A. – Respect des critères de responsabilité
Le régime conventionnel frais de santé de la convention collective nationale étendue des fleuristes, vente et services des animaux familiers est en conformité avec les exigences posées par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables » et les décrets et arrêtés pris pour son application (et notamment les articles R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale). Par la suite, les garanties et niveaux de remboursement seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les « contrats responsables ».
En conséquence :
– la participation forfaitaire (actes et consultations de médecins, actes de biologie médicale) et les franchises médicales (médicaments, actes d'auxiliaires médicaux, transports) laissées à la charge de chaque patient, instaurées par l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, ne sont pas remboursées ;
– hors parcours de soins coordonnés, aucune majoration de la participation de l'assuré (ticket modérateur) prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale n'est prise en charge. Il en sera de même lorsque le patient n'autorisera pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel ;
– hors parcours de soins coordonnés, les dépassements d'honoraires de spécialistes sur les actes cliniques et techniques ne sont pris en charge qu'au-delà du montant du dépassement autorisé défini par la convention médicale de janvier 2005 pour les actes cliniques de spécialistes de secteur 1.
Les obligations de prise en charge prévues en cas de respect du parcours de soins coordonnés sont respectées. La participation de l'assuré (ticket modérateur) pour au moins deux des prestations de prévention figurant sur la liste définie par l'arrêté ministériel du 8 juin 2006 est entièrement prise en charge.
De même, l'intégralité des dépassements d'honoraires sur les actes techniques, plafonnés à hauteur de 50 % du tarif opposable, est remboursée pour les médecins de secteur 2 exerçant une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie-réanimation ayant souscrit une option de coordination.
B. – Etendue de la garantie
Seuls les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires, et autres frais concernant en tout état de cause des spécialités ou actes à caractère thérapeutique, entrant dans les nomenclatures (la nomenclature générale des actes professionnels [NGAP] ou la classification commune des actes médicaux [CCAM]) et ayant donné lieu à remboursement de la sécurité sociale sont pris en considération pour la détermination des prestations versées par l'organisme d'assurance désigné dans les conditions et limites prévues au tableau ci-après.
En aucun cas l'institution ne prendra en charge les dépassements d'honoraires ne faisant pas l'objet d'une déclaration à la sécurité sociale.
La garantie comprend le remboursement de la participation forfaitaire supportée par l'assuré en application des dispositions de l'article R. 322-8 du code de la sécurité sociale, pour les actes affectés d'un coefficient égal ou supérieur à 50 ou d'un tarif égal ou supérieur à un montant fixé par la loi de financement de la sécurité sociale (à titre indicatif, à 120 € pour 2011).
Le montant des prestations versées par l'organisme d'assurance désigné ajouté, d'une part, aux remboursements du régime de la sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire et, d'autre part, aux montants de la contribution forfaitaire, des franchises médicales et de l'éventuelle majoration de participation financière maintenue à la charge de l'assuré ne peut excéder les dépenses engagées, déclarées à la sécurité sociale.
C. – Personnes garanties
Le participant est le seul bénéficiaire obligatoire du régime conventionnel frais de santé.
Cependant, il a également droit, en contrepartie du paiement de cotisations liées aux extensions facultatives décrites à l'article 5 « Financement du régime frais de santé », au remboursement des frais engagés par :
– le conjoint, la personne liée au participant par un pacte civil de solidarité (Pacs) ou le concubin. Le concubin doit vivre sous le même toit que le participant, tous deux étant libres de tout lien conjugal et de tout lien de Pacs ;
– les enfants du participant ou de son conjoint, ou de son partenaire de Pacs ou de son concubin :
– à sa charge au sens de l'article L. 313-3 du code de la sécurité sociale ;
– ou âgés de moins de 21 ans, sous contrat d'apprentissage et sous réserve qu'ils ne bénéficient pas d'un régime frais de santé au titre de leur activité salariée,
relevant du même foyer fiscal.
D. – Tableau de garanties
Régime général
Régime conventionnel
obligatoire
Nature des frais
Montant des prestations
Secteur conventionné
Honoraires médicaux
(consultations, visites)
100 % BR (1)
Frais pharmaceutiques
100 % BR (1)
Honoraires chirurgicaux :
– actes de chirurgie
– actes d'anesthésie
– actes techniques médicaux
– actes d'obstétrique
100 % BR (1)
Hospitalisation/Frais de séjour
groupe homogène de séjour
100 % BR (1)
Chambre particulière (hors maternité)

100 % BR (1)
Forfait hospitalier
Prise en charge intégrale (3)
Frais d'analyses médicales
100 % BR (1)
Frais d'auxiliaires médicaux
100 % BR (1)
Radiologie :
– acte d'imagerie
100 % BR (1)
Echographie
100 % BR (1)
Soins dentaires
100 % BR (1)
Dentaire :
– prothèses dentaires remboursées (2) par la sécurité sociale
– soins orthodontiques remboursés (2) par la sécurité sociale à 70 %
– soins orthodontiques remboursés par la sécurité sociale à 100 %
100 % BR (1)
100 % BR (1)
100 % BR (1)

3 % PMSS (4) pour l'appareillage
optique par an et par bénéficiaire (3)
Orthopédie – Appareillage – Prothèse autre que dentaire
100 % BR (1)
Autres soins et traitements (indemnités kilométriques, indemnités de déplacement, frais de transport)
100% BR (1)
Actes de prévention
Prise en charge au titre du poste
dont il relève, au minimum
au niveau du ticket modérateur
Tarifs salarié seul (*)

(*) Les tarifs s'entendent en euros par mois.
(1) BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
(2) Les actes non référencés par la sécurité sociale dans la CCAM (classification commune des actes médicaux) et considérés comme hors nomenclature dans l'ancienne NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) ne sont pas pris en charge.
(3) Le plafond retenu est celui en vigueur au 1er janvier de l'exercice au cours duquel s'est produit l'événement.
(4) PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
NB. – Les prestations sont en conformité avec les exigences posées par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables » et les décrets et arrêtés pris pour son application (notamment les articles R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale) : ne sont ainsi notamment pas prises en charge la participation forfaitaire et les franchises médicales à la charge de l'assuré et les majorations (dépassement autorisé d'honoraires, majorations du ticket modérateur) prévues réglementairement hors parcours de soins coordonnés.
Régime Alsace-Moselle
Régime conventionnel
obligatoire
Nature des frais
Montant des prestations
Secteur conventionné
Honoraires médicaux
(consultations, visites)
100 % BR (1)
Frais pharmaceutiques
100 % BR (1)
Honoraires chirurgicaux :
– actes de chirurgie
– actes d'anesthésie
– actes techniques médicaux
– actes d'obstétrique
100 % BR (1)
Hospitalisation/frais de séjour
Groupe homogène de séjour
100 % BR (1)
Chambre particulière (hors maternité)

100 % BR (1)
Forfait hospitalier

Frais d'analyses médicales
100 % BR (1)
Frais d'auxiliaires médicaux
Radiologie :
– acte d'imagerie
100 % BR (1)
100 % BR (1)
Echographie
100 % BR (1)
Soins dentaires
100 % BR (1)
Dentaire :
– prothèses dentaires remboursées (2) par la sécurité sociale ;
– soins orthodontiques remboursés (2) par la sécurité sociale à 90 % ;
– soins orthodontiques remboursés par la sécurité sociale à 100 %




3% PMSS (4) pour l'appareillage optique par an et par bénéficiaire (3)
Orthopédie – Appareillage – Prothèse autre que dentaire
100 % BR (1)
Autres soins et traitements (indemnités kilométriques, indemnités de déplacement, frais de transport)
100 % BR (1)
Actes de prévention
Prise en charge au titre du poste
dont il relève, au minimum
au niveau du ticket modérateur
Tarifs salarié seul (*)

(*) Les tarifs s'entendent en euros par mois.
(1) BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
(2) Les actes non référencés par la sécurité sociale dans la CCAM (classification commune des actes médicaux) et considérés comme hors nomenclature dans l'ancienne NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) ne sont pas pris en charge.
(3) Le plafond retenu est celui en vigueur au 1er janvier de l'exercice au cours duquel s'est produit l'événement.
(4) PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
NB. – Les prestations sont en conformité avec les exigences posées par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables » et les décrets et arrêtés pris pour son application (notamment les articles R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale) : ne sont ainsi notamment pas prises en charge la participation forfaitaire et les franchises médicales à la charge de l'assuré et les majorations (dépassement autorisé d'honoraires, majorations du ticket modérateur) prévues réglementairement hors parcours de soins coordonnés.