A N N E X E S
A N N E X E I
DEMANDE D'INSCRIPTION INITIALE AU TABLEAU DES EXPERTS AUPRÈS DE LA COUR ADMINISTRATIVE D'APPEL DE ... ET DES TRIBUNAUX ADMINISTRATIFS DU RESSORT DE CETTE COUR
(Art. R. 221-13 du code de justice administrative)
 1re demande  Oui
 1re demande Non (précisez les années des précédentes demandes)
 Extension d'inscription 
 (Précisez le ou les domaines de compétence au titre duquel ou desquels vous êtes déjà inscrit et l'année d'inscription.)
1. Identité
 Nom : 
 Prénoms : 
 Date et lieu de naissance : 
2. Adresse
 Adresse professionnelle : 
 Téléphone : 
 Télécopie : 
 Courrier électronique : 
 Adresse personnelle : 
3. Domaine(s) de compétence au titre duquel
ou desquels l'inscription est demandée
 (Se référer à la nomenclature jointe.)
 1. 
 2. 
 3. 
4. Activité professionnelle
 Activité professionnelle actuelle (détaillez la nature de l'activité pour mettre en évidence le lien avec le domaine de compétence au titre duquel l'inscription est demandée ; si votre seule activité professionnelle est l'expertise, indiquez-le).
 Depuis quand l'exercez-vous ?
 Avez-vous cessé d'exercer votre activité professionnelle ? Si oui, depuis quand ?
 Activités professionnelles antérieures, si elles sont en rapport avec le domaine de compétence au titre duquel l'inscription est demandée.
5. Qualification
 Titres ou diplômes attestant de la qualification acquise dans le domaine de compétence au titre duquel l'inscription est demandée.
 Formation continue suivie au cours des cinq dernières années dans le domaine de compétence au titre duquel l'inscription est demandée.
 Publications et/ou communications effectuées.
 Travaux scientifiques, techniques ou professionnels réalisés.
6. Compétence juridique et procédurale
 Formation juridique générale.
 Formation à l'expertise :
 ― avez-vous acquis une formation à l'expertise devant les juridictions de l'ordre judiciaire ? (Si oui, précisez la date et la nature de cette formation ainsi que l'organisme qui l'a dispensée et éventuellement le diplôme ou certificat obtenu.) ;
 ― avez-vous acquis une formation à l'expertise devant les juridictions de l'ordre administratif ? (Si oui, précisez la date et la nature de cette formation ainsi que l'organisme qui l'a dispensée et éventuellement le diplôme ou certificat obtenu.)
7. Expérience en matière d'expertise
 (Cette rubrique est importante mais ne fait pas obstacle à l'inscription de nouveaux experts.)
 Etes-vous inscrit sur une liste d'experts établie par une juridiction ? Si oui, laquelle ou lesquelles ?
 Quel est le nombre des expertises que vous avez réalisées pour une juridiction au cours :
 ― des cinq dernières années ?
 ― des deux dernières années ?
 Quel est le nombre des expertises que vous avez réalisées pour une juridiction administrative (y compris en qualité de sapiteur) au cours :
 ― des cinq dernières années ?
 ― des deux dernières années ?
 Indiquez les références des cinq dernières expertises réalisées pour une juridiction administrative (y compris en qualité de sapiteur), quelle que soit leur ancienneté, en indiquant :
 ― la juridiction qui l'a ordonnée ;
 ― la date du jugement ou de l'ordonnance qui l'a ordonnée ;
 ― la date du dépôt de votre rapport.
 Nota. ― S'il y en a moins de cinq, indiquez celles que vous avez réalisées.
8. Autres précisions
 (Si vous souhaitez apporter d'autres précisions, il vous est loisible de les indiquer ici.)
DÉCLARATION SUR L'HONNEUR
 Je, soussigné(e)  (nom)  (prénom) 
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus mentionnés et m'engage à porter à la connaissance du président de la cour administrative d'appel de ........... toutes modifications susceptibles d'intervenir dans ma situation.
 J'affirme ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation pénale ou d'une sanction disciplinaire pour des faits incompatibles avec l'exercice d'une mission d'expertise.
 Je m'engage à ne pas effectuer, pendant la durée de mon inscription au tableau, d'activité incompatible avec l'indépendance et l'impartialité des missions d'expertise auprès des juridictions administratives.
 Les organismes de droit public ou privé intervenant dans mon domaine d'activité avec lesquels j'entretiens des liens directs ou indirects sont les suivants :
 Je m'engage à faire connaître au président de la juridiction, ou au président de la section du contentieux du Conseil d'Etat, tous les faits ou situations de nature à porter atteinte à mon indépendance, et notamment, avant d'être désigné comme expert ou sapiteur, les raisons qui pourraient s'y opposer, conformément à l'article R. 621-5 du code de justice administrative.
 Je m'engage à respecter les causes de récusation énoncées à l'article R. 621-6 du code de justice administrative et, si je m'estime récusable, à en faire une déclaration immédiate au président de la juridiction, ou au président de la section du contentieux du Conseil d'Etat.
 Je m'engage à signaler les liens, réguliers ou épisodiques, que je pourrais entretenir avec l'une ou plusieurs des parties au litige, ou assureurs de ces parties, dès lors que l'identité de ces parties, ou de leurs assureurs, m'est connue à la date de ma désignation en qualité d'expert ou de sapiteur ou m'est révélée au cours de ma mission d'expertise.
 Je m'engage à répondre aux sollicitations des juridictions, à accomplir ma mission d'expert avec diligence et à réaliser personnellement les expertises qui me seront confiées.
 A , le 
Signature  
A N N E X E I I
LISTE DES PIÈCES À JOINDRE À LA DEMANDE D'INSCRIPTION
 Lettre de motivation.
 Copie d'une pièce d'identité ou d'un titre de séjour en cours de validité.
 Pour les personnes n'exerçant plus d'activité professionnelle : justificatif de domicile.
 Déclaration d'affiliation à l'URSSAF (le cas échéant).
 Pour les dirigeants de sociétés : K Bis et numéro d'inscription SIRET.
 Pour les auto-entrepreneurs : option pour le statut d'auto-entrepreneur.
 Pour les salariés : attestation de l'employeur autorisant le candidat à effectuer les éventuelles expertises pendant son temps de travail.
 Pour toute profession relevant d'un ordre professionnel, joindre l'attestation d'inscription.
 Pour les fonctionnaires, les agents non titulaires de droit public et les ouvriers des établissements industriels de l'Etat : autorisation de cumul d'activité délivrée par l'autorité dont vous relevez.
 Justificatif de l'exercice d'une activité professionnelle pendant dix années consécutives dans le domaine de compétence au titre duquel l'inscription est demandée.
 Copie des diplômes et titres universitaires obtenus, leur équivalence et, le cas échéant, leur traduction s'ils ont été délivrés par des institutions étrangères.
 Copie des diplômes ou certificats de formation à l'expertise.
 Liste des publications et travaux effectués.
 Justificatif d'une inscription sur une liste d'experts établie par une autre juridiction (le cas échéant).
A N N E X E I I I
DEMANDE DE RÉINSCRIPTION AU TABLEAU DES EXPERTS AUPRÈS DE LA COUR ADMINISTRATIVE D'APPEL DE ... ET DES TRIBUNAUX ADMINISTRATIFS DU RESSORT DE CETTE COUR
(Art. R. 221-13 du code de justice administrative)
1. Identité
 Nom : 
 Prénoms : 
 Date et lieu de naissance : 
2. Adresse
 Adresse professionnelle : 
 Téléphone : 
 Télécopie : 
 Courrier électronique : 
 Adresse personnelle : 
3. Domaine(s) de compétence au titre duquel
ou desquels le candidat était précédemment inscrit
 1. 
 2. 
 3. 
4. Domaine(s) de compétence au titre duquel
ou desquels le candidat demande sa réinscription
 (Se référer à la nomenclature jointe.)
 1. 
 2. 
 3. 
5. Justifications de la candidature à la réinscription
 Diplômes ou titres universitaires obtenus et évolution professionnelle depuis la précédente inscription au tableau (précisez les dates).
 Nombre d'expertises effectuées depuis cinq ans (y compris en qualité de sapiteur).
 Nombre d'expertises en cours (y compris en qualité de sapiteur).
 Rappel des missions remplies depuis la précédente inscription au tableau spécialement valorisantes en raison de leur ampleur, de leur difficulté, de leur retentissement ou de l'excellence des résultats obtenus.
 Travaux scientifiques, techniques et professionnels réalisés et publications et communications effectuées depuis la précédente inscription au tableau spécialement valorisantes en raison de leur ampleur, de leur difficulté ou de leur retentissement.
 Formations juridiques générales et formations à l'expertise suivies depuis la précédente inscription au tableau (précisez la date et la nature de ces formations ainsi que l'organisme qui les a dispensées et, éventuellement, le diplôme ou certificat obtenu).
 Autres éléments de nature à justifier la qualité de la candidature.
DÉCLARATION SUR L'HONNEUR
 Je, soussigné(e)  (nom)  (prénom) 
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus mentionnés et m'engage à porter à la connaissance du président de la cour administrative d'appel de ....... toutes modifications susceptibles d'intervenir dans ma situation.
 J'affirme ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation pénale ou d'une sanction disciplinaire pour des faits incompatibles avec l'exercice d'une mission d'expertise.
 Je m'engage à ne pas effectuer, pendant la durée de mon inscription au tableau, d'activité incompatible avec l'indépendance et l'impartialité des missions d'expertise auprès des juridictions administratives.
 Les organismes de droit public ou privé intervenant dans mon domaine d'activité avec lesquels j'entretiens des liens directs ou indirects sont les suivants :
 Je m'engage à faire connaître au président de la juridiction, ou au président de la section du contentieux du Conseil d'Etat, tous les faits ou situations de nature à porter atteinte à mon indépendance, et notamment, avant d'être désigné comme expert ou sapiteur, les raisons qui pourraient s'y opposer, conformément à l'article R. 621-5 du code de justice administrative.
 Je m'engage à respecter les causes de récusation énoncées à l'article R. 621-6 du code de justice administrative et, si je m'estime récusable, à en faire une déclaration immédiate au président de la juridiction, ou au président de la section du contentieux du Conseil d'Etat.
 Je m'engage à signaler les liens, réguliers ou épisodiques, que je pourrais entretenir avec l'une ou plusieurs des parties au litige, ou assureurs de ces parties, dès lors que l'identité de ces parties, ou de leurs assureurs, m'est connue à la date de ma désignation en qualité d'expert ou de sapiteur ou m'est révélée au cours de ma mission d'expertise.
 Je m'engage à répondre aux sollicitations des juridictions, à accomplir ma mission d'expert avec diligence et à réaliser personnellement les expertises qui me seront confiées.
 A , le 
Signature  
A N N E X E I V
LISTE DES PIÈCES À JOINDRE À LA DEMANDE DE RÉINSCRIPTION
 Lettre de motivation.
 Copie d'une pièce d'identité ou d'un titre de séjour en cours de validité.
 Pour les personnes n'exerçant plus d'activité professionnelle : justificatif de domicile.
 Déclaration d'affiliation à l'URSSAF (le cas échéant).
 Pour les dirigeants de sociétés : K Bis et numéro d'inscription SIRET.
 Pour les auto-entrepreneurs : option pour le statut d'auto-entrepreneur.
 Pour les salariés : attestation de l'employeur autorisant le candidat à effectuer les éventuelles expertises pendant son temps de travail.
 Pour toute profession relevant d'un ordre professionnel, joindre l'attestation d'inscription.
 Pour les fonctionnaires, les agents non titulaires de droit public et les ouvriers des établissements industriels de l'Etat : autorisation de cumul d'activité délivrée par l'autorité dont vous relevez.
 Copie des diplômes et titres universitaires obtenus depuis la précédente inscription au tableau, leur équivalence et, le cas échéant, leur traduction s'ils ont été délivrés par des institutions étrangères (le cas échéant).
 Copie des diplômes ou certificats de formation à l'expertise obtenus depuis la précédente inscription au tableau (le cas échéant).
 Liste des publications et travaux effectués depuis la précédente inscription au tableau.