Régime de frais médicaux individuels retraités ETAM
Toutes les garanties formulées en % s'entendent :
- en % de la base de remboursement de la sécurité sociale ;
- part de la sécurité sociale comprise.
Tous les remboursements s'entendent :
- dans la limite des frais engagés et pour les montants déclarés à la sécurité sociale ;
- à l'exclusion de l'éventuelle participation forfaitaire mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale.
GAMME NATIONALE


OPTION 2 -





OPTION 3 +



Soins. - Hospitalisation
Consultations, visites (généralistes, spécialistes) 70 % Auxiliaires médicaux, analyses, soins infirmiers  60 % 100 % 100 % 100 % 150 % 300 %
Transports 65 % Soins externes 60 à 70 %
Radiologie, actes techniques médicaux 70 % 100 % 100 % 100 % 150 % 100 % Soins dentaires
Pharmacie 65 %/35 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Hospitalisation médicale et chirurgicale 80 % 100 % 100 % 100 % 150 % 300 %
Frais de séjour, honoraires 80 %
Forfait hospitalier (dès le 1er jour) (1) - Oui Oui Oui Oui Oui
Chambre particulière (dès le 1er jour) (2) - - - 21 /jour 35 /jour 44 /jour
Dentaire. - Optique. - Prothèses

Verres remboursés par la sécurité sociale (1) 300 % 500 %
Montures (1) 65 % 200 % 250 % 100 % + 80 100 % + 125 90 %
frais réels (3)
dans la limite :
- par adulte
et par an :
verres : 400
monture : 125
- par enfant
et par an : 250
Lentilles remboursées par la sécurité sociale (4) 300 %

100 % + 80 % 500 %

100 % + 125 100 % + 90 %
frais réels
Remboursement
sécurité sociale
ou 100 % + 125
Lentilles refusées par la sécruité sociale (5) - - - 80 125 125
Prothèses dentaires :
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale (+) 70 % 100 % 250 % 300 % 90 %
frais réels (3)
dans la limite
de 500 % 90 %
frais réels (3)
dans la limite

Si devis-prothèse dentaire préalablement
analysé par IDS (6) - - - - Remboursement
majoré de 15
Orthodontie (+) 100 % 100 % 200 % 200 % 250 % 200 %
Autres prothèses et divers :
Prothèses auditives (+)
Appareillages orthopédiques et autres prothèses (+) 65 % 100 % 250 % 300 % 500 % 100 % + 90 %
frais réels
Remboursement sécurité sociale
Cures thermales (+) (7) 65 % 100 % 100 % + 187,50 100 % + 187,50 100 % + 187,50 100 % + 322,50
Plafond des remboursements pour la part supérieure à la base de remboursement sécurité sociale
(+) Par an et par famille, pour les prothèses, l'orthodontie et les cures 655 820 1 440 2 015
(1) Non limité en nombre.
(2) Prestation limitée à 90 jours par hospitalisation.
(3) Ne pouvant être inférieur à 100 % de la base de remboursement sécurité sociale.
(4) C'est la formule la plus avantageuse pour l'adhérent qui est retenue.
(5) Forfait annuel maximal par bénéficiaire.
(6) A compter de la date de mise en oeuvre de cette nouvelle fonctionnalité par BTP-Prévoyance, dans la limite d'une majoration par an.
(7) Remboursement limité à une cure par an et par bénéficiaire.
MODULE ADDITIONNEL OPTIONNEL : " CHIRURGIE-MATERNITÉ "
En cas d'hospitalisation chirurgicale (1) 100 % des frais réels. Allocation maternité (2) 2,5 % du plafond annuel de la sécurité sociale
(1) Frais réels déclarés à la sécurité sociale, liés à l'hospitalisation.
(2) Pour chaque naissance ou pour l'adoption d'un enfant de moins de 7 ans.
Module additionnel optionnel : secteur non conventionné
Les remboursements en secteur non conventionné sont exprimés :
- soit en forfait ;
- soit en pourcentage de la base de remboursement du secteur conventionné.
La participation sécurité sociale du secteur non conventionné s'ajoute aux montants ci-dessous.


OPTION 3 +

Soins. - Hospitalisation
Consultations, visites 23,50 23,50 23,50 39
Radiologie, analyses, auxiliaires médicaux, actes techniques médicaux, soins externes, transports, soins dentaires 100 % 100 % 100 % 100 %
Hospitalisation 80% 80 % 80 % 80 %

Verres (1) 200 % 400 %
150% Idem secteur
conventionné
Montures (1) 80 125
Prothèses dentaires :
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale (+) 150 % 200 % 90 %
frais réels (2)
dans la limite
de 400 % 90 %
frais réels (2)
dans la limite

Prothèses dentaires :
Si devis-prothèse dentaire préalablement analysé par IDS (3) - - - Remboursement
majoré de 15
Autres prothèses et divers :
Prothèses auditives (+)
Prohèses orthopédiques et autres prothèses (+) 150 % 200 % 400 % 90 % frais réels
Remboursment
sécurité sociale
Cures thermales (+) (4) 187,50 187,50 187,50 322,50
Plafond par an et par famille :
(+) Pour les prothèses, l'orthodontie et les cures, secteurs conventionné et non conventionné confondus 655 820 1 440 2 015
(1) Non limité en nombre.
(2) Ne pouvant être inférieur à 100 % de la base de remboursement sécurité sociale.
(3) A compter de la date de mise en oeuvre de cette nouvelle fonctionnalité par BTP-Prévoyance, dans la limite d'une majoration par an.
(4) Remboursement limité à une cure par an et par bénéficiaire.