Les modifications suivantes sont apportées au « Règlement du régime de frais médicaux collectifs des salariés non cadres (ouvriers et ETAM) » :
I. – L'article 3 est désormais composé des trois alinéas suivants :
« 3.1. Caractères obligatoire ou facultatif de l'adhésion
3.2. Périmètre des personnes couvertes
3.3. Formalisme et enregistrement de l'adhésion ».
II. – Après le deuxième alinéa de l'article 3 se terminant par « à une décision unilatérale de l'employeur », sont insérés deux nouveaux alinéas ainsi rédigés :
« Par son adhésion au présent règlement, l'entreprise ouvre automatiquement pour ses salariés non cadres la possibilité :
– de compléter leur couverture dans le cadre du régime des compléments individuels de frais médicaux de l'institution ;
– de couvrir ses ayants droit dans le cadre du régime des options individuelles d'extension familiale de l'institution (si les conditions d'accès à ce régime définies à l'article 3.2 sont remplies).
Ces compléments et options de couverture au choix des salariés ne font l'objet d'aucune participation financière par l'entreprise. »
III. – A l'issue de ce nouvel alinéa 4 est ajouté le titre du nouvel article 3.1, et ce sans changement de dispositions.
IV. – Le nouvel article 3.1 reprend les dispositions des anciens trois alinéas suivants de l'article 3 anciennement rédigé depuis les mots « L'adhésion de l'entreprise est dite obligatoire lorsque » jusqu'aux mots « à défaut, au 1er janvier qui suit la demande. ».
V. – Au second point de l'alinéa 1er de l'article 3.1, les mots « au jour de l'adhésion » sont remplacés par les mots « au jour de mise en place de la couverture ».
VI. – Après le texte de l'article 3.1, est inséré un nouvel article 3.2 rédigé comme suit :
« 3.2. Périmètre des personnes couvertes
Lors de son adhésion, l'entreprise doit choisir entre plusieurs formulations tarifaires. Ces formulations déterminent notamment quels ayants droit (tels que définis à l'article 4 du présent règlement) peuvent être couverts, le cas échéant, elles ouvrent également la possibilité pour le participant de couvrir ses ayants droit dans le cadre du régime des options individuelles d'extension familiale de frais médicaux.
Pour déterminer le périmètre des personnes couvertes, cinq formulations tarifaires sont proposées, avec pour chaque formulation des cotisations exprimées soit en euros, soit en pourcentage de la rémunération :
– la formulation “global famille” : dans cette solution, sont automatiquement couverts le participant non cadre, son conjoint et ses enfants à charge ; le taux ou le montant de cotisation est alors identique pour tous les participants, quel que soit le nombre d'ayants droit qui leur sont rattachés ;
– la formulation “conjoint distinct” : dans cette solution, les participants non cadres et leurs enfants à charge sont automatiquement couverts, sur la base d'un même taux ou montant de cotisation ; en complément, le conjoint peut être rattaché à la couverture moyennant une majoration du montant ou du taux de cotisation. Ainsi :
– dans la formule “conjoint distinct - isolé”, la couverture concerne le participant non cadre et ses enfants à charge ;
– dans la formule “conjoint distinct - couple”, la couverture concerne le participant non cadre, son conjoint et ses enfants à charge ;
– la formulation “famille sans conjoint” : dans cette solution, sont automatiquement couverts le participant non cadre et ses enfants à charge. Le taux ou le montant de la cotisation, qui est identique pour tous les participants indépendamment du nombre d'enfants à charge, correspond à celui de la formule “conjoint distinct - isolé” définie ci-dessus ;
– la formulation “adulte/enfant” : dans cette solution, le taux ou le montant de cotisation est fonction du nombre de personnes couvertes, il correspond à la somme des éléments suivants :
– montant ou taux de cotisation par “adulte” multiplié par le nombre d'“adultes” couverts ;
– montant ou taux de cotisation par “enfant” multiplié par le nombre d'“enfants” couverts.
Pour l'application de cette formule, il est précisé que :
– sont qualifiés d'“adultes” le participant non cadre ainsi que, le cas échéant, son conjoint au sens de l'article 4.1 du présent règlement, et ce quel que soit leur âge ;
– sont qualifiés d'“enfants” les ayants droit qui relèvent des dispositions de l'article 4.2 du présent règlement. Toutefois, lorsque la couverture d'un même foyer comprend trois enfants ou plus, seuls deux d'entre eux sont pris en compte pour la détermination de la cotisation ; tout enfant, à compter du troisième, est couvert à titre gratuit ;
– la couverture “salarié seul” : dans cette solution, seul est couvert le participant non cadre. Le taux ou le montant de la cotisation correspond alors à celui de l'“adulte” de la couverture “adulte/enfant” définie ci-dessus.
La possibilité pour le participant de couvrir ses ayants droit dans le cadre du régime des options individuelles d'extension familiale de frais médicaux est réservée aux participants couverts par les formulations “famille sans conjoint” et “salarié seul”. »
VII. – Le nouvel article 3.3 reprend les dispositions des trois derniers alinéas de l'article 3 anciennement rédigé.
VIII. – Au premier alinéa de l'article 3.3, il est ajouté, après les mots « l'entreprise précise notamment à BTP-Prévoyance », le point suivant :
« – la formulation tarifaire retenue (au sens de l'article 6). Si l'entreprise adhère également au règlement du régime de frais médicaux collectifs des cadres, cette formulation tarifaire doit respecter les règles suivantes :
– les cotisations sont exprimées à l'identique pour l'ensemble des salariés cadres et non cadres, soit en euros par jour de présence, soit en pourcentage de salaire ;
– si en outre le niveau de garanties retenu est le même pour les deux catégories de salariés cadres et non cadres, ou si l'effectif de l'entreprise est au moins égal à 10 salariés à la date d'adhésion, la formulation tarifaire au sens de l'article 3.2 doit être identique pour les deux catégories de salariés, ».
IX. – Au premier alinéa de l'article 4 du présent règlement, le second point est intégralement remplacé par le texte ainsi rédigé :
« – sous réserve que le périmètre des personnes couvertes défini par l'entreprise dans son bulletin d'adhésion le prévoit (en application de l'article 3.2 qui précède), ses ayants droit : son conjoint et ses enfants à charge (tels que définis ci-après) et, de manière générale, toute personne reconnue comme ayant droit au sens de la législation de la sécurité sociale. ».
X. – Au deuxième alinéa de l'article 5, le second point est complété par le texte suivant :
« ; dans tous les cas, l'entreprise doit choisir une formulation tarifaire (au sens de l'article 6) strictement identique à celle applicable pour ses participants cadres, si elle adhère également au règlement du régime de frais médicaux collectifs des cadres ».
XI. – La partie suivante de l'article 6 :
« Les cotisations peuvent être exprimées en euros par jour de présence ou en pourcentage de salaire.
Sauf situations particulières définies par le conseil d'administration de BTP-Prévoyance, la formule d'appel des cotisations exprimée en euros est réservée aux entreprises occupant un effectif supérieur ou égal à 10 salariés. »
est modifiée comme suit :
« Les cotisations peuvent être exprimées :
– en euros par jour de présence ou en pourcentage de salaire ;
– en fonction du périmètre des personnes couvertes, selon les différents formulations définies à l'article 3.2 : “global famille”, “conjoint distinct”, “famille sans conjoint”, “adulte/enfant” ou “salarié seul”.
Les entreprises occupant un effectif supérieur ou égal à 10 salariés ont le libre choix de leur formulation tarifaire parmi les différentes expressions définies ci-dessus.
Les entreprises dont l'effectif est inférieur à 10 salariés peuvent choisir une formulation tarifaire en euros par jour de présence ou en pourcentage de salaire : toutefois, pour ces entreprises, le choix du périmètre de personnes couvertes (et de la formulation tarifaire qui correspond) dépend du niveau de la couverture mise en œuvre :
– lorsque l'entreprise adhère à un niveau de couverture n'excédant pas le niveau S2P2 tant pour le module “soins-hospitalisation” que pour le module “optique, prothèses et divers”, elle a le choix entre les formulations “adulte/enfant” et “salarié seul” ;
– dans les autres cas, elle a le choix entre les formulations suivantes : “global famille”, “conjoint distinct” ou “famille sans conjoint”. »
XII. – Au deuxième alinéa de l'article 6.2 :
– les mots « montant ou » sont insérés entre les mots « d'incidence sur le » et « taux de la cotisation » ;
– les mots « le mode dit conjoint distinct ; dans ce cas, le taux de cotisation dépend de l'inclusion ou non du conjoint dans la liste des bénéficiaires » sont remplacés par les mots « l'une des formulations suivantes : “conjoint distinct” ou “adulte/enfant” ».
XIII. – Au dernier alinéa de l'article 6.2 :
– à la suite des mots « commission paritaire », sont ajoutés les mots « extraordinaire définie à l'article 19.2 des statuts de BTP-Prévoyance » ;
– le mot « santé » est désormais rédigé en italique.
XIV. – Il est inséré un nouvel article 6.3 rédigé comme suit :
« 6.3. Remises de cotisations à l'adhésion
Toute entreprise bénéficie d'une remise de cotisation pendant les 3 premiers mois de son adhésion au présent règlement si les conditions suivantes sont simultanément remplies :
– l'entreprise n'avait pas mis en place de couverture collective complémentaire santé au bénéfice de ses salariés (qu'il s'agisse de salariés cadres ou non cadres) au cours des 6 mois qui ont précédé l'adhésion au présent règlement ;
– la demande d'adhésion a été formulée à compter du 1er janvier 2015 ;
– l'adhésion prend effet au plus tard au 1er janvier 2016.
Lorsque l'entreprise adhère en parallèle au règlement du régime de frais médicaux collectifs des cadres, la période de remise en cotisations est simultanée pour les deux adhésions. »
XV. – L'ancien article 6.3 devient l'article 6.4 sans changement de texte.
XVI. – L'article 11.1 est complété et désormais rédigé comme suit :
« 11.1. Maintien des garanties lorsque le salarié quitte son emploi
Lorsque le salarié quitte son emploi dans une entreprise adhérente et qu'il ne peut bénéficier des dispositions de l'article 11.2, le droit au maintien des garanties est accordé sans contrepartie de cotisations :
– à la condition que le salarié ne bénéficie pas par ailleurs d'une couverture collective de frais médicaux à adhésion obligatoire ;
– pendant une période maximale de 30 jours de date à date. »
XVII. – L'alinéa de l'article 12.1 commençant par « Le coût des actes et frais visés » et se terminant par « ledit accord en application de cet article » est désormais rédigé comme suit :
« Le coût des frais visés par l'article 23 de l'annexe III à l'accord collectif national du 31 juillet 1968 ainsi que par l'article 20 de l'annexe III à l'accord collectif national du 13 décembre 1990 est pris en charge par le présent régime, déduction faite des remboursements à charge des régimes de prévoyance institués par lesdits accords en application de ces articles. »
XVIII. – Au dernier alinéa de l'article 12.1 :
– à la suite des mots « commission paritaire », sont insérés les mots « extraordinaire définie à l'article 19.2 des statuts de BTP-Prévoyance » ;
– le mot « santé » est désormais rédigé en italique.
XIX. – L'article 12.2 est désormais rédigé comme suit :
« 12.2. Dispositions spécifiques aux garanties optiques
Les garanties optiques sont remboursées sur la base des frais effectivement engagés, dans la limite d'un plafond défini pour chaque bénéficiaire. Ce plafond est également appelé forfait.
Ce forfait couvre les frais d'acquisition engagés, par période de prise en charge de 2 ans, pour un équipement composé de deux verres et d'une monture. Cette période est réduite à 1 an :
– pour les mineurs ;
– en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue ;
– pour les lentilles, qu'elles soient ou non admises au remboursement par la sécurité sociale.
Pour les adhésions aux modules P3+, P4, P5 et P6, le forfait de remboursement pour l'adulte au titre des postes “monture et/ou verres simples” et “monture et/ou verres progressifs” est fonction de la consommation des exercices écoulés.
Un bonus responsable peut ainsi s'ajouter au forfait de base :
– le bonus responsable intermédiaire est octroyé à chaque bénéficiaire adulte lorsque, ayant été couvert du 1er janvier au 31 décembre de l'exercice précédent, il n'a bénéficié d'aucun remboursement au titre des postes “monture et/ou verres simples” et “monture et/ou verres progressifs” ;
– le bonus responsable maximal est octroyé à chaque bénéficiaire adulte lorsque, ayant été couvert du 1er janvier au 31 décembre des deux exercices précédents, il n'a bénéficié d'aucun remboursement au titre des postes “monture et/ou verres simples” et “monture et/ou verres progressifs” ;
– lorsque, au cours de l'exercice civil précédent, un remboursement a été octroyé à un bénéficiaire adulte au titre des postes “monture et/ou verres simples” ou “monture et/ou verres progressifs” et quel qu'en soit le montant, son droit à remboursement est limité au forfait de base.
Par exception, le bonus responsable maximal est automatiquement octroyé pour le premier remboursement à intervenir au titre des postes “monture et/ou verres simples” ou “monture et/ou verres progressifs”, au bénéfice :
– de tout participant nouvellement affilié par l'entreprise ;
– de tout nouvel ayant droit adulte enregistré auprès de BTP-Prévoyance ;
– des enfants à charge à compter du jour où ils deviennent majeurs.
Un supplément pour forte correction peut également s'ajouter au forfait de base. Ce supplément s'applique alors :
– pour tout verre simple pour lequel la base de remboursement de la sécurité sociale est supérieure à 4 € pour un adulte et à 20 € pour un enfant mineur (valeurs applicables au 1er janvier 2015) ;
– pour tout verre progressif pour lequel la base de remboursement de la sécurité sociale est supérieure à 10,50 € pour un adulte (valeur applicable au 1er janvier 2015).
Le montant du forfait de base et, le cas échéant, celui du bonus responsable et celui du supplément pour forte correction, qui dépendent du module d'adhésion, sont définis dans l'annexe des garanties. »
XX. – Au premier alinéa de l'article 12.3, les mots « bases de remboursements » sont remplacés par les mots « bases de remboursement ».
XXI. – Le dernier alinéa de l'article 12.3 est désormais rédigé comme suit :
« L'application de ce plafond annuel de remboursement ne peut en aucun cas conduire à une limitation de la prise en charge :
– au titre du ticket modérateur,
– ou au titre des dépassements, dans la limite de 25 % en sus de la base de remboursement de la sécurité sociale, pour les frais de soins dentaires prothétiques et les soins d'orthopédie dentofaciale. »
XXII. – Il est créé un nouvel article 12.4 ainsi rédigé :
« 12.4. Dispositions spécifiques relatives à la prise en charge des dépassements d'honoraires
Dans le cas des modules S3+, S4, S5 et S6 qui prévoient la prise en charge de dépassements tarifaires pratiqués par les médecins, l'annexe des garanties prévoit une prise en charge différenciée selon que le médecin a ou non adhéré au contrat d'accès aux soins (CAS) défini par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »
XXIII. – Au premier alinéa de l'article 14, les mots « valeur au 1er janvier 2014 » sont remplacés par les mots « valeur au 1er janvier 2015 ».
XXIV. – Le dernier alinéa de l'article 14 est supprimé.
XXV. – Les deux premiers alinéas de l'article 19 sont complétés et modifiés comme suit :
« Article 19
Mise en œuvre de coassurance
Dans certains départements, les couvertures prévues par le présent règlement sont mises en œuvre dans le cadre de coassurances territoriales entre BTP-Prévoyance et certaines mutuelles relevant de l'article L. 211-1 du code de la mutualité.
Pour la mise en œuvre de ces coassurances territoriales, des dispositions réglementaires parallèles ont été adoptées par BTP-Prévoyance et par chaque mutuelle concernée. En cas d'incohérence entre ces dispositions réglementaires :
– pour les options de la gamme nationale, ce sont les dispositions du présent règlement et celles du code de la sécurité sociale qui prévalent ;
– pour les options régionales, ce sont les dispositions du règlement mutualiste et celles du code de la mutualité qui l'emportent. »
XXVI. – Avant l'alinéa de l'article 19 commençant par « En cas de cessation de la coassurance », il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« BTP-Prévoyance est désigné comme apériteur pour les adhésions aux options de la gamme nationale ; la mutuelle partenaire est désignée comme apériteur pour les adhésions aux options régionales. L'apériteur a notamment pour mission de proposer à la décision des deux coassureurs les évolutions de cotisations et de prestations d'une année sur l'autre. »
XXVII. – Le dernier alinéa de l'article 19 est modifié comme suit :
« En cas de cessation de la coassurance au 31 décembre d'un exercice, chaque adhérent conserve le bénéfice des dispositions du présent règlement. Au-delà de cette date, les droits et obligations nés de l'adhésion de l'entreprise sont poursuivis en totalité :
– auprès de BTP-Prévoyance pour les adhésions aux options de la gamme nationale ;
– auprès de la mutuelle concernée pour les adhésions aux options régionales. »
XXVIII. – Au dernier alinéa de l'article 21.1, les mots « autorité de contrôle et de résolution » sont remplacés par les mots « autorité de contrôle prudentiel et de résolution ».
XXIX. – Il est créé un article 21.3 ainsi rédigé :
« Article 21.3
Information du chef d'entreprise sur les comptes du régime
En application des dispositions légales et réglementaires, l'institution BTP-Prévoyance fournit annuellement au chef d'entreprise un rapport sur les comptes du régime.
Par son adhésion au présent règlement, l'entreprise a fait le choix d'une mutualisation au sein d'un régime de frais de santé de branche régi par l'accord collectif du 1er décembre 2001. Dans ce cadre, elle prend acte que le rapport en question, qui porte sur les comptes de la mutualisation née de l'accord collectif de branche, est établi à partir des données cumulées des sections financières définies à l'article 22 des règlements des régimes de frais médicaux collectifs.
L'entreprise est également informée qu'une information complémentaire peut lui être communiquée, sur demande, concernant :
– le nombre total de salariés garantis par la même combinaison modulaire au sein des régimes de frais médicaux collectifs de BTP-Prévoyance ;
– le rapport de charge global constaté pour l'ensemble des entreprises ayant adhéré à la même combinaison modulaire. »
XXX. – Le dernier alinéa de l'article 22 est supprimé.
XXXI. – Au premier alinéa de l'article 23.3, le mot « présente » est inséré entre les mots « la » et « section financière ».
XXXII. – Au dernier alinéa de l'article 23.3 :
– après les mots « commission paritaire », sont ajoutés les mots « ordinaire définie à l'article 19.1 des statuts de BTP-Prévoyance » ;
– le mot « présente » est inséré entre les mots « la » et « section financière » ;
– le mot « santé » est désormais en italique.
XXXIII. – Au dernier alinéa de l'article 24, les mots « commission paritaire » sont remplacés par les mots « commission paritaire extraordinaire définie à l'article 19.2 des statuts de BTP-Prévoyance ».