Les prestations de la garantie " Top Santé Paysage " sont versées en complément de celles du régime de base de sécurité sociale et du remboursement effectué au titre du régime complémentaire de la CPCEA, conformément aux dispositions du tableau des remboursements suivant :
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REMBOURSEMENT
REMBOURSEMENT
REMBOURSEMENT



+ garantie
"Top Santé
santé conven-


I - Hospitalisation
Frais de soins
et de séjour

Dépassement

d'honoraires
frais réels

particulière

Frais réels


frais réels


hospitalier
100 % à partir
Frais réels

du 11e jour

le premier jour

4900 F par an
Allocation
Allocation de


1257 F par

par enfant
enfant (1886 F

à partir du 3e)
partir du 3e)
+ prime de
+ prime de


62 F par jour
62 F par jour
Psychiatrie

100 % + un
un forfait
forfait de

4900 F par an
par an et par

bénéficiaire
bénéficiaire
II - Frais médicaux
Consultation
d'un médecin

Dépassement

d'honoraires
frais réels (1)
Auxiliaires



Dépassement

d'honoraires
frais réels (1)
Fournitures
médicales,

appareillage
et pansements

Dépassement

d'honoraires
d'honoraires
frais réels (1)

appareillage



III - Pharmacie

"blanches" ou



IV - Optique

honoraires



dépassement
frais réels (1)






remboursement
forfait de
de la MSA,
1300 F par an
soit 390 % +

forfait de
bénéficiaire
1300 F par an

bénéficiaire
V - Dentaire

honoraires

Dépassement
100 % des frais
d'honoraires











Forfait de
Forfait de
1400 F par
1400 F par an


bénéficiaire
bénéficiaire
Orthodontie




Orthodontie


Forfait de
Forfait de
2600 F par
2600 F par an


bénéficiaire
bénéficiaire
VI  - Prothèse auditive



Forfait de

2 600 F par
forfait de

2600 F par an
bénéficiaire

bénéficiaire



Forfait de
Forfait de
2 515 F par
2515 F par an


bénéficiaire
bénéficiaire
VII - Cures thermales

traitement


Forfait de

1 257 F par
forfait de

1257 F par an
bénéficiaire

surveillance


Dépassement

d'honoraires
frais réels



Forfait de
Forfait de

1 257 F par
1257 F par an


bénéficiaire
bénéficiaire
(1) En secteur conventionné, le total des remboursements
ne peut pas dépasser les frais réels.
En secteur non conventionné, le total des remboursements
est limité à 90 % des frais réels plafonné à 300 % du tarif
de convention.
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Les remboursements de la garantie " Top Santé Paysage " sont exprimés en pourcentage des tarifs de responsabilité ou d'autorité à partir desquels se fonde le régime de base de sécurité sociale pour le calcul de ses propres remboursements.
En cas de changement des taux de prise en charge du régime de base, ils peuvent être modifiés.
En l'absence de prise en charge du régime de base, ces mêmes remboursements peuvent aussi être exprimés dans la limite d'un forfait annuel par bénéficiaire.
En tout état de cause, l'addition des remboursements du régime de base et des régimes complémentaires ne peut excéder le montant des frais réellement engagés par le bénéficiaire.
Aucune demande de prestations ne peut être présentée lorsqu'un délai de 2 ans s'est écoulé depuis la date d'achèvement des soins.
Sont exclus de la garantie " Top Santé Paysage " les maladies ou accidents occasionnés par :
- le fait intentionnel du bénéficiaire ou sa tentative de suicide, consciente ou inconsciente ;
- une guerre civile ou étrangère ;
- une émeute, un mouvement populaire, une rixe (sauf en cas de légitime défense), un acte de terrorisme ou de sabotage - un acte de cette nature étant assimilé à la guerre civile en ce qui concerne la charge de la preuve ;
- l'ivresse (alcoolémie supérieure ou égale à 0,80 g d'alcool par litre de sang), l'usage de stupéfiants ou de produits toxiques non prescrits médicalement ;
- la pratique d'un sport à titre professionnel ou la participation à des matches ou paris, comportant l'utilisation d'animaux, de véhicules ou d'embarcations à moteur ;
- la participation à une tentative de record, un vol acrobatique ou une compétition ;
- le risque atomique.
Sont également exclus les frais occasionnés par une opération ou un traitement ayant un but esthétique ou de rajeunissement, sauf s'ils sont exposés à la suite d'un accident et font l'objet d'un remboursement par le régime de base de sécurité sociale.