Rapport au Président de la République
              Monsieur le Président,
      Le présent projet d'ordonnance, relatif à la maîtrise médicalisée des     dépenses de soins, constitue l'un des principaux volets de la réforme de la     sécurité sociale présentée au Parlement par le Premier ministre à la     mi-novembre 1995. Il contribuera à sauvegarder les principes de la sécurité     sociale et l'accès de tous à des soins de qualité.
      Maîtriser les dépenses de soins par des procédures médicalisées qui veillent     à la qualité des soins est le seul chemin qui permettra de sortir de     l'alternative entre l'accroissement des prélèvements obligatoires et la     diminution du niveau de la couverture sociale. Ainsi doivent se concilier le     perfectionnement de notre système de soins et le rétablissement des comptes     sociaux.
      A cette fin, et dans le cadre de la loi constitutionnelle votée par le     Congrès le 19 février 1996, la présente ordonnance ouvre la voie d'une     politique de santé, engage l'effort d'adaptation de l'offre de soins     libérale, poursuit la mise en place des instruments de la maîtrise     médicalisée et clarifie les responsabilités des acteurs de notre système de     soins et de sécurité sociale.
      L'élaboration d'une véritable politique de santé doit éclairer les choix     financiers essentiels qui relèvent désormais du Parlement. L'institution des     conférences de santé réunies dans chaque région et au niveau national     permettra de mieux évaluer les besoins sanitaires de la population et de     hiérarchiser les priorités d'action. Sur la base de travaux scientifiques,
     elle ouvrira un large débat public et préparera l'intervention du     législateur.
      Aux besoins de santé doit répondre une offre toujours mieux adaptée, dans le     respect des principes de la médecine libérale - liberté d'installation,
     liberté de choix du médecin, liberté de prescription, paiement à l'acte,
     secret professionnel. L'indépendance que garantissent ces principes sera     préservée dans l'intérêt même du malade. Quant à la nécessaire adaptation de     l'offre, elle sera facilitée par des dispositifs qui doivent assurer une     meilleure régulation des flux de formation des médecins, permettre la     réorientation des praticiens vers d'autres modes d'exercice et dessiner de     nouvelles formes d'organisation des soins. Afin de redonner une place     centrale au médecin généraliste, il convient d'assurer un suivi plus cohérent     du malade soigné aussi bien en ville qu'à l'hôpital ou dans des structures     intermédiaires. Le choix est fait d'emprunter d'abord la voie de     l'expérimentation et du volontariat dans des conditions que précise le     projet.
      L'amélioration de la qualité des soins et la maîtrise des dépenses sont     l'affaire des professionnels de santé. La formation médicale continue qui     permet de prendre en compte l'évolution très rapide des connaissances et des     techniques est le moyen essentiel de cette politique de qualité. Quant à la     maîtrise des dépenses, elle passe par l'usage d'instruments tendant vers le     << juste soin >>. Ces instruments de maîtrise médicalisée (comme le codage     des actes, des prescriptions et des pathologies, le carnet médical, les     références médicales opposables) et une meilleure organisation des soins     permettront en effet de concilier la qualité des soins et le respect des     contraintes financières.
      Ce rôle essentiel des praticiens, qui rejoint les responsabilités propres de     l'assurance maladie et des pouvoirs publics, implique une clarification des     responsabilités. Après la réforme de la Constitution, l'ordonnance précise     les pouvoirs de chaque acteur du système de soins et de la sécurité sociale.     A la suite des conférences de la santé et du vote de la loi de financement de     la sécurité sociale par le Parlement, l'Etat et les caisses nationales     d'assurance maladie détermineront par convention les engagements réciproques     qui concourent à la mise en oeuvre des orientations fixées par le Parlement.     A partir de ce cadre clair, les caisses nationales et les organisations     représentatives des médecins libéraux exerceront leurs pleines     responsabilités conventionnelles afin d'assurer le respect de l'objectif des     dépenses voté par le Parlement, en s'appuyant sur des mécanismes de     régulation très largement individualisés et médicalisés.
      Le projet comporte sept titres.
      Le titre Ier institue les conférences nationale et régionales de santé. Leur     objet est de marquer la place des priorités de santé dans le débat     parlementaire préalable au vote du Parlement. La conférence nationale     élaborera un rapport à partir des travaux réalisés dans les régions et des     contributions des organismes de recherche ainsi que de l'administration de la     santé qu'elle sollicitera. Le rapport de la conférence ainsi qu'un rapport du     Haut Comité de la santé publique, qui lui aura été communiqué au préalable,
     seront transmis au Parlement.
      La conférence nationale réunira les professionnels libéraux et salariés de     santé et les représentants des conférences régionales. Celles-ci     rassembleront les représentants des pouvoirs publics, de la sécurité sociale,     des établissements, des professionnels et des usagers.
      Le titre II est relatif à la formation des médecins et à l'adaptation de     l'offre de soins de ville.
      La formation initiale des médecins généralistes est allongée de six mois par     l'instauration d'un stage en cabinet médical (art. 2).
      Afin que les médecins bénéficient, dans l'intérêt de leurs malades, de     l'élévation constante du niveau des connaissances et des techniques, une     obligation de formation continue est instituée pour les médecins libéraux et     hospitaliers qui devront solliciter tous les cinq ans l'attestation du     respect de cette obligation. Les formations sont validées par un Conseil     national de la formation médicale continue qui réunit l'ordre, l'Université,     les associations de formation ainsi que des représentants, choisis en leur     sein ou en dehors, des unions régionales de médecins libéraux. Les conseils     régionaux de la formation médicale continue ou les commissions médicales     d'établissement délivrent l'attestation exigée des médecins. Le manquement à     cette obligation est passible de sanction par l'ordre et fait l'objet pour     les médecins libéraux d'un signalement aux caisses d'assurance maladie. Le     fonds d'assurance formation regroupe les financements obligatoires et     conventionnels. Sa composition est élargie de façon à associer tous les     acteurs du monde médical (art. 3).
      L'article 4 crée un fonds de réorientation et de modernisation de la     médecine libérale. Son objet est de financer les aides à la réorientation des     médecins et à l'informatisation de leurs cabinets ainsi que les allocations     de préretraite. Il sera alimenté par les contributions exceptionnelles     versées par les médecins en 1996, par les contributions au mécanisme de     cessation anticipée d'activité et par toute ressource qui lui sera affectée.      L'article 5 étend le champ d'application du mécanisme de préretraite des     médecins en abaissant l'âge minimal d'accès de soixante ans à cinquante-sept     ans et accroît son attractivité en assouplissant les règles de non-cumul de     l'allocation de préretraite et de la rémunération d'une activité salariée.
     Jusqu'au 31 décembre 1997 les médecins auront la faculté de bénéficier de ce     dispositif dès cinquante-six ans. Ainsi devrait-il être possible de parvenir     d'ici à l'an 2000 à une stabilisation du nombre des médecins libéraux.
      Le titre III a pour objet d'instituer des outils susceptibles d'améliorer la     coordination des soins. Deux voies sont empruntées à cette fin.
      D'abord (art. 6) des expérimentations seront menées sur une période de cinq     ans en vue de promouvoir des formes nouvelles d'organisation de soins :
     filières articulant les interventions auprès d'un patient à partir d'un     médecin généraliste et destinées à améliorer la qualité du suivi médical,
     réseaux de soins pour coordonner les interventions en ville et à l'hôpital     notamment. L'Etat agréera les projets après examen par un conseil     scientifique et avis d'un conseil d'orientation regroupant l'ensemble des     parties intéressées à la conduite de ces expériences et tout particulièrement     les professionnels libéraux. Pour la pleine efficacité de ces expériences, il     pourra être dérogé aux règles qui régissent les rapports entre professionnels     de santé, assurés sociaux et caisses d'assurance maladie.
      En second lieu (art. 7) un carnet de santé est institué pour l'ensemble de     la population. Il appartient aux caisses d'assurance maladie de le distribuer     à leurs bénéficiaires qui seront tenus de le présenter à chaque consultation.     Ce carnet est l'instrument essentiel de la réussite d'une réforme qui vise à     faciliter le suivi des malades et leur orientation dans le système de soins.     L'information mutuelle du médecin traitant, qui tient le dossier médical du     patient, et des autres professionnels de santé en sera améliorée. La     confidentialité du carnet est garantie par des sanctions pénales qui frappent     tout usage illégal. Ce carnet a vocation à être porté à terme sur la carte     électronique du bénéficiaire de l'assurance maladie avec les garanties     offertes par la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique et aux     libertés.
      Le titre IV a trait aux systèmes d'information de l'assurance maladie et aux     cartes de santé.
      L'article 8 comporte les dispositions nécessaires à la mise en place     d'échanges informatisés dont les finalités principales sont de disposer d'une     information plus riche susceptible de permettre aux professionnels de santé     de mieux évaluer leur pratique et de moderniser la gestion de l'assurance     maladie au bénéfice de l'ensemble des interlocuteurs des organismes.
      Au 31 décembre 1998, caisses d'assurance maladie et professionnels de santé     devront être en mesure de procéder à de tels échanges de données. A la même     date, chaque assuré social aura reçu une carte à puce comportant la     photographie du titulaire. Les professionnels de santé qui s'engageraient     avant le 31 décembre 1997 à télétransmettre les feuilles de soins pourront     bénéficier d'actions d'accompagnement. Au-delà du 1er janvier 2000 les     professionnels qui ne procéderaient pas à la télétransmission des feuilles de     soins acquitteront une contribution aux frais de gestion des feuilles papier.     Ce calendrier ambitieux révèle la détermination du Gouvernement pour aller     plus vite dans la voie de l'informatisation.
      Les obligations des professionnels de santé en matière de codage des actes     et des pathologies sont précisées. L'utilisation commerciale des informations     médicales nominatives est interdite (art. 9).
      Le titre V qui porte sur le contrôle médical, les instances et les     procédures contentieuses comporte des dispositions qui concourront à     améliorer l'efficacité de l'intervention de la médecine conseil des caisses     d'assurance maladie.
      L'article 10 précise les pouvoirs du contrôle médical. L'article 11 dispose     que, dans les cas où un manquement a été constaté en cas de prescription de     médicaments, de transports sanitaires ou d'indemnités journalières non     conforme aux textes en vigueur, la procédure de sanction est médicalisée par     l'intervention d'un comité médical régional composé de médecins désignés par     les unions régionales de médecins libéraux et de membres du contrôle médical     régional des caisses placés sous la présidence du médecin inspecteur régional     de la santé. Ce comité donne sur les faits et la sanction un avis qui     s'impose aux caisses.
      L'article 13 redéfinit les cas dans lesquels les caisses peuvent récupérer     les sommes indûment versées auprès des professionnels qui n'ont pas respecté     les règles en vigueur.
      L'article 14 simplifie la procédure d'expertise dans le contentieux de la     nomenclature.
      Afin de permettre à la section des assurances sociales de l'ordre des     médecins de mieux remplir ses missions l'article 15 donne la possibilité à     l'ordre d'assortir les peines prononcées d'un sursis et augmente le nombre de     juges suppléants.
      Le titre VI comporte des dispositions relatives aux procédures de prise en     charge et aux conventions avec les professions médicales et les auxiliaires     médicaux.
      L'article 16 confie à l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en     santé créée par l'ordonnance relative à la réforme de l'hospitalisation     publique et privée le rôle d'émettre un avis sur la liste des actes,
     prestations et fournitures admis au remboursement. Cette disposition     législative permet de mieux identifier la phase scientifique initiale dans la     procédure de nomenclature et ouvre la voie à la réforme de nature     réglementaire de cette procédure.
      L'article 17 réaffirme le principe de la plus stricte économie compatible     avec les besoins du malade qui s'applique à l'ensemble de l'activité du     médecin. En outre, le médecin est tenu de signaler sur l'ordonnance le cas où     il prescrit un médicament en dehors de l'indication thérapeutique pour     laquelle le produit a été admis au remboursement.
      Le même article 17 procède à l'adaptation du champ de la convention médicale     compte tenu des dispositions de la présente ordonnance et fixe les règles de     détermination de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses opposable     aux médecins ainsi que les règles relatives à la revalorisation des     honoraires et aux modalités de la régulation.
      L'Etat et les caisses nationales d'assurance maladie disposeront de quinze     jours à compter de la publication de la loi de financement de la sécurité     sociale pour conclure l'avenant annuel à la convention d'objectifs et de     gestion instituée par le titre Ier de l'ordonnance portant mesures relatives     à l'organisation de la sécurité sociale. A défaut d'accord, l'Etat notifie     aux caisses nationales l'objectif d'évolution des dépenses de soins de ville.      Compte tenu de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de soins de     ville, l'annexe annuelle à la convention médicale fixe les objectifs qui     portent sur les dépenses remboursables par les régimes d'assurance maladie.
      La même annexe fixe également les tarifs des honoraires et peut comprendre     une provision pour leur revalorisation.
      Si l'objectif est respecté, cette provision est versée aux médecins en     proportion de leur activité et dans la limite le cas échéant d'un plafond. La     revalorisation est acquise pour l'année suivante. En cas de dépassement des     objectifs et selon son importance, soit la revalorisation est diminuée à due     concurrence de ce dépassement, soit un reversement exigible des médecins est     arrêté dans les conditions prévues par la convention d'objectifs et de     gestion. Il appartiendra aux partenaires conventionnels de préciser les     modalités de l'individualisation du reversement selon les caractéristiques de     l'activité du médecin, afin de ne pas pénaliser les praticiens dont     l'activité aura été rigoureuse.
      Le même article établit en outre un calendrier précis des différentes     opérations qui concourent à l'établissement de l'objectif prévisionnel des     dépenses. Dans les cinquante jours suivant la publication de la loi de     financement de la sécurité sociale, les caisses nationales d'assurance     maladie et les organisations représentatives de médecins doivent avoir signé     l'annexe annuelle à la convention médicale, annexe relative à l'objectif de     dépenses médicales et aux tarifs d'honoraires. L'Etat doit approuver cette     annexe ou s'y opposer dans un délai de quinze jours. A défaut de conclusion     d'une annexe, l'Etat exerce un pouvoir de substitution.
      Afin de remédier au vide juridique qui résulte actuellement de l'absence de     convention médicale, en cas de défaut d'accord ou d'annulation, un arrêté,
     pris après consultation des caisses nationales d'assurance maladie et des     syndicats de médecins, déterminera sous forme de règlement conventionnel les     dispositions minimales qui doivent régir les relations entre les médecins et     les caisses.
      L'article 18 confère aux caisses nationales et aux professions de santé     autres que les médecins la possibilité d'inclure dans les conventions qui les     lient des références professionnelles opposables.
      L'article 19 confie à l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en     santé ou à l'Agence du médicament le rôle d'établir les références médicales     et les recommandations de bonne pratique. Il appartient donc comme     aujourd'hui aux partenaires conventionnels de définir les conditions dans     lesquelles ces références deviennent opposables. L'Etat peut approuver de     façon sélective, pour des raisons de santé publique, les références médicales     opposables et demander aux parties à la convention médicale de lever     l'opposabilité d'une référence qui serait scientifiquement dépassée. Tout     manquement aux références médicales opposables est soumis à l'examen du     comité médical régional mentionné à l'article 11 lorsque les instances     conventionnelles locales n'ont pas pris de décision dans un délai déterminé     ou lorsque le partage des voix est constaté. Le contentieux se déroule devant     le tribunal des affaires de sécurité sociale.
      L'article 20 fixe les dates d'effet spécifiques à certaines dispositions de     l'ordonnance.
      L'article 22 fixe la règle de sélection des indications pour lesquelles un     médicament est admis au remboursement. Il précise, en outre, les conditions     de dénomination des médicaments génériques pour lesquels l'inscription sur la     liste des spécialités remboursables est sollicitée. La procédure     d'inscription sur la liste des médicaments utilisables par les hôpitaux et     les cliniques, notamment en cas d'inscription simultanée, est simplifiée sans     que la liberté des prix négociés dont bénéficie cette catégorie de     spécialités soit remise en cause.
      L'article 23 établit une définition des médicaments génériques et dispose     que la publicité qui leur est relative mentionne leur nature de spécialités     génériques.
      L'article 24 attribue aux ministres de la santé et de la sécurité sociale la     compétence d'inscrire les médicaments sur la liste des spécialités utilisées     dans les hôpitaux.
      L'article 25 précise les conditions d'assujettissement des groupes     d'entreprises pharmaceutiques aux contributions exceptionnelles mises à leur     charge en 1996.
      Le titre VII comporte des dispositions diverses, notamment d'abrogation et     de renumérotation d'articles.
      Tel est l'objet de la présente ordonnance que nous avons l'honneur de     soumettre à votre approbation.
      Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'assurance de notre profond     respect.