A N N E X E
 I. - Informations relatives à chaque médicament rétrocédé.
 1. Pour chaque médicament disposant d'une autorisation de mise sur le marché ou disposant d'une autorisation temporaire d'utilisation en application des dispositions du a de l'article L. 5121-12 du code de la santé publique ou disposant d'une autorisation d'importation parallèle mentionnée à l'article R. 5121-116 du même code :
 - le code UCD (unité commune de dispensation) ;
 - le libellé du code UCD : nom, dosage et forme galénique ;
 - le code nature prestation :
  - PHH pour les médicaments pris en charge à 100 % ;
  - PHS pour les médicaments pris en charge à 65 % ;
  - PHQ pour les médicaments pris en charge à 35 % ;
 - pour les médicaments disposant d'une autorisation de mise sur le marché ou d'une autorisation d'importation parallèle : le prix de vente déclaré d'une UCD publié par le comité économique des produits de santé majoré de la taxe sur la valeur ajoutée ou, le cas échéant, la base de calcul d'une UCD publiée par le comité économique des produits de santé majorée de la taxe sur la valeur ajoutée ;
 - pour les médicaments disposant d'une autorisation temporaire d'utilisation visée au a de l'article L. 5121-12 du code de la santé publique : le prix d'achat toutes taxes comprises d'une UCD ;
 - le nombre d'UCD dispensées ;
 - le cas échéant, le coefficient de fractionnement en cas de partage d'une UCD entre plusieurs patients entraînant une dispensation en UCD non entières ;
 - en outre, pour les anticancéreux injectables et pour certaines spécialités pharmaceutiques dès lors que l'arrêté fixant leurs conditions de prise en charge par l'assurance maladie au titre de la rétrocession le prévoit, quand la pharmacie procède à une reconstitution, le montant toutes taxes comprises des coûts supplémentaires induits correspondant au cumul des coûts toutes taxes comprises des composants et des consommables utilisés pour la reconstitution ou pour l'administration du médicament et du coût en personnel induit estimé sur la base de la comptabilité analytique de l'établissement ;
 - le montant de la marge forfaitaire de rétrocession toutes taxes comprises pour une ligne de prescription, quel que soit le nombre d'UCD délivrées ;
 - le montant toutes taxes comprises facturé à l'assurance maladie.
 2. Pour chaque médicament disposant d'une autorisation temporaire d'utilisation en application du b de l'article L. 5121-12 du code de la santé publique ou disposant d'une autorisation d'importation mentionnée au 4° de l'article R. 5126-104 du code de la santé publique ou pour chaque préparation magistrale ou préparation hospitalière mentionnée respectivement au 2° et au 3° de l'article R. 5126-104 du code de la santé publique :
 - la dénomination du médicament dispensé (dénomination commerciale ou dénomination des substances actives) ;
 - le code nature prestation :
  - PHU pour les médicaments disposant d'une autorisation temporaire d'utilisation ;
  - PHM pour les préparations magistrales ;
  - PHP pour les préparations hospitalières ;
  - PHI pour les médicaments bénéficiant d'une autorisation d'importation ;
 - pour les médicaments disposant d'une autorisation temporaire d'utilisation ou d'une autorisation d'importation : le prix d'achat unitaire toutes taxes comprises ;
 - pour les préparations magistrales ou hospitalières : le coût de fabrication toutes taxes comprises. Il appartient à l'établissement d'être en mesure de justifier le coût de fabrication des préparations magistrales ou hospitalières à partir du coût des produits utilisés et du coût en personnel induit estimé par la comptabilité analytique ;
 - le nombre d'unités dispensées ;
 - le montant de la marge forfaitaire de rétrocession toutes taxes comprises par ligne de prescription ;
 - le montant toutes taxes comprises facturé à l'assurance maladie.
 II. - Le montant total toutes taxes comprises facturé à l'assurance maladie.