Protocole technique et financier

Le présent protocole a pour but de fixer les modalités de présentation des comptes de résultat techniques annuels à la commission paritaire nationale de la convention collective nationale de la branche des prestataires de services du secteur tertiaire pour le régime frais de santé.
Il a aussi pour objet de fixer les règles et les paramètres techniques et financiers utilisés pour l'établissement des comptes de résultat.
Ces comptes seront présentés par :
– exercices comptables ;
– exercices de survenance.
Sont également présentés les éléments statistiques qui seront remis à la branche avec les comptes.
Une coassurance est mise en place dans le régime, Malakoff Médéric Prévoyance est nommé organisme apériteur pour l'ensemble des organismes assureurs jusqu'au 31 décembre 2021.
La consolidation des comptes de résultat sera assurée par l'apériteur.
Il n'y a pas de solidarité entre les organismes assureurs recommandés : la responsabilité de chacun d'eux étant limitée à la quote-part de risque qui lui incombe, en cas de défaillance de l'un, l'autre ne saurait être appelé pour combler ce manquement.
Afin de permettre à l'apériteur d'élaborer les comptes, les statistiques et les tableaux de bord à destination de la commission de suivi de la branche, les organismes assureurs s'engagent à adresser à l'apériteur, par l'intermédiaire du support sécurisé dédié à cet effet, l'ensemble des éléments nécessaires à la réalisation des reportings mentionnés aux articles 7 et 8.
Le format des fichiers ainsi que la spécificité des informations et la fréquence des mises à disposition seront arrêtés entre les coassureurs, en concertation avec le conseil de la branche.
Chaque année, les comptes de résultat consolidés seront validés par l'actuaire conseil mandaté et rémunéré par la branche sur la base des comptes de résultat de chaque organisme assureur et des données de pilotage fournies par les gestionnaires.
2. Périmètre de consolidation
Le périmètre de consolidation est l'ensemble des entreprises ayant souscrit aux conditions tarifaires et garanties prévues dans l'accord de branche dans le cadre de la recommandation.
3. Comptes comptables santé
Pour chaque année N, le compte sera construit sur les données arrêtées au 28 février N + 1. La méthode d'établissement de ce compte est décrite dans ce chapitre.
Les organismes recommandés s'engagent à transmettre à l'apériteur les comptes de résultat du périmètre les concernant au plus tard le 20 avril N + 1 pour la consolidation des comptes.
Les comptes consolidés par l'apériteur seront transmis au conseil le 31 mai N + 1, puis à la branche le 15 juin N + 1.
3.1. Établissement des comptes de résultat santé et calcul du solde
L'ensemble des assiettes de chargements est précisé au paragraphe 3.2.3.2.
Quatre comptes de résultat seront établis :
– périmètre 1 : base 1, base 2 et base 3 obligatoires salarié (au choix de l'entreprise) ;
– périmètre 2 : base 2 et base 3 facultatives salarié (au choix du salarié) ;
– périmètre 3 : base 1, base 2 et base 3 facultatives ayant droit (au choix du salarié) ;
– périmètre global actifs : somme des périmètres 1,2 et 3 ;
– périmètre 4 : compte de l'ensemble du périmètre loi Évin.
Ces comptes s'établissent comme suit :
Au crédit :
– les cotisations émises (cotisations encaissées au titre de l'exercice N + régularisations + cotisations à recevoir au titre de l'exercice N – cotisations à recevoir au titre de l'exercice N – 1), en détaillant le montant des cotisations financées par le fonds de solidarité ;
– les provisions constituées au 31 décembre de l'exercice N – 1 au titre des sinistres à payer.
Au débit :
– les prestations payées au cours de l'exercice N excluant la portabilité ;
– les prestations payées au titre de la portabilité au cours de l'exercice N ;
– les provisions constituées au 31 décembre de l'exercice N au titre des sinistres à payer ;
– les chargements du contrat ;
– les honoraires du cabinet de conseil (répartition au prorata des cotisations hors taxes entre les assureurs) ;
– la contribution au forfait médecin traitant ;
– la prime de risque (telle que déterminée au paragraphe 3.2.3.2) ;
– la dotation au fonds de solidarité (telle que déterminée au paragraphe 3.2.3.3).
Le solde du compte de résultat Santé est la différence entre l'ensemble des éléments au crédit et l'ensemble des éléments au débit de ce compte.
3.2. Affectation du solde santé du périmètre global actifs définition et fonctionnement des réserves
Le périmètre global actifs bénéficiera d'un compte de participation aux résultats, alimenté comme suit :
3.2.1. Affectation du solde santé du périmètre global actifs
Si le solde santé du périmètre global actifs est créditeur :
– 90 % sont affectés à la réserve générale santé ;
– 10 % sont conservés par les coassureurs.
Si le solde Santé du périmètre global actifs est débiteur :
– 100 % de son montant est apuré par les intérêts financiers générés par la réserve générale santé, puis par la réserve générale santé, existante au 31 décembre de l'exercice précédent dans la limite de son montant ;
– le reliquat non apuré est reporté sur le solde santé du périmètre global actifs de l'exercice suivant.
3.2.2. Réserve générale santé
Compte tenu des principes d'affectation décrits précédemment, la réserve générale santé s'établit comme suit :
Somme des éléments suivants :
– le montant de la réserve générale santé au 31 décembre N – 1 (y compris le montant constitué antérieurement au 1er janvier 2019) ;
– les intérêts financiers
(diminués du portage de l'impôt sur les sociétés et de l'éventuel apurement du solde santé du périmètre global actifs débiteur) sur le solde créditeur de la réserve générale santé au 31 décembre N – 1 ;

– les dotations encaissées au cours de l'exercice N.
Sous déduction :
– des prélèvements de l'exercice N au titre de l'apurement du solde santé du périmètre global actifs débiteur.
3.2.3. Détermination des éléments techniques
3.2.3.1. Principe technique et modalités de calcul des provisions
Provisions pour sinistres à payer (PSAP)
Elles correspondent aux prestations pour des sinistres dont l'assureur a connaissance à la date d'arrêté des comptes, dont le paiement à l'assuré a été effectué ou reste à effectuer après le 31 décembre (ainsi que les PSI telles que définies au paragraphe précédent).
PSAP Réelles :
Ce sont les prestations payées en N + 1 pour une périodicité antérieure à N + 1 (N étant l'année de résultats).
PSAP Estimées :
Elles correspondent à la charge des sinistres survenus à la date d'arrêté des comptes, mais dont l'assureur n'a pas encore connaissance, principalement en raison de leur déclaration tardive.
La provision pour sinistres inconnus est intégrée dans la provision pour sinistres à payer pour le risque santé.
La méthode chain ladder est utilisée pour le calcul des PSAP et sera basée sur les historiques des portefeuilles des coassureurs pendant la phase de montée en charge du régime, puis sur l'historique de la branche.
3.2.3.2. Chargements appliqués au contrat et assiettes
Chargements du contrat :
Ces chargements s'élèvent à 11 %. Ils s'appliquent sur les cotisations contractuelles hors taxes.
Prime de risque :
Cette prime s'élève à 1 %. Elle s'applique uniquement sur les cotisations contractuelles hors taxes du périmètre global actifs.
Honoraires du cabinet conseil :
Les honoraires du cabinet conseil dont le montant est fixé par les partenaires sociaux après information des assureurs (sur justificatifs).
3.2.3.3. Montant de la dotation au fonds de solidarité et assiette
La dotation au fonds de solidarité est égale à 2 % des cotisations hors taxes acquittées au cours de l'exercice N au titre du périmètre 1 (base 1, base 2 et base 3 obligatoires salarié, au choix de l'entreprise).
3.2.4. Intérêts financiers
Les intérêts financiers créditeurs sont calculés sur la base de 90 % du taux d'intérêt décrit ci-dessous.
Les intérêts financiers débiteurs sont calculés sur la base de 100 % de ce taux d'intérêt.
Le taux d'intérêt est la moyenne pondérée par les quotes-parts assurées des taux de rendements respectifs de l'exercice des actifs généraux des coassureurs.
4. Fonds de solidarité
Un fonds de solidarité est constitué afin d'assurer le financement des prestations présentant un degré élevé de solidarité telles que prévues à l'article R. 912-2 du code de la sécurité sociale.
Ce compte s'établit comme suit :
Au crédit :
– la dotation au fonds de solidarité, (telle que déterminée au paragraphe 3.2.3.3) ;
– le solde créditeur de l'exercice N – 1 ;
– les intérêts financiers
sur le solde créditeur du fonds de solidarité au 31 décembre N – 1.

Au débit :
– les prestations payées présentant un degré élevé de solidarité, telles que prévues aux 1°, 2° et 3° de l'article R. 912-2 du code de la sécurité sociale, selon les axes définis par la commission paritaire de surveillance de la branche ;
– le report de perte de l'exercice N – 1, majoré des intérêts financiers débiteurs.
Un état de la situation du fonds de solidarité de la branche au 31 décembre de l'exercice est fourni au sein du rapport technique et financier.
En cas de solde débiteur, la commission paritaire de surveillance de la branche et les organismes assureurs co-recommandés détermineront les modalités d'apurement de ce débit pour l'exercice suivant.
Les orientations des actions de prévention, les règles de fonctionnement ainsi que les modalités d'attribution des prestations présentant un degré élevé de solidarité sont déterminées par le comité paritaire de surveillance en accord avec les organismes assureurs.
Il est rappelé que la branche des prestataires de services dispose d'un accord, conclu le 19 avril 2016, relatif au degré élevé de solidarité qui concerne son régime de prévoyance et son régime de frais de santé.
5. Indivisibilité de la réserve générale
La réserve générale et le fonds de solidarité constituent chacun un tout indivisible vis-à-vis des entreprises, résultat de la solidarité mise en place, par l'intermédiaire de l'accord collectif constitutif du régime mutualisé, au sein du contrat sur le périmètre de consolidation.
L'entreprise qui souscrit au contrat entrant dans le périmètre global actifs de consolidation défini à l'article 3.1.1 peut bénéficier des avantages de la solidarité existante, dans les conditions fixées contractuellement, sans avoir nécessairement participé à la constitution de la réserve générale et du fonds de solidarité.
En conséquence de ce qui précède, l'entreprise quittant le contrat ne peut pas prétendre à la mise à disposition d'une partie de la réserve générale et du fonds de solidarité.
6. Résiliation du régime ou fin de recommandation
On entend par recommandation la recommandation définie à l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale.
On appelle résiliation anticipée une résiliation de la recommandation avant son terme fixé dans la procédure d'appel d'offres.
Une nouvelle recommandation est une recommandation effectuée par la branche selon les modalités de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale (ou d'une nouvelle forme de mutualisation qui remplacerait par décision législative ou réglementaire la recommandation légale en vigueur), en continuité de la recommandation précédente arrivée à son terme ou résiliée de manière anticipée.
Au terme de la recommandation ou en cas de résiliation anticipée, le compte de résultat continue de produire ses effets pendant l'exercice N suivant la date d'effet de la résiliation ou du terme de la recommandation.
Au plus tard à la fin du mois de juin suivant la clôture du dernier exercice, les soldes de la réserve générale, et du fonds de solidarité sont arrêtés et apurés des éventuels déficits.
En cas de solde créditeur de la réserve générale et de solde débiteur du fonds de solidarité, ce dernier sera apuré en priorité par la réserve générale.
Chacun des soldes de la réserve générale et du fonds de solidarité ainsi obtenu est alors réparti entre les coassureurs au prorata de leur quote-part de cotisations gérées (quote-part établie à partir du chiffre d'affaires total mutualisé pour la réserve générale et le fonds de solidarité).
À défaut de nouvelle recommandation dans la branche, les soldes de la réserve générale et du fonds de solidarité sont conservés par les organismes assureurs recommandés au prorata de leur quote-part de risques.
En cas de nouvelle recommandation, le sort des réserves est alors décliné selon les différents cas ci-dessous :
6.1. Sort des réserves au terme de la recommandation
Au terme de la période de la recommandation, pour chaque organisme assureur et chacun des soldes de la réserve générale et du fonds de solidarité, le montant correspondant sera transféré intégralement, uniquement en cas de nouvelle recommandation d'organisme(s) par la branche au sens de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale (ou d'une nouvelle forme de mutualisation qui remplacerait par décision législative ou réglementaire la recommandation légale en vigueur) et uniquement au bénéfice de ce(s) dernier(s).
6.2. Sort des réserves en cas de résiliation avant le terme de la recommandation
6.2.1. Résiliation à l'initiative des partenaires sociaux
6.2.1.1. En cas de manquement aux dispositions du protocole
En cas de résiliation du protocole avant le terme de la recommandation à l'initiative des partenaires sociaux et motivée par un manquement d'un ou plusieurs organismes assureurs à l'une des dispositions du présent protocole :
– si l'organisme assureur est reconduit par les partenaires sociaux, il transfère sa part de solde créditeur ou son report de perte dans le cadre de la continuité du régime ;
– si l'organisme assureur visé par le manquement n'est pas reconduit par les partenaires sociaux, il conserve son report de perte ou transfère sa part de solde créditeur dans le cadre de la continuité du régime.
6.2.1.2. Hors cas de manquement aux dispositions du protocole
En cas de résiliation du protocole avant le terme de la période de recommandation à l'initiative des partenaires sociaux et hors cas de manquement de l'un des assureurs à l'une des dispositions du présent protocole :
– si l'organisme assureur est reconduit par les partenaires sociaux, il transfère sa part de solde créditeur ou son report de perte dans le cadre de la continuité du régime ;
– si l'organisme assureur n'est pas reconduit par les partenaires sociaux, il conserve sa part de solde créditeur ou transfère son report de perte dans le cadre de la continuité du régime.
6.2.2. Résiliation à l'initiative d'un ou plusieurs organismes assureurs
En cas de résiliation à l'initiative d'un ou plusieurs organismes assureurs avant le terme de la période de recommandation, l'organisme assureur conserve son report de perte ou transfère sa part de solde créditeur dans le cadre de la continuité du régime.
7. Comptes par survenance
Pour chaque année, les comptes par survenance seront arrêtés au plus tard au 28 février N + 1.
Ces comptes sont établis de la façon suivante :
– périmètre 1 : comptes bases obligatoires salarié (au choix de l'entreprise)
–– base 1 salarié ;
–– base 2 salarié ;
–– base 3 salarié ;
–– somme des base 1, base 2 et base 3 salarié ;
– périmètre 2 : comptes options facultatives salarié (au choix du salarié) ;
–– base 2 salarié en complément (hors base 1 obligatoire) ;
–– base 3 salarié en complément (hors base 1 obligatoire ou base 2 obligatoire) ;
–– somme des bases 2 et base 3 salarié facultatif en complément ;
– périmètre 3 : comptes bases et options facultatives ayant droit (au choix du salarié) ;
–– base 1 ayant droit ;
–– base 2 ayant droit ;
–– base 3 ayant droit ;
–– somme des base 1, base 2 et base 3 ayant droit ;
–– base 2 ayant droit en complément (hors base 1 ayant droit) ;
–– base 3 ayant droit en complément (hors base 1 ou base 2 ayant droit) ;
–– périmètre global actifs : somme des périmètres 1, 2 et 3
– périmètre 4 : compte de l'ensemble des lois Évin.
Les comptes par survenance et les estimatifs seront établis selon les modalités suivantes :
a) Les cotisations hors taxe brutes de chargements, pour chaque exercice de survenance ;
b) Les chargements appliqués au contrat et les cotisations au titre du degré de solidarité (pour les structures de cotisations concernées) ;
c) Les cotisations hors taxes et nettes de chargements (différence entre a et b) ;
d) Les prestations versées par exercice de survenance et ventilées par exercice comptable excluant la portabilité ;
e) Les prestations versées au titre de la portabilité par exercice de survenance ;
f) La somme des prestations versées par exercice de survenance ;
g) Les provisions afférentes au régime ;
h) La contribution au forfait médecin traitant ;
i) Total charge de sinistre : la somme des prestations versées par exercice de survenance, des provisions et du forfait médecin traitant (somme de f, g, et h) ;
j) Le solde par survenance qui est la différence entre les cotisations hors taxes et nettes de chargements et le total charge de sinistre (différence entre c et i) ;
k) Le rapport de sinistre à prime qui est la division entre le total charge de sinistre et les cotisations hors taxes et nettes de chargements (rapport de i et c).
8. Éléments statistiques
Pour chaque exercice, les organismes assureurs s'engagent à livrer à la même date que les comptes, les éléments statistiques suivants, pour les parties obligatoires et facultatives :
8.1. Éléments statistiques sur les entreprises
Les éléments suivants seront présentés annuellement :
– nombre d'entreprises adhérentes pour l'exercice N et son évolution depuis la mise en place du régime ;
– répartition par taille d'entreprises pour l'exercice N ;
– répartition par zone géographique pour l'exercice N ;
– répartition par niveau de garantie.
8.2. Éléments statistiques sur les assurés
Les éléments suivants seront présentés annuellement :
– nombre de salariés affiliés pour l'exercice N et son évolution depuis la mise en place du régime ;
– nombre de salariés par niveau de garantie souscrite ;
– nombre d'ayants droit par type d'ayant droit pour l'exercice N et son évolution depuis la mise en place du régime ;
– répartition par âge pour l'exercice N des salariés et des ayants droit ;
– répartition par sexe et CSP pour l'exercice N des salariés.
8.3. Éléments statistiques sur la consommation
Les éléments suivants seront présentés annuellement :
– répartition de la consommation par familles d'actes ;
– répartition de la consommation par niveau de garantie souscrite et par types de bénéficiaires ;
– répartition des frais réels, remboursements complémentaires, nombre d'actes, restes à charges et taux de couverture par familles d'actes.
Un ligne-à-ligne des prestations et des effectifs pourra être transmis au conseil sur demande en même temps que les comptes annuels et prévisionnels.
9. Comptes prévisionnels
Les comptes par survenance prévisionnels sont établis selon les mêmes modalités que les comptes par survenance définis à l'article 7.
Les comptes prévisionnels de l'année en cours seront arrêtés au 31 juillet.
Les organismes recommandés s'engagent à transmettre à l'apériteur les comptes prévisionnels du périmètre les concernant au plus tard le 10 septembre pour la consolidation des comptes.
Les comptes consolidés par l'apériteur seront transmis au conseil le 25 septembre, puis à la branche la première semaine d'octobre.
10. Date d'effet et de fin, révision, durée du protocole et résiliation
10.1. Date d'effet et de fin, révision et durée du protocole
Ce protocole entre en vigueur au 1er janvier 2019.
Il expire au 31 décembre de chaque année et se renouvelle par tacite reconduction au 1er janvier de l'année suivant son expiration.
Les dispositions du présent protocole sont valables en l'état actuel de la législation et de la réglementation. En cas d'évolution de ces dernières, les parties conviennent de se concerter sur les impacts pouvant affecter l'équilibre économique du régime afin de le préserver.
En outre, les parties visent à préserver l'équilibre technique du régime. En fonction des résultats enregistrés, elles procéderont au pilotage du contrat, et pourront modifier les stipulations du présent protocole pour atteindre cet objectif.
En conséquence de ce qui précède, une révision du présent protocole à l'initiative de la partie la plus diligente pourra être notifiée par voie écrite à l'autre partie. Les modifications apportées prendront effet après accord des parties, matérialisé par un avenant de révision.
10.2. Résiliation du protocole
La résiliation du présent protocole ne met pas fin aux contrats d'assurance souscrits par les entreprises de la branche mais aura pour conséquence d'exclure les entreprises du périmètre de mutualisation de la branche défini à l'article 2.
10.2.1. Résiliation en cas de manquement d'une des parties
À défaut du respect de l'une des clauses du présent protocole, le ou les organismes assureurs pourront faire part de leur décision commune de le résilier, sous réserve de la notification par lettre recommandée avec accusé de réception à chacune des parties au présent protocole.
La résiliation sera effective au plus tôt 3 mois après envoi de la lettre.
En l'absence de consensus de l'ensemble des organismes assureurs, ce droit de résiliation est ouvert à chacun des organismes assureurs. Le protocole continuera de produire ses effets à l'égard des parties subsistantes qui y resteront tenues.
S'appliqueront alors les modalités définies à l'article 6 pour le ou les organismes assureurs ayant notifié leur résiliation.
10.2.2. Résiliation hors cas de manquement
Pour quelque motif que ce soit, les partenaires sociaux et l'ensemble des organismes assureurs ont la possibilité de résilier le présent protocole au plus tard le 30 septembre de chaque année, pour une résiliation effective au 31 décembre de l'année.
La décision de résiliation sera notifiée à chacune des parties au présent protocole par lettre recommandée avec avis de réception.
S'appliquent alors les modalités définies à l'article 6.
Dans l'hypothèse où l'un des organismes assureurs dénoncerait individuellement son acceptation de la recommandation le concernant, dans les mêmes conditions de forme et de délais susvisés, il bénéficiera de la résiliation de plein droit du présent protocole.
Les organismes assureurs subsistants, ainsi que les partenaires sociaux s'engagent à conclure un nouveau protocole technique et financier prenant effet le 1er janvier de l'année suivant la résiliation de(s) l'organisme(s) assureur(s) partant(s).
(1) (2) Depuis le 1er janvier 2012, les mutuelles et unions régies par le code de la mutualité et les institutions de prévoyance régies par le titre III du livre IX du code de la sécurité sociale sont assujetties à l'impôt sur les sociétés ainsi qu'aux contributions additionnelles à cet impôt. Ce montant s'élève à 34,43 % au titre de l'année 2017, et est susceptible d'évoluer en fonction de l'évolution de la réglementation fiscale.