11.1. Généralités
Le régime frais de santé est établi dans le cadre du dispositif relatif aux contrats dits responsables par référence aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
11.2. Niveau des prestations régime général (hors Alsace-Moselle)
Régime frais de santé
Ensemble du personnel. – Adhésion obligatoire

« contrat responsable »
Prestations
Le montant des remboursements, acte par acte, est fixé
ci-dessous dans la limite des frais réels en complément
de la sécurité sociale et/ou de tout autre organisme
Hospitalisation médicale et chirurgicale
Chirurgie. – Hospitalisation
Conventionné : 100 % FR, limité à 150 % BR
Non conventionné : 80 % FR, limité à 150 % BR
Frais de séjour, salle d'opération, pharmacie et autres frais médicaux
Conventionné : 100 % FR, limité à 150 % BR
Non conventionné : 80 % FR, limité à 150 % BR
Actes de chirurgie (ADC), acte d'anesthésie et autres honoraires
Conventionné : 100 % FR, limité à 150 % BR
Non conventionné : 80 % FR, limité à 150 % BR
Forfait hospitalier
Pris en charge intégralement
Chambre particulière, y compris maternité
2 % du PMSS par jour
Lit d'accompagnant pour enfant de moins de 12 ans
1 % du PMSS par jour
Transport accepté par la sécurité sociale
Conventionné : 100 % TM
Actes médicaux
Généralistes (consultations, visites)

Spécialistes (consultations, visites)


100 % BR MR


Auxiliaires médicaux

Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie

Orthopédie

Acoustique

Cures thermales (acceptées)
10 % du PMSS

Soins dentaires

Orthodontie
Remboursement par la sécurité sociale : 200 % BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale

Inlays, onlays

Inlays cores remboursés par la sécurité sociale



Remboursement selon la grille optique (ci-jointe)

Remboursement selon la grille optique (ci-jointe)
Lentilles remboursées
6 % du PMSS par an et par personne
Lentilles non remboursées, y compris jetables
7 % du PMSS par an et par personne
Chirurgie de l'œil
15 % du PMSS par œil, par an et par bénéficiaire
Maternité (par enfant, y compris adoption d'un enfant de moins de 10 ans)
20 % du PMSS
Actes de prévention
Détartrage complet sus- et sous-gingival des dents
100 % BR (deux séances)
Dépistage de l'hépatite B

Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien
30 € maximum
Examen de dépistage de l'ostéoporose passé entre 45 et 59 ans
50 € maximum par an et par bénéficiaire
Actes hors nomenclature
Implants (limités à trois implants par bénéficiaire et par an)

Médecine douce : ostéopathie, acupuncture, chiropraxie (**)
30 € par séance, maximum quatre par an
et par bénéficiaire
Vaccins prescrits sur ordonnance par un médecin
Dans la limite de 5 % du PMSS
Sevrage tabagique prescrit par un médecin
100 € par an et par bénéficiaire
FR : frais réels.
BR : base de remboursement.
MR : montant remboursé par la sécurité sociale.
FD : frais déclarés à la sécurité sociale.
TM : ticket modérateur.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
(*) Limitation à 30 jours par année civile s'agissant du séjour d'un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale. Maison de santé pour maladies nerveuses et mentales, l'indemnisation étant limitée à 30 jours par séjour.
(**) Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d'ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession. Les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France et être membres de l'Association française de chiropraxie (AFC). Les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au Conseil de l'ordre des médecins.
Grille optique enfant
Type de verre
Enfants < 18 ans

LPP < 18 ANS
Remboursement sécurité sociale
Remboursement assuré
Verres à simple foyer, sphériques
Sphère de – 6 à + 6
2242457, 2261874



Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10
2243304, 2243540,
2291088, 2297441



Sphère < – 10 ou > + 10
2248320, 2273854



Verres à simple foyer, sphéro-cylindriques
Cylindre < + 4, sphère de – 6 à + 6
2200393, 2270413



Cylindre < + 4, sphère < – 6 ou > + 6
2219381, 2283953



Cylindre > + 4, sphère de – 6 à + 6
2238941, 2268385



Cylindre > + 4, sphère < – 6 ou > + 6
2206800, 2245036



Verres multifocaux ou progressifs sphériques
Sphère de – 4 à + 4
2264045, 2259245



Sphère < – 4 ou > + 4
2202452, 2238792



Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Sphère de – 8 à + 8
2240671, 2282221



Sphère < – 8 ou > + 8
2234239, 2259660








Grille optique adulte
Type de verre


LPP > 18 ans
Remboursement sécurité sociale
Remboursement assuré
Verres à simple foyer, sphériques
Sphère de – 6 à + 6
2203240, 2287916



Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10
2263459, 2265330,
2280660, 2282793



Sphère < – 10 ou > + 10
2235776, 2295896



Verres à simple foyer, sphéro-cylindriques
Cylindre < + 4, sphère de – 6 à + 6
2226412, 2259966



Cylindre < + 4, sphère < – 6

2254868, 2284527



Cylindre > + 4, sphère de – 6 à + 6
2212976, 2252668



Cylindre > + 4, sphère < – 6

2288519, 2299523



Verres multifocaux ou progressifs sphériques
Sphère de – 4 à + 4
2290396, 2291183



Sphère < – 4 ou > + 4
2245384, 2295198



Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Sphère de – 8 à + 8
2227038, 2299180



Sphère < – 8 ou >+ 8
2202239, 2252042








Le remboursement assureur vient en complément de la sécurité sociale, limité à une paire de verres par an et par bénéficiaire (sauf changement de correction) et à une monture tous les 2 ans.
11.3. Niveau des prestations régime local Alsace-Moselle
Régime frais de santé Ensemble du personnel. – Adhésion obligatoire

« contrat responsable »
Prestations
Le montant des remboursements, acte par acte, est fixé
ci-dessous dans la limite des frais réels en complément
de la sécurité sociale et/ou de tout autre organisme
Hospitalisation médicale et chirurgicale (*)
Chirurgie. – Hospitalisation
Conventionné : 100 % FR, limité à 150 % BR
Non conventionné : 80 % FR, limité à 150 % BR
Frais de séjour, salle d'opération, pharmacie et autres frais médicaux
Conventionné : 100 % FR, limité à 150 % BR
Non conventionné : 80 % FR, limité à 150 % BR
Actes de chirurgie (ADC), acte d'anesthésie et autres honoraires
Conventionné : 100 % FR, limité à 150 % BR
Non conventionné : 80 % FR, limité à 150 % BR
Forfait hospitalier
Pris en charge intégralement
Chambre particulière, y compris maternité
2 % du PMSS par jour
Lit d'accompagnant pour enfant de moins de 12 ans
1 % du PMSS par jour
Transport accepté par la sécurité sociale
Conventionné : 100 % TM
Actes médicaux
Généralistes (consultations, visites)

Spécialistes (consultations, visites)


100 % BR MR


Auxiliaires médicaux

Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie

Orthopédie

Acoustique

Cures thermales (acceptées)
10 % du PMSS

Soins dentaires

Orthodontie
Remboursement par la sécurité sociale : 200 % BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale

Inlays, onlays

Inlays cores remboursés par la sécurité sociale



Remboursement selon la grille optique (ci-jointe)

Remboursement selon la grille optique (ci-jointe)
Lentilles remboursées
6 % du PMSS par an et par personne
Lentilles non remboursées, y compris jetables
7 % du PMSS par an et par personne
Chirurgie de l'œil
15 % du PMSS par œil, par an et par bénéficiaire
Maternité (par enfant, y compris adoption d'un enfant de moins de 10 ans)
20 % du PMSS
Actes de prévention
Détartrage complet sus- et sous-gingival des dents
100 % BR (deux séances)
Dépistage de l'hépatite B

Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien
30 € maximum
Examen de dépistage de l'ostéoporose passé entre 45 et 59 ans
50 € maximum par an et par bénéficiaire
Actes hors nomenclature
Implants (limités à trois implants par bénéficiaire et par an)

Médecine douce : ostéopathie, acupuncture, chiropraxie (**)
30 € par séance, maximum quatre par an et par bénéficiaire
Vaccins prescrits sur ordonnance par un médecin
Dans la limite de 5 % du PMSS
Sevrage tabagique prescrit par un médecin
100 € par an et par bénéficiaire
FR : frais réels.
BR : base de remboursement.
MR : montant remboursé par la sécurité sociale.
FD : frais déclarés à la sécurité sociale.
TM : ticket modérateur.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
(*) Limitation à 30 jours par année civile s'agissant du séjour d'un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale. Maison de santé pour maladies nerveuses et mentales, l'indemnisation étant limitée à 30 jours par séjour.
(**) Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d'ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession. Les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France et être membres de l'Association française de chiropraxie (AFC). Les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au Conseil de l'ordre des médecins.
Grille optique enfant
Type de verre
Enfants < 18 ans

LPP < 18 ans
Remboursement sécurité sociale
Remboursement assuré
Verres à simple foyer, sphériques
Sphère de – 6 à + 6
2242457, 2261874



Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10
2243304, 2243540,
2291088, 2297441



Sphère < – 10 ou > + 10
2248320, 2273854



Verres à simple foyer, sphéro-cylindriques
Cylindre < + 4, sphère de – 6 à + 6
2200393, 2270413



Cylindre < + 4, sphère < – 6 ou > + 6
2219381, 2283953



Cylindre > + 4, sphère de – 6 à + 6
2238941, 2268385



Cylindre > + 4, sphère < – 6 ou > + 6
2206800, 2245036



Verres multifocaux ou progressifs sphériques
Sphère de – 4 à + 4
2264045, 2259245



Sphère < – 4 ou > + 4
2202452, 2238792



Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Sphère de – 8 à + 8
2240671, 2282221



Sphère < – 8 ou > + 8
2234239, 2259660








Grille optique adulte
Type de verre


LPP > 18 ans
Remboursement sécurité sociale
Remboursement assuré
Verres à simple foyer, sphériques
Sphère de – 6 à + 6
2203240, 2287916



Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10
2263459, 2265330,
2280660, 2282793



Sphère < – 10 ou > + 10
2235776, 2295896



Verres à simple foyer, sphéro-cylindriques
Cylindre < + 4, sphère de – 6 à + 6
2226412, 2259966



Cylindre < + 4, sphère < – 6

2254868, 2284527



Cylindre > + 4, sphère de – 6 à + 6
2212976, 2252668



Cylindre > + 4, sphère < – 6

2288519, 2299523



Verres multifocaux ou progressifs sphériques
Sphère de – 4 à + 4
2290396, 2291183



Sphère < – 4 ou > + 4
2245384, 2295198



Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Sphère de – 8 à + 8
2227038, 2299180



Sphère < – 8 ou >+ 8
2202239, 2252042








Le remboursement assureur vient en complément de la sécurité sociale, limité à une paire de verres par an et par bénéficiaire (sauf changement de correction) et à une monture tous les 2 ans.