A N N E X E I
 Raison sociale et adresse du fournisseur : 
 Numéro d'agrément du fournisseur : 
Déclaration des quantités de tabacs manufacturés
livrées aux débitants
Au titre du mois de...............
 I. - Opérations sur des débits ordinaires ou spéciaux :
 1. Livraisons du mois (1)  EUR
 2. Remise brute due aux débitants (8 %)  EUR
 3. Remise nette due aux débitants (6 %)  EUR
 4. Précompte (2 %)  EUR
 Dont : droit de licence (1,84 %)  EUR
    cotisation au RAVGDT (0,16 %)  EUR
 II. - Opérations sur débits temporaires dont la gestion n'est pas confiée à un débitant :
 5. Montant des ventes réalisées  EUR
 6. Remise brute (8 %)  EUR
 7. Montant des reprises de produits  EUR
 III. - Montant à payer (ligne 4 + ligne 6)  EUR
 La présente déclaration est certifiée conforme au contenu de la déclaration mensuelle des livraisons transmise au centre informatique douanier.
 Fait à , le    
 Signature  
 Cette déclaration doit être adressée, accompagnée du moyen de paiement, pour le 25 du mois suivant celui au titre duquel elle a été établie à la recette régionale des douanes de Paris - Ile-de-France, 14, rue Yves-Toudic, 75010 Paris.
 (1) Il s'agit des livraisons brutes moins les corrections de livraison mais sans les reprises.

A N N E X E I I
MODÈLE DE CONTRAT
Direction générale des douanes et droits indirects
Contrat de gérance d'un débit de tabac
 Entre les soussignés :
 M., Mme (1) ,
directeur, directrice général(e) (2), directeur, directrice régional(e) des douanes et droits indirects (3) agissant au nom de la direction générale des douanes et droits indirects,
   D'une part,
de ,
élisant domicile dans ses bureaux ,
 Et M., Mme, Mlle (3) ,
né(e) le (4)  à ,
demeurant n° , rue ,
à ,
« agissant en son nom propre » ou « en qualité de gérant de la société en nom collectif » (3) (5) ayant suivi le stage de formation professionnelle (6) 
,
   D'autre part,
il a été convenu ce qui suit :
Article 1er
 A. - La direction générale des douanes et droits indirects concède l'exploitation du débit de tabac (7) n° , situé (8) 
,
appartenant à l'Etat, et implanté dans un local où est exploité un commerce de (9) 
pour la période du  au 
pour trois années consécutives, renouvelable par tacite reconduction, par période de trois ans.
 B. - M., Mme, Mlle (3) , né(e) le (4) ,
ci-après dénommé par abréviation : « Le gérant »,
peut se faire suppléer seulement par (10) ,
né(e) le (4)  à  (11),
ayant suivi le stage de formation professionnelle (6).
 C. - Le débit de tabac est ouvert de  heures 
à  heures tous les jours de la semaine, sauf le 
 (12).
Article 2
 Si la gérance a été attribuée par voie d'adjudication, le montant du droit de licence est au moins égal à celui de la soumission souscrite par le gérant, soit ................. , jusqu'à la fin des trois premières années d'activité, soit le 
 Si le gérant veut cesser l'exploitation du débit dont la gérance lui a été concédée avant l'expiration du délai de trois ans prévu au premier alinéa, il verse à l'administration des douanes et droits indirects une indemnité déterminée au prorata du nombre de mois à courir depuis la date de cessation d'exploitation jusqu'à la date d'expiration dudit délai, excepté en cas de force majeure.
 La base mensuelle de ladite indemnité est fixée à  ,
toute fraction de mois égale ou supérieure à quinze jours étant décomptée pour un mois entier, toute fraction de mois inférieure à quinze jours étant négligée.
Article 3
 Le gérant s'engage :
 a) Concernant les modalités de vente du tabac :
 - à approvisionner régulièrement et suffisamment son débit. Il doit toujours détenir en magasin un stock minimum correspondant à trois jours de ventes moyennes ;
 - à prendre toute disposition utile pour maintenir les produits dont il a la garde en bon état de conservation, tout vol ou avarie étant à sa charge ; toute latitude lui étant laissée pour s'assurer pour ces risques ;
 - à s'approvisionner exclusivement auprès des fournisseurs agréés par l'administration des douanes et droits indirects et à acquitter la valeur des tabacs selon le mode de règlement demandé par le fournisseur ;
 - à se faire remettre par le fournisseur le document de livraison ayant accompagné le transport des tabacs jusqu'au débit et à s'assurer que ce document et la facture portent exactement l'indication des variétés et quantités de produits reçues ainsi que la valeur de la livraison. Ces documents doivent être conservés et tenus à la disposition des agents de l'administration des douanes et droits indirects ;
 - à vendre les tabacs manufacturés au prix homologué par arrêté publié au Journal officiel de la République française ;
 - à ne pas modifier la composition ou la présentation des tabacs manufacturés qu'il vend ;
 - à faire l'inventaire, lorsqu'il est exigé par l'administration, sur la déclaration de stock transmise par les fournisseurs agréés ; à présenter ladite déclaration à toute réquisition des agents des douanes et droits indirects à compter du premier jour d'ouverture du débit suivant le changement de prix et à transmettre ladite déclaration au service des douanes et droits indirects dans les cinq jours qui suivent la date d'entrée en vigueur des nouveaux prix ; à respecter la réglementation relative à la revente des tabacs ;
 - à ne vendre du tabac en quantité supérieure à 1 kilogramme qu'accompagné d'un document d'accompagnement, revêtu du seul cachet du débit de tabac, délivré par le service des douanes et droits indirects, sauf pour les revendeurs munis d'un carnet d'approvisionnement dûment complété qui peuvent acheter jusqu'à 50 kilogrammes de tabac ;
 - à ne pas faire de remises ou de partage de remises ou accepter des gratifications, récompenses ou présents, dans le cadre de la commercialisation ou de la revente des tabacs manufacturés ;
 - à ne vendre du tabac qu'aux clients présents dans l'enceinte du débit. Cette obligation exclut toute vente par correspondance ou par réseaux informatiques ;
 - à ne pas exposer des objets, images, gravures, photographies, dessins, journaux illustrés, publications, dangereux pour la moralité publique ou injurieux à l'égard des pouvoirs publics ou des gouvernements étrangers ;
 - à ne pas vendre ou stocker des tabacs manufacturés dans des distributeurs automatiques installés à l'intérieur ou à l'extérieur de son établissement.
 b) Concernant la gestion du débit et du fonds de commerce annexé (13) :
 - à exploiter personnellement le comptoir de vente des tabacs manufacturés ;
 - à conserver la libre disposition et l'exploitation directe et personnelle du fonds de commerce éventuellement exploité dans le même local que le débit, que ce fonds soit sa propriété, celle de la communauté matrimoniale ou celle de la société en nom collectif dont il est le gérant ;
 - à procéder obligatoirement à la vente de tabac lorsque le commerce annexé est ouvert ;
 - à indiquer la présence du débit en façade de l'établissement par la mention « tabac » et par la fixation, comme enseigne, d'au moins une carotte ;
 - à ouvrir aux agents de l'administration des douanes et droits indirects, sur leur simple demande, les locaux où les tabacs sont vendus ou entreposés, même à titre provisoire ;
 - à ne transférer le débit de tabac et le commerce annexé qu'après autorisation expresse préalablement notifiée de l'administration des douanes et droits indirects ;
 - à respecter les modalités d'application de l'arrêté du 31 décembre 1992 relatif à la publicité à l'intérieur des débits de tabac, notamment :
  - utiliser des affichettes non visibles de l'extérieur du commerce dans les conditions normales de passage, d'un format maximum de 60 x 80 centimètres, comportant un message sanitaire et un certain nombre de mentions précisées par l'arrêté, à l'exception du prix. Les affichettes pourront être apposées sur l'un ou plusieurs des emplacements qui suivent : au-dessus du linéaire tabac, sur le comptoir de vente tabac, sur la porte (visible uniquement de l'intérieur), par accrochage mural, par accrochage au plafond ;
  - ne recevoir, au titre de la publicité dans son établissement, aucun avantage direct ou indirect.
 c) Concernant les obligations inhérentes à sa personne et les charges d'emploi ou les missions de service public :
 - à respecter les obligations fiscales qui lui incombent ;
 - à déclarer au service des douanes et droits indirects tout changement intervenant soit dans sa situation matrimoniale, soit dans son activité professionnelle ou dans celle de son suppléant et, s'il gère une société en nom collectif, dans la composition de cette société ;
 - à tenir les registres que l'administration jugerait à propos de lui confier ainsi qu'à remplir toute mission de service public qui lui serait confiée par l'Etat ou une collectivité locale ;
 - à satisfaire à toutes les charges d'emploi que l'administration lui impose dans un intérêt public et de tout document dont l'Etat jugerait à propos de lui confier la vente ou la distribution, telles les valeurs fiscales ;
 - à se conformer aux consignes de sécurité ou de gestion imposées par la direction générale des impôts lors de l'approvisionnement du débit en valeurs fiscales ;
 - à détenir un approvisionnement suffisant et régulier de ces produits en rapport avec les besoins du public ; un approvisionnement de base gratuit sera remis par l'administration des impôts au gérant qui bénéficiera d'une remise sur les valeurs vendues ;
 - à présenter à toute réquisition des services de la direction générale des douanes et droits indirects ou de la direction générale des impôts auxquels il est rattaché, l'ensemble des valeurs dont il a la garde ou, à défaut, le produit de la vente des valeurs vendues dans le débit et non encore remis à la recette des impôts de rattachement ;
 - à combler personnellement tout manquant en deniers ou en valeurs survenu dans l'exercice de la vente des valeurs fiscales, sauf à bénéficier d'une décharge de responsabilité ou d'une remise gracieuse accordée par la direction générale des impôts. Dans cette situation, le sursis de versement est accordé de droit dans l'attente de la décision de la direction générale des impôts ;
 - à contribuer de tout son pouvoir à la répression de la fraude en matière de tabacs et à prêter aide et assistance aux agents dans l'exercice de leurs fonctions toutes les fois qu'il en sera requis.
Article 4
 Le présent contrat est renouvelé par tacite reconduction par période de trois ans.
Article 5
 A. - Le présent contrat peut être résilié par l'administration des douanes et droits indirects si le débitant :
 - ne présente plus des garanties d'honorabilité, appréciées au vu du bulletin n° 2 du casier judiciaire, notamment s'il a été l'auteur de faits contraires à l'honneur ou à la probité ayant donné lieu à une condamnation pénale ou a fait l'objet d'une sanction fiscale ou douanière dans les trois années précédant la date de résiliation de son contrat ;
 - est sous curatelle ;
 - ne jouit plus de ses droits civiques ;
 - est reconnu inapte à l'exercice de la profession de débitant de tabac par un médecin agréé par la direction départementale des affaires sanitaires et sociales ;
 - ne respecte plus la règle de non-cumul d'emplois, de rémunérations et de retraites en application de l'article 1er du décret du 29 octobre 1936 susvisé ;
 - gère un autre débit de tabac ou est suppléant d'un débitant en exercice ou associé dans une société en nom collectif propriétaire d'un commerce annexé à un débit de tabac, à l'exception des gérants de débits de tabac spéciaux ;
 - n'a plus la pleine et entière propriété du fonds de commerce annexé au débit de tabac, à l'exception des gérants des débits de tabac spéciaux ;
 - n'exploite plus le fonds de commerce annexé sous la forme juridique soit de l'exploitation individuelle, soit de la société en nom collectif ;
 - ne dispose plus d'un local situé dans le périmètre d'adjudication retenu lors de la procédure d'agrément ;
 - ne respecte plus l'une des obligations prévues au présent contrat.
 B. - Le débitant peut également se voir appliquer une sanction disciplinaire dans les conditions et selon les modalités prévues dans l'arrêté du 31 décembre 1982, modifié par l'arrêté du 5 décembre 1990, relatif au régime des sanctions disciplinaires applicables aux débitants de tabac.
 C. - Tous les manquements énumérés au présent contrat de gérance relevés à l'encontre du suppléant ou des salariés entraînent les mêmes conséquences.
 D. - Le débit de tabac peut être fermé provisoirement pour la durée pendant laquelle le représentant de l'Etat dans le département ou le préfet de police de Paris a ordonné la fermeture du commerce annexé en application des dispositions de l'article L. 3332-15 du code de la santé publique.
Article 6
 Le gérant du débit de tabac conserve la possibilité de démissionner à tout moment, sans bénéficier de la procédure de présentation de successeur.
 Si le gérant souhaite démissionner, il doit en informer préalablement l'administration des douanes et droits indirects, par lettre recommandée avec accusé de réception, dans un délai minimum de deux mois.
Article 7
 Si le débit reste ouvert pendant les congés annuels du débitant, celui-ci précise les coordonnées et qualité de son remplaçant, ainsi que la durée de l'intérim.
 Si le débit est fermé pendant cette période, il indique l'adresse d'un débit ouvert parmi les plus proches de son établissement.
 Il doit apposer sur la façade de son établissement, lors de la fermeture annuelle, une affiche comportant l'adresse d'un débit ouvert parmi les plus proches, sur le modèle suivant : « En cas de fermeture, le débit ouvert est situé au , rue ,
 à  » (14).
Article 8
 Si le présent contrat est résilié ou non renouvelé par l'une ou l'autre des parties contractantes et si le bénéficiaire du contrat est admis par l'administration des douanes et droits indirects à présenter sur place un successeur, cette autorisation n'a d'effet que si le titulaire du contrat de gérance :
 - a géré le débit de tabac pendant une période minimale de trois ans à compter de sa prise de fonction ;
 - est en mesure d'apurer l'ensemble de ses dettes fiscales, sauf en cas de mise en oeuvre d'une procédure collective ;
 - a un comportement tant professionnel que personnel sans reproche.
 La gérance du débit ne peut ensuite être poursuivie que par une personne ayant signé un contrat de gérance avec le directeur régional des douanes et droits indirects (15) (16).
Article 9
 Si le monopole de la vente au détail des tabacs venait à être supprimé ou modifié dans son essence, notamment en ce qui concerne la concession des débits, la résiliation du présent contrat aurait lieu de plein droit, sans que le gérant puisse prétendre à aucune indemnité ni recours.
Article 10
 Il est expressément déclaré que les clauses de la présente convention sont les seules qui doivent être exécutées et que tout autre acte de concession conclu avec des tiers serait considéré comme nul et non avenu.
 Fait en deux exemplaires,
à , le 
Signature du gérant (17)
Signature du représentant
de l'administration (17)
 Je soussigné(e) (18), ,m'engage à suppléer le gérant dans le respect des clauses et conditions du présent contrat de gérance et à garantir avec la même responsabilité l'exécution des charges qu'il comporte.
Signature du suppléant (17)
 M. Mme (3) (18) (19) ,
conjoint, concubin, ou signataire d'un pacte civil de solidarité me liant au gérant, m'engage à ne mettre aucun obstacle au respect des clauses et conditions résultant du présent contrat et reconnaît devoir m'abstenir de toute participation à la gestion du débit de tabac.
Signature du conjoint, concubin, ou signataire
d'un pacte civil de solidarité le liant au gérant (17)
 (1) Nom, prénom du représentant de l'administration.
 (2) Pour les débits de tabac spéciaux, compétence uniquement du directeur ou de la directrice général(e) des douanes et droits indirects.
 (3) Barrer la mention inutile.
 (4) Pour les femmes mariées, préciser ici le nom de jeune fille.
 (5) Si le fonds de commerce annexé au débit de tabac appartient à une SNC, ajouter la raison sociale de cette société et son numéro d'immatriculation.
 (6) Pas d'obligation de stage pour les gérants de débit de tabac spécial et leur suppléant.
 (7) « ou des débits de tabac spéciaux dont l'identification figure sur la liste annexée au présent contrat et complétée, le cas échéant, d'un avenant et de chaque contrat de concession d'occupation d'un emplacement afférent à un point de vente particulier ».
 (8) Préciser le lieu et, le cas échéant, pour les débits de tabac spéciaux, le domaine public concédé ou le site d'implantation.
 (9) Selon le cas : boissons à consommer sur place, papeterie, bimbeloterie, etc. Préciser ici l'intégralité des activités enregistrées au registre du commerce et des sociétés.
 (10) Nom et prénom du suppléant.
 (11) « Pour les débits de tabac spéciaux, en pratique, la gestion directe des comptoirs de vente est assurée par un ou des salarié(s) de la SNC, désigné(s) comme responsable(s) de la ou des boutique(s) où est implanté chaque débit de tabac spécial ».
 (12) Indiquer les horaires d'ouverture ainsi que le(s) jour(s) de fermeture hebdomadaire.
 (13) « ou, pour les débits de tabac spéciaux, l'activité commerciale annexe ».
 (14) « Pour les débits de tabac spéciaux, le gérant doit faire informer, le cas échéant par le salarié responsable du point de vente, le service des douanes et droits indirects territorialement compétent de toute modification concernant les jours et horaires d'ouverture et de fermeture de chaque débit de tabac ».
 (15) « ou pour les débits de tabac spéciaux, avec le directeur général des douanes et droits indirects ».
 (16) « Pour les débits de tabac spéciaux, en cas de changement du concessionnaire bénéficiaire d'un contrat de concession d'occupation d'un emplacement du domaine public, le gérant est tenu d'assurer l'exploitation des comptoirs de vente jusqu'à l'agrément du nouvel exploitant. Cet agrément est subordonné, le cas échéant, au règlement par la SNC des impôts et taxes de toute nature exigibles ainsi que des sommes dues aux fournisseurs en tabac ».
 (17) Les signatures devront être précédées de la mention « Lu et approuvé » écrite de la main des intéressés.
 (18) Nom et prénom.
 (19) Compléter seulement si le conjoint n'est pas désigné comme suppléant.

A N N E X E I I I
MODÈLE DE CAHIER DES CHARGES
 Direction de 
Direction générale des douanes et droits indirects
Cahier des charges
 Pour l'attribution par adjudication de la gérance d'un débit de tabac à (1) ,
dans le périmètre défini ci-après : 
 Cahier des charges déposé le (2) ,
retiré le (2) 
 En vue de l'adjudication de la gérance du débit de tabac (3)
,
les soummissions doivent être envoyées en recommandé avec accusé de réception, au plus tard le (4) ,
dans les bureaux de (5) 
 Ladite adjudication aura lieu aux charges, clauses et conditions ci-après.
Article 1er
 Pour faire acte de candidature, toute personne intéressée doit apposer sa signature à la fin du présent cahier des charges pendant le délai de son dépôt et s'engage à remplir les conditions pour être débitant de tabac fixées au 6 de l'article 244 decies de l'annexe III au code général des impôts qui sont reprises au présent cahier des charges (article 4).
 Le changement de candidat est strictement interdit.
 Le signataire du cahier des charges ne peut pas se désister au profit de son conjoint, non signataire, ou de toute autre personne dont il ne serait pas le représentant mandaté, pour l'attribution de la gérance du débit.
 Si un candidat souhaite désigner un suppléant, celui-ci doit également signer le présent cahier des charges.
Article 2
 La procédure portera sur le montant du droit de licence annuel que le gérant aura à verser pendant la période pour laquelle la gérance du débit de tabac est adjugée (trois ans).
 Le montant du droit de licence constituant la soumission minimum est fixé à (6) 
 Si le montant du droit de licence souscrit est inférieur au droit de licence annuel dû sur la vente des tabacs fabriqués, le gérant sera tenu de verser, en plus, à la fin de l'année civile, une somme égale à la différence entre la soumission déposée et le droit de licence normalement acquitté au prorata du chiffre d'affaires réalisé.
Article 3
 Le montant du droit de licence offert par chaque candidat sera présenté au moyen d'une soumission établie sur papier libre datée et signée, rédigée conformément au modèle annexé au présent cahier des charges et ne devra contenir ni restrictions ni réserves. Cette soumission sera placée dans une enveloppe fermée sur laquelle les nom et prénom du candidat seront écrits sans aucune autre indication.
 Chaque signataire du cahier des charges doit adresser sa soumission, accompagnée d'un engagement écrit de verser la somme choisie au titre du droit de licence annuel, au directeur régional des douanes et droits indirects, sous double enveloppe cachetée et en recommandé avec accusé de réception au plus tard dans les deux mois à compter de la date du dépôt du cahier des charges.
 Les soumissions qui ne seraient pas établies conformément au présent cahier des charges seront considérées comme non valables.
Article 4
 Conformément au 6 de l'article 244 decies de l'annexe III au code général des impôts, ne peut être débitant de tabac que la personne qui remplit les conditions suivantes :
  1. Etre de nationalité française ou ressortissant d'un Etat membre de la Communauté européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen ;
 2. Présenter des garanties d'honorabilité, appréciées au vu du bulletin n° 2 du casier judiciaire, notamment ne pas avoir été l'auteur de faits contraires à l'honneur ou à la probité ayant donné lieu à une condamnation pénale et ne pas avoir fait l'objet d'une sanction fiscale ou douanière dans les trois années précédant la date de candidature à la gérance ;
 3. Etre majeur et ne pas être sous tutelle ou curatelle ;
 4. Justifier de son aptitude physique ;
 5. Disposer d'un local situé dans le périmètre d'adjudication retenu, après avis consultatif de l'organisation citée au premier alinéa du 3 du III de l'article 244 quinquedecies de l'annexe III au code général des impôts, par l'administration des douanes et droits indirects pour l'implantation du débit de tabac ;
 6. Respecter la règle de non-cumul d'emplois, de rémunération et de retraites en application de l'article 1er du décret du 29 octobre 1936, modifié par l'article 51-1 de la loi n° 63-156 du 23 février 1963 ;
 7. Ne pas gérer un autre débit de tabac ou ne pas être suppléant d'un débitant en exercice ou associé dans une société en nom collectif propriétaire d'un commerce annexé à un débit de tabac, à l'exception des gérants de débits de tabac spéciaux et temporaires ;
 8. Avoir la pleine et entière propriété du fonds de commerce annexé au débit de tabac, à l'exception des gérants de débits de tabac spéciaux ;
 9. Exploiter le fonds de commerce annexé sous la forme juridique soit de l'exploitation individuelle, soit de la société en nom collectif ;
 10. Jouir de ses droits civiques dans l'Etat dont elle est ressortissante ;
 11. Etre en situation régulière au regard des obligations de service national de l'Etat membre dont elle est ressortissante.
 Le candidat qui aura déposé la plus forte soumission sera invité à produire des justificatifs de ces conditions. Si, au vu de ces justificatifs, une des conditions n'est pas remplie, sa candidature est rejetée par le directeur régional des douanes et droits indirects. Dans ce cas, le candidat ayant déposé la deuxième soumission la plus forte est invité, par courrier avec accusé de réception, à fournir les mêmes renseignements et documents dans les dix jours ouvrés à compter de la date de réception dudit courrier du directeur régional des douanes et droits indirects. Cette procédure est répétée en tant que de besoin.
Article 5
 La signature du contrat de gérance est subordonnée à la production d'une attestation de suivi de stage établie par l'organisme de formation professionnelle et à la justification d'un apport personnel d'au minimum 33 % du prix d'achat nu du fonds de commerce ou de parts de la société en nom collectif, selon le cas, et de 25 % de l'investissement total. L'investissement total est composé du prix d'achat, hors frais, du fonds de commerce (ou des parts de la société en nom collectif), des frais d'agence (commission d'agence, frais de rédaction d'acte), des frais d'avocat, des frais annexes (droits de mutation, frais de publicité), du montant des stocks, de la trésorerie, du fonds de roulement, du coût des travaux (aménagements...) et, le cas échéant, du prix d'achat, hors frais, des murs (ou des parts d'une société civile immobilière) et des frais d'acquisition liés à l'achat des murs.
 Ledit contrat est signé pour trois ans. Il est renouvelable par tacite reconduction par période de trois ans. Si la personne cessait d'exploiter personnellement le débit de tabac avant l'expiration du délai de trois ans, il y aurait lieu à réadjudication immédiate. En outre, elle devrait verser à l'administration des douanes et droits indirects une indemnité déterminée au prorata du nombre de mois à courir depuis la date de cessation d'exploitation jusqu'à la date d'expiration de la période d'adjudication (trois ans).
 La base mensuelle de ladite indemnité est fixée à  (7).
Article 6
 La personne retenue à l'issue de la procédure d'adjudication ne sera pas fondée à demander, pendant la durée du contrat, une diminution du droit de licence qu'il aura offert si elle trouve que l'exploitation est trop onéreuse. Elle devra tenir ses engagements.
 Le droit de licence sera précompté sur les remises allouées lors des livraisons de tabac, le complément éventuel visé à l'article 2 ci-dessus étant payable dans les trois mois qui suivent l'expiration de chaque année civile. La part éventuellement due pour la fraction d'année civile qui terminera la période de validité du contrat sera immédiatement exigible.
 Cette personne s'engage également à verser, à la première demande de l'administration, le montant du droit de licence mis à sa charge.
 Le soussigné déclare se porter candidat à l'adjudication après avoir pris connaissance et accepté les clauses stipulées au présent cahier des charges.
 1. Nom :  Prénom : 
 Adresse : 
 A , le 
Signature (8)  
 2. Nom :  Prénom : 
 Adresse : 
 A , le 
Signature (8)  
 3. Nom :  Prénom : 
 Adresse : 
 A , le 
Signature (8)  
 4. Nom :  Prénom : 
 Adresse : 
 A , le 
Signature (8)  
 5. Nom :  Prénom : 
 Adresse : 
 A , le 
Signature (8)  
 (1) Indiquer le nom de la localité dans laquelle sera situé le débit de tabac.
 (2) Date de l'opération et visa de l'agent.
 (3) S'il s'agit d'un débit de tabac nouvellement créé, écrire : « dont l'ouverture a été autorisée à (préciser ici le nom de la localité) par décision en date du  ».
 S'il s'agit d'un débit de tabac en exercice, écrire «  : n° ,
sis à  (compléter par le nom de la localité) ».
 (4) Indiquer le mois, jour et année, en toutes lettres.
 (5) Direction , recette des douanes , etc. (adresse complète).
 (6) Somme à porter en toutes lettres, en euros.
 (7) Somme à porter en euros.
 (8) Indication des nom, prénom et adresse des candidats, suivis de leur signature. Après celle-ci, quand il y a lieu, signature du suppléant de l'adjudicataire. Ces signatures sont précédées de la mention manuscrite « Lu et approuvé » apposée par les candidats et le suppléant éventuel.

A N N E X E I V
MODÈLE DE SOUMISSION À L'ADJUDICATION
D'UN DÉBIT DE TABAC
 A , le  (1)
 Je soussigné(e) (2), ,
demeurant à (3) ,
déclare soumissionner à raison de  euros par an (4)
pour le droit de licence du débit de tabac (5) ,
ce droit de licence étant payable dans les conditions prévues au cahier des charges d'adjudication.
 Je déclare, en outre, accepter toutes les clauses et stipulations de ce cahier des charges dont je reconnais avoir une parfaite connaissance.
Signature  
 (1) Indiquez le lieu et la date.
 (2) Indiquez vos nom, prénoms et profession.
 (3) Indiquez votre adresse complète.
 (4) Indiquez ce montant en toutes lettres. Cette somme sera versée chaque année pendant trois ans.
 (5) Indiquez le numéro du débit ou la désignation de son périmètre d'implantation.