A N N E X E 1
FORMULAIRE DE DEMANDE
D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE D'EXERCICE
 Profession :
 Spécialité :
  Vous êtes lauréat des épreuves de vérification des connaissances (art. L. 4111-1 [I], L. 4221-12).
  Vous êtes lauréat de la procédure dite « loi de 1972 ».
  Vous êtes de nationalité extracommunautaire titulaire de diplômes communautaires (art. L. 4111-2 [I bis], L. 4221-9).
  Vous êtes de nationalité communautaire titulaire de diplômes communautaires non conformes aux obligations communautaires (art. L. 4131-1-1, L. 4141-3-1, L. 4151-5-1, L. 4221-14-1).
  Vous êtes de nationalité communautaire titulaire de diplômes délivrés par un Etat tiers et reconnus par un Etat, membre ou partie, autre que la France (art. L. 4111-2 [II], L. 4221-14-2).
Etat civil
  M.  Mme  Mlle
 Nom de famille : 
 Nom d'épouse : 
 Prénoms : 
 Date de naissance :  Ville :  Pays : 
 Nationalité : 
Coordonnées
 Adresse personnelle : 
 Ville :  Code postal :  Pays : 
 Téléphone :  Portable : 
 Mél : 
Diplôme de la profession considérée
 Intitulé du diplôme : 
 Date d'obtention :  Pays d'obtention : 
 Délivré par : 
 Date de reconnaissance du diplôme : 
Diplômes de spécialisation
PAYS
INTITULÉ
DATE
UNIVERSITÉ
Autres diplômes, titres et certificats
PAYS
INTITULÉ
DATE
UNIVERSITÉ
Exercice professionnel : fonctions exercées à l'étranger
NATURE
LIEU ET PAYS
PÉRIODE
Fonctions exercées en France
ÉTABLISSEMENT
STATUT
TEMPS PLEIN
TEMPS PARTIEL
PÉRIODE
Fonctions exercées dans le cadre de la procédure d'autorisation d'exercice (*)
(après réussite aux épreuves ou sur recommandation de la commission)
 (*) Cadre à remplir uniquement si vous êtes lauréat des épreuves de vérification des connaissances ou lauréat de la procédure dite « loi de 1972 ».
ÉTABLISSEMENT
SERVICE
NATURE
PÉRIODE
Projets professionnels éventuels
 Date : 
 Signature  
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RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA MÉDECINE
 Nom et prénom du candidat :
 Affectation :
 Notation :
 A : très bon ;
 B : bon ;
 C : moyen ;
 D : insuffisant ;
 E (*) : sans objet.
I. ― Compétences médicales
 Connaissances théoriques.
 Aptitudes diagnostiques.
 Aptitudes thérapeutiques.
 Aptitude à la prise en charge des urgences.
 Maîtrise des gestes techniques de la spécialité.
 Connaissance de la réglementation sanitaire.
 Qualité d'organisation du travail.
 Présentation orale de dossiers médicaux.
 Etablissement d'un bilan d'activité. Pour les spécialités chirurgicales, établir un tableau opératoire indiquant le nombre et le type d'interventions et précisant le rôle du candidat.
II. ― Intégration dans l'équipe médicale
et paramédicale du service et dans l'établissement
 Aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement.
 Respect des protocoles de soins et d'hygiène.
 Respect des règles d'organisation du service et de la permanence des soins.
 Tenue et comportement.
 Assiduité et ponctualité.
III. ― Capacités relationnelles
 Avec les patients.
 Avec les familles.
 Avec les confrères.
 Avec le personnel non médical.
IV. ― Formation complémentaire
 Diplômes acquis.
 Actions de formation continue suivies.
V. ― Autres observations
 Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure :
 Date :
 Qualité du signataire :
Signature  
 (*) Ce rapport sera à adapter en fonction des modalités particulières d'exercice de certaines spécialités médicales : santé publique, médecine du travail, biologie médicale, anatomie et cytologie pathologiques.
 (L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)
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RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA CHIRURGIE DENTAIRE
 Nom et prénom du candidat :
 Affectation :
 Notation :
 A : très bon ;
 B : bon ;
 C : moyen ;
 D : insuffisant ;
 E : sans objet.
I. ― Compétences professionnelles
 Connaissances théoriques.
 Connaissances pratiques.
 Aptitudes diagnostiques.
 Aptitudes thérapeutiques.
 Maîtrise des gestes techniques de la spécialité.
 Connaissance de la réglementation sanitaire.
II. ― Intégration dans le service et dans l'établissement
 Aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement.
 Respect des protocoles de soins et d'hygiène.
 Respect des règles d'organisation du service.
 Tenue et comportement.
 Assiduité et ponctualité.
III. ― Capacités relationnelles
 Avec les patients.
 Avec les confrères.
 Avec le personnel non médical.
IV. ― Formation complémentaire
 Diplômes acquis.
 Actions de formation continue suivies.
V. ― Autres observations
 Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure :
 Date :
 Qualité du signataire :
Signature  
 (L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)
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RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PROFESSION DE SAGE-FEMME
 Nom et prénom du candidat :
 Affectation :
 Type d'activités réalisées :
 Notation :
 A : très bon ;
 B : bon ;
 C : moyen ;
 D : insuffisant ;
 E : sans objet.
I. ― Compétences professionnelles
 Connaissances théoriques sur l'ensemble du champ de compétences de la profession.
 Connaissances pratiques :
 1. En consultations pré- et postnatales ;
 2. En consultations de suivi gynécologique et de contraception ;
 3. En salle de travail ;
 4. Dans la prise en charge du nouveau-né normal ou en détresse (premiers gestes de réanimation) ;
 5. En suite de couches.
 Aptitudes au diagnostic de situations pathologiques.
 Maîtrise des gestes techniques.
 Réaction adaptée dans les situations d'urgence.
 Maîtrise de la prescription d'examens complémentaires et de l'analyse des résultats.
 Maîtrise des prescriptions médicamenteuses, notamment en matière de contraception.
 Qualité d'organisation du travail.
 Autonomie.
 Connaissance des textes régissant l'exercice de la profession et de la réglementation sanitaire.
II. ― Intégration dans le service et dans l'établissement
 Aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement.
 Respect des protocoles de soins et d'hygiène.
 Respect des règles d'organisation du service.
 Tenue et comportement.
 Assiduité et ponctualité.
III. ― Capacités relationnelles
 Avec les patientes et les familles.
 Avec les collègues sages-femmes et les médecins.
 Avec les soignants.
IV. ― Formation complémentaire
 Diplômes.
 Actions de formation continue.
V.  ― Autres observations
 Appréciation détaillée de la sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la structure :
 Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure :
 Date :
 Qualité du signataire :
Signature  
 (L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)
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RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PHARMACIE
 Nom et prénom du candidat :
 Affectation :
 Notation :
 A : très bon ;
 B : bon ;
 C : moyen ;
 D : insuffisant ;
 E : sans objet.
I. ― Compétences professionnelles
 Connaissances théoriques.
 Connaissances pratiques.
 Aptitude au contrôle des prescriptions.
 Développement d'une démarche d'assurance qualité.
 Connaissance de la réglementation sanitaire particulièrement dans le domaine pharmaceutique.
 Qualité d'organisation du travail.
 Présentation orale de dossiers.
 De plus, pour les pharmaciens biologistes : maîtrise des prélèvements d'échantillons biologiques, compétences théoriques et pratiques dans le domaine analytique (préciser dans quelle spécialité biologique), interprétation et validation des résultats. Connaissance et mise en œuvre des référentiels opposables.
II. ― Intégration dans le service et dans l'établissement
 Aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement.
 Respect des protocoles de soins et d'hygiène.
 Respect des règles d'organisation du service.
 Tenue et comportement.
 Assiduité et ponctualité.
III. ― Capacités relationnelles
 Avec les patients.
 Avec les médecins.
 Avec le personnel non médical.
IV. ― Formation complémentaire
 Diplômes acquis.
 Actions de formation continue suivies.
V. ― Autres observations
 Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure :
 Date :
 Qualité du signataire :
Signature  
 (L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)