L'  article 10.5 « Tableau des garanties santé » est modifié comme suit :
«  Les pénalités financières appliquées hors parcours de soins, et la contribution forfaitaire, et les franchises médicales ne donnent pas lieu à remboursement conformément à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.
Le total des remboursements du régime de base de la sécurité sociale, du présent régime complémentaire et de tout autre organisme complémentaire ainsi que les pénalités financières et la contribution forfaitaire, ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées.
Garanties santé
Les prestations du tableau ci-dessous sont exprimées sous déduction des prestations de la sécurité sociale.
BASE OBLIGATOIRE
OPTION FACULTATIVE
(sous déduction du régime de base)
HOSPITALISATION*
Séjour et honoraires (conventionné ou non)


Forfait journalier hospitalier


Chambre particulière (y compris maternité)
50 € / jour
60 € / jour
Lit accompagnant
50 € / jour
60 € / jour
Transport accepté Sécurité sociale


SOINS COURANTS*
Consultation/visites généralistes


Consultation/visites spécialistes non adhérent au CAS**


Consultation/visites spécialistes adhérent au CAS


Auxiliaires médicaux


Radiologie, imagerie médicale, échographie


Analyses et examens de laboratoire


Actes de spécialité, petite chirurgie non adhérent CAS**


Actes de spécialité, petite chirurgie adhérent CAS**


PHARMACIE*
Pharmacie remboursée par la sécurité sociale



Soins dentaires


Inlay core et inlay à clavette


Prothèses dentaires et inlay onlay remboursée


Orthodontie remboursée par la sécurité sociale


Implant dentaire


OPTIQUE***









Verre simple sphérique avec sphère comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries




Verre simple sphéro cylindrique avec cylindre inférieur ou égal à +4,00 dioptries




Verre simple sphérique avec sphère hors zone de -6,00 et +6,00 dioptries




Verre simples sphéro cylindrique avec cylindre supérieur à +4,00 dioptries




Verre progressif sphérique avec sphère comprise entre -4,00 et +4,00 dioptries




Verre progressif sphéro cylindrique avec sphère comprise entre -8,00 et +8,00 dioptries




Verre progressif sphérique avec sphère hors zone de -4,00 et +4,00 dioptries




Verre progressif sphéro cylindrique avec sphère hors zone de -8,00 et +8,00 dioptries




Lentilles acceptée S.S. ou non / an


Chirurgie réfractive (pour les 2 yeux / an)


AUTRES FRAIS *
Prothèses auditives


Orthopédie et autres prothèses


Frais de maternité


ACTES HORS NOMENCLATURE (dans la limite de 100 € / an / personne pour les deux actes ci-dessous)
Vaccins non remboursés


Acupuncture, chiropractie, ostéopathie (4 séances par an)
25 € / séance
25 € / séance
ACTES DE PREVENTION PRIS EN CHARGE DANS LE CADRE DES CONTRATS SANTE RESPONSABLES SELON LES CONDITIONS DE L'ARRETE PRIS EN APPLICATION DE L'ARTICLE R 871-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8)


Un détartrage annuel complet sus- et sous-gingival en 2 séances maximum (SC12)


Bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24) (enfant de moins de quatorze ans)


Dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351)


Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de + de 50 ans pour 1 des actes prévu


Acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire limitée aux femmes de plus de 50 ans, 1 fois tous les 6 ans


Les vaccinations suivantes seules ou combinées :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges
b) Coqueluche : avant 14 ans
c) Hépatite B : avant 14 ans
d) BCG : avant 6 ans
e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant
f) Haemophilus influenzae B
g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois


FR : Frais réels
BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale (reconstitué pour actes non acceptés)
* : remboursements limités aux dépenses engagées et effectués dans le respect des contrats responsables
** : Contrat d'Accès aux Soins de l'avenant n°8 de la convention médicale
***  : Verres et monture s'entend d'un équipement optique complet comprenant  les 2 verres L'équipement Optique (verres + monture) est limité à 1  remboursement tous les 2 ans sauf en cas d'évolution de la vision  médicalement constaté. Cette limitation n'est pas applicable pour les  enfants mineurs qui bénéficient d'1 équipement tous les ans.