Les modifications suivantes sont apportées au « Règlement des compléments individuels de frais médicaux » :
I. – Au premier alinéa de l'article 1er, les mots « non-cadres ou cadres » sont remplacés par les mots « régime non-cadres, régime cadres ou régime fermé ETAM ».
II. – Au deuxième alinéa de l'article 1er, le mot « options » est remplacé par les mots « combinaisons modulaires ».
III. – Au troisième alinéa de l'article 1er :
– le mot « l'option » est remplacé par les mots « le niveau de couverture » ;
– les formulations « non-cadres ou cadres ou ETAM régime fermé » sont remplacés par « régime non-cadres, régime cadres ou régime fermé ETAM » ;
– le mot « modulaire » est inséré entre les mots « complément » et « de garanties » ;
– les mots « à titre personnel » situés avant les mots « en sus du socle collectif » sont supprimés ;
– le texte « ; ce complément, qui couvre systématiquement le salarié ainsi que ses éventuels ayants droit relevant du socle collectif » remplace le mot « qui » entre les mots « en sus du socle collectif » et « est régi par les dispositions » ;
– les mots « il s'agit de l'ensemble constitué par » sont insérés entre le texte « dispositif de couverture santé à étage : » et les mots « les garanties globales » ;
– le mot « résultantes » est ajouté à la suite des mots « niveau de garanties » ;
– les mots « de l'option » sont remplacés par les mots « du niveau de couverture » ;
– le mot « ou » situé entre les mots « participant » et « salarié » n'est plus en gras.
IV. – Le premier alinéa de l'article 2 est désormais rédigé comme suit :
« Lorsqu'elles adhèrent à un régime de frais médicaux collectif de BTP-Prévoyance (régime non-cadres, régime cadres ou régime fermé ETAM), les entreprises ouvrent automatiquement aux salariés couverts par ce régime la possibilité d'accéder au dispositif de couverture santé à étages. »
V. – A la suite du premier alinéa de l'article 2 est inséré un nouvel alinéa ainsi rédigé :
« Par exception, l'adhésion de l'entreprise au niveau de couvertures S5P6 et S6P6 n'ouvre pas de possibilité pour les salariés de compléter leur socle collectif par un complément individuel. »
VI. – Au second alinéa de l'article 3, le quatrième point est modifié comme suit :
– le mot « retenu » est remplacé par « résultantes » ;
– les mots « souscrits par l'entreprise » sont remplacés par les mots « pour lequel l'entreprise a adhéré » ;
– les mots « bloc soins-hospitalisation ou pour le bloc complément (dentaire-optique) » sont remplacés par les mots « module ''soins-hospitalisation'' » ou « pour le module ''optique, prothèses et divers'' » ;
– la phrase suivante : « Par ailleurs, le salarié ne peut choisir plus d'un niveau d'écart entre le niveau des garanties résultantes pour le module “soins-hospitalisation” et celui des garanties résultantes pour le module “optique, prothèses et divers…” est ajoutée à la suite des mots « module ''optique, prothèses et divers'' ».
VII. – A l'article 3, il est créé un troisième et un quatrième alinéa ainsi rédigés :
« La signature du bulletin de participation s'accompagne d'un droit à renonciation pendant les 14 jours qui s'ensuivent. Ce droit à renonciation est pris en compte par l'institution si les deux conditions suivantes sont remplies :
– le droit à renonciation doit être signifié aux services gestionnaires de l'institution par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ;
– aucun fait générateur mettant en jeu la garantie du règlement n'est intervenu tant auprès du salarié qu'auprès d'un tiers dans le cadre de conventions de tiers payant entre la date d'adhésion et la date de réception de la demande de renonciation.
L'institution est alors tenue de rembourser les cotisations perçues. »
VIII. – Dans le titre de l'article 5, les mots « de la participation » sont remplacés par les mots « du niveau de garanties résultantes ».
IX. – Au premier alinéa de l'article 5, le mot « complément » devient « Complément ».
X. – Au quatrième et au cinquième alinéa de l'article 5, les mots « d'option » sont remplacés par les mots « de niveau de garanties résultantes » (deux occurrences).
XI. – Au deuxième alinéa de l'article 6 :
– le mot « personnel » est supprimé ;
– les mots « niveau de garanties dans le dispositif de couverture santé à étages » sont remplacés par les mots « niveau de garanties résultantes ».
XII. – Le troisième alinéa de l'article 6 est modifié et rédigé comme suit :
« Ce montant est également fonction de paramètres préalablement fixés dans le socle collectif de frais médicaux :
– niveau de garanties du socle collectif ;
– nombre d'ayants droit couverts par le socle collectif. »
XIII. – A la suite du troisième alinéa de l'article 6, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« Si la date d'effet du complément individuel portée sur le bulletin de participation est antérieure au 1er janvier 2015, le montant de la cotisation du complément individuel est variable selon que le socle collectif couvre ou non le conjoint.
Dans les autres cas, la cotisation est fonction du nombre de personnes couvertes, elle correspond à la somme des éléments suivants :
– montant de cotisation par “adulte” multiplié par le nombre d'“adultes” couverts ;
– montant de cotisation par “enfant” multiplié par le nombre d'“enfants” couverts.
Pour l'application de cette formule, il est précisé que :
– sont qualifiés d'“adultes” le participant ainsi que, le cas échéant, son conjoint lorsque ce dernier est couvert par le socle collectif, et ce quel que soit leur âge ;
– sont qualifiés d'“enfants” les ayants droit couverts par le socle collectif. Toutefois, lorsque le socle collectif couvre trois enfants ou plus, seuls deux d'entre eux sont pris en compte pour la détermination de la cotisation du complément individuel ; tout enfant, à compter du troisième, est couvert à titre gratuit. »
XIV. – Au dernier alinéa de l'article 6, à la suite des mots « commission paritaire », sont ajoutés les mots « extraordinaire définie à l'article 19.2 des statuts de BTP-Prévoyance ».
XV. – Dans le titre des articles 8 et 8.1, les mots « de la participation au complément individuel » sont remplacés par le mot « couverture » (deux occurrences).
XVI. – Dans le titre de l'article 8.1 a, le mot « résiliation » est remplacé par les mots « terme de la couverture ».
XVII. – Au deuxième alinéa de l'article 8.1 a, le mot « participation » est remplacé par le mot « couverture ».
XVIII. – Le dernier alinéa de l'article 8.1 a est modifié comme suit :
« Par exception, la démission prend effet :
– au dernier jour du mois du courrier de démission, dans les situations suivantes :
– le participant a été informé d'une augmentation de sa cotisation ou d'une diminution des droits nés du présent règlement ou d'un changement dans la coassurance qui lui est applicable, et a formulé sa demande dans les 30 jours suivant la date d'envoi de cette information ;
– le participant ne fait plus partie des effectifs de l'entreprise adhérente au socle collectif mais continue à bénéficier du maintien des garanties collectives sans contrepartie de cotisations ;
– au lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste, lorsque les dates limites d'exercice du droit à démission n'ont pas été rappelées au participant dans son avis annuel d'échéance de cotisation. »
XIX. – Au deuxième alinéa de l'article 8.1 b, le mot « adhésion » est remplacé par les mots « la participation au présent règlement ».
XX. – Au troisième alinéa de l'article 8.1 b :
– les mots « l'adhérent » sont remplacés par les mots « le participant » ;
– les mots « l'adhésion au » sont remplacés par les mots « couverture au titre du ».
XXI. – Au quatrième alinéa de l'article 8.1 b :
– le mot « réouverts » est remplacé par les mots « rouverts » ;
– les mots « s'il » sont remplacés par les mots « si le participant ».
XXII. – Au cinquième alinéa de l'article 8.1.b, les mots « du participant » situés après le mot « exclusion » sont supprimés.
XXIII. – Au titre de l'article 8.2, les mots « l'adhésion » sont remplacés par les mots « la couverture ».
XXIV. – Dans le corps de l'article 8.2, les mots « l'adhésion » sont remplacés par les mots « la couverture ».
XXV. – Le premier alinéa de l'article 12.1 est modifié et remplacé par deux alinéas désormais rédigés comme suit :
« Pour tout bénéficiaire régulièrement inscrit auprès de BTP-Prévoyance, le droit à prestations est fonction du niveau du complément individuel choisi par le participant.
Le montant de la prestation est calculé :
– selon les dispositions figurant dans l'annexe des garanties ;
– par référence au niveau de garantie en vigueur à la date du fait générateur. »
XXVI. – Au premier point du troisième alinéa (nouveau) de l'article 12.1, les mots « les couvertures relevant du présent règlement » sont remplacés par les mots « la couverture globale découlant du dispositif de couverture de santé à étages ».
XXVII. – Après le troisième alinéa (nouveau) de l'article 12.1, se terminant par les mots « la commission paritaire extraordinaire avant la fin de l'exercice civil », il est ajouté un nouvel alinéa ainsi rédigé :
« Sauf stipulation contraire figurant dans l'annexe des garanties, les prestations médicales, pharmaceutiques et d'hospitalisation :
– sont toujours complémentaires d'un remboursement effectué par un régime de base d'assurance maladie dans la limite des sommes déclarées à cet organisme ;
– ne s'appliquent pas pour les soins effectués par des tiers, des professionnels ou des établissements non conventionnés par la sécurité sociale (tous identifiés à ce titre sous l'intitulé de secteur non conventionné), quels que soient les titres ou qualifications dont ils disposent. »
XXVIII. – Au cinquième alinéa (nouveau) de l'article 12.1, commençant par les mots « Le cumul des remboursements effectués auprès de l'adhérent », les mots « du présent règlement » sont remplacés par les mots « du dispositif de couverture santé à étages ».
XXIX. – A la dernière puce du même alinéa de l'article 12.1, les mots « s'il est » sont remplacés par le mot « si ».
XXX. – Les deux derniers alinéas de l'article 12.1 sont inversés ; ce qui signifie que l'alinéa qui commence par les mots « En cas de soins dispensés à l'étranger » et se termine par les mots « leur régime de base d'assurance maladie » précède désormais l'alinéa qui commence par les mots « Sous réserve des dispositions du second alinéa » et se termine par les mots « et sur proposition du conseil d'administration ».
XXXI. – Au nouveau dernier alinéa de l'article 12.1, le mot « second » est remplacé par le mot « troisième » et après les mots « commission paritaire » sont ajoutés les mots « extraordinaire définie à l'article 19.2 des statuts de BTP-Prévoyance ».
XXXII. – Au premier alinéa de l'article 12.2, les mots « par an et par » sont remplacés par les mots « défini pour chaque bénéficiaire ».
XXXIII. – A la suite du premier alinéa de l'article 12.2 est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Ce forfait couvre les frais d'acquisition engagés, par période de prise en charge de 2 ans, pour un équipement composé de deux verres et d'une monture. Cette période est réduite à 1 an :
– pour les mineurs ;
– en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue ;
– pour les lentilles, qu'elles soient ou non admises au remboursement par la sécurité sociale. »
XXXIV. – Au troisième alinéa (nouveau) de l'article 12.2 : le mot « adhésion » est remplacé par le mot « participation » et la formulation « , avec l'octroi éventuel d'un bonus responsable intermédiaire ou maximal » est ajoutée à la suite des mots « consommation des exercices écoulés ».
XXXV. – Après ce troisième alinéa (nouveau) de l'article 12.2, est inséré un nouvel alinéa ainsi rédigé :
« Un supplément pour forte correction peut également s'ajouter au forfait de base. »
XXXVI. – Au cinquième alinéa (nouveau) de l'article 12.2, les mots « intermédiaire ou maximal » sont remplacés par les mots « (intermédiaire ou maximal) et les conditions d'octroi du supplément pour fortes corrections ».
XXXVII. – Au dernier alinéa de l'article 12.2 :
– les mots « le cas échéant » sont ajoutés à la suite des mots « forfait annuel de base et » ;
– les mots « et celui du supplément pour forte correction » sont ajoutés à la suite des mots « bonus responsable ».
XXXVIII. – Après le deuxième alinéa de l'article 12.3 se terminant par les mots « est fixé à 10 000 € par an et par bénéficiaire », est ajouté un troisième alinéa rédigé comme suit :
« L'application de ce plafond annuel de remboursement ne peut en aucun cas conduire à une limitation de la prise en charge :
– au titre du ticket modérateur ;
– ou au titre des dépassements, dans la limite de 25 % en sus de la base de remboursement de la sécurité sociale, pour les frais de soins dentaires prothétiques et les soins d'orthopédie dentofaciale. »
XXXIX. – Il est créé un article 12.4 ainsi rédigé :
« 12.4. Dispositions spécifiques relatives à la prise en charge des dépassements d'honoraires
Dans le cas des modules S3+, S4, S5 et S6 qui prévoient la prise en charge de dépassements tarifaires pratiqués par les médecins, l'annexe des garanties prévoit une prise en charge différenciée selon que le médecin a ou non adhéré au contrat d'accès aux soins (CAS) défini par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »
XL. – A l'article 14 :
– les mots « au 1er janvier 2014 » sont remplacés par les mots « au 1er janvier 2015 » ;
– le dernier alinéa est supprimé.
XLI. – L'article 19 est modifié comme suit :
« Dans certains départements, les couvertures prévues par le présent règlement sont mises en œuvre dans le cadre de coassurances territoriales entre BTP-Prévoyance et certaines mutuelles relevant de l'article L. 211-1 du code de la mutualité.
Pour la mise en œuvre de ces coassurances territoriales, des dispositions réglementaires parallèles ont été adoptées par BTP-Prévoyance et par chaque mutuelle concernée. En cas d'incohérence entre ces dispositions réglementaires :
– pour les options de la gamme nationale, ce sont les dispositions du présent règlement et celles du code de la sécurité sociale qui prévalent ;
– pour les options régionales, ce sont les dispositions du règlement mutualiste et celles du code de la mutualité qui l'emportent.
Les conditions de taux et de territorialité de la coassurance sont exposées dans une annexe de coassurance jointe au présent règlement.
BTP-Prévoyance est désigné comme apériteur pour les adhésions aux options de la gamme nationale ; la mutuelle partenaire est désignée comme apériteur pour les adhésions aux options régionales. L'apériteur a notamment pour mission de proposer à la décision des deux coassureurs les évolutions de cotisations et de prestations d'une année sur l'autre.
En cas de cessation de la coassurance au 31 décembre d'un exercice, chaque adhérent conserve le bénéfice des dispositions du présent règlement. Au-delà de cette date, les droits et obligations de l'adhérent sont poursuivis en totalité :
– auprès de BTP-Prévoyance pour les adhésions aux options de la gamme nationale ;
– auprès de la mutuelle concernée pour les adhésions aux options régionales. »
XLII. – A l'article 21.1, les mots « autorité de contrôle et de résolution » sont remplacés par les mots « autorité de contrôle prudentiel et de résolution ».
XLIII. – Au dernier alinéa de l'article 23.3 :
– à la suite des mots « commission paritaire », sont ajoutés les mots « ordinaire définie à l'article 19.1 des statuts de BTP-Prévoyance » ;
– le mot « santé » est désormais rédigé en italique.
XLIV. – Au dernier alinéa de l'article 24, après les mots « commission paritaire » sont ajoutés les mots « extraordinaire définie à l'article 19.2 des statuts de BTP-Prévoyance ».