11.1. Généralités
Le régime frais de santé est établi dans le cadre du dispositif relatif aux contrats dits responsables par référence aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
11.2. Niveau des prestations du régime
Régime frais de santé
(Quel que soit le régime de sécurité sociale [général et local])
Descriptif des garanties
Prestations (les remboursements exprimes en BR s'entendent sous déduction de ceux de la sécurité sociale)
Hospitalisation (secteur conventionné et non conventionné (1))
Hospitalisation médicale et chirurgicale :
– frais de séjour (frais de structure et de soins) et fournitures diverses (produits de la LPP facturables et spécialités pharmaceutiques)
Établissements conventionnés : 100 % des frais réels dans la limite de 230 % de la BR
Établissements non conventionnés : 80 % des frais réels dans la limite de 230 % de la BR
Honoraires : honoraires médicaux et chirurgicaux, paramédicaux et actes de laboratoire facturés par un médecin signataire OPTAM/ OPTAM CO (2)
Établissements conventionnés : 100 % des frais réels dans la limite de 230 % de la BR
Établissements non conventionnés : 80 % des frais réels dans la limite de 230 % de la BR
Honoraires : honoraires médicaux et chirurgicaux, paramédicaux et actes de laboratoire facturés par un médecin non signataire OPTAM/ OPTAM CO (2)
Établissements conventionnés : 100 % des frais réels dans la limite de 200 % de la BR
Établissements non conventionnés : 80 % des frais réels dans la limite de 200 % de la BR
Chambre particulière (y compris en maternité) (3)
2 % du PMSS par jour
Forfait hospitalier
100 % des frais réels
Lit d'accompagnant pour un enfant de moins de 12 ans (3)
1 % du PMSS par jour
Forfait acte lourd
Pris en charge
Pratique médicale courante (secteur conventionné et non conventionné (1))
Consultation, visite d'un généraliste signataire OPTAM/OPTAM CO (2)
200 % de la BR
Consultation, visite d'un généraliste non signataire OPTAM/OPTAM CO (2)
180 % de la BR
Consultation, visite d'un spécialiste signataire OPTAM/OPTAM CO (2)
220 % de la BR
Consultation, visite d'un spécialiste non signataire OPTAM/OPTAM CO (2)
200 % de la BR
Actes médicaux réalisés par un spécialiste signataire OPTAM/OPTAM CO (2)
220 % de la BR
Actes médicaux réalisés par un spécialiste non signataire OPTAM/OPTAM CO (2)
200 % de la BR
Soins d'auxiliaires médicaux, frais de déplacement
160 % de la BR
Frais d'analyse et de laboratoire
160 % de la BR
Forfait acte lourd
Pris en charge
Radiologie, ostéodensitométrie prise en charge par la sécurité sociale réalisés par un médecin signataire OPTAM/OPTAM CO (2)
190 % de la BR
Radiologie, ostéodensitométrie prise en charge par la sécurité sociale réalisés par un médecin non signataire OPTAM/OPTAM CO (2)
170 % de la BR
Médecine alternative (4)
Ostéopathie, acupuncture, chiropractie
30 € par séance dans la limite de 4 séances par an et par bénéficiaire

Frais pharmaceutiques remboursés par la sécurité sociale
100 % de la BR ou du tarif forfaitaire de responsabilité
Traitement antitabac sur prescription médicale
100 € par an et par bénéficiaire
Vaccins non pris en charge par la sécurité sociale sur prescription médicale
5 % du PMSS par an et par bénéficiaire

Frais de transport pris en charge par la sécurité sociale
100 % de la BR


Selon la grille optique ci-après

Lentilles prises en charge par la sécurité sociale
6 % du PMSS par an et par bénéficiaire,
au-delà 100 % de la BR
Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale y compris jetables
7 % du PMSS par an et par bénéficiaire
Traitements chirurgicaux des troubles visuels (myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie)
Forfait annuel et par bénéficiaire égal à 15 % du PMSS par œil

Soins dentaires remboursés par la sécurité sociale : soins dentaires, actes d'endodontie, actes de prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie
170 % de la BR
Inlays-onlays remboursés par la sécurité sociale
170 % de la BR
Inlays core pris en charge par la sécurité sociale
250 % de la BR
Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale :
– couronnes, bridges et inter de bridges ;
– couronnes sur implant ;
– prothèses dentaires amovibles ;
– réparations sur prothèse.
370 % de la BR
Prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale
270 € par acte (maximum 3 par an et par bénéficiaire)
Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale
300 % de la BR
Implantologie :
1. Implant
12 % du PMSS
2. Pilier implantaire
8 % du PMSS
Le remboursement du poste implantologie (implant + pilier implantaire) s'entend dans la limite maximale de 60 % du PMSS par an et par bénéficiaire
Appareillage
Orthopédie et autres prothèses
160 % de la BR
Prothèses auditives
160 % de la BR
Allocations forfaitaires

Allocation forfaitaire égale à 20 % du PMSS
Cure Thermale prise en charge par la sécurité sociale
10 % du PMSS par an et par bénéficiaire
Prévention
Détartrage complet sus et sous gingival des dents
170 % de la BR dans la limite de 2 séances par an et par bénéficiaire
Dépistage de l'hépatite B
160 % de la BR
Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien pour un enfant de moins de 12 ans
30 € maximum
Examen de dépistage de l'ostéoporose passé entre 45 ans et 59 ans
50 € par an et par bénéficiaire
(1) En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité.
(2) OPTAM/OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée/option pratique tarifaire maîtrisée – chirurgie obstétrique. Elles remplacent, à compter du 1er janvier 2017, le contrat d'accès aux soins (CAS). Les garanties concernées visent toutefois l'ensemble des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée mentionnés à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, y compris le CAS durant sa période provisoire de coexistence avec l'OPTAM/l'OPTAM-CO.
(3) La prise en charge en hospitalisation médicale par l'organisme assureur des frais de chambre particulière et de lit d'accompagnant est limitée à :
– 365 jours ;
– 180 jours en cas de séjour en psychiatrie ;
– 30 jours par séjour pour les séjours en maison de santé pour maladies nerveuses et mentales ;
– 30 jours par année civile pour le séjour d'un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale.
Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d'ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession.
Les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France et être membres de l'association. Française de chiropratique (AFC).
Les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au conseil de l'ordre des médecins.
Ticket modérateur : différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale (BR) et le montant remboursé par la sécurité sociale.
BR = base de remboursement de la sécurité sociale ; M. = montant remboursé par la sécurité sociale ; PMSS = plafond mensuel de la sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année ; SS = sécurité sociale.
Grille optique
Grille Optique

Enfants de moins de 18 ans

Type de verre

Forfait par verre
2 V + 1 M*

Forfait par verre
2 V + 1 M (*)
Verre simple foyer, Sphérique
sphère de – 6 à + 6
2203240, 2287916


2242457,2261874


sphère de – 6,25 à-10
ou de + 6,25 à + 10
2263459, 2265330, 2280660, 2282793


2243304, 2243540, 2291088, 2297441


sphère < – 10 ou > + 10
2235776, 2295896


2248320, 2273854


Verres simple foyer, Sphéro-cylindriques
cylindre < + 4
sphère de – 6 à + 6
2226412, 2259966


2200393, 2270413


cylindre < + 4
sphère < – 6 ou > + 6
2254868, 2284527


2219381, 2283953


cylindre > + 4
sphère de – 6 à + 6
2212976, 2252668


2238941, 2268385


Cylindre > + 4
sphère < – 6 ou > + 6
2288519, 2299523


2206800, 2245036


Verres multifocaux ou progressifs sphériques
sphère de – 4 à + 4
2290396, 2291183


2264045, 2259245


sphère < – 4 ou > + 4
2245384, 2295198


2202452, 2238792


Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
sphère de – 8 à + 8
2227038, 2299180


2240671, 2282221


sphère < – 8 ou > + 8
2202239, 2252042


2234239, 2259660
















(*) 2V + 1M (équipement) doivent s'entendre en complément de la base de remboursement de la sécurité sociale.
La prise en charge est limitée à un équipement tous les 2 ans, cette période est réduite à 1 an pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par l'évolution de la vue.
Le calcul de la période s'apprécie sur 24 mois glissants (ou 12 mois glissants pour les cas précités) et ce à compter de la date d'achat de l'équipement (ou du premier élément de l'équipement, verres ou monture) par le salarié.