A N N E X E
QUESTIONNAIRE RELATIF À LA MISE EN ŒUVRE DE LA GARANTIE PRÉVUE AUX 3° ET 3° BIS DE L'ARTICLE L. 80 B DU LIVRE DES PROCÉDURES FISCALES
 Vous voudrez bien apporter des réponses détaillées aux questions ci-après.
 Il vous est demandé de joindre en annexe tout document susceptible de compléter utilement ces réponses.
 I. - Dispositions dont l'entreprise entend bénéficier.
 3° de l'article L. 80 B du livre des procédures fiscales.
 3° bis de l'article L. 80 B du livre des procédures fiscales.
 II. - Identification de la société ou de l'entreprise individuelle.
 1. Caractéristiques générales :
 Nom de l'entreprise ou de la société / sigle : 
 Adresse : 
 Téléphone : 
 Adresse électronique : 
 Forme juridique : 
 Numéro SIREN : 
 Code APE : 
 Date de création : 
 Effectif salarié : 
 Chiffre d'affaires : 
 Coordonnées du service des impôts auprès duquel les déclarations de résultats sont déposées (adresse, numéro de téléphone et adresse électronique) : 
 2. Coordonnées de l'interlocuteur recherche et développement (R&D) au sein de l'entreprise ou de la société :
 Nom : 
 Prénom : 
 Téléphone : 
 Adresse électronique : 
 3. L'entreprise ou la société est-elle une entreprise ou une société indépendante, une société mère ou une société filiale ?
 S'il s'agit d'une société filiale, indiquer le nom de la société mère et son numéro SIREN : 
 4. Activités économiques de l'entreprise (activités principales et secondaires) : 
 5. En quelle année des dépenses de R&D ont-elles été engagées pour la première fois ?
 L'effort de R&D est-il cyclique, limité dans le temps ou permanent ?
 6. Champ d'activité de recherche (voir thésaurus ci-après) :
 7. Lieu d'exécution du projet de R&D (indiquer les coordonnées précises, si différentes du siège) : 
 III. - Renseignements concernant l'opération de recherche-développement (à faire rédiger par le chef de projet).
 1. Replacer les opérations de R&D dans leur contexte économique et scientifique : 
 2. Fournir, le cas échéant, les indicateurs de l'activité de R&D (avis JEI, agrément au titre du CIR, contrats CIFRE, aides européennes, articles scientifiques, articles de presse, brevets) : 
 3. Présenter le(s) projet(s) de R&D :
 ― contexte général et collaborations éventuelles avec des industriels (agréés ou non au titre du crédit d'impôt-recherche), des laboratoires publics de recherche : 
 ― description et calendrier des différentes étapes du projet : 
 ― le projet s'inscrit-il dans la continuité d'un programme déjà commencé dans l'entreprise ? 
 ― identification des opérations éligibles au CIR au sein du projet : 
 4. Décrire les opérations éligibles au CIR : 
 ― présenter l'état de l'art et les recherches bibliographiques effectuées : 
 ― identifier les objectifs visés, les performances à atteindre et les contraintes : 
 ― indiquer les incertitudes scientifiques et techniques, les verrous technologiques et les problèmes à résoudre : 
 Décrire les travaux effectués : 
 ― présenter les développements réalisés, les modélisations, les simulations, les essais, les prototypes, les méthodes et les moyens mis en œuvre : 
 ― faire de même pour les opérations confiées à des sociétés, à des organismes de recherche ou à des experts agréés par le ministère chargé de la recherche : 
 ― indiquer les renseignements et les informations issus de ces travaux, en particulier des essais et des prototypes : 
 ― montrer en quoi ces travaux ne relèvent pas d'un savoir commun à la profession et souligner les progrès scientifiques ou technologiques réalisés en expliquant en quoi les travaux entrepris pour les  accomplir entraînent un écart significatif par rapport à la connaissance et à la pratique généralement répandues dans le domaine : 
 ― préciser, pour chaque opération, les ressources associées (dépenses en matériel, temps passé par chaque personne sur chaque opération...) : 
 5. Présenter les réussites techniques et commerciales susceptibles d'en résulter : 
 IV. - Etat prévisionnel des dépenses de recherche-développement.
 1. Dotations aux amortissements.
DÉSIGNATION
des immobilisations
PRIX D'ACHAT
AMORTISSEMENT ANNUEL
PRORATA D'UTILISATION
en R&D
AMORTISSEMENT
imputé en R&D
a) Immeubles, acquis neufs ou achevés à partir de 1991 :
b) Biens autres que les immeubles :
― biens appartenant à l'entreprise :
― biens financés par crédit-bail :
 2. Dépenses de personnel (base : durée légale annuelle du temps de travail applicable).
 Coûts :
NOMS DES PERSONNELS
de R&D (*)
COÛT HORAIRE
brut chargé
NOMBRE D'HEURES
en R&D
TOTAL
 (*) Chercheurs et techniciens de recherche directement et exclusivement affectés à ces opérations.
 Si l'entreprise ne connaît pas encore précisément l'identité des personnels affectés au projet de R&D, indiquer la nature des postes à pourvoir et les dépenses prévisionnelles correspondantes.
 Qualification :
NOM
PRÉNOM
DIPLÔME (*)
FONCTIONS
ANTÉCÉDENTS EN MATIÈRE DE R&D
Dans l'entreprise
Autres
 (*) Joindre les photocopies des diplômes et des curriculum vitae.
 3. Prise, maintenance et défense des brevets et certificats d'obtention végétale (nature des frais, références, coût) : 
 4. Dotations aux amortissements de brevets et certificats d'obtention végétale à acquérir en vue de la recherche (nature, références, coût, durée d'amortissement) : 
 5. Travaux que vous pensez confier :
 ― à des organismes de recherche publics, à des établissements d'enseignement supérieur délivrant un diplôme conférant un grade de master, à des établissements publics de coopération scientifique ou à des fondations de coopération scientifique : (indiquer le nom de ces organismes et joindre, le cas échéant, une copie du projet de contrat) : 
 ― à des fondations reconnues d'utilité publique du secteur de la recherche ou à des organismes de recherche agréés (indiquer le nom de ces organismes, joindre la décision d'agrément et, le cas échéant, une copie du projet de contrat) : 
 6. Dépenses de veille technologique : 
 7. Subventions publiques ou avances remboursables à recevoir ou en cours d'examen (indiquer l'origine, la date de la demande et du versement et les montants) : 
 V. - Etat prévisionnel des frais de nouvelles collections des entreprises industrielles du secteur textile-habillement-cuir.
 Salaires et charges sociales des personnels chargés de la conception de nouveaux produits et de la réalisation de prototypes et d'échantillons non vendus : 
 Dotation aux amortissements des immobilisations créées ou acquises à l'état neuf qui sont directement affectées à ces travaux : 
 Frais de dépôt et de défense des dessins et modèles : 
 Dépenses liées à l'élaboration de nouvelles collections confiées à des stylistes ou bureaux de style agréés : 
 Périodicité des collections et montant des dépenses : 
 Dépenses de veille technologique : 
 Fait à , le 
 Nom et qualité du signataire : 
Signature  
THÉSAURUS
Champ d'activité de recherche
A1
Automatique 
H1
Sciences médicales
A2
Electronique
H2
Sciences pharmacologiques
A3
Génie électronique
J
Sciences juridiques, sciences politiques
A4
Télécommunications
K
Sciences agronomiques et alimentaires
A5
Informatique
L
Littérature, langues, sciences de l'art, histoire, archéologie
A6
Optique
M
Mathématiques
B1
Biologie 
O
Océan, atmosphère, Terre,
environnement naturel
B2
Botanique
P
Physique fondamentale
C
Chimie
R
Philosophie, psychologie, sciences de l'éducation, information et communication
E
Economie, sciences de la gestion
S
Sociologie, démographie, ethnologie, anthropologie, géographie, aménagement de l'espace
G1
Génie des matériaux 
T1
Thermique
G2
Génie civil
T2
Energétique
G3
Mécanique
T3
Génie des procédés
G4
Acoustique
Z
Etudes pluridisciplinaires particulières
sur un pays, un continent
Z2
Textile, habillement, cuir