Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de sa conclusion. Elles sont revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
En application de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004, les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale (BR) pour les garanties assises sur le tarif de convention (TC) ou sur le tarif de responsabilité (TR). Pour le ticket modérateur (TM), la nouvelle expression est : BR moins MR (montant remboursé par la sécurité sociale).
Conformément aux dispositions du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et du décret n° 2007-1166 du 1er août 2007 paru au Journal officiel le 3 août 2007, le régime :
1. Ne prend pas en charge :
– la majoration de la participation de l'assuré prévue à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale (consultation d'un médecin en dehors du parcours de soins) ;
– les dépassements d'honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque l'assuré consulte sans prescription du médecin traitant, et ce sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques (soit au minimum 7 €, valeur novembre 2007) ;
– la participation forfaitaire de 1 € ;
– les franchises annuelles laissées à la charge de l'assuré pour les frais relatifs à certains médicaments (0,50 €), aux actes paramédicaux à l'exclusion des actes pratiqués au cours d'une hospitalisation (0,50 €) et à certains transports sanitaires, en ambulance comme en taxi à l'exception des transports d'urgence (2 €) : ces nouveaux prélèvements ont été voté définitivement au Parlement le 23 novembre pour une mise en vigueur dès le 1er janvier 2008. Le montant de ces trois franchises est plafonné à 50 € par an et par personne. Le décret n° 2007-1937 du 26 décembre 2007 précise les modalités pratiques de cette nouvelle mesure ;
2. Prend en charge :
– la majoration de la participation de l'assuré prévue à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est prise en charge dans la mesure où la sécurité sociale la prend en charge dans le cadre d'une consultation en dehors du parcours de soins ;
– la franchise à 18 € à la charge de l'assuré pour tous les actes affectés soit d'un coefficient égal ou supérieur à 50, soit d'un tarif égal ou supérieur à 91 € (décret n° 2006-707 du 19 juin 2006).
Sont couverts, pendant la période durant laquelle le bénéficiaire adhère au régime, tous les actes et frais courants ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de la sécurité sociale au titre de la législation « maladie », « accidents du travail, maladies professionnelles » et « maternité », expressément mentionnés dans le tableau des garanties figurant en annexe.
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels réellement engagés et dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention de la sécurité sociale du régime de base et/ou d'éventuels organismes complémentaires.
Les prestations mentionnées sont dues au titre des actes de santé prescrits et des frais correspondants engagés.
Montants des frais réels retenus
Les montants des frais réellement engagés retenus sont égaux :
– aux montants indiqués sur les décomptes originaux de remboursements de la sécurité sociale ;
– à défaut, aux montants indiqués par le praticien sur la feuille de soins destinée à la sécurité sociale ;
– à défaut, aux montants résultant de l'application de la base de remboursement de la sécurité sociale.
Calcul des prestations en secteur non conventionné
Pour le calcul des prestations du secteur non conventionné, l'institution reconstituera la base de remboursement conventionnel et/ou le remboursement théorique de la sécurité sociale. L'institution calculera les prestations complémentaires sur la base de cette reconstitution.
Disposition spéciale pour les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle
Si le présent contrat est souscrit au profit de salariés relevant du régime local Alsace-Moselle, la mutuelle tient compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la sécurité sociale pour cette zone géographique.