Contrat (1), — Déclaration (1) d'apprentissage.
Employeur ...............................................................................
Apprenti ...................................................................................
Ne rien inscrire dans ce cadre.
Contrat enregistré le .............. Département
Sous le numéro ...................... C. F. A.
Par .................................................
Date de début

(S’il y a lieu, prorogé jusqu’au ..............................
Par avenant du ....................................................)
Agrément employeur n° .....................................

, déclaration

relevant du secteur

..........................

constituant pour l’apprenti son premier contrat
/ un nouveau contrat avec un autre employeur



Entre les soussignés, qui déclarent avoir pris connaissance des obligations découlant de la loi du 16 juillet 1971 relative à l’apprentissage et s’engagent à les respecter :
Employeur.

............................................. Prénoms ............................ .................

Raison sociale de l’entreprise ....................................................................
Adresse de l’établissement où s’effectue l’apprentissage ......................
Registre du commerce n” .............. Registre des métiers n° ...............
Numéro de téléphone ......................... ..................................................
Agrément de l’employeur par le préfet
..............................................

Date ........... N° ..........................................................
Activité principale .............................................. ..............................
Immatriculation de l’employeur ou de l’entreprise à l’organisme où sont versées les cotisations sociales I I I I I I I
Numéro d’identification INSEE de l’employeur ou de l’établissement I I I I I I I
Nombre de salariés de l’établissement (non compris les apprentis) ...............................................
Lien de parenté de l’apprenti avec l’employeur
..............................

Ascendant .......................................................................................................
Adresse ................................................................ ............................................
D’une part :
Représentant légal.
Nom du père ou autre représentant légal ..............................................
Prénoms ................................................................................................


................................................ ............... .......................



Profession ...................................................................
Nom de la mère
.................................. Prénoms

Adresse .......................................................................
(1) Rayer la ou les mentions inutiles.
(2) Préciser le secteur (agricole, des métiers, industriel et commercial,

(3) Pour les femmes, préciser : née X...
(4) Département du siège de l’entreprise.
(5) A remplir seulement dans le cas de déclaration d’apprentissage.

Nom ..................................................... Prénoms ..............................
Adresse ..............................................................
Sexe ............................................ Date de naissance ..............................
Lieu de naissance ..............................
Nationalité .............................. Date de fin des études ..............................
Dernier établissement scolaire fréquenté ..............................
Dernière classe fréquentée ................................................
Diplômes obtenus ..................................................
Avis d’orientation délivré le ...................... par ..............................
Si l’apprenti est déjà affilié à un régime de sécurité sociale, indiquer son numéro d’immatriculation I I I I I I I
D’autre part,
il a été convenu ce qui suit :