e) Traitement du psoriasis
 Chez l'adulte :
 Toutes les études ont été réalisées chez des patients ayant un psoriasis chronique en plaque, modéré à sévère, justifiant et/ou ayant déjà reçu un traitement systémique selon l'investigateur. A l'inclusion, le score PASI devait être supérieur à 10 et les lésions devaient représenter plus de 10 % de la surface corporelle du patient.
 Dans ces études ayant inclus 1.489 patients, l'étanercept a été plus efficace que le placebo sur la proportion de patients avec une réponse PASI 75 à 12 et 24 semaines :
 ― l'étanercept (25 mg deux fois par semaine) a été supérieur au placebo sur la proportion de patients ayant une réponse PASI 75 à 12 semaines. La différence absolue entre les groupes a varié de 28 % à 31 % selon les études ;
 ― l'étanercept (50 mg deux fois par semaine) a été supérieur au placebo sur la proportion de patients ayant une réponse PASI 75 à 12 semaines. La différence absolue entre les groupes a varié de 45 % à 46 % selon les études. Ce bénéfice s'est maintenu jusqu'à 24 semaines ;
 ― dans une étude, la proportion de patients ayant une réponse PASI 75 à 12 semaines a été de 38 % avec l'étanercept 50 mg une fois par semaine et 2 % avec le placebo.
 Dès la semaine 12, 23 % à 57 % des patients sous étanercept ont présenté un score 0 ou 1 (disparition complète ou quasi complète) des lésions.
 L'amélioration de la qualité de vie à 12 semaines a été significativement supérieure dans les groupes étanercept (47 à 70 % des patients) à celle du groupe placebo (6 à 10 %).
 Chez l'enfant à partir de 8 ans et l'adolescent :
 Dans une étude randomisée, en double aveugle, d'une durée de 3 mois, l'étanercept a été supérieur au placebo en termes de pourcentage de patients ayant atteint une réduction du score PASI d'au moins 75 % (57 % vs 11 %, p¸0,0001). Cette étude a été réalisée chez 211 patients enfants et adolescents de 4 à 17 ans atteints de psoriasis modéré à sévère évoluant depuis au moins 6 mois, et ayant déjà reçu ou recevant un traitement par photothérapie ou un traitement systémique du psoriasis (méthotrexate, ciclosporine ou rétinoïdes), ou mal contrôlé par un traitement topique (dermocorticoïde d'activité au moins modérée ou analogue de la vitamine D. 3) d'au moins 6 semaines.
 Les résultats des phases d'extension de cette étude suggèrent que l'effet observé après 3 mois de traitement par étanercept s'est maintenu jusqu'à 1 an de traitement. Par ailleurs, l'effet rémanent de l'étanercept parait faible au vu de la proportion de rechutes à 3 mois (un patient sur deux) après arrêt de l'étanercept et mise sous placebo.
 Le profil de tolérance de l'étanercept dans cette population a été similaire à celui observé chez l'adulte avec, principalement, des infections des voies aériennes supérieures et des réactions au site d'injection d'intensité légère à modérée et généralement transitoires. Toutefois, suite à la survenue d'une trentaine de cas de cancer en 10 ans chez des enfants ou de jeunes adultes dans différentes indications, dont l'arthrite juvénile et la maladie de Crohn, le risque de survenue de cancer ne peut être écarté. La FDA a mis en œuvre une évaluation de ce risque. Des données de tolérance à long terme (5 ans) issues d'une étude observationnelle dans la population pédiatrique sont attendues.
2. Sécurité et tolérance
 Les traitements anti-TNF, y compris l'étanercept sont susceptibles d'altérer les défenses immunitaires du malade vis à vis des infections, et peut-être des tumeurs malignes (lymphomes en particulier).
a) Polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique,
spondylarthrite ankylosante et psoriasis
 Les principaux événements indésirables rapportés chez les patients traités par étanerpcet sont :
 ― des réactions au point d'injection (entre 15 % et 36 % des patients) ;
 ― des infections, y compris des septicémies et des infections graves (c'est-à-dire mettant en jeu le pronostic vital, ayant nécessité une hospitalisation ou une administration IV d'antibiotiques). La plupart sont apparus chez des malades présentant des pathologies sous-jacentes, pouvant favoriser la survenue d'une infection. Une surveillance attentive doit donc être exercée chez les malades traités par ENBREL et développant une infection ;
 ― des atteintes hématologiques (thrombocytopénie, aplasie médullaire, pancytopénie) ;
 ― formation d'anticorps auto-immuns ;
 ― des atteintes neurologiques (sclérose en plaques, névrite optique ou myélite transverse) ;
 ― des aggravations d'une insuffisance cardiaque congestive ;
 ― des tumeurs malignes (cancers du sein, du poumon, lymphome).
 Les risques infectieux et carcinogène de l'étanercept à long terme sont mal connus chez l'enfant atteint de psoriasis.
b) Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire
 Les événements indésirables rapportés chez des enfants traités par étanercept pour une arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire sont en général similaires en fréquence et en nature à ceux observés chez l'adulte. Ont été également observés des infections graves diverses (en particulier varicelle avec des signes et symptômes de méningite aseptique suivie d'une guérison sans séquelle), gastro-entérite, dépression/troubles de la personnalité, ulcère cutané et œsophagite/gastrite.
IV. - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
a) Polyarthrite rhumatoïde
 La prise en charge habituelle de la polyarthrite rhumatoïde comporte la prescription systématique d'un traitement de fond afin d'induire une rémission de la maladie, prévenir ou ralentir la dégradation articulaire, et éviter ou limiter le handicap ultérieur. Le médicament de fond classique de référence est le méthotrexate en raison de son rapport bénéfice/risque. Compte tenu des phénomènes d'échappement thérapeutique ou d'intolérance aux divers médicaments de fond, il peut être procédé à un changement de traitement de fond dont le choix dépend notamment de la présentation clinico-biologique et radiologique de la maladie, et du terrain du malade.
 Les anti-TNF  tels que l'étanercept et l'adalimumab sont employés seuls ou en association au méthotrexate en cas de réponse inadéquate ou intolérance aux traitements de fond, y compris le méthotrexate (sauf contre-indication). L'infliximab doit être employé en association à un médicament de fond, en particulier le méthotrexate. Les anti-TNF   peuvent être employés en première intention dans certaines formes actives et sévères de polyarthrite rhumatoïde.
 Selon les recommandations de la HAS (« Polyarthrite rhumatoïde : prise en charge en phase d'état », 2007) corroborées par celles de la SFR (« Utilisation des anti-TNF alpha dans la polyarthrite rhumatoïde », 2007) :
 « Il n'y a pas de données disponibles dans la littérature permettant de différencier les 3 médicaments disponibles (par ordre alphabétique : adalimumab, étanercept, infliximab) en fonction de l'efficacité clinique ou structurale (grade A). Le choix se fera dans le cadre d'une décision partagée entre le médecin spécialisé en rhumatologie et le patient sur :
 ― les données actualisées de tolérance : le risque d'infection sévère apparaît similaire à la dose recommandée pour les 3 anti-TNF  disponibles, en revanche, le risque de tuberculose (grade C) semble plus important avec l'infliximab et l'adalimumab qu'avec l'étanercept ;
 ― le terrain, l'observance du patient, l'impossibilité d'utiliser un traitement de fond en association (accord professionnel). »
b) Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire
 Le traitement a pour objectif de lutter contre l'inflammation, de soulager la douleur et la raideur et de prévenir ou ralentir les lésions articulaires.
 La stratégie thérapeutique dépend de la forme de l'arthrite juvénile idiopathique (systémique, oligo ou polyarticulaire) et fait appel à des traitements symptomatiques d'action immédiate (AINS, corticoïdes) et parfois à des traitements de fond.
 Le méthotrexate est le traitement de fond de première intention. Il a démontré son efficacité dans les formes oligo et polyarticulaires.
 ENBREL peut être utilisé en cas d'inefficacité ou de non réponse au méthotrexate.
c) Rhumatisme psoriasique
 La prise en charge du rhumatisme psoriasique est celle de tous les rhumatismes chroniques : elle associe un traitement symptomatique d'action immédiate (AINS avec ou sans antalgique) à un traitement de fond (le plus utilisé est le méthotrexate).
 Dans cette indication, ENBREL n'est donc pas un traitement de première intention : ENBREL est indiqué en cas d'échec, d'insuffisance, d'intolérance ou de contre-indication aux traitements symptomatiques ou aux médicaments de fond.
d) Spondylarthrite ankylosante
 Le traitement médicamenteux de la spondylarthrite ankylosante repose essentiellement sur l'utilisation en première intention des AINS à titre de traitement symptomatique lors des poussées. En cas d'échec, il peut être procédé à un changement d'AINS. Des traitements adjuvants comme les antalgiques peuvent être associés aux AINS lors des poussées.
 Certains traitements d'action lente (sulfasalazine ou méthotrexate) sont parfois utilisés dans la prise en charge conventionnelle, en cas de contrôle insuffisant de la maladie par les AINS, mais ces traitements seraient plus efficaces sur les atteintes périphériques que sur l'atteinte axiale.
 ENBREL peut être employé après échec, insuffisance, intolérance ou contre-indication aux traitements conventionnels (AINS et essais de traitement d'action lente).
e) Psoriasis
 Les traitements actuels du psoriasis sont des traitements symptomatiques qui permettent une disparition provisoire partielle ou complète des lésions mais n'entraîne pas la guérison de la maladie.
 Les traitements systémiques indiqués dans des formes sévères de psoriasis sont la photothérapie, les rétinoïdes, le méthotrexate et la ciclosporine. Leur toxicité cumulative limite leur utilisation au long cours et conduit à une stratégie « rotationnelle » entre les différentes alternatives, le choix du traitement étant orienté par les caractéristiques du patient, de la pathologie (pathologie concomitante, étendue des lésions, traitements antérieurs) et de la spécialité (effets indésirables, dose cumulée). Au regard des limites de ces traitements, certains patients seront, à un moment ou à un autre en impasse thérapeutique.
 Le traitement par ENBREL s'inscrit donc comme traitement de recours pour ces patients.
 Chez l'adulte, il doit être instauré dans les formes de psoriasis en plaques grave chronique en échec (non répondeurs, intolérants ou ayant une contre-indication) à au moins 2 traitements systémiques parmi la photothérapie, le méthotrexate et la ciclosporine.
 Chez l'enfant à partir de 8 ans et chez l'adolescent, il doit être instauré dans les formes de psoriasis en plaques sévère chronique en cas de contrôle inadéquat ou d'intolérance aux autres traitements systémiques ou à la photothérapie. Dans cette tranche d'âge, ENBREL est la seule biothérapie disponible dans cette situation clinique.
V. - MISE SOUS TRAITEMENT
 Les modalités de mise sous traitement sont les mêmes dans les cinq indications de l'AMM.
a) Critères cliniques de mise sous traitement
 La mise sous ENBREL concerne les malades ayant une polyarthrite rhumatoïde active, une arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire, un rhumatisme psoriasique ou une spondylarthrite ankylosante n'ayant pas ou ayant insuffisamment répondu à un traitement de fond bien conduit (en particulier le méthotrexate pour la polyarthrite rhumatoïde et l'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire) sur les critères cliniques et la progression des lésions radiologiques.
 Elle concerne aussi :
 ― les adultes atteints de psoriasis en plaques grave chronique, en cas d'échec ou de contre-indication ou d'intolérance à au moins 2 traitements systémiques parmi la ciclosporine, le méthotrexate et la puvathérapie ;
 ― les enfants à partir de 8 ans et les adolescents atteints de psoriasis en plaques sévère chronique, en cas de contrôle inadéquat ou d'intolérance aux autres traitements systémiques ou à la photothérapie.
Critères cliniques :
 ― polyarthrite rhumatoïde : ACR ou DAS 28 DAS 28 : Disease Activity Score :
 ― DAS 28  3,2 : faible activité de la maladie ;
 ― 3,2 ¸ DAS 28  5,1 : activité modérée de la maladie ;
 ― DAS 28 ¹ 5,1 : activité élevée de la maladie ;
 ― rhumatisme psoriasique : observation de plus de 3 articulations gonflées et/ou de 3 articulations douloureuses ;
 ― spondylarthrite ankylosante : BASDAI ;
 ― psoriasis : il n'existe pas de consensus sur la définition de la gravité du psoriasis en plaques, dont l'appréciation sera faite par le médecin. L'étendue des lésions et leur localisation constituent des facteurs objectifs pour évaluer la gravité de l'atteinte mais l'impact de la maladie sur la qualité de vie du patient constitue aussi un élément important à prendre en compte dans l'appréciation de la gravité.
 Les patients ayant une forme grave de psoriasis en plaques sont définis comme des patients en échec à au moins 2 précédents traitements systémiques parmi la photothérapie, le méthotrexate et la ciclosporine, et avec une surface corporelle atteinte d'au moins 30 % ou un retentissement psychosocial important.
b) Contre-indications et précautions d'emploi
 Avant d'envisager un traitement par ENBREL, il faut exclure une éventuelle contre-indication :
 ― hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients ;
 ― septicémie ou risque de septicémie ;
 ― infection évolutive, y compris chronique localisée. ENBREL sera prescrit avec précaution chez les malades à antécédents d'infection récurrente, ou ayant un terrain prédisposant aux infections, comme un diabète sévère ou mal équilibré. Des cas de réactivation du virus de l'hépatite B et d'aggravation d'hépatite C ont été observés chez des patients traités par ENBREL.
 Il est également nécessaire de dépister les patients à risque de tuberculose active ou latente afin de mettre en place un traitement curatif en cas de forme active ou un traitement préventif en cas de tuberculose latente avant d'instaurer un traitement par anti-TNF. Dans un tel cas, le rapport bénéfice/risque du traitement par ENBREL doit être soigneusement évalué.
 Il est recommandé d'évaluer attentivement le rapport bénéfice/risque avant de prescrire ENBREL chez des malades ayant des antécédents ou une survenue récente d'une pathologie démyélinisante, d'une insuffisance cardiaque congestive et coronaire ou d'une atteinte hématologique.
 Il est recommandé que les malades atteints d'arthrite juvénile idiopathique aient, si possible, leurs vaccinations à jour avant de débuter un traitement par ENBREL.
 Les vaccins vivants ne doivent pas être administrés à des patients sous ENBREL.
 ENBREL ne doit pas être associé à l'anakinra (KINERET) ou à l'abatacept (ORENCIA).
c) Populations particulières
 En l'absence de données suffisantes, il n'y a pas lieu de prescrire ENBREL chez l'enfant de moins de quatre ans.
 ENBREL n'est pas recommandé pendant la grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent être averties qu'il faut éviter une grossesse pendant le traitement par ENBREL.
 Pendant l'allaitement, il doit être envisagé, soit d'interrompre l'allaitement, soit de suspendre ENBREL.
2. Suivi du traitement
a) Efficacité
 La réponse clinique maximale est généralement atteinte à partir de la 12e semaine de traitement. Dans le psoriasis, le traitement par ENBREL doit être poursuivi jusqu'à l'obtention de la rémission, au maximum jusqu'à 24 semaines.
 Des anticorps contre ENBREL, non-neutralisants et généralement transitoires, ont été détectés dans le sérum de patients traités par étanercept. Il semble qu'il n'y ait aucune corrélation entre le développement de ces anticorps et un effet clinique ou des effets indésirables.
 Tous les malades traités par ENBREL doivent être informés qu'en cas d'apparition de signes ou de symptômes évoquant une infection, ils doivent immédiatement consulter un médecin.
b) Tolérance
 Des examens complémentaires, en particulier numération et formule sanguines, doivent être réalisés chez tout malade présentant une fièvre ou une infection.
 Une attention particulière doit être portée aux malades ayant des antécédents d'atteintes hématologiques.
 La survenue d'un effet indésirable grave ou inattendu, de même que la survenue d'une grossesse sous traitement, doit être obligatoirement notifiée par les professionnels de santé au centre régional de pharmacovigilance.
3. Arrêt du traitement
 Le traitement par ENBREL doit être interrompu :
 ― si le malade développe une infection grave ;
 ― en cas atteinte hématologique confirmée par des examens complémentaires, notamment une numération et formule sanguines ;
 ― en cas de réaction allergique grave ou de réaction anaphylactique : un traitement approprié doit être instauré ;
 ― chez les malades exposés au virus de la varicelle : un traitement prophylactique par immunoglobulines spécifiques doit être envisagé ;
 ― en cas d'efficacité insuffisante (habituellement appréciée à la 12e semaine) :
  ― dans la polyarthrite rhumatoïde : sur le critère DAS 28 (amélioration inférieure à 1,2 du score ou un DAS 28 supérieur à 3,2) ou sur le critère ACR 20 (amélioration inférieure à 20 % du critère de l'American College of Rheumatology) ;
  ― dans la spondylarthrite ankylosante : sur le critère BASDAI ;
  ― dans le psoriasis : chez les patients n'ayant pas de réponse sur le critère PASI.
VI. - SPÉCIFICATIONS ÉCONOMIQUES
ET MÉDICO-SOCIALES
 Laboratoire titulaire de l'AMM : WYETH Pharmaceuticals France.
 Coût du traitement :
CODE CIP
NOM DES SPÉCIALITÉS ET CONDITIONNEMENTS
PRIX PUBLICS
34009 376 841 1 8
ENBREL 25 mg/ml (étanercept), poudre et solvant pour solution injectable pour usage pédiatrique, 4 flacons de poudre + 4 seringues préremplies de solvant + 8 seringues vides + 20 aiguilles + 24 tampons alcoolisés (laboratoires WYETH PHARMACEUTICALS FRANCE).
571,47 €
34009 358 517 1 0
ENBREL 25 mg (etanercept), poudre pour solution injectable en flacon (B/4) (laboratoires WYETH PHARMACEUTICALS FRANCE).
571,47 €
34009 360 649 9 7
ENBREL 25 mg (étanercept), poudre et solvant pour solution injectable, poudre en flacon + solvant en seringue préremplie (B/4) (laboratoires WYETH PHARMACEUTICALS FRANCE).
571,47 €
34009 377 191 0 0
ENBREL 25 mg (étanercept), solution injectable en seringue préremplie (B/4) + 8 tampons alcoolisés (laboratoires WYETH PHARMACEUTICALS FRANCE).
571,47 €
34009 365 858 5 0
ENBREL 50 mg (etanercept), poudre pour solution injectable en flacon (B/4) + 8 tampons alcoolisés (laboratoires WYETH PHARMACEUTICALS FRANCE).
1 117,30 €
34009 365 862 2 2
ENBREL 50 mg (etanercept), poudre et solvant pour solution injectable, poudre en flacon + solvant en seringue préremplie + aiguille + adaptateur pour flacon (B/4) avec 8 tampons alcoolisés (laboratoires WYETH PHARMACEUTICALS FRANCE).
1 117,30 €
34009 377 195 6 8
ENBREL 50 mg (étanercept), solution injectable en seringue préremplie (B/4) + 8 tampons alcoolisés (laboratoires WYETH PHARMACEUTICALS FRANCE).
1 117,30 €
 Conservation :
 A conserver entre + 2 °C et + 8 °C.
 Ne pas congeler.
 Durée de conservation :
 2 ans pour ENBREL 25 mg en seringue préremplie ;
 2 ans pour ENBREL 50 mg en seringue préremplie ;
 3 ans pour ENBREL 25 mg pour usage pédiatrique. Après reconstitution, le produit doit être conservé pendant 14 jours au maximum entre + 2 °C et + 8 °C.
 Conditions de prescription et de délivrance :
 Liste I.
 Médicament soumis à prescription initiale hospitalière annuelle.
 Prescription réservée aux spécialistes en rhumatologie, en médecine interne, en pédiatrie ou en dermatologie.
 Conditions de prise en charge :
 Taux de remboursement : 65 %.
 La prescription doit être effectuée sur une ordonnance de médicament d'exception. Elle doit être conforme aux indications mentionnées dans cette fiche.
 Toute remarque ou demande d'information complémentaire doit être adressée à la Haute Autorité de Santé (DEMESP, service évaluation des médicaments), 2, avenue du Stade-de-France, 93218 Saint-Denis - La Plaine Cedex.