Liste des garanties régime conventionnel et surcomplémentaire
Régime général
Nature des risques
Remboursement régime obligatoire (RO) en % du TC (*) ou de la BR (*)
Garantie GOLF en % du TC (*)
ou de la BR (*)
Surcomplémentaire Golf sup. en % du TC (*) ou de la BR (*) ; en supplément de la garantie Golf
Frais médicaux
Consultations, visites médecins généralistes et spécialistes



Actes et soins infirmiers, sages-femmes, pédicurie-podologie, orthoptie, orthophonie et kinésithérapie



Analyses et examens de laboratoire



Radiologie, imagerie médicale



Actes de prévention « responsables » (**)
70 % / 60 %
30 % / 40 %

Cure thermale prise en charge par le régime de base
70 % / 65 %

30 % / 35 %
+ 200 € par an

Vignettes bleues



Vignettes blanches




Verres, montures et lentilles prises en charge par le régime de base


+ 200 € par an
200 € par an

Soins dentaires



Prothèses dentaires prises en charge par le régime de base


+ 300 € par an
200 € par an
Prothèses dentaires non prises en charge par le régime de base



reconstitué
Orthodontie acceptée par le régime de base (moins de 16 ans)



Parodontologie non prise en charge par le régime de base


100 € par an
Appareillage
Fournitures médicales, pansements, gros et petits appareillages, prothèses orthopédiques



Prothèses auditives prises en charge par le régime de base (par oreille / tous les 3 ans)



Hospitalisation médicale ou chirurgicale
Frais de soins et de séjours (conventionné ou non)
80 % / 100 %


Dépassements d'honoraires



Forfait journalier d'hospitalisation



Chambre particulière

25 € par jour
50 € par jour
Lit accompagnant enfant


52 € par jour
Hospitalisation maternité
Frais de soins et de séjours (conventionné ou non)
Dépassements d'honoraires


(1 028,67 €)

Chambre particulière
Compléments divers
Transport médical sur prescription



Ostéopathie, acupuncture

Plafond 80 € par an

Assistance santé CCMO Mutuelle



(*) TC : tarif de convention / BR : base de remboursement.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale (valeur 2013 : 3 086 €).
Les remboursements régime d'assurance maladie obligatoire + part complémentaire sont limités aux frais réels.
Les pourcentages indiqués s'appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux régimes d'assurance maladie obligatoire français.
Les franchises médicales ainsi que la participation forfaitaire de l'assuré (art. L. 322-2 du code de la sécurité sociale), prévue à 1 € au 1er janvier 2005, ne pourront donner lieu à remboursement.
Pour toute information complémentaire, les statuts et le règlement de notre mutuelle vous seront adressés sur simple demande.
Les garanties en vigueur sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement (BR) et s'entendent part régime obligatoire non comprise.
(**) Liste des actes de prévention responsables (arrêté du 8 juin 2006 fixant la liste des prestations de prévention prévues à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale) :
– scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire ;
– bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit, à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans ;
– les actes de vaccination suivants, seuls ou combinés : diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges, coqueluche avant 14 ans, hépatite B avant 14 ans, BCG avant 6 ans, rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, haemophilus influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois ;
– un détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué en deux séances maximum ;
– acte de dépistage de l'hépatite B ;
– dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale, avec tympanométrie, vocale dans le bruit / tonale et vocale / tonale et vocale avec tympanométrie ;
– l'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans.
Régime local Alsace-Moselle
Nature des risques
Remboursement régime obligatoire (RO) en % du TC (*) ou de la BR (*)
Garantie GOLF en % du TC (*)
ou de la BR (*)
Surcomplémentaire Golf sup. en % du TC (*) ou de la BR (*) ; en supplément de la garantie Golf
Frais médicaux
Consultations, visites médecins généralistes et spécialistes



Actes et soins infirmiers, sages-femmes, pédicurie-podologie, orthoptie, orthophonie et kinésithérapie



Analyses et examens de laboratoire



Radiologie, imagerie médicale



Actes de prévention « responsables » (**)



Cure thermale prise en charge par le régime de base
70 % / 65 %

30 % / 35 %
+ 200 € par an

Vignettes bleues



Vignettes blanches




Verres, montures et lentilles prises en charge par le régime de base


+ 200 € par an
200 € par an

Soins dentaires



Prothèses dentaires prises en charge par le régime de base


+ 300 € par an
200 € par an
Prothèses dentaires non prises en charge par le régime de base



reconstitué
Orthodontie acceptée par le régime de base (moins de 16 ans)



Parodontologie non prise en charge par le régime de base


100 € par an
Appareillage
Fournitures médicales, pansements, gros et petits appareillages, prothèses orthopédiques



Prothèses auditives prises en charge par le régime de base (par oreille / tous les 3 ans)



Hospitalisation médicale ou chirurgicale
Frais de soins et de séjours (conventionné ou non)



Dépassements d'honoraires



Forfait journalier d'hospitalisation



Chambre particulière

25 € par jour
50 € par jour
Lit accompagnant enfant


52 € par jour
Hospitalisation maternité
Frais de soins et de séjours (conventionné ou non)
Dépassements d'honoraires


(1 028,67 €)

Chambre particulière
Compléments divers
Transport médical sur prescription



Ostéopathie, acupuncture

Plafond 80 €


Assistance santé CCMO Mutuelle



(*) TC : tarif de convention / BR : base de remboursement.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale (valeur 2013 : 3 086 €).
Les remboursements régime d'assurance maladie obligatoire + part complémentaire sont limités aux frais réels.
Les pourcentages indiqués s'appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux régimes d'assurance maladie obligatoire français.
Les franchises médicales ainsi que la participation forfaitaire de l'assuré (art. L. 322-2 du code de la sécurité sociale), prévue à 1 € au 1er janvier 2005, ne pourront donner lieu à remboursement.
Pour toute information complémentaire, les statuts et le règlement de notre mutuelle vous seront adressés sur simple demande.
Les garanties en vigueur sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement (BR) et s'entendent part régime obligatoire non comprise.
(**) Liste des actes de prévention responsables (arrêté du 8 juin 2006 fixant la liste des prestations de prévention prévues à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale) :
– scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14e anniversaire ;
– bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit, à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans ;
– les actes de vaccination suivants, seuls ou combinés : diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges, coqueluche avant 14 ans, hépatite B avant 14 ans, BCG avant 6 ans, rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, haemophilus influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois ;
– un détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum ;
– acte de dépistage de l'hépatite B ;
– dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale, avec tympanométrie, vocale dans le bruit / tonale et vocale / tonale et vocale avec tympanométrie ;
– l'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans.