A. Principes régissant le calcul de la prestation
Le montant de la prestation est fonction du type d'acte et du niveau de garantie, il peut comporter :
- un remboursement de base calculé sur le ticket modérateur (T.M.) tel qu'il résulte du tarif de responsabilité du régime de sécurité sociale (T.R.S.S.) après déduction du remboursement effectué par ce régime au bénéfice de la personne couverte ;
- un remboursement supplémentaire calculé :
- soit forfaitairement ;
- soit proportionnellement au tarif de responsabilité du régime de sécurité sociale,
- soit proportionnellement aux frais réels (F.R.) diminués du tarif de responsabilité du régime de sécurité sociale.
Le remboursement supplémentaire est plafonné à un niveau tel que l'ensemble des remboursements, y compris la participation du régime de sécurité sociale applicable, n'excède pas les frais réels justifié par une facture acquittée.
Le remboursement supplémentaire, au titre du bilan de santé ou d'une cure thermale, n'est versé qu'une fois par année civile et par bénéficiaire.
Les remboursements supplémentaires effectués au titre :
- de l'optique ;
- des prothèses dentaires ;
- de l'orthopédie, d'autres prothèses ;
- des cures thermales,
font l'objet d'un plafond annuel par famille.
Le calcul des prestations prend en compte le tarif de responsabilité et le ticket modérateur, définis par la sécurité sociale, sur la base de la réglementation en vigueur au 1er janvier 1994.
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Consultations.
REGIME de base (1) : 0,77 % T.M..
OPTION I : 0,9 % T.M..
OPTION II : T.M..
OPTION III : T.M..
OPTION IV : T.M. + 2 T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Visites.
REGIME de base (1) : 0,77 % T.M..
OPTION I : 0,9 % T.M..
OPTION II : T.M..
OPTION III : T.M..
OPTION IV : T.M. + 2 T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Pharmacie.
REGIME de base (1) : 0,88 % T.M..
OPTION I : T.M..
OPTION II : T.M..
OPTION III : T.M..
OPTION IV : T.M. + 2 T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Soins dentaires.
REGIME de base (1) : 0,77 % T.M..
OPTION I : 0,9 % T.M..
OPTION II : T.M..
OPTION III : T.M..
OPTION IV : T.M..
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Radiologie et petite chirurgie.
REGIME de base (1) : 0,77 % T.M..
OPTION I : 0,9 % T.M..
OPTION II : T.M..
OPTION III : T.M..
OPTION IV : T.M..
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Auxiliaires médicaux.
REGIME de base (1) : 0,77 % T.M..
OPTION I : 0,9 % T.M..
OPTION II : T.M..
OPTION III : T.M..
OPTION IV : T.M. + 2 T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Analyses.
REGIME de base (1) : 0,77 % T.M..
OPTION I : 0,9 % T.M..
OPTION II : T.M..
OPTION III : T.M..
OPTION IV : T.M. + 2 T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Soins externes.
REGIME de base (1) : 0,77 % T.M..
OPTION I : 0,9 % T.M..
OPTION II : T.M..
OPTION III : T.M..
OPTION IV : T.M. + 2 T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Transport.
REGIME de base (1) : 0,77 % T.M..
OPTION I : 0,9 % T.M..
OPTION II : T.M..
OPTION III : T.M..
OPTION IV : T.M. + 2 T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
BILAN DE SANTE : Bilan de santé.
REGIME de base (1) : 279 F.
OPTION I : 279 F.
OPTION II : 279 F.
OPTION III : 279 F.
OPTION IV : 439 F.
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE A FORT DEPASSEMENT :
OPTIQUE : - verres.
REGIME de base (1) : 0,77 % T.M. + T.R.S.S..
OPTION I : 0,9 % T.M. + T.R.S.S..
OPTION II : T.M. + 1,5 % T.R.S.S..
OPTION III : T.M. + 2 % T.R.S.S..
OPTION IV : T.M. + 0,9 % (F.R. - T.R.S.S.).
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE A FORT DEPASSEMENT :
OPTIQUE : - montures.
REGIME de base (1) : 0,77 % T.M. + T.R.S.S..
OPTION I : 0,9 % T.M. + T.R.S.S..
OPTION II : T.M. + 1,5 % T.R.S.S..
OPTION III : T.M. + 380 F.
OPTION IV : T.M. + 380 F.
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE A FORT DEPASSEMENT :
Prothèses dentaires.
REGIME de base (1) : 0,77 % T.M. + T.R.S.S..
OPTION I : 0,9 % T.M. + T.R.S.S..
OPTION II : T.M. + 1,5 % T.R.S.S..
OPTION III : T.M. + 2 % T.R.S.S..
OPTION IV : T.M. + 0,9 % (F.R. - T.R.S.S.).
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE A FORT DEPASSEMENT :
Orthopédie, autres prothèses.
REGIME de base (1) : 0,77 % T.M. + T.R.S.S..
OPTION I : 0,9 % T.M. + T.R.S.S..
OPTION II : T.M. + 1,5 % T.R.S.S..
OPTION III : T.M. + 2 % T.R.S.S..
OPTION IV : T.M. + 0,9 % (F.R. - T.R.S.S.).
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE A FORT DEPASSEMENT :
Cures thermales.
REGIME de base (1) : 0,75 % T.M. + 957 F.
OPTION I : 0,9 % T.M. + 957 F.
OPTION II : T.M. + 957 F.
OPTION III : T.M. + 957 F.
OPTION IV : T.M. + 1.648 F.
ACTES Niveau de garantie :
HOSPITALISATION : Médicale.
REGIME de base (1) : T.M..
OPTION I : T.M..
OPTION II : T.M..
OPTION III : T.M..
OPTION IV : T.M. + 2 T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
HOSPITALISATION : Chirurgicale.
REGIME de base (1) : T.M..
OPTION I : T.M..
OPTION II : T.M..
OPTION III : T.M..
OPTION IV : T.M. + 2 T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
HOSPITALISATION : Forfait hospitalier.
REGIME de base (1) : -.
OPTION I : -.
OPTION II : Oui.
OPTION III : Oui.
OPTION IV : Oui.
ACTES Niveau de garantie :
HOSPITALISATION : Chambre particulière.
REGIME de base (1) : -.
OPTION I : -.
OPTION II : -.
OPTION III : 88 F.
OPTION IV : 220 F.
ACTES Niveau de garantie :
PLAFOND DE REMBOURSEMENT (par an et par famille).
Prothèses et cures.
REGIME de base (1) : 2.000 F.
OPTION I : 2.000 F.
OPTION II : 3.000 F.
OPTION III : 3.000 F.
OPTION IV : 10.000 F.
(1) Les coefficients appliqués au ticket modérateur (T.M.) tiennent compte des dispositions gouvernementales applicables à compter du 1er août 1993.
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Consultations.
REGIME de base : 120 F.
OPTION I : 120 F.
OPTION II : 120 F.
OPTION III : 120 F.
OPTION IV : 200 F.
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Visites.
REGIME de base : 120 F.
OPTION I : 120 F.
OPTION II : 120 F.
OPTION III : 120 F.
OPTION IV : 200 F.
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Pharmacie.
REGIME de base : T.R.S.S..
OPTION I : T.R.S.S..
OPTION II : T.R.S.S..
OPTION III : T.R.S.S..
OPTION IV : T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Soins dentaires.
REGIME de base : T.R.S.S..
OPTION I : T.R.S.S..
OPTION II : T.R.S.S..
OPTION III : T.R.S.S..
OPTION IV : T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Radiologie et petite chirurgie.
REGIME de base : T.R.S.S..
OPTION I : T.R.S.S..
OPTION II : T.R.S.S..
OPTION III : T.R.S.S..
OPTION IV : T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Auxiliaires médicaux.
REGIME de base : T.R.S.S..
OPTION I : T.R.S.S..
OPTION II : T.R.S.S..
OPTION III : T.R.S.S..
OPTION IV : T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Analyses.
REGIME de base : T.R.S.S..
OPTION I : T.R.S.S..
OPTION II : T.R.S.S..
OPTION III : T.R.S.S..
OPTION IV : T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Soins externes.
REGIME de base : T.R.S.S..
OPTION I : T.R.S.S..
OPTION II : T.R.S.S..
OPTION III : T.R.S.S..
OPTION IV : T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE : Transport.
REGIME de base : T.R.S.S..
OPTION I : T.R.S.S..
OPTION II : T.R.S.S..
OPTION III : T.R.S.S..
OPTION IV : T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
BILAN DE SANTE : Bilan de santé.
REGIME de base : 279 F.
OPTION I : 279 F.
OPTION II : 279 F.
OPTION III : 279 F.
OPTION IV : 439 F.
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE A FORT DEPASSEMENT :
OPTIQUE : - verres.
REGIME de base : T.R.S.S..
OPTION I : T.R.S.S..
OPTION II : 1,5 % T.R.S.S..
OPTION III : 2 % T.R.S.S..
OPTION IV : 0,9 % (F.R. - T.R.S.S.).
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE A FORT DEPASSEMENT :
OPTIQUE : - montures.
REGIME de base : T.R.S.S..
OPTION I :  T.R.S.S..
OPTION II : 1,5 % T.R.S.S..
OPTION III :  380 F.
OPTION IV : 380 F.
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE A FORT DEPASSEMENT :
Prothèses dentaires.
REGIME de base : T.R.S.S..
OPTION I : T.R.S.S..
OPTION II : 1,5 % T.R.S.S..
OPTION III : 2 % T.R.S.S..
OPTION IV : 0,9 % (F.R. - T.R.S.S.).
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE A FORT DEPASSEMENT :
Orthopédie, autres prothèses.
REGIME de base : T.R.S.S..
OPTION I : T.R.S.S..
OPTION II : T.R.S.S..
OPTION III : T.R.S.S..
OPTION IV : 0,9 % (F.R. - T.R.S.S.).
ACTES Niveau de garantie :
PETIT RISQUE A FORT DEPASSEMENT :
Cures thermales.
REGIME de base : 957 F.
OPTION I : 957 F.
OPTION II : 957 F.
OPTION III : 957 F.
OPTION IV : 1.648 F.
ACTES Niveau de garantie :
HOSPITALISATION : Médicale.
REGIME de base : 0,8 % T.R.S.S..
OPTION I : 0,8 % T.R.S.S..
OPTION II : 0,8 % T.R.S.S..
OPTION III : 0,8 % T.R.S.S..
OPTION IV : 0,8 % T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
HOSPITALISATION : Chirurgicale.
REGIME de base : 0,8 % T.R.S.S..
OPTION I : 0,8 % T.R.S.S..
OPTION II : 0,8 % T.R.S.S..
OPTION III : 0,8 % T.R.S.S..
OPTION IV : 0,8 % T.R.S.S..
ACTES Niveau de garantie :
HOSPITALISATION : Forfait hospitalier.
REGIME de base : -.
OPTION I : -.
OPTION II : Oui.
OPTION III : Oui.
OPTION IV : Oui.
ACTES Niveau de garantie :
HOSPITALISATION : Chambre particulière/jour.
REGIME de base : -.
OPTION I : -.
OPTION II : -.
OPTION III : 88 F.
OPTION IV : 220 F.
ACTES Niveau de garantie :
PLAFOND DE REMBOURSEMENT (par an et par famille).
Prothèses et cures.
REGIME de base : 2.000 F.
OPTION I : 2.000 F.
OPTION II : 3.000 F.
OPTION III : 3.000 F.
OPTION IV : 10.000 F.
Le montant de la prestation dans le secteur non conventionné est fonction du type d'acte et du niveau de garantie, il se calcule :
- soit forfaitairement ;
- soit proportionnellement au tarif de responsabilité du régime de sécurité sociale (T.R.S.S.) ;
- soit proportionnellement aux frais réels (F.R.) diminués du remboursement du régime de la sécurité sociale (R.S.S.).
Ce montant est assimilé à un remboursement supplémentaire dont il suit les règles de plafonnement et de versement.