Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après sont exprimés en complément des prestations de la sécurité sociale, sauf indication qu'ils sont exprimés sous déduction desdites prestations. Les prestations de la sécurité sociale s'entendent en fonction de ses conditions d'indemnisation en vigueur à la date du présent régime ; ainsi, l'éventuelle diminution ultérieure de l'indemnisation de la sécurité sociale ne sera pas compensée.
Le total des remboursements des organismes gestionnaires, de la sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire ainsi que les pénalités financières (définies aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale), la contribution forfaitaire (instaurée par l'article L. 322-2-II du code de la sécurité sociale) et les franchises médicales (instaurées par l'article L. 322-2-III du code de la sécurité sociale) ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées.
Les pénalités financières appliquées hors parcours de soins ou en cas de refus d'accès au dossier médical personnel, la contribution forfaitaire et les franchises médicales ne donnent pas lieu à remboursement.
DESIGNATION DES ACTES
GARANTIES CONVENTIONNELLES
Régime général de la sécurité sociale
Hospitalisation (dans la limite de 50 % du PASS par an et par bénéficiaire) :
- conventionnée
- non conventionnée
100 % des FR (1) dans la limite de 300 %
de la base de remboursement
Non couverte
Forfait hospitalier
Pris en charge, à hauteur des frais réels
Forfait actes lourds
Pris en charge
Chambre particulière (y compris maternité) :
- conventionnée
- non conventionnée
100 % des FR dans la limite de 3 % du PMSS, par jour
Non couverte
Lit d'accompagnement, par une personne accompagnante :
- conventionnée
- non conventionnée
100 % des FR, dans la limite de 1,5 % du PMSS par jour
Non couverte
Frais médicaux
Consultations, visites généralistes
Consultations, visites spécialistes
50 % de la BR
150 % de la BR
Pharmacie :
- vignette blanche
- vignette bleue
- vignette orange
35 % de la BR
70 % de la BR
85 % de la BR
Vaccins non remboursés par la sécurité sociale
1,5 % du PMSS par an et par bénéficiaire
Analyses et travaux de laboratoire
40 % de la BR
Auxiliaires médicaux
40 % de la BR
Actes de spécialités et petite chirurgie
55 % de la BR
Electroradiologie et radiothérapie
30 % de la BR
Forfait actes lourds
Pris en charge
Orthopédie et prothèses médicales (hors auditive)
100 % de la BR
Prothèses auditives
20 % du PMSS par oreille, 2 oreilles par an maximum
Frais de transport accepté par la sécurité sociale
35 % de la BR
Dentaire (dans la limite de 3 prothèses par an et par bénéficiaire)
Soins dentaires
30 % de la BR
Prothèses dentaires :
- remboursées par la sécurité sociale, dents du sourire (3)
- remboursées par la sécurité sociale, dents de fond de bouche
- non remboursées par la sécurité sociale
- inlays cores
400 % de la BR
250 % de la BR
Non couverte
100 % de la BR
Orthodontie :
- acceptée par la sécurité sociale
150 % de la BR
- refusée par la sécurité sociale
Non couverte
Implantologie
12 % du PMSS par an et par bénéficiaire

Les garanties s'entendent :
- verres + montures (enfants) par an et par bénéficiaire
- verres + montures (adultes) : une paire tous les 2 ans

Enfant : plafond 100 € - Adulte : plafond 150 €

Grille optique (voir tableau ci-dessous)
Chirurgie réfractive
22 % du PMSS par œil
Lentilles :
- prescrites, remboursées ou non par la sécurité sociale, y compris lentilles jetables, par an
et par bénéficiaire
6 % du PMSS
Frais de cure thermale (hors thalassothérapie)
- acceptée par la sécurité sociale (soins et hébergement)
- refusée par la sécurité sociale
10 % du PMSS
Non couverte
Médecines douces
Ostéopathie, acupuncture, microkinésie, étiopathie (2)
5 × 25 € par an et par bénéficiaire
Actes de prévention
Tous les actes des contrats responsables
Oui au ticket modérateur

Prime de naissance
Forfait de 10 % du PMSS
(1) Sous déduction des prestations de la sécurité sociale.
(2) La participation de l'institution sera attribuée sur présentation de l'original de la facture acquittée et uniquement si les actes d'ostéopathie,
d'acupuncture, de microkinésie, d'étiopathie ont été effectués par des praticiens habilités, diplômes d'Etat, inscrits au registre préfectoral et
exerçant en France.
(3) Dents du sourire : incisives, canines, premières prémolaires : ces dents correspondent aux numéros de dent 11,12,13,14,21,22,23,24,31,
32,33,34,41,42,43,44.
FR : frais réels
BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
PASS : plafond annuel de la sécurité sociale.
Le remboursement total se fait dans la limite des frais réels en complément de la sécurité sociale.
Grille optique
Enfant < 18 ans

Type de verre




Verres simple foyer, sphériques
Sphère de - 6 à + 6
2242457,2261874

2203240,2287916

Sphère de - 6,25 à - 10 ou de + 6,25 à + 10
2243304,2243540,2291088,2297441

2263459,2265330,2280660,2282793

Sphère < - 10

2248320,2273854

2235776,2295896

Verres simple foyer, sphéro-cylindriques
Cylindre < + 4
sphère de - 6 à + 6
2200393,2270413

2226412,2259966

Cylindre < + 4
sphère < - 6 ou > + 6
2219381,2283953

2254868,2284527

Cylindre > + 4
sphère de - 6 à + 6
2238941,2268385

2212976,2252668

Cylindre > + 4
sphère < - 6 ou > + 6
2206800,2245036

2288519,2299523

Verres multifocaux ou progressifs sphériques
Sphère de - 4 à + 4
2264045,2259245

2290396,2291183

Sphère < - 4 ou > + 4
2202452,2238792

2245384,2295198

Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Sphère de - 8 à + 8
2240671,2282221

2227038,2299180

Sphère < - 8

2234239,2259660

2202239,2252042

Cette grille optique s'entend en complément des remboursements de la sécurité sociale.