INFORMATIONS OBLIGATOIRES
TRANSPORT
      

    public routier en commun de voyageurs
TRANSPORT DE MARCHANDISES
N° d'ordre (6)
Numéros d'immatriculation des véhicules (7)
Genre du véhicule (case J.1 « genre national » du certificat d'immatriculation)
Numéros VIN (8)
Véhicule ayant déjà fait l'objet d'un précédent remboursement (O) si oui, (N) si non
Kilométrage affiché au compteur au dernier jour du semestre ou au dernier jour d'exploitation du véhicule
Pour chaque véhicule que vous n'exploitez plus au dernier jour du semestre : indiquez la date de fin d'exploitation du véhicule (9)
Nombre de litres de gazole consommé acquis en France ouvrant droit au remboursement sans décimale (a) (10)
Nombre de places assises y compris celle du conducteur (case S.1 du certificat d'immatriculation)
Situation du demandeur : P, L ou SL (11) 
      

    Si L ou SL, indiquez la date de début et de fin du contrat de location ou de sous-location
PTAC /PTRA en tonnes
Véhicule déclaré à la TSVR (O) si oui, (N) si non
(6) Dans une série continue, en commençant par 1. Un seul numéro doit être attribué par camion.
(7) Si les véhicules sont immatriculés dans un des pays de l'Union européenne autre que la France, joignez les copies des certificats d'immatriculation numérotées dans le même ordre.
(8) Obligatoire s'il s'agit de véhicules immatriculés dans l'un des pays de l'Union européenne.
(9) Indiquez la date de la cession, de la destruction, du retrait de la circulation, de la mise en location, de l'exportation ou de la fin du contrat de location du véhicule, si ce dernier n'est plus exploité au dernier jour du semestre.
(10) Si les véhicules mentionnés au tableau A ont fait l'objet au préalable pour la même période d'un remboursement du différentiel de taxation au titre du système SCCC, système de comptabilisation des consommations de carburant (article 265 B du code des douanes), vous ne pouvez pas obtenir un double remboursement au titre des consommations à l'arrêt.
Ainsi, vous devez déduire du nombre total de litres de gazole (a) de ce tableau le nombre de litres consommés à l'arrêt inscrit sur le formulaire n°14637*01 afin de déterminer le nombre de litres ouvrant droit au remboursement au titre de l'article 265 septies du code des douanes.
(11) Indiquez la lettre dans la case correspondant à votre situation : propriétaire (P), locataire (L) et sous-locataire (SL) titulaire d'un contrat de crédit-bail ou de location de deux ans ou plus.
Nombre total de véhicules :
Nombre total de litres :
Raison sociale : SIREN : Semestre/année : 
La demande de remboursement doit être adressée :
- auprès du bureau de douane compétent ;
- à partir du premier jour ouvrable suivant la fin du semestre considéré et au plus tard avant le 31 décembre de la deuxième année qui suit.
Pièces à joindre à la demande :
- un relevé d'identité bancaire (RIB) faisant figurer vos coordonnées sous forme d'IBAN et de BIC ;
- copie du contrat de location, sous-location, ou de crédit-bail, le cas échéant ;
- mandat donné par le bénéficiaire à un mandataire pour déposer sa demande, le cas échéant ;
- copie des certificats d'immatriculation des véhicules immatriculés dans un des pays de l'Union européenne, le cas échéant ;
- copie des factures d'acquisition du gazole en France métropolitaine pour les exploitants ou les personnes dont le siège social est situé dans un des pays de l'Union européenne, le cas échéant ;
- copie de l'arrêté préfectoral relatif à la circulation d'un petit train routier touristique, le cas échéant.
Cadre VII
Enregistrement de la déclaration
Je certifie exactes les mentions de la présente déclaration et m'engage à présenter, à première réquisition du service des douanes, les factures d'achat de gazole en France et tous les justificatifs des éléments déclarés dans la demande. Les factures et autres justificatifs liés aux véhicules doivent être présentés par véhicule.
Fait à, le
Signature :
Nom, prénom et qualité (12) :
Cachet de l'entreprise :
Réservé au bureau de douane pour l'enregistrement de la demande
N° d'enregistrement de la déclaration : Cachet dateur
Date et visa du chef de service pour la validation de la liquidation du remboursement
(Nom, prénom et qualité)