9.1. Bénéficiaires
Le régime garantit :
- le salarié assuré dans les conditions prévues au 1.1 de la présente annexe ;
- le conjoint, concubin de l'assuré ou personne liée par un PACS à l'assuré bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale, s'il est couvert par la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré ;
- les enfants de l'assuré, à sa charge au sens de la sécurité sociale, ainsi que les enfants de moins de vingt-sept ans poursuivant leurs études et, s'ils ont plus de vingt ans, régulièrement inscrits au régime de la sécurité sociale des étudiants. Dans ce cas, les remboursements sont effectués sous déduction des prestations perçues de leur mutuelle d'étudiants ;
- les enfants à la charge du conjoint, du concubin de l'assuré ou personne liée par un PACS à l'assuré, au sens de la sécurité sociale, dans le cas où ce conjoint ou concubin ne bénéficie pas pour eux d'un régime de prévoyance. S'il bénéficie d'un tel régime, la garantie n'intervient qu'après intervention de ce régime et pour un complément éventuel ;
- les enfants du salarié, conjoint, concubin de l'assuré ou personne liée par un PACS à l'assuré, incrits sous leur propre numéro de sécurité sociale, sous contrat d'apprentissage, de qualification, d'orientation (y compris local) ou d'emploi-solidarité, s'ils ne bénéficient pas d'un régime complémentaire par ailleurs, s'ils ont moins de vingt-sept ans et s'ils perçoivent une rémunération inférieure à 50 p. 100 du S.M.I.C. ;
- les bénéficiaires de l'article 115 du code des pensions ;
- le conjoint, concubin de l'assuré ou personne liée par un PACS à l'assuré à charge et les enfants à charge d'un salarié décédé, sous réserve qu'ils conservent le numéro d'immatriculation de la sécurité sociale de celui-ci, ainsi que les enfants de moins de vingt-sept ans poursuivant leurs études et régulièrement inscrits au régime de la sécurité sociale des étudiants, bénéficient du maintien des garanties maladie - chirurgie - maternité gratuitement pendant un an ;
- le conjoint, concubin de l'assuré ou personne liée par un PACS à l'assuré qui était à la charge de l'assuré, au sens de la sécurité sociale, qui, du fait de la liquidation de ses droits à la retraite, n'est plus couvert par la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré.
- le conjoint, le concubin de l'assuré ou personne liée par un PACS à l'assuré qui bénéficie de sa propre immatriculation sécurité sociale sans pour autant exercer une activité professionnelle ou avoir un revenu de remplacement. Cette affiliation s'entend après un délai de 12 mois à partir de la fin d'emploi ou de la fin de perception du revenu de remplacement.
L'extension accordée au concubin ou à la personne liée par un PACS à l'assuré prend effet à compter de la 3e année civile suivant la déclaration de vie commune ou la conclusion du pacte.
Les conditions d'accès pour les PACS et les concubins sont précisées dans le contrat souscrit avec l'organisme gestionnaire.
Conformément aux dispositions de l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les remboursements ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge après les indemnisations de toute nature.
En outre, la limitation des remboursements du régime au montant des frais restant à la charge de l'assuré après les diverses indemnisations auxquelles il a droit pour lui-même ou pour les membres de la famille à charge s'apprécie acte par acte.
9.2. Montant des remboursements
Les remboursements sont effectués selon le type de prestations soit :
- sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale ;
- ou sur la base des frais réels avec application éventuelle d'un maximum de remboursement exprimé en euros et dont le montant peut être modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion ;
- ou selon des remboursements forfaitaires dont le montant peut être modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec une caisse de sécurité sociale.
Sauf exceptions expressément prévues ci-après, l'assurance maladie chirurgie maternité n'intervient qu'en complément des remboursements effectués par la sécurité sociale.
Le montant des remboursement est fixé comme suit :
Consultation et visite secteur conventionné et non conventionné :
remboursement dans la limite des montants suivants, y compris le remboursement sécurité sociale :
CONSULTATION

(en euros)
(en euros)
Omnipraticien


Spécialiste


Professeur


Neuropsychiatre


Cardiologie


Majorations pour visites de nuit, du dimanche et indemnités de déplacement :
- 67 % du remboursement de la sécurité sociale au titre des majorations pour visites de nuit ou de dimanche, et indemnités de déplacement des auxiliaires médicaux ;
- 43 % du remboursement de la sécurité sociale au titre des majorations pour visites de nuit ou de dimanche, et indemnités de déplacement des personnels autres qu'auxiliaires médicaux.
Auxiliaires médicaux :
- 67 % du remboursement de la sécurité sociale pour les auxiliaires médicaux conventionnés ;
- 300 % du remboursement de la sécurité sociale pour les auxiliaires médicaux non conventionnés.
Analyses et prélèvements : 67 % du remboursement de la sécurité sociale.
Prothèse auditive : remboursement dans la limite de 762,25  par appareillage remboursé par la sécurité sociale.
Appareillage et prothèse médicale autres que dentaire et auditive : 250 % du remboursement de la sécurité sociale.
Pharmacie acceptée par la sécurité sociale : 100 % des frais réels moins le remboursement de la sécurité sociale.
Frais de chirurgie dentaire (D < 20) :
- avec convention : 100 % des frais réels dans la limite de 150 % du remboursement de la sécurité sociale ;
- sans convention : 100 % des frais réels dans la limite de 300 % du remboursement de la sécurité sociale.
Frais de chirurgie dentaire (D  20) conventionné et non conventionné : 5,34  par lettre clé.
Soins dentaires :
- avec convention : 100 % des frais réels dans la limite de 150 % du remboursement de la sécurité sociale ;
- sans convention : 100 % des frais réels dans la limite de 300 % du remboursement de la sécurité sociale.
Prothèses dentaires et orthodontie secteur conventionné et non conventionné :
- frais de prothèses dentaires acceptées et refusées par la sécurité sociale : remboursement dans la limite de 7,32  par lettre clé SPR, y compris le remboursement de la sécurité sociale ;
- frais d'orthodontie acceptés et refusés par la sécurité sociale : remboursement dans la limite de 6,40  par lettre TO, y compris le remboursement de la sécurité sociale.
Radiologie :
- avec convention : 100 % des frais réels dans la limite de 150 % du remboursement de la sécurité sociale ;
- sans convention : 100 % des frais réels dans la limite de 300 % du remboursement de la sécurité sociale.
Acte de spécialiste conventionné et non conventionné : 280 % de la base de remboursement de la sécurité sociale.

- frais de lentilles acceptées ou refusées par la sécurité sociale : remboursement dans la limite de 91,47  par an et par bénéficiaire ;
- frais de lunettes remboursées par la sécurité sociale :
remboursement dans la limite de 76,22  ou 1 800 % TR (tarif de responsabilité sécurité sociale) par verre pour un adulte de plus de 18 ans et de 60,98  pour un enfant de moins de 18 ans.
- frais de lunettes remboursées par la sécurité sociale :
remboursement dans la limite de 76,22  ou par monture pour un adulte de plus de 18 ans et de 48,78  pour un enfant de moins de 18 ans.
Hospitalisation médicale et chirurgicale (hors maternité) :
Honoraires médicaux et frais de séjour en cas d'hospitalisation médicale et chirurgicale, en hôpital, clinique, sanatorium, préventorium ou aérium :
- avec convention : 200 % de la base de remboursement moins le remboursement de la sécurité sociale ;
- sans convention : 150 % de la base de remboursement moins le remboursement de la sécurité sociale.
Honoraires chirurgicaux (conventionné et non conventionné) : 280 % de la base de remboursement de la sécurité sociale.
Forfait journalier hospitalier : 10,67  dès le 1er jour. Chambre particulière : 39,64  par jour.
Lit accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans : 22,87  par jour.
Maternité :
Prise en charge de la chambre particulière dans la limite de 39,64  par jour.
La naissance d'un enfant donne lieu au versement d'un remboursement forfaitaire de frais de maladie de 152,45 . Ce montant est doublé en cas de naissance multiple.
Cures thermales acceptées par la sécurité sociale : versement d'une allocation forfaitaire de 5,18  par jour, et ce, dans la limite de 21 jours.
Accord étendu, à l'exclusion des entreprises de répartition pharmaceutique dont la fonction est définie par l'article R. 5106 du code de la santé publique (arrêté du 12 juin 2006, art. 1er).
Accord étendu, à l'exclusion des entreprises de répartition pharmaceutique dont la fonction est définie par l'article R. 5106 du code de la santé publique (arrêté du 12 juin 2006, art. 1er).