ANNEXE 3
CAHIER DES CHARGES DU SYSTÈME ÉLECTRONIQUE DE FACTURATION INTÉGRÉ « SEFI »
Sont définies dans la présente annexe, les conditions juridiques, pratiques et techniques applicables aux échanges liés à la transmission par flux électronique de la facture et des pièces justificatives nécessaires au règlement par les caisses des prestations de transport, selon le télé-service SEFi.
Article 1er
Définitions
Les parties signataires du présent accord conviennent des définitions suivantes.
- La facture :
Il s'agit du document élaboré par le logiciel métier, validé et envoyé en ligne par le transporteur sanitaire en lieu et place de la facture sur support papier qui accompagne habituellement la transmission dite « en norme B2 », lorsque le transporteur sanitaire a recours à cette modalité de transmission de sa facturation.
- Les pièces justificatives :
Il s'agit de la prescription lorsqu'elle est sur support papier et de « l'annexe » décrite ci-dessous.
- L'annexe :
Il s'agit d'un document dénommé ainsi car produit initialement en annexe de la facture sur support papier.
Elle correspond à l'attestation de service fait par l'assuré, lorsqu'elle est établie sur un document différent de la facture elle-même.
Elle constitue une des pièces justificatives adressées à la caisse par le transporteur dans la mesure où le patient ne signe pas la facture envoyée en ligne.
- La transmission dite « en norme B2 » :
Il s'agit de la transmission d'une facture dans un flux électronique qui doit être doublée de l'envoi sur support papier de la facture « cerfatisée » à l'Assurance maladie.
- La demande de vérification de certaines des données :
Il s'agit de l'envoi d'un projet du document élaboré par le logiciel métier dont certaines données sont vérifiées par l'Assurance maladie et qui constitue une facture lorsque le transporteur le valide.
- Le point d'accueil Inter-régimes (PAIR) :
Il s'agit du portail unique mis à disposition par l'Assurance maladie pour l'adressage des flux transmis par le transporteur sanitaire.
- Les échanges :
Il s'agit de toute transmission en envoi comme en réception d'un message dont l'objet est lié aux pièces envoyées.
- Le message :
Il s'agit de l'intégralité du contenu de l'échange.
Article 2
Périmètre de SEFi
Le périmètre fonctionnel de SEFi couvre toutes les prescriptions pouvant être utilisées (prescriptions papier et prescriptions en ligne) et toutes les factures comportant une gestion de la part complémentaire au titre d'un dispositif de précarité (ACS, CMU C, AME, AME C) ou au titre d'un AMC en gestion séparée
Tous les transports sont concernés y compris les transports itératifs et les transports partagés à l'exception des transports suivants :
- les transports soumis à accord préalable (transport en série, supérieur à 150 km)
- les transports urgents pré-hospitaliers
- les transports inter-hospitaliers au sens de l'article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale

- Les transports transfrontaliers.
Le périmètre de SEFi couvre tous les éléments de rémunération : forfait, majoration, etc.
SEFi concerne tous les bénéficiaires du régime général et des régimes et mutuelles partenaires y compris les bénéficiaires du régime Alsace-Moselle, dans un premier temps. Il ne concerne pas les bénéficiaires migrants et les bénéficiaires du Fonds de Solidarité Vieillesse.
Il couvre les risques « maladie » et « maternité » mais pas le risque « accident du travail ».
Article 3
Les différentes fonctionnalités de SEFi
Le service d'élaboration d'une facture en ligne est constitué de plusieurs fonctionnalités obligatoires ou facultatives.
Les fonctionnalités obligatoires sont les suivantes :
- accéder à la prescription électronique quand elle existe
- envoyer la demande de vérification de certaines des données à l'Assurance maladie avant toute validation de la facture
- valider la facture en ligne.
Des fonctionnalités facultatives permettent d'alimenter et de fiabiliser, en amont de la demande de vérification de certaines données, la future facture :
- acquérir les informations du prescripteur, du bénéficiaire et du transporteur
- déterminer les conditions du remboursement des frais de transport (en s'appuyant sur le service d'aide à la prise en charge « PEC+ »),
- calculer les montants indicatifs d'une prestation.
Tant que la facture n'est pas validée par le transporteur sanitaire et transmise à l'Assurance maladie, le transporteur sanitaire peut demander que certaines données soient vérifiées par l'Assurance maladie.
S'ajoute à ces fonctionnalités, le service de numérisation des pièces justificatives, SCannérisation des ORdonnances ou « SCOR » mis à disposition du transporteur sanitaire et qui s'inscrit dans les outils existants de l'Assurance maladie.
Article 4
Processus de facturation en ligne
1. Cas où le transporteur sanitaire a accès à une prescription sur support électronique :
L'assuré détient l'exemplaire sur support papier de la prescription réalisée sur support électronique.
Le transporteur sanitaire, choisi par l'assuré, accède à la prescription électronique au moyen du numéro d'identification unique de la prescription et du nom du bénéficiaire, dans des conditions de sécurité indiquées dans la présente annexe ; il la consulte, en réserve l'exécution pour lui-même et indique son exécution par ses soins.
Le transporteur sanitaire réalise la facture en ligne via son logiciel métier après avoir indiqué l'exécution du transport sur la prescription électronique.
Il transmet ensuite au point d'accueil inter régimes, l'annexe valant attestation de service fait signée par l'assuré et numérisée par ses soins.
2. Cas où le transporteur sanitaire accède à une prescription sur support papier :
Le transporteur sanitaire dispose de la prescription sur support papier remise par l'assuré.
Le transporteur sanitaire réalise la facture en ligne via son logiciel métier après avoir indiqué l'exécution du transport sur la prescription papier dans les conditions prévues par les textes.
Il transmet ensuite au point d'accueil inter régimes :
- la prescription numérisée par ses soins
- l'annexe signée par l'assuré et numérisée par ses soins.
Dans les deux cas (1) et (2), il garde le support papier de la prescription qui lui est remis par l'assuré et de l'annexe signée par ce dernier durant le délai d'archivage des pièces justificatives fixé à 33 mois. Il peut les conserver sous forme dématérialisée sous réserve des périodes de contrôle prévues à l'article 11 de la présente annexe pendant lesquelles la conservation doit être également réalisée sur support papier.
Article 5
Processus de facturation hors ligne
En cas de dysfonctionnements techniques ou de situations de facturation non couvertes par SEFi, les modalités de facturation sont les suivantes.
1. Lorsque le transporteur sanitaire ne peut pas réaliser une facture en ligne mais peut utiliser la télétransmission dite « en norme B2 »
Par dérogation, le transporteur sanitaire utilise le système de télétransmission dit « en norme B2 » qui lui permet d'envoyer un flux à l'Assurance maladie et il transmet ensuite au point d'accueil inter régimes une image de la facture élaborée par son logiciel ainsi que :
- la prescription numérisée par ses soins lorsqu'il s'agit d'une prescription sur support papier,
- l'annexe signée par l'assuré et numérisée par ses soins.
Dans ce cas, le transporteur sanitaire conserve les originaux dans les conditions prévues à la présente annexe.
2. Lorsque le transporteur sanitaire ne peut pas réaliser une facture en ligne ni télétransmettre via la « norme B2 »
Le transporteur sanitaire utilise la facture sur support papier. Dans ce cas, il transmet la facture et les pièces justificatives à la caisse primaire de l'assuré sur support papier dans les conditions habituelles.
Article 6
Echanges préalables à la validation de la facture par le transporteur sanitaire
Lorsque le transporteur sanitaire réalise une facture en ligne via son logiciel métier, il peut utiliser les différents services mis à sa disposition par l'Assurance maladie pour fiabiliser sa future facture.
Dans tous les cas, le transporteur sanitaire établit sa facture et transmet à la l'Assurance maladie une demande de vérification de certaines données :
1. Si les données sont cohérentes avec celles que l'Assurance maladie détient, cette dernière lui envoie le message indiquant qu'elles sont correctes au moyen d'un certificat d'intégrité et lui demande de valider sa facture. Cependant conformément aux dispositions de la présente annexe, le montant à régler par l'Assurance maladie est calculé à titre indicatif. En effet, ce montant n'est pas contractuel.
2. Si les données ne sont pas cohérentes avec celles détenues par l'Assurance maladie, cette dernière envoie au transporteur sanitaire un message l'en informant. Le cas échéant, des propositions de modification sont renvoyées par le service. Le transporteur sanitaire doit alors vérifier les éléments de sa facture et éventuellement recommencer ou bien réaliser une facture dans les conditions fixées par la présente annexe. Aucune demande de vérification n'est conservée par l'Assurance maladie.
Ensuite le transporteur sanitaire procède à la validation de sa facture en l'envoyant à l'Assurance maladie avec les données administratives suivantes :
- l'identifiant de facture et le numéro de lot attribués par le transporteur sanitaire, via son logiciel de facturation ;
- la date de validation de la facture et rappelant l'information du transporteur sur l'éventualité de réalisation de tous les contrôles prévus par les textes ainsi que le certificat d'intégrité.
Ces données composent la facture au sens de la présente annexe.
Une fois la facture validée et transmise par le transporteur sanitaire, l'Assurance maladie opère certains contrôles notamment d'intégrité.
Deux cas de figures peuvent se présenter :
- soit la facture est acceptée en l'état, un accusé de réception est envoyé au transporteur sanitaire afin de lui confirmer que sa facture a bien été reçue par l'Assurance maladie.
- soit la facture n'est pas acceptée par l'Assurance maladie, un message d'erreur est retourné au transporteur.
La facture validée par le transporteur sanitaire est transmise à l'Assurance maladie et conservée par elle en sa qualité d'original. Le transporteur sanitaire reçoit un accusé de réception. Il lui appartient de garder une copie de la facture validée par ses soins pour son propre usage et pour son patient le cas échéant.
A tout moment du processus de facturation, la possibilité est donnée au transporteur sanitaire de basculer vers une transmission dite « en norme B2 ».
Article 7
Valeur juridique des différents supports de la facturation et de ses pièces justificatives
Toutes les données de la facture réalisée en ligne et validée par le transporteur sanitaire sont conservées par l'Assurance maladie sur un serveur dédié. Quelle que soit l'organisation de ces données sur le serveur, leur ensemble forme l'original de la facture. Le transporteur sanitaire fait son affaire personnelle de la copie de la facture.
En conséquence, la facture faisant foi est bien celle reçue en ligne par l'Assurance maladie et conservée sur le serveur, quelle que soit sa forme, au même titre que la facture sur support papier lorsqu'elle est reçue par la caisse primaire.
Toutes les pièces justificatives transmises électroniquement au point d'accueil inter régimes sont des copies. Elles font foi dans les conditions du code civil et sont considérées par les parties comme les pièces justificatives dans le cadre de la prise en charge des frais de transport au sens de l'article R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale.
Le transporteur sanitaire est garant des originaux et/ou copies qu'il a numérisés dans les conditions indiquées par la présente annexe et est responsable de la bonne réalisation de la copie numérisée qui doit être lisible, fidèle et durable.
La transmission de l'attestation de service fait dématérialisée à la source a la même valeur que l'annexe numérisée par le transporteur sanitaire. Dans ce cas, il en conserve l'original dans les conditions indiquées à la présente annexe.
Article 8
Sécurités d'accès
Le transporteur sanitaire ne peut valider sa facture en ligne que s'il est connecté avec sa carte CDE ou l'une de ses cartes CPE qui en dérive.
Le flux de données en provenance du transporteur sanitaire est chiffré.
Les pièces justificatives numérisées peuvent être envoyées dès qu'une facture en ligne a été réalisée. Mais elles ne peuvent pas être envoyées avant. Le transporteur sanitaire utilise sa carte CDE ou CPE pour sécuriser l'envoi.
Toutes les connexions au système d'information de l'Assurance maladie sont tracées.
Le transporteur sanitaire en sa qualité de représentant légal est le seul responsable de l'utilisation des cartes CDE et CPE qui en dérivent. Chaque document envoyé avec l'une des cartes du transporteur sanitaire est considéré comme envoyé par le transporteur sanitaire en tant que représentant légal. Seule la responsabilité du transporteur sanitaire peut être recherchée en cas de mauvaise utilisation de la carte ou en cas de fraude. Ce dernier s'engage à mettre en place une procédure de vérification du droit à utilisation des cartes précitées afin d'en pouvoir justifier à tout moment à l'Assurance maladie.
Dans le cas où le transporteur sanitaire identifié par sa carte CDE a reçu mandat d'un autre transporteur sanitaire pour réaliser la facture en ligne en son nom et pour son compte, le périmètre de ce mandat est limité à :
- l'accès aux services de l'Assurance maladie indiqués par la présente annexe
- la « signature » de la facture en ligne au sens de la présente annexe.
Le mandant et le mandataire sont responsables dans les conditions énoncées par le code civil.
Article 9
Convention de preuve
Les parties signataires conviennent que la validation de la facture en ligne par le transporteur sanitaire, dans les conditions indiquées dans la présente annexe, vaut signature par le transporteur sanitaire identifié par sa carte CDE ou par une CPE. Cette facture reçue par l'Assurance maladie dans les conditions indiquées aux présentes a la même valeur de preuve que le support papier reçu par la caisse primaire et est considéré par les parties comme l'original.
Les parties signataires conviennent que les copies des pièces numérisées et envoyées au point d'accueil inter-régimes sont considérées comme les pièces justificatives conformément à l'article 1er de la présente annexe.
Dans le cas prévu au 1 de l'article 6 de la présente annexe, la facture envoyée au point d'accueil inter régimes est considérée par les parties signataires comme le document faisant foi jusqu'à preuve du contraire. Le transporteur sanitaire s'engage à ne plus modifier cette facture après envoi à l'Assurance maladie.
Article 10
Validité des échanges
Le transporteur sanitaire et la caisse primaire étant juridiquement liées par les termes de la présente annexe, renoncent expressément au droit de contester la validité d'un échange, conclu conformément à la présente annexe, du seul fait que l'échange est électronique.
Article 11
Numérisation des pièces justificatives
A réception des pièces justificatives, dans le cadre de son processus métier de préparation de ses factures, le transporteur sanitaire s'engage à numériser les pièces justificatives par ses propres moyens techniques, lesquels garantissent la fidélité des pièces numériques aux pièces justificatives sur support papier. Il doit, en outre, utiliser un logiciel autorisé par le CNDA pour la numérisation des pièces justificatives. Ce dispositif est désigné sous le terme « SCOR » ou « SCannérisation des Ordonnances ». Les copies doivent être lisibles et intelligibles.
Ainsi, le transporteur sanitaire prépare via son logiciel métier le dossier de pièces justificatives numérisées préalablement et correspondant aux factures en ligne, et transmet les lots de pièces justificatives dématérialisées à l'Assurance maladie.
Une période de vérification initiale des pièces numérisées est mise en place par la caisse primaire pendant un délai de 90 jours à compter de la réception des premières pièces justificatives numérisées.
Pendant cette période, la caisse primaire signale au transporteur sanitaire les éventuelles anomalies constatées et l'aide à procéder, le cas échéant, aux ajustements nécessaires.
Ultérieurement, si la caisse primaire observe une dégradation de la qualité de la numérisation des pièces justificatives, elle se réserve la possibilité de renouveler ce contrôle sur une période de 90 jours au maximum. Dans ce cadre, elle en avise le transporteur sanitaire dans un délai de 15 jours au minimum avant la mise en place du contrôle.
Le transporteur sanitaire s'engage à conserver les pièces numérisées également sous format papier pendant la période du contrôle.
Le transporteur sanitaire s'engage à trouver des solutions techniques permettant de procéder au contrôle de la qualité des images numérisées en amont de leur transmission à la caisse primaire.
Le transporteur sanitaire s'engage à réaliser et à envoyer les copies des pièces justificatives au point d'accueil inter-régimes. Après avoir envoyé ses factures en ligne validées à l'Assurance maladie, le transporteur sanitaire via son logiciel métier déclenche la transmission de ses lots de pièces justificatives associées aux factures émises.
Ces pièces doivent être indexées conformément à ce qui est indiqué au cahier des charges publié sur le site du GIE SESAM-Vitale.
Les accusés de réception logique (ARL) ou avis de non remise sont déposés dans la boite aux lettres du transporteur sanitaire et sont exploités par le logiciel métier.
En cas d'échec de la transmission des copies des pièces, un ARL négatif ou un avis de non remise est envoyé au transporteur sanitaire. Si un lot de dossiers de pièces justificatives n'a pas reçu son ARL ou son avis de non remise au bout de 48 heures suivant l'émission, celui-ci est alors détecté par le logiciel métier. Le transporteur sanitaire doit alors vérifier le lot de pièces justificatives et le renvoyer. En cas de nouvel échec, le transporteur sanitaire envoie l'ensemble des pièces justificatives sur support papier à la caisse d'affiliation de l'assuré.
Article 12
Conservation des pièces transmises par l'Assurance maladie
L'Assurance maladie conserve :
- les factures des transporteurs sanitaires durant 36 mois à compter de leur paiement ;
- les copies de pièces justificatives numérisées 36 mois à compter du paiement de la facture correspondante.
Article 13
Contrôles par les organismes
En complément de l'article 11 de la présente annexe, le transporteur sanitaire est informé que la caisse primaire peut réaliser et instruire tous les contrôles prévus par les textes alors même que le « service de vérification de certaines des données a été activé », durant le processus de facturation via SEFi.