Nicolas-BZRD/DILA_OPENDATA_FR_2023 huggingface dataset:
13.1. Ressources de la section financière
Elles s'entendent :
– des cotisations acquises des adhérents au titre du présent règlement ;
– des majorations et pénalités de retard correspondantes ;
– des produits nets des placements de la section financière.
13.2. Charges de la section financière
Elles comprennent :
– les charges de prestations versées et provisionnées au titre de la section financière, déduction faite de la part de l'obligation de maintien de salaire à charge de l'employeur qui est déjà couverte au titre du 20.1 c du règlement régime national de prévoyance des ouvriers ;
– un prélèvement sur les cotisations pour l'alimentation d'un compte de gestion, selon un taux fixé par le conseil d'administration dans la limite de 8 % des cotisations de la GAT et de 15 % des cotisations de la couverture OCALD acquises des adhérents.
13.3. Compte de gestion
Le compte de gestion est destiné à prendre en charge les dépenses de gestion engagées par l'institution dans le cadre de la section financière. A cette fin, il est alimenté chaque année par un prélèvement sur les cotisations dans les conditions définies à l'article 13.2.
Il appartient à la commission paritaire, après avis de la commission prévoyance et action sociale et sur proposition du conseil d'administration, d'affecter le résultat annuel du compte de gestion issu des opérations de la section financière.
La responsabilité de BTP-Prévoyance au titre de la couverture OCALD (que l'entreprise adhère à la OCALD ou qu'elle en bénéficie dans le cadre de la GAT) s'entend dans le cadre et dans la limite des dispositions convenues avec l'ACOSS et/ou avec tout autre organisme collecteur, sous réserve d'avoir préalablement informé l'entreprise adhérente des limites de responsabilité qui pourraient en découler.
L'information des entreprises adhérentes est réalisée conformément aux dispositions légales et en vue d'assurer une application satisfaisante du présent règlement.
Sont communiquées à l'entreprise adhérente les coordonnées des services gestionnaires afin qu'elle puisse obtenir toute précision ou effectuer toute réclamation concernant la gestion de sa couverture.
L'entreprise adhérente est notamment informée qu'en cas de litige persistant ou sans réponse à une première réclamation, elle peut s'adresser par écrit au médiateur de PRO-BTP à l'adresse suivante : Médiateur de PRO-BTP, 7, rue du Regard, 75294 Paris Cedex 06.
L'entreprise adhérente est informée que le médiateur de PRO-BTP n'a pas compétence pour répondre à des demandes d'information sur les droits et obligations nés du présent règlement.
7.1. Prescription du droit à prestation
Toute demande de prestation doit être présentée à l'institution dans un délai de 5 ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
7.2. Prescription des actions en justice
Toutes les actions en justice dérivant des opérations relatives aux droits et obligations nés du présent régime sont prescrites par 5 ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
– en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'institution en a eu connaissance ;
– en cas de réalisation du risque, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignorée jusque-là.
Le délai de prescription est automatiquement interrompu au jour où l'institution, l'entreprise ou le participant, engage une action en justice ; dans ce cas, l'interruption de la prescription ne porte que sur l'objet de l'action en justice.
8.1. Base de calcul de la prestation de GAT
Concernant les options qui assurent un maintien du salaire plafonné au niveau des obligations conventionnelles, l'indemnisation est calculée conformément aux dispositions fixées dans la loi de mensualisation et dans les conventions collectives nationales des ouvriers, des ETAM et des cadres du bâtiment et des travaux publics.
Pour chaque participant, ces textes définissent notamment :
– les conditions ouvrant droit à maintien de salaire (ancienneté, durée d'indemnisation, exclusions…) ;
– l'assiette de salaire à prendre en compte.
Concernant les options qui assurent un maintien du salaire au-delà des obligations conventionnelles, il est fait application des mêmes références à l'exception des dispositions relatives à l'ancienneté et aux exclusions qui ne sont pas prises en compte dans les indemnisations de BTP-Prévoyance.
8.2. Montant de la prestation de GAT
Le montant brut de la prestation est exprimé en pourcentage de maintien du salaire, indemnités journalières de la sécurité sociale comprises.
Dans chaque collège, une option propose la couverture du maintien de salaire brut à charge conventionnelle de l'employeur ; d'autres options sont disponibles, avec des niveaux de couverture variables en termes de délai de carence et de pourcentage de maintien du salaire. L'ensemble des options disponibles est décrit dans l'annexe des garanties.
Lorsque l'indemnisation est versée à l'entreprise, le montant brut de la prestation est majoré d'un forfait de 45 % destiné à couvrir les cotisations sociales à charge de l'employeur.
8.3. Prise en charge des obligations déclaratives de l'employeur
Lorsque, lors de son adhésion, l'entreprise décide de confier à BTP-Prévoyance la gestion administrative du paiement auprès des ouvriers en arrêt de travail, BTP-Prévoyance assume la responsabilité :
– du précompte des cotisations salariales ;
– des formalités déclaratives et du paiement des cotisations sociales auprès des organismes collecteurs.
Cette responsabilité s'entend :
– dans le cadre et dans la limite des dispositions convenues avec l'ACOSS et/ou avec tout autre organisme collecteur, sous réserve d'avoir préalablement informé l'entreprise adhérente des limites de responsabilité qui en découlent ;
– au titre des prestations de maintien de salaire versées directement aux ouvriers en application du présent règlement ;
– ainsi qu'au titre des indemnités journalières versées par BTP-Prévoyance en application des règlements des régimes de prévoyance, catégorie ouvriers.
6.1. Conditions d'ouverture des droits
Les droits prévus par le présent règlement portent sur tout membre participant qui, à la date du fait générateur :
– est présent dans une entreprise adhérente au présent règlement (ou est en période indemnisée par la caisse de congés payés du BTP dont relève ladite entreprise) ;
– appartient au collège d'adhésion de l'entreprise au présent règlement ;
– pour la couverture de maintien de salaire de la GAT, remplit les conditions – d'ancienneté et de durée maximale de l'arrêt de travail – donnant droit à maintien de salaire par l'employeur en application des dispositions de la loi de mensualisation et/ou de la convention collective applicable ;
– pour la couverture OCALD, bénéficie d'indemnités journalières servies par BTP-Prévoyance au titre du régime national de prévoyance des ouvriers.
L'institution peut réserver le bénéfice des garanties de maintien de salaire aux membres du personnel régulièrement inscrits avant que les risques ne soient courus.
6.2. Fait générateur
Est définie comme date du fait générateur :
– pour la GAT, la date de l'arrêt de travail au sens de la sécurité sociale ;
– pour la OCALD, la date d'adhésion de l'entreprise au présent règlement.
6.3. Niveau de garantie applicable pour la couverture GAT
Le niveau de la garantie servie est fonction des dispositions réglementaires applicables à la date du fait générateur pour l'option de GAT choisie par l'entreprise au titre de chaque collège d'adhésion.
Le présent règlement est régi par le code de la sécurité sociale. Il a pour objet de rembourser, dans le cadre d'une couverture d'entreprise, tout ou partie du solde de dépenses laissé à la charge des participants ouvriers (ou de leurs ayants droit) par le régime de sécurité sociale dont ils relèvent, à la suite du paiement de dépenses de santé.
Les garanties proposées reposent sur plusieurs options modulaires avec une progression de niveaux de remboursements, ainsi que sur un ou plusieurs module(s) de garanties additionnelles.
L'entreprise adhérente est tenue d'inscrire au présent règlement tous les membres de son personnel relevant du (des) collège(s) d'adhésion, qui sont ci-après appelés membres participants.
En fonction du périmètre de l'adhésion, ces membres participants sont les mêmes salariés que ceux que l'entreprise :
– est tenue d'affilier à BTP-Prévoyance au titre du régime national de prévoyance des ouvriers défini par l'accord collectif national du 31 juillet 1968 (sous réserve d'adhésion à l'institution en application de l'article 4 dudit accord) ;
– est tenue d'affilier à BTP-Prévoyance au titre du régime national de prévoyance des ETAM défini par l'accord collectif national du 13 décembre 1990 (sous réserve d'adhésion à l'institution en application de l'article 5 dudit accord) ;
– a choisi d'affilier au régime national de prévoyance des cadres tel que défini par l'accord collectif national du 1er octobre 2001.
En aucun cas, la garantie de maintien de salaire de la GAT ne s'applique à des arrêts de travail ayant débuté antérieurement à la date d'effet de l'adhésion.
En adhérant au présent règlement, et sous réserve du paiement des cotisations afférentes, l'entreprise fait le choix de transférer à BTP-Prévoyance tout ou partie de ses obligations d'employeur en cas d'arrêt de travail de ses salariés. Les garanties nées du présent règlement couvrent l'entreprise adhérente pour ses salariés qui exécutent leur contrat de travail sur le territoire de la France métropolitaine.
Deux types de couverture d'assurance sont possibles : la couverture « Garantie arrêt de travail » (GAT) ou la couverture « Option charges sur arrêts de travail de longue durée » (OCALD).
1.1. Couverture OCALD
La couverture « Option charges sur arrêt de travail de longue durée » (OCALD) transfère à BTP-Prévoyance :
– la charge des cotisations sociales patronales qui s'appliquent aux indemnités journalières de prévoyance des ouvriers versées par BTP-Prévoyance ;
– et, lorsque ces indemnités journalières de prévoyance sont directement versées aux ouvriers par BTP-Prévoyance, la gestion des obligations déclaratives et de paiement correspondantes auprès des organismes collecteurs des cotisations sociales.
1.2. Couverture GAT
La couverture « Garantie arrêt de travail » (GAT) transfère à BTP-Prévoyance :
– le coût de l'obligation de maintien de salaire qui incombe à l'employeur en cas d'arrêt de travail de ses salariés en vertu de la loi de mensualisation ainsi que des dispositions des conventions collectives du bâtiment et des travaux publics ;
– le coût des cotisations patronales correspondantes.
Selon le choix de l'entreprise, la couverture GAT peut porter sur les collèges ouvriers, ETAM et/ou cadres.
Pour le collège ouvriers, la couverture OCALD est automatiquement incluse dans la couverture GAT.
Pour chaque collège (ouvriers, ETAM, cadres), la couverture GAT comporte plusieurs niveaux de garanties :
– un niveau assurant la couverture des obligations conventionnelles de l'employeur ;
– une ou plusieurs options couvrant une fraction des obligations de l'employeur.
En complément, pour le collège ouvriers, la couverture GAT propose des options additionnelles qui assurent un maintien du salaire au-delà des obligations conventionnelles de l'employeur (dans ce dernier cas, au sens de la réglementation, le complément de couverture relève du champ de la prévoyance complémentaire d'entreprise).
Lors de son adhésion au titre du collège ouvriers, l'entreprise peut décider de confier à BTP-Prévoyance la gestion administrative :
– du paiement du maintien de salaire aux salariés (nets des précomptes sociaux) ;
– des formalités déclaratives et du paiement des cotisations correspondantes auprès des organismes collecteurs des cotisations sociales (part employeur et part salarié).
L'acte d'adhésion se formalise par la signature d'un bulletin d'adhésion par l'entreprise. Cette signature emporte acceptation des droits et obligations définies par le présent règlement.
L'adhésion fait suite à un choix de mise en place d'une couverture santé dans l'entreprise, conformément aux dispositions de l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale :
– suite à un accord collectif ;
– suite à la ratification à la majorité des intéressés d'un projet d'accord proposé par le chef d'entreprise (référendum) ;
– suite à une décision unilatérale de l'employeur.
L'adhésion de l'entreprise est dite obligatoire lorsque les dispositions suivantes sont respectées :
– en cas de mise en place par accord collectif ou par référendum, tout ouvrier ou apprenti présent dans l'entreprise est obligatoirement affilié au présent règlement (sauf cas d'exception prévus par la réglementation encadrant les exonérations de cotisations de sécurité sociale) ;
– en cas de décision unilatérale de l'employeur :
– tout ouvrier ou apprenti présent dans l'entreprise au jour de l'adhésion se voit proposé d'être couvert, sans être contraint à cotiser contre son gré ;
– tout ouvrier ou apprenti embauché ultérieurement est obligatoirement affilié au régime.
L'adhésion de l'entreprise est dite facultative dans les autres cas, ce qui entraîne une majoration automatique de cotisation.
En cas d'adhésion facultative, chaque salarié affilié doit formellement manifester auprès de l'employeur sa volonté de participer à ce régime.
Lors de sa demande d'adhésion, l'entreprise précise notamment à BTP-Prévoyance :
– le niveau des garanties retenues ;
– le mode de détermination des garanties collectives, au sens de l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale ;
– ainsi que toutes les informations complémentaires nécessaires à l'affiliation des participants concernés.
BTP-Prévoyance notifie l'enregistrement de l'adhésion par l'envoi à l'entreprise d'un certificat d'adhésion. En cas d'adhésion facultative, l'entreprise est informée des règles sociales et fiscales qui s'y rattachent.
Toute entreprise adhérente est tenue de signaler dans les 15 jours à BTP-Prévoyance toute embauche ou tout départ de son personnel ouvrier ou apprenti. En cas de non-respect de cette obligation, l'entreprise peut être tenue responsable des paiements à tort qui viendraient éventuellement à être effectués.
Les cotisations sont dues à compter de la date d'effet de l'adhésion, pour l'ensemble des participants affiliés au présent régime. Elles sont réglées et déterminées dans les conditions suivantes.
4.1. Assiette
L'assiette des cotisations est la même que celle qui s'applique :
– au régime national de prévoyance des ouvriers (tel que défini par l'accord collectif du 31 juillet 1968) pour les adhésions couvrant le collège ouvriers ;
– au régime national de prévoyance des ETAM (tel que défini par l'accord collectif du 13 décembre 1990) pour les adhésions couvrant le collège ETAM ;
– au régime national de prévoyance des cadres (tel que défini par le présent accord collectif) pour les adhésions couvrant le collège cadres.

a) Dispositions spécifiques aux cotisations de la GAT
Le taux de cotisation, fonction de l'option et du collège d'adhésion, est précisé dans les annexes tarifaires :
– pour toutes adhésions couvrant le collège ouvriers ;
– pour les adhésions couvrant les collèges ETAM et/ou cadres, lorsque l'entreprise relève du mode direct.
Pour les adhésions couvrant les collèges ETAM et cadres et lorsque l'entreprise relève du mode déclaratif, le taux de cotisation applicable est déterminé par les services gestionnaires de l'institution en divisant par 1,14 le taux qui figure dans les annexes tarifaires pour l'option correspondante.
Pour les options additionnelles qui assurent un maintien du salaire au-delà des obligations conventionnelles, la répartition de la cotisation additionnelle à celle du niveau couvrant les obligations conventionnelles est libre entre l'employeur et les salariés.
Pour toutes les autres formules d'adhésion, la cotisation est exclusivement à la charge de l'employeur.
b) Dispositions spécifiques aux cotisations de la couverture OCALD
Le taux de cotisation est précisé dans les annexes tarifaires. Il diffère selon que l'entreprise ait ou non mis en œuvre une couverture des arrêts de travail de plus de 90 jours au-delà du niveau qui est prévu par le régime national de prévoyance des ouvriers.
La cotisation de la couverture OCALD est exclusivement à la charge de l'employeur.
4.3. Autres dispositions
S'agissant des prestations payées en contrepartie d'obligations conventionnelles des employeurs, et de cotisations à leur charge exclusive, aucun règlement de prestation ne peut intervenir en l'absence de paiement des cotisations se rapportant à la période considérée et aux périodes précédentes.
Les dispositions relatives à la période de cotisation, à l'exigibilité des cotisations, à la déclaration des salaires et au recouvrement des cotisations sont identiques à celles qui s'appliquent :
– au régime national de prévoyance des ouvriers pour les adhésions couvrant le collège ouvriers ;
– au régime national de prévoyance des ETAM pour les adhésions couvrant le collège ETAM ;
– au régime national de prévoyance des cadres pour les adhésions couvrant le collège cadres.
6.1. Assiette
Les cotisations sont calculées à partir des mêmes éléments de rémunération que ceux qui entrent dans l'assiette des cotisations définie à l'article 3.1 de l'annexe III de l'accord collectif national du 31 juillet 1968 instituant le régime national de prévoyance des ouvriers du BTP :
– dans la limite de la fraction du salaire inférieure ou égale au plafond de la sécurité sociale (salaire cotisé en tranche A) ;
– à l'exclusion des indemnités de congés (y compris primes conventionnelles de congés) versées aux ouvriers par une caisse congés intempéries BTP.

Le taux de cotisation dépend de la combinaison retenue par l'entreprise dans les différents niveaux de couverture proposés pour chacun des modules, ainsi que des éventuels suppléments additionnels qu'elle a choisis.
La couverture des ayants droit n'a pas d'incidence sur le taux de la cotisation, sauf lorsque l'entreprise a opté pour le mode dit conjoint distinct ; dans ce cas, le taux de cotisation dépend de l'inclusion ou non du conjoint dans la liste des bénéficiaires.
Dans le cadre d'une adhésion à caractère obligatoire au sens de la réglementation de la sécurité sociale, les différents taux de cotisation applicables sont fixés dans l'annexe tarifaire.
Quand l'adhésion est facultative au sens de la réglementation de la sécurité sociale, les montants ou taux de cotisations applicables sont ceux résultant des dispositions des deux alinéas précédents majorés de 20 %.
La répartition des cotisations entre l'employeur et les salariés est déterminée librement dans chaque entreprise. Cette répartition doit toutefois respecter les principes suivants pour que l'adhésion soit acceptée :
– la répartition doit prévoir une contribution effective de l'employeur ;
– la participation de l'employeur doit être uniforme :
– pour l'ensemble des salariés ouvriers et apprentis de l'entreprise ;
– pour tous leurs conjoints, lorsque la formule de cotisation retenue par l'entreprise dépend de la composition familiale.
Toute actualisation de l'annexe tarifaire relève de la compétence de la commission paritaire, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration.
6.3. Autres dispositions relatives aux cotisations
La fraction de la cotisation à charge du salarié est précomptée et versée par l'entreprise, en tant que mandataire responsable du versement des cotisations auprès de BTP-Prévoyance.
En complément, sont applicables au présent règlement les dispositions relatives à la période de cotisation, à l'exigibilité des cotisations, à la déclaration des salaires et au recouvrement des cotisations, telles que définies aux articles 3.2, 3.4 (à l'exception du 1er alinéa), 3.5 et 3.6 de l'an- nexe III de l'accord collectif national du 31 juillet 1968 instituant le régime national de prévoyance des ouvriers du BTP.
Les prestations accordées sur la tranche C, et dont le taux de calcul figure à l'annexe des garanties du présent règlement, se calculent selon les mêmes modalités que celles des prestations de même nature accordées sur les tranches A et B.
Leur paiement s'effectue selon les mêmes conditions de formalités, de délai et de limitation que celles déjà appliquées sur les tranches A et B.
La date d'effet de l'adhésion – ou de toute modification ultérieure des garanties – est fixée, selon la cadence d'appel des cotisations à laquelle est soumise l'entreprise, au premier jour du mois ou du trimestre civil suivant la date de réception de la demande.
Lorsque l'employeur souhaite modifier son adhésion pour une option dont le niveau est inférieur à celle précédemment souscrite, cette modification implique le respect des termes et des conditions de l'article 8.1.
L'adhésion est conclue jusqu'au 31 décembre de l'exercice civil et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction, sauf terme de l'adhésion tel que défini dans l'article 8 du présent règlement.
10.1. Conditions d'ouverture des droits
Le bénéfice des garanties est ouvert lorsqu'à la date du fait générateur, le bénéficiaire est inscrit auprès de BTP-Prévoyance en qualité de participant affilié par l'entreprise ou en qualité d'ayant droit d'un participant (dans les conditions prévues aux articles 3 et 4).
Le versement des prestations est subordonné au règlement par l'entreprise de la totalité de ses cotisations au régime. Toutefois :
– les garanties ne peuvent être suspendues que 30 jours après que l'entreprise ait été mise en demeure de s'acquitter des cotisations arriérées ;
– la justification du précompte des cotisations au régime permet de maintenir les droits à tout participant non juridiquement responsable du défaut de paiement.
10.2. Fait générateur
Est définie comme date du fait générateur :
– la date d'exécution pour les actes médicaux ou paramédicaux ;
– la date de délivrance pour les médicaments ou biens médicaux ;
– la date d'entrée en établissement hospitalier pour les garanties liées à l'hospitalisation.
Le versement d'un capital supplémentaire à celui prévu au titre du régime de prévoyance, en complément duquel le présent régime est souscrit, est garanti au décès du participant.
Ce capital est versé dans tous les cas de décès, à l'exclusion de ceux résultant de :
– guerre sur le territoire national, telle que définie par la législation à intervenir en temps de guerre ;
– accidents provenant, directement ou indirectement, de tremblements de terre, d'inondations, de cataclysmes, d'actes de terrorisme ;
– désintégration du noyau atomique, accidents ou maladies dus aux effets directs ou indirects d'explosion, de chaleur ou de radiations provenant d'une transmutation du noyau de l'atome, telles que par exemple la fission, la fusion, la radioactivité, ou du fait de radiations provoquées par l'accélération artificielle de particules atomiques.
Toutefois, aucune exclusion de garanties ne s'applique lorsque la contamination à l'origine du décès est consécutive à une activité professionnelle du participant dans l'enceinte d'un établissement habilité à pratiquer la transmutation de l'atome ou l'accélération artificielle de particules atomiques.
Par ailleurs, les garanties capital en cas d'invalidité totale et permanente ainsi que capital orphelin et possibilité de conversion du capital en rente prévues à l'article 14 « Garantie capital décès » du titre Ier s'appliquent au capital décès versé sur la tranche C.
Il est constitué pour le suivi du présent règlement une section financière spécifique ainsi qu'une réserve distincte dans les fonds propres de l'institution.
La réserve est alimentée au 31 décembre de l'exercice :
– par le solde des ressources et des charges de la section financière pour l'exercice écoulé ;
– le cas échéant, par l'affectation d'une partie du résultat des comptes de gestion.
Le présent règlement a pour objet de déterminer les conditions dans lesquelles les entreprises peuvent faire bénéficier leurs salariés cadres, d'un régime assurant des garanties de prévoyance (en cas de décès, d'incapacité de travail ou d'invalidité) sur la tranche C des salaires.
Toutes les dispositions de la section 1 du titre Ier ci-avant du régime de prévoyance de BTP-Prévoyance reçoivent pleine et entière application, qu'il s'agisse d'une adhésion réalisée simultanément à celle du régime de prévoyance de base, ou du titre Ier ou ultérieurement par signature d'un avenant à l'adhésion.
BTP-Prévoyance notifie l'enregistrement de l'adhésion par l'envoi d'un certificat d'adhésion.
Toutefois, les dispositions relatives à l'assiette des cotisations sont définies ci-après.
Tout ou partie des garanties dont ils disposaient en activité peuvent être conservées, par adhésion individuelle, par les participants :
– ayant bénéficié des maintiens de garanties prévues aux articles 7.1 et 7.2 du titre Ier « Régimes de prévoyance des cadres » ;
– ou lorsqu'il a été mis un terme à l'adhésion de leur entreprise au présent régime.
Pour être prise en compte, la demande d'adhésion doit parvenir à l'institution dans les 6 mois qui suivent l'arrêt des garanties (que ce soit au terme de l'adhésion de l'entreprise, ou au terme de la période de maintien de garanties prévue aux articles 7.1 et 7.2 du titre Ier « Régimes de prévoyance collectifs »).
Les participants se trouvant dans l'une des situations envisagées ci-avant, et ne disposant pas d'un revenu de remplacement ou en préretraite, ne peuvent adhérer pour des garanties maladie-invalidité.
21.1. Définition du risque chirurgical
Le risque chirurgical au sens du présent article est un événement fortuit provoqué par un état pathologique.
Par acte chirurgical, il faut entendre tout acte pratiqué lors d'une intervention chirurgicale en établissement hospitalier, codé ADC ou ACO à la classification commune des actes médicaux, et plus généralement toute intervention effectuée sous anesthésie générale. Les traitements de cobaltothérapie, de chimiothérapie et de corticothérapie sont assimilés à des interventions chirurgicales et à ce titre également pris en charge.
Sauf dispositions spécifiques ci-après, seules les interventions chirurgicales considérées comme telles par la sécurité sociale et donnant lieu à un remboursement de cet organisme ouvrent droit à participation de l'institution.
21.2. Bénéficiaires
Les personnes couvertes sont le participant, son conjoint (au sens de l'article 9.1) et leurs ayants droit à charge au sens de la législation de la sécurité sociale. Les dispositions de l'article 9.2 relatives aux ayants droit ne sont donc pas applicables pour cette garantie.
21.3. Frais pris en charge
Sont pris en charge les actes pour lesquels un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine accorde un remboursement, et dans la limite des sommes déclarées à cet organisme.
Le cumul des remboursements effectués auprès du participant (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus.
Par extension, dans les limites éventuellement fixées par le conseil d'administration, sont également pris en charge même s'ils ne donnent pas lieu à intervention d'un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine, les frais de chambre particulière, de lit accompagnant pour les enfants de moins de 12 ans et le forfait hospitalier.
21.4. Montant de la participation
BTP-Prévoyance garantit un remboursement complémentaire à celui de la sécurité sociale :
– pour les actes codés ACO (et pour les actes codés ADA qui leur sont rattachés), à concurrence de 175 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (part de la sécurité sociale comprise) ;
– pour les actes codés ADC et pour les frais qui leur sont rattachés au sens de l'article 21.3, à concurrence de la totalité des frais réels engagés pour leur montant déclaré à la sécurité sociale.
Ces prises en charge s'entendent :
– à l'exclusion des participations forfaitaires mentionnées aux II et III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
– à l'exclusion (en cas d'intervention en dehors du parcours de soins) :
– des dépassements d'honoraires mentionnés au 18 de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ;
– de la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale.
L'assiette des cotisations est la même que celle qui s'applique à l'employeur pour le régime de retraite AGIRC, concernant la partie du salaire comprise entre 4 et 8 plafonds de la sécurité sociale (tranche C). En particulier :
– si l'entreprise relève du mode direct (tel que défini à l'article 4.6 du règlement des régimes de prévoyance collectif des cadres), il lui appartient de proratiser l'application du plafond de la tranche C pour tenir compte de la part déclarée par la caisse congés intempéries BTP ;
– dans tous les autres cas, l'entreprise est tenue d'inclure le montant total des indemnités de congés payés dans l'assiette de cotisations. Si l'entreprise n'a pas connaissance des montants servis par la caisse congés intempéries BTP, elle doit majorer forfaitairement de 14 % l'assiette des cotisations.
Pour être recevable, la demande d'adhésion doit impérativement parvenir à l'institution avant la fin de la période de prise en charge du participant au titre du régime collectif, que les garanties de ce dernier régime soient maintenues gratuitement ou non.
L'adhésion se matérialise par la signature d'un bulletin d'adhésion. Elle prend effet au lendemain du jour de cessation des garanties du régime collectif, et vaut, tant que sont remplies les conditions d'adhésion visées à l'article 1er, jusqu'au 31 décembre de l'exercice considéré. L'adhésion se renouvelle ensuite par tacite reconduction chaque 1er janvier.
BTP-Prévoyance notifie l'enregistrement de l'adhésion par l'envoi d'un certificat d'adhésion.
3.1. Assiette
La base de calcul de la cotisation est le salaire défini comme étant la rémunération perçue pendant l'exercice précédant celui au cours duquel intervient la rupture, ou la suspension du contrat de travail.
Si le salaire est incomplet, il est reconstitué selon les conditions de l'article 10 du titre Ier du présent règlement.
La base de calcul des cotisations est ensuite revalorisée chaque 1er janvier, en utilisant le coefficient de revalorisation des prestations des régimes individuels fixé par le conseil d'administration au 1er juillet de l'exercice précédent.
Pour les participants en incapacité partielle de travail et ne bénéficiant pas d'un maintien gratuit de garanties, la base de calcul de la cotisation est le salaire, proportionnel à la capacité de gain, à partir duquel est calculée la prestation de l'institution.

Les taux de cotisations de chaque régime sont précisés dans les annexes tarifaires jointes au présent règlement.
3.3. Recouvrement des cotisations
Les cotisations sont réglées trimestriellement, par prélèvement sur compte, à terme d'avance.
Lorsqu'un événement entraîne la résiliation du contrat en cours de trimestre, la cotisation réglée pour ce trimestre reste due à l'institution.
En cas d'incapacité de travail indemnisée par l'institution, les cotisations continuent d'être réglées dans les mêmes conditions que celles en vigueur avant l'arrêt de travail.
L'adhésion peut être dénoncée par l'une ou l'autre des parties, par lettre recommandée, 3 mois au moins avant la date de renouvellement. La résiliation est alors effective le 31 décembre à minuit de l'exercice considéré.
En cas de non-paiement de la cotisation, la résiliation intervient après les délais légaux de mise en demeure et de suspension des garanties. Elle prend effet au dernier jour du trimestre pour lequel la cotisation a été réglée.
La résiliation est par ailleurs automatique, à leur date de survenance, pour chacun des motifs suivants :
– dès que le participant ne remplit plus les conditions requises pour adhérer au régime individuel dont il bénéficie jusqu'alors ;

– retraite ;
– reprise d'activité ;
– pension (vieillesse).
La résiliation d'un régime individuel est définitive. Toute nouvelle affiliation ne serait recevable que si elle est consécutive à une reprise d'activité, dans une entreprise adhérente, suivie d'une nouvelle radiation.
Les garanties et les prestations cessent d'être accordées à la date d'effet de la résiliation.
17.1. Prescription du droit à prestation
Toute demande de prestation doit être présentée à l'institution dans un délai de 2 ans à compter de la date du fait générateur qui y donne naissance.
17.2. Prescription des actions en justice
Toutes les actions en justice dérivant des opérations relatives aux droits et obligations nés du présent régime sont prescrites par 2 ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
– en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'institution en a eu connaissance ;
– en cas de réalisation du risque, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignorée jusque-là.
Le délai de prescription est automatiquement interrompu au jour où l'institution, l'entreprise ou le participant engage une action en justice ; dans ce cas, l'interruption de la prescription ne porte que sur l'objet de l'action en justice.
Pour le suivi des opérations du présent règlement, il est institué une section financière distincte, ainsi qu'une réserve spécifique dans les fonds propres de l'institution.
La réserve est alimentée au 31 décembre de l'exercice :
– par le solde des ressources et des charges de la section financière pour l'exercice écoulé ;
– le cas échéant, par l'affectation d'une partie du résultat des comptes de gestion.
L'acte d'adhésion se formalise par la signature d'un bulletin d'adhésion par l'entreprise. Cette signature emporte acceptation des droits et obligations définies par le présent règlement.
L'adhésion fait suite à un choix de mise en place d'une couverture santé dans l'entreprise, conformément aux dispositions de l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale :
– suite à un accord collectif ;
– suite à la ratification à la majorité des intéressés d'un projet d'accord proposé par le chef d'entreprise (référendum) ;
– suite à une décision unilatérale de l'employeur.
L'adhésion de l'entreprise est dite obligatoire lorsque les dispositions suivantes sont respectées :
– en cas de mise en place par accord collectif ou par référendum, tout cadre ou assimilé présent dans l'entreprise est obligatoirement affilié au présent règlement (sauf cas d'exception prévus par la réglementation encadrant les exonérations de cotisations de sécurité sociale) ;
– en cas de décision unilatérale de l'employeur :
– tout cadre ou assimilé présent dans l'entreprise au jour de l'adhésion se voit proposé d'être couvert, sans être contraint à cotiser contre son gré ;
– tout cadre ou assimilé embauché ultérieurement est obligatoirement affilié au régime.
L'adhésion de l'entreprise est dite facultative dans les autres cas, ce qui entraîne une majoration automatique de cotisation.
En cas d'adhésion facultative, chaque salarié affilié doit formellement manifester auprès de l'employeur sa volonté de participer à ce régime.
Lors de sa demande d'adhésion, l'entreprise précise notamment à BTP-Prévoyance :
– le niveau des garanties retenues ;
– le mode de détermination des garanties collectives, au sens de l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale ;
– ainsi que toutes les informations complémentaires nécessaires à l'affiliation des participants concernés.
BTP-Prévoyance notifie l'enregistrement de l'adhésion par l'envoi à l'entreprise d'un certificat d'adhésion. En cas d'adhésion facultative, l'entreprise est informée des règles sociales et fiscales qui s'y rattachent.
Toute entreprise adhérente est tenue de signaler dans les 15 jours à BTP-Prévoyance toute embauche ou tout départ de son personnel cadre ou assimilé. En cas de non-respect de cette obligation, l'entreprise peut être tenue responsable des paiements à tort qui viendraient éventuellement à être effectués.
La section financière définie à l'article 22 dispose de ressources distinctes et assume ses charges propres.
23.1. Ressources de la section financière
Elles s'entendent :
a) Des cotisations acquises des adhérents ;
b) Des majorations et pénalités de retard correspondantes ;
c) De la part, le cas échéant, des prestations et des commissions de gestion à la charge des réassureurs ;
d) Des produits nets des placements de la section financière ;
e) Du solde positif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance.
23.2. Charges de la section financière
Elles comprennent :
a) Les charges de prestations versées et provisionnées au titre de la section financière ;
b) Le cas échéant, la part des cotisations cédées aux réassureurs ;
c) Le solde négatif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance ;
d) Un prélèvement sur les cotisations pour l'alimentation d'un compte de gestion, selon un taux fixé par le conseil d'administration dans la limite de 10 % des cotisations acquises des adhérents.
23.3. Compte de gestion
Le compte de gestion est destiné à prendre en charge les dépenses de gestion engagées par l'institution dans le cadre de la section financière.
A cette fin, il est alimenté chaque année par un prélèvement sur les cotisations dans les conditions définies à l'article 23.2.
Il appartient à la commission paritaire, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration, d'affecter le résultat annuel du compte de gestion issu des opérations de la section financière.
Chaque coassureur n'est engagé, vis-à-vis de l'entreprise adhérente, qu'à hauteur de sa seule quote-part dans les opérations communes, dans la mesure où celle-ci a été portée à la connaissance de l'entreprise.
En cas de changement de domiciliation de l'entreprise adhérente en dehors du territoire de coassurance dont elle relève :
– lorsque l'adhésion porte sur une option de la gamme nationale, les conditions de coassurance sont mises en conformité avec les conditions définies pour leur application sur le nouveau territoire de domiciliation. Les modifications éventuelles de tarification et de coassurance en résultant prennent effet au 1er janvier suivant ;
– lorsque l'adhésion concerne une option régionale, le changement de domiciliation est sans conséquence sur les conditions de coassurance.
21.1. Information lors de l'adhésion
L'information des entreprises adhérentes est réalisée conformément aux dispositions légales et en vue d'assurer une correcte application du présent règlement.
En particulier, lors de l'adhésion, est remise à l'entreprise une fiche d'information sur les dispositions du présent règlement et de ses annexes. Cette fiche définit notamment les garanties et les exclusions, les obligations de l'entreprise et des participants, les modalités d'entrée en vigueur des garanties et d'examen des réclamations.
Sont communiquées au participant les coordonnées des services gestionnaires afin qu'il puisse obtenir toute précision ou effectuer toute réclamation concernant la gestion de sa couverture. S'agissant de ses droits, en particulier en termes de tiers payant, une carte récapitulative lui est adressée selon une périodicité fixée par le conseil d'administration.
L'entreprise adhérente est notamment informée qu'en cas de litige persistant ou sans réponse à une réclamation, ses salariés ou elle-même peuvent s'adresser par écrit au médiateur de PRO-BTP à l'adresse suivante : Médiateur de PRO-BTP, 7, rue du Regard, 75294 Paris Cedex 06.
L'entreprise adhérente est informée que le médiateur de PRO-BTP n'a pas compétence pour répondre à des demandes d'information sur les droits et obligations nés du présent règlement.
21.2. Information en cas de modifications des conditions de couverture
Les entreprises adhérentes sont informées par écrit de toute modification des conditions de leur couverture complémentaire santé :
– suite à modifications apportées au présent règlement ;
– suite à évolutions tarifaires ;
– suite à mise en place d'une coassurance ou changement de coassureur.
Après information, les modifications de conditions de couverture résultant du présent règlement et de ses différentes annexes s'appliquent de plein droit.
Conformément à la réglementation, il appartient à l'entreprise de relayer l'information correspondante auprès de ses salariés.
Le régime prévu par le présent règlement est mis en œuvre par BTP-Prévoyance dans le cadre de coassurances territoriales avec des mutuelles.
Pour la mise en œuvre de ces coassurances territoriales, des dispositions réglementaires parallèles doivent être adoptées par les instances de BTP-Prévoyance et par celles de chaque mutuelle concernée. En conséquence, le présent règlement, qui relève des dispositions du 9e livre du code de la sécurité sociale, est simultanément compatible avec les dispositions du code de la mutualité.
Les conditions de taux et de territorialité de la coassurance sont exposées dans une annexe de coassurance jointe au présent règlement.
En cas de cessation de la coassurance au 31 décembre d'un exercice, chaque adhérent conserve le bénéfice des dispositions du présent règlement. Au-delà de cette date, les droits et obligations du participant sont poursuivis en totalité avec BTP-Prévoyance (sauf autre disposition de répartition des engagements convenue conjointement entre les coassureurs).
Les remboursements s'effectuent sur la base de données informatisées transmises par les régimes de base ou par les professionnels de santé.
Lorsque aucune donnée informatisée ne peut être obtenue par BTP-Prévoyance, le participant doit, pour être remboursé, transmettre les décomptes originaux de la sécurité sociale, ou toutes factures et notes d'honoraires acquittées.
Dans tous les cas où les barèmes résultant de l'annexe des garanties le nécessitent, le participant peut être conduit à fournir tous éléments complémentaires justifiant et détaillant les frais réels encourus.
L'utilisation de documents inexacts ainsi que les fausses déclarations intentionnelles entraînent la perte de tout droit aux prestations correspondantes.
Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 € pour les virements (20 € si lettre-chèque), valeur au 1er janvier 2013, montant qui sera actualisé sur décision du conseil d'administration. Ce paiement s'effectue par virement bancaire.
Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus, au terme d'une année, reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est ainsi versée au bénéficiaire dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus.
Si tel ne peut être le cas, elle est versée au terme d'un délai de 5 ans au solde du compte prévu à l'article 23.
Lorsque les frais médicaux entrent dans le cadre de conventions de tiers payant signées par BTP-Prévoyance, les remboursements effectués par le régime sont destinés au signataire de la convention ayant fait l'avance des fonds. Dans ce cas, aucun plancher de versement de la prestation n'est appliqué.
Au terme de leur affiliation, tel que défini à l'article 11 :
– le participant et ses éventuels ayants droit doivent retourner leurs cartes de tiers payant aux services gestionnaires de BTP-Prévoyance ;
– dans l'hypothèse où le participant et ses éventuels ayants droit continueraient à faire usage de leur carte de tiers payant, BTP-Prévoyance est fondée à exiger d'eux le remboursement des sommes indûment avancées, ou à précompter ces sommes sur d'autres prestations dues par BTP-Prévoyance.
La section financière définie à l'article 22 dispose de ressources distinctes et assume ses charges propres.
23.1. Ressources de la section financière
Elles s'entendent :
a) Des cotisations acquises des adhérents ;
b) Des majorations et pénalités de retard correspondantes ;
c) De la part, le cas échéant, des prestations et des commissions de gestion à la charge des réassureurs ;
d) Des produits nets des placements de la section financière ;
e) Du solde positif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance.
23.2. Charges de la section financière
Elles comprennent :
a) Les charges de prestations versées et provisionnées au titre de la section financière ;
b) Le cas échéant, la part des cotisations cédées aux réassureurs ;
c) Le solde négatif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance ;
d) Un prélèvement sur les cotisations pour l'alimentation d'un compte de gestion, selon un taux fixé par le conseil d'administration dans la limite de 10 % des cotisations acquises des adhérents.
23.3. Compte de gestion
Le compte de gestion est destiné à prendre en charge les dépenses de gestion engagées par l'institution dans le cadre de la présente section financière.
A cette fin, il est alimenté chaque année par un prélèvement sur les cotisations dans les conditions définies à l'article 23.2.
Il appartient à la commission paritaire, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration, d'affecter le résultat annuel du compte de gestion issu des opérations de la présente section financière.
L'acte d'adhésion se formalise par la signature d'un bulletin d'adhésion par l'entreprise. Cette signature emporte acceptation des droits et obligations définies par le présent règlement.
L'adhésion fait suite à un choix de mise en place d'une couverture santé dans l'entreprise, conformément aux dispositions de l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale :
– suite à un accord collectif ;
– suite à la ratification à la majorité des intéressés d'un projet d'accord proposé par le chef d'entreprise (référendum) ;
– suite à une décision unilatérale de l'employeur.
L'adhésion de l'entreprise est dite obligatoire lorsque les dispositions suivantes sont respectées :
– en cas de mise en place par accord collectif ou par référendum, tout ETAM présent dans l'entreprise est obligatoirement affilié au présent règlement (sauf cas d'exception prévus par la réglementation encadrant les exonérations de cotisations de sécurité sociale) ;
– en cas de décision unilatérale de l'employeur :
– tout ETAM présent dans l'entreprise au jour de l'adhésion se voit proposé d'être couvert, sans être contraint à cotiser contre son gré ;
– tout ETAM embauché ultérieurement est obligatoirement affilié au régime.
L'adhésion de l'entreprise est dite facultative dans les autres cas, ce qui entraîne une majoration automatique de cotisation.
En cas d'adhésion facultative, chaque salarié affilié doit formellement manifester auprès de l'employeur sa volonté de participer à ce régime.
Lors de sa demande d'adhésion, l'entreprise précise notamment à BTP-Prévoyance :
– le niveau des garanties retenues ;
– le mode de détermination des garanties collectives, au sens de l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale ;
– ainsi que toutes les informations complémentaires nécessaires à l'affiliation des participants concernés.
BTP-Prévoyance notifie l'enregistrement de l'adhésion par l'envoi à l'entreprise d'un certificat d'adhésion. En cas d'adhésion facultative, l'entreprise est informée des règles sociales et fiscales qui s'y rattachent.
Toute entreprise adhérente est tenue de signaler dans les 15 jours à BTP-Prévoyance toute embauche ou tout départ de son personnel ETAM. En cas de non-respect de cette obligation, l'entreprise peut être tenue responsable des paiements à tort qui viendraient éventuellement à être effectués.
Le présent règlement est régi par le code de la sécurité sociale. Il a pour objet de rembourser, dans le cadre d'une couverture d'entreprise, tout ou partie du solde de dépenses laissé à la charge des participants ETAM (ou de leurs ayants droit) par le régime de sécurité sociale dont ils relèvent, à la suite du paiement de dépenses de santé.
Les garanties proposées reposent sur plusieurs options modulaires avec une progression de niveaux de remboursements, ainsi que sur un ou plusieurs modules de garanties additionnelles.
Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 € pour les virements (20 € si lettre-chèque), valeur au 1er janvier 2013, montant qui sera actualisé sur décision du conseil d'administration. Ce paiement s'effectue par virement bancaire.
Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme d'une année reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est ainsi versée au bénéficiaire dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus.
Si tel ne peut être le cas, elle est versée au terme d'un délai de 5 ans au solde du compte prévu à l'article 23.