ANNEXE II

MODÈLE D'ATTESTATION DÉLIVRÉE PAR UN BUREAU D'ÉTUDES CERTIFIÉ OU ÉQUIVALENT GARANTISSANT LA PRISE EN COMPTE DES MESURES DE GESTION DE LA POLLUTION DANS LA CONCEPTION DU PROJET DE CONSTRUCTION OU D'AMÉNAGEMENT
Identification du bureau d'études certifié ou équivalent délivrant l'attestation
Dénomination ou raison sociale :

			Numéro unique d'identification (1) : RCS A/B

			NIC (2) (ou SIRET (3)) :

			Code NAF (4) :

			Statut juridique :

			domicilié :

			Numéro : Voie : Lieu-dit :

			BP : Code postal : Ville :

			Pays :

			en sa qualité de bureau d'études :
A.1
certifié selon les exigences de l'article 2/article 3 (5) de l'arrêté du 19/12/2018 fixant les modalités de la certification prévue aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement et le modèle d'attestation mentionné à l'article R. 556-3 du code de l'environnement sous le numéro ..................., délivré le ......................... et valable jusqu'au par organisme accrédité pour la certification de services par le COFRAC, ou équivalent, sous le numéro ;
ou
A.2
disposant de (6) .................., sous le numéro .................., délivré le ........................ et valable jusqu'au ........................., par .......................... organisme accrédité pour la certification de services par le COFRAC, ou équivalent, sous le numéro ........................., conformément aux dispositions du référentiel ............................., révision ............................., établi le .............................. et en vigueur en date du ..............................., reconnu équivalent à la certification mentionnée à l'article 2/article 3 5 de l'arrêté du 19/12/2018 fixant les modalités de la certification prévue aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement et le modèle d'attestation mentionné à l'article R. 556-3 du code de l'environnement.
Description de l'étude des sols permettant la délivrance de l'attestation
B.1
se fondant sur les conclusions de l'étude de sol, conforme à la ou les offres globales de prestation dénommées ........................... et codifiées .............................. telle que définie dans la norme NF X31-620-2 : décembre 2018, dont les résultats ont permis d'identifier les éventuelles mesures de gestion présentés le ou les rapports référencés et datés du , recensant les documents analysés, réalisée par :
C.1
lui-même, en application de l'article 3 de l'arrêté du 19/121/2018 fixant les modalités de la certification prévue aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement et le modèle d'attestation mentionné à l'article R. 556-3 du code de l'environnement ;
Ou
C.2
le bureau d'études identifié ci-dessous :

			Dénomination ou raison sociale :

			Numéro unique d'identification (1) : RCS A/B

			NIC (2) (ou SIRET (3)) :

			Code NAF (4) :

			Statut juridique :

			domiciliée :

			Numéro : Voie : Lieu-dit :

			BP : Code postal : Ville :

			Pays :
D.1
certifié selon les exigences de l'article 3 de l'arrêté du 19/12/2018 fixant les modalités de la certification prévue aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement et le modèle d'attestation mentionné à l'article R. 556-3 du code de l'environnement sous le numéro .................., délivré le ......................... et valable jusqu'au ................................ par ................................ organisme accrédité pour la certification de services par le COFRAC, ou équivalent, sous le numéro ;
Ou
D.2
disposant (6) de ...................., sous le numéro ............................, délivré le ............................... et valable jusqu'au ..............................., par .................................. organisme accrédité pour la certification de services par le COFRAC, ou équivalent, sous le numéro ..........................., conformément aux dispositions du référentiel ................................., révision ..............................., établi le ............................ et en vigueur en date du ..........................., reconnu équivalent à la certification mentionnée à l'article 3 de l'arrêté du 19/12/2018 fixant les modalités de la certification prévue aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement et le modèle d'attestation mentionné à l'article R. 556-3 du code de l'environnement.
Ou
B.2
Après avoir contrôlé l'étude des sols, au regard des exigences de la ou les offres globales de prestation dénommées ....................... et codifiées ............................. telle que définie dans la norme NF X31-620-2 : décembre 2018 dont les résultats ayant permis d'identifier les éventuelles mesures de gestion sont présentés dans le ou les rapports référencés et datés du , réalisée par :
E.1
Personne physique :

			Prénom Nom :

			domiciliée au

			Numéro : Voie : Lieu-dit :

			BP : Code postal : Ville :

			Pays :
Ou
E.2
Personne morale :

			Dénomination ou raison sociale :

			Numéro unique d'identification (1) : RCS A/B

			NIC (2) (ou SIRET (3)) :

			Code NAF (4) :

			Statut juridique :

			domiciliée :

			Numéro : Voie : Lieu-dit :

			BP : Code postal : Ville :

			Pays :
Identification les éléments transmis par le maître d'ouvrage concernant le projet affectant le site
après vérification des éléments transmis par le maître d'ouvrage concernant le projet affectant le site, référencés .................................. et datés du ............................, conformément aux dispositions de l'offre globale de prestation codifiée ATTES telle que définie dans la norme NF X31-620-5 : décembre 2018, complétant le permis de construire/d'aménager (7), fournie par :
F.1
Personne physique :

			Prénom Nom :

			domiciliée au

			Numéro : Voie : Lieu-dit :

			BP : Code postal : Ville :

			Pays :
Ou
F.2
Personne morale :

			Dénomination ou raison sociale :

			Numéro unique d'identification (1) : RCS A/B

			NIC (2) (ou SIRET (3)) :

			Code NAF (4) :

			Statut juridique :

			domiciliée :

			Numéro : Voie : Lieu-dit :

			BP : Code postal : Ville :

			Pays :
en sa qualité de maître d'ouvrage de l'opération de construction/d'aménagement (7) dénommée (8) et située à :

			Numéro : Voie : Lieu-dit :

			BP : Code postal : Ville :

			Pays :

			Référence(s) cadastrale(s) (9) :
Identification des éléments relatifs à la prestation garantissant la prise en compte des mesures de gestion de la pollution dans la conception du projet de construction/aménagement
après avoir réalisé l'offre globale de prestation codifiée ATTES telle que définie dans la norme NF X31-620-5 : décembre 2018 dont les résultats sont présentés dans la note de synthèse référencée ............................., en date du ......................................., recensant les documents analysés pour réaliser la prestation ainsi que les mesures de gestion à mettre en œuvre par le maître d'ouvrage dans le projet de construction/d'aménagement (7).
Conclusions relatives à la prestation garantissant la prise en compte des mesures de gestion de la pollution dans la conception du projet de construction/aménagement
G.1
atteste que le maître d'ouvrage a pris en compte les mesures de gestion de la pollution des sols nécessaires dans la conception du projet de construction/aménagement (7) affectant le site mentionné ci-dessus ;
Ou
G.2
atteste que le maître d'ouvrage a pris en compte les mesures de gestion de la pollution des sols nécessaires dans la conception du projet de construction/aménagement (7) affectant le site mentionné ci-dessus, moyennant les observations suivantes :
Nom du signataire de l'attestation :

Le , à

Signature et cachet :
(1) Numéro d'identification unique composé de la mention "RCS", du nom de la ville d'immatriculation, d'une lettre (A pour commerçant, B pour société) et du numéro SIREN.
(2) Numéro Interne de Classement.
(3) Système informatique pour le répertoire des entreprises sur le territoire (obligatoire en l'absence de numéro d'identification unique).
(4) Code de la nomenclature d'activités française.
(5) Rayer ou supprimer la mention inutile (article 2 ou article 3).
(6) Type d'attestation démontrant les respects d'exigences spécifiées (certification, agrément…).
(7) Rayer ou supprimer la mention inutile (construction/aménagement).
(8) Le cas échéant, dénomination de l'opération immobilière soumise à l'autorisation d'urbanisme.
(9) Numéro des parcelles cadastrales concernées par l'opération immobilière soumise à l'autorisation d'urbanisme.