A N N E X E I
FICHE DE PRÉLÈVEMENT
(recto)
 Site de : 
 Etat civil :
 Numéro du donneur : 
 Nom (pour une femme, nom de jeune fille) : 
 Prénom(s) : 
 Nom marital ou nom d'usage : 
 Sexe : 
 Date de naissance : 
 Poids et taille : 
 Adresse : 
 Téléphone : 
 Nombre de dons antérieurs, le cas échéant : 
 Contre-indication(s) : 
 Don(s) précédent(s) : 
 Résultats d'analyse : 
 Commentaire(s) : 
FICHE DE PRÉLÈVEMENT
(verso)
Partie à remplir par le donneur
 J'ai lu et compris les informations didactiques qui m'ont été fournies.
 J'ai eu la possibilité de poser des questions.
 J'ai obtenu des réponses satisfaisantes aux questions que j'ai posées.
 Je donne mon consentement éclairé pour la poursuite du processus de don.
 J'affirme que tous les renseignements que j'ai fournis sont, à ma connaissance, exacts.
Signature du donneur  
Partie à remplir par la personne habilitée
à réaliser l'entretien
 L'entretien médical préalable au don a abordé l'ensemble des points nécessaires et permet de conclure à l'aptitude du candidat au don :
 Oui   Non 
 Le donneur a donné son consentement et apposé sa signature :
 Oui   Non 
Nom, prénom et signature de la personne  
habilitée à réaliser l'entretien  
A N N E X E  I I
PARTIE MÉDICALE
Document de préparation à l'entretien médical
préalable au don de sang
La sécurité des malades dépend de l'exactitude de vos réponses
 Avant le don, un médecin s'assure que vous pouvez donner votre sang sans conséquence pour vous ni pour les malades qui recevront les produits issus de votre don.
 Il vous interroge sur votre état de santé et vos antécédents médicaux. Certains de ces antécédents médicaux contre-indiquent le don de sang pour la protection de votre santé. Le médecin vous donnera alors les explications nécessaires.
 De plus, pour fournir des produits sanguins d'une qualité optimale, des mesures de sécurité sanitaire doivent être respectées afin de réduire au minimum les risques de transmission d'agents infectieux aux malades qui ont besoin de ces produits sanguins.
 Afin de préparer cet entretien avec le médecin, merci de bien vouloir remplir le questionnaire médical ci-après.
 N'offrez jamais votre sang dans le but d'obtenir un test de dépistage. Le médecin peut vous indiquer où vous adresser.
 Si vous hésitez sur une question, passez à la suivante et signalez-le au médecin.
 Les informations recueillies sont confidentielles et soumises au secret médical.
 Ce questionnaire sera détruit après votre don.
 Avez-vous dans votre vie :
 Risques liés aux voyages :
 Avez-vous :
 Version DOM :
 Risques liés aux voyages :
 Avez-vous :
 Dans les 4 derniers mois, avez-vous :
 Pour les femmes :
 Depuis deux semaines, avez-vous :
 Vous avez la possibilité de renoncer au don avant le début de celui-ci et la possibilité d'interrompre votre don à tout moment sans gêne ni embarras.
 Des analyses de sang à la recherche de maladies transmissibles sont réalisées sur chaque don. Cependant, il existe toujours un délai entre le début d'une infection et le moment où le résultat de l'analyse est positif.
 C'est pourquoi l'entretien préalable au don doit apprécier le risque lié à une maladie transmissible.
 Le médecin explorera avec vous les points listés ci-dessous :
 Si, au cours de votre vie, vous avez :
 - utilisé des drogues ou des produits dopants par voie intra-veineuse ;
 - eu des relations sexuelles rémunérées ou en échange de drogue ;
 - eu des relations sexuelles entre hommes.
 Si, dans les 4 derniers mois, vous avez :
 - changé de partenaire sexuel(le) ;
 - eu plus d'un(e) partenaire sexuel(le) ;
 - eu une relation sexuelle avec un(e) partenaire occasionnel(le) ;
 - eu une maladie sexuellement transmissible (MST) ;
 - eu un tatouage ou un piercing (y compris boucles d'oreilles).
 Risques liés aux maladies transmissibles :
 Votre sang ne peut être transfusé à un malade si vous avez :
 - reçu une transfusion sanguine (globules rouges, plasma ou plaquettes) ;
 - reçu une greffe (avec un tissu ou organe pris sur une autre personne) ;
 - été traité(e) par hormone de croissance avant 1989 ;
 - eu dans votre famille une personne atteinte de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ;
 - séjourné entre 1980 et 1996 plus d'un an au total dans les îles Britanniques européennes ;
 - eu un test positif pour la syphilis, le sida, l'hépatite B ou l'hépatite C.
 Après le don, vous pouvez contacter le médecin en téléphonant au numéro indiqué sur le document post-don qui vous sera remis.