ANNEXE
DIRECTION GÉNÉRALE DES DOUANES ET DROITS INDIRECTS 
DÉCLARATION DE VENTES À DISTANCE DE PRODUITS SOUMIS À ACCISE 
déposée au titre de l'article 302 V bis du code général des impôts 

(Feuillet 1) 
Période déclarative : 
Représentant fiscal 
Nom ou raison sociale 
Adresse 
N° d'agrément 
N° de la caution 
Vendeur 
Nom ou raison sociale 
Adresse 
SIREN 
Espèce, qualité et nature des produits 
TAV % vol 
Quantités 
imposables 
Tarif d'imposition 
Code taxe* 
Montant des droits 
Bières 
Vins mousseux 
Vins tranquilles 
Boissons fermentées autres que le vin 
ou la bière 
Cidres, poirés, hydromels et pétillants de raisin 
Produits intermédiaires 
Alcools 
Autres taxes 
TOTAL 
* colonne réservée à l'administration 
(Verso du feuillet 1) 
Partie réservée à l'administration 
Lieu : 
Date : 
Nom du déclarant : 
Signature du déclarant : 
Cachet de l'entreprise : 
Réception de la déclaration 
Date de réception : 
N° : 
Prise en recette 
Somme : 
Date : 
Références internes : 
Visa du service : 
DIRECTION GÉNÉRALE DES DOUANES ET DROITS INDIRECTS 
DÉCLARATION DE VENTES À DISTANCE DE PRODUITS SOUMIS À ACCISE 
déposée au titre de l'article 302 V bis du code général des impôts 

(Feuillet 2) 
Période déclarative : 
Représentant fiscal 
Nom ou raison sociale 
Adresse 
N° d'agrément 
N° de la caution 
Vendeur 
Nom ou raison sociale 
Adresse 
SIREN 
Espèce, qualité et nature des produits 
TAV % vol 
Quantités 
imposables 
Tarif d'imposition 
Code taxe* 
Montant des droits 
Bières 
Vins mousseux 
Vins tranquilles 
Boissons fermentées autres que le vin 
ou la bière 
Cidres, poirés, hydromels et pétillants de raisin 
Produits intermédiaires 
Alcools 
Autres taxes 
TOTAL 
* colonne réservée à l'administration 
(Verso du feuillet 2) 
Partie réservée à l'administration 
Lieu : 
Date : 
Nom du déclarant : 
Signature du déclarant : 
Cachet de l'entreprise : 
Réception de la déclaration 
Date de réception : 
N° : 
Prise en recette 
Somme : 
Date : 
Références internes : 
Visa du service : 
DIRECTION GÉNÉRALE DES DOUANES ET DROITS INDIRECTS 
DÉCLARATION DE VENTES À DISTANCE DE PRODUITS SOUMIS À ACCISE 
déposée au titre de l'article 302 V bis du code général des impôts 

(Feuillet 3) 
Période déclarative : 
Représentant fiscal 
Nom ou raison sociale 
Adresse 
N° d'agrément 
N° de la caution 
Vendeur 
Nom ou raison sociale 
Adresse 
SIREN 
Espèce, qualité et nature des produits 
TAV % vol 
Quantités 
imposables 
Tarif d'imposition 
Code taxe* 
Montant des droits 
Bières 
Vins mousseux 
Vins tranquilles 
Boissons fermentées autres que le vin 
ou la bière 
Cidres, poirés, hydromels et pétillants de raisin 
Produits intermédiaires 
Alcools 
Autres taxes 
TOTAL 
* colonne réservée à l'administration 
(Verso du feuillet 3) 
Partie réservée à l'administration 
Lieu : 
Date : 
Nom du déclarant : 
Signature du déclarant : 
Cachet de l'entreprise : 
Réception de la déclaration 
Date de réception : 
N° : 
Prise en recette 
Somme : 
Date : 
Références internes : 
Visa du service : 
Notice d'utilisation 
Cette déclaration est établie par le représentant fiscal du vendeur dans le cadre des ventes à distance des produits soumis à accise à destination de particuliers résidant en France (article 302 V bis du CGI). 
Elle est transmise en trois exemplaires au service des douanes et droits indirects dont dépend le représentant fiscal. Le feuillet 1 est destiné au représentant fiscal, qui le conserve pour être présenté à toute réquisition des services de contrôle. Le feuillet 2 est destiné au vendeur, qui le transmet aux autorités compétentes de son Etat membre afin que les droits d'accise acquittés dans cet Etat membre lui soient remboursés. Le feuillet 3 est conservé par le service des douanes et droits indirects. 
Le représentant fiscal complète l'ensemble des 3 feuillets de la déclaration, sauf les parties réservées à l'administration, comme suit : 
Période déclarative : l'année et le mois qui précèdent le dépôt de la déclaration. Il s'agit de l'année et du mois de réception des produits soumis à accise par le destinataire résidant en France. 
N° d'agrément : le numéro d'identification attribué au représentant fiscal lors de sa demande d'agrément. Ce numéro commence par FR est comporte 13 caractères alphanumériques. 
N° de la caution : le numéro attribué à la caution du représentant fiscal par le service des douanes et droits indirects. Ce numéro comporte 8 caractères numériques. 
TAV : le degré alcoométrique du produit exprimé en % vol. Pour les bières, le TAV est obligatoire. Pour les autres catégories de produits, le TAV est indiqué seulement s'il s'agit d'un produit soumis à la taxe prémix. Si certains produits déclarés dans une catégorie fiscale relèvent de la taxe prémix et d'autres non, le TAV est indiqué uniquement pour les produits soumis à la taxe prémix. 
Quantités imposables : les quantités imposables sont indiquées en hectolitres (hl). Elles sont exprimées en volume d'alcool pur (alcools) ou en volume effectif (les autres produits). 
Montant des droits : indiquer le montant des droits arrondi à l'euro le plus proche. La fraction d'euro égale à 0,50 est comptée pour 1. Il est procédé à cet arrondi au niveau du décompte de chaque impôt ou taxe. 
Autres taxes : cotisation Sécurité sociale (CSS), taxe prémix.