ANNEXE
à l'Accord entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement des Etats-Unis d'Amérique sur l'indemnisation de certaines victimes de la Shoah déportées depuis la France non couvertes par des programmes français
Formulaire de déclaration sur l'honneur à signer par tout bénéficiaire d'indemnisation avant de percevoir un versement au titre du présent Accord
FORMULAIRE
Je soussigné, ...... ressortissant de ..... (pays) ..... (une copie de documents officiels établissant la nationalité doit être jointe au présent engagement écrit), accepte par la présente de percevoir une somme égale à ..... au titre du règlement intégral et définitif de toute demande relevant du champ d'application de l'Accord entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement des Etats-Unis d'Amérique relatif à l'indemnisation de certaines victimes de la Shoah déportées depuis la France non couvertes par des programmes français (« l'Accord ») signé à [ville] ..... le .....[date/mois/année]. Les termes et expressions utilisés dans la présente déclaration écrite ont le sens prescrit dans l'Accord.
Dès réception de la somme visée :
(1) Je dégage définitivement de toute responsabilité de quelque nature que ce soit pour toute demande ayant trait à la déportation liée à la Shoah la France ainsi que tout ressortissant français (y compris des personnes physiques et morales).
(2) Je renonce définitivement à toute réclamation, toute demande, tout droit de poursuite, à toute action en justice, et à tout recours passé ou futur, pour moi-même ou mes héritiers, exécuteurs testamentaires, administrateurs ou ayants droit en ce qui concerne la déportation liée à la Shoah.
(3) Je dégage définitivement de toute responsabilité de quelque nature que ce soit portant sur la déportation liée à la Shoah, le Gouvernement des Etats-Unis d'Amérique, ses agences ou entités publiques, ainsi que les fonctionnaires, employés et agents du Gouvernement des Etats-Unis ou des agences et entités publiques des Etats-Unis d'Amérique, sur les actions et politiques des Etats-Unis concernant ces demandes, sur tout litige connexe ainsi que sur l'administration de ces demandes par les Etats-Unis.
(4) Je renonce définitivement à toute réclamation, toute demande, tout droit de poursuite, à toute action en justice, et à tout recours, passé ou futur, pour moi-même ou mes héritiers, exécuteurs testamentaires, administrateurs ou ayants droit en ce qui concerne les actions et politiques des Etats-Unis relatives à des demandes portant sur la déportation liée à la Shoah, sur tout litige connexe ainsi que sur l'administration de ces demandes par les Etats-Unis.
(5) Je déclare sous peine de parjure que je n'ai perçu et ne demanderai à aucun moment une indemnisation au titre de programmes français relatifs à la déportation liée à la Shoah ou de tout autre accord international conclu par le Gouvernement de la République française en ce qui concerne la déportation liée à la Shoah.
(6) Je déclare sous peine de parjure que je n'ai perçu aucune indemnisation au titre du programme d'indemnisation de tout autre Etat portant spécifiquement sur la déportation liée à la Shoah ou de programmes d'indemnisation de toute institution étrangère portant spécifiquement sur la déportation liée à la Shoah.
(Signature)
Signé et déclaré sous serment par devant moi le , 20..
Notaire
(Le sceau ou le timbre doit être apposé)