ANNEXE I (art. 12.4 de l'accord)
Garanties frais de santé des salariés et ayants droit bénéficiaires
du régime local Alsace-Moselle
Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après intègrent les prestations de la sécurité sociale en fonction de ses conditions d'indemnisation en vigueur à la date du présent régime. Ainsi, l'éventuelle diminution ultérieure de l'indemnisation de la sécurité sociale ne sera pas compensée.
Le total des remboursements des organismes gestionnaires, de la sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire ainsi que les pénalités financières (définies aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale), la contribution forfaitaire (instaurée par l'article L. 322-2-II du code de la sécurité sociale) et les franchises médicales (instaurées par l'article L. 322-2-III du code de la sécurité sociale) ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées.
Les pénalités financières appliquées hors parcours de soins ou en cas de refus d'accès au dossier médical personnel, la contribution forfaitaire et les franchises médicales ne donnent pas lieu à remboursement.
Actes de prévention (1):
POSTES DE SOINS
GARANTIE FRAIS DE SANTÉ
Hospitalisation chirurgicale et médicale
Etablissements conventionnés : 10 % des frais réels (1)
Etablissements non conventionnés : 90 % des frais réels dans la limitede 50 % du PASS par bénéficiaire et par an (1)
― Lit d'accompagnant (enfants âgés de moins de 16 ans)
Frais réels dans la limite de 1,5 % du PMSS par jour
― Chambre particulière (y compris maternité)
Frais réels dans la limite de 3 % du PMSS par jour
― Forfait hospitalier
Frais réels
― Soins médicaux et frais d'hospitalisation liés à la maternité dans la limite des frais réels justifiés non déjà remboursés sur les autres postes (y compris amniocentèse, fécondation in vitro)
Frais réels dans la limite de 10 % du PMSS
― Consultations, visites : généraliste ou spécialiste

― Analyses et auxiliaires médicaux

― Frais de déplacement

― Frais d'électroradiologie et radiothérapie

― Actes techniques médicaux, petite chirurgie

Frais de transport

Prothèse médicales diverses (orthopédie...)

― Prothèses auditives (forfait limité à 2 prothèses par an/bénéficiaire)
Frais réels (1) dans la limite de 20 % PMSS
― Frais pharmaceutiques remboursés
Vignettes blanches 10 % BR/vignettes bleues 20 % BR/Vignettes oranges 15 % BR
― Vaccins non remboursés
Frais réels dans la limite de 1,5 % du PMSS/bénéficiaire/an
― Soins dentaires

― Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
Frais réels (1) dans la limite de 280 % BR par dent
― Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale
12 % PMSS par dent
― Implantologie dentaire (par an et par bénéficiaire)

― Orthodondie remboursée ou non par la sécurité sociale (pour les enfants de moins de 16 ans uniquement)
Frais réels (1) dans la limite de 100 % BR

Frais réels (1) dans la limite de 11 % du PMSS/bénéficiaire/an
pour les unifocaux + montures et lentilles
― Verres, montures et lentilles (remboursées ou non par la sécurité sociale, y compris lentilles jetables)
19 % du PMSS/bénéficiaire/an pour les verres progressifs + montures et lentilles
Consommation d'un seul forfait par an
Cures thermales remboursées par la sécurité sociale
(soins et hébergement)
Frais réels (1) dans la limite de 10 % du PMSS/bénéficiaire/an
(1) Sous déduction des prestations de la sécurité sociale.
― détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum (remboursement sur les bases des soins dentaires : SC 12) : TM ;
― bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitude à l'acquisition du langage écrit, à condition qu'il s'agisse d'un 1er bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans (remboursement sur les bases d'un tarif conventionné chez un orthophoniste conventionné : AMO 24) : TM ;
― vaccins DT polio, tous âges : TM.
Montant des cotisations :
a) Bénéficiaires à titre obligatoire (visés à l'article 4.1 de l'accord) :
Le montant de la cotisation est fixé à : 1,25 % du salaire visé à l'article 12.1 de l'accord. La répartition de cette cotisation entre l'employeur et le salarié s'établit comme suit :
― 50 % à la charge de l'employeur ;
― 50 % à la charge du salarié.
b) Bénéficiaires de l'extension optionnelle de la garantie (visés à l'article 4.3 de l'accord) :
Le montant de la cotisation supplémentaire, en sus du 1,25 %, est fixé comme suit :
― cotisation « couple » : 1,22 % du salaire visé à l'article 12.1 de l'accord ;
― cotisation « famille » : 2,63 % du salaire visé à l'article 12.1 de l'accord.