A N N E X E I I
REVENTE DE TABAC
MODÈLE D'ATTESTATION DU GÉRANT
DU DÉBIT DE TABAC DE RATTACHEMENT
(Référence : articles 45 à 50 du décret n° 2010-720 du 28 juin 2010 relatif à l'exercice du monopole de la vente au détail des tabacs manufacturés)
 A remplir par le gérant du débit de rattachement.
 Direction régionale des douanes et droits indirects dont dépend le revendeur (1) : 
 N° du débit :  N° d'ordre du débitant : 
  Je soussigné(e) :
 NOM (2) : 
 Prénom : 
 Gérant(e) du débit de tabac de rattachement (3) : 
situé à l'adresse suivante : 
déclare approvisionner en tabacs manufacturés et/ou en cigares à compter du ...................
 Nom de l'établissement revendeur  (4) 
 N° SIRET de l'établissement revendeur :
  Appartenant à la catégorie suivante :
  Débit de boissons à consommer sur place, titulaire d'une licence de 3e ou de 4e catégorie effectivement exploitée.
  Restaurant titulaire d'une « licence restaurant » proprement dite.
  Station-service sur une autoroute, une liaison assurant la continuité du réseau autoroutier, une voie express, une voie rapide en milieu urbain.
  Etablissement militaire.
  Etablissement privatif de liberté.
Situé à l'adresse suivante : .................... ci-après dénommé « établissement de revente », aux conditions mentionnées au verso.
 Je reconnais avoir été informé(e) que tout manquement constaté aux obligations énumérées dans la présente déclaration peut entraîner le retrait de la faculté d'approvisionner des revendeurs en tabacs manufacturés.
 A , le 
Nom, prénom, signature du (de la) gérant(e) du débit de tabac
et cachet du débit de tabac
 Document à compléter et à signer en 3 exemplaires originaux :
 1 exemplaire est remis au revendeur, qui le transmet au service local des douanes et droits indirects dont il dépend, préalablement au commencement de l'activité de revente (5) ;
 1 exemplaire est conservé par le revendeur ;
 1 exemplaire est conservé par le débitant.
 Conditions relatives à la revente :
 ― lors de chaque approvisionnement, le gérant du débit de tabac de rattachement est payé directement par l'établissement de revente, quelle que soit la forme juridique de cet établissement, au comptant à l'enlèvement du tabac ;
 ― l'approvisionnement est limité à vingt kilogrammes maximum par mois sauf autorisation expresse écrite du directeur régional des douanes territorialement compétent ;
 ― le tabac est transporté sous couvert du carnet de revente dûment rempli par le gérant du débit de rattachement ;
 ― il est proposé au revendeur des tabacs provenant d'au moins trois fabricants du choix du revendeur ;
 ― il n'est accordé, directement ou indirectement, pour l'achat des tabacs manufacturés, aucune gratification, récompense ou présent de quelque personne que ce soit ;
 ― pendant les congés annuels du débit de rattachement habituel, le revendeur peut s'approvisionner auprès du débit de tabac permanent ouvert le plus proche. Le carnet de revente est annoté en conséquence.
 (1) Intitulé de la direction régionale des douanes dont dépend le revendeur.
 (2) Nom du déclarant en lettres majuscules.
 (3) Enseigne commerciale du débit de rattachement.
 (4) Enseigne commerciale de l'établissement de revente.
 (5) Par remise directe dans les locaux du service, ou par voie postale, le cachet de la poste faisant foi de la date d'envoi, ou, scanné, par courrier électronique (adresse communiquée par la direction régionale des douanes dont dépend le revendeur).