A N N E X E
DEMANDE D'ÉQUIVALENCE DE DIPLÔME POUR SE PRÉSENTER À L'EXAMEN PROFESSIONNEL
D'ATTACHÉ D'ADMINISTRATION HOSPITALIÈRE DE LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIÈRE
 Intitulé complet de l'examen professionnel auquel vous souhaitez vous présenter : 
 Attention, vérifiez avec précision le libellé de l'examen professionnel.
1. Identification du lauréat
 Monsieur       Madame       Mademoiselle 
 Nom de naissance : 
 Nom d'épouse : 
 Premier prénom :       Autres prénoms : 
 Adresse : 
 Code postal : 
 Commune : 
 Pays de résidence : 
 Tél. domicile :       Tél. mobile :       Tél. travail : 
 Courriel : 
 Date de naissance : 
 Nationalité : française       ressortissant européen       autre 
 Commune de naissance :       Département de naissance ou pays de naissance : 
 Je, soussigné(e) (prénom, nom)
atteste que toutes les informations données dans le présent document sont exactes et reconnais être informé(e) du fait que toutes fausses déclarations de ma part entraîneraient l'annulation de toute décision favorable prise à mon égard dans le cadre de la présente procédure.
 La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique au présent dossier. Elle garantit aux personnes concernées un droit d'accès et de rectification pour les données les concernant hormis celles qu'elles ont-elles mêmes introduites concernant leur expérience professionnelle.
 A, le
Signature       
(signature du candidat précédée de la mention
« Lu et approuvé »)      
2. Renseignements concernant votre expérience professionnelle
 Votre parcours professionnel :
NOM ET ADRESSE
de l'employeur
ainsi que le type d'activité
de l'établissement
PÉRIODE D'EMPLOI
(duau) 
TEMPS PLEIN
ou % temps partiel
DÉCRIVEZ VOS FONCTIONS
(indiquez aussi si c'est à titre
salarié, bénévole...)
 Votre situation actuelle : 
 Dernier emploi occupé ou dernière fonction/métier :
 (fournir la fiche de poste détaillée)
 Justificatifs à produire : 
 Descriptifs détaillés :
 ― de l'emploi tenu ;
 ― du domaine d'activité ;
 ― du positionnement de l'emploi au sein de l'organisme employeur ;
 ― du niveau de qualification nécessaire ;
 ― des principales fonctions attachées à cet emploi ;
 Copie du contrat de travail ;
 Pour les périodes d'activité relevant du droit français, un certificat de l'employeur délivré dans les conditions prévues à l'article L. 122-16 du code du travail :
 ― précisant les périodes d'emploi en année, mois et jours ;
 ― précisant le % de temps travaillé pour chaque emploi ;
 ― identification et signature de l'employeur ;
 Tout document établi par un organisme habilité attestant de la réalité de l'exercice effectif d'une activité salariée ou non salariée dans la profession pendant la période considérée (activité bénévole incluse) ;
 Traduction en français (traducteur assermenté).
3. Renseignements concernant votre niveau de formation
Fiche 1 : Diplômes
(remplir une fiche pour le diplôme le plus élevé
à titre universitaire ou supérieur)
 Intitulé du diplôme (veuillez fournir copie du programme des études suivies indiquant le contenu et les volumes horaires) : 
 Date d'obtention du diplôme : 
 Pays et adresse de l'organisme ayant délivré le diplôme (faculté, école, autres) : 
 Durée totale de la formation : 
 Dont : 
 Heures de théorie et type de modules enseignés : 
 Heures et types de stage : 
Fiche 2 : Diplômes
(remplir une fiche par le diplôme
ou certificat professionnel le plus élevé)
 Intitulé du diplôme (veuillez fournir copie du programme des études suivies indiquant le contenu et les volumes horaires) : 
 Date d'obtention du diplôme : 
 Pays et adresse de l'organisme ayant délivré le diplôme (faculté, école, autres) : 
 Durée totale de la formation : 
 Dont : 
 Heures de théorie et type de modules enseignés : 
 Heures et types de stage :