Au sein du titre Ier « Régime de base obligatoire garantie chirurgie » de la 2e partie « Règlement des régimes de frais médicaux » de l'annexe III à l'accord collectif national du 13 décembre 1990, l'article 3 suivant :
« Article 3
Participation aux frais chirurgicaux
3. 1. Définition du risque chirurgical
Le risque chirurgical au sens du présent titre est un événement fortuit provoqué par un état pathologique.
Par acte chirurgical, il faut entendre tout acte pratiqué lors d'une intervention chirurgicale en établissement hospitalier et codée ADC à la classification commune des actes médicaux, et plus généralement toute intervention effectuée sous anesthésie générale.
Les traitements de cobaltothérapie, de chimiothérapie et de corticothérapie sont assimilés à des interventions chirurgicales et à ce titre également pris en charge.
Seules les interventions chirurgicales considérées comme telles par la sécurité sociale et donnant lieu à un remboursement de cet organisme ouvrent droit à participation de l'institution.
3. 2. Bénéficiaires
Les personnes couvertes sont le participant, son conjoint et leurs ayants droit à charge au sens de la législation de la sécurité sociale.
3. 3. Frais pris en charge
Sont pris en charge les actes pour lesquels un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine accorde un remboursement, et dans la limite des sommes déclarées à cet organisme.
Le cumul des remboursements effectués auprès du participant (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus.
Par extension, dans les limites éventuellement fixées par le conseil d'administration, sont également pris en charge même s'ils ne donnent pas lieu à intervention d'un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine, les frais de chambre particulière, d'accompagnant pour les enfants de moins de 12 ans et le forfait hospitalier.
3. 4. Montant de la participation
BTP Prévoyance garantit un remboursement complémentaire à celui de la sécurité sociale :
– à concurrence de la totalité des frais réels engagés pour leur montant déclaré à la sécurité sociale ;
– à l'exclusion des participations forfaitaires mentionnées aux II et III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
– à l'exclusion (en cas d'intervention en dehors du parcours de soins) :
– des dépassements d'honoraires mentionnés au 18 de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ;
– de la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale. »
Est intégralement remplacé par le texte suivant :
« Article 3
Participation aux frais chirurgicaux
3. 1. Définition du risque chirurgical
Le risque chirurgical au sens du présent titre est un événement fortuit provoqué par un état pathologique.
Par acte chirurgical, il faut entendre tout acte pratiqué lors d'une intervention chirurgicale en établissement hospitalier, codé ADC ou ACO à la classification commune des actes médicaux, et plus généralement toute intervention effectuée sous anesthésie générale.
Les traitements de cobaltothérapie, de chimiothérapie et de corticothérapie sont assimilés à des interventions chirurgicales et à ce titre également pris en charge.
Seules les interventions chirurgicales considérées comme telles par la sécurité sociale et donnant lieu à un remboursement de cet organisme ouvrent droit à participation de l'institution.
3. 2. Bénéficiaires
Les personnes couvertes sont le participant, son conjoint et leurs ayants droit à charge au sens de la législation de la sécurité sociale.
3. 3. Frais pris en charge
Sont pris en charge les actes pour lesquels un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine accorde un remboursement, et dans la limite des sommes déclarées à cet organisme.
Le cumul des remboursements effectués auprès du participant (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus.
Par extension, dans les limites éventuellement fixées par le conseil d'administration, sont également pris en charge même s'ils ne donnent pas lieu à intervention d'un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine, les frais de chambre particulière, de lit accompagnant pour les enfants de moins de 12 ans et le forfait hospitalier.
3. 4. Montant de la participation
BTP Prévoyance garantit un remboursement complémentaire à celui de la sécurité sociale :
– pour les actes codés ACO (et pour les actes codés ADA qui leur sont rattachés), à concurrence de 175 % de la base de remboursement de la sécurité sociale ;
– pour les actes codés ADC et pour les frais qui leur sont rattachés au sens de l'article 3. 3, à concurrence de la totalité des frais réels engagés pour leur montant déclaré à la sécurité sociale.
Ces prises en charge s'entendent :
– à l'exclusion des participations forfaitaires mentionnées aux II et III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
– à l'exclusion (en cas d'intervention en dehors du parcours de soins) :
– des dépassements d'honoraires mentionnés au 18 de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ;
– de la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale. »