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DÉCLARATION DES PRÉPARATIONS HOSPITALIÈRES PRÉVUES À L'ARTICLE L. 5121-1 (2°) DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
 Cette déclaration dûment complétée devra être adressée en un exemplaire :
 Par courrier à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, direction de l'évaluation des médicaments et des produits biologiques (mission préparations hospitalières), 143-147, boulevard Anatole-France, 93285 Saint-Denis Cedex ;
 Ou par voie électronique sur le site internet de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
1. Identification du déclarant
  Pharmacie à usage intérieur d'un établissement de santé.
 Date de l'autorisation délivrée par le préfet pour l'activité de réalisation des préparations hospitalières :
  Etablissement pharmaceutique autorisé au sein de l'établissement de santé.
 (Cocher la case adéquate.)
 Nom : 
 Adresse : 
 Téléphone :  Télécopie : 
 Adresse de courrier électronique : 
2. Renseignements généraux relatifs à la préparation
 Dénomination de la préparation, le cas échéant : 
 Forme pharmaceutique (telle que décrite à la Pharmacopée) : 
 Dénomination de la ou des substances actives : 
 Dosage(s) (1) en substances actives : 
 Indication(s) thérapeutique(s) et justification(s) de l'utilisation :
 Préciser si la préparation est destinée :
 - à un (des) essai(s) clinique(s)  oui   non 
 - à l'usage pédiatrique  oui   non 
 - à l'usage gériatrique  oui   non 
 (1) Une même déclaration peut être établie pour plusieurs dosages de la même substance active sous la même forme pharmaceutique.

Données pharmaceutiques
Nom, tampon et signature du pharmacien assurant la gérance de la pharmacie  
à usage intérieur ou du pharmacien responsable de l'établissement pharmaceutique  
 (1) Dénomination selon la Pharmacopée ou, à défaut, dénomination commune internationale (ou, à défaut, dénomination scientifique).
   Préciser, le cas échéant, s'il s'agit d'un sel ou hydrate.
 (2) Matière(s) première(s) entrant dans le procédé de préparation, éliminée(s) en une étape ultérieure et qui ne figure(nt) pas dans la composition du produit fini (réactifs de production, composants de milieu de culture, etc.).
 (3) Certificate of Suitability of Monographs of the European Pharmacopoeia.
 (4) Si l'information est connue du déclarant.

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BILAN PÉRIODIQUE DES PRÉPARATIONS HOSPITALIÈRES
 Le bilan périodique dûment complété devra être adressé en un exemplaire :
 Par courrier à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, direction de l'évaluation des médicaments et des produits biologiques (mission préparations hospitalières), 143-147, boulevard Anatole-France, 93285 Saint-Denis Cedex ;
 Ou par voie électronique sur le site internet de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
1. Identification du déclarant
  Pharmacie à usage intérieur d'un établissement de santé.
 Date de l'autorisation délivrée par le préfet pour l'activité de réalisation des préparations hospitalières :
  Etablissement pharmaceutique autorisé au sein de l'établissement de santé.
 (cocher la case adéquate)
 Nom : 
 Adresse : 
 Téléphone :  Télécopie : 
 Adresse de courrier électronique : 
2. Période considérée (à préciser)
3. Liste des préparations réalisées pendant la période considérée
4. Liste des préparations cessées pendant la période considérée
Nom, tampon et signature du pharmacien assurant la gérance de la pharmacie  
à usage intérieur ou du pharmacien responsable de l'établissement pharmaceutique