A. - Bénéficiaires
Les salariés bénéficient d'une garantie complémentaire frais de santé s'ils justifient d'une présence continue dans l'entreprise d'au moins 3 mois.
Leur affiliation intervient le premier jour du mois civil suivant la date à laquelle cette condition est satisfaite.
Toutefois, dans les cas où cette condition est satisfaite au plus tard le 4 du mois, l'affiliation est effective le premier jour de ce même mois.
Sont également bénéficiaires de la garantie, sans condition d'ancienneté, les salariés embauchés dans les 3 mois au plus tard après avoir quitté une entreprise relevant du champ d'application de la présente convention collective nationale, visée par la garantie.
Bénéficient également de cette garantie les ayants droit définis à l'article 1er.
B. - Dispenses d'affiliation
L'affiliation à la complémentaire frais de santé est facultative pour :
- les salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire ou de l'ACS (aide pour une complémentaire santé). Dans ce cas, la dispense ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
- les salariés déjà couverts par ailleurs :
- en qualité d'ayant droit : cette dispense prend fin en cas de modification de la qualité d'ayant droit ;
- de par l'exercice d'une activité exercée simultanément chez plusieurs employeurs ne relevant pas tous du champ d'application de la présente convention ;
- les salariés à temps partiel et les salariés en contrat d'apprentissage, à condition que le montant de la cotisation à leur charge représente 10 % ou plus de leur rémunération brute ;
- les salariés couverts par cette garantie à titre d'ayant droit (en tant que conjoint travaillant dans la même entreprise qu'un salarié déjà affilié).
Les salariés faisant usage d'un des cas de dispense d'affiliation doivent en faire la demande à leur employeur. Les pièces justificatives devront être produites lors de la demande initiale, puis chaque année.
C. - Prestations
Les remboursements interviennent en complément de ceux versés par le régime de base obligatoire.
En l'absence de prise en charge du régime de base obligatoire, ces mêmes remboursements peuvent aussi être exprimés dans la limite d'un forfait annuel par bénéficiaire. En tout état de cause, l'addition des remboursements du régime de base obligatoire et du régime complémentaire ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés par le salarié.
La garantie frais de santé s'inscrit dans le cadre du dispositif législatif et réglementaire relatif aux contrats dits « responsables », institué par l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et défini en l'état actuel de la réglementation et de ses évolutions futures.
L'ensemble des actes de prévention définis ci-après est pris en charge :
1. Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14e anniversaire.
2. Un détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum (SC12).
3. Bilan du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans.
4. Dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713,4714,0323,0351).
5. Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
a) Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ;
b) Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) ;
c) Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ;
d) Audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ;
e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002).
6. L'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans.
7. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
b) Coqueluche : avant 14 ans ;
c) Hépatite B : avant 14 ans ;
d) BCG : avant 6 ans ;
e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B ;
g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
Les présentes dispositions seront automatiquement révisées en cas de modifications législatives et/ ou réglementaires dans les délais fixés par les textes.
Les prestations seront versées conformément aux tableaux ci-dessous.
Tableau des garanties frais de santé (hors Alsace-Moselle)
Nature des risques
Remboursement du régime
de base de la sécurité sociale
en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale
Remboursement complémentaire
en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale
Frais médicaux
Consultation d'un médecin


Dépassement d'honoraires

220 % BR, 5 fois par an
et par bénéficiaire
Auxiliaires médicaux


Analyses, examens de laboratoire


Radiographie


Actes de prévention responsables
De 35 % à 70 % BR
De 30 % à 65 % BR
Honoraires de médecine douce reconnus par le ministère de la santé (chiropractie, ostéopathie)

20 € par séance, dans la limite de
2 séances par an et par bénéficiaire

Pharmacie remboursable
De 15 % à 65 % BR
De 35 % à 85 % BR

Soins et honoraires


Montures adultes remboursées par la sécurité sociale

3,50 % du PMSS, soit 109,51 € en 2014 par an et par bénéficiaire
Montures enfants remboursées par la sécurité sociale

395 % BR par an et par bénéficiaire
Verres ou lentilles adultes remboursés par la sécurité sociale

Si BR = 2,29 €, crédit de 80 € par verre
ou par lentille par an et par bénéficiaire

Si BR = 3,66 €, crédit de 88 € par verre
ou par lentille par an et par bénéficiaire

Si BR = 7,32 €, crédit de 112 € par verre
ou par lentille par an et par bénéficiaire

Si autres BR, crédit de 128 € par verre
ou par lentille par an et par bénéficiaire
Verres ou lentilles enfants remboursés par la sécurité sociale

Si BR = 12,04 €, crédit de 80 € par verre ou par lentille par an et par bénéficiaire

Si BR = 14,94 €, crédit de 88 € par verre ou par lentille par an et par bénéficiaire
Lentilles non remboursées par la sécurité sociale

Crédit de 175 € par an et par bénéficiaire

Soins dentaires remboursés par la sécurité sociale
Conventionné


Non conventionné


Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale, y compris couronnes implanto-portées (sauf inlays core)


Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale (sauf inlays core)

Crédit de 215 € par an
et par béné ﬁ ciaire
Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale


Orthodontie non prise en charge par la sécurité sociale

Crédit de 200 € par an
et par béné ﬁ ciaire
Inlays core


Appareillages
Fournitures médicales, pansements


Petits appareillages


Prothèses auditives prises en charge par la sécurité sociale


Hospitalisation médicale ou chirurgicale
Frais de soins et de séjour


Dépassement d'honoraires

Remboursement supplémentaire
de 220 % BR
Chambre particulière (y compris ambulatoire)

25 € par jour
Frais d'accompagnant

25 € par jour
Forfait hospitalier

100 % du forfait dès le premier jour

Frais de soins, frais de séjour et honoraires

Crédit d'un tiers du PMSS,
soit 1 043 € en 2014
Prime de naissance : maternité ou adoption

192 € par enfant
(288 € à partir du 3e)
Psychiatrie
Frais de soins et de séjour


Dépassement d'honoraires

Crédit d'un tiers du PMSS,
soit 1 043 € en 2014
par an et par bénéficiaire

Transport pris en charge par la sécurité sociale


Forfait actes lourds

100 % du forfait
Assistance


Tableau des garanties frais de santé (Alsace-Moselle)
Nature des risques
Remboursement du régime
de base de la sécurité sociale
en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale
Remboursement complémentaire
en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale
Frais médicaux
Consultation d'un médecin


Dépassement d'honoraires

220 % BR, 5 fois par an
et par bénéficiaire
Auxiliaires médicaux


Analyses, examens de laboratoire


Radiographie


Actes de prévention responsables
De 35 % à 70 % BR
De 30 % à 65 % BR
Honoraires de médecine douce reconnus par le ministère de la santé (chiropractie, ostéopathie)

20 € par séance, dans la limite de
2 séances par an et par bénéficiaire

Pharmacie remboursable
De 80 % à 100 % BR
De 0 % à 20 % BR

Soins et honoraires


Montures adultes remboursées par la sécurité sociale

3,50 % du PMSS, soit 109,51 € en 2014 par an et par bénéficiaire
Montures enfants remboursées par la sécurité sociale

365 % BR par an et par bénéficiaire
Verres ou lentilles adultes remboursés par la sécurité sociale

Si BR = 2,29 €, crédit de 80 € par verre
ou par lentille par an et par bénéficiaire

Si BR = 3,66 €, crédit de 88 € par verre
ou par lentille par an et par bénéficiaire

Si BR = 7,32 €, crédit de 112 € par verre
ou par lentille par an et par bénéficiaire

Si autres BR, crédit de 128 € par verre
ou par lentille par an et par bénéficiaire
Verres ou lentilles enfants remboursés par la sécurité sociale

Si BR = 12,04 €, crédit de 80 € par verre ou par lentille par an et par bénéficiaire

Si BR = 14,94 €, crédit de 88 € par verre ou par lentille par an et par bénéficiaire
Lentilles non remboursées par la sécurité sociale

Crédit de 175 € par an et par bénéficiaire

Soins dentaires remboursés remboursées par la sécurité sociale
Conventionné
Non conventionné




Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale, y compris couronnes implanto-portées (sauf inlays core)


Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale (sauf inlays core)

Crédit de 215 € par an
et par bénéficiaire
Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale


Orthodontie non prise en charge par la sécurité sociale

Crédit de 200 € par an
et par bénéficiaire
Inlays core


Appareillages
Fournitures médicales, pansements


Petits appareillages


Prothèses auditives prises en charge par la sécurité sociale


Hospitalisation médicale ou
chirurgicale
Frais de soins et de séjour


Dépassement d'honoraires

Remboursement supplémentaire
de 120 % BR
Chambre particulière (y compris ambulatoire)

25 € par jour
Frais d'accompagnant

25 € par jour
Forfait hospitalier



Frais de soins, frais de séjour et honoraires

Crédit d'un tiers du PMSS, soit 1 043 €

Prime de naissance : maternité ou adoption

192 € par enfant
(288 € à partir du 3e)
Psychiatrie
Frais de soins et de séjour


Dépassement d'honoraires

Crédit d'un tiers du PMSS, soit 1 043 € en 2014 par an et par bénéficiaire

Transport pris en charge par la sécurité sociale


Forfait actes lourds

100 % du forfait
Assistance

D. - Cessation de la garantie et maintien à titre individuel
Les garanties cessent après la rupture du contrat de travail ou en cas de décès du salarié ; lors d'une démission ou d'un départ à la retraite, dès le premier jour du mois suivant.
La cotisation du mois de rupture du contrat de travail est due intégralement.
Au-delà, les salariés bénéficient des dispositions légales de la portabilité sur le maintien, sans contrepartie de cotisation, des garanties de protection sociale complémentaire en cas de cessation du contrat de travail ouvrant droit à la prise en charge par le régime de l'assurance chômage selon les conditions définies par les textes légaux et tel que fixé à l'article 49 de la convention collective nationale des entreprises du paysage du 10 octobre 2008 relatif aux clauses communes.
En outre, peuvent continuer à bénéficier de cette couverture à titre individuel et moyennant un tarif global majoré de 50 %, sans condition de durée :
- les anciens salariés bénéficiaires :
- d'une rente d'incapacité de travail ou d'invalidité ;
- d'une pension de retraite ;
- s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement,
à condition d'en faire la demande dans les 6 mois de la rupture du contrat de travail ou, le cas échéant, dans les 6 mois suivant l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties ;
- les ayants droit de l'assuré décédé, à condition d'en faire la demande dans les 6 mois du décès.