A N N E X E
    DECLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF
    DE PROTECTION COMPLEMENTAIRE EN MATIERE DE SANTE
    (Art. L. 861-7 du code de la sécurité sociale)
    Je soussigné(e) ..............., représentant(e) de l'organisme de protection complémentaire dénommé : ..............., ci-après dénommé : « l'organisme », ayant son siège social (ou, s'il s'agit d'un organisme non établi en France, ayant désigné un représentant résidant) à ............... (adresse complète : commune, code postal, voie, pays), déclare engager l'organisme à participer au dispositif de protection complémentaire en matière de santé prévu au titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale et demande au préfet de la région ............... (région dans laquelle est situé soit le siège social de l'organisme si celui-ci est implanté en France, soit le représentant résidant en France de l'organisme si celui-ci est établi à l'étranger) d'inscrire l'organisme que je représente sur la liste établie à cet effet.
    A compter de son inscription sur la liste, l'organisme s'engage :
    1. A accepter la demande de souscription d'un contrat ou d'une adhésion offrant sans aucune contrepartie contributive les prestations mentionnées au 3 de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé, sur l'ensemble du territoire métropolitain et dans les départements d'outre-mer ;
    2. A ne subordonner l'entrée en vigueur de l'adhésion ou du contrat mentionné au 1 à aucune autre condition ou formalité que la réception du document attestant le droit à la protection complémentaire en matière de santé ;
    3. A servir, en dispense d'avance des frais, et sans contrepartie contributive et pour l'intégralité de la période d'attribution du droit, les prestations définies à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, à savoir :
    a) La participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires ;
    b) Le forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale ;
    c) Les frais exposés en sus des tarifs de responsabilité pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans les limites fixées par l'arrêté interministériel prévu au deuxième alinéa de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale,
    pour le compte de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé qui s'adresserait à l'organisme ;
    4. Le cas échéant, à modifier les clauses du contrat ou de l'adhésion initialement souscrit en une garantie conforme au 3 de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé qui n'est pas engagé avec l'organisme dans un accord collectif obligatoire d'entreprise, et à lui proposer, si la garantie initiale souscrite s'appliquait également à des risques différents de la garantie prévue à l'article L. 861-3, un contrat correspondant aux conditions de droit commun ;
    5. Le cas échéant, à rembourser la fraction de la prime ou du contrat afférent à la garantie initiale pour la période comprise entre la date d'ouverture du droit à la protection complémentaire en matière de santé et l'expiration de la période de garantie initiale ;
    6. A proposer à toute personne ayant bénéficié de la protection complémentaire en matière de santé auprès de l'organisme, à l'expiration du droit aux prestations prévues au 1, une prolongation de son contrat ou de son adhésion pendant un an pour le service des mêmes prestations et pour un tarif n'excédant pas le montant fixé par arrêté ;
    7. A diffuser au plus tard le 1er novembre de chaque année une liste actualisée des implantations de l'organisme au préfet de chaque région concernée portant mention de leurs adresses postales.
    Je note que :
    a) La participation de l'organisme peut prendre fin à ma demande par lettre recommandée avec accusé de réception, au 1er janvier de l'année suivant celle au cours de laquelle elle a été effectuée, à condition d'être parvenue au préfet de région qui l'a inscrit, au plus tard le 1er novembre précédent ;
    b) Le manquement de l'organisme à l'un des engagements prévus aux 1, 2, 3 peut être sanctionné par la radiation de la liste et par les peines prévues au III de l'article L. 861-10 du code de la sécurité sociale.
    Fait à ..............., le ...............
    Le (la) représentant(e) de l'organisme,  
    ANNEXE A LA DECLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLEMENTAIRE EN MATIERE DE SANTE DE L'ORGANISME ............... EN DATE DU ...............
    Liste régionale de toutes les implantations de l'organisme portant mention de leur adresse postale.