Respect des critères de responsabilité
Les présentes garanties sont en conformité avec les exigences posées par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables » ou « aidés » et les décrets pris pour son application (notamment le décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005). En conséquence :
– la participation forfaitaire (actes et consultations de médecins, actes de biologie médicale) et les franchises médicales (médicaments, actes d'auxiliaires médicaux, transports) laissées à la charge de chaque patient, instaurées par l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, ne sont pas remboursées ;
– hors parcours de soins coordonnés, aucune majoration de la participation de l'assuré (ticket modérateur) prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale n'est prise en charge. Il en sera de même lorsque le patient n'autorisera pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel ;
– hors parcours de soins coordonnés, les dépassements d'honoraires de spécialistes sur les actes cliniques et techniques ne sont pris en charge qu'au-delà du montant du dépassement autorisé défini par la convention médicale de janvier 2005 pour les actes cliniques de spécialistes de secteur 1.
Les obligations de prise en charge prévues en cas de respect du parcours de soins coordonnés sont respectées. De même, la participation de l'assuré (ticket modérateur) pour au moins deux des prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique, figurant sur la liste définie par l'arrêté ministériel du 8 juin 2006, est intégralement prise en charge.
Etendue des garanties
Tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires, etc. entrant dans la nomenclature et ayant donné lieu à remboursement de la sécurité sociale entrent en considération pour la détermination des prestations versées par l'organisme assureur désigné dans les conditions et limites prévues au tableau ci-après.
Dans certains cas, les frais non remboursés par la sécurité sociale peuvent donner lieu à remboursement dans les conditions prévues au tableau ci-après.
En aucun cas, l'organisme assureur ne prendra en charge les dépassements d'honoraires ne faisant pas l'objet d'une déclaration à la sécurité sociale.
Personnes garanties
Le participant est le seul bénéficiaire obligatoire de la garantie frais de santé « isolé ».
Cependant, il a également droit, dans le cadre de cotisations supplémentaires facultatives décrites à la section « 11. Financement », au remboursement des frais engagés par :
– le conjoint, la personne liée au participant par un pacte civil de solidarité (Pacs) ou le concubin. Le concubin doit vivre sous le même toit que le participant, tous deux étant libres de tout lien conjugal et de tout lien de Pacs ;
– les enfants célibataires ou ceux du conjoint, de la personne liée au participant par un Pacs ou du concubin :
–– considérés par la sécurité sociale comme à la charge du participant, de son conjoint, de son partenaire de Pacs ou de son concubin, en application de l'article L. 313-3 du code de la sécurité sociale ;
–– âgés de moins de 24 ans et finissant leur cycle secondaire ;
–– âgés de moins de 28 ans s'ils justifient de la poursuite de leurs études, y compris dans l'Union européenne, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires ;
–– âgés de moins de 26 ans, sous contrat d'apprentissage et sous réserve qu'ils ne bénéficient pas d'un régime de prévoyance au titre de leur activité salariée ;
–– âgés de moins de 26 ans, titulaires d'un contrat d'adaptation, d'orientation, de qualification jeune, emploi-solidarité, contrat d'insertion dans la vie civile (CIVIS), ou d'un contrat similaire, sous réserve qu'ils ne bénéficient pas d'un régime de prévoyance au titre de cette activité ;
–– âgés de moins de 26 ans à condition qu'ils soient à la recherche d'un premier emploi, inscrits à Pôle emploi, et qu'ils soient fiscalement et socialement à charge ;
–– handicapés, quel que soit leur âge, s'ils sont titulaires avant leur 21e anniversaire de la carte d'invalide civil ;
– les ascendants du participant, de son conjoint, de son partenaire de Pacs ou de son concubin à charge au sens de la sécurité sociale.
Cas des départs en retraite
Les participants ayant plus de 10 ans d'ancienneté dans un établissement appliquant la convention collective nationale des casinos (IDCC n° 2257) et toujours en activité dans un casino de la branche au moment de leur départ en retraite peuvent continuer à bénéficier des garanties frais de santé définies ci-après, sous réserve du paiement intégral de la cotisation (part employeur et part salarié) visée à la section « 11. Financement ».
Ce maintien des garanties frais de santé intervient en complément des dispositions de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 dite loi Evin.
Montant des prestations
Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du participant ou de ses ayants droit bénéficiaires du régime après les remboursements de toute nature auxquels ils ont droit.
Pour la maternité ou l'adoption d'un enfant de moins de 12 ans, la garantie a pour objet le versement d'une indemnité forfaitaire.
Les prestations indiquées dans le tableau ci-après sont exprimées en complément des prestations en nature des assurances maladie et maternité de la sécurité sociale.
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www.journal-officiel.gouv.fr, rubrique BO Convention collective.)
http :// www. journal-officiel. gouv. fr/ publications/ bocc/ pdf/2018/0001/ boc _ 20180001 _ 0000 _ 0002. pdf