A N N E X E I I I 
FORMULAIRE TYPE DE CONSENTEMENT DU MEMBRE SURVIVANT EN CAS DE DÉCÈS DE L'AUTRE MEMBRE DU COUPLE À L'ACCUEIL DE SON OU DE SES EMBRYONS PAR UN COUPLE TIERS (1) 
Après le ou les entretiens avec l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire du centre d'assistance médicale à la procréation de (nom et adresse du centre)....., 
Je, soussigné (e) 
Madame 
ou 
Monsieur 
Déclare avoir reçu les informations mentionnées à l'article R. 2141-2 du code de la santé publique sur la procédure d'accueil par un autre couple (du ou) des embryon (s) issu (s) de mon couple et en particulier : 
― les informations relatives aux principes éthiques qui régissent l'accueil d'un embryon : 
― je ne serai pas en droit de connaître l'identité du (ou des) couple (s) qui accueillera (ont) le (ou les) embryon (s) pour le (s) quel (s) j'ai dû renoncer à tout projet parental en raison du décès de mon conjoint. Le (ou les) couple (s) d'accueil ne sera (ne seront) pas non plus en droit de connaître mon identité ; 
― aucun lien de filiation ne pourra être établi entre l'enfant né de cet accueil, mon conjoint décédé ou moi-même ; 
― le consentement à l'accueil d'un embryon ne peut donner lieu à aucun paiement, quelle qu'en soit la forme, à mon bénéfice ou au bénéfice d'autrui ; 
― les informations relatives aux examens à effectuer et à la conservation des résultats : 
― le praticien m'a confirmé avoir pris connaissance des résultats des examens (par exemple : analyses portant sur le VIH1, VIH2, virus des hépatites) que mon conjoint et moi avons effectués à l'occasion de la mise en œuvre de l'assistance médicale à la procréation. Il m'a informé de la nécessité éventuelle de réaliser de nouveaux examens et me les a, le cas échéant, prescrits. Dans certains cas, j'ai compris que les résultats de ces nouveaux examens ne seront pas compatibles avec l'accueil du (ou des) embryon (s) issu (s) de mon couple ; 
― les données à caractère personnel concernant ma santé et celle de mon conjoint décédé ont été recueillies et sont conservées sous une forme rendue anonyme. Seul un médecin pourra, le cas échéant, accéder à ces informations en cas de nécessité thérapeutique pour l'enfant né ou les enfants nés après un accueil d'embryon ; 
― les informations relatives à la confirmation du consentement : 
― je devrai confirmer par écrit le consentement exprimé dans le présent document après un délai de réflexion d'au moins trois mois. Ce délai court à partir de la date de signature du présent document ; 
― si le centre d'assistance médicale à la procréation qui recueille mon consentement n'est pas autorisé à conserver des embryons en vue de leur accueil, le (ou les) embryon (s) issu (s) de mon couple sera (ont) remis à un centre autorisé qui assurera leur conservation en vue d'accueil. Dans ce cas, je devrai confirmer mon consentement auprès du centre autorisé (2). 
― les informations relatives à l'intervention du juge : 
― l'accueil de l'embryon est subordonné à une décision de l'autorité judiciaire. Le juge pourra, s'il l'estime utile, procéder à mon audition ; 
― si le (ou les) embryon (s) pour le (s) quel (s) je consens à l'accueil par le présent document n'a (ont) pas été accueilli (s) dans un délai de cinq ans à compter de la date de signature dudit document, il sera mis fin à la conservation de cet ou de ces embryons. Si aucun des embryons n'a été accueilli dans ce même délai, les données à caractère personnel anonymisées concernant ma santé et celle de mon conjoint décédé et figurant dans le dossier d'accueil d'embryons seront supprimées. 
Devant Mme ou M., praticien agréé, 
je consens : 
― à l'accueil par un autre couple de notre (ou de nos) embryon (s) au nombre de, actuellement conservé (s) pour le (s) quel (s) j'ai dû renoncer à tout projet parental en raison du décès de mon conjoint, dans le respect des dispositions législatives et réglementaires relatives à l'accueil de l'embryon (art.L. 2141-4, L. 2141-5, R. 2141-2 à R. 2141-8 du code de la santé publique) ; 
― au recueil et à la conservation par le centre d'assistance médicale à la procréation des données à caractère personnel anonymisées concernant ma santé et celle de mon conjoint décédé. 
Date et signature. 
(1) Un exemplaire est conservé par le praticien dans le dossier d'accueil d'embryons. Un exemplaire est remis au conjoint survivant. (2) Le cas échéant, nom et adresse du centre autorisé (si différent du centre recueillant le présent consentement).