3.1. Définition des bénéficiaires
Le régime de complémentaire santé bénéficie à l'ensemble des salariés, non affiliés à l'AGIRC, des établissements équestres relevant du présent accord, sans condition d'ancienneté.
3.2. Suspension du contrat de travail
3.2.1. Suspensions du contrat de travail
L'adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu'en soit la cause, dès lors qu'ils bénéficient, pendant cette période soit :
– d'un maintien de salaire, total ou partiel ;
– d'indemnités journalières (ou rente d'invalidité ou d'incapacité) versées par le régime obligatoire d'assurance maladie ;
– d'indemnités journalières complémentaires (ou rente d'invalidité ou d'incapacité) financées au moins en partie par l'employeur, qu'elles soient versées directement par ce dernier ou pour son compte par l'intermédiaire d'un tiers (notamment en cas de maladie ou d'accident, d'origine professionnelle ou non professionnelle) ;
– d'un revenu de remplacement versé par l'employeur, au titre notamment d'une mise en activité partielle ou en activité partielle de longue durée ou encore en cas de congés rémunérés (par exemple : reclassement, mobilité …).
L'employeur verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation.
Le maintien des garanties est assuré exclusivement pour la durée de cette suspension du contrat de travail du salarié et s'effectue dans les mêmes conditions que celles appliquées aux salariés en activité effective.
3.2.2. Autres cas de suspension du contrat de travail
Dans tous les autres cas de suspension de contrat de travail (par exemple, les salariés en congé sans solde, congé sabbatique, congé parental d'éducation, congé pour création d'entreprise …) les salariés ne bénéficient pas du maintien du régime de complémentaire santé.
Ils pourront toutefois continuer, s'ils le souhaitent, à bénéficier du régime de complémentaire santé pendant la période de suspension de leur contrat de travail, dans les conditions fixées aux contrats de garanties collectives, sous réserve de s'acquitter de l'intégralité de la cotisation (part patronale et part salariale).
La cotisation afférente est réglée directement par le salarié auprès de l'organisme assureur.
3.3. Caractère obligatoire de l'adhésion
L'adhésion des salariés au régime de complémentaire santé est obligatoire.
Toutefois, sans remise en cause du caractère obligatoire du régime et conformément aux dispositions de l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale, les salariés suivants ont la faculté de refuser l'adhésion au régime :
– les salariés ou apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à 12 mois, à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
– les salariés ou apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
– les salariés à temps partiel ou apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
– les salariés qui bénéficient de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS), sous réserve de produire la décision administrative d'attribution de l'un de ces dispositifs. La dispense d'adhésion ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
– les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé lors de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. Dans ce cas, la dispense ne peut jouer que jusqu'à la date d'échéance du contrat individuel. Les salariés devront produire tous documents attestant la souscription d'un contrat individuel et sa date d'échéance ;
– les salariés bénéficiant, pour les mêmes risques, y compris en qualité d'ayants droit, de prestations servies :
– dans le cadre d'un dispositif de prévoyance complémentaire collectif et obligatoire remplissant les conditions mentionnées au 6e alinéa de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale à condition, lorsque le salarié est couvert en qualité d'ayant droit, que le dispositif prévoie la couverture des ayants droit à titre obligatoire ; ce cas de figure concerne également les couples salariés au sein de la même entreprise, l'un des deux membres du couple pouvant être couvert en qualité d'ayant droit ;
– dans le cadre des dispositions prévues par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ;
– dans le cadre des contrats d'assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle.
Dans tous les cas, ces salariés devront solliciter, par écrit, auprès de leur employeur leur dispense d'adhésion au régime de remboursement de frais de santé et produire les justificatifs requis dans les 30 jours suivant la date de mise en place du régime ou d'embauche.
La demande de dispense comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix.
En outre, les salariés sont tenus de communiquer à leur employeur, au moins une fois par an (et ce avant le 31 janvier de chaque année), les informations permettant de justifier de leur situation.
En tout état de cause, à défaut de demande écrite et de justificatif adressés à l'employeur, ils seront obligatoirement affiliés au régime de complémentaire santé.
S'agissant des établissements équestres non adhérents aux contrats de garanties collectives souscrits auprès de l'organisme assureur recommandé :
– ils devront, s'ils le souhaitent, formaliser leur volonté d'appliquer tout ou partie de ces dérogations au caractère obligatoire au sein de l'acte juridique de mise en place de leur régime, au sens de l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale. A défaut, les salariés ne pourront pas se prévaloir des différents cas de dispense ;
– en cas de formalisation du régime de complémentaire santé par décision unilatérale de l'employeur, la mise en œuvre éventuelle des dispenses s'entend sans préjudice de l'application le cas échéant des dispositions de l'article 11 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989.
3.4. Maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail
3.4.1. Mutualisation de la portabilité de la couverture en cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit à l'assurance chômage
Conformément à l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale, en cas de rupture du contrat de travail (sauf pour cause de faute lourde) ouvrant droit à une prise en charge par le régime d'assurance chômage, les salariés bénéficient du maintien des garanties complémentaires santé obligatoires et, le cas échéant, optionnelles dans les mêmes conditions que les salariés en activité, à la condition notamment que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur.
Dans tous les cas, le droit à la portabilité est subordonné au respect de l'ensemble des conditions fixées par les dispositions légales et les éventuelles dispositions réglementaires prises pour leur application.
La durée de la portabilité est égale à la durée du dernier contrat de travail, ou des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur, appréciée en mois entiers, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, dans la limite de 12 mois.
Ce maintien est applicable dans les mêmes conditions aux ayants droit du salarié qui bénéficient effectivement des garanties à la date de cessation du contrat de travail.
Ce maintien de garanties est financé par un système de mutualisation intégré aux cotisations des salariés en activité.
Ainsi, les anciens salariés bénéficiaires du dispositif ne devront acquitter aucune cotisation à ce titre.
Les modalités d'application de ce dispositif de portabilité des droits sont précisées dans le cadre du protocole de gestion administrative.
3.4.2. Maintien de la couverture de complémentaire santé en application de l'article 4 de la loi Evin
En application de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, dite « loi Evin », la couverture de complémentaire santé obligatoire, instituée par le présent accord, sera maintenue par l'organisme assureur, sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux, dans le cadre d'un nouveau contrat :
– au profit des anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les 6 mois suivant l'expiration de la période de maintien des garanties dont ils bénéficient au titre du dispositif de portabilité ;
– au profit des personnes garanties du chef de l'assuré décédé, pendant une durée de 12 mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès.
L'obligation de proposer le maintien de la couverture de complémentaire santé à ces anciens salariés (ou à leurs ayants droit) dans le cadre de l'application de l'article 4 de la loi Evin incombe à l'organisme assureur recommandé, et l'employeur n'intervient pas dans le financement de cette couverture.