Les garanties définies ci-après constituent le socle de remboursements dont les salariés couverts par cet accord doivent bénéficier.
Ces garanties sont conformes aux exigences de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale.
Elles sont également conformes à celles des articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction en vigueur à la date de conclusion du présent accord, relatives aux contrats dits « responsables ».
L'ensemble des remboursements ci-dessous s'entend dans la limite des dépenses réelles et sur justification. Par ailleurs, lorsque le régime intervient en surcomplémentaire, son intervention vient sous déduction du remboursement opéré par le régime d'assurance maladie obligatoire et le (ou les) contrat(s) d'assurance maladie complémentaire.

Remboursements
Base (1) + complémentaire
Soins courants
Consultation généraliste
100 % BR (2)
Consultation spécialiste
– CAS-OPTAM-OPTAM CO (3)

– hors CAS-OPTAM-OPTAM CO

Auxiliaires médicaux

Actes de spécialité



Radiologie
– CAS-OPTAM-OPTAM CO

– hors CAS-OPTAM-OPTAM CO



Consultation ostéopathie et autres médecines douces (4)
120 €/ an/ bénéficiaire

Pharmacie vignette blanche

Pharmacie vignette bleue

Pharmacie vignette orange

Contraception
50 €/ an/ bénéficiaire
Vaccins antigrippes
100 % FR (5)

Prothèses auditives adultes par appareil
100 % BR + 1   178 €
Prothèses auditives enfants par appareil (enfant de moins de 20 ans)
100 % BR + 763 €
Prothèses capillaires et mammaires
100 % BR + 400 €
Petit appareillage
100 % BR + 31 €
Orthopédie – podologie

Gros appareillage


Soins dentaires

Prothèses dentaires acceptées

Orthodontie acceptée

Implantologie
500 €/ implant (hors prothèse garantie par ailleurs)
Parodontologie non remboursée


Un équipement tous les 2 ans de date à date (période ramenée à 1 an en cas de changement de correction et pour les enfants) (6)
Les remboursements respectent les minima et les plafonds prévus par les articles L. 911-7 et D. 911-1 et L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction en vigueur à la date de conclusion du présent accord
Monture adulte

Verres adulte
500 % BR + 150 €/ verre
Monture enfant

Verres enfants
190 % BR + 140 €/ verre
Lentilles remboursées
300 % BR + 230 €/ an
Lentilles non remboursées

Kératectomie
500 €/ œil
Implant oculaire
500 €/ œil
Hospitalisation médicale
Frais de séjour

Honoraires médicaux (y compris participation « actes lourds »)

Forfait journalier

Chambre particulière médicale
54 €/ jour
Frais d'accompagnement
31 €/ jour
Hospitalisation chirurgicale
Frais de séjour

Honoraires chirurgicaux (y compris participation « actes lourds »)
– CAS-OPTAM-OPTAM CO

– hors CAS-OPTAM-OPTAM CO

Forfait journalier

Chambre particulière chirurgicale
54 €/ jour
Frais d'accompagnement
31 €/ jour


– honoraires

– voyage/ hébergement
Frais d'obsèques


Idem prestations maladie
(1) La base s'entendant du régime de sécurité sociale auquel est affilié le bénéficiaire, le (ou les) contrat (s) d'assurance maladie complémentaire obligatoire, le cas échéant, ainsi que l'action sociale de la CRPCEN, le cas échéant.
(2) BR : base de remboursement.
(3) CAS : contrat d'accès aux soins/ OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée/ OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique.
(4) Chiropractie, étiopathie, sophrologie, ergothérapie, acupuncture, psychomotricité, psychothérapie, diététicien, pédicurie.
(5) FR : frais réels.
(6) Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties des contrats couvrent une prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus.