Actions : surveillances
A71 Il existe un système de déclaration des AES en collaboration avec le service de santé au travail :
Oui □ Non □
A72 Une enquête de prévalence ou une enquête d'incidence a été réalisée dans l'année du bilan (hors ISO, BMR et AES).
Une enquête de prévalence a été réalisée l'année du bilan :
Oui □ Non □
Une enquête d'incidence a été réalisée l'année du bilan :
Oui □ Non □
Si oui, précisez :
□ Tous types d'infections. □ Pneumopathies nosocomiales.
□ Infections urinaires nosocomiales.
□ Infections sur cathéter. □ Bactériémies nosocomiales.
□ Autre, précisez (obligatoire) 
A73 La surveillance des IN (hors ISO, BMR et AES) se fait dans le cadre d'un réseau :
Oui □ Non □
A74 Les résultats de la surveillance (hors ISO, BMR et AES) ont été rendus aux secteurs d'activités participants :
Oui □ Non □
A75 Les résultats des surveillances (hors ISO, BMR et AES) sont présentés en CME :
Oui □ Non □
Actions : analyse approfondie des causes d'un événement infectieux grave
A81 Il existe une démarche d'analyse des causes en cas d'événement infectieux grave :
Oui □ Non □
III. - ICA-LISO
Organisation : équipe opérationnelle d'hygiène
LISO1 L'EOH est destinataire des données de la surveillance des infections du site opératoire (ISO) :
Oui □ Non □
Organisation : chirurgiens
LISO2 Les chirurgiens sont systématiquement impliqués dans la validation clinique des ISO :
Oui □ Non □
Si oui, préciser le nombre de disciplines participantes .
Organisation : commission ou conférence médicale
LISO3 Les résultats de la surveillance sont restitués à la commission ou à la conférence médicale au moins une fois par an :
Oui □ Non □
Moyens : système d'information
LISO4 Le suivi des infections du site opératoire se fait en utilisant le système d'information hospitalier :
Oui □ Partiellement □ Non □
Actions : prévention
LISO5 Il existe un outil d'aide à l'observance des mesures de prévention du risque péri-opératoire :
Oui □ Non □
LISO6 Il existe un protocole relatif à l'hygiène spécifique au bloc opératoire, au bloc obstétrical actualisé dans les 5 ans :
Oui □ Non □
Si oui, préciser l'année d'actualisation du protocole :
2014 □ 2013 □ 2012 □
2011 □ 2010 □ Avant 2010 □
LISO7 Il existe une démarche préventive liée à l'air au bloc opératoire et au bloc obstétrical :
Oui □ Non □
□ L'air fait l'objet d'une surveillance microbiologique ou du taux d'empoussièrement l'année du bilan.
□ Pour cette surveillance de l'air, un seuil d'alerte est défini.
□ Un protocole de conduite à tenir en cas de résultats non satisfaisants existe.
□ Il existe une maintenance préventive de l'air dans les secteurs à traitement d'air maîtrisé l'année du bilan.
LISO8 Il existe un protocole de préparation cutanée de l'opéré actualisé dans les 5 ans.
Oui □ Non □
Si oui, préciser l'année d'actualisation du protocole.
2014 □ 2013 □ 2012 □
2011 □ 2010 □ Avant 2010 □
LISO9 Il existe un protocole d'antibioprophylaxie actualisé dans les 5 ans :
Oui □ Non □
Si oui, préciser l'année d'actualisation du protocole :
2014 □ 2013 □ 2012 □
2011 □ 2010 □ Avant 2010 □
Actions : surveillance
LISO10 Une surveillance des ISO est réalisée :
Oui□ Non □
Si oui, préciser le nombre de disciplines dans lesquelles la surveillance est en place, l'année du bilan : 
LISO11 Au moins une discipline fait l'objet d'une surveillance dans le cadre d'un réseau :
Oui □ Non □
LISO12 Les résultats de la surveillance sont rendus au bloc opératoire, au bloc obstétrical :
Oui □ Non □
LISO13 Les résultats de la surveillance sont rendus aux secteurs d'activités :
Oui □ Non □
Actions : évaluation des pratiques
LISO14 Une évaluation des pratiques d'antibioprophylaxie a été réalisée dans les 5 dernières années :
Oui □ Non □
LISO15 Une évaluation du protocole de préparation cutanée de l'opéré a été réalisée dans les 5 dernières années :
Oui □ Non □
IV. - ICSHA.2
(Ne concerne pas les centres de post-cure alcoolique exclusifs, les centres d'autodialyse exclusifs et les MECSS)
Volume de solutions ou de gels hydro-alcooliques commandés par la pharmacie ou les services communs pendant l'année (convertis en litres)
V. - Commentaires
SIGNATURE DE L'EOH
SIGNATURE DU REPRÉSENTANT        
     légal de l'établissement        
     de santé
Signature du coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins
Signature du président de CME