A N N E X E
PARTIE MÉDICALE
Documentation de préparation
à l'entretien médical préalable au don de sang
La sécurité des malades dépend de l'exactitude de vos réponses
 Avant le don, un médecin s'assure que vous pouvez donner votre sang sans conséquence pour vous ni pour les malades qui recevront les produits issus de votre don.
 Il vous interroge sur votre état de santé et vos antécédents médicaux. Certains de ces antécédents médicaux contre-indiquent le don de sang pour la protection de votre santé. Le médecin vous donnera alors les explications nécessaires.
 De plus, pour fournir des produits sanguins d'une qualité optimale, des mesures de sécurité sanitaire doivent être respectées afin de réduire au minimum les risques de transmission d'agents infectieux aux malades qui ont besoin de ces produits sanguins.
 Afin de préparer cet entretien avec le médecin, merci de bien vouloir remplir le questionnaire médical ci-après.
 N'offrez jamais votre sang dans le but d'obtenir un test de dépistage. Le médecin peut vous indiquer où vous adresser.
 Si vous hésitez sur une question, passez à la suivante et signalez-le au médecin. Les informations recueillies sont confidentielles et soumises au secret médical. Ce questionnaire sera détruit après votre don.
 Vous sentez-vous en forme pour donner votre sang ?Oui     Non 
 Etes-vous en arrêt de travail ?Oui     Non 
 Pensez-vous avoir besoin vous-même d'un test de dépistage viral ?Oui     Non 
 Etes-vous porteur du VIH, de l'hépatite B, de l'hépatite C ou du HTLV ?Oui     Non 
 Y a-t-il une personne souffrant d'hépatite B dans votre entourage ?Oui     Non 
   Avez-vous dans votre vie :
 Eu une maladie nécessitant un suivi médical régulier ?Oui     Non 
 Eté hospitalisé(e) ?Oui     Non 
 Eté opéré(e) ?Oui     Non 
 Reçu des produits sanguins ?Oui     Non 
 Eu une greffe de tissus d'un autre donneur (cornée, tympan, dure-mère, os...) ?Oui     Non 
 Reçu un traitement par hormone de croissance ou par glucocérébrosidase ?Oui     Non 
 Eté traité(e) depuis deux ans, pour un psoriasis, par du Soriatane ?Oui     Non 
 Eu une maladie cardio-vasculaire (maladie valvulaire, trouble du rythme, angine de poitrine,
  artérite, infarctus du myocarde...) ?Oui     Non 
 Eu un accident vasculaire cérébral, des crises d'épilepsie, des convulsions,
  des épisodes répétés de syncope ?Oui     Non 
 Eu des crises de tétanie ou de spasmophilie ?Oui     Non 
 Eu une maladie du sang, une tendance anormale aux saignements ?Oui     Non 
 Eu une anémie, un manque de globules rouges ou de fer ?Oui     Non 
 Eu une allergie grave, de l'asthme ?Oui     Non 
 Eu une ou des crises de paludisme (malaria) ?Oui     Non 
 Eu un membre de votre famille atteint de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ?Oui     Non 
 Eu un membre de votre famille atteint de drépanocytose (porteur ou malade) ?Oui     Non 
   Risques liés aux voyages :
 Avez-vous :
 Voyagé depuis moins de trois ans hors du continent européen ?Oui     Non 
 Séjourné au moins trois mois consécutifs hors du continent européen ?Oui     Non 
 Séjourné (plus d'un an cumulé) dans les îles Britanniques entre 1980 et 1996 ?Oui     Non 
   Version DOM :
 Risques liés aux voyages :
 Avez-vous :
 Quitté le département depuis moins de trois ans ?Oui     Non 
 Séjourné au moins trois mois consécutifs hors du département ?Oui     Non 
 Séjourné (plus d'un an cumulé) dans les îles Britanniques européennes entre 1980 et 1996 ?Oui     Non 
   Dans les quatre derniers mois, avez-vous :
 Consulté un médecin ?Oui     Non 
 Pris des médicaments ? Si oui, indiquez-les au médecinOui     Non 
 Eté opéré(e) au cours d'une hospitalisation et/ou subi une anesthésie générale ?Oui     Non 
 Eté en contact avec une personne ayant une maladie infectieuse ou contagieuse ?Oui     Non 
 Eté vacciné(e) ?Oui     Non 
 Eu une gastro-entérite fébrile (diarrhée avec fièvre) ?Oui     Non 
 Eu une infection urinaire ?Oui     Non 
 Eu une ou des hémorragies même minimes ?Oui     Non 
 Eu une plaie cutanée (ulcère variqueux, plaie infectée...) ?Oui     Non 
 Eu une endoscopie (fibroscopie, gastroscopie, coloscopie...) ?Oui     Non 
 Eté traité(e) par infiltrations, auriculothérapie, acupuncture, mésothérapie ?Oui     Non 
 Eté en contact avec du sang humain par piqûre, plaie, projection ?Oui     Non 
 Eu un tatouage ou un piercing ?Oui     Non 
   Pour les femmes :
 Etes-vous enceinte ?Oui     Non 
 Avez-vous accouché ou eu une interruption de grossesse depuis moins de six mois ?Oui     Non 
   Depuis deux semaines, avez-vous :
 Fait une allergie, eu une injection de désensibilisation ?Oui     Non 
 Eu de la fièvre (¹ 38 °C), un problème infectieux, pris des antibiotiques ?Oui     Non 
 Eu des troubles digestifs ?Oui     Non 
 Pris des médicaments ? Si oui, lesquels ?Oui     Non 
 Etes-vous allé chez le dentiste ?Oui     Non 
 Faites-vous l'objet d'une mesure de protection légale (tutelle, curatelle, sauvegarde de justice) ?Oui     Non 
 Avez-vous lu les informations et questions précédentes ?Oui     Non 
 Avez-vous des points à éclaircir ?Oui     Non 
 Avez-vous des questions à poser ?Oui     Non 
 Vous avez la possibilité de renoncer au don avant le début de celui-ci, et la possibilité d'interrompre votre don à tout moment sans gêne ni embarras.
 Des analyses de sang à la recherche de maladies transmissibles sont réalisées sur chaque don. Cependant, il existe toujours un délai entre le début d'une infection et le moment où le résultat de l'analyse est positif.
 C'est pourquoi l'entretien préalable au don doit apprécier le risque lié à une maladie transmissible.
 Le médecin explorera avec vous les points listés ci-dessous :
 Si, au cours de votre vie, vous avez :
 ― utilisé des drogues ou des produits dopants par voie intraveineuse ;
 ― eu des relations sexuelles rémunérées ou en échange de drogue.
 Si, dans les quatre derniers mois, vous avez :
 ― changé de partenaire sexuel(le) ;
 ― eu plus d'un(e) partenaire sexuel(le) ;
 ― eu une relation sexuelle avec un(e) partenaire occasionnel(le) ;
 ― eu une maladie sexuellement transmissible (MST) ;
 ― eu un tatouage ou un piercing (y compris boucles d'oreilles).
 Si vous avez eu des relations sexuelles entre hommes.
 Risques liés aux maladies transmissibles :
 Avez-vous été dans l'une des situations décrites ci-dessus ?Oui     Non 
 Votre partenaire est-il ou a-t-il été dans l'une de ces situations ?Oui     Non 
 Votre sang ne peut être transfusé à un malade si vous avez :
 ― reçu une transfusion sanguine (globules rouges, plasma ou plaquettes) ;
 ― reçu une greffe (avec un tissu ou organe pris sur une autre personne) ;
 ― été traité(e) par hormone de croissance avant 1989 ;
 ― eu dans votre famille une personne atteinte de la maladie de Creutzfeld-Jakob ;
 ― séjourné entre 1980 et 1996 plus d'un an au total dans les îles Britanniques européennes ;
 ― eu un test positif pour la syphilis, le sida, l'hépatite B ou l'hépatite C.
 Après le don, vous pouvez contacter le médecin en téléphonant au numéro indiqué sur le document post-don qui vous sera remis.