A N N E X E  I
    DECLARATION D'EXERCICE D'UNE ACTIVITE PRIVEE
    (Décret no 95-168 du 17 février 1995)
      Vous êtes tenu de remplir ce formulaire si, souhaitant exercer une activité     dans le secteur privé, vous vous trouvez dans l'une des situations suivantes     :
      1. Vous êtes fonctionnaire territorial :
      - vous faites une demande de disponibilité ;
      - vous êtes déjà en disponibilité ;
      - vous êtes sur le point de cesser définitivement vos fonctions.
      2. Vous êtes un agent non titulaire de droit public employé de manière     continue depuis plus d'un an par une collectivité locale ou un établissement     public ou collaborateur de cabinet d'une autorité territoriale :
      - vous faites une demande de congé sans rémunération ;
      - vous bénéficiez déjà d'un congé sans rémunération.
      3. Vous étiez fonctionnaire territorial ou agent non titulaire et vous avez     cessé définitivement vos fonctions depuis moins de cinq ans.
      Si vous étiez agent non titulaire, vous devez avoir été employé de manière     continue pendant plus d'un an par une collectivité locale ou un établissement     public ou avoir été collaborateur de cabinet d'une autorité territoriale.
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      I. - Quelle est votre situation actuelle vis-à-vis de la fonction publique     territoriale ? (*)    
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        Depuis quelle date ? .../.../... (**)                      ......................................................
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        Depuis quelle date ? .../.../... (**)                      ......................................................
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        Depuis quelle date ? .../.../... (**)      (*) Cochez la case correspondante.
      (**) Jour/mois/année.
      II. - Pour les cinq années précédant la cessation définitive de vos     fonctions, votre départ en disponibilité ou en congé sans rémunération, vous     préciserez quelles ont été vos fonctions, les différentes étapes de votre     carrière en indiquant pour chacune d'entre elles :
      - la collectivité locale, l'établissement public et, le cas échéant,
     l'administration ou l'établissement hospitalier, auxquels vous apparteniez     ainsi que le service ;
      - le ou les cadres d'emplois et, le cas échéant, le ou les corps dont,
     fonctionnaire, vous faisiez partie ;
      - le ou les grade(s) que, fonctionnaire, vous déteniez ;
      - l'emploi spécifique que vous occupiez (joindre la délibération créant cet     emploi) ;
      - le contrat qui vous a été établi en qualité d'agent non titulaire de droit     public (joindre le contrat) ;
      - les fonctions que vous exerciez (en précisant notamment les activités ou     secteurs professionnels dont vous aviez le contrôle ou la surveillance).
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      III. - Vous souhaitez exercer une activité dans le secteur privé ou dans le     secteur public concurrentiel :
      Dans quelle entreprise ou quel organisme ? (préciser s'il s'agit de     l'exercice d'une activité libérale) :
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    Coordonnées de la personne chargée de votre dossier de recrutement au sein    de l'entreprise ou de l'organisme : ......
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    (joindre les statuts de l'entreprise ou de la profession considérée).
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      A quelle date est-il prévu que vous commenciez à exercer cette activité ?    .../.../... (**)    
      IV. - Déclaration sur l'honneur.
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      - (1) souhaitant partir en disponibilité à partir du .../.../... (**)      - en position de disponibilité depuis le .../.../... (**)      - souhaitant bénéficier d'un congé sans rémunération à partir du    .../.../... (**)      - en congé sans rémunération depuis le .../.../... (**)      - ayant définitivement cessé mes fonctions le .../.../... (**)      - me préparant à cesser définitivement mes fonctions le .../.../... (**),
    et souhaitant exercer une activité privée pour le compte de l'entreprise ou    de l'organisme (2) : ......
    déclare sur l'honneur :
      - ne pas avoir été chargé de la surveillance ou du contrôle (financier,
    technique ou administratif) de cet organisme ou de cette entreprise ;
      - ne pas avoir été chargé de la passation, au nom d'une autorité    territoriale ou de l'Etat, de marchés ou de contrats avec cet organisme ou    cette entreprise ;
      - ne pas avoir été chargé de donner des avis sur les marchés publics    passés avec cet organisme ou cette entreprise.
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    Signature :
      (1) Rayer les mentions inutiles et compléter.
      (2) Préciser le nom et les coordonnées.
      (**) Jour/mois/année.
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    1. Application du 1o des articles 1er et 12
      Par rapport à l'entreprise privée où se propose de travailler le demandeur,     ce dernier a-t-il été chargé, au cours des cinq années précédant la cessation     définitive de ses fonctions, son départ en disponibilité ou en congé sans     rémunération, en raison de ses fonctions :
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    oui  non (*)      - de la passation de marchés ou de contrats ou de l'expression d'un avis    sur de tels marchés ou contrats ......
    oui  non (*)      - de l'expression d'un avis sur les opérations effectuées par cette    entreprise ......
    oui  non (*)    
    2. Application du 2o des articles 1er et 12
      En se fondant sur la déclaration de l'intéressé et la connaissance de la     collectivité locale ou de l'établissement public, les activités envisagées     sont-elles de nature :
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    oui  non  c'est possible (*)      - à mettre en cause l'indépendance de celui-ci ou sa neutralité ......
    oui  non  c'est possible (*)      - à porter atteinte à la dignité des fonctions précédemment exercées par    l'intéressé ......
    oui  non  c'est possible (*)                      ......................................................
    Nom et qualité du signataire    Signature :
      (*) Entourer la réponse.
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      Pièce no 1 : lettre de saisine de la commission (en cas de saisine directe     par l'agent ou par le préfet du département où est située la collectivité     locale d'origine, joindre le document par lequel l'autorité dont relève     l'intéressé a été informée de cette saisine).
      Pièce no 2 : document par lequel l'agent concerné a informé l'autorité dont     il relève de son intention d'exercer une activité privée pendant une période     de disponibilité, de congé sans rémunération ou après cessation définitive de     ses fonctions.
      Pièce no 3 : document par lequel l'agent concerné a informé le préfet du     département dans lequel est située sa collectivité d'origine de son intention     d'exercer une activité privée pendant une période de disponibilité, de congé     sans rémunération ou après cessation définitive de ses fonctions.
      Pièce no 4 : déclaration d'exercice d'une activité privée complétée par     l'intéressé (annexe I).
      Pièce no 5 : appréciation de la demande au regard des dispositions du décret     no 95-168 du 17 février 1995 (annexe II à remplir par l'autorité     territoriale).
      Pièce no 6 : statut du cadre d'emplois du fonctionnaire concerné ou     délibération créant l'emploi spécifique (fonctions, rémunération) ou contrat     de l'agent non titulaire ainsi que les statuts des cadres d'emplois ou corps     auxquels il a appartenu pendant une période de cinq années.
      Pièce no 7 : statuts de l'entreprise ou de la profession envisagée.
      Pièce no 8 : nom et coordonnées de l'agent chargé du traitement du dossier.      Le dossier de saisine doit être acheminé en pli recommandé avec accusé de     réception et adressé au président de la commission de déontologie (fonction     publique territoriale), ministère de la fonction publique, de la réforme de     l'Etat et de la décentralisation, direction générale des collectivités     locales, bureau FP 2, 2, place des Saussaies, 75800 Paris.
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                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0071 du 23/03/96                        Page 4503   a 4507    
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