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    Conditions de candidature
    propres aux épreuves de type II
    Qualité au titre de laquelle se présente le candidat
    (entourer la mention qui convient)
    I. - Au titre de l'article 4 du décret no 99-517 du 25 juin 1999.
    Au titre du 1o     Au titre du 4o     Au titre du 7o
    Au titre du 2o     Au titre du 5o
    Au titre du 3o     Au titre du 6o
    II. - Au titre de l'article 5 du décret no 99-517 du 25 juin 1999.
    Date d'obtention du diplôme ou titre permettant l'exercice de la médecine en France : .................... 
    Pays qui a délivré le diplôme ou le titre : .................... 
    Diplôme ou titre détenu permettant l'exercice de la spécialité en France : .................... 
    Pays qui a délivré le diplôme ou le titre : .................... 
    Date de la première inscription à l'ordre professionnel : .................... 
    Qualification ordinale : .................... 
    Durée des fonctions arrêtées au 31 décembre de l'année des épreuves : .................... 
    Nature des pièces justificatives à produire permettant, selon le cas, d'apprécier la recevabilité de la demande :
    Fiche individuelle d'état civil et de nationalité délivrée depuis moins de trois mois ;
    Certificat de nationalité pour les ressortissants d'un des Etats partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou d'un Etat extra-communautaire ;
    Certificat d'aptitude physique et mentale de moins de trois mois, délivré par un médecin agréé ;
    Certificat indiquant que le candidat est en position régulière au regard du service national de l'Etat dont il est ressortissant ;
    Attestation d'inscription à l'ordre professionnel indiquant la qualification ordinale et la date de la primo-inscription ;
    Copie certifiée conforme à l'original du diplôme, titre ou certificat permettant l'exercice de la médecine, de la chirurgie dentaire ou de la pharmacie en France ;
    Copie de l'autorisation individuelle d'exercer la médecine, la pharmacie ou la chirurgie dentaire en France, délivrée par le ministre chargé de la santé, dans le cadre de la procédure prévue par la loi no 72-661 du 13 juillet 1972 ;
    Copie certifiée conforme à l'original du diplôme, certificat ou autre titre permettant l'exercice de la spécialité ;
    Copie du diplôme interuniversitaire de spécialisation ;
    Arrêtés ou décisions de nomination ;
    Contrats de travail ou documents équivalents ;
    Demande d'extrait no 2 de casier judiciaire ;
    Toutes les pièces justificatives devront être rédigées en français ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français.
    Le candidat est informé qu'il est responsable de la constitution de son dossier ainsi que des informations qu'il contient.
    Tout dossier incomplet à la date de clôture des inscriptions sera déclaré irrecevable.
    Aucune pièce ne pourra être ajoutée après la date de clôture des inscriptions.
    Conformément à la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les demandes d'accès aux informations figurant dans le fichier des candidats ainsi que les demandes de modifications de ces informations sont à adresser à la direction des hôpitaux, sous-direction des personnels médicaux.