ANNEXE
LISTE DES DISPOSITIFS MÉDICAUX À USAGE INDIVIDUEL REMBOURSABLES AU TITRE DE LA PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ ET FIXANT LE MONTANT MAXIMUM REMBOURSABLE DES FRAIS AFFÉRENTS À CES DISPOSITIFS
CODE
DÉSIGNATION
Tarif 
      

    de responsabilité 
      

    (en € TTC)
Montant 
      

    maximum 
      

    pris en charge 
      

    en sus du tarif 
      

    de responsabilité
Prix limite 
      

    de vente 
      

    (en € TTC)
VERRES UNIFOCAUX (CLASSE A)
2263287
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] 0 à -2,00]
9,75
22,75
32,5
2254911
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -2,00 à -4,00]
11,25
26,25
37,5
2201814
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00]
14,25
33,25
47,5
2214840
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -6,00 à -8,00]
14,25
33,25
47,5
2223394
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -8,00 à -12,00]
29,25
68,25
97,5
2254727
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère < -12,00
29,25
68,25
97,5
2229362
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] 0 à +2,00]
9,75
22,75
32,5
2238444
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] +2,00 à +4,00]
11,25
26,25
37,5
2238823
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] +4,00 à +6,00]
14,25
33,25
47,5
2260509
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] +6,00 à +8,00]
14,25
33,25
47,5
2274380
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] +8,00 à +12,00]
29,25
68,25
97,5
2203316
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère > +12,00
29,25
68,25
97,5
2234050
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH [0 à - 2,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
11,25
26,25
37,5
2231235
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH] -2,00 à -4,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
12,75
29,75
42,5
2217525
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH] -4,00 à -6,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
15,75
36,75
52,5
2241392
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH] -6,00 à -8,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
15,75
36,75
52,5
2277266
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH] -8,00 à -12,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
30,75
71,75
102,5
2220384
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH < -12,00 et CYL (+) [0,25 à 4,00]
30,75
71,75
102,5
2218559
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S ≤ 2
11,25
26,25
37,5
2254584
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S entre] +2,00 à +4,00]
12,75
29,75
42,5
2258406
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S entre] +4,00 à +6,00]
15,75
36,75
52,5
2203871
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S entre] +6,00 à +8,00]
15,75
36,75
52,5
2231258
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S entre] +8,00 à +12,00]
30,75
71,75
102,5
2215905
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S > +12,00
30,75
71,75
102,5
2255520
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère [0 à -2,00] et cylindre (+) >4
15,75
36,75
52,5
2284071
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -2,00 à -4,00] et cylindre (+) >4
17,25
40,25
57,5
2266080
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00] et cylindre (+) >4
20,25
47,25
67,5
2238409
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -6,00 à -8,00] et cylindre (+) >4
20,25
47,25
67,5
2293390
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -8,00 à -12,00] et cylindre (+) >4
35,25
82,25
117,5
2236586
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère < -12,00 et cylindre (+) >4
35,25
82,25
117,5
VERRES MULTIFOCAUX (CLASSE A)
2245190
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère [0 à -2,00]
13,5
31,5
45
2235977
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -2,00 à -4,00]
15
35
50
2232648
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00]
18
42
60
2234357
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -6,00 à -8,00]
18
42
60
2217229
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -8,00 à -12,00]
18
42
60
2272398
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère < -12,00
30
70
100
2267240
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] 0 à +2,00]
13,5
31,5
45
2264884
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] +2,00 à +4,00]
15
35
50
2241009
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] +4,00 à +6,00]
18
42
60
2209193
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] +6,00 à +8,00]
18
42
60
2253248
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] +8,00 à +12,00]
18
42
60
2237829
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère > +12,00
30
70
100
2216885
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH [0 à - 2,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
18
42
60
2245875
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH] -2,00 à -4,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
19,5
45,5
65
2223626
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH] -4,00 à -6,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
22,5
52,5
75
2201754
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH] -6,00 à -8,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
22,5
52,5
75
2261087
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH] -8,00 à -12,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
22,5
52,5
75
2247093
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH < -12,00 et CYL (+) [0,25 à 4,00]
34,5
80,5
115
2234475
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S ≤ 2
18
42
60
2225648
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S entre] +2,00 à +4,00]
19,5
45,5
65
2228931
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S entre] +4,00 à +6,00]
22,5
52,5
75
2287514
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S entre] +6,00 à +8,00]
22,5
52,5
75
2275847
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S entre] +8,00 à +12,00]
22,5
52,5
75
2237775
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S > +12,00
34,5
80,5
115
2288293
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère [0 à -2,00] et cylindre (+) >4
22,5
52,5
75
2204563
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -2,00 à -4,00] et cylindre (+) >4
24
56
80
2292544
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00] et cylindre (+) >4
27
63
90
2234245
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -6,00 à -8,00] et cylindre (+) >4
27
63
90
2256910
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -8,00 à -12,00] et cylindre (+) >4
27
63
90
2256560
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère < -12,00 et cylindre (+) >4
39
91
130
VERRES PROGRESSIFS (CLASSE A)
2249229
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère [0 à -2,00]
22,5
52,5
75
2296803
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -2,00 à -4,00]
24
56
80
2282913
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -4,00 à -6,00]
27
63
90
2272748
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -6,00 à -8,00]
27
63
90
2248030
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -8,00 à -12,00]
39
91
130
2243511
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère < -12,00
39
91
130
2210635
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] 0 à +2,00]
22,5
52,5
75
2279934
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] +2,00 à +4,00]
24
56
80
2217376
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] +4,00 à +6,00]
27
63
90
2221917
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] +6,00 à +8,00]
27
63
90
2274730
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] +8,00 à +12,00]
39
91
130
2221604
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère > +12,00
39
91
130
2236362
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH [0 à - 2,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
27
63
90
2210061
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH] -2,00 à -4,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
28,5
66,5
95
2215957
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH] -4,00 à -6,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
31,5
73,5
105
2252177
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH] -6,00 à -8,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
31,5
73,5
105
2216359
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH] -8,00 à -12,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
43,5
101,5
145
2236066
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH < -12,00 et CYL (+) [0,25 à 4,00]
43,5
101,5
145
2209342
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S ≤ 2
27
63
90
2286118
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S entre] +2,00 à +4,00]
28,5
66,5
95
2244203
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S entre] +4,00 à +6,00]
31,5
73,5
105
2218950
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S entre] +6,00 à +8,00]
31,5
73,5
105
2297910
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S entre] +8,00 à +12,00]
43,5
101,5
145
2228411
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S > +12,00
43,5
101,5
145
2268273
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH [0 à -2,00] et CYL (+) >4
34,5
80,5
115
2229209
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -2,00 à -4,00] et cyl (+) >4
36
84
120
2295175
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -4,00 à -6,00] et cylindre (+) >4
39
91
130
2224270
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -6,00 à -8,00] et cylindre (+) >4
39
91
130
2299196
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -8,00 à -12,00] et cylindre (+) >4
51
119
170
2234334
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère < -12,00 et cylindre (+) >4
51
119
170
VERRES NEUTRES (CLASSE A)
2263927
OPTIQUE, verre neutre de classe A
6
14
20
MONTURES (CLASSE A)
2222124
OPTIQUE, monture adulte de classe A
9
21
30
2254242
OPTIQUE, monture enfant de classe A
9
21
30
2264223
OPTIQUE, supplément pour monture (de classe A) de lunettes à coque, < 6 ans
6
14
20
VERRES TEINTES
2267641
OPTIQUE, supplément pour verres teintés
1,5
3,5
5
PRESTATIONS ADAPTATION VERRES
2226435
OPTIQUE, prestation adaptation verres de classe A
10
0
10
PRESTATIONS D'APPAIRAGE
2232252
OPTIQUE, prestation d'appairage niveau 1
1,5
3,5
5
2222503
OPTIQUE, prestation d'appairage niveau 2
3
7
10
2206987
OPTIQUE, prestation d'appairage niveau 3
4,5
10,5
15