Garanties du régime complémentaire de frais de santé (applicables au 1er janvier 2018)
Les garanties :
– incluent le remboursement de la sécurité sociale,
– sont remboursées dans la limite des frais réels engagés,
– respectent les dispositions relatives au contrat responsable.
Nature des actes
Seuil conventionnel
Soins médicaux courants
Consultations – visites généraliste conventionnées
(adhérent DPTAM)
150 % BRSS (1)
Consultations – visites généraliste conventionnées
(non adhérent DPTAM)
100 % BRSS (1)
Consultations – visites spécialiste
conventionnées (adhérent DPTAM)
300 % BRSS (1)
Consultations – visites spécialiste
Conventionnées ou non (non adhérent DPTAM)
100 % BRSS (1)
Auxiliaires médicaux (soins infirmiers, kinésithérapie, pédicures)
200 % BRSS
Analyses et examens de laboratoires (adhérent DPTAM)
200 % BRSS (1)
Analyses et examens de laboratoires (non adhérent DPTAM)
130 % BRSS (1)
Actes d'imagerie – Radios (adhérent DPTAM)
200 % BRSS (1)
Actes d'imagerie – Radios (non adhérent DPTAM)
130 % BRSS (1)
Actes techniques médicaux (adhérent DPTAM)
200 % BRSS (1)
Actes techniques médicaux (non adhérent DPTAM)
130 % BRSS
Transport pris en charge sécurité sociale
190 % BRSS (1)

Pharmacie à 65 % (SMR majeur/ important)
Pharmacie à 30 % (SMR modéré)
Pharmacie à 15 % (SMR faible)
100 % BRSS
Hospitalisation médicale/ chirurgicale
Frais de séjour conventionné
200 % BRSS
Frais de séjour non conventionné
180 % BRSS
Honoraires (adhérent DPTAM)
200 % BRSS (1)
Honoraires (non adhérent DPTAM)
180 % BRSS (1)
Forfait journalier

Chambre particulière, y compris maternité
Établissements conventionnés

Frais chirurgicaux sans hospitalisation ou hospitalisation de moins de 24 heures (adhérent DPTAM)
200 % BRSS (1)
Frais chirurgicaux sans hospitalisation ou hospitalisation de moins de 24 heures (non adhérent DPTAM)
180 % BRSS (1)

Prise en charge d'un équipement complet (composé d'une monture et de 2 verres) par période de 2 ans (2)
sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue (périodicité de 1 an)

2 verres simples (*)
290 € incluant la monture (3)

1 verre simple et 1 verre complexe (**)
360 € incluant la monture (3)

2 verres complexes
430 € incluant la monture (3)

1 verre simple et 1 verre hypercomplexe (***)
430 € incluant la monture (3)

1 verre complexe et 1 verre hypercomplexe
500 € incluant la monture (3)

2 verres hypercomplexes
570 € incluant la monture (3)
Lentilles prises en charge par la sécurité sociale
100 % BRSS

Soins dentaires
370 % BRSS
Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale
370 % BRSS
Prothèses dentaires (non prises en charge par la sécurité sociale)
322,50 €/ prothèse
Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale
400 % BRSS
Autres soins

15 % PMSS par enfant
doublé si gémellaire
Orthopédie
200 % BRSS
Prothèse médicale
Prise en charge ou non par la sécurité sociale
200 % BRSS
Prothèse auditive
100 % BRSS
Vaccins prescrits pris en charge par la sécurité sociale
100 % BRSS
Vaccins prescrits non pris en charge par la sécurité sociale
30 € par an et par bénéficiaire
Cure thermale
prise en charge par la sécurité sociale (21 jours)
15 % PMSS par an
Diététicien – Ostéopathe – Homéopathe –
Acupuncteur – Chiropracteur – Podologue,
agréés (forfait)

par an et par bénéficiaire
pour ensemble actes
DPTAM : dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
BRSS : base de remboursement de la sécurité sociale.
FR : frais réels.
(1) Le remboursement des dépassements d'honoraires de médecins qui n'adhèrent pas aux DPTM doit être inférieur de 20 % au moins à celui proposé par le même contrat pour le remboursement des dépassements d'honoraires de médecins qui adhèrent auxdits dispositifs.
(2) Cette période de 2 ans débute, soit à compter de la date d'adhésion au régime, soit à compter de la date d'acquisition de l'équipement.
(3) Le plafonnement de la monture prévu par l'article 2 du décret n° 2014-1374 est de 150 € depuis le 1er janvier 2016.
(*) Verres simples : verres dont la sphère est comprise entre – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4 dioptries.
(**) Verres complexes : verres simple foyer dont la sphère est hors zone – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4 dioptries et verres multifocaux ou progressifs.
(***) Verres hypercomplexes : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone – 8,00 à + 8,00 dioptries et verres multifocaux ou progressifs dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries.