Article 8. 1
Définition des prestations
Les remboursements sont effectués en complément des prestations en nature de tout régime maladie-chirurgie-maternité selon les modalités suivantes :
― soit sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (RSS) ou du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ;
― soit sur la base des remboursements utilisés par la sécurité sociale (BR) ;
― soit sur la base des frais réels (FR), avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en euros ;
― ou encore selon des remboursements forfaitaires.
Dans tous les cas, la prestation est limitée au montant des frais restant à la charge du salarié après intervention du régime de la sécurité sociale et, éventuellement, d'autres organismes assureurs.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec les caisses nationales de sécurité sociale.
Sauf exceptions expressément prévues ci-après, la couverture maladie-chirurgie-maternité n'intervient qu'en complément des remboursements effectués par les régimes maladie et maternité de la sécurité sociale et pour les actes effectués en conformité avec la nomenclature générale des actes professionnels ou avec la classification commune des actes médicaux.
Dans le cas où la cotation n'est pas conforme à la nomenclature ou à la classification, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
En tout état de cause, le présent régime se conforme au cahier des charges du contrat responsable et solidaire tel que défini au titre 7 du livre VIII du code de la sécurité sociale et, à ce titre, ne prend pas en charge :
― la contribution forfaitaire restant obligatoirement à la charge de l'assuré en application des dispositions de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
― la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
― les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Article 8. 2
Montant des prestations
Les garanties, exprimées en pourcentage de la base de remboursement s'entendent, « y compris les remboursements versés par la sécurité sociale ainsi que le remboursement additionnel du régime local Alsace-Moselle ».
Les montants des garanties exprimés en euros par bénéficiaire sont des forfaits annuels, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire précisée dans le tableau des garanties.
Tous les remboursements calculés par l'organisme assureur sont limités aux frais réellement engagés.
Nature des frais
Libellé de la prestation
Hospitalisations chirurgicales (établissements publics ou privés)
Honoraires (chirurgiens, anesthésistes et autres) des praticiens ayant adhéré au contrat d'accès aux soins
150 % de la BR
Honoraires (chirurgiens, anesthésistes et autres) des praticiens n'ayant pas
adhéré au contrat d'accès aux soins
130 % de la BR
Frais de séjour
150 % de la BR
Chambre particulière (dès le premier jour, mais limité à 60 jours par an et par bénéficiaire)
Frais réels,
dans la limite de 50 € par jour
Frais d'accompagnement (enfants de moins de 16 ans)
Frais réels,
dans la limite de 25 € par jour
Forfait journalier hospitalier
100 % des frais réels
Transport (pour entrée et sortie d'hospitalisation)
100 % de la BR
Hospitalisations médicales (établissements publics ou privés, y compris maisons de repos et de convalescence, colonies sanitaires et sanatoriums) et maternité
Honoraires (médecins intervenants) des praticiens ayant adhéré au contrat d'accès aux soins
150 % de la BR
Honoraires (médecins intervenants) des praticiens n'ayant pas adhéré au contrat d'accès aux soins
130 % de la BR
Frais de séjour
150 % de la BR
Chambre particulière (dès le premier jour, mais limité à 60 jours par an et par bénéficiaire en médical, à 90 jours par an et par bénéficiaire en service psychiatrique, en maison de retraite à caractère médicalisé et en long séjour, à 8 jours en maternité)
Frais réels,
dans la limite de 50 € par jour
Frais d'accompagnement (enfants de moins de 16 ans)
Frais réels,
dans la limite de 25 € par jour
Forfait journalier hospitalier
100 % des frais réels
Transport (pour entrée et sortie d'hospitalisation)
100 % de la BR
Naissance/ Adoption (1)
Forfait égal
à 150 € par enfant
Soins médicaux (y compris maternité)
Consultations, visites ou actes de généralistes ou de spécialistes :
- praticiens ayant adhéré au contrat d'accès aux soins
- praticiens n'ayant pas adhéré au contrat d'accès aux soins
200 % de la BR
180 % de la BR
Radiologie
100 % de la BR
Analyses biologiques
100 % de la BR
Auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes...)
100 % de la BR

100 % de la BR
Transport (autre que pour hospitalisation)
100 % de la BR
Actes de médecine alternative non remboursés par la sécurité sociale (ostéo-
pathie, chiropractie, acupuncture, étiopathie) ou bilan nutritionnel
Dans la limite de 35 € par séance et de 3 séances par an
et par bénéficiaire

A raison d'un équipement tous les 2 ans, par bénéficiaire. Toutefois, pour les mineurs, en cas de changement de correction, la limite est ramenée à 1 an. Cette limite est décomptée à partir de la date d'acquisition de l'équipement. La prestation ne peut, en tout état de cause, être inférieure aux planchers ou supérieure aux plafonds du tableau ci-après.
Les forfaits indiqués sont versés en complément du remboursement de la sécurité sociale et intègrent le régime local Alsace-Moselle
Par monture

- verres simples (2) (par verre)

- verres complexes (3) (par verre)

- verres hypercomplexes (4) (par verre)

Lentilles remboursées par la sécurité sociale
150 € par an et par bénéficiaire
Lentilles correctrices non remboursées par la sécurité sociale ou jetables
150 € par an et par bénéficiaire
Correction des troubles de la vision par chirurgie (par œil)


Soins dentaires
100 % de la BR
Inlay simple, onlay (5)
250 % de la BR
Orthodontie remboursée par la sécurité sociale
280 % de la BR
Orthodontie non remboursée par la sécurité sociale (en pourcentage de la base théorique de remboursement de la sécurité sociale)
280 % de la BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale :
- prothèses
- inlay core et inlay à clavettes
280 % de la BR
180 % de la BR
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale (en pourcentage de la base théorique de remboursement de la sécurité sociale) : pilier de bridge et couronne sur dent vivante
280 % de la BR
Appareillage
Prothèses orthopédiques
Accessoires médicaux définis par la nomenclature de la sécurité sociale
100 % de la BR + 400 € par an
et par bénéficiaire
Prothèses auditives
100 % de la BR + 800 € par an
et par bénéficiaire
Cures thermales
Honoraires de surveillance
100 % de la BR
Frais d'établissement thermal
100 % de la BR
Hébergement (nuitées)/ frais de transport :
Les forfaits indiqués sont versés, que la cure soit prise en charge ou non par la sécurité sociale, dans la limite des frais réels et déduction faite, s'il y a lieu, de la participation de la sécurité sociale
200 € par cure
et par bénéficiaire
Actes de prévention
Ensemble des actes de prévention pris en charge par la sécurité sociale
(art. R. 871-1 du code de la sécurité sociale)
100 % de la BR
Vaccins non remboursés par la sécurité sociale (sur prescription médicale)
50 € par an et par bénéficiaire
Traitement antinicotinique remboursé par la sécurité sociale
Le forfait est versé en complément du remboursement de la sécurité sociale
30 € par an et par bénéficiaire
(1) Versement unique au mari ou à la femme si tous les deux travaillent dans la même entreprise.
(2) Verres simples : verres simples foyers avec une sphère comprise entre - 6 et + 6 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4.
(3) Verres complexes : verres simples foyers avec une sphère supérieure à - 6 ou à + 6 ou un cylindre supérieur à + 4 et verres multifocaux ou progressifs.
(4) Verres hypercomplexes : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques, dont sphère hors zone de - 8 à + 8 ou verres multifocaux ou progressifs sphériques hors zone de - 4 à + 4.
(5) Pour les stomatologues n'ayant pas adhéré au contrat d'accès aux soins, la garantie est limitée à 225 % de la BR pour l'année 2015 et l'année 2016 et 200 % de la BR à compter de 2017.
BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
La prise en charge des frais d'optique est plafonnée en application des dispositions du « contrat responsable » (art. L. 871-2 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application) et de celles du « panier de soins » (décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 en application de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale).
Modalités de prise en charge des équipements optiques (panier de soins, contrat responsable)
(En euros.)
Article 8. 3
Equipement comportant

(panier de soins)

(contrat responsable : plafond de remboursement de la monture de 150 € maximum inclus)
2 verres simples


1 verre simple et 1 verre complexe


2 verres complexes


1 verre simple et 1 verre hypercomplexe


1 verre complexe et 1 verre hypercomplexe


2 verres hypercomplexes


Modalités de versement des prestations
Les prestations sont assurées à compter de la date d'effet de la garantie ou au premier jour du contrat de travail, dans les conditions définies à l'article 6, relatives à l'ancienneté requise.
Les garanties cessent d'être assurées à compter du dernier jour du mois civil suivant la fin du contrat de travail.
L'ensemble des modalités pratiques complémentaires du règlement des prestations est détaillé dans le contrat d'adhésion annexé au présent avenant et dans la notice d'information remise à chaque salarié.