2.1. Souscription du contrat d'assurance
Trois contrats collectifs d'assurance constituent l'ensemble contractuel proposé par l'organisme assureur pour mettre en œuvre le régime frais de santé défini par l'accord collectif de branche du 17/7/2015.
Chacun d'eux est composé de deux parties indissociables :
– les conditions générales définissant les conditions de cotisations et de prestations, les obligations réciproques des parties ;
– les conditions particulières, définissant la date d'effet de l'adhésion, les taux de cotisation, la (ou les) catégorie(s) de personnel assurée(s), les garanties couvertes.
Les parties peuvent résilier ces contrats d'assurance selon les dispositions fixées aux conditions générales de ces derniers.
Ces contrats d'assurance ne peuvent être souscrits que par les entreprises relevant de la convention collective de la bijouterie, joaillerie, orfèvrerie et activités qui s'y rattachent.
Dans l'hypothèse d'un changement d'activité entraînant pour une entreprise adhérente sa sortie du champ de la convention collective, ils prendront fin selon les modalités prévues dans les conditions générales desdits contrats.
2.2. Bénéficiaires
L'adhésion des salariés (et, le cas échéant, de leurs ayants droit) est formalisée par la signature d'un bulletin individuel d'affiliation.
Aucune sélection médicale n'est effectuée.
2.2.1. Définition des salariés bénéficiaires
Conformément à l'accord collectif, le contrat d'assurance permet de couvrir :
– à titre obligatoire : tous les salariés des entreprises relevant de la convention collective de la bijouterie, joaillerie, orfèvrerie et activités qui s'y rattachent affiliés au régime général ou au régime Alsace-Moselle de sécurité sociale.
L'obligation d'affiliation des salariés au contrat s'entend sous réserve des cas de dispenses autorisées par la réglementation et prévues dans l'accord collectif.
Dans le cas où l'entreprise souscrit uniquement aux garanties de base, les salariés ont la possibilité d'améliorer leur niveau de couverture en adhérant à l'option supplémentaire facultative.
Les cotisations supplémentaires servant au financement de la couverture facultative, ainsi que leurs éventuelles évolutions ultérieures, sont à la charge exclusive du salarié.
2.2.3. Ayants droit couverts à titre facultatif
Parallèlement à leur couverture obligatoire, les salariés assurés peuvent demander que leurs ayants droit tels que définis par le contrat collectif d'assurance à affiliation obligatoire bénéficient d'une couverture à adhésion facultative, sous réserve du paiement de la cotisation correspondante.
On entend par ayant droit du salarié :
– le conjoint du salarié marié, non séparé de corps judiciairement, à la date de l'événement donnant lieu à prestation :
– Est assimilé au conjoint du salarié :
– son partenaire lié par un pacte civil de solidarité (Pacs) :
Est considérée comme partenaire de Pacs, quel que soit son sexe, la personne ayant conclu avec l'assuré un contrat ayant pour but d'organiser leur vie commune, tel que défini aux articles 515-1 et suivants du code civil. Les signataires d'un Pacs sont désignés par le terme de partenaires ;
– son concubin :
Est considérée comme concubin la personne vivant en couple avec l'assuré dans le cadre d'une union de fait, au sens de l'article 515-8 du code civil, sous réserve qu'une période de vie commune de 1 année puisse être attestée par le biais d'un justificatif (quittance de loyer, facture EDF notamment) et que le domicile fiscal des deux concubins soit le même. La condition de durée précitée n'est toutefois pas exigée lorsqu'un enfant est né de cette union. L'organisme assureur peut, à tout moment, réclamer les justificatifs actualisés attestant de la vie commune du salarié ;
Enfants à charge :
Sont considérés comme enfants à charge :
– les enfants à charge au sens de la sécurité sociale ;
– les enfants jusqu'au jour de leur 26e anniversaire satisfaisant au moins à l'une des conditions suivantes :
– s'ils poursuivent leurs études ;
– ou sont à la recherche d'un premier emploi et inscrits à ce titre à Pôle emploi ;
– ou sont sous contrat d'apprentissage ;
– ou s'ils exercent une activité rémunérée leur procurant un revenu inférieur au RSA mensuel ;
– les enfants, quel que soit leur âge, qui sont infirmes ou atteints d'une maladie chronique et titulaires de la carte d'invalidité prévue à l'article L. 241-3 du code de l'action sociale et des familles, ou tant qu'ils bénéficient de l'allocation spécifique aux personnes handicapées (allocation d'enfant handicapé ou d'adulte handicapé).
Les enfants nés ou à naître dans les 300 jours suivant le décès du membre participant sont considérés comme à charge.
Le nouveau-né ou l'enfant adopté est garanti dès le jour de la naissance ou de l'adoption, sous réserve que la demande soit adressée à l'organisme assureur dans les 30 jours qui suivent l'événement.