Les partenaires sociaux s'engagent à ce que le contrat de l'organisme assureur recommandé respecte les exigences légales et réglementaires applicables au contrat responsable, et notamment les dispositions concernant :
– la réforme de l'assurance maladie issue de la loi du 13 août 2004 ayant posé comme principe fondamental la nécessaire maîtrise des dépenses de santé en France (notamment l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale) ;
– les décrets des 29 septembre 2005 et 1er août 2007 ;
– l'arrêté du 8 juin 2006, fixant les actes de prévention qualifiants pour le contrat responsable ;
– le décret n° 2012-386 du 21 mars 2012.
Les partenaires sociaux veilleront sans délai à faire évoluer le contrat de l'organisme assureur recommandé en cas d'évolution des dispositions légales et réglementaires relatives au contrat responsable.
A ce titre :
Le contrat prend en charge au moins (conformément à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale) :
a) 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant ou du médecin consulté dans le cadre du parcours de soins ;
b) 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie pour les médicaments prescrits par le médecin traitant ou par un médecin consulté dans le cadre du parcours de soins (ne bénéficient pas de cette prise en charge minimale systématique les spécialités homéopathiques, les médicaments destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité et les médicaments dont le service médical rendu n'a pas été classé comme majeur ou important) ;
c) 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie pour les frais d'analyses ou de laboratoire prescrits par le médecin traitant ou par un médecin consulté dans le cadre du parcours de soins ;
d) Le ticket modérateur pour les actes de prévention « détartrage » et « vaccins » visés par l'arrêté ministériel du 8 juin 2006, aux conditions fixées par cet arrêté.
e) Les dépassements d'honoraires conformément aux dispositions du décret n° 2012-386 du 21 mars 2012 : actes techniques réalisés par les médecins exerçant une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie-réanimation encadrés dans les conditions prévues à l'article 36 de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes signée le 26 juillet 2011, dans sa rédaction issue de l'arrêté du 21 mars 2012 pris en application du I de l'article 56 de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012.
Le cas échéant, les taux de prise en charge minimale définis aux points a à c ci-dessus sont réduits afin que la prise en charge de la participation des assurés ne puisse excéder le montant des frais exposés à ce titre.
Le contrat ne prend pas en charge :
– conformément à l'article R. 871-1 du code de la sécurité sociale, la majoration de la participation de l'assuré (ticket modérateur) prévue aux articles L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale (consultation d'un médecin en dehors du parcours de soins) et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale devenu L. 1111-14 du code de la santé publique (refus du droit d'accès au dossier médical personnel quand il sera instauré) ;
– conformément à l'article R. 871-1 du code de la sécurité sociale, les dépassements d'honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque l'assuré consulte sans prescription du médecin traitant (et hors protocole de soins), et ce sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du dépassement autorisé sur les actes cliniques et techniques ;
– la participation forfaitaire, définie à l'article L. 322-2-II du code de la sécurité sociale ;
– les franchises médicales, définies à l'article L. 322-2-III du code de la sécurité sociale.