Garanties du régime de base

Prestations
y compris les prestations versées
par la sécurité sociale et/ ou d'éventuels organismes complémentaires (*)

conventionné

non conventionné
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Frais de séjour
220 % de la BR
Honoraires : actes de chirurgie (ADC)
Actes d'anesthésie (ADA), autres honoraires
Médecin adhérent au DPTM (**) : 220 % de la BR
Médecin non adhérent au DPTM (**) :
200 % de la BR
Chambre particulière (1)
70 € par jour
Forfait hospitalier engagé
100 % des FR
dans la limite de la législation en vigueur
Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif)
35 € par jour
Transport (accepté par la sécurité sociale)
100 % de la BR
Actes médicaux
Consultation et visite de généraliste (2)
Médecin adhérent au DPTM (**) : 195 % de la BR Médecin non adhérent au DPTM (**) : 175 % de la BR
Consultation et visite de spécialiste (2)
Médecin adhérent au DPTM (**) : 220 % de la BR Médecin non adhérent au DPTM (**) :
200 % de la BR
Actes de chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM)
Médecin adhérent au DPTM (**) : 220 % de la BR Médecin non adhérent au DPTM (**) :
200 % de la BR
Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)
Médecin adhérent au DPTM (**) : 170 % de la BR Médecin non adhérent au DPTM (**) :
150 % de la BR
Kinésithérapeutes
120 % de la BR
Autres auxiliaires médicaux
100 % de la BR
Analyses, actes de biologie et prélèvements
100 % de la BR
Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
Chirurgie réfractive dont Kératotomie (correction de la myopie par laser)
Crédit de 1 100 € par œil et par année civile
Pharmacie remboursée par la sécurité sociale

100 % de la BR
Dentaire (remboursé par la sécurité sociale)
Soins dentaires (hors inlay et onlay)
100 % de la BR
Inlay simple et onlay
450 % de la BR
Inlay core et inlay core à clavettes
450 % de la BR
Prothèses dentaires
450 % de la BR
Orthodontie
250 % de la BR
Dentaire (non remboursé par la sécurité sociale)
Prothèses dentaires (3)
450 % de la BR
Orthodontie
250 % de la BR
Implants dentaires (4)
Crédit de 1 200 € par implant
dans la limite de 3 implants par année civile
Parodontologie
Crédit de 200 € par année civile
Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
Accessoires et entretiens sur prothèses auditives
100 % de la BR
Prothèses auditives hors accessoires et entretiens
100 % de la BR + crédit de 1 100 €
dans la limite d'une prothèse par année civile
Orthopédie et autres prothèses
100 % de la BR + crédit de 500 €
par année civile et par bénéficiaire
Optique (par bénéficiaire)
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement (sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée [*]).
Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part, la monture, d'autre part, les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
(*) La période de renouvellement de l'équipement pour les adultes est réduite à 1 an en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.

Remboursement sécurité sociale + 140 €
Verres unifocaux simples (5)
Remboursement sécurité sociale + 95 € par verre
Verres unifocaux complexes (6)
Remboursement sécurité sociale + 165 € par verre
Verres multifocaux ou progressifs simples (7)
Remboursement sécurité sociale + 190 € par verre
Verres multifocaux ou progressifs complexes (8)
Remboursement sécurité sociale + 265 € par verre
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
100 % de la BR + crédit de 160 € par année civile
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit de 160 € par année civile
Cure thermale (remboursée par la sécurité sociale)
Honoraires et frais de traitement
100 % de la BR
Frais de voyage et d'hébergement
250 € limité à une intervention
par année civile et par bénéficiaire
Maternité (9)
Naissance ou adoption d'un enfant déclaré (dans la limite des frais réels restants à charge).
Forfait de 300 €
Médecines douces (non remboursées par la sécurité sociale) : pack Bien-être
Pack Bien-être : acupuncture, chiropractie et ostéopathie, étiopathie, diététique, psychologie (10).
30 € par séance,
dans la limite de 4 séances par an
Sevrage tabagique prescrit, moyens contraceptifs prescrits, vaccin contre la grippe, vaccins prescrits non remboursés par la sécurité sociale.
100 € par an
Prévention
Actes de prévention pour le seul salarié :

acupuncture, chiropractie et ostéopathie
Du fait de l'exercice des métiers du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie, produits laitiers, mais sans que la cause de la consultation soit liée nécessairement à des raisons professionnelles, prise en charge supplémentaire sous réserve de la présentation du justificatif du professionnel de santé.
Prise en charge par le fonds de prévention dédié au régime jusqu'à 4 actes supplémentaires gratuits par année civile (dans la limite du fonds disponible)
Prévention liée aux métiers
Chaque année le comité de prévention de la branche professionnelle définit son plan d'action de prévention à partir des éléments ci-dessous :

études épidémiologiques (ex. : troubles musculosquelettiques …) ;

prises en charge de consultations de prévention (ex. : bilan de santé, dépistages, bilan ostéo-
articulaire …) ;

accompagnement des bénéficiaires dans le suivi de l'action de prévention (ex. : programmes de coaching santé, sessions de sensibilisation aux risques professionnels ou de formation aux bons gestes à adopter …)

moyen de mise en relation avec les professionnels de santé (par le biais des consultations de prévention) ;

relais d'information et de communication : livret de prévention prodiguant les bonnes pratiques, des vidéos de prévention ;
Prévention liée aux risques de santé publique
Actions en relais de la politique de santé publique et portant sur toute question ayant un impact connu sur la santé (addictions, maladies chroniques, cancers …), et recherche de partenariats pour l'organisation d'actions d'éducation sanitaire.
Actes de prévention (visé par l'arrêté du 8 juin 2006)
Voir détails (11)
100 % de la BR
Assistance « frais de santé » hospitalisation et ambulatoire
Admission à l'hôpital : recherche et réservation d'une place en milieu hospitalier, transport du bénéficiaire à l'hôpital et retour domicile.
Pendant le séjour à l'hôpital : présence d'un proche au chevet, séjour à l'hôtel du proche, garde à domicile des enfants/ petits-enfants ou présence d'un proche au domicile ou transfert des enfants/ petits-enfants chez un proche, veille sur les ascendants, garde des animaux de compagnie, téléviseur en chambre.
À la sortie de l'hôpital : aide ménagère à domicile, veilles sur les ascendants, livraison de médicaments en urgence, garde des animaux de compagnie, téléassistance ponctuelle, livraison de repas à domicile, recherche de médecin, d'infirmière, aide pédagogique.
Suivi postopératoire : déplacement pour examens et analyses.
Bilan de vie.
Aide au retour à la vie professionnelle en cas de séquelle suite à l'hospitalisation.
Rapatriement de corps.
Aide aux aidants.
Service téléphonique de conseils et d'aide psychologique.
Éléments de solidarité professionnelle
Les salariés relevant de la législation « accident du travail/ maladies professionnelles » du régime de base de la sécurité sociale bénéficient de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois à partir de 6 mois d'arrêt de travail.
En cas de décès d'un salarié en activité, ses ayants droit (conjoint, concubin, enfants à charge) bénéficient du maintien des garanties frais de santé et de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois.
Portabilité : les droits à portabilité des salariés sont maintenus en cas de défaillance économique d'une entreprise (cas de liquidation judiciaire) du fait de la mutualisation professionnelle
Maintien de la couverture collective obligatoire des anciens salariés (garanties du régime de base)
– retraités justifiant de leur dernier emploi au sein d'une entreprise de la branche ;
– anciens salariés bénéficiaires d'une pension ou d'une rente d'incapacité ou d'une rente invalidité, telles que définies au chapitre VIII « Prévoyance » de la convention collective nationale du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers ;
– anciens salariés privés d'emploi et dont la situation ouvre droit à des allocations de remplacement par le régime d'assurance chômage.
La 1re année : la cotisation appelée est égale à la cotisation applicable aux salariés actifs.
À compter de la 2e année : la cotisation appelée est égale à 125 % de la cotisation des salariés actifs (tarif viager).
Définitions :
BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
FR : frais réels.
(*) Dans la limite des frais réels engagés par le bénéficiaire.
(**) DPTM : dispositif de pratique tarifaire maîtrisée :
– CAS (contrat d'accès aux soins) ;
– OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ;
– OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).
(1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
(2) Y compris déplacements et majorations (nuit/ jour férié).
(3) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
– couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel ;
– prothèses supra implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171 ;
– bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
(4) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
(5) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 – 22 42457 – 22 00393 – 22 70413 – 22 03240 – 22 87916 – 22 59966 – 22 26412.
(6) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540 – 22 97441 – 22 43304 – 22 91088 – 22 73854 – 22 48320 – 22 83953 – 22 19381 – 22 38941 – 22 68385 – 22 45036 – 22 06800 – 22 82793 – 22 63459 – 22 80660 – 22 65330 – 22 35776 – 22 95896 – 22 84527 – 22 54868 – 22 12976 – 22 52668 – 22 88519 – 22 99523.
(7) Verres multifocaux ou progressifs simples : 22 59245 – 22 64045 – 22 40671 – 22 82221 – 22 90396 – 22 91183 – 22 27038 – 22 99180.
(8) Verres multifocaux ou progressifs complexes : 22 38792 – 22 02452 – 22 34239 – 22 59660 – 22 45384 – 22 95198 – 22 02239 – 22 52042.
(9) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur. Le forfait maternité du participant peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
(10) Le praticien doit être inscrit auprès d'une association agréée.
(11) Détail des actes de prévention suite au décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 (et de ses arrêtés subséquents) :
– scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le quatorzième anniversaire ;
– un détartrage annuel complet sus-et sous-gingival effectué en deux séances maximum (SC12) ;
– bilan du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans ;
– dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713,4714,0323,0351) ;
– dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale (CDQP010), audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015), audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011), audiométrie tonale et vocale (CDQP012), audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002) ;
– l'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans ;
– les vaccinations suivantes, seules ou combinées : de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l'âge, de la coqueluche avant 14 ans, de l'hépatite B avant 14 ans, du BCG avant 6 ans, de la rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, de l'Haemophilus influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
Garanties du régime surcomplémentaire


Prestations complémentaires
à la sécurité sociale et au régime de base
conventionnel (*)
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Frais de séjour
+ 50 % de la BR
Honoraires : actes de chirurgie (ADC)
+ 50 % de la BR
pour médecins adhérents au DPTM (**)
Actes d'anesthésie (ADA), autres honoraires
Néant pour médecins non adhérents au DPTM (**)
Chambre particulière (1)
+ 10 € par jour
Forfait hospitalier engagé

Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif)

Transport (accepté par la sécurité sociale)

Actes médicaux
Consultation et visite de généraliste (2)
Médecin adhérent au DPTM (**) : + 25 % de la BR
Médecin non adhérent au DPTM (**) :
+ 25 % de la BR
Consultation et visite de spécialiste (2)
Médecin adhérent au DPTM (**) : + 50 % de la BR
Médecin non adhérent au DPTM (**) : néant
Actes de chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM)
Médecin adhérent au DPTM (**) : + 50 % de la BR
Médecin non adhérent au DPTM (**) : néant
Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)

Kinésithérapeutes

Autres auxiliaires médicaux

Analyses, actes de biologie et prélèvements

Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
Chirurgie réfractive dont kératotomie (correction de la myopie par laser)
Crédit de + 150 € par œil et par année civile
Densitométrie

Pharmacie remboursée par la sécurité sociale


Dentaire (remboursé par la sécurité sociale)
Soins dentaires (hors inlay et onlay)

Inlay simple et onlay
+ 75 % de la BR
Inlay core et inlay à clavettes
+ 75 % de la BR
Prothèses dentaires
+ 75 % de la BR
Orthodontie
+ 100 % de la BR
Dentaire (non remboursé par la sécurité sociale)
Prothèses dentaires (3)
+ 75 % de la BR
Orthodontie
+ 150 % de la BR
Implants dentaires (4)
Crédit de + 150 € par année civile
Parodontologie
Crédit de + 100 € par année civile
Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
Accessoires et entretiens sur prothèses auditives

Prothèses auditives hors accessoires et entretien
100 % de la BR + crédit de 1 100 €
pour la seconde prothèse par année civile
Orthopédie et autres prothèses
Crédit de + 100 € par année civile
Optique (par bénéficiaire)
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement (sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée [*]).
Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part, la monture, d'autre part, les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
(*) La période de renouvellement de l'équipement pour les adultes est réduite à 1 an en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.


Verres unifocaux simples (5)
+ 40 € par verre limité à 2 verres
Verres unifocaux complexes (6)
+ 40 € par verre limité à 2 verres
Verres multifocaux ou progressifs simples (7)
+ 45 € par verre limité à 2 verres
Verres multifocaux ou progressifs complexes (8)
+ 45 € par verre limité à 2 verres
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
Crédit augmenté de + 40 € par année civile
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit augmenté de + 40 € par année civile
Cure thermale (remboursée par la sécurité sociale)
Honoraires et frais de traitement

Frais de voyage et d'hébergement
+ 100 € limité à une intervention par année civile
Maternité (9)
Naissance ou adoption d'un enfant déclaré (dans la limite des frais réels restants à charge)

Médecines douces (non remboursées par la sécurité sociale) : pack Bien-être
Pack Bien-être : acupuncture, chiropractie et ostéopathie, étiopathie, diététique, psychologie (10)
+ 25 € par séance
limité à 4 séances par année civile
Sevrage tabagique prescrit, moyens contraceptifs prescrits, vaccin contre la grippe, vaccins prescrits non remboursés par la sécurité sociale
Crédit annuel de + 50 €
par année civile
Éléments de solidarité professionnelle
Les salariés relevant de la législation « accident du travail/ maladies professionnelles » du régime de base de la sécurité sociale bénéficient de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois à partir de 6 mois d'arrêt de travail.
En cas de décès d'un salarié en activité, ses ayants droit (conjoint, concubin, enfants à charge) bénéficient du maintien des garanties frais de santé et de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois.
Portabilité : les droits à portabilité des salariés sont maintenus en cas de défaillance économique d'une entreprise (cas de liquidation judiciaire) du fait de la mutualisation professionnelle.
Maintien de la couverture collective facultative des anciens salariés (régime surcomplémentaire : option 1)
Retraités justifiant de leur dernier emploi au sein d'une entreprise de la branche.
Anciens salariés bénéficiaires d'une pension ou d'une rente d'incapacité ou d'une rente invalidité, telles que définies au chapitre VIII « Prévoyance » de la convention collective nationale du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers.
Anciens salariés privés d'emploi et dont la situation ouvre droit à des allocations de remplacement par le régime d'assurance chômage.
La 1re année : la cotisation appelée est égale à la cotisation applicable aux salariés actifs.
À compter de la 2e année : la cotisation appelée est égale à 125 % de la cotisation des salariés actifs (tarif viager).
Définitions :
BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
FR : frais réels.
(*) Dans la limite des frais réels engagés par le bénéficiaire.
(**) DPTM : dispositif de pratique tarifaire maîtrisée :
– CAS (contrat d'accès aux soins) ;
– OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ;
– OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).
(1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
(2) Y compris déplacements et majorations (nuit/ jour férié)
(3) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
– couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel ;
– prothèses supra implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171 ;
– bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
(4) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
(5) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 – 22 42457 – 22 00393 – 22 70413 – 22 03240 – 22 87916 – 22 59966 – 22 26412.
(6) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540 – 22 97441 – 22 43304 – 22 91088 – 22 73854 – 22 48320 – 22 83953 – 22 19381 – 22 38941 – 22 68385 – 22 45036 – 22 06800 – 22 82793 – 22 63459 – 22 80660 – 22 65330 – 22 35776 – 22 95896 – 22 84527 – 22 54868 – 22 12976 – 22 52668 – 22 88519 – 22 99523.
(7) Verres multifocaux ou progressifs simples : 22 59245 – 22 64045 – 22 40671 – 22 82221 – 22 90396 – 22 91183 – 22 27038 – 22 99180.
(8) Verres multifocaux ou progressifs complexes : 22 38792 – 22 02452 – 22 34239 – 22 59660 – 22 4584 – 22 95198 – 22 02239 – 22 52042.
(9) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur. Le forfait maternité du participant peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
(10) Le praticien doit être inscrit auprès d'une association agréée.
Garanties du régime surcomplémentaire


Prestations complémentaires
à la sécurité sociale et au régime de base
conventionnel (*)
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Frais de séjour
+ 100 % de la BR
Honoraires : actes de chirurgie (ADC)
+ 100 % de la BR
pour médecins adhérents au DPTM (**)
Actes d'anesthésie (ADA), autres honoraires
Néant pour médecins non adhérents au DPTM (**)
Chambre particulière (1)
+ 20 € par jour
Forfait hospitalier engagé

Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif)
+ 5 € par jour
Transport (accepté par la sécurité sociale)

Actes médicaux
Consultation et visite de généraliste (2)
Médecin adhérent au DPTM (**) : + 55 % de la BR
Médecin non adhérent au DPTM (**) :
+ 25 % de la BR
Consultation et visite de spécialiste (2)
Médecin adhérent au DPTM (**) : + 100 % de la BR
Médecin non adhérent au DPTM (**) : néant
Actes de chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM)
Médecin adhérent au DPTM (**) : + 100 % de la BR
Médecin non adhérent au DPTM (**) : néant
Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)

Kinésithérapeutes

Autres auxiliaires médicaux

Analyses, actes de biologie et prélèvements

Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
Chirurgie réfractive dont Kératotomie (correction de la myopie par laser)
Crédit de + 200 € par œil et par année civile
Densitométrie

Pharmacie remboursée par la sécurité sociale


Dentaire (remboursé par la sécurité sociale)
Soins dentaires (hors inlay et onlay)

Inlay simple et onlay
+ 125 % de la BR
Inlay core et inlay core à clavettes
+ 125 % de la BR
Prothèses dentaires
+ 125 % de la BR
Orthodontie
+ 150 % de la BR
Dentaire (non remboursé par la sécurité sociale)
Prothèses dentaires (3)
+ 125 % de la BR
Orthodontie
+ 200 % de la BR
Implants dentaires (4)
Crédit de + 350 € par année civile
Parodontologie
Crédit de + 100 € par année civile
Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
Accessoires et entretiens sur prothèses auditives

Prothèses auditives hors accessoires et entretien
+ 400 € pour la 1re prothèse de l'année civile
et 100 % de la BR + crédit de 1 500 € pour la seconde prothèse par année civile
Orthopédie et autres prothèses
Crédit de + 200 € par année civile
Optique (par bénéficiaire)
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement (sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée [*]).
Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part, la monture, d'autre part, les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
(*) La période de renouvellement de l'équipement pour les adultes est réduite à 1 an en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.


Verres unifocaux simples (5)
+ 65 € par verre limité à 2 verres
Verres unifocaux complexes (6)
+ 75 € par verre limité à 2 verres
Verres multifocaux ou progressifs simples (7)
+ 90 € par verre limité à 2 verres
Verres multifocaux ou progressifs complexes (8)
+ 85 € par verre limité à 2 verres
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
Crédit augmenté de + 90 € par année civile
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit augmenté de + 90 € par année civile
Cure thermale (remboursée par la sécurité sociale)
Honoraires et frais de traitement

Frais de voyage et d'hébergement
+ 200 € limité à une intervention par année civile
Maternité (9)
Naissance ou adoption d'un enfant déclaré (dans la limite des frais réels restants à charge)

Médecines douces (non remboursées par la sécurité sociale) : Pack Bien-être
Pack Bien-être : acupuncture, chiropractie et ostéopathie, étiopathie, diététique, psychologie (10)
+ 31 € par séance
limité à 4 séances par année civile
Sevrage tabagique prescrit, moyens contraceptifs prescrits, vaccin contre la grippe, vaccins prescrits non remboursés par la sécurité sociale
Crédit annuel de + 100 € par année civile
Éléments de solidarité professionnelle
Les salariés relevant de la législation « accident du travail/ maladies professionnelles » du régime de base de la sécurité sociale bénéficient de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois à partir de 6 mois d'arrêt de travail.
En cas de décès d'un salarié en activité, ses ayants droit (conjoint, concubin, enfants à charge) bénéficient du maintien des garanties frais de santé et de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois.
Portabilité : les droits à portabilité des salariés sont maintenus en cas de défaillance économique d'une entreprise (cas de liquidation judiciaire) du fait de la mutualisation professionnelle.
Maintien de la couverture collective facultative des anciens salariés (régime surcomplémentaire : option 2)
Retraités justifiant de leur dernier emploi au sein d'une entreprise de la branche.
Anciens salariés bénéficiaires d'une pension ou d'une rente d'incapacité ou d'une rente invalidité, telles que définies au chapitre VIII « Prévoyance » de la convention collective nationale du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers.
Anciens salariés privés d'emploi et dont la situation ouvre droit à des allocations de remplacement par le régime d'assurance chômage.
La 1re année : la cotisation appelée est égale à la cotisation applicable aux salariés actifs.
À compter de la 2e année : la cotisation appelée est égale à 125 % de la cotisation des salariés actifs (tarif viager).
Définitions :
BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
FR : frais réels.
(*) Dans la limite des frais réels engagés par le bénéficiaire.
(**) DPTM : dispositif de pratique tarifaire maîtrisée :
– CAS (contrat d'accès aux soins) ;
– OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ;
– OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).
(1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
(2) Y compris déplacements et majorations (nuit/ jour férié).
(3) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
– couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel ;
– prothèses supra implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171 ;
– bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
(4) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
(5) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 – 22 42457 – 22 00393 – 22 70413 – 22 03240 – 22 87916 – 22 59966 – 22 26412.
(6) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540 – 22 97441 – 22 43304 – 22 91088 – 22 73854 – 22 48320 – 22 83953 – 22 19381 – 22 38941 – 22 68385 – 22 45036 – 22 06800 – 22 82793 – 22 63459 – 22 80660 – 22 65330 – 22 35776 – 22 95896 – 22 84527 – 22 54868 – 22 12976 – 22 52668 – 22 88519 – 22 99523.
(7) Verres multifocaux ou progressifs simples : 22 59245 – 22 64045 – 22 40671 – 22 82221 – 22 90396 – 22 91183 – 22 27038 – 22 99180.
(8) Verres multifocaux ou progressifs complexes : 22 38792 – 22 02452 – 22 34239 – 22 59660 – 22 45384 – 22 95198 – 22 02239 – 22 52042.
(9) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur. Le forfait maternité du participant peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
(10) Le praticien doit être inscrit auprès d'une association agréée.
Garanties du régime surcomplémentaire


Prestations complémentaires
à la sécurité sociale et au régime de base
conventionnel (*)
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Frais de séjour
+ 300 % de la BR
Honoraires : actes de chirurgie (ADC)
+ 300 % de la BR
pour médecins adhérents au DPTM (**)
Actes d'anesthésie (ADA), autres honoraires
Néant pour médecins non adhérents au DPTM (**)
Chambre particulière (1)
+ 30 € par jour
Forfait hospitalier engagé

Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif)
+ 25 € par jour
Transport (accepté par la sécurité sociale)

Actes médicaux
Consultation et visite de généraliste (2)
Médecin adhérent au DPTM (**) :
+ 255 % de la BR
Médecin non adhérent au DPTM (**) :
+ 25 % de la BR
Consultation et visite de spécialiste (2)
Médecin adhérent au DPTM (**) :
+ 250 % de la BR
Médecin non adhérent au DPTM (**) : néant
Actes de chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM)
Médecin adhérent au DPTM (**) :
+ 250 % de la BR
Médecin non adhérent au DPTM (**) : néant
Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)

Kinésithérapeutes

Autres auxiliaires médicaux

Analyses, actes de biologie et prélèvements

Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
Chirurgie réfractive dont kératotomie (correction de la myopie par laser)
Crédit de + 450 € par œil et par année civile
Densitométrie
Crédit de 300 €
limité à une intervention par année civile
Pharmacie remboursée par la sécurité sociale


Dentaire (remboursé par la sécurité sociale)
Soins dentaires (hors inlay et onlay)

Inlay simple et onlay
+ 175 % de la BR
Inlay core et inlay core à clavettes
+ 175 % de la BR
Prothèses dentaires
+ 175 % de la BR
Orthodontie
+ 280 % de la BR
Dentaire (non remboursé par la sécurité sociale)
Prothèses dentaires (3)
+ 245 % de la BR
Orthodontie
+ 350 % de la BR
Implants dentaires (4)
Crédit de + 750 € par année civile
Parodontologie
Crédit de + 100 € par année civile
Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
Accessoires et entretiens sur prothèses auditives

Prothèses auditives hors accessoires et entretien
+ 700 € pour la 1re prothèse de l'année civile
et 100 % de la BR + crédit de 1 800 € pour la seconde prothèse de l'année civile
Orthopédie et autres prothèses
Crédit de + 400 € par année civile
Optique (par bénéficiaire)
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement (sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée (*)).
Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part, la monture, d'autre part, les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
(*) La période de renouvellement de l'équipement pour les adultes est réduite à 1 an en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.


Verres unifocaux simples (5)
+ 65 € par verre limité à 2 verres
Verres unifocaux complexes (6)
+ 135 € par verre limité à 2 verres
Verres multifocaux ou progressifs simples (7)
+ 110 € par verre limité à 2 verres
Verres multifocaux ou progressifs complexes (8)
+ 85 € par verre limité à 2 verres
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
Crédit augmenté de + 140 € par année civile
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit augmenté de + 140 € par année civile
Cure thermale (remboursée par la sécurité sociale)
Honoraires et frais de traitement

Frais de voyage et d'hébergement
+ 200 € limité à une intervention par année civile
Maternité (9)
Naissance ou adoption d'un enfant déclaré (dans la limite des frais réels restants à charge)

Médecines douces (non remboursées par la sécurité sociale) : pack Bien-être
Pack Bien-être : acupuncture, chiropractie et ostéopathie, étiopathie, diététique, psychologie (10)
+ 50 € par séance
limité à 4 séances par année civile
Sevrage tabagique prescrit, moyens contraceptifs prescrits, vaccin contre la grippe, vaccins prescrits non remboursés par la sécurité sociale
Crédit annuel de + 150 € par année civile
Éléments de solidarité professionnelle
Les salariés relevant de la législation « accident du travail/ maladies professionnelles » du régime de base de la sécurité sociale bénéficient de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois à partir de 6 mois d'arrêt de travail.
En cas de décès d'un salarié en activité, ses ayants droit (conjoint, concubin, enfants à charge) bénéficient du maintien des garanties frais de santé et de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois.
Portabilité : les droits à portabilité des salariés sont maintenus en cas de défaillance économique d'une entreprise (cas de liquidation judiciaire) du fait de la mutualisation professionnelle.
Maintien de la couverture collective facultative des anciens salariés (régime surcomplémentaire : option 3)
Retraités justifiant de leur dernier emploi au sein d'une entreprise de la branche.
Anciens salariés bénéficiaires d'une pension ou d'une rente d'incapacité ou d'une rente invalidité, telles que définies au chapitre VIII « Prévoyance » de la convention collective nationale du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers.
Anciens salariés privés d'emploi et dont la situation ouvre droit à des allocations de remplacement par le régime d'assurance chômage.
La 1re année : la cotisation appelée est égale à la cotisation applicable aux salariés actifs.
À compter de la 2e année : la cotisation appelée est égale à 125 % de la cotisation des salariés actifs (tarif viager).
Définitions :
BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
FR : frais réels
(*) Dans la limite des frais réels engagés par le bénéficiaire.
(**) DPTM : dispositif de pratique tarifaire maîtrisée :
– CAS (contrat d'accès aux soins) ;
– OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ;
– OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).
(1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
(2) Y compris déplacements et majorations (nuit/ jour férié).
(3) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
– couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel ;
– prothèses supra implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171 ;
– bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
(4) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
(5) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 – 22 42457 – 22 00393 – 22 70413 – 22 03240 – 22 87916 – 22 59966 – 22 26412.
(6) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540 – 22 97441 – 22 43304 – 22 91088 – 22 73854 – 22 48320 – 22 83953 – 22 19381 – 22 38941 – 22 68385 – 22 45036 – 22 06800 – 22 82793 – 22 63459 – 22 80660 – 22 65330 – 22 35776 – 22 95896 – 22 84527 – 22 54868 – 22 12976 – 22 52668 – 22 88519 – 22 99523.
(7) Verres multifocaux ou progressifs simples : 22 59245 – 22 64045 – 22 40671 – 22 82221 – 22 90396 – 22 91183 – 22 27038 – 22 99180.
(8) Verres multifocaux ou progressifs complexes : 22 38792 – 22 02452 – 22 34239 – 22 59660 – 22 45384 – 22 95198 – 22 02239 – 22 52042.
(9) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur. Le forfait maternité du participant peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
(10) Le praticien doit être inscrit auprès d'une association agréée.