A) Les bénéficiaires :
Les salariés bénéficient d'une garantie complémentaire frais de santé, s'ils justifient d'une présence continue dans l'entreprise d'au moins 3 mois.
Leur affiliation intervient le premier jour du mois civil suivant la date à laquelle cette condition est satisfaite.
Toutefois, dans les cas où cette condition est satisfaite au plus tard le 4 du mois, l'affiliation est effective le premier jour de ce même mois.
Sont également bénéficiaires de la garantie, sans condition d'ancienneté, les salariés embauchés dans les trois mois au plus tard après avoir quitté une entreprise visée par la garantie.
Les salariés en arrêt de travail bénéficient gratuitement de la garantie Frais de Santé à partir d'une absence d'un mois civil complet.
Bénéficient également de cette garantie :
a) Leur conjoint marié résidant en France ;
b) Leur concubin résidant en France, s'il est à leur charge ou s'ils ont au moins un enfant en commun ;
c) Leurs enfants à charge résidant en France :
-s'ils ont moins de 26 ans et s'ils poursuivent leurs études ;
-s'ils ont moins de 20 ans et s'ils sont en apprentissage ;
-s'ils ont moins de 16 ans dans tous les autres cas.
Bénéficient gratuitement du maintien de la garantie santé :
-les ayants droit d'un salarié décédé, jusqu'à la fin des 3 mois civils suivant la date du décès ;
-les salariés licenciés, jusqu'à la fin des 3 mois civils suivant la date de rupture du contrat de travail, s'ils en font la demande auprès de l'organisme assureur durant la période de préavis ou avant la fin du mois civil suivant ladite date de rupture.
Bénéficient du maintien de la garantie santé dans le cadre d'un contrat individuel, sans condition de période probatoire, d'examen ou de questionnaire médical et moyennant un tarif global majoré de 50 % :
-les anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou, s'ils sont privés d'emplois, d'un revenu de remplacement, et ce sur leur demande dans les 6 mois suivant l'obtention de l'un de ces avantages et sans condition de durée. Pour les salariés licenciés ayant bénéficié de la gratuité de la garantie santé et remplissant les conditions ci-dessus, ce droit est ouvert à compter du jour suivant la fin de la période de gratuité ;
-les ayants droit d'un salarié décédé pendant les 12 mois suivant la période de gratuité prévue ci-dessus, à condition qu'ils en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès.
B) Les dispenses d'affiliation :
Des dispenses d'affiliation à la complémentaire Frais de Santé sont possibles dans les situations suivantes :
-les salariés bénéficiaires de la CMUC. Cette dispense est valable pendant toute la durée de leur prise en charge au titre de la CMUC. Dès lors que les salariés perdent le bénéfice de la CMUC, ils doivent être affiliés à la complémentaire Frais de Santé ;
-les salariés à employeurs multiples déjà couverts à titre obligatoire dans le cadre d'un autre emploi.
Les salariés qui bénéficient d'une couverture obligatoire au titre de leur conjoint peuvent demander une dispense d'affiliation. Dès que ces salariés ne sont plus couverts par leur conjoint, ils doivent être affiliés à la complémentaire Frais de Santé.
D) Les prestations :
Les prestations seront versées conformément au tableau ci-dessous :
Remboursements MSA
Remboursements Agri-Prévoyance
Remboursements totaux
Hospitalisation
Frais de soins et de séjour



Forfait hospitalier

100 % dès le premier jour
100 % dès le premier jour
Dépassement d'honoraires hors maternité et psychiatrie

Remboursement supplémentaire de 220 %
Remboursement supplémentaire de 220 %
Chambre particulière

25 € par jour
25 € par jour


Remboursement complémentaire des frais de soins et de séjour à concurrence du tiers du PMSS (*)
100 % + remboursement complémentaire des frais de soins et de séjour à concurrence du tiers du PMSS (*)
Psychiatrie

20 % + un forfait par an et par bénéficiaire à concurrence du tiers du PMSS (*)
100 % + un forfait par an et par bénéficiaire à concurrence du tiers du PMSS (*)
Frais médicaux (**)
Consultation d'un médecin, radiographie



Auxiliaires médicaux, analyses



Fournitures médicales, petit appareillage et pansements



Dépassement d'honoraires

5 fois par an 220 %
5 fois par an 220 %
Pharmacie remboursable

35 % à 85 %


Soins et honoraires



Verres, monture et lentilles, prise en charge acceptée

390 % + forfait de 175 € par an et par bénéficiaire
455 % + forfait de 175 € par an et par bénéficiaire
Lentilles, prise en charge refusée

Forfait de 175 € par an et par bénéficiaire
Forfait de 175 € par an et par bénéficiaire

Soins et honoraires conventionnés



Soins et honoraires non conventionnés



Prothèse dentaire, prise en charge acceptée



Prothèse dentaire, prise en charge refusée

Forfait 215 € par an et par bénéficiaire
Forfait 215 € par an et par bénéficiaire
Orthodontie, prise en charge acceptée



Orthodontie, prise en charge refusée

Forfait 200 € par an et par bénéficiaire
Forfait 200 € par an et par bénéficiaire

Prothèse auditive acceptée



Forfait actes lourds



(*) Plafond mensuel de la sécurité sociale.
(**) Y compris actes de prévention, selon les conditions prévues dans l'arrêté du 8 juin 2006 fixant la liste des prestations de prévention.
Ces remboursements s'inscrivent dans le cadre du dispositif législatif et réglementaire relatif aux contrats dits « responsables », institué par l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et défini en l'état actuel de la réglementation et de ses évolutions futures.
Les remboursements de la garantie Frais de Santé sont exprimés en pourcentage des tarifs de la base de remboursement sur lesquels se fonde le régime de base de sécurité sociale pour le calcul de ses propres remboursements.
En cas de changement des taux de prise en charge du régime de base, les remboursements peuvent être modifiés.
En l'absence de prise en charge du régime de base, ces mêmes remboursements peuvent aussi être exprimés dans la limite d'un forfait annuel par bénéficiaire.
En tout état de cause, l'addition de remboursements du régime de base et du régime complémentaire ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés par le participant.
D) Maintien des garanties :
Les garanties cessent après la rupture du contrat de travail ou en cas de décès du salarié :
-Lors d'une démission ou d'un départ en retraite, dès le 1er jour du mois suivant. La cotisation du mois de départ est due.
-Lors du décès du salarié, ses ayants droit bénéficient du maintien de garanties pendant trois mois gratuitement.
-Lors d'un licenciement, le salarié peut bénéficier du maintien des garanties pendant trois mois gratuitement. La demande du maintien des garanties devra être effectuée pendant la période de préavis ou au plus tard, à la fin du mois suivant le départ de l'entreprise.
Au-delà, peuvent continuer à bénéficier de cette couverture à titre individuel et moyennant un tarif global majoré de 50 %, sans condition de durée :
-les anciens salariés bénéficiaires, à condition d'en faire la demande dans les six mois de la rupture du contrat de travail :
-d'une rente incapacité de travail ou d'invalidité,
-d'une pension de retraite,
-s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement,
-les ayants droit de l'assuré décédé, à condition d'en faire la demande dans les six mois du décès.