Article 8
Démarche de la sage-femme auprès de la caisse lors de l'installation en libéral
Les sages-femmes qui souhaitent exercer leur activité sous forme libérale et facturer à l'assurance maladie les actes réalisés dans ce cadre effectuent les démarches nécessaires auprès de leur caisse de rattachement pour se faire enregistrer et obtenir un identifiant leur permettant d'effectuer cette facturation.
Il peut s'agir, soit d'un cabinet personnel, soit d'un cabinet de groupe, soit d'une société quelle que soit la forme juridique retenue. Les sages-femmes doivent faire connaître aux caisses les modifications intervenues dans leur mode d'exercice dans un délai de deux mois au maximum à compter de cette modification.
Les sages-femmes conventionnées qui souhaitent facturer à l'assurance maladie les actes réalisés dans le cadre d'un lieu d'exercice distinct du lieu d'exercice principal effectuent les démarches nécessaires auprès de la caisse du ressort du lieu d'exercice distinct, si elle est différente de celle du lieu d'exercice principal, afin d'obtenir un identifiant leur permettant d'effectuer cette facturation.
Article 9
Démarche de la sage-femme auprès de la caisse lors de la cessation d'activité en libéral
La sage-femme qui cesse son activité libérale doit impérativement informer sa caisse de rattachement dans un délai de deux mois.
Lorsque la caisse constate que depuis au moins douze mois, la sage-femme n'a facturé aucun acte à l'assurance maladie, elle l'informe qu'elle suspend l'application de l'ensemble des dispositions conventionnelles. Cette disposition n'est pas applicable lorsque la sage-femme justifie cette cessation d'activité par un motif indépendant de sa volonté (ex : maladie, congé parental, congé de formation, etc.) dans un délai d'un mois à compter de la date de réception du courrier de la caisse. La suspension prend fin par simple déclaration de reprise d'activité par le professionnel.
Article 10
Modalités d'exercice
Les sages-femmes placées sous le régime de la présente convention s'engagent à s'abstenir de tout moyen direct ou indirect de publicité.
Les sages-femmes salariées et leurs employeurs sont soumis, en matière de publicité, aux mêmes règles que celles applicables aux sages-femmes libérales.
Pour donner lieu à remboursement sur la base des tarifs conventionnels, les soins dispensés doivent être effectués, en dehors des cas de traitement à domicile, au sein de locaux distincts de tout local à finalité commerciale ou partagé avec des personnes exerçant une activité commerciale.
Article 11
Situation des sages-femmes exerçant au sein des sociétés d'exercice
Conformément aux dispositions réglementaires, dans les cabinets regroupant plusieurs professionnels exerçant en commun, quel qu'en soit le statut juridique (SEL, SCM, etc.), l'exercice de la profession doit rester personnel. Chaque praticien garde son indépendance professionnelle.
Au sein des sociétés d'exercice, les sages-femmes, quel que soit leur statut, adhèrent individuellement à la convention et conservent individuellement le choix et le bénéfice des éventuelles options conventionnelles prévues par la présente convention.
L'exercice de la profession au sein de ces sociétés d'exercice y compris pour les salariés de ces sociétés est assimilé à de l'exercice libéral au sens de la présente convention sans préjudice des dispositions applicables en matière fiscale et sociale.
Article 12
Situation du remplaçant
La sage-femme, qui souhaite effectuer une activité de remplacement d'une sage-femme exerçant dans le cadre de la présente convention, effectue ses démarches auprès de la caisse de rattachement de son domicile pour se faire enregistrer.
Durant la période effective de son remplacement, la sage-femme remplacée s'interdit toute activité libérale rémunérée dans le cadre conventionnel.
La sage-femme remplacée vérifie que la sage-femme remplaçante remplit bien toutes les conditions nécessaires à l'exercice du remplacement dans le cadre de la présente convention. Elle s'engage à porter à la connaissance de son remplaçant les dispositions de la présente convention et à l'informer des droits et obligations qui s'imposent à lui dans ce cadre.
Le remplaçant prend la situation conventionnelle du remplacé. En conséquence, la sage-femme remplaçante ne peut remplacer, dans le cadre conventionnel, une sage-femme déconventionnée.
Par ailleurs, une sage-femme interdite d'exercice ou de donner des soins aux assurés sociaux ne peut se faire remplacer pendant la durée de la sanction.
L'activité du remplaçant est assimilée à celle du remplacé au regard de la facturation à l'assurance maladie.
A noter que la sage-femme remplaçante peut disposer de sa propre carte de professionnel de santé (CPS) pour facturer les soins. Dans ce cas, elle est identifiée comme l'exécutante des soins facturés sous le numéro de facturation assurance maladie de la sage-femme remplacée. Les parties signataires conviennent de la nécessité de mettre en œuvre les moyens permettant d'identifier et de suivre l'activité des remplaçants.
Article 13
De la qualité et du bon usage des soins
Les sages-femmes libérales ou salariées (en société d'exercice), placées sous le régime de la présente convention, s'engagent à respecter les dispositions législatives et réglementaires relatives à l'exercice de leur profession et à maintenir leur activité dans des limites telles que les patients bénéficient de soins suivis, consciencieux, éclairés, attentifs et prudents, conformes aux données actuelles de la science.
La sage-femme, conformément à ses compétences inscrites au code de la santé publique et sous réserve de respecter la réglementation en vigueur et les dispositions de la nomenclature (NGAP et CCAM), demeure libre du choix de la technique employée. Celle-ci ne peut donner lieu à un tarif supérieur au tarif conventionnel ou à un dépassement tarifaire (à l'exception des cas de dépassements tel que défini à la présente convention).
Les sages-femmes conventionnées participent, pour ce qui relève de leur exercice professionnel sous convention, à la politique de maîtrise médicalisée et de qualité des soins.
Article 14
Le respect du libre choix
Les assurés et leurs ayants droit ont le libre choix entre toutes les sages-femmes légalement autorisées à exercer en France et placées sous le régime de la présente convention.
Les caisses s'engagent à ne pas faire de discrimination entre les sages-femmes conventionnées et les autres praticiens ou professionnels conventionnés légalement habilités à dispenser les mêmes actes.
Les caisses s'engagent à donner à leurs ressortissants toute information utile sur la situation des sages-femmes de leur circonscription au regard de la présente convention.
Article 15
Les documents ouvrant droit au remboursement des prestations
Les sages-femmes s'engagent à n'utiliser que les feuilles de soins, imprimés et documents conformes aux modèles définis par la réglementation qu'ils soient transmis par voie électronique ou sur support papier.
L'assurance maladie adresse aux sages-femmes les différents imprimés et documents nécessaires à la facturation.
Lorsque ces documents ne sont pas pré-identifiés, les sages-femmes doivent y reporter leur identification personnelle et, le cas échéant, l'identifiant de la structure d'activité dans laquelle elles exercent. Ils doivent être correctement renseignés et comporter toutes les informations nécessaires prévues par la réglementation.
Seuls permettent un remboursement, les actes inscrits sur les listes citées à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dont les sages-femmes attestent qu'ils ont été dispensés et honorés.
Lorsqu'elle réalise des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, la sage-femme est tenue de mentionner ces actes sur la feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu.
L'UNCAM s'engage à consulter les organisations syndicales nationales représentatives signataires préalablement à toute création ou modification d'imprimés nécessaires à l'application de la législation et de la réglementation de la sécurité sociale.
Article 16
Rédaction des ordonnances
L'ensemble des mentions prévues par la réglementation en vigueur doivent apparaître lisiblement sur l'ordonnance.
L'ordonnance doit permettre l'identification de son auteur et contenir les informations suivantes :
- nom, adresse du prescripteur ;
- l'identifiant personnel du prescripteur autorisé à exercer ;
- l'identifiant de la structure d'activité au titre de laquelle est établie l'ordonnance ;
- le nom et le prénom du bénéficiaire ;
- la date de prescription ;
- la signature du prescripteur.
Les ordonnances sont formulées quantitativement et qualitativement avec toute la précision nécessaire. Elles doivent être conformes à la réglementation en vigueur.
La sage-femme formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions :
- de médicaments ;
- de produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;
- d'examens de laboratoire ;
- d'examens complémentaires strictement nécessaires à sa pratique.
En application de l'article L. 162-8 du code de la sécurité sociale, lorsqu'elle prescrit un dispositif médical non remboursable, la sage-femme en informe son patient et porte la mention « NR » sur l'ordonnance, en face du dispositif médical concerné.
Article 17
Facturation des honoraires
Seuls donnent lieu à un remboursement par l'assurance maladie les actes pour lesquels la sage-femme atteste qu'ils ont été dispensés et rémunérés, conformément à la réglementation en vigueur.
Lorsque les soins sont dispensés à titre gracieux, la sage-femme peut porter sur la feuille de soins la mention « acte gratuit ».
Article 17.1
Document de facturation
Lors de chaque acte, la sage-femme porte sur la feuille de soins ou le document de facturation toutes les indications prévues par la réglementation en vigueur.
Lorsqu'elle réalise des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, la sage-femme est tenue de mentionner ces actes sur une feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu.
Lorsque la sage-femme réalise des actes ou prestations non remboursables par l'assurance maladie, actes dits « hors nomenclature », elle n'établit pas de feuille de soins ni d'autre support en tenant lieu, conformément à l'article L. 162-8 du code de la sécurité sociale.
Dans les situations où la sage-femme réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, elle porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support différent.
La sage-femme est tenue d'inscrire, sur la feuille de soins ou le document de facturation, l'intégralité du montant des honoraires (y compris le DE défini au présent texte) qu'elle a perçu au titre des actes remboursables et en donne l'acquit par sa signature.
Elle ne donne l'acquit que pour les actes qu'elle a accomplis personnellement, et pour lesquels elle a perçu l'intégralité des honoraires dus, réserve faite dans ce dernier cas des dispositions relatives à la dispense d'avance des frais.
Article 17.2
Dispositions particulières liées à la réalisation d'actes en série
La prestation des soins, y compris lorsqu'il s'agit d'actes en série, doit être mentionnée au jour le jour, en utilisant la cotation prévue à la Nomenclature générale des actes professionnels ou le code de l'acte CCAM inscrit à la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.
En cas d'actes en série, sous réserve de respecter les dispositions prévues au présent article, la sage-femme peut éventuellement donner l'acquit des honoraires lorsque la série des séances est achevée.
Article 17.3
Dispositions particulières liées à la réalisation d'un acte dans un établissement de santé
Pour les actes médicaux effectués en établissement de santé visé au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dans le cadre d'une hospitalisation avec ou sans hébergement, l'ensemble des actes dispensés ainsi que le montant correspondant des honoraires sont inscrits sur un support dit « bordereau de facturation » (bordereau S3404). Ce bordereau de facturation mentionne l'identifiant assurance maladie personnel de la sage-femme (numéro AM) pour permettre d'intégrer les actes réalisés au titre de l'activité libérale conventionnée.
Lorsque la sage-femme opte pour la dispense d'avance des frais, la part garantie par la caisse peut être versée selon son choix :
- soit globalement à un praticien ou à une société de praticiens ou à un groupement de praticiens exerçant dans l'établissement, désigné par l'ensemble des dispensateurs de soins ;
- soit individuellement à chaque praticien (par défaut).
Article 18
Mode de fixation des honoraires
L'assurance maladie et les représentants nationaux des sages-femmes ont entrepris une refonte de la nomenclature des actes techniques des sages-femmes à compétence partagée avec les médecins, pour permettre de disposer d'une classification commune des actes médicaux. Seuls les actes de soins infirmiers pouvant être réalisés par les sages-femmes, et les actes techniques spécifiques à l'activité de ces professionnelles demeurent inscrits à la NGAP.
La sage-femme établit ses honoraires conformément aux dispositions de la présente convention et aux tarifs en vigueur au jour de la réalisation de l'acte.
Les tarifs d'honoraires, frais accessoires, forfaits et les majorations correspondant aux soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit sont fixés à l'annexe 1 du présent texte.
Les caisses s'engagent à rembourser les honoraires et frais de déplacement correspondant aux soins dispensés par les sages-femmes placées sous le régime de la présente convention, dans les conditions et sur la base des tarifs de la présente convention.
La sage-femme s'interdit tout dépassement en dehors des cas ci-après :
- circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du patient non liée à un motif médical (DE) ;
- déplacement non médicalement justifié en matière de soins de maternité et infirmiers (DD).
Dans ces cas, la sage-femme fixe ses honoraires avec tact et mesure et indique sur la feuille de soins le montant perçu ainsi que le motif du dépassement (DE ou DD).
La sage-femme fournit à l'assuré toutes les informations nécessaires quant à ce supplément non remboursé par l'assurance maladie et lui en indique notamment le montant et le motif.
Article 19
Mise en œuvre de la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux
Le législateur a fixé le cadre juridique dans lequel la dispense d'avance de frais bénéficie aux assurés, ainsi que les règles de garantie et de délais de paiement apportées à la sage-femme par les caisses d'assurance maladie, définies par l'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale, et qui s'appliquent à l'ensemble des paiements réalisés en tiers payant, y compris dans les cas particuliers décrits ci-après.
Article 19.1
Tiers payant pour les bénéficiaires de l'ACS
Tiers payant intégral pour les patients disposant d'un contrat complémentaire sélectionné
Conformément à la réglementation, le tiers payant intégral (sur la part obligatoire et la part complémentaire) est proposé aux patients disposant de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) défini à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale, dès lors qu'ils ont souscrit un contrat complémentaire sélectionné par le ministère de la santé. Cette information figure dans la carte d'assurance maladie et dans l'attestation « tiers payant intégral » remise aux assurés.
Le règlement des dossiers s'effectue directement par la caisse à la sage-femme.
Tiers payant sur la part obligatoire pour les patients n'ayant pas souscrit de contrat complémentaire sélectionné
Au-delà de ce cadre réglementaire, la dispense d'avance des frais pour la part obligatoire est également accordée par la sage-femme aux personnes bénéficiaires du dispositif d'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) défini à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale, mais qui n'ont pas encore souscrit de contrat complémentaire sélectionné par le ministère de la santé.
Le règlement des dossiers s'effectue directement par la caisse à la sage-femme.
Article 19.2
Tiers payant pour les patients pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD)
Conformément à la règlementation, la dispense d'avance des frais pour la part obligatoire est également accordée par la sage-femme aux bénéficiaires de l'assurance maladie atteints d'une affection de longue durée mentionnée aux 3° et 4° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, pour les soins en relation avec l'affection concernée, ainsi qu'aux bénéficiaires de l'assurance maternité.
La sage-femme ne peut, lorsqu'elle utilise cette procédure, appliquer les dispositions de la convention concernant le dépassement (DE ou DD).
Le règlement des dossiers s'effectue directement par la Caisse à la sage-femme.
Article 19.3
Autres tiers payants
La sage-femme peut pratiquer le tiers payant dans les cas de situations sociales particulières ou dans les cas de non-paiement direct par le patient même pour des patients ne relevant pas des cas ci-dessus.