III. ― Assurances vie
 Il convient d'identifier l'établissement teneur du contrat et les références de chaque contrat :
NATURE ET DATE DE SOUSCRIPTION DU CONTRAT
VALEUR DE RACHAT
Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction, il y a lieu de préciser la variation de ces valeurs en indiquant la part qui relève du taux minimum garanti du capital lors de la souscription de votre contrat d'assurance vie, d'une part, et celle qui relève des versements périodiques ou libres ou des retraits que vous avez effectués, d'autre part.
IV. ― Comptes bancaires courants ou d'épargne, livrets,
LDD, PEL, CEL, espèces ou autres
 Il convient d'identifier l'établissement teneur du compte et le numéro de compte :
NATURE DU COMPTE
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
V. ― Meubles meublants
 Valeur d'assurance ou évaluation personnelle à la date de la déclaration ou, à défaut, valeur d'acquisition :
BIEN
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
VI. ― Collections, objets d'art, bijoux, pierres précieuses, or
 Valeur d'assurance ou évaluation personnelle à la date de la déclaration ou, à défaut, valeur d'acquisition :
NATURE
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
VII. ― Véhicules terrestres à moteur, bateaux, avions, etc.
NATURE
MARQUE
ANNÉE D'ACHAT
VALEUR D'ACQUISITION
VALEUR ACTUELLE
VIII. ― Fonds de commerce ou clientèles, charges et offices
NATURE
ACTIF
ENDETTEMENT
RÉSULTAT FISCAL
IX. ― Autres biens, dont les comptes courants de société
NATURE
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
X. ― Biens mobiliers, immobiliers et comptes détenus à l'étranger
NATURE
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
XI. ― Passif
ORGANISME PRÊTEUR
ou nom et adresse
du créancier
NATURE,
date et objet
de la dette
MONTANT TOTAL
et durée
de l'emprunt
SOMME RESTANT
à rembourser à la date
de la déclaration
MONTANT
des mensualités
 Rubriques à remplir uniquement en cas de déclaration de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction.
 (Tout manquement à cette obligation de fin de mandat est puni de 15 000 € d'amende.)
XII. ― Revenus
 La Commission pour la transparence financière de la vie politique doit apprécier la variation de votre situation patrimoniale entre le début et la fin de votre mandat ou de vos fonctions. La loi n° 88-227 du 11 mars 1988 modifiée relative à la transparence financière de la vie politique ne rend pas obligatoire la déclaration des revenus. Toutefois, elle oblige les personnes entrant dans son champ d'application à justifier de l'évolution de leur situation patrimoniale. La commission est ainsi autorisée à vous demander les déclarations faites au titre de l'impôt sur le revenu ou au titre de l'impôt de solidarité sur la fortune. A défaut de communication dans un délai de deux mois de ces documents, la commission peut en faire la demande à l'administration fiscale. La connaissance de l'ensemble de vos revenus peut permettre d'expliquer la variation de votre patrimoine, notamment lorsque celle-ci est supérieure à l'épargne qui pourrait être dégagée sur la base des seules indemnités liées aux mandats détenus. Dans le cas contraire, la commission vous adressera une demande d'explications.
 Afin de vous éviter de faire l'objet de demandes d'explications complémentaires par la commission, il vous est proposé de déclarer l'ensemble des revenus annuels perçus au cours du mandat conformément au tableau ci-dessous ou, alternativement, de transmettre une copie de vos déclarations de revenus ou de vos avis d'imposition à l'impôt sur le revenu pour chacune des années de la période considérée.
 Ce tableau est à compléter pour chaque année de la période considérée.
ANNÉE : 20XX
DÉCLARANT
CONJOINT
Indemnités d'élu
Traitements, salaires
Pensions, retraites, rentes
Revenus professionnels (BNC, BIC)
Revenus de capitaux mobiliers
Revenus fonciers
Revenus exceptionnels
  Somme des revenus perçus sur l'année
XIII. ― Evénements majeurs ayant affecté la composition
de votre patrimoine
 La commission devant apprécier la variation de votre patrimoine, les événements majeurs ayant affecté la composition du patrimoine doivent être déclarés (achats, ventes de biens immobiliers, d'entreprises, de fonds de commerce, de clientèles, de charges ou d'offices, emprunts contractés, successions reçues, donations reçues ou faites, partages suite à divorce) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont résulté. Il est souhaitable que ces éléments soient appuyés par des justificatifs afin d'éviter d'éventuelles demandes d'éclaircissements.
NATURE
et date des événements
ENTRÉE DANS VOTRE PATRIMOINE
(montant)
SORTIE DANS VOTRE PATRIMOINE
(montant)
RÉEMPLOI
des sommes perçues
 1. Justificatifs : il est souhaitable, pour éviter d'éventuelles demandes d'éclaircissements, que votre déclaration soit appuyée par des justificatifs tels que déclarations faites au titre de l'impôt sur le revenu ou de l'impôt de solidarité sur la fortune, actes notariés, attestations bancaires.
 2. L'ensemble des biens doit être déclaré, y compris ceux détenus à l'étranger et ceux n'entrant pas dans l'assiette de l'impôt de solidarité sur la fortune. Pour ce motif, la production d'une déclaration faite au titre de l'impôt de solidarité sur la fortune ne dispense pas de remplir la présente déclaration de patrimoine.
 3. La mention : « néant » doit être portée dans les rubriques non remplies.
 La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
 Fait à , le 
Signature