Le paragraphe 4 de l'article 2 de l'accord national du 8 juin 1989, relatif aux garanties frais de santé, est rédigé comme suit :
« 4.1. Garantie frais de santé
Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
Les parties signataires pourront également convenir d'une révision des cotisations en tout ou partie à cette occasion.
4.2. Niveau des prestations
Le présent régime est établi dans le cadre du dispositif relatif aux contrats responsables par référence aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale, ainsi que dans le respect du niveau de garanties défini à l'article D. 911-1 du code de la sécurité sociale dans le cadre du dispositif de généralisation de la complémentaire santé.
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous incluent les remboursements versés par la sécurité sociale. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident du travail/ maladie professionnelle et maternité.
Le respect des règles de prise en charge maximale définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.
Chaque bénéficiaire affilié au régime bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous.
Hospitalisation et soins externes
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)
http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0003/boc_20160003_0000_0030.pdf
Soins, prothèses dentaires et orthodontie
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)
http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0003/boc_20160003_0000_0030.pdf
Equipement optique
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part, la monture, d'autre part, les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
(Tableaux non reproduits, consultables en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)
http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0003/boc_20160003_0000_0030.pdf
Autres garanties
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)
http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0003/boc_20160003_0000_0030.pdf
4.3. Dispositions particulières concernant le maintien d'une garantie frais de santé
4.3.1. Anciens salariés bénéficiaires de la portabilité
Le présent article définit les modalités d'application du dispositif de portabilité instauré par l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale. En cas de cessation du dernier contrat de travail non consécutive à une faute lourde et ouvrant droit à indemnisation du régime obligatoire d'assurance chômage, le salarié ainsi que ses ayants droit bénéficient du maintien de la garantie frais de santé dans les conditions ci-après.
Le présent dispositif de portabilité s'applique aux cessations de contrat de travail, telles que définies précédemment, qui interviennent à compter du 1er juin 2014.
En cas de modification ou de révision des garanties des salariés en activité, les garanties des assurés bénéficiant du dispositif de portabilité seront modifiées ou révisées dans les mêmes conditions.
Le maintien des garanties prend effet à compter de la date de cessation du contrat de travail.
Le maintien des garanties s'applique pour une durée maximale égale à la durée du dernier contrat de travail du salarié dans l'entreprise ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie, au nombre supérieur, dans la limite de 12 mois.
L'employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l'organisme assureur de la cessation du contrat de travail.
L'ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues dans le présent article et conformément aux dispositions légales et réglementaires.
En tout état de cause, le maintien des garanties cesse :
– lorsque l'ancien salarié reprend un autre emploi ;
– dès que l'ancien salarié ne peut plus justifier auprès de l'organisme assureur de son indemnisation par le régime obligatoire d'assurance chômage ;
– dès que l'ancien salarié ne peut plus justifier auprès de l'employeur de son statut de demandeur d'emploi ;
– à la date d'effet de la liquidation de la pension vieillesse de la sécurité sociale ;
– en cas de décès du salarié.
La suspension des allocations du régime obligatoire d'assurance chômage pour cause de maladie ou pour tout autre motif n'a pas d'incidence sur le calcul de la durée du maintien des garanties, qui ne sera pas prolongée d'autant.
Le maintien des garanties au titre de la portabilité du présent régime obligatoire est financé par les cotisations des entreprises et des salariés en activité (part patronale et part salariale).
Le bénéfice du maintien de ces garanties est subordonné à la condition que les droits à couverture complémentaire aient été ouverts chez le dernier employeur.
En cas de changement d'organisme assureur, les bénéficiaires du dispositif de portabilité relevant des présentes stipulations sont affiliés dans les mêmes conditions que les salariés en activité auprès du nouvel organisme assureur.
4.3.2. Anciens salariés bénéficiaires des dispositions de l'article 4 de la loi Evin
(Tableaux non reproduits, consultables en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)
http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0003/boc_20160003_0000_0030.pdf
Conformément aux dispositions de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, la garantie frais de santé peut être maintenue sans condition de période probatoire ni d'examen ou questionnaire médicaux au profit des personnes suivantes :
– les anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité ;
– les anciens salariés bénéficiaires d'une pension de retraite ;
– les anciens salariés privés d'emploi, bénéficiaires d'un revenu de remplacement ;
– les personnes garanties du chef de l'assuré décédé.
Les intéressés doivent en faire la demande auprès de l'organisme assureur dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou le décès du salarié ou dans les 6 mois suivant la fin de la période de portabilité définie à l'article 4.3.1 précédent.
Le nouveau contrat prévoit que la garantie prend effet au plus tard le lendemain de la demande et les conditions tarifaires de ce maintien.
4.3.3. Conditions de suspension des garanties
Le bénéfice des garanties du présent accord est suspendu de plein droit pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu.
Toutefois, les garanties en vigueur sont maintenues au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle ils bénéficient d'un maintien de salaire, total ou partiel, ou d'indemnités journalières ou de rentes d'invalidité ou d'incapacité permanente professionnelle. Dans ce cas, il est précisé que l'employeur maintient sa contribution et continue d'appeler et de verser la cotisation correspondant au régime frais de santé. Le salarié doit également acquitter sa part de cotisation.
Dans le cas où les garanties sont suspendues, la suspension intervient à la date de la cessation de l'activité professionnelle dans l'entreprise adhérente et s'achève dès la reprise effective du travail par l'intéressé au sein de l'effectif assuré, sous réserve que l'organisme assureur en soit informé dans un délai de 3 mois suivant la reprise. A défaut, la garantie ne prendra effet qu'à compter de la réception par l'organisme assureur de la déclaration faite par l'entreprise.
Pendant la période de suspension des garanties, aucune cotisation n'est due au titre du salarié concerné.
Pour autant, les garanties du présent régime peuvent être maintenues à la demande du salarié via l'entreprise adhérente au profit des salariés dont le contrat de travail a été suspendu en dehors des cas mentionnés ci-dessus. Dans ce cas, la garantie sera accordée moyennant le versement de la totalité de la cotisation du régime.
4.3.4. Conditions de cessation des garanties
Les garanties cessent en cas de rupture du contrat de travail du salarié, excepté pour les bénéficiaires de la portabilité visés à l'article 4.3.1 et les bénéficiaires de l'article 4 de la loi Evin visés à l'article 4.3.2. »