A N N E X E 1
À L'ARRÊTÉ RELATIF À LA RÉGLEMENTATION PRUDENTIELLE DES ÉTABLISSEMENTS DE PAIEMENT FIXANT LE MODÈLE D'ATTESTATION LORSQU'IL EST CONSTITUÉ PAR UNE GARANTIE À PREMIÈRE DEMANDE PRÉVUE À L'ARTICLE 35
 L'établissement ...... (1)  immatriculé au registre du commerce et des sociétés de ...... sous le numéro ...... représenté par ...... dûment habilité en vertu de ...... (2) ;
 Après avoir rappelé qu'il a été porté à sa connaissance que : ...... (3) ci-après dénommé(e) « l'établissement garanti », a demandé à l'établissement susvisé ci-après dénommé « le garant » de lui fournir sa garantie autonome, 
 Déclare par les présentes, en application de l'article L. 522-17 du code monétaire et financier et de l'article 35 de l'arrêté du [date] relatif aux établissements de paiement, se constituer garant en renonçant aux bénéfices de division et de discussion, pour le compte de l'établissement garanti dans les termes et sous les conditions ci-après.
1. Article 1er de l'annexe de l'arrêté du [date]
Objet de la garantie
 La présente garantie constitue un engagement purement financier. Il est exclusif de toute obligation de faire et il est consenti dans la limite du montant maximum visé à l'article 2 en vue de couvrir les fonds reçus par l'établissement garanti en tant qu'établissement de paiement, soit des utilisateurs de services de paiement, soit par le biais d'un autre prestataire de services de paiement pour l'exécution d'opérations de paiement, au cas où l'établissement garanti ne serait pas en mesure de faire face à ses obligations financières.
 La présente garantie ne couvre pas les indemnisations dues par l'établissement garanti aux tiers qui pourraient subir un préjudice par le fait d'une mauvaise ou non-exécution d'une obligation liée à l'activité de ce dernier.
2. Article 2 de l'annexe de l'arrêté du [date]
Montant
2.1. Montant
 Le montant maximum de la garantie est de  (4).
2.2. Actualisation
 Le montant maximum de la garantie peut être actualisé annuellement afin de respecter les conditions quant au montant minimum de la garantie, précisées à l'article 35 de l'arrêté.
3. Article 3 de l'annexe de l'arrêté du [date]
Durée
3.1. Durée
 Le présent engagement de garantie prend effet à compter du ..... (5). Il expire le  (6), 18 heures.
3.2. Renouvellement
 La garantie est renouvelée tacitement dans les mêmes conditions que celles objets des présentes, à moins que le l'établissement garanti procède à la dénonciation de la garantie au moins ..... (7) mois avant l'échéance.
4. Article 4
Mise en jeu du cautionnement
 En cas d'impossibilité pour l'établissement garanti de pouvoir faire face à ses obligations financières liées à ses activités de services de paiement, la présente garantie pourra être mise en jeu par le ministre chargé de l'économie par lettre recommandée avec demande d'avis de réception adressée au garant à l'adresse ci-dessus indiquée.
5. Article 5
Attribution de compétence
 La présente garantie est soumise au droit français avec compétence des tribunaux français.
 Fait à  (8)  le  (9).
 (1) Dénomination, forme, capital, siège social de l'établissement de crédit ou de l'entreprise d'assurance et éventuellement adresse de sa succursale souscriptrice du cautionnement.
 (2) Pouvoir ou habilitation avec mention de sa date.
 (3) Le futur établissement de paiement (désignation complète).
 (4) Montant en chiffres et en lettres.
 (5) Date d'effet de la caution.
 (6) Date d'expiration de la caution.
 (7) Délai de préavis.
 (8) Lieu d'émission.
 (9) Date.