A N N E X E
    PREMIER MINISTRE
    SERVICE CENTRAL DE LA SECURITE
    DES SYSTEMES D'INFORMATION
    18, rue du Docteur-Zamenhof, 92131 Issy-les-Moulineaux Cedex
    (téléphone : 01-41-46-37-00, Fax : 01-41-46-37-01)
    Numéro de dossier (*) : .................... 
    Déclaration/Demande d'autorisation
    concernant un moyen ou une prestation de cryptologie
    PARTIE ADMINISTRATIVE
    Cocher la ou les cases correspondantes :
    Déclaration
    simplifiée
    de fourniture
    en vue de l'utilisation générale
    en vue de l'exportation
    d'importation en provenance de : .................... 
    d'utilisation personnelle
    Demande d'autorisation
    de fourniture pour une durée de : ....................  (cinq ans maximum)
    d'un moyen ou d'une prestation qui n'utilise que des conventions secrètes gérées par un organisme agréé
    de fourniture pour une durée de : ....................  (cinq ans maximum)
    en vue de l'utilisation générale
    en vue de l'utilisation collective
    d'exportation pour une durée de : ....................  (cinq ans maximum)
    d'importation en provenance de : .................... 
    d'utilisation personnelle pour une durée de : .................... 
    (dix ans maximum)
    (*) Réservé à l'administration.
    A. - Déclarant ou demandeur d'autorisation
    A.1. Société
    Nom : .................... 
    Raison sociale : .................... 
    Nationalité : .................... 
    Numéro SIRET : .................... 
    Adresse : .................... 
    Numéro de téléphone : .................... 
    Numéro de télécopie : .................... 
    Adresse du courrier électronique : .................... 
    Personne chargée du dossier administratif
    Nom et prénoms : .................... 
    Adresse : .................... 
    Numéro de téléphone : .................... 
    Numéro de télécopie : .................... 
    Adresse du courrier électronique : .................... 
    A.2. Particulier
    Nom et prénoms : .................... 
    Nationalité : .................... 
    Adresse : .................... 
    Numéro de téléphone : .................... 
    Adresse du courrier électronique : .................... 
    B. - A renseigner selon les cas suivants
    B.1. Demande d'autorisation de fourniture d'un moyen ou d'une prestation qui utilise des conventions secrètes gérées par un organisme agréé
    Référence de(s) organisme(s) agréé(s) : .................... 
    B.2. Demande d'autorisation de fourniture
    en vue de l'utilisation collective
    Catégories éventuelles d'utilisateurs auxquels le moyen ou la prestation est destiné :
    Administrations (à préciser) : .................... 
    Grandes entreprises (préciser secteur d'activités) : .................... 
    Etablissements de crédit : .................... 
    PME (préciser secteur d'activités) : .................... 
    Autres (à préciser avec secteur d'activités) : .................... 
    B.3. Demande d'autorisation d'utilisation personnelle
    Besoins justifiant la demande : .................... 
    Lieux d'utilisation du moyen de cryptologie : .................... 
    Le cas échéant, réseaux de télécommunications employés : .................... 
    C. - Moyen ou prestation auquel s'applique
    la déclaration ou la demande d'autorisation
    C.1. Moyen ou prestation de cryptologie
    Référence commerciale : .................... 
    Référence constructeur : .................... 
    Version : .................... 
    Description succincte : .................... 
    Référence de l'agrément du moyen s'il a été soumis au ministère chargé des télécommunications : .................... 
    C.2. Fabricant du moyen ou fournisseur de la prestation
    Nom : .................... 
    Raison sociale : .................... 
    Adresse : .................... 
    Numéro de téléphone : .................... 
    Numéro de télécopie : .................... 
    Adresse du courrier électronique : .................... 
    C.3. Personne chargée du dossier technique
    Nom et prénoms : .................... 
    Adresse : .................... 
    Numéro de téléphone : .................... 
    Numéro de télécopie : .................... 
    Adresse du courrier électronique : .................... 
    C.4. Divers
    Si le moyen ou la prestation utilise des moyens ou prestations préalablement déclarés ou autorisés, préciser, pour chacun d'eux, leur identification, référence et date de notification de déclaration ou d'autorisation : .................... 
    C.5. Services de cryptologie fournis
    Authentification (*) : .................... 
    Contrôle d'accès (*) : .................... 
    Signature (*) : .................... 
    Intégrité (*) : .................... 
    Confidentialité (*) : .................... 
    téléphone
    télécopie
    messagerie
    transmissions
    de données (préciser le(s) type(s) de données chiffrées, par exemple données à caractère financier, médical, de gestion,...) : .................... 
    autre(s) (à préciser) : .................... 
    Autre(s) (à préciser) (*) : .................... 
    C.6. Installation des algorithmes
    Logiciel.
    Matériel (à préciser) : .................... 
    (*) Préciser le(s) nom(s) de(s) algorithme(s) utilisé(s).
    D. - Attestation
    Je soussigné (nom, prénoms).................... 
    agissant en qualité de.................... 
    représentant le fournisseur - exportateur - importateur - utilisateur (*) certifie que les renseignements figurant sur cette déclaration - demande d'autorisation (*) sont exacts et ont été établis de bonne foi, toute fausse déclaration ou tout manquement aux engagements souscrits m'exposant aux sanctions prévues par l'article 28 de la loi no 90-1170 du 29 décembre 1990 modifiée et par le décret no 98-101 du 24 février 1998.
    Date :....................       
    Signature :      
    (*) Rayer les mentions inutiles.
    PARTIE TECHNIQUE
    A joindre au dossier de déclaration ou de demande d'autorisation concernant les moyens et prestations de cryptologie (1)
    La partie technique comporte les informations suivantes :
    La référence commerciale du produit :
    - nom ;
    - numéro de la version ;
    La description générale du produit, le manuel utilisateur ;
    La description des services offerts par le produit ;
    La description des fonctions de cryptologie offertes par le produit (chiffrement, signature, gestion de clés) ;
    Soit la description complète des procédés de cryptologie employés, sous la forme d'une description mathématique et d'une simulation dans un langage de haut niveau, type C ou pascal, soit la référence à un dossier préalablement déposé pour un produit usant du même procédé de cryptologie, soit la référence à un standard reconnu, non équivoque, et dont les détails techniques sont accessibles aisément et sans condition ;
    La description de la gestion des clés mises en oeuvre par le moyen, incluant au moins :
    - le mode de distribution ;
    - le procédé de génération des clés ;
    - le format de conservation des clés s'il y a lieu ;
    - le format de transmission des clés s'il y a lieu ;
    La description des mesures techniques mises en oeuvre pour empêcher l'altération du procédé de chiffrement ou de la gestion de clés associée (2) ;
    La description des prétraitements subis par les données claires avant leur chiffrement (compression, formatage, ajout d'un en-tête, etc.) ;
    La description des post-traitements des données chiffrées, après leur chiffrement (ajout d'un en-tête, formatage, mise en paquet, etc.).
    (1) Conformément au troisième alinéa de l'article 1er de l'arrêté ci-dessus, la partie technique doit être accompagnée de deux exemplaires du matériel concerné ou bien d'un exemplaire du logiciel concerné.
    (2) A fournir dans le cas d'une demande d'autorisation seulement.