Les modifications suivantes sont apportées au règlement du « Régime des compléments individuels de frais médicaux » :
I. Le texte suivant de l'article 2 « Accès aux compléments individuels de frais médicaux » :
« Par exception :
– les niveaux de couverture S5P6, S5P6 +, S6P6 et S6P6 + des régimes de frais médicaux collectifs n'ouvrent pas de possibilité aux salariés de compléter leur socle collectif par un complément individuel ;
– l'adhésion au complément individuel PCE1 n'est possible, jusqu'au 31 décembre 2019, que pour les salariés qui, avant le 31 octobre 2016, bénéficiaient d'une surcomplémentaire “RS2 – Tranquillité” dans le cadre de la coassurance avec la MBTPSE ;
– l'adhésion au complément individuel PCE2 n'est possible, jusqu'au 31 décembre 2019, que pour les salariés dont les entreprises adhèrent à l'option PCE1, ou qui, avant le 31 octobre 2016, bénéficiaient d'une surcomplémentaire “RS3 – Sérénité” dans le cadre de la coassurance avec la MBTPSE ;
– les salariés ayant atteint l'âge défini au 1° de l'article L. 351-8 du code de la sécurité sociale et pouvant bénéficier, à leur initiative, d'une dispense d'adhésion ne peuvent adhérer au présent règlement. »
est remplacé par :
« Par exception :
– les niveaux de couverture S5P6 et S6P6 des régimes de frais médicaux collectifs n'ouvrent pas de possibilité aux salariés de compléter leur socle collectif par un complément individuel ;
– l'adhésion au complément individuel PCE1 n'est possible, jusqu'au 31 décembre 2020, que pour les salariés qui, avant le 31 octobre 2016, bénéficiaient d'une surcomplémentaire “RS2 – Tranquillité” dans le cadre de la coassurance avec la MBTPSE ;
– l'adhésion au complément individuel PCE2 n'est possible, jusqu'au 31 décembre 2020, que pour les salariés dont les entreprises adhèrent à l'option PCE1, ou qui, avant le 31 octobre 2016, bénéficiaient d'une surcomplémentaire “RS3 – Sérénité” dans le cadre de la coassurance avec la MBTPSE ;
– les salariés ayant atteint l'âge défini au 1° de l'article L. 351-8 du code de la sécurité sociale et pouvant bénéficier, à leur initiative, d'une dispense d'adhésion ne peuvent adhérer au présent règlement. »
II. Le paragraphe suivant de l'article 3 « Modalités d'adhésion » :
« Le bulletin d'adhésion précise notamment :
– le nom, la date de naissance et le lieu de domiciliation de l'adhérent, »
est remplacé par :
« Le bulletin d'adhésion précise notamment :
– le nom, la date et le lieu de naissance ainsi que le lieu de domiciliation de l'adhérent, »
III. L'alinéa suivant du sous-article 5.1 « Date d'effet de l'adhésion » :
« La date d'effet de l'adhésion au complément individuel est spécifiée sur le bulletin d'adhésion. Cette date est fixée au premier jour qui suit la demande d'adhésion et ne peut être rétroactive. »
est remplacé par :
« La date d'effet de l'adhésion au complément individuel est spécifiée sur le bulletin d'adhésion. Cette date est fixée au plus tôt au premier jour qui suit la demande d'adhésion et ne peut être rétroactive. »
IV. Le texte suivant de l'article 6 « Détermination des cotisations » :
« Pour l'application de cette formule, il est précisé que :
– sont qualifiés d'“adultes” : l'adhérent ainsi que – le cas échéant – son conjoint lorsque ce dernier est couvert par le socle collectif, et ce quels que soient leurs âges ;
– sont qualifiés d'“enfants” : les ayant droits couverts par le socle collectif. Toutefois, lorsque le socle collectif couvre trois enfants ou plus, seuls deux d'entre eux sont pris en compte pour la détermination de la cotisation du complément individuel ; tout enfant, à compter du troisième, est couvert à titre gratuit. »
est remplacé par :
« Pour l'application de cette formule, il est précisé que :
– sont qualifiés d'“adultes” : l'adhérent et ses ayants droit suivants, s'ils sont couverts par le socle collectif :
– son conjoint (quel que soit son âge) ;
– toute personne majeure fiscalement à charge du salarié ou de son conjoint ayant droit autre que leurs enfants à charge ;
– sont qualifiés d'“enfants” : les enfants à charge couverts par le socle collectif. Toutefois, lorsque le socle collectif couvre trois enfants ou plus, seuls deux d'entre eux sont pris en compte pour la détermination de la cotisation du complément individuel ; tout enfant, à compter du troisième, est couvert à titre gratuit. »
V. Le texte suivant du sous-article 8.1 a « Terme de l'adhésion à l'initiative de l'adhérent » :
« Par exception, la résiliation prend effet :
– au dernier jour du mois du courrier de résiliation dans les situations suivantes :
–– l'adhérent a été informé d'une augmentation de sa cotisation ou d'une diminution des droits nés du présent règlement, et a formulé sa demande dans les 30 jours suivant la date d'envoi de cette information, »
est remplacé par :
« Par exception, la résiliation peut prendre effet :
– au dernier jour du mois du courrier de résiliation dans les situations suivantes :
–– l'adhérent a été informé d'une augmentation de sa cotisation supérieure à celle de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (“ONDAM”) ou d'une diminution des droits nés du présent règlement, et a formulé sa demande dans les 30 jours suivant la date d'envoi de cette information, »
VI. Le texte de l'article 12 « Prestations, étendue des garanties » est intégralement modifié comme suit :
« 12.1. Dispositions générales relatives aux prestations
Pour tout bénéficiaire régulièrement inscrit auprès de BTP-Prévoyance, le droit à prestation est fonction du niveau de garanties résultantes choisi par l'adhérent dans le cadre du complément individuel. Le montant de la prestation est calculé :
– selon les dispositions figurant dans l'annexe des garanties ;
– par référence au niveau de garantie en vigueur à la date du fait générateur.
Quel que soit le niveau des garanties choisi par l'adhérent au titre du présent règlement, les prestations du dispositif de couverture santé à étages respectent les obligations relatives au contrat dit “responsable” (notamment les planchers, plafonds et interdictions de prise en charge) résultant des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application.
Il est ainsi précisé :
– que les garanties prennent en charge :
–– le “ticket modérateur“ : l'intégralité de la participation des assurés, dans les conditions définies au 1° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
–– les équipements dits “100 % santé“ : équipements d'optique, aides auditives (à compter du 1er janvier 2021) et soins prothétiques dentaires, dans les conditions définies aux 3°, 4° et 5° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
–– le forfait journalier en établissements hospitaliers, dans les conditions définies au 6° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale (en application de cet article, les forfaits journaliers dans les établissements de longue durée, les maisons d'accueil spécialisées – MAS – ou les établissements d'hébergement pour personnes dépendantes – EHPAD – ne sont pas pris en compte) ;
– qu'en cas de modification des obligations et interdictions de prise en charge nées des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, le conseil d'administration a compétence pour apporter les adaptations nécessaires au présent règlement, ces adaptations devant être soumises à ratification ultérieure de la commission paritaire extraordinaire avant la fin de l'exercice civil.
Sauf stipulation contraire figurant dans l'annexe des garanties, ou résultant des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, les prestations médicales, pharmaceutiques et d'hospitalisation :
– sont toujours complémentaires d'un remboursement effectué par un régime de base d'assurance maladie, dans la limite des sommes déclarées à cet organisme ;
– ne s'appliquent pas pour les soins effectués par des tiers, des professionnels ou des établissements non conventionnés par la sécurité sociale (tous identifiés à ce titre sous l'intitulé de secteur non conventionné), quels que soient les titres ou qualifications dont ils disposent.
Le cumul des remboursements effectués en faveur de l'adhérent (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus. Dans le cas où le cumul des prestations servies, tant par l'institution que par le régime de base d'assurance maladie ou par d'autres régimes complémentaires santé, donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations du présent règlement seraient réduites à due concurrence :
– en priorité, au titre du présent règlement ;
– au-delà, si applicable, au titre du règlement du socle collectif.
En cas de soins dispensés à l'étranger, les garanties s'exercent pour chaque bénéficiaire dans les mêmes conditions que dans le cadre d'une prise en charge par leur régime de base d'assurance maladie.
Sous réserve des dispositions du présent article destinées à assurer le respect des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, toute actualisation de l'annexe des garanties relève d'une décision de la commission paritaire extraordinaire définie à l'article 22.2 des statuts de BTP-Prévoyance, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration.
12.2. Dispositions spécifiques aux garanties optiques
Les garanties optiques sont remboursées sur la base des frais effectivement engagés, dans la limite d'un plafond défini pour chaque bénéficiaire. Ce plafond, qui s'entend y compris le montant du ticket modérateur, est également appelé forfait de remboursement.
S'agissant des lentilles, qu'elles soient ou non admises au remboursement par la sécurité sociale, le forfait de remboursement s'applique par exercice civil.
S'agissant des lunettes, le forfait de remboursement s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture :
– par période de deux ans pour les bénéficiaires âgés de 16 ans et plus ;
– ou en cas de renouvellement anticipé prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue.
Pour chaque bénéficiaire, la période de prise en charge court à compter de la dernière facturation d'un équipement optique ayant fait l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.
Pour les équipements optiques relevant du “100 % santé”, le forfait de remboursement de BTP-Prévoyance complète le remboursement de la sécurité sociale afin d'assurer une prise en charge intégrale du coût de l'équipement, sans reste à charge pour le salarié ou son ayant droit.
Pour les autres équipements optiques (dits “équipements libres”), à partir du module P2, le forfait de remboursement est majoré lorsque l'acquisition de l'équipement intervient chez un opticien ayant signé une convention avec le réseau de soins Sévéane.
Un supplément pour forte correction peut également s'ajouter au remboursement de base. Ce supplément s'applique alors aux verres optiques qui ne relèvent pas des catégories suivantes :
– les verres unifocaux listés dans le a) de l'article 1 du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 ;
– et les verres multifocaux ou progressifs suivants et listés dans le c) de l'article 1 du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 :
–– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries ;
–– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
–– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
Le plafond de remboursement de l'équipement, qui dépend du module d'adhésion, est défini dans l'annexe des garanties.
12.3. Dispositions spécifiques aux garanties dentaires
Pour les prothèses dentaires relevant du “100 % santé”, le forfait de remboursement de BTP-Prévoyance complète le remboursement de la sécurité sociale afin d'assurer une prise en charge intégrale du coût de l'équipement, sans reste à charge pour le salarié ou son ayant droit.
Lorsque l'entreprise a opté pour un module supérieur ou égal au niveau P3 +, les prothèses dentaires dites à “honoraires maîtrisés” sont également prises en charge sans reste à charge pour le salarié ou son ayant droit (dans la limite de facturation prévue par la réglementation).
Lorsque l'entreprise a opté pour un module supérieur ou égal au niveau P3, le remboursement de l'implant est majoré lorsque sa pose est réalisée par un chirurgien-dentiste ayant signé une convention spécifique avec le réseau de soins Sévéane.
12.4. Dispositions spécifiques aux prothèses dentaires, prothèses auditives et matériel médical
Le droit annuel à remboursements (en sus des bases de remboursement de la sécurité sociale) est plafonné pour le cumul des postes suivants :
– prothèses dentaires acceptées par la sécurité sociale ;
– prothèses auditives ;
– matériel médical.
Le plafond s'applique pour les prestations dont le fait générateur relève d'un même exercice civil. Le montant de ce plafond est fixé à 10 000 € par bénéficiaire et par an.
L'application de ce plafond annuel de remboursement ne peut en aucun cas conduire à une limitation de la prise en charge :
– au titre du ticket modérateur ;
– ou au titre des dépassements – dans la limite de 25 % en sus de la base de remboursement de la sécurité sociale – pour les frais de soins dentaires prothétiques et les soins d'orthopédie dentofaciale ;
– ou au titre des garanties à prise en charge renforcée dans le cadre du “100 % santé”, telles que définies ci-dessus.
12.5. Dispositions spécifiques relatives à la prise en charge des dépassements d'honoraires
Dans le cas des modules S3 +, S4, S5 et S6 qui prévoient la prise en charge de dépassements tarifaires pratiqués par les médecins, l'annexe des garanties prévoit une prise en charge différenciée selon que le médecin ait ou non adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM – OPTAM CO, ou dispositif équivalent) mentionné à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale. »
VII. L'alinéa suivant de l'article 14 « Plancher de versement de la prestation » :
« Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 €, valeur au 1er janvier 2019. Ce paiement s'effectue par virement bancaire. »
est remplacé par :
« Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 €, valeur au 1er janvier 2020. Ce paiement s'effectue par virement bancaire. »
VIII. Le texte du sous-article 17.1 « Délai de déclaration du droit à prestation » est intégralement modifié comme suit :
« Toute demande de prestation doit être présentée à l'institution dans un délai de 2 ans à compter de la date du fait générateur qui y donne naissance.
Le niveau de la prestation versée est celui en vigueur à la date du fait générateur.
À défaut de demande ou déclaration dans ce délai, les droits à prestation sont prescrits. »
IX. Le texte suivant du sous-article 17.2 « Prescription des actions en justice » :
« Toutefois, ce délai ne court :
– en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'institution en a eu connaissance ;
– en cas de sinistre, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignorée jusque-là ;
– en cas de recours d'un tiers, que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l'entreprise adhérente, le salarié, un bénéficiaire ou un ayant droit, ou du jour où le tiers a été indemnisé par celui-ci. »
est remplacé par :
« Toutefois, ce délai ne court :
– en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'institution en a eu connaissance ;
– en cas de sinistre, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là ;
– en cas de recours d'un tiers, que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l'entreprise adhérente, le salarié, un bénéficiaire ou un ayant droit, ou du jour où le tiers a été indemnisé par celui-ci. »
X. Il est créé un article 20 « Règlementation LCB-FT » ainsi rédigé :
« Article 20
Règlementation LCB-FT
Dans le cadre de la réglementation LCB-FT (lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme), BTP-Prévoyance est tenue à diverses obligations de vigilance spécifique. À ce titre :
– l'adhérent s'engage à fournir à la première demande toute information et/ou toute pièce justificative qui serait nécessaire au respect par BTP-Prévoyance de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT ;
– pour la mise en œuvre de leur couverture, ses ayants droit doivent également communiquer de toute information et/ou pièce justificative qui serait nécessaire au respect par BTP-Prévoyance de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT ;
– en concluant des conventions de tiers payant dans le cadre de l'article 15 du présent règlement, les professionnels de santé s'engagent à communiquer toute information et/ou pièce justificative nécessaire. »
XI. L'alinéa suivant du sous-article 21.1 « Information lors de l'adhésion » :
« Sont communiquées à l'adhérent les coordonnées des services gestionnaires afin qu'il puisse obtenir toute précision ou effectuer toute réclamation concernant la gestion de sa couverture. S'agissant de ses droits, en particulier en termes de tiers payant, une carte récapitulative lui est adressée selon une périodicité fixée par l'institution ou par son sous-traitant l'association de moyens Pro-BTP. »
est remplacé par :
« Sont communiquées à l'adhérent les coordonnées des services gestionnaires afin qu'il puisse obtenir toute précision concernant la gestion de sa couverture. S'agissant de ses droits, en particulier en termes de tiers payant, une carte récapitulative lui est adressée selon une périodicité fixée par l'institution ou par son sous-traitant l'association de moyens Pro-BTP. »
XII. Au sous-article 21.3 « Protection des données personnelles » :
Le texte suivant :
« En application de la réglementation relative à la protection des données personnelles, les données personnelles de l'adhérent, ainsi le cas échéant que celles de ses bénéficiaires, ont vocation à être traitées par BTP-Prévoyance, responsable de traitement, à des fins :
(i) D'adhésion, gestion et exécution de la couverture santé ;
(ii) De réalisation d'enquêtes de satisfaction, enregistrement des appels pour le contrôle de qualité, formation de nos collaborateurs, preuve de la conclusion des adhésions le cas échéant, réalisation d'études statistiques et actuarielles, évaluation ou prédiction de la situation de l'adhérent (score d'appétence), évaluation des risques, lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, prévention et lutte contre la fraude à l'assurance, gestion des réclamations, recouvrements et contentieux, et ce, dans le cadre des intérêts légitimes et des obligations légales de BTP-Prévoyance ;
(iii) Et avec l'accord de l'adhérent, aux fins de prospection commerciale par les entités du groupe Pro-BTP et leurs partenaires. En transmettant des informations personnelles permettant d'identifier les bénéficiaires de la couverture santé, l'adhérent déclare avoir recueilli leur accord et les avoir informés des traitements effectués sur leurs données personnelles et de leurs droits. »
est remplacé par :
« En application de la réglementation relative à la protection des données personnelles, les données personnelles de l'adhérent, ainsi le cas échéant que celles de ses bénéficiaires, ont vocation à être traitées par BTP-Prévoyance, responsable de traitement, à des fins :
(i) D'adhésion, gestion et exécution de la couverture santé ;
(ii) De réalisation d'enquêtes de satisfaction, enregistrement des appels pour le contrôle de qualité, formation de nos collaborateurs, preuve de la conclusion des adhésions le cas échéant, réalisation d'études statistiques et actuarielles, évaluation ou prédiction de la situation de l'adhérent (score d'appétence), prospection commerciale (par courrier postal, téléphone, e-mail, sms et mms) pour des produits ou services analogues à ceux déjà souscrits, par les entités du groupe Pro-BTP, sauf opposition des bénéficiaires à tout moment, évaluation des risques, lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, prévention et lutte contre la fraude à l'assurance, gestion des réclamations, recouvrements et contentieux, et ce, dans le cadre des intérêts légitimes et des obligations légales de BTP-Prévoyance ;
(iii) Et avec l'accord de l'adhérent, aux fins de prospection commerciale par e-mail, sms ou mms par les entités du groupe PRO BTP pour tous produits ou services non analogues à ceux déjà souscrits. En transmettant des informations personnelles permettant d'identifier les bénéficiaires de la couverture Santé, l'adhérent déclare avoir recueilli leur accord et les avoir informés des traitements effectués sur leurs données personnelles et de leurs droits. »
et l'alinéa suivant :
« En application de la règlementation relative à la protection des données personnelles, et sauf exception liée à l'exécution de la couverture santé ou aux obligations légales de BTP-Prévoyance, l'adhérent et le cas échéant ses bénéficiaires disposent des droits d'accès, de rectification, d'effacement et de portabilité de leurs données personnelles, ainsi que de limitation ou d'opposition à leur traitement et du droit de donner des directives sur le sort de leurs données après leur décès. Ces droits peuvent s'exercer en s'adressant à la direction régionale dont les coordonnées sont transmises à l'adhérent ou sur son espace abonné en justifiant de son identité. En cas de litige, ils disposent d'un droit de recours auprès de la CNIL. »
est remplacé par :
« En application de la règlementation relative à la protection des données personnelles, et sauf exception liée à l'exécution de la couverture santé ou aux obligations légales de BTP-Prévoyance, l'adhérent et le cas échéant ses bénéficiaires disposent des droits d'accès, de rectification, d'effacement et de portabilité de leurs données personnelles, ainsi que de limitation ou d'opposition à leur traitement et du droit de donner des directives sur le sort de leurs données après leur décès. Ces droits s'exercent en justifiant de son identité, par courrier postal à “Pro-BTP, DPO, 93901 Bobigny Cedex 9” ou par e-mail à “ CIRCUITDCP@probtp.com”. Ils disposent d'un droit de recours auprès de la CNIL. »
XIII. Le texte de l'article 22 « Section financière et réserve » est intégralement modifié comme suit :
« Il est institué une section financière unique, ainsi qu'une réserve spécifique dans les comptes de l'institution, pour le suivi des opérations nées :
– du présent règlement ;
– et du règlement des options individuelles d'extension familiale de frais médicaux.
La réserve est alimentée au 31 décembre de l'exercice :
– par l'affectation de tout ou partie du solde des “comptes du régime” tels que définis aux articles 23.1 du présent règlement et du règlement des options individuelles d'extension familiale de frais médicaux ;
– le cas échéant, par l'affectation d'une partie des résultats des comptes de gestion correspondants. »
XIV. Au sous-article 23.1 « Le “compte du régime” » :
Le texte suivant :
« d) Un prélèvement sur les cotisations pour le financement du compte d'action sociale santé (tel que défini à l'article 23.3 du règlement des régimes de frais médicaux collectifs), dans les conditions fixées par le conseil d'administration et dans la limite de 6 ‰ des cotisations acquises des adhérents, »
est remplacé par :
« d) Un prélèvement sur les cotisations pour le financement du compte d'action sociale santé (tel que défini à l'article 23.3 du règlement des régimes de frais médicaux collectifs), dans les conditions fixées par le conseil d'administration et dans la limite de 0,75 % des cotisations acquises des adhérents, »
et le texte suivant :
« Le solde de ce compte est affecté :
a) Le cas échéant, sur décision de la commission paritaire ordinaire (après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration), pour tout ou partie à la réserve du régime de base de frais médicaux collectifs ;
b) Pour le solde, à la réserve définie à l'article 22. »
est remplacé par :
« Le solde de ce compte est affecté :
a) Le cas échéant, sur décision de la commission paritaire ordinaire (sur proposition du conseil d'administration), pour tout ou partie à la réserve du régime de base de frais médicaux collectifs ;
b) Pour le solde, à la réserve définie à l'article 22. »
XV. Le dernier alinéa du sous-article 23.2 « Le “compte de gestion” » :
« Il appartient à la commission paritaire ordinaire, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration, d'affecter le résultat annuel du compte de gestion. »
est remplacé par :
« Il appartient à la commission paritaire ordinaire, sur proposition du conseil d'administration, d'affecter le résultat annuel du compte de gestion. »