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    ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT TEMPORAIRE
    Eléments qui doivent figurer sur le(s) documents(s) présenté(s) au comptable (présentation sous forme de codes exclue) :
    I. - Identification de l'agent :
    - identité ;
    - désignation ministère et service ;
    - emploi, grade ;
    - préciser si l'intéressé est fonctionnaire ou contractuel ;
    - indiquer:
    - la résidence administrative ;
    - la résidence familiale.
    II. - Les déplacements temporaires : généralités :
    1. Doivent être retracés en détail, et clairement :
    - la nature du déplacement : mission, stage, intérim, concours, examen professionnel, déplacement à l'intérieur de la commune. Pour les stages, il convient de faire référence à l'article 14 ou à l'article 15 (premier ou deuxième alinéa), permettant ainsi de déterminer le régime du remboursement ;
    - l'itinéraire parcouru en indiquant la résidence du lieu de départ et celle du lieu de retour ;
    - la commune où se déroule la mission, le stage ou l'intérim ;
    - la (ou les) date(s) du déplacement ;
    - le jour d'arrivée au poste où a lieu l'intérim et le jour du départ ;
    - l'heure de départ de la résidence et l'heure de retour à la résidence et, éventuellement, l'heure d'arrivée (et de départ) à chaque lieu intermédiaire, si l'agent est envoyé en mission dans diverses communes ;
    - le moyen de transport utilisé ou sur la base duquel le remboursement est effectué.
    2. En l'absence d'ordre de mission joint au dossier, il convient de mentionner sur l'état de frais :
    - la référence de l'ordre de mission permanent délivré ;
    - la référence de l'arrêté prévu au dernier alinéa de l'article 8.
    III. - Les indemnités journalières figurent :
    - le nombre et le montant des indemnités de repas et le nombre et le montant des indemnités de nuitée (en distinguant « Paris » et « Province ») ;
    - s'agissant de l'indemnité de repas, distinguer les repas pris dans un restaurant administratif ou assimilé (forfait à taux réduit) et ceux pris dans d'autres conditions (forfait à taux plein) ;
    - le nombre de jours de stage ou d'intérim ;
    - une distinction doit être faite entre les indemnités selon le taux utilisé (à partir du 11e jour, du 31e jour) ;
    - pour les stages, préciser les abattements et les réductions effectués et en préciser le motif.
    Pour l'application de l'article 15, il convient :
    - de préciser à quel cas visé dans l'arrêté du 31 décembre 1999 (JO du 19 janvier 2000 p. 938) se rattache le stage ;
    - pour le remboursement d'indemnités de stage fixées par arrêtés particuliers, tous les éléments permettant le contrôle doivent figurer sur l'état de frais. La référence à ces arrêtés sera obligatoire.
    IV. - Transports en commun :
    - distinguer les moyens de transport utilisés (pour le train, indiquer la classe) ;
    - préciser si l'agent bénéficie :
    - d'un avantage personnel sur les moyens de transport, avec indication de la réduction ;
    - d'un titre d'abonnement pris en charge par l'administration. La nature de l'abonnement doit être mentionnée ;
    - indiquer les frais réels de transport exposés, pour chaque moyen de transport en commun utilisé et le total de ces frais. En l'absence de pièces justificatives, il est mentionné « SNCF 2e classe » (sauf pour autocar, navette et autre moyen de transport routier collectif qui ne sont pas remboursés en cas de non-production du titre de transport) ;
    - le montant du remboursement à l'agent d'un titre d'abonnement pris en charge par l'administration et acquitté par l'agent figure sur les états de frais en regard du moyen de transport utilisé ;
    - figurent également les frais annexes (réservations, supplément, etc.) ainsi que les frais de stationnement à proximité des gares ou des aéroports ;
    - lorsque les frais de transport des personnes ont été pris en charge par voie de réquisition, le mentionner ;
    - prévoir, en cas de déplacements à l'intérieur de la commune, une mention spéciale pour les remboursements effectués :
    - sur la base du prix du billet de transport en commun le moins onéreux ;
    - sur la base d'une carte d'abonnement et préciser le montant dans les deux cas.
    V. - Véhicule personnel, taxi, véhicule de location :
    1. Sont indiqués :
    - la date de la décision d'autorisation annuelle de circuler (s'il s'agit d'une autorisation ponctuelle, la mentionner et la joindre à l'état) ;
    - la circonscription territoriale visée ;
    - la puissance fiscale ou la cylindrée du véhicule ;
    - le nombre de kilomètres que l'agent est autorisé à parcourir et le nombre de kilomètres déjà parcourus ;
    - le montant des indemnités kilométriques en distinguant selon le nombre de kilomètres parcourus (éventuellement limité au montant du billet 2e classe SNCF).
    2. Préciser :
    - le montant du remboursement des frais de péage exposés ;
    - si l'agent est autorisé à utiliser le taxi ou à recourir à une location de voiture.
    Dans le cas des deuxième et troisième alinéas de l'article 37, il convient de motiver le recours au taxi et à la location.
    VI. - Observations :
    Le total des frais de transport et des indemnités journalières doit apparaître ainsi que le total général des frais à rembourser à l'agent ;
    Celui-ci doit dater et signer la demande de remboursement en précisant le mode de règlement choisi ;
    L'état doit être certifié par la personne habilitée à le faire ;
    D'une façon générale, les références à tous les arrêtés particuliers prévus par le décret doivent être mentionnées.
    Les certifications demandées dans la liste des pièces justificatives figurant à chaque article de la circulaire peuvent faire objet d'une mention spéciale sur l'état de frais lui-même.
    Une mention rappellera à l'attention des agents que les pièces justificatives en leur possession doivent être produites, à l'appui de l'état, à leur service gestionnaire.
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    ETAT DE FRAIS DE CHANGEMENT DE RESIDENCE
    Eléments qui doivent figurer sur le(s) document(s) présenté(s) au comptable (présentation sous forme de codes exclue) :
    I. - Identification de l'agent :
    Préciser :
    - nom ;
    - prénom ;
    - désignation ministère et service ;
    - grade ou emploi ;
    - indice de rémunération ou base de rémunération mensuelle ;
    - situation de famille (célibataire, marié, partenaire d'un PACS, concubin, veuf, divorcé, séparé de corps).
    II. - Droits de l'agent :
    Indiquer :
    - date d'entrée dans la fonction publique de l'Etat ou territoriale ;
    - date de prise de fonctions dans l'ancien poste ;
    - date d'installation dans le nouveau poste ;
    - commune de l'ancienne résidence administrative ;
    - adresse de l'ancien domicile familial ;
    - adresse du nouveau domicile familial ;
    - date d'effet du changement de domicile familial ;
    - référence de la décision génératrice du droit, avec article et paragraphe du décret du 28 mai 1990 modifié dont il est fait application ;
    - s'il s'agit d'un rapprochement d'époux, de partenaire d'un PACS ;
    - le cas échéant, éléments permettant d'apprécier que la condition de durée de service est remplie ;
    - si l'agent est ou n'est pas logé dans un logement meublé fourni par l'administration ;
    - le cas échéant, que l'employeur du conjoint, partenaire d'un PACS ou concubin ne prend pas en charge les frais de déménagement de l'agent.
    III. - Ayants droit :
    1. Conjoint, partenaire d'un PACS ou concubin :
    Préciser :
    - nom (et nom de jeune fille) ;
    - prénom ;
    - profession ;
    - que les frais de déplacement du conjoint, partenaire d'un PACS ou concubin, ainsi que le transport de son mobilier, ne sont pas pris en charge par l'employeur de celui-ci ;
    - que l'une ou l'autre condition de ressources fixée à l'article 23 du décret du 28 mai 1990 modifiée est remplie (joindre une attestation de l'ordonnateur : voir modèle joint).
    2. Enfants du couple, de l'agent, du conjoint, partenaire d'un PACS ou concubin, enfants recueillis, à charge au sens de la législation sur les prestations familiales, enfants infirmes au sens de l'article 196 du code général des impôts, vivant habituellement sous le toit de l'agent :
    Préciser :
    - nom ;
    - prénom ;
    - date de naissance ;
    - observations éventuelles ;
    - le cas échéant, que les frais de transport des enfants et de leur mobilier ne sont pas pris en charge par l'employeur du conjoint, partenaire d'un PACS ou concubin.
    3. Ascendants de l'agent ou du conjoint vivant habituellement sous le toit de l'agent et non assujettis à l'impôt sur le revenu des personnes physiques :
    Préciser :
    - nom ;
    - prénom ;
    - observations éventuelles ;
    - le cas échéant, que les frais concernant les ascendants ne sont pas pris en charge par l'employeur du conjoint ou partenaire d'un PACS.
    IV. - Liquidation détaillée des droits :
    1. Les frais de transport des personnes :
    Indiquer le cas échéant s'il y a eu délivrance de bons de transport.
    Pour les déplacements dont le remboursement des frais est demandé, préciser :
    Si une avance sur frais de transport a été versée (dans l'affirmative, indiquer son montant) ;
    Le trajet effectué ;
    Le mode de transport utilisé :
    - transport en commun :
    - indiquer si l'agent est ou non titulaire d'une carte ou d'un permis de circulation, ou susceptible de bénéficier à titre personnel d'une réduction de tarif pour quelque cause que ce soit ;
    - classe ;
    - prix du déplacement ;
    - véhicule personnel :
    - distance de l'ancienne à la nouvelle résidence ;
    - puissance fiscale du véhicule ;
    - taux applicable (taux fixé par l'arrêté d'application, colonne « jusqu'à 2 000 km ») ;
    - montant des indemnités kilométriques ;
    - total ;
    - somme due à l'agent, après application, s'il y a lieu, de l'abattement de 20 % (art. 19, 21 et 22 2e al.).
    2. Indemnité forfaitaire pour le transport de mobilier ou de bagages :
    Préciser :
    - poids de bagages (P) ;
    - ou volume de mobilier (V) ;
    - distance kilométrique entre l'ancienne et la nouvelle résidence ;
    - calcul de l'indemnité ;
    - montant de l'indemnité ;
    - dans le cas de changement de résidence entre la France continentale et la Corse ou entre la France continentale et les îles côtières, montant de l'indemnité complémentaire ;
    - total ;
    - montant à verser à l'agent, après application, s'il y a lieu, de l'abattement de 20 % (art. 19, 21 et 22 2e al.).
    V. - Engagements de l'agent :
    1. Si la famille de l'agent est déjà installée dans la nouvelle résidence familiale :
    - l'agent certifie qu'il est définitivement réinstallé à son nouveau domicile personnel avec les membres de sa famille pour lesquels il demande la prise en charge des frais de déménagement ;
    2. Si la famille n'est pas installée dans la nouvelle résidence familiale :
    - ou l'agent demande le bénéfice de l'indemnité forfaitaire pour lui seul,
    - ou il demande le bénéfice de l'indemnité forfaitaire pour lui-même et tous les membres de sa famille et, dans ce cas, s'engage à produire à son gestionnaire dans le délai d'un an à compter de la date de son changement de résidence administrative, sous peine de reversement au Trésor des sommes indûment perçues, la preuve que tous les membres de sa famille pris en compte pour le calcul de l'indemnité l'ont effectivement rejoint dans sa nouvelle résidence familiale au cours des neuf mois suivant son installation dans ses nouvelles fonctions.
    VI. - Récapitulation :
    - totaliser les sommes dues à l'agent.
    VII. - Signatures à porter sur l'état de frais :
    1. L'agent :
    - certifie l'exactitude des renseignements portés sur l'état de frais ;
    - demande le versement de la somme indiquée au point 6 ;
    - précise le mode de paiement souhaité, avec toutes les indications utiles au versement ;
    - date et signe l'état de frais.
    2. Le gestionnaire :
    - certifie l'exactitude de l'état de frais ;
    - date et signe.
    VIII. - Certifications de l'ordonnateur :
    - certification de la situation de concubinage de l'agent ;
    - mention relative au non-assujettissement de l'ascendant ou de l'agent ou du conjoint à l'impôt sur le revenu des personnes physiques.
    IX. - Observations :
    - liste des pièces jointes à l'état de frais ;
    - une mention rappellera à l'attention des agents que les pièces justificatives en leur possession doivent être produites à l'appui de l'état, à leur service gestionnaire.
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    ATTESTATION DE L'ORDONNATEUR CONCERNANT LA CONDITION DE RESSOURCES PREVUE A L'ARTICLE 23 DU DECRET
    Je soussigné(e), ......., atteste que les ressources personnelles de M., Mme, Mlle, conjoint, partenaire d'un pacte civil de solidarité ou concubin(e), de M., Mme, Mlle, s'élèvent à ....... F et que, par conséquent, la condition fixée à l'article 23-1 a ou 23-1 b du décret du 28 mai 1990 est remplie.
    Date, signature.