A N N E X E
AVENANT À LA CONVENTION NATIONALE DESTINÉE À ORGANISER LES RAPPORTS ENTRE LES ORTHOPHONISTES ET LES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE
   Entre :
 La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, représentée par Jean-Marie Spaeth (président) ;
 La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, représentée par Jeannette Gros (présidente) ;
 La Caisse nationale de l'assurance maladie des professions indépendantes, représentée par Gérard Quevillon (président),
   Et :
 La Fédération nationale des orthophonistes, représentée par Jacques Roustit (président),
il a été convenu ce qui suit :
La démarche qualité en orthophonie
 Le parlement doit adopter, dans les tout prochains jours, un nouveau cadre juridique pour les relations entre les professions de santé libérales et les caisses d'assurance maladie. Ce nouveau cadre prévoira notamment l'élaboration d'un socle interprofessionnel et nécessitera une adaptation des conventions nationales actuellement en vigueur.
 D'ores et déjà, les parties signataires de la convention nationale des orthophonistes reconduite le 19 mai 2001 entendent compléter leur accord conventionnel par les dispositions inscrites dans le présent avenant, fruit du travail partenarial de ces dernières années, au profit de la qualité des soins d'orthophonie.
I. - Identifier les besoins de soins en orthophonie
 Le métier d'orthophoniste, de déploiement récent, recouvre des pratiques et des indications d'intervention en pleine évolution. Le vieillissement de la population ou le développement des maladies neuro-dégénératives font partie des facteurs à l'origine de ces évolutions.
 Les parties signataires estiment indispensables de mieux cerner les besoins et les indications d'orthophonie, à partir des travaux de la communauté scientifique et de l'ANAES en particulier.
 Elles souhaitent plus particulièrement, dans cette perspective, que l'ANAES puisse diligenter les travaux nécessaires sur la nature et la pertinence de l'intervention orthophonique dans les différentes pathologies du vieillissement et décident de formuler conjointement à cette instance cette demande d'études.
 Sans attendre, les parties signataires décident de la constitution d'un groupe de travail paritaire chargé de produire des orientations sur le rôle de l'orthophoniste dans la prise en charge des affections neurodégénératives, et les limites médicales qu'il convient d'y apporter, en s'appuyant sur l'aide méthodologique de l'ANAES et en s'adjoignant l'aide d'experts choisis paritairement en tant que de besoin.
II. - Favoriser la qualité des pratiques de prescription et de réalisation des soins d'orthophonie par une meilleure coordination entre prescripteurs et orthophonistes
 a) Le bilan orthophonique :
 Le bilan orthophonique doit être l'outil de la coordination entre prescripteurs et orthophonistes. Il importe donc que le contenu rédactionnel de ces bilans soit élaboré avec précision et dans les meilleurs délais : les parties signataires procéderont à cette définition en sorte de l'inclure dans un avenant conventionnel applicable concomitamment à l'entrée en vigueur de la réforme de la nomenclature portant revalorisation de la cotation desdits bilans, soit le 1er juillet 2002.
 La cotation des bilans d'étape représentera 70 % de celle des bilans initiaux ; toutefois, les bilans d'étape répondront aux mêmes exigences de contenu que les bilans initiaux.
 b) Mieux cerner la nature des soins en orthophonie pris en charge par l'assurance maladie :
 Les parties signataires de la convention, satisfaites des travaux qui ont conduit à une réécriture des libellés des actes d'orthophonie inscrits à la NGAP demandent aux pouvoirs publics la publication de la nomenclature ainsi réformée (libellés et bilans) dans les meilleurs délais, pour une application au 1er juillet 2002 au plus tard.
 c) La formation des acteurs :
 Les parties signataires préconisent la diffusion auprès des médecins prescripteurs des recommandations de l'ANAES relatives à la prescription des soins d'orthophonie. Elles en saisiront donc les parties signataires de la ou des conventions nationales avec les médecins prescripteurs.
 Elles proposent également le développement d'actions d'information et de formation commune qui associent médecins prescripteurs et orthophonistes, en sorte de favoriser la coordination entre ces deux professions qui concourent ensemble à la prise en charge des patients.
 Cette formation interprofessionnelle pourra s'inscrire dans le cadre des thèmes prioritaires de la formation continue conventionnelle des orthophonistes.
 d) Par ailleurs, un groupe de travail conventionnel établira une typologie des situations dans lesquelles le cumul de plusieurs rééducations est impossible ou doit, à tout le moins, susciter l'attention du service médical de l'assurance maladie. Les conclusions issues de ce groupe de travail seront diffusées auprès des orthophonistes et des praticiens-conseils.
III. - Moderniser les relations
entre les professionnels et les caisses
 L'informatisation des relations entre les orthophonistes et les caisses permet à la fois d'enrichir les échanges de données entre les partenaires conventionnels et d'améliorer le service rendu à la population. C'est dans cette perspective que les parties signataires entendent favoriser le développement de télétransmission des feuilles de soins dans les conditions ci-après :
3.1. Engagement à la télétransmission
 Tout orthophoniste adhérant à la convention nationale s'engage à offrir le service de la télétransmission des feuilles de soins aux assurés sociaux.
 L'engagement s'applique au fur et à mesure que les conditions techniques de sa mise en oeuvre effective sont remplies.
 Ces conditions font l'objet d'une appréciation et d'un avis motivé, au niveau local, par les instances conventionnelles, au regard notamment du déploiement de Vitale, de la distribution des cartes CPS et de la résolution de l'ensemble des difficultés techniques éventuellement observées.
 Les modalités de cet engagement seront précisées par la circulaire d'application de l'avenant.
3.2. Equipement informatique des orthophonistes
 Les feuilles de soins électroniques sont élaborées et émises par l'orthophoniste et reçues par la caisse conformément aux spécifications SESAM-Vitale.
3.2.1. Liberté de choix du matériel informatique :
   Les orthophonistes ont la liberté de choix du micro-ordinateur, du modem de télécommunication et de l'imprimante qui composent en partie l'équipement informatique grâce auquel ils effectuent la télétransmission des feuilles de soins électroniques.
   Pour la mise en oeuvre de la télétransmission des feuilles de soins électroniques sécurisées, les orthophonistes ont le libre choix de leur équipement entre les trois solutions suivantes :
   1. Un lecteur bi-fente conforme aux référentiels en vigueur publiés par le GIE SESAM-Vitale et connecté au micro-ordinateur de l'orthophoniste, lui-même équipé d'un logiciel conforme au cahier des charges en vigueur publié par le GIE SESAM-Vitale pour la télétransmission des feuilles de soins électroniques ;
   2. Un matériel conforme aux référentiels et au cahier des charges en vigueur publiés par le GIE SESAM-Vitale, spécialement dédié à la télétransmission, capable d'élaborer et d'émettre des feuilles de soins électroniques ;
   3. Toute autre solution reposant sur un dispositif de sécurisation et d'authentification des feuilles de soins électroniques intégrée dans le micro-ordinateur de l'orthophoniste, sous réserve que les conditions de sécurisation soient de même niveau que celles des solutions 1 et 2 et que cette solution soit conforme aux référentiels publiés par le GIE SESAM-Vitale.
3.2.2. Obligations de l'orthophoniste :
   Pour assurer la télétransmission des feuilles de soins électroniques, les orthophonistes ont l'obligation de :
 - se doter auprès du GIP « CPS » de la carte de professionnel de santé (CPS) prévue à l'article L. 161-33 du code de la sécurité sociale ; en complément de la CPS et en fonction de leurs besoins effectifs, les orthophonistes ont la possibilité de se fournir en cartes mentionnées au paragraphe III de l'article R. 161-55 du code de la sécurité sociale, pour les personnels qu'ils emploient. Les cartes (CPS et CPE) initialement distribuées sont offertes gratuitement par l'assurance maladie aux professionnels de santé. La facturation des frais liés à la mise à disposition des cartes ultérieurement distribuées devra faire l'objet d'un avenant à la convention ;
 - se doter d'un module logiciel d'élaboration et de transmission des feuilles de soins électroniques conforme au cahier des charges des spécifications externes des modules SESAM-Vitale en vigueur publié par le GIE SESAM-Vitale ;
 - s'assurer auprès de l'organisme compétent que le matériel utilisé pour télétransmettre répond globalement aux exigences de conformité requises pour la sécurisation de la télétransmission, et notamment aux spécifications SESAM-Vitale.
   Le cahier des charges des spécifications externes des modules SESAM-Vitale faisant référence est celui publié par le GIE SESAM-Vitale créé conformément à l'article L. 115-5 du code de la sécurité sociale.
3.2.3. Liberté de choix du réseau :
   Les orthophonistes ont le libre choix de leur fournisseur d'accès à l'internet, dès lors que ce fournisseur est compatible avec leur logiciel agréé SESAM-Vitale.
   Sous cette réserve, les orthophonistes ont la liberté de transmettre les feuilles de soins électroniques soit directement en se connectant au réseau santé social, soit en se connectant à tout réseau pouvant communiquer avec le réseau santé social. Ils ont également la possibilité de recourir à un organisme professionnel concentrateur technique (OCT), dans le respect des dispositions légales et réglementaires ayant trait à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, et relatives à la confidentialité et l'intégrité des feuilles de soins électroniques. Cet organisme tiers, dont l'orthophoniste a le libre choix, agit pour le compte et sous la responsabilité de l'orthophoniste avec lequel il conclut un contrat à cet effet. Les procédures mises en oeuvre par chaque organisme professionnel concentrateur technique sont conformes aux spécifications de SESAM-Vitale et, le cas échéant, aux autres procédures convenues entre ledit organisme concentrateur technique et les organismes destinataires de flux électroniques.
   Lorsqu'il souhaite utiliser les services d'un OCT, l'orthophoniste fait parvenir à la CPAM dont il relève, pour information exclusivement, un exemplaire du contrat qu'il a souscrit avec cet OCT et dans lequel figurent les garanties suivantes :
  - garanties relatives à la confidentialité du service :
    L'OCT s'engage à respecter le secret professionnel tel que défini aux articles 226-13 et 226-14 du code pénal.
    L'OCT s'engage à effectuer auprès de la CNIL les déclarations et/ou demandes d'autorisation relatives aux traitements qu'il opère pour le compte de l'orthophoniste.
    L'OCT garantit à l'orthophoniste la conformité du contrat qui lui est proposé au modèle type qui fait l'objet d'un dépôt dans les conditions dont les parties sont convenues ;
  - garanties relatives à la liberté de choix de l'orthophoniste :
    L'OCT garantit à l'orthophoniste usant d'un logiciel agréé SESAM-Vitale la possibilité de ne plus télétransmettre par son intermédiaire dans un délai raisonnable à compter de sa décision et au moyen d'un simple paramétrage du logiciel réalisable sans frais, afin que l'orthophoniste ne soit pas captif de son OCT.
    L'orthophoniste utilisant un logiciel agréé doit pouvoir utiliser un réseau d'accès sans être contraint de passer par un OCT et inversement sauf nécessité technique dûment justifiée (cas des dispositifs homologués où le poste de travail, le réseau et l'OCT forment un ensemble intégré) ;
  - garanties relatives à la neutralité :
    L'OCT s'interdit de diffuser aux orthophonistes des messages publicitaires pour des produits ou services pris en charge par l'assurance maladie.
    L'OCT garantit aux orthophonistes la conformité du contrat qui les lie, ainsi que de son fonctionnement, avec les dispositions de l'article L. 4113-6 du Code de la santé publique ;
  - garanties de qualité de service et cahier des charges SESAM-Vitale :
   L'OCT s'engage à ne pas dégrader par son intervention la qualité du service de télétransmission SESAM-Vitale réalisé par l'orthophoniste (acheminement des FSE et des messages en retour dans les délais impartis et sans altération).
   A cet effet, il doit certifier auprès de l'orthophoniste :
  - qu'il respecte le cahier des charges OCT publié par le GIE SESAM-Vitale ;
  - qu'il a passé avec succès les tests techniques ad hoc proposés par le GIE SESAM-Vitale et qu'il les renouvellera en tant que de besoin, notamment en cas de modification intervenue dans ses procédures ou sur demande du GIE SESAM-Vitale ;
  - qu'il a passé un accord d'information réciproque avec le GIE SESAM-Vitale relatif aux incidents de télétransmission ;
  - qu'il est informé que, faute d'un accusé de réception logique positif (ARL +) en provenance de l'organisme destinataire, sous les 48 heures, l'orthophoniste doit émettre à nouveau les lots de FSE concernés et faute d'un ARL + à l'issue d'un nouveau délai de 48 heures, l'orthophoniste devra produire des duplicata papier ;
  - qu'il prend toute disposition nécessaire pour informer ses abonnés en cas d'interruption de service supérieure à 24 heures, de manière à ce qu'ils puissent décaler leurs envois, dans les limites des délais réglementaires pour ne pas être contraints de recourir au papier.
3.2.4. Evolution du système et qualité des télétransmissions :
   Dans le cadre de leurs relations informatiques avec l'assurance maladie, les orthophonistes, conscients de la nécessité d'assurer une télétransmission de qualité au service des assurés sociaux et de maintenir cette qualité dans le temps assurent la couverture de l'ensemble des composants de leur équipement informatique concourant spécifiquement à la création et à la télétransmission de FSE, y compris du dispositif de lecture, par un contrat de maintenance couvrant les dysfonctionnements et les mises à jour. Ce contrat de maintenance permet à l'orthophoniste notamment de respecter les délais réglementaires de transmission des FSE. Une aide forfaitaire apporte une contribution à ce surcoût pour l'exercice en cours. Cette aide sera versée selon la même périodicité que l'aide pérenne à la télétransmission des FSE. Le principe de cette aide ainsi que son montant et ses modalités seront en tout état de cause revus en fonction des évolutions des spécifications de SESAM-Vitale.
   Le montant de cette aide forfaitaire est fixé à 100 EUR.
3.2.5. Respect des règles applicables aux informations électroniques :
   L'orthophoniste doit s'assurer, dans tous les cas, du respect de la réglementation applicable aux traitements automatisés de données, notamment en matière de déclaration de fichiers.
3.3. Modalités de fonctionnement
de la télétransmission SESAM-Vitale
3.3.1. La télétransmission des feuilles de soins électroniques s'applique à l'ensemble des orthophonistes, des assurés sociaux et des caisses d'assurance maladie du territoire national selon des règles identiques contenues dans les textes législatifs et réglementaires, dans le cahier des charges des spécifications externes des modules SESAM-Vitale en vigueur publié par le GIE SESAM-Vitale, notamment complétées des dispositions du présent accord.
3.3.2. Garantie de paiement :
   Sauf opposition de la carte dûment signalée à l'orthophoniste, les caisses d'assurance maladie s'engagent, en procédure de dispense d'avance de frais, à effectuer le paiement à l'orthophoniste de la part obligatoire des prestations facturées dans la feuille de soins électronique, sur la base des informations relatives à la couverture maladie obligatoire contenues dans la carte d'assurance maladie au jour de sa présentation.
3.3.3. Délai de paiement en cas de dispense d'avance des frais :
   La caisse liquide les feuilles de soins électroniques et émet l'ordre de virement du montant des prestations dues à l'orthophoniste dans un délai d'au plus 4 jours ouvrés, à compter du jour suivant l'émission de l'accusé de réception logique.
3.4. Retours d'informations
   En vertu du principe de partage de l'information, les régimes d'assurance maladie signataires s'engagent à retourner sous forme électronique à l'organisation professionnelle signataire les données orthophoniques collectées par les feuilles de soins électroniques et anonymisées tant à l'égard des professionnels qu'à l'égard des assurés sociaux. Le champ des données, le format et les modalités de transmission seront définis par les parties signataires, qui tiendront compte des possibilités techniques issues de la mise en place du codage des actes.
3.5. Traitement des incidents
3.5.1. Information réciproque :
   Dans le but de garantir la continuité du service de télétransmission des feuilles de soins électroniques, les partenaires conventionnels s'engagent à s'informer réciproquement de tout dysfonctionnement du système et à collaborer pour y apporter une réponse appropriée dans les meilleurs délais.
3.5.2. Absence ou dysfonctionnement de la carte lors de l'élaboration de la feuille de soins électronique :
   Dans l'hypothèse où une des deux cartes à microprocesseur - carte d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale ou carte de professionnel de santé mentionnée à l'article L. 161-33 du code de la sécurité sociale - est absente ou ne fonctionne pas au moment de l'élaboration de la feuille de soins électronique, ou en cas de dysfonctionnement du lecteur de cartes, une feuille de soins électronique ne peut pas être constituée.
   Dans ce cas, l'orthophoniste peut :
 - soit élaborer une feuille de soins sur support papier ;
 - soit élaborer une feuille de soins non sécurisée et la télétransmettre, via le réseau de télécommunication qu'il utilise habituellement pour les télétransmissions de feuilles de soins électroniques, à la caisse gestionnaire de l'assuré selon la procédure de télétransmission IRIS au format B2, en lui adressant parallèlement la feuille de soins papier correspondante.
3.5.3. Dysfonctionnement lors de la transmission des feuilles de soins électroniques :
   En cas d'échec de la réémission d'une feuille de soins électronique dans les conditions décrites à l'article R. 161-47-I du code de la sécurité sociale ou si l'orthophoniste n'est pas en mesure pour des raisons indépendantes de sa volonté de transmettre une feuille de soins électronique, l'orthophoniste établit de sa propre initiative un duplicata sous forme papier de la feuille de soins électronique.
   Pour cela, il utilise une feuille de soins papier conforme au modèle établi à l'article R. 161-41 du code de la sécurité sociale clairement signalée comme un duplicata.
   En cas de duplicata d'une feuille de soins établie sans dispense d'avance des frais consentie à l'assuré, le duplicata signé par l'orthophoniste est remis à l'assuré ou en cas d'impossibilité est adressé à la caisse gestionnaire de l'assuré par l'orthophoniste.
   En cas de dispense d'avance des frais consentie à l'assuré, l'orthophoniste adresse à la caisse gestionnaire un duplicata de feuille de soins signé par lui-même et si possible par l'assuré. Ce duplicata devra mentionner expressément le motif de sa délivrance.
   Dans ces deux hypothèses, et à défaut de cosignature par l'assuré du duplicata, les caisses d'assurance maladie se réservent la possibilité de faire attester par l'assuré la réalité des informations portées sur le duplicata.
3.6. Montant de l'aide pérenne à la télétransmission
3.6.1. Les orthophonistes reçoivent une aide forfaitaire annuelle dont le montant est fixé selon les dispositions du tableau ci-après.
   Cette aide est octroyée pour les FSE élaborées, émises par l'orthophoniste et reçues par la caisse conformément aux spécifications SESAM-Vitale, lorsque la part d'activité télétransmise correspond aux proportions exprimées dans le tableau ci-après.
3.6.2. Le taux de télétransmission est égal au ratio entre le nombre d'actes télétransmis et le nombre d'actes total.
   Pour l'année 2001, à titre exceptionnel, les professionnels ayant un taux de télétransmission compris entre 50 % à 60 % pourront demander à la commission paritaire départementale d'examiner leur situation si l'importance de leur activité en dehors du cabinet peut expliquer le niveau de leur taux.
   Les caisses, après avis de la commission paritaire départementale, décident si les arguments présentés justifient l'attribution de l'aide.
   Les parties signataires conviennent de se revoir régulièrement pour déterminer les taux et montant de l'aide pérenne pour les exercices suivants.
3.7. Modalités de versement
   L'aide pérenne est versée annuellement par les caisses d'assurance maladie, au plus tard le 1er mars de chaque année civile si l'orthophoniste a satisfait au cours de l'année civile précédente au taux de télétransmission défini pour l'année considérée.
   L'aide est versée par la CPAM du lieu d'installation de l'orthophoniste pour le compte de l'ensemble des régimes.
IV. - Suivi de l'activité individuelle
 Conformément à l'article 17, § 3, de la convention nationale des orthophonistes, le présent avenant détermine, à partir des outils existants, la méthodologie permettant, de façon anonyme, d'isoler les activités individuelles atypiques dont le profil paraît présenter des anomalies au regard des engagements prévus au § 4 de l'article 10 de la convention.
 Le présent avenant a pour objet de définir les modalités du suivi de l'activité individuelle des orthophonistes, et notamment la méthodologie à observer pour assurer ce suivi en tenant compte des conditions spécifiques d'exercice de la profession.
 Le dispositif mis en place est fondé sur une analyse qualitative de l'activité individuelle (approche médico-administrative) préalablement isolée à partir de la réunion d'un certain nombre d'indicateurs statistiques.
 Les parties signataires sont convenues, pour application du présent avenant, d'adresser une circulaire commune d'interprétation aux commissions paritaires départementales.
 Les alinéas 2 à 5 de l'article 17, § 3, de la convention nationale sont supprimés et remplacés par les alinéas suivants :
 « Les relevés individuels d'activité (RIA) fournissent une série d'indicateurs statistiques, parmi lesquels la caisse doit sélectionner, pour leur pertinence, les indicateurs suivants avec entre parenthèses le seuil d'alerte :
 - le nombre de coefficients (40 000 AMO et plus) ;
 - le nombre de clients (moyenne départementale plus deux écarts types) ;
 - le nombre de clients (moyenne départementale moins deux écarts types) ;
 - le nombre d'actes par client (moyenne départementale plus deux écarts types) ;
 - le pourcentage de clients de plus de 70 ans (moyenne départementale plus deux écarts types) ;
 - le pourcentage de clients exonérés du ticket modérateur (moyenne départementale plus deux écarts types).
 A partir d'une ventilation des RIA annuels, la caisse fait ressortir, de façon anonyme, les orthophonistes pour lesquels deux indicateurs au moins parmi ceux mentionnés plus haut sont mis en évidence.
 Une analyse qualitative des dossiers est effectuée par les services médicaux et administratifs de la caisse sur la base d'une analyse de l'activité du professionnel au regard des indicateurs statistiques.
 A l'issue de cette enquête médico-administrative, la caisse retient les dossiers susceptibles de présenter des anomalies au regard des engagements prévus au § 4 de l'article 10 de la présente convention, et les transmet, de façon anonyme, pour étude et avis, à la commission paritaire départementale.
 La commission sélectionne les dossiers des professionnels dont l'activité paraît incompatible avec le respect de la Nomenclature générale des actes professionnels ou avec la distribution de soins de qualité ; pour ces dossiers, la commission décide de lever l'anonymat et rend un premier avis.
 Dès l'avis rendu par la commission, la caisse transmet ses constatations ainsi que les pièces afférentes aux orthophonistes dont le dossier a été retenu et en informe simultanément la commission paritaire départementale.
 Dans le mois suivant la transmission de son dossier par la caisse, le professionnel peut demander à être entendu par la commission paritaire départementale.
 Il peut, le cas échéant, être accompagné d'un orthophoniste de son choix.
 Avant son audition par la commission paritaire départementale, le professionnel peut être entendu, à sa demande, par ses représentants à la commission. »
V. - Favoriser une meilleure répartition des orthophonistes
sur le territoire, en fonction des besoins en soins d'orthophonie
 Les parties signataires proposent, conformément à l'article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, de proposer au comité de gestion compétent du FAQSV des projets de nature à apporter une aide à l'installation des orthophonistes dans les zones géographiques où les besoins en soins ne sont pas couverts. L'aide pourrait atteindre 10 000 EUR par praticien.
VI. - Mesures de revalorisation
 Dans ces conditions, les parties signataires décident de porter la valeur de la lettre-clé AMO :
 - à 2,35 EUR au 18 mars 2002
 - et 2,37 EUR au 1er janvier 2003.
 Fait à Paris, le 20 février 2002.
Le président de la Caisse nationale
de l'assurance maladie des travailleurs salariés,
J.-M. Spaeth
La présidente de la Caisse centrale
de la mutualité sociale agricole,
J. Gros
Le président de la Caisse nationale
d'assurance maladie des professions indépendantes,
G. Quevillon
Le président de la Fédération nationale
des orthophonistes,
J. Roustit