I. - Fiche de présentation de la demande
1. Objet de la demande
 Dénomination de la société pour laquelle l'autorisation est requise.
 Personne chargée de la préparation du dossier d'agrément :
 Nom :  Titres/fonction : 
 N° de téléphone :  N° de télécopie : 
 Adresse électronique : 
 Personne(s) qui assure(nt) la responsabilité du dossier d'agrément.
 Date de constitution du dossier :
 Nom : 
 Qualité du signataire : 
 Adresse électronique : 
 Signature : 
 Nature de la demande (cocher la case correspondante) :
 Agrément d'une société de gestion.
 Modification du programme d'activité précédemment approuvé.
 Les sociétés envisageant d'exercer à titre principal l'activité de gestion de portefeuille adressent leur dossier à l'Autorité des marchés financiers (service des prestataires et des produits d'épargne), 17, place de la Bourse, 75082 Paris Cedex 02.
2. Périmètre du programme d'activité
 Cocher les cases qui correspondent au périmètre de l'activité envisagée par le prestataire.
Descriptif du champ de l'agrément
et des programmes d'activité des sociétés de gestion
II. - Caractéristiques de la société
1. Identité
 Société :
 Constituée (1) : date d'immatriculation au RCS.
 En cours de constitution.
 Dénomination sociale :
 Le cas échéant, dénomination présentée dans le cadre de l'agrément : 
 Forme juridique :
 Indiquer la forme juridique de la société de gestion ;
 Joindre les statuts ou le projet de statuts ;
 Pour une société anonyme (SA), préciser le mode de direction : directoire et conseil de surveillance ou conseil d'administration.
 Exercice social :
 Date de fin de l'exercice.
 Le cas échéant, préciser la durée et la date de clôture du premier exercice.
 Adresse de la société :
 Siège social : 
 Siège administratif : 
2. Actionnariat
 Capital social :
 Montant.
 Nature des titres représentant le capital.
 En cas d'augmentation prévue du capital social, préciser :
 - le montant du capital après l'augmentation ;
 - le calendrier de réalisation de l'augmentation de capital.
 Répartition :
 Il convient ici de déterminer la personne ou le groupe qui contrôle la société. Seuls les actionnaires détenant directement ou indirectement plus de 5 % du capital ou des droits de vote doivent être mentionnés. Il est demandé de présenter un organigramme groupe permettant de remonter jusqu'à l'actionnaire initial en précisant également la nationalité de l'actionnariat.
3. Dirigeants au sens de l'article L. 532-9.4 du code monétaire
et financier et mandataires sociaux
 Préciser :
 - pour les mandataires sociaux : leur identité, leur date de naissance (personnes physiques) ou leur date d'immatriculation au RCS et le nom de leur représentant permanent (personnes morales) ;
 - pour les dirigeants :
  - leur identité ;
  - leur date de nomination et la durée de leur mandat ;
  - s'ils sont à temps plein, c'est-à-dire s'ils occupent uniquement des fonctions dans la société de gestion, ou s'ils exercent d'autres fonctions dans d'autres entités ainsi que la nature des autres fonctions exercées ;
  - le cas échéant, les modalités de prévention des conflits d'intérêts découlant de l'exercice par les dirigeants de fonctions en dehors de la société de gestion.
 Doivent donc être mentionnés (2) :
 - pour une société anonyme à directoire et conseil de surveillance :
  - le président du conseil de surveillance ;
  - les autres membres du conseil de surveillance ;
  - le président du directoire ;
  - les autres membres du directoire, en identifiant parmi ces membres les dirigeants au sens du deuxième alinéa de l'article L. 225-66 du code de commerce ;
 - pour une société anonyme à conseil d'administration :
  - le président du conseil d'administration ou le président-directeur général ;
  - les autres membres du conseil d'administration ;
  - en cas de dissociation des fonctions de président du conseil d'administration et de directeur général : le directeur général ;
  - le cas échéant, le(s) directeur(s) général(aux) délégué(s) ;
 - pour une société par actions simplifiée :
  - le président ;
  - le directeur général ;
  - le cas échéant, le directeur général délégué ;
  - le cas échéant, les autres dirigeants.
4. Personnes déterminant l'orientation de la société
au sens de l'article L. 532-9.5 du code monétaire et financier (2)
 Pour chacune des personnes déterminant l'orientation de la société, préciser :
 - leur identité :
 - pour les personnes qui ne sont pas mentionnées au 3 :
  - leur date de nomination en qualité de personne déterminant l'orientation de l'activité ;
  - leur date de naissance ;
  - la durée de leur mandat à ce titre ;
  - la nature exacte des fonctions exercées dans la société de gestion ;
  - le cas échéant, les fonctions exercées en dehors de la société de gestion ;
  - leurs modalités de désignation (PV...).
5. Adhésion à une association professionnelle
(au sens de l'article 531-8 du code monétaire et financier)
 Pour les sociétés sollicitant un agrément en tant que société de gestion, préciser le nom de l'association professionnelle à laquelle la société adhérera.
 Pour les sociétés agréées modifiant leur programme d'activité, préciser le nom de l'association professionnelle à laquelle la société est adhérente (4).