Le régime garantit le remboursement des frais énumérés à l'article 10, exposés notamment pour le traitement de la maladie ou de l'accident pour lesquels la date des soins se situe postérieurement à la date d'adhésion au régime par l'entreprise et ayant entraîné le remboursement de la sécurité sociale.
Sont exclues les dépenses de santé non prises en charge par la sécurité sociale, à moins qu'elles ne soient expressément exprimées au présent article, et celles :
- résultant du fait intentionnel de l'adhérent (suicide, mutilation volontaire) ;
- non directement liées à une maladie, une maternité ou un accident, telles que les cures de rajeunissement, amaigrissement, traitements esthétiques, transformations sexuelles ;
- concernant des traitements psychothérapiques et des séjours en maisons de retraite et services de gérontologie ;
- résultant du fait direct ou indirect de guerres civiles ou étrangères ou de la désintégration du noyau atomique ;
- résultant de la participation de l'assuré à des rixes, émeutes.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix.
En aucun cas, le cumul des prestations de la sécurité sociale avec celles du présent régime ou de tout autre organisme ne doit dépasser les dépenses réellement engagées par l'assuré à l'occasion notamment d'une maladie ou d'un accident.
On entend par frais médico-chirurgicaux, ceux reconnus comme tels par la sécurité sociale.
Les actes non pris en charge par la sécurité sociale ne donneront lieu à aucun remboursement au titre du présent accord, sauf dérogations indiquées dans le tableau des garanties figurant au présent article.
Hospitalisation
Les frais remboursés sont ceux correspondants aux interventions chirurgicales ou soins postopératoires, à l'hospitalisation médicale ou chirurgicale.
Ils doivent avoir été exposés en hôpital, clinique, sanatorium, maisons de repos et de convalescence pour des séjours consécutifs à une hospitalisation de plus de 30 jours ou à une intervention dont le coefficient est strictement supérieur à K 50.
Le forfait journalier relatif aux séjours dans ces établissements (loi n° 83-25 du 19 janvier 1983) est pris en charge intégralement à raison de 100 jours d'hospitalisation par année civile.
Indemnisation à l'occasion d'une maternité
Les frais normaux de maternité d'un bénéficiaire de la garantie, inhérents à une naissance et à l'adoption d'un enfant de moins de 12 ans, ouvrent droit à une indemnité forfaitaire fixée aux conditions particulières, éventuellement doublée en cas de naissance gémellaire.
En cas de maternité, les frais éventuels de chambre particulière réglementairement fixés par l'hôpital et les directions départementales de la santé sont remboursés forfaitement à raison de 150 F par jour.
Le versement des indemnités forfaitaires est exclusif de tout autre remboursement, en ce qui concerne la maternité, pour les frais de séjour et d'accouchement normal exposés pendant les sept premiers jours d'hospitalisation.
Avis interprétatif du 31 janvier 2000 : cette annexe I est applicable à l'ensemble des entreprises de coiffure relevant du champ d'application de la CCN de la coiffure et des professions connexes depuis le 1er janvier 2000 (BO CC 2000-10 et BO CC 2000-11).
NOTA : Arrêté du 23 décembre 1999 art. 1 : Le 2e alinéa de l'article 9 de l'annexe 1 est étendu sous réserve de l'application de l'article 2 (2e alinéa) de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989.
Avis interprétatif du 31 janvier 2000 : cette annexe I est applicable à l'ensemble des entreprises de coiffure relevant du champ d'application de la CCN de la coiffure et des professions connexes depuis le 1er janvier 2000 (BO CC 2000-10 et BO CC 2000-11).
NOTA : Arrêté du 23 décembre 1999 art. 1 : Le 2e alinéa de l'article 9 de l'annexe 1 est étendu sous réserve de l'application de l'article 2 (2e alinéa) de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989.