MÉDICAMENT D'EXCEPTION
Tacrolimus
PROTOPIC
 PROTOPIC 0,1 % pommade tube 30 g.
 PROTOPIC 0,03 % pommade tube 30 g.
Avis du Haut Comité médical de la sécurité sociale
(Art. R. 163-2, 3e alinéa, du code de la sécurité sociale)
 PROTOPIC est un médicament soumis à prescription restreinte dont les conditions de prise en charge relèvent de la procédure des médicaments d'exception.
 Indications thérapeutiques remboursables :
 PROTOPIC est un traitement de deuxième intention :
 Traitement de la dermatite atopique sévère de l'adulte en cas de résistance ou d'intolérance aux traitements conventionnels (présentation à 0,1 % et à 0,03 %) ;
 Traitement de la dermatite atopique sévère de l'enfant (2 ans et plus) en cas de résistance aux traitements conventionnels (présentation à 0,03 %).
 Avant mise sous traitement, quatre critères figurant dans la fiche d'information thérapeutique doivent être validés (diagnostic, sévérité, résistance ou intolérance aux traitements conventionnels antérieurement bien conduits, absence d'infection cutanée).
 Ce médicament nécessite une surveillance particulière pendant le traitement compte tenu de la fréquence des effets indésirables.
 Modalités d'utilisation :
 Pour des raisons de santé publique, PROTOPIC ne peut être prescrit que par des dermatologues et des pédiatres ayant une large expérience des traitements de la dermatite atopique ;
 Il s'agit d'un médicament dont la place dans la stratégie thérapeutique est encore mal définie ; des études doivent être menées à la demande de l'Agence européenne du médicament. Le dossier sera réexaminé dans un an.
 La prescription de PROTOPIC doit être rédigée sur une « ordonnance de médicament d'exception » attestant de la conformité aux indications de la fiche d'information thérapeutique.
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 Tacrolimus est un immunosuppresseur utilisé par voie générale dans les transplantations d'organe.
 Son mécanisme d'action en traitement local de la dermatite atopique n'est pas complètement élucidé.
 Médicament d'exception.
 Liste I.
 Prescription réservée aux dermatologues et aux pédiatres.
 Le risque d'infections ou de cancers cutanés liés à une immunosuppression locale est inconnu au-delà de deux ans de traitement. Chez l'enfant, l'effet du traitement sur le système immunitaire en développement n'a pas encore été établi.
 La firme s'est engagée à faire des études de suivi :
 - conséquences à long terme du traitement par tacrolimus sur l'immunité à médiation cellulaire (système immunitaire de l'enfant de 2 à 12 ans - réponse à la vaccination) ;
 - étude pharmacocinétique chez l'enfant de moins de 2 ans ;
 - évaluation du risque systémique et cutané (infections et pathologies malignes).
I. - INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
PRISES EN CHARGE
Présentation à 0,1 %
 Traitement de la dermatite atopique sévère de l'adulte en cas de résistance ou d'intolérance aux traitements conventionnels.
Présentation à 0,03 %
 Traitement de la dermatite atopique sévère de l'adulte en cas de résistance ou d'intolérance aux traitements conventionnels.
 Traitement de la dermatite atopique sévère de l'enfant (2 ans et plus) en cas de résistance aux traitements conventionnels.
 La dermatite atopique sévère se définit comme une dermatite atopique dégradant la qualité de vie (prurit, troubles du sommeil, retentissement social) et cédant incomplètement à un traitement conventionnel bien conduit, récidivant rapidement (moins de 10 jours).
II. - POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION
 Utilisation chez l'adulte (16 ans et plus) : tacrolimus 0,1 % et tacrolimus 0,03 % :
 Le traitement doit être commencé avec tacrolimus 0,1 % deux fois par jour pendant au maximum trois semaines. Passer ensuite à tacrolimus 0,03 % deux fois par jour. Une tentative peut être faite de réduire la fréquence des applications si l'état clinique le permet. Le traitement doit être poursuivi jusqu'à guérison des lésions.
 Utilisation chez l'enfant (2 ans et plus) : tacrolimus 0,03 % :
 Le traitement avec tacrolimus 0,03 % doit être commencé deux fois par jour pendant au maximum trois semaines. La fréquence des applications doit ensuite être réduite à une par jour jusqu'à guérison des lésions.
 Utilisation chez le sujet âgé :
 Aucune étude spécifique n'a été réalisée chez le sujet âgé.
 L'effet de la réduction des doses sur la fréquence des récidives n'est pas connu.
 La pommade peut être appliquée sur toutes parties du corps, y compris le visage, le cou et les plis, à l'exception des muqueuses. Ne pas appliquer sous pansement occlusif. Chaque zone affectée est traitée jusqu'à la disparition des lésions, puis le traitement est arrêté.
 Habituellement une amélioration est observée au cours de la première semaine de traitement. Si aucune amélioration n'est observée après deux semaines de traitement, un autre traitement doit être envisagé.
 Tacrolimus peut être utilisé en cures courtes ou en traitement au long cours intermittent.
III. - ÉVALUATION DE L'INTÉRÊT THÉRAPEUTIQUE
Efficacité
 Chez l'adulte (16 ans et plus) : l'efficacité du tacrolimus 0,1 % après un traitement de 3 semaines est comparable à celle de l'hydrocortisone butyrate, un dermocorticoïde d'activité forte.
 Chez l'enfant (2 ans et plus) : l'efficacité du tacrolimus à 0,03 % après un traitement de 3 semaines est supérieure à celle de l'hydrocortisone acétate, un dermocorticoïde d'activité faible.
 L'efficacité n'a pas été comparée à celle d'un dermocoticoïde d'activité plus forte qui est le traitement habituel.
 Environ 50 % des malades récidivent 15 jours après l'arrêt du traitement.
Effets indésirables
 Environ 50 % des patients ont présenté des irritations cutanées au site d'application. Les sensations de brûlure, le prurit et l'érythème ont été très fréquents : habituellement de sévérité moyenne à modérée et régressant dans la semaine suivant le début du traitement.
 Les folliculites, acné, herpes simplex (herpès, herpès labial, eczema herpeticum [éruption varicelliforme de Kaposi]) ont été fréquents. En présence d'infections herpétiques, le rapport efficacité/effets indésirables du traitement doit être réévalué.
 Une augmentation des intolérances à l'alcool (rougeur du visage ou irritation de la peau après consommation de boisson alcoolisée) a été rapportée fréquemment.
 De rares cas de lymphadénopathies ont été observés.
IV. - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
 La dermatite atopique est une dermatose prurigineuse chronique, récidivante qui, outre ses répercussions psychosociales, peut entraîner des surinfections cutanées.
 Tacrolimus pommade peut être utilisé dans la dermatite atopique sévère, en cas :
 - de résistance ou d'intolérance aux traitements conventionnels bien conduits, chez l'adulte (16 ans et plus) ;
 - de résistance aux traitements conventionnels bien conduits, chez l'enfant (2 ans et plus).
Mise sous traitement
 1. Chez l'adulte à partir de 16 ans
 Les quatre critères suivants doivent être validés :
1.1. Diagnostic de dermatite atopique : dermatose erythémato-vésiculeuse avec prurit, plus ou moins suintante, récidivante, prédominant aux grands plis (confirmé si nécessaire par des antécédents personnels ou familiaux d'atopie, IgE, sensibilité à plusieurs allergènes de l'environnement...).
1.2. Sévérité : dermatite atopique dégradant la qualité de vie (prurit, troubles du sommeil, retentissement social) et cédant incomplètement à un traitement conventionnel bien conduit, récidivant rapidement (moins de 10 jours).
1.3. Résistance ou une intolérance aux traitements conventionnels antérieurs bien conduits.
1.3.1. Résistance aux traitements conventionnels antérieurs bien conduits :
1.3.1.1. Résistance après application d'un dermocorticoïde :
   - d'activité adaptée à la zone à traiter :
    - activité forte ou modérée sur les zones sensibles (visage, cou, paupières - plis de flexion) ;
    - activité très forte ou forte sur les autres zones ;
   - pendant une durée de traitement de 10 jours à 1 mois en fonction du niveau d'activité du dermocorticoïde ;
   - selon un mode d'application rigoureux : application régulière du dermocorticoïde (compter le nombre de tubes utilisés) et application quotidienne d'émollients.
1.3.1.2. Résistance à un traitement éventuel par photothérapie ou photochimiothérapie :
   La photothérapie ou la photochimiothérapie n'est prescrite qu'en l'absence de contre-indication et à condition qu'elle soit accessible (proximité du domicile du malade).
1.3.2. Intolérance aux traitements conventionnels antérieurs :
   La survenue d'un effet indésirable local imputable à l'utilisation d'un dermocorticoïde (atrophie cutanée, vergetures, télangiectasie...) ou à un traitement par photothérapie ou photochimiothérapie.
1.4. Absence d'infection cutanée. Tout signe clinique d'infection nécessite un traitement préalable avant utilisation.
2. Chez l'enfant à partir de 2 ans
 Les quatre critères suivants doivent être validés :
2.1. Diagnostic de dermatite atopique : dermatose erythémato-vésiculeuse avec prurit, plus ou moins suintante, récidivante, prédominant aux grands plis, et aux convexités chez le petit enfant (confirmé si nécessaire par des antécédents personnels ou familiaux d'atopie, IGE, sensibilité à plusieurs allergènes de l'environnement...).
2.2. Sévérité : dermatite atopique dégradant la qualité de vie (prurit, troubles du sommeil, retentissement social) et cédant incomplètement à un traitement conventionnel bien conduit, récidivant rapidement (moins de 10 jours).
2.3. Résistance à un traitement bien conduit par un dermocorticoïde :
   - d'activité adaptée à la zone à traiter :
    - d'activité modérée sur les zones sensibles (visage - en dehors des paupières - cou, plis axillaires et zone des couches) ;
    - d'activité forte ou modérée sur les autres zones ;
   - pendant une durée de traitement de 10 jours à 1 mois en fonction du niveau d'activité du dermocorticoïde ;
   - selon un mode d'application rigoureux : application régulière du dermocorticoïde (compter le nombre de tubes utilisés) et application quotidienne d'émollients.
2.4. Absence d'infection cutanée. Tout signe clinique d'infection nécessite un traitement préalable avant utilisation.
Suivi du traitement (adulte et enfant)
 Efficacité :
 L'efficacité doit être évaluée après 2 semaines de traitement.
 Tolérance :
 En cas d'infections récurrentes par herpes simplex virus, le rapport bénéfice/risque doit être réévalué.
Arrêt du traitement
Adulte
 1. En cas de non-régression des lésions, après 2 semaines de traitement.
 2. En cas de lymphadénopathie persistante sans cause identifiée, l'arrêt du traitement doit être envisagé.
 3. En cas d'efficacité après 2 semaines de traitement par tacrolimus à 0,1 % à 2 applications par jour, poursuivre le traitement une semaine supplémentaire. Passer ensuite à tacrolimus 0,03 % à 2 applications par jour. Une tentative peut être faite de réduire la fréquence des applications si l'état clinique le permet.
 Arrêt du traitement à la guérison des lésions.
Enfant
 1. En cas de non-régression des lésions, après 2 semaines de traitement.
 2. En cas de lymphadénopathie persistante sans cause identifiée, l'arrêt du traitement doit être envisagé.
 3. En cas d'efficacité après 2 semaines de traitement par tacrolimus à 0,03 % à 2 applications par jour, poursuivre le traitement une semaine supplémentaire. La fréquence des applications doit ensuite être réduite à 1 application par jour.
 Arrêt du traitement à la guérison des lésions.
 La survenue d'effet grave ou inattendu doit être obligatoirement notifiée par les professionnels de santé au centre régional de pharmacovigilance.
V. - SPÉCIFICATIONS ÉCONOMIQUES
ET MÉDICO-SOCIALES
 Laboratoire titulaire de l'AMM : laboratoire Fujisawa GmbH.
 Laboratoire exploitant : laboratoire Fujisawa.
 Conservation :
 Pas de précaution particulière de conservation.
 Durée de conservation de 2 ans.
 Conditions de prescription et de délivrance :
 Médicament nécessitant une surveillance particulière : les malades développant une lymphadénopathie doivent être surveillés jusqu'à disparition complète de la lymphadénopathie.
 Prescription réservée aux dermatologues et aux pédiatres.
 Conditions de prise en charge :
 Taux de remboursement : 35 %.
 La prescription doit être effectuée sur une ordonnance de médicament d'exception. Elle doit être conforme aux indications mentionnées dans cette fiche.
 Coût du traitement :
 Toute remarque ou demande d'information complémentaire doit être adressée à : AFSSAPS - DEMEIS, 143-147, boulevard Anatole-France, 93285 Saint-Denis Cedex.