d'hospitalisation médicale ou chirurgicale
Frais de séjour en hospitalisation médicale ou chirurgicale
Médecins signataires
de l'OPTAM/OPTAM CO
Médecins non signataires
de l'OPTAM/OPTAM CO
100 % des frais réels limité à 400 % de la BR
(400 % de la BR limités à 80 % des frais réels
en secteur non conventionné)
Honoraires
100 % des frais réels
dans la limite de 400 % de la BR
200 % de la BR-MR
La chambre particulière
100 % des frais réels limité à 2,5 % du PMSS
(81,73 € pour l'année 2017) par jour
Le lit d'accompagnant
100 % des frais réels limité à 1,5 % du PMSS
(49,04 € pour l'année 2017) par jour
Forfait journalier d'hospitalisation
100 % des frais réels
Frais de santé
Soins médicaux courants
Actes de pratique médicale courante tels que :
– consultations, visites
– auxiliaires médicaux
– actes d'imagerie hors échographie
– actes d'échographie, Doppler
– analyses, laboratoires
– transport du malade
– prothèses non dentaires
Médecins signataires
de l'OPTAM/OPTAM CO
Médecins non signataires
de l'OPTAM/OPTAM CO
150 % de la BR-MR
130 % de la BR-MR

Ticket modérateur

Équipement avec 2 verres simples (2) dont monture
400 € (dont 150 € maximum pour la monture)
Équipement avec 2 verres complexes (3) dont monture
560 € (dont 150 € maximum pour la monture)
Équipement avec 2 verres très complexes (4) dont monture
620 € (dont 150 € maximum pour la monture)
Lentilles prises en charge ou non par la sécurité sociale
5 % du PMSS par an
Soins et prothèses dentaires
Les consultations et soins dentaires
125 % de la BR-MR
Les prothèses dentaires
150 % de la BR dans la limite des frais réels et de 35 % du PMSS (1 144,15 € pour l'année 2017) par salarié bénéficiaire et par année
L'orthodontie prise en charge par la sécurité sociale
125 % de la BR + 5 % du PMSS (163,45 € pour l'année 2017)
Les implants dentaires
5 % du PMSS (163,45 € pour l'année 2017) par implant
dans la limite des frais réels et de 2 implants par an


10 % du PMSS (326,9 € pour l'année 2017)
La chambre particulière
1,5 % du PMSS (49,04 € pour l'année 2017) par jour
dans la limite de 4 jours et des frais réels
Médecine douce
Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, diététicien, étiopathe, naturopathe, acupuncteur, psychomotricité (jusqu'à 18 ans), podologie
40 € par séance dans la limite de 3 séances par an
et par bénéficiaire
Prévention
Sevrage tabagique (patch, gomme, hypnotiseur…)
Forfait 50 € par an et par bénéficiaire
Vaccin antigrippe
100 % des frais réels (1 vaccin par an)
Le test HPV (cancer col de l'utérus) non pris en charge par la sécurité sociale (tous les 3 ans)
350 % de la BR-MR
Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale
Frais de séjour
10 % du PMSS (326,9 € pour l'année 2017)
dans la limite des frais réels
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
(1) Une paire de lunettes tous les 2 ans sauf évolution de la prescription médicale de l'ophtalmologiste.
(2) Verres simples : verres simples foyer à sphère comprise entre – 6 et + 6 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à 4 dioptries.
(3) Verres complexes : verres simples foyer dont la sphère est hors zone de – 6 à + 6 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à 4 dioptries et verres multifocaux ou progressifs.
(4) Verres très complexes : multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8 à + 8 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4 à + 4 dioptries.