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RAPPORT D'ÉVALUATION DU STAGE CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA CHIRURGIE DENTAIRE
 Nom et prénom du candidat :
 Affectation :
 Notation :
 A : très bon ;
 B : bon ;
 C : moyen ;
 D : insuffisant ;
 E : sans objet.
 I. ― Compétences professionnelles :
 ― connaissances théoriques ;
 ― connaissances pratiques ;
 ― aptitudes diagnostiques ;
 ― aptitudes thérapeutiques ;
 ― maîtrise des gestes techniques de la spécialité ;
 ― connaissance de la réglementation sanitaire.
 II. ― Intégration dans le service et dans l'établissement :
 ― aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement ;
 ― respect des protocoles de soins et d'hygiène ;
 ― respect des règles d'organisation du service ;
 ― tenue et comportement ;
 ― assiduité et ponctualité.
 III. ― Capacités relationnelles :
 ― avec les patients ;
 ― avec les confrères ;
 ― avec le personnel non médical.
 IV. ― Formation complémentaire :
 ― diplômes acquis ;
 ― actions de formation continue suivies.
 V. ― Autres observations :
Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure :
 Date :
 Qualité du signataire :
Signature  
 (L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)
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RAPPORT D'ÉVALUATION DU STAGE CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PROFESSION DE SAGE-FEMME
 Nom et prénom du candidat :
 Affectation :
 Type d'activités réalisées :
 Notation :
 A : très bon ;
 B : bon ;
 C : moyen ;
 D : insuffisant ;
 E : sans objet.
 I. - Compétences professionnelles :
 ― connaissances théoriques sur l'ensemble du champ de compétences de la profession ;
 ― connaissances pratiques :
  1. En consultations pré et postnatales :
  2. En consultations de suivi gynécologique et de contraception ;
  3. En salle de travail ;
  4. Dans la prise en charge du nouveau-né normal ou en détresse (premiers gestes de réanimation) ;
  5. En suite de couches ;
 ― aptitudes au diagnostic de situations pathologiques ;
 ― maîtrise des gestes techniques ;
 ― réaction adaptée dans les situations d'urgence ;
 ― maîtrise de la prescription d'examens complémentaires et de l'analyse des résultats ;
 ― maîtrise des prescriptions médicamenteuses, notamment en matière de contraception ;
 ― qualité d'organisation du travail ;
 ― autonomie ;
 ― connaissance des textes régissant l'exercice de la profession et de la réglementation sanitaire.
 II. ― Intégration dans le service et dans l'établissement :
 ― aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement ;
 ― respect des protocoles de soins et d'hygiène ;
 ― respect des règles d'organisation du service ;
 ― tenue et comportement ;
 ― assiduité et ponctualité.
 III. ― Capacités relationnelles :
 ― avec les patientes et les familles ;
 ― avec les collègues sages-femmes et les médecins ;
 ― avec les soignants.
 IV. ― Formation complémentaire :
 ― diplômes ;
 ― actions de formation continue.
 V. ― Autres observations :
Appréciation détaillée de la sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la structure :
Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure :
 Date :
 Qualité du signataire :
Signature  
 (L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)
A N N E X E 4
RAPPORT D'ÉVALUATION DU STAGE CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PHARMACIE
 Nom et prénom du candidat :
 Affectation :
 Notation :
 A : très bon ;
 B : bon ;
 C : moyen ;
 D : insuffisant ;
 E : sans objet.
 I. ― Compétences professionnelles :
 ― connaissances théoriques ;
 ― connaissances pratiques ;
 ― aptitude au contrôle des prescriptions ;
 ― développement d'une démarche d'assurance qualité ;
 ― connaissance de la réglementation sanitaire, particulièrement dans le domaine pharmaceutique ;
 ― qualité d'organisation du travail ;
 ― présentation orale de dossiers.
 De plus, pour les pharmaciens biologistes : maîtrise des prélèvements d'échantillons biologiques, compétences théoriques et pratiques dans le domaine analytique (préciser dans quelle spécialité biologique), interprétation et validation des résultats. Connaissance et mise en œuvre des référentiels opposables.
 II. ― Intégration dans le service et dans l'établissement :
 ― aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement ;
 ― respect des protocoles de soins et d'hygiène ;
 ― respect des règles d'organisation du service ;
 ― tenue et comportement ;
 ― assiduité et ponctualité.
 III. ― Capacités relationnelles :
 ― avec les patients ;
 ― avec les médecins ;
 ― avec le personnel non médical.
 IV. ― Formation complémentaire :
 ― diplômes acquis ;
 ― actions de formation continue suivies.
 V. ― Autres observations :
Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure :
 Date :
 Qualité du signataire :
Signature  
 (L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)