Sont couverts selon les conditions du régime conventionnel, tous les actes et frais de soins, ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individuel sécurité sociale, relevant des postes de garantie détaillées ci-dessous.

Hospitalisation médicale et chirurgicale
Frais de séjour, salle d'opération
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements
Non conventionné :
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements

Hospitalisation médicale et chirurgicale
Honoraires : actes de chirurgie (ADC), actes d'anesthésie (ADA), autres honoraires
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements
Non conventionné :
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements

Hospitalisation médicale et chirurgicale
Chambre particulière (1) +
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
45 euros par jour
Non conventionné :


Hospitalisation médicale et chirurgicale
Forfait hospitalier engagé +
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur à la date d'effet du contrat
Non conventionné :
100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur à la date d'effet du contrat

Hospitalisation médicale et chirurgicale
Frais d'accompagnement (enfant à charge < 16 ans sur présentation d'un justificatif) (2) +
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
25,00 euros par jour
Non conventionné :
25,00 euros par jour

Hospitalisation médicale et chirurgicale
Transport (accepté SS)
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Ticket modérateur limité à 35 % du TR
Non conventionné :
Ticket modérateur limité à 35 % du TR

Actes médicaux
Généralistes
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 15 % du TC sur les dépassements
Non conventionné :
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 15 % du TC sur les dépassements

Actes médicaux
Spécialistes
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 15 % du TC sur les dépassements
Non conventionné :
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 15 % du TC sur les dépassements

Actes médicaux
Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM)
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Ticket modérateur limité à 30 % de la BR + 15 % de la BR sur les dépassements
Non conventionné :
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 30 % du PU + 15 % du PU sur les dépassements

Actes médicaux
Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie (ADE)
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Ticket modérateur limité à 30 % de la BR
Non conventionné :
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 30 % du PU

Actes médicaux
Auxiliaires médicaux
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Ticket modérateur limité à 40 % du TC
Non conventionné :
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 40 % du TC

Actes médicaux

PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Ticket modérateur limité à 40 % du TC
Non conventionné :
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 40 % du TC

Actes médicaux
Pharmacie (acceptée SS)
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Vignette blanche : ticket modérateur limité à 35 % TFR
Vignette bleue : ticket modérateur limité à 65 % TFR
Vignette orange : ticket modérateur limité à 85 % TFR
Non conventionné :
Vignette blanche : ticket modérateur limité à 35 % TFR
Vignette bleue : ticket modérateur limité à 65 % TFR
Vignette orange : ticket modérateur limité à 85 % TFR


Soins dentaires (à l'exception des inlay simple, onlay)
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Ticket modérateur limité à 30 % du TC
Non conventionné :
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC<RL


Inlay simple, onlay
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 100 % du TC sur les dépassements
Non conventionné :
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 100 % du TC sur les dépassements


Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 100 % sur les dépassements
Non conventionné :
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 100 % du TC sur les dépassements


Inlay core et inlay à clavettes
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements
Non conventionné :
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements


Prothèses dentaires non remboursées par la SS +
Orthodontie acceptée par la SS +
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
150 % du tarif de convention
150 % du tarif de convention
Non conventionné :
150 % du tarif de convention
150 % du tarif de convention


Orthodontie refusée par la SS + PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
150 % du tarif de convention
Non conventionné :
150 % du tarif de convention

Prothèses non dentaires (acceptées SS)
Prothèses auditives
Orthopédie et autres prothèses
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Crédit annuel de 400,00  par bénéficiaire
Non conventionné :
Crédit annuel de 400,00  par bénéficiaire


Monture + verres adultes
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Limité à un équipement par an et par bénéficiaire
Non conventionné :
Limité à un équipement par an et par bénéficiaire



PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Forfait de 60 euros
Non conventionné :
Forfait de 60 euros


Verres codes LPP : 22 03240, 22 87916, 22 59966 et 22 26412
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Forfait de 37 euros par verre
Non conventionné :
Forfait de 37 euros par verre


Verres codes LPP : 22 90396, 22 91183, 22 27038 et 22 99180
Conventionné :
Forfait de 54,50 euros par verre
Non conventionné :
Forfait de 54,50 euros par verre


Verres codes LPP : 22 82793, 22 63459, 22 80660, 22 65330, 22 35776, 22 95896, 22 84527, 22 54868, 22 12976, 22 52668, 22 88519 et 22 99523
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Forfait de 53,50 euros par verre
Non conventionné :
Forfait de 53,50 euros par verre


Verres codes LPP : 22 45384, 22 95198, 22 02239 et 22 52042
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Forfait de 79 euros par verre
Non conventionné :
Forfait de 79 euros par verre


Monture + verres enfants
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Limité à un équipement par an et par bénéficiaire
Non conventionné :
Limité à un équipement par an et par bénéficiaire



PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Forfait de 30 euros
Non conventionné :
Forfait de 30 euros



PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Forfait de 25,50 euros par verre
Non conventionné :
Forfait de 25,50 euros par verre


Lentilles acceptées par la SS
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Crédit annuel de 150 euros par bénéficiaire
Non conventionné :
Crédit annuel de 150 euros par bénéficiaire


Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables)
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Crédit annuel de 150 euros par bénéficiaire
Non conventionné :
Crédit annuel de 150 euros par bénéficiaire

Cure thermale (acceptés SS)
Frais de traitement et honoraires
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Ticket modérateur limité à 35 % du TR
Non conventionné :
Ticket modérateur limité à 35 % du TR

Cure thermale (acceptés SS)
Frais de voyage et hébergement +
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Forfait de 200 euros
Non conventionné :
Forfait de 200 euros

Maternité +
Chambre particulière (6 jours maximum) +
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
45 euros par jour
Non conventionné :


Maternité +
Forfait par enfant déclaré
PRESTATION COMPLEMENTAIRE A LA SS :
Conventionné :
Forfait de 200 euros
Non conventionné :
Forfait de 200 euros

Maternité +
Acte de prévention
Conventionné :
Attente parution des textes officiels
Non conventionné :
Attente parution des textes officiels
BR : base de remboursement, PU : prix unitaire ; TC : tarif de convention SS ; TMC : ticket modérateur conventionnel (reconstitué en secteur non conventionné) ; RSS : remboursement SS ; PMSS : plafond mensuel SS ; + remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la sécurité sociale.
(1) Limités à 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale et à 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
(2) Sur présentation d'un justificatif.