A N N E X E I
    REFERENCES MEDICALES OPPOSABLES
    1. Prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens
    1. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors des rémissions complètes des rhumatismes inflammatoires chroniques et en dehors des périodes douloureuses dans les rhumatismes dégénératifs.
    2. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-delà d'une période d'une à deux semaines, dans les lombalgies aiguës et/ou lombosciatalgies aiguës et dans les rhumatismes abarticulaires en poussée, sans une réévaluation clinique.
    3. Néant.
    4. Il n'y a pas lieu d'associer un anti-ulcéreux (*) à un AINS à dose anti-inflammatoire sans avoir évalué le risque digestif individuel (âge > 65 ans, antécédents d'ulcère gastroduodénal, antécédents d'intolérance aux AINS).
    5. Il n'y a pas lieu, car dangereux et contre-indiqué, de prescrire un AINS à partir du sixième mois de la grossesse, sauf utilisations obstétricales très limitées.
    6. Il n'y a pas lieu de prescrire un AINS à des doses supérieures aux doses recommandées.
    7. Il n'y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire (**) au-delà des trois premiers jours de traitement, la voie orale prenant le relais.
    8. Il n'y a pas lieu d'associer deux AINS par voie générale, y compris l'aspirine (sauf lorsque celle-ci est prescrite à visée anti-agrégante à des doses < 500 mg). Cette recommandation concerne toute la classe des AINS, qu'ils soient prescrits comme antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires.
    9. Il n'y a pas lieu, en raison du risque hémorragique, de prescrire un AINS chez un patient sous anti-vitamine K, ou sous héparine ou ticlopidine.
    10. Il n'y a pas lieu, particulièrement chez le sujet âgé, en raison du risque d'insuffisance rénale aiguë, de prescrire un AINS chez un patient recevant un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion, diurétique ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II, sans prendre les précautions nécessaires.
    11. Il n'y a pas lieu d'associer un traitement AINS à la corticothérapie, sauf dans certaines maladies inflammatoires systémiques évolutives (lupus érythémateux disséminé, angéites nécrosantes, certaines polyarthrites rhumatoïdes...).
    (*) Le misoprostol et l'oméprazole sont les seuls anti-ulcéreux ayant l'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication.
    (**) La voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, comporte des risques spécifiques et n'est pas plus efficace au-delà de ce délai.
    2. Prescription des antibiotiques en pratique courante
    Infections ORL et respiratoires
    Ces références s'appliquent aux infections de sphères ORL et respiratoires rencontrées en pratique quotidienne chez l'enfant ou l'adulte sans facteur de risque (*) ni terrain particulier, à l'exclusion des otites, sinusites, épiglottites, bronchiolites du nourrisson, dans leurs formes aiguës.
    Elles concernent :
    - les infections aiguës saisonnières présumées virales : rhinites, rhinopharyngites, bronchites aiguës, trachéites et laryngites, lorsqu'elles sont justiciables d'une antibiothérapie ;
    - les angines non récidivantes ;
    - les pneumopathies aiguës chez l'adulte sain.
    1. Il n'y a pas lieu d'utiliser une association amino-pénicilline-inhibiteur des bêtalactamases.
    2. Il n'y a pas lieu d'utiliser les fluoroquinolones systémiques.
    3. Il n'y a pas lieu d'utiliser les céphalosporines de deuxième et de troisième génération.
    4. Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par corticoïdes en association à l'antibiothérapie générale, sauf dans les situations où un oedème inflammatoire peut mettre une fonction vitale en danger.
    5. Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par AINS à dose anti-inflammatoire en association à l'antibiothérapie générale, sauf composante inflammatoire importante. L'aspirine et les AINS à doses antalgiques et antipyrétiques ne sont pas concernés.
    (*) Facteurs de risque :
    1. Dans la rhinopharyngite de l'enfant : otites dans les antécédents, particulièrement lorsqu'elles ont commencé tôt dans la vie de l'enfant, otite séreuse préexistante à la rhinopharyngite ;
    2. Dans les pneumopathies communautaires (c'est-à-dire acquises en dehors du milieu hospitalier) :
    - soit présence d'au moins 2 parmi les facteurs de risque suivants :
    - âge supérieur à 65 ans ;
    - co-morbidité associée, telle que diabète sucré mal équilibré, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, BPCO, insuffisance cardiaque congestive, hospitalisation antérieure dans l'année, vie en institution, alcoolisme, drépanocytose... ;
    - soit présence d'un des facteurs de risque suivants :
    - immunodépression : corticothérapie prolongée par voie générale dans les six derniers mois, chimiothérapie anticancéreuse dans les six derniers mois, splénectomie, sida... ;
    - étiologie à haut risque : pneumopathie post-grippale ou de déglutition, facteurs d'inhalation, pneumopathie sur obstruction.
    3. Imagerie dans l'arthrose rachidienne
    et les algies rachidiennes communes
    1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM, pour le diagnostic ou la surveillance d'une arthrose rachidienne, en dehors des cas où les données cliniques et/ou para-cliniques et les radios standard font craindre une complication ou une pathologie rachidienne d'une autre nature.
    2. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM, devant une lombalgie aiguë ou un lumbago d'effort, en dehors des cas où les données cliniques et/ou para-cliniques font craindre une lombalgie symptomatique (*).
    (*) Par lombalgie symptomatique, on entend les lombalgies révélatrices d'une pathologie infectieuse, inflammatoire, tumorale ou extra-rachidienne.
    4. Prescription des hypnotiques et anxiolytiques
    La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques doit reposer sur une analyse soigneuse de la situation clinique, en cherchant à séparer ce qui relève des difficultés transitoires et des réactions à une pathologie somatique, de la pathologie psychiatrique confirmée. Elle doit être régulièrement réévaluée et tenir compte des indications de l'AMM, de la fiche de transparence et de l'arrêté du 7 octobre 1991. Un traitement datant de plusieurs semaines ne doit pas être arrêté brutalement.
    Dans le cadre de cette prescription :
    1. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'anxiété, d'associer deux anxiolytiques (benzodiazépine ou autre).
    2. Il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques.
    3. Il n'y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir compte des durées de prescription maximales réglementaires (incluant la période de sevrage) et de les reconduire sans réévaluation régulière. Les durées de prescription doivent être courtes et ne pas excéder :
    4 à 12 semaines pour les anxiolytiques ;
    2 à 4 semaines pour les hypnotiques (2 semaines pour le triazolam).
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans débuter par la posologie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale efficace pour chaque patient, ni de dépasser les posologies maximales recommandées.
    5. Néant.
    5. Recherche d'hCG pour le diagnostic d'une grossesse
    Les tests diagnostiques de grossesse sont : urinaires qualitatifs, plasmatiques qualitatifs, ou plasmatiques quantitatifs.
    La dénomination retenue est :
    - test qualitatif ou recherche qualitative d'hCG ;
    - test quantitatif ou dosage (quantitatif) d'hCG.
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire une recherche d'hCG sans préciser s'il s'agit d'un test qualitatif ou recherche qualitative d'hCG, ou s'il s'agit d'un test quantitatif ou dosage (quantitatif) d'hCG.
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage plasmatique quantitatif d'hCG chez une femme sans contraception, ou ayant un désir de grossesse, asymptomatique, ayant habituellement des cycles réguliers, n'ayant aucun facteur de risque de grossesse extra-utérine (*) et ayant une aménorrhée secondaire. Un test qualitatif (urinaire ou plasmatique) est suffisant pour le diagnostic précoce de grossesse.
    3. Il n'y a pas lieu de demander une recherche systématique d'hCG si la grossesse est suffisamment évoluée pour être diagnostiquée cliniquement, ou si elle a été affirmée par l'échographie.
    4. Il n'y a pas lieu de demander un dosage plasmatique quantitatif d'hCG pour déterminer la date précise de la fécondation.
    (*) Les facteurs de risque de GEU sont : antécédents de pathologie inflammatoire pelvienne, la séropositivité à chlamydiae trachomatis, un antécédent de grossesse extra-utérine, la chirurgie tubaire, le tabagisme (> 20 cigarettes/jour), une grossesse induite, une grossesse débutant sous contraception.
    Nota. - Est exclue de ce thème la détermination des valeurs de l'hCG dans le cadre de la recherche de risque accru de trisomie 21.
    6. Bilans biologiques systématiques
    Chez un patient asymptomatique, sans antécédents pathologiques ou facteurs de risque particuliers, sans signes d'appel évocateurs et dont l'examen clinique est normal, il n'y a pas lieu, notamment en première intention, de demander (*) :
    1. Néant ;
    2. Ionogramme, ou natrémie et/ou kaliémie et/ou réserve alcaline ;
    3. TSH et/ou hormones thyroïdiennes ;
    4. Hémoglobine glyquée ;
    5. Apolipoprotéines ;
    6. Marqueurs tumoraux ;
    7. Néant ;
    8. Phosphatases alcalines ;
    9. Protéinogramme (électrophorèse) ;
    10. Profils protéiques ;
    11. Examen cyto-bactériologique des urines.
    (*) Liste d'examens retenus du fait de leur fréquence de prescription.
    7. Surveillance de la contraception orale (*)
    Ces références ne remettent pas en cause le bien-fondé d'un examen clinique annuel.
    1. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque ni le premier bilan comprenant nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol total et des triglycérides plasmatiques, ni les bilans de contrôle effectués trois mois puis douze mois après n'ont montré d'anomalies, de pratiquer d'autres explorations biologiques.
    2. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque le premier bilan et les bilans de contrôle effectués trois mois puis douze mois après, n'ont pas montré d'anomalies, de répéter les examens de contrôle plus d'une fois tous les 2 ans, en l'absence de faits nouveaux.
    (*) Frottis exclu.
    8. Diabète non insulinodépendant (DNID)
    1. Il n'y a pas lieu de commencer un traitement médicamenteux en l'absence de critères de diagnostic suffisants (glycémie  1,40 g/l à deux reprises ou glycémie à jeun comprise entre 1,00 g/l et 1,4 g/l et glycémie deux heures après charge orale de 75 g de glucose  2,00 g/l).
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de l'hémoglobine glyquée dans un but de dépistage.
    3. Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale quand la glycémie à jeun est  1,40 g/l à deux reprises.
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale comme examen de surveillance d'un diabétique.
    5. Il n'y a pas lieu de doser l'hémoglobine glyquée plus d'une fois tous les trois mois dans la surveillance d'un patient atteint de DNID, sauf cas particulier.
    6. Il n'y a pas lieu d'associer deux sulfamides hypoglycémiants.
    7. Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide ou un sulfamide hypoglycémiant :
    - sans avoir vérifié la fonction rénale au préalable ;
    - sans surveillance de la créatininémie.
    8. Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide en cas :
    - d'insuffisance rénale ;
    - d'insuffisance cardiaque, respiratoire ou hépatique ;
    - d'infarctus du myocarde récent ;
    - de risque d'ischémie tissulaire aiguë.
    9. Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 65 ans, d'utiliser des sulfamides hypoglycémiants de 1/2 vie longue (carbutamide) et des sulfamides présentés dans une forme à libération prolongée (glipizide à libération prolongée).
    10. Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 65 ans, de commencer un traitement par sulfamides hypoglycémiants sans utiliser des doses initiales réduites.
    9. Surveillance échographique au cours de la grossesse normale
    (Cette référence concerne une prescription maximale. Elle ne préjuge pas de la liberté du clinicien à demander ou pratiquer un nombre inférieur d'échographies, s'il juge que trois échographies ne sont pas indispensables.)
    1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer plus de trois échographies - une, par trimestre - dans la surveillance d'une grossesse normale, c'est-à-dire hors grossesse à risque et hors grossesse pathologique.
    10. Examen électromyographique (EMG)
    1. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG dans la névralgie cervico-brachiale typique avant l'épreuve du traitement médical, sous réserve que les deux conditions suivantes soient réunies : absence d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et absence de doute diagnostique.
    2. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG dans la sciatique commune avant l'épreuve du traitement médical, sous réserve que les deux conditions suivantes soient réunies : absence d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et absence de doute diagnostique.
    3. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG devant l'état étiqueté « spasmophilie ».
    4. Il n'y a pas lieu de mesurer les chronaxies.
    11. Endoscopies digestives hautes (*)
    1. Il n'y a pas lieu d'effectuer, en première intention, un transit oeso-gastro-duodénal avant une endoscopie haute, en dehors des cas très particuliers où existent une contre-indication à l'endoscopie haute, une orientation clinique vers une sténose oesophagienne ou vers un diverticule oesophagien.
    2. Néant.
    3. Il n'y a pas lieu, lorsqu'une endoscopie a conduit à la recherche d'Helicobacter pylori, de demander en première intention un antibiogramme.
    4. Il n'y a pas lieu, après traitement de la maladie ulcéreuse duodénale, de contrôler par endoscopie la cicatrisation et/ou l'éradication d'Helicobacter pylori (**), sauf persistance des douleurs et/ou terrain à risque : antécédents de complications ulcéreuses, nécessité d'un traitement par AINS, anticoagulant...
    5. Il n'y a pas lieu de faire systématiquement une recherche d'Helicobacter pylori au cours d'une endoscopie, devant un estomac ou un duodénum macroscopiquement normaux, ou chez un malade dyspeptique ayant une gastrite chronique.
    6. Néant.
    7. Il n'y a pas lieu de pratiquer une endoscopie chez le sujet jeune pour un reflux gastro-oesophagien à symptomatologie typique, modérée, non compliquée, sauf en cas d'échec du traitement symptomatique et de récidives fréquentes.
    8. Il n'y a pas lieu de pratiquer une endoscopie de contrôle dans les oesophagites de gravité modérée (grades I-II de la classification de Savary-Miller) lorsque la symptomatologie a bien répondu au traitement.
    (*) Il est impératif de mettre en oeuvre, entre chaque examen, une procédure de désinfection de l'endoscope conforme aux normes édictées.
    (**) Au contraire de l'ulcère gastrique, où un contrôle endoscopique est nécessaire.
    12. Les frottis cervicaux en pratique courante
    Néant.
    13. Prescription du dosage
    des hormones thyroïdiennes (*) chez l'adulte
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroïdiennes dans le cadre de bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques (**).
    2. Il n'y a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une hypothyroïdie suspectée cliniquement, de doser la T3L.
    3. Il n'y a pas lieu, chez un patient qui reçoit un traitement hormonal substitutif pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance la T3L s'il est traité par L-Thyroxine, ou la T4L s'il est traité par triiodothyronine.
    4. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient atteint d'une hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois l'équilibre du traitement atteint et en l'absence de pathologie cardio-vasculaire, de répéter les dosages hormonaux plus de deux fois par an.
    (*) Par « hormones thyroïdiennes », il faut entendre TSH et hormones thyroïdiennes.
    (**) Par « patients asymptomatiques », il faut entendre les patients ne présentant pas d'éléments d'orientation vers une pathologie thyroïdienne, tirés des antécédents, de l'interrogatoire (notamment la prise de médicaments pouvant interférer avec la fonction thyroïdienne), de l'examen clinique ou des résultats d'examens complémentaires.
    14. Diagnostic et traitement de l'hypertension artérielle
    essentielle de l'adulte en dehors de la grossesse
    Ces RMO concernent l'hypertension artérielle essentielle de l'adulte, non compliquée, permanente et caractérisée par une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg et inférieure à 110 mmHg et par une pression systolique inférieure à 180 mmHg. Ces RMO concernent aussi la personne âgée de 60 ans à 80 ans, dont la pression systolique est égale ou supérieure à 160 mmHg et inférieure à 180 mmHg et la pression diastolique inférieure à 90 mmHg (hypertension artérielle systolique isolée du sujet âgé).
    Ces RMO ne concernent pas les hypertensions artérielles plus sévères.
    1. Il n'y a pas lieu, lors de la prise en charge d'une HTA non compliquée et permanente de l'adulte et n'orientant pas vers une HTA secondaire, de prescrire ou de pratiquer d'autres examens lorsque l'interrogatoire, l'examen clinique et les examens complémentaires simples et systématiques sont négatifs ou normaux ; les examens systématiques sont : le dosage à jeun de la kaliémie (sans garrot et sans effort musculaire), de la créatininémie, de la glycémie, du cholestérol total, du HDL-cholestérol et des triglycérides ; la recherche d'une protéinurie, d'une hématurie (bandelettes et quantification si positive) et l'ECG.
    2. Il n'y a pas lieu d'instituer un traitement médicamenteux antihypertenseur avant de s'être assuré de la permanence d'une HTA essentielle non compliquée de l'adulte, caractérisée par la présence de chiffres anormalement élevés mesurés deux fois lors de trois consultations successives, espacées sur une période d'au moins trois mois.
    3. Il n'y a pas lieu, pour une HTA essentielle non compliquée et permanente de l'adulte, de commencer un traitement antihypertenseur par plus d'un seul principe actif antihypertenseur, sauf association de diurétiques ou toute autre association fixe prévue par l'autorisation de mise sur le marché pour être utilisée en première intention.
    4. Il n'y a pas lieu, pour une HTA essentielle non compliquée et contrôlée de l'adulte, de répéter l'ECG réalisé avant la mise en route du traitement plus d'une fois tous les trois ans s'il était initialement normal, sauf en cas de signe d'appel nouveau à l'interrogatoire ou à l'examen clinique.
    5. Il n'y a pas lieu, dans la prise en charge d'une HTA essentielle, de prescrire ou de pratiquer une échocardiographie en l'absence de symptômes (douleur thoracique, dyspnée d'effort) ou d'anomalies de l'examen clinique (souffle cardiaque) ou de l'ECG (troubles de la repolarisation, bloc de branche gauche).
    6. Il n'y a pas lieu, au cours du traitement d'une HTA essentielle non compliquée et permanente de l'adulte, de surveiller la pression artérielle plus d'une fois tous les trois mois, sauf si l'objectif tensionnel (pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg) n'est pas atteint, ou en cas de survenue de symptômes faisant craindre une complication ou une intolérance au traitement, en particulier l'hypotension orthostatique chez le sujet âgé.
    7. Il n'y a pas lieu, au cours du traitement d'une HTA essentielle non compliquée et permanente de l'adulte, de surveiller, en l'absence de traitement pouvant les modifier, la créatininémie et la kaliémie plus d'une fois par an, la glycémie, le cholestérol total, le cholestérol HDL et les triglycérides plus d'une fois tous les trois ans, s'ils étaient initialement normaux.
    15. Prise en charge
    des hypercholestérolémies (HC) chez l'adulte
    En l'absence de pathologie ou de traitement (contraceptifs oraux notamment) pouvant interférer avec les lipides :
    1. Il n'y a pas lieu, chez un patient jeune (homme < 50 ans, femme avant la ménopause), sans dyslipidémie et sans facteur de risque (*), dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant cinq ans.
    2. Il n'y a pas lieu, chez un homme après 50 ans, sans facteur de risque et dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant trois ans.
    3. Il n'y a pas lieu, chez une femme après la ménopause, sans facteur de risque et dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant trois ans.
    4. Il n'y a pas lieu, chez les patients, porteurs de facteurs de risque, suivant une thérapeutique hypolipidémiante hygiéno-diététique et/ou médicamenteuse, de répéter les dosages plus d'une fois tous les six mois, une fois les valeurs cibles (**) atteintes et stabilisées.
    5. Il n'y a pas lieu, si une dyslipidémie est dépistée, de prescrire, dans le cadre de l'exploration d'une anomalie lipidique, d'autres examens que le dosage (***) du cholestérol total, du cholestérol HDL (permettant le calcul du LDL cholestérol) et des triglycérides.
    (*) Facteurs de risque autres qu'une dyslipidémie : signes évocateurs de maladie artérielle (HTA notamment), diabète sucré, tabagisme, surpoids (surtout avec morphotype androïde, même si le surpoids est modeste), histoire familiale d'athérosclérose prématurée (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans, chez un parent direct ou dans la fratrie).
    Les valeurs sont en g/l (mmol/l) :
    =============================================
    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 264 du 14/11/1998 page 17147 à 17164
    =============================================
    (*) Valeur retrouvée lors de plusieurs mesures.
    (+) On calcule la valeur du LDL cholestérol grâce à une formule simple, la formule de Friedwald, qui nécessite de connaître le cholestérol total, le cholestérol HDL et les triglycérides. La formule de Friedwald modifiée s'écrit ainsi :
    1. Valeurs pondérales : LDL Chol = Chol total - (HDL Chol + 0,16 x Tg) ;
    2. Valeurs molaires : LDL Chol = Chol total - (HDL Chol + 0,37 x Tg).
    (++) Entre 4,1 et 5,7 mmol/L (1,60 à 2,20 g/L) de LDL cholestérol, en prévention primaire chez des sujets sans autre facteur de risque, des conseils hygiéno-diététiques sont nécessaires : encourager l'activité physique, le contrôle pondéral, limiter les apports glucido-lipidiques et la consommation de boissons alcoolisées.
    (**) Valeurs du LDL cholestérol (*, +).
    (***) Prélèvement effectué après douze heures de jeûne.
    16. Prescription du dosage
    du magnésium sérique ou globulaire
    1. Il n'y a pas lieu de doser le magnésium sérique ou globulaire en dehors des cas de nettes perturbations cliniques et/ou biologiques.
    Les circonstances dans lesquelles ce dosage est utile sont exceptionnelles.
    Il peut être parfois utile au cours de la cirrhose décompensée, de l'insuffisance rénale, d'un syndrome de malabsorption intestinale, d'un traitement diurétique prolongé à fortes doses, d'une pancréatite aiguë, de brûlures étendues...
    2. Il n'y a pas lieu de doser le magnésium sérique ou globulaire en cas de spasmophilie ou de symptomatologie clinique associant fatigabilité, hyperexcitabilité neuromusculaire et anxiété.
    17. Marqueurs sériques
    1. Néant.
    2. Néant.
    3. Néant.
    18. Les examens préopératoires
    La consultation préopératoire effectuée par l'anesthésiste-réanimateur est indispensable et son compte rendu doit figurer au dossier. C'est la seule obligation médico-légale. Elle ne se substitue pas à la visite préanesthésique qui doit être effectuée par l'anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment prévu pour l'intervention.
    Dans le cadre de la chirurgie courante (*), hors urgence, chez des patients de plus de 3 ans et de moins de 55 ans, en l'absence d'antécédents pathologiques précis, de facteurs de risque, de prise de médicaments pouvant interférer avec l'anesthésie et/ou l'acte chirurgical, d'anomalies de l'examen clinique :
    1. Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de 40 ans chez l'homme.
    2. Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de 50 ans chez la femme.
    3. Il n'y a pas lieu de faire une radiographie thoracique.
    4. Il n'y a pas lieu de demander un dosage du cholestérol et des triglycérides.
    5. Il n'y a pas lieu de demander un dosage des phosphatases alcalines, des gamma-glutamyl-transpeptidases, du protéinogramme (électrophorèse).
    6. Il n'y a pas lieu de demander un ionogramme, ou une natrémie, et/ou une kaliémie, et/ou une réserve alcaline.
    7. Il n'y a pas lieu de demander une fibrinémie.
    8. Il n'y a pas lieu de demander un dosage de l'antithrombine III.
    9. Il n'y a pas lieu de répéter des examens jugés nécessaires s'ils ont déjà été effectués dans les trois mois précédents.
    (*) Sont exclues de ce cadre les interventions de chirurgie lourde telles que neurochirurgie, chirurgie cardiaque et pulmonaire, chirurgie artérielle, chirurgie carcinologique (ORL, digestive, urologique, gynécologique), chirurgie hépato-biliaire, orthopédie lourde (prothèse totale, scoliose), polytraumatisme, chirurgie urologique de remplacement ou de reconstruction.
    19. Lombosciatique commune
    1. Néant.
    2. Néant.
    3. Néant.
    20. Mammographie et échographie mammaire
    en pratique courante
    1. Néant.
    2. Néant.
    21. Prescription des anti-ulcéreux (*)
    1. Il n'y a pas lieu d'associer simultanément deux anti-ulcéreux.
    2. Il n'y a pas lieu, dans l'ulcère duodénal, de prolonger le traitement anti-ulcéreux à doses d'attaque prescrit ou non après un traitement d'éradication d'H.pylori (**), sauf en cas de persistance des symptômes et après réévaluation clinique.
    3. Il n'y a pas lieu, dans l'ulcère duodénal, en cas d'éradication d'Helicobacter pylori, de prescrire un traitement anti-ulcéreux d'entretien.
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire des formes injectables d'anti-ulcéreux quand la voie orale est possible.
    5. Néant.
    6. Néant.
    (*) Anti-ulcéreux : ce vocable recouvre les différentes classes d'anti-ulcéreux tels qu'ils sont définis dans la fiche de transparence. Sont donc inclus : les inhibiteurs des récepteurs H2 à l'histamine, les inhibiteurs de la pompe à protons, les analogues des prostaglandines, le sucralfate, les anti-acides ayant l'indication de l'autorisation de mise sur le marché dans l'ulcère.
    (**) La dose d'attaque est prescrite, selon les médicaments concernés, pendant 4 à 8 semaines.
    22. Prescription des vaso-actifs (*)
    dans l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire un médicament de la classe des « vasodilatateurs et anti-ischémiques » dans l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, en l'absence de signes fonctionnels.
    2. Il n'y a pas lieu d'associer deux médicaments de la classe « vasodilatateurs et anti-ischémiques » ou plus, dans le traitement de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs symptomatique.
    (*) Il s'agit des spécialités regroupées sous le vocable « vasodilatateurs et anti-ischémiques », dans les familles pharmaco-thérapeutiques citées dans le Vidal.
    23. Immuno-histochimie en anatomie
    et cytologique pathologiques
    1. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'immuno-histochimie comme outil diagnostique dans les tumeurs où l'examen histologique et/ou cytologique standard est suffisant pour caractériser précisément le processus morbide.
    2. Il n'y a pas lieu de réaliser systématiquement la recherche d'agents infectieux par immuno-histochimie.
    24. Cholécystectomie chez l'adulte
    en dehors de la grossesse
    1. Néant.
    2. Néant.
    25. Hystérectomie
    1. Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une prise en charge thérapeutique médicale.
    2. Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une prise en charge chirurgicale.
    26. Explorations et chirurgie du genou
    1. Il n'y a pas lieu, dans les syndromes fémoro-patellaires sans instabilité ni dysplasie, de réaliser d'autres explorations que l'examen clinique et les radios standard (*), sauf dans un cadre pré-opératoire.
    2. Il n'y a pas lieu de faire une arthroscopie dans le diagnostic d'un syndrome fémoro-patellaire, en dehors des cas particuliers de douleurs rebelles pour lesquelles est évoqué le rôle d'un plica ou d'un clapet cartilagineux.
    3. Il n'y a pas lieu d'implanter, au cours de la chirurgie du ligament croisé antérieur, des ligaments artificiels, ni en tant que renfort, ni en tant que remplacement.
    4. Il n'y a pas lieu de pratiquer, au cours d'une méniscectomie chez un sujet jeune, un « shaving » en cas de lésions cartilagineuses, essentiellement rotuliennes.
    (*) L'examen radiologique de base doit comporter :
    - des clichés comparatifs des genoux de face en position debout ;
    - un cliché de profil strict, de préférence en faible flexion (20 à 30 %) ;
    - une vue axiale des genoux à 30-45 o de flexion, quadriceps décontractés ;
    - éventuellement, la même vue axiale réalisée avec une rotation externe des pieds pour potentialiser une subluxation externe de la rotule.
    27. Prothèse de hanche
    Les références qui suivent concernent les prothèses de hanche posées en première intention, à l'exclusion des reprises sur hanche déjà opérée et des prothèses posées dans le cadre d'une chirurgie tumorale.
    1. Il n'y a pas lieu de poser une prothèse de hanche dans les fractures non déplacées du col du fémur.
    2. Il n'y a pas lieu, avant cinquante ans, de poser une prothèse de hanche pour une fracture du col du fémur, sauf dans les rares cas de pathologie intercurrente grave avec risque vital à court terme et posant des problèmes de nursing immédiat.
    3. Il n'y a pas lieu de poser de prothèse de hanche sur mesure, en dehors de cas particuliers (*).
    4. Il n'y a pas lieu d'utiliser de ligament(s) artificiel(s) dans la prothèse de hanche de première intention.
    (*) Les prothèses sur mesure peuvent être indiquées en cas de morphologie atypique de l'extrémité supérieure du fémur, que cette anomalie soit congénitale ou acquise.
    Ces modifications peuvent être rencontrées en cas d'ostéotomie fémorale cervicale, trochantérienne ou diaphysaire au tiers supérieur du fémur.
    Les anomalies peuvent être congénitales, notamment en cas de nanisme, gigantisme, dysplasie sévère, dystrophie osseuse importante liée à une maladie évolutive.
    28. Tumeurs cutanées
    1. Il n'y a pas lieu, chez les patients ayant eu un carcinome cutané, baso ou spino-cellulaire au stade I (tumeur locale), de faire un suivi autre que clinique.
    2. Il n'y a pas lieu de pratiquer l'exérèse systématique des naevus.
    29. Acné
    Ces références concernent le traitement de l'acné par voie générale.
    1. Néant.
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire de l'isotrétinoïne en dehors des acnés sévères nodulo-kystiques et conglobata et des acnés résistantes à un traitement classique (*).
    3. Il n'y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de débuter un traitement de l'acné par isotrétinoïne sans avoir vérifié qu'il n'y a pas de grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse et sans qu'un moyen efficace de contraception ait été instauré un mois avant le début du traitement.
    4. Il n'y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de poursuivre un traitement de l'acné par isotrétinoïne sans avoir vérifié qu'il n'y a pas de grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse répété tous les deux mois et sans qu'un moyen efficace de contraception soit poursuivi.
    5. Il n'y a pas lieu, du fait du risque tératogène, d'arrêter le moyen efficace de contraception avant la fin du premier mois suivant l'arrêt du traitement par isotrétinoïne (**).
    6. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné par isotrétinoïne, de pratiquer d'autres examens (***) que le dosage des transaminases, du cholestérol total et des triglycérides.
    7. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, d'associer les cyclines à l'isotrétinoïne du fait du risque d'hypertension intracrânienne.
    8. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, de prescrire l'isotrétinoïne à une dose inférieure à 0,5 mg/kg/jour - dose initiale optimale - ou supérieure à 1 mg/kg/jour.
    9. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, d'administrer une dose cumulée de plus de 150 mg/kg d'isotrétinoïne par cure.
    (*) L'AMM précise que l'acné est résistante après un traitement classique (traitement antibiotique en association avec des traitements locaux) d'au moins trois mois.
    (**) Au terme de cette période, il conviendra de vérifier qu'il n'y a pas de grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse pratiqué une semaine après la fin de la contraception, c'est-à-dire cinq semaines après l'arrêt du traitement par isotrétinoïne.
    (***) Sauf les examens nécessaires pour répondre aux conditions des références 3, 4, 5 et sauf comorbidité.
    30. Examen électro-encéphalographique (EEG)
    1. Il n'y a pas lieu de répéter l'EEG, en l'absence de modification du contexte clinique, dans les céphalées chroniques, les vertiges isolés, le suivi d'une détérioration mentale, d'un traumatisme crânien simple, d'une affection dégénérative, ou des troubles psychiatriques non lésionnels, en particulier les troubles chroniques de l'humeur.
    2. Il n'y a pas lieu de pratiquer un EEG, chez le nourrisson, en présence d'un premier épisode de convulsion fébrile simple.
    3. Il n'y a pas lieu, lors de la surveillance et en l'absence de modifications du syndrome clinique ou électrique, de répéter l'EEG à un rythme supérieur à un par an :
    - en cas d'épilepsie bénigne de l'enfant ;
    - en cas d'épilepsie à crises rares ou non invalidantes ;
    - en cas d'épilepsie contrôlée de façon satisfaisante par le traitement médical.
    31. Prescription des neuroleptiques
    1. Il n'y a pas lieu d'administrer d'emblée, à titre préventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en route d'un traitement neuroleptique, sauf chez les malades à risques (personnes âgées, antécédents de syndrome parkinsonien...).
    2. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), d'associer deux correcteurs anticholinergiques.
    3. Il n'y a pas lieu, dans le traitement d'entretien de la psychose, d'associer deux neuroleptiques, même s'ils sont à polarité distincte, sauf si leur prescription est argumentée et périodiquement réévaluée.
    32. Suivi du traitement des psychoses maniaco-dépressives
    1. Il n'y a pas lieu d'entreprendre un traitement prophylactique par le lithium (*), sauf chez les malades ayant un trouble maniaco-dépressif bipolaire ou unipolaire et des états schizo-affectifs.
    2. Néant.
    3. Il n'y a pas lieu, pour la surveillance d'un traitement par la carbamazépine, de pratiquer à titre systématique d'autres examens biologiques que la surveillance des taux plasmatiques, un hémogramme et un bilan hépatique.
    (*) Cette référence concerne le lithium à posologie thymorégulatrice.
    33. Laser en ophtalmologie
    1. Il n'y a pas lieu d'utiliser le laser dans le traitement de la cataracte primitive.
    2. Il n'y a pas lieu de pratiquer une photocoagulation au laser pour des lésions périphériques telles que dégénérescence pavimenteuse, dégénérescence microkystique, lésions pigmentées diffuses et drusen périphériques, sauf s'il existe d'autres lésions dégénératives périphériques justiciables du laser et sauf si l'autre oeil a eu un décollement de la rétine.
    3. Il n'y a pas lieu de traiter au laser les lésions dégénératives maculaires sans néovaisseaux choroïdiens maculaires, dans le cadre de la dégénérescence maculaire liée à l'âge.
    34. Implants cristalliniens
    L'implantation d'une lentille intra-oculaire en substitut du cristallin représente actuellement la technique optique de référence après extraction de la cataracte chez l'adulte.
    La cataracte est définie comme suit : opacités cristalliniennes responsables d'une diminution de vision significative entraînant une réduction de l'activité fonctionnelle.
    1. Il n'y a pas lieu de mettre en place un implant cristallinien quand, à l'évidence, l'examen ophtalmologique clinique ou para-clinique préopératoire montre l'impossibilité d'une récupération fonctionnelle postopératoire en dehors d'exceptionnelles indications à visée esthétique.
    2. Il n'y a pas lieu, dans la perspective d'extraire une cataracte et de placer un implant cristallinien, de réaliser à titre systématique d'autres examens complémentaires ophtalmologiques que la biométrie, avec calcul de puissance de l'implant.
    35. Endartérectomie-sténose de l'origine de la carotide interne cervicale et de la bifurcation carotidienne : chirurgie, angioplastie
    1. Néant.
    36. Chirurgie de la surdité
    Explorations dans le cadre de la chirurgie de la surdité de perception.
    1. Il n'y a pas lieu de pratiquer une tomodensitométrie en cas de suspicion d'otosclérose, sauf pour aider au diagnostic en cas d'échec chirurgical, ou lors d'une éventuelle forme endocochléaire exceptionnelle.
    37. Aérateurs transtympaniques (ATT)
    1. Il n'y a pas lieu de mettre en place un ATT chez un malade pour lequel la symptomatologie fonctionnelle et/ou les constatations otoscopiques et/ou les données du bilan complémentaire datent de moins de deux mois.
    2. Il n'y a pas lieu de mettre en place des aérateurs transtympaniques utilisant un autre matériel que le silicone ou le téflon.
    Il n'y a donc pas lieu, en particulier, d'utiliser un ATT en titane.
    3. Il n'y a pas lieu de contrôler l'ATT à des intervalles courts (inférieurs à trois ou quatre mois), après le premier contrôle qui se fait, lui, au cours du premier mois, en dehors de complications ou de cas particuliers liés au terrain (otite séreuse et appareillage), ou liés à l'état anatomique rétraction inquiétante (*).
    (*) Rétraction inquiétante, c'est-à-dire : fond de la poche de rétraction non visible.
    38. Indications des explorations dans le diagnostic et le suivi du reflux gastro-oesophagien (RGO) du nourrisson et de l'enfant
    Ces références s'appliquent aux RGO primaires (*) :
    1. Il n'y a pas lieu de pratiquer d'investigation préalablement à la mise en route du traitement en cas de RGO non compliqué (histoire typique, développement staturo-pondéral normal).
    2. Il n'y a pas lieu de pratiquer - en dehors de l'exploration du malaise du nourrisson - d'enregistrement du pH oesophagien en cas de RGO cliniquement évident, même compliqué, lorsque les complications peuvent lui être attribuées.
    3. Il n'y a pas lieu de contrôler par une pH métrie oesophagienne, un RGO qui répond au traitement médical ou qui a guéri spontanément après l'âge de la marche.
    (*) A l'exclusion des RGO secondaires, se manifestant par des vomissements récurrents au cours d'affections très diverses (infections chroniques, insuffisances cardiaques, maladies métaboliques et neuromusculaires, allergies alimentaires, erreurs diététiques, affections chirurgicales telles que la sténose du pylore...).
    39. 40. 41. Dysmorphoses dento-maxillo-faciales
    1. Il n'y a pas lieu d'effectuer un examen par tomodensitométrie en première intention dans le bilan radiographique des dents incluses.
    2. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient devant éventuellement avoir un traitement orthodontique, ou une reprise de traitement orthodontique, de répéter un examen téléradiographique plus d'une fois par an.
    3. Il n'y a pas lieu d'extraire d'une façon systématique quatre prémolaires chez un patient ayant une biproalvéolie, sans anomalie d'alignement ni d'engrènement de ses arcades dentaires et ayant un bon équilibre fonctionnel.
    4. Il n'y a pas lieu, chez un enfant ayant un simple encombrement dentaire sans dysharmonie dento-maxillaire (macrodontie relative), d'effectuer des extractions de dents permanentes.
    5. Il n'y a pas lieu d'effectuer systématiquement un traitement d'orthodontie dento-maxillo-faciale mécanique de première intention pour réduire une infraclusie des dents antérieures.
    6. Il n'y a pas lieu, en cas de chevauchement incisif mandibulaire inférieur à 4 millimètres, de procéder à une extraction de quatre prémolaires, alors qu'il n'existe par ailleurs aucun trouble d'alignement, ni d'engrènement des arcades dentaires.
    42. Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate
    1. Il n'y a pas lieu d'effectuer en première intention une urographie intraveineuse chez un homme sans antécédents urologiques, et n'ayant d'autres symptômes que ceux d'une hypertrophie prostatique bénigne non compliquée.
    2. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'association de 2 médicaments ou plus, pour traiter les troubles mictionnels de l'hypertrophie prostatique bénigne.
    3. Néant.
    4. Néant.
    43. Traitement du cancer de la prostate
    1. Néant.
    2. Il n'y a pas lieu d'effectuer chez un malade atteint de cancer localisé de la prostate des traitements à visée curatrice (*) autres que la prostatectomie radicale et la radiothérapie externe.
    3. Il n'y a pas lieu d'effectuer un traitement à visée curatrice clinique (prostatectomie radicale ou radiothérapie externe), dans les tumeurs de stade T1a, sauf chez les patients de moins de 65 ans, ayant une tumeur de stade clinique T1a peu différenciée (**) (notamment sur des biopsies complémentaires réalisées par voie transrectale) ou une tumeur évolutive, en raison d'une augmentation des taux sériques de PSA.
    4. Néant.
    (*) Ablation ou destruction du tissu cancéreux dans le but d'obtenir une guérison.
    (**) Selon la classification simplifiée, « tumeur peu différenciée » = GLEASON 8 à 10 - OMS 3.
    44. Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
    1. Il n'y a pas lieu de pratiquer des EFR et/ou une gazométrie artérielle pré-opératoires, en dehors de la chirurgie thoracique, de la chirurgie abdominale haute et, pour toute autre chirurgie, en l'absence de facteurs de risque (maladie respiratoire connue dont la symptomatologie s'est modifiée depuis le dernier bilan fonctionnel disponible, bronchite chronique, tabagisme  20 paquets-année, obésité morbide, âge  60 ans).
    45. Vaso-dilatateurs, anti-ischémiques et vasculo-protecteurs, veinotoniques (*), dans la symptomatologie d'une « insuffisance circulatoire cérébrale »
    L'insuffisance circulatoire cérébrale recouvre les accidents circulatoires aigus - infarctus cérébraux, accidents ischémiques transitoires - et certaines manifestations centrales et sensorielles réputées ischémiques, dénommées traditionnellement « insuffisance circulatoire cérébrale chronique ». Cependant, les données physiopathologiques indiquent que les situations d'insuffisance circulatoire cérébrale chronique sont exceptionnelles.
    Sont exclus du champ de ce thème, la pathologie du vieillissement cérébral autre que vasculaire, les troubles sensoriels isolés, les vertiges isolés et les manifestations ophtalmologiques du vieillissement.
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des « vasodilatateurs et anti-ischémiques » dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ou dans leur traitement à la phase aiguë ou de récupération des séquelles (**).
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire plus d'un médicament appartenant à la famille des « vasodilatateurs et anti-ischémiques » (***).
    3. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des « vasculo-protecteurs et veinotoniques » dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ou dans leur traitement, quelle que soit la phase - aiguë ou de récupération des séquelles.
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des « vasculo-protecteurs et veinotoniques » dans l'« insuffisance circulatoire cérébrale chronique ».
    (*) Il s'agit des spécialités regroupées sous les vocables, d'une part, « vasodilatateurs et anti-ischémiques », d'autre part, « vasculo-protecteurs et veinotoniques », dans les familles pharmaco-thérapeutiques citées dans le Vidal.
    (**) Hormis les médicaments ayant l'indication par leur autorisation de mise sur le marché.
    (***) Le bénéfice de leur association n'étant pas établi et compte tenu du risque d'effet indésirable.
    46. Veinotropes (*) dans l'insuffisance veineuse
    des membres inférieurs
    Le thème recouvre les veinotropes à indications phlébologiques. En sont exclus les indications proctologiques, gynécologiques, ophtalmologiques, le lymphoedème post-mastectomie.
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope en l'absence de symptomatologie fonctionnelle de l'insuffisance veineuse des membres inférieurs (jambes lourdes, douleurs, impatience de primo-décubitus).
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope en présence de maladie variqueuse asymptomatique.
    3. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope pendant plus de trois mois, sauf en cas de réapparition de la symptomatologie fonctionnelle, après l'arrêt du traitement.
    4. Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs spécialités veinotropes.
    (*) Il s'agit des spécialités à tropisme veineux regroupées sous le vocable « vasculo-protecteurs et veinotoniques », dans les familles pharmaco-thérapeutiques citées dans le Vidal.
    47. Médicaments antidépresseurs
    Le traitement médicamenteux d'un patient déprimé n'est qu'un aspect de sa prise en charge, qui comporte d'autres mesures thérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles, psychothérapies comportementales,...) et la prise en compte de facteurs sociaux.
    Sont exclus de ce thème : les troubles paniques avec ou sans agoraphobie, les troubles obsessionnels compulsifs, l'énurésie de l'enfant, les algies rebelles.
    1. Il n'y a pas lieu d'associer systématiquement en début de traitement, à un antidépresseur :
    - un anxiolytique ;
    - ou un hypnotique ;
    - ou un thymo-régulateur ;
    - ou un neuroleptique.
    Si l'importance de l'anxiété, de l'insomnie, de l'agitation, du risque de levée d'inhibition, justifie une coprescription, celle-ci doit être brève et rapidement réévaluée.
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention plus d'un antidépresseur, lors de la mise en route du traitement d'un état dépressif.
    3. Il n'y a pas lieu de poursuivre, sans le réévaluer, un traitement antidépresseur plus de six mois après l'obtention de la rémission complète (*) de l'épisode dépressif, sauf en cas d'antécédents d'épisodes dépressifs majeurs caractérisés récurrents et rapprochés.
    (*) Rémission complète = période durant laquelle est observée une amélioration d'une qualité suffisante pour que le patient soit considéré comme asymptomatique.
    48. Hypolipidémiants
    1. Il n'y a pas lieu d'instaurer une prise en charge thérapeutique en cas d'hyperlipidémie sans confirmation de l'anomalie lipidique.
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire des médicaments hypolipidémiants dans les hypercholestérolémies secondaires (*) ou iatrogènes sans traiter la maladie causale ou sans réévaluer l'intérêt du traitement responsable.
    3. Il n'y a pas lieu de prescrire des médicaments hypolipidémiants au cours de la grossesse, sauf en cas d'hypertriglycéridémie majeure.
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicaments hypolipidémiants en prévention primaire (**), sauf si la diététique hypocholestérolémiante, effectivement menée pendant trois à six mois se révèle inefficace ; les hypercholestérolémies majeures familiales ne sont pas concernées.
    5. Néant.
    6. Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs hypocholestérolémiants de la même classe pharmacologique.
    7. Il n'y a pas lieu d'associer statine et fibrate, en raison du risque d'addition des effets indésirables, notamment musculaires, sauf en cas d'hyperlipidémies sévères non contrôlées et associées à un risque vasculaire élevé.
    8. Néant.
    9. Il n'y a pas lieu de prescrire de statines dans une hypertriglycéridémie endogène pure.
    (*) Dyslipidémies secondaires survenant au cours du diabète, de l'hypothyroïdie, du syndrome néphrotique...
    (**) Le terme de prévention primaire est utilisé en l'absence d'affection coronaire et celui de prévention secondaire, chez les malades ayant déjà eu une affection coronaire.
    49. L'antibioprophylaxie en chirurgie
    L'antibioprophylaxie doit être réservée :
    - aux interventions de classe II ou chirurgie « propre-contaminée » associées à un risque élevé d'infection postopératoire. Il s'agit des interventions avec soit ouverture d'un viscère creux colonisé par une flore commensale (tube digestif, voies biliaires, voies respiratoires, tractus génital, tractus urinaire lorsque les urines sont stériles) ou rupture minime d'asepsie ;
    - aux interventions de classe I ou chirurgie « propre », aseptique atraumatique, sans inflammation et sans ouverture muqueuse. Le risque de complications infectieuses est faible mais celles-ci peuvent mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. L'antibioprophylaxie est justifiée essentiellement pour les interventions avec mise en place de prothèse ou de matériel étranger : chirurgie orthopédique prothétique, chirurgie cardio-vasculaire, et habituellement recommandée dans les craniotomies et les dérivations internes du liquide céphalo-rachidien.
    Ne sont pas concernées les chirurgies de la classe III « contaminée » et de la classe IV « sale », qui relèvent d'une antibiothérapie curative.
    1. Il n'y a pas lieu de débuter une antibioprophylaxie en dehors de la période per-opératoire ni de la poursuivre au-delà, sauf indication précise justifiant sa poursuite jusqu'à vingt-quatre heures le plus souvent et jamais plus de quarante-huit heures.
    2. Il n'y a pas lieu, même lorsque des drains ou cathéters restent en place, de prolonger l'antibioprophylaxie ou de pratiquer des réinjections lors de leur ablation.
    50. Insuffisance veineuse chronique
    des membres inférieurs (IVC)
    L'IVC regroupe les manifestations cliniques (signes fonctionnels et complications cutanées) liées à la stase veineuse induite par toute perturbation du retour veineux des membres inférieurs. Ses causes les plus connues sont les varices essentielles et les séquelles de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.
    1. Il n'y a pas lieu de faire appel à d'autres données que celles de l'interrogatoire, de l'examen clinique et du doppler continu pour poser le diagnostic d'une IVC mineure (*) ou pour la soumettre à un traitement médical ou à une sclérothérapie. Cependant, dans certains cas (**), l'échodoppler est utile avant de réaliser la sclérothérapie.
    2. Il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagée pour des varices essentielles non compliquées, ou pour une IVC mineure, de pratiquer d'autres explorations que le doppler continu et l'échodoppler.
    3. Il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagée en présence d'une IVC modérée ou sévère (***), ou de récidive de varices, de pratiquer en première intention d'autres explorations qu'un échodoppler.
    4. Il n'y a pas lieu, pour surveiller une IVC stabilisée, quelle que soit la thérapeutique instaurée, de pratiquer d'autre surveillance que clinique.
    (*) IVC mineure (classe 0 et 1) = asymptomatique (ý varices) ou avec des signes fonctionnels (ý varicosités malléolaires ou plantaires, ý oedème vespéral de cheville, ý piqueté de dermite à la cheville).
    (**) Cas de reflux siégeant dans la région poplitée ou quand le doppler continu est insuffisant pour déterminer un reflux saphène interne ou pour s'assurer de l'absence de séquelle d'une thrombose veineuse profonde.
    (***) IVC modérée et sévère (classes 2 et 3) = présence de troubles trophiques manifestes (dermo-hypodermite, hypodermite, ulcères ouverts ou cicatrisés).
    51. Stérilité du couple
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer des explorations, pour un bilan de stérilité, chez un couple ayant des rapports sexuels réguliers sans méthode contraceptive depuis moins d'un an, sauf si la femme a plus de trente-cinq ans ou a des troubles du cycle patents, ou s'il existe une pathologie de l'appareil génital connue ou suspectée chez l'homme ou la femme.
    2. Il n'y a pas lieu, en l'absence de signes cliniques évocateurs d'une cause précise de stérilité, de prescrire ou de pratiquer d'autres investigations, avant de disposer des résultats des examens suivants : établissement d'une courbe de température, étude de la glaire et pratique d'un test post-coïtal de Huhner, spermogramme et spermocytogramme, contrôle des sérodiagnostics de toxoplasmose, rubéole, Chlamydiae trachomatis.
    3. Il n'y a pas lieu, dans un bilan de stérilité, de pratiquer une coelioscopie, sauf en cas de suspicion d'altération tubaire, d'adhérences ou d'endométriose. Si elle est réalisée, la coelioscopie doit être faite en dernière intention.
    4. Il n'y a pas lieu de procéder à l'induction de l'ovulation sans un bilan étiologique préalablement réalisé.
    5. Il n'y a pas lieu d'utiliser un médicament hypoprolactinémiant en l'absence d'hyperprolactinémie.
    6. Il n'y a pas lieu de prescrire un traitement inducteur en cas de taux de FSH franchement et constamment augmenté.
    7. Il n'y a pas lieu de pratiquer plus de six tentatives (*) de fécondation in vitro pour l'obtention de grossesse.
    (*) On entend par tentative un cycle donnant lieu à ponction productive d'ovocyte.
    52. Hématologie en pratique courante
    Carence martiale
    1. Il n'y a pas lieu, pour dépister une carence martiale, de prescrire simultanément un dosage de fer sérique et la ferritinémie (*).
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de fer sérique en présence d'une ferritinémie basse.
    3. Il n'y a pas lieu, en cas d'anémie hypochrome microcytaire par carence martiale, de demander :
    - une numération des réticulocytes ;
    - un médullogramme.
    4. Il n'y a pas lieu de demander en première intention, devant une anémie microcytaire (**), une électrophorèse de l'hémoglobine à la recherche d'une bthalassémie hétérozygote sans s'être assuré de l'absence de carence martiale.
    5. Il n'y a pas lieu de prescrire la voie parentérale pour traiter une carence martiale, en raison du risque d'effets indésirables, sauf dans les cas où la voie orale est impossible ou inadaptée (malabsorption sévère, hémodialyse).
    6. Il n'y a pas lieu de prescrire, par voie orale, une forme galénique de fer destinée à la voie parentérale.
    (*) Le dosage de la ferritine sérique est le test le plus sensible et le plus spécifique sauf s'il existe un syndrome inflammatoire où une ferritinémie normale n'exclut pas une carence martiale.
    (**) L'anémie microcytaire est définie par :
    - un abaissement de l'hémoglobine (< 130 g/l chez l'homme, < 120 g/l chez la femme non enceinte, < 110 g/l chez la femme enceinte ; chez l'enfant : < 135 g/l à la naissance, < 110 g/l jusqu'à 6 ans, < 120 g/l entre 6 et 14 ans) ;
    - une diminution de volume globulaire moyen (VGM) (< 70 micro  3 avant 2 ans, < 73 micro  3 entre 2 et 6 ans, < 80 micro  3 entre 6 et 14 ans et chez l'adulte).
    53. Asthme
    1. Néant.
    2. Néant.
    3. Néant.
    4. Néant.
    5. Néant.
    6. Néant.
    7. Néant.
    8. Néant.
    54. Techniques invasives dans l'insuffisance coronaire
    Coronarographie
    1. Il n'y a pas lieu, en cas de maladie coronaire connue ou suspectée (*), chez un patient asymptomatique, de pratiquer une coronarographie lorsque le bilan non invasif est négatif ou en l'absence d'ischémie myocardique démontrée par une technique non invasive.
    2. Il n'y a pas lieu, en cas de maladie coronaire connue ou suspectée, chez un patient asymptomatique, de pratiquer une coronarographie systématique pour le contrôle précoce d'une angioplastie, en dehors de signes d'ischémie.
    3. Néant.
    4. Il n'y a pas lieu, en cas de douleur thoracique atypique de cause non déterminée, chez un patient n'ayant pas de signes objectifs d'ischémie, de pratiquer une nouvelle coronarographie si la précédente, réalisée pour les mêmes douleurs, a montré des coronaires angiographiquement normales.
    5. Il n'y a pas lieu, en cas d'infarctus du myocarde à la phase aiguë, de pratiquer une coronarographie si l'on ne peut réaliser, si nécessaire, une angioplastie dans le même temps que la coronarographie.
    6. Néant.
    (*) Les patients asymptomatiques ayant une maladie coronaire connue ont en général un antécédent d'infarctus myocardique datant de plus de huit semaines, de chirurgie de pontage ou d'angioplastie.
    Les patients asymptomatiques chez lesquels une maladie coronaire est suspectée ont des anomalies électrocardiographiques (ECG) de repos ou d'effort suggestives d'ischémie myocardique (ischémie silencieuse) souvent associées à des facteurs de risque.
    55. Appendicite
    Néant.
    56. Sérologie de l'hépatite virale
    1. Néant.
    2. Néant.
    3. Néant.
    4. Néant.
    5. Néant.
    6. Néant.
    7. Néant.
    8. Néant.
    57. Oxygénothérapie à long terme (OLT)
    chez les insuffisants respiratoires chroniques
    L'OLT consiste en l'inhalation quotidienne, au moins 15 heures par jour, pour une durée supérieure à trois mois d'un air enrichi en oxygène, en général par voie nasale et à un débit permettant de maintenir la PaO2 supérieure à 60 mmHg, ou une saturation en O2 supérieure ou égale à 90 %.
    Elle s'adresse aux insuffisants respiratoires chroniques, c'est-à-dire aux malades ayant une maladie pulmonaire chronique associée à une hypoxémie permanente.
    L'oxygénothérapie prescrite dans le cadre de traitements de courte durée (moins de trois mois) n'entre pas dans le cadre de ce thème.
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT si la permanence de l'hypoxémie n'a pas été affirmée par 2 mesures concordantes des gaz du sang artériel, séparées par une période d'au moins trois semaines.
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT chez un patient ayant une broncho-pneumopathie chronique obstructive si, à distance d'un épisode aigu, la PaO2 est supérieure à 55 mmHg. Cette limite peut être élargie à 60 mmHg dans les situations suivantes :
    - polyglobulie (hématocrite supérieur à 55 %) ;
    - hypertension artérielle pulmonaire (avec pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure ou égale à 20 mmHg) ;
    - désaturation artérielle nocturne non apnéique ;
    - signes cliniques de coeur pulmonaire chronique.
    3. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT sans indiquer le mode d'administration, la durée quotidienne et le débit de l'oxygénothérapie.
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygénothérapie de déambulation à un patient qui se trouve dans l'incapacité de déambuler et/ou dont la mobilité n'est pas améliorée à l'effort sous oxygène et/ou qui est dans l'incapacité de comprendre ou d'accepter l'utilisation du matériel.
    5. Il n'y a pas lieu de surveiller les gaz du sang artériel en air ambiant ou sous oxygène, chez un malade cliniquement stable sous OLT, plus de 2 à 4 fois par an.
    58. Masso-kinésithérapie
    Dans les lombalgies communes :
    Les méthodes de masso-kinésithérapie dites à effet antalgique direct sont le plus souvent perçues comme sédatives par le patient, notamment le massage et le réchauffement local. Il n'existe cependant aucune preuve de leur efficacité durable dans le traitement de la lombalgie chronique.
    Les méthodes dites à effet antalgique direct ne sont qu'adjuvantes et ne doivent donc pas résumer la séance de masso-kinésithérapie.
    Les soins de masso-kinésithérapie ne peuvent être prescrits qu'après une évaluation médicale orientant vers des objectifs thérapeutiques précis et qui seront pris en compte dans l'appréciation des résultats.
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire la masso-kinésithérapie pendant la phase aiguë d'une lombalgie tant que seules des techniques passives et à effet dit antalgique sont applicables.
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention, plus de 15 séances de masso-kinésithérapie dans la lombalgie chronique.
    (*) La lombalgie aiguë est définie par une douleur évoluant depuis moins de trois mois et dont l'intensité est telle que l'activité quotidienne personnelle ou professionnelle ne peut être maintenue au même niveau.
    59. Examens biologiques au cours de la grossesse
    Surveillance biologique de la femme enceinte
    en bonne santé et sans antécédents pathologiques
    1. Néant.
    2. Néant.
    60. Endoscopies digestives basses (*)
    1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer en première intention une coloscopie totale, sauf devant :
    - des symptômes évoquant des troubles fonctionnels intestinaux apparus après l'âge de 50 ans ;
    - des signes cliniques suggérant une pathologie organique intestinale ;
    - ou en présence de sang occulte dans les selles ;
    - ou chez un patient à haut risque (**) de cancer colorectal.
    2. Il n'y a pas lieu de répéter les explorations morphologiques (***) coliques en l'absence de modification de la symptomatologie clinique et/ou de signe clinique suggérant une pathologie organique.
    3. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer en première intention, une opacification radiologique du côlon sauf dans les situations suivantes :
    - contre-indication à la coloscopie ;
    - suspicion de perforation ou de fistule ;
    - suspicion de sigmoïdite diverticulaire ;
    - suspicion d'obstruction ;
    - période postopératoire précoce.
    4. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer une coloscopie totale après exérèse de polypes hyperplasiques, ni dans le cadre d'une surveillance, ni pour compléter systématiquement un examen initial, s'il a consisté en une rectoscopie ou une rectosigmoïdoscopie.
    5. Il n'y a pas lieu de pratiquer une coloscopie totale de contrôle plus d'une fois tous les trois ans puis, si l'examen est négatif, plus d'une fois tous les cinq ans, après exérèse de polype adénomateux, en dehors des syndromes de Lynch, de la polypose adénomateuse familiale et des polypes dégénérés.
    (*) Il est impératif de mettre en oeuvre entre chaque examen, une procédure de désinfection conforme aux normes édictées.
    (**) Haut risque = antécédent familial au premier degré (mère, père, frère, soeur) de cancer colo-rectal.
    (***) Opacification radiologique ou endoscopie digestive basse.
    PRINCIPES, CRITERES D'OPPOSABILITE DES REFERENCES
    ET SANCTIONS
    Les principes et critères d'opposabilité des références sont au nombre de trois :
    a) L'observation de la pratique habituelle du praticien concerné sur une période d'une durée d'activité présentée au remboursement, de deux mois au maximum pour une, plusieurs ou l'ensemble des références ;
    b) La constatation d'un nombre minimum de cas de non-respect d'une ou plusieurs références médicales.
    Ce nombre minimum varie en fonction de l'indice de gravité médicale de la référence concernée :
    - l'indice de gravité médicale 1,5 correspond à des soins ou prescriptions dangereux, pour lesquels le nombre de cas de non-respect par référence ne saurait excéder un cas ;
    - l'indice de gravité médicale 1 correspond à des soins ou prescriptions inutiles, pour lesquels le nombre de cas de non-respect par référence ne saurait excéder six cas ;
    c) L'importance numérique des anomalies décelées ;
    Par référence :
    - indice d'importance numérique 0,5 : les anomalies sont rares, c'est-à-dire inférieures ou égales au double des nombres correspondant aux deux indices de gravité définis au b ;
    - indice d'importance numérique 1 : les anomalies sont nombreuses, c'est-à-dire supérieures au double et inférieures ou égales au triple des nombres correspondant aux deux indices de gravité définis au b ;
    - indice d'importance numérique 1,5 : les anomalies sont très fréquentes, c'est-à-dire supérieures au triple des nombres correspondant aux deux indices de gravité définis au b.
    Ou par sommation des anomalies constatées pour toutes les références observées dans le cas où le seuil susvisé n'a été atteint pour aucune référence :
    - le nombre total de cas de non-respect observés ne saurait excéder quinze, ce chiffre ne pouvant être atteint par la prise en compte de plus de cinq références. L'indice de gravité médicale pris en compte pour le calcul de la sanction est l'indice 1, l'indice d'importance numérique est forfaitairement de 0,5 et le coefficient d'incidence financière est égal à 1.
    Sanctions :
    L'unité de calcul de la retenue, mise à la charge du praticien, correspond à un mois du montant de la participation des caisses au financement de ses cotisations sociales s'il exerce dans le secteur à honoraires opposables ou est titulaire du DP ou à un montant équivalent, s'il exerce dans le secteur à honoraires différents.
    Un coefficient d'incidence financière est affecté à chaque référence en fonction du coût estimé des actes, prescriptions et traitements correspondants :
    - indice 1 : actes, prescriptions et traitements peu onéreux ;
    - indice 1,25 : actes, prescriptions et traitements onéreux ;
    - indice 1,5 : actes, prescriptions et traitements très onéreux.
    La retenue financière est calculée par application de la formule suivante :
    Un mois de cotisations sociales x indice de gravité médicale x indice d'importance numérique x indice d'incidence financière.
    REFERENCES MEDICALES OPPOSABLES
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 264 du 14/11/1998 page 17147 à 17164
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    A N N E X E I I
    COMPOSITION ET FONCTIONNEMENT
    DES COMITES MEDICAUX PARITAIRES LOCAUX
    A. - Composition
    1. Généralistes
    Lorsqu'il examine des affaires concernant des médecins généralistes, le comité médical paritaire local comporte au total huit sièges, attribués comme suit :
    - quatre sièges pour les syndicats de médecins généralistes en fonction des derniers résultats des élections aux unions professionnelles de médecins en utilisant les quotients électoraux les plus élevés résultant de la division du nombre de voix valablement exprimées dans chaque département par le nombre de sièges à pourvoir, la répartition des restes s'effectuant le cas échéant à la plus forte moyenne ;
    - quatre sièges pour les médecins-conseils représentant les organismes d'assurance maladie :
    - deux sièges pour la caisse primaire d'assurance maladie ;
    - un siège pour la caisse de la mutualité sociale agricole ;
    - un siège pour la caisse mutuelle régionale du régime d'assurance maladie, maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles.
    Un représentant du conseil départemental de l'ordre des médecins siège de plein droit avec voix consultative.
    2. Spécialistes
    Lorsqu'il examine des affaires concernant des médecins spécialistes, le comité médical paritaire local comporte au total huit sièges, attribués comme suit :
    - quatre sièges pour les syndicats de médecins spécialistes en fonction des derniers résultats des élections aux unions professionnelles de médecins en utilisant les quotients électoraux les plus élevés résultant de la division du nombre de voix valablement exprimées dans chaque département par le nombre de sièges à pourvoir, la répartition des restes s'effectuant le cas échéant à la plus forte moyenne ;
    - quatre sièges pour les médecins-conseils représentant les organismes d'assurance maladie :
    - deux sièges pour la caisse primaire d'assurance maladie ;
    - un siège pour la caisse de la mutualité sociale agricole ;
    - un siège pour la caisse mutuelle régionale du régime d'assurance maladie, maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles.
    Un représentant du conseil départemental de l'ordre des médecins siège de plein droit avec voix consultative.
    B. - Fonctionnement
    Un président et un vice-président sont élus parmi les membres du comité médical paritaire local pour une durée de quatre mois.
    La réunion du comité médical paritaire local est de droit si elle est demandée par le président ou le vice-président, ou par la totalité des représentants des organismes d'assurance maladie ou des médecins. Le président ou, en cas d'empêchement, le vice-président établit l'ordre du jour qui est adressé aux membres au moins dix jours avant la date de réunion, sauf cas d'urgence.
    Les caisses mettent en place les moyens nécessaires au fonctionnement du comité médical paritaire local. Le secrétariat est assuré par l'un des médecins-conseils cités ci-dessus.
    Le comité médical paritaire local ne peut siéger que si au moins deux représentants des médecins et au moins deux représentants des caisses sont présents, dont le président ou le vice-président.
    Le vote a lieu à bulletin secret. Le comité médical paritaire local se prononce à la majorité absolue des voix exprimées, abstraction faite des bulletins blancs ou nuls.
    Le comité médical paritaire local se prononce par un vote dans un délai de deux mois à compter de sa saisine sur les dossiers qui lui sont soumis.
    Chaque séance fait l'objet d'un relevé de décisions, signé du président ou du vice-président, qui est adressé à tous les membres et approuvé lors de la séance suivante.
    En cas de carence du comité médical paritaire local ou à défaut d'un avis rendu dans le délai de deux mois ou en cas de partage égal des voix, le comité médical régional prévu à l'article L. 315-3 du code de la sécurité sociale se substitue au comité médical paritaire local.
    A N N E X E I I I
    MODALITES PARTICULIERES DE PAIEMENT
    a) Actes réalisés dans un établissement de santé privé ne participant pas au service public hospitalier :
    Pour les actes médicaux effectués dans un établissement de santé privé ou à tarification administrative ne participant pas au service public hospitalier, avec ou sans hébergement, à l'exclusion des soins externes, l'ensemble des actes dispensés ainsi que le montant correspondant des honoraires sont inscrits sur un imprimé de facturation groupée.
    Lorsque le médecin opte pour la dispense d'avance des frais, la part garantie par la caisse peut être versée, selon son choix :
    - soit globalement à un médecin, désigné par ses confrères, ou à une société de médecins ou à un groupement de médecins exerçant dans l'établissement ;
    - soit individuellement, à chaque praticien.
    b) Actes réalisés à titre libéral par un praticien hospitalier dans un établissement public de santé :
    L'ensemble des actes dispensés dans le secteur libéral d'un établissement public de santé, avec ou sans hébergement, à l'exclusion des soins externes, ainsi que le montant correspondant aux frais sont facturés individuellement.
    L'option prévue à l'article L. 714-32 du code de la santé publique est portée à la connaissance de la caisse lors de l'adhésion prévue à l'article 15 du présent règlement.
    c) Actes réalisés à titre libéral dans un établissement ou une structure médico-sociale :
    Pour les actes dispensés à titre libéral dans un établissement ou une structure médico-sociale, les médecins doivent noter sur la feuille de soins, à côté de leur pavé d'identification, la raison sociale, l'adresse et le numéro d'identification de l'établissement ou structure dans lequel sont dispensés les soins.
    d) Dispense de l'avance des frais :
    L'assuré peut régler le médecin de la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie, au moyen d'un titre de paiement appelé titre-médecin. Cette modalité est applicable aux cas suivants :
    Actes de spécialités dont le coefficient inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (ou la somme des coefficients pour les actes effectués au cours d'une même séance) est égal ou supérieur à :
    50 pour les actes en K, KC, KCC ou KE ;
    70 pour les actes en Z ou ZN.
    Cette exigence de seuil est supprimée pour les malades exonérés du ticket modérateur ou assimilés.
    L'assuré règle au praticien le montant du ticket modérateur et les dépassements autorisés.
    e) Accords locaux spécifiques :
    Les organismes d'assurance maladie peuvent permettre, sur la base d'accords locaux, la pratique d'autres formes de dispense d'avance des frais, notamment pour les situations d'urgence ou pour les soins destinés aux patients en situation de précarité. Ces accords sont transmis pour information aux organisations syndicales représentatives des médecins dans le ressort des organismes d'assurance maladie. Les praticiens appliquent dans ces cas les tarifs prévus par le présent règlement.
    Les accords locaux en vigueur à la date de publication du présent arrêté produisent effet.
    f) Expérimentations :
    La procédure de dispense d'avance des frais et le respect des tarifs prévus par le présent règlement s'appliquent au bénéfice des assurés qui ont choisi d'adhérer à l'une des expérimentations agréées par application de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, lorsque celle-ci le prévoit et dans les conditions qu'elle détermine.
    g) Actes de scanographie et d'IRM :
    Les actes de scanographie et d'IRM sont rémunérés par l'addition d'une base fixe et d'un forfait technique en application des dispositions de la Nomenclature générale des actes professionnels.
    Les modalités pratiques de facturation et de règlement du forfait technique, auquel sont appliquées la dispense d'avance des frais et l'exonération du ticket modérateur, sont fixées par une convention conclue au niveau local et conforme au modèle défini par les caisses nationales d'assurance maladie.
    Le montant du forfait technique varie en fonction de l'année d'installation de l'appareil, c'est-à-dire l'année civile pendant laquelle a eu lieu la visite de conformité (prévue par l'article L. 712.12 du code de la santé publique), de la classe à laquelle appartient l'appareil autorisé (appareil de scanographie), de la puissance du champ magnétique de l'appareil autorisé (appareil d'IRM) et du nombre d'examens effectués.
    Au-delà du nombre d'examens correspondant à l'activité de référence, un forfait réduit est appliqué.
    Les seuils d'activité de référence et la classification à laquelle appartient l'appareil autorisé sont fixés par un arrêté interministériel modifiant la Nomenclature générale des actes professionnels.
    La durée de l'amortissement des appareils est calculée sur sept ans. Ainsi, en 1998, sont considérés comme amortis les appareils qui ont sept ans révolus au 1er janvier 1998, c'est-à-dire les appareils dont la visite de conformité a eu lieu en 1990 ou dans les années antérieures. Pour les matériels considérés comme amortis, le montant du forfait technique ne prend plus en compte le coût de l'amortissement du matériel.
    Pour chaque appareil, un registre chronologique doit être tenu, par année civile. Ce registre doit comporter la date d'installation et le numéro de l'appareil et mentionner, pour chaque acte réalisé et présenté au remboursement :
    - son numéro d'ordre ;
    - la date de réalisation ;
    - les nom et qualité du médecin l'ayant effectué ;
    - les nom et prénom du patient ;
    - le numéro d'immatriculation de l'assuré ou, à défaut, la couverture sociale dont il bénéficie.
    Pour les actes de scanographie, dans le cas où deux actes sont facturés pour un même patient (cas d'examen simultané sur les régions anatomiques énumérées dans l'arrêté de nomenclature des actes de scanographie), chaque acte doit comporter un numéro d'ordre différent.
    Le décompte des actes doit être effectué par année civile : il débute le 1er janvier de l'année concernée et s'achève le 31 décembre de la même année. Si l'installation de l'appareil a lieu en cours d'année (nouvelle implantation ou renouvellement), le décompte des actes débute lors du premier acte présenté au remboursement effectué sur l'appareil et s'achève au 31 décembre de l'année d'installation.
    Dispositions applicables aux appareils de scanographe
    en attente de tarification
    Pour les appareils autorisés à fonctionner et pour lesquels aucun des tarifs des forfaits techniques n'est applicable à la date d'installation, il convient d'appliquer, jusqu'à la fixation du tarif applicable :
    - pour les appareils dont le modèle est déjà classé dans les millésimes antérieurs, le montant du forfait technique applicable aux appareils de la même classe, installés l'année précédente, en respectant le seuil de référence correspondant à la région où l'appareil est installé et à la classe de l'appareil ;
    - pour les appareils en attente de classification, le montant du forfait technique et l'activité de référence correspondant aux appareils de classe 2 installés l'année précédente dans la région concernée.
    Dispositions applicables aux appareils IRM
    en attente de tarification
    Pour les appareils autorisés à fonctionner et pour lesquels aucun des tarifs des forfaits techniques n'est applicable à la date d'installation, il convient d'appliquer jusqu'à la fixation du tarif, le montant du forfait technique correspondant aux appareils de même puissance du champ magnétique, installés l'année précédente, dans la zone géographique où est installé l'appareil.
    A N N E X E I V
    I. - Objectifs pour l'année 1998
    a) L'objectif et les montants prévisionnels d'évolution des dépenses des médecins généralistes sont fixés pour l'année 1998 comme suit :
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 264 du 14/11/1998 page 17147 à 17164
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    b) L'objectif et les montants prévisionnels d'évolution des dépenses des médecins spécialistes sont fixés pour l'année 1998 comme suit :
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 264 du 14/11/1998 page 17147 à 17164
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    II. - Tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 264 du 14/11/1998 page 17147 à 17164
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    Actes d'imagerie par résonance magnétique
    Tarifs des forfaits techniques pour 1998
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 264 du 14/11/1998 page 17147 à 17164
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    Actes de scanographie
    Tarifs des forfaits techniques pour 1998
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 264 du 14/11/1998 page 17147 à 17164
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