IV. - Evaluation de l'intérêt thérapeutique
 					 L'efficacité de la méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta a été évaluée dans six études de phase III contrôlées versus d'autres ASE (époétine alpha et bêta, darbépoétine alpha), randomisées, ouvertes.
 					 Les études AMICUS et ARCTOS ont été réalisées chez des patients atteints d'IRC naïfs de traitement par ASE. L'objectif de ces études était la correction de l'anémie pour atteindre un taux d'Hb ≥  11 g/dl et une augmentation ≥  1 g/dl par rapport à l'état initial (définition du patient répondeur) pendant une période de 24 semaines dans l'étude AMICUS et de 28 semaines dans l'étude ARCTOS.
 					 Les études MAXIMA, PROTOS, STRIATA et RUBRA ont été réalisées chez des patients atteints d'IRC dialysés déjà traités par ASE. Après une phase d'adaptation de la dose de 28 semaines, la variation du taux moyen d'Hb a été évaluée sur une période de huit semaines.
 					 Selon les études, la méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta a été administrée par voie SC ou IV à un rythme d'administration de une  injection toutes les deux ou quatre semaines. La dose était ajustée toutes les quatre semaines si la réponse au traitement était inadéquate.
 					 Chez des patients naïfs de traitement par ASE, la méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta en une administration SC ou en IV toutes les deux semaines a été efficace pour corriger l'hémoglobinémie. Le pourcentage de répondeurs a été de 93,3 % (IC
 = [87,7 ; 96,9]) versus 91,3 % avec l'époétine alpha ou bêta (IC
9
5 %
 = [79,2 ; 97,6]) dans l'étude AMICUS (patients dialysés, voie IV) et de 97,5 % (IC
9
5 %
 = [93,8 ; 99,3]) versus 96,3 % avec la darbépoétine alpha (IC
9
5 %
 = [92,1 ; 98,6]) dans l'étude ARCTOS (patients non dialysés, voie SC). De plus, dans cette seconde étude, la méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta a été non inférieure à la darbépoétine alpha sur la variation moyenne du taux d'Hb entre la phase d'évaluation et l'état initial.
9
5 %
 					 En traitement d'entretien, chez les patients précédemment traités par ASE, après une phase d'adaptation de la dose, la méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta en administration SC ou IV une fois toutes les deux ou quatre semaines a été non inférieure aux autres ASE sur la variation du taux d'Hb entre la phase d'évaluation et l'état initial.
 					 Les données de tolérance issues de l'ensemble des études de phase II et de phase III ont montré que le profil de tolérance de la méthoxy polyéthylène glycol-époétine a été similaire à celui des autres ASE. Les événements indésirables liés au traitement les plus fréquents ont été l'hypertension (≥ 1/100 à < 1/10). Cependant, des différences existent : les embolies pulmonaires et les hémorragies gastro-intestinales ont été plus fréquentes avec la méthoxy polyéthylène glycol-époétine qu'avec les comparateurs (9 cas d'embolie pulmonaire sur 1 789 patients sous méthoxy polyéthylène glycol-époétine et aucun cas avec les comparateurs). Le plan de gestion des risques européen prévoit un suivi des patients concernant l'incidence de ces événements indésirables. Des données de tolérance à long terme (prolongation de 104 semaines des études de phase II et III) sont attendues.
 					 En conclusion, la méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta a été aussi efficace que les autres ASE avec un profil de tolérance similaire. Toutefois, des incertitudes subsistent sur la tolérance à plus long terme : risques cardiovasculaire, hémorragique, et risque lié à la stimulation continue des récepteurs de l'érythropoïétine et des précurseurs érythrocytaires.
 					V. - Place dans la stratégie thérapeutique
 					1. Stratégie thérapeutique de référence
 					 Le but du traitement est d'améliorer la survie, la qualité de vie des patients et de réduire les complications, notamment cardiovasculaires.
 					 Chez tout patient ayant une maladie rénale chronique et une hémoglobinémie inférieure à 11 g/dl, il est recommandé de :
 					 ― rechercher une cause extra-rénale de l'anémie, la première des causes étant la carence en fer ;
 					 ― traiter la carence en fer, si elle existe ;
 					 ― proposer un traitement par un ASE (époétine alpha, bêta ou delta, ou darbépoétine alpha), après s'être assuré de l'absence d'une cause curable de l'anémie autre que l'insuffisance rénale.
 					 Les bénéfices cliniques des ASE ne sont démontrés que chez les patients atteignant une cible d'hémoglobinémie supérieure à 11 g/dl.
 					 Les bénéfices attendus de la prescription d'un ASE sont :
 					 ― une amélioration de la prévalence de l'hypertrophie ventriculaire gauche obtenue dès qu'une cible supérieure à 10 g/dl est atteinte ;
 					 ― une amélioration de la qualité de vie ;
 					 ― une diminution des transfusions et de l'hyperimmunisation HLA, sans bénéfice net en termes de transplantation rénale.
 					 Les ASE peuvent être administrés par voie intraveineuse ou sous-cutanée.
 					 Pour les patients hémodialysés, la voie intraveineuse peut être préférée pour le confort du patient.
 					 Chez les patients non hémodialysés, l'ASE est administré préférentiellement par voie sous-cutanée.
 					 La dose administrée doit être adaptée individuellement de manière à maintenir le taux d'hémoglobine dans les limites visées de  10 à 12 g/dl.
 					 Les traitements complémentaires sont : la supplémentation en fer, en vitamines (C, B12, acide folique) et L-carnitine.
 					 Les transfusions doivent être évitées autant que possible chez les malades rénaux chroniques et chez les patients en attente de transplantation (risque d'allo-immunisation).
 					2. Place de la spécialité
 					 Mircera, méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta, est un ASE supplémentaire destiné à la prise en charge de l'anémie chez des patients atteints d'insuffisance rénale chronique.
 					VI. - Utilisation pratique
 					1. Conditions de prescription et de mise sous traitement
 					   Conditions de prescription :
 					 Le traitement par Mircera doit être instauré sous la surveillance d'un médecin expérimenté dans la prise en charge de patients atteints d'insuffisance rénale.
 					   Critères de mise sous traitement :
 					 Il s'agit des patients ayant une anémie consécutive à une insuffisance rénale chronique. Les patients peuvent être dialysés ou non dialysés. Mircera peut être utilisé chez des patients naïfs de traitement ou en relais d'un autre ASE.
 					   Contre-indications :
 					 Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients.
 					 Hypertension artérielle mal contrôlée.
 					   Précautions d'emploi :
 					 Une supplémentation martiale est recommandée chez tous les patients dont la ferritine est inférieure à 100 µg/l ou dont le coefficient de saturation de la transferrine est inférieur à 20 %. Afin d'assurer une érythropoïèse efficace, le statut martial doit être contrôlé chez tous les patients avant et pendant le traitement.
 					 Des cas d'érythroblastopénie dus à des anticorps anti-érythropoïétine ont été rapportés lors de traitements par ASE. Ces anticorps présentent une réaction croisée avec les autres ASE et un traitement par Mircera ne doit pas être instauré chez un patient pour lequel la présence d'anticorps est suspectée ou confirmée.
 					   Grossesse et allaitement :
 					 Il n'y a pas de données sur l'utilisation de Mircera chez la femme enceinte.
 					 Les études chez l'animal n'ont pas montré d'effets délétères directs sur la gestation, le développement embryonnaire ou fœtal, l'accouchement et le développement post-natal mais montrent une réduction réversible du poids fœtal liée à la classe thérapeutique. Mircera ne sera prescrit qu'avec prudence chez la femme enceinte.
 					 On ne sait pas si la méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta est excrétée dans le lait maternel. Une étude animale a montré que la méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta passait dans le lait maternel. La décision de poursuivre ou d'arrêter l'allaitement ou le traitement par Mircera doit prendre en compte les bénéfices de l'allaitement maternel pour l'enfant et ceux de Mircera pour la mère.
 					2. Posologie et mode d'administration
 					 La solution peut être administrée par voie sous-cutanée ou intraveineuse. Mircera peut être injecté par voie sous-cutanée dans l'abdomen, le bras ou la cuisse. Ces trois sites sont équivalents.
 					 Patients non actuellement traités par un ASE :
 					 La dose initiale recommandée est de 0,6 microgramme par kg de poids corporel, administrée en une injection intraveineuse ou sous-cutanée toutes les deux semaines afin d'amener le taux d'hémoglobine au-dessus de 11 g/dl (6,83 mmol/l).
 					 La dose peut être augmentée d'environ 25 % par rapport à la dose précédente si l'augmentation du taux d'hémoglobine est inférieure à 1,0 g/dl (0,621 mmol/l) en un mois. Des augmentations ultérieures d'environ 25 % peuvent être effectuées à intervalles d'un mois jusqu'à l'obtention du taux d'hémoglobine cible.
 					 Si l'augmentation du taux d'hémoglobine est supérieure à 2 g/dL (1,24 mmol/l) en un mois ou si le taux d'hémoglobine augmente pour approcher 12 g/dl (7,45 mmol/l), la dose doit être réduite d'environ 25 %. Si le taux d'hémoglobine continue d'augmenter, le traitement doit être interrompu jusqu'à ce que le taux d'hémoglobine redescende, puis le traitement doit être repris à une dose réduite d'environ 25 % par rapport à la dose précédemment administrée. Après l'interruption du traitement, une diminution de l'hémoglobine d'environ 0,35 g/dl par semaine est attendue. Les adaptations de dose ne doivent pas être réalisées plus d'une fois par mois.
 					 Lorsque le taux d'hémoglobine est supérieur à 11 g/dl (6,83 mmol/l), Mircera peut être administré une fois par mois à une dose double de celle précédemment administrée une fois toutes les deux semaines.
 					 Patients en cours de traitement par un ASE :
 					 Pour les patients en cours de traitement par un ASE, Mircera peut être administré une fois par mois par injection intraveineuse ou sous-cutanée. La dose initiale de méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta est calculée sur la base de la dose hebdomadaire de darbépoétine alpha ou d'époétine précédemment administrée au moment de la substitution, comme décrit dans le tableau ci-après. La première injection doit débuter à la date prévue dans le précédent schéma d'administration comprenant la darbépoétine alpha ou l'époétine.
 					 Doses initiales de Mircera :
 										DOSE HEBDOMADAIRE
 										précédente intraveineuse
 										ou sous-cutanée de darbépoétine alpha
 										(microgrammes/semaine)
 										DOSE HEBDOMADAIRE
 										précédente intraveineuse
 										ou sous-cutanée d'époétine
 										(UI/semaine)
 										DOSE MENSUELLE
 										intraveineuse
 										ou sous-cutanée de Mircera
 										(microgrammes/une fois par mois)
< 40
< 8 000
 										120
 										40-80
 										8 000-16 000
 										200
> 80
> 16 000
 										360
 					 Si une adaptation de la dose est nécessaire afin de maintenir le taux d'hémoglobine au-dessus de 11 g/dl (6,83 mmol/l), la dose mensuelle peut être augmentée d'environ 25 %.
 					 Si l'augmentation du taux d'hémoglobine est supérieure à 2 g/dl (1,24 mmol/l) en un mois ou si le taux d'hémoglobine augmente pour approcher 12 g/dl (7,45 mmol/l), la dose doit être réduite d'environ 25 %. Si le taux d'hémoglobine continue d'augmenter, le traitement doit être interrompu jusqu'à ce que le taux d'hémoglobine redescende, puis le traitement doit être repris à une dose réduite d'environ 25 % par rapport à la dose précédemment administrée. Après l'interruption du traitement, une diminution de l'hémoglobine d'environ 0,35 g/dl par semaine est attendue. Les adaptations de dose ne doivent pas être réalisées plus d'une fois par mois.
 					 Dans la mesure où l'expérience du traitement est limitée chez les patients en dialyse péritonéale, la surveillance régulière de l'hémoglobine et l'adhésion stricte à l'ajustement de dose sont recommandées chez ces patients.
 					 Omission d'une dose :
 					 Si une dose de Mircera est omise, la dose manquante doit être administrée dès que possible et le traitement par Mircera doit reprendre à la fréquence d'administration prescrite.
 					 Utilisation pédiatrique :
 					 Mircera n'est pas recommandé chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans en l'absence de données sur la tolérance et l'efficacité.
 					 Patients âgés :
 					 Lors des études cliniques, 24 % des patients traités par Mircera étaient âgés de 65 à 74 ans et 20 % de 75 ans et plus. Aucune adaptation posologique n'est nécessaire chez les patients âgés de 65 ans et plus.
 					 Patients insuffisants hépatiques :
 					 La tolérance et l'efficacité de Mircera n'ont pas été établies chez les patients ayant une pathologie hépatique sévère. Par conséquent, des précautions sont nécessaires chez ces patients.
 					3. Suivi et durée du traitement
 					 Il est recommandé de surveiller le taux d'hémoglobine toutes les deux semaines jusqu'à sa stabilisation, puis périodiquement par la suite.
 					 Comme avec les autres ASE, la pression artérielle peut augmenter lors d'un traitement par Mircera. La pression artérielle doit être correctement contrôlée chez tous les patients à l'initiation et durant le traitement par Mircera. Si l'hypertension est difficile à contrôler par un traitement médicamenteux ou des mesures diététiques, la posologie de Mircera doit être réduite ou le traitement suspendu.
 					 Le traitement par Mircera est habituellement au long cours mais peut être interrompu à tout moment, si nécessaire.
 					 L'absence de réponse au traitement par Mircera doit conduire rapidement à en rechercher les causes. Des carences en fer, en acide folique ou en vitamine B12 diminuent l'efficacité des ASE et, par conséquent, doivent être corrigées. Des infections récurrentes, des épisodes inflammatoires ou traumatiques, une perte de sang occulte, une hémolyse, une intoxication sévère par l'aluminium, des insuffisances hématologiques sous-jacentes ou une myélofibrose peuvent aussi altérer la réponse érythropoïétique. La numération des réticulocytes est un élément de l'évaluation de l'activité médulaire. Si toutes les conditions mentionnées ont été exclues et si le patient présente une soudaine diminution du taux d'hémoglobine associée à une réticulocytopénie et à des anticorps anti-érythropoïétine, un examen de la moelle osseuse à la recherche d'une érythroblastopénie doit être envisagée. En cas de diagnostic d'érythroblastopénie, l'administration de Mircera doit être impérativement arrêtée et le patient ne doit pas recevoir un autre ASE.
 					 En cas de présence d'anticorps anti-érythropoïétine après traitement par Mircera, le traitement doit impérativement être arrêté et le patient ne doit pas recevoir un autre ASE.
 					VII. - Spécifications économiques et médico-sociales
 					 Coût du traitement :
 										N° CIP
 										PRÉSENTATION
 										PRIX PUBLIC
 										(en euros)
 										381 514-5
 										Mircera 50 microgrammes/0,3 ml (méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta), solution injectable en seringue préremplie (B/1) (laboratoires ROCHE)
 										120,70
 										381 515-1
 										Mircera 75 microgrammes/0,3 ml (méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta), solution injectable en seringue préremplie (B/1) (laboratoires ROCHE)
 										178,44
 										381 517-4
 										Mircera 100 microgrammes/0,3 ml (méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta), solution injectable en seringue préremplie (B/1) (laboratoires ROCHE)
 										232,50
 										381 518-0
 										Mircera 150 microgrammes/0,3 ml (méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta), solution injectable en seringue préremplie (B/1) (laboratoires ROCHE)
 										340,02
 										381 520-5
 										Mircera 200 microgrammes/0,3 ml (méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta), solution injectable en seringue préremplie (B/1) (laboratoires ROCHE)
 										447,53
 										381 521-1
 										Mircera 250 microgrammes/0,3 ml (méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta), solution injectable en seringue préremplie (B/1) (laboratoires ROCHE)
 										553,27
 					 Conditions de prise en charge : taux de remboursement 65 %.
 					 Pour ouvrir droit à ce remboursement, la prescription doit être effectuée sur une ordonnance de médicament d'exception. Elle doit être conforme aux indications mentionnées dans la présente fiche.
 					 Adresser toute remarque ou demande d'information complémentaire à la Haute Autorité de santé, DEAPS, 2, avenue du Stade-de-France, 93218 Saint-Denis-la-Plaine Cedex.