L'article 25-5 intitulé « Prestations » du chapitre VI bis « Régime complémentaire et surcomplémentaire de prévoyance » est modifié et remplacé par les dispositions suivantes :
1er alinéa sans changement
Remboursements exprimés en pourcentage de la base de remboursement sécurité sociale.
REMBOURSEMENT
MSA + garantie
conventionnelle
REMBOURSEMENT
de Top santé Paysage
REMBOURSEMENTS TOTAUX
(y compris remboursements
régime de base)
Hospitalisation
Frais de soins et de séjour



Dépassement d'honoraires

Frais réels restant à charge (*)
100 % des frais réels (*)
Chambre particulière
40 € / j 60 j / an par
bénéficiaire
Frais réels limités à 60 j / an
par bénéficiaire
Frais réels limités à 60 j / an
par bénéficiaire
Frais d'accompagnement
20 € / j 30 j / an par
bénéficiaire
20 € / j 60 j / an
par bénéficiaire
40 € / j 60 j / an
par bénéficiaire
Forfait hospitalier
100 % des frais réels

100 % des frais réels

Frais de soins et de séjour
Chambre particulière
100 % BR + un crédit égal à 1 / 3
du PMSS / an
par bénéficiaire et
par maternité


+ un crédit égal à 1 / 3 du PMSS
par an, par bénéficiaire
et par maternité
Prime de naissance, adoption
191, 63 € par enfant
(287, 52 € à partir du 3e)
191, 63 € par enfant,
(287, 52 € à partir du 3e)
Prime de séjour

9, 45 € par jour hospitalisé
9, 45 € par jour hospitalisé
Psychiatrie
Frais de soins et de séjour
Chambre particulière
100 % BR + un crédit égal à 1 / 3
du PMSS / an et par
bénéficiaire

100 % BR + un crédit égal à 1 / 3 du PMSS / an et par bénéficiaire
Forfait hospitalier
100 % des frais réels

100 % des frais réels
Frais médicaux
Consultation d'un médecin
ou d'un spécialiste, radiographie

Dépassement d'honoraires (*)
100 % des frais réels (*)
Auxiliaire médical, analyses

Dépassement d'honoraires (*)
100 % des frais réels (*)
Fourniture médicale, pansements

Dépassement d'honoraires (*)
100 % des frais réels (*)
Pharmacie remboursable
Vignettes blanches



Vignettes bleues




Soins et honoraires

Dépassement d'honoraires (*)
100 % des frais réels (*)
Verres, montures, lentilles


Prise en charge acceptée
Crédit de 45, 73 %
par an et par
bénéficiaire
Crédit de 244, 27 € par an, limité à
1 paire / bénéficiaire
Crédit de 290 € par an, limité à
1 paire / bénéficiaire
Lentilles, prise en charge refusée
Crédit de 290 € par an
par bénéficiaire
Crédit de 290 € par an
par bénéficiaire
Crédit supp. monture et / ou lentilles
+ 50 € / an / bénéficiaire
+ 50 € / an / bénéficiaire
Crédit supp. verres unifocaux
+ 40 € / an / par paire, limité à
1 paire / an / bénéficiaire
+ 40 € / an / par paire, limité à
1 paire / an / bénéficiaire
Crédit supp. verres progressifs et multifocaux
+ 110 € / an / par paire, limité à1 paire / an / bénéficiaire
+ 110 € / an / par paire, limité à1 paire / an / bénéficiaire
Crédit global supplémentaire
+ crédit 50 € la troisième
année si pas conso « optique »
sur 2 ans / bénéficiaire
+ crédit 50 € la troisième
année si pas conso « optique »
sur 2 ans / bénéficiaire

Soins et honoraires

Dépassement d'honoraires
100 % des frais réels (*)
Prothèse dentaire acceptée



Prothèse dentaire refusée
Crédit de 213, 43 € par an
et par bénéficiaire
Crédit de 213, 43 € par an
et par bénéficiaire
Orthodontie acceptée



Orthodontie refusée

Crédit de 396, 37 € par an
et par bénéficiaire
Crédit de 396, 37 € par an
et par bénéficiaire
Implantologie dentaire
Crédit 200 € / an / bénéficiaire
Crédit 200 € / an / bénéficiaire
Appareillage
Prothèse auditive acceptée

Crédit de 396, 37 % par an et
par bénéficiaire
455 % + crédit de 396, 37 €
par an et par bénéficiaire
Prothèse auditive refusée
Crédit de 383, 41 % par an et
par bénéficiaire
Crédit de 383, 41 €
par an et par bénéficiaire
Gros et petit appareillage,
autres prothèses



Cure thermales
Honoraires de surveillance médicale

Dépassement d'honoraires (*)
100 % des frais réels (*)
Frais de traitements thermaux

Prime de 191, 63 € par an
et par bénéficiaire
100 % + prime de 191, 63 €
par an et par bénéficiaire


Frais restant à charge
100 % des frais réels
Forfait actes lourds


(*) Si secteur conventionné. Si secteur non conventionné, le remboursement est égal à 90 % des frais réels (par obligatoire + santé + Top santé), plafonné à 300 % du tarif de convention.
BR (base de remboursement) : désigne l'ensemble des éléments tarifaires sur lesquels le régime de base applique un taux (de 0 à 100 %) pour déterminer le niveau de son remboursement.
Ce tarif concerne des produits (médicaments...) ou des actes (consultations, visites...) et est :
― soit déterminé en accord avec les membres des professions de santé : il s'agit alors du tarif de convention (TC), appliqué au secteur conventionné ;
― soit déterminé unilatéralement par les pouvoirs publics : il s'agit alors du tarif d'autorité (TA) appliqué au secteur non conventionné.
Frais réels : dépenses engagées par l'assuré pour se soigner à l'exception des frais ne figurant pas à la nomenclature des actes médicaux.
PMSS : abréviation de la mention de plafond mensuel de sécurité sociale. Il est de 2   773 € pour l'année 2008.
Crédit : le crédit est un montant disponible, attribué en fonction des frais réellement engagés. Il est utilisable en plusieurs fois jusqu'à épuisement au cours de l'année civile. Il est toujours limité aux frais réels.

Les remboursements complémentaires sont déterminés en fonction de ceux effectués par le régime de base des assurances sociales (mutualité sociale agricole, sécurité sociale...).
Le total des remboursements est limité aux frais réels.
Ces remboursements s'inscrivent dans le cadre du dispositif législatif et réglementaire relatif aux contrats dits « responsables », institué par l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et défini en l'état actuel de la réglementation et de ses évolutions futures.