9.1. BENEFICIAIRES (+)
(+) Paragraphe en vigueur à compter du 1er janvier 1992.    Le régime garantit le participant et les membres de la famille à charge :
- le conjoint du participant bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale, s'il est couvert par la sécurité sociale au titre d'ayant droit du participant ;
- les enfants du participant à sa charge au sens de la sécurité té sociale, ainsi que les enfants de moins de vingt-sept ans poursuivant leurs études et, s'ils ont plus de vingt ans, régulièrement inscrits au régime de la sécurité sociale des étudiants. Dans ce cas, les remboursements sont effectués sous déduction des prestations prévues par la mutuelle nationale des étudiants de France, que l'intéressé soit ou non adhérent de cet organisme. Lorsque, à l'issue d'une année anniversaire, l'enfant ayant droit du participant part accomplir son service national, la garantie maladie est prolongée pour lui jusqu'à la date de son départ au service national sans pouvoir se poursuivre au-delà du 31 décembre de l'année civile considérée ou de la date de son vingt-septième anniversaire.
Bénéficient également de la garantie maladie, selon les même s dispositions que ci-dessus, les enfants à la charge du conjoint de l'assuré dans le cas où ce conjoint ne bénéficie pas pour eux d'un régime de prévoyance. S'il bénéficie d'un tel régime, la garantie n'intervient qu'après intervention de ce régime et pour un complément éventuel.
Bénéficient également de la garantie maladie les enfants se trouvant sous l'un des contrats d'apprentissage, de qualification, d'orientation ou local d'orientation, conforme à la réglementation en vigueur à la date du 1er janvier 1992, sous réserve que les intéressés remplissent les conditions suivantes :
- ne pas bénéficier par ailleurs d'un autre régime complémentaire ;
- être âgés de moins de vingt-sept ans ;
- percevoir une rémunération brute inférieure à 50 p. 100 du S.M.I.C. en vigueur, attesté par une copie de la fiche de paie du mois au cours duquel les soins ont été prescrits.
Conformément aux dispositions de l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les remboursements ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge après les indemnisations de toute nature.
En outre, la limitation des remboursements du régime au monta nt des frais restant à la charge de l'assuré après les diverses indemnisations auxquelles il a droit pour lui-même ou pour les membres de la famille à charge s'apprécie acte par acte.
9.2. MONTANT DES REMBOURSEMENTS
Les remboursements sont effectués selon le type des prestations :
REMBOURSEMENTS CALCULES SUR LA BASE DE REMBOURSEMENTS EFFECTUES PAR LA SECURITE SOCIALE
a) Pourcentages différents suivant que les praticiens sont ou non liés par une convention conclue avec une caisse de sécurité sociale :
Avec convention : 43 %
Sans convention : 300 %
des remboursements de la sécurité sociale au titre de frais pour actes médicaux courants, radiographies ;
Avec convention : 58 %
Sans convention : 300 %
des remboursements de la sécurité sociale au titre de soins par infirmiers ;
Avec convention : 58 %
Sans convention : 300 %
des remboursements de la sécurité sociale au titre de soins par auxiliaires médicaux autres qu'infirmiers et orthophonie ;
Avec convention : 67 %
Sans convention : 300 %
des remboursements de la sécurité sociale au titre des soins d'orthophonie ;
Avec convention : 43 %
Sans convention : 300 %
des remboursements de la sécurité sociale au titre de soins dentaires, sauf prothèses ;
Avec convention : 34 %
Sans convention : 300 %
des remboursements de la sécurité sociale au titre des majorations pour visites de nuit ou de dimanche, indemnités de déplacement.
b) Pourcentages uniques :

des remboursements de la sécurité sociale au titre de frais d'analyses ;

des remboursements de la sécurité sociale au titre de frais d'orthopédie ou de prothèse autre que prothèse dentaire ;

des remboursements de la sécurité sociale au titre de frais de transport du malade.
REMBOURSEMENTS EFFECTUES SUR LA BASE DES FRAIS REELS AVEC,
EVENTUELLEMENT, LIMITATION A UN PLAFOND
- remboursement des frais réels des produits pharmaceutiques remboursés par la sécurité sociale, sous déduction des remboursements de cette dernière ;
- remboursement des frais réels au titre des frais et honoraires médicaux, sous déduction des remboursements de la sécurité sociale ; les frais pris en compte sont limités à un plafond, sécurité sociale comprise, de :
(1) = consultation
(2) = visite



Omnipraticien


Spécialiste


Professeur


Neuropsychiatre


- remboursement des frais réels de prothèse dentaire, sous déduction des remboursements effectués par la sécurité sociale ; les frais pris en compte sont limités à un plafond, sécurité sociale comprise, de :  40 F par SCP
affectés par la nomenclature de la sécurité sociale à l'acte effectué. Les prothèses dentaires, refusées par la sécurité sociale, à condition que la demande de prise en charge ait été faite et le refus notifié à l'intéressé, sont également remboursées dans la limite de : 40 F par SCP
- remboursement des frais réels de lunettes remboursées par la sécurité sociale, sous déduction des remboursements effectués par cette dernière ; le remboursement du régime est limité à : 350 F la monture, et 370 F chaque verre (ou si plus favorable 1 000 % du tarif de la convention de la sécurité sociale)
- remboursement des frais réels de lentilles remboursées par la sécurité sociale, sous déduction des remboursements de cette dernière ; le remboursement du régime est limité à : 460 F la paire
- remboursement des frais réels au titre des frais et honoraires chirurgicaux (honoraires du chirurgien, des aides assistants et anesthésistes) remboursés par la sécurité sociale, sous déduction des remboursements de cette dernière ; le remboursement du régime est limité à : 35 F par lettre-clé " K "
- remboursement des frais réels au titre des frais de séjour en cas d'hospitalisation médicale ou chirurgicale, en hôpital, clinique, sanatorium, préventorium ou aérium, remboursés par la sécurité sociale, sous déduction des remboursements de cette dernière ; le remboursement du régime est limité à : 600 F par jour
auxquels s'ajoute, lorsque la sécurité sociale prend en charge ces frais à 100 p. 100 et que le forfait hospitalier institué par la loi du 19 janvier 1983 reste à la charge de l'assuré, un remboursement au titre de ce forfait de : 20 F par jour