Les dispositions prévues en annexe du règlement du régime d'assurance maladie des allocataires sont modifiées ainsi :

Au règlement du régime d'assurance maladie des allocataires
Application de l'article 3-a du règlement RAMA


Formule 1 bis



Formule 2 bis




Hospitalisation
Forfait journalier hospitalier
100 % FR (1)






Frais de séjour
100 % FR (2)






Actes de chirurgie, actes de spécialité adhérent à un DPTAM







Actes de chirurgie, actes de spécialité (conventionnés et non-conventionnés) non adhérent à un DPTAM







Actes de chirurgie, actes de spécialité exonérés du TM adhérent à un DPTAM







Actes de chirurgie, actes de spécialité exonérés du TM (conventionnés et non-conventionnés) non adhérent à un DPTAM







Chambre particulière
16,72 €/jour
16,72 €/jour
16,72 €/jour
1,5 % PMSS/jour
16,72 €/jour
16,72 €/jour
2,5 % PMSS/jour
Soins courants
Généralistes et spécialistes adhérant à un DPTAM
100 % BR (3)






Généralistes et spécialistes (conventionnés et non-conventionnés) – non adhérant à un DPTAM
100 % BR (4)






Auxiliaires médicaux (5)









Formule 1 bis



Formule 2 bis




Frais examen de biologie médicale (analyse)







Actes de spécialité DPTAM







Actes de spécialité (conventionnés et non-conventionnés) hors DPTAM







Actes de chirurgie de ville DPTAM
143,50 % BR
143,50 % BR
143,50 % BR

143,50 % BR
143,50 % BR

Actes de chirurgie de ville (conventionnés et non-conventionnés) hors DPTAM
123,50 % BR
123,50 % BR
123,50 % BR

123,50 % BR
123,50 % BR

Radiologie DPTAM







Radiologie hors DPTAM







Transport accepté par la sécurité sociale








Médicaments à 65 %







Médicaments à 30 %







Médicament à 15 %








Soins dentaires 100 % Santé
Prise en charge intégrale, dans le respect des tarifs applicables et des honoraires limites de facturation, dès 2020
Soins dentaires autres que 100 % Santé







Inlay onlay






10 % du PMSS
par an (6)
Prothèses dentaires 100 % Santé
Prise en charge intégrale, dans le respect des tarifs applicables et des honoraires limites de facturation, dès 2020
Prothèses dentaires autres que 100 % Santé





17 % du PMSS
17 % du PMSS
Appareillage dentaire 100 % Santé
(prothèse amovible)
Prise en charge intégrale, dans le respect des tarifs applicables et des honoraires limites de facturation, dès 2020
Appareillage dentaire autre que 100 % santé
(prothèse amovible)







avec un minimum


– de 1 à 5 dents : 30 % PMSS
– de 6 à 10 dents : 40 % PMSS
– plus de 10 dents : 50 % PMSS, limité à 1 800 €/an
Implant dentaire






30 % du PMSS (limité à 2 dents par an et à 1 800 €/an)
Aides auditives
Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'une aide auditive par période de 4 ans et dans le respect des plafonds de remboursement réglementaires.
Audioprothèses 100 % santé
Prise en charge intégrale, dans le respect des tarifs applicables et des honoraires limites de facturation, dès 2021
Audioprothèses autres que 100 % santé ou avant le 1er janvier 2021







Autres prothèses (remboursées par la sécurité sociale)
Petit appareillage







Grand appareillage







Grand appareillage exonéré du TM







Prévention
Consultations. – Actes de prévention (acceptées par la sécurité sociale)







(1) Dans les établissements de santé, hors établissements médico-sociaux
(2) Dans les établissements de santé, hors établissements médico-sociaux
(3) Pour une consultation chez le généraliste en secteur 1 à 25 € la prise en charge de la sécurité sociale 16,50 €, celle de la complémentaire à 7,50 € et la participation forfaitaire non-remboursable à 1 €.
(4) Pour une consultation chez le généraliste en secteur 1 à 25 € la prise en charge de la sécurité sociale 16,50 €, celle de la complémentaire à 7,50 € et la participation forfaitaire non-remboursable à 1 €.
(5) Infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues
(6) Remboursement en sus de la sécurité sociale

Le dispositif 100 % santé définit 2 classes de verres et montures : ceux de la classe A (100 % santé) intégralement pris en charge et ceux de la classe B, hors 100 % santé :
– ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement (monture limitée à 100 € + 2 verres) par période de 2 ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est autorisé : enfant de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue. Dans ce dernier cas, la période est de 1 an ;
– la période précitée de 2 ans s'apprécie à compter de la date d'acquisition de l'équipement optique (sauf en cas d'évolution de la vue ou pour les mineurs).
Composition de l'équipement
Prise en charge des verres
Prise en charge de la monture
Classe A : 100 % santé
Classe B : autres que 100 % santé
2 verres A + monture A
Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé
2 verres A + monture B
Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé
– dans la limite du plafond des tableaux ci-dessous, déduction faite du coût des verres ;

– dans la limite de 100 €
2 verres B + monture A
Dans la limite du plafond des tableaux ci-dessous, déduction faite du coût de la monture
Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé
Verre A + verre B + monture A

Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé
Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé

Dans la limite du plafond des tableaux ci-dessous, déduction faite du coût de la monture et du verre A
Verre A + verre B + monture B

Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé
Verre B et monture B
Dans la limite du plafond du tableau ci-dessous, déduction faite du coût du verre A et compte tenu que le remboursement de la monture est limité à 100 €.
2 verres B + monture B
Dans la limite du plafond des tableaux ci-dessous. Monture limitée à 100,00 €.
Formules 1, 1 bis et 2
Plafonds de remboursements pour un équipement hors 100 % santé
a) Équipement à :
– verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries

Dont 50 € au maximum pour la monture
b) Équipement comportant 1 verre mentionné au a et 1 verre mentionné au c

Dont 100 € au maximum pour la monture
c) Équipement à :
– verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.

Dont 100 € au maximum
pour la monture
d) Équipement comportant 1 verre mentionné au a et 1 verre mentionné au f

Dont 100 € au maximum
pour la monture
e) Équipement comportant 1 verre mentionné au c et 1 verre mentionné au f

Dont 100 € au maximum
pour la monture
f) Équipement à :
– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.

Dont 100 € au maximum
pour la monture
Formule 2 bis
Plafonds de remboursements pour un équipement hors 100 % santé
a) Équipement à :
– verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.

Dont 100 € au maximum
pour la monture
b) Équipement comportant 1 verre mentionné au a et 1 verre mentionné au c

Dont 100 € au maximum
pour la monture
c) Équipement à :
– verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.

Dont 100 € au maximum
pour la monture
d) Équipement comportant 1 verre mentionné au a et 1 verre mentionné au f

Dont 100 € au maximum
pour la monture
e) Équipement comportant 1 verre mentionné au c et 1 verre mentionné au f

Dont 100 € au maximum
pour la monture
f) Équipement à :
– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.

Dont 100 € au maximum
pour la monture

Plafonds de remboursements pour un équipement hors 100 % santé
a) Équipement à :
– verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries
4,5 % du PMSS
(151,97 € en 2019)
Dont 100 € au maximum pour la monture
b) Équipement comportant 1 verre mentionné au a et 1 verre mentionné au c
4,5 % du PMSS
(151,97 € en 2019)
Dont 100 € au maximum
pour la monture
c) Équipement à :
– verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
4,5 % du PMSS
(151,97 € en 2019)
Dont 100 € au maximum
pour la monture
d) Équipement comportant 1 verre mentionné au a et 1 verre mentionné au f
4,5 % du PMSS
(151,97 € en 2019)
Dont 100 € au maximum
pour la monture
e) Équipement comportant 1 verre mentionné au c et 1 verre mentionné au f
4,5 % du PMSS
(151,97 € en 2019)
Dont 100 € au maximum
pour la monture
f) Équipement à :
– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.
4,5 % du PMSS
(151,97 € en 2019)
Dont 100 € au maximum
pour la monture

Plafonds de remboursements pour un équipement hors 100 % santé
a) Équipement à :
– verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.

Dont 100 € au maximum
pour la monture
b) équipement comportant 1 verre mentionné au a) et 1 verre mentionné au c)
15 % du PMSS
(506,55 € en 2019)
Dont 100 € au maximum
pour la monture
c) Équipement à :
– verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
15 % du PMSS
(506,55 € en 2019)
Dont 100 € au maximum
pour la monture
d) Équipement comportant 1 verre mentionné au a et 1 verre mentionné au f
15 % du PMSS
(506,55 € en 2019)
Dont 100 € au maximum
pour la monture
e) Équipement comportant 1 verre mentionné au c et 1 verre mentionné au f
15 % du PMSS
(506,55 € en 2019)
Dont 100 € au maximum
pour la monture
f) Équipement à :
– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.
15 % du PMSS
(506,55 € en 2019)
Dont 100 € au maximum
pour la monture

Plafonds de remboursements pour un équipement hors 100 % santé
a) Équipement à :
– verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.

Dont 100 € au maximum
pour la monture
b) Équipement comportant 1 verre mentionné au a et 1 verre mentionné au c

Dont 100 € au maximum
pour la monture
c) Équipement à :
– verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
18 % du PMSS
(607,86 € en 2019)
Dont 100 € au maximum
pour la monture
d) Équipement comportant 1 verre mentionné au a et 1 verre mentionné au f
18 % du PMSS
(607,86 € en 2019)
Dont 100 € au maximum
pour la monture
e) Équipement comportant 1 verre mentionné au c et 1 verre mentionné au f
18 % du PMSS
(607,86 € en 2019)
Dont 100 € au maximum
pour la monture
f) Équipement à :
– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.
18 % du PMSS
(607,86 € en 2019)
Dont 100 € au maximum
pour la monture


Formule 1 bis



Formule 2 bis




Optique (suite)
Lentilles (acceptées par la sécurité sociale/an)







Chirurgie réfractive ou Kératotomie (cataracte)



250 € par œil


250 € par œil
BR : base de remboursement.
FR : frais réel.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
SS : sécurité sociale.
DPTAM : dispositif de pratique tarifaire maîtrisée : OPTAM, OPTAM-CO.
OPTAM/OPTAM-CO : options des dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées ouvertes à certains médecins par la convention avec l'assurance maladie obligatoire pour les accompagner dans la limitation des pratiques excessives de dépassement d'honoraires. En adhérant à cette option, les professionnels de santé s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires dans les limites établies par la convention.
PLV : prix limite de vente.
100 % santé : dispositif qui a pour objectif de donner accès à des soins, pris en charge à 100 % dans le domaine de l'optique, dentaire et audiologie. Son principe consiste à proposer un ensemble de prestations, appelé « Paniers », des soins identifiées qui répond aux besoins de santé nécessaires. La composition des prestations des paniers est définie réglementairement.