Annexe 3
Comptes rendus d'évaluation ou de bilan
Pour les ergothérapeutes : structure rédactionnelle du compte rendu d'évaluation
I. NATURE DE LA DEMANDE ET OBJET DE L'ÉVALUATION
- données administratives : nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de sécurité sociale
- date de l'évaluation et nature de l'évaluation (initiale/d'évolution/de fin de parcours)
- médecin prescripteur : nom du médecin ayant adressé l'enfant à la plateforme
- médecin de la plateforme : nom du médecin de la plateforme ayant validé la prescription initiale et coordonnant le parcours
- date d'entrée dans le parcours de bilan et d'intervention précoce : date de validation de la prescription initiale par un médecin de la plateforme
- motif de la demande : plaintes de l'enfant, de son entourage, tableau clinique
- autre(s) évaluation(s) ou bilan(s) déjà réalisés : date de l'évaluation initiale s'il y a lieu et les autres bilans ou évaluations en la possession de l'évaluateur au moment de l'évaluation
II. DESTINATAIRE(S) DU COMPTE RENDU DE BILAN
- représentant(s) léga(ux)l de l'enfant
- le médecin de la plateforme
- le médecin prescripteur
- les autres professionnels de santé concernés
III. ANAMNÈSE
- antécédents personnels et familiaux
- développement : marche, langage, propreté
- suivis et traitement en cours
IV. SCOLARITÉ
- ou mode de garde pour les plus jeunes
V. ENTRETIEN
- recueillir les informations pertinentes
- comportement de l'enfant
VI. TESTS UTILISÉS
Voir liste indicative annexe n° 2
VII. ÉVALUATION
a. domaines explorés
b. observations et outils d'évaluation normés et standardisés
- évaluation de la performance occupationnelle : mise en situation
- évaluation de l'environnement : physique, social
- évaluation de la personne : habiletés gestuelles et motrices, habilités visuo-spatiales, performances graphiques
c. synthèse des observations et des tests et épreuves utilisés, interprétation et résultats
VIII. DIAGNOSTIC ERGOTHÉRAPIQUE
- mandat : répondre à la demande initiale reformulée en termes occupationnels
- partie descriptive : précision sur les problèmes présents. Différents aspects, objectifs ou subjectifs, peuvent être étudiés (satisfaction, efficacité, effort, dépendance…). Les domaines d'occupations concernés sont indiqués, par exemple : soins personnels, activités productives, de loisirs, repos… La sévérité des problèmes occupationnels est appréciée : probable, léger, faible, modéré, marqué, important, massif, sévère, complet…
- partie explicative : identification des facteurs qui déterminent cet état occupationnel qui sont importants à prendre en compte au regard de l'intervention à venir et détermination des forces et des ressources dans le but de concevoir et d'atteindre les objectifs.
IX. PROJET D'INTERVENTION PRÉCOCE EN ERGOTHÉRAPIE
- détermination d'objectifs SMART
- plan d'intervention : structure, nombre de séances
X. PRÉCONISATIONS
- aménagement
- aides-techniques
L'architecture rédactionnelle du compte rendu d'évaluation proposée est adaptée des propositions formulées par les représentants des professionnels concernés.
Pour les psychomotriciens : structure rédactionnelle du compte-rendu de bilan
I. NATURE DE LA DEMANDE ET OBJET DU BILAN
- données administratives : nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de sécurité sociale
- date du bilan et nature du bilan (initial/d'évolution/de fin de parcours)
- médecin prescripteur : nom du médecin ayant adressé l'enfant à la plateforme
- médecin de la plateforme : nom du médecin de la plateforme ayant validé la prescription initiale et coordonnant le parcours
- date d'entrée dans le parcours de bilan et d'intervention précoce : indiquer ici la date de validation de la prescription initiale par un médecin de la plateforme
- motif de la demande : indiquer le(s) symptôme(s) d'appel/pathologie(s) déjà diagnostiquée(s)
- autre(s) bilan(s) déjà réalisés : indiquer la date du bilan initial s'il y a lieu et les autres bilans et évaluations en la possession de l'évaluateur au moment du bilan psychomoteur
II. DESTINATAIRE(S) DU COMPTE RENDU DE BILAN
- représentant(s) léga(ux)l de l'enfant
- le médecin de la plateforme
- le médecin prescripteur
- les autres professionnels de santé concernés
III. ÉLÉMENTS D'ANAMNÈSE EN LIEN AVEC LE BILAN
A remplir par l'évaluateur (port de verres correcteurs, déficit(s) sensoriel(s), retard dans certaines acquisitions motrices, difficulté dans des domaines précis de la scolarité/ dans la vie quotidienne, etc.)
IV. TESTS UTILISÉS
Voir liste indicative annexe 2.
V. EXAMEN PSYCHOMOTEUR
A organiser et remplir par l'évaluateur, détaille l'évaluation des différentes fonctions psychomotrices, se veut avant tout descriptif
VI. OBSERVATIONS DIVERSES :
Appréciations plus subjectives sur les comportements du patient, son adaptation à la situation de bilan, sa qualité relationnelle, son rapport au corps
VII. ANALYSE CLINIQUE
Il s'agit d'expliquer ici la compréhension qu'a l'évaluateur de la dynamique psychomotrice générale de l'enfant et de comment s'y exprime(nt) le(s) symptôme(s)
VIII. PROJET THÉRAPEUTIQUE
Type d'intervention(s) envisagée(s) et dans quel but, modalités de l'intervention (fréquence du suivi, individuel/groupal)
IX. RECOMMANDATIONS
A remplir par l'évaluateur si cela est pertinent/adapté à la situation clinique. Doit comporter des conseils pratiques susceptibles d'aider l'entourage à mieux accompagner l'enfant face aux difficultés qu'il rencontre.
X. TABLEAUX DE RÉSULTATS DES TESTS UTILISÉS
En préambule figure une explication sur les mesure dans un test (Qu'est-ce qu'une note standard, un écart type, etc.)
XI. CONCLUSIONS DU BILAN
- Si bilan d'évolution ou de fin de traitement, comparaison avec le bilan initial
- Fonctions psychomotrices touchées
- Appréciation de l'aisance corporelle/relationnelle
- Appréciation de l'exploitation ou non des compétences repérées
- Eléments diagnostiques
- Un soin psychomoteur est-il indiqué/ à poursuivre ? Si oui, préciser fréquence et durée des interventions précoces à réaliser
L'architecture rédactionnelle du compte rendu d'évaluation proposée est adaptée des propositions formulées par des représentants des professionnels concernés.
Pour les psychologues : structure rédactionnelle du compte-rendu de l'évaluation et des tests complémentaires
I. NATURE DE LA DEMANDE ET OBJET DE L'ÉVALUATION
- données administratives : nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de sécurité sociale
- date de l'évaluation et, si nécessaire, des tests complémentaires
- médecin prescripteur : nom du médecin ayant adressé l'enfant à la plateforme
- médecin de la plateforme : nom du médecin de la plateforme ayant validé la prescription initiale et coordonnant le parcours
- date d'entrée dans le parcours de bilan et d'intervention précoce : date de validation de la prescription initiale par un médecin de la plateforme
- caractéristiques du ou des demandeurs initiaux (parents, enseignants, éducateurs, personnels petite enfance, PMI, psychologue de l'éducation nationale, médecin traitant, PMI, etc.)
- rappel des interrogations sur la présentation, le comportement de l'enfant, les modes d'interactions, etc. formulées par le ou les demandeurs de l'évaluation psychologique
- objectifs de l'évaluation
- autre(s) évaluations(s) ou bilan(s) psychologiques déjà réalisés : indiquer ici la date des autres bilans et évaluations en la possession de l'évaluateur au moment de l'évaluation
II. DESTINATAIRE(S) DU COMPTE-RENDU DE BILAN
- représentant(s) léga(ux)l de l'enfant
- le médecin de la plateforme
- le médecin prescripteur
III. ANAMNÈSE DEVELOPPEMENTALE
IV. DESCRIPTION DES CONDITIONS DANS LESQUELLES LES CONSULTATIONS SE SONT DÉROULÉES
- attitude du/des sujet(s) vis-à-vis de la situation d'examen, des personnes présentes, de la relation établie avec le psychologue, vis-à-vis des tâches et épreuves proposées.
V. ÉVALUATION CLINIQUE
VI. SOURCE D'INFORMATION ET OUTILS UTILISÉS
Voir liste indicative annexe n° 2
VII. DISCUSSION DES RÉSULTATS
- modalités éventuelles d'ajustement à la standardisation des épreuves
- préciser, le cas échéant, les raisons ayant conduit à la passation de tests complémentaires
- présentation des résultats aux tests
- synthèse intégrant l'ensemble des données recueillies
- discussion des résultats appuyée sur des principes généraux, des hypothèses explicatives et des illustrations spécifiques issues des données recueillies
VIII. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS AU REGARD DES QUESTIONS INITIALES
- propositions
- modalités de restitution avec les sujets concernés (enfants, parents, institution)
- modalités de transmission des informations
- spécifications déontologiques éventuelles
IX. LE CAS ECHÉANT, PROPOSITION D'INTERVENTION
L'objectif et la finalité du bilan psychologique seront d'appréhender l'enfant dans sa globalité (sphère affective émotionnelle, sphère cognitive et intellectuelle et capacités de communication), d'apporter des éclairages sur son fonctionnement, de poser un diagnostic psychologique en vue d'apprécier l'aide qui pourra lui être apporté.
L'architecture rédactionnelle du compte rendu d'évaluation proposée est adaptée des propositions formulées par les représentants des professionnels concernés.