A N N E X E S
A N N E X E 1
FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION
DE FAIRE USAGE PROFESSIONNEL DU TITRE
 Profession :
 Vous êtes de nationalité communautaire titulaire d'un titre de formation requis pour l'exercice de la profession de chiropracteur dans un Etat, membre ou partie, qui en réglemente l'accès ou son exercice. Vous êtes de nationalité communautaire justifiant de l'exercice de la profession dans un Etat, membre ou partie, qui ne réglemente pas l'accès à la profession précitée ou son exercice. Vous êtes de nationalité communautaire titulaire d'un titre de formation délivré par un Etat tiers et reconnu par un Etat, membre ou partie, autre que la France.
Etat civil
 M. Mme Mlle :
 Nom de famille :
 Nom d'épouse :
 Prénoms :
 Date de naissance :
 Ville :
 Pays :
 Nationalité :
Coordonnées
 Adresse personnelle :
 Ville :
 Code postal :
 Pays :
 Téléphone :
 Portable :
 Mél :
Diplôme de la profession considérée
 Intitulé du diplôme :
 Date d'obtention :
 Pays d'obtention :
 Délivré par :
 Le cas échéant, date de reconnaissance du diplôme par un Etat, membre ou partie :
Diplômes
PAYS
INTITULÉ
DATE
LIEU DE FORMATION
Autres diplômes, titres et certificats
PAYS
INTITULÉ
DATE
LIEU DE FORMATION
Exercice professionnel : fonctions exercées à l'étranger ou dans un Etat membre ou partie
NATURE
LIEU ET PAYS
PÉRIODE
Projets professionnels éventuels (facultatif)
 Formulaire à retourner dûment complété au secrétariat de la commission compétente pour l'examen de votre demande.
 Date
Signature  
A N N E X E 2
RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS CONCERNANT
LES CANDIDATS À L'AUTORISATION DE FAIRE USAGE DU TITRE
 (Précisez la profession.)
 Nom et prénom du candidat : 
 Affectation :
 Notation :
 A : très bon ;
 B : bon ;
 C : moyen ;
 D : insuffisant ;
 E : sans objet.
 I. ― Compétences professionnelles :
 ― connaissances théoriques ;
 ― maîtrise des gestes techniques de la profession.
 II. ― Intégration dans le service et dans l'établissement :
 ― aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement ;
 ― respect des règles d'organisation du service ;
 ― respect des protocoles (soins, hygiène...) ;
 ― tenue et comportement ;
 ― assiduité et ponctualité.
 III. ― Capacités relationnelles :
 ― avec les patients ;
 ― avec les autres professionnels.
 IV. ― Autres observations :
 Appréciation détaillée du professionnel encadrant le stagiaire.
 Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure.
 Date
Qualité du signataire  
Signature  
 (L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)
A N N E X E 3
FORMULAIRE DE DÉCLARATION (1)
 1. Cette déclaration concerne :
 Une première prestation de services en France (veuillez compléter les points 2 à 5 et le point 7).
 Un renouvellement annuel (2) (veuillez compléter les points 2 à 6 et le point 7).
 Un changement relatif à la situation du prestataire (veuillez compléter les points 2 et 5).
 2. Identité du demandeur :
 2.1. Nom :
 2.2. Prénom(s) :
 2.3. Nationalité(s) :
 2.4. Sexe : Masculin Féminin
 2.5. Date de naissance :
 2.6. Lieu de naissance :
 Ville :
 2.6. Lieu de naissance :
 Pays :
 2.7. Coordonnées dans l'Etat d'établissement, membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen (obligatoire) :
 Adresse :
 Téléphone (avec les préfixes) :
 Courrier électronique :
 2.8. Coordonnées en France (facultatif) :
 Adresse :
 Téléphone :
 Courrier électronique :
 3. Profession concernée :
 3.1. Profession exercée (3) dans l'Etat d'établissement, membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen (4) :
 Précisez la spécialité, le cas échéant :
 Profession pour laquelle vous demandez l'accès en France :
 Précisez la spécialité, le cas échéant :
 Indiquez les types d'actes envisagés (facultatif) :
 Précisez le lieu d'exercice de la première prestation de services (facultatif) :
 3.2. Faites-vous partie d'un ordre professionnel ou d'un organisme équivalent ?
 Oui
 Non
 Si oui, veuillez indiquer ses nom et coordonnées, ainsi que votre numéro d'enregistrement (5) :
 4. Assurance professionnelle :
 Couverture d'assurance au titre de la responsabilité civile ou autres moyens de protection personnelle ou collective concernant la responsabilité professionnelle, pour les actes que vous allez pratiquer sur le territoire français (6).
 Nom de la compagnie d'assurances :
 Numéro du contrat :
 Important : si le prestataire exerçant à titre libéral n'a pas de couverture d'assurances, il est tenu d'en souscrire une en application des dispositions de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique. S'il n'exerce pas à titre libéral, il est tenu de vérifier l'étendue de la garantie souscrite par son employeur.
 Commentaires éventuels :
 5. Justificatifs obligatoires à joindre à cette déclaration :
 5.1. Photocopie d'une pièce d'identité. A compléter, si cette pièce ne le prévoit pas, d'un document attestant la nationalité du demandeur.
 5.2. Photocopie du ou des titres de formation.
 5.3. Attestation de l'autorité compétente de l'Etat d'établissement, membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, certifiant que l'intéressé est légalement établi dans cet Etat et qu'il n'encourt, lorsque l'attestation est délivrée, aucune interdiction, même temporaire, d'exercer.
 Les pièces mentionnées aux 5.2 et 5.3 doivent être traduites en français par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou administratives d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou de la Confédération helvétique.
 6. Informations à fournir en cas de renouvellement (7) :
 6.1. Durant quelle(s) période(s) avez-vous presté des services en France ?
 Du    au    .
 Du    au    .
 Du    au    .
 Du    au    .
 Du    au    .
 Commentaires éventuels :
 6.2. Veuillez indiquer les activités professionnelles exercées durant les périodes où vous prestiez des services :
 7. Autres observations :
 Date
Signature  
 (1) Veuillez conserver la copie de cette déclaration. Elle vous sera demandée lors de prestations futures.
 (2) Veuillez joindre une copie de la déclaration précédente ainsi que de la première déclaration effectuée.
 (3) Veuillez indiquer l'intitulé de la profession dans la langue de l'Etat, membre ou partie, où vous êtes établi(e), ainsi que dans la langue de l'Etat membre d'accueil.
 (4) (5) (6) Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats, membres ou parties, où vous êtes établi(e).
 (7) Ces informations seront conservées par l'autorité compétente pour assurer le suivi de la prestation de services. La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l'organisme qui a traité votre demande. Toute fausse déclaration est passible de sanctions pénales (art. 441-1 du code pénal).