ANNEXE III 
CONTENU DE LA DÉCLARATION 
1. Données d'identification 
ANNÉE DE RÉFÉRENCE 
Identification de l'exploitant 
Nom de l'exploitant 
Société mère (facultatif) 
Forme juridique 
Numéro SIREN (facultatif) 
Adresse du siège social 
Code postal 
Ville 
Pays 
Identification de l'établissement 
Nom de l'établissement 
Nom du responsable de l'établissement 
Adresse du site d'exploitation 
Code postal 
Ville 
Coordonnées géographiques de l'établissement (Lambert II étendu ou WGS84) 
Activité principale de l'établissement 
Code APE 
Numéro SIRET 
Production annuelle ou nombre d'animaux (pour les élevages) (facultatif) 
Nombre d'installations (facultatif) 
Nombre d'heures d'exploitation au cours de l'année (facultatif) 
Nombre d'employés (facultatif) 
Toute information que l'exploitant juge utile d'indiquer (adresse du site web, lien vers le rapport environnement de l'établissement, explications relatives aux émissions, adresse mél pour toute demande d'information …) (facultatif) 
Pour les carrières :
-production maximale autorisée par an ou production moyenne autorisée par an
-date de fin d'autorisation
-type de carrière 
Responsable de la déclaration 
Nom 
Fonction 
Personne à contacter : 
Nom 
Fonction 
Téléphone, fax, mél 
Observations et questions (facultatifs) 
2. Données relatives aux rejets dans l'air 
POLLUANT 
MÉTHODE 
d'évaluation 
(M/ C/ E/ ILQ) (19) 
RÉFÉRENCE 
de la méthode d'évaluation 
(pour M ou C uniquement) (20) 
ÉMISSIONS TOTALES 
(en kg/ an) 
DONT MASSE ACCIDENTELLE 
(en kg/ an) (21) 
Polluant 1 
Polluant 2 
… 
3. Données relatives aux rejets dans l'eau 
POLLUANT 
MÉTHODE 
d'évaluation 
(M/ C/ E/ ILQ) (19) 
RÉFÉRENCE 
de la méthode 
d'évaluation (pour M ou C uniquement) (20) 
TYPE 
de rejet 
(isolé ou raccordé) (22) 
CODE 
de la masse 
d'eau ou de la station d'épuration 
MASSE 
émise 
totale 
(en kg/ an) (23) 
DONT 
masse 
accidentelle 
(en kg/ an) (21) 
DONT 
masse 
importée 
(en kg/ an) (24) 
Pour les rejets raccordés uniquement (type de rejet : R) 
Rendement épuratoire 
de la station d'épuration externe 
Rejet final 
(en kg/ an) (25) 
Polluant 1 
Polluant 2 
… 
4. Données relatives aux rejets dans le sol 
POLLUANT 
MÉTHODE 
d'évaluation 
(M/ C/ E/ ILQ) (19) 
RÉFÉRENCE DE LA MÉTHODE 
d'évaluation 
(pour M ou C uniquement) (20) 
ÉMISSION TOTALE 
(en kg/ an) 
DONT MASSE ACCIDENTELLE 
(en kg/ an) (23) 
Polluant 1 
Polluant 2 
… 
5. Données relatives aux volumes d'eau consommée ou prélevée 
TYPE DU PRÉLÈVEMENT 
CODE SANDRE DE LA MASSE D'EAU 
ou nom du réseau de distribution 
VOLUME D'EAU 
(m3 sur l'année de référence) 
NOMBRE DE JOURS TRAVAILLÉS (J) 
Eau de surface 
Eau souterraine 
Réseau de distribution 
Mer ou océan 
Données de production 
6. Données relatives aux volumes d'eau rejetée 
VOLUME D'EAU 
rejetée 
(m3/ an) 
TYPE DE REJET 
(isolé ou raccordé) 
CODE SANDRE 
du milieu récepteur 
CODE SANDRE DE LA STATION 
d'épuration externe (26) 
CHALEUR REJETÉE 
(Mth/ an) 
Isolé 
Raccordé 
7. Production ou expédition de déchets 
DÉCHET 
(27) 
QUANTITÉ 
générée ou expédiée 
(en t/ an) 
MÉTHODE 
d'évaluation 
(M/ C/ E/ pesage) 
(19) 
RÉFÉRENCE 
de la méthode d'évaluation (pour M ou C uniquement) (20) 
CODE 
de l'opération 
d'élimination 
ou de valorisation 
(28) réalisée par 
la société vers qui sont expédiés les déchets 
NOM 
et adresse du site vers qui les déchets sont expédiés 
POUR 
les transferts vers l'étranger soumis à notification au titre du règlement (CE) n° 1013/2006, le numéro de notification 
POUR 
les transferts de déchets dangereux vers l'étranger 
soumis à notification 
au titre du règlement (CE) n° 1013/2006, le nom et adresse du site de traitement final 
Déchet 1 
Déchet 2 
… 
(19) Préciser M, C, E, ILQ ou pesage (uniquement pour les déchets) selon que :