Sont couverts selon les conditions du régime conventionnel tous les actes et frais de soins ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individuel sécurité sociale relevant des postes de garantie détaillés ci-après.
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limitations de garanties ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Tableau des garanties

PRESTATION COMPLÉMENTAIRE À LA SS
Conventionné
Non conventionné
Hospitalisation médicale et chirurgicale
Frais de séjour, salle d'opération
Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 50 %de la BR sur les dépassements
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limitéà 20 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements
Honoraires : actes de chirurgie (ADC), actes d'anesthésie (ADA), autres honoraires
Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements
Chambre particulière (1)*
45 € par jour

Forfait hospitalier engagé*
100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur
Frais d'accompagnement (enfant à charge < 16 ans sur présentation d'un justificatif)*
25 € par jour
Transport (accepté SS)
Ticket modérateur limité à 35 % du TR
Actes médicaux
Généralistes
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 15 % du TC sur les dépassements
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 15 % du TC sur les dépassements
Spécialistes
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 15 % du TC sur les dépassements
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 15 % du TC sur les dépassements
Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM)
Ticket modérateur limité à 30 % de la BR + 15 % de la BR sur les dépassements
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 30 % du PU + 15 % du PU sur les dépassements
Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie (ADE)
Ticket modérateur limité à 30 % de la BR
Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 30 % du PU
Auxiliaires médicaux
Ticket modérateur limité à 40 % du TC
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 40 % du TC

Ticket modérateur limité à 40 % du TC
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 40 % du TC
Pharmacie (acceptée SS)
Vignette blanche : ticket modérateur limité à 35 % TFR
Vignette bleue : ticket modérateur limité à 65 % TFR
Vignette orange : ticket modérateur limité à 85 % TFR

Soins dentaires (à l'exception des inlay simple, onlay)
Ticket modérateur limité à 30 % du TC
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC
Inlay simple, onlay
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 100 % du TC sur les dépassements
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 100 % du TC sur les dépassements
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 100 % du TC sur les dépassements
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 100 % du TC sur les dépassements
Inlay core et inlay à clavettes
Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements
Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements
Prothèses dentaires non remboursées par la SS*
150 % du tarif de convention
Orthodontie acceptée par la SS
150 % du tarif de convention
Orthodontie refusée par la SS*
150 % du tarif de convention
Prothèses non dentaires (acceptées SS)
Prothèses auditives
Crédit annuel de 1 000 € par bénéficiaire
Orthopédie et autres prothèses
Crédit annuel de 400 € par bénéficiaire

Monture + verres
Limité à un équipement par an et par bénéficiaire

Forfait de 60 €
Verres unifocaux simples**
Forfait de 37 € par verre
Verres unifocaux complexes**
Forfait de 54,50 € par verre
Verres multifocaux ou progressifs simples**
Forfait de 53,50 € par verre
Verres multifocaux ou progressifs complexes**
Forfait de 79 € par verre
Lentilles acceptées par la SS
Crédit annuel de 150 € par bénéficiaire
Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables)*
Crédit annuel de 150 € par bénéficiaire
Cure thermale (accepté SS)
Ticket modérateur limité à 35 % du TR
Frais de traitement et honoraires
Frais de voyage et hébergement*
Forfait de 250 €
Maternité*
Chambre particulière (6 jours maximum)*
45 € par jour

Forfait par enfant déclaré
Forfait de 200 €
Prévention : prestation de prévention en application du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents
Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum
100 % du ticket modérateur
Vaccin diphtérie, tétanos et poliomyélite
Vaccin anti-grippe non remboursé SS (sur présentation prescription et facture)
100 % du ticket modérateur
Actes hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie. (Intervention dans le cadre de praticiens inscrits auprès d'une association agréée)
Prise en charge de 15 € par consultation avec un maximum de 4 prises en charge par an
BR : Base de remboursement, PU : prix unitaire ; TC : tarif de convention SS ; TMC : ticket modérateur conventionnel (reconstitué en secteur non conventionné) ; RSS : remboursement SS ; PMSS : plafond mensuel SS ;
(1) Limités à 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale et à 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
* Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la sécurité sociale.
** Détail poste optique :
Sont considérés comme relevant de corrections simples les verres définis ci-après :
- Unifocaux : sphère allant de - 6,00 à + 6,00 avec ou sans cylindre inférieur ou égal à 4 ;
- Multifocaux : sphère allant de - 4,00 à + 4,00 sans astigmatisme ou sphère de - 8,00 à + 8,00 en cas d'astigmatisme, et ce quelle que soit la puissance du cylindre.
Les verres différents de ceux désignés ci-dessus sont considérés comme relevant de corrections complexes.