Annexe 3
NOTE MÉTHODOLOGIQUE D'AIDE À LA DÉCISION
Modalités de calcul
3. Mode de calcul des objectifs quantitatifs fixés à l'établissement
Taux d'évolution des dépenses de médicaments
Pour l'année N, le taux d'évolution des dépenses de médicament et LPP de l'établissement est calculé à partir du montant des dépenses de médicaments et LPP de l'année N - 1 rapporté au montant des dépenses de médicaments et LPP de l'année N - 2.
Pour mémoire, les médicaments en rétrocession (y compris ATU, post-ATU) et les médicaments de l'hépatite C (y compris ceux de la liste « ville ») ne sont pas inclus dans le champ des dépenses. Pour l'année 2015, l'honoraire de dispensation par boîte associé à chaque médicament délivré est inclus dans le champ des dépenses.
Taux de prescription de médicaments appartenant au répertoire des groupes génériques
Pour l'année N, le taux de prescription de médicaments appartenant au répertoire des groupes génériques est calculé à partir du nombre de boîtes de médicaments remboursables appartenant au répertoire des groupes génériques prescrits en PHEV au cours de l'année N - 1 rapporté au nombre total de boîtes de médicaments remboursables prescrits en PHEV au cours de l'année N - 1.
Les objectifs d'évolution des dépenses fixés à l'établissement doivent permettre de rapprocher le taux observé du taux prévisionnel d'évolution national fixé par arrêté ministériel en tenant compte du contexte et de l'environnement de l'établissement.
Les objectifs de taux de prescription dans le répertoire des groupes génériques fixés à l'établissement doivent permettre de rapprocher le taux observé du taux prévisionnel fixé par arrêté ministériel en tenant compte du contexte et de l'environnement de l'établissement.
Les taux cibles fixés pour la période du contrat doivent être atteignables au regard des moyens d'action pouvant être mis en œuvre par l'établissement compte tenu du diagnostic initial.
4. Détermination du montant du reversement ou de l'intéressement
La détermination du montant du reversement ou de l'intéressement au titre de l'année 1 s'effectue à la date anniversaire de la souscription au contrat en année 2.
Afin de vérifier si les objectifs quantitatifs cibles fixés au contrat sont respectés :
Le taux d'évolution des dépenses de médicament et LPP de l'année 1 est comparé au taux d'évolution des dépenses de médicament et LPP attendu pour l'année 1.
Le taux de prescription de médicaments appartenant au répertoire des groupes génériques de l'année 1 est comparé au taux de prescription de médicaments appartenant au répertoire des groupes génériques attendu pour l'année 1.
a) Mécanisme de reversement
Si l'établissement n'a pas atteint son objectif, le montant du reversement R peut être fractionné en fonction du ou des écarts constatés par rapport aux objectifs fixés au contrat.
Ainsi, R peut être calculé selon les 3 méthodes suivantes :
4. Si l'écart constaté porte sur l'évolution des dépenses de médicament et LPP, alors :
Soit « DE » le montant du dépassement constaté,
R1 = Montant des dépenses de médicaments et LPP constatées pour l'année 1 - Montant des dépenses de médicaments et LPP cibles pour l'année 1.
5. Si l'écart constaté porte sur le taux de prescription des médicaments inscrits au répertoire des groupes génériques, alors :
On mesure le volume de dépassement « VD » des prescriptions hors du répertoire des groupes génériques de la manière suivante :
Soit « V » le volume total de médicaments remboursables prescrits en PHEV au cours de l'année 1 par l'établissement, « TR » le taux cible de prescription de médicaments appartenant au répertoire des groupes génériques et « TC » le taux de prescription de médicaments appartenant au répertoire des groupes génériques constaté pour l'année 1.
Alors VD = V × (TR - TC)
VD correspond au nombre de boîtes de médicaments n'appartenant pas au répertoire des groupes génériques excédentaire par rapport à l'objectif fixé.
Pour calculer R2, ce volume excédentaire est multiplié par la valeur « DP » représentative de l'écart entre le prix de vente moyen d'une boîte appartenant au répertoire des groupes génériques et celui d'une boîte n'appartenant pas au répertoire des groupes génériques.
Pour la période du 01/04 au 31/12/2015, cette valeur « DP » est fixée par arrêté à 4,35 €.
R2 = VD (volume dépassé hors répertoire) × DP (valeur représentative de l'écart de prix moyen répertoire / hors répertoire)
Exemple chiffré :
Taux cible TR = 40 %
Taux constaté TC = 30 %
Volume total de médicaments prescrits V = 100
Alors VD = 100 × (0,4 - 0,3) = 10
Et R2 = 10 × 4,35 = 43,50 €
6. Si l'écart constaté porte sur les deux objectifs quantitatifs, alors :
Soit X, compris entre 0 et 100 et définit localement,
R3 = (X%* R1) + (X%* R2)
Le montant du reversement R est déterminé en tenant compte des engagements quantitatifs fixés à l'établissement prévus à l'article 3.
R ne peut excéder 10 % des dépenses de médicaments mentionnés à l'article L. 162-17 du présent code et de produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1, à l'exception des produits figurant au titre III de cette liste.
b) Mécanisme d'intéressement
Si l'établissement a atteint ses objectifs (taux constatés < ou = taux cibles), le montant de l'intéressement « I » peut être calculé en appliquant un coefficient de pondération, en accord avec l'établissement et en fonction du niveau de priorité attribué à chaque objectif :
Soit Coef1 = la pondération appliquée à l'atteinte de l'objectif portant sur l'évolution des dépenses de médicaments et LPP,
Soit Coef2 = la pondération appliquée à l'atteinte de l'objectif portant sur le taux de prescription de médicaments inscrits au répertoire des groupes génériques,
Soit Coef3 = la pondération appliquée à l'atteinte des objectifs qualitatifs,
Soit E le montant total d'économies générées = Montant des dépenses constatées pour l'année 1 - Montant des dépenses cibles pour l'année 1.
Sachant que I ne peut excéder 30 % des économies générées, l'intéressement maximal est calculé de la façon suivante : Imax = E* 30 %.
Le montant de l'Intéressement I étant déterminé en tenant compte du respect des engagements quantitatifs et qualitatifs fixés à l'établissement prévus à l'article 3, il peut alors être égal à :
I = (Coef1 + Coef2 + Coef3)* E* 30 %
Pour les années suivantes, le mode de calcul du montant du reversement ou de l'intéressement est identique.
La détermination du montant du reversement ou de l'intéressement au titre de l'année 2 s'effectue à la date anniversaire de souscription du contrat en année 3. Le taux d'évolution de dépenses de médicaments et de LPP et le taux de prescription de médicaments appartenant au répertoire des groupes génériques, constatés pour l'année 2, sont comparés aux cibles fixés pour l'année 2 afin de vérifier le respect des engagements contractuels.
La détermination du montant du reversement ou de l'intéressement au titre de l'année 3 s'effectue à la date anniversaire de souscription du contrat en année 4. Le taux d'évolution de dépenses de médicaments et de LPP et le taux de prescription de médicaments appartenant au répertoire des groupes génériques, constatés pour l'année 3, sont comparés aux cibles fixés pour l'année 3 afin de vérifier le respect des engagements contractuels.
Protocole d'analyse des dépenses d'un établissement signataire d'un CAQOS PHEV
Ce document présente les modalités d'analyse des dépenses engagées par les prescripteurs de l'établissement et générant des dépenses pour l'assurance maladie sur l'enveloppe des soins de ville, dans le cadre de la démarche de contractualisation.
Le document servant de base à l'analyse des dépenses est le profil de l'établissement réalisé à partir des données de la CNAMTS. L'établissement a la possibilité de faire état de données complémentaires pour expliquer certaines évolutions.
Les parties signataires au contrat peuvent se référer aux éléments suivants pour établir l'analyse des dépenses relatives aux PHEV :
Pour l'analyse de la politique de prescription de l'établissement :
Existence d'un logiciel d'aide à la prescription paramétré pour les prescriptions externes.
Modalités de réalisation de la prescription :
- en DCI ;
- génériques ou pas ;
- substituable ou pas ;
- mention du RPPS.
Suivi des prescriptions mis en œuvre : intégré dans le système d'informations, audits de pratique, information du prescripteur élaborant la prescription de sortie sur les médicaments délivrés au patient au cours de l'hospitalisation...
Formation des prescripteurs y compris des internes.
Politique d'achat des médicaments mise en place : changement de molécules pour une même utilisation en cours d'année, choix des molécules adapté à la prescription externe.
Pour l'analyse des dépenses de médicaments :
Rappel : les dépenses liées à la rétrocession et à l'hépatite C ne font pas partie des objectifs fixés dans le cadre de la contractualisation CAQOS ; en revanche, pour l'année 2015, l'honoraire de dispensation par boîte est inclus dans le champ des dépenses analysées.
L'objectif est d'analyser si l'évolution des dépenses de pharmacie délivrées en ville est explicable par l'évolution de l'activité de l'établissement pour les spécialités concernées, et si l'établissement dispose d'une marge de manœuvre pour les faire diminuer.
Examiner les classes de produits, les montants et les taux d'évolution, affiner l'analyse par molécule (DCI) ou par produits ;
Rapprocher les résultats de l'établissement avec l'impact de la politique du médicament :
- baisses de prix de certains produits ;
- évolution du répertoire des groupes génériques et commercialisation de biosimilaires (entrées et sorties de N et N - 1) ;
- évolution de la liste des produits à prescription hospitalière restreinte ou initiale (entrées et sorties de N et N - 1) ;
- évolution de la liste des médicaments délivrables en officine, ou en double circuit.
Analyser le taux de prescription de médicaments dans le répertoire des groupes génériques.
Identifier l'existence de référentiels de prescription.
Comparer l'évolution de l'activité de l'établissement dans les spécialités ou disciplines pouvant correspondre aux classes ou molécules analysées.
Afin d'alimenter cette analyse, l'ARS conjointement avec l'organisme local d'assurance maladie pourra fournir les données suivantes :
- le profil de l'établissement établi par la CNAMTS ;
- la liste des codes CIP des produits composant chacune des classes ;
- des indicateurs de comparaison entre établissements pour les prescriptions de certains produits ;
- l'état de la démographie médicale libérale dans la zone de recrutement de l'établissement.
De son côté, l'établissement pourra apporter toutes les informations qu'il jugera utiles telles que :
- les données d'activité par discipline ou spécialités ;
- les informations relatives aux recrutements récents de praticiens hospitaliers pouvant expliquer certaines évolutions ;
- les informations données aux internes et aux externes quant aux bonnes pratiques de prescription ;
- l'évolution du recrutement des patients ;
- les résultats d'audits internes qui ont pu être effectués sur des prescriptions et permettant de garantir le respect des recommandations de pratique au sein de l'établissement.
Pour l'analyse des dépenses de LPP :
Les éléments permettant l'analyse des dépenses de LPP sont principalement identiques à ceux indiqués précédemment pour l'analyse des dépenses de médicaments.
L'impact des évolutions nationales pourra être établi à partir des évolutions suivantes relatives :
- aux tarifs de remboursement ;
- aux conditions de prescription ;
- aux inscriptions à la LPP.
De même, l'analyse tiendra compte de :
- l'existence de règles de prescription de la LPP ;
- l'existence de règles de facturation et leur respect.