A N N E X E
    RENSEIGNEMENTS A FOURNIR POUR TOUTE DEMANDE
    DE PRIME D'AMENAGEMENT DU TERRITOIRE
    I. - Renseignements sur le demandeur
    A. - En cas d'entreprise existante
      Identité:
      - dénomination;
      - forme juridique;
      - adresse du siège social;
      - numéro de SIREN et numéro de SIRET;
      - identité(s) du(es) dirigeant(s);
      - identité, qualité et adresse postale et téléphonique de la personne à     contacter.
      Caractéristiques:
      - nature de l'activité (mention du code NAF);
      - évolution des ventes, marché intérieur et exportation depuis trois ans;
      - liste des principaux clients avec leur part de chiffre d'affaires;
      - structures financières:
        - montant du capital;
        - répartition du capital (noms et nationalités des actionnaires, nombre     d'actions détenues);
        - total des trois derniers bilans;
        - montants des trois derniers chiffres d'affaires;
        - banquiers habituels;
        - crédits en cours (établissements prêteurs);
        - aides publiques obtenues au cours des cinq dernières années;
      - installations actuelles:
        - localisation et description;
        - investissements des trois dernières années;
      - effectifs:
        - répartition, par établissement le cas échéant, des effectifs de la     société à la date de la demande;
        - répartition, pour le(s) établissement(s) concerné(s) des effectifs par     type de contrat (indéterminé, déterminé, temporaire, de qualification, etc.)     à la date de la demande et pour les trois années précédentes à la même date.    
    B. - En cas de création d'entreprise
      Renseignements sur le ou les promoteurs du projet: identité et carrière     professionnelle.
      Dénomination de l'entreprise nouvelle.
      Forme juridique.
      Adresse du siège social.
      Montant et répartition du capital.
    II. - Renseignements sur le programme
    A. - Raisons et objectifs du programme
    (étude de marché éventuelles)
    B. - Nature du projet
      Préciser s'il s'agit d'une:
      - création;
      - extension;
      - décentralisation;
      - conversion;
      - reprise.
    C. - Localisation
      Adresse précise (si elle est déjà connue), commune, département.
      Raisons du choix du site.
    D. - Période de réalisation
      Date de début et de fin de programme (trois ans au maximum).
    E. - Moyens à mettre en oeuvre
      Eléments immobiliers (caractéristiques, superficie).
      Eléments mobiliers (caractéristiques, origine).
      Modalités de réalisation (achat, construction, location-vente, crédit-bail     ou location des locaux, achat, location-vente, crédit-bail ou location du     matériel).
      Coût d'acquisition (hors taxes) ou de location (loyer annuel) des divers     éléments du programme.
      Calendrier des réalisations (trois ans au maximum).
    F. - Actions de formation et de reclassement envisagées
      Modalités, effectifs concernés et coût indicatif.
    III. - Résultats attendus dans les délais du programme
    A. - Chiffres d'affaires et résultats nets prévisionnels
    B. - Incidences sur les emplois
      Nombre d'emplois: créés;
      - transférés;
      - maintenus;
      - concernés par la conversion;
      - supprimés;
      - calendrier annuel reprenant les éléments précités, en détaillant les     qualifications;
      - reclassements éventuels.
    IV. - Plan de financement
                      ......................................................
                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0108 du 07/05/95                        Page 7439   a 7441    
                      ......................................................
    V. - Engagement de l'entreprise
                      ......................................................
      - en son nom personnel                      ......................................................
    s'engage à réaliser l'opération pour laquelle l'aide est demandée dans les    conditions et délais prévus à la présente demande.
      Cet engagement comporte notamment l'obligation de communiquer aux services    de l'emploi tous les renseignements utiles concernant le plan de recrutement    avant la mise en oeuvre et à réserver, le moment venu, aux demandeurs    d'emplois présentés par ces services, une priorité d'embauche définie d'un    commun accord, dans le cadre d'une convention conclue avec la direction    départementale du travail et de l'emploi.
                      ......................................................
     Signature