L'option individuelle d'extension familiale de frais médicaux peut couvrir les bénéficiaires suivants :
– le conjoint du salarié, si les conditions suivantes sont réunies :
– l'entreprise a choisi une formulation tarifaire « famille sans conjoint » ou « salarié seul » ;
– le conjoint relève des dispositions de l'article 4.1 ;
– le conjoint ne relève pas simultanément d'une autre couverture complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle, d'une société d'assurance, ou auprès d'un organisme de base gestionnaire de la couverture maladie universelle complémentaire), sauf si cette autre couverture résulte d'une couverture obligatoire d'entreprise au titre d'une activité salariée sous contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'intérim. A défaut, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant la période de double couverture (que ces montants aient été versés à l'intéressé, au conjoint, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant) ;
– ses enfants à charge si les conditions suivantes sont réunies :
– l'entreprise a choisi une formulation tarifaire « salarié seul » ;
– l'enfant à charge relève des dispositions de l'article 4.2 ;
– de manière générale, toute personne reconnue comme ayant droit au sens de la législation de la sécurité sociale.
Dans tous les cas, la couverture n'est possible que pour les bénéficiaires relevant d'un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine.
Pour être prise en compte, toute modification dans la liste des bénéficiaires doit être signifiée par écrit aux services gestionnaires de BTP-Prévoyance. La modification est prise en compte au premier jour du mois suivant la déclaration.
Toutefois, lorsque la modification de la liste des bénéficiaires fait suite à l'un des événements suivants :
– mariage, divorce, séparation de corps ;
– conclusion ou rupture d'un Pacs ;
– naissance, décès d'un ayant droit ;
– admission d'un ayant droit au bénéfice d'une couverture complémentaire santé obligatoire d'entreprise, de la CMU complémentaire ou de l'ACS (aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé) ;
– fin de couverture d'un ayant droit au titre d'une couverture complémentaire santé obligatoire d'entreprise, de la CMU complémentaire ou de l'ACS (aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé),
les cotisations et les droits à prestation peuvent être ajustés avec rétroactivité au jour de survenance de cet événement si la déclaration intervient dans les 3 mois qui s'ensuivent.
4.1. Notion de conjoint du salarié
Est défini comme conjoint :
– la personne ayant un lien matrimonial en cours avec l'adhérent ;
– à défaut, la personne liée à l'adhérent par un pacte civil de solidarité (Pacs), si elle ne bénéficie pas d'avantages de même nature de la part d'un régime de prévoyance ou de santé au titre d'une autre personne que l'adhérent ;
– à défaut, le concubin si les conditions suivantes sont remplies :
a) Le concubinage est notoire et est justifié d'un domicile commun ou si le salarié et son concubin ont un ou plusieurs enfants en commun (enfants nés de leur union ou adoptés ou à naître de leur union) ;
b) Il n'existe aucun lien matrimonial ou de Pacs de part et d'autre ;
c) Le concubin ne bénéficie pas d'avantages de même nature au titre d'une autre personne que l'adhérent.
L'existence d'un domicile commun au sens du a s'entend par l'une des justifications suivantes :
– le salarié et son concubin ont domicilié leur déclaration annuelle de revenus auprès de l'administration fiscale à la même adresse au cours de l'exercice précédent ;
– le salarié et son concubin sont domiciliés à la même adresse auprès de leur(s) organisme(s) de base d'assurance maladie ;
– le salarié et son concubin font l'objet d'une facturation commune par la société qui fournit leur domicile principal en électricité et/ou en gaz ;
– le salarié et son concubin disposent d'un compte bancaire conjoint.
4.2. Notion d'enfant(s) à charge
Sont considérés comme à charge les enfants ayants droit au sens de la législation de la sécurité sociale. Sont également considérés à charge les enfants nés du salarié ou adoptés par le salarié, ou dont l'autorité parentale a été confiée à ce dernier par décision de justice :
– jusqu'au 31 décembre de l'année de leurs 18 ans ;
– âgés de moins de 25 ans, célibataires, s'ils sont dans l'une des situations suivantes :
– apprentis ;
– scolarisés dans un établissement du second degré ou étudiants (y compris dans un autre pays de l'Espace économique européen), sans être rémunérés au titre de leur activité principale.
Pour ces bénéficiaires et pour les apprentis, les droits sont ouverts :
– jusqu'au 31 décembre suivant la fin de l'année scolaire justifiée ;
– en contrat de professionnalisation ou en formation en alternance ;
– demandeurs d'emploi inscrits à Pôle emploi et non indemnisés par le régime d'assurance chômage, célibataires, n'exerçant pas d'activité régulière rémunérée :
– sans limite d'âge, s'ils sont reconnus atteints, avant 21 ans et sans discontinuité depuis cet âge, d'une invalidité au taux de 80 % ou plus au sens de la législation sociale. Dans ce cas, l'enfant doit être à la charge fiscale du participant.
Sont également considérés comme enfants à charge :
– les enfants du conjoint, répondant aux critères ci-avant et à la charge fiscale du salarié ;
– les petits-enfants, lorsqu'ils sont ayants droit au sens de la sécurité sociale d'un enfant lui-même à charge au titre du présent règlement.