Garanties frais de santé des salariés
et ayants droit bénéficiaires du régime local Alsace-Moselle
Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après intègrent les prestations de la sécurité sociale en fonction de ses conditions d'indemnisation en vigueur à la date du présent régime. Ainsi, l'éventuelle diminution ultérieure de l'indemnisation de la sécurité sociale ne sera pas compensée.
Le total des remboursements des organismes gestionnaires, de la sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire ainsi que les pénalités financières (définies aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale), la contribution forfaitaire (instaurée par l'article L. 322-2-II du code de la sécurité sociale) et les franchises médicales (instaurées par l'article L. 322-2-III du code de la sécurité sociale) ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées.
Les pénalités financières appliquées hors parcours de soins ou en cas de refus d'accès au dossier médical personnel, la contribution forfaitaire et les franchises médicales ne donnent pas lieu à remboursement.
POSTE DE SOINS
GARANTIE FRAIS DE SANTÉ
Hospitalisation chirurgicale et médicale
Etablissements conventionnés : 100 %
des frais réels (1)
Etablissements non conventionnés : 90 %
des frais réels dans la limite de 50 % du PASS
par bénéficiaire et par an (1)
Lit d'accompagnant (enfants âgés de moins de 16 ans)
Frais réels dans la limite de 1, 5 % du PMSS

Chambre particulière (y compris maternité)
Frais réels dans la limite de 3 % du PMSS par jour
Forfait hospitalier
Frais réels
Prime de naissance
10 % du PMSS
Consultations, visites : généraliste ou spécialiste

Analyses et auxiliaires médicaux

Frais de déplacement

Frais d'électroradiologie et radiothérapie

Actes techniques médicaux, petite chirurgie

Frais de transport

Prothèses médicales diverses (orthopédie...)

Médecine douce (ostéopathie, acupuncture, étiopathie, microkinésie) limité à 5 séances par an et par famille
20 € par séance
Prothèses auditives (forfait limité à 2 prothèses par an et par bénéficiaire)
Frais réels (1) dans la limite de 20 % du PMSS
Frais pharmaceutiques remboursés
Vignettes blanches : 10 % BR ; vignettes bleues : 20 % BR ; vignettes oranges : 15 % BR
Vaccins non remboursés
Frais réels dans la limite de 1, 5 % du PMSS
par bénéficiaire et par an
Soins dentaires

Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
Frais réels (1), dans la limite de 280 % BR par dent
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale
12 % du PMSS par dent
Implantologie dentaire (par an et par bénéficiaire)
12 % du PMSS
Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale (pour les enfants de moins de 16 ans uniquement)
Frais réels (1), dans la limite de 150 % BR
Optique : verres, montures et lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Frais réels (1), dans la limite de : 11 % du PMSS par bénéficiaire et par an pour les unifocaux + montures et lentilles ; 19 % du PMSS par bénéficiaire et par an pour les verres progressifs + montures et lentilles
Consommation d'un seul forfait par an
Cures thermales remboursées par la sécurité sociale (soins et hébergement)
Frais réels (1), dans la limite de 10 % du PMSS
par bénéficiaire et par an
Actes de prévention (2) :
― détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum (remboursement sur les bases des soins dentaires : SC 12) : TM ;
― bilan du langage oral et / ou bilan d'aptitude à l'acquisition du langage écrit, à condition qu'il s'agisse d'un 1er bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans (remboursement sur les bases d'un tarif conventionné chez un orthophoniste conventionné : AMO 24) : TM ;
― vaccins DT polio, tous âges : TM.
(1) Sous déduction des prestations de la sécurité sociale.
(2) Actes choisis dans une liste publiée par l'arrêté du 8 juin 2006, en application de l'article R. 871-2-II du code de la sécurité sociale.
Montant des cotisations
a) Bénéficiaires à titre obligatoire (visés à l'article 4. 1 de l'accord)
La répartition de cette cotisation entre l'employeur et le salarié s'établit comme suit :
― 50 % à la charge de l'employeur ;
― 50 % à la charge du salarié.
b) Bénéficiaires de l'extension optionnelle de la garantie (visés à l'article 4. 3 de l'accord)
Le montant de la cotisation mensuelle supplémentaire, en sus de la cotisation obligatoire du salarié seul, est fixé comme suit :
Cotisations exprimées en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) :
Cotisation « couple » : 0, 85 % du PMSS ou cotisation « famille » : 1, 84 % du PMSS.