A N N E X E
CONVENTION RELATIVE À L'ORGANISATION DE MESURES DE RESPONSABILISATION PRÉVUES À L'ARTICLE R. 511-13 DU CODE DE L'ÉDUCATION
 Entre, d'une part :
 L'(ou les) établissement(s) d'enseignement du second degré 
 (dénomination, adresse), représenté(s)
par M. (MM.)  en qualité de chef(s)
d'établissement, après accord du conseil d'administration de l'(ou des) établissement(s) du (date de délibération),
 Et, d'autre part :
 La structure d'accueil (nom, raison sociale et adresse), représentée par (nom) en qualité de responsable.
Préambule
 La présente convention, prise en application de l'article R. 511-13 du code de l'éducation, est conclue entre l'établissement et la structure susceptible d'accueillir des élèves dans le cadre de mesures de responsabilisation après accord du conseil d'administration de l'établissement conformément au c du 6° de l'article R. 421-20 du code de l'éducation.
 La mesure de responsabilisation a pour objectif de faire participer les élèves, en dehors des heures d'enseignement, à des activités de solidarité, culturelles ou de formation à des fins éducatives.
 Au cours de cette mesure, les élèves peuvent découvrir les activités de la structure d'accueil, assister ou participer à l'exécution d'une tâche.
 Le contenu de la mesure de responsabilisation doit respecter la dignité de l'élève, ne pas l'exposer à un danger pour sa santé, et demeurer en adéquation avec son âge et ses capacités.
 La mesure de responsabilisation est mise en place pour éviter un processus de déscolarisation tout en permettant à l'élève de témoigner de sa volonté de conduire une réflexion sur la portée de son acte tant à l'égard de la victime que de la communauté éducative. Cette mesure est destinée à aider l'élève à prendre conscience de ses potentialités et à favoriser un processus de responsabilisation.
 Il est convenu ce qui suit :
Article 1er
Objet de la convention
 La présente convention a pour objet de déterminer les règles que l'établissement scolaire et la structure susceptible d'accueillir des élèves dans le cadre de mesures de responsabilisation s'engagent à respecter pour la mise en œuvre d'une telle mesure.
Article 2
Modalités d'exécution
 Préalablement à la mise en œuvre de chaque mesure de responsabilisation, un document (modèle ci-joint) détermine les modalités d'exécution de la mesure.
 Il est signé par le chef d'établissement, le responsable de la structure accueillante, l'élève ou son représentant légal s'il est mineur.
 Il comprend les éléments suivants :
 ― nom de l'élève concerné ;
 ― date de naissance ;
 ― nom du représentant légal de l'élève, s'il est mineur ;
 ― nom et qualité de la personne en charge de l'accueil au sein de la structure d'accueil ;
 ― nom du personnel de l'établissement en charge de suivre le déroulement de la mesure ;
 ― dates, durée et modalités d'exécution de la mesure ;
 ― objectifs de la mesure de responsabilisation ;
 ― principales activités à réaliser et lieu(x) d'exécution.
 Il précise, autant que nécessaire, les conditions de transport.
 Il mentionne les assurances souscrites par l'établissement et la structure d'accueil.
 Le temps consacré à la mesure de responsabilisation ne peut excéder trois heures par jour, en dehors des heures d'enseignement, ni requérir la présence de l'élève plus de quatre jours par semaine.
Article 3
Statut de l'élève
 L'élève demeure pendant toute la durée de la mesure de responsabilisation sous statut scolaire et reste, à ce titre, sous l'autorité du chef de son établissement.
Article 4
Obligations du responsable
de l'organisme d'accueil
 Les obligations du responsable de l'organisme d'accueil sont notamment de :
 ― présenter à l'élève la structure d'accueil ;
 ― faire accomplir à l'élève des activités correspondant à la fois à ses aptitudes et aux objectifs de la mesure de responsabilisation ;
 ― diriger, accompagner et contrôler l'exécution de l'activité ;
 ― faire un compte rendu évaluant le comportement de l'élève et son investissement dans l'activité réalisée.
Article 5
Assurances
 Le responsable de la structure d'accueil prend les dispositions nécessaires pour garantir sa responsabilité civile chaque fois qu'elle sera engagée :
 ― soit en souscrivant une assurance particulière garantissant sa responsabilité civile en cas de faute imputable à la structure d'accueil à l'égard de l'élève ;
 ― soit en ajoutant à son contrat déjà souscrit « responsabilité civile » un avenant relatif à l'accueil des élèves.
 Le chef d'établissement contracte une assurance couvrant la responsabilité civile des élèves pour les dommages qu'ils pourraient causer pendant la durée ou à l'occasion de la mesure de responsabilisation, en dehors de la structure d'accueil ou sur le trajet menant soit au lieu où se déroule la mesure de responsabilisation, soit au domicile, soit au retour vers l'établissement.
Article 6
En cas d'accident
 En cas d'accident survenu à l'élève soit au cours de la réalisation de la mesure de responsabilisation, soit au cours du trajet, le responsable de la structure d'accueil s'engage à informer le chef d'établissement sans délai.
Article 7
Suivi du dispositif
 Le chef d'établissement et le responsable de la structure d'accueil se tiennent mutuellement informés des difficultés, notamment celles liées aux absences éventuelles de l'élève, qui pourraient naître de l'application de la présente convention et prendront d'un commun accord, avec les personnes en charge de suivre le déroulement de la mesure, les dispositions adéquates pour y mettre un terme.
 Le chef d'établissement met fin à la mesure de responsabilisation à tout moment lorsque, notamment, la structure d'accueil ne satisfait plus :
 ― aux conditions d'hygiène, de sécurité et de moralité indispensables au bon déroulement de la mesure ;
 ― aux conditions d'encadrement nécessaires à la mise en œuvre des objectifs précisés dans les dispositions particulières d'ordre éducatif.
 Le responsable de la structure d'accueil informe sans délai le chef d'établissement de tout manquement aux obligations par l'élève ainsi que de tout incident survenu du fait de l'élève, et notamment de son absence éventuelle.
Article 8
Communication
 Un exemplaire de la présente convention est remis à l'élève ou à son représentant légal, s'il est mineur, ainsi qu'au personnel de l'établissement et de la structure d'accueil en charge de suivre la réalisation de la mesure.
Article 9
Durée de la convention, modification et renouvellement
 La présente convention est signée pour une durée de  ans
à compter de la date de sa signature. Elle est tacitement reconductible. Elle peut être modifiée par avenant à la demande de l'un ou l'autre des signataires. Avant la date d'échéance, la convention peut être dénoncée à la condition de respecter un délai de trois mois précédant la rentrée scolaire.
 Elle sera résiliée de plein droit dans l'hypothèse où l'une des parties ne respecterait pas les engagements, à l'expiration d'un délai d'un mois suivant l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception valant mise en demeure.
 Un rapport d'activité est établi par les signataires. Il comporte une évaluation du dispositif avec les indicateurs associés.
 Fait à      , le      .
 Le(s) chef(s) d'établissement,
 Le responsable de la structure d'accueil.
Document précisant les modalités de réalisation
d'une mesure de responsabilisation
   L'établissement :
 Nom :
 N° UAI :
 Adresse :
 N° téléphone :
 Représenté par (nom), chef d'établissement :
 Mél. :
   Nom de la structure d'accueil :
 Adresse :
 Domaine d'activité :
 N° téléphone :
 Représenté(e) par (nom), responsable de la structure d'accueil :
 Mél. :
   L'élève :
 Prénom :
 Nom :
 Date de naissance :
 Classe :
 Nom du représentant légal de l'élève, s'il est mineur :
 Adresse personnelle :
 N° téléphone :
Annexe pédagogique
 Nom de la personne en charge de l'accueil au sein de la structure d'accueil :
 Fonction :
 Nom du membre du personnel de l'établissement chargé de suivre le déroulement de la mesure de responsabilisation :
 Fonction :
 Dates du début et de fin de la mesure de responsabilisation :
 Durée de la mesure de responsabilisation :
 Horaires journaliers de l'élève (sous réserve de modifications liées à l'organisation du travail ou aux intérêts pédagogiques) :
MATIN
APRÈS-MIDI
Lundi
De  à 
De  à 
Mardi
De  à 
De  à 
Mercredi
De  à 
De  à 
Jeudi
De  à 
De  à 
Vendredi
De  à 
De  à 
Samedi
De  à 
De  à 
 1° Modalités d'exécution de la mesure de responsabilisation (déplacement) :
 2° Objectifs de la mesure de responsabilisation :
 3° Principales activités à réaliser et lieu(x) d'exécution :
   Assurances :
 Pour la structure d'accueil :
 Nom de l'assureur :
 N° du contrat :
 Pour l'établissement :
 Nom de l'assureur :
 N° du contrat :
 Fait à      , le      .
 Le chef d'établissement.
 Le responsable de la structure d'accueil.
 L'élève ou son représentant légal, s'il est mineur.
 A notifier au responsable de la structure d'accueil et à l'élève ou, si ce dernier est mineur, à son représentant légal.