A N N E X E S
A N N E X E I
MODALITÉS DE SIGNALEMENT ET DE DÉCLARATION D'UN EFFET INDÉSIRABLE GRAVE SURVENU CHEZ UN DONNEUR DE SANG
1. Finalité du signalement
et de la déclaration d'un effet indésirable
 Un effet indésirable chez un donneur de sang est défini comme la réaction nocive survenue chez un donneur de sang et liée ou susceptible d'être liée au prélèvement de sang.
 Un effet indésirable grave est un effet indésirable entraînant la mort ou mettant la vie en danger, entraînant une invalidité ou une incapacité, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation ou tout autre état morbide. En particulier, un effet indésirable sera considéré comme grave lorsqu'il nécessite ou aurait dû nécessiter une prise en charge médicale.
 La rédaction de la fiche de déclaration d'effet indésirable est obligatoire pour les effets indésirables graves survenus chez un donneur de sang tels que définis au chapitre 2 : « Contenu de la fiche de déclaration d'effet indésirable ». Elle a pour objet le constat de l'effet indésirable grave et une analyse relative à son imputabilité, dans le but d'en connaître la cause et d'en prévenir la répétition.
 La survenue d'un effet indésirable grave peut conduire à évaluer l'organisation et le fonctionnement de la collecte de sang et de composants sanguins et plus largement la sécurité au cours des différentes étapes de la chaîne transfusionnelle pouvant présenter des conséquences sur le donneur.
 Les investigations nécessaires à l'évaluation d'un effet indésirable grave sont effectuées par le correspondant d'hémovigilance de l'établissement de transfusion sanguine dans lequel a été prélevé le produit.
2. Contenu de la fiche
de déclaration d'effet indésirable grave
 La fiche de déclaration d'effet indésirable grave survenu chez un donneur comprend l'ensemble des rubriques indiquées dans l'annexe III de la présente décision. Celles-ci concernent les effets indésirables graves immédiats apparus au cours du processus de don et les effets indésirables graves apparus postérieurement.
 Pour chaque effet indésirable grave survenu chez un donneur de sang, les grades de sévérité et les niveaux d'imputabilité doivent être renseignés sur la fiche.
2.1. Grades de sévérité :
ils sont mentionnés à l'annexe II de cette décision
 Grade 1 : minime.
 Grade 2 : modéré.
 Grade 3 : sévère.
 Grade 4 : décès du donneur survenu dans les sept jours suivant le don.
 Seuls les grades 2, 3 et 4 doivent être déclarés.
2.2. Pour chaque déclaration d'effet indésirable grave en lien avec une procédure d'aphérèse, les dispositifs médicaux utilisés sont précisés dans la fiche de déclaration d'effet indésirable
2.3. Niveaux d'imputabilité
 Pour chaque déclaration d'effet indésirable grave, une analyse devra permettre d'établir le lien de causalité entre le prélèvement de sang ou de composant sanguin et la survenue de l'effet indésirable grave. Les niveaux d'imputabilité sont classés selon les critères suivants :
 Imputabilité 0. ― Exclue ou improbable : lorsque les éléments probants ne peuvent être mis en doute et permettent d'attribuer l'effet indésirable à d'autres causes que le don de sang ou de composants sanguins ou lorsque les éléments d'appréciation disponibles incitent clairement à attribuer l'effet indésirable à des causes autres que le don de sang ou de composants sanguins.
 Imputabilité 1. ― Possible : lorsque les éléments d'appréciation disponibles ne permettent d'attribuer clairement l'effet indésirable ni au don de sang ou de composant sanguin ni à d'autres causes.
 Imputabilité 2. ― Probable : lorsque les éléments d'appréciation disponibles incitent clairement à attribuer l'effet indésirable au don de sang ou de composant sanguin.
 Imputabilité 3. ― Certaine : lorsque des éléments probants ne peuvent être mis en doute et permettent d'attribuer l'effet indésirable au don de sang ou de composant sanguin.
 Imputabilité NE. ― Non évaluable : lorsque les données sont insuffisantes pour évaluer l'imputabilité.
 L'imputabilité spécifiée ne concerne que l'effet indésirable lui-même, et ne s'applique pas aux séquelles ni aux complications de celui-ci.
3. Modalités de signalement et de déclaration
3.1. Modalités de signalement
 Tout professionnel de santé qui constate ou a connaissance de la survenue d'un effet indésirable grave chez un donneur de sang le signale sans délai et au plus tard dans les huit heures au correspondant d'hémovigilance de l'établissement de transfusion sanguine ou à la personne habilitée par ce dernier sur le site rattaché à l'établissement de transfusion sanguine dans lequel le candidat au don s'est présenté.
 Cette information peut se faire par tous les moyens disponibles localement.
3.2. Modalités de déclaration
3.2.1. Habituelles
 L'application « e-FIT » de télédéclaration des effets indésirables transfusionnels, régulièrement mise à jour par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, représente la modalité habituelle de déclaration des effets indésirables graves survenus chez les donneurs de sang. Elle est utilisée par les correspondants d'hémovigilance des établissements de transfusion sanguine et par les coordonnateurs régionaux d'hémovigilance pour, chacun en ce qui le concerne, renseigner la fiche de déclaration, l'approuver, en accuser réception et viser les informations concernant l'effet indésirable grave.
 L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé et le coordonnateur régional d'hémovigilance sont destinataires simultanément de toute fiche de déclaration d'effet indésirable grave survenu chez un donneur de sang, dès lors qu'elle est créée au sein de l'application « e-FIT ». L'Etablissement français du sang et le Centre de transfusion sanguine des armées sont chacun destinataires des fiches de déclaration les concernant.
 En cas de problèmes susceptibles de mettre en jeu la sécurité transfusionnelle, le coordonnateur régional d'hémovigilance est averti, dans les plus brefs délais, par le correspondant d'hémovigilance de l'établissement de transfusion sanguine concerné. En application de l'article R. 1221-32 du code de la santé publique, le coordonnateur régional d'hémovigilance saisit le directeur général de l'agence régionale de santé et le directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
 Toute modification d'une fiche rendue nécessaire par les résultats de l'investigation sur le cas ou son évolution est immédiatement transmise aux destinataires susmentionnés, dès lors qu'elle est réalisée au sein de l'application « e-FIT ».
3.2.2. Dégradées
 En cas d'indisponibilité du système de télédéclaration « e-FIT », une procédure dégradée est mise en place avec utilisation des formulaires sur support papier, comme suit :
 Le correspondant d'hémovigilance de l'établissement de transfusion dans lequel a eu lieu le don à l'origine de l'effet indésirable grave remplit le formulaire sur support papier selon le modèle figurant en annexe III de la présente décision, le date et le signe.
 Le coordonnateur régional d'hémovigilance et l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé sont destinataires de toute fiche d'effet indésirable de grade 2 à 4 par tout moyen disponible (télécopie, courriel, courrier postal), dans les délais précisés au point 3.3.3 ci-dessous. L'Etablissement français du sang et le Centre de transfusion sanguine des armées sont destinataires des fiches qui les concernent.
 Le coordonnateur régional d'hémovigilance s'assure que des procédures dégradées de transmission des fiches d'effets indésirables existent localement.
 L'intégration, dans l'application « e-FIT », des données recueillies lors des procédures dégradées est effectuée par le correspondant d'hémovigilance de l'établissement de transfusion sanguine dès que la saisie informatique redevient possible.
3.3.3. Délais
 Le correspondant d'hémovigilance de l'établissement de transfusion sanguine où a eu lieu le don à l'origine de la survenue d'un effet indésirable grave de grade 2 ou 3 dispose d'un délai maximum de quinze jours pour parachever les investigations et saisir la fiche de déclaration dans l'application « e-FIT » de télédéclaration des effets indésirables transfusionnels.
 La déclaration a lieu sans délai dans l'application « e-FIT » de télé-déclaration des effets indésirables transfusionnels en cas de décès ou de mise en jeu du pronostic vital du donneur, ainsi que dans chaque cas où l'effet indésirable grave viendrait à être rendu public ou lorsque le correspondant d'hémovigilance de l'établissement de transfusion sanguine le juge nécessaire.
4. Conservation de la fiche d'effet indésirable grave donneur
 La fiche d'effet indésirable grave donneur est conservée, sous forme papier ou électronique, conformément à la législation en vigueur :
 ― par le correspondant d'hémovigilance de l'établissement de transfusion sanguine et par la personne habilitée par ce dernier sur le site rattaché à l'établissement de transfusion sanguine dans lequel le candidat au don s'est présenté ;
 ― par le coordonnateur régional d'hémovigilance ;
 ― par l'Etablissement français du sang ou, selon le cas, le Centre de transfusion sanguine des armées ;
 ― par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
 En outre, l'établissement de transfusion sanguine conserve dans le dossier du donneur, les données permettant d'identifier la fiche d'effet indésirable grave des donneurs en vue d'un accès à la fiche via « e-FIT ».
5. Rapport complémentaire
 Chaque fois que des précisions complémentaires, autres que celles figurant déjà dans la fiche d'effet indésirable grave, sont nécessaires à l'analyse de l'effet indésirable grave, un rapport complémentaire, établi en concertation entre le correspondant d'hémovigilance de l'établissement de transfusion sanguine et le coordonnateur régional d'hémovigilance, est transmis à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé et à l'Etablissement français du sang ou, selon le cas, au Centre de transfusion sanguine des armées dans les meilleurs délais. Tout rapport complémentaire est conservé selon les modalités décrites au chapitre 4.
 Si un incident grave au sens de l'article R. 1221-23 du code de la santé publique est associé à la survenue de l'effet indésirable grave, une fiche d'incident grave sera remplie, et conservée avec la fiche d'effet indésirable grave selon les modalités décrites au chapitre 4.
6. Bilan annuel
 L'application « e-FIT » permet à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé d'établir automatiquement et en tant que de besoin un bilan des effets indésirables graves survenus chez les donneurs de sang pour chaque établissement de transfusion sanguine. Par ailleurs, une synthèse du bilan annuel est fournie chaque année dans le cadre de l'état annuel d'activité des établissements de transfusion sanguine défini par l'arrêté du 24 décembre 2009 fixant la forme et le contenu de l'état annuel d'activité des établissements de transfusion sanguine prévu à l'article R. 1223-8 du code de la santé publique.
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LES EFFETS INDÉSIRABLES ET LEURS GRADES DE SÉVÉRITÉ
SELON LA SYMPTOMATOLOGIE CONSTATÉE
 Les grades 1 sont exposés à titre indicatif.
 Seuls les grades 2, 3 et 4 doivent être déclarés, le grade 4 correspondant au décès.
GRADE 1
(minime)
GRADE 2
(modéré)
GRADE 3
(sévère)
1. Effets indésirables locaux liés à l'insertion de l'aiguille
1.1. Blessure vasculaire
1.1.1. Hématome
De taille inférieure à 4 cm de diamètre à sa constitution, traitement local
De taille supérieure à 4 cm de diamètre à sa constitution, traitement local
Avis spécialisé
1.1.2. Ponction artérielle
NP (*) 
Traitement local
Avis spécialisé
1.1.3. Thrombophlébite
NP (*)
NP (*)
Avis spécialisé
1.2. Blessure nerveuse
1.2.1. Directe par l'aiguille
Symptomatologie (douleur, paresthésies) régressive en moins de 2 semaines
Symptomatologie (douleur, paresthésies) régressive en 2 semaines à 1 an
Symptomatologie persistante après 1 an ou nécessitant un traitement médical
1.2.2. Indirecte par hématome
Symptomatologie (douleur, paresthésies) régressive en moins de 2 semaines
Symptomatologie (douleur, paresthésies) régressive en 2 semaines à 1 an
Symptomatologie persistante après 1 an ou nécessitant un traitement médical
1.3. Autres réactions locales liées à l'insertion de l'aiguille
1.3.1. Blessure tendineuse
Aucune conséquence
NP (*)
Traitement médical/avis spécialisé
1.3.2. Réaction allergique locale
Aucune conséquence
NP (*)
Traitement médical/avis spécialisé
1.3.3. Infection locale
Aucune conséquence
NP (*)
traitement médical/avis spécialisé
1.3.4. Douleur locale autre
Aucune conséquence
NP (*)
Traitement médical/avis spécialisé
2. Effets indésirables généraux
2.1. Malaise vagal
2.1.1. Immédiat (sur le site de don)
Symptômes subjectifs seulement (fatigue, anxiété, malaise, vertiges)
Perte de connaissance brève, +/― accompagnée (vomissements, perte d'urines, convulsions)
Traitement médical/avis spécialisé
2.1.2. Retardé (dans les 24 heures après le don, hors site de don)
Symptômes subjectifs seulement (fatigue, anxiété, malaise, vertiges)
Perte de connaissance brève, +/― accompagnée (vomissements, perte d'urines, convulsions)
Traitement médical/avis spécialisé
2.2. Effets liés à une blessure vasculaire
2.2.1. Pseudo-anévrysme de l'artère brachiale
NP (*)
NP (*)
Traitement médical/avis spécialisé
2.2.2. Fistule artério-veineuse
NP (*)
NP (*)
traitement médical/avis spécialisé
2.2.3. Syndrome des loges
NP (*)
NP (*)
traitement médical/avis spécialisé
2.2.4. Thrombose de la veine axillaire
NP (*)
NP (*)
Traitement médical/avis spécialisé
2.2.5. Thrombose veineuse profonde
NP (*)
NP (*)
Traitement médical/avis spécialisé
2.3. Atteinte cardio-vasculaire apparaissant dans les 24 h après le don :
Nota. ― Dans l'hypothèse où l'ETS est informé d'une atteinte cardio-vasculaire survenue au-delà de 24 heures, mais présentant des éléments justifiant d'une analyse d'imputabilité, une déclaration sera faite.
2.3.1. Angine de poitrine
NP (*)
NP (*)
traitement médical/avis spécialisé
2.3.2. Infarctus du myocarde
NP (*)
NP (*)
Traitement médical/avis spécialisé
2.2.3. Accident vasculaire cérébral
NP (*)
NP (*)
Traitement médical/avis spécialisé
3. Effets indésirables liés à la procédure d'aphérèse
3.1. Réaction allergique diffuse
NP (*)
NP (*)
traitement médical/avis spécialisé
3.2. Anaphylaxie
NP (*)
NP (*)
Traitement médical/avis spécialisé
3.3. Hémolyse
NP (*)
NP (*)
Traitement médical/avis spécialisé
3.4. Embolie pulmonaire
NP (*)
NP (*)
Traitement médical/avis spécialisé
3.5. Réaction au citrate
Paresthésie isolée (une seule zone) et spontanément régressive
Paresthésies intéressant plusieurs zones OU ne régressant qu'après diminution de vitesse de retour du plasma
Traitement médical intra-veineux/avis spécialisé
4. Autres effets
 (*) Non pertinent.
Vous pouvez consulter le tableau dans le 

JOn° 180 du 06/08/2010 texte numéro 40

Vous pouvez consulter le tableau dans le 

JOn° 180 du 06/08/2010 texte numéro 40