PIÈCES À JOINDRE AU FORMULAIRE
 Statuts.
 Procès-verbal de l'assemblée générale constitutive pour les organismes créés depuis le 22 avril 2001.
RÉCÉPISSÉ
Date de réception
du formulaire
 Conformément à l'article R. 414-2 du code de la mutualité, le présent récépissé fait courir à partir de la date mentionnée ci-dessus le délai de cinq jours prévu pour la délivrance d'un numéro d'immatriculation au registre national des mutuelles.
NOTICE
 La présente demande d'immatriculation ou de mise à jour peut être soit :
 - adressée au préfet de région de votre circonscription régionale par courrier avec accusé de réception ;
 - déposée auprès de la direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) de votre circonscription régionale.
PRÉSENTATION DU REGISTRE NATIONAL DES MUTUELLES
 L'article L. 111.1 du code de la mutualité prévoit la mise en place d'un registre national des mutuelles qui doit notamment constituer un outil d'information à l'égard de personnes envisageant d'adhérer à une mutuelle.
Demande d'immatriculation
 La qualité de mutuelle s'acquiert par l'immatriculation au registre.
 La demande d'immatriculation doit également être effectuée par les unions et fédérations de mutuelles.
 Le numéro d'immatriculation délivré doit être mentionné dans les statuts, les règlements, les contrats, les publicités et dans tous autres documents concernant l'activité des mutuelles, unions, fédérations et signés par elles ou en leur nom.
 L'attribution d'un numéro d'immatriculation vaut inscription au répertoire des entreprises et des établissements tenu par l'INSEE.
Informations contenues dans le registre national des mutuelles
 Les informations recueillies portent notamment sur l'identification des organismes mutualistes et sur leurs activités.
  Elles doivent être réactualisées lors de chaque modification périodiquement.
 Le refus de transmission des documents de mise à jour du formulaire pourra être puni d'une contravention de 5e classe (art. R. 414-9 du code de la mutualité).
Tenue du registre national des mutuelles
 La tenue du registre national des mutuelles est assurée par le secrétariat général du Conseil supérieur de la mutualité. Seuls le secrétaire général du Conseil supérieur de la mutualité et les personnes concernées par ces informations disposent d'un droit de rectification des informations du présent formulaire.
Délivrance des informations du registre national des mutuelles
 En vertu de l'article R. 414-7 du code de la mutualité, le secrétaire général du Conseil supérieur de la mutualité et les préfets de région sont seuls habilités à délivrer à toute personne qui en fait la demande des copies ou extraits des mentions portées au registre et des pièces déposées auprès des préfets de région.
CONSIGNES DE REMPLISSAGE
A. - Identification de l'organisme mutualiste
 N° SIREN : il s'agit du numéro à 9 chiffres attribué par l'INSEE.
 N° SIRET : il s'agit d'un numéro permettant d'identifier des établissements, il comporte 14 chiffres (le n° SIREN + 5 chiffres).
Effectifs de l'organisme
 Nombre de membres participants : il s'agit des personnes physiques qui ont souscrit le bulletin d'adhésion auprès de l'organisme mutualiste et qui bénéficient à ce titre des garanties du contrat mutualiste. Sont également considérés comme membres participants les salariés ou les membres d'une personne morale qui adhèrent à une mutuelle dans le cadre d'opérations collectives facultatives ou obligatoires (article L. 221-2 du code de la mutualité).
 Nombre de membres bénéficiaires : il s'agit des membres qui bénéficient des prestations proposées par l'organisme et souscrites par le membre participant (les membres bénéficiaires peuvent être par exemple le conjoint, les enfants... du membre participant).
B. - Sections
 Il s'agit des sections définies aux articles L. 115-1 et L. 115-4 du code de la mutualité :
 - sections de mutuelles d'entreprises ou interentreprises ;
 - sections de mutuelles à caractère professionnel ou interprofessionnel.
Nature des activités
 Ce tableau doit permettre de recenser l'ensemble des activités exercées par votre organisme. Si le nombre de lignes du tableau est insuffisant, faites des copies de ce tableau en nombre suffisant pour décrire l'ensemble de vos activités.
 Il vous est demandé de classer si possible vos activités par ordre d'importance en commençant par l'activité principale, appréciée en fonction des cotisations nettes de réassurance perçues ou des charges d'exploitation à l'issue de la gestion de réalisations sanitaires et sociales.
D. -  Informations concernant les personnes physiques ayant participé à la création des organismes mutualistes après le 22 avril 2001
 Si le nombre de lignes du tableau est insuffisant, faites des copies de ce tableau en nombre suffisant pour identifier l'ensemble des personnes ayant participé à la création des organismes mutualistes.
 Préciser s'il s'agit d'un membre honoraire : les membres honoraires sont des personnes physiques ou morales qui versent des cotisations, des contributions ou font des dons aux organismes mutualistes sans bénéficier elles-mêmes de leurs prestations.
F. - Agrément
 L'article L. 211-7 du code de la mutualité prévoit que les mutuelles et unions du livre II du code de la mutualité ne peuvent exercer leur activité qu'après avoir obtenu un agrément délivré par l'autorité administrative compétente après avis du Conseil supérieur de la mutualité.
 L'agrément est accordé sur demande de la mutuelle ou de l'union pour les opérations d'une ou plusieurs branches ou sous-branches d'activité.
 Il est précisé que les opérations d'acceptation en réassurance ne sont pas soumises à l'agrément.
 Il vous est demandé de classer si possible vos activités par ordre d'importance en commençant par votre activité principale. L'activité principale est celle pour laquelle vous percevez le plus de cotisations (nettes de réassurance).
PIÈCES COMPLÉMENTAIRES À JOINDRE
Pièces complémentaires à déposer
lors de la demande d'immatriculation
 Statuts des organismes ;
 Procès-verbal de l'assemblée générale constitutive (sauf pour les mutuelles, unions et fédérations créées avant le 22 avril 2001).
Eléments modificatifs à joindre
(art. R. 414-6 du code de la mutualité)
 Les organismes ayant obtenu leur immatriculation au registre national des mutuelles doivent, le cas échéant, déposer auprès du préfet de région les éléments modificatifs suivants :
 1° Les actes, délibérations ou décisions modifiant la déclaration ou les pièces déposées auprès du préfet de région dans le délai d'un mois à compter de la date de modification ;
 2° Un exemplaire mis à jour des statuts dans le délai d'un mois à compter de toute approbation d'une modification des statuts par l'assemblée générale ;
 3° Le nombre de membres participants affiliés à l'organisme au 31 décembre de chaque année et, le cas échéant, leur répartition par sections au plus tard le 31 mars de l'année suivante.
 Le nombre de membres bénéficiaires et, le cas échéant, leur répartition par sections au plus tard le 31 décembre de l'année suivante ;
 4° Les documents comptables suivants :
 - le rapport de gestion et les comptes annuels présentés par le conseil d'administration et les documents, états et tableaux qui s'y rattachent ;
 - les comptes combinés ou consolidés de l'exercice ainsi que le rapport de gestion du groupe ;
 - le rapport spécial du commissaire aux comptes sur les conventions réglementées (article L. 114-34 du code de la mutualité) ;
 - le rapport du conseil d'administration relatif aux transferts financiers entre mutuelles et unions régies par les livres II et III auquel est joint le rapport annexe du commissaire aux comptes sur ce point (article L. 114-39 du code de la mutualité) ;
 5° En cas de liquidation d'une mutuelle, union, fédération, la déclaration signée par le liquidateur ;
 6° Le numéro d'identité attribué par l'INSEE.
A N N E X E
NOMENCLATURE DES ÉTABLISSEMENTS SANITAIRES
ET SOCIAUX GÉRÉS PAR DES ORGANISMES MUTUALISTES
1000 Etablissements relevant de la loi hospitalière.
   1100 Etablissements hospitaliers.
     1101 Centre hospitalier régional.
        101 Centre hospitalier régional.
     1102 Centres hospitaliers.
        355 Centre hospitalier.
     1103 Centres hospitaliers spécialisés de lutte contre les maladies mentales.
        292 Centre hospitalier spécialisé de lutte contre les maladies mentales.
     1104 Centres de lutte contre le cancer.
        131 Centre de lutte contre le cancer.
     1106 Hôpitaux locaux.
        106 Hôpital local.
     1107 Etablissements de soins de suite et de réadaptation.
        108 Etablissement de convalescence et de repos.
        119 Maison de régime.
        135 Etablissement de réadaptation fonctionnelle.
        144 Etablissement de lutte contre la tuberculose.
     1109 Etablissements de soins de longue durée.
        362 Etablissement de soins de longue durée.
     1110 Etablissements de soins de courte durée.
        122 Etablissement de soins obstétriques chirurgico-gynécologiques.
        128 Etablissement de soins chirurgicaux.
        129 Etablissement de soins médicaux.
        365 Etablissement de soins pluridisciplinaire.
     1111 Autres établissements de lutte contre les maladies mentales.
        156 Centre médico-psychologique (CMP).
        161 Maison de santé pour maladies mentales.
        366 Atelier thérapeutique.
        412 Appartement thérapeutique.
        415 Service médico-psychologique régional (SMPR).
        425 Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP).
        430 Centre de postcure pour malades mentaux.
        444 Centre de crise, accueil permanent.
     1112 Etablissements d'enfants à caractère sanitaire.
        163 Maison d'enfants à caractère sanitaire temporaire.
        173 Pouponnière à caractère sanitaire.
        179 Maison d'enfants à caractère sanitaire permanente.
     1113 Etablissements de lutte contre l'alcoolisme.
        431 Centre de postcure pour alcooliques.
     1114 Centres « conventionnés » de soins spécialisés pour toxicomanes.
        160 Centre conventionné de soins spécialisés pour toxicomanes.
   1200 Autres établissements relevant de la loi hospitalière.
     1201 Traitement et soins à domicile.
        127 Hospitalisation à domicile.
        422 Traitements spécialisés à domicile.
     1203 Dialyse ambulatoire.
        138 Centre de dialyse périodique.
        139 Centre de dialyse et d'entraînement à la dialyse.
        140 Centre d'entraînement à la dialyse.
     1205 Autres établissements relevant de la loi hospitalière.
        126 Etablissement thermal.
        426 Syndicat interhospitalier.
        698 Autre établissement relevant de la loi hospitalière.
        699 Entité ayant autorisation.
2000 Autres établissements de soins et prévention.
   2200 Autres établissements de soins et prévention.
     2201 Dispensaires ou centres de soins.
        125 Centre de santé dentaire.
        130 Centre de santé.
        142 Dispensaire antituberculeux.
        143 Centre de vaccination BCG.
        266 Dispensaire antivénérien.
        267 Dispensaire antihansénien.
        268 Centre médico-scolaire.
        269 Centre de médecine universitaire.
        270 Centre de médecine sportive.
        289 Centre de soins infirmiers.
        294 Centre de consultations du cancer.
        297 Dispensaire polyvalent.
        347 Centre d'examens de santé.
        438 Centre de médecine collective.
        439 Centre de santé polyvalent.
     2202 Etablissements de PMI et de planification familiale.
        223 Protection maternelle et infantile (PMI).
        224 Etablissement de consultation pré-postnatale.
        228 Centre de planification ou d'éducation familiale.
        230 Etablissement de consultation, protection infantile.
        231 Etablissement d'information, consultation, conseil familial.
     2204 Etablissements ne relevant pas de la loi hospitalière.
        433 Etablissement sanitaire des prisons.
     2205 Etablissements de soins relevant du service de santé des armées.
        114 Hôpital des armées.
        115 Etablissement de soins du service de santé des armées.
3000 Autres établissements à caractère sanitaire.
   3100 Laboratoires d'analyses.
     3101 Laboratoires d'analyses.
        610 Laboratoire d'analyses.
   3200 Commerce de biens à usage médical.
     3201 Commerce de biens à usage médical.
        620 Pharmacie d'officine.
        627 Propharmacie.
        628 Pharmacie minière.
        629 Pharmacie mutualiste.
        690 Etablissement de fabrication annexe à une officine.
   3400 Autres établissements à caractère sanitaire.
     3401 Transfusion sanguine.
        132 Etablissement de transfusion sanguine.
     3402 Conservation et stockage d'autres produits humains.
        233 Lactarium.
     3404 Service d'ambulances.
        327 Service d'ambulances.
4000 Etablissements et services sociaux d'accueil, d'hébergement, d'assistance et de réadaptation.
   4100 Etablissements et services pour l'enfance et la jeunesse handicapée.
     4101 Etablissements d'éducation spéciale pour déficients mentaux et handicapés.
        183 Institut médico-éducatif.
        184 Institut médico-pédagogique.
        185 Institut médico-professionnel.
        188 Etablissement pour enfants ou adolescents polyhandicapés.
        402 Jardin d'enfants spécialisé.
     4102 Etablissements d'éducation spéciale pour enfants, trouble/conduite et comportement.
        186 Institut de rééducation.
     4103 Etablissements d'éducation spéciale pour handicapés moteurs.
        191 Etablissement pour déficients moteurs cérébraux.
        192 Etablissement pour déficients moteurs.
        193 Etablissement pour déficients moteurs et moteurs cérébraux.
     4104 Etablissements d'éducation spéciale pour déficients sensoriels.
        194 Institut pour déficients visuels.
        195 Etablissement pour déficients auditifs.
        196 Institut d'éducation sensorielle sourd/aveugle.
     4105 Etablissements et services d'hébergement pour handicapés.
        238 Centre d'accueil familial spécialisé.
        396 Foyer d'hébergement pour enfants et adolescents handicapés.
     4106 Services à domicile ou ambulatoires pour handicapés.
        182 Service d'éducation spéciale et de soins à domicile.
        189 Centre médico-psycho-pédagogique (CMPP).
        190 Centre d'action médico-sociale précoce (CAMSP).
        221 Bureau d'aide psychologique universitaire (BAPU).
     4107 Etablissements expérimentaux en faveur de l'enfance handicapée.
        377 Etablissement expérimental pour l'enfance handicapée.
   4200 Etablissements ou classes d'enseignement spécial.
     4201 Etablissements ou classes de pré-élémentaire et élémentaire.
        376 Classe spéciale en école primaire.
        434 Classe spéciale en école maternelle.
     4202 Etablissements d'enseignement secondaire.
        262 Etablissement régional d'enseignement adapté.
        265 Section d'éducation spéciale en classe-atelier.
   4300 Etablissements et services pour adultes handicapés.
     4301 Etablissements et services d'hébergement pour adultes handicapés.
        237 Centre de placement familial spécialisé.
        252 Foyer d'hébergement pour handicapés.
        255 Maison d'accueil spécialisée (MAS).
        382 Foyer occupationnel.
        437 Foyer double tarification pour adultes handicapés (FDTAH).
        446 Service d'accompagnement à la vie sociale (SAVS).
     4302 Etablissements et services de travail protégé pour adultes handicapés.
        246 Centre d'aide par le travail (CAT).
        247 Atelier protégé.
     4303 Etablissements et services de réinsertion professionnelle pour adultes handicapés.
        198 Centre de pré-orientation pour handicapés.
        249 Centre de rééducation professionnelle.
        343 Equipe de préparation et suite reclassement (EPSR).
     4304 Etablissements expérimentaux en faveur des adultes handicapés.
        379 Etablissement expérimental pour adultes handicapés.
     4305 Services de maintien à domicile pour handicapés.
        397 Service auxiliaire de vie pour handicapés.
   4400 Etablissements et services pour personnes âgées.
     4401 Etablissements d'hébergement pour personnes âgées.
        199 Hospice.
        200 Maison de retraite.
        202 Logement-foyer.
        394 Résidence d'hébergement temporaire pour personnes âgées.
     4402 Services sanitaires de maintien à domicile.
        207 Centre de jour pour personnes âgées.
        354 Service de soins à domicile.
     4403 Services sociaux en faveur des personnes âgées.
        205 Foyer, club, restaurant.
        208 Service d'aide ménagère à domicile.
        212 Alarme médico-sociale.
        368 Service de repas à domicile.
        450 Service d'aide aux personnes âgées.
     4404 Etablissements expérimentaux en faveur des personnes âgées.
        381 Etablissement expérimental pour personnes âgées.
   4500 Etablissements et services sociaux concourant à la protection de l'enfance.
     4501 Etablissements de l'aide sociale à l'enfance.
        166 Etablissement d'accueil mère-enfant.
        172 Pouponnière à caractère social.
        175 Foyer de l'enfance.
        176 Village d'enfants.
        177 Maison d'enfants à caractère social.
        236 Centre de placement familial socio-éducatif (CPFSE).
        411 Intermédiaire de placement social.
     4502 Etablissements et services du ministère de la justice pour mineurs.
        241 Foyer d'action éducative (FAE).
        427 Service éducatif auprès des tribunaux (SEAT).
        441 Centre d'action éducative (CAE).
     4504 Services concourant à la protection de l'enfance.
        286 Club équipe de prévention.
        295 Service d'action éducative en milieu ouvert (AEMO).
        418 Service d'enquêtes sociales (SES).
        453 Service de réparation pénale.
     4505 Etablissements expérimentaux en faveur de l'enfance protégée.
        378 Etablissement expérimental de l'enfance protégée.
        440 Service d'investigation et d'orientation éducative (SIOE).
   4600 Autres établissements d'accueil, d'hébergement et de réadaptation sociale.
     4601 Etablissements pour adultes et familles en difficulté.
        214 Centre d'hébergement et de réadaptation sociale (CHRS).
        217 Cité de transit.
        219 Centre d'accueil non conventionné aide sociale.
        369 Centre d'adaptation à la vie active (CAVA).
        371 Service d'action socio-éducative pour familles en difficulté.
        420 Entreprise d'insertion.
        442 Centre provisoire d'hébergement.
        443 Centre d'accueil pour demandeurs d'asile.
        447 Entreprise d'intérim et d'insertion.
        452 Régie de quartier.
     4602 Autres établissements sociaux d'hébergement et d'accueil.
        218 Aire de station pour nomades.
        256 Foyer d'hébergement pour travailleurs migrants.
        257 Foyer de jeunes travailleurs.
        271 Hébergement des familles des malades.
        324 Logement-foyer non spécialisé.
     4603 Etablissements expérimentaux en faveur des adultes.
        380 Etablissement expérimental, autres adultes.
     4604 Autres établissements médico-sociaux.
        162 Centre de cure ambulatoire en alcoologie.
5000 Etablissements et services sociaux d'aide à la famille.
   5100 Etablissements garde d'enfants d'âge préscolaire.
     5101 Etablissements de garde d'enfants d'âge pré-scolaire.
        167 Crèche collective.
        168 Crèche familiale ou à domicile.
        169 Crèche familiale et collective.
        170 Halte-garderie.
        171 Garderie et jardin d'enfants.
        398 Crèche parentale.
        399 Halte-garderie parentale.
     5102 Etablissements d'hébergement pour enfants d'âge scolaire.
        367 Maison d'enfants non conventionnée ni habilitée.
     5103 Etablissements sociaux pour loisirs et vacances.
        181 Maison familiale de vacances.
        285 Centre de loisirs sans hébergement.
     5104 Etablissements ou services divers d'aide à la famille.
        220 Centre social.
        345 Service de tutelle et de prestation sociale.
        346 Service de travailleuses familiales.
        359 Centre de circonscription sanitaire et sociale.
        400 Centre de services pour associations.
        403 Service social spécialisé ou polyvalent de catégorie.
        405 Service social polyvalent de secteur.
        451 Service d'aide aux familles en difficulté.
6000 Etablissements de formation des personnels sanitaires et sociaux.
   6100 Etablissements de formation des personnels sanitaires.
     6101 Etablissements de formation des personnels médicaux.
        273 Institut de formation de soins infirmiers (IFSI).
        274 Ecole de sages-femmes.
        275 Ecole de masseurs-kinésithérapeutes.
        277 Ecole de puéricultrices.
        282 Ecole de pédicures-podologues.
        304 Ecole d'ergothérapeutes.
        305 Ecole de psychomotriciens.
        306 Ecole d'infirmiers anesthésistes.
        307 Ecole d'infirmiers de bloc opératoire.
        308 Centre de formation professionnelle d'infirmiers secteur psychiatrique.
        309 Ecole de cadres infirmiers.
        310 Ecole de cadres secteur psychiatrique.
        311 Ecole de cadres masseurs-kinésithérapeutes.
        326 Ecole de cadres de santé.
        349 Ecole de cadres sages-femmes.
        350 Ecole d'auxiliaires de puériculture.
        424 Ecole de cadres ergothérapeutes.
     6102 Etablissements de formation des personnels techniques.
        276 Ecole de laborantins.
        283 Ecole de manipulateurs électro-radiologie.
        312 Ecole de cadres manipulateurs radiologie.
        392 Ecole de manipulateurs d'exploration fonctionnelle.
        423 Ecole de cadres laborantins.
     6103 Autres établissements de formation des personnels techniques.
        272 Ecole d'ambulanciers.
        278 Etablissement de formation polyvalente.
        281 Ecole d'aides-soignants.
        421 Centre d'enseignement de secours d'urgence (CESU).
   6200 Etablissements de formation des personnels sociaux.
     6201 Etablissements de formation des personnels sociaux.
        279 Ecole d'assistants de service social.
        280 Ecole d'éducateurs spécialisés.
        284 Ecole de techniciens de l'intervention sociale et familiale.
        303 Ecole de conseillers en économie sociale et familiale.
        313 Ecole d'éducateurs de jeunes enfants.
        314 Ecole d'éducateurs techniques spécialisés.
        315 Ecole de moniteurs-éducateurs.
        316 Ecole d'aide médico-psychologique.
        317 Ecole d'animateurs socio-éducatifs.
        318 Ecole de délégués à la tutelle aux prestations sociales.
        319 Institut régional en travail social (IRTS).
        372 Centre de formation en conseil conjugal.
        373 Centre de formation supérieure des travailleurs sociaux.
        435 Centre de formation d'aide à domicile.
   6300 Etablissements de formation polyvalente.
     6301 Etablissements de formation polyvalente.
        374 Ecole nationale de santé publique (ENSP).
        436 Ecole pluriprofessionnelle.
7000 Autres.