7.1. Bénéficiaires à titre obligatoire au titre de la même cotisation de l'assuré
Le régime garantit de façon obligatoire :
– le salarié défini à l'article 1.2 des dispositions générales du présent accord ;
– le conjoint ou concubin du salarié ou la personne liée par un Pacs au salarié dès lors qu'il ou elle est ayant droit au sens d'un régime obligatoire d'assurance maladie ou dans le cas contraire qu'il ou elle est en mesure de prouver l'absence d'activité professionnelle et l'absence de perception d'aucun revenu d'activité ou de remplacement (hors minima sociaux) par la fourniture du dernier avis d'imposition commune ;
– les enfants du salarié, à sa charge au sens d'un régime obligatoire d'assurance maladie, ainsi que les enfants de moins de 27 ans poursuivant leurs études et, s'ils ont plus de 20 ans, régulièrement inscrits au régime de la sécurité sociale des étudiants. Dans ce cas, les remboursements sont effectués sous déduction des prestations perçues de leur mutuelle d'étudiants ;
– les enfants à la charge du conjoint ou du concubin du salarié ou personne liée par un Pacs au salarié, au sens d'un régime obligatoire d'assurance maladie, dans le cas où ce conjoint ou concubin ou personne liée par un Pacs ne bénéficie pas pour eux d'un régime de prévoyance. S'il bénéficie d'un tel régime, la garantie n'intervient qu'après intervention de ce régime et pour un complément éventuel ;
– les enfants du salarié, de son conjoint ou concubin ou personne liée par un Pacs au salarié, inscrits sous leur propre numéro de sécurité sociale, sous contrat d'apprentissage, de qualification, d'orientation (y compris local) ou d'emploi-solidarité, s'ils ne bénéficient pas d'un régime complémentaire par ailleurs, s'ils ont moins de 27 ans ;
– les bénéficiaires de l'article 115 du code des pensions ;
– le conjoint ou concubin ou personne liée par un Pacs qui était à la charge du salarié, au sens d'un régime obligatoire d'assurance maladie, qui, du fait de la liquidation de ses droits à la retraite, n'est plus couvert un régime obligatoire d'assurance maladie au titre d'ayant droit du salarié.
7.2. Adhérents à titre facultatif
Peuvent également adhérer à titre facultatif au régime maladie-chirurgie-maternité des salariés, dans les conditions fixées par le contrat d'assurance, certaines personnes ci-après définies en contrepartie d'une cotisation spécifique et sans participation financière de l'employeur.
– les conjoints dits non à charge c'est-à-dire couverts en qualité d'assuré social à titre personnel et non d'ayants droit du salarié, par un régime obligatoire d'assurance maladie offrant des prestations en nature ;
– les salariés ayant leur contrat de travail suspendu, notamment dans le cadre de congé parental total, de congé sans solde, de congé sabbatique, et de congé individuel de formation ;
– les stagiaires (sous convention de stage) dès lors qu'ils bénéficient d'un régime obligatoire d'assurance maladie leur offrant des prestations en nature ;
– les enfants du salarié, de son conjoint, ou de son concubin ou de la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité (Pacs), dès lors qu'ils viennent de finir leurs études et qu'ils justifient d'être inscrits comme demandeurs d'emploi, même non indemnisés. Cette adhésion doit intervenir dans les 6 mois qui suivent le terme de leurs études. Cette adhésion est limitée à 24 mois même non consécutifs ;
– les enfants de l'enfant couvert par le régime au titre d'ayants droit d'un salarié.
7.3. Montant des prestations
À compter du 1er janvier 2017, le montant des remboursements est fixé comme suit :
Les remboursements sont effectués selon le type de prestations soit :
– sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (BR) ;
– sur la base du ticket modérateur (TM) ;
– sur la base des frais réels (FR) avec application éventuelle d'un maximum de remboursement exprimé en euros et dont le montant peut être modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion ;
– ou selon des remboursements forfaitaires dont le montant peut être modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec une caisse de sécurité sociale. Il peut également varier selon que les praticiens ont ou non adhéré à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévu par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale (option pratique tarifaire maîtrisée – OPTAM – ou option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique – OPTAM-CO ou contrat d'accès aux soins – CAS).
En tout état de cause, le présent régime se conforme au cahier des charges du contrat responsable tel que défini au titre VII du livre VIII du code de la sécurité sociale (art. L. 871-1 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application). Les remboursements indiqués ci-après peuvent donner lieu à une majoration ou une minoration de manière à respecter les minima et les maxima prévus dans le cadre du contrat responsable. À titre d'exemple, le remboursement de la grille optique peut être majoré pour respecter le minimum du contrat responsable en cas d'équipement partiel.
De même, il respecte les minima de prise en charge prévus par le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 en application de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale relatif aux garanties d'assurance complémentaire santé des salariés.
Les garanties exprimées en pourcentage de la base de remboursement sécurité sociale s'entendent y compris les remboursements effectués par le régime obligatoire d'assurance maladie. Seules les garanties exprimées en euros ou en pourcentage du ticket modérateur s'entendent en complément des éventuels remboursements effectués par le régime obligatoire d'assurance maladie.
Dans tous les cas les prestations sont limitées aux frais réellement engagés.
Nature de l'acte
Libellé de la prestation
Consultations, visites généraliste conventionnées et non conventionnées
OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 100 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 100 % de la base de remboursement sécurité sociale
Consultations, visites spécialiste conventionnées et non conventionnées
OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 170 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 150 % de la base de remboursement sécurité sociale
Déplacements et majorations visites auxiliaires médicaux, autres
100 % du ticket modérateur
Auxiliaires médicaux
Conventionnés : 100 % du ticket modérateur
Non conventionnés : 240 % de la base de remboursement sécurité sociale
Analyses et prélèvements
Conventionnés et non conventionnés : 100 % du ticket modérateur
Prothèses auditives
100 % des frais réels dans la limite de 1 000 € par appareillage remboursé par la sécurité sociale
Appareillages, prothèses médicales autres que dentaires et auditives
240 % de la base de remboursement sécurité sociale
Pharmacie remboursée par la sécurité sociale
100 % des frais réels
Actes de spécialistes conventionnés et non conventionnés
OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 370 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 200 % de la base de remboursement sécurité sociale
Radiologie conventionnée et non conventionnée
OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 180 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 160 % de la base de remboursement sécurité sociale

Chirurgie dentaire
Conventionnée et non conventionnée : 325,5 % de la base de remboursement sécurité sociale
Soins dentaires
Conventionnés : 175 % de la base de remboursement sécurité sociale
Non conventionnés : 280 % de la base de remboursement sécurité sociale
Prothèses dentaires (1) et orthodontie (2) remboursées et non remboursées par la sécurité sociale
Conventionnées et non conventionnées
Prothèses dentaires
400 % de la base de remboursement sécurité sociale
Orthodontie
298 % de la base de remboursement sécurité sociale
Implant dentaire
250 € par implant (limité à 2 implants par an et par bénéficiaire)
Hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris la maternité)
Frais de séjour
Conventionnés : 200 % de la base de remboursement sécurité sociale
Non conventionnés : 150 % de la base de remboursement sécurité sociale
Honoraires médicaux
OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 200 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 180 % de la base de remboursement sécurité sociale
Honoraires chirurgicaux conventionnés et non conventionnés
OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 400 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 200 % de la base de remboursement sécurité sociale
Chambre particulière
45 € par jour
Lit accompagnant (enfant de moins de 12 ans)
22,87 € par jour
Forfait journalier hospitalier
100 % des frais réels
Transport du malade avec ou sans hospitalisation
100 % du ticket modérateur
Cures thermales acceptées par la sécurité sociale
Indemnité forfaitaire égale à 5,18 € par jour (maximum 21 jours)

Lentilles acceptées et refusées par la sécurité sociale
91,47 € par an et par bénéficiaire
Chirurgie correctrice des yeux non remboursée par la sécurité sociale
250 € par œil
Paire de lunettes
Le remboursement calculé par monture et par verre ne peut conduire à un remboursement total par équipement inférieur aux montants indiqués ci-après
On entend par :
Remboursements limités :
– verres simples : les verres simple foyer avec une sphère comprise entre – 6 et + 6 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4
– par adulte, à un équipement (1 monture et 2 verres) tous les 2 ans. En cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue médicalement constatée, le délai de 2 ans est réduit à 1 an
– verres complexes : les verres simple foyer avec une sphère supérieure – 6 ou + 6 ou un cylindre supérieur à + 4 et verres multifocaux ou progressifs
– par mineur, à un équipement (1 monture et 2 verres) par an
– verres hypercomplexes : les verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont sphère hors zone – 8 à + 8 ou verres multifocaux ou progressifs sphériques hors zone – 4 à + 4
Le délai de renouvellement est décompté à partir de la date d'acquisition de l'équipement ou de la première composante de l'équipement en cas d'équipement partiel
Par monture
– adulte : 76,22 €
– mineur : 48,78 €
Par verre simple
– adulte : 90 €
Par verre complexe
– adulte : 210 €
Par verre hypercomplexe
– adulte : 220 €
Par verre simple
– mineur : 60 €
Par verre complexe
– mineur : 100 €
Par verre hypercomplexe
– mineur : 140 €
Minimum du remboursement total par équipement
Avec 2 verres simples

Avec 1 verre simple et 1 verre complexe (ou hypercomplexe)

Avec 2 verres complexes (ou hypercomplexes)

(1) Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale : sont uniquement concernées les couronnes sur dents vivantes. La base de remboursement correspond à celle de la sécurité sociale pour les couronnes remboursées.
(2) Dans la limite de 6 semestres.