A. – Respect des critères de responsabilité
Le régime conventionnel frais de santé de la convention collective nationale étendue des fleuristes, vente et services des animaux familiers est en conformité avec les exigences posées par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables » et les décrets pris pour son application (notamment le décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005). En conséquence :
– la participation forfaitaire (actes et consultations de médecins, actes de biologie médicale) et les franchises médicales (médicaments, actes d'auxiliaires médicaux, transports) laissées à la charge de chaque patient, instaurées par l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, ne sont pas remboursées ;
– hors parcours de soins coordonné, aucune majoration de la participation de l'assuré (ticket modérateur) prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale n'est prise en charge. Il en sera de même lorsque le patient n'autorisera pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel ;
– hors parcours de soins coordonné, les dépassements d'honoraires de spécialistes sur les actes cliniques et techniques ne sont pris en charge qu'au-delà du montant du dépassement autorisé défini par la convention médicale de janvier 2005 pour les actes cliniques de spécialistes de secteur 1.
Les obligations de prise en charge prévues en cas de respect du parcours de soins coordonnés sont respectées. De même, la participation de l'assuré (ticket modérateur) pour au moins deux des prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique, figurant sur la liste définie par l'arrêté ministériel du 8 juin 2006, est intégralement prise en charge.
B. – Etendue de la garantie
Seuls les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires et autres frais concernant en tout état de cause des spécialités ou actes à caractère thérapeutique, entrant dans les nomenclatures (la nomenclature générale des actes professionnels [NGAP], ou la classification commune des actes médicaux [CCAM]) et ayant donné lieu à remboursement de la sécurité sociale sont pris en considération pour la détermination des prestations versées par l'organisme d'assurance désigné dans les conditions et limites prévues aux tableaux ci-après.
En aucun cas, l'institution ne prendra en charge les dépassements d'honoraires ne faisant pas l'objet d'une déclaration à la sécurité sociale.
La garantie comprend le remboursement de la participation forfaitaire supportée par l'assuré en application des dispositions de l'article R. 322-8 du code de la sécurité sociale, pour les actes affectés d'un coefficient égal ou supérieur à 50 ou d'un tarif égal ou supérieur à un montant fixé par la loi de financement de la sécurité sociale (à titre indicatif, à 120 € pour 2011).
Le montant des prestations versées par l'organisme d'assurance désigné ajouté, d'une part, aux remboursements du régime de la sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire et, d'autre part, aux montants de la contribution forfaitaire, des franchises médicales et de l'éventuelle majoration de participation financière maintenue à la charge de l'assuré ne peut excéder les dépenses engagées, déclarées à la sécurité sociale.
C. – Personnes garanties
Le participant est le seul bénéficiaire obligatoire du régime conventionnel frais de santé.
Cependant, il a également droit, en contrepartie du paiement de cotisations liées aux extensions facultatives décrites à l'article 5 « Financement du régime frais de santé », au remboursement des frais engagés par :
– le conjoint, la personne liée au participant par un pacte civil de solidarité (Pacs) ou le concubin. Le concubin doit vivre sous le même toit que le participant, tous deux étant libres de tout lien conjugal et de tout lien de Pacs ;
– les enfants du participant ou de son conjoint, ou de son partenaire de Pacs ou de son concubin :
– à sa charge au sens de l'article L. 313-3 du code de la sécurité sociale ;
– ou âgés de moins de 21 ans, sous contrat d'apprentissage et sous réserve qu'ils ne bénéficient pas d'un régime frais de santé au titre de leur activité salariée,
relevant du même foyer fiscal.
D. – Régime frais de santé de bas
Nature des frais
Montant des prestations (secteur conventionné uniquement)
Honoraires médicaux (consultations, visites)
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale
Frais pharmaceutiques
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Honoraires chirurgicaux :
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
– actes de chirurgie
– actes d'anesthésie
– actes techniques médicaux
– actes d'obstétrique
Hospitalisation/frais de séjour (groupe homogène de séjour)
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale
Forfait hospitalier
Prise en charge intégrale limitée au forfait en vigueur
au 1er janvier de l'exercice au cours duquel s'est produit l'événement
Frais d'analyses médicales
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale
Frais d'auxiliaires médicaux
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale
Radiologie :
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale
– acte d'imagerie
Echographie
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale

– soins dentaires
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale
– prothèses dentaires remboursées (2) par la
sécurité sociale
100 % de la BR SS (1)
– soins orthodontiques remboursés (2) par la
sécurité sociale
100 % de la BR SS (1)
Optique (remboursée par la sécurité sociale) :
Forfait global de 3 % du plafond mensuel de la sécurité sociale (3)
par an et par bénéficiaire
– verres de lunettes
– montures de lunettes
– lentilles correctrices, jetables ou non jetables
Orthopédie, appareillage, prothèse autre que dentaire
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale
Autres soins et traitements (indemnité kilométrique, indemnité de déplacement, frais de transport)
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale
Actes de prévention (en application de l'article R. 871-2-II du code de la sécurité sociale) :
Pris en charge au titre du poste dont il relève,
et au minimum au niveau du ticket modérateur
– détartrage annuel complet
– scellement prophylactique des puits, sillons et fissures avant 14 ans (dentaire)
– bilan initial des troubles du langage oral ou écrit avant 14 ans
– dépistage de l'hépatite B
– dépistage des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans
– acte d'ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans
– les vaccinations (diphtérie, tétanos et poliomyélite ; coqueluche avant 14 ans ; hépatite B avant 14 ans ; BCG avant 6 ans ; rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; Haemophilus influenzae B ; vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois)
(1) BR SS : base de remboursement de la sécurité sociale.
(2) Les actes non remboursables inscrits à la CCAM et/ou non inscrits à la NGAP (hors nomenclature) ne sont pas pris en charge.
(3) Le plafond retenu est celui en vigueur au 1er janvier de l'exercice au cours duquel s'est produit l'événement.
NB. – Les prestations sont en conformité avec les exigences posées par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables » ou « aidés » et les décrets pris pour son application (notamment le décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005) : ne sont ainsi notamment pas pris en charge la participation forfaitaire et les franchises médicales à la charge de l'assuré et les majorations (dépassement autorisé d'honoraires, majorations du ticket modérateur) prévues réglementairement hors parcours de soins coordonnés.
E. – Régime frais de santé amélior
Nature des frais
Montant des prestations (secteur conventionné uniquement)
Honoraires médicaux (consultations, visites)
110 % de la BR SS (1)
Frais pharmaceutiques
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale
Honoraires chirurgicaux
100 % de la BR SS (1)
– actes de chirurgie
– actes d'anesthésie
– actes techniques médicaux
– actes d'obstétrique
Hospitalisation/frais de séjour (groupe homogène de séjour)
100 % de la BR SS(1)
Forfait hospitalier
Prise en charge intégrale limitée au forfait en vigueur
au 1er janvier de l'exercice au cours duquel s'est produit l'événement
Chambre particulière (hors maternité)
3 % du plafond mensuel de la sécurité sociale (2)
Frais d'analyses médicales
100 % de la BR SS (1)
Frais d'auxiliaires médicaux
100 % de la BR SS (1)
Radiologie :
100 % de la BR SS (1)
– acte d'imagerie
Echographie
100 % de la BR SS (1)
Dentaire :
100 % de la BR SS (1) 100 % de la BR SS (1) 100 % de la BR SS (1)
– soins dentaires
– prothèses dentaires remboursées (3) par la sécurité sociale
– soins orthodontiques remboursés (3) par la sécurité sociale
Optique (remboursée par la sécurité sociale) :
Forfait global de 5 % du plafond mensuel de la sécurité sociale (2)
par an et par bénéficiaire
– verres de lunettes
– montures de lunettes
– lentilles correctrices, jetables ou non jetables
Orthopédie, appareillage, prothèse autre que dentaire
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale
Autres soins et traitements (indemnité kilométrique, indemnité de déplacement, frais de transport)
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale
Actes de prévention (en application de l'article R. 871-2-II du code de la sécurité sociale) :
Pris en charge au titre du poste dont il relève,
et au minimum au niveau du ticket modérateur
– détartrage annuel complet
– scellement prophylactique des puits, sillons et fissures avant 14 ans (dentaire)
– bilan initial des troubles du langage oral ou écrit avant 14 ans
– dépistage de l'hépatite B
– dépistage des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans
– acte d'ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans
– les vaccinations (diphtérie, tétanos et poliomyélite ; coqueluche avant 14 ans ; hépatite B avant 14 ans ; BCG avant 6 ans ; rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; Haemophilus influenzae B ; vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois).
(1) BR SS : base de remboursement de la sécurité sociale.
(2) Le plafond retenu est celui en vigueur au 1er janvier de l'exercice au cours duquel s'est produit l'événement.
(3) Les actes non remboursables inscrits à la CCAM et/ou non inscrits à la NGAP (hors nomenclature) ne sont pas pris en charge.
NB. – Les prestations sont en conformité avec les exigences posées par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables » ou « aidés » et les décrets pris pour son application (notamment le décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005) : ne sont ainsi notamment pas pris en charge la participation forfaitaire et les franchises médicales à la charge de l'assuré et les majorations (dépassement autorisé d'honoraires, majorations du ticket modérateur) prévues réglementairement hors parcours de soins coordonnés.