Identification de l'établissement
 Nom de l'établissement : 
 Adresse : 
 Numéro de téléphone : 
 Propriétaire : 
 Exploitant : 
I. - Installation de l'équipement et matériel
Plan de l'ensemble des installations
 Plan d'ensemble comprenant :
 ― la situation des bassins, toboggans et équipements particuliers ;
 ― les postes, les zones de surveillance ;
 ― l'emplacement des matériels de sauvetage ;
 ― l'emplacement des matériels de recherche ;
 ― l'emplacement du matériel de secourisme disponible ;
 ― l'emplacement du stockage des produits chimiques ;
 ― les commandes d'arrêt des pompes et les organes de coupure des fluides ;
 ― les moyens de communication intérieure ;
 ― les moyens d'appel des secours extérieurs ;
 ― les voies d'accès des secours extérieurs.
Identification du matériel de secours disponible
 1. Matériel de sauvetage :
 ― embarcation ;
 ― bouées ;
 ― perches ;
 ― gilets ;
 ― filins ;
 ― plans durs ;
 ― autres...
 2. Matériel de recherche (pour baignades en milieu naturel) :
 ― palmes ;
 ― masque ;
 ― tuba...
 3. Matériel de secourisme, comprenant notamment :
 1 brancard rigide ;
 1 couverture métallisée ;
 Des attelles gonflables pour membres inférieurs et supérieurs ;
 1 collier cervical (adulte-enfants) ;
 1 aspirateur de mucosité avec sondes adaptées ;
 1 nécessaire de premier secours...
 4. Matériel de ranimation :
 1 bouteille d'oxygène de 1 000 litres avec manomètre et débilitre ;
 1 ballon autoremplisseur avec valves et masques adaptés pour permettre une ventilation...
Identification des moyens de communication
 A. ― Communication interne :
 Sifflet ;
 Bouton poussoir de borne d'appel d'urgence ;
 Appareil radio ;
 Autre (préciser) ex. : téléphone portable.
 B. ― Moyens de liaison avec les services publics :
 (SAMU - sapeurs-pompiers).
 Autre que téléphone urbain, à préciser.
II. - Fonctionnement général de l'établissement
 1. Période d'ouverture de l'établissement :
 Ouverture permanente.
 Ouverture saisonnière (préciser) 
 Ouverture occasionnelle (préciser) 
 Autres 
 2. Horaires et jours d'ouverture au public :
 Par période.
 3. Fréquentation :
 Fréquentation maximale instantanée choisie par le maître d'ouvrage en référence au décret n° 81-324 du 7 avril 1981, article 8

 Nombre d'entrées pour l'année : 
 Fréquentation maximale hivernale journalière : 
 Fréquentation maximale saisonnière journalière : 
 Moments prévisibles de forte fréquentation (préciser si possible les jours et périodes de la journée) : 
III. - Organisation de la surveillance de la sécurité
 1. Personnel de surveillance présent pendant les heures d'ouverture au public :
 ― nombre ;
 ― qualification.
 2. Postes : 
 3. Zones de surveillance : 
 4. Autre personnel présent dans l'établissement.
IV. - Organisation interne en cas d'accident
 (A prévoir pour les différents types d'accidents et en fonction des personnels présents alors dans l'établissement.)
 1. Alarme au sein de l'établissement :
 Système de communication permettant d'informer le personnel de l'établissement (sifflet, bouton poussoir, avertisseur portable individuel, etc) : 
 Personnel désigné pour apporter le matériel mobile nécessaire à la recherche et au sauvetage sur le lieu d'accident : 
 Sorties particulières de l'eau ou d'équipements annexes :
 Moyens techniques et personnel désigné : 
 Evacuation du bassin :
 Personnel désigné pour évacuer la baignade : 
 Signaux utilisés : 
 Personnel désigné pour préparer l'évacuation de la victime : 
 Personnel désigné pour les premiers secours :
 Exercices d'alarme, périodicité : 
 2. Alerte des secours extérieurs :
 ― les sapeurs-pompiers par le 18 (ou numéro à 10 chiffres) ;
 ― le SAMU par le 15 (ou numéro à 10 chiffres) ;
 ― la police ou la gendarmerie, par le 17 (ou numéro à 10 chiffres).
 Personnel désigné pour déclencher l'alerte : 
 Accueil des secours extérieurs ; zones d'accès : 
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(Art. A. 322-36 du code du sport)