Le présent régime intègre les dispositions découlant de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à la réforme de l'assurance maladie et du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 fixant le cadre dans lequel les contrats d'assurance maladie complémentaire seront qualifiés de''responsables''.
Conformément aux dispositions du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005, le régime d'assurance complémentaire de santé ne prend pas en charge :
- la majoration de la participation de l'assuré prévue aux articles L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale (consultation d'un médecin en dehors du parcours de soins) et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale (refus du droit d'accès au dossier médical personnel) ;
- les dépassements d'honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque l'assuré consulte sans prescription du médecin traitant, et ce sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques (soit au minimum 7 €, valeur novembre 2005) ;
- la participation forfaitaire de 1 €.
Le régime''soins de santé''prend en charge la participation de l'assuré pour au moins 2 actes de prévention figurant dans la liste fixée par l'arrêté du 8 juin 2006.
1. Garanties du régime complémentaire de frais de santé
A effet du 1er janvier 2010, les entreprises entrant dans le champ d'application de la convention collective nationale mettent en place, au profit de l'ensemble de leurs salariés non cadres, un régime offrant des garanties de remboursement des frais de santé dont les niveaux sont présentés dans le tableau ci-après.
Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après représentent les remboursements du régime complémentaire, calculés en fonction de la base de remboursement de la mutualité sociale agricole (dénommée sous le sigle MSA ci-après) ou de celle de la sécurité sociale auxquels ils s'ajoutent.
Il est précisé que les frais médico-chirurgicaux seront pris en charge au titre du présent régime dès lors qu'ils donnent effectivement lieu à une prise en charge par la MSA. Les actes non pris en charge par la MSA donneront éventuellement lieu à un remboursement au titre du présent régime, par dérogations spéciales prévues par le tableau des garanties.
Le régime est composé d'une garantie minimum obligatoire et d'un régime supplémentaire optionnel.
Les garanties de même nature contractées auprès d'autres organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme assureur de son choix, voire les cumuler dans la limite des garanties et des frais réels exposés.
Les bénéficiaires du régime conventionnel obligatoire sont :
- les salariés non cadres, quel que soit le type de contrat, à temps plein et à temps partiel, ayant plus de 3 mois d'ancienneté adhérents à
titre obligatoire, l'employeur ne pouvant toutefois s'opposer à l'adhésion des salariés ayant une ancienneté moindre, et ce dans les mêmes conditions ;
- leurs ayants droit : le conjoint, le concubin, les enfants à charge.
Il appartient aux employeurs, lors de l'embauche, d'informer leurs salariés de l'existence du régime santé pour eux-mêmes et leurs ayants droit.
Définitions :
- conjoint : époux ou épouse du salarié non divorcé (e) par un jugement définitif ;
- concubin : personne vivant en concubinage notoire sur présentation d'une attestation délivrée par la mairie du lieu d'habitation ou contractant d'un pacte civil de solidarité ;
- enfants à charge : enfants à charge au sens fiscal et jusqu'à la date de leur 26e anniversaire en cas de poursuite des études.
1. 1. Garanties et prestations du régime conventionnel obligatoire
(En pourcentage de la base de remboursement de la MSA ou de la sécurité sociale.)



sécurité sociale



Frais médicaux
Consultations, visites (généralistes et spécialistes)



Auxiliaires médicaux, soins infir-miers, massages, pédicures, orthophonistes, sages-femmes, ADC-ATM



Analyses, examens de laboratoire



Radiologie, électroradiologie



Actes de prévention responsable
35 % à 70 %
65 % à 30 %

Transports (ambulances, véhicules sanitaires légers, etc.)



Pharmacie (remboursée)
Vignette blanche



Vignette bleue



Vignette orange




Montures, verres et lentilles, pris en charge par la MSA ou la sécurité sociale


+ 200 € par an

+ 200 € par an



100 % FR moins 70 % BRSS

des frais réels
Prothèses dentaires acceptées


+ 300 € par an

+ 300 € par an
Orthodontie prise en charge



Appareillage
Fournitures médicales, pansements, appareillage, prothèses (sauf prothèses auditives)



Prothèses auditives acceptées



Hospitalisation (1) (secteur conventionné ou non)
Frais de séjour
80 % à 100 %
0 % à 20 %

Dépassement d'honoraires



Chambre particulière (2) (en chirurgie et médecine)

25 € par jour
25 € par jour
Forfait hospitalier



Maternité (3) (secteur conventionné ou non)
Frais de soins et séjour



Chambre particulière et dépassement d'honoraires

1 / 3 du PMSS
1 / 3 du PMSS
Cure thermale
Hors frais d'hébergement et de transport.



Aménagement du poste optique (en complément des prestations de la sécurité sociale ou de la MSA) :
- adulte : le forfait optique est porté de 200 à 250 € dans la limite d'un équipement tous les 2 ans ;
- enfant : le forfait optique est porté de 200 à 225 € dans la limite d'un équipement tous les ans.
Aménagement du poste dentaire (en complément des prestations de la sécurité sociale ou de la MSA) :
- orthodontie prise en charge (par la sécurité sociale ou la MSA) : le remboursement est porté de 60 % de la BRSS à 150 % de la BRSS ;
- prothèses dentaires acceptées (par la sécurité sociale ou la MSA) : le remboursement est porté de 140 % de la BRSS à 175 % de la BRSS + crédit annuel de 300 € par bénéficiaire.
NOTE : ces aménagements prennent effet au 1er septembre 2014 (Avenant n° 78 du 25 juin 2014 article 4).
1. 2. Garanties et prestations du régime optionnel


accouvage MSA + mutuelle


Frais médicaux
Consultations, visites (généralistes et spécialistes)



Auxiliaires médicaux, soins infir-miers, massages, pédicures, orthophonistes, sages-femmes, ADC-ATM



Analyses, examens de laboratoire



Radiologie, électroradiologie



Actes de prévention responsable


Transports (ambulances, véhicules sanitaires légers, etc.)


Pharmacie (remboursée)
Vignette blanche


Vignette bleue


Vignette bleue



Montures, verres et lentilles, pris en charge par la MSA ou la sécurité sociale

+ 200 € par an

+ 200 € par an
Lentilles refusées






des frais réels

des frais réels
Prothèses dentaires prises en charge
210 % + 300 € par an

+ 300 € par an
Prothèses dentaires non prises en charge


214 € par an
Orthodontie prise en charge


Orthodontie non prise en charge



Appareillage
Fournitures médicales, pansements, appareillage, prothèses (sauf prothèses auditives)



Prothèses auditives acceptées


Hospitalisation (1) (secteur conventionné ou non)
Frais de séjour


Dépassement d'honoraires


Chambre particulière (2) (en chirurgie et médecine)
25 € par jour
+ 14 € par jour
39 € par jour
Forfait hospitalier


Maternité (3) (secteur conventionné ou non)
Frais de soins et séjour


Chambre particulière et dépassement d'honoraires
1 / 3 du PMSS
1 / 3 du PMSS
Cure thermale
Hors frais d'hébergement et de transport.


1. 3. Dispositions communes aux garanties du régime conventionnel obligatoire et du régime optionnel
(1) Hospitalisation : les remboursements sont exclus pour les séjours suivants : les longs séjours en maison de cure médicale et de retraite pour personnes âgées. Pour les séjours en psychiatrie, seul le ticket modérateur est pris en charge (frais de séjour, honoraires).
(2) Chambre particulière : maximum 30 jours.
(3) La prime de maternité est versée notamment sous réserve de l'inscription de la maman (ou du conjoint) au moins 6 mois avant la naissance.
NB. - Si le conjoint a adhéré postérieurement, celui-ci doit être inscrit depuis 6 mois pour être bénéficiaire de la prime de naissance.
Tous les remboursements sont limités aux dépenses réellement engagées.
Les crédits en euros s'entendent par an et par bénéficiaire.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
Concernant le régime Alsace-Moselle, la part prise en charge par la mutuelle est modifiée en fonction de la prise en charge du régime spécial, de sorte que le remboursement total de l'assuré soit identique à celui mentionné dans la colonne''total''.
1.4. Dérogations à l'adhésion au régime conventionnel obligatoire
Le régime conventionnel obligatoire implique l'adhésion des salariés et de leurs ayants droit définis à l'article 1er.
Les salariés suivants auront toutefois, quelle que soit leur date d'embauche et sous réserve de produire les pièces justificatives requises, la faculté de refuser leur adhésion au régime :
1. Les salariés et apprentis sous contrat à durée déterminée ou contrat de mission d'une durée inférieure à 12 mois ;
2. Les salariés et apprentis sous contrat à durée déterminée ou contrat de mission d'une durée au moins égale à 12 mois, dès lors qu'ils produisent tout document justifiant d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
3. Les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au régime les conduirait à s'acquitter, au titre de l'ensemble des garanties de protection sociale complémentaire, de cotisations au moins égales à 10 % de leur rémunération brute ;
4. Les salariés qui sont bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé prévue à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale ou de la couverture maladie universelle complémentaire prévue à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, sous réserve de produire tout document utile.
Cette dispense peut jouer jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
5. Les salariés bénéficiant, en qualité d'ayants droit ou dans le cadre d'un autre emploi, d'une couverture collective de remboursement de frais de santé servie :
- dans le cadre d'un dispositif de prévoyance complémentaire remplissant les conditions mentionnées au 6e alinéa de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale, étant précisé que pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, cette dispense ne joue que si le régime du conjoint prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire ;
- par le régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du code de la sécurité sociale ;
- par le régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières, en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 ;
- dans le cadre des dispositions prévues par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ;
- dans le cadre des dispositions prévues par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
- dans le cadre des contrats d'assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle ;
- par le régime spécial de sécurité sociale des gens de mer ;
- par la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF ;
6. Uniquement au moment de leur embauche, les salariés couverts par une assurance individuelle " remboursement de frais de santé ".
Cette faculté de ne pas adhérer au régime ne vaut que jusqu'à l'échéance du contrat individuel.
Les partenaires sociaux décident d'imposer la mise en œuvre des dispenses listées dans l'avenant n° 80 du 14 janvier 2015.
Les entreprises relevant du champ d'application du régime devront mettre en œuvre ces cas de dispenses d'adhésion.
Par ailleurs, en application de l'article D. 911-3 du code de la sécurité sociale créé par le décret n° 2014-786 du 8 juillet 2014, les salariés peuvent décider de ne pas étendre la garantie à leurs ayants droit et partant, acquitter uniquement une cotisation " adulte " malgré leur situation de famille réelle, à condition de justifier que leurs ayants droit sont déjà couverts par ailleurs dans le cadre d'un régime de remboursement de frais de santé servi :
- dans le cadre d'un dispositif de prévoyance complémentaire remplissant les conditions mentionnées au 6e alinéa de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale ;
- par le régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du code de la sécurité sociale ;
- par le régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières, en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 ;
- dans le cadre des dispositions prévues par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ;
- dans le cadre des dispositions prévues par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
- dans le cadre des contrats d'assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle ;
- par le régime spécial de sécurité sociale des gens de mer ;
- par la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF.
2. Financement du régime
2. 1. Régime complémentaire obligatoire
Le régime complémentaire de frais de santé établi par le présent accord est financé par les cotisations figurant ci-dessous, exprimées en pourcentages du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS).
2. 1. 1. Cotisation des salariés actifs et ayants droit
La cotisation du salarié est répartie entre l'employeur et le salarié de la manière suivante :
- employeur : 30 % minimum ;
- salarié : 70 % maximum.
La part salariale de la cotisation est directement précomptée par l'employeur qui la reverse en même temps que la part patronale à l'organisme assureur du régime.
(En pourcentage.)
Cotisation en % du PMSS



Alsace-Moselle
Par adulte


Par enfant (gratuite à partir du 3e enfant à charge)


2. 1. 2. Cotisation retraités / sorties loi Evin et ayants droit
(En pourcentage.)
Cotisation en % du PMSS



Alsace-Moselle
Retraités (ou conjoint d'un ex-salarié, qu'il soit lui-même retraité ou non)


Bénéficiaire d'un salarié décédé : par adulte


Par enfant (gratuite à partir du 3e enfant)


Ex-salarié non retraité


Ex-salarié licencié pour inaptitude (et / ou bénéficiaire d'une rente d'invalidité ou d'incapacité permanente professionnelle d'un taux > à 33 %)


NB. - Les bénéficiaires de la CMU ne sont pas exonérés d'adhésion au régime collectif obligatoire.
2. 2. Régime complémentaire optionnel
La mise en place de ces garanties est laissée à l'initiative des entreprises. La répartition éventuelle du taux de cotisation dépend des accords entre l'employeur et les salariés. En cas d'absence d'accord, les salariés peuvent souscrire à ces garanties optionnelles individuellement.
2. 2. 1. Cotisation des salariés actifs et ayants droit
(En pourcentage.)

Cotisation en % du PMSS
Régimes général
et Alsace-Moselle
Par adulte

Par enfant (gratuite à partir du 3e enfant à charge)

2. 2. 2. Cotisation des retraités / sorties loi Evin et ayants droit
(En pourcentage.)

Cotisation en % du PMSS
Régimes général
et Alsace-Moselle
Retraités (ou conjoint d'un ex-salarié, qu'il soit lui-même retraité ou non)

Bénéficiaire d'un salarié décédé :
- par adulte

- par enfant (gratuite à partir du 3e enfant)

Ex-salarié non retraité

Ex-salarié licencié pour inaptitude (et / ou bénéficiaire d'une rente d'invalidité ou d'incapacité permanente professionnelle d'un taux > à 33 %)

Les cotisations sont dans ce cas toujours exprimées en adulte / enfant, le tarif du conjoint d'un ex-salarié adhérant lui-même étant le même que celui de ce dernier.
2. 3. Révision des cotisations
A compter du 1er janvier 2013, il est convenu que le taux de la cotisation pourra être adapté en fonction des évolutions de la législation, des résultats du contrat et de l'indice CMT (consommation médicale technique), sans que cela ne remette en cause les présentes dispositions. Concernant les salariés en activité, le différentiel de cotisation serait alors réparti entre l'employeur et le salarié dans les mêmes proportions que celles fixées plus haut.
2.4. Financement de la portabilité des garanties
Le maintien des garanties est financé par un système de mutualisation. A ce titre, les anciens salariés bénéficiaires du dispositif n'auront aucune cotisation supplémentaire à acquitter.
Le coût de ce maintien des garanties est intégré sans répercussion sur les cotisations du régime de frais de santé conventionnel et fera l'objet d'un suivi attentif des partenaires sociaux et des organismes assureurs, lesquels se réservent le droit d'en revoir le coût en fonction de l'évolution des résultats techniques.
3. Gestion et suivi du régime frais de santé
3. 1. Désignation
L'organisme désigné pour assurer et gérer le régime frais de santé est l'UNPMF. La gestion du régime frais de santé est effectuée par les mutuelles UNPMF désignées à l'additif 2 de la présente annexe.
Les relations avec les organismes assureurs sont fixées dans le contrat de garanties collectives signé par les partenaires sociaux et joint en additif 1 à la présente annexe.
3. 2. Clause de sauvegarde
Les entreprises qui à la date de la signature du présent avenant sont déjà couvertes par des garanties de santé, par un contrat souscrit antérieurement à la date d'effet de l'avenant n° 72 auprès d'un autre organisme assureur, différent de ceux définis à la présente annexe et son additif n° 2, peuvent conserver ce contrat sous réserve :
- d'une part, que le contrat garantisse les mêmes risques à un niveau de prestations strictement supérieur, apprécié poste par poste ;
- d'autre part, que la couverture de ces risques soit financée par des cotisations salariales d'un niveau au plus équivalant à celui des cotisations prévues pour le régime mis en place par le présent avenant.
3. 3. Conditions de la mutualisation
Les conditions et modalités de la mutualisation du régime frais de santé seront réexaminées dans un délai de 5 ans, conformément aux possibilités prévues à l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale.
3. 4. Commission paritaire nationale de suivi
Le suivi du régime frais de santé est assuré par les partenaires sociaux dans le cadre d'une commission paritaire nationale de suivi, dont les modalités de fonctionnement sont fixées par un protocole d'accord technique.
4. Portabilité des garanties
Conformément aux dispositions de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale, les salariés bénéficient du maintien à titre gratuit des garanties obligatoires et éventuellement facultatives du régime''frais de santé''conventionnel en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage, selon les conditions suivantes :
1° Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois ;
2° Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur, c'est-à-dire que les salariés bénéficient à la date de cessation de leur contrat de travail du régime conventionnel ;
3° Les garanties maintenues au bénéfice de l'ancien salarié sont celles en vigueur au niveau de la branche. Ainsi, en cas de modification ou de révision des garanties des salariés, les garanties des assurés bénéficiant du dispositif de portabilité seront modifiées ou révisées dans les mêmes conditions ;
4° L'ancien salarié justifie auprès de sa mutuelle assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article. Il fournit notamment à sa mutuelle assureur un justificatif de l'ouverture de ses droits à indemnisation chômage et s'engage à informer l'entreprise et sa mutuelle assureur en cas de reprise d'une activité professionnelle et dès lors qu'il ne bénéficie plus d'aucune indemnisation au titre du chômage.
Ces dispositions sont applicables dans les mêmes conditions aux ayants droit du salarié qui bénéficient effectivement des garanties obligatoires ou facultatives du régime conventionnel à la date de la cessation du contrat de travail.
L'employeur doit signaler le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe la mutuelle assureur de la cessation du contrat de travail.