Nicolas-BZRD/DILA_OPENDATA_FR_2023 huggingface dataset:
Lorsque les frais médicaux entrent dans le cadre de conventions de tiers payant signées par BTP-Prévoyance, les remboursements effectués par le régime sont destinés au signataire de la convention ayant fait l'avance des fonds. Dans ce cas, aucun plancher de versement de la prestation n'est appliqué.
Au terme de leur affiliation, tel que défini à l'article 11 :
– le participant et ses éventuels ayants droit doivent retourner leurs cartes de tiers payant aux services gestionnaires de BTP-Prévoyance ;
– dans l'hypothèse où le participant et ses éventuels ayants droit continueraient à faire usage de leur carte de tiers payant, BTP-Prévoyance est fondé à exiger d'eux le remboursement des sommes indûment avancées, ou à précompter ces sommes sur d'autres prestations dues par BTP-Prévoyance.
Le présent règlement est régi par le code de la sécurité sociale. Il a pour objet de rembourser, dans le cadre d'une couverture d'entreprise, tout ou partie du solde de dépenses laissé à la charge des participants affiliés au régime de retraite complémentaire AGIRC (ou de leurs ayants droit) par le régime de sécurité sociale dont ils relèvent, à la suite du paiement de dépenses de santé.
Les garanties proposées reposent sur plusieurs options modulaires avec une progression de niveaux de remboursements, ainsi que sur un ou plusieurs module(s) de garanties additionnelles.
Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 € pour les virements (20 € si lettre-chèque), valeur au 1er janvier 2013, montant qui sera actualisé sur décision du conseil d'administration. Ce paiement s'effectue par virement bancaire.
Toute somme inférieure au plancher, fixé ci-dessus au terme d'une année, reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est ainsi versée au bénéficiaire dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus.
Si tel ne peut être le cas, elle est versée au terme d'un délai de 5 ans au solde du compte prévu à l'article 23.
3.1. Nouvelle adhésion individuelle auprès de BTP-Prévoyance
L'acte d'adhésion se formalise par la signature d'un bulletin d'adhésion. Cette signature emporte acceptation des droits et obligations définis par le présent règlement.
Le bulletin d'adhésion précise notamment :
– la catégorie (prévue par l'article 2) au titre de laquelle l'adhésion est sollicitée ;
– la date de naissance et le lieu de domiciliation du candidat à l'adhésion ;
– la désignation des personnes couvertes par l'adhésion ;
– la date d'effet de l'adhésion ;
– le niveau de garantie retenu.
Le bulletin d'adhésion comporte également :
– l'engagement du futur adhérent de ne pas être couvert, à compter du jour d'effet de la demande, par une autre assurance complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle ou d'une société d'assurance), sauf si cette autre assurance résulte d'une couverture obligatoire d'entreprise au titre d'une activité salariée sous contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'intérim. A défaut de cet engagement, l'adhésion ne peut être acceptée. Par ailleurs, en cas de non respect ultérieur de cet engagement, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant toute période de double couverture (que ces versements aient été effectués à l'intéressé, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant) ;
– lorsque le futur adhérent est salarié d'une entreprise du BTP, une attestation qu'il ne peut être affilié à une couverture collective au sein de son entreprise.
Toute demande d'adhésion s'accompagne d'un droit à renonciation pendant les 14 jours suivant la signature du bulletin d'adhésion. Pour être valablement exercé, ce droit à renonciation doit être signifié aux services gestionnaires de l'institution par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. L'institution est alors tenue de rembourser les cotisations perçues, sauf si un fait générateur mettant en jeu la garantie du règlement est intervenu pendant le délai compris entre l'adhésion initiale et la renonciation.
3.2. (Réservé)
3.3. Adhésion au module additionnel de capital décès
L'adhésion à ce module additionnel est ouverte jusqu'au 31 décembre de l'exercice qui suit la date de liquidation de retraite ARRCO de l'adhérent.
Les personnes couvertes au titre de ce module additionnel sont l'adhérent et son conjoint lorsqu'il a la qualité de bénéficiaire de la couverture de frais médicaux instituée par le présent règlement.
Le régime prévu par le présent règlement est mis en œuvre par BTP-Prévoyance dans le cadre de coassurances territoriales avec des mutuelles.
Pour la mise en œuvre de ces coassurances territoriales, des dispositions réglementaires parallèles doivent être adoptées par les instances de BTP-Prévoyance et par celles de chaque mutuelle concernée. En conséquence, le présent règlement, qui relève des dispositions du 9e livre du code de la sécurité sociale, est simultanément compatible avec les dispositions du code de la mutualité.
Les conditions de taux et de territorialité de la coassurance, sont exposées dans une annexe de coassurance jointe au présent règlement.
En cas de cessation de la coassurance au 31 décembre d'un exercice, chaque adhérent conserve le bénéfice des dispositions du présent règlement. Au-delà de cette date, les droits et obligations du participant sont poursuivis en totalité avec BTP-Prévoyance (sauf autre disposition de répartition des engagements convenue conjointement entre les coassureurs).
5.1. Date d'effet
La date d'effet de l'adhésion est spécifiée sur le bulletin d'adhésion. Cette date est fixée au premier jour qui suit la demande d'adhésion et ne peut être rétroactive.
Par exception :
– si au cours des 6 derniers mois, l'adhérent était couvert à titre de bénéficiaire par une couverture – collective ou individuelle – interrompue suite au décès de l'adhérent principal, à divorce, à rupture de Pacs ou à séparation de corps, la date d'effet de l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de la date de cette interruption ;
– si au cours des 6 derniers mois, l'adhérent bénéficiait de droits collectifs qui ont été interrompus au jour de fin de son dernier contrat de travail, l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de cette même date.
L'adhésion est conclue jusqu'à la fin de l'exercice civil et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction, sauf terme de l'adhésion tel que défini dans l'article 8 du présent règlement.
Toutefois, pour les adhérents apprentis bénéficiaires du dispositif prévu à l'article 6.5, le montant de la cotisation (nette de réduction sociale) reste garanti jusqu'au 31 décembre suivant la fin de l'année scolaire durant laquelle l'adhésion a été réalisée ou renouvelée.
5.2. Changements d'option
Pour toute demande de l'adhérent reçue par les services gestionnaires avant la fin de l'exercice, le changement d'option intervient avec effet au 1er janvier suivant (ou au 1er septembre suivant, pour les adhérents apprentis bénéficiaires du dispositif prévu à l'article 6.5 qui le souhaitent).
Par exception :
– le changement d'option peut être pris en compte rétroactivement au 1er janvier, lorsque l'adhérent a formulé sa demande en janvier et dans le délai de 30 jours suivant la date d'envoi de son avis d'échéance annuelle ;
– le changement d'option peut être pris en compte en cours d'exercice dans l'un des cas suivants :
– l'adhérent inscrit un nouveau bénéficiaire suite à un mariage, la conclusion d'un Pacs, une naissance ou une adoption ;
– le périmètre des bénéficiaires couverts est modifié suite à un divorce, une rupture du Pacs de l'adhérent, une séparation de corps ou suite au décès d'un ayant droit ;
– le contrat de travail de l'adhérent ou de son conjoint est rompu en donnant droit à une indemnisation par Pôle emploi (dans ce cas, le changement d'option en cours d'exercice ne peut intervenir qu'à la baisse) ;
– l'adhérent (ou son conjoint) liquide ses droits à la retraite complémentaire ARRCO.
Tout changement d'option en cours d'exercice est pris en compte au premier jour suivant la demande, avec possibilité de rétroactivité à la date du fait qui y donne droit lorsque la demande intervient dans les 3 mois qui s'ensuivent.
5.3. Autres modifications de l'adhésion
Tout changement de domicile doit également être déclaré par l'adhérent. A défaut, les lettres adressées au dernier domicile connu de l'adhérent produisent tous leurs effets.
Peuvent adhérer à ce règlement, à titre individuel :
– les salariés d'une entreprise du bâtiment et des travaux publics (BTP) au sein de laquelle aucune couverture collective n'est mise en œuvre en matière de santé ;
– les anciens salariés du BTP (y compris les intérimaires œuvrant dans une entreprise du BTP) ;
– les jeunes en formation au sein de centres du BTP, ou apprentis de la profession ou étudiants dans une école de la profession ;
– les anciens ou anciennes ayants droit d'un adhérent à un régime de frais médicaux de l'institution :
– qui ont été reconnus bénéficiaires des garanties santé de BTP-Prévoyance avec leur propre numéro de sécurité sociale ;
– et qui ne peuvent plus être couverts en qualité d'ayants droit (notamment suite à l'un des événements suivants : décès du participant, divorce, rupture de Pacs, séparation de corps, terme de l'acceptation en qualité d'enfant bénéficiaire au sens de l'article 4.2).
L'adhésion n'est possible que pour les ressortissants :
– qui n'ont pas encore atteint l'âge défini au 1° de l'article L. 351-8 du code de la sécurité sociale (au-delà, la demande d'adhésion est considérée au titre du régime de frais médicaux individuels retraités) ;
– et qui sont affiliés à un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine.
Par leur adhésion, ces personnes sont reconnues adhérents de l'institution.
Les retraités (allocataires du régime de retraite complémentaire ARRCO) et les travailleurs non salariés ne peuvent adhérer au présent règlement.
Le présent règlement est régi par le code de la sécurité sociale. Il a pour objet de rembourser, dans le cadre de couvertures à adhésion individuelle, tout ou partie du solde de dépenses laissé à la charge d'actifs (ou de leurs ayants droit) par le régime de sécurité sociale dont ils relèvent, à la suite du paiement de dépenses de santé.
Les garanties proposées s'adressent prioritairement à des actifs qui ne peuvent bénéficier de couvertures collectives d'entreprise au sein du BTP.
Elles reposent sur plusieurs options avec une progression de niveaux de remboursements, ainsi que des modules de garanties additionnelles proposant notamment des services d'assistance ou le versement d'un capital en cas de décès.
Chaque coassureur n'est engagé, vis-à-vis de l'adhérent, qu'à hauteur de sa seule quote-part dans les opérations communes, dans la mesure où celle-ci a été portée à la connaissance de l'adhérent.
En cas de changement de domiciliation de l'adhérent en dehors du territoire de coassurance dont il relève :
– lorsque l'adhésion porte sur une option de la gamme nationale, les conditions de coassurance sont mises en conformité avec les conditions définies pour leur application sur le nouveau territoire de domiciliation. Les modifications éventuelles de tarification et de coassurance en résultant prennent effet au 1er janvier suivant ;
– lorsque l'adhésion concerne une option régionale, le changement de domiciliation est sans conséquence sur les conditions de coassurance.
10.1. Conditions d'ouverture des droits
Le bénéfice des garanties est ouvert lorsque les conditions suivantes sont réunies :
– à la date du fait générateur, le participant est inscrit auprès de BTP-Prévoyance au titre du complément individuel (dans les conditions prévues à l'article 5) et le bénéficiaire est simultanément inscrit au titre du socle collectif ;
– le participant ne fait pas l'objet d'une suspension de garanties pour non-paiement des cotisations du complément individuel.
10.2. Fait générateur
Est définie comme date du fait générateur :
– la date d'exécution pour les actes médicaux ou paramédicaux ;
– la date de délivrance pour les médicaments ou biens médicaux ;
– la date d'entrée en établissement hospitalier pour les garanties liées à l'hospitalisation.
La section financière définie à l'article 22 dispose de ressources distinctes et assume ses charges propres.
23.1. Ressources de la section financière
Elles s'entendent :
a) Des cotisations acquises des adhérents ;
b) De la part, le cas échéant, des prestations et des commissions de gestion à la charge des réassureurs ;
c) Des produits nets des placements de la section financière ;
d) Du solde positif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance.
23.2. Charges de la section financière
Elles comprennent :
a) Les charges de prestations versées et provisionnées au titre de la section financière ;
b) Le cas échéant, la part des cotisations cédées aux réassureurs ;
c) Le solde négatif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance ;
d) Un prélèvement sur les cotisations pour l'alimentation d'un compte de gestion, selon un taux fixé par le conseil d'administration dans la limite de 10 % des cotisations acquises des adhérents avant réductions au titre des mesures définies aux articles 6.3 et 6.5.
23.3. Compte de gestion
Le compte de gestion est destiné à prendre en charge les dépenses de gestion engagées par l'institution dans le cadre de la présente section financière.
A cette fin, il est alimenté chaque année par un prélèvement sur les cotisations dans les conditions définies à l'article 23.2.
Il appartient à la commission paritaire, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration, d'affecter le résultat annuel du compte de gestion issu des opérations de la présente section financière.
21.1. Information lors de l'adhésion
L'information des adhérents est réalisée conformément aux dispositions légales et en vue d'assurer une correcte application du présent règlement. En particulier, préalablement à l'adhésion, sont remis à l'adhérent un bulletin d'adhésion et une fiche d'information sur les dispositions du présent règlement et de ses annexes. Cette fiche définit notamment les garanties et les exclusions, les obligations des bénéficiaires, les modalités d'entrée en vigueur des garanties et d'examen des réclamations.
Sont communiquées à l'adhérent les coordonnées des services gestionnaires afin qu'il puisse obtenir toute précision ou effectuer toute réclamation concernant la gestion de sa couverture. S'agissant de ses droits, en particulier en termes de tiers payant, une carte récapitulative lui est adressée selon une périodicité fixée par le conseil d'administration.
L'adhérent est notamment informé qu'en cas de litige persistant ou sans réponse à une réclamation, il peut s'adresser par écrit au médiateur de PRO-BTP à l'adresse suivante : Médiateur de PRO-BTP, 7, rue du Regard, 75294 Paris Cedex 06.
L'adhérent est informé que le médiateur de PRO-BTP n'a pas compétence pour répondre à des demandes d'information sur les droits et obligations nés du présent règlement.
21.2. Information en cas de modification des conditions de couverture
Les adhérents sont informés par écrit de toute modification des conditions de leur couverture complémentaire santé :
– suite à modifications apportées au présent règlement ;
– suite à évolutions tarifaires ;
– suite à mise en place d'une coassurance ou changement de coassureur.
Après information, les modifications de conditions de couverture résultant du présent règlement et de ses différentes annexes s'appliquent de plein droit. Lorsque ces modifications ont pour effet d'augmenter les cotisations ou de diminuer les droits du souscripteur nés du présent contrat, celui-ci peut dénoncer son adhésion dans un délai de 30 jours suivant son information.
Les remboursements s'effectuent sur la base de données informatisées transmises par les régimes de base ou par les professionnels de santé.
Lorsque aucune donnée informatisée ne peut être obtenue par BTP-Prévoyance, l'adhérent doit, pour être remboursé, transmettre les décomptes originaux de la sécurité sociale, ou toutes factures et notes d'honoraires acquittées.
Dans tous les cas où les barèmes résultant de l'annexe des garanties le nécessitent, l'adhérent peut être conduit à fournir tous éléments complémentaires justifiant et détaillant les frais réels encourus.
L'utilisation de documents inexacts ainsi que les fausses déclarations intentionnelles entraînent la perte de tout droit aux prestations correspondantes.
Le régime prévu par le présent règlement peut être mis en œuvre par BTP-Prévoyance dans le cadre de coassurances territoriales avec des mutuelles.
Pour la mise en œuvre d'une telle coassurance territoriale, des dispositions réglementaires parallèles doivent être adoptées par les instances de BTP-Prévoyance et par celles de chaque mutuelle concernée. En conséquence, le présent règlement, qui relève des dispositions du 9e livre du code de la sécurité sociale, est simultanément compatible avec les dispositions du code de la mutualité.
Les conditions de taux et de territorialité de la coassurance, fixées par le conseil d'administration de l'institution, sont portées à la connaissance de la plus prochaine commission paritaire de l'institution. Ces conditions sont exposées dans une annexe de coassurance jointe au présent règlement.
En cas de cessation de la coassurance au 31 décembre d'un exercice, chaque adhérent conserve le bénéfice des dispositions du présent règlement. Au-delà de cette date, les droits et obligations du participant sont poursuivis en totalité avec BTP-Prévoyance (sauf autre disposition de répartition des engagements convenue conjointement entre les coassureurs).
Les garanties accordées à l'adhérent s'appliquent au premier jour d'effet de l'adhésion, en fonction de l'option souscrite, sous réserve de justification de l'une des situations suivantes :
– le membre participant apporte la preuve qu'il bénéficiait d'une autre couverture complémentaire santé dans les 6 mois précédant l'adhésion (y compris couverture maladie universelle complémentaire) ;
– le membre participant a fourni un certificat d'apprentissage ou de contrat par alternance dans le bâtiment et les travaux publics ;
– les soins sont directement liés à un accident postérieur à la date de l'adhésion ;
– l'adhésion fait suite à un changement de situation familiale ou d'option.
A défaut, un délai initial de 6 mois est appliqué au cours duquel la couverture en optique, en dentaire et en audioprothèse est ramenée aux garanties de la première option, telle que précisées dans l'annexe des garanties.
S'agissant du module proposant une garantie additionnelle de capital décès, un délai de carence de 6 mois est appliqué à compter de la date d'adhésion à ce module.
Lorsque les frais médicaux entrent dans le cadre de conventions de tiers payant signées par BTP-Prévoyance, les remboursements effectués par le régime sont destinés au signataire de la convention ayant fait l'avance des fonds. Dans ce cas, aucun plancher de versement de la prestation n'est appliqué.
Au terme de leur adhésion, tel que défini à l'article 11 :
– l'adhérent et ses éventuels ayants droit doivent retourner leurs cartes de tiers payant aux services gestionnaires de BTP-Prévoyance ;
– dans l'hypothèse où l'adhérent et ses éventuels ayants droit continueraient à faire usage de leur carte de tiers payant, BTP-Prévoyance est fondé à exiger d'eux le remboursement des sommes indûment avancées, ou à précompter ces sommes sur d'autres prestations dues par BTP-Prévoyance.
10.1. Conditions d'ouverture des droits
Le bénéfice des garanties est ouvert lorsque les conditions suivantes sont réunies :
– à la date du fait générateur, le bénéficiaire est inscrit auprès de BTP-Prévoyance en qualité d'adhérent ou en qualité d'ayant droit d'un adhérent (dans les conditions prévues aux articles 3 et 4) ;
– l'adhérent ne fait pas l'objet d'une suspension de garanties pour non-paiement de ses cotisations.
10.2. Fait générateur
Est définie comme date du fait générateur :
– la date d'exécution pour les actes médicaux ou paramédicaux ;
– la date de délivrance pour les médicaments ou biens médicaux ;
– la date d'entrée en établissement hospitalier pour les garanties liées à l'hospitalisation.
Lorsqu'elles adhèrent à une option d'un régime de frais médicaux collectif de BTP-Prévoyance, au bénéfice de tout ou partie de leurs salariés, les entreprises ouvrent automatiquement pour ces salariés la possibilité d'accéder au dispositif de couverture santé à étages.
Lors de son affiliation par l'entreprise au socle collectif, chaque salarié est informé par BTP-Prévoyance de sa faculté d'accéder à un complément individuel de frais médicaux.
Les garanties du complément individuel de frais médicaux couvrent simultanément :
– le salarié ;
– ainsi que l'ensemble de ses ayants droit déjà couverts au titre du socle collectif.
De ce fait, le complément individuel ne peut être mis en œuvre pour une partie seulement des bénéficiaires du socle collectif.
Toute modification apportée à la liste des bénéficiaires du socle collectif entraîne actualisation, à la même date d'effet, des bénéficiaires couverts par le complément individuel. Lorsque cette actualisation conduit à majorer, à la même date d'effet, le montant annuel de la cotisation du complément individuel :
– BTP-Prévoyance informe le participant par courrier des modifications en résultant dans l'échéancier de cotisation du complément individuel ;
– à compter de la date d'envoi de ce courrier, le salarié dispose d'un délai de 30 jours pour diminuer son niveau de garantie, ou résilier, dans les conditions de l'article 8.3, sa participation au complément individuel.
Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 € pour les virements (20 € si lettre-chèque), valeur au 1er janvier 2013, montant qui sera actualisé sur décision du conseil d'administration. Ce paiement s'effectue par virement bancaire.
Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme de 1 année reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est ainsi versée au bénéficiaire dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus.
Si tel ne peut être le cas, elle est versée au terme d'un délai de 5 ans au solde du compte prévu à l'article 23.
21.1. Information lors de l'adhésion
L'information des adhérents est réalisée conformément aux dispositions légales et en vue d'assurer une correcte application du présent règlement. En particulier, préalablement à l'adhésion, sont remis à l'adhérent un bulletin d'adhésion et une fiche d'information sur les dispositions du présent règlement et de ses annexes. Cette fiche définit notamment les garanties et les exclusions, les obligations des bénéficiaires, les modalités d'entrée en vigueur des garanties et d'examen des réclamations.
Sont communiquées à l'adhérent les coordonnées des services gestionnaires afin qu'il puisse obtenir toute précision ou effectuer toute réclamation concernant la gestion de sa couverture. S'agissant de ses droits, en particulier en termes de tiers payant, une carte récapitulative lui est adressée selon une périodicité fixée par le conseil d'administration.
L'adhérent est notamment informé qu'en cas de litige persistant ou sans réponse à une réclamation, il peut s'adresser par écrit au médiateur de PRO-BTP à l'adresse suivante : Médiateur de PRO-BTP, 7, rue du Regard, 75294 Paris Cedex 06.
L'adhérent est informé que le médiateur de PRO-BTP n'a pas compétence pour répondre à des demandes d'information sur les droits et obligations nés du présent règlement.
21.2. Information en cas de modifications des conditions de couverture
Les adhérents sont informés par écrit de toute modification des conditions de leur couverture complémentaire santé :
– suite à modifications apportées au présent règlement ;
– suite à évolutions tarifaires ;
– suite à mise en place d'une coassurance ou changement de coassureur.
Après information, les modifications de conditions de couverture résultant du présent règlement et de ses différentes annexes s'appliquent de plein droit. Lorsque ces modifications ont pour effet d'augmenter les cotisations ou de diminuer les droits du souscripteur nés du présent contrat, celui-ci peut dénoncer sa participation dans un délai de 30 jours suivant son information.
L'adhérent, par la signature du bulletin d'adhésion, s'engage au paiement d'une cotisation à échéance annuelle, et ce tant que l'adhésion n'est pas dénoncée. Cette cotisation est payable d'avance ; son paiement peut être fractionné par mois ou par trimestre. Le règlement de la cotisation s'effectue par prélèvement automatique d'avance sur compte bancaire, ou par toute autre solution mise en œuvre par l'institution.
Les éventuels frais d'impayés peuvent être imputés à l'adhérent.
17.1. Prescription du droit à prestation
Toute demande de prestation doit être présentée à l'institution dans un délai de 2 ans à compter de la date du fait générateur qui y donne naissance.
17.2. Prescription des actions en justice
Toutes les actions en justice dérivant des opérations relatives aux droits et obligations nés du présent régime sont prescrites par 2 ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
– en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'institution en a eu connaissance ;
– en cas de réalisation du risque, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignorée jusque-là.
Le délai de prescription est automatiquement interrompu au jour où l'institution ou l'adhérent engage une action en justice ; dans ce cas, l'interruption de la prescription ne porte que sur l'objet de l'action en justice.
17.3. Dispositions diverses
L'historisation par BTP-Prévoyance des données conditionnant l'accès aux mesures d'attractivité de l'article 6.3 est fixée à 5 ans à compter du terme de la dernière adhésion individuelle. Cette durée fixe le délai de prescription au-delà duquel le droit aux dispositions dudit article est définitif, quelles qu'aient été les couvertures antérieures.
La décision du salarié de bénéficier d'un complément individuel de frais médicaux se formalise par la signature d'un bulletin de participation. Cette signature emporte acceptation des droits et obligations définis par le présent règlement.
Le bulletin de participation précise notamment :
– le nom, la date de naissance et le lieu de domiciliation du participant ;
– l'entreprise dont il relève ;
– la date d'effet du complément individuel ;
– le niveau de garanties retenu dans le cadre du dispositif de couverture santé à étages. Ce niveau ne peut être inférieur au niveau du socle collectif souscrit par l'entreprise, que ce soit pour le bloc soins-hospitalisation ou pour le bloc complément (dentaire-optique…).
L'entreprise adhérente au socle collectif ne peut être tenue pour responsable du paiement de tout ou partie de la cotisation liée au complément individuel.
Le salarié, par la signature du bulletin de participation, s'engage au paiement d'une cotisation à échéance annuelle, et ce tant que sa participation au dispositif de couverture santé à étages n'est pas dénoncée. Cette cotisation est payable d'avance ; son paiement est fractionné par mois. Le règlement de la cotisation s'effectue par prélèvement automatique d'avance sur compte bancaire du participant, ou par toute autre solution mise en œuvre par l'institution.
Les éventuels frais d'impayés sur prélèvement pourront être imputés au participant.
Le présent règlement est régi par le code de la sécurité sociale. Il a pour objet de rembourser, dans le cadre de couvertures à adhésion individuelle, tout ou partie du solde de dépenses laissé à la charge de retraités (ou de leurs ayants droit) par le régime de sécurité sociale dont ils relèvent, à la suite du paiement de dépenses de santé.
Les garanties proposées s'adressent prioritairement aux retraités, anciens salariés du BTP.
Elles reposent sur plusieurs options avec une progression de niveaux de remboursements, ainsi que des modules de garanties additionnelles proposant notamment des services d'assistance ou le versement d'un capital en cas de décès.
Le présent règlement est régi par le code de la sécurité sociale. Il a pour objet de définir les droits et obligations des participants qui, déjà couverts dans le cadre de leur entreprise par un régime collectif de frais médicaux de BTP-Prévoyance (ouvriers, ETAM ou cadres), souhaitent compléter leurs garanties de frais médicaux sur la base d'une contribution financière à leur charge exclusive.
Ces compléments de garanties reposent sur plusieurs options avec une progression de niveaux de remboursements.
Dans la suite du règlement, sont appelés :
– socle collectif : l'option du régime de frais médicaux collectif de BTP-Prévoyance à laquelle l'entreprise a adhéré pour la catégorie (ouvriers, ETAM, cadres) dont relève le participant ;
– complément individuel : le complément de garanties de frais médicaux auquel le salarié a décidé de participer à titre personnel en sus du socle collectif qui est régi par les dispositions du titre III du 9e livre du code de la sécurité sociale relatives aux opérations collectives à adhésion facultative des institutions de prévoyance ;
– dispositif de couverture santé à étages : les garanties globales de frais médicaux issues du cumul du socle collectif et du complément individuel choisi par le participant. Il est précisé que l'entreprise qui met en place un dispositif de couverture santé à étages adhère à une seule et même opération collective de remboursement complémentaire des frais de santé ;
– niveau de garanties : les garanties servies en fonction de l'option et, le cas échéant, du module de garanties additionnelles choisis par l'entreprise et/ou le participant ;
– participant ou salarié : le salarié ou ancien salarié qui peut participer ou participe de manière volontaire au complément individuel.
Les garanties prises en charge par le complément individuel s'entendent après déduction :
– des dépenses prises en charge par le régime de sécurité sociale dont relève le participant et ses ayants droit ;
– des dépenses de santé prises en charge au titre du socle collectif.
La cotisation annuelle est définie dans l'annexe tarifaire jointe au présent règlement.
Le montant de la cotisation dépend du choix personnel du participant en terme de niveau de garanties dans le dispositif de couverture santé à étages.
Ce montant est également fonction de paramètres préalablement fixés dans le socle collectif de frais médicaux : bénéficiaires, niveau de garanties du socle collectif.
Toute actualisation de l'annexe tarifaire relève de la compétence de la commission paritaire, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration.
5.1. Date d'effet
La date d'effet de l'adhésion est spécifiée sur le bulletin d'adhésion. Cette date est fixée au premier jour qui suit la demande d'adhésion et ne peut être rétroactive.
Par exception :
– si au cours des 6 derniers mois, l'adhérent était couvert à titre de bénéficiaire par une couverture – collective ou individuelle – interrompue suite au décès de l'adhérent principal, à divorce, à rupture de Pacs ou à séparation de corps, la date d'effet de l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de la date de cette interruption ;
– si au cours des 6 derniers mois, l'adhérent bénéficiait de droits collectifs qui ont été interrompus au jour de fin de son dernier contrat de travail, l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de cette même date.
L'adhésion est conclue jusqu'à la fin de l'exercice civil et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction, sauf terme de l'adhésion tel que défini dans l'article 8 du présent règlement.
5.2. Changements d'option
Pour toute demande de l'adhérent reçue par les services gestionnaires avant la fin de l'exercice, le changement d'option intervient avec effet au 1er janvier suivant.
Par exception :
– le changement d'option peut être pris en compte rétroactivement au 1er janvier, lorsque l'adhérent a formulé sa demande en janvier et dans le délai de 30 jours suivant la date d'envoi de son avis d'échéance annuelle ;
– le changement d'option peut être pris en compte en cours d'exercice dans l'un des cas suivants :
– l'adhérent inscrit un nouveau bénéficiaire suite à un mariage, la conclusion d'un Pacs, une naissance ou une adoption ;
– le périmètre des bénéficiaires couverts est modifié suite à un divorce, une rupture du Pacs de l'adhérent, une séparation de corps ou suite au décès d'un ayant droit ;
– le contrat de travail de l'adhérent ou de son conjoint est rompu en donnant droit à une indemnisation par Pôle emploi (dans ce cas, le changement d'option en cours d'exercice ne peut intervenir qu'à la baisse) ;
– l'adhérent (ou son conjoint) liquide ses droits à une retraite complémentaire ARRCO.
Tout changement d'option en cours d'exercice est pris en compte au premier jour suivant la demande, avec possibilité de rétroactivité à la date du fait qui y donne droit lorsque la demande intervient dans les 3 mois qui s'ensuivent.
5.3. Autres modifications de l'adhésion
Tout changement de domicile doit également être déclaré par l'adhérent. A défaut, les lettres adressées au dernier domicile connu de l'adhérent produisent tous leurs effets.
Peuvent adhérer à ce règlement, à titre individuel :
– les anciens participants de l'institution (et de manière générale tous les anciens salariés du BTP), à compter de la date d'ouverture de leur dossier d'instruction de retraite complémentaire ARRCO ou s'ils ont atteint l'âge défini au 1° de l'article L. 351-8 du code de la sécurité sociale. Pour ces ressortissants, l'adhésion est possible jusqu'à 75 ans ;
– les anciens ou anciennes ayants droit d'un adhérent à une couverture de frais médicaux de l'institution qui remplissent l'ensemble des conditions suivantes :
– ils sont allocataires du régime de retraite complémentaire ARRCO (au titre de droits directs ou d'une pension de réversion) ou ils ont atteint l'âge défini au 1° de l'article L. 351-8 du code de la sécurité sociale ;
– ils ont été reconnus bénéficiaires des garanties santé de BTP-Prévoyance avec leur propre numéro de sécurité sociale ;
– et ils ne peuvent plus être couverts en qualité d'ayant droit (notamment suite à l'un des événements suivants : décès du participant, divorce, rupture de Pacs, séparation de corps).
L'adhésion n'est possible que pour les ressortissants affiliés à un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine.
Par leur adhésion, ces personnes sont reconnues adhérentes de l'institution.
La date d'effet du complément individuel est fixée au premier jour qui suit la demande d'adhésion, et ne peut être rétroactive. Par exception, lorsque la demande est formulée dans le mois qui suit l'affiliation au socle collectif, cette date peut être fixée à la demande du participant rétroactivement au jour de son affiliation.
La date d'effet du complément individuel est spécifiée sur le bulletin de participation.
La participation au complément individuel est conclue jusqu'à la fin de l'exercice civil et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction, sauf terme de la participation tel que défini dans l'article 8 du présent règlement.
Pour toute demande du participant reçue par les services gestionnaires avant la fin de l'exercice, le changement d'option intervient avec effet au 1er janvier suivant.
Par exception, le changement d'option peut être pris en compte rétroactivement au 1er janvier, lorsque le participant a formulé sa demande en janvier et dans le délai de 30 jours suivant la date d'envoi de son avis d'échéance annuelle.
Tout changement de domicile doit également être déclaré par le participant. A défaut, les lettres adressées au dernier domicile connu du participant produisent tous leurs effets.
17.1. Prescription du droit à prestation
Toute demande de prestation doit être présentée à l'institution dans un délai de 2 ans à compter de la date du fait générateur qui y donne naissance.
17.2. Prescription des actions en justice
Toutes les actions en justice dérivant des opérations relatives aux droits et obligations nés du présent régime sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
– en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'institution en a eu connaissance ;
– en cas de réalisation du risque, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignorée jusque-là.
Le délai de prescription est automatiquement interrompu au jour où l'institution ou l'adhérent engage une action en justice ; dans ce cas, l'interruption de la prescription ne porte que sur l'objet de l'action en justice.
17.3. Dispositions diverses
L'historisation par BTP-Prévoyance des données conditionnant l'accès aux mesures d'attractivité de l'article 6.3 est fixée à 5 ans à compter du terme de la dernière adhésion individuelle. Cette durée fixe le délai de prescription au-delà duquel le droit aux dispositions dudit article est définitif, quelles qu'aient été les couvertures antérieures.
Le régime prévu par le présent règlement peut être mis en œuvre par BTP-Prévoyance dans le cadre de coassurances territoriales avec des mutuelles.
Pour la mise en œuvre d'une telle coassurance territoriale, des dispositions réglementaires parallèles doivent être adoptées par les instances de BTP-Prévoyance et par celles de chaque mutuelle concernée. En conséquence, le présent règlement, qui relève des dispositions du 9e livre du code de la sécurité sociale, est simultanément compatible avec les dispositions du code de la mutualité.
Les conditions de taux et de territorialité de la coassurance sont exposées dans une annexe de coassurance jointe au présent règlement.
En cas de cessation de la coassurance au 31 décembre d'un exercice, chaque adhérent conserve le bénéfice des dispositions du présent règlement. Au-delà de cette date, les droits et obligations du participant sont poursuivis en totalité avec BTP-Prévoyance (sauf autre disposition de répartition des engagements convenue conjointement entre les coassureurs).
Au sein de la section 1 « Dispositions générales relatives aux entreprises et aux participants » du titre Ier « Régime national de prévoyance des ETAM » de la première partie « Règlement des régimes de prévoyance des règlements des régimes de BTP-Prévoyance, catégorie ETAM » de l'annexe III à l'accord collectif national du 13 décembre 1990, les stipulations suivantes sont modifiées :
A l'article 3 intitulé « Cotisations », le paragraphe 3.3 suivant :
« 3.3. Taux
Le taux de cotisation ainsi que sa répartition entre l'employeur et les ETAM sont prévus à l'article 6 de l'accord collectif national du 13 décembre 1990. Ce taux comprend le coût de la garantie chirurgie décrite au titre Ier du règlement des régimes de prévoyance, catégorie ETAM. »
est remplacé par le texte suivant :
« 3.3. Taux
Le taux de cotisation ainsi que sa répartition entre l'employeur et les ETAM sont prévus à l'article 6 de l'accord collectif national du 13 décembre 1990. »
Le reste de l'article 3 est inchangé.
A l'article 4 intitulé « Radiation de l'entreprise », le texte suivant :
« Cas de radiation suite à cessation d'activité »
est remplacé par le texte suivant :
« 4.1. Cas de radiation suite à cessation d'activité »
Le texte suivant :
« Cas de radiation suite à absorption, fusion ou transformation faisant sortir l'entité résultante du champ d'application de l'accord collectif national »
est remplacé par le texte suivant :
« 4.2. Cas de radiation suite à absorption, fusion ou transformation faisant sortir l'entité résultante du champ d'application de l'accord collectif national »
Le texte suivant :
« Toutefois, lorsque la radiation résulte d'une harmonisation réalisée dans le cadre de l'article L. 122-12 du code du travail, sa date d'effet peut intervenir en cours d'année. »
est remplacé par le texte suivant :
« Toutefois, lorsque la radiation résulte d'une harmonisation réalisée dans le cadre de l'article L. 1224-1 du code du travail, sa date d'effet peut intervenir en cours d'année. »
Le reste de l'article 4 est inchangé.
Au sein de la section 4 « Dispositions financières » du titre II « Régime de prévoyance supplémentaire des ETAM » de la première partie « Règlement des régimes de prévoyance » des « Règlements des régimes de BTP-Prévoyance, catégorie ETAM » de l'annexe III de l'accord collectif national du 13 décembre 1990, le premier alinéa de l'article 16 « Section financière et réserve » est remplacé par le texte suivant :
« Pour le suivi des opérations nées du présent régime et de celles nées du régime de prévoyance individuelle des ETAM, il est institué une section financière unique, ainsi qu'une réserve spécifique dans les fonds propres de l'institution. »
Le reste de l'article 16 reste inchangé.
Au sein de la section 1 « Dispositions relatives aux entreprises et aux participants » du titre II « Régime de prévoyance supplémentaire des ETAM » de la première partie « Règlement des régimes de prévoyance » des « Règlements des régimes de BTP-Prévoyance, catégorie ETAM » de l'annexe III de l'accord collectif national du 13 décembre 1990, le texte suivant de l'article 1er « Conditions générales » :
« Le présent règlement détermine les conditions dans lesquelles BTP-Prévoyance assure une couverture collective des ETAM contre les risques de décès, d'invalidité ou d'incapacité, sous la forme de garanties qui s'ajoutent à celles servies par le régime national de prévoyance des ETAM prévu au titre Ier. »
est remplacé par le texte suivant :
« Le présent règlement détermine les conditions dans lesquelles BTP-Prévoyance assure une couverture collective des ETAM contre les risques de décès, d'invalidité ou d'incapacité, sous la forme de garanties qui s'ajoutent à celles servies par le régime national de prévoyance des ETAM prévu à l'annexe III de l'accord collectif national du 13 décembre 1990 instituant le régime national de prévoyance des ETAM du bâtiment et des travaux publics. »
Le reste de l'article est inchangé.
Le premier paragraphe suivant de l'article 5.2 « Prestations en cours au terme de l'adhésion » :
« Les garanties dont bénéficiaient les salariés au titre du présent règlement prennent fin au jour du terme de l'adhésion, à l'exception des maintiens de garanties sans contrepartie de cotisations qui continuent à produire leurs effets conformément aux dispositions de l'article 6 du titre Ier ''Régime national de prévoyance des ETAM''. »
est remplacé par le texte suivant :
« Les garanties dont bénéficiaient les salariés au titre du présent règlement prennent fin au jour du terme de l'adhésion, à l'exception des maintiens de garanties sans contrepartie de cotisations qui continuent à produire leurs effets conformément aux dispositions de l'article 6 de l'annexe III de l'accord collectif national du 13 décembre 1990. »
Le reste de l'article 5.2 est inchangé.
Au sein de la section 1 « Dispositions générales relatives aux adhésions » du titre III « Régimes de prévoyance individuels » de la première partie « Règlement des régimes de prévoyance » des « Règlements des régimes de BTP-Prévoyance, catégorie ETAM » de l'annexe III de l'accord collectif national du 13 décembre 1990 :
Le texte suivant de l'article 1er « Conditions d'adhésion » :
« Tout ou partie des garanties dont ils disposaient en activité peuvent être conservées, par adhésion individuelle, par les participants :
– ayant bénéficié des maintiens de garanties prévues aux articles 6.1 et 6.2 du titre Ier ''Régime national de prévoyance des ETAM'' ;
– ou lorsqu'il a été mis un terme à l'adhésion de leur entreprise au présent régime.
Pour être prise en compte, la demande d'adhésion doit parvenir à l'institution dans les 6 mois qui suivent l'arrêt des garanties (que ce soit au terme de l'adhésion de l'entreprise, ou au terme de la période de maintiens de garanties prévue aux articles 6.1 et 6.2 du titre Ier ''Régime national de prévoyance des ETAM'' ».)
est remplacé par le texte suivant :
« Tout ou partie des garanties dont ils disposaient en activité peuvent être conservées, par adhésion individuelle, par les participants :
– ayant bénéficié des maintiens de garanties prévues aux articles 6.1 et 6.2 de l'annexe III de l'accord collectif national du 13 décembre 1990 instituant le régime national de prévoyance des ETAM du BTP ;
– ou lorsqu'il a été mis un terme à l'adhésion de leur entreprise au présent régime.
Pour être prise en compte, la demande d'adhésion doit parvenir à l'institution dans les 6 mois qui suivent l'arrêt des garanties (que ce soit au terme de l'adhésion de l'entreprise, ou au terme de la période de maintiens de garanties prévue aux articles 6.1 et 6.2 de l'annexe III précitée). »
Le reste de l'article 1er est inchangé.
Le texte suivant du 3.1 « Assiette » du 3 « Cotisations » :
« La base de calcul de la cotisation est le salaire défini comme étant la rémunération perçue pendant l'exercice précédant celui au cours duquel intervient la rupture ou la suspension du contrat de travail.
Si le salaire est incomplet, il est reconstitué selon les conditions de l'article 10 du titre I du présent règlement. »
est remplacé par le texte suivant :
« La base de calcul de la cotisation est le salaire défini comme étant la rémunération perçue pendant l'exercice précédant celui au cours duquel intervient la rupture ou la suspension du contrat de travail.
Si le salaire est incomplet, il est reconstitué selon les conditions de l'article 10 de l'annexe III de l'accord collectif national du 13 décembre 1990 instituant le régime national de prévoyance des ETAM du BTP. »
Le texte suivant du 3.2 « Taux » du 3 « Cotisations » :
« Les taux de cotisations de chaque régime sont précisés dans les annexes tarifaires jointes au présent règlement.
Ils intègrent le financement des garanties chirurgie-maternité du titre Ier de la deuxième partie ''Règlement des régimes frais médicaux''. »
« Les taux de cotisations de chaque régime sont précisés dans les annexes tarifaires jointes au présent règlement. »
Le reste de l'article 3 est inchangé.
Au sein de la section 1 « Dispositions générales relatives aux cabinets employeurs et aux participants » du titre IV « Règlement du régime des cabinets d'économistes de la construction et de métreurs-vérificateurs » de la première partie « Règlement des régimes de prévoyance » des « Règlements des régimes de BTP-Prévoyance, catégorie ETAM » de l'annexe III de l'accord collectif national du 13 décembre 1990 :
L'article 3 « Affiliation des participants » est désormais rédigé comme suit :
« Article 3
Affiliation des participants
L'entreprise adhérente est tenue d'inscrire à BTP-Prévoyance tous ses salariés non cadres.
Peuvent prétendre au bénéfice du présent règlement :
– les salariés non cadres des entreprises adhérentes qui sont appelés membres participants ;
– leurs ayants droit tels qu'ils sont définis à l'article 8 de l'annexe III de l'accord collectif national du 13 décembre 1990 instituant le régime national de prévoyance des ETAM. »
L'article 4 « Cotisations » est désormais rédigé comme suit :
« Les cotisations dues à BTP-Prévoyance » au titre du présent règlement sont déterminées et réglées dans les conditions telles que visées à l'article 3 de l'annexe III précitée, à l'exception du c ''Taux''.
Le taux de cotisation est défini en annexe tarifaire au présent règlement. »
L'article 5 « Radiation d'une entreprise » est désormais rédigé comme suit :
« Article 5
Radiation d'une entreprise
La radiation d'une entreprise s'effectue conformément aux dispositions de l'article 4 de l'annexe III précitée. »
Au sein de la section 2 « Dispositions générales relatives aux garanties » du titre IV « Règlement du régime des cabinets d'économistes de la construction et de métreurs-vérificateurs » de la première partie « Règlement des régimes de prévoyance » des « Règlements des régimes de BTP-Prévoyance, catégorie ETAM » de l'annexe III de l'accord collectif national du 13 décembre 1990 :
Le texte suivant :
« Article 6
Conditions d'application
Pour la présente section, il est fait application des dispositions des articles 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 et 12 de la section 2 du titre Ier précité. »
est remplacé par le texte suivant :
« Article 6
Conditions d'application
Pour la présente section, il est fait application des dispositions des articles 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 et 12 de l'annexe III précitée. »