A. - Bénéficiaires
Les salariés bénéficient d'une garantie complémentaire frais de santé sans condition d'ancienneté. Leur affiliation à la garantie frais de santé intervient dès le premier jour d'embauche.
Bénéficient également de cette garantie les ayants droit définis à l'article 1er.
B. - Dispenses d'affiliation
L'affiliation à la complémentaire frais de santé est facultative pour :
- les salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire ou de l'ACS (aide pour une complémentaire santé). Dans ce cas, la dispense ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
- les salariés déjà couverts par ailleurs :
- en qualité d'ayant droit : cette dispense prend fin en cas de modification de la qualité d'ayant droit ;
- de par l'exercice d'une activité exercée simultanément chez plusieurs employeurs ne relevant pas tous du champ d'application de la présente convention ;
- les salariés à temps partiel et les salariés en contrat d'apprentissage, à condition que le montant de la cotisation à leur charge représente 10 % ou plus de leur rémunération brute ;
- les salariés couverts par cette garantie à titre d'ayant droit (en tant que conjoint travaillant dans la même entreprise qu'un salarié déjà affilié).
Les salariés faisant usage d'un des cas de dispense d'affiliation doivent en faire la demande à leur employeur. Les pièces justificatives devront être produites lors de la demande initiale, puis chaque année.
C. - Prestations
Les remboursements interviennent en complément de ceux versés par le régime de base obligatoire.
En l'absence de prise en charge du régime de base obligatoire, ces mêmes remboursements peuvent aussi être exprimés dans la limite d'un forfait annuel par bénéficiaire. En tout état de cause, l'addition des remboursements du régime de base obligatoire et du régime complémentaire ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés par le salarié.
La garantie frais de santé s'inscrit dans le cadre du dispositif législatif et réglementaire relatif aux contrats dits « responsables », institué par l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et défini en l'état actuel de la réglementation et de ses évolutions futures.
L'ensemble des actes de prévention définis ci-après est pris en charge :
1. Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14e anniversaire.
2. Un détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum (SC12).
3. Bilan du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans.
4. Dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713,4714,0323,0351).
5. Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
a) Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ;
b) Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) ;
c) Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ;
d) Audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ;
e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002).
6. L'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans.
7. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
b) Coqueluche : avant 14 ans ;
c) Hépatite B : avant 14 ans ;
d) BCG : avant 6 ans ;
e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B ;
g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
Les présentes dispositions seront automatiquement révisées en cas de modifications législatives et/ ou réglementaires dans les délais fixés par les textes.
Les prestations seront versées conformément aux tableaux ci-dessous.
Tableau des garanties frais de santé hors Alsace-Moselle
Garanties exprimées en pourcentage
de la base de remboursement
Remboursement du régime de base

Remboursement complémentaire
Frais médicaux
Honoraires praticiens (généralistes, spécialistes hors ophtalmologues, chirurgiens-dentistes, sages-femmes)


Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS


Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS


Auxiliaires médicaux


Analyses, examens de laboratoire


Radiographie


Actes de prévention responsables (1)
35 % à 70 % BR
De 30 % à 65 % BR
Honoraires médecines douces reconnues par le ministère de la santé (chiropractie, ostéopathie)

20 € par séance avec un maximum de 2 séances par an et par bénéficiaire

Pharmacie remboursable
15 % à 65 % BR
35 % à 85 % BR

Consultation ophtalmologue


Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS


Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS


Equipement verres et monture par bénéficiaire et pour 2 ans (*)
Monture adulte et enfant


Verres adultes (par verre ou lentille)












Verres enfants (par verre ou lentille)
BR = 12,04


BR   14,94


Lentilles non remboursées par le RO

175 € par an et par bénéficiaire
Chirurgie de l'œil au laser non remboursée par le RO

Crédit de 250 € par an, par œil et par bénéficiaire

Soins dentaires remboursés par le RO :
- conventionné


- non conventionné


Prothèses dentaires remboursées par le RO y compris couronne implanto-portée (sauf inlays cores)


Prothèses dentaires non remboursées par le RO (sauf inlays cores)

Crédit de 215 € par an
et par bénéficiaire
Parodontologie non remboursée par le RO

Crédit de 100 € par an et par bénéficiaire
Orthodontie prise en charge par le RO


Orthodontie non prise en charge par le RO

Crédit de 200 € par an
et par bénéficiaire
Inlays cores


Appareillage
Fournitures médicales, pansements


Petits appareillages


Prothèses auditives prises en charge par le RO

390 % BR + crédit 500 €
par oreille et par bénéficiaire tous les 3 ans
Hospitalisation médicale ou chirurgicale
Frais de soins et de séjour


Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS


Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS


Chambre particulière (y compris ambulatoire)

50 € par jour
Frais d'accompagnant

25 € par jour
Forfait hospitalier

100 % du forfait dès le 1er jour

Frais de soins et de séjour

Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS


Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS


Prime de naissance : maternité ou adoption (2)

192 € par enfant (288 € à partir du 3e enfant)
Forfait hospitalier

100 % du forfait
dès le 1er jour
Psychiatrie
Frais de soins et de séjour


Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS


Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS


Forfait hospitalier

100 % du forfait
dès le 1er jour

Transport pris en charge par le RO


Vaccins prescrits non pris en charge par le RO

Crédit 40 € par an
et par bénéficiaire
Forfait actes lourds (3)

100 % du forfait
Assistance

Oui - Mutuaide assistance
Réseau de soins

Oui - Carte blanche
(*) La période de prise en charge de 2 ans est réduite à 1 an pour les enfants de moins de 18 ans et les personnes dont la vue évolue.
(1) Actes de prévention, selon les conditions prévues dans l'arrêté du 18 novembre 2014 fixant la liste des prestations de prévention. L'ensemble des actes de prévention est pris en charge au titre du contrat.
(2) Y compris pour l'adoption, versée après la demande auprès du régime de base sur justificatif.
(3) Forfait acte lourd : il s'agit d'un ticket modérateur d'ordre public et forfaitaire (18 € en 2015).
Il est dû par le patient au praticien pour tout acte technique dont le montant est supérieur à 120 € (ou dont le coefficient est supérieur à 60).
Tableau des garanties frais de santé Alsace-Moselle
Garanties exprimées en pourcentage
de la base de remboursement
Remboursement du régime de base AM
Remboursement complémentaire
Frais médicaux
Honoraires praticiens (généralistes, spécialistes hors ophtalmologues, chirurgiens-dentistes, sages-femmes)


Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS


Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS


Auxiliaires médicaux


Analyses, examens de laboratoire


Radiographie


Actes de prévention responsables (1)
35 % à 70 % BR
De 30 % à 65 % BR
Honoraires médecines douces reconnues par le ministère de la santé (chiropractie, ostéopathie)

20 € par séance avec un maximum de 2 séances par an et par bénéficiaire

Pharmacie remboursable
80 % à 100 % BR
0 % à 20 % BR

Consultation ophtalmologue


Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS


Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS


Equipement verres et monture par bénéficiaire et pour 2 ans (*)
Monture adulte et enfant


Verres adultes (par verre ou lentille)












Verres enfants (par verre ou lentille)
BR = 12,04


BR   14,94


Lentilles non remboursées par le RO
175 € par an et par bénéficiaire
Chirurgie de l'œil au laser non remboursée par la RO

Crédit de 250 € par an, par œil et par bénéficiaire

Soins dentaires remboursés par le RO
- conventionné


- non conventionné


Prothèses dentaires remboursées par le RO y compris couronne implanto-portée (sauf inlays cores)


Prothèses dentaires non remboursées par le RO (sauf inlays cores)

Crédit de 215 € par an et par bénéficiaire
Parodontologie non remboursée par le RO

Crédit de 100 € par an et par bénéficiaire
Orthodontie prise en charge par le RO


Orthodontie non prise en charge par le RO

Crédit de 200 € par an
et par bénéficiaire
Inlays cores


Appareillage
Fournitures médicales, pansements


Petits appareillages


Prothèses auditives prises en charge par le RO

360 % BR + crédit 500 € par oreille et par bénéficiaire tous les 3 ans
Hospitalisation médicale ou chirurgicale
Frais de soins et de séjour


Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS


Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS


Chambre particulière (y compris ambulatoire)

50 € par jour
Frais d'accompagnant

25 € par jour
Forfait hospitalier
100 % du forfait


Frais de soins et de séjour


Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS


Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS


Prime de naissance : maternité ou adoption (2)

192 € par enfant (288 € à partir du 3e enfant)
Forfait hospitalier
100 % du forfait

Psychiatrie
Frais de soins et de séjour


Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS


Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS


Forfait hospitalier
100 % du forfait


Transport pris en charge par le RO

Vaccins prescrits non pris en charge par le RO

Crédit 40 € par an et par bénéficiaire
Forfait actes lourds (3)

100 % du forfait
Assistance

Oui - Mutuaide assistance
Réseau de soins

Oui - Carte blanche
(*) La période de prise en charge de 2 ans est réduite à 1 an pour les enfants de moins de 18 ans et les personnes dont la vue évolue.
(1) Actes de prévention, selon les conditions prévues dans l'arrêté du 18 novembre 2014 fixant la liste des prestations de prévention. L'ensemble des actes de prévention est pris en charge au titre du contrat.
(2) Y compris pour l'adoption, versée après la demande auprès du régime de base sur justificatif.
(3) Forfait acte lourd : il s'agit d'un ticket modérateur d'ordre public et forfaitaire (18 € en 2015).
Il est dû par le patient au praticien pour tout acte technique dont le montant est supérieur à 120 € (ou dont le coefficient est supérieur à 60).
D. - Cessation de la garantie et maintien à titre individuel
Les garanties cessent après la rupture du contrat de travail ou en cas de décès du salarié ; lors d'une démission ou d'un départ à la retraite, dès le premier jour du mois suivant.
La cotisation du mois de rupture du contrat de travail est due intégralement.
Au-delà, les salariés bénéficient des dispositions légales de la portabilité sur le maintien, sans contrepartie de cotisation, des garanties de protection sociale complémentaire en cas de cessation du contrat de travail ouvrant droit à la prise en charge par le régime de l'assurance chômage selon les conditions définies par les textes légaux et tel que fixé à l'article 49 de la convention collective nationale des entreprises du paysage du 10 octobre 2008 relatif aux clauses communes.
En outre, peuvent continuer à bénéficier de cette couverture à titre individuel et moyennant un tarif global majoré de 50 %, sans condition de durée :
- les anciens salariés bénéficiaires :
- d'une rente d'incapacité de travail ou d'invalidité ;
- d'une pension de retraite ;
- s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement,
à condition d'en faire la demande dans les 6 mois de la rupture du contrat de travail ou, le cas échéant, dans les 6 mois suivant l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties ;
- les ayants droit de l'assuré décédé, à condition d'en faire la demande dans les 6 mois du décès.