Article 20.3. D. 1

Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
Les parties signataires pourront également convenir d'une révision des cotisations en tout ou partie à cette occasion.
Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de sécurité sociale au titre de la législation maladie, accidents du travail/ maladies professionnelles et maternité ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des garanties visé ci-dessous.
Les garanties maternité prévues au présent régime n'interviennent que pendant la période au cours de laquelle l'assurée reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité.
AG2R Prévoyance verse, en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né), une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement.
Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur.
Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption.
Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
Nature des frais
Niveau d'indemnisation (1)
y compris les prestations versées
par la sécurité sociale
Conventionné
Non conventionné
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Frais de séjour
200 % de la BR
Actes de chirurgie (ADC)
Actes d'anesthésie (ADA)
Autres honoraires
200 % de la BR
Chambre particulière (2)
70 € par jour
Forfait hospitalier engagé
Frais réels dans la limite
du forfait réglementaire en vigueur
Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif)
30 € par jour
Transport remboursé par la sécurité sociale
100 % de la BR
Actes médicaux
Généralistes (consultations et visites)
150 % de la BR
Spécialistes (consultations et visites)
160 % de la BR
Actes de chirurgie (ADC)
Actes techniques médicaux (ATM)
160 % de la BR
Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)
150 % de la BR
Auxiliaires médicaux
150 % de la BR

150 % de la BR
Pharmacie remboursée par la sécurité sociale

100 % de la BR
Pharmacie non remboursée par la sécurité sociale
Vaccins anti-grippe et autres
100 % des FR sur présentation
de la facture de prescription

Soins dentaires (à l'exception des inlay, onlay)
100 % de la BR
Inlay, onlay
330 % de la BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
360 % de la BR
Inlay core et inlay core à clavettes
330 % de la BR
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale
280 % de la BR
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale
250 % de la BR
Orthodontie refusée par la sécurité sociale
250 % de la BR
Actes dentaires hors nomenclature
Parodontologie
Crédit de 200 € par année civile
Implants dentaires
Crédit de 500 € par année civile
Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
Prothèses auditives
RSS + crédit de 800 € par année civile
Orthopédie et autres prothèses
RSS + crédit de 600 € par année civile


RSS + 100 € limité à une intervention
par année civile

limité à 2 verres par année civile (*)
RSS + 65 € par verre unifocaux simples
RSS + 130 € par verre unifocaux complexes
RSS + 120 € par verre multifocaux ou progressifs simples
RSS + 150 € par verre multifocaux
ou progressifs complexes
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
RSS + crédit de 160 € par année civile
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit de 160 € par année civile
Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
Chirurgie réfractive
Crédit de 150 € par année civile
Cure thermale (acceptée par la sécurité sociale)
Frais de traitement et honoraires
100 % de la BR
Frais de voyage et hébergement
250 € limité à une intervention par année civile

Naissance d'un enfant déclaré

Fécondation in vitro
Crédit de 200 € par année civile
Médecines hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, phytothérapie (si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée)
40 € par acte, limité à 4 actes par année civile
Actes de prévention conformément aux dispositions du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005
Prise en charge des trois actes de prévention suivants :
-détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum
-les vaccinations seules ou combinées de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l'âge
-vaccin anti-grippe saisonnière non remboursé (sur prescription et facture)
100 % de la BR
BR : base de remboursement.
RSS : remboursement sécurité sociale.
(*) La limite à 2 verres par année civile s'applique même en cas de panachage des types de verres.
(1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle, et maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés.
(2) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
En secteur non conventionné, les tarifs sont reconstitués sur la base du tarif de convention ou prix unitaire selon la nomenclature sécurité sociale des actes.
L'annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n'est pas reportée l'année suivante.
Grille optique
(En euros.)

Type de verres
Montant par verre
22 61874-22 87916-22 42457
22 59966-22 00393-22 26412
22 70413-22 03240
Unifocaux simples

22 43540-22 97441-22 42204
22 91088-22 73854-22 48320
22 83953-22 19381-22 38941
22 683385-22 45036-22 06800
22 82793-22 63459-22 80660
22 65330-22 35776-22 95896
22 84527-22 54868-22 12976
22 52668-22 88519-22 99523
Unifocaux complexes

22 59245-22 64045-22 40671
22 82221-22 90396-22 91183
22 27038-22 99180
Multifocaux ou progressifs simples

22 38792-22 02452-22 34239
22 59660-2245384-22 95198
22 02239-22 52042
Multifocaux ou progressifs complexes

Article 20-3-D-2
Limites des garanties. – Exclusions
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Ne donnent pas lieu à remboursement :
– les frais de soins :
– engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci.
La date prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;
– déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
– engagés hors de France.
Si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l'organisme assureur sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues par le présent régime ;
– non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;
– ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s'ils ont fait l'objet d'une notification de refus ou d'un remboursement nul par le régime de base, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau de garanties ;
– engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;
– engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements foyers ou des hospices ;
– les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
– la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code la sécurité sociale ;
– les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l'absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l'organisme assureur.
Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
A l'exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d'un crédit annuel, le crédit annuel correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.
Afin de s'assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé au salarié de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d'optique envisagés.
Qu'ils soient demandés par l'organisme assureur ou produits spontanément par le salarié, les devis feront l'objet d'un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s'appliquant aux praticiens. L'organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l'assuré. Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d'expertise seront à la charge exclusive de l'organisme assureur.
La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de sécurité sociale.
En l'absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d'un praticien du secteur non conventionné, le salarié doit transmettre à l'organisme assureur une facture détaillée établie par son médecin ; à défaut, l'indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.
Article 20-3-D-3
Plafond des remboursements
En cas d'intervention en secteur non conventionné sur la base d'une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base de la sécurité sociale pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale, et/ ou d'éventuels organismes complémentaires.
(1) L'article 20-3-D-1 est étendu sous réserve de l'application combinée des dispositions des articles L. 2261-7 et L. 2232-16 du code du travail tels qu'interprétés par la jurisprudence de la Cour de cassation (Cass. soc. 26 mars 2002).
(Arrêté du 30 septembre 2013 - art. 1)