ANNEXE II
DÉCLARATION DE FOURNITURE D'UNE PRESTATION DE CRYPTOLOGIE
Formulaire (1) à adresser en deux exemplaires à : Agence nationale de la sécurité des systèmes d'information, bureau des contrôles réglementaires, 51, boulevard de La-Tour-Maubourg, 75700 Paris 07 SP (téléphone : + 33 [0]1-71-75-82-75 ; mél : controle@ssi.gouv.fr).
□ Si la prestation consiste à délivrer des certificats électroniques qualifiés au sens du décret n° 2001-272 du 30 mars 2001 modifié, cochez la case.
A. - Déclarant
A-1. Personne morale
Dénomination sociale : 
Numéro SIRET : 
Nationalité : 
Adresse : 
Numéro de téléphone : 
Personne chargée du dossier administratif :
Nom et prénoms : 
Adresse : 
Numéro de téléphone : 
Adresse du courrier électronique : 
A-2. Particulier
Nom et prénoms : 
Nationalité : 
Adresse : 
Numéro de téléphone : 
Adresse du courrier électronique : 
B. - Description de la prestation
Dénomination de la prestation : 
B-1. Catégories d'utilisateurs auxquels est destinée la prestation
□ Administrations (précisez lesquelles) : 
□ Grandes entreprises (précisez le secteur d'activité) : 
□ Etablissements financiers : 
□ PME (précisez le secteur d'activité) : 
□ Professions libérales (précisez le secteur d'activité) : 
□ Autres (précisez le secteur d'activité) : 
B-2. Types de données concernées par la prestation
Précisez le type de données concernées par la prestation (données personnelles, médicales, financières, administratives, autres) : 
B-3. Services de cryptologie fournis
Précisez les noms des algorithmes utilisés et la longueur maximale des clés cryptographiques pour chaque algorithme : 
□ Authentification : 
□ Signature : 
□ Confidentialité : 
□ Horodatage : 
□ Archivage sécurisé : 
□ Gestion de clés cryptographiques : 
□ Certification de clés ou de données : 
□ Autres (précisez) :
B-4. Personne chargée des éléments techniques
Nom et prénoms : 
Adresse : 
Numéro de téléphone : 
Adresse du courrier électronique : 
C. - Moyens de cryptologie mis en œuvre par le prestataire
Pour les moyens de cryptologie mis en œuvre par le prestataire pour fournir sa prestation, indiquez :
Désignation générique du moyen (selon le format « MARQUE DE DISTRIBUTION - DENOMINATION DU MOYEN ») : 
Version : 
Référence commerciale : 
Le cas échéant, référence des déclarations ou des autorisations relatives aux moyens : 
D. - Pièces à joindre (cochez les cases correspondant aux pièces que vous avez jointes)
□ Document général présentant la société (format électronique souhaité)
□ Extrait Kbis du registre du commerce et des sociétés datant de moins de trois mois (ou un document équivalent pour les sociétés de droit étranger)
E. - Attestation
Je soussigné (nom, prénoms) : 
agissant en qualité de : 
pour le compte de : 
représentant le déclarant, certifie que les renseignements figurant sur cette déclaration et les pièces qui lui sont jointes sont exacts et ont été établis de bonne foi et que le déclarant s'engage à porter à la connaissance de l'Agence nationale de la sécurité des systèmes d'information sans délai tout élément nouveau de fait ou de droit de nature à modifier cette déclaration ou les éléments joints, toute omission ou toute fausse déclaration exposant le déclarant aux sanctions prévues aux articles 34 et 35 de la loi n° 2004-575 du 21 juin 2004 modifiée et à l'article 13 du décret n° 2007-663 du 2 mai 2007.
Date : 
Signature
ÉLÉMENTS TECHNIQUES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT À LA DÉCLARATION DE FOURNITURE D'UNE PRESTATION DE CRYPTOLOGIE
(A fournir de préférence au format électronique)
1. La description des services offerts aux utilisateurs de la prestation.
2. La description des fonctions cryptologiques mises en œuvre par le prestataire.
3. La description des locaux utilisés pour mettre en œuvre la prestation.
4. La description des matériels et des logiciels informatiques et notamment des moyens de cryptologie utilisés par le prestataire.
5. La description des systèmes de protection physique et de contrôle d'accès aux locaux et aux systèmes informatiques du prestataire.
6. Lorsque la prestation consiste en la gestion de clés cryptographiques ou de certificats électroniques au profit des utilisateurs :
a) La description de la procédure de génération des clés et des certificats ;
b) La description de la procédure de distribution et de remise des clés et des certificats aux utilisateurs ;
c) La description des mesures techniques et organisationnelles mises en œuvre pour la protection et la conservation des clés ;
d) La description de la procédure de recouvrement des clés (uniquement pour le service de confidentialité) ;
e) Les références des moyens de cryptologie mis en œuvre par les utilisateurs de la prestation, lorsque ces moyens sont spécifiquement conçus pour fonctionner avec les clés ou les certificats délivrés par ce prestataire.

          (1) Le formulaire est disponible sur le site internet www.ssi.gouv.fr.
          (2) La déclaration d'exportation ne s'applique qu'aux opérations d'exportation prévues à l'annexe 2 du décret n° 2007-663 du 2 mai 2007.