a) Les bénéficiaires
Les salariés bénéficient d'une garantie complémentaire frais de santé sans condition d'ancienneté. Leur affiliation à la garantie frais de santé intervient dès le premier jour d'embauche.
Bénéficient également de cette garantie, les ayants droit définis à l'article 14.
b) Les dispenses d'affiliation
Sans préjudice des cas de dispense d'ordre public prévus par les textes législatifs et réglementaires en vigueur, l'affiliation à la complémentaire frais de santé est facultative pour :
– les salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Dans ce cas, la dispense ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ;
– les salariés déjà couverts par ailleurs :
– – en qualité d'ayant droit : cette dispense prend fin en cas de modification de la qualité d'ayant droit ;
– – de par l'exercice d'une activité exercée simultanément chez plusieurs employeurs ne relevant pas tous du champ d'application de la présente convention ;
– les salariés à temps partiel et pour les salariés en contrat d'apprentissage, à condition que le montant de la cotisation à leur charge représente 10 % ou plus de leur rémunération brute ;
– les salariés couverts par cette garantie à titre d'ayant droit (en tant que conjoint travaillant dans la même entreprise qu'un salarié déjà affilié).
– les salariés faisant usage d'un des cas de dispense d'affiliation doivent en faire la demande à leur employeur. Les pièces justificatives devront être produites lors de la demande initiale puis chaque année, avant le 20 janvier.
c) Les prestations
Les remboursements interviennent en complément de ceux versés par le régime de base obligatoire.
En l'absence de prise en charge du régime de base obligatoire, ces mêmes remboursements peuvent aussi être exprimés dans la limite d'un forfait annuel par bénéficiaire. En tout état de cause, l'addition des remboursements du régime de base obligatoire et du régime complémentaire ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés par le salarié.
Le présent régime s'inscrit dans le cadre du dispositif relatif aux contrats dits « responsables », institué par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et défini en l'état actuel de la réglementation et de ses évolutions futures. En cas de modifications législatives et/ ou réglementaires, les garanties seront automatiquement révisées dans les conditions et délais fixés par les textes.
Il répond ainsi aux exigences mentionnées aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale : les obligations de prise en charge du ticket modérateur, du forfait « actes lourds », du forfait journalier hospitalier et des paniers de soins 100 % santé en optique, dentaire et audiologie, et le respect des règles sur les dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM/ OPTAM-CO) ainsi que, en dehors des paniers de soins 100 % santé, des planchers et plafonds pour les frais d'optique et du plafond pour les aides auditives.
Tableau des prestations santé hors Alsace-Moselle, à compter du 1er janvier 2020
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site
https :// www. journal-officiel. gouv. fr/ publications/ bocc/ pdf/2019/0044/ boc _ 20190044 _ 0000 _ 0027. pdf
Tableau des prestations santé Alsace-Moselle, à compter du 1er janvier 2020
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site
https :// www. journal-officiel. gouv. fr/ publications/ bocc/ pdf/2019/0044/ boc _ 20190044 _ 0000 _ 0027. pdf
d) Cessation de la garantie et maintien à titre individuel
Les garanties cessent après la rupture du contrat de travail ou en cas de décès du salarié.
En cas de rupture du contrat de travail, notamment, lors d'une démission ou d'un départ en retraite, les garanties cessent dès le 1er jour du mois suivant.
La cotisation du mois de rupture du contrat de travail est due intégralement.
Au-delà, les salariés bénéficient des dispositions légales de la portabilité sur le maintien, sans contrepartie de cotisations, des garanties de protection sociale complémentaire en cas de cessation du contrat de travail ouvrant droit à la prise en charge par le régime de l'assurance chômage selon les conditions définies par les textes légaux et tel que fixé à l'article 49 bis de la CCN des entreprises du paysage du 10 octobre 2008, relatif aux clauses communes.
En outre, peuvent continuer à bénéficier de cette couverture à titre individuel et moyennant un tarif défini dans les limites fixées par la réglementation, sans condition de durée :
– Les anciens salariés bénéficiaires :
–– d'une rente incapacité de travail ou d'invalidité ;
–– d'une pension de retraite ;
–– d'un revenu de remplacement, s'ils sont privés d'emploi,
À condition d'en faire la demande dans les 6 mois de la rupture du contrat de travail ou, le cas échéant, dans les 6 mois suivants l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties.
Les ayants droit du salarié décédé, à condition d'en faire la demande dans les 6 mois du décès.