A N N E X E
    FORMULAIRE ETABLI PAR LA COMMISSION
    Déclaration de patrimoine
     Nom  ..............................  Prénom  ..............................
    Renseignements personnels
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
    Montant et origine des revenus (mention facultative: les personnalités    soumises à l'obligation de déclaration de patrimoine ne sont pas tenues de    déclarer l'origine et le montant de leurs revenus): ......
                      ......................................................
    Indications générales
      1. Justificatifs: la déclaration peut être utilement complétée par des     justificatifs tels que: déclaration d'I.S.F.; actes notariés; attestations     bancaires.
      2. L'ensemble des biens doit être déclaré, y compris ceux détenus à     l'étranger et ceux n'entrant pas dans l'assiette de l'I.S.F.
      3. Pour les déclarations de fin de mandat ou de cessation d'une fonction au     Gouvernement, les opérations ayant affecté la composition du patrimoine     doivent être déclarées (achats, ventes, emprunts contractés) et les     variations de la valeur du patrimoine justifiées.
      4. La mention << néant >> doit être portée dans les rubriques non remplies.      5. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.    
    I. - Immeubles bâtis et non bâtis
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                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0033 du 09/02/94                        Page 2246   a 2251    
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    II. - Valeurs mobilières
    1o Valeurs non cotées en bourse
                      ......................................................
                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0033 du 09/02/94                        Page 2246   a 2251    
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    2o Valeurs cotées en bourse
    Valeur de portefeuille à la date de la déclaration
    3o Placements divers (*)
                      ......................................................
                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0033 du 09/02/94                        Page 2246   a 2251    
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      (*) Sicav, Fonds communs de placements, S.C.P.I., etc.
    III. - Assurances vie
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                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0033 du 09/02/94                        Page 2246   a 2251    
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    IV. - Comptes bancaires courants ou d'épargne, livrets, espèces
    Comptes courants de société
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                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0033 du 09/02/94                        Page 2246   a 2251    
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    V. - Meubles meublants
    date de la déclaration
                      ......................................................
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    VI. - Collections, objets d'art, bijoux, pierres précieuses, or
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    VII. - Véhicules terrestres à moteur, bateaux, avions, etc.