2.1. Objet
Cette garantie a pour objet d'assurer un remboursement complémentaire aux prestations en nature de la sécurité sociale et de tout autre organisme, ainsi que le versement d'une indemnité forfaitaire en cas de cure thermale, de naissance ou d'adoption d'un enfant.
2.2. Bénéficiaires
Sont bénéficiaires de cette garantie :
- l'assuré, salarié de la société ;
- son conjoint lorsque, non salarié, il bénéficie des prestations en nature de la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré ;
- le concubin lorsque, non salarié, il est reconnu par la sécurité sociale comme ayant droit de l'assuré ;
- les personnes à la charge de l'assuré (ou de son conjoint) au sens du code de la sécurité sociale ;
- les enfants de moins de vingt-sept ans poursuivant leurs études inscrits régulièrement à la sécurité sociale au régime des étudiants ;
- les ascendants bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale au titre d'ayants droit de l'assuré ;
- les divers cas précisés dans l'accord professionnel, et, notamment, par l'article 4 (maintien des garanties).
2.3. Montant des remboursements accordés aux salariés cadres et non cadres
Remboursements effectués sur la base des frais réels et limités à un plafond :
Frais d'honoraires médicaux, qu'il s'agisse de médecin conventionné pratiquant ou non des dépassements, ou non conventionné
NATURE DE L'ACTE
LIBELLE DE LA PRESTATION
Consultations
Conventionné /
non conventionné
100 % des frais réels dans la limite

- omnipraticien
21 euros moins le remboursement
sécurité sociale
- spécialiste
24,39 euros moins le remboursement
sécurité sociale
- professeur
50,31 euros moins le remboursement
sécurité sociale
- neuropsychiatre
45,73 euros moins le remboursement
sécurité sociale
- cardiologue
81,56 euros moins le remboursement
sécurité sociale

Conventionné/
non conventionné
100 % des frais réels dans la limite

- omnipraticien
21 euros moins le remboursement
sécurité sociale
- spécialiste
24,39 euros moins le remboursement
sécurité sociale
- professeur
60,98 euros moins le remboursement
sécurité sociale
- neuropsychiatre
60,98 euros moins le remboursement
sécurité sociale
Pharmacie remboursée
par la sécurité sociale
100 % des frais réels moins le
remboursement sécurité sociale
Chirurgie dentaire
(D supérieur ou égal
100 % des frais réels dans la limite


Conventionné et
4,88 euros par lettre clé D
non conventionné
Prothèses dentaires et
100 % des frais réels dans la limite
orthodontie remboursées

par la sécurité sociale
Secteur conventionné
- prothèses dentaires
5,34 euros par SPR moins le
remboursement sécurité sociale
- orthodontie
5,34 euros par TO moins le
remboursement sécurité sociale
Secteur non
conventionné
- prothèses dentaires
5,34 euros par SPR moins le
remboursement sécurité sociale
- orthodontie
5,34 euros par TO moins le
remboursement sécurité sociale
Prothèses dentaires (1)
et orthodontie non
remboursées par la
sécurité sociale
Secteur conventionné
- prothèses dentaires
5,34 euros par SPR
- orthodontie
5,34 euros par TO
Secteur non
conventionné
- prothèses dentaires
5,34 euros par SPR
- orthodontie
5,34 euros par TO
Optique acceptée par
la sécurité sociale
100 % des frais réels dans la limite

- monture adulte/enfant
45,73 euros par monture moins le
remboursement sécurité sociale
- verres adulte/enfant
53,36 euros par verre moins le
remboursement sécurité sociale
- lentilles acceptées
sécurité sociale
70,13 euros par paire
(1) A l'exclusion des prothèses hors nomenclature sécurité
sociale (HN).
Frais d'hospitalisation
NATURE DE L'ACTE
LIBELLE DE LA PRESTATION
Hospitalisation
100 % des frais réels dans la limite
médicale et

chirurgicale
(à l'exclusion de la
maternité)
- frais de séjour
Conventionné
200 % de la base de remboursement
sécurité sociale moins le
remboursement sécurité sociale
Non conventionné
150 % de la base de remboursement
sécurité sociale moins le
remboursement sécurité sociale
- honoraires médicaux
Conventionné
200 % du tarif de convention moins
le remboursement sécurité sociale
Non conventionné
150 % du tarif de convention moins
remboursement sécurité sociale
- honoraires des actes
chirurgicaux
255 % de la base de remboursement
sécurité sociale
- chambre particulière
39,64 euros par jour
- forfait journalier
hospitalier
100 % des frais réels dans la
(si hospitalisation
limite de 7,62 euros par jour
prise en charge à 100 %
par la sécurité sociale)
- transport du malade
avec ou sans
hospitalisation
100 % des frais réels dans la
limite de 54 % du remboursement
sécurité sociale
Frais dont les remboursements sont calculés sur la base des remboursements de la sécurité sociale
NATURE DE L'ACTE
LIBELLE DE LA PRESTATION
Déplacements,
majorations pour
visite de jour et

Auxiliaires médicaux
100 % des frais réels dans la limite
de 67 % du remboursement sécurité


100 % des frais réels dans la limite
de 67 % du remboursement sécurité

Analyses, prélèvements
Conventionné et non
100 % des frais réels dans la limite
conventionné
de 67 % du remboursement sécurité

Auxiliaires médicaux
Conventionné
100 % des frais réels dans la limite
de 67 % du remboursement sécurité

Non conventionné
100 % des frais réels dans la limite
de 300 % du remboursement sécurité

Prothèse auditives
100 % des frais réels dans la limite
de 150 % du remboursement sécurité

Appareillages,
prothèses médicales
autres que dentaires
et auditives
100 % des frais réels dans la limite
de 150 % du remboursement sécurité

Actes de spécialistes
100 % des frais réels dans la limite

Conventionné
255 % de la base de remboursement
sécurité sociale
Non conventionné
255 % de la base de remboursement
sécurité sociale
Soins dentaires,
chirurgie dentaire
(D inférieur à 20)
Conventionné
100 % des frais réels dans la limite
de 43 % du remboursement sécurité

Non conventionné
100 % des frais réels dans la limite
de 300 % du remboursement sécurité

Radiologie
Conventionné
100 % des frais réels dans la limite
de 43 % du remboursement sécurité

Non conventionné
100 % des frais réels dans la limite
de 300 % du remboursement sécurité

Remboursements forfaitaires naissance et adoption
NATURE DE L'ACTE
LIBELLE DE LA PRESTATION
Maternité, adoption (1)
- par enfant
Indemnité forfaitaire égale à
106,71 euros
Cures thermales
Indemnité forfaitaire égale à
acceptées par la
3,66 euros par jour (maximum 21
sécurité sociale (2)

(1) Versement unique au salarié ou à son conjoint si tous
les deux travaillent dans la même entreprise.
(2) L'allocation est également versée pour les cures
acceptées au titre de l'article 115 du code des pensions
militaires d'invalidité et des victimes de guerre.
(1)(2) A l'exclusion de tout autre remboursement pour lequel
la sécurité sociale serait intervenue.
En tout état de cause, les garanties prévues par l'accord ne prennent pas en charge :
- la contribution forfaitaire prévue à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
- la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
- les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Par ailleurs, pour les consultations du médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, pour les consultations effectuées sur prescription du médecin traitant et pour les prescriptions y afférentes, les garanties prévues par l'accord comprennent la prise en charge :
- d'au moins 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, tel que prévu par les conventions nationales mentionnées à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ;
- d'au moins 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie pour les médicaments autres que ceux mentionnés aux 6° et 7° de l'article R. 322-1 du code de la sécurité sociale, prescrits par le médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale ;
- d'au moins 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie pour les frais d'analyses ou de laboratoires prescrits par le médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale.
Le cas échéant, les taux de prise en charge minimale définis aux alinéas précédents sont réduits afin que la prise en charge de la participation des assurés ou de leurs ayants droit, au sens du I de l'article L. 332-2 du code de la sécurité sociale, ne puisse excéder le montant des frais exposés à ce titre.
Enfin, les garanties prévues par le présent accord seront aménagées pour une prise en charge totale de la participation de l'assuré, au sens du I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, pour au moins 2 prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique. La liste des prestations prévoyant, le cas échéant, les catégories de populations auxquelles elles sont destinées devant être fixée par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, des finances et du budget, cet aménagement se fera après la publication dudit texte.
2.4. Actes de prévention
Vu les dispositions de l'arrêté du 8 juin 2006 pris pour l'application de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et fixant la liste des prestations de prévention prévues par l'article R. 871-2 du même code, les signataires du présent avenant décident que la prise en charge totale de la participation de l'assuré, au sens de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, pour les 2 prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique sera assurée par le régime pour :
- le scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne que 1 fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire ;
- le dépistage 1 fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
- audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ;
- audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) ;
- audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ;
- audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ;
- audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002).