A. Définition
Pour la maladie, la chirurgie et la pharmacie, la garantie a pour objet le versement de prestations pour frais énumérés dans la nomenclature de la sécurité sociale.
Pour la maternité et l'adoption, la garantie a pour objet le versement d'indemnités forfaitaires.
La garantie cesse lorsque le participant bénéficie d'une pension de retraite d'un régime de base.
Le montant et les modalités de l'assurance prévus pour la couverture de la garantie frais de santé sont établis compte tenu des dispositions générales et des bases de remboursement de la sécurité sociale telles qu'elles existent actuellement. Si celles-ci venaient à changer, une modification du contrat à effet immédiat serait proposée.
B. Etendue de la garantie
Généralités
Tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires, etc., ayant donné lieu à remboursement de la sécurité sociale entrent en considération pour la détermination des remboursements versés par l'institution.
Il est toutefois précisé qu'en aucun cas les prestations servies à un assuré pour lui même ou sa famille tant par l'assureur que par la sécurité sociale et par un ou plusieurs autres organismes de prévoyance ne peuvent dépasser, pour chaque acte, les frais réels engagés.
Personnes couvertes
Outre ceux du participant, les frais de santé engagés par :
le conjoint de l'assuré, à condition qu'il bénéficie lui-même des prestations en nature de la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré ;
les enfants de l'assuré à sa charge ou à la charge de son conjoint, tels qu'ils sont définis à l'article L. 313-3 du code de la sécurité sociale, ou qui, âgés de 18 à 20 ans, suivent des cours de formation rémunérés, dans le cadre de la loi sur l'emploi des jeunes ;
le concubin non salarié, et les enfants de celui-ci, s'ils sont considérés par la sécurité sociale comme ayants droit de l'assuré sont garantis dans la limite des prestations définies ci-après.
NATURE DES FRAIS/MONTANT DES PRESTATIONS
Honoraires médicaux (consultations, visites) : 30 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Médicaments :
- vignettes blanches : 35 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
- vignettes bleues : 65 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
- vignettes oranges : 85 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Frais relevant de la LPPR (liste des produits et prestations remboursables) :
- orthopédie, appareillage, prothèse non dentaire : 65 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
- autres : 65 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Honoraires chirurgicaux :
- actes de chirurgie : 110 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
- actes d'anesthésie : 110 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
- actes d'obstétrique, actes techniques médicaux : 110 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Hospitalisation :
- frais de séjour : 100 % du ticket modérateur (2)
- chambre particulière : 23 euros
- forfait hospitalier : Prise en charge intégrale (3)
Frais d'analyses médicales : 40 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Frais d'auxiliaires médicaux : 40 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Radiologie : 30 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Echographie : 40 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Dentaire :
- soins dentaires : 30 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
- prothèses dentaires remboursées ou non remboursées par la sécurité sociale : 166 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
- traitements orthodontiques remboursés ou non remboursés par la sécurité sociale : 166 % de la base de remboursement de la sécurité sociale

- par verre : 49 euros
- monture : 28 euros
- lentilles correctrices remboursées ou non remboursées par la sécurité sociale, jetables ou non jetables : 126 euros (par an et par bénéficiaire)
Cures thermales (remboursées par la sécurité sociale) :
- par jour : 6 pour mille du plafond mensuel de la sécurité sociale (4)
Prime de maternité ou d'adoption (par enfant) : 183 euros

- frais de transport : 26 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
- indemnités de déplacement :
- infirmiers : 26 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
- médecins : 26 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
(1) Ces prestations sont versées par le régime sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale.
(2) Ticket modérateur : différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale et le remboursement qu'elle effectue.
(3) Soit à titre indicatif : 16 euros au 1er janvier 2007 et 12 euros en cas d'hospitalisation en milieu psychiatrique.
(4) Soit à titre indicatif : 16,09 euros au 1er janvier 2007, dans la limite des frais réellement exposés par l'assuré.
Définitions :
Frais réels : remboursement intégral des dépenses prises en charge par la sécurité sociale.
Secteur conventionné : praticiens appliquant le tarif de convention.
Tarif de convention (TC) : base de remboursement du régime obligatoire établie entre la sécurité sociale et les fédérations de praticiens.
Secteur non conventionné : praticiens appliquant des honoraires libres.
Tarif d'autorité : base de remboursement de la sécurité sociale pour un praticien non conventionné.
Plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS).
Il est précisé que :
dans certains cas, les frais de soins orthodontiques et de prothèses dentaires refusés par la sécurité sociale, peuvent donner lieu à remboursement sur présentation impérative du refus notifié par cet organisme, dans les conditions suivantes :
sont d'abord calculées les prestations qui auraient été versées par la sécurité sociale si elle les avait prise en charge, celles-ci ne faisant en aucun cas l'objet d'un règlement ;
est ensuite déterminé et réglé le montant des indemnités prévues dans le tableau ci-dessus ;
l'indemnité forfaitaire de maternité exclut tous les frais afférents à la grossesse et à l'accouchement, y compris les suppléments pour chambre particulière ;
en cas d'adoption d'un ou plusieurs enfant(s) par l'assuré, l'indemnité forfaitaire ne peut être réglée que si le (ou les) enfant(s) est (sont) âgé(s) de moins de 12 ans le jour de l'adoption ;
les prestations cures thermales sont calculées en pourcentage du plafond de la sécurité sociale en vigueur au 1er janvier précédant la date des frais engagés ;
le versement de l'indemnité afférente à la cure thermale exclut tous les autres remboursements relatifs à celle-ci (frais de l'établissement de cure, contrôle médical, frais de transport et d'hébergement).