L'annexe RPCS est complétée par une notice d'information sur la portabilité ainsi rédigée :
« Portabilité des prestations complémentaires de santé Notice d'information prévue par l'article 1.21 b de la convention collective
1. Nature des garanties
Les anciens salariés pris en charge par le régime d'assurance chômage peuvent conserver, pour eux-mêmes et, si le contrat d'entreprise le prévoit, leurs ayants droit, le bénéfice des garanties complémentaires de santé pendant leur période de chômage et pour une durée égale à la durée de leur dernier contrat de travail appréciée en mois entiers, dans la limite de 12 mois de couverture.
Pour bénéficier des garanties ci-dessus, l'ancien salarié doit avoir travaillé au moins 3 mois chez le dernier employeur, sous contrat à durée déterminée ou indéterminée, et la rupture du contrat de travail ne doit pas être consécutive à une faute lourde.
L'organisme assureur se charge de prolonger automatiquement et gratuitement la couverture des garanties en vigueur dans l'entreprise, dans les conditions et limites de durée indiquées ci-dessus.
2. Information du salarié sur ses droits
Lors de la rupture du contrat de travail susceptible d'ouvrir droit à une prise en charge par le régime d'assurance chômage, l'employeur est tenu de délivrer au salarié les informations qui lui permettent de connaître précisément la nature et la durée de ses droits au titre de la portabilité des garanties. L'employeur est tenu de mentionner l'existence de ces droits lors de la remise du certificat de travail. La preuve de l'accomplissement de cette obligation d'information peut être apportée par tout moyen, et notamment par l'envoi de la présente notice par lettre recommandée avec avis de réception ou par signature d'un reçu en main propre.
L'ancien salarié n'a aucune démarche à accomplir pour être couvert dans les conditions indiquées au point 1 ci-dessus. S'il souhaite cependant renoncer au maintien des garanties au titre de la portabilité, cette renonciation, qui est définitive, concerne l'ensemble des garanties de prévoyance et de santé, obligatoires ou facultatives, et doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception adressée à l'organisme assureur ou aux organismes assureurs lorsqu'il y en a plusieurs, dans les 10 jours qui suivent la date de cessation du contrat de travail.
3. Réalisation des risques assurés
Lorsqu'un des risques couverts au titre de la portabilité s'est réalisé, le versement de la prestation par l'organisme assureur est subordonné :
– à la production d'un certificat de travail conforme aux prescriptions de l'article 1.21 b de la convention collective ;
– à la justification de la prise en charge par le régime d'assurance chômage au moment de la réalisation des actes médicaux, des soins ou des événements ouvrant droit aux garanties. Est considéré comme pris en charge l'ancien salarié qui est éligible aux allocations de l'assurance chômage, ce qui résulte de l'inscription comme demandeur d'emploi et de l'attestation de l'ouverture des droits aux allocations de l'assurance chômage ;
– à la production des documents justificatifs en vue de la prise en charge.
4. Fin des droits
L'ancien salarié est tenu d'informer l'organisme assureur de la cessation du versement des allocations du régime d'assurance chômage, lorsque celle-ci intervient au cours de la période de maintien des garanties au titre de la portabilité, dans les 10 jours qui suivent la réception de la notification de cessation des droits. »