2. Missions et engagements des acteurs impliqués dans la prise en charge par télémédecine des patients souffrant de plaies chroniques et/ou complexes
2.1. Conditions et modalités de prise en charge des patients par téléconsultation
2.1.1. Conditions de réalisation d'une téléconsultation
En application de l'article R. 6316-1 (1°) du code de la santé publique, la téléconsultation a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à un patient à distance.
Cet acte est réalisé en mode synchrone au moyen d'une technologie de l'information et de la communication.
La téléconsultation permet au professionnel de santé requis de réaliser une évaluation globale du patient, en vue d'identifier précisément la cause du retard ou l'absence de guérison de la plaie et définir la conduite à tenir.
Ce professionnel de santé requis devra être :
- un médecin respectant les règles d'exercice de la profession prévues au code de la santé publique, agissant conformément à sa spécialisation (médicale ou chirurgicale) et/ou à sa qualification et justifiant d'une expérience clinique avérée en matière de plaies et cicatrisation ;
- le cas échéant, un ou une IDE agissant en application d'un protocole de coopération pris sur le fondement de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009 et dûment autorisé par le directeur général de l'agence régionale de santé (DG ARS) de la région au sein de laquelle il ou elle exerce.
La présente expérimentation ayant pour objectif premier de permettre aux patients d'accéder à des soins spécialisés en plaies et cicatrisation dans des conditions optimisées ne feront pas l'objet du financement préfigurateur mentionné au 3.1 du présent cahier des charges :
- la téléconsultation réalisée par un médecin requis qui ne justifierait pas des compétences nécessaires ou d'une expérience clinique suffisante ;
- la téléconsultation réalisée par un ou une IDE requis n'agissant pas en application d'un protocole de coopération pris sur le fondement de l'article 51 de la loi HPST.
Les ARS veillent par tout moyen au respect de cette exigence.
2.1.2. Conditions de recours à la téléconsultation
La téléconsultation pourra intervenir dans les 3 cas suivants :
- soit dans le cadre d'une téléconsultation de diagnostic visant à proposer un plan de prise en charge en lien avec le médecin traitant ;
- soit dans le cadre d'un acte prévu et programmé aux termes du plan de prise en charge mis en place avec le patient ;
- soit dans le cadre d'un acte non prévu et non programmé dans le cadre du plan de prise en charge mis en place avec le patient. Dans ce cas, la téléconsultation est réalisée sur la base d'une prescription établie par le médecin traitant du patient.
2.1.3. Actions préalables à la réalisation d'une téléconsultation
Etape 1. - La détection du besoin d'un examen médical.
PAR QUI ?
POURQUOI ?
COMMENT ?
En application des dispositions du code de la santé publique et, en particulier des articles R. 4311-5 et R. 4311-7, l'infirmier ou l'infirmière diplômé(e) d'Etat (IDE) est le professionnel de santé non médical le plus couramment impliqué dans le suivi et le traitement des plaies.
A ce titre, il joue un rôle de premier ordre dans le signalement des plaies dont la complexité du suivi ou du traitement est telle qu'elle requiert une adaptation du plan de prise en charge qui a été mis en place.
Le rôle prépondérant joué par l'IDE dans le cadre de la prise en charge des plaies chroniques et/ou complexes ne fait cependant pas échec à la possibilité d'une détection et d'un signalement par d'autres professionnels de santé, notamment :
- un médecin généraliste ou spécialiste qui peut être médecin coordonnateur ;
- un podologue ;
- un ergothérapeute ;
- un kinésithérapeute.
Les motifs pour lesquels un examen médical peut s'avérer nécessaire sont nombreux :
- retard de cicatrisation ;
- aggravation de la plaie ;
- odeur ;
- douleur ;
- signes d'infection ou d'ischémie de la plaie ;
- grande surface et volume important de la plaie ;
- aggravation de l'état général du patient ;
- durée du soin inadaptée aux soins primaires ;
- nécessité d'un changement trop fréquent des pansements ;
- complexité de la prise en charge notamment dans un contexte palliatif ;
- etc.
Le constat de l'un ou plusieurs de ces états doit faire l‘objet d'un signalement :
- au médecin traitant du patient dans tous les cas, d'une part ;
- au médecin coordonateur intervenant au sein de la structure, d'autre part, lorsque le patient est pris en charge en structure médico-sociale.
Etape 2. - Le signalement du besoin d'un examen médical.
Le professionnel de santé signale le besoin d'un examen médical à un médecin acteur de la prise en charge du patient et lui transmet les informations qui doivent notamment lui permettre d'évaluer la situation clinique du patient.
Etape 3. - Information et recueil du consentement du patient.
Cette étape est réalisée dans le respect des conditions précisées au 2.3.1 a du présent cahier des charges.
Etape 4. - La demande d'un examen médical et son inscription dans un plan de prise en charge.
Lorsqu'il l'estime pertinent aux vues des informations et des données de santé transmises, le médecin prescrit la réalisation d'une téléconsultation et l'inscrit dans un plan de prise en charge. Il transmet de manière sécurisée sa demande au professionnel requis, ainsi que les informations utiles à la prise en charge coordonnée du patient (données d'identification du patient, données médicales et données nécessaires à la facturation).
Etape 5. - Planification de la téléconsultation.
Le professionnel de santé qui requiert l'acte de télémédecine trace le moment où il signale le besoin au médecin requis (temps d'accès au spécialiste). Si le signalement est effectué par la messagerie sécurisé de santé, la date est automatiquement enregistrée.
L'expert requis enregistre le moment où il reçoit la demande de téléconsultation (temps d'accès au spécialiste).
Il s'assure que le patient lui est connu ou qu'il lui est adressé par un médecin acteur de la prise en charge du patient. Il s'assure qu'il dispose des informations nécessaires à la réalisation de son acte et demande, le cas échéant, des précisions ou compléments au professionnel de santé requérant.
Il planifie la téléconsultation et en informe le patient.
L'expert requis ou le professionnel requérant vérifie l'adresse du domicile du patient et, le cas échéant, la met à jour (déplacements et kilomètre évités).
L'expert requis indique si la téléconsultation est planifiée à l'occasion d'une plage horaire dédiée à la réalisation d'actes de télémédecine (taux de téléconsultations réalisées sur une plage dédiée).
Il indique si, d'après lui, le patient aurait bénéficié d'une consultation sans télémédecine (défaut d'accès aux soins [renoncement ou manque d'offre]).
2.1.4. La réalisation de la téléconsultation
L'évaluation des plaies chroniques et/ou complexes requiert que ces dernières puissent être explorées. A ce titre, la présence d'un infirmier ou d'une infirmière diplômé(e) d'Etat (IDE) ou d'un médecin auprès du patient est indispensable lors de la téléconsultation.
Lorsqu'un IDE se situe auprès du patient, la présence d'un médecin au cours de téléconsultation n'est pas requise.
L'expert requis enregistre :
- la date de réalisation de la téléconsultation (temps d'accès au spécialiste) ;
- l'heure de début de la téléconsultation (temps consacré à un acte de TLC).
2.1.5. La fin de la téléconsultation
L'expert requis enregistre l'heure de fin de téléconsultation (temps consacré à un acte de TLC). Si le signalement est effectué par la messagerie sécurisée de santé, la date est automatiquement enregistrée.
Il rédige un compte rendu de l'acte de téléconsultation et complète le dossier du patient dans les conditions rappelées au 2.3.1 d du présent cahier des charges.
Il enregistre le compte rendu dans le dossier patient (taux d'abandon ou d'annulation).
Il adresse une copie du compte rendu par voie sécurisée :
- au médecin traitant du patient ;
- à l'IDE qui se tenait aux côtés du patient durant la réalisation de la téléconsultation, sous réserve de l'accord du patient ;
- le cas échant, au professionnel de santé ayant signalé le besoin d'un examen médical ;
- au médecin coordonnateur dans le cas d'un patient résidant en EHPAD, sous réserve de l'accord du patient ;
- à tout professionnel de santé impliqué dans la prise en charge du patient, sous réserve de l'accord du patient ;
- à tout autre professionnel de santé désigné par le patient ;
- au patient.
S'il existe et sous réserve de l'accord du patient, le compte rendu est enregistré dans son dossier médical personnel (DMP).
Le cas échéant, l'expert peut joindre les éventuelles prescriptions à son compte rendu.
Enfin, à l'issue de son acte, le professionnel de santé requis recueille le consentement du patient :
- à la transmission des données mentionnées aux points 4.3.2.1 et 4.3.2.2.1 du présent cahier des charges à la CNAM-TS et aux ARS afin de permettre à la HAS d'évaluer les actes expérimentés ;
- à sa participation à l'enquête de satisfaction mentionnée au point 4.3.2.4 du présent cahier des charges.
2.1.6. Cas particulier des téléconsultations planifiées mais non réalisées
L'expert enregistre la cause de la non-réalisation des téléconsultations planifiées mais non réalisées et en précise la cause, à savoir, du fait du patient, du fait du professionnel ou du fait de la technique (taux d'abandon ou d'annulation).
Dans ce cas, la téléconsultation ne peut donner lieu à aucune facturation.
2.2. Conditions et modalités de prise en charge des patients par téléexpertise
2.2.1. Conditions de réalisation d'une téléexpertise
En application de l'article R. 6316-1 (2°) du code de la santé publique, la téléexpertise a pour objet de permettre à un professionnel médical (ou professionnel de santé agissant en application d'un protocole de coopération pris sur le fondement de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009) de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux (ou professionnel de santé agissant en application d'un protocole de coopération pris sur le fondement de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009) en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient.
L'acte de téléexpertise ainsi défini peut être utilisé au bénéfice du patient porteur d'une plaie chronique ou complexe telle que précisée au 1.2 du présent cahier des charges. Le suivi d'une plaie par ce moyen peut être en cas de nécessité répété sans conditions de délai ou complété par une téléconsultation ou une consultation. En cela, il diffère d'un acte ponctuel de consultant dans le parcours de soins au sens de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) (6).
En vertu du périmètre retenu pour la mise en œuvre de la présente expérimentation, pour faire l'objet du financement préfigurateur mentionné au 3.1 du présent cahier des charges, la téléexpertise pourra être réalisée :
- soit entre un médecin demandeur de l'avis et un médecin libéral ou hospitalier requis ;
- soit entre un médecin demandeur de l'avis et un ou une IDE requis(e) agissant en application d'un protocole de coopération pris sur le fondement de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009.
Le médecin demandeur de l'avis ou le médecin requérant pourra, une fois la décision prise de solliciter un avis expert, demander à un(e) IDE de procéder au recueil et à la transmission des informations à l'expert requis qu'il aura désigné. Dans ce cas, l'IDE concerné(e) n'agit pas nécessairement en application d'un protocole de coopération pris sur le fondement de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009.
Le médecin requis devra être sollicité en raison de sa spécialisation, de sa formation, de ses diplômes ou, à défaut, de son expérience clinique.
La présente expérimentation ayant pour objectif de déployer la télémédecine dans le cadre de prises en charge de patients se situant en ville (domicile, cabinet, structures d'exercices coordonnées) et en structures médico-sociales, les téléexpertises réalisées entre deux professionnels de santé hospitaliers ne feront pas l'objet du financement préfigurateur mentionné au 3.1 du présent cahier des charges.
Les ARS veillent par tout moyen au respect de cette exigence.
2.2.2. Conditions de recours à la téléexpertise
La demande d'avis par téléexpertise pourra, pour certains patients, n'être formulée qu'après une consultation physique (en face à face) ou une téléconsultation auprès du professionnel requis.
2.2.3. Actions préalables à la réalisation d'une téléexpertise
Etape 1. - Information et recueil du consentement du patient.
L'information et le recueil du consentement du patient s'effectue dans le respect des conditions précisées au 2.3.1 a du présent cahier des charges.
Etape 2. - Transmission des informations nécessaires à la téléexpertise.
Le demandeur de l'avis ou, le cas échéant, tout autre professionnel de santé impliqué dans la prise en charge du patient transmet les informations nécessaires à l'expert (données d'identification du patient, données médicales et données nécessaires à la facturation). Cette transmission s'opère au moyen d'un dispositif sécurisé. Elle est réalisée par un professionnel de santé dûment habilité à accéder aux données administratives et de santé du patient.
Il s'assure qu'il dispose des informations nécessaires et demande, le cas échéant, des précisions ou compléments au médecin demandeur.
2.2.4. La réalisation de la téléexpertise
Le professionnel de santé qui requiert l'acte de télémédecine trace le moment où il formule la demande d'avis au médecin requis (temps d'accès au spécialiste). Si le signalement est effectué par la messagerie sécurisé de santé, la date est automatiquement enregistrée.
L'expert requis trace le moment où il reçoit la demande de téléexpertise (temps d'accès au spécialiste).
L'expert requis ou le professionnel requérant vérifie l'adresse du domicile du patient et la met à jour le cas échéant (déplacements et kilomètre évités).
L'expert requis indique si la réalisation de la téléexpertise a nécessité une demande de précisions ou compléments auprès du médecin demandeur (demandes de précision ou de compléments).
L'expert requis indique si, d'après lui, le patient aurait bénéficié d'un avis ou d'une consultation sans télémédecine (défaut d'accès aux soins [renoncement ou manque d'offre]).
2.2.5. La fin de la téléexpertise
L'expert requis rédige son compte rendu et complète le dossier du patient dans les conditions rappelées au 2.3.1 d du présent cahier des charges.
Le cas échéant, l'expert requis peut joindre les éventuelles prescriptions à son compte rendu. L'expert requis enregistre le compte rendu dans le dossier patient (taux d'abandon ou d'annulation). L'expert requis adresse une copie du compte rendu de téléexpertise par voie sécurisée :
- au médecin ou à l'IDE ayant sollicité son avis ;
- au médecin traitant du patient ;
- à tout professionnel de santé désigné par le patient ;
- au patient.
2.2.6. Cas particulier des téléexpertises planifiées mais non réalisées
L'expert requis enregistre la cause de la non-réalisation de téléexpertise : du fait du patient, du professionnel ou de la technique (taux d'abandon ou d'annulation).
Dans ce cas, la téléexpertise ne peut donner lieu à aucune facturation.
2.3. Conditions à respecter pour la mise en œuvre des actes de télémédecine
2.3.1. Le présent cahier des charges ne déroge pas à l'application des dispositions relatives aux conditions de mises en œuvre des actes de télémédecine mentionnées aux articles R. 6316-2 à R. 6316-4 du code de la santé publique, à savoir que :
a) Les actes de télémédecine sont réalisés avec le consentement libre et éclairé de la personne en application notamment des dispositions des articles L. 1111-2 et L. 1111-4 du code précité.
Ce consentement intervient après qu'une information appropriée aura été délivrée au patient. Cette information porte en particulier :
- sur les modalités de la prise en charge par télémédecine et, notamment, la qualification de l'expert requis en téléconsultation ou de l'expert dont l'avis est requis par téléexpertise ;
- sur la nature des données de santé qui vont être échangées entre professionnels de santé afin de contribuer à sa meilleure prise en charge.
Le consentement du patient ou, le cas échéant, de son représentant légal, peut être recueilli par tout moyen, par un professionnel de santé impliqué dans la prise en charge et en amont de la prise en charge par télémédecine.
Lorsqu'il est recueilli par écrit, la trace du consentement du patient est conservée dans le dossier médical de ce dernier.
b) Les structures, organismes et professionnels de santé utilisateurs des technologies de l'information et de la communication pour la pratique d'actes de télémédecine s'assurent que l'usage de ces technologies est conforme aux dispositions relatives aux modalités d'hébergement des données de santé à caractère personnel.
Cet hébergement de données, quel qu'en soit le support, papier ou informatique, ne peut avoir lieu qu'avec le consentement exprès de la personne concernée. En application de l'article R. 6316-10 du code de la santé publique, ce consentement peut être exprimé par voie électronique.
c) Chaque acte de télémédecine est réalisé dans des conditions garantissant :
- l'authentification forte des professionnels de santé intervenant dans l'acte ;
- l'identification du patient ;
- l'accès des professionnels de santé aux données médicales du patient nécessaires à la réalisation de l'acte au moyen du DMP s'il existe ou par réception par messagerie sécurisée de santé notamment ;
- lorsque la situation l'impose, la formation ou la préparation du patient à l'utilisation du dispositif de télémédecine.
d) Sont inscrits dans le dossier du patient tenu par chaque professionnel médical intervenant dans l'acte de télémédecine et dans la fiche d'observation mentionnée à l'article R. 4127-45 du code de la santé publique :
- le compte rendu de la réalisation de l'acte ;
- les actes et les prescriptions médicamenteuses effectués dans le cadre de l'acte de télémédecine ;
- l'identité des professionnels de santé participant à l'acte ;
- la date et l'heure de l'acte ;
- le cas échéant, les incidents techniques survenus au cours de l'acte.
Le compte rendu de l'acte et les prescriptions sont enregistrés dans le dossier patient tenu par le professionnel de santé requis et dans le DMP lorsqu'il existe (et avec autorisation du patient), et transmis de façon sécurisée au médecin traitant, au patient et aux professionnels de santé désignés par le patient et impliqués dans sa prise en charge.
2.3.2. Le présent cahier des charges ne déroge pas au respect des dispositions de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009 permettant la mise en place, à titre dérogatoire et à l'initiative des professionnels sur le terrain, de transferts d'actes ou d'activités de soins et de réorganisations des modes d'intervention entre professionnels de santé, médicaux et paramédicaux, auprès des patients.
2.3.3. Le présent cahier des charges ne déroge pas à l'application de l'article R. 6316-8 du code de la santé publique qui prévoit que les structures, organismes et professionnels de santé qui organisent une activité de télémédecine, devront avoir conclu entre eux une convention organisant leurs relations et les conditions dans lesquelles ils mettent en œuvre leur activité.
2.3.4. Chaque professionnel devra être couvert par une assurance en responsabilité civile au titre de l'activité de télémédecine à laquelle il prend part.
2.3.5. Compte tenu du présent cahier des charges pris par arrêté et constituant un programme national, il n'est pas nécessaire de conclure un contrat entre le directeur général de l'agence régionale de santé et le (ou les) professionnel(s) de santé participant à l'activité de télémédecine (conformément aux dispositions de l'article R. 6316-6 (3°) du code de la santé publique).
2.4. Prérequis en termes de systèmes d'information
Les éléments devant faire l'objet d'un échange de données dans le cadre de l'acte de télémédecine sont identiques à ceux contenus dans le volet médical de synthèse qui comprend :
- des renseignements administratifs : coordonnées du patient et du médecin traitant, date de mise à jour ;
- des renseignements cliniques : pathologies en cours, antécédents personnels (comprenant les éventuelles allergies et intolérances médicamenteuses), facteurs de risque (antécédents familiaux, facteurs de risque liés au mode de vie : alcool, tabac, absence d'activité physique, alimentation, facteurs de risques professionnels) ;
- les traitements au long cours ;
- les points de vigilance ;
- en cas d'impression, la signature.
L'échange ou le partage d'informations est indispensable à la réalisation de l'acte. Il est recommandé :
- de prendre en compte le modèle de document élaboré par la HAS (volet médical de synthèse) ;
- et, quand cela est pertinent, de respecter le cadre d'interopérabilité des systèmes d'information de santé (CI-SIS) spécifié par l'ASIP Santé.
Au-delà des données requises pour la réalisation de l'acte, les professionnels de santé impliqués seront chargés de collecter des données nécessaires à l'évaluation. Celles-ci sont mentionnées dans la partie 4 du présent cahier des charges.
2.5. Participation au pilotage des expérimentations
Les professionnels de santé souhaitant participer aux expérimentations de télémédecine doivent se faire connaître directement ou par l'intermédiaire de leurs représentants régionaux auprès de l'agence régionale de santé de la région dans laquelle ils sont installés.
Ils n'ont pas à signer le contrat prévu au 3° de l'article R. 6316-6 du code de la santé publique, comme mentionné au 2.3.5 du présent cahier des charges.
Ils sont cependant tenus de conclure une convention avec les ARS et les organismes locaux d'assurance maladie définissant les modalités de production des données nécessaires à l'évaluation telles que décrites au point 4 du présent cahier des charges. Cette convention peut être conclue soit par chaque professionnel à titre individuel, soit par l'intermédiaire de leurs représentants.
Les professionnels de santé et leurs représentants doivent respecter les modalités de pilotage régional des expérimentations définies par chaque ARS, conformément au 3.4.2 du présent cahier des charges.

        (6) Art. 18 B, première partie, dispositions générales de la NGAP.