A N N E X E
IDENTIFICATION
 L'organisme :
 Nom : 
 Raison sociale : 
 Adresse : 
 Forme juridique : 
 N° SIREN :  Code NAF : 
 La personne (*) chargée par l'organisme de la transmission des tableaux statistiques :
 Civilité :  Nom :  Prénom : 
 Téléphone : 
 Mél : 
 Fonction dans l'organisme : 
 (*) L'ensemble des informations portées dans ce formulaire est susceptible de faire l'objet d'un traitement informatique aux fins de statistiques à la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, qui en est seule destinataire.  En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, cette personne dispose d'un droit d'accès et de rectification à ces informations. Elle peut l'exercer en écrivant à l'adresse suivante : ministère chargé de la solidarité, direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (bureau politique de la vieillesse, du handicap et de la dépendance), 8, avenue de Ségur, 75350 Paris 07 SP.
 Le droit d'opposition prévu par cette même loi ne s'applique pas à ce traitement, qui est réalisé en application des dispositions de l'article 114 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites.

CONTRATS À PRESTATIONS DÉFINIES
 Ces tableaux sont à remplir pour les dispositifs relevant du régime de fiscalité article 39 du CGI.
A. - Adhérents
A1. Répartition du nombre d'adhérents au 31 décembre de l'année
par sexe et âge (en effectif)
A2. Répartition du nombre de nouveaux adhérents, y compris les transferts depuis le 1er janvier
par sexe et âge (en effectif)
A3. Montant des versements totaux (*) de l'année
par sexe et âge des adhérents (arrondi à l'unité)
 (*) Dans le cas où l'employeur effectue des versements complémentaires, versements salariés + employeurs.
A4. Répartition du nombre d'adhérents (*) au 31 décembre de l'année
par tranche de versement annuel
 (*) Ne sont concernés ici que les adhérents pour lesquels a été effectué au moins un versement au cours de l'année.
A5. Répartition du montant total des encours au 31 décembre de l'année
par sexe et âge (arrondi à l'unité)
B. - Bénéficiaires et rentes versées
B1. Nombre de bénéficiaires (*) des rentes au 31 décembre de l'année
par sexe et âge (en effectif)
 (*) Y compris bénéficiaires de la réversion de la rente.
B2. Nombre de nouveaux bénéficiaires depuis le 1er janvier de l'année par sexe et âge
B3. Répartition du nombre de bénéficiaires (*) au 31 décembre de l'année
selon la nature de la rente versée (il ne s'agit pas des options possibles)
 (*) Il s'agit ici des bénéficiaires de fait : leur nombre doit être identique à celui du tableau B1.
B4. Répartition du montant total des retraites annuelles versées durant l'année
par sexe et âge (arrondi à l'unité)
B5. Répartition du nombre de bénéficiaires (*) de rentes versées durant l'année
par tranche de pension annuelle
 (*) Le nombre de bénéficiaires doit être identique à celui du tableau B1.
B6. Répartition du montant total des encours (*) au 31 décembre de l'année
par sexe et âge (arrondi à l'unité)
 (*) Encours des contrats en phase de liquidation à la clôture de l'exercice.
PERP, PERE ET AUTRES CONTRATS À COTISATIONS DÉFINIES
A. - Adhérents et cotisations
A1. Répartition du nombre d'adhérents au 31 décembre de l'année
par sexe et âge (en effectif)
A2. Répartition du nombre de nouveaux adhérents, y compris transferts, depuis le 1er janvier
par sexe et âge (en effectif)
A3. Montant des versements totaux (*) de l'année
par sexe et âge des adhérents (arrondi à l'unité)
 (*) Dans le cas où l'employeur effectue des versements complémentaires, versements salariés + employeurs.
A4. Répartition du nombre d'adhérents (*) au 31 décembre de l'année
par tranche de versement annuel
 (*) Ne sont concernés que les adhérents pour lequels a été effectué au moins un versement au cours de l'année.
A5. Répartition du montant total des encours (*) au 31 décembre de l'année
par sexe et âge (arrondi à l'unité)
 (*) Encours des contrats en phase de constitution à la clôture de l'exercice.
A6. Répartition du nombre d'adhérents au 31 décembre de l'année
par tranche d'encours (*) (en effectif)
 (*) Encours des contrats en phase de constitution à la clôture de l'exercice.
B. - Bénéficiaires et rentes versées
B1. Nombre de bénéficiaires (*) des rentes au 31 décembre de l'année par sexe et âge
 (*) Y compris bénéficiaires de la réversion de la rente.
B2. Nombre de nouveaux bénéficiaires depuis le 1er janvier de l'année par sexe et âge
B3. Répartition du nombre de bénéficiaires (*) au 31 décembre de l'année
selon la nature de la rente versée (il ne s'agit pas des options possibles)
 (*) Il s'agit ici des bénéficiaires de fait : leur nombre doit être identique à celui du tableau B1.
B4. Répartition du montant total des retraites annuelles versées durant l'année par sexe et âge
B5. Répartition du nombre de bénéficiaires (*) de rentes versées durant l'année
par tranche de pension annuelle
 (*) Le nombre de bénéficiaires doit être identique à celui du tableau B1.
B6. Répartition du montant total des encours (*) au 31 décembre de l'année
par sexe et âge (arrondi à l'unité)
 (*) Encours des contrats en phase de liquidation à la clôture de l'exercice.
C. - Sorties en capital (hors transfert)
Pour le PERP uniquement
C1. Nombre de bénéficiaires sous forme de capital (*)
 (*) Y compris en cas de déblocage anticipé.
C2. Répartition du montant total des sorties en capital versées durant l'année
PLAN D'ÉPARGNE COLLECTIF (PERCO)
A. - Adhérents et cotisations
(Ces tableaux concernent les teneurs de compte conservateurs d'épargne salariale)
A1. Répartition du nombre d'adhérents au 31 décembre de l'année par sexe et âge (en effectif)
A2. Répartition du nombre de nouveaux adhérents (y compris transferts)
depuis le 1er janvier par sexe et âge (en effectif)
A3. Montant des versements totaux  (*) de l'année par sexe et âge des adhérents (arrondi à l'unité)
 (*) Dans le cas où l'employeur effectue des versements complémentaires, versements salariés + employeurs.
A4. Répartition du nombre d'adhérents (*) au 31 décembre de l'année par tranche de versement annuel
 (*) Ne sont concernés ici que les adhérents pour lesquels a été effectué au moins un versement au cours de l'année.
A5. Répartition du montant total des encours (*) au 31 décembre de l'année
par sexe et âge (arrondi à l'unité)
 (*) Encours des contrats en phase de constitution à la clôture de l'exercice.
A6. Répartition du nombre d'adhérents au 31 décembre de l'année par tranche d'encours (*) (en effectif)
 (*) Encours des contrats en phase de constitution à la clôture de l'exercice.
B. - Rentes
B1. Transfert de capital constitutif des rentes
(Ces tableaux concernent les teneurs de compte)
B11. Nombre de nouveaux souscripteurs de rente dans l'année
B12. Répartition du montant des transferts de capital constitutif des rentes
acquis à titre onéreux réalisés dans l'année par sexe et âge
B2. Bénéficiaires et rentes versées
(Ces tableaux concernent les organismes d'assurance)
B21. Nombre de bénéficiaires (*) des rentes au 31 décembre de l'année par sexe et âge
 (*) Y compris bénéficiaires de la réversion de la rente.
B22. Nombre de nouveaux bénéficiaires depuis le 1er janvier de l'année par sexe et âge
B23. Répartition du montant total des retraites annuelles versées durant l'année par sexe et âge
B24. Répartition du nombre de bénéficiaires (*) par tranche de pension annuelle
 (*) Le nombre de bénéficiaires doit être identique à celui du tableau B1.
B25. Répartition du montant total des encours (*) au 31 décembre de l'année
par sexe et âge (arrondi à l'unité)
 (*) Encours des contrats en phase de liquidation à la clôture de l'exercice.
C. - Sorties en capital (hors transfert)
C1. Nombre de bénéficiaires sous forme de capital (*)
 (*) Y compris en cas de déblocage anticipé.
C2. Répartition du montant total des sorties en capital versées durant l'année