ANNEXE
MONTANT PRIS EN CHARGE, EN SUS DES TARIFS DE RESPONSABILITÉ, POUR LES SOINS DENTAIRES PROTHÉTIQUES OU D'ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE AU TITRE DE LA PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ
Codes CCAM
Libellés
Codification (a)
Tarif 
      

    de responsabilité 
      

    (1) 
      

    (en euros)
Montant maximum pris en charge en sus du tarif 
      

    de responsabilité 
      

    (2) 
      

    (en euros)
Montant total pris 
      

    en charge 
      

    (1 + 2) 
      

    (en euros)
Restauration
HBMD351
Restauration d'une dent sur 2 faces ou plus par matériau incrusté [inlay-onlay] composite ou en alliage non précieux
FDC
100
150
250
Prothèses fixées
HBLD490
Pose d'une couronne dentaire transitoire pour couronne dentoportée « sans reste à charge » 
Facturation pour : 
- couronnes métalliques toutes localisations (HBLD038) ; 
- couronnes céramométalliques sur incisives, canines et premières prémolaires (HBLD634) ; 
 - couronnes céramiques-monolithiques (zircone) toutes localisations sauf molaires (HBLD350) ;
 - couronnes céramiques-monolithiques (hors zircone) incisives, canines et premières prémolaires (HBLD680) ; 
Non facturable pour une couronne définitive réalisée en extemporané, facturable une seule fois par couronne définitive
FDC
10
30
40
HBLD038
Pose d'une couronne dentaire dentoportée en alliage non précieux
FDC
107,5
142,5
250
HBLD634
Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une incisive, une canine ou une première prémolaire
FDC
107,5
322,5
430
HBLD350
Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique-monolithique (zircone) sur une dent autre qu'une molaire
FDC
107,5
292,5
400
HBLD680
Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique autre que zircone pour incisives, canines et premières prémolaires
FDC
107,5
322,5
430
HBGD027
Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire ou plurale
FDC
38,7
1,5
40,2
HBLD090
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire [Inlay core] sous une couronne ou un pilier de bridge dentoporté sans « reste à charge »
Avec ou sans clavette
A l'exclusion de : restauration d'une dent par matériau inséré en phase plastique avec ancrage radiculaire (HBMD042) 
Facturation pour : 
- couronnes métalliques toutes localisations (HBLD038) ;
- couronnes céramométalliques sur incisives, canines et premières prémolaires (HBLD634) ;
 - couronnes céramiques-monolithiques (zircone) toutes localisations sauf molaires (HBLD350) ;
- couronnes céramiques-monolithiques (hors zircone) incisives, canines et premières prémolaires (HBLD680) ;
- bridge de base tout métallique (HBLD033) ;
- bridge de base céramométallique pour remplacement d'une incisive (HBLD785).
Prise en charge limitée à l'infrastructure coronoradiculaire métallique coulée
FDC
90
40
130
HBLD745
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire [Inlay core] sous une couronne ou un pilier de bridge dentoportés à « entente directe limitée »
Avec ou sans clavette
A l'exclusion de : restauration d'une dent par matériau inséré en phase plastique avec ancrage radiculaire (HBMD042)
Facturation pour :
- bridges de base HBLD040, HBLD043, HBLD227
Prise en charge limitée à l'infrastructure coronoradiculaire métallique coulée
FDC
90
40
130
HBLD033
Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique
FDC
279,5
470,73
750,23
HBLD040
Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique, et 1 élément intermédiaire métallique
FDC
279,5
637
916,5
- Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives , canines et premières prémolaires
HBLD043
Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique, et 1 élément intermédiaire céramométallique
FDC
279,5
803,28
1082,78
- Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires
HBLD785
Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une incisive
- bridge de base avec piliers d'ancrage sur incisives ou canines uniquement
FDC
279,5
956,26
1235,76
HBLD227
Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une dent autre qu'une incisive
FDC
279,5
956,26
1235,76
- Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires
Prothèses amovibles
HBLD364
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents
FDA
64,5
210,5
275
HBLD476
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents
FDA
75,25
234,75
310
HBLD224
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents
FDA
86
264
350
HBLD371
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents
FDA
96,75
253,25
350
HBLD123
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents
FDA
107,5
292,5
400
HBLD270
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents
FDA
118,25
281,75
400
HBLD148
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 9 dents
FDA
129
271
400
HBLD231
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 10 dents
FDA
139,75
280,25
420
HBLD215
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 11 dents
FDA
150,5
269,5
420
HBLD262
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 12 dents
FDA
161,25
258,75
420
HBLD232
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 13 dents
FDA
172
278
450
HBLD032
Pose d'une prothèse amovible de transition unimaxillaire complète à plaque base résine
FDA
182,75
317,25
500
HBLD259
Pose d'une prothèse amovible de transition bimaxillaire complète à plaque base résine
FDA
365,5
634,5
1000
HBLD101
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents
FDA
129
351
480
HBLD138
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents
FDA
139,75
340,25
480
HBLD083
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents
FDA
150,5
419,5
570
HBLD370
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents
FDA
161,25
408,75
570
HBLD349
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents
FDA
172
398
570
HBLD031
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine
FDA
182,75
545,25
728
HBLD035
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine
FDA
365,5
1090,5
1456
HBLD131
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents
FDA
193,5
362,5
556
HBLD332
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents
FDA
204,25
510,75
715
HBLD452
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents
FDA
215
500
715
HBLD474
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents
FDA
225,75
489,25
715
HBLD075
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents
FDA
236,5
513,5
750
HBLD470
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents
FDA
247,25
502,75
750
HBLD435
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents
FDA
258
492
750
HBLD079
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents
FDA
268,75
481,25
750
HBLD203
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents
FDA
279,5
570,5
850
HBLD112
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents
FDA
290,25
559,75
850
HBLD308
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents
FDA
301
549
850
HBLD047
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique
FDA
311,75
745,25
1057
HBLD046
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique
FDA
623,5
1490,5
2114
HBLD048
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique
FDA
494,5
1290,5
1785
YYYY176
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA
21,5
1,41
22,91
YYYY275
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA
43
2,82
45,82
YYYY246
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA
64,5
4,22
68,72
YYYY478
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA
86
5,63
91,63
YYYY426
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA
107,5
7,04
114,54
YYYY389
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
FDA
129
8,45
137,45
YYYY159
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
32,25
2,11
34,36
YYYY329
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
64,5
4,22
68,72
YYYY258
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
96,75
6,34
103,09
YYYY259
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
129
8,45
137,45
YYYY440
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
161,25
10,56
171,81
YYYY447
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
193,5
12,67
206,17
YYYY142
Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
225,75
14,79
240,54
YYYY158
Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
258
16,9
274,9
YYYY476
Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
290,25
19,01
309,26
YYYY079
Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
322,5
21,12
343,62
YYYY184
Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
354,75
23,24
377,99
YYYY284
Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
387
25,35
412,35
YYYY236
Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
419,25
27,46
446,71
YYYY353
Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
FDA
451,5
29,57
481,07
HBMD020
Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine sans renfort métallique, fêlée ou fracturée
FDR
21,5
53,5
75
HBMD356
Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine avec renfort métallique, fêlée ou fracturée
FDR
21,5
58,5
80
HBMD017
Adjonction ou remplacement d'un élément d'une prothèse dentaire amovible
FDR
21,5
63,5
85
HBMD114
Adjonction ou remplacement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
32,25
77,75
110
HBMD322
Adjonction ou remplacement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
43
97
140
HBMD404
Adjonction ou remplacement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
53,75
116,25
170
HBMD245
Adjonction ou remplacement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
64,5
135,5
200
HBMD198
Adjonction ou remplacement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
75,25
164,75
240
HBMD373
Adjonction ou remplacement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
86
194
280
HBMD228
Adjonction ou remplacement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
96,75
223,25
320
HBMD286
Adjonction ou remplacement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
107,5
252,5
360
HBMD329
Adjonction ou remplacement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
118,25
281,75
400
HBMD226
Adjonction ou remplacement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
129
311
440
HBMD387
Adjonction ou remplacement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
139,75
340,25
480
HBMD134
Adjonction ou remplacement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
150,5
369,5
520
HBMD174
Adjonction ou remplacement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible
FDR
161,25
398,75
560
HBKD396
Changement de 1 facette d'une prothèse dentaire amovible
FDR
17,2
22,8
40
HBKD431
Changement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR
34,4
35,6
70
HBKD300
Changement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR
51,6
48,4
100
HBKD212
Changement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR
68,8
61,2
130
HBKD462
Changement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR
86
74
160
HBKD213
Changement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR
103,2
86,8
190
HBKD140
Changement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR
120,4
99,6
220
HBKD244
Changement de 8 acettes d'une prothèse dentaire amovible
FDR
137,6
112,4
250
HBMD008
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments
FDR
32,25
42,75
75
HBMD002
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'un élément
FDR
38,7
46,3
85
HBMD488
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments
FDR
45,15
49,85
95
HBMD469
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 éléments
FDR
51,6
53,4
105
HBMD110
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments
FDR
58,05
56,95
115
HBMD349
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 éléments
FDR
64,5
60,5
125
HBMD386
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments
FDR
70,95
64,05
135
HBMD339
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments
FDR
77,4
67,6
145
HBMD459
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 éléments
FDR
83,85
71,15
155
HBMD438
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments
FDR
90,3
74,7
165
HBMD481
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments
FDR
96,75
78,25
175
HBMD449
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 éléments
FDR
103,2
81,8
185
HBMD312
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments
FDR
109,65
85,35
195
HBMD289
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments
FDR
116,1
88,9
205
HBMD400
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments
FDR
122,55
92,45
215
HBMD249
Adjonction ou changement d'un élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
43
27
70
HBMD292
Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
86
24
110
HBMD188
Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
129
21
150
HBMD432
Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
172
18
190
HBMD283
Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
215
15
230
HBMD439
Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
258
12
270
HBMD425
Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
301
9
310
HBMD444
Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
344
6
350
HBMD485
Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
FDR
387
3
390
HBMD410
Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
///
430
0
430
HBMD429
Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
///
473
0
473
HBMD281
Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
///
516
0
516
HBMD200
Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
///
559
0
559
HBMD298
Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique
///
602
0
602
Orthopédie dento-faciale
Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes :
- sans multiattaches
FDO
193,50
139,50
333,00
Traitement des dysmorphoses :
- avec multiattache
FDO
193,50
270,50
464,00
Séance de surveillance (au maximum deux par semestre)
10,75
0
10,75
Contention après traitement orthodontique :
- 1re année
161,25
0
161,25
- 2e année
107,50
0
107,50
Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée
387,00
0
387,00
Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine :
- forfait annuel, par année
430,00
0
430,00
- en période d'attente
129,00
0
129,00
Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable
FDO
193,50
187,62
381,12