I. - Renseignements administratifs
Nom du responsable de l'activité de délivrance :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de délivrance :
Téléphone :
Adresse électronique :
II. - Activité de délivrance
(Donnée prévisionnelles ou nombre de PSL délivrés dans l'année civile précédant la demande)
Tableaux à renseigner par site de délivrance
SITES
(1 à n)
TYPES DE PSL DELIVRES
Nombre de PSL homologues
Nombre de PSL autologues
Concentré de globules rouges
Concentré de plaquettes d'aphérèse
Mélange de concentrés de plaquettes
Concentré de granulocytes
Plasma frais congelé
Plasma pour fractionnement
En litres
Plasma Lyophilisé
Autres (préciser)
Produits autologues : indiquer le nombre et le type de produit.
III. - Effectif de l'activité de délivrance
Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de délivrance par site et par fonction (15).
IV. - Informatique médico-technique relative à la délivrance
Existe-t-il des transferts d'information automatisés entre le site et certains établissements de santé ?
Oui □ Non □
Si oui, avec quel(s) établissement(s) de santé ?
Si non, préciser par une note explicative les modalités de transfert d'information (une demi-page maximum).
V. - Continuité du service public transfusionnel
Préciser les modalités d'exercice de la continuité du service public transfusionnel, horaires et personnels concernés par sites de délivrance :
SITES
1 à n
DÉLIVRANCE
en garde par le site
DÉLIVRANCE
en astreinte par le site
AUTRES MODALITÉS
HORAIRES
PERSONNELS
concernés (*)
.
.
(*) Préciser la qualification des personnels concernés.
(1) A fournir uniquement quand une qualification pour exercer une fonction est exigée par le code de la santé publique, à savoir pour les activités de collecte, préparation, contrôle de la qualité, qualification biologique du don, distribution, délivrance, management des risques et de la qualité.
(2) Le document à fournir est une extraction du système d'informations.
(3) Produits sanguins labiles.
(4) Pour les deux cas de figure suivants :
1. L'ETS est en charge du transport (livraison intra-ETS, inter-ETS, auprès de ses clients) ; il assure lui-même le transport ou le sous-traite ;
2. L'ETS reprend dans son stock des PSL ; à ce titre, il s'assure des moyens lui permettant de garantir la qualité du produit retourné.
La note explicative comprend les informations suivantes : le nom des différents transporteurs concernés, la nature des conditionnements et emballages utilisés, les conditions de maîtrise de la température des produits, les délais d'acheminement fixés contractuellement.
Les copies des différents contrats de transport souscrits par l'ETS et/ou ses sites sont également fournies.
(5) Procédure au sens des bonnes pratiques transfusionnelles.
(6) Définition du mot critique (bonnes pratiques transfusionnelles) : ce terme qualifie un dispositif, un matériel, une opération, un procédé ou un processus dont la défaillance peut affecter in fine la santé des personnes, la qualité ou la disponibilité du sang, des composants sanguins et des PSL.
(7) La liste des matériels critiques par activité provient de l'extraction du fichier d'inventaire, elle est à fournir site par site.
(8) Pour les surgélateurs, préciser leur localisation (nom du site).
(9) Surface totale = surface utile + circulations ou dégagements.
(10) Prélèvements initialisés et achevés.
(11) Le document à fournir est une extraction du système d'informations.
(12) Le document à fournir est une extraction du système d'informations.
(13) Le document à fournir est une extraction du système d'informations.
(14) Le document à fournir est une extraction du système d'informations.
(15) Le document à fournir est une extraction du système d'informations.