6.1. Bénéficiaires
Les salariés définis aux articles 2 et 3 du présent accord, ainsi que leurs familles, bénéficient obligatoirement de cette couverture.
Par famille, il faut entendre :
-le conjoint, salarié ou non, tel que défini à l'article 4.1.5 du présent accord ;
-les enfants à charge du salarié tels que définis à l'article 4.1.6 du présent accord.
Pour les personnes visées ci-dessus, les droits à garantie sont ouverts pour tous les frais engagés au cours de la période de garantie telle que définie à l'article 3, et ce quelle que soit la date de la maladie ou de l'accident qui est à l'origine des soins.
6.2. Dispositions particulières concernant le maintien de la garantie frais de santé
Conformément aux dispositions de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, la garantie frais de santé peut être maintenue sans condition de période probatoire ni d'examens ou questionnaires médicaux au profit des personnes suivantes :
-  les anciens salariés bénéficiaires de prestations d'incapacité ou d'invalidité ;
-  les anciens salariés bénéficiaires d'une pension de retraite ;
-  les anciens salariés privés d'emploi, bénéficiaires d'un revenu de remplacement ;
-  les personnes garanties du chef de l'assuré décédé.
L'organisme gestionnaire adressera la proposition de maintien individuel de la couverture aux intéressés au plus tard dans le délai de 2 mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la période du maintien des garanties à titre temporaire au titre de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale exposé au B du présent article ou du décès du salarié.
Les intéressés doivent en faire la demande auprès de l'organisme gestionnaire dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou, le cas échéant, suivant l'expiration du maintien au titre de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale ou le décès du participant.
Les prestations du régime d'accueil proposé seront identiques à celles prévues par le présent régime. En outre, dans le but de maintenir une couverture complémentaire santé adaptée à la situation personnelle des bénéficiaires, les organismes désignés proposeront des prestations additionnelles.
Le nouveau contrat prévoit que la garantie prend effet au plus tard le lendemain de la demande.
Maintien des garanties au titre de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale (portabilité)
Les dispositions qui suivent prennent effet pour les cessations de contrat de travail intervenant à compter du 1er juin 2014.
Conformément à l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale, les salariés bénéficient du maintien à titre gratuit des garanties du régime en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage selon les conditions suivantes :
1.   Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au mois supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois ;
2.   Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur ;
3.   Les garanties maintenues au bénéfice de l'ancien salarié sont celles en vigueur dans l'entreprise ;
4.   L'ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article, en fournissant également les justificatifs mentionnés ci-après ;
5.   L'employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l'organisme assureur de la cessation du contrat de travail mentionnée au premier alinéa.
Ces dispositions sont applicables dans les mêmes conditions aux ayants droit du salarié qui bénéficiaient effectivement des garanties à la date de cessation du contrat de travail.
Pour la mise en œuvre du dispositif auprès de l'organisme assureur, l'entreprise doit adresser à ce dernier une demande nominative de maintien des garanties pour chaque ancien salarié.
Pour bénéficier du maintien, le salarié doit fournir l'ensemble des justificatifs qui lui sont demandés par l'organisme gestionnaire, et notamment le justificatif de versement des allocations chômage du mois correspondant à celui pour lequel les prestations sont dues.
En outre, l'ancien salarié doit l'informer de la cessation du versement des allocations du régime d'assurance chômage lorsque celle-ci intervient au cours de la période de portabilité des droits.
En tout état de cause, le maintien des garanties cesse à la date à laquelle il ne bénéficie plus définitivement et totalement des allocations du régime d'assurance chômage pendant la période de maintien de couverture (notamment en cas de reprise d'une activité professionnelle, de retraite, de radiation des listes de Pôle emploi, de décès).
La suspension des allocations du régime d'assurance chômage, pour cause de maladie ou pour tout autre motif, n'a pas d'incidence sur le calcul de la durée du maintien des garanties, qui ne sera pas prolongée d'autant.
Le financement de ce dispositif fait l'objet de mutualisation intégré aux cotisations des salariés actifs (part patronale et part salariale) permettant aux anciens salariés de bénéficier de ce dispositif sans paiement de cotisations.
6.3. Conditions de la garantie frais de santé
Sont exclues de la garantie toutes les dépenses de soins ou interventions non prises en charge par la sécurité sociale, sauf pour les cas expressément prévus dans le tableau des garanties. Le service des prestations est par ailleurs conditionné au respect des dispositions légales en termes de prescription.
6.4. Tableau des garanties frais de santé (hors Alsace-Moselle)
En tout état de cause, le cumul des prestations versées à un salarié au titre des régimes sécurité sociale et complémentaire ne peut excéder, pour chaque acte, les frais réels engagés.

Remboursement
(en pourcentage de la base de remboursement [BR] de la sécurité sociale)

Consultations, visites, radiologie

Auxiliaires médicaux, analyses

Orthopédie, prothèses médicales

Prothèses auditives

Petite chirurgie et actes de spécialité

Cures thermales remboursées (honoraires et forfait thermal)
35 % ou 30 %



Vignette blanche

Vignette bleue

Vignette orange


Verres, montures, lentilles correctrices remboursées ou non par la sécurité sociale
40 % + forfait 15 % du PMSS *
(441,90 € en 2011)
Forfait en pourcentage du PMSS : par bénéficiaire et, en cas de famille, par membre de la famille et par période de 3 ans

Soins dentaires

Orthodontie remboursée par la sécurité sociale

Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale

Hospitalisation (hors maternité, secteur conventionné ou non)
Frais de séjour, salle d'opération

Honoraires chirurgien

Chambre particulière, y compris maternité : par jour d'hospitalisation
1,30 % du PMSS*
(30,30 € en 2011)
Lit accompagnant (enfant de moins de 15 ans) sur prescription médicale
Frais réels
Forfait hospitalier
Frais réels
Médecine douce
Forfait ostéopathie, étiopathie, chiropractie
25 € par séance (limité à 5 séances par an
et par bénéficiaire et, en cas de famille,
par membre de la famille
(*) Plafond mensuel de la sécurité sociale : 2 946 € au 1er janvier 2011.
6.5. Contrat responsable
Afin de bénéficier de l'ensemble des avantages liés aux contrats collectifs à adhésion obligatoire, les partenaires sociaux précisent que les garanties frais de santé prévues dans le cadre du présent accord s'inscrivent dans le respect des normes des contrats responsables au sens de l'article 57 de la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie.
Dans ce cadre, le régime de prévoyance permet de bénéficier de :
-l'exonération des charges sociales sur les cotisations, pour l'employeur ;
-la déductibilité des cotisations du revenu net imposable, pour le salarié ;
-l'exonération de la taxe sur les conventions d'assurance.
Pour cela, le régime respecte les conditions énumérées à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale reprises par le décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 pour les contrats dits " responsables " et la règle de la non-prise en charge d'une participation forfaitaire de l'assuré.
6.6. Garanties complémentaires
Toute entreprise adhérente a la faculté d'améliorer tout ou partie des garanties définies ci-dessus par des contrats complémentaires.
La commission paritaire de gestion de la prévoyance est mandatée pour étudier des propositions avec les organismes gestionnaires.
6.7. Dispositions spécifiques pour les bénéficiaires relevant du régime de base Alsace-Moselle
Pour l'application des présentes garanties au profit de salariés et de leurs ayants droit relevant du régime local Alsace-Moselle, le régime de prévoyance tient compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la sécurité sociale pour cette zone géographique. Les cotisations et les prestations sont réduites en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture régimes de base et complémentaire identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions.
Les conditions particulières ainsi déterminées sont mentionnées dans l'annexe I au présent accord intitulée " Garantie frais de santé des salariés et ayants droit bénéficiaires du régime local Alsace-Moselle ".
(1) Les mots « pour la mise en œuvre du dispositif auprès de l'organisme assureur, l'entreprise doit adresser à ce dernier une demande nominative de maintien de garantie pour chaque ancien salarié » sont exclus de l'extension en tant qu'ils sont contraires aux dispositions de l'article L.911-8 du code de la sécurité sociale.
(ARRÊTÉ du 18 juin 2015 - art. 1)