9.1. Bénéficiaires
Le régime garantit :
- le salarié assuré dans les conditions prévues au 1-1 de la présente annexe ;
- le conjoint ou concubin de l'assuré bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale, s'il est couvert par la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré ;
- les enfants de l'assuré, à sa charge au sens de la sécurité sociale, ainsi que les enfants de moins de vingt-sept ans poursuivant leurs études et, s'ils ont plus de vingt ans, régulièrement inscrits au régime de la sécurité sociale des étudiants. Dans ce cas, les remboursements sont effectués sous déduction des prestations perçues de leur mutuelle d'étudiants ;
- les enfants à la charge du conjoint ou du concubin de l'assuré, au sens de la sécurité sociale, dans le cas o ce conjoint ou concubin ne bénéficie pas pour eux d'un régime de prévoyance. S'il bénéficie d'un tel régime, la garantie n'intervient qu'après intervention de ce régime et pour un complément éventuel ;
- les enfants du salarié, de son conjoint ou concubin, incrits sous leur propre numéro de sécurité sociale, sous contrat d'apprentissage, de qualification, d'orientation (y compris local) ou d'emploi-solidarité, s'ils ne bénéficient pas d'un régime complémentaire par ailleurs, s'ils ont moins de vingt-sept ans et s'ils perçoivent une rémunération inférieure à 50 p. 100 du S.M.I.C. ;
- les bénéficiaires de l'article 115 du code des pensions ;
- le conjoint ou concubin à charge et les enfants à charge d'un salarié décédé, sous réserve qu'ils conservent le numéro d'immatriculation de la sécurité sociale de celui-ci, ainsi que les enfants de moins de vingt-sept ans poursuivant leurs études et régulièrement inscrits au régime de la sécurité sociale des étudiants, bénéficient du maintien des garanties maladie - chirurgie - maternité gratuitement pendant un an ;
- le conjoint ou concubin qui était à la charge de l'assuré, au sens de la sécurité sociale, qui, du fait de la liquidation de ses droits à la retraite, n'est plus couvert par la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré.
Conformément aux dispositions de l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les remboursements ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge après les indemnisations de toute nature.
En outre, la limitation des remboursements du régime au montant des frais restant à la charge de l'assuré après les diverses indemnisations auxquelles il a droit pour lui-même ou pour les membres de sa famille à charge s'apprécie acte par acte.
9.2. Montant des remboursements
Remboursements calculés sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale :
Pourcentages différents suivant que les praticiens sont ou non liés par une convention avec une caisse de sécurité sociale :
- des remboursements de la sécurité sociale au titre de frais pour actes médicaux courants, radiographies ;
avec convention : 43 %
sans convention : 300 %
- des remboursements de la sécurité sociale au titre de soins par infirmiers ;
avec convention : 67 %
sans convention : 300 %
-  des remboursements de la sécurité sociale au titre de soins par auxiliaires médicaux autres qu'infirmiers ;
avec convention : 67 %
sans convention : 300 %
- des remboursements de la sécurité sociale au titre de soins dentaires, sauf prothèses ;
avec convention : 43 %
sans convention : 300 %
- des remboursements de la sécurité sociale au titre des majorations pour visites de nuit ou de dimanche et indemnités de déplacement ;
avec convention : 43 %
sans convention : 300 %
Pourcentages uniques :
67 % des remboursements de la sécurité sociale au titre de frais d'analyses ;
250 p. 100 des remboursements effectués par la sécurité sociale au titre de frais d'orthopédie ou de prothèse autre que prothèse dentaire et auditive .
54 % des remboursements de la sécurité sociale au titre de frais de transport du malade.
Remboursements effectués sur la base des frais réels avec, éventuellement, limitation à un plafond :
- frais de prothèse auditive : 5 000 F par prothèse ;
- frais de prothèse dentaire et d'orthodontie acceptées par la sécurité sociale : remboursements dans la limite de, sécurité sociale comprise, 40 F par lettre clé " SPR " ou " TO " ;
- frais de prothèse dentaire et d'orthodontie refusées par la sécurité sociale (hors nomenclature, raisons médicales...) :
remboursements dans la limite de 40 F par lettre clé " SPR " ou " TO ", à condition que la demande de prise en charge ait été faite et le refus notifié à l'intéressé (seul le refus administratif résultant du non-respect des règles de la sécurité sociale, par l'intéressé, n'est pas pris en charge) ;
- frais de séjour en cas d'hospitalisation médicale et chirurgicale, en hôpital, clinique, sanatorium, préventorium ou aérium, remboursés par la sécurité sociale :
- conventionné : 200 p. 100 du tarif de convention y compris le remboursement de la sécurité sociale ;
- non conventionné : 150 p. 100 du tarif de convention y compris le remboursement de la sécurité sociale ;
- forfait journalier hospitalier : 50 F dès le 1er jour ;
- chambre particulière : 260 F par jour ;
- lit accompagnant d'un enfant de moins de douze ans :
150 F par jour ;
- frais et honoraires chirurgicaux : 35 F par lettre clé " K " (inchangés).
Remboursements effectués sur la base des frais réels avec, éventuellement, limitation à un plafond :
Frais et honoraires médicaux : remboursements, sécurité sociale comprise, dans la limite de :
(1) = CONSULTATION en francs.
(2) = VISITE en francs.


Omnipraticien


Spécialiste


Professeur