Au livre IV de la partie Arrêtés du code de commerce, après l'annexe 4-2 il est ajouté une annexe 4-3 ainsi rédigée : 
« Annexe 4-3 à l'article A. 462-1 : 
« Instrument uniforme pour les demandes fondées sur les articles 25 et 26 de la directive 2019/1 
« 
☐ Demande de notification des griefs préliminaires et d'autres documents conformément à l'art. 25 de la directive 2019/1/ UE 
☐ Demande d'exécution des décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes conformément à l'art. 26 de la directive 2019/1/ UE 
A.-Autorité requérante (*) 
1. Nom (*) : 
2. Numéro et voie/ boite postale (*) : 
3. Code postal et ville (*) : 
4. Pays (*) : 
5. Personne (s) à contacter (*) : 
6. Téléphone. (code du pays) (code régional) (*) : 
7. Fax (code du pays) (code régional) : 
8. Adresse électronique (*) : 
B.-Autorité requise (*) 
1. Nom (*) : 
2. Numéro et voie/ boite postale (*) : 
3. Code postal et ville (*) : 
4. Pays (*) : 
5. Téléphone. (code du pays) (code régional) (*) : 
6. Fax (code du pays) (code régional) : 
7. Adresse électronique (*) : 
C.-Destinataire 
☐ Personne physique (uniquement pour les demandes en application de l'article 25 de la directive 2019/1/ UE) 
1. Nom (*) : 
2. Prénom (s) (*) : 
3. Date de naissance : 
4. Lieu de naissance : 
5. Numéro et voie (*) : 
6. Code postal et ville (*) : 
7. Pays (*) : 
8. Fax (code du pays) (code régional) : 
9. Adresse électronique : 
10. Autres précisions pour l'identification : 
D.-En cas de demande de notification de griefs préliminaires 
et d'autres documents 
Nature du document 
☐ Griefs préliminaires relatifs à une infraction présumée à l'article 101 ou 102 du TFUE 
☐ Décision d'application de l'article 101 ou 102 du TFUE 
☐ Autre acte procédural adopté dans le cadre de procédures de mise en œuvre 
☐ Autre document pertinent lié à l'application de l'article 101 ou 102 du TFUE, y compris les documents relatifs à l'exécution des décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes 
☐ Personne morale 
1. Nom (*) : 
2. Forme sociale (*) : 
3. Nom du registre et numéro d'enregistrement (s'il y a lieu/ s'il est connu) : 
4. Numéro et voie (*) : 
5. Code postal et ville (*) : 
6. Pays (*) : 
7. Fax (code du pays) (code régional) : 
8. Adresse électronique : 
E.-En cas de demande d'exécution de décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes 
1. Type de demande 
☐ Sanction pécuniaire 
☐ Astreinte 
2. Informations sur la décision permettant l'exécution dans l'État membre de l'autorité requérante* : 
3. Date à laquelle les sanctions pécuniaires ou astreintes ont été imposées : 
4. Date de notification de la décision : 
5. Date à laquelle la décision est devenue définitive* : 
6. Date d'exigibilité de la sanction pécuniaire : 
7. Montant de la sanction pécuniaire ou de l'astreinte* : 
8. Montant et mode de calcul du montant à recouvrer par l'autorité requise : 
9. Le cas échéant : informations sur le lieu de paiement de la sanction pécuniaire ou de l'astreinte (coordonnées de l'entité qui reçoit le paiement et numéro de compte bancaire) : 
10. Informations démontrant les efforts raisonnables faits par l'autorité requérante pour exécuter la décision sur son propre territoire* : 
11. Le cas échéant : raisons pour lesquelles l'autorité requérante n'a pas fait d'efforts raisonnables pour exécuter la décision sur son propre territoire : 
F.-Résumé des faits et circonstances pertinents (*) 
G.-Résumé de la copie de l'acte joint à notifier ou à exécuter (*) 
H.-Période au cours de laquelle la notification ou l'exécution devrait avoir lieu 
(telle que : les délais réglementaires ou les délais de prescription) (*) 
I.-Liste des annexes 
Date : 
Signature et/ ou cachet : 
(*) Information obligatoire (cf. art. 25-27 de la directive 2019/1) 
A remplir par l'autorité requise : 
J.-Clôture de la notification 
Date et adresse de la notification/ de la tentative 
☐ Au nom de l'autorité requise, je confirme par la présente, en cochant cette case, que la notification a été effectuée conformément à la législation et aux pratiques nationales de l'État membre de l'autorité requise 
☐ Confirmation de la notification jointe 
☐ Echec de la tentative de notification 
☐ Le décompte des frais est joint. 
Date : 
Signature et/ ou cachet : 
K.-Clôture du recouvrement 
Date et adresse du recouvrement/ de la tentative : Click here to enter text. 
☐ Le recouvrement a été effectué. Le montant demandé a pu être recouvré en totalité. 
☐ Recouvrement incomplet/ Echec de la tentative de recouvrement Click here to enter text. 
☐ Le décompte des frais est joint. 
Date : 
Signature et/ ou cachet : 
».