A N N E X E
    FORMULAIRE TYPE DE CONSENTEMENT DES COUPLES
    A L'ACCUEIL DE LEURS EMBRYONS PAR UN COUPLE TIERS
    Après les entretiens avec l'équipe médicale du centre d'assistance médicale à la procréation de .................... 
    (nom et adresse du centre),
    nous soussignés ....................  (noms des deux
    membres du couple ou du conjoint survivant en cas de décès de l'autre membre du couple) déclarons avoir reçu les informations suivantes sur la procédure d'accueil par un autre couple des embryons dont nous sommes à l'origine :
    La procédure d'accueil d'un embryon est soumise à la règle de l'anonymat, ce qui signifie que le couple accueillant cet embryon et celui à l'origine de sa conception ne peuvent connaître leurs identités respectives.
    Aucun lien de filiation ne peut être établi entre l'enfant né de cet accueil et le couple à l'origine de la conception de l'embryon.
    Les deux membres du couple à l'origine de l'embryon doivent subir un examen médical avec une étude de leurs antécédents personnels et familiaux et effectuer des tests de sécurité sanitaire : recherche d'une infection par les virus VIH 1 et VIH 2, par les virus des hépatites B et C et recherche de la syphilis. Ces analyses doivent avoir été effectuées au moins six mois après la date de congélation de l'embryon. Le recueil de ces informations est obligatoire, faute de quoi les embryons ne peuvent être accueillis par un autre couple. Ces données à caractère personnel de nature médicale sont recueillies et conservées sous une forme rendue anonyme ; seul un médecin pourra, le cas échéant, accéder à ces informations, en cas de nécessité thérapeutique pour l'enfant né après un accueil d'embryon. S'agissant d'informations les concernant, les membres du couple peuvent exercer auprès du centre d'assistance médicale à la procréation un droit d'accès ou de rectification, prévu par les articles 34 à 36 de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
    L'embryon est accueilli par un couple remplissant les conditions légales de l'assistance médicale à la procréation : couple formé d'un homme et d'une femme, en âge de procréer, mariés ou attestant d'une vie commune d'au moins deux ans, atteints d'une infertilité nécessitant le recours à un tiers donneur ou susceptibles de transmettre une maladie grave à leur descendance s'ils procréaient naturellement.
    L'accueil d'embryon par un autre couple intervient après une décision du juge, qui a préalablement procédé à toutes les investigations permettant d'apprécier les conditions de prise en charge que ce dernier est susceptible d'offrir à l'enfant à naître sur les plans familial, éducatif et psychologique et vérifié l'absence de contre-indication médicale au vu d'un certificat établi par un médecin.
    Toutes ces informations nous ont été commentées et expliquées.
    Devant le docteur ....................  , nous consentons à l'accueil par un autre
    couple du ou des   embryon(s), actuellement conservé(s) pour le(s)quel(s) nous renonçons à notre projet parental, dans le respect des dispositions législatives et réglementaires relatives à la procédure concernant l'accueil de l'embryon, édictées par les articles L. 2141-4, L. 2141-5, R. 152-5-1 à R. 152-5-11 du code de la santé publique.
    Nous consentons également au recueil et à la conservation, sous forme rendue anonyme, d'informations médicales nous concernant, recueillies à la suite de l'examen et des analyses que nous devons subir en application des articles L. 2141-5 et R. 152-5-1.
    Date et signatures (des deux membres du couple ou du conjoint survivant en cas de décès de l'autre membre du couple).
    Ce document est adressé en trois exemplaires au président du tribunal de grande instance, qui peut demander à procéder à votre audition. Il en retournera deux exemplaires visés par ses soins au médecin.