Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
Les parties signataires pourront également convenir d'une révision des cotisations en tout ou partie à cette occasion.
Sont couverts tous les actes et frais courant sur la période de garantie ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de la sécurité sociale au titre de la législation maladie, accidents du travail, maladies professionnelles et maternité ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des garanties visé ci-après.
Les garanties maternité prévues au présent régime n'interviennent que pendant la période au cours de laquelle l'assurée reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité.
Prestations complémentaires à la sécurité sociale
Nature des frais
Niveau d'indemnisation (1),
y compris les prestations
versées par la sécurité sociale
Conventionné
Non conventionné
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Frais de séjour
225 % de la BR
Actes de chirurgie (ADC) (2)
250 % de la BR
Actes d'anesthésie (ADA) (2)
Autres honoraires
Chambre particulière (3)
70 € par jour
Forfait hospitalier engagé
Frais réels dans la limite du forfait réglementaire
en vigueur
Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif)
25 € par jour
Transport remboursé par la sécurité sociale
100 % de la BR
Actes médicaux
Généralistes (consultations et visites)
130 % de la BR
Spécialistes (consultations et visites)
200 % de la BR
Actes de chirurgie (ADC) (2)
150 % de la BR
Actes techniques médicaux (ATM) (2)
Actes d'imagerie médicale (ADI) (2)
150 % de la BR
Actes d'échographie (ADE) (2)
Auxiliaires médicaux
110 % de la BR

110 % de la BR
Pharmacie remboursée par la sécurité sociale

100 % de la BR
Pharmacie non remboursée par la sécurité sociale
Moyens contraceptifs prescrits
Crédit de 80 € par année civile

Soins dentaires (à l'exception des inlays, onlays)
100 % de la BR
Inlay, onlay
330 % de la BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
375 % de la BR
Inlay core et inlay core à clavettes
330 % de la BR
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale
260 % de la BR
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale
150 % de la BR
Orthodontie refusée par la sécurité sociale
250 % de la BR
Actes dentaires hors nomenclature
Parodontologie
Crédit de 200 € par année civile
Implants dentaires
Forfait de 1 000 € par implant,
limité à 3 implants par année civile.
Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
Prothèses auditives
RSS + crédit de 1 200 € par année civile
Orthopédie et autres prothèses
RSS + crédit de 600 € par année civile


RSS + 90 € limité à une intervention par année civile

Grille optique + RSS,
limité à 2 verres par année civile
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
RSS + crédit de 180 € par année civile
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit de 180 € par année civile
Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
Chirurgie réfractive
Crédit de 1 000 € par année civile
Cure thermale (acceptée par la sécurité sociale)
Frais de traitement et honoraires
100 % de la BR
Frais de voyage et hébergement


Naissance d'un enfant déclaré

Fécondation in vitro
Crédit de 300 € par année civile
Médecines hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, phytothérapie (si intervention par un praticien inscrit auprès d'une association agréée)
40 € par acte, limité à 4 actes par année civile
Actes de prévention conformément aux dispositions du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005
Prise en charge des trois actes de prévention suivants :
100 % de la BR
- détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum
- les vaccinations seules ou combinées de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite, et ce quel que soit l'âge
- vaccin antigrippe saisonnière non remboursé (sur prescription et facture)
BR : base de remboursement.
RSS : remboursement sécurité sociale.
(1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle, et maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés.
(2)   Y compris la prise en charge des dépassements d'honoraires conformément aux dispositions du décret n° 2012-386 du 21 mars 2012 : actes techniques réalisés par les médecins exerçant une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie-réanimation encadrés dans les conditions prévues à l'article 36 de la convention signée le 26 juillet 2011 en application de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de l'arrêté pris en application du I de l'article 56 de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012.
(3) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
En secteur non conventionné, les tarifs sont reconstitués sur la base du tarif de convention ou prix unitaire selon la nomenclature sécurité sociale des actes.
L'annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n'est pas reportée l'année suivante.
Grille optique
(En euros.)

Type de verres
Montant par verre
22 61874 - 22 87916 - 22 42457
22 59966 - 22 00393 - 22 26412
22 70413 - 22 03240
Unifocaux simples

22 43540 - 22 97441 - 22 42204
22 91088 - 22 73854 - 22 48320
22 83953 - 22 19381 - 22 38941
22 683385 - 22 45036 - 22 06800
22 82793 - 22 63459 - 22 80660
22 65330 - 22 35776 - 22 95896
22 84527 - 22 54868 - 22 12976
22 52668 - 22 88519 - 22 99523
Unifocaux complexes

22 59245 - 22 64045 - 22 40671
22 82221 - 22 90396 - 22 91183
22 27038 - 22 99180
Multifocaux
ou progressifs simples

22 38792 - 22 02452 - 22 34239
22 59660 - 2245384 - 22 95198
22 02239 - 22 52042
Multifocaux
ou progressifs complexes