Les garanties suivantes ne bénéficient qu'aux salariés justifiant de 6 mois d'ancienneté dans l'entreprise : (1)
– optique ;
– dentaire à l'exclusion des soins ;
– chambre particulière ;
– forfait maternité ;
– appareillages.
Le présent régime ainsi que le contrat d'assurance précité sont mis en œuvre conformément aux prescriptions des articles L. 871-1 et L. 242-1, alinéas 6 et 8, du code de la sécurité sociale, ainsi que des articles 83, 1° quater, et 1001, 2°, du code général des impôts, et des décrets pris en application de ces dispositions.
Les garanties mises en œuvre par le présent accord sont les suivantes :
Les niveaux d'indemnisation mentionnés dans le tableau des garanties s'entendent en complément des prestations du régime de base de la sécurité sociale et/ou d'éventuels organismes complémentaires.
Nature des frais
Niveau d'indemnisation (1)
En complément des prestations versées par la sécurité sociale
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Secteur conventionné
Secteur non conventionné
Frais de séjour
100 % de la BR

Actes de chirurgie (ADC)
Actes d'anesthésie (ADA)
Autres honoraires
100 % de la BR

Chambre particulière (2) (*)
40 € par jour (**)

Forfait hospitalier engagé (*)
Frais réels dans la limite du
forfait réglementaire en vigueur

Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif) (*)
30 € par jour

Transport remboursé par la sécurité sociale
Ticket modérateur

Actes médicaux
Généralistes (consultations et visites)
50 % de la BR
Spécialistes (consultations et visites), y compris neuropsychiatres et cardiologues
100 % de la BR
Actes de chirurgie (ADC)
Actes techniques médicaux (ATM)
Actes d'obstétrique (ACO)
80 % de la BR
Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE) ou doppler et traitement électrique
100 % de la BR
Auxiliaires médicaux
Ticket modérateur

50 % de la BR
Pharmacie (remboursée par la sécurité sociale)
Pharmacie (vignettes bleues, blanches et orange)
Ticket modérateur

Soins dentaires (à l'exception des inlays simples, onlays)
30 % de la BR
Inlay-onlay pris en charge par la sécurité sociale
150 % de la BR
Prothèses dentaires
Plafond annuel de 500 € les 24 premiers mois d'affiliation puis plafond annuel de 1 000 € par bénéficiaire les années suivantes
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale (*)
200 % de la BR
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale

Orthodontie remboursée par la sécurité sociale
100 % de la BR
Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
Prothèses auditives
200 % de la BR
Autres prothèses médicales (appareillage, orthopédie, accessoires)
70 % de la BR
Optique (pour 2 années civiles)
Monture adulte
95 € pour 2 années civiles
Monture enfant
75 € pour 2 années civiles
Lentilles cornéennes remboursées par la sécurité sociale
100 € pour 2 années civiles
Lentilles correctrices prescrites refusées et jetables
100 € pour 2 années civiles
Verres adulte :
Verres unifocaux simples (3)
45 € par verre, limité à 2 verres pour 2 années civiles
Verres « A » (3)
90 € par verre, limité à 2 verres pour 2 années civiles
Verres « B » (3)
105 € par verre, limité à 2 verres pour 2 années civiles
Verres multifocaux simples (3)
120 € par verre, limité à 2 verres pour 2 années civiles
Verres multifocaux complexes (3)
135 € par verre, limité à 2 verres pour 2 années civiles
Verres enfant :
Verres unifocaux simples (3)
45 € par verre, limité à 2 verres pour 2 années civiles
Verres « A » (3)
55 € par verre, limité à 2 verres pour 2 années civiles
Verres « B » (3)
65 € par verre, limité à 2 verres pour 2 années civiles
Verres multifocaux simples (3)
120 € par verre, limité à 2 verres pour 2 années civiles
Verres multifocaux complexes (3)
135 € par verre, limité à 2 verres pour 2 années civiles
Actes de prévention (conformément aux dispositions du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005)
Prise en charge des deux actes de prévention suivants :
– détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum
– les vaccinations seules ou combinées de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite, et ce quel que soit l'âge
Ticket modérateur
FR : frais réels ; BR : base de remboursement ; TM : ticket modérateur ; PMSS : plafond mensuel sécurité sociale.
Verres adulte :
Verres « A » : LPP 2280660 – 2282793 – 2263459 – 2265330 – 2235776 – 2295896.
Verres « B » : LPP 2284527 – 2254868 – 2212976 – 2252668 – 2288519 – 2299523.
Verres unifocaux simples : LPP 2203240 – 2287916 – 2259966 – 2226412.
Verres multifocaux simples : LPP 2290396 – 2291183 – 2227038 – 2299180.
Verres multifocaux complexes : LPP 2245384 – 2295198 – 2202239 – 2252042.
Verres enfant :
Verres « A » : LPP 2243540 – 2297441 – 2243304 – 2291088 – 2273854 – 2248320.
Verres « B » : LPP 2283953 – 2219381 – 2238941 – 2268385 – 2245036 – 2206800.
Verres unifocaux simples : LPP 2261874 – 2242457 – 2200393 – 2270413.
Verres multifocaux simples : LPP 2259245 – 2264045 – 2240671 – 2282221.
Verres multifocaux complexes : 2238792 – 2202452 – 2234239 – 2259660.
(1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail, maladie professionnelle et maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés.
(2) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 30 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapé en secteur psychiatrique.
(3) En cas de panachage des types de verres, la limite à 2 verres toutes les 2 années civiles s'applique.
(*) Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la sécurité sociale.
(**) Maximum 30 jours en psychiatrie et en rééducation de toute nature.
Grille verres adulte (16 ans et plus)


Nouveau code
LPP adulte

multifocaux





2203240 verre blanc
2287916 verre teinté


De – 6 à + 6


2280660 verre blanc
2282793 verre blanc
2263459 verre teinté
2265330 verre teinté
De – 6,25 à – 10
ou de + 6,25 à + 10


2235776 verre blanc
2295896 verre teinté
< – 10 ou > + 10


2259966 verre blanc
2226412 verre teinté


De – 6 + 6


2284527 verre blanc
2254868 verre teinté
< – 6 et > + 6


2212976 verre blanc
2252668 verre teinté


De – 6 + 6


2288519 verre blanc
2299523 verre teinté
< – 6 et > + 6


2290396 verre blanc
2291183 verre teinté
Multifocaux

De – 4 à + 4


2245384 verre blanc
2295198 verre teinté
< – 4 ou > + 4


2227038 verre blanc
2299180 verre teinté
Tout cylindre
De – 8 à + 8


2202239 verre blanc
2252042 verre teinté
< – 8 ou > + 8

Grille verres enfant (moins de 16 ans)


Nouveau code
LPP enfant

multifocaux





2261874 verre blanc
2242457 verre teinté


De – 6 à + 6


2243540 verre blanc
2297441 verre teinté
2243304 verre blanc
2291088 verre teinté
De – 6,25 à – 10
ou de + 6,25 à + 10


2273854 verre blanc
2248320 verre teinté
< – 10 ou > + 10


2200393 verre blanc
2270413 verre teinté



De – 6 à + 6


2283953 verre blanc
2219381 verre teinté
< – 6 et > + 6


2238941 verre blanc
2268385 verre teinté


de – 6 à + 6


2245036 verre blanc
2206800 verre teinté
< – 6 et > + 6


2259245 verre blanc
2264045 verre teinté
Multifocaux

De – 4 à + 4


2238792 verre blanc
2202452 verre teinté
< – 4 ou > + 4


2240671 verre blanc
2282221 verre teinté
Tout cylindre
De – 8 + 8


2234239 verre blanc
2259660 verre teinté
< – 8 ou > + 8

(1) NOTE : Avenant n° 48 du 21 janvier 2015 article 1 BO 2015/11 :
"Il avait été décidé par les parties à l'accord de la mise en place d'un délai de carence de 6 mois dans l'entreprise pour les garanties suivantes :
- optique ;
- dentaire, à l'exception des soins ;
- chambre particulière ;
- forfait maternité ;
- appareillages,
et cela du fait de la mise en place du régime, qui ne permet pas aux parties d'avoir un recul suffisant sur la consommation médicale pour les postes généralement plus coûteux.
Compte tenu de la lettre de l'ACOSS du 4 février 2014, les parties décident de supprimer ce délai de carence de 6 mois d'ancienneté dans l'entreprise. De fait, toutes les garanties sont accessibles sans condition d'ancienneté.
Les parties conviennent d'examiner régulièrement, au travers du comité paritaire de suivi, l'état de la consommation sur ces postes, afin d'anticiper éventuellement toute dérive financière du régime en veillant à l'évolution du rapport sinistres sur primes."