9.1. Bénéficiaires
Le régime garantit :
- le salarié assuré dans les conditions prévues au 1.1 de la présente annexe ;
- le conjoint ou concubin de l'assuré bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale, s'il est couvert par la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré ;
- les enfants de l'assuré, à sa charge au sens de la sécurité sociale, ainsi que les enfants de moins de vingt-sept ans poursuivant leurs études et, s'ils ont plus de vingt ans, régulièrement inscrits au régime de la sécurité sociale des étudiants. Dans ce cas, les remboursements sont effectués sous déduction des prestations perçues de leur mutuelle d'étudiants ;
- les enfants à la charge du conjoint ou du concubin de l'assuré, au sens de la sécurité sociale, dans le cas où ce conjoint ou concubin ne bénéficie pas pour eux d'un régime de prévoyance. S'il bénéficie d'un tel régime, la garantie n'intervient qu'après intervention de ce régime et pour un complément éventuel ;
- les enfants du salarié, de son conjoint ou concubin, incrits sous leur propre numéro de sécurité sociale, sous contrat d'apprentissage, de qualification, d'orientation (y compris local) ou d'emploi-solidarité, s'ils ne bénéficient pas d'un régime complémentaire par ailleurs, s'ils ont moins de vingt-sept ans et s'ils perçoivent une rémunération inférieure à 50 p. 100 du S.M.I.C. ;
- les bénéficiaires de l'article 115 du code des pensions ;
- le conjoint ou concubin à charge et les enfants à charge d'un salarié décédé, sous réserve qu'ils conservent le numéro d'immatriculation de la sécurité sociale de celui-ci, ainsi que les enfants de moins de vingt-sept ans poursuivant leurs études et régulièrement inscrits au régime de la sécurité sociale des étudiants, bénéficient du maintien des garanties maladie - chirurgie - maternité gratuitement pendant un an ;
- le conjoint ou concubin qui était à la charge de l'assuré, au sens de la sécurité sociale, qui, du fait de la liquidation de ses droits à la retraite, n'est plus couvert par la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré.
Conformément aux dispositions de l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les remboursements ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge après les indemnisations de toute nature.
En outre, la limitation des remboursements du régime au montant des frais restant à la charge de l'assuré après les diverses indemnisations auxquelles il a droit pour lui-même ou pour les membres de la famille à charge s'apprécie acte par acte.
9.2. Montant des remboursements
Remboursements calculés sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale. Pourcentages différents suivant que les praticiens sont ou non liés par une convention avec une caisse de sécurité sociale :
- remboursements de la sécurité sociale au titre de frais pour actes médicaux courants, radiographies ;
Avec convention : 43 %
Sans convention : 300 %
- remboursements de la sécurité sociale au titre de soins par infirmiers ;
Avec convention : 67 %
Sans convention : 300%
- remboursements de la sécurité sociale au titre de soins par auxiliaires médicaux autre qu'infirmiers ;
remboursements de la sécurité sociale au titre de soins dentaires, sauf prothèses ;
Avec convention : 43 %
Sans convention : 300 %
- remboursements de la sécurité sociale au titre des majorations pour visites de nuit ou de dimanche, et indemnités de déplacement.
Avec convention : 43 %
Sans convention : 300 %
Pourcentages uniques :
67 % des remboursements de la sécurité sociale au titre de frais d'analyses ;
250 p. 100 des remboursements effectués par la sécurité sociale au titre de frais d'orthopédie ou de prothèse autre que prothèse dentaire et auditive.
54 % des remboursements de la sécurité sociale au titre de frais de transport du malade.
Remboursements effectués sur la base des frais réels
avec, éventuellement, limitation à un plafond
- frais de prothèse auditive : 5 000 F par prothèse ;
Frais de prothèses dentaires et d'orthodontie acceptées par la sécurité sociale : remboursements dans la limite de, sécurité sociale comprise, 42 F par lettre clé " SPR " ou " TO ".
Frais de prothèses dentaires et d'orthodontie refusées par la sécurité sociale (hors nomenclature, raisons médicales...) :
remboursements dans la limite de 42 F par lettre clé " SPR " ou " TO ", à condition que la demande de prise en charge ait été faite et le refus notifié à l'intéressé (seul le refus administratif résultant du non-respect des règles de la sécurité sociale, par l'intéressé, n'est pas pris en charge).
Frais de lunettes remboursées par la sécurité sociale :
remboursements dans la limite de 350 F la monture pour un adulte de plus de 16 ans et de 300 F la monture pour un enfant de moins de 16 ans, et de 385 F ou 1 200 % TR (tarif de responsabilité sécurité sociale) chaque verre pour un adulte de plus de 16 ans et de 335 F chaque verre pour un enfant de moins de 16 ans, en plus du remboursement de la sécurité sociale.
Remboursements forfaitaires
La naissance d'un enfant donne lieu au versement d'un remboursement forfaitaire de frais de maladie de 1 000 F. En cas de naissances multiples, il est versé pour chaque enfant.
- frais de séjour en cas d'hospitalisation médicale et chirurgicale, en hôpital, clinique, sanatorium, préventorium ou aérium, remboursés par la sécurité sociale :
- conventionné : 200 p. 100 du tarif de convention y compris le remboursement de la sécurité sociale ;
- non conventionné : 150 p. 100 du tarif de convention y compris le remboursement de la sécurité sociale ;
- forfait journalier hospitalier : 50 F dès le 1er jour ;
- chambre particulière : 260 F par jour ;
- lit accompagnant d'un enfant de moins de douze ans : 150 F par jour ;
- frais et honoraires chirurgicaux : 35 F par lettre clé 54 % des remboursements de la sécurité sociale au titre de frais de transport du malade.
Frais et honoraires médicaux : remboursement, sécurité sociale comprise dans la limite de :
(en francs)
CONSULTATION

Omnipraticien


Spécialiste


Professeur


Neuropsychiatre


Frais pharmaceutiques remboursés par la sécurité sociale :
remboursements des frais réels sous déduction des remboursements de la sécurité sociale;
Frais de lentilles remboursées par la sécurité sociale :
remboursements dans la limite de 460 F la paire, en plus du remboursement de la sécurité sociale;
Frais et honoraires chirurgicaux (honoraires du chirurgien, des aides, assistants et anesthésistes) remboursés par la sécurité sociale : remboursements dans la limite de 35 F par lettre clé "K", en plus du remboursement de la sécurité sociale.