A N N E X E S
A N N E X E 1
FORMULAIRES À RETOURNER AVANT LE 28 FÉVRIER
À LA DDTM CONCERNÉE
Imprimé n° 1
 Formulaire à remplir uniquement par les entreprises employant des pêcheurs à pied professionnels. Pour les pêcheurs à pied exerçant individuellement et à leur compte l'activité, se reporter directement à l'imprimé n° 2
 Nom de l'entreprise : 
 Adresse : 
 Activité principale : 
 Nombre de demandes de permis national : 
 Dont :  première(s) demande(s)
Joindre autant d'imprimés numéro 2
qu'il y a de demandes de permis national
Imprimé n° 2
Formulaire de demande de permis national
de pêche à pied professionnelle
 Nom :  Prénom : 
 Adresse : 
 Comité local des pêches maritimes et des élevages marins de rattachement : 
 Demande de permis au titre d'une activité :
 Salariée         Non salariée 
 Immatriculation au régime de protection sociale :
  MSA      Salarié       Non salarié 
  ENIM      Catégorie :
 Joindre un justificatif de l'affiliation au régime de protection sociale déclaré.
 Première demande 
 Renouvellement        Numéro de permis national (à partir de 2011) : 
 Pour les premières demandes, joindre la description du projet professionnel en utilisant le formulaire prévu à l'annexe 2 ainsi qu'une attestation dûment signée d'engagement à effectuer le stage de formation en pêche à pied agréé, dans les deux ans à compter de la date de délivrance du permis national.
  J'atteste ne pas avoir demandé de permis national de pêche à pied professionnelle auprès d'une autre direction départementale des territoires et de la mer.
  Signature  
A N N E X E 2
PROJET PROFESSIONNEL
 1. Renseignements généraux 
 Nom : 
 Prénom : 
 Date de naissance : 
 Numéro de permis national (si existant) : 
 Situation :
  Travailleur indépendant (MSA)
  Salarié (MSA)
  Chef d'entreprise de pêche à pied (MSA) employant un ou plusieurs salarié(s)
  Propriétaire ou copropriétaire embarqué d'un navire de pêche (ENIM)
  Homme d'équipage d'un navire de pêche (ENIM)
  Matelot en position 78 (ENIM)
  Pensionné (ENIM)
 Ressortissants MSA :
 Si vous êtes salarié(e), indiquez le nombre d'heures travaillées l'année dernière :
 Ressortissants ENIM :
 Catégorie de navigation :
 Numéro de matricule (2 chiffres 1 lettre 4 chiffres) :
 Nom du navire sur lequel vous êtes embarqué :
 Numéro d'immatriculation du navire :
 Longueur :
 2. Expérience du demandeur
 Avez-vous déjà eu un permis de pêche à pied ?
       oui            non
 Si oui, préciser les éléments suivants pour les trois dernières années où vous avez eu un permis (si nécessaire compléter sur papier libre) :
ANNÉE
DÉPARTEMENT
(avant 2011)
PRINCIPALE ESPÈCE PÊCHÉE
(Préciser le volume en kg)
AUTRES ESPÈCES PÊCHÉES
(préciser le volume en kg)
 Avez-vous eu une activité professionnelle de pêche à pied sans permis (activité avant 2001 ou de récolte de végétaux marins) ?
ANNÉE
LIEU
PRINCIPALE ESPÈCE PÊCHÉE
(préciser le volume en kg)
AUTRES ESPÈCES PÊCHÉES
(préciser le volume en kg)
 Fournir les pièces prouvant cette activité.
 Avez-vous suivi une formation spécifique concernant les coquillages ou la manipulation des produits de la pêche ?
 Si oui, indiquez le type de formation suivie ainsi que la date : 
 3. Activité envisagée
 Décrivez l'activité que vous envisagez de pratiquer au cours de l'année pour laquelle le permis est demandé :
ESPÈCE PÊCHÉE
GISEMENT
(département)
ENGIN/TECHNIQUE
utilisés
VOLUME ENVISAGÉ
(en kg)
 Comment comptez-vous vendre le produit de votre pêche ?
  en vente directe       par un centre d'expédition agréé
 En cas de vente directe de coquillages, un agrément sanitaire est obligatoire.
 Joindre une copie de l'agrément sanitaire ou du contrat passé avec le centre agréé pour l'expédition des coquillages vivants.
 Commentaires éventuels :