9.1. Bénéficiaires
Le régime garantit :
- le salarié assuré dans les conditions prévues au 1.1 de la présente annexe ;
- le conjoint, concubin de l'assuré ou personne liée par un Pacs à l'assuré bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale, s'il est couvert par la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré ;
- les enfants de l'assuré, à sa charge au sens de la sécurité sociale, ainsi que les enfants de moins de 27 ans poursuivant leurs études et, s'ils ont plus de 20 ans, régulièrement inscrits au régime de la sécurité sociale des étudiants. Dans ce cas, les remboursements sont effectués sous déduction des prestations perçues de leur mutuelle d'étudiants ;
- les enfants à la charge du conjoint, du concubin de l'assuré ou personne liée par un Pacs à l'assuré, au sens de la sécurité sociale, dans le cas où ce conjoint ou concubin ne bénéficie pas pour eux d'un régime de prévoyance. S'il bénéficie d'un tel régime, la garantie n'intervient qu'après intervention de ce régime et pour un complément éventuel ;
- les enfants du salarié, conjoint, concubin de l'assuré ou personne liée par un Pacs à l'assuré, incrits sous leur propre numéro de sécurité sociale, sous contrat d'apprentissage, de qualification, d'orientation (y compris local) ou d'emploi-solidarité, s'ils ne bénéficient pas d'un régime complémentaire par ailleurs, s'ils ont moins de 27 ans et s'ils perçoivent une rémunération inférieure à 50 % du Smic ;
- les bénéficiaires de l'article 115 du code des pensions ;
- le conjoint, concubin de l'assuré ou personne liée par un Pacs à l'assuré à charge et les enfants à charge d'un salarié décédé, sous réserve qu'ils conservent le numéro d'immatriculation de la sécurité sociale de celui-ci, ainsi que les enfants de moins de 27 ans poursuivant leurs études et régulièrement inscrits au régime de la sécurité sociale des étudiants, bénéficient du maintien des garanties maladie, chirurgie, maternité gratuitement pendant 1 an ;
- le conjoint, concubin de l'assuré ou personne liée par un Pacs à l'assuré qui était à la charge de l'assuré, au sens de la sécurité sociale, qui, du fait de la liquidation de ses droits à la retraite, n'est plus couvert par la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré.
- le conjoint, le concubin de l'assuré ou personne liée par un Pacs à l'assuré qui bénéficie de sa propre immatriculation sécurité sociale sans pour autant exercer une activité professionnelle ou avoir un revenu de remplacement. Cette affiliation s'entend après un délai de 12 mois à partir de la fin d'emploi ou de la fin de perception du revenu de remplacement.
L'extension accordée au concubin ou à la personne liée par un Pacs à l'assuré prend effet à compter de la 3

Les conditions d'accès pour les Pacs et les concubins sont précisées dans le contrat souscrit avec l'organisme gestionnaire.
Conformément aux dispositions de l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les remboursements ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge après les indemnisations de toute nature.
En outre, la limitation des remboursements du régime au montant des frais restant à la charge de l'assuré après les diverses indemnisations auxquelles il a droit pour lui-même ou pour les membres de la famille à charge s'apprécie acte par acte.
9.2. Montant des remboursements
A compter du 1er janvier 2016, le montant des remboursements est fixé comme suit :
Les remboursements sont effectués selon le type de prestations soit :
- sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (BR) ;
- sur la base du ticket modérateur (TM) ;
- sur la base des frais réels (FR) avec application éventuelle d'un maximum de remboursement exprimé en euros et dont le montant peut être modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion ;
- ou selon des remboursements forfaitaires dont le montant peut être modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec une caisse de sécurité sociale. Il peut également varier selon que les praticiens ont ou non adhéré au contrat d'accès aux soins prévu par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.
En tout état de cause, le présent régime (socle) se conforme au cahier des charges du contrat responsable tel que défini au titre VII du livre VIII du code de la sécurité sociale (art. L. 871-2 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application). Les remboursements indiqués ci-après peuvent donner lieu à une majoration ou une minoration de manière à respecter les minima et les maxima prévus dans le cadre du contrat responsable. A titre d'exemple, le remboursement de la grille optique peut être majoré pour respecter le minimum du contrat responsable en cas d'équipement partiel.
De même, il respecte les minima de prise en charge prévus par le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 en application de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale relatif aux garanties d'assurance complémentaire santé des salariés.
Les garanties exprimées en pourcentage de la base de remboursement sécurité sociale s'entendent''y compris les remboursements effectués par la sécurité sociale''. Seules les garanties exprimées en euros ou en pourcentage du ticket modérateur s'entendent en complément des éventuels remboursements effectués par la sécurité sociale.
Dans tous les cas les prestations sont limitées aux frais réellement engagés.
Nature de l'acte
Libellé de la prestation
Consultations, visites
Conventionnées et non conventionnées
Généraliste
Contrat d'accès aux soins
100 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors contrat d'accès aux soins
100 % de la base de remboursement sécurité sociale
Spécialiste
Contrat d'accès aux soins
170 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors contrat d'accès aux soins
150 % de la base de remboursement sécurité sociale
Déplacements et majorations visites
Auxiliaires médicaux, autres
100 % du ticket modérateur
Auxiliaires médicaux
Conventionnés
100 % du ticket modérateur
Non conventionnés
240 % de la base de remboursement sécurité sociale
Analyses et prélèvements
Conventionnés et non conventionnés
100 % du ticket modérateur
Prothèses auditives
100 % des frais réels dans la limite de 1   000 € par appareillage remboursé par la sécurité sociale
Appareillages, prothèses médicales autres que dentaires et auditives
240 % de la base de remboursement sécurité sociale
Pharmacie remboursée par la sécurité sociale
100 % des frais réels
Actes de spécialistes
Contrat d'accès aux soins
Conventionnés et non conventionnés
370 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors contrat d'accès aux soins
225 % de la base de remboursement sécurité sociale (*)
Radiologie
Contrat d'accès aux soins
Conventionnée et non conventionnée
180 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors contrat d'accès aux soins
160 % de la base de remboursement sécurité sociale
Chirurgie dentaire
Conventionnée et non conventionnée
325,5 % de la base de remboursement sécurité sociale
Soins dentaires
Conventionnés
175 % de la base de remboursement sécurité sociale
Non conventionnés
280 % de la base de remboursement sécurité sociale
Prothèses dentaires (1) et orthodontie (2) remboursées et non remboursées par la sécurité sociale
Conventionnées et non conventionnées
Prothèses dentaires
400 % de la base de remboursement sécurité sociale
Orthodontie
298 % de la base de remboursement sécurité sociale
Implant dentaire
250 € par implant (limité à 2 implants par an et par bénéficiaire)
Hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris la maternité)
Frais de séjour
Conventionnés
200 % de la base de remboursement sécurité sociale
Non conventionnés
150 % de la base de remboursement sécurité sociale
Honoraires médicaux
Contrat d'accès aux soins
200 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors contrat d'accès aux soins
180 % de la base de remboursement sécurité sociale
Honoraires chirurgicaux
Contrat d'accès aux soins
Conventionnés et non conventionnés
400 % de la base de remboursement sécurité sociale
Hors contrat d'accès aux soins
225 % de la base de remboursement sécurité sociale (*)
Chambre particulière
45 € par jour
Lit accompagnant (enfant de moins de 12 ans)
22,87 € par jour
Forfait journalier hospitalier
100 % des frais réels
Transport du malade avec ou sans hospitalisation
100 % du ticket modérateur
Cures thermales acceptées par la sécurité sociale
Indemnité forfaitaire égale à 5,18 € par jour (maximum 21 jours)

Lentilles acceptées et refusées par la sécurité sociale
91,47 € par an et par bénéficiaire
Chirurgie correctrice des yeux non remboursée par la sécurité sociale
250 € par œil
Paire de lunettes
Le remboursement calculé par monture et par verre ne peut conduire à un remboursement total par équipement inférieur aux montants indiqués ci-après
On entend par :
Remboursements limités :
- verres simples : les verres simple foyer avec une sphère comprise entre - 6 et + 6 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4
- par adulte, à un équipement (monture et verres) tous les 2 ans. En cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue médicalement constatée, le délai de 2 ans est réduit à 1 an
- verres complexes : les verres simple foyer avec une sphère supérieure - 6 ou + 6 ou un cylindre supérieur à + 4 et verres multifocaux ou progressifs
- par mineur, à un équipement (monture et verres) par an. Le délai de renouvellement est décompté à partir de la date d'acquisition de l'équipement ou de la première
- verres hyper complexes : les verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont sphère hors zone - 8 à + 8 ou verres multifocaux ou progressifs sphériques hors zone - 4 à + 4
composante de l'équipement en cas d'équipement partiel
Par monture
- adulte : 76,22 €
- mineur : 48,78 €
Par verre simple
- adulte : 90 €
Par verre complexe
- adulte : 210 €
Par verre hyper complexe
- adulte : 220 €
Par verre simple
- mineur : 60 €
Par verre complexe
- mineur : 100 €
Par verre hyper complexe
- mineur : 140 €
Minimum du remboursement total par équipement
Avec 2 verres simples

Avec 1 verre simple et 1 verre complexe (ou hyper complexe)

Avec 2 verres complexes (ou hyper complexes)

(1) Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale : sont uniquement concernées les couronnes sur dents vivantes. La base de remboursement correspond à celle de la sécurité sociale pour les couronnes remboursées.
(2) Dans la limite de 6 semestres.
(*) Limitation à 200 % de la base de remboursement sécurité sociale à partir de 2017 conformément au cahier des charges du contrat responsable.