Les dispositions de l'article 6.4 « Garanties frais de santé » de l'accord du 19 octobre 2011 sont remplacées par les dispositions suivantes :
« Les prestations sont versées par l'organisme assureur dans les conditions du contrat qui le liera à l'entreprise.
Régime frais de santé
Tableau des garanties

« Contrat responsable »
Prestations
Le montant des remboursements,
acte par acte, est fixé ci-dessous
dans la limite des frais réels,
en complément du régime de base
de la sécurité sociale
Hospitalisation (1)

conventionné

non conventionné
Chirurgie, hospitalisation

limité à 150 % BR

FR limité à 150 % BR
Frais de séjour, salle d'opération, pharmacie et autres frais médicaux

limité à 150 % BR

limité à 150 % BR
Actes de chirurgie (ADC), acte d'anesthésie et autres honoraires (2)
Médecins ayant signé le CAS :

limité à 150 % BR
Médecins n'ayant pas signé le CAS :

limité à 100 % BR + TM

limité à 100 % BR + TM
Forfait journalier hospitalier
Pris en charge intégralement
Participation forfaitaire de l'assuré sur les actes techniques (y compris médecine de ville)

de la participation forfaitaire
Chambre particulière de nuit y compris maternité
2 % PMSS par jour
Chambre particulière de jour y compris maternité
2 % PMSS par jour
Lit d'accompagnant pour enfant de moins de 12 ans
1 % PMSS par jour
Transport accepté par la sécurité sociale


Actes médicaux
Généralistes (consultations-visites) (2)
Médecins ayant signé le CAS : 110 % BR
Médecins n'ayant pas signé le CAS : 90 % BR
Spécialistes (consultations-visites) (2)
Médecins ayant signé le CAS : 150 % BR
Médecins n'ayant pas signé le CAS : 100 % BR + TM
Frais pharmaceutiques
100 % BR – MR


Auxiliaires médicaux

Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie (ADE), Doppler … (2)
Médecins ayant signé le CAS : 100 % BR
Médecins n'ayant pas signé le CAS : 80 % BR
Actes techniques médicaux (2)
Médecins ayant signé le CAS : 100 % BR
Médecins n'ayant pas signé le CAS : 80 % BR
Orthopédie

Acoustique

Autres prothèses non dentaires

Cure thermale acceptée par la sécurité sociale
Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale

Frais dentaires
Soins dentaires

Orthodontie acceptée par la sécurité sociale (3)

Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale (3)

Inlays, onlays (3)

Inlays core remboursés par la sécurité sociale (3)

Frais d'optique
Verres (4)
Remboursement selon la grille ci-jointe
Monture (4)
150 € tous les deux ans (4)
Lentilles remboursées par la sécurité sociale (la paire)
6 % PMSS par an et par personne
Lentilles correctrices prescrites non remboursées par la sécurité sociale-y compris jetables (la paire)
7 % PMSS par an et par personne
Chirurgie de l'œil
15 % PMSS par œil par an et par bénéficiaire
Maternité, adoption
Naissance, ou adoption (enfant de moins de 10 ans)

Actes de prévention
Tout acte de prévention pris en charge par la sécurité sociale (5)

Détartrage complet sus-et sous-gingival des dents

Dépistage de l'hépatite B

Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien, pour un enfant de moins de 12 ans
30 € maximum
Vaccins prescrits sur ordonnance par un médecin
Dans la limite de 5 % PMSS
par an et par personne
Sevrage tabagique prescrit par un médecin
100 € par an et par bénéficiaire
Examen de dépistage de l'ostéoporose entre 45 et 59 ans
50 € maximum par bénéficiaire
Actes hors nomenclature
Implants (limité à 3 implants par an et par bénéficiaire)
20 % PMSS par implant
Médecine douce : ostéopathie, acupuncture, chiropractie (6)
30 € par séance maximum par 4 par an
et par bénéficiaire
Parodontologie
5 % PMSS par an et par personne
(1) Limitations à 30 jours par année civile, s'agissant d'un séjour d'un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale ; maison de santé pour maladies nerveuses et mentales : l'indemnisation est limitée à 30 jours par séjour ; ces limitations s'entendent hors « forfait journalier » et pour les postes concernés par ces limitations la prise en charge à hauteur du TM reste assurée au-delà des 30 jours.
(2) CAS : les professionnels de santé signataires du contrat d'accès aux soins (CAS) sont référencés sur le site ameli-direct. fr.
(3) Pour les contrats complémentaires santé collectifs obligatoires, les garanties couvrent a minima le TM sur les actes concernés, avec en complément une prise en charge minimale de 25 % des dépassements sur les frais de soins dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dento-faciale. Cette règle s'applique également en cas de dépassement du plafond annuel pour les garanties qui y sont soumises.
(4) Optique : participation à la prise en charge d'un équipement optique, composé d'une monture et deux verres, tous les deux ans par bénéficiaire. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, la prise en charge est annuelle. La périodicité de deux ans s'apprécie à compter de la date d'acquisition du précédent équipement optique pris en charge par le contrat. En cas de demande de remboursement en deux temps, d'une part, la monture et, d'autre part, les verres, le point de départ de la période correspond à la date d'acquisition du 1er élément de l'équipement (monture ou verres).
Les types de verres sont segmentés en verres simples, complexes et très complexes selon le niveau de sphère et cylindre.
(5) La prise en charge porte sur tout acte de prévention remboursé par la sécurité sociale.
(6) Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d'ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession ; les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France et être membres de l'association française de chiropractie (AFC) ; les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au conseil de l'ordre des médecins.
Grille optique
Unifocaux/
multifocaux
Avec/ sans


Remboursement
(en € par verre)
Remboursement maximum de l'institution par verre pour les adultes (plus de 18 ans) (4)


De – 6 à + 6

De – 6,25 à – 10
ou de + 6,25 à + 10

< à – 10 ou > à + 10

Cylindre < à 4
De – 6 à + 6

< à – 6 et > à + 6

Cylindre > à 4
De – 6 à + 6

< à – 6 et > à + 6

Multifocaux

DE – 4 A + 4

< à – 4 ou > à + 4

Tout cylindre
De – 8 à + 8

< à – 8 ou > à + 8

Unifocaux/
multifocaux
Avec/ sans


Remboursement
(en € par verre)
Type de verre
Remboursement maximum de l'institution par verre pour les adultes (jusqu'à 17 ans)


De – 6 à + 6

Verre simple
De – 6,25 à – 10
ou de + 6,25 à + 10

Verre complexe
< à – 10 ou > à + 10

Verre complexe
Cylindre < à 4
De – 6 à + 6

Verre simple
< à – 6 et > à + 6

Verre complexe
Cylindre > à 4
De – 6 à + 6

Verre complexe
< à – 6 et > à + 6

Verre complexe
Multifocaux

DE – 4 A + 4

Verre complexe
< à – 4 ou > à + 4

Verre très complexe
Tout cylindre
De – 8 à + 8

Verre complexe
< à – 8 ou > à + 8

Verre très complexe
Frais couverts

Les remboursements indiqués s'entendent en complément de la sécurité sociale dans la limite des frais engagés.
Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le régime de base de la sécurité sociale, étant précisé qu'elles sont ajustées pour le régime local Alsace-Moselle, de sorte que tout assuré bénéficie globalement d'un niveau de couverture strictement identique.
Les pénalités financières appliquées par la sécurité sociale hors parcours de soins, la contribution forfaitaire et les franchises médicales, conformément à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, ne donnent pas lieu à remboursement complémentaire. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la sécurité sociale, est assurée a minima au TM.
La prise en charge des dépassements est limitée aux dépassements autorisés par la sécurité sociale.
FR : frais réels déduction faite du remboursement de la sécurité sociale.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale (à titre indicatif au 1er janvier 2016 : 3 218 €).
BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
TM : différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale et le remboursement effectif de cet organisme à l'exclusion des pénalités financières, de la contribution forfaitaire et des franchises médicales.
MR : montant remboursé par la sécurité sociale.