Chaque employeur de la branche devra souscrire un contrat d'assurance collective procurant à ses salariés des garanties au moins aussi favorables que celles énumérées dans les tableaux ci-après.
Régime frais de santé
Ensemble du personnel. – Adhésion obligatoire
Les garanties s'expriment en complément de la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés
Base conventionnelle obligatoire
Hospitalisation*
Chirurgie – hospitalisation
Frais de séjour, salle d'opération, pharmacie et autres frais médicaux
Conv. : 100 % FR limité à 100 % BR
Non conv. : 80 % FR limité à 150 % BR reconstituée
Honoraires : actes de chirurgie, actes d'obstétrique, actes d'anesthésie, actes techniques médicaux, et autres honoraires – OPTAM et OPTAM-CO
Conv. : 100 % FR limité à 150 % BR
Honoraires : actes de chirurgie, actes d'obstétrique, actes d'anesthésie, actes techniques médicaux, et autres honoraires – non-OPTAM et non OPTAM-CO
Conv. : 100 % FR limité à 100 % BR
Non conv. : 80 % FR limité à 100 % BR reconstituée
Forfait journalier hospitalier
Pris en charge intégralement
Forfait acte lourd
Pris en charge intégralement
Chambre particulière y compris maternité
2,4 % du PMSS/ jour
Lit accompagnant pour enfant de moins de 12 ans
1,3 % du PMSS/ jour
Transport accepté par la sécurité sociale

Soins courants
Généraliste (consultations, visites, actes techniques médicaux et actes de petite chirurgie) – OPTAM et OPTAM CO

Généraliste (consultations, visites, actes techniques médicaux et actes de petite chirurgie) – non-OPTAM et non OPTAM CO

Spécialiste (consultations, visites, actes techniques médicaux et actes de petite chirurgie) – OPTAM et OPTAM CO

Spécialiste (consultations, visites, actes techniques médicaux et actes de petite chirurgie) – non-OPTAM et non OPTAM CO

Auxiliaires médicaux

Actes d'imagerie médicale, actes d'échographie, Doppler … – OPTAM

Actes d'imagerie médicale, actes d'échographie, Doppler … – non-OPTAM




Médicaments à service médical rendu (SMR) « majeur » ou « important »

Médicament à service médical rendu (SMR) « modéré »

Médicament à service médical rendu (SMR) « faible »

Aides auditives
Équipement 100 % santé [1] [2]
100 % santé
Équipement à tarif libre [1] [2]






Soins et prothèses dentaires 100 % santé [3]
100 % santé
Soins et prothèses dentaires à tarifs maîtrisés [3]
– prothèses fixes

– inlay-Core

– prothèses transitoires

– inlay onlay

– prothèses amovibles

Soins et prothèses dentaires à tarifs libres
– prothèses fixes

– inlay-Core

– prothèses transitoires

– inlay onlay

– prothèses amovibles

Orthodontie acceptée par le régime obligatoire

Implants, (limités à 3 implants par bénéficiaires et par an)
18 % du PMSS
Parodontologie
5 % PMSS/ an/ personne

Équipement « 100 % santé » [1] [4] [5]

100 % santé
– par verre
100 % santé
Équipement à tarif libre [1] [4] [5] [6]


– par verre

2,80 % du PMSS
– complexe
4,30 % du PMSS
– très complexe
4,80 % du PMSS
Adaptation de la correction effectuée par l'opticien

Verres avec filtre

Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques)

Lentilles acceptées par le régime obligatoire
TM + 4,60 % du PMSS/ an
Lentilles refusées par le régime obligatoire
4,60 % du PMSS/ an
Opérations de chirurgie correctrice de l'œil
13 % du PMSS/ œil

Orthopédie

Maternité (par enfant y compris adoption d'un enfant de moins de 10 ans)
10 % du PMSS
Cures thermales (acceptées)
10 % du PMSS
Médecine douce ostéopathie, acupuncture, chiropractie**
40 €/ séance maxi 3/ an/ bénéficiaire
Vaccins prescrits sur ordonnance par un médecin

Sevrage tabagique prescrit par un médecin
50 €/ an/ bénéficiaire
Actes de prévention
Détartrage complet sus et sous gingival des dents

Dépistage de l'hépatite B

Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien enfant-12 ans
30 € maximum
30 € maximum
Examen de dépistage de l'ostéoporose entre 45 à 59 ans
50 € maximum/ an/ bénéficiaire
FR : frais réels
BR : base de remboursement
TM : ticket modérateur
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale
OPTAM/ OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée/ option pratique tarifaire maîtrisée – chirurgie obstétrique. Elles remplacent à compter du 1er janvier 2017, le contrat d'accès aux soins (CAS). Les garanties concernées visent toutefois l'ensemble des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée mentionnées à l'article L. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale, y compris le CAS durant sa période provisoire de coexistence avec l'OPTAM/ l'OPTAM-CO.
Conv : conventionné
* Limitation à 30 jours par année civile, pour le séjour d'un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale
* Maison santé pour maladies nerveuse et mentale, l'indemnisation étant limitée à 30 jours par séjour
** Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d'ostéopathe dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession
** Les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France et être membre de l'association française de chiropractie (AFC)
** les acupuncteurs doivent être inscrits au conseil de l'ordre des médecins
[1] Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
[2] Un équipement est composé d'un appareil par oreille.
Prise en charge limitée, pour chaque oreille, à une aide auditive par période de 4 ans. La période s'apprécie à compter de la date d'acquisition de l'aide auditive.
[3] Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation.
[4] Prise en charge limitée à un équipement par période de 2 ans sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L. – 165-1 du code de la sécurité sociale, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d'évolution de la vue.
[5] Un équipement est composé de 2 éléments, à savoir 2 verres et 1 monture. Chaque élément d'un équipement étant pris en charge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (« 100 % santé » ou tarif libre).
[6] Verres simples :
– verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre − 6.00 et + 6.00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre − 6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4.00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries.
Verres complexes :
– verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de − 6.00 à + 6.00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre − 6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4.00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à − 6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égale à 0.25 dioptrie ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est supérieure à 6.00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre − 4.00 et + 4.00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre − 8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4.00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries.
Verres très complexes :
– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de − 4.00 à + 4.00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre − 8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4.00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à − 8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8.00 dioptries.
Le contrat souscrit par l'organisme devra être au moins aussi favorable et devra également respecter les règles suivantes :
– sont couverts tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires et autres frais entrant dans les nomenclatures (la nomenclature générale des actes professionnels – NGAP, ou la classification commune des actes médicaux – CCAM) et ayant donné lieu à remboursement de la sécurité sociale, ainsi que certains actes et frais non pris en charge par la sécurité sociale qui sont expressément mentionnés dans le tableau des garanties visé ci-dessus ;
– le contrat devra être en conformité avec les exigences posées par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatif aux « Contrats responsables » et les décrets et arrêtés pris pour son application (notamment les articles R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale) ;
– le total des remboursements du régime conventionnel, des remboursements de la sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire le cas échéant, ainsi que les pénalités financières, la contribution forfaitaire et les franchises médicales, ne peut excéder le montant des dépenses engagées (hors forfait maternité) ;
– les remboursements indiqués ci-dessus sont exprimés en complément des remboursements des régimes de base de la sécurité sociale, sauf quand il s'agit d'actes hors nomenclature.
Pour l'appréciation du caractère au moins aussi favorable du contrat souscrit par les organismes employeurs, la comparaison devra se faire ligne à ligne.
Conformément à la loi, les organismes employeurs remettront à chaque salarié une notice d'information décrivant les garanties et leurs modalités d'entrée en vigueur. Cette notice sera rédigée par l'organisme assureur.
Les employeurs devront mettre en œuvre les dispositions du présent accord après avoir respecté les règles prévues aux articles L. 911-1 et suivants du code de la sécurité sociale et plus généralement le code du travail. Ils sont responsables de la conformité de leur régime vis-à-vis des salariés au regard des articles D. 242-1, R. 242-1 et suivants, et de l'article 83-1 quater du code général des impôts.