ANNEXE
MONTANTS MAXIMA DE DÉPASSEMENT AUTORISÉS APPLICABLES AUX BÉNÉFICIAIRES DE L'AIDE AU PAIEMENT D'UNE ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE DE SANTÉ (EN EUROS)
Codes CCAM
Libellés
Codification
Tarif 
      

    de responsabilité (1)
Montant 
      

    maximum du dépassement (2)
Montant 
      

    maximum 
      

    autorisé (1 + 2)
Restauration
HBMD055
Restauration d'une dent sur 3 faces ou plus par matériau incrusté [inlay-onlay]
FDC
40,97
209,03
250,00
Prothèses fixées
HBLD037
Pose d'une couronne dentaire transitoire
FDC
25,00
0,00
25,00
HBLD038
Pose d'une couronne dentaire métallique
FDC
107,50
142,50
250,00
HBLD036
Pose d'une couronne dentaire céramométallique ou en équivalents minéraux - Hors couronnes dentaires céramocéramiques - Couronnes dentaires céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et 1eres prémolaires
FDC
107,50
302,50
410,00
HBGD027
Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire ou plurale
FDC
38,70
1,50
40,20
HBLD007
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée sans clavette sur une dent
FDC
122,55
7,25
129,80
HBLD261
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée avec clavette sur une dent
FDC
144,05
9,35
153,40
HBLD040
Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire métallique
FDC
279,50
637,00
916,50
- Hors éléments céramocéramiques - Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires
HBLD043
Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux
FDC
279,50
803,28
1 082,78
- Hors éléments céramocéramiques - Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires
HBLD033
Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et un élément intermédiaire métallique
FDC
279,50
470,73
750,23
HBLD023
Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques ou en équivalents minéraux et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux
FDC
279,50
956,26
1 235,76
- Hors éléments céramocéramiques - Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires
Prothèses amovibles
HBLD364
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents
FDA
64,50
4,22
68,72
HBLD476
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents
FDA
75,25
4,93
80,18
HBLD224
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents
FDA
86,00
5,63
91,63
HBLD371
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents
FDA
96,75
6,34
103,09
HBLD123
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents
FDA
107,50
7,04
114,54
HBLD270
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents
FDA
118,25
7,75
126,00
HBLD131
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents
FDA
193,50
362,87
556,37
HBLD332
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents
FDA
204,25
510,75
715,00
HBLD452
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents
FDA
215,00
500,00
715,00
HBLD474
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents
FDA
225,75
489,25
715,00
HBLD075
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents
FDA
236,50
513,50
750,00
HBLD470
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents
FDA
247,25
502,75
750,00
HBLD101
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents
FDA
129,00
350,98
479,98
HBLD435
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents
FDA
258,00
492,00
750,00
HBLD138
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents
FDA
139,75
338,82
478,57
HBLD079
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents
FDA
268,75
481,25
750,00
HBLD083
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents
FDA
150,50
419,50
570,00
HBLD203
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents
FDA
279,50
570,50
850,00
HBLD370
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents
FDA
161,25
408,75
570,00
HBLD112
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents
FDA
290,25
559,75
850,00
HBLD349
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents
FDA
172,00
398,00
570,00
HBLD308
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents
FDA
301,00
549,00
850,00
HBLD031
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine
FDA
182,75
545,30
728,05
HBLD035
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine
FDA
365,50
1 090,60
1 456,10
HBLD047
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique
FDA
311,75
744,89
1 056,64
HBLD046
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique
FDA
623,50
1 489,78
2 113,28
HBLD048
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique
FDA
494,50
1 290,19
1 784,69
YYYY176
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA
21,50
1,41
22,91
YYYY275
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA
43,00
2,82
45,82
YYYY246
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA
64,50
4,22
68,72
YYYY478
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA
86,00
5,63
91,63
YYYY426
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA
107,50
7,04
114,54
YYYY389
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA
129,00
8,45
137,45
YYYY159
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
32,25
2,11
34,36
YYYY329
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
64,50
4,22
68,72
YYYY258
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
96,75
6,34
103,09
YYYY259
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
129,00
8,45
137,45
YYYY440
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
161,25
10,56
171,81
YYYY447
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
193,50
12,67
206,17
YYYY142
Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
225,75
14,79
240,54
YYYY158
Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
258,00
16,90
274,90
YYYY476
Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
290,25
19,01
309,26
YYYY079
Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
322,50
21,12
343,62
YYYY184
Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
354,75
23,24
377,99
YYYY284
Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
387,00
25,35
412,35
YYYY236
Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
419,25
27,46
446,71
YYYY353
Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
451,50
29,57
481,07
HBMD020
Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine, fêlée ou fracturée
FDR
21,50
51,16
72,66
HBMD017
Adjonction ou remplacement d'un élément d'une prothèse dentaire amovible
FDR
21,50
51,82
73,32
HBMD114
Adjonction ou remplacement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
32,25
76,75
109,00
HBMD322
Adjonction ou remplacement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
43,00
101,02
144,02
HBMD404
Adjonction ou remplacement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
53,75
125,29
179,04
HBMD245
Adjonction ou remplacement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
64,50
149,56
214,06
HBMD198
Adjonction ou remplacement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
75,25
175,14
250,39
HBMD373
Adjonction ou remplacement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
86,00
200,72
286,72
HBMD228
Adjonction ou remplacement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
96,75
226,31
323,06
HBMD286
Adjonction ou remplacement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
107,50
251,89
359,39
HBMD329
Adjonction ou remplacement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
118,25
277,47
395,72
HBMD226
Adjonction ou remplacement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
129,00
301,93
430,93
HBMD387
Adjonction ou remplacement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
139,75
328,63
468,38
HBMD134
Adjonction ou remplacement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
150,50
354,21
504,71
HBMD174
Adjonction ou remplacement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
161,25
379,80
541,05
HBMD008
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments
FDR
32,25
41,20
73,45
HBMD002
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'un élément
FDR
38,70
42,89
81,59
HBMD488
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments
FDR
45,15
44,58
89,73
HBMD469
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 éléments
FDR
51,60
46,27
97,87
HBMD110
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments
FDR
58,05
47,96
106,01
HBMD349
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 éléments
FDR
64,50
49,65
114,15
HBMD386
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments
FDR
70,95
51,34
122,29
HBMD339
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments
FDR
77,40
53,03
130,43
HBMD459
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 éléments
FDR
83,85
54,72
138,57
HBMD438
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments
FDR
90,30
54,56
144,86
HBMD481
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments
FDR
96,75
46,99
143,74
HBMD449
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 éléments
FDR
103,20
48,21
151,41
HBMD312
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments
FDR
109,65
61,48
171,13
HBMD289
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments
FDR
116,10
51,36
167,46
HBMD400
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments
FDR
122,55
49,83
172,38
HBMD249
Adjonction ou changement d'un élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
43,00
9,58
52,58
HBMD292
Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
86,00
11,27
97,27
HBMD188
Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
129,00
13,52
142,52
HBMD432
Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
172,00
15,77
187,77
HBMD283
Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
215,00
16,90
231,90
HBMD439
Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
258,00
16,90
274,90
HBMD425
Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
301,00
19,72
320,72
HBMD444
Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
344,00
18,03
362,03
HBMD485
Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
387,00
17,74
404,74
HBMD410
Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
430,00
25,35
455,35
HBMD429
Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
473,00
24,79
497,79
HBMD281
Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
516,00
20,28
536,28
HBMD200
Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
559,00
21,97
580,97
HBMD298
Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
602,00
39,43
641,43
HBKD396
Remplacement d'une facette d'une prothèse dentaire amovible
FDR
17,20
4,51
21,71
HBKD431
Remplacement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR
34,40
9,01
43,41
HBKD300
Remplacement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR
51,60
13,52
65,12
HBKD212
Remplacement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR
68,80
15,32
84,12
HBKD462
Remplacement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR
86,00
19,15
105,15
HBKD213
Remplacement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR
103,20
22,98
126,18
HBKD140
Remplacement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR
120,40
31,54
151,94
HBKD244
Remplacement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR
137,60
36,05
173,65
Orthopédie dento-faciale
Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes :
- sans multiattaches
FDO
193,50
139,50
333,00
Traitement des dysmorphoses :
- avec multiattaches
FDO
193,50
270,50
464,00
Séance de surveillance (au maximum deux par semestre)
10,75
0
10,75
Contention après traitement orthodontique :
- 1re année
161,25
0
161,25
- 2e année
107,50
0
107,50
Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée
387,00
0
387,00
Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine :
- forfait annuel, par année
430,00
0
430,00
- en période d'attente
129,00
0
129,00
Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable
FDO
193,50
187,62
381,12