ANNEXE 
MODÈLE DE L'ATTESTATION DE CONFORMITÉ 
ATTESTATION DE CONFORMITÉ 
Nom et adresse du producteur : 
Numéro de contrat d'achat ou de complément de rémunération [lorsqu'il est connu] : 
Identifiant de comptage [lorsqu'il est connu] : 
Nom et adresse de l'installation : 
Numéro SIRET de l'installation : 
Je soussigné (e), 
dûment habilité (e) à représenter l'organisme agréé par arrêté du 
pour réaliser les contrôles des installations de production d'électricité mentionnés aux articles L. 311-13-5, L. 314-7, L. 314-25 et L. 323-11 al. 2 du code de l'énergie déclare attester : 
1° que l'installation respecte les prescriptions mentionnées à par l'arrêté du 2 novembre 2017 relatif aux modalités de contrôle des installations de production d'électricité et fixées pour les installations, régies par [référence NOR de l'arrêté concerné/ référence JOUE de la notification correspondant au cahier des charges de l'appel d'offres concerné, ou de la période concernée le cas échéant] ; 
[Le cas échéant : Le contrôle effectué a uniquement porté sur les prescriptions applicables à un dispositif de comptage dans le cadre de son remplacement à l'identique] 
Afin de procéder au contrôle, j'atteste avoir effectué une visite in situ de l'installation susvisée. 
2° que l'installation [suivant le cas considéré : ne dispose d'aucun câble sur le domaine public ou sur des terrains privés ou accessibles à des tiers./ dispose de câbles sur le domaine public ou sur des terrains privés accessibles à des tiers mais ces câbles ne sont pas soumis aux contrôles prévus à l'article R. 323-40 du code de l'énergie./ dispose de câbles sur le domaine public ou sur des terrains privés accessibles à des tiers soumis au contrôle prévu à l'article R. 323-40 du code de l'énergie : ces câbles respectent les prescriptions mentionnées à l'article 1er de l'arrêté du 25 février 2019 relatif aux modalités de contrôle des canalisations électriques cheminant sur le domaine public ou susceptible de présenter des risques pour les tiers. J'atteste avoir effectué une visite in situ durant les travaux de pose des câbles/ J'atteste qu'il existe un rapport conforme relatif à la réalisation d'une visite in situ durant les travaux de pose des câbles]. [Si la date de la déclaration d'intention de commencement de travaux relative aux câbles est antérieure à la publication de l'arrêté, le préciser]. 
[3° suivant le cas considéré : que le candidat s'était engagé au financement participatif/ à l'investissement participatif/ au financement collectif/ à la gouvernance partagée et dispose d'une preuve du respect de son engagement. En cas financement collectif ou de gouvernance partagée : Le financement collectif/ la part minimale des fonds propres et quasi-fonds propres, et des droits de vote des citoyens et des collectivités apporté (e) localement atteint X %. 
ou/ que le candidat s'était engagé au financement participatif/ à l'investissement participatif/ au financement collectif/ à la gouvernance partagée et ne dispose pas de preuve du respect de son engagement. En cas de financement collectif ou de gouvernance partagée : Le financement collectif/ la part minimale des fonds propres et quasi-fonds propres, et des droits de vote des citoyens et des collectivités apporté (e) localement atteint X %.] 
Le contrôle est formalisé par le rapport identifié par la référence : 
Ce rapport est indissociablement lié à la présente attestation. Toute modification affectant une prescription mentionnée à l'article 10 de l'arrêté du 2 novembre 2017 et devant faire l'objet d'une nouvelle attestation de conformité en applicable de cet article doit nous être signalée, et rend caduque l'attestation délivrée pour ce qui concerne les éléments modifiés. 
[cas d'un contrôle suite à modifications : Le contrôle réalisé fait suite à la demande d'avenant « référence et date » transmise par le producteur au cocontractant.] 
Date : 
Nom : 
Nom de l'organisme : 
Prénom : 
Cachet de l'organisme : 
Signature :