« APPENDICE C 6
    « MODELE DE DECLARATION PERMANENTE DE TRANSPORT DE MARCHANDISES DANGEREUSES
    (Voir art. 35)
    Je soussigné (1) .................... 
    agissant au nom et pour le compte de (2) .................... 
    déclare faire transporter les marchandises dangereuses ci-après,
    du ....................  au ....................  (3)
    et certifie l'exactitude des renseignements suivants :
    Numéro(s)
    d'immatriculation
    du ou des véhicules
    portant le chargement
    Dénomination
    de la marchandise
    figurant dans la classe
    concernée (4), précédé
    du numéro d'identification
    Nom de la marchandise
    usité dans le commerce
    (5)
    Classement
    (conformément à
    la section 2.B
    de chaque classe)
    (a)
    (b)
    (c)
    (d)
    Je certifie que ces marchandises sont admises selon les dispositions de l'arrêté ADR, et notamment que les prescriptions de l'article 5 et du marginal 2002 (9) de l'annexe A me concernant sont respectées.
    Autres mentions ou certifications éventuelles prescrites par le règlement :
    A .................... , le .................... 
    (signature et cachet)
    Déclaration du transporteur (6)
    Je soussigné (7)
    agissant pour le compte de (8)
    transportant des produits ci-dessus énumérés, déclare observer les prescriptions de l'article 5 de l'arrêté ADR, me concernant.
    A .................... , le .................... 
    Le transporteur ou son préposé,
    (signature et cachet)
    (1) Nom et prénoms.
    (2) Raison sociale de la société faisant transporter.
    (3) Validité maximale 1 an.
    (4) Ou de la rubrique collective figurant au règlement, mais dans ce cas il doit être suivi de l'énumération de toutes les matières ou objets susceptibles d'être transportés.
    (5) A ne faire figurer en face du nom de la marchandise inscrite dans la colonne (b) que dans la mesure où il en diffère.
    (6) A remplir dans le cas d'un chargement effectué par le conducteur d'un véhicule-citerne, remorque ou semi-remorque-citerne, dans un établissement disposant d'installations adéquates, lorsque le conducteur n'est pas un employé de l'établissement chargeur.
    (7) Nom et prénoms.
    (8) Raison sociale du transporteur.
    « APPENDICE C 7
    « MODELE DE DECLARATION PERMANENTE DE CHARGEMENT
    ET D'EXPEDITION DE MATIERES RADIOACTIVES
    « Appareils de radiographie gamma portatifs
    (Voir art. 39)
    Je soussigné (1) .................... 
    agissant au nom et pour le compte de (2) .................... 
    déclare transporter les matières radioactives ci-après : .................... 
    du ....................  au ....................  (3)
    et certifie l'exactitude des renseignements suivants.
    Je certifie en outre que les matières sont admises au transport selon les dispositions de l'arrêté ADR relatif au transport des marchandises dangereuses par route.
    Je déclare détenir les documents suivants :
    1o Agrément en forme spéciale de la (ou des) source(s) radioactives(s).
    2o Conformité à la norme NF M 60-551 (catégorie portative) de l'(des) appareil(s) de radiographie industriel(s) transporté(s).
    3o Agrément en emballage de type B(U) pour l'(les) appareil(s) de ce type.
    4o Notification d'autorisation de détenir et d'utiliser des radioélements artificiels en sources scellées destinées à la gammagraphie no ....................  valable jusqu'au .................... .
    Je certifie que les objets et appareils transportés sont conformes à ces documents.
    Fait à .................... , le .................... 
    Le transporteur,
    (signature et cachet)