ANNEXES
ANNEXE 1
FORMULAIRES À RETOURNER AVANT LE 31 JANVIER À LA DDTM CONCERNÉE
Imprimé n° 1
Formulaire à remplir uniquement par les entreprises employant des pêcheurs à pied professionnels. Pour les pêcheurs à pied exerçant individuellement et à leur compte l'activité, se reporter directement à l'imprimé n° 2
Nom de l'entreprise : 
Adresse : 
Numéro de téléphone : 
Numéro de portable : 
Adresse e-mail/ Courriel : 
Activité principale : 
Nombre de demandes de permis national : 
Dont : première(s) demande(s)
Joindre autant d'imprimés numéro 2
      

    qu'il y a de demandes de permis national
Imprimé n° 2
Formulaire de demande de permis national de pêche à pied professionnelle
Nom (de naissance) : Prénom : 
2e prénom : 
Nom d'usage (si différent du nom de naissance ex/ : nom d'épouse) : 
Date et lieu de naissance : /
Adresse : 
Numéro de téléphone : 
Numéro de portable : 
Adresse e-mail/ Courriel : .
N° SIRET de l'entreprise : (ne concerne pas les premières demandes)
Comité départemental (ou régional en l'absence de comité départemental) des pêches maritimes et des élevages marins de rattachement :
1/ Demande de permis au titre d'une activité
Salarié(e) Non salarié(e) 
Première demande 
(Concerne aussi les demandeurs ayant suspendu leur activité depuis plus de trois ans. Dans ce cas, renseigner également le numéro d'identifiant unique ci-dessous.)
Renouvellement Numéro d'identifiant unique PAP (1) : 
Pour les premières demandes, joindre la description du projet professionnel en utilisant le formulaire prévu par arrêté du ministre chargé des pêches maritimes (Annexe 2).
2/ Immatriculation au régime de protection sociale
 MSA Salarié(e) Non salarié(e) 
 ENIM Catégorie :
Situation :
 Travailleur indépendant (MSA)
 Salarié(e) (MSA)
 Chef d'entreprise (MSA) employant un ou plusieurs salarié(s)
 Propriétaire ou copropriétaire embarqué d'un navire de pêche (ENIM)
 Membre d'équipage d'un navire de pêche (ENIM)
 Matelot en position 78 (ENIM)
 Pensionné(e) (ENIM)
Ressortissants MSA :
Si vous êtes salarié(e) depuis plus d'un an, indiquez le nombre d'heures travaillées l'année dernière :
Ressortissants ENIM :
Catégorie de navigation :
Numéro de matricule (2 chiffres 1 lettre 4 chiffres) :
Nom du navire sur lequel vous êtes embarqué :
Numéro d'immatriculation du navire :
Longueur :
3/ Stage de formation agréé
 Je ne suis pas concerné par le stage de formation en pêche à pied professionnel car j'ai obtenu mon premier permis de pêche à pied avant le 1er janvier 2011.
 J'ai validé le stage de formation en pêche à pied professionnel à la date du
 Effectuant une première demande de permis, je m'engage à effectuer le stage de formation en pêche à pied professionnel dans les deux ans à compter de la date de délivrance du permis national.
 Effectuant une seconde demande de permis, je m'engage à effectuer le stage de formation en pêche à pied professionnel dans l'année à venir à compter de la date du renouvellement du permis national.
4/ Déclarations statistiques
En application des dispositions rendant obligatoire la déclaration des captures issues de la pêche à pied professionnelle, je souhaite déclarer mes captures pour la durée de validité du permis :
 par télédéclaration (sous réserve de disponibilité du logiciel).
 via les fiches de déclarations papier.
5/ Attestation auprès de la DDTM
 J'atteste ne pas avoir demandé de permis national de pêche à pied professionnelle auprès d'une autre Direction Départementale des Territoires et de la Mer.
Date : Signature :
(1) Le numéro d'identifiant unique correspond au numéro de permis sans l'année.