ANNEXE III-21-2 
FORMULAIRE D'ÉVALUATION DES INCIDENCES SUR L'ENVIRONNEMENT POUR LES ÉPREUVES ET COMPÉTITIONS DE SPORTS MOTORISÉS SUR LES VOIES NON OUVERTES À LA CIRCULATION PUBLIQUE EN APPLICATION DE L'ARTICLE R. 331-24-1 DU CODE DU SPORT-FORMULAIRE PRIS EN APPLICATION DES DISPOSITIONS DE L'ARTICLE A. 331-21-1 
Ce document est distinct de celui requis pour l'évaluation des incidences Natura 2000 prévue en application de l'article R. 414-19 du code de l'environnement. Les manifestations font l'objet d'une évaluation des incidences Natura 2000, qu'elles soient situées ou non dans le périmètre d'un site Natura 2000 en application du II du même article et quel que soit le nombre de véhicules participants. 
Les deux documents sont joints à la demande d'autorisation. 
Nom de l'épreuve ou de la compétition de sports motorisés : 
Demande d'autorisation de manifestation, d'une épreuve ou d'une compétition de sports motorisés en date du … 
Nombre estimé de passages des véhicules : 
1. Analyse des incidences potentielles de la manifestation sur l'environnement 
En vue de compléter le tableau 1.1, des informations sont disponibles sur les sites suivants :
- http :// inpn. mnhn. fr/ (Natura 2000, espaces protégés, ZNIEFF, habitats naturels, arrêté biotope …)
- https :// depot-legal-biodiversite. naturefrance. fr/ (données brutes de biodiversité)
- https :// www. geoportail. gouv. fr/ thematiques/ developpement-durable-energie/ (espaces protégés, réserves, parcs)
- https :// uicn. fr/ aires-protegees/

-Site internet des préfectures (biotope, géotope, habitat naturel)
-ou en mairie/ établissement intercommunal en charge de l'urbanisme (pour mémoire : informations également disponibles en DREAL, DDT (M) ou auprès d'associations locales de protection de l'environnement). 
1.1. Localisation et sensibilité environnementale : 
Un plan détaillé des voies et parcours sous forme de carte IGN 1/ 25000e comportant l'itinéraire de la manifestation et la localisation des principaux aménagements devra être fourni et le tableau suivant devra être rempli, sauf si ces informations ont déjà été fournies dans le cadre de la demande d'autorisation ou de l'évaluation des incidences Natura 2000. Les différents éléments composant la manifestation (parcours, cheminement, nombre total de véhicules, lieux de stationnement, localisation des spectateurs …) se situent-ils dans ou à proximité de ? (1). 
OUI 
NON 
Commentaires 
Protection réglementaire 
Parc national ou réserve naturelle 
Réserve biologique 
Réserve nationale de chasse et de faune sauvage 
Zone couverte par un arrêté de protection de biotope ou d'habitat naturel ou de géotope 
Site classé ou site inscrit 
Protection par la maîtrise foncière 
Espaces d'intervention des conservatoires d'espaces naturels ou du Conservatoire du littoral 
Protection conventionnelle et réglementaire 
Parc naturel régional 
Protection au titre d'un texte européen ou international 
Zone humide d'importance internationale (sites Ramsar) 
Réserve de biosphère 
Site Natura 2000 
Site naturel et mixte inscrit au Patrimoine mondial de l'UNESCO 
Inventaires 
Zone naturelle d'intérêt écologique faunistique et floristique de type 1 (ZNIEFF 1) ou 2 (ZNIEFF 2) 
Autres 
Zone de montagne/ forestière 
Territoire d'une commune du littoral ou bande littorale des 100 m 
Territoire couvert par un plan de prévention du bruit arrêté ou en cours d'élaboration 
Zone couverte par un plan de prévention des risques technologiques ou un plan de prévention des risques naturels 
Franchissement de cours d'eau 
Autre (s) milieu (x) naturel (s) sensible (s) 
(1) Les informations sont disponibles sur les sites internet sus-mentionnés. 
1.2. Incidences potentielles et mesures prévues : 
Le tableau ci-dessous doit être rempli en fonction de l'importance de la manifestation en commençant par le niveau 1. Les organisateurs de manifestations de faible importance au sens du 1° de l'article A. 331-21-1 remplissent le niveau 1. Les organisateurs de manifestations de moyenne importance au sens du 2° de l'article A. 331-21-1 remplissent les niveaux 1 et 2. Les organisateurs de manifestations de grande importance au sens du 3° de l'article A. 331-21-1 remplissent les niveaux 1,2 et 3. 
Domaines de l'environnement 
Incidences potentielles de la manifestation 
Nature et importance de l'incidence 
Mesures préventives et correctives2 
OUI 
NON 
Niveau 1 : Manifestation de faible importance (moins de 100 véhicules) 
Milieu naturel 
Est-elle susceptible 
d'entraîner des 
perturbations, des 
dégradations, des 
destructions de la 
biodiversité existante : faune, flore, habitats, 
continuités 
écologiques ? 
Nuisances 
et 
Commodités de voisinage 
Est-elle source de 
bruit ? 
Engendre-t-elle des 
vibrations ? 
Engendre-t-elle des 
odeurs ? 
Engendre-t-elle des 
rejets polluants dans 
l'air ou dans les sols ? (hydrocarbures, huile …) 
Engendre-t-elle des 
émissions lumineuses ? 
Niveau 2 : Manifestation de moyenne importance (à partir de 100 et jusqu'à 250 véhicules) 
Pollution 
Engendre-t-elle des 
rejets hydrauliques ? 
Si oui, dans quel 
milieu ? 
Aménagements du site 
Engendre-t-elle des nuisances liées à l'aménagement du site, à la circulation et à l'accès des riverains ? 
Risques 
Engendre-t-elle des 
risques sanitaires ? 
Niveau 3 : Manifestation de grande importance (plus de 250 véhicules) 
Patrimoine/ 
Cadre de vie/ 
Population 
Est-elle susceptible de 
porter atteinte au 
patrimoine 
architectural, culturel, 
archéologique et 
paysager ? 
Engendre-t-elle des 
modifications sur les 
activités humaines 
(agriculture, 
sylviculture, 
urbanisme/ 
aménagements) ? 
(2) Cf. : 3. Aide à la mise en place de mesures préventives et correctives adaptées à l'importance de la manifestation 
Les organisateurs de manifestations, quel que soit le niveau d'importance dont elles relèvent, doivent répondre aux questions suivantes : 
Les incidences identifiées sont-elles susceptibles d'être cumulées avec d'autres manifestations ou projets connus ? Si oui, lesquels ? 
Les incidences de précédentes manifestations de sports motorisés ont-elles été constatées sur le site ? 
Les incidences identifiées sont-elles susceptibles d'avoir des effets de nature transfrontalière ? Si oui, lesquels ? 
2. Consignes environnementales spécifiques 
Indication des consignes environnementales spécifiques données aux participants, aux spectateurs et aux encadrants-Hors cahier des charges de cette manifestation ou règles techniques et de sécurité (RTS) mises en place par les différentes fédérations concernées (joints à la demande d'autorisation) 
Peuvent ainsi être notamment concernés : la protection des riverains, le balisage amovible, la collecte des déchets, le stationnement des véhicules (encadrants, participants, spectateurs) prévus en dehors des espaces naturels sensibles ou protégés, la mise en place éventuellement d'une navette temporaire, etc. 
3. Aide à la mise en place de mesures préventives et correctives adaptées à l'importance de la manifestation 
Il est établi ci-après une liste indicative de mesures préventives et correctives qui peuvent être indiquées et précisées dans le tableau 1.2. Il appartient à l'organisateur de mettre en œuvre la/ les mesure (s) qu'il aura identifiée (s). 
Nature des mesures préventives et correctives : géographique/ technique/ temporelle 
Mesures préventives des incidences environnementales : 
1-évitement des populations connues d'espèces protégées ou à fort enjeu et/ ou de leurs habitats (optimisation de l'implantation de la manifestation, du tracé de l'itinéraire, de l'implantation des aménagements connexes) 
1-1. évitement des sites à enjeux environnementaux et paysagers majeurs du territoire (préservation des milieux naturels, éviter la dénaturation d'un ensemble paysager cohérent, éviter les sites classés ou identifiés à forts enjeux patrimoniaux tels que sites Natura 2000, réservoirs de biodiversité, zonages d'inventaires tels que les ZNIEFF, les zones importantes pour la conservation des oiseaux (ZICO) …) 
1-2. redéfinition et adaptation des caractéristiques de la manifestation de sports motorisés (reconfiguration, redimensionnement, déviation, modification de l'emplacement, etc …) 
1-3. balisage préventif divers ou mise en défens ou dispositif de protection d'une station d'une espèce patrimoniale, d'un habitat d'une espèce patrimoniale, d'habitats ou d'espèces remarquables : toute mesure visant à matérialiser et à préserver des espaces tels que drapeau, clôture légère ou renforcée, affichette, rubalise, piquetage, palplanche, etc … 
1-4. éloignement de la manifestation vis-à-vis des populations humaines et/ ou sites sensibles 
1-5. organisation de la manifestation dans un secteur de moindre enjeu 
1-6. absence de rejet dans le milieu naturel (air, eau, sol, sous-sol) 
1-7. absence totale de tout produit polluant ou susceptible d'impacter négativement le milieu 
1-8. adaptation de la période de la manifestation sur l'année : 
Toute mesure visant à décaler la manifestation en dehors des périodes pendant lesquelles les espèces floristiques et faunistiques sont les plus vulnérables. Ex : périodes de floraison et de fructification, d'hibernation, périodes de reproduction et d'élevage, période de nidification. 
Toute mesure visant à organiser la manifestation en dehors des pics de pollution. 
1-9. adaptation des horaires de la manifestation 
Mesures correctives des incidences environnementales : 
2-dispositif limitant les impacts liés au passage des véhicules (pose de paille au sol …) 
2-1. clôture spécifique 
2-2. dispositif de limitation des nuisances envers les populations humaines 
2-3. dispositif de limitation des nuisances envers la faune 
2-4. dispositif de repli de la manifestation (suppression de pistes d'accès, déconstruction d'installation temporaire, de tout système d'assainissement provisoire et remise en état des terrains concernés) 
2-5. action sur les conditions de circulation 
2-6. dispositif de franchissement piscicole 
A (lieu) : 
le (date) : 
Signature :