Définition de la garantie
1. Définition et niveau de dépendance :
Est reconnu en état de dépendance le salarié qui se trouve dans l'impossibilité permanente, constatée médicalement, d'effectuer sans l'aide d'une tierce personne un certain nombre d'actes élémentaires de la vie quotidienne parmi les 6 actes définis ci-après et dont l'état de santé est consolidé :
- faire sa toilette : capacité de satisfaire, de façon spontanée et non incitée, à un niveau d'hygiène corporelle conforme aux normes usuelles ;
- s'alimenter : capacité de se servir et de manger de la nourriture préalablement préparée et mise à disposition ;
- s'habiller : capacité de s'habiller et de se déshabiller, avec recours éventuel à des vêtements adaptés ;
- se déplacer : capacité de se déplacer sur une surface plane, après recours aux équipements adaptés ;
- être continent : capacité d'assurer l'hygiène de l'élimination urinaire et anale, y compris en utilisant des protections ou des appareils chirurgicaux ;
- effectuer ses transferts : capacité de passer du lit à une chaise ou un fauteuil et inversement.
En outre, lorsque l'incapacité d'effectuer les actes de la vie quotidienne est d'origine neuropsychiatrique, celle-ci doit être constatée médicalement par un psychiatre ou par un neurologue à l'aide d'un score inférieur à 15 au test " Mini mental state examination " de Folstein.
Dépendance de niveau I :
Si le salarié n'est plus capable d'accomplir, sans l'aide d'une tierce personne, 4 des actes élémentaires de la vie quotidienne visés ci-dessus, son état de dépendance est qualifié de niveau I.
Dépendance de niveau II :
Si le salarié n'est plus capable d'accomplir, sans l'aide d'une tierce personne, 5 ou 6 des actes élémentaires de la vie quotidienne visés ci-dessus, son état de dépendance est qualifié de niveau II.
2. Modification du niveau de l'état de dépendance :
Le niveau de l'état de dépendance peut évoluer en fonction d'une modification de l'état de santé du salarié entraînant un changement dans le niveau de prestations servies.
Un nouveau dossier médical sera alors constitué.
Toutefois, des changements temporaires dans l'état de santé du salarié ne donnent pas lieu à un changement du niveau de dépendance reconnu. Un changement dans l'état de santé du salarié n'est plus considéré comme temporaire s'il dure plus de 3 mois.
L'indemnisation au nouveau niveau interviendra dès la reconnaissance du nouvel état.
Reconnaissance de l'état de dépendance
1. Déclaration de l'état de dépendance :
Le salarié ou toute autre personne de son entourage doit adresser à l'organisme assureur désigné les pièces suivantes :
- un formulaire de demande de prestations signé du salarié ou de son représentant légal ;
- les justificatifs suivants :
- l'imprimé type de l'organisme assureur désigné " justificatif d'état de dépendance " rempli éventuellement avec l'aide du médecin traitant ou de l'entourage et adressé sous pli confidentiel à l'attention du médecin conseil de l'organisme assureur désigné ;
- la notification de la sécurité sociale plaçant le salarié en invalidité 3e catégorie ; à défaut, un certificat médical attestant que le salarié est atteint d'une invalidité totale, permanente et définitive nécessitant l'assistance continue d'un tierce personne ;
- ceux des justificatifs suivants qui correspondent à la situation du salarié :
- en cas d'hospitalisation ou d'hébergement dans un établissement : attestation d'hébergement en unité de long séjour ou dans une section de cure médicale, bulletin de situation, certificat d'admission, attestation de présence, ou contrat d'hébergement, certificat de séjour ;
- en cas de maintien à domicile : certificat médical justifiant de soins médicaux à domicile accompagné de justificatifs de l'emploi d'une tierce personne (avis de recouvrement URSSAF, attestation de la mairie ou d'un service social ou d'une association, bulletins de salaire, contrat de travail, factures avec décomptes des heures effectuées à domicile, copies des chèques emplois-services) ;
- le cas échéant, un document certifiant l'attribution au salarié d'une prestation attribuée par les pouvoirs publics et indiquant le groupe Iso-Ressources ou autres éléments équivalents donnant lieu à cette prestation. Ce renseignement a une valeur indicative pour l'organisme assureur désigné qui effectue sa propre évaluation du niveau de dépendance du salarié.
Outre les justificatifs prévus ci-dessus, l'organisme assureur désigné se réserve le droit de demander toute pièce complémentaire qui lui serait nécessaire pour l'étude du dossier ainsi que de faire visiter, par un médecin de son choix, tout salarié demandant à bénéficier des prestations. En cas de refus du salarié, celui-ci perd tout droit à garantie.
2. Notification de l'état de dépendance :
Le médecin conseil de l'organisme assureur désigné se prononce sur l'existence d'un état de dépendance au vue des pièces constitutives du dossier et du rapport de visite médicale éventuel. L'organisme assureur désigné notifie alors sa décision au salarié par courrier.
3. Procédure de conciliation :
Le salarié qui conteste la décision de l'organisme assureur désigné doit lui faire parvenir un certificat médical justifiant sa réclamation, ainsi qu'une lettre demandant expressément la mise en place de la procédure de conciliation et précisant qu'il s'engage à avancer les honoraires du tiers expert.
Cette procédure n'est pas appliquée si le médecin du salarié et le médecin conseil de l'organisme assureur désigné peuvent signer un procès-verbal d'accord sur l'évaluation de l'état de santé du salarié.
La procédure de conciliation est la suivante :
L'organisme assureur désigné invite son médecin conseil et le médecin du salarié à désigner un troisième médecin, choisi parmi les médecins exerçant la médecine d'assurance ou experts auprès des tribunaux, afin de procéder à un nouvel examen.
Dans le cas où ils n'arriveraient pas à se mettre d'accord sur le choix troisième médecin, celui-ci sera désigné à la demande d'un des deux médecins par le président de conseil départemental de l'ordre des médecins du domicile du salarié.
Les conclusions de ce troisième médecin s'imposent aux parties sans préjudice des recours qui pourront être exercés par les voies de droit.
Les honoraires du troisième médecin sont à la charge de l'organisme assureur désigné, le salarié en faisant l'avance. Toutefois, dans le cas où le médecin arbitre confirmerait la décision prise par l'organisme assureur désigné à l'égard du salarié, les honoraires et frais de désignation seraient à la charge de ce dernier.
Au cours du paiement de la prestation, l'organisme assureur désigné se réserve la possibilité de vérifier le maintien de l'état de dépendance du salarié. En cas de refus du salarié, le paiement de la prestation cesse.
La rente dépendance
1. Montant de la rente dépendance :
L'organisme assureur désigné verse au salarié dans un état de dépendance tel que défini ci-dessus une rente viagère mensuelle dont le montant est fonction du niveau de dépendance (I ou II) tel que défini ci-dessus,
- dépendance niveau I : 600 euros ;
- dépendance niveau II : 1 200 euros.
2. Modalités de paiement de la rente dépendance
La rente est payable mensuellement d'avance.
Le paiement de la rente se poursuit jusqu'à la fin du mois au cours duquel intervient soit la cessation de l'état de dépendance tel que défini ci-dessus, soit le décès du salarié.
La franchise
L'organisme assureur désigné ne verse la rente dépendance que si la durée totale de l'état de dépendance, sans interruption, dépasse la période de franchise.
Cette franchise a une durée de 3 mois qui commence à courir à compter du premier jour du mois qui suit la date de début de l'état de dépendance reconnue à un niveau indemnisable par le médecin conseil de l'organisme désigné.
Le versement de la rente dépendance commence le premier jour suivant l'expiration de la franchise.
Revalorisation
1. Revalorisation des prestations
La première revalorisation des prestations intervient le 1er janvier suivant la date anniversaire du sinistre générateur des prestations. La revalorisation est effectuée sur la base du pourcentage d'augmentation du point AGIRC constaté entre le 31 décembre de l'exercice au cours duquel s'est produit le sinistre et le 1er janvier, date de la revalorisation.
2. Revalorisation de la base de garantie
La revalorisation s'effectue sur la base du pourcentage d'augmentation du point AGIRC constaté entre le 31 décembre de l'exercice au cours duquel l'adhésion a pris effet et le 1er janvier, date de la revalorisation.
3. Plafond de revalorisation
Le montant global des revalorisations est limité aux résultats techniques et financiers de la garantie dépendance au niveau des branches professionnelles susvisées, constaté chez l'organisme assureur désigné.
Sort des prestations en cours de service
en cas de transfert de la gestion de la couverture
En cas de transfert de la gestion de la couverture, les rentes dépendance en cours de service sont maintenues dans leur montant atteint à cette date, dans les limites de la garantie dépendance telles que définies ci-avant.
Exclusions
Ne donnent pas lieu à garantie et n'entraînent aucun paiement à la charge de l'organisme assureur désigné les sinistres qui résultent :
1° D'une tentative de suicide ;
2° D'accidents, blessures, mutilations ou maladies qui sont le fait volontaire du salarié ;
3° De risques aériens se rapportant à des compétitions, démonstrations, acrobaties, tentatives de records, raids, vols d'essai, vols sur prototype, vols effectués avec un deltaplane ou un engin ultra-léger motorisé (ULM), sauts effectués avec un élastique, un parachute ou un parapente, ou avec tout autre matériel équivalent, s'ils ne sont pas homologués, sauf accord exprès de l'organisme assureur désigné ;
4° De faits de guerre civile ou étrangère, d'émeutes, d'insurrections, d'attentats, d'actes de terrorisme, quel que soit le lieu où se déroulent les faits et quels qu'en soient les protagonistes dès lors que le salarié y prend une part active. Lorsque la France est partie belligérante, la prise en charge intervient dans les conditions définies par la législation à intervenir sur les assurances sur la vie en temps de guerre ;
5° De risques provenant de l'usage de véhicules à moteur, encourus à l'occasion de compétitions ou de rallyes de vitesse ;
6° De rixes, sauf cas de légitime défense et assistance à personne en danger ;
7° De l'usage de stupéfiants, de tranquillisants ou de produits toxiques non prescrits médicalement ;
8° Directement ou indirectement des effets de la transmutation de l'atome ;
9° De l'éthylisme ou d'un état d'alcoolémie supérieur aux normes admises par la législation ;
10° De l'état de dépendance tele que défini dans la garantie dépendance, survenu antérieurement à la date à laquelle les dispositions du présent avenant sont devenues applicables au contrat de travail du salarié.