2.1. Objet
Cette garantie a pour objet d'assurer un remboursement complémentaire aux prestations en nature de la sécurité sociale et de tout autre organisme, ainsi que le versement d'une indemnité forfaitaire en cas de cure thermale, de naissance ou d'adoption d'un enfant.
2.2. Bénéficiaires
Sont bénéficiaires de cette garantie :
- l'assuré, salarié de la société ;
- son conjoint lorsque, non salarié, il bénéficie des prestations en nature de la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré ;
- le concubin lorsque, non salarié, il est reconnu par la sécurité sociale comme ayant droit de l'assuré ;
- les personnes à la charge de l'assuré (ou de son conjoint) au sens du code de la sécurité sociale ;
- les enfants de moins de vingt-sept ans poursuivant leurs études inscrits régulièrement à la sécurité sociale au régime des étudiants ;
- les ascendants bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale au titre d'ayants droit de l'assuré ;
- les divers cas précisés dans l'accord professionnel, et, notamment, par l'article 4 (maintien des garanties).
2.3. Garanties
Montant des remboursements accordés aux salariés cadres et non cadres
Remboursements effectués sur la base des frais réels et limités à un plafond :

Frais d'honoraires médicaux, qu'il s'agisse de médecin conventionné pratiquant ou non des dépassements, ou non conventionné
NATURE DE L'ACTE/LIBELLÉ DE LA PRESTATION

Consultations
Conventionné / non conventionné
100 % des frais réels dans la limite de :
Omnipraticien 20 euros moins le remboursement sécurité sociale
Spécialiste 24,39 euros moins le remboursement sécurité sociale
Professeur 50,31 euros moins le remboursement sécurité sociale
Neuropsychiatre 45,73 euros moins le remboursement sécurité sociale
Cardiologue 81,56 euros moins le remboursement sécurité sociale

Conventionné / non conventionné
100 % des frais réels dans la limite de :
Omnipraticien 20 euros moins le remboursement sécurité sociale
Spécialiste 24,39 euros moins le remboursement sécurité sociale
Professeur 60,98 euros moins le remboursement sécurité sociale
Neuropsychiatre 60,98 euros moins le remboursement sécurité sociale

Remboursée par la sécurité sociale
100 % des frais réels moins le remboursement sécurité sociale
Chirurgie dentaire (D supérieur ou égal à 20)
100 % des frais réels dans la limite de :
Conventionné et non conventionné 4,88 euros par lettre clé D
Prothèses dentaires - Orthodontie
Prothèses dentaires et orthodontie remboursées par la sécurité sociale
100 % des frais réels dans la limite de :
Secteur conventionné
Prothèses dentaires 5,34 euros par SPR moins le remboursement sécurité sociale
Orthodontie 5,34 euros par TO moins le remboursement sécurité sociale
Secteur non conventionné
Prothèses dentaires 5,34 euros par SPR moins le remboursement sécurité sociale
Orthodontie 5,34 euros par TO moins le remboursement sécurité sociale
Prothèses dentaires (1) et orthodontie non remboursées par la sécurité sociale
Secteur conventionné
Prothèses dentaires 5,34 euros par SPR
Orthodontie 5,34 euros par TO
Secteur non conventionné
Prothèses dentaires 5,34 euros par SPR
Orthodontie 5,34 euros par TO
Optique acceptée par la sécurité sociale
100 % des frais réels dans la limite de :
Monture adulte/enfant 45,73 euros par monture moins le remboursement de la sécurité sociale
Verres adulte/enfant 53,36 euros par verre moins le remboursement de la sécurité sociale
Lentilles acceptées sécurité sociale 70,13 euros par paire
(1) A l'exclusion des prothèses hors nomenclature sécurité sociale (HN).

Frais d'hospitalisation
NATURE DE L'ACTE/LIBELLÉ DE LA PRESTATION

Hospitalisation médicale et chirurgicale
(à l'exclusion de la maternité)
100 % des frais réels dans la limite de :
Frais de séjour :
Conventionné 200 % de la base de remboursement sécurité sociale moins le remboursement sécurité sociale
Non conventionné 150 % de la base de remboursement sécurité sociale moins le remboursement sécurité sociale
Honoraires médicaux :
Conventionné 200 % du tarif de convention moins le remboursement de la sécurité sociale
Non conventionné 150 % du tarif de convention moins le remboursement de la sécurité sociale
Honoraires des actes chirurgicaux 255 % de la base de remboursement sécurité sociale
Chambre particulière 39,64 euros par jour
Forfait journalier hospitalier (si hospitalisation prise en charge à 100 % par la sécurité sociale) 100 % des frais réels dans la limite de 7,62 euros par jour
Transport du malade avec ou sans hospitalisation 100 % des frais réels dans la limite de 54 % du remboursement sécurité sociale

Frais dont les remboursements sont calculés sur la base des remboursements de la sécurité sociale
NATURE DE L'ACTE/LIBELLÉ DE LA PRESTATION

Déplacements - Majoration pour visites de jour et de nuit
Auxiliaires médicaux 100 % des frais réels dans la limite de 67 % du remboursement sécurité sociale
Autres 100 % des frais réels dans la limite de 67 % du remboursement sécurité sociale
Analyses - Prélèvements
Conventionné et non conventionné 100 % des frais réels dans la limite de 67 % du remboursement sécurité sociale
Auxiliaires médicaux
Conventionné 100 % des frais réels dans la limite de 67 % du remboursement sécurité sociale
Non conventionné 100 % des frais réels dans la limite de 300 % du remboursement sécurité sociale
Prothèses auditives 100 % des frais réels dans la limite de 150 % du remboursement sécurité sociale
Appareillages
Prothèses médicales autres que dentaires et auditives 100 % des frais réels dans la limite de 150 % du remboursement sécurité sociale
Actes de spécialistes 100 % des frais réels dans la limite de :
Conventionné 255 % de la base de remboursement sécurité sociale
Non conventionné 255 % de la base de remboursement sécurité sociale
Soins dentaires - Chirurgie dentaire (D inférieur à 20)
Conventionné 100 % des frais réels dans la limite de 43 % du remboursement sécurité sociale
Non conventionné 100 % des frais réels dans la limite de 300 % du remboursement sécurité sociale Radiologie
Conventionné 100 % des frais réels dans la limite de 43 % du remboursement sécurité sociale
Non conventionné 100 % des frais réels dans la limite de 300 % du remboursement sécurité sociale

Remboursements forfaitaires naissance et adoption
NATURE DE L'ACTE/LIBELLÉ DE LA PRESTATION

Maternité - Adoption (2)
Par enfant
Indemnité forfaitaire égale à 106,71 euros
Cures thermales acceptées par la sécurité sociale (3)
Indemnité forfaitaire égale à 3,66 euros par jour (maximum 21 jours)
(2) Versement unique au salarié ou à son conjoint si tous les deux travaillent dans la même entreprise.
(3) L'allocation est également versée pour les cures acceptées au titre de l'article 115 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre.
A l'exclusion de tout autre remboursement pour lequel la sécurité sociale serait intervenue.
En tout état de cause, les garanties prévues par l'accord ne prennent pas en charge :
- la contribution forfaitaire prévue à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
- la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
- les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Par ailleurs, pour les consultations du médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, pour les consultations effectuées sur prescription du médecin traitant et pour les prescriptions y afférentes, les garanties prévues par l'accord comprennent la prise en charge :
- d'au moins 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, tel que prévu par les conventions nationales mentionnées à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ;
- d'au moins 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie pour les médicaments autres que ceux mentionnés aux 6° et 7° de l'article R. 322-1 du code de la sécurité sociale, prescrits par le médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale ;
- d'au moins 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie pour les frais d'analyses ou de laboratoires prescrits par le médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale.
Le cas échéant, les taux de prise en charge minimale définis aux alinéas précédents sont réduits afin que la prise en charge de la participation des assurés ou de leurs ayants droit, au sens du I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, ne puisse excéder le montant des frais exposés à ce titre.
Enfin, les garanties prévues par le présent accord seront aménagées pour une prise en charge totale de la participation de l'assuré, au sens du I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, pour au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique. La liste des prestations prévoyant, le cas échéant, les catégories de populations auxquelles elles sont destinées devant être fixée par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, des finances et du budget, cet aménagement se fera après la publication dudit texte.