A N N E X E I
    Nom de l'organisme : .................... 
    Adresse : .................... 
    Date et numéro d'agrément préfectoral : .................... 
    No tél. : ....................  No fax : .................... 
    Mél. : .................... 
    ATTESTATION DE SUIVI DE STAGE
    - Cas 1 : Sensibilisation aux causes et conséquences des accidents de la route (art. L. 11-6 et R. 259 du code de la route).
    - Cas 2 : Stage obligatoire pour les conducteurs titulaires du permis de conduire depuis moins de deux ans auteurs d'une infraction ayant donné lieu à une perte d'au moins quatre points (art. L. 11-6 et R. 258-1 du code de la route).
    - Cas 3 : Alternative à la poursuite judiciaire proposée par le procureur de la République.
    Je soussigné(e) .................... ,
    responsable de la formation spécifique, titulaire de l'agrément visé ci-dessus, atteste que :
    Civilité ....................  Nom .................... 
    Nom de jeune fille ....................  Prénoms .................... 
    Date de naissance ....................  Lieu de naissance .................... 
    Résidant actuellement à .................... 
    Code postal ....................  Ville .................... 
    Titulaire du permis de conduire no .................... ,
    délivré le ....................  par la préfecture de
    (ou la sous-préfecture de) .................... 
    Rubrique à compléter uniquement dans les cas 2 et 3 :
    ayant commis une infraction au code de la route le .................... 
    heure ....................  lieu de l'infraction .................... 
    a suivi le stage de formation spécifique correspondant au cas visé ci-dessus, qui s'est déroulé du ....................  au .................... 
    à .................... 
    Fait à .................... , le .................... 
    Cachet et signature du responsable
    de la formation spécifique
    Noms et signatures
    des deux formateurs
    Signature du stagiaire  
    - Cas 1 : Cette attestation doit être transmise par l'organisme dans les quinze jours suivant la fin du stage au préfet du département du lieu du stage (art. R. 262 du code de la route).
    - Cas 2 : Cette attestation doit être transmise par l'organisme dans les quinze jours suivant la fin du stage :
    - au préfet du département du lieu du stage (art. R. 262 du code de la route), accompagnée de la copie de la lettre référence 48 N reçue par l'intéressé ;
    - au comptable du Trésor du lieu de commission de l'infraction.
    Par ailleurs, l'intéressé doit adresser au comptable du Trésor du lieu de commission de l'infraction une demande de remboursement ou d'interruption de mise en recouvrement, dûment remplie et accompagnée des pièces nécessaires, pour que la formation spécifique suivie puisse être prise en compte. Ce document est obtenu auprès de l'organisme chargé de la formation spécifique.
    - Cas 3 : Cette attestation doit être transmise par l'organisme dans les quinze jours suivant la fin du stage :
    - au préfet du département du lieu du stage (art. R. 262 du code de la route) ;
    - au procureur de la République accompagnée de la proposition d'alternative.
    A N N E X E I I
    DEMANDE DE REMBOURSEMENT OU D'INTERRUPTION DE MISE EN RECOUVREMENT A ADRESSER AU COMPTABLE DU TRESOR DU LIEU DE COMMISSION DE L'INFRACTION
    Je soussigné(e) (1) ....................  demande le remboursement
    de l'amende dès lors que le directeur de stage atteste le suivi de la formation spécifique prévue à l'article R. 258-1 du code de la route.
    En conséquence, je transmets :
    a) Les principales caractéristiques de la décision judiciaire :
    - le montant de l'amende encourue : .................... 
    - la date et les références de la décision de justice : .................... 
    - la juridiction ayant prononcé la décision : .................... 
    b) Un relevé d'identité bancaire ou postal.
    c) Une copie de l'attestation de suivi de stage remise par la personne responsable de la formation spécifique, titulaire de l'agrément.
    Fait à .................... , le .................... 
    Je soussigné(e) (1) ....................  demande l'interruption de la mise
    en recouvrement de l'amende dès lors que le directeur de stage atteste le suivi de la formation spécifique prévue à l'article R. 258-1 du code de la route.
    En conséquence, je transmets :
    a) Les principales caractéristiques de la décision judiciaire :
    - le montant de l'amende encourue : .................... 
    - la date et les références de la décision de justice : .................... 
    - la juridiction ayant prononcé la décision : .................... 
    b) Une copie de l'attestation de suivi de stage remise par la personne responsable de la formation spécifique, titulaire de l'agrément.
    Fait à .................... , le .................... 
    (1) Nom et prénom(s) du conducteur titulaire du permis de conduire depuis moins de deux ans auteur d'une infraction ayant donné lieu à une perte d'au moins quatre points.