Les modifications suivantes sont apportées au règlement du « Régime de frais médicaux individuels des actifs » :
I. Le paragraphe suivant de l'article 2 « Adhérents » :
« Seules les personnes qui, avant le 31 octobre 2016, relevaient d'une “option régionale“ en coassurance avec la MBTPSE peuvent adhérer, jusqu'au 31 décembre 2021, aux options PCE1 ou PCE2. Seules les personnes qui, avant le 31 octobre 2016, relevaient d'une “option régionale“ en coassurance avec la MBTP du Nord peuvent adhérer, jusqu'au 31 décembre 2021, à l'option PNPC. »
est remplacé par :
« Les adhésions aux options régionales PCE1, PCE2 et PNPC ne sont plus possibles depuis le 1er janvier 2022. Les adhérents en portefeuille couverts par l'option PCE1 conservent la possibilité de changer d'option en faveur de l'option PCE2, et réciproquement. »
II. Au sous-article 3.1 « Nouvelle adhésion individuelle auprès de BTP-Prévoyance », après le paragraphe suivant :
« L'acte d'adhésion se formalise par la signature d'un bulletin d'adhésion. Cette signature emporte acceptation des droits et obligations définis par le présent règlement. »
il est ajouté le texte suivant :
« En fonction du calendrier de déploiement de nouvelles technologies en 2022, l'adhésion au règlement pourra être réalisée de façon dématérialisée. À cet effet, l'adhérent doit communiquer une adresse de courrier électronique et un numéro de téléphone mobile personnel valides.
Après obtention du consentement de l'adhérent à poursuivre le processus d'adhésion sur un support durable autre que papier, les documents pré contractuels et contractuels lui seront adressés par courrier électronique.
Le bulletin d'adhésion est signé électroniquement.
Durant le processus d'adhésion au règlement, l'adhérent peut à tout moment demander à revenir à des échanges sur support papier. Dans ce cas, à compter de la prise en compte de sa demande, l'ensemble des documents et informations répondant à des obligations légales édités postérieurement lui seront adressés sur support papier, sans que soit remise en cause la force probante des documents qui lui auront été communiqués par voie électronique avant prise en compte de sa demande. »
et le texte suivant :
« Toute demande d'adhésion s'accompagne d'un droit à renonciation, pendant les 20 jours suivant la signature du bulletin d'adhésion. Pour être pris en compte par l'institution :
– le droit à renonciation doit être signifié à BTP-Prévoyance (ou aux services de PRO BTP) par lettre recommandée ou envoi recommandé électronique, »
est remplacé par :
« Toute demande d'adhésion s'accompagne d'un droit à renonciation, pendant les 20 jours suivant la signature du bulletin d'adhésion. Pour être pris en compte par l'institution :
– le droit à renonciation doit être signifié à BTP-Prévoyance (ou aux services de PRO BTP) par lettre, support durable ou tout autre moyen prévu à l'article L. 932-12-2 du code de la sécurité sociale, »
et le paragraphe suivant est ajouté :
« BTP-Prévoyance notifie l'enregistrement de l'adhésion par l'envoi d'un certificat d'adhésion. »
III. Les deux derniers paragraphes suivants du sous-article 5.1 « Date d'effet de l'adhésion » :
« L'adhésion est conclue jusqu'à la fin de l'exercice civil et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction, sauf terme de l'adhésion tel que défini dans l'article 8 du présent règlement.
Toutefois, pour les adhérents apprentis bénéficiaires du dispositif prévu à l'article 6.5, le montant de la cotisation (nette de réduction sociale) reste garanti jusqu'au 31 décembre suivant la fin de l'année scolaire durant laquelle l'adhésion a été réalisée ou renouvelée. »
sont remplacés par :
« L'adhésion est conclue pour une période de douze mois à compter de la date de l'adhésion. Elle se renouvelle ensuite, par tacite reconduction :
– jusqu'au 31 décembre de l'exercice (n+1) suivant l'exercice d'adhésion (n) ;
– puis annuellement jusqu'au 31 décembre de chaque exercice,
sauf terme anticipé de l'adhésion, tel que défini dans l'article 8 du présent règlement.
Toutefois, pour les adhérents apprentis bénéficiaires du dispositif prévu à l'article 6.6, le montant de la cotisation (nette de réduction sociale) reste garanti jusqu'au 31 décembre suivant la fin de l'année scolaire durant laquelle l'adhésion a été réalisée ou renouvelée ».
IV. Le texte du sous-article 5.2 « Date d'effet en cas de changement d'option » est intégralement remplacé par :
« Pour toute demande de l'adhérent reçue par les services gestionnaires avant la fin de l'exercice, le changement d'option intervient avec effet au 1er janvier suivant (ou au 1er septembre suivant, pour les adhérents apprentis bénéficiaires du dispositif prévu à l'article 6.6 qui le souhaitent).
Par exception :
– le changement d'option peut être pris en compte rétroactivement au 1er janvier, lorsque l'adhérent a formulé sa demande en janvier ou dans le délai de 60 jours suivant la date d'envoi de son avis d'échéance annuelle ;
– La date de changement d'option peut être fixée au premier jour du mois suivant réception de la demande (sans possibilité de rétroactivité), si les niveaux de couverture de départ et d'arrivée sont inférieurs ou égaux au niveau S3P3 et si le niveau de couverture de l'adhérent est resté inchangé pendant les 12 mois précédents ;
– dans chacun des cas énoncés ci-dessous, le changement d'option est accepté au premier jour suivant réception de la demande (sous réserve d'apporter les pièces justificatives correspondantes), avec possibilité de rétroactivité à la date du fait qui y donne droit lorsque la demande intervient dans les 3 mois qui s'ensuivent :
–– l'adhérent inscrit un nouveau bénéficiaire suite à mariage, conclusion d'un Pacs, naissance ou adoption ;
–– le périmètre des bénéficiaires couverts est modifié suite à divorce, rupture du Pacs de l'adhérent, séparation de corps ou suite au décès d'un ayant droit ;
–– le contrat de travail de l'adhérent ou de son conjoint est rompu en donnant droit à indemnisation par Pôle emploi (dans ce cas, le changement d'option ne peut intervenir qu'à la baisse) ;
–– l'adhérent (ou son conjoint) liquide ses droits à retraite complémentaire AGIRC-ARRCO. »
V. Le paragraphe suivant du sous-article 6.3 « Remises de cotisations à l'adhésion » :
« Pour tout nouveau bénéficiaire (qu'il s'agisse de l'adhérent ou de tout ayant droit), les cotisations dues au titre des deux premiers mois de couverture bénéficient d'une suspension de paiement s'il s'agit de la première fois que l'intéressé relève d'une couverture santé individuelle assurée et gérée (hors compléments individuels de frais médicaux) par BTP-Prévoyance ou par une des entités relevant des comptes combinés de l'institution. Pour les ayants droit, cette disposition s'applique y compris lorsque l'inscription auprès de BTP-Prévoyance est postérieure à celle de l'adhérent. »
est remplacé par :
« Pour tout nouveau bénéficiaire (qu'il s'agisse de l'adhérent ou de tout ayant droit), les cotisations dues au titre des deux premiers mois de couverture bénéficient d'une suspension de paiement s'il s'agit de la première fois que l'intéressé relève d'une couverture santé individuelle assurée et gérée (hors règlement de frais médicaux Amplitude) par BTP-Prévoyance ou par une des entités relevant des comptes combinés de l'institution. Pour les ayants droit, cette disposition s'applique y compris lorsque l'inscription auprès de BTP-Prévoyance est postérieure à celle de l'adhérent. »
VI. Le texte du sous-article 8.1.a « Résiliation à l'initiative de l'adhérent » est intégralement remplacé par :
« Tout adhérent qui souhaite mettre un terme à son adhésion au présent règlement doit signifier sa décision à l'institution par lettre, support durable ou tout autre moyen prévu à l'article L. 932-12-2 du code de la sécurité sociale.
La résiliation par l'adhérent ne peut intervenir qu'après expiration d'un délai d'un an à compter de sa date d'adhésion ; cette résiliation prend effet :
– par défaut, à l'expiration du délai d'un mois après que BTP-Prévoyance en a reçu notification ;
– ou, sur demande expresse de l'adhérent, au dernier jour du mois suivant celui au cours duquel BTP-Prévoyance a reçu notification de la résiliation.
La résiliation est également possible à l'initiative de l'adhérent dans les conditions suivantes :
– au dernier jour du mois au cours duquel BTP-Prévoyance a reçu notification de la résiliation, si l'adhérent relève d'une des situations suivantes :
–– l'adhérent a formulé sa demande dans les 30 jours qui suivent l'envoi d'une communication l'informant d'une augmentation de sa cotisation supérieure à celle de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (“ONDAM“) ou d'une diminution des droits nés du présent règlement ;
–– l'adhérent a changé de régime matrimonial au cours des trois derniers mois ;
–– l'adhérent a été admis au bénéfice de la complémentaire santé solidaire,
– au jour de son affiliation à une couverture obligatoire de frais médicaux d'entreprise, sous réserve que la demande ait été faite au plus tard dans les trois mois suivant cette date, si l'adhérent relève d'une des situations suivantes :
–– l'adhérent a été affilié en tant que salarié à la couverture obligatoire de frais médicaux de son entreprise ;
–– l'adhérent a été affilié en tant qu'ayant droit à la couverture obligatoire de frais médicaux de l'entreprise dans laquelle son conjoint exerce une activité salariée.
Passé le délai de 3 mois après son affiliation, la résiliation intervient au dernier jour du mois au cours duquel BTP-Prévoyance a reçu notification de la demande,
– au lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste, ou de la date de réception du support durable ou tout autre moyen prévu à l'article L. 932-12-2 du code de la sécurité sociale, si les dates limite d'exercice du droit à résiliation n'ont pas été rappelées à l'adhérent dans son avis annuel d'échéance de cotisations ;
– à la date du premier anniversaire de l'adhésion (puis chaque année au 31 décembre de l'exercice), sous réserve que la résiliation ait été signifiée à l'institution au moins deux mois auparavant. »
VII. Au sous-article 12.1 « Dispositions générales relatives aux prestations », le texte suivant :
« Toute couverture mise en œuvre au titre du présent règlement respecte les obligations relatives au contrat dit “responsable“ (notamment les planchers, plafonds et interdictions de prise en charge) résultant des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application. Il est ainsi précisé :
– que les garanties prennent en charge :
–– le “ticket modérateur“ : l'intégralité de la participation des assurés, dans les conditions définies au 1° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
–– les équipements dits “100 % Santé“ : équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires, dans les conditions définies aux 3°, 4° et 5° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
–– le forfait journalier en établissements hospitaliers, dans les conditions définies au 6° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale (en application de cet article, les forfaits journaliers dans les établissements de longue durée, les maisons d'accueil spécialisées – MAS – ou les établissements d'hébergement pour personnes dépendantes – EHPAD – ne sont pas pris en compte), »
est remplacé par :
« Toute couverture mise en œuvre au titre du présent règlement respecte les obligations relatives au contrat dit “responsable “ (notamment les planchers, plafonds, obligations et interdictions de prise en charge) résultant des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application. Il est ainsi précisé :
– que les garanties prennent en charge :
–– le “ticket modérateur“ : l'intégralité de la participation des assurés, dans les conditions définies au 1° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
–– les équipements dits “100 % Santé“ : équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires, dans les conditions définies aux 3°, 4° et 5° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
–– le forfait journalier en établissements hospitaliers, dans les conditions définies au 6° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale (en application de cet article, les forfaits journaliers dans les établissements de longue durée, les maisons d'accueil spécialisées – MAS – ou les établissements d'hébergement pour personnes dépendantes – EHPAD – ne sont pas pris en compte) ;
–– le forfait urgences en établissements hospitaliers dans les conditions définies par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'applications. »
et le paragraphe suivant :
« En cas de soins dispensés à l'étranger, les garanties s'exercent pour chaque bénéficiaire dans les mêmes conditions que dans le cadre d'une prise en charge par leur régime de base d'assurance maladie. »
est remplacé par :
« En cas de soins dispensés à l'étranger, les dépenses faisant l'objet d'une prise en charge par le régime de base d'assurance maladie dont relève le bénéficiaire sont remboursées par BTP-Prévoyance dans les mêmes conditions qu'en France métropolitaine. Concernant les honoraires médicaux, lorsque les autorités locales ont mis en œuvre un dispositif de régulation des honoraires équivalent au dispositif OPTAM, et que les honoraires facturés au bénéficiaire dans ce cadre sont identiques à ceux applicables à un ressortissant local, le remboursement est réalisé sur la base des garanties “OPTAM“ ; à défaut, les honoraires sont remboursés sur la base des garanties prévues pour un praticien non adhérent à l'OPTAM. »
VIII. Au sous-article 12.2 « Dispositions spécifiques aux garanties optiques », le texte suivant :
« S'agissant des lunettes, le forfait de remboursement s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture :
– par période de deux ans pour les bénéficiaires âgés de 16 ans et plus ;
– ou en cas de renouvellement anticipé prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue. »
est remplacé par :
« S'agissant des lunettes, le forfait de remboursement s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture :
– par période de deux ans pour les bénéficiaires âgés de 16 ans et plus ;
– ou en cas de renouvellement anticipé prévu par l'arrêté du 3 décembre 2018 (Journal officiel n° 0288 du 13 décembre 2018 texte n° 13). »,
et le paragraphe suivant :
« Pour les autres équipements optiques (dits “équipements libres“), à partir du module P2, le forfait de remboursement est majoré lorsque l'acquisition de l'équipement intervient chez un opticien ayant signé une convention avec le réseau de soins Sévéane. »
est remplacé par :
« Pour les autres équipements optiques (dits “équipements libres“), à partir du module P2, le forfait de remboursement est majoré lorsque l'acquisition de l'équipement intervient chez un opticien ayant signé une convention avec la plateforme santé Sévéane. »
IX. Le paragraphe suivant du sous-article 12.3 « Dispositions spécifiques aux garanties ­dentaires » :
« Lorsque l'adhérent a opté pour un module supérieur ou égal au niveau P3, le remboursement de l'implant est majoré lorsque sa pose est réalisée par un chirurgien-dentiste ayant signé une convention spécifique avec le réseau de soins Sévéane. »
est remplacé par :
« Lorsque l'adhérent a opté pour un module supérieur ou égal au niveau P3, le remboursement de l'implant est majoré lorsque sa pose est réalisée par un chirurgien-dentiste ayant signé une convention au titre de l' » Implantologie » avec la plateforme santé Sévéane. »
X. Le paragraphe suivant du sous-article 12.4 « Dispositions spécifiques aux garanties audioprothétiques » :
« Pour les autres prothèses auditives, à partir du module P2, le remboursement est majoré lorsque son acquisition intervient chez un audioprothésiste ayant signé une convention avec le réseau de soins Sévéane. »
est remplacé par :
« Pour les autres prothèses auditives, à partir du module P2, le remboursement est majoré lorsque l'acquisition de l'équipement intervient chez un audioprothésiste ayant signé une convention avec la plateforme santé Sévéane. »
XI. Le paragraphe suivant de l'article 14 « Plancher de versement de la prestation » :
« Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 €, valeur au 1er ­janvier 2021. Ce paiement s'effectue par virement bancaire. »
est remplacé par :
« Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 €, valeur au 1er janvier 2022. Ce paiement s'effectue par virement bancaire. »
XII. Le texte suivant de l'article 15 « Tiers payant » :
« Les modalités de versement des prestations respectent les dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatives aux mécanismes de tiers payant. L'institution propose ainsi aux professionnels de santé et aux adhérents un service de tiers payant pour les remboursements suivants :
– les tarifs de responsabilité (ticket modérateur), dans les conditions définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
– le forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale. »
est remplacé par :
« Les modalités de versement des prestations respectent les dispositions des articles L. 871-1 et L. 871-2 du code de la sécurité sociale (et de tout décret pris pour leur application) relatives aux mécanismes de tiers payant.
L'institution met ainsi à disposition des professionnels de santé, des établissements et centres de santé, des services numériques permettant la mise en œuvre du tiers payant pour les remboursements suivants :
– les tarifs de responsabilité (ticket modérateur) ;
– les équipements dits “100 %“ santé ;
– le forfait journalier et le forfait urgences en établissements hospitaliers. »
XIII. Il est créé, à l'article 21 « Information des adhérents », le texte introductif suivant :
« S'il accepte la dématérialisation de la relation contractuelle, l'adhérent consent à recevoir les informations et documents utiles à la bonne exécution du règlement sur support durable dans son espace client ouvert sur le site internet www.probtp.com.
L'adhérent peut à tout moment demander à revenir à des échanges sur support papier. Dans ce cas, à compter de la prise en compte de sa demande, l'ensemble des documents et informations répondant à des obligations légales édités postérieurement lui seront adressés sur support papier, sans que soit remise en cause la force probante des documents qui lui auront été communiqués par voie électronique avant prise en compte de sa demande.
En outre, si BTP-Prévoyance constate le caractère inadapté de ce mode de communication, l'institution pourra décider du retour à une relation par échanges sur support papier. »
XIV. Le paragraphe suivant du sous-article 21.2 « Information en cas de modification des conditions de couverture » :
« Les adhérents sont informés par écrit de toute modification apportée aux articles 1 à 21 du présent règlement, et de manière générale suite à toute évolution dans les cotisations et/ou les garanties. »
est remplacé par :
« Les adhérents sont informés par écrit, conformément aux modalités prévues au premier alinéa de l'article 21, de toute modification apportée aux articles 1 à 21 du présent règlement, et de manière générale suite à toute évolution dans les cotisations et/ou les garanties. »
XV. Le texte introductif suivant à l'article 23 « Comptes de résultats » :
« Outre les opérations à caractère social mutualisées dans le cadre du compte d'action sociale santé (tel que défini à l'article 23 du règlement des régimes de frais médicaux collectifs), les opérations nées du présent règlement sont suivies dans deux comptes : »
est remplacé par :
« Outre les opérations à caractère social mutualisées dans le cadre du compte d'action sociale santé (tel que défini à l'article 23 du règlement du régime standard de frais médicaux collectifs), les opérations nées du présent règlement sont suivies dans deux comptes : »
XVI. Au sous-article 23.1 « Le compte du régime », le texte suivant :
« Les charges imputées au “compte du régime“ comprennent :
a) les charges de prestations versées et provisionnées au titre du présent règlement ;
b) le cas échéant, la part des cotisations cédées aux réassureurs ;
c) un prélèvement sur les cotisations pour l'alimentation d'un compte de gestion, selon un taux fixé par le conseil d'administration dans la limite de 15 % des cotisations acquises des adhérents avant réductions au titre des mesures définies aux articles 6.3 à 6.5 ;
d) un prélèvement sur les cotisations pour le financement du compte d'action sociale santé (tel que défini à l'article 23.3 du règlement des régimes de frais médicaux collectifs), dans les conditions fixées par le conseil d'administration et dans la limite de 0,75 % des cotisations acquises des adhérents, »
est remplacé par :
« Les charges imputées au ”compte du régime“ comprennent :
a) les charges de prestations versées et provisionnées au titre du présent règlement ;
b) le cas échéant, la part des cotisations cédées aux réassureurs ;
c) un prélèvement sur les cotisations pour l'alimentation d'un compte de gestion, selon un taux fixé par le conseil d'administration dans la limite de 15 % des cotisations acquises des adhérents avant réductions au titre des mesures définies aux articles 6.3 à 6.6 ;
d) un prélèvement sur les cotisations pour le financement du compte d'action sociale santé (tel que défini à l'article 23.3 du règlement du régime standard de frais médicaux collectifs), dans les conditions fixées par le conseil d'administration et dans la limite de 0,75 % des cotisations acquises des adhérents, »
et le texte suivant :
« Le solde de ce compte est affecté :
a) le cas échéant, sur décision de la commission paritaire ordinaire (sur proposition du conseil d'administration), pour tout ou partie à la réserve du régime de base de frais médicaux collectifs ;
b) pour le solde, à la réserve définie à l'article 22. »
est remplacé par :
« Le solde de ce compte est affecté, par décision de la commission paritaire ordinaire (sur proposition du conseil d'administration) :
a) lorsqu'il est excédentaire, pour tout ou partie à la réserve du régime standard de frais médicaux collectifs ;
b) pour le solde, à la réserve définie à l'article 22. »