A N N E X E I
DEMANDE DE MUTATION - DEMANDE DE DETACHEMENT (1)
 Imprimé à retourner, avant la date limite d'envoi prévue dans la circulaire : ministère de l'emploi et de la solidarité (direction de l'administration générale, du personnel et du budget, service des ressources humaines [SRH 1D]), 11, place des Cinq-Martyrs-du-Lycée-Buffon, 75696 Paris Cedex 14.
I. - Etat civil
Nom et prénom : 
Nom de jeune fille : 
Numéro de sécurité sociale : 
Date et lieu de naissance : 
Adresse personnelle : 
Numéro de téléphone : 
II. - Situation familiale
Célibataire - Marié(e) - Divorcé(e) - Vie maritale - Veuf(ve)
(entourer la situation correspondante)
Conjoint :
 Profession : 
 Lieu d'exercice professionnel : 
 Lieu de résidence (si différente de l'agent) : 
Enfants :
 Nombre : , âge :  à charge : 
Autres personnes à charge :
 Lien de parenté :  âge : 
 Adresse : 
III. - Situation administrative
Date de nomination dans le corps : 
Date de nomination dans le corps des agents de l'Etat : 
Grade :  Date de nomination dans le grade : 
Echelon :  Date de nomination dans l'échelon : 
Indice brut : 
Fonctions exercées : 
Adresse administrative : 
IV. - Position actuelle
Lieu d'affectation : 
Date d'affectation : 
N° de téléphone : 
Travail à temps plein (1) : oui/non
Travail à temps partiel (1) : oui/non
Quotité :      Depuis le (date) : 
Disponibilité (1) :    depuis le :  jusqu'au : 
Détachement (1) :    depuis le :  jusqu'au : 
Congé parental (1) :   depuis le :  jusqu'au : 
V. - Choix d'affectation
1° 
2° 
3° 
VI. - Motifs de la demande
Date et signature de l'agent :
A , le 
 Avis obligatoire du supérieur hiérarchique :
Signature et cachet : 
 (1) Rayer les mentions inutiles.

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ADRESSES DES ADMINISTRATIONS
 Ministère de l'agriculture et de la pêche (direction générale de l'administration, bureau de la filière administrative), 78, rue de Varenne, 75349 Paris 07 SP (à l'attention de Mme Bouadla).
 Ministère de la justice (direction de l'administration générale et de l'équipement, sous-direction des ressources humaines et des relations sociales, bureau des personnels), 13, place Vendôme, 75042 Paris Cedex 01 (à l'attention de Mlle Kavaliauskas).
 Ministère de la culture et de la communication (direction de l'administration générale, service du personnel et des affaires sociales, bureau des personnels administratifs), 4, rue de la Banque, 75002 Paris (à l'attention de Mme Dubois).
 Direction générale de l'aviation civile (service des ressources humaines, sous-direction des personnels, bureau de la gestion des personnels et des carrières), 50, rue Henry-Farman, 75720 Paris Cedex 15 (à l'attention de Mlle Fournier).
 Ministère de l'intérieur (direction générale de l'administration, direction des personnels, de la formation et de l'action sociale, sous-direction des personnels, bureau des personnels techniques et spécialisés, section II), place Beauvau, 75800 Paris Cedex 08 (à l'attention de Mme Goujon).
 Ministère de l'intérieur (direction générale de la police nationale, direction de l'administration de la police nationale, sous-direction des ressources humaines, bureau des personnels administratifs, techniques et scientifiques), place Beauvau, 75800 Paris Cedex 08 (à l'attention de Mlle Cappe).
 Caisse des dépôts et consignations (direction des ressources humaines, de l'établissement public et du groupe financier), 56, rue de Lille, 75356 Paris Cedex 06.
 Ministère des affaires étrangères (direction générale de l'administration, direction des ressources humaines, sous-direction de la gestion des emplois et des carrières), 21 bis, rue de La Pérouse, 75016 Paris (à l'attention de Mme Clabaut).