Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après intègrent pour certains les prestations de la sécurité sociale, en fonction des conditions d'indemnisation de la sécurité sociale en vigueur à la date de conclusion du présent accord. La diminution ultérieure de l'indemnisation de la sécurité sociale ne sera en aucun cas compensée ; il en résultera une diminution corrélative de la couverture complémentaire.
En tout état de cause, le cumul des prestations versées à un salarié au titre des régimes de la sécurité sociale et complémentaire ne peut excéder, pour chaque acte, les frais réels engagés.
Régime minimum obligatoire
Désignation des actes
Garanties conventionnelles
(les remboursements exprimés en TM et/ ou en BR
s'entendent en complément de ceux
de la sécurité sociale)
Hospitalisation chirurgicale et médicale
Etablissements conventionnés : 100 % des frais réels (1)
Etablissements non conventionnés :
85 % des frais réels (1)
Frais d'accompagnement
100 % des frais réels dans la limite de 80 € par jour
Chambre particulière
100 % des frais réels dans la limite de 80 € par jour
Forfait hospitalier
100 % des frais réels
Soins médicaux et frais d'hospitalisation liés à la maternité dans la limite des frais réels justifiés non déjà remboursés sur les autres postes, y compris amniocentèse, fécondation in vitro, chambre particulière, maternité et dépassements d'honoraire.
Frais réels dans la limite de 10 % du PMSS
Consultations, visites : généraliste ou spécialiste
TM + 70 % BR
Frais d'électroradiologie et de radiothérapie
TM + 70 % BR
Analyses et auxiliaires médicaux
TM + 60 % BR
Actes de spécialité, petite chirurgie
TM + 70 % BR
Frais de déplacement
TM + 70 % BR
Médecine douce : ostéopathie, acupuncture, étio-
pathie, microkinésie, chiropractie, naturopathie (limitée à 8 séances par bénéficiaire et par an)
30 € par acte
Prothèses diverses, orthopédie
TM + 65 % BR
Prothèses auditives (forfait limité à 2 prothèses par an et par bénéficiaire)
30 % du PMSS
Frais de transport

Frais pharmaceutiques

Soins dentaires
TM + 70 % BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
Frais réels (1) dans la limite de TM + 270 % BR
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale : prothèses sur dents vivantes et prothèses céramo-céramiques
Frais réels (2) dans la limite de 270 € par dent
Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale (enfant de moins de 16 ans)
Frais réels (1) dans la limite de 150 % BR
Parodontologie non remboursée par la sécurité sociale
Frais réels dans la limite de 4 % du PMSS par an et par bénéficiaire
Implants dentaires
Frais réels dans la limite de 20 % du PMSS par an et par bénéficiaire

TM + 100 % BR
Forfait monture (*)
Frais réels (1) dans la limite de 3,50 % du PMSS
Forfait verres (*) (en fonction de la correction et du type de verre, simple ou progressif)

Type de verres

en % du PMSS



Progressifs

De 4,25 à 5


Progressifs

De 5,25 à 7


Progressifs




Progressifs

Forfait lentilles cornéennes prises en charge ou non par la sécurité sociale (y compris jetables)
Frais réels (1) dans la limite de 4 % du PMSS
Chirurgie réfractive laser
11 % du PMSS par œil
Actes de prévention : prise en charge de l'intégralité des actes de prévention instaurés dans le dispositif des « contrats responsables »

Cures thermales remboursées par la sécurité sociale (soins et hébergement)
Frais réels (1) dans la limite d'un plafond annuel par bénéficiaire égal à 125 €
Contraception : pilule et patch contraceptifs
1,5 % du PMSS par an et par bénéficiaire
(*) Remboursement monture + verres limité à :
− pour les adultes et enfants de 18 ans et plus : un forfait tous les 2 ans par bénéficiaire, sauf en cas de changement de dioptrie de +/ – 0,5 ;
− pour les enfants de moins de 18 ans : un forfait par an et par bénéficiaire.
BR : base de remboursement : tarif servant de base au remboursement de la sécurité sociale.
TM : ticket modérateur : différence entre la base de remboursement sécurité sociale (BR) et le remboursement effectué par cet organisme.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale : 3 129 € au 1er janvier 2014.
(1) Sous déduction des prestations réelles de la sécurité sociale.
(2) Sous déduction des prestations réelles ou reconstituées de la sécurité sociale.