A N N E X E I V
TEXTE DE LA DÉCLARATION SUR FACTURE
 La déclaration sur facture dont le texte figure ci-après doit être établie conformément aux notes de bas de page. Il n'est toutefois pas nécessaire de reproduire ces notes.
Version bulgare
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JOn° 154 du 05/07/2011 texte numéro 1

Version espagnole
 El exportador de los productos incluidos en el presente documento (autorización aduanera n° ... (¹) declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial... (2).
Version tchèque
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JOn° 154 du 05/07/2011 texte numéro 1

Version danoise
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Version allemande
 Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer ; Bewilligungs-Nr.... (¹)) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anderes angegeben, präferenzbegünstigte... (2) Ursprungswaren sind.
Version estonienne
 Käesoleva dokumendiga holmatud toodete eksportija (tolli kinnitus nr... (¹)) deklareerib, et need tooted on... (2) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul, kui on selgelt näidetud teisiti.
Version grecque
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JOn° 154 du 05/07/2011 texte numéro 1

Version anglaise
 The exporter of the products covered by this document (customs authorization No... (¹)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of... (2) preferential origin.
Version française
 L'exportateur des produits couverts par le présent document (autorisation douanière n° ... (¹)) déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l'origine préférentielle... (2).
Version italienne
 L'esportatore delle merci contemplate nel presente documento (autorizzazione doganale n. ... (¹)) dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale... (2).
Version lettone
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Version lituanienne
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Version hongroise
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Version maltaise
 L-esportatur tal-prodotti koperti b'dan id-dokument (awtorizzazzjoni tad-dwana nru... (¹)) jiddikjara li, hlief fejn indikat b'mod car li mhux hekk, dawn il-prodotti huma ta' origini preferenzjali... (2).
Version néerlandaise
 De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr... (¹)), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële... oorsprong zijn (2).
Version polonaise
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Version portugaise
 O abaixo-assinado, exportador dos produtos abrangidos pelo presente documento (autorização aduaneira n° ... (¹)), declara que, salvo indicação expressa em contrário, estes produtos são de origem preferencial...(2).
Version roumaine
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Version slovaque
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Version slovène
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Version finnoise
 Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin lupa n:o... (¹)) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja... alkuperätuotteita (2).
Version suédoise
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JOn° 154 du 05/07/2011 texte numéro 1

Version du Monténégro
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JOn° 154 du 05/07/2011 texte numéro 1

 (1) Si la déclaration sur facture est établie par un exportateur agréé, le numéro d'autorisation de cet exportateur doit être mentionné ici. Si la déclaration sur facture n'est pas établie par un exportateur agréé, la mention figurant entre parenthèses est omise ou l'espace prévu est laissé en blanc.
 (2) L'origine des produits doit être indiquée. Au cas où la déclaration sur facture se rapporte, en totalité ou en partie, à des produits originaires de Ceuta et Melilla, l'exportateur est tenu de les identifier clairement, au moyen du sigle « CM », dans le document sur lequel la déclaration est établie.
 (3) Ces indications sont facultatives si les informations figurent dans le document proprement dit.
 (4) Dans les cas où l'exportateur n'est pas tenu de signer, la dispense de signature dégage aussi de l'obligation d'indiquer le nom du signataire.