A N N E X E S
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DISPOSITIONS COMMUNES
AUX DEUX MODALITÉS D'EXPÉRIMENTATION
1. Contexte et objectifs de l'expérimentation
1.1. Les services d'aide et d'accompagnement à domicile, un secteur en difficulté et confronté à des besoins croissants.
Le secteur des services d'aide à domicile est actuellement confronté à d'importantes difficultés financières, dans un contexte d'augmentation des besoins des personnes âgées et handicapées. Une réflexion nouvelle conduite depuis 2010, respectivement par l'Assemblée des départements de France et 14 fédérations d'aide à domicile, une mission conjointe IGAS/IGF, ainsi que par Mme Bérengère Poletti, députée des Ardennes, a donné lieu à la rédaction de deux rapports et au lancement d'une expérimentation, portant sur les solutions à apporter pour améliorer le financement du secteur et sa Gouvernance. Le constat partagé de l'inadaptation du mode actuel de tarification de l'aide à domicile ne s'étant pas accompagné de l'émergence d'une proposition unique de réforme, le Gouvernement a décidé de procéder à l'expérimentation de deux modèles de tarification permettant de comparer leurs effets respectifs.
1.2. Des expérimentations de tarification conduites sur une durée de trois ans, dans un cadre contractualisé.
L'article 150-II de la loi de finances n° 2011-1977 du 28 décembre 2011 de finances pour 2012 dispose :
" Des expérimentations relatives aux modalités de tarification des services d'aide et d'accompagnement à domicile mentionnés aux 6° et 7° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, autorisés au titre de l'article L. 313-1 du même code, peuvent être menées à compter du 1er janvier 2012 pour une durée n'excédant pas trois ans. Elles peuvent notamment associer les présidents de conseil général ayant signé un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens dans le cadre de la mise en œuvre de la restructuration conformément au 1° du I du présent article.
Ces expérimentations peuvent inclure des modalités particulières de conventionnement entre les présidents de conseil général et les services mentionnés au 2° de l'article L. 313-1-2 du même code et, le cas échéant, les organismes de protection sociale. Elles respectent un cahier des charges approuvé par arrêté des ministres chargés de la famille, des personnes âgées et des personnes handicapées, du budget et des collectivités territoriales.
Les présidents de conseil général ayant choisi de participer à l'expérimentation remettent, en fin d'expérimentation, un rapport d'évaluation aux ministres chargés de la famille, des personnes âgées et des personnes handicapées, du budget et des collectivités territoriales. "
Le cadre posé par cette habilitation législative est le suivant :
1. La durée des expérimentations ne peut excéder trois ans : le décompte de la période se fait à partir de la date de signature du contrat pluriannuel d'objectif et de moyens qui doit intervenir au plus tard le 31 décembre 2013. Pour les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens conclus avant la date de publication du présent arrêté, le délai de trois ans court à partir de la date de la publication de cet arrêté, sous réserve de la vérification par le comité de pilotage national de leur conformité au présent cahier des charges.
2. Les expérimentations portent sur les modalités de fixation des tarifs qui servent à financer les services d'aide et d'accompagnement à domicile autorisés mentionnés aux 6° et 7° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ou plus largement sur les modalités d'allocation des financements ; elles visent à trouver une alternative au dispositif de tarification horaire défini aux articles R. 314-130 et suivants du code de l'action sociale et des familles.
3. Les expérimentations peuvent prévoir des aménagements aux modalités de solvabilisation des personnes utilisatrices des services, notamment par APA et la PCH, et, avec l'accord des ces dernières, par les caisses de retraite. Elles peuvent également prévoir des aménagements aux modalités de participation des usagers définies à l'article R. 232-11 du même code.
4. Lorsqu'elles concernent des services agréés, les expérimentations peuvent prévoir une adaptation des tarifs de références servant à la valorisation des plans d'aide et de compensation.
Ces expérimentations sont formalisées dans une convention entre le département expérimentateur et les services concernés. Cette convention fixe les engagements réciproques de chaque partie contractante. Les conseils généraux souhaitant conduire des expérimentations avec des services agréés en précisent les dispositions dans la note de cadrage mentionnée à l'article 2 de l'arrêté. Les conditions liées à la contractualisation (durée, évaluation et révision) sont équivalentes à celles qui sont évoquées au 5.
5. Les expérimentations de tarification doivent être formalisées dans d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens entre le département expérimentateur et les services concernés par l'expérimentation.
D'une durée maximale de trois ans, ce contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens est révisable annuellement au regard de l'évaluation annuelle de l'activité du service, de la réalisation des objectifs prévus et de la consommation de son enveloppe de financement. Il associe, avec leur accord, les caisses de retraite (CARSAT, MSA, RSI) lorsque les services impliqués dans l'expérimentation sont conventionnés avec l'un ou l'autre d'entre elles pour des interventions d'aide à domicile auprès de leurs ressortissants.
6. Les expérimentations ne peuvent conduire à détériorer les conditions de prise en charge ou le reste à charge des personnes déjà accompagnées par les services expérimentateurs. L'expérimentation doit leur être présentée et recueillir au préalable leur accord pour participation.
Pour les nouveaux bénéficiaires, les nouvelles modalités de participation et de tarification doivent leur être présentées afin qu'ils puissent choisir librement, le cas échéant, un autre service agréé ou autorisé ayant d'autres modalités de tarification.
2. Contenu obligatoire du CPOM
2.1. Le périmètre des activités (territoires, nombre de personnes dans la file active, amplitude d'ouverture) du service relevant du CPOM, ainsi que, dans le cas où ce périmètre exclut certaines activités, la répartition ou les critères de répartition des personnels et des charges communes.
2.2. La liste des missions d'intérêt général remplies par le service :
― les missions mentionnées aux articles L. 312-1-I (6° et 7°) et D. 312.6 du code de l'action sociale et des familles ;
― les autres missions d'intérêt général que le SAAD s'engage à remplir et les contraintes liées à leur exécution pouvant faire l'objet d'une compensation financière dans le cadre de la tarification.
L'ensemble des missions doit être mis en regard des populations accompagnées et du projet de service de la structure. Dans ce cadre, le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens devra préciser le nombre de personnes prises en charge au cours de l'année N ― 1 par rapport à la première année de contrat ainsi que le volume d'heures correspondant à ces prises en charge. Pour les personnes âgées, le service fournira également le classement en GIR à l'aide de la grille nationale mentionnée à l'article L. 232-2 du code de l'action sociale et des familles.
Cette base sert d'indication pour l'activité qui sera déployée et les publics qui seront accompagnés sur la durée du CPOM. Les conditions du contrat précisent les conditions d'ajustement en cas d'évolution importante du volume d'activité prévisionnelle.
2.3. Les qualifications des personnels retenues au regard du projet de service.
Le CPOM précise le niveau de qualification des personnels d'intervention en fonction notamment du niveau de classement en GIR des personnes âgées prises en charge et des personnels relevant des " fonctions support ".
Le CPOM indique les " temps plafonds " consacrés aux heures payées hors temps d'intervention directe auprès de l'usager.
2.4. Les indicateurs de référence communs aux services inclus dans l'expérimentation départementale en termes d'organisation permettant d'encadrer l'allocation de ressources.
Il s'agit notamment du plafond des frais de structure, du niveau de qualification et d'encadrement, du territoire d'intervention.
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EXPÉRIMENTATION D'UN FINANCEMENT ET D'UNE TARIFICATION SOUS FORME D'UN FORFAIT GLOBAL NÉGOCIÉ
Rappel :
Le département expérimentateur doit recueillir l'accord des services autorisés ou agréés avec lesquels il souhaite conduire l'expérimentation.
Le département expérimentateur ne peut pas refuser à un service autorisé volontaire de participer à l'expérimentation qu'il conduit si ce dernier répond au périmètre des activités (territoires, nombre de personnes dans la file active, amplitude d'ouverture) qu'il a fixé pour l'éligibilité à la conclusion d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM).
Les conseils généraux expérimentateurs peuvent choisir de faire porter leur expérimentation soit sur les activités " personnes âgées " ou " personnes handicapées ", soit sur les deux publics.
1. Les engagements contractuels du conseil général
et du service d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD)
1.1. L'engagement des services envers les usagers.
Un droit d'accès équitable à l'aide quel que soit son lieu d'habitation.
Une réponse aux besoins des personnes si la situation de perte d'autonomie l'exige 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.
Une organisation et un fonctionnement du SAAD conformes aux objectifs " qualité " fixés dans le cadre du CPOM pour pouvoir intervenir auprès des usagers.
La réalisation de prestations d'aide à domicile formalisées dans le cadre d'un plan d'intervention individualisé permettant de répondre aux besoins de l'usager et tenant compte de leurs attentes.
La mise en œuvre par les services d'aide à domicile d'actions de préventions (chutes, malnutrition, précarité énergétique...) contribuant à retarder la perte d'autonomie.
La garantie de pouvoir bénéficier dans le cadre de l'intervention du service d'aide à domicile, en fonction de ses besoins, des compétences de professionnels (encadrement, aide à domicile, psychologue, ergothérapeute,...) formés et qualifiés.
Le respect des objectifs d'interventions définis par les équipes médico-sociales du conseil général.
L'adaptabilité et réactivité de l'intervention des services pour prendre en compte les variations souhaitées par les personnes (rythme de vie, saisonnalité, présence ponctuelle d'aidants...).
L'intervention des services s'adaptera en fonction des besoins des usagers, pour une plus grande souplesse d'intervention, limitant du même coup le nombre des heures perdues.
Le service d'aide et d'accompagnement à domicile peut être mandaté pour devenir l'interlocuteur principal de l'usager en matière d'aménagement du logement et la gestion des aides techniques.
Le service situe ses interventions en complémentarité et en coordination avec les autres intervenants et dispositifs auprès des personnes.
L'écoute et l'accompagnement des aidants.
La participation financière de l'usager est forfaitisée. Elle peut. prendre en compte le plan d'aide en volume d'heures qui lui est attribué ou uniquement de ses ressources Les modalités de participation sont fixées dans le CPOM et sont quoi qu'il en soit les mêmes sur le département et les SAAD expérimentateurs et ne varient plus en fonction des différents prix de revient horaires des différents services.
L'équité d'accès à l'aide des bénéficiaires en mettant fin, d'une part, à l'écrêtage des plans d'aide compte tenu du montant des tarifs et du montant du ticket modérateur et, d'autre part, à l'impossible corrélation entre mensualisation des salariés, heures prévues et heures effectives.
1.2. Engagements entre les services et les conseils généraux.
La signature d'un CPOM engage :
― le conseil général à garantir au service ayant contractualisé avec lui une vision budgétaire pluriannuelle apportant une sécurité des financements alloués sur la durée du CPOM, ce qui concourt à la maîtrise des dépenses départementales pour les personnes en perte d'autonomie à leur domicile ;
― le service d'aide à domicile à réaliser les missions d'intérêt général contractualisées dans le contrat : prise en charge de toutes les populations s'adressant au service, lutte contre l'isolement, insertion et formation professionnelle, participation à la sécurité des personnes, actions de prévention ;
Les services ayant contractualisé avec le conseil général sur plusieurs années auront une vision budgétaire à plus long terme. L'intervention des services s'adaptera en fonction des besoins des usagers, limitant le nombre des heures perdues. Ils pourront en effet redéployer les heures non réalisées auprès d'usagers (pour cause d'hospitalisation ou autres motifs d'absence par exemple) auprès d'autres usagers dont les besoins le justifient, au lieu de rembourser ces heures au conseil général.
1.3. Engagement envers les salariés des SAAD.
Autant que faire se peut, les gestionnaires des services et les financeurs doivent favoriser :
― plus de souplesse dans les interventions. Les salariés ne sont plus en charge de faire des heures mais de réaliser les activités d'aides nécessaires au maintien de la personne en perte d'autonomie à son domicile ;
― une valorisation de leur emploi en tant que professionnels du secteur médico-social. Le rôle des aides à domicile sera maintenant reconnu dans le maintien à domicile des personnes en perte d'autonomie ;
― une reconnaissance de leur statut par la prise en compte de leur convention collective et de leur statut de la fonction publique.
2. Le CPOM, acte de mandatement
Conformément à la décision de la commission du 20 décembre 2011 relative à l'application de l'article 106, paragraphe 2, du traité sur le fonctionnement de l'Union européenne aux aides d'Etat sous forme de compensation de service public octroyées à certaines entreprises chargées de la gestion de services d'intérêt économique général, le CPOM doit être conçu pour être un mandatement.
Ce mandatement prend la forme juridique d'un contrat pluriannuel d'objectif et de moyen (CPOM) prévu à l'article L. 313-11 du code de l'action sociale et des familles.
Conformément à la décision de la Commission du 20 décembre 2011, le CPOM en tant qu'acte de mandatement mentionne notamment :
― la nature et la durée des obligations de service public permettant de satisfaire les besoins sociaux ;
― le ou les fournisseurs concernés et le territoire concerné ;
― la nature, le cas échéant, des droits exclusifs ou spéciaux éventuellement octroyés par la collectivité territoriale ;
― la description du mécanisme de compensation et les paramètres de calcul, de contrôle et de révision de la compensation ;
― les modalités de récupération des éventuelles surcompensations et les moyens d'éviter ces surcompensations ;
― l'engagement du service à présenter une comptabilité séparée pour l'activité relevant de la fourniture de ce service.
Aussi, en tant que services sociaux d'intérêt général (SSIG), les SAAD expérimentateurs respectent les principes essentiels guidant le fonctionnement de ceux-ci. Leur mandatement impose la mise en œuvre des engagements du CPOM suivants :
― l'accès universel : obligation d'accueillir l'ensemble des utilisateurs éligibles et de leur apporter une réponse adaptée à leur besoin ;
― l'accessibilité tarifaire : soumission des services sociaux à une tarification spécifique qui permet à l'ensemble de la population d'y accéder ;
― la continuité : absence d'interruption d'activité des services sociaux qui priveraient régulièrement les utilisateurs de leur usage qu'il s'agisse d'une continuité territoriale ou temporelle ;
― la qualité : exigence d'évaluation de la satisfaction des besoins des utilisateurs et d'adaptation des services aux évolutions de la demande ;
― la protection et la participation des utilisateurs : diffusion aux utilisateurs des informations nécessaires à leur choix de service et définition des voies de recours en cas de non-satisfaction.
Le CPOM entre le SAAD et le conseil général peut associer les autres financeurs (ARS, caisse de retraite, CNSA) pour certaines actions ou missions relevant de leurs compétences respectives : actions de prévention de la perte d'autonomie et coordination des parcours de soins en application des schémas régionaux de prévention élaborés et financés par l'agence régionale de santé, actions de prévention des caisses de sécurité sociale, actions de modernisation de l'aide à domicile de la CNSA.
3. Les fonctions des SAAD expérimentateurs
Afin de proposer une aide et un accompagnement adapté à domicile des personnes concernées, le service défini intervient dans les champs suivants :
Missions d'intérêt général :
― continuité d'intervention ;
― continuité de service ;
― couverture territoriale ;
― prise en charge de toute les populations s'adressant au service (non-discrimination d'accès) ;
― lutte contre l'isolement ;
― insertion et formation professionnelle ;
― participation à la sécurité des personnes ;
― participation à la définition des politiques publiques ;
― expertise et innovation sociales et médico-sociales ;
― prévention.
Missions d'intervention :
― vie quotidienne ;
― actes essentiels ;
― participation à la vie sociale ;
― aide à la parentalité (pour les services familles et handicap) (*) ;
― aide à la communication (*) ;
― aide aux aidants (*).
Missions de prévention :
― lutte contre les chutes (*) ;
― activités physiques et cognitives (ex : atelier mémoire) (*) ;
― lutte contre la malnutrition et la déshydratation (*) ;
― lutte contre les troubles médico-sociaux (ex : dépression) (*) ;
― aménagement de l'habitat (domotique, sécurité énergétique) (*) ;
― lutte contre l'isolement.
La réalisation de ces missions fait l'objet d'une contractualisation dans le cadre du CPOM entre le SAAD et ses différents financeurs pour déterminer si elles doivent être mise en œuvre par le SAAD.
4. Les conditions techniques de fonctionnement d'un SAAD
déterminées dans le CPOM
4.1. Sur l'organisation générale, le SAAD.
Détermine les temps de réunion nécessaires au fonctionnement du service dans la limite du temps plafonné pour les interventions hors présence de l'usager (fonctionnement, projets, analyse des pratiques, formations, mise en œuvre de l'évaluation interne et de l'évaluation externe, démarche qualité, coordination...).
Précise quels matériels il met à disposition de ses salariés (véhicule, téléphone/télégestion, matériel à usage unique.).
Met en place la télégestion, afin de simplifier et automatiser le contrôle du temps de travail de ses salariés ; cette télégestion permet en outre d'alimenter les indicateurs globaux d'activité transmis au conseil général.
Détermine les formations organisées pour les salariés et en tant que de besoin au regard des problématiques des personnes accueillies.
4.2. Concernant les intervenants à domicile.
Le service détermine le nombre d'ETP nécessaire à la réalisation des prestations. Celui-ci doit être calculé sur la base d'un taux d'heures hors de la présence de l'usager compris entre x % et y % de 1 607 heures rémunérées.
Le taux de qualification est explicité dans le CPOM. Il tient compte du GMP dans les SAAD pour personnes âgées dépendantes.
Le service s'assure le concours d'un psychologue ou d'un autre professionnel formé dans le cadre de l'analyse obligatoire des pratiques professionnelles.
En fonction des projets spécifiques du service et de la mise en œuvre des projets individualisés, il doit être prévu tous métiers ou compétences nécessaires.
4.3. Concernant les services " support " et les " frais de structure ".
Les frais de structures sont ceux des groupes fonctionnels 1 et 3 et des dépenses des personnels autres que les intervenant à domicile (aides à domicile, auxiliaires de vie sociale et aides médico-psychologiques).
Dans la limite d'un montant plafonné :
― le service détermine le nombre d'ETP de personnels administratifs (responsables et/ou assistant de secteurs, accueil, facturation, comptabilité et paye...). Le service devra obligatoirement s'assurer de compétences en ressources humaines, qualité, comptabilité et gestion, en interne ou dans le cadre d'une mutualisation, de coopération ou de sous-traitance ;
― le service doit être dirigé par un directeur formé conformément au décret relatif à la qualification des directeurs d'ESMS ;
― le SAAD détermine un ratio de " services supports " intégrant les missions " support " externalisées (mutualisation ou sous-traitance) ;
― le service s'assure la compétence d'un professionnel en capacité de construire le plan individuel d'intervention (PII) (1).
(1) Le plan d'intervention individualisé s'entend comme un volet spécifique du contrat venant préciser de façon concrète les modalités d'intervention du service. Il fait partie intégrante du projet personnalisé tel que défini dans le cadre de la recommandation ANESM sur les attentes de la personne et le projet personnalisé  http://www.anesm.sante.gouv.fr/IMG/pdf/reco_projet.pdf.