Le régime frais de soins de santé mis en place par le présent accord répond au cahier des charges du contrat « responsable » défini à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, et prévoit de ce fait :
– les exclusions de prise en charge ;
– les montants de prise en charge minimum ;
– les 2 prestations de prévention au moins dont le service est considéré comme prioritaire au regard d'objectifs de santé publique,
prévus audit article.
Les remboursements des frais interviennent en complément de ceux effectués par la sécurité sociale et d'éventuels organismes complémentaires et dans la limite des frais réellement engagés. Toutefois, l'assureur prend en charge, dans les conditions déterminées au tableau du présent article, certains actes non remboursés par la sécurité sociale.
Les montants des remboursements ci-après sont exprimés y compris les prestations de la sécurité sociale et dans la limite :
– soit de la base de remboursement de la sécurité sociale (BR) ;
– soit du montant exprimé en euros.

Remboursement maximum
de l'assureur
Frais médicaux courants
(secteur conventionné ou non)
Au maximum 125 % de la base de remboursement, sous déduction des prestations de la sécurité sociale
Consultations, visites (généraliste, spécialiste)
Actes pratiqués par des auxiliaires médicaux
Analyses et examens de laboratoire
Frais de transport y compris en hospitalisation
Actes techniques médicaux
Actes d'imagerie médicale et d'échographie

Au maximum 100 % de la base de remboursement, sous déduction des prestations de la sécurité sociale
Vaccins remboursés par la sécurité

Frais dentaires
(secteur conventionné ou non)
Soins dentaires remboursés par la sécurité sociale
Au maximum 125 % de la base de remboursement, sous déduction des prestations de la sécurité sociale
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
Au maximum 180 % de la base de remboursement, sous déduction des prestations de la sécurité sociale
Orthodontie enfant de moins de 16 ans remboursée par la sécurité sociale
Au maximum 150 % de la base de remboursement, sous déduction des prestations de la sécurité sociale
Frais d'optique
Monture et verres rembourses par la
sécurité sociale
Le remboursement des lunettes varie selon le degré de correction et s'élève à 100 % des frais réels sous déduction des prestations de la sécurité sociale, dans la limite du montant global indiqué ci-dessous et d'une paire de lunettes par année civile et par bénéficiaire
Monture de lunettes

Verres unifocaux ou simples :
– correction sur les 2 verres inférieure ou égale à + 6/ – 6

– correction sur les 2 verres supérieure ou égale à + 6,25/ – 6,25

– correction sur 1 verre inférieure ou égale à + 6/ – 6 et sur l'autre supérieure ou égale à + 6,25/ – 6,25

Verres multifocaux ou progressifs :
– correction sur les 2 verres inférieure ou égale à + 4/ – 4

– correction sur les 2 verres supérieure ou égale à + 4,25/ – 4,25

– correction sur 1 verre inférieure ou égale à + 4/ – 4 et sur l'autre supérieure ou égale à + 4,25/ – 4,25

Lentilles de contact remboursées ou non par la sécurité sociale, adaptation et produit d'entretien pour lentilles de contact
100 % des frais réels sous déduction des prestations de la sécurité sociale, dans la limite de 150 € par année civile et par bénéficiaire
Frais d'hospitalisation
(secteur conventionné ou non)
Frais de séjour et honoraires médicaux et chirurgicaux, y compris frais d'accouchement
Au maximum 150 % de la base de remboursement, sous déduction des prestations de la sécurité sociale
Forfait journalier hospitalier
100 % des frais réels
Chambre particulière (y compris en cas d'accouchement), lit accompagnant (enfant bénéficiaire de moins de 17 ans)
25 € par jour
Remboursement maximum
de l'assureur
Frais d'appareillage, acoustique,
orthopédie
Prothèses orthopédique et appareillages remboursés par la sécurité sociale
Au maximum 125 % de la base de remboursement, sous déduction des prestations de la sécurité sociale
Frais d'acoustique et prothèses capillaires remboursés par la sécurité sociale
Au maximum 100 % de la base de remboursement ajouté de 150 €, sous déduction des prestations de la sécurité sociale
Autres prestations
Cures thermales acceptées par la sécurité sociale
Au maximum 125 % de la base de remboursement, sous déduction des prestations de la sécurité sociale
Participation assuré de 18 €
100 % de la base de remboursement dans la limite de 18 € pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 91 € ou dont le coefficient est supérieur ou égal à 50, dans les conditions prévues par le décret n° 2006-707 du 19 juin 2006