« ANNEXE 
MODÈLE DE RAPPORT DE L'ÉTAT DE L'INSTALLATION INTÉRIEURE D'ÉLECTRICITÉ 
Norme ou spécification technique utilisée :............... 
A.-Désignation du ou des immeubles bâtis 
Localisation du ou des immeubles bâtis 
Département : 
Commune : 
Adresse : 
Lieudit : 
N° de rue, voie : 
Référence cadastrale : 
Désignation et situation du lot de (co) propriété : 
Type d'immeuble : 
Appartement 
Maison individuelle 
Année de construction : 
Année de l'installation : 
Distributeur d'électricité : 
B.-Identification du donneur d'ordre 
Identité du donneur d'ordre : 
Nom : 
Prénom : 
Adresse : 
Qualité du donneur d'ordre (sur déclaration de l'intéressé) : 
Propriétaire de l'appartement ou de la maison individuelle 
Autre, le cas échéant (préciser) 
C.-Identification de l'opérateur 
Identité de l'opérateur : 
Nom : 
Prénom : 
Nom et raison sociale de l'entreprise : 
Adresse de l'entreprise : 
N° SIRET : 
Désignation de la compagnie d'assurance : 
N° de police et date de validité : 
Le présent rapport est établi par une personne dont les compétences sont certifiées par :........................... le :........................... jusqu'au :........................... 
D.-Limites du domaine d'application du diagnostic 
Le diagnostic porte uniquement sur l'ensemble de l'installation intérieure d'électricité à basse tension des locaux à usage d'habitation située en aval de l'appareil général de commande et de protection de cette installation. Il ne concerne pas les matériels d'utilisation amovibles, ni les circuits internes des matériels d'utilisation fixes, destinés à être reliés à l'installation électrique fixe, ni les installations de production d'énergie électrique du générateur jusqu'au point d'injection au réseau public de distribution d'énergie ou au point de raccordement à l'installation intérieure, ni les circuits de téléphonie, de télévision, de réseau informatique, de vidéophonie, de centrale d'alarme, etc., lorsqu'ils sont alimentés en régime permanent sous une tension inférieure ou égale à 50 V en courant alternatif et 120 V en courant continu. 
L'intervention de l'opérateur de diagnostic ne porte que sur les constituants visibles, visitables, de l'installation au moment du diagnostic. Elle s'effectue sans déplacement de meubles ni démontage de l'installation électrique (hormis le démontage des capots des tableaux électriques lorsque cela est possible) ni destruction des isolants des câbles. 
Des éléments dangereux de l'installation intérieure d'électricité peuvent ne pas être repérés, notamment :
-les parties de l'installation électrique non visibles (incorporées dans le gros œuvre ou le second œuvre ou masquées par du mobilier) ou nécessitant un démontage ou une détérioration pour pouvoir y accéder (boîtes de connexion, conduits, plinthes, goulottes, huisseries, éléments chauffants incorporés dans la maçonnerie, luminaires des piscines plus particulièrement) ;
-les parties non visibles ou non accessibles des tableaux électriques après démontage de leur capot ;
-inadéquation entre le courant assigné (calibre) des dispositifs de protection contre les surintensités et la section des conducteurs sur toute la longueur des circuits. 
E.-Synthèse de l'état de l'installation intérieure d'électricité 
E. 1. Anomalies et/ ou constatations diverses relevées 
Cocher distinctement le cas approprié parmi les quatre éventualités ci-dessous : 
□ L'installation intérieure d'électricité ne comporte aucune anomalie et ne fait pas l'objet de constatations diverses. 
□ L'installation intérieure d'électricité ne comporte aucune anomalie, mais fait l'objet de constatations diverses. 
□ L'installation intérieure d'électricité comporte une ou des anomalies. Il est recommandé au propriétaire de les supprimer en consultant dans les meilleurs délais un installateur électricien qualifié afin d'éliminer les dangers qu'elle (s) présente (nt). L'installation ne fait pas l'objet de constatations diverses. 
□ L'installation intérieure d'électricité comporte une ou des anomalies. Il est recommandé au propriétaire de les supprimer en consultant dans les meilleurs délais un installateur électricien qualifié afin d'éliminer les dangers qu'elle (s) présente (nt). L'installation fait également l'objet de constatations diverses. 
E. 2. Les domaines faisant l'objet d'anomalies sont : 
Cocher distinctement les domaines où des anomalies non compensées sont avérées en faisant mention des autres domaines : 
□ 1. L'appareil général de commande et de protection et son accessibilité. 
□ 2. La protection différentielle à l'origine de l'installation électrique et sa sensibilité appropriée aux conditions de mise à la terre. 
□ 3. La prise de terre et l'installation de mise à la terre. 
□ 4. La protection contre les surintensités adaptée à la section des conducteurs, sur chaque circuit. 
□ 5. La liaison équipotentielle dans les locaux contenant une baignoire ou une douche. 
□ 6. Les règles liées aux zones dans les locaux contenant une baignoire ou une douche. 
□ 7. Des matériels électriques présentant des risques de contact direct. 
□ 8.1. Des matériels électriques vétustes, inadaptés à l'usage. 
□ 8.2. Des conducteurs non protégés mécaniquement. 
□ 9. Des appareils d'utilisation situés dans des parties communes et alimentés depuis la partie privative. 
□ 10. La piscine privée ou le bassin de la fontaine. 
E. 3. Les constatations diverses concernent : 
Cocher distinctement le (s) cas approprié (s) parmi les éventualités ci-dessous : 
□ Des installations, parties d'installations ou spécificités non couvertes par le présent diagnostic. 
□ Des points de contrôle n'ayant pu être vérifiés. 
□ Des constatations concernant l'installation électrique et/ ou son environnement. 
F.-Anomalies identifiées 
NUMÉRO 
article (1) 
LIBELLÉ ET LOCALISATION (*) DES ANOMALIES 
NUMÉRO 
article (2) 
LIBELLÉ 
des mesures compensatoires (3) 
correctement mises en œuvre
-
(1) Référence des anomalies selon la norme ou la spécification technique utilisée. 
(2) Référence des mesures compensatoires selon la norme ou la spécification technique utilisée. 
(3) Une mesure compensatoire est une mesure qui permet de limiter un risque de choc électrique lorsque les règles fondamentales de sécurité ne peuvent s'appliquer pleinement pour des raisons soit économiques, soit techniques, soit administratives. Le numéro d'article et le libellé de la mesure compensatoire sont indiqués en regard de l'anomalie concernée. 
(*) Avertissement : la localisation des anomalies n'est pas exhaustive. Il est admis que l'opérateur de diagnostic ne procède à la localisation que d'une anomalie par point de contrôle. Toutefois, cet avertissement ne concerne pas le test de déclenchement des dispositifs différentiels. 
G. 1.-Informations complémentaires 
NUMÉRO 
article (1) 
LIBELLÉ DES INFORMATIONS
-
-
(1) Référence des informations complémentaires selon la norme ou la spécification technique utilisée. 
G. 2.-Constatations diverses 
NUMÉRO 
article (1) 
LIBELLÉ DES CONSTATATIONS DIVERSES
-
-
(1) Référence des constatations diverses selon la norme ou la spécification technique utilisée. 
H.-Identification des parties du bien (pièces et emplacements) n'ayant pu être visitées et justification 
Cachet de l'entreprise : 
Dates de visite et d'établissement de l'état 
Visite effectuée le : 
Etat rédigé à.......... le........... 
Nom :.......... Prénom :.......... 
Signature de l'opérateur : 
I.-Objectif des dispositions et description des risques encourus en fonction des anomalies identifiées 
CORRESPONDANCE 
avec le domaine 
d'anomalies (1) 
OBJECTIF DES DISPOSITIONS 
et description des risques encourus 
1 
Appareil général de commande et de protection : cet appareil, accessible à l'intérieur du logement, permet d'interrompre, en cas d'urgence, en un lieu unique, connu et accessible, la totalité de la fourniture de l'alimentation électrique. 
Son absence, son inaccessibilité ou un appareil inadapté ne permet pas d'assurer cette fonction de coupure en cas de danger (risque d'électrisation, voire d'électrocution), d'incendie ou d'intervention sur l'installation électrique. 
2 
Protection différentielle à l'origine de l'installation : ce dispositif permet de protéger les personnes contre les risques de choc électrique lors d'un défaut d'isolement sur un matériel électrique. 
Son absence ou son mauvais fonctionnement peut être la cause d'une électrisation, voire d'une électrocution. 
3 
Prise de terre et installation de mise à la terre : ces éléments permettent, lors d'un défaut d'isolement sur un matériel électrique, de dévier à la terre le courant de défaut dangereux qui en résulte. 
L'absence de ces éléments ou leur inexistence partielle peut être la cause d'une électrisation, voire d'une électrocution. 
4 
Protection contre les surintensités : les disjoncteurs divisionnaires ou coupe-circuits à cartouche fusible, à l'origine de chaque circuit, permettent de protéger les conducteurs et câbles électriques contre les échauffements anormaux dus aux surcharges ou courts-circuits. 
L'absence de ces dispositifs de protection ou leur calibre trop élevé peut être à l'origine d'incendies. 
5 
Liaison équipotentielle dans les locaux contenant une baignoire ou une douche : elle permet d'éviter, lors d'un défaut, que le corps humain ne soit traversé par un courant électrique dangereux. 
Son absence privilégie, en cas de défaut, l'écoulement du courant électrique par le corps humain, ce qui peut être la cause d'une électrisation, voire d'une électrocution. 
6 
Règles liées aux zones dans les locaux contenant une baignoire ou une douche : les règles de mise en œuvre de l'installation électrique à l'intérieur de tels locaux permettent de limiter le risque de chocs électriques, du fait de la réduction de la résistance électrique du corps humain lorsque celui-ci est mouillé ou immergé. 
Le non-respect de celles-ci peut être la cause d'une électrisation, voire d'une électrocution. 
7 
Matériels électriques présentant des risques de contact direct : les matériels électriques dont des parties nues sous tension sont accessibles (matériels électriques anciens, fils électriques dénudés, bornes de connexion non placées dans une boîte équipée d'un couvercle, matériels électriques cassés …) présentent d'importants risques d'électrisation, voire d'électrocution. 
8 
Matériels électriques vétustes ou inadaptés à l'usage : ces matériels électriques, lorsqu'ils sont trop anciens, n'assurent pas une protection satisfaisante contre l'accès aux parties nues sous tension ou ne possèdent plus un niveau d'isolement suffisant. Lorsqu'ils ne sont pas adaptés à l'usage que l'on veut en faire, ils deviennent très dangereux lors de leur utilisation. Dans les deux cas, ces matériels présentent d'importants risques d'électrisation, voire d'électrocution. 
9 
Appareils d'utilisation situés dans des parties communes et alimentés depuis les parties privatives : lorsque l'installation électrique issue de la partie privative n'est pas mise en œuvre correctement, le contact d'une personne avec la masse d'un matériel électrique en défaut ou une partie active sous tension peut être la cause d'électrisation, voire d'électrocution. 
10 
Piscine privée ou bassin de fontaine : les règles de mise en œuvre de l'installation électrique et des équipements associés à la piscine ou au bassin de fontaine permettent de limiter le risque de chocs électriques, du fait de la réduction de la résistance électrique du corps humain lorsque celui-ci est mouillé ou immergé. 
Le non-respect de celles-ci peut être la cause d'une électrisation, voire d'une électrocution. 
(1) Référence des anomalies selon la norme ou la spécification technique utilisée. 
J.-Informations complémentaires 
CORRESPONDANCE 
avec le domaine 
d'informations (1) 
OBJECTIF DES DISPOSITIONS 
et description des risques encourus 
11 
Dispositif (s) différentiel (s) à haute sensibilité protégeant tout ou partie de l'installation électrique : l'objectif est d'assurer rapidement la coupure du courant de l'installation électrique ou du circuit concerné, dès l'apparition d'un courant de défaut même de faible valeur. C'est le cas notamment lors de la défaillance occasionnelle (telle que l'usure normale ou anormale des matériels, l'imprudence ou le défaut d'entretien, la rupture du conducteur de mise à la terre d'un matériel électrique) des mesures classiques de protection contre les risques d'électrisation, voire d'électrocution. 
Socles de prise de courant de type à obturateurs : l'objectif est d'éviter l'introduction, en particulier par un enfant, d'un objet dans une alvéole d'un socle de prise de courant sous tension pouvant entraîner des brûlures graves et/ ou l'électrisation, voire l'électrocution. 
Socles de prise de courant de type à puits : La présence d'un puits au niveau d'un socle de prise de courant évite le risque d'électrisation, voire d'électrocution, au moment de l'introduction des fiche mâles non isolées d'un cordon d'alimentation. 
(1) Référence des informations complémentaires selon la norme ou la spécification technique utilisée.