A N N E X E
INDICATEURS
 Liste des indicateurs :
 ― nombre de fonctionnaires concernés par l'expérimentation ;
 ― nombre d'arrêts de travail saisis par l'administration ;
 ― nombre d'arrêts de travail neutralisés pendant l'expérimentation ;
 ― nombre d'arrêts de travail contrôlés : par le service du contrôle médical/par la caisse ; courts/longs ;
 ― nombre de courriers envoyés à des fonctionnaires au troisième arrêt court ;
 ― typologie des résultats du contrôle médical : avis favorable, avis défavorable, ATI pour absence à convocation ;
 ― typologie des résultats du contrôle administratif : présent au domicile ; présent et refus du contrôle, convocation au service du contrôle médical ; absent en dehors des horaires autorisés, convocation au service du contrôle médical ;
 ― typologie des suites données au contrôle en cas d'avis d'arrêt de travail injustifié : mise en demeure de reprendre ses fonctions, travail repris (avant ou après mise en demeure), interruption du versement de la rémunération, retenue d'une partie de la rémunération (en pourcentage) ;
 ― typologie des suites données en cas de non-présentation de l'agent au contrôle : mise en demeure de justifier l'absence à convocation, travail repris (avant ou après mise en demeure), clos sans notification après absence à convocation justifiée, interruption du versement de la rémunération, retenue d'une partie de la rémunération (en pourcentage) ;
 ― typologie des contestations et contentieux et des décisions de l'autorité compétente saisie : réclamation d'ordre médical, recours gracieux, recours contentieux, décision de l'autorité saisie ; décision favorable ou défavorable au fonctionnaire (mise en demeure de reprendre ses fonctions, interruption de la rémunération, procédure d'abandon de poste...) ;
 ― montant de la prise en charge des frais de transport.
ANNEXE À LA CONVENTION-CADRE NATIONALE
CONVENTION LOCALE RELATIVE AU CONTRÔLE, À TITRE EXPÉRIMENTAL, DES ARRÊTS DE TRAVAIL DES FONCTIONNAIRES HOSPITALIERS PAR LES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE ET LES SERVICES DU CONTRÔLE MÉDICAL PLACÉS PRÈS D'ELLES
   Entre :
 Le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de ...
   Et :
 Le directeur régional du service médical de ...
   Et :
 Le directeur de l'agence régionale de santé de ...
   Et :
 Le directeur de l'établissement public de santé de ...
 Ci-après dénommées « les parties »,
 Vu l'article 91 de la loi n° 2009-1648 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010 ; 
 Vu la convention-cadre nationale relative au contrôle, à titre expérimental, des arrêts de travail des fonctionnaires hospitaliers par les caisses primaires d'assurance maladie et les services du contrôle médical placés près d'elles du ...
Préambule
 L'article 91 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 prévoit une expérimentation portant sur le contrôle médical des arrêts de travail des fonctionnaires.
 Pour les fonctionnaires hospitaliers, l'expérimentation fait l'objet d'une convention-cadre nationale conclue entre le ministre chargé de la sécurité sociale, le ministre chargé de la santé et le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.
 Une convention locale détermine les modalités de mise en œuvre de l'expérimentation par la caisse, le service du contrôle médical placé près d'elle, l'agence régionale de santé et l'établissement public expérimentateurs, dans le respect de la convention-cadre nationale précitée.
 En conséquence, les parties sont convenues de ce qui suit :
Article 1er
Objet de la convention locale
 Les parties conviennent de mettre en œuvre, à titre expérimental, le contrôle des arrêts de travail prévu par l'article 91 de la loi du 24 décembre 2009 susvisée. Il s'agit des arrêts dus à une maladie d'origine non professionnelle des agents publics titulaires et stagiaires régis par les dispositions de l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, nommés dans un emploi de l'établissement public de santé expérimentateur.
Article 2
Mise en œuvre
 Les parties s'engagent à mettre en œuvre l'expérimentation conformément aux modalités définies par la convention-cadre nationale susvisée, notamment aux 1° et 2° de l'article 2 et à l'article 3.
Article 3
Gestion des habilitations
 Les parties s'engagent à tenir à jour la liste des personnes habilitées à renseigner l'outil partagé mentionné à l'article 3 de la convention-cadre nationale susvisée.
 Chaque partie est responsable de la gestion de ses habilitations, et notamment de la saisie et de la mise à jour de la liste des personnes habilitées. [L'agence régionale de santé désigne un correspondant sur la gestion des habilitations, chargé d'habiliter des personnes désignées dans chaque établissement.]
Article 4
Suivi de l'expérimentation
 Les noms des référents locaux chargés du suivi de l'expérimentation, prévus à l'article 4 de la convention-cadre nationale susvisée et respectivement désignés par la caisse primaire, le service du contrôle médical placé près d'elle, l'agence régionale de santé et l'établissement public de santé, sont listés en annexe à la présente convention.
Article 5
Durée de la convention
 La présente convention est conclue pour la durée de l'expérimentation, soit deux ans, et prend effet à la date de sa signature.
Article 6
Clause de confidentialité
 L'obligation de confidentialité s'impose aux parties et à leur personnel et s'applique à tous les renseignements et à toutes les informations recueillis à l'occasion de l'exécution de la présente convention. Il en est de même du contenu des fichiers, informations et documents mis à leur disposition à l'occasion de l'exécution de la présente convention.
 Le directeur de la caisse ...
 Le directeur régional du service médical ...
 Le directeur de l'agence régionale de santé de ...
 Le directeur de l'établissement public de santé de ...