A N N E X E 
Chapitre 10
Modalités de signalement d'effets indésirables 
par les patients et les associations agréées de patients 
Les signalements d'effets indésirables susceptibles d'être liés aux médicaments et produits mentionnés à l'article L. 5121-1 du code de la santé publique, qui peuvent être adressés par les patients ou par les associations agréées de patients aux centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV), sont effectués au moyen du formulaire ci-après. 
A des fins d'aide au remplissage du formulaire, les informations suivantes peuvent être apportées : 
1. Généralités 
Lorsqu'un patient a pris un ou plusieurs médicaments et qu'il pense que l'un d'entre eux peut être à l'origine d'une réaction non voulue (effet indésirable), pendant ou après le traitement, il a la possibilité d'effectuer un signalement auprès du CRPV dont il dépend géographiquement et dont les coordonnées sont indiquées sur le formulaire. 
Dans ce cadre, il est indispensable que l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé et le réseau des CRPV puissent avoir accès à l'ensemble des données médicales concernant le patient pour procéder à une évaluation du lien entre le médicament et l'effet indésirable constaté. Aussi, le patient doit joindre au formulaire tous documents permettant de compléter le signalement (comptes rendus d'hospitalisation, examens complémentaires...), sachant qu'ils seront utilisés dans le respect de la confidentialité. 
Il est toutefois possible que ce que le patient pense être un effet indésirable soit en fait un nouveau symptôme de sa maladie, susceptible de modifier le diagnostic ou de nécessiter une modification de la prise en charge. Dans tous les cas, le patient est donc encouragé à se rapprocher de son médecin pour qu'il l'examine et, le cas échéant, qu'il effectue lui-même la déclaration de l'effet indésirable. 
Le patient peut également s'adresser à son pharmacien afin qu'il déclare l'effet indésirable ou qu'il l'aide à remplir le formulaire. De même, s'il le souhaite, il peut s'adresser à une association agréée de patients. 
2. Informations relatives au (x) médicament (s) suspecté (s) 
Les informations données doivent être aussi précises et complètes que possible. 
Nom du médicament suspecté 
Préciser le nom exact et complet du médicament pris, tel qu'indiqué sur le conditionnement extérieur (emballage), ainsi que son dosage et la forme sous laquelle il se présente (comprimé, sirop, suppositoire, poudre pour solution buvable...). Si le nom est incomplet, faux, illisible ou inconnu, il sera impossible d'évaluer le lien entre l'effet indésirable et le médicament et le signalement ne sera pas pris en compte. (Par exemple : Médic 500 mg, comprimés.) 
Numéro de lot de fabrication 
Il s'agit du numéro figurant sur l'emballage du médicament, généralement à côté de la date de péremption ; il permet de suivre le produit de sa fabrication jusqu'à son utilisation. 
Mode d'utilisation et dose utilisée 
Il est nécessaire d'indiquer la façon dont le médicament a été utilisé par le patient (médicament avalé, injecté, appliqué sur la peau, instillé dans l'œil...) ainsi que la posologie (par exemple, dose utilisée et nombre de prises par jour) et ce, alors même qu'il ne s'agirait pas des conditions habituelles d'utilisation du médicament indiquées dans la notice ou prescrites par le médecin. 
Dates de traitement (début et fin d'utilisation) 
Ces dates permettent d'estimer la durée d'utilisation du médicament, sachant que certains effets indésirables ne se manifestent parfois qu'après une certaine durée de traitement. Si le patient ne se souvient plus des dates exactes, mention a minima de la durée d'utilisation. 
Motif de l'utilisation 
Indication de la raison (nature de la maladie, simple symptôme ou mesure de prévention) pour laquelle le patient a pris le médicament. 
Autres médicaments/ produits (compléments alimentaires, phytothérapie...) utilisés pendant la période précédant la survenue de l'effet indésirable 
Il peut s'agir de médicaments pris ponctuellement ou tous les jours, de médicaments prescrits par un médecin, de médicaments/ produits achetés par le patient de sa propre initiative ou qu'il avait déjà dans son armoire à pharmacie. 
Cette information est importante dans la mesure où : 
― l'interaction entre deux médicaments ou un médicament et un complément alimentaire est parfois à l'origine d'un effet indésirable ; 
― le médicament suspecté n'est pas forcément le produit réellement responsable, même si celui-ci a déjà été incriminé pour les mêmes effets indésirables ; 
― la connaissance des traitements suivis permet de mieux connaître l'état de santé général du patient, ce qui est un paramètre important pour comprendre un effet indésirable. 
3. Description de l'effet indésirable 
Utilisation de l'encadré pour décrire les manifestations ressenties (exemple : des taches rouges sur la peau, des démangeaisons, des fourmillements, des picotements...) et leur évolution (par exemple : diminution, aggravation, disparition ou persistance). Il est recommandé au patient de ne pas désigner les manifestations par des termes médicaux ou sous la forme d'un diagnostic médical, sauf si le diagnostic a été clairement posé par un médecin (par exemple, le patient ne doit pas dire qu'il a « eu un eczéma » si le médecin n'a pas donné ce diagnostic et même si le patient estime qu'il s'agit bien de cela). 
Outre l'effet indésirable, le patient doit décrire ses conditions de survenue (progressivement, du jour au lendemain, après le repas...), les soins effectués pour le soulager ou encore l'évolution, en étant si possible précis sur le déroulement des effets dans le temps. 
Il est recommandé, dans la mesure du possible, de joindre au formulaire de signalement tout élément supplémentaire permettant de compléter ledit signalement (comptes rendus d'hospitalisation, examens complémentaires...). 
Il est important d'apprécier le délai entre l'administration du médicament et l'apparition des premières manifestations de l'effet indésirable. C'est pourquoi doit être indiqué le délai entre la première utilisation du médicament et la survenue de l'effet indésirable, ou bien, si le patient avait déjà arrêté le traitement lorsque l'effet indésirable est apparu, le délai entre la dernière utilisation du médicament et la survenue de l'effet indésirable. 
L'évolution de l'effet indésirable est aussi un critère permettant de juger la responsabilité d'un médicament dans la survenue d'un effet indésirable. Il est donc utile de mentionner la durée des manifestations et leur évolution. Il est également important de signaler si le patient a arrêté de prendre le médicament ou non, ainsi que l'évolution constatée après l'éventuel arrêt (s'il s'agit d'un médicament qui doit être pris tous les jours, attention à ne pas arrêter le traitement sans consultation médicale). 
Il est également utile que soit précisé si l'effet indésirable a eu des conséquences sur la capacité du patient à gérer ses tâches quotidiennes, à travailler, à sortir de chez lui, ou encore à mener une vie sociale normale. 
Si la personne présentant l'effet indésirable est un nouveau-né : l'effet indésirable peut être lié à un médicament administré au nouveau-né lui-même ou utilisé par sa mère pendant la grossesse, ou encore lors de l'allaitement. Il est alors nécessaire de préciser dans quel cas de figure l'enfant a été exposé afin de réaliser une analyse adéquate. 
4. Coordonnées de la personne ayant présenté l'effet indésirable et, le cas échéant, de la personne signalant l'effet indésirable (si le patient ne le signale pas lui-même) 
Afin de recueillir les informations complémentaires nécessaires à la validation du signalement, le patient doit indiquer ses nom et prénom, lesquels seront traités dans le respect de la confidentialité. Seuls les initiales, l'âge et le sexe seront enregistrés dans la base nationale de pharmacovigilance. Ces informations serviront uniquement à contacter le patient si besoin (par exemple, si des informations sont manquantes) ou à l'identifier auprès du professionnel de santé dont il aura indiqué les coordonnées. Dans cette perspective, la date de naissance ou l'âge, le sexe, ainsi que le code postal, sont des informations indispensables. 
5. Coordonnées du médecin ayant constaté l'effet indésirable, du médecin traitant de la personne ayant présenté l'effet indésirable ou encore de tout autre professionnel de santé pouvant confirmer la survenue de l'effet indésirable 
Si le médecin qui a prescrit le médicament suspecté n'est pas le même que celui qui a pris en charge l'effet indésirable, ce sont les coordonnées de ce dernier qu'il faut donner en priorité. Les coordonnées du professionnel de santé sont également considérées comme confidentielles et ne sont donc pas enregistrées dans la base nationale de pharmacovigilance. » 
Vous pouvez consulter le tableau dans le 

JO n° 136 du 12/06/2011 texte numéro 19 

Vous pouvez consulter le tableau dans le 

JO n° 136 du 12/06/2011 texte numéro 19