A. – Bénéficiaires
Ont droit aux prestations du régime, le cadre ou l'assimilé cadre assuré dans les conditions prévues au I « Assurés » de la présente annexe, ainsi que ses ayants droit à charge.
Sont considérés comme ayants droit à charge au sens du présent régime :
– conjoint à charge : le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin de l'assuré, sous réserve de justifier de la qualité d'assuré social et d'être en mesure de prouver l'absence de perception d'un revenu d'activité ou de remplacement par la fourniture du dernier avis d'imposition ;
– enfants à charge :
– – enfants de moins de 18 ans à charge au sens de la sécurité sociale de l'assuré ou de son conjoint, partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou concubin, ainsi que les enfants en contrat d'apprentissage ou de professionnalisation de moins de 18 ans ;
– – enfants de l'assuré ou de son conjoint, partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou concubin à charge :
– – – de moins de 28 ans poursuivant leurs études dans l'Union européenne, à l'exception des enfants en contrat d'apprentissage ou de professionnalisation, sous réserve de justifier de la poursuite d'études ;
– – – de moins de 20 ans qui sont, par suite d'une infirmité ou de maladie chronique, dans l'impossibilité permanente reconnue par la sécurité sociale de se livrer à un travail rémunéré ;
– – – sans limite d'âge, s'ils sont titulaires de la carte d'invalidité d'un taux supérieur à 80 % ou dont l'état nécessite l'assistance permanente d'une tierce personne, à condition que l'invalide ne soit pas titulaire d'une pension au titre de la sécurité sociale ou d'un régime de prévoyance ;
– – les enfants, le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin de l'assuré, bénéficiaires des articles L. 212-1 et L. 213-1 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre.
B. – Maintien des garanties gratuitement pendant 1 an
En cas de décès de l'assuré, les ayants droit définis au A « Bénéficiaires » sont maintenus gratuitement dans le régime pendant une durée maximale de 1 an.
C. – Maintien des garanties gratuitement pendant 6 mois à compter de la rupture du contrat de travail
Est maintenu gratuitement dans le régime pendant 6 mois :
– le cadre ou l'assimilé cadre qui est en arrêt de travail et privé d'emploi par suite d'un licenciement. Ce cadre ou assimilé cadre devra justifier d'un versement d'indemnités journalières par la sécurité sociale ;
– le cadre ou l'assimilé cadre bénéficiaire d'un contrat de sécurisation professionnelle. Ce salarié devra justifier d'une inscription à Pôle emploi ;
– le cadre ou l'assimilé cadre privé d'emploi, par suite d'un licenciement. Ce salarié devra justifier d'une attestation de paiement de Pôle emploi.
Pour tout maintien des droits, le salarié doit avoir cotisé au régime au cours des 6 mois précédant immédiatement la date de cessation de son dernier contrat de travail, et cela de façon continue dans une ou plusieurs entreprises.
Il n'existe ni franchise ni période d'attente autre que celle éventuellement nécessaire à l'acquisition des droits à prestations maladie et invalidité de la sécurité sociale, ni maximum de remboursement pour une période donnée. En aucun cas le total des remboursements effectués par la sécurité sociale et par le régime ne peut excéder le montant des frais réellement engagés.
Les actes médicaux intervenus avant la date de rupture du contrat de travail donnent lieu à remboursement.
Le maintien des garanties lié aux dispositions de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale (portabilité), s'effectue sans préjudice du maintien des garanties maladie, chirurgie, maternité auquel les anciens salariés peuvent prétendre au titre du présent régime de prévoyance.
Les anciens salariés ne sauraient toutefois prétendre, pour une même demande de prise en charge, au doublement des prestations par l'effet d'une application cumulée de ces dispositifs de maintien des garanties.
D. – Adhérents facultatifs
Moyennant le paiement d'une cotisation, peuvent également bénéficier des couvertures frais de soins de santé sous réserve d'en faire la demande, les ayants droit non à charge de l'assuré ainsi que les assurés dont le contrat de travail est suspendu pour cause, notamment, de congé parental d'éducation, congé sabbatique, congé sans solde ou congé de formation et qui ne peuvent bénéficier du régime à un autre titre :
Sont considérés comme ayants droit non à charge au sens du présent régime :
– conjoint non à charge : le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin de l'assuré ne remplissant pas la définition du conjoint à charge fixée au A, sous réserve de justifier de sa qualité d'assuré social ;
– enfants non à charge :
– – les enfants du conjoint, partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou concubin non à charge
– – – de moins de 28 ans poursuivant leurs études dans l'Union européenne, à l'exception des enfants en contrat d'apprentissage ou de professionnalisation, sous réserve de justifier de la poursuite d'études ;
– – – de moins de 20 ans qui sont, par suite d'une infirmité ou de maladie chronique, dans l'impossibilité permanente reconnue par la sécurité sociale de se livrer à un travail rémunéré ;
– – – sans limite d'âge, s'ils sont titulaires de la carte d'invalidité d'un taux supérieur à 80 % ou dont l'état nécessite l'assistance permanente d'une tierce personne, à condition que l'invalide ne soit pas titulaire d'une pension au titre de la sécurité sociale ou d'un régime de prévoyance ;
– – les enfants de l'assuré, de son conjoint, partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou concubin à charge ou non à charge, dès lors qu'ils viennent de finir leurs études et qu'ils justifient d'être inscrits comme demandeurs d'emploi, même non indemnisés. Leur adhésion doit intervenir dans les 6 mois qui suivent le terme de leurs études. Cette adhésion est limitée à 24 mois consécutifs ou non ;
– – les enfants de l'enfant couvert par le régime au titre d'ayant droit d'un assuré ou d'un adhérent facultatif.
E. – Tableaux des garanties frais de soins de santé
Les tableaux des garanties frais de soins de santé sont présentés en annexe IV.3.
F. – Dispenses d'affiliation au régime frais de soins de santé
Les salariés employés à temps partiel dont l'affiliation au présent régime les conduirait à s'acquitter d'une cotisation « frais de soins de santé » au moins égale à 10 % de leur rémunération brute peuvent bénéficier, sur demande, et quelle que soit la date de leur embauche, d'une dispense d'affiliation. Cette dispense est valable tant que les conditions prévues au présent alinéa sont remplies.
L'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. Cette demande comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix.
La dispense d'affiliation n'est pas irrévocable et n'empêche pas le salarié qui a souhaité en bénéficier de s'affilier par la suite au régime.
(1) L'article 2 de l'avenant du 5 novembre 2018 est étendu sous réserve du respect des dispositions des articles L. 1226-1 et D. 1226-1 et suivants du code du travail, relatifs au maintien de salaire dont les montants sont conditionnés à l'anciennté (Arrêté du 11 décembre 2019 - art.1)