ANNEXES 
ANNEXE 1 
Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page 
FORMULAIRE DE PRÉVALIDATION DE L'AIDE À LA TRANSFORMATION 

Loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 modifiée relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations-art. 9-1 et 10 
1-Informations générales : 
Nom du demandeur : 
Prénom du demandeur : 
Raison commerciale (enseigne) : 
N° débit (7 chiffres + 1 lettre) : 
N° SIRET : 
Adresse du débit : 
N° de téléphone (portable et commerce) : 
Courriel : 
Débit éligible au complément de remise (CA tabac inférieur à 400 000 € l'année précédant celle de la demande d'aide) : □ oui □ non 
2-La demande concerne les investissements obligatoires suivants pour la transformation du débit (cochez les cases correspondantes) : 
Partie extérieure (au minimum deux éléments) :
-Eléments signalétiques extérieurs, à l'exclusion de « la carotte » portant la mention TABAC
-Eléments de signalétiques du commerce multi-produits et services apposés sur la devanture
-Store banne
-Devanture du local commercial
-Ravalement de la façade extérieure
-Création ou modification d'une terrasse ou d'une véranda extérieures 
Partie intérieure (au minimum deux éléments) :
-Mobiliers et éléments associés destinés à la présentation et à la vente des produits et services de toutes natures
-Matériels, équipements et éléments associés destinés à accueillir des produits et services de toutes natures (réfrigérateurs, distributeurs de produits, cuisine, éléments de cuisson)
-Eléments et accessoires de signalétiques intérieurs
-Outils de digitalisation
-Eclairage 
3-La demande concerne les investissements complémentaires suivants (cochez les cases correspondantes) :
-Les travaux (relatifs aux sols, plafonds, murs, menuiseries, l'électricité, les sanitaires accessibles à la clientèle, terrasses et vérandas non mentionnées à l'article 2)
-Les services et conseils (marketing, aménagement, architecte, designer, merchandising)
-Les outils de gestion
-Les éléments contribuant au confort et à la qualité d'accueil des consommateurs (diffuseur d'ambiance olfactive, matériel de diffusion audiovisuelle, matériel de sonorisation, mobilier de collecte de petits objets du quotidien dans le cadre d'une démarche de responsabilité sociale et environnementale, sas d'entrée, climatisation, chauffage) 
4-Le dossier de prévalidation doit comporter, outre le présent formulaire dûment complété, daté et signé, l'ensemble des pièces suivantes : 
□ Les devis émis par les agenceurs, fournisseurs ou prestataires datant de moins d'un an, postérieurs à la date de restitution de l'audit 
□ Le rapport d'audit obligatoire, daté et signé 
□ La facture « ACQUITTÉE » du rapport d'audit obligatoire, datée, authentifiée par le cachet de l'entreprise prestataire et comportant la signature de son représentant légal 
□ Les photographies du commerce AVANT la transformation, datées avec la mention « avant les travaux » (sauf si intégrées à l'audit) 
□ Le bilan et le compte de résultat de l'exercice précédant la demande 
5-Présentation du projet de transformation : 
Objectifs : 
Description : 
6-Montant prévisionnel de l'aide (lister les devis retenus ainsi que les montants éligibles) : 
AUDIT 
Prestataire de l'audit 
Date et référence de la facture (1) 
Montant de l'audit HT 
A 
DEPENSES ELIGIBLES 
Prestataire choisi 
Référence de l'article ou poste de dépense 
Montant éligible HT (en €) (2) 
TOTAL des devis en € (HT) (3) 
Montant prévisionnel de l'aide demandé sur les devis retenus (30 % ou 40 %) (4) 
B 
Montant prévisionnel total de l'aide demandée (A + B) 30 % ou 40 % sur les devis retenus + 100 % de l'audit (5) 
A + B 
(1) Mentionner le numéro et la date figurant sur la facture de l'audit. 
(2) Indiquer le montant figurant sur le devis. 
(3) Total de la colonne montant éligible en HT (2). 
(4) Calcul du montant prévisionnel de l'aide : 30 % (ou 40 % pour les débitants éligibles au complément de remise) du montant du total en € HT (3). 
(5) Calcul du montant prévisionnel de l'aide : additionner A et B. 
Résumé du bilan financier de l'exercice précédant la demande 
Année 
Total Produit d'exploitation 
Résultat net 
Montant de la remise nette 
Rappel : un compte rendu financier doit être déposé auprès de l'autorité administrative qui a versé l'aide dans les six mois suivant la fin de l'exercice pour lequel elle a été attribuée. Le formulaire de compte rendu financier est également en annexe de l'arrêté du 17 octobre 2018 portant sur le fonds de transformation. 
Date de la présente demande : 
Signature du débitant et cachet de la société : 
Le dossier de demande complet doit être envoyé par courrier à l'adresse suivante : 
Direction interrégionale des douanes d'Ile-de-France, service de la fiscalité énergétique et environnementale et aides à la filière tabac, 3, rue de l'Eglise, 94470 Boissy-Saint-Léger.