1.1. Définition des bénéficiaires
Les bénéficiaires de cette couverture complémentaire santé collective sont les salariés relevant de la convention collective des acteurs du lien social et familial à titre obligatoire et le conjoint ou l'enfant à titre facultatif.
L'accès au régime complémentaire se fait sans condition d'ancienneté au sein de l'entreprise.
1.2. Dispenses d'affiliation
a) Définition des cas de dispense
Conformément aux différents cas de dispense prévus par l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale et ne remettant pas en cause l'exonération de cotisations de sécurité sociale du régime de complémentaire santé obligatoire, il sera possible pour le salarié relevant de l'un des cas de demander à être dispensé de la couverture complémentaire santé obligatoire.
La dispense d'affiliation relève du choix du salarié et doit résulter d'une demande écrite de sa part.
Ces cas de dispenses sont ouverts pour :
– les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à 12 mois, à condition de justifier par écrit, en produisant tous documents, d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs en matière de couverture de frais de santé ;
– les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à 12 mois ;
– les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale (CMUC) ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) en application de l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale. Dans ce cas, la dispense prend fin dès que le salarié ne bénéficie plus de cette couverture ou de cette aide. Cette dispense peut jouer jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
– les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute annuelle ;
– les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut être valable que jusqu'à échéance du contrat individuel ;
– les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, à condition de le justifier chaque année, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à l'arrêté du 26 mars 2012 relatif aux facultés de dispense d'adhésion à des systèmes de prévoyance collectifs et obligatoires mis en place dans les entreprises.
Il est précisé qu'un salarié ayant droit au titre de la couverture complémentaire santé dont bénéficie son conjoint, salarié dans une autre entreprise, ne pourra demander à être dispensé d'adhérer à la couverture complémentaire santé obligatoire de son employeur que si le régime de complémentaire santé de son conjoint prévoit une couverture obligatoire du conjoint.
Les entreprises non adhérentes à l'un des contrats d'assurances souscrits auprès des assureurs recommandés devront prévoir la mise en œuvre de ces dispenses d'adhésion.
b) Procédure pour bénéficier d'un cas de dispense
Le salarié souhaitant être dispensé de la complémentaire santé doit en faire la demande par écrit, auprès de son employeur, qui la conservera. Cette demande doit indiquer leur refus d'affiliation et le motif exact parmi les cas listés au a et être accompagnée des justificatifs nécessaires.
L'absence de délivrance du justificatif dans les délais impartis entraîne l'affiliation automatique.
Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés.
Cette demande de dispense doit être formulée dans :
– les 30 jours suivant la mise en place de la couverture complémentaire santé obligatoire pour les salariés présents au moment de cette mise en place ou en cas de changement de situation personnelle du salarié ;
– les 15 jours suivant l'embauche du salarié ou avant l'échéance du contrat si le contrat est inférieur à 15 jours.
À défaut de demande de dispense, les salariés sont affiliés au premier jour du mois de l'embauche.
Ces salariés peuvent à tout moment revenir sur leur décision d'être dispensés de la complémentaire santé obligatoire et d'en solliciter auprès de leur employeur, par écrit, leur affiliation.
À défaut, le salarié est tenu de cotiser et de s'affilier à la complémentaire santé obligatoire mis en place dans leur entreprise lorsqu'il cesse de justifier de sa situation d'exclusion.
c) Versement santé
Le versement santé pourra être versé au salarié qui justifie d'une couverture complémentaire santé individuelle et responsable et qui demande une dispense d'affiliation conformément aux dispositions de l'article L. 911-7-1 du code de la sécurité sociale.