2.1. Régime général de la sécurité sociale
Tableau des garanties. – Option 1

Prestation
Hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou psychiatrie
Honoraires
+ 25 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Frais de séjour
+ 25 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Forfait journalier
Chambre particulière
100 % FR limité à la BRSS et, à défaut, 1,5 % PMSS par jour dans la limite de 40 jours par année civile en hospitalisation médicale et moyen séjour ou psychiatrie
Frais d'accompagnement d'un enfant assuré de moins de 10 ans
1 % du PMSS par jour dans la limite de 30 jours par année civile
en hospitalisation médicale et moyen séjour
Lit accompagnant
+ 10 € par jour
Consultations, visites
Consultations, visites
+ 25 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Acte de spécialité des médecins
+ 25 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)

+ 25 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Radiologie
+ 25 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Auxiliaires médicaux
+ 25 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Prothèses autres que dentaires (audioprothèse, orthopédie, petit appareillage et accessoires)
+ 25 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Ostéopathie, chiropractie, éthiopathie
+ 5 € par consultation limité à 20 € par an et par bénéficiaire
Pharmacie, transport
Pharmacie vignettes blanches
Pharmacie vignettes bleues
Frais de transport

Soins dentaires
+ 25 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Prothèses dentaires acceptées par la sécurité

+ 100 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)

+ 50 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)

+ 50 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Prothèses dentaires refusées par la sécurité sociale
+ 100 % BRSS théorique

+ 25 € par an et par bénéficiaire
Orthodontie acceptée
+ 50 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Optique (par année civile)

+ 0,6 % PMSS

+ 0,6 % PMSS
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
+ 0,6 % PMSS
Lentilles refusées par la sécurité sociale
+ 0,6 % PMSS
Kératotomie (chirurgie de la myopie)
+ 2 % PMSS par œil

Participation aux frais de maternité (prime)
+ 3 % PMSS
Chambre particulière
Autres remboursements
Pilules et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire
BRSS : base de remboursement par la sécurité sociale.
FR : frais réels.
MRSS : montant remboursé par la sécurité sociale.
PMSS 2011 : 2 946 €.
Tableau des garanties. – Option 2

Prestation
Hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou psychiatrie
Honoraires
+ 75 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Frais de séjour
+ 75 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Forfait journalier
Chambre particulière
100 % FR limité à la BRSS et, à défaut, 2 % PMSS par jour
dans la limite de 40 jours par année civile
en hospitalisation médicale et moyen séjour ou psychiatrie
Frais d'accompagnement d'un enfant assuré de moins de 10 ans
1 % du PMSS par jour dans la limite de 30 jours par année civile
en hospitalisation médicale et moyen séjour
Lit accompagnant
+ 15 € par jour
Consultations, visites
Consultations, visites
+ 75 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Acte de spécialité des médecins
+ 75 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)

+ 75 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Radiologie
+ 75 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Auxiliaires médicaux
+ 75 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Prothèses autres que dentaires (audioprothèse, orthopédie, petit appareillage et accessoires)
+ 75 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Ostéopathie, chiropractie, éthiopathie
+ 10 € par consultation limité à 40 € par an et par bénéficiaire
Pharmacie, transport
Pharmacie vignettes blanches
Pharmacie vignettes bleues
Frais de transport

Soins dentaires
+ 75 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Prothèses dentaires acceptées par la sécurité

+ 200 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)

+ 100 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)

+ 100 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Prothèses dentaires refusées par la sécurité

+ 200 % BRSS théorique

+ 50 € par an et par bénéficiaire
Orthodontie acceptée
+ 100 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Optique (par année civile)

+ 1,2 % PMSS

+ 1,2 % PMSS
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
+ 1,2 % PMSS
Lentilles refusées par la sécurité sociale
+ 1,2 % PMSS
Kératotomie (chirurgie de la myopie)
+ 4 % PMSS par œil

Participation aux frais de maternité (prime)
+ 6 % PMSS
Chambre particulière
Autres remboursements
Pilules et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire
BRSS : base de remboursement par la sécurité sociale.
MRSS : montant remboursé par la sécurité sociale.
FR : frais réels.
PMSS 2011 : 2 946 €.
Tableau des garanties. – Option 3

Prestation
Hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou psychiatrie
Etablissements
conventionnés
Etablissements
non conventionnés
Honoraires

Dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)

Dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Frais de séjour

Dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)

Dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Forfait journalier
Chambre particulière
100 % FR limité à la BRSS et, à défaut, 2,5 % PMSS par jour dans la limite de 40 jours par année civile en hospitalisation médicale et moyen séjour ou psychiatrie
Frais d'accompagnement d'un enfant assuré de moins de 10 ans
1 % du PMSS par jour dans la limite de 30 jours par année civile
en hospitalisation médicale et moyen séjour
Lit accompagnant
+ 20 € par jour
Consultations, visites
Consultations, visites
+ 150 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Acte de spécialité des médecins
+ 150 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)

+ 150 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Radiologie
+ 150 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Auxiliaires médicaux
+ 150 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Prothèses autres que dentaires (audioprothèse, orthopédie, petit appareillage et accessoires)
+ 150 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Ostéopathie, chiropractie, éthiopathie
+ 15 € par consultation limité à 60 € par an et par bénéficiaire
Pharmacie, transport
Pharmacie vignettes blanches
Pharmacie vignettes bleues
Frais de transport

Soins dentaires
+ 150 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Prothèses dentaires acceptées par la sécurité sociale
+ 300 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)

+ 150 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)

+ 150 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Prothèses dentaires refusées par la sécurité sociale
300 % BRSS théorique

+ 100 € par an et par bénéficiaire
Orthodontie acceptée
+ 150 % BRSS dans la limite de (100 % FR – 100 % BRSS)
Optique (par année civile)

+ 3 % PMSS

+ 3 % PMSS
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
+ 3 % PMSS
Lentilles refusées par la sécurité sociale
+ 3 % PMSS
Kératotomie (chirurgie de la myopie)
+ 9 % PMSS par œil

Participation aux frais de maternité (prime)
+ 9 % PMSS
Chambre particulière
Autres remboursements
Pilules et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire
2.2. Régime local d'Alsace-Moselle

Prestation. – options régime local Alsace-Moselle
Hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou psychiatrie
Honoraires

Frais de séjour

Forfait journalier

Chambre particulière
15 € par jour dans la limite de 80 jours par année civile en hospitalisation médicale
et moyen séjour ou psychiatrie
Frais d'accompagnement d'un enfant assuré de moins de 10 ans
+ 1 % PMSS
Lit accompagnant
+ 10 € par jour
Consultations, visites
Consultations, visites

Acte de spécialité des médecins


100 % BRSS
Radiologie
100 % BRSS
Auxiliaires médicaux
100 % BRSS
Prothèses autres que dentaires (audioprothèse, orthopédie, petit appareillage et accessoires)
100 % BRSS
Ostéopathie, chiropractie, éthiopathie
10 € par consultation limité à 30 € par an et par bénéficiaire
Pharmacie, transport
Pharmacie vignettes blanches

Pharmacie vignettes bleues

Frais de transport
100 % BRSS

Soins dentaires

Prothèses dentaires acceptées par la sécurité






Prothèses dentaires refusées par la sécurité

50 % BRSS théorique

50 € par an et par bénéficiaire
Orthodontie acceptée

Optique (par année civile)




Lentilles acceptées par la sécurité sociale

Lentilles refusées par la sécurité sociale

Kératotomie (chirurgie de la myopie)
9 % du PMSSl

Participation aux frais de maternité (prime)

Chambre particulière

Autres remboursements
Pilules et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire

BRSS : base de remboursement par la sécurité sociale.
MRSS : montant remboursé par la sécurité sociale.
FR : frais réels.
PMSS 2011 : 2 946 €.