A N N E X E S
A N N E X E I
ÉVALUATION DE L'ÉTAT DE CONSERVATION DES FLOCAGES
 L'ensemble des éléments ci-après est à compléter et à mentionner dans le rapport de repérage en cas de présence avérée d'amiante dans les flocages, pour chaque local ou zone homogène concernée de l'immeuble bâti.
 Figure I-1. ― Grille d'évaluation de l'état de conservation des flocages
Vous pouvez consulter le tableau dans le 

JOn° 302 du 28/12/2012 texte numéro 22

Tableau I-1. ― Eléments d'information généraux à attacher à la grille d'évaluation
 N° de dossier
Date de l'évaluation
Bâtiment
Local ou zone homogène
Destination déclarée du local
Tableau I-2. ― Conclusions à mentionner en fonction du résultat de la grille d'évaluation
(cf. figure I-1) en application des dispositions de l'article R. 1334-27
RÉSULTAT DE LA GRILLE
d'évaluation des flocages
CONCLUSION À INDIQUER DISTINCTEMENT EN FONCTION DES RÉSULTATS
1
Faire réaliser une évaluation périodique de l'état de conservation des flocages
2
Faire réaliser une surveillance du niveau d'empoussièrement
3
Faire réaliser des travaux de retrait ou de confinement des flocages
A N N E X E I I
ÉVALUATION DE L'ÉTAT DE CONSERVATION DES CALORIFUGEAGES
 L'ensemble des éléments ci-après est à compléter et à mentionner dans le rapport de repérage en cas de présence avérée d'amiante dans les calorifugeages, pour chaque local ou zone homogène concernée de l'immeuble bâti.
Figure II-1. ― Grille d'évaluation de l'état de conservation des calorifugeages
Vous pouvez consulter le tableau dans le 

JOn° 302 du 28/12/2012 texte numéro 22

Tableau II-1. ― Eléments d'information généraux à attacher à la grille d'évaluation
 N° de dossier
Date de l'évaluation
Bâtiment
Local ou zone homogène
Destination déclarée du local
Tableau II-2. ― Conclusions à mentionner en fonction du résultat de la grille d'évaluation
(cf. figure I-1) en application des dispositions de l'article R. 1334-27
RÉSULTAT DE LA GRILLE
d'évaluation des calorifugeages
CONCLUSION À INDIQUER DISTINCTEMENT EN FONCTION DES RÉSULTATS
1
Faire réaliser une évaluation périodique de l'état de conservation des calorifugeages
2
Faire réaliser une surveillance du niveau d'empoussièrement
3
Faire réaliser des travaux de retrait ou de confinement des calorifugeages
A N N E X E I I I
ÉVALUATION DE L'ÉTAT DE CONSERVATION DES FAUX PLAFONDS
 L'ensemble des éléments ci-après est à compléter et à mentionner dans le rapport de repérage en cas de présence avérée d'amiante dans les faux plafonds, pour chaque local ou zone homogène concernée de l'immeuble bâti.
Figure III-1. ― Grille d'évaluation de l'état de conservation des faux plafonds
Vous pouvez consulter le tableau dans le 

JOn° 302 du 28/12/2012 texte numéro 22

Tableau III-1. ― Eléments d'information généraux à attacher à la grille d'évaluation
 N° de dossier
Date de l'évaluation
Bâtiment
Local ou zone homogène
Destination déclarée du local
Tableau III-2. ― Conclusions à mentionner en fonction du résultat de la grille d'évaluation
(cf. figure III-1) en application des dispositions de l'article R. 1334-27
RÉSULTAT DE LA GRILLE
d'évaluation des faux plafonds
CONCLUSION À INDIQUER DISTINCTEMENT EN FONCTION DES RÉSULTATS
1
Faire réaliser une évaluation périodique de l'état de conservation des faux plafonds
2
Faire réaliser une surveillance du niveau d'empoussièrement
3
Faire réaliser des travaux de retrait ou de confinement des faux plafonds
A N N E X E I V
ÉLÉMENTS DEVANT FIGURER DANS LA FICHE D'ACCOMPAGNEMENT
 DES MATÉRIAUX ET PRODUITS PRÉLEVÉS POUR ANALYSE
 Le numéro de dossier ou numéro de commande.
 Un identifiant du repérage concerné.
 L'identification de l'opérateur de repérage.
 Les nom et adresse du demandeur de l'analyse et de l'auteur du prélèvement.
 La mission de repérage correspondante.
 La liste des échantillons identifiés de manière unique.
 Le(s) type(s) de matériau ou produit prélevé.
 L'aspect du (des) matériau(x) ou produit(s) prélevé(s).
 Le nombre de couches du matériau ou produit à analyser.
 Le rappel de la référence du prélèvement portée sur chaque échantillon.
 La date de prélèvement et la date de l'envoi.