Le personnel qui, du chef de son immatriculation à la sécurité sociale, perçoit pour lui-même, son conjoint ou l'un de ses enfants, des remboursements au titre des frais de soins, a droit, dans les conditions ci-après, à des prestations complémentaires de celles qui lui sont versées au titre de l'assurance maladie et maternité par la sécurité sociale.
Sont également admis au bénéfice de cette garantie les enfants qui, bien que ne bénéficiant pas des remboursements de la sécurité sociale du chef de l'immatriculation du personnel, sont à la charge de celui-ci au sens de la législation fiscale.
1° Montant et limite des remboursements.
La prestation est fixée à 100 % de la différence globale entre les frais réels engagés et les remboursements correspondants de la sécurité sociale dans les limites prévues par le barème ci-dessous et sous les réserves suivantes :
En application de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, pour les actes effectués par les médecins (y compris les radiologues et les stomatologues) et les frais d'hospitalisation, ne sont pas remboursés :
- les majorations de participation prévues par les articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
- les dépassements d'honoraires liés au non-respect du parcours de soins à hauteur du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Actes pour lesquels la limite est fixée au 1er janvier 2006 :
- consultation de généraliste : 18,88 euros ;
- consultation de spécialiste : 37,76 euros ;
- consultation de professeur : 56,64 euros ;
- visite de généraliste : 22,66 euros ;
- visite de spécialiste : 45,31 euros ;
- visite de professeur : 67,97 euros ;
- visite de nuit : 47,20 euros ;
- visite du dimanche : 35,87 euros ;
- chambre particulière : 23,60 euros.
Actes pour lesquels cette limite est fixée en pourcentage du remboursement de la sécurité sociale :
- prothèses : 200 %;
- orthopédie-transport : 200 % ;
- optique-lunetterie : 500 % ;
- soins dentaires (1) : 50 % ;
- prothèses dentaires (1) : 200 % ;
- orthodontie : 200 % ;
- actes d'électro-radiologie : 250 % ;
- actes de stomatologie : 560 %.
Actes pour lesquels cette limite est fixée en pourcentage du tarif de convention de la sécurité sociale :
- actes de chirurgie et de spécialités : 200 % ;
- auxiliaires médicaux : 25 % ;
- médicaments remboursés à 65 % : 30 % ;
- autre pharmacie : 21 % ;
- analyses : 35 %.
Frais de séjour liés à une hospitalisation : remboursement du ticket modérateur.
Prestations de prévention (2) :
- ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans effectuée dans la limite d'un acte tous les 6 ans : 250 % du remboursement de la sécurité sociale ;
- dépistage de l'hépatite B : remboursement du ticket modérateur.
2° Franchise
Sur le montant des remboursements des frais engagés au cours d'une année civile et calculés comme il est dit au l° ci-dessus, une somme reste à la charge du salarié à titre de franchise.
Toutefois, cette franchise ne s'applique pas aux médicaments remboursés à 65 % par la sécurité sociale, aux analyses, aux consultations et visites des médecins ni aux prestations de prévention (2) mentionnées au paragraphe 1° de l'article 22 du présent règlement.
La franchise est (pour 2006) :
- de 26,10 euros pour les salariés dont la rémunération est au plus égale au plafond de la sécurité sociale ;
- de 52,20 euros pour les salariés dont la rémunération est supérieure à ce plafond et au plus égale au double de ce plafond ;
- de 78,30 euros pour les salariés dont la rémunération est supérieure au double de ce plafond et au plus égale au triple de ce plafond ;
- de 104,40 euros pour les salariés dont la rémunération est supérieure au triple de ce plafond.
Pour déterminer le niveau de la franchise, la rémunération retenue est :
- lors d'une affiliation ou d'une réaffiliation au présent régime, la rémunération définie à l'article 9 du présent règlement. Toutefois, le niveau de la franchise d'un salarié réaffilié au cours d'un exercice, et qui se trouvait avoir été déjà affilié au cours du même exercice, reste inchangé ;
- pour chacun des exercices postérieurs à celui de l'affiliation ou de la réaffiliation, la rémunération de l'exercice précédent, telle qu'elle est définie à l'article 9 du présent règlement.
du 1er janvier 2007 ; celles prévues par les articles 2 et 3 s'appliqueront aux frais engagés à compter du 1er juillet 2006.
3° Exclusions
Les cures thermales ne donnent droit à aucun remboursement complémentaire.
(1) Pour ces actes, le remboursement est calculé sur la base du tarif de convention de la sécurité sociale net de ticket modérateur, que le remboursement de la sécurité sociale ait été ou non effectué sur cette base.
(2) Conformément au II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Les dispositions des 1° et 2° s'appliqueront aux frais engagés à compter du 1er juillet 2006.
(1) Pour ces actes, le remboursement est calculé sur la base du tarif de convention de la sécurité sociale net de ticket modérateur, que le remboursement de la sécurité sociale ait été ou non effectué sur cette base.
(2) Conformément au II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Les dispositions des 1° et 2° s'appliqueront aux frais engagés à compter du 1er juillet 2006.