ANNEXES
ANNEXE 1
(VOLET 1 DU RAPPORT D'ACTIVITÉ ANNUEL DE LA MAISON DE NAISSANCE)
I. - Indicateurs relatifs à l'organisation de la maison de naissance
Pour les items suivants, les documents seront transmis seulement lors du premier rapport d'évaluation, sauf modification substantielle des informations contenues dans le document ou changement d'organisation en cours d'exercice.
Seront précisés :
a) La forme juridique de la maison de naissance ;
b) La répartition des tâches administratives, techniques et financières au sein de la maison de naissance et organigramme ;
c) La composition de l'organe de décision et rythme de ses réunions ;
d) Le nombre de sages-femmes assurant le suivi global des femmes et équivalent temps plein correspondant ;
e) Le nombre de sages-femmes d'appui ;
f) Les autres personnels : effectifs, temps de travail et missions ;
g) Les modalités d'approvisionnement, le circuit et le stockage médicaments ;
h) Les modalités du système d'information permettant de disposer à tout moment des informations permettant de prendre en charge la mère et l'enfant et de communiquer celles-ci à l'établissement partenaire.
Une copie de la charte de fonctionnement de la maison de naissance sera par ailleurs adressée.
II. - Indicateurs relatifs au fonctionnement de la maison de naissance
Seront précisés :
a) Le nombre et l'objet principal des réunions avec l'établissement partenaire ;
b) Le nombre et objet principal des réunions avec le réseau périnatal ou les autres professionnels de santé ;
c) Le nombre de staffs médicaux tenus au sein de la maison de naissance (transmissions, retours d'expérience et analyse des pratiques) ;
d) La distance maximale domicile-maison de naissance acceptée pour une inscription dans la structure ;
e) La description des activités proposées l'année considérée.
III. - Indicateurs économiques
Seront précisés :
a) Le montant de la contribution demandée aux couples (dépassement d'honoraires des sages-femmes en suivi global, adhésion à la maison de naissance…) ;
b) Le montant consacré à la rémunération des astreintes.
IV. - Indicateurs financiers
Sera transmis le compte rendu financier détaillant les charges et recettes de la maison de naissance (à remplir pour l'année concernée)
CHARGES
RECETTES
Type de charges
Montant (milliers d'€)
Type de recette
Montant (milliers d'€)
Charges de personnel
Recettes assurance maladie
sages-femmes
Montant FIR perçu par la structure
autres personnels
Montant des rémunérations perçues par les sages-femmes :
- au titre des accouchements
- au titre des autres activités
Assurances
Autres recettes
responsabilité risques pro
Contribution des parturientes au titre de leur prise en charge
responsabilité civile
Subventions versées par les conseils régionaux, départementaux, municipaux
assurance locaux
Subventions versées par des organismes sociaux
Achat de matériels/produits
Dons
équipements
Autres
systèmes d'information
médicaments
- fournitures consommables
- autres
Achat de prestations
entretien des locaux
rénovation des locaux
nettoyage des locaux
autres
Location de biens
- location immobilière
Dépenses diverses
de communication
d'intérêts liés à emprunt
autres
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES RECETTES
ANNEXE 2
(VOLET 2 DU RAPPORT D'ACTIVITÉ ANNUEL DE LA MAISON DE NAISSANCE)
I. - Indicateurs médicaux relatifs à la grossesse
a) Nombre de femmes inscrites et ayant eu une première consultation dans la maison de naissance ;
II. - Indicateurs médicaux relatifs à l'accouchement
a) Nombre de femmes ayant accouché en maison de naissance ;
b) Nombre de femmes ayant été prises en charge pour le travail en maison de naissance ;
c) Nombre de femmes ayant accouché inopinément en dehors de la maison de naissance alors que l'accouchement était prévu en maison de naissance ;
d) Nombre de césariennes chez les femmes ayant eu un contact avec la maison de naissance pendant le travail obstétrical.
III. - Indicateurs médicaux relatifs aux transferts
a) Nombre de femmes transférées au total, dont :
i. Nombre de femmes transférées en pre partum, termes des grossesses concernées et motifs des transferts ;
ii. Nombre de femmes transférées en per partum et motifs des transferts ;
iii. Nombre de femmes transférées en post partum immédiat et motifs des transferts ;
b) Nombre de femmes ayant présenté une hémorragie du post-partum (>=500 ml) ;
c) Nombre de femmes ayant présenté une hémorragie sévère du post-partum (>=1000 ml) ;
d) Nombre de femmes ayant présenté une lésion obstétricale du sphincter anal (LOSA) ;
e) Nombre de femmes ayant accouché par voie basse instrumentale ;
f) Nombre de femmes admises en réanimation et/ou soins intensifs ;
g) Nombre de décès maternel ;
IV. - Indicateurs médicaux relatifs aux nouveau-nés
a) Nombre d'enfants nés en maison de naissance ;
b) Nombre d'enfants ayant présenté un score d'Apgar <7 à 5 minutes de vie ;
c) Nombre d'enfants ayant nécessité une réanimation néonatale à la naissance ou intervention du SAMU ou du pédiatre de la maternité, causes des interventions concernées et lieux de réalisation de celles-ci ;
d) Nombre de décès néonatal en maison de naissance ;
e) Nombre d'enfants décédés pendant le travail, la naissance ou la 1re semaine de vie ;
f) Nombre d'enfants transférés à la naissance ou dans la 1re semaine de vie (motifs et lieux) ;
g) Nombre d'enfants hospitalisés dans les 30 jours après la sortie (transferts exclus) ;
h) Nombre de femmes hospitalisées dans les 30 jours après la sortie de maison de naissance, causes et lieux d'hospitalisation.