Fig. 1. - Définition des phases I, II et III

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II. - Objet de l'expérimentation

L'objet de notre programme "WALK HOP" est de permettre à tout patient coronarien à faible risque (score RARE supérieur ou égal à 2 et égal à 3), de bénéficier, à la suite d'un événement aigu, d'un programme de RC de phase II.

Pour ces patients, une solution de télé-réadaptation cardiaque à domicile (TRCD) en alternative à la prise en charge supervisée en centre (hospitalisation complète ou de jour) constitue une réelle chance d'améliorer l'accès aux soins en offrant un parcours de soins adapté aux capacités du patient et à ses impératifs de vie.

Le patient reste en lien avec les centres de réadaptation pour évaluation, surveillance clinique et par télémédecine.

Le fait d'être en autogestion dès le début de la prise en charge à domicile permet au patient en parallèle d'acquérir une autonomie de suivi, l'acquisition de compétences qui lui permettront d'être acteur de sa pathologie et de gérer ses facteurs de risque cardiovasculaires notamment.

Nous souhaitons donc expérimenter une nouvelle organisation de soins adaptée aux besoins des patients et des cardiologues réadaptateurs.

Cette nouvelle organisation devra être non inférieure en termes de morbi-mortalité à celle des patients suivis dans les centres de RC.

Le retour à domicile est privilégié car ces patients admis en RC "classique" peuvent être pris charge en télé-réadaptation et libérer ainsi des places pour la prise en charge d'autres patients. Le médecin et le cardiologue de ville du patient seront non seulement avisés de la proposition faite à leur patient, mais également des correspondants privilégiés pour un véritable travail commun de suivi. Ceci avec deux objectifs majeurs : assurer une continuité des soins et également sensibiliser ou mieux impliquer les acteurs de ville dans leur prise en charge.

Le retour à domicile rapide chez ces patients à bas risque peut également permettre une poursuite de l'activité professionnelle en parallèle à la réadaptation, en proposant un programme adapté aux horaires de travail en supprimant les pertes de temps et les coûts liés au trajet entre centre de réadaptation et domicile. Elle pourrait donc être attractive pour certaines professions pour lesquelles les reprises professionnelles doivent être précoces après l'accident cardiaque ne permettant pas la réadaptation classique en centre (professions libérales, artisans, autoentrepreneurs…).

De plus, ce mode opératoire pourrait modifier l'offre de soins des SSR et s'étendre à d'autres pathologies cardiaques (insuffisants cardiaques chroniques…), respiratoires, métaboliques, etc.

III. - Objectifs

L'objectif stratégique de ce programme est de proposer une amélioration à l'accès aux soins de réadaptation cardiaque.

Nous le déclinons en deux objectifs opérationnels.

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Nous souhaitons étudier si le parcours de soins proposé contribue à :

1. Obtenir les mêmes résultats en termes de capacités fonctionnelles, de réduction d'événements cardiovasculaires et de ré-hospitalisations à moyen et long terme, qu'avec un programme classique en centre.

2. Préparer et faciliter l'adhésion à la phase III (programme fondamental en termes de prévention secondaire) :

Le patient se réadaptant depuis chez lui, dans son environnement du quotidien, sera déjà éduqué à une auto-gestion de l'exercice physique au long cours.

3. Obtenir une diminution des coûts de transports :

Les transports quotidiens par VSL de patients dans un programme de 4 semaines constituent une dépense de santé importante qu'une solution de télémédecine évite.

4. Obtenir une diminution du temps médecin et des personnels de santé :

Même si le suivi à distance du patient va nécessiter du temps humain, ce coût reste inférieur à celui d'un patient en centre.

Le projet répond aux 4 enjeux de l'article 51 de la loi de financement de sécurité sociale :

Reproductibilité :

Le projet, à envergure nationale (déjà 8 centres souhaitant participer) et sans spécificité géographique et démographique, sera de facto reproductible dans tous les centres de RC privés et publics en France.

Même si la population ciblée est limitée aux patients coronariens à faible risque, le projet sera une base de réflexion pour étendre l'organisation de soins et le modèle économique à d'autres indications de RC (patients valvulaires, préopératoires, artériopathies) et la réadaptation respiratoire.

Innovation organisationnelle :

Aucune expérimentation multicentrique d'organisation de soins comparable n'existe à ce jour sur le territoire.

Externalisation à domicile d'une activité de soins sans présence médicale jusqu'à maintenant pratiquée uniquement en hospitalisation complète ou en HDJ.

Pratique mixte des centres de RC avec suivi simultané de patients en hospitalisation et à domicile par une solution de télémédecine.

Précisons que le suivi du patient se fera de manière asynchrone.

Efficience médico-économique :

Le modèle économique vertueux permettra de déployer et pérenniser cette nouvelle forme d'exercice.

Fiabilité :

Les bienfaits de la réadaptation cardiaque sont prouvés et fiables. Nous nous appuyons sur un consensus médical national et international pour décliner une organisation permettant un meilleur accès aux soins (cf. bibliographie).

IV. - Description du projet

1. Population cible

Les patients inclus sont choisis parmi la patientèle proposée par les MCO après un accident coronaire aigu présentant un indice de gravité bas (score RARE Risk of Activity Related Event).

Ces patients subissent aujourd'hui une perte de chance du fait du manque de place ou de l'éloignement des SSR.

Critères d'inclusion :

- patients coronariens justifiant d'une RC après un accident aigu ;

- âge > 18 ans, entre 35 et 70 ans ;

- score RARE supérieur ou égal à 2 et égal à 3 ;

- fonction ventriculaire gauche conservée ;

- revascularisation coronaire totale et complète ;

- patient ayant donné son consentement pour participer à l'expérimentation.

Critères d'exclusion :

- contre-indications du référentiel 2012 (GERS SFC) à la RC, que l'on rappelle :

- syndrome coronarien aigu non stabilisé ;

- insuffisance cardiaque décompensée ;

- troubles du rythme ventriculaire sévère non maitrisé ;

- présence d'un thrombus cardiaque intra cavitaire emboligène ;

- présence d'un épanchement péricardique de moyenne à grande abondance ;

- antécédents récent de thrombophlébite avec ou sans embolie pulmonaire ;

- obstacle à l'éjection ventriculaire gauche et/ou symptomatique ;

- toute affection inflammatoire et/ou infectieuse évolutive ;

- hypertension artérielle pulmonaire sévère ;

- suites de pontages coronariens ;

- patients porteurs de stimulateurs cardiaques, défibrillateurs cardiaques, assistances circulatoires.

2. Modalités d'interventions et d'organisation proposées

2.1. Le parcours patient

Le parcours patient en télé-réadaptation est ainsi détaillé :

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Etape 1 : inclusion en centre de réadaptation. Le patient est adressé en centre de réadaptation cardiaque par la MCO ou la médecine de ville. L'équipe de réadaptation vérifie les conditions d'éligibilité au programme de télé réadaptation. Cette étape relève du droit commun.

Si le patient est éligible, il débute le séjour, en présentiel, sur 1 à 3 jours en moyenne en centre. Cette étape relève du droit commun. A l'issue de cette période, l'équipe médicale et son patient décident de poursuivre en télé réadaptation. Si le patient refuse ou si l'équipe médicale juge que le patient n'est pas prêt, alors il continue en centre jusqu'à ce qu'il soit autorisé à débuter le programme à domicile.

Etape 2 : réadaptation cardiaque en dehors du centre. Le patient réalise son programme en dehors du centre. C'est le début de la partie dérogatoire.

Chaque jour, il réalise les activités prescrites selon ses disponibilités ou se joint à des séances encadrées par un professionnel du centre, en visio-conférence. Les données de suivi des exercices sont transmises de manière asynchrone et sécurisée sur la plateforme de suivi. L'équipe médicale peut interagir avec le patient via la plateforme.

Si besoin, le patient peut être convoqué en centre par l'équipe médicale pour réévaluation et consultation anticipées afin d'optimiser son parcours de soins.

Etape 3 : à la fin du séjour, le patient effectue son bilan de clôture. Cette étape relève du droit commun.

Etape 4 : à 6 mois, l'équipe réalise l'évaluation clinique : questionnaire de qualité de vie, notification des évènements intercurrents cardiovasculaires (hospitalisations, consultations en urgence…), évaluation fonctionnelle, enquête sur la reprise d'activité professionnelle et la poursuite d'une activité physique en phase III. Cette étape relève du droit commun

Ci-dessous, un exemple de parcours patient sur 20 jours avec les actions relevant du droit commun et celles dérogatoires.

			Jour

			Action

			Dérogatoire = D

			Droit commun = DC

			1

			Bilan d'entrée

			DC

			2

			Réadaptation en centre

			DC

			3

			Réadaptation en centre

			DC

			4

			Télé-réadaptation en dehors du centre

			D

			5

			Télé-réadaptation en dehors du centre

			D

			6

			Télé-réadaptation en dehors du centre

			D

			7

			Télé-réadaptation en dehors du centre

			D

			8

			Télé-réadaptation en dehors du centre

			D

			9

			Télé-réadaptation en dehors du centre

			D

			10

			Télé-réadaptation en dehors du centre

			D

			11

			Télé-réadaptation en dehors du centre

			D

			12

			Télé-réadaptation en dehors du centre

			D

			13

			Télé-réadaptation en dehors du centre

			D

			14

			Télé-réadaptation en dehors du centre

			D

			15

			Télé-réadaptation en dehors du centre

			D

			16

			Télé-réadaptation en dehors du centre

			D

			17

			Télé-réadaptation en dehors du centre

			D

			18

			Télé-réadaptation en dehors du centre

			D

			19

			Télé-réadaptation en dehors du centre

			D

			20

			Bilan de sortie

			DC

Note sur le parcours :

Si les recommandations internationales recommandent entre 24 et 36 séances (réf), en France en particulier le remboursement se fait sur une base de 20 séances. Il a été considéré, en effet, par les décideurs "historiques" que ce nombre de séances permettait d'avoir un programme de phase II (médicalisé et pluriprofessionnels) qui permette aux patients de devenir ensuite autonomes. Ce n'est pas la sévérité de la pathologie qui est en cause sur le nombre de séances à proposer, mais la capacité des patients à comprendre et intégrer dans leur vie quotidienne les modifications comportementales et les ajustements nécessaires pour en tirer les bénéfices. Les patients à bas risque indiqués dans ce projet ne sont pas des patients sans facteurs de risques, mais bien ceux chez qui l'activité physique en particulier ne présente pas de risque majeur nécessitant une surveillance de tous les instants. En revanche, il a été prouvé, dans les études internationales mais également en France dans l'étude FAST MI(Réf), que même chez les patients à bas risque, la réadaptation cardiaque (phase II) permet de diminuer significativement la morbi-mortalité.

2.2. Détails des étapes de prise en charge

Etape 1 : Inclusion en centre de réadaptation :

Elles sont identiques à celles du parcours patient en hôpital de jour. Le droit commun s'applique.

			N°

			Actions

			Acteurs

			1

			-Bilan d'entrée

			-Test d'effort

			-Echo cardiographie

			-Vérification des critères d'inclusion et de l'absence de critères d'exclusion

			-Proposition au patient de démarrer le programme

			Cardiologue

			Réadaptateur/équipe de réadaptation

			2

			-Déclaration de consentement éclairé

			Patient

Durant cette première étape, c'est au cardiologue réadaptateur de juger si le patient doit effectuer son séjour de RC à l'hôpital ou à domicile. Il évalue le risque, l'aptitude du patient à se prendre en charge, à utiliser un ergocycle seul, un cardiofréquencemètre, une tablette…

Nous souhaitons laisser toute la liberté au cardiologue réadaptateur de moduler le programme en fonction du patient. Celui-ci définit un parcours de réadaptation personnalisé avec une intensité adaptée à l'évolution des capacités du patient.

Le programme est configuré à la carte à l'issue de ce bilan.

Le patient effectue en moyenne 1 à 3 jours en centre. L'objectif est de l'observer, de lui présenter la solution de télémédecine, de le former à son utilisation et de le rassurer sur sa capacité à pratiquer. Durant ces journées, il rencontre les autres patients, nous créons un effet de groupe.

Détails des actions à adapter avec chaque patient durant cette étape

			N°

			Actions

			Acteurs

			1

			-Présentation de la plateforme

			-Explication de son fonctionnement

			-Vérification de la compréhension de l'outil

			Infirmière ou APA

			2

			-Réalisation de la première séance de réadaptation

			-Réglage du vélo en présence du patient et de la pratique d'un cardiofréquencemètre

			-Bilan du kinésithérapeute

			Infirmière ou

			Kinésithérapeute ou APA

			3

			-Bilan et conseils diététiques

			Diététicienne

			4

			-Consultation tabacologie

			Tabacologue Si besoin

			5

			-Consultation psychologue/sophrologue

			Psychologue si besoin

Une fois cette étape validée, le patient peut poursuivre son parcours de réadaptation à domicile.

Au total, ce séjour d'initiation au programme est réalisé par l'ensemble de l'équipe de réadaptation en centre et comporte :

- examen clinique ;

- ECG ;

- échocardiographie ;

- tests fonctionnels dont épreuves d'effort métabolique ;

- bilan biologiques et enregistrement Holter si nécessaire ;

- bilan éducatif partagé et bilan diététique ;

- éducation du patient au programme et constitution d'un carnet de bord du programme ;

- éducation du patient au matériel : objets connectés, plateforme… ;

- évaluation des problématiques de reprise de travail ;

- prise de contact avec les professionnels de santé libéraux en charge du patient.

A l'issue de ce bilan les prescriptions de réadaptation seront réalisées et personnalisées par le cardiologue réadaptateur et transmises aux patients via la plateforme : programme d'entrainement physique avec type d'activités, temps d'activité, niveau d'intensité …programme individualisé d'éducation thérapeutique, rendez-vous programmés avec tabacologue si nécessaire, diététicienne, assistante sociale, psychologue...

Note sur l'éducation thérapeutique des patients :

Celle-ci se déroulera comme elle est réalisée en centre : après un bilan éducatif partagé multidisciplinaire et en accord avec le patient, différents ateliers seront organisés à distance en prenant compte des problématiques liées à la pathologie du patient (diététique, facteurs de risque cardiovasculaire, traitements, stress, tabacologie, ergothérapie, activité physique, traitement médicamenteux notamment antiagrégants…) ; un bilan final validé par le patient clôturera le programme lors du bilan de fin de parcours.

Etape 2 : télé-réadaptation à domicile = partie dérogatoire :

En résumé sur le plan opératoire, voici le déroulé du programme à domicile en relation avec le centre :

1. Entraînement physique :

- prescription selon le test d'évaluation initial (endurance, résistance, gymnastique, marche.) selon modèle FITT ;

- activité au choix du patient : 1 à 2 session(s) d'endurance quotidienne(s) minimum entre 3 et 5 jours/semaine ;

- possibilité de session de coaching en ligne en individuel ou en groupe (suivant besoins exprimés par le patient ou l'équipe de RC) ;

- évaluation (score Borg) de chaque session et transmission des données sur la plateforme sécurisée ;

- lecture chaque jour des données par infirmière et ou médecin ;

2. Education thérapeutique :

- outils pédagogiques consultables par le patient ;

- programme établi selon les besoins négociés avec le patient ;

- télé-sessions d'ETP en individuel ou en groupe ;

3. Accompagnement des thérapeutiques médicamenteuses ;

4. Accompagnement psycho-social :

Entretien téléphonique ou télé "consultation" (exemples : tabacologue, dieteticienne, psychologues, assistante sociale, médecin du travail en fonction des capacités du centre).

Nous listons l'ensemble des actions réalisées par les équipes de réadaptation lorsque les patients sont à domicile. Le temps passé est exprimé en heure par jour et par patient. Les temps exprimés sont des temps moyens.

			Actions réalisées

			Quand

			Qui

			Temps passé

			(h)/jr/patient

			Taux €/h

			Coût total

			Suivi quotidien

			Télé-suivi, consultation des alertes, échanges avec l'IDE

			tout au long du programme, lorsque le patient est chez lui.

			Cardiologue

			0,17

			50

			8,3 €

			Ajustement du programme, échanges avec le patient

			tout au long du programme, lorsque le patient est chez lui

			IDE

			0,17

			35

			5,8 €

			Ajustement du programme, échanges avec le patient

			tout au long du programme, lorsque le patient est chez lui

			APA

			0,17

			30

			5,0 €

			Ajustement du programme, échanges avec le patient

			En visio conférence. kiné au centre et patient chez lui

			Kiné

			0,17

			35

			5,8 €

			Coordination entre les acteurs, premier niveau de contrôle sur la plateforme de télémédecine

			Tout au long du programme

			IDE

			0,50

			35

			17,5 €

			Sous-total forfait suivi quotidien

			42,5 €

			Actions hébdomadaires-conversion en tps/jr

			Réalisation de séances d'activités physiques

			En visio.1H/semaine, 5 patients

			Kiné

			0,04

			35

			1,40 €

			Réalisation de séances d'activités physiques

			En visio.1H/semaine, 5 patients

			APA

			0,04

			30

			1,20 €

			Diététicienne/ ETP

			En visio.1H/semaine, 5 patients

			Diététicienne

			0,04

			35

			1,40 €

			Tabacologue ou autre intervenant /ETP

			En visio.1H/semaine, 5 patients

			Tabacologue

			0,04

			50

			2,00 €

			Psychologue /ETP

			En visio.1H/semaine, 5 patients

			Psychologue

			0,04

			35

			1,40 €

			Sous-total équivalent forfait jour

			7,40 €

			Total forfait journalier

			49,90 €

Etape 3 : Bilan de clôture = évaluation fin de réadaptation = droit commun :

Le dernier jour du séjour s'effectue en centre. Le bilan de sortie de fin de programme est réalisé, il est identique à celui effectué lors du bilan initial :

- consultation avec le cardiologue réadaptateur et les autres intervenants de l'équipe de réadaptation ;

- examen clinique ;

- ECG ;

- échocardiographie ;

- tests fonctionnels dont épreuve d'effort métabolique ;

- bilan biologiques et enregistrement Holter si nécessaire ;

- bilan éducatif final et bilan diététique ;

- évaluation des problématiques de reprise de travail ;

- prescription de la phase III ;

- création du courrier de sortie ;

- conseils et recommandations d'usage.

Etape 4 : Poursuite en phase III et bilan à 6 mois :

Une attention sera portée au maintien du patient dans une dynamique d'activité physique et de vie saine (phase III). Nous prévoyons une visite au terme de ces 6 mois. Cette visite relève du droit commun. Durant cette période, le patient bénéficie également d'une surveillance classique par son médecin traitant et son cardiologue de ville.

2.3. Description des fonctionnalités de la solution télé réadaptation

La solution Ensweet est une plateforme de télémédecine pluriprofessionnelle permettant aux équipes de soins d'offrir et de suivre un parcours de réadaptation adapté à l'évolution des capacités des patients ; ceci en dehors des murs des SSR. Tous les acteurs d'une structure SSR (administration, médical, paramédical) peuvent l'utiliser.

Elle permet de recueillir et de transmettre des informations depuis le domicile du patient vers l'équipe de réadaptation, permettant d'effectuer une véritable réadaptation de phase II. L'application patient fournit des éléments chiffrés concernant l'observance, l'adhérence du patient au programme, la qualité des séances. Les réadaptateurs visualisent notamment la fréquence cardiaque de chaque séance, peuvent vérifier si les patients ont réalisé leur réadaptation selon la prescription et la réajuster au besoin. Sans ses données et leurs interprétations de la part de l'équipe de réadaptation, le programme relèverait de la phase III.

Ensweet suit les recommandations de "La doctrine numérique en santé" et intègre progressivement les outils et solutions présentés sur la plateforme GNIUS (DMP, E-CPS, etc.) en fonction des besoins des utilisateurs et de l'évolution de la réglementation.

La solution se caractérise notamment par :

- un portail "équipe de réadaptation" et une application "patient" connectée à un capteur de fréquence cardiaque ;

- un accès sécurisé pour les patients comme pour les professionnels de soins ;

- son interopérabilité ;

- un module de coordination interne des équipes de réadaptation ;

- un module de coordination MCO-SSR permettant aux patients d'anticiper l'admission (très important pour éviter les "oubliés" qui n'arrivent pas en SSR) ;

- sa messagerie sécurisée intégrée soignants-patients ;

- ses modules de visioconférence permettant d'effectuer des séances collectives et individuelles ;

- sa pluridisciplinarité = une seule solution pour toute l'équipe de soins + administratif ;

- données sécurisées chez un hébergeur certifié (HDS).

La solution est conçue de manière modulaire, déclinée sur les interfaces "équipe de réadaptation" et "patients". Elle comprend les modules suivants :

- création de programmes de réadaptation ;

- enregistrement des données de santés ;

- tableau de bord de la file active ;

- coordonnées des patients et de leurs contacts (famille, médecins de ville, etc.) ;

- éducation thérapeutique ;

- gestion documentaire ;

- messagerie sécurisée ;

- visio-conférence ;

- génération de bilan.

2.4. Accompagnement du patient dans l'utilisation de la solution de télémédecine

Dans notre projet, le patient débute son programme systématiquement en SSR.

L'équipe de réadaptation l'éduque à l'utilisation de l'application mobile qui reprend les codes et usages des applications grand public et l'éduque à l'utilisation des objets connectés.

Durant le séjour de réadaptation à domicile, le patient peut accéder à un FAQ ou à une assistance téléphonique en cas de besoin.

De plus, Ensweet a réalisé des tests d'aptitudes à l'utilisation (IEC 62366) pour valider chacune des fonctionnalités proposées aux patients comme aux professionnels de soins. La solution est simple d'utilisation, sans erreur d'interprétation possible.

2.5. Outils utilisés durant le séjour de télé-réadaptation

			N°

			Outils

			Utilisation

			1

			Plateforme de téléréadaptation Ensweet

			Permet aux patients d'effectuer leur programme en dehors de l'hôpital et au rééducateur cardiaque/personnel médical de prescrire et suivre le patient

			2

			Un capteur cardiofréquencemètre

			Permet de mesurer la FC du patient durant les phases d'activité physique

			3

			Un ergocycle (si besoin)

			Permet au patient de pratiquer chez lui sur du matériel identique à celui du centre

			4

			Une tablette numérique connectée à internet (si besoin)

			Permet au patient d'utiliser la solution Ensweet et de recevoir les données du cardiofréquencemètre

2.6. Gestion des risques

Le risque principal pendant les séances de réadaptation est un malaise du patient. Il est géré par la mise en place d'un plan individuel de prévention qui est établi selon les critères suivants :

- situation clinique du patient : seuls les patients à faible risque sont retenus (stratification des risques) ;

- orientation en télé-réadaptation par l'équipe après une période d'observation en centre ;

- questionnaire sur l'état de santé du patient avant séance. Si les réponses ne sont pas conformes, il doit s'abstenir et prendre conseil auprès de l'équipe de réadaptation ;

- présence obligatoire d'une personne pouvant appeler les secours pendant les séances de réentrainement.

Notons que les événements indésirables sont rares en réadaptation cardiaque : 0,8/million heure réentraînement (source : EJPC-2015-22-27-A34).

Le patient est informé sur les risques, les moyens de prise en charge, et donne un consentement éclairé sur l'ensemble du dispositif. Une information accompagnée d'une fiche explicative est donnée au patient et son aidant sur les gestes à réaliser en cas d'évènements indésirables et les appels aux services d'urgence de proximités : SOS MEDECINS-SAMU…

Note complémentaire sur le risque :

Dans sa thèse, Inès Frederix fait une revue des quatre études Telerab du service du Pr Paul Dendale (Hasselt Belgique, Pdt European Association of Preventive Cardiology) et de la littérature internationale. La sécurité des patients est une question importante, en particulier pour ceux qui réhabilitent sur un site éloigné en utilisant la télésurveillance. Cependant, les avantages de l'activité physique surpassent les risques liés à l'exercice et la recherche indique que les programmes d'exercice sont sûrs et efficaces chez les patients sélectionnés de façon appropriée. Piotrowicz et coll. ont rapporté qu'aucun des sujets n'a perçu des signes ou des symptômes inquiétants pendant des séances d'exercice télé surveillées, et qu'il n'était pas nécessaire d'arrêter la réadaptation d'urgence pour n'importe quel patient. Ceci a également suggéré que la télé-intervention effectuée était une alternative sûre, comparée à CR conventionnelle en plus d'une évaluation médico-économique favorable.

3. Effectifs concernés par l'expérimentation

L'expérimentation est prévue avec 8 centres de réadaptation (voir détails annexe 1).

Nombre de patients inclus : environ 3 200 soit 15 patients/mois/centre en moyenne en vitesse de croisière.

			Année

			Nombre de patients inclus

			Année 1

			552

			Année 2

			1 320

			Année 3

			1 320

			Année 4

			clôture

			TOTAL

			3 192

4. L'écosystème des acteurs

La télé-réadaptation cardiaque est une articulation entre ville et hôpital.

Au sein des services MCO :

Pôle médical : le cardiologue interventionnel qui a assuré la prise en charge du patient en aigu propose au patient une prise en charge en réadaptation cardiaque notamment en téléréadaptation.

Pôle administratif : le dossier du patient est transmis à l'équipe du centre référent pour prise en charge.

Au sein du centre de réadaptation cardiaque :

Pôle médical : médecin cardiologue spécialisé en réadaptation cardiaque, c'est le responsable du patient, il a les mêmes rôles que lors d'une hospitalisation classique.

Pôle paramédical : IDE coordinatrice, APA, kiné qui interviennent à distance.

Pôle administratif : médecin DIM, service DSI, technicien, directeur d'hôpital.

Au domicile :

PSAD : effectue la livraison et la récupération de l'ergocycle.

En ville :

Pôle médical : le médecin traitant et le cardiologue libéral sont informés de la prise en charge de son patient.

Services de médecine du travail : sollicitation d'une consultation de pré-reprise accompagnée d'un compte rendu de rééducation remis au patient.

Infrastructures et associations assurant la phase III : il sera remis au patient les coordonnées des structures proches de son domicile qui pourront lui proposer ces prestations.

L'industriel Ensweet intervient sur l'ensemble du parcours de soins. Il permet la coordination des acteurs et la réalisation du programme à domicile et assure via la plateforme les échanges sécurisés nécessaires à la prise en charge du patient.

5. Les terrains d'expérimentation

8 centres de RC sont volontaires sur le principe de l'expérimentation. Les cardiologues réadaptateurs responsables de ces services sont tous convaincus de l'intérêt de l'expérimentation.

Ces centres se situent dans des régions où le taux de prise en charge des patients est très faible. A eux 8, ils sont représentatifs du paysage de la réadaptation cardiaque en France.

			Département

			Centre de réadaptation cardiaque

			Cantal

			Vic-sur-Cère, centre Maurice-Delort,

			Puy-de-Dôme

			Durtol (GHT Allier-Puy de Dôme)

			Loire

			St Priest en Jarez, CRCRL

			Loire-Atlantique

			Machecoul, Hospitalier Loire Vendée Océan

			Hauts-de-Seine

			Issy-les-Moulineaux, Corentin Celton

			Hauts-de-France

			Oignies, Les Hautois

			Hauts-de-France

			Lomme, La Mitterie

			Maine-et-Loire

			Angers, Les Capucins

6. Durée de l'expérimentation

La durée de l'expérimentation envisagée est de 42 mois.

Nous planifions 3 mois de mise en route du projet et 6 mois de clôture.

La durée minimale de suivi par patient après l'expérimentation est de 6 mois.

7. Gouvernance et suivi de la mise en œuvre

Le porteur du projet est Mme Dr Boiteux cardiologue au Centre Durtol.

Voici la gouvernance que nous souhaitons mettre en place pour piloter notre projet.

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Pour nous aider dans la mise en œuvre du projet et son pilotage, notamment en année 1, nous faisons appel à la société Hippocrate développement.

Les comités et réunions planifiées sont :

- ateliers nationaux et locaux de lancement de projet ;

- un comité de pilotage - 1 séance tous les trimestres ;

- une réunion de suivi mensuelle ;

- échanges avec le club utilisateur.

V. - Financement de l'expérimentation

1. Modèle de financement

Pour financer cette nouvelle organisation, nous proposons un forfait dérogatoire calculé à partir du forfait de droit commun existant.

2. Modalité de financement de la prise en charge proposée

Nous souhaitons la création d'un forfait journalier dérogatoire. Pour calculer le montant de ce forfait journalier, nous sommes repartis du forfait du droit commun et avons :

- en moyenne, le parcours patient comprend 16 jours dérogatoires et 4 jours en droit commun ;

- le montant du forfait journalier dérogatoire demandé est de 49,9 € ;

- le forfait de location de la solution de télémédecine (accès équipe de réadaptation + patients + capteur) est de 120 € TTC :

Il se décompose en :

- utilisation des fonctionnalités de coordination = 50 € HT ;

- utilisation des fonctionnalités d'observance = 30 € HT ;

- délivrance et modification des programmes par l'équipe de soins de suite = 20 € HT ;

- un bonus de 30 % lié à la performance de la solution de télémédecine soit 30 €. Ce bonus est lié à l'observance des patients, si l'observance est ≥ 80 % pendant la phase II, le bonus est de 100 %. L'observance est calculée de cette manière : nombre de séances réalisées sur nombre de séances prescrites. En l'absence de l'atteinte d'une observance à 80 %, le bonus est à zéro ;

- un forfait équipement est prévu durant l'expérimentation afin de fournir des ergocycles à 90 % des patients et des tablettes à 30 % des patients, en moyenne.

Le coût du forfait location d'ergocycle par patient par séjour est de 75,6 € TTC soit 68,04 € TTC en moyenne pour 90 % des patients. Le coût du forfait location de tablette par patient par séjour est de 22,5 € TTC soit 6,76 € TTC pour 30 % des patients.

Le coût moyen d'un séjour WALK HOP est de 1 616,60 € hors bonus. Il est partagé sur les postes suivants :

			Total prise en charge Walk hop par patient

			1 646,60€

			Droit commun /4J /Moyenne /Patient phase II

			623,40 €

			Forfait droit commun réadaptation cardiaque

			323,00 €

			Structure SSR

			277 €

			Transport

			23 €

			Dérogatoire /16J /Moyenne /Patient phase II

			993,20 €

			Forfait déro téléréadaptation cardiaque phase II

			798,40 €

			Location solution télémédecine

			120,00 €

			TTC

			Location ergocycle pour 90 % des patients

			68,04 €

			TTC

			Location tablette pour 30 % des patients

			6,76 €

			TTC

			Bonus

			30 €

3. Estimation des coûts de la prise en charge actuelle et des coûts évités/économies potentielles

Gains nets :

Les gains sont de deux ordres : d'un part comparé à une prise en charge habituelle en HDJ ou en HC, mais également comparés (à plus long terme) avec la réduction des ré hospitalisations, arrêt de travail etc. En effet, si aujourd'hui, 75 % des patients ne bénéficient pas de la RC, la RC ne coûte rien à court terme. Mais, à plus long terme, la pathologie coronarienne étant une pathologie chronique le risque de décès est deux fois plus élevé sans réadaptation à 1 an comparés à ceux avec RC (ce qui encore une fois ne "coûte" rien), mais également d'hospitalisation (ce qui coûte très cher en MCO, Le coût d'une ré hospitalisation étant de 9 690 €, 30 % plus cher que la première hospitalisation), les économies à réaliser sont conséquentes.

Il s'agit bien entendu d'un risque statistique pour cette population, mais qui, comprise à l'échelon national peut être évaluée à - 20 % des hospitalisations de 10-20 jours, et nécessité souvent d'un nouveau séjour en RC très souvent a plus haut risque.

Par ailleurs le faible risque à l'effort, n'exclut pas la nécessité de la prise en charge multidisciplinaire fondamentale à tous les patients en post SCA, pour optimiser les facteurs de risque cardiovasculaire (stress, poids, tabac, HTA…), les traitements et la reprise professionnelle (coût important en cas de non reprise ou nouvel arrêt si récidive).

Ce bénéfice sera encore plus important car ce projet vise à prendre en charge des patients qui jusqu'alors ne venaient pas en RC et qui à long terme coûtent par leur ré hospitalisation, leur récidive, leur arrêt de travail prolongé, etc.

Différentiel de coût par rapport à la RC conventionnelle en centre :

Le coût d'un séjour de réadaptation conventionnel en centre est estimé à 3 117 € :

- 20 jours * 150 €/jour/patient = 3 000 € ;

- 20 transports en moyenne = 117 €.

			Total prise RC en centre aujourd'hui

			3 117,00 €

			Forfait réadaptation cardiaque

			3 000,00 €

			Transport

			117,00 €

			En centre

			Walk hop

			Différence de coûts

			Coût pour 20jrs de réadaptation

			3 117,00 €

			1 616,60 €

			48 %

			Coût par jour pour 20jrs de réadaptation

			155,85 €

			80,71 €

			48 %

			CUO hors transport

			150 €

			61,92 €

			59 %

			Transport

			117,00 €

			23 €

			80 %

Le coût moyen estimé d'un séjour Walk Hop est de 1 616,60 €. La différence de coût est donc de 3 117 € - 1 616,60 € = 1 500,40 €.

Les charges de personnel pour un séjour de réadaptation représentent 50 % du CUO moyen national (CUO national = 151 € ; Charges du personnel : 50,85 % ; Médical : 22,06 % ; Non médical : 28,79 %, source : ATIH).

4. Besoins de financement

Crédit d'amorçage et d'ingénierie pour les 8 centres :

			Année 1

			Année 2

			Année 3

			Année 4

			Crédits d'amorçage et d'ingénierie pour les 8 centres

			506 780

			321 280

			295 280

			52 833

			Crédits d'amorçage par centre

			13 000

			9 750

			6 500

			Temps passé à la communication pour inclusion

			6 500

			6 500

			3 250

			Temps passé à la formation des équipes

			6 500

			3 250

			3 250

			Crédits d'ingénierie par centre

			23 910

			16 160

			16 160

			3 250

			Temps passé chefferie de projet par centre

			9 750

			6 500

			6 500

			3 250

			Participation aux comités de pilotage

			8 160

			8 160

			8 160

			Communication/Congrés/relations pouvoirs publics

			1 500

			1 500

			1 500

			Equipement informatique

			4 500

			Crédits d'ingénierie fixe

			211 500

			114 000

			114 000

			26 833

			Coordination industriel <=> centres

			84 500

			52 000

			52 000

			17 333

			Pilotage de projet Hippocrate développement/ HT

			127 000

			62 000

			62 000

			9 500

Budget FISS pour l'expérimentation :

			Année 1

			Année 2

			Année 3

			Année 4

			Total

			Nombre de patients

			552

			1 320

			1 320

			3 192

			Montant des crédits d'amorçage

			et d'ingénierie

			506 780,00 €

			321 280,00 €

			295 280,00 €

			52 833,33 €

			1 176 173,33 €

			Montant du Forfait 51 ou prestation dérogatoire (993,20€)

			548 246,40 €

			1 311 024,00 €

			1 311 024,00 €

			_

			3 170 294,40 €

			Bonus (30€)

			16 560,00 €

			39 600,00 €

			39 600,00 €

			_

			95 760,00 €

			Total FISS

			1 071 586,40 €

			1 671 904,00 €

			1 645 904,00 €

			52 833,33 €

			4 442 227,73 €

VI. - Dérogations nécessaires pour la mise en œuvre de l'expérimentation

1. Aux règles de financements de droit commun

Pour la mise en œuvre de notre expérimentation, nous souhaitons déroger en tant que de besoin aux articles L. 160-8 (1°, 2° et 6°), L. 162-25 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.

2. Aux règles d'organisation de l'offre de soins

Non concernées.

3. Aux règles de tarification et d'organisation applicables aux établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles


Non concernés.

VII. - Impacts attendus

Impacts en termes de service rendu aux patients :

- accès à la RC pour ceux qui auraient eu des difficultés à accéder à un séjour en présentiel = diminution de la perte de chance ;

- bénéfices de la RC avec amélioration de la mortalité et morbidité ;

- sur le long terme, meilleure adhésion à un programme de phase III afin de faciliter la prévention secondaire.

Impacts organisationnels et sur les pratiques professionnelles pour les professionnels et les établissements ou services :

- inscription de cette nouvelle organisation de soins dans le champ du virage ambulatoire ;

- modernisation de l'offre de soins en SSR = début de la réadaptation "en dehors des murs" ;

- amélioration des capacités d'accueil des centres de RC et donc de l'offre d'accueil pour les services de cardiologie ;

- meilleure attractivité de la réadaptation cardiaque pour les jeunes générations de cardiologues mais aussi pour tous les professionnels de santé.

Impacts en termes d'efficience pour les dépenses de santé :

Le modèle médico-économique exposé plus haut démontre le caractère vertueux de l'organisation. Il assure un meilleur accès aux soins, le maintien du service médical rendu, avec des dépenses de santé moindre.

VIII. - Modalités d'évaluation de l'expérimentation proposée

1. Critères de succès

Faire "aussi bien" que la RC conventionnelle en hospitalisation (service médical rendu) :

- perception des patients et des professionnels impliqués, recueillie par des auto-évaluations ;

- objectivation de l'amélioration fonctionnelle des patients par les outils d'évaluation classiques de fin de séjour (épreuve d'effort, questionnaires) ;

- mesure de l'observance et du taux de complétude du programme : la solution offrira des garanties sur la réalité de la réalisation du programme, notamment les séances d'activité physique par le recueil, la déclaration du patient et l'évaluation de sa fréquence cardiaque ;

- pour la qualité de vie des questionnaires du type SF36 modifiés ou bien Heart QOL (Mc New validé en France) pourraient être proposés.

Une coordination efficiente des professionnels :

- optimiser une coordination entre professionnels sur l'ensemble du parcours de soins du patient.

Bonne continuité des soins :

- absence de rupture dans le programme du patient pour des raisons liées au matériel, à la logistique, ou bien inhérente à l'organisation des soins prévue.

Dépenses de santé maîtrisées :

- le bon déroulement de l'expérimentation avec l'enveloppe allouée permettra de valider et d'ajuster le modèle médico-économique ;

- il est prévu un suivi des patients, de leurs ré hospitalisations sur 2 ans. Cela peut permettre d'appréhender la réalité de l'effet préventif de la RC.

2. Indicateurs

Indicateurs de moyen :

- écart entre les coûts de fonctionnement et le budget prévisionnel ;

- niveau d'utilisation du budget alloué.

Indicateurs de processus :

- nombre de centres participants ;

- nombre de patients inclus ;

- nombre de patients adressés par le MCO, éligibles au programme mais non pris en charge pour des raisons logistiques ;

- mesure de la capacité d'accueil des centres de RC avec cette nouvelle offre de soins ;

- évolution de la charge de travail du personnel des centres.

Indicateurs de résultats :

- mesure du délai d'attente moyen entre la demande depuis le MCO et le début du séjour ;

- mesure de la satisfaction des patients ;

- mesure de la satisfaction des professionnels de santé ;

- niveau d'observance des patients au programme prescrit ;

- évaluation des événements et des performances des patients en fin de séjour ;

- évaluation des événements et des performances des patients à distance.

IX. - Informations recueillies sur les patients inclus dans l'expérimentation

La solution Ensweet permet d'échanger des données de santé entre les acteurs de l'écosystème.

Ces données de santé sont stockées par l'hébergeur agréé (HDS).

Le consentement du patient est recueilli selon les règles françaises et européennes.

Les données personnelles sont gérées selon le nouveau règlement général sur la protection des données (RGPD).

X. - Obligations réglementaires et recommandations de bonnes pratiques en matière de système d'information et de traitement de données de santé caractère personnel

La solution Ensweet est un dispositif médical de classe I.

Elle est développée dans le respect des normes en vigueur. Les risques sont évalués selon la norme ISO 14971. Nous évaluons également l'aptitude à l'utilisation pour chaque nouvelle partie développée.

Nous ne faisons pas de diagnostic, nous n'influençons pas la décision des médecins.

XI. - Liens d'intérêts

La liste des praticiens ou structures participant à l'expérimentation est présentée ci-dessous. En confirmant leur participation, chaque participant s'engage à faire une déclaration d'intérêts au titre des liens directs ou indirects avec des entreprises fabriquant des matériels ou dispositifs médicaux.

Liste des participants et structures de rééducation :

Dr Bruno Pavy ;

Dr Marie Christine Iliou ;

Dr Marie-Claire BOITEUX ;

Dr Marie-Michelle SIX ;

Dr Jean-Michel Guy ;

Dr Sidibé Moussa ;

Dr Amandine Secq ;

Dr Sylvain Grall ;

Centre de rééducation cardiaque de Durtol ;

Centre de rééducation cardiaque Maurice Delort ;

Centre de Centre de RC Loire Vendée Océan ;

Centre de réadaptation cardio-respiratoire de la Loire ;

Centre de rééducation cardiaque Hôpital Corentin Celton ;

Centre de rééducation cardiaque Les Hautois ;

Centre de réadaptation spécialisé des Capucins ;

Clinique de la Mitterie.

XII. - Eléments bibliographiques/expériences étrangères

Littérature liée à l'efficience de l'organisation :

Une bibliographie plus détaillée est à disposition (106 articles sur la rééducation cardiaque, la téléréadaptation cardiaque, les aspects médico-économiques et les recommandations).

- Plaidoyer pour un bilan de prévention secondaire de la coronaropathie. B. Pavy, D.M. Marcadet, R. Brion.

- Thomas RJ, Beatty AL, Beckie TM, Brewer LC, Brown TM, Forman DE, Franklin BA, Keteyian SJ, Kitzman DW, Regensteiner JG, Sanderson BK, Whooley MA. ; Home-Based Cardiac Rehabilitation : A SCIENTIFIC STATEMENT FROM THE AMERICAN ASSOCIATION OF CARDIOVASCULAR AND PULMONARY REHABILITATION, THE AMERICAN HEART ASSOCIATION, AND THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2019 Jul;39(4):208-225. doi : 10.1097/HCR.0000000000000447.

- Laurencet ME, Girardin F, Rigamonti F, Bevand A, Meyer P, Carballo D, Roffi M, Noble S, Mach F, Gencer B. Early Discharge in Low-Risk Patients Hospitalized for Acute Coronary Syndromes: Feasibility, Safety and Reasons for Prolonged Length of Stay. PLoS One. 2016 Aug 23;11(8):e0161493. doi : 10.1371/journal.pone.0161493. eCollection 2016.

- Gabet A, de Peretti C, Nicolau J, Iliou MC, Olié V. Évolution temporelle du recours à la réadaptation cardiaque après un infarctus du myocarde, France, 2010-2014. Bull Epidémiol Hebd. 2016;(43):764-74.  http://invs.santepubliquefrance.fr/beh/2016/43/2016_43_1.html.

- Evaluation des actions menées en matière d'activité physique et sportive à des fins de santé Rapport IGAS 2018 : file : ///D:/Users/Utilisateur/Documents/Medecine%20connectee%20P7/Rapport%20IGASI%20GJS%20APS%20MArs2018.pdf.

- LES FREINS À LA PRESCRIPTION DE LA RÉADAPTATION CARDIAQUE APRÈS UN SYNDROME CORONARIEN AIGU EN FRANCE EN 2014, Jérôme Corré (jerome.corre974@gmail.com), Célia Minvielle, Hervé Douard  http://invs.santepubliquefrance.fr/beh/2016/20-21/pdf/2016_20-21_4.pdf.

- SAZGAR-GRIMONPREZ Sharmine, Étude paRCOURS : Réadaptation CardiOvascUlaiRe des Syndromes coronariens aigus avec sus-décalage du segment ST, These 20/06/2017, Faculté de médecine de Clermont-Ferrand.

- Romain CARPENTIER, Christelle PIERRE, Natacha DROMARD, Nathalie LEGRAS, Céline THOUVAY, Aude BRUCKER, Titi FARROKHI, Sonia CORONE, Centre hospitalier de Bligny. Essonne.

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