Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
Les parties signataires pourront également convenir d'une révision des cotisations en tout ou partie à cette occasion.
Sont couverts tous les actes et frais courant sur la période de garantie ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de la sécurité sociale au titre de la législation maladie, accidents du travail, maladies professionnelles et maternité ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des garanties visé ci-après.
Les garanties maternité prévues au présent régime n'interviennent que pendant la période au cours de laquelle l'assurée reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité.
Prestations complémentaires à la sécurité sociale

SECTEUR CONVENTIONNÉ
SECTEUR NON CONVENTIONNÉ
Hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris maternité)
Frais de séjour
Ticket modérateur limité à 20 % du TC + 50 % de la BR sur les dépassements
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements
Honoraires médicaux et chirurgicaux, y compris chirurgie (ADC), anesthésie (ADA), obstétrique (ACO), échographie (ADE) et actes techniques (ATM)
Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements
Chambre particulière (1) *
45 € par jour

Forfait hospitalier engagé*
100 % des frais réels limités au montant légaux en vigueur à la date d'extension
Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif) *
25 € par jour
Transport accepté
Ticket modérateur limité à 35 % du tarif de responsabilité
Consultations et visites
Consultation et visite de généraliste
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 30 % du TC sur les dépassements
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 30 % du TC sur les dépassements
Consultation et visite de spécialiste et neuropsychiatre
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements
Actes de chirurgie (ADC), anesthésie (ADA), obstétrique (ACO), échographie (ADE) et actes techniques (ATM)
Ticket modérateur limité à 30 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 30 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements

Pharmacie (acceptée par la sécurité sociale)
100 % du ticket modérateur
Analyses et examens de laboratoire
Analyses, actes de biologie et prélèvements
Ticket modérateur limité à 40 % du TC

Actes de radiologie
Actes de radiologie et d'imagerie médicale (ADI et ADE)
Ticket modérateur limité à 30 % de la BR

Auxiliaires médicaux
Auxiliaires médicaux
Ticket modérateur limité à 40 % du TC


Soins dentaires (hors inlay et onlay)
Ticket modérateur limité à 30 % du TC

Inlay simple et onlay
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 225 % du TC sur les dépassements

Inlay core et inlay à clavettes
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 225 % du TC sur les dépassements

Prothèses dentaires remboursées
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 225 % du TC sur les dépassements

Prothèses dentaires non remboursées*
255 % du tarif de convention
Orthodontie acceptée
150 % du tarif de convention

Orthodontie refusée*
250 % du tarif de convention

Crédit annuel de 250 € par bénéficiaire
Optique (par bénéficiaire)

Crédit annuel de 70 €
Verres unifocaux (2)
50 € par verre limité à 2 verres par an
Verres multifocaux (2)
75 € par verre limité à 2 verres par an
Lentilles acceptées
Crédit annuel de 75 € par unité
Lentilles refusées (y compris jetables)
Crédit annuel de 75 € par unité
Kératotomie (correction de la myopie par laser)
Crédit annuel de 100 € pour les deux yeux
Autres prothèses acceptées (par bénéficiaire)
Prothèses auditives
Crédit annuel de 500 €
Orthopédie
Crédit annuel de 500 €
Autres prothèses
Crédit annuel de 500 €
Cure thermale (remboursée par la sécurité sociale)
Honoraires et frais de traitement
Ticket modérateur limité à 30 % du TC

Frais de voyage et d'hébergement
Forfait de 200 € une fois par an et par bénéficiaire
Actes hors nomenclature (par bénéficiaire)
Acupuncture, chiropractie et ostéopathie (praticien inscrit auprès d'une association agréée)
20 € par consultation avec un maximum de 4 prises en charge par an
Actes de prévention (décret n 2005-1226 du 29 septembre 2005 et ses arrêtés subséquents)
Vaccination DTP et rubéole
100 % du TM
Détartrage annuel complet (SC12)
100 % du TM
Vaccin antigrippe saisonnière non remboursé
100 % des FR
* Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la sécurité sociale.
(1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
(2) Verres unifocaux : LPP 2203240, 2287916, 2259966, 2226412, 2280660, 2282793, 2263459, 2265330, 2235776, 2295896, 2284527, 2254868, 2212976, 2252668, 2288519, 2299523.
Verres multifocaux : LPP 2290396, 2291183, 2227038, 2299180, 2245384, 2295198, 2202239, 2252042.
Définitions :
BR = base de remboursement de la sécurité sociale.
PU = prix unitaire.
TC = tarif de convention de la sécurité sociale.
TR = tarif de responsabilité.
TFR = tarif forfaitaire de responsabilité.
FR = frais réels.