Garanties collectives

Niveau de garantie
(incluant celui de la sécurité sociale
et dans la limite
des frais réels)
Hospitalisation
Forfait journalier hospitalier
100 % FR (1)
Frais de séjour

Actes de chirurgie, actes de spécialité adhérent à un DPTAM

Actes de chirurgie, actes de spécialité (conventionnés et non-conventionnés) non adhérent à un DPTAM

Chambre particulière
1,50 % PMSS/ jour
Soins courants
Consultation. – Visite généraliste (conventionnés et non-conventionnés) adhérent ou non adhérent à un DPTAM
100 % BR (2)
Consultation. – Visites spécialiste (conventionnés et non-conventionnés) adhérent ou non adhérent à un DPTAM
100 % BR (3)
Auxiliaires médicaux (4)

Frais examen de biologie médicale (analyse)

Actes de chirurgie, actes de spécialité adhérent à un DPTAM

Actes de chirurgie, actes de spécialité (conventionnés et non-conventionnés) non adhérent à un DPTAM

Radiologie adhérent à un DPTAM.

Radiologie non adhérent à un DPTAM

Transport accepté par la sécurité sociale


Médicaments à 65 % (5)

Médicaments à 30 % (6)

Médicament à 15 % (7)

Contraception prescrite (y compris celle non remboursée par la sécurité sociale)
50 € par an

Soins dentaires 100 % santé
Prise en charge intégrale, dans le respect des tarifs applicables et des honoraires limites de facturation, dès 2020
Soins dentaires hors 100 % santé

Prothèses dentaires 100 % santé
Prise en charge intégrale, dans le respect des tarifs applicables et des honoraires limites de facturation, dès 2020
Prothèses dentaires hors 100 % santé ou avant le 1er janvier 2021

Orthodontie (acceptée par la sécurité sociale)

Aides auditives
Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'une aide auditive par période de 4 ans.
Audioprothèses 100 % Santé
Prise en charge intégrale, dans le respect des tarifs applicables et des prix limites de vente, à compter du 1er janvier 2021
Audioprothèses autres que 100 % Santé
180 % BR, dans le respect des plafonds de remboursement réglementaires
Autres prothèses (remboursées par la sécurité sociale)
Orthopédie et autres prothèses

Prévention
Consultations – Actes de prévention (acceptées par la sécurité sociale)


Le dispositif 100 % santé définit 2 classes de verres et montures : ceux de la classe A (100 % Santé) intégralement pris en charge et ceux de la classe B, hors 100 % santé :
– ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement (monture limitée à 100 € [ou 30 € dans le cadre du 100 % santé] + 2 verres) par période de 2 ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est autorisé : enfant de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue. Dans ce dernier cas, la période est de 1 an ;
– la période précitée de 2 ans s'apprécie à compter de la date d'acquisition de l'équipement optique (sauf en cas d'évolution de la vue ou pour les mineurs).
Composition de l'équipement
Prise en charge des verres
Prise en charge de la monture
Classe A : 100 % santé
Classe B : autres que 100 % santé
2 verres A + monture A
Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé
2 verres A + monture B
Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé
– dans la limite du plafond du tableau ci-dessous, déduction faite du coût des verres ;

– dans la limite de 100 €.
2 verres B + monture A
Dans la limite du plafond du tableau ci-dessous, déduction faite du coût de la monture
Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé
Verre A + verre B + monture A

Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé
Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé

Dans la limite du plafond du tableau ci-dessous, déduction faite du coût de la monture et du verre A
Verre A + verre B + monture B

Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé
Verre B et monture B
Dans la limite du plafond du tableau ci-dessous, déduction faite du coût du verre A et compte tenu que le remboursement de la monture est limité à 100 €
2 verres B + monture B
Dans la limite du plafond du tableau ci-dessous. Monture limitée à 100,00 €
Plafonds de remboursements pour un équipement hors 100 % santé
a) Équipement à :
– verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.

Dont 100 € au maximum
pour la monture
b) Équipement comportant 1 verre mentionné au a et 1 verre mentionné au c

Dont 100 € au maximum
pour la monture
c) Équipement à :
– verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
– verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.

Dont 100 € au maximum
pour la monture
d) Équipement comportant 1 verre mentionné au a et 1 verre mentionné au f

Dont 100 € au maximum
pour la monture
e) Équipement comportant 1 verre mentionné au c et 1 verre mentionné au f

Dont 100 € au maximum
pour la monture
f) Équipement à :
– verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
– verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.

Dont 100 € au maximum
pour la monture
Lentilles (acceptées par la sécurité sociale/ an)

Chirurgie réfractive ou Kératotomie
250 € par œil
BR : base de remboursement.
FR : frais réel.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
SS : sécurité sociale.
DPTAM : dispositif de pratique tarifaire maîtrisée : OPTAM, OPTAM-CO.
OPTAM/ OPTAM-CO : options des dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées ouvertes à certains médecins par la convention avec l'assurance maladie obligatoire pour les accompagner dans la limitation des pratiques excessives de dépassement d'honoraires. En adhérant à cette option, les professionnels de santé s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires dans les limites établies par la convention.
PLV : prix limite de vente.
100 % santé : dispositif qui a pour objectif de donner accès à des soins, pris en charge à 100 % dans le domaine de l'optique, dentaire et audiologie. Son principe consiste à proposer un ensemble de prestations, appelé « Paniers », des soins identifiées qui répond aux besoins de santé nécessaires. La composition des prestations des paniers est définie réglementairement et visés à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.