A N N E X E
    RAPPORT ANNUEL DES ETABLISSEMENTS DE SANTE AUTORISES A EFFECTUER DES PRELEVEMENTS D'ORGANES OU DE TISSUS A DES FINS THERAPEUTIQUES
    Les articles R. 671-17 et R. 672-11 du code de la santé publique, tels qu'ils résultent du décret no 97-306 du 1er avril 1997 relatif aux conditions d'autorisation des établissements de santé effectuant des prélèvements d'organes et de tissus à des fins thérapeutiques et modifiant le code de la santé publique, prévoient la transmission, par les établissements de santé autorisés, des informations nécessaires à l'évaluation de leurs activités de prélèvement.
    Ces informations sont rassemblées par la coordination hospitalière de chaque établissement de santé autorisé à effectuer des prélèvements, en liaison avec le chef du service de régulation et d'appui de l'Etablissement français des greffes de l'interrégion correspondante, dans un rapport annuel établi conformément au modèle ci-après :
    MODELE DE RAPPORT ANNUEL
    Année : .................... 
    I. - Identification administrative
    Etablissement de santé : .................... 
    Ville : .................... 
    No FINESS : .................... 
    Région administrative : .................... 
    Interrégion de l'Etablissement français des greffes : .................... 
    Coordination hospitalière de prélèvement : .................... 
    - médecin(s) coordonnateur(s) : .................... 
    - responsables paramédicaux de la coordination hospitalière : .................... 
    II. - Ressources de l'établissement dédiées à l'activité de prélèvement
    II-1. - Personnel de l'établissement de santé
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 244 du 20/10/20 0 page 16798 à 16802
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    II-2. - Moyens matériels
    II. - 2.1. Local à usage de la coordination hospitalière (CH) :
    - pièce à usage de bureau : OUI  NON
    - usage exclusif par la CH : OUI  NON
    - téléphone extérieur direct : OUI  NON
    - fax : OUI  NON
    - photocopieuse : OUI  NON
    - ordinateur et périphériques : OUI  NON
    Si oui :
    - accès Internet : OUI  NON
    - accès RSS (réseau santé social) : OUI  NON
    II. - 2.2. Locaux d'accueil des familles :
    - existe-t-il une pièce à usage d'accueil des familles :
    a) Des donneurs pris en charge en réanimation : OUI  NON
    Si oui :
    - réservée uniquement à cet usage : OUI  NON
    - téléphone extérieur direct dans la pièce : OUI  NON
    - équipée de fauteuils : OUI  NON
    - distributeur de boissons : OUI  NON
    b) Au funérarium : OUI  NON
    Si oui :
    - réservée uniquement à cet usage : OUI  NON
    - téléphone extérieur direct dans la pièce : OUI  NON
    - équipée de fauteuils : OUI  NON
    - distributeur de boissons : OUI  NON
    III. - Réseaux de prélèvement
    L'établissement de santé fait-il partie d'un ou de plusieurs réseaux de prélèvement ?
    OUI   NON
    Si oui, dressez la liste de ces réseaux et des établissements y participant, en précisant pour chaque établissement si une convention a été signée avec votre établissement :
    Réseau :
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 244 du 20/10/20 0 page 16798 à 16802
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    IV. - Banques de tissus
    L'établissement coopère-t-il avec une ou plusieurs banques de tissus ?
    OUI   NON
    Si oui, dressez-en la liste en précisant pour chaque banque si une convention a été signée avec votre établissement :
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 244 du 20/10/20 0 page 16798 à 16802
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    V. - Bilan d'activité
    A. - Accueil et suivi des familles de donneurs décédés
    V-1. - Accueil des familles
    Par qui l'accueil des familles est-il assuré (médecin coordonnateur, responsable paramédical de coordination, réanimateur,...) :
    Pour les donneurs en état de mort encéphalique : .................... 
    Pour les donneurs à coeur arrêté : .................... 
    V-2. - Suivi ultérieur des familles des donneurs
    Un suivi des familles des donneurs est-il assuré après les prélèvements :
    Pour les donneurs en état de mort encéphalique : OUI  NON
    - Si oui, par qui ce suivi est-il assuré et quelles en sont les modalités : .................... 
    Pour les donneurs à coeur arrêté : OUI  NON
    Si oui, par qui ce suivi est-il assuré et quelles en sont les modalités : .................... 
    B. - Prélèvements à visée thérapeutique
    V-3. - Rencensement et suivi des malades en coma grave
    La coordination hospitalière assure-t-elle le recensement et le suivi des malades en coma grave (Score de Glasgow inférieur à 7) :
    - dans l'établissement même : OUI  NON
    Si oui, nombre dans l'année : ....................       
    - dans des établissements de santé associés (réseau) : OUI  NON
    Si oui, identifier ces établissements :
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 244 du 20/10/20 0 page 16798 à 16802
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    V-4. - Recensement des sujets
    en état de mort encéphalique (EME)
    V. - 4.1. Sujets pris en charge intégralement dans l'établissement de santé :
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 244 du 20/10/20 0 page 16798 à 16802
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    V. - 4.2. Malades en provenance d'un autre établissement de santé, ayant été transférés pour poursuite de la prise en charge ou pour suspicion de mort encéphalique :
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 244 du 20/10/20 0 page 16798 à 16802
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    V. - 4.3. Activité de soutien logistique ou technique à la prise en charge de sujets en EME d'un autre établissement de santé, par déplacement de la coordination hospitalière sur le site de prise en charge :
    Nombre d'interventions : ....................      
    V. - 4.4. Causes de non-prélèvement de sujets en EME.
    V. - 4.4.1. Sujets en EME pris en charge intégralement dans l'établissement de santé :
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 244 du 20/10/20 0 page 16798 à 16802
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    V. - 4.4.2. Patients initialement pris en charge dans un autre établissement de santé et transférés pour poursuite de la prise en charge ou pour suspicion de mort encéphalique :
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 244 du 20/10/20 0 page 16798 à 16802
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    V-5. - Nombre de greffons prélevés dans l'établissement de santé
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 244 du 20/10/20 0 page 16798 à 16802
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    V-6. - Prélèvements de tissus à visée thérapeutique
    V-6.1. - Tissus prélevés à visée thérapeutique dans le cadre d'un prélèvement d'organes :
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 244 du 20/10/20 0 page 16798 à 16802
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    (1) Sauf pour les cornées : nombre de greffons cornéens.
    (2) Dans ce cas, préciser ci-après :
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 244 du 20/10/20 0 page 16798 à 16802
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    V-6.2. - Tissus prélevés à visée thérapeutique chez des donneurs à coeur arrêté (arrêt cardiaque et respiratoire persistant) :
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 244 du 20/10/20 0 page 16798 à 16802
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    (1) Sauf pour les cornées : nombre de greffons cornéens.
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 244 du 20/10/20 0 page 16798 à 16802
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    V-7. -  Cellules hématopoïétiques
    La coordination hospitalière est-elle impliquée dans des activités de prélèvement ou de transport de cellules hématopoïétiques (cellules souches hématopoïétiques quelle qu'en soit l'origine, cellules mononucléées,...) ?
    OUI   NON
    C. - Prélèvements à visée de recherches scientifiques
    V-8. - Nombre de prélèvements à visée de recherches scientifiques réalisés
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 244 du 20/10/20 0 page 16798 à 16802
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    D. - Eléments de contexte
    V-9. - Nombre de décès annuel dans l'établissement de santé
    (dernière donnée disponible)
    Année :
    Nombre de décès :
    E. - Autres activités
    V-10. - Activités de formation
    faites pour des personnels hospitaliers
    (A développer.)
    V-11. - Participations à des travaux scientifiques
    (A développer.)
    V-12. - Activités d'information et de motivation
    (A développer.)
    V-13. - Autres
    (A développer.)
    F. - Formations suivies par la coordination hospitalière
    V-14. - Formations spécifiques à l'accueil
    et au suivi des familles de donneurs
    (A développer.)
    V-15. - Interactions avec l'Etablissement français des greffes
    (A développer.)
    V-16. - Autres
    (A développer.)
    VI. - Objectifs de la coordination hospitalière
    VI-1. - En termes de recensement des malades en coma grave
    et de prise en charge des sujets en état de mort encéphalique
    (A développer.)
    VI-2. - En termes d'accueil et de suivi des familles
    (A développer.)
    VI-3. - En termes de recueil du consentement
    (A développer.)
    VI-4. - En termes de taux de refus aux prélèvements
    (A développer.)
    VI-5. - En termes de prélèvements d'organes
    (A développer.)
    VI-6. - En termes de prélèvements de tissus
    (A développer.)
    VI-7. - En termes de prélèvements
    à visée de recherches scientifiques
    (A développer.)
    VI-8. - En termes d'activité relative
    aux cellules hématopoïétiques ou mononucléées
    (A développer.)
    VI-9. - En termes d'information et de formation
    (A développer.)
    VI-10. - Autres objectifs
    (A développer.)
    VII. - Moyens nécessaires à la coordination hospitalière
    pour atteindre ses objectifs
    (A développer.)
    VIII. - Difficultés rencontrées par la coordination hospitalière
    dans l'exercice de sa mission
    (A développer.)
    IX. - Signatures
    Médecin(s) coordonnateur(s) hospitalier(s) :
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 244 du 20/10/20 0 page 16798 à 16802
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