9.1. Bénéficiaires
Le régime garantit :
- le salarié assuré dans les conditions prévues au 1-1 de la présente annexe ;
- le conjoint ou concubin de l'assuré bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale, s'il est couvert par la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré ;
- les enfants de l'assuré, à sa charge au sens de la sécurité sociale, ainsi que les enfants de moins de vingt-sept ans poursuivant leurs études et, s'ils ont plus de vingt ans, régulièrement inscrits au régime de la sécurité sociale des étudiants. Dans ce cas, les remboursements sont effectués sous déduction des prestations perçues de leur mutuelle d'étudiants ;
- les enfants à la charge du conjoint ou du concubin de l'assuré, au sens de la sécurité sociale, dans le cas ou ce conjoint ou concubin ne bénéficie pas pour eux d'un régime de prévoyance. S'il bénéficie d'un tel régime, la garantie n'intervient qu'après intervention de ce régime et pour un complément éventuel ;
- les enfants du salarié, de son conjoint ou concubin, incrits sous leur propre numéro de sécurité sociale, sous contrat d'apprentissage, de qualification, d'orientation (y compris local) ou d'emploi-solidarité, s'ils ne bénéficient pas d'un régime complémentaire par ailleurs, s'ils ont moins de vingt-sept ans et s'ils perçoivent une rémunération inférieure à 50 p. 100 du S.M.I.C. ;
- les bénéficiaires de l'article 115 du code des pensions ;
- le conjoint ou concubin à charge et les enfants à charge d'un salarié décédé, sous réserve qu'ils conservent le numéro d'immatriculation de la sécurité sociale de celui-ci, ainsi que les enfants de moins de vingt-sept ans poursuivant leurs études et régulièrement inscrits au régime de la sécurité sociale des étudiants, bénéficient du maintien des garanties maladie - chirurgie - maternité gratuitement pendant un an ;
- le conjoint ou concubin qui était à la charge de l'assuré, au sens de la sécurité sociale, qui, du fait de la liquidation de ses droits à la retraite, n'est plus couvert par la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré.
Conformément aux dispositions de l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les remboursements ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge après les indemnisations de toute nature.
En outre, la limitation des remboursements du régime au montant des frais restant à la charge de l'assuré après les diverses indemnisations auxquelles il a droit pour lui-même ou pour les membres de sa famille à charge s'apprécie acte par acte.
9.2. Montant des remboursements
Les remboursements sont effectués selon le type des prestations :
- sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale ;
- ou sur la base des frais réels avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en francs et dont le montant est modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion ;
- ou selon des remboursements forfaitaires dont le montant est modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec une caisse de sécurité sociale.
Sauf exceptions expressément prévues ci-après, l'assurance maladie-chirurgie-maternité n'intervient qu'en complément des remboursements effectués par la sécurité sociale.
Le montant des remboursements est fixé comme suit :
Remboursements calculés sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale
Pourcentages différents suivant que les praticiens sont ou non liés par une convention conclue avec une caisse de sécurité sociale :
- Remboursements de la sécurité sociale au titre de frais pour actes médicaux courants, radiographier : avec convention 34 p. 100, sans convention 300 p. 100
- Remboursements de la sécurité sociale au titre de soins par infirmiers : avec convention 55 p. 100, sans convention 300 p. 100
- Remboursements de la sécurité sociale au titre de soins par auxiliaires médicaux autres qu'infirmiers : avec convention 54 p. 100, sans convention 300 p. 100
- Remboursements de la sécurité sociale au titre de soins dentaires sauf prothèses : avec convention 34 p. 100, sans convention 300 p. 100
- Remboursements de la sécurité sociale au titre des majorations pour visites et nuit ou de dimanche et indemnités de déplacement :
avec convention 34 p. 100, sans convention 300 p. 100
Pourcentages uniques :
- Remboursements de la sécurité sociale au titre de frais d'analyses : 55 p. 100
- Remboursements effectués par la sécurité sociale au titre de frai d'orthopédie ou de prothèse autre que prothèse dentaire :
150 p. 100
- Remboursements de la sécurité sociale au titre de frais de transport du malade : 43 p. 100
Remboursements effectués sur la base des frais réels avec, éventuellement, limitation à un plafond
Frais pharmaceutiques remboursés par la sécurité sociale :
remboursements des frais réels sous déduction des remboursements de la sécurité sociale.
Frais et honoraires médicaux : remboursements, sécurité sociale comprise, dans la limite de :
- Omnipraticien : consultation 100 F, visite 120 F
- Spécialiste : consultation 140 F, visite 158 F
- Professeur : consultation 255 F, visite 398 F
Frais de prothèse dentaire et d'orthodontie acceptées par la sécurité sociale : remboursements dans la limite de, sécurité sociale comprise, 32 F par lettre clé " SCP ".
Frais de prothèse dentaire et d'orthodontie refusées par la sécurité sociale (hors nomenclature, raisons médicales...) :
remboursements dans la limite de, sécurité sociale comprise, 32 F par lettre clé " SCP ", à condition que la demande de prise en charge ait été faite et le refus notifié à l'intéressé (seul le refus administratif, résultant du non-respect des règles de la sécurité sociale par l'intéressé, n'est pas pris en charge).
Frais de lunettes remboursées par la sécurité sociale :
remboursements dans la limite de 210 F la monture, et de 335 F chaque verre, en plus du remboursement de la sécurité sociale.
Frais de lentilles remboursées par la sécurité sociale :
remboursements dans la limite de 460 F la paire, en plus du remboursement de la sécurité sociale.
Frais et honoraires chirurgicaux (honoraires du chirurgien, des aides, assistants et anesthésistes) remboursés par la sécurité sociale : remboursements dans la limite de 35 F par lettre clé " K ", en plus du remboursement de la sécurité sociale.
Frais de séjour en cas d'hospitalisation médicale ou chirurgicale, en hôpital, clinique, sanatorium, préventorium ou aérium, remboursés par la sécurité sociale : remboursements dans la limite de 600 F par jour, en plus du remboursement de la sécurité sociale. Le forfait hospitalier institué par la loi du 19 janvier 1983 reste à la charge de l'assuré lorsque les frais d'hospitalisation sont pris en charge à 100 p. 100 par la sécurité sociale.
Remboursements forfaitaires
La naissance d'un enfant donne lieu au versement d'un remboursement forfaitaire de frais de maladie de 660 F. En cas de naissances multiples, il est versé pour chaque enfant.
Les cures thermales acceptées par la sécurité sociale, ou au titre de l'article 115 du code des pensions militaires d'invalidité ou des victimes de guerre, donnent lieu au versement d'une allocation forfaitaire de 24 F par jour.