Annexe 26 : devis type pour le traitement et actes bucco-dentaires faisant l'objet d'une entente directe
Le devis remis au patient dans un centre de santé comprend un volet honoraires facturés suivant le devis conventionnel type et le cas échéant un volet complémentaire dans lequel figure le détail du reste à charge pour le patient après application des garanties dont il bénéficie au titre de son contrat complémentaire.
Dans le volet « devis conventionnel type », les honoraires facturés pour l'acte ou le traitement faisant l'objet du devis sont distingués en trois composantes :
- le prix de vente du dispositif médical sur mesure proposé (colonne A) comprend l'achat du dispositif médical au fournisseur, majoré d'une partie des charges de structure du centre de santé dentaire.
- le montant des prestations de soins (colonne B1) est la valeur ajoutée médicale du travail effectué par le praticien et toutes les charges du centre de santé dentaire.
- les charges de structure du centre de santé dentaire (colonne B2), autres que celles déjà affectées au prix de vente du dispositif.
Le calcul de ces différentes composantes est effectué à partir des données comptables du centre de santé dentaire de l'année N-1, de l'honoraire facturé au patient pour l'acte faisant l'objet du devis et du prix d'achat au fournisseur du dispositif nécessaire à cet acte.
Les charges globales du centre de santé dentaire sont distinguées en deux catégories :
- les charges sociales et fiscales, incluant le total des comptes de classe 64 (relatifs uniquement aux praticiens) et le total des comptes de classe 63 (impôts, taxes,…).
- les charges d'achat (compte de la classe 60) du centre de santé comprennent en majorité les charges d'achat des dispositifs médicaux sur mesure.
Les étapes de calcul des colonnes A, B1 et B2 à partir des honoraires facturés au patient (colonne C) et des charges affectées sont les suivantes :
1° - Données préliminaires (à partir de la comptabilité du centre):
1.1. Définitions des rubriques du plan comptable
[DP] = Total des comptes de la classe 6
[ACHATS (1)] = Total des comptes de la classe 60
[VAMP] = Total des comptes de classe 64
[IMPOTS] = Total des comptes de classe 63
[HT] = Total es comptes de la classe 7
1.2. Calcul du taux de charges de structure :
Le taux de charges de structure est la part de l'honoraire total représentée par l'ensemble des charges du centre de santé hors achats et hors charges sociales et fiscales :
Taux de charges de structure = [DP]- [ACHATS] - [VAMP] - [IMPOTS] / [HT]
Ou
Taux de charges de structure = [Total classe 6]- [Total 60] - [compte 64 (praticiens)] - [Total compte 63] / [Total classe 7]
2° - Calcul des 3 colonnes, à partir de l'honoraire facturé de l'acte :
Le prix de vente ou coût d'élaboration du dispositif médical sur mesure (colonne A) intègre le prix d'achat du dispositif et une partie des charges de structure :
Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du 

JOnº 0226 du 30/09/2015, texte nº 116

Le montant des prestations de soins (colonne B1), ou valeur ajoutée médicale de l'acte et charges afférentes se calcule de la façon suivante :
Montant des prestations de soins de l'acte =
Honoraire de l'acte (1 - taux de charges de structure) - Prix d'achat du dispositif
Les charges de structure (colonne B2) se calculent comme suit :
Charges de structure =
Honoraire de l'acte - montant des prestations de soins - prix de vente du dispositif
Cas particulier des actes à honoraires plafonnés (CMU-C)
Les calculs sont établis comme pour un acte à honoraire non plafonné, la différence entre l'honoraire habituel et l'honoraire plafonné est déduite du montant des prestations de soins (B1)
Description des prestations médicales :
S'il le juge utile, le praticien pourra compléter le verso du devis par une description détaillée des prestations médicales réalisées dans le cadre du traitement prothétique ou orthodontique proposé.
3° - Cas particulier: le centre de santé dispose d'un laboratoire intégré au centre de santé et cas du dispositif médical sur mesure réalisés en CFAO
On entend par CFAO (Conception Fabrication Assistée par Ordinateur) tout procédé qui consiste à concevoir et à fabriquer le dispositif médical sur mesure par un procédé soustractif tel qu'un usinage.
Les parties signataires s'accordent pour déterminer un taux de charge de fabrication des dispositifs médicaux sur mesure, qui représente la transposition du taux de charge de structure à l'activité « fabrication » de la structure.
Il se définit comme étant la part de l'honoraire total représenté par l'ensemble des charges afférant à l'activité de fabrication.
Cette activité « fabrication » comprend :
- les achats relatifs à la fabrication (Métaux, résines, plâtres, céramiques, petit matériel, …)
- les salaires et charges sociales des personnes affectées à la fabrication,
- la part des charges générales telles que loyer, …
- la dotation aux amortissements des matériels affectés à l'activité de fabricant
- les frais spécifiques à l'activité de fabricant.
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JOnº 0226 du 30/09/2015, texte nº 116

Le prix d'achat de la prothèse est donc calculé par application de ce taux de charge « fabrication » à l'honoraire de la prothèse.
Le taux de charge structure est celui déterminée en point 2 (ci-dessus), diminué du taux de charge « fabrication ».
Les autres calculs restent inchangés.
Cas spécifique de convention de tiers-payant sur la part complémentaire :
Le centre de santé pratique la dispense d'avance de frais pour le régime obligatoire ; il peut également le faire pour la part prise en charge par l'assurance maladie complémentaire, dans la mesure où une convention de tiers payant sur la part complémentaire a été conclue avec un organisme d'assurance maladie complémentaire. Dans ces conditions le centre de santé peut compléter le devis type conventionnel par une description détaillée du reste à charge du patient figurant dans un volet complémentaire dit de « reste à charge » - le reste à charge représente ce que le patient a à payer directement au centre de santé - dans le cadre du traitement prothétique ou orthodontique proposé. Il correspond au montant total des honoraires - (montant du remboursement de l'assurance maladie obligatoire + montant remboursement de l'assurance maladie complémentaire).
Le devis dentaire conventionnel mis en œuvre dans un centre de santé peut comporter des éléments complémentaires spécifiques liés à la pratique du tiers payant, c'est à dire le rappel des éléments de référence du dossier du patient, les informations relatives à la prise en charge des actes et soins par le régime obligatoire et complémentaire afin d'établir le montant du reste à charge du patient au regard des actes et soins figurant dans le devis et à partir des garanties souscrites par le patient auprès de son organisme d'assurance maladie complémentaire, dès lors que ces informations sont accessibles.
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JOnº 0226 du 30/09/2015, texte nº 116

Notice explicative pour le patient figurant au dos du devis conventionnel type
Ce devis s'applique à tout traitement et actes faisant l'objet d'une entente directe et notamment ceux pour lesquels un dispositif médical sur mesure est nécessaire (prothèse dentaire essentiellement). Le chirurgien-dentiste vous précise la durée de validité de ce devis.
Votre chirurgien-dentiste vous informe des différentes possibilités de traitement qui vous sont offertes.
Si vous désirez transmettre ce devis à votre organisme complémentaire, vous pouvez renseigner le pavé correspondant.
Dans ce devis, le chirurgien-dentiste décrit le traitement qu'il vous propose ainsi que les différents matériaux utilisés. Il vous précise la nature de l'acte conformément à la Classification Commune des Actes médicaux (CCAM) ou pour les actes d'orthodontie, à la Nomenclature Générale des Actes et Prestations (NGAP). Lorsqu'un acte est non remboursable par l'Assurance Maladie Obligatoire, le chirurgien-dentiste indique dans la colonne D, réservée à la base de remboursement de l'Assurance Maladie Obligatoire la mention « NR » (Non remboursable).
Le chirurgien-dentiste doit indiquer le lieu de fabrication du dispositif médical (exemple : couronne), qui peut être :
- en France ;
- au sein de l'Union européenne (UE), de l'Espace économique européen (EEE), en Suisse ;
- hors de l'Union européenne, le pays est alors précisé.
En cas de sous-traitance de la fabrication du dispositif par le fournisseur, le chirurgien-dentiste en précise le lieu.
Une déclaration de conformité du dispositif médical, garantissant la traçabilité et la sécurité des matériaux utilisés, vous est remise en fin de traitement.
Ce devis vous informe du coût des traitements proposés par votre chirurgien-dentiste. Il précise notamment le prix de vente du dispositif médical sur mesure proposé, correspondant au coût d'élaboration du dispositif médical incluant certaines charges du centre de santé (A), le montant des prestations de soins assurées par le praticien lors du traitement (B1) ainsi que le montant des autres charges de structure du centre de santé (B2). Les honoraires (C = A + B1 + B2) correspondent à la somme de ces trois montants. En outre, le devis précise le montant restant à votre charge avant remboursement par votre organisme complémentaire, si vous en avez un (E).

        (1) Ou [ACHATS PRO] = Total des comptes de la classe 60 liés à la réalisation d'un dispositif médical prothétique.