Les personnes pouvant bénéficier de prestations au titre du présent règlement, ci-après désignées les bénéficiaires, sont :
– l'adhérent ;
– ses ayants droit : son conjoint et ses enfants à charge (tels que définis ci-après), et de manière générale toute personne reconnue comme ayant droit au sens de la législation de la sécurité sociale.
La couverture n'est possible que pour les bénéficiaires relevant d'un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine.
Le bénéfice de la couverture ne peut être ouvert au conjoint que si ce dernier n'est pas simultanément couvert par une autre assurance complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle ou d'une société d'assurance). A défaut, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant la période de double couverture (que ces montants aient été versés à l'intéressé, au conjoint, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant).
Pour être prise en compte, toute modification dans la liste des bénéficiaires doit être signifiée par écrit aux services gestionnaires de BTP-Prévoyance. La modification est prise en compte au premier jour suivant la déclaration.
Toutefois, lorsque la modification de la liste des bénéficiaires fait suite à l'un des événements suivants : décès, divorce, séparation de corps, mariage, naissance, conclusion ou rupture d'un Pacs, les cotisations et les droits à prestation peuvent être ajustés avec rétroactivité au jour de survenance de cet événement si la déclaration intervient dans les 3 mois qui s'ensuivent.
4.1. Notion de conjoint de l'adhérent
Est défini comme conjoint :
– la personne ayant un lien matrimonial en cours avec l'adhérent ;
– à défaut, la personne liée à l'adhérent par un pacte civil de solidarité (Pacs), si elle ne bénéficie pas d'avantages de même nature de la part d'un régime de prévoyance ou de santé au titre d'une autre personne que le participant ;
– à défaut, le concubin si les conditions suivantes sont remplies :
a) Le concubinage est notoire et est justifié d'un domicile commun ;
b) Il n'existe aucun lien matrimonial ou de Pacs de part et d'autre ;
c) L'adhérent et son concubin ont domicilié leurs déclarations annuelles de revenus auprès de l'administration fiscale à la même adresse au cours de l'exercice précédent, ou bien ils ont un ou plusieurs enfants en commun (enfants nés de leur union ou adoptés, ou enfant à naître de leur union) ;
d) Le concubin ne bénéficie pas d'avantages de même nature au titre d'une autre personne que l'adhérent.
4.2. Notion d'enfant à charge
Sont considérés comme à charge les enfants ayants droit au sens de la législation de la sécurité sociale.
Sont également considérés à charge les enfants nés du participant, ou adoptés par le participant, ou dont l'autorité parentale a été confiée à ce dernier par décision de justice :
– jusqu'au 31 décembre de l'année de leurs 18 ans ;
– âgés de moins de 25 ans, célibataires, s'ils sont dans l'une des situations suivantes :
– apprentis ;
– scolarisés dans un établissement du second degré ou étudiants (y compris dans un autre pays de l'espace économique européen), sans être rémunérés au titre de leur activité principale. Pour ces bénéficiaires et pour les apprentis, les droits sont ouverts jusqu'au 31 décembre suivant la fin de l'année scolaire justifiée ;
– en contrat de professionnalisation ou en formation en alternance ;
– demandeurs d'emploi inscrits à Pôle emploi et non indemnisés par le régime d'assurance chômage, célibataires, n'exerçant pas d'activité régulière rémunérée ;
– sans limite d'âge, s'ils sont reconnus atteints, avant 21 ans et sans discontinuité depuis cet âge, d'une invalidité au taux de 80 % ou plus au sens de la législation sociale. Dans ce cas, l'enfant doit être à charge fiscale du participant.
Sont également considérés comme enfants à charge :
– s'ils répondent aux critères ci-avant et qu'ils sont à la charge fiscale de l'adhérent :
– les enfants du conjoint ;
– les petits-enfants de l'adhérent ;
– les orphelins de père et de mère qui étaient précédemment à charge d'un adhérent dans le cadre du présent régime, et s'ils répondent aux conditions précédentes.