Date : ...
Immeuble du ...
Nombre de locaux principaux :

- commercial : ...
- professionnel : ...
- habitation : ...
Surfaces :
- trottoirs : ... m2
- cours, parking : ... m2
- espaces verts : ... m2
- Total : ... m2
Nombre de :
- ascenseurs : ...
- chaufferies : ...
Détail et décompte des tâches
(Application du barème prévu par l'annexe n° 1 à la convention collective nationale du 11 décembre 1979)
I. TACHES GENERALES :
a) Surveillance ascenseurs :
Le premier :

Base : par unités
Unités de valeur (U.V.) : 100
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
Chacun des suivants

Base : ...
Unités de valeur (U.V.) : 50
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
b) Surveillance chaufferie

Base : ...
Unités de valeur (U.V.) : 200
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
Surveillance chauffage urbain

Base : ...
Unités de valeur (U.V.) : 100
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
c) Surveillance pendant l'exécution des tâches

Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : 1
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
d) Contrôle et coordination de préposés de l'employeur

Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : 5
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
e) Contrôle des tâches des préposés d'entreprises extérieures

Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : 1
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
II. Tâches administratives :
a) Travaux courants

Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : 3
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
b) Perception des loyers et/ou des charges :
Trimestrielle

Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : 2
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...


Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : 6
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
c) Visite des logements à louer

Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : 3
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
d) Etat des lieux

Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : 8
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
III. Propreté et entretien des parties communes :
a) Ordures ménagères

Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : 25
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
Débouchage gaines et vide-ordures

Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : 5
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
b) Courrier :
Services réduit

Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : 4
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
Service normal

Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : 12
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...


Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : 30
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
c) Nettoyage des parties communes :
1. Halls d'entrée, tapis-brosses et portes en glace :
- pour deux fois par semaine

Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : 15
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
- pour... fois par semaine

Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : (1)
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
2. Cages d'escaliers, locaux communs et circulations diverses (couloirs de caves, palliers) :
- pour une fois par semaine

Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : 25
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
- pour... fois par semaine

Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : (1)
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
3. Vitres, parois vitrées et cuivres :
- pour une fois par mois

Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : 12
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
- pour... fois par mois

Base : par local principal
Unités de valeur (U.V.) : (1)
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
d) Nettoyage ascenseurs

Base : Ascenseur
Unités de valeur (U.V.) : 60
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
IV. Entretien de propreté des espaces libres :
- nettoyage des trottoirs, cours, parkings

Base : Tranche de 100 m2
Unités de valeur (U.V.) : 10
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
- entretien de propreté des espaces verts

Base : Tranche de 100 m2
Unités de valeur (U.V.) : 10
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : minimum de 20 U.V
V. Travaux spécialisés (3).

Base : Heures
Unités de valeur (U.V.) : 60
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
Travaux qualifiés (3).

Base : Heures
Unités de valeur (U.V.) : 60 ou 70 (4)
Nombre de bases : ...
Nombre d'U.V. : ...
OBSERVATIONS : ...
Sous-total A
OBSERVATIONS : (4)
VI. Permanence de jour : s'il s'agit d'un gardien à service permanent, le sous-total A s'élevant au minimum à 2.400 U.V. et au maximum à 9.000 U.V..
1.000 - A/2
OBSERVATIONS : minimum de 1.000U.V..
Majoration de 25 p. 100 lorsque le sous-total excède 10.000 U.V. :
(A - 10.000) x 0,25
Sous-total B : ...
VII. Astreinte de nuit (500 U.V.)
Total : ...
Arrondi à la centaine supérieure soit un taux d'emploi de... p. 100
Fait à ..., le ...
(1) Si les fréquences demandées sont plus ou moins importantes que celles prévues à la ligne précédente, le nombre d'U.V. sera augmenté ou réduit en proportion.
(2) Lorsque ces travaux qualifiés sont confiés à un salarié classé au coefficient 135.
(3) A préciser (éventuellement par détail annexé).
(4) Le sous-total A ne peut excéder 12.000 U.V..
(1) Si les fréquences demandées sont plus ou moins importantes que celles prévues à la ligne précédente, le nombre d'U.V. sera augmenté ou réduit en proportion.
(2) Lorsque ces travaux qualifiés sont confiés à un salarié classé au coefficient 135.
(3) A préciser (éventuellement par détail annexé).
(4) Le sous-total A ne peut excéder 12.000 U.V..