Sont mentionnées ci-dessous les garanties de la base obligatoire du régime professionnel de santé dites A telles que définies à l'article 5.1.1 et les niveaux de couverture complémentaire facultative B, C et D.
Les prestations du

Base obligatoire A régime professionnel de santé
Option B (sous déduction de la base obligatoire)
Option C (sous déduction de la base obligatoire)
Option D (sous déduction de la base obligatoire)
Hospitalisation (médicale, chirurgicale et à domicile y compris maternité) (*)
Frais de séjour en établissement conventionné ou non




Honoraires d'un médecin secteur 1 ou adhérent OPTAM/OPTAM-CO (**)




Honoraires facturés par un médecin non adhérent OPTAM/OPTAM-CO (**)




Forfait journalier hospitalier




Participation forfaitaire pour les actes coûteux




Chambre particulière hors maternité

50 € par jour
75 € par jour
100 € par jour
Lit accompagnant (enfant de moins de 12 ans)

30 € par jour
40 € par jour
50 € par jour
Transport remboursé par la sécurité sociale




Soins courants (*)
Consultations/visites médecins généralistes (1)




Consultations/visites médecins spécialistes (1)




Petite chirurgie/actes techniques médicaux (1)




Auxiliaires médicaux




Radiologie, imagerie médicale, échographie (1)




Analyses et examens de laboratoire (1)




Participation forfaitaire pour les actes coûteux




(1) Complément pour les médecins secteur 1 ou adhérents à l'OPTAM (**)



+ 100 % BR
Pharmacie (*)
Pharmacie prise en charge par la sécurité sociale




Dentaire (*)
Soins dentaires hors inlays/onlays remboursés par la sécurité sociale




Prothèses dentaires/inlays onlays remboursés par la sécurité sociale




Orthodontie remboursée par la sécurité sociale




Implants, piliers implantatoires refusés par la sécurité sociale (par an et par personne)




Optique (*) 1 remboursement tous les 2 ans pour les adultes sauf évolution de la vision médicalement constatée (hors enfant de – 18 ans) (***)
A – Verres dits simples avec monture (***)




B – Verres dits complexes avec monture (***)




C – Verres dits très complexes avec monture (***)




Lentilles remboursées par la sécurité sociale ou non/an




Chirurgie réfractive (pour les 2 yeux par an)




Maternité (*)
Forfait naissance (doublé en cas de naissance multiple)




Adoption d'un enfant de moins de 12 ans




Chambre particulière

50 € par jour
75 € par jour
100 € par jour
Autres actes (*)
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue et psychomotricien, consultation diététicien prescrite par un médecin

Forfait de 120 € par an par bénéficiaire
Forfait de 260 € par an par bénéficiaire
Forfait de 400 € par an par bénéficiaire
Vaccin antigrippe (1 par an)




Sur prescription médicale :
– pharmacie non remboursée pour les moyens contraceptifs ;
– sevrage tabagique ;
– ostéodensitométrie non remboursée par la sécurité sociale

Forfait de 60 € par an par bénéficiaire
Forfait de 120 € par an par bénéficiaire
Forfait de 400 € par an par bénéficiaire
Cure thermale acceptée par la sécurité sociale




Prothèses médicales, orthopédiques et autres remboursées par la sécurité sociale




Prothèses auditives remboursées par la sécurité sociale

100 % BR + 250 €/oreille tous les 2 ans
100 % BR + 600 €/oreille tous les 2 ans
100 % BR + 1 000 €/oreille tous les 2 ans
FR : Frais réels.
BR : Base de remboursement de la sécurité sociale (reconstitué pour actes non acceptés).
(*) Remboursements limités aux dépenses engagées et effectuées dans le respect des contrats responsables – prise en charge au minimum du ticket modérateur sur l'ensemble des actes remboursés par la sécurité sociale.
(**) Option de pratique tarifaire maîtrisée conclue entre l'assurance maladie et les médecins exerçant en secteur 2 ou qui sont titulaires d'un droit à dépassement permanent ainsi que certains médecins exerçant en secteur 1.
(***) L'équipement optique complet (2 verres + monture) est limité à 1 remboursement tous les 2 ans sauf évolution de la vision médicalement constatée et hors enfant de moins de 18 ans. Dans ces deux cas, il est fait application d'un remboursement tous les ans.
La part prise en charge pour la monture dans l'équipement optique ne peut excéder 150 €. En cas d'équipement mixte composé d'un verre A et B, A et C ou B et C, il est fait application de la moyenne des 2 niveaux de remboursement.
De plus, pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, est acceptée la prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés. Le remboursement s'applique alors à chacun des équipements considéré individuellement.
On entend :
– par « verres simples » les verres simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
– par « verres complexes » les verres simple foyer dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs ;
– par « verres très complexes » les verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8,00 à + 8,00 dioptries ou les verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries.
(1) L'article 13.2 est étendu sous réserve du respect des dispositions de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale en matière de remboursement des équipements d'optique.
(Arrêté du 17 décembre 2021 - art. 1)
(2) Tableau de garanties étendu sous réserve du respect du cahier des charges des contrats responsables, prévu à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, concernant d'une part, le remboursement sans reste à charge de certains équipements d'optique médicale et d'audiologie et de certains soins prothétiques dentaires, et d'autre part, de l'application des honoraires limites de facturation et des prix limites de vente ainsi que des périodicités de prise en charge des équipements tel que précisé par l'arrêté du 14 novembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge des aides auditives et prestations associées au chapitre 3 du titre II de la liste des produits et prestations prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et par l'arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d'optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l'article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 17 décembre 2021 - art. 1)