A N N E X E  I
    A retourner par courrier recommandé
    avec demande d'avis de réception en cinq exemplaires
      Ce dossier concerne les activités suivantes (cocher la [ou les] case[s] vous     concernant) :
      1o Activité de prélèvement d'organes et/ou de tissus sur une personne     décédée assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction     hémodynamique (mort encéphalique) :
    oui         non
    oui         non
    I. - Renseignements administratifs relatifs
    à l'établissement demandeur
    (compléter)
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
      Directeur de l'établissement :
                      ......................................................
                      ......................................................
      Statut juridique de l'établissement (cocher la case vous concernant) :
      1o Etablissement public de santé :
      - centre hospitalier et universitaire : oui         non      - centre hospitalier régional : oui         non      - centre hospitalier : oui         non      2o Etablissement de santé privé :
      - à but non lucratif, PSPH : oui         non      - à but non lucratif, non PSPH : oui         non      - à but lucratif : oui         non      Renseignements relatifs à l'activité générale de l'établissement :
      1o Nombre total de lits dans l'établissement :
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
      3o Nombre de décès annuels dans l'établissement (trois dernières années)    :......
         II. - Type d'organes et/ou de tissus pour lesquels l'autorisation
    de prélèvement à des fins thérapeutiques est demandée
    (cocher la [ou les] case[s] vous concernant)
      Multi-organes (coeur, poumons, foie, reins, pancréas, intestins) :
    oui         non
      Tissus prélevés sur personne décédée à l'occasion d'un prélèvement    multi-organes (cornées, os, valves cardiaques, vaisseaux, peau, tendons,
    ligaments, fascia-lata) :
    oui         non                      ......................................................
      Tissus prélevés sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et    respiratoire persistant (en conformité avec la réglementation en vigueur,
    cf. arrêté du 24 mai 1994   cornées, os cortical/os massif, peau)    oui         non    
    III. - Renseignements relatifs aux conditions
    du constat de la mort
    (cf. art. R. 671-7-1 à R. 671-7-4 du CSP)
      Disposez-vous du personnel médical chargé d'attester du caractère     irréversible de la destruction encéphalique d'une personne assistée par     ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique :
      - médecin responsable de l'interprétation de l'électroencéphalogramme :
    oui         non
    oui         non
      - électroencéphalogrammme :
    oui         non
    oui         non
      La zone de prise en charge de ces personnes peut-elle être isolée :
    oui         non
                      ......................................................
      Disposez-vous de l'équipement disponible permettant la prise en charge    respiratoire et circulatoire du donneur :
    oui         non    
    IV. - Renseignements relatifs à l'accueil des familles
      Local d'accueil des familles :
      Votre établissement a-t-il réservé un local adapté à cet usage :
    oui         non
    V. - Renseignements relatifs à l'activité
    de prélèvement dans l'établissement
      Coordination des activités de prélèvement :
      1o Avez-vous désigné un médecin coordonnateur de l'activité de prélèvement :
    oui         non
                      ......................................................
      Le cas échéant, ce médecin coordonnateur est-il le même pour les    prélèvements d'organes et les prélèvements de tissus :
    oui         non      Si non, préciser les noms et qualifications de chacun des médecins    coordonnateurs :......
                      ......................................................
      2o Avez-vous désigné un (des) infirmier(s) coordonnateur(s) hospitalier(s)    :
    oui         non                      ......................................................
                      ......................................................
      Le cas échéant, cet infirmier coordonnateur est-il le même pour les    prélèvements d'organes et les prélèvements de tissus :
    oui         non      Si non, préciser les noms de chacun des coordonnateurs hospitaliers :......    
                      ......................................................
      Service de rattachement du (ou des) coordonnateur(s) hospitalier(s) :......    
                      ......................................................
      Personnel médical nécessaire à l'exercice de l'activité de prélèvement    d'organes (cf. art. R. 671-14-1 [4o]) :
      - anesthésiste-réanimateur de garde 24 heures sur 24 :
    oui         non      - autres personnels médicaux ou non médicaux (préciser le cas échéant) :
    oui         non      Personnel médical réalisant les actes de prélèvement de tissus (cf. art.
    R. 672-9 [3o]) :
      - personnel propre de l'établissement de santé :
    oui         non      - personnel d'un autre établissement de santé :
    oui         non      Si oui, préciser le type de tissus et le nom et les qualifications de    chacun des médecins préleveurs (joindre la convention ou un projet de    convention organisant cette participation) :......
                      ......................................................
      - personnel d'un établissement ou d'un organisme autorisé à effectuer des    activités de conservation  (art. L. 672-10 du CSP à compter de la    publication du décret pris pour son application) :
    oui         non      Si oui, préciser le type de tissus et le nom et les qualifications de    chacun des médecins préleveurs (joindre la (ou les) conventions(s) ou    projet(s) de convention organisant cette participation) :......
                      ......................................................
      Personnel non médical participant aux actes de prélèvement :
      - personnel propre de l'établissement de santé :
    oui         non      - personnel d'un autre établissement de santé lié par convention :
    oui         non      - personnel d'un établissement ou d'un organisme autorisé à effectuer des    activités de conservation (en application de l'article L. 672-10 du CSP) lié    par convention :
    oui         non      Salle(s) d'opération utilisée(s) pour les prélèvements sur une personne    décédée assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction    hémodynamique :
      Disposez-vous d'au moins une salle d'opération permettant de réaliser les    actes de prélèvement :
    oui         non      Disposez-vous d'une salle d'opération réservée aux actes de prélèvement :
    oui         non      Local utilisé pour les prélèvements de tissus sur une personne présentant    un arrêt cardiaque et respiratoire persistant :
      1o Où est situé ce local au sein de l'établissement (préciser) :
                      ......................................................
      2o Disposez-vous :
      - d'un local adapté à ces prélèvements :
    oui         non      - de l'équipement nécessaire au respect des conditions d'hygiène et    d'asepsie :
    oui         non      - d'un système d'évacuation des eaux usées :
    oui         non      Disposez-vous du matériel nécessaire pour effectuer la restauration    tégumentaire :
    oui         non    
    VI. - Renseignements relatifs aux procédures mises en oeuvre
    (joindre tout document utile)
      Procédure de conservation des documents relatifs au prélèvement.
      Organisation mise en place après le prélèvement pour assurer ou faire     assurer le transport des tissus vers un organisme de conservation.
    A N N E X E  I I
    A retourner par courrier recommandé
    avec demande d'avis de réception en cinq exemplaires
      Ce dossier concerne les activités suivantes (cocher la [ou les] case[s] vous     concernant) :
      1o Activité de prélèvement d'organes hors moelle osseuse sur une personne     vivante majeure :
    oui         non
    oui         non
    I. - Renseignements administratifs
    relatifs à l'établissement demandeur
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
    Téléphone  .........................    Télécopie  .........................
      Directeur de l'établissement :
                      ......................................................
                      ......................................................
      Statut juridique de l'établissement (cocher la case vous concernant) :
      1o Etablissement public de santé :
      - centre hospitalier et universitaire :  oui         non      - centre hospitalier régional :  oui         non      - centre hospitalier :  oui         non      2o Etablissement de santé privé :
      - à but non lucratif, PSPH :  oui         non      - à but non lucratif, non PSPH :  oui         non      - à but lucratif :  oui         non      3o Centre de lutte contre le cancer :  oui         non      Renseignements relatifs à l'activité générale de l'établissement :
      1o Nombre total de lits dans l'établissement :
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
      Site hospitalier concerné par la demande d'autorisation (le cas échéant)    :......
                      ......................................................
      Type d'organes pour lesquels l'autorisation de prélèvement est demandée :
      - rein :  oui         non      - foie :  oui         non      - moelle osseuse :  oui         non      - poumon :  oui         non      - autres (préciser) :  oui         non      Activité de transplantation d'organes hors moelle osseuse sur le même site    que celui envisagé pour le prélèvement (joindre copie de l'arrêté    d'autorisation de transplantation) :
      - reins :  oui         non      - foie :  oui         non      - poumons :  oui         non      - autres (préciser) :  oui         non      Activité de transplantation de moelle osseuse dans l'établissement de    santé :
      - allogreffe de moelle osseuse :  oui         non        (joindre copie de l'arrêté d'autorisation)      - autogreffe de moelle osseuse :  oui         non    
    II. - Renseignements relatifs aux prélèvements
    d'organes hors moelle osseuse
      Personnel médical et non médical chargé du prélèvement :
      1o Personnel de l'établissement de santé :
    oui         non
    oui         non
    oui         non
      1o Existe-t-il sur le site un service de réanimation :
    oui         non
      2o Disposez-vous de salle(s) d'opération(s) utilisée(s) pour les    prélèvements :
    oui         non    
    III. - Renseignements relatifs aux prélèvements
    de moelle osseuse
      Personnel médical et non médical chargé du prélèvement :
      1o Personnel de l'établissement de santé :
    oui         non
    oui         non
    oui         non
    oui         non
                      ......................................................
      Locaux :
      1o Disposez-vous de salle(s) d'opération(s) utilisée(s) pour les    prélèvements :
    oui         non      2o Existe-t-il sur le site un service de réanimation :
    oui         non      Procédures mises en oeuvre (joindre tout document utile) :
      1o Procédure de conservation entre l'acte de prélèvement et le départ vers    l'organisme chargé d'assurer la conservation (détailler).
      2o Procédure de transport à partir du bloc opératoire jusqu'à l'organisme    chargé d'assurer la conservation (détailler).