12.1. Dispositions générales relatives aux prestations
Pour tout bénéficiaire régulièrement inscrit auprès de BTP-Prévoyance, le droit à prestations est fonction du niveau des garanties du salarié, composées du socle collectif et, s'il y a lieu, du complément individuel.
Le calcul de la prestation s'effectue :
– selon les dispositions figurant dans l'annexe des garanties ;
– par référence au niveau de garantie en vigueur à la date du fait générateur de la prestation.
Toute couverture mise en œuvre au titre du présent règlement respecte les obligations et les interdictions de prise en charge résultant des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application. Il est précisé :
– que toutes les prestations de prévention comprises dans la liste prévue au II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale sont prises en charge par les couvertures relevant du présent règlement ;
– qu'en cas de modification des obligations et interdictions de prise en charge nées des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, le conseil d'administration a compétence pour apporter les adaptations nécessaires au présent règlement, ces adaptations devant être soumises à ratification de la commission paritaire extraordinaire avant la fin de l'exercice civil.
Sauf stipulation contraire figurant dans l'annexe des garanties, les prestations médicales, pharmaceutiques et d'hospitalisation :
– sont toujours complémentaires d'un remboursement effectué par un régime de base d'assurance maladie dans la limite des sommes déclarées à cet organisme ;
– ne s'appliquent pas pour les soins effectués par des tiers, des professionnels ou des établissements non conventionnés par la sécurité sociale (tous identifiés à ce titre sous l'intitulé de secteur non conventionné), quels que soient les titres ou qualifications dont ils disposent.
Le cumul des remboursements effectués auprès du participant (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus. En outre, les remboursements sont toujours complémentaires et versés dans la limite des sommes déclarées à la sécurité sociale. Dans le cas où le cumul des prestations servies, tant par l'institution que par le régime de base d'assurance maladie ou par d'autres organismes complémentaires santé, donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations résultant du présent règlement seraient réduites à due concurrence.
En cas de soins dispensés à l'étranger, les garanties s'exercent pour chaque bénéficiaire dans les mêmes conditions que dans le cadre d'une prise en charge par leur régime de base d'assurance maladie.
Sous réserve des dispositions du second alinéa du présent article (en vue d'assurer le respect des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale), toute actualisation de l'annexe des garanties relève de la compétence de la commission paritaire extraordinaire définie à l'article 19.2 des statuts de BTP-Prévoyance, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration.
12.2. Dispositions spécifiques aux garanties optiques
Les garanties optiques sont remboursées sur la base des frais effectivement engagés, dans la limite d'un plafond défini pour chaque bénéficiaire. Ce plafond est également appelé forfait.
Ce forfait couvre les frais d'acquisition engagés, par période de prise en charge de 2 ans, pour un équipement composé de deux verres et d'une monture. Cette période est réduite à 1 an :
– pour les mineurs ;
– en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue ;
– pour les lentilles, qu'elles soient ou non admises au remboursement par la sécurité sociale.
Pour les participations aux modules P3+, P4, P5 et P6, le forfait annuel de remboursement pour l'adulte au titre des postes « monture et/ou verres simples » et « monture et/ou verres progressifs » est fonction de la consommation des exercices écoulés, avec l'octroi éventuel d'un bonus responsable intermédiaire ou maximal.
Un supplément pour forte correction peut également s'ajouter au forfait de base.
Les conditions d'octroi du bonus responsable (intermédiaire ou maximal) et du supplément pour fortes corrections au titre du présent règlement sont identiques à celles qui résultent de l'article 12.2 du règlement du socle collectif.
Le montant du forfait annuel de base et, le cas échéant, celui du bonus responsable et celui du supplément forte correction, qui dépendent du niveau des garanties du salarié, sont définis dans l'annexe des garanties.
12.3. Dispositions spécifiques aux garanties dentaires et « autres prothèses et divers »
Le droit annuel à remboursement (en sus des bases de remboursement de la sécurité sociale) est plafonné pour le cumul des postes suivants :
– prothèses dentaires acceptées par la sécurité sociale ;
– prothèses auditives ;
– appareillage orthopédique et autres prothèses.
Le plafond s'applique pour les prestations dont le fait générateur relève d'un même exercice civil. Le montant de ce plafond, variable en fonction de l'ancienneté d'adhésion, est fixé par bénéficiaire et par année civile :
– à 2 500 € à compter de la date d'effet de l'adhésion jusqu'au 31 décembre de l'année qui suit ;
– à 5 000 € du 1er janvier de la 2e année jusqu'au 31 décembre de la 4e année qui suivent la date d'effet de l'adhésion ;
– à 10 000 € à partir du 1er janvier de la 5e année suivant la date d'effet de l'adhésion.
L'application de ce plafond annuel de remboursement ne peut en aucun cas conduire à une limitation de la prise en charge :
– au titre du ticket modérateur ;
– ou au titre des dépassements, dans la limite de 25 % en sus de la base de remboursement de la sécurité sociale, pour les frais de soins dentaires prothétiques et les soins d'orthopédie dentofaciale.