Article 8. 1
Définition des prestations
Les remboursements sont effectués en complément des prestations en nature de tout régime maladie-chirurgie-maternité selon les modalités suivantes :
― soit sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (RSS) ou du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ;
― soit sur la base des remboursements utilisés par la sécurité sociale (BR) ;
― soit sur la base des frais réels (FR), avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en euros ;
― ou encore selon des remboursements forfaitaires.
Dans tous les cas, la prestation est limitée au montant des frais restant à la charge du salarié après intervention du régime de la sécurité sociale et, éventuellement, d'autres organismes assureurs.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec les caisses nationales de sécurité sociale.
Sauf exceptions expressément prévues ci-après, la couverture maladie-chirurgie-maternité n'intervient qu'en complément des remboursements effectués par les régimes maladie et maternité de la sécurité sociale et pour les actes effectués en conformité avec la nomenclature générale des actes professionnels ou avec la classification commune des actes médicaux.
Dans le cas où la cotation n'est pas conforme à la nomenclature ou à la classification, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
En tout état de cause, le présent régime se conforme au cahier des charges du contrat responsable et solidaire tel que défini au titre 7 du livre VIII du code de la sécurité sociale et, à ce titre, ne prend pas en charge :
― la contribution forfaitaire restant obligatoirement à la charge de l'assuré en application des dispositions de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
― la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
― les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Article 8. 2
Montant des prestations
NATURE DE L'ACTE
LIBELLÉ DE LA PRESTATION
Consultations, visites et autres actes médicaux
Conventionné, non conventionné
Généralistes
Ticket modérateur limité à 30 % de la base de remboursement + 30 % de la base de remboursement sur les dépassements
Spécialistes et autres médecins praticiens
Ticket modérateur limité à 30 % de la base de remboursement + 30 % de la base de remboursement sur les dépassements
Déplacements, majorations
Auxiliaires médicaux, autres
Ticket modérateur
Analyses médicales, prélèvements
Conventionné, non conventionné
Ticket modérateur limité à 40 % de la base de remboursement
Auxiliaires médicaux
Conventionné, non conventionné
Ticket modérateur limité à 40 % de la base de remboursement
Prothèses auditives, appareillages, prothèses médicales autres que dentaires et auditives
Forfait annuel de 400 € par bénéficiaire
Pharmacie remboursée par la sécurité sociale
Vignette blanche
Ticket modérateur limité à 35 % du tarif forfaitaire de responsabilité
Vignette bleue
Ticket modérateur limité à 65 % du tarif forfaitaire de responsabilité
Vignette orange
Ticket modérateur limité à 85 % du tarif forfaitaire de responsabilité
Radiologie
Conventionné
Ticket modérateur limité à 30 % de la base de remboursement sécurité sociale
Non conventionné
Ticket modérateur reconstitué sur le prix unitaire limité à 30 % du prix unitaire
Soins dentaires (à l'exception des inlay simples et des onlay)
Conventionné, non conventionné
Ticket modérateur limité à 30 % de la base de remboursement
Inlay simple, onlay, prothèses dentaires acceptées par la sécurite sociale
Conventionné, non conventionné
Ticket modérateur limité à 30 % de la base de remboursement + 100 % de la base de remboursement sur les dépassements
Inlay core et inlay à clavettes
Conventionné, non conventionné
Ticket modérateur limité à 30 % de la base de remboursement + 50 % de la base de remboursement sur les dépassements
Prothèses dentaires et orthodontie non remboursées par la sécurité sociale (1)
Conventionné, non conventionné
150 % de la base de remboursement
Orthodontie remboursée par la sécurité sociale
Conventionné, non conventionné
150 % de la base de remboursement

Dans la limite du forfait (1 monture et 2 verres) à raison d'un équipement par an et par bénéficiaire

Forfait de 70 €
Verres unifocaux simples
Forfait de 40 € par verre
Verres unifocaux complexes
Forfait de 60 € par verre
Verres multifocaux ou progressifs simples
Forfait de 60 € par verre
Verres multifocaux ou progressifs complexes
Forfait de 90 € par verre
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
Forfait de 150 €
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Forfait de 150 €
Hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris la maternité)
Frais de séjour, honoraires médicaux et chirurgicaux
Conventionné
Ticket modérateur limité à 20 % de la base de remboursement + 50 % de la base de remboursement sur les dépassements
Non conventionné
Ticket modérateur reconstitué sur le prix unitaire limité à 20 % du prix unitaire + 50 % du prix unitaire sur les dépassements
Chambre particulière (2)
50 € par jour
Lit accompagnant (enfant ― 16 ans) (3)
25 € par jour
Forfait journalier hospitalier
100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur à la date d'effet du contrat
Transport du malade avec ou sans hospitalisation acceptée par la sécurité sociale
Ticket modérateur limité à 35 % de la base de remboursement
Cures thermales acceptées par la sécurité sociale (4)
Frais de traitement et honoraires
Ticket modérateur limité à 35 % de la base de remboursement
Frais de voyage et d'hébergement
Forfait de 200 €
Actes de prévention en application du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents
Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum
100 % du ticket modérateur
Dépistage des troubles de l'audition chez les adultes de plus de 50 ans
100 % du ticket modérateur
(1) A l'exclusion de celles hors nomenclature sécurité sociale (HN).
(2) Limités à 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, à 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapé en secteur psychiatrique, et à 8 jours en maternité.
(3) Sur présentation d'un justificatif.
(4) L'allocation est également versée pour les cures acceptées au titre de l'article 115 du code des pensions militaires d'invalidités et des victimes de guerre. La prestation est versée à l'exclusion de tout autre remboursement pour lequel la sécurité sociale serait intervenue.
Article 8. 3
Modalités de versement des prestations
Les prestations sont assurées à compter de la date d'effet de la garantie ou au premier jour du contrat de travail, dans les conditions définies à l'article 6, relatives à l'ancienneté requise.
Les garanties cessent d'être assurées à compter du dernier jour du mois civil suivant la fin du contrat de travail.
L'ensemble des modalités pratiques complémentaires du règlement des prestations est détaillé dans le contrat d'adhésion annexé au présent avenant et dans la notice d'information remise à chaque salarié.