1° Conditions générales d'attribution.
Pour percevoir le bénéfice des prestations, les participants, ayants droit de participants, préretraités et retraités ayant adhéré au régime médical complémentaire doivent apporter la preuve qu'ils ont encaissé les prestations en nature de la sécurité sociale les remboursant des dépenses exposées pour eux-mêmes, leur conjoint ou leurs enfants à charge au sens de la législation de la sécurité sociale.
2° Conditions d'attribution particulières aux adhésions des entreprises.
Pour percevoir le bénéfice de cette prestation, le participant doit apporter la preuve :
- qu'il est présent dans une entreprise adhérente le jour où se produit la prescription médicale, fait générateur de la prestation, ou qu'il est en période de chômage ou en stage de formation professionnelle dans le secteur B.-T.P. succédant immédiatement à un emploi dans une entreprise adhérente ;
- qu'il a acquis trois mois d'ancienneté dans une ou plusieurs entreprises adhérentes ou par adhésion individuelle au cours des douze derniers mois de travail à la date du fait générateur, ou 750 points de retraite à la C.N.R.O. au cours des dix dernières années civiles.
En cas de départ d'une entreprise adhérente, le participant continue à bénéficier des prestations prévues pour une période limitée à un mois.
3° Montant des prestations.
Le calcul des prestations prend exclusivement en compte le tarif de responsabilité défini par la sécurité sociale sur la base de la réglementation en vigueur au jour de la signature du présent avenant. Aucune prestation n'est versée lorsque le régime général ne laisse, en fonction des règles qui le régissent, aucune dépense à la charge de l'assuré.
A compter du 1er janvier 1988, les prestations sont fonction du niveau de garanties retenu : trois niveaux de garanties sont proposés :
- régime de base ;
- option n° 1 ;
- option n° 2.
a) Régime de base.
Sauf application des dispositions prévues à l'article 4, paragraphe 5 ci-dessous, le montant de la prestation est égal à 90 p. 100 du ticket modérateur de la sécurité sociale.
A cette prestation viennent s'ajouter :
- pour les dépenses de prothèses, un remboursement supplémentaire égal à 100 p. 100 du tarif de responsabilité ;
- pour les cures thermales, un versement forfaitaire de 200 F pour l'hébergement et le transport.
Les remboursements supplémentaires pour les prothèses et les cures sont plafonnés à un niveau tel que l'ensemble des remboursement n'excède pas la facture acquittée. Ils sont par ailleurs limités à 2.000 F par an pour chaque famille.
b) Option n° 1.
Le montant de la prestation est égal à 100 p. 100 du ticket modérateur de la sécurité sociale.
A cette prestation viennent s'ajouter :
- le remboursement du forfait hospitalier ;
- pour les dépenses de prothèses, un remboursement supplémentaire égal à 150 p. 100 du tarif de responsabilité ;
- pour les cures thermales, un versement forfaitaire de 200 F pour l'hébergement et le transport.
Les remboursements supplémentaires pour les prothèses et les cures sont plafonnés à un niveau tel que l'ensemble des remboursements n'excède pas la facture acquittée.
Ils sont par ailleurs limités à 3.000 F par an pour chaque famille.
c) Option n° 2.
A celles prévues dans le cadre de l'option n°1, viennent s'ajouter les prestations suivantes :
- en cas d'hospitalisation, remboursement des frais entraînés par une chambre individuelle, dans la limite de 80 F par jour ;
- pour les dépenses de prothèses, un remboursement supplémentaire égal à 50 p. 100 du tarif de responsabilité, soit un remboursement total égal à 200 p. 100 du tarif de responsabilité, dans les limites prévues dans le cadre de l'option n° 1 ;
- par monture de lunettes, un forfait de 300 F, dans la limite des frais engagés.
4° Versement.
Toute somme due à un bénéficiaire au titre de ces prestations est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 60 francs. Ce paiement s'effectue par virement bancaire ou postal au compte du bénéficiaire ou, pour ceux qui ne disposeraient pas de compte, par lettre-chèque bancaire barrée à l'ordre du bénéficiaire.
Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme d'une année reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est ainsi versée au bénéficiaire dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus. Si tel ne peut être le cas, elle est versée au terme d'un délai de cinq ans au fonds de réserve du régime prévu à l'article 5.3 du présent règlement.
5° Tiers payant.
Lorsque les dépenses de santé entrent dans le cadre de conventions de tiers payant signées par la C.N.P.O., les remboursements effectués par le régime médical complémentaire sont destinés au signataire de la convention ayant fait l'avance des fonds. Dans ce cas, aucun plancher de paiement n'est appliqué, et le montant de la prestation peut être porté à 100 p. 100 du ticket modérateur de la sécurité sociale, sur décision du conseil d'administration de la C.N.P.O.
NOTA - Remplacé par avenant n° 22 du 8 janvier 1993 (BO Convention collective 94-4) étendu par arrêté du 15 novembre 1994 JORF 26 novembre 1994).
NOTA - Remplacé par avenant n° 22 du 8 janvier 1993 (BO Convention collective 94-4) étendu par arrêté du 15 novembre 1994 JORF 26 novembre 1994).