L'article 4 de l'avenant n° 45 du 28 juin 2013 intitulé « Garanties », est modifié comme suit à compter du 1er janvier 2018 :
Régime de base
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous incluent les remboursements versés par la sécurité sociale. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle, et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximales définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.
Nature des frais
Niveau d'indemnisation
Conventionné
Non conventionné
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Frais de séjour

Forfait hospitalier engagé
100 % FR limité au forfait réglementaire en vigueur
Actes de chirurgie (ADC)
Actes d'anesthésie (ADA)
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Actes techniques médicaux (ATM)
Autres honoraires
Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Chambre particulière*
40 € par jour

Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif)
30 € par jour

(*) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 30 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
Transport remboursé sécurité sociale


Actes médicaux
Généralistes
(consultations et visites)
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Spécialistes
(consultations et visites)
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Actes de chirurgie (ADC)
Actes techniques médicaux (ATM)
Médecin signataire de l'OPTAM (*)/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Auxiliaires médicaux



Pharmacie remboursée par la sécurité sociale


Appareillages remboursés par la sécurité sociale
Prothèses auditives

Orthopédie et autres prothèses

Dentaire remboursé par la sécurité sociale
Soins dentaires

Inlay simple, Onlay

Prothèses dentaires (**)

Inlay core et inlay à clavettes (**)

Orthodontie (**)

(**) Limité à un plafond annuel de 500 € les 24 premiers mois d'affiliation puis à un plafond annuel de 1 000 € les années suivantes. Au-delà de ces plafonds, la garantie appliquée est celle du décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 (125 % BR).
Équipement optique :
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Pour l'appréciation de la période permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d'acquisition d'un équipement optique (ou du premier élément de l'équipement dans l'hypothèse d'un remboursement demandé en deux temps).
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
Monture adulte
RSS + 95 €
Monture enfant
RSS + 75 €

RSS + montants indiqués dans les tableaux
ci-après en fonction des types de verre.
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
100 % BR + crédit de 100 € sur 2 années civiles consécutives
Lentilles refusées par la sécurité sociale
(y compris lentilles jetables)
Crédit de 100 €
sur 2 années civiles consécutives

Naissance d'un enfant déclaré

Actes de prévention
Conformément aux dispositions de l'arrêté du 8 juin 2006

Abréviations :
OPTAM/ OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée/ option pratique tarifaire maîtrisée – chirurgie obstétrique. Elles remplacent le contrat d'accès aux soins (CAS).
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
FR : frais réels engagés par l'assuré.
BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
TM : ticket modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS).
Les grilles optiques du régime de base

(> ou = 18 ans)

Unifocaux/
multifocaux
Avec/ sans


Type de verre
2203240 : verre blanc
2287916 : verre teinté


de – 6 à + 6

2280660 : verre blanc
2282793 : verre blanc
2263459 : verre teinté
2265330 : verre teinté

forte correction
de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10

2235776 : verre blanc
2295896 : verre teinté
< à – 10 ou > à + 10

2259966 : verre blanc
2226412 : verre teinté

Cylindre < à 4
de – 6 à + 6

2284527 : verre blanc
2254868 : verre teinté

forte correction
< à – 6 et > à + 6

2212976 : verre blanc
2252668 : verre teinté
Cylindre > à 4
de – 6 à + 6

2288519 : verre blanc
2299523 : verre teinté
< à – 6 et > à + 6

2290396 : verre blanc
2291183 : verre teinté
Multifocaux

de – 4 à + 4

2245384 : verre blanc
2295198 : verre teinté
Multifocaux
forte correction
< à – 4 ou > à + 4

2227038 : verre blanc
2299180 : verre teinté
Multifocaux


de – 8 à + 8

2202239 : verre blanc
2252042 : verre teinté
Multifocaux
forte correction
< à – 8 ou > à + 8


(< 18 ans)

Unifocaux/
multifocaux
Avec/ sans


Type de verre
2261874 : verre blanc
2242457 : verre teinté

de – 6 à + 6

2243540 : verre blanc
2297441 : verre teinté
2243304 : verre blanc
2291088 : verre teinté

forte correction

de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10

2273854 : verre blanc
2248320 : verre teinté
< à – 10 ou > à + 10

2200393 : verre blanc
2270413 : verre teinté

Cylindre < à 4
de – 6 à + 6

2283953 : verre blanc
2219381 : verre teinté

forte correction
< à – 6 et > à + 6

2238941 : verre blanc
2268385 : verre teinté
Cylindre > à 4
de – 6 à + 6

2245036 : verre blanc
2206800 : verre teinté
< à – 6 et > à + 6

2259245 : verre blanc
2264045 : verre teinté
Multifocaux

de – 4 à + 4

2238792 : verre blanc
2202452 : verre teinté
Multifocaux
forte correction
< à – 4 ou > à + 4

2240671 : verre blanc
2282221 : verre teinté
Multifocaux


de – 8 à + 8

2234239 : verre blanc
2259660 : verre teinté
Multifocaux
forte correction
< à – 8 ou > à + 8

Régime option 1
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous complètent aux remboursements versés par la sécurité sociale et à ceux versés au titre du régime de base. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle, et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximales définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.
Nature des frais
Niveau d'indemnisation
Conventionné
Non conventionné
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Frais de séjour

Forfait hospitalier engagé

Actes de chirurgie (ADC)
Actes d'anesthésie (ADA)
Actes techniques médicaux (ATM)
Autres honoraires
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Chambre particulière (*)
15 € par jour

Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif)
15 € par jour

(*) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 30 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
Actes médicaux
Généralistes
(consultations et visites)
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Spécialistes
(consultations et visites)
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Actes de chirurgie (ADC)
Actes techniques médicaux (ATM)
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Auxiliaires médicaux



Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
Densitométrie osseuse
Crédit de 20 € par année civile
Pharmacie non remboursée par la sécurité sociale

Crédit de 20 € par année civile
Appareillages remboursés par la sécurité sociale
Prothèses auditives

Orthopédie et autres prothèses

Dentaire remboursé par la sécurité sociale
Inlay simple, Onlay

Prothèses dentaires

Inlay core et inlay à clavettes

Orthodontie

Équipement optique :
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de 2 verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Pour l'appréciation de la période permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d'acquisition d'un équipement optique (ou du premier élément de l'équipement dans l'hypothèse d'un remboursement demandé en deux temps).
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
Monture adulte

Monture enfant


Montants indiqués dans les tableaux ci-après en fonction des types de verre.
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
Crédit de 100 € sur 2 années civiles consécutives
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit de 100 € sur 2 années civiles consécutives
Cure thermale remboursée par la sécurité sociale
Frais de traitement et honoraires

Frais de voyage et hébergement

Médecines hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants (si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée)
20 € par acte limité à 4 actes par année civile
Abréviations :
OPTAM/ OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée/ option pratique tarifaire maîtrisée – chirurgie obstétrique. Elles remplacent le contrat d'accès aux soins (CAS).
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
FR : frais réels engagés par l'assuré.
BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
TM : ticket modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS).
Les grilles optiques du régime option 1
Adulte (> ou = 18 ans) code LPP
Unifocaux/
multifocaux
Avec/ sans


Type de verre
2203240 : verre blanc
2287916 : verre teinté

de – 6 à + 6

2280660 : verre blanc
2282793 : verre blanc
2263459 : verre teinté
2265330 : verre teinté

forte correction

de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10

2235776 : verre blanc
2295896 : verre teinté
< à – 10 ou > à + 10

2259966 : verre blanc
2226412 : verre teinté

Cylindre < à 4
de – 6 à + 6

2284527 : verre blanc
2254868 : verre teinté

forte correction
< à – 6 et > à + 6

2212976 : verre blanc
2252668 : verre teinté
Cylindre > à 4
de – 6 à + 6

2288519 : verre blanc
2299523 : verre teinté
< à – 6 et > à + 6

2290396 : verre blanc
2291183 : verre teinté
Multifocaux

de – 4 à + 4

2245384 : verre blanc
2295198 : verre teinté
Multifocaux
forte correction
< à – 4 ou > à + 4

2227038 : verre blanc
2299180 : verre teinté
Multifocaux


de – 8 à + 8

2202239 : verre blanc
2252042 : verre teinté
Multifocaux
forte correction
< à – 8 ou > à + 8

Enfant (< 18 ans) code LPP
Unifocaus/ Multifocaux
Avec/ sans


Type de verre
2261874 : verre blanc
2242457 : verre teinté


de – 6 à + 6

2243540 : verre blanc
2297441 : verre teinté
2243304 : verre blanc
2291088 : verre teinté

forte correction
de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10

2273854 : verre blanc
2248320 : verre teinté
< à – 10 ou > à + 10

2200393 : verre blanc
2270413 : verre teinté

Cylindre < à 4
de – 6 à + 6

2283953 : verre blanc
2219381 : verre teinté

forte correction
< à – 6 et > à + 6

2238941 : verre blanc
2268385 : verre teinté
Cylindre > à 4
de – 6 à + 6

2245036 : verre blanc
2206800 : verre teinté
< à – 6 et > à + 6

2259245 : verre blanc
2264045 : verre teinté
Multifocaux

de – 4 à + 4

2238792 : verre blanc
2202452 : verre teinté
Multifocaux
forte correction
< à – 4 ou > à + 4

2240671 : verre blanc
2282221 : verre teinté
Multifocaux
Tout cylindre
de – 8 à + 8

2234239 : verre blanc
2259660 : verre teinté
Multifocaux
forte correction
< à – 8 ou > à + 8

Régime option 2
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous complètent aux remboursements versés par la sécurité sociale et à ceux versés au titre du régime de base. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle, et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximales définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.
Nature des frais
Niveau d'indemnisation
Conventionné
Non conventionné
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Actes de chirurgie (ADC)
Actes d'anesthésie (ADA)
Actes techniques médicaux (ATM)
Autres honoraires
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Chambre particulière (*)
20 € par jour

Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif)
20 € par jour

(*) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 30 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
Actes médicaux
Généralistes (consultations et visites)
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Spécialistes (consultations et visites)
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Actes de chirurgie (ADC)
Actes techniques médicaux (ATM)
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
Densitométrie osseuse
Crédit de 30 € par année civile
Pharmacie non remboursée par la sécurité sociale

Crédit de 30 € par année civile
Appareillages remboursés par la sécurité sociale
Prothèses auditives

Orthopédie et autres prothèses

Dentaire remboursé par la sécurité sociale
Inlay simple, Onlay

Prothèses dentaires

Inlay core et inlay à clavettes

Orthodontie

Équipement optique :
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Pour l'appréciation de la période permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d'acquisition d'un équipement optique (ou du premier élément de l'équipement dans l'hypothèse d'un remboursement demandé en deux temps).
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
Monture adulte

Monture enfant


Montants indiqués dans les tableaux ci-après en fonction des types de verre
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
Crédit de 150 € sur 2 années civiles consécutives
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit de 150 € sur 2 années civiles consécutives
Cure thermale remboursée par la sécurité sociale
Frais de traitement et honoraires

Frais de voyage et hébergement

Médecines hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants (si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée)
30 € par acte limité à 4 actes par année civile
Abréviations :
OPTAM/ OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée/ option pratique tarifaire maîtrisée – chirurgie obstétrique. Elles remplacent le contrat d'accès aux soins (CAS).
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
FR : frais réels engagés par l'assuré.
BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
TM : ticket modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS).
Les grilles optiques du régime option 2
Adulte (> ou = 18 ans) code LPP
Unifocaux/
multifocaux
Avec/ sans


Type de verre
2203240 : verre blanc
2287916 : verre teinté


de – 6 à + 6

2280660 : verre blanc
2282793 : verre blanc
2263459 : verre teinté
2265330 : verre teinté

forte correction
de – 6,25 à – 10
ou de + 6,25 à + 10

2235776 : verre blanc
2295896 : verre teinté
< à – 10 ou > à + 10

2259966 : verre blanc
2226412 : verre teinté

Cylindre < à 4
de – 6 à + 6

2284527 : verre blanc
2254868 : verre teinté

forte correction
< à – 6 et > à + 6

2212976 : verre blanc
2252668 : verre teinté
Cylindre > à 4
de – 6 à + 6

2288519 : verre blanc
2299523 : verre teinté
< à – 6 et > à + 6

2290396 : verre blanc
2291183 : verre teinté
Multifocaux

de – 4 à + 4

2245384 : verre blanc
2295198 : verre teinté
Multifocaux
forte correction
< à – 4 ou > à + 4

2227038 : verre blanc
2299180 : verre teinté
Multifocaux
Tout cylindre
de – 8 à + 8

2202239 : verre blanc
2252042 : verre teinté
Multifocaux
forte correction
< à – 8 ou > à + 8


(< 18 ans)

Unifocaux/
multifocaux
Avec/ sans


Type de verre
2261874 : verre blanc
2242457 : verre teinté


de – 6 à + 6

2243540 : verre blanc
2297441 : verre teinté
2243304 : verre blanc
2291088 : verre teinté

forte correction
de – 6,25 à – 10
ou de + 6,25 à + 10

2273854 : verre blanc
2248320 : verre teinté
< à – 10 ou > à + 10

2200393 : verre blanc
2270413 : verre teinté

Cylindre < à 4
de – 6 à + 6

2283953 : verre blanc
2219381 : verre teinté

forte correction
< à – 6 et > à + 6

2238941 : verre blanc
2268385 : verre teinté
Cylindre > à 4
de – 6 à + 6

2245036 : verre blanc
2206800 : verre teinté
< à – 6 et > à + 6

2259245 : verre blanc
2264045 : verre teinté
Multifocaux

de – 4 à + 4

2238792 : verre blanc
2202452 : verre teinté
Multifocaux
forte correction
< à – 4 ou > à + 4

2240671 : verre blanc
2282221 : verre teinté
Multifocaux
Tout cylindre
de – 8 à + 8

2234239 : verre blanc
2259660 : verre teinté
Multifocaux
forte correction
< à – 8 ou > à + 8

Régime option 3
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous complètent aux remboursements versés par la sécurité sociale et à ceux versés au titre du régime de base. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle, et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximales définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.
Nature des frais
Niveau d'indemnisation
Conventionné
Non conventionné
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Actes de chirurgie (ADC)
Actes d'anesthésie (ADA)
Actes techniques médicaux (ATM)
Autres honoraires
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Chambre particulière (*)
30 € par jour

Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif)
30 € par jour

(*) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 30 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
Actes médicaux
Généralistes (consultations et visites)
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Spécialistes (consultations et visites)
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Actes de chirurgie (ADC)
Actes techniques médicaux (ATM)
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)
Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Médecin non signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO :

Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
Densitométrie osseuse
Crédit de 40 € par année civile
Pharmacie non remboursée par la sécurité sociale

Crédit de 40 € par année civile
Appareillages remboursés par la sécurité sociale
Prothèses auditives

Orthopédie et autres prothèses

Dentaire remboursé par la sécurité sociale
Inlay simple, Onlay

Prothèses dentaires

Inlay core et inlay à clavettes

Orthodontie

Équipement optique :
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Pour l'appréciation de la période permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d'acquisition d'un équipement optique (ou du premier élément de l'équipement dans l'hypothèse d'un remboursement demandé en deux temps).
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
Monture adulte

Monture enfant


Montants indiqués dans les tableaux
ci-après en fonction des types de verre.
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
Crédit de 200 € sur 2 années civiles consécutives
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit de 200 € sur 2 années civiles consécutives
Cure thermale remboursée par la sécurité sociale
Frais de traitement et honoraires

Frais de voyage et hébergement


Naissance d'un enfant déclaré (4)

Médecines hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants (si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée)
40 € par acte limité à 4 actes par année civile
Abréviations :
OPTAM/ OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée/ option pratique tarifaire maîtrisée – chirurgie obstétrique. Elles remplacent le contrat d'accès aux soins (CAS).
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
FR : frais réels engagés par l'assuré.
BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
TM : ticket modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS).
Les grilles optiques du régime option 3
Adulte (> ou = 18 ans) code LPP
Unifocaux/
multifocaux
Avec/ sans


Type de verre
2203240 : verre blanc
2287916 : verre teinté


de – 6 à + 6

2280660 : verre blanc
2282793 : verre blanc
2263459 : verre teinté
2265330 : verre teinté

forte correction
de – 6,25 à – 10
ou de + 6,25 à + 10

2235776 : verre blanc
2295896 : verre teinté
< à – 10 ou > à + 10

2259966 : verre blanc
2226412 : verre teinté

Cylindre < à 4
de – 6 à + 6

2284527 : verre blanc
2254868 : verre teinté

forte correction
< à – 6 et > à + 6

2212976 : verre blanc
2252668 : verre teinté
Cylindre > à 4
de – 6 à + 6

2288519 : verre blanc
2299523 : verre teinté
< à – 6 et > à + 6

2290396 : verre blanc
2291183 : verre teinté
Multifocaux

de – 4 à + 4

2245384 : verre blanc
2295198 : verre teinté
Multifocaux
forte correction
< à – 4 ou > à + 4

2227038 : verre blanc
2299180 : verre teinté
Multifocaux
Tout cylindre
de – 8 à + 8

2202239 : verre blanc
2252042 : verre teinté
Multifocaux
forte correction
< à – 8 ou > à + 8

Enfant (< 18 ans) code LPP
Unifocaux/
multifocaux
Avec/ sans


Type de verre
2261874 : verre blanc
2242457 : verre teinté


de – 6 à + 6

2243540 : verre blanc
2297441 : verre teinté
2243304 : verre blanc
2291088 : verre teinté

forte correction
de – 6,25 à – 10
ou de + 6,25 à + 10

2273854 : verre blanc
2248320 : verre teinté
< à – 10 ou > à + 10

2200393 : verre blanc
2270413 : verre teinté

Cylindre < à 4
de – 6 à + 6

2283953 : verre blanc
2219381 : verre teinté

forte correction
< à – 6 et > à + 6

2238941 : verre blanc
2268385 : verre teinté
Cylindre > à 4
de – 6 à + 6

2245036 : verre blanc
2206800 : verre teinté
< à – 6 et > à + 6

2259245 : verre blanc
2264045 : verre teinté
Multifocaux

de – 4 à + 4

2238792 : verre blanc
2202452 : verre teinté
Multifocaux
forte correction
< à – 4 ou > à + 4

2240671 : verre blanc
2282221 : verre teinté
Multifocaux


de – 8 à + 8

2234239 : verre blanc
2259660 : verre teinté
Multifocaux
forte correction
< à – 8 ou > à + 8