Les modifications suivantes sont apportées au règlement des « Options individuelles d'extension familiale de frais médicaux » :
I. L'intitulé « Règlement des options individuelles d'extension familiale de frais médicaux » est remplacé par l'intitulé « Règlement des frais médicaux ”Amplitude. Extensions familiales“ ».
II. À l'article 1er « Objet », le texte suivant :
« La mise en œuvre de cette couverture complémentaire santé ne peut intervenir qu'aux conditions suivantes :
– du fait de la formulation d'adhésion retenue par l'entreprise, la personne liée au salarié (conjoint ou enfant à charge) ne peut pas être reconnue comme ayant droit au titre du régime de frais médicaux collectifs ;
– la cotisation est appelée exclusivement auprès de l'adhérent ;
– le niveau de couverture du conjoint et/ou des enfants à charge est strictement aligné sur le niveau de couverture de l'adhérent (au titre de sa couverture collective d'entreprise et, le cas échéant, au titre d'un complément individuel facultatif). »
est remplacé par :
« La mise en œuvre de cette couverture complémentaire santé ne peut intervenir qu'aux conditions suivantes :
– du fait de la formulation d'adhésion retenue par l'entreprise, la personne liée au salarié (conjoint ou enfant à charge) ne peut pas être reconnue comme ayant droit au titre du régime de frais médicaux collectifs ;
– la cotisation est appelée exclusivement auprès de l'adhérent ;
– le niveau de couverture du conjoint et/ou des enfants à charge est strictement aligné sur le niveau de couverture de l'adhérent (au titre de sa couverture collective d'entreprise et, le cas échéant, au titre d'une amélioration de garanties facultative). »
et le texte suivant :
« Dans la suite du règlement, sont appelés :
Garanties du salarié : les garanties globales de frais médicaux dont le salarié bénéficie, issues du cumul des couvertures suivantes :
– socle collectif obligatoire : le niveau de couverture du régime de frais médicaux collectifs obligatoire de BTP-Prévoyance à laquelle l'entreprise a adhéré pour la catégorie dont relève le salarié ;
– complément individuel : le niveau complémentaire de couverture dont le salarié bénéficie s'il a choisi de relever du règlement des Compléments individuels de frais médicaux de BTP-Prévoyance ; »
est remplacé par :
« Dans la suite du règlement, sont appelés :
– garanties du salarié : les garanties globales de frais médicaux dont le salarié bénéficie, issues du cumul des couvertures suivantes :
–– socle collectif obligatoire : le niveau de couverture du régime de frais médicaux collectifs obligatoire de BTP-Prévoyance à laquelle l'entreprise a adhéré pour la catégorie dont relève le salarié ;
–– amélioration de garanties : le niveau complémentaire de couverture dont le salarié bénéficie s'il a choisi de relever du règlement des frais médicaux Amplitude – Amélioration de garanties de BTP-Prévoyance ; »
III. À l'article 3 « Modalités de mise en œuvre », après le paragraphe suivant :
« La décision du salarié de faire bénéficier ses ayants droit (conjoint et/ou enfants à charge) d'une extension familiale se formalise par la signature d'un bulletin d'adhésion. Cette signature emporte acceptation des droits et obligations définis par le présent règlement. »
il est ajouté le texte suivant :
« En fonction du calendrier de déploiement de nouvelles technologies en 2022, l'adhésion au règlement pourra être réalisée de façon dématérialisée. À cet effet, l'adhérent doit communiquer une adresse de courrier électronique et un numéro de téléphone mobile personnel valides.
Après obtention du consentement de l'adhérent à poursuivre le processus d'adhésion sur un support durable autre que papier, les documents pré contractuels et contractuels lui seront adressés par courrier électronique.
Le bulletin d'adhésion est signé électroniquement.
Durant le processus d'adhésion au règlement, l'adhérent peut à tout moment demander à revenir à des échanges sur support papier. Dans ce cas, à compter de la prise en compte de sa demande, l'ensemble des documents et informations répondant à des obligations légales édités postérieurement lui seront adressés sur support papier, sans que soit remise en cause la force probante des documents qui lui auront été communiqués par voie électronique avant prise en compte de sa demande. »
le texte suivant :
« Toute demande d'adhésion s'accompagne d'un droit à renonciation, pendant les 20 jours suivant la signature du bulletin d'adhésion. Pour être pris en compte par l'institution :
– le droit à renonciation doit être signifié à BTP-Prévoyance (ou aux services de PRO BTP) par lettre recommandée ou envoi recommandé électronique, »
est remplacé par :
« Toute demande d'adhésion s'accompagne d'un droit à renonciation, pendant les 20 jours suivant la signature du bulletin d'adhésion. Pour être pris en compte par l'institution :
– le droit à renonciation doit être signifié à BTP-Prévoyance (ou aux services de PRO BTP) par lettre, support durable ou tout autre moyen prévu à l'article L. 932-12-2 du code de la sécurité sociale, »
et le paragraphe suivant est ajouté :
« BTP-Prévoyance notifie l'enregistrement de l'adhésion par l'envoi d'un certificat d'adhésion. »
IV. Au sous-article 5.1 « Date d'effet, modification de l'adhésion », le paragraphe suivant :
« L'adhésion est conclue jusqu'à la fin de l'exercice civil et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction, sauf terme de l'adhésion tel que défini dans l'article 8 du présent règlement. »
est remplacé par :
« L'adhésion est conclue pour une période de douze mois à compter de la date de l'adhésion. Elle se renouvelle ensuite, par tacite reconduction :
– jusqu'au 31 décembre de l'exercice (n+1) suivant l'exercice d'adhésion (n) ;
– puis annuellement jusqu'au 31 décembre de chaque exercice,
sauf terme anticipé de l'adhésion, tel que défini dans l'article 8 du présent règlement. »
V. Le paragraphe suivant du sous-article 6.3 « Remises de cotisations lors de la mise en place de la couverture » :
« Pour tout bénéficiaire nouvellement admis au présent régime, les deux premiers mois de cotisations bénéficient d'une suspension de paiement s'il s'agit de la première couverture à titre individuel de l'intéressé (hors compléments individuels de frais médicaux) auprès de BTP-Prévoyance ou d'une des entités relevant des comptes combinés de l'institution. »
est remplacé par :
« Pour tout bénéficiaire nouvellement admis au présent régime, les deux premiers mois de cotisations bénéficient d'une suspension de paiement s'il s'agit de la première couverture à titre individuel de l'intéressé (hors améliorations de garanties de frais médicaux) auprès de BTP-Prévoyance ou d'une des entités relevant des comptes combinés de l'institution. »
VI. Le texte du sous-article 8.1. a « Résiliation à l'initiative de l'adhérent », est intégralement remplacé par :
« Tout salarié affilié qui souhaite mettre un terme à son adhésion au présent règlement doit signifier sa décision à l'institution par lettre, support durable ou tout autre moyen prévu à l'article L. 932-12-2 du code de la sécurité sociale.
La résiliation par l'adhérent ne peut intervenir qu'après expiration d'un délai d'un an à compter de sa date d'adhésion ; cette résiliation prend effet :
– par défaut, à l'expiration du délai d'un mois après que BTP-Prévoyance en a reçu notification ;
– ou, sur demande expresse de l'adhérent, au dernier jour du mois suivant celui au cours duquel BTP-Prévoyance a reçu notification de la résiliation.
La résiliation est également possible à l'initiative de l'adhérent dans les conditions suivantes :
– au dernier jour du mois au cours duquel BTP-Prévoyance a reçu notification de la résiliation, si l'adhérent relève d'une des situations suivantes :
–– l'adhérent a formulé sa demande dans les 30 jours qui suivent l'envoi d'une communication l'informant d'une augmentation de sa cotisation supérieure à celle de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (« ONDAM ») ou d'une diminution des droits nés du présent règlement ;
–– l'adhérent a changé de régime matrimonial au cours des trois derniers mois ;
–– les bénéficiaires de la couverture ont été admis au bénéfice de la complémentaire santé solidaire ;
–– le salarié ne fait plus partie des effectifs de l'entreprise adhérente au socle collectif mais continue à bénéficier du maintien des garanties collectives sans contrepartie de cotisations ;
– au lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste, ou de la date de réception du support durable ou tout autre moyen prévu à l'article L. 932-12-2 du code de la sécurité sociale, si les dates limite d'exercice du droit à résiliation n'ont pas été rappelées à l'adhérent dans son avis annuel d'échéance de cotisations ;
– à la date du premier anniversaire de l'adhésion (puis chaque année au 31 décembre de l'exercice), sous réserve que la résiliation ait été signifiée à l'institution au moins deux mois auparavant. »
VII. Le texte du sous-article 10.1 « Conditions d'ouverture des droits », est intégralement remplacé par :
« Le bénéfice des garanties est ouvert lorsque les conditions suivantes sont réunies :
– à la date du fait générateur, le bénéficiaire est inscrit auprès de BTP-Prévoyance au titre de l'extension familiale en qualité d'ayant droit du salarié ;
– l'adhérent ne fait pas l'objet d'une suspension de garanties pour non-paiement de ses cotisations au titre du présent règlement ou au titre du règlement des frais médicaux Amplitude – Améliorations de garanties. »
VIII. Au sous-article 12.1 « Dispositions générales relatives aux prestations », le paragraphe suivant :
« Pour tout bénéficiaire régulièrement inscrit auprès de BTP-Prévoyance, le droit à prestations est fonction du niveau des garanties du salarié, composées du socle collectif et, s'il y a lieu, du complément individuel. »
est remplacé par :
« Pour tout bénéficiaire régulièrement inscrit auprès de BTP-Prévoyance, le droit à prestations est fonction du niveau des garanties du salarié, composées du socle collectif et, s'il y a lieu, des améliorations de garanties. »
le texte suivant :
« Toute couverture mise en œuvre au titre du présent règlement respecte les obligations relatives au contrat dit “responsable“ (notamment les planchers, plafonds et interdictions de prise en charge) résultant des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application.
Il est ainsi précisé :
– que les garanties prennent en charge :
–– le “ticket modérateur“ : l'intégralité de la participation des assurés, dans les conditions définies au 1° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
–– les équipements dits “100 % Santé“ : équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires, dans les conditions définies aux 3°, 4° et 5° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
–– le forfait journalier en établissements hospitaliers, dans les conditions définies au 6° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale (en application de cet article, les forfaits journaliers dans les établissements de longue durée, les maisons d'accueil spécialisées – MAS – ou les établissements d'hébergement pour personnes dépendantes – EHPAD – ne sont pas pris en compte), »
est remplacé par :
« Toute couverture mise en œuvre au titre du présent règlement respecte les obligations relatives au contrat dit “responsable“ (notamment les planchers, plafonds, obligations et interdictions de prise en charge) résultant des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application.
Il est ainsi précisé :
– que les garanties prennent en charge :
–– le ”ticket modérateur“ : l'intégralité de la participation des assurés, dans les conditions définies au 1° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
–– les équipements dits “100 % Santé“ : équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires, dans les conditions définies aux 3°, 4° et 5° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
–– le forfait journalier en établissements hospitaliers, dans les conditions définies au 6° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale (en application de cet article, les forfaits journaliers dans les établissements de longue durée, les maisons d'accueil spécialisées – MAS – ou les établissements d'hébergement pour personnes dépendantes – EHPAD – ne sont pas pris en compte) ;
–– le forfait urgences en établissements hospitaliers dans les conditions définies par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'applications. »
et le paragraphe suivant :
« En cas de soins dispensés à l'étranger, les garanties s'exercent pour chaque bénéficiaire dans les mêmes conditions que dans le cadre d'une prise en charge par leur régime de base d'assurance maladie. »
est remplacé par :
« En cas de soins dispensés à l'étranger, les dépenses faisant l'objet d'une prise en charge par le régime de base d'assurance maladie dont relève le bénéficiaire sont remboursées par BTP-Prévoyance dans les mêmes conditions qu'en France métropolitaine. Concernant les honoraires médicaux, lorsque les autorités locales ont mis en œuvre un dispositif de régulation des honoraires équivalent au dispositif OPTAM, et que les honoraires facturés au bénéficiaire dans ce cadre sont identiques à ceux applicables à un ressortissant local, le remboursement est réalisé sur la base des garanties “OPTAM“ ; à défaut, les honoraires sont remboursés sur la base des garanties prévues pour un praticien non adhérent à l'OPTAM. »
IX. Au sous-article 12.2 « Dispositions spécifiques aux garanties optiques », le texte suivant :
« S'agissant des lunettes, le forfait de remboursement s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture :
– par période de deux ans pour les bénéficiaires âgés de 16 ans et plus ;
– ou en cas de renouvellement anticipé prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue. »
est remplacé par :
« S'agissant des lunettes, le forfait de remboursement s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture :
– par période de deux ans pour les bénéficiaires âgés de 16 ans et plus ;
– ou en cas de renouvellement anticipé prévu par l'arrêté du 3 décembre 2018 (Journal officiel n° 0288 du 13 décembre 2018 texte n° 13). »
et le paragraphe suivant :
« Pour les autres équipements optiques (dits “équipements libres“), à partir du module P2, le forfait de remboursement est majoré lorsque l'acquisition de l'équipement intervient chez un opticien ayant signé une convention avec le réseau de soins Sévéane. »
est remplacé par :
« Pour les autres équipements optiques (dits “équipements libres“), à partir du module P2, le forfait de remboursement est majoré lorsque l'acquisition de l'équipement intervient chez un opticien ayant signé une convention avec la plateforme santé Sévéane. »
X. Au sous-article 12.3 « Dispositions spécifiques aux garanties dentaires », le paragraphe suivant :
« Lorsque l'adhérent a opté pour un module supérieur ou égal au niveau P3, le remboursement de l'implant est majoré lorsque sa pose est réalisée par un chirurgien-dentiste ayant signé une convention spécifique avec le réseau de soins Sévéane. »
est remplacé par :
« Lorsque l'adhérent a opté pour un module supérieur ou égal au niveau P3, le remboursement de l'implant est majoré lorsque sa pose est réalisée par un chirurgien-dentiste ayant signé une convention au titre de l'“Implantologie“ avec la plateforme santé Sévéane. »
XI. Au sous-article 12.4 « Dispositions spécifiques aux garanties audioprothétiques », le paragraphe suivant :
« Pour les autres prothèses auditives, à partir du module P2, le remboursement est majoré lorsque son acquisition intervient chez un audioprothésiste ayant signé une convention avec le réseau de soins Sévéane. »
est remplacé par :
« Pour les autres prothèses auditives, à partir du module P2, le remboursement est majoré lorsque l'acquisition de l'équipement intervient chez un audioprothésiste ayant signé une convention avec la plateforme santé Sévéane. »
XII. Le paragraphe suivant de l'article 14 « Plancher de versement de la prestation » :
« Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 €, valeur au 1er janvier 2021. Ce paiement s'effectue par virement bancaire. »
est remplacé par :
« Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 €, valeur au 1er janvier 2022. Ce paiement s'effectue par virement bancaire. »
XIII. Le texte suivant de l'article 15 « Tiers payant » :
« Les modalités de versement des prestations respectent les dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatives aux mécanismes de tiers payant. L'institution propose ainsi aux professionnels de santé et aux adhérents un service de tiers payant pour les remboursements suivants :
– les tarifs de responsabilité (ticket modérateur), dans les conditions définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
– le forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale. »
est remplacé par :
« Les modalités de versement des prestations respectent les dispositions des articles L. 871-1 et L. 871-2 du code de la sécurité sociale (et de tout décret pris pour leur application) relatives aux mécanismes de tiers payant.
L'institution met ainsi à disposition des professionnels de santé, des établissements et centres de santé, des services numériques permettant la mise en œuvre du tiers payant pour les remboursements suivants :
– les tarifs de responsabilité (ticket modérateur) ;
– les équipements dits “100 %“ santé ;
– le forfait journalier et le forfait urgences en établissements hospitaliers. »
XIV. Il est créé, à l'article 21 « Information des adhérents », le texte introductif suivant :
« S'il accepte la dématérialisation de la relation contractuelle, l'adhérent consent à recevoir les informations et documents utiles à la bonne exécution du règlement sur support durable dans son espace client ouvert sur le site internet www.probtp.com.
L'adhérent peut à tout moment demander à revenir à des échanges sur support papier. Dans ce cas, à compter de la prise en compte de sa demande, l'ensemble des documents et informations répondant à des obligations légales édités postérieurement lui seront adressés sur support papier, sans que soit remise en cause la force probante des documents qui lui auront été communiqués par voie électronique avant prise en compte de sa demande.
En outre, si BTP-Prévoyance constate le caractère inadapté de ce mode de communication, l'institution pourra décider du retour à une relation par échanges sur support papier. »
XV. Le texte suivant du sous-article 21.2 « Information en cas de modification des conditions de couverture » :
« Les adhérents sont informés par écrit :
– de toute modification apportée aux articles 1 à 21 du présent règlement, et de manière générale suite à toute évolution dans les cotisations et/ou les garanties ;
– ou suite à modification des garanties prises en charge par le socle collectif entraînant une modification automatique des garanties de l'extension familiale. »
est remplacé par :
« Les adhérents sont informés par écrit, conformément aux modalités prévues au premier alinéa de l'article 21 :
– de toute modification apportée aux articles 1 à 21 du présent règlement, et de manière générale suite à toute évolution dans les cotisations et/ou les garanties ;
– ou suite à modification des garanties prises en charge par le socle collectif entraînant une modification automatique des garanties de l'extension familiale. »
XVI. Le texte de l'article 22 « Section financière et réserve » est intégralement remplacé par :
« Il est institué une section financière unique, ainsi qu'une réserve distincte dans les fonds propres de l'institution, pour le suivi des opérations nées :
– du règlement des frais médicaux Amplitude – Améliorations de garanties ;
– et du présent règlement.
Les dispositions des articles 22 et 24 du règlement des frais médicaux Amplitude – Améliorations de garanties s'appliquent pour les opérations de cette section financière. »
XVII. Le texte introductif de l'article 23 « Comptes de résultats », est intégralement remplacé par :
« Outre les opérations à caractère social mutualisées dans le cadre du compte d'action sociale Santé (tel que défini à l'article 23 du règlement du régime standard de frais médicaux collectifs), les opérations nées du présent règlement sont suivies dans deux comptes : »
XVIII. Au sous-article 23.1 « Le compte du régime », le texte suivant :
« d) un prélèvement sur les cotisations pour le financement du compte d'action sociale Santé (tel que défini à l'article 23.3 du règlement des régimes de frais médicaux collectifs), dans les conditions fixées par le conseil d'administration et dans la limite de 0,75 % des cotisations acquises des adhérents, »
est remplacé par :
« d) un prélèvement sur les cotisations pour le financement du compte d'action sociale santé (tel que défini à l'article 23.3 du règlement du régime standard de frais médicaux collectifs), dans les conditions fixées par le conseil d'administration et dans la limite de 0,75 % des cotisations acquises des adhérents, »
et le texte suivant :
« Le solde de ce compte est affecté :
a) le cas échéant, sur décision de la commission paritaire ordinaire (sur proposition du conseil d'administration), pour tout ou partie à la réserve du régime de base de frais médicaux collectifs ;
b) pour le solde, à la réserve définie à l'article 22. »
est remplacé par :
« Le solde de ce compte est affecté, par décision de la commission paritaire ordinaire (sur proposition du conseil d'administration) :
a) lorsqu'il est excédentaire, pour tout ou partie à la réserve du régime standard de frais médicaux collectifs ;
b) pour le solde, à la réserve définie à l'article 22. »