ANNEXE III 
CERTIFICAT DE CONTRIBUTION DES DONATEURS [SUPPLÉMENTAIRES]
Expéditeur : [DONATEUR], ci-après le « donateur »
A l'attention de : La Commission européenne, direction générale de la coopération internationale et du développement (DG DEVCO)
Date : […] 201
Madame, Monsieur,
Contribution au fonds fiduciaire de l'Union européenne en faveur de la Colombie, ci-après le « fonds fiduciaire »
Nous nous référons à l'accord portant création du fonds fiduciaire de l'UE en faveur de la Colombie, du [date], ci-après l'acte constitutif ».
Sauf dispositions contraires, tous les termes en majuscules utilisés dans le présent certificat de contribution [supplémentaire] ont la même signification que dans l'acte constitutif.
Article 1er
Montant de la contribution
Nous confirmons notre intention de contribuer au fonds fiduciaire pour un montant de [...] ([...]) [si l'apport de capital est effectué dans une autre devise que l'euro, ajouter le texte suivant : qui sera converti en euros lorsqu'il sera encaissé sur le compte du fonds fiduciaire en application de l'acte constitutif].
Article 2
Paiement
Nous mettons cette contribution à la disposition de la Commission sous la forme de fonds disponibles immédiatement SOIT [en un seul versement à effectuer au plus tard le [date] ] SOIT [selon le calendrier suivant] [uniquement en cas de contribution en EUR et sous réserve des conditions prévues à l'article 3 de l'acte constitutif] [préciser les dates et le montant à payer à chaque date].
Tous les paiements relatifs à la contribution seront effectués conformément à l'article 3 de l'acte constitutif
Article 3
Confirmation du donateur
L'acte constitutif s'applique à cette contribution et la Commission administre cette contribution conformément à l'acte constitutif.
En signant le présent certificat de contribution, le donateur reconnaît qu'il a reçu une copie de l'acte constitutif et qu'il est lié à tous égards par les termes de celui-ci, et par ses modifications ultérieures.
Article 4
Communications
Tous les avis ou communications destinés au donateur se rapportant au fonds fiduciaire seront adressés à :
[Adresse :] 
[Tél. :] 
[Télécopieur :] 
[Courriel :] 
Tous les avis ou communications destinés à la Commission se rapportant au fonds fiduciaire seront adressés à :
[Adresse :] 
[Tél. :] 
[Télécopieur :] 
[Courriel :]
Article 5
Intérêts
A l'expiration du délai de paiement prévu à l'article 2, la partie non payée de la contribution porte intérêt au taux appliqué par la Banque centrale européenne à ses principales opérations de refinancement, tel que publié dans la série C du Journal officiel de l'Union européenne le premier jour du mois au cours duquel le paiement était dû, majoré de trois points et demi de pourcentage. Les intérêts sont dus pour la période comprise entre le jour suivant la date d'expiration du délai de paiement et la date de paiement. Tout paiement partiel est imputé d'abord sur les intérêts de retard.
[Article 6
Représentation au conseil et au comité de gestion
[Le cas échéant (c'est-à-dire lors de la première contribution au fonds fiduciaire) : En application de l'article 5.1.4 de l'acte constitutif, le donateur désigne un représentant et un représentant suppléant au sein du conseil du fonds fiduciaire. Leur nom sera communiqué à la Commission avant la réunion suivante du conseil du fonds fiduciaire].
[Le cas échéant (c'est-à-dire dans le cas où le seuil minimal fixé à l'article 6.1.1 est atteint) : Le donateur désigne un représentant et un représentant suppléant au comité de gestion en application de l'article 6.1.3 de l'acte constitutif. Leur nom sera communiqué à la Commission avant la réunion suivante du comité de gestion].
[Le cas échéant (c'est-à-dire si le donateur est ou devient membre du comité de gestion) : Une fois le don reçu sur le compte du fonds fiduciaire, la Commission confirme au donateur les droits de vote acquis dans le comité de gestion.]
[Le cas échéant : Aux fins de l'article 6.1.1, point c), de l'acte constitutif, le montant de la contribution actuelle est mis en commun avec la contribution de [nom du ou des autres donateurs] qui sera (seront) représenté (s) au sein du comité de gestion par un représentant ou représentant suppléant de [le donateur/nom du ou des autres donateurs] dûment mandaté par [le donateur/nom du ou des autres donateurs], qui contresigne (nt) le présent certificat de contribution].
[DONATEUR]
Par : 
[Nom et fonction du représentant autorisé] 
Date : 
[En cas de mise en commun des fonds : nom du ou des donateurs]
Par : 
[Nom et fonction du représentant autorisé] 
Date :