A N N E X E I
(1 inscription)
 Est inscrite sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux la spécialité suivante, pour laquelle le taux de participation de l'assuré est prévu au 7° de l'article R. 322-1 du code de la sécurité sociale.
 Cette spécialité est prescrite conformément à la fiche d'information thérapeutique figurant à l'annexe II.
A N N E X E I I
FICHE D'INFORMATION THÉRAPEUTIQUE
MÉDICAMENT D'EXCEPTION
Tériparatide
FORSTEO
 FORSTEO 20 microgrammes/80 microlitres, solution pour injection en stylo prérempli B/1.
Haut Comité médical de la sécurité sociale
(Art. R. 163-2, 3e alinéa, du code de la sécurité sociale)
 FORSTEO (tériparatide) est un médicament dont les conditions de prise en charge relèvent de la procédure des médicaments d'exception.
 Le tériparatide est le fragment actif 1-34 de l'hormone parathyroïdienne endogène recombinant.
Indication thérapeutique remboursable
 FORSTEO est remboursable dans la seule indication :
 Traitement de l'ostéoporose postménopausique avérée des femmes présentant au moins deux fractures vertébrales. Une réduction significative de l'incidence des fractures vertébrales mais non des fractures de la hanche a été démontrée.
Modalités de prescription et d'arrêt
 Les critères de prescription et d'arrêt du traitement figurant dans la fiche d'information thérapeutique doivent être observés. Selon les données disponibles, l'association tériparatide/biphosphonate diminue l'efficacité du tériparatide et doit être évitée.
 Le traitement par tériparatide peut précéder ou suivre un traitement par les diphosphonates ou les SERM (modulateurs spécifiques des estrogènes) ; toutefois, lorsque FORSTEO est instauré en seconde intention, après les biphosphonates, l'effet anabolique du tériparatide se manifeste avec un retard de quelques mois, en raison de l'effet rémanent des biphosphonates.
 La durée totale de traitement ne devra pas excéder 18 mois.
 Le tériparatide devant être administré par injection sous-cutanée quotidienne, dans la cuisse ou l'abdomen, la patiente devra être formée à l'auto-administration de ce médicament.
Modalités d'utilisation
 La prescription de FORSTEO doit être rédigée sur une « ordonnance de médicament d'exception » attestant de la conformité aux indications de la fiche d'information thérapeutique.
 Une étude de suivi, à laquelle le service médical des caisses devra avoir accès, est mise en place.
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MÉDICAMENT D'EXCEPTION
LISTE I
 Le tériparatide est le fragment actif 1-34 de l'hormone parathyroïdienne endogène synthétisé par génie génétique, qui agit par un mécanisme ostéoformateur.
 La durée totale maximale de traitement avec FORSTEO doit être de 18 mois.
I. - INDICATION THÉRAPEUTIQUE
PRISE EN CHARGE
 Traitement de l'ostéoporose postménopausique avérée des femmes présentant au moins deux fractures vertébrales. Une réduction significative de l'incidence des fractures vertébrales, mais non des fractures de la hanche, a été démontrée.
II. - POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION
 La posologie recommandée de FORSTEO est de 20 microgrammes administrés une fois par jour, par injection sous-cutanée au niveau de la cuisse ou de l'abdomen.
 Les patientes doivent être formées pour appliquer les bonnes techniques d'injection.
 Un manuel d'utilisation est également disponible pour l'apprentissage de l'usage correct du stylo.
 La durée totale maximale de traitement avec FORSTEO doit être de 18 mois.
 Les patientes doivent être supplémentées en calcium et vitamine D si leurs apports alimentaires sont insuffisants.
 D'autres traitements de l'ostéoporose peuvent être utilisés par les patientes après l'interruption du traitement par FORSTEO.
 FORSTEO ne doit pas être utilisé chez les patientes ayant une insuffisance rénale sévère. Chez les patientes présentant une insuffisance rénale modérée, FORSTEO doit être utilisé avec prudence.
 Aucune donnée n'est disponible chez les patientes ayant une altération de la fonction hépatique.
 Personnes âgées : aucune modification de posologie liée à l'âge n'est nécessaire.
III. - ÉVALUATION DE L'INTÉRÊT THÉRAPEUTIQUE
Efficacité
 Une étude randomisée, en double aveugle, multicentrique (GHAC), a eu comme objectif de démontrer l'efficacité anti-fracturaire et la tolérance du tériparatide 20 mg/jour (n = 541) par rapport au placebo (n = 544), chez les femmes souffrant d'une ostéoporose postménopausique avec au moins une fracture vertébrale. Une réduction significative de l'incidence des fractures vertébrales, mais non des fractures de la hanche, a été démontrée à 18 mois avec une injection sous-cutanée quotidienne de tériparatide 20 mg, par rapport au placebo. La réduction du risque relatif était de 65 % [0,45 - 0,78] ; la réduction du risque absolu de 9,3 % ; le nombre de sujets à traiter pour éviter une fracture a été de 11 [8,9 - 13,5]. Une analyse en sous-groupe chez les femmes avec au moins 2 fractures vertébrales à l'inclusion a montré une réduction du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales de 67 % [0,62 - 0,71], une réduction du risque absolu de 13,3 % et un nombre de sujets à traiter pour éviter une fracture de 8 [6 - 10].
 Une étude (GHBJ) a eu comme objectif de suivre l'efficacité antifracturaire vertébrale de tériparatide, 18 mois après l'arrêt de l'essai GHAC et donc du traitement par tériparatide. Cette étude a inclus environ 77 % des patientes initialement recrutées pour l'essai GHAC. L'analyse a porté sur 353 patientes du groupe placebo et sur 373 patientes du groupe tériparatide. Une réduction significative de l'incidence des fractures vertébrales a été observée sur l'ensemble de la population étudiée :
 - sur la période totale d'observation de 36 mois (18 mois de traitement + 18 mois de suivi) la réduction du risque relatif a été de 47 %, la réduction du risque absolu de 12,9 %, le nombre de sujets à traiter pour éviter une fracture a été de 8 ;
 - sur les 18 mois de suivi, la réduction du risque relatif a été de 41 %, la réduction du risque absolu de 7,7 %, le nombre de sujets à traiter pour éviter une fracture a été de 13.
 Pour les femmes du sous-groupe présentant au moins deux fractures vertébrales, l'étude a mis en évidence une réduction de 56 % du risque relatif de fracture sur la période totale d'observation de 36 mois (18 mois de traitement + 18 mois de suivi). La réduction du risque absolu a été de 18,7 %.
 Une étude randomisée, en double aveugle, sur une durée de 18 mois (FACT) a eu comme objectif de comparer les effets osseux du tériparatide 20 mg/jour par rapport à ceux de l'alendronate 10 mg/jour, chez des femmes souffrant d'une ostéoporose postménopausique avec au moins une fracture vertébrale. A l'inclusion, la DMO lombaire était de - 2,9 T score dans les deux groupes. Après 18 mois, l'augmentation de la DMO lombaire a été de 10,3 % dans le groupe tériparatide et de 5,5 % dans le groupe alendronate. L'augmentation de la DMO volumétrique par QCT a été de 19  % dans le groupe tériparatide et de 3,8 % dans le groupe alendronate.
 Les conclusions issues de ces études ont été les suivantes :
 Par rapport au placebo, FORSTEO administré pendant 18 mois a réduit le nombre de nouvelles fractures vertébrales, notamment chez les femmes présentant au moins deux fractures vertébrales.
 Bien qu'aucune comparaison directe n'ait été effectuée, et en admettant que les populations incluses dans les essais alendronate, risédronate et tériparatide soient comparables, la quantité d'effet du tériparatide semble légèrement supérieure à celle qui a été en général observée en termes de réduction du nombre de fractures avec les bisphosphonates.
 Il est à noter que :
 - la seule étude versus comparateur actif n'a reposé que sur un critère intermédiaire (DMO) ;
 - il n'a pas été observé d'effet du tériparatide sur les nouvelles fractures de l'extrémité supérieure du fémur ;
 - une injection quotidienne de FORSTEO représente une commodité d'emploi moindre que celle des médicaments de comparaison dont certains sont en prise hebdomadaire.
 Une diminution du risque relatif de fracture vertébrale a été observé 18 mois après l'arrêt du tériparatide, notamment chez les patientes avec au moins deux fractures vertébrales avant le début du traitement.
Effets indésirables
 Dans les essais (principalement l'étude GHAC), il a été rapporté au moins un événement indésirable chez 82,8 % des patientes sous FORSTEO et chez 84,5 % des patientes sous placebo.
 Les événements indésirables les plus fréquemment rapportés avec FORSTEO ont été : nausées, douleurs dans les membres (fréquence  10 %), céphalées et sensations vertigineuses.
 De plus, 2,8 % des patientes sous FORSTEO ont eu une uricémie au-dessus de la normale contre 0,7 % des patientes sous placebo. Cette hyperuricémie ne s'est pas accompagnée d'une augmentation du nombre de crises de goutte, d'arthralgies ou de lithiase urinaire.
 La survenue de maladie cancéreuse a fait l'objet d'une surveillance attentive du fait de la découverte de cas d'ostéosarcomes chez le rat au cours d'une étude de carcinogénèse : aucun ostéosarcome n'a été observé chez l'homme.
 Une élévation de la calcémie a été observée 3 et 6 mois après le début du traitement chez la majorité des patientes traitées par tériparatide. Au-delà, l'élévation de la calcémie a été comparable entre les groupes tériparatide et placebo.
 Des anticorps antitériparatide ont été détectés chez 2,8 % des femmes recevant du tériparatide, généralement après douze mois de traitement ; la présence de ces anticorps n'a pas été associée à une moindre efficacité du tériparatide et leur taux a diminué après l'arrêt du traitement.
 L'analyse de la tolérance issue de douze mois de commercialisation du tériparatide aux Etats-Unis n'a pas montré de nouveau risque ni d'événement indésirable non décrit dans le RCP.
 Des réactions au point d'injection ont été rapportées.
IV. - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
 L'objectif du traitement est de prévenir la survenue de nouvelles fractures vertébrales chez les femmes avec ostéoporose postménopausique avérée.
Mise sous traitement
 Le tériparatide doit être proposé dans la prise en charge de l'ostéoporose postménopausique avérée chez les femmes ayant au moins deux fractures vertébrales, dans le respect des contre-indications.
 Selon les données disponibles, l'association tériparatide/bisphosphonate diminue l'efficacité du tériparatide et doit être évitée.
 Le traitement par FORSTEO pourrait donc précéder ou suivre un traitement par bisphosphonates ou par modulateurs sélectifs des récepteurs aux oestrogènes (SERM). Lorsque FORSTEO est instauré en deuxième intention après bisphosphonates, l'effet anabolique du tériparatide se manifeste avec un retard de quelques mois en raison de l'effet rémanent des bisphosphonates.
 Les patientes doivent être formées pour appliquer les bonnes techniques d'injection.
 Avant d'envisager un traitement par FORSTEO, il convient d'exclure une éventuelle contre-indication :
 - hypersensibilité au tériparatide ou à l'un des excipients du produit ;
 - hypercalcémie ;
 - insuffisance rénale sévère ;
 - maladies métaboliques osseuses autre que l'ostéoporose primitive (dont l'hyperparathyroidie et la maladie de Paget) ;
 - élévation inexpliquée des phosphatases alcalines ;
 - antécédent d'irradiation du squelette.
Suivi du traitement
 Le tériparatide doit être administré une fois par jour, par injection sous-cutanée, dans la cuisse ou l'abdomen.
 Les traitements de l'ostéoporose, comme de toute maladie chronique, ne sont efficaces qu'en cas d'observance optimale.
 Le suivi clinique doit comporter :
 a) Le diagnostic de survenue d'une nouvelle fracture vertébrale ostéoporotique sous traitement, dans le cadre de l'apparition d'une rachialgie aiguë, nécessitant alors un contrôle radiographique du rachis dorsal et lombaire de profil ;
 b) La recherche, dans des conditions correctes de mesure, d'une réduction de taille pouvant s'expliquer par la survenue d'un ou de plusieurs tassements vertébraux, à contrôler par des clichés radiographiques dorsaux et lombaires de profil.
Arrêt du traitement
 La durée totale maximale de traitement avec FORSTEO doit être de 18 mois. Par ailleurs, le tériparatide n'a démontré son efficacité antifracturaire qu'à 18 mois de traitement. L'effet de traitements de durée plus courte n'est pas actuellement documenté.
 La Commission de la transparence a subordonné ses recommandations à la mise en place, avant la fin de l'année 2004, d'une étude de suivi. Cette étude devrait permettre de décrire :
 - les caractéristiques des patientes recevant ce traitement ;
 - l'observance, la durée de traitement et les motifs d'arrêt ;
 - la survenue d'effets indésirables.
V. - SPÉCIFICATIONS ÉCONOMIQUES
ET MÉDICO-SOCIALES
 Laboratoire titulaire de l'AMM : LILLY.
 Coût du traitement :
 Conservation :
 Durée de conservation : 2 ans.
 A conserver entre + 2 °C et + 8 °C dans tous les cas. Le stylo doit être remis au réfrigérateur immédiatement après l'utilisation. Ne pas congeler.
 Après la première utilisation, le produit peut être conservé pendant 28 jours au maximum entre + 2 °C et + 8 °C.
 Conditions de prescription et de délivrance :
 Liste I.
 Conditions de prise en charge :
 Taux de remboursement : 65 %.
 La prescription doit être effectuée sur une ordonnance de médicament d'exception. Elle doit être conforme aux indications mentionnées dans cette fiche.
 Toute remarque ou demande d'information complémentaire doit être adressée à l'AFSSAPS, secrétariat général de la commission de la transparence, 143-147, boulevard Anatole-France, 93285 Saint-Denis Cedex.