A N N E X E I I
COMPOSITION DU DOSSIER DE DEMANDE D'AGRÉMENT
OU DE DÉCLARATION PRÉALABLE D'ACTIVITÉ
Liste des pièces à fournir par tout prestataire :
1° Fiche descriptive :
a) Renseignements généraux : nom et qualité (statut juridique, numéro SIRET ou SIREN le cas échéant, adresse, téléphone, responsable à contacter).
Tout ressortissant d'un autre Etat membre de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen qui souhaite exercer en France, de façon temporaire et occasionnelle, l'activité de formation à la capacité de gestion des établissements d'enseignement de la conduite prévue à l'article R. 213-2 (2°) du code de la route doit de plus accompagner sa déclaration des éléments suivants :
― une preuve de sa nationalité ;
― un document prouvant qu'il est légalement établi dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou dans un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen pour y exercer une activité de formation en rapport avec la formation à la capacité de gestion des établissements d'enseignement de la conduite prévue à l'article R. 213-2 (2°) du code de la route, et qu'il n'encourt au moment de sa déclaration aucune interdiction, même temporaire, d'exercer ;
b) Organisation et contenu de la formation :
― le programme détaillé du stage ;
― les conditions d'évaluation ;
― le(s) lieu(x) et le calendrier prévisionnels des stages ;
c) Qualification des intervenants : copie des titres ou diplômes des intervenants ;
2° Engagement du prestataire à :
a) Respecter le programme et les modalités de mise en œuvre de la formation visées au 1°, b, ci-dessus ;
b) Présenter au préfet du lieu ou des lieux d'exercice de l'activité, avant le 31 mars de l'année suivante, un bilan quantitatif des formations réalisées précisant le nombre de stagiaires pour chacun des stages considérés pendant l'année écoulée, et un programme prévisionnel pour l'année à venir, comprenant les informations mentionnées au 1°, b, ci-dessus ;
c) Délivrer à chaque stagiaire une attestation conforme au modèle figurant à l'annexe III, à l'issue du suivi complet de la formation et de son évaluation, qui doit porter sur l'ensemble du programme. 
Article 5
Les dispositions de l'annexe III de l'arrêté du 8 janvier 2001 susvisé sont remplacées par les dispositions suivantes :
 Attestation de formation à la capacité de gestion pour les exploitants des établissements d'enseignement de la conduite et de la sécurité routière :
Nom du prestataire :
N° SIRET ou SIREN le cas échéant :
Adresse :
Date et lieu de délivrance de l'agrément préfectoral ou de déclaration d'activité :
Atteste que :
Nom :
Prénom :
Adresse :
a satisfait aux conditions d'assiduité et d'évaluation de la formation à la capacité de gestion dispensée du au 
à (lieu)
N° de l'attestation :
Date :
Signature du bénéficiaire de la formation
Cachet et signature du prestataire. 
Article 6
La préfète, déléguée à la sécurité et à la circulation routières, est chargée de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 30 août 2010.
Pour le ministre et par délégation :
La déléguée à la sécurité
et à la circulation routières, 
M. Merli