L'annexe de l'avenant n° 84 du 28 avril 2008 est rédigée comme suit afin prendre en compte l'amélioration des garanties (postes de garanties en gras dans le tableau) et l'instauration d'un forfait maternité.

Prestations complémentaires à la sécurité sociale
Secteur conventionné
Secteur non conventionné
Hospitalisation médicale et chirurgicale
(y compris maternité)
Honoraires médicaux et chirurgicaux (y compris actes de chirurgie, d'anesthésie)
Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements
Frais de séjour
Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements
Chambre particulière (1) *
45 € par jour

Forfait hospitalier engagé*
100 % des frais réels dans la limite du montant du forfait hospitalier
au jour de l'extension du régime conventionnel
Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif) *
25 € par jour
Transport (accepté par la sécurité sociale)
Ticket modérateur limité à 35 % du tarif de responsabilité
Consultations et visites
Consultation et visite de généraliste (2)
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 30 % du TC sur les dépassements
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 30 % du TC sur les dépassements
Consultation de spécialiste
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements
Actes de chirurgie (ADC), et actes techniques (ATM)
Ticket modérateur limité à 30 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 30 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements

Vignette blanche et vaccins remboursés
Ticket modérateur limité à 35 % TFR
Vignette bleue
Ticket modérateur limité à 65 % TFR
Vignette orange
Ticket modérateur limité à 85 % TFR
Auxiliaires médicaux
Ticket modérateur limité à 40 % du TC
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 40 % du TC
Analyses et examens de laboratoire
Analyses, actes de biologie et prélèvements
Ticket modérateur limité à 40 % du TC

Actes de radiologie
Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)
Ticket modérateur limité à 30 % de la BR


Soins dentaires (hors inlay et onlay)
Ticket modérateur limité à 30 % du TC

Inlay simple et onlay
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 225 % du TC sur les dépassements

Inlay core et inlay à clavettes
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 225 % du TC sur les dépassements

Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 225 % du TC sur les dépassements

Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale*
325 % du tarif de convention
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale
150 % du tarif de convention

Orthodontie refusée par la sécurité sociale*
150 % du tarif de convention

Crédit annuel de 800 € par bénéficiaire
Optique (par bénéficiaire)

Crédit annuel de 110 €
Verres unifocaux simples (3)
70 € par verre limité à 2 verres par an
Verres unifocaux complexes (4)
140 € par verre limité à 2 verres par an
Verres multifocaux ou progressifs simples (5)
140 € par verre limité à 2 verres par an
Verres multifocaux ou progressifs complexes (6)
200 € par verre limité à 2 verres par an
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
Crédit annuel de 150 €
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit annuel de 150 €
Chirurgie réfractive dont kératotomie (correction de la myopie par laser)
Crédit annuel de 300 €
Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale) (par bénéficiaire)
Prothèses auditives
Crédit annuel de 800 €
Orthopédie et autres prothèses
Crédit annuel de 500 €
Cure thermale (remboursée par la sécurité sociale)
Honoraires et frais de traitement
Ticket modérateur limité à 30 % du TR
Frais de voyage et d'hébergement
Forfait de 200 € une fois par an et par bénéficiaire
Actes hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie et ostéopathie (intervention dans le cadre d'un praticien inscrit auprès d'une association agréée) 4 consultations maximum
Dans la limite de 30 € par consultation et de 4 consultations par an et par bénéficiaire.
Actes de prévention
Vaccination DTP et rubéole
100 % du TM
Détartrage annuel complet sus et sous-gingival (SC12)
100 % du TM
Vaccin anti-grippe non remboursé par la sécurité sociale

Maternité (7) *
Forfait par enfant déclaré (dans la limite des frais réels restant à charge)
Forfait de 300 €
BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
PU : prix unitaire.
TC : tarif de convention de la sécurité sociale.
TMC : ticket modérateur conventionnel (reconstitué en secteur non conventionné).
TR : tarif de responsabilité.
TFR : tarif forfaitaire de responsabilité.
FR : frais réels.
L'annualité s'apprécie par année civile.
* Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la sécurité sociale.
(1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique et à 8 jours en maternité.
(2) Y compris déplacements et majorations (nuit, jour férié).
(3) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874, 22 42457, 22 00393, 22 70413, 22 03240, 22 87916, 22 59966, 22 26412.
(4) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540, 22 97441, 22 43304, 22 91088, 22 73854, 22 48320, 22 83953, 22 19381, 22 38941, 22 68385, 22 45036, 22 06800, 22 82793, 22 63459, 22 80660, 22 65330, 22 35776, 22 95896, 22 84527, 22 54868, 22 12976, 22 52668, 22 88519, 22 99523.
(5) Verres multifocaux ou progressifs simples : LPP 22 59245, 22 64045, 22 40671, 22 82221, 22 90396, 22 91183, 22 27038, 22 99180.
(6) Verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP 22 38792, 22 02452, 22 34239, 22 59660, 22 45384, 22 95198, 22 02239, 22 52042.
(7) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.