ANNEXE 5 
SUIVI SEMESTRIEL
1. Eléments techniques sur le déroulement de l'expérimentation 
Type et nombre de véhicules : [à compléter] 
Pour les expérimentations de véhicules de transport de personnes, nombre de passagers transportés : [à compléter] 
Distance totale parcourue (km) : [à compléter], dont :
-distance parcourue en mode conventionnel (km) : [à compléter] ;
-distance parcourue en mode délégation de conduite (km) : [compléter le tableau ci-dessous]. 
Distance parcourue en mode délégation de conduite (km) 
Vitesse limite (km/ h) 
30 ou inférieur 
à 30 
50 
De 70 à 90 
110 
130 
Autres 
(à préciser 
et compléter 
si besoin) 
Remarques 
Distance 
parcourue 
Vitesse moyenne 
du/ des 
véhicule (s) 
Pour les expérimentations de véhicules de transport de marchandises, distance parcourue en mode délégation de conduite en charge : [à compléter] 
Nombre de reprises en main : [à compléter] 
Nature des reprises en main : [à compléter] 
Nombre d'arrêts d'urgence : [à compléter] 
Répartition par type des arrêts d'urgence : [à compléter] 
Incidents affectant la sécurité routière : [renseigner le tableau ci-dessous pour chaque incident] [Copier le tableau autant de fois que nécessaire] 
Incident numéro [à compléter] 
Résumé de la situation globale indiquant la cause (présumée) de l'incident 
Exemple : freinage d'urgence mal détecté par le véhicule 
circulant derrière la navette. 
Lieu 
Exemple : au droit du 2, rue de l'Eglise 
Heure 
Conditions de circulation (vitesse, passagers à bord, etc.) 
Type de voie 
Par exemple : autoroute, route interurbaine, voie structurante 
d'agglomération, rue, zone de rencontre … 
État de la délégation de conduite 
Exemple : mode délégation de conduite enclenché 
Actions du conducteur et/ ou du véhicule (manœuvre) 
avant, pendant et après l'incident 
Autres personnes ou véhicules impliqués 
Conséquence (s) de l'incident 
Préciser si l'expérimentation, ou la circulation du véhicule concerné, 
a été suspendue ou arrêtée. 
Indiquer les principales conclusions d'une éventuelle enquête 
ou retour d'expérience particulier 
Enseignements tirés des incidents affectant la sécurité routière : [à compléter] 
Incidents de nature à affecter la cybersécurité [renseigner le tableau ci-dessous pour chaque incident] [Copier le tableau autant de fois que nécessaire] 
Incident numéro [à compléter] 
Résumé de la situation globale indiquant la cause (présumée) de l'incident 
Lieu 
Heure 
Conditions de circulation (vitesse, passagers à bord, etc.) 
Type de voie 
État de la délégation de conduite 
Actions du conducteur et/ ou du véhicule (manœuvre) avant, 
pendant et après l'incident 
Autres personnes ou véhicules impliqués 
Conséquence (s) de l'incident 
Préciser si l'expérimentation, ou la circulation du véhicule concerné, 
a été suspendue ou arrêtée. 
Indiquer les principales conclusions d'une éventuelle enquête 
ou retour d'expérience particulier 
Enseignements tirés des incidents de nature à affecter la cybersécurité : [à compléter] 
Accidents matériels et/ ou corporels [renseigner le tableau ci-dessous pour chaque accident] [Copier le tableau autant de fois que nécessaire] 
Accident numéro [à compléter] 
Résumé de la situation globale indiquant la cause (présumée) de l'accident 
Exemple : freinage d'urgence mal détecté par le véhicule 
circulant derrière la navette. 
Lieu 
Heure 
Conditions de circulation (vitesse, passagers à bord, etc.) 
Type de voie 
État de la délégation de conduite 
Exemple : mode délégation de conduite enclenché 
Actions du conducteur et/ ou du véhicule (manœuvre) avant, 
pendant et après l'accident 
Autres personnes ou véhicules impliqués 
Préciser les dommages corporels, en précisant le nombre et le type de blessés, 
et s'ils étaient à l'intérieur ou à l'extérieur du véhicule 
Conséquence (s) de l'accident 
Préciser si l'expérimentation, ou la circulation du véhicule concerné, 
a été suspendue ou arrêtée. 
Indiquer les principales conclusions d'une éventuelle enquête 
ou retour d'expérience particulier 
Enseignements tirés des accidents : [à compléter] 
Evaluation a posteriori des mesures de maîtrise des risques adoptées pour répondre aux scenarii critiques identifiés dans le dossier de demande d'autorisation ; [à compléter] 
Scenarii non identifiés dans l'analyse de risque initiale et s'étant révélés critiques lors de l'expérimentation (ces scénarii peuvent être caractérisés par les conditions de circulation, conditions météorologiques, réseaux empruntés, caractéristiques de l'infrastructure et/ ou de la signalisation, systèmes de délégation de conduite) : [à compléter] 
Consommation énergétique des véhicules autorisés : [à compléter] 
2. Eléments d'évaluation sur le comportement des acteurs et des tiers, et sur la perception et l'acceptabilité de l'expérimentation : 
Evaluation sur le rapport du conducteur, y compris à distance, au véhicule (comportement, perception, etc), en distinguant dès que possible les conditions de circulation et l'environnement du véhicule : [à compléter] 
Evaluation sur le comportement des autres usagers interagissant avec l'expérimentation : [à compléter] 
Dans le cas d'une expérimentation de transport de personnes :
-évaluation sur la perception de l'expérimentation par les usagers des services de transport : nature et modalités de réalisation de ces évaluations (par exemple : enquête directe auprès des usagers après essai), thématiques abordées (satisfaction, sentiment d'insécurité …) : [à compléter] ;
-évaluation sur l'acceptation de l'expérimentation par les usagers et les non-usagers : [à compléter]. 
Modifications souhaitées ou réalisées sur les véhicules et/ ou sur les conditions de l'expérimentation : [à compléter] 
En fin d'expérimentation, préciser les besoins et les modalités d'une prochaine expérimentation : [à compléter].