17.1. L'assuré à titre obligatoire et ses bénéficiaires
Le régime garantit le salarié ou l'ancien salarié et les membres de la famille à charge :
– le conjoint, le concubin de l'assuré ou la personne avec laquelle l'assuré a conclu un pacte civil de solidarité (Pacs) bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale, s'il est couvert par la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré ;
– les enfants de l'assuré à sa charge au sens des prestations en nature du régime général de la sécurité sociale et des régimes assimilés, en qualité d'ayants droit de l'assuré ;
– ainsi que les enfants de l'assuré âgés de moins de 27 ans poursuivant leurs études et, s'ils ont 18 ans, régulièrement affiliés au régime de la sécurité sociale des étudiants. Lorsque, à l'issue d'une année universitaire, l'enfant ayant droit de l'assuré part accomplir son service national, la garantie maladie est prolongée pour lui jusqu'à la date de son départ au service national, sans pouvoir se poursuivre au-delà du 31 décembre de l'année civile considérée ou de la date de son 27e anniversaire. Lorsque l'enfant de l'assuré est reconnu invalide ou handicapé avant son 27e anniversaire, la limite d'âge de 27 ans ne s'applique pas.
Les membres de la famille à charge bénéficient du présent régime pendant toute la période pendant laquelle l'assuré, au titre duquel ils bénéficient du régime, reste dans le présent régime.
Bénéficient également de la garantie maladie-chirurgie-maternité selon les mêmes dispositions que ci-dessus, les enfants à charge au sens des prestations en nature du régime général de la sécurité sociale et des régimes assimilés, en qualité d'ayants droit du conjoint, du concubin de l'assuré ou de la personne avec laquelle l'assuré a conclu un pacte civil de solidarité (Pacs). Si ce conjoint, concubin ou partenaire de Pacs bénéficie par ailleurs d'un régime de remboursement des frais de soins de santé, la garantie n'intervient qu'après intervention de ce régime et pour un complément éventuel.
Enfin, bénéficient de la garantie maladie-chirurgie-maternité les enfants de l'assuré ou de son conjoint, concubin ou partenaire de Pacs se trouvant sous contrat d'apprentissage ou contrat de professionnalisation, conformes à la réglementation en vigueur à la date du 1er janvier 2015, sous réserve que les intéressés justifient remplir les conditions cumulatives suivantes :
– ne pas bénéficier par ailleurs d'un autre régime complémentaire de même nature, à adhésion obligatoire ;
– être âgés de moins de 27 ans ;
– percevoir une rémunération brute conforme aux dispositions législatives, réglementaires ou conventionnelles, attestée par une copie de la fiche de paie du mois au cours duquel les soins ont été prescrits.
Bénéficient également de la garantie maladie-chirurgie-maternité les salariés qui relèvent de l'article 115 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre.
Conformément aux dispositions de l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les remboursements ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du bénéficiaire (assuré ou ayant droit) après les indemnisations de toute nature.
En outre, la limitation des remboursements du régime au montant des frais réellement engagés restant à la charge du bénéficiaire après déduction des diverses indemnisations auxquelles il a droit s'apprécie acte par acte.
17.2. Montant des prestations
Les remboursements sont effectués en complément des prestations en nature de tout régime maladie-chirurgie-maternité selon les modalités suivantes :
– soit, sur la base des remboursements utilisés par la sécurité sociale (BR) et/ ou du ticket modérateur (TM) ;
– soit, sur la base des frais réels (FR) avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en euros et dont le montant est modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion ; ou
– encore selon des remboursements forfaitaires dont le montant est modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec les caisses nationales de sécurité sociale. Le montant des remboursements peut également varier selon que les praticiens ont ou non adhéré à l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) ou à option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO) prévu par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale approuvée par arrêté du 20 octobre 2016 ou au contrat d'accès aux soins (CAS) prévu par la convention nationale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011.
La couverture maladie-chirurgie-maternité n'intervient qu'en complément des remboursements effectués par les régimes maladie et maternité de la sécurité sociale sauf exceptions explicitement indiquées dans le tableau des garanties ci-dessous.
En tout état de cause, le présent régime se conforme au cahier des charges du contrat responsable tel que défini au titre VII du livre VIII du code de la sécurité sociale. A cet effet, les remboursements indiqués ci-après peuvent donner lieu à une majoration ou une minoration de manière à respecter les minima et les maxima prévus dans le cadre du contrat responsable. A titre d'exemple, le remboursement de la grille optique peut être majoré pour respecter le minimum du contrat responsable en cas d'équipement partiel.
De même, le présent régime respecte les minima de prise en charge prévus par le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014relatif aux garanties d'assurance complémentaire santé des salariés.
Le comité paritaire de gestion, dans le cadre des missions qui lui sont attribuées à l'article 4.2 du présent accord, peut procéder à certains aménagements techniques et mineurs afin que le présent régime se conforme au cahier des charges du contrat responsable.
Le montant des remboursements est fixé comme suit :

Remboursement RPC
dans la limite des frais engagés
Hospitalisation
Frais de séjour
Ticket modérateur (TM) + 100 % de la base de remboursement (BR)
Honoraires chirurgicaux
Médecin adhérant à l'OPTAM, ou à l'OPTAM-CO, ou au CAS
Ticket modérateur (TM) + 280 % de la base de remboursement (BR)
Médecin n'adhérant pas à l'OPTAM, ni à l'OPTAM-CO, ni au cas
Ticket modérateur (TM) + 100 % de la base de remboursement (BR)
Honoraires médicaux
Médecin adhérant à l'OPTAM, ou à l'OPTAM-CO, ou au CAS
Ticket modérateur (TM) + 120 % de la base de remboursement (BR)
Médecin n'adhérant pas à l'OPTAM, ni à l'OPTAM-CO, ni au CAS
Ticket modérateur (TM) + 100 % de la base de remboursement (BR)
Forfait journalier hospitalier
100 % des frais réels (FR)
Chambre particulière
Frais réels dans la limite de 40 € par jour limité à 5 jours en cas de maternité
Lit accompagnant enfant moins de 12 ans
Frais réels dans la limite de 23 € par jour sur présentation d'un certificat médical
Transport du malade
Ticket modérateur (TM)
Actes techniques et de chirurgie (hospitalisation et ambulatoire)
Médecin adhérant à l'OPTAM, ou à l'OPTAM-CO, ou au CAS
Ticket modérateur (TM) + 250 % de la base de remboursement (BR)
MEDECIN N'ADHERANT PAS A L'OPTAM, NI A L'OPTAM-CO, NI AU CAS
Ticket modérateur (TM) + 100 % de la base de remboursement (BR)
Consultations/ visites
MEDECIN ADHERANT A L'OPTAM, OU A L'OPTAM-CO, OU AU CAS
Ticket modérateur (TM) + 70 % de la base de remboursement (BR)
MEDECIN N'ADHERANT PAS A L'OPTAM, NI A L'OPTAM-CO, NI AU CAS
Ticket modérateur (TM) + 50 % de la base de remboursement (BR)
Niveau de remboursement des majorations
Majoration de coordination, majoration pour nourrisson, visite de nuit, déplacement
Ticket modérateur (TM)
Frais pharmaceutiques
Quel que soit le niveau de remboursement de la sécurité sociale
Ticket modérateur (TM)
Frais médicaux courants
Radiographie
Médecin adhérant à l'OPTAM, ou à l'OPTAM-CO, ou au CAS
Ticket modérateur (TM) + 120 % de la base de remboursement (BR)
Médecin n'adhérant pas à L'OPTAM, ni à l'OPTAM-CO, ni au CAS
Ticket modérateur (TM) + 100 % de la base de remboursement (BR)

Ticket modérateur (TM)
Auxiliaires médicaux
Ticket modérateur (TM)
Toute majoration des auxiliaires médicaux (visites de nuit ; dimanche, déplacement auxiliaires médicaux)
Ticket modérateur (TM)
Appareillage
Orthopédie et prothèse (autre que dentaire et auditive)
185 % de la base de remboursement (BR)
Prothèse auditive
Frais réels dans la limite de 1 000 € par appareil remboursé par la sécurité sociale

Soins dentaires
Ticket modérateur (TM)
Inlay/ onlay
300 % de la base de remboursement (BR)
Prothèses dentaires remboursées et non remboursées par la sécurité sociale. Sont uniquement concernées les couronnes sur dents vivantes
230 % de la base de remboursement (BR)
ou 300 % de la de la base de remboursement (BR), si devis préalable présenté auprès du gestionnaire et après avoir pris connaissance de la réponse du gestionnaire qui doit intervenir dans les 15 jours qui suivent la demande
Orthodontie remboursée et non remboursée par la sécurité sociale (dans la limite de 6 semestres)
230 % de la base de remboursement (BR) ou
280 % de la de la base de remboursement (BR), si devis préalable présenté auprès du gestionnaire et après avoir pris connaissance de la réponse du gestionnaire qui doit intervenir dans les 15 jours qui suivent la demande
Optique acceptée par la sécurité sociale
Lunettes (1)
Par monture :




Par verre (1)
Cf. grille optique ci-dessous
Lentilles acceptées ou refusées par la sécurité sociale
120 € par an et par bénéficiaire
Chirurgie des yeux (2)
250 € par œil

Cures thermales : soins médicaux remboursés par la sécurité sociale
Ticket modérateur (TM)
Médecine douce : actes non pris en charge par la sécurité sociale (notamment ostéopathie, chiropractie, étiopathie (3) …)
30 € par séance dans la limite de 3 séances par an par bénéficiaire
(1) Limité à un équipement (1 monture et 2 verres) par période de 2 ans et par bénéficiaire sauf prescription médicale pour une correction différente, ou pour les mineurs auquel cas limité à une paire de lunettes par an. La durée est calculée par rapport à la date d'acquisition du 1er équipement ou de la 1re composante de l'équipement en cas d'équipement partiel.
(2) Par chirurgie des yeux, les partenaires sociaux entendent chirurgie réfractive et assimilée non prise en charge par la sécurité sociale.
(3) Remboursés sur la base des justificatifs précisés dans le contrat d'assurance pour les pratiques médicales validées par le comité paritaire de gestion et listées dans le contrat d'assurance.
Grille optique pour les adultes et les enfants par verre
(En euros.)




0 ≤ dioptries ≤ 2
2 < dioptries ≤ 4
4 < dioptries ≤ 6
6 < dioptries ≤ 8
dioptries > 8







0 < dioptries ≤ 4





4 < dioptries





Multifocaux
ou progressifs






0 < dioptries





En complément des garanties conventionnelles précisées ci-dessus qui s'appliquent obligatoirement à tous les bénéficiaires visés à l'article 11, les salariés des entreprises adhérentes au régime professionnel conventionnel maladie-chirurgie-maternité assuré par l'assureur recommandé visé à l'article 5 du présent accord, et leurs ayants droit tels que définis à l'article 17.1, bénéficient à titre expérimental pour 2018, d'une garantie téléconsultation médicale. Il s'agit de la possibilité d'avoir accès 24 heures/24, 7 jours/7 partout dans le monde à une consultation de médecine générale réalisée par téléphone avec un médecin inscrit à l'ordre des médecins. Cette garantie s'applique aussi aux adhérents facultatifs définis à l'article 12 ainsi qu'aux bénéficiaires du régime prévu par l'accord du 22 juin 2007 sur le régime des anciens salariés.