9.1. BÉNÉFICIAIRES
Le régime garantit le participant et les membres de la famille à charge :
- le conjoint du participant bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale, s'il est couvert par la sécurité sociale au titre d'ayant droit du participant ;
- les enfants du participant à sa charge au sens de la sécurité sociale, ainsi que les enfants de moins de vingt-sept ans poursuivant leurs études et, s'ils ont plus de vingt ans, régulièrement inscrits au régime de la sécurité sociale des étudiants. Dans ce cas, les remboursements sont effectués sous déduction des prestations prévues par la mutuelle nationale des étudiants de France, que l'intéressé soit ou non adhérent de cet organisme.
Bénéficient également de la garantie maladie, selon les mêmes dispositions que ci-dessus, les enfants à la charge du conjoint de l'assuré dans le cas où ce conjoint ne bénéficie pas pour eux d'un régime de prévoyance. S'il bénéficie d'un tel régime, la garantie n'intervient qu'après intervention de ce régime et pour un complément éventuel.
Conformément aux dispositions de l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les remboursements ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge après les indemnisations de toute nature.
En outre, la limitation des remboursements du régime au montant des frais restant à la charge de l'assuré après les diverses indemnisations auxquelles il a droit pour lui-même ou pour les membres de la famille à charge s'apprécie acte par acte.
9.2. MONTANT DES REMBOURSEMENTS
Les remboursements sont effectués selon le type des prestations :
- sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale ;
- ou sur la base des frais réels avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en francs et dont le montant est modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion ;
- ou selon des remboursements forfaitaires dont le montant est modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion.
Le montant des remboursements est fixé comme suit :
Remboursements calculés sur la base de remboursements effectués par la sécurité sociale :
a) Pourcentages différents suivant que les praticiens sont ou non liés par une convention conclue avec une caisse de sécurité sociale :
AVEC convention
Remboursements de la sécurité sociale au titre de frais pour actes médicaux courants, radiographies 34 %
AVEC convention
Remboursements de la sécurité sociale au titre de soins par infirmiers 39 %
AVEC convention
Remboursements de la sécurité sociale au titre de soins par auxiliaires médicaux autres qu'infirmiers 54 %
AVEC convention
Remboursements de la sécurité sociale au titre de soins dentaires, sauf prothèses 34 %
AVEC convention
Remboursements de la sécurité sociale au titre des majorations pour visites de nuit ou de dimanche, indemnités de déplacement 34 %
SANS convention
Remboursements de la sécurité sociale au titre de frais pour actes médicaux courants, radiographies 300 %
SANS convention
Remboursements de la sécurité sociale au titre de soins par infirmiers 300 %
SANS convention
Remboursements de la sécurité sociale au titre de soins par auxiliaires médicaux autres qu'infirmiers 300 %
SANS convention
Remboursements de la sécurité sociale au titre de soins dentaires, sauf prothèses 300 %
SANS convention
Remboursements de la sécurité sociale au titre des majorations pour visites de nuit ou de dimanche, indemnités de déplacement 300 %
b) Pourcentages uniques :
Remboursements de la sécurité sociale au titre de frais d'analyses. 55 %
Remboursements effectués par la sécurité sociale au titre de frais d'orthopédie ou de prothèse autre que prothèse dentaire 150 %
Remboursements de la sécurité sociale au titre de frais de transport du malade. 43 %
Remboursements effectués sur la base des frais réels avec, éventuellement, limitation à un plafond :
Remboursement des frais réels des produits pharmaceutiques remboursés par la sécurité sociale, sous déduction des remboursements de cette dernière ;
Remboursement des frais réels au titre des frais et honoraires médicaux, sous déduction des remboursements de la sécurité sociale ; les frais pris en compte sont limités à un plafond, sécurité sociale
comprise, de :
PLAFOND consultation (en francs)
Omnipraticien. 90
PLAFOND consultation (en francs)
Spécialiste 140
PLAFOND consultation (en francs)
Professeur 255
PLAFOND visite (en francs)
Omnipraticien. 120
PLAFOND visite (en francs)
Spécialiste 158
PLAFOND visite (en francs)
Professeur 398
Remboursement des frais réels de prothèse dentaire, sous déduction des remboursements effectués par la sécurité sociale ; les frais pris en compte sont limités à un plafond, sécurité sociale comprise, de :
Plafond (en francs) : 32 par S.C.P.
Affectés par la nomenclature de la sécurité sociale à l'acte effectué. Les prothèses dentaires, refusées par la sécurité sociale, à condition que la demande de prise en charge ait été faite et le refus notifié à l'intéressé, sont également remboursés dans la limite de :
Plafond (en francs) : 32 par S.C.P.
Remboursement des frais réels de lunettes remboursées par la sécurité sociale, sous déduction des remboursements effectués par cette dernière ; le remboursement du régime est limité à :
Plafond (en francs) : 210 la monture, et 335 chaque verre
Remboursement des frais réels de lentilles remboursées par la sécurité sociale, sous déduction des remboursements de cette dernière ; le remboursement du régime est limité à :
Plafond (en francs) : 460 la paire
Remboursement des frais réels au titre des frais et honoraires chirurgicaux (honoraires du chirurgien, des aides assistants et anesthésistes) remboursés par la sécurité sociale, sous déduction des remboursements de cette dernière ; le remboursement du régime est limité à :
Plafond (en francs) : 35 par lettre-clé K
Remboursement des frais réels au titre des frais de séjour en cas d'hospitalisation médicale ou chirurgicale, en hôpital, clinique, sanatorium, préventorium ou aérium, remboursés par la sécurité sociale, sous déduction des remboursements de cette dernière ; le remboursement du régime est limité à :
Plafond (en francs) : 600 par jour
Le forfait hospitalier institué par la loi du 19 janvier 1983 reste à la charge de l'assuré lorsqu'il est appliqué par la sécurité sociale.
Remboursements forfaitaires :
La naissance d'un enfant donne lieu au versement d'un remboursement forfaitaire de frais de maladie de 660 F. En cas de naissances multiples, il est versé pour chaque enfant.
Les cures thermales acceptées par la sécurité sociale, ou au titre de l'article 115 du code des pensions militaires d'invalidité ou des victimes de guerre, donnent lieu au versement d'une allocation forfaitaire de 24 F par jour.