Les remboursements interviennent en complément des remboursements de la sécurité sociale française, dès lors qu'elle intervient. Sauf pour les garanties exprimées en pourcentage FR (frais réels) qui s'entendent y compris les remboursements de la sécurité sociale et sauf pour les forfaits verres et monture qui s'entendent y compris le remboursement de la sécurité sociale.
Les remboursements indiqués s'entendent y compris remboursement de la sécurité sociale dans la limite des frais engagés.
Régime conventionnel
Régime surcomplémentaire
Hospitalisation [1] – En établissement conventionné ou non
Frais de séjour
-en établissement conventionné


-en établissement non conventionné


Honoraires :
– praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*


– praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
TM + 100 % BR
TM + 100 % BR
– praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* et non conventionné
85 % DE avec au minimum le TM et un maximum de TM + 100 % BR
85 % DE avec au minimum le TM et un maximum de TM + 100 % BR
Forfait journalier hospitalier [2] – Non remboursé par la SS – sans limitation de durée


Chambre particulière [3] – Non remboursé par la SS
-y compris la maternité – Par jour ou par nuitée


Lit d'accompagnant [3] – Non remboursé par la SS
-bénéficiaire dont l'âge est < à 12 ans – Par nuitée


Participation forfaitaire de l'assuré sur les actes techniques – limitée au montant de la participation forfaitaire réglementaire en vigueur


Allocation maternité ou adoption plénière – Par enfant



Soins et prothèses « 100 % Santé ** »
À compter du 01/01/20 pour les couronnes et bridges et dès le 01/01/21 pour les autres prothèses du panier dentaire.
Sans reste à payer [5]
Sans reste à payer [5]

– soins conservateurs, endodontie, prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie
TM + 70 % BR
TM + 220 % BR
– inlay/ onlay remboursés par la sécurité sociale
TM + 100 % BR
TM + 150 % BR
– parodontologie non remboursée par la SS – Par an et par bénéficiaire


Prothèses autre que « 10 % santé ** »
– prothèses dentaires à tarifs libres et modérés remboursées par la sécurité sociale (couronnes transitoires, inlay-cores, couronnes définitives, bridges et inters de bridges, prothèses amovibles ou réparations). Dans la limite de 2 859 €/ an/ bénéficiaire (au-delà du plafond 55 % BR)
TM + 270 % BR
TM + 430 % BR
– prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale : – couronnes et piliers de bridges sur dents non délabrées (vivantes), réparations sur prothèses fixes. Dans la limite de 2 859 € par an et par bénéficiaire
270 € par acte
430 € par acte
Implants (implant + pilier implantaire) – Par an et par bénéficiaire


Orthodontie – remboursée ou non par la SS Par semestre de traitement et par bénéficiaire. Dans la limite de 1 525 €/ an/ bénéficiaire (au-delà du plafond TM + 25 % BR)


Optique [7] – Renouvellement par équipement (monture + verres) tous les 2 ans à compter du 16e anniversaire (hors situation médicale particulière définie dans les conditions générales)
Équipement « 100 % santé ** » – Classe A***
Sans reste à payer [6]
Sans reste à payer [6]
– y compris prestations d'appairage pour les verres de classe A d'indices de réfraction différents (tous niveaux)
Sans reste à payer [6]
Sans reste à payer [6]
Y compris supplément pour verres avec filtres (verres de classe A)
Sans reste à payer [6]
Sans reste à payer [6]
Équipement autre que « 100 % santé** » – Classe B*** [8] maximum 100 € y compris remboursement de la SS pour la monture
– par verre simple – par bénéficiaire*****


– par verre complexe – par bénéficiaire*****


– par verre très complexe – par bénéficiaire*****


– par monture de lunettes – par bénéficiaire*****


Prestations supplémentaires portant sur un équipement optique de classe A ou B [9] – dans la limite des PLV



Lentilles prescrites remboursées par la sécurité sociale ou lentilles prescrites, y compris jetables, non remboursées par la sécurité sociale – Par an par bénéficiaire
4 % PMSS avec un minimum de 100 % TM
5 % PMSS avec un minimum de 100 % TM
Chirurgie optique réfractive – par œil


Aides auditives ou équipement – par oreille
Nature des actes indemnisés jusqu'au 31/12/2020
Appareil auditif remboursé par la sécurité sociale – Par an et par bénéficiaire (forfait limité à 2 prothèses par an et par bénéficiaire) – avec minimum de 100 % TM


Nature des actes indemnisés à compter du 01/01/2021 Renouvellement par appareil tous les 4 ans
Équipement « 100 % santé** » – classe I****
Sans reste à payer [6]
Sans reste à payer [6]
Équipement autre que « 100 % santé** » – Classe II**** limité à 1 700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le remboursement de la sécurité sociale – par bénéficiaire – avec minimum de 100 % TM


Accessoires et fournitures


Soins courants – auprès d'un professionnel conventionné ou non
Honoraires médicaux
Consultation/ visite/ consultation en ligne chez un généraliste ou un spécialiste :
– adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
TM + 70 % BR
TM + 220 % BR
– adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
TM + 50 % BR
TM + 100 % BR
Actes techniques médicaux :
– adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
TM + 70 % BR
TM + 220 % BR
– adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
TM + 50 % BR
TM + 100 % BR
Participation forfaitaire de l'assuré sur les actes techniques – limitée au montant de la participation forfaitaire réglementaire en vigueur.


Actes d'imagerie médicale :
– adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
TM + 70 % BR
TM + 220 % BR
– adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
TM + 50 % BR
TM + 100 % BR
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux
TM + 60 % BR
TM + 210 % BR
Analyses et examens de laboratoire
TM + 60 % BR
TM + 210 % BR
Matériel médical
Appareillage et prothèses médicales, hors aides auditives et optique
TM + 65 % BR
TM + 215 % BR
Frais de transport sanitaire
Ambulance, taxi conventionné – hors SMUR [4]


Cures thermales – Remboursées par la SS
Honoraires, forfaits de surveillance médicale et thermale, forfait transport et hébergement thermal – Forfait global annuel par bénéficiaire


Médicaments
– médicaments remboursés à 65 %


– médicaments remboursés à 30 %


– médicaments remboursés à 15 %


– contraception non remboursée par la sécurité sociale – Par an et par bénéficiaire. Sur prescription médicale.
1,5 % PMSS
2,5 % PMSS
Médecine additionnelle et de prévention Sur présentation d'une facture originale établie par le professionnel – Non remboursée par la sécurité sociale
Acupuncture, chiropractie, diététique, ergothérapie, homéopathie, méthode Mézière, microkinésie, nutritionniste, ostéopathie, pédicure – podologue, psychologue, psychomotricité, psychothérapie, réflexologie, sophrologie – par consultation et par bénéficiaire dans la limite de 8 séances par an.


Actes de prévention remboursés par la SS



Assistance


Tiers-Payant


BR = Base de Remboursement de la sécurité sociale. DE = Dépense Effective : montant total des dépenses engagées déduction faite du remboursement de la sécurité sociale. TM = Ticket Modérateur : différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d'un euro ou d'une franchise). PMSS = Plafond mensuel de la sécurité sociale (à titre indicatif au 01/01/2020 : 3 428 €). SS = sécurité sociale.
* Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées OPTAM ou OPTAM-CO (en Chirurgie et Obstétrique) : en adhérant à ces options, les professionnels de santé s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires dans des conditions établies par la convention. Pour savoir si un médecin a adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, le site annuairesante. ameli. fr est à la disposition de tous.
** Tels que définis réglementairement : dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d'optique, d'aides auditives et de prothèses dentaires définies réglementairement et intégralement remboursées par l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximums fixés.
*** Voir la liste réglementaire des options des listes A et des listes B dans les Conditions générales.
**** Voir la liste réglementaire des options des listes I et des listes II dans les Conditions générales.
***** Y compris le remboursement de la sécurité sociale.
****** La cécité se définit par une acuité visuelle inférieure à 1/ 20e après correction.
[1]   En médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, hors chirurgie esthétique. En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité.
[2]   Hors établissements médico-sociaux (Maison d'Accueil Spécialisé, maison de retraite, EHPAD), tels que définis à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.
[3]   La prise en charge est limitée à 90 jours par an pour les séjours en psychiatrie. La chambre de jour correspond à une chambre pour une chirurgie et/ ou anesthésie ambulatoire avec admission et sortie le même jour.
[4]   SMUR : Service médical d'urgence régional. Organisation régionale mettant à la disposition du SAMU une ambulance médicalisée permettant d'assurer les premiers soins et le transport d'un malade dans un service hospitalier.
[5]   Dans la limite des frais réellement engagés et des honoraires limites de facturation définies aux Conditions générales.
[6]   Dans la limite des frais réellement engagés et des prix limites de vente définis aux Conditions générales.
[7]   Nous participons à la prise en charge d'un équipement optique, composé d'une monture et deux verres, tous les deux ans par bénéficiaire. Toutefois, pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, la prise en charge est annuelle. Pour les enfants de moins de 6 ans, renouvellement tous les 6 mois en cas d'adaptation de la monture à la morphologie du visage. La périodicité de deux ans ou d'un an s'apprécie à compter de la date d'acquisition du précédent équipement optique pris en charge par votre contrat. En cas de demande de remboursement en deux temps, d'une part. la monture et d'autre part. les verres, le point de départ. de la période correspond à la date d'acquisition du 1er élément de l'équipement (monture ou verres). L'évolution de la vue permettant de renouveler l'équipement selon une fréquence annuelle s'apprécie, soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale.
[8]   Verre simple : verre unifocal sphérique dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptrie, verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur.
(1) Tableaux de garanties étendus sous réserve du respect du cahier des charges des contrats responsables, prévu à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, concernant l'application d'une part des honoraires limites de facturation et des prix limites de vente et d'autre part des périodicités de prise en charge des équipements tel que précisés par les arrêtés du 14 novembre 2018 et du 3 décembre 2018.
(Arrêté du 21 février 2023 - art. 1)