L'article 4 relatif aux « garanties du régime professionnel de santé » de l'accord du 31 août 2015 est modifié comme suit :
« Article 4
Garanties du régime professionnel de santé
Les garanties du présent régime, prévues pour information en annexe au présent avenant, sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de la sécurité sociale française en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues en cas d'évolution de la réglementation.
Les garanties prévues par le régime professionnel de santé comprennent des prestations santé couvrant le remboursement des frais de santé, des actes de prévention ainsi qu'une garantie assistance santé.
Les seules limites ou exclusions de garanties sont mentionnées à l'article 4.1.2 de l'accord du 31 août 2015.
La cotisation à la garantie santé du régime fait bénéficier le participant de l'ensemble des garanties proposées par le régime professionnel de santé (garantie santé + garantie assistance + actes de prévention).
Pour ouvrir droit aux prestations, le salarié doit faire partie de la population couverte telle que définie à l'article 3 de l'accord du 31 août 2015.
L'employeur pourra librement négocier au sein de son entreprise les conditions d'une couverture complémentaire santé supérieures aux garanties conventionnelles, laquelle devra être constatée dans un acte juridique interne à l'entreprise, relevant de l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale.
À ce titre, au-delà du régime de base obligatoire couvrant le seul salarié, l'entreprise a notamment la possibilité de souscrire à deux options facultatives permettant aux salariés d'améliorer les prestations du régime de base.
Ces options ont été définies par les partenaires sociaux et bénéficient de conditions tarifaires privilégiées, car négociées auprès de l'organisme recommandé à l'article 8.1 de l'accord du 31 août 2015.
Les entreprises pourront y souscrire soit dans le cadre d'une adhésion collective facultative, soit dans le cadre d'une adhésion collective obligatoire.
En cas d'adhésion collective facultative, les modalités de souscription de l'option (passage de la base à l'option, de l'option à la base …) sont définies contractuellement auprès de l'organisme d'assurance.
Ouverture des droits aux garanties du régime professionnel de santé :
– concernant les salariés, les droits à garantie sont ouverts pour tous les frais engagés au cours de la période de garantie, et ce quelle que soit la date de la maladie ou de l'accident qui est à l'origine des soins ;
– concernant les personnes couvertes à titre facultatif dans le cas où l'adhésion du salarié seul est obligatoire, les droits à garantie sont ouverts au plus tôt :
– – à la même date que ceux du salarié si le choix est fait lors de l'affiliation de ce dernier ;
– – au 1er jour du mois qui suit la date de réception par l'organisme recommandé de la demande d'extension familiale si elle est faite à une date différente de l'affiliation du salarié. »
(1) Alinéa étendu sous réserve du respect de l'article L. 2253-1 du code du travail.
(Arrêté du 2 avril 2021 - art. 1)
(2) Alinéas étendus sous réserve du respect du III de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale s'agissant de la part de financement obligatoirement prise en charge par l'employeur.
(Arrêté du 2 avril 2021 - art. 1)