L'article 7.3 « Montant des prestations » de l'annexe I « Régime de prévoyance décès-incapacité. Invalidité. Maladie. Chirurgie-Maternité » est supprimé et remplacé comme suit :
« 7.3. Montant des prestations
A compter du 1er janvier 2020, le montant des remboursements est fixé comme suit :
Les remboursements sont effectués selon le type de prestations soit :
– sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (BR) ;
– sur la base du ticket modérateur (TM) ;
– sur la base des frais réels (FR) avec application éventuelle d'un maximum de remboursement exprimé en euros et dont le montant peut être modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion ;
– ou selon des remboursements forfaitaires dont le montant peut être modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec une caisse de sécurité sociale. Il peut également varier selon que les praticiens ont ou non adhéré à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévue par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale (option pratique tarifaire maîtrisée – OPTAM – ou option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique – OPTAM CO).
En tout état de cause, le présent régime se conforme aux dispositions relatives aux contrats dits " responsables " telles que définies aux articles L. 871-1 et L. 911-7 du code de la sécurité sociale et leurs textes d'application. Dans ce cadre, il est susceptible d'évoluer en cas de modification des textes susvisés.
Les remboursements indiqués peuvent donner lieu à une majoration ou une minoration et couvrent l'intégralité des frais engagés pour les actes appartenant au Dispositif dit " 100 % santé ".
Le dispositif dit " 100 % santé " correspond à l'ensemble des actes faisant l'objet d'une prise en charge intégrale par le régime obligatoire et le régime complémentaire santé, sous réserve du respect par les professionnels de santé des prix limite de vente (PLV) ou des honoraires limites de facturation (HLF) tels que définis par arrêté ; le but étant de rendre ces équipements accessibles sans reste à charge.
Les actes appartenant au dispositif dit " Hors 100 % santé " font l'objet d'un éventuel reste à charge après intervention du régime obligatoire et du régime complémentaire santé. Il s'agit des dispositifs dits à " tarif maîtrisé ", (comportant des honoraires limites de facturation en matière de garantie dentaire) ou à " tarif libre " (en matière de garanties optique, dentaire et aides auditives).
Sauf mention contraire, les prestations ci-dessous s'entendent " y compris les prestations versées par le régime obligatoire ", c'est à dire que les prestations incluent le remboursement effectué par le régime obligatoire (RO) de sécurité sociale dont dépend l'assuré qu'il s'agisse de remboursements effectués au titre de l'assurance maladie, la maternité ou du régime accidents du travail/ maladies professionnelles. Lorsque la prestation est exprimée en euro, elle s'additionne à celle du régime obligatoire à l'exclusion des garanties monture et verres.
Sauf mention expresse, seuls les actes remboursés par le RO sont pris en charge.
Les garanties exprimées avec une limitation " par an et par bénéficiaire " sont des forfaits annuels, valables du 1er janvier au 31 décembre.
Dans tous les cas, le total des remboursements ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées.
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www.journal-officiel.gouv.fr, rubrique BO convention collective.)
https://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2020/0006/boc_20200006_0000_0014.pdf