ANNEXE III 
À L'ACCORD INSTITUANT LE FONDS FIDUCIAIRE « BÊKOU EU TRUST FUND » ET SES RÈGLES INTERNES
Certificat de contribution des donateurs (supplémentaires)
Expéditeur : [DONATEUR], ci-après dénommé le « donateur »
A l'attention de : La Commission européenne, [la DG/Unité], ci-après dénommé « le gestionnaire » de la [insérer le nom du fonds fiduciaire]
Date : […] 201…
Madame, Monsieur,
Contribution à [insérer le nom du fonds fiduciaire], ci-après dénommé « le fonds fiduciaire »
Nous nous référons à l'accord instituant le [insérer le nom du fonds fiduciaire], du [date], ci-après dénommé « accord constitutif ».
Sauf dispositions contraires, tous les termes en majuscules utilisés dans le présent certificat de contribution [supplémentaire] ont la même signification que dans l'acte constitutif.
Article 1er
Montant de la contribution
Nous confirmons notre intention de contribuer au fonds fiduciaire pour un montant de […] ([…]), [si l'apport de capital est effectué dans une autre devise que l'euro, ajouter le texte suivant : Qui doivent être convertis en EUR lorsqu'elles sont encaissées sur le compte du fonds fiduciaire en application l'accord constitutif].
Article 2
Paiement
Nous mettons cette contribution à la disposition du gestionnaire sous la forme de fonds disponibles immédiatement, SOIT [en un seul versement à effectuer au plus tard le [date]], SOIT [selon le calendrier suivant] [Uniquement en cas de contribution en EUR et sous réserve des conditions prévues à l'article 3 de l'acte constitutif] [Préciser les dates et le montant à payer à chaque date].
Tous les paiements relatifs à la contribution seront effectués conformément à l'article 3 de l'acte constitutif.
Article 3
Confirmation du donateur
L'acte constitutif s'applique à cette contribution et le gestionnaire administre cette contribution conformément à l'acte constitutif.
En signant le présent certificat de contribution, le donateur reconnaît qu'il a reçu une copie de l'acte constitutif et qu'il est lié à tous égards par les termes de celui-ci, et ses modifications ultérieures.
Article 4
Communications
Tous les avis ou communications destinés au donateur se rapportant au fonds fiduciaire seront adressés à :
[Adresse]
[Il]
[Té1 :]
[Télécopieur :]
[E-mail :]
Tous les avis ou communications destinés au gestionnaire se rapportant au fonds fiduciaire seront adressés à :
[Adresse]
[II]
[Tél :]
[Télécopieur :]
[E-mail :]
Article 5
Intérêts
A l'expiration du délai de paiement prévu à l'article 2, la partie non payée de la contribution porte intérêt au taux appliqué par la Banque centrale européenne à ses principales opérations de refinancement, tel que publié dans la série C du Journal officiel de l'Union européenne le premier jour du mois au cours duquel le paiement était dû, majoré de trois points et demi de pourcentage. Les intérêts sont dus pour la période comprise entre le jour suivant la date d'expiration du délai de paiement et la date de paiement. Tout paiement partiel est imputé d'abord sur les intérêts de retard.
Article 6
Représentation au(x) conseil(s) d'administration(s)
[Le cas échéant (c'est-à-dire lors de la première contribution à la facilité transitoire) : En application de l'article 5.1.4 de l'acte constitutif, le donateur désigne un représentant et un représentant suppléant au sein du Conseil d'administration du fonds fiduciaire. Leur nom sera communiqué au gestionnaire avant la prochaine réunion du Conseil d'administration du fonds fiduciaire].
[Le cas échéant (c'est-à-dire dans le cas où le seuil minimum fixé à l'article 6.1.1, point d) est atteint) : Le donateur désigne un représentant et un représentant suppléant au Comité de gestion en application de l'article 6.1.2. de l'accord constitutif. Leur nom sera communiqué au gestionnaire avant la prochaine réunion du Comité de gestion].
[Le cas échéant (c'est-à-dire si le bailleur de fonds est ou devient partie du Comité de gestion) : Une fois que l'objet de la subvention sur le compte du fonds fiduciaire, le gestionnaire doit confirmer au donateur les droits de vote acquis dans le Comité de gestion.
[Le cas échéant : Aux fins de l'article 6.1.1 (d) de l'acte constitutif, le montant de la contribution actuelle est mis en commun avec la contribution de [nom du ou des donateurs] qui seront représentés au sein du Comité de gestion par un représentant ou suppléant représentant de [le donateur/nom de tout autre donateur] dûment mandaté par [le donateur/nom du ou des autres donateurs], qui contresignent le présent certificat de contribution].
[DONATEUR]
Par : ___
[Nom et fonction du représentant autorisé]
Date : ___
[En cas de mise en commun des fonds : Nom du ou des donateurs
Par : ___
[Nom et fonction du représentant autorisé]
Date :___
ANNEXE IV 
à l'Accord Instituant le Fonds Fiduciaire « Bêkou EU Trust Fund » et ses règles internes
Document d'action de fonds fiduciaire de l'UE à utiliser pour les décisions du Comité de gestion
1. IDENTIFICATION
INTITULÉ/NUMÉRO
Coût total
Coût total estimé : en euros
Montant total provenant du Fonds fiduciaire :
Méthode d'assistance/Modalités de mise en œuvre
Code CAD
150
Secteur
2. JUSTIFICATION ET CONTEXTE
2.1. Résumé de l'action et de ses objectifs
2.2. Contexte
2.2.1. Contexte national, le cas échéant
2.2.2. Contexte sectoriel : Politiques et enjeux (un paragraphe)
2.3. Enseignements tirés
2.4. Actions complémentaires
2.5. Coordination des donateurs
3. Description détaillée
3.1. Objectifs
L'objectif global du programme et les objectifs spécifiques sont les suivants :
3.2. Résultats escomptés et principales activités
Les résultats escomptés sont les suivants :
3.3. Risques et hypothèses
Les principaux risques sont les suivants :
Les hypothèses pour la réussite du projet et de sa mise en œuvre figurent :
Des mesures d'atténuation ont été prises en considération, y compris :
3.4. Questions transversales
3.5. Parties prenantes
4. Questions de mise en œuvre
4.1. Convention de financement, le cas échéant
4.2. Période indicative de mise en œuvre opérationnelle
4.3. Modules et volets de la mise en œuvre
4.4. Budget indicatif
VOLET
MONTANT EN MILLIERS EUR
* Les fonds pour la communication et la visibilité seront inclus dans les différents éléments constitutifs de la mesure de la performance
Les progrès de l'action feront l'objet d'un suivi comme suit
4.5. Evaluation et audit
Si nécessaire, des audits ad hoc ou de missions de vérification des dépenses pourraient être engagés par la Commission européenne pour un ou plusieurs contrats ou conventions.
Les audits et vérifications des dépenses sera effectués conformément à l'analyse de risque dans le cadre du plan d'audit annuel mené par la Commission européenne. Le montant consacré au budget à l'évaluation externe et à l'audit s'élève à … EUR.
L'évaluation et les missions d'audit seront mises en œuvre au moyen de contrats de service, en utilisant l'un des contrats-cadres de la Commission prévu à cette fin ou, éventuellement, en ayant recours à la procédure négociée concurrentielle ou à la procédure d'appel d'offres.
4.6. Communication et visibilité