3.1. Définition des bénéficiaires
Le régime de complémentaire santé bénéficie à l'ensemble des salariés des structures associatives relevant du présent accord, sans condition d'ancienneté.
3.2. Suspension du contrat de travail
3.2.1. Suspensions du contrat de travail rémunérées ou indemnisées
L'adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu'en soit la cause, dès lors qu'ils bénéficient, pendant cette période, d'un maintien de salaire, total ou partiel, d'indemnités journalières complémentaires (notamment en cas de maladie ou d'accident, d'origine professionnelle ou non professionnelle) ou d'un revenu de remplacement versé par l'employeur (en cas par exemple d'activité partielle, de congé de reclassement, de congé de mobilité).
L'employeur verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail.
Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation.
Les modalités de maintien du régime en cas de suspension du contrat de travail de salariés bénéficiant d'un revenu de remplacement versé par l'employeur ont été intégrées au contrat de garanties collectives à effet du 1er janvier 2022, conformément à l'Instruction ministérielle précitée.
3.2.2. Autres cas de suspension du contrat de travail
Les salariés dont le contrat de travail est suspendu et qui ne bénéficient pas d'un maintien total ou partiel de salaires, du versement d'indemnités journalières complémentaires (par exemple les salariés en congés sans solde, congé sabbatique, congé parental d'éducation, congé pour création d'entreprise ou les salariés en état d'invalidité) ou d'un revenu de remplacement versé par l'employeur ne bénéficient pas du maintien du régime de complémentaire santé.
Ils pourront toutefois continuer, s'ils le souhaitent, à bénéficier du régime de complémentaire santé pendant la période de suspension de leur contrat de travail, dans les conditions fixées aux contrats de garanties collectives, sous réserve de s'acquitter de l'intégralité de la cotisation (part patronale et part salariale).
La cotisation afférente est réglée directement par le salarié auprès de I'organisme assureur.
3.3. Caractère obligatoire de l'adhésion
L'adhésion des salariés au régime de complémentaire santé est obligatoire.
Toutefois, sans remise en cause du caractère obligatoire du régime et conformément aux dispositions de l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale, les salariés suivants ont la faculté de refuser l'adhésion au régime :
– les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à 12 mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
– les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
– les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
– les salariés qui bénéficient de la couverture santé solidaire visée à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, sous réserve de produire une attestation de droits à cette couverture. La dispense d'adhésion ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.
– les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé lors de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. Dans ce cas, la dispense ne peut jouer que jusqu'à la date d'échéance du contrat individuel. Les salariés devront produire tout document attestant de la souscription d'un contrat individuel et de sa date d'échéance.
– les salariés bénéficiant, pour les mêmes risques, y compris en qualité d'ayants droit, de prestations servies :
– dans le cadre d'un dispositif de prévoyance complémentaire collectif et obligatoire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale à condition, lorsque le salarié est couvert en qualité d'ayants droit, que le dispositif prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire ; Ce cas de figure concerne également les couples salariés au sein de la même structure associative, l'un des deux membres du couple pouvant être couvert en qualité d'ayants droit ;
– dans le cadre des dispositions prévues par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'État et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ;
– dans le cadre des contrats d'assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle.
Dans tous les cas, ces salariés devront solliciter, par écrit, auprès de leur employeur leur dispense d'adhésion au régime de remboursement de frais de santé et produire les justificatifs requis dans les 30 jours suivant la date de mise en place du régime ou d'embauche.
La demande de dispense comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix.
En outre, les salariés sont tenus de communiquer à leur employeur, au moins une fois par an (et ce, avant le 31 janvier de chaque année), les informations permettant de justifier de leur situation.
En tout état de cause, à défaut de demande écrite et de justificatif adressé à l'employeur, ils seront obligatoirement affiliés au régime de complémentaire santé.
S'agissant des structures associatives non adhérentes aux contrats de garanties collectives souscrits auprès de l'organisme assureur recommandé :
– elles devront, si elles le souhaitent, formaliser leur volonté d'appliquer tout ou partie de ces dérogations au caractère obligatoire au sein de l'acte juridique de mise en place de leur régime, au sens de l'article L 911-1 du code de la sécurité sociale. À défaut, les salariés ne pourront pas se prévaloir des différents cas de dispense ;
– en cas de formalisation du régime de complémentaire santé par décision unilatérale de l'employeur, la mise en œuvre éventuelle des dispenses s'entend sans préjudice de l'application le cas échéant des dispositions de l'article 11 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989.