ANNEXE 
DEMANDE D'AGRÉMENT À PRÉSENTER PAR LES PERSONNES MORALES OU ORGANISMES DONT LE SIÈGE EST SITUÉ DANS L'UNION EUROPÉENNE OU L'ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN QUI REÇOIVENT DES DONS CONSENTIS À LEUR PROFIT PAR DES CONTRIBUABLES FRANÇAIS DANS LE CADRE DES DISPOSITIFS MÉCÉNAT (1) OU QUI REÇOIVENT DES DONS ET LEGS AYANT VOCATION À BÉNÉFICIER D'UNE EXONÉRATION DE DROITS DE MUTATION À TITRE GRATUIT 
Modèle de demande d'agrément 
A adresser en double exemplaire à la direction générale des finances publiques, service juridique de la fiscalité, bureau des agréments et rescrits, bâtiment Turgot, 86-92, allée de Bercy, télédoc 957,75574 Paris Cedex 12, France. 
Questionnaire à remplir et pièces justificatives à joindre 
La présente demande doit être renseignée de manière détaillée en langue française et être accompagnée des pièces expressément requises ainsi que de tout autre document susceptible de compléter utilement la demande. Toutes les pièces justificatives doivent être accompagnées d'une traduction en français. 
Les demandes incomplètes sont irrecevables et feront l'objet d'un classement sans suite si les compléments demandés par l'administration ne sont pas produits dans un délai de quarante-cinq jours. 
I.-IDENTIFICATION DE L'AUTEUR DE LA DEMANDE 
Interlocuteur maîtrisant la langue française et habilité à représenter la personne morale ou l'organisme en France : 
Nom : 
Qualité : 
Adresse complète : 
Adresse électronique : 
Téléphone : 
Télécopie : 
(Joindre le mandat de représentation.) 
II.-OBJET DE LA DEMANDE 
□ Première demande d'agrément. 
□ Demande de renouvellement d'agrément (joindre la précédente décision d'agrément). 
III.-DISPOSITIF FISCAL POUR LEQUEL L'AGRÉMENT EST DEMANDÉ 
□ Réduction d'impôt sur le revenu au titre des dons consentis par des particuliers (article 200 du code général des impôts). 
□ Mécénat d'entreprise (article 238 bis du code général des impôts). 
□ Réduction d'impôt de solidarité sur la fortune au titre des dons (article 885-0 V bis A du code général des impôts). 
□ Exonération de droits de mutation à titre gratuit des dons et legs (article 795-0 A du code général des impôts). 
IV.-IDENTIFICATION DE LA PERSONNE MORALE OU DE L'ORGANISME 
Joindre une copie des statuts et un document officiel émanant de l'Etat dans lequel l'organisme a son siège attestant de son existence 
Forme juridique : 
Dénomination : 
Date de création : 
Adresse du siège social : 
Objet statutaire : 
Affiliation (fédération, groupement, fondation …) : 
Adresse du site internet de l'organisme (s'il y a lieu) : 
Numéros d'identification (juridique, fiscal) : 
V.-LISTE ET ADRESSES DES ÉTABLISSEMENTS ET DES ANTENNES DE LA PERSONNE MORALE OU DE L'ORGANISME DEMANDEUR SITUÉS DANS L'UNION EUROPÉENNE OU L'ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN 
VI.-ACTIVITÉS EXERCÉES EN FRANCE PAR LA PERSONNE MORALE OU L'ORGANISME DEMANDEUR 
Description détaillée des activités exercées en France au titre des trois dernières années et montants annuels des dépenses correspondantes : 
Personnel employé en France (le cas échéant) : 
Description des éléments d'actif utilisés en France (corporels, incorporels, financiers) : 
Adresse du site internet (le cas échéant) : 
Nombre d'adhérents ou de membres au titre des trois dernières années : 
En cas de demande de renouvellement d'agrément, préciser, pour les trois dernières années, les montants annuels et le nombre de dons, donations ou legs collectés en France. 
VII.-ACTIVITÉS EXERCÉES HORS DE FRANCE PAR LA PERSONNE MORALE OU L'ORGANISME DEMANDEUR 
Pièces à joindre : rapports d'activité des trois dernières années de la personne morale ou de l'organisme. 
Description précise des activités exercées à titre permanent : 
1. Dans le pays du siège de la personne morale ou de l'organisme : 
2. Dans d'autres pays : 
Description précise des activités exercées à titre occasionnel : 
1. Dans le pays du siège de la personne morale ou de l'organisme : 
2. Dans d'autres pays : 
L'activité de la personne morale ou de l'organisme concurrence-t-elle des entreprises ? 
□ Oui 
□ Non 
Modalités d'exercice des activités : 
Bénéficiaires des opérations : 
Prix pratiqués : 
Existe-t-il des contreparties prévues aux dons et versements consentis par les contribuables français au profit de l'organisme et pour lesquels les avantages fiscaux du mécénat seraient applicables ? 
Dans l'affirmative, nature et évaluation de ces contreparties : 
Description des projets en cours : 
VIII.-COMPOSITION ET GESTION DE LA PERSONNE MORALE OU DE L'ORGANISME DEMANDEUR 
Joindre les pièces justificatives suivantes : copie des délibérations d'assemblée générale relatives à la rémunération des dirigeants, copie des bulletins de salaires des principaux dirigeants, grille des salaires pour les autres salariés. 
Nombre de membres (personnes physiques, morales, autres …) : 
Qualité des membres (droit de vote, convocation aux assemblées générales …) : 
Noms, adresses et professions des dirigeants (préciser la fonction exercée au sein de l'organisme et le montant par dirigeant des rémunérations, indemnités annuelles et avantages sous quelque forme que ce soit) : 
Salariés : nombre, rémunération, fonctions exercées, avantages en nature, fonctions éventuelles au sein du conseil d'administration 
L'organisme procède-t-il à des distributions directes ou indirectes de bénéfice ? 
□ Oui 
□ Non 
Si oui, indiquer les années et les montants : 
Les membres de l'organisme peuvent-ils être déclarés attributaires d'une part quelconque de l'actif, sous réserve du droit de reprise des apports ? 
IX.-RESSOURCES DE LA PERSONNE MORALE OU DE L'ORGANISME DEMANDEUR 
Pièces à joindre : bilans et rapports financiers des trois dernières années de l'organisme. 
Indiquer le montant pour les trois dernières années 
Dons, donations, legs 
Cotisations : 
Subventions publiques : 
Ventes : 
Prestations : 
Autres (à préciser) : 
Existence d'activités lucratives : 
□ Oui 
□ Non 
Si oui, préciser la nature de (s) (l') activité (s) lucrative (s) : 
La répartition et le pourcentage des ressources par catégorie (dons et autres) affectées aux activités lucratives et non lucratives : 
La part respective des effectifs ou des moyens consacrés respectivement aux activités lucratives et aux activités non lucratives : 
Y a-t-il une sectorisation pour le suivi des activités lucratives et des activités non lucratives ? 
□ Oui 
□ Non 
Si oui, préciser les modalités pratiques de cette sectorisation (comptabilité distincte, affectation des ressources et des charges entre les deux secteurs …) 
X.-RÉGIME FISCAL APPLICABLE DANS L'ÉTAT DANS LEQUEL LA PERSONNE MORALE OU L'ORGANISME A SON SIÈGE 
Nature des impositions dont la personne morale ou l'organisme est redevable et montants versés : 
Les dons reçus par l'organisme sont-ils éligibles à un dispositif fiscal de mécénat ? 
□ Oui 
(A détailler et joindre une attestation ou tout autre document officiel émanant de l'administration fiscale de l'Etat concerné.) 
□ Non 
Les dons et legs reçus par la personne morale et l'organisme sont-ils éligibles à un dispositif fiscal d'exonération de droits de mutation à titre gratuit ? Les dons reçus sont-ils éligibles au dispositif fiscal en matière de mécénat ? 
□ Oui 
(A détailler et joindre une attestation ou tout autre document officiel émanant de l'administration fiscale de l'Etat concerné.) 
□ Non 
XI.-NATURE ET AFFECTATION DES BIENS REÇUS PAR VOIE DE DONS OU LEGS 
Préciser les modalités de transmission (succession, don ou donation) : 
Transmettre la copie de la déclaration ou de l'acte enregistré par le service de la direction générale des finances publiques compétent. 
Préciser la nature et le lieu de situation des biens transmis (en fonction du dispositif pour lequel l'agrément est demandé : œuvres d'art, monument, objets ayant un caractère historique, livres, imprimés ou manuscrits, montant de la somme d'argent, immeubles …) : 
Affectation future des biens transmis (en fonction du dispositif pour lequel l'agrément est demandé : affectation à une activité non lucrative, entrée dans une collection publique, achat d'œuvre d'art, monument, objets ayant un caractère historique, livres, imprimés ou manuscrits destinés à figurer dans une collection publique, entretien d'une collection publique, construction d'un monument aux morts de la guerre …) : 
XII.-OBSERVATIONS COMPLÉMENTAIRES 
Observations que vous jugerez utiles à l'appréciation de la situation de la personne morale ou de l'organisme au regard des articles 200,238 bis, 795-0 A et 885-0 V bis A du code général des impôts : 
A, le 
Certifié exact, conforme et sincère. 
Signature et qualité du signataire : 
(1) Prévus par les articles 200,238 bis et 885-0 V bis A du code général des impôts.