IL EST CERTIFIÉ :
 1. Que le navire a été visité conformément aux prescriptions de la règle VIII/9 de la Convention.
 2. Que le navire, qui est un navire nucléaire, satisfaisait à toutes les prescriptions du chapitre VIII de la Convention et était conforme au dossier de sécurité approuvé pour le navire, et que :
 2.1. l'état de la structure, des machines et du matériel d'armement tels qu'ils sont définis dans la règle I/10 (dans la mesure où elle est applicable pour que le navire satisfasse à la règle VIII/9), y compris de l'installation de propulsion nucléaire et de la structure de protection contre les abordages, était satisfaisant et que le navire était conforme aux prescriptions pertinentes des chapitres II-1 et II-2 de la Convention (autres que les prescriptions relatives aux systèmes et dispositifs de protection contre l'incendie et aux plans concernant la lutte contre l'incendie) ;
 2.2. le navire satisfaisait aux prescriptions de la Convention en ce qui concerne les mesures prises à la construction en vue de la protection contre l'incendie, les systèmes et les dispositifs de protection contre l'incendie et les plans concernant la lutte contre l'incendie ;
 2.3. les engins de sauvetage et l'armement des embarcations de sauvetage, des radeaux de sauvetage et des canots de secours satisfaisaient aux prescriptions de la Convention ;
 2.4. le navire était pourvu d'un appareil lance-amarre et d'installations radioélectriques utilisées dans les engins de sauvetage, conformément aux prescriptions de la Convention ;
 2.5. le navire satisfaisait aux prescriptions de la Convention en ce qui concerne les installations radioélectriques ;
 2.6. le fonctionnement des installations radioélectriques utilisées dans les engins de sauvetage satisfaisait aux prescriptions de la Convention ;
 2.7. le navire satisfaisait aux prescriptions de la Convention en ce qui concerne le matériel de navigation de bord, les moyens d'embarquement des pilotes et les publications nautiques ;
 2.8. le navire était pourvu de feux, de marques, de moyens de signalisation sonore et de signaux de détresse, conformément aux prescriptions de la Convention et du Règlement international pour prévenir les abordages en mer en vigueur ;
 2.9. le navire satisfaisait à tous autres égards aux prescriptions pertinentes des règles dans la mesure où ces prescriptions lui sont applicables.
 Le présent certificat est valable jusqu'au 
 Date d'achèvement de la visite sur la base de laquelle le présent certificat est délivré  (jj/mm/aaaa)
 Délivré à  (lieu de délivrance du certificat).
 Le  (date de délivrance)
(Signature de l'agent autorisé qui délivre le certificat)
 (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité
qui délivre le certificat) »
 21. La fiche d'équipement ci-après est ajoutée à la suite du Certificat de sécurité pour navire nucléaire de charge :
« FICHE D'ÉQUIPEMENT POUR LE CERTIFICAT DE SÉCURITÉ POUR NAVIRE NUCLÉAIRE DE CHARGE (MODÈLE CNUC)
 La présente fiche doit être jointe en permanence au Certificat de sécurité pour navire nucléaire de charge.
FICHE D'ÉQUIPEMENT VISANT À SATISFAIRE À LA CONVENTION INTERNATIONALE DE 1974 POUR LA SAUVEGARDE DE LA VIE HUMAINE EN MER, TELLE QUE MODIFIÉE PAR LE PROTOCOLE DE 1988 Y RELATIF
 1. Caractéristiques du navire.
 Nom du navire 
 Numéro ou lettres distinctifs 
 Nombre minimal de personnes ayant les qualifications requises pour exploiter les installations radioélectriques 
  2. Détail des engins de sauvetage.
1 Nombre total de personnes pour lesquelles il est prévu des engins de sauvetage
Bâbord
Tribord
2 Nombre total d'embarcations de sauvetage
2.1 Nombre total de personnes qu'elles peuvent recevoir
2.2 Nombre total d'embarcations de sauvetage complètement fermées (règle III/31 et Recueil LSA, section 4.6)
2.3 Nombre total d'embarcations de sauvetage inchavirables partiellement fermées (règle III/31 et Recueil LSA, section 4.8)
2.4 Nombre d'embarcations de sauvetage munies d'un dispositif de protection contre l'incendie (règle III/31 et Recueil LSA, section 4.9)
2.5 Autres embarcations de sauvetage
2.5.1 Nombre
2.5.2 Type
2.6 Nombre d'embarcations de sauvetage à mise à l'eau en chute libre
2.6.1 Complètement fermées (règle III/31 et Recueil LSA, section 4.7)
2.6.2 Munies d'un système autonome d'approvisionnement en air (règle III/31 et Recueil LSA, section 4.8)
2.6.3 Munies d'un dispositif de protection contre l'incendie (règle III/31 et Recueil LSA, section 4.9)
3 Nombre d'embarcations de sauvetage à moteur (comprises dans le nombre total d'embarcations de sauvetage indiqué ci-dessus)
3.1 Nombre d'embarcations de sauvetage munies de projecteurs
4 Nombre de canots de secours
4.1 Nombre de canots compris dans le nombre total d'embarcations de sauvetage indiqué ci-dessus
5 Radeaux de sauvetage
5.1 Radeaux de sauvetage exigeant des dispositifs approuvés de mise à l'eau :
5.1.1 Nombre de radeaux de sauvetage
5.1.2 Nombre de personnes qu'ils peuvent recevoir
5.2 Radeaux de sauvetage n'exigeant pas de dispositifs approuvés de mise à l'eau :
5.2.1 Nombre de radeaux de sauvetage
5.2.2 Nombre de personnes qu'ils peuvent recevoir
5.3 Nombre de radeaux de sauvetage prescrits par la règle II/31.1.4
6 Nombre de bouées de sauvetage
7 Nombre de brassières de sauvetage
8 Combinaisons d'immersion :
8.1 Nombre total
8.2 Nombre de combinaisons satisfaisant aux prescriptions applicables aux brassières de sauvetage
9 Nombre de moyens de protection thermique (1)
10 Installations radioélectriques utilisées dans les engins de sauvetage :
10.1 Nombre de répondeurs radar
10.2 Nombre d'émetteurs-récepteurs radiotéléphoniques VHF
 (1) A l'exception de ceux qui sont prescrits aux paragraphes 4.1.5.1.24, 4.1.8.31 et 5.1.2.2.13 du Recueil LSA.
 3. Détail des installations radioélectriques
INSTALLATIONS
ÉQUIPEMENT À BORD
1 Systèmes primaires
1.1 Installation radioélectrique VHF
1.1.1 Codeur ASN
1.1.2 Récepteur de veille ASN
1.1.3 Radiotéléphonie
1.2 Installation radioélectrique MF
1.2.1 Codeur ASN
1.2.2 Récepteur de veille ASN
1.2.3 Radiotéléphonie
1.3 Installation radioélectrique MF/HF
1.3.1 Codeur ASN
1.3.2 Récepteur de veille ASN
1.3.3 Radiotéléphonie
1.3.4 Radiotélégraphie à impression directe
1.4 Station terrienne de navire Inmarsat
2 Moyens secondaires d'alerte
3 Dispositifs pour la réception de renseignements sur la sécurité maritime
3.1 Récepteur NAVTEX
3.2 Récepteur AGA
3.3 Récepteur HF de radiotélégraphie à impression directe
4 RLS par satellite
4.1 COSPAS-SARSAT
4.2 Inmarsat
5 RLS VHF
6 Répondeur radar de navire
 4. Méthodes utilisées pour assurer la disponibilité des installations radioélectriques (règles IV/15.6 et 15.7)
 4.1. Installation en double du matériel 
 4.2. Entretien à terre 
 4.3. Capacité d'entretien en mer 
 5. Détail des systèmes et du matériel de navigation.
MATÉRIEL
DISPOSITIONS
existantes
1.1 Compas magnétique étalon (*)
1.2 Compas magnétique de rechange (*)
1.3 Gyrocompas (*)
1.4 Répétiteur du cap déterminé au gyrocompas (*)
1.5 Répétiteur du relèvement au gyrocompas (*)
1.6 Système de contrôle du cap ou de la route (*)
1.7 Taximètre ou dispositif de relèvement au compas (*)
1.8 Moyens permettant de corriger le cap et les relèvements
1.9 Dispositif de détermination du cap à transmission (THD) (*)
2.1 Cartes marines/système de visualisation de cartes électroniques et d'information (ECDIS) (*)
2.2 Dispositif de secours pour ECDIS
2.3 Publications nautiques
2.4 Dispositif de secours pour les publications nautiques électroniques
3.1 Récepteur fonctionnant dans le cadre d'un système global de navigation par satellite/d'un système de radionavigation à infrastructure terrestre (*) (**)
3.4 Aide de pointage radar automatique (APRA) (*)
3.5 Aide de poursuite automatique (*)
3.6 Deuxième aide de poursuite automatique (*)
3.7 Aide de pointage électronique (*)
4 Système d'identification automatique (AIS)
5.1 Enregistreur des données du voyage (VDR)
5.2 Enregistreur des données du voyage simplifié (S-VDR)
6.1 Appareil de mesure de la vitesse et de la distance (surface) (*)
6.2 Appareil de mesure de la vitesse et de la distance (par rapport au fond, dans les sens avant et transversal) (*)
6.3 Sondeur à écho (*)
7.1 Indicateur de l'angle de barre, du sens de rotation, de la poussée et du pas de l'hélice, ainsi que du mode de fonctionnement (*)
7.2 Indicateur du taux de giration (*)
8 Dispositif de réception des signaux sonores (*)
9 Téléphone permettant de communiquer avec le poste de commande de secours de l'appareil à gouverner (*)
10 Fanal à signaux de jour (*)
11 Réflecteur radar (*)
12 Code international de signaux
13 Manual IAMSAR, volume III
 (*) Rayer la mention inutile.
(**) D'autres moyens de satisfaire à cette prescription sont autorisés en vertu de la règle V/19. Si d'autres moyens sont utilisés, il faut indiquer lesquels.
 IL EST CERTIFIÉ que la présente fiche est correcte à tous égards.
 Délivrée à (lieu de délivrance de la fiche).
 Le (date de délivrance).
(Signature de l'agent dûment autorisé
qui délivre la fiche)
 (Cachet ou tampon, selon le cas,
de l'autorité qui délivre la fiche) »