9.1. Bénéficiaires
Le régime garantit le participant et les membres de la famille à charge :
- le conjoint du participant bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale, s'il est ouvert par la sécurité sociale au titre d'ayant droit du participant ;
- les enfants du participant à sa charge au sens de la sécurité sociale, ainsi que les enfants de moins de vingt-sept ans poursuivant leurs études et, s'ils ont plus de vingt ans, régulièrement inscrits sous leur propre numéro au régime de la sécurité sociale des étudiants. Lorsque, à l'issue d'une année universitaire, l'enfant ayant droit du participant part accomplir son service national, la garantie maladie est prolongée pour lui jusqu'à la date de son départ au service national, sans pouvoir se poursuivre au-delà du 31 décembre de l'année civile considérée ou de la date de son vingt-septième anniversaire.
Bénéficient également de la garantie maladie, selon les mêmes dispositions que ci-dessus, les enfants à la charge du conjoint de l'assuré dans le cas où ce conjoint ne bénéficie pas pour eux d'un régime de prévoyance. S'il bénéficie d'un tel régime, la garantie n'intervient qu'après intervention de ce régime et pour un complément éventuel.
Bénéficient également de la garantie maladie les enfants se trouvant sous l'un des contrats d'apprentissage, de qualification, d'orientation ou local d'orientation, conformes à la réglementation en vigueur à la date du 1er janvier 1992, sous réserve que les intéressés remplissent les conditions suivantes :
- ne pas bénéficier par ailleurs d'un autre régime complémentaire ;
- être âgés de moins de vingt-sept ans ;
- percevoir une rémunération brute inférieure à 50 p. 100 du S.M.I.C. en vigueur, attesté par une copie de la fiche de paye du mois au cours duquel les soins ont été prescrits.
Conformément aux dispositions de l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les remboursements ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge après les indemnisations de toute nature.
En outre, la limitation des remboursements du régime au montant des frais restant à la charge de l'assuré, après les diverses indemnisations auxquelles il a droit pour lui-même ou pour les membres de sa famille à charge, s'apprécie acte par acte.
9.2. Montant des remboursements
Les remboursements sont effectués selon le type des prestations :
- sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale ;
- ou sur la base des frais réels avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en francs et dont le montant est modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion ;
- ou selon des remboursements forfaitaires dont le montant est modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec une caisse de sécurité sociale.
Sauf exceptions expressément prévues ci-après, l'assurance maladie-chirurgie-maternité n'intervient qu'en complément des remboursements effectués par la sécurité sociale.
Le montant des remboursements est fixé comme suit :
Remboursements calculés sur la base de remboursements effectués par la sécurité sociale :
a) Pourcentages différents suivant que les praticiens sont ou non liés par une convention conclue avec une caisse de sécurité sociale :
CONVENTION
REMBOURSEMENTS


de la sécurité sociale


au titre de frais pour
actes médicaux courants
radiographies.


au titre des soins par
infirmiers.



orthophonistes.


au titre des soins par
autres auxiliaires



au titre des soins
dentaires, sauf
prothèses.


au titre des
majorations pour
visites de nuit ou de
dimanche, indemnités de
déplacement.
b) Pourcentages uniques :
67 p. 100 des remboursements de la sécurité sociale au titre de frais d'analyses ;
250 p. 100 des remboursements effectués par la sécurité sociale au titre des frais d'orthopédie ou de prothèse autre que prothèses dentaires et auditives ;
43 p. 100 des remboursements de la sécurité sociale au titre de frais de transport du malade.
Remboursements effectués sur la base des frais réels avec, éventuellement, limitation à un plafond :
- remboursement des frais réels des produits pharmaceutiques remboursés par la sécurité sociale, sous déduction des remboursements de cette dernière ;
- remboursement des frais réels au titre des frais et honoraires médicaux, sous déduction des remboursements de la sécurité sociale ; les frais pris en compte sont limités à un plafond, sécurité sociale comprise, de :


REMBOURSÉS
consultation

Omnipraticien


Spécialiste


Professeur


Neuropsychiatre   260 F

Remboursement des frais réels de prothèse dentaire, sous déduction des remboursements effectués par la sécurité sociale ; les frais pris en compte sont limités à un plafond, sécurité sociale comprise, de :  42 F par S.P.R.
Affectés par la nomenclature de la sécurité sociale à l'acte effectué. Les prothèses dentaires, refusées par la sécurité sociale, à condition que la demande de prise en charge ait été faite et le refus notifié à l'intéressé, sont également remboursées dans la limite de :  42 F par S.P.R.
Remboursement des frais réels d'orthodontie sous déduction des remboursements effectués par la sécurité sociale, les frais pris en compte sont limités à un plafond, sécurité sociale comprise, de :
40 F par T.O.
Affectés par la nomenclature de la sécurité sociale à l'acte effectué. Ces frais d'orthodontie, refusés par la sécurité sociale à condition que la demande de prise en charge ait été faite et le refus notifié à l'intéressé, sont également remboursés dans la limite de :  40 F par T.O.
Remboursement des frais réels de lunettes remboursées par la sécurité sociale, sous déduction des remboursements effectués par cette dernière ; le remboursement du régime est limité à :
Adulte : 500 F la monture
Enfant : 320 F la monture

Adulte : 370 F chaque verre
Enfant : 335 F chaque verre (ou si plus favorable, pour les verres adultes, 1200 p. 100 du tarif de responsabilité de la sécurité sociale)
Remboursement des frais réels de lentilles remboursées par la sécurité sociale, sous déduction des remboursements de cette dernière ; le remboursement du régime est limité à :  460 F la paire
Remboursement des frais réels de prothèses auditives remboursées par la sécurité sociale, sous déduction des remboursements de cette dernière, le remboursement du régime est limité à :  5 000 F par appareil
Remboursement des frais réels au titre des frais et honoraires chirurgicaux (honoraires du chirurgien, des aides assistants et anesthésistes) remboursés par la sécurité sociale, sous déduction des remboursements de cette dernière ; le remboursement du régime est limité à :  35 F par lettre clé " K "
Remboursement des frais réels au titre des frais séjour en cas d'hospitalisation médicale ou chirurgicale, en hôpital, clinique, sanatorium, préventorium ou aérium, remboursés par la sécurité sociale, sous déduction des remboursements de cette dernière ; le remboursement du régime est limité à :
- établissements conventionnés :  200 p. 100 du tarif de convention moins le remboursement de la sécurité sociale
- établissements non conventionnés :  150 p. 100 du tarif de convention moins le remboursement de la sécurité sociale
- chambre particulière 260 F par jour
auxquels s'ajoute, lorsque la sécurité sociale prend en charge ces frais à 100 p. 100 et que le forfait hospitalier institué par la loi du 19 janvier 1983 reste à la charge de l'assuré, un remboursement au titre de ce forfait de :  50 F par jour
dès le premier jour
- lit accompagnant un enfant de moins de 12 ans :  150 F par jour sur présentation d'un certificat médical
Remboursements forfaitaires :
- la naissance d'un enfant donne lieu au versement d'un remboursement forfaitaire de frais de maladie de 1 300 F. Si le mari et la femme travaillent dans la même entreprise, le versement n'est fait qu'une fois. En cas de naissances multiples, il est versé pour chaque enfant ;
- les cures thermales acceptées par la sécurité sociale, ou au titre de l'article 115 du code des pensions militaires d'invalidité ou des victimes de guerre, donnent lieu au versement d'une allocation forfaitaire de 24 F par jour.