A N N E X E
PRÉLÈVEMENTS, PUITS ET FORAGES À USAGE DOMESTIQUE
Déclaration d'ouvrage (ouvrage existant ou à réaliser)
Au titre de l'

article L. 2224-9du code général des collectivités territoriales

 Cette fiche déclarative doit être renseignée par le propriétaire de l'ouvrage ou son utilisateur (si différent) et transmise en mairie.
 Les champs suivis de (*) sont facultatifs.
   Déclaration de travaux prévisionnels.
  Déclaration de travaux exécutés.
 Renseignements concernant le propriétaire :
 Nom, prénom (ou raison sociale) : 
 Adresse : 
 Tél. : 
 Courriel (*) : 
 Renseignements concernant le déclarant (si différent du propriétaire) :
 Qualité :  Utilisateur    Autre : 
 Nom, prénom (ou raison sociale) : 
 Adresse : 
 Tél. : 
 Courriel (*) : 
 Renseignements concernant le maître d'ouvrage (personne ou société qui fait ou a fait réaliser les travaux) :
 Nom, prénom (ou raison sociale) : 
 Adresse : 
 Tél. : 
 Renseignements concernant l'entreprise (personne ou société qui va réaliser ou a réalisé les travaux) :
 Nom, prénom (ou raison sociale) : 
 Adresse : 
 Tél. : 
 Localisation de l'ouvrage :
 Un plan de localisation de l'ouvrage à l'échelle du 1/25 000 ou un extrait du cadastre doivent être joints à la déclaration. Les coordonnées GPS de l'ouvrage pourront être également communiquées.
 Commune d'implantation de l'ouvrage :  (n° département ...)
 Code postal de la commune : 
 Rue et n° (ou lieudit) : 
 Cadastre : section(s)  parcelle(s) n° 
 Code BSS (banque du sous-sol) pour tout ouvrage existant : 
 Coordonnées GPS de l'ouvrage (longitude deg : min, ss) :  (*)
 Coordonnées GPS de l'ouvrage (latitude deg : min, ss) :  (*)
 Une déclaration spécifique doit être faite auprès des services déconcentrés régionaux chargés des mines au titre de l'article 131 du code minier, pour tout ouvrage de plus de 10 mètres de profondeur ; cette déclaration permet un enregistrement dans la banque du sous-sol (BSS) et un code BSS est ainsi attribué à l'ouvrage.
 Type d'ouvrage :
 Cocher la case correspondante :
  Forage    Puits
    Autre, à préciser 
 Date :
 De création (cas d'un ouvrage ancien) : 
 Date prévisionnelle d'achèvement des travaux (cas d'un nouvel ouvrage) : 
 Usages auxquels l'ouvrage est destiné :
 Cocher les cases correspondantes :
 Utilisation de l'eau pour la consommation humaine (au sens de l'article R. 1321-1 du code de la santé publique) :
  Oui    Non
 En cas d'utilisation de l'eau pour la consommation humaine :
 ― pour un usage unifamilial, une analyse de l'eau de type P1, à l'exception du chlore, définie dans l'arrêté du 11 janvier 2007 (relatif au programme de prélèvements et d'analyses du contrôle sanitaire pour les eaux fournies par un réseau de distribution) doit être réalisée et jointe et à la déclaration ; pour les ouvrages à réaliser, l'analyse est transmise après travaux ;
 ― pour les autres cas, une autorisation préfectorale doit être demandée au titre de l'article L. 1321-7 du code de la santé publique.
 Autres usages de l'eau :
  Oui    Non
 Si oui, préciser : 
 Existence d'un réseau de distribution d'eau intérieur au bâtiment alimenté par l'ouvrage :
  Oui    Non
 Après usage, existence d'un rejet des eaux issues du pompage dans le réseau public de collecte des eaux usées :
  Oui    Non
 Après usage, existence d'un rejet des eaux issues du pompage dans le réseau public de collecte des eaux pluviales :
  Oui    Non
 Caractéristiques de l'ouvrage :
 Indiquer les caractéristiques réelles pour les ouvrages existants, et les prévisions pour les nouveaux ouvrages à réaliser.
 Nom ou type de la nappe dans lequel le prélèvement va être effectué (si connu) : 
 Profondeur de l'ouvrage :  (en m)
 Diamètre de l'ouvrage :  (en mm)
 Débit de prélèvement :  (en m³/h)
 Volume annuel prélevé :  (en m³/an)
 Présence d'une margelle béton autour de la tête du forage ou puits :
  Oui    Non
 Ouvrage réalisé en se conformant à la norme NF X 10-999 forages d'eau et de géothermie :
  Oui    Non
 Le respect de cette norme permet de garantir que l'ouvrage est réalisé dans les règles de l'art et permet notamment de protéger la ressource souterraine de toute infiltration directe d'eau de ruissellement superficielle potentiellement polluée.
 Il est rappelé que tout pompage doit être équipé d'un compteur volumétrique (article L. 214-8 du code de l'environnement).
Fait à , le 
 Nom, prénom : 
   Signature :