L'article 5.4 est modifié ainsi :
« Article 5.4
Conditions et tableaux des garanties
Les actes et frais de santé relevant des postes mentionnés aux tableaux des garanties ci-après sont couverts par le régime.
Les prestations sont limitées aux frais réels restants à charge du salarié après intervention du régime de base et/ ou d'éventuels organismes complémentaires et compte tenu des pénalités, contributions forfaitaires et franchises médicales.
En d'autres termes, sont exclus de la garantie toutes les dépenses, soins ou interventions non pris en charge par la sécurité sociale, sauf pour les cas expressément prévus dans le tableau des garanties.
Les prestations présentent un niveau de garanties supérieur au panier de soins minimum tel que défini par la réglementation applicable, notamment l'article D. 911-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction en vigueur. En cas de modification de ce dernier, les parties entreront en négociations pour adapter le régime. Les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l'état de santé du bénéficiaire, aucune information ne pouvant être recueillie à cette fin.
Les tableaux ci-dessous mentionnés à l'article 5.4.1 font apparaître le niveau de base des garanties conventionnelles, que doit a minima respecter l'ensemble des entreprises entrant dans le champ d'application du présent accord.
Définitions :
SS : sécurité sociale.
RSS : remboursement de la sécurité sociale – montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'exercice au cours duquel s'est produit l'événement.
BR : base de remboursement de la sécurité sociale : tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
BRR : base de remboursement reconstituée : dans le cas du secteur non conventionné, le remboursement est fait sur une base reconstituée identique à celle du secteur conventionné.
FR : frais réels : totalité des dépenses engagées pour les prestations de santé ;
TM : ticket modérateur.
TC : tarif de convention.
DPTAM : dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : contrats mis en place entre l'assurance maladie et les syndicats de médecins dans lesquels les médecins adhérents s'engagent notamment à limiter leurs dépassements d'honoraires.
OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée.
OPTAM CO : option pratique tarifaire maîtrisée applicable aux spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique.
HLF : honoraires limites de facturation fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire.
PLV : prix limites de vente fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire.
Article 5.4.1
Régime collectif obligatoire
(Tableaux non reproduits, consultables en ligne sur le site Légifrance, rubrique Bulletins officiels des conventions collectives.)
https :// www. legifrance. gouv. fr/ download/ file/ pdf/ boc _ 20200051 _ 0000 _ 0019. pdf/ BOCC
Article 5.4.2
Régimes optionnels à titre indicatif
À titre optionnel, afin d'orienter les entreprises du secteur qui souhaiteraient compléter les garanties du régime obligatoire conventionnel de base au bénéfice de leurs salariés et éventuellement de leurs conjoints et enfants à charge, les partenaires sociaux ont par ailleurs réfléchi aux garanties qui pourraient être améliorées afin de tenir compte des priorités fixées au sein de la branche en matière de complémentaire frais de santé.
Les grilles de garanties plus favorables optionnelles ci-dessous sont donc proposées à titre indicatif (incluant celles du régime de base conventionnel) :
(Tableaux non reproduits, consultables en ligne sur le site Légifrance, rubrique Bulletins officiels des conventions collectives.)
https :// www. legifrance. gouv. fr/ download/ file/ pdf/ boc _ 20200051 _ 0000 _ 0019. pdf/ BOCC