8.1. Terme de la participation au complément individuel
Le terme de la participation au complément individuel intervient dans l'un des cas suivants :
– en cas de résiliation à l'initiative du participant (démission) ;
– en cas de résiliation à l'initiative de l'institution (exclusion) ;
– automatiquement, au jour où le participant n'est plus affilié au socle collectif, ou par suite d'amélioration des garanties du socle collectif au-delà du niveau du complément individuel.
a) Résiliation à l'initiative du participant (démission)
Tout salarié qui souhaite mettre un terme à sa participation au présent règlement doit signifier sa décision à l'institution par lettre recommandée avec avis de réception.
Le terme de sa participation (également appelé démission) prend effet à la fin de l'exercice civil, sous réserve d'avoir été signifié à l'institution au moins 2 mois auparavant.
Par exception, la démission prend effet au dernier jour du mois du courrier du participant, s'il relève d'une des situations suivantes :
– le participant a été informé d'une augmentation de sa cotisation ou d'une diminution des droits nés du présent règlement ou d'un changement dans la coassurance qui lui est applicable, et a formulé sa demande dans les 30 jours suivant la date d'envoi de cette information ;
– le participant ne fait plus partie des effectifs salariés de l'entreprise adhérente au socle collectif, mais continue à bénéficier du maintien des garanties collectives sans contrepartie de cotisations ;
– au lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste, lorsque les dates limites d'exercice du droit à démission n'ont pas été rappelées au participant dans son avis annuel d'échéance de cotisation.
b) Résiliation à l'initiative de l'institution (exclusion)
A défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation, et indépendamment du droit pour l'institution de poursuivre l'exécution de l'engagement contractuel en justice, la garantie correspondant au complément individuel peut être résiliée 40 jours après l'émission d'une mise en demeure auprès du participant. Cette mise en demeure ne peut être notifiée qu'après l'écoulement d'un délai minimum de 10 jours suivant la date à laquelle les cotisations doivent être payées.
Lors de cette mise en demeure, le participant est informé que le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner l'exclusion du bénéfice du présent règlement, selon la procédure prévue à l'alinéa qui précède. L'exclusion prend effet au plus tôt au premier jour du mois suivant la réception de sa notification. Elle emporte cessation d'octroi de tout droit à prestations.
En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée dans les déclarations effectuées sur le bulletin de participation (cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle), l'exclusion du participant peut être prononcée sans préavis. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à l'institution qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
c) Cessation de l'affiliation du salarié au socle collectif
Le terme de la participation au présent règlement intervient automatiquement à compter du jour où le salarié ne peut plus bénéficier des garanties du socle collectif :
– au jour où le salarié, ayant quitté l'entreprise adhérente au socle collectif, ne bénéficie plus du maintien des garanties prévu par les règlements des régimes de frais médicaux collectifs de l'institution ;
– au jour d'effet de la radiation, de la démission ou de la dénonciation de l'adhésion de l'entreprise au socle collectif dans les conditions prévues par les règlements des régimes de frais médicaux collectifs de l'institution.
d) Amélioration du niveau du socle collectif au-delà du niveau du complément individuel
La participation au présent règlement cesse automatiquement au premier jour d'effet d'une amélioration du niveau des garanties du socle collectif qui conduit à porter ces garanties, pour chaque poste de remboursement, à un niveau supérieur ou égal à celui jusqu'alors atteint dans le dispositif de couverture santé à étages.
8.2. Prestations et cotisations en cours au terme de l'adhésion
Les droits à prestations dont bénéficiaient le participant et ses ayants droit au titre du présent règlement prennent fin au jour du terme de l'adhésion.
Les éventuels excédents de cotisations versés au-delà de la date d'effet de la résiliation donnent lieu à remboursement.
En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée, les cotisations versées d'avance sont affectées en priorité à l'indemnisation du préjudice.