A N N E X E 1
RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIÈRES CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA MÉDECINE PAR SPÉCIALITÉ
 Nom et prénom du candidat : 
 Affectation : 
   Notation :
 A : très bon ;
 B : bon ;
 C : moyen ;
 D : insuffisant ;
 E (*) : sans objet.
 I. - Compétences médicales :
 - connaissances théoriques ;
 - aptitudes diagnostiques ;
 - aptitudes thérapeutiques ;
 - aptitude à la prise en charge des urgences ;
 - maîtrise des gestes techniques de la spécialité ;
 - connaissance de la réglementation sanitaire ;
 - qualité d'organisation du travail ;
 - présentation orale de dossiers médicaux.
 Etablissement d'un bilan d'activité. Pour les spécialités chirurgicales, établir un tableau opératoire indiquant le nombre et le type d'interventions et précisant le rôle du candidat.
 II. - Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale du service et dans l'établissement :
 - aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement ;
 - respect des protocoles de soins et d'hygiène ;
 - respect des règles d'organisation du service et de la permanence des soins ;
 - tenue et comportement ;
 - assiduité et ponctualité.
 III. - Capacités relationnelles :
 - avec les patients ;
 - avec les familles ;
 - avec les confrères ;
 - avec le personnel non médical.
 IV. - Formation complémentaire :
 - diplômes acquis ;
 - actions de formation continue suivies.
 V. - Autres observations :
 Date : 
 Qualité du signataire : 
 Signature  
 (*) Ce rapport sera à adapter en fonction des modalités particulières d'exercice de certaines spécialités médicales : santé publique, médecine du travail, biologie médicale, anatomie et cytologie pathologiques.

 L'original de ce rapport est remis à l'intéressé. Une copie est adressée à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, bureau M 1, 14, avenue Duquesne, 75350 Paris 07 SP.
A N N E X E 2
RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIÈRES CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PHARMACIE
 Nom et prénom du candidat : 
 Affectation : 
   Notation :
  A : très bon ;
 B : bon ;
 C : moyen ;
 D : insuffisant ;
 E : sans objet.
 I. - Compétences professionnelles :
 - connaissances théoriques ;
 - connaissances pratiques ;
 - aptitude au contrôle des prescriptions ;
 - développement d'une démarche d'assurance qualité ;
 - connaissance de la réglementation sanitaire particulièrement dans le domaine pharmaceutique ;
 - qualité d'organisation du travail ;
 - présentation orale de dossiers.
 De plus, pour les pharmaciens biologistes : maîtrise des prélèvements d'échantillons biologiques, compétences théoriques et pratiques dans le domaine analytique (préciser dans quelle spécialité biologique), interprétation et validation des résultats. Connaissance et mise en oeuvre des référentiels opposables.
 II. - Intégration dans le service et dans l'établissement :
 - aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement ;
 - respect des protocoles de soins et d'hygiène ;
 - respect des règles d'organisation du service ;
 - tenue et comportement ;
 - assiduité et ponctualité.
 III. - Capacités relationnelles :
 - avec les patients ;
 - avec les médecins ;
 - avec le personnel non médical.
 IV. - Formation complémentaire :
 - diplômes acquis ;
 - actions de formation continue suivies.
 V. - Autres observations :
 Date : 
 Qualité du signataire : 
 Signature  
 L'original de ce rapport est remis à l'intéressé. Une copie est adressée à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, bureau M 1, 14, avenue Duquesne, 75350 Paris 07 SP.