Afin de respecter le cahier des charges du contrat responsable, fixé par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales, les postes « hospitalisation » et « soins courants » sont modifiés. Le tableau des garanties de l'article 4.1.1 de l'accord conventionnel est remplacé ci-après.
Tableau de garanties
Attention : les prestations s'entendent sous déduction des prestations de la sécurité sociale sauf pour les forfaits optiques (en complément de la sécurité sociale)
Base obligatoire
Option niveau 1
Option niveau 2
Hospitalisation (*)
Séjour conventionné ou non



Honoraires OPTAM/ OPTAM-CO (**) conventionnés



Honoraires non OPTAM/ OPTAM-CO (**) conventionnés



Honoraires OPTAM/ OPTAM-CO non conventionnés



Honoraires non OPTAM/ OPTAM-CO non conventionnés



Forfait hospitalier



Chambre particulière (hors maternité)

60 €/ jour
80 €/ jour
Lit accompagnant
30 €/ jour
30 €/ jour
30 €/ jour
Participation forfaitaire sur les actes coûteux







Soins courants (*)
Médecins adhérents au OPTAM/ OPTAM-CO (**)



Médecins non adhérents au OPTAM/ OPTAM-CO (**)



Petite chirurgie et actes de spécialité OPTAM/ OPTAM-CO (**)



Petite chirurgie et actes de spécialité non OPTAM/ OPTAM-CO (**)



Auxiliaires médicaux



Radiologie, imagerie médicale, échographie OPTAM/ OPTAM-CO



Radiologie, imagerie médicale, échographie non OPTAM/ OPTAM-CO (**)



Participation forfaitaire sur les actes coûteux



Analyses et examens de laboratoire



Pharmacie (*)
Frais pharmaceutiques remboursés par la sécurité sociale



Dentaire (*)
Soins dentaires remboursés par la sécurité sociale : soins dentaires, actes d'endodontie, actes de prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie



Inlays-onlays remboursés par la sécurité sociale



Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale :
– couronnes, bridges et inter de bridges



– couronnes sur implant
– prothèses dentaires amovibles
– réparations sur prothèses
– Inlays-cores
Implants refusés par la sécurité sociale



Orthodontie acceptée par la sécurité sociale



Optique – 1 remboursement tous les 2 ans pour les adultes sauf évolution de la vision médicalement constatée (hors enfant mineur) (***)
Forfaits exprimés en complément de la sécurité sociale
Avec un maximum de 150 € pour la monture
A. Verres simples foyer sphère – 6 à + 6 dioptries et cylindre



< ou = 4 dioptries + monture
C. Verres simples foyer dont la sphère est hors zone de – 6 à + 6 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à 4 dioptries ou multifocaux ou progressifs + monture



F. Verres multifocaux ou progressifs Sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8 à + 8 dioptries ou sphériques dont la sphère est hors zone de – 4 à + 4 dioptries pour adulte + monture



Verres mixtes A et C, A et F ou C et F + monture
(A + C)/2 ou (A + F)/2
ou (C + F)/2
(A + C)/2 ou (A + F)/2
ou (C + F)/2
(A + C)/2 ou (A + F)/2 ou (C + F)/2
Lentilles acceptée par la sécurité sociale ou non par an

avec un minimum
de 100 % BR

avec un minimum
de 100 % BR

avec un minimum
de 100 % BR
Chirurgie réfractive (pour les 2 yeux par an)




Forfait maternité/ adoption



Chambre particulière
60 € par jour
80 € par jour
80 € par jour
Autres (*)
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue et psychomotricien pour enfant, consultation diététicien prescrite par un médecin pour enfant
Jusqu'à 2 séances
par an limitées à 30 € par séance
Jusqu'à 4 séances
par an limitées à 40 € par séance
Pharmacie prescrite non remboursée y compris moyens contraceptifs, sevrage tabagique, ostéodensitométrie

30 € par an
50 € par an
Cure thermales acceptée par la sécurité sociale



Prothèses médicales, orthopédiques et autres



Prothèses auditives

250 € par prothèse
300 € par prothèse
FR : frais réels.
TM : ticket modérateur.
PMSS : montant en vigueur de 3 170 € au 1er janvier 2015.
BR : base de remboursement de la sécurité sociale (reconstitué pour actes non acceptés).
(*) remboursements limités aux dépenses engagées et effectués dans le respect des contrats responsables.
(**) L'« OPTAM/ OPTAM-CO » remplace, à compter du 1er janvier 2017, le CAS. Les garanties concernées visent toutefois l'ensemble des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, y compris le CAS durant sa période provisoire de coexistence avec l'OPTAM/ OPTAM-CO.
(***) L'équipement optique (verres + monture) est limité à 1 remboursement tous les 2 ans sauf en cas d'évolution de la vision médicalement constatée.
Cette limitation n'est pas applicable pour les enfants mineurs qui bénéficient d'un équipement tous les ans.
(1) Tableau de garanties étendu sous réserve du respect des articles R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale (cahier des charges du contrat responsable) en matière d'optique.
(Arrêté du 3 décembre 2019 - art. 1)