Les garanties sont celles figurant à l'article 2 de l'accord du 2 octobre 1997 (mettant en place le " régime de prévoyance ") et à l'article 4 du " protocole de gestion " en date du 17 novembre 1997.
Ces garanties sont les suivantes :
- garantie décès toutes causes ;
- garantie invalidité absolue et définitive ;
- garantie frais d'obsèques ;
- garanties frais de santé.
Pour ouvrir droit aux prestations, l'événement doit survenir en période de couverture, ce qui signifie que :
- le régime doit toujours être en vigueur dans l'entreprise ;
- le salarié doit faire partie de la population couverte telle que définie à l'article 2 du présent accord " Personnels concernés et bénéficiaires du régime ".
Lorsque le mode de paiement des prestations choisi par le bénéficiaire des garanties donne lieu à la perception de frais ou taxes, ceux-ci sont déduits du montant des prestations.
Définition du conjoint
Est considéré comme conjoint :
- le conjoint du participant légalement marié, non séparé de corps judiciairement à la date de l'événement donnant lieu à prestation ;
- le concubin du participant, sous réserve que le concubin et le participant soient tous les deux célibataires, veufs ou séparés de corps, que le concubinage ait été établi de façon notoire et déclaré comme tel au service du personnel de l'adhérent depuis plus de 1 an, et que le domicile fiscal des deux concubins soit le même.
La condition de durée de 1 an dans les deux cas précités est supprimée lorsque des enfants sont nés de cette union et répondent à la définition donnée à l'article 5.1 des dispositions particulières du présent protocole, ou lorsque le fait générateur de la prestation est d'origine accidentelle.
Exclusions pour toutes les garanties
Sont exclus de toutes les garanties : les situations résultant d'une guerre civile ou étrangère.
Garantie décès toutes causes
En cas de décès du participant, de son conjoint ou d'une personne à charge au sens fiscal et social, les droits à garantie sont ouverts à la condition que le décès survienne en période de couverture tel que défini ci-dessus à l'article 3 :
- versement au bénéficiaire désigné par le salarié, d'un capital égal à 120 % du traitement annuel brut, majoré de 25 % de ce même traitement par personne à charge au sens social et fiscal ;
- le traitement servant de base au calcul du capital est égal au dernier mois de pleine activité du salarié x 12 auquel s'ajoutent les primes soumises à cotisations sociales.
Le gestionnaire (tel que désigné au sein du " régime de prévoyance " et du " protocole de gestion ") effectue le règlement de la prestation dans les 30 jours suivant la constitution complète du dossier.
En cas de décès du participant (tel que défini à l'article " Prise d'effet des garanties " du présent accord), le gestionnaire verse au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) un capital dont le montant est fixé à l'article 4 " Montant des garanties " du " protocole de gestion " en date du 17 novembre 1997.
En absence de désignation de bénéficiaire(s) ou lorsque celui-ci ou ceux-ci ont renoncé, le capital est servi dans l'ordre suivant :
- au conjoint marié tel que défini à l'article " Définition du conjoint " du présent accord ;
- à défaut, aux enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales ;
- à défaut, aux parents par parts égales ;
- à défaut, aux grands-parents par parts égales ;
- à défaut, aux ayants droit suivant la dévolution successorale.
Conformément à l'article 4 du " protocole de gestion " en date du 17 novembre 1997, le salaire servant de base au calcul du capital décès est égal au denier mois de pleine activité du salarié x 12 auquel on ajoute les primes soumises à cotisations sociales.
Maintien des garanties décès
Par dérogation aux dispositions de l'article " Conditions de cessation des garanties " tels que stipulé au présent accord, les garanties décès sont maintenues sans cotisation, à tout participant en arrêt de travail, percevant à ce titre des prestations de sécurité sociale.
Exclusions de la garantie décès
Sont exclus de cette garantie, le décès résultant du fait volontaire du salarié ou du bénéficiaire.
En cas de suicide, les garanties seront toutefois acquises :
- si le suicide est intervenu 1 an au moins après l'affiliation du salarié au régime conventionnel ;
- ou si celui-ci, bien que survenu au cours de la première année, a été commis en état d'inconscience.
Garantie invalidité absolue et définitive
Versement par anticipation, à la date de consolidation, d'un capital égal à celui qui aurait été payé si le salarié était décédé.
Un salarié est considéré en état d'invalidité absolue et définitive s'il est classé avant l'âge de 60 ans :
- soit invalide 3e catégorie au titre de l'article L. 341.4 du code de la sécurité sociale ;
- soit comme victime d'accident de travail bénéficiant de la rente pour incapacité permanente et totale avec majoration pour l'assistance d'une tierce personne, au titre de l'article L. 453.2 du code de la sécurité sociale.
Le capital est versé par anticipation au participant à condition qu'il en fasse la demande.
Ce capital peut être transformé en rente temporaire (sur 2 ans maximum).
Les droits à garantie sont ouverts au profit du participant (tel que défini à l'article " Prise d'effet des garanties " du présent accord) qui se trouve en état d'invalidité absolue et définitive au cours de la période de couverture telle que définie ci-dessus à l'article 3.
Le gestionnaire (tel que désigné au sein du " régime de prévoyance " et du " protocole de gestion " effectue le règlement de la prestation dans les 30 jours suivant la constitution complète du dossier.
Le capital est versé par anticipation au participant à condition qu'il en fasse la demande et (tel que défini à l'article " Prise d'effet des garanties " du présent accord) qu'il se trouve en état d'invalidité absolue et définitive (telle que cette notion est définie à l'article 4 " Montant des garanties " du " protocole de gestion " en date du 17 novembre 1997), c'est-à-dire qu'il est classé avant l'âge de 60 ans :
- soit en invalidité 3e catégorie au titre de l'article L. 341-4 du code de la sécurité sociale ;
- soit comme victime d'un accident du travail et bénéficiaire de la rente pour " incapacité permanente et totale " avec majoration pour l'assistance d'une tierce personne, au titre de l'article L. 453-2 du code de la sécurité sociale.
A la demande de l'intéressé, le capital pourra être versé soit en rente temporaire (sur 2 ans maximum) soit en deux fois, le deuxième versement intervenant alors à la date anniversaire du premier.
Exclusions de la garantie invalidité absolue et définitive
Est exclue de cette garantie l'invalidité absolue et définitive résultant du fait volontaire du salarié ou du bénéficiaire.
En cas de suicide, les garanties seront toutefois acquises :
- si le suicide est intervenu 1 an au moins après l'affiliation du salarié au régime conventionnel,
- ou si celui-ci, bien que survenu au cours de la première année, a été commis en état d'inconscience.
Garantie frais d'obsèques
En cas de décès du salarié, de son conjoint ou d'une personne à charge au sens social et fiscal, il est prévu le versement d'une allocation égale à 50 % du plafond mensuel de la sécurité sociale en vigueur au moment du décès.
Le conjoint visé ci-dessus est défini à l'article " Définition du conjoint " au sein du présent accord.
Le gestionnaire (tel que désigné au sein du " régime de prévoyance " et du " protocole de gestion ") effectue le règlement de la prestation dans les 15 jours suivant la constitution complète du dossier.
En cas de décès du participant, de son conjoint ou d'une personne à charge au sens fiscal et social, les droits à garantie sont ouverts à la condition que le décès survienne en période de couverture tel que défini ci-dessus à l'article 3.
Sauf disposition contraire, l'allocation est versée à celui qui a engagé et réglé les dépenses, sur production d'un justificatif.
Garantie frais de santé
Bénéficiaires :
Le salarié bénéficie obligatoirement de cette couverture.
La famille du salarié en bénéficie facultativement.
Par famille, il faut entendre :
- le conjoint salarié ou non tel que défini à l'article " Définition du conjoint " du présent accord ;
- les enfants à charge du participant.
Sont réputés à charge du participant, les enfants légitimes, reconnus ou adoptés, ainsi que ceux de son conjoint, à condition qu'ils aient leur résidence chez le participant ou le conjoint, ou, s'il s'agit d'enfants du participant, que celui-ci participe effectivement à leur entretien par le service d'une pension alimentaire.
Les enfants ainsi définis doivent être :
- âgés de moins de 18 ans ;
- âgés de plus de 18 ans et de moins de 21 ans, s'ils ne se livrent à aucune activité leur procurant un revenu supérieur au RMI ;
- âgés de plus de 21 ans et de moins de 26 ans, s'ils ne se livrent à aucune activité leur procurant un revenu supérieur au RMI, et s'ils poursuivent leurs études et sont inscrits à la sécurité sociale au régime des étudiants ;
- les enfants du salarié titulaires d'un contrat d'apprentissage, d'un contrat emploi-solidarité ou d'un contrat d'orientation percevant une rémunération inférieure au salaire servant de base de calcul des prestations familiales ;
- les enfants handicapés du salarié titulaire de la carte d'invalidité.
Droits à la garantie frais de santé :
Les droits à garantie frais de santé sont ouverts au profit du participant (tel que défini à l'article " Prise d'effet des garanties " du présent accord) pour tous les frais engagés par lui ou par sa famille le cas échéant, au cours de la période de couverture telle que définie ci-dessus à l'article 3, et ce quelle que soit la date de la maladie ou de l'accident qui est à l'origine des soins.
Les remboursements sont mentionnés dans le tableau ci-après, ils s'ajoutent aux prestations de la sécurité sociale.
Le cumul des prestations versées à un salarié au titre des régimes sécurité sociale et complémentaires ne peut excéder pour chaque acte les frais réels engagés.
Modalités et délais des prestations de la garantie frais de santé :
D'une façon générale, les règlements de frais de santé, sauf cas de force majeure, ne doivent pas excéder 8 jours à compter de la réception des demandes de remboursement par le gestionnaire.
Les personnes couvertes par la garantie frais de santé bénéficient :
- du tiers payant dans les établissements hospitaliers, les cliniques conventionnées, et les pharmacies ;
- de la télétransmission avec les CPAM (système NOEMIE).
Dispositions particulières
au maintien de la garantie frais de santé
Conformément aux dispositions de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, la garantie frais de santé peut être maintenue sans condition de période probatoire ni d'examens ou questionnaires médicaux au profit des personnes suivantes :
- les anciens salariés bénéficiaires de prestations d'incapacité ou d'invalidité ;
- les anciens salariés bénéficiaires d'une pension de retraite ;
- les anciens salariés privés d'emploi, bénéficiaires d'un revenu de remplacement ;
- les personnes garanties du chef de l'assuré décédé.
Les intéressés doivent en faire la demande auprès du gestionnaire dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou le décès du participant.
Les prestations maintenues seront identiques à celles prévues par le " Protocole de gestion " et des prestations supplémentaires pourront être proposées aux adhérents.
Exclusions de la garantie frais de santé
Sont exclus de cette garantie :
- les dépenses, soins, ou interventions non prises en charge par la sécurité sociale, sauf pour les cas expressément prévus à l'article 4 du " Protocole de gestion " en date du 17 novembre 1997.
Tableau des garanties santé
NATURE DES GARANTIES/MONTANT DES PRESTATIONS
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Hospitalisation médicale et chirurgicale
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Secteur conventionné : 100 % du tarif de convention
Secteur non convention : 100 % du tarif de convention reconstitué
Chambre particulière (y compris maternité) : Prise en charge par l'organisme de prévoyance (limité à 3 % du PMSS/jour d'hospitalisation)
Forfait hospitalier : Pris en charge par l'organisme de prévoyance
Lit d'accompagnement d'un enfant de moins de 12 ans : Forfait égal à 1,76 % du PMSS/jour d'hospitalisation
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Consultations, visites
Généraliste, spécialiste, professeur
Secteur conventionné : 100 % du tarif de convention
Secteur non conventionné : 100 % du tarif de convention reconstitué
Auxiliaires médicaux : 100 % du ticket modérateur
Analyses : 100 % du ticket modérateur
Electroradiologie : 100 % du ticket modérateur
Orthopédie, prothèses médicales : 100 % du ticket modérateur
Frais de transport : 100 % du ticket modérateur
Petite chirurgie (actes de spécialité) : 100 % du ticket modérateur
Cures thermales (soins et forfait thermal) : 100 % du ticket modérateur
pharmacie remboursée : 100 % du ticket modérateur
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Verres, montures ou lentilles acceptées ou refusées : 100 % du ticket modérateur plus un forfait égal à 8 % du PMSS/an/personne
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Soins dentaires : 100 % du ticket modérateur
Prothèses dentaires acceptées : 200 % du tarif de convention SS
Prothèses dentaires refusées : 200 % du tarif de convention SS
Orthodontie acceptée : 200 % du tarif de convention SS
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maternité et adoption (doublé en cas de naissance gémellaire) :
Forfait à 7,5 % du PMSS par enfant
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Tarif de convention : tarif servant de base au remboursement de la sécurité sociale. Il est déterminé par accord entre les professionnels de santé et le régime de base de la sécurité sociale.
Ticket modérateur : part restant à la charge de l'assuré social compte tenu de la différence entre le tarif de convention et le remboursement effectué par la sécurité sociale.
Protocole de gestion du régime prévoyance
Pour l'ensemble des garanties définies dans l'article 3, les modalités de fonctionnement administratif, les exclusions réglementaires et les notices d'information font l'objet de dispositions spécifiques inscrites au sein du présent accord et dans le protocole de gestion administrative conclu entre les signataires du présent avenant et l'organisme gestionnaire.