1. Principe
La présente annexe a pour objet de définir les conditions de prise en charge des garanties frais de santé du régime de prévoyance complémentaire au profit de salariés et de leurs ayant droits relevant du régime local Alsace-Moselle. Il est tenu compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la sécurité sociale pour cette zone géographique. Les cotisations et les prestations prévues par l'accord de prévoyance sont réduites en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture régime de base et complémentaire identique pour tout salarié relevant du champs d'application de l'accord de prévoyance, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions.
2. Tableau des garanties obligatoire (Alsace-Moselle)
Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après intègrent pour certains les prestations de la sécurité sociale, en fonction des conditions d'indemnisation de la sécurité sociale en vigueur à la date de conclusion de l'accord de prévoyance. La diminution ultérieure de l'indemnisation de la sécurité sociale (régime de base ou régime local) ne sera en aucun cas compensée ; il en résultera une diminution corrélative de la couverture complémentaire.
En tout état de cause, le cumul des prestations versées à un salarié au titre des régimes sécurité sociale et complémentaire ne peut excéder, pour chaque acte, les frais réels engagés.
Régime minimum obligatoire
Désignation des actes
Garanties conventionnelles
(les remboursements exprimés en TM et/ ou en BR
s'entendent en complément de ceux
de la sécurité sociale)
Hospitalisation chirurgicale et médicale
Etablissements conventionnés : 100 % des frais réels (1)
Etablissements non conventionnés :
85 % des frais réels (1)
Frais d'accompagnement
100 % des frais réels dans la limite de 80 € par jour
Chambre particulière
100 % des frais réels dans la limite de 80 € par jour
Forfait hospitalier
100 % des frais réels
Soins médicaux et frais d'hospitalisation liés à la maternité dans la limite des frais réels justifiés non déjà remboursés sur les autres postes, y compris amniocentèse, fécondation in vitro, chambre particulière, maternité et dépassements d'honoraire.
Frais réels dans la limite de 10 % du PMSS
Consultations, visites : généraliste ou spécialiste
TM + 70 % BR
Frais d'électroradiologie et de radiothérapie
TM + 70 % BR
Analyses et auxiliaires médicaux
TM + 60 % BR
Actes de spécialité, petite chirurgie
TM + 70 % BR
Frais de déplacement
TM + 70 % BR
Médecine douce : ostéopathie, acupuncture, étio-
pathie, microkinésie, chiropractie, naturopathie (limitée à 8 séances par bénéficiaire et par an)
30 € par acte
Prothèses diverses, orthopédie
TM + 65 % BR
Prothèses auditives (forfait limité à 2 prothèses par an et par bénéficiaire)
30 % du PMSS
Frais de transport

Frais pharmaceutiques

Soins dentaires
TM + 70 % BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
Frais réels (1) dans la limite de TM + 270 % BR
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale : prothèses sur dents vivantes et prothèses céramo-céramiques
Frais réels (2) dans la limite de 270 € par dent
Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale (enfant de moins de 16 ans)
Frais réels (1) dans la limite de 150 % BR
Parodontologie non remboursée par la sécurité sociale
Frais réels dans la limite de 4 % du PMSS par an et par bénéficiaire
Implants dentaires
Frais réels dans la limite de 20 % du PMSS par an et par bénéficiaire

TM + 100 % BR
Forfait monture (*)
Frais réels (1) dans la limite de 3,50 % du PMSS
Forfait verres (*) (en fonction de la correction et du type de verre, simple ou progressif)

Type de verres

en % du PMSS



Progressifs

De 4,25 à 5


Progressifs

De 5,25 à 7


Progressifs




Progressifs

Forfait lentilles cornéennes prises en charge ou non par la sécurité sociale (y compris jetables)
Frais réels (1) dans la limite de 4 % du PMSS
Chirurgie réfractive laser
11 % du PMSS par œil
Actes de prévention : prise en charge de l'intégralité des actes de prévention instaurés dans le dispositif des « contrats responsables »

Cures thermales remboursées par la sécurité sociale (soins et hébergement)
Frais réels (1) dans la limite d'un plafond annuel par bénéficiaire égal à 125 €
Contraception : pilule et patch contraceptifs
1,5 % du PMSS par an et par bénéficiaire
(*) Remboursement monture + verres limité à :
− pour les adultes et enfants de 18 ans et plus : un forfait tous les 2 ans par bénéficiaire, sauf en cas de changement de dioptrie de +/ – 0,5 ;
− pour les enfants de moins de 18 ans : un forfait par an et par bénéficiaire.
BR : base de remboursement : tarif servant de base au remboursement de la sécurité sociale.
TM : ticket modérateur : différence entre la base de remboursement sécurité sociale (BR) et le remboursement effectué par cet organisme.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale : 3 129 € au 1er janvier 2014.
(1) Sous déduction des prestations réelles de la sécurité sociale.
(2) Sous déduction des prestations réelles ou reconstituées de la sécurité sociale.
3. Régime optionnel
Au-delà du régime obligatoire, les salariés peuvent adhérer individuellement auprès de l'organisme gestionnaire à un régime de garantie frais de santé plus favorable. A cet effet, les partenaires sociaux ont négocié des options permettant ce choix et des taux de cotisations aménagés dont le prélèvement sera effectué par l'employeur.
Ce choix pourra également être fait collectivement au niveau de l'entreprise ou du cabinet par voie d'accord ou de décision unilatérale (voir tableaux en annexe II à l'accord de prévoyance).
4. Financement du régime
4.1. Assiette de calcul des cotisations
Les cotisations sont exprimées en pourcentage du PMSS ou en pourcentage du salaire annuel déclaré à l'URSSAF. Pour le calcul de la cotisation du salarié exprimée en pourcentage du salaire, un minimum de 35 % du PMSS et un maximum de 185 % du PMSS est appliqué.
Les cotisations du régime de prévoyance sont exprimées en pourcentage du salaire annuel déclaré à l'URSSAF par l'adhérent dans la limite des tranches A et B.
4.2. Paiement des cotisations
Les cotisations sont payables trimestriellement à terme échu. Chaque règlement doit être accompagné de la déclaration indiquant :
-l'effectif des participants ;
-les éléments correspondant à la base de calcul des cotisations pour cette même période.
L'entreprise est seule responsable du paiement de la totalité des cotisations, y compris les parts salariales précomptées sur les salaires.
4.3. Cotisations du personnel non affilié à l'AGIRC (régime local Alsace-Moselle)
(Tableaux non reproduits, consultables en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)
https://www.legifrance.gouv.fr/download/file/pdf/boc_20190003_0000_0007.pdf/BOCC
4.4. Cotisations du personnel affilié à l'AGIRC (régime local Alsace-Moselle)
(Tableaux non reproduits, consultables en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)
https://www.legifrance.gouv.fr/download/file/pdf/boc_20190003_0000_0007.pdf/BOCC
4.5. Révision du financement
Les taux des cotisations seront révisés dans les conditions prévues à l'article 13.6 de l'accord de prévoyance de la branche.
(1) Article étendu sous réserve du respect des dispositions du III de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale s'agissant de la part de financement prise en charge par l'employeur.
(Arrêté du 18 octobre 2019 - art. 1)
(2) Article étendu sous réserve du respect des dispositions du III de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale s'agissant de la part de financement prise en charge par l'employeur.
(Arrêté du 18 octobre 2019 - art. 1)