7.1. Bénéficiaires à titre obligatoire au titre de la même cotisation de l'assuré
Le régime garantit de façon obligatoire :
– le salarié défini à l'article 1.2 des dispositions générales du présent accord ;
– le conjoint ou concubin du salarié ou la personne liée par un Pacs au salarié dès lors qu'il ou elle est ayant droit au sens d'un régime obligatoire d'assurance maladie ou dans le cas contraire qu'il ou elle est en mesure de prouver l'absence d'activité professionnelle et l'absence de perception d'aucun revenu d'activité ou de remplacement (hors minima sociaux) par la fourniture du dernier avis d'imposition commune ;
– les enfants du salarié, à sa charge au sens d'un régime obligatoire d'assurance maladie, ainsi que les enfants de moins de 27 ans poursuivant leurs études et, s'ils ont plus de 20 ans, régulièrement inscrits au régime de la sécurité sociale des étudiants. Dans ce cas, les remboursements sont effectués sous déduction des prestations perçues de leur mutuelle d'étudiants ;
– les enfants à la charge du conjoint ou du concubin du salarié ou personne liée par un Pacs au salarié, au sens d'un régime obligatoire d'assurance maladie, dans le cas où ce conjoint ou concubin ou personne liée par un Pacs ne bénéficie pas pour eux d'un régime de prévoyance. S'il bénéficie d'un tel régime, la garantie n'intervient qu'après intervention de ce régime et pour un complément éventuel ;
– les enfants du salarié, de son conjoint ou concubin ou personne liée par un Pacs au salarié, inscrits sous leur propre numéro de sécurité sociale, sous contrat d'apprentissage, de qualification, d'orientation (y compris local) ou d'emploi-solidarité, s'ils ne bénéficient pas d'un régime complémentaire par ailleurs, s'ils ont moins de 27 ans ;
– les bénéficiaires de l'article 115 du code des pensions ;
– le conjoint ou concubin ou personne liée par un Pacs qui était à la charge du salarié, au sens d'un régime obligatoire d'assurance maladie, qui, du fait de la liquidation de ses droits à la retraite, n'est plus couvert un régime obligatoire d'assurance maladie au titre d'ayant droit du salarié.
7.2. Adhérents à titre facultatif
Peuvent également adhérer à titre facultatif au régime maladie-chirurgie-maternité des salariés, dans les conditions fixées par le contrat d'assurance, certaines personnes ci-après définies en contrepartie d'une cotisation spécifique et sans participation financière de l'employeur.
– les conjoints dits non à charge c'est-à-dire couverts en qualité d'assuré social à titre personnel et non d'ayants droit du salarié, par un régime obligatoire d'assurance maladie offrant des prestations en nature ;
– les salariés ayant leur contrat de travail suspendu, notamment dans le cadre de congé parental total, de congé sans solde, de congé sabbatique, et de congé individuel de formation ;
– les stagiaires (sous convention de stage) dès lors qu'ils bénéficient d'un régime obligatoire d'assurance maladie leur offrant des prestations en nature ;
– les enfants du salarié, de son conjoint, ou de son concubin ou de la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité (Pacs), dès lors qu'ils viennent de finir leurs études et qu'ils justifient d'être inscrits comme demandeurs d'emploi, même non indemnisés. Cette adhésion doit intervenir dans les 6 mois qui suivent le terme de leurs études. Cette adhésion est limitée à 24 mois même non consécutifs ;
– les enfants de l'enfant couvert par le régime au titre d'ayants droit d'un salarié.
7.3. Montant des prestations
A compter du 1er janvier 2020, le montant des remboursements est fixé comme suit :
Les remboursements sont effectués selon le type de prestations soit :
– sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (BR) ;
– sur la base du ticket modérateur (TM) ;
– sur la base des frais réels (FR) avec application éventuelle d'un maximum de remboursement exprimé en euros et dont le montant peut être modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion ;
– ou selon des remboursements forfaitaires dont le montant peut être modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec une caisse de sécurité sociale. Il peut également varier selon que les praticiens ont ou non adhéré à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévue par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale (option pratique tarifaire maîtrisée – OPTAM – ou option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique – OPTAM CO).
En tout état de cause, le présent régime se conforme aux dispositions relatives aux contrats dits " responsables " telles que définies aux articles L. 871-1 et L. 911-7 du code de la sécurité sociale et leurs textes d'application. Dans ce cadre, il est susceptible d'évoluer en cas de modification des textes susvisés.
Les remboursements indiqués peuvent donner lieu à une majoration ou une minoration et couvrent l'intégralité des frais engagés pour les actes appartenant au Dispositif dit " 100 % santé ".
Le dispositif dit " 100 % santé " correspond à l'ensemble des actes faisant l'objet d'une prise en charge intégrale par le régime obligatoire et le régime complémentaire santé, sous réserve du respect par les professionnels de santé des prix limite de vente (PLV) ou des honoraires limites de facturation (HLF) tels que définis par arrêté ; le but étant de rendre ces équipements accessibles sans reste à charge.
Les actes appartenant au dispositif dit " Hors 100 % santé " font l'objet d'un éventuel reste à charge après intervention du régime obligatoire et du régime complémentaire santé. Il s'agit des dispositifs dits à " tarif maîtrisé ", (comportant des honoraires limites de facturation en matière de garantie dentaire) ou à " tarif libre " (en matière de garanties optique, dentaire et aides auditives).
Sauf mention contraire, les prestations ci-dessous s'entendent " y compris les prestations versées par le régime obligatoire ", c'est à dire que les prestations incluent le remboursement effectué par le régime obligatoire (RO) de sécurité sociale dont dépend l'assuré qu'il s'agisse de remboursements effectués au titre de l'assurance maladie, la maternité ou du régime accidents du travail/ maladies professionnelles. Lorsque la prestation est exprimée en euro, elle s'additionne à celle du régime obligatoire à l'exclusion des garanties monture et verres.
Sauf mention expresse, seuls les actes remboursés par le RO sont pris en charge.
Les garanties exprimées avec une limitation " par an et par bénéficiaire " sont des forfaits annuels, valables du 1er janvier au 31 décembre.
Dans tous les cas, le total des remboursements ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées.
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www. journal-officiel.gouv.fr, rubrique BO convention collective.)
https://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2020/0006/boc_20200006_0000_0014.pdf