7.1. Les garanties frais de santé ont pour objet de permettre le service de prestations à l'occasion de frais médicaux exposés par les bénéficiaires, en complément des remboursements de la sécurité sociale française effectués au titre de l'assurance maladie et de l'assurance maternité, sous réserve de l'application des risques exclus mentionnés ci-après à l'article 7.2.
Par dérogation, certains frais inscrits à la nomenclature, mais non pris en charge par la sécurité sociale, peuvent donner lieu cependant à un remboursement par l'institution dans les conditions fixées ci-après à l'article 7.3.
En tout état de cause, le cumul des prestations versées à un participant au titre de la sécurité sociale, de l'institution et de tout autre organisme complémentaire ne peut excéder, pour chaque acte, les frais réels engagés.
Les frais engagés hors de France sont pris en charge par l'institution si ceux-ci sont pris en charge par le régime de base.
7.2. Dans le cadre du respect du cahier des charges « contrat responsable », ne donnent pas lieu aux garanties définies à l'article 7.3 et n'entraînent aucun paiement à la charge de l'institution :
– la participation forfaitaire mise à la charge du bénéficiaire par la sécurité sociale pour les actes et consultations médicaux réalisés par un médecin en ville, dans un établissement ou un centre de santé (hors hospitalisation) et les actes de biologie médicale et de radiologie (art. L. 322-2-II du code de la sécurité sociale) ;
– la majoration de la participation supportée par le bénéficiaire pour ses frais d'actes ou de prestations de soins de santé dans le ou les cas où :
– il n'a pas choisi son médecin traitant ;
– il consulte un autre médecin sans prescription dudit médecin traitant ;
– il refuse, lors d'une consultation ou d'une hospitalisation, au professionnel de santé auquel il a recours, l'accès à son dossier médical personnel ou sa mise à jour, lorsque cette disposition entrera en vigueur ;
– les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pratiqués par le médecin spécialiste lorsque le bénéficiaire le consulte directement sans respecter le parcours de soins coordonnés, à hauteur du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques visé à l'article L. 162-5-18° du code de la sécurité sociale ;
– les franchises mentionnées à l'article L. 322-2-III du code de la sécurité sociale, dites « franchises médicales ».
Le fait que l'institution ait payé des prestations correspondant à la réalisation d'un risque exclu, même à plusieurs reprises, ne saurait impliquer, de sa part, une renonciation tacite au droit de se prévaloir de ces exclusions.
7.3. Les garanties définies à l'annexe III de l'accord sont les suivantes :

remboursement régime
frais de santé
Hospitalisation
Frais de séjour (frais de structure et de soins) et fournitures diverses (produits de la LPP facturables et spécialités pharmaceutiques)
Honoraires : honoraires médicaux et chirurgicaux, paramédicaux et actes de laboratoire
Etablissement conventionné et non conventionné : 100 % de la BR (1)
Chambre particulière par jour

Forfait journalier
100 % des frais réels
dans la limite de 18 € par jour
Soins courants
Généralistes
100 % de la BR (1)
Spécialistes
100 % de la BR (1)
Analyses, auxiliaires, actes de spécialité, électroradiologie et ostéodensitométrie (prise en charge par la sécurité sociale)
100 % de la BR (1)

100 % de la BR (1)

100 % du TFR (1)

Franchise prothèses 6 mois pour tout nouvel entrant

100 % de la BR (1)
Orthodontie (prise en charge par la sécurité sociale)
100 % de la BR (1)
Prothèses (prise en charge par la sécurité sociale)
100 % des frais réels (1)
dans la limite de 200 % BR et d'un plafond annuel et par bénéficiaire égal à 30 % du PMSS

Franchise 6 mois pour tout nouvel entrant (1 paire de lunettes par an)
Verres simples
100 % des frais réels (1)
dans la limite de 2 % PMSS par verre
Verres complexes
100 % des frais réels (1)
dans la limite de 2 % PMSS par verre

100 % des frais réels (1)
dans la limite de 3,5 % du PMSS
Lentilles (prise en charge par la sécurité sociale)
100 % des frais réels (1)
dans la limite d'un plafond annuel et par bénéficiaire égal à 3,5 % du PMSS
Prise en charge des actes de prévention (2)
dans la limite des prestations garanties par le contrat (3)
BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
TFR : tarif forfaitaire de responsabilité.
SS : sécurité sociale.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
(1) Sous déduction du montant remboursé par la sécurité sociale.
(2) Figurant sur la liste établie par l'arrêté du 8 juin 2006.
(3) A titre indicatif, le détartrage est remboursé dans la limite prévue par le poste soins dentaires.
La prise en charge hospitalière
Dès qu'il a connaissance de son hospitalisation en établissement conventionné avec la sécurité sociale, le participant en informe l'institution qui lui délivrera une prise en charge.
Cette prise en charge dispensera le participant de tout paiement des frais d'hospitalisation, dans la limite du régime conventionnel, à l'exception des frais personnels.
Si l'hospitalisation n'a donné lieu à aucune prise en charge par l'institution, le participant paie son séjour hospitalier à l'établissement.