ANNEXE
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES MAJORATIONS PAYéES AU COURS DE L'EXERCICE
DÉNOMINATION       
      de la société mutualiste
Agrément de l'Autorité de contrôle prudentiel
Numéro et date de l'agrément
Numéro SIRET ou RIB
Référence de publication de l'agrément au Journal officiel.
MONTANT TOTAL       
      des rentes versées au cours        
     de l'exercice N (1)
MONTANT       
      des majorations légales versées au cours de l'exercice N
DONT MONTANT des remises de gestion demandées au titre de l'exercice N
MONTANT        
     des majorations       
      spécifiques versées       
      au cours de        
     l'exercice N
MONTANT TOTAL       
      à la charge de l'Etat
MONTANT       
      des acomptes       
     demandés/       
     perçus (2)
MONTANT       
      du solde
(1) Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement.
(2) Rayer la mention inutile.
Arrêté les acomptes/le solde à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de : 
A , le 
Le président de l'organisme Cachet de la société 
Etat n° 1. - Tableau relatif aux bénéficiaires d'une majoration légale de rente mutualiste
ANNÉE       
      de naissance
NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES       
      au 1er janvier de l'exercice N (3)
NOMBRE D'ENTRÉES        
     de bénéficiaires       
      au cours de l'exercice N
NOMBRE DE SORTIES       
      de bénéficiaires        
     au cours de l'exercice N (4)
NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES       
      au 31 décembre       
     de l'exercice N
Avant 1920
1921/1930
1931/1940
1941/1950
1951/1960
1961/1970
1971/1980
Après 1980
Observations
(3) Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement.
(4) Y compris les dossiers suspendus au cours de l'exercice.
Etat n° 2. - Tableau relatif au versement des majorations légales
Etat n° 2-1. - Etat récapitulatif des rentes versées aux anciens combattants
ANNÉE AU COURS DE LAQUELLE        
     est née la rente originaire
NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES       
      de majorations légales au cours de l'exercice N (5)
TAUX
RENTE
MONTANT TOTAL       
      des majorations légales versées au cours de l'exercice N
Avant le 1er août 1914
Du 1er août 1914        
     au 31 décembre 1918
Du 1er janvier 1919        
     au 31 décembre 1925
Du 1er janvier 1926       
      au 31 décembre 1938
Du 1er janvier 1939       
      au 31 août 1940
Du 1er septembre 1940        
     au 31 août 1944
Du 1er septembre 1944       
      au 31 décembre 1945
1946 à 1948
1949 à 1951
1952 à 1958
1959 à 1963
1964 à 1965
1966 à 1968
1969 à 1970
1971 à 1973
1974
1975
1976 à 1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
…
Total
(5) Exercice N : année au titre de laquelle est demandé le remboursement.
Etat n° 2-2. - Montant des majorations légales versées au cours de l'exercice 
Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du 

JOnº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12

Etat n° 2-3. - Bénéficiaires 
Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du 

JOnº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12

Etat n° 2-4. - Remise de gestion de l'exercice
LIQUIDATION DE NOUVELLES        
     majorations
RÉVISION DE MAJORATIONS        
     précédemment attribuées
PAIEMENT DES ARRÉRAGES
MONTANT TOTAL       
      des remises de gestion        
     demandées
(colonnes 2 + 4 + 6 + 7)
1
2
3
4
5
6
7
Nombre       
      de dossiers       
      traités durant        
     l'exercice N       
      (6)
Montant        
     des remises       
      de gestion       
      demandées
(Colonne 1 × 0,61 €)
Nombre        
     de dossiers       
      traités durant       
      l'exercice N
Montant       
      des remises       
      de gestion       
      demandées
(colonne 3 × 0,61 €)
Montant       
      des majorations       
      payées
Montant        
     des remises       
      de gestion       
      demandées
(colonne 5 × 0,008)
Montant des frais postaux
Observations 
(6) Nombre de bénéficiaires de majorations versées durant l'exercice N, y compris les personnes décédées.
Etat n° 2-5. - Remboursements 
Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du 

JOnº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12

Arrêté le montant total à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de :
A, le
Le président de l'organisme Cachet de la société 
Etat n° 3. - Tableaux relatifs aux majorations spécifiques versées
Etat n° 3-1. - Tableau relatif à la majoration spécifique 60 %
ANNÉE       
      de naissance
MAJORATION SPÉCIFIQUE 60 %
Nombre total        
     de bénéficiaires au 1er janvier        
     de l'exercice N (7)
Variation du nombre       
      de bénéficiaire
Nombre total       
      de bénéficiaires       
      au 31 décembre       
      de l'exercice N
Montant total        
     des majorations spécifiques       
      versées au cours       
      de l'exercice N
Entrées
Sorties
Avant 1920
1921/1930
1931/1940
1941/1950
1951/1960
1961/1970
1971/1980
Après 1980
Total
Observations
(7) Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement
Arrêté le montant total à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de : 
A , le 
Le président de l'organisme Cachet de la société
Etat n° 3-2 : Tableau relatif à la majoration spécifique 50 %.
Etat n° 3-3 : Tableau relatif à la majoration spécifique 45 %.
Etat n° 3-4 : Tableau relatif à la majoration spécifique 40 %.
Etat n° 3-5 : Tableau relatif à la majoration spécifique 35 %.
Etat n° 3-6 : Tableau relatif à la majoration spécifique 30 %.
Etat n° 3-7 : Tableau relatif à la majoration spécifique 25 %.
Etat n° 3-8 : Tableau relatif à la majoration spécifique 22,5 %.
Etat n° 3-9 : Tableau relatif à la majoration spécifique 20 %.
Etat n° 3-10 : Tableau relatif à la majoration spécifique 17,5 %.
Etat n° 3-11 : Tableau relatif à la majoration spécifique 15 %.
Etat n° 3-12 : Tableau relatif à la majoration spécifique 12,5 %.
Etat n° 3-x : (en cas d'évolution).