Rapport au Premier ministre
      En application de la réforme de la protection sociale engagée depuis le 15     novembre 1995, le Parlement s'est prononcé, pour la première fois cette     année, sur un projet de loi de financement de la sécurité sociale et a voté     un objectif national de dépenses d'assurance maladie.
      Dans les quinze jours suivant la publication de la loi de financement,
     l'Etat et les caisses nationales d'assurance maladie doivent conclure un     avenant annuel aux conventions d'objectifs et de gestion qui mentionne un     objectif d'évolution des dépenses de soins de ville. Ensuite, en fonction de     cet objectif, l'annexe annuelle à la convention médicale fixe, en même temps     que les tarifs, les objectifs qui portent sur les dépenses médicales     remboursables par les régimes d'assurance maladie.
      Afin de respecter ces objectifs, pour les généralistes d'une part, pour les     spécialistes d'autre part, différents facteurs jouent concurremment.
      D'une part, l'ensemble des mécanismes de la maîtrise médicalisée des     dépenses vont concourir à promouvoir un juste soin qui permettra d'assurer     des soins de qualité tout en évitant la multiplication des actes et des     prescriptions. Il en va ainsi notamment du respect des références médicales     opposables, de l'instauration d'une formation médicale continue obligatoire,     du codage des actes et des pathologies, de la diffusion du carnet de santé,
     de la meilleure régulation de la démographie médicale, de l'informatisation     des cabinets médicaux ou encore du développement des médicaments génériques.     Ce sont ces outils qui doivent principalement permettre d'atteindre     l'objectif de dépenses.
      D'autre part, il est prévu que l'annexe à la convention médicale qui fixe     les tarifs des honoraires peut comprendre une provision pour leur     revalorisation. Si l'objectif est respecté, cette provision sera versée aux     médecins en proportion de leur activité. En sens inverse, en cas de     dépassement des objectifs et selon son importance, la revalorisation sera     diminuée à due concurrence de ce dépassement, voire annulée. Enfin, en     dernier recours, si le dépassement est très important, un reversement sera     calculé dans les conditions prévues par les conventions d'objectifs et de     gestion.
      Seuls les dépassements réellement imputables à la responsabilité des     praticiens seront pris en compte. C'est pourquoi les conventions d'objectifs     et de gestion conclues entre l'Etat et les organismes nationaux d'assurance     maladie début 1997 prévoiront que les avenants annuels identifient et     évaluent les facteurs exceptionnels de dépense non imputables aux médecins,
     notamment les décisions de santé publique prises en cours d'année.
      Les conventions d'objectifs et de gestion prévoiront également que seront     déduites du montant du reversement les sommes perçues au titre du non-respect     de références médicales opposables, de l'inobservation des règles de     prescriptions de transport sanitaire ou d'indemnités journalières ou encore     au titre de la prescription des médicaments en dehors des indications     thérapeutiques.
      Enfin, c'est par un accord conventionnel entre syndicats de médecins et     caisses nationales d'assurance maladie que le calcul individuel du     reversement sera établi en fonction de la pratique de chaque médecin.
      Le présent décret a pour seul objet, conformément au I de l'article L.
     162-5-3 du code de la sécurité sociale, de déterminer comment le reversement     global est calculé en fonction des honoraires perçus et des prescriptions     réalisées.
      Il définit d'abord le dépassement comme étant l'écart entre le montant des     dépenses remboursables, constaté dans les conditions fixées par les     conventions d'objectifs et de gestion, et l'objectif prévisionnel d'une année     au titre des régimes d'assurance maladie, maternité, invalidité et accidents     du travail (art. D. 162-1-1).
      Le montant du reversement exigible est calculé pour les médecins     généralistes d'une part, pour les médecins spécialistes d'autre part, en     distinguant les honoraires perçus des prescriptions faites (art. D. 162-1-2).      Le décret fixe ensuite les modalités de calcul du reversement global dans     les trois hypothèses de dépassement susceptibles de se présenter :
      - en cas de dépassement résultant des seuls honoraires, le reversement     global est égal à l'intégralité du dépassement constaté mais si, dans le même     temps, des économies sont réalisées par rapport à l'objectif des     prescriptions, il est réduit à due concurrence de ces économies ;
      - dans le cas inverse d'un dépassement résultant des seules prescriptions,
     le reversement est égal à 5 p. 100 du dépassement constaté, dans la limite de     1 p. 100 des dépenses remboursables au titre des honoraires ;
      - enfin, en cas de dépassement portant à la fois sur les honoraires et les     prescriptions, le reversement dû est égal au dépassement des honoraires et à     5 p. 100 du dépassement constaté en matière de prescriptions, ce dernier     montant étant limité à 1 p. 100 des dépenses remboursables au titre des     honoraires (art. D. 162-1-5).
      Bien entendu, dans toutes ces hypothèses, le reversement est limité à la     seule part supportée par les régimes de sécurité sociale, c'est-à-dire hors     la participation des assurés (art. D. 162-1-6).
      Les sommes reversées viennent en déduction du revenu servant au calcul de     l'impôt et des cotisations sociales.
      Enfin, dans l'hypothèse d'une adaptation de l'objectif des dépenses     médicales par spécialités médicales ou par zones géographiques, le     dépassement de l'objectif est constaté selon ces critères de la même façon     que le dépassement de l'objectif national. Les dépassements ainsi constatés     serviront, le cas échéant, à l'individualisation du reversement prévue par     l'article L. 162-5-3 (art. D. 162-1-7).
      Les modalités de cette individualisation de la charge du reversement     relèvent au premier chef des mécanismes conventionnels. Les parties à la     convention devront ainsi tenir compte, outre le respect des objectifs par     spécialité et zone géographique, de trois autres séries de critères fixés par     l'ordonnance du 24 avril 1996 : l'évolution, le niveau relatif et les     caractéristiques, en ce qu'elles ont trait notamment à la prescription, de     l'activité du médecin, l'importance des dépassements d'honoraires, le respect     des références médicales opposables. Les compléments et précisions apportés à     ces critères par les parties conventionnelles devraient permettre d'assurer     l'individualisation du reversement, d'exonérer certains médecins et de mettre     plus fortement à contribution ceux dont les pratiques sont abusives.
      Tel est l'objet du présent projet de décret que nous avons l'honneur de     soumettre à votre approbation.