Les garanties détaillées ci-dessus respectent les conditions du contrat responsable :
• Les garanties excluent la prise en charge :
– de la majoration de ticket modérateur en cas de consultations ou visites de médecins effectuées en dehors du parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire sans prescription du médecin traitant ou correspondant ;
– de la participation forfaitaire et des franchises visées à l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale ;
– des dépassements d'honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques des médecins spécialistes consultés par l'assuré sans prescription préalable de son médecin traitant ou correspondant ;
• Les garanties prennent obligatoirement en charge :
L'intégralité de la participation des assurés définie à l'article R. 160-5 du code de la sécurité sociale. Cette prise en charge n'est toutefois pas obligatoire pour les prestations de santé mentionnées aux 6°, 7°, 10° et 14° du même article.
En fonction des garanties choisies par l'assuré, des dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévu par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code la sécurité sociale, dans la double limite de 100 % du tarif de responsabilité et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée minoré d'un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité.
Une couverture des frais exposés par l'assuré et ses ayants droit en sus des tarifs de responsabilité pour l'acquisition des dispositifs médicaux d'optique médicale à usage individuel soumis au remboursement, des dépenses d'acquisition de ces dispositifs, à hauteur des minima, dans la limite des maxima et le respect d'une périodicité fixés par l'article R. 871-2,3° du code de la sécurité sociale et la formule choisie par le participant.
Les frais de soins dentaires prothétiques exposés par l'assuré en sus des tarifs de responsabilité dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention prévue à l'article L. 162-9 ou, en l'absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l'article L. 162-14-2, pour les actes définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en fonction du service rendu et des caractéristiques esthétiques ;
• Au 1er janvier 2021 : des dépenses d'acquisition des dispositifs médicaux d'aides auditives dans les conditions suivantes :
a) À hauteur des frais exposés par l'assuré en sus des tarifs de responsabilité, dans la limite des prix fixés en application de l'article L. 165-3, pour les appareils appartenant à une classe à prise en charge renforcée définie en application du 2e alinéa de l'article L. 165-1 ;
b) Au maximum à 1 700 € par aide auditive, incluant la part des dépenses prise en charge par l'assurance maladie obligatoire et la participation mentionnée au 1° pour les appareils appartenant à une classe autre que celles à prise en charge renforcée ;
Le forfait journalier des établissements hospitaliers prévu à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale, sans limitation de durée.
La totalité de la participation de l'assuré au sens de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale pour les actes de prévention figurant sur la liste des prestations considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique. Les actes pris en charge sont listés ci-dessus dans les actes de prévention du régime professionnel de santé.
Ces règles sont applicables aux consultations et prescriptions du médecin spécialiste effectuées sur prescription du médecin traitant ou correspondant. Ces modifications ne sont pas exclusives de dispositions découlant des textes réglementaires à paraître.