A N N E X E I
FIXANT LE MODÈLE DE LA CONVENTION DE STAGE RELATIVE AUX INTERNES EFFECTUANT UN STAGE DANS UN ÉTABLISSEMENT DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES EN APPLICATION DES DISPOSITIONS DES ARTICLES 28 DU DÉCRET N° 88-321 DU 7 AVRIL 1988 RELATIF AU TROISIÈME CYCLE DES ÉTUDES MÉDICALES, 10 DU DÉCRET N° 88-996 DU 19 OCTOBRE 1998 RELATIF AUX ÉTUDES SPÉCIALISÉES DU TROISIÈME CYCLE DE PHARMACIE ET DU 11 DU DÉCRET N° 99-1111 DU 27 DÉCEMBRE 1999 RELATIF AUX FONCTIONS HOSPITALIÈRES DES ÉTUDIANTS EN ODONTOLOGIE
 Convention entre le centre hospitalier universitaire de ,
le directeur de l'unité de formation et de recherche de 
et l'Etat (ministère de la défense) représenté par  
(responsable de l'établissement du service de santé des armées), en vue de l'accueil d'un interne.
 Il est convenu ce qu'il suit :
Article 1er
 L'  (établissement d'accueil) accueillera au cours
du semestre de  , à ,
M. , régulièrement inscrit en 
(mention de la discipline si l'interne n'est pas encore inscrit en DES ou du DES d'inscription).
 Cet interne sera affecté pour la durée de son stage dans le service de : 
(indiquer la dénomination du lieu d'affectation). Il exercera ses fonctions sous l'autorité et la responsabilité du Dr 
(indiquer le nom de la personne auprès de laquelle l'interne est placé), son maître de stage.
Article 2
 Pendant la durée du stage effectué, l'intéressé perçoit de son centre hospitalier universitaire de rattachement :
 1° Les émoluments forfaitaires mensuels prévus au 1° de l'article 10 du décret n° 99-930 du 10 novembre 1999 modifié fixant le statut des internes et des résidents en médecine, des internes en pharmacie et des internes en odontologie ;
 2° S'il est chargé de famille, un supplément familial de traitement dont le montant est calculé selon les règles fixées au deuxième alinéa de l'article 10 du décret n° 85-1148 du 24 octobre 1985 modifié relatif à la rémunération des personnels civils et militaires de l'Etat, des personnels des collectivités territoriales et des personnels des établissements publics d'hospitalisation ;
 3° Le cas échéant, les indemnités compensatrices d'avantages en nature prévues au 2° de l'article 10 du décret n° 99-930 du 10 novembre 1999 précité, étant donné que, pendant la durée des stages, l'interne est 
(indiquer ici soit : non logé et non nourri, soit non logé mais nourri, soit non nourri mais logé).
 Les versements afférents aux charges sociales correspondant à la rémunération de l'intéressé sont effectués par le centre hospitalier universitaire de 
auprès des organismes de sécurité sociale et à l'institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l'Etat et des collectivités publiques.
Article 3
(Article applicable dans le cas prévu à l'article 4 de l'arrêté relatif aux conventions permettant l'accueil d'internes effectuant des stages dans un établissement du service de santé des armées)
 L'Etat (ministère de la défense) s'engage à rembourser au centre hospitalier universitaire de ,
d'une part, les sommes versées au titre de la rémunération et des indemnités réglementaires auxquelles les internes peuvent prétendre et, d'autre part, les charges sociales prévues au troisième alinéa de l'article 2 ci-dessus.
 Ce remboursement s'effectue au vu du titre de perception ou du document réglementaire de même nature adressé mensuellement par le centre hospitalier universitaire à la direction centrale du service de santé des armées (sous-direction affaires administratives et financières).
Article 4
(Article applicable dans le cas prévu à l'article 5 de l'arrêté relatif aux conventions permettant l'accueil d'internes effectuant des stages dans un établissement du service de santé des armées)
 Les dépenses afférentes à la rémunération de l'interne seront remboursées au centre hospitalier universitaire par le ministère chargé de la santé. Le centre hospitalier universitaire retournera le formulaire fixé en annexe II de l'arrêté du 
à la direction générale de la santé (bureau PS 2) afin d'établir le montant des sommes exactes qui lui seront remboursées par le ministère.
Article 5
 L'Etat (ministère de la défense) verse directement aux internes les indemnités que les intéressés peuvent percevoir au titre du service de gardes et d'astreintes prévues au 3° de l'article 10 du décret n° 99-930 du 10 novembre 1999 précité.
Article 6
 Lorsque l'interne bénéficie des congés prévus aux articles 12 à 17 du décret n° 99-930 du 10 novembre 1999 précité, le centre hospitalier universitaire de 
assure les rémunérations prévues auxdits articles. Il est remboursé par l'Etat (ministère de la défense ou ministère chargé de la santé) dans les conditions prévues aux articles 3 et 5 ci-dessus.
Article 7
 L'Etat (ministère de la défense) assure la couverture des risques que l'interne peut occasionner dans l'exercice de ses fonctions ou dont il peut être victime, sans préjudice des dispositions statutaires qui lui sont applicables.
Article 8
 Les conditions dans lesquelles l'interne exerce son activité pendant la durée du stage, et notamment la nature des tâches qui lui sont confiées en fonction des possibilités du service, du niveau de formation de l'intéressé et de l'objectif pédagogique envisagé, sont précisées dans un document annexé à la présente convention. Cette annexe est contresignée par le directeur de l'unité de formation et de recherche.
 Un suivi pédagogique du stage sera assuré par ,
responsable, auprès de la faculté d'inscription de l'interne, de l'enseignement du DES auquel ce dernier est inscrit.
 A l'issue du stage, l'interne doit remettre un rapport de stage portant sur la formation théorique et pratique acquise durant le stage, visé par le maître de stage, au responsable de l'enseignement et au responsable de l'établissement d'accueil.
 A l'issue du stage, le maître de stage et le responsable du service extrahospitalier ou du laboratoire de recherche communiquent au directeur de l'unité de formation et de recherche leur appréciation sur l'interne. Ce rapport sera communiqué au responsable de l'établissement d'accueil.
Article 9
 Le responsable de l'établissement d'accueil portera à la connaissance de l'interne le règlement intérieur de 
(établissement d'accueil) auquel il devra se conformer pendant la durée du stage.
 Les obligations de présence seront notifiées à l'interne par son maître de stage.
 Le directeur de l'unité de formation et de recherche précise au maître de stage ainsi qu'au responsable de 
(établissement d'accueil) les obligations qui doivent donner lieu à autorisation normale d'absence afin que l'interne puisse suivre à l'extérieur sa formation théorique.
Article 10
 La présente convention entre en application à la date du 
 Fait à , le       
Le directeur général
du centre hospitalier universitaire de :
Le responsable de :
..........
(établissement d'accueil)
Le directeur de l'unité
de formation et de la recherche
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE 
Numéro d'identité bancaire du trésorier principal du CHU