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MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR 
DÉCLARATION SUR L'HONNEUR 
Je soussigné (e) □ M. □ Mme 
Nom de famille : Nom d'usage : 
Prénoms : 
Date de naissance : 
Adresse : 
Code postal : Ville : 
Titulaire de l'agrément préfectoral n° : 
Déclare sur l'honneur m'engager à : 
□ Transmettre chaque année une attestation annuelle à jour de la garantie financière (cf. critère n° 1.2) 
□ Afficher les horaires des cours théoriques (cf. critère n° 1.4) 
□ Promouvoir le rendez-vous post-permis pour les conducteurs novices (cf. critère n° 1.5) 
□ Soumettre à l'élève une proposition détaillée et chiffrée de la formation proposée, faisant apparaître le contenu de l'offre sur la base de l'évaluation, réalisée préalablement, et les coûts unitaires de chaque prestation complémentaire en cas de nécessité de dépassement de cette offre (cf. critère n° 2.1) 
□ Assurer la traçabilité de l'assiduité des élèves à la formation pour les tiers légitimes (financeurs, parents, représentant légal …) qui en font la demande (cf. critère n° 2.4) 
□ Utiliser systématiquement le livret d'apprentissage ou ses équivalents numériques (cf. critère n° 3.2) 
□ Disposer de moyens pédagogiques en adéquation avec l'offre de formation (cf. critère n° 3.3) 
□ Mettre en place la formation continue des enseignants de la conduite et de la sécurité routière par tous les moyens disponibles et répondant aux critères de la formation professionnelle tels que définis à l'article R. 6316-1 du code du travail (cf. critère n° 4.2) 
□ Valoriser l'apprentissage anticipé de la conduite ou supervisée pour le candidat de la catégorie B du permis de conduire (cf. critère n° 5.1) 
□ Faire accompagner l'élève par un enseignant de la conduite et de la sécurité routière ou par un stagiaire en formation préparatoire au titre professionnel d'enseignant de la conduite et de la sécurité routière de la catégorie du permis de conduire concernée à chaque présentation à l'examen pratique, sauf circonstance dûment justifiée (cf. critère n° 5.3) 
□ Etablir et rendre disponible, à toute personne en faisant la demande, un bilan annuel sur une année glissante apportant diverses informations (taux de réussite, etc.) (cf. critère n° 5.4) 
□ Exploiter les avis certifiés par un organisme tiers indépendant, recueillis de manière électronique, des élèves ou à défaut le questionnaire de satisfaction et mettre en place un processus d'amélioration continue. 
□ Rendre disponible, auprès des élèves qui en font la demande les avis rendus (cf. critère n° 6.2) 
□ Gérer les réclamations (Permettre la manifestation des réclamations et les prendre en compte dans la mesure du possible) (cf. critère n° 6.3) 
Fait pour servir et valoir ce que de droit. 
Fait à, le 
Signature de l'intéressé (e) déclarant sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés ci-dessus : 
Article 441-7 du code pénal 

« Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait : 
1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 
2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 
3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. 
Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45 000 euros d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui. »