A. Définition
Pour la maladie, la chirurgie et la pharmacie, la garantie a pour objet le versement de prestations pour frais énumérés dans les nomenclatures de la sécurité sociale. Les actes hors nomenclature dans le cadre de la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) ou non remboursables dans le cadre de la CCAM (classification commune des actes médicaux) ne sont pas pris en charge, sauf exceptions prévues dans le tableau figurant au présent article.
Pour la maternité et l'adoption, la garantie a pour objet le versement d'indemnités forfaitaires.
La garantie cesse lorsque le participant bénéficie d'une pension de retraite d'un régime de base.
B. Étendue de la garantie
Généralités
Tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires, etc., ayant donné lieu à remboursement de la sécurité sociale entrent en considération pour la détermination des remboursements versés par l'institution.
Il est toutefois précisé qu'en aucun cas les prestations servies à un assuré pour lui-même ou sa famille, tant par l'assureur que par la sécurité sociale et par un ou plusieurs autres organismes de prévoyance, ne peuvent dépasser, pour chaque acte, les frais réels engagés.
Personnes couvertes
Outre ceux du participant, les frais de soins de santé engagés par ses ayants droit sont garantis dans la limite des prestations définies ci-après. Sont considérés comme ayants droit au sens du présent régime :
– le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin du participant, sous réserve de justifier de la qualité d'assuré social et de n'exercer aucune activité professionnelle rémunérée ;
– les enfants :
-– de moins de 18 ans à charge au sens fiscal et qui n'exercent aucune activité professionnelle rémunérée, conformément aux dispositions de l'article L. 160-2 du code de la sécurité sociale ;
-– de moins de 28 ans poursuivant leurs études dans l'Union européenne, à l'exception des enfants en contrat d'apprentissage ou de professionnalisation, sous réserve d'être régulièrement inscrits au régime de sécurité sociale des étudiants ou de justifier de la poursuite d'études ;
-– de moins de 20 ans qui sont, par suite d'une infirmité ou de maladie chronique, dans l'impossibilité permanente reconnue par la sécurité sociale de se livrer à un travail rémunéré ;
-– sans limite d'âge, s'ils sont titulaires de la carte d'invalidité d'un taux supérieur à 80 % ou dont l'état nécessite l'assistance permanente d'une tierce personne, à condition que l'invalide ne soit pas titulaire d'une pension au titre de la sécurité sociale ou d'un régime de prévoyance ;
– les enfants, le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin du participant, bénéficiaires des articles L. 212-1 et L. 213-1 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre.
Tableau des prestations
Nature des frais
Montant des prestations
Honoraires médicaux. - Soins courants
Consultations ou visites de médecins généralistes :
Médecins signataires du contrat d'accès aux soins
120 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Médecins non signataires du contrat d'accès aux soins
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Consultations ou visites de médecins spécialistes :
Médecins signataires du contrat d'accès aux soins
130 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Médecins non signataires du contrat d'accès aux soins
110 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Analyses médicales
40 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Auxiliaires médicaux
40 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Actes d'imagerie
Radiologie :
Praticiens signataires ou non signataires du contrat d'accès aux soins
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Echographie :
Praticiens signataires du contrat d'accès aux soins
130 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Praticiens non signataires du contrat d'accès aux soins
110 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)

Médicaments
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Médicaments non remboursés ou non remboursables (2)
Dans la limite d'un forfait de 40 € par an pour les seuls membres participants
Frais relevant de la LPPR (liste des produits et prestations remboursables)
Orthopédie, appareillage, prothèses non dentaires, petit matériel
140 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Frais chirurgicaux
Actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, actes techniques médicaux :
Praticiens signataires du contrat d'accès aux soins
230 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Praticiens non signataires du contrat d'accès aux soins
200 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Hospitalisation
Frais de séjour
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Chambre particulière, y compris en cas d'accouchement
75 € par jour d'hospitalisation
Lit d'accompagnement
30 € par jour en cas d'hospitalisation d'un enfant à charge
Forfait hospitalier
Prise en charge intégrale (3)
Participation forfaitaire de 18 € (actes lourds)
Prise en charge intégrale

Soins dentaires
30 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Prothèses dentaires remboursées ou non remboursées par la sécurité sociale
300 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Traitements orthodontiques remboursés ou non remboursés par la sécurité sociale
200 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Parodontie non remboursée par la sécurité sociale
200 € par an et par bénéficiaire
Implants dentaires non remboursés par la sécurité sociale
400 € pour l'ensemble (implant et pilier implantaire) dans la limite de deux implants par an et par bénéficiaire

Par verre remboursé par la sécurité sociale (4)
110 € en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Par monture remboursée par la sécurité sociale (4)
100 € en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Lentilles correctrices remboursées par la sécurité sociale, jetables ou non jetables (5)
130 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Lentilles correctrices non remboursées par la sécurité sociale, jetables ou non jetables
130 € par an et par bénéficiaire
Prothèses auditives
400 € (forfait annuel par oreille appareillée) en complément des prestations versées par la sécurité sociale (5)
560 € pour les moins de 20 ans (forfait annuel par oreille appareillée) en complément des prestations versées par la sécurité sociale (5)
Prothèses capillaires
400 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale (5)
Cures thermales (remboursées par la sécurité sociale)
6 ‰ du plafond mensuel de la sécurité sociale (6) par jour en complément des prestations versées par la sécurité sociale

Prime de maternité ou d'adoption
210 € par enfant (en cas de naissances ou d'adoptions multiples, versement pour chaque enfant), sur production d'un acte de naissance du nouveau-né ou d'une photocopie du jugement d'adoption. Cette prime est versée aux deux conjoints ou partenaires liés par un Pacs, si tous deux travaillent dans la même entreprise

Transport du malade
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (1)
Indemnités de déplacement (médecins, auxiliaires médicaux)
Les prestations figurant dans ce tableau sont versées par le régime dans la limite des frais réellement exposés par l'assuré.
(1) Ces prestations sont versées sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale.
(2) Les médicaments concernés sont les médicaments dont le taux de TVA est fixé à 2,10 % ou à 10 %.
(3) Soit, à titre indicatif, 18 € au 1er janvier 2015 et 13,50 € en cas d'hospitalisation en milieu psychiatrique.
(4) Cette garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de 2 ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, elle s'applique pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement par période de 1 an. Ces périodes s'apprécient à compter de la date d'acquisition de l'équipement optique.

Forfait maximum par an et par bénéficiaire. En cas de consommation totale du forfait, remboursement à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale.
(6) Soit, à titre indicatif, 19,02 € au 1er janvier 2015.
La participation forfaitaire (« forfait 1 € ») et la franchise mentionnées à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ainsi que les dépassements d'honoraires et majorations à la charge de l'assuré consécutifs à des frais engagés « hors parcours de soins » ne sont pas garantis par le régime.
Il est précisé que :
- dans certains cas, les frais de soins orthodontiques et de prothèses dentaires refusés par la sécurité sociale peuvent donner lieu à remboursement sur présentation impérative du refus notifié par cet organisme, dans les conditions suivantes :
- sont d'abord calculées les prestations qui auraient été versées par la sécurité sociale si elle les avait prises en charge, celles-ci ne faisant en aucun cas l'objet d'un règlement ;
- est ensuite déterminé et réglé le montant des indemnités prévues dans le tableau ci-dessus ;
- la prime de maternité exclut tous les frais afférents à l'accouchement par voie naturelle (frais médicaux, chirurgicaux, frais de séjour...). Les suppléments pour chambre particulière sont pris en charge dans la limite du montant précisé dans le tableau des prestations, quel que soit le mode d'accouchement ;
- en cas d'adoption d'un ou plusieurs enfants par l'assuré, l'indemnité forfaitaire ne peut être réglée que si le (ou les) enfant(s) est (sont) âgé(s) de moins de 12 ans le jour de l'adoption ;
- les prestations « cures thermales » sont calculées en pourcentage du plafond de la sécurité sociale en vigueur au 1er janvier précédant la date des frais engagés ;
- le versement de l'indemnité afférente à la cure thermale exclut tous les autres remboursements relatifs à celle-ci (frais de l'établissement de cure, contrôle médical, frais de transport et d'hébergement).