Monsieur le Président de la République,
L'article 64 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé habilite le Gouvernement à prendre par ordonnance des dispositions adaptant le cadre juridique et fiscal de l'exercice coordonné pour promouvoir ce mode d'exercice, en particulier les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
L'ordonnance a pour objet de favoriser le développement de l'exercice coordonné et assouplit l'encadrement de cet exercice tant du point de vue juridique que fiscal, d'une part, en créant des règles fiscales particulières pour les CPTS, ceci afin de sécuriser la pratique du versement d'indemnités et de rémunérations au profit de leurs membres, pour les missions de service public qu'ils mettent en œuvre ; d'autre part, en offrant la possibilité pour les MSP constituées sous la forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) de salarier elles-mêmes les assistants médicaux et, plus largement, tout professionnel de santé, ou non, et de percevoir des rémunérations forfaitaires ainsi que de les redistribuer à ses associés ou aux professionnels intervenant en vue de la mise en œuvre du projet de santé de la MSP.
En particulier, s'agissant des CPTS, l'ordonnance prévoit, au terme d'une période transitoire d'un an, l'obligation de se constituer sous une forme associative. Elle leur permet par ailleurs d'opérer des versements d'indemnités et de rémunérations au profit de leurs membres, notamment afin de compenser la perte de ressources entraînées pour les membres par les fonctions qu'ils exercent au sein de la CPTS ou par leur participation à la mise en œuvre de ses missions, et ceci dans des conditions et sous un plafond annuel qui seront fixées par décret, en même temps que les modalités de fonctionnement des CTPS.
L'ordonnance définit les différentes missions de service public qui sont assurées par les CPTS, à savoir l'amélioration de l'accès aux soins, l'organisation des parcours de soins associant plusieurs professionnels de santé, le développement des actions territoriales de prévention, le développement de la qualité et de la pertinence des soins, l'accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire et la participation à la réponse aux crises sanitaires. Elle précise que les CPTS bénéficient d'aides spécifiques de l'Etat ou de la caisse nationale d'assurance maladie destinées à compenser les charges correspondant à ces missions, dans le cadre d'une convention conclue par la CPTS avec l'agence régionale de santé et la caisse primaire d'assurance maladie, dont le contenu et la durée sont renvoyés à un décret en Conseil d'Etat comme les modalités de compensation. L'ordonnance accorde enfin aux CPTS dont le projet de santé est réputé validé par le directeur général de l'agence régionale de santé une exonération d'impôt sur les sociétés et de cotisation foncière des entreprises à raison de leurs missions de service public.
S'agissant des MSP, qui sont pour la majorité constituées en SISA, l'ordonnance vise d'abord à à faciliter le recrutement des professionnels, qu'il s'agisse de professionnels de santé ou d'autres professionnels concourant à la mise en œuvre du projet de santé. L'emploi des premiers est particulièrement utile pour répondre aux besoins des zones connaissant des difficultés de démographie médicale, le salariat étant très prisé notamment par les jeunes générations et les retraités souhaitant poursuivre leur exercice. L'emploi des seconds favorise la prise en charge globale, particulièrement adaptée aux populations en situation de précarité.
Pour permettre cette ouverture au salariat tout en préservant le modèle d'exercice libéral qui est la caractéristique des MSP, l'ordonnance prévoit que les SISA, si elles l'inscrivent dans leurs statuts, peuvent exercer une activité de soins ou toute autre activité contribuant à la mise en œuvre du projet de santé de la MSP au travers de ses salariés, ce qui justifie qu'elle s'inscrive auprès des ordres dont les professionnels salariés dépendent, tout en permettant aux professionnels libéraux de continuer à exercer pour leur propre compte. L'ordonnance prévoit en outre que les médecins salariés peuvent être choisis comme médecins traitants et que les tarifs applicables aux actes des professionnels de santé salariés sont les tarifs conventionnels appliqués aux professionnels libéraux. Elle garantit enfin que le nombre de professionnels de santé salariés exerçant des activités de soin doit toujours être inférieur à celui des professionnels libéraux associés.
Afin de faciliter encore davantage la pluriprofessionnalité et les prises en charge globales sans faire appel au salariat mais simplement à des interventions ponctuelles, tant auprès des professionnels de santé en interne ou externe que d'autres professionnels en externe, il est prévu que la SISA puisse percevoir des subventions forfaitaires, à charge pour elle d'en assurer la redistribution à chaque intervenant concerné. Le partage d'honoraires est donc possible.
Pour favoriser la pérennisation des MSP dans les zones sous-denses, lorsque le nombre ou la qualité des associés, à savoir au minimum deux médecins et un auxiliaire médical, n'est pas satisfait, les délais permettant à un juge de prononcer la dissolution de la SISA sont étendus. Initialement fixés à six mois, ces délais peuvent être portés jusqu'à dix-huit mois dans le cas où, dans l'intervalle, un salarié a pu être recruté en remplacement du professionnel manquant.
Enfin, les assistants médicaux constituent un appui décisif aux médecins généralistes en leur libérant du temps médical. L'ordonnance permet ainsi aux SISA de développer des activités de groupement d'employeurs au bénéfice de tout ou partie de leurs associés. Les SISA pourront mettre des assistants médicaux au service de médecins généralistes, qui définiront seuls leurs missions, sans que cela représente une charge ou une responsabilité pour les autres associés.
Tel est l'objet de la présente ordonnance que nous avons l'honneur de soumettre à votre approbation.
Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'assurance de notre profond respect.