A N N E X E
DOSSIER INCLUANT LE PROTOCOLE RELATIF AUX PRÉLÈVEMENTS D'ORGANES, DE TISSUS OU DE CELLULES SUR UNE PERSONNE DONT LA MORT A ÉTÉ DÛMENT CONSTATÉE OU DE TISSUS OU DE CELLULES EMBRYONNAIRES OU FOETAUX À L'ISSUE D'UNE INTERRUPTION DE GROSSESSE
 Le dossier est à adresser, en quatre exemplaires, sous pli recommandé avec demande d'avis de réception, accompagné d'un courrier signé par le représentant légal de l'organisme déclarant, à l'adresse suivante : Agence de la biomédecine, 1, avenue du Stade-de-France, 93212 Saint-Denis-la-Plaine Cedex.
 Titre du projet de recherche (maximum 120 caractères) :
 Nom du coordonnateur du projet :
PARTIE I
RENSEIGNEMENTS RELATIFS À L'ORGANISME
PRÉSENTANT LA DÉCLARATION
 I-1. Statut juridique (cocher la ou les cases correspondantes) :
 Etablissement de santé :
   Etablissement public de santé.
   Etablissement privé participant au service public hospitalier.
   Etablissement privé.
  N° FINESS : 
 Hôpital des armées.
 Etablissement public à caractère scientifique et technologique.
 Etablissement public d'enseignement supérieur.
 Autre établissement public (préciser) : 
 Fondation reconnue d'utilité publique.
 Groupement d'intérêt public.
 Société commerciale.
  N° K bis : 
 Association.
  N° APE : 
 Autres (préciser) : 
 I-2. Nom et adresse de l'organisme :
Nom : 
Adresse : 
Téléphone : 
Télécopie : 
Adresse électronique : 
Nom du représentant légal : 
Titre et fonctions : 
PARTIE II
DESCRIPTION DU PROJET DE RECHERCHE
 Titre du projet (maximum 120 caractères) :
 Mots-clés (5 maximum) :
 Résumé (maximum 3 000 caractères) : objectifs, résultats attendus, méthodologie :
 II-1. Intervenants :
 Coordonnateur du projet :
 Partenaire(s) en charge des prélèvements :
 Autres partenaires :
 II-2. Objectifs et contexte (2 pages maximum) :
 Situer le projet dans le contexte international en précisant l'état des connaissances, les objectifs, les aspects novateurs du projet de recherche.
 II-3. Description du projet et résultats attendus (5 pages maximum) :
 Décrire notamment les bases scientifiques du projet, son calendrier de réalisation (en détaillant les diverses phases intermédiaires), les méthodologies employées.
 II-4. Références bibliographiques (1 page maximum).
PARTIE III
INFORMATIONS SPÉCIFIQUES
AUX PRÉLÈVEMENTS ENVISAGÉS
  III-1. Contexte de prélèvement :
 Nature des prélèvements envisagés (préciser) :
 Nécessité des prélèvements au regard des objectifs de la recherche et des résultats attendus :
 Nombre de prélèvements envisagés :
 Organisation des prélèvements, conditions de conservation et contrôles de qualité :
 Devenir des prélèvements non utilisés ou après utilisation (modalités de destruction) :
 Modalités de sélection des donneurs (inclusion, exclusion) :
 Modalités de recueil, de traitement et d'analyse des données :
 Le cas échéant, impératifs techniques du prélèvement (préciser) :
 III-2. Consentement des donneurs :
 a) La recherche nécessite des organes, des tissus ou des cellules qui seront prélevés sur une personne dont la mort a été dûment constatée.
 Modalités de vérification de l'absence d'opposition de la personne (art. L. 1232-1 et L. 1241-6 du code de la santé publique) :
 Si la personne décédée était mineure ou majeure sous tutelle, modalités de vérification du recueil du consentement écrit du ou des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur (art. L. 1232-2 et L. 1241-6 du code de la santé publique).
 Joindre le modèle de formulaire de consentement :
 b) La recherche nécessite des tissus ou des cellules embryonnaires ou foetaux qui seront prélevés à l'issue d'une interruption de grossesse.
 Modalités de vérification du recueil du consentement écrit de la femme ayant subi l'interruption de grossesse (art. L. 1241-5 du code de la santé publique) :
 Joindre le modèle de formulaire de consentement :
Date, nom et signature
du responsable légal
de l'organisme déclarant
Date, nom et signature
du coordonnateur du projet