A N N E X E
DOSSIER DE DEMANDE D'AGREMENT NATIONAL OU REGIONAL
AU TITRE DE L'ARTICLE L. 118-2-4 DU CODE DU TRAVAIL
 I. - Pièces à fournir :
 - fiche signalétique dûment renseignée, datée et signée (modèle joint) ;
 - statuts mis à jour de l'organisme ;
 - liste nominative des membres de l'instance de décision, précisant leur qualité et leur adresse ;
 - documents comptables du dernier exercice clos (bilan, compte de résultat, annexe comptable complète) et, le cas échéant, suivi comptable de la taxe d'apprentissage ;
 - règlement intérieur (le cas échéant) ;
 - un exemplaire du bordereau d'appel de collecte et du reçu destiné aux assujettis.
 Pour les associations (loi de 1901) et pour les organisations syndicales (loi de 1884) :
 - récépissé de déclaration auprès de la préfecture ;
 - publication au Journal officiel (acte de constitution et modifications).
 II. - Descriptif de l'activité de l'organisme relative à la mise en oeuvre d'actions destinées à favoriser les premières formations technologiques et professionnelles, et notamment l'apprentissage :
 - descriptif de l'activité ;
 - pièces justificatives.
 III. - Fonctionnement de la commission paritaire chargée d'émettre un avis sur la répartition des fonds collectés :
 - composition de la commission ;
 - descriptif des modalités de fonctionnement.
 IV. - Descriptif de la capacité à collecter :
 Préciser le champ géographique et/ou professionnel de la collecte envisagée, le montant de collecte estimé, le nombre d'entreprises visées et justifier de cette capacité à collecter.
 V. - Recours envisagé à un tiers pour les opérations de collecte :
 En cas de recours éventuel à un délégataire pour les opérations de collecte, préciser les motifs de la délégation de collecte envisagée, le nom du délégataire potentiel et joindre une fiche signalétique relative à ce dernier.
 VI. - Modalités de suivi comptable des fonds collectés :
 Présentation des modalités de suivi comptable envisagées afin d'assurer le suivi comptable dans deux comptes séparés : l'un au titre de la fraction de la taxe d'apprentissage définie à l'article L. 118-3 du code du travail et l'autre au titre du barème de la taxe, y compris chez le délégataire envisagé dans l'hypothèse d'une délégation de collecte.
 VII. - Frais de gestion et de collecte prévisionnels :
 Nature et montant envisagés des dépenses liées aux opérations de collecte et de répartition de la taxe d'apprentissage.
Agrément des organismes collecteurs de la taxe d'apprentissage
en application de l'article L. 118-2-4 du code du travail
Fiche signalétique établie au titre :
(cocher la rubrique correspondante)
  d'un agrément
  du recours éventuel à un délégataire pour les opérations de collecte (à renseigner par le délégataire envisagé) par délégation de
Champ géographique et/ou professionnel de la collecte :
Dénomination complète de l'organisme :
Sigle de l'organisme :
Statut juridique de l'organisme :
Date de constitution :
N° Siret :
Code APE :
Adresse du siège social :
Adresse postale (si différente de l'adresse du siège social) :
Téléphone :           Fax :
Adresse électronique institutionnelle :
Site internet :
Activité principale :
Activité (s) annexe (s) :
Personne ayant une fonction de direction ou d'administration au sein de l'organisme (nom et qualité) :
Effectif total de l'organisme (en ETP) :
Effectif dédié à la collecte de la taxe d'apprentissage (en ETP) :
Recours envisagé à un tiers pour les opérations de collecte : oui  non 
(à renseigner uniquement par l'OCTA délégant et joindre la fiche signalétique du délégataire envisagé)
Fait à          , le       .
Nom et qualité, signature et cachet de l'organisme :
Cadre réservé à l'administration
 Agrément
Décision d'agrément  en date du 
 Retrait d'agrément
Décision de retrait d'agrément  en date du