ANNEXE
FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT
Concours réservé à certains personnels paramédicaux de catégorie B de la fonction publique hospitalière
Accès à certains corps paramédicaux de catégorie A de la fonction publique hospitalière
DOSSIER N°
Nom de famille :
Nom d'usage ou d'époux/d'épouse :
Prénom :
Date de naissance :
Commune et pays de naissance :
Nationalité :
Adresse :
Code postal :
Téléphone (domicile ou mobile) :
Courriel professionnel :
- Situation professionnelle du candidat :
□ Infirmier de catégorie B souhaitant l'accès au corps des infirmiers en soins généraux de catégorie A ;
□ Masseur-kinésithérapeute de catégorie B souhaitant l'accès au corps des masseurs-kinésithérapeutes de catégorie A ;
□ Manipulateur en électroradiologie médicale de catégorie B souhaitant l'accès au corps des manipulateurs en électroradiologie médicale de catégorie A ;
□ Orthophoniste de catégorie B souhaitant l'accès au corps des orthophonistes de catégorie A ;
□ Psychomotricien de catégorie B souhaitant l'accès au corps des psychomotriciens de catégorie A ;
□ Orthoptiste de catégorie B souhaitant l'accès au corps des orthoptistes de catégorie A ;
□ Ergothérapeute de catégorie B souhaitant l'accès au corps des ergothérapeutes de catégorie A ;
□ Pédicure-podologue de catégorie B souhaitant l'accès au corps des pédicures-podologues de catégorie A.
Expérience(s) professionnelle(s)
- Fonctions actuelles :
Période
LIEU D'EXERCICE DES MISSIONS
(établissement et service)
Filière
Début :
Si temps partiel, précisez la quotité :
Catégorie/
Corps d'appartenance
Principales activités et/ou travaux réalisés
Principales compétences développées
- Fonctions antérieures notables :
PÉRIODE
LIEU D'EXERCICE DES MISSIONS
FILIÈRE D'ACTIVITÉ
PRINCIPALES ACTIVITÉS 
      

    ET/OU TRAVAUX RÉALISÉS
PRINCIPALES 
      

    COMPÉTENCES 
      

    DÉVELOPPÉES
Formation professionnelle et continue (facultatif)
Période
Durée
Organisme de formation
Domaine/spécialité
Thème de la formation
(et intitulé du titre éventuellement obtenu)
du :
au :
du :
au :
du :
au :
du :
au :
Déclaration sur l'honneur
Je soussigné(e) ,
souhaite me présenter au concours réservé :
Je déclare sur l'honneur :
- l'exactitude de toutes les informations figurant dans le présent dossier ;
- avoir pris connaissance du règlement concernant les fausses déclarations ci-dessous ;
La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations :
« Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques.
Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende. » (code pénal art. 441-6)
« Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d'une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation, est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende. » (code pénal art. 441-6)
Les services en charge de la gestion et de l'organisation des concours réservés se réservent la possibilité de vérifier l'exactitude de mes déclarations.
A , le .
Signature du demandeur