ANNEXE 3
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DEMANDE D'ADHÉSION AU LABEL « QUALITÉ DES FORMATIONS AU SEIN DES ÉCOLES DE CONDUITE » 
□ Etablissement d'enseignement de la conduite et de la sécurité routière (Arrêté du 8 janvier 2001 relatif à l'exploitation des établissements d'enseignement, à titre onéreux, de la conduite des véhicules à moteur et de la sécurité routière) 
□ Association s'appuyant sur la formation à la conduite et à la sécurité routière pour faciliter l'insertion ou la réinsertion sociale ou professionnelle (Arrêté du 8 janvier 2001 relatif aux conditions d'agrément des associations qui s'appuient sur la formation à la conduite et à la sécurité routière pour faciliter l'insertion ou la réinsertion sociale ou professionnelle) 
□ 1re DEMANDE 
□ RENOUVELLEMENT TRIENNAL 
Renseignements concernant le demandeur (titulaire de l'agrément préfectoral) 
Nom de famille : 
Nom d'usage : 
Prénoms : 
Date de naissance : 
Lieu de naissance : 
Nationalité : 
Adresse personnelle : 
Code postal : 
Ville : 
Téléphone : 
Téléphone portable : 
Courriel : 
Renseignements concernant l'établissement agréé 
Nom ou raison sociale : 
N° agrément : 
Adresse de l'établissement : 
Code postal : Ville : 
Téléphone de l'établissement : 
Téléphone portable : 
Adresse du site ou de la page Internet de l'établissement : 
Formations dispensées : 
Moyens utilisés : 
Nombre de formateurs (en ETP) : 
Dans le cadre de la candidature au label « Qualité des formations au sein des écoles de conduite », le titulaire de l'agrément préfectoral cité ci-dessus, s'engage à fournir au service départemental en charge de l'éducation routière, l'ensemble des documents nécessaires à l'examen de sa demande. 
En cas d'attribution du label « Qualité des formations au sein des écoles de conduite », il s'engage à :
-autoriser le ministère de l'intérieur à publier sur le site Internet de la délégation à la sécurité routière les coordonnées de son établissement/ association ;
-respecter le guide du label. 
Fait à, le 
Nom et prénom du titulaire de l'agrément : 
Signature : 
La demande d'adhésion au label « Qualité des formations au sein des écoles de conduite », accompagnée des pièces nécessaires, doit être transmise exclusivement par voie dématérialisée sur la boîte fonctionnelle : 
Liste des pièces à joindre à la demande d'adhésion 
au label « Qualité des formations au sein des écoles de conduite » 
□ Le formulaire de demande d'adhésion à compléter 
□ Copie du procédé d'évaluation utilisé au sein de l'école de conduite ou de l'association et mis à la disposition du public (description détaillée) (cf. critère n° 1.1) 
□ Copie de la souscription à un dispositif de garantie financière, renouvelé annuellement, en cours de validité et couvrant à hauteur de 30 % du chiffre d'affaires TTC, l'ensemble des élèves et des formations réalisées par l'école de conduite ou l'association à l'exclusion de celles préparant aux catégories C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D et DE du permis conduire et des actions financées par les organismes collecteurs paritaires agréés mentionnés à l'article L. 6332-1 du code du travail, les organismes paritaires agréés mentionnés à l'article L. 6333-1 du code du travail, l'Etat, les régions, pôle emploi et l'association mentionnée à l'article L. 5214-1 du code du travail (cf. critère n° 1.2) 
□ Copie du ou des programme (s) détaillé (s) théorique ou pratique pour chaque formation (cf. critère n° 1.3) 
□ Copie des horaires des cours théoriques (cf. critère n° 1.4) 
□ Copie de la documentation détaillée exposant les enjeux de la formation préparatoire à l'examen du permis de conduire, son déroulement et les conditions de passage des épreuves de l'examen (cf. critère n° 2.2) 
□ Copie du règlement intérieur (cf. critère n° 2.3) 
□ Copies de supports retraçant le suivi pédagogique de trois élèves (cf. critère n° 2.5) 
□ Copie d'un exemple de parcours de formation comportant systématiquement :
-des cours collectifs exposant, notamment, les grands thèmes de la sécurité routière (alcool et stupéfiants, vitesse, défaut de port de la ceinture de sécurité, distracteurs …) dispensés en présentiel par des enseignants de la conduite et de la sécurité routière (le cas échéant, les spécificités de la conduite et de la sécurité des motocyclettes et des véhicules du « groupe lourd ») ;
-un apprentissage de la conduite progressif, prenant en compte la variété des situations de conduite (conduite sur voie rapide, de nuit ou dans un environnement dégradé, par temps de pluie par exemple) (cf. critère n° 3.1). 
□ Copies des livrets d'apprentissage de trois élèves conducteurs ayant suivi une formation pratique d'une durée de quinze heures minimum en circulation (cf. critère n° 3.2) 
□ Copie de la liste à jour des enseignants et de la ou des personne (s) chargé (es) des relations avec les élèves (cf. critère n° 4.1). 
□ Copie, le cas échéant, du lieu et des conditions d'usage de la piste de formation à la conduite des véhicules deux-roues, hors circulation (le temps de déplacement entre ce lieu et l'école de conduite ou l'association, la capacité d'accueil du lieu, la disponibilité …) pour les formations aux catégories de permis de conduire suivantes : AM, A1, A2, A, ainsi que pour la conduite des véhicules de catégorie L5e (cf. critère n° 5.2). 
□ Adresse ou lien renvoyant vers le site ou la page internet de l'établissement reprenant l'ensemble des informations devant être mises à la disposition du public (cf. critère n° 5.5). 
□ Copie du contrat passé avec l'organisme tiers indépendant ou, le cas échéant, copie du questionnaire de satisfaction (cf. critère n° 6.1). 
□ Déclaration sur l'honneur comportant des éléments déclaratifs. 
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA AUTOMATIQUEMENT REJETÉ 
Avertissement : tout usage ou falsification de documents est puni d'UN AN d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende. Toute adhésion au label obtenue dans de telles conditions sera annulée. 
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la préfecture où la demande a été faite. 
Article 441-7 du code pénal 

« Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait : 
1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 
2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 
3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. 
Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45 000 euros d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui. »