ANNEXE II

MÉTHODOLOGIE DE CLASSIFICATION DES ZONES RELATIVES AUX SAGES-FEMMES LIBÉRALES
Les partenaires conventionnels ont mené des travaux en lien avec la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) du ministère des solidarités et de la santé afin de rénover la méthodologie de classification des zones dans lesquelles les partenaires conventionnels ont défini des mesures d'incitation ou de régulation en vue d'une meilleure répartition géographique de l'offre de sages-femmes.

Ils proposent de retenir la méthode suivante pour déterminer, d'une part, les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins en sages-femmes visées au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique et, d'autre part, celles dans lesquelles le niveau de l'offre est particulièrement élevé, zones qui sont définies au 2° de ce même article.
1. Unité territoriale
Le territoire français est découpé en zones ; chacune d'entre elles est classée selon son niveau de dotation en sages-femmes libérales selon 5 niveaux de dotation : zones"très sous-dotées ", zones"sous-dotées ", zones"intermédiaires ", zones"très-dotées " et zones"sur-dotées ".

L'unité territoriale retenue par défaut pour construire ces zones est le bassin de vie (plus petit territoire sur lequel les habitants ont accès aux équipements et services de la vie courante). Toutefois, dans le cas où l'unité urbaine du bassin de vie compte plus de 30 000 habitants, celui-ci est découpé en unités plus petites, le pseudo-canton.
2. Source des données
- Découpage en bassin de vie/pseudo canton
Les communes qui font partie d'un bassin de vie dont le pôle est d'une unité urbaine de plus de 30 000 habitants sont regroupées en pseudo cantons (définis par l'INSEE, année 2016), les autres sont regroupées au niveau du bassin de vie (défini par l'INSEE, année 2012).
- Variables d'activité
Les informations sur l'activité et les honoraires des sages-femmes libérales, quel que soit le régime d'affiliation de leurs patients, sont issues des données du système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie pour l'année 2016.
- Variables administratives
Les variables administratives par cabinet des sages-femmes libérales sont issues du fichier national des professionnels de santé de l'assurance maladie de décembre 2016.

La population résidente étudiée est issue des estimations annuelles de population et des enquêtes annuelles de données du recensement INSEE de 2014.
3. Méthodologie
La méthodologie employée s'appuie sur l'indicateur d'accessibilité potentielle localisée (APL) qui a notamment l'avantage, par rapport aux méthodologies classiques de densité standardisée, de prendre en compte, pour une zone donnée, l'offre et la demande issue des zones environnantes (cf. source :  http://drees.social-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/les-dossiers-de-la-drees/article/deserts-medicaux-comment-les-definir-comment-les-mesurer).

L'indicateur d'APL est d'abord calculé pour chaque commune. Il est ensuite agrégé au niveau du bassin de vie ou du pseudo-canton en faisant la moyenne des indicateurs d'APL des communes constituant ce bassin de vie (ou pseudo canton), pondérée par la population standardisée (cf. définition infra) de chaque commune. Chaque bassin de vie ou pseudo- canton est ensuite classé en fonction de la valeur de son indicateur d'APL.
3.1. Descriptif des variables utilisées dans le calcul de l'indicateur APL

3.1.1. Le nombre de sages-femmes en Equivalent Temps Plein
Le nombre de sages-femmes en Equivalent Temps Plein est calculé en fonction des honoraires remboursables par professionnel de santé dans l'année. L'activité de chaque sage-femme est rapportée à la médiane et ne peut excéder les honoraires du 85e percentile.

Seule l'activité libérale des sages-femmes est prise en compte.

Les sages-femmes âgées de 65 ans et plus ne sont pas prises en compte, ni celles avec une activité très faible (honoraires remboursables dans l'année inferieurs aux honoraires du 5e percentile).

Les sages-femmes installées dans l'année sont comptabilisées pour un ETP.

Les activités spécifiques des sages-femmes échographistes (ADE/KE) et des sages-femmes avec une activité en SFI ne sont pas prises en compte.
3.1.2. La population résidente standardisée par l'âge par commune
Afin de tenir compte de la structure par âge de la population de chaque commune et d'une demande en soins différente selon l'âge, la population résidente a été standardisée à partir du montant d'honoraires consommés pour le suivi gynécologique, le suivi de la grossesse et le suivi post-natal réalisé par les sages-femmes et les gynécologues par tranche d'âge de 5 ans.
3.1.3. Les distances entre communes
Le temps de trajet nécessaire pour parcourir la distance entre 2 communes a été mesuré en minutes ; il s'agit du temps de parcours estimé entre les mairies de ces deux communes. Les temps de parcours utilisés sont issus du distancier Metric produit par l'Insee. Ce distancier tient compte notamment du réseau routier existant, des différents types de route, de la sinuosité et de l'altimétrie.

L'accessibilité a été considérée comme parfaite (coefficient = 1) entre 2 communes éloignées de moins de 10 minutes. L'accessibilité est réduite à 2/3 pour 2 communes éloignées de plus de 10 minutes et de moins de 20 minutes, et à 1/3 pour 2 communes éloignées de plus de 20 minutes et de moins de 30 minutes. Entre 2 communes éloignées de plus de 30 minutes, l'accessibilité est considérée comme nulle.
3.2. Classement des bassins de vie et pseudo-cantons
Les bassins de vie ou pseudo-cantons sont classés par ordre croissant de leur niveau d'APL.
- Les premiers bassins de vie ou pseudo-cantons avec l'APL le plus faible et représentant 7,3 % de la population féminine française totale sont classés en zones"très sous-dotées " ;

- Les bassins de vie ou pseudo-cantons suivants qui représentent 10,2 % de la population féminine française sont classés en zones"sous-dotées " ;

- Les bassins de vie ou pseudo-cantons suivants qui représentent 60,6 % de la population féminine française sont classés en zones"intermédiaires ;

- Les bassins de vie ou pseudo-cantons suivants qui représentent 9,4 % de la population féminine française sont classés en zones"très-dotées " ;

- Enfin, les derniers bassins de vie ou pseudo-cantons avec l'APL le plus élevé et représentant 12,5 % de la population féminine française sont classés en zones"sur-dotées ".
4. Adaptation régionale avant publication des arrêtés par les agences régionales de santé
Si les caractéristiques d'une zone tenant par exemple à sa géographie ou à ses infrastructures de transports le justifient, les agences régionales de santé peuvent modifier le classement en zones"sous-dotées " et"sur-dotées " selon les dispositions suivantes et après concertation prévue à l'article R. 1434-42 du code la santé publique et avis de la Commission paritaire régionale prévue à la convention nationale des sages-femmes.

Avant publication des arrêtés régionaux définissant les zones, si un bassin de vie ou un pseudo-canton"très-doté " fait partie des zones couvrant les 17,5 % de la population féminine française au niveau national pour lesquelles la densité APL est la plus élevée, il peut être reclassé comme zone"sur-dotée ".

La part de la population régionale des zones qualifiées de zones"sur-dotées " doit rester stable au niveau régional. Ainsi, le reclassement de bassins de vie ou pseudo-cantons en zones"sur-dotées " doit engendrer le basculement de bassins de vie ou pseudo-cantons initialement classés en zone"sur-dotée " vers un classement en zone"très-dotée ", pour une population de taille équivalente au niveau régional.

Après modulation au niveau régional, la répartition au niveau national conserve ainsi une part de 12,5 % de la population féminine française totale classée en zones"sur-dotées ".

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page
De même, un reclassement des bassins de vie ou pseudo-cantons en zones"sous-dotées ", au sens de l'article précédent, est possible pour les bassins de vie ou pseudo-cantons"intermédiaires" s'ils font partie des zones qui recouvrent les 22,5 % de la population féminine française pour lesquelles la densité APL est la plus faible, à l'exclusion des"zones très sous-dotées ".

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page
La part de la population régionale dans les zones qualifiées de zones"sous-dotées " devra rester stable au niveau régional. Ainsi, le reclassement de bassins de vie ou pseudo-cantons en zones"sous-dotées " devra engendrer le basculement de bassins de vie ou pseudo-cantons initialement classés en zones"sous-dotées " vers un classement en zone"intermédiaire ", pour une population de taille équivalente au niveau régional.

Après modulation au niveau régional, la répartition au niveau national conserve ainsi une part de 10,2 % de la population féminine française totale classée en zones"sous-dotées ".