III. - Assurances vie.
 Il convient d'identifier l'établissement teneur du contrat et les références de chaque contrat.
NATURE ET DATE DE SOUSCRIPTION DU CONTRAT
VALEUR DE RACHAT
 Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction, il y a lieu de préciser la variation de ces valeurs en indiquant la part qui relève du taux minimum garanti du capital lors de la souscription de votre contrat d'assurance vie, d'une part, et celle qui relève des versements périodiques ou libres ou des retraits que vous avez effectués, d'autre part.
 IV. - Comptes bancaires courants ou d'épargne, livrets, LDD, PEL, CEL, espèces ou autres.
 Il convient d'identifier l'établissement teneur du compte et le numéro de compte.
NATURE DU COMPTE
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
 V. - Meubles meublants.
 Valeur d'assurance ou évaluation personnelle à la date de la déclaration ou, à défaut, valeur d'acquisition.
BIEN
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
 VI. - Collections, objets d'art, bijoux, pierres précieuses, or.
 Valeur d'assurance ou évaluation personnelle à la date de la déclaration, ou à défaut valeur d'acquisition.
NATURE
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
 VII. - Véhicules terrestres à moteur, bateaux, avions, etc.
NATURE
MARQUE
ANNÉE D'ACHAT
VALEUR D'ACQUISITION
VALEUR ACTUELLE
 VIII. - Fonds de commerce ou clientèles, charges et offices.
NATURE
ACTIF
ENDETTEMENT
RÉSULTAT FISCAL
 IX. - Autres biens, dont les comptes courants de société.
NATURE
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
 X. - Biens mobiliers, immobiliers et comptes détenus à l'étranger.
NATURE
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
 XI. - Passif.
ORGANISME PRÊTEUR
ou nom et adresse du créancier
NATURE,
date et objet de la dette
MONTANT TOTAL
et durée de l'emprunt
SOMME RESTANT
à rembourser à la date
de la déclaration
MONTANT
des mensualités
 Rubrique à remplir uniquement en cas de déclaration de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction. (Tout manquement à l'obligation de déclaration de fin de mandat est puni de 15 000 € d'amende.)
 XII. - Evénements majeurs ayant affecté la composition de votre patrimoine.
 La commission devant apprécier la variation de votre patrimoine, les événements majeurs ayant affecté la composition du patrimoine doivent être déclarés (achats, ventes de biens immobiliers, d'entreprises, de fonds de commerce, de clientèles, de charges ou d'offices, emprunts contractés, successions reçues, donations reçues ou faites, partages suite à divorce) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont résulté. Il est souhaitable que ces éléments soient appuyés, à titre facultatif et afin d'éviter d'éventuelles demandes d'éclaircissements, par des justificatifs de l'évolution du patrimoine, notamment lorsque celle-ci est supérieure à l'épargne qui pourrait être dégagée sur la base des seules indemnités ou rémunérations liées aux mandats ou fonctions détenus, et des revenus perçus pendant la durée du mandat ou des fonctions, tels que les déclarations faites au titre de l'impôt sur le revenu ou de l'impôt de solidarité sur la fortune, des actes notariés, des attestations bancaires.
NATURE ET DATE
des événements
ENTRÉE
dans votre patrimoine
(montant)
SORTIE
de votre patrimoine
(montant)
RÉEMPLOI
des sommes perçues
 La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
 Fait à , le 
 Signature