6.1. Bénéficiaires
Les salariés définis aux articles 2 et 3 du présent accord, ainsi que leurs familles, bénéficient obligatoirement de cette couverture.
Par famille, il faut entendre :
- le conjoint salarié ou non tel que défini à l'article 4.1.5 du présent accord ;
- les enfants à charge du salarié tels que définis à l'article 4.1.6 du présent accord.
Pour les personnes visées ci-dessus, les droits à garantie sont ouverts pour tous les frais engagés au cours de la période de garantie telle que définie à l'article 3, et ce, quelle que soit la date de la maladie ou de l'accident qui est à l'origine des soins.
6.2. Dispositions particulières concernant le maintien de la garantie frais de santé
Conformément aux dispositions de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, la garantie frais de santé peut être maintenue sans condition de période probatoire ni d'examens ou questionnaires médicaux au profit des personnes suivantes :
- les anciens salariés bénéficiaires de prestations d'incapacité ou d'invalidité ;
- les anciens salariés bénéficiaires d'une pension de retraite ;
- les anciens salariés privés d'emploi, bénéficiaires d'un revenu de remplacement ;
- les personnes garanties du chef de l'assuré décédé.
Les intéressés doivent en faire la demande auprès de l'organisme gestionnaire dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou le décès du participant.
Les prestations du régime d'accueil proposé seront équivalentes à celles prévues par le présent régime. En outre, dans le but de maintenir une couverture complémentaire santé adaptée à la situation personnelle des bénéficiaires, les organismes désignés proposeront des prestations additionnelles.
Le nouveau contrat prévoit que la garantie prend effet au plus tard le lendemain de la demande.
6.3. Conditions de la garantie frais de santé
Sont exclus de la garantie toutes les dépenses soins ou interventions non prises en charge par la sécurité sociale, sauf pour les cas expressément prévus dans le tableau des garanties. Le service des prestations est par ailleurs conditionné au respect des dispositions légales en terme de prescription.
6.4. Tableau des garanties frais de santé (hors Alsace-Moselle)
En tout état de cause, le cumul des prestations versées à un salarié au titre des régimes sécurité sociale et complémentaire ne peut excéder, pour chaque acte, les frais réels engagés.
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REMBOURSEMENTS REGIME FRAIS DE SANTE
Hospitalisation
Frais de séjour -
20 % BR (1) si prise en charge sécurité
salle d'opération
sociale à 80 %
Honoraires chirurgien
20 % BR si prise en charge sécurité
sociale à 80 %
Chambre particulière
1,30 % du PMSS (2) par jour
(y compris maternité)
d'hospitalisation

accompagnement
(enfant - 15 ans)
Pris en charge
sur prescription

Forfait hospitalier
Pris en charge

Consultations,


Radiologie

Auxiliaires médicaux

Analyses médicales

Orthopédie,
prothèses médicales

Prothèses auditives

Petite chirurgie et
actes de spécialité

Cures thermales
remboursées
(honoraires et
35 % BR ou 30 % BR
forfait thermal)
Frais de transport


Pharmacie remboursée
Vignettes blanches (3)

Vignettes bleues (3)

Vignettes oranges (3)


Verres, montures,


remboursées SS

Soins dentaires

Orthodontie
remboursée SS

Prothèses dentaires
remboursées SS


base de remboursement utilisée par le régime de base
de la sécurité sociale.

plafond mensuel de la sécurité sociale
(2 516 euros en 2005).
(3) Médicaments génériques
si le médicament prescrit par le
praticien existe sous sa forme générique, il sera remboursé
par le présent régime sur la base du tarif forfaitaire de
responsabilité déduit du remboursement effectué par la
sécurité sociale.
6.5. Contrat responsable
Afin de bénéficier de l'ensemble des avantages liés aux contrats collectifs à adhésion obligatoire, les partenaires sociaux précisent que les garanties frais de santé prévues dans le cadre du présent accord s'inscrivent dans le respect des normes des contrats responsables au sens de l'article 57 de la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie.
Dans ce cadre, le régime de prévoyance permet de bénéficier de :
- l'exonération des charges sociales sur les cotisations, pour l'employeur ;
- la déductibilité des cotisations du revenu net imposable, pour le salarié ;
- l'exonération de la taxe sur les conventions d'assurance.
Pour cela, le régime respecte les conditions énumérées à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale reprises par le décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005, pour les contrats dits " responsables " et la règle de la non prise en charge d'une participation forfaitaire de l'assuré.
6.6. Garanties complémentaires
Toute entreprise adhérente a la faculté d'améliorer tout ou partie des garanties définies ci-dessus par des contrats complémentaires.
La commission paritaire de gestion de la prévoyance est mandatée pour étudier des propositions avec les organismes gestionnaires.
6.7. Dispositions spécifiques pour les bénéficiaires relevant du régime de base Alsace-Moselle
Pour l'application des présentes garanties au profit de salariés et de leurs ayants droit relevant du régime local Alsace-Moselle, le régime de prévoyance tient compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la sécurité sociale pour cette zone géographique. Les cotisations et les prestations sont réduites en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture régime de base et complémentaire identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions.
Les conditions particulières ainsi déterminées sont mentionnées dans l'annexe I au présent accord intitulée " garantie frais de santé des salariés et ayants droit bénéficiaires du régime local Alsace-Moselle ".