A N N E X E 
MONTANTS MAXIMA PRIS EN CHARGE EN SUS DU TARIF DE RESPONSABILITÉ 
CODES CCAM 
LIBELLÉS 
TARIF 
de responsabilité (1) 
(en euros) 
MONTANT MAXIMUM 
pris en charge 
en sus du tarif 
de responsabilité (2) 
(en euros) 
MONTANT TOTAL 
pris en charge (1 + 2) 
(en euros) 
Prothèses conjointes 
HBLD 038 
Pose d'une couronne dentaire métallique 
107,50 
122,50 
230,00 
HBLD 036 
Pose d'une couronne dentaire céramométallique ou en équivalents minéraux : 
― hors couronnes dentaires céramocéramiques 
― couronnes dentaires céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires 
107,50 
267,50 
375,00 
HBGD 027 
Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire ou plurale 
38,70 
0,00 
38,70 
HBLD 007 
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée sans clavette sur une dent 
122,55 
0,00 
122,55 
HBLD 261 
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée avec clavette sur une dent 
144,05 
0,00 
144,05 
HBLD 040 
Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire métallique 
― hors éléments céramocéramiques ; 
― éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires 
279,50 
555,50 
835,00 
HBLD 043 
Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux : 
― (hors éléments céramocéramiques ; 
― éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires 
279,50 
700,50 
980,00 
HBLD 033 
Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et un élément intermédiaire métallique 
279,50 
410,50 
690,00 
HBLD 023 
Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques ou en équivalents minéraux et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux : 
― hors éléments céramocéramiques ; 
― éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires 
279,50 
845,50 
1   125,00 
Prothèses adjointes 
HBLD 131 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents 
193,50 
299,50 
493,00 
HBLD 332 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents 
204,25 
444,75 
649,00 
HBLD 452 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents 
215,00 
434,00 
649,00 
HBLD 474 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents 
225,75 
423,25 
649,00 
HBLD 075 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents 
236,50 
497,50 
734,00 
HBLD 470 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents 
247,25 
486,75 
734,00 
HBLD 101 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents 
129,00 
305,00 
434,00 
HBLD 435 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents 
258,00 
476,00 
734,00 
HBLD 138 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents 
139,75 
294,25 
434,00 
HBLD 079 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents 
268,75 
465,25 
734,00 
HBLD 083 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents 
150,50 
366,50 
517,00 
HBLD 203 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents 
279,50 
537,50 
817,00 
HBLD 370 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents 
161,25 
355,75 
517,00 
HBLD 112 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents 
290,25 
526,75 
817,00 
HBLD 349 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents 
172,00 
345,00 
517,00 
HBLD 308 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents 
301,00 
516,00 
817,00 
HBLD 031 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine 
182,75 
473,25 
656,00 
HBLD 035 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine 
365,50 
946,50 
1   312,00 
HBLD 047 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique 
311,75 
644,25 
956,00 
HBLD 046 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique 
623,50 
1   288,50 
1   912,00 
HBLD 048 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique 
494,50 
1   117,50 
1   612,00 
YYYY176 
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine 
21,50 
0,00 
21,50 
YYYY275 
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
43,00 
0,00 
43,00 
YYYY246 
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
64,50 
0,00 
64,50 
YYYY478 
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
86,00 
0,00 
86,00 
YYYY426 
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
107,50 
0,00 
107,50 
YYYY389 
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
129,00 
0,00 
129,00 
YYYY159 
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique 
32,25 
0,00 
32,25 
YYYY329 
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
64,50 
0,00 
64,50 
YYYY258 
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
96,75 
0,00 
96,75 
YYYY259 
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
129,00 
0,00 
129,00 
YYYY440 
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
161,25 
0,00 
161,25 
YYYY447 
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
193,50 
0,00 
193,50 
YYYY142 
Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
225,75 
0,00 
225,75 
YYYY158 
Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
258,00 
0,00 
258,00 
YYYY476 
Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
290,25 
0,00 
290,25 
YYYY079 
Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
322,50 
0,00 
322,50 
YYYY184 
Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
354,75 
0,00 
354,75 
YYYY284 
Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
387,00 
0,00 
387,00 
YYYY236 
Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
419,25 
0,00 
387,00 
YYYY353 
Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
451,50 
0,00 
451,50 
HBMD 020 
Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine, fêlée ou fracturée 
21,50 
43,50 
65,00 
HBMD 017 
Adjonction ou remplacement d'un élément d'une prothèse dentaire amovible 
21,50 
43,50 
65,00 
HBMD 114 
Adjonction ou remplacement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
32,25 
65,25 
97,50 
HBMD 322 
Adjonction ou remplacement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
43,00 
87,00 
130,00 
HBMD 404 
Adjonction ou remplacement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
53,75 
108,75 
162,50 
HBMD 245 
Adjonction ou remplacement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
64,50 
130,50 
195,00 
HBMD 198 
Adjonction ou remplacement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
75,25 
152,25 
227,50 
HBMD 373 
Adjonction ou remplacement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
86,00 
174,00 
260,00 
HBMD 228 
Adjonction ou remplacement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
96,75 
195,75 
292,50 
HBMD 286 
Adjonction ou remplacement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
107,50 
217,50 
325,00 
HBMD 329 
Adjonction ou remplacement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
118,25 
239,25 
357,50 
HBMD 226 
Adjonction ou remplacement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
129,00 
261,00 
390,00 
HBMD 387 
Adjonction ou remplacement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
139,75 
282,75 
422,50 
HBMD 134 
Adjonction ou remplacement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
150,50 
304,50 
455,00 
HBMD 174 
Adjonction ou remplacement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
161,25 
326,25 
487,50 
HBMD 008 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments 
32,25 
32,75 
65,00 
HBMD 002 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'un élément 
38,70 
32,75 
71,45 
HBMD 488 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments 
45,15 
32,75 
77,90 
HBMD 469 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 éléments 
51,60 
32,75 
84,35 
HBMD 110 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments 
58,05 
32,75 
90,80 
HBMD 349 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 éléments 
64,50 
32,75 
97,25 
HBMD 386 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments 
70,95 
32,75 
103,70 
HBMD 339 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments 
77,40 
32,75 
110,15 
HBMD 459 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 éléments 
83,85 
32,75 
116,60 
HBMD 438 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments 
90,30 
32,75 
123,05 
HBMD 481 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments 
96,75 
32,75 
129,50 
HBMD 449 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 éléments 
103,20 
32,75 
135,95 
HBMD 312 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments 
109,65 
32,75 
142,40 
HBMD 289 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments 
116,10 
32,75 
148,85 
HBMD 400 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments 
122,55 
32,75 
155,30 
HBMD 249 
Adjonction ou changement d'un élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
43,00 
0,00 
43,00 
HBMD 292 
Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
86,00 
0,00 
86,00 
HBMD 188 
Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
129,00 
0,00 
129,00 
HBMD 432 
Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
172,00 
0,00 
172,00 
HBMD 283 
Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
215,00 
0,00 
215,00 
HBMD 439 
Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
258,00 
0,00 
258,00 
HBMD 425 
Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
301,00 
0,00 
301,00 
HBMD 444 
Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
344,00 
0,00 
344,00 
HBMD 485 
Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
387,00 
0,00 
387,00 
HBMD 410 
Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
430,00 
0,00 
430,00 
HBMD 429 
Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
473,00 
0,00 
473,00 
HBMD 281 
Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
516,00 
0,00 
516,00 
HBMD 200 
Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
559,00 
0,00 
559,00 
HBMD 298 
Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
602,00 
0,00 
602,00 
HBKD 396 
Remplacement d'une facette d'une prothèse dentaire amovible 
17,20 
0,00 
17,20 
HBKD 431 
Remplacement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
34,40 
0,00 
34,90 
HBKD 300 
Remplacement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
51,60 
0,00 
51,60 
HBKD 212 
Remplacement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
68,80 
0,00 
68,80 
HBKD 462 
Remplacement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
86,00 
0,00 
86,00 
HBKD 213 
Remplacement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
103,20 
0,00 
103,20 
HBKD 140 
Remplacement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
120,40 
0,00 
120,40 
HBKD 244 
Remplacement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
137,60 
0,00 
137,60 
Orthopédie dento-faciale 
Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes : sans multiattaches 
193,50 
139,50 
333,00 
Traitement des dysmorphoses : avec multiattaches 
193,50 
270,50 
464,00 
Séance de surveillance (au maximum deux par semestre) 
10,75 
0 
10,75 
Contention après traitement orthodontique : 
1re année 
161,25 
0 
161,25 
2e année 
107,50 
0 
107,50 
Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée 
387,00 
0 
387,00 
Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine : 
― forfait annuel, par année 
430,00 
0 
430,00 
― en période d'attente 
129,00 
0 
129,00 
Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable 
193,50 
187,62 
381,12