ANNEXE II
MODÈLE DE CONVENTION
ENTRE LES SOUSSIGNÉS
(Nom de la structure d'accueil),
domicilié à 
et représenté(e) par 
(Prénom, NOM et fonction de la personne habilitée à représenter légalement l'organisme),
ci-après dénommé(e) « structure d'accueil »
(Nom de l'université ou de l'institut de formation paramédicale)
Domicilié à
et représenté(e) par 
(Prénom, NOM et fonction de la personne habilitée à représenter légalement l'organisme),
ci-après dénommé(e) « Etablissement d'inscription ».
« La structure d'accueil », « l'établissement d'inscription », « l'étudiant(e) en santé » communément dénommés « les Parties ».
La présente convention constitue le cadre de référence de réalisation de l'action concrète devant être réalisée dans les conditions prévues aux articles D. 4071-1 du code de la santé publique et suivants.
Article 1er
Objet de la convention
La présente convention règle les rapports entre la structure d'accueil où l'action de prévention est réalisée, l'établissement d'inscription concerné ainsi que l'étudiant(e) en santé.
Article 2
Objectifs
La réalisation de l'action concrète de prévention correspond, à l'issue d'une formation théorique à la prévention, ainsi que d'une préparation de cette action à une période temporaire de mise en situation face à un public cible au cours de laquelle l'étudiant(e) en santé réalise des actions concrètes de prévention primaire participant à la politique de prévention et de lutte contre les inégalités sociales et territoriales d'accès à la santé.
A l'issue de la réalisation de l'action de prévention, l'étudiant(e) en santé aura acquis les compétences définies à l'annexe I de l'arrêté du 12 juin 2018 relatif au service sanitaire pour les étudiants en santé et aura mis en œuvre les acquis de sa formation.
Les thématiques abordées par l'étudiant(e) en santé lors de la réalisation de l'action sont les suivantes : 
(à préciser par les parties prenantes ; ces thématiques sont définies par l'établissement d'inscription et la structure d'accueil en fonction du programme général de la formation dispensée, de l'analyse des besoins de la structure d'accueil et des objectifs définis.)
L'action concrète à réaliser par l'étudiant(e) en santé conformément au projet pédagogique défini par son établissement d'inscription et approuvées par la structure d'accueil consiste en : 
(à préciser par les parties prenantes).
Article 3
Modalités
Dans le cadre de ce dispositif, les périodes d'accueil seront validées conjointement par la structure d'accueil et l'établissement d'inscription.
L'action de prévention se déroule du au (inclus).
Article 4
Accueil et encadrement de l'étudiant(e) en santé
La structure d'accueil désigne un référent de proximité, chargé d'assurer le suivi de l'étudiant(e) en santé et d'optimiser les conditions de réalisation de l'action conformément aux objectifs pédagogiques définis.
Toute difficulté survenue dans la réalisation et le déroulement de l'action doit être portée à la connaissance du référent pédagogique de l'établissement d'inscription.
Article 5
Transports et avantages sociaux
L'étudiant(e) en santé bénéficie de la prise en charge des frais de déplacement dans les conditions définies à l'article D. 4071-6 du code de la santé publique.
La structure d'accueil détermine la liste des avantages sociaux offerts aux étudiants qui peut comprendre la restauration, l'hébergement ou tout autre avantage favorisant la réalisation de l'action concrète du service sanitaire.
Article 6
Responsabilité et assurance
Les termes de cet article sont adaptés au statut de l'étudiant en santé et de l'établissement d'accueil.
Article 7
Discipline - Règlement intérieur
L'étudiant(e) en santé est soumis à la discipline et aux clauses du règlement intérieur qui lui sont applicables et qui sont portées à sa connaissance avant le début de la réalisation de l'action, notamment en ce qui concerne les horaires et les règles d'hygiène et de sécurité en vigueur dans la structure d'accueil.
L'étudiant(e) en santé est soumis(e) aux exigences de fonctionnement de la structure d'accueil, ce qui peut comprendre la production de justificatifs spécifiques avant la date de début de réalisation de l'action de prévention.
Toute sanction disciplinaire ne peut être décidée que par l'établissement d'inscription. Dans ce cas, la structure d'accueil informe l'enseignant référent et l'établissement d'inscription des manquements et fournit éventuellement les éléments constitutifs.
En cas de manquement particulièrement grave à la discipline, la structure d'accueil se réserve le droit de mettre fin à l'action de prévention.
Article 8
Congés - Interruption de l'action
Pour toute absence temporaire de l'étudiant(e) en santé (maladie ou absence injustifiée…), la structure d'accueil en avertit l'établissement d'enseignement.
Toute interruption par l'étudiant(e) en santé de la réalisation de l'action de prévention est signalée aux autres parties à la convention et au référent pédagogique de l'établissement d'inscription. Une modalité de validation est mise en place le cas échéant par l'établissement d'enseignement.
Article 9
Devoir de réserve et confidentialité
Le devoir de réserve est de rigueur absolue et apprécié par la structure d'accueil compte-tenu de ses spécificités. L'étudiant en santé prend donc l'engagement de n'utiliser en aucun cas les informations recueillies ou obtenues par lui pour en faire publication, communication à des tiers sans accord préalable de la structure d'accueil. Cet engagement vaut non seulement pour la durée de l'action mais également après son expiration. L'étudiant en santé s'engage à ne conserver, emporter, ou prendre copie d'aucun document ou logiciel, de quelque nature que ce soit, appartenant à la structure d'accueil, sauf accord de ce dernier.
Article 10
Evaluation
La structure d'accueil renseigne une fiche d'évaluation de la qualité de l'action réalisée par l'étudiant(e) en santé qu'elle retourne au référent pédagogique de l'établissement d'inscription.
Article 11
Durée et résiliation
La présente convention produit ses effets dans la période de réalisation de l'action concrète de prévention
Toute modification de la présente convention ou de l'une de ses clauses fait l'objet d'un avenant conclu entre les parties.
Fait à , le 
POUR L'ORGANISME D'ACCUEIL
Nom et signature du représentant de la structure d'accueil
POUR L'ÉTABLISSEMENT D'INSCRIPTION
Nom et signature du représentant
Notification aux étudiants en santé réalisant l'action concrète de prévention
Etudiants :
NOM - PRÉNOM :
Signature