1. Identification de l'agent
Préciser :
- nom ;
- prénom ;
- grade ou emploi ;
- la résidence familiale ;
- la résidence administrative.
2. Liquidation détaillée des droits
Indiquer :
- le lieu du déplacement ;
- le motif du déplacement.
2.1. Les frais de transport de personnes
Pour les déplacements dont le remboursement des frais est demandé, préciser :
- le trajet effectué ;
- le mode de transport utilisé ou la nature du véhicule utilisé.
2.1.1. Utilisation de transports publics
a) Cas général : Indiquer le prix du titre de transport acquitté.
b) Pour l'agent qui se déplace fréquemment à l'intérieur du territoire de la commune de résidence administrative, de la commune où s'effectue le déplacement temporaire ou de la commune de résidence familiale : Indiquer le prix de l'abonnement acquitté.
2.1.2. Utilisation d'un véhicule personnel
a) Utilisation d'un véhicule terrestre à moteur personnel
Indemnisation réalisée sur la base du tarif de transport public de voyageurs le moins onéreux : Indiquer le prix du mode transport public retenu.
Indemnisation sous forme d'indemnités kilométriques :
En cas d'utilisation du véhicule personnel (voiture) indiquer :
- la puissance fiscale du véhicule ;
- le nombre de kilomètres parcourus depuis le début de l'année civile pour les besoins du service ;
- le nombre de kilomètres réalisés au titre du déplacement dont l'indemnisation est demandée ;
- le ou les taux applicable(s) ;
- le montant des indemnités kilométriques.
En cas d'utilisation d'une motocyclette, d'un vélomoteur ou un autre véhicule à moteur indiquer :
- la cylindrée du véhicule ;
- le nombre de kilomètres réalisés au titre du déplacement dont l'indemnisation est demandée ;
- le ou les taux applicable(s) ;
- le montant des indemnités kilométriques.
Indemnisation d'un agent en poste à l'étranger, indiquer :
- le prix moyen hors taxe en euros d'un véhicule de 5 CV à 7 CV de trois ans retenue par l'autorité territoriale ;
- le nombre de kilomètres réalisés au titre du déplacement dont l'indemnisation est demandée ;
- le prix du carburant dans le pays concerné.
b) Utilisation d'un taxi, d'un véhicule de location ou d'un véhicule personnel autre qu'un véhicule terrestre à moteur
Indiquer le montant de l'indemnisation.
c) Remboursement des frais de parc de stationnement et de péage d'autoroute
Indiquer montant acquitté.
2.2. Frais de missions
2.2.1. Missions et intérims en métropole
Indiquer :
- le nombre de repas pris au cours de la mission ou de l'intérim ;
- le nombre de nuitées effectuées au cours de la mission ou de l'intérim.
2.2.2. Missions outre-mer ou à l'étranger
Indiquer :
- nombre de jours de mission ;
- préciser, le cas échéant, si l'agent est logé gratuitement, est nourri à l'un des repas de midi ou du soir, est nourri et logé gratuitement aux repas de midi et du soir ;
- nature et montant des frais divers exposés.
2.2.3. Tournée outre-mer ou à l'étranger
Indiquer :
- nombre de jours de tournée ;
- préciser, le cas échéant, si l'agent est logé gratuitement, est nourri à l'un des repas de midi ou du soir, est nourri et logé gratuitement aux repas de midi et du soir ;
- nature et montant des frais divers exposés.
2.3. Indemnités de stages dans le cadre d'actions de formation initiale (2) (3)
(2) Les stages réalisés dans le cadre d'actions de formation continue sont indemnisés sous forme d'indemnités de missions.
(3) Ces dépenses ne doivent pas être par ailleurs prises en charge au titre des frais divers exposés lors des tournées et des missions outre-mer et à l'étranger (voir 2.2.2 et 2.2.3)