« A N N E X E I
MODÈLE DE LIVRET DE FAMILLE
 Le livret de famille comprend les rubriques fixées à la présente annexe :
 I. - A la première page figurent les mots suivants : "Livret de famille” et "République française”.
 II. - A la deuxième page figurent les renseignements suivants relatifs au livret de famille :
 1° Délivrance du livret de famille :
 Le livret de famille est remis par l'officier de l'état civil :
 ― lors de la célébration du mariage ;
 ― lors de la déclaration de naissance du premier enfant lorsque la filiation est établie à l'égard d'au moins l'un des parents ;
 ― lors de la transcription sur les registres de l'état civil du jugement d'adoption d'un enfant par une personne seule ;
 ― à la demande des parents qui en sont dépourvus, à l'occasion de l'établissement d'un acte d'enfant sans vie.
 La délivrance, par un officier de l'état civil, d'un livret de famille non conforme aux dispositions réglementaires est passible des sanctions pénales prévues à l'article R. 645-3 du code pénal.
 2° Eléments du livret de famille :
 Le livret de famille est constitué par la réunion des extraits des actes de l'état civil suivants, selon le cas :
 ― mariage ;
 ― naissance du ou des parents à l'égard desquels la filiation est établie ainsi que naissance de l'enfant ;
 ― naissance du ou des père et mère ainsi qu'indication d'enfant sans vie, date et lieu de l'accouchement.
 Le livret de famille est ultérieurement complété, selon le cas, par les extraits des actes de l'état civil suivants :
 ― mariage des parents ;
 ― naissance du parent à l'égard duquel la filiation est établie ultérieurement à la date de délivrance du livret. Lorsque plusieurs enfants figurent déjà sur le livret de famille, cette mention n'est possible que si ce parent est commun à tous les enfants. Dans les autres cas, le livret de famille est restitué et deux nouveaux livrets sont délivrés, l'un mentionnant les enfants communs aux deux parents, l'autre les enfants pour lesquels la filiation n'est établie qu'à l'égard de l'un des parents ;
 ― décès des enfants mineurs ;
 ― décès des époux ou parents.
 L'extrait de l'acte d'enfant sans vie figure sur le livret de famille si les parents le demandent, même si cet acte a été dressé antérieurement à la délivrance du livret de famille.
 Le livret de famille est également complété par la mention des actes ou jugements ayant une incidence sur un des actes figurant sur le livret, tels que changement de nom, jugement rectificatif, divorce, séparation de corps, etc.
 3° Mise à jour du livret de famille :
 Le ou les titulaires du livret de famille sont tenus de faire procéder à la mise à jour du livret de famille. Seul l'officier de l'état civil compétent est habilité à procéder à cette actualisation.
 L'usage d'un livret de famille incomplet ou devenu inexact en raison des changements intervenus dans l'état des personnes considérées rend son ou ses titulaires passibles de poursuites pénales.
 4° Délivrance d'un second livret :
 Il peut être délivré un second livret :
 ― en cas de perte, vol ou destruction du premier ;
 ― en cas de changement dans la filiation ou dans les noms et prénoms des personnes dont l'acte figure sur le livret, sous réserve de la restitution du premier livret ;
 ― lorsque l'un des titulaires en est dépourvu, notamment en cas de divorce ou de séparation des titulaires justifiée par la production d'une décision judiciaire ou d'une convention homologuée.
 Le demandeur doit s'adresser à l'officier de l'état civil du lieu de sa résidence.
 III. - De la troisième à la neuvième page, sont mentionnés les renseignements relatifs à l'état civil et au droit de la famille figurant à l'annexe II du présent arrêté.
 IV. - Les dixième et onzième pages sont établies en faisant figurer les rubriques suivantes, relatives aux extraits des actes de naissance des parents à l'égard desquels la filiation est établie ou du mariage.
(1)
(1)
Prénoms 
Prénoms 
Nom (2) 
Nom (2) 
 (3) le , à  heures
 (3) le , à  heures
à 
à 
 (4) de (5) 
 (4) de  (5)
et de (5) 
et de  (5)
Extrait délivré conforme à l'acte de naissance n°  le  (6)
Extrait délivré conforme à l'acte de naissance n°  le  (6)
L'officier de l'état civil
L'officier de l'état civil
Sceau (6)
Sceau (6)
Mentions marginales (7)
Mentions marginales (7)
Mariage célébré à 
le  à  heures  ;
Il a été déclaré (8) 
Extrait délivré conforme à l'acte de mariage n°  le 
L'officier de l'état civil
Sceau
Mentions marginales (7)
 (1) Ecrire selon le cas : « Epoux ou Père » ou « Epouse ou Mère ».
(2) En cas de double nom de famille, ajouter « (1re partie : ... 2nde partie : ...) ». En outre, lorsque l'extrait est établi à partir de l'acte de naissance, compléter le cas échéant l'indication du nom par : « suivant déclaration conjointe en date du ... ».
(3) Ecrire selon le cas : « Né » ou « Née ».
(4) Ecrire selon le cas : « Fils de » ou « Fille de ».
(5) Prénoms et NOM des parents.
(6) Ne pas compléter et signer lorsque les renseignements de l'état civil sont apposés à l'occasion du mariage et constituent l'extrait de l'acte de mariage.
(7) Inscrites sur l'acte postérieurement à l'établissement du présent extrait.
(8) Compléter ainsi la formule : « qu'il n'a pas été fait de contrat de mariage » ou « qu'un contrat de mariage a été reçu le... par Me..., notaire à... ».
 V. - La douzième page est établie en faisant figurer les rubriques relatives aux extraits des actes de décès des époux ou parents.
(1)
Extrait de l'acte de décès n° 
 (2)
à 
Délivré conforme aux registres le
L'officier de l'état civil
Sceau
Mentions marginales (3)
(1)
Extrait de l'acte de décès n°  
 (2)
à 
Délivré conforme aux registres le
L'officier de l'état civil
Sceau
Mentions marginales (3)
 (1) Indiquer les Prénoms et NOM du défunt.
(2) Ecrire selon le cas : « Décédé le » ou « Décédée le ».
(3) Inscrites sur l'acte postérieurement à l'établissement du présent extrait.
 VI. ― Les treizième à vingtième pages sont établies en faisant figurer les rubriques suivantes relatives aux extraits des actes de naissance et de décès des enfants :
..... enfant (1) 
Extrait de l'acte de naissance n° 
Le.....,
à............... heures..................,
est né(e) (2)
du sexe.............., à 
(3)
reconnu(e) (4)
Délivré conforme aux registres le
L'officier de l'état civil
Sceau
Mentions marginales (5)
Extrait de l'acte de décès n°  
(6)
à
Délivré conforme aux registres le
L'officier de l'état civil
Sceau
Mentions marginales (5)
 (1) Indiquer la place de l'enfant dans la fratrie en tenant compte de sa date de naissance (premier, deuxième, troisième, etc.).
(2) Prénoms et NOM de famille tels qu'ils résultent de l'acte de naissance ; compléter, le cas échéant, l'indication du nom par : « suivant déclaration conjointe en date du.... » et/ou « (1re partie : ... 2nde partie : ...) » en cas de double nom de famille.
(3) Dans l'hypothèse où la page relative à la mère n'a pu être renseignée (acte de naissance ou de mariage non détenu par une autorité française), la filiation maternelle établie par la désignation de la mère dans l'acte de naissance de l'enfant est indiquée dans l'extrait par : « de (Prénoms, NOM) née le... à... »).
(4) Préciser, s'il y a lieu, les date et lieu de la ou des reconnaissances et préciser, selon le cas : « par le père », « par la mère » ou « par les père et mère ».
(5) Inscrites sur l'acte postérieurement à l'établissement du présent extrait.
(6) Indiquer selon la situation : « Décédé(e) le....,  » ou « Prénom, enfant sans vie, date et lieu de l'accouchement ».