Définitions générales
Maladie : toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente et qui nécessite un traitement médical ou une intervention chirurgicale.
Accident : toute atteinte corporelle non intentionnelle
de la part de l'assistant maternel
Rechute : nouvel arrêt de travail intervenant dans les 6 mois qui suivent la fin du précédent arrêt ; c'est le régime de sécurité sociale qui définit s'il y a rechute ou non.
Perte totale et irréversible d'autonomie (PTIA) : est considéré en perte totale et irréversible d'autonomie le salarié qui bénéficie d'une rente d'invalidité du régime de sécurité sociale de 3e catégorie et est reconnu inapte par l'assureur à tout travail à la suite d'une maladie ou d'un accident et définitivement incapable de se livrer à une activité professionnelle, même de surveillance ou de direction, susceptible de lui procurer salaire, gain ou profit, et devant avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie courante.
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site Légifrance, rubrique Bulletins officiels des conventions collectives,
pages 252 à 254
https :// www. legifrance. gouv. fr/ download/ file/ pdf/ boc _ 20210016 _ 0000 _ 0019. pdf/ BOCC
Règle de cumul pour les garanties incapacité et invalidité
Les prestations incapacité/ invalidité versées au bénéficiaire ne peuvent pas, en s'ajoutant aux prestations en espèces de même nature qui sont servies par le régime de sécurité sociale et par tout autre organisme de prévoyance collective obligatoire, ou à toute autre rémunération résultant d'une activité salariée ou prestation de l'assurance chômage, avoir pour effet de porter les ressources à un niveau supérieur à 100 % du salaire net moyen, calculé sur les 3 derniers mois précédant l'arrêt de travail.
En cas de dépassement, la prestation complémentaire servie est réduite à due concurrence. Le cas échéant, les prestations ou fractions de prestations indûment versées peuvent être réclamées.
Salaire de référence pour la garantie incapacité
Si le salarié cotise en base réelle, il s'agit du salaire mensuel brut moyen, limité au plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS), soumis à cotisations sociales et patronales, perçu par le salarié au cours des 3 derniers mois précédant le premier jour d'arrêt de travail, à l'exclusion des congés payés lorsqu'ils sont versés mensuellement en même temps que le salaire.
Si le salarié cotise en base forfaitaire, il s'agit du salaire mensuel brut moyen calculé sur la base du Smic en vigueur et du nombre d'heures de travail moyen effectué dans la profession au cours des 3 derniers mois précédant le premier jour d'arrêt de travail.
Le salaire de référence journalier est égal au salaire mensuel brut moyen/30,42.
En cas d'absence inférieure à 60 jours pour maladie, accident de travail, maternité ou congés payés, le salaire de référence est reconstitué pro rata temporis.
En cas d'absence supérieure à 60 jours pour maladie, accident de travail, maternité ou congés payés, le salaire de référence est reconstitué sur la base des 3 mois antérieurs les plus proches comprenant au moins 1 mois travaillé.
En cas de rechute constatée par le régime de sécurité sociale, le salaire de référence retenu est celui utilisé pour l'indemnisation de la période d'arrêt précédente et dans ce cas, la carence n'est pas appliquée.
L'indemnité journalière du régime de sécurité sociale est reconstituée selon la méthode de calcul du régime de sécurité sociale et calculée sur la base de 50 % du salaire journalier. Celui-ci est calculé sur la moyenne des salaires bruts, dans la limite de 1,8 Smic, des 3 mois qui précèdent l'arrêt de travail (ou des 12 mois précédant la cessation d'activité pour une activité non continue).
Salaire de référence pour les garanties invalidité, capital décès, rente éducation et maladies redoutées
Si le salarié cotise en base réelle, il s'agit du salaire annuel brut, limité au plafond annuel du régime de sécurité sociale, soumis à cotisations sociales et patronales, perçu par le salarié au cours des 4 trimestres civils précédant l'événement, soit :
– l'arrêt de travail initial pour la garantie invalidité ;
– le décès ou la PTIA pour la garantie capital décès ou la garantie rente d'éducation, et en cas de décès survenant au cours d'un arrêt de travail, les rémunérations prises en considération pour le calcul de la prestation sont celles des 4 derniers trimestres civils précédant la date de l'arrêt de travail ;
– la constatation d'une des maladies redoutées pour la garantie maladies redoutées, et si la constatation survient au cours d'un arrêt de travail, les rémunérations prises en considération pour le calcul de la prestation sont celles des 4 derniers trimestres civils précédant la date de l'arrêt de travail.
Si le salarié cotise en base forfaitaire, le salaire de référence correspond au salaire annuel brut calculé sur la base du Smic en vigueur et du nombre d'heures de travail effectué chez les employeurs relevant de la présente convention collective, au cours des au cours des 4 trimestres civils précédant l'événement, selon la même méthode définie ci-dessus en base réelle.
Précision : en cas de passage d'une invalidité de 1re catégorie vers une invalidité de 2e ou 3e catégorie, le salaire de référence est celui de l'arrêt initial/ événement qui donne naissance à l'invalidité (soit l'invalidité 1re catégorie).
La pension invalidité est reconstituée sur la base de 50 % du salaire de référence.
(*) En cas de suspension ou de rupture du contrat de travail prévu à l'article 5.2 ou 5.4 de la présente annexe, la justification de 6 salaires mensuels consécutifs dans la branche s'établit sur la période des 12 derniers mois et le salaire de référence est calculé sur les 3 derniers mois de la période des 6 mois consécutifs travaillés.
(**) Définition des maladies redoutées couvertes.
1. Cancer. Tumeur maligne (y compris cancers in situ) dont le diagnostic est confirmé par un oncologue sur la base d'un examen histopathologique. La terminologie « tumeur maligne » inclut la leucémie, le lymphome et le sarcome. Les tumeurs bénignes et les affections pré-malignes sont exclues.
2. Infarctus. Nécrose d'une partie du muscle cardiaque, due à un apport sanguin insuffisant, qui entraîne tous les signes médicaux de l'infarctus aigu du myocarde. Le diagnostic d'un infarctus du myocarde récent doit être confirmé par un cardiologue.
3. Pontage coronarien avec sternotomie. Chirurgie à thorax ouvert par pontages veineux ou artériels pour rétrécissement ou obstruction d'une ou de plusieurs artères coronaires.
4. Accident vasculaire cérébral avec symptômes de lésions cérébrales permanentes. Accident vasculaire cérébral avec séquelles cliniques persistantes dont le diagnostic est confirmé par un neurologue. Les accidents ischémiques transitoires (AIT) sont spécifiquement exclus.
5. Transplantation d'un organe vital. Être receveur d'une transplantation de moelle osseuse ou du cœur, rein, foie, poumon, ou pancréas ou être sur la liste d'attente pour une telle intervention. La transplantation d'autres organes, parties d'organes ou de cellules n'est pas couverte.
6. Sclérose en plaques avec syndromes persistants. Sclérose en plaques avec altérations cliniques persistant de manière continue depuis au moins 6 mois et dont le diagnostic définitif est confirmé par un neurologue.
7. Insuffisance rénale nécessitant un traitement par dialyse. Le diagnostic doit être confirmé par un néphrologue.
8. Maladie de Parkinson déclarée avec troubles permanents de la fonction motrice associés à des tremblements. Le diagnostic doit être confirmé par un neurologue. Le syndrome Parkinsonien de conséquence médicamenteuse n'est pas couvert.
9. Maladie d'Alzheimer et autres démences organiques (par détérioration et perte de la capacité intellectuelle ou d'autres désordres irréversibles et dégénératifs du cerveau, requérant une surveillance continue de l'assuré). Détérioration et perte de la capacité intellectuelle, sous forme de maladie d'Alzheimer, ou d'autres désordres irréversibles, organiques et dégénératifs du cerveau, requérant une surveillance continue de l'assuré. Un neurologue qualifié doit confirmer le diagnostic à partir d'un examen clinique et des tests ou questionnaires de référence.
Les démences d'origine psychiatrique sont spécifiquement exclues. Un spécialiste qualifié doit confirmer le diagnostic à partir d'un examen clinique et des tests ou questionnaires de référence.
(1) Les mots « de la part de l'assistant maternel » sont exclus de l'extension en application du principe d'égalité au regard de la définition des accidents retenue par la convention.
(Arrêté du 6 octobre 2021 - art. 1)