Annexe IV.3
Tableaux des garanties des régimes frais de soins de santé des salariés de la pharmacie d'officine
Les tableaux des garanties frais de soins de santé comportent trois niveaux :
– le niveau 1 correspond au régime de base obligatoire du personnel non cadre défini à l'annexe IV.1 ;
– le niveau 2 correspond au régime de base obligatoire du personnel cadre et assimilé (RPO) défini à l'annexe IV.2, ainsi qu'au régime supplémentaire frais de soins de santé du personnel non cadre défini à l'annexe IV.1 ;
– le niveau 3 correspond au régime supplémentaire du personnel cadre et assimilé (RSF) défini à l'annexe IV.2.
I. – Précisions communes à l'ensemble des niveaux de couvertures et à l'ensemble des assurés (hors Alsace-Moselle et Alsace-Moselle)
A. – Le terme « bénéficiaire » utilisé dans les tableaux ci-dessous vise l'assuré, ses ayants droit à charge ainsi que les adhérents facultatifs.
B. – La participation forfaitaire (forfait 1 €) et la franchise mentionnées à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ainsi que les dépassements d'honoraires et majorations à la charge de l'assuré consécutifs à des frais engagés « hors parcours de soins » ne sont pas garantis par les régimes.
C. – OPTAM/OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) ou option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO). Il s'agit de dispositifs négociés par l'assurance maladie et les syndicats médicaux et auxquels peuvent adhérer les médecins conventionnés. Le montant des remboursements peut varier selon que les praticiens ont ou non adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO.
D. – Dans certains cas, les frais de soins orthodontiques et de prothèses dentaires refusés par la sécurité sociale peuvent donner lieu à remboursement sur présentation impérative du refus notifié par cet organisme, dans les conditions suivantes :
– sont d'abord calculées les prestations qui auraient été versées par la sécurité sociale si elle les avait prises en charge, celles-ci ne faisant en aucun cas l'objet d'un règlement ;
– est ensuite déterminé et réglé le montant des indemnités prévues dans les tableaux ci-dessous ;
E. – En cas d'adoption d'un ou plusieurs enfants par l'assuré, l'indemnité forfaitaire de maternité ne peut être réglée que si le (ou les) enfant(s) est (sont) âgé(s) de moins de 12 ans le jour de l'adoption. La prime de naissance est versée aux deux conjoints, partenaires liés par un Pacs ou concubin, si tous les deux sont assurés des régimes ou adhérents facultatifs, à l'exclusion des ayants droit à charge.
F. – Le versement de l'indemnité afférente à la cure thermale exclut tous les autres remboursements relatifs à celle-ci (frais de l'établissement de cure, contrôle médical, frais de transport et d'hébergement).
II. – Tableau des garanties hors Alsace-Moselle
Les prestations figurant dans ce tableau sont versées dans la limite des frais réellement exposés.
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site Légifrance, rubrique Bulletins officiels des conventions collectives.)
https://www.legifrance.gouv.fr/download/file/pdf/boc_20190011_0000_0034.pdf/BOCC
III. – Tableau des garanties Alsace-Moselle
Les prestations figurant dans ce tableau sont versées dans la limite des frais réellement exposés.
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site Légifrance, rubrique Bulletins officiels des conventions collectives.)
https://www.legifrance.gouv.fr/download/file/pdf/boc_20190011_0000_0034.pdf/BOCC