ANNEXE
MODÈLE DE FICHE DE DEMANDE D'AGRÉMENT
Cochez la case correspondant à votre situation :
 Première demande
 Renouvellement de demande
1. Présentation de l'entreprise
Identification
Nom : 
Numéro SIRET : 
Autre élément d'identification (ex. : numéro RNA) : 
Objet : 
Activités principales : 
Adresse du siège social : 
Code postal : 
Commune : 
Téléphone : 
Télécopie : 
Courriel : 
Identification du représentant légal
Nom : 
Prénom : 
Fonctions : 
Téléphone : 
Courriel : 
2. Description des activités participant à la recherche d'une utilité sociale
Présentation des activités d'utilité sociale :
Besoins socio-économiques couverts :
Publics bénéficiaires (caractéristiques sociales, nombre, etc.) :
Moyens mis en œuvre :
Zone géographique ou territoire d'exercice des activités :
Information complémentaire éventuelle :
3. Evaluation de l'impact social
La charge induite par l'objectif d'utilité sociale a un impact significatif (cochez la case correspondant à votre situation) :
 sur le compte de résultat (1° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail)
 sur la rentabilité financière (2° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail)
3.1. Impact social sur le compte de résultat
Description des principaux postes de charges d'exploitation :
Description des charges d'exploitation induites par les activités d'utilité sociale :
DERNIER
      

    exercice clos
AVANT-DERNIER
      

    exercice clos
AVANT-AVANT-DERNIER
      

    exercice clos
Montant total des charges d'exploitation (en euros)
A
Montant des charges d'exploitation liées aux activités participant à la recherche d'une utilité sociale (en euros)
B
Proportion des charges d'exploitation liées aux activités participant à la recherche d'une utilité sociale dans l'ensemble des charges d'exploitation
C = B divisé par A
3.2. Impact social sur la rentabilité financière
DERNIER
      

    exercice clos
AVANT-DERNIER
      

    exercice clos
AVANT-AVANT-DERNIER
      

    exercice clos
Capital et réserves (en euros) (données du bilan)
A
Report à nouveau (en euros) (données du bilan)
B
Résultat de l'exercice (en euros) (données du bilan)
C
Emprunts obligataires convertibles (en euros) (données du bilan)
D
Autres emprunts obligataires (en euros) (données du bilan)
E
Emissions de titres participatifs (en euros) (données du bilan)
F
Emprunts participatifs (en euros) (données du bilan)
G
Participation des salariés aux résultats (en euros) (données du bilan)
H
Somme des capitaux propres et des concours financiers non bancaires mentionnés au 2° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail (en euros)
I = A + B + C + D + E + F + G + H
Dividendes versés (en euros) (données du tableau de financement)
J
Charges financières liées aux emprunts obligataires, aux titres et emprunts participatifs et à la participation des salariés (en euros) (données du compte de résultat)
K
Somme des dividendes et de la rémunération des concours financiers non bancaires mentionnés au 2° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail (en euros)
L = J + K
Rentabilité financière
M = L divisé par I
Je, soussigné(e) (nom et prénom) ,
représentant(e) légal(e) de l'entreprise ,
certifie exactes et sincères les informations du présent dossier et demande l'octroi de l'agrément d'entreprise solidaire d'utilité sociale.
Fait le , à 
Signature