4.1. Conditions générales
Le présent régime a pour objectif de s'inscrire dans les conditions d'un contrat responsable, en se conformant au cahier des charges du contrat aidé tel que défini au titre 7 du livre VIII du code de la sécurité sociale selon ses dispositions actuelles et futures.
Sauf exceptions expressément prévues ci-après, la couverture frais de santé n'intervient qu'en complément des remboursements effectués au titre de la maladie, des accidents du travail, des maladies professionnelles, et de la maternité par la sécurité sociale, selon les modalités suivantes :
– soit, sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (RSS) ;
– soit, en fonction de la base des remboursements utilisée par la sécurité sociale (BR) ;
– soit, sur la base des frais réels (FR) avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en euros ;
– soit encore selon des remboursements forfaitaires.
En tout état de cause, conformément aux dispositions de l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les remboursements ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du bénéficiaire (assuré ou ayant droit) après les indemnisations de toute nature, cette règle jouant acte par acte.
4.2. Tableau des garanties
Le montant des remboursements est fixé comme suit :

Remboursement maximal dans la limite des frais engagés
Hospitalisation (y compris maternité)
Honoraires
250 % BR moins RSS

250 % BR moins RSS
Forfait journalier [1]

Chambre particulière [2]

Lit accompagnant (jusqu'à 15 ans) [1]


100 % BR moins RSS
Frais médicaux courants
Consultation – visite généraliste
140 % BR moins RSS
Consultation – visite spécialiste
170 % BR moins RSS
Auxiliaires médicaux
100 % BR moins RSS
Actes techniques
150 % BR moins RSS
Radiologie
150 % BR moins RSS

100 % BR moins RSS
Autres frais médicaux courants (transport sanitaire…)
100 % BR moins RSS


100 % BR moins RSS
Prothèses remboursées SS
400 % BR moins RSS 300 % BR reconstituée
Prothèses non remboursées SS [3]
Orthodontie acceptée orthodontie non acceptée
300 % BR moins RSS
Implants dentaires
430 € par implant
Parodontie
150 € par an et par personne
Optique [4]
Verre simple
Cf. grille
Verre progressif
Cf. grille

100 € par an et par personne
Lentilles médicalement prescrites remboursées ou non
200 € par an et par personne
Chirurgie laser
250 € par œil
Appareillage médicalement prescrit
Appareillage remboursé SS
250 % BR moins RSS
Appareillage non remboursé SS
150 % BR reconstituée
Appareil auditif (par oreille)
100 % TM + 1 000 € par oreille
Cure thermale remboursée SS
100 % TM + 230 € par personne ou 275 € pour un enfant accompagné
Contraception médicalement prescrite
200 € par an
Actions de prévention
Toutes celles prévues par l'arrêté du 8 juin 2006
[1] Sans limitation de durée.
[2] Dans la limite de 90 jours par année civile.
[3] Prothèses figurant dans la nomenclature.
[4] Pour les seuls bénéficiaires âgés de plus de 18 ans le remboursement est limité à un équipement par an.
BR : base de remboursement sécurité sociale.
FR : frais réels.
RSS : remboursement sécurité sociale.
TM : ticket modérateur.
Les montants en euros sont indexés sur le plafond de la sécurité sociale, sauf décision contraire de la commission paritaire de pilotage.
Grille des garanties en matière d'optique




Verre simple de cylindre inférieur ou égal à (≤) 4



Verre simple de cylindre supérieur à (>) 4



Verre progressif de cylindre inférieur ou égal à (≤) 4



Verre progressif de cylindre supérieur à (>) 4



Ces couvertures excluent la prise en charge de


– la majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins : absence de désignation du médecin traitant, consultation d'un autre médecin sans prescription du médecin traitant ou, à compter de sa mise en place, de non-autorisation d'accès au dossier médical personnel (art. L. 161-32-2 du code de la sécurité sociale) ;
– les dépassements d'honoraires sur les actes techniques et cliniques lorsque le bénéficiaire ne respecte pas le parcours de soins, à hauteur du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques ;
– la participation forfaitaire mise à la charge de l'assuré pour les actes et consultations réalisés par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (hors hospitalisation) et pour les actes de biologie (art. L. 322-2 du code de la sécurité sociale) ;
– les franchises médicales applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires (art. L. 322-2 du code de la sécurité sociale).
(1) Ces dispositions évolueront en fonction de l'évolution des conditions relatives au contrat aidé (article 4.1).