A N N E X E I
    ENGAGEMENT
    Code rural, article 213-4, arrêté ministériel du 23 septembre 1999 relatif à la durée et aux modalités de la surveillance vétérinaire des chiens et des chats cédés au gestionnaire d'un refuge pour son adoption et provenant d'une structure assurant le service de fourrière
    Je soussigné .................... ,
    (en lettres capitales)
    demeurant à .................... 
    , Tél. : .................... ,
    déclare avoir adopté (1) .................... ,
    numéro d'identification (2) ....................  Race ou type : .................... 
    sexe :  - mâle   - femelle
    auprès du refuge de (3) .................... 
    ET DECLARE SUIVRE LES DISPOSITIONS DEFINIES A L'ARTICLE 3
    DE L'ARRETE DU 23 SEPTEMBRE 1999 SUSVISE
    En conséquence de quoi, je m'engage à :
    - faire procéder (4) à mes frais, au terme du délai prescrit à l'article 3 de l'arrêté du 23 septembre 1999, à la visite sanitaire de l'animal adopté, soit le (5) .................... ,
    par (6) ....................  vétérinaire sanitaire à .................... 
    tél. : .................... 
    - ne pas me dessaisir de l'animal adopté avant l'expiration d'un délai de douze mois, sauf auprès du gestionnaire du refuge qui me l'a confié et dont les coordonnées sont susmentionnées.
    Fait à .................... , le .................... 
    Le signataire   
    (1) Indiquer le nom et le signalement de l'animal adopté.
    (2) Indiquer le numéro d'identification de l'animal.
    (3) Indiquer le nom du refuge et son adresse complète ainsi que le nom du gestionnaire du refuge (en lettres capitales).
    (4) Au cas où l'adoptant n'a pas fait procéder à la visite sanitaire au terme du délai prescrit, le gestionnaire du refuge y fait procéder aux frais de l'adoptant.
    (5) Indiquer la date précise de la visite calculée en fonction de la date d'entrée de l'animal en fourrière.
    (6) Indiquer le nom (en lettres capitales), prénom et adresse complète du vétérinaire sanitaire choisi.
    A N N E X E I I
    CERTIFICAT DE SURVEILLANCE VETERINAIRE
    Code rural, article 213-4, arrêté ministériel du 23 septembre 1999 relatif à la durée et aux modalités de la surveillance vétérinaire des chiens et des chats cédés au gestionnaire d'un refuge pour son adoption et provenant d'une structure assurant le service de fourrière
    Je soussigné .................... ,
    vétérinaire sanitaire à .................... ,
    certifie que le (1) .................... ,
    numéro d'identification (2) 
    Race ou type : .................... Sexe :  - mâle   - femelle
    Réputé appartenir à (3) .................... 
    et réputé détenu par (3) 
    ,
    tél. : ....................  (propriétaire), tél. :....................  (détenteur).
    A ETE EXAMINE PAR MOI, CE JOUR, ET QUE L'ANIMAL EST EN BONNE SANTE
    ET NE PRESENTE NOTAMMENT AUCUN SYMPTOME DE RAGE
    En foi de quoi le présent certificat a été rédigé pour servir et valoir ce que de droit.
    Fait à .................... , le .................... 
    Signature et cachet  
    Nota. - Le présent certificat est personnel et inaliénable. Les frais relatifs à son établissement sont à la charge du propriétaire ou du détenteur de l'animal (art. 1385 du code civil). Il devra être revêtu, s'il y a lieu, du cachet de l'autorité investie des pouvoirs de police.
    (1) Nom et signalement précis de l'animal.
    (2) Tatouage dermographique ou puce électronique.
    (3) Nom (en lettres capitales), prénom et adresse complète du propriétaire et du détenteur.