Garantie de frais de soins de santé
Les remboursements des dépenses de soins de santé s'entendent remboursements de la sécurité sociale inclus dans la limite des frais réellement exposés.
Les sommes restant à charge de l'agent sont au minimum égales à la participation forfaitaire mentionnée à l'article L. 322-2 du code de sécurité sociale.
Dans le respect des critères fixés par décret en Conseil d'Etat conformément à l'article 57 de la loi du 13 août 2004, les majorations du ticket modérateur pour non-respect du parcours médical et non-communication du dossier médical, et plus généralement toutes les pénalités qui en découlent ne sont pas prises en charge dans le cadre de la présente garantie.

Niveau des garanties
Conventionné
Non conventionné
Hospitalisation médicale et chirurgicale et maternité
Frais de séjour, salle d'opération

90 % (FR limitée à 600 % BR)
Honoraires déclarés à la sécurité sociale, actes codifiés en K, y compris IVG
Chambre particulière (frais hospitalisation chirurgicale)
6 % PMSS par jour
Chambre particulière (frais hospitalisation médicale)
6 % PMSS par jour
Forfait hospitalier
100 % du forfait
Frais d'accompagnement
6 % PMSS par jour
(enfant à charge < 14 ans ou adulte > 70 ans)
Indemnité compensatrice d'hospitalisation accordée à partir du 8e jour d'hospitalisation médicale ou chirurgicale dans la limite de 3 mois, à la mère ou au père de famille ayant un ou plusieurs enfants à charge de mois de 18 ans
2,50 % PMSS par jour
Transport (remboursé par la sécurité sociale)
100 % TCSS
Actes médicaux
Généraliste
100 % (FR limitée à 600 % BR)
90 % (FR limitée à 600 % BR)
Spécialiste
100 % (FR limitée à 600 % BR)
90 % (FR limitée à 600 % BR)
Radiologie
100 % (FR limitée à 600 % BR)
90 % (FR limitée à 600 % BR)
Analyses acceptées par la sécurité sociale
100 % (FR limitée à 600 % BR) – SS
Auxiliaires médicaux
200 % TCSS-SS
Actes de spécialité effectués en externat (actes de chirurgie hors hospitalisation)
100 % (FR limitée à 600 % BR)
90 % (FR limitée à 600 % BR)
Pharmacie (remboursée par la sécurité sociale)





Soins dentaires (y compris inlay simple, onlay)

Prothèse dentaire remboursée (y compris inlay core et clavette)

Orthodontie remboursée par la sécurité sociale

Orthodontie non remboursée par la sécurité sociale
300 % BR – SS estimée
Parodontologie
115 % TCSS
Prothèse dentaire non remboursée
300 % BR – SS estimée
Implant non remboursé par la sécurité sociale
10 % PMSS par implant par bénéficiaire
Supplément intermédiaire de bridge sur la base d'un BR de 43 €
300 % BR – SS estimée
Gingivectomie
115 % TCSS
Prothèses non dentaires
Prothèse auditive adulte acceptée par la sécurité sociale
25,50 % PMSS par prothèse
Prothèse auditive adulte refusée par la sécurité sociale
19,50 % PMSS par prothèse
Prothèse auditive enfant acceptée par la sécurité sociale
25,50 % PMSS par prothèse
Prothèse auditive enfant refusée par la sécurité sociale
19,50 % PMSS par prothèse
Orthopédie et autres prothèses acceptées par la sécurité sociale


Plafond : 1 paire de lunettes (verres et monture)
par an par bénéficiaire
Monture adulte
7 % PMSS par an par bénéficiaire
Par verre adulte
100 % FR – SS, limitée à 4 % PMSS + 2 500 % BR
par an par bénéficiaire
Monture enfants (moins de 18 ans)

Par verre enfant
100 % FR – SS, limitée à 2,5 % PMSS + 2 000 % BR
par an par bénéficiaire
Lentilles remboursées par la sécurité sociale, y compris les lentilles d'adaptation
8 % PMSS par paire
Lentilles non remboursées et jetables
8,5 % PMSS par an par bénéficiaire
Cure thermale acceptée par la sécurité sociale
Frais de traitement et honoraires
20 % PMSS (21 jours maxi)
Frais de voyages et hébergement
20 % PMSS (21 jours maxi)
Refusée par la sécurité sociale, effectuée en France, sur accord du médecin-conseil du prestataire


Chambre particulière
6 % PMSS par jour
Forfait par enfant (y compris adoption)


Chirurgie de l'œil non prise en charge par la sécurité sociale
15 % PMSS par œil par an par bénéficiaire
Vaccins non pris en charge par la sécurité sociale : anti-grippe saisonnière

Vaccins pris en charge par la sécurité sociale

Forfait actes médicaux > 91 €
100 % du forfait
Ostéodensitométrie osseuse
2 % PMSS par an par bénéficiaire
Contraceptifs oraux non pris en charge par la sécurité sociale
5 % PMSS par an par bénéficiaire
Consultation diététicien, lutte obésité
3 % PMSS par an par bénéficiaire
Substituts nicotiniques prescrits par un médecin
50 € par an par bénéficiaire
Consultation de médecine douce (actes réalisés par des spécialistes agréés) (ostéopathie, chiropractie, acupuncture, homéopathie…)
35 € par séance avec maxi 4 séances par an par bénéficiaire
Détartrage annuel complet sus et sous-gingival
2 séances par an par bénéficiaire
Dépistage des troubles de l'audition par audiométrie tonale avec tympanométrie chez une personne de plus de 50 ans
1 dépistage/5 ans par bénéficiaire
Par dérogation pour les adultes, en cas de bris, il est accordé une paire de lunettes supplémentaire par an et par adulte, sur présentation de la facture acquittée mentionnant qu'il s'agit d'une casse et sur présentation de décompte de la sécurité sociale correspondant à cette casse. Il n'est pas appliqué de limite par an pour les enfants de moins de 16 ans.
FR = frais réels.
BR = base de remboursement de la sécurité sociale.
PMSS = plafond mensuel de sécurité sociale ; montant du PMSS au 1er janvier 2011 = 2 946 €.
TCSS = tarif conventionné de la sécurité sociale.
Les remboursements forfaitaires annuels ou les limites par an et par bénéficiaire sont appliqués par année civile.
Les prestations figurant dans ce tableau et n'ouvrant pas droit au remboursement de la sécurité sociale devront être négociées au cas par cas lors du dialogue compétitif avec les prestataires. Celles-ci figureront en option dans le cahier des charges. Ces options seront éventuellement levées à la notification du marché correspondant, en fonction des coûts proposés par les prestataires et des dépenses induites à la charge de Pôle emploi et des agents. Les parties à négociation se rencontreront pour décider, au cas par cas, de la levée ou non de ces options.
En tout état de cause, à l'issue de cet appel d'offres, les prestations et garanties risque par risque de ces régimes ne peuvent être moins favorables que celles dont bénéficient les agents de Pôle emploi depuis l'entrée en vigueur de la convention collective nationale de Pôle emploi.