Article 20.3. D1

Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
Les parties signataires pourront également convenir d'une révision des cotisations en tout ou partie à cette occasion.
Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de la sécurité sociale au titre de la législation''maladie'',''accidents du travail, maladies professionnelles''et''maternité'ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des garanties visé ci-dessous.
Les garanties''maternité''prévues au présent régime n'interviennent que pendant la période au cours de laquelle l'assurée reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité.
AG2R Prévoyance verse, en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né), une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement.
Le forfait maternité du participant est également versé en cas d'adoption d'un enfant mineur.
Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption.
Les dates prises en compte pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.

Prestations
y compris les prestations versées par la sécurité sociale
Contrat d'accès aux soins (CAS)
Hors contrat d'accès
aux soins (non CAS)
Hospitalisation médicale et chirurgicale
Frais de séjour
250 % de la BR
Honoraires (actes de chirurgie [ADC], actes d'anesthésie [ADA], autres honoraires)
250 % de la BR
200 % de la BR
Chambre particulière (y compris maternité) (1) (*)
80 € par jour
Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans, sur présentation d'un justificatif)
30 € par jour
Transport (accepté par la sécurité sociale)
100 % de la BR
Forfait journalier
100 % des FR
Actes médicaux
Généralistes
220 % de la BR
200 % de la BR
Spécialistes
220 % de la BR
200 % de la BR
Actes d'imagerie médicale, actes d'échographie
170 % de la BR
150 % de la BR
Actes de chirurgie, actes techniques médicaux
220 % de la BR
200 % de la BR
Auxiliaires médicaux et analyses
150 % de la BR

Pharmacie remboursée par la sécurité sociale
100 % de la BR
Contraception prescrite non remboursée
90 € par année civile

Soins dentaires (hors inlay et onlay)
100 % de la BR
Inlay simple et onlay
400 % de la BR
Inlay core et inlay à clavettes
330 % de la BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
400 % de la BR
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale
320 % de la BR
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale
275 % de la BR
Orthodontie refusée par la sécurité sociale (*)
275 % de la BR
Implants dentaires (*)
1 000 € par année civile
Parodontologie
260 € par année civile
Autres prothèses acceptées (par bénéficiaire)
Prothèses auditives
RSS + crédit de 1 000 € par année civile (conformément aux décrets n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 et n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, le remboursement ne pourra être inférieur au ticket modérateur)
Orthopédie et autres prothèses
RSS + crédit de 600 € par année civile (conformément aux décrets n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 et n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, le remboursement ne pourra être inférieur au ticket modérateur)
Optique (par bénéficiaire)

RSS + 100 € (conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les enfants et de 24 mois pour les adultes à compter de l'acquisition du précédent équipement)

100 % de la BR + crédit fonction du type de verre (conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les enfants et de 24 mois pour les adultes à compter de l'acquisition du précédent équipement)
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
RSS + 160 € par année civile
Lentilles refusées par la sécurité sociale
160 € par année civile
Chirurgie réfractive (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie)
800 € par année civile

Naissance d'un enfant déclaré

Fécondation in vitro
250 € par année civile
Cure thermale (acceptée par la sécurité sociale)
Frais de traitement et honoraires
100 % de la BR
Frais de voyage et d'hébergement
250 € (1 acte par année civile)
Actes hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie et phytothérapie
40 € par acte (limité à 4 actes par année civile)
Actes de prévention
Prise en charge de 2 actes de prévention suivants : détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum. Les vaccinations seules ou combinées de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite, et ce quel que soit l'âge
100 % de la BR
Vaccin antigrippe non remboursé par la sécurité sociale
100 % des FR
(*) Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la sécurité sociale.
(1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
Détail poste optique
(En euros.)

(≥ 18 ans) code LPP

multifocaux
Avec ou sans




2203240 : verre blanc
2287916 : verre teinté


De - 6 à + 6

2280660 : verre blanc
2282793 : verre blanc
2263459 : verre teinté
2265330 : verre teinté
De - 6,25 à - 10
ou de + 6,25 à + 10

2235776 : verre blanc
2295896 : verre teinté
< - 10 ou > + 10

2259966 : verre blanc
2226412 : verre teinté
Cylindre < 4
De - 6 à + 6

2284527 : verre blanc
2254868 : verre teinté
< - 6 et > + 6

2212976 : verre blanc
2252668 : verre teinté
Cylindre > 4
De - 6 + 6

2288519 : verre blanc
2299523 : verre teinté
< - 6 et > + 6

2290396 : verre blanc
2291183 : verre teinté
Multifocaux

De - 4 à + 4

2245384 : verre blanc
2295198 : verre teinté
< - 4 ou > + 4

2227038 : verre blanc
2299180 : verre teinté
Tout cylindre
De - 8 à + 8

2202239 : verre blanc
2252042 : verre teinté
< - 8 ou > + 8


(< 18 ans) code LPP

multifocaux
Avec ou sans




2261874 : verre blanc
2242457 : verre teinté


De - 6 à + 6

2243540 : verre blanc
2297441 : verre teinté
2243304 : verre blanc
2291088 : verre teinté
De - 6,25 à - 10
ou de + 6,25 à + 10

2273854 : verre blanc
2248320 : verre teinté
< - 10 ou > + 10

2200393 : verre blanc
2270413 : verre teinté
Cylindre < 4
De - 6 à + 6

2283953 : verre blanc
2219381 : verre teinté
< - 6 et > + 6

2238941 : verre blanc
2268385 : verre teinté
Cylindre > 4
De - 6 à + 6

2245036 : verre blanc
2206800 : verre teinté
< - 6 et > + 6

2259245 : verre blanc
2264045 : verre teinté
Multifocaux

De - 4 à + 4

2238792 : verre blanc
2202452 : verre teinté
< - 4 ou > + 4

2240671 : verre blanc
2282221 verre teinté
Tout cylindre
De - 8 à + 8

2234239 : verre blanc
2259660 : verre teinté
< - 8 ou > + 8

Définitions :
BR = base de remboursement de la sécurité sociale.
PU = prix unitaire.
TC = tarif de convention de la sécurité sociale.
TR = tarif de responsabilité.
TFR = tarif forfaitaire de responsabilité.
FR = frais réels.
SS = sécurité sociale.
TMC = ticket modérateur conventionnel (reconstitué en secteur non conventionné).
Article 20-3-D-2
Limites des garanties. – Exclusions
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Ne donnent pas lieu à remboursement :
– les frais de soins :
– engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci.
La date prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;
– déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
– engagés hors de France.
Si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l'organisme assureur sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues par le présent régime ;
– non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;
– ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s'ils ont fait l'objet d'une notification de refus ou d'un remboursement nul par le régime de base, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau de garanties ;
– engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;
– engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements foyers ou des hospices ;
– les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
– la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code la sécurité sociale ;
– les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l'absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l'organisme assureur.
Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
A l'exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d'un crédit annuel, le crédit annuel correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.
Afin de s'assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé au salarié de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d'optique envisagés.
Qu'ils soient demandés par l'organisme assureur ou produits spontanément par le salarié, les devis feront l'objet d'un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s'appliquant aux praticiens. L'organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l'assuré. Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d'expertise seront à la charge exclusive de l'organisme assureur.
La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de sécurité sociale.
En l'absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d'un praticien du secteur non conventionné, le salarié doit transmettre à l'organisme assureur une facture détaillée établie par son médecin ; à défaut, l'indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.
Article 20-3-D-3
Plafond des remboursements
En cas d'intervention en secteur non conventionné sur la base d'une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base de la sécurité sociale pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale, et/ ou d'éventuels organismes complémentaires.