Dispositions particulières propres aux ouvriers et employés
« Article 18
Complémentaire frais de santé
C. – Prestations
Remboursements régime
obligatoire
Remboursements régime
complémentaire
Remboursements

Hospitalisation
Frais de soins et de séjour



Forfait hospitalier

100 % du forfait
dès le premier jour
100 % du forfait
dès le premier jour
Dépassement d'honoraires hors maternité et psychiatrie

Remboursement
supplémentaire
de 220 % BR
Remboursement
supplémentaire
de 220 % BR
Chambre particulière

25 € par jour
25 € par jour
Frais accompagnant

25 € par jour
25 € par jour


Remboursement
complémentaire
des frais de soins
et de séjour
à concurrence
du tiers du PMSS

+ remboursement
complémentaire des
frais de soins et de
séjour à concurrence
du tiers du PMSS
Allocation de naissance (1)
191,63 € par enfant
(287,52 € à partir du 3e)
Psychiatrie


+ un forfait par an
et par bénéficiaire
à concurrence
du tiers du PMSS

+ un forfait par an
et par bénéficiaire
à concurrence
du tiers du PMSS
Frais médicaux (2)
Honoraires ostéopathie / chiropractie titulaire de diplômes reconnus par le ministère de la santé
20 € par séance
avec un maximum
de 2 séances par an
et par bénéficiaire
Consultation d'un médecin, radiographie



Auxiliaires médicaux, analyses



Fournitures médicales, petit appareillage et pansements



Dépassement d'honoraires


5 fois par an

5 fois par an
Pharmacie remboursable (2)
15 % à 65 % BR
35 % à 85 % BR


Soins et honoraires



Verres ou lentilles acceptés :


Plafond par verre
de 80 € à 128 €
selon type

+ plafond par verre


Plafond par verre
de 80 € à 88 €
selon type

+ plafond par verre



3,50 % PMSS

+ 3,50 % PMSS




Lentilles (y compris jetables) Prise en charge refusée

Plafond de 175 €

et par bénéficiaire
Plafond de 175 €

et par bénéficiaire
Dentaire (2)
Soins et honoraires :
– conventionné



– non conventionné



Prothèses dentaires :
– remboursables par régime obligatoire



– non remboursables par régime obligatoire

Forfait de 215 €

et par bénéficiaire
Forfait de 215 €

et par bénéficiaire
– Inlay core (SPR 57/67)



Orthodontie :
– prise en charge acceptée



– prise en charge refusée

Forfait de 200 €

et par bénéficiaire
Forfait de 200 €

et par bénéficiaire

Prothèse auditive acceptée



Forfait actes lourds



BR : base de remboursement du régime de base.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
(1) Y compris pour l'adoption, versée après demande auprès de la MSA sur justificatif.
(2) Y compris actes de prévention, selon les conditions prévues dans l'arrêté du 8 juin 2006 fixant la liste des prestations de prévention.
La liste prévue au II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale comprend les prestations de prévention suivantes :
1. Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14e anniversaire.
2. Un détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum (SC12).
3. Bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans.
4. Dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351).
5. Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
a) Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ;
b) Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) ;
c) Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ;
d) Audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ;
e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002).
6. L'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans.
7. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
b) Coqueluche : avant 14 ans ;
c) Hépatite B : avant 14 ans ;
d) BCG : avant 6 ans ;
e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B ;
g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
Ces remboursements s'inscrivent dans le cadre du dispositif législatif et réglementaire relatif aux contrats dits “responsables”, institué par l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et défini en l'état actuel de la réglementation et de ses évolutions futures.
Les remboursements de la garantie santé sont exprimés en pourcentage des tarifs de la base de remboursement sur lesquels se fonde le régime obligatoire pour le calcul de ses propres remboursements.
En cas de changement des taux de prise en charge du régime de base, ces remboursements peuvent être modifiés.
En l'absence de prise en charge du régime de base, ces mêmes remboursements peuvent aussi être exprimés dans la limite d'un forfait annuel par bénéficiaire.
En tout état de cause, l'addition de remboursements du régime de base et du régime complémentaire ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés par le participant. »