Les garanties instituées par les contrats conclus en application du présent accord doivent s'inscrire dans le cadre des contrats responsables se conformant au cahier des charges de ce type de contrats.
Les garanties ont pour objectif de compléter les remboursements de la sécurité sociale et sont exprimées en complément des prestations en nature des assurances maladie et maternité de la sécurité sociale et dans la limite du reste à charge acte par acte (hors pénalités, franchises et contributions) :
– soit sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (RSS) ;
– soit sur la base des remboursements utilisés par la sécurité sociale (BR) ;
– soit selon un remboursement forfaitaire exprimé de manière monétaire ou en fonction du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) ;
– soit en pourcentage des frais réels sous déduction des prestations de la sécurité sociale ;
– soit en pourcentage du ticket modérateur défini comme la différence entre la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire de 1 € ou d'une franchise).
Les garanties instituées par les contrats conclus en application du présent accord doivent répondre aux exigences de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et de son décret d'application, notamment :
– les obligations minimales de prise en charge des consultations et prescriptions du médecin traitant ;
– les obligations minimales de prise en charge des médicaments remboursables par l'assurance maladie obligatoire (vignettes blanches) ;
– la prise en charge de deux des prestations de prévention listées à l'arrêté du 8 juin 2006, pris pour l'application de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
– la non-prise en charge des dépassements d'honoraires autorisés (hors secteur I) et de la majoration de participation du patient en cas de non-respect du parcours de soins ;
– la non-prise en charge de la participation forfaitaire et des franchises respectivement prévues aux paragraphes II et III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, dont les montants sont fixés par décret.
En tout état de cause, aucune exclusion ne peut être opposée à la prise en charge des frais exposés dans le cadre du parcours de soins pour lesquels des obligations minimales de couverture sont fixées à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Pour les salariés relevant du régime local d'assurance maladie des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, le niveau des prestations est ajusté afin de garantir un niveau de couverture complète globale – comprenant le régime de base et le régime conventionnel obligatoire – qui soit identique pour tout salarié couvert au titre du régime.
Le gestionnaire procède aux versements des prestations au vu des décomptes originaux des prestations en nature, ou le plus souvent grâce à la télétransmission établie avec les caisses primaires d'assurance maladie, ou, le cas échéant, encore sur pièces justificatives des dépenses réelles. Les prestations garanties sont versées soit directement aux salariés, soit aux professionnels de santé par tiers payant.