Afin de maintenir le bénéfice de l'ensemble des avantages liés aux contrats collectifs à adhésion obligatoire, les partenaires sociaux conviennent de mettre en conformité le régime de prévoyance de la branche avec les dispositions prévues légalement concernant les contrats dits " responsables ".
Pour cela, il est nécessaire de cumuler le respect des conditions énumérées à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale reprises par le décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005, pour les contrats dits " responsables ", et la règle de non-prise en charge d'une participation forfaitaire de l'assuré.
Concernant l'accord de prévoyance de la branche, l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et le décret du 29 septembre 2005 s'appliquent à compter du 1er septembre 2006, date de mise en application obligatoire du régime de prévoyance de la convention collective.
Dans ce cadre, le régime de prévoyance permet de bénéficier de :
- l'exonération des charges sociales sur les cotisations, pour l'employeur ;
- la déductibilité des cotisations du revenu net imposable, pour le salarié ;
- l'exonération de la taxe sur les conventions d'assurance.
Au sens de l'article 57 de la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie, un contrat responsable doit respecter un cahier des charges connu et applicable dans son intégralité à compter du 1er juillet 2006 concernant les régimes obligatoires prévus dans le cadre d'une branche professionnelle.
Au jour de signature de cet avenant, la loi et les décrets parus imposent un certain nombre de règles :
- d'une part, des interdictions de prise en charge ;
- d'autre part, des obligations de prise en charge dans le cadre du parcours de soins.
Les interdictions de prise en charge
La sécurité sociale a baissé son remboursement du montant de la participation forfaitaire (1  en 2006) pour toute consultation ou acte médical réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste. Cette participation ne doit pas être remboursée par le régime complémentaire frais de santé.
La majoration de la participation de l'assuré hors du parcours de soins, visée à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, ne pourra pas être remboursée par le régime complémentaire de frais de santé ce qui entraîne :
- absence totale de prise en charge de la majoration du ticket modérateur lorsque le participant n'a pas désigné de médecin traitant et/ou ne passe pas par lui. Le montant de cette majoration a été fixé par décret en date du 3 novembre 2005, dans une fourchette de 7,5 % à 12,5 % de la base de remboursement ;
- absence de prise en charge du dépassement d'honoraire autorisé en cas de non-respect du parcours de soins sur les actes cliniques, fixée à ce jour à 17,5 % de la base de remboursement de la consultation médicale.
A cet effet pour 2007, la " majoration de reste à charge " de l'assuré pour les actes et prestations pour lesquels le patient n'a pas accordé l'autorisation d'accès à son dossier médical personnel visée à l'article L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ne pourra pas être remboursée par le régime complémentaire frais de santé.
Absence totale de prise en charge de la majoration du ticket modérateur lorsque l'assuré refuse l'accès à son dossier médical personnel (à effet du 1er juillet 2007).
Les obligations de prise en charge dans le parcours de soins
Dans le cadre des consultations et prescriptions du médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale et aux prescriptions de celui-ci, les contrats responsables doivent respecter les obligations suivantes :
- prise en charge de 30 % du tarif opposable des consultations (tarif de base et majorations remboursables) qui s'ajoutent aux 70 % remboursés actuellement par la sécurité sociale ;
- prise en charge de 30 % des prescriptions de médicament du médecin traitant sur les vignettes blanches qui s'ajoutent aux 65 % actuellement remboursés par la sécurité sociale ;
- prise en charge de 35 % du tarif des frais d'analyse ou de laboratoire qui s'ajoutent aux 60 à 70 % remboursés actuellement par la sécurité sociale (plafonné à 100 %) ;
- prise en charge totale du ticket modérateur pour au moins 2 prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard des objectifs de santé publique. La liste de ces prestations a été fixée par décret.
Des décrets à paraître viendront préciser différents éléments d'application du contrat responsable et le régime complémentaire frais de santé de la branche sera adapté systématiquement afin de respecter ce cadre légal et de permettre de bénéficier des avantages précédemment listés.