A N N E X E
    SCHEMA D'ORGANISATION
    DE LA TRANSFUSION SANGUINE
    REGION ILE-DE-FRANCE
    I. - Les grands principes retenus
    pour l'élaboration du schéma
      Les grandes lignes du projet ont été déterminées à la suite de réunions     techniques qui ont regroupé les directeurs des établissements de transfusion     sanguine de la région. Plusieurs réunions plénières ont été par ailleurs     tenues, parallèlement à ces travaux préparatoires, en présence des     responsables des collectivités de rattachement.
    1.1. Collecte et autosuffisance
      A l'heure où l'Ile-de-France pourvoit à ses besoins en concentrés     érythrocytaires à hauteur de plus de 80 p. 100 et présente un déficit de 13     p. 100 pour les C.P.S. et de 32 p. 100 pour les C.P.A., les responsables des     établissements de transfusion sanguine d'Ile-de-France se sont accordés sur     les objectifs suivants concernant la collecte et l'autosuffisance en produits     sanguins labiles:
      - il n'est pas souhaitable de diminuer la dépendance de l'Ile-de-France     vis-à-vis de la province pour son approvisionnement en produits     érythrocytaires, du fait, en particulier, du fort taux de prévalence des     maladies transmissibles;
      - il convient de développer et d'optimiser la collecte de plaquettes     monodonneurs en Ile-de-France;
      - il convient de mettre en place en Ile-de-France une coordination unique de     la collecte et de l'approvisionnement en produits sanguins labiles (cf.
     III-1).
    1.2. Préparations. - Qualification des produits
      Il conviendra de regrouper sur des plateaux techniques, selon des modalités     qui feront l'objet d'adaptations particulières pour l'A.P.-H.P. (pôle     central), la préparation et la qualification des produits issus du sang total     et d'aphérèse, ce qui permettra une homogénéisation de la qualité de ces     activités. Ces plateaux techniques auront comme missions:
      - la validation immuno-hématologique et sérologique des dons homologues ou     autologues;
      - la préparation des produits sanguins labiles homologues ou autologues;
      - la transformation des produits sanguins labiles.
      Dans tous les cas, les plateaux techniques auront vocation à collaborer     étroitement dans le cadre de la coordination régionale.
      Il convient aussi de rappeler que les établissements de proximité     médicalisés auront pour vocation de réaliser certaines transformations ne     pouvant être effectuées au niveau du plateau technique.
    1.3. Distribution
      Concernant la distribution de produits sanguins labiles, les différents     responsables se sont accordés sur les principes suivants:
      - la distribution doit répondre à l'exigence d'un service médical de     proximité;
      - la distribution doit être assurée par les établissements disposant d'un     plateau technique, les futurs centres de transfusion sanguine de proximité et     les dépôts dans la mesure où ces derniers font l'objet d'une convention type     entre l'établissement de transfusion sanguine et l'établissement de soins     dont dépend le dépôt;
      - la distribution est maintenue dans les structures transfusionnelles     actuelles, quelle que soit leur forme juridique ultérieure, dans la mesure où     les bonnes pratiques de distribution sont respectées et où l'organisation lui     permet d'être assurée vingt-quatre heures sur vingt-quatre;
      - l'approvisionnement des futurs centres de transfusion sanguine de     proximité (C.T.S.P.) doit être assuré à partir des plateaux techniques de     taille importante ou intermédiaire en fonction des besoins dans le cadre de     la coordination de la collecte et de l'approvisionnement régionale;
      - le circuit des examens immuno-hématologiques des receveurs doit être     organisé localement dans le cadre des bonnes pratiques de distribution. Les     sites de distribution assurent dans les meilleures conditions un service de     conseil transfusionnel médical.
    1.4. Activités connexes
      Ces activités (cryobiologie cellulaire, biothèque, soins, recherche) ont     pour caractéristique essentielle de dépendre d'autres structures     administratives que l'A.F.S. (D.D.A.S.S. pour les agréments de soins,
     établissement public des greffes dans un futur proche pour les banques de     tissus), tout en étant étroitement liées à l'objet spécifique de la     transfusion.
      Il apparaît que seules les activités suivantes sont susceptibles d'être     regroupées:
      - les biothèques (huit E.T.S. actuellement): très clairement, la mise en     place de biothèques << donneurs >> doit être centralisée. Par ailleurs, il     convient de permettre certains E.T.S., de mettre en place certaines     biothèques << receveurs >> pour des cohortes de malades bien identifiées,
     dans le cadre d'études cliniques et épidémiologiques. Cette activité devrait     faire l'objet à moyen terme d'une recommandation A.F.S. pour l'ensemble du     territoire;
      - la cryobiologie dévolue aux cellules souches hématopoïétiques (quatre     E.T.S. actuellement) doit pouvoir être exercée à proximité des services     utilisateurs et des laboratoires compétents; on pourrait ainsi envisager des     regroupements a minima;
      - certains soins, de la même façon, pourraient être regroupés autour de     pôles de compétence:
        - aphérèse thérapeutique,
        - photothérapie,
      - l'utilisation d'irradiateurs de P.S.L. doit répondre aux besoins des     prescripteurs. Il apparaît ainsi nécessaire de disposer d'un irradiateur par     pôle d'hématologie.
      Dans tous les cas, les responsables insistent sur la nécessité d'une     réflexion en commun avec les utilisateurs et les prescripteurs, seule     condition de réussite de toute réorganisation.
    1.5. Activités annexes
      De la même façon, ces activités ne sont pas de la compétence unique des     établissements de transfusion sanguine. Cependant, du fait de l'utilisation     de techniques proches des techniques transfusionnelles (cryobiologie, tests     biologiques...), de nombreux établissements de transfusion sanguine en     maîtrisent parfaitement la réalisation. Parmi ces activités peuvent être     regroupées:
      - les banques de tissus (trois E.T.S. actuellement): cette activité devrait     pouvoir bénéficier d'une collaboration étroite entre les structures qui     disposent actuellement d'une banque de tissus (AP-HP, ATR). Le problème     spécifique de la conservation de tissu osseux devra faire l'objet d'une     réflexion spécifique par le futur établissement public des greffes;
      - certaines activités de L.A.B.M. doivent pouvoir être regroupées en     fonction des moyens et des compétences existantes:
        - histocompatibilité;
        - biologie moléculaire.
    II. - Les contours de l'organisation transfusionnelle
    future en Ile-de-France
      Ce schéma s'articule autour de trois pôles géographiques comportant chacun     un établissement de transfusion sanguine:
      1. Pôle central  un établissement de transfusion sanguine regroupant      - les sites transfusionnels de l'AP-HP (dont Saint-Antoine), à l'exception     de Henri-Mondor (94);
      - les sites transfusionnels hors AP-HP situés dans Paris, à l'exception de     Pasteur.
      2. Pôle Nord-Ouest: un établissement de transfusion sanguine regroupant les     sites transfusionnels non AP-HP des Hauts-de-Seine, du Val-d'Oise et des     Yvelines.
      3. Pôle Sud-Est: un établissement de transfusion sanguine regroupant les     sites transfusionnels non AP-HP de Seine-et-Marne, Essonne, Val-de-Marne et     celui de Henri-Mondor.
    2.1. Le dispositif de coordination de la collecte
    et de l'approvisionnement en Ile-de-France
      Il est apparu indispensable, du fait de la coexistence de plusieurs     structures transfusionnelles en Ile-de-France, de mettre en place un     dispositif de coordination régionale pour la collecte et l'approvisionnement.      Elle peut être envisagée à deux niveaux:
    2.1.1. Un niveau administratif, présidé par le directeur régional des affaires     sanitaires et sociales et dont la constitution doit être étudiée mais qui     pourrait réunir les responsables des différentes structures transfusionnelles     agréées de l'Ile-de-France et des représentants de l'Agence française du     sang, de la Cramif, les coordonnateurs régionaux de l'hémovigilance... Cette     instance sera chargée de valider les accords contractuels inter-E.T.S. et     interrégionaux, de suivre les données financières liées à l'approvisionnement     et à la collecte et, de manière générale, de régler toute question de     coordination qui n'aurait pas pu trouver de solution au niveau opérationnel.    
    2.1.2. Un niveau opérationnel
          Chargé:
      - de définir l'organisation de la collecte et l'activité de chacun des     établissements de transfusion existant actuellement en Ile-de-France, quelle     que soit sa forme future (C.T.S.P. ou non), dans la mesure où il répond aux     exigences des bonnes pratiques.
      - de coordonner les prélèvements pour tous les types de produits sanguins     labiles;
      - de coordonner l'approvisionnement de l'Ile-de-France par les autres     régions;
      - d'harmoniser la pratique de collecte en Ile-de-France dans le respect des     bonnes pratiques;
      - de développer des actions synergiques de collaboration dans le domaine de     la collecte par aphérèse plasmatique ou cellulaire;
      - de proposer des formations aux personnels impliqués dans l'activité de     prélèvement en Ile-de-France.
    2.2. Le pôle central: l'AP-HP
      Ce pôle central de l'Ile-de-France regroupera les sites transfusionnels     suivants:
      - tous les sites de l'AP-HP (dont Saint-Antoine), à l'exception de     Henri-Mondor;
      - le Centre d'hémobiologie périnatale, dont les activités transfusionnelles     devront être agréées dans le cadre de l'agrément global des activités     transfusionnelles de l'AP-HP.
      L'Institut Pasteur souhaite, dans le cadre de la réorganisation territoriale     de la transfusion, ne plus disposer d'un site transfusionnel à part entière     mais développer des activités de prélèvements à visée thérapeutique ou de     recherche. Il conviendra de transférer l'accueil des patients bénéficiant de     protocoles de transfusion autologue vers d'autres sites transfusionnels.
      Par ailleurs, du fait de la très faible activité transfusionnelle de     l'établissement de transfusion sanguine de Montfermeil, il a été décidé que     les activités de collecte mobile ou en site fixe de cet établissement     passeront sous la responsabilité opérationnelle de l'établissement d'Avicenne     (AP-HP). Cependant, un dépôt médicalisé devra être créé en son sein,
     approvisionné par Avicenne afin de répondre aux besoins quantitatifs et     qualitatifs des prescripteurs de Montfermeil.
      L'établissement de Saint-Joseph, situé dans Paris intra-muros, devient un     centre de transfusion sanguine de proximité dont la préparation et la     qualification des dons seront prises en charge par l'établissement du pôle     Sud-Est sur le plateau technique de Rungis.
    2.2.1. Les prélèvements
      L'AP-HP assure les prélèvements effectués dans les cabines fixes de tous les     sites de l'établissement du pôle central.
      Il est à noter que le poste fixe de l'hôpital Henri-Mondor reste sous la     responsabilité de l'établissement transfusionnel du Sud-Est (A.T.R.-Créteil).      Le site de Saint-Antoine, actuellement géré par l'association     A.T.R.-Créteil, passera sous la responsabilité de l'AP-HP. Cela implique que     la collecte fixe réalisée sur le site de Saint-Antoine soit prise en charge     par l'AP-HP.
      Les activités et la gestion des maisons du don (Crozatier et Lecourbe) sont     reprises par l'AP-HP.
      Les prélèvements en équipes mobiles seront pris en charge par les structures     transfusionnelles de l'AP-HP pour les départements de Paris et de     Seine-Saint-Denis. Les hôpitaux AP-HP situés en dehors de Paris et de     Seine-Saint-Denis n'ont pas vocation à effectuer des collectes mobiles sur     les départements où ils sont localisés.
    2.2.2. La préparation des produits sanguins labiles
    La qualification des dons
      Les modalités de préparation de produits sanguins labiles et de la     qualification des dons réalisés par tous les sites transfusionnels de     l'établissement du pôle central doivent être précisées sur la base des     principes suivants:
      - au sein de plateaux techniques principaux pour la qualification et la     préparation des produits issus de don du sang total et d'aphérèse     plasmatique:
    1. A titre permanent, sur le site d'Avicenne (capacité annuelle de 70
    2. A titre provisoire, sur le site de Broussais (capacité annuelle de 70
      - au sein de plateaux techniques spécialisés pour la qualification et la     préparation des produits issus d'aphérèse ou entrant dans le cadre de     protocoles de transfusion autologue programmée:
          1. Saint-Louis;
          2. La Pitié-La Salpêtrière;
          3. Necker.
      Ce projet devra suivre les normes médico-techniques des bonnes pratiques de     préparation et de qualification et tenir compte des conditions d'agrément des     établissements de transfusion sanguine.
      Les prélèvements issus de la collecte réalisée par l'établissement du pôle     central seront préparés et qualifiés sur les plateaux techniques de l'AP-HP     ainsi que sur le plateau technique de Rungis selon des modalités à préciser     par une convention entre le pôle Sud-Est et l'AP-HP qui sera soumise aux     autorités de tutelle. Cette convention précisera notamment le volume traité     dans ces différents plateaux techniques, sachant que le volume qui sera     traité par le plateau technique de Rungis ne pourra être inférieur au volume     traité par Rungis en 1994 au titre des prélèvements réalisés par l'A.T.R.
     dans Paris intra-muros.
    2.2.3. La distribution
      L'AP-HP assurera l'approvisionnement de tous les sites transfusionnels du     pôle central et prendra en charge l'activité de distribution des produits     sanguins labiles dans l'ensemble des établissements situés dans Paris     intra-muros et la Seine-Saint-Denis, à l'exception des établissements non     AP-HP disposant d'un centre de transfusion sanguine de proximité     (Saint-Joseph).
      L'antenne de l'Institut Curie sera repris, au même titre que les     prélèvements, par l'AP-HP pour l'activité de distribution.
    2.2.4. Les activités connexes et annexes
      A l'heure actuelle, une réflexion approfondie doit encore être menée pour     analyser le regroupement des activités annexes.
    2.3. Le pôle Ouest
      Ce pôle regroupera les structures transfusionnelles suivantes:
      - Versailles-Mantes et Poissy (antennes);
      - Asnières;
      - Le Plessis-Robinson;
      - Suresnes;
      - Dreux (situé en région Centre).
      Le fonctionnement de cet ensemble doit obéir à des procédures communes, en     particulier au niveau du système informatique.
      Les modalités d'évolution juridique de l'établissement de transfusion     sanguine des Hauts-de-Seine (budget conseil général) restent à préciser.
     Cette inconnue ne change cependant pas globalement le schéma opérationnel     élaboré puisque, quel que soit le devenir de cette structure et les     conditions de son intégration dans un groupement d'intérêt public englobant     le pôle Ouest, les activités envisagées en tant que centre de transfusion     sanguine de proximité devront perdurer.
    2.3.1. Les prélèvements
      Le territoire de collecte respecte les limites des trois départements     impliqués dans le regroupement, selon des modalités précisées par la     structure de coordination de collecte et d'approvisionnement de     l'Ile-de-France.
      La collecte mobile des Hauts-de-Seine doit être prise en charge par les     structures transfusionnelles locales. Ainsi, les structures transfusionnelles     de Beaujon, Garches et Ambroise-Paré, sites transfusionnels du pôle central,     n'auront plus vocation à faire de la collecte mobile, mais uniquement à     organiser des prélèvements en site fixe.
      Enfin, les établissements du pôle Ouest, dans le cadre d'une politique de     prélèvement claire et reconnue par la structure de coordination, ont pour     vocation de devenir des relais de communication en cas de besoin de donneurs     d'aphérèse pour les autres structures de l'Ile-de-France.
    2.3.2. La préparation des produits sanguins labiles
    La qualification des dons
      Le pôle Ouest prévoit la répartition des produits prélevés sur un plateau     technique localisé sur deux sites équivalents pour la préparation et la     qualification:
      - Versailles (capacité annuelle de 100 000 examens);
      - Pontoise (capacité annuelle de 100 000 examens).
      Dans ce schéma, les établissements d'Asnières, Foch, de Marie-Lannelongue et     de Dreux deviennent des centres de transfusion sanguine de proximité, avec     une mission de collecte, distribution, conseil transfusionnel et certaines     transformations de P.S.L.
    2.3.3. La distribution
      Parallèlement à la répartition des activités de collecte entre les hôpitaux     AP-HP et non AP-HP, il apparaît absolument nécessaire que la distribution     soit globalement dans le pôle Ouest par les établissements les plus proches     des hôpitaux. Ainsi, de façon générale, la distribution doit être assurée par     la structure transfusionnelle du pôle, mais elle peut être assurée par les     hôpitaux de l'AP-HP pour leur propre utilisation et pour les établissements     proches et souhaitant être approvisionnés par l'AP-HP dans la mesure où     l'équilibre général de la région n'est pas remis en question.
    2.3.4. Les activités connexes et annexes
      Une réflexion doit être menée pour distinguer parmi les activités connexes     et annexes (cryobiologie, laboratoires de référence, aphérèses     thérapeutiques, recherche clinique...) celles qui justifient un regroupement     pour le profit de la structure transfusionnelle dans son ensemble.
    2.4. Le pôle Sud-Est
      Ce pôle regroupera les sites transfusionnels suivants:
      - A.T.R. Créteil;
      - Henri-Mondor;
      - Melun;
      - Fontainebleau;
      - Evry;
      - Saint-Joseph;
      - Chartres (situé en région Centre).
      Une modification essentielle par rapport à la situation réside dans le     transfert de gestion du site de Saint-Antoine, qui passe sous la     responsabilité de l'AP-HP.
      Par ailleurs, les prélèvements de Lagny et Meaux (un peu plus de 7 000     prélèvements de sang total par an) situés dans une zone plus rurale que le     reste de l'Ile-de-France seront regroupés avec les établissements de l'ouest     de la Picardie sur le plateau technique de Soissons.
    2.4.1. Les prélèvements
      La zone de collecte mobile correspond aux départements du Val-de-Marne, de     Seine-et-Marne et d'Essonne, excepté la zone de collecte mobile des sites de     Lagny et Meaux, rattachés à l'établissement de Soissons.
      L'A.T.R. Créteil ayant jusqu'à présent bénéficié d'un territoire de collecte     largement extrarégional, il convient d'étudier plus en détail avec les autres     régions impliquées la possibilité pour l'A.T.R. de conserver son territoire     de collecte. Cela ne pourra être fait qu'avec les établissements et les     directions régionales des affaires sanitaires et sociales des autres régions.      Concernant les hôpitaux du Kremlin-Bicêtre, de Paul-Brousse et de     Jean-Rostand, seule la collecte fixe est assurée par ces établissements de     l'AP-HP, dépendant du pôle central. Les environs immédiats sont pris en     charge par la structure transfusionnelle du pôle Sud-Est.
    2.4.2. La préparation des produits sanguins labiles
    La qualification des dons
      L'ensemble des dons collectés par la structure transfusionnelle du Sud-Est     seront préparés et validés sur le site de Rungis, plateau technique     principal, dont la capacité théorique est de 200 000 examens par an.
      Les établissements d'Evry, Fontainebleau, Melun, Saint-Joseph et Chartres     deviennent donc dans ce projet des centres de transfusion sanguine de     proximité.
    2.4.3. La distribution
      Elle doit être assurée par l'ensemble des établissements du pôle dans un     souci de proximité des prescripteurs.
      De la même façon que pour les prélèvements, les hôpitaux du Kremlin-Bicêtre,     de Paul-Brousse et de Jean-Rostand (AP-HP) assureront la distribution des     produits sanguins labiles pour eux-mêmes et pour éventuellement les     établissements de soins désirant être approvisionnés par lui, dans le mesure     où l'équilibre régional n'est pas mis en question.
      Enfin, la convention passée entre l'AP-HP et l'établissement du pôle Sud-Est     (cf. III.2.2) définira les modalités de distribution des produits pour     l'hôpital Henri-Mondor.
    2.4.4. Les activités connexes et annexes
      De la même façon que pour les autres pôles de la région, il convient     d'analyser plus avant la possibilité de regroupement des activités connexes     et annexes dans le pôle Sud-Est.
    III. - La collaboration interrégionale
      Hormis l'approvisionnement de l'Ile-de-France en produits sanguins labiles à     partir des autres régions sur la base de conventions qu'il conviendra     d'établir de façon à répondre aux besoins des prescripteurs de la région, il     est à noter pour des raisons médico-techniques:
      - le rattachement des établissements de transfusion sanguine de     l'Eure-et-Loir (Chartres et Dreux) à des établissements de transfusion     sanguine de l'Ile-de-France;
      - le rattachement des établissements de transfusion de Lagny et Meaux sur le     plateau technique de Soissons.
      Par ailleurs, l'approvisionnement des établissements de transfusion sanguine     de Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon continuera à être assuré à partir de     l'Ile-de-France.
    IV. - Echéancier de mise en oeuvre
      D'ici au 31 décembre 1995: regroupement des activités de préparation et de     qualification sur les plateaux techniques prévus dans le schéma.
      D'ici au 31 décembre 1995: reprise des zones de collecte intra-muros     (Saint-Antoine et maisons des dons Crozatier et Lecourbe).
    SCHEMA D'ORGANISATION
    DE LA TRANSFUSION SANGUINE
    REGION LANGUEDOC-ROUSSILLON
    I. - Les priorités de la réorganisation du dispositif
    transfusionnel de la région
      Priorité 1. - Assurer l'autosuffisance régionale.
      Priorité 2. - Accroître la sécurité transfusionnelle:
      - en améliorant l'outil de production pour atteindre le niveau des bonnes     pratiques de collecte et de préparation;
      - en améliorant les conditions de distribution et l'utilisation des P.S.L.
     pour satisfaire aux bonnes pratiques de distribution (formation des     prescripteurs, système d'information, hémovigilance, circuits des     P.S.L.,...).
      Priorité 3. - Harmoniser l'outil informatique entre les quatre E.T.S.
      Priorité 4. - Mettre en place une structure juridique permettant la mise en     synergie des acteurs régionaux sur la base d'un maillage fin du territoire     régional.
    II. - Présentation du S.T.O.T.S.