1. L'état de dépendance se caractérise par l'une des deux situations définies ci-dessous. Cet état doit être consolidé et permanent et être reconnu par le médecin conseil de l'organisme assureur désigné par le présent avenant.
1.1. Dépendance physique
Est considéré comme étant en état de dépendance totale le bénéficiaire justifiant d'une prescription médicale dans l'un des domaines définis ci-après au paragraphe 1.5 et satisfaisant aux deux conditions cumulatives suivantes :
– être reconnu en situation de dépendance selon la grille AGGIR (autonomie gérontologique groupe iso-ressources) dans les groupes 1 ou 2 ;
– être incapable d'exercer seul au moins 3 des 4 actes de la vie quotidienne (AVQ).
Est considéré comme étant en état de dépendance partielle le bénéficiaire satisfaisant aux deux conditions cumulatives suivantes :
– être reconnu en situation de dépendance selon la grille AGGIR (autonomie gérontologique groupe iso-ressources) dans les groupes 1, 2 ou 3 ;
– être incapable d'exercer seul au moins 2 des 4 actes de la vie quotidienne (AVQ).
1.2. Dépendance psychique
Est considéré comme étant en état de dépendance totale le bénéficiaire justifiant d'une prescription médicale dans l'un des domaines définis ci-après au paragraphe 1.5 satisfaisant aux deux conditions cumulatives suivantes :
– être reconnu en situation de dépendance totale selon la grille AGGIR (autonomie gérontologique groupe iso-ressources) dans les groupes 1 ou 2 ;
– être atteint d'une démence médicalement diagnostiquée et constatée après examen des résultats au test psychotechnique « Blessed » en obtenant un score à l'échelle A supérieur à 18 et un score à l'échelle B inférieur à 10. L'évaluation du score est établie par le médecin-conseil de l'organisme assureur.
Est considéré comme étant en état de dépendance partielle le bénéficiaire satisfaisant aux deux conditions suivantes :
– être reconnu en situation de dépendance totale selon la grille AGGIR (autonomie gérontologique groupe iso-ressources) dans les groupes 1, 2 ou 3 ;
– être atteint d'une démence médicalement diagnostiquée et constatée après examen des résultats au test psychotechnique « Blessed » en obtenant un score à l'échelle A supérieur à 15 et un score à l'échelle B inférieur à 15. L'évaluation du score est établie par le médecin-conseil de l'organisme assureur.
A tout moment, l'organisme assureur peut mettre en œuvre un contrôle médical afin de constater la réalité de l'état de dépendance du bénéficiaire.
1.3. Définition des groupes GIR de la grille AGGIR
Le GIR 1 comprend les personnes confinées au lit ou au fauteuil ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale, nécessitant une présence continue d'intervenants.
Le GIR 2 est composée de deux sous-groupes :
– d'une part, les personnes confinées au lit ou au fauteuil dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante ;
– d'autre part, celles dont les fonctions mentales sont altérées mais qui conservent leurs capacités motrices.
Le GIR 3 regroupe les personnes ayant conservé leur autonomie mentale et partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle.
Le GIR 4 comprend les personnes qui ne peuvent pas se lever seules mais qui, une fois debout, peuvent se déplacer à l'intérieur du logement. Elles doivent être aidées pour la toilette et l'habillage.
Le GIR 5 est composé des personnes qui sont capables de s'alimenter, s'habiller et se déplacer seules. Elles peuvent nécessiter une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage.
Le GIR 6 regroupe les personnes qui n'ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie quotidienne.
L'état de dépendance partielle avec un classement en GIR 4, 5 et 6 n'ouvre pas droit aux prestations de l'organisme assureur.
1.4. Définition des actes de la vie quotidienne (AVQ)
Le déplacement : capacité de se déplacer dans les pièces habituelles et les locaux de service du lieu de vie, après recours aux équipements adaptés.
L'habillage : capacité à s'habiller et à se déshabiller correctement et complètement.
L'alimentation : capacité à se servir et à manger de la nourriture préalablement préparée.
La toilette : capacité à satisfaire, de façon spontanée, à un niveau d'hygiène corporelle conforme aux normes usuelles.
1.5. Définition des domaines de la prescription médicale
L'assistance constante d'une tierce personne complétant les services de soins à domicile.
L'hospitalisation en centre de long séjour.
L'hébergement en section de cure médicale.
L'hospitalisation en établissement psychiatrique lorsque le bénéficiaire est atteint de démence incurable.
1.6. Test « Blessed »
Le test « Blessed » est un outil permettant d'évaluer l'état de dépendance psychique : ce test doit être réalisé par le neurologue ou le psychiatre traitant, par interrogation du bénéficiaire dépendant et de son entourage.
2. Ne donnent pas lieu à garantie les cas de dépendance qui sont la conséquence :
– d'une tentative de suicide ;
– de guerres civiles ou étrangères, invasions, agressions étrangères, hostilités (que la guerre soit déclarée ou non) ;
– d'une participation active à une guerre passive (où la France ne participerait pas), une rébellion, une révolution, une insurrection, une prise de pouvoir, un mouvement populaire, une émeute, un acte de terrorisme, étant précisé que les cas de légitime défense, d'assistance à personne en danger et d'accomplissement du devoir professionnel sont garantis ;
– d'accidents résultant :
– du fait intentionnel du bénéficiaire ;
– d'une activité sportive si elle est pratiquée :
– alors qu'elle n'est pas représentée par une fédération sportive ;
– sans respecter les règles élémentaires de sécurité recommandées par les pouvoirs publics ou par la fédération du sport correspondant à l'activité. Il appartiendra à l'organisme assureur de prouver que ces règles ont été violées ;
– à titre professionnel ;
– de la navigation aérienne, dès lors que le bénéficiaire navigue :
– à bord d'un appareil non muni d'un certificat valable de navigabilité ou piloté par une personne ne possédant ni brevet, ni licence ou titulaire d'un brevet ou d'une licence périmée ;
– avec l'utilisation d'un parachute, d'un deltaplane, d'un parapente, d'un appareil ultraléger motorisé (ULM) ou de tout engin assimilé ;
– au cours d'un meeting, d'un raid sportif, d'un vol acrobatique, d'une tentative de record, d'un essai préparatoire, d'un essai de réception, d'un saut en parachute non motivé par une raison de sécurité ;
– des conséquences directes ou indirectes d'une transmutation de noyaux d'atomes ou de la radioactivité.
3. Modification du niveau de l'état de dépendance
Le niveau de l'état de dépendance peut évoluer en fonction d'une modification de l'état de santé du bénéficiaire.
Si cette modification entraîne un changement dans le niveau de prestations servies, un nouveau dossier médical devra être constitué.
Toutefois, des changements temporaires dans l'état de santé du bénéficiaire ne donnent pas lieu à un changement du niveau de dépendance reconnu. Un changement dans l'état de santé du bénéficiaire n'est plus considéré comme temporaire s'il dure plus de 3 mois.
L'indemnisation au nouveau niveau de dépendance interviendra dès la reconnaissance du nouvel état. Au cours du paiement de la prestation, l'organisme assureur désigné par le présent avenant se réserve la possibilité de vérifier le maintien de l'état de dépendance du bénéficiaire. En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre à cette vérification, le paiement de la prestation cesse.