Article 20-3-D-1

Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
Les parties signataires pourront également convenir d'une révision des cotisations en tout ou partie à cette occasion.
Sont couverts, tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de sécurité sociale au titre de la législation « maladie », « accidents du travail/ maladies professionnelles » et « maternité » ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des garanties visé ci-dessous.
Les garanties « maternité » prévues au présent régime n'interviennent que pendant la période au cours de laquelle l'assurée reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité.
AG2R Prévoyance verse, en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né), une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement.
Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur.
Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption.
Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.

Prestations complémentaires à la sécurité sociale
Secteur conventionné
Secteur non conventionné
Hospitalisation médicale et chirurgicale
Frais de séjour
TM limité à 20 % de la BR
+ 100 % de la BR sur les dépassements
TM reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 100 % du PU sur les dépassements
Honoraires (actes de chirurgie, actes d'anesthésies, autres honoraires)
TM limité à 20 % de la BR
+ 100 % de la BR sur les dépassements
TM reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 100 % du PU sur les dépassements
Chambre particulière (y compris maternité) (1) *
70 € par jour

Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur justificatif)
30 € par jour
Transport (accepté par la sécurité sociale)
TM limité à 35 % du tarif de responsabilité
Forfait journalier
100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur
Actes médicaux
Généralistes
TM limité à 30 % du TC
+ 50 % du TC sur les dépassements
TM conventionnel reconstitué limité à 50 % du TC + 30 % du TC sur les dépassements
Spécialistes
TM limité à 30 % du TC
+ 60 % du TC sur les dépassements
TM conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 60 % du TC sur les dépassements
Actes d'imagerie médicale, actes d'échographie
TM limité à 30 % de la BR
TM reconstitué sur le PU limité à 30 %
Actes de chirurgie, actes techniques médicaux
TM limité à 30 % de la BR + 60 % de la BR sur les dépassements
Auxiliaires médicaux et analyses
TM limité à 40 % du TC
TMC reconstitué limité à 40 % du TC

Vignette blanche
Vignette bleue
Vignette orange
TM limité à 35 % TFR
TM limité à 65 % TFR
TM limité à 85 % TFR

Soins dentaires (hors inlay et onlay)
TM limité à 30 % du TC
TMC reconstitué limité à 30 % du TC
Inlay simple et onlay
Inlay core et inlay à clavettes
TM limité à 30 % du TC
+ 230 % du TC sur les dépassements
TMC reconstitué limité à 30 % du TC
+ 230 % du TC sur les dépassements
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale
150 % du TC
Orthodontie refusée par la sécurité sociale *
250 % du TC
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
TM limité à 30 % du TC + 240 % du TC sur les dépassements
TMC reconstitué limité à 30 % du TC
+ 240 % du TC sur les dépassements
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale
260 % du TC
Implants dentaires *
Crédit annuel de 150 € par bénéficiaire
Prothèses non dentaires
Prothèses auditives
Crédit annuel de 800 € par bénéficiaire
Orthopédie et autres prothèses
Crédit annuel de 500 € par bénéficiaire

Montures (limité à 1 équipement par an et par bénéficiaire)
Forfait de 100 €
Verres unifocaux simples (2)
60 €/ verre
Verres unifocaux complexes (3)
110 €/ verre
Verres multifocaux ou progressifs simples (4)
80 €/ verre
Verres multifocaux ou progressifs complexes (5)
100 €/ verre
Lentilles acceptées ou refusées par la sécurité sociale
Crédit annuel de 160 € par paire et par bénéficiaire
Kératotomie
Crédit annuel de 150 € par bénéficiaire
Maternité et adoption
Allocation naissance
Forfait de 200 €
Cure thermale (acceptée par la sécurité sociale)
Frais de traitement et honoraires
TM limité à 35 % du TR
Frais de voyage et d'hébergement
Forfait de 220 €
Actes hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie et ostéopathie (intervention dans le cadre d'un praticien inscrit auprès d'une association agréée) 4 consultations maximum
25 € par consultation dans la limite de 4 prises en charge par an
Actes de prévention
Détartrage annuel complet sur et sous gingival
100 % du TM
Vaccin antigrippe non remboursé par la sécurité sociale
100 % des FR sur présentation de la facture et de la prescription
Vaccin DTP et rubéole
100 % du TM
BR = base de remboursement de la sécurité sociale.
PU = prix unitaire.
TR = tarif de responsabilité.
FR = frais réels.
TC = tarif de convention de la sécurité sociale.
TFR = tarif forfaitaire de responsabilité.
TM = Ticket modérateur.
(*) Remboursement selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la sécurité sociale.
(1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
Détail poste optique :
(2) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 – 22 42457 – 22 00393 – 22 70413 – 22 03240 – 22 87916 – 22 59966 – 22 26412.
(3) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540,22 97441,22 43304,22 91088,22 73854,22 48320,22 83953 – 22 19381 – 22 38941 – 22 68385 – 22 45036 – 22 06800 – 22 82793 – 22 63459 – 22 80660 – 22 65330 – 22 35776 – 22 95896 – 22 84527 – 22 54868 – 22 12976 – 22 52668 – 22 88519 – 22 99523.
(4) Verres multifocaux simples : 22 59245,22 64045,22 40671,22 82221,22 90396,22 91183,22 27038,22 99180.
(5) Verres multifocaux complexes : 22 38792 – 22 02452 – 22 34239 – 22 59660 – 22 45384-22 95198 – 22 02239 – 22 52042.
Les postes exprimés en crédit annuel s'entendent par année civile.
Article 20-3-D-2
Limites des garanties. – Exclusions
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Ne donnent pas lieu à remboursement :
– les frais de soins :
– engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci.
La date prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;
– déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
– engagés hors de France.
Si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l'organisme assureur sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues par le présent régime ;
– non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;
– ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s'ils ont fait l'objet d'une notification de refus ou d'un remboursement nul par le régime de base, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau de garanties ;
– engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;
– engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements foyers ou des hospices ;
– les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
– la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code la sécurité sociale ;
– les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l'absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l'organisme assureur.
Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
A l'exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d'un crédit annuel, le crédit annuel correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.
Afin de s'assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé au salarié de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d'optique envisagés.
Qu'ils soient demandés par l'organisme assureur ou produits spontanément par le salarié, les devis feront l'objet d'un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s'appliquant aux praticiens.L'organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l'assuré. Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d'expertise seront à la charge exclusive de l'organisme assureur.
La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de sécurité sociale.
En l'absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d'un praticien du secteur non conventionné, le salarié doit transmettre à l'organisme assureur une facture détaillée établie par son médecin ; à défaut, l'indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.
Article 20-3-D-3
Plafond des remboursements
En cas d'intervention en secteur non conventionné sur la base d'une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base de la sécurité sociale pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale, et/ ou d'éventuels organismes complémentaires.