Les prestations du

Base obligatoire régime professionnel de santé
Hospitalisation (médicale, chirurgicale et à domicile y compris maternité) (*)
Frais de séjour en établissement conventionné ou non

Honoraires d'un médecin en secteur 1 ou adhérent OPTAM/OPTAM-CO (**)

Honoraires facturés par un médecin non adhérent OPTAM/OPTAM-CO (**)

Forfait journalier hospitalier

Participation forfaitaire pour les actes coûteux

Transport remboursé par la sécurité sociale

Soins courants (*)
Consultations/visites médecins généralistes

Consultations/visites médecins spécialistes

Petite chirurgie/actes techniques médicaux

Auxiliaires médicaux

Radiologie, imagerie médicale, échographie

Analyses et examens de laboratoire

Participation forfaitaire pour les actes coûteux

Pharmacie (*)
Pharmacie prise en charge par la sécurité sociale

Dentaire (*)
Soins dentaires hors inlays/onlays remboursés par la sécurité sociale

Prothèses dentaires/inlays onlays remboursés par la sécurité sociale

Orthodontie remboursée par la sécurité sociale

Optique (*) 1 remboursement tous les 2 ans pour les adultes sauf évolution de la vision médicalement constatée (hors enfant de moins de 18 ans) (***)
A. – Verres dits simples avec monture (***)

B. – Verres dits complexes avec monture (***)

C. – Verres dits très complexes avec monture (***)

Lentilles remboursées par la sécurité sociale ou non/an

Autres actes*
Vaccin antigrippe (1 par an)

Cure thermale acceptée par la sécurité sociale

Prothèses médicales, orthopédiques et autres remboursées par la sécurité sociale

Prothèses auditives remboursées par la sécurité sociale

FR : frais réels.
BR : base de remboursement de la sécurité sociale (reconstitué pour actes non acceptés).
(*) Remboursements limités aux dépenses engagées et effectuées dans le respect des contrats responsables – prise en charge au minimum du ticket modérateur sur l'ensemble des actes remboursés par la sécurité sociale.
(**) Option de pratique tarifaire maîtrisée conclue entre l'assurance maladie et les médecins exerçant en secteur 2 ou qui sont titulaires d'un droit à dépassement permanent ainsi que certains médecins exerçant en secteur 1.
(***) L'équipement optique complet (2 verres + monture) est limité à 1 remboursement tous les 2 ans sauf évolution de la vision médicalement constatée et hors enfant de moins de 18 ans. Dans ces deux cas, il est fait application d'un remboursement tous les ans.
La part prise en charge pour la monture dans l'équipement optique ne peut excéder 150 €. En cas d'équipement mixte composé d'un verre A et B, A et C ou B et C, il est fait application de la moyenne des 2 niveaux de remboursement.
De plus, pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, est acceptée la prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés. Le remboursement s'applique alors à chacun des équipements considéré individuellement.
On entend :
– par « verres simples » les verres simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
– par « verres complexes » les verres simple foyer dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs ;
– par « verres très complexes » les verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8,00 à + 8,00 dioptries ou les verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries.
(1) Tableau de garanties étendu sous réserve du respect du cahier des charges des contrats responsables, prévu à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, concernant d'une part, le remboursement sans reste à charge de certains équipements d'optique médicale et d'audiologie et de certains soins prothétiques dentaires, et d'autre part, de l'application des honoraires limites de facturation et des prix limites de vente ainsi que des périodicités de prise en charge des équipements tel que précisé par l'arrêté du 14 novembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge des aides auditives et prestations associées au chapitre 3 du titre II de la liste des produits et prestations prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et par l'arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d'optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l'article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 17 décembre 2021 - art. 1)