Sont couverts selon les conditions du régime conventionnel, tous les actes et frais de soins de santé, ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individuel sécurité sociale, relevant des postes de garanties détaillées ci-dessous.
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limitations de garanties ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.

Niveaux de couverture y compris les prestations
du régime de base sécurité sociale
et/ ou d'éventuels organismes complémentaires
Hospitalisation médicale et chirurgicale. − Maternité
Frais de séjour
200 % de la BR
Honoraires : actes de chirurgie (ADC), actes d'anesthésie (ADA), autres honoraires
235 % BR Médecins adhérents au DPTM (1)
200 % BR Médecins non adhérents au DPTM (1)
Chambre particulière en secteur conventionné
60 € par jour limité à 20 jours par année civile
Forfait hospitalier engagé
100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur
Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif)
25 € par jour limité à 20 jours par année civile
Transport (accepté par la sécurité sociale)
100 % de la BR
Actes médicaux
Généralistes
150 % BR Médecins adhérents au DPTM (1)
130 % BR Médecins non adhérents au DPTM (1)
Spécialistes
200 % BR Médecins adhérents au DPTM (1)
170 % BR Médecins non adhérents au DPTM (1)
Actes de chirurgie (ADC), actes techniques médicaux (ATM)
150 % BR Médecins adhérents au DPTM (1)
130 % BR Médecins non adhérents au DPTM (1)
Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie (ADE)
135 % BR Médecins adhérents au DPTM (1)
100 % BR Médecins non adhérents au DPTM (1)
Auxiliaires médicaux
100 % de la BR

100 % de la BR
Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
Chirurgie réfractive (les 2 yeux)
Crédit de 150 € par bénéficiaire et par année civile
Pharmacie (acceptée par la sécurité sociale)
Pharmacie (acceptée par la sécurité sociale)
100 % du TFR
Dentaire (*)
Soins dentaires
100 % de la BR
Inlay simple et onlay
360 % de la BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
360 % de la BR
Inlay core et inlay à clavettes
220 % de la BR
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale (2)
250 % de la BR
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale
300 % de la BR
Orthodontie refusée par la sécurité sociale
200 % de la BR
Actes dentaires hors nomenclature
Parodontologie
Crédit de 200 € par bénéficiaire et par année civile
Implants dentaires (3)
Crédit de 200 € par bénéficiaire et par année civile
Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
Prothèses auditives
100 % de la BR + crédit global de 600 € par bénéficiaire
par année civile
Orthopédie et autres prothèses
Optique (**)
Monture + verres
« Cette garantie prévoit une prise en charge limitée à un équipement composé de 2 verres et d'une monture par période de 2 ans. Pour l'appréciation de la période de 2 ans permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d'acquisition d'un équipement optique (ou du 1er élément de l'équipement dans l'hypothèse d'un remboursement demandé en 2 temps). Cette période est réduite à 1 an pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue ».

RSS + forfait de 100 €
Verres unifocaux simples
RSS + forfait de 70 € par verre
Verres unifocaux complexes
RSS + forfait de 85 € par verre
Verres multifocaux ou progressifs simples
RSS + forfait de 110 € par verre
Verres multifocaux ou progressifs complexes
RSS + forfait de 140 € par verre
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
RSS + crédit de 220 € par bénéficiaire et par année civile
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit de 220 € par bénéficiaire et par année civile

Forfait par enfant déclaré

Actes hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie et ostéopathie (intervention par des praticiens inscrits auprès d'une association agréée)
Prise en charge de 50 € par consultation
avec un maximum de 4 prises en charge par année civile.
Prévention (décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents)
Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les 1res et 2es molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le 14e anniversaire.
100 % de la BR
Détartrage annuel complet sur et sous gingival effectué en 2 séances maximum (SC12)
Bilan du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AM024), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans.
Dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713,
4714,0323,0351).
Dépistage 1 fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
− audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ;
− audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) ;
− audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ;
− audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ;
− audiométrie tonale et vocale tympanométrie (CDQP002).
L'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1.7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans.
Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
− vaccination diphtérie, tétanos et poliomyélite quel que soit l'âge ;
− vaccination de la coqueluche et de l'hépatite B avant 14 ans ;
− vaccination du BCG avant 6 ans ;
− vaccination de la rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
− vaccination de l'Haemophilius influenzae B ;
− vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
BR = base de remboursement de la sécurité sociale.
BR = base de remboursement de la sécurité sociale.
TFR = tarif forfaitaire de responsabilité.
RSS = remboursement sécurité sociale.
FR = frais réel engagés par l'assuré.
(1) DPTM : Dispositif de Pratique tarifaire Maîtrisée :
– CAS (contrat d'accès aux soins) ;
– OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ;
– OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).
(*) Détail du poste dentaire :
(2) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
– couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel ;
– prothèses supra implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171 ;
– bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
(3) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
(**) Détail du poste optique :
Adulte (> ou = 18 ans)

Unifocaux/
multifocaux
Avec/ sans


Montant en €

2203240 : verre blanc


de − 6 à + 6

2287916 : verre teinté
2280660 : verre blanc
de − 6,25 à − 10
ou de + 6,25 à + 10

2282793 : verre blanc
2263459 : verre teinté
2265330 : verre teinté
2235776 : verre blanc
< − 10 ou > + 10

2295896 : verre teinté
2259966 : verre blanc


de − 6 à + 6

2226412 : verre teinté
2284527 : verre blanc
< − 6 et > + 6

2254868 : verre teinté
2212976 : verre blanc


de − 6 à + 6

2252668 : verre teinté
2288519 : verre blanc
< − 6 et > + 6

2299523 : verre teinté
2290396 : verre blanc
Multifocaux

de – 4 à + 4

2291183 : verre teinté
2245384 : verre blanc
< – 4 ou > + 4

2295198 : verre teinté
2227038 : verre blanc


de – 8 à + 8

2299180 : verre teinté
2202239 : verre blanc
< – 8 ou > + 8

2252042 : verre teinté
Enfant (< 18 ans)

Unifocaux/
multifocaux
Avec/ sans


Montant en €

2261874 : verre blanc


de – 6 à + 6

2242457 : verre teinté
2243540 : verre blanc
de − 6,25 à − 10
ou de + 6,25 à + 10

2297441 : verre teinté
2243304 : verre blanc
2291088 : verre teinté
2273854 : verre blanc
< – 10 ou > + 10

2248320 : verre teinté
2200393 : verre blanc


de – 6 à + 6

2270413 : verre teinté
2283953 : verre blanc
< – 6 et > + 6

2219381 : verre teinté
2238941 : verre blanc


de – 6 à + 6

2268385 : verre teinté
2245036 : verre blanc
< – 6 et > + 6

2206800 : verre teinté
2259245 : verre blanc
Multifocaux

de – 4 à + 4

2264045 : verre teinté
2238792 : verre blanc
< – 4 ou > + 4

2202452 : verre teinté
2240671 : verre blanc


de – 8 à + 8

2282221 : verre teinté
2234239 : verre blanc
< – 8 ou > + 8

2259660 : verre teinté