A N N E X E
      Le carnet qui est remis aux forains par un bureau ou une recette locale des     douanes et droits indirects comprend les informations suivantes :
      1o Pages de couverture :
      a) Première page :
      République française.
                      ......................................................
      Taxe pro rata temporis sur les appareils automatiques exploités par un    forain pendant la durée et dans l'enceinte d'une fête foraine (art. 1560-III    et 1563 du code général des impôts et art. 124 bis de l'annexe IV audit    code) ;
      Titulaire du carnet (nom et adresse) ;
      Carnet valable du 1er janvier au 31 décembre ...  (1).
      (1) A compléter lors de la délivrance du carnet par le bureau ou la recette     locale des douanes et droits indirects qui indique l'année de validité dudit     carnet.
      Indication du bureau ou de la recette locale des douanes et droits indirects     de délivrance du carnet complétée de la date de délivrance ainsi que du     cachet du bureau ou de la recette locale des douanes et droits indirects et     des signatures du titulaire du carnet et du receveur des douanes et droits     indirects ;
      Sigle D.G.D.D.I. (direction générale des douanes et droits indirects).
      b) Deuxième page (renseignements sur les appareils automatiques en     exploitation à la date de délivrance du carnet) :
      Pour chaque appareil automatique exploité par le titulaire du carnet pendant     la durée et dans l'enceinte d'une fête foraine :
      Nom du constructeur, marque, type, numéro de série et année de fabrication     ou d'importation de l'appareil, numéro d'ordre de l'appareil sur le carnet et     sur la plaque d'immatriculation dont il est muni conformément à l'article 126     E ;
      Nature de l'appareil : billard électrique, électrophone automatique, jeu     vidéo, etc. ;
      Origine de l'appareil : nom et adresse du vendeur, ou autres cas, et date de     la livraison.
      c) Troisième page (concerne les appareils automatiques mis en exploitation     ou retirés de l'exploitation en cours d'année) :
      Pour les appareils automatiques mis en exploitation en cours d'année pendant     la durée et dans l'enceinte d'une fête foraine :
       Mentions exigées sur la deuxième page de couverture et date de la mise en     exploitation ;
      Pour les appareils automatiques retirés de l'exploitation en cours d'année :      Numéro d'ordre de l'appareil tel qu'il figure en deuxième ou troisième page     de couverture du carnet, date du retrait de l'exploitation et destination de     l'appareil retiré (date et adresse du lieu de sa destruction, nom ou raison     sociale de la personne/société ayant procédé à la destruction, date et     adresse du lieu de sa réparation et/ou de sa mise en dépôt/atelier ou de sa     vente en indiquant le nom et l'adresse de l'acheteur ou autres cas tels que     location, transfert, etc.).
      d) Quatrième page :
      Notice d'utilisation du carnet.
      2o Pages à l'intérieur du carnet :
      Le carnet contient douze pages.
      Chaque page se compose de deux feuillets autocopiants. Ces deux feuillets     constituent les deux exemplaires de la déclaration visée au sixième alinéa de     l'article 1563 du code général des impôts.
      Le feuillet comprend deux déclarations d'exploitation d'appareils     automatiques. Chaque déclaration est prénumérotée par l'imprimeur. Chaque     déclaration comprend deux cadres : le premier cadre est réservé au titulaire     du carnet et le deuxième cadre est réservé au bureau ou à la recette locale     des douanes et droits indirects. Ce dernier cadre sert à la liquidation de la     taxe pro rata temporis.
      La déclaration d'exploitation comprend les renseignements suivants :
      a) Cadre réservé au titulaire du carnet :
      Dates de la fête foraine et nombre de jours correspondant d'exploitation des     appareils automatiques ;
      Commune où a lieu la fête foraine ;
      Nombre d'appareils automatiques exploités pendant la fête foraine ;
      Date de la déclaration ;
      Nom et signature du titulaire du carnet.
      b) Cadre réservé au bureau ou à la recette locale des douanes et droits     indirects :
      Tarif annuel d'imposition à la 5e catégorie de l'impôt sur les spectacles en     vigueur dans la commune où a lieu la fête foraine ;
      Bureau ou recette locale des douanes et droits indirects de délivrance du     carnet ;
      Montant de la taxe pro rata temporis à acquitter ;
      Montant de la taxe pro rata temporis acquittée ;
                      ......................................................
      Mode de paiement utilisé (numéraire, chèque bancaire/postal ou    mandat/virement postal) ;
      Signature et cachet du receveur des douanes et droits indirects.