A N N E X E
CONTRAT TYPE
Contrat relatif à l'exercice libéral
des praticiens territoriaux de médecine générale
 Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 1435-4-2, L. 1435-8 et R. 1435-9-1 à R. 1435-9-17 ;
 Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L. 613-19 et L. 722-8 ;
 Il est conclu entre, d'une part, l'agence régionale de santé (dénommée ci-après l'ARS) de :
 ― région :
 ― adresse :
 ― représentée par : (nom, prénom/fonction/coordonnées)
et, d'autre part, le praticien spécialisé en médecine générale :
 ― nom, prénom
 ― inscrit au tableau de l'ordre du conseil départemental de :
 ― numéro d'inscription à l'ordre :
 ― numéro RPPS :
 ― adresse personnelle :
 ― numéros de téléphone :
 ― le cas échéant, adresse professionnelle :,
praticien territorial de médecine générale (dénommé ci-après le PTMG), un contrat relatif à l'exercice libéral des praticiens territoriaux de médecine générale.
Article 1er
Champ du contrat
1.1. Objet du contrat
 Ce contrat, d'une durée d'un an renouvelable une fois, vise à favoriser l'installation des jeunes médecins spécialisés en médecine générale dans des territoires définis par l'agence régionale de santé et caractérisés par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins en contrepartie du versement d'une rémunération complémentaire aux revenus de ses activités libérales de soins exercées en qualité de praticien territorial de médecine générale.
 Le présent contrat est établi conformément aux dispositions du code de déontologie médicale figurant au code de la santé publique.
1.2. Bénéficiaires
 Le présent contrat vise les médecins spécialisés en médecine générale, à la condition qu'ils ne soient pas déjà installés ou que leur installation en cabinet libéral date de moins d'un an à la conclusion de ce contrat.
 Si le PTMG est installé à la date de signature du contrat, il mentionne la date de la première inscription au tableau d'un conseil départemental en tant que médecin installé en cabinet libéral :
Article 2
Les caractéristiques de l'implantation territoriale
 Le PTMG peut exercer dans plusieurs lieux situés au sein des zones ou territoires fragiles d'une même région au sens de l'article R. 1435-9-10 du code de la santé publique.
 Pour chaque lieu d'exercice, le contrat précise :
 ― l'adresse postale ;
 ― la délimitation géographique de la zone ou du territoire fragile où il est situé.
 Lieu n° 1 :
 ― adresse postale :
 ― zone ou territoire :
 ― motifs justifiant la signature du contrat :
 Lieu n° 2 :
 ― adresse postale :
 ― zone ou territoire :
 ― motifs justifiant la signature du contrat :
 Lieu n° 3 :
 ― adresse postale :
 ― zone ou territoire :
 ― motifs justifiant la signature du contrat :
Article 3
Les modalités d'exercice du PTMG
3.1. Les modes d'exercice du PTMG
 Exercice de l'activité de PTMG : (cocher la case correspondant au choix du PTMG)
 Neuf demi-journées par semaine ou plus 
 Huit demi-journées par semaine ou moins 
 Dans ce cas, combien de demi-journées par semaine ? :
 Exercice de l'activité de PTMG en clientèle privée : (cocher la case correspondant au choix du PTMG)
 ― en tant que médecin installé en cabinet libéral  ou
 ― en tant que médecin collaborateur libéral 
3.2. Exercice sur plusieurs sites
 Lorsque le praticien exerce son activité de PTMG sur plusieurs sites ou qu'il exerce simultanément une autre activité médicale sur un autre site, préciser la date de l'autorisation accordée pour chaque site au titre de l'article R. 4127-85 du code de la santé publique

 Modalités d'exercice :
 ― praticien titulaire de son cabinet 
 ― praticien non titulaire de son cabinet 
 Dans ce cas, préciser les modalités (cabinet médical, équipe des soins coordonnée, équipe pluridisciplinaire, pôle, maison de santé...) :
3.3. Répartition de l'activité du PTMG (semaine, lieux)
 Le PTMG exerce son activité :
 Lieu n° 1 :
 ― adresse postale du lieu d'exercice :
 ― XXX 1/2 journée(s) par semaine :
 (préciser les 1/2 journées concernées) (*).
 Lieu n° 2 :
 ― adresse postale du lieu d'exercice :
 ― XXX 1/2 journée(s) par semaine :
 (préciser les 1/2 journées concernées) (*).
 Lieu n° 3 :
 ― adresse postale du lieu d'exercice :
 ― XXX 1/2 journée(s) par semaine :
 (préciser les 1/2 journées concernées) (*).
 (*) Il est possible de préciser, à titre indicatif, les demi-journées travaillées.