A N N E X E S
DEMANDE D'IMMATRICULATION, DE RADIATION OU DE CHANGEMENT DE DÉNOMINATION
DES MUTUELLES, UNIONS OU FÉDÉRATIONS DE MUTUELLES RELEVANT DU CODE DE LA MUTUALITÉ

I. - Objet de la demande
 Cochez la case correspondante :
Demande d'immatriculation
Demande de radiation 
Evénement justifiant la demande :
Demande de changement de dénomination
Ancienne dénomination :
Nouvelle dénomination :
 Nota. ― En cas de radiation ou de changement de nom, veuillez ne remplir que les I et II du présent formulaire.
II. - Identification de l'organisme mutualiste
NATURE DE L'ORGANISME
(cochez la case correspondante)
NOM
Mutuelle
Union 
Fédération 
Sigle (optionnel) 
Date de création
Si déjà attribués, indiquer :
 N° SIREN
 N° SIRET
Adresse du siège
Numéro de téléphone
Adresse de messagerie
@
III. - Sections de mutuelles (L. 115-1 et L. 115-4)
 Si votre mutuelle comporte des sections de mutuelles :
Nombre de sections :
Effectif total
Nom de la section
Sigle (optionnel)
Adresse du siège
Numéro de téléphone
Adresse de messagerie
@
Section
Nombre de membres bénéficiaires : 
Nombre de membres participants : 
Nom de la section
Sigle (optionnel)
Adresse du siège
Numéro de téléphone
Adresse de messagerie
@
Section
Nombre de membres bénéficiaires : 
Nombre de membres participants : 
Nom de la section
Sigle (optionnel)
Adresse du siège
Numéro de téléphone
Adresse de messagerie
@
Section
Nombre de membres bénéficiaires : 
Nombre de membres participants : 
IV. - Nature des activités
 Nature des activités (en clair et en code ; pour coder utiliser les grilles reproduites aux annexes I et II). Classez si possible vos activités par ordre d'importance en commençant par votre activité principale.
ACTIVITÉ
CODE
V. - Informations concernant les dirigeants
 Informations concernant le président, les administrateurs et les dirigeants salariés.
QUALITÉ
NOMS
PRÉNOMS
ADRESSE DU DOMICILE
VI. - Informations concernant les personnes physiques fondatrices de mutuelles
NOMS
PRÉNOMS
ADRESSE
du domicile personnel
PRÉCISER
s'il s'agit d'un membre honoraire
VII. - Renseignements concernant les organismes résultant d'une fusion ou scission
(art. R. 414-2 [8°])
Cochez la case
correspondante
Fusion :
Scission :
Date de l'opération
/ /
Noms et sigles des organismes ayant participé à l'opération
Nom de l'organisme
Sigle (optionnel)
N° SIREN
Nom de l'organisme
Sigle (optionnel)
N° SIREN
Nom de l'organisme
Sigle (optionnel)
N° SIREN
Nom de l'organisme
Sigle (optionnel)
N° SIREN
Nom de l'organisme
Sigle (optionnel)
N° SIREN
VIII. - Si l'organisme créé est une union ou une fédération
Cochez la case
correspondante
Fédération :
Union :
Date de l'opération
/ /
Noms et adresse du siège des mutuelles ou unions ayant participé à l'opération
Nom de l'organisme
Adresse du siège
N° SIREN
Nom de l'organisme
Adresse au siège
N° SIREN
Nom de l'organisme
Adresse au siège
N° SIREN
Nom de l'organisme
Adresse au siège
N° SIREN
Nom de l'organisme
Adresse au siège
N° SIREN
 Pour les unions, renseignements concernant les membres honoraires fondateurs :
Nom
Adresse du siège
Nom
Adresse du siège
Nom
Adresse du siège
Nom
Adresse du siège
IX. - Si l'organisme est une mutuelle ou une union
créée en application de l'article L. 111-3 ou L. 111-4 du code de la mutualité

Cochez la case
correspondante
Mutuelle :
Union :
Date de l'opération
/ /
Noms et sigles des organismes ayant participé à l'opération
Nom de l'organisme
Sigle (optionnel)
N° SIREN
Nom de l'organisme
Sigle (optionnel)
N° SIREN
Nom de l'organisme
Sigle (optionnel)
N° SIREN
Nom de l'organisme
Sigle (optionnel)
N° SIREN
Nom de l'organisme
Sigle (optionnel)
N° SIREN
X. - Agrément (à remplir pour les organismes exerçant une activité d'assurance)
 Nature des branches et sous-branches ayant fait l'objet d'une demande d'agrément (en clair et en numéro ; pour numéroter, utiliser la nomenclature ci-après). Classez si possible vos activités par ordre d'importance en commençant par votre activité principale.
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE
ou sous-branche
Nom : ......
N°  :
Date d'agrément
Date de dispense
Date de retrait
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE
ou sous-branche
Nom : ......
N°  :
Date d'agrément
Date de dispense
Date de retrait
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE
ou sous-branche
Nom : ......
N°  :
Date d'agrément
Date de dispense
Date de retrait
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE
ou sous-branche
Nom : ......
N°  :
Date d'agrément
Date de dispense
Date de retrait
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE
ou sous-branche
Nom : ......
N°  :
Date d'agrément
Date de dispense
Date de retrait
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE
ou sous-branche
Nom : ......
N°  :
Date d'agrément
Date de dispense
Date de retrait
A N N E X E I
NOMENCLATURE DES CATÉGORIES D'ÉTABLISSEMENTS
SANITAIRES ET SOCIAUX FIGURANT AU RÉPERTOIRE FINESS
1000
Etablissements relevant de la loi hospitalière
1100
Etablissements hospitaliers
1101
Centres hospitaliers régionaux
101
Centre hospitalier régional (CHR)
CHR
1102
Centres hospitaliers
355
Centre hospitalier (CH)
CH
1103
Centres hospitaliers spécialisés lutte maladies mentales
292
Centre hospitalier spécialisé lutte maladies mentales
CHS Mal. Mentales
1104
Centres de lutte contre le cancer
131
Centre de lutte contre le cancer
Ctre. Lutte C. Cancer
1106
Hôpitaux locaux
106
Centre hospitalier, ex-hôpital local
CH (ex-HL)
1107
Etablissements de soins de suite et de réadaptation
108
Etablissement de convalescence et de repos
Etab. Convales. & Repos
119
Maison de régime 
Maison de régime
135
Etablissement réadaptation fonctionnelle
Etab. Réadap. Fonct.
144
Etablissement de lutte contre la tuberculose
Etab. Lutte Tubercul.
1109
Etablissements de soins de longue durée
362
Etablissement de soins longue durée
Etab. Soins Long. Dur.
1110
Etablissements de soins de courte durée
122
Etablissement soins obstétriques
Chirurgico-gynécologiques
Etab. Obs. Chir. Gynéco.
128
Etablissement de soins chirurgicaux
Etab. Soins Chirur.
129
Etablissement de soins médicaux
Etab. Soins Médicaux
365
Etablissement de soins pluridisciplinaire
Etab. Soins Pluridis.
1111
Autres établissements de lutte contre les maladies mentales
156
Centre médico-psychologique (CMP)
CMP
161
Maison de santé pour maladies mentales
Mais. Santé Mal. Ment.
366
Atelier thérapeutique
Atelier Thérapeut.
412
Appartement thérapeutique
Appart. Thérapeutique
415
Service médico-psychologique régional (SMPR)
SMPR
425
Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP)
CATTP
430
Centre postcure malades mentaux
Ctre. P.-Cure Mal. Men.
444
Centre crise accueil permanent
Ctre. Crise Acc. Perm.
1112
Etablissements d'enfants à caractère sanitaire
163
Maison d'enfants à caractère sanitaire temporaire
MECS Temporaire
173
Pouponnière à caractère sanitaire
Pouponnière Car. San.
179
Maison d'enfants à caractère sanitaire permanente
MECS Permanente
1113
Etablissements de lutte contre l'alcoolisme
431
Centre postcure pour alcooliques
Ctre. P.-Cure Alcool.
1200
Autres établissements relevant de la loi hospitalière
1201
Traitements et soins à domicile
127
Hospitalisation à domicile
Hosp. à Domicile
422
Traitements spécialisés à domicile
Trait. Spéc. Domicile
1203
Dialyse ambulatoire
141
Centre de dialyse
Ctre. Dialyse
146
Structure d'alternative à la dialyse en centre
Alternative dialyse
1205
Autres établissements relevant de la loi hospitalière
126
Etablissement thermal
Etab. Thermal
426
Syndicat interhospitalier (SIH)
SIH
696
Groupement de coopération sanitaire de moyens
GCS-Moyens
697
Groupement de coopération sanitaire ― Etablissement de santé
GCS-ES
698
Autre établissement loi hospitalière
Autre Etab. Loi Hosp.
699
Entité ayant autorisation
Entité Ayant Autor.
2000
Autres établissements de soins et prévention
2100
Cabinets libéraux
2103
Autres structures d'exercice libéral
603
Maison de santé (L. 6223-3) 
Maison de santé
2200
Autres établissements de soins et prévention
2201
Dispensaires ou centres de soins
125
Centre de santé dentaire
Ctre. Santé Dentaire
130
Centre de soins médicaux
Ctre. soins médicaux
142
Dispensaire antituberculeux
Disp. Anti-Tubercul.
143
Centre de vaccination BCG
Ctre. Vaccination BCG
266
Dispensaire antivénérien
Disp. Antivénérien
267
Dispensaire antihansénien
Disp. Antihansénien
268
Centre médico-scolaire
Ctre. Médico-Scolaire
269
Centre de médecine universitaire
Ctre. Méd. Universit.
270
Centre de médecine sportive
Ctre. Méd. Sportive
289
Centre de soins infirmiers
Ctre. Soins Infirm.
294
Centre de consultations cancer
Ctre. Consul. Cancer
347
Centre d'examens de santé
Ctre. Examens Santé
438
Centre de médecine collective
Ctre. Méd. Collect.
439
Centre santé polyvalent
Ctre. Santé Polyv.
2202
Etablissements de PMI et de planification familiale
223
Protection maternelle et infantile (PMI)
PMI
224
Etablissement de consultation pré et postnatale
Etab. Cons. P. Post-Nat.
228
Centre planification ou éducation familiale
Ctre. Planif. Educ. Fam.
230
Etablissement consultation protection infantile
Etab. Consul. Pro. Inf.
231
Etablissement information consultation conseil familial
Etab. Inf. Consult. Fam.
2204
Etablissements ne relevant pas de la loi hospitalière
433
Etablissement sanitaire des prisons
Etab. Sanit. Prisons
2205
Etablissements de soins relevant du service de santé des armées
114
Hôpital des armées 
Hôpital armées
115
Etablissement de soins du service de santé des armées
Etab. Soins Armées
3000
Autres établissements à caractère sanitaire
3100
Laboratoires de biologie médicale
3101
Laboratoires de biologie médicale
610
Laboratoire d'analyses 
Laboratoire analyses
611
Laboratoire de biologie médicale
Labo. Biolog. Médicale
3200
Commerce de biens à usages médicaux
3201
Commerce de biens à usages médicaux
620
Pharmacie d'officine
Pharmacie d'Officine
627
Propharmacie
Propharmacie
628
Pharmacie minière
Pharmacie Minière
629
Pharmacie mutualiste
Pharmacie Mutualiste
690
Etablissement de fabrication annexe à une officine
Fab. Annexe Officine
3400
Autres établissements à caractère sanitaire
3401
Transfusion sanguine
132
Etablissement de transfusion sanguine
Etab. Trans. Sanguine
3402
Conservation et stockage d'autres produits humains
233
Lactarium
Lactarium
3404
Service d'ambulances
327
Service d'ambulances
Serv. Ambulances
4000
Etablissements service social d'accueil hébergement assistance réadaptation
4100
Etablissements et service pour l'enfance et la jeunesse handicapées
4101
Etablissements éducation spéciale pour déficients mentaux et handicapés
183
Institut médico-éducatif (IME)
IME
188
Etablissement pour enfants ou adolescents polyhandicapés
Etablissement Enf. Ado. Poly.
402
Jardin d'enfants spécialisé
Jardin Enfants Spéc.
4102
Etablissement éducation spéciale pour enfants trouble conduite et comportement
186
Institut thérapeutique éducatif et pédagogique (ITEP)
ITEP
4103
Etablissements d'éducation spéciale pour handicapés moteurs
192
Etablissement pour déficient moteur
IEM
4104
Etablissements éducation spéciale pour déficients sensoriels
194
Institut pour déficients visuels
Inst. Déf. Visuels
195
Institut pour déficients auditifs
Inst. Déf. Auditifs
196
Institut d'éducation sensorielle sourd/aveugle
Inst. Ed. Sen. Sour. Ave.
4105
Etablissements et services hébergement enfants handicapés
238
Centre d'accueil familial spécialisé
Ctre. Acc. Fam. Spécia.
390
Etablissement d'accueil temporaire d'enfants handicapés
Etablissement Acc. Temp. E. H.
396
Foyer hébergement enfants et adolescents handicapés
Foyer Héb. Enf. Ado. H.
4106
Services à domicile ou ambulatoires pour handicapés
182
Service d'éducation spéciale et de soins à domicile
Serv. Educ. S. Soin. Dom
189
Centre médico-psycho-pédagogique (CMPP)
CMPP
190
Centre action médico-sociale précoce (CAMSP)
CAMSP
221
Bureau d'aide psychologique universitaire (BAPU)
BAPU
4107
Etablissements expérimentaux en faveur de l'enfance handicapée
377
Etablissement expérimental pour enfance handicapée
Etablissement Expér. Enf. Hand.
4300
Etablissements et services pour adultes handicapés
4301
Etablissements et services d'hébergement pour adultes handicapés
252
Foyer hébergement adultes handicapés
Foyer Héberg. AH
253
Foyer d'accueil polyvalent pour adultes handicapés
Foyer Poly. AH
255
Maison d'accueil spécialisée (MAS)
MAS
382
Foyer de vie pour adultes handicapés
Foyer de vie AH
395
Etablissement d'accueil temporaire pour adultes handicapés
Etab. Acc. Temp. AH
437
Foyer d'accueil médicalisé pour adultes handicapés (FAM)
FAM
4302
Etablissements et services de travail protégé pour adultes handicapés
246
Etablissement et service d'aide par le travail (ESAT)
ESAT
247
Entreprise adaptée 
Entreprise adaptée
4303
Etablissements et services de réinsertion professionnelle pour adultes handicapés
198
Centre de préorientation pour handicapés
Ctre. Préorient. Hand.
249
Centre rééducation professionnelle
Ctre. Rééducat. Prof.
4304
Etablissements expérimentaux en faveur des adultes handicapés
379
Etablissement expérimental pour adultes handicapés
Etab. Expér. AH
4305
Services de maintien à domicile pour handicapés
445
Service d'accompagnement médico-social adultes handicapés
SAMSAH
446
Service d'accompagnement à la vie sociale (SAVS)
SAVS
4400
Etablissements et services pour personnes âgées
4401
Etablissements d'hébergement pour personnes âgées
199
Hospice
Hospice
200
Maison de retraite
Maison de Retraite
202
Logement foyer
Logement Foyer
394
Etablissement d'accueil temporaire pour personnes âgées
Etab. Acc. Temp. PA
4402
Services sanitaires de maintien à domicile
207
Centre de jour pour personnes âgées
Ctre. de Jour PA
4403
Services sociaux en faveur des personnes âgées
205
Foyer club restaurant 
Foyer club restaur.
208
Service d'aide ménagère à domicile
Serv. Aide Ménag. Dom.
212
Alarme médico-sociale
Alarm. Médico-Sociale
368
Service de repas à domicile
Serv. Repas Domicile
450
Service d'aide aux personnes âgées
Serv. Aide Pers. Agées
4404
Etablissements expérimentaux en faveur des personnes âgées
381
Etablissement expérimental pour personnes âgées
Etab. Expér. PA
4500
Etablissements et services sociaux concourant à la protection de l'enfance
4501
Etablissements de l'aide sociale à l'enfance
166
Etablissement d'accueil mère-enfant
Etabl. Acc. Mère-Enfant
172
Pouponnière à caractère social
Pouponnière Car. Soc.
175
Foyer de l'enfance
Foyer de l'Enfance
176
Village d'enfants
Village d'Enfants
177
Maison d'enfants à caractère social
Mais. Enf. Car. Social
236
Centre placement familial socio-éducatif (CPFSE)
CPFSE
411
Intermédiaire de placement social
Interméd. Pla. Social
4502
Etablissements et services du ministère de la justice pour mineurs
241
Foyer d'action éducative (FAE)
FAE
427
Service éducatif auprès des tribunaux (SEAT)
SEAT
441
Centre d'action éducative (CAE)
CAE
4504
Services concourant à la protection de l'enfance
286
Club équipe de prévention
Club Equipe de Prév.
295
Service action éducative en milieu ouvert (AEMO)
Serv. AEMO
344
Service délégué aux prestations familiales
DPF
418
Service d'enquêtes sociales (SES)
Serv. Enq. Sociales
453
Service de réparation pénale
Serv. Répar. Pénale
4505
Etablissements expérimentaux en faveur de l'enfance protégée
378
Etablissement expérimental enfance protégée
Etab. Expér. Enf. Prot.
440
Service investigation orientation éducative (SIOE)
SIOE
4600
Autres établissements accueil, hébergement, réadaptation et services
4601
Etablissements pour adultes et familles en difficulté
214
Centre hébergement & réinsertion sociale (CHRS)
CHRS
219
Autre centre d'accueil
Autre Ctre. Accueil
442
Centre provisoire hébergement (CPH)
CPH
443
Centre accueil demandeurs asile (CADA)
CADA
4602
Autres établissements sociaux d'hébergement et d'accueil
218
Aire station nomades
Aire Station Nomades
256
Foyer travailleurs migrants non transformé en résidence sociale
Foyer Trav. Migrants
257
Foyer jeunes travailleurs non transformé en résidence sociale
Foyer Jeunes Trav.
271
Hébergement familles des malades
Héberg. Fam. Malades
324
Logement foyer non spécialisé
Log Foyer non Spéc.
4603
Etablissements expérimentaux en faveur des adultes
380
Etablissement expérimental autres adultes
Etabl. Expér. Autre. A.
4604
Autres établissements médico-sociaux
160
Centre de soins spécifiques pour toxicomanes (CSST)
CSST
162
Centre de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA)
CCAA
165
Appartement de coordination thérapeutique (ACT)
ACT
178
Centre accueil/accompagnement réduction risques usagers drogues (CAARUD)
CAARUD
180
Lits halte soins santé (LHSS)
LHSS
197
Centre soins accompagnement prévention addictologie (CSAPA)
CSAPA
4605
Etablissements et services multiclientèles
209
Service polyvalent aide et soins à domicile (SPASAD)
SPASAD
354
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
SSIAD
460
Service prestataire d'aide à domicile (SAD)
SAD
462
Lieux de vie
Lieux de vie
4606
Centres de ressources
461
Centres de ressources SAI (sans aucune indication)
Ctre. Ressources
463
Centres locaux information coordination PA (CLIC)
CLIC
4607
Logements en structure collective
258
Maisons relais-pensions de famille
Maisons Relais-Pens.
259
Résidences sociales hors maisons relais-pensions de famille
Resid. Soc. hors MRel.
4608
Protection des majeurs
340
Service mandataire judiciaire à la protection des majeurs
MJPM
341
Service dédié mesures d'accompagnement social personnalisé
MASP
342
Service d'information et de soutien aux tuteurs familiaux
SISTF
4609
Centres prestataires de services pour personnes cérébrolésées
464
Unités évaluation réentraînement et d'orientation sociale et professionnelle
UEROS
5000
Etablissements et services sociaux d'aide à la famille
5100
Etablissements garde d'enfants d'âge préscolaire
5101
Etablissements garde d'enfants d'âge préscolaire
164
Etablissements expérimentaux accueil de la petite enfance
Etab. exp. petite enf.
167
Crèche collective 
Crèche Collective
168
Service accueil familial pour la petite enfance 
Accueil Familial
169
Crèche multi-accueil collectif et familial 
Crèche Fam. et colle.
170
Halte-garderie 
Halte-Garderie
171
Garderie et jardin d'enfants 
Garderie Jardin Enf.
174
Etablissement d'accueil collectif régulier et occasionnel
Acc. Collect. Rég. & Occ.
398
Crèche parentale 
Crèche Parentale
399
Halte-garderie parentale
Halte-Garderie Par.
404
Etablissement accueil collectif parental régulier & occasionnel
Etab. Acc. Parental
5102
Etablissements d'hébergement pour enfants d'âge scolaire
367
Maison d'enfants non conventionnée ni habilitée
Mais. Enfant n.C.n.H.
5103
Etablissements sociaux pour loisirs et vacances
181
Maison familiale de vacances
Mais. Fam. Vacances
285
Centres de loisirs sans hébergement
Ctre. Loisirs ss. Héb.
5104
Etablissements ou services divers d'aide à la famille
220
Centre social
Ctre. Social
345
Service tutelle prestation sociale
Serv. Tut. Prest. Soc.
346
Service de travailleuses familiales
Serv. Trav. Familiales
359
Centre circonscription sanitaire et sociale
Ctre. Circons. San. Soc
400
Centre de services pour associations
Ctre. Services Assoc.
403
Service social spécialisé ou polyvalent de catégorie
Serv. Soc. Spéc. Pol. Ca.
405
Service social polyvalent de secteur
Serv. Soc. Polyv. Sect.
451
Service d'aide aux familles en difficulté
Serv. Aide Fam. Diff.
6000
Etablissements de formation des personnels sanitaires et sociaux
6100
Etablissements de formation des personnels sanitaires
6101
Etablissements de formation des personnels sanitaires
300
Ecoles formant aux professions sanitaires
Ecoles sanitaires
6200
Etablissements de formation des personnels sociaux
6201
Etablissements de formation des personnels sociaux
330
Ecoles formant aux professions sociales
Ecoles sociales
6300
Etablissements de formation polyvalente
6301
Etablissements de formation polyvalente
374
Ecole nationale santé publique (ENSP)
ENSP
436
Ecoles formant aux professions sanitaires et sociales
Ecoles pluriprof.
A N N E X E I I
ACTIVITÉS DES MUTUELLES, DES UNIONS
ET DES FÉDÉRATIONS RELEVANT DU CODE DE LA MUTUALITÉ

CODE
NATURE DE L'ACTIVITÉ
1
Accidents (y compris les accidents du travail et les maladies professionnelles)
1a
Prestations forfaitaires
1b 
Prestations indemnitaires
1c 
Combinaisons
2 
Maladie
2a 
Prestations forfaitaires
2b 
Prestations indemnitaires 
2c 
Combinaisons 
15 
Caution
15a
Caution directe
15b
Caution indirecte
16 
Pertes pécuniaires diverses
16a
Risques d'emploi
16h 
Perte de loyers ou de revenus
17 
Protection juridique
18 
Assistance : assistance aux personnes en difficulté, notamment au cours de déplacements
20 
Vie-décès : toute opération comportant des engagements dont l'exécution dépend de la durée de la vie humaine autre que les activités visées aux branches 22 et 26 
21 
Nuptialité-natalité : toute opération ayant pour objet le versement d'un capital en cas de mariage ou de naissance d'enfants
22 
Assurances liées à des fonds d'investissement : toutes opérations comportant des engagements dont l'exécution dépend de la durée de la vie humaine et liées à un fonds d'investissement
24 
Capitalisation : toute opération d'appel à l'épargne en vue de la capitalisation et comportant en échange de versements uniques ou périodiques, directs ou indirects, des engagements déterminés quant à leur durée et à leur montant
25 
Gestion de fonds collectifs : toute opération consistant à gérer les placements, et notamment les actifs représentatifs des réserves qui fournissent des prestations en cas de décès, en cas de vie ou de cessation ou de réduction d'activités
26 
Toute opération à caractère collectif définie à l'article L. 222-1 du code de la mutualité

30 
Réassurance
31 
Gestion d'un régime obligatoire
32
Système fédéral de garantie 
33 
Prévention 
34 
Action sociale
35 
Gestion de réalisations sanitaires et sociales, médico-sociales et culturelles 
36 
Autres