17.1. Assuré à titre obligatoire et ses bénéficiaires
- le conjoint, le concubin de l'assuré ou la personne avec laquelle l'assuré a conclu un pacte civil de solidarité (Pacs) bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale, s'il est couvert par la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré ;
- les enfants de l'assuré à sa charge au sens des prestations en nature du régime général de la sécurité sociale et des régimes assimilés, en qualité d'ayant droit de l'assuré ;
- ainsi que les enfants de l'assuré de moins de 27 ans poursuivant leurs études et, s'ils ont 18 ans, régulièrement affiliés au régime de la sécurité sociale des étudiants. Lorsque, à l'issue d'une année universitaire, l'enfant ayant droit de l'assuré part accomplir son service national, la garantie maladie est prolongée pour lui jusqu'à la date de son départ au service national, sans pouvoir se poursuivre au-delà du 31 décembre de l'année civile considérée ou de la date de son 27e anniversaire. Lorsque l'enfant de l'assuré est reconnu invalide ou handicapé, avant son 27e anniversaire, la limite d'âge de 27 ans ne s'applique pas.
Les membres de la famille à charge bénéficient du présent régime pendant toute la période pendant laquelle l'assuré au titre duquel ils bénéficient du régime reste dans le présent régime.
Bénéficient également de la garantie maladie, chirurgie, maternité, selon les mêmes dispositions que ci-dessus, les enfants à charge au sens des prestations en nature du régime général de la sécurité sociale et des régimes assimilés, en qualité d'ayant droit du conjoint, du concubin de l'assuré ou de la personne avec laquelle l'assuré a conclu un pacte civil de solidarité (Pacs). Si ce conjoint, concubin ou partenaire de Pacs bénéficie par ailleurs d'un régime de remboursement des frais de soins de santé, la garantie n'intervient qu'après intervention de ce régime et pour un complément éventuel.
Enfin, bénéficient de la garantie maladie, chirurgie, maternité les enfants de l'assuré ou de son conjoint, concubin ou partenaire de Pacs se trouvant sous contrat d'apprentissage ou contrat de professionnalisation, conformes à la réglementation en vigueur à la date du 1er janvier 2015, sous réserve que les intéressés justifient remplir les conditions cumulatives suivantes :
- ne pas bénéficier par ailleurs d'un autre régime complémentaire de même nature, à adhésion obligatoire ;
- être âgé de moins de 27 ans ;
- percevoir une rémunération brute conforme aux dispositions législatives, réglementaires ou conventionnelles, attestée par une copie de la fiche de paie du mois au cours duquel les soins ont été prescrits.
Bénéficient également de la garantie maladie, chirurgie, maternité les salariés qui relèvent de l'article 115 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre.
Conformément aux dispositions de l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les remboursements ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du bénéficiaire (assuré ou ayant droit) après les indemnisations de toute nature.
En outre, la limitation des remboursements du régime au montant des frais réellement engagés restant à la charge du bénéficiaire après déduction des diverses indemnisations auxquelles il a droit s'apprécie acte par acte.
Les remboursements sont effectués en complément des prestations en nature de tout régime maladie, chirurgie, maternité selon les modalités suivantes :
17.2. Montant des prestations
- soit sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (RSS) ou du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ;
- soit sur la base des remboursements utilisés par la sécurité sociale (BR) ;
- soit sur la base des frais réels (FR) avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en euros et dont le montant est modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion ;
- ou encore selon des remboursements forfaitaires dont le montant est modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec les caisses nationales de la sécurité sociale.
Sauf exceptions expressément prévues ci-après, la couverture maladie, chirurgie, maternité n'intervient qu'en complément des remboursements effectués par les régimes maladie et maternité de la sécurité sociale.
En tout état de cause, le présent régime se conforme au cahier des charges du contrat aidé tel que défini au titre VII du livre VIII du code de la sécurité sociale.
Le comité paritaire de gestion, dans le cadre des missions qui lui sont attribuées à l'article 4.2 du présent accord, peut procéder à certains aménagements techniques et mineurs afin que le présent régime se conforme au cahier des charges du contrat aidé.
Le montant des remboursements est fixé comme suit :

Remboursement RPC dans la limite des frais engagés
Hospitalisation
Honoraires chirurgicaux
280 % de la base de remboursement (BR)
Frais de séjour et honoraires médicaux :
Conventionné
200 % de la base de remboursement (BR)
moins le remboursement de la sécurité sociale
Non conventionné
150 % de la base de remboursement (BR)
moins le remboursement de la sécurité sociale
Forfait journalier hospitalier
100 % des frais réels (FR)
Chambre particulière
Frais réels dans la limite de 40 € par jour
limité à 5 jours en cas de maternité
Lit accompagnant enfant moins de 12 ans
Frais réels dans la limite de 23 € par jour
sur présentation d'un certificat médical
Transport du malade (conventionné, non conventionné)
35 % de la base de remboursement (BR)
Actes techniques et de chirurgie (hospitalisation et ambulatoire)
280 % de la base de remboursement (BR)
Consultations/ visites
Consultation omnipraticien
80 % de la base de remboursement (BR)
Consultation spécialiste
80 % de la base de remboursement (BR)
Consultation professeur
80 % de la base de remboursement (BR)
Consultation neuropsychiatre
80 % de la base de remboursement (BR)
Consultation cardiologue
80 % de la base de remboursement (BR)
Visite omnipraticien
80 % de la base de remboursement (BR)
Visite spécialiste
80 % de la base de remboursement (BR)
Visite professeur
80 % de la base de remboursement (BR)
Visite neuropsychiatre
80 % de la base de remboursement (BR)
Niveau de remboursement des majorations
Majoration de coordination, majoration pour nourrisson, visite de nuit, déplacement
30 % de la base de remboursement (BR)
Frais pharmaceutiques
Quel que soit le niveau de remboursement de la sécurité sociale
100 % du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)
moins le remboursement de la sécurité sociale
Frais médicaux courants
Radiographie :
150 % de la base de remboursement (BR)
Conventionné
170 % de la base de remboursement (BR)
Non conventionné
Analyse (conventionné, non conventionné)
40 % de la base de remboursement (BR)
Soins infirmiers :
Conventionné
40 % de la base de remboursement (BR)
Non conventionné
180 % de la base de remboursement (BR)
Autres auxiliaires médicaux :
Conventionné
40 % de la base de remboursement (BR)
Non conventionné
180 % de la base de remboursement (BR)
Toute majoration des auxiliaires médicaux (visites de nuit ; dimanche, déplacement auxiliaires médicaux) :
Conventionné
40 % de la base de remboursement (BR)
Non conventionné
180 % de la base de remboursement (BR)
Appareillage
Orthopédie et prothèse (autre que dentaire et auditive) (conventionné, non conventionné)
185 % de la base de remboursement (BR)
Prothèse auditive (conventionné, non conventionné)
Frais réels dans la limite de 1 000 € par appareil
remboursé par la sécurité sociale

Soins dentaires :
Conventionné
30 % de la base de remboursement (BR)
Non conventionné
170 % de la base de remboursement (BR)
Prothèses dentaires
230 % de la base de remboursement (BR)
ou 300 % de la base de remboursement (BR) si devis préalable présenté auprès du gestionnaire et après avoir pris connaissance de la réponse du gestionnaire qui doit intervenir dans les 15 jours qui suivent la demande
Orthodontie (dans la limite de 6 semestres)
230 % de la base de remboursement (BR)
ou 280 % de la base de remboursement (BR) si devis préalable présenté auprès du gestionnaire et après avoir pris connaissance de la réponse du gestionnaire qui doit intervenir dans les 15 jours qui suivent la demande
Optique acceptée par la sécurité sociale
Par monture, tous les 2 ans (1) :




Par verre (1) :
Cf. grille optique ci-dessous


Lentilles acceptées ou refusées par la sécurité sociale
120 € par an et par bénéficiaire
Chirurgie des yeux (2)
500 € pour les deux yeux
(1) Limité à une paire de lunettes tous les 2 ans et par bénéficiaire, sauf prescription médicale pour une correction différente, ou un changement de morphologie pour les enfants de moins de 16 ans.
(2) Par chirurgie des yeux, les partenaires sociaux entendent chirurgie réfractive et assimilée non prise en charge par la sécurité sociale.
Grille optique pour les adultes et les enfants par verre
(En euros.)




0 ≤ dioptries ≤ 2
2 < dioptries ≤ 4
4 < dioptries ≤ 6
6 < dioptries ≤ 8
Dioptries > 8







0 < dioptries





Multifocaux
ou progressifs






0 < dioptries





(Dispositions applicables au 1er janvier 2015).