Les modifications suivantes sont apportées au règlement du « Régime de frais médicaux individuels des retraités » :
I. L'alinéa suivant de l'article 2 « Adhérents » :
« Seules les personnes qui, avant le 31 octobre 2016, relevaient d'une “option régionale” en coassurance avec la MBTPSE peuvent adhérer, jusqu'au 31 décembre 2019, aux options PCE1 ou PCE2. Seules les personnes qui, avant le 31 octobre 2016, relevaient d'une “option régionale” en coassurance avec la MBTP du Nord peuvent adhérer jusqu'au 31 décembre 2019, à l'option PNPC. »
est remplacé par :
« Seules les personnes qui, avant le 31 octobre 2016, relevaient d'une “option régionale” en coassurance avec la MBTPSE peuvent adhérer, jusqu'au 31 décembre 2020, aux options PCE1 ou PCE2. Seules les personnes qui, avant le 31 octobre 2016, relevaient d'une “option régionale” en coassurance avec la MBTP du Nord peuvent adhérer jusqu'au 31 décembre 2020, à l'option PNPC. »
II. Au sous-article 3.1 « Nouvelle adhésion individuelle auprès de BTP-Prévoyance » :
Le texte suivant :
« Le bulletin d'adhésion précise notamment :
– la catégorie (prévue par l'article 2) au titre de laquelle l'adhésion est sollicitée ;
– la date de naissance et le lieu de domiciliation du candidat à l'adhésion, »
est remplacé par :
« Le bulletin d'adhésion précise notamment :
– la catégorie (prévue par l'article 2) au titre de laquelle l'adhésion est sollicitée ;
– la date et le lieu de naissance ainsi que le lieu de domiciliation du candidat à l'adhésion, »
et le texte suivant :
« Le bulletin d'adhésion comporte également :
– l'engagement du futur adhérent de ne pas être couvert, à compter du jour d'effet de la demande, par une autre couverture complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle, d'une société d'assurance, ou auprès d'un organisme de base gestionnaire de la couverture maladie universelle complémentaire), sauf si cette autre couverture résulte d'une couverture obligatoire d'entreprise au titre d'une activité salariée sous contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'intérim. À défaut de cet engagement, l'adhésion ne peut être acceptée. Par ailleurs, en cas de non-respect ultérieur de cet engagement, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant toute période de double couverture (que ces versements aient été effectués à l'intéressé, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant) ; »
est remplacé par :
« Le bulletin d'adhésion comporte également :
– l'engagement du futur adhérent de ne pas être couvert, à compter du jour d'effet de la demande, par une autre couverture complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle, d'une société d'assurance, ou auprès d'un organisme de base gestionnaire de la complémentaire santé solidaire), sauf si cette autre couverture résulte d'une couverture obligatoire d'entreprise au titre d'une activité salariée sous contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'intérim. À défaut de cet engagement, l'adhésion ne peut être acceptée. Par ailleurs, en cas de non-respect ultérieur de cet engagement, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant toute période de double couverture (que ces versements aient été effectués à l'intéressé, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant) ; »
III. L'alinéa suivant du texte introductif de l'article 4 « Bénéficiaires » :
« Le bénéfice de la couverture ne peut être ouvert au conjoint que si ce dernier ne relève pas simultanément d'une autre couverture complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle, d'une société d'assurance, ou auprès d'un organisme de base gestionnaire de la couverture maladie universelle complémentaire). À défaut, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant la période de double couverture (que ces montants aient été versés à l'intéressé, au conjoint, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant). »
est remplacé par :
« Le bénéfice de la couverture ne peut être ouvert au conjoint que si ce dernier ne relève pas simultanément d'une autre couverture complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle, d'une société d'assurance, ou auprès d'un organisme de base gestionnaire de la complémentaire santé solidaire). À défaut, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant la période de double couverture (que ces montants aient été versés à l'intéressé, au conjoint, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant). »
IV. Le texte suivant du sous-article 4.2 « Notion d'enfant à charge » :
« Sont également considérés à charge les enfants nés de l'adhérent, ou adoptés par l'adhérent, ou dont l'autorité parentale a été confiée à ce dernier par décision de justice :
– jusqu'au 31 décembre de l'année de leurs 18 ans ;
– âgés de moins de 25 ans, célibataires, s'ils sont dans l'une des situations suivantes :
–– apprentis ;
–– scolarisés dans un établissement du second degré ou étudiants (y compris dans un autre pays de l'espace économique européen), sans être rémunérés au titre de leur activité principale.
Pour ces bénéficiaires et pour les apprentis, les droits sont ouverts jusqu'au 31 décembre suivant la fin de l'année scolaire justifiée :
–– en contrat de professionnalisation ou en formation en alternance ;
–– demandeurs d'emploi inscrits au Pôle emploi et non indemnisés par le régime d'assurance chômage, célibataires, n'exerçant pas d'activité régulière rémunérée ;
– sans limite d'âge, s'ils sont reconnus atteints, avant 21 ans et sans discontinuité depuis cet âge, d'une invalidité au taux de 80 % ou plus au sens de la législation sociale. Dans ce cas, l'enfant doit être à charge fiscale de l'adhérent. »
est remplacé par :
« Sont également considérés à charge les enfants nés de l'adhérent, ou adoptés par l'adhérent, ou dont l'autorité parentale a été confiée à ce dernier par décision de justice :
– jusqu'au 31 décembre de l'année de leurs 18 ans ;
– âgés de moins de 25 ans, célibataires, s'ils sont dans l'une des situations suivantes :
–– apprentis ;
–– scolarisés dans un établissement du second degré ou étudiants (y compris dans un autre pays de l'espace économique européen), sans être rémunérés au titre de leur activité principale.
Pour ces bénéficiaires et pour les apprentis, les droits sont ouverts jusqu'au 31 décembre suivant la fin de l'année scolaire justifiée, s'ils sont dans l'une des situations suivantes :
–– en contrat de professionnalisation ou en formation en alternance ;
–– demandeurs d'emploi inscrits au Pôle emploi et non indemnisés par le régime d'assurance chômage, célibataires, n'exerçant pas d'activité régulière rémunérée ;
– sans limite d'âge, s'ils sont reconnus atteints, avant 21 ans et sans discontinuité depuis cet âge, d'une invalidité au taux de 80 % ou plus au sens de la législation sociale. Dans ce cas, l'enfant doit être à charge fiscale de l'adhérent. »
V. Le texte suivant du sous-article 4.3 « Modifications dans la liste de bénéficiaires » :
« Toutefois, lorsque la modification de la liste des bénéficiaires fait suite à l'un des événements suivants :
– mariage, divorce, séparation de corps ;
– conclusion ou rupture d'un Pacs ;
– naissance, décès d'un ayant droit ;
– admission d'un ayant droit au bénéfice d'une couverture complémentaire sante obligatoire d'entreprise, de la CMU complémentaire ou de l'ACS (aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé) ;
– fin de couverture d'un ayant droit au titre d'une couverture complémentaire sante obligatoire d'entreprise, de la CMU complémentaire ou de l'ACS (aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé), »
est remplacé par :
« Toutefois, lorsque la modification de la liste des bénéficiaires fait suite à l'un des événements suivants :
– mariage, divorce, séparation de corps ;
– conclusion ou rupture d'un Pacs ;
– naissance, décès d'un ayant droit ;
– admission d'un ayant droit au bénéfice d'une couverture complémentaire sante obligatoire d'entreprise ou de la complémentaire santé solidaire ;
– fin de couverture d'un ayant droit au titre d'une couverture complémentaire sante obligatoire d'entreprise ou de la complémentaire santé solidaire. »
VI. Le texte suivant du sous-article 6.4 « Autres remises de cotisations » :
« Les adhérents qui :
– ont bénéficié d'une suspension de 6 mois de cotisations dans les conditions prévues à l'article 6.3 ;
– dont la dernière couverture en frais médicaux collectif était simultanément :
–– assurée par BTP-Prévoyance ;
–– gérée par l'institution (ou par son sous-traitant l'association de moyen Pro-BTP) ;
– et à jour de leurs cotisations,
bénéficient de remises complémentaires de cotisations :
–– 3 mois au cours de leur seconde année d'adhésion au présent règlement ;
–– et 3 mois au cours de leur troisième année d'adhésion au présent règlement. »
est remplacé par :
« Les adhérents :
– qui ont bénéficié d'une suspension de 6 mois de cotisations dans les conditions prévues à l'article 6.3 ;
– dont la dernière couverture en frais médicaux collectif était simultanément :
–– assurée par BTP-Prévoyance ;
–– gérée par l'institution (ou par son sous-traitant l'association de moyen Pro-BTP) ;
– et à jour de leurs cotisations,
bénéficient de remises complémentaires de cotisations :
–– 3 mois au cours de leur seconde année d'adhésion au présent règlement ;
–– et 3 mois au cours de leur troisième année d'adhésion au présent règlement. »
VII. Au sous-article 6.6 b « Dispositions spécifiques à la “réduction dépendance” » :
Les paragraphes suivants :
« Une réduction de cotisation est octroyée aux adhérents et à leur conjoint qui bénéficient de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) en 2019. Cette réduction de cotisation est appelée “réduction dépendance”.
Le montant de la “réduction dépendance” est fonction :
– du lieu de résidence du bénéficiaire de l'APA (à domicile ou en EHPAD) ;
– pour les personnes qui résident à domicile, du niveau de perte d'autonomie apprécié par le conseil général en application de la grille nationale AGGIR.
La “réduction dépendance” est applicable :
– à compter de la date d'octroi de l'APA par le conseil général (à la condition que cette date intervienne avant le 31 décembre 2019) ;
– à la condition que la demande de réduction ait été adressée à l'institution (accompagnée des pièces justificatives correspondantes) avant le 31 décembre de la troisième année suivant la date d'octroi de l'APA. »
sont remplacés par :
« Une réduction de cotisation est octroyée aux adhérents et à leur conjoint qui bénéficient de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) en 2020. Cette réduction de cotisation est appelée “réduction dépendance”.
Le montant de la “réduction dépendance” est fonction :
– du lieu de résidence du bénéficiaire de l'APA (à domicile ou en EHPAD) ;
– pour les personnes qui résident à domicile, du niveau de perte d'autonomie apprécié par le conseil général en application de la grille nationale AGGIR.
La “réduction dépendance” est applicable :
– à compter de la date d'octroi de l'APA par le conseil général (à la condition que cette date intervienne avant le 31 décembre 2020) ;
– à la condition que la demande de réduction ait été adressée à l'institution (accompagnée des pièces justificatives correspondantes) avant le 31 décembre de la troisième année suivant la date d'octroi de l'APA. »
et le texte suivant :
« Pour les personnes reconnues bénéficiaires de l'APA avant le 31 décembre 2019 :
– le droit à “réduction dépendance” est acquis : ces personnes bénéficient d'un droit à réduction sur leur cotisation santé aussi longtemps qu'elles seront bénéficiaires de l'APA. De même, toute aggravation future de leur situation de dépendance (évolution du niveau de GIR si le bénéficiaire de l'APA réside à domicile, ou installation dans un EHPAD) donnera lieu à une augmentation de la “réduction dépendance” en application du barème défini dans l'annexe sociale jointe au présent règlement ; »
est remplacé par :
« Pour les personnes reconnues bénéficiaires de l'APA avant le 31 décembre 2020 :
– le droit à “réduction dépendance” est acquis : ces personnes bénéficient d'un droit à réduction sur leur cotisation santé aussi longtemps qu'elles seront bénéficiaires de l'APA. De même, toute aggravation future de leur situation de dépendance (évolution du niveau de GIR si le bénéficiaire de l'APA réside à domicile, ou installation dans un EHPAD) donnera lieu à une augmentation de la “réduction dépendance” en application du barème défini dans l'annexe sociale jointe au présent règlement. »
VIII. Le texte suivant du sous-article 8.1 a « Résiliation à l'initiative de l'adhérent » :
« Par exception, la résiliation prend effet :
– au dernier jour du mois du courrier de résiliation de l'adhérent, s'il relève d'une des situations suivantes :
–– l'adhérent a été informé d'une augmentation de sa cotisation ou d'une diminution des droits nés du présent règlement, et a formulé sa demande dans les 30 jours suivant la date d'envoi de cette information ;
–– l'adhérent a changé de régime matrimonial au cours des trois derniers mois ;
–– l'adhérent a été admis au bénéfice de la CMU complémentaire ou de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire santé (telles que définies respectivement aux chapitres premier et troisième du titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale) ;
– au jour où l'adhérent qui reprend une activité salariée, est affilié à une couverture complémentaire frais Médicaux par son entreprise, sous réserve que la demande soit faite dans les trois mois qui s'ensuivent ;
– au lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste ou de la réception du recommandé électronique, lorsque les dates limites d'exercice du droit à résiliation n'ont pas été rappelées à l'adhérent dans son avis annuel d'échéance de cotisation. »
est remplacé par :
« Par exception, la résiliation peut prendre effet :
– au dernier jour du mois du courrier de résiliation de l'adhérent, s'il relève d'une des situations suivantes :
–– l'adhérent a été informé d'une augmentation de sa cotisation supérieure à celle de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie “ONDAM”) ou d'une diminution des droits nés du présent règlement, et a formulé sa demande dans les 30 jours suivant la date d'envoi de cette information ;
–– l'adhérent a changé de régime matrimonial au cours des trois derniers mois ;
–– l'adhérent a été admis au bénéfice de la complémentaire santé solidaire ;
– au jour où l'adhérent qui reprend une activité salariée, est affilié à une couverture complémentaire frais médicaux par son entreprise, sous réserve que la demande soit faite dans les trois mois qui s'ensuivent ;
– au jour où l'adhérent devient affilié, en tant qu'ayant droit, à la couverture collective obligatoire de frais médicaux de l'entreprise dans laquelle son conjoint exerce une activité salariée, sous réserve que la demande soit faite dans les trois mois qui s'ensuivent ;
– au lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste ou de la réception du recommandé électronique, lorsque les dates limites d'exercice du droit à résiliation n'ont pas été rappelées à l'adhérent dans son avis annuel d'échéance de cotisation. »
IX. Le texte de l'article 12 « Prestations, étendue des garanties » est intégralement modifié comme suit :
« 12.1. Dispositions générales relatives aux prestations
Pour tout bénéficiaire régulièrement inscrit auprès de BTP-Prévoyance, le droit à prestation est fonction du niveau de couverture et des éventuels modules additionnels choisis par l'entreprise.
Le montant de la prestation est calculé :
– selon les dispositions figurant dans l'annexe des garanties ;
– par référence au niveau de garantie en vigueur à la date du fait générateur.
Toute couverture mise en œuvre au titre du présent règlement respecte les obligations relatives au contrat dit “responsable” (notamment les planchers, plafonds et interdictions de prise en charge) résultant des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application. Il est ainsi précisé :
– que les garanties prennent en charge :
–– le “ticket modérateur” : l'intégralité de la participation des assurés, dans les conditions définies au 1° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
–– les équipements dits “100 % santé” : équipements d'optique, aides auditives (à compter du 1er janvier 2021) et soins prothétiques dentaires, dans les conditions définies aux 3°, 4° et 5° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
–– le forfait journalier en établissements hospitaliers, dans les conditions définies au 6° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale (en application de cet article, les forfaits journaliers dans les établissements de longue durée, les maisons d'accueil spécialisées – MAS – ou les établissements d'hébergement pour personnes dépendantes – EHPAD – ne sont pas pris en compte) ;
– qu'en cas de modification des obligations et interdictions de prise en charge nées des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, le conseil d'administration a compétence pour apporter les adaptations nécessaires au présent règlement, ces adaptations devant être soumises à ratification ultérieure de la commission paritaire extraordinaire avant la fin de l'exercice civil.
Sauf stipulation contraire figurant dans l'annexe des garanties, ou résultant des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, les prestations médicales, pharmaceutiques et d'hospitalisation :
– sont toujours complémentaires d'un remboursement effectué par un régime de base d'assurance maladie, dans la limite des sommes déclarées à cet organisme ;
– ne s'appliquent pas pour les soins effectués par des tiers, des professionnels ou des établissements non conventionnés par la sécurité sociale (tous identifiés à ce titre sous l'intitulé de secteur non conventionné), quels que soient les titres ou qualifications dont ils disposent.
Sous réserve des dispositions de l'article 3.1, le cumul des remboursements effectués en faveur de l'adhérent (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus. En outre, les remboursements sont toujours complémentaires et versés dans la limite des sommes déclarées à la sécurité sociale. Dans le cas où le cumul des prestations servies, tant par l'institution que par le régime de base d'assurance maladie ou par d'autres couvertures complémentaires santé, donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations du présent règlement seraient réduites à due concurrence.
En cas de soins dispensés à l'étranger, les garanties s'exercent pour chaque bénéficiaire dans les mêmes conditions que dans le cadre d'une prise en charge par leur régime de base d'assurance maladie.
Sous réserve des dispositions du présent article destinées à assurer le respect des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, toute actualisation de l'annexe des garanties relève d'une décision de la commission paritaire extraordinaire définie à l'article 22.2 des statuts de BTP-Prévoyance, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration.
12.2. Dispositions spécifiques aux garanties optiques
Les garanties optiques sont remboursées sur la base des frais effectivement engagés, dans la limite d'un plafond défini pour chaque bénéficiaire. Ce plafond, qui s'entend y compris le montant du ticket modérateur, est également appelé forfait de remboursement.
S'agissant des lentilles, qu'elles soient ou non admises au remboursement par la sécurité sociale, le forfait de remboursement s'applique par exercice civil.
S'agissant des lunettes, le forfait de remboursement s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture :
– par période de 2 ans pour les bénéficiaires âgés de 16 ans et plus ;
– ou en cas de renouvellement anticipé prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue.
Pour chaque bénéficiaire, la période de prise en charge court à compter de la dernière facturation d'un équipement optique ayant fait l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.
Pour les équipements optiques relevant du “100 % santé”, le forfait de remboursement de BTP-Prévoyance complète le remboursement de la sécurité sociale afin d'assurer une prise en charge intégrale du coût de l'équipement, sans reste à charge pour le salarié ou son ayant droit.
Pour les autres équipements optiques (dits “équipements libres”), à partir du module P2, le forfait de remboursement est majoré lorsque l'acquisition de l'équipement intervient chez un opticien ayant signé une convention avec le réseau de soins Sévéane.
Un supplément pour forte correction peut également s'ajouter au remboursement de base. Ce supplément s'applique alors aux verres optiques qui ne relèvent pas des catégories suivantes :
– les verres unifocaux listés dans le a) de l'article 1 du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 ;
– et les verres multifocaux ou progressifs suivants et listés dans le c) de l'article 1 du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 :
–– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries ;
–– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
–– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries ;
Le plafond de remboursement de l'équipement, qui dépend du module d'adhésion, est défini dans l'annexe des garanties.
12.3. Dispositions spécifiques aux garanties dentaires
Pour les prothèses dentaires relevant du “100 % santé”, le forfait de remboursement de BTP-Prévoyance complète le remboursement de la sécurité sociale afin d'assurer une prise en charge intégrale du coût de l'équipement, sans reste à charge pour le salarié ou son ayant droit.
Lorsque l'entreprise a opté pour un module supérieur ou égal au niveau P3 +, les prothèses dentaires dites à “honoraires maîtrisés” sont également prises en charge sans reste à charge pour le salarié ou son ayant droit (dans la limite de facturation prévue par la réglementation).
Lorsque l'entreprise a opté pour un module supérieur ou égal au niveau P3, le remboursement de l'implant est majoré lorsque sa pose est réalisée par un chirurgien-dentiste ayant signé une convention spécifique avec le réseau de soins Sévéane.
12.4. Dispositions spécifiques aux prothèses dentaires, prothèses auditives et matériel médical
Le droit annuel à remboursements (en sus des bases de remboursement de la sécurité sociale) est plafonné pour le cumul des postes suivants :
– prothèses dentaires acceptées par la sécurité sociale ;
– prothèses auditives ;
– matériel médical.
Le plafond s'applique pour les prestations dont le fait générateur relève d'un même exercice civil. Le montant de ce plafond, variable en fonction de l'ancienneté d'adhésion, est fixé par bénéficiaire et par année civile :
– à 2 500 € à compter de la date d'effet de l'adhésion jusqu'au 31 décembre de l'année qui suit ;
– à 5 000 € du 1er janvier de la deuxième année jusqu'au 31 décembre de la quatrième année qui suivent la date d'effet de l'adhésion ;
– à 10 000 € à partir du 1er janvier de la cinquième année suivant la date d'effet de l'adhésion.
L'application de ce plafond annuel de remboursement ne peut en aucun cas conduire à une limitation de la prise en charge :
– au titre du ticket modérateur ;
– ou au titre des dépassements – dans la limite de 25 % en sus de la base de remboursement de la sécurité sociale – pour les frais de soins dentaires prothétiques et les soins d'orthopédie dentofaciale ;
– ou au titre des garanties à prise en charge renforcée dans le cadre du “100 % santé”, telles que définies ci-dessus.
12.5. Dispositions spécifiques relatives à la prise en charge des dépassements d'honoraires
Dans le cas des modules S3 +, S4, S5 et S6 qui prévoient la prise en charge de dépassements tarifaires pratiqués par les médecins, l'annexe des garanties prévoit une prise en charge différenciée selon que le médecin ait ou non adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM – OPTAM CO, ou dispositif équivalent) mentionné à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale. »
X. Le premier alinéa de l'article 14 « Plancher de versement de la prestation » :
« Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 €, valeur au 1er janvier 2019. Ce paiement s'effectue par virement bancaire. »
est remplacé par :
« Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 €, valeur au 1er janvier 2020. Ce paiement s'effectue par virement bancaire. »
XI. Le texte de l'article 16 « Délai de stage et de carence » est intégralement modifié comme suit :
« De manière générale, les garanties accordées à l'adhérent s'appliquent au premier jour d'effet de l'adhésion, en fonction de l'option souscrite.
Par exception, pour les postes de dépenses suivants :
– matériel médical ;
– prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale ;
– prothèses auditives ;
– les remboursements des options de la gamme nationale sont plafonnés aux garanties des niveaux S3 et P3 au cours des douze mois qui suivent la date d'adhésion au présent règlement. Ce plafonnement de remboursement ne s'applique toutefois pas lorsque, dans les 6 mois précédant la date de l'adhésion au présent règlement, l'adhérent a été couvert en frais médicaux par BTP-Prévoyance ou par un autre organisme d'assurance relevant des comptes combinés de l'institution. »
XII. Le texte du sous-article 17.1 « Délai de déclaration du droit à prestation » est intégralement modifié comme suit :
« Toute demande de prestation doit être présentée à l'institution dans un délai de 2 ans à compter de la date du fait générateur qui y donne naissance.
Le niveau de la prestation versée est celui en vigueur à la date du fait générateur.
À défaut de demande ou déclaration dans ce délai, les droits à prestation sont prescrits. »
XIII. Le texte suivant du sous-article 17.2 « Prescription des actions en justice » :
« Toutefois, ce délai ne court :
– en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'institution en a eu connaissance ;
– en cas de sinistre, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignorée jusque-là ;
– en cas de recours d'un tiers, que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l'adhérent, un bénéficiaire ou un ayant droit, ou du jour où le tiers a été indemnisé par celui-ci. »
est remplacé par :
« Toutefois, ce délai ne court :
– en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'institution en a eu connaissance ;
– en cas de sinistre, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là ;
– en cas de recours d'un tiers, que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l'adhérent, un bénéficiaire ou un ayant droit, ou du jour où le tiers a été indemnisé par celui-ci. »
XIV. Il est créé un article 20 « Règlementation LCB-FT » ainsi rédigé :
« Article 20
Règlementation LCB-FT
Dans le cadre de la réglementation LCB-FT (lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme), BTP-Prévoyance est tenue à diverses obligations de vigilance spécifique. À ce titre :
– l'adhérent s'engage à fournir à la première demande toute information et/ou toute pièce justificative qui serait nécessaire au respect par BTP-Prévoyance de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT ;
– le cas échéant, pour la mise en œuvre de leur couverture, ses ayants droit doivent également communiquer toute information et/ou pièce justificative qui serait nécessaire au respect par BTP-Prévoyance de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT ;
– en concluant des conventions de tiers payant dans le cadre de l'article 15 du présent règlement, les professionnels de santé s'engagent à communiquer toute information et/ou pièce justificative nécessaire. »
XV. L'alinéa suivant du sous-article 21.1 « Information lors de l'adhésion » :
« Sont communiquées à l'adhérent les coordonnées des services gestionnaires afin qu'il puisse obtenir toute précision ou effectuer toute réclamation concernant la gestion de sa couverture. S'agissant de ses droits, en particulier en termes de tiers payant, une carte récapitulative lui est adressée selon une périodicité fixée par l'institution ou par son sous-traitant l'association de moyens Pro-BTP. »
est remplacé par :
« Sont communiquées à l'adhérent les coordonnées des services gestionnaires afin qu'il puisse obtenir toute précision concernant la gestion de sa couverture. S'agissant de ses droits, en particulier en termes de tiers payant, une carte récapitulative lui est adressée selon une périodicité fixée par l'institution ou par son sous-traitant l'association de moyens Pro-BTP. »
XVI. Au sous-article 21.3 « Protection des données personnelles » :
Le texte suivant :
« En application de la réglementation relative à la protection des données personnelles, les données personnelles de l'adhérent, ainsi le cas échéant que celles de ses bénéficiaires, ont vocation à être traitées par BTP-Prévoyance, responsable de traitement, à des fins :
– d'adhésion, gestion et exécution de la couverture santé ;
– de réalisation d'enquêtes de satisfaction, enregistrement des appels pour le contrôle de qualité, formation de nos collaborateurs, preuve de la conclusion des adhésions le cas échéant, réalisation d'études statistiques et actuarielles, évaluation ou prédiction de la situation de l'adhérent (score d'appétence), évaluation des risques, lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, prévention et lutte contre la fraude à l'assurance, gestion des réclamations, recouvrements et contentieux, et ce, dans le cadre des intérêts légitimes et des obligations légales de BTP-Prévoyance ;
– et avec l'accord de l'adhérent, aux fins de prospection commerciale par les entités du groupe Pro-BTP et leurs partenaires. En transmettant des informations personnelles permettant d'identifier les bénéficiaires de la couverture santé, l'adhérent déclare avoir recueilli leur accord et les avoir informés des traitements effectués sur leurs données personnelles et de leurs droits. »
est remplacé par :
« En application de la réglementation relative à la protection des données personnelles, les données personnelles de l'adhérent, ainsi le cas échéant que celles de ses bénéficiaires, ont vocation à être traitées par BTP-Prévoyance, responsable de traitement, à des fins :
– d'adhésion, gestion et exécution de la couverture santé ;
– de réalisation d'enquêtes de satisfaction, enregistrement des appels pour le contrôle de qualité, formation de nos collaborateurs, preuve de la conclusion des adhésions le cas échéant, réalisation d'études statistiques et actuarielles, évaluation ou prédiction de la situation de l'adhérent (score d'appétence), prospection commerciale (par courrier postal, téléphone, e-mail, sms et mms) pour des produits ou services analogues à ceux déjà souscrits, par les entités du groupe Pro-BTP, sauf opposition des bénéficiaires à tout moment, évaluation des risques, lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, prévention et lutte contre la fraude à l'assurance, gestion des réclamations, recouvrements et contentieux, et ce, dans le cadre des intérêts légitimes et des obligations légales de BTP-Prévoyance ;
– et avec l'accord de l'adhérent, aux fins de prospection commerciale par e-mail, sms ou mms par les entités du groupe Pro-BTP pour tous produits ou services non analogues à ceux déjà souscrits. En transmettant des informations personnelles permettant d'identifier les bénéficiaires de la couverture santé, l'adhérent déclare avoir recueilli leur accord et les avoir informés des traitements effectués sur leurs données personnelles et de leurs droits. »
et l'alinéa suivant :
« En application de la règlementation relative à la protection des données personnelles, et sauf exception liée à l'exécution de la couverture Santé ou aux obligations légales de BTP-Prévoyance, l'adhérent et le cas échéant ses bénéficiaires disposent des droits d'accès, de rectification, d'effacement et de portabilité de leurs données personnelles, ainsi que de limitation ou d'opposition à leur traitement et du droit de donner des directives sur le sort de leurs données après leur décès. Ces droits peuvent s'exercer en s'adressant à la direction régionale dont les coordonnées sont transmises à l'adhérent ou sur son espace abonné en justifiant de son identité. En cas de litige, ils disposent d'un droit de recours auprès de la CNIL. »
est remplacé par :
« En application de la réglementation relative à la protection des données personnelles, et sauf exception liée à l'exécution de la couverture santé ou aux obligations légales de BTP-Prévoyance, l'adhérent et le cas échéant ses bénéficiaires disposent des droits d'accès, de rectification, d'effacement et de portabilité de leurs données personnelles, ainsi que de limitation ou d'opposition à leur traitement et du droit de donner des directives sur le sort de leurs données après leur décès. Ces droits s'exercent en justifiant de son identité, par courrier postal à “PRO-BTP – DPO, 93901 Bobigny Cedex 9” ou par e-mail à “CIRCUITDCP@probtp.com”. Ils disposent d'un droit de recours auprès de la CNIL. »
XVII. Au sous-article 23.1 « Le “compte du régime” » :
Le texte suivant :
« d) Un prélèvement sur les cotisations pour le financement du compte d'action sociale santé (tel que défini à l'article 23.3 du règlement des régimes de frais médicaux collectifs), dans les conditions fixées par le conseil d'administration et dans la limite de 6 ‰ des cotisations acquises des adhérents, »
est remplacé par :
« d) Un prélèvement sur les cotisations pour le financement du compte d'action sociale santé (tel que défini à l'article 23.3 du règlement des régimes de frais médicaux collectifs), dans les conditions fixées par le conseil d'administration et dans la limite de 0,75 % des cotisations acquises des adhérents, »
et le texte suivant :
« Le solde de ce compte est affecté :
– le cas échéant, sur décision de la commission paritaire ordinaire (après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration), pour tout ou partie à la réserve du régime de base de frais médicaux collectifs ;
– pour le solde, à la réserve définie à l'article 22. »
est remplacé par :
« Le solde de ce compte est affecté :
– le cas échéant, sur décision de la commission paritaire ordinaire (sur proposition du conseil d'administration), pour tout ou partie à la réserve du régime de base de frais médicaux collectifs ;
– pour le solde, à la réserve définie à l'article 22. »
XVIII. Le dernier alinéa du sous-article 23.2 « Le “compte de gestion” » :
« Il appartient à la commission paritaire ordinaire (après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration) d'affecter le résultat annuel du compte de gestion. »
est remplacé par :
« Il appartient à la commission paritaire ordinaire (sur proposition du conseil d'administration) d'affecter le résultat annuel du compte de gestion. »