ANNEXE 1

DOSSIER DE DÉCLARATION DE PROJET D'ACTIVITÉ PRÉVUE AUX ARTICLES L. 1243-3 ET R. 1243-49 ET SUIVANTS DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE 
La déclaration est constituée d'une lettre signée du représentant légal de l'organisme déposant et du dossier justificatif établi selon le modèle ci-dessous, saisis au moyen du téléservice CODECOH disponible à l'adresse internet suivante :  https://appliweb.dgri.education.fr/appli_web/codecoh/IdentCodec.jsp.

La lettre du représentant légal de l'organisme présente l'activité, atteste que le signataire a bien approuvé le dossier justificatif. Le dossier ainsi constitué est transmis au moyen du téléservice au ministre chargé de la recherche et, le cas échéant, au directeur général de l'agence régionale de santé ou au ministre de la défense.
Numéro de déclaration :
N°
Modification de déclaration en cours :

			□ oui □ non

			Pour les parties II et III, seuls les items modifiés par rapport à la déclaration en cours sont renseignés. Les rubriques inchangées comportent la mention " inchangé cf. dossier DC n° … ".
N° de déclaration en cours :
Date :
Partie I : renseignements administratifs relatifs à l'entité juridique présentant la déclaration
1. Statut juridique :

Cocher la ou les cases correspondantes.

□ Etablissement de santé

□ Etablissement public de santé

□ Etablissement privé participant au service public hospitalier

□ Etablissement privé

n° FINESS :

Agence régionale de santé de rattachement :

□ Hôpital d'instruction des Armées ou autre entité relevant du ministère de la défense

□ Etablissement public à caractère scientifique et technologique

□ Etablissement public d'enseignement supérieur

□ Autre établissement public

□ Fondation reconnue d'utilité publique

□ Groupement d'intérêt public

□ Société commerciale

n° K bis :

□ Association

n° APE :

□ Autres (préciser) :

2. Nom et adresse de l'organisme :

Nom :

Adresse :

Téléphone :

Adresse électronique destinataire des courriels du téléservice :

Représentant légal :

Civilité : Madame □ Monsieur □

Nom :

Prénom :

Titre et fonctions :

3. Sites concernés par la déclaration :

Cocher la case correspondante.

□ La déclaration concerne un seul site.

Le cas échéant, préciser sa localisation géographique si elle est différente de celle de l'entité juridique.
□ La déclaration concerne plusieurs sites.

Préciser les coordonnées des sites concernés et compléter, pour chaque site, les parties II et III.
4. Coordonnées du responsable scientifique ou du responsable scientifique coordonnateur des activités faisant l'objet de la déclaration :

Civilité : Madame □ Monsieur □

Nom :

Prénom :

Titre et fonctions :

Adresse :

Téléphone :

Seconde adresse électronique destinataire des courriels du téléservice :
Partie II : dossier technique
Nom du site :

1. Activité (s) faisant l'objet de la déclaration :

Cocher la ou les cases correspondantes.

□ Préparation

□ Conservation

□ Utilisation

□ Constitution de collections d'échantillons biologiques (*)
(*) Article L. 1243-3 du code de la santé publique : " les termes “ collections d'échantillons biologiques humains ” désignent la réunion, à des fins scientifiques, de prélèvements biologiques effectués sur un groupe de personnes identifiées et sélectionnées en fonction des caractéristiques cliniques ou biologiques d'un ou plusieurs membres du groupe, ainsi que des dérivés de ces prélèvements. "