Article 8. 1
Définition des prestations
Les remboursements sont effectués en complément des prestations en nature de tout régime maladie-chirurgie-maternité selon les modalités suivantes :
― soit sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (RSS) ou du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ;
― soit sur la base des remboursements utilisés par la sécurité sociale (BR) ;
― soit sur la base des frais réels (FR), avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en euros ;
― ou encore selon des remboursements forfaitaires.
Dans tous les cas, la prestation est limitée au montant des frais restant à la charge du salarié après intervention du régime de la sécurité sociale et, éventuellement, d'autres organismes assureurs.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec les caisses nationales de sécurité sociale.
Sauf exceptions expressément prévues ci-après, la couverture maladie-chirurgie-maternité n'intervient qu'en complément des remboursements effectués par les régimes maladie et maternité de la sécurité sociale et pour les actes effectués en conformité avec la nomenclature générale des actes professionnels ou avec la classification commune des actes médicaux.
Dans le cas où la cotation n'est pas conforme à la nomenclature ou à la classification, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
En tout état de cause, le présent régime se conforme au cahier des charges du contrat responsable et solidaire tel que défini au titre 7 du livre VIII du code de la sécurité sociale et, à ce titre, ne prend pas en charge :
― la contribution forfaitaire restant obligatoirement à la charge de l'assuré en application des dispositions de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
― la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
― les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Article 8. 2
Montant des prestations
Les garanties, exprimées en pourcentage de la base de remboursement s'entendent, « y compris les remboursements versés par la sécurité sociale ainsi que le remboursement additionnel du régime local Alsace-Moselle ».
Les montants des garanties exprimés en euros par bénéficiaire sont des forfaits annuels, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire précisée dans le tableau des garanties.
Dans tous les cas les prestations sont limitées aux frais réellement engagés.
(Tableaux non reproduits, consultables en ligne sur le site www.journal-officiel.gouv.fr, rubrique BO Convention collective.)
http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2019/0009/boc_20190009_0000_0032.pdf
Modalités de versement des prestations
Les prestations sont assurées à compter de la date d'effet de la garantie ou au premier jour du contrat de travail, dans les conditions définies à l'article 6.
Les garanties cessent d'être assurées à compter du dernier jour du mois civil suivant la fin du contrat de travail.
L'ensemble des modalités pratiques complémentaires du règlement des prestations est détaillé dans le contrat d'adhésion annexé au présent avenant et dans la notice d'information remise à chaque salarié.