PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES
à la sécurité sociale
Conventionné
Non conventionné
Hospitalisation médicale et chirurgicale
Frais de séjour
Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 50 % de la BR sur les dépassements
Honoraires : actes de chirurgie (ADC), actes d'anesthésie (ADA), autres honoraires
Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements
Chambre particulière (y compris maternité)*
45 € par jour limité à 20 jours par an

Forfait hospitalier engagé*
100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur
Frais d'accompagnement (enfant à charge &lt; 16 ans sur présentation d'un justificatif) *
25 € par jour limité à 20 jours par an
Transport (accepté sécurité sociale)
Ticket modérateur limité à 25 % du TR
Actes médicaux
Généralistes
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 15 % du TC sur les dépassements
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 15 % du TC sur les dépassements
Spécialistes
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 15 % du TC sur les dépassements
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 15 % du TC sur les dépassements
Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM)
Ticket modérateur limité à 30 % de la BR + 15 % de la BR sur les dépassements
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 30 % du PU + 15 % du PU sur les dépassements
Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie (ADE)
Ticket modérateur limité à 30 % de la BR
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 30 % du PU
Auxiliaires médicaux
Ticket modérateur limité à 40 % du TC
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 40 % du TC

Ticket modérateur limité à 40 % du TC
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 40 % du TC
Pharmacie (acceptée sécurité sociale)
Vignette blanche
Ticket modérateur limité à 35 % TFR
Vignette bleue
Ticket modérateur limité à 65 % TFR
Vignette orange
Ticket modérateur limité à 85 % TFR

Soins dentaires
Ticket modérateur limité à 30 % du TC
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC
Inlay simple, onlay
200 % du tarif de convention
200 % du tarif de convention
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
200 % du tarif de convention
200 % du tarif de convention
Inlay core et inlay à clavettes
100 % du tarif de convention
100 % du tarif de convention
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale*
200 % du tarif de convention
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale
150 % du tarif de convention
Orthodontie refusée par la sécurité sociale*
150 % du tarif de convention
Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
Prothèses auditives
Crédit annuel de 400 € par bénéficiaire
Orthopédie et autres prothèses
Crédit annuel de 400 € par bénéficiaire

Monture + verres
Limité à un équipement par an et par bénéficiaire

Forfait de 60 €
Verres unifocaux simples**
Forfait de 30 € par verre
Verres unifocaux complexes**
Forfait de 50 € par verre
Verres multifocaux ou progressifs simples**
Forfait de 50 € par verre
Verres multifocaux ou progressifs complexes**
Forfait de 70 € par verre
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
Crédit annuel de 120 € par paire par bénéficiaire
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)*
Crédit annuel de 120 € par paire par bénéficiaire
Prévention (décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents)
Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum
100 % du ticket modérateur
Vaccin diphtérie, tétanos et poliomyélite
100 % du ticket modérateur
Actes hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie
Intervention de praticiens inscrits auprès d'une association agréée
Prise en charge de 25 € par consultation avec un maximum de 4 prises en charge par an
BR = base de remboursement ; PU = prix unitaire ; TC = tarif de convention sécurité sociale ; TMC = ticket modérateur conventionnel (reconstitué en secteur non conventionné) ; RSS = remboursement sécurité sociale ; PMSS = plafond mensuel sécurité sociale.
* Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la sécurité sociale.
** Détail poste optique :
Sont considérés comme relevant de corrections simples les verres définis ci-après :
― unifocaux = sphère allant de ― 6,00 à + 6,00 avec ou sans cylindre inférieur ou égal à 4 ;
― multifocaux = sphère allant de ― 4,00 à + 4,00 sans astigmatisme ou sphère de ― 8,00 ou + 8,00 en cas d'astigmatisme, et ce quel que soit la puissance du cylindre.
Les verres différents de ceux désignés ci-dessus sont considérés comme relevant de corrections complexes.