Les garanties prévues par le régime professionnel de santé comprennent des prestations santé couvrant le remboursement des frais de santé, des actes de prévention ainsi qu'une garantie assistance santé établis respectivement aux articles 4.1, 4.2 et 4.3.
Excepté pour les garanties assistance, les seules limites ou exclusions de garanties sont mentionnées à l'article 4.1.2.
La cotisation à la garantie santé du régime fait bénéficier le participant de l'ensemble des garanties proposées par le régime professionnel de santé (garantie santé + actes de prévention + garantie assistance).
Pour ouvrir droit aux prestations, le salarié doit faire partie de la population couverte telle que définie à l'article 3 du présent accord.
Garanties supplémentaires aux garanties prévues dans la base obligatoire conventionnelle (option)
Les entreprises pourront souscrire librement à des niveaux de prestations supérieurs à ceux de la base obligatoire détaillés ci-après. Dans cette hypothèse, l'entreprise veillera à procéder à la formalisation juridique nécessaire.
A ce titre, au-delà du régime de base obligatoire couvrant le seul salarié, l'entreprise a notamment la possibilité de souscrire une option facultative permettant aux salariés d'améliorer les prestations du régime de base.
Cette option a été définie par les partenaires sociaux et bénéficie de conditions tarifaires privilégiées car négociées auprès des organismes recommandés à l'article 9.
Les entreprises pourront y souscrire soit dans le cadre d'une adhésion collective facultative, soit dans le cadre d'une adhésion collective obligatoire, conformément aux dispositions de l'acte juridique instituant ou modifiant les garanties collectives dans l'entreprise.
Les modalités de choix de l'option par le salarié sont les suivantes :
– accès à une option supérieure :
– au 1er janvier de chaque année si la demande est reçue par l'organisme assureur avant le 1er novembre de l'année précédente ;
– au premier jour du mois civil suivant la réception de la demande en cas de changement de situation familiale, sous réserve que la demande soit reçue par l'organisme assureur dans les 3 mois de ce changement ;
– retour à une option inférieure :
– au 1er janvier de chaque année si le salarié peut justifier de 3 ans d'affiliation à la précédente option et si la demande est reçue par l'organisme assureur avant le 1er novembre de l'année précédente ;
– au premier jour du mois civil suivant la réception de la demande en cas de changement de situation familiale, sous réserve que la demande soit reçue par l'organisme assureur dans les 3 mois de ce changement.
Ouverture des droits aux garanties du régime professionnel de santé
Concernant les salariés, les droits à garantie sont ouverts pour tous les frais engagés au cours de la période de garantie, et ce quelle que soit la date de la maladie ou de l'accident qui est à l'origine des soins.
Concernant les personnes couvertes à titre facultatif dans le cas où l'adhésion du salarié seul est obligatoire, les droits à garantie sont ouverts au plus tôt :
– à la même date que ceux du salarié si le choix est fait lors de l'affiliation de ce dernier ;
– au premier jour du mois civil qui suit la date de réception par l'organisme recommandé de la demande d'affiliation de l'ayant droit, si elle est faite à une date différente de l'affiliation du salarié et justifiée par un changement de situation familiale.
Lorsque l'adhésion du salarié et de sa famille à charge est obligatoire, les droits à garantie sont ouverts :
– à la même date que ceux du salarié ;
– à la date du changement de situation familiale dans le cas d'une adhésion suite à un changement de situation familiale, sous réserve que l'organisme assureur reçoive la demande dans les 3 mois qui suivent ce changement. A défaut, l'affiliation de l'ayant droit prendra effet au premier jour du mois civil qui suit la réception de la demande d'affiliation par l'organisme assureur.
Pour l'application du présent article, il faut entendre par « changement de situation familiale » tout événement permettant d'attribuer à une personne la qualité d'ayant droit du salarié, telle que définie au présent accord, ou de mettre un terme à cette qualité. Il peut notamment s'agir d'un mariage, de la conclusion d'un Pacs ou de la naissance d'un enfant.