1. Définition des bénéficiaires
Le régime de complémentaire santé bénéficie à l'ensemble des salariés sans condition d'ancienneté.
2. Suspension du contrat de travail
a) Cas de maintien du bénéfice du régime
L'adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu'en soit la cause, dès lors qu'ils bénéficient, pendant cette période, d'un maintien de salaire, total ou partiel, ou d'indemnités journalières complémentaires (notamment en cas de maladie ou d'accident, d'origine professionnelle ou non professionnelle).
Le bénéfice du régime de complémentaire santé est également maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour l'une des causes suivantes :
– congé légal de maternité ou d'adoption ;
– congés de solidarité familiale et de soutien familial ;
– congé non rémunéré qui n'excède pas 1 mois continu.
Dans les cas visés au présent a, l'employeur verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail.
Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation.
Concernant les salariés non radiés des effectifs, classés en invalidité de 2e ou 3e catégorie de la sécurité sociale, ou dont le taux d'incapacité permanente reconnu par cet organisme est au moins égal à 66 %, et qui ne perçoivent aucune rémunération de l'employeur, il est précisé que ces salariés bénéficient d'un maintien des garanties frais de santé sans contrepartie de cotisation tant qu'ils font partie des effectifs de l'entreprise.
La charge que représente ce maintien est financée dans le cadre du degré élevé de solidarité.
b) Autres cas de suspension
Dans les autres cas de suspension comme par exemple pour congés sans solde (notamment congé sabbatique, congé parental d'éducation, congé pour création d'entreprise), les salariés ne bénéficieront pas du maintien du bénéfice du régime de complémentaire santé.
Les salariés pourront toutefois continuer à adhérer au régime pendant la période de suspension de leur contrat de travail, sous réserve de s'acquitter de l'intégralité de la cotisation (part patronale et part salariale).
La cotisation afférente aux garanties précitées est réglée directement par le salarié auprès de l'organisme assureur.
3. Caractère obligatoire de l'adhésion
L'adhésion des salariés au régime de complémentaire santé est obligatoire.
Conformément à l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale, peuvent être dispensés d'adhésion au régime sans remettre en cause le caractère obligatoire de celui-ci :
a) Les salariés sous contrat à durée déterminée et les apprentis, avec l'obligation pour ceux titulaires d'un contrat à durée déterminée d'une durée au moins égale à 12 mois de justifier par écrit qu'ils sont déjà couverts à titre individuel pour les mêmes garanties et en produisant tous documents nécessaires à cette justification.
b) Les salariés à temps partiel et les apprentis dont l'adhésion au régime les conduirait à s'acquitter, au titre de l'ensemble des garanties de protection sociale complémentaire, de cotisations au moins égales à 10 % de leur rémunération brute.
c) Dans le cadre du degré élevé de solidarité, comprenant à ce titre des prestations non directement contributives, il existe la possibilité d'une prise en charge totale de la cotisation des salariés décrits aux points a et b du présent article (sauf les salariés et les apprentis en CDD de plus de 12 mois pour lesquels la dispense est nécessairement justifiée par une couverture individuelle par ailleurs).
Ces salariés devront solliciter, par écrit, auprès de leur employeur, leur dispense d'adhésion au régime de complémentaire santé et produire tous justificatifs requis.
Cette demande de dispense devra être formulée, pour les CDD, les apprentis et les salariés à temps partiel, dans les 30 jours suivant la date d'embauche.
À défaut d'écrit et/ou de justificatif adressé(s) à l'employeur, ils seront obligatoirement affiliés au régime ;
d) Les salariés qui sont bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé prévue à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale ou de la couverture maladie universelle complémentaire prévue à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, sous réserve de produire tous documents utiles.
Cette dispense peut jouer jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.
Ces salariés devront solliciter, par écrit, auprès de leur employeur, leur dispense d'adhésion au régime de complémentaire santé et produire tous justificatifs requis. À défaut d'écrit et de justificatif adressés à l'employeur dans les 30 jours suivant leur embauche, ils seront obligatoirement affiliés au régime.
e) Les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties prévues par le présent avenant ou de l'embauche si elle est postérieure.
Dans ce cas, la dispense ne peut jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel.
Les salariés concernés par ce cas de dispense devront solliciter, par écrit, auprès de leur employeur, leur refus d'adhérer au régime de complémentaire santé dans le délai de 30 jours suivant leur embauche ou la mise en place du présent régime, accompagné des justificatifs requis.
À défaut, ils seront obligatoirement affiliés au régime.
f) À condition de le justifier chaque année, les salariés qui bénéficient par ailleurs pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant de l'un des dispositifs de protection sociale complémentaire suivants (cf. arrêté du 26 mars 2012 modifié) :
– dispositif de protection sociale complémentaire présentant un caractère collectif et obligatoire (ainsi, la dispense d'adhésion ne peut jouer, pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, que si ce dispositif prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire) ;
– régime local d'Alsace-Moselle ;
– régime complémentaire relevant de la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) ;
– mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des décrets n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 et n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 ;
– contrats d'assurance de groupe dits « Madelin » ;
– régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM) ;
– caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRPSNCF).
Ces salariés devront solliciter, par écrit auprès de leur employeur, leur dispense d'adhésion au régime de remboursement de frais de santé et produire les justificatifs requis dans les 30 jours suivant la date d'embauche ou de mise en place du régime.
À défaut d'écrit et de justificatif adressés à l'employeur, ils seront obligatoirement affiliés au régime.
S'agissant des entreprises non adhérentes à l'un des contrats d'assurance souscrits auprès de l'organisme assureur recommandé, elles devront en tout état de cause prévoir la mise en œuvre de ces dispenses d'adhésion.