ANNEXE
CERTIFICAT MÉDICAL
délivré dans le cadre du deuxième alinéa du 2° de l'article R. 413-15 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile
Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page
Nom : 
Prénom : 
Né(e) le : 
N° d'étranger : 
Sexe : 
à : 
Je soussigné(e), Dr 
N° RPPS :
Certifie avoir examiné ce jour : M./Mme 
Constate qu'il (ou elle) présente un état de santé déficient chronique ou un handicap au sens de l'article L. 114 du code de l'action sociale et des familles

et (ne cocher qu'une seule case)
□ demande qu'il (ou elle) puisse bénéficier d'aménagements d'épreuves pour le passage d'un test linguistique de français et préconise les aménagements suivants, selon les indications figurant au verso :
- 
- 
OU
□ constate que cet état de santé ou ce handicap rend impossible le passage d'un test linguistique de français (cf. notice au verso).
Fait à le //
Cachet et signature du médecin
Le présent certificat est rédigé à la demande du patient et remis en main propre.
Article L. 114 du code de l'action sociale et des familles : « Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant. »
(Verso du certificat médical)
Informations pour le médecin
1. Contexte
Dans le cadre de la procédure relative au séjour, les étrangers peuvent être amenés à produire un document attestant un niveau de maîtrise du français. L'obtention de ce document nécessite le passage d'un test linguistique dont les épreuves sont décrites ci-après :
- le test linguistique comprend quatre épreuves qui permettent d'évaluer les compétences suivantes : la compréhension, écrite et orale, et l'expression, écrite et orale, en français ;
- l'épreuve de compréhension écrite consiste en la lecture de courts textes sur ordinateur ou sur papier, chaque texte étant suivi d'une série de questions auxquelles il faut apporter des réponses sous forme de cases à cocher sur papier ou sur ordinateur. Elle peut durer entre vingt et trente minutes selon le test ;
- l'épreuve de compréhension orale consiste en l'écoute de pistes audio, équipé ou non d'un casque audio, chaque piste étant suivie d'une série de questions à options écrites auxquelles il faut apporter des réponses sous forme de cases à cocher sur papier ou sur ordinateur. Elle peut durer entre dix et quinze minutes selon le test ;
- l'épreuve d'expression écrite consiste en la rédaction d'un à trois textes (selon le motif du test) en suivant des consignes simples, sur ordinateur ou sur papier. Elle peut durer entre vingt et trente minutes selon le test ;
- l'épreuve d'expression orale consiste en un échange verbal avec un évaluateur. L'épreuve peut, selon le test, avoir pour support un document iconographique comportant de l'écrit. Elle dure dix minutes.
2. Possibilités d'aménagements des épreuves
Les candidats présentant un handicap ou un état de santé déficient chronique peuvent, lorsque leur handicap ou leur état de santé le permet, bénéficier d'aménagements décrits ci-après :
- pour les incapacités visuelles partielles sont proposés entre autres des versions amplifiées du sujet, un tiers temps supplémentaire, l'utilisation d'outils habituels (loupe, éclairage renforcé…) ;
- pour les incapacités auditives partielles sont proposés entre autres la passation du test avec volume amplifié, un tiers temps supplémentaire, l'utilisation d'outils habituels (prothèses auditives, écouteurs…), le recours à la lecture labiale si le candidat peut s'exprimer oralement ;
- pour les incapacités motrices sont proposés entre autres un tiers temps supplémentaire, l'utilisation d'outils habituels (outils informatiques…) ;
- accessibilité des locaux pour les personnes à mobilité réduite-PMR ;
- aide pour l'installation dans la salle.
3. Dispenses
Lorsque des aménagements autres que ceux mentionnés ci-dessus sont nécessaires aux candidats en raison de leur handicap ou de leur état de santé déficient chronique, ou lorsque cet état de santé ou handicap rend impossible le passage d'un test linguistique, les candidats sont dispensés de ce test. Les candidats qui ne peuvent s'exprimer que par la langue des signes et ceux qui ne lisent que le braille doivent être dispensés du test linguistique.
L'établissement d'une attestation ou d'un certificat faisant état de faits matériellement inexacts est puni d'emprisonnement et de paiement d'une amende. Ces peines sont alourdies lorsque l'infraction est commise en vue d'obtenir un titre de séjour (article 441-7 du code pénal).