A. Définition
Pour la maladie, la chirurgie et la pharmacie, la garantie a pour objet le versement de prestations pour frais énumérés dans la nomenclature de la sécurité sociale.
Pour la maternité et l'adoption, la garantie a pour objet le versement d'indemnités forfaitaires.
La garantie cesse lorsque le participant atteint 65 ans, ou 60 ans s'il est en situation d'invalidité. La cessation de la garantie vaut pour le participant lui-même ainsi que pour chaque personne garantie de son fait.
Le montant et les modalités de l'assurance prévus pour la couverture de la garantie frais de santé sont établis compte tenu des dispositions générales et des bases de remboursement de la sécurité sociale telles qu'elles existent actuellement. Si celles-ci venaient à changer, une modification du contrat à effet immédiat serait proposée.
B. Etendue de la garantie
Généralités
Tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires, etc., ayant donné lieu à remboursement de la sécurité sociale entrent en considération pour la détermination des remboursements versés par l'institution.
Il est toutefois précisé qu'en aucun cas les prestations servies à un assuré pour lui même ou sa famille tant par l'assureur que par la sécurité sociale et par un ou plusieurs autres organismes de prévoyance ne peuvent dépasser, pour chaque acte, les frais réels engagés.
Personnes couvertes
Outre ceux du participant, les frais de santé engagés par :
le conjoint de l'assuré, à condition qu'il bénéficie lui-même des prestations en nature de la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré ;
les enfants de l'assuré à sa charge ou à la charge de son conjoint, tels qu'ils sont définis à l'article L. 313-3 du code de la sécurité sociale, ou qui, âgés de 18 à 20 ans, suivent des cours de formation rémunérés, dans le cadre de la loi sur l'emploi des jeunes ;
le concubin non salarié, et les enfants de celui-ci, s'ils sont considérés par la sécurité sociale comme ayants droit de l'assuré.
sont garantis dans la limite des prestations définies ci-après.
NATURE DES FRAIS
MONTANT DES PRESTATIONS
Frais pharmaceutiques
100 % des frais réels
sous déduction des
prestations de la SS
Frais d'honoraires médicaux
100 % du tarif de
convention sous
déduction des prestations
de la sécurité sociale
Frais  d'honoraires
chirurgicaux à 80 %
secteur conventionné
20 % du TC
secteur non conventionné
25 % du TC
Frais d'honoraires
chirurgicaux à 70 %
secteur conventionné
26 % du TC
secteur non conventionné
22 % du TC
Frais de  " dépassement
autorisé "  (à certifier
par le praticien)
46 % du TC
frais d'actes médicaux
courants, radiographie
secteur conventionné
26 % du TC
secteur non conventionné
75 % du TC
Frais d'auxiliaires médicaux
secteur conventionné
36 % du TC
secteur non conventionné

Frais dentaires (sauf prothèses)
secteur conventionné
28 % du TC
secteur non conventionné
10 % du TC
Frais de prothèses dentaires et soins orthodontiques
secteur conventionné
166 % du TC
secteur non conventionné
10 % du TC
Frais d'analyses
30 % du TC
Frais de séjour en hôp. ou clin. (y compris chambre
part.), sanatorium, préventorium ou aérium
75 % du TC
Frais d'orthopédie, prothèses non dent.
65 % du TC
Forfait hospitalier (1)
30 F par jour
Frais d'optique
par verre ...

monture ...

verres de contact (remboursés par la SS)
106 % du TC
Cures thermales (acceptées par la sécurité sociale),
indemnité journalière
6 % du PMSS
Prime de maternité ou d'adoption

(1) Le forfait est remboursé intégralement aux retraités, préretraités, chômeurs de plus de 60 ans et aux bénéficiaires d'un contrat ARPE.
Définitions :
Frais réels : remboursement intégral des dépenses prises en charge par la sécurité sociale.
Secteur conventionné : praticiens appliquant le tarif de convention.
Tarif de convention (TC) : base de remboursement du régime obligatoire établie entre la sécurité sociale et les fédérations de praticiens.
Secteur non conventionné : praticiens appliquant des honoraires libres.
Tarif d'autorité : base de remboursement de la sécurité sociale pour un praticien non conventionné.
Plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS).
Il est précisé que :
dans certains cas, les frais de soins orthodontiques et de prothèses dentaires refusés par la sécurité sociale, peuvent donner lieu à remboursement sur présentation impérative du refus notifié par cet organisme, dans les conditions suivantes :
sont d'abord calculées les prestations qui auraient été versées par la sécurité sociale si elle les avait prise en charge, celles-ci ne faisant en aucun cas l'objet d'un règlement ;
est ensuite déterminé et réglé le montant des indemnités prévues dans le tableau ci-dessus ;
l'indemnité forfaitaire de maternité exclut tous les frais afférents à la grossesse et à l'accouchement, y compris les suppléments pour chambre particulière ;
en cas d'adoption d'un ou plusieurs enfant(s) par l'assuré, l'indemnité forfaitaire ne peut être réglée que si le (ou les) enfant(s) est (sont) âgé(s) de moins de 12 ans le jour de l'adoption ;
les prestations " cures thermales " sont calculées en pourcentage du plafond de la sécurité sociale en vigueur au 1er janvier précédant la date des frais engagés ;
le versement de l'indemnité afférente à la cure thermale exclut tous les autres remboursements relatifs à celle-ci (frais de l'établissement de cure, contrôle médical, frais de transport et d'hébergement).