2.1. Objet
Cette garantie a pour objet d'assurer un remboursement complémentaire aux prestations en nature de la sécurité sociale et de tout autre organisme, ainsi que le versement d'une indemnité forfaitaire en cas de cure thermale, de naissance ou d'adoption d'un enfant.
2.2. Bénéficiaires
Sont bénéficiaires de cette garantie :
- l'assuré, salarié de la société ;
- son conjoint lorsque, non salarié, il bénéficie des prestations en nature de la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré ;
- le concubin lorsque, non salarié, il est reconnu par la sécurité sociale comme ayant droit de l'assuré ;
- les personnes à la charge de l'assuré (ou de son conjoint) au sens du code de la sécurité sociale ;
- les enfants de moins de 27 ans poursuivant leurs études inscrits régulièrement à la sécurité sociale au régime des étudiants ;
- les ascendants bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale au titre d'ayants droit de l'assuré ;
- les divers cas précisés dans l'accord professionnel, et, notamment, par l'article 4 (maintien des garanties).
2.3. Montant des remboursements accordés aux salariés cadres et non cadres
Dispositions apportées par l'avenant du 22 juin 2009 BO 2009/35 en vigueur le 1

Secteur conventionné :
Prothèses dentaires acceptées :
― 320 % de la base de remboursement de la sécurité sociale moins le remboursement de la sécurité sociale.
Orthodontie acceptée :
― 300 % de la base de remboursement de la sécurité sociale moins le remboursement de la sécurité sociale.
Prothèses dentaires refusées :
― 250 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (à l'exception des prothèses hors nomenclature).
Orthodontie refusée :
― 250 % de la base de remboursement de la sécurité sociale.
Optique acceptée par la sécurité sociale :
Monture adulte :
― 60 € par monture moins le remboursement de la sécurité sociale.
Monture enfant :
― 45,73 € par monture moins le remboursement de la sécurité sociale.
Verres adulte :
― 58 € par verre moins le remboursement de la sécurité sociale ou si plus favorable 10 fois la base de remboursement de la sécurité sociale.
Verres enfant :
― 53,36 € par verre moins le remboursement de la sécurité sociale.
Fin des dispositions apportées par l'avenant du 22 juin 2009.
Remboursements effectués sur la base des frais réels et limités à un plafond :
Frais d'honoraires médicaux, qu'il s'agisse de médecin conventionné pratiquant ou non des dépassements, ou non conventionné
NATURE DE L'ACTE
LIBELLé DE LA PRESTATION
Consultations
Conventionné /
non conventionné
100 % des frais réels dans la limite de :
- omnipraticien
22 € moins le remboursement sécurité sociale
- spécialiste
24,39 € moins le remboursement sécurité sociale
- professeur
50,31 € moins le remboursement
sécurité sociale
- neuropsychiatre
45,73 € moins le remboursement sécurité sociale
- cardiologue
81,56 € moins le remboursement sécurité sociale

Conventionné/
non conventionné
100 % des frais réels dans la limite de :
- omnipraticien
21 € moins le remboursement sécurité sociale
- spécialiste
24,39 € moins le remboursement sécurité sociale
- professeur
60,98 € moins le remboursement sécurité sociale
- neuropsychiatre
60,98 € moins le remboursement sécurité sociale
Pharmacie remboursée
par la sécurité sociale
100 % des frais réels moins le remboursement sécurité sociale
Chirurgie dentaire

100 % des frais réels dans la limite de :
Conventionné et non conventionné
4,88 € par lettre clé D
Prothèses dentaires et orthodontie remboursées par la sécurité sociale
100 % des frais réels dans la limite de :
Secteur conventionné
- prothèses dentaires
5,34 € par SPR moins le remboursement sécurité

- orthodontie
5,34 € par TO moins le remboursement sécurité sociale
Secteur non conventionné
- prothèses dentaires
5,34 € par SPR moins le remboursement sécurité

- orthodontie
5,34 € par TO moins le remboursement sécurité sociale
Prothèses dentaires

Secteur conventionné
- prothèses dentaires
5,34 € par SPR
- orthodentie
5,34 € par TO
Secteur non conventionné
- prothèses dentaires
5,34 € par SPR
- orthodontie
5,34 € par TO
Optique acceptée
par la sécurité sociale
100 % des frais réels dans la limite de :
- monture adulte/enfant
45,73 € par monture moins le remboursement sécurité sociale
- verres adulte/enfant
53,36 € par verre moins le remboursement sécurité sociale
- lentilles acceptées
par la sécurité sociale
70,13 € par paire
(1) A l'exclusion des prothèses hors nomenclature sécurité sociale (HN).
Frais d'hospitalisation
NATURE DE L'ACTE
LIBELLé DE LA PRESTATION
Hospitalisation médicale et chirurgicale (à l'exclusion de la maternité)
100 % des frais réels dans la limite de :
- frais de séjour
Conventionné
200 % de la base de remboursement sécurité sociale moins le remboursement sécurité sociale
Non conventionné
150 % de la base de remboursement sécurité sociale moins le remboursement sécurité sociale
- honoraires médicaux
Conventionné
200 % du tarif de convention moins le remboursement sécurité sociale
Non conventionné
150 % du tarif de convention moins remboursement sécurité sociale
- honoraires des actes
chirurgicaux
255 % de la base de remboursement sécurité sociale
- chambre particulière
39,64 € par jour
- forfait journalier hospitalier (si hospitalisation prise en charge à 100 % par la sécurité sociale)
100 % des frais réels dans la limite de 7,62 € par jour
- transport du malade avec ou sans hospitalisation
100 % des frais réels dans la limite de 54 % du remboursement sécurité sociale
Frais dont les remboursements sont calculés sur la base des remboursements de la sécurité sociale
NATURE DE L'ACTE
LIBELLé DE LA PRESTATION
Déplacements, majorations pour visite de jour et de nuit
Auxiliaires médicaux
100 % des frais réels dans la limite de 67 % du remboursement sécurité sociale

100 % des frais réels dans la limite de 67 % du remboursement sécurité sociale
Analyses, prélèvements
Conventionné et non conventionné
100 % des frais réels dans la limite de 67 % du remboursement sécurité sociale
Auxiliaires médicaux
Conventionné
100 % des frais réels dans la limite de 67 % du remboursement sécurité sociale
Non conventionné
100 % des frais réels dans la limite de 300 % du remboursement sécurité sociale
Prothèses auditives
100 % des frais réels dans la limite de 150 % du remboursement sécurité sociale
Appareillages, prothèses médicales autres que dentaires et auditives
100 % des frais réels dans la limite de 150 % du remboursement sécurité sociale
Actes de spécialistes
100 % des frais réels dans la limite de :
Conventionné
255 % de la base de remboursement sécurité sociale
Non conventionné
255 % de la base de remboursement sécurité sociale
Soins dentaires, chirurgie dentaire (D < 20)
Conventionné
100 % des frais réels dans la limite de 43 % du remboursement sécurité sociale
Non conventionné
100 % des frais réels dans la limite de 300 % du remboursement sécurité sociale
Radiologie
Conventionné
100 % des frais réels dans la limite de 43 % du remboursement sécurité sociale
Non conventionné
100 % des frais réels dans la limite de 300 % du remboursement sécurité sociale
Remboursements forfaitaires naissance et adoption
NATURE DE L'ACTE
LIBELLé DE LA PRESTATION
Maternité, adoption

- par enfant
Indemnité forfaitaire égale à 106,71 €
Cures thermales acceptées par la sécurité sociale

Indemnité forfaitaire égale à 3,66 € par jour (maximum 21 jours)
(1) Versement unique au salarié ou à son conjoint si tous les deux travaillent dans la même entreprise.
(2) L'allocation est également versée pour les cures acceptées au titre de l'article 115 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre.
A l'exclusion de tout autre remboursement pour lequel la sécurité sociale serait intervenue.
En tout état de cause, les garanties prévues par l'accord ne prennent pas en charge :
- la contribution forfaitaire, prévue à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
- la majoration de participation, prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
- les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Par ailleurs, pour les consultations du médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, pour les consultations effectuées sur prescription du médecin traitant et pour les prescriptions y afférentes, les garanties prévues par l'accord comprennent la prise en charge :
- d'au moins 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, tel que prévu par les conventions nationales mentionnées à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ;
- d'au moins 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie pour les médicaments autres que ceux mentionnés aux 6° et 7° de l'article R. 322-1 du code de la sécurité sociale, prescrits par le médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale ;
- d'au moins 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie pour les frais d'analyses ou de laboratoires prescrits par le médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale.
Le cas échéant, les taux de prise en charge minimale définis aux alinéas précédents sont réduits afin que la prise en charge de la participation des assurés ou de leurs ayants droit, au sens du I de l'article L. 332-2 du code de la sécurité sociale, ne puisse excéder le montant des frais exposés à ce titre.
Enfin, les garanties prévues par le présent accord seront aménagées pour une prise en charge totale de la participation de l'assuré, au sens du I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, pour au moins 2 prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique. La liste des prestations prévoyant, le cas échéant, les catégories de populations auxquelles elles sont destinées devant être fixée par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, des finances et du budget, cet aménagement se fera après la publication dudit texte.
2.4. Actes de prévention
Vu les dispositions de l'arrêté du 8 juin 2006 pris pour l'application de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et fixant la liste des prestations de prévention prévues par l'article R. 871-2 du même code, les signataires du présent avenant décident que la prise en charge totale de la participation de l'assuré, au sens de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, pour les 2 prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique sera assurée par le régime pour :
- le scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne que 1 fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14

- le dépistage, 1 fois tous les 5 ans, des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
- audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ;
- audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) ;
- audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ;
- audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ;
- audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002).