Le présent régime intègre les dispositions découlant de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à la réforme de l'assurance maladie et du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 fixant le cadre dans lequel les contrats d'assurance maladie complémentaire seront qualifiés de''responsables''.
Conformément aux dispositions du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005, le régime d'assurance complémentaire de santé ne prend pas en charge :
- la majoration de la participation de l'assuré prévue aux articles L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale (consultation d'un médecin en dehors du parcours de soins) et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale (refus du droit d'accès au dossier médical personnel) ;
- les dépassements d'honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque l'assuré consulte sans prescription du médecin traitant, et ce sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques (soit au minimum 7 €, valeur novembre 2005) ;
- la participation forfaitaire de 1 €.
Le régime''soins de santé''prend en charge la participation de l'assuré pour au moins 2 actes de prévention figurant dans la liste fixée par l'arrêté du 8 juin 2006.
1. Garanties du régime complémentaire de frais de santé
A effet du 1er janvier 2010, les entreprises entrant dans le champ d'application de la convention collective nationale mettent en place, au profit de l'ensemble de leurs salariés non cadres, un régime offrant des garanties de remboursement des frais de santé dont les niveaux sont présentés dans le tableau ci-après.
Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après représentent les remboursements du régime complémentaire, calculés en fonction de la base de remboursement de la mutualité sociale agricole (dénommée sous le sigle MSA ci-après) ou de celle de la sécurité sociale auxquels ils s'ajoutent.
Il est précisé que les frais médico-chirurgicaux seront pris en charge au titre du présent régime dès lors qu'ils donnent effectivement lieu à une prise en charge par la MSA. Les actes non pris en charge par la MSA donneront éventuellement lieu à un remboursement au titre du présent régime, par dérogations spéciales prévues par le tableau des garanties.
Le régime est composé d'une garantie minimum obligatoire et d'un régime supplémentaire optionnel.
Les garanties de même nature contractées auprès d'autres organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme assureur de son choix, voire les cumuler dans la limite des garanties et des frais réels exposés.
Les bénéficiaires du régime conventionnel obligatoire sont :
- les salariés non cadres, quel que soit le type de contrat, à temps plein et à temps partiel, ayant plus de 3 mois d'ancienneté adhérents à
titre obligatoire, l'employeur ne pouvant toutefois s'opposer à l'adhésion des salariés ayant une ancienneté moindre, et ce dans les mêmes conditions ;
- leurs ayants droit : le conjoint, le concubin, les enfants à charge.
Il appartient aux employeurs, lors de l'embauche, d'informer leurs salariés de l'existence du régime santé pour eux-mêmes et leurs ayants droit.
Définitions :
- conjoint : époux ou épouse du salarié non divorcé (e) par un jugement définitif ;
- concubin : personne vivant en concubinage notoire sur présentation d'une attestation délivrée par la mairie du lieu d'habitation ou contractant d'un pacte civil de solidarité ;
- enfants à charge : enfants à charge au sens fiscal et jusqu'à la date de leur 26e anniversaire en cas de poursuite des études.
1. 1. Garanties et prestations du régime conventionnel obligatoire
(En pourcentage de la base de remboursement de la MSA ou de la sécurité sociale.)



sécurité sociale



Frais médicaux
Consultations, visites (généralistes et spécialistes)



Auxiliaires médicaux, soins infir-miers, massages, pédicures, orthophonistes, sages-femmes, ADC-ATM



Analyses, examens de laboratoire



Radiologie, électroradiologie



Actes de prévention responsable
35 % à 70 %
65 % à 30 %

Transports (ambulances, véhicules sanitaires légers, etc.)



Pharmacie (remboursée)
Vignette blanche



Vignette bleue



Vignette orange




Montures, verres et lentilles, pris en charge par la MSA ou la sécurité sociale


+ 200 € par an

+ 200 € par an



100 % FR moins 70 % BRSS

des frais réels
Prothèses dentaires acceptées


+ 300 € par an

+ 300 € par an
Orthodontie prise en charge



Appareillage
Fournitures médicales, pansements, appareillage, prothèses (sauf prothèses auditives)



Prothèses auditives acceptées



Hospitalisation (1) (secteur conventionné ou non)
Frais de séjour
80 % à 100 %
0 % à 20 %

Dépassement d'honoraires



Chambre particulière (2) (en chirurgie et médecine)

25 € par jour
25 € par jour
Forfait hospitalier



Maternité (3) (secteur conventionné ou non)
Frais de soins et séjour



Chambre particulière et dépassement d'honoraires

1 / 3 du PMSS
1 / 3 du PMSS
Cure thermale
Hors frais d'hébergement et de transport.



1. 2. Garanties et prestations du régime optionne


accouvage MSA + mutuelle


Frais médicaux
Consultations, visites (généralistes et spécialistes)



Auxiliaires médicaux, soins infir-miers, massages, pédicures, orthophonistes, sages-femmes, ADC-ATM



Analyses, examens de laboratoire



Radiologie, électroradiologie



Actes de prévention responsable


Transports (ambulances, véhicules sanitaires légers, etc.)


Pharmacie (remboursée)
Vignette blanche


Vignette bleue


Vignette bleue



Montures, verres et lentilles, pris en charge par la MSA ou la sécurité sociale

+ 200 € par an

+ 200 € par an
Lentilles refusées






des frais réels

des frais réels
Prothèses dentaires prises en charge
210 % + 300 € par an

+ 300 € par an
Prothèses dentaires non prises en charge


214 € par an
Orthodontie prise en charge


Orthodontie non prise en charge



Appareillage
Fournitures médicales, pansements, appareillage, prothèses (sauf prothèses auditives)



Prothèses auditives acceptées


Hospitalisation (1) (secteur conventionné ou non)
Frais de séjour


Dépassement d'honoraires


Chambre particulière (2) (en chirurgie et médecine)
25 € par jour
+ 14 € par jour
39 € par jour
Forfait hospitalier


Maternité (3) (secteur conventionné ou non)
Frais de soins et séjour


Chambre particulière et dépassement d'honoraires
1 / 3 du PMSS
1 / 3 du PMSS
Cure thermale
Hors frais d'hébergement et de transport.


1. 3. Dispositions communes aux garanties du régime conventionnel obligatoire et du régime optionnel
(1) Hospitalisation : les remboursements sont exclus pour les séjours suivants : les longs séjours en maison de cure médicale et de retraite pour personnes âgées. Pour les séjours en psychiatrie, seul le ticket modérateur est pris en charge (frais de séjour, honoraires).
(2) Chambre particulière : maximum 30 jours.
(3) La prime de maternité est versée notamment sous réserve de l'inscription de la maman (ou du conjoint) au moins 6 mois avant la naissance.
NB. - Si le conjoint a adhéré postérieurement, celui-ci doit être inscrit depuis 6 mois pour être bénéficiaire de la prime de naissance.
Tous les remboursements sont limités aux dépenses réellement engagées.
Les crédits en euros s'entendent par an et par bénéficiaire.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
Concernant le régime Alsace-Moselle, la part prise en charge par la mutuelle est modifiée en fonction de la prise en charge du régime spécial, de sorte que le remboursement total de l'assuré soit identique à celui mentionné dans la colonne''total''.
2. Financement du régime
2. 1. Régime complémentaire obligatoire
Le régime complémentaire de frais de santé établi par le présent accord est financé par les cotisations figurant ci-dessous, exprimées en pourcentages du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS).
2. 1. 1. Cotisation des salariés actifs et ayants droit
La cotisation du salarié est répartie entre l'employeur et le salarié de la manière suivante :
- employeur : 30 % minimum ;
- salarié : 70 % maximum.
La part salariale de la cotisation est directement précomptée par l'employeur qui la reverse en même temps que la part patronale à l'organisme assureur du régime.
(En pourcentage.)
Cotisation en % du PMSS



Alsace-Moselle
Par adulte


Par enfant (gratuite à partir du 3e enfant à charge)


2. 1. 2. Cotisation retraités / sorties loi Evin et ayants droit
(En pourcentage.)
Cotisation en % du PMSS



Alsace-Moselle
Retraités (ou conjoint d'un ex-salarié, qu'il soit lui-même retraité ou non)


Bénéficiaire d'un salarié décédé : par adulte


Par enfant (gratuite à partir du 3e enfant)


Ex-salarié non retraité


Ex-salarié licencié pour inaptitude (et / ou bénéficiaire d'une rente d'invalidité ou d'incapacité permanente professionnelle d'un taux > à 33 %)


NB. - Les bénéficiaires de la CMU ne sont pas exonérés d'adhésion au régime collectif obligatoire.
2. 2. Régime complémentaire optionnel
La mise en place de ces garanties est laissée à l'initiative des entreprises. La répartition éventuelle du taux de cotisation dépend des accords entre l'employeur et les salariés. En cas d'absence d'accord, les salariés peuvent souscrire à ces garanties optionnelles individuellement.
2. 2. 1. Cotisation des salariés actifs et ayants droit
(En pourcentage.)

Cotisation en % du PMSS
Régimes général
et Alsace-Moselle
Par adulte

Par enfant (gratuite à partir du 3e enfant à charge)

2. 2. 2. Cotisation des retraités / sorties loi Evin et ayants droit
(En pourcentage.)

Cotisation en % du PMSS
Régimes général
et Alsace-Moselle
Retraités (ou conjoint d'un ex-salarié, qu'il soit lui-même retraité ou non)

Bénéficiaire d'un salarié décédé :
- par adulte

- par enfant (gratuite à partir du 3e enfant)

Ex-salarié non retraité

Ex-salarié licencié pour inaptitude (et / ou bénéficiaire d'une rente d'invalidité ou d'incapacité permanente professionnelle d'un taux > à 33 %)

Les cotisations sont dans ce cas toujours exprimées en adulte / enfant, le tarif du conjoint d'un ex-salarié adhérant lui-même étant le même que celui de ce dernier.
2. 3. Révision des cotisations
A compter du 1er janvier 2013, il est convenu que le taux de la cotisation pourra être adapté en fonction des évolutions de la législation, des résultats du contrat et de l'indice CMT (consommation médicale technique), sans que cela ne remette en cause les présentes dispositions. Concernant les salariés en activité, le différentiel de cotisation serait alors réparti entre l'employeur et le salarié dans les mêmes proportions que celles fixées plus haut.
3. Gestion et suivi du régime frais de santé
3. 1. Désignation
L'organisme désigné pour assurer et gérer le régime frais de santé est l'UNPMF. La gestion du régime frais de santé est effectuée par les mutuelles UNPMF désignées à l'additif 2 de la présente annexe.
Les relations avec les organismes assureurs sont fixées dans le contrat de garanties collectives signé par les partenaires sociaux et joint en additif 1 à la présente annexe.
3. 2. Clause de sauvegarde
Les entreprises qui à la date de la signature du présent avenant sont déjà couvertes par des garanties de santé, par un contrat souscrit antérieurement à la date d'effet de l'avenant n° 72 auprès d'un autre organisme assureur, différent de ceux définis à la présente annexe et son additif n° 2, peuvent conserver ce contrat sous réserve :
- d'une part, que le contrat garantisse les mêmes risques à un niveau de prestations strictement supérieur, apprécié poste par poste ;
- d'autre part, que la couverture de ces risques soit financée par des cotisations salariales d'un niveau au plus équivalant à celui des cotisations prévues pour le régime mis en place par le présent avenant.
3. 3. Conditions de la mutualisation
Les conditions et modalités de la mutualisation du régime frais de santé seront réexaminées dans un délai de 5 ans, conformément aux possibilités prévues à l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale.
3. 4. Commission paritaire nationale de suivi
Le suivi du régime frais de santé est assuré par les partenaires sociaux dans le cadre d'une commission paritaire nationale de suivi, dont les modalités de fonctionnement sont fixées par un protocole d'accord technique.