A N N E X E I
    (1 inscription)
    Est inscrite sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux la spécialité suivante, pour laquelle la participation de l'assuré est prévue à l'article R. 322-1, premier alinéa, du code de la sécurité sociale.
    Cette spécialité est prescrite conformément à la fiche d'information thérapeutique figurant à l'annexe II :
    355 307-6 Visudyne 15 mg (vertéporfine), poudre pour solution pour perfusion en flacon (B/1) (laboratoires Ciba Vision Ophtalmics).
    A N N E X E I I
    FICHE D'INFORMATION THERAPEUTIQUE
    Médicament d'exception
    VISUDYNE (vertéporfine)
    VISUDYNE 15 mg, poudre pour perfusion IV
    Avis du Haut Comité médical de la sécurité sociale
    (Art. R. 163-2, 3e alinéa, du code de la sécurité sociale)
    VISUDYNE (vertéporfine) est un médicament dont les conditions de prise en charge relèvent de la procédure du médicament d'exception.
    VISUDYNE est un dérivé d'une benzoporphyrine qui se fixe électivement sur l'endothélium choroïdien. C'est un agent photosensibilisant qui après activation par la lumière provoque l'occlusion des néovaisseaux.
    C'est un produit d'utilisation réservée aux ophtalmologistes, administré en perfusion à la seringue électrique au cours d'un acte de photocoagulation choroïdienne par lumière laser spécifique.
    L'indication très précise est la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) chez des patients présentant une néovascularisation choroïdienne rétrofovéolaire à prédominance visible. Dans cette indication, l'efficacité de la VISUDYNE n'a été démontrée que chez des patients dont l'acuité visuelle était comprise entre 1/10 et 5/10.
    Les patients doivent être réévalués tous les trois mois en cas de récidive, le traitement par VISUDYNE peut être administré jusqu'à quatre fois par an.
    VISUDYNE relève, pour des raisons médico-économiques, de la procédure du médicament d'exception. La prise en charge est soumise à une prescription sur une « ordonnance de médicament d'exception » attestant la conformité aux indications ouvrant droit au remboursement ; ces indications figurent sur la fiche d'information thérapeutique, qui fournit en outre les renseignements indispensables au bon usage du médicament.
    La vertéporfine (VISUDYNE) est un dérivé d'une benzoporphyrine (BDP-MA) dont les propriétés photosensibilisantes sont utilisées pour limiter la baisse de l'acuité visuelle liée à la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) dans sa forme exsudative, chez les patients présentant une néovascularisation choroïdienne rétrofovéolaire à prédominance visible ( 50 % de néovaisseaux bien délimités à l'angiographie à la fluorescéine).
    Cette forme de DMLA est une pathologie particulièrement grave conduisant à court terme à un handicap visuel majeur. La photothérapie dynamique avec la VISUDYNE est une approche thérapeutique nouvelle dont l'intérêt est de respecter le tissu rétinien maculaire.
    La prescription a été réservée aux spécialistes en ophtalmologie et le médicament soumis à une surveillance particulière pendant le traitement par l'AMM.
    Le coût particulièrement élevé de la VISUDYNE et le risque d'une utilisation dans des indications non encore validées ou non justifiées, compte tenu d'alternatives thérapeutiques, ont conduit à prendre en charge ce médicament selon la procédure des médicaments d'exception.
    Cette fiche précise les limites des indications remboursables et les modalités d'utilisation de la VISUDYNE.
    Indications thérapeutiques remboursables
    Traitement de la dégénérescence maculaire liée à l'âge chez des patients présentant une néovascularisation choroïdienne rétrofovéolaire à prédominance visible.
    Posologie et mode d'administration
    Le traitement comprend deux étapes :
    1. Perfusion IV de VISUDYNE pendant 10 minutes à la dose de 6 mg/m2 de surface corporelle, diluée dans 30 ml de solution glucosée pour perfusion ;
    2. Activation de VISUDYNE par la lumière 15 minutes après le début de la perfusion au moyen d'une lumière rouge non thermique (longueur d'onde : 689  3 nm), délivrée par un laser diode à l'aide d'une fibre optique, d'une lampe à fente et d'une lentille de contact appropriée. A l'intensité lumineuse recommandée (600 mW/cm2), 83 secondes sont nécessaires pour délivrer la dose lumineuse requise de 50 joules/cm2.
    Pour obtenir un résultat optimal, il est important de suivre les recommandations de l'AMM (cf. modalités d'utilisation).
    Les patients doivent être réévalués tous les trois mois. En cas de récidive, le traitement par VISUDYNE peut être administré jusqu'à quatre fois par an.
    Intérêt clinique
    La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est la première cause de cécité en France chez les patients de plus de cinquante ans. Les formes exsudatives avec formation de néovaisseaux représentent environ 20 % des DMLA. Les formes avec néovaisseaux à prédominance visible ( 50 % de néovaisseaux bien délimités à l'angiographie à la fluorescéine) sont les plus graves, car elles sont d'évolution rapide et irréversible (en quelques mois à deux ans en moyenne) vers la perte de l'acuité visuelle. Les localisations extra- et juxtafovéolaires isolées sont traitées par photocoagulation laser conventionnel. Cette méthode n'est pas applicable aux formes rétrofovéolaires car elle conduirait à la destruction de la macula.
    La vertéporfine (VISUDYNE) est un agent photosensibilisant qui se fixe électivement sur les cellules présentant une prolifération rapide, telles que l'endothélium de néovaisseaux choroïdiens. Après activation par la lumière, la vertéporfine engendre des agents cytotoxiques qui provoquent l'occlusion des néovaisseaux.
    La vertéporfine est caractérisée par une demi-vie plasmatique courte (5-6 heures) et une élimination dans les 24 heures suivant son administration, ce qui limite les risques de photosensibilisation. Son spectre d'absorption est étroit lors d'une activation par lumière laser spécifique.
    L'effet sur la baisse de l'acuité visuelle chez des patients atteints de DMLA avec néovascularisation choroïdienne (NVC) a été évalué dans deux études randomisées versus placebo (vertéporfine, N = 402 ; placebo, N = 207). Les critères d'inclusion étaient les suivants : patients  cinquante ans, NVC rétrofovéolaires (impliquant le centre géométrique de la zone fovéolaire avasculaire), à la fois visibles (bien délimités sur l'angiographie en fluorescence) et occultes (fluorescence à contours mal définis sur l'angiographie), NVC rétrofovéolaires dont le plus grand diamètre n'excédait pas 9 diamètres papillaires, acuité visuelle (AV) corrigée comprise entre trente-quatre et soixante-treize lettres à l'échelle de mesure ETDRS (Early Treatments Diabetic Retinopathy Study) ce qui correspond à une AV de 1/10 à 5/10. Le critère principal d'efficacité était le taux de répondeurs, défini comme la proportion de patients perdant moins de quinze lettres (équivalent à trois lignes d'AV) mesurée à l'échelle ETDRS au 12e mois par rapport à l'acuité de départ. On ne dispose pas de données permettant de préciser l'efficacité au long cours du traitement sur l'évolution de la DMLA vers la perte de vision.
    Les résultats ont montré que le sous-groupe de patients présentant une NVC rétrofovéolaire à prédominance visible (nombre total de sujets, N = 243 : vertéporfine, N = 159 ; placebo, N = 84) était davantage susceptible de retirer un bénéfice important du traitement. Après douze mois, une différence de 28 % était observée en faveur du groupe traité (67 % de répondeurs dans le groupe vertéporfine vs 39 % dans le groupe placebo ; p  0,001) ; le bénéfice persistait à vingt-quatre mois (59 % vs 31 % ; p  0,001). A un an, la baisse de l'acuité visuelle était de dix lettres sous vertéporfine et de vingt et une lettres sous placebo, soit un écart de onze lettres qui est maintenu à deux ans. Chez ces patients, le rapport efficacité/effets indésirables est élevé.
    L'efficacité de la VISUDYNE n'a été démontrée que chez des patients atteints de DMLA avec NVC à prédominance visible, dont l'acuité visuelle était comprise entre1/10 et 5/10. On ne dispose pas de données permettant de préciser l'efficacité au delà de vingt-quatre mois sur l'évolution de la DMLA vers la perte de vision. Cependant, le ralentissement de la baisse de l'acuité visuelle établi dans ces études fait que le service médical rendu est important.
    Les formes à prédominance visible sont les moins fréquentes des DMLA exsudatives rétrofovéolaires. VISUDYNE n'est pas indiquée dans le traitement :
    - des NVC occultes ;
    - de la DMLA avec NVC visibles respectant la macula (extra ou juxta fovéolaires) justiciables d'un traitement par photocoagulation laser conventionnel ;
    - des NVC secondaires à une forte myopie pour lesquels le bénéfice thérapeutique de la VISUDYNE est en cours d'évaluation,
    ce qui a conduit à prendre en charge le traitement par VISUDYNE, dans les indications retenues pour le remboursement, selon la procédure définie pour les médicaments d'exception.
    Critères de remboursement
    La VISUDYNE fait l'objet d'une prise en charge lorsque les éléments suivants sont réunis :
    - le diagnostic de DMLA est établi ;
    - il s'agit d'une forme exsudative avec lésion rétrofovéolaire dont plus de 50 % est constituée de néovaisseaux visibles, mis en évidence par l'angiographie à la fluorescéine (complétée si besoin par angiographie au vert d'indocyanine) ; un cliché d'angiographie doit pouvoir être consulté ;
    - un intervalle de quatre-vingt-dix jours entre deux séances de traitement est respecté.
    Afin de permettre le suivi de ces dispositions pour chaque patient, les informations suivantes sont consignées à chaque séance dans le dossier médical du patient et tenues à la disposition du service médical de l'assurance maladie :
    - atteinte unie ou bilatérale ;
    - acuité visuelle précise de l'oeil (ou des deux yeux) concerné(s) ;
    - nature et extension des lésions par image angiographique.
    Modalités d'utilisation
    VISUDYNE doit être utilisée par des ophtalmologistes expérimentés dans la prise en charge des patients ayant une DMLA.
    Le diagnostic de DMLA avec NVC rétrofovéolaires à prédominance visible ( 50 %) est établi.
    Pour traiter, l'ophtalmologiste doit disposer des éléments suivants (examens datant de  7 jours) :
    - mesure de l'acuité visuelle sur l'échelle ETDRS, complétée éventuellement de la mesure de la sensibilité aux contrastes ;
    - angiographie à la fluorescéine, comportant des clichés à 1, 2, 5 et 10 minutes, éventuellement complétée de l'angiographie au vert d'indocyanine ;
    - photographie du fond d'oeil (appareil avec agrandissement recommandé de 2,4-2,6).
    La plus grande dimension de la lésion néovasculaire choroïdienne est estimée sur l'angiographie et la photographie du fond d'oeil.
    Ces modalités d'utilisation impliquent que le traitement par VISUDYNE nécessite, outre l'équipement classique (angiographie à la fluorescéine), la disponibilité de l'équipement spécifique à la technique :
    - seringue électrique ;
    - laser diode (longueur d'onde : 689  3 nm),
    et si nécessaire la possibilité de réaliser ou faire réaliser une angiographie au vert d'indocyanine.
    Les contre-indications et mises en garde de l'AMM, énoncées ci-après, doivent être respectées. Le risque d'interaction avec des médicaments ou d'autres agents photosensibilisants sera recherché.
    Lors de la manipulation de VISUDYNE, il faut éviter tout contact avec la peau ou les yeux (gants en latex, lunettes protectrices). Après ajout de 7 ml d'eau pour préparation injectable, la solution reconstituée contient 2 mg/ml de vertéporfine. La quantité appropriée pour obtenir la dose de 6 mg/m2 de surface corporelle est diluée dans 30 ml de solution glucosée à 5 %. Il ne faut pas utiliser de sérum physiologique ou d'autres solutions salines qui précipitent la vertéporfine. Cette solution diluée peut être conservée au maximum quatre heures à l'abri de la lumière.
    Avant le début de la perfusion, afin d'éviter toute extravasation, une voie d'abord veineux, avec vérification d'un reflux adéquat, doit être posée, de préférence dans la veine antécubitale, en évitant si possible les petites veines du dos de la main ; la perfusion s'effectue à la seringue électrique sur une durée de dix minutes et doit faire l'objet d'une surveillance constante afin de dépister rapidement une extravasation du produit. En cas d'extravasation, la perfusion doit être interrompue immédiatement. La surface atteinte sera protégée de la lumière vive jusqu'à disparition de l'oedème et du changement de coloration et des compresses froides seront appliquées sur le site d'injection ; le recours à un traitement analgésique peut être nécessaire.
    L'activation de la VISUDYNE par le laser diode est effectuée quinze minutes après le début de la perfusion. La zone de traitement (spot) doit couvrir toute la néovascularisation même masquée par du sang. Afin d'assurer le traitement des lésions mal délimitées, une marge de 500 micro m sera ajoutée autour de la lésion visible. Le bord nasal de la zone de traitement doit être distant d'au moins 200micro m du bord papillaire. La taille maximale du spot utilisé au cours de la 1re séance dans les essais cliniques était de 6 400 micro m. Pour le traitement de lésions plus larges que le diamètre maximal du spot, il faut appliquer le spot laser sur la plus grande partie possible de la lésion néovasculaire.
    On ne dispose pas de données concernant le traitement concomitant de l'oeil controlatéral. Cependant, si celui-ci s'avère nécessaire, il convient d'appliquer la lumière sur le second oeil immédiatement après l'application de lumière sur le premier oeil, sans dépasser vingt minutes après le début de la perfusion.
    Les patients traités par VISUDYNE sont exposés à des accidents de photosensibilisation durant les quarante-huit heures qui suivent la perfusion. Pendant cette période, ils doivent éviter d'exposer sans protection leur peau, leurs yeux ou les autres parties du corps à un ensoleillement direct ou à une lumière intérieure forte (salon de bronzage, halogènes de forte intensité, scialitique de salle d'opération ou de cabinet dentaire). A l'extérieur, ils doivent utiliser des vêtements protecteurs et des lunettes de soleil de haute protection. Les crèmes écrans solaires UV ne sont pas efficaces. A l'intérieur, la lumière ambiante est sans danger ; au contraire, elle accélère l'élimination du produit accumulé dans la peau.
    Dans le cas d'une perte de vision importante (équivalente à quatre lignes ou plus de l'ETDRS) dans la semaine qui suit le traitement, les patients ne doivent pas suivre de nouveau traitement, du moins tant que la vision n'est pas revenue à l'état antérieur et que le rapport bénéfice/risque d'un nouveau traitement n'a pas été réévalué par l'ophtalmologiste en charge du patient.
    Contre-indications :
    - patients atteints de porphyrie ;
    - patients présentants une insuffisance hépatique grave ;
    - hypersensibilité à la vertéporfine ou à l'un des excipients.
    Mises en garde et précautions d'emploi :
    - en l'absence d'études appropriées, VISUDYNE doit être utilisé avec précaution chez les patients atteints d'insuffisance hépatique modérée ou d'obstruction des voies biliaires ;
    - on ne dispose d'aucune expérience clinique chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque non contrôlée (classes III et IV) ni chez ceux atteints d'HTA non contrôlée ;
    - en l'absence de données cliniques et pharmacologiques, il convient d'être prudent lorsqu'on envisage un traitement par VISUDYNE sous anesthésie générale ;
    - VISUDYNE n'a pas été étudié chez la femme enceinte ou allaitante. Dans le cas exceptionnel de traitement chez une femme encore jeune, il ne doit être employé chez la femme enceinte que si le bénéfice potentiel justifie le risque encouru par le foetus ; l'allaitement sera interrompu pendant les 48 heures suivant l'administration ;
    - après traitement par VISUDYNE, les patients peuvent développer des troubles visuels tels que vision anormale, diminution de l'acuité visuelle, altération du champ visuel. Tant que les troubles persistent, les patients dont l'acuité visuelle le permet habituellement ne doivent ni conduire, ni utiliser des machines.
    Effets indésirables :
    Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés au cours des essais cliniques avec une incidence supérieure d'au moins 0,5 % par rapport au placebo ont été les suivants :
    - effets indésirables oculaires : vision anormale (vision floue ou brouillée, flashs lumineux), diminution de l'acuité visuelle, altération du champ visuel (halos gris ou noirs), scotomes, taches noires. Une perte sévère de la vision correspondant à quatre lignes ou plus de l'échelle ETDRS apparaissant dans un délai de sept jours a été rapportée chez 2,1 % des patients traités, surtout en présence de lésions occultes ou à prédominance occulte ; chez la plupart d'entre eux, la récupération a été totale ou partielle ;
    - effets indésirables au point d'injection : douleur, oedème, extravasation, inflammation, hémorragie ;
    - effets indésirables systémiques : nausées, réaction de photosensibilisation, douleur lombaire pendant la perfusion, asthénie, prurit. Les douleurs lombaires rapportées n'ont été associées ni à des signes d'hémolyse, ni à une réaction allergique.
    Interactions médicamenteuses :
    Aucune étude spécifique n'a été effectuée chez l'homme. Il est possible que l'utilisation simultanée de médicaments photosensibilisants (tétracyclines, sulfamides, phénothiazines, sulfonylurée, médicaments hypoglycémiants, diurétiques thiazidiques, quinolones et griséofulvine) augmente le risque de réaction de photosensibilisation.
    Spécifications économiques et médico-sociales
    Laboratoire titulaire de l'AMM : Ciba Vision Europe Ltd.
    Laboratoire exploitant : Ciba Vision Ophtalmics.
    Coût du traitement (prix public) : 9 360,20 F (TTC).
    VISUDYNE 15 mg, boîte de 1 :
    Conditions de prescription et de délivrance :
    La vertéporfine est inscrite sur la liste I des substances vénéneuses.
    La prescription est réservée aux spécialistes en ophtalmologie et le médicament soumis à une surveillance particulière pendant le traitement.
    Conditions de prise en charge :
    Taux de remboursement : 100 %.
    La prescription doit être effectuée sur une ordonnance de médicament d'exception. Elle doit être en conformité avec les indications ouvrant droit au remboursement mentionnées dans cette fiche.
    Toute remarque ou demande d'information complémentaire doit être adressée à AFSSAPS-DEMEIS, 143-147, boulevard Anatole-France, 93285 Saint-Denis Cedex.