A N N E X E I
 Le dossier type de demande d'habilitation peut être consulté au ministère de l'agriculture, de l'alimentation, de la pêche, de la ruralité et de l'aménagement du territoire (DGER), 1 ter, avenue de Lowendal, 75007 Paris, ou sur le site www.chlorofil.fr
A N N E X E I I
ATTESTATIONS DÉLIVRÉES PAR L'ORGANISME DE FORMATION
POUR DEMANDER LE CERTIFICAT INDIVIDUEL
 1. Certificat individuel présenté par formation seule.
 2. Certificat individuel présenté par formation et test, complété d'une formation le cas échéant.
 3. Certificat individuel présenté par test.
ATTESTATION POUR DEMANDER LE CERTIFICAT INDIVIDUEL
Certificat individuel présenté par formation seule
 Organisme de formation
 Cachet original
 Candidat
 Identité :
 Nom de naissance :
 Nom d'usage :
 Prénoms :
 Date de naissance :
 Département de naissance :
 Lieu de naissance :
 Adresse :
 Numéro :Rue :
 Lieudit :
 Code postal :commune
 Certificat individuel professionnel présenté
 Intitulé de l'activité professionnelle :
 Intitulé de la catégorie :
 Dates de formation (jj/mm/aaaa) :
 Adresse de réalisation de l'action de formation :
 Nom :
 Numéro :Rue :
 Lieudit :
 Code postal :commune
 Le signataire de l'attestation
 Je soussigné(e)
 Nom
 Prénom
 Fonction
atteste l'exactitude de l'ensemble des informations fournies ci-dessus et que [nom et prénoms du candidat] satisfait aux conditions de formation en vue de l'obtention du certificat individuel professionnel présenté.
 Fait en deux exemplaires originaux le : jj/mm/aaaa
 Signature
ATTESTATION POUR DEMANDER LE CERTIFICAT INDIVIDUEL
 Certificat individuel présenté par formation et test,
 complétés d'une formation le cas échéant
 Organisme de formation
 Cachet original
 Candidat
 Identité :
 Nom de naissance :
 Nom d'usage :
 Prénoms :
 Date de naissance :
 Département de naissance :
 Lieu de naissance :
 Adresse :
 Numéro :Rue :
 Lieudit :
 Code postal :Commune
 Certificat individuel professionnel présenté
 Intitulé de l'activité professionnelle :
 Intitulé de la catégorie :
 Date(s) de la formation avant le test :
 Date du test (jj/mm/aa) :
 Résultat au test : xx/xxNuméro du test :
 Date de la formation complémentaire : (le jj/mm/aaaa)
 Adresse de réalisation de l'action de formation :
 Nom :
 Numéro :Rue :
 Lieudit :
 Code postal :Commune
 Le signataire de l'attestation
 Je soussigné(e)
 Nom :
 Prénom :
 Fonction :
atteste l'exactitude de l'ensemble des informations fournies ci-dessus et que [nom et prénoms du candidat] satisfait aux conditions de formation et de test (le cas échéant : ainsi que de formation complémentaire) en vue de l'obtention du certificat individuel professionnel présenté.
 Fait en deux exemplaires originaux, le : jj/mm/aaaa
 Signature
ATTESTATION POUR DEMANDER LE CERTIFICAT INDIVIDUEL
Certificat individuel présenté par test
 Organisme de formation
 Cachet original
 Candidat
 Identité :
 Nom de naissance :
 Nom d'usage :
 Prénoms :
 Date de naissance :
 Département de naissance :
 Lieu de naissance :
 Adresse :
 Numéro :Rue :
 Lieudit :
 Code postal :Commune
 Certificat individuel professionnel présenté
 Intitulé de l'activité professionnelle :
 Intitulé de la catégorie :
 Date(s) de la formation avant le test :
 Date du test (jj/mm/aa) :
 Résultat au test : xx/xxNuméro du test :
 Le signataire de l'attestation
 Je soussigné(e)
 Nom :
 Prénom :
 Fonction :
atteste l'exactitude de l'ensemble des informations fournies ci-dessus et que [nom et prénoms du candidat] satisfait aux conditions de formation et de test (le cas échéant : ainsi que de formation complémentaire) en vue de l'obtention du certificat individuel professionnel présenté.
 Fait en deux exemplaires originaux, le : jj/mm/aaaa
 Signature
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 Le bilan annuel régional d'activité peut être consulté au ministère de l'agriculture, de l'alimentation, de la pêche, de la ruralité et de l'aménagement du territoire (DGER), 1 ter, avenue de Lowendal, 75007 Paris, ou sur le site www.chlorofil.fr