I. - Le transfert de la prise en charge sanitaire
    des détenus au service public hospitalier
      Une orientation dictée par des impératifs de santé publique et une     expérience de collaboration positive, marquée par des étapes successives:
      Le transfert de prise en charge a été préconisé par le rapport du Haut     Comité de la santé publique sur la santé en milieu carcéral, publié en 1993,     qui met l'accent sur l'insuffisance et l'inadaptation des réponses que     pouvait apporter l'administration pénitentiaire aux problèmes de santé     publique soulevés par l'état sanitaire de la population pénale:
      - prévalence du virus de l'immunodéficience humaine dix fois supérieure en     milieu carcéral;
      - tuberculose trois fois plus fréquente que dans la population générale;
      - toxicomanies touchant 15 p. 100 des détenus;
      - importance des troubles psychologiques et psychiatriques;
      - fréquence des hépatites B et C et des maladies sexuellement     transmissibles.
      Dès 1984, le contrôle de l'action sanitaire en milieu carcéral est confié à     l'inspection générale des affaires sociales (I.G.A.S.) et aux services     déconcentrés du ministère chargé de la santé.
      Dans le domaine de la psychiatrie, la prise en charge des détenus est     dévolue au service public hospitalier depuis 1986. La création des services     médico-pyschologiques régionaux (S.M.P.R.) a permis l'implantation d'équipes     hospitalières spécifiques au sein d'un certain nombre d'établissements     pénitentiaires, les soins psychiatriques courants étant confiés aux équipes     des secteurs de psychiatrie générale dans les autres établissements     pénitentiaires.
      Sur ce modèle, le recours au service public hospitalier a été transposé, à     titre expérimental, aux soins somatiques en 1992, par la signature de trois     conventions pilotes entre les établissements pénitentiaires et les centres     hospitaliers de Laon, Châteauroux et les Hospices civils de Lyon (pour     l'établissement pénitentiaire de Saint-Quentin-Fallavier).
      Déjà, la signature de conventions avec les centres d'information et de soins     de l'immunodéficience humaine (C.I.S.I.H) pour la prise en charge des malades     atteints du sida avait constitué, en 1989, une première avancée en matière de     soins somatiques.
      Ces expériences ont montré la pertinence de la démarche consistant à confier     la prise en charge sanitaire des détenus au service public hospitalier.
      Une mission étendue, reposant sur une conception globale de la santé,
     confiée au service public hospitalier:
      La mission confiée au service public hospitalier recouvre les aspects     somatiques et psychiatriques de la prise en charge, dans ses dimensions de     soins et de prévention. Elle s'exerce principalement en milieu pénitentiaire     mais aussi au sein de l'hôpital, quand il s'avère nécessaire de recourir à     son plateau technique. Elle inclut la préparation des relais sanitaires, au     terme de la période d'incarcération, en liaison avec les services de     l'administration pénitentiaire concourant à la réinsertion.
      La mission s'étend à l'ensemble des établissements pénitentiaires, maisons     d'arrêt et établissements pour peine des départements métropolitains et     d'outre-mer, à l'exception des établissements du << programme 13 000 >> non     repris en régie directe, dans lesquels les soins sont actuellement confiés à     des sociétés privées.
      Un renforcement et une intégration des actions menées par les secteurs de     psychiatrie au sein de ce nouveau dispositif:
      Le dispositif mis en place par les textes de 1986 est, d'une part, complété     par la création de services médico-psychologiques régionaux (S.M.P.R.)     supplémentaires et, d'autre part, renforcé par l'implication des secteurs     concernés dans la prise en charge des détenus, notamment en établissements     pour peine.
      Les moyens existants sont augmentés de façon à doter chaque S.M.P.R. d'une     équipe minimale, à diversifier les prestations des secteurs de psychiatrie     générale au sein des maisons d'arrêt et à favoriser leur intervention dans     les établissements pour peine.
      Ce dispositif psychiatrique doit être intégré dans le dispositif général de     soins en milieu pénitentiaire et étroitement coordonné aux soins somatiques.      Parallèlement, la psychiatrie en milieu pénitentiaire est inscrite dans les     schémas départementaux et régionaux de psychiatrie, en s'appuyant sur le     cadre pénitentiaire arrêté en application des dispositions du second alinéa     de l'article 11 du décret no 86-602 du 14 mars 1986 modifié relatif à la     lutte contre les maladies mentales et à l'organisation de la sectorisation     psychiatrique.
      Une double condition de proximité et de niveau de plateau technique requise     pour le choix des établissements de santé:
      Le mode de désignation et les caractéristiques des établissements     hospitaliers habilités à organiser et à mettre en oeuvre la prise en charge     sanitaire des détenus sont précisés par les articles R. 711-7 à R. 711-9 du     code de la santé publique.
      Après concertation entre la direction régionale des affaires sanitaires et     sociales (D.R.A.S.S.), les directions départementales des affaires sanitaires     et sociales (D.D.A.S.S.), la direction régionale des services pénitentiaires     (D.R.S.P.), il appartient au préfet de région, après avis des préfets de     département, d'arrêter la liste des établissements sanitaires répondant à la     double condition de proximité et de technicité.
      Les soins somatiques doivent être assurés par un établissement public de     santé doté d'un plateau technique suffisant et habilité à participer à     l'accueil et au traitement des urgences, au sens du III de l'article R. 712-2     du code de la santé publique.
      Si cet établissement de santé n'est pas inclus dans le dispositif de lutte     contre les maladies mentales, il est fait appel à l'établissement de     proximité en mesure d'assurer les soins psychiatriques. Les établissements     privés participant au service public hospitalier peuvent être appelés, en     application du premier alinéa de l'article 11 du décret no 86-602 du 14 mars     1986 modifié, à participer à la prise en charge psychiatrique des détenus.
      Lorsque l'établissement pénitentiaire est siège de S.M.P.R., sa désignation     s'intègre dans la procédure de sectorisation psychiatrique.
      La formalisation des engagements par la signature de protocoles:
      Les obligations respectives de l'établissement de santé et de     l'établissement pénitentiaire sont mentionnées aux articles R. 711-13 à R.
     711-15 du code de la santé publique.
      Pour répondre à ces obligations, l'établissement de santé chargé des soins     somatiques crée au sein de l'établissement pénitentiaire une unité de     consultations et de soins ambulatoires (U.C.S.A.), animée par une équipe     composée de personnel hospitalier. Il fournit l'équipement et les prestations     nécessaires au fonctionnement de cette unité médicale.
      Il organise également l'accueil à l'hôpital des détenus pour des     consultations et examens spécialisés.
      L'établissement pénitentiaire met à disposition et aménage des locaux     adaptés pour l'implantation de l'unité médicale. Le personnel de surveillance     chargé d'assurer la sécurité des locaux est affecté par le chef de     l'établissement pénitentiaire, après avis du praticien hospitalier     responsable de l'U.C.S.A., conformément à la procédure déjà en vigueur pour     les S.M.P.R.
      Les engagements de l'établissement pénitentiaire et de l'établissement de     santé sont formalisés par un protocole, également signé par les représentants     de l'Etat dans la région et le département, et par le directeur régional des     services pénitentiaires, en application du premier alinéa de l'article R.
     711-10 du code de la santé publique.
      Ce protocole décrit les conditions d'intervention des services hospitaliers     et les moyens mis en oeuvre, tant par l'établissement sanitaire que par     l'établissement pénitentiaire, conformément aux dispositions de l'article R.     711-16 du code de la santé publique. Il est établi par référence aux modèles     de protocole déterminé conjointement par le ministre de la justice et le     ministre chargé de la santé.
      Lorsque les soins psychiatriques sont assurés par un autre établissement de     santé, un protocole complémentaire, établi en application du deuxième alinéa     de l'article R. 711-10 du code de la santé publique, fixe ses modalités     d'intervention et précise la coopération avec l'établissement chargé des     soins somatiques, notamment pour la fourniture, la dispensation et la     distribution des médicaments.
      Dans le cas des établissements pénitentiaires où sont implantés des     S.M.P.R., le protocole qui fixe les modalités d'intervention de     l'établissement de santé de rattachement du S.M.P.R. est établi en     application des dispositions de l'article 4 modifié de l'arrêté du 14     décembre 1986 relatif au règlement intérieur type fixant organisation des     S.M.P.R. relevant des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire.
      Les D.D.A.S.S. ont vocation à animer la réflexion utile à l'élaboration de     ce projet, en raison de la connaissance qu'elles ont acquise des besoins     sanitaires des établissements pénitentiaires de leur département, du fait de     la mission de contrôle qu'elles y exercent depuis 1984.
      Un partenariat réclamant le plein engagement des services publics     hospitalier et pénitentiaire:
      Les structures de soins mises en place dans les établissements     pénitentiaires doivent être pleinement intégrées dans l'organisation     hospitalière. Leur projet sanitaire, établi en concertation avec les services     pénitentiaires, constitue un volet du projet médical de l'établissement de     santé.
      Cependant, si la loi du 18 janvier 1994 transfère au service hospitalier     l'organisation et la mise en oeuvre des soins, ainsi que la coordination des     actions de prévention, les personnes détenues n'en demeurent pas moins     confiées par l'autorité judiciaire aux établissements pénitentiaires. En     conséquence, les personnels sanitaires et pénitentiaires travaillent dans la     reconnaissance et le respect des missions de chacun.
      Les conditions d'hospitalisation des détenus sont redéfinies par l'article     R. 711-19 du code de la santé publique:
      Les hospitalisations psychiatriques sont réalisées dans les S.M.P.R., à     l'exception de celles qui, relevant de l'article D. 398 du code de procédure     pénale, sont effectuées dans un établissement de santé habilité, au titre de     l'article L. 331 du code de la santé publique, à recevoir des personnes     hospitalisées sans leur consentement, en raison de troubles mentaux.
      Les hospitalisations pour d'autres pathologies sont assurées soit par     l'établissement de santé signataire du protocole quand elles présentent un     caractère d'urgence ou de très courte durée, soit par un établissement de     santé figurant sur une liste fixée par arrêté interministériel dans les     autres cas.
      L'association des médecins et des personnels infirmiers des services     déconcentrés de l'administration pénitentiaire à la mise en oeuvre de la     réforme:
      L'ensemble de la réforme engagée pour assurer à la population incarcérée une     qualité et une continuité de soins équivalant à ceux offerts à l'ensemble de     la population ne saurait être mené à son terme sans l'apport immédiat et     indispensable d'un personnel médical et infirmier qualifié et expérimenté.
     Aussi la loi prévoit-elle que les infirmiers de l'administration     pénitentiaire sont, dès la date d'effet des protocoles, détachés auprès des     établissements publics de santé associés au dispositif. Les médecins     antérieurement employés par l'administration pénitentiaire peuvent être     recrutés dans l'un des statuts médicaux hospitaliers existants.
      Dans un délai d'un an, les infirmiers de l'administration pénitentiaire     peuvent opter soit pour leur intégration dans un des corps infirmiers de la     fonction publique hospitalière, soit pour leur intégration dans un des autres     corps infirmiers relevant de la fonction publique de l'Etat. Cependant, ils     peuvent également choisir d'être maintenus en position de détachement sans     limitation dans le temps et, en conséquence, continuer à être maintenus dans     leur corps d'origine, le corps des infirmiers des services déconcentrés de     l'administration pénitentiaire et de la protection judiciaire de la jeunesse.      L'intégration dans la fonction publique hospitalière intervient selon des     modalités qui permettent aux intéressés de conserver le bénéfice de leurs     droits statutaires, notamment en matière d'ancienneté dans leurs grade et     échelon, de rémunération et de retraite. En outre, en optant pour la fonction     publique hospitalière, ils peuvent bénéficier d'un reclassement indiciaire     plus avantageux s'ils justifient d'une durée d'activité publique ou privée,
     non déjà prise en compte dans leur carrière, avant leur recrutement dans la     fonction publique de l'Etat.
      Par ailleurs, ils peuvent prétendre à un régime indemnitaire sensiblement     plus favorable que celui dont ils bénéficient dans leur corps d'origine et se     voir offrir des perspectives de promotion et de formation plus gratifiantes.      Enfin, les infirmiers relevant de la Croix-Rouge française en fonctions à la     date d'effet du protocole sont mis à la disposition des établissements     publics de santé jusqu'à la date d'expiration de la convention qui lie cet     organisme au ministère de la justice.
      Au-delà, ils pourront être recrutés par les établissements publics de santé     avec prise en compte de la durée de leur activité antérieure ou, le cas     échéant, bénéficier d'un nouveau contrat qui sera passé entre l'établissement     de rattachement et la Croix-Rouge française.
      La prise en charge financière des soins dispensés aux détenus, tant en     milieu hospitalier qu'en milieu pénitentiaire, par l'assurance maladie:
      Concernant les prestations dispensées aux détenus en milieu hospitalier     (hospitalisations, consultations et soins externes), l'assurance maladie se     substitue, à compter du 1er janvier 1994, à l'administration pénitentiaire     pour la part qui lui incombe, sans charge supplémentaire pour les     établissements de santé. Il ne s'agit pour eux que d'un changement de     débiteur.
      En revanche, les soins dispensés en milieu pénitentiaire constituent une     mission nouvelle pour les établissements de santé concernés par le nouveau     dispositif, et donc une charge nouvelle. Des dotations budgétaires     supplémentaires sont attribuées à ces établissements de santé au fur et à     mesure de la passation des protocoles. Ces dépenses sont financées selon les     règles de droit commun, par dotation globale pour la part incombant à     l'assurance maladie et par l'administration pénitentiaire pour le solde.
      En outre, l'administration pénitentiaire prend à sa charge la totalité de la     cotisation dont sont redevables durant leur incarcération les détenus     affiliés, en application de l'article L. 381-30 du code de la sécurité     sociale. En dehors de ces dépenses, les articles L. 381-30-5-II et L.
     381-30-6 du code de la sécurité sociale et R. 711-15 du code de la santé     publique définissent celles dont la prise en charge incombe à l'Etat.
      Un dispositif mis en place avant le 1er juillet 1995 avec l'aide technique     des services du ministère chargé de la santé et du ministère de la justice:
      Une mission sur l'organisation des soins en milieu pénitentiaire (mission EO     4) a été constituée au sein de la direction des hôpitaux afin de coordonner,     avec les services déconcentrés, la mise en oeuvre de ce dispositif, en     liaison avec le bureau de l'action sanitaire et de la lutte contre la     toxicomanie (bureau GB 3) à la direction de l'administration pénitentiaire.
      Au cours d'une première phase, les services centraux apporteront un     accompagnement méthodologique, au niveau de chaque région, pour la     négociation de premiers protocoles de référence. Dans un second temps, le     processus sera généralisé sous l'impulsion des D.R.A.S.S. et des D.R.S.P.,
     l'ensemble des protocoles devant être signé au 1er juillet 1995 au plus tard,     en application de l'article 17 du décret no 94-929 du 27 octobre 1994.
    II. - L'extension de la protection sociale
    du régime général aux détenus
      Antérieurement à la loi no 94-43 du 18 janvier 1994, la prise en charge     sanitaire et la couverture sociale des détenus étaient principalement     assurées par l'administration pénitentiaire, la sécurité sociale demeurant     pour l'essentiel externe à ce dispositif.
      Parallèlement à l'intervention du service public hospitalier en milieu     pénitentiaire, le renforcement de la protection sociale des détenus par leur     rattachement au régime général de la sécurité sociale constitue un axe     essentiel de la réforme.
      Ainsi, les détenus sont désormais, à compter de leur incarcération,
     obligatoirement affiliés au régime général de la sécurité sociale. Ils     acquièrent la qualité d'assuré social.
      Ils bénéficient pour eux-mêmes et pour leurs ayants droit des prestations en     nature des assurances maladie et maternité servies par le régime général. A     compter de leur libération, ils bénéficient du maintien des droits pendant     une année.
      Toutefois, s'agissant des détenus en situation irrégulière au regard de la     législation sur les étrangers, l'ouverture des droits à prestation se limite     à eux seuls, et uniquement durant leur incarcération.
      La mise en oeuvre de ce nouveau dispositif de prise en charge sanitaire des     détenus repose, au plan local, sur des procédures régulières d'échange     d'informations entre les établissements pénitentiaires et les caisses     primaires d'assurance maladie en vue de l'affiliation et de l'immatriculation     des détenus au régime général.
      Le guide méthodologique annexé à la présente circulaire a pour objet de     décrire le dispositif de prévention et de soins tant somatiques que     psychiatriques, l'articulation entre le service public pénitentiaire et le     service public hospitalier, de préciser la nouvelle situation des personnels     sanitaires précédemment employés par l'administration pénitentiaire, de fixer     les modalités financières de prise en charge des détenus, la procédure et     l'échéancier d'exécution de la réforme ainsi que le système de protection     sociale des détenus.
      La réussite de cette réforme d'envergure est subordonnée au plein engagement     des services publics hospitalier et pénitentiaire, à l'adhésion de l'ensemble     des personnels à cette nouvelle conception de la prise en charge sanitaire     des détenus, à la mobilisation et à la collaboration des services     déconcentrés et à l'appui des services centraux. L'ensemble des partenaires     concernés doit pleinement contribuer à cette mission de service public.