L'annexe de l'avenant n° 84 du 28 avril 2008 est rédigée comme suit afin de prendre en compte l'amélioration des garanties (en gras dans le tableau) :

Prestations y compris
les prestations versées
par la sécurité sociale
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Frais de séjour
175 % de la base de remboursement
Honoraires : actes de chirurgie (ADC),
Actes d'anesthésie (ADA), autres honoraires
175 % de la base de remboursement
Chambre particulière (1) en secteur conventionné
55 € par jour
Forfait hospitalier engagé
100 % des frais réels dans la limite
de la législation en vigueur
Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif)
35 € par jour
Transport (accepté par la sécurité sociale)
100 % de la base de remboursement
Consultations et visites
Consultation et visite de généraliste (2)
155 % de la base de remboursement
Consultation et visite de spécialiste (2)
175 % de la base de remboursement
Actes de chirurgie (ADC),
Actes techniques médicaux (ATM)
175 % de la base de remboursement
Auxiliaires médicaux
100 % de la base de remboursement
Analyses et examens de laboratoire
Analyses, actes de biologie et prélèvements
100 % de la base de remboursement
Actes de radiologie
Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)
100 % de la base de remboursement

Vignette blanche et vaccins remboursés
Vignette bleue
Vignette orange
100 % de la base de remboursement
Dentaire en secteur conventionné
Soins dentaires (hors inlay et onlay)
100 % de la base de remboursement
Inlay simple et onlay
325 % de la base de remboursement
Inlay core et inlay à clavettes
325 % de la base de remboursement
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
325 % de la base de remboursement
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale
325 % de la base de remboursement
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale
250 % de la base de remboursement
Orthodontie refusée par la sécurité sociale
150 % de la base de remboursement

Crédit de 800 € par année civile et par bénéficiaire
Optique (par bénéficiaire)

Remboursement sécurité sociale
+ crédit de 110 € par année civile
Verres unifocaux simples (3)
Remboursement sécurité sociale + 75 € par verre limité à 2 verres
par année civile
Verres unifocaux complexes (4)
Remboursement sécurité sociale + 140 € par verre limité à 2 verres
par année civile
Verres multifocaux ou progressifs simples (5)
Remboursement sécurité sociale + 140 € par verre limité à 2 verres par année civile
Verres multifocaux ou progressifs complexes (6)
Remboursement sécurité sociale + 200 € par verre limité à 2 verres
par année civile
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
Remboursement sécurité sociale
+ crédit de 150 € par année civile
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit de 150 € par année civile
Chirurgie réfractive dont kératotomie (correction de la myopie par laser)
Crédit de 500 € par œil
et par année civile
Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
Prothèses auditives
Remboursement sécurité sociale + crédit de 800 € par année civile
et par bénéficiaire
Orthopédie et autres prothèses
Remboursement sécurité sociale + crédit de 500 € par année civile
et par bénéficiaire
Cure thermale (remboursée par la sécurité sociale)
Honoraires et frais de traitement
100 % de la base de remboursement
Frais de voyage et d'hébergement
200 € limité à une intervention par année civile et par bénéficiaire
Actes hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie et ostéopathie (intervention dans le cadre d'un praticien inscrit auprès d'une association agréée)
30 € par consultation limitée à 4 consultations par année civile
et par bénéficiaire.
Prévention
(Décret no 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents)
Voir détails (8)
100 % de la base de remboursement
Maternité (7)
Naissance ou adoption d'un enfant déclaré (dans la limite des frais réels)

(1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
(2) Y compris déplacements et majorations (nuit/ jour férié).
(3) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 – 22 42457 – 22 00393 – 22 70413 – 22 03240 – 22 87916 – 22 59966 – 22 26412.
(4) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540 – 22 97441-22 43304 – 22 91088 – 22 73854-22 48320 – 22 83953 – 22 19381 – 22 38941 – 22 68385 – 22 45036 – 22 06800 – 22 82793 – 22 63459 – 22 80660 – 22 65330 – 22 35776 – 22 95896 – 22 84527 – 22 54868 – 22 12976 – 22 52668 – 22 88519 – 22 99523.
(5) Verres multifocaux ou progressifs simples : LPP 22 59245 – 22 64045 – 22 40671 – 22 82221 – 22 90396 – 22 91183 – 22 27038 – 22 99180.
(6) Verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP 22 38792 – 22 02452 – 22 34239 – 22 59660 – 22 45384 – 22 95198 – 22 02239 – 22 52042.
(7) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'évènement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
(8) Détail des actes de prévention suite au décret 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents) :
– scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le14e anniversaire ;
– un détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en deux séances maximum (SC12) ;
– bilan du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans ;
– dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713,4714,0323,0351) ;
– dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale (CDQP010), audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015), audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011), audiométrie tonale et vocale (CDQP012), audiométrie tonale et vocale tympanométrie (CDQP002) ;
– l'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans ;
– les vaccinations suivantes, seules ou combinées : de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l'âge, de la coqueluche avant 14 ans, de l'hépatite B avant 14 ans, du BCG avant 6 ans, de la rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, de l'haemophilius influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.