Déclaration de mise en chantier, d'acquisition à l'étranger, de mise en refonte, modifications importantes ou grande réparation. ― Demande de désignation d'un centre de sécurité des navires compétent. ― Demande de jaugeage ou rejaugeage d'un navire. ― Demande de délivrance d'un permis de navigation
Article 130.7 et article 130.8 de la division 130 du règlement annexé
à l'arrêté du 23 novembre 1987 modifié relatif à la sécurité des navires
Nature de la déclaration
Mise en chantier
Acquisition à l'étranger (préciser pavillon d'origine)
Demande de désignation d'un centre de sécurité des navires compétent
Refonte, modifications importantes ou grande réparation
Demande de délivrance d'un permis de navigation
Demande de jaugeage
Demande de rejaugeage
Nom du navire
Immatriculation ou numéro IMO
Type de navire
Matériaux de construction
Jauge brute estimée
Jauge brute calculée
Longueur hors tout (cf. définition du décret)
Longueur de référence (cf. définition du décret)
Largeur (uniquement pour les navires de moins de 15 mètres)
Creux (uniquement pour les navires de moins de 15 mètres)
Nombre de l'équipage
Nombre passagers
Nombre personnel spécial (cf. définition du décret)
Date (prévue) de pose de quille
Date prévue de mise en service
Type d'exploitation envisagée
Nom de l'exploitant du navire
Coordonnées de l'exploitant du navire
Chantier
Coordonnées du chantier
Qualité, nom et coordonnées de la personne physique mandatée par l'exploitant du navire comme interlocuteur de l'administration
Exploitant du navire
Chantier
Autre
Qualité, nom et coordonnées de la personne physique mandatée par l'exploitant du navire pour présenter à l'administration des demandes de dérogation ou d'exemption
Exploitant du navire
Chantier
Autre
Suivi par une société de classification
Oui
Non
Nom et coordonnées de la société de classification
Cotes et marques prévues
Existence d'un contrat de construction, ou de réparation
Oui
Non
Nom et qualité du déclarant (obligatoirement exploitant du navire)
Date
Lieu
Signature
 Dans le cas où, en cours de construction, les caractéristiques principales du navire ou le service auquel il est destiné sont modifiées, l'exploitant du navire fait une nouvelle déclaration.
 Toute modification des éléments mentionnés sur cette fiche doit être signalée à l'administration, sans délai. »
 L'annexe 130.A.6 « Modèle d'attestation d'intervention d'une société de classification habilitée » est remplacée comme suit :
« Attestation d'intervention d'une société de classification habilitée
Article 130.32, article 130.33, article 130.34 de la division 130 du règlement
annexé à l'arrêté du 23 novembre 1987 modifié relatif à la sécurité des navires
Nom du navire
Immatriculation 
Référence registre d'une société de classification (si requis)
Type de navire
Jauge brute
Longueur hors tout
Nombre équipage
Nombre passagers
Nombre du personnel spécial 
Date prévue de pose de quille
Type d'exploitation
Nom de la société de classification
Coordonnées de la société de classification
Nom de l'exploitant du navire
Coordonnées de l'exploitant du navire
Domaines techniques suivis par la société de classification au titre de l'article 130.32
Construction de la coque
Compartimentage
Stabilité à l'état intact
Stabilité après avarie
Installations de mouillage
Machine
Chaudières
Installations frigorifiques 
Installations hydrauliques
Installations électriques
Prévention contre l'incendie : protection
Prévention contre l'incendie : détection
Prévention contre l'incendie : extinction
Prévention contre l'incendie : ventilation
Evacuation
Prévention de la pollution
Navires « délégués »
Etudes et visites réalisées conformément à la division 215
Etudes et visites réalisées conformément à la division 217
APPROBATION DE LA STRUCTURE AU TITRE DE L'ARTICLE 130.33
Caractéristiques de service et de navigation
Puissance propulsive prise en compte
Navires à passagers suivis par la société de classification au titre de l'article 130.34
Construction et entretien de la coque
Machines principales et auxiliaires
Installations électriques
Automatismes
Visa de la société de classification
Date
Lieu