4.1. Décès
Capital décès
En cas de décès de l'assuré, quelle qu'en soit la cause, il est versé en une seule fois au(x) bénéficiaire(s) un capital dont le montant est égal à 60 % du salaire de référence défini à l'article 6 du présent contrat.
Dévolution du capital décès
En cas de décès de l'assuré, les bénéficiaires du capital sont la (ou les) personne(s) ayant fait l'objet d'une désignation écrite et formelle de la part de l'assuré auprès de l'organisme assureur ayant recueilli son adhésion.
A défaut de désignation d'un bénéficiaire par l'assuré notifiée à l'organisme assureur ou lorsque cette désignation est caduque (prédécès de tous les bénéficiaires), le capital est versé comme suit :
– en premier lieu au conjoint survivant de l'assuré non divorcé par un jugement définitif passé en force de chose jugée, à défaut à la personne liée à l'assuré par un pacte civil de solidarité tel que défini à l'article 515-1 du code civil, à défaut au concubin notoire et permanent (ces derniers doivent toujours avoir cette qualité au jour du décès), l'assureur n'étant tenu qu'à un seul versement au bénéficiaire apparent ;
– à défaut de ceux-ci, le capital est versé par parts égales entre eux :
– aux enfants de l'assuré, vivants ou représentés, légitimes, reconnus ou adoptifs ;
– à défaut, à ses petits-enfants ;
– à défaut de descendants directs, aux parents survivants et, à défaut de ceux-ci, aux grands-parents survivants ;
– à défaut de tous les susnommés, aux héritiers.
A tout moment, et notamment en cas de modification de la situation personnelle de l'assuré, ce dernier peut effectuer une désignation différente. Cette désignation doit être notifiée à l'organisme ayant recueilli son adhésion.
Pour l'application des dispositions prévues dans le présent contrat, on entend par concubin la personne vivant en couple avec l'assuré au moment du décès. La définition du concubinage est celle retenue par l'article 515-8 du code civil. De plus, le concubinage doit avoir été notoire et permanent pendant une durée d'au moins 2 ans jusqu'au décès. Aucune durée n'est exigée si un enfant au moins est né de la vie commune.
Invalidité absolue et définitive
Lorsque l'assuré est en état d'invalidité absolue et définitive, le capital prévu ci-dessus en cas de décès peut être versé à l'assuré par anticipation sur sa demande.
Ce versement par anticipation met fin à la garantie en cas de décès de l'assuré.
Le versement intervient sous réserve que l'assuré en fasse la demande dans le délai de 2 ans suivant la reconnaissance de l'état d'invalidité absolue et définitive.
Est considéré en état d'invalidité absolue et définitive l'assuré reconnu invalide par la sécurité sociale avec classement en 3e catégorie au sens de l'article L. 341-4 du code de la sécurité sociale : « Invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque et devant recourir à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie ». L'incapacité permanente professionnelle d'un taux de 100 % reconnue par la sécurité sociale, avec attribution d'une majoration pour l'assistance d'une tierce personne, est assimilée à l'invalidité absolue et définitive pour la mise en œuvre de la présente garantie.
Double effet
Le décès du conjoint ou de la personne liée à l'assuré par un pacte civil de solidarité tel que défini à l'article 515-1 du code civil (non remarié ou uni par un nouveau lien de Pacs) ou de son concubin tel que défini à l'article 4.1 ci-dessus, survenant postérieurement ou simultanément au décès de l'assuré et alors qu'il reste des enfants à charge, entraîne le versement au profit de ces derniers d'un capital égal au capital garanti sur la tête de l'assuré à son décès.
Ce capital est versé par parts égales aux enfants à charge du conjoint, du partenaire de Pacs, ou du concubin qui étaient initialement à charge de l'assuré au jour de son décès ; directement à ceux-ci s'ils sont majeurs ; à leurs représentants légaux ès qualités durant leur minorité.
Le capital est versé, sous réserve de l'adhésion effective de l'entreprise au contrat national de référence, au jour du sinistre.
Sont considérés comme enfants à charge pour l'application des présentes dispositions les enfants de l'assuré et de son conjoint, ou partenaire lié par un Pacs, ou de son concubin tel que défini à l'article 4.1 ci-dessus, qu'ils soient légitimes, naturels, adoptifs, reconnus ou recueillis :
– jusqu'à leur 18e anniversaire, sans condition ;
– jusqu'à leur 26e anniversaire et sous condition, soit :
– qu'ils poursuivent des études dans un établissement d'enseignement secondaire, supérieur ou professionnel ;
– d'être en apprentissage ;
– de poursuivre une formation professionnelle en alternance dans le cadre d'un contrat d'aide à l'insertion professionnelle des jeunes associant, d'une part, des enseignements généraux professionnels et technologiques dispensés pendant le temps de travail, dans des organismes publics ou privés de formation, et, d'autre part, l'acquisition d'un savoir-faire par l'exercice en entreprise d'une ou de plusieurs activités professionnelles en relation avec les enseignements reçus ;
– d'être, préalablement à l'exercice d'un premier emploi rémunéré, inscrits auprès de Pôle emploi comme demandeurs d'emploi ou stagiaires de la formation professionnelle ;
– d'être employés dans un établissement ou structure d'aide par le travail en tant que travailleur handicapé ;
– quel que soit leur âge, s'ils sont infirmes et titulaires de la carte d'invalidité prévue à l'article L. 241-3 du code de l'action sociale et des familles concernant la carte d'invalidité, à condition que l'état d'invalidité soit survenu avant leur 26e anniversaire, justifiée par un avis médical ou tant qu'ils bénéficient de l'allocation d'adulte handicapé.
4.2. Incapacité temporaire de travail
En cas d'arrêt de travail consécutif à une maladie ou un accident, d'ordre professionnel ou non, pris en charge ou non par la sécurité sociale (exclusivement dans ce dernier cas au profit de l'assuré n'ayant pas effectué un nombre d'heures suffisant ou n'ayant pas réglé un montant de cotisation suffisant pour ouvrir droit aux prestations de la sécurité sociale), l'organisme assureur verse des indemnités journalières dans les conditions qui suivent.
Lorsque les conditions ci-dessus sont remplies, l'assuré bénéficie du versement d'une indemnité journalière dont le montant, y compris la prestation brute de CSG et de CRDS de la sécurité sociale (reconstituée de manière théorique pour les assurés n'ayant pas rempli les conditions requises pour ouvrir droit aux prestations en espèces de la sécurité sociale), est égal à 60 % de la 365e partie du salaire de référence défini à l'article 6 ci-après.
En tout état de cause, le total perçu par l'assuré (prestation brute de la sécurité sociale, reconstituée de manière théorique le cas échéant, éventuel salaire à temps partiel, prestation complémentaire, pension de retraite ainsi que toute autre ressource) ne saurait excéder son salaire net d'activité.
Les prestations sont servies à l'issue de l'indemnisation de l'employeur résultant des obligations de maintien de salaire telles que définies dans la convention collective nationale du commerce de gros (art. 53 des dispositions générales et art. 6 des avenants catégoriels applicables aux techniciens et agents de maîtrise). Concernant les assurés n'ayant pas l'ancienneté minimale requise en application de ces textes pour bénéficier du maintien de salaire, les indemnités journalières seront versées à l'issue d'une franchise fixe et continue de 60 jours.
Le versement des prestations complémentaires cesse dès la survenance du premier des événements suivants :
– à la date de reprise du travail ;
– à la date de cessation des prestations de la sécurité sociale, ou au 1 095e jour d'arrêt de travail pour les assurés ne remplissant pas les conditions d'ouverture de droits aux prestations en espèces de cet organisme ;
– à la date de reconnaissance de l'état d'invalidité ou d'incapacité permanente professionnelle ;
– au décès de l'assuré.
Les indemnités journalières sont versées après réception des justificatifs de prise en charge par la sécurité sociale ou selon les modalités fixées à l'article 5 (exclusivement dans ce dernier cas s'agissant de l'assuré n'ayant pas effectué un nombre d'heures suffisant ou n'ayant pas réglé un montant de cotisation suffisant pour ouvrir droit aux prestations de la sécurité sociale) :
– à l'entreprise pour le compte de l'assuré tant que son contrat de travail est en vigueur ;
– directement à l'assuré après la rupture de son contrat de travail.
En cours de versement des prestations, l'entreprise est tenue de déclarer à l'organisme les situations de suspension, cessation ou réduction d'indemnités journalières que la sécurité sociale aura mis en œuvre dans le cadre du contrôle de la justification de l'arrêt de travail du salarié, réalisé soit directement par la sécurité sociale, soit dans l'exercice du droit de contre-visite de l'employeur. Les indemnités journalières complémentaires versées indûment font l'objet d'une récupération de l'indu auprès de l'assuré.
4.3. Invalidité. – Incapacité permanente professionnelle
Dès la reconnaissance par la sécurité sociale de l'état d'invalidité telle que définie à l'article L. 341-4 du code de la sécurité sociale ou d'incapacité permanente professionnelle d'un taux supérieur ou égal à 33 % en application de l'article L. 434-2 du code de la sécurité sociale, de l'assuré, l'organisme assureur verse une rente complétant le cas échéant celle de la sécurité sociale, afin de compenser la perte de salaire.
Le montant annuel de la prestation complémentaire servie, y compris la prestation brute de CSG et de CRDS de la sécurité sociale (reconstituée de manière théorique pour les assurés n'ayant pas rempli les conditions requises pour ouvrir droit aux prestations en espèces de la sécurité sociale), représente :
– en cas d'invalidité 1re catégorie de la sécurité sociale : 36 % du salaire de référence défini à l'article 6 ;
– en cas d'invalidité 2e ou 3e catégorie de la sécurité sociale ou d'incapacité permanente professionnelle d'un taux égal ou supérieur à 66 % : 60 % du salaire de référence défini à l'article 6 ;
– en cas d'incapacité permanente professionnelle d'un taux compris entre 33 % et moins de 66 % : R × 3 n / 2 (« R » étant la rente d'invalidité versée en cas d'invalidité de 2e catégorie et « n » le taux d'incapacité déterminé par la sécurité sociale).
En tout état de cause, le total perçu par l'assuré (prestation brute de la sécurité sociale, reconstituée de manière théorique le cas échéant, éventuel salaire à temps partiel, prestation complémentaire, ainsi que toute autre ressource) ne saurait excéder son salaire net d'activité.
Le complément de prestation accordé par la sécurité sociale, au titre de l'assistance d'une tierce personne, n'entre pas dans le calcul de la prestation, d'une part, et du total défini ci-dessus, d'autre part.
Pour ouvrir droit à garantie, l'arrêt de travail initial de l'assuré doit intervenir postérieurement à la prise d'effet de l'adhésion de l'entreprise au régime prévu dans la présente annexe (sans préjudice de l'application des dispositions prévues à l'article 3 s'agissant de la prise en charge des sinistres en cours).
La garantie cesse dans tous les cas à la date d'effet de la liquidation de la pension vieillesse de la sécurité sociale de l'assuré.
Le versement des prestations complémentaires cesse dès la survenance du premier des événements suivants :
– à la date de reprise du travail ;
– le jour où le taux d'incapacité permanente professionnelle est devenu inférieur à 33 % en ce qui concerne les rentes d'incapacité permanente ;
– à la date d'effet de la liquidation de la pension vieillesse de la sécurité sociale de l'assuré ;
– au décès de l'assuré.
La rente d'invalidité est versée à l'assuré par mois civil à terme échu et, en cas de décès, avec paiement pro rata temporis au conjoint survivant de l'assuré ou, à défaut de conjoint survivant, aux enfants à charge au sens fiscal ; sans arrérage au décès en l'absence de conjoint ou d'enfant à charge.