A N N E X E
MINISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE,
DE LA JEUNESSE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE
MINISTÈRE DES SPORTS
COMPTE RENDU D'ENTRETIEN D'ÉVALUATION ― Exercice 2011
Conseillers techniques et pédagogiques supérieurs (CTPS)
 Date de l'entretien : 
I. ― Participants à l'entretien
AGENT ÉVALUÉ
Nom/Prénom
Date de naissance
Domaine
Grade/Echelon
Position
Affectation : (direction, service, établissement, etc.)
Date de prise de fonctions dans le poste
ÉVALUATEUR
Nom/Prénom
Fonction
Tél.
Mail
II. ― Poste occupé
(annexer le cas échéant la lettre de mission ou le contrat d'objectif et le bilan annuel)
Intitulé du poste :
Préciser :
DOMAINE SPORT :
DOMAINE JEUNESSE :
Conseiller technique sportif
Conseiller Jeunesse 
(DTN ― EN ― CTN ― CTR) 
Formateur 
Conseiller d'animation sportive
(CAS) 
Formateur 
EMPLOIS FONCTIONNELS :
AUTRES RESPONSABILITÉS :
Emploi fonctionnel service déconcentré
(DRJSCS ― DRA) 
Emploi fonctionnel établissement
(Directeur, directeur adjoint) 
Emploi fonctionnel INSEP
(CSTS) 
Missions exercées au cours de la période et principales activités du poste
Position dans la structure
Moyens à disposition de l'agent (si la précision est utile)
Nombre et catégorie des agents encadrés (le cas échéant)
Perspectives d'évolution du poste
Observations éventuelles de l'agent sur le poste et les fonctions
Observations éventuelles de l'évaluateur
III. ― Objectifs
A. - Bilan et réalisation des objectifs de la période écoulée
(en lien, le cas échéant, avec la lettre de mission ou le contrat d'objectifs et le bilan annuel)
B. - Appréciation globale sur l'activité et la réalisation des objectifs de la période écoulée
Appréciation de l'évaluateur
Degré de réalisation des objectifs fixés pour la période considérée
Eléments particuliers à prendre en compte (environnement, événements imprévus, difficultés structurelles ou conjoncturelles, intérim de direction...)
Observations éventuelles de l'agent sur son activité et la réalisation des objectifs
Observations éventuelles de l'évaluateur
C. - Objectifs pour la période à venir
IV. ― Compétences et perspectives professionnelles
A. - Compétences acquises
Principales compétences mises en œuvre et maîtrisées dans l'exercice des fonctions
Autres compétences professionnelles détenues par l'agent
B. ― Perspectives d'évolution professionnelle
ÉCHÉANCE
Evolutions professionnelles envisagées par l'agent (mobilité interne, mobilité externe...)
Observations et propositions d'évolution faites par l'évaluateur
C. ― Compétences à acquérir ou à développer
Compétences liées à l'adaptation immédiate au poste de travail
Compétences liées à l'adaptation à l'évolution prévisible des métiers ou au développement des qualifications
V. - Formation
A. - Formations suivies (années N ― 1 et N ― 2)
ANNÉE
FORMATION SUIVIE
COMMENTAIRES
(appréciation, bilan, suites...)
B. ― Recueil des besoins de formation (années N et N + 1)
DEMANDE
de l'agent (*)
AVIS
favorable
du responsable
hiérarchique (*)
RECOURS
au DIF (*)
ECHÉANCE
(années N, N + 1)
Formations liées à l'adaptation immédiate au poste de travail (T1)
Formations liées à l'évolution des métiers (T2)
Formations liées au développement des qualifications ou l'acquisition de nouvelles qualifications (T3)
Préparations aux concours
Autres actions (VAE, bilan de compétence, congé de formation)
 (*) Porter une croix en cas de réponse positive. L'agent peut indiquer s'il souhaite exercer son DIF pour la formation envisagée. Les formations liées à une adaptation immédiate au poste de travail ne peuvent être imputées sur le DIF.
VI. - Valeur professionnelle
A. - Appréciation de la valeur professionnelle de l'agent
 Ces items sont à compléter dans la mesure où ils correspondent aux fonctions et missions exercées.
EXCELLENT
TRÈS BON
BON
MOYEN
INSUFFISANT
Résultats obtenus par rapport aux objectifs assignés initialement ou révisés
Compétences techniques
Autorité professionnelle et rayonnement
Qualités relationnelles
Capacités d'initiative
Capacités d'adaptation
Engagement professionnel
Sens du service public
Capacités à animer, à gérer et contrôler une équipe
Capacités à exercer des responsabilités de niveau supérieur
B. - Synthèse et conclusion de l'entretien d'évaluation
 Appréciation d'ensemble de l'évaluateur sur la valeur professionnelle de l'agent :
 Observations éventuelles de l'agent évalué :
 Signature de l'agent évalué (1)Signature de l'autorité hiérarchique
 Date (2) :Date :
 Délais et voies de recours (3).
 (1) La signature signifie que l'agent a pris connaissance du compte rendu d'entretien mais ne vaut pas nécessairement acceptation du contenu.
 (2) L'agent dispose d'un délai de sept jours à compter de la signature de l'autorité hiérarchique pour signer le compte rendu.
 (3) Le compte rendu d'entretien d'évaluation peut être contesté dans les conditions suivantes :
 ― par saisine de la commission administrative paritaire compétente ;
 ― par l'exercice d'un recours administratif dans un délai de deux mois suivant la notification à l'agent du compte rendu ;
 ― par l'exercice d'un recours contentieux formé devant le tribunal administratif du lieu de résidence ou d'affectation dans un délai de deux mois suivant la notification à l'agent du compte rendu de son entretien professionnel ou de la décision de rejet de son recours administratif contre ce compte rendu.