A. - Définition
Pour la maladie, la chirurgie et la pharmacie, la garantie a pour objet le versement de prestations pour frais énumérés dans la nomenclature de la sécurité sociale.
Pour la maternité et l'adoption, la garantie a pour objet le versement d'indemnités forfaitaires.
La garantie cesse lorsque le participant bénéficie d'une pension de retraite d'un régime de base.
Le montant et les modalités de l'assurance prévus pour la couverture de la garantie frais de santé sont établis compte tenu des dispositions générales et des bases de remboursement de la sécurité sociale telles qu'elles existent actuellement. Si celles-ci venaient à changer, une modification du contrat à effet immédiat serait proposée.
B. - Etendue de la garantie
Généralités
Tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires, etc., ayant donné lieu à remboursement de la sécurité sociale entrent en considération pour la détermination des remboursements versés par l'institution.
Il est toutefois précisé qu'en aucun cas les prestations servies à un assuré pour lui-même ou sa famille, tant par l'assureur que par la sécurité sociale et par un ou plusieurs autres organismes de prévoyance, ne peuvent dépasser, pour chaque acte, les frais réels engagés.
Personnes couvertes
Outre ceux du participant, les frais de santé engagés par :
- le conjoint de l'assuré, à condition qu'il bénéficie lui-même des prestations en nature de la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré ;
- les enfants de l'assuré à sa charge ou à la charge de son conjoint, tels qu'ils sont définis à l'article L. 313-3 du code de la sécurité sociale, ou qui, âgés de 18 à 20 ans, suivent des cours de formation rémunérés, dans le cadre de la loi sur l'emploi des jeunes ;
- le concubin non salarié et les enfants de celui-ci, s'ils sont considérés par la sécurité sociale comme ayants droit de l'assuré, sont garantis dans la limite des prestations définies ci-après ;
- le partenaire lié à l'assuré par un pacte civil de solidarité et les enfants de celui-ci, s'ils sont considérés par la sécurité sociale comme ayants droit de l'assuré.
Nature des frais
Montant des prestations
Honoraires médicaux (consultations, visites)
Médecins généralistes
Médecins spécialistes
30 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
40 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Médicaments
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Frais relevant de la LPPR
(liste des produits et prestations remboursables)
Orthopédie, appareillage, prothèses non dentaires, petit matériel
130 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Honoraires chirurgicaux
Actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, actes techniques médicaux
200 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Hospitalisation
Frais de séjour
Chambre particulière
Forfait hospitalier
100 % du ticket modérateur (2)

Prise en charge intégrale (3)
Frais d'analyses médicales
40 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Frais d'auxiliaires médicaux
40 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Radiologie
30 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Echographie
40 % de la base de remboursement de la sécurité sociale

Soins dentaires
Prothèses dentaires remboursées ou non remboursées par la sécurité sociale
Traitements orthodontiques remboursés ou non remboursés par la sécurité sociale
Implants dentaires
30 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
255 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
166 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
400 € par implant (dans la limite de 2 implants par an)

Par verre remboursé par la sécurité sociale
Par monture remboursée par la sécurité sociale
Lentilles correctrices remboursées ou non remboursées par la sécurité sociale, jetables ou non jetables


126 € (par an et par bénéficiaire)
Prothèses auditives
400 € (forfait annuel par oreille appareillée)
Cures thermales (remboursées par la sécurité sociale)

6 ‰ du plafond mensuel de la sécurité sociale (4)
Prime de maternité ou d'adoption (par enfant)


Frais de transport
Indemnités de déplacement :
- infirmiers
- médecins
26 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
26 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
26 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Les prestations figurant dans ce tableau sont versées par le régime dans la limite des frais réellement exposés par l'assuré.
(1) Ces prestations sont versées sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale.
(2) Ticket modérateur : différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale et le remboursement qu'elle effectue.
(3) Soit à titre indicatif : 18 € au 1er janvier 2010 et 13,50 € en cas d'hospitalisation en milieu psychiatrique.
(4) Soit à titre indicatif : 17,68 € au 1er janvier 2011.
Conformément aux dispositions de la loi n° 2004-810 relative à l'assurance maladie du 13 août 2004 et de la loi n° 2007-1786 de financement de la sécurité sociale pour 2008 du 19 décembre 2007, la participation forfaitaire (« forfait 1 € ») et la franchise mentionnées à l'article L. 322 du code de la sécurité sociale ainsi que les dépassements d'honoraires et majorations à la charge de l'assuré lorsque les frais sont engagés hors parcours de soins ne sont pas garantis par le régime.
La grantie comprend le remboursement de la participation forfaitaire supportée par l'assuré en application des dispositions de l'article R. 322-8 du code de la sécurité sociale, pour les actes affectés d'un coefficient égal ou supérieur à 50 ou d'un tarif égal ou supérieur à un montant fixé, à titre indicatif, à 91 € (« participation forfaitaire de 18 € »).
Il est précisé que dans certains cas, les frais de soins orthodontiques et de prothèses dentaires refusés par la sécurité sociale peuvent donner lieu à remboursement sur présentation impérative du refus notifié par cet organisme, dans les conditions suivantes :
- sont d'abord calculées les prestations qui auraient été versées par la sécurité sociale si elle les avait prise en charge, celles-ci ne faisant en aucun cas l'objet d'un règlement ;
- est ensuite déterminé et réglé le montant des indemnités prévues dans le tableau ci-dessus ;
- l'indemnité forfaitaire de maternité exclut tous les frais afférents à la grossesse et à l'accouchement, y compris les suppléments pour chambre particulière ;
- en cas d'adoption d'un ou plusieurs enfants par l'assuré, l'indemnité forfaitaire ne peut être réglée que si le (ou les) enfant(s) est (sont) âgé(s) de moins de 12 ans le jour de l'adoption ;
- les prestations cures thermales sont calculées en pourcentage du plafond de la sécurité sociale en vigueur au 1er janvier précédant la date des frais engagés ;
- le versement de l'indemnité afférente à la cure thermale exclut tous les autres remboursements relatifs à celle-ci (frais de l'établissement de cure, contrôle médical, frais de transport et d'hébergement).