Frais de santé garantie dite « responsable »
Prestations en vigueur au 4 février 2013
Régime général

obligatoire (*)
(à titre indicatif)
Prise en charge
de la complémentaire (*)

y compris régime obligatoire
(à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de
Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
Soins médicaux et paramédicaux
Consultations, visites : généralistes et spécialistes (1)




Auxiliaires médicaux : infirmiers, kinésithérapeutes...



Ambulances, véhicules sanitaires légers...




Vignettes orange



Vignettes bleues



Vignettes blanches


Analyses et examens
Actes médicaux techniques et d'échographie (1)




Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée



Examens de laboratoires



Appareillages et accessoires médicaux
Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire




Prothèses auditives




Cures thermales
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier
65 % ou 70 %



+ Forfait supplémentaire
5 % du PMSS
5 % du PMSS
Hospitalisation médicale – chirurgicale
Frais de séjour (2)
80 % ou 100 %
20 % ou 0 %
+ Frais réels
Frais réels
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
80 % ou 100 %
20 % ou 0 %


Ambulances, véhicules sanitaires légers...
65 % ou 100 %
35 % ou 0 %

Forfait journalier hospitalier (3)
Frais réels
Frais réels
Chambre particulière (3)
2 % du PMSS

2 % du PMSS

Frais d'accompagnement d'un enfant de moins de 12 ans






Hospitalisation
Sur la base des codes DMT (discipline médico-tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
– cures médicales en établissements de personnes âgées,
– ateliers thérapeutiques,
– instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,
– centres de rééducation professionnelle,
– services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.

Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique




Chambre particulière
2 % du PMSS par jour
2 % du PMSS

Indemnité de naissance
5 % du PMSS
5 % du PMSS
Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivant cette date

Enfant (moins de 18 ans)
Monture (4)

2 % du PMSS
60 % + 2 %

Par verre (5)

2 % du PMSS
60 % + 2 %

Adulte (18 ans et plus)
Monture (4)

5 % du PMSS
60 % + 5 %

Par verre (5)

4 % du PMSS
60 % + 4 %


60 % ou 0 %
4 % du PMSS par an
60 % ou 0 %
+ 4 % du PMSS par an
Opération de chirurgie réfractive cor-néenne (6)


15 % du PMSS






Prothèses remboursables par le régime obligatoire




Prothèses non remboursables par le régime obligatoire


Orthodontie acceptée par le régime obligatoire
70 % ou 100 %
30 % ou 0 %


Implantologie (6)


Forfait par implant
Limité à 3 implants par année civile et par bénéficiaire
Médecine douce
Ostéopathie, chiropractie et micro-kinésithérapie (6)
100 € par an
100 € par an
25 € maximum par séance
Contraception féminine
Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire
50 € par an
50 € par an
(Selon liste sur simple demande à la complémentaire)
Prévention
Ostéodensitométrie (dépistage de l'ostéoporose...) (6)
50 € par an
50 € par an
Equilibre alimentaire. – Diététique (6)
60 € par an
60 € par an
Prise en charge de 20 € maximum par séance pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés.
Vie sans tabac. – Sevrage tabagique
50 € par an
50 € par an
Prise en charge des substituts nicotiniques et/ou consultation cognito-comportementale, sur prescription médicale. Après intervention du régime obligatoire.
Vaccin anti-grippal (6)
Frais réels
Frais réels
Autres vaccins (6)
25 € par an
25 € par an
(Selon liste sur simple demande à la complémentaire)
Actes de prévention pris en charge dans le cadre de la loi du 13 août 2004
60 % à 70 %
40 % à 30 %

Assistance
Assistance santé et assistance à l'étranger


(*) Conditions générales de prise en charge :
Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 1er janvier 2008.
Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
– déduction de la participation forfaitaire (1 € au 1er janvier 2008) ;
– déduction des franchises médicales (décret n° 2007-1937 du 26 décembre 2007).
Le ticket modérateur défini forfaitairement pour des actes supérieurs à 120 € est pris en charge par la complémentaire.
Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement du régime obligatoire.
Pour les praticiens non conventionnés, le remboursement est effectué comme s'ils étaient conventionnés.
Les dépassements d'honoraires relatifs aux actes techniques des médecins exerçant une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie-réanimation encadrés dans les conditions de l'article 36 de la convention médicale visées à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale sont pris en charge à hauteur de 50 % de la base de remboursement de la sécurité sociale.
(1) Hors parcours de soins coordonnés, pas de prise en charge des dépassements d'honoraires.
(2) Etablissements non conventionnés : prise en charge limitée à 90 % des frais réels.
(3) Psychiatrie : prise en charge limitée à 60 jours par année civile et par bénéficiaire.
(4) Une monture adulte toutes les 2 années civiles par bénéficiaire.
Une monture enfant par année civile et par bénéficiaire.
(5) Deux verres adulte toutes les 2 années civiles par bénéficiaire.
Deux verres enfant par année civile et par bénéficiaire.
(6) Non pris en charge par le régime obligatoire (sur présence de l'original de la facture).