3.1. Garanties
Les garanties du présent régime sont établies sur la base des dispositions générales et des bases de versement des prestations de la sécurité sociale ainsi que des taxes, contributions et impositions de toute nature en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
Les parties signataires pourront également convenir d'une révision des cotisations en tout ou partie à cette occasion, dans le cadre d'une commission paritaire.
Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de sécurité sociale au titre de la législation maladie, accidents du travail, maladies professionnelles et maternité ainsi que certains actes et frais non pris en charge par ce régime qui sont expressément mentionnés dans le tableau des garanties visé ci-dessous.
Tableau des garanties (y compris les prestations versées par la sécurité sociale)

Niveau d'indemnisation
Hospitalisation médicale et chirurgicale et maternité
Conventionné
Frais de séjour
100 % FR, dans la limite de 500 % de la BR
Actes de chirurgie (ADC)
Actes d'anesthésie (ADA)
Autres honoraires
150 % de la BR
Chambre particulière
50 € par jour
Forfait hospitalier engagé
100 % des frais réels par jour,
dans la limite de la réglementation en vigueur
Frais d'accompagnement (EAC < 16 ans sur présentation d'un justificatif)
20 € par jour
Transport (accepté par la sécurité sociale)
100 % de la BR
Actes médicaux
Généralistes
150 % de la BR
Spécialistes
150 % de la BR
Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM)
150 % de la BR
Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie (ADE)
150 % de la BR
Auxiliaires médicaux
150 % de la BR

150 % de la BR
Pharmacie remboursée par la sécurité sociale
100 % de la BR
Pharmacie non remboursée par la sécurité sociale
Contraception prescrite
Crédit par année civile de 30 € par bénéficiaire

Soins dentaires (à l'exception des inlays simples, onlays)
100 % de la BR
Inlays simples, onlays
100 % de la BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
200 % de la BR
Inlays cores et inlays à clavettes
200 % de la BR
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale
200 % de la BR
Prothèses non remboursées par la sécurité sociale
Crédit par année civile de 250 € par bénéficiaire

Crédit par année civile de 250 € par bénéficiaire
Parodontologie
Crédit par année civile de 150 € par bénéficiaire
Prothèses non dentaires acceptées par la sécurité sociale
Prothèses auditives
200 % de la BR
Orthopédie et autres prothèses
100 % de la BR

Monture adulte
Crédit par année civile de 90 € par bénéficiaire
Monture enfant
Crédit par année civile de 40 € par bénéficiaire
Verres (limitation à 2 verres par année civile)
Cf. grille optique ci-dessous
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
Crédit par année civile de 100 € par bénéficiaire
Lentilles refusées ou jetables
Crédit par année civile de 100 € par bénéficiaire
Kératotomie
Crédit par année civile de 400 € par bénéficiaire
Actes de prévention
Prise en charge des deux actes de prévention suivants :
- un détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en deux séances maximum
- les vaccinations seules ou combinées de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite, et ce quel que soit l'âge
100 % de la BR
Actes hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie. Intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée
Crédit par année civile de 60 € par bénéficiaire
BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
FR : frais réels.
RSS : remboursement sécurité sociale.
Grille optique adulte

Nouveau code LPP

Unifocaux/
multifocaux
Avec/ Sans cylindre




2203240 : verre blanc
2287916 : verre teinté


De - 6 à + 6


2280660 : verre blanc 2282793 : verre blanc 2263459 : verre teinté 2265330 : verre teinté
De - 6,25 à - 10
ou de + 6,25 à + 10


2235776 : verre blanc
2295896 : verre teinté
< à - 10 ou > à + 10


2259966 : verre blanc
2226412 : verre teinté
Cylindre < à 4
De - 6 à + 6


2284527 : verre blanc
2254868 : verre teinté
< à - 6 et > à + 6


2212976 : verre blanc
2252668 : verre teinté
Cylindre > à 4
De - 6 à + 6


2288519 : verre blanc
2299523 : verre teinté
< à - 6 et > à + 6


2290396 : verre blanc
2291183 : verre teinté
Multifocaux

De - 4 à + 4


2245384 : verre blanc
2295198 : verre teinté
< à - 4 ou > à + 4


2227038 : verre blanc
2299180 : verre teinté
Tout cylindre
De - 8 à + 8


2202239 : verre blanc
2252042 : verre teinté
< à - 8 ou > à + 8

Grille optique enfant

Nouveau code LPP

Unifocaux/
multifocaux
Avec/ sans cylindre




2261874 : verre blanc
2242457 : verre teinté


De - 6 à + 6


2243540 : verre blanc 2297441 : verre teinté 2243304 : verre blanc 2291088 : verre teinté
De - 6,25 à - 10
ou de + 6,25 à + 10


2273854 : verre blanc
2248320 : verre teinté
< à - 10 ou > à + 10


2200393 : verre blanc
2270413 : verre teinté
Cylindre < à 4
De - 6 à + 6


2283953 : verre blanc
2219381 : verre teinté
< à - 6 et > à + 6


2238941 : verre blanc
2268385 : verre teinté
Cylindre > à 4
De - 6 à + 6


2245036 : verre blanc
2206800 : verre teinté
< à - 6 et > à + 6


2259245 : verre blanc
2264045 : verre teinté

De - 4 à + 4


2238792 : verre blanc
2202452 : verre teinté
< à - 4 ou > à + 4


2240671 : verre blanc
2282221 : verre teinté
Tout cylindre
De - 8 à + 8


2234239 : verre blanc
2259660 : verre teinté
< à - 8 ou > à + 8

3.2. Exclusions
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garanties ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Ne donnent pas lieu à remboursement :
- les frais de soins :
- engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci.
La date prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;
- déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
- engagés hors de France.
Si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par le régime sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues par le présent régime ;
- non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;
- ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s'ils ont fait l'objet d'une notification de refus ou d'un remboursement nul par le régime de base, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau de garanties et dans la limite des montants indiqués ;
- engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;
- engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements-foyers ou des hospices ;
- les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l'arti-cle L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
- la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code la sécurité sociale ;
- les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l'absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l'organisme assureur.
Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
A l'exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garanties exprimés sous la forme d'un crédit annuel, le crédit annuel correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garanties concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.
La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de sécurité sociale.
3.3. Plafond des remboursements
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale, et/ ou d'éventuels organismes complémentaires.