A N N E X E I
(1 inscription)
 Est inscrite sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux la spécialité suivante :
 Cette spécialité est prescrite conformément à la fiche d'information thérapeutique figurant à l'annexe II.
A N N E X E I I
FICHE D'INFORMATION THERAPEUTIQUE
MÉDICAMENT D'EXCEPTION
Adalimumab
HUMIRA
 HUMIRA 40 mg, solution injectable en seringue préremplie (boîte de 2 seringues).
 L'adalimumab appartient à la classe des immunomodulateurs (anti-TNF alpha). L'adalimumab est un anticorps monoclonal humain recombinant.
 Aucune autre spécialité à base d'adalimumab n'est commercialisée.
MÉDICAMENT D'EXCEPTION
LISTE I
 Médicament soumis à prescription initiale hospitalière de 6 mois.
 Prescription réservée aux spécialistes en rhumatologie ou en médecine interne.
I. - Indications thérapeutiques prises en charge
 HUMIRA est indiqué pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active de l'adulte lorsque la réponse aux traitements de fond, y compris le méthotrexate, est inadéquate.
 Dans cette population, il a été montré qu'HUMIRA ralentit la progression des dommages structuraux articulaires mesurés par radiographie et améliore les capacités fonctionnelles lorsqu'il est administré en association au méthotrexate.
 Pour assurer une efficacité maximum, HUMIRA est administré en association au méthotrexate. HUMIRA peut être donné en monothérapie en cas d'intolérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du traitement avec le méthotrexate est inadaptée.
II. - Posologie et mode d'administration
 Le traitement par HUMIRA doit être instauré et supervisé par un médecin spécialiste qualifié en matière de diagnostic et de traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Une carte spéciale de surveillance sera remise aux patients traités par HUMIRA.
 Après une formation correcte à la technique d'injection, les patients peuvent s'auto-injecter HUMIRA, si leur médecin l'estime possible, sous le couvert d'un suivi médical approprié.
 Adultes :
 Chez les patients adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde, la posologie recommandée d'HUMIRA est une dose unique de 40 mg d'adalimumab administrée toutes les deux semaines, par voie sous-cutanée.
 L'administration de méthotrexate doit être continuée pendant le traitement par HUMIRA.
 Les glucocorticoïdes, les salicylés, les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou les antalgiques peuvent être poursuivis pendant le traitement par HUMIRA. En ce qui concerne l'association aux autres médicaments antirhumatismaux de fond autres que méthotrexate, voir 4.4 et 5.1 du résumé des caractéristiques du produit.
 En monothérapie, certains patients chez qui l'on observe une diminution de leur réponse à HUMIRA peuvent bénéficier d'une augmentation de la posologie à 40 mg d'adalimumab toutes les semaines.
 Les données disponibles laissent supposer que la réponse clinique est habituellement obtenue en 12 semaines de traitement. La poursuite du traitement devra être soigneusement reconsidérée chez un patient n'ayant pas répondu dans ces délais.
 Patients âgés :
 Aucun ajustement de la posologie n'est nécessaire.
 Enfants et adolescents :
 HUMIRA n'a fait l'objet d'aucune étude dans cette population. Il convient donc d'éviter son utilisation chez les patients âgés de moins de 18 ans tant qu'on ne dispose pas de données supplémentaires.
 Insuffisants rénaux et hépatiques :
 HUMIRA n'a pas été étudié dans cette population de patients. Il n'est pas possible de recommander des posologies.
III. - Evaluation de l'intérêt thérapeutique
1. Efficacité
 Quatre études ont eu pour objectif d'évaluer l'efficacité et la tolérance d'HUMIRA.
 Ces études comparatives en double aveugle, chez plus de 2 070 patients présentant une polyarthrite rhumatoïde active et chez qui le traitement par au moins un traitement de fond avait échoué, ont comparé soit adalimumab seul au placebo, soit adalimumab + méthotrexate au méthotrexate seul (durée des études : 24 à 52 semaines). Une des études, d'une durée de 52 semaines, a été suivie par une phase d'extension en ouvert jusqu'à 104 semaines.
 Le bénéfice absolu de l'adalimumab (40 mg toutes les 2 semaines) par rapport au placebo, en termes de répondeurs ACR 20 (amélioration de 20 % du score de l'American College of Rheumatology) à 26 semaines, a été de 27 %.
 Le bénéfice absolu de l'adalimumab (40 mg toutes les 2 semaines) associé au méthotrexate versus méthotrexate seul, en termes de répondeurs ACR 20 à 24 semaines, a été, dans 2 études, de 34 % et 53 %.
 L'adalimumab, seul ou en association avec le méthotrexate, a également permis, comparativement aux groupes témoins, d'améliorer de façon cliniquement signifiante le statut fonctionnel des patients, mesuré par l'indice d'invalidité du « Heath Assessment Questionnaire » jusqu'à 52 semaines.
 Dans une étude, l'inhibition de la progression des lésions radiologiques a été évaluée après 52 semaines par le score de Sharp. La progression du score de Sharp total a été moindre dans le groupe traité par l'association adalimumab + méthotrexate que dans le groupe traité par méthotrexate seul (p = 0,001).
 Les résultats de la phase d'extension en ouvert (chez 415 patients) ont montré que :
 - le pourcentage de patients avec une réponse ACR 20 a été maintenu à 104 semaines ;
 - le ralentissement de la progression des dommages structuraux a été maintenu pendant 104 semaines ;
 - l'amélioration des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie a été maintenue jusqu'à la semaine 104.
 L'adalimumab n'a pas été comparé aux autres anti-TNF.
 Il n'existe pas de données d'efficacité et de tolérance chez des patients préalablement traités par d'autres anti-TNF.
 2. Sécurité et tolérance
 Il est possible que les traitements anti-TNF, y compris HUMIRA, altèrent les défenses immunitaires du malade vis-à-vis des infections et des tumeurs malignes.
 Les principaux effets indésirables rapportés dans le traitement par HUMIRA sont :
 - des infections y compris des septicémies et des infections graves (mettant en jeu le pronostic vital, ayant nécessité une hospitalisation ou une administration IV d'antibiotiques). La plupart de ces événements graves sont apparus chez des malades présentant des pathologies sous-jacentes qui, en plus de leur polyarthrite rhumatoïde, pouvaient favoriser la survenue d'une infection. Une surveillance attentive doit être exercée chez les malades traités par HUMIRA et développant une infection ;
 - de rares cas d'exacerbation des symptômes cliniques et/ou symptômes radiologiques de maladies démyélinisantes ;
 - des réactions au site d'injection (20 % des patients) ;
 - des atteintes hématologiques (diminution de l'hémoglobine) ;
 - des troubles du métabolisme (hyperlipidémie) ;
 - la formation d'anticorps auto-immuns ;
 - et des tumeurs malignes.
 Le profil de tolérance de l'adalimumab est apparu similaire à celui des autres anti-TNF.
IV. - Stratégie thérapeutique
 La prise en charge habituelle de la polyarthrite rhumatoïde comporte la prescription systématique d'un traitement de fond (méthotrexate, antipaludéens de synthèse, salazopyrine, sels d'or...) afin de limiter la progression de la dégradation articulaire et le handicap ultérieur. Compte tenu des phénomènes d'échappement thérapeutique ou d'intolérance aux divers traitements de fond, il peut être procédé à un changement de traitement de fond. Le traitement de fond considéré comme le plus efficace est le méthotrexate.
 Pour assurer une efficacité maximale, HUMIRA est administré en association au méthotrexate, mais HUMIRA peut être donné en monothérapie en cas d'intolérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du traitement avec le méthotrexate est inadaptée.
 En l'absence de données suffisantes, il convient d'éviter de prescrire HUMIRA chez les patients âgés de moins de 18 ans.
1. Mise sous traitement
 La mise sous traitement par HUMIRA concerne les malades ayant une polyarthrite rhumatoïde active, et très majoritairement, les malades n'ayant pas ou insuffisamment répondu à un traitement bien conduit par méthotrexate sur les critères cliniques et la progression des lésions radiologiques. Les critères cliniques d'évaluation de l'activité de la polyarthrite rhumatoïde sont ACR et DAS 28 (*).
 (*) DAS 28 : Disease Activity Score.

 DAS 28  3,2 : faible activité de la maladie ;
 3,2 &lt; DAS 28  5,1 : activité modérée de la maladie ;
 DAS 28 &gt; 5,1 : activité élevée de la maladie.
 Avant d'envisager un traitement par HUMIRA, il faut exclure une éventuelle contre-indication :
 - hypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients ;
 - tuberculose évolutive ou autres infections sévères telles que sepsis et infections opportunistes ;
 - insuffisance cardiaque modérée à sévère (NYHA classes III/IV).
 Avant l'instauration du traitement par HUMIRA, tous les patients doivent faire l'objet d'une recherche d'infection tuberculeuse active ou non (latente).
 En cas de diagnostic d'une tuberculose active, le traitement par HUMIRA ne doit pas être instauré.
 En cas de diagnostic d'une tuberculose latente, une prophylaxie anti-tuberculeuse appropriée doit être mise en oeuvre avant de commencer le traitement par HUMIRA. Dans un tel cas, il convient de bien peser les bénéfices et les risques du traitement par HUMIRA.
 Comme pour tous les autres anti-TNF, HUMIRA ne doit pas être associé avec l'anakinra (KINERET).
 Il n'existe pas de données d'efficacité et de tolérance chez des patients préalablement traités par d'autres anti-TNF.
 La prudence est recommandée aux prescripteurs avant de traiter par HUMIRA les patients atteints d'une maladie démyélinisante du système nerveux central, préexistante ou de survenue récente.
 Dans un essai clinique mené avec un autre antagoniste TNF, on a observé une aggravation de l'insuffisance cardiaque congestive et une augmentation de la mortalité par insuffisance cardiaque congestive. HUMIRA doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque légère et est contre-indiqué dans l'insuffisance cardiaque modérée à sévère.
 L'administration d'HUMIRA n'est pas recommandée pendant la grossesse. Les femmes en mesure de procréer doivent être fortement incitées à utiliser une méthode de contraception appropriée et à la poursuivre pendant cinq mois au moins après la dernière administration d'HUMIRA. Les femmes ne doivent pas allaiter pendant le traitement et pendant au moins cinq mois après la dernière administration d'HUMIRA.
 Il est recommandé d'éviter d'utiliser des vaccins vivants pendant un traitement par HUMIRA, en l'absence de données.
 Le risque d'apparition de tumeurs malignes et de troubles lympho-prolifératifs lié à l'exposition à l'adalimumab est inconnu.
 Le traitement par HUMIRA peut entraîner la formation d'anticorps auto-immuns. L'impact d'un traitement au long cours par HUMIRA sur le développement de maladies auto-immunes est inconnu.
2. Suivi du traitement
a) Efficacité
 La réponse clinique maximale est généralement atteinte à partir de la 12e semaine de traitement. La poursuite du traitement devra être soigneusement reconsidérée chez un patient n'ayant pas répondu dans ces délais.
b) Tolérance
 Les patients traités par HUMIRA devront être informés de la nécessité de consulter leur médecin en cas de survenue de signes ou de symptômes évocateurs d'une infection tuberculeuse, pendant ou après le traitement avec HUMIRA.
3. Arrêt du traitement
 Si le malade développe une infection grave, le traitement par HUMIRA doit être interrompu jusqu'à ce que l'infection soit contrôlée.
 En cas de réaction allergique grave ou de réaction anaphylactique, le traitement par HUMIRA doit être interrompu immédiatement et un traitement approprié instauré.
 Chez les patients présentant de nouveaux symptômes ou une aggravation de leurs symptômes d'insuffisance cardiaque congestive le traitement par HUMIRA doit être arrêté.
 En cas d'efficacité insuffisante, habituellement appréciée à la 12e semaine sur le critère DAS 28 (amélioration inférieure à 1,2 du score ou un DAS 28 supérieur à 3,2) ou sur le critère ACR 20 (amélioration inférieure à 20 % du critère de l'American College of Rheumatology), le traitement doit être arrêté.
 La survenue d'un effet indésirable grave ou inattendu doit être obligatoirement notifiée par les professionnels de santé au centre régional de pharmacovigilance.
V. - Spécifications économiques et médico-sociales
 Laboratoire titulaire de l'AMM : ABBOTT.
 Coût du traitement :
 Conservation :
 A conserver au réfrigérateur (2 °C-8 °C).
 Conserver la seringue dans l'emballage extérieur.
 Ne pas congeler.
 Durée de conservation : 18 mois.
 Conditions de prescription et de délivrance :
 Liste I.
 Médicament soumis à prescription initiale hospitalière de 6 mois.
 Prescription réservée aux spécialistes en médecine interne et en rhumatologie.
 Conditions de prise en charge :
 Taux de remboursement : 65 %.
 La prescription doit être effectuée sur une ordonnance de médicament d'exception. Elle doit être conforme aux indications mentionnées dans cette fiche.