A. - Définition
Pour la maladie, la chirurgie et la pharmacie, la garantie a pour objet le versement de prestations pour frais énumérés dans les nomenclatures de la sécurité sociale. Les actes hors nomenclature dans le cadre de la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) ou non remboursables dans le cadre de la CCAM (classification commune des actes médicaux) ne sont pas pris en charge, sauf exceptions prévues dans le tableau figurant au présent article.
Pour la maternité et l'adoption, la garantie a pour objet le versement d'indemnités forfaitaires.
La garantie cesse lorsque le participant bénéficie d'une pension de retraite d'un régime de base.
B. - Etendue de la garantie
Généralités
Tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires, etc., ayant donné lieu à remboursement de la sécurité sociale entrent en considération pour la détermination des remboursements versés par l'institution.
Il est toutefois précisé qu'en aucun cas les prestations servies à un assuré pour lui-même ou sa famille, tant par l'assureur que par la sécurité sociale et par un ou plusieurs autres organismes de prévoyance, ne peuvent dépasser, pour chaque acte, les frais réels engagés.
Personnes couvertes
Outre ceux du participant, les Frais de soins de santé engagés par :
- le conjoint de l'assuré, à condition qu'il bénéficie lui-même des prestations en nature de la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré ;
- les enfants de l'assuré à sa charge ou à la charge de son conjoint, tels qu'ils sont définis à l'article L. 313-3 du code de la sécurité sociale, ou qui, âgés de 18 à 20 ans, suivent des cours de formation rémunérés, dans le cadre de la loi sur l'emploi des jeunes ;
- le concubin non salarié et les enfants de celui-ci, s'ils sont considérés par la sécurité sociale comme ayants droit de l'assuré, sont garantis dans la limite des prestations définies ci-après ;
- le partenaire lié à l'assuré par un pacte civil de solidarité et les enfants de celui-ci, s'ils sont considérés par la sécurité sociale comme ayants droit de l'assuré.
Les membres participants garantis au titre du présent régime frais de soins de santé sont les salariés non cadres et non assimilés cadres des pharmacies d'officine assujettis au régime général de la sécurité sociale française, c'est-à-dire le personnel ne relevant pas des articles 4,4 bis de la convention nationale de retraite et de prévoyance des cadres du 14 mars 1947 ainsi que ceux ne relevant pas de l'article 36 de l'annexe I de cette convention.
Nature des frais
Montant des prestations
Honoraires médicaux (consultations, visites) :
- médecins généralistes
- médecins spécialistes
30 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
40 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Médicaments
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Frais relevant de la LPPR (liste des produits et prestations remboursables) :
- orthopédie, appareillage, prothèses non dentaires, petit matériel
130 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Honoraires chirurgicaux :
- actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, actes techniques médicaux
200 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Hospitalisation :
- frais de séjour
- chambre particulière, y compris en cas d'accouchement
- forfait hospitalier
- participation forfaitaire de 18 € (actes lourds)
100 % du ticket modérateur (2)

Prise en charge intégrale (3)
Prise en charge intégrale
Frais d'analyses médicales
40 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Frais d'auxiliaires médicaux
40 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Radiologie
30 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Echographie
40 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Dentaire :
- soins dentaires
- prothèses dentaires remboursées ou non remboursées par la sécurité sociale
- traitements orthodontiques remboursés ou non remboursés par la sécurité sociale
- implants dentaires
30 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
255 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
166 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
400 € pour l'ensemble (implant et pilier implantaire)
dans la limite de deux implants par an et par bénéficiaire

- par verre remboursé par la sécurité sociale
- par monture remboursée par la sécurité sociale
- lentilles correctrices remboursées ou non remboursées par la sécurité sociale, jetables ou non jetables


126 € (par an et par bénéficiaire)
Prothèses auditives
400 € (forfait annuel par oreille appareillée)
Cures thermales (remboursées par la sécurité sociale) :
- par jour
6 ‰ du plafond mensuel de la sécurité sociale (4)
Prime de maternité ou d'adoption
210 € par enfant (en cas de naissances ou d'adoptions multiples, versement pour chaque enfant), sur production d'un acte de naissance du nouveau-né ou d'une photocopie du jugement d'adoption. Cette prime est versée aux deux conjoints ou partenaires liés par un Pacs, si tous deux travaillent dans la même entreprise

- frais de transport
- indemnités de déplacement :
- infirmiers
- médecins
35 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
26 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
26 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Les prestations figurant dans ce tableau sont versées par le régime dans la limite des frais réellement exposés par l'assuré.
(1) Ces prestations sont versées sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale.
(2) Ticket modérateur = différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale et le remboursement qu'elle effectue.
(3) Soit à titre indicatif = 18 € au 1er janvier 2014 et 13,50 € en cas d'hospitalisation en milieu psychiatrique.
(4) Soit à titre indicatif = 18,77 € au 1er janvier 2014.
La participation forfaitaire (''forfait 1 €'') et la franchise mentionnées à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ainsi que les dépassements d'honoraires et majorations à la charge de l'assuré consécutifs à des frais engagés''hors parcours de soins''ne sont pas garantis par le régime.
Il est précisé que :
- dans certains cas, les frais de soins orthodontiques et de prothèses dentaires refusés par la sécurité sociale peuvent donner lieu à remboursement sur présentation impérative du refus notifié par cet organisme, dans les conditions suivantes :
- sont d'abord calculées les prestations qui auraient été versées par la sécurité sociale si elle les avait prises en charge, celles-ci ne faisant en aucun cas l'objet d'un règlement ;
- est ensuite déterminé et réglé le montant des indemnités prévues dans le tableau ci-dessus ;
- la prime de maternité exclut tous les frais afférents à l'accouchement par voie naturelle (frais médicaux, chirurgicaux, frais de séjour ...). Les suppléments pour chambre particulière sont pris en charge dans la limite du montant précisé dans le tableau des prestations, quel que soit le mode d'accouchement ;
- en cas d'adoption d'un ou plusieurs enfants par l'assuré, l'indemnité forfaitaire ne peut être réglée que si le (ou les) enfant (s) est (sont) âgé (s) de moins de 12 ans le jour de l'adoption ;
- les prestations''cures thermales''sont calculées en pourcentage du plafond de la sécurité sociale en vigueur au 1er janvier précédant la date des frais engagés ;
- le versement de l'indemnité afférente à la cure thermale exclut tous les autres remboursements relatifs à celle-ci (frais de l'établissement de cure, contrôle médical, frais de transport et d'hébergement).