Tableau de garanties

Remboursement
en complément de la sécurité sociale
Soins médicaux et paramédicaux
Consultation, visites généralistes et spécialistes (adhérent au CAS (1))
Consultation, visites généralistes et spécialistes (non adhérent au CAS (1))
Auxiliaires médicaux : infirmier(ère)s, kinésithérapeutes...
Ambulances, véhicules sanitaires légers
TM + 170 % BR
TM + 100 % BR



Pharmacie remboursée par la sécurité sociale

Analyses et examens
Actes médicaux techniques et d'échographie réalisés par un spécialiste
adhérent au CAS (1)
Actes médicaux techniques et d'échographie réalisés par un spécialiste non adhérent au CAS (1)
Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée
Examens et laboratoires
TM + 170 % BR
TM + 100 % BR


Hors parcours de soins coordonnés, pas de prise en charge des dépassements d'honoraires
Appareillages et accessoires médicaux
Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire
Prothèses auditives
TM + 160 % BR
TM + 160 % BR
Cures thermales
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier + forfait supplémentaire
TM + 5 % du PMSS
Hospitalisation médicale
Frais de séjour :
– établissements conventionnés
100 % frais réels
– établissements non conventionnés
90 % des frais réels avec une prise
en charge minimale du TM
Forfait actes lourds
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité) facturés par un médecin adhérent au CAS (1)
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité) facturés par un médecin non adhérent au CAS (1)
Ambulances, véhicules sanitaires légers
Forfait journalier hospitalier
Chambre particulière
Frais d'accompagnement d'un enfant de moins de 12 ans
Frais réels
TM + 200 % BR
TM + 100 % BR

Frais réels
2 % du PMSS par jour
1,5 % du PMSS par jour
Hospitalisation
Sur la base des codes DMT (discipline médico-tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
– cures médicales en établissements pour personnes âgées
– ateliers thérapeutiques
– instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogiques et professionnels
– centres de rééducation professionnelle
– services de longs séjours et établissements pour personnes âgées

Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique facturés par un médecin adhérent au CAS (1)
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique facturés par un médecin non adhérent au CAS (1)
Chambre particulière
Indemnité de naissance
Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivant cette date


2 % du PMSS par jour
5 % du PMSS

Enfant (moins de 18 ans) :
Forfait optique limité à un équipement par an et par bénéficiaire
(2 verres + monture)
Adulte (18 ans et plus) :
Forfait optique limité à un équipement par bénéficiaire tous les 2 ans
(2 verres + monture)
Le remboursement est limité à un équipement optique par an et par bénéficiaire en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue


dont 60 € maximum
pour la monture

dont 150 € maximum
pour la monture
4 % du PMSS par an
et par bénéficiaire
Traitements chirurgicaux des troubles visuels (myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie) (2)
15 % du PMSS par œil


Prothèses remboursables par le régime obligatoire
Prothèses non remboursables par le régime obligatoire
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire
Implant dentaire (hors pilier sur implant) (2)
Forfait limité à 3 implants par année civile et par bénéficiaire
TM + 70 % BR
TM + 170 % BR
247,25 € par acte
TM + 200 % BR
200 € par implant dans la limite
de 3 par an et par bénéficiaire
Médecine douce
Ostéopathie, chiropractie et micro-kinésithérapie (2)
100 € par an
25 € maximum par séance
Contraception féminine
Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire
50 € par an
Prévention
Ostéodensitométrie non remboursée par la sécurité sociale (2)
Equilibre alimentaire, diététique (2) :
Prise en charge de 20 € maximum par séance pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés
Vie sans tabac, sevrage tabagique :
Prise en charge des substituts nicotiniques et/ou consultation cogni-
tivo-comportementale, sur prescription médicale. Après intervention du régime obligatoire
Vaccin antigrippal (2)
Autres vaccins (2)
Actes de prévention établie par l'arrêté du 8 juin 2006 (3)
50 € par an
60 € par an
50 € par an
Frais réels
25 € par an

Assistance
Assistance santé et assistance à l'étranger

TM : ticket modérateur : différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale (BR) et le montant remboursé par la sécurité sociale.
BR : base de remboursement de la sécurité sociale (reconstituée pour les actes non remboursés par la SS).
SS : sécurité sociale.
(1) Contrat d'accès aux soins conclu entre l'assurance maladie et les médecins exerçant en secteur 2 ou qui sont titulaires d'un droit à dépassement permanent ainsi que certains médecins exerçant en secteur 1.
(2) Non pris en charge par le régime obligatoire (sur présentation de l'originale de la facture).
(3) Prévention, le scellement prophylactique des puits, sillons et fissures sur les 1re et 2e molaires permanentes des enfants avant leur 14e anniversaire, à raison d'une fois par dent, un détartrage annuel complet, effectué en 2 séances maximum, un bilan du langage oral et/ou un bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit pour les enfants de moins de 14 ans, à condition qu'il s'agisse d'un 1er bilan, le dépistage de l'hépatite B, le dépistage, une fois tous les 5 ans, des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour les actes d'audiométrie tonale et/ou vocale (dans le bruit ou avec tympanométrie), l'acte d'ostéodensitométrie osseuse remboursable par l'assurance maladie (pour les femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans), les vaccins suivants : diphtérie, tétanos et poliomyélite (à tous âges) ; coqueluche (avant 14 ans) ; hépatite B (avant 14 ans) ; BCG (avant 6 ans) ; rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; Haemophilus influenzae B ; vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
Les plafonds de prise en charge prévus pour les frais engagés auprès de médecins signataires du contrat d'accès aux soins s'appliquent également lorsque les frais sont engagés auprès des médecins adhérents à l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) et l'option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie obstétrique (OPTAM-CO).
Les plafonds de prise en charge prévus pour les frais engagés auprès de médecins non signataires du contrat d'accès aux soins s'appliquent également lorsque les frais sont engagés auprès des médecins n'ayant pas adhéré à l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) et l'option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie obstétrique (OPTAM-CO).