ANNEXE XIII
LISTE DES SOINS CONSÉCUTIFS PRIS EN CHARGE AU TITRE DU DISPOSITIF D'EXAMEN BUCCO-DENTAIRE DES JEUNES VISÉ À L'ARTICLE 9 DE LA CONVENTION NATIONALE
(Applicable sous réserve des dispositions de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale)
Chapitre et Codes
Libellés
07.01.04.01
Radiographie de la bouche
HBQK389
Radiographie intrabuccale rétroalvéolaire et/ou rétrocoronaire d'un secteur de 1 à 3 dents contigües
HBQK191
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 2 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües
HBQK331
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 3 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües
HBQK443
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 4 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües
HBQK428
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 5 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües
HBQK480
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 6 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües
HBQK430
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 7 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües
HBQK142
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 8 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües
HBQK046
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 9 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües
HBQK065
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 10 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües
HBQK424
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 11 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües
HBQK476
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 12 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües
HBQK093
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 13 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües
HBQK041
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 14 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües
HBQK002
Radiographie panoramique dentomaxillaire
HBQK001
Radiographie pelvibuccale [occlusale]
07.02.02.03
Réimplantation de dent et autogreffe de germe
HBED022
Autogreffe d'un germe ou d'une dent retenue, dans un site naturel ou préparé chirurgicalement
07.02.02.04
Prophylaxie buccodentaire
HBLD004
Séance d'application topique intrabuccale de fluorures
HBBD005
Comblement [Scellement] prophylactique des puits, sillons et fissures sur 1 dent
HBBD006
Comblement [Scellement] prophylactique des puits, sillons et fissures sur 2 dents
HBBD007
Comblement [Scellement] prophylactique des puits, sillons et fissures sur 3 dents
HBBD004
Comblement [Scellement] prophylactique des puits, sillons et fissures sur 4 dents
HBBD039
Comblement [Scellement] prophylactique des puits, sillons et fissures sur 5 dents
HBBD404
Comblement [Scellement] prophylactique des puits, sillons et fissures sur 6 dents
HBBD098
Comblement [Scellement] prophylactique des puits, sillons et fissures sur 7 dents
HBBD427
Comblement [Scellement] prophylactique des puits, sillons et fissures sur 8 dents
HBJD001
Détartrage et polissage des dents
HBFD010
Parage de plaie de la pulpe d'une dent avec coiffage
07.02.02.05
Restauration des tissus durs de la dent
HBLD227
Restauration d'une dent sur 2 faces ou plus par matériau incrusté composite ou métallique [inlay-onlay]
HBLD425
Restauration d'une dent sur 2 faces ou plus par matériau incrusté céramique [inlay-onlay]
HBMD058
Restauration d'une dent d'un secteur incisivocanin sur 1 face par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire
HBMD050
Restauration d'une dent d'un secteur incisivocanin sur 2 faces par matériau inséré en phase plastique sans ancrage radiculaire
HBMD054
Restauration d'une dent d'un secteur incisivocanin sur 3 faces ou plus par matériau inséré en phase plastique sans ancrage radiculaire
HBMD044
Restauration d'une dent d'un secteur incisivocanin sur 1 angle par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire
HBMD047
Restauration d'une dent d'un secteur incisivocanin sur 2 angles par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire
HBMD053
Restauration d'une dent d'un secteur prémolomolaire sur 1 face par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire
HBMD049
Restauration d'une dent d'un secteur prémolomolaire sur 2 faces par matériau inséré en phase plastique sans ancrage radiculaire
HBMD038
Restauration d'une dent d'un secteur prémolomolaire sur 3 faces ou plus par matériau inséré en phase plastique sans ancrage radiculaire
HBMD042
Restauration d'une dent par matériau inséré en phase plastique avec ancrage radiculaire
07.02.02.06
Exérèse de la pulpe et du contenu canalaire de la dent
HBFD006
Exérèse de la pulpe camérale [Biopulpotomie] d'une dent temporaire
HBFD017
Exérèse de la pulpe vivante d'une incisive ou d'une canine temporaire
HBFD019
Exérèse de la pulpe vivante d'une molaire temporaire
HBFD033
Exérèse de la pulpe vivante d'une incisive ou d'une canine permanente
HBFD021
Exérèse de la pulpe vivante d'une première prémolaire maxillaire
HBFD035
Exérèse de la pulpe vivante d'une prémolaire autre que la première prémolaire maxillaire
HBFD008
Exérèse de la pulpe vivante d'une molaire permanente
HBFD015
Exérèse du contenu canalaire non vivant d'une incisive ou d'une canine temporaire
HBFD474
Exérèse du contenu canalaire non vivant d'une molaire temporaire
HBFD458
Exérèse du contenu canalaire non vivant d'une incisive ou d'une canine permanente immature
HBFD395
Exérèse du contenu canalaire non vivant d'une première prémolaire maxillaire immature
HBFD326
Exérèse du contenu canalaire non vivant d'une prémolaire immature autre que la première prémolaire maxillaire
HBFD150
Exérèse du contenu canalaire non vivant d'une molaire permanente immature
HBFD001
Exérèse du contenu canalaire non vivant d'une incisive ou d'une canine permanente
HBFD297
Exérèse du contenu canalaire non vivant d'une première prémolaire maxillaire
HBFD003
Exérèse du contenu canalaire non vivant d'une prémolaire autre que la première prémolaire maxillaire
HBFD024
Exérèse du contenu canalaire non vivant d'une molaire permanente
07.02.02.08
Autres actes thérapeutiques sur la racine de la dent
HBBD003
Obturation radiculaire d'une incisive ou d'une canine après apexification
HBBD234
Obturation radiculaire d'une première prémolaire maxillaire après apexification
HBBD001
Obturation radiculaire d'une prémolaire autre que la première prémolaire maxillaire après apexification
HBBD002
Obturation radiculaire d'une molaire après apexification
07.02.02.10
Avulsion de dents temporaires
HBGD035
Avulsion d'1 dent temporaire sur arcade
HBGD037
Avulsion de 2 dents temporaires sur arcade
HBGD309
Avulsion de 3 dents temporaires sur arcade
HBGD284
Avulsion de 4 dents temporaires sur arcade
HBGD065
Avulsion de 5 dents temporaires sur arcade
HBGD462
Avulsion de 6 dents temporaires sur arcade
HBGD464
Avulsion de 7 dents temporaires sur arcade
HBGD263
Avulsion de 8 dents temporaires sur arcade
HBGD280
Avulsion de 9 dents temporaires sur arcade
HBGD093
Avulsion de 10 dents temporaires sur arcade
HBGD362
Avulsion de 11 dents temporaires sur arcade
HBGD054
Avulsion de 12 dents temporaires sur arcade
HBGD111
Avulsion de 13 dents temporaires sur arcade
HBGD174
Avulsion de14 dents temporaires sur arcade
HBGD057
Avulsion de 15 dents temporaires sur arcade
HBGD133
Avulsion de 16 dents temporaires sur arcade
HBGD123
Avulsion de17 dents temporaires sur arcade
HBGD468
Avulsion de 18 dents temporaires sur arcade
HBGD282
Avulsion de19 dents temporaires sur arcade
HBGD201
Avulsion de 20 dents temporaires sur arcade
HBGD042
Avulsion d'1 dent temporaire retenue, incluse ou réincluse
HBGD026
Avulsion de 2 dents temporaires retenues, incluses ou réincluses
07.02.02.11
Avulsion de dents permanentes
HBGD036
Avulsion d'1 dent permanente sur arcade sans alvéolectomie
HBGD043
Avulsion de 2 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD319
Avulsion de 3 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD489
Avulsion de 4 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD497
Avulsion de 5 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD106
Avulsion de 6 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD076
Avulsion de 7 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD422
Avulsion de 8 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD420
Avulsion de 9 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD064
Avulsion de 10 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD356
Avulsion de 11 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD146
Avulsion de 12 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD382
Avulsion de 13 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD247
Avulsion de 14 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD197
Avulsion de 15 dents permanente sur arcade sans alvéolectomie
HBGD333
Avulsion de 16 dents permanente sur arcade sans alvéolectomie
HBGD261
Avulsion de 17 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD499
Avulsion de 18 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD461
Avulsion de 19 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD278
Avulsion de 20 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD258
Avulsion de 21 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD311
Avulsion de 22 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD235
Avulsion de 23 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD374
Avulsion de 24 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD475
Avulsion de 25 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD285
Avulsion de 26 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD338
Avulsion de 27 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD193
Avulsion de 28 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD345
Avulsion de 29 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD414
Avulsion de 30 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD245
Avulsion de 31 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD283
Avulsion de 32 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie
HBGD022
Avulsion d'1 dent permanente sur arcade avec alvéolectomie
HBGD034
Avulsion de 2 dents permanentes sur arcade avec alvéolectomie
HBGD287
Avulsion de 3 dents permanentes sur arcade avec alvéolectomie
HBGD031
Avulsion d'1 dent permanente sur arcade avec séparation des racines
HBGD032
Avulsion de 2 dents permanentes sur arcade avec séparation des racines
07.02.02.12
Autres avulsions de dents ou racines
HBGD039
Avulsion d'1 dent ankylosée sur arcade, avec section coronoradiculaire et séparation des racines
HBGD002
Avulsion de 2 dents ankylosées sur arcade, avec section coronoradiculaire et séparation des racines
HBGD028
Avulsion d'une incisive permanente retenue ou à l'état de germe
HBGD014
Avulsion d'une canine permanente retenue ou à l'état de germe
HBGD015
Avulsion de 2 canines permanentes retenues ou à l'état de germe
HBGD459
Avulsion d'une prémolaire retenue ou à l'état de germe
HBGD386
Avulsion de 2 prémolaires retenues ou à l'état de germe
HBGD047
Avulsion d'une première ou d'une deuxième molaire permanente retenue ou à l'état de germe
HBGD018
Avulsion d'une troisième molaire maxillaire retenue ou à l'état de germe
HBGD004
Avulsion d'une troisième molaire mandibulaire retenue ou à l'état de germe
HBGD025
Avulsion de 2 troisièmes molaires retenues ou à l'état de germe
HBGD021
Avulsion de 3 troisièmes molaires retenues ou à l'état de germe
HBGD038
Avulsion de 4 troisièmes molaires retenues ou à l'état de germe
HBGD044
Avulsion d'une dent à couronne sousmuqueuse ou en désinclusion muqueuse
HBGD003
Avulsion d'un odontoïde inclus ou d'une dent surnuméraire à l'état de germe
HBGD016
Avulsion d'une racine incluse
HBGD017
Avulsion d'une dent ectopique
HBGD040
Avulsion de plusieurs dents surnuméraires à l'état de germe ou de plusieurs odontoïdes
07.02.05.01
Curetage périapical dentaire
HBGB005
Curetage périapical avec résection de l'apex d'une racine dentaire endodontiquement traitée
HBGB003
Curetage périapical avec résection de l'apex et obturation radiculaire d'une incisive ou d'une canine
HBGB002
Curetage périapical avec résection de l'apex et obturation radiculaire d'une prémolaire
HBGB004
Curetage périapical avec résection de l'apex et obturation radiculaire d'une molaire
07.02.05.02
Actes thérapeutiques sur le parodonte par soustraction
HBFA007
Gingivectomie sur un secteur de 4 à 6 dents
18.02.07.01
Radiographie peropératoire de la bouche ou de l'appareil digestif
HBQK040
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires sur un secteur de 1 à 3 dents contigües préinterventionnelle ou perinterventionnelle avec radiographie finale pour acte thérapeutique endodontique
HBQK303
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires sur un secteur de 1 à 3 dents contigües préinterventionnelle, perinterventionnelle et finale pour acte thérapeutique endodontique
HBQK061
Radiographie intrabuccale rétroalvéolaire et/ou rétrocoronaire d'un secteur de 1 à 3 dents contigües, perinterventionnelle et/ou finale, en dehors d'un acte thérapeutique endodontique
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Notice explicative pour le patient figurant au dos du devis
Ce devis s'applique à tout traitement, pour lequel un dispositif médical sur mesure est nécessaire (prothèse dentaire essentiellement). Le chirurgien-dentiste vous précisera la durée de validité de ce devis.
Votre chirurgien-dentiste vous informera des différentes possibilités de traitement qui vous sont offertes.
Si vous désirez transmettre ce devis à votre organisme complémentaire, vous pouvez renseigner le pavé correspondant.
Dans ce devis, le chirurgien-dentiste décrit le traitement qu'il vous propose ainsi que les différents matériaux utilisés. Il vous précise la nature de l'acte conformément à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) ou pour les actes d'orthodontie, à la Nomenclature générale des actes et prestations (NGAP). Lorsqu'un acte est non remboursable par l'Assurance maladie obligatoire, le chirurgien-dentiste indique dans la colonne D, réservée à la base de remboursement de l'Assurance maladie obligatoire la mention « NR » (Non remboursable).
Le chirurgien-dentiste doit indiquer le lieu de fabrication du dispositif médical (exemple : couronne), qui peut être :
- en France ;
- au sein de l'Union européenne (UE), de l'Espace économique européen (EEE), en Suisse ;
- hors de l'Union européenne, le pays sera alors précisé.
En cas de sous-traitance de la fabrication du dispositif par le fournisseur, le chirurgien-dentiste en précisera le lieu.
Une déclaration de conformité du dispositif médical, garantissant la traçabilité et la sécurité des matériaux utilisés, vous sera remise en fin de traitement.
Ce devis vous informe du coût des traitements proposés par votre chirurgien-dentiste. Il précise notamment le prix de vente du dispositif médical sur mesure proposé, correspondant au coût d'élaboration du dispositif médical incluant certaines charges du cabinet (A), le montant des prestations de soins assurées par le praticien lors du traitement (B1) ainsi que le montant des autres charges de structure du cabinet (B2). Les honoraires (C = A + B1 + B2) correspondent à la somme de ces trois montants. En outre, le devis précise le montant restant à votre charge avant remboursement par votre organisme complémentaire, si vous en avez un (E).