L'article 4.1 relatif aux garanties est modifié comme suit :
« Tableau des garanties responsables
Les remboursements indiqués s'entendent y compris remboursement de la sécurité sociale dans la limite des frais engagés.
Base (si choisi)
Base + option 1 (si choisi)
Option 2 (si choisi)
Hospitalisation*
Frais de séjour
Séjour conventionné ou non



Honoraires
Conventionnés OPTAM/ OPTAM-CO**



Conventionnés non OPTAM/ OPTAM-CO**



Non conventionnés OPTAM/ OPTAM-CO



Non conventionnés non OPTAM/ OPTAM-CO



Forfait hospitalier



Chambre particulière (hors maternité) – Par jour



Lit accompagnant – Par jour



Participation forfaitaire sur les actes coûteux



Frais de transport sanitaire
Ambulance, taxi conventionné – hors SMUR [5]



Soins courants*
Visites, consultations, consultations en ligne :
– médecins adhérents au OPTAM/ OPTAM-CO** ;



– médecins non adhérents au OPTAM/ OPTAM-CO**.



Petite chirurgie et Actes de spécialité :
– OPTAM/ OPTAM-CO** ;



– non OPTAM/ OPTAM-CO**.



Honoraires paramédicaux



Radiologie, imagerie médicale, échographie :
– OPTAM/ OPTAM-CO ;



– non OPTAM/ OPTAM-CO** ;



Participation forfaitaire sur les actes coûteux



Analyses et examens de laboratoire



Médicaments*
Frais pharmaceutiques remboursés par la SS



Dentaires*
Soins et prothèses 100 % santé [1]
Couronnes et bridges et autres prothèses du panier dentaire



Soins dentaires remboursés par la SS : soins dentaires, actes d'endodontie, actes de prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie



Inlays-onlays remboursés par la SS



Prothèses autre que 100 % santé
Prothèses dentaires à tarifs libres ou modérés, remboursées SS :
– couronnes, bridges et inter de bridges ;



– couronnes transitoires ;



– couronnes sur implant ;



– prothèses dentaires amovibles ;



– réparations sur prothèses ;



– geste complémentaire ;



– inlays-cores.



Implants refusées SS



Orthodontie acceptée SS



Optique [2]
Forfaits exprimés y compris le remboursement de la sécurité sociale, avec un maximum de 100 € pour la monture
Équipement 100 % santé – Classe A



Équipement autre que 100 % santé – Classe B [6]
2 Verres simples + 1 monture (A)



2 Verres complexes + 1 monture (C)



2 Verres très complexes + 1 monture (F)



1 verre simple + 1 verre complexe + 1 monture ((A) + (C) ÷ 2)



1 verre simple + 1 verre très complexe + 1 monture ((A) + (F) ÷ 2)



1 verre complexe + 1 verre très complexe + 1 monture ((C) + (F) ÷ 2)



Lentilles acceptée SS ou non/ an (avec un minimum de 100 % BR)



Chirurgie réfractive (pour les 2 yeux/ an)




Forfait maternité/ adoption



Chambre particulière
60 €/ jour
80 €/ jour
80 €/ jour

Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue et psychomotricien pour enfant, consultation diététicien prescrite par un médecin pour enfant

30 €/ séance max : 3 séances/ an
40 €/ séance max : 4 séances/ an
Pharmacie prescrite non remboursée y compris moyens contraceptifs, sevrage tabagique, ostéodensitométrie



Cure thermales acceptée SS



Prothèses médicales, orthopédiques et autres



Aides auditives*
Renouvellement par appareil tous les 4 ans
Équipement 100 % santé – Classe I



Équipement autre que 100 % santé – Classe II



Plafond par aide auditive (hors accessoires) y compris le remboursement de la sécurité sociale
1 700 € TTC
1 700 € TTC
1 700 € TTC
Accessoires et fournitures




Assistance



BR = Base de remboursement, SS = Sécurité sociale, FR = Frais réels, TM = Ticket modérateur, PMSS = Plafond mensuel de la sécurité sociale, SRAP = Sans reste à payer.
(*) remboursements limités aux dépenses engagées et effectués dans le respect des contrats responsables.
(**) Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées OPTAM ou OPTAM-CO (en chirurgie et obstétrique) : en adhérant à ces options, les professionnels de santé s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires dans des conditions établies par la convention. Pour savoir si un médecin a adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, le site annuairesante. ameli. fr est à la disposition de tous.
[1] Tels que définis règlementairement : dispositif 100 % santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d'optique, d'aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximums fixés.
[2] Nous participons à la prise en charge d'un équipement optique, composé d'une monture et deux verres, tous les 2 ans par bénéficiaire. Toutefois, pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, la prise en charge est annuelle. Pour les enfants de moins de 6 ans, renouvellement tous les 6 mois en cas d'adaptation de la monture à la morphologie du visage. La périodicité de 2 ans ou de 1 an s'apprécie à compter de la date d'acquisition du précédent équipement optique pris en charge par votre contrat. En cas de demande de remboursement en deux temps, d'une part la monture et d'autre part les verres, le point de départ de la période correspond à la date d'acquisition du 1 er élément de l'équipement (monture ou verres). L'évolution de la vue permettant de renouveler l'équipement selon une fréquence annuelle s'apprécie, soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale.
[3] Dans la limite des frais réellement engagés et des honoraires limites de facturation définies aux conditions générales.
[4] Dans la limite des frais réellement engagés et des prix limites de vente définis aux conditions générales.
[5] SMUR : service médical d'urgence régional. Organisation régionale mettant à la disposition du SAMU une ambulance médicalisée permettant d'assurer les premiers soins et le transport d'un malade dans un service hospitalier.