Au sein de la deuxième partie « Règlement des régimes de frais médicaux » des « Règlements des régimes de BTP-Prévoyance, catégorie ETAM » de l'annexe III à l'accord collectif national du 13 décembre 1990, la section 2 « Dispositions relatives aux garanties » du titre II « Régime de frais médicaux collectifs ETAM » est modifiée comme suit :
L'article 10.1 « Conditions d'ouverture des droits » du 10 « Conditions d'ouverture des droits. – Fait générateur » est désormais rédigé comme suit :
« Le bénéfice des garanties est ouvert lorsqu'à la date du fait générateur, le bénéficiaire est inscrit auprès de BTP-Prévoyance en qualité de participant affilié par l'entreprise ou en qualité d'ayant droit d'un participant (dans les conditions prévues aux articles 3 et 4).
Le versement des prestations est subordonné au règlement par l'entreprise de la totalité de ses cotisations au régime. Toutefois :
– les garanties ne peuvent être suspendues que 30 jours après que l'entreprise ait été mise en demeure de s'acquitter des cotisations arriérées ;
– la justification du précompte des cotisations au régime permet de maintenir les droits à tout participant non juridiquement responsable du défaut de paiement. »
Le paragraphe 11.3 « Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail » du 11 « Maintien et cessation des garanties » est désormais rédigé comme suit :
« 11.3. Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail
En cas de suspension du contrat de travail avec maintien de salaire (total ou partiel) ou perception d'indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par l'entreprise adhérente, les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension, leur financement étant assuré aux mêmes conditions que celles qui s'appliquent aux salariés du collège correspondant dans l'entreprise.
Il en est de même en cas de congé lié à une maternité, à une paternité ou à une adoption.
En cas de suspension du contrat de travail sans maintien de salaire, les garanties sont maintenues sans contrepartie de cotisation, pendant les 30 premiers jours de la suspension (dans la limite de 90 jours par exercice civil, toutes périodes de suspension confondues). Au-delà, les garanties sont interrompues. »
L'article 12 « Prestations, étendue des garanties » est remplacé par le texte suivant :
« Article 12
Prestations, étendue des garanties
12.1. Dispositions générales relatives aux prestations
Pour tout bénéficiaire régulièrement inscrit auprès de BTP-Prévoyance, le droit à prestations est fonction du niveau de couverture et des éventuels modules additionnels choisis par l'entreprise.
Le montant de la prestation est calculé :
– selon les dispositions figurant dans l'annexe des garanties ;
– par référence au niveau de couverture en vigueur à la date du fait générateur. Toutefois, lorsque le fait générateur est postérieur à la sortie du membre participant de l'entreprise (dans le cadre des dispositions de l'article 11), c'est le niveau de couverture à la date de sortie de l'entreprise qui doit être retenu.
Toute couverture mise en œuvre au titre du présent règlement respecte les obligations et les interdictions de prise en charge résultant des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application. Il est précisé :
– que toutes les prestations de prévention comprises dans la liste prévue au II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale sont prises en charge par les couvertures relevant du présent règlement ;
– qu'en cas de modification des obligations et interdictions de prise en charge nées des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, le conseil d'administration a compétence pour apporter les adaptations nécessaires au présent règlement, ces adaptations devant être soumises à ratification ultérieure de la commission paritaire extraordinaire avant la fin de l'exercice civil.
Sauf stipulation contraire figurant dans l'annexe des garanties, les prestations médicales, pharmaceutiques et d'hospitalisation :
– sont toujours complémentaires d'un remboursement effectué par un régime de base d'assurance maladie, dans la limite des sommes déclarées à cet organisme ;
– ne s'appliquent pas pour les soins effectués par des tiers, des professionnels ou des établissements non conventionnés par la sécurité sociale (tous identifiés à ce titre sous l'intitulé de secteur non conventionné), quels que soient les titres ou qualifications dont ils disposent.
Le cumul des remboursements effectués auprès du participant (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus. Dans le cas où le cumul des prestations servies, tant par l'institution que par le régime de base d'assurance maladie ou par d'autres organismes complémentaires santé, donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations résultant du présent règlement seraient réduites à due concurrence.
Le coût des actes et frais visés par l'article 19 de l'annexe III à l'accord collectif du 13 décembre 1990 instituant le régime national de prévoyance des ETAM du BTP sont pris en charge par le présent régime, déduction faite des remboursements à charge du régime national de prévoyance des ETAM en application de cet article.
En cas de soins dispensés à l'étranger, les garanties s'exercent pour chaque bénéficiaire dans les mêmes conditions que dans le cadre d'une prise en charge par leur régime de base d'assurance maladie.
Sous réserve des dispositions du second alinéa du présent article (en vue d'assurer le respect des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale), toute actualisation de l'annexe des garanties relève d'une décision de la commission paritaire, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration.
12.2. Dispositions spécifiques aux garanties optiques
Les garanties optiques sont remboursées sur la base des frais effectivement engagés, dans la limité d'un plafond par an et par bénéficiaire. Ce plafond est également appelé forfait.
Pour les adhésions aux modules P3+, P4, P5 et P6, le forfait annuel de remboursement pour l'adulte au titre des postes ''monture et/ou verres simples'' et ''monture et/ou verres progressifs'' est fonction de la consommation des exercices écoulés.
Un bonus responsable peut ainsi s'ajouter au forfait annuel de base :
– le bonus responsable intermédiaire est octroyé à chaque bénéficiaire adulte lorsque, ayant été couvert du 1er janvier au 31 décembre de l'exercice précédent, il n'a bénéficié d'aucun remboursement au titre des postes '' monture et/ou verres simples'' et ''monture et/ou verres progressifs'' ;
– le bonus responsable maximal est octroyé à chaque bénéficiaire adulte lorsque, ayant été couvert du 1er janvier au 31 décembre des deux exercices précédents, il n'a bénéficié d'aucun remboursement au titre des postes ''monture et/ou verres simples'' et ''monture et/ou verres progressifs'' ;
– lorsque, au cours de l'exercice civil précédent, un remboursement a été octroyé à un bénéficiaire adulte au titre des postes ''monture et/ou verres simples'' ou ''monture et/ou verres progressifs'' et quel qu'en soit le montant, son droit annuel à remboursement est limité au forfait annuel de base.
Par exception, le bonus responsable maximum est automatiquement octroyé à tout participant :
– qui étaient déjà affiliés au 31 décembre 2012 à une couverture collective d'assurance santé de BTP-Prévoyance ;
– nouvellement affilié par l'entreprise, ainsi qu'à ses ayants droit adultes :
– lors de l'adhésion de l'entreprise au présent règlement ;
– en cas de nouvelle embauche ;
– en cas de promotion au sein du collège d'adhésion, si le participant n'était pas précédemment couvert par BTP-Prévoyance.
Le montant du forfait annuel de base et celui du bonus responsable, qui dépendent du module d'adhésion, sont définis dans l'annexe des garanties.
12.3. Dispositions spécifiques aux garanties dentaires et ''autres prothèses et divers''
Le droit annuel à remboursements (en sus des bases de remboursements de la sécurité sociale) est plafonné pour le cumul des postes suivants :
– soins dentaires ;
– prothèses dentaires acceptées par la sécurité sociale ;
– orthodontie ;
– prothèses auditives ;
– appareillage orthopédique et autres prothèses.
Le plafond s'applique pour les prestations dont le fait générateur relève d'un même exercice civil. Le montant de ce plafond est fixé à 10 000 € par bénéficiaire et par an.
L'application de ce plafond annuel de remboursement ne peut jamais conduire à une limitation de la prise en charge au titre du ticket modérateur. »
L'article 14 « Plancher de versement de la prestation » est désormais rédigé comme suit :
« Article 14
Plancher de versement de la prestation
Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 € pour les virements (20 € si lettre-chèque), valeur au 1er janvier 2013, montant qui sera actualisé sur décision du conseil d'administration. Ce paiement s'effectue par virement bancaire.
Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme de 1 année reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est ainsi versée au bénéficiaire dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus.
Si tel ne peut être le cas, elle est versée au terme d'un délai de 5 ans au solde du compte prévu à l'article 23. »
L'article 15 « Tiers payant » est désormais rédigé comme suit.
« Article 15
Tiers payant
Lorsque les frais médicaux entrent dans le cadre de conventions de tiers payant signées par BTP-Prévoyance, les remboursements effectués par le régime sont destinés au signataire de la convention ayant fait l'avance des fonds. Dans ce cas, aucun plancher de versement de la prestation n'est appliqué.
Au terme de leur affiliation, tel que défini à l'article 11 :
– le participant et ses éventuels ayants droit doivent retourner leurs cartes de tiers payant aux services gestionnaires de BTP-Prévoyance ;
– dans l'hypothèse où le participant et ses éventuels ayants droit continueraient à faire usage de leur carte de tiers payant, BTP-Prévoyance est fondée à exiger d'eux le remboursement des sommes indûment avancées, ou à précompter ces sommes sur d'autres prestations dues par BTP-Prévoyance. »