1. Votre activité principale
1.1. Votre activité principale exercée actuellement
  Activité libérale
ACTIVITÉ
LIEU D'EXERCICE
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
  Autre (activité bénévole, retraité...)
ACTIVITÉ
LIEU D'EXERCICE
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
  Activité salariée
 Remplir le tableau ci-dessous.
EMPLOYEUR PRINCIPAL
ADRESSE DE L'EMPLOYEUR
FONCTION OCCUPÉE
dans l'organisme
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
1.2. Vos activités exercées à titre principal
au cours des cinq dernières années
 A ne remplir que si différentes de celles remplies dans la rubrique 1.1.
  Activité libérale
ACTIVITÉ
LIEU D'EXERCICE
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
  Autre (activité bénévole, retraité...)
ACTIVITÉ
LIEU D'EXERCICE
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
  Activité salariée
 Remplir le tableau ci-dessous.
EMPLOYEUR PRINCIPAL
ADRESSE DE L'EMPLOYEUR
FONCTION OCCUPÉE
dans l'organisme
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
2. Vos activités exercées à titre secondaire
  2.1. Vous participez ou vous avez participé à une instance décisionnelle d'un organisme public ou privé dont l'activité, les techniques ou produits entrent dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration
 Sont notamment concernés les établissements de santé, les entreprises et les organismes de conseil, les organismes professionnels (sociétés savantes, réseaux de santé, CNPS), les associations de patients.
  Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
 Actuellement ou au cours des cinq années précédentes :
ORGANISME
(société, établissement,
association)
FONCTION OCCUPÉE
dans l'organisme
RÉMUNÉRATION
(montant à porter
au tableau A.1)
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
  2.2. Vous exercez ou vous avez exercé une activité de consultant, de conseil ou d'expertise auprès d'un organisme entrant dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration
 Il peut s'agir notamment d'une activité de conseil ou de représentation, de la participation à un groupe de travail, d'une activité d'audit, de la rédaction d'articles ou de rapports d'expertise.
  Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
 Actuellement et au cours des cinq années précédentes :
ORGANISME
(société, établissement,
association)
FONCTION OCCUPÉE
dans l'organisme
RÉMUNÉRATION
(montant à porter
au tableau A.2)
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
  2.3. Vous participez ou vous avez participé à des travaux scientifiques et études pour des organismes publics et/ou privés entrant dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration
 Doivent être mentionnées les participations à des travaux scientifiques, notamment la réalisation d'essais ou d'études cliniques ou précliniques, d'études épidémiologiques, d'études médico-économiques, d'études observationnelles sur les pratiques et prescriptions, etc.
  Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
 Actuellement et au cours des cinq années précédentes :
ORGANISME
(société,
établissement,
association)
DOMAINE
et
type de travaux
NOM
du produit
de santé ou
du sujet traité
SI ESSAIS OU ÉTUDES
cliniques ou précliniques
préciser
RÉMUNÉRATION
(montant à porter
au tableau A.3)
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
Type d'étude :
 Etude monocentrique
 Etude multicentrique
Votre rôle :
 Investigateur principal
 Investigateur coordonnateur
 Expérimentateur principal
 Co-investigateur
 Expérimentateur non principal
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
Type d'étude :
 Etude monocentrique
 Etude multicentrique
Votre rôle :
 Investigateur principal
 Investigateur coordonnateur
 Expérimentateur principal
 Co-investigateur
 Expérimentateur non principal
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
Type d'étude :
 Etude monocentrique
 Etude multicentrique
Votre rôle :
 Investigateur principal
 Investigateur coordonnateur
 Expérimentateur principal
 Co-investigateur
 Expérimentateur non principal
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
Type d'étude :
 Etude monocentrique
 Etude multicentrique
Votre rôle :
 Investigateur principal
 Investigateur coordonnateur
 Expérimentateur principal
 Co-investigateur
 Expérimentateur non principal
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
  2.4. Vous avez rédigé un article, intervenez ou êtes intervenu dans des congrès, conférences, colloques, réunions publiques diverses ou formations organisés ou soutenus financièrement par des entreprises ou organismes privés entrant dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration
 Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
 Actuellement et au cours des cinq années précédentes :
ENTREPRISE OU
organisme invitant
(société, association)
LIEU ET INTITULÉ
de la réunion
SUJET
de l'intervention,
le nom
du produit visé
PRISE EN CHARGE
des frais
de déplacement
RÉMUNÉRATION
(montant à porter
au tableau A.4)
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
 Oui
 Non
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
 Oui
 Non
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
 Oui
 Non
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
 Oui
 Non
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
  2.5. Vous êtes inventeur et/ou détenteur d'un brevet ou d'un produit, procédé ou toute autre forme de propriété intellectuelle non brevetée en relation avec le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration
 Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
NATURE DE L'ACTIVITÉ
et nom du brevet,
produit
STRUCTURE QUI MET
à disposition le brevet,
produit
PERCEPTION
intéressement
RÉMUNÉRATION
(montant à porter
au tableau A.5)
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
 Oui
 Non
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
 Oui
 Non
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
 Oui
 Non
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
 Oui
 Non
 Aucune
 Au déclarant
 A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser) 
3. Activités que vous dirigez ou avez dirigées et qui ont bénéficié d'un financement par un organisme à but lucratif dont l'objet social entre dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme objet de la déclaration
 Le type de versement peut prendre la forme de subventions ou contrats pour études ou recherches, bourses ou parrainage, versements en nature ou numéraires, matériels, taxes d'apprentissage...
 Sont notamment concernés les présidents, trésoriers et membres des bureaux et conseils d'administration.
  Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
 Actuellement et au cours des cinq années précédentes :
STRUCTURE ET ACTIVITÉ
bénéficiaires du financement
ORGANISME À BUT
lucratif financeur (*)
DÉBUT
(mois/année)
FIN
(mois/année)
 (*) Le pourcentage du montant des financements par rapport au budget de fonctionnement de la structure et le montant versé par le financeur sont à porter au tableau B.1.
4. Participations financières dans le capital d'une société dont l'objet social entre dans le champ de compétence,
en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme objet de la déclaration
 Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
 Actuellement :
 Tout intérêt financier : valeurs mobilières cotées ou non, qu'il s'agisse d'actions, d'obligations ou d'autres avoirs financiers en fonds propres ; doivent être déclarés les intérêts dans une entreprise ou un secteur concerné, une de ses filiales ou une société dont elle détient une partie du capital dans la limite de votre connaissance immédiate et attendue. Il est demandé d'indiquer le nom de l'établissement, entreprise ou organisme, le type et la qualité des valeurs ou pourcentage du capital détenu.
 (Les fonds d'investissement en produits collectifs de type SICAV ou FCP ― dont la personne ne contrôle ni la gestion ni la composition ― sont exclus de la déclaration.)
STRUCTURE CONCERNÉE
TYPE D'INVESTISSEMENT (*)
 (*) Le pourcentage de l'investissement dans le capital de la structure et le montant détenu sont à porter au tableau C.1.
5. Proches parents salariés et/ou possédant des intérêts financiers dans toute structure dont l'objet social entre dans le champ
de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme objet de la déclaration
 Les personnes concernées sont :
 ― le conjoint (époux[se], ou concubin[e], ou pacsé[e]), parents (père et mère) et enfants de ce dernier ;
 ― les enfants ;
 ― les parents (père et mère).
 Cette rubrique doit être renseignée si le déclarant a connaissance des activités de ses proches parents.
  Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
 Actuellement ou, si les activités sont connues, au cours des cinq années précédentes :
ORGANISMES CONCERNÉS
Proche(s) parent(s) ayant un lien avec les organismes suivants
(Le lien de parenté est à indiquer au tableau D.1)
6. Autres liens d'intérêt que vous considérez devoir porter à la connaissance de l'organisme
objet de la déclaration
 Si besoin, au vu des précisions apportées par l'organisme au présent document type.
  Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
 Actuellement, au cours des cinq années précédentes :
ÉLÉMENT OU FAIT CONCERNÉ
COMMENTAIRES
(le montant des sommes perçues
est à porter au tableau E.1)
ANNÉE
de début
ANNÉE
de fin
 7. Si vous n'avez renseigné aucun item après le 1, cochez la case :  et signez en dernière page
 Article L. 1454-2 du code de la santé publique.
 « Est puni de 30 000 euros d'amende le fait pour les personnes mentionnées aux I et II de l'article L. 1451-1 et à l'article L. 1452-3 d'omettre, sciemment, dans les conditions fixées par ce même article, d'établir ou de modifier une déclaration d'intérêts afin d'actualiser les données qui y figurent ou de fournir une information mensongère qui porte atteinte à la sincérité de la déclaration. »
 8. Tableaux des mentions non rendues publiques
 Tableau A.1.
ORGANISME
MONTANT PERÇU
 Tableau A.2.
ORGANISME
MONTANT PERÇU
 Tableau A.3.
ORGANISME
MONTANT PERÇU
 Tableau A.4.
ENTREPRISE OU ORGANISME
MONTANT PERÇU
 Tableau A.5.
STRUCTURE
MONTANT PERÇU
 Tableau B.1.
ORGANISME
POURCENTAGE DU MONTANT
des financements par rapport
au budget de fonctionnement
de la structure et montant
versé par le financeur
 Tableau C.1.
STRUCTURE
POURCENTAGE
de l'investissement
dans le capital
de la structure
et montant détenu
 Tableau D.1.
SALARIAT
ACTIONNARIAT
Organisme
Fonction et position
dans la structure
(indiquer, le cas échéant,
s'il s'agit d'un poste
à responsabilité)
Montant
si ≥ 5 000 euros
ou 5 % du capital
Lien de parenté
Début
(mois/année)
Fin
(mois/année)
 Tableau E.1.
ÉLÉMENT OU FAIT CONCERNÉ
PRÉCISEZ
le cas échéant
les sommes perçues
 Fait à 
 Le 
 Signature obligatoire
 (mention non rendue publique)
 Les informations recueillies seront informatisées et votre déclaration (à l'exception des informations relatives aux montants déclarés et à l'identité des proches) sera publiée sur le site internet de ................. .  L'  est responsable du traitement
ayant pour finalité la prévention des conflits d'intérêts en confrontant les liens déclarés aux objectifs de la mission envisagé au sein de l' .            
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