Rapport au Président de la République
              Monsieur le Président,
      Notre système hospitalier a connu depuis plusieurs décennies de profondes     transformations. Les besoins et les attentes de la population ont crû très     vite ; les techniques, les modes de prise en charge des patients et les     pathologies ont évolué. Les hôpitaux ont vu leurs activités se développer et     se diversifier rapidement.
      Grâce à la compétence et au dévouement de tous les personnels au service des     patients, ceux-ci ont pu bénéficier des meilleurs traitements, dans des     hôpitaux qui ont su rester accessibles à tous et prendre en charge de     nouveaux besoins.
      Il faut préserver cet acquis essentiel et permettre à notre système     hospitalier de faire de nouveaux progrès. Tel est l'objectif de la présente     ordonnance portant réforme de l'hospitalisation publique et privée.
      Cette réforme s'appuie sur les grands principes qui fondent aujourd'hui     notre dispositif hospitalier : l'accès de tous à l'hôpital et la possibilité     pour les patients de choisir leur mode d'hospitalisation entre les     établissements publics de santé et les cliniques privées ; l'unité et     l'autonomie des établissements ; la spécificité des différents     établissements, qu'il s'agisse des hôpitaux publics en général, qui assurent     des missions de service public, et notamment des hôpitaux régionaux, à     vocation universitaire, des hôpitaux psychiatriques, des hôpitaux locaux ou     qu'il s'agisse des établissements privés participant au service public     hospitalier, notamment des centres de lutte contre le cancer.
      La réforme vise ainsi, conformément aux orientations présentées au Parlement     à la mi-novembre 1995 par le Premier ministre, à mieux organiser l'ensemble     du dispositif de prise en charge hospitalière. Il s'agit d'assurer l'accès de     tous les malades à des soins dont la qualité et la sécurité doivent être     préservées et améliorées, dans le respect des objectifs qui seront désormais     définis par le Parlement à la suite de la révision constitutionnelle adoptée     par le Congrès le 19 février 1996. Pour tous les acteurs de     l'hospitalisation, le malade doit être plus que jamais le coeur de l'action.      A cette fin, le triple souci de la responsabilisation, de la qualité des     soins et de la meilleure insertion de l'hôpital dans son environnement     constitue le fil directeur de cette réforme.
      C'est au sein même des établissements de santé que la responsabilité doit     d'abord s'exprimer. En effet, tous les personnels médicaux, paramédicaux,
     techniques et administratifs doivent, ensemble, pleinement participer à     l'organisation et à la gestion de l'hôpital. Pour allier la qualité des soins     et une bonne organisation, la participation active des médecins et des     équipes paramédicales de l'hôpital est indispensable. C'est la raison pour     laquelle la présente ordonnance prévoit que, dans les établissements publics     de santé, les équipes médicales et paramédicales peuvent constituer à leur     initiative des centres de responsabilité. Ces centres bénéficient d'un budget     et de délégations de gestion, afin de mettre en oeuvre au bénéfice des     patients les objectifs et les moyens qui sont fixés par contrat avec le     directeur de l'établissement.
      C'est également à travers un contrat que sont définis, dans une perspective     pluriannuelle, les objectifs et les moyens des établissements de santé. La     visibilité que leur procurera ce contrat leur permettra de mener une     politique autonome et responsable, afin de s'adapter aux évolutions rendues     nécessaires par les besoins de la population. L'ensemble de l'établissement     concourra, autour du directeur et du président de la commission médicale     d'établissement, à la préparation de ce contrat, qui s'appuiera sur le projet     médical, le projet de soins infirmiers et le projet d'établissement.
      La clarification des responsabilités se retrouve au sein de l'agence     régionale, qui conclut les contrats d'objectifs et de moyens avec les     établissements. En effet, les agences régionales d'hospitalisation qui sont     créées dans chaque région permettront de constituer une autorité de décision     cohérente, compétente tant pour l'hospitalisation publique que pour     l'hospitalisation privée, qui remédiera à l'actuelle dispersion des     responsabilités, des moyens et des compétences entre les différents services     de l'Etat et l'assurance maladie.
      Cette autorité, exercée notamment par un directeur nommé en conseil des     ministres, associe les services de l'Etat et de l'assurance maladie, en     mettant à la disposition des agences, pour ce qui relève de leur compétence,     les directions régionales des affaires sanitaires et sociales, les directions     départementales des affaires sanitaires et sociales et les caisses régionales     d'assurance maladie. Les agences régionales prennent sur les sujets les plus     importants l'avis du comité régional d'organisation sanitaire et sociale, au     sein duquel seront représentés les professionnels de santé, les     administrateurs de l'assurance maladie, les élus ou les syndicats les plus     représentatifs de la région. Les décisions de l'agence peuvent faire l'objet     de différentes formes de recours.
      Il importe aussi de développer des dispositifs spécifiquement dirigés vers     l'objectif de qualité de soins. La présente ordonnance prévoit ainsi de créer     en France un système d'accréditation des établissements de santé comparable à     ceux qui se sont développés avec succès dans plusieurs pays étrangers. Tous     les établissements de santé doivent s'engager d'ici à cinq ans dans une     procédure d'accréditation de leurs activités qui appréciera la qualité de     celles-ci. Les visites d'accréditation seront réalisées par des experts     indépendants agréés par une Agence nationale d'accréditation et d'évaluation     en santé. Cette agence est elle-même chargée d'élaborer les méthodes de     l'accréditation et de valider les rapports d'accréditation établis par les     experts. L'agence, administrée par un conseil d'administration où les     professionnels de santé sont largement majoritaires, s'appuie sur un conseil     scientifique indépendant.
      Dans la même optique, l'évaluation des soins s'appuiera sur les bonnes     pratiques cliniques définies par l'Agence nationale d'accréditation et     d'évaluation en santé selon les méthodes scientifiques qui président déjà     pour la médecine ambulatoire à l'élaboration des références médicales.
     L'ordonnance sur la maîtrise médicalisée des dépenses de soins prévoit en     outre que la formation médicale continue est également généralisée aux     médecins hospitaliers.
      Un troisième axe de la réforme consiste à favoriser l'ouverture des     établissements de santé sur leur environnement. Il s'agit en effet de     renforcer leur participation à une réponse globale du système de soins aux     besoins de santé de la population.
      Les coopérations entre établissements doivent tout d'abord se développer. La     présente ordonnance prévoit à cet effet que tous les établissements publics     doivent dans les trois ans à venir inscrire leur développement dans une     communauté d'établissements dans le cadre du secteur sanitaire. Ce principe     permet de développer toutes les coopérations possibles entre établissements,     tout en préservant des dispositifs souples et adaptés aux particularités de     chaque situation. Par ailleurs, une nouvelle modalité de coopération entre     les établissements publics et privés est rendue possible : le groupement de     coopération sanitaire permet aux hôpitaux et aux cliniques privées de     réaliser des activités de soins dans les mêmes locaux et avec des moyens     communs.
      L'ouverture de l'hôpital, au-delà même des formules d'alternatives à     l'hospitalisation qu'il faut promouvoir, doit également s'effectuer vers la     médecine de ville. Les établissements de santé sont donc incités à développer     des réseaux de soins avec des praticiens libéraux. La coopération     ville-hôpital doit également trouver une traduction au sein des structures de     pilotage, afin que l'offre de soins soit considérée d'une manière globale :
     ainsi, les agences régionales de l'hospitalisation et les futures unions     régionales de caisses d'assurance maladie, créées par l'ordonnance sur     l'organisation de la sécurité sociale, verront institutionnaliser leur     coopération.
      Par ailleurs, compte tenu de l'importance qu'ont pris les enjeux sociaux à     l'hôpital, un lien fort doit être préservé et développé entre les     établissements de santé et les établissements médico-sociaux, et, plus     généralement encore, l'ensemble des dispositifs sociaux. La participation     étroite au travail des agences régionales de l'hospitalisation des directeurs     départementaux des affaires sanitaires et sociales permet d'assurer ce lien     essentiel.
      Enfin, le directeur régional des affaires sanitaires et sociales, qui, comme     le directeur de la caisse régionale d'assurance maladie, sera vice-président     de l'agence, veillera à faire prendre en compte par celle-ci les orientations     de la conférence régionale de santé. Cette conférence, institutionnalisée par     l'ordonnance relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, et qui     concerne pleinement le monde hospitalier, se prononce en effet sur les     priorités sanitaires de la région et est organisée par la D.R.A.S.S. L'agence     régionale de l'hospitalisation doit lui faire rapport chaque année sur la     prise en compte de ces priorités dans son action.
      Grâce à l'ensemble de ces dispositifs, l'ambition de la présente ordonnance     est de parvenir à concilier l'accès de tous à des soins de qualité et la     maîtrise de la croissance des dépenses hospitalières.
      A partir de l'objectif de dépenses d'assurance maladie, qui sera fixé chaque     année par la loi de financement de la sécurité sociale, seront déterminés     pour chaque région, avec la volonté de répondre aux besoins de la population     et de réduire les inégalités interrégionales, la dotation hospitalière pour     les établissements publics et privés participant au service public et     l'objectif quantifié pour les cliniques privées. La dotation régionale a un     caractère limitatif et l'objectif quantifié régional est opposable aux     établissements privés lucratifs dès 1998. Une fongibilité est créée entre ces     financements, gérés par la même agence régionale. L'agence régionale sera à     même de comparer la totalité des coûts des différents établissements et     pourra, en tenant compte de leurs missions spécifiques, encourager le     développement des structures les moins coûteuses et remédier, notamment grâce     aux contrats, aux inégalités de moyens qui sont constatées entre les     hôpitaux. L'utilisation du programme de médicalisation des systèmes     d'information (P.M.S.I.), généralisée dans les cliniques privées comme dans     les hôpitaux publics, l'aidera à réaliser une allocation des ressources plus     efficace.
      Ces modalités de financement, clarifiées par l'existence de contrats     pluriannuels, favoriseront l'adaptation programmée des établissements de     santé et l'évolution de leurs activités en fonction des besoins.
     L'opposabilité du schéma régional d'organisation sanitaire et de ses annexes     garantira que l'évolution de chaque établissement s'inscrit dans un cadre     régional cohérent. Des moyens d'action renforcés sont donnés à l'agence     régionale d'hospitalisation pour appliquer ce schéma.
      Ainsi, les évolutions souhaitables pour notre système hospitalier pourront     s'engager sans délai car la réforme répond à des exigences sanitaires,
     sociales et financières qui nécessitent des réponses urgentes et la     participation de tous.
      Le titre Ier est relatif aux droits des malades.
      L'article 1er comporte plusieurs dispositions relatives aux droits des     malades. En particulier, il prévoit que les établissements doivent réaliser     des évaluations régulières auprès des patients sur la qualité de leur     accueil, de leur séjour et de leur prise en charge. Ils doivent leur remettre     un livret d'accueil auquel est annexée la charte du patient hospitalisé.
      Afin d'assister et d'orienter les patients qui s'estiment victimes d'un     préjudice du fait de l'activité de l'établissement, une commission de     conciliation est créée au sein de tous les établissements de santé publics et     privés.
      Le titre II est relatif à l'évaluation, à l'accréditation et à l'analyse de     l'activité (art. 2 à 7).
      L'article 2 définit l'accréditation des établissements de santé. Il s'agit     d'une procédure externe à un établissement de santé dont l'objectif est     d'obtenir une appréciation indépendante de la qualité de cet établissement.
      L'initiative de l'accréditation appartient à l'établissement, mais les     établissements, publics comme privés, devront s'être engagés dans une     accréditation dans un délai de cinq ans à compter de la publication de la     présente ordonnance. L'agence régionale de l'hospitalisation joue un rôle     incitatif durant cette période au travers de la procédure contractuelle ou     d'une demande faite à l'établissement. A l'expiration de cette période, elle     peut déclencher la procédure d'accréditation.
      Le rapport d'accréditation est transmis à l'établissement concerné et n'est     communiqué qu'à l'agence régionale de l'hospitalisation compétente.
      L'article 4 crée une instance indépendante et professionnelle chargée de la     mise en oeuvre de l'accréditation : l'Agence nationale d'accréditation et     d'évaluation en santé (A.N.A.E.S.).
      Au titre de sa mission d'accréditation, l'A.N.A.E.S. est chargée de la     production de référentiels de qualité, élaborés avec les professionnels, de     la diffusion de ces référentiels et de l'accréditation des établissements.
      L'A.N.A.E.S. est par ailleurs chargée d'une mission d'évaluation en santé,
     qui concerne le champ hospitalier et ambulatoire, conformément aux     dispositions de l'ordonnance sur la maîtrise médicalisée des dépenses de     soins. Elle reprend les missions de l'Agence nationale pour le développement     de l'évaluation médicale, qui sont élargies. En particulier, elle élabore et     valide les recommandations de bonnes pratiques cliniques et les références     médicales. Elle peut également se voir confier des missions d'évaluation des     actions et programmes de santé publique.
      L'A.N.A.E.S. est constituée sous la forme d'un établissement public national     et différentes dispositions garantissent son indépendance. Les représentants     des professionnels du monde hospitalier et ambulatoire composent au moins les     trois quarts du conseil d'administration et la moitié au moins des membres de     celui-ci sont des médecins. Le président et le directeur de l'A.N.A.E.S. sont     nommés, après avis du conseil d'administration, par le ministre chargé de la     santé.
      La qualité scientifique des travaux de l'A.N.A.E.S. est garantie par le     conseil scientifique, dont la composition et le mode de désignation seront     déterminés par voie réglementaire après concertation avec tous les     professionnels concernés. Il s'agira de personnalités reconnues pour leur     compétence dans le domaine de l'accréditation et de l'évaluation des soins et     des pratiques professionnelles et issues des sociétés savantes ou d'autres     organisations scientifiques et médicales. L'indépendance de la procédure     d'accréditation repose sur un collège de l'accréditation composé de     professionnels et sur un réseau d'experts agréés.
      L'A.N.A.E.S. est financée par des recettes qui lui sont propres, ainsi que     par l'Etat et l'assurance maladie.
      Les articles 5, 6 et 7 sont relatifs à l'analyse de l'activité des     établissements de santé publics et privés et prévoient que les agences     régionales de l'hospitalisation disposent de toutes les informations pour     réaliser cette mission.
      Le titre III est relatif aux contrats d'objectifs et de moyens (art. 8 et     9).
      L'article 8 prévoit la conclusion de contrats pluriannuels entre l'agence     régionale de l'hospitalisation et les établissements de santé publics et     privés. La démarche de contractualisation permet un meilleur fonctionnement     du système hospitalier en renforçant l'autonomie et la visibilité à moyen     terme des établissements. Le contrat fixe les modalités d'évaluation     périodique de sa mise en oeuvre et prévoit les conséquences financières de     son inexécution.
      Pour les établissements publics, le contrat détermine les orientations     stratégiques des établissements mises en oeuvre dans le cadre du projet     médical et du projet d'établissement. Il fixe les modalités de leur     réalisation, notamment les transformations internes auxquelles     l'établissement s'engage. La promotion de la qualité des soins et les actions     de coopération constituent deux objectifs essentiels du contrat. Sur le plan     des moyens, le contrat détermine notamment les critères d'évolution du     financement de l'établissement.
      Pour les établissements privés, le contrat fixe les tarifs des prestations     et se substitue au mécanisme antérieur de conventionnement. Il prévoit en     outre les actions susceptibles d'améliorer la qualité et la sécurité des     soins et les coopérations auxquelles les établissements s'engagent.
      L'article 9 introduit une procédure de contractualisation interne. Il     détermine les conditions dans lesquelles des centres de responsabilité sont     créés dans les établissements publics de santé. La participation des équipes     médicales et paramédicales est en effet le point d'appui de la réforme. La     possibilité pour elles de conclure des contrats avec la direction est     l'instrument de cette responsabilisation.
      Le titre IV est relatif aux agences régionales de l'hospitalisation (art. 10     à 14).
      L'article 10 institue les agences régionales de l'hospitalisation, nouvelle     catégorie de groupements d'intérêt public, permettant d'associer les services     de l'Etat et l'assurance maladie et d'assurer une unité de décision vis-à-vis     des établissements publics et privés.
      Placée sous la tutelle directe des ministres chargés de la santé et de la     sécurité sociale, chaque agence régionale est compétente pour exercer     l'ensemble des missions, en matière de planification des structures et des     équipements des établissements de santé publics et privés, et d'allocation de     ressources à ces établissements, jusqu'ici assumées par les préfets de région     et de département et les caisses régionales d'assurance maladie.
      Le directeur de l'agence est nommé par décret en conseil des ministres. Il     préside la commission exécutive de l'agence, laquelle est composée à parité     de représentants de l'Etat dans la région et les départements, y compris le     médecin inspecteur régional, et de représentants des organismes régionaux et     locaux de l'assurance maladie, y compris le médecin conseil régional.
      La commission exécutive de l'agence est compétente en matière     d'autorisations et de contrats pluriannuels. Elle délibère également sur les     orientations relatives à l'allocation des ressources aux établissements de     santé publics et privés, après avis, sur ce dernier point, du comité régional     d'organisation sanitaire et sociale, dont la compétence est ainsi élargie. La     commission est consultée par le directeur sur les mesures que celui-ci     propose de retenir pour assurer la mise en oeuvre de la politique régionale     d'offre de soins, ainsi que sur les décisions relatives au budget des     établissements financés par dotation globale.
      Le directeur exerce au nom de l'Etat l'ensemble des compétences attribuées à     l'agence qui ne sont pas confiées à la commission exécutive, en liaison avec     celle-ci. Il est notamment compétent pour arrêter la carte sanitaire et le     schéma régional d'organisation sanitaire, et pour fixer les budgets et     arrêter les tarifs d'hospitalisation des établissements publics et privés     sous dotation globale. De plus, le directeur de l'agence régionale de     l'hospitalisation exerce le contrôle des délibérations des conseils     d'administration des établissements publics de santé.
      Les décisions des agences et de leur directeur seront susceptibles de     recours dans les conditions actuelles.
      La convention constitutive de chaque agence, conforme à une convention type,     devra notamment définir les modalités selon lesquelles les agences     bénéficient du concours des services déconcentrés de l'Etat, des caisses     d'assurance maladie, des services du contrôle médical ainsi que l'ensemble     des moyens qui assureront leur fonctionnement. Elle prévoira aussi les     modalités d'accès aux systèmes d'information.
      L'article 11 précise que les conventions constitutives doivent être conclues     le 31 décembre 1996 au plus tard et déterminent la date à laquelle chaque     agence exerce ses compétences à l'égard des établissements de santé, au plus     tard le 1er juillet 1997.
      Au cours de cette période transitoire, les pouvoirs des directeurs d'agence     et des commissions exécutives sont assurés par les représentants de l'Etat, à     l'exception de la détermination des tarifs des établissements conventionnés,     qui demeurent fixés par la caisse régionale d'assurance maladie jusqu'au     moment où l'agence régionale territorialement compétente sera en mesure     d'exercer ses attributions en ce domaine.
      L'article 12 transfère à l'agence régionale de l'hospitalisation des     compétences jusque-là assumées par le représentant de l'Etat. Celles     relatives au contrôle des marchés des établissements publics de santé, au     renouvellement des nominations des praticiens exerçant à temps partiel à     l'issue de chaque période quinquennale d'exercice, à l'approbation du contrat     d'activité libérale, à la suspension et au retrait de l'autorisation d'un tel     exercice, à la procédure de révision des conditions d'une donation ou d'un     legs demeurent du ressort du représentant de l'Etat.
      Le titre V est relatif au financement des établissements de santé (art. 15 à     27).
      Le chapitre Ier concerne les établissements financés par dotation globale     (art. 15 à 20).
      L'article 16 prévoit que le montant total annuel des dépenses hospitalières     des établissements publics et privés financés par dotation globale est     déterminé en fonction de l'objectif national d'évolution des dépenses de     l'assurance maladie fixé par la loi de financement de la sécurité sociale. Ce     montant total annuel est réparti en dotations régionales limitatives.
      Cet article affirme l'objectif de réduction des inégalités entre régions et     établissements. Il instaure également une fongibilité entre les ressources     consacrées respectivement aux établissements publics et privés financés par     dotation globale et aux établissements privés financés sur la base de tarifs.      L'article 17 modifie la procédure budgétaire applicable aux établissements     publics de santé, ainsi qu'aux autres établissements financés par dotation     globale, pour tenir compte du vote de la loi de financement de la sécurité     sociale et de l'existence d'une dotation régionale. Le directeur de l'agence     régionale de l'hospitalisation, après avis de la commission exécutive,
     répartit cette dotation en fonction notamment des besoins de la population     traduits par le schéma régional d'organisation sanitaire et de l'activité des     établissements.
      Le chapitre II est relatif à l'hospitalisation privée non financée par     dotation globale (art. 21).
      L'article 21 modifie le régime de financement de l'hospitalisation privée.
      Il substitue à la convention nationale de l'hospitalisation privée conclue     entre les caisses nationales d'assurance maladie et les fédérations     représentatives des cliniques privées un contrat tripartite national conclu     entre l'Etat, les caisses nationales d'assurance maladie et ces fédérations.     Le premier contrat doit être conclu avant le 31 décembre 1996 (art. 14).
      Le contrat tripartite national comporte les mêmes éléments que l'actuelle     convention nationale et détermine les modalités de transmission par les     établissements des informations sur les frais d'hospitalisation et sur les     honoraires des professionnels de santé aux agences régionales afin de     permettre à celles-ci de prendre en compte l'ensemble des éléments de coût     des établissements, y compris les honoraires.
      Le mécanisme de régulation globale du secteur de l'hospitalisation privée     par un objectif quantifié national est maintenu.
      Toutefois, sa répartition par région est prévue afin de poursuivre un     objectif de rééquilibrage interrégional. L'opposabilité des objectifs     quantifiés régionaux aux établissements sera effective au 1er janvier 1998.
      Le chapitre III est relatif aux établissements relevant du régime du prix de     journée (art. 22 à 27).
      Ce chapitre vise à mettre fin au régime de financement par prix de journée     préfectoral de diverses catégories d'établissements privés dans un but de     simplification et d'harmonisation. Ces établissements sont tenus d'opter pour     le régime de financement par dotation globale ou pour celui de     l'hospitalisation privée.
      Le droit d'option devra s'exercer avant le 1er septembre 1996, permettant     ainsi aux établissements optant pour le régime du conventionnement un     changement au 1er janvier 1997 ; pour les établissements optant pour le     régime de la dotation globale, le changement interviendra au 1er janvier     1998.
      Le titre VI est relatif à l'organisation et l'équipement sanitaires (art. 28     à 38).
      Le titre VI prévoit une série de dispositions destinées à permettre     l'adaptation du tissu hospitalier prévue par les schémas d'organisation     sanitaire.
      L'article 28 rend l'annexe du schéma opposable alors qu'elle n'avait     jusqu'alors qu'un caractère indicatif. Cette disposition s'appliquera à la     nouvelle génération de schémas.
      L'article 29 favorise la constitution de réseaux de soins afin d'assurer une     continuité dans la prise en charge des patients et d'améliorer la qualité des     soins sur l'ensemble du territoire.
      L'article 30 promeut la constitution de communautés d'établissements entre     structures assurant le service public hospitalier dans une même zone     sanitaire afin de rationaliser leur offre de soins, leurs installations et     leurs moyens.
      L'article 31 crée un collège régional d'experts, qui se substitue à la     commission régionale de l'évaluation médicale et qui coopérera avec l'agence     régionale de l'hospitalisation.
      L'article 32 redéfinit le régime du regroupement et de la conversion des     installations.
      Les articles 33 et 34 obligent tout titulaire d'autorisation à réaliser une     évaluation et conditionnent le renouvellement de l'autorisation non seulement     à la satisfaction des besoins définis à la carte sanitaire mais également à     sa compatibilité avec les objectifs fixés par le schéma régional     d'organisation sanitaire et aux résultats de l'évaluation.
      L'article 35 subordonne la recevabilité des demandes d'autorisation au cas     où il est constaté que les besoins de la population ne sont pas satisfaits.
      L'article 36 précise les conditions dans lesquelles le directeur de l'agence     régionale de l'hospitalisation peut prononcer la caducité totale d'une     autorisation qui n'a pas été mise en oeuvre dans le délai légal de trois ans,     mais aussi sa caducité partielle lorsqu'une partie seulement des     installations autorisées a été réalisée.
      L'article 37 permet dans certaines conditions à l'agence régionale de     l'hospitalisation de retirer une autorisation, totalement ou partiellement,
     lorsque les installations ou l'activité de soins sont manifestement     sous-occupées ou sous-utilisées.
      L'article 38 permet au directeur de l'agence régionale d'inciter ou     d'obliger les établissements publics de santé à prendre des mesures pour     organiser des coopérations indispensables, celles-ci pouvant aller jusqu'à la     fusion de ces établissements.
      Le titre VII est relatif à la coopération entre établissements publics et     privés de santé (art. 39 et 40).
      L'article 39 permet la création de groupements de coopération sanitaire,
     nouvelle structure de coopération adaptée aux établissements de santé,
     publics et privés, qui souhaitent, tout en conservant leur autonomie, mettre     en commun certains moyens médico-techniques, médicaux et non médicaux dans le     domaine des soins.
      Doté de la personnalité morale, le groupement de coopération sanitaire n'est     pas un établissement de santé. Les équipes médicales ou non médicales qui y     interviennent relèvent de l'établissement de santé qui les rémunère. Son     financement est assuré par les apports et les participations de ses membres.     Les membres du groupement sont responsables de sa gestion proportionnellement     à leurs apports et à leurs participations.
      Le titre VIII est relatif à l'organisation des établissements publics de     santé (art. 41 à 49).
      L'article 41 prévoit que les directeurs des établissements les plus     importants sont nommés par décret du Premier ministre.
      L'article 42 modifie la composition du conseil d'administration des     établissements publics de santé. Afin de faire bénéficier le conseil     d'administration de compétences extérieures, il permet au conseil municipal     de la commune de rattachement ou, dans le cas d'établissements     départementaux, au conseil général, de choisir des représentants en dehors de     leur sein. Tirant la conséquence de la création des agences régionales de     l'hospitalisation, où les organismes d'assurance maladie sont représentés, il     supprime leur participation aux conseils d'administration. Cet article assure     désormais la représentation des usagers.
      En outre, de nouvelles dispositions permettent au maire ou au président du     conseil général, s'ils ne souhaitent pas exercer eux-mêmes la présidence du     conseil d'administration, de désigner le président parmi les représentants     des collectivités territoriales ou les personnalités qualifiées.
      Les articles 43, 46 et 47 complètent les attributions respectives du conseil     d'administration, de la commission médicale d'établissement et du comité     technique d'établissement pour tenir compte des nouvelles dispositions     introduites par les titres précédents. En particulier, la commission médicale     d'établissement se prononce désormais sur la politique d'amélioration de la     qualité, ainsi que sur l'ensemble des actions de coopération, et organise la     formation continue des praticiens hospitaliers. Le président de la commission     médicale d'établissement est associé à la préparation du contrat pluriannuel     d'objectifs et de moyens conclu par l'hôpital avec l'agence régionale de     l'hospitalisation.
      L'article 48 aménage les dispositions relatives à la libre organisation des     soins et du fonctionnement médical en précisant que l'initiative d'une telle     organisation appartient au président de la commission médicale     d'établissement, au président du conseil d'administration ou au directeur. La     décision est prise par le conseil d'administration, sur avis conforme de la     commission médicale d'établissement adopté à la majorité des praticiens     titulaires.
      L'article 49 aménage le dispositif relatif aux structures qui portaient     jusqu'à présent le nom de cliniques ouvertes. Il exclut la création de     structures de ce type au sein des hôpitaux locaux et des centres hospitaliers     régionaux. Il interdit le paiement direct des honoraires, instaure une     procédure d'autorisation spécifique de ces structures et prévoit que leur     capacité d'accueil ne peut excéder le tiers de la capacité d'accueil totale     de l'établissement pour la discipline ou spécialité considérée. Ces     dispositions s'appliquent dans le respect de l'organisation et de l'exercice     du service public hospitalier et selon les conditions et garanties fixées par     voie réglementaire.
      Le titre IX comporte des dispositions diverses (art.  50 à 62).
      L'article 50 encadre les conditions dans lesquelles les médecins ayant des     fonctions d'inspection ou de contrôle ont accès au dossier des malades.
      L'article 51 élargit les possibilités pour les établissements de santé de     gérer directement des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
     Elle prévoit que, dans ce cadre, les établissements de santé sont soumis aux     conditions énoncées par les lois du 30 juin 1975.
      L'article 53 abroge les dispositions relatives aux contrats tripartites,
     désormais remplacés par les contrats d'objectifs et de moyens.
      L'article 54 prévoit la consultation de la commission médicale des     établissements privés participant au service public hospitalier sur le projet     de contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.
      L'article 56 prévoit l'adaptation pour l'Assistance publique - hôpitaux de     Paris des dispositions prévues par la présente ordonnance.
      L'article 57 étend les informations que les organismes de sécurité sociale     doivent transmettre à sa demande au comptable du Trésor chargé du     recouvrement des créances hospitalières.
      L'article 58 précise que les modalités de prise en charge par les organismes     d'assurance maladie des soins dispensés par le service de santé des armées et     l'Institution nationale des invalides sont fixées par voie réglementaire.
      L'article 59 proroge jusqu'au 31 décembre 1997 la date limite fixée pour     adapter le mode de tarification des cliniques privées.
      L'article 60 permet la prise en charge des actions de formation et des aides     à la mobilité des praticiens hospitaliers par le fonds pour l'emploi     hospitalier créé par l'article 14 du chapitre III de la loi no 94-628 du 25     juillet 1994 relative à l'organisation du temps de travail, aux structures et     aux orientations dans la fonction publique.
      L'article 61 permet au Gouvernement d'instituer des régimes expérimentaux     d'autorisation des installations et activités de soins dans une ou plusieurs     régions sanitaires ainsi que de prise en compte des conséquences des     innovations technologiques et thérapeutiques.
      Tel est l'objet de la présente ordonnance, que nous avons l'honneur de     soumettre à votre approbation.
      Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'assurance de notre profond     respect.