AVENANT  No 6
    EN APPLICATION DE L'ARTICLE 7 DE LA CONVENTION
    NATIONALE DE L'HOSPITALISATION PRIVEE
      La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés,
     représentée par M. Mallet, président ;
      La Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des professions     indépendantes, représentée par M. Ravoux, président ;
      La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, représentée par M.
     Amis, président,
    et      Les organisations syndicales nationales représentatives :
      La Fédération intersyndicale des établissements d'hospitalisation privée,
     représentée par M. le docteur Serfaty, président ;
      L'Union hospitalière privée, représentée par M. Talazac, président ;
      La Fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privée à but     non lucratif, représentée par M. Delafosse, président,
    sont convenues de ce qui suit :
      Article unique. -  L'article 7 de la convention nationale de     l'hospitalisation privée du 11 mai 1992, approuvée par arrêté     interministériel du 19 juin 1992, est complété ainsi qu'il suit :
      << Les conventions ou avenants spécifiques visés à l'alinéa précédent sont,     en ce qui concerne les structures d'hospitalisation à temps partiel de     médecine ou d'obstétrique, conformes à l'avenant type ci-annexé. >>      Fait à Paris, le 10 juillet 1996          Suivent les signataires :
      Fédération intersyndicale des établissements d'hospitalisation privée, le     président ;
      Union hospitalière privée, le président ;
      Fédération des établissements hospitaliers d'assistance privée à but non     lucratif, le président ;
      Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, le     président ;
      Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des professions     indépendantes, le président ;
      Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, le président.
    A N N E X E
    A L'AVENANT No 6 A LA CONVENTION NATIONALE
    DE L'HOSPITALISATION PRIVEE
    Avenant type Structure d'hospitalisation à temps partiel
    en médecine ou obstétrique
      Entre les soussignés :
      La caisse régionale d'assurance maladie, représentée par M. ... ;
      La caisse maladie régionale des professions indépendantes, représentée par     M. ... ;
      La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, représentée par M. ...,    ci-dessous dénommées les caisses,
          D'une part, et      La structure d'hospitalisation à temps partiel en (discipline[s] à préciser)     ... (raison sociale et adresse de la structure) ..., représentée par M. ...
     (préciser la qualité),
          D'autre part,
      Il a été convenu, pour les ... places d'hospitalisation à temps partiel,
     autorisées le ..., ce qui suit :
    TITRE Ier
    CONDITIONS GENERALES
    Article 1er
    Objet de l'avenant et champ d'application
      Le présent avenant s'applique à l'occasion des soins dispensés aux assurés     ou ayants droit relevant d'un régime légal ou réglementaire d'assurance     maladie et maternité ainsi qu'aux bénéficiaires des lois sur les accidents du     travail et les maladies professionnelles.
      Les parties signataires s'engagent à régler leurs rapports contractuels     selon les termes du présent avenant.
    Article 2
    Autorisation de la structure
      Les dispositions du présent avenant sont applicables sous réserve de     l'autorisation de la structure prévue par l'article L. 712-8 (2o) du code de     la santé publique.
      En cas de suspension, de retrait définitif ou de modification de     l'autorisation susvisée, l'avenant cesse son effet de plein droit.
      Lorsque l'autorisation est renouvelée dans des termes identiques à     l'autorisation initiale, l'avenant continue de produire ses effets.
    Article 3
    Obligations générales des parties
      La structure s'engage à recevoir, dans la limite du nombre de places     autorisées, les assurés ou leurs ayants droit relevant d'un régime légal ou     réglementaire d'assurance maladie ou maternité ainsi que les bénéficiaires     des lois sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.
      L'assuré social ayant le libre choix de la structure autorisée, les caisses     s'interdisent toute pression sur leurs ressortissants pour déterminer ce     choix. Elles tiennent à la disposition des assurés la liste des structures     conventionnées.
    Article 4
    Communication de documents et d'informations
    relatifs au fonctionnement de la structure
      La structure fait connaître aux caisses son règlement intérieur qui doit     être conforme à l'article D. 712-34 du code de la santé publique.
      Elle leur communique également le nom et l'adresse des praticiens, des     directeurs de laboratoire et des auxiliaires médicaux qui y donnent     habituellement des soins.
      La structure fait connaître aux caisses les modalités de fonctionnement du     dispositif médicalisé d'orientation immédiate des patients ou, à défaut,
     communique la convention qu'elle a préalablement conclue avec un autre     établissement de santé, public ou privé, pour assurer la continuité des soins     conformément aux dispositions prévues par l'article D. 712-33 du code de la     santé publique.
      La structure indique également aux caisses les éléments du plateau technique     lui appartenant en propre et ceux mis à sa disposition par un autre     établissement de santé.
      Toute modification apportée à l'un des éléments visés ci-dessus est     communiquée aux caisses dans un délai de deux mois à compter de ladite     modification.
      Toute modification apportée à la forme juridique ou à la direction de la     structure est portée à la connaissance des caisses dans le même délai.
    TITRE II
    ADMISSION DES MALADES
    Article 5
    Information des assurés
      Préalablement à l'admission du malade, la structure s'engage à porter à sa     connaissance ou à celle de sa famille son règlement intérieur, le tarif de     ses prestations et des divers compléments et suppléments dont le paiement est     susceptible d'être réclamé (ces tarifs devront comporter la précision T.T.C.     ou hors taxes). Elle indique également les conditions dans lesquelles seront     réglés les frais liés à l'hospitalisation du malade.
      La structure fait connaître au malade ou à sa famille, préalablement à     l'admission, le tarif des honoraires applicables par les praticiens     conventionnés exerçant dans le secteur à honoraires opposables, et qui     donnent habituellement leurs soins dans la structure.
      En cas d'appel à des praticiens non conventionnés, ou à des praticiens     conventionnés exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires     du droit permanent à dépassement, le malade ou sa famille, est informé,
     préalablement à l'admission, du montant de la base de remboursement, et du     fait qu'il peut supporter des suppléments d'honoraires, indépendamment de     l'application éventuelle du ticket modérateur. Moyennant l'exécution de cette     obligation, la structure ne saurait être mise en cause par les caisses à     propos des tarifs d'honoraires.
      La structure s'engage, sur la demande des caisses, à justifier qu'elle a     bien respecté l'ensemble des dispositions prévues par le présent article,
     relatives à l'information du malade ou de sa famille.
    Article 6
    Présomption de prise en charge
      Sous réserve de dispositions réglementaires contraires, la structure est     dispensée de l'envoi d'un avis d'admission-prise en charge lorsque le patient     justifie de l'ouverture de ses droits aux prestations. La structure s'engage     à ne pas demander de chèque de caution pour les frais liés aux prestations     prises en charge par les caisses, lorsque l'assuré social a justifié de     l'ouverture de ses droits.
    TITRE III
    TARIFS ET PAIEMENT
    Article 7
    Respect des tarifs
      La structure s'engage à respecter les tarifs qui lui sont applicables tels     qu'ils sont fixés à l'accord tripartite prévu par l'article L. 162-22-2 du     code de la sécurité sociale, et modifiés conformément aux dispositions de     l'annexe annuelle à la convention nationale de l'hospitalisation privée ou, à     défaut, aux dispositions de l'arrêté interministériel pris en application de     l'article L. 162-22-5 du même code. Ces tarifs figurent à l'avenant tarifaire     annexé au présent texte.
      Lorsque la structure fournit, à la demande expresse de l'assuré social, des     prestations non incluses dans ce tarif, à savoir : les suppléments relatifs à     la télévision, aux moyens de télécommunications, aux repas des accompagnants,     elle s'engage à en dresser facturation détaillée et à y joindre la demande     écrite de l'assuré social. Le double de ces documents est conservé par la     structure et tenu à la disposition des caisses.
    Article 8
    Tarifs
      Les tarifs de prestations de la structure ainsi que les tarifs de     responsabilité qui lui sont applicables comprennent, conformément à la     réglementation en vigueur :
      1o Un forfait d'accueil et de surveillance du patient (A.C.S.) :
      Ce forfait couvre l'ensemble des dépenses de soins y compris infirmiers et     des prestations hôtelières afférentes au patient. Aucun supplément ne peut     être dû par le patient, à l'exception de ceux relatifs à la télévision, aux     moyens de télécommunications ou aux repas des accompagnants.
      Ce forfait n'est pas dû si, suite aux actes isolés ou aux bilans réalisés     dans la structure d'hospitalisation à temps partiel, le patient est     hospitalisé dans un service d'hospitalisation avec hébergement. Seul le prix     de journée du service d'accueil pourra être facturé selon les modalités     prévues par la réglementation applicable aux services d'hospitalisation avec     hébergement.
      Il couvre également l'ensemble des dépenses pharmaceutiques et de     pansements.
      Ne sont pas compris dans le forfait d'accueil et de surveillance du patient     susvisé et donnent lieu à remboursement sur justification des dépenses     exposées, et dans le respect de la réglementation :
      - les produits sanguins, y compris les frais de transport facturés par les     établissements de transfusion ;
      - les honoraires de médecins visés par l'article 5 du présent avenant ;
      - les analyses de biologie médicale ;
      - les prothèses internes inertes prévues au titre III, chapitre Ier du     T.I.P.S.
      2o Rémunération de l'environnement pour les bilans visés à l'article 6 de     l'accord tripartite du 1er mars 1996 :
      Un complément afférent aux frais de salle d'opération (F.S.O.) ou aux frais     de sécurité et d'environnement (F.S.E.) est dû pour les bilans complexes     associant un acte d'exploration endoscopique figurant en listes 1 ou 2     annexées à l'accord tripartite du 14 décembre 1992, et repris par l'accord     tripartite en vigueur en application de l'article L. 162-22-2 du code de la     sécurité sociale. Ces compléments sont fonction du niveau d'environnement     dont relève la réalisation de l'acte d'exploration endoscopique.
      La rémunération de l'environnement est subordonnée à l'existence d'une     structure alternative de chirurgie ou d'anesthésie ambulatoire autorisée afin     de justifier d'un secteur opératoire conforme aux normes fixées     réglementairement et d'une organisation de prise en charge en ambulatoire     susceptible de garantir la qualité des conditions de réalisation des actes     d'exploration endoscopique pratiqués dans le cadre de ces bilans.
      Cette rémunération couvre l'ensemble des dépenses de soins du secteur     opératoire et de la salle post-interventionnelle : personnel (autre que les     médecins rémunérés à l'acte), matériel, médicaments, consommables nécessaires     à la réalisation de l'acte.
      Le montant (T.T.C.) des frais d'accueil et de surveillance du patient ainsi     que des frais d'environnement font l'objet de l'annexe tarifaire au présent     avenant.
      Pour l'ensemble des médicaments, la structure s'engage à tenir :
      - un cahier de prescriptions conformément aux modalités précisées à l'annexe     II ;
      - le recueil des factures d'achat des produits pharmaceutiques.
    Article 9
    Facturation et règlement
      Les caisses remboursent directement à la structure leur participation aux     frais d'hospitalisation de leurs ressortissants sur production de factures.
      Ces factures, conformes au modèle fixé par voie réglementaire ou, faisant     fonction (bordereau 615) font ressortir le montant des frais donnant lieu à     remboursement de la part des caisses, et celui des sommes laissées à la     charge de l'assuré.
      Un double de chaque facture est remis au malade ou à sa famille.
      Les factures sont groupées pour être adressées aux caisses au moins une fois     par mois.
      Les caisses procèdent immédiatement au règlement des factures sous déduction     des facturations incomplètes, qui sont retournées dans le délai d'un mois.
      A défaut, elles effectuent, sous délai de 20 jours, un versement     provisionnel au profit de la structure, égal à 80 p. 100 du montant à     rembourser.
      Le règlement du solde intervient dans le délai d'un mois suivant le     versement provisionnel, sauf en cas de demande de justifications.
    Article 10
    Absence de prise en charge
      Les assurés sociaux ou leurs ayants droit, qui n'ont pu justifier de     l'ouverture de leurs droits, règlent à la structure l'intégralité des frais     d'hospitalisation, calculés suivant le tarif applicable dans la structure.
    TITRE IV
    ACTIVITE DE LA STRUCTURE
    Article 11
    Organisation des contrôles de la structure
      La structure donne toutes les facilités nécessaires à l'exercice des     contrôles prévus par les textes légaux et réglementaires, et ceux nécessaires     à l'application du présent texte.
      Les praticiens-conseils ainsi que les représentants des services     administratifs des organismes d'assurance maladie assurent les contrôles     visés ci-dessus et informent de la date de leur passage la direction de la     structure.
      Néanmoins, pour ce qui concerne les praticiens-conseils, ces visites peuvent     avoir lieu, le cas échéant, inopinément, sous réserve qu'ils fassent     connaître leur intervention dès leur arrivée dans la structure.
      Leurs visites et leurs opérations de contrôle sont accomplies en présence de     la direction de la structure ou d'un représentant désigné par celle-ci, ainsi     que du médecin responsable du malade ou, à défaut, du médecin visé à     l'article R. 710-2-5, alinéa 2, du code de la santé publique. Ils sont tenus     d'en faire connaître le motif et l'objet à la direction de l'établissement.
      Ils présentent toutes observations utiles à la direction de la structure,
     notamment lorsqu'ils relèvent sur place des anomalies graves de     fonctionnement.
      Aucune observation ne doit être faite à la direction de la structure ou à     son représentant, en présence du malade ou de sa famille, ou en présence d'un     tiers, membre du personnel ou non.
    Article 12
    Organisation des contrôles des malades admis dans la structure
      1o Le médecin-conseil a la possibilité de procéder à l'examen clinique du     malade admis dans la structure. Il doit, avant cet examen, informer la     direction de la structure ou son représentant.
      2o Tous les documents médicaux visés à l'article 13 doivent être communiqués     au médecin-conseil sur sa demande et dans des conditions matérielles telles     que le secret professionnel soit assuré.
      3o Dans le cadre du contrôle des justifications de séjour, le     médecin-conseil informe, aussitôt son contrôle effectué, la direction de la     structure ou son représentant de l'avis technique qu'il donne au service     administratif des caisses.
    Article 13
    Documents obligatoires
      La structure doit tenir les documents obligatoires ci-après :
      1o Une fiche ou un registre établi de façon chronologique et comportant,
     pour chaque malade, son nom et son adresse, son numéro d'immatriculation, la     date, l'heure d'entrée et l'heure de sa sortie, les communications ou     informations prévues aux articles 4, 5 et 7 ;
      2o Une fiche individuelle ou un registre de suivi médical et de     prescriptions, établis chronologiquement, où sont mentionnées les dates et     heures des prestations délivrées et des prescriptions médicales pour chaque     malade pris en charge par la structure ;
      3o Un dossier médical individuel qui doit comporter notamment une     observation médicale, la fiche << d'aptitude au retour au domicile >>, les     résultats des examens complémentaires pratiqués et, éventuellement, la     feuille de température ;
      4o Un cahier d'activité comportant la date et la nature des actes ou bilans     effectués, le nom du malade, le nom du (ou des) praticien(s), ainsi que, le     cas échéant, celui de l'anesthésiste, leurs signatures, les coefficients des     actes réalisés. Si la structure ne dispose pas pour son usage exclusif d'un     secteur opératoire, les interventions pratiquées dans le cadre de l'activité     de la structure de l'hospitalisation à temps partiel doivent être isolées des     autres interventions réalisées dans le secteur opératoire ;
      5o Le compte rendu médical qui est établi par le praticien ayant réalisé     l'acte ou le bilan.
      6o La ou les fiches d'anesthésie, le cas échéant ;
      7o La provenance et la destination des patients ;
      8o Les renseignements et documents prévus par les textes réglementaires     d'application de la loi portant réforme hospitalière du 31 juillet 1991,
     notamment ceux nécessaires aux contrôles individuels entrant dans le champ de     l'expertise médico-sociale et aux contrôles d'activité des services.
      Tous les documents ci-dessus énumérés et un double du bulletin de sortie     visé à l'article D. 712-33 du code de la santé publique sont conservés par la     structure et présentés par elle, sur place, dans le respect des règles du     secret professionnel, à toute demande du (ou des) praticien(s) conseil(s) et     des agents administratifs des caisses dans le cadre de leurs compétences     respectives.
      Les informations communiquées aux organismes d'assurance maladie peuvent     l'être avec l'accord de ceux-ci, sous forme de support informatique ou     magnétique sous réserve que la structure s'engage à fournir les documents     écrits qui seraient demandés.
    Article 14
    Communication aux caisses d'informations statistiques
      La structure fournit aux caisses, avant le 1er avril de chaque année, pour     l'année civile écoulée, des informations statistiques concernant son activité     et l'utilisation de ses équipements.
      Le modèle de ce relevé est fixé et modifié par le comité conventionnel     national.
      Après centralisation, ces questions font l'objet d'études en commun.
      Les caisses adressent ensuite à la structure les résultats régionaux.
    Article 15
    Validation des groupes d'actes
      Conformément à l'article 11 de l'accord tripartite, il est procédé par les     services médicaux nationaux, la première année de mise en place du présent     avenant, à une remontée d'informations sur la nature de l'activité réalisée     par chaque structure autorisée.
      A cet effet, les structures sont appelées à remplir les fiches     d'établissements et de séances annexées à l'accord tripartite du 1er mars     1996.
    Article 16
    Récupération financière résultant d'un dépassement
    de la capacité autorisée
      La structure qui se trouve dans une situation de dépassement d'activité pour     laquelle elle est autorisée à fonctionner est passible d'une mesure de     récupération financière, après validation par la caisse régionale d'assurance     maladie des données d'activité fournies par la structure.
      En cas de désaccord entre l'établissement et la C.R.A.M., le comité     conventionnel régional, saisi du différend pour avis, examinera les éléments     justificatifs apportés par les deux parties.
      Est considérée en situation de dépassement du taux d'activité autorisée :
      1o Toute structure qui fait apparaître une activité réelle supérieure à 365     séances annuelles par place autorisée ;
      2o Toute structure qui, après prise en compte de la validation des listes,
     dépasse le quota de 15 p. 100 du nombre total de séances autorisées     annuellement fixé à l'article 5 de l'accord tripartite du 1er mars 1996     publié au Journal officiel du 14 mars 1996.
      Les modalités d'application de la récupération financière sont fixées en     annexe 3 du présent texte.
      Ces dispositions sont appelés à être revues d'ici au 31 décembre 1996.
    TITRE V
    DUREE, RESILIATION DE L'AVENANT
    Article 17
    Durée de l'avenant
      Le présent avenant est conclu pour une durée indéterminée, sous réserve des     dispositions de l'article 2.
      Il prend effet à compter de la date de son homologation par le préfet.
      Les parties signataires peuvent à tout moment décider d'un commun accord de     mettre fin à cet avenant. Elles signent, dans ce cas, un avenant de     résiliation dont la date d'effet ne pourra être fixée au plus tôt qu'à     l'expiration d'un délai de trois mois suivant la signature de l'avenant.
    Article 18
    Changement de personne morale ou physique
    exploitant la structure
      En cas de changement de personne morale ou physique exploitant la structure,     les deux parties disposent d'un délai de trois mois à compter des     publications légales de ce changement pour conclure une nouvelle convention.      Pendant ce délai, le présent avenant continue de s'appliquer à condition que     la structure notifie immédiatement aux caisses, par lettre recommandée, son     engagement d'en respecter les clauses.
      A l'expiration de ce délai, le présent avenant devient caduque.
    Article 19
    Résiliation de l'avenant à l'initiative de l'une des parties