À compter du 1er janvier 2017, le montant des remboursements est fixé comme suit : Les remboursements sont effectués selon le type de prestations soit :
– sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (BR) ;
– sur la base du ticket modérateur (TM) ;
– sur la base des frais réels (FR) avec application éventuelle d'un maximum de remboursement exprimé en euros et dont le montant peut être modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion ;
– ou selon des remboursements forfaitaires dont le montant peut être modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec une caisse de sécurité sociale. Il peut également varier selon que les praticiens ont ou non adhéré à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévu par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale (option pratique tarifaire maîtrisée [OPTAM] ou option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique [OPTAM-CO] ou contrat d'accès aux soins [CAS]).
En tout état de cause, le présent régime (supplémentaire optionnel) se conforme au cahier des charges du contrat responsable tel que défini au titre VII du livre VIII du code de la sécurité sociale (art. L. 871-1 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application).
Les garanties s'entendent dans tous les cas y compris les remboursements effectués par le régime professionnel conventionnel (RPC). Quand elles sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement sécurité sociale, elles s'entendent y compris les remboursements effectués par la sécurité sociale. Seules les garanties exprimées en euros ou en pourcentage du ticket modérateur s'entendent en complément des éventuels remboursements effectués par la sécurité sociale.
Dans tous les cas les prestations sont limitées aux frais réellement engagés.
Nature de l'acte
Libellé de la prestation
Consultations, visites généraliste conventionnées et non conventionnées
OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 120 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 100 % de la base de remboursement sécurité sociale
Consultations, visites spécialiste conventionnées et non conventionnées
OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 240 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 200 % de la base de remboursement sécurité sociale
Déplacements et majorations visites de nuit ou jour férié auxiliaires médicaux, autres
100 % du ticket modérateur
Auxiliaires médicaux
Conventionnés : 100 % du ticket modérateur
Non conventionnés : 240 % de la base de remboursement sécurité sociale
Analyses et prélèvements
Conventionnés et non conventionnés : 100 % du ticket modérateur
Prothèses auditives
100 % des frais réels dans la limite de 1 200 € par appareillage remboursé par la sécurité sociale
Appareillages, prothèses médicales autres que dentaires et auditives
270 % de la base de remboursement sécurité sociale
Pharmacie remboursée par la sécurité sociale
100 % des frais réels
Actes de spécialistes conventionnés et non conventionnés
OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 370 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 200 % de la base de remboursement sécurité sociale
Ostéopathie, acupuncture, étiopathie, chiropractie
30 € par séance limité à 2 séances par an et par bénéficiaire
Chirurgie dentaire
325,5 % de la base de remboursement sécurité sociale
Soins dentaires
Conventionnés : 175 % de la base de remboursement sécurité sociale
Non conventionnés : 280 % de la base de remboursement sécurité sociale
Radiologie
Conventionnée et non conventionnée
OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 180 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 160 % de la base de remboursement sécurité sociale

Prothèses dentaires (1) et orthodontie (2) remboursées et non remboursées par la sécurité sociale
Conventionnées et non conventionnées
Prothèses dentaires
483 % de la base de remboursement sécurité sociale
Orthodontie
483 % de la base de remboursement sécurité sociale
Implant dentaire
250 € par implant (limité à 2 implants par an et par bénéficiaire)
Hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris la maternité)
Frais de séjour
Conventionnés : 200 % de la base de remboursement sécurité sociale
Non conventionnés : 150 % de la base de remboursement sécurité sociale
Honoraires médicaux
OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 200 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 180 % de la base de remboursement sécurité sociale
Honoraires chirurgicaux conventionnés et non conventionnés
OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 400 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 200 % de la base de remboursement sécurité sociale
Chambre particulière
60 € par jour
Lit accompagnant (enfant de moins de 12 ans)
22,87 € par jour
Forfait journalier hospitalier
100 % des frais réels
Transport du malade avec ou sans hospitalisation
100 % du ticket modérateur
Cures thermales acceptées par la sécurité sociale
Indemnité forfaitaire égale à 5,18 € par jour (maximum 21 jours)

Lentilles acceptées et refusées par la sécurité sociale
200 € par an et par bénéficiaire
Chirurgie correctrice des yeux non remboursée par la sécurité sociale
250 € par œil
Paire de lunettes
Le remboursement calculé par monture et par verre ne peut conduire à un remboursement total par équipement inférieur aux montants indiqués ci-après
On entend par :
Remboursements limités :
– verres simples : les verres simple foyer avec une sphère comprise entre – 6 et + 6 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4
– par adulte, à un équipement (monture et verres) tous les 2 ans. En cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue médicalement constatée, le délai de 2 ans est réduit à 1 an
– verres complexes : les verres simple foyer avec une sphère supérieure – 6 ou + 6 ou un cylindre supérieur à + 4 et verres multifocaux ou progressifs
– par mineur, à un équipement (monture et verres) par an
– verres hypercomplexes : les verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont sphère hors zone – 8 à + 8 ou verres multifocaux ou progressifs sphériques hors zone – 4 à + 4
Le délai de renouvellement est décompté à partir de la date d'acquisition de l'équipement ou de la première composante de l'équipement en cas d'équipement partiel
Par monture
– adulte : 120 €
– adulte : 120 €
– mineur : 56,41 €
Par verre simple
– adulte : 110 €
Par verre complexe
– adulte : 240 €
Par verre hypercomplexe
– adulte : 250,47 €
Par verre simple
– mineur : 91,47 €
Par verre complexe
– mineur : 130,47 €
Par verre hypercomplexe
– mineur : 170,47 €
Minimum du remboursement total par équipement
Avec 2 verres simples

Avec 1 verre simple et 1 verre complexe (ou hypercomplexe)

Avec 2 verres complexes (ou hypercomplexes)

(1) Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale : sont uniquement concernées les couronnes sur dents vivantes. La base de remboursement correspond à celle de la sécurité sociale pour les couronnes remboursées.
(2) Dans la limite de 6 semestres.