A N N E X E  I
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
    en vue de l'accueil d'un interne.
      Il est convenu ce qu'il suit:
    Article 1er
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
    n'est pas encore inscrit en D.E.S. ou du D.E.S. d'inscription).
      Cet interne sera affecté pour la durée de son stage dans le service de:
    ......
    (indiquer la dénomination du lieu d'affectation). Il exercera ses fonctions    sous l'autorité et la responsabilité du Dr ......
    (indiquer le nom de la personne auprès de laquelle l'interne est placé), son    maître de stage.
    Article 2
      Pendant la durée du stage effectué, l'intéressé perçoit de son centre     hospitalier universitaire de rattachement:
      1o Les émoluments forfaitaires mensuels prévus au premier alinéa de     l'article 6 du décret no 83-785 du 2 septembre 1983 modifié fixant le statut     des internes en médecine et en pharmacie;
      2o S'il est chargé de famille, un supplément familial de traitement dont le     montant est calculé selon les règles fixées au deuxième alinéa de l'article     10 du décret no 74-652 du 19 juillet 1974 relatif à la rémunération des     personnels civils et militaires de l'Etat;
      3o Le cas échéant, les indemnités compensatrices d'avantages en nature    prévues au deuxième alinéa de l'article 9 du décret no 83-785 du 2 septembre    1983 précité, étant donné que pendant la durée des stages l'interne est    ......
    (indiquer ici soit: non logé et non nourri, soit non logé mais nourri, soit    non nourri mais logé).
      Les versements afférents aux charges sociales correspondant à la    rémunération de l'intéressé sont effectués par le centre hospitalier    universitaire de ......
    auprès des organismes de sécurité sociale et à l'institution de retraite    complémentaire des agents non titulaires de l'Etat et des collectivités    publiques.
    Article 3
    (article applicable dans le cas prévu
    à l'article 4 de l'arrêté du 20 avril 1995)
                      ......................................................
                      ......................................................
    les sommes versées au titre de la rémunération et des indemnités    réglementaires auxquelles les internes peuvent prétendre et, d'autre part,
    les charges sociales prévues au deuxième alinéa de l'article 2 ci-dessus.
                      ......................................................
    (délai, périodicité, acomptes éventuels, etc.).
    Article 3
    (article applicable dans le cas prévu
    à l'article 5 de l'arrêté du 20 avril 1995)
      Les dépenses afférentes à la rémunération de l'interne seront remboursées    au centre hospitalier universitaire par le ministère chargé de la santé. Le    centre hospitalier universitaire retournera le formulaire fixé en annexe II    de l'arrêté du ......
    à la direction générale de la santé (bureau PS 2) afin d'établir le montant    des sommes exactes qui lui seront remboursées par le ministère.
    Article 4
                      ......................................................
    aux internes les indemnités que les intéressés peuvent percevoir au titre du    service de gardes et d'astreintes prévues au troisième alinéa de l'article 9    du décret no 83-785 du 2 septembre 1983 précité.
    Article 5
      Lorsque l'interne bénéficie des congés prévus aux articles 10 à 15 du    décret no 83-785 du 2 septembre 1983 précité, le centre hospitalier    universitaire de ......
    assure les rémunérations prévues auxdits articles. Il est remboursé par    l'......
    (organisme d'accueil ou le ministère de la santé) dans les conditions    prévues aux articles 3 et 4 ci-dessus.
    Article 6
                      ......................................................
                      ......................................................
    pour couvrir les risques que l'interne peut occasionner dans l'exercice de    ses fonctions ou dont il peut être victime.
    Article 7
      Les conditions dans lesquelles l'interne exerce son activité pendant la     durée du stage, et notamment la nature des tâches qui lui sont confiées en     fonction des possibilités du service, du niveau de formation de l'intéressé     et de l'objectif pédagogique envisagé, sont précisées dans un document annexé     à la présente convention. Cette annexe est contresignée par le directeur de     l'unité de formation et de recherche.
                      ......................................................
    responsable, auprès de la faculté d'inscription de l'interne, de    l'enseignement du D.E.S. auquel ce dernier est inscrit.
      A l'issue du stage, l'interne doit remettre un rapport de stage portant    sur la formation théorique et pratique acquise durant le stage, visé par le    maître de stage, au responsable de l'enseignement et au directeur de    l'organisme d'accueil.
      A l'issue du stage, le maître de stage et le responsable du service    extrahospitalier ou du laboratoire de recherche communiquent au directeur de    l'unité de formation et de recherche leur appréciation sur l'interne. Ce    rapport sera communiqué au directeur de l'organisme d'accueil.
    Article 7 bis
    (spécifique aux conventions de stage
    dans des services médicaux d'entreprise ou interentreprises)