A) Les bénéficiaires :
Les salariés bénéficient d'une garantie complémentaire frais de santé, s'ils justifient d'une présence continue dans l'entreprise d'au moins 3 mois.
Leur affiliation intervient le premier jour du mois civil suivant la date à laquelle cette condition est satisfaite.
Toutefois, dans les cas où cette condition est satisfaite au plus tard le 4 du mois, l'affiliation est effective le premier jour de ce même mois.
Sont également bénéficiaires de la garantie, sans condition d'ancienneté, les salariés embauchés dans les trois mois au plus tard après avoir quitté une entreprise visée par la garantie.
Les salariés en arrêt de travail bénéficient gratuitement de la garantie Frais de Santé à partir d'une absence d'un mois civil complet.
Bénéficient également de cette garantie :
a) Leur conjoint marié résidant en France ;
b) Leur concubin résidant en France, s'il est à leur charge ou s'ils ont au moins un enfant en commun ;
c) Leurs enfants à charge résidant en France :
-s'ils ont moins de 26 ans et s'ils poursuivent leurs études ;
-s'ils ont moins de 20 ans et s'ils sont en apprentissage ;
-s'ils ont moins de 16 ans dans tous les autres cas.
Bénéficient gratuitement du maintien de la garantie santé :
-les ayants droit d'un salarié décédé, jusqu'à la fin des 3 mois civils suivant la date du décès ;
-les salariés licenciés, jusqu'à la fin des 3 mois civils suivant la date de rupture du contrat de travail, s'ils en font la demande auprès de l'organisme assureur durant la période de préavis ou avant la fin du mois civil suivant ladite date de rupture.
Bénéficient du maintien de la garantie santé dans le cadre d'un contrat individuel, sans condition de période probatoire, d'examen ou de questionnaire médical et moyennant un tarif global majoré de 50 % :
-les anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou, s'ils sont privés d'emplois, d'un revenu de remplacement, et ce sur leur demande dans les 6 mois suivant l'obtention de l'un de ces avantages et sans condition de durée. Pour les salariés licenciés ayant bénéficié de la gratuité de la garantie santé et remplissant les conditions ci-dessus, ce droit est ouvert à compter du jour suivant la fin de la période de gratuité ;
-les ayants droit d'un salarié décédé pendant les 12 mois suivant la période de gratuité prévue ci-dessus, à condition qu'ils en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès.
B) Les dispenses d'affiliation :
L'affiliation à la complémentaire frais de santé est facultative :
- pour les salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire ;
- pour les salariés bénéficiant d'une couverture complémentaire obligatoire dans le cadre d'un autre emploi (salariés à employeurs multiples) ;
- à condition que le montant de la cotisation à leur charge représente 10 % ou plus de leur rémunération, pour les salariés à temps très partiel (inférieur à un mi-temps), et pour les salariés en contrat d'apprentissage ;
- pour les salariés couverts par cette garantie à titre d'ayant droit (en tant que conjoint ou enfant travaillant dans la même entreprise qu'un salarié déjà affilié).
C) Les prestations :
Les pourcentages sont exprimés sur la base des montants pris en référence pour le calcul des remboursements du régime obligatoire.
Remboursements régime obligatoire
Remboursements
régime complémentaire
Remboursements

Hospitalisation
Frais de soins et de séjour



Forfait hospitalier

100 % du forfait dès le premier jour
100 % du forfait
dès le premier jour
Dépassement d'honoraires hors maternité et psychiatrie

Remboursement supplémentaire de 220 % BR
Remboursement
supplémentaire
de 220 % BR
Chambre particulière

25 € par jour
25 € par jour
Frais accompagnant

25 € par jour
25 € par jour


Remboursement complémentaire des frais de soins
et de séjour à concurrence
du tiers du PMSS
100 % BR + remboursement complémentaire des frais
de soins et de séjour
à concurrence
du tiers du PMSS
Psychiatrie

20 % BR + un forfait par an
et par bénéficiaire
à concurrence
du tiers du PMSS
100 % BR + un forfait par an
et par bénéficiaire
à concurrence du tiers

Frais médicaux (1)
Consultation d'un médecin, radiographie



Auxiliaires médicaux, analyses



Fournitures médicales, petit appareillage et pansements



Dépassement d'honoraires

220 % BR 5 fois par an
220 % BR 5 fois par an
Pharmacie remboursable (1)
15 % à 65 % BR
35 % à 85 % BR


Soins et honoraires



Verres ou lentilles acceptées :


Plafond/ verre de 80 €
à 128 € selon type
65 % BR + plafond/ verre


Plafond/ verre de 80 €
à 88 € selon type
65 % BR + plafond/ verre



3,50 % PMSS
65 % BR + 3,50 % PMSS




Lentilles (y compris jetables)
Prise en charge refusée

Plafond de 175 € par an
et par bénéficiaire
Plafond de 175 € par an
et par bénéficiaire
Dentaire (1)
Soins et honoraires :
- conventionné



- non conventionné



Prothèses dentaires :
- remboursables par régime obligatoire



- non remboursables par régime obligatoire

Forfait de 215 € par an
et par bénéficiaire
Forfait de 215 € par an
et par bénéficiaire
- Inlay Core (SPR 57/67)



Orthodontie :
- prise en charge acceptée



- prise en charge refusée

Forfait de 200 € par an
et par bénéficiaire
Forfait de 200 € par an
et par bénéficiaire

Prothèse auditive acceptée



Forfait actes lourds



(1) Y compris actes de prévention, selon les conditions prévues dans l'arrêté du 8 juin 2006 fixant la liste des prestations de prévention.
PMSS : plafond mensuel de sécurité sociale.
BR : base de remboursement du régime de base.
La liste prévue au II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale comprend les prestations de prévention suivantes (3) :
1. Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14e anniversaire.
2. Un détartrage annuel complet sus-et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum (SC12).
3. Bilan du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans.
4. Dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713,4714,0323,0351).
5. Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
a) Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ;
b) Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) ;
c) Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ;
d) Audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ;
e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002).
6.L'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans.
7. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
b) Coqueluche : avant 14 ans ;
c) Hépatite B : avant 14 ans ;
d) BCG : avant 6 ans ;
e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B ;
g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
Ces remboursements s'inscrivent dans le cadre du dispositif législatif et réglementaire relatif aux contrats dits " responsables ", institué par l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et défini en l'état actuel de la réglementation et de ses évolutions futures.
Les remboursements de la garantie santé sont exprimés en pourcentage des tarifs de la base de remboursement sur lesquels se fonde le régime de base de sécurité sociale pour le calcul de ses propres remboursements.
En cas de changement des taux de prise en charge du régime de base, ces remboursements peuvent être modifiés.
En l'absence de prise en charge du régime de base, ces mêmes remboursements peuvent aussi être exprimés dans la limite d'un forfait annuel par bénéficiaire.
En tout état de cause, l'addition de remboursements du régime de base et du régime complémentaire ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés par le participant.
D) Maintien des garanties :
Les garanties cessent après la rupture du contrat de travail ou en cas de décès du salarié :
-Lors d'une démission ou d'un départ en retraite, dès le 1er jour du mois suivant. La cotisation du mois de départ est due.
-Lors du décès du salarié, ses ayants droit bénéficient du maintien de garanties pendant trois mois gratuitement.
-Lors d'un licenciement, le salarié peut bénéficier du maintien des garanties pendant trois mois gratuitement. La demande du maintien des garanties devra être effectuée pendant la période de préavis ou au plus tard, à la fin du mois suivant le départ de l'entreprise.
Au-delà, peuvent continuer à bénéficier de cette couverture à titre individuel et moyennant un tarif global majoré de 50 %, sans condition de durée :
-les anciens salariés bénéficiaires, à condition d'en faire la demande dans les six mois de la rupture du contrat de travail :
-d'une rente incapacité de travail ou d'invalidité,
-d'une pension de retraite,
-s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement,
-les ayants droit de l'assuré décédé, à condition d'en faire la demande dans les six mois du décès.