Afin de bénéficier de l'ensemble des avantages liés aux contrats collectifs à adhésion obligatoire, les partenaires sociaux conviennent de mettre en conformité le régime de prévoyance de la branche.
Pour cela, il est nécessaire de cumuler le respect des conditions énumérées à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale reprises par le décret 2005-1226 du 29 septembre 2005, pour les contrats dits " responsables " et la règle de la non prise en charge d'une participation forfaitaire de l'assuré.
Concernant l'accord de prévoyance de la branche, l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et le décret du 29 septembre 2005 s'appliquent à compter du 1er juillet 2006.
Dans ce cadre, le régime de prévoyance permet de bénéficier de :
- l'exonération des charges sociales sur les cotisations, pour l'employeur ;
- la déductibilité des cotisations du revenu net imposable, pour le salarié ;
- l'exonération de la taxe sur les conventions d'assurance.
Au sens de l'article 57 de la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie, un contrat responsable devra respecter un cahier des charges qui sera connu et applicable dans son intégralité à compter du 1er juillet 2006 concernant les régimes obligatoires prévus dans le cadre d'une branche professionnelle.
Au jour de signature de cet avenant, la loi et les décrets déjà parus imposent un certain nombre de règles :
- d'une part, des interdictions de prise en charge ;
- d'autre part, des obligations de prise en charge dans le cadre du parcours de soins.
Les interdictions de prise en charge
A effet du 1er janvier 2005, la sécurité sociale baisse son remboursement du montant de la participation forfaitaire (1  en 2005) pour toute consultation ou acte médical réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste. Cette participation ne doit pas être remboursée par le régime complémentaire frais de santé.
A effet du 1er juillet 2006, la majoration de la participation de l'assuré hors du parcours de soins, visée à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, ne pourra pas être remboursée par le régime complémentaire frais de santé :
- absence totale de prise en charge de la majoration du ticket modérateur lorsque le participant ne désigne pas de médecin traitant avant le 1er juillet 2005 et/ou ne passe pas par lui. Le montant de cette majoration a été fixé par décret en date du 3 novembre 2005, dans une fourchette de 7,5 % à 12,5 % de la base de remboursement ;
- absence de prise en charge du dépassement d'honoraire autorisé en cas de non-respect du parcours de soins sur les actes cliniques et techniques. Ce dépassement est limité au dépassement maximum sur les actes cliniques fixée à ce jour à 17,5 % de la base de remboursement de la consultation médicale.
A effet 2007, la majoration de reste à charge de l'assuré pour les actes et prestations pour lesquels le patient n'a pas accordé l'autorisation visée à l'article L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ne pourra pas être remboursée par le régime complémentaire frais de santé :
- absence totale de prise en charge de la majoration du ticket modérateur lorsque l'assuré refuse l'accès à son dossier médical personnel (à effet du 1er juillet 2007).
Les obligations de prise en charge dans le parcours de soins
Dans le cadre des consultations et prescriptions du médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale et aux prescriptions de celui-ci, les contrats responsables doivent respecter les obligations suivantes :
- prise en charge de 30 % du tarif opposable des consultations (tarif de base et majorations remboursables) qui s'ajoutent aux 70 % remboursés actuellement par la sécurité sociale ;
- prise en charge de 30 % des prescriptions de médicament du médecin traitant sur les vignettes blanches qui s'ajoutent aux 65 % actuellement remboursés par la sécurité sociale ;
- prise en charge de 35 % du tarif de base des frais d'analyse ou de laboratoire qui s'ajoutent aux 60 à 70 % remboursés actuellement par la sécurité sociale (plafonnée à 100 %) ;
- prise en charge totale du ticket modérateur pour au moins 2 prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard des objectifs de santé publique. La liste de ces prestations doit être fixée par arrêté non encore publié à ce jour.
Des décrets à paraître viendront préciser différents éléments d'application du contrat responsable et le régime complémentaire frais de santé de la branche sera adapté systématiquement afin de respecter ce cadre légal et de permettre de bénéficier des avantages précédemment listés.