Annexe III
Tableau des garanties santé du paysage
(Alsace-Moselle)
Nature des risques
Remboursement
du régime de base sécurité
sociale en % de la base de
remboursement sécurité sociale
Santé conventionnelle
Remboursement complémentaire en % de la
base de remboursement
sécurité sociale
Frais médicaux
100 % des frais réels
sécurité sociale
Honoraires médecins (1)

Auxiliaires médicaux

Analyses, examen de laboratoire

Radiographie

Actes de prévention responsables (2)


Vignette blanche, bleue, orange
De 15 % à 90 %


Montures, verres, lentilles remboursées par la sécurité sociale (3)

540 % BR + crédit de 340 €
par an et par bénéficiaire limité à une paire par an
et par bénéficiaire
Lentilles non remboursées par la sécurité sociale (3)

Crédit de 290 € par an
et par bénéficiaire
Crédit supplémentaire optique : verres unifocaux

Crédit de 40 € par an
et par bénéficiaire limité à une paire par an
et par bénéficiaire
Crédit supplémentaire optique : verres multifocaux

Crédit de 110 € par an
et par bénéficiaire limité
à une paire par an
et par bénéficiaire
Crédit supplémentaire optique global

En l'absence de prestations optique durant 2 ans,
crédit supplémentaire
de 50 € par bénéficiaire
la 3e année

Soins dentaires remboursés

100 % des frais réels
sécurité sociale
Prothèses dentaires (remboursées par la sécurité sociale)


Prothèses dentaires (actes hors nomenclature ou non remboursés listés) (4)

Crédit de 215 € par an
et par bénéficiaire
Orthodontie (prise en charge acceptée)


Orthodontie (prise en charge refusée)

Crédit de 400 € par an
et par bénéficiaire
Implantologie, parodontologie

Crédit de 200 € par an
et par bénéficiaire
Appareillage
Fournitures médicales, pansements

100 % des frais réels
sécurité sociale
Gros et petits appareillages, orthopédie, prothèses sauf prothèses auditives
De 90 % à 100 %
TM + 200 % BR
Prothèses auditives (prise en charge acceptée)

540 % BR + crédit 400 €
par an et par bénéficiaire
Prothèses auditives (prise en charge refusée)

Crédit de 385 € par an
et par bénéficiaire
Hospitalisation médicale ou chirurgicale
Frais de soins et de séjour


Dépassements d'honoraires (1)

100 % des frais réels
Chambre particulière (y compris ambulatoire)

100 % des frais réels par jour limité à 60 jours par an
et par bénéficiaire
Frais d'accompagnant (5)

40 € par jour limité
à 60 jours par an
et par bénéficiaire
Forfait hospitalier
100 % des frais réels


Dépassements d'honoraires et chambre particulière

Crédit de 1 000 €
par maternité
Prime de naissance (6)

210 € par enfant
pour les 2 premiers
310 € à partir du 3e
Psychiatrie
Frais de soins et de séjour

TM 100 % des frais réels crédit de 1 000 € par an
et par bénéficiaire
Dépassements d'honoraires

Chambre particulière

Forfait hospitalier

100 % des frais réels
Cures thermales
Honoraires de surveillance médicale

100 % des frais réels
sécurité sociale
Frais de soins et de séjour

10 % BR + 195 €
par bénéficiaire et par an

Transport pris en charge par la sécurité sociale


Forfait actes lourds
100 % des frais réels

Soins et honoraires secteur non conventionné
Honoraires médecins

90 % des frais réels limités
à 300 % BR du secteur
conventionné
Auxiliaires médicaux, analyses, examen de laboratoire

90 % des frais réels limités
à 300 % BR du secteur
conventionné
Dépassements d'honoraires (y compris psychiatrie)

90 % des frais réels limités
à 300 % BR du secteur
conventionné
Chambre particulière secteur (y compris ambulatoire)

90 % des frais réels par jour
limitée à 60 jours par an
et par bénéficiaire
(1) Conformément au décret du 21 mars 2012 relatif au contenu des « contrats responsables », le régime prévoit le remboursement de l'intégralité des dépassements d'honoraires encadrés des médecins exerçant une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie-réanimation ayant opté pour l'option de coordination.
(2) Ensemble des actes de prévention remboursés par le régime de base de sécurité sociale, dont ceux définis par l'arrêté ministériel du 8 juin 2006 :
− détartrage annuel complet ;
− dépistage de l'hépatite B ;
− scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (jusqu'à 14 ans) ;
− bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (jusqu'à 14 ans) ;
− dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition (au-delà de 50 ans) ;
− ostéodensitométrie (femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans) ;
− vaccinations (diphtérie, tétanos et poliomyélite (tous âges), coqueluche (avant 14 ans), hépatite B (avant 14 ans), BCG (avant 6 ans), rubéole (adolescentes non vaccinées et femmes non immunisées désirant un enfant), Haemophilus influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques (avant 18 mois).
(3) Crédit total limité à 340 € par an et par bénéficiaire sur ces deux postes.
(4) Bilan photos, couronne ou bridge provisoire, prothèse amovible transitoire (non définitive), dent provisoire, dépose d'une couronne ou d'un bridge (acte opposable en cas de nécessité médicale), délabrement d'un pilier sain pour pose d'un bridge.
(5) Jusqu'aux 16 ans de l'enfant.
(6) Egalement versée en cas d'adoption.