4. Définition du plan de services individualisé
 Définition, formalisation et rédaction d'un plan de services individualisé.
 Présentation et explication des orientations à la personne et à son entourage.
 Réajustement du plan en fonction de la négociation avec la personne.
 Repérage des besoins non comblés.
 Recherche des professionnels ou services devant intervenir en réponse aux besoins, y compris ceux des aidants.
 Informations et conseils à la personne et son entourage sur les ressources du territoire appropriées à ses demandes et orientation vers les intervenants les plus pertinents.
 Identification des situations nécessitant une action de promotion ou d'éducation de santé.
 Information sur l'accès aux droits (notamment médico-sociaux, en rapport avec la santé, etc.).
5. Réalisation et suivi du plan de services individualisé
 Introduction du (ou des) professionnel(s) auprès de la personne, suivi des liens.
 Accompagnement physique de la personne dans les services ou auprès des intervenants sollicités.
 Réajustement du plan de services individualisé en fonction de l'évolution des besoins et des préférences, en fonction des évaluations régulières ou requises lors d'un événement significatif (par exemple, hospitalisation ou défaillance dans l'environnement).
 Recueil d'informations sur logiciels informatiques dédiés.
 Intervention lors de réunions de travail ou institutionnelles, en réunion de synthèse ou de transmission entre équipes.
 Conseils en éducation à la santé.
6. Coordination avec le médecin traitant et les professionnels concernés,
transmission des données au pilote MAIA
 Transmission d'informations orales et écrites aux médecins et professionnels concernés.
 Organisation et animation de temps de concertation.
 Mise en cohérence des interventions.
 Articulation des interventions.
 Réajustement de l'intervention de chacun en fonction des autres interventions.
 Mobilisation des différents intervenants.
 Proposition des solutions innovantes et leurs diverses modalités en tenant compte de l'action des aidants non professionnels.
 Réajustement du plan de services individualisé en fonction de la coordination.
 Recueil d'indicateurs de l'état de santé de la population concernée.
 Saisie de données exactes et précises.
 Transmission de ces données et échanges d'informations au pilote MAIA en vue de leur exploitation pour une analyse des services rendus sur le territoire.
 Alerte du pilote local sur les écarts constatés entre les réponses nécessaires aux besoins de la personne et celles apportées compte tenu des ressources du territoire.
 Actualisation de la connaissance du réseau des partenaires sur le territoire.
7. Information et formation
 Accueil de stagiaire ou de nouveau personnel :
 ― élaboration en équipe de documents de présentation du service ou d'accueil du projet ou du protocole d'encadrement ;
 ― délivrance d'information et de conseil aux stagiaires ou aux nouveaux personnels ;
 ― réajustement d'activités réalisées par des stagiaires ou des nouveaux personnels en vue d'apprentissage.
 Réalisation d'action de formation professionnelle :
 ― intervention ou cours en institut de formation ;
 ― intervention dans le cadre de la formation continue.
 Bilan sur les pratiques professionnelles :
 ― analyse de pratiques professionnelles avec ses pairs ou avec d'autres professionnels ;
 ― apport d'éléments dans le cadre d'élaboration de recommandations de bonnes pratiques ou dans le cadre d'évaluation de pratiques professionnelles ;
 ― veille législative et réglementaire (notamment évolution des droits des personnes...).