Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après intègrent les prestations de la sécurité sociale en fonction de ses conditions d'indemnisation en vigueur à la date du présent régime. Ainsi, l'éventuelle diminution ultérieure de l'indemnisation de la sécurité sociale ne sera pas compensée.
Le total des remboursements des organismes gestionnaires, de la sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire ainsi que les pénalités financières (définies aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale), la contribution forfaitaire (instaurée par l'article L. 322-2-II du code de la sécurité sociale) et les franchises médicales (instaurées par l'article L. 322-2-III du code de la sécurité sociale) ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées.
Les pénalités financières appliquées hors parcours de soins ou en cas de refus d'accès au dossier médical personnel, la contribution forfaitaire et les franchises médicales ne donnent pas lieu à remboursement.
Actes de prévention (1) :
POSTES DE SOINS
GARANTIE FRAIS DE SANTÉ
Hospitalisation chirurgicale et médicale
Etablissements conventionnés : 100 % des frais réels (+)
Etablissements non conventionnés : 90 % des frais réels dans la limitede 50 % du PASS par bénéficiaire et par an (+)
― Lit d'accompagnant (enfants âgés de moins de 16 ans)
Frais réels dans la limite de 1,5 % du PMSS par jour
― Chambre particulière (y compris maternité)
Frais réels dans la limite de 3 % du PMSS par jour
― Forfait hospitalier
Frais réels
― Soins médicaux et frais d'hospitalisation liés à la maternité dans la limite des frais réels justifiés non déjà remboursés sur les autres postes (y compris amniocentèse, fécondation in vitro)
Frais réels dans la limite de 10 % du PMSS
― Consultations, visites : généraliste ou spécialiste

― Analyses et auxiliaires médicaux

― Frais de déplacement

― Frais d'électroradiologie et radiothérapie

― Actes techniques médicaux, petite chirurgie

Frais de transport

Prothèse médicales diverses (orthopédie...)

― Prothèses auditives (forfait limité à 2 prothèses par an / bénéficiaire)
Frais réels (+) dans la limite de 20 % PMSS
― Frais pharmaceutiques remboursés
Vignettes blanches 35 % BR / vignettes bleues 65 % BR / Vignettes oranges 15 % BR
― Vaccins non remboursés
Frais réels dans la limite de 1,5 % du PMSS / bénéficiaire / an
― Soins dentaires

― Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
Frais réels (+) dans la limite de 300 % BR par dent
― Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale
12 % PMSS par dent
― Implantologie dentaire (par an et par bénéficiaire)

― Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale (pour les enfants de moins de 16 ans uniquement)
Frais réels (+) dans la limite de 100 % BR

Frais réels (+) dans la limite de 11 % du PMSS / bénéficiaire / an
pour les unifocaux + montures et lentilles
― Verres, montures et lentilles (remboursées ou non par la sécurité sociale, y compris lentilles jetables)
19 % du PMSS / bénéficiaire / an pour les verres progressifs + montures et lentilles
Consommation d'un seul forfait par an
Cures thermales remboursées par la sécurité sociale
(soins et hébergement)
Frais réels (+) dans la limite de 10 % du PMSS / bénéficiaire / an
(+) Sous déduction des prestations de la sécurité sociale.
― détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum (remboursement sur les bases des soins dentaires : SC12) : TM ;
― bilan du langage oral et / ou bilan d'aptitude à l'acquisition du langage écrit à condition qu'il s'agisse d'un 1er bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans (remboursement sur les bases d'un tarif conventionné chez un orthophoniste conventionné : AMO 24) : TM ;
― vaccin DT Polio, tous âges : TM.
Glossaire :
― BR : base de remboursement = tarif servant de base au remboursement de la sécurité sociale ;
― TM : différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale et le remboursement effectif de cet organisme à l'exclusion des pénalités financières et de la contribution forfaitaire ;
― PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale ;
― PASS : plafond annuel de la sécurité sociale.
(1) Actes choisis dans une liste publiée par l'arrêté du 8 juin 2006, en application de l'article
R. 871-2 II du
code de la sécurité sociale