A. – Définition
La garantie a pour objet le versement de prestations pour les frais énumérés dans les nomenclatures de la sécurité sociale exposés en cas de maladie, maternité ou accident et remboursés par la sécurité sociale (assurance maladie ou maternité ou AT-MP). Les actes hors nomenclature dans le cadre de la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels), ou non remboursables dans le cadre de la CCAM (classification commune des actes médicaux) ne sont pas pris en charge, sauf exceptions prévues dans les tableaux figurant en annexe IV. 3.
La garantie peut également avoir pour objet le versement d'indemnités forfaitaires.
La garantie cesse lorsque l'assuré ne remplit plus les conditions pour être assuré au titre du présent régime, notamment lorsqu'il bénéficie d'une pension de retraite d'un régime de base.
B. – Étendue de la garantie
B1. – Généralités
Tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires, etc., ayant donné lieu à remboursement de la sécurité sociale entrent en considération pour la détermination des remboursements effectués au titre du présent régime.
Il est toutefois précisé qu'en aucun cas les prestations servies à un assuré pour lui-même ou sa famille, tant au titre du présent régime que par la sécurité sociale et par un ou plusieurs autres organismes de prévoyance, ne peuvent dépasser, pour chaque acte, les frais réels engagés.
B2. – Bénéficiaires
Les assurés garantis au titre du présent régime frais de soins de santé sont les salariés non-cadres et non assimilés cadres des pharmacies d'officine assujettis à un régime obligatoire de sécurité sociale française et ne relevant pas du champ d'application de l'article 1er''Bénéficiaires ” des dispositions particulières applicables aux cadres de la présente convention collective.
Outre ceux de l'assuré, les frais de soins de santé engagés par ses ayants droit à charge sont garantis dans la limite des prestations définies à l'annexe IV. 3. Sont considérés comme ayants droit à charge au sens du présent régime frais de soins de santé :
– le conjoint à charge : le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin de l'assuré, sous réserve de justifier de la qualité d'assuré social et d'être en mesure de prouver l'absence de perception d'un revenu d'activité ou de remplacement par la fourniture du dernier avis d'imposition ;
– les enfants à charge :
– – enfants de moins de 18 ans à charge au sens de la sécurité sociale de l'assuré ou de son conjoint, partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou concubin ainsi que les enfants en contrat d'apprentissage ou de professionnalisation de moins de 18 ans ;
– – enfants de l'assuré ou de son conjoint, partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou concubin à charge :
– – – de moins de 28 ans poursuivant leurs études dans l'Union européenne, à l'exception des enfants en contrat d'apprentissage ou de professionnalisation, sous réserve de justifier de la poursuite d'études ;
– – – de moins de 20 ans qui sont, par suite d'une infirmité ou de maladie chronique, dans l'impossibilité permanente reconnue par la sécurité sociale de se livrer à un travail rémunéré ;
– – – sans limite d'âge, s'ils sont titulaires de la carte d'invalidité prévue à l'article L. 241-3 du code de l'action sociale et des familles d'un taux supérieur à 80 % ou dont l'état nécessite l'assistance permanente d'une tierce personne ;
– les enfants, le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin de l'assuré, bénéficiaires des articles L. 212-1 et L. 213-1 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre.
B3. – Adhérents facultatifs
Moyennant le paiement d'une cotisation, peuvent également bénéficier des couvertures frais de soins de santé sous réserve d'en faire la demande, les ayants droit non à charge de l'assuré ainsi que les assurés dont le contrat de travail est suspendu, notamment, pour cause de congé parental d'éducation, congé sabbatique, congé sans solde ou congé de formation et qui ne peuvent bénéficier du régime à un autre titre.
Sont considérés comme ayants droit non à charge au sens du présent régime frais de soins de santé :
– conjoint non à charge : le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin de l'assuré ne remplissant pas la définition du conjoint à charge fixée au B2, sous réserve de justifier de sa qualité d'assuré social ;
– enfants non à charge :
– – les enfants du conjoint, partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou concubin non à charge :
– – – de moins de 28 ans poursuivant leurs études dans l'Union européenne, à l'exception des enfants en contrat d'apprentissage ou de professionnalisation, sous réserve de justifier de la poursuite d'études ;
– – – de moins de 20 ans qui sont, par suite d'une infirmité ou de maladie chronique, dans l'impossibilité permanente reconnue par la sécurité sociale de se livrer à un travail rémunéré ;
– – – sans limite d'âge, s'ils sont titulaires de la carte d'invalidité prévue à l'article L. 241-3 du code de l'action sociale et des familles d'un taux supérieur à 80 % ou dont l'état nécessite l'assistance permanente d'une tierce personne ;
– – les enfants de l'assuré, de son conjoint, partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou concubin à charge ou non à charge, dès lors qu'ils viennent de finir leurs études et qu'ils justifient d'être inscrits comme demandeurs d'emploi, même non indemnisés. Leur adhésion doit intervenir dans les 6 mois qui suivent le terme de leurs études. Cette adhésion est limitée à 24 mois consécutifs ou non ;
– – les enfants de l'enfant couvert par le régime au titre d'ayant droit d'un assuré ou d'un adhérent facultatif.
B4. – Niveau des garanties
Le régime frais de soins de santé offre deux possibilités au choix de l'entreprise :
– régime de base obligatoire non-cadre : il s'agit du minimum conventionnel qui s'impose à l'entreprise pour le personnel non-cadre. Il correspond, pour les garanties frais de soins de santé, aux garanties du régime de base obligatoire des salariés cadres et assimilés (RPO) ainsi qu'au niveau 1 des tableaux présentés en annexe IV-3 ;
– régime supplémentaire frais de soins de santé non-cadre : il permet de porter, au choix de l'entreprise, les garanties frais de soins de santé du personnel non-cadre au niveau de celles du régime supplémentaire des salariés cadres et assimilés (RSF). Il correspond, pour les garanties – frais de soins de santé, au niveau 2 des tableaux présentés en annexe IV-3.
Sous réserve du respect des dispositions de l'article 11 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 modifiée renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques et des dispenses d'affiliations légales ou conventionnelles, le choix de l'entreprise entre ces différents niveaux de garanties s'applique obligatoirement à l'ensemble des bénéficiaires tels que définis au B2.