Sont définis comme ayants droit du salarié :
– le conjoint du salarié ;
– les enfants à charge du salarié.
Notion de conjoint
Est défini comme conjoint :
– la personne ayant un lien matrimonial en cours avec le participant ;
– à défaut, la personne liée au participant par un pacte civil de solidarité (Pacs), si elle ne bénéficie pas d'avantages de même nature de la part d'un régime de prévoyance ou de santé au titre d'une autre personne que le participant ;
– à défaut, le concubin si les conditions suivantes sont remplies :
– le concubinage est notoire et est justifié d'un domicile commun ;
– il n'existe aucun lien matrimonial ou de Pacs de part et d'autre ;
– le participant et son concubin ont domicilié leurs déclarations annuelles de revenus auprès de l'administration fiscale à la même adresse au cours de l'exercice précédent, ou bien ils ont un ou plusieurs enfants en commun [enfant (s) né (s) de leur union ou adopté (s), ou enfant (s) à naître de leur union] ;
– le concubin ne bénéficie pas d'avantages de même nature au titre d'une autre personne que le participant.
Notion d'enfant(s) à charge
Sont considérés comme à charge, les enfants ayants droit au sens de la législation de la sécurité sociale.
Sont également considérés à charge les enfants nés du participant, ou adoptés par le participant, ou dont l'autorité parentale a été confiée à ce dernier par décision de justice :
– jusqu'au 31 décembre de l'année de leurs 18 ans ;
– âgés de moins de 25 ans, célibataires, s'ils sont dans l'une des situations suivantes :
– apprentis ;
– scolarisés dans un établissement du second degré ou étudiants (y compris dans un autre pays de l'Espace économique européen), sans être rémunérés au titre de leur activité principale.
Pour ces bénéficiaires et pour les apprentis, les droits sont ouverts jusqu'au 31 décembre suivant la fin de l'année scolaire justifiée ;
– en contrat de professionnalisation ou en formation en alternance ;
– demandeurs d'emploi inscrits à Pôle emploi et non indemnisés par le régime d'assurance chômage, célibataires, n'exerçant pas d'activité régulière rémunérée ;
– sans limite d'âge, s'ils sont reconnus atteints d'une invalidité au taux de 80 % ou plus au sens de la législation sociale. Dans ce cas, l'enfant doit être à charge fiscale du participant et l'invalidité au taux de 80 % ou plus au sens de la législation sociale doit avoir été prononcée avant les 21 ans de l'intéressé.
Sont également considérés comme enfants à charge du participant, les enfants du conjoint, répondant aux critères ci-avant et à la charge fiscale du participant.
Les salariés ont l'obligation d'informer directement l'organisme assureur ainsi que la direction de l'association régionale de tout changement intervenu dans leur situation familiale et matrimoniale ayant un impact sur la cotisation. Cette dernière devra également transmettre l'information à l'organisme assureur.
Cas de dispense des ayants droit des salariés
Par exception à l'obligation de couverture des ayants droit, les salariés ont la faculté de refuser, expressément et par écrit, la proposition d'adhésion de leurs ayants droit dans les cas où ces derniers bénéficient déjà d'une couverture collective citée ci-après, relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire, et qu'ils en justifient annuellement :
– dispositif de prévoyance complémentaire obligatoire, défini par l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale ;
– régime local d'assurance maladie dit « Alsace-Moselle » ;
– régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières ;
– contrat d'assurance de groupe pour les travailleurs non-salariés dit « Madelin » ;
– régime complémentaire collectif proposé aux fonctionnaires d'État ou des collectivités territoriales ;
– régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM) ;
– caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRPSNCF).
Dans les cas précisés ci-dessus, les salariés pourront adhérer en catégorie « isolé ».
En tout état de cause, le refus d'adhérer doit être formalisé par écrit et les justificatifs demandés devront être communiqués à l'employeur. Leur prise en compte interviendra dès le 1er jour du mois suivant la communication des documents justificatifs.
Il est rappelé qu'en application du décret du 8 juillet 2014, tous les cas de dispense (salariés comme ayants droit) prévus dans le présent avenant relèvent du libre choix du salarié, exprimé dans le cadre d'une demande explicite et justifiée – annuellement dans certains cas de dispense – en outre, la demande du salarié doit mentionner expressément qu'il a préalablement été informé des conséquences de son choix.
Les salariés seront tenus de cotiser au régime lorsque leur situation s'en trouvera modifiée ou qu'ils cesseront d'en justifier.
En cas de changement dans la doctrine fiscale ou sociale relative au caractère obligatoire du régime, ces modifications s'appliqueront après révision du présent avenant (voir art. 3.2), de telle sorte que le système de garanties puisse continuer à bénéficier des avantages fiscaux et sociaux accordés par la loi.
Les salariés seront tenus de s'y conformer, les comités d'entreprise et les comités centraux d'entreprise seront informés et consultés préalablement à la mise en œuvre de ces dispositions, lesquelles seront portées à la connaissance des salariés concernés.