3.1. Définition de l'état de dépendance
L'état de dépendance, au sens du présent avenant, est l'impossibilité, médicalement constatée, d'accomplir, sans l'aide d'une tierce personne, certains actes élémentaires et essentiels de la vie courante (se nourrir, se déplacer, s'habiller, satisfaire à son hygiène corporelle).
Cet état de dépendance est évalué dans le cadre du présent avenant par référence à la grille nationale AGGIR (autonomie gérontologique groupe iso-ressources), reconnue à l'article 5 de la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 comme outil national d'évaluation de la dépendance et décrite dans l'annexe I du décret n° 97-427 du 28 avril 1997, y compris pour les participants de moins de 60 ans.
Au sens du présent avenant, l'état de dépendance totale est reconnu par référence aux 2 premiers groupes iso-ressources (GIR 1 et 2) et par l'impossibilité médicalement constatée d'effectuer 3 des 4 actes essentiels de la vie courante mentionnés ci-dessus.
L'état de dépendance partielle, au sens du présent avenant, est reconnu par référence au troisième groupe iso-ressources (GIR 3) et par l'impossibilité médicalement constatée d'effectuer 2 des 4 actes élémentaires et essentiels de la vie courante mentionnés ci-dessus.
Les définitions des 3 premiers groupes sont les suivantes :
–   groupe 1 : personnes confinées au lit ou au fauteuil ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d'intervenants ;
–   groupe 2 : personnes confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante, ainsi que les personnes dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leur capacité de se déplacer ;
–   groupe 3 : personnes ayant conservé leurs fonctions intellectuelles et partiellement leur capacité de se déplacer, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle.
Le classement du salarié suivant la grille AGGIR, éventuellement effectué dans le cadre de la mise en œuvre d'autres prestations de dépendance, comme par exemple l'APA (allocation personnalisée d'autonomie), n'est pas déterminant de la reconnaissance de l'état de dépendance, au sens du présent avenant.
3.2. Reconnaissance de l'état de dépendance
La reconnaissance de l'état de dépendance est constatée par le médecin-conseil de l'organisme assureur désigné, sur la base de l'évaluation d'un médecin expert désigné par l'organisme assureur, effectuée en toute indépendance, au vu d'un questionnaire et, le cas échéant, d'une visite du salarié, par référence aux 3 premiers groupes iso-ressources (GIR 1 à 3).
Le salarié qui demande la prestation, ou toute autre personne de son entourage (représentant légal ou désigné), doit obligatoirement adresser à l'organisme assureur les pièces justificatives suivantes :
–   formulaire de demande de prestations signé du salarié ou de son représentant légal ; l'imprimé type fourni par l'organisme assureur et rempli éventuellement avec l'aide du médecin traitant (transmis sous pli confidentiel à l'attention du médecin-conseil de l'organisme assureur) ;
–   2 certificats médicaux, établis à au moins 3 mois d'intervalle, exposant l'état de dépendance, sa date de survenance, et précisant l'origine accidentelle ou pathologique de l'affection ou des affections ;
–   tous documents certifiant l'attribution d'une prestation par les pouvoirs publics et indiquant le groupe iso-ressources ou autres éléments équivalents donnant lieu à cette prestation. Ce renseignement a une valeur indicative pour l'organisme assureur qui effectue sa propre évaluation du niveau de dépendance du salarié.
Outre les justificatifs prévus ci-dessus, l'organisme assureur désigné se réserve le droit de demander toutes pièces complémentaires qui lui seraient nécessaires pour l'étude du dossier.
3.3. Notification de l'état de dépendance
Le médecin-conseil de l'organisme assureur se prononce sur l'état de dépendance du salarié dans le délai de 1 mois à compter de la réception de la demande et de l'ensemble des pièces justificatives, sur la base de l'évaluation du médecin expert désigné par l'organisme assureur, sauf en cas de force majeure ou d'obstacles rencontrés dans l'exécution de sa mission.
3.4. Procédure de conciliation
En cas de désaccord entre le médecin traitant du salarié et le médecin-conseil de l'organisme assureur sur l'état du salarié, ils désignent un troisième médecin afin de procéder à un nouvel examen, dont les honoraires seront supportés par moitié par chacune des parties.A défaut d'entente sur ce choix, un médecin expert sera désigné par le tribunal de grande instance qui statuera à la requête de la partie la plus diligente.
Les conclusions de ce troisième médecin s'imposent aux parties sans préjudice des voies de recours qui pourront être exercées.
3.5. Evolution de l'état de dépendance
Lorsque l'état de dépendance est reconnu, l'organisme assureur peut, à tout moment, faire procéder aux visites médicales, contrôles et enquêtes jugés nécessaires permettant au médecin-conseil de l'organisme assureur de se prononcer sur la poursuite du service de la rente, sur le passage en dépendance totale, ou en dépendance partielle, ou sur la cessation de l'état de dépendance au sens du présent avenant.
Le service de la rente peut être suspendu en cas de refus du bénéficiaire de se soumettre aux procédures de contrôle ou aux visites médicales, ou en cas d'obstacle, mis par son représentant légal ou désigné, à la procédure d'évaluation du médecin.