Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après tiennent compte des prestations de la sécurité sociale en fonction de ses conditions d'indemnisation en vigueur à la date de signature du présent accord. Ainsi, l'éventuelle diminution ultérieure de l'indemnisation de la sécurité sociale ne sera pas compensée.
Les pénalités financières appliquées hors parcours de soins, ou en cas de refus d'accès au dossier médical personnel, et la contribution forfaitaire, instituées respectivement aux articles 3, 7, 8 et 20 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004, et les franchises médicales instituées par la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année 2008 ne donnent pas lieu à remboursement.
Le total des remboursements du régime de base de la sécurité sociale, du présent régime complémentaire et de tout autre organisme complémentaire ainsi que les pénalités financières et la contribution forfaitaire ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées.
Garanties santé
Les prestations de ce tableau sont exprimées en complément du régime de base.
Nature des garanties
Montant des prestations
Hospitalisation médicale et chirurgicale
Etablissements conventionnés
100 % des frais réels (1)
Etablissements non conventionnés
90 % des frais réels (1)
Chambre particulière (y compris maternité)
Frais réels dans la limite de 3 % du PMSS par jour
Forfait journalier hospitalier
Frais réels
Participation forfaitaire sur les actes lourds
Pris en charge
Lit d'accompagnement d'un enfant de moins de 16 ans
Forfait égal à 1,76 % du PMSS par jour d'hospitalisation

Consultations, visites (généraliste, spécialiste, professeur) : secteur conventionné ou non conventionné
100 % de la base de remboursement sécurité sociale
(BR ou TC)
Auxiliaires médicaux
40 % de base de remboursement sécurité sociale
(BR ou TC)
Analyses et travaux de laboratoire
40 % de base de remboursement sécurité sociale
(BR ou TC)
Electroradiologie et radiothérapie
30 % de base de remboursement sécurité sociale
(BR ou TC)
Orthopédie, prothèses médicales (hors auditives)
40 % de base de remboursement sécurité sociale
(BR ou TC)
Frais de transport remboursés par la sécurité sociale
35 % de base de remboursement sécurité sociale
(BR ou TC)
Actes de spécialité, petite chirurgie et forfait de cures thermales
30 % de base de remboursement sécurité sociale
(BR ou TC)
Soins de cures thermales
35 % de base de remboursement sécurité sociale
(BR ou TC)
Pharmacie remboursée par la sécurité sociale
Vignettes blanches 35 % BR/ vignettes bleues 70 % BR
vignettes orange 15 % BR

Enfant moins de 18 ans
Verres, montures, lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale
100 % du ticket modérateur plus un forfait égal à 8 %
du PMSS par an et par personne couverte par le régime

Verres, montures, lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale
100 % du ticket modérateur plus un forfait égal à 5 %
du PMSS par an et par personne couverte par le régime

Soins dentaires
100 % du ticket modérateur
Parodontologie, prophylaxie bucco-dentaire
100 % du ticket modérateur
Prothèses dentaires remboursées ou non par la sécurité sociale (prothèses dentaires fixes esthétiques, prothèses dentaires fixes métalliques, prothèses dentaires amovibles, actes divers de prothèses dentaires)
Forfait 15 % du PMSS par an et par personne
Orthodontie remboursée par la sécurité sociale (orthodontie dento-faciale)
200 % de base de remboursement sécurité sociale
(BR ou TC)
Actes de prévention (2)
Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum (remboursement sur les bases des soins dentaires : SC12)
100 % du ticket modérateur
Dépistage de l'hépatite B
100 % du ticket modérateur
Maternité et adoption
Soins médicaux et frais d'hospitalisation liés à la maternité dans la limite des frais réels justifiés non déjà remboursés sur les autres postes (y compris amniocentèse, fécondation in vitro)
Frais réels dans la limite de 10 % du PMSS
(limite doublée quand il s'agit de naissance gémellaire)
Doublée quand il s'agit de naissance gémellaire
(1) Sous déduction des prestations de la sécurité sociale.
(2) Actes choisis dans une liste publiée par l'arrêté du 8 juin 2006, en application de l'article R. 871-2-II du code de la sécurité sociale.
Base de remboursement SS (BR) : tarif servant de base au remboursement de la sécurité sociale. Il est déterminé par accord entre les professionnels de santé et le régime de base de la sécurité sociale.
Ticket modérateur (TM) : part restant à la charge de l'assuré social compte tenu de la différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale et le montant remboursé par la sécurité sociale.
Plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS).