« R1. Revenus du ménage bénéficiaire de l'opération
« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Adresse : 
« Complément d'adresse : 
« (*) Code postal : 
« (*) Ville : 
« Pays : 
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel : 
« (*) Cocher l'une des deux cases suivantes : en tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que :
« □ les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau B et supérieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
« (*) Nombre de personnes : 
« Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
« (*) Nombre de foyers fiscaux : 
« (*) Nom (s) et prénom (s) du/des premier (s) déclarant (s) des autres foyers fiscaux : 
« □ les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
« (*) Nombre de personnes : 
« Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
« (*) Nombre de foyers fiscaux : 
« (*) Nom (s) et prénom (s) du/des premier (s) déclarant (s) des autres foyers fiscaux : 
« Tableau A
« NOMBRE DE PERSONNES
      

     composant le ménage
PLAFONDS DE REVENUS
      

     du ménage en Ile-de-France (€)
PLAFONDS DE REVENUS
      

     du ménage pour les autres régions (€)
« 1
19 803
14 308
« 2
29 066
20 925
« 3
34 906
25 166
« 4
40 758
29 400
« 5
46 630
33 652
« Par personne supplémentaire
+ 5 860
+ 4 241
« Tableau B
« NOMBRE DE PERSONNES
      

     composant le ménage
PLAFONDS DE REVENUS
      

     du ménage en Ile-de-France (€)
PLAFONDS DE REVENUS
      

     du ménage pour les autres régions (€)
« 1
24 107
18 342
« 2
35 382
26 826
« 3
42 495
32 260
« 4
49 620
37 690
« 5
56 765
43 141
« Par personne supplémentaire
+ 7 136
+ 5 434
« Fait à 
« (*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
« (*) Signature du bénéficiaire
« BS. Bailleur social gérant des logements concernés par l'opération
« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Raison sociale du bailleur social : 
« (*) Numéro SIREN du bailleur social : 
« (*) Fonction du signataire : 
« (*) Adresse : 
« Complément d'adresse : 
« (*) Code postal : 
« (*) Ville : 
« Pays : 
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel : 
« J'atteste sur l'honneur :
 « - que l'organisme cité ci-dessus que je représente est un organisme d'habitations à loyer modéré défini à l'article L. 411-2 du code de la construction et de l'habitation, ou un maître d'ouvrage d'insertion agréé au titre de l'article L. 365-2 du même code ou une société d'économie mixte, ou un autre bailleur mentionné aux quatrième et cinquième alinéas de l'article 41 ter de la loi n° 86-1290 du 23 décembre 1986 tendant à favoriser l'investissement locatif, l'accession à la propriété de logements sociaux et le développement de l'offre foncière ;
 « - le nombre total de ménages concernés par l'opération :
« (*) Nombre total de ménages : 
 « - le nombre de ménages, parmi ceux concernés par l'opération, dont le logement, géré par l'organisme ci-dessus, fait l'objet d'une convention définie à l'article L. 351-2 du code de la construction ou de l'habitation :
« (*) Nombre de ménages habitant un logement conventionné géré par l'organisme : 
« Fait à 
« (*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
« (*) Cachet et signature de l'organisme
« CD. Copropriété objet d'une opération programmée d'amélioration de l'habitat ou d'un plan de sauvegarde
« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Nom de la copropriété : 
« (*) Raison sociale du syndic de copropriété : 
« (*) Numéro SIREN du syndic de copropriété : 
« A défaut : le syndic atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □
« (*) Fonction du signataire : 
« (*) Adresse : 
« Complément d'adresse : 
« (*) Code postal : 
« (*) Ville : 
« Pays : 
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel : 
« J'atteste sur l'honneur que la copropriété citée ci-dessus que je représente :
 « - fait l'objet d'une opération programmée d'amélioration de l'habitat, prévue à l'article L. 303-1 du code de la construction et de l'habitation et à l'article 6 de la loi n° 90-449 du 31 mai 1990, ou d'un plan de sauvegarde, prévu à l'article L. 615-1 du même code,
 « - a reçu une décision de subvention de l'Agence nationale de l'habitat.
« Fait à 
« (*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
« (*) Cachet et signature du syndic de copropriété
« R2. Identification, par le bénéficiaire, des ménages modestes concernés par l'opération (avec pièces justificatives des revenus)
« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
« (*) Raison sociale du bénéficiaire : 
« (*) Numéro SIREN du bénéficiaire : 
« A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □
« (mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
« (*) Fonction du signataire : 
« (*) Adresse : 
« Complément d'adresse : 
« (*) Code postal : 
« (*) Ville : 
« Pays : 
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel : 
« En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que les ménages concernés par l'opération ont des revenus inférieurs aux plafonds des tableaux ci-dessous dans les proportions suivantes :
« (*) Nombre total de ménages : 
« (*) dont nombre de ménages de revenus inférieurs aux plafonds du tableau B (y compris ceux inférieurs aux plafonds du tableau A) : 
« (*) dont nombre de ménages de revenus inférieurs aux plafonds du tableau A : 
« NB : Ne sont comptabilisés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie et qui sont inscrit dans la liste ci-dessous (sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation).
« Tableau A
« NOMBRE DE PERSONNES
      

     composant le ménage
PLAFONDS DE REVENUS
      

     du ménage en Ile-de-France (€)
PLAFONDS DE REVENUS DU MÉNAGE
      

     pour les autres régions (€)
« 1
19 803
14 308
« 2
29 066
20 925
« 3
34 906
25 166
« 4
40 758
29 400
« 5
46 630
33 652
« Par personne supplémentaire
+ 5 860
+ 4 241
« Tableau B
« NOMBRE DE PERSONNES
      

     composant le ménage
PLAFONDS DE REVENUS
      

     du ménage en Ile-de-France (€)
PLAFONDS DE REVENUS
      

     du ménage pour les autres régions (€)
« 1
24 107
18 342
« 2
35 382
26 826
« 3
42 495
32 260
« 4
49 620
37 690
« 5
56 765
43 141
« Par personne supplémentaire
+ 7 136
+ 5 434
« Liste des ménages modestes bénéficiant de l'opération (une ligne par ménage) :
« (*) NOM (S) ET PRÉNOM (S) 
      

    du/des représentant(s) du ménage
(*) NOMBRE 
      

    de personnes composant le ménagE
(*) NATURE DE LA PIÈCE 
      

    justifiant la situation 
      

    du ménage modeste
(*) NOMBRE DE FOYERS FISCAUX 
      

    du ménage
(ne remplir que dans le cas où la pièce justificative est l'avis d'imposition)
« 
« 
« NB1 : Ne sont listés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie : sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation.
« NB2 : dans le cas où l'opération concerne des logements, les ménages listés sont les occupants de ces logements.
« Le représentant du ménage est, selon la pièce justificative utilisée :
 « - le premier déclarant de chaque foyer fiscal intégré au ménage, lorsque la pièce justificative est l'avis d'imposition. Dans ce cas, un ménage a autant de représentants que de foyers fiscaux ;
 « - le titulaire du contrat de gaz ou d'électricité auquel est adressée la facture de gaz ou d'électricité ;
 « - l'ayant droit à la protection complémentaire en matière de santé ;
 « - l'ayant droit de l'aide au paiement d'une Complémentaire Santé ;
 « - la personne recevant le chèque énergie.
« En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les ménages modestes bénéficiant de l'opération.
« Fait à 
« (*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
« (*) Signature du bénéficiaire
« Pour les personnes morales, son cachet et la signature du représentant. »