Les entreprises entrant dans le champ d'application de la CCN mettent en place, au profit de l'ensemble de leurs salariés non cadres, un régime offrant des garanties de remboursement des frais de santé dont les niveaux sont présentés dans le tableau ci-après.
Les remboursements mentionnés dans ce tableau représentent les remboursements du régime complémentaire à l'exclusion des remboursements de la mutualité sociale agricole (dénommée sous le sigle MSA ci-après) - auxquels ils s'ajoutent.
Il est précisé que les frais médico-chirurgicaux seront pris en charge au titre du présent régime dès lors qu'ils donnent effectivement lieu à une prise en charge par la MSA. Les actes non pris en charge par la MSA donneront éventuellement lieu à un remboursement au titre du présent régime, par dérogations spéciales prévues par le tableau des garanties.
Le régime est composé d'une garantie minimum obligatoire et d'un régime supplémentaire optionnel.
Les garanties de même nature contractées auprès d'autres organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme assureur de son choix, voire les cumuler dans la limite des garanties et des frais réels exposés.
Les bénéficiaires du régime sont :
- les salariés non cadres ayant plus de 3 mois d'ancienneté adhérents à titre obligatoire, l'employeur ne pouvant toutefois s'opposer à l'adhésion des salariés ayant une ancienneté moindre, et ce dans les mêmes conditions ;
- Les ayants droit : le conjointDéfinitions :
- conjoint : époux ou épouse du salarié non divorcé(e) par un jugement définitif
, concubin Définitions :
- concubin : personne vivant en concubinage notoire sur présentation d'une attestation délivrée par la mairie du lieu d'habitation.
ou contractant d'un pacte civil de solidarité,
les enfants à charge au sens fiscal et jusqu'à la date de leur 26e anniversaire en cas de poursuite des études.
Ces garanties respectent la loi n 2004-810 du 13 août 2004 relative à la réforme de l'assurance maladie et le décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 fixant le cadre des contrats d'assurance maladie complémentaire " responsables ".
Les garanties et les prestations du régime conventionnel obligatoire et les garanties et les prestations du régime optionnel y compris l'Alsace-Moselle
PRESTATIONS
PRISE EN CHARGE MUTUELLE
Complément



et dépassements
Base obligatoire

HOSPITALISATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE (1)     ADC, ADA, ATM, ADI, ACO, ADE    Frais de séjour 20 % BRSS
Honoraires 20 % BRSS  70 % BRSS
Forfait journalier hospitalier (hors psychiatrie)  100 % du tarif dans la limite fixée par décret ministériel
Chambre particulière (hors psychiatrie) (2)   39 Euros/jour
NAISSANCE OU ADOPTION
Prime de maternité (par enfant) (3)  10 % PMSS
SOINS COURANTS     Consultations visites (majorations nuit, dimanche, déplacement) 30 %  + 70 % BRSS  Actes de spécialité (K ou KC) 30 % BRSS  + 70 % BRSS
ADC, ATM, ADE, ADA
Radios - ADI 30 % BRSS  + 70 % BRSS
Auxiliaires médicaux 40 % BRSS  + 70 % BRSS
Pharmacie vignettes bleues 65 % BRSS
Pharmacie vignettes blanches 35 % BRSS
Analyses 40 % BRSS  + 70 % BRSS
Transport (ambulances, véhicules sanitaires légers, etc.) 35 % BRSS
OPTIQUE     Monture, verres, lentilles acceptées 35 % + 160 % BRSS      + forfait par année civile par bénéficiaire  + 95 Euros
Lentilles refusées (par année civile et par bénéficiaire)   92 Euros

Soins (y compris parodontologie) 30 % BRSS 100 % FR moins 70 % BRSS
Prothèses dentaires acceptées 30 % BRSS + 110 % BRSS
Prothèses dentaires refusées (par année civile par bénéficiaire) (4)  + 214 Euros
Orthodontie acceptée  + 60 % BRSS   Orthodontie refusée (par année civile par bénéficiaire) (4)   + 397 Euros     DIVERS     Autres prothèses, appareillages et accessoires médicaux 35 % BRSS  + 70 % BRSS  Prothèses auditives (acceptées) 35 % BRSS + 160 % BRSS
Cure thermale libre (5) 35 % BRSS + 160 % BRSS
(+) Le montant du PMSS pour 2006 est de 2 589 .
BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
MR : montant remboursé par la sécurité sociale.
FR : frais réels.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
(1) Hospitalisation :
Les remboursements sont exclus pour les séjours suivants : les longs séjours en maison de cure médicale et de retraite pour personnes âgées. Pour les séjours en psychiatrie, seul le ticket modérateur est pris en charge (frais de séjours, honoraires).
(2) Chambre particulière : maximum 30 jours.
(3) Prime de maternité : la prime de maternité est versée notamment sous réserve de l'inscription de la maman (ou conjoint) au moins 6 mois avant la naissance.
NB : le versement est effectué sans délai au salarié actif ainsi qu'au conjoint ayant adhéré concomitamment. Si le conjoint a adhéré postérieurement, celui-ci doit être inscrit depuis 6 mois pour être également bénéficiaire de la prime de naissance.
(4) Non pris en charge par le régime obligatoire MSA.
(5) Cure thermale : hors frais d'hébergement et de transport.