A N N E X E 
MODÈLE DE RAPPORT DE VISITE DE L'ÉTAT 
DE L'INSTALLATION INTÉRIEURE DE GAZ 
Le rapport établi par l'opérateur de diagnostic doit comporter au minimum les informations ci-après. 
A. ― Désignation du ou des bâtiments 
Localisation du ou des bâtiments : 
Code postal : Commune : 
Adresse : 
Lieudit : 
N° de rue, voie : 
Bât. : Esc. : Etage : N° de logement : 
Référence cadastrale : 
Désignation et situation du ou des lots de copropriété : 
Type de bâtiment : 
Appartement Maison individuelle 
Nature du gaz distribué : 
GN GPL Air propané ou butané 
Distributeur de gaz : 
Installation alimentée en gaz : 
OUI NON 
B. ― Désignation du propriétaire 
Désignation du propriétaire de l'installation intérieure de gaz : 
Nom : 
Prénom : 
Adresse : 
Si le propriétaire n'est pas le donneur d'ordre : 
Qualité du donneur d'ordre (sur déclaration de l'intéressé) : 
Nom : 
Prénom : 
Adresse : 
Titulaire du contrat de fourniture de gaz : 
Nom : 
Prénom : 
Adresse : N° de téléphone : 
Numéro de point de livraison gaz ou 
Numéro du point de comptage estimation (PCE) à 14 chiffres ou 
A défaut le numéro de compteur : 
C. ― Désignation de l'opérateur de diagnostic 
Identité de l'opérateur de diagnostic : 
Nom : 
Prénom : 
Raison sociale et nom de l'entreprise : Adresse : 
Numéro SIRET : 
Désignation de la compagnie d'assurance : 
Numéro de police et date de validité : 
Certification de compétence délivrée par :, le 
Norme méthodologique ou spécification technique utilisée : 
D. ― Identification des appareils 
GENRE (1), MARQUE, 
modèle 
TYPE (2) 
PUISSANCE EN KW 
LOCALISATION 
OBSERVATIONS : 
anomalie, taux de CO mesuré, motif 
de l'absence ou de l'impossibilité de 
contrôle pour chaque appareil concerné 
(1) Cuisinière, table de cuisson, chauffe-eau, chaudière, radiateur... 
(2) Non raccordé ― Raccordé ― Etanche. 
E. ― Anomalies identifiées 
POINTS DE CONTRÔLE N° (3) 
A1 (4), A2 (5), DGI (6), ou 32c (7) 
LIBELLÉ DES ANOMALIES ET RECOMMANDATIONS 
(3) Point de contrôle selon la norme utilisée. 
(4) A1 : l'installation présente une anomalie à prendre en compte lors d'une intervention ultérieure sur l'installation. 
(5) A2 : l'installation présente une anomalie dont le caractère de gravité ne justifie pas que l'on interrompe aussitôt la fourniture de gaz, mais est suffisamment importante pour que la réparation soit réalisée dans les meilleurs délais. 
(6) DGI (danger grave et immédiat) : l'installation présente une anomalie suffisamment grave pour que l'opérateur de diagnostic interrompe aussitôt l'alimentation en gaz jusqu'à suppression du ou des défauts constituant la source du danger. 
(7) 32c : la chaudière est de type VMC GAZ et l'installation présente une anomalie relative au dispositif de sécurité collective (DSC) qui justifie une intervention auprès du syndic ou du bailleur social par le distributeur de gaz afin de s'assurer de la présence du dispositif, de sa conformité et de son bon fonctionnement. 
F. ― Identification des bâtiments et parties du bâtiment 
(pièces et volumes) n'ayant pu être contrôlés et motifs 
G. ― Constatations diverses 
Attestation de contrôle de moins d'un an de la vacuité des conduits de fumées non présentée. 
Justificatif d'entretien de moins d'un an de la chaudière non présenté. 
Le conduit de raccordement n'est pas visitable 
L'installation ne comporte aucune anomalie. 
L'installation comporte des anomalies de type A1 qui devront être réparées ultérieurement. 
L'installation comporte des anomalies de type A2 qui devront être réparées dans les meilleurs délais. 
L'installation comporte des anomalies de type DGI qui devront être réparées avant la remise en service. 
Tant que la ou les anomalies DGI n'ont pas été corrigées, en aucun cas vous ne devez rétablir l'alimentation en gaz de votre installation intérieure de gaz, de la partie d'installation intérieure de gaz, du ou des appareils à gaz qui ont été isolés et signalés par la ou les étiquettes de condamnation. 
L'installation comporte une anomalie 32c qui devra faire l'objet d'un traitement particulier par le syndic ou le bailleur social sous le contrôle du distributeur de gaz. 
H. ― Actions de l'opérateur de diagnostic en cas de DGI 
Fermeture totale avec pose d'une étiquette signalant la condamnation de l'installation de gaz 
ou 
Fermeture partielle avec pose d'une étiquette signalant la condamnation d'un appareil ou d'une partie de l'installation. 
Transmission au distributeur de gaz par des informations suivantes : 
― référence du contrat de fourniture de gaz, du point de comptage estimation, du point de livraison ou du numéro de compteur ; 
― codes des anomalies présentant un danger grave et immédiat (DGI). 
Remise au client de la « fiche informative distributeur de gaz » remplie. 
I. ― Actions de l'opérateur de diagnostic en cas d'anomalie 32c 
Transmission au distributeur de gaz par......... de la référence du contrat de fourniture de gaz, du point de comptage estimation, du point de livraison ou du numéro de compteur ; 
Remise au syndic ou au bailleur social de la « fiche informative distributeur de gaz » remplie. 
Cachet de l'entreprise 
Date de visite et d'établissement de l'état de l'installation de gaz 
Visite effectuée le 
Fait à, le 
Nom : Prénom : 
Signature de l'opérateur de diagnostic