(En pourcentage.)




Maintien de revenu
(avec 30 % charge patronale)


Incapacité


Invalidité






Rente éducation


Maintien garantie décès


Mutualisation (passif)






Cotisation additionnelle finançant le passif résultant de la loi portant réforme des retraites
Dans le prolongement de l'article 26 de la loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites, un complément de provisions mathématiques doit être constitué par les organismes assureurs au titre du maintien de la garantie décès et des arrêts de travail survenus au 31 décembre 2010 pour les contrats conclus avant cette date.
S'agissant des sinistres en cours précédemment couverts auprès d'un autre organisme assureur que ceux désignés dans le présent régime, conformément aux dispositions prévues par l'article 26 susvisé, le présent régime prévoit la reprise intégrale des engagements relatifs au maintien de la garantie incapacité de travail – invalidité du contrat résilié. En contrepartie, les provisions constituées par l'ancien assureur au titre du maintien de ces garanties seront transférées à l'organisme désigné qui enregistre l'adhésion. Dans ce cas, l'indemnité de résiliation prévue par le dispositif légal précité, au profit de l'ancien assureur, n'est pas exigible.
Le surcoût inhérent à ce provisionnement complémentaire a été évalué à 1 % de la masse salariale.
Etant entendu que les sinistres en cours précédemment assurés par un des organismes codésignés restent attachés aux anciens dispositifs, un compte spécifique sera établi afin de suivre le financement du passif résultant de la loi portant réforme des retraites. Ce compte fera l'objet d'un suivi particulier et pourra donner lieu à un réajustement de cotisation.
Ainsi, ce surcoût sera financé par une cotisation additionnelle de 0,20 % à compter du 1er janvier qui suit la date de publication au Journal officiel de l'arrêté d'extension jusqu'au 31 décembre 2015.
La cotisation additionnelle de 0,20 % tranche A et tranche B, exprimée en pourcentage du salaire brut, est répartie comme suit :
(En pourcentage.)




Passif réforme des retraites



Si le compte spécifique établi au titre du passif relatif à la réforme des retraites demeure déficitaire au 31 décembre 2015, une cotisation supplémentaire pourra être appelée en 2016 après accord des partenaires sociaux pour financer le déficit résiduel.
La cotisation additionnelle sera égale à 0,20 % de la masse salariale moins le pourcentage correspondant à la charge financée par les résultats de l'exercice 2011 présentés à la branche par les assureurs tenants antérieurement à la mise en place de l'accord.
Les transferts d'entreprises entre organismes assureurs donneront ainsi lieu à un transfert de provisions dont le montant devra être calculé tête par tête selon les tables, taux d'actualisation, frais, etc. arrêtés par les organismes désignés.
En cas de dénonciation du régime de prévoyance branche aide à domicile avant le remboursement total de la cotisation additionnelle finançant le passif résultant de la loi portant réforme des retraites, une indemnité de résiliation est due dont le montant est égal à la différence entre le montant des provisions techniques à constituer, permettant de couvrir intégralement les engagements relatifs à la poursuite des prestations incapacité et invalidité et au maintien de la garantie décès, et le montant des provisions techniques effectivement constituées au jour de la dénonciation, et ce au titre des incapacités et invalidités en cours à la date de la dénonciation.
Article 12
Gestion du régime
Sont désignés pour assurer les risques maintien de salaire, Incapacité, invalidité et décès, les organismes suivants :
– AG2R Prévoyance, institution de prévoyance relevant du code de la sécurité sociale, siège social, 35, boulevard Brune, 75014 Paris.
– APRIONIS Prévoyance, issue de la fusion de IONIS Prévoyance avec APRI Prévoyance, institution de prévoyance régie par le code de la sécurité sociale, siège social, 139-147, rue Paul-Vaillant-Couturier, 92240 Malakoff ;
– UNPMF(1), union soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, enregistrée au registre national des mutuelles sous le n° 442 574 166. Siège social : 255, rue de Vaugirard, 75015 Paris.
Toutes les structures relevant de la branche professionnelle doivent rejoindre l'un des organismes désignés à la date d'effet de la convention telle que définie à l'article I.2 du chapitre II du titre Ier de la convention collective nationale.
Le choix de l'organisme assureur par la structure fait l'objet au préalable, d'une consultation du comité d'entreprise ou à défaut des délégués du personnel s'ils existent.
Les associations, fédérations et groupements adhérant à l'union nationale ADMR continuent d'adhérer et adhéreront pour leur régime de prévoyance auprès d'AG2R prévoyance (organisme assureur précédemment désigné) sous réserve de la mise à niveau des garanties et taux de cotisation prévus à la présente convention collective de branche.
Est désigné pour assurer la garantie rente éducation l'organisme commun des institutions de rente et de prévoyance (OCIRP), union d'institutions de prévoyance relevant de l'article L. 931-1 du code de la sécurité sociale et agréée par le ministre chargé de la sécurité sociale et dont le siège est à Paris, 10, rue Cambacérès, 75008 Paris.
Les organismes précédemment désignés, assureurs des garanties maintien de salaire, incapacité, invalidité et décès, agissent pour le compte de l'OCIRP en qualité d'organismes gestionnaires.
Est désigné comme organisme réassureur commun : CNP Assurance, société anonyme au capital de 594 151 292 € entièrement libéré entreprise régie par le code des assurances 341 737 062 RCS Paris. Siège social : 4, place Raoul-Dautry, 75716 Paris cedex 15.
Contrat d'assurance et de gestion administrative
Pour l'ensemble des garanties définies dans le présent accord, les modalités d'assurance font l'objet de dispositions spécifiques inscrites dans le contrat d'assurance et de gestion administrative conclu entre les signataires de la présente convention et les organismes désignés ci-dessus.
Article 13
Réexamen des conditions d'organisation de la mutualisation
Conformément à l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale, la périodicité du réexamen des conditions d'organisation de la mutualisation interviendra, au plus tard, tous les 5 ans.
A cet effet, les partenaires sociaux se réuniront au moins 6 mois à l'avance, au regard de la date d'échéance, pour étudier le rapport spécial des organismes désignés sur les comptes de résultat de la période écoulée et sur les perspectives d'évolution du régime.
A l'issue de cet examen, le régime mis en œuvre pourra être modifié ou complété dans l'organisation de la mutualisation qu'il instaure.
En cas de dénonciation de la désignation, les prestations incapacité, invalidité et rente éducation en cours continueront à être servies à un niveau au moins égal à celui de la dernière prestation due ou payée avant la résiliation ou le non renouvellement. De même, le ou les anciens organismes assureurs maintiendront les garanties capital décès et rente éducation au profit de tous les bénéficiaires d'indemnités journalières ou de rente d'invalidité à la date de résiliation ou de non renouvellement de la désignation.
Par ailleurs, les partenaires sociaux organiseront avec le nouvel organisme assureur, la poursuite des revalorisations portant sur ces mêmes prestations, ainsi que le maintien des garanties capital décès et rente éducation au profit de tous les bénéficiaires d'indemnités journalières ou de rente d'invalidité ou d'incapacité permanente.
Article 14
Fonds social dédié à la branche de l'aide à domicile
Un fonds social dédié est créé par les partenaires sociaux de la branche de l'aide à domicile qui en assurent la gouvernance et qui en délèguent la gestion aux organismes de prévoyance visés à l'article 12 du titre VII de la présente convention. Les modalités de gestion de ce fonds sont définies dans le protocole de gestion administrative spécifique, conclu entre les partenaires sociaux de la branche et ces mêmes organismes.
Article 15
Commission paritaire nationale de suivi du régime de prévoyance
La composition de la commission paritaire nationale de suivi du régime de prévoyance est identique à celle de la commission paritaire nationale de suivi, définie à l'article 13.2 a du titre II de la présente convention.
Les attributions et le fonctionnement de cette commission sont définis dans une convention de gestion.
Chapitre II
Complémentaire santé
Les dispositions du présent chapitre définissent le régime conventionnel de remboursement des frais de santé obligatoire pour les salariés de la branche de l'aide à domicile à l'exception de ceux visés à l'article 17.2 du présent chapitre.
Elles répondent aux objectifs suivants :
– permettre aux salariés de la branche l'accès à des garanties de protection sociale complémentaire ;
– mutualiser, au niveau professionnel, le risque maladie et les frais qui peuvent en découler afin de faciliter la mise en place de tels régimes au niveau des entreprises de la branche, et ce, sans considération notamment de l'état de santé ou de l'âge de leurs salariés.
Article 16
Champ d'application du régime de complémentaire santé
Le présent régime s'applique à toutes les entreprises entrant dans le champ d'application de la présente convention collective, au bénéfice des salariés et personnes tels que définis à l'article 2, pour les frais de santé engagés à compter de l'entrée en vigueur du présent régime et sa mise en place dans l'entreprise.
Article 17
Bénéficiaires de la garantie
Article 17.1
Bénéficiaires à titre obligatoire
Les salariés bénéficient obligatoirement de la couverture « base prime » telle que visée à l'article 23.1 dès leur embauche dans l'entreprise. Les salariés qui peuvent justifier des cas dérogatoires cités à l'article suivant ne bénéficient pas du présent régime.
Article 17.2
Cas dérogatoires
Par dérogation au caractère obligatoire, peuvent à leur initiative se dispenser d'affiliation au présent régime frais de santé complémentaire en fournissant régulièrement à leur employeur les justificatifs correspondants :
a) Les salariés qui se trouvent dans les cas suivants lors de la mise en place du présent régime conventionnel dans leur entreprise :
– salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé. La dispense d'affiliation ne vaut que jusqu'à échéance du contrat individuel (si le salarié ne peut pas le résilier par anticipation) ;
– salariés déjà couverts à titre obligatoire par la garantie de leur conjoint. Le salarié doit justifier chaque année de la couverture obligatoire dont il bénéficie.
b) Les salariés qui se trouvent dans l'une des situations suivantes :
– salariés sous contrat à durée déterminée et travailleurs saisonniers :
;– les salariés bénéficiaires d'un contrat d'une durée au moins égale à 12 mois qui demandent à être dispensés d'affiliation doivent le faire savoir par écrit en produisant tous documents justifiant d'une couverture souscrite par ailleurs ;
;– en revanche, la dispense d'affiliation est de droit pour les salariés bénéficiaires d'un contrat d'une durée inférieure à 12 mois.
– salariés bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS prévue à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale). La dispense d'affiliation ne vaut que jusqu'à échéance du contrat individuel (si le salarié ne peut pas le résilier par anticipation) ;
– salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C prévue à l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale). La dispense d'affiliation ne vaut que jusqu'à échéance annuelle des droits CMU-C ;
– salariés bénéficiant déjà d'une couverture complémentaire obligatoire frais de santé dans le cadre d'un autre emploi (salariés à employeurs multiples). Le salarié doit justifier chaque année de la couverture obligatoire dont il bénéficie par ailleurs ;
– salariés à temps très partiel (inférieur à un mi-temps) et apprentis n'ayant qu'un seul employeur, dès lors que la part de cotisation qu'ils devraient acquitter est au moins égale à 10 % de leur rémunération.
Pour l'application de ces cas dérogatoires, l'employeur a l'obligation de proposer aux salariés visés ci-dessus l'adhésion à la garantie frais de santé et devra dans tous les cas, se faire remettre, au plus tard dans les 30 jours qui suivent la proposition d'adhésion, un écrit signé par chacun des salariés concernés accompagné des éventuels justificatifs nécessaires stipulant leur refus d'adhésion et le motif exact parmi les cas listés ci-dessus.
Les salariés peuvent à tout moment revenir sur leur décision et solliciter auprès de l'employeur, par écrit, leur adhésion à la garantie frais de santé. Dans ce cas, leur adhésion prend effet le premier jour du mois qui suit leur demande. Cette adhésion est alors irrévocable.
En tout état de cause, ces salariés sont tenus de cotiser et d'adhérer à la garantie frais de santé lorsqu'ils cesseront de justifier de leur situation.
En outre, aucun autre cas dérogatoire ne peut être accordé.
Article 18
Amélioration de la couverture frais de santé du salarié
Chaque salarié peut améliorer sa couverture frais de santé en optant pour un niveau supérieur de remboursement avec les formules « Confort » ou « Confort Plus » respectivement détaillées aux articles 23.2 et 23.3 du présent chapitre.
L'extension prend effet :
– au plus tôt, à la date d'affiliation au présent régime lorsque la demande est faite concomitamment ;
– à défaut, au premier jour du mois qui suit la date de réception de la demande d'extension par l'organisme désigné.
La cotisation finançant l'amélioration de la couverture frais de santé du salarié est à la charge exclusive de ce dernier. Elle doit être payée à l'organisme désigné.
Article 19
Extension de la garantie frais de santé aux ayants droit du salarié
Le conjoint et les enfants à charge du salarié peuvent être couverts par une extension facultative souscrite individuellement par chaque salarié.
Chaque salarié peut opter pour une extension de la garantie frais de santé à :
– son conjoint ;
– et/ou ses enfants.
La notion de conjoint et enfants à charge étant comprise au sens du présent régime.
Concernant les personnes couvertes à titre facultatif, les droits à garanties sont ouverts au plus tôt :
– à la même date que ceux du salarié si le choix est fait lors de l'affiliation de ce dernier ;
– au premier jour du mois qui suit la date de réception par l'organisme désigné de la demande d'extension si elle est faite à une date différente de l'affiliation du salarié.
En tout état de cause, les personnes couvertes à titre facultatif par l'extension du régime bénéficient du même niveau de garanties que le salarié.
La cotisation finançant l'extension de la garantie frais de santé aux ayants droit est à la charge exclusive du salarié. Elle doit être payée à l'organisme désigné.
Article 20
Définition du conjoint et des enfants à charge
Article 20.1

Est considéré comme conjoint :
– le conjoint du salarié marié, non séparé de corps judiciairement à la date de l'événement donnant lieu à prestation ;
– le concubin du salarié vivant maritalement sous le même toit, sous réserve que le concubin et le salarié soient tous les deux célibataires, veufs ou séparés de corps judiciairement, que le concubinage ait été établi de façon notoire depuis plus de 1 an et que le domicile fiscal des 2 concubins soit le même. La condition de durée de 1 an est supprimée lorsque des enfants sont nés de cette union, ou lorsque le fait générateur de la prestation est d'origine accidentelle ;
– le partenaire lié au salarié par un pacte civil de solidarité (Pacs).
Article 20.2
Enfants à charge
Sont réputés à charge du salarié les enfants légitimes, reconnus ou adoptés, ainsi que ceux de son conjoint, à condition que le salarié ou son conjoint ait l'enfant en résidence ou s'il s'agit d'enfants du salarié, que celui-ci participe effectivement à leur entretien par le service d'une pension alimentaire.
Les enfants ainsi définis doivent :
– être à charge au sens de la législation sociale ;
– ou, s'ils sont âgés de plus de 18 ans et de moins de 26 ans :
;– poursuivre leurs études et être inscrits à ce titre au régime de sécurité sociale des étudiants ;
;– ou, être à la recherche d'un premier emploi et inscrits à ce titre à Pôle emploi ;
;– ou, être sous contrat de formation en alternance (contrat d'apprentissage, contrat de professionnalisation…) ;
;– ou, lorsqu'ils se livrent à une activité rémunérée, que celle-ci leur procure un revenu inférieur au revenu de solidarité active (RSA) mensuel versé aux personnes sans activité ;
– quel que soit leur âge, s'ils sont infirmes et titulaires de la carte d'invalidité prévue à l'article L. 241-3 du code de l'action sociale et des familles.
Article 21
Dispositions particulières concernant le maintien d'une garantie frais de santé
Conformément aux dispositions de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, la garantie frais de santé peut être maintenue sans condition de période probatoire ni d'examens ou questionnaires médicaux au profit des personnes suivantes :
– les anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité ;
– les anciens salariés bénéficiaires d'une pension de retraite ;
– les anciens salariés privés d'emploi, bénéficiaires d'un revenu de remplacement ;
– les personnes garanties du chef de l'assuré décédé.
Les intéressés doivent en faire la demande auprès de l'organisme désigné dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou le décès du salarié.
Les prestations maintenues seront identiques à celles prévues par le présent régime au profit des salariés.
Le nouveau contrat prévoit que la garantie prend effet au plus tard le lendemain de la demande.
Article 22
Conditions de la garantie frais de santé
Les remboursements sont mentionnés dans le tableau ci-après, ils incluent les prestations de la sécurité sociale.
Sont exclues de la garantie toutes les dépenses, soins ou interventions, non prises en charge par la sécurité sociale, sauf pour les cas expressément prévus dans le tableau des garanties.
Le cumul des prestations versées à un salarié au titre des régimes sécurité sociale et complémentaires ne peut excéder pour chaque acte les frais réels engagés.
Par ailleurs, la garantie frais de santé respecte les conditions énumérées aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale, pour les contrats dits ''responsables'' permettant ainsi de bénéficier dans les conditions et limites prévues par la législation en vigueur à la date de prise d'effet du présent régime, de :
– l'exonération des charges sociales sur les cotisations pour l'employeur ;
– la déductibilité des cotisations du revenu net imposable, pour le salarié.
Article 23
Tableau des garanties
Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de la sécurité sociale française en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues sans délai en cas de changement de ces textes.
Les garanties sont exprimées remboursements de la sécurité sociale inclus et sont présentées dans les tableaux annexés selon trois niveaux de remboursements :
– régime base prime ;
– option Confort ;
– option Confort plus.
Le total des remboursements du régime de base de la sécurité sociale, du présent régime complémentaire et de tout autre organisme complémentaire ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées et dûment justifiées.
Article 23.1
Régime base prime
Nature des frais
Prestations complémentaires
incluant le remboursement
de la sécurité sociale
et dans la limite des frais réels
Conventionné
Non conventionné
Hospitalisation médicale et chirurgicale
Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la sécurité sociale
150 % de la BR
80 % (FR limité
à 150 % de la BR)
Frais de séjour pris en charge par la sécurité sociale
Chambre particulière (limitée à 1 an)

Forfait hospitalier
100 % des frais réels
Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans)

Frais de transport pris en charge par la sécurité sociale
100 % de la BR
Actes médicaux
Consultations, visites généralistes prises en charge par la sécurité sociale :
– parcours de soins
– hors parcours de soins
150 % de la BR
100 % de la BR

dans la limite


Consultations, visites spécialistes pris en charge par la sécurité sociale :
– parcours de soins
– hors parcours de soins
150 % de la BR
100 % de la BR
Auxiliaires médicaux pris en charge par la sécurité sociale
100 % de la BR
Analyses et examens de laboratoires pris en charge par la sécurité sociale
100 % de la BR
Actes de chirurgie et actes techniques médicaux pris en charge par la sécurité sociale (hors hospitalisation)
100 % de la BR
Actes d'imagerie médicale et d'échographie pris en charge par la sécurité sociale
100 % de la BR
Pharmacie (prise en charge par la sécurité sociale)
100 % de la BR

Soins dentaires pris en charge par la sécurité sociale (y compris inlay simple, onlay)
100 % de la BR
Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale (y compris inlay core et clavette)
300 % de la BR
Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale
300 % de la BR
Orthodontie, parodontologie, ou prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale

Optique (chaque acte de ce poste est limité à un équipement par an et par bénéficiaire)
Monture adultes prise en charge par la sécurité sociale
Verres adultes pris en charge par la sécurité sociale
3 % du PMSS
Forfait 1 % du PMSS pour les 2 verres + 1 750 % BR pour chaque verre
Monture enfants (moins de 18 ans)
Verres enfants (moins de 18 ans)
2 % du PMSS
1 000 % BR pour chaque verre
Lentilles prises en charge par la sécurité sociale
3 % du PMSS
Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit annuel par bénéficiaire

Kératotomie (chirurgie de la myopie)
Crédit annuel de 200 € par œil
Prothèses médicales
Prothèses auditives prises en charge par la sécurité sociale (y compris piles)
100 % de la BR + 5 % du PMSS
par an et par bénéficiaire
Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la sécurité sociale
100 % de la BR
Cures thermales (prises en charge par la sécurité sociale)
Frais de traitement et honoraires
100 % de la BR
Frais de séjour, voyage et d'hébergement

Médecine alternative
Ostéopathie (intervention dans le cadre d'un praticien inscrit auprès d'une association agréée)


Chambre particulière (dans la limite de 6 jours)
2 % du PMSS
Forfait par enfant (dans la limite des frais réels engagés)
Forfait de 5 % du PMSS

Vaccin anti-grippe non remboursé par la sécurité sociale
100 % des FR
Contraception
2,50 % du PMSS par an
et par bénéficiaire
Actes médicaux > 120 €

Actes de prévention du contrat responsable (arrêté du 8 juin 2006)
Détartrage annuel complet
+ vaccinations
BR : base de remboursement pour les actes relevant de la CCAM (classification commune des actes médicaux), tarif de convention pour les actes référencés NGAP (nomenclature générale des actes professionnels).
FR : frais réels.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
SS : sécurité sociale.
Article 23.2
Régime Confort
Les garanties souhaitées pour ce régime optionnel au choix du salarié sont les suivantes.
Nature des frais
Prestations complémentaires
incluant le remboursement
de la sécurité sociale
+ régime « base prime »
dans la limite des frais réels
Conventionné
Non conventionné
Hospitalisation médicale et chirurgicale
Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la sécurité sociale
Frais de séjour pris en charge par la sécurité sociale
250 % de la BR
80 % FR limité
à 250 % de la BR
Chambre particulière (limitée à 1 an)
3 % du PMSS
Forfait hospitalier
100 % des frais réels
Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans)
2 % du PMSS
Frais de transport pris en charge par la sécurité sociale
100 % de la BR
Actes médicaux
Consultations, visites généralistes prises en charge par la sécurité sociale :
– parcours de soins
– hors parcours de soins
150 % de la BR
100 % de la BR
80 % FR dans
la limite de 100 % de la BR
Consultations, visites spécialistes pris en charge par la sécurité sociale :
– parcours de soins
– hors parcours de soins
200 % de la BR
150 % de la BR
Auxiliaires médicaux pris en charge par la sécurité sociale
100 % de la BR
Analyses et examens de laboratoires pris en charge par la sécurité sociale
100 % de la BR
Actes de chirurgie et actes techniques médicaux pris en charge par la sécurité sociale (hors hospitalisation)
100 % de la BR
Actes d'imagerie médicale et d'échographie pris en charge par la sécurité sociale
100 % de la BR
Pharmacie (prise en charge par la sécurité sociale)
100 % de la BR

Soins dentaires pris en charge par la sécurité sociale (y compris inlay simple, onlay)
100 % de la BR
Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale (y compris inlay core et clavette)
300 % de la BR
Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale
300 % de la BR
Orthodontie, parodontologie, ou prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale
Crédit annuel de 300 € par an
et par bénéficiaire
Optique (chaque acte de ce poste est limité à un équipement par an et par bénéficiaire)
Monture adultes prise en charge par la sécurité sociale
Verres adultes pris en charge par la sécurité sociale
5 % du PMSS
Forfait 2 % du PMSS pour les 2 verres + 2 000 % BR pour chaque verre
Monture enfants (moins de 18 ans)
Verres enfants (moins de 18 ans)
3 % du PMSS
1 500 % BR pour chaque verre
Lentilles prises en charge par la sécurité sociale
5 % du PMSS
Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit annuel par bénéficiaire :

Kératotomie (chirurgie de la myopie)
Crédit annuel de 300 € par œil
Prothèses médicales
Prothèses auditives prises en charge par la sécurité sociale (y compris piles)
Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la sécurité sociale
100 % de la BR + 15 % du PMSS
par an et par bénéficiaire
100 % de la BR
Cures thermales (prises en charge par la sécurité sociale)
Frais de traitement et honoraires
100 % de la BR
Frais de séjour, voyage et d'hébergement
Forfait de 10 % du PMSS
Médecine alternative
Ostéopathie (intervention dans le cadre d'un praticien inscrit auprès d'une association agréée)


Chambre particulière (dans la limite de 6 jours)
3 % du PMSS
Forfait par enfant (dans la limite des frais réels engagés)
Forfait de 10 % du PMSS

Vaccin anti-grippe non remboursé par la sécurité sociale
100 % des FR
Contraception
2,50 % du PMSS par an
et par bénéficiaire
Actes médicaux > 120 €

Actes de prévention du contrat responsable (arrêté du 8 juin 2006)
Détartrage annuel complet
+ vaccinations
BR : base de remboursement pour les actes relevant de la CCAM (classification commune des actes médicaux), tarif de convention pour les actes référencés NGAP (nomenclature générale des actes professionnels).
FR : frais réels.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
Article 23.3
Régime Confort Plus
Les garanties souhaitées pour ce régime optionnel au choix du salarié sont les suivantes :
Nature des frais
Prestations complémentaires
incluant le remboursement
de la sécurité sociale
+ régime « base prime »
dans la limite des frais réels
Conventionné
Non conventionné
Hospitalisation médicale et chirurgicale
Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la sécurité sociale
350 % de la BR
80 % FR limité à 350 % de la BR
Frais de séjour pris en charge par la sécurité sociale
Chambre particulière (limitée à 1 an)
4 % du PMSS
Forfait hospitalier
100 % des frais réels
Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans)
2 % du PMSS
Frais de transport pris en charge par la sécurité sociale
100 % de la BR
Actes médicaux
Consultations, visites généralistes prises en charge par la sécurité sociale :
– parcours de soins
– hors parcours de soins
150 % de la BR
100 % de la BR

dans la limite de 150 % de la BR
Consultations, visites spécialistes pris en charge par la sécurité sociale :
– parcours de soins ;
– hors parcours de soins
250 % de la BR
150 % de la BR
Auxiliaires médicaux pris en charge par la sécurité sociale
100 % de la BR
Analyses et examens de laboratoires pris en charge par la sécurité sociale
100 % de la BR
Actes de chirurgie et actes techniques médicaux pris en charge par la sécurité sociale (hors hospitalisation)
100 % de la BR
Actes d'imagerie médicale et d'échographie pris en charge par la sécurité sociale
100 % de la BR
Pharmacie (prise en charge par la sécurité sociale)
100 % de la BR

Soins dentaires pris en charge par la sécurité sociale (y compris inlay simple, onlay)
100 % de la BR
Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale (y compris inlay core et clavette)
400 % de la BR
Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale
400 % de la BR
Orthodontie, parodontologie, ou prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale
Crédit annuel de 600 € par an
et par bénéficiaire
Optique (chaque acte de ce poste est limité à un équipement par an et par bénéficiaire)
Monture adultes prise en charge par la sécurité sociale
Verres adultes pris en charge par la sécurité sociale
6 % du PMSS
Forfait 3 % du PMSS
pour les 2 verres
+ 2 500 % BR pour chaque verre
Monture enfants (moins de 18 ans)
Verres enfants (moins de 18 ans)
3 % du PMSS
2 000 % BR pour chaque verre
Lentilles prises en charge par la sécurité sociale
5 % du PMSS
Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit annuel par bénéficiaire

Kératotomie (chirurgie de la myopie)
Crédit annuel de 400 € par œil
Prothèses médicales
Prothèses auditives prises en charge par la sécurité sociale (y compris piles)
Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la sécurité sociale
100 % de la BR + 25 % du PMSS
par an et par bénéficiaire
150 % de la BR
Cures thermales (prises en charge par la sécurité sociale)
Frais de traitement et honoraires
100 % de la BR
Frais de séjour, voyage et d'hébergement
Forfait de 10 % du PMSS
Médecine alternative
Ostéopathie (intervention dans le cadre d'un praticien inscrit auprès d'une association agréée)
20 € par séance dans la limite
de 5 séances par an
et par bénéficiaire

Chambre particulière (dans la limite de 6 jours)
4 % du PMSS
Forfait par enfant (dans la limite des frais réels engagés)
Forfait de 10 % du PMSS

Vaccin anti-grippe non remboursé par la sécurité sociale
100 % des FR
Contraception
3,50 % du PMSS par an
et par bénéficiaire
Actes médicaux > 120 €

Actes de prévention du contrat responsable (arrêté du 8 juin 2006)
Détartrage annuel complet
+ vaccinations
BR : base de remboursement pour les actes relevant de la CCAM (classification commune des actes médicaux), tarif de convention pour les actes référencés NGAP (Nomenclature générale des actes professionnels).
FR : frais réels.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
Article 24
Dispositions spécifiques pour les bénéficiaires relevant du régime de base Alsace-Moselle
Pour l'application des présentes garanties au profit de salariés et de leurs ayants droit relevant du régime local Alsace-Moselle, le régime tient compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la sécurité sociale pour cette zone géographique.
Les cotisations et les prestations servies par le régime complémentaire sont réduites en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de base plus régime complémentaire, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions.
Article 25
Conditions de suspension des garanties
Le bénéfice des garanties du présent accord est suspendu de plein droit pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu.
Toutefois, les garanties en vigueur sont maintenues au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle ils bénéficient d'un maintien de salaire, total ou partiel, ou d'indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l'employeur. Dans ce cas, il est précisé que l'employeur continue d'appeler et de verser la cotisation correspondant au régime ''base prime'' et le cas échéant, le salarié s'acquittera de la cotisation correspondant aux régimes ''Confort'' ou ''Confort Plus'' ainsi que de celle relative à l'extension de la garantie frais de santé aux ayants droit.
Dans le cas où les garanties sont suspendues, la suspension intervient à la date de la cessation de l'activité professionnelle dans l'entreprise adhérente et s'achève dès la reprise effective du travail par l'intéressé au sein de l'effectif assuré, sous réserve que l'organisme désigné en soit informé dans un délai de 3 mois suivant la reprise. A défaut, la garantie ne prendra effet qu'à compter de la réception par l'organisme désigné de la déclaration faite par l'entreprise.
Pendant la période de suspension des garanties, aucune cotisation n'est due au titre du salarié concerné.
Pour autant, les garanties du présent régime peuvent être maintenues à la demande du salarié via l'entreprise adhérente au profit des salariés dont le contrat de travail a été suspendu en dehors des cas mentionnés ci-dessus. Dans ce cas, la garantie sera accordée moyennant le versement de la totalité des cotisations du régime.
Article 26
Conditions de cessation des garanties
Les garanties cessent :
– en cas de rupture du contrat de travail du salarié, excepté pour les bénéficiaires de l'article 4 de la loi Evin visés à l'article 21 ;
– à la date à laquelle le salarié n'appartient plus à la catégorie du personnel définie à l'article 17.1.
Forclusion
Les demandes de prestations doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximum de 2 ans à compter de la date à laquelle le bénéficiaire peut prétendre aux prestations de gestionnaire, sauf cas de force majeure ou cas fortuit ou si le gestionnaire ne subit pas de préjudice.
Prescription
Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées au présent régime notamment les demandes de prestations sont prescrites par 2 ans à compter de l'évènement qui y donne naissance, dans les conditions et sous les réserves prévues à l'article L. 932-13 du code de la sécurité sociale ou à l'article L. 221-11 du code de la mutualité.
Article 27
Contrat d'assurance et de gestion administrative du régime complémentaire santé
Pour l'ensemble des garanties définies dans le présent accord, les modalités d'assurance font l'objet de dispositions spécifiques inscrites dans le contrat d'assurance et de gestion administrative du régime conclu entre les signataires de la présente convention et les organismes désignés ci-après.
Article 28
Cotisations du régime base prime
Article 28.1
Montant de la cotisation
A la date d'entrée en vigueur de la présente convention, la cotisation « frais de santé » du régime base prime au profit du salarié seul est égale à :
– 37,29 € par mois (hors taxe spéciale sur les conventions d'assurance) pour le salarié relevant du régime général de la sécurité sociale ;
– 24,20 € par mois (hors taxe spéciale sur les conventions d'assurance) pour le salarié bénéficiaire du régime local d'Alsace-Moselle.
La charge de cotisation doit être répartie comme suit :
– 40 % pour l'employeur ;
– 60 % pour le salarié.
La cotisation est révisable par accord paritaire.
Article 28.2
Obligation des structures adhérentes, adhésion, affiliation et paiement des cotisations
a) Adhésion. – Affiliation
Afin d'adhérer au régime, la structure concernée devra retourner à l'organisme désigné pour la gestion des garanties un bulletin d'adhésion, qui lui aura été adressé par ledit organisme, dûment rempli, daté et signé.
Elle devra obligatoirement affilier l'ensemble de ses salariés appartenant à la catégorie définie à l'article 17.1.
L'entreprise devra remettre à chaque salarié concerné la notice d'information établie et délivrée par l'organisme désigné afin de lui faire connaître ses droits et obligations, ainsi que les caractéristiques du présent régime.
Elle devra fournir un état récapitulatif complet du personnel concerné comprenant notamment, pour chacun des salariés, la situation de famille.
b) Déclarations
Les déclarations faites tant par la structure adhérente que par le salarié servent de base à la mise en œuvre des garanties.
L'organisme désigné pour la gestion des garanties se réserve la possibilité de vérifier les données communiquées.
c) Paiement des cotisations
Les cotisations sont payables trimestriellement à terme échu.
Le paiement doit être effectué dans les 15 premiers jours du trimestre civil suivant celui au titre duquel les cotisations sont dues.
Les régularisations éventuelles sont effectuées à la fin de chaque année.
Les versements sont opérés par chèque bancaire ou par virement.
La structure adhérente est seul responsable du paiement de la totalité des cotisations, y compris les parts salariales précomptées sur les salaires des salariés.
A défaut des cotisations dans les 10 jours suivant leur échéance, l'organisme désigné pour la gestion envoie à la structure adhérente une lettre de mise en demeure en recommandée avec avis de réception. Le cas échéant, le gestionnaire peut engager une procédure de recouvrement des cotisations dans le cadre d'une action contentieuse.
Article 29
Modalités d'adhésion et de mutualisation
Article 29.1
Organismes désignés
Sont désignés pour assurer les garanties du régime de complémentaire santé, les organismes suivants :
AG2R Prévoyance, institution de prévoyance relevant du code de la sécurité sociale. Siège social : 35, boulevard Brune, 75014 Paris.
Aprionis Prévoyance, issue de la fusion de IONIS prévoyance avec APRI Prévoyance, institution de prévoyance régie par le code de la sécurité sociale, siège social : 139-147, rue Paul-Vaillant-Couturier, 92240 Malakoff, institution de prévoyance régie par le code de la sécurité sociale. Siège social : 139-147, rue Paul-Vaillant-Couturier, 92240 Malakoff.
UNPMF (union nationale de la prévoyance de la mutualité française), union soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, enregistrée au registre national des mutuelles sous le n° 442 574 166 agréée pour les branches 1, 2, 20, 21et 22, agissant pour le compte des mutuelles assureurs et gestionnaires : Adrea, Apreva, Mutuelle Drome Arpica, Harmonie Mutualité, Mut'Est, Prevadies, Union Mutualité Santé vie, Mutuelles UMC, Mutuelle Saint-Germain SMIRSEP, Ociane. Siège social : 255, rue de Vaugirard, 75015 Paris.
MACIF – Mutualité
Mutuelle régie par le livre II du code de la mutualité. Siège social : Carré Haussmann, 22-28, rue Joubert, 75435 Paris Cedex 09.
Article 29.2
Clause de migration ou antériorité
Toutes les structures relevant de la branche professionnelle doivent rejoindre l'un des organismes désignés à la date d'effet de la convention telle que définie à l'article 2 du titre Ier de la convention collective nationale.
1. Le choix de l'organisme assureur par la structure fait l'objet au préalable d'une consultation du comité d'entreprise ou à défaut des délégués du personnel s'ils existent :
– les structures en création et les structures n'ayant mis en place aucun contrat de complémentaire santé à la date d'effet de la présente convention doivent obligatoirement adhérer au présent régime auprès d'un des organismes désignés ;
– lors de fusions de structures dont l'une au moins appartient au régime conventionnel, la nouvelle structure est tenue de rester dans ce régime de complémentaire santé auprès d'un des organismes désignés.
2. Les structures qui avaient déjà mis en place un régime en frais de santé soit par voie d'accord collectif, ratification majoritaire ou décision unilatérale, et disposaient déjà de contrat d'assurance ayant pris effet au profit de l'ensemble du personnel antérieurement à la date d'effet de la présente convention peuvent ne pas adhérer à l'un des organismes désignés à condition que ce contrat :
– offre aux salariés concernés des garanties strictement supérieures acte par acte, à celles prévues par le régime base prime ;
– et prévoit une part salariale de cotisation inférieure ou égale à celle prévue dans ce même régime.
Les structures concernées devront fournir chaque année aux organismes désignés une copie du contrat antérieur plus favorable ainsi qu'une attestation de l'assureur précisant que le contrat est toujours en vigueur.
Cette dérogation à l'obligation de rejoindre l'un des organismes désignés doit être entendue au sens strict. Ainsi, dès lors que les deux conditions du contrat plus favorable ne seraient plus remplies, les structures concernées auront l'obligation de rejoindre le présent régime de complémentaire santé mutualisé de la branche professionnelle.
Article 29.3
Conditions de réexamen de la mutualisation
Le choix de l'organisme gestionnaire peut être modifié par la commission de gestion paritaire, à la majorité de ses membres, tous les ans au 1er janvier après notification aux organismes désignés par lettre recommandée avec avis de réception, en respectant un délai de préavis de 3 mois.
Par ailleurs, conformément à l'article L. 912-1 du code la sécurité sociale, les parties signataires décident de procéder au réexamen des conditions de mutualisation des garanties au plus tard tous les 5 ans à partir de la signature de la présente convention collective.
Article 30
Fonds social
Les organismes désignés pourront décider, sur présentation de dossiers dûment motivés par des situations difficiles auprès de leurs commissions sociales paritaires, de compléments de prestations ou aides individuelles.
Article 31
Fonds social dédié à la branche de l'aide à domicile
Un fonds social dédié est créé par les partenaires sociaux de la branche de l'aide domicile qui en assurent la gouvernance et qui en délèguent la gestion aux organismes de complémentaire santé visés au présent chapitre. Les modalités de gestion de ce fonds sont définies dans la convention de gestion conclue entre les partenaires sociaux de la branche et ces mêmes organismes.
Article 32
Commission paritaire nationale de suivi du régime de complémentaire santé
La composition de la commission paritaire nationale de suivi du régime de complémentaire santé est identique à celle de la commission paritaire nationale de suivi définie à l'article 13.2.a du titre II de la présente convention.
Les attributions et le fonctionnement de cette commission sont définis dans une convention de gestion. »