A N N E X E
FICHE D'INFORMATION THÉRAPEUTIQUE
MÉDICAMENT D'EXCEPTION
MAXOMAT
Hormones de croissance
MAXOMAT
 MAXOMAT 1,3 mg, poudre et solvant pour solution injectable.
Avis du Haut Comité médical de la sécurité sociale
(Art. R. 163-2, 3e alinéa, du code de la sécurité sociale)
 MAXOMAT, hormone de croissance humaine biosynthétique, est un médicament soumis à prescription restreinte dont les conditions de prise en charge relèvent de la procédure du médicament d'exception.
Indications thérapeutiques remboursables
 MAXOMAT est indiqué chez l'enfant dans le traitement du :
 - retard de croissance lié à un déficit somatotrope ;
 - retard de croissance lié à un syndrome de Turner ;
 - retard de croissance intra-utérin (taille de naissance inférieure ou égale à - 2 DS pour le terme) chez les enfants ayant une taille inférieure ou égale à - 3 DS (chez les filles âgées de 3 à 8 ans et les garçons âgés de 3 à 10 ans).
Modalités d'utilisation
 Le traitement doit être instauré à l'hôpital par des spécialistes en pédiatrie et/ou en endocrinologie et maladies métaboliques exerçant dans les services spécialisés en pédiatrie et/ou en endocrinologie et maladies métaboliques.
 Tous les ans, l'intérêt du traitement doit être réévalué à l'hôpital par ces mêmes spécialistes.
 Le renouvellement de la prescription initiale à la même posologie est possible, dans les périodes intermédiaires, par tout médecin.
 Il existe des cas de patients non répondeurs pour lesquels aucun facteur prédictif n'a actuellement été identifié.
 Pour permettre un meilleur suivi des patients, le changement d'hormone de croissance n'est pas recommandé au cours du traitement, sauf si le prescripteur hospitalier qui a initié le traitement l'estime justifié.
  L'arrêt du traitement est impératif en cas d'apparition ou d'évolution d'un processus tumoral.
 Le traitement par hormone de croissance ne permet pas d'améliorer la croissance des patients dont les épiphyses sont soudées, d'où l'intérêt de bien peser l'instauration du traitement par hormone stéroïdienne sexuelle.
 Le respect des mentions légales actualisées de la fiche d'information thérapeutique est essentiel. Les parents et/ou les familles doivent être informés de la survenue possible de certains effets indésirables et les patients soumis à une surveillance médicale régulière. Un suivi systématique des prescriptions en collaboration avec l'Observatoire national des prescriptions et consommation des médicaments est prévu chez l'enfant.
 La procédure relative aux « médicaments d'exception » comporte la rédaction de la prescription, dans tous les cas, sur une ordonnance spéciale attestant de la conformité aux indications de la fiche d'information thérapeutique.
 Les affections ouvrant droit à la prise en charge de MAXOMAT sont des maladies de longue durée au sens de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire nécessitant des soins continus de plus de six mois et relevant à ce titre de la procédure d'un examen conjoint entre médecin traitant et médecin-conseil.
*
* *
 MAXOMAT (somatropine) est une hormone de croissance biosynthétique produite par une souche d'E.coli qui reproduit exactement la séquence de l'hormone somatotrope naturelle.
 Plusieurs spécialités à base d'hormone de croissance sont commercialisées. Chacune de ces spécialités a été évaluée dans des indications et selon des critères donnés. Toutes n'ont pas les mêmes indications. Lorsque plusieurs d'entre elles possèdent la même indication, pour des raisons historiques ou de procédure administrative (AMM nationale ou de reconnaissance mutuelle), la formulation du libellé d'indication n'est pas toujours parfaitement superposable. Il existe également de légères variations des fourchettes posologiques retenues dans les AMM, compte tenu des essais cliniques présentés dans les dossiers d'enregistrement.
 MAXOMAT, hormone de croissance humaine biosynthétique, est un médicament soumis à prescription restreinte dont les conditions de prise en charge relèvent de la procédure des médicaments d'exception.
1. Indications thérapeutiques remboursables
 Retard de croissance lié à un déficit somatotrope.
 Retard de croissance lié à un syndrome de Turner.
 Retard de croissance intra-utérin (taille de naissance inférieure ou égale à - 2 DS pour le terme) chez les enfants ayant une taille inférieure ou égale à - 3 DS (chez les filles âgées de 3 à 8 ans et les garçons âgés de 3 à 10 ans).
2. Posologie et mode d'administration
Posologie
 La posologie doit être adaptée pour chaque patient et pour chaque indication.
 Déficit en hormone de croissance : 0,17 à 0,23 mg par kilo de poids corporel et par semaine en 6 ou 7 injections par voie sous-cutanée (soit 0,025 à 0,035 mg/kg/jour sur 7 jours).
 Syndrome de Turner : 0,23 à 0,30 mg par kilo de poids corporel et par semaine en 6 ou 7 injections par voie sous-cutanée (soit 0,035 à 0,045 mg/kg/jour sur 7 jours).
 Retard de croissance intra-utérin : traitement durant 3 ans à la posologie de 0,40 mg/kg/semaine en 6 ou 7 injections (soit 0,06 mg/kg/jour sur 7 jours) :
 - pour les enfants revenus dans la zone normale avec une taille au-delà de la 2e DS : arrêt de 1 an avec réévaluation à 6 mois et reprise éventuelle du traitement à 1 an en cas de ralentissement de la vitesse de croissance, la reprise du traitement s'effectuant à la dose de 0,20 mg/kg/semaine (soit 0,03 mg/kg/jour sur 7 jours) administrée soit de façon continue, soit de façon discontinue (0,40 mg/kg/semaine 6 mois sur 12, soit 0,06 mg/kg/jour sur 7 jours) ;
 - pour les enfants dont la taille demeure inférieure à - 2 DS, poursuite du traitement à la posologie de 0,20 mg/kg/semaine (soit 0,03 mg/kg/jour sur 7 jours).
Mode d'administration
 La dissolution de la poudre doit se faire en injectant très doucement le contenu de l'ampoule de solvant et de telle sorte que le jet soit dirigé sur la paroi du flacon et non pas directement sur la pastille de la poudre.
 Animer ensuite le flacon d'un mouvement de rotation doux jusqu'à dissolution complète de l'hormone. Ne pas agiter.
 Avant et après administration, le bouchon devra être essuyé avec de l'alcool ou une solution antiseptique alcoolique afin de prévenir une contamination de la solution par prélèvements répétés. Des seringues et aiguilles stériles à usage unique devront être utilisées pour l'administration de MAXOMAT. Le volume de la seringue sera adapté à la dose prescrite et permettra un prélèvement précis de cette dose.
3. Intérêt clinique
 Chez l'enfant, l'hormone de croissance (growth hormone, GH) permet de corriger le retard de croissance lié à un déficit somatotrope. Elle peut être aussi utile pour traiter certains enfants présentant un retard de croissance sans déficit somatotrope, afin d'augmenter leur vitesse de croissance (syndrome de Turner, retard de croissance intra-utérin [RCIU]).
3.1. Retard de croissance lié à un déficit somatotrope
 Le déficit en hormone de croissance peut être secondaire à une cause organique (tumeur hypothalamo-hypophysaire), à une irradiation (cranio-spinale ou corporelle totale), ou congénital. Il est majoritairement idiopathique dans la pratique actuelle.
 La constitution de séries historiques montre qu'en l'absence de traitement substitutif par hormone de croissance (GH) la taille adulte des enfants ayant un déficit sévère en GH se situerait entre 130 et 150 cm chez les garçons et entre 130 et 140 cm chez les filles. Ces séries ne sont pas représentatives des patients traités actuellement car les déficits moins profonds bénéficient d'un traitement par la GH.
 Chez les enfants traités par GH, les études cliniques montrent un rattrapage statural particulièrement net la première année avec une vitesse de croissance de l'ordre de 8 à 9 cm, plus réduit l'année suivante. Le suivi des enfants traités confirme le maintien d'un gain statural la troisième année, mais le rattrapage n'est en général plus significatif au-delà. Pour les patients dont le traitement a commencé au début des années 1990, la taille finale moyenne est de 166 cm chez le garçon et 154 cm chez la fille, ce qui les rapproche des tailles moyennes observées en France. Il existe de grandes variations interindividuelles, aussi l'évaluation de l'effet du traitement sur la taille finale est délicate, en particulier dans les formes modérées de déficit. Cependant, les patients ayant un déficit profond et précoce répondent le mieux au traitement.
 L'administration par voie sous-cutanée (SC) est préférable du fait d'une meilleure biodisponibilité et d'une vitesse de croissance supérieure par rapport à la voie intramusculaire (IM). En outre, l'effet sur la croissance est d'autant plus marqué que la fréquence des injections est plus grande, ce qui a conduit à recommander l'administration du traitement par voie SC 7 jours sur 7.
 Le traitement est plus efficace chez les enfants atteints de déficits organiques que chez ceux qui ont un déficit idiopathique. L'irradiation cranio-spinale est associée aux résultats les plus défavorables.
 La taille finale est plus élevée lorsqu'un déficit gonadotrope est associé au déficit somatotrope et que les deux déficits sont corrigés, lorsque le traitement par la GH a été précoce et lorsque le retard statural était modéré.
3.2. Retard de croissance associé à un syndrome de Turner
 Le syndrome de Turner est caractérisé par une anomalie du nombre et/ou de la structure du chromosome X. Le retard de croissance peut être présent dès la naissance. Il s'accentue progressivement pour atteindre moins deux déviations standards (- 2 DS) vers 5-6 ans et - 4 DS à l'âge de 12-13 ans.
 En l'absence de tout traitement, il n'y a pas de pic de croissance pubertaire et la croissance se prolonge au-delà de l'âge habituel. La taille adulte est atteinte entre 18 et 20 ans ; elle est de 142 cm en moyenne en dehors de tout traitement par la GH.
 L'indication du traitement par la GH exogène est fondé sur le renforcement de l'effet de la GH endogène. Chez ces enfants, une dose plus élevée que dans le traitement du déficit en GH entraîne une augmentation significative de la vitesse de croissance.
 L'augmentation de la vitesse de croissance, la première année, est de l'ordre de 2 à 5 cm pour une posologie  0,035 mg/kg/jour mais tend à diminuer les années suivantes. Le gain final moyen est de l'ordre de 4 à 9 cm par rapport à la taille projetée.
 La GH n'est pas seule impliquée dans la croissance staturale ; l'insuffisance ovarienne de ces patientes joue aussi un rôle. Une induction trop précoce de la puberté peut faire perdre le bénéfice induit par l'hormone de croissance. Cependant, l'âge optimal et le schéma thérapeutique du traitement substitutif stéroïdien restent controversés.
3.3. Retard de croissance à début intra-utérin (RCIU)
 Le RCIU se définit comme un poids et/ou une taille inférieurs aux chiffres de référence pour une durée de gestation donnée. La limite retenue correspond à moins 2 déviations standards (- 2 DS) des courbes.
 Chez ces enfants, dans la majorité des cas, la croissance post-natale est marquée par une accélération leur permettant dès la fin de la deuxième année de contrôler leur retard. Cependant, 10 à 20 % d'entre eux, selon les études, gardent un handicap statural avec une taille inférieure à - 2 DS par rapport à la moyenne de la population.
 Chez les enfants n'ayant pas rattrapé leur retard statural à l'âge de 3 ans, la constitution d'une série historique a établi que les tailles adultes des enfants non traités dont la taille avant la puberté est < - 2,5 DS sont très nettement en dessous de la zone normale. La taille adulte est d'environ 158 cm chez le garçon et 146 cm chez la fille.
 Le gain statural est de l'ordre de 1,5 DS après 3 ans de traitement. Des incertitudes sur la taille définitive demeurent car il peut exister une accélération de la maturation osseuse au cours du traitement et un ralentissement de la croissance après son arrêt, conduisant à une perte staturale d'environ 0,25 DS dans l'année suivant l'arrêt, chez un certain nombre d'enfants.
 Les études en cours n'étant pas achevées, des incertitudes persistent sur la taille définitive.
 Compte tenu de ces incertitudes, il a été décidé de ne rembourser l'hormone de croissance dans cette indication que pour les enfants dont la taille au moment du traitement est inférieure ou égale à - 3 DS.
4. Modalités d'utilisation
 Le traitement doit être instauré à l'hôpital par des spécialistes en pédiatrie et/ou en endocrinologie et maladies métaboliques exerçant dans les services spécialisés en pédiatrie et/ou en endocrinologie et maladies métaboliques.
 Tous les ans, l'intérêt du traitement doit être réévalué à l'hôpital par ces mêmes spécialistes.
 Le renouvellement de la prescription initiale à la même posologie est possible, dans les périodes intermédiaires, par tout médecin.
 Il existe des cas de patients non répondeurs, pour lesquels aucun facteur prédictif n'a actuellement été identifié.
 Pour permettre un meilleur suivi des patients, le changement de GH n'est pas recommandé au cours du traitement, sauf si le prescripteur hospitalier qui a initié le traitement l'estime justifié.
 L'arrêt du traitement est impératif en cas d'apparition ou d'évolution d'un processus tumoral.
 Le traitement par GH ne permettant pas d'améliorer la croissance des patients dont les épiphyses sont soudées, il est important de bien peser la décision d'instauration du traitement par hormones stéroïdiennes sexuelles.
 Le respect des mentions légales actualisées de l'AMM est essentiel. Les parents et/ou les familles doivent être informés de la survenue possible de certains effets indésirables et les patients soumis à une surveillance médicale régulière.
4.1. Mise sous traitement
 Le spécialiste habilité doit s'assurer que le patient répond aux critères de mise sous traitement ; l'absence de contre-indications doit être vérifiée ; la spécialité prescrite doit posséder l'indication requise.
4.1.1. Retard de croissance lié à un déficit somatotrope
 Deux conditions sont nécessaires pour l'attribution du traitement :
 - taille  - 2 DS selon les données de référence françaises ;
 - vitesse de croissance au cours de l'année écoulée inférieure à la normale pour l'âge (- 1 DS) ou < 4 cm/an.
 De plus, le diagnostic du déficit en GH doit être dûment prouvé par des explorations appropriées. La sécrétion de GH étant variable dans le nycthémère, un seul dosage est insuffisant pour affirmer le déficit en GH.
 Deux épreuves de stimulation distinctes doivent être effectuées à des dates différentes, dont au moins une couplée : insuline/arginine, glucagon/propranolol, glucagon/betaxolol, clonidine/betaxolol. Il est recommandé d'utiliser, dans les dosages, comme étalon, une GH recombinante (1 mg = 3 UI). Les résultats sont exprimés en mUI/l (ou en µg/l). L'ensemble des données permet de conclure à :
 - un déficit complet en GH : 2 épreuves < 10 mUI/l (3,3 µg/l) ;
 - une éventualité d'un déficit partiel : pics entre 10 et 20 mUI/l (3,3 µg/l à 6,6 µg/l).
 Un seul test ayant entraîné une réponse de GH > 20 mUI/l (6,6 µg/l) doit faire écarter le diagnostic de déficit somatotrope.
 En cas de déficit partiel associé à une surcharge pondérale > 20 %, les résultats des tests de stimulation de l'hormone de croissance sont faussement abaissés et difficilement interprétables. Le diagnostic repose sur le dosage d'IGF 1 : un résultat normal voire supérieur à la normale exclut le diagnostic de déficit en GH associé à une obésité et invite à pratiquer une réévaluation environ 6 mois après restriction calorique et perte pondérale.
 En cas de déficit partiel associé à une petite taille d'un ou des deux parents, la décision de traitement par la GH repose outre sur la taille (- 2 DS) et la vitesse de croissance au cours de l'année écoulée (< - 1 DS pour l'âge ou < 4 cm/an), sur l'âge osseux et sur la taille prédite à l'âge adulte (inférieure à la taille cible).
 La recherche d'une cause (IRM ou scanner hypophysaire) et de déficits hypophysaires associés est une étape importante de la démarche.
 En cas d'antécédents de leucémie ou de tumeur, il est fortement conseillé d'attendre un an de rémission avant la mise en route du traitement.
4.1.2. Retard de croissance associé à un syndrome de Turner
 Le diagnostic est fondé sur le caryotype. Celui-ci permet de définir les anomalies de nombre et/ou de structure concernant le chromosome X.
 Il n'y a pas de limite inférieure d'âge de mise sous traitement mais la limite supérieure de mise sous traitement est un âge osseux de 12 ans.
 Un traitement substitutif estrogénique devra être instauré tardivement à posologie progressive afin de ne pas perdre le bénéfice induit par la GH.
4.1.3. Retard de croissance intra-utérin
 Les critères d'attribution du traitement par GH sont :
 - taille de naissance inférieure à - 2 DS pour l'âge gestationnel ;
 - taille au moment de l'instauration du traitement  - 3 DS pour l'âge chronologique ;
 - âge chronologique doit être entre 3 ans et 10 ans chez le garçon et 3 et 8  ans chez la fille.
4.2. Suivi du traitement
4.2.1. Généralités
 Un suivi systématique des prescriptions sera réalisé auprès des enfants traités par MAXOMAT. Le médecin devra participer au recueil des données mises en place par le laboratoire Sanofi-Synthélabo, en collaboration avec l'Observatoire national des prescriptions et consommations des médicaments dans les secteurs ambulatoire et hospitalier.
 Les enfants traités par GH seront suivis tous les 3 à 6 mois en consultation avec au minimum un examen clinique (taille, poids, pression artérielle, vitesse de croissance, signes pubertaires...). L'âge osseux sera réalisé tous les ans, surtout autour des âges de la puberté.
 Du fait de l'effet de l'hormone de croissance sur le métabolisme glucidique, les patients doivent être surveillés par dosage de la glycémie à jeun tous les ans.
 Une hypothyroïdie peut se révéler au décours du traitement ; non traitée, elle peut interférer avec la réponse au traitement par GH. Un contrôle annuel de la fonction thyroïdienne (T4 libre) doit être réalisé et, si nécessaire, un traitement substitutif sera instauré.
 En cas de déficit corticotrope, il faut utiliser les doses minimales efficaces d'hydrocortisone.
 Un traitement concomitant par glucocorticoïdes (famille de la prednisolone, corticoïdes inhalés à fortes doses, pommades aux corticoïdes) peut inhiber l'effet sur la croissance du traitement par la GH et est à éviter dans la mesure du possible.
 En cas de céphalées sévères ou répétées, de troubles visuels, de nausées et/ou de vomissements, il est recommandé d'effectuer un fond d'oeil afin de rechercher un éventuel oedème papillaire et éliminer une hypertension intracrânienne bénigne. Ce diagnostic peut amener à interrompre le traitement par GH.
 La décision de poursuivre le traitement doit être prise au cas par cas, en fonction de l'observance, de la tolérance au traitement et du rattrapage statural.
 Chez l'enfant, des réactions cutanées transitoires au point d'injection sont fréquentes.
 Les patients atteints de troubles endocriniens, y compris ceux relatifs à un déficit en GH, présentent un risque accru d'épiphysiolyse. Tout enfant atteint de claudication ou de douleur de la hanche ou du genou, au cours du traitement par l'hormone de croissance, sera soumis à un examen clinique et radiologique approprié.
 La posologie doit être adaptée tous les trimestres en fonction du poids ou de la surface corporelle de l'enfant.
4.2.2. Cas particuliers selon les indications
4.2.2.1. Retard de croissance lié à un déficit somatotrope
 Lorsque le déficit somatotrope est secondaire à une lésion intracrânienne, des explorations radiologiques (IRM) devront être réalisées régulièrement, en collaboration avec les oncologues et/ou les neurochirurgiens, afin de dépister une éventuelle progression ou rechute.
 Chez les patients ayant un panhypopituitarisme, l'équilibre des traitements substitutifs associés devra être contrôlé régulièrement.
 Le gain de croissance après la première année de traitement doit avoir été d'au moins 2 cm par rapport à l'année précédant la mise sous traitement pour conclure à l'efficacité. Les années suivantes, la vitesse de croissance doit être au moins égale à la moyenne pour l'âge chronologique et/ou pour l'âge osseux et meilleure qu'avant traitement.
4.2.2.2. Retard de croissance associé à un syndrome de Turner
 Le traitement est poursuivi si le gain de croissance la première année est d'au moins 2 cm par rapport à l'année précédente. Les années suivantes, la vitesse de croissance doit être :
   4,5 cm/an jusqu'à 12 ans ;
   3 cm/an lorsque l'âge osseux a atteint ou dépassé 12 ans.
4.2.2.3. Retard de croissance intra-utérin
 Le traitement est poursuivi pendant une durée de 3 ans.
 Après trois ans de traitement, en cas de rattrapage statural avec taille supérieure à - 2 DS, le traitement sera interrompu au minimum 1 an. Une reprise de traitement à 1 an sera envisagée en cas de ralentissement de la vitesse de croissance.
 Pour les enfants dont la taille demeure inférieure à - 2 DS, le traitement peut être poursuivi à la posologie de 0,03 mg/kg/jour sur 7 jours, soit 0,6 UI/kg/semaine (0,2 mg/kg/semaine).
4.3. Arrêt définitif du traitement
 Dans tous les cas :
  Apparition ou évolution d'un processus tumoral.
  Vitesse de croissance sous traitement inférieure à 3 cm/an quel que soit l'âge ;
  Age osseux :
 > 15 ans ou taille > 170 cm chez le garçon ;
 > 13 ans ou taille > 160 cm chez la fille.
 Ces deux derniers critères d'arrêt du traitement pourront être discutés en cas de déficit sévère en hormone de croissance, si le potentiel statural génétique n'est pas atteint.
 Retard de croissance intra-utérin :
 Voir 4.2.2.3.
5. Conditions d'utilisation
 Les spécialités sont à manipuler en respectant des conditions rigoureuses d'asepsie.
 La solution reconstituée ne doit pas être agitée vigoureusement car cela peut dénaturer le principe actif.
 Elle est administrée à l'aide d'une seringue et d'une aiguille stériles, à usage unique.
 Conservation  : durée maximale et précautions particulières.
6. Mise en garde des prescripteurs
 Les prescripteurs doivent être mis en garde sur le fait que le rapport bénéfice/effets indésirables n'est évalué que pour les indications thérapeutiques retenues par l'AMM. L'utilisation des hormones de croissance dans des situations qui n'ont aucune justification en pratique médicale n'est pas dénuée de risques et soulève des réserves au plan de l'éthique.
 Le corps médical doit être conscient des risques liés à ce détournement d'usage.
7. Spécifications économiques et médico-sociales
7.1. Conditions de prescription et de délivrance
 Liste I.
 Prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en pédiatrie et/ou en endocrinologie et maladies métaboliques exerçant dans les services spécialisés en pédiatrie et/ou en endocrinologie et maladies métaboliques.
 Renouvellement de la prescription initiale à la même posologie (même posologie par kg ou par m² pour l'enfant), dans les périodes intermédiaires, possible par tout médecin.
 Le pharmacien d'officine doit s'assurer que la qualification du prescripteur apparaissant sur l'ordonnance initiale hospitalière est conforme ; lors du renouvellement de prescription, il s'assure de la présentation de l'ordonnance hospitalière datée de moins d'un an.
7.2. Conditions de prise en charge
 Taux de remboursement : 100 %.
 La prescription doit être rédigée sur une ordonnance de médicament d'exception, dans le respect des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement mentionnées dans cette fiche.
7.3. Coût du traitement
 Les hormones de croissance sont des médicaments très onéreux qui ne doivent être utilisés qu'après estimation individuelle du bénéfice thérapeutique attendu.
7.4. Médicaments comparables
 Laboratoire titulaire de l'AMM et exploitant : Sanofi-Synthélabo France.
 Toute remarque ou demande d'information complémentaire doit être adressée à :
 AFSSAPS-DEMEIS, 143-147, boulevard Anatole-France, 93285 Saint-Denis Cedex.
Tailles et poids moyens des garçons et filles de 1 mois à 20 ans et demi
(d'après les courbes de Sempé et Pedron, 1979)
Garçons
Filles