« R2. Identification, par le bénéficiaire, des ménages modestes concernés par l'opération (avec pièces justificatives des revenus) 
« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire : 
« (*) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser : 
« (*) Raison sociale du bénéficiaire : 
« (*) Numéro SIREN du bénéficiaire : 
« A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □ 
« (mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés). 
« (*) Fonction du signataire : 
« (*) Adresse : 
« Complément d'adresse : 
« (*) Code postal : 
« (*) Ville : 
« Pays : 
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
« Courriel : 
« En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que les ménages concernés par l'opération ont des revenus inférieurs aux plafonds des tableaux ci-dessous dans les proportions suivantes : 
« (*) Nombre total de ménages : 
« (*) dont nombre de ménages de revenus inférieurs aux plafonds du tableau B (y compris ceux inférieurs aux plafonds du tableau A) : 
« (*) dont nombre de ménages de revenus inférieurs aux plafonds du tableau A : 
« NB : ne sont comptabilisés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie et qui sont inscrits dans la liste ci-dessous (sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation). 
« Tableau A 
« Nombre de personnes composant le ménage 
Plafonds de revenus du ménage en Ile-de-France (€) 
Plafonds de revenus du ménage pour les autres régions (€) 
« 1 
19 875 
14 360 
« 2 
29 171 
21 001 
« 3 
35 032 
25 257 
« 4 
40 905 
29 506 
« 5 
46 798 
33 774 
« Par personne supplémentaire 
+ 5 882 
+ 4 257 
« Tableau B 
« Nombre de personnes composant le ménage 
Plafonds de revenus du ménage en Ile-de-France (€) 
Plafonds de revenus du ménage pour les autres régions (€) 
« 1 
24 194 
18 409 
« 2 
35 510 
26 923 
« 3 
42 648 
32 377 
« 4 
49 799 
37 826 
« 5 
56 970 
43 297 
« Par personne supplémentaire 
+ 7 162 
+ 5 454 
« Liste des ménages modestes bénéficiant de l'opération (une ligne par ménage) : 
« (*) NOM (S) ET PRÉNOM (S) 
du (des) représentant (s) du ménage 
(*) NOMBRE 
de personnes composant le ménage 
(*) NATURE DE LA PIÈCE 
justifiant la situation 
du ménage modeste 
(*) NOMBRE DE FOYERS FISCAUX du ménage 
(ne remplir que dans le cas où la pièce justificative est l'avis d'imposition) 
« NB1 : ne sont listés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie ; sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation. 
« NB2 : dans le cas où l'opération concerne des logements, les ménages listés sont les occupants de ces logements. 
« Le représentant du ménage est, selon la pièce justificative utilisée : 
«-le premier déclarant de chaque foyer fiscal intégré au ménage, lorsque la pièce justificative est l'avis d'imposition. Dans ce cas, un ménage a autant de représentants que de foyers fiscaux ; 
«-le titulaire du contrat de gaz ou d'électricité auquel est adressée la facture de gaz ou d'électricité ; 
«-l'ayant droit à la protection complémentaire en matière de santé ; 
«-l'ayant droit de l'aide au paiement d'une complémentaire santé ; 
«-la personne recevant le chèque énergie. 
« En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les ménages modestes bénéficiant de l'opération. 
« Fait à 
« (*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _ 
« (*) Signature du bénéficiaire 
« Pour les personnes morales, son cachet et la signature du représentant. »