A N N E X E
     (à adresser au secrétariat de la commission d'homologation placée auprès du     Centre national de la fonction publique territoriale, 3, villa Thoreton,
     75738 PARIS CEDEX 15 [téléphone: 40-60-48-00])    
    Partie réservée au secrétariat
    de la commission d'homologation
                      ......................................................
                      ......................................................
    Partie à remplir par le demandeur
                      ......................................................
    du cadre d'emplois des attachés territoriaux de conservation du patrimoine.
     I. - Nom ............................ , épouse ............................
                      ......................................................
    III. - Adresse à laquelle l'intéressé souhaite recevoir toute    correspondance:
      Ville ...........................  Code postal ...........................
                      ......................................................
                      ......................................................
    V. - Position administrative de l'intéressé:
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
    VI. - Collectivité ou établissement dont relève l'intéressé à la date de    publication du décret no 91-843 du 2 septembre 1991 portant statut    particulier du cadre d'emplois des attachés territoriaux de conservation du    patrimoine.
          Adresse de la collectivité ou l'établissement:
      Ville ...........................  Code postal ...........................
                      ......................................................
    VII. - Collectivité ou établissement ou organisme auprès duquel l'intéressé    exerce ses fonctions s'il est dans une des positions énumérées aux 2, 3, 4    et 5 de la rubrique V ci-dessus et s'il exerce une activité professionnelle.
          Adresse de la collectivité ou de l'établissement:
      Ville ...........................  Code postal ...........................
                      ......................................................
    VIII. - Dénomination de l'emploi exercé dont l'intéressé est titulaire dans    la collectivité ou l'établissement mentionné au VI ci-dessus. Joindre    l'arrêté de nomination en qualité de stagiaire et l'arrêté de    titularisation.
          Spécialité:
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
    IX. - Si l'intéressé est dans une des positions énumérées aux 2, 3, 4 et 5    de la rubrique V ci-dessus, dénomination de l'emploi occupé dans la    collectivité ou l'établissement ou l'organisme mentionné au VII ci-dessus.
    X. - Date de la délibération de la collectivité ou l'établissement mentionné    au VI ci-dessus portant création de l'emploi et, le cas échéant, date de la    délibération modificative en vigueur à la date de publication du décret no    91-843 du 2 septembre 1991 portant statut particulier du cadre d'emplois des    attachés territoriaux de conservation du patrimoine (1).
      Indice brut terminal de l'emploi (hors échelon exceptionnel).
    XI. - Nature des fonctions exercées dans la collectivité ou l'établissement     mentionné au VI.
    XII. - Diplômes détenus par l'intéressé à la date de publication du décret no     91-843 du 2 septembre 1991 portant statut particulier du cadre d'emplois des     attachés de conservation du patrimoine (2).
    XIII. - Date de nomination dans un emploi public (fonction publique de l'Etat,     fonction publique territoriale, fonction publique hospitalière) avec     indication de la durée de service dans chaque emploi occupé et mention de     l'indice brut terminal afférent à chacun de ces emplois (hors échelon     exceptionnel) (3).
    XIV. - Responsabilités exercées dans la collectivité ou l'établissement     mentionné au VI ci-dessus:
      Pour remplir cette rubrique l'intéressé doit préciser notamment:
      1. La nature de la collectivité ou de l'établissement avec pour ce dernier     la copie de la décision constitutive et des éventuelles décisions     modificatives.
      2. La population de la collectivité ou des collectivités regroupées au sein     de l'établissement public.
      3. Le montant des sections de fonctionnement et d'investissement tel qu'il     apparaît au dernier compte administratif.
      4. L'organigramme de la collectivité ou de l'établissement avec indication     de la place de l'intéressé sur celui-ci.
      5. Le nombre d'agents placés directement sous l'autorité de l'intéressé.
      7. Les liens de l'intéressé avec le secrétaire général ou le directeur des     affaires culturelles de la collectivité, avec indication des éventuelles     délégations dont il bénéficiait.
    XVI. - L'intéressé doit joindre l'avis de l'autorité territoriale. Dans le cas     où il n'obtiendrait cet avis dans un délai raisonnable, il joindra copie de     la demande qu'il a présentée à cette fin à l'autorité territoriale.
      (1) Ces délibérations doivent être jointes en annexe à la demande.
      (2) Ces diplômes doivent être joints en annexe à la demande.
      (3) Ces renseignements doivent être assortis des justifications     correspondantes.