A N N E X E
GROUPE GÉNÉRIQUE
CONDITIONNEMENT
TARIF FORFAITAIRE
de responsabilité
(en euros)
ACICLOVIR 800 mg 
35 comprimés
58,75
ACIDE TIAPROFENIQUE 100 mg 
30 comprimés sécables
3,40
ACIDE TIAPROFENIQUE 200 mg 
15 comprimés sécables
3,51
ACIDE TRANEXAMIQUE 500 mg 
20 comprimés
3,62
ACIDE TRANEXAMIQUE 1 g/10 ml 
5 ampoules buvables
2,79
ALENDRONATE MONOSODIQUE 10 mg 
28 comprimés
19,75
ALENDRONATE MONOSODIQUE 10 mg 
90 comprimés
57,87
ALGINATE DE SODIUM 50 mg/ml + BICARBONATE DE SODIUM 26,7 mg/ml 
1 flacon de 250 ml
2,29
AMILORIDE (CHLORHYDRATE D') 5 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 mg 
30 comprimés ou comprimés sécables
3,92
AMILORIDE (CHLORHYDRATE D') 5 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 mg 
90 comprimés ou comprimés sécables
10,67
AMISULPRIDE 100 mg 
30 comprimés sécables
13,65
AMISULPRIDE 200 mg 
60 comprimés ou comprimés sécables
50,62
AMISULPRIDE 400 mg 
30 comprimés pelliculés sécables
50,62
AMOXICILLINE 1 g PDR PR SUSP BUV ― CLAMOXYL
6 sachets
2,68
AMOXICILLINE 1 g PDR PR SUSP BUV ― CLAMOXYL 
14 sachets
5,25
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml PDR PR SUSP BUV ― CLAMOXYL 
1 flacon de 60 ml
1,60
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml PDR PR SUSP BUV ― CLAMOXYL 
1 flacon de 60 ml
2,00
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml PDR PR SUSP BUV ― CLAMOXYL 
1 flacon de 60 ml
2,47
AMOXICILLINE 500 mg ― CLAMOXYL 
12 gélules
2,06
AMOXICILLINE 1 g ― CLAMOXYL 
3 comprimés dispersibles
1,75
AMOXICILLINE 1 g ― CLAMOXYL 
6 comprimés dispersibles
2,62
AMOXICILLINE 1 g ― CLAMOXYL 
14 comprimés dispersibles
5,28
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml PDR PR SIR ― HICONCIL 
1 flacon de 60 ml
1,60
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml PDR PR SIR ― HICONCIL 
1 flacon de 60 ml
2,00
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml PDR PR SIR ― HICONCIL 
1 flacon de 60 ml
2,47
AMOXICILLINE 500 mg ― HICONCIL 
12 gélules
2,06
BACLOFENE 10 mg 
30 comprimés ou comprimés sécables
3,24
BACLOFENE 10 mg 
50 comprimés ou comprimés sécables
6,96
BISOPROLOL (HEMIFUMARATE DE) 5 mg 
28 comprimés
3,31
BISOPROLOL (HEMIFUMARATE DE) 10 mg 
28 comprimés ou comprimés sécables
6,08
BISOPROLOL (HEMIFUMARATE DE) 10 mg 
30 comprimés ou comprimés sécables
6,49
BISOPROLOL (HEMIFUMARATE DE) 10 mg 
84 comprimés ou comprimés sécables
17,17
BISOPROLOL (HEMIFUMARATE DE) 10 mg 
90 comprimés ou comprimés sécables
18,37
BROMAZEPAM 6 mg 
30 comprimés
2,65
BROMOCRIPTINE (MESILATE DE) 2,5 mg et BROMOCRIPTINE 2,5 mg inhibition de la lactation 
20 comprimés ou comprimés sécables
4,17
BROMOCRIPTINE (MESILATE DE) 2,5 mg 
30 comprimés ou comprimés sécables
5,99
BROMOCRIPTINE (MESILATE DE) 5 mg 
30 gélules
9,24
BROMOCRIPTINE (MESILATE DE) 10 mg 
30 gélules
16,33
BUDESONIDE 0,5 mg/2 ml suspension pour inhalation 
20 récipients unidose
27,62
BUDESONIDE 1 mg/2 ml suspension pour inhalation 
20 récipients unidose
37,98
BUSPIRONE (CHLORHYDRATE DE) 10 mg 
20 comprimés sécables
6,49
CALCITONINE (SALMINE SYNTHETIQUE) 50 UI/1 ml
5 ampoules de 1 ml
11,12
CAPTOPRIL 25 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5 mg 
28 comprimés
5,44
CAPTOPRIL 50 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg 
28 comprimés
10,33
CAPTOPRIL 50 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg 
30 comprimés
11,03
CAPTOPRIL 50 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg 
84 comprimés
29,92
CAPTOPRIL 50 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg 
90 comprimés
32,01
CARBAMAZEPINE 200 mg 
50 comprimés ou comprimés sécables
5,06
CARBAMAZEPINE LP 200 mg 
30 comprimés sécables
3,39
CARBAMAZEPINE LP 400 mg 
30 comprimés sécables
5,96
CEFACLOR 125 mg/5 ml poudre pour suspension buvable
1 flacon de 60 ml
3,75
CEFACLOR 250 mg/5 ml poudre pour suspension buvable
1 flacon de 60 ml
5,64
CEFADROXIL 125 mg/5 ml poudre pour suspension buvable
1 flacon de 60 ml ou flacon de 30 g
2,24
CEFADROXIL 250 mg/5 ml poudre pour suspension buvable
1 flacon de 60 ml, 1 flacon de 30 g ou 12 sachets
3,56
CEFADROXIL 500 mg/5 ml poudre pour suspension buvable
1 flacon de 60 ml, 1 flacon de 30 g ou 12 sachets
5,72
CEFADROXIL 500 mg 
12 gélules
5,82
CEFADROXIL 1 g 
6 comprimés, comprimés dispersibles ou sachets
5,29
CEFATRIZINE (PROPYLENEGLYCOL) 500 mg 
8 gélules
5,74
CEFTRIAXONE (SODIQUE) 500 mg/2 ml IM, poudre et solvant pour solution injectable (IM)
1 flacon + ampoule de 2 ml
4,51
CEFTRIAXONE (SODIQUE) 500 mg/5 ml IV, poudre et solvant pour solution injectable (IV) 
1 flacon + ampoule de 5 ml
4,50
CEFTRIAXONE (SODIQUE) 1 g/10 ml IV, poudre et solvant pour solution injectable (IV) 
1 flacon + ampoule 10 ml
7,78
CEFUROXIME AXETIL EQ 125 mg 
8 comprimés
3,42
CHLORMADINONE (ACETATE DE) 5 mg 
10 comprimés
2,25
CHLORMADINONE (ACETATE DE) 10 mg 
12 comprimés
3,69
CIMETIDINE 200 mg 
30 comprimés
5,93
CIMETIDINE 200 mg 
50 comprimés
9,08
CIMETIDINE 200 mg 
30 comprimés effervescents
5,93
CIMETIDINE 200 mg 
60 comprimés effervescents
11,83
CIMETIDINE 400 mg 
30 comprimés
12,54
CIMETIDINE 800 mg 
15 comprimés ou comprimés sécables
12,54
CIMETIDINE 800 mg 
15 comprimés effervescents
14,19
CIPROFIBRATE 100 mg 
30 gélules
5,69
CIPROFIBRATE 100 mg 
90 gélules
16,00
CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) 250 mg 
12 comprimés
8,31
CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 10 mg 
60 comprimés ou gélules
3,01
CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 25 mg 
50 comprimés
5,42
CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 25 mg 
60 comprimés ou gélules
6,40
CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 75 mg 
20 comprimés
6,39
CROMOGLICATE DE SODIUM 100 mg/5 ml 
30 ampoules buvables de 5 ml
9,25
CYPROTERONE (ACETATE DE) 50 mg 
20 comprimés ou comprimés sécables
13,69
DICLOFENAC SODIQUE 25 mg 
30 comprimés enrobés gastro-résistants
2,12
DICLOFENAC SODIQUE 75 mg/3 ml 
Solution injectable, 2 ampoules de 3 ml
1,40
DILTIAZEM (CHLORHYDRATE DE) 60 mg 
30 comprimés
4,06
ECONAZOLE (NITRATE D') 1 % crème 
1 tube de 30 g
2,49
ECONAZOLE (NITRATE D') 1 % émulsion fluide 
1 flacon de 30 ml ou 30 g
2,72
ECONAZOLE (NITRATE D') 1 % poudre 
1 flacon de 30 g
4,04
ECONAZOLE (NITRATE D') 1 % solution 
1 flacon de 30 g
3,17
ECONAZOLE (NITRATE D') LP 150 mg 
1 ovule à libération prolongée
3,33
ENALAPRIL (MALEATE D') 5 mg 
28 comprimés
4,99
ENALAPRIL (MALEATE D') 5 mg 
30 comprimés sécables
5,31
ENALAPRIL (MALEATE D') 5 mg 
84 comprimés sécables
13,87
ENALAPRIL (MALEATE D') 5 mg 
90 comprimés sécables
14,83
ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg 
28 comprimés
13,26
ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg 
30 comprimés
14,17
ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg 
84 comprimés
37,77
ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg 
90 comprimés
40,09
ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5 mg 
28 comprimés sécables
11,93
ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5 mg 
30 comprimés sécables
12,75
ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5 mg 
84 comprimés sécables
34,36
ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5 mg 
90 comprimés sécables
36,46
FAMOTIDINE 20 mg 
30 comprimés
9,81
FAMOTIDINE 40 mg 
15 comprimés
9,81
FENOFIBRATE 67 mg micronisé 
60 gélules
6,17
FENOFIBRATE 67 mg micronisé 
90 gélules
8,99
FLECAINIDE (ACETATE DE) 100 mg 
30 comprimés sécables
9,07
FLUOXETINE (CHLORHYDRATE DE) 20 mg 
28 comprimés dispersibles sécables
10,49
FLUOXETINE (CHLORHYDRATE DE) 20 mg/5 ml 
Solution buvable, flacon de 70 ml
6,14
FLUTAMIDE 250 mg 
30 comprimés
29,01
FLUVOXAMINE (MALEATE DE) 50 mg
30 comprimés
5,60
FLUVOXAMINE (MALEATE DE) 100 mg 
15 comprimés
5,08
GABAPENTINE 100 mg 
90 gélules
11,10
GABAPENTINE 300 mg 
90 gélules
32,31
GABAPENTINE 400 mg 
90 gélules
37,71
GABAPENTINE 600 mg 
90 comprimés
51,24
GABAPENTINE 800 mg 
90 comprimés
62,98
GLIPIZIDE 5 mg
20 comprimés
2,90
GLIPIZIDE 5 mg 
30 comprimés
4,08
GLIPIZIDE 5 mg 
100 comprimés
9,99
INDAPAMIDE 2,5 mg 
30 comprimés
7,69
KETOPROFENE 50 mg 
24 gélules
2,18
KETOPROFENE 100 mg 
30 comprimés
4,43
KETOPROFENE LP 200 mg 
14 comprimés
5,24
KETOPROFENE LP 200 mg 
14 gélules
5,24
KETOPROFENE 100 mg 
6 flacons + 6 ampoules injectables
4,57
KETOPROFENE 2,5 % GEL ― PROFENID 2,5 % GEL 
1 tube de 60 g
2,29
KETOPROFENE 2,5 % GEL ― KETUM 2,5 % GEL
1 tube de 60 g
2,29
KETOPROFENE 2,5 % GEL ― KETUM 2,5 % GEL 
1 tube de 120 g
3,71
LACTULOSE 66,5 % solution buvable 
1 flacon de 200 ml
2,37
LEVONORGESTREL 0,15 mg/ETHINYLESTRADIOL 0,03 mg monophasique 
21 comprimés
2,21
LEVONORGESTREL 0,15 mg/ETHINYLESTRADIOL 0,03 mg monophasique 
63 comprimés
5,08
LEVONORGESTREL 0,15 mg/ETHINYLESTRADIOL 0,03 mg triphasique 
Administration séquentielle, 21 comprimés
2,21
LEVONORGESTREL 0,15 mg/ETHINYLESTRADIOL 0,03 mg triphasique 
Administration séquentielle, 63 comprimés
5,08
LISINOPRIL DIHYDRATE 5 mg 
28 comprimés sécables
4,43
LISINOPRIL DIHYDRATE 5 mg 
30 comprimés sécables
4,71
LISINOPRIL DIHYDRATE 5 mg 
84 comprimés sécables
12,21
LISINOPRIL DIHYDRATE 5 mg 
90 comprimés sécables
13,04
MEBEVERINE (CHLORHYDRATE DE) 100 mg 
30 comprimés, capsules ou gélules
2,47
MEBEVERINE (CHLORHYDRATE DE) 200 mg 
30 gélules
4,42
MEBEVERINE (CHLORHYDRATE DE) 200 mg 
60 gélules
7,51
METOCLOPRAMIDE (CHLORHYDRATE DE) 10 mg 
40 comprimés sécables
3,81
METOPROLOL (TARTRATE DE) 50 mg 
30 comprimés
1,85
METOPROLOL (TARTRATE DE) 50 mg 
90 comprimés
4,46
METOPROLOL (TARTRATE DE) 100 mg 
28 comprimés
2,79
METOPROLOL (TARTRATE DE) 100 mg 
30 comprimés ou comprimés sécables
2,94
METOPROLOL (TARTRATE DE) 100 mg 
90 comprimés
7,75
MIANSERINE (CHLORHYDRATE DE) 10 mg 
30 comprimés
3,57
MIANSERINE (CHLORHYDRATE DE) 30 mg 
30 comprimés ou comprimés sécables
7,12
MIANSERINE (CHLORHYDRATE DE) 60 mg 
14 comprimés sécables
6,43
MOLSIDOMINE 2 mg 
30 comprimés
3,07
MOLSIDOMINE 2 mg 
90 comprimés
7,57
MOLSIDOMINE 4 mg 
30 comprimés
4,76
MOLSIDOMINE 4 mg 
90 comprimés
12,94
NAPROXENE SODIQUE 550 mg 
16 comprimés ou comprimés sécables
3,56
NIFEDIPINE 10 mg 
30 capsules
2,79
NIFEDIPINE 10 mg 
90 capsules
6,54
NIFEDIPINE LP 20 mg 
30 comprimés
4,75
NIFEDIPINE LP 20 mg 
60 comprimés
8,97
NIFEDIPINE LP 20 mg 
180 comprimés
25,79
NIFEDIPINE LP 30 mg 
30 comprimés
11,36
NIFEDIPINE LP 30 mg 
90 comprimés
32,90
OFLOXACINE 200 mg 
10 comprimés pelliculés sécables
11,76
OXYBUTYNINE (CHLORHYDRATE D') 5 mg 
60 comprimés
4,92
PENTOXIFYLLINE LP 400 mg 
20 comprimés
3,42
PENTOXIFYLLINE LP 400 mg 
30 comprimés
4,85
PHLOROGLUCINOL 80 mg 
10 lyophilisats, comprimés ou comprimés orodispersibles
2,12
PIROXICAM 10 mg 
30 comprimés ou gélules
3,67
PIROXICAM 20 mg 
15 gélules ou comprimés sécables
3,97
PIROXICAM 20 mg dispersibles 
15 comprimés dispersibles sécables ou non
3,97
PIROXICAM 20 mg/1 ml 
1 ampoule injectable, 1 ml
1,15
PIROXICAM 20 mg/1 ml 
2 ampoules injectables, 1 ml
1,76
PREDNISONE 5 mg 
30 comprimés ou comprimés sécables
2,44
PREDNISONE 20 mg 
20 comprimés
3,92
PROGESTERONE 200 mg 
15 capsules molles,
capsules molles orales
ou vaginales
5,06
PROGESTERONE 200 mg 
45 capsules molles,
capsules molles orales
ou vaginales
13,40
PROPRANOLOL (CHLORHYDRATE DE) 40 mg 
50 comprimés ou comprimés sécables
2,29
RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 75 mg 
14 comprimés effervescents
2,39
RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 75 mg 
28 comprimés effervescents
4,25
RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 150 mg
30 comprimés ou comprimés sécables
12,47
RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 300 mg 
14 comprimés
11,46
RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 150 mg 
30 comprimés effervescents
11,85
RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 300 mg 
14 comprimés effervescents
10,93
ROXITHROMYCINE 100 mg 
10 comprimés
5,35
ROXITHROMYCINE 100 mg 
16 comprimés
8,22
SELEGILINE (CHLORHYDRATE DE) 5 mg 
30 comprimés ou comprimés sécables
12,01
SOTALOL (CHLORHYDRATE DE) 80 mg 
30 comprimés
3,17
SOTALOL (CHLORHYDRATE DE) 160 mg 
30 comprimés
5,46
SPIRONOLACTONE 50 mg 
30 comprimés
5,15
SPIRONOLACTONE 50 mg 
90 comprimés
14,37
SPIRONOLACTONE 75 mg 
30 comprimés
6,92
SPIRONOLACTONE 75 mg 
90 comprimés
19,67
SULPIRIDE 50 mg 30 gélules
30 gélules
3,85
SULPIRIDE 200 mg 
12 comprimés ou comprimés sécables
5,22
SULPIRIDE 0,5 g/100 ml solution buvable 
1 flacon de 200 ml
2,35
SULPIRIDE 100 mg/2 ml 
6 ampoules injectables de 2 ml
1,96
TERAZOSINE (CHLORHYDRATE DE) 5 mg 
28 comprimés
16,47
TIAPRIDE (CHLORHYDRATE DE) 100 mg 
20 comprimés sécables
3,58
TICLOPIDINE (CHLORHYDRATE DE) 250 mg 
30 comprimés
16,14
TIMOLOL (MALEATE DE) 0,10 % 1 mg/0,4 ml 
Collyre : 1 flacon de 3 ml
2,54
TIMOLOL (MALEATE DE) 0,25 % 1 mg/0,4 ml 
Collyre : 1 flacon de 3 ml
2,68
TIMOLOL (MALEATE DE) 0,25 % 1 mg/0,4 ml 
Collyre : 1 flacon de 5 ml
4,11
TIMOLOL (MALEATE DE) 0,50 % 2 mg/0,4 ml 
Collyre : 1 flacon de 3 ml
2,82
TIMOLOL (MALEATE DE) 0,50 % 2 mg/0,4 ml 
Collyre :1 flacon de 5 ml
4,35
TRAMADOL (CHLORHYDRATE DE) 50 mg
30 comprimés, comprimés effervescents,
comprimés orodispersibles ou gélules
5,35
TRIMETAZIDINE (DICHLORHYDRATE DE) 20 mg/ml 
solution buvable, 1 flacon de 60 ml
6,46
VERAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) 120 mg 
30 comprimés ou gélules
4,39
VERAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) 120 mg 
90 comprimés ou gélules
12,08
VERAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) LP 240 mg 
30 comprimés
7,29
VERAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) LP 240 mg 
90 comprimés
20,79
 Avertissement : le mot : « comprimés » recouvre les termes suivants : « comprimés pelliculés », « comprimés enrobés », « comprimés sécables ».