Annexe IV.3
Tableaux des garanties des régimes frais de soins de santé des salariés de la pharmacie d'officine
Introduction
Les tableaux des garanties frais de soins de santé comportent deux niveaux :
– le niveau 1 correspond au régime de base obligatoire du personnel non-cadre défini à l'annexe IV. 1 ainsi qu'au régime de base obligatoire du personnel cadre et assimilé (RPO) défini à l'annexe IV. 2 ;
– le niveau 2 correspond au régime supplémentaire frais de soins de santé du personnel non-cadre défini à l'annexe IV. 1 ainsi qu'au régime supplémentaire du personnel cadre et assimilé (RSF) et au régime supplémentaire du personnel cadre et assimilé avec franchise réduite (RSF +) définis à l'annexe IV. 2.
I. – Précisions communes à l'ensemble des niveaux de couvertures et à l'ensemble des assurés (hors Alsace-Moselle et Alsace-Moselle)
A. – Le terme « bénéficiaire » utilisé dans les tableaux ci-dessous vise l'assuré, ses ayants droit à charge au sens du régime ainsi que les adhérents facultatifs.
Le terme « assuré » vise l'assuré à titre obligatoire et les adhérents facultatifs.
Lorsqu'un forfait est exprimé « par bénéficiaire », il s'applique pour chaque bénéficiaire au sens ci-dessus.
Lorsqu'un forfait est exprimé « par assuré » il s'applique pour chaque assuré à titre obligatoire et pour chaque adhérent facultatif.
B. – Les garanties couvrent l'intégralité des frais engagés pour les actes inclus dans le panier « 100 % Santé », conformément à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et aux dispositions prises pour son application.
Les remboursements sont versés en fonction du respect par les bénéficiaires du parcours de soins coordonnés par le médecin traitant et dans la limite des frais réellement engagés. Dans ce cadre, les remboursements indiqués peuvent donner lieu à une majoration ou une minoration de manière à respecter les minima ou les maxima prévus dans le cadre des contrats dits « responsables » (article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et aux dispositions prises pour son application).
La participation forfaitaire (« forfait 1 € ») et la franchise mentionnées à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ainsi que les dépassements d'honoraires et majorations à la charge de l'assuré consécutifs à des frais engagés « hors parcours de soins » ne sont pas garantis par les régimes.
Sauf mention contraire, les prestations s'entendent en ce compris les prestations versées par le régime obligatoire, c'est-à-dire que les prestations incluent le remboursement effectué par le régime obligatoire (RO) de sécurité sociale dont dépend l'assuré, qu'il s'agisse de remboursements effectués au titre de l'assurance maladie, de la maternité ou du régime Accidents du travail/ maladies professionnelles.
Les prestations du régime supplémentaire comprennent celles du régime de base.
Sauf mention expresse, seuls les actes remboursés par le RO sont pris en charge.
Les garanties exprimées avec une limitation « par an et par bénéficiaire » ou « par an et par assuré » sont des forfaits annuels, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire précisée dans le tableau des garanties.
Dans tous les cas, le total des remboursements du RO, du régime de frais de soins de santé de la pharmacie d'officine et de tout autre organisme complémentaire ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées.
C. – OPTAM/ OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) ou option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO). Il s'agit de dispositifs négociés par l'assurance maladie et les syndicats médicaux et auxquels peuvent adhérer les médecins conventionnés. Le montant des remboursements peut varier selon que les praticiens ont ou non adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO.
D. – Dans certains cas, les frais de soins orthodontiques et de prothèses dentaires refusés par la sécurité sociale peuvent donner lieu à remboursement sur présentation impérative du refus notifié par cet organisme, dans les conditions suivantes :
– sont d'abord calculées les prestations qui auraient été versées par la sécurité sociale si elle les avait prises en charge, celles-ci ne faisant en aucun cas l'objet d'un règlement ;
– est ensuite déterminé et réglé le montant des indemnités prévues dans les tableaux ci-dessous.
E. – Abréviations utilisées dans les tableaux de garanties
BR : base de remboursement du régime obligatoire. En secteur non conventionné, application du tarif d'autorité ;
BRR : base de remboursement reconstituée d'après la base de remboursement qu'aurait retenue le régime obligatoire s'il était intervenu ;
FR : frais réels ;
OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée ;
OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique ;
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale ;
RO : régime obligatoire de sécurité sociale dont dépend le bénéficiaire ;
RSS : remboursement du régime obligatoire de sécurité sociale
II. – Tableau des garanties hors Alsace-Moselle
Les prestations figurant dans ce tableau sont versées dans la limite des frais réellement exposés.
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site Légifrance, rubrique Bulletins officiels des conventions collectives.)
https://www.legifrance.gouv.fr/download/file/pdf/boc_20190043_0000_0019.pdf/BOCC
III. – Tableau des garanties Alsace-Moselle
Les prestations figurant dans ce tableau sont versées dans la limite des frais réellement exposés.
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site Légifrance, rubrique Bulletins officiels des conventions collectives.)
https://www.legifrance.gouv.fr/download/file/pdf/boc_20190043_0000_0019.pdf/BOCC