11.3.1. Champ d'application
11.3.1.1. Entreprises
Toutes les entreprises entrant dans le champ d'application de la présente convention collective nationale du golf du 13 juillet 1998 sont tenues de mettre en œuvre les dispositions relatives aux garanties frais de santé de l'ensemble de leurs salariés.
Sont concernées par la présente couverture toutes les entreprises entrant dans le champ d'application de la convention collective nationale du golf du 13 juillet 1998 tel que défini en son article 1.1.
11.3.1.2. Salariés bénéficiaires
Tous les salariés cadres et non cadres des entreprises relevant du champ d'application de la convention collective nationale du golf bénéficient dès leur embauche des présentes dispositions.
Toutefois, la couverture mise en place dans le cadre de la présente convention collective nationale ne s'applique pas aux salariés cadres relevant de la convention collective nationale de prévoyance des ingénieurs et cadres d'entreprises agricoles du 2 avril 1952.
Ont par ailleurs la possibilité de solliciter une dispense afin de ne pas être affiliés à la présente couverture les salariés se trouvant dans un des cas ci-dessous :
-salariés bénéficiant d'une couverture complémentaire santé collective et obligatoire dans le cadre d'un autre emploi au sein de la branche ou non ;
-salariés à temps partiel pour lesquels le montant de cotisation à leur charge représenterait 10 % ou plus de leur rémunération brute ;
-salariés bénéficiaires de la CMU-C ainsi que ceux bénéficiant de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé visée à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale. Dans ce cas, la dispense ne peut jouer que jusqu'à l'échéance de cette couverture ou de cette aide ;
-salariés bénéficiant en qualité d'ayant droit de leur conjoint d'une couverture complémentaire santé familiale collective obligatoire, pour un niveau de prestations au moins équivalent ;
-salariés bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée d'une durée au moins égale à 12 mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
-salariés bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée d'une durée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
La mise en œuvre d'un de ces cas de dispense ne peut avoir lieu que sur demande expresse du salarié concerné.
Au moment de la mise en place de la couverture, la demande de dispense devra être adressée à l'employeur avant la fin du mois, puis au 1er janvier de chaque année.
Le salarié devra produire chaque année à son employeur les justificatifs permettant de vérifier les conditions de la dispense.
La dispense prend fin en cas de modification de la situation du salarié ne lui permettant plus d'en justifier les conditions, en cas de non-renouvellement annuel des justificatifs ou à sa demande. Il doit alors obligatoirement en informer l'employeur et cotiser à l'assurance complémentaire santé à compter du mois civil suivant.
Dans les cas d'exclusion ou de dispense précités, les cotisations correspondantes ne sont pas dues ni par le salarié ni par l'employeur.
11.3.2. Garanties
1. Couverture salarié “ isolé ”
La couverture conventionnelle prévue dans le tableau de garanties “ Frais de santé ” couvre à titre obligatoire le salarié seul (couverture “ Isolé ”).
La couverture frais de santé a pour objet le remboursement total ou partiel des dépenses de santé engagées par le participant, en complétant, acte par acte, les prestations versées par le régime de base, dans la limite des frais réellement engagés.
Les prestations de la présente couverture frais de santé respectent l'ensemble des obligations liées aux contrat solidaires et responsables.
Aussi, il ne prend pas en charge les pénalités appliquées en cas de non-respect du parcours de soins (majoration du ticket modérateur et dépassements d'honoraires autorisés), de même que la participation forfaitaire et les franchises médicales mentionnées à l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.
Il répond également aux exigences de prise en charge mentionnées aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale : prise en charge du ticket modérateur (sauf cures thermales, médicaments à service rendu faible ou modéré et médicaments homéopathiques), du forfait « actes lourds », du forfait journalier hospitalier et des paniers de soins 100 % santé en optique, dentaire et audiologie et respect des règles sur les dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM) ainsi que, en dehors des paniers de soins 100 % santé, des planchers et plafonds pour les frais d'optiques et du plafond pour les aides auditives.
En tout état de cause, les garanties seront automatiquement adaptées en fonction des évolutions réglementaires et législatives régissant les garanties des contrats dits “ responsables ”.
Les salariés couverts ainsi que leurs ayants droit bénéficient également des services proposés par un réseau de soins.
2. Couverture des ayants droit
En sus de la couverture " isolé ", l'employeur peut également mettre en place une complémentaire santé familiale obligatoire. Cette couverture devra prévoir une structure tarifaire " famille " ainsi qu'une structure tarifaire " monoparentale ".
Si l'employeur choisit de ne mettre en place que la couverture " isolé ", le salarié peut opter pour la formule complémentaire santé familiale, selon l'une des structures tarifaires propre à sa situation (famille ou monoparentale). Les garanties souscrites à titre facultatif par le salarié lui sont accordées moyennant le paiement intégral de cotisation additionnelle.
Pour la couverture " famille " sont considérés comme ayants droit du salarié :
-le conjoint, concubin ou cosignataire du Pacs sur présentation de justificatifs ;
-les enfants âgés de moins de 18 ans non salariés et les enfants âgés de moins de 28 ans qui justifient :
-de la poursuite d'études ;
-d'un contrat d'apprentissage, d'une formation en alternance ;
-de leur première inscription en tant que demandeurs d'emploi non indemnisés au titre de la réglementation en vigueur ;
-les personnes vivant sous le toit de l'assuré et à sa charge au sens fiscal du terme sur présentation d'un justificatif (ascendants, descendants et collatéraux), sauf refus exprès du représentant légal.
Pour la couverture " monoparental ", sont considérés comme enfants du salarié :
-les enfants âgés de moins de 18 ans non salariés et les enfants âgés de moins de 28 ans qui justifient :
-de la poursuite d'études ;
-d'un contrat d'apprentissage, d'une formation en alternance ;
-de leur première inscription en tant que demandeurs d'emploi non indemnisés au titre de la réglementation en vigueur.
3. Garantie optionnelle


https :// www. journal-officiel. gouv. fr/ publications/ bocc/ pdf/2020/0013/ boc _ 20200013 _ 0000 _ 0012. pdf
11.3.3. Antériorité des régimes d'assurance complémentaire santé d'entreprise
Les entreprises disposant déjà d'une couverture complémentaire frais de santé au 1er janvier 2016, comprenant l'ensemble des garanties définies à l'article 11.3.2 pour un niveau de prestations égales ou supérieures, peuvent conserver leur régime.
Par niveau de prestations égales ou supérieures, il faut entendre des garanties égales ou supérieures pour chaque ligne de prestations et non sur une seule d'entre elles. En outre, les garanties en place doivent s'adresser à la même population que celle définie aux articles 11.3.1.2 et 11.3.5.
En revanche, les entreprises ayant mis en place, avant le 1er janvier 2016, une couverture obligatoire complémentaire frais de santé de niveau inférieur aux garanties définies à l'article 11.3.2 doivent se mettre en conformité avec les dispositions de la couverture conventionnelle.
11.3.4. Cotisations et prestations
Les cotisations sont établies sur la base de la législation de l'assurance maladie et de la réglementation sociale et fiscale en vigueur au moment de la mise place de la couverture frais de santé.
Les parties signataires pourront convenir d'une révision des garanties en tout ou partie, à cette occasion.
11.3.4.1. Répartition des taux de cotisations
Les garanties sont accordées aux salariés, et éventuellement à tout ou partie de leurs ayants droit, moyennant une cotisation maximale qui devra être établie selon l'une des 3 structures tarifaires définies, au choix de l'employeur (Isolé, famille, monoparentale).
Conformément à la loi de sécurisation de l'emploi du 14 juin 2013, l'employeur prend en charge 50 % de la cotisation afférente à la couverture mise en place à titre obligatoire dans l'entreprise, y compris lorsque la garantie optionnelle et la couverture des ayants droit sont rendus obligatoires.
Tableaux des taux de cotisations
(Applicables que la couverture soit mise à titre obligatoire ou facultative s'agissant de la garantie optionnelle et de l'extension de la couverture aux ayants droit du salarié).
Les partenaires sociaux de la CCN du golf ont défini un taux maximal de cotisation que les employeurs devront consacrer au financement des garanties.
Les montants des cotisations feront l'objet d'un réexamen annuel en commission paritaire.
Taux de cotisations en % du PMSS et TTC.
Régime général hors Alsace-Moselle
En % du plafond mensuel de la sécurité sociale
Couverture
conventionnelle
Garantie optionnelle
Surcomplémentaire A +


En complément




Isolé/ monoparental



Isolé/ famille



Régime général Alsace-Moselle
En % du plafond mensuel
de la sécurité sociale
Couverture
conventionnelle
Garantie optionnelle
Surcomplémentaire A +


En complément




Isolé/ monoparental



Isolé/ famille



Régime agricole hors Alsace-Moselle
En % du plafond mensuel de la sécurité sociale
Couverture
conventionnelle
Garantie optionnelle
Surcomplémentaire A +


En complément




Isolé/ monoparental



Isolé/ famille



Régime agricole Alsace-Moselle
En % du plafond mensuel de la sécurité sociale
Couverture conventionnelle
Garantie optionnelle
Surcomplémentaire A +


En complément




Isolé/ monoparental



Isolé/ famille



Les tarifs loi Evin sont identiques à ceux des actifs lors de la première année. Ils seront ensuite majorés la deuxième année puis la troisième année de manière à atteindre 125 % puis 150 % du tarifs des actifs.
11.3.4.2. Règlement des prestations
Les prestations garanties sont versées soit directement aux salariés, soit aux professionnels de santé par tiers payant.
Les modalités pratiques complémentaires du règlement des prestations (pièces justificatives...) seront détaillées dans la notice d'information remise aux employeurs et aux salariés.
11.3.4.3. Suspension du contrat de travail
Le bénéfice des garanties mises en place dans le cadre de la présente couverture est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu, pour la période au titre de laquelle ils bénéficient :
-soit d'un maintien total ou partiel de salaire ;
-soit d'indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l'employeur, qu'elles soient versées directement par l'employeur ou pour son compte par l'intermédiaire d'un tiers.
Dans ce cas, les cotisations correspondantes continuent d'être versées normalement, par l'employeur et le salarié, à charge pour l'employeur d'en assurer le reversement complet auprès de l'organisme assureur.
En cas de suspension du contrat de travail à l'initiative du salarié ne donnant pas lieu à indemnisation et intervenant après la date d'affiliation au régime, les garanties prévues par la présente couverture peuvent continuer à être accordées, sous réserve que l'intéressé en fasse la demande expresse et qu'il règle la totalité de la cotisation correspondante directement auprès de l'organisme assureur.
11.3.5. Cessation et maintien des garanties
Pour tout salarié, la garantie cesse d'être accordée à l'expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui le lie à l'entreprise adhérente.
11.3.5.1. Maintien des droits pendant un délai maximum de 12 mois (portabilité des droits, art. L. 911-8 du code de la sécurité sociale)
Conformément aux dispositions de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale, les salariés bénéficient du maintien à titre gratuit des garanties de complémentaire frais de santé en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage, selon les conditions suivantes :
1° Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois ;
2° Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur, c'est-à-dire que les salariés bénéficient à la date de cessation de leur contrat de travail de la couverture conventionnelle ;
3° Les garanties maintenues au bénéfice de l'ancien salarié sont celles en vigueur au niveau de la branche. Ainsi, en cas de modification ou de révision des garanties des salariés, les garanties des assurés bénéficiant du dispositif de portabilité seront modifiées ou révisées dans les mêmes conditions ;
4° L'ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article. Il doit fournir notamment un justificatif de l'ouverture de ses droits à indemnisation chômage et s'engage à informer l'entreprise et son organisme assureur en cas de reprise d'une activité professionnelle et dès lors qu'il ne bénéficie plus d'aucune indemnisation au titre du chômage ;
5° L'employeur doit signaler le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l'organisme assureur de la cessation du contrat de travail.
Les ayants droit du salarié couverts par la présente couverture au moment de la rupture du contrat de travail bénéficient également de ce maintien.
L'entreprise disposant de garanties santé préalablement à l'entrée en vigueur du contrat doit, dans un délai de 30 jours suivant la souscription du contrat, informer l'organisme assureur de la liste des anciens salariés dont la notification de la rupture de leur contrat de travail et susceptible d'ouvrir droit à portabilité.
Par la suite, en cas de changement d'organisme assureur, le nouvel assureur doit prendre en charge les bénéficiaires de la portabilité à compter de la date d'effet du nouveau contrat collectif.
11.3.5.2. Possibilité de souscription volontaire du salarié (loi Evin)
Conformément aux dispositions de l'article 4 de la loi Évin n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les salariés pouvant souscrire, à titre individuel, une garantie complémentaire frais de santé, dans les conditions prévues audit article, sont :
– les salariés bénéficiaires d'une pension de retraite, d'une rente d'incapacité ou d'invalidité ;
– les salariés privés d'emploi et bénéficiaires d'un revenu de remplacement ;
– les ayants droit d'un salarié décédé.
Dans tous les cas, ce maintien est accordé dans le cadre d'une affiliation individuelle facultative proposée par l'organisme assureur.
Conformément à l'article 1er du décret du 21 mars 2017, pour tout contrat souscrit ou adhésion à compter du 1er juillet 2017, les tarifs applicables aux anciens salariés :
– ne peuvent être supérieurs aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs, la première année ;
– ne peuvent être supérieurs de plus de 25 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs la deuxième année ;
– ne peuvent être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs, la troisième année.
Les tarifs applicables en tant qu'ancien salarié pourront être supérieurs aux tarifs globaux en vigueur pour les participants actifs dans la limite fixée par la réglementation en vigueur.
L'organisme assureur adresse la proposition de maintien de couverture à ces anciens salariés au plus tard dans le délai de 2 mois à compter de la date de cessation du contrat de travail ou de la fin de la période de portabilité.
La demande de maintien de la garantie frais de santé devra être adressée dans les 6 mois qui suivent la rupture du contrat de travail ou dans les 6 mois suivant l'expiration de la période de portabilité des droits, telle que prévue à l'article 11.3.5.1.
(1) Le point 3 est étendu sous réserve du respect des dispositions de la loi n 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, relatives aux organismes habilités à distribuer des contrats collectifs de protection sociale et de la décision n° 2013-672 DC du 13 juin 2013 du Conseil constitutionnel relative au libre choix de l'employeur pour l'organisation de la couverture des salariés en matière de protection sociale complémentaire.
(Arrêté du 18 septembre 2020 - art. 1)
(2) Les termes « CARTE BLANCHE » figurant dans le tableau de garanties sont exclus en tant qu'ils sont contraires à la décision n° 2013-672 DC du 13 juin 2013 du Conseil constitutionnel relative au libre choix de l'employeur pour l'organisation de la couverture des salariés en matière de protection sociale complémentaire.
(Arrêté du 18 septembre 2020 - art. 1)