A N N E X E I
DEMANDE DE CANDIDATURE AUX ÉPREUVES DE VÉRIFICATION DES CONNAISSANCES PRÉVUES AUX ARTICLES L. 4111-2-I ET L. 4221-12 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE 
Demande n° : (à remplir par l'administration) 
ARS de : 
Inscription 
(inscription possible sur une seule liste) 
LISTE A : je souhaite m'inscrire pour le concours sur la liste générale des candidats. 
LISTE B : je souhaite m'inscrire pour le concours en qualité de réfugié politique, apatride, bénéficiaire de l'asile territorial, de la protection subsidiaire ou Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises. 
LISTE C : je souhaite m'inscrire pour l'examen et justifie de fonctions rémunérées exercées dans les conditions définies au premier alinéa du IV de l'article 83 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007. 
Etat civil 
M. Mme ou Mlle : 
Nom de naissance : 
Nom d'épouse (pour les femmes mariées) : 
Prénoms : 
Date de naissance : 
Département ou pays de naissance : 
Nationalité : 
Fonctions exercées en France actuellement : 
Lieu d'exercice actuel (précisez établissement, ville et département / code postal) : 
Coordonnées 
Adresse : 
N° : 
Rue, avenue, boulevard : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
Téléphone professionnel : 
Téléphone personnel : 
Téléphone mobile : 
E-mail : 
Candidature 
Médecin 
Pharmacien 
Sage-femme 
Chirurgien-dentiste 
Spécialité choisie : 
Date de la demande de candidature : Signature : 
Rappel des pièces à produire : 
― la copie lisible de la carte d'identité ou du passeport ou de la carte de séjour en cours de validité à la date de clôture des inscriptions ; 
― la copie du diplôme, certificat ou autre titre de docteur en médecine, en pharmacie, en chirurgie dentaire ou du diplôme de sage-femme permettant l'exercice de la profession dans le pays d'obtention ; 
― le document justifiant, s'il y a lieu, de l'inscription en qualité de réfugié politique, apatride, bénéficiaire de l'asile territorial, de la protection subsidiaire ou de Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises (liste dérogatoire) ; 
― les documents justifiant, pour l'inscription à l'examen, des fonctions rémunérées exercées avant 2004 et entre le 22 décembre 2004 et le 22 décembre 2006. 
Toutes les pièces justificatives doivent être rédigées en français ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou administratives d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou, pour les candidats résidant à l'étranger, avoir fait l'objet d'une traduction certifiée par les autorités consulaires françaises. 
Tout dossier incomplet à la date de clôture des inscriptions est irrecevable. 
Nota. ― Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à l'organisation des épreuves de vérification des connaissances. Le destinataire de ces données est le ministère chargé de la santé. Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au siège de l'agence régionale de santé dans laquelle vous avez déposé votre demande de candidature.