ANNEXE
CONTRAT TYPE
Contrat relatif à l'exercice libéral des praticiens territoriaux de médecine ambulatoire
Vu les articles L. 1435-4-3 et R. 1435-9-17 à R. 1435-9-28 du code de la santé publique ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L. 613-19 et L. 722-8.
Il est conclu entre, d'une part, l'agence régionale de santé (dénommée ci-après l'ARS) de :
- région : 
- adresse : 
- représentée par (nom, prénom / fonction / coordonnées) : 
et, d'autre part, le docteur :
- nom, prénom 
- inscrit au tableau de l'ordre du conseil départemental de : 
- adresse personnelle : 
- nos téléphone : 
- le cas échéant, adresse professionnelle : ,
praticien territorial de médecine ambulatoire (dénommé ci-après le PTMA), un contrat relatif à l'exercice libéral des praticiens territoriaux de médecine ambulatoire.
Les parties au contrat respectent les dispositions relatives au praticien territorial de médecine ambulatoire, prévues aux articles L. 4135-4-3 et R. 1435-9-17 à R. 1435-9-28 du code de la santé publique (CSP).
Article 1er
Champ du contrat
1.1. Objet du contrat
Ce contrat, d'une durée minimale de trente-six mois renouvelable une fois, dans la limite de soixante-douze mois au total, vise à favoriser l'installation ou le maintien de médecins conventionnés au sens de l'article R. 1435-9-18 du CSP, dans des territoires définis par l'agence régionale de santé et caractérisés par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins, en contrepartie du versement d'une rémunération forfaitaire lorsque le praticien interrompt son activité pour cause de maternité ou de paternité.
Le présent contrat est établi conformément aux dispositions du code de déontologie médicale figurant au code de la santé publique.
1.2. Bénéficiaires
Le présent contrat vise le médecin libéral conventionné au sens de l'article R. 1435-9-23 du CSP.
Si le PTMA est installé à la date de signature du contrat, mentionner la date de la première inscription sur le tableau d'un conseil départemental au titre de sa résidence professionnelle habituelle lorsqu'il exerce en cabinet libéral (art. R. 4127-85 du CSP) : 
Article 2
Les caractéristiques de l'implantation territoriale
Le PTMA peut exercer dans plusieurs lieux situés au sein des zones ou territoires fragiles d'une même région au sens de l'article R. 1435-9-10 du CSP.
Pour chaque lieu d'exercice, le contrat précise :
- l'adresse postale ;
- la délimitation géographique de la zone ou du territoire fragile où il est situé ;
Lieu n° 1 :
- adresse postale : 
- zone ou territoire : 
- motifs justifiant la signature du contrat : 
Lieu n° 2 :
- adresse postale : 
- zone ou territoire : 
- motifs justifiant la signature du contrat : 
Lieu n° 3 :
- adresse postale : 
- zone ou territoire : 
- motifs justifiant la signature du contrat : 
Article 3
Les modalités d'exercice du PTMA
3.1. Mode d'exercice du PTMA
Quotité de travail du PTMA (cocher la case correspondant au choix du PTMA) :
- neuf demi-journées par semaine ou plus □
- huit demi-journées par semaine ou moins □
Exercice de l'activité de PTMA en clientèle privée (cocher la case correspondant au choix du PTMA) :
- en tant que médecin collaborateur libéral □
- ou en tant que médecin installé en cabinet libéral □
3.2. Inscription au tableau de l'ordre
Préciser :
- le conseil départemental au tableau duquel il est inscrit (au titre de son autre activité) : 
- en cas d'exercice sur plusieurs sites, la date de l'autorisation accordée pour chaque site au titre de l'article R. 4127-85 du CSP : 
3.3. Répartition de l'activité du PTMA (semaine, lieux)
Le PTMA exerce son activité dans les lieux prévus à l'article R. 1435-9-10 du CSP.
Lieu n° 1 :
- adresse postale du lieu d'exercice : 
- XXX ½ journée(s) par semaine : 
(préciser les ½ journées concernées) (*)
Lieu n° 2 :
- adresse postale du lieu d'exercice : 
- XXX ½ journée(s) par semaine : 
(préciser les ½ journées concernées) (*)
Lieu n° 3 :
- adresse postale du lieu d'exercice : 
- XXX ½ journée(s) par semaine : 
(préciser les ½ journées concernées) (*).

          (*) Il est possible de ne préciser les demi-journées travaillées qu'à titre indicatif.