125.1. Bénéficiaires à titre obligatoire
En application des dispositions légales et réglementaires, le présent régime de remboursement de frais de santé bénéficie obligatoirement aux salariés titulaires d'un contrat de travail, quelle qu'en soit la nature, y compris les salariés en arrêt maladie indemnisés, directement par l'entreprise ou indirectement par un organisme tiers, à la date de prise d'effet des présentes dispositions.
Les salariés en suspension du contrat de travail sans rémunération, ni revenu de substitution provenant d'un régime de prévoyance, à la date d'application des présentes dispositions ne bénéficieront pas des garanties du présent régime le temps de leur absence non indemnisée, à l'exception de ceux qui souhaitent y adhérer en assurant entièrement à leur charge les cotisations.
125.2. Dérogations au caractère obligatoire
Certains salariés ont la faculté, s'ils le souhaitent, de ne pas adhérer au présent régime, sans pour autant remettre en cause le caractère obligatoire.
Les salariés concernés sont les suivants :
- les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat de travail à durée déterminée et les travailleurs saisonniers, étant précisé que ces derniers, dès lors qu'ils sont titulaires d'un contrat à durée déterminée de moins de 12 mois, bénéficient d'une dispense d'affiliation qui est de droit ;
- les salariés à temps très partiel ou apprentis, à l'exclusion des salariés à employeurs multiples qui devraient acquitter une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération, l'employeur pouvant dans ce cas décider d'acquitter la part salariale de cotisation ;
- les salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire instituée dans le cadre de la couverture maladie universelle ou de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé ;
- les salariés qui bénéficient déjà, à la date d'effet du présent régime ou au moment de leur embauche si elle est postérieure, d'une couverture complémentaire obligatoire de remboursement de frais de santé au titre d'un autre emploi (salarié à employeurs multiples) ;
- les salariés qui bénéficient déjà, à la date d'effet du présent régime ou au moment de leur embauche si elle est postérieure, d'une couverture complémentaire individuelle de remboursement de frais de santé au titre d'un contrat d'assurance individuel. Cette dispense d'affiliation sera temporaire pour la durée restant à courir jusqu'à la date d'échéance du contrat individuel ;
- les salariés qui bénéficient déjà, à la date d'effet du présent régime ou au moment de leur embauche si elle est postérieure, d'une couverture complémentaire obligatoire familiale de remboursement de frais de santé par leur conjoint.
Dans le cas particulier des couples travaillant dans la même entreprise, compte tenu du fait que la couverture de l'ayant droit est facultative, les salariés ont le choix de s'affilier ensemble ou séparément. Dans les deux cas, le caractère obligatoire n'est pas remis en cause et les contributions versées par l'employeur, soit pour le couple, soit pour chacun des membres du couple, bénéficient de l'exclusion d'assiette.
Les salariés ci-dessus mentionnés devront formuler expressément et par écrit leur volonté de ne pas adhérer au présent régime, auprès de leur employeur, dans la limite d'un délai de 1 mois à la date de mise en place du régime de l'entreprise ou, pour ceux embauchés postérieurement, dans un délai de 1 mois courant à compter de leur embauche. Cette demande comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix.
En outre, ils seront tenus de communiquer, au moins une fois par an, les informations permettant de justifier de leur situation. A défaut, ils seront tenus d'adhérer et de cotiser au régime.
125.3. Extension des garanties aux ayants droit du salarié
Conformément à l'article 125.1 susvisé, seule l'adhésion des salariés est obligatoire.
Toutefois, les salariés peuvent opter facultativement pour une extension du présent régime à tout ou partie de leur famille, en optant pour la couverture ayant droit.
Est considéré comme ayant droit le conjoint, le concubin (lié ou non par un Pacs avec le salarié) du salarié et les enfants à charge répondant à la définition suivante :
- les enfants de moins de 21 ans à charge du salarié ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation sécurité sociale et, par extension :
- les enfants de moins de 26 ans à charge du salarié au sens de la législation fiscale, à savoir :
- les enfants du salarié, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ;
- les enfants du salarié auxquels celui-ci sert une pension alimentaire y compris en application d'un jugement de divorce, retenue sur son avis d'imposition à titre de charge déductible du revenu global ;
- quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes, c'est-à-dire hors d'état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité, au sens de la législation fiscale définie ci-après :
- pris en compte dans le calcul du quotient familial ;
- ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ;
- ou bénéficiaires d'une pension alimentaire que le salarié est autorisé à déduire de son revenu imposable ;
- toutes personnes à charge du salarié au sens des assurances sociales.
Le salarié pourra opter pour ce dispositif optionnel à l'occasion de chaque échéance annuelle.
Il pourra y mettre fin lors de cette même échéance annuelle, sous réserve de respecter un délai de préavis de 2 mois.
Le financement de cette option sera à la charge exclusive du salarié.
En cas d'option, tout changement affectant la situation de famille du salarié assuré doit être porté à la connaissance de l'organisme assureur.
125.4. Autres bénéficiaires
Peuvent adhérer de manière facultative au présent régime, en acquittant l'intégralité de la cotisation :
- les anciens salariés retraités qui bénéficiaient du présent régime au moment de la liquidation de leurs droits à l'assurance retraite ;
- les salariés en suspension du contrat de travail sans salaire, ni revenu de substitution provenant d'un régime de prévoyance dans les conditions prévues au dernier alinéa de l'article 125.1.