ANNEXES
ANNEXE 2 
ATTESTATION DE L'EMPLOYEUR POUR L'INSCRIPTION À LA DEMANDE D'AUTORISATION À APPORTER UNE AIDE À L'EXPOSITION, À L'HEMOSTASE ET À L'ASPIRATION 
Les modèles 1 à 3 doivent être renseignés par les infirmiers ou infirmières qui ont exercé la fonction d'infirmier en bloc opératoire à la date du 30 juin 2019 depuis une durée d'au moins un an en équivalent temps plein. 
Les modèles 4 à 6 doivent être renseignés par les infirmiers ou infirmières qui ont exercé la fonction d'infirmier en bloc opératoire à la date du 31 décembre 2019 depuis une durée d'au moins un an en équivalent temps plein. 
Modèle 1 
Une attestation d'un seul employeur permet de justifier de l'expérience du candidat : 
Je soussigné (e) 
Directeur/ directrice de l'établissement 
Employeur de Mme/ M., né (e) le, infirmière/ infirmier, 
Atteste qu'il ou elle satisfait aux conditions mentionnées aux 1° et 2° de l'article 2 du décret n° 2019-678 du 28 juin 2019 relatif aux conditions de réalisation de certains actes professionnels en bloc opératoire par les infirmiers et portant report d'entrée en vigueur de dispositions transitoires sur les infirmiers de bloc opératoire, à savoir : 
1° Avoir exercé une fonction d'infirmier de bloc opératoire à la date du 30 juin 2019 depuis une durée d'au moins un an en équivalent temps plein ; 
2° Avoir apporté de manière régulière une aide à l'exposition, à l'hémostase et à l'aspiration au cours d'interventions chirurgicales réalisées pendant cette période. 
Fait le, à. 
Modèle 2 
Plusieurs attestations sont nécessaires pour justifier de l'expérience du candidat : attestation de l'employeur à la date du 30 juin 2019. 
Je soussigné (e) 
Directeur/ directrice de l'établissement 
Employeur de Mme/ M., né (e) le, infirmière/ infirmier, 
Atteste qu'il ou elle : 
1° A exercé une fonction d'infirmier de bloc opératoire à la date du 30 juin 2019 depuis une durée de...... mois en équivalent temps plein dans mon établissement et indique avoir exercé cette même fonction auprès d'un précédent employeur ; 
2° A apporté de manière régulière une aide à l'exposition, à l'hémostase et à l'aspiration au cours d'interventions chirurgicales réalisées pendant cette période. 
Le ou la candidat (e) doit également joindre à son dossier d'inscription l'attestation du précédent employeur susmentionné afin de justifier qu'il satisfait aux conditions mentionnées aux 1° et 2° de l'article 2 du décret n° 2019-678 du 28 juin 2019 relatif aux conditions de réalisation de certains actes professionnels en bloc opératoire par les infirmiers et portant report d'entrée en vigueur de dispositions transitoires sur les infirmiers de bloc opératoire. 
Fait le, à. 
Modèle 3 
Plusieurs attestations sont nécessaires pour justifier de l'expérience du candidat-attestation d'un précédent employeur : 
Je soussigné (e) 
Directeur/ directrice de l'établissement 
Ancien employeur de Mme/ M., né (e) le, infirmière/ infirmier, 
Atteste qu'il ou elle : 
1° A exercé une fonction d'infirmier de bloc opératoire pendant une durée de...... mois en équivalent temps plein dans mon établissement et indique exercer cette même fonction à la date du 30 juin 2019 auprès d'un autre employeur ; 
2° A apporté de manière régulière une aide à l'exposition, à l'hémostase et à l'aspiration au cours d'interventions chirurgicales réalisées pendant cette période. 
Le ou la candidat (e) doit également joindre à son dossier d'inscription l'attestation de l'employeur auprès duquel il exerce à la date du 30 juin 2019 afin de justifier qu'il satisfait aux conditions mentionnées aux 1° et 2° de l'article 2 du décret n° 2019-678 du 28 juin 2019 relatif aux conditions de réalisation de certains actes professionnels en bloc opératoire par les infirmiers et portant report d'entrée en vigueur de dispositions transitoires sur les infirmiers de bloc opératoire. 
Fait le, à. 
Modèle 4 
Une attestation d'un seul employeur permet de justifier de l'expérience du candidat : 
Je soussigné (e) 
Directeur/ directrice de l'établissement 
Employeur de Mme/ M., né (e) le, infirmière/ infirmier, 
Atteste qu'il ou elle satisfait aux conditions mentionnées aux 1° et 2° de l'article 2 du décret n° 2019-678 du 28 juin 2019 relatif aux conditions de réalisation de certains actes professionnels en bloc opératoire par les infirmiers et portant report d'entrée en vigueur de dispositions transitoires sur les infirmiers de bloc opératoire, à savoir : 
1° Avoir exercé une fonction d'infirmier de bloc opératoire à la date du 31 décembre 2019 depuis une durée d'au moins un an en équivalent temps plein ; 
2° Avoir apporté de manière régulière une aide à l'exposition, à l'hémostase et à l'aspiration au cours d'interventions chirurgicales réalisées pendant cette période. 
Fait le, à. 
Modèle 5 
Plusieurs attestations sont nécessaires pour justifier de l'expérience du candidat : attestation de l'employeur à la date du 31 décembre 2019. 
Je soussigné (e) 
Directeur/ directrice de l'établissement 
Employeur de Mme/ M., né (e) le, infirmière/ infirmier, 
Atteste qu'il ou elle : 
1° A exercé une fonction d'infirmier de bloc opératoire à la date du 31 décembre 2019 depuis une durée de...... mois en équivalent temps plein dans mon établissement et indique avoir exercé cette même fonction auprès d'un précédent employeur ; 
2° A apporté de manière régulière une aide à l'exposition, à l'hémostase et à l'aspiration au cours d'interventions chirurgicales réalisées pendant cette période. 
Le ou la candidat (e) doit également joindre à son dossier d'inscription l'attestation du précédent employeur susmentionné afin de justifier qu'il satisfait aux conditions mentionnées aux 1° et 2° de l'article 2 du décret n° 2019-678 du 28 juin 2019 relatif aux conditions de réalisation de certains actes professionnels en bloc opératoire par les infirmiers et portant report d'entrée en vigueur de dispositions transitoires sur les infirmiers de bloc opératoire. 
Fait le, à. 
Modèle 6 
Plusieurs attestations sont nécessaires pour justifier de l'expérience du candidat-attestation d'un précédent employeur : 
Je soussigné (e) 
Directeur/ directrice de l'établissement 
Ancien employeur de Mme/ M., né (e) le, infirmière/ infirmier, 
Atteste qu'il ou elle : 
1° A exercé une fonction d'infirmier de bloc opératoire pendant une durée de...... mois en équivalent temps plein dans mon établissement et indique exercer cette même fonction à la date du 31 décembre 2019 auprès d'un autre employeur ; 
2° A apporté de manière régulière une aide à l'exposition, à l'hémostase et à l'aspiration au cours d'interventions chirurgicales réalisées pendant cette période. 
Le ou la candidat (e) doit également joindre à son dossier d'inscription l'attestation de l'employeur auprès duquel il exerce à la date du 31 décembre 2019 afin de justifier qu'il satisfait aux conditions mentionnées aux 1° et 2° de l'article 2 du décret n° 2019-678 du 28 juin 2019 relatif aux conditions de réalisation de certains actes professionnels en bloc opératoire par les infirmiers et portant report d'entrée en vigueur de dispositions transitoires sur les infirmiers de bloc opératoire. 
Fait le, à.