A N N E X E
DÉCLARATION D'ACTIVITÉ DES EXPLOITANTS
PRIMAIRES DE DONNÉES D'ORIGINE SPATIALE
 Formulaire à adresser en trois exemplaires sur papier ainsi que par voie dématérialisée au secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale, direction des affaires internationales, stratégiques et technologiques, 51, boulevard de La Tour-Maubourg, 75700 Paris 07 SP (téléphone : + 33 [0]1-71-75-80-79, télécopie : + 33 [0]1-71-75-80-60).
 Numéro de dossier (réservé à l'administration) : 
 Date d'enregistrement de la déclaration : 
A. ― Déclarant
A1. ― Société (ou personne physique le cas échéant)
 Joindre un document général présentant la société et un extrait K bis du registre du commerce et des sociétés datant de moins de trois mois :
 Dénomination sociale (ou nom) : 
 Numéro SIRET : 
 Adresse :
 Numéro de téléphone :  Numéro de télécopie : 
 Adresse électronique : 
 Adresse du site internet : 
A2. ― Habilitation de l'exploitant
 Ministère ou organisme ayant délivré l'habilitation : 
 Niveau d'habilitation : 
 Date et durée de l'habilitation : 
 Numéro de l'habilitation : 
B. ― Personne chargée du dossier administratif
 Nom et prénom(s) : 
 Nationalité : 
 Niveau d'habilitation : 
 Numéro d'habilitation : 
 Ministère d'habilitation : 
 Date et durée d'habilitation : 
 Adresse : 
 Numéro de téléphone : 
 Numéro de télécopie : 
 Adresse électronique : 
 C. ― Activité faisant l'objet d'une déclaration (1)
 C1. ― Systèmes exploités (2)
 Nom du système : 
 Type de données produites : 
 Caractéristiques des données (résolution, facteur de mérite, précision de géolocalisation, précision altimétrique, nombre de bandes spectrales, définition de chaque bande spectrale) : 
 Performances du système : 
 Architecture du segment sol et système de stockage et d'archivage : 
 Mode de programmation et de réception des données : 
 Nature de la protection des transmissions (programmation et télémesure image) : 
 La cessation d'une activité ayant fait l'objet d'une déclaration doit, dès qu'elle prend effet, être communiquée à l'autorité administrative dont les coordonnées figurent en tête de ce formulaire.
C2. ― Modes d'exploitation des systèmes
 Organisation de l'exploitant (descriptif sommaire à joindre) : 
 Produits issus de l'exploitation des données : 
 Coopération (le cas échéant pour chaque système) : 
 Répartition géographique et localisation des stations de réception des données : descriptif à joindre (mise à jour en fonction des implantations) : 
 Type de contrat lié à l'exploitation de chaque station de réception (durée de validité, systèmes concernés, données concernées, priorités de programmation accordées...) : 
C3. ― Projets d'accord ou de contrats
 Le déclarant transmet pour avis à l'autorité administrative les projets d'accord et de contrats de programmation, de réception directe ou de production de données qu'il souhaite négocier ou conclure avec ses clients potentiels.
C4. ― Identité de l'exploitant primaire
s'il est différent du déclarant
 Nom : 
 Adresse : 
 Numéro de téléphone : 
 Numéro de télécopie : 
 Adresse électronique : 
 Adresse du site internet : 
 Nota. ― Tout changement conduisant à modifier les informations concernant une activité déclarée doit faire l'objet d'une nouvelle déclaration à l'autorité administrative selon les modalités prévues par les dispositions de l'article 3 du décret n° 2009-640 du 9 juin 2009.
 D. - Autres renseignements relatifs au système exploité
 Immatriculation des satellites : 
 Attribution des fréquences : 
 Autres : 
 (1) L'ensemble des données techniques demandées dans cette partie pourront faire l'objet d'une annexe technique séparée.
 (2) Les rubriques doivent être renseignées pour chaque système exploité.