1. OBJET DE LA GARANTIE
La garantie a pour objet le service :
- d'une indemnité journalière, en cas d'incapacité temporaire de travail du participant ouvrant droit aux prestations en espèces de la sécurité sociale au titre de l'assurance maladie ;
- d'une rente, en cas d'invalidité permanente du participant ouvrant droit à la pension d'invalidité de la sécurité sociale ;
- d'une indemnité journalière, en cas d'incapacité temporaire du participant ouvrant droit aux prestations de la sécurité sociale au titre de la législation sur les accidents du travail et maladies professionnelles.
Le cumul des prestations versées par l'institution, la sécurité sociale et, le cas échéant, du salaire versé par l'entreprise adhérente, ne peut excéder 100 p. 100 du salaire net (tranches A et B) qui aurait été perçu par le participant s'il n'y avait pas eu arrêt de travail.
2.Prestations versées (A.Incapacité temporaire de travail, B.Invalidité permanente, C. Accidents du travail).
A. Incapacité temporaire de travail
A.1. Franchise
L'indemnité journalière est versée après une période d'arrêt continu et total de travail appelée " franchise ".
Est considérée comme période d'interruption de travail prise en compte pour le calcul de la franchise toute période de travail, dans le cadre d'un mi-temps thérapeutique, prise en charge en totalité par la sécurité sociale.
Cette franchise est fixée au certificat d'adhésion.
La période de congé légal ou conventionnel de maternité ou d'adoption n'est pas prise en considération pour la détermination de la franchise.
Lorsque le participant ayant commencé à bénéficier de l'indemnité reprend son activité au service de l'entreprise adhérente et doit l'interrompre moins de deux mois après pour la même cause, le service de l'indemnité journalière reprend sans application de la franchise.
A.2. Montant de l'indemnité journalière
Le montant de l'indemnité journalière est fixé au certificat d'adhésion, en pourcentage de la 365e partie de la base des prestations.
Lorsqu'un participant reprend son activité au service de l'entreprise adhérente dans le cadre d'un mi-temps thérapeutique, le montant de l'indemnité journalière est égal à la différence entre :
- d'une part, le salaire qui aurait été perçu si le participant avait travaillé à temps plein ;
- d'autre part, le cumul du salaire versé par l'entreprise adhérente et de l'indemnité journalière maintenue par la sécurité sociale.
A.3. Règlement
L'indemnité journalière est payable à réception des décomptes de la sécurité sociale.
Le service de l'indemnité journalière cesse quand prend fin le service de la prestation de la sécurité sociale.
Pendant toute la durée du contrat de travail liant le participant à l'entreprise adhérente, l'indemnité journalière est versée à l'entreprise adhérente. Après rupture du contrat de travail, l'indemnité journalière est versée au participant.
B. Invalidité permanente
B.1. Montant de la rente
B.1.1. Le montant annuel de la rente est fonction de la catégorie d'invalides dans laquelle le participant est classé par la sécurité sociale.
Ce montant est fixé au certificat d'adhésion, en pourcentage de la base des prestations.
B.1.2. Le montant de la rente n'est pas révisé lorsque la modification du classement du participant par la sécurité sociale intervient après résiliation du certificat d'adhésion ou de la présente garantie.
B.2. Définition des catégories
1re catégorie : invalide capable d'exercer une activité rémunérée.
2e catégorie : invalide absolument incapable d'exercer une profession quelconque.
3e catégorie : invalide qui, étant absolument incapable d'exercer une profession quelconque est, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
B.3. Règlement
La rente annuelle est payable par quart au participant à la fin de chaque trimestre civil.
Elle prend effet dès le classement du participant par la sécurité sociale dans l'une des catégories d'invalides.
Le service de la rente cesse quand prend fin le service de la rente de la sécurité sociale.
C. Accidents du travail
C.1. Durée du versement
L'indemnité journalière est versée, dans les conditions définies au certificat d'adhésion, en cas d'arrêt de travail total et continu consécutif à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.
C.2. Montant de l'indemnité journalière
Le montant de l'indemnité journalière est fixé au certificat d'adhésion, en pourcentage de la 365e partie de la base des prestations, sous déduction des prestations versées au même titre par la sécurité sociale.
C.3. Règlement
L'indemnité est payable à réception des décomptes de la sécurité sociale.
Le service de l'indemnité journalière cesse quand prend fin le service de la prestation de la sécurité sociale.
3. REVALORISATION
Les prestations sont revalorisées par référence à l'évolution de la valeur du point du régime de retraite de l'U.N.I.R.S. entre la date de l'arrêt de travail et la date d'échéance trimestrielle de la prestation correspondante.
4. RESILIATION
En cas de résiliation du certificat d'adhésion ou de la présente garantie, les prestations cessent d'être revalorisées. Elles continuent d'être servies sur la base du montant de l'échéance trimestrielle précédant la résiliation.
5. PIECES A FOURNIR EN CAS DE SINISTRE
5.1. L'entreprise adhérente doit remettre à l'institution toutes pièces justificatives comprenant notamment :
- déclaration d'arrêt de travail ;
- certificat du médecin traitant ;
- décomptes et notifications de la sécurité sociale.
Les arrêts de travail doivent être déclarés à l'institution dans un délai maximum d'un mois après l'expiration de la franchise, sinon ils sont considérés comme s'étant produits au jour de la déclaration.
5.2. Lorsque le participant ne justifie pas du nombre d'heures de travail nécessaire à l'ouverture des droits auprès de la sécurité sociale, l'institution détermine sa prestation comme si le participant avait bénéficié des prestations correspondantes de la sécurité sociale.
6. CONTROLE MEDICALE
Dans tous les cas et à toute époque, même après résiliation du certificat d'adhésion ou de la garantie, l'institution se réserve le droit de faire visiter le participant et éventuellement de le soumettre à l'expertise médicale ; les frais de contrôle médical sont à la charge de l'institution.
7. EXCLUSIONS
Sont exclues de la garantie les conséquences :
- du fait volontaire ou intentionnel du participant ;
- de guerre civile ou étrangère, d'émeute, de rixe, d'acte de terrorisme dans lesquels le participant a pris une part active, étant précisé que les cas de légitime défense et d'assistance à personne en danger sont garantis ;
- de la transmutation du noyau de l'atome.
8. SUBROGATION
Les prestations ayant un caractère indemnitaire pour le participant et étant versées en réparation du dommage qui lui est causé du fait de la perte de salaire, l'institution est subrogée, à concurrence des sommes par elle versées, dans les droits et actions du participant contre tout tiers responsable.