3.1. Salarié
Le régime de complémentaire santé revêt un caractère collectif et obligatoire et bénéficie à l'ensemble des salariés sans condition d'ancienneté.
3.2. Dispense d'affiliation des salariés au régime frais de santé
Conformément à l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale peuvent être dispensés d'adhésion au régime sans remettre en cause le caractère obligatoire de celui-ci :
– les salariés à durée déterminée et les apprentis avec l'obligation pour ceux titulaires d'un contrat à durée déterminée d'une durée au moins égale à 12 mois de justifier par écrit qu'ils sont déjà couverts à titre individuel pour les mêmes garanties, en produisant tous documents utiles ;
– les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
– les salariés bénéficiaires de la CMU-C ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS). Dans ces cas, la dispense doit être justifiée par tout document utile et joue jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
– les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de leur embauche si elle est postérieure, jusqu'à échéance du contrat individuel. Si le contrat prévoit une clause de renouvellement tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite ;
– à condition de le justifier chaque année, les salariés qui bénéficient par ailleurs pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant de l'un des dispositifs de protection sociale complémentaire suivants (cf. arrêté du 26 mars 2012 modifié) :
– dispositif de protection sociale complémentaire présentant un caractère collectif et obligatoire (ainsi, la dispense d'adhésion ne peut jouer, pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, que si ce dispositif prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire) ;
– régime local d'Alsace-Moselle ;
– régime complémentaire relevant de la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) ;
– mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des décrets n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 et n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 ;
– contrats d'assurance de groupe dits « Madelin » ;
– régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM) ;
– caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRPSNCF).
En aucun cas une dispense d'adhésion ne peut être imposée par l'employeur.
Les salariés concernés devront solliciter, par écrit, auprès de leur employeur, leur dispense d'adhésion au présent régime et produire tout justificatif requis, après information, par l'employeur, des conséquences de ce choix.
Cette demande de dispense devra être formulée dans les 15 jours suivant la mise en place du régime institué par le présent accord. A défaut, ils seront affiliés d'office au régime.
En tout état de cause, ces salariés sont tenus de cotiser au régime institué par le présent accord dès qu'ils cessent de se trouver dans l'une des situations ci-dessus et doivent en informer immédiatement l'employeur.
Par ailleurs, dans les cas où une justification doit être produite chaque année à l'employeur, celle-ci doit lui être adressée entre le 1er et le 31 décembre. Lorsque l'employeur ne reçoit pas de justificatif, le salarié est affilié à effet du 1er janvier qui suit. Les documents d'affiliation lui sont adressés et la cotisation salariale est alors précomptée sur le bulletin de paie.
Les salariés ayant choisi d'être dispensés d'affiliation peuvent à tout moment revenir sur leur décision et solliciter par écrit, auprès de leur employeur, leur adhésion au régime frais de santé. Cette adhésion prendra alors effet le premier jour du mois suivant la demande et sera alors irrévocable.
(1) Article 3.2 étendu sous réserve de l'application des articles L. 911-7 et D. 911-2 et suivants du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 7 avril 2016 - art. 1)
3.3. Ayants droit bénéficiaires des prestations du régime frais de santé
A. – Outre le salarié, bénéficient obligatoirement du régime ses ayants droit définis ci-dessous :
– le conjoint ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin du salarié, bénéficiaire des prestations du régime de la sécurité sociale sous le numéro du salarié en tant qu'ayant droit ;
– les enfants du participant et/ ou de son conjoint ou de son concubin ou de son partenaire lié par un Pacs :
– à charge au sens de l'article L. 313-3 du code de la sécurité sociale ;
– jusqu'au 31 décembre de l'année de leur 27e anniversaire, s'ils sont étudiants, apprentis, à la recherche d'un emploi, en contrat de professionnalisation ou d'insertion ;
– sans limite d'âge pour les handicapés ayant un taux d'incapacité supérieur ou égal à 80 % et ne percevant pas l'allocation d'adulte handicapé.
B. – Par ailleurs, le salarié qui le souhaite pourra demander la couverture de son conjoint ou de son partenaire lié par un Pacs ou de son concubin non à charge au sens de la sécurité sociale, c'est-à-dire le conjoint non couvert par la sécurité sociale à titre d'ayant droit du salarié et qui bénéficie des prestations du régime de la sécurité sociale sous son propre numéro.
La cotisation facultative frais de santé du conjoint non à charge est à la charge exclusive du salarié.