1.1. Caractère obligatoire
Sous réserve de relever d'un des cas de dispense d'affiliation visés à l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale, les salariés bénéficient obligatoirement de la couverture dite « minimale base obligatoire » telle que visée à l'article 4 dès leur entrée dans l'entreprise en application des dispositions de l'article R. 242-1-2 du code de la sécurité sociale.
1.2. Dispenses
Par dérogation au caractère obligatoire, conformément aux dispositions de l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale, peuvent à leur initiative se dispenser d'affiliation au présent régime frais de santé complémentaire en fournissant régulièrement à leur employeur les justificatifs correspondants :
– les apprentis et salariés sous contrat à durée déterminée, sous réserve, pour les apprentis et les titulaires de contrats d'une durée d'au moins 12 mois, de justifier par écrit d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
– les salariés à temps partiel dont l'adhésion les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
– les salariés bénéficiaires de la CMU-C ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé ; sous réserve de justification, la dispense joue jusqu'à l'échéance de cette couverture ou de cette aide ;
– les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure, la dispense joue jusqu'à l'échéance du contrat individuel ;
– les salariés qui bénéficient pas ailleurs pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de protection sociale complémentaire présentant un caractère collectif et obligatoire, sous réserve de le justifier chaque année.
Ces salariés devront, après information relative au régime par l'employeur, formuler expressément et par écrit leur volonté de ne pas adhérer audit régime, auprès de leur employeur, dans un délai de 1 mois à compter de la mise en place du régime dans l'entreprise, ou pour ceux embauchés postérieurement, dans un délai de 1 mois qui suit leur embauche. En outre, ils seront tenus de communiquer à leur employeur, au moins une fois par an, les informations permettant de justifier de leur situation.
Ils pourront à tout moment revenir sur leur décision et solliciter auprès de leur employeur, par écrit, leur adhésion au régime. Dans ce cas, leur adhésion prendra effet le premier jour du mois qui suit leur demande. Cette adhésion sera alors irrévocable. En tout état de cause, ces salariés seront tenus de cotiser et d'adhérer au régime lorsqu'ils cesseront de justifier de leur situation.
1.3. Extension des bénéficiaires
Le conjoint et les enfants à charge du salarié peuvent être couverts par une extension souscrite individuellement par chaque salarié.
Chaque salarié peut opter pour une extension de la garantie frais de santé à :
– son conjoint ;
– et/ou ses enfants à charge.
Concernant les personnes couvertes à titre facultatif, les droits à garanties sont ouverts dans les conditions suivantes :
– à la même date que ceux du salarié, si le choix est fait lors de l'affiliation de ce dernier ;
– au premier jour du mois qui suit la date de réception par l'organisme assureur de la demande d'extension, si elle est faite à une date différente de l'affiliation du salarié.
La cotisation finançant l'extension de la garantie frais de santé aux ayants droit est à la charge exclusive du salarié. Elle doit être payée à l'organisme assureur.
Est considéré comme conjoint le conjoint non divorcé ni séparé judiciairement et bénéficiant d'un régime de sécurité sociale (salarié ou non).
Est assimilé au conjoint, dans le cas où sa situation ne correspond pas à celle décrite ci-dessus, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou, à défaut, le concubin (non marié ni lié par un Pacs à un tiers), s'il bénéficie d'un régime de sécurité sociale.
En ce cas, l'affiliation est effectuée à la condition que soit présentée, dans le cas où le concubin est lié par un Pacs avec le participant, une attestation de moins de 3 mois établissant leur engagement dans les liens d'un Pacs délivrée par le greffe du tribunal d'instance. Dans le cas où le concubin n'est pas lié au participant par un Pacs et n'est pas ayant droit du participant au sens de la législation sociale, cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté un justificatif de la situation de concubinage : attestation délivrée par la mairie, photocopie du livret de famille pour les concubins ayant des enfants communs ou, à défaut, déclaration sur l'honneur accompagnée impérativement de la justification du domicile commun (quittance de loyer aux deux noms, ou double quittance d'électricité ou de téléphone au nom de chacun).
Sont réputés à charge du salarié :
– les enfants de moins de 21 ans à charge du participant ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation de la sécurité sociale et, par extension :
– les enfants de moins de 26 ans à charge du participant au sens de la législation fiscale, à savoir :
– les enfants du participant, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ;
– les enfants du participant auxquels celui-ci sert une pension alimentaire (y compris en application d'un jugement de divorce) retenue sur son avis d'imposition à titre de charge déductible ou revenu global ;
– quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c'est-à-dire hors d'état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) au sens de la législation fiscale définie ci-après :
– pris en compte dans le calcul du quotient familial ;
– ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ;
– ou bénéficiaires d'une pension alimentaire que le participant est autorisé à déduire de son revenu imposable.