3.1. Garanties responsables
Chaque ayant droit affilié au contrat bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous.
Les niveaux d'indemnisation s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale.
Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident du travail/ maladie professionnelle et maternité. Ils sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés.
Hospitalisation et soins externes
Nature des frais
Niveau d'indemnisation
conventionné et non conventionné
Hospitalisation médicale et chirurgicale et maternité
Frais de séjour

Actes de chirurgie (ADC)
Actes d'anesthésie (ADA)
Autres honoraires
Médecins non adhérents au CAS : 150 % de la BR
Médecins adhérents au CAS : 170 % de la BR
Chambre particulière
50 € par jour
Forfait hospitalier engagé
100 % FR par jour,
limité au forfait réglementaire en vigueur
Frais d'accompagnement (EAC< 16 ans sur présentation d'un justificatif)
20 € par jour
Transport remboursé SS

100 % de la BR
Actes médicaux
Généralistes (consultations et visites)
Médecins non adhérents au CAS :
150 % de la BR
Médecins adhérents au CAS : 170 % de la BR
Spécialistes (consultations et visites)
Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM)
Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie (ADE)
Auxiliaires médicaux
150 % de la BR

Actes médicaux non remboursés SS
Chirurgie réfractive (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie)
Crédit de 400 € par année civile par bénéficiaire
Pharmacie remboursée SS

100 % de la BR
Pharmacie non remboursée SS
Contraception prescrite
Crédit de 30 € par année civile par bénéficiaire
Appareillages remboursés SS
Prothèses auditives
200 % de la BR
Orthopédie et autres prothèses
100 % de la BR
Définitions :
SS : sécurité sociale ; BR : base de remboursement de la sécurité sociale ; FR : frais réels ; RSS : remboursement sécurité sociale.
Soins et prothèses dentaires
Nature des frais
Niveau d'indemnisation
conventionné et non conventionné
Dentaire remboursé SS
Soins dentaires
100 % de la BR
Inlays simples, onlays
Prothèses dentaires
200 % de la BR
Inlay core et inlay à clavettes
Orthodontie
Dentaire non remboursé SS
Prothèses dentaires (1)
Crédit de 250 € par année civile par bénéficiaire
Implants dentaires (2)
Crédit de 250 € par année civile par bénéficiaire
Parodontologie
Crédit de 150 € par année civile par bénéficiaire
Définitions :
BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
(1) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel ;
prothèses supra-implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171 ;
bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023 et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
(2) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
Equipement optique
Nature des frais
Niveau d'indemnisation
conventionné et non conventionné
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les enfants et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Monture adulte
RSS + crédit de 90 €
Monture enfant (si affilié au régime conventionnel facultatif)
RSS + crédit de 40 €

RSS + montants indiqués dans les tableaux ci-après en fonction des types de verres
Lentilles acceptées par la SS
100 % BR + crédit de 100 € par année civile par bénéficiaire
Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables)
Crédit de 100 € par année civile par bénéficiaire
Définitions :
BR : base de remboursement de la sécurité sociale ; RSS : remboursement sécurité sociale.

Unifocaux/
MULTIFOCAUX

sans cylindre



Grille optique adulte (≥ 18 ans)
2203240 : verre blanc
2287916 : verre teinté


De - 6 à + 6

2280660 : verre blanc
2282793 : verre blanc
2263459 : verre teinté
2265330 : verre teinté
De - 6,25 à - 10 ou de + 6,25 à + 10

2235776 : verre blanc 2295896 : verre teinté
< à - 10 ou > à + 10

2259966 : verre blanc 2226412 : verre teinté
Cylindre < à 4
De - 6 à + 6

2284527 : verre blanc 2254868 : verre teinté
< à - 6 et > à + 6

2212976 : verre blanc 2252668 : verre teinté
Cylindre > à 4
De - 6 à + 6

2288519 : verre blanc 2299523 : verre teinté
< à - 6 et > à + 6

2290396 : verre blanc 2291183 : verre teinté
Multifocaux

De - 4 à + 4

2245384 : verre blanc 2295198 : verre teinté
< à - 4 ou > à + 4

2227038 : verre blanc 2299180 : verre teinté
Tout cylindre
De - 8 à + 8

2202239 : verre blanc 2252042 : verre teinté
< à - 8 ou > à + 8

Grille optique enfant < 18 ans)
2261874 : verre blanc 2242457 : verre teinté


De - 6 à + 6

2243540 : verre blanc 2297441 : verre teinté 2243304 : verre blanc 2291088 : verre teinté
De - 6,25 à - 10 ou de + 6,25 à + 10

2273854 : verre blanc 2248320 : verre teinté
< à - 10 ou > à + 10

2200393 : verre blanc 2270413 : verre teinté
Cylindre < à 4
De - 6 à + 6

2283953 : verre blanc 2219381 : verre teinté
< à - 6 et > à + 6

2238941 : verre blanc 2268385 : verre teinté
Cylindre > à 4
De - 6 à + 6

2245036 : verre blanc 2206800 : verre teinté
< à - 6 et > à + 6

2259245 : verre blanc 2264045 : verre teinté
Multifocaux

De - 4 à + 4

2238792 : verre blanc 2202452 : verre teinté
< à - 4 ou > à + 4

2240671 : verre blanc 2282221 : verre teinté
Tout cylindre
De - 8 à + 8

2234239 : verre blanc 2259660 : verre teinté
< à - 8 ou > à + 8

Autres garanties
3.2. Exclusions
Nature des frais
Niveau d'indemnisation
conventionné et non conventionné
Actes de prévention (conformément aux dispositions du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005)
Prise en charge des deux actes de prévention suivants :
- un détartrage annuel complet sus-et sous-gingival effectué en deux séances maximum
- les vaccinations seules ou combinées de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite, et ce quel que soit l'âge
100 % de la BR
Actes hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie (si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée)
Crédit par année civile de 60 € par bénéficiaire
Définition :
BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garanties ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Ne donnent pas lieu à remboursement :
- les frais de soins :
- engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci.
La date prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;
- déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
- engagés hors de France.
Si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par le régime sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues par le présent régime ;
- non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;
- ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s'ils ont fait l'objet d'une notification de refus ou d'un remboursement nul par le régime de base, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau de garanties et dans la limite des montants indiqués ;
- engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;
- engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements-foyers ou des hospices ;
- les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l'arti-cle L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
- la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code la sécurité sociale ;
- les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l'absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l'organisme assureur.
Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
A l'exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garanties exprimés sous la forme d'un crédit annuel, le crédit annuel correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garanties concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.
La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de sécurité sociale.
3.3. Plafond des remboursements
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale, et/ ou d'éventuels organismes complémentaires.