Certificat international de prévention
de la pollution par les eaux usées
 Délivré en vertu des dispositions de la Convention internationale de 1973 pour la prévention de la pollution par les navires, telle que modifiée par le Protocole de 1978 y relatif, et telle que modifiée par la résolution MEPC.88(44), (ci-après dénommée « la Convention »), au nom du Gouvernement.
 (Nom officiel complet du pays)
par 
 (Titre officiel de la personne compétente ou de l'organisme autorisé en vertu des dispositions de la Convention)
Caractéristiques du navire (cf. note 3)  
 Nom du navire 
 Numéro ou lettres distinctifs 
Port d'immatriculation 
Jauge brute 
Nombre de personnes que le navire est autorisé à transporter 
Numéro OMI (cf. note 4)  
 Navire neuf/existant (cf. note 5) .
Date de la pose de la quille ou date à laquelle le navire se trouvait dans un état d'avancement équivalent ou, le cas échéant, date à laquelle les travaux de conversion, de transformation ou de modification d'une importance majeure ont commencé 
 Il est certifié :
 1. Que le navire est équipé d'une installation pour le traitement des eaux usées/d'un broyeur/d'une citerne de stockage et d'un tuyau de déchargement conformément aux règles 9 et 10 de l'annexe IV de la Convention (1).
1.1. Description de l'installation de traitement des eaux usées (1) :
  Type de l'installation : 
  Nom du fabricant : 
   L'installation de traitement des eaux usées a été agréée par l'Autorité comme répondant aux normes concernant les effluents énoncées dans la résolution MEPC.2(VI).
1.2. Description du broyeur :
  Type de broyeur : 
  Nom du fabricant : 
  Qualité des eaux usées après désinfection 
1.3. Description de l'équipement de stockage :
  Capacité totale de la citerne de stockage :  m³
  Emplacement : 
1.4. D'un tuyau de déchargement des eaux usées dans une installation de réception, ce tuyau étant muni d'un raccord normalisé de jonction avec la terre ;
 2. Que le navire a été visité conformément aux dispositions de la règle 4 de l'annexe IV de la Convention ;
 3. Qu'à la suite de cette visite il a été constaté que la structure, l'équipement, les dispositifs, les installations, l'agencement et les matériaux du navire ainsi que son état sont satisfaisants sous tous les rapports et que le navire est conforme aux dispositions applicables de l'annexe IV de la Convention.
 Le présent certificat est valable jusqu'au  (2) sous réserve des visites prévues à la règle 4 de l'annexe IV de la Convention.
 Délivré à ,
 (Lieu de délivrance du certificat)
le 
(Date de délivrance)
Signature de l'agent
autorisé à délivrer le certificat
(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité chargée de délivrer le certificat.)
Visa de prorogation du certificat, s'il est valable pour une durée inférieure à cinq ans, en cas d'application de la règle 8.3
 Le navire satisfait aux dispositions pertinentes de la Convention et le présent certificat, conformément à la règle 8.3 de l'annexe IV de la Convention, est accepté comme valable jusqu'au : 
Signé : 
(Signature de l'agent autorisé)
Lieu : 
Date : 
(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'Autorité)
Visa de prorogation du certificat après achèvement de la visite
de renouvellement et en cas d'application de la règle 8.4
 Le navire satisfait aux dispositions pertinentes de la Convention et le présent certificat, conformément à la règle 8.4 de l'annexe IV de la Convention, est accepté comme valable jusqu'au : 
Signé : 
(Signature de l'agent autorisé)
Lieu : 
Date : 
(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'Autorité)
Visa de prorogation de la validité du certificat jusqu'à ce que le navire arrive dans le port de visite ou pour une période de grâce en cas d'application de la règle 8.5 ou 8.6
 Le présent certificat, conformément à la règle 8.5 ou 8.6 (1) de l'annexe IV de la Convention, est accepté comme valable jusqu'au : 
Signé : 
(Signature de l'agent autorisé)
Lieu : 
Date : 
(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'Autorité)