ANNEXE I
MODÈLE DE PRESCRIPTION DE L'OXYGÉNOTHÉRAPIE À LONG TERME
Date de la prescription : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Nom et prénom du patient : 
Date de naissance : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Poids : |__|__|__| kg
(Cocher les mentions appropriées ou nécessaires [])
 1re PRESCRIPTION (3 MOIS)
 RENOUVELLEMENT (DURÉE ≤ 1 AN)
 MODIFICATION DES RÉGLAGES
 UNE SOURCE MOBILE A ÉTÉ MISE À DISPOSITION POUR LA TITRATION
CHOIX DES SOURCES D'OXYGÈNE
 Oxygénothérapie de longue durée quotidienne
sans déambulation ou avec déambulation < 1 h par jour
1. Débit au repos ≤ 5 L/min
 Concentrateur fixe ayant un débit maximal de 5 L/min
+/- bouteilles d'O2 gazeux de petite taille pour déambulation 
+/- source d'oxygène de secours apportant le débit nécessaire au patient (bouteille d'O2 gazeux de secours ou autre - à l'exception de l'oxygène liquide) 
2. Débit au repos > 5 L/min et ≤ 9 L/min
 Concentrateur fixe ayant un débit maximal de 9 L/min
+/- bouteilles d'O2 gazeux de petite taille pour déambulation 
+/- source d'oxygène de secours apportant le débit nécessaire au patient (bouteille d'O2 gazeux de secours ou autre - à l'exception de l'oxygène liquide) 
3. Débit au repos > 9 L/min
 Oxygène liquide, réservoir fixe
+/- réservoir portable d'oxygène liquide pour déambulation 
+/- source d'oxygène de secours apportant le débit nécessaire au patient (bouteille d'O2 gazeux de secours ou autre) 
 Oxygénothérapie de longue durée quotidienne
avec déambulation > 1 h par jour
1. Déambulation en mode pulsé ou en mode continu avec débit ≤ 3 L/min
 Concentrateur fixe ayant un débit maximal de 5 L/min, associé à un concentrateur mobile
 Système de remplissage de bouteilles d'oxygène utilisant un concentrateur fixe et un compresseur ou un concentrateur fixe et un concentrateur/compresseur
 Oxygène liquide (*)
+/- source d'oxygène de secours apportant le débit nécessaire au patient (bouteille d'O2 gazeux de secours, ou autre) 
2. Déambulation en mode continu avec débit > 3 L/min
 Système de remplissage de bouteilles d'oxygène utilisant un concentrateur fixe et un compresseur ou un concentrateur fixe et un concentrateur/compresseur
 Oxygène liquide (*)
+/- source d'oxygène de secours apportant le débit nécessaire au patient (bouteille d'O2 gazeux de secours, ou autre) 
 Oxygénothérapie de déambulation exclusive
1. Déambulation en mode pulsé ou en mode continu avec débit ≤ 3L/min
 Concentrateur mobile
 Système de remplissage de bouteilles d'oxygène utilisant un concentrateur fixe et un compresseur ou un concentrateur fixe et un concentrateur/compresseur
 Oxygène liquide (*)
+/- source d'oxygène de secours apportant le débit nécessaire au patient (bouteille d'O2 gazeux de secours, ou autre) 
2. Déambulation en mode continu avec débit > 3 L/min
 Système de remplissage de bouteilles d'oxygène utilisant un concentrateur fixe et un compresseur ou un concentrateur fixe et un concentrateur/compresseur
 Oxygène liquide (*)
+/- source d'oxygène de secours apportant le débit nécessaire au patient (bouteille d'O2 gazeux de secours, ou autre) 
(*) L'oxygène liquide est réservé aux patients dont les besoins ne peuvent être couverts par les solutions alternatives.
DÉBIT - RÉGLAGES
Durée d'oxygénothérapie quotidienne :
pour la source fixe : h/j 
pour la source mobile) : h/j 
Total sources (fixe + mobile) : h/j 
Débit d'oxygène au repos pour la source fixe : L/min 
Réglage ou débit d'oxygène pour la déambulation (après titration)
 Mode pulsé
 Concentrateur mobile
 Bouteilles d'oxygène
 Système de remplissage de bouteilles d'oxygène utilisant un concentrateur fixe et un compresseur (*) Le prescripteur doit s'assurer que la prescription du matériel choisi permet effectivement la fourniture d'un débit d'oxygène suffisant pour le patient en cas d'utilisation simultanée des deux fonctions de concentrateur et de stockage de l'oxygène.
Préciser le nom du produit (**) : 
et le réglage correspondant (position, mesure…) :
- au repos : 
- à l'effort : 
(**)Compte tenu de l'hétérogénéité des systèmes de réglage du mode pulsé d'un produit à l'autre, la mention du nom du produit a pour objet de permettre au destinataire de la prescription d'apprécier précisément la mesure.
 Mode continu
Préciser les débits :
Au repos : L/min
A l'effort : L/min
Portabilité(s) de la source mobile :
 sur chariot (transportable)
 en bandoulière (portable)
INTERFACES
 Lunette à oxygène
 Masque à oxygène à moyenne concentration
 Masque à oxygène à haute concentration
 Masque pour patient trachéotomisé
 Masque à oxygène VENTURI
 Sonde nasale à oxygène
 Cathéter transtrachéal à oxygène
ACCESSOIRES
 Humidificateur
 Débitmètre pédiatrique
 Valve économiseuse d'oxygène