A N N E X E
DE L'AVENANT N° 6 À LA CONVENTION NATIONALE DESTINÉE À ORGANISER LES RAPPORTS ENTRE LES INFIRMIÈRES ET LES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE
Contrat de santé publique fixant les relations entre l'infirmière exerçant à titre libéral et les organismes d'assurance maladie pour la délivrance de soins palliatifs au domicile du patient
 Vu :
 - la loi n° 1999-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs ;
 - le décret n° 2002-793 du 3 mai 2002 relatif aux conditions d'exercice des professionnels de santé délivrant des soins palliatifs à domicile, pris pour application de l'article L. 162-1-10 du code de la sécurité sociale ;
 - la loi n° 2002-322 du 6 mars 2002 portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie ;
 - l'article L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale portant sur les contrats de santé publique ;
 - les recommandations de bonne pratique de l'ANAES parues en décembre 2002 concernant les modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs.
PRÉAMBULE
 Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile, pour des patients atteints d'une pathologie grave, dans une phase évoluée, dont les traitements curatifs sont inefficaces ou n'ont plus qu'une faible activité et dont le pronostic vital est réservé à court terme.
 Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.
 Ceux qui dispensent des soins palliatifs s'efforcent notamment de préserver la meilleure qualité de vie possible au patient tout au long de la prise en charge, et s'emploient par leur pratique clinique, grâce à leur formation, à ce que ces principes puissent être appliqués.
Article 1er
Champ du contrat
 Les parties signataires s'entendent sur la mise en oeuvre du décret du 3 mai 2002 pris pour l'application de l'article 5 de la loi du 9 juin 1999 et visant la délivrance de soins palliatifs à domicile par les professionnels de santé, en ce qui concerne les infirmières libérales conventionnées qui souhaitent s'intégrer dans une équipe pluridisciplinaire définie comme suit.
 A la demande d'une personne dont l'état le requiert ou de son entourage, une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé exerçant à titre libéral, qui comprend notamment au moins un médecin et une infirmière libérale, peut être constituée selon le choix du patient pour dispenser, à son domicile, les soins palliatifs prévus à l'article L. 1110-10 du code de la santé publique.
 Ces professionnels désignent en leur sein un membre de l'équipe qui assure la coordination des interventions auprès de la personne, les relations avec les autres professionnels concernés et la CPAM.
Article 2
Engagement
 La CPAM, pour le compte des autres régimes, s'engage à verser à l'infirmière contractante ou aux infirmières contractantes (cinq infirmières maximum par contrat pour un même patient) et, pour chaque patient, les rémunérations suivantes.
2.1. Rémunération des soins
 Les soins sont rémunérés :
 - soit à l'acte, conformément aux dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels et de la convention nationale ;
 - soit sous la forme d'une rémunération mensuelle forfaitaire appelée forfait de soins.
 L'équipe s'entend pour choisir pour chaque malade, dans la mesure du possible, le même mode de rémunération. Afin de garantir la continuité des soins, l'ensemble des infirmières signataires du contrat s'entendent sur un même mode de rémunération.
 Si les infirmières choisissent le paiement au forfait de soins, ce dernier est perçu par les infirmières une fois par mois (son montant est fixé au paragraphe 2.4 du présent article).
2.2. Rémunération de la coordination
 La coordination peut prendre deux aspects selon que le professionnel est coordonnateur de l'équipe de soins ou qu'il participe à la coordination.
Coordination de l'équipe
 Le forfait de coordination est perçu par le seul coordonnateur quel que soit sa profession (médecin ou infirmière). Quand il s'agit d'une infirmière, elle perçoit la rémunération prévue au paragraphe 2.4 de l'article de cette annexe.
Participation à la coordination
 Le forfait mensuel de participation à la coordination est versé à chaque professionnel de santé intervenant dans l'équipe. Quand il s'agit d'une infirmière, elle perçoit la rémunération prévue au paragraphe 2.4 de l'article de cette annexe
2.3. Le cumul des rémunérations
 Les forfaits de coordination (forfait du coordonnateur ou forfait de participation à la coordination) s'ajoutent à la rémunération à l'acte des soins infirmiers ou au forfait de soins.
 En revanche, le forfait du coordonnateur de l'équipe ne peut pas se cumuler avec le forfait mensuel de participation à la coordination.
2.4. Montants
 Les valeurs en euros des différents forfaits mensuels sont fixées comme suit :
 La valeur des forfaits mensuels peut être réduite pour tenir compte de périodes, par fraction mensuelle, durant lesquelles l'état du patient n'a pas justifié l'intervention d'un des professionnels de santé signataires et durant lesquelles il a fait l'objet d'une prise en charge hospitalière. Dans ce cas, une indemnité compensatrice journalière de 35 EUR peut être versée à la ou les infirmières concernées, cette indemnité journalière est versée pendant 7 jours maximum. Son montant est de 35 EUR par jour, versés à l'infirmière contractante où à répartir entre les infirmières concernées.
 Si l'infirmière ou les infirmières effectuent plus de trois passages chez le patient au cours de la même journée et plus de trois actes techniques (AMI) au cours de la même journée, elle(s) peut(vent) facturer une majoration spécifique par jour concerné de 30 EUR. Cette majoration journalière de 30 EUR est versée à l'infirmière concernée ou répartie entre celles qui interviennent auprès du patient.
2.5. Modalités de versement
Constatation des soins et répartition éventuelle du forfait mensuel de soins entre les différentes intervenantes :
 Pour bénéficier du forfait de soins, l'infirmière établit un relevé mensuel des soins réalisés qu'elle adresse dans le mois qui suit à la CPAM du lieu de résidence de son patient.
 Si plusieurs infirmières interviennent auprès du patient, elles établissent un seul relevé mensuel de l'ensemble des soins réalisés. Elles portent en annexe de ce relevé la répartition du forfait mensuel en fonction de leurs interventions, celle des éventuelles majorations et indemnités compensatrices. Le relevé et son annexe sont joints au présent contrat de santé publique. Ce document est adressé à la CPAM du lieu de résidence du patient.
 La somme des quotes-parts du forfait facturées par toutes les infirmières intervenantes ne peut excéder le montant du forfait mensuel défini au paragraphe 2.4.
 La somme des quotes-parts des majorations journalières facturées par toutes les infirmières intervenantes ne peut excéder 31 fois 30 EUR, soit 930 EUR.
 La somme des quotes-parts des indemnités compensatrices facturées par toutes les infirmières ne peut excéder 7 fois 35 EUR, soit 245 EUR.
 La valeur du forfait mensuel de soins est réduite pour tenir compte de périodes, par fraction mensuelle, durant lesquelles l'état du patient n'a pas justifié l'intervention d'un des professionnels de santé signataires et durant lesquelles il a fait l'objet d'une prise en charge hospitalière, le forfait mensuel est alors réduit à concurrence des journées d'hospitalisation intervenues sur le mois considéré. Ceci est valable quel que soit le nombre d'infirmières intervenantes sur le mois considéré.
 Le relevé mensuel et son annexe sont cosignés par toutes les infirmières participantes. La CPAM du lieu de résidence du patient procède au règlement des sommes dues à chaque infirmière.
 Ne peuvent établir ce document et demander le versement d'une partie du forfait mensuel de soins que les infirmières qui ont fait acte d'adhésion initial au contrat. La seule exception est le remplacement d'une infirmière dûment déclaré à la CPAM.
 Le patient qui bénéficie de soins palliatifs délivrés à domicile est dispensé de l'avance des frais pour la part garantie par les régimes obligatoires d'assurance maladie.
Versement
Le forfait de soins
 Les forfaits de soins sont dus à compter du huitième jour de la prise en charge du patient dans le cadre du dispositif. Si la prise en charge est inférieure à huit jours, les soins sont payés à l'acte.
 La caisse verse directement à l'infirmière signataire la rémunération prévue au paragraphe précédent.
 S'il y a plusieurs infirmières signataires, chacune reçoit la part du forfait mensuel qu'elle a déclarée sur l'annexe au relevé de soins.
 Sauf rejet dûment motivé et adressé aux professionnels, la caisse verse directement aux professionnels de santé signataires les rémunérations prévues au paragraphe précédent.
 La caisse dispose de trente jours à compter de la réception du relevé pour motiver sa décision de rejet et informer les professionnels de sa décision.
Le forfait de coordination
 Le forfait de coordination est versé par la CPAM au professionnel de santé qui s'est déclaré coordonnateur lors de l'adhésion au contrat, au vu des relevés mensuels de coordination.
 En cas de prise en charge interrompue, le forfait de coordination est dû pour le mois en cours.
 Le forfait de participation à la coordination
 Pour l'infirmière de l'équipe, la CPAM verse le forfait de coordination mensuel sur la base des relevés mensuels des actions de coordination auxquelles l'infirmière a participé et des prestations effectuées au cours de la période considérée.
 Ce relevé mensuel des actions de coordination est établi et signé par le professionnel de santé coordonnateur de l'équipe de soins.
 En cas de prise en charge interrompue, le forfait de participation à la coordination est dû pour le mois en cours.
 L'ensemble des forfaits, qu'il s'agisse des soins ou de la coordination, est versé par les caisses du régime général au nom de l'ensemble des régimes. Une répartition des dépenses sera effectuée afin d'imputer à chaque régime la part du financement qui lui revient selon la règle de répartition du décret 2002-793 du 3 mai 2002.
Article 3
Engagements de l'infirmière libérale
membre de l'équipe de soins palliatifs
3.1. Engagements relatifs à la conclusion du contrat
 Pour chaque patient, la ou les infirmière(s) libérale(s) membre(s) de l'équipe de soins palliatifs à domicile conclut, avec la CPAM dans le ressort de laquelle réside le patient, un contrat conforme au contrat-type annexé au présent document.
3.2. Engagements relatifs à l'activité de coordination
 Les participants à la coordination :
 - se forment à la prise en charge des patients en soins palliatifs par tous moyens appropriés ;
 - participent aux réunions de coordination ;
 - remplissent le document de liaison ;
 - appliquent les référentiels communs de prise en charge de chaque patient ;
 - adressent à la CPAM un relevé mensuel des prestations effectuées dans le cadre de ce dispositif (point 2.5 de la présente annexe).
 Statut du coordinateur : il assure en outre :
 - l'inclusion du patient : il explique au patient, et à sa famille, la manière dont il sera pris en charge ;
 - la relation avec l'équipe de référence : il est en lien avec le réseau, l'hospitalisation à domicile ou le service hospitalier ; il se met notamment d'accord avec eux sur les référentiels communs de prise en charge du patient ainsi que sur les modalités de suivi du patient et celles très concrètes concourant à la permanence des soins ;
 - les relations avec les autres membres de l'équipe pluridisciplinaire et la mise en oeuvre de la permanence des soins : il est le garant de la coordination de la prise en charge par l'équipe pluridisciplinaire autour du patient ; à ce titre, il s'assure du remplissage du document de liaison, des documents de transmission et du bon déroulement de la prise en charge ; il prépare et anime les réunions de coordination (a minima, une au début de la prise en charge, une par mois de suivi et une à l'issue de la prise en charge) ; il remplit les rapports de réunion de coordination et les tient à disposition du service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie dont relève le patient ;
 - les relations avec les caisses : le coordonnateur est l'interlocuteur des caisses d'assurance maladie ; à ce titre, il transmet le contrat signé par l'équipe pluridisciplinaire et est destinataire du contrat signé retourné par la caisse ; il est l'interface avec la CPAM ;
 - l'évaluation : au terme de la prise en charge du patient, il réalise la synthèse de l'activité de l'équipe soignante et la tient à disposition du service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie concernée.
Article 4
Mise en oeuvre du dispositif
4.1. Mise en place de l'équipe pluridisciplinaire
de professionnels de santé
 Assurer la permanence des soins est une condition indispensable au maintien à domicile du patient, ainsi qu'à la préservation et à la cohérence de sa prise en charge. Le patient doit pouvoir recevoir une réponse adaptée vingt-quatre heures sur vingt-quatre.
 Pour sa mise en place, l'équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé, telle qu'envisagée par le décret du 3 mai 2002, peut s'appuyer, si elle existe dans le secteur, sur une structure de soins capable de fournir cette réponse, comme un réseau, une structure d'hospitalisation à domicile ou un service hospitalier spécialisé dans l'accueil des patients en soins palliatifs pouvant servir d'équipe de référence aux soignants de proximité.
4.1.1. Composition de l'équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé.
   L'équipe pluridisciplinaire, choisie par le patient, est constituée d'au moins les professionnels suivants :
  - un médecin généraliste ;
  - une infirmière.
   En tant que de besoin, peuvent notamment intervenir dans l'équipe pluridisciplinaire d'autres professionnels :
  - un médecin spécialiste ;
  - un masseur-kinésithérapeute ;
  - un pharmacien, fournisseur d'appareillage.
   Afin d'assurer une prise en charge globale du patient, l'équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé recherchera le concours d'autres acteurs : psychologues, intervenants sociaux et associatifs, etc.
4.1.2. Liberté de choix des patients et des professionnels de santé.
   Dans le nécessaire respect du droit des malades, et compte tenu de ce que les modes de prise en charge mis en oeuvre par la réforme diffèrent du droit commun, l'engagement du patient et son volontariat sont matérialisés par sa demande formelle ou, à défaut, par celle de son entourage.
   Il en est de même pour les professionnels de santé, qui s'engagent par contrat auprès de la CPAM du lieu de résidence du patient.
4.2. Elaboration des documents nécessaires
à la prise en charge du patient
 Les parties signataires fourniront aux professionnels concernés les documents suivants :
 - demande de prise en charge à remplir par le patient, ou son représentant ;
 - rapport de coordination ;
 - synthèse récapitulative de la prise en charge ;
 - support d'aide à l'inclusion du patient destiné au médecin.
Article 5
Evaluation et révision du dispositif
 Les parties signataires s'entendent pour évaluer ce dispositif à l'issue d'une année d'application effective.
 Sur la base de cette évaluation, et avec l'objectif de conserver au dispositif sa cohérence interprofessionnelle, elles apprécieront alors l'adéquation du niveau du forfait mensuel de l'infirmière coordonnatrice de l'équipe de soins et du forfait mensuel de l'infirmière participant à la coordination à la charge du travail de coordination effectué par l'infirmière contractante.
 Au vu de cette évaluation, les partenaires conventionnels s'engagent à mener une réflexion sur plusieurs niveaux de forfaits de soins au regard du besoin de soins infirmiers ou de l'éloignement de son domicile de l'offre de soins, particulièrement en zone rurale.
 Dès lors que des structures pourraient être créées spécifiquement pour la prise en charge globale de certains patients par plusieurs infirmières, les conditions d'une rémunération de ces structures ad hoc seront examinées.
Article 6
Modalités d'adhésion au contrat de santé publique
 L'adhésion de l'infirmière ou des infirmières au contrat de santé publique est formalisée par la signature du contrat type annexé au présent contrat relatif à la délivrance de soins palliatifs au domicile du patient.
 Cette adhésion est réalisée en même temps que celle(s) du ou des médecins et des autres professionnels intervenant auprès du malade éventuellement.
Article 7
Terme et résiliation du contrat de santé publique
 Les conditions de résiliation du contrat de santé publique sont celles qui figurent à l'article 6 du contrat type.
Contrat type fixant les relations entre les professionnels de santé exerçant à titre libéral et les organismes d'assurance maladie pour la délivrance de soins palliatifs à domicile
   Entre, d'une part,
 La caisse primaire d'assurance maladie de ,
ci-après appelée « la caisse », représentée par , dûment
 mandatée, et agissant pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie,
   Et, d'autre part,
 M. ou Mme , infirmière,
 N° identification : ,
 Adresse professionnelle : ,
agissant en son nom personnel, relevant de la caisse ,
et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession, ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention.
 M. ou Mme , infirmière,
 N° identification : ,
 Adresse professionnelle : ,
agissant en son nom personnel, relevant de la caisse ,
et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession, ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention.
 Date 
Signature  
 M. ou Mme , infirmière,
 N° identification : ,
 Adresse professionnelle : ,
agissant en son nom personnel, relevant de la caisse ,
et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession, ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention.
 Date 
Signature  
 M. ou Mme , infirmière,
 N° identification : ,
 Adresse professionnelle : ,
agissant en son nom personnel, relevant de la caisse ,
et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession, ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention.
 Date 
Signature  
 M. ou Mme , infirmière,
 N° identification : ,
 Adresse professionnelle : ,
agissant en son nom personnel, relevant de la caisse ,
et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession, ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention.
 Docteur ,
 N° identification : ,
 Adresse professionnelle : ,
agissant en son nom personnel, relevant de la caisse ,
et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession, ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention.
 M. ou Mme  (professionnel de santé)
 N° identification : ,
 Adresse professionnelle : ,
agissant en son nom personnel, relevant de la caisse ,
et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession, ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention ;
il est convenu ce qui suit :
Article 1er
Objet du contrat
 En application de l'article L. 162-1-10 du code de la sécurité sociale et des dispositions du décret n° 2002-793 du 3 mai 2002 relatif aux conditions d'exercice par les professionnels de santé des soins palliatifs à domicile, le présent contrat a pour objet de définir, entre les signataires, les conditions particulières d'exercice et de rémunération des soins palliatifs dispensés à domicile en faveur de :
 M. ou Mme 
 Numéro d'identification : 
 Régime d'affiliation : 
 A cette fin, les professionnels de santé s'engagent à respecter les dispositions du contrat de santé publique établi conventionnellement pour chaque profession pour la délivrance de soins palliatifs au domicile du patient.
Article 2
Principes de délivrance des soins
 Les professionnels de santé signataires s'engagent à dispenser de façon coordonnée et interdisciplinaire les soins palliatifs à domicile en respectant les objectifs suivants :
 - assurer la continuité de soins adaptés en faveur de la personne et un accompagnement global ;
 - soulager sa douleur et apaiser sa souffrance morale ;
 - apporter un soutien à son entourage.
Article 3
Conditions particulières d'exercice
1° Professionnel de santé délivrant les soins palliatifs à domicile
 M. ou Mme (infirmière) 
 M. ou Mme (infirmière) 
 M. ou Mme (infirmière) 
 M. ou Mme (infirmière) 
 M. ou Mme (infirmière) 
 M. ou Mme (docteur) 
 M. ou Mme (autre professionnel de santé) 
optent pour le dispositif de rémunération suivant :
 - une rémunération à l'acte, conformément aux dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels et des conventions nationales conclues entre les caisses nationales d'assurance maladie et les organisations syndicales représentatives des professions de santé et rémunération de la participation à la coordination des soins par un forfait mensuel fixé à 40 euros,
  soit :
 - un forfait mensuel de participation à la coordination fixé à 40 euros auquel s'ajoute un forfait mensuel de soins de 90 euros par mois et par patient pour les médecins et un forfait mensuel de soins de 2100 euros par mois et par patient pour les infirmières auquel s'ajoute une majoration journalière de 30 euros quand l'état du patient nécessite plus de 3 passages et plus de 3 actes techniques (AMI) sur une même journée. Le forfait de soins infirmiers est proratisé pour tenir compte des périodes d'hospitalisation (au prorata du nombre de jours d'hospitalisation), pendant ces périodes et dans la limite de 7 jours sur le mois calendaire, la ou les infirmières peuvent bénéficier d'une indemnité compensatrice de 35 euros par jour.
2° Professionnel de santé  coordonnateur
d'une équipe de soins palliatifs à domicile
 La coordination de l'équipe de soins palliatifs à domicile est assurée par M. ou Mme (professionnel de santé) 
 Le coordonnateur de l'équipe s'engage à assurer la coordination des interventions auprès de la personne, les relations avec les autres professionnels et, le cas échéant, avec le réseau de santé, ainsi que les relations avec la CPAM, s'agissant notamment de la demande de contrat et de l'envoi des justificatifs mensuels des prestations des membres de l'équipe.
 La rémunération du coordonnateur de l'équipe fait l'objet d'un forfait mensuel fixé à 80 euros.
 Pour la rémunération des soins lorsque le coordinateur en réalise :
 M. ou Mme (professionnel de santé), , coordonnateur
 de l'équipe,
opte pour le dispositif de rémunération suivant :
 - une rémunération à l'acte, conformément aux dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels et des conventions nationales conclues entre les caisses nationales d'assurance maladie et les organisations syndicales représentatives des professions de santé et rémunération de la coordination des soins par un forfait mensuel fixé à 80 euros, 
  soit :
 - un forfait mensuel de coordination fixé à 80 euros auquel s'ajoute un forfait mensuel de soins de 90 euros par mois et par patient pour les médecins et un forfait mensuel de soins de 2 100 euros par mois et par patient auquel s'ajoute une majoration journalière de 30 euros quand l'état du patient nécessite plus de 3 passages et plus de 3 actes techniques (AMI) sur une même journée pour la ou les infirmières. Le forfait mensuel de soins infirmiers est proratisé pour tenir compte des périodes d'hospitalisation (au prorata du nombre de jours d'hospitalisation), pendant ces périodes et dans la limite de 7 jours sur le mois calendaire, la ou les infirmières peuvent bénéficier d'une indemnité compensatrice de 35 euros par jour.
 La signature du contrat entraîne le paiement des rémunérations forfaitaires visées aux précédents alinéas à compter de la date de la demande de prise en charge du patient par l'équipe de soins palliatifs.
Article 4
Constatation des soins
 Pour bénéficier des rémunérations forfaitaires prévues à l'article 3, chaque professionnel de santé signataire établit un relevé mensuel des soins délivrés au patient et des actions de coordination auxquelles il a participé.
 L'infirmière qui adhère au contrat de santé publique s'engage à respecter l'ensemble des dispositions prévues au paragraphe 2.5 du contrat de santé publique relatives aux modalités de versement, qu'il s'agisse de la constatation de soins et des versements des forfaits.
 Sauf rejet dûment motivé et adressé aux professionnels, la caisse verse directement aux professionnels de santé signataires les rémunérations prévues au paragraphe précédent.
 La caisse dispose de trente jours, à compter de la réception du relevé, pour motiver sa décision de rejet et informer les professionnels de sa décision.
Article 5
Evaluation des soins
 Les professionnels de santé signataires s'engagent à participer à tout dispositif concourant à l'évaluation des soins dispensés dans le cadre de l'équipe.
 Cette évaluation sera mise en place sur la base d'indicateurs à définir par les parties signataires du présent contrat.
Article 6
Terme et résiliation du contrat
 Le présent contrat, établi pour une durée maximale de six mois, est renouvelé par tacite reconduction. Il cesse pour chaque professionnel de santé signataire dès que le professionnel de santé n'assure plus de soins palliatifs en faveur de M. ou Mme 
 Il appartient au coordonnateur d'en informer sans délai la CPAM de 
 Le présent contrat peut être dénoncé à tout moment par l'une ou l'autre des parties contractantes, en cas de non-respect des engagements contractuels ou de cessation d'appartenance de M. ou Mme  à cette équipe.
 La caisse.
 Le coordonnateur.
 Les professionnels de santé.
RELEVÉ MENSUEL DE SOINS
 Pour le mois de 
 Pour le patient 
 Date de signature du contrat 
 Si le contrat prend fin durant ce mois, préciser la date d'arrêt des soins 
 Si la prise en charge a été interrompue pour hospitalisation, préciser la durée de cette prise en charge hospitalière 
 Nombre d'infirmières signataires 
 Date : 
Signatures des infirmières contractantes  
A N N E X E
DECLARATION D'INTERVENTION DES INFIRMIERES
 Pour le mois de 
 Nombre de jours d'hospitalisation : 
 Nombre de jours d'intervention (28, 29, 30 ou 31 jours selon le mois, moins les jours d'hospitalisation) 
 Date : 
Signatures de la ou des infirmière(s) contractante(s)