ANNEXE 5-1 (annexe aux articles A. 526-1 et A. 526-2)
 Annexe I
Modèle type de déclaration d'affectation du patrimoine
à son activité professionnelle
Modèle de déclaration d'affectation par
un entrepreneur individuel à responsabilité limitée
I. - Renseignements généraux 
Nom : 
Nom d'usage : 
Prénom : 
Né(e) le : à : 
Domicile : 
Objet de l'activité professionnelle de l'EIRL : 
Adresse où est exercée l'activité professionnelle de l'EIRL : 
Dénomination de l'EIRL : 
Date de clôture des comptes : 
N° SIREN, s'il a déjà été attribué : 
Le cas échéant, registre de publicité légale où est déjà immatriculé le déposant (indiquer le lieu) :
Registre du commerce et des sociétés (RCS) de 
Répertoire des métiers (RM) de 
Registre spécial des agents commerciaux (RSAC) de 
Situation matrimoniale :
Marié(e) Pacsé(e) ou en concubinage Autre
En cas de mariage, précisez le régime matrimonial : 
Création Passage d'entrepreneur individuel en EIRL
Lieu de dépôt de la déclaration (1)
RCS de 
RSAC de 
Registre spécial des EIRL du tribunal de commerce ou du tribunal de grande instance statuant en matière commerciale de 
Répertoire des métiers de 
Registre de l'agriculture de 
Opposabilité de la déclaration d'affectation aux créanciers dont les droits sont nés antérieurement au dépôt de la déclaration (à cocher uniquement si l'option pour l'opposabilité aux créanciers antérieurs est exercée) :
(1) Au registre de publicité légale (RCS, RM, registre spécial des agents commerciaux) auquel la personne est tenue de s'immatriculer pour son activité professionnelle. Lorsque la personne est immatriculée à deux registres de publicité légale pour l'activité de l'EIRL (RM et RCS), à l'un ou l'autre des ces deux registres de publicité légale, selon son choix. En l'absence d'immatriculation à un registre de publicité légale (par exemple, activités libérales, auto-entrepreneurs dispensés d'immatriculation), au registre tenu par le greffe du tribunal statuant en matière commerciale du lieu de l'établissement principal de la personne. Pour les exploitants agricoles, au registre de l'agriculture tenu par la chambre d'agriculture. 
II. ― Etat descriptif des biens, droits, obligations, sûretés affectés à l'exercice de l'activité professionnelle (2)
A. ― Eléments d'actif
FICHE
signalétique (3)
DESCRIPTION (4)
VALEUR
déclarée
SÛRETÉS (5)
grevant le bien
(le cas échéant)
DOCUMENTS
à annexer (6)
A1
A2
A3
...
...
...
...
...
Total
B. ― Eléments de passif
FICHE
signalétique (3)
DESCRIPTION (7)
ENCOURS
B1
B2
B3
...
...
...
Total
Fait le ,
A 
Signature de la personne
(2) Il s'agit : ― des biens, droits, obligations et sûretés dont bénéficie l'EIRL, nécessaires à son activité professionnelle. Ces éléments doivent être obligatoirement affectés, à l'exception des terres utilisées dans une exploitation agricole pour lesquelles l'affectation reste possible, mais n'est pas obligatoire. Exemples : ― installations, biens d'équipements spécifiques ; ― droit de présentation de la clientèle (activité libérale, activité non commerciale) ; ― fonds de commerce, fonds artisanal, fonds agricole ; ― parts de société civile de moyens (SCM) ou de société civile professionnelle (SCP) ; ― des éléments que l'entrepreneur utilise dans le cadre de sa profession et qu'il décide d'affecter : il peut s'agir de biens à usage mixte (par exemple véhicules employés à titre professionnel et à titre personnel). Attention ! Ne peuvent pas figurer dans le patrimoine affecté les éléments qui ne sont ni nécessaires ni utilisés pour l'exercice de l'activité professionnelle. (3) Détail : voir fiche signalétique ci-dessous. (4) Description : la description doit être sommaire : il y a lieu de globaliser les biens de même nature ou relevant d'un même ensemble dont la valeur unitaire n'excède pas 500 euros. La description doit préciser la localisation si le bien concerné est un bien immobilier. (5) Préciser la nature des sûretés affectant le bien le cas échéant : gage, nantissement, hypothèque... et le montant de la créance garantie. (6) Préciser lequel ou lesquels : ― si le bien affecté est d'une valeur unitaire supérieure à 30 000 euros (sauf liquidités), le bien doit faire l'objet d'une évaluation et le rapport d'évaluation remis par l'expert-comptable, le commissaire aux comptes, l'association de gestion et de comptabilité ou le notaire (pour les biens immobiliers uniquement) doit être joint ; ― si le bien affecté est un bien commun ou indivis, l'accord du conjoint ou des coïndivisaires doit être joint. (7) Préciser s'il s'agit d'emprunts, de dettes de fournisseurs ou d'un passif de nature sociale ou fiscale.