À compter de la date d'effet du présent avenant le tableau figurant à l'article 2 intitulé « Garanties » de l'accord du 30 septembre 2014, tel que modifié par l'avenant du 18 septembre 2018 est remplacé par le tableau de garanties suivant :
Les garanties s'expriment en complément de la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés
Base conventionnelle obligatoire
Hospitalisation*
Chirurgie – hospitalisation
Frais de séjour, salle d'opération, pharmacie et autres frais médicaux
Conv. : 100 % FR limité à 100 % BR
Non conv. : 80 % FR limité à 150 % BR reconstituée
Honoraires : actes de chirurgie, actes d'obstétrique, actes d'anesthésie, actes techniques médicaux, et autres honoraires – OPTAM et OPTAM-CO
Conv. : 100 % FR limité à 150 % BR
Honoraires : actes de chirurgie, actes d'obstétrique, actes d'anesthésie, actes techniques médicaux, et autres honoraires – non-OPTAM et non OPTAM-CO
Conv. : 100 % FR limité à 100 % BR
Non conv. : 80 % FR limité à 100 % BR reconstituée
Forfait journalier hospitalier
Pris en charge intégralement
Forfait acte lourd
Pris en charge intégralement
Chambre particulière y compris maternité
2,4 % du PMSS/ jour
Lit accompagnant pour enfant de moins de 12 ans
1,3 % du PMSS/ jour
Transport accepté par la sécurité sociale

Soins courants
Généraliste (consultations, visites, actes techniques médicaux et actes de petite chirurgie) – OPTAM et OPTAM CO

Généraliste (consultations, visites, actes techniques médicaux et actes de petite chirurgie) – non-OPTAM et non OPTAM CO

Spécialiste (consultations, visites, actes techniques médicaux et actes de petite chirurgie) – OPTAM et OPTAM CO

Spécialiste (consultations, visites, actes techniques médicaux et actes de petite chirurgie) – non-OPTAM et non OPTAM CO

Auxiliaires médicaux

Actes d'imagerie médicale, actes d'échographie, Doppler … – OPTAM

Actes d'imagerie médicale, actes d'échographie, Doppler … – non-OPTAM




Médicaments à service médical rendu (SMR) « majeur » ou « important »

Médicament à service médical rendu (SMR) « modéré »

Médicament à service médical rendu (SMR) « faible »

Aides auditives
Équipement 100 % santé [1] [2]
100 % santé
Équipement à tarif libre [1] [2]






Soins et prothèses dentaires 100 % santé [3]
100 % santé
Soins et prothèses dentaires à tarifs maîtrisés [3]
– prothèses fixes

– inlay-Core

– prothèses transitoires

– inlay onlay

– prothèses amovibles

Soins et prothèses dentaires à tarifs libres
– prothèses fixes

– inlay-Core

– prothèses transitoires

– inlay onlay

– prothèses amovibles

Orthodontie acceptée par le régime obligatoire

Implants, (limités à 3 implants par bénéficiaires et par an)
18 % du PMSS
Parodontologie
5 % PMSS/ an/ personne

Équipement « 100 % santé » [1] [4] [5]

100 % santé
– par verre
100 % santé
Équipement à tarif libre [1] [4] [5] [6]


– par verre

2,80 % du PMSS
– complexe
4,30 % du PMSS
– très complexe
4,80 % du PMSS
Adaptation de la correction effectuée par l'opticien

Verres avec filtre

Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques)

Lentilles acceptées par le régime obligatoire
TM + 4,60 % du PMSS/ an
Lentilles refusées par le régime obligatoire
4,60 % du PMSS/ an
Opérations de chirurgie correctrice de l'œil
13 % du PMSS/ œil

Orthopédie

Maternité (par enfant y compris adoption d'un enfant de moins de 10 ans)
10 % du PMSS
Cures thermales (acceptées)
10 % du PMSS
Médecine douce ostéopathie, acupuncture, chiropractie**
40 €/ séance maxi 3/ an/ bénéficiaire
Vaccins prescrits sur ordonnance par un médecin

Sevrage tabagique prescrit par un médecin
50 €/ an/ bénéficiaire
Actes de prévention
Détartrage complet sus et sous gingival des dents

Dépistage de l'hépatite B

Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien enfant-12 ans
30 € maximum
30 € maximum
Examen de dépistage de l'ostéoporose entre 45 à 59 ans
50 € maximum/ an/ bénéficiaire
FR : frais réels
BR : base de remboursement
TM : ticket modérateur
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale
OPTAM/ OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée/ option pratique tarifaire maîtrisée – chirurgie obstétrique. Elles remplacent à compter du 1er janvier 2017, le contrat d'accès aux soins (CAS). Les garanties concernées visent toutefois l'ensemble des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée mentionnées à l'article L. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale, y compris le CAS durant sa période provisoire de coexistence avec l'OPTAM/ l'OPTAM-CO.
Conv : conventionné
* Limitation à 30 jours par année civile, pour le séjour d'un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale
* Maison santé pour maladies nerveuse et mentale, l'indemnisation étant limitée à 30 jours par séjour
** Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d'ostéopathe dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession
** Les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France et être membre de l'association française de chiropractie (AFC)
** les acupuncteurs doivent être inscrits au conseil de l'ordre des médecins
[1] Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
[2] Un équipement est composé d'un appareil par oreille.
Prise en charge limitée, pour chaque oreille, à une aide auditive par période de 4 ans. La période s'apprécie à compter de la date d'acquisition de l'aide auditive.
[3] Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation.
[4] Prise en charge limitée à un équipement par période de 2 ans sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L. – 165-1 du code de la sécurité sociale, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d'évolution de la vue.
[5] Un équipement est composé de 2 éléments, à savoir 2 verres et 1 monture. Chaque élément d'un équipement étant pris en charge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (« 100 % santé » ou tarif libre).
[6] Verres simples :
– verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre − 6.00 et + 6.00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre − 6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4.00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries.
Verres complexes :
– verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de − 6.00 à + 6.00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre − 6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4.00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à − 6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égale à 0.25 dioptrie ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est supérieure à 6.00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre − 4.00 et + 4.00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre − 8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4.00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries.
Verres très complexes :
– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de − 4.00 à + 4.00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre − 8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4.00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à − 8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8.00 dioptries.