A N N E X E S
A N N E X E I
FORMULAIRE DE DEMANDE D'INSCRIPTION
SUR LA LISTE DÉPARTEMENTALE DES PSYCHOTHÉRAPEUTES
(Le dossier complet, en double exemplaire, doit être envoyé en courrier recommandé avec accusé de réception au directeur général de l'agence régionale de santé compétente)
 Je, soussigné (nom, prénom) ,
né le (date de naissance)  à (lieu de naissance) ,
demande à être inscrit sur la liste départementale des psychothérapeutes en application de l'article 7 du décret n° 2010-534 du 20 mai 2010.
 A cette fin, je joins au présent :
  1° La copie d'une pièce d'identité ;
  2° L'attestation de l'obtention du titre de formation mentionné à l'article L. 4131-1 du code de la santé publique ou du diplôme de niveau master mentionné au quatrième alinéa de l'article 52 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 modifiée ;
  3° L'attestation de la formation en psychopathologie clinique mentionnée à l'article 1 er du décret du 20 mai 2010 susmentionné (sauf professionnels bénéficiant d'une dispense totale), précisant les modules d'enseignement suivis et validés ;
  4° L'attestation d'enregistrement pour les professions et titres réglementés par le code de la santé publique et le code de l'action sociale et des familles (le cas échéant).
 Si j'appartiens à l'une des trois catégories mentionnées au cinquième alinéa de l'article 52 de la loi du 9 août 2004 susmentionnée, je fournis en outre :
   1° Soit l'attestation de l'obtention du titre de formation de spécialiste en psychiatrie ;
   2° Soit l'attestation de l'obtention de l'un des diplômes mentionnés au décret n° 90-255 du 22 mars 1990 permettant de faire usage professionnel du titre de psychologue ou l'autorisation obtenue en application des alinéas II et III de l'article 44 de la loi n° 85-772 du 25 juillet 1985 ;
   3° Soit l'attestation de l'enregistrement régulier dans un annuaire d'association de psychanalystes, établie dans les conditions fixées au dixième alinéa de l'article 8 du décret n° 2010-534 du 20 mai 2010, accompagnée d'une copie de l'insertion la plus récente au Journal officiel de la République française concernant l'association et mentionnant son objet.
 Fait à 
 Le 
 Signature du demandeur  
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FORMULAIRE DE DEMANDE DE RECONNAISSANCE
D'AU MOINS CINQ ANS DE PRATIQUE DE LA PSYCHOTHÉRAPIE
 (Le dossier complet, en double exemplaire, doit être envoyé dans le délai d'un an à compter de la publication du décret n° .... du.......relatif à l'usage du titre de psychothérapeute en courrier recommandé avec accusé de réception au directeur général de l'agence régionale de santé compétente)
 Je, soussigné (nom, prénom) ,
né le (date de naissance)  à (lieu de naissance) ,
demande à ce que soient reconnus au moins cinq ans de ma pratique de la psychothérapie en application de l'article 16 du décret n° 2010-534 du 20 mai 2010.
 A cette fin, je joins au présent :
  1. Une lettre manuscrite exposant le motif de ma demande et tous les éléments que je souhaite porter à la connaissance de la commission régionale prévue à l'article 16 du décret du 20 mai 2010 susmentionné concernant mes formations, mon expérience professionnelle et ma pratique de la psychothérapie ;
  2. Une copie d'une pièce d'identité en cours de validité ;
  3. Une copie de l'extrait n° 2 de mon casier judiciaire ;
  4. Une copie des diplômes, certificats ou titres obtenus ;
  5. Un document de l'autorité ayant délivré les diplômes, certificats ou titres attestant du niveau de la formation et indiquant année par année le détail et le volume horaire des enseignements suivis ;
  6. Une attestation de la structure de formation spécifiant le contenu, la durée et le secteur dans lequel les stages ont été effectués pendant la formation ;
  7. Toutes pièces utiles permettant d'attester de mon expérience professionnelle ou de ma pratique de la psychothérapie en termes notamment de durée et de modalités d'exercice.
 Nota bene. ― Toutes les pièces justificatives sont rédigées en français ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français.
 Je souhaite être entendu par la commission régionale d'inscription en application
  Oui        Non
 Fait à 
 Le 
 Signature du demandeur