Le présent avenant a pour objet de mettre en place un régime conventionnel relatif au remboursement de frais de soins de santé en complément du régime de base de la sécurité sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux et d'hospitalisation.
Les représentants professionnels et les organisations syndicales représentatives signataires ont souhaité donner une dimension de solidarité sociale et professionnelle accrue au présent régime par la prise en charge des cotisations et le maintien des garanties au bénéfice de personnes touchées par certains événements.
Ce régime répond aux objectifs suivants :
– mutualiser les risques au niveau de la profession afin de :
– remédier aux difficultés rencontrées par certains employeurs pour la mise en place d'une protection sociale complémentaire ;
– garantir l'accès de tous les salariés de la branche aux garanties collectives, sans considération, notamment, d'âge ou d'état de santé ;
– piloter paritairement un nouveau socle de garanties minimum de branche destiné à permettre à tous les salariés d'accéder aux soins dans des conditions financières satisfaisantes et à la profession de se valoriser et d'asseoir ainsi son attractivité, notamment auprès des jeunes gens ;
– gérer de façon responsable et indépendante au niveau de la profession les flux et les réserves du régime ;
– de mettre en place des actions de prévention santé spécifiques aux salariés de la profession ;
– instaurer une solidarité entre toutes les entreprises et tous les salariés bénéficiaires de la profession ;
– instaurer un nouveau standard professionnel unifié en matière d'assurance santé basé sur la qualité des prestations, des garanties, des services et de la gestion.
Le présent avenant modifie l'article 20 de la convention collective nationale et ajoute un article 20-3 qui prend la rédaction suivante :
« Article 20-3
Régime frais de santé
« Article 20-3-A
Champ d'application
Sont visées les entreprises entrant dans le champ d'application défini à l'article 1er de la convention collective nationale du 1er décembre 1977 réécrite par l'avenant n° 113 du 4 avril 2007.
« Article 20-3-B
Adhésion. – Affiliation
A compter de la date d'effet du présent régime, les entreprises doivent affilier, par la signature d'un bulletin d'affiliation, les salariés bénéficiaires définis à l'article 20-3-C auprès de l'organisme assureur visé à l'article 20-3-I.
Conformément aux dispositions légales, une notice d'information, délivrée par l'organisme assureur à l'employeur, sera remise par ce dernier à chaque salarié de l'entreprise afin de lui faire connaître les caractéristiques du régime.
Tant qu'il est en vigueur, aucun salarié bénéficiaire ne peut quitter à titre individuel et de son propre fait le régime de branche.
« Article 20-3-C
Bénéficiaires
Sont bénéficiaires du présent régime « remboursement complémentaire de frais de soins de santé » obligatoire, tous les salariés relevant des entreprises visées à l'article 20-3-A et ayant 2 mois d'ancienneté dans l'entreprise.
Lorsque le salarié aura atteint l'ancienneté requise, il pourra bénéficier du régime rétroactivement à compter de sa date d'entrée dans l'entreprise.
Peuvent, à leur initiative, se dispenser d'affiliation au présent régime « remboursement de frais de soins de santé », en fournissant régulièrement à leurs employeurs les justificatifs correspondants :
– les salariés bénéficiant d'une couverture complémentaire de frais de soins de santé à affiliation obligatoire dans le cadre d'un autre emploi (salariés à employeurs multiples), à la condition de fournir à leur employeur une attestation annuelle justifiant de leur couverture. Cette dispense d'affiliation demeure valable tant que les salariés justifient de la couverture dont ils bénéficient dans le cadre d'un autre emploi. Si cette couverture cesse, les salariés devront obligatoirement rejoindre le présent régime à compter de la date à laquelle ils ne sont plus garantis ;
– les salariés bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), pour la durée de leur prise en charge au titre de ce régime, à la condition de fournir à leur employeur une attestation annuelle justifiant de leur couverture. Les salariés devront obligatoirement rejoindre le présent régime à compter de la date à laquelle ils ne bénéficient plus du régime de la CMUC ;
– les salariés bénéficiant, lors de la mise en place du présent régime dans les entreprises, de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé visée à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale et cela jusqu'à échéance du contrat individuel si l'intéressé ne peut pas le résilier par anticipation ;
– les salariés à temps très partiel (inférieur à un mi-temps) qui devraient acquitter une cotisation, qu'elle soit forfaitaire ou proportionnelle au revenu, au moins égale à 10 % de leur rémunération.
En aucune manière, les dispenses d'affiliation prévues ci-dessus ne peuvent être imposées par l'employeur.
A la demande de l'organisme assureur désigné, l'employeur devra fournir une copie des documents justifiant la dispense d'affiliation.
« Article 20-3-D
Garanties. – Limite des garanties
« Article 20-3-D-1

Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
Les parties signataires pourront également convenir d'une révision des cotisations en tout ou partie à cette occasion.
Sont couverts, tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de sécurité sociale au titre de la législation « maladie », « accidents du travail/ maladies professionnelles » et « maternité » ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des garanties visé ci-dessous.
Les garanties « maternité » prévues au présent régime n'interviennent que pendant la période au cours de laquelle l'assurée reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité.
AG2R Prévoyance verse, en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né), une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement.
Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur.
Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption.
Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.

Prestations complémentaires à la sécurité sociale
Secteur conventionné
Secteur non conventionné
Hospitalisation médicale et chirurgicale
Frais de séjour
TM limité à 20 % de la BR
+ 100 % de la BR sur les dépassements
TM reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 100 % du PU sur les dépassements
Honoraires (actes de chirurgie, actes d'anesthésies, autres honoraires)
TM limité à 20 % de la BR
+ 100 % de la BR sur les dépassements
TM reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 100 % du PU sur les dépassements
Chambre particulière (y compris maternité) (1) *
70 € par jour

Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur justificatif)
30 € par jour
Transport (accepté par la sécurité sociale)
TM limité à 35 % du tarif de responsabilité
Forfait journalier
100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur
Actes médicaux
Généralistes
TM limité à 30 % du TC
+ 50 % du TC sur les dépassements
TM conventionnel reconstitué limité à 50 % du TC + 30 % du TC sur les dépassements
Spécialistes
TM limité à 30 % du TC
+ 60 % du TC sur les dépassements
TM conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 60 % du TC sur les dépassements
Actes d'imagerie médicale, actes d'échographie
TM limité à 30 % de la BR
TM reconstitué sur le PU limité à 30 %
Actes de chirurgie, actes techniques médicaux
TM limité à 30 % de la BR + 60 % de la BR sur les dépassements
Auxiliaires médicaux et analyses
TM limité à 40 % du TC
TMC reconstitué limité à 40 % du TC

Vignette blanche
Vignette bleue
Vignette orange
TM limité à 35 % TFR
TM limité à 65 % TFR
TM limité à 85 % TFR

Soins dentaires (hors inlay et onlay)
TM limité à 30 % du TC
TMC reconstitué limité à 30 % du TC
Inlay simple et onlay
Inlay core et inlay à clavettes
TM limité à 30 % du TC
+ 230 % du TC sur les dépassements
TMC reconstitué limité à 30 % du TC
+ 230 % du TC sur les dépassements
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale
150 % du TC
Orthodontie refusée par la sécurité sociale *
250 % du TC
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
TM limité à 30 % du TC + 240 % du TC sur les dépassements
TMC reconstitué limité à 30 % du TC
+ 240 % du TC sur les dépassements
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale
260 % du TC
Implants dentaires *
Crédit annuel de 150 € par bénéficiaire
Prothèses non dentaires
Prothèses auditives
Crédit annuel de 800 € par bénéficiaire
Orthopédie et autres prothèses
Crédit annuel de 500 € par bénéficiaire

Montures (limité à 1 équipement par an et par bénéficiaire)
Forfait de 100 €
Verres unifocaux simples (2)
60 €/ verre
Verres unifocaux complexes (3)
110 €/ verre
Verres multifocaux ou progressifs simples (4)
80 €/ verre
Verres multifocaux ou progressifs complexes (5)
100 €/ verre
Lentilles acceptées ou refusées par la sécurité sociale
Crédit annuel de 160 € par paire et par bénéficiaire
Kératotomie
Crédit annuel de 150 € par bénéficiaire
Maternité et adoption
Allocation naissance
Forfait de 200 €
Cure thermale (acceptée par la sécurité sociale)
Frais de traitement et honoraires
TM limité à 35 % du TR
Frais de voyage et d'hébergement
Forfait de 220 €
Actes hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie et ostéopathie (intervention dans le cadre d'un praticien inscrit auprès d'une association agréée) 4 consultations maximum
25 € par consultation dans la limite de 4 prises en charge par an
Actes de prévention
Détartrage annuel complet sur et sous gingival
100 % du TM
Vaccin antigrippe non remboursé par la sécurité sociale
100 % des FR sur présentation de la facture et de la prescription
Vaccin DTP et rubéole
100 % du TM
BR = base de remboursement de la sécurité sociale.
PU = prix unitaire.
TR = tarif de responsabilité.
FR = frais réels.
TC = tarif de convention de la sécurité sociale.
TFR = tarif forfaitaire de responsabilité.
TM = Ticket modérateur.
(*) Remboursement selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la sécurité sociale.
(1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
Détail poste optique :
(2) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 – 22 42457 – 22 00393 – 22 70413 – 22 03240 – 22 87916 – 22 59966 – 22 26412.
(3) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540,22 97441,22 43304,22 91088,22 73854,22 48320,22 83953 – 22 19381 – 22 38941 – 22 68385 – 22 45036 – 22 06800 – 22 82793 – 22 63459 – 22 80660 – 22 65330 – 22 35776 – 22 95896 – 22 84527 – 22 54868 – 22 12976 – 22 52668 – 22 88519 – 22 99523.
(4) Verres multifocaux simples : 22 59245,22 64045,22 40671,22 82221,22 90396,22 91183,22 27038,22 99180.
(5) Verres multifocaux complexes : 22 38792 – 22 02452 – 22 34239 – 22 59660 – 22 45384-22 95198 – 22 02239 – 22 52042.
Les postes exprimés en crédit annuel s'entendent par année civile.
« Article 20-3-D-2
Limites des garanties. – Exclusions
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Ne donnent pas lieu à remboursement :
– les frais de soins :
– engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci.
La date prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;
– déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
– engagés hors de France.
Si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l'organisme assureur sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues par le présent régime ;
– non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;
– ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s'ils ont fait l'objet d'une notification de refus ou d'un remboursement nul par le régime de base, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau de garanties ;
– engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;
– engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements foyers ou des hospices ;
– les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
– la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code la sécurité sociale ;
– les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l'absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l'organisme assureur.
Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
A l'exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d'un crédit annuel, le crédit annuel correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.
Afin de s'assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé au salarié de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d'optique envisagés.
Qu'ils soient demandés par l'organisme assureur ou produits spontanément par le salarié, les devis feront l'objet d'un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s'appliquant aux praticiens.L'organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l'assuré. Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d'expertise seront à la charge exclusive de l'organisme assureur.
La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de sécurité sociale.
En l'absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d'un praticien du secteur non conventionné, le salarié doit transmettre à l'organisme assureur une facture détaillée établie par son médecin ; à défaut, l'indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.
« Article 20-3-D-3
Plafond des remboursements
En cas d'intervention en secteur non conventionné sur la base d'une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base de la sécurité sociale pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale, et/ ou d'éventuels organismes complémentaires.
« Article 20-3-E
Maintien des garanties
Article 20-3-E-1
Ayants droit des salariés décédés
En cas de décès d'un salarié bénéficiaire du présent régime, y compris en période de portabilité des droits, ses ayants droit bénéficieront des garanties du présent régime, sans paiement des cotisations, pendant 12 mois à compter du 1er jour du mois suivant le décès.
Ont la qualité d'ayant-droit au titre des présentes dispositions, le conjoint ou le concubin du bénéficiaire décédé lié ou non par un pacte civil de solidarité (Pacs) et les enfants à charge répondant à la définition suivante :
– les enfants de moins de 21 ans à charge du salarié ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation sécurité sociale et, par extension :
– les enfants de moins de 26 ans à charge du salarié au sens de la législation fiscale, à savoir :
– les enfants du salarié, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ;
– les enfants du salarié auxquels celui-ci sert une pension alimentaire (y compris en application d'un jugement de divorce) retenue sur son avis d'imposition à titre de charge déductible du revenu global ;
– quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c'est-à-dire hors d'état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) au sens de la législation fiscale définie ci-après :
– pris en compte dans le calcul du quotient familial ;
– ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ;
– ou bénéficiaires d'une pension alimentaire que le salarié est autorisé à déduire de son revenu imposable.
« Article 20-3-E-2
Salariés en arrêt de travail au titre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle
En cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle d'un salarié bénéficiaire du présent régime, donnant lieu à un arrêt de travail de plus de 8 mois, les garanties du présent régime seront maintenues sans paiement des cotisations pendant 12 mois à compter du 1er jour du 9e mois d'arrêt de travail.
Toute reprise de travail met fin au bénéfice de la gratuité à compter du 1er jour du mois qui suit la reprise d'activité.
Tout salarié, qui reprend le travail moins de 8 mois après la date d'arrêt initial, conserve le bénéfice des jours d'arrêt écoulés pour le calcul de la franchise de 8 mois ouvrant droit à la gratuité, si le nouvel arrêt de travail est qualifié par la sécurité sociale de rechute de l'arrêt de travail initial pris en charge au titre de la législation " accidents du travail/ maladies professionnelles ".
Tout salarié qui reprend le travail après avoir bénéficié partiellement de l'exonération du paiement des cotisations, conserve son droit à gratuité en cas de rechute au sens de la législation de la sécurité sociale''accidents du travail/ maladies professionnelles'', dans la limite de la période d'exonération restant à courir.
En cas de cessation du contrat de travail, les anciens salariés, relevant de la législation « accidents du travail/ maladies professionnelles » du régime de base de la sécurité sociale bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement, continuent à bénéficier après la rupture du contrat de travail des garanties du présent régime avec exonération des cotisations dans les conditions fixées ci-dessus.
« Article 20-3-E-3
Cas de suspension du contrat de travail
Le régime et la cotisation patronale seront maintenus dans les mêmes conditions que celles de la catégorie de personnel dont relève le salarié :
– en cas d'arrêt de travail pour maladie, congé maternité, adoption ou paternité ;
– en cas d'arrêt de travail pour accident du travail, accident de trajet ou maladie professionnelle, pour la période non couverte au titre de l'article 20-3-E-2 ;
– en cas de suspension du contrat de travail, avec maintien de salaire total ou partiel ou versement d'indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l'employeur.
En cas de suspension du contrat de travail, sans maintien de salaire ou sans versement d'indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l'employeur, la couverture pourra être maintenue à la demande du salarié sous réserve du paiement par ce dernier de la totalité de la cotisation.
« Article 20-3-E-4
Portabilité des droits
Le présent article définit les modalités d'application du dispositif de portabilité instauré par l'article 14 de l'accord national interprofessionnel (ANI) sur la modernisation du marché du travail du 11 janvier 2008, modifié en dernier lieu par l'avenant n° 3 du 18 mai 2009.
En cas de cessation du dernier contrat de travail non consécutive à une faute lourde et ouvrant droit à indemnisation du régime obligatoire d'assurance chômage, le salarié bénéficie du maintien des garanties exposées dans le présent article.
Le présent dispositif de portabilité s'applique aux cessations de contrat de travail, telles que définies précédemment, dont la date est égale ou postérieure à la date d'application du présent avenant.
Le maintien de ces garanties s'effectue dans les mêmes conditions que pour les salariés en activité, sauf les stipulations particulières définies ci-après et sous réserve que l'ancien salarié n'ait pas expressément renoncé à l'ensemble des garanties collectives souscrites par son employeur, qu'elles soient prévues par la convention collective nationale ou par les autres modalités de mise en place des garanties prévoyance et frais de santé définies à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale.
Cette renonciation qui est définitive doit être notifiée expressément par écrit à l'ancien employeur, dans les 10 jours suivants la date de cessation du contrat de travail.
En cas de modification ou de révision des garanties des salariés en activité, les garanties des assurés bénéficiant du dispositif de portabilité seront modifiées ou révisées dans les mêmes conditions.
Le maintien des garanties prend effet le lendemain de la date de fin du contrat de travail, sous réserve d'avoir été régulièrement déclaré par l'entreprise auprès de l'organisme assureur désigné.
Le maintien de garanties s'applique pour une durée maximale égale à la durée du dernier contrat de travail du salarié dans l'entreprise, appréciée en mois entiers, dans la limite de 9 mois.
En tout état de cause, le maintien des garanties cesse :
– lorsque le bénéficiaire du dispositif de portabilité reprend un autre emploi ;
– dès qu'il ne peut plus justifier auprès de l'employeur de son statut de demandeur d'emploi indemnisé par le régime obligatoire d'assurance chômage ;
– à la date de la liquidation de la pension vieillesse de la sécurité sociale ;
– en cas décès.
La suspension des allocations du régime obligatoire d'assurance chômage, pour cause de maladie ou pour tout autre motif, n'a pas d'incidence sur le calcul de la durée du maintien des garanties qui ne sera pas prolongée d'autant.
Le maintien des garanties au titre de la portabilité est financé par les cotisations des entreprises et des salariés en activité (part patronale et part salariale) définies à l'article 20-3-G.
Les partenaires sociaux dresseront un bilan du dispositif de mutualisation à l'issue d'une période de 12 mois suivant l'entrée en vigueur du régime en vue de donner lieu à l'établissement d'un bilan d'application au 1er janvier 2012 destiné à statuer sur la poursuite des modalités de financement et sur un éventuel ajustement tarifaire. Le bénéfice du maintien de ces garanties est subordonné à la condition que les droits à couverture complémentaire aient été ouverts chez le dernier employeur.
L'organisme désigné à l'article 20-3-I établit un suivi technique spécifique de la charge de la portabilité.
En cas de changement d'organisme assureur, les bénéficiaires du dispositif de portabilité relevant des présentes stipulations sont affiliés dans les mêmes conditions que les salariés en activité auprès du nouvel organisme assureur.
« Article 20-3-F
Cessation des garanties
Pour tout salarié, la garantie cesse d'être accordée à l'expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui lie le salarié à l'entreprise ou, en cas de maintien des droits au titre de l'article 20-3-E du présent régime, le dernier jour du mois au cours duquel le bénéficiaire cesse d'être garanti.
A titre exceptionnel et à condition que la totalité des cotisations mensuelles afférentes à la période de couverture aient été acquittées, la garantie peut être maintenue jusqu'à la fin du trimestre au cours duquel prend fin le contrat de travail.
Dans le respect de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (dite « Loi Evin ») et de son décret d'application n° 90-769 du 30 août 1990, l'organisme assureur désigné maintient, à titre individuel, la couverture frais de santé, sans condition de période probatoire ni d'examens ou questionnaires médicaux au profit des anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve qu'ils en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail.
Les anciens salariés visés par l'article 20-3-E-4 du présent régime, dont la durée de portabilité est inférieure à 6 mois, disposent de 6 mois à compter de la cessation du contrat de travail pour demander à bénéficier des dispositions de l'article 4 de la loi Evin. La garantie prendra effet au plus tôt à l'issue de la période prise en charge au titre du dispositif de portabilité.
Dans l'attente de la révision de l'article 4 de la loi Evin demandée par les signataires de l'ANI du 11 janvier 2008, les anciens salariés visés par l'article 20-3-E-4 du présent régime, dont la durée de portabilité est supérieure à 6 mois disposent de leur période de portabilité pour demander à bénéficier des dispositions de l'article 4 de la loi Evin. La garantie prendra effet à l'issue de la période prise en charge au titre du dispositif de portabilité.
Les anciens salariés qui feront valoir ce droit devront justifier régulièrement de leur situation auprès de l'organisme assureur désigné.
Les ayants droit d'un salarié décédé ayant bénéficié de la gratuité prévue à l'article 20-3-E-1 du présent régime, pourront bénéficier du maintien de la couverture définie ci-dessus à l'issue de la période de gratuité sous réserve qu'ils en fassent la demande expressément.
La nouvelle adhésion prendra effet, au plus tard, au lendemain de la demande.
Les tarifs applicables aux anciens salariés visés par le présent article ne peuvent être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs.
« Article 20-3-G
Cotisations
Les cotisations sont établies sur la base de la législation de l'assurance maladie et de la réglementation sociale et fiscale en vigueur au moment de la prise d'effet du présent régime. Les cotisations seront revues sans délai en cas de changement de ces textes.
Les parties signataires pourront également convenir d'une révision des garanties en tout ou partie à cette occasion.
La cotisation du régime « remboursement complémentaire de frais de soins de santé » est mensuelle et forfaitaire.
Pour les années 2011 et 2012, la cotisation mensuelle, exprimée en euros, est fixée et détaillée ci-dessous :
Salarié relevant du régime général de la sécurité sociale : 48,00 € *.
Salarié relevant du régime local Alsace-Moselle : 30,00 € **.
* Soit 1,664 % du plafond mensuel de la sécurité sociale 2010.
** Soit 1,04 % du plafond mensuel de la sécurité sociale 2010.
A compter du 1er janvier 2013, et au 1er janvier de chaque année, la cotisation sera indexée au minimum sur le dernier indice connu de l'évolution des dépenses de santé communiqué par les caisses nationales d'assurance maladie sauf si les résultats du régime compensent l'évolution de cet indice. Le montant de la cotisation sera revu par les parties en fonction notamment de l'évolution de la législation et des résultats du régime.
La contribution de l'employeur devra être au minimum de 50 % de la cotisation.
Les cotisations sont payables trimestriellement à terme échu. Elles doivent être versées à l'organisme assureur désigné à l'article 20-3-I dans le premier mois de chaque trimestre civil pour le trimestre écoulé.
Les cotisations sont dues pour la totalité du mois au cours duquel les garanties sont accordées.
L'organisme assureur, en application de l'article L. 932-9 du code de la sécurité sociale, procédera, le cas échéant, au recouvrement des cotisations dues par l'entreprise en cas de non-paiement dans les délais.
« Article 20-3-H
Prestations
« Article 20-3-H-1
Règlement des prestations
L'organisme assureur procède aux versements des prestations au vu des décomptes originaux des prestations en nature ou le plus souvent grâce à la télétransmission établie avec les caisses primaires d'assurance maladie, ou le cas échéant encore sur pièces justificatives des dépenses réelles.
Les prestations garanties sont versées soit directement aux salariés, soit aux professionnels de santé par tiers payant.
Les modalités pratiques complémentaires du règlement des prestations (pièces justificatives …) seront détaillées dans le contrat d'adhésion de l'entreprise et la notice d'information remise aux salariés.
« Article 20-3-H-2
Tiers payant
Après l'enregistrement de l'affiliation du salarié auprès de l'organisme assureur, il lui est remis une carte santé permettant la pratique du tiers payant avec certaines professions de santé et l'obtention, le cas échéant, de prises en charge hospitalières, optiques, dentaires ou d'autres professions bénéficiant d'un accord de tiers payant.
Cette carte santé reste la propriété de l'organisme assureur.
L'entreprise s'engage à demander la restitution de la carte santé auprès du salarié, si elle est en cours de validité, dans le délai de 15 jours suivant la cessation définitive des garanties.
« Article 20-3-H-3
Prescription
Toutes actions dérivant du présent régime sont prescrites dans le délai de 2 ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
« Article 20-3-H-4
Recours contre les tiers responsables
En cas de paiement des prestations par l'organisme assureur à l'occasion d'un accident comportant un tiers responsable, l'organisme assureur est subrogé au bénéficiaire des prestations dans son action contre le tiers responsable, dans la limite des dépenses qu'il a supportées, conformément aux dispositions légales.
« Article 20-3-I
Désignation de l'organisme assureur
AG2R Prévoyance, institution de prévoyance régie par le code la sécurité sociale et relevant de l'autorité de contrôle prudentiel, sise 37, boulevard Brune 75014 Paris, membre du GIE AG2R,35, boulevard Brune,75680 Paris Cedex 14, est désignée comme organisme assureur du présent régime " remboursement complémentaire de frais de soins de santé ".
Les modalités d'organisation de la mutualisation du régime seront régulièrement réexaminées par le comité paritaire de gestion et de suivi. La désignation le sera quant à elle dans un délai de 5 ans à compter de la date d'effet du présent régime.
« Article 20-3-J
Clause de migration
L'adhésion de toutes les entreprises relevant du champ d'application de la convention collective nationale de la charcuterie de détail au régime « remboursement complémentaire de frais de soins de santé » et l'affiliation des salariés de ces entreprises auprès de l'organisme assureur désigné ont un caractère obligatoire à compter du 1er jour du mois civil qui suit la date de publication de l'arrêté d'extension et au plus tôt le 1er janvier 2011.
Ces dispositions s'appliquent y compris pour les entreprises ayant un contrat de complémentaire de frais de soins de santé auprès d'un autre organisme assureur quel que soit le niveau de garanties appliqué.
Par exception et pour tenir compte des délais de résiliation, si l'arrêté d'extension est publié après le 20 octobre 2010, les entreprises, bénéficiant à cette date d'un contrat de frais de soins de santé obligatoire au profit des salariés visés par le présent régime, ne seront pas tenues d'adhérer à l'organisme assureur désigné à l'article 20-3-I tant que ledit contrat sera en vigueur et jusqu'au 31 décembre 2011.
Pour ce faire, elles devront justifier auprès de l'organisme assureur désigné de la souscription d'un contrat frais de soins de santé.
En tout état de cause, toutes les entreprises devront avoir rejoint le 1er janvier 2012 le régime frais de santé mis en place par la profession.
« Article 20-3-K
Comité paritaire de suivi et de gestion
Le suivi du présent régime par les partenaires sociaux est effectué par un comité paritaire de suivi et de gestion constitué sous forme d'association entre les représentants des organisations syndicales de salariés et d'employeurs représentatives
au niveau national
Ce comité a pour vocation d'assurer le pilotage du régime au mieux des intérêts des salariés et entreprises de la branche.
Il fonctionnera grâce à une indemnité de 1 % de cotisations brutes prélevés sur le compte de résultat prévu par l'article 20-3-G notamment pour :
– couvrir ses frais de fonctionnement (déplacements, salaires, secrétariat, édition) ;
– former et informer les négociateurs paritaires ;
– financer les études et l'information nécessaires au fonctionnement du régime.
Les modalités de fonctionnement de ce comité seront détaillées aux statuts de l'association susmentionnée. »
(1) Termes « au niveau national » exclus de l'extension comme contrevenant au principe d'égalité tel qu'interprété par la jurisprudence de la Cour de cassation (Cass.soc. 29 mai 2001, Cegelec).
(Arrêté du 23 décembre 2010, art. 1er)