Les parties signataires confirment leur souhait de lutter contre les inégalités d'accès aux soins et d'apporter une réponse adaptée aux besoins en soins de la population sur l'ensemble du territoire.
Les parties signataires constatent qu'il existe encore des disparités géographiques d'offre de soins en sages-femmes, qui peuvent conduire, dans les zones à faible densité, à des difficultés d'accès aux soins pour les patients.
Dès lors, les parties signataires s'engagent à poursuivre la réduction progressive de ces disparités en renforçant de manière significative le dispositif incitatif proposé aux sages-femmes pour les encourager à s'installer dans les zones très sous-dotées et sous-dotées définies ci-après.
Les parties signataires conviennent également de poursuivre les mesures de régulation démographique sur l'ensemble du territoire en incitant à l'installation et au maintien en zone déficitaire et en régulant l'accès au conventionnement dans les zones excédentaires.
Article 3.1
Zonage démographique des sages-femmes
Les partenaires conventionnels ont mené des travaux afin de rénover la méthodologie de classification des zones dans lesquelles les partenaires conventionnels ont défini des mesures d'incitation en vue d'une meilleure répartition géographique de l'offre de soins en sage-femme. Ils s'engagent également à suivre annuellement l'évolution du zonage en fonction de la mise à jour des données et proposer des mesures d'adaptations du zonage si nécessaire, dans le cadre de l'observatoire conventionnel national.
L'objectif poursuivi par les partenaires conventionnels est d'utiliser la méthodologie de l'Accessibilité potentielle localisée (APL) développée par la DREES.
Ils proposent donc de retenir la méthode suivante et complétée en annexe 2 pour déterminer les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins en sages-femmes ou dans lesquelles le niveau de l'offre est particulièrement élevé, définies à l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.
Les nouveaux zonages entreront en vigueur sous réserve de la publication des arrêtés prévus par l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.
Article 3.1.1
Délimitation des zones
Le territoire national est divisé en bassins de vie pseudo-cantons classés en cinq catégories de zones définies par la méthode figurant en annexe 2.
Les zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins est particulièrement élevé, au sens de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique sont les « zones sur-dotées » et « zones très- dotées ».
Les « zones sur-dotées » correspondent aux bassins de vie pseudo-cantons qui recouvrent 12,5 % de la population féminine française totale pour lesquels l'indicateur APL est le plus élevé.
Les « zones très-dotées » correspondent aux bassins de vie pseudo-cantons qui recouvrent 9,4 % de la population féminine française totale pour lesquels l'indicateur APL est inférieur à celui des zones « sur-dotées ».
Les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins, au sens de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, sont divisées en deux catégories : les « zones très sous-dotées » et les « zones sous-dotées ».
Les « zones très sous-dotées » et « sous-dotées » correspondent aux bassins de vie pseudo- cantons pour lesquels l'indicateur APL est le plus bas, soit ceux qui recouvrent 17,5 % de la population féminine française totale.
Les autres bassins de vie ou pseudo-cantons sont classés en zones « intermédiaires ».
Article 3.1.2
Modulations des zones à l'échelon régional
Si les caractéristiques d'une zone le justifient, l'arrêté de l'agence régionale de santé définissant le zonage peut modifier le classement en zones « sous-dotées » et « sur-dotées » selon les dispositions suivantes et après concertation prévue à l'article R. 1434-42 du code la santé publique et avis de la commission paritaire régionale prévue à la convention nationale des sages-femmes.
A. - Modulation régionale des « zones sur-dotées »
L'arrêté de l'ARS définissant le zonage peut modifier les bassins de vie ou pseudo-cantons qualifiés de « zones sur-dotées » en les sélectionnant parmi les bassins de vie ou pseudo- cantons pour lesquels l'indicateur APL est le plus élevé.
Le reclassement de bassins de vie ou pseudo-cantons en « zone sur-dotée » engendre le basculement de bassins de vie ou pseudo-cantons initialement classés en « zone sur-dotée » vers un classement en « zone très-dotée ».
Les bassins de vie ou pseudo-cantons ainsi qualifiés par l'ARS de « zones sur-dotées » doivent recouvrir la même part de la population régionale que les zones initialement classées en « zones sur-dotées » avant intervention de l'ARS.
B. - Modulation régionale des « zones sous-dotées »
L'arrêté de l'ARS définissant le zonage peut modifier les bassins de vie ou pseudo-cantons qualifiés de « zones sous-dotées » en les sélectionnant parmi les bassins de vie ou pseudo- cantons qualifiés de « zones intermédiaires ».
Le reclassement de bassins de vie ou pseudo-cantons en « zones sous-dotées » engendre le basculement de bassins de vie ou pseudo-cantons initialement classés en « zones sous-dotées » vers un classement en « zones intermédiaires ».
Les bassins de vie ou pseudo-cantons ainsi qualifiés par l'ARS de « zones sous-dotées » doivent recouvrir la même part de la population régionale que les zones initialement classées
« zones sous-dotées » avant intervention de l'ARS.
Article 3.2
Dispositifs d'incitation à l'installation et au maintien dans les zones « très sous-dotées » et « sous-dotées »
Les parties signataires souhaitent parvenir à une meilleure offre de soins en sages-femmes sur le territoire afin de garantir une réponse adaptée aux besoins de soins de la population.
Les parties signataires estiment nécessaire, par des mesures structurantes, de privilégier l'implantation des sages-femmes libérales dans les zones « très sous-dotées » et « sous-dotées » et de favoriser le maintien de l'activité des sages-femmes qui y sont d'ores et déjà installées.
Article 3.2.1
Contrats incitatifs sage-femme (CISF)
Article 3.2.1.1
Contrat type national d'aide à l'installation des sages-femmes dans les zones « très sous-dotées » et « sous-dotées »
Le contrat type national d'aide à l'installation des sages-femmes dans les zones « très sous-dotées » et « sous-dotées » est défini en annexe 3 du présent texte.
a) Objet du contrat
Le contrat a pour objet de favoriser l'installation des sages-femmes libérales en zones « très sous-dotées » et « sous-dotées », par la mise en place d'une aide forfaitaire pour les accompagner dans cette période de fort investissement généré par le début d'activité en exercice libéral dans ces zones (locaux, équipements, charges diverses etc.).
b) Bénéficiaires du contrat
Ce contrat est proposé aux sages-femmes libérales conventionnées s'installant dans une zone « très sous-dotée » ou « sous-dotée » telle que définie en application du 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.
Pour une même sage-femme, le contrat d'aide à l'installation n'est cumulable ni avec le contrat d'aide au maintien défini à l'article 3.2.1.3 du présent texte, ni avec le contrat d'aide à la première installation défini à l'article 3.2.1.2. Au terme du contrat d'aide à l'installation, la sage-femme pourra demander à bénéficier du contrat d'aide au maintien.
Ce contrat est d'une durée de cinq ans. Une sage-femme ne peut bénéficier qu'une seule fois du contrat d'aide à l'installation.
A titre dérogatoire, en cas de déménagement de la sage-femme dans une autre zone « très sous-dotée » ou « sous-dotée », le contrat est maintenu dans la nouvelle zone pour la durée restant à courir.
c) Engagements de la sage-femme
En adhérant au contrat, la sage-femme s'engage :
- à remplir les conditions lui permettant de percevoir les aides à l'équipement informatique du cabinet professionnel prévu au présent texte ;
- à exercer pendant une durée minimale de cinq ans dans la zone « très sous-dotée » ou « sous-dotée » à compter de la date d'adhésion au contrat ;
- à réaliser un minimum de deux jours d'activité libérale par semaine la première année et trois jours par semaine les années suivantes, pour obtenir le montant maximal de l'aide ;
- en cas d'exercice individuel, à recourir, autant que possible, à des sages-femmes remplaçantes, assurant la continuité des soins en son absence.
d) Engagements de l'assurance maladie et de l'agence régionale de santé
La sage-femme adhérant au contrat bénéficie d'une aide forfaitaire de l'assurance maladie à l'installation d'un montant de 28 000 euros au maximum.
Cette aide est versée de la manière suivante :
- au titre de la première année, 9 500 euros, versés à la date de signature du contrat, pour une activité libérale d'au moins deux jours par semaine à titre libéral ; pour la sage-femme exerçant entre un à deux jours par semaine à titre libéral, le montant est proratisé sur la base de 100 % versé pour une activité libérale de deux jours par semaine, soit 4 750 € pour une activité libérale d'un jour par semaine ;
- au titre de la deuxième année, 9 500 euros versés à la date anniversaire du contrat, pour une activité d'au moins trois jours par semaine à titre libéral ; pour la sage-femme exerçant une activité libérale entre un jour et demi à trois jours par semaine, le montant est proratisé sur la base de 100 % versé pour une activité libérale de trois jours par semaine, soit 4 750 € pour 1,5 jour d'activité libérale par semaine, 6 333 € pour une activité libérale de 2 jours par semaine ;
- et ensuite les trois années suivantes, 3 000 euros par année, versés avant le 30 avril de l'année civile suivante, sans proratisation en fonction de l'activité.
Le versement des aides est conditionné au respect des engagements prévus au contrat.
En cas de résiliation anticipée du contrat, l'assurance maladie procède à la récupération des sommes indûment versées au titre de l'aide au prorata de la durée restant à courir dans le contrat au moment de la résiliation.
e) Résiliation du contrat
La sage-femme peut à tout moment décider de résilier son adhésion au contrat et ce, avant le terme de celui-ci.
Cette résiliation prend effet à la date de réception par la caisse d'assurance maladie, du ressort du cabinet principal du professionnel, de la lettre recommandée avec demande d'avis de réception l'informant de cette résiliation.
Dans ce cas, la caisse d'assurance maladie du ressort du cabinet principal du professionnel procède à la récupération des sommes indûment versées au prorata de la durée restant à courir dans le contrat au moment de la résiliation demandée par la sage-femme.
En cas d'absence de respect par la sage-femme de tout ou partie de ses engagements, la caisse l'informe par lettre recommandée avec accusé de réception de son intention de résilier l'option conventionnelle.
La sage-femme dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception du courrier pour faire connaître ses observations écrites à la caisse.
A l'issue de ce délai, la caisse peut notifier à la sage-femme la fin de son adhésion et récupère les sommes indûment versées au titre de l'option conventionnelle au prorata de la durée restant à courir dans le contrat au moment de la résiliation.
Article 3.2.1.2
Contrat type national d'aide à la première installation des sages-femmes dans les zones « très sous-dotées » et « sous-dotées »
Le contrat type national d'aide à la première installation des sages-femmes dans les zones « très sous-dotées » et « sous-dotées » est défini en annexe 4 du présent texte.
a) Objet du contrat
Le contrat a pour objet de favoriser l'installation des sages-femmes libérales débutant leur exercice professionnel en zones « très sous-dotées » ou « sous-dotées », par la mise en place d'une aide forfaitaire majorée visant à les accompagner dans cette période de fort investissement généré par le début d'activité en exercice libéral dans ces zones (locaux, équipements, charges diverses etc.).
b) Bénéficiaires du contrat
Ce contrat est proposé aux sages-femmes libérales s'installant dans une zone « très sous-dotée » ou « sous-dotée » telle que définie en application du 1° de l'article L. 1434-4 du code de santé publique et sollicitant pour la première fois leur conventionnement auprès de l'assurance maladie.
Pour une même sage-femme, le contrat d'aide à la première installation n'est cumulable ni avec le contrat d'aide au maintien défini à l'article 3.2.1.3 du présent texte, ni avec le contrat d'aide à l'installation défini à l'article 3.2.1.1. Au terme du contrat d'aide à la première installation, la sage-femme pourra demander à bénéficier du contrat d'aide au maintien, si elle continue à exercer dans la zone.
Ce contrat est d'une durée de cinq ans. Une sage-femme ne peut bénéficier qu'une seule fois du contrat d'aide à la première installation.
c) Engagements de la sage-femme
En adhérant au contrat, la sage-femme s'engage :
- à remplir les conditions lui permettant de percevoir les aides à l'équipement informatique du cabinet professionnel prévu au présent texte ;
- à exercer pendant une durée minimale de cinq ans dans la zone « très sous-dotée » ou « sous-dotée » à compter de la date d'adhésion au contrat ;
- à réaliser un minimum de deux jours d'activité libérale par semaine la première année et trois jours par semaine les années suivantes pour obtenir le montant maximal de l'aide ;
- en cas d'exercice individuel, à recourir, autant que possible, à des sages-femmes remplaçantes, assurant la continuité des soins en son absence.
d) Engagements de l'assurance maladie et de l'agence régionale de santé
La sage-femme adhérant au contrat bénéficie :
- d'une aide forfaitaire de l'assurance maladie à l'installation d'un montant de 38 000 euros au maximum.
Cette aide est versée de la manière suivante :
- au titre de la première année, 14 500 euros versés à la date de signature du contrat, pour une activité libérale d'au moins deux jours par semaine à titre libéral ; pour la sage-femme exerçant entre un à deux jours par semaine à titre libéral, le montant est proratisé sur la base de 100 % versé pour une activité libérale de deux jours par semaine, soit 7 250 € pour une activité libérale d'un jour par semaine ;
- au titre de la deuxième année, 14 500 euros versés à la date anniversaire du contrat, pour une activité d'au moins trois jours par semaine à titre libéral ; pour la sage-femme exerçant une activité libérale entre un jour et demi à trois jours par semaine, le montant est proratisé sur la base de 100 % versé pour une activité libérale de trois jours par semaine, soit 7 250 € pour 1,5 jour d'activité libérale par semaine, 9 666 € pour une activité libérale de 2 jours par semaine ;
- et ensuite les trois années suivantes 3 000 euros par année, versés avant le 30 avril de l'année civile suivante, sans proratisation en fonction de l'activité.
Le versement des aides est conditionné au respect des engagements prévus au contrat.
En cas de résiliation anticipée du contrat, l'assurance maladie procède à la récupération des sommes indûment versées au titre de l'aide au prorata de la durée restant à courir dans le contrat au moment de la résiliation.
e) Résiliation du contrat
La sage-femme peut à tout moment décider de résilier son adhésion au contrat et ce, avant le terme de celui-ci.
Cette résiliation prend effet à la date de réception par la caisse d'assurance maladie, du ressort du cabinet principal du professionnel, de la lettre recommandée avec demande d'avis de réception l'informant de cette résiliation.
Dans ce cas, la caisse d'assurance maladie du ressort du cabinet principal du professionnel procède à la récupération des sommes indûment versées au prorata de la durée restant à courir dans le contrat au moment de la résiliation demandée par la sage-femme.
En cas d'absence de respect par la sage-femme de tout ou partie de ses engagements, la caisse l'informe par lettre recommandée avec accusé de réception de son intention de résilier l'option conventionnelle.
La sage-femme dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception du courrier pour faire connaître ses observations écrites à la caisse.
A l'issue de ce délai, la caisse peut notifier à la sage-femme la fin de son adhésion et récupère les sommes indûment versées au titre de l'option conventionnelle au prorata de la durée restant à courir dans le contrat au moment de la résiliation.
Article 3.2.1.3
Contrat type national d'aide au maintien des sages-femmes dans les zones « très sous-dotées » et « sous-dotées »
Le contrat type national d'aide au maintien des sages-femmes dans les zones « très sous-dotées » et « sous-dotées » est défini à l'annexe 5 du présent texte.
a) Objet du contrat
Le contrat a pour objet de favoriser le maintien des sages-femmes libérales en zones « très sous-dotées » et « sous-dotées » par la mise en place d'une aide forfaitaire.
b) Bénéficiaires du contrat
Ce contrat est proposé aux sages-femmes libérales conventionnées installées dans une zone « très sous-dotée » ou « sous-dotée » telle que définie au 1° de l'article L. 1434-4 du code de santé publique.
Pour une même sage-femme, le contrat d'aide au maintien n'est pas cumulable ni avec le contrat d'aide à l'installation défini à l'article 3.2.1.1 du présent texte, ni avec le contrat d'aide à la première installation défini à l'article 3.2.1.2. Au terme du contrat d'aide à l'installation et du contrat d'aide à la première installation, la sage-femme pourra demander à bénéficier du contrat d'aide au maintien.
Ce contrat est d'une durée de trois ans et renouvelable par tacite reconduction.
c) Engagements de la sage-femme
En adhérant au contrat, la sage-femme s'engage :
- à remplir les conditions lui permettant de percevoir les aides à l'équipement informatique du cabinet professionnel prévu au présent texte ;
- à exercer pendant une durée minimale de trois ans dans la zone « très sous-dotée » ou « sous-dotée » à compter de la date d'adhésion au contrat ;
- à percevoir des honoraires minimum équivalent à 5 % des honoraires moyens de la profession en France ;
- en cas d'exercice individuel, à recourir, autant que possible, à des sages-femmes remplaçantes, assurant la continuité des soins en son absence.
d) Engagements de l'assurance maladie et de l'agence régionale de santé
La sage-femme bénéficie d'une aide forfaitaire de 3 000 euros par an au titre du maintien. Elle est versée au titre de chaque année avant le 30 avril de l'année civile suivante.
Le versement de l'aide est conditionné au respect des engagements prévus au contrat.
En cas de résiliation anticipée du contrat, l'assurance maladie procède à la récupération des sommes indûment versées au titre de l'aide au prorata de la durée restant à courir dans le contrat au moment de la résiliation.
e) Résiliation du contrat
La sage-femme peut à tout moment décider de résilier son adhésion au contrat et ce, avant le terme de celui-ci.
Cette résiliation prend effet à la date de réception par la caisse d'assurance maladie, du ressort du cabinet principal du professionnel, de la lettre recommandée avec demande d'avis de réception l'informant de cette résiliation.
Dans ce cas, la caisse d'assurance maladie du ressort du cabinet principal du professionnel procède à la récupération des sommes indûment versées au prorata de la durée restant à courir dans le contrat au moment de la résiliation demandée par la sage-femme.
En cas d'absence de respect par la sage-femme de tout ou partie de ses engagements, la caisse l'informe par lettre recommandée avec accusé de réception de son intention de résilier l'option conventionnelle.
La sage-femme dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception du courrier pour faire connaître ses observations écrites à la caisse.
A l'issue de ce délai, la caisse peut notifier à la sage-femme la fin de son adhésion et récupère les sommes indûment versées au titre de l'option conventionnelle au prorata de la durée restant à courir dans le contrat au moment de la résiliation.
Article 3.2.2
Dispositifs communs aux contrats incitatifs sages-femmes
a) Modulation possible par l'agence régionale de santé du contrat type régional
L'agence régionale de santé peut décider de majorer les aides forfaitaires à l'installation, à la première installation ainsi qu'au maintien pour les sages-femmes adhérant aux contrats incitatifs sages-femmes exerçant dans des zones identifiées par l'agence régionale de santé comme particulièrement déficitaires en offre de soins en sages-femmes parmi les zones « très sous-dotées » et « sous-dotées » telles que prévues au 1° de l'article L. 1434-4 du code de santé publique.
Cette majoration est définie dans le contrat type régional arrêté par chaque ARS conformément aux dispositions de l'article L. 162-14-4 du code de la sécurité sociale.
Cette modulation bénéficie au maximum à 20 % des zones « très sous-dotées » ou « sous-dotées ».
Cette majoration ne peut excéder 20 % du montant des aides définies dans les différents contrats types annexés au présent texte.
b) Articulation du contrat type national avec les contrats types régionaux
Les contrats incitatifs sages-femmes types nationaux sont définis aux annexes 3 à 5 du présent texte conformément aux dispositions de l'article L. 162-14-4 du code de la sécurité sociale.
Les contrats types régionaux sont définis par chaque ARS après appréciation des éventuelles aides existantes dans la région pour soutenir cette activité conformément aux dispositions des contrats types nationaux. Les dispositions pouvant faire l'objet d'une modulation régionale prévue dans les contrats types nationaux sont définies dans les contrats types régionaux.
Un contrat tripartite entre la sage-femme, la caisse d'assurance maladie et l'ARS, conforme aux contrats types régionaux est proposé aux sages-femmes éligibles.
c) Dispositions transitoires
Contrats incitatifs sage-femme conclus dans le cadre de l'avenant n° 1
A compter de la date d'entrée en vigueur du nouveau zonage et des contrats types régionaux, il est mis fin à la possibilité d'adhérer aux contrats incitatifs sages-femmes conclus dans le cadre de l'avenant n° 1 à la convention nationale et repris en annexe 6 du présent texte.
Les contrats incitatifs sages-femmes en cours, conclus dans le cadre de l'avenant n° 1 de la convention nationale et repris en annexe 6 perdurent jusqu'à leur arrivée à échéance.
Afin d'assurer une neutralité financière aux sages-femmes dans le cadre des réformes en cours sur les cotisations sociales et également pour garantir aux professionnels une meilleure lisibilité des aides versées, l'aide versée au titre de la participation aux cotisations sociales est convertie en un montant forfaitaire, conformément au point 4 de l'annexe 6. Un avenant aux contrats incitatifs sages-femmes en cours est conclu pour acter cette modification applicable à compter du 1er janvier 2018.
Nouveaux contrats incitatifs sages-femmes issus du présent texte
A titre dérogatoire, les partenaires conventionnels conviennent qu'une sage-femme qui s'installe en libéral, dans l'année précédant l'entrée en vigueur du nouveau zonage et des contrats types régionaux, peut bénéficier de l'adhésion aux contrats d'aide à l'installation et d'aide à la première installation définis en annexes 3 et 4 du présent texte.
d) Conséquences d'une modification des zones éligibles aux contrats incitatifs
Par dérogation, les contrats conclus sur la base des modèles de contrats définis dans le présent texte par des sages-femmes ne se trouvant plus dans les zones éligibles aux contrats incitatifs à la suite de la publication de l'arrêté du directeur général de l'ARS, se poursuivent jusqu'à leur terme.
Article 3.3
Conventionnement en zone « sur-dotée »
Article 3.3.1
Conventionnement de la sage-femme échographiste en zone sur-dotée
Est considérée comme une sage-femme échographiste, une sage-femme qui a une activité quasi-exclusive en échographie.
Le dossier de la sage-femme échographiste est examiné dans les mêmes conditions qu'un dossier de demande de conventionnement dans les zones définies comme non « sur-dotées ». Ces sages-femmes ne sont pas soumises aux règles de conventionnement en zone sur-dotée.
Article 3.3.2
Modalités de gestion des demandes de conventionnement des sages-femmes en « zone sur-dotée »
Le principe de régulation du conventionnement s'applique uniquement dans les « zones sur-dotées ».
Le conventionnement est accordé par un organisme d'assurance maladie à une sage-femme dans une « zone sur dotée » uniquement si une autre sage-femme a préalablement mis fin à son activité conventionnée dans cette même zone.
a) Formalités de demande de conventionnement en « zone sur-dotée »
La sage-femme envoie sa demande de conventionnement à l'organisme d'assurance maladie compétent, par lettre recommandée avec accusé de réception. Dans ce courrier, l'auteur de la demande précise ses nom et prénom, le lieu et les conditions d'installation projetées.
La sage-femme peut apporter toute pièce qu'elle estime utile pour étayer sa demande.
Si la sage-femme reprend l'activité d'une ou d'un confrère, qui la désigne nommément comme son successeur, le demandeur produit une attestation rédigée par ce confrère.
Dans l'hypothèse où le demandeur souhaite s'installer dans le cadre d'une activité de groupe, il peut produire une attestation de ses potentiels associés attestant de leur souhait de s'associer avec lui.
b) Décision du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie
Le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie notifie à la sage-femme concernée sa décision de conventionnement ou de refus de conventionnement dans un délai de 30 jours à compter de la réception de la demande.
A défaut de réponse dans ce délai, la décision du directeur est réputée acceptée.
La décision est motivée et notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception.
c) Effet du conventionnement
Le conventionnement ne peut être accordé par un organisme d'assurance maladie à une sage-femme dans une « zone sur-dotée » que si une autre sage-femme a préalablement mis fin à son activité conventionnée dans cette même zone.
Article 3.3.3
Dérogations au principe de régulation du conventionnement en « zones sur dotées »
a) Dérogations au principe de régulation liée à la vie personnelle de la sage-femme et effet de ce conventionnement
En l'absence de départ préalable d'un(e) confrère conventionné(e) dans la zone « sur dotée », le conventionnement peut être accordé à titre exceptionnel dans les cas suivants liés à la vie personnelle de la sage-femme, dûment attestés :
- situation médicale grave du conjoint, d'un enfant ou d'un ascendant direct ;
- mutation professionnelle du conjoint ;
- situation juridique personnelle (exemple : divorce, garde d'enfant partagée…) entraînant un changement d'adresse professionnelle ;
- nécessité pour des raisons personnelles, familiales ou professionnelles pour une sage-femme libérale exerçant dans une zone sur-dotée de réduire significativement et durablement son activité d'au moins 50 % par rapport à son activité observée au cours des deux années précédentes. Cette réduction d'activité doit durer au moins deux ans. Ainsi, dans ce contexte, elle pourra faire appel à une collaboratrice ou une associée pour prendre en charge la patientèle restante et permettre la continuité des soins au sein du cabinet existant, pour au minimum la durée de réduction d'activité de la sage-femme titulaire du cabinet.
b) Effet du conventionnement
Lorsqu'un conventionnement est accordé dans une « zone sur-dotée » au titre d'une des dérogations prévues ci-dessus, la cessation d'activité conventionnée suivante d'une sage-femme dans la zone concernée n'ouvre pas droit à un nouveau conventionnement dans cette zone.
Cette dernière disposition ne s'applique pas dans le cas d'une sage-femme cessant définitivement son activité et ayant désigné nommément son successeur.
Enfin, le conventionnement à titre dérogatoire est valable uniquement dans la zone « sur-dotée » dans laquelle le conventionnement a été accordé. Le conventionnement est maintenu en cas de déménagement dans la même zone.
c) Dérogation au principe de régulation liée à une offre insuffisante de soins spécifiques et effet de ce conventionnement
En l'absence de départ préalable d'un(e) confrère conventionné(e) dans la zone « sur dotée », le conventionnement peut aussi être accordé à titre exceptionnel, à une sage-femme qui justifie d'une activité spécifique d'accompagnement global de la grossesse, incluant le suivi de la grossesse, l'accouchement, et la prise en charge après la naissance.
Pour en bénéficier, la sage-femme demandeur s'engage à réaliser, dans le cadre de cet exercice particulier, 50 % d'actes correspondant à l'activité spécifique pour laquelle le conventionnement lui a été accordé à titre dérogatoire dans la zone « sur-dotée ». Seront considérés comme actes entrant dans le cadre de cet exercice particulier les actes suivants : le suivi de grossesse, la préparation à la naissance et à la parentalité, l'accouchement, la consultation post-natale, le suivi du post-partum…
La caisse procèdera annuellement à l'analyse de l'activité de la sage-femme afin de vérifier le respect de cet engagement.
En cas de constat par la caisse du non-respect par la sage-femme des modalités d'exercice ayant permis le conventionnement à titre dérogatoire, cette dernière pourra engager une procédure afin de suspendre son conventionnement dans la zone « sur-dotée », conformément aux dispositions de la présente convention.
Par décision de la CPN votée à la majorité des deux-tiers, d'autres activités pourront être ajoutées ultérieurement à la liste des activités spécifiques permettant une dérogation au principe de régulation.
d) Effet du conventionnement
Lorsqu'un conventionnement est accordé dans une zone sur-dotée au titre de la présente dérogation, la cessation d'activité conventionnée suivante d'une sage-femme dans la zone concernée ouvre droit à un nouveau conventionnement dans cette zone.
Article 3.3.4
Modalités de gestion des demandes de conventionnement à titre dérogatoire en zone sur-dotée
Seuls les dossiers portant sur la dérogation de réduction d'activité définie à l'alinéa 4 du a) de l'article 3.3.3 du présent texte sont examinés en CPR pour avis.
Les autres demandes de conventionnements entrant dans les cas de dérogations prévus à l'article 3.3.3 du présent texte ne sont pas soumises à l'avis de la CPR, et suivent la procédure décrite à l'article 3.3.2 du présent texte.
a) Formalités de demande de conventionnement
La sage-femme envoie sa demande de conventionnement à l'organisme d'assurance maladie compétent, par lettre recommandée avec accusé de réception. Dans ce courrier, l'auteur de la demande précise ses nom et prénom, le lieu et les conditions d'installation projetées.
La sage-femme peut apporter toute pièce qu'elle estime utile pour étayer sa demande.
Si la sage-femme reprend l'activité d'une ou d'un confrère, qui la désigne nommément comme son successeur, le demandeur produit une attestation rédigée par ce confrère.
Dans l'hypothèse où le demandeur souhaite s'installer dans le cadre d'une activité de groupe, il peut produire une attestation de ses potentiels associés attestant de leur souhait de s'associer avec lui.
b) Avis de la commission paritaire régionale
Dans un délai maximal de trente jours à compter de la réception du dossier complet, le directeur de l'organisme d'assurance maladie saisit la commission paritaire régionale (CPR) pour avis et informe la sage-femme de cette saisine. Il transmet à la CPR les éléments du dossier de demande de conventionnement.
La CPR rend alors un avis dans un délai de trente jours suivant sa saisine. Elle peut demander des compléments d'information et à entendre la sage-femme. La sage-femme peut également être entendue si elle en exprime le souhait.
Cet avis est rendu à la majorité des deux-tiers des membres de la CPR.
A défaut d'avis rendu dans le délai suivant la saisine, celui-ci est réputé rendu favorablement.
c) Décision du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie
Le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie notifie à la sage-femme concernée sa décision de conventionnement ou de refus de conventionnement, lorsqu'elle est conforme à l'avis de la CPR, dans un délai de quinze jours suivant l'avis.
La décision est motivée et notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception.
Cette décision ainsi que les différents avis rendus sont fondés sur des critères objectifs tenant compte des conditions d'installation projetées (reprise d'un cabinet, intégration dans un cabinet de groupe, diminution d'activité…) dans un objectif de continuité de la prise en charge de l'activité assurée par la sage-femme diminuant son activité et d'intégration avec les autres professionnels dans la zone considérée.
d) Procédure en cas de différence entre le projet de décision du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie et l'avis rendu par la CPR
Quand le projet de décision du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) est différent de l'avis rendu par la CPR, la commission paritaire nationale (CPN) est saisie de ce projet sous quinze jours suivant la décision du directeur par la caisse primaire d'assurance maladie. La sage-femme et la CPR sont tenus informés de cette saisine.
La CPN dispose alors d'un délai de trente jours pour rendre un avis, par un vote à la majorité des deux tiers des voix des membres de la commission. En l'absence d'avis rendu par la CPN dans ce délai, un avis conforme à la décision du directeur de la CPAM est réputé rendu favorable.
Si la CPN rend un avis conforme au projet de décision du directeur de la CPAM, elle le transmet au directeur de la CPAM dans un délai d'un mois à compter de la saisine.
Si la CPN rend un avis différent du projet de décision du directeur de la caisse primaire, le secrétariat de la CPN sollicite dans les trente jours le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) pour décision. Le secrétariat de la CPN transmet ensuite, dans les quinze jours, au directeur de la CPAM la décision du directeur général de l'UNCAM, accompagnée de l'avis de la CPN.
Le directeur de la CPAM notifie alors à la sage-femme, par lettre recommandée avec accusé de réception, la décision de conventionnement ou de refus de conventionnement dans un délai de quinze jours suivant la transmission du ou des avis. Il en adresse une copie aux membres de la CPR.
Article 4
Suivi du rééquilibrage de l'offre de soins en sage-femme sur le territoire et accompagnement du dispositif
Article 4.1
Suivi du dispositif démographique
Un suivi du dispositif démographique sera réalisé, au moins une fois par an, en Commission paritaire nationale et en Commission paritaire régionale.
Un bilan annuel des refus de conventionnement et des conventionnements accordés en zone sur-dotée sera présenté par département chaque année au cours du 1er trimestre de l'année suivante en CPN.
Une évaluation de la portée du dispositif conventionnel de régulation démographique en termes d'amélioration de l'offre de soins et des conditions d'exercice des sages-femmes libérales exerçant dans les zones déficitaires et surdotées sera réalisée dans le cadre de l'observatoire conventionnel.
D'autre part, l'UNCAM s'engage à transmettre aux représentants de la section professionnelle les mises à jour annuelles du zonage réalisées par la DREES.
Article 4.2
Accompagnement du dispositif
Les parties signataires conviennent de poursuivre les actions d'information sur le thème de la répartition démographique de la profession auprès des sages-femmes souhaitant s'installer en libéral sous convention ainsi qu'auprès des étudiants sage-femme dans le cadre de la formation initiale.
Les parties signataires s'entendent ainsi pour diffuser largement les constats réalisés au niveau régional en matière de répartition démographique des sages-femmes libérales, notamment le classement des bassins de vie, ainsi que les différents types d'aides disponibles pour l'installation, émanant aussi bien de l'Etat, des collectivités territoriales que de l'assurance maladie.