A. – Décès, incapacité temporaire de travail, invalidité et dépendance
– Capital décès :
–– salarié célibataire, veuf ou divorcé : 150 % du salaire annuel ;
–– salarié marié/ pacsé/ concubin : 200 % du salaire annuel.
Dans les deux cas, une majoration de 60 % par enfant à charge est appliquée.
– Incapacité temporaire de travail :
À compter du 91e jour d'arrêt de travail consécutif, et tant que dure l'incapacité de travail, le salaire est maintenu en complément des prestations de la sécurité sociale à 80 % de son montant net.
– Dépendance, invalidité partielle, invalidité permanente totale : identique à l'incapacité de travail (sans franchise).
B. – Complémentaire frais de santé
Cette garantie a pour objet d'assurer un remboursement complémentaire aux prestations en nature de la sécurité sociale ou de tout autre organisme. Ces garanties reposent, a minima, sur celles du panier de soins de la branche.
Sont bénéficiaires, outre le salarié lui-même, ses enfants mineurs et ses enfants majeurs étant à charge au sens de la législation fiscale, “ son conjoint, son concubin, son partenaire de pacte civil de solidarité (Pacs) ” dès lors que ces derniers justifient n'exercer aucune activité professionnelle et ne percevoir aucun revenu professionnel.
Il peut cependant être procédé par le salarié à une extension facultative souscrite individuellement pour le conjoint/ concubin/ partenaire (Pacs) et enfants non à charge au sens fiscal selon des modalités définies en entreprise.
Ces dispositions ne remettent pas en cause la couverture familiale dans les entreprises là où elle est déjà appliquée.
1. Maintien du bénéfice des garanties du régime complémentaire frais de santé :
Les salariés restent bénéficiaires des garanties du régime complémentaire frais de santé en cas de suspension de leur contrat de travail pour cause de maternité, maladie (professionnelle ou non professionnelle) ou accident (professionnel ou non professionnel) pour la durée de la suspension et tant qu'ils continuent d'appartenir aux effectifs de l'entreprise avec :
– le maintien du salaire total ou partiel ;
– le versement d'indemnités journalières de sécurité sociale ;
– le versement d'une rente d'invalidité ou d'incapacité.
En revanche, les garanties sont suspendues de plein droit dans tous les autres cas de suspension du contrat de travail (notamment congé sabbatique, congé parental d'éducation total, congé sans solde).
Dans ces derniers cas, les salariés ont la possibilité d'adhérer à titre individuel en contrepartie du règlement d'une cotisation à leur charge exclusive (part employeur et part salarié). Ce maintien est possible pendant la durée du congé considéré :
– sous réserve d'en faire la demande dans les 6 mois suivant la prise du congé ;
– pendant 24 mois au plus pour les congés sans solde ;
– à condition que les intéressés aient toujours droit aux prestations en nature de la sécurité sociale.
2. Les prestations du panier de soins de la branche (incluant la sécurité sociale et dans la limite des frais réels) :
Médecine courante :
Consultations, visites de généraliste ou spécialisé (médecins adhérents à l'OPTAM)

Consultations, visites de généraliste ou spécialisé (médecins non adhérents à l'OPTAM)

Actes de petite chirurgie (médecins adhérents à l'OPTAM):

Radiologie (médecins adhérents à l'OPTAM)

Actes de petite chirurgie (médecins non adhérents à l'OPTAM)

Radiologie (médecins non adhérents à l'OPTAM)

Auxiliaires médicaux

Frais d'examen de biologie médicale (analyse)

Hospitalisation :
Forfait journalier hospitalier
sans limitation de durée
Frais d'hospitalisation

Honoraires (médecins adhérents à l'OPTAM)

Honoraires (médecins non adhérents à l'OPTAM)

Chambre particulière
1,5 % du PMSS/ jour
Pharmacie :
Médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux

Médicaments à service médical rendu majeur ou important

Médicaments à service médical rendu modéré, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales

Médicaments à service médical faible

Dentaire :
Soins dentaires, actes de chirurgie

Prothèse dentaire

Orthodontie ou orthopédie dento-faciale

Optique : verres et monture : 1 équipement tous les 2 ans :
1 équipement (verres + monture) dont 150 € maximum, pour la monture (1 équipement tous les 2 ans à compter du renouvellement, tous les ans pour les mineurs et/ ou en cas d'évolution de la vue) en plus du remboursement sécurité sociale
470 € y compris TM (dont monture < 150 €)
Verre complexe + monture
750 € y compris TM (dont monture < 150 €)
Verre très complexe + monture
850 € y compris TM
(dont monture < 150 €)
Verre simple + verre complexe + monture
610 € y compris TM (dont monture < 150 €)
Verre simple + verre très complexe + monture
660 € y compris TM (dont monture < 150 €)
Verre complexe + verre très complexe + monture
800 € y compris TM
(dont monture < 150 €)
Lentilles (acceptées par la sécurité sociale/ an et par œil)
8 % du PMSS
Chirurgie réfractive ou kératotomie par œil

Transport :
Transport accepté par la sécurité sociale

Appareillage autres prothèses (remboursée par la sécurité sociale) :
Orthopédie et autres prothèses

Prothèses auditives (selon l'âge-20 ans ou + 20 ans)

En outre, les sociétés de la branche assistance s'engagent à couvrir leurs salariés pour les prestations en nature liées à la maternité de la façon suivante :
Maternité : allocation d'un forfait égal à 15 % du plafond mensuel de la sécurité sociale en complément du remboursement des frais médicaux occasionnés par la grossesse pour les dépenses non couvertes par l'assurance maladie et dans la limite des frais réels engagés (à l'exception de complication pathologique)
S'agissant de la prévention (consultations, actes de prévention acceptés par la sécurité sociale) : 2 actes minimum sont choisis par l'entreprise sur une liste définie par décret.
Pour rappel, la souscription d'un contrat portant sur des garanties frais de santé conformes aux conditions des contrats dits « responsables » (titre 7 du livre VIII du code la sécurité sociale) relève du libre choix de chaque société.
Les parties rappellent que les contrats responsables ne peuvent pas prendre en charge :
– la participation forfaitaire à la charge de l'assuré pour chaque acte médical ou de biologie et pour chaque consultation médicale ;
– la franchise applicable sur les boîtes de médicament, sur les actes effectués par un auxiliaire médical et sur les transports sanitaires ;
– la majoration du ticket modérateur appliquée à l'assuré qui ne respecte pas le parcours de soins et des dépassements d'honoraires sur les actes techniques et cliniques pratiqués par un spécialiste consulté par l'assuré sans prescription préalable du médecin traitant ;
– la majoration de participation de l'assuré lorsqu'il n'accorde pas l'accès à son dossier médical.