Garanties à effet du 1er janvier 2016
Base salariés et ayants droit
Chaque ayant droit affilié au contrat bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous :
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous incluent les remboursements versés par la sécurité sociale. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximale définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.
HOSPITALISATION ET SOINS EXTERNES :
Nature des frais
NIVEAUX D'INDEMNISATION
Conventionné
Non conventionné
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Frais de séjour

Forfait hospitalier engagé
100 % FR limité au forfait réglementaire en vigueur
Actes de chirurgie (ADC)
Médecin adhérent CAS :

Actes d'anesthésie (ADA)
Actes techniques médicaux (ATM)
Médecin non adhérent CAS :

Autres honoraires
Chambre particulière
70 euros par jour
Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif)
40 euros par jour
Transport remboursé SS


Actes médicaux
Généralistes
(Consultations et visites)
Médecin adhérent CAS :

Non adhérent CAS :

Spécialistes
(Consultations et visites)
Médecin adhérent CAS :

Non adhérent CAS :

Actes de chirurgie (ADC)
Actes techniques médicaux (ATM)
Médecin adhérent CAS :

Non adhérent CAS :

Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)
Médecin adhérent CAS :

Médecin non adhérent CAS :

Auxiliaires médicaux



Actes médicaux non remboursés SS
Densitométrie osseuse

Chirurgie réfractive
(Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie)
Crédit de 200 euros par œil et par année civile
Pharmacie remboursée SS


Pharmacie non remboursée SS
Vaccins antigrippe
100 % des frais réels
Autres vaccins
Crédit de 20 euros par année civile
Sevrage tabagique
Crédit de 75 euros par année civile
Contraception prescrite
Crédit de 50 euros par année civile
Appareillages remboursés SS
Prothèses auditives
100 % BR + 500 euros limité à 1 acte par année civile
Orthopédie & autres prothèses
125 % BR + Crédit de 150 euros par année civile
Prothèses externes liées au traitement du cancer
RSS + 400 euros limité à 1 acte par année civile
Fauteuil pour handicapés physiques
RSS + 750 euros limité à 1 acte par année civile
SOINS, PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODONTIE :
Nature des frais
NIVEAUX D'INDEMNISATION
Conventionné
Non conventionné
Dentaire remboursé SS
Soins dentaires

Inlay simple, Onlay

Prothèses dentaires

Inlay core et inlay à clavettes

Orthodontie

Dentaire non remboursé SS
Parodontologie (1)
Crédit de 100 euros par année civile
Prothèses dentaires (2)
Crédit de 100 euros par année civile
Implants dentaires (3)

Orthodontie
Crédit de 200 euros par année civile
(1) La garantie parodontologie ne comprend pas les actes réalisés dans le cadre de traitement implantaire, prothétique ou endodontique.
(2) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
-Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel.
-Prothèses supra implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171.
-Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
(3) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
Equipement optique :
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part, la monture, d'autre part, les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
Nature des frais
NIVEAUX D'INDEMNISATION
Monture adulte
RSS + 70 euros
Monture enfant
RSS + 50 euros

RSS + Montants indiqués dans les tableaux
ci-après en fonction des types de verre.
Lentilles acceptées par la SS
100 % BR + Crédit de 100 euros par année civile
Lentilles refusées par la SS
(y compris lentilles jetables)

Adulte (> ou = 18 ans)

UNIFOCAUX/
MULTIFOCAUX
Avec/ Sans


Montant en €

2203240 : verre blanc
2287916 : verre teinté


de-6 à + 6

2280660 : verre blanc
2282793 : verre blanc
2263459 : verre teinté
2265330 : verre teinté


CORRECTION
de-6,25 à-10 ou de + 6,25 à + 10

2235776 : verre blanc
2295896 : verre teinté
< à-10 ou > à + 10

2259966 : verre blanc
2226412 : verre teinté

Cylindre < à 4
de-6 à + 6

2284527 : verre blanc
2254868 : verre teinté


CORRECTION
< à-6 et > à + 6

2212976 : verre blanc
2252668 : verre teinté
Cylindre > à 4
de-6 à + 6

2288519 : verre blanc
2299523 : verre teinté
< à-6 et > à + 6

2290396 : verre blanc
2291183 : verre teinté
MULTIFOCAUX

de-4 à + 4

2245384 : verre blanc
2295198 : verre teinté
MULTIFOCAUX

CORRECTION
< à-4 ou > à + 4

2227038 : verre blanc
2299180 : verre teinté
MULTIFOCAUX


de-8 à + 8

2202239 : verre blanc
2252042 : verre teinté
MULTIFOCAUX

CORRECTION
< à-8 ou > à + 8

Enfant (< 18 ans)

UNIFOCAUX/
MULTIFOCAUX
Avec/ Sans


Montant en €

2261874 : verre blanc
2242457 : verre teinté


de-6 à + 6

2243540 : verre blanc
2297441 : verre teinté
2243304 : verre blanc
2291088 : verre teinté


CORRECTION
de-6,25 à-10 ou de + 6,25 à + 10

2273854 : verre blanc
2248320 : verre teinté
< à-10 ou > à + 10

2200393 : verre blanc
2270413 : verre teinté

Cylindre < à 4
de-6 à + 6

2283953 : verre blanc
2219381 : verre teinté


CORRECTION
< à-6 et > à + 6

2238941 : verre blanc
2268385 : verre teinté
Cylindre > à 4
de-6 à + 6

2245036 : verre blanc
2206800 : verre teinté
< à-6 et > à + 6

2259245 : verre blanc
2264045 : verre teinté
MULTIFOCAUX

de-4 à + 4

2238792 : verre blanc
2202452 : verre teinté
MULTIFOCAUX

CORRECTION
< à-4 ou > à + 4

2240671 : verre blanc
2282221 : verre teinté
MULTIFOCAUX


de-8 à + 8

2234239 : verre blanc
2259660 : verre teinté
MULTIFOCAUX

CORRECTION
< à-8 ou > à + 8

AUTRES GARANTIES
Nature des frais
NIVEAUX D'INDEMNISATION
Conventionné
Non conventionné
Cure thermale remboursée SS
Frais de traitement et honoraires

Frais de voyage et hébergement
RSS + 300 euros limité à une intervention par année civile

Naissance d'un enfant déclaré (4)

Médecines hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants
(si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée)
20 euros par acte limité à 4 actes par année civile
Actes de prévention conformément aux dispositions de l'arrêté du 08 juin 2006
-Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans
-Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum
-Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans
-Dépistage de l'hépatite B
-Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
a) Audiométrie tonale ou vocale
b) Audiométrie tonale avec tympanométrie
c) Audiométrie vocale dans le bruit
d) Audiométrie tonale et vocale
e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie ;
-Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans
-Vaccinations suivantes, seules ou combinées :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
b) Coqueluche : avant 14 ans ;
c) Hépatite B : avant 14 ans ;
d) BCG : avant 6 ans ;
e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B-infections à l'origine de la méningite de l'enfant ;
g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.

(4) Cette garantie est limitée à un paiement par enfant déclaré.
ABREVIATIONS :
CAS : Médecins ayant adhéré au Contrat d'Accès aux Soins
PMSS : Plafond Mensuel de la sécurité Sociale.
FR : Frais réels engagés par l'assuré.
BR : Base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : Remboursement Sécurité Sociale = Montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
TM : Ticket Modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR-RSS)

Chaque ayant droit affilié au contrat bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous :
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous complètent les remboursements versés par la sécurité sociale et ceux versés au titre du régime de base. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximale définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.
HOSPITALISATION ET SOINS EXTERNES :
Nature des frais
NIVEAUX D'INDEMNISATION
Conventionné
Non conventionné
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Frais de séjour

Forfait hospitalier engagé
100 % FR limité au forfait réglementaire en vigueur
Actes de chirurgie (ADC)
Médecin adhérent CAS :

Actes d'anesthésie (ADA)
Actes techniques médicaux (ATM)
Médecin non adhérent CAS :

Autres honoraires
Chambre particulière
10 euros par jour
Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif)
10 euros par jour
Transport remboursé SS


Actes médicaux
Généralistes
(Consultations et visites)
Médecin adhérent CAS :

Non adhérent CAS :

Spécialistes
(Consultations et visites)
Médecin adhérent CAS :

Non adhérent CAS :

Actes de chirurgie (ADC)
Actes techniques médicaux (ATM)
Médecin adhérent CAS :

Non adhérent CAS :

Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)
Médecin adhérent CAS :

Médecin non adhérent CAS :

Auxiliaires médicaux



Actes médicaux non remboursés SS
Densitométrie osseuse

Chirurgie réfractive
(Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie)
Crédit de 100 euros par œil et par année civile
Pharmacie remboursée SS


Pharmacie non remboursée SS
Vaccins antigrippe

Autres vaccins
Crédit de 20 euros par année civile
Sevrage tabagique
Crédit de 20 euros par année civile
Contraception prescrite

Appareillages remboursés SS
Prothèses auditives
50 euros limité à 1 acte par année civile
Orthopédie & autres prothèses
50 % BR + Crédit de 50 euros par année civile
Prothèses externes liées au traitement du cancer
100 euros limité à 1 acte par année civile
Fauteuil pour handicapés physiques
50 euros limité à 1 acte par année civile
SOINS, PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODONTIE :
Nature des frais
NIVEAUX D'INDEMNISATION
Conventionné
Non conventionné
Dentaire remboursé SS
Soins dentaires

Inlay simple, Onlay

Prothèses dentaires

Inlay core et inlay à clavettes

Orthodontie

Dentaire non remboursé SS
Parodontologie (1)
Crédit de 50 euros par année civile
Prothèses dentaires (2)
Crédit de 100 euros par année civile
Implants dentaires (3)

Orthodontie
Crédit de 50 euros par année civile
(1) La garantie parodontologie ne comprend pas les actes réalisés dans le cadre de traitement implantaire, prothétique ou endodontique.
(2) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
-Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel.
-Prothèses supra implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171.
-Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
(3) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
EQUIPEMENT OPTIQUE :
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part la monture d'autre part les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code SS. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
Nature des frais
NIVEAUX D'INDEMNISATION
Monture adulte

Monture enfant


Montants indiqués dans les tableaux
ci-après en fonction des types de verre.
Lentilles acceptées par la SS

Lentilles refusées par la SS
(y compris lentilles jetables)

Adulte (> ou = 18 ans)

UNIFOCAUX/
MULTIFOCAUX
Avec/ Sans


Montant en €

2203240 : verre blanc
2287916 : verre teinté


de-6 à + 6

2280660 : verre blanc
2282793 : verre blanc
2263459 : verre teinté
2265330 : verre teinté


CORRECTION
de-6,25 à-10 ou de + 6,25 à + 10

2235776 : verre blanc
2295896 : verre teinté
< à-10 ou > à + 10

2259966 : verre blanc
2226412 : verre teinté

Cylindre < à 4
de-6 à + 6

2284527 : verre blanc
2254868 : verre teinté


CORRECTION
< à-6 et > à + 6

2212976 : verre blanc
2252668 : verre teinté
Cylindre > à 4
de-6 à + 6

2288519 : verre blanc
2299523 : verre teinté
< à-6 et > à + 6

2290396 : verre blanc
2291183 : verre teinté
MULTIFOCAUX

de-4 à + 4

2245384 : verre blanc
2295198 : verre teinté
MULTIFOCAUX

CORRECTION
< à-4 ou > à + 4

2227038 : verre blanc
2299180 : verre teinté
MULTIFOCAUX


de-8 à + 8

2202239 : verre blanc
2252042 : verre teinté
MULTIFOCAUX

CORRECTION
< à-8 ou > à + 8

Enfant (< 18 ans)

UNIFOCAUX/
MULTIFOCAUX
Avec/ Sans


Montant en €

2261874 : verre blanc
2242457 : verre teinté


de-6 à + 6

2243540 : verre blanc
2297441 : verre teinté
2243304 : verre blanc
2291088 : verre teinté


CORRECTION
de-6,25 à-10 ou de + 6,25 à + 10

2273854 : verre blanc
2248320 : verre teinté
< à-10 ou > à + 10

2200393 : verre blanc
2270413 : verre teinté

Cylindre < à 4
de-6 à + 6

2283953 : verre blanc
2219381 : verre teinté


CORRECTION
< à-6 et > à + 6

2238941 : verre blanc
2268385 : verre teinté
Cylindre > à 4
de-6 à + 6

2245036 : verre blanc
2206800 : verre teinté
< à-6 et > à + 6

2259245 : verre blanc
2264045 : verre teinté
MULTIFOCAUX

de-4 à + 4

2238792 : verre blanc
2202452 : verre teinté
MULTIFOCAUX

CORRECTION
< à-4 ou > à + 4

2240671 : verre blanc
2282221 : verre teinté
MULTIFOCAUX


de-8 à + 8

2234239 : verre blanc
2259660 : verre teinté
MULTIFOCAUX

CORRECTION
< à-8 ou > à + 8

AUTRES GARANTIES :
Nature des frais
NIVEAUX D'INDEMNISATION
Conventionné
Non conventionné
Cure thermale remboursée SS
Frais de traitement et honoraires

Frais de voyage et hébergement


Naissance d'un enfant déclaré (4)

Médecines hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants
(si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée)
20 euros par acte limité à 4 actes par année civile
Actes de prévention conformément aux dispositions de l'arrêté du 08 juin 2006
-Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans
-Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum
-Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans
-Dépistage de l'hépatite B
-Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
a) Audiométrie tonale ou vocale
b) Audiométrie tonale avec tympanométrie
c) Audiométrie vocale dans le bruit
d) Audiométrie tonale et vocale
e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie ;
-Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans
-Vaccinations suivantes, seules ou combinées :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
b) Coqueluche : avant 14 ans ;
c) Hépatite B : avant 14 ans ;
d) BCG : avant 6 ans ;
e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B-infections à l'origine de la méningite de l'enfant ;
g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.

(4) Cette garantie est limitée à un paiement par enfant déclaré.
ABREVIATIONS :
CAS : Médecins ayant adhéré au Contrat d'Accès aux Soins
PMSS : Plafond Mensuel de la sécurité Sociale.
FR : Frais réels engagés par l'assuré.
BR : Base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : Remboursement Sécurité Sociale = Montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
TM : Ticket Modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR-RSS)

Chaque ayant droit affilié au contrat bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous :
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous complètent les remboursements versés par la sécurité sociale et ceux versés au titre du régime de base. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximale définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.
HOSPITALISATION ET SOINS EXTERNES :
Nature des frais
NIVEAUX D'INDEMNISATION
Conventionné
Non conventionné
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Frais de séjour

Forfait hospitalier engagé
100 % FR limité au forfait réglementaire en vigueur
Actes de chirurgie (ADC)
Médecin adhérent CAS :

Actes d'anesthésie (ADA)
Actes techniques médicaux (ATM)
Médecin non adhérent CAS :

Autres honoraires
Chambre particulière
20 euros par jour
Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif)
20 euros par jour
Transport remboursé SS


Actes médicaux
Généralistes
(Consultations et visites)
Médecin adhérent CAS :

Non adhérent CAS :

Spécialistes
(Consultations et visites)
Médecin adhérent CAS :

Non adhérent CAS :

Actes de chirurgie (ADC)
Actes techniques médicaux (ATM)
Médecin adhérent CAS :

Non adhérent CAS :

Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)
Médecin adhérent CAS :

Médecin non adhérent CAS :

Auxiliaires médicaux



Actes médicaux non remboursés SS
Densitométrie osseuse

Chirurgie réfractive
(Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie)
Crédit de 200 euros par œil et par année civile
Pharmacie remboursée SS


Pharmacie non remboursée SS
Vaccins antigrippe

Autres vaccins
Crédit de 30 euros par année civile
Sevrage tabagique
Crédit de 30 euros par année civile
Contraception prescrite

Appareillages remboursés SS
Prothèses auditives
100 euros limité à 1 acte par année civile
Orthopédie & autres prothèses
100 % BR + Crédit de 100 euros par année civile
Prothèses externes liées au traitement du cancer
150 euros limité à 1 acte par année civile
Fauteuil pour handicapés physiques
50 euros limité à 1 acte par année civile
SOINS, PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODONTIE :
Nature des frais
NIVEAUX D'INDEMNISATION
Conventionné
Non conventionné
Dentaire remboursé SS
Soins dentaires

Inlay simple, Onlay

Prothèses dentaires

Inlay core et inlay à clavettes

Orthodontie

Dentaire non remboursé SS
Parodontologie (1)
Crédit de 75 euros par année civile
Prothèses dentaires (2)
Crédit de 200 euros par année civile
Implants dentaires (3)

Orthodontie
Crédit de 100 euros par année civile
(1) La garantie parodontologie ne comprend pas les actes réalisés dans le cadre de traitement implantaire, prothétique ou endodontique.
(2) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
-Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel.
-Prothèses supra implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171.
-Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
(3) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
EQUIPEMENT OPTIQUE :
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part la monture d'autre part les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code SS. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
Nature des frais
NIVEAUX D'INDEMNISATION
Monture adulte

Monture enfant


Montants indiqués dans les tableaux
ci-après en fonction des types de verre.
Lentilles acceptées par la SS

Lentilles refusées par la SS
(y compris lentilles jetables)

Adulte (> ou = 18 ans)

UNIFOCAUX/
MULTIFOCAUX
Avec/ Sans


Montant en €

2203240 : verre blanc
2287916 : verre teinté


de-6 à + 6

2280660 : verre blanc
2282793 : verre blanc
2263459 : verre teinté
2265330 : verre teinté


CORRECTION
de-6,25 à-10 ou de + 6,25 à + 10

2235776 : verre blanc
2295896 : verre teinté
< à-10 ou > à + 10

2259966 : verre blanc
2226412 : verre teinté

Cylindre < à 4
de-6 à + 6

2284527 : verre blanc
2254868 : verre teinté


CORRECTION
< à-6 et > à + 6

2212976 : verre blanc
2252668 : verre teinté
Cylindre > à 4
de-6 à + 6

2288519 : verre blanc
2299523 : verre teinté
< à-6 et > à + 6

2290396 : verre blanc
2291183 : verre teinté
MULTIFOCAUX

de-4 à + 4

2245384 : verre blanc
2295198 : verre teinté
MULTIFOCAUX

CORRECTION
< à-4 ou > à + 4

2227038 : verre blanc
2299180 : verre teinté
MULTIFOCAUX


de-8 à + 8

2202239 : verre blanc
2252042 : verre teinté
MULTIFOCAUX

CORRECTION
< à-8 ou > à + 8

Enfant (< 18 ans)

UNIFOCAUX/
MULTIFOCAUX
Avec/ Sans


Montant en €

2261874 : verre blanc
2242457 : verre teinté


de-6 à + 6

2243540 : verre blanc
2297441 : verre teinté
2243304 : verre blanc
2291088 : verre teinté


CORRECTION
de-6,25 à-10 ou de + 6,25 à + 10

2273854 : verre blanc
2248320 : verre teinté
< à-10 ou > à + 10

2200393 : verre blanc
2270413 : verre teinté

Cylindre < à 4
de-6 à + 6

2283953 : verre blanc
2219381 : verre teinté


CORRECTION
< à-6 et > à + 6

2238941 : verre blanc
2268385 : verre teinté
Cylindre > à 4
de-6 à + 6

2245036 : verre blanc
2206800 : verre teinté
< à-6 et > à + 6

2259245 : verre blanc
2264045 : verre teinté
MULTIFOCAUX

de-4 à + 4

2238792 : verre blanc
2202452 : verre teinté
MULTIFOCAUX

CORRECTION
< à-4 ou > à + 4

2240671 : verre blanc
2282221 : verre teinté
MULTIFOCAUX


de-8 à + 8

2234239 : verre blanc
2259660 : verre teinté
MULTIFOCAUX

CORRECTION
< à-8 ou > à + 8

AUTRES GARANTIES :
Nature des frais
NIVEAUX D'INDEMNISATION
Conventionné
Non conventionné
Cure thermale remboursée SS
Frais de traitement et honoraires

Frais de voyage et hébergement
50 euros limité à un acte par année civile

Naissance d'un enfant déclaré (4)

Médecines hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants
(si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée)
30 euros par acte limité à 4 actes par année civile
Actes de prévention conformément aux dispositions de l'arrêté du 08 juin 2006
-Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans
-Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum
-Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans
-Dépistage de l'hépatite B
-Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
a) Audiométrie tonale ou vocale
b) Audiométrie tonale avec tympanométrie
c) Audiométrie vocale dans le bruit
d) Audiométrie tonale et vocale
e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie ;
-Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans
-Vaccinations suivantes, seules ou combinées :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
b) Coqueluche : avant 14 ans ;
c) Hépatite B : avant 14 ans ;
d) BCG : avant 6 ans ;
e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B-infections à l'origine de la méningite de l'enfant ;
g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.

(4) Cette garantie est limitée à un paiement par enfant déclaré.
ABREVIATIONS :
CAS : Médecins ayant adhéré au Contrat d'Accès aux Soins
PMSS : Plafond Mensuel de la sécurité Sociale.
FR : Frais réels engagés par l'assuré.
BR : Base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : Remboursement Sécurité Sociale = Montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
TM : Ticket Modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR-RSS)