A N N E X E I I
DOSSIER DE DEMANDE D'AUTORISATION OU DE RENOUVELLEMENT DE L'AUTORISATION D'ÉTABLISSEMENTS OU ORGANISMES EXERÇANT LES ACTIVITÉS DE PRÉPARATION, DE CONSERVATION, DE DISTRIBUTION OU DE CESSION DE TISSUS, DE LEURS DÉRIVÉS, DE CELLULES OU DE PRÉPARATIONS DE THÉRAPIE CELLULAIRE (ART. R. 1243-4 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE)
 La demande d'autorisation ou de renouvellement d'autorisation est adressée à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), direction de l'inspection et des établissements (DIE), 143-147, boulevard Anatole-France, 93285 Saint-Denis Cedex, en trois exemplaires, sous pli recommandé avec demande d'avis de réception, ou déposée, contre récépissé, par la personne morale qui sollicite cette autorisation.
 Le dossier accompagnant le courrier de demande doit préciser clairement, pour chaque site (1)  de l'établissement ou de l'organisme, les activités et les tissus, leurs dérivés, les cellules et les préparations de thérapie cellulaire pour lesquels l'autorisation est sollicitée.
 Lorsque la demande émane d'un établissement de santé : fournir une copie du courrier (et de l'avis de réception l'accompagnant) attestant que le ou les directeurs de l'agence régionale de santé (ARS), compétents dans la région où se situent les sites de l'établissement, ont été informés de la demande d'autorisation de mise en œuvre des activités mentionnées à l'article R. 1243-1 du code de la santé publique ainsi que, le cas échéant, une copie de tout courrier indiquant les observations éventuelles de l'ARS sur la mise en œuvre de telles activités.
TYPE DE LA DEMANDE
Première demande d'autorisation d'activités
Renouvellement d'autorisation d'activités
Numéro de l'autorisation (*) en vigueur 

 (*) Fournir le numéro de l'autorisation d'activité telle que prévue à l'article L. 1243-2 du CSP (ouverture ou renouvellement) en vigueur délivrée par l'AFSSAPS.
 (1) Un site s'entend comme le lieu géographique où sont exercées les activités sollicitées.
Section A. ― Renseignements relatifs aux activités sollicitées
1. Nature des tissus, de leurs dérivés, des cellules et des activités sollicitées
Vous pouvez consulter le tableau dans le 

JOn° 274 du 26/11/2011 texte numéro 23

2. Liste des établissements de santé préleveurs de tissus
ou de cellules lorsque le prélèvement est effectué en France
NATURE
du tissu/
cellule
NOM
de l'établissement
de santé préleveur
référence de l'autorisation
de prélèvement
(

article L. 1242-1 du codede la santé publique)
ADRESSE
de l'établissement
de santé préleveur
... / ...
 Remplir une section B pour chaque type de tissus/cellules/préparations de thérapie cellulaire.
Section B. ― Description des activités sollicitées
Sous-section B1. ― Préparation
  Oui /  Non
 Fournir un descriptif succinct de l'activité de préparation, en précisant les étapes clés et en distinguant les opérations réalisées au sein de l'établissement ou de l'organisme et, le cas échéant, du site, de celles sous-traitées.
Sous-section B2. ― Conservation
  Oui /  Non
 Fournir un descriptif succinct de l'activité de conservation :
 ― technique de conservation utilisée (préciser notamment la température, les valeurs seuils et les valeurs cibles) ;
 ― systèmes de contrôle de la température (alarme) mis en place.
Sous-section B3. ― Distribution et/ou cession
(hors exportation)
1. Distribution
  Oui /  Non
 Fournir une description de l'organisation mise en place pour assurer la distribution de tissus, de leurs dérivés et des préparations de thérapie cellulaire.
 Préciser les horaires d'ouverture de l'établissement ou de l'organisme et, le cas échéant, du site.
 Préciser les modalités retenues pour la distribution hors horaires d'ouverture.
 Lister les établissements de santé dans lesquels les tissus, leurs dérivés et les préparations de thérapie cellulaire distribués sont greffés ou administrés.
2. Cession
  Oui /  Non
OUI/NON
PRÉCISER
s'il s'agit de la matière première (MP), du produit intermédiaire (PI)
ou du produit fini (PF)
NOM ET ADRESSE
de l'établissement
ou de l'organisme destinataire
Etablissement(s)/organisme(s) autorisé(s) au sens de l'article L. 1243-2 du CSP

Fabricant(s) de DM-DIV
Fabricant(s) de PTA
Etablissement(s) pharmaceutique(s)
Section C. ― Liste et qualification du personnel
 1. Fournir, en annexe, un organigramme fonctionnel permettant d'identifier les rôles et liens hiérarchiques de l'ensemble du personnel de l'établissement ou de l'organisme et, le cas échéant, du site participant à l'activité relative aux tissus et aux cellules.
 2. Nom de la personne responsable (PR) et de la ou des personnes responsables intérimaires (PRI) :
 Pièces à fournir, en annexe, les concernant :
 ― copie de leur diplôme de docteur en médecine, pharmacie ou dans le domaine des sciences de la vie et de la santé ;
 ― justification de l'expérience prévue à l'article R. 1243-13 du CSP ;
 ― copie de tout document portant nomination des PR et PRI.
 3. Nom du responsable des activités, le cas échéant (8) : 
 Pièces à fournir, en annexe, le concernant :
 ― copie de son diplôme de docteur en médecine, pharmacie ou dans le domaine des sciences de la vie et de la santé ;
 ― justification de l'expérience prévue à l'article R. 1243-13 du CSP.
 4. Nom du ou des médecins référents : 
 5. Qualification et nature des missions du personnel participant aux activités sollicitées :
QUALIFICATION
NOMBRE
ETP
ACTIVITÉS SOLLICITÉES
P (9)
Co (10)
Ce (11)
D (12)
Médecin(s)
Pharmacien(s)
Docteur(s) en sciences de la vie et de la santé
Infirmier(s)
Technicien(s) de laboratoire
Autre (à préciser)
   Total
 (8) A préciser, si différent de la personne responsable.
 (9) P : préparation.
 (10) Co : conservation.
 (11) Ce : cession.
 (12) D : distribution.
Section D. ― Locaux
 Fournir en annexe les éléments suivants :
 Document (copie du titre de propriété, du bail de location ou de tout autre document officiel) justifiant de la localisation géographique de l'établissement ou de l'organisme et, le cas échéant, du site.
 Plan de masse de l'établissement ou de l'organisme et, le cas échéant, du site dans lequel se déroulent la ou les activités sollicitées.
 Plans cotés et orientés des locaux (13) précisant :
 ― la surface totale de l'établissement ou de l'organisme et, le cas échéant, du site et des différentes pièces ou zones affectées aux activités ;
 ― les zones d'exercice des activités :
  ― zone de préparation et implantation des zones à atmosphères contrôlées (ZAC), dont les plans devront indiquer le schéma aéraulique et les classes d'air revendiquées ;
  ― zone de stockage et de conservation (le cas échéant, le plan de la salle de cryoconservation en azote liquide...) ;
  ― laboratoire(s) de contrôle de la qualité, le cas échéant ;
  ― local d'entretien et de maintenance, le cas échéant ; 
  ― autres zones : zones administratives, vestiaires, zones de repos, zones d'accès réservées... ;
 ― l'implantation des équipements essentiels ou critiques énumérés à la section E de ce document ;
 ― par un fléchage en couleurs, le circuit du personnel (depuis son entrée dans les vestiaires dans les zones classées), des matières premières, du matériel et des consommables, des fluides, des produits intermédiaires et finis et le circuit d'élimination des déchets ;
 ― le cas échéant, les circuits relatifs aux activités à des fins scientifiques.
 Une note décrivant succinctement :
 ― les pressions relatives (surpression/dépression), le nombre de renouvellements horaires de l'air ;
 ― l'aménagement de chaque pièce ou zone classée (revêtement des murs, plafonds, sols, sas, paillasses, système de rangement), notamment au regard des règles d'hygiène et de sécurité, et en cas d'utilisation d'azote, et selon les activités qui y sont pratiquées ;
 ― les zones de conservation des tissus, de leurs dérivés, des cellules et des préparations de thérapie cellulaire validés et non validés, ainsi que leur signalisation ;
 ― le cas échéant, les dispositions pour le confinement des organismes génétiquement modifiés dans le cas de cellules génétiquement modifiées.
 (13) Les plans fournis doivent être numérotés et comporter une indication de l'orientation et de l'échelle employée ainsi que la dénomination ou l'identification du ou des bâtiments dans lesquels se trouvent ou se trouveront les pièces et surfaces représentées sur ces mêmes plans. Tous les plans doivent être au format A3.