A N N E X E 1
OBJECTIFS DE LA FORMATION DES PERSONNES RESPONSABLES DES TRAVAUX DE BRÛLAGE DIRIGÉ
 OTI : objectif terminal d'intégration ; OI : objectif intermédiaire.
Module 1
Module 2
Module 3
A N N E X E 2
OBJECTIFS DE LA FORMATION DES PERSONNES RESPONSABLES
DES TRAVAUX D'INCINÉRATION
 OTI : Objectif terminal d'intégration ; OI : Objectif intermédiaire
Module 1
Module 2
A N N E X E 3
LISTE DES ÉTABLISSEMENTS HABILITÉS À DISPENSER LES ACTIONS DE FORMATION EN FAVEUR DES PERSONNES RESPONSABLES DES TRAVAUX DE BRÛLAGE DIRIGÉ
 Centre interrégional de formation de la sécurité civile de Gardanne (Bouches-du-Rhône), château de Valabre, 13120 Gardanne.
 Centre de formation professionnelle et de promotion agricole de Bazas (Gironde), avenue de la République, 33430 Bazas.
A N N E X E 4
LISTE DES ÉTABLISSEMENTS HABILITÉS À DISPENSER LES ACTIONS DE FORMATION EN FAVEUR DES PERSONNES RESPONSABLES DES TRAVAUX D'INCINÉRATION
 Centre interrégional de formation de la sécurité civile de Gardanne (Bouches-du-Rhône), château de Valabre, 13120 Gardanne.
 Centre de formation professionnelle et de promotion agricole de Bazas (Gironde), avenue de la République, 33430 Bazas.
 Office national des forêts, Centre national de formation forestière de Velaine-en-Haye (Meurthe-et-Moselle), parc de Haye, 54840 Velaine-en-Haye.
 Centre national de la fonction publique territoriale de Paris, 10-12, rue d'Anjou, 75381 Paris Cedex 08.
A N N E X E 5
DEMANDE DE VALIDATION DES ACQUIS
Formation des personnes responsables
des travaux de brûlage dirigé
Niveau responsable
Nom :  Prénom :  Age : 
Grade : 
Organisme d'appartenance :  depuis le : 
Fonction exercée : 
depuis le : 
Expériences dans d'autres structures : 
 Nombre de chantiers réalisés en tant que responsable :
 Description des travaux réalisés en tant que responsable de chantier (au moins 20 chantiers au cours des 5 dernières années, si le candidat demande à valider uniquement une expérience professionnelle).
 Remplir le tableau ci-joint, à raison d'une ligne par chantier effectué.
 Depuis combien d'années pratiquez-vous le brûlage dirigé, en tant que responsable ?
 Date du dernier brûlage dirigé effectué, en tant que responsable :
 Formation suivie en rapport avec l'activité de brûlage dirigé (joindre le programme si possible) :
 - dates de déroulement ;
 - lieu ;
 - durée ;
 - formateur(s).
 « J'atteste sur l'honneur de la vérité des renseignements ci-dessus. »
 Signature du déclarant :  
 Avis motivé de l'autorité hiérarchique (dont validité des « états de service brûlage dirigé ») :
 Nom : Fonction :
Signature du responsable :
 Fait à, le
 L'établissement habilité se réserve le droit de demander toute information complémentaire. Le demandeur peut joindre toute pièce utile justifiant de son expérience du brûlage dirigé (dont par exemple les fiches INRA de brûlage dirigé ou leurs numéros de référence dans la base de donnée correspondante).
Demande de validation de l'activité de responsable des travaux de brûlage dirigé
 Nom :
Prénom :
 A remplir en ordre chronologique inverse : pour la dernière saison, remplir une ligne par chantier en précisant la date, puis une ligne par saison antérieure.
DEMANDE DE VALIDATION DES ACQUIS
Formation des personnes responsables
des travaux d'incinération
Niveau responsable
Nom :  Prénom :  Age : 
Grade : 
Organisme d'appartenance :  depuis le : 
Fonction exercée : 
depuis le : 
Expériences dans d'autres structures : 
 Nombre de chantiers réalisés en tant que responsable :
 Description des travaux réalisés en tant que responsable de chantier (au moins 10 chantiers au cours des 2 dernières années, si le candidat demande à valider uniquement une expérience professionnelle).
 Remplir le tableau ci-joint, à raison d'une ligne par chantier effectué.
 Depuis combien d'années pratiquez-vous l'incinération, en tant que responsable ?
 Date de la dernière incinération, en tant que responsable :
 Formation suivie en rapport avec l'activité d'incinération (joindre le programme si possible) :
 - dates de déroulement ;
 - lieu ;
 - durée ;
 - formateur(s).
 « J'atteste sur l'honneur de la vérité des renseignements ci-dessus. »
Signature du déclarant  
 Avis motivé de l'autorité hiérarchique (dont validité des « états de service incinération ») :
 Nom : 
 Fonction : 
Signature du responsable
 Fait à, le
 L'établissement habilité se réserve le droit de demander toute information complémentaire. Le demandeur peut joindre toute pièce utile justifiant de son expérience de l'incinération.
Demande de validation de l'activité de responsable des travaux d'incinération
 Nom :
Prénom :