8.1. Terme de la couverture
Le terme de la couverture découlant du présent règlement intervient dans l'un des cas suivants :
– en cas de terme de couverture à l'initiative du participant (démission) ;
– en cas de cessation d'affiliation du salarié au socle collectif ;
– lorsque les bénéficiaires ne sont plus liées au salarié dans les conditions prévues à l'article 4 (notamment lorsque les enfants à charge ont dépassé les limites d'âge correspondantes) ;
– en cas d'exclusion à l'initiative de l'institution (exclusion) ;
– automatiquement : au jour du décès du dernier bénéficiaire, ou à compter du jour où il ne relève plus d'un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine.
a) Terme de la couverture à l'initiative du participant (démission)
Tout salarié qui souhaite mettre un terme à sa participation au présent règlement doit signifier sa décision à l'institution par lettre recommandée avec avis de réception.
Le terme de sa couverture (également appelée démission) prend effet à la fin de l'exercice civil, sous réserve d'avoir été signifiée à l'institution au moins 2 mois auparavant.
Par exception, la démission prend effet :
– au dernier jour du mois du courrier de démission, dans les situations suivantes :
– le salarié a été informé d'une augmentation de la cotisation ou d'une diminution des droits nés du présent règlement ou d'un changement dans la coassurance qui lui est applicable, et a formulé sa demande dans les 30 jours suivant la date d'envoi de cette information ;
– le salarié a changé de régime matrimonial au cours des 3 derniers mois ;
– le salarié a été admis au bénéfice de la CMU complémentaire ;
– le salarié ne fait plus partie des effectifs de l'entreprise adhérente au socle collectif mais continue à bénéficier du maintien des garanties collectives sans contrepartie de cotisations ;
– au lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste, lorsque les dates limites d'exercice du droit à démission n'ont pas été rappelées au participant dans son avis annuel d'échéance de cotisation.
b) Résiliation à l'initiative de l'institution (exclusion)
A défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation, et indépendamment du droit pour l'institution de poursuivre l'exécution de l'engagement contractuel en justice, la garantie correspondant à l'extension familiale peut être résiliée 40 jours après l'émission d'une mise en demeure auprès du salarié. Cette mise en demeure ne peut être notifiée qu'après l'écoulement d'un délai minimum de 10 jours suivant la date à laquelle les cotisations doivent être payées.
Indépendamment du droit pour l'institution de poursuivre l'exécution de l'engagement contractuel en justice :
– l'institution est fondée à émettre une mise en demeure à défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation dans les 10 jours de son échéance ;
– la garantie est suspendue 30 jours après l'émission de la mise en demeure lorsque cette dernière est restée sans suite ;
– la participation au présent règlement pourra être résiliée après l'écoulement d'un délai minimum de 10 jours suivant la suspension de la garantie et interviendra au dernier jour du 3e mois civil qui suit la date d'effet de la suspension.
Lors de la mise en demeure, le salarié est informé :
– que le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner l'exclusion de couverture au titre du présent règlement, selon le calendrier prévu à l'alinéa qui précède ;
– que la suspension des garanties et l'exclusion emportent cessation d'octroi de tout droit à prestations.
Toutefois, les droits à prestations des bénéficiaires sont intégralement réouverts au titre de la période de suspension :
– si le salarié justifie, durant la période qui a immédiatement précédé le défaut de paiement, d'au moins 12 mois de cotisations acquittées au titre du présent règlement ;
– et s'il régularise l'intégralité de ses cotisations arriérées ou venues à échéance durant la période de suspension.
En cas de fausse déclaration constatée dans les déclarations effectuées sur le bulletin de participation ou de fraude intervenant à tout moment de la vie du contrat, l'exclusion peut être prononcée sans préavis. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à l'institution, qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
c) Conséquence de la cessation d'affiliation du salarié au socle collectif
Lorsque le salarié n'est plus couvert par le socle collectif, les garanties nées du présent règlement cessent automatiquement :
– au 31 décembre de l'année en cours si l'institution a eu connaissance de la cessation de l'affiliation du salarié au socle collectif de BTP-Prévoyance avant le 1er octobre ;
– au 31 décembre de l'année suivante, si l'institution a eu connaissance de la cessation de l'affiliation du salarié après le 1er octobre.
Préalablement à la cessation des garanties, l'institution informe les ayants droit majeurs qu'ils peuvent conserver le bénéfice de leurs garanties en adhérant à l'un des régimes de frais médicaux individuels de l'institution (régimes des actifs ou régime des retraités).
8.2. Prestations et cotisations en cours au terme de la couverture
Les droits à prestations dont bénéficiaient les ayants droit du salarié au titre du présent règlement prennent fin au jour du terme de la couverture.
Les éventuels excédents de cotisations versés au-delà de la date d'effet de la résiliation donnent lieu à remboursement.
En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée, les cotisations versées d'avance sont affectées en priorité à l'indemnisation du préjudice de l'institution.