Tableaux des garanties à effet du 1er janvier 2016
Régime hors Alsace-Moselle
Les garanties en vigueur sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement du régime de la sécurité sociale dans la limite des frais réellement engagés.
Tous les actes bénéficiant d'un remboursement du régime de base de la sécurité sociale font l'objet d'un remboursement complémentaire au minimum au ticket modérateur (sauf cures thermales, médicaments homéopathiques et médicaments remboursés à 15 % et à 30 %).
Les garanties en euros s'entendent par an et par bénéficiaire (sauf pour l'équipement optique)

En pourcentage de la base
de remboursement (BR)

Remboursements
régime de sécurité

Remboursements
garanties de base
hors remboursements sécurité sociale
Remboursements
garanties en option
(y compris garanties

hors remboursements
sécurité sociale
Frais médicaux
Honoraires de praticiens : généralistes



Dépassement d'honoraires
Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS)



Médecins non adhérents au contrat d'accès aux soins, y compris non conventionnés (1)



Honoraires de praticiens spécialistes



Dépassement d'honoraires
Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS)



Médecins non adhérents au contrat d'accès aux soins, y compris non conventionnés (1)



Auxiliaires médicaux, soins infirmiers, kinésithérapie, pédicures, pédicures-podologues, orthophonistes, ortho-




Sages-femmes



Analyses, examens de laboratoire
60 % ou 100 % BR
40 % ou 0 % BR
40 % ou 0 % BR
Radiographie, électroradiologie, imagerie et ostéodensitométrie



Autres actes médicaux (actes de prévention responsables inclus) (2)
35 % à 70 % BR
65 % à 30 % BR
65 % à 30 % BR

Médicaments à service médical rendu « majeur ou important »



Médicaments à service médical rendu « modéré »



Médicaments à service médical « faible »



Médicaments prescrits non remboursés



Vaccins prescrits non remboursés




Enfants de moins de 18 ans : équipement verres + monture par bénéficiaire et par an avec un plafond maximum
de 150 € pour la monture
Equipement verres unifocaux (4)

95 % BR + forfait

95 % BR + forfait 350 €
Equipement verres mixtes (4)

95 % BR + forfait

95 % BR + forfait

Equipement verres multifocaux (4)

95 % BR + forfait 400 €
95 % BR + forfait

Lentilles remboursées par le régime de base

395 % BR + forfait

395 % BR + forfait 250 €
Lentilles non remboursées par le régime de base
Forfait 200 €
Forfait 250 €
Adultes de plus de 18 ans : équipement verres + monture par bénéficiaire et pour 2 ans (3) à partir de la date d'acquisition de l'équipement avec un plafond maximum de 150 € pour la monture.
Equipement verres unifocaux (4)

395 % BR + forfait

395 % BR + forfait

Equipement verres mixtes (4)

395 % BR + forfait

395 % BR + forfait

Equipement verres multifocaux (4)

395 % BR + forfait

395 % BR + forfait

Lentilles remboursées par le régime de base

395 % BR + forfait

395 % BR + forfait

Lentilles non remboursées par le régime de base

Forfait 200 €
Forfait 250 €
Chirurgie de l'œil


Forfait de 150 € par œil

Soins dentaires remboursés par le régime de base (y compris inlay/ onlay)



Orthodontie remboursée par le régime de base
70 % BR ou 100 % BR
130 % à 100 % BR
180 % à 150 % BR
Orthodontie refusée par le régime de base



Prothèses dentaires remboursées par le régime de base (y compris couronnes implanto-portées)

140 % BR + forfait
de 300 € par an
et par bénéficiaire
250 % BR + forfait
de 300 € par an
et par bénéficiaire
Parodontologie
0 % ou 70 % BR
0 % ou 30 % BR
0 % ou 30 % BR
Implantologie



Appareillage
Fournitures médicales, pansements, gros et petits appareillages, orthopédie, prothèses hors prothèses auditives
60 % à 100 % BR
40 % ou 0 % BR
40 % ou 0 % BR
Prothèses auditives acceptées


255 % BR + forfait
de 400 € par appareil
Hospitalisation médicale ou chirugicale (hors psychiatrie),
maternité (secteur conventionné ou non)
Frais de soins et de séjour
80 % à 100 % BR
20 % ou 0 % BR
20 % ou 0 % BR
Dépassements d'honoraires :
Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS)



Médecins non adhérents au contrat d'accès aux soins y compris non conventionnés (1)



Chambre particulière (5)

25 € par jour
25 € par jour
Frais de lit d'accompagnant (enfant de moins de 16 ans) (6)

25 € par jour
25 € par jour
Forfait journalier hospitalier


Hospitalisation en psychiatrie
Frais de soins et de séjour
80 % à 100 % BR
20 % ou 0 % BR
20 % ou 0 % BR
Dépassement d'honoraires :



Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS)
Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins y compris non conventionnés (1)



Forfait journalier hospitalier




Transport pris en charge



Transport pour hospitalisation de jour



Prime de naissance



Forfait actes lourds « 18 € » (7)

100 % du forfait
100 % du forfait
Médecine douce : ostéopathie, chiropractie, acupuncture, étiopathie, microkinésithérapie (liste non exhaustive)

Forfait de 80 €
Forfait de 80 €
(1) Pour les actes non conventionnés, remboursement sur la base du tarif d'autorité.
(2) Tous les actes de prévention sont pris en charge au titre du contrat (voir liste ci-dessous) à la date du 18 novembre 2014 :
- détartrage annuel effectué en 2 séances maximum ;
- ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans ;
- scellement des sillons avant 14 ans ;
- bilan du langage avant 14 ans ;
- dépistage de l'hépatite B ;
- dépistage des troubles de l'audition après 50 ans ;
- vaccinations (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, hépatite B, BCG, rubéole, pneumocoques, selon âge).
(3) La période de prise en charge de 2 ans est réduite à 1 an pour les enfants de moins de 18 ans et pour les personnes dont la vue évolue.
(4) Verres unifocaux :
- verres unifocaux simples (catégorie A) : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et/ ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
- verres unifocaux complexes (catégorie C) : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries.
Verres mixtes : un verre simple et un verre complexe, un verre simple et un verre très complexe.
Verres multifocaux :
Verres multifocaux complexes (catégorie C) et très complexes (catégorie F : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries).
(5) Limité à 90 jours.
(6) Limité à 60 jours.
(7) Forfait actes lourds : il s'agit du ticket modérateur d'ordre public et forfaitaire (18 € en 2015). Il est dû par le patient au praticien pour tout acte technique dont le montant est supérieur à 120 € (ou dont le coefficient est supérieur à 60).
Régime Alsace-Moselle
Les garanties en vigueur sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement du régime de la sécurité sociale dans la limite des frais réellement engagés.
Tous les actes bénéficiant d'un remboursement du régime de base de la sécurité sociale font l'objet d'un remboursement complémentaire au minimum au ticket modérateur (sauf cures thermales, médicaments homéopathiques et médicaments remboursés à 15 % et à 30 %).
Les garanties en euros s'entendent par an et par bénéficiaire (sauf pour l'équipement optique).

EN % DE LA BASE
DE REMBOURSEMENT (BR)

Remboursements régime de sécurité sociale
Remboursements
garanties de base
hors remboursements sécurité sociale
Remboursements
garanties en option
(y compris garanties

hors remboursements sécurité sociale
Frais médicaux
Honoraires de praticiens : généralistes



Dépassement d'honoraires :


Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS)

Médecins non adhérents au contrat d'accès aux soins, y compris non conventionnés (1)



Honoraires de praticiens : spécialistes



Dépassement d'honoraires :
Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS)



Médecins non adhérents au contrat d'accès aux soins, y compris non conventionnés (1)



Auxiliaires médicaux, soins infirmiers, kinésithérapie, pédicures, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes



Sages-femmes



Analyses, examens de laboratoire
90 % BR ou 100 % BR
10 % BR ou 0 % BR
10 % BR ou 0 % BR
Radiographie, électroradiologie, imagerie et ostéodensitométrie



Autres actes médicaux (actes de prévention responsables inclus) (2)




Médicaments à service médical rendu « majeur ou important »



Médicaments à service médical rendu « modéré »



Médicaments à service médical « faible »



Médicaments prescrits non remboursés



Vaccins prescrits non remboursés




Enfants de moins de 18 ans : équipement verres + monture par bénéficiaire et par an avec un plafond maximum de 150 € pour la monture.
Equipement verres unifocaux (4)

65 % BR + forfait

65 % BR + forfait

Equipement verres mixtes (4)

65 % BR + forfait

65 % BR + forfait

Equipement verres multifocaux (4)

65 % BR + forfait

65 % BR + forfait

Lentilles remboursées par le régime de base

365 % BR + forfait

365 % BR + forfait

Lentilles non remboursées par le régime de base

Forfait 200 €
Forfait 250 €
Adultes de plus de 18 ans : équipement verres + monture par bénéficiaire et pour 2 ans (3) à partir de la date d'acquisition de l'équipement avec un plafond maximum de 150 € pour la monture.
Equipement verres unifocaux (4)

365 % BR + forfait

365 % BR + forfait

Equipement verres mixtes (4)

365 % BR + forfait

365 % BR + forfait

Equipement verres multifocaux (4)

365 % BR + forfait

365 % BR + forfait

Lentilles remboursées par le régime de base

365 % BR + forfait

365 % BR + forfait

Lentilles non remboursées par le régime de base

Forfait 200 €
Forfait 250 €
Chirurgie de l'œil


Forfait de 150 € par œil

Soins dentaires remboursés par le régime de base (y compris inlay/ onlay)



Orthodontie remboursée par le régime de base



Orthodontie refusée par le régime de base



Prothèses dentaires remboursées par le régime de base (y compris couronnes implanto-portées)

120 % BR + forfait
300 € par an
et par bénéficiaire
230 % BR + forfait
300 € par an
et par bénéficiaire
Parodontologie
0 % à 90 % BR
0 % à 10 % BR
0 % à 10 % BR
Implantologie



Appareillage
Fournitures médicales, pansements, gros et petits appareillages, orthopédie, prothèses hors prothèses auditives
90 % à 100 % BR
10 % ou 0 % BR
10 % ou 0 % BR
Prothèses auditives acceptées


225 % BR + forfait de 400 € par appareil
Hospitalisation médicale ou chirurgicale (hors psychiatrie),
maternité (secteur conventionné ou non)
Frais de soins et de séjour



Dépassements d'honoraires :

Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS)


Médecins non adhérents au contrat d'accès aux soins y compris non conventionnés (1)



Chambre particulière (5)

25 € par jour
25 € par jour
Frais de lit d'accompagnant (enfant de moins de 16 ans) (6)

25 € par jour
25 € par jour
Forfait journalier hospitalier



Hospitalisation en psychiatrie
Frais de soins et de séjour



Dépassement d'honoraires :



Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS)
Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins y compris non conventionnés (1)



Forfait journalier hospitalier




Transport pris en charge



Transport pour hospitalisation de jour



Prime de naissance



Forfait actes lourds « 18 € » (7)
100 % du forfait


Médecine douce : ostéopathie, chiropractie, acupuncture, étiopathie, microkinésithérapie (liste non exhaustive)

Forfait de 80 €
Forfait de 80 €
(1) Pour les actes non conventionnés, remboursement sur la base du tarif d'autorité.
(2) Tous les actes de prévention sont pris en charge au titre du contrat (voir liste ci-dessous) à la date du 18 novembre 2014 :
- détartrage annuel effectué en 2 séances maximum ;
- ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans ;
- scellement des sillons avant 14 ans ;
- bilan du langage avant 14 ans ;
- dépistage de l'hépatite B ;
- dépistage des troubles de l'audition après 50 ans ;
- vaccinations (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, hépatite B, BCG, rubéole, pneumocoques, selon âge).
(3) La période de prise en charge de 2 ans est réduite à 1 an pour les enfants de moins de 18 ans et pour les personnes dont la vue évolue.
(4) Verres unifocaux :
- verres unifocaux simples (catégorie A) : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et/ ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
- verres unifocaux complexes (catégorie C) : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
Verres mixtes : un verre simple et un verre complexe, un verre simple et un verre très complexe.
Verres multifocaux :
Verres multifocaux complexes (catégorie C) et très complexes (catégorie F : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries).
(5) Limité à 90 jours.
(6) Limité à 60 jours.
(7) Forfait actes lourds : il s'agit du ticket modérateur d'ordre public et forfaitaire (18 € en 2015). Il est dû par le patient au praticien pour tout acte technique dont le montant est supérieur à 120 € (ou dont le coefficient est supérieur à 60).