ANNEXE
    GUIDE-BAREME POUR LA CLASSIFICATION ET L'EVALUATION
    DES TROUBLES PSYCHIQUES DE GUERRE
    C HAPITRE  Ier
    Principes généraux de l'expertise psychiatrique
    Section A
    Terminologie
      Un certain nombre de notions seront proscrites en raison de leur absence de     signification précise, de leur coloration moralisatrice, voire péjorative:
     par exemple, la dystonie neuro-végétative, le pithiatisme, la sinistrose.
      Le recours à des entités nosologiques archaïques ou ayant un sens quasi     injurieux dans le langage courant, telles que neurasthénie, psychasthénie,
     spasmophilie, hystérie, paranoïa, débilité ou folie intermittente, sera     soigneusement évité. A cet égard, l'expert tiendra compte du fait que le     sujet est détenteur du libellé de son diagnostic et que, notamment, il pourra     être amené à montrer son carnet de soins à des tiers.
      Aucune expertise ne se réduira à de simples données d'examen ni à des     conclusions diagnostiques. Celles-ci devront s'appuyer sur une démarche     logique, rigoureuse, claire, aisément compréhensible par tous.
      Le dossier antérieur, les allégations de toutes origines feront l'objet     d'une étude approfondie et critique. Ainsi, l'existence d'erreurs antérieures     manifestes devra être signalée et rectifiée.
      La classification internationale des maladies de l'Organisation mondiale de     la santé, ci-après désignée par les initiales C.I.M., utilisée dans la partie     analytique du barème doit être considérée par l'expert comme un outil de     base: il s'y reportera pour la conformité de ses conclusions diagnostiques.
     Le glossaire de cette C.I.M. permet de définir sans ambiguïté l'ensemble de     la terminologie sémiologique et syndromique.
      Une des erreurs logiques le plus fréquemment rencontrée et qui est     absolument inacceptable consiste à attribuer à un état antérieur des     désordres psychiques qui ne sont pas entièrement expliqués par le service     (fait survenu par le fait du service ou à l'occasion du service).
      Il convient, quand cette situation se présente:
      - de décrire cet état, préciser en quoi il est pathologique et comment il a     évolué;
      - de démontrer le mode exact de relation avec le trouble présenté (aggravé     ou nouveau) par un raisonnement pathogénique. Il est des cas (comme la     névrose traumatique par exemple) où:
        - il n'existe aucun état pathologique antérieur;
       - une vulnérabilité préexistante n'a aucun rapport avec la survenue d'un     syndrome psycho-traumatique;
       - une vulnérabilité psychique a pu simplement assombrir le pronostic du     syndrome, sans l'expliquer d'aucune manière.
      La notion d'une causalité directe et déterminante avec le ou les faits de     service suffit à établir l'imputabilité au service. La discussion doit     s'appuyer sur une véritable argumentation. Ainsi, la négation de l'existence     d'un trouble ne saurait uniquement reposer sur le caractère subjectif de     l'expression des plaintes; de même, la négation d'un lien avec le service ne     saurait se fonder seulement sur le délai écoulé jusqu'à l'apparition des     troubles ou sur l'absence de documents médicaux contemporains des faits     évoqués.
    Section B
    Classification des infirmités
      Il est précisé qu'en pratique, sous le terme de désordres psychiques, la     C.I.M. décrit des syndromes.
      Par syndrome, il faut entendre l'ensemble des symptômes existant     conjointement et constituant un état pathologique reconnaissable.
      Dans toute la mesure du possible, les symptômes seront groupés en syndromes     car ils ne constituent pas chacun une infirmité distincte.
      Un sujet peut présenter plusieurs syndromes, car ceux-ci ne sont pas     exclusifs: par exemple, un syndrome dépressif récurrent et un état de stress     post-traumatique (névrose traumatique).
      Seront évités les amalgames hétéroclites tels que colopathie et dystonie     neurovégétative, qui obscurcissent l'expertise et sont préjudiciables à une     juste réparation.
    Section C
    Conditions d'examen du sujet en expertise
      Elles sont extrêmement importantes pour assurer la validité de l'évaluation     clinique des conclusions et l'optimisation de la réparation; elles     déterminent les attitudes des intéressés à l'égard de l'administration.
      L'accueil du postulant, les conditions matérielles de l'examen doivent faire     l'objet d'une grande attention, permettant au sujet d'être considéré avec le     respect dû à tout citoyen et non comme un être anonyme, objet d'une procédure     de routine.
      L'attitude de l'expert doit être bienveillante, empreinte d'une certaine     neutralité, et dépourvue de suspicion a priori. Il n'est pas de domaine     médico-légal où l'expertise doive être plus strictement individualisée que     dans celui de la discipline psychiatrique. Lors des examens médicaux,
     l'expert accomplit une tâche qui comporte indirectement une dimension     thérapeutique.
      Un examen psychiatrique d'une durée qui ne saurait être inférieure à trois     quarts d'heure est nécessairement long. Il exige parfois plusieurs entretiens     (deux à trois), sans compter les examens psychologiques souvent nécessaires     et les examens paracliniques éventuels.
      Les témoignages des proches (famille, entourage) et/ou du médecin traitant     seront éventuellement demandés par les moyens autorisés par la législation (y     compris les enquêtes de notoriété).
      Il peut être utile d'indiquer à l'intéressé, sans pour autant lui lire les     documents, le sens des conclusions, même si elles lui sont défavorables. Ceci     permet d'éviter très souvent des griefs ultérieurs.
    Section D
    Conclusions
      En matière d'établissement de la preuve d'imputabilité par expertise     psychiatrique, il n'est pas toujours possible en pratique de réunir les     preuves classiques qui permettent d'affirmer sans ambages l'imputabilité     (documents d'origine, fait unique de service immédiatement constaté, etc.).
      Dans le cas des névroses traumatiques de guerre, les difficultés pour     l'établissement de la preuve peuvent résulter, d'une part, du fait que les     sujets se confient parfois très difficilement à autrui, fût-il médecin, et,
     d'autre part, parce que le constat se fait avec des délais d'apparition assez     souvent retardés. Il s'ensuit que l'expertise médicale peut accéder au rang     d'élément parfois décisif de preuve, fondée sur la rigueur de     l'argumentation.
      Par son métier, l'expert connaît les différents types d'enchaînement causal     affirmables pour tel ou tel trouble. Il lui appartient de les expliciter     clairement afin d'être compris de tous et de faire en sorte que ses     conclusions soient étayées par une argumentation médicale qui en justifie les     termes. Ainsi, les autorités seront à même d'apprécier si, de l'ensemble des     éléments du dossier, se dégage une force probante suffisante pour former leur     conviction et de décider, en motivant leur décision sur ce point, que la     preuve d'imputabilité est établie.
    C HAPITRE  II
    Aspects cliniques
    Section A
    Psychosyndrome traumatique
    (névrose traumatique)
      La névrose traumatique de guerre (ou en relation avec des catastrophes     naturelles ou tout autre événement exceptionnel à caractère individuel ou     collectif) doit être considéré comme une blessure et ne peut être assimilée,     d'un point de vue structural, aux états névrotiques au sens classique     attribué à ce terme en psychopathologie, qui constituent des maladies.
     Cependant, dans le cadre du travail d'expertise, elle constitue, comme les     séquelles psychiques d'accidents ou de catastrophes du temps de paix, un état     pathologique consécutif à des situations particulières (non exclusif de la     possible association avec une agression physique contemporaine) ou lié à     l'exposition à des situations de danger, soit exceptionnelles, soit     apparemment banales, mais comportant toujours des répercussions     psychologiques pour le sujet.
      Le mode évolutif de la névrose traumatique (principalement de guerre) et le     rapport très particulier que le malade y entretient avec ses symptômes ont     deux conséquences qui méritent d'être soulignées: le point de départ des     troubles est rarement mentionné dans les documents médico-administratifs     contemporains de l'événement traumatisant; le moment où il fait l'objet de     plaintes de la part du patient peut être très tardif, après des années     d'évolution.
      L'événement traumatisant a, quand il s'est produit, souvent été minimisé par     l'intéressé ou est passé inaperçu. C'est seulement dans les cas, peu     nombreux, où il a été immédiatement suivi d'un épisode de bouleversement     psychologique que l'on en trouve parfois une mention explicite dans les     divers documents établis à cette occasion.
      Du reste, le délai qui sépare l'événement traumatisant de l'apparition du     syndrome de répétition peut être de plusieurs années: c'est la classique     période de latence.
      De surcroît, les sujets ne viennent se confier au médecin que lorsque les     troubles entraînent pour eux une gêne ou une souffrance majeure,
     c'est-à-dire, dans de nombreux cas, longtemps après leur installation.
      La gêne fonctionnelle résulte de la conjonction de l'importance relative des     symptômes spécifiques (syndrome de répétition) avec d'autres manifestations     éventuelles (cf. <<troubles névrotiques>> et <<troubles de la     personnalité>>).
      Taux d'invalidité à évaluer en fonction de l'intensité du syndrome de     répétition, notamment des troubles du sommeil et de la gêne provoquée par les     autres symptômes: cf. chapitre III.
    Section B
    Troubles névrotiques
      Ces troubles sont constitués de syndromes généralisés (états anxieux) ou     plus limités (symptômes de conversion) dont l'apparition ou l'aggravation     peut être contemporaine ou succéder à des faits de service ayant ou non     entraîné, à l'époque où ils sont survenus, des manifestations psychiques     aiguës (du type des troubles psychiques de guerre, par exemple).
      D'évolution généralement labile, ils persistent et se fixent durablement     dans certains cas. Ils représentent un handicap (conversion) ou une réduction     des capacités adaptatives (phobies) pour le sujet, dont l'existence se     réorganise d'une façon plus ou moins intense, proportionnellement à la gêne     fonctionnelle.
      1o Troubles phobiques:
      - agoraphobie avec ou sans crises d'angoisses paroxystiques;
      - phobies sociales;
      - phobies spécifiques (isolées),
     taux d'invalidité: cf. chapitre III.
      2o Troubles anxieux:
      - crises d'angoisse paroxystique;
      - troubles anxieux généralisés;
      - troubles anxio-dépressifs (sans prédominance marquée, ni troubles anxieux     ou dépressif associés),
     taux d'invalidité: cf. chapitre III.
      3o Troubles obsessionnels:
      Ces troubles peuvent être caractérisés par la prévalence de manifestations     soit obsessionnelles, soit compulsives, soit associées, dans un tableau     correspondant à la classique névrose obsessionnelle,
     taux d'invalidité: cf. chapitre III.
      4o Manifestations de conversion:
      La non-existence d'une lésion anatomique ou fonctionnelle susceptible d'être     entièrement à la source des symptômes est indispensable à l'affirmation du     diagnostic de conversion. Toutefois, il convient de rappeler que si certains     antécédents (traumatismes physiques ou blessures) ou affections médicales     (arthrose) ne rendent pas compte des symptômes dans une corrélation     anatomo-clinique, ils peuvent par contre constituer des points d'appel à     partir desquels se développent les manifestations de conversion suivantes:
       - troubles mnésiques (<<amnésie>>, états stuporeux);
      - troubles du comportement (agitation, fugue);
      - troubles sensitifs et sensoriels (anesthésies, cécité, surdité);
      - troubles majeurs (paralysies, contractures);
      - autres symptômes de conversion,
     taux d'invalidité: cf. chapitre III.
      5o Hypocondrie névrotique,
     taux d'invalidité à évaluer en fonction de l'intensité et de la fixité de la     plainte: cf. chapitre III.
    Section C
    Troubles de la personnalité
      Des événements à caractère traumatique, l'exposition à des situations     prolongées pénibles, mais aussi des atteintes à l'intégrité corporelle     (maladies, séquelles diverses de blessures, amputations, parfois présence de     corps étrangers métalliques - balles, éclats d'obus) sont susceptibles     d'entraîner des modifications durables de la personnalité sans tableaux     névrotique ni psychotique apparents. Ces manifestations expriment alors une     rupture avec le style d'existence antérieure, quelle que soit la forme qu'il     ait pu présenter. De telles modifications se font le plus souvent dans le     sens d'une restriction, d'une réduction des capacités du sujet qui, au sein     d'un vécu presque toujours douloureux, concourent à l'accentuation     progressive de son inadaptation sociale.
      L'examen de la personnalité retiendra alors principalement:
      - des attitudes régressives et de dépendance affective;
      - une humeur de tonalité dépressive plus ou moins permanente;
      - une répétition des situations d'échec, avec succession d'événements     pénibles constituant les étapes d'un processus de désocialisation;
      - association fréquente de troubles des conduites.
      L'éventualité d'un psychosyndrome chronique, lié à diverses affections     organiques, essentiellement cérébrales, sera envisagée en l'absence de     critères de démence. Des investigations neuro-psychologiques permettront la     mise en évidence d'anomalies parfois non décelables par la clinique,
     taux d'invalidité: cf. chapitre III.
    Section D
    Etats schizophréniques et délires
    non schizophréniques au long cours
      Les affections indemnisables étant supposées séquellaires et fixées, elles     sont le plus souvent représentées par des tableaux cliniques issus du groupe     des psychoses chroniques (schizophrénies dans leurs aspects classiques ou     hallucinatoires). Toutefois, on ne peut plus actuellement retenir l'évolution     continue d'un seul tenant comme un critère absolu de diagnostic pour ces     états.
      Les thérapeutiques bio-psycho-sociales ont fragmenté les évolutions qui     peuvent s'observer:
      - sur un mode discontinu, avec des manifestations épisodiques de phases     processuelles ou moments féconds (dont l'expression clinique est celle d'un     état psychotique aigu), entre lesquels la production délirante ou     hallucinatoire est très réduite, voire absente;
      - sur un mode hétérogène, avec alternance ou succession dans le temps chez     un même malade de différents tableaux symptomatiques d'une affection     (épisodes catatoniques chez un schizophrène paranoïde, par exemple) ou     passage par des formes différentes d'états psychotiques chroniques (par     exemple, évolution d'un état paranoïde vers un tableau cicatriciel plus     structuré à prédominance interprétative et à thème de persécution prévalent -     inversement, désagrégation d'un délire systématisé dont la formulation     devient floue et décousue);
      - sur un mode périodique, dans certaines formes individualisées, sous     l'appellation de troubles schizo-affectifs ou schizophrénie à forme     dysthymique.
      On les classera comme suit au point de vue de leur évaluation fonctionnelle:      a) Psychoses avec conservation de l'activité sociale;
      b) Psychoses entravant manifestement le fonctionnement intellectuel et     l'activité, soit par l'évidence des troubles, soit par leur retentissement     sur la sociabilité du malade.
      La continuité du traitement, tant chimiothérapique que psychothérapique     (individuelle, institutionnelle ou sociale), est évidemment l'un des facteurs     qui entrent en jeu dans les modalités évolutives. Elle est toutefois     d'appréciation délicate et l'expert devra tenir compte:
      - du fait que, souvent, l'irrégularité, voire l'absence de traitement ne     sont pas liées à une simple négligence de la part du malade mais sont     inscrites dans sa symptomatologie même (par exemple, non reconnaissance du     caractère morbide des troubles, réticence pathologique, réinterprétation     délirante de la thérapeutique dans des thèmes de persécution ou     d'empoisonnement);
      - de l'évolution générale des psychoses chroniques, qui demeure fréquemment     péjorative, même sous l'effet d'une thérapeutique correctement conduite et     suivie;
       - des effets secondaires marqués de certains traitements (syndrome     d'asthénie et de passivité des neuroleptiques d'action prolongée, notamment).      c) Psychoses nécessitant un séjour en milieu hospitalier de longue durée,
     quelles qu'en soient les modalités (hospitalisation libre ou par placement).      L'élément fondamental d'appréciation demeure donc la gêne fonctionnelle et     sociale plus que le simple constat d'une symptomatologie productive. Un     syndrome hallucinatoire enkysté, une idée délirante tenace mais isolée     peuvent être moins handicapants qu'un état d'apragmatisme chez un patient     psychotique n'exprimant plus de propos délirants manifestes.
      1o Schizophrénies :
      - paranoïde;
      - hébéphrénique;
      - catatonique;
      - simple,
     taux d'invalidité : cf. chapitre III.
      2o Troubles schizo-affectifs :
      - maniaque;
      - dépressif;
      - mixte,
     taux d'invalidité : cf. chapitre III.
      3o Délires non schizophréniques :
      - délire systématisé chronique (paranoïaque ou sensitif);
      - psychose hallucinatoire chronique;
      - paraphrénies,
     taux d'invalidité : cf. chapitre III.
    Section E
    Etats psychotiques aigus
      Ces états sont ou transitoires et résolutifs, ou inaugureront une évolution     au long cours. Seule cette dernière peut faire l'objet d'une indemnisation.
      1o Confusion mentale (quelle qu'en soit l'étiopathogénie).
      Evolution vers :
      - un état délirant à partir de la persistance d'idées postoniriques (cf.
     états schizophréniques et états délirants non schizophréniques au long     cours);
      - affaiblissement intellectuel (cf. états démentiels ci-après).
      2o Psychoses délirantes aiguës (quelle qu'en soit l'étiopathogénie).
      Dans les cas de rechutes fréquentes ou d'évolution défavorable, se reporter     à Etats schizophréniques et états délirants non schizophréniques au long     cours.
    Section F
    Troubles de l'humeur
      Un épisode isolé résolutif n'est pas indemnisable.
      Si l'évolution devient périodique, on rentre alors dans le cadre des     troubles bipolaires périodiques : dépression ou manie récurrentes ci-dessous.     Si elle s'effectue vers des manifestations thymiques ou délirantes au long     cours, se reporter à Etats schizophréniques et états délirants non     schizophréniques au long cours ci-dessus.
      Enfin, certaines manifestations pathologiques de l'humeur, notamment     dépressives, sont intégrées dans des troubles de la personnalité et seront     donc mieux évaluées à partir de cette rubrique (cf. troubles de la     personnalité).
      Les troubles de l'humeur comprennent différents aspects :
      1o Episode (ou état) maniaque;
      2o Episode (ou état) dépressif;
      3o Etat mixte;
      4o Troubles bipolaires périodiques : dépression ou manie récurrentes.
      Bien qu'en principe ils ne s'accompagnent pas d'altération durable de la     personnalité pendant les phases intercritiques, les troubles périodiques de     l'humeur peuvent engendrer une gêne fonctionnelle en raison de l'intensité     et/ou de la fréquence des accès, de la résistance éventuelle aux     thérapeutiques (dont certaines peuvent être contre-indiquées), enfin de     l'évolution à long terme qui parfois peut se faire vers des manifestations     thymiques et/ou délirantes au long cours,
     taux d'invalidité : cf. chapitre III.
    Section G
    Etats démentiels
      Les troubles observés résultent d'une agression physique directe ou     indirecte du cerveau.
      La symptomatologie comprend une atteinte globale des fonctions cognitives,
     principalement de la mémoire, du langage et du jugement. Les altérations du     contôle émotionnel et le retentissement social sont manifestes. Le diagnostic     différentiel avec d'autres tableaux, comme une confusion mentale traînante ou     une dépression du sujet âgé, doit être effectué soigneusement. Des     investigations complémentaires, notamment psychométriques, sont très souvent     indispensables, surtout au début de l'affection, où le diagnostic peut être     particulièrement difficile.
      L'appréciation de l'imputabilité s'effectue en fonction des circonstances     étiologiques (traumatismes crâniens, intoxications, infections, misères     physiologiques, états de dénutrition prolongés) survenus du fait ou à     l'occasion du service,
     taux d'invalidité : cf. chapitre III.
    Section H
    Arriérations mentales
      Le quotient intellectuel sera évalué à la fois par des épreuves verbales et     non verbales. L'expert mentionnera explicitement la ou les techniques     utilisées (qu'il aura choisies et/ou pondérées éventuellement en fonction du     contexte culturel).
      Les différents niveaux d'arriération sont définis comme suit :
      1o Arriération légère (Q.I.=50 à 69);
      2o Arriération modérée (Q.I.=35 à 49);
      3o Arriération sévère (Q.I.=20 à 34);
      4o Arriération profonde (Q.I. inférieur à 20),
     taux d'invalidité : cf. chapitre III.
    C HAPITRE  III
    Indemnisation
      L'attribution des pourcentages d'invalidité en matière de troubles     psychiques présente d'importantes difficultés de mesure. En général, il est     possible de quantifier (par des échelles à intervalles ou ordinales     relativement rigoureuses) un degré d'invalidité dans le domaine     somatobiologique proprement dit où l'expert s'appuie sur la notion     d'intégrité physique (anatomique, physiologique et fonctionnelle).
      A la différence de la législation des accidents du travail, où le     pourcentage d'invalidité mesure une diminution ou une perte de capacité de     travail, celle des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre     traduit, de manière chiffrée, une diminution de l'intégrité physique et     générale de l'individu reposant sur une description de la symptomatologie.
     Une quantification dans le domaine psychopathologique présente des     difficultés très spécifiques par rapport aux disciplines chirurgicales ou     médicales.
      En matière de troubles psychiques, ces pourcentages seront utilisés comme un     code. Les éléments de celui-ci constituent une échelle nominale, dont les     différents termes reçoivent à la fois une définition précise et explicite,
     s'appuyant sur des critères simples et généraux définissant le niveau     d'altération du fonctionnement existentiel.
      Dans cette échelle, en pratique expertale, on peut distinguer six niveaux de     troubles de fonctionnement décelables, qui seront évalués comme suit :
      - absence de troubles décelables : 0 p. 100;
      - troubles légers : 20 p. 100;
      - troubles modérés : 40 p. 100;
      - troubles intenses : 60 p. 100;
      - troubles très intenses : 80 p. 100;
      - déstructuration psychique totale avec perte de toute capacité     existentielle propre, nécessitant une assistance de la société : 100 p. 100.      Une telle définition par critères permet d'indiquer aux experts et à     l'administration les conditions minimales requises pour étayer les     propositions concernant le taux d'invalidité. Ceci permet d'éviter les     estimations superficielles et constitue une référence commune à tous les     experts ainsi qu'une base d'argumentation suffisamment transparente en cas de     désaccord.
      Les critères développés ci-dessous correspondent à des situations assez     typiques et moyennes, reflétant la démarche clinique qui est surtout     globalisante et ne procède jamais par des estimations à 5 p. 100 près, mais     par niveau de 20 p. 100 sur l'échelle nominale. Ils offrent toute liberté à     l'expert pour proposer des pourcentages intermédiaires, dans la mesure où tel     cas particulier se situerait entre deux niveaux. L'expert pourra ainsi étayer     son avis de manière rigoureuse. Précisons que ces pourcentages ne sont pas     des repères sur une échelle analogique, étant donné :
      - l'hétérogénéité des éléments qui sont compris dans le terme d'intégrité     psychique;
      - le fait qu'une évaluation clinique relève d'un jugement et non d'une     mesure physique.
      En fait, il s'agit de nombres indicatifs du degré de souffrance     existentielle. Dans ce sens, un taux de 30 p. 100 ne signifie pas la moitié     de 60 p. 100. Ce code particulier correspond à la nécessité d'un instrument     d'évaluation utilisable à la fois par l'expert et l'administration.
      En pratique expertale, les critères constitutifs de l'évaluation de     l'invalidité comprendront :
      1o La souffrance psychique : l'expert l'appréciera à partir de l'importance     des troubles, de leur intensité et de leur richesse symptomatique. Cette     souffrance est éprouvée consciemment ou non par le sujet et/ou perçue par     l'entourage;
      2o La répétition : elle s'exprime, au sens psychopathologique, par des     troubles au long cours ou rémittents;
      3o La perte relative de la capacité relationnelle et le rétrécissement de la     liberté existentielle : ce troisième critère, consécutif dans une certaine     mesure aux précédents, concerne le mode de relation à autrui et le degré     d'inadéquation des conduites aux situations.
      Doivent être pris en compte également des critères positifs tels que :
      - la capacité de contrôle des affects et des actes;
      - le degré de tolérance à l'angoisse et à la peur;
      - l'aptitude à différer les satisfactions et à tenir compte de l'expérience     acquise;
      - les possibilités de créativité, d'orientation personnelle et de projet.
      Ces critères sont indépendants de toute spécificité nosographique     (nosographie : classification méthodique des maladies). Chacun peut faire     l'objet d'une évaluation assez précise, voire d'une vérifiabilité ou d'une     prédictivité. C'est la raison pour laquelle les pourcentages d'invalidité     sont mentionnés indépendamment des descriptions cliniques.
      En cas de pluralité de troubles psychiques imputables, il sera procédé à une     évaluation globale du taux d'invalidité du sujet. Le libellé correspondant     regroupera la description des différents syndromes et/ou symptômes     constitutifs de l'affection ainsi définie.