La simplification administrative, facteur de gain de temps pour les professionnels de santé dans leur exercice quotidien, réside notamment dans l'amélioration des relations directes qu'ils entretiennent avec leur caisse d'assurance maladie.
L'assurance maladie s'engage dans une démarche globale d'amélioration de sa qualité de service qui se décline au travers de différents axes :
- un engagement de l'ensemble des régimes d'assurance maladie obligatoire pour harmoniser leurs procédures et faciliter la facturation des actes : garantie de paiement, délai de paiement, réduction des motifs de rejets de facturation, suivi de la facturation ;
- une évolution des outils proposés en matière de téléservices ;
- un accompagnement personnalisé avec des correspondants identifiés sur les différents sujets et une meilleure coordination et réactivité des différents interlocuteurs.
Article 20
Les engagements de l'assurance maladie sur la gestion de la facturation des actes
L'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie s'engagent à harmoniser leurs procédures pour faciliter la facturation des actes.
Les engagements de l'assurance maladie en matière de paiement et de suivi de facturation sont les suivants :
- la garantie de paiement sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale du patient et ce, même si ce dernier n'a pas mis sa carte à jour ;
- les rejets liés aux droits des patients sont supprimés ; pour toute FSE réalisée avec une carte Vitale, les rejets liés aux droits des patients sont supprimés, quels que soient les changements de situation du patient : changement de régime ou de situation familiale, déménagement, etc ;
- en l'absence de carte Vitale, le service ADRi permet d'obtenir une situation de droit à jour pour le patient lors de l'établissement de la FSE, en accédant aux droits du patient figurant dans les bases de l'assurance maladie. Grâce à la protection universelle maladie pour l'ensemble des travailleurs et résidents en France, les patients bénéficient de droits continus à l'assurance maladie obligatoire ;
- la garantie d'être payé sous cinq jours ouvrés en cas de facturation en FSE. Si le délai de paiement des FSE (en mode sécurisé Vitale ou SESAM sans Vitale uniquement) excède sept jours ouvrés, une indemnité est versée par l'assurance maladie dans les conditions définies réglementairement. Chaque trimestre, les régimes obligatoires d'assurance maladie publient sur leur site internet les délais de paiement des FSE en tiers payant ;
- un meilleur suivi de la facturation avec un logiciel SESAM-Vitale à jour agréé « suivi des factures à partir de la norme NOEMIE 580 ». Le suivi des paiements est amélioré et les rapprochements comptables sont facilités. De même, les libellés de rejets de factures sont plus explicites et harmonisés entre les régimes obligatoires d'assurance maladie.
Article 21
Modalités des échanges relatifs à la facturation à l'assurance maladie
Article 21.1
Principe de télétransmission des feuilles de soins électroniques
La facturation des actes et prestations s'effectue par principe sous format électronique dit « système SESAM-Vitale » selon les conditions définies ci-après. En cas d'impossibilité, la facturation peut s'effectuer par le biais de la facturation « SESAM dégradé » ou de la feuille de soins sur support papier.
Les sages-femmes adhérant à la présente convention utilisent le service de la télétransmission des feuilles de soins pour les assurés sociaux (système SESAM-Vitale).
La facturation à l'assurance maladie s'effectue dans les conditions prévues par les textes réglementaires et les dispositions de la présente convention ainsi que celles du cahier des charges des spécifications des modules SESAM-Vitale en vigueur, publié par le GIE SESAM Vitale et en utilisant une solution agréée CNDA ou homologuée GIE SESAM-Vitale.
Article 21.2
L'utilisation de la carte de professionnel de santé
La réalisation et l'émission de FSE conformément aux spécifications SESAM-Vitale nécessitent l'utilisation d'une carte de professionnel de santé (CPS).
Le coût des cartes de professionnel de santé délivrées dans ce cadre est pris en charge par les caisses, pour la durée de la présente convention. Il en va de même pour les cartes dites « de personnel d'établissement » (CPE) attribuées aux sages-femmes salariées, dans la limite d'une CPE par sage-femme.
Article 21.3
L'utilisation de la carte Vitale
La sage-femme consulte des informations sur l'assuré ou ses ayants droit au vu de la carte d'assurance maladie dite « Vitale ».
Dans le cas où l'assuré n'est pas en capacité de présenter sa carte Vitale, la sage-femme peut utiliser le service ADRi (Acquisition des DRoits intégrée) pour obtenir une situation de droits à jour de son patient lors de l'établissement de la FSE, en accédant aux droits figurant dans les bases des organismes de l'assurance maladie.
L'appréciation du niveau de prise en charge par la caisse d'assurance maladie s'effectue à la date de soins.
Article 21.4
Les règles de télétransmission de la facturation
Article 21.4.1
L'équipement informatique des caisses d'assurance maladie
Les caisses s'engagent à maintenir un niveau et une qualité de service informatique afin d'assurer le règlement des FSE dans les conditions prévues par la présente convention.
Article 21.4.2
Equipement informatique de la sage-femme
La sage-femme met en œuvre les moyens nécessaires :
- pour intégrer en temps utile les évolutions de son équipement lui permettant de rester conforme à la réglementation et à la version en vigueur du système SESAM-Vitale ;
- pour disposer des données nécessaires à la tarification et à la facturation conformes aux dispositions réglementaires en vigueur ;
- pour assurer au mieux la continuité du service de la télétransmission au bénéfice des assurés sociaux, notamment pour respecter les délais réglementaires de transmission des feuilles de soins électroniques et des pièces justificatives.
Article 21.4.3
Liberté de choix du réseau
La sage-femme a la liberté de choix de l'équipement informatique grâce auquel elle effectue la télétransmission des feuilles de soins électroniques (FSE), sous réserve que la solution informatique soit agréée par le Centre national de dépôt et d'agrément (CNDA) de l'assurance maladie, ou homologuée par le GIE SESAM-Vitale.
La télétransmission des feuilles de soins électroniques nécessite une connexion à un réseau de transmission utilisant un protocole internet conforme aux spécifications du système SESAM- Vitale.
La sage-femme a le libre choix de son fournisseur d'accès internet ou de tout service informatique dès lors qu'il est conforme aux spécifications du système SESAM-Vitale, et compatible avec la configuration de son équipement. Les parties signataires mettent en œuvre les moyens nécessaires pour faire en sorte que les logiciels agréés SESAM-Vitale intègrent au minimum une interface qui les rende compatibles avec le plus grand nombre des fournisseurs d'accès internet.
Elle peut aussi recourir à un organisme concentrateur technique (OCT), dans le respect des dispositions légales et réglementaires ayant trait à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, et relatives à la confidentialité et l'intégrité des flux de FSE.
Cet organisme tiers, dont la sage-femme a le libre choix, agit pour le compte et sous la responsabilité de la sage-femme avec laquelle il conclut un contrat à cet effet.
Lorsqu'elle souhaite utiliser les services d'un OCT, la sage-femme doit impérativement s'assurer que les procédures mises en œuvre par l'OCT sont conformes aux spécifications de SESAM-Vitale et, le cas échéant, aux autres procédures convenues entre ledit OCT et les organismes destinataires de feuilles de soins électroniques, pour la part régime obligatoire.
Article 21.4.4
Respect des règles applicables aux informations électroniques
La sage-femme doit s'assurer, dans tous les cas, du respect de la réglementation applicable aux traitements automatisés de données notamment en matière de déclaration de fichiers.
Les dispositions de la présente convention ne font pas obstacle à des transmissions directes par la sage-femme à des organismes complémentaires. Un éclatement de FSE vers des organismes d'assurance maladie complémentaire peut être effectué, selon des modalités prévues par le cahier des charges SESAM-Vitale, par un OCT mandaté par la sage-femme.
Article 21.5
Principes généraux d'établissement des feuilles de soins électroniques
Article 21.5.1
Etablissement des FSE
La télétransmission des FSE s'applique à l'ensemble des sages-femmes et des organismes d'assurance maladie du territoire national selon les règles contenues dans les textes législatifs et réglementaires ainsi que dans les spécifications du système SESAM-Vitale en vigueur complétées des dispositions de la présente convention.
Article 21.5.2
Délai de transmission des FSE
La sage-femme s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés (article R.161-47 du code de la sécurité sociale), que le paiement s'effectue en paiement direct ou en dispense d'avance des frais.
Article 21.5.3
Délai de paiement en cas de dispense d'avance des frais
La caisse d'assurance maladie obligatoire traite les FSE et émet l'ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de cinq jours ouvrés, à compter du jour de la réception de l'accusé de réception logique (ARL positif). Si le délai de paiement excède sept jours ouvrés, une indemnité est versée aux sages-femmes dans les conditions définies réglementairement.
Article 21.5.4
Garantie de paiement pour la procédure de dispense d'avance des frais
Les organismes d'assurance maladie obligatoire s'engagent, en procédure de dispense d'avance des frais, à effectuer le paiement de la part obligatoire des actes facturés par la FSE, sur la base des informations relatives à la couverture maladie contenues dans la carte d'assurance maladie à la date des soins y compris lorsque les droits figurant en carte ne sont pas à jour.
Lorsque la caisse assume la responsabilité du règlement de la part relevant du régime complémentaire, elle supporte également, sur cette part, les obligations résultant de la garantie de paiement.
Utilisation du service ADRi (Acquisition des droits intégrée)
Pour fiabiliser la facturation, l'assurance maladie met à disposition un service intégré, service ADRi (Acquisition des droits intégrée au logiciel SESAM Vitale). Il permet de connaitre la situation à jour des droits d'un patient grâce à un accès direct aux bases des organismes d'assurance maladie.
Article 21.5.5
Procédure en cas d'échec d'émission d'une feuille de soins électronique
En cas d'échec d'émission d'une FSE, la sage-femme fait une nouvelle tentative dans les délais réglementairement prévus (article R.161-47 du code de la sécurité sociale).
En cas de nouvel échec de la télétransmission de la FSE et selon les conditions décrites par le code de la sécurité sociale, la sage-femme établit un duplicata sous forme papier de la FSE. Ce duplicata mentionne expressément le motif de sa délivrance et les références de la feuille de soins électronique non transmise (numéros de FSE et de lot).
En cas de duplicata d'une feuille de soins établie sans dispense d'avance des frais à l'assuré, la sage-femme signe le duplicata et le remet à l'assuré, ou l'adresse elle-même à la caisse d'affiliation de l'assuré en indiquant que l'assuré n'a pas pu signer la feuille de soins.
En cas de duplicata avec dispense totale ou partielle des frais consentie à l'assuré, la sage-femme adresse à la caisse d'affiliation de l'assuré, le duplicata de la feuille de soins signé par elle-même et, si possible, par l'assuré ; à défaut, elle indique que l'assuré n'a pas pu signer.
Dans les autres cas d'impossibilité de produire une feuille de soins électronique, la sage-femme remplit une feuille de soins papier.
Article 21.6
Principe de numérisation et de télétransmission des ordonnances (dispositif SCOR)
Les parties signataires ont convenu de la nécessité de renforcer la télétransmission des échanges entre professionnels et assurance maladie, notamment en mettant en œuvre une dématérialisation des pièces justificatives liées à la facturation, en cas de prescription émanant d'un autre praticien, afin de simplifier et de sécuriser les échanges entre professionnels de santé, caisses et service médical et d'optimiser la gestion du cabinet.
Les modalités du dispositif SCOR comprenant la numérisation des pièces justificatives, quel que soit le destinataire du règlement, pour les ordonnances originales exécutées par les sages-femmes quand elles émanent d'un autre praticien, et de leur transfert vers les organismes d'assurance maladie sont décrites en annexe 9.
Les parties signataires conviennent, dans l'attente de la mise en œuvre de la prescription électronique, de remplacer l'envoi du duplicata de l'ordonnance papier par l'envoi d'une ordonnance numérisée, télétransmise vers un serveur informatique dédié, conformément aux modalités définies à l'annexe 9 de la présente convention.
Les parties signataires s'accordent sur le fait que le respect des obligations décrites à l'annexe 9 de la convention nationale permet de reconnaître la même valeur juridique à l'ordonnance numérisée qu'au duplicata ou à la copie de l'ordonnance papier.
En tout état de cause, les parties reconnaissent cependant la nécessité de conserver des modalités de transmissions alternatives et ponctuelles du duplicata de l'ordonnance sur support papier.
Article 21.7
Tri et transmission des ordonnances en cas de non recours au dispositif SCOR
Dans l'hypothèse où la sage-femme n'utilise pas le dispositif SCOR défini par le présent texte en cas de dispense d'avance des frais, elle s'engage à transmettre les ordonnances sur support papier à l'organisme d'assurance maladie du régime de l'assuré et de la circonscription du professionnel de santé dans les mêmes délais que ceux réglementairement prévus pour la transmission des feuilles de soins électroniques.
Si l'ordonnance a déjà été transmise à la caisse à l'appui d'une feuille de soins antérieure, aucune copie n'est exigée par la caisse.
Article 22
Aides à l'équipement informatique du cabinet professionnel
Afin d'accompagner les professionnels qui s'engagent dans des investissements permettant de moderniser et informatiser leur cabinet, l'assurance maladie s'engage à refondre les aides initialement versées (aide à la télétransmission, à la maintenance, aide SCOR) en instaurant une aide forfaitaire dénommée : « forfait d'aide à la modernisation et informatisation du cabinet professionnel » versée annuellement au plus tard au 30 avril de l'année suivant l'année au titre de laquelle l'aide est versée, sous respect d'un certain nombre de critères vérifiés par l'assurance maladie au titre de l'année civile précédente (N - 1).
L'aide est versée par la CPAM du lieu d'installation principal de la sage-femme pour le compte de l'ensemble des régimes.
Ces critères sont les suivants :
- être doté d'une version du cahier des charges SESAM -Vitale intégrant les derniers avenants publiés sur le site du GIE SESAM-Vitale au 31/12 de l'année N - 1 par rapport à l'année de référence pour le calcul de la rémunération ;
- utiliser la solution SCOR pour la transmission à l'assurance maladie des pièces justificatives numérisées si besoin ;
- atteindre un taux de télétransmission en flux sécurisé supérieur ou égal à 70 %, la télétransmission des données fiabilisant la facture et permettant de garantir des délais de paiement très courts ;
- disposer d'une adresse de messagerie sécurisée de santé.
A terme, lorsque les sages-femmes seront en capacité de répondre au critère « utiliser un logiciel métier, compatible DMP pour faciliter le suivi des patients et leur prise en charge coordonnée », ce dernier sera ajouté aux critères présentés ci-dessus.
- dès lors que ces critères sont respectés, la sage-femme bénéficie d'une aide forfaitaire annuelle de 490 €.
Le critère portant sur l'utilisation de la solution SCOR est optionnel, car il dépend de l'activité prescrite de la sage-femme celle-ci étant généralement faible.
Les partenaires conventionnels s'entendent pour faire un suivi régulier de cette mesure notamment quant à la possibilité pour les sages-femmes de répondre à l'ensemble des critères précités. Un premier point d'étape sera réalisé en Commission paritaire nationale (CPN) à l'issue du premier semestre 2019. A l'occasion de ce premier point d'étape, les membres de la CPN pourront décider, le cas échéant, de l'exclusion de certains critères pour le versement annuel de l'aide qui interviendra en 2020 au titre de 2019 et pour les exercices suivants le cas échéant.
La sage-femme impliquée dans la prise en charge coordonnée des patients peut, à compter de l'année 2020 au titre de 2019, bénéficier d'une aide complémentaire de 100 € (soit un total de 590 €/an) notamment pour l'aide à l'équipement informatique, si celle-ci participe à une équipe de soins primaires ou maison de santé pluri-professionnelle partageant un projet de santé commun ou à une communauté professionnelle territoriale de santé.
Article 23
Les autres procédures de facturation
Article 23.1
La feuille de soins SESAM « dégradé »
Article 23.1.1
Procédure exceptionnelle
En cas d'impossibilité de produire des FSE du fait de l'absence, de la non-présentation ou de la défectuosité de la carte d'assurance maladie, la sage-femme réalise une feuille de soins SESAM « dégradé ».
Les parties s'engagent à en limiter l'utilisation au profit de la seule transmission de FSE et à en suivre l'évolution du volume dans le cadre des commissions paritaires régionales.
Article 23.1.2
Transmission des feuilles de soins SESAM « dégradé »
En cas de transmission de feuilles de soins SESAM « dégradé », y compris hors département, la sage-femme réalise parallèlement aux flux une feuille de soins papier.
La sage-femme adresse à la caisse d'affiliation de l'assuré le cas échéant les pièces justificatives de la transmission de feuilles de soins SESAM « dégradé » (feuille de soins sous forme papier). Les feuilles de soins SESAM « dégradé » n'ouvrent pas droit à la garantie de paiement prévue à l'article 21 et ne rentrent pas dans le calcul du taux de télétransmission défini à l'article 22 de la convention nationale.
En cas de dispense d'avance des frais, la caisse règle directement à la sage-femme les sommes correspondantes au remboursement dû par l'assurance maladie. Le règlement intervient dans un délai de vingt jours à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge par la caisse.
Article 23.2
La facturation via la feuille de soins sur support papier
En cas d'impossibilité de produire des feuilles de soins électroniques ou SESAM « dégradé », la facturation est effectuée via la feuille de soins papier.
En cas de dispense d'avance des frais, la sage-femme facture directement la part obligatoire des actes et prestations à la caisse d'affiliation de l'assuré.
Elle se charge de l'envoi à cette même caisse des documents nécessaires à la prise en charge dans les délais qui lui sont impartis par la réglementation.
En cas de paiement direct, l'envoi des feuilles de soins papier est effectué sous la responsabilité de l'assuré.
En cas de dispense d'avance des frais, la caisse règle directement à la sage-femme les sommes correspondantes au remboursement dû par l'assurance maladie. Le règlement intervient dans un délai de vingt jours à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge par la caisse.
Article 23.3
La simplification des échanges entre les sages-femmes et l'assurance maladie
Article 23.3.1
Le déploiement de la norme NOEMIE 580
Equipée d'un logiciel de facturation agréé « suivi des factures sur la base de la norme NOEMIE 580 », la sage-femme bénéficie d'un retour d'information amélioré permettant :
- un meilleur suivi des paiements, rejets et régularisations de factures :
- identification de la facture de façon unique (indication du numéro et type de facture, date de facturation et lieu d'exécution) ;
- information au niveau de la facture : payée, rejetée ou différée, avec le détail de la part obligatoire et de la part complémentaire pour chaque facture ;
- motifs des rejets clairement identifiés avec l'indication :
- de la part concernée par le rejet (part obligatoire ou part complémentaire) ;
- du niveau de rejet (facture, prestation, code affiné) ;
- de la nature de la prestation ;
- du libellé de rejet.
- un rapprochement facilité entre les factures et les virements bancaires, avec l'indication de la référence du virement bancaire et des factures concernées par ce dernier ;
- les retours d'information sur les factures sont regroupés par date comptable et référence de virement, ce qui permet de lister simplement les factures correspondant à un virement donné ;
- une meilleure lisibilité des mouvements financiers avec une distinction des types de retours :
- liquidation de factures ;
- régularisation de factures ;
- paiements ponctuels ou forfaitaires ;
- retenues ponctuelles après accord formel de la sage-femme.
Article 23.3.1
Mise à disposition de téléservices par l'assurance maladie obligatoire
L'assurance maladie obligatoire met à disposition des sages-femmes un ensemble de services simplifiant leurs tâches administratives et facilitant la prise en charge de leurs patients.
Ces services seront accessibles au travers des logiciels utilisés dans leur pratique quotidienne. Les téléservices suivants en support des tâches et démarches administratives sont d'ores et déjà disponibles sur le portail Espace pro et permettent à la sage-femme d'accéder à des informations administratives concernant leur activité : informations concernant les paiements effectués par l'assurance maladie, leur relevé d'activité (RIAP), l'accès aux droits des patients, la Déclaration simplifiée de grossesse.
L'assurance maladie s'engage à développer cette offre de téléservices afin de continuer à faciliter les échanges entre les caisses d'assurance maladie et les professionnels de santé.
Article 23.3.2
Des échanges personnalisés avec des correspondants identifiés
L'assurance maladie s'engage à mettre en œuvre une offre de service dédiée et personnalisée auprès des professionnels de santé pour faciliter les échanges avec l'assurance maladie dès le moment de l'installation. Elle met notamment en place une offre optimisée de la relation téléphonique, en proposant un numéro d'appel dédié aux professionnels.
Par ailleurs, l'assurance maladie s'engage à mettre en place par messagerie sécurisée, des échanges sécurisés pour les informations à caractère confidentiel entre les sages-femmes et les praticiens conseils. Plus largement, elle développe les échanges électroniques avec les interlocuteurs identifiés de l'assurance maladie à même de traiter les différentes demandes des sages-femmes.
De leur côté, les professionnels et notamment les sages-femmes adhérant à la présente convention qui souhaitent bénéficier de ces modalités d'échange privilégié communiquent leurs coordonnées téléphoniques et électroniques professionnelles à l'assurance maladie pour faciliter la communication d'informations.
Article 23.3.3
Un accompagnement des sages-femmes dans leur pratique
Chaque caisse dispose de délégués de l'assurance maladie (DAM) et de conseillers informatique service (CIS) chargés d'accompagner les professionnels en leur communiquant notamment des informations actualisées pour les aider dans l'exercice de leur pratique, leur informatisation, etc.