I. - Couverture des frais médicaux et chirurgicaux pour les salariés et leurs ayants droit bénéficiant du régime général de la sécurité sociale (ou d'un régime obligatoire différent du régime local d'Alsace-Moselle).
II. - Couverture des frais médicaux et chirurgicaux pour les salariés et leurs ayants droit bénéficiant du régime local d'Alsace-Moselle.
Ces couvertures de frais médicaux respectent la loi 2004-810 du 13 août 2004 relative à la réforme de l'assurance maladie et le décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 fixant le cadre des contrats d'assurance maladie complémentaire " Responsables ".
Les remboursements s'entendent dans la limite des frais réels.
I. - Couverture des frais médicaux et chirurgicaux pour les salariés et leurs ayants droit bénéficiant du régime général
de la sécurité sociale (ou d'un régime obligatoire différent du régime local d'Alsace-Moselle)

Régime général de la sécurité sociale
NATURE DES ACTES
BASE CONVENTIONNELLE

DANS LA LIMITE DE
Hospitalisation chirurgicale, médicale, services de moyen séjour ou psychiatrie Base obligatoire
ADC, ADA, ADE, ABR moins MR, ADI, ACO    - honoraires .. 20 % BR 100 % BR moins MR    - frais de séjour .. 20 % BR 100 % BR moins MR    - forfait journalier .. 100 % du tarif dans la limite fixée par décret ministériel dans la limite de 100 jours par année civile dont 30 maximum en service psychiatrie Consultations, visites .. 30 % BR 100 % BR moins MR
Actes de spécialité des médecins en K, KC, KE .. 30 % BR 100 % BR moins MR
ADC, ABR moins MR, ADE, ADA
Analyses .. 40 % BR 100 % BR moins MR
Radiologie - ADI .. 30 % BR 100 % BR moins MR
Auxiliaires médicaux .. 40 % BR 100 % BR moins MR
Prothèses non dentaires (audioprothèses, orthopédie, petit appareillage ..) et accessoires .. 35 % BR 100 % BR moins MR
Pharmacie remboursable
Pharmacie à 15 % : 85 % BR 100 % BR moins MR    - vignette blanche .. 35 % BR 100 % BR moins MR    - vignette bleue .. 65 % BR 100 % BR moins MR
Frais de transport .. 35 % BR 100 % BR moins MR
Soins dentaires .. 30 % BR 100 % BR moins MR
Prothèses dentaires acceptées SS .. 160 % BR 100 % BR moins MR + 130 % BR
Orthodontie acceptée .. 91,47  tous les 6 mois Optique, par année civile :
- verres (la paire)... 35 % BR + 91,47  100 % BR moins MR + 91,47  par année civile pour 2 verres    - monture .. 35 % BR + 91,47  100 % BR moins MR et d'une prestation forfaitaire de 91,47  par année civile    - lentilles acceptées SS .. 35 % BR + 91,47  100 % BR moins MR et d'une prestation forfaitaire de 91,47  par année civile    - lentilles refusées SS .. 91,47  Prime de naissance ou d'adoption d'un enfant de moins de 12 ans 91,47  par enfant
et par parent cotisant Maternité : chambre particulière .. 100 % frais réels engagés 22,87  par jour et dans la limite de 12 jours Pilules et patchs contraceptifs .. 25  forfait par année civile et par bénéficiaire
non remboursés par le régime obligatoire
BR : base de remboursement sécurité sociale
MR : montant remboursé par la sécurité sociale
FR : frais réels
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale
II. - Couverture des frais médicaux et chirurgicaux pour les salariés et leurs ayants droit
bénéficiant du régime Alsace-Moselle
Tableau II
Régime local de la sécurité sociale Alsace-Moselle
NATURE DES ACTES
BASE CONVENTIONNELLE AMÉLIORÉE
et dans la limite de
Hospitalisation chirurgicale, médicale, services de
moyen séjour ou psychiatrie et maternité Base obligatoire
ADC, ADA, ADE, ABR moins MR, ADI, ACO    - honoraires .. + 100 % BR    - frais de séjour .. + 100 % BR    - chambre particulière .. 100 % des frais réels dans la limite de 60 jours par année civile en service de moyen séjour ou psychiatrie    - forfait journalier .. -    - frais d'accompagnement d'un enfant assuré de moins de 10 ans 100 % des frais réels dans la limite de 1,5 % du PMSS/jour Consultations, visites .. 100 % BR moins MR + 100 % BR
Actes de spécialité des médecins en K, KC, KE .. 100 % BR moins MR + 100 % BR
ADC, ABR moins MR, ADE, ADA
Analyses .. 100 % BR moins MR + 50 % BR
Radiologie 100 % BR moins MR + 50 % BR

Auxiliaires médicaux .. 100 % BR moins MR + 50 % BR
Prothèses non dentaires (audioprothèses, orthopédie, petit appareillage ..) et accessoires .. 100 % BR moins MR + 100 % BR
Pharmacie remboursable :... 100 % BR moins MR    - vignettes à 15 % comprises .. 100 % BR moins MR
Frais de transport .. 100 % BR moins MR
Soins dentaires .. 100 % BR moins MR + 250 % BR
Prothèses dentaires acceptées SS .. 100 % BR moins MR + 250 % BR
Prothèses dentaires refusées SS .. 250 % BR théorique
Orthondontie acceptée .. 200 % BR Optique, par an :
- montures et verres .. 100 % BR moins MR + 10 % PMSS dans la limite d'une prestation forfaitaire (hors BR moins MR) de 10 % PMSS par année civile    - lentilles acceptées SS .. 100 % du BR moins MR + 8 % PMSS dans la limite d'une prestation forfaitaire de 8 % PMSS par année civile    - lentilles refusées SS .. 8 % PMSS dans la limite d'une prestation forfaitaire de 8 % PMSS par année civile Prime de naissance ou d'adoption d'un enfant de moins de 12 ans .. 10 % du PMSS par enfant et par cotisant Pilules et patchs contraceptifs non remboursées par le régime obligatoire .. 25
forfait par année civile et par bénéficiaire
BR : base de remboursement sécurité sociale
MR : montant remboursé par la sécurité sociale
FR :  frais réels
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale