Article 5.1
Bénéficiaires à titre obligatoire prévus par le présent chapitre
Les salariés définis aux articles 2 du présent chapitre ainsi que leurs ayants droit bénéficient obligatoirement de cette couverture selon leur situation familiale effective.
Article 5.2
Cas de dérogation au caractère obligatoire
Conformément au décret du 9 janvier 2012, certains salariés ont, s'ils le souhaitent, la faculté de ne pas être affiliés au régime frais de santé, sous réserve d'en faire expressément la demande auprès de leur employeur lequel doit préalablement informer les salariés de cette faculté. A défaut d'une telle demande dans les conditions définies ci-après, ils seront obligatoirement affiliés au régime obligatoire.
Les salariés concernés sont les suivants :
- les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat d'une durée au moins égale à 12 mois, à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
- les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat d'une durée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
- les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
- les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1 et des salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. Dans ces cas, la dispense ne peut jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ;
- à condition de le justifier chaque année, les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
Ils seront tenus de communiquer à leur employeur, au moins une fois par an, les informations permettant de justifier de leur situation.
Ils pourront à tout moment revenir sur leur décision, et solliciter auprès de leur employeur, par écrit, leur affiliation au régime. Dans ce cas, leur affiliation prendra effet le premier jour du mois qui suit leur demande et sera alors irrévocable.
En tout état de cause, ces salariés seront tenus d'être affiliés et de cotiser au régime lorsqu'ils cesseront de justifier de leur situation.
Article 5.3
Structure de cotisation
Les salariés devront obligatoirement acquitter la cotisation correspondant à leur situation de famille réelle.
Couverture " salarié seul "
La couverture " salarié seul " correspond à la couverture du salarié qui n'a pas d'ayant droit.
Couverture " couple "
La couverture " couple " s'adresse au salarié qui n'a qu'un seul ayant droit et correspond à la couverture du salarié et de son conjoint ou d'un enfant à charge.
Couverture " famille "
La couverture " famille " correspond à la couverture du salarié et de l'ensemble de sa famille (conjoint et enfants à charge).
La définition des ayants droit est celle prévue dans le contrat d'assurance. Elle est rappelée à titre informatif :
- s'agissant du conjoint du salarié, à l'article 3.1.3 du présent chapitre ;
- s'agissant des enfants à charge, à l'article 3.1.4 du présent chapitre.
Exceptions au principe d'adhésion en fonction de la situation réelle de famille
Par exception à la règle susvisée, les salariés qui sont en mesure de justifier que leurs ayants droit sont déjà couverts par ailleurs pourront, s'ils le souhaitent, décider de cotiser au régime selon la couverture " salarié seul " ou " couple ". L'ayant droit est considéré être " couvert par ailleurs " dans les cas suivants :
- l'ayant droit est déjà couvert à titre obligatoire par l'intermédiaire d'un régime complémentaire frais de santé collectif d'entreprise ;
- l'ayant droit est déjà couvert à titre facultatif par l'intermédiaire d'un régime complémentaire couvrant notamment les frais de santé, ouvert aux fonctionnaires et agents publics de l'Etat et de ses établissements publics ;
- l'ayant droit est déjà couvert par un contrat d'assurance de groupe dit " contrat loi Madelin ".
Le salarié doit justifier chaque année, auprès de l'employeur, de la couverture dont bénéficient ses ayants droit, conjoint et/ ou enfants.
5.4. Dispositions particulières concernant le maintien
de la garantie frais de santé
Conformément aux dispositions de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, la garantie frais de santé peut être maintenue par un choix de contrats individuels proposés sans condition de période probatoire ni d'examens ou questionnaires médicaux au profit des personnes suivantes :
- les anciens salariés bénéficiaires de prestations d'incapacité ou d'invalidité ;
- les anciens salariés bénéficiaires d'une pension de retraite ;
- les anciens salariés privés d'emploi, bénéficiaires d'un revenu de remplacement ;
- les personnes garanties du chef de l'assuré décédé.
L'organisme gestionnaire adressera la proposition de maintien individuel de la couverture aux intéressés au plus tard dans le délai de 2 mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la période du maintien des garanties à titre temporaire au titre de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale exposé à l'article 6 bis du présent régime ou du décès du salarié.
Les intéressés doivent en faire la demande auprès de l'organisme gestionnaire dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou, le cas échéant, suivant l'expiration du maintien au titre de l'article 6 bis du présent régime ou le décès du participant.
Les prestations proposées seront équivalentes à celles prévues par le présent régime. En outre, des options particulièrement adaptées à la situation des bénéficiaires seront proposées par l'organisme assureur.
Le nouveau contrat prévoit que la garantie prend effet au plus tard le lendemain de la demande.
5.5. Conditions de la garantie frais de santé
Sont exclues de la garantie toutes les dépenses soins ou interventions non prises en charge par la sécurité sociale, sauf pour les cas expressément prévus dans le tableau des garanties. Le service des prestations est par ailleurs conditionné au respect des dispositions légales en termes de prescription.
5.6. Tableau des garanties (hors Alsace-Moselle)
Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après intègrent pour certains les prestations de la sécurité sociale en fonction de ses conditions d'indemnisation en vigueur à la date de la présente proposition. Ainsi l'éventuelle diminution ultérieure de l'indemnisation de la sécurité sociale ne sera pas compensée.
HOSPITALISATION CHIRURGICALE
et médicale
ETABLISSEMENTS CONVENTIONNES :
100 % des frais réels
Etablissements non conventionnés :
85 % des frais réels
Frais d'accompagnement
100 % des frais réels dans la limite de 45 € par jour
Chambre particulière
100 % des frais réels dans la limite de 45 € par jour
Forfait hospitalier
100 % des frais réels
Maternité ou adoption

Frais d'électroradiologie
Consultation, visites auprès d'un omnipraticien ou d'un spécialiste
Pratique médicale courante (analyses, auxiliaires médicaux, actes de spécialité, frais de déplacement)
Soins dentaires
100 % des frais réels (1) dans la limite de 250 %
du tarif de convention
Prothèses diverses, orthopédie
100 % des frais réels (1) dans la limite de 250 % du tarif de responsabilité
Frais de transport
100 % du tarif de convention (2)
Frais pharmaceutiques
100 % du tarif de responsabilité (1)
Prothèses dentaires acceptées ou refusées par la sécurité sociale
Prothèses auditives acceptées ou refusées par la sécurité sociale
100 % des frais réels (3) dans la limite de 250 % du tarif de convention et d'un plafond annuel par bénéficiaire égal à 1 525 €
Orthodontie acceptée ou refusée par la sécurité sociale
Frais d'optique (verres, montures et lentilles cornéennes prises en charge ou non par la sécurité sociale)
Monture : 6 % du PMSS pour les enfants (moins de 18 ans) et 3,5 % du PMSS pour les adultes.
Verres : selon grille optique (ci-après).
Plafond de remboursement monture + verres : 600 € tous les 2 ans par bénéficiaire, sauf changement de dioptries (à partir d'un changement de 0,5 dioptrie).
Lentilles acceptées ou non par la sécurité sociale : 4,5 % du PMSS dans la limite de 600 € par an et par bénéficiaire.
Il est précisé qu'aucune modification n'est apportée à la prise en charge des traitements chirurgicaux des troubles visuels (avenant n° 8 du 17 mai 2011 inchangé).
Cures thermales acceptées ou non par la sécurité sociale

Frais d'obsèques salarié, conjoint, enfants

(1) Sous déduction des prestations de la sécurité sociale.
(2) Sous déduction des prestations en convention de la sécurité sociale.
(3) Sous déduction des prestations réelles ou reconstituées de la sécurité sociale.
- médecine douce : 25 € par séance limité à 5 séances par an et par bénéficiaire ;
- vaccins non remboursés par la sécurité sociale : 100 % des frais réels ;
- implantologie dentaire : forfait de 538 € limité à 1 fois par an par bénéficiaire,
Forfait annuel et par bénéficiaire égal à 538 € ou 538 € par implant limité à un implant par an et par bénéficiaire ;
- optique : opération au laser de la myopie : 10 % PMSS par œil,
Ou traitements chirurgicaux des troubles visuels (myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie).
En tout état de cause, le cumul des prestations versées à un salarié au titre des régimes sécurité sociale et complémentaire ne peut excéder, pour chaque acte, les frais réels engagés.
Verres optique

après 18e anniversaire

avant 18e anniversaire
Descriptif


Verres teintés

Verres teintés



avec prisme incorporé


Verres simple foyer, sphériques
Verre simple foyer, de sphère allant de - 6,00 à + 6,00






Unifocaux simples : 1 correction myopie ou hypermétropie
Petite et moyenne corrections inférieures à 6 dioptries

4 % du PMSS
Verre simple foyer, de sphère allant de - 6,25 à - 10,00 ou allant de + 6,25 à + 10,00





2243540 2243304
2297441 2291088

Unifocaux simples : 1 correction myopie ou hypermétropie
Forte correction comprise entre 6,25 et 10 dioptries

5 % du PMSS
Verre simple foyer, de sphère située en dehors de la zone - 10,00 à + 10,00






Unifocaux simples : 1 correction myopie ou hypermétropie
Très forte correction supérieure à 10 dioptries

5 % du PMSS
Verres simple foyer, sphéro-cylindriques
Verre simple foyer, de cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère allant de - 6,00 à + 6,00






Unifocaux simples : 2 corrections (myopie + léger astigmatiste) ou (hypermétropie + léger astigmatisme)
Petite et moyenne corrections inférieures à 6 dioptries

5 % du PMSS
Verre simple foyer, de cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère située en dehors de la zone allant de - 6,00 à + 6,00






Unifocaux simples : 2 corrections (myopie + léger astigmatiste) ou (hypermétropie + léger astigmatisme)
Forte ou très forte correction supérieure à 6 dioptries

5 % du PMSS
Verre simple foyer, de cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère allant de - 6,00 à + 6,00






Unifocaux simples : 2 corrections (myopie + fort astigmatiste) ou (hypermétropie + fort astigmatisme)
Petite et moyenne corrections inférieures à 6 dioptries

4 % du PMSS
Verre simple foyer, de cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère située en dehors de la zone allant de - 6,00 à + 6,00






Unifocaux simples : 2 corrections (myopie + fort astigmatiste) ou (hypermétropie + fort astigmatisme)
Forte et très forte corrections supérieures à 6 dioptries

5 % du PMSS
Verres multifocaux ou progressifs, sphériques
Verre multifocal ou progressif, de sphère allant de - 4,00 à + 4,00






Multifocaux ou progressifs : 2 corrections (myopie + presbytie) ou (hypermétropie + presbytie)
Petite correction inférieure à 4 dioptries
4,5 % PMSS
5 % du PMSS
Verre multifocal ou progressif, de sphère située en dehors de la zone allant de - 4,00 à + 4,00






Multifocaux ou progressifs : 2 corrections (myopie + presbytie) ou (hypermétropie + presbytie)
Moyenne, forte ou très forte correction supérieure à 4 dioptries
4,5 % PMSS
5 % du PMSS
Verres multifocaux ou progressifs, sphéro-cylindriques
Verre multifocal ou progressif, quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère allant de - 8,00 à + 8,00






Multifocaux ou progressifs : 3 corrections (myopie + astigmatisme + presbytie) ou (hypermétropie + astigmatisme + presbytie)
Petite, moyenne ou forte correction inférieure à
8 dioptries
5,5 % PMSS
5 % du PMSS
Verre multifocal ou progressif, quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère située en dehors de la zone allant de - 8,00 à + 8,00






Multifocaux ou progressifs : 3 corrections (myopie + astigmatisme + presbytie) ou (hypermétropie + astigmatisme + presbytie)
Très forte correction supérieure à 8 dioptries
5,5 % PMSS
5 % du PMSS
Monture enfant
6 % du PMSS
Monture adulte
3,5 % du PMSS
Lentilles acceptées
4,5 % du PMSS
Lentilles refusées
4,5 % du PMSS
5.7. Dispositions spécifiques pour les bénéficiaires relevant du régime de base Alsace-Moselle
Pour l'application des présentes garanties au profit de salariés et de leurs ayants droit relevant du régime local Alsace-Moselle, les organismes désignés tiennent compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la sécurité sociale pour cette zone géographique. Les cotisations et les prestations sont réduites en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de base plus régime complémentaire, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions.
Les conditions particulières ainsi déterminées sont mentionnées à l'annexe I au présent chapitre intitulée « Garantie frais de santé des salariés et ayants droit bénéficiaires du régime local Alsace-Moselle ».
- médecine douce : 25 € par séance limité à 5 séances par an et par bénéficiaire ;
- vaccins non remboursés par la sécurité sociale : 100 % des frais réels ;
- implantologie dentaire : forfait de 538 € limité à 1 fois par an par bénéficiaire,
Forfait annuel et par bénéficiaire égal à 538 € ou 538 € par implant limité à un implant par an et par bénéficiaire ;
- optique : opération au laser de la myopie : 10 % PMSS par œil,
Ou traitements chirurgicaux des troubles visuels (myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie).