I. ― Couverture des frais médicaux et chirurgicaux pour les salariés et leurs ayants droit bénéficiant du régime général de la sécurité sociale (ou d'un régime obligatoire différent du régime local d'Alsace-Moselle).
II. ― Couverture des frais médicaux et chirurgicaux pour les salariés et leurs ayants droit bénéficiant du régime local d'Alsace-Moselle.
Ces couvertures de frais médicaux respectent la loi 2004-810 du 13 août 2004 relative à la réforme de l'assurance maladie et le décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 fixant le cadre des contrats d'assurance maladie complémentaire « Responsables ».
Les remboursements s'entendent dans la limite des frais réels.
I. ― Couverture des frais médicaux et chirurgicaux pour les salariés et leurs ayants droit bénéficiant du régime
général de la sécurité sociale (ou d'un régime obligatoire différent du régime local d'Alsace-Moselle)

Régime général de la sécurité sociale
BR : base de remboursement sécurité sociale
NATURE DES ACTES
BASE CONVENTIONNELLE

DANS LA LIMITE DE
Hospitalisation chirurgicale, médicale, services de moyen séjour ou psychiatrie
Base obligatoire
ADC, ADA, ADE, ABR moins MR, ADI, ACO
- honoraires

100 % BR moins MR
- frais de séjour

100 % BR moins MR
- forfait journalier
100 % du tarif dans la limite fixée par décret ministériel
dans la limite de 100 jours par année civile dont 30 maximum en service psychiatrie
Consultations, visites

100 % BR moins MR
Actes de spécialité des médecins en K, KC, KE

100 % BR moins MR
ADC, ABR moins MR, ADE, ADA


100 % BR moins MR
Radiologie ― ADI

100 % BR moins MR
Auxiliaires médicaux

100 % BR moins MR
Prothèses non dentaires (audioprothèses, orthopédie, petit appareillage...) et accessoires

100 % BR moins MR
Pharmacie remboursable
Pharmacie à 15 % :

100 % BR moins MR
- vignette blanche

100 % BR moins MR
- vignette bleue

100 % BR moins MR
Frais de transport

100 % BR moins MR
Soins dentaires

100 % BR moins MR
Prothèses dentaires acceptées SS

100 % BR moins MR + 130 % BR
Orthodontie acceptée
91,47 tous les 6 mois
Optique, par année civile :
- verres (la paire)
35 % BR 91,47
100 % BR moins MR + 91,47 par année civile pour 2 verres

35 % BR 91,47
100 % BR moins MR et d'une prestation forfaitaire de 91,47 par année civile
- lentilles acceptées SS
35 % BR 91,47
100 % BR moins MR et d'une prestation forfaitaire de 91,47 par année civile
- lentilles refusées SS

Prime de naissance ou d'adoption d'un enfant de moins de 12 ans
91,47 par enfant
et par parent cotisant
Maternité : chambre particulière
100 % frais réels engagés
22,87 par jour et dans la limite de 12 jours
Pilules et patchs contraceptifs

forfait par année civile et par bénéficiaire
non remboursés par le régime obligatoire
MR : montant remboursé par la sécurité sociale
FR : frais réels
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale
II. ― Couverture des frais médicaux et chirurgicaux pour les salariés et leurs ayants droit
bénéficiant du régime Alsace-Moselle
Tableau II
Régime local de la sécurité sociale Alsace-Moselle
BR : base de remboursement sécurité sociale
NATURE DES ACTES
BASE CONVENTIONNELLE AMÉLIORÉE
et dans la limite de
Hospitalisation chirurgicale, médicale, services de
moyen séjour ou psychiatrie et maternité
Base obligatoire
ADC, ADA, ADE, ABR moins MR, ADI, ACO
- honoraires
+ 100 % BR
- frais de séjour

― chambre particulière
100 % des frais réels dans la limite de 60 jours par année civile en service de moyen séjour ou psychiatrie
- forfait journalier

― frais d'accompagnement d'un enfant assuré de moins de 10 ans
100 % des frais réels dans la limite de 1,5 % du PMSS/jour
Consultations, visites
100 % BR moins MR + 100 % BR
Actes de spécialité des médecins en K, KC, KE
100 % BR moins MR + 100 % BR
ADC, ABR moins MR, ADE, ADA

100 % BR moins MR + 50 % BR
Radiologie
100 % BR moins MR + 50 % BR

Auxiliaires médicaux
100 % BR moins MR + 50 % BR
Prothèses non dentaires (audioprothèses, orthopédie, petit appareillage...) et accessoires
100 % BR moins MR + 100 % BR
Pharmacie remboursable :
100 % BR moins MR
― vignettes à 15 % comprises
100 % BR moins MR
Frais de transport
100 % BR moins MR
Soins dentaires
100 % BR moins MR + 250 % BR
Prothèses dentaires acceptées SS
100 % BR moins MR + 250 % BR
Prothèses dentaires refusées SS
250 % BR théorique
Orthondontie acceptée

Optique, par an :
- montures et verres
100 % BR moins MR + 10 % PMSS dans la limite d'une prestation forfaitaire (hors BR moins MR) de 10 % PMSS par année civile
- lentilles acceptées SS
100 % du BR moins MR + 8 % PMSS dans la limite d'une prestation forfaitaire de 8 % PMSS par année civile
- lentilles refusées SS
8 % PMSS dans la limite d'une prestation forfaitaire de 8 % PMSS par année civile
Prime de naissance ou d'adoption d'un enfant de moins de 12 ans
10 % du PMSS par enfant et par cotisant
Pilules et patchs contraceptifs non remboursées par le régime obligatoire

forfait par année civile et par bénéficiaire
MR : montant remboursé par la sécurité sociale
FR : frais réels
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale
(1) Initialement annexe I de l'avenant n° 7 du 13 décembre 2005, le présent texte étant désormais rattaché à l'avenant n° 4 du 10 juillet 2006.