Les dispositions de l'article 18 « Complémentaire frais de santé », C) « Les prestations », des dispositions particulières propres aux ouvriers et aux employés, sont supprimées et remplacées par les dispositions suivantes :
« Les pourcentages sont exprimés sur la base des montants pris en référence pour le calcul des remboursements du régime obligatoire.
Remboursements régime obligatoire
Remboursements
régime complémentaire
Remboursements

Hospitalisation
Frais de soins et de séjour



Forfait hospitalier

100 % du forfait dès le premier jour
100 % du forfait
dès le premier jour
Dépassement d'honoraires hors maternité et psychiatrie

Remboursement supplémentaire de 220 % BR
Remboursement
supplémentaire
de 220 % BR
Chambre particulière

25 € par jour
25 € par jour
Frais accompagnant

25 € par jour
25 € par jour


Remboursement complémentaire des frais de soins
et de séjour à concurrence
du tiers du PMSS
100 % BR + remboursement complémentaire des frais
de soins et de séjour
à concurrence
du tiers du PMSS
Psychiatrie

20 % BR + un forfait par an
et par bénéficiaire
à concurrence
du tiers du PMSS
100 % BR + un forfait par an
et par bénéficiaire
à concurrence du tiers

Frais médicaux (1)
Consultation d'un médecin, radiographie



Auxiliaires médicaux, analyses



Fournitures médicales, petit appareillage et pansements



Dépassement d'honoraires

220 % BR 5 fois par an
220 % BR 5 fois par an
Pharmacie remboursable (1)
15 % à 65 % BR
35 % à 85 % BR


Soins et honoraires



Verres ou lentilles acceptées :


Plafond/ verre de 80 €
à 128 € selon type
65 % BR + plafond/ verre


Plafond/ verre de 80 €
à 88 € selon type
65 % BR + plafond/ verre



3,50 % PMSS
65 % BR + 3,50 % PMSS




Lentilles (y compris jetables)
Prise en charge refusée

Plafond de 175 € par an
et par bénéficiaire
Plafond de 175 € par an
et par bénéficiaire
Dentaire (1)
Soins et honoraires :
– conventionné



– non conventionné



Prothèses dentaires :
– remboursables par régime obligatoire



– non remboursables par régime obligatoire

Forfait de 215 € par an
et par bénéficiaire
Forfait de 215 € par an
et par bénéficiaire
– Inlay Core (SPR 57/67)



Orthodontie :
– prise en charge acceptée



– prise en charge refusée

Forfait de 200 € par an
et par bénéficiaire
Forfait de 200 € par an
et par bénéficiaire

Prothèse auditive acceptée



Forfait actes lourds



(1) Y compris actes de prévention, selon les conditions prévues dans l'arrêté du 8 juin 2006 fixant la liste des prestations de prévention.
PMSS : plafond mensuel de sécurité sociale.
BR : base de remboursement du régime de base.
La liste prévue au II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale comprend les prestations de prévention suivantes (1) :
1. Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14e anniversaire.
2. Un détartrage annuel complet sus-et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum (SC12).
3. Bilan du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans.
4. Dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713,4714,0323,0351).
5. Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
a) Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ;
b) Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) ;
c) Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ;
d) Audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ;
e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002).
6.L'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans.
7. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
b) Coqueluche : avant 14 ans ;
c) Hépatite B : avant 14 ans ;
d) BCG : avant 6 ans ;
e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B ;
g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
Ces remboursements s'inscrivent dans le cadre du dispositif législatif et réglementaire relatif aux contrats dits “ responsables ”, institué par l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et défini en l'état actuel de la réglementation et de ses évolutions futures.
Les remboursements de la garantie santé sont exprimés en pourcentage des tarifs de la base de remboursement sur lesquels se fonde le régime de base de sécurité sociale pour le calcul de ses propres remboursements.
En cas de changement des taux de prise en charge du régime de base, ces remboursements peuvent être modifiés.
En l'absence de prise en charge du régime de base, ces mêmes remboursements peuvent aussi être exprimés dans la limite d'un forfait annuel par bénéficiaire.
En tout état de cause, l'addition de remboursements du régime de base et du régime complémentaire ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés par le participant. »
(1) Y compris actes de prévention, selon les conditions prévues par l'arrêté du 8 juin 2006 fixant la liste des prestations de prévention.