Identification du parent débiteur de la contribution fixée dans la présente convention :
M. ou Mme (Prénom[s], NOM)
Une contribution a-t-elle été déjà fixée par un titre exécutoire ?
Nom- Prénoms de l'enfant
Préciser si oui ou non
Nature du titre exécutoire (jugement, acte notarié ou titre exécutoire délivré par la caisse)
MONTANT MENSUEL PAR ENFANT DE LA CONTRIBUTION FIXÉE PAR LA PRÉSENTE CONVENTION :
Nom- Prénoms de l'enfant
Montant mensuel en euros
Date du premier versement
MODALITÉS DE VERSEMENT (facultatif) ET DE REVALORISATION ANNUELLE (à préciser, si la revalorisation annuelle est retenue) :
La pension alimentaire sera payable :
- par virement bancaire ;
- par chèque reçu au domicile du créancier ;
- au plus tard le (préciser le jour du mois, par exemple : 5) de chaque mois, les mensualités étant immédiatement exigibles sans mise en demeure préalable ;
- Le montant de la pension alimentaire sera indexé de plein droit le (préciser le jour de l'année, par exemple : 1er janvier) de chaque année, à compter de la signature de la présente convention, en fonction de l'évolution de l'indice suivant :
- indice des prix à la consommation des ménages urbains dont le chef de famille est un ouvrier ou un employé (série France entière hors tabac) ;
- autre indice (à préciser) : 
INDEXATION DE LA PENSION ALIMENTAIRE
Le nouveau montant pouvant être calculé par application de la formule :
- montant de la contribution × nouvel indice ;
- dernier indice connu au jour de la signature de la convention.
Le débiteur s'engage à réaliser d'office cette indexation, l'indice pouvant être connu auprès de l'INSEE, aux numéros de téléphone suivants (serveur vocal 09-72-72-2000 ; INSEE contact 09-72-72-4000) ou par internet www.insee.fr ou sur www.service-public.fr
SITUATION FINANCIÈRE DU PARENT DÉBITEUR :
RESSOURCES
Montant par mois
Revenu professionnel
Prestations sociales en remplacement d'un revenu professionnel ou pour assurer un revenu minimum
Autres ressources des CAF (préciser la prestation reçue) 
Revenus fonciers et revenus des capitaux
Avantage en nature
Autres ressources (préciser)
LES ENFANTS DU PARENT DÉBITEUR QUI SONT À SA CHARGE :
Nom- Prénoms
Date de naissance
Lieu de résidence (Réside principalement chez son autre parent, réside sons son toit.)
Montant de la pension alimentaire payée (le cas échéant)
Situation de l'enfant (scolarisé, étudiant, demandeur d'emploi, en activité)
RESSOURCES PROPRES DE SES ENFANTS À CHARGE :
Nom- Prénoms
Ressources propres de l'enfant (bourse, revenus propres, indemnité de chômage)
Montant des ressources par mois
Les parents approuvent l'ensemble des modalités d'exercice de l'autorité parentale contenues dans cette convention et attestent sur l'honneur y consentir librement.
Par cette convention, les parents s'engagent à saisir conjointement l'organisme débiteur des prestations familiales du lieu de résidence du parent créancier afin de demander la délivrance d'un titre exécutoire. En attendant, bien que la convention n'ait pas force exécutoire, les parents s'engagent à l'appliquer.
En cas de délivrance d'un titre exécutoire, les parents s'engagent à signaler tout changement de situation à l'organisme débiteur des prestations familiales et à lui transmettre toutes les pièces justificatives nécessaires.
En cas de refus de délivrance du titre exécutoire, les parents conviennent que cette convention sera soumise au juge aux affaires familiales pour homologation en application de l'article 373-2-7 du code civil. Ils s'engagent à déposer une requête conjointe aux fins d'homologation de leur accord parental.
Convention faite à le 
Nom et signature de M. (prénom[s], NOM)/Mme (prénom[s], NOM) 
Nom et signature de M. (prénom[s], NOM)/Mme (prénom[s], NOM)