AVENANT TYPE
      Entre les soussignés:
                      ......................................................
      La caisse maladie régionale des travailleurs non salariés des professions    non agricoles, représentée par M......
                      ......................................................
    ci-dessous dénommées les caisses,
      D'une part, et                      ......................................................
                      ......................................................
      D'autre part,
    il a été convenu pour les ... places de chirurgie ambulatoire ce qui suit:
    TITRE Ier
    CONDITIONS GENERALES
    Article 1er
    Objet de l'avenant et champ d'application
      Le présent avenant s'applique à l'occasion des soins dispensés aux     bénéficiaires ou ayants droit relevant d'un régime légal ou réglementaire     d'assurance maladie et maternité ainsi qu'aux bénéficiaires des lois sur les     accidents du travail et les maladies professionnelles.
      Les parties signataires s'engagent à régler leurs rapports contractuels     selon les termes du présent avenant.
    Article 2
    Autorisation de la structure
      Les dispositions du présent avenant sont applicables sous réserve soit de     l'autorisation de la structure prévue par l'article L. 712-8 (2o) du code de     la santé publique, soit de l'obtention du récépissé de dépôt valant     autorisation de poursuite d'activité visé à l'article 2 du décret no 1101-92     du 2 octobre 1992.
      En cas de suspension, de retrait définitif ou de renouvellement de     l'autorisation susvisée, l'avenant cesse son effet de plein droit.
      Lorsque l'autorisation est renouvelée dans des termes identiques à     l'autorisation initiale, l'avenant continue de produire ses effets.
    Article 3
    Obligations générales des parties
      La structure s'engage à recevoir, dans la limite du nombre de places     autorisées au sens de la définition de l'article R. 712-2-3 du code de la     santé publique, les assurés ou leurs ayants droit relevant d'un régime légal     ou réglementaire d'assurance maladie et maternité ainsi que les bénéficiaires     des lois sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.
      L'assuré social ayant le libre choix de la structure autorisée parmi les     structures agréées, les caisses s'interdisent toute pression sur leurs     ressortissants pour déterminer ce choix. Elles tiennent à la disposition des     assurés la liste des structures conventionnées.
      Lorsque l'établissement doit passer une convention avec un autre     établissement de santé en application de l'article D. 712-33 du code de la     santé publique, il s'engage à conclure au moins une convention avec un     établissement de santé conventionné avec les caisses ou un établissement à     tarification préfectorale.
    TITRE II
    ADMISSION DU MALADE
    Article 4
    Communication de documents et d'informations aux caisses
      La structure fait connaître aux caisses son règlement intérieur qui doit     être conforme à l'article D. 712-34 du code de la santé publique.
      Elle leur communique également le nom et l'adresse des praticiens, des     biologistes et des auxiliaires médicaux qui y donnent habituellement des     soins.
      La structure fait connaître aux caisses les modalités de fonctionnement du     dispositif médicalisé d'orientation immédiate des patients prévu à l'article     D. 712-33 du code de la santé publique ou, à défaut, communique la convention     qui le lie à un autre établissement pour assurer la continuité des soins.
      La structure indique également aux caisses les éléments du plateau technique     lui appartenant en propre et ceux mis à sa disposition par un autre     établissement de santé.
      Toute modification apportée à l'un des éléments visés ci-dessus est     communiquée aux caisses dans un délai de deux mois.
      Toute modification apportée à la forme juridique ou à la direction de la     structure est portée à la connaissance des caisses dans un délai de trois     mois.
      En outre, la structure s'engage à conserver et à fournir les documents visés     à l'article 8 de la convention nationale.
    Article 5
    Respect des tarifs
      La structure s'engage à respecter les tarifs conventionnels qui lui sont     applicables tels qu'ils sont fixés à l'avenant tarifaire annexé au présent     texte, modifiés conformément aux dispositions de l'annexe annuelle à la     convention nationale de l'hospitalisation privée ou, à défaut, aux     dispositions de l'arrêté interministériel pris en application de l'article L.     162-22-5 du code de la sécurité sociale.
      Lorsque la structure fournit, à la demande expresse de l'assuré social, des     prestations non incluses dans ce tarif, elle s'engage à en dresser     facturation particulière détaillée et à y joindre la demande écrite de     l'assuré social. Le double de ces documents est conservé par la structure et     tenu à la disposition des caisses.
    Article 6
    Information des assurés
      Préalablement à son admission, la structure s'engage à porter à la     connaissance du malade ou de sa famille son règlement intérieur et le tarif     des ses prestations et les divers compléments et suppléments dont le paiement     est susceptible d'être réclamé (ces tarifs devront comporter la précision:
     T.T.C. ou hors taxes). Elle indique également les conditions selon lesquelles     seront réglés les frais liés à l'hospitalisation du malade.
      La structure fait connaître au malade ou à sa famille, préalablement à     l'admission, le tarif des honoraires applicables par les praticiens et les     auxiliaires médicaux conventionnés qui y donnent habituellement leurs soins.      En cas d'appel à des praticiens ou auxiliaires médicaux non conventionnés ou     à des praticiens autorisés à dépassement des honoraires conventionnels, le     malade ou sa famille est informé, préalablement à l'admission, qu'il peut     supporter de ce fait, indépendamment de l'application éventuelle du ticket     modérateur, des suppléments d'honoraires. Moyennant l'exécution de cette     obligation, la structure ne saurait être mise en cause par les caisses à     propos des tarifs d'honoraires.
      La structure s'engage, sur demande des caisses, à justifier qu 'elle a bien     communiqué au malade, ou à sa famille, le règlement intérieur et qu'elle les     a bien informés des bases de facturation des honoraires et des frais de     séjour ainsi que des suppléments éventuels visés par le présent article.
    Article 7
    Présomption de prise en charge
      Sous réserve de dispositions réglementaires contraires, la structure est     dispensée de l'envoi d'un avis d'admission-prise en charge lorsque le patient     justifie de l'ouverture de ses droits aux prestations. La structure s'engage     à ne pas demander de chèque de caution pour les frais liés aux prestations     prises en charge par l'assurance maladie lorsque l'assuré social a justifié     de l'ouverture de ses droits.
    TITRE III
    TARIFS ET PAIEMENT
    Article 8
    Tarifs
      I. - Les tarifs de prestations de la structure ainsi que les tarifs de     responsabilité qui lui sont applicables comprennent, conformément à la     réglementation en vigueur:
      1o Un forfait d'accueil et de suivi du patient.
      Ce forfait couvre l'ensemble des dépenses de soins, y compris infirmiers, et     des prestations hôtelières afférentes au patient. Aucun supplément ne peut     être dû par le patient, à l'exception de ceux relatifs à la télévision, au     téléphone ou aux repas des accompagnants.
      Ce forfait n'est pas dû si, suite à l'intervention réalisée dans la     structure de chirurgie ambulatoire, le patient est hospitalisé dans un     service d'hospitalisation avec hébergement. Seul le prix de journée du     service d'accueil pourra être facturé selon les modalités prévues par la     réglementation applicable aux services d'hospitalisation avec hébergement.
      Il couvre également l'ensemble des dépenses pharmaceutiques et de     pansements.
      Ne sont pas compris dans le forfait d'accueil et de suivi du patient susvisé     et donnent lieu à remboursement sur justification des dépenses exposées et     dans le respect de la réglementation, notamment du T.I.P.S.:
      - les appareils orthopédiques, y compris les appareils plâtrés et les     équivalents;
      - les prothèses internes inertes;
      - les stimulateurs cardiaques implantés et les sondes d'entraînement     définitives;
      - les produits sanguins, y compris les frais de transport facturés par les     centres de transfusion.
      Le forfait d'accueil et de suivi ne comprend pas non plus les honoraires des     praticiens et des auxiliaires médicaux visés par l'article 6 de la présente     convention ni les examens de laboratoire.
      2o Rémunération de l'environnement dans lequel est effectué l'acte.
      Pour les actes de chirurgie ou d'anesthésie, définis par l'accord visé à     l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale ou l'arrêté     interministériel visé à l'article L. 162-22-5 du même code, est dû un     complément afférent aux frais de salle d'opération ou un complément afférent     aux frais de sécurité et d'environnement. Ces compléments sont fonction du     niveau d'environnement dont relève la réalisation de l'acte.
      Ils couvrent l'ensemble des dépenses de soins du secteur opératoire et de la     salle de réveil: personnel (autre que les médecins rémunérés à l'acte),
     matériel, médicaments, consommables nécessaires à la réalisation de l'acte.
      II. - Le montant hors taxe (ou T.T.C.) des frais d'accueil et de suivi du     patient ainsi que des frais d'environnement font l'objet de l'annexe I de la     présente convention.
      Les éléments du tarif peuvent être modifiés par des avenants ultérieurs.
      III. - Pour l'ensemble des médicaments, la structure s'engage à tenir:
      Un cahier de prescriptions tenu selon les modalités précisées à l'annexe II.      Le recueil des factures d'achat des produits pharmaceutiques.
    Article 9
    Facturation et règlement
      Les caisses remboursent directement à la structure leur participation aux     frais d'hospitalisation de leurs ressortissants, sur production de bordereaux     615 appuyés de factures individuelles.
      Les bordereaux, conformes au modèle fixé par voie réglementaire, font     ressortir le montant des frais donnant lieu à remboursement de la part des     caisses et celui de la fraction laissée à la charge de l'assuré. Les autres     éléments pourront être regroupés et fournis à la caisse sur sa demande, dans     le cas, par exemple, où des abus lui auraient été signalés.
      Un double de chaque facture est remis au malade ou à sa famille.
      Les bordereaux sont groupés pour être adressés aux caisses au moins une fois     par mois.
      Les caisses procèdent immédiatement au règlement des bordereaux sous     déduction des facturations incomplètes, qui sont retournées dans le délai     d'un mois.
      A défaut, elles effectuent, sous délai de vingt jours, un versement     provisionnel au profit de la structure, égal à 80 p. 100 du montant de ce     bordereau.
      Le règlement du solde interviendra dans le délai d'un mois suivant le     versement provisionnel, sauf en cas de demande de justifications.
    Article 10
    Absence de prise en charge
      Les assurés sociaux ou leurs ayants droit qui n'ont pu justifier de     l'ouverture de leurs droits règlent à la structure l'intégralité des frais     d'hospitalisation, calculés suivant le tarif applicable dans la structure,
     sans préjudice de l'application de la réglementation en vigueur.
    Article 11
    Organisation des contrôles de la structure
      La structure donne toutes les facilités nécessaires à l'exercice des     contrôles prévus par les textes légaux et réglementaires et ceux nécessaires     à l'application du présent texte.
      Les praticiens conseils ainsi que les représentants des services     administratifs des organismes d'assurance maladie assurent les contrôles     visés ci-dessus et informent de la date de leur passage la direction de la     structure.
      Néanmoins, pour ce qui concerne les praticiens-conseils, ces visites peuvent     avoir lieu, le cas échéant, inopinément, sous réserve qu'ils fassent     connaître leur intervention dès leur arrivée dans la structure.
      Leurs visites et leurs opérations de contrôle sont accomplies en présence de     la direction de la structure ou d'un représentant désigné par celle-ci ainsi     que du médecin responsable du malade ou, à défaut, du médecin visé à     l'article R. 710-2-5, alinéa 2, du code de la santé publique. Ils sont tenus     d'en faire connaître le motif et l'objet à la direction de l'établissement.
      Ils présentent toutes observations utiles à la direction de la structure,
     notamment lorsqu'ils relèvent sur place des anomalies graves de     fonctionnement.
      Aucune observation ne doit être faite à la direction de la structure ou à     son représentant, en présence du malade ou de sa famille, ou en présence d'un     tiers, membre du personnel ou non.
    Article 12
    Organisation des contrôles des malades hospitalisés
      1o Le médecin-conseil a la possibilité de procéder à l'examen clinique du     malade hospitalisé. Il doit, avant cet examen, informer la direction de la     structure ou son représentant;
      2o Tous les documents médicaux visés à l'article 13 doivent être communiqués     au médecin-conseil sur sa demande et dans des conditions matérielles telles     que le secret professionnel soit assuré;
      3o Dans le cadre du contrôle des justifications de séjour, le     médecin-conseil informe, aussitôt son contrôle effectué, la direction de la     structure ou son représentant de l'avis technique qu'il sera amené à donner     au service administratif des caisses.
    Article 13
    Documents obligatoires
      La structure doit tenir les documents obligatoires ci-après:
      1o Une fiche ou un registre établi de façon chronologique et comportant,
     pour chaque hospitalisé, le nom et l'adresse du malade, son numéro     d'immatriculation, la date et l'heure de l'entrée, l'heure de l'intervention     et l'heure de la sortie, les communications ou informations prévues aux     articles 4, 5 et 6 ainsi que les demandes d'assistance opératoire;
      2o Une fiche individuelle ou un registre de suivi médical et de     prescriptions, établis chronologiquement, où sont mentionnées les dates et     heures des prestations délivrées et des prescriptions médicales pour chaque     malade pris en charge par la structure;
      3o Un dossier médical individuel qui doit comporter notamment une     observation médicale, les résultats des examens complémentaires pratiqués et,     éventuellement, la feuille de température, la fiche << d'aptitude de mise à     la rue >>;
      4o Un cahier d'intervention comportant la date des actes, le nom du malade,     le nom du chirurgien ainsi que l'anesthésiste et du médecin traitant     éventuellement présent à l'intervention et sa signature, les coefficients des     actes opératoires et des actes d'anesthésie. Si la structure ne dispose pas     pour son usage exclusif d'un secteur opératoire, les interventions pratiquées     dans le cadre de l'activité de la structure de chirurgie ou d'anesthésie     ambulatoire doivent être individualisées;
      5o Le compte rendu opératoire qui est établi par le chirurgien et signé par     le médecin traitant ayant assisté à l'intervention;
      6o La ou les fiches d'anesthésie, le cas échéant.
      Tous les documents ci-dessus énumérés et un double du bulletin de sortie     visé à l'article D. 712-33 du code de la santé publique sont conservés par la     structure et présentés par elle, sur place, dans le respect des règles du     secret professionnel, à toute demande du (ou des) praticien(s) conseil(s) et     des agents administratifs des caisses dans le cadre de leurs compétences     respectives.
      Les informations communiquées aux organismes d'assurance maladie peuvent     l'être avec l'accord de ceux-ci, sous forme de support informatique ou     magnétique sous réserve que la structure s'engage à fournir les documents     écrits qui seraient demandés.
    Article 14
    Communication aux caisses d'informations statistiques
      La structure fournit aux caisses, avant le 1er avril de chaque année pour     l'année civile écoulée, des informations statistiques concernant son activité     et l'utilisation de ses équipements.
      Le modèle de ce relevé est fixé et modifié par le comité conventionnel     national.
      Après centralisation, ces informations font l'objet d'études en commun.
      Les caisses adressent ensuite à la structure les résultats régionaux.
    TITRE IV
    DUREE, RESILIATION DE L'AVENANT
    Article 15
    Durée de l'avenant
      Le présent avenant est conclu pour une durée indéterminée, sous réserve des     dispositions de l'article 2.
                      ......................................................
      Les parties signataires peuvent à tout moment décider d'un commun accord    de mettre fin à cet avenant. Elles signent, dans ce cas, un avenant de    résiliation dont la date d'effet ne pourra être fixée au plus tôt qu'à    l'expiration d'un délai de trois mois suivant la signature de l'avenant.
    Article 16
    Changement de personne morale ou physique
    exploitant la structure
      En cas de changement de personne morale ou physique exploitant la structure,     les deux parties disposent d'un délai de trois mois à compter des     publications légales de ce changement pour conclure une nouvelle convention.      Pendant ce délai, le présent avenant continue de s'appliquer à condition que     la structure notifie immédiatement aux caisses, par lettre recommandée, son     engagement d'en respecter les clauses.
      A l'expiration de ce délai, le présent avenant devient caduque.
    Article 17
    Résiliation de l'avenant à l'initiative de l'une des parties