Entre, d'une part,
 La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, représentée par M. J.-M. Spaeth (président) ;
 La Caisse centrale de mutualité sociale agricole, représentée par Mme J. Gros (présidente) ;
 La Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes, représentée par M. G. Quevillon (président),
   Et, d'autre part,
 Convergence infirmière, représentée par Mme A. Touba (présidente),
ci-dessous désignées sous le terme : « les parties signataires ».
 Compte tenu du préambule ci-après et en application des articles L. 162-12-17, L. 162-12-18 et L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale, sont convenues des termes de cet avenant :
Préambule
 Les parties signataires s'entendent sur la mise en conformité de la Convention nationale destinée à organiser les relations entre les infirmières et les trois caisses nationales avec la loi n° 2002-322 du 6 mars 2002 portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie.
 Elles conviennent en outre de procéder à la renégociation et à la réécriture de la convention nationale destinée à organiser les relations entre les infirmières et les caisses nationales d'assurance maladie avant la fin du premier trimestre 2003.
 Elles établissent, pour ce faire, dans le respect des termes de l'avenant n° 1 à la convention nationale publié au Journal officiel du 3 mars 2002, un programme de négociations relatif notamment :
 - à l'amélioration de l'accès de la population aux soins infirmiers sur l'ensemble du territoire ;
 - aux conditions d'installation des infirmières en exercice libéral ;
 - aux conditions d'exercice de leurs remplaçantes, et notamment à leur identification par les caisses ;
 - à la revalorisation de la rémunération des actes des infirmières, afin de mieux prendre en compte leur charge de travail, sa spécificité et sa pénibilité ;
 - à l'amélioration de l'organisation et du fonctionnement de la formation continue conventionnelle des infirmières ;
 - et à la définition d'un dispositif de suivi de l'activité des infirmières, différent des actuels seuils d'efficience, au regard de la mise en oeuvre de la démarche de soins infirmiers et de son accord de bon usage décrit à l'article 1er du présent avenant, que les instances conventionnelles appliqueront dès 2003.
 Les parties signataires confirment les termes de l'avenant n° 1 à la convention nationale, qui prévoit « un investissement financier pour la revalorisation des actes de 106,7 millions d'euros en 2003 ». Dans le respect de cet engagement, et afin de favoriser le maintien à domicile des patients, elles décident de porter l'indemnité forfaitaire de déplacement des infirmières à 1,83 EUR dès le 1er avril 2003 et de la porter à 2 EUR le 1er novembre 2003.
 Les parties signataires rappellent enfin aux pouvoirs publics leur volonté de voir mis en chantier les travaux visant à affiner la nomenclature des actes infirmiers, comme elles l'avaient prévu dans l'avenant n° 1 à la convention nationale.
Article 1er
Accord national de bon usage de la démarche
de soins infirmiers pour les personnes dépendantes
 En recentrant la profession d'infirmière sur son rôle propre, la démarche de soins infirmiers vise à améliorer les conditions du maintien à domicile des personnes en perte d'autonomie. Les parties signataires considèrent que cette démarche favorise la qualité des soins infirmiers en renforçant leur coordination. Aussi, conviennent-elles d'un accord national de bon usage de la démarche de soins infirmiers pour les personnes dépendantes.
 Cet accord, qui entend valoriser le rôle propre des infirmières et préserver leur champ de compétence, a pour finalité une meilleure adéquation des soins infirmiers à domicile aux besoins de la population. Il vise également une utilisation optimisée des imprimés dédiés à la démarche de soins infirmiers.
1.1. Champ de l'accord
 Le présent accord régit les obligations respectives des trois caisses nationales et des infirmières conventionnées sur la mise en place et l'évaluation de la démarche de soins infirmiers, notamment à travers la bonne utilisation des outils de coordination.
1.2. Objectifs médicalisés d'évolution des pratiques
 Les parties signataires entendent, par cet accord, contribuer à améliorer la qualité de la prise en charge infirmière des personnes dépendantes par une meilleure coordination des soins.
 Au travers de l'élaboration de la démarche de soins, et quel que soit le nombre de personnes dépendantes prises en charge, cet accord a pour objectifs médicalisés d'évolution des pratiques :
 - de restructurer l'action des infirmières dans le maintien à domicile ;
 - de valoriser leurs compétences, ce qui suppose une meilleure distribution de leur activité entre les séances de soins infirmiers, d'une part, et les nouveaux actes créés dans le cadre de la démarche de soins infirmiers, d'autre part (séances hebdomadaires de surveillance clinique infirmière et de prévention, mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisé, élaboration de la démarche de soins infirmiers) ;
 - et d'apporter une meilleure réponse aux besoins de la population.
 Cet accord vise également à obtenir des infirmières une utilisation optimisée des imprimés dédiés à la démarche de soins infirmiers au regard des obligations de la NGAP.
1.3. Mise à disposition de supports d'information
 Sont mis à la disposition des infirmières les formulaires relatifs à la démarche de soins infirmiers homologués par l'arrêté publié au Journal officiel du 16 octobre 2002 :
 - démarche de soins infirmiers - prescription ;
 - démarche de soins infirmiers ;
 - démarche de soins infirmiers - résumé.
 L'envoi de ces formulaires sera accompagné de notices explicatives et donnera lieu à l'organisation de réunions d'information organisées par les instances conventionnelles au niveau local.
1.4. Actions de formation mises en place
 Une liste d'organismes de formation, chargés de dispenser une formation à l'élaboration et la formalisation de la démarche de soins infirmiers et dont les actions seront agréées par les parties signataires, sera diffusée aux infirmières par tout moyen adapté.
1.5. Suivi de l'accord
 Les signataires de l'accord conviennent de suivre la mise en place de la démarche de soins infirmiers, notamment à travers l'analyse statistique semestrielle des différentes cotations des actes pris en charge par l'assurance maladie et par l'analyse qualitative du remplissage des formulaires homologués.
1.6. Engagement des parties signataires
 Une partie des dépenses évitées sur les séances de soins infirmiers par la mise en oeuvre de cet accord de bon usage des soins pourra être perçue par les infirmières, suivant des modalités qui seront négociées par les parties signataires un an après l'entrée en vigueur de l'accord et sans contrevenir aux termes du paragraphe 2 de l'avenant n° 1 de la convention nationale.
1.7. Durée de l'accord
 Cet accord est conclu pour un an. Il prend effet un jour franc après la publication du présent avenant au Journal officiel. Il peut être prolongé par la signature d'un avenant.
1.8. Résiliation de l'accord
 L'accord peut être résilié par une décision d'une des parties en cas de :
 - non-respect grave et répété des engagements de l'accord du fait de l'une des parties ;
 - modification législative ou réglementaire affectant substantiellement les rapports entre les trois caisses nationales et les infirmières.
 La résiliation s'effectue par lettre recommandée avec avis de réception à tous les signataires de l'accord. Elle prend effet à l'échéance d'un préavis de deux mois.
Article 2
Contrat de bonne pratique
 Dans le cadre fixé par la loi n° 2002-322 du 6 mars 2002, les parties signataires définissent un contrat de bonne pratique, auquel l'infirmière peut adhérer individuellement. Ce contrat, qui vise à améliorer la pratique professionnelle, porte plus particulièrement en 2003 sur l'application de la démarche de soins infirmiers et la tenue de documents de liaison relatifs à certains soins de pratique courante et à l'ensemble des soins spécialisés.
 En contrepartie du respect de ses engagements, l'infirmière contractante bénéficiera, dans les conditions définies ci-après, d'un complément forfaitaire de rémunération à la charge de l'assurance maladie.
2.1. Objet du contrat
 Ce contrat individuel précise les objectifs d'évolution des pratiques de l'infirmière.
2.2. Engagements de l'infirmière
2.2.1. Engagements relatifs à l'évaluation de la pratique
 L'infirmière participe chaque année, sur un thème défini paritairement, à une action de formation continue conventionnelle, comportant un module d'évaluation de l'impact de cette formation sur sa pratique.
2.2.2. Engagements relatifs aux modalités de suivi
de l'activité avec le service du contrôle médical
 L'infirmière s'engage à prendre en compte les recommandations de bonne pratique.
 Le suivi de son activité, notamment par le service du contrôle médical, qui pourra à cet effet demander tout document à l'infirmière, portera plus particulièrement en 2003 sur l'application :
 - de la démarche de soins infirmiers à travers l'analyse statistique semestrielle des différentes cotations des actes pris en charge par l'assurance maladie et l'analyse qualitative du remplissage des formulaires homologués ;
 - et des soins techniques suivants pour lesquels la tenue d'un dossier de soins et la transmission d'informations au médecin traitant sont nécessaires et inscrites à la NGAP :
  - les soins figurant au chapitre Ier « Soins de pratique courante », articles 9 « Perfusions » et 10 « Surveillance et observation d'un patient à domicile », du titre XVI de la NGAP ;
  - et l'ensemble des soins figurant au chapitre II « Soins spécialisés » du titre XVI de la NGAP.
2.2.3. Engagements relatifs aux niveaux d'activité
 L'infirmière doit attester à titre de critère d'entrée et de maintien dans ce contrat de niveaux annuels d'activité minimale et maximale. Pour optimiser la réponse au besoin en soins de la population, les parties signataires conviennent que le niveau d'activité minimale est fixé à 2 900 actes. Le niveau d'activité maximale s'établit à 9 000 actes, dont 3 300 actes en AIS. Ces niveaux pourront être augmentés régionalement dans la limite de 10 % en fonction de la situation démographique. Les niveaux annuels d'activité minimale et maximale de l'infirmière sont obtenus à partir de son relevé individuel d'activité de l'année précédant son adhésion au présent contrat.
2.2.4. Engagements relatifs à la participation de l'infirmière
aux actions de l'assurance maladie à destination des assurés
 L'infirmière pourra participer aux programmes d'information et collaborer aux différents services que les caisses d'assurance maladie mettent en place à destination des assurés, notamment en contribuant à la rédaction de supports d'information et en intervenant sur les plates-formes de services.
2.3. Engagements des trois caisses nationales
 Les trois caisses nationales s'engagent chaque année à verser à chaque infirmière contractante un complément forfaitaire de rémunération de 600 EUR.
2.4. Actes d'adhésion et de résiliation
 L'infirmière formalise, auprès de la caisse primaire d'assurance maladie du lieu d'implantation de son cabinet, son entrée dans le contrat par le biais d'un formulaire dont le modèle mis en annexe est fixé par les parties signataires.
 L'adhésion individuelle au contrat a une durée d'un an, reconductible tacitement.
 Le contrat peut être rompu par écrit par l'infirmière ou les caisses en cas de non-respect grave et répété des engagements du contrat ou de modification législative ou réglementaire affectant substantiellement les rapports entre les trois caisses nationales et les infirmières.
Article 3
Contrat de santé publique
 Les parties signataires conviennent de mettre en oeuvre un contrat de santé publique, auquel l'infirmière peut adhérer individuellement, afin d'améliorer la qualité de la prise en charge infirmière des patients diabétiques traités par insuline de plus de 75 ans. Ce dispositif permet de valoriser le rôle des infirmières en matière de prévention des complications du diabète.
 En contrepartie du respect de ses engagements, l'infirmière contractante bénéficiera, dans les conditions définies ci-après, d'un complément forfaitaire de rémunération à la charge de l'assurance maladie.
 Ce contrat de santé publique prendra effet un jour franc après la publication au Journal officiel de l'arrêté de nomenclature portant création d'un article 5 bis (chapitre II, titre XVI de la NGAP) relatif à la prise en charge d'un patient insulino-traité. Au vu des résultats obtenus par sa mise en oeuvre, les parties signataires apprécieront s'il y a lieu d'étendre progressivement le champ du contrat de santé publique à l'ensemble des patients traités par insuline, qui nécessitent un suivi personnalisé.
3.1. Objet du contrat
 Ce contrat individuel met en place un dispositif attractif permettant à l'infirmière prenant en charge plusieurs patients diabétiques traités par insuline de plus de 75 ans de percevoir une rémunération forfaitaire en contrepartie d'un travail de coordination.
3.2. Actes visés par le contrat
 Les parties signataires entendent par cet accord contribuer à améliorer la qualité de la prise en charge infirmière des patients diabétiques traités par insuline de plus de 75 ans par un suivi personnalisé, une coordination des soins avec le médecin et une liaison avec l'entourage des patients.
 Son objectif est de promouvoir auprès des infirmières les modalités de la surveillance hebdomadaire des patients traités par insuline de plus de 75 ans, comprenant :
 - l'éducation des patients et/ou de leur entourage ;
 - la vérification de l'observance des traitements et du régime alimentaire, le dépistage des risques d'hypoglycémie ;
 - le contrôle de la pression artérielle ;
 - la participation au dépistage et le suivi des éventuelles complications, en particulier neurologiques, infectieuses, cutanées ;
 - la prévention de l'apparition de ces complications, en particulier par le maintien d'une hygiène correcte des pieds ;
 - la tenue d'une fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant, qui doit être immédiatement alerté en cas de risque de complications ;
 - la tenue, si nécessaire, de la fiche de liaison et la transmission des informations utiles à l'entourage ou à la tierce personne qui s'y substitue.
3.3. Population visée par le contrat
 La population visée par le contrat concerne les patients diabétiques traités par insuline de plus de 75 ans auxquels le médecin a prescrit une séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention dans les conditions fixées par la NGAP.
 3.4. Engagements de l'infirmière
 L'infirmière s'engage, pour la prise en charge de ces patients, à assurer chaque semaine un suivi personnalisé, une coordination des soins avec le médecin et une liaison avec l'entourage des patients. Ce suivi a une durée minimale d'un trimestre.
 Elle tient une fiche de surveillance hebdomadaire, dont le modèle figure en annexe. L'infirmière contractante est invitée à utiliser la fiche de surveillance reproduite dans le carnet de surveillance du patient diabétique traité par insuline de plus de 75 ans, édité par les trois caisses nationales, le ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées, l'Association française des diabétiques et l'Association de langue française pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques (ALFEDIAM médicale et paramédicale).
 3.5. Engagements des trois caisses nationales
 Les trois caisses nationales s'engagent chaque année à verser à chaque infirmière contractante une rémunération forfaitaire de 200 EUR par patient pour la tenue des fiches de surveillance et la transmission d'informations au médecin traitant. Il ne pourra pas être versé plus d'un forfait par patient et par an.
 3.6. Modalités de suivi
 Douze mois après la signature de son premier contrat de santé publique, l'infirmière adresse au service du contrôle médical de la caisse primaire d'assurance maladie de son lieu d'exercice principal une fiche récapitulant l'ensemble des patients entrés dans le dispositif, avec pour chacun d'eux la durée de la prise en charge (date de la première et de la dernière séance hebdomadaire de surveillance).
 Le service du contrôle médical pourra demander communication du carnet de surveillance ou des fiches de surveillance des patients entrant dans le champ du contrat auquel adhère l'infirmière.
 Les instances conventionnelles feront un bilan annuel de ce dispositif.
3.7. Actes d'adhésion et de résiliation
 L'infirmière formalise, auprès de la caisse primaire d'assurance maladie du lieu d'implantation de son cabinet, son entrée dans le contrat pour chaque patient concerné par le biais d'un formulaire dont le modèle mis en annexe est fixé par les parties signataires. Ce contrat est également signé par le patient.
 L'adhésion individuelle au contrat a une durée d'un an, reconductible tacitement.
 Le contrat peut être rompu par écrit par l'infirmière ou les caisses en cas de non-respect grave et répété des engagements du contrat ou de modification législative ou réglementaire affectant substantiellement les rapports entre les trois caisses nationales et les infirmières.
Article 4
Télétransmission
 Pour des raisons techniques, le premier alinéa de l'article 14 de l'avenant n° 2 à la convention nationale relatif à la transmission par voie électronique des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge est complété comme suit : « La période prise en compte pour le calcul du taux de télétransmission est individualisée par professionnel et calculée à compter du premier jour du mois suivant l'émission de la première feuille de soins électronique. »
 Fait à Paris, le 18 décembre 2002.