3.1.   Prestations
Le régime de complémentaire santé s'inscrit dans le cadre du dispositif relatif aux contrats « responsables », en application des articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Sont pris en compte dans le cadre du présent régime les garanties définies dans les tableaux figurant en annexe et en tout état de cause l'ensemble des actes et pathologies pris en charge par la sécurité sociale. Seules sont exclues les dépenses de soins ou interventions non prises en charge par la sécurité sociale, sauf pour les cas expressément prévus dans le tableau des garanties. Le service des prestations est par ailleurs conditionné au respect des dispositions légales en termes de prescription.
Le cumul des prestations versées à un salarié au titre des régimes sécurité sociale et complémentaire ne peut excéder, pour chaque acte, les frais réels engagés, le cas échéant dans les plafonds fixés par la réglementation.
Toute entreprise adhérente a la faculté d'améliorer tout ou partie des garanties définies ci-dessus en souscrivant des contrats complémentaires frais de santé par accord d'entreprise ou par décision unilatérale après consultation des institutions représentatives du personnel lorsqu'elles existent.
Les tableaux de garanties figurant en annexe de l'accord sont définis sous réserve des dispositions légales et réglementaires pouvant intervenir à la suite de sa conclusion.
Dans ce cas, les niveaux de garanties et/ ou les taux de cotisation seront modifiés par accord entre la commission paritaire nationale de prévoyance (CPNP) et les organismes recommandés.
Les entreprises non adhérentes à l'un des contrats souscrits auprès des organismes assureurs recommandés devront respecter les mêmes niveaux de garanties minimales.
3.2.   Couverture
L'adhésion au régime frais de santé est obligatoire et s'applique dès le jour de l'embauche pour l'ensemble des salariés pour les frais de santé à l'exclusion de ceux mentionnés à l'article 3.2.1 du présent accord qui ont demandé une dispense d'adhésion.
La couverture « frais de santé » obligatoire vise le salarié et ses enfants dans le cadre d'un contrat santé de type « famille hors conjoint ».
Sont donc couverts :
– le salarié ;
– ses enfants à charge.
Sont considérés à charge indépendamment de la position fiscale, les enfants de l'assuré et de son conjoint (ou concubin ou partenaire lié par un Pacs) dont la filiation avec l'assuré, y compris adoptive, est légalement établie :
– jusqu'à leur 21e anniversaire, sans condition ;
– jusqu'à leur 26e anniversaire, et sous condition soit :
– – de poursuivre des études dans un établissement d'enseignement secondaire, supérieur ou professionnel, dans le cadre d'un contrat de professionnalisation ou encore dans le cadre d'une inscription au centre national d'enseignement à distance (CNED) ;
– – d'être en apprentissage ;
– – de poursuivre une formation professionnelle en alternance, dans le cadre d'un contrat d'aide à l'insertion professionnelle des jeunes associant d'une part des enseignements généraux professionnels et technologiques dispensés pendant le temps de travail, et d'autre part, l'acquisition d'un savoir-faire par l'exercice en entreprise d'une ou plusieurs activités professionnelles en relation avec les enseignements reçus ;
– – d'être préalablement à l'exercice d'un premier emploi rémunéré : inscrits auprès du régime d'assurance chômage comme demandeurs d'emploi, ou stagiaires de la formation professionnelle ;
– – d'être employés dans un établissement et service d'aide par le travail (Esat) ou dans un atelier protégé en tant que travailleurs handicapés ;
– – par assimilation sont considérés comme à charge, les enfants à naître et nés viables, et les enfants recueillis, c'est-à-dire ceux de l'ex-conjoint éventuel, du conjoint ou du (de la) concubin (e) ou du partenaire lié par un Pacs de l'assuré qui ont vécu au foyer jusqu'au moment du décès et si l'autre parent n'est pas tenu au versement d'une pension alimentaire ;
– – le conjoint, concubin, partenaire lié par un Pacs de l'assuré, peut être couvert par une extension facultative souscrite individuellement par l'assuré.
Sont considérés comme conjoint de l'assuré :
– le conjoint de l'assuré légalement marié, non-séparé (e) de corps (séparation judiciaire ou amiable dès lors qu'elle est transcrite à l'état civil), non divorcé ;
– le partenaire lié à l'assuré par un pacte civil de solidarité (Pacs) ;
– la personne vivant en concubinage avec l'assuré. Conformément à l'article 515-8 du code civil, le concubinage est une union de fait, caractérisée par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité, entre deux personnes, de sexe différent ou de même sexe, qui vivent en couple.
3.2.1.   Caractère obligatoire de l'adhésion et cas de dispense d'affiliation pour la couverture « frais de santé »
L'adhésion des salariés au régime de complémentaire santé est obligatoire à l'exception des salariés visés à l'article 3.2.2 du présent accord.
Cependant, les salariés peuvent demander à être dispensés d'adhésion au contrat « frais de santé » dans les cas prévus par la réglementation en vigueur à la date de signature du présent accord :
– les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée supérieure à 3 mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
– les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
– les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
– les salariés bénéficiaires d'un contrat individuel de frais de santé lors de la mise en place ou du régime ou de leur embauche si elle est postérieure, jusqu'à l'échéance annuelle du contrat ;
– les salariés bénéficiant, en qualité d'ayants droit ou à titre personnel dans le cadre d'un autre emploi, d'une couverture collective obligatoire de remboursement de frais de santé remplissant les conditions de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale. Il est précisé que cette dispense, pour un salarié ayant droit à la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, ne joue que si le régime du conjoint prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire ;
– et d'une manière générale, dans les cas de dispenses prévues à l'article D. 911-2 du code de la sécurité sociale.
Cette faculté est ouverte, dans le cadre de la réglementation en vigueur, sous réserve d'en faire la demande écrite auprès de l'employeur, accompagnée des pièces ou attestations justifiant du fait qu'ils sont couverts par ailleurs par un contrat dit « responsable » au sens de la réglementation et mentionnant la date d'échéance de leur couverture individuelle.
La demande doit être formulée soit au moment de l'embauche soit à la date à laquelle prennent effet les couvertures des salariés bénéficiaires d'une complémentaire santé solidaire (la CSS ayant remplacé la CMU-C ou de l'ACS) ainsi que pour les salariés qui bénéficient, pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, de prestations servies au titre d'un autre emploi en tant que bénéficiaire d'un dispositif prévu par l'article D. 911-2.
La dispense ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.
La demande de dispense doit comporter la mention selon laquelle les salariés ont été préalablement informés par l'employeur des conséquences de leur choix.
3.2.2.   Versement santé
Salariés embauchés pour une durée inférieure ou égale à 3 mois ou pour une durée hebdomadaire inférieure ou égale à 15 heures.
Les salariés embauchés pour une durée égale ou inférieure à 3 mois et les salariés dont la durée du travail est inférieure ou égale à 15 heures de travail par semaine bénéficient, sous réserve de fournir les documents mentionnés à l'article 3.2.1 et d'avoir souscrit individuellement à un contrat dit « responsable », pour la couverture « frais de santé », du versement du montant prévu à l'article D. 911-8 du code de sécurité sociale (« chèque santé »).
Ce versement ne peut être cumulé avec le bénéfice d'une complémentaire santé solidaire (CSS), d'une couverture collective et obligatoire, y compris en tant qu'ayant droit, ou d'une couverture complémentaire donnant lieu à la participation financière d'une collectivité publique.
3.3.   Dispositions particulières concernant le maintien de la garantie frais de santé au titre de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989
Conformément aux dispositions de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 dite « loi Évin », la garantie frais de santé peut être maintenue sans condition de période probatoire ni d'examens ou questionnaires médicaux au profit des personnes suivantes :
– les anciens salariés bénéficiaires de prestations d'incapacité ou d'invalidité ;
– les anciens salariés bénéficiaires d'une pension de retraite ;
– les personnes garanties du chef de l'assuré décédé.
Les intéressés doivent en faire la demande auprès de l'organisme gestionnaire dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou, le cas échéant, suivant l'expiration du maintien au titre de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale ou le décès du participant.
Le nouveau contrat prévoit que la garantie prend effet au plus tard le lendemain de la demande. Le maintien des garanties est proposé dans le respect de l'encadrement tarifaire prévu par le décret du 21 mars 2017.
3.4.   Maintien des garanties frais de santé en cas de suspension du contrat de travail
Les garanties frais de santé sont maintenues aux salariés en cas de suspension du contrat de travail, aux conditions prévues par l'article 6.2 commun aux garanties santé et prévoyance.
3.5.   Montants des cotisations pour les garanties « frais de santé »
3.5.1.   Structure de la cotisation
Les salariés acquittent obligatoirement la cotisation « Famille hors conjoint » qui couvre le salarié et ses enfants à charge.
Parallèlement à leur couverture obligatoire, les salariés ont la possibilité de couvrir leur conjoint tel que définis par le contrat d'assurance souscrit avec les organismes assureurs recommandés ou par le contrat d'assurance souscrit par l'entreprise, pour l'ensemble des garanties dont ils bénéficient au titre du régime complémentaire santé.
La cotisation supplémentaire servant au financement de la couverture facultative du conjoint ainsi que les éventuelles évolutions ultérieures sont à la charge exclusive du salarié.
3.5.2.   Assiette de la cotisation
Les cotisations sont structurées de la manière suivante :
– famille hors conjoint : salarié et ses éventuels enfants à charge ;
– conjoint : conjoint, concubin ou partenaire de Pacs du salarié.
La rémunération mensuelle brute correspond au salaire soumis à charges au sens de la sécurité sociale.
Le financement du régime frais de santé est assuré par le versement de cotisations mensuelles exprimées comme indiqué ci-dessous :
• Régime « Base » :
– pour partie en pourcentage des tranches de rémunération brute 1 et 2 plafonnée à 4 plafonds annuels de sécurité sociale (PASS), soumises à cotisations ;
– et pour une autre partie en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) en vigueur au jour de leur exigibilité.
• Régime « Surcomplémentaire » à adhésion obligatoire :
– pour une partie en pourcentage des tranches de rémunération brute 1 et 2 plafonnée à 4 PASS, soumises à cotisations ;
– et pour une autre partie en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) en vigueur au jour de leur exigibilité ;
• Régime « Surcomplémentaire » à adhésion facultative :
– en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) en vigueur au jour de leur exigibilité ;
Extension facultative au conjoint, concubin ou partenaire de Pacs :
– en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) en vigueur au jour de leur exigibilité.
3.5.3.   Taux et répartition des cotisations
L'employeur participe à hauteur de 60 % des cotisations mises en place à titre obligatoire dans l'entreprise ; le salarié complète à hauteur de 40 % de ces mêmes cotisations.
Cotisations mensuelles – Régime « Base »
Structure de cotisations
Régime général
Régime Alsace-Moselle
Famille hors conjoint (adhésion obligatoire)

2,36 % T1  /   T2 [1] + 0,32 % PMSS [2]
1,65 % T1  /   T2 [1] + 0,22 % PMSS [2]
Conjoint (adhésion facultative)

1,46 % PMSS [2]
1,02 % PMSS [2]
[1] Les tranches de rémunération 1 et 2 sont définies comme suit :
– tranche 1 ou T1 : tranche de salaire limitée au plafond annuel de la sécurité sociale ;
– tranche 2 ou T2 :
Pour les salariés cadres et non-cadres : tranche de salaire comprise entre une fois et quatre fois le plafond annuel de la sécurité sociale ;
[2] Plafond mensuel de la sécurité sociale (à titre indicatif pour l'année 2021 : 3 428 euros).
3.5.4.   Régime surcomplémentaire
Cotisations mensuelles – Régime « Surcomplémentaire » à adhésion obligatoire
Structures de cotisations
Régime général
Régime Alsace-Moselle
Famille hors conjoint (adhésion obligatoire)
Surcomplémentaire
2,42 % T1  /   T2 [1] + 0,96 % PMSS [2]
1,82 % T1  /   T2 [1] + 0,72 % PMSS [2]
Conjoint (adhésion facultative)
Surcomplémentaire
1,96 % PMSS [2]
1,47 % PMSS [2]
[1] Les tranches de rémunération 1 et 2 sont définies comme suit :
– tranche 1 ou T1 : tranche de salaire limitée au plafond annuel de la sécurité sociale ;
– tranche 2 ou T2 :
Pour les salariés cadres et non-cadres : tranche de salaire comprise entre une fois et quatre fois le plafond annuel de la sécurité sociale.
[2] Plafond mensuel de la sécurité sociale (à titre indicatif pour l'année 2021 : 3 428 euros).
Cotisations mensuelles – Régime « Surcomplémentaire » adhésion facultative [1]
Structures de cotisations
Régime général
Régime Alsace-Moselle
Famille hors conjoint (adhésion facultative)
Surcomplémentaire
+ 0,80 % PMSS [2]
+ 0,80 % PMSS [2]
Conjoint (adhésion facultative)
Surcomplémentaire
+ 0,66 % PMSS [2]
+ 0,66 % PMSS [2]
[1] Les cotisations s'entendent en complément des cotisations afférentes au niveau de couverture du régime « Base ».
[2] Plafond mensuel de la sécurité sociale (à titre indicatif pour l'année 2021 : 3 428 euros).