Art. 4. -  Bulletin d'identification d'un appareil électronique correcteur     de surdité.
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                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0122 du 28/05/97                        Page 8094   a 8100    
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      1o Titulaire du marquage CE ou de l'homologation jusqu'au 13 juin 1998 :
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      2o Constructeur :
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      3o Marquage CE :
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      4o Homologation jusqu'au 13 juin 1998 :
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      Bulletin d'identification d'un appareil électronique correcteur de surdité    :
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      1. Désignation de l'appareil.
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      2. Configuration générale.
      2.1. Type de prothèse.
      Principe :
      - conduction aérienne [ ] (1) ;
      - conduction osseuse [ ].
      Configuration :
      - contour d'oreille [ ] ;
      - boîtier [ ] ;
      - lunette auditive [ ] ;
      - intra-auriculaire [ ].
      Configuration de base [ ].
      Variante [ ].
      Autres (préciser) [ ].
      A réglage programmable : [ ].
      Télécommandable : [ ].
      2.2. Description.
      2.2.1. Microphone.
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                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0122 du 28/05/97                        Page 8094   a 8100    
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      2.2.2. Ecouteur.
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      Coude N [ ] Coude H [ ] Autres (préciser) [ ].
      Cordon de raccordement :
      2 broches [ ] ;
      3 broches [ ].
      2.2.3. Vibrateur.
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                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0122 du 28/05/97                        Page 8094   a 8100    
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      2.2.4. Amplificateur.
      Classe A [ ], classe AB [ ], classe B [ ], classe D [ ].
      Transistor(s)                  Nombre   ..................................
      Circuit(s) intégré(s) ou hybride(s)            Nombre   ..................
                      ......................................................
                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0122 du 28/05/97                        Page 8094   a 8100    
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      2.2.5. Programmateur.
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                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
      - carte [ ] ;
      - cartouche [ ] ;
      - clé [ ] ;
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      Logiciel de programmation :
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
      Type de liaison avec la prothèse :
                      ......................................................
      - autres   préciser   ....................................................
      Dans le cas d'une liaison non électrique avec la prothèse, préciser le    nombre de codes d'accès différents :
      2.2.6. Télécommande.
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      Contrôle automatique de gain :
      Permanent [ ].
      AGCI [ ].
      AGCO [ ].
      KAmp [ ].
      Cag basse fréquence [ ].
      2.2.7. Réglages au niveau de la prothèse.
    oui      non      Commutateur OTM [ ] [ ].
      Autre (préciser) [ ] [ ].
      Commutateur électronique de la tonalité [ ] [ ].
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      Contrôle continu de la tonalité [ ] [ ].
      Potentiomètre interne de gain [ ] [ ].
      Limitation du niveau de sortie [ ] [ ].
        Ecrêtage [ ] [ ].
        Limitation de gain [ ] [ ].
      Autres réglages (à préciser) [ ] [ ].
      2.2.8. Réglages accessibles avec le programmateur.
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      2.2.9. Réglages accessibles au malentendant.
      2.2.9.1. Par la télécommande.
      Réglages directement contrôlables à partir de la télécommande.
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                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0122 du 28/05/97                        Page 8094   a 8100    
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      Nombre de configuration(s) préprogrammée(s) accessible(s) : [ ].
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      2.2.9.2. En cas de défection de la télécommande (réglages accessibles et     comment ?).
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                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0122 du 28/05/97                        Page 8094   a 8100    
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      2.2.10. Accessoires.
      [ ] Bobine dite << téléphonique >> :
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      [ ] Entrée audio.
      3. Dispositif d'alimentation du système.
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      4. Caractéristiques.
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      4.4. Courbe de réponse fondamentale.