A N N E X E
RUBRIQUES DU DOSSIER DE RECONNAISSANCE DES ACQUIS
DE L'EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE (RAEP)
Pour l'examen professionnel permettant l'avancement au grade de technicien supérieur hospitalier de 2e classe et de technicien supérieur hospitalier de 1re classe du corps des techniciens et techniciens supérieurs de la fonction publique hospitalière
 Le dossier RAEP permet au candidat de valoriser les différentes étapes de sa carrière professionnelle ainsi que l'expérience professionnelle acquise dans l'exercice de ses fonctions antérieures à l'examen professionnel.
 Session (année) :
 Examen professionnel d'accès au 2e grade (technicien supérieur hospitalier de 2e classe)
 Examen professionnel d'accès au 3e grade (technicien supérieur hospitalier de 1re classe)
1. Identification du candidat
 M.       Mme 
 Nom d'usage : 
 Nom d'époux ou d'épouse : 
 Premier prénom :  Autres prénoms : 
 Date de naissance : 
 Commune de naissance :  Département de naissance : 
                               ou pays de naissance : 
 Nationalité : française   Ressortissant européen 
 Adresse : 
 Code postal :   Commune : 
 Pays de résidence : 
 Téléphone domicile (facultatif) :   Téléphone mobile (facultatif) : 
 Téléphone travail : 
 Courriel professionnel : 
 Courriel personnel (facultatif) : 
 Je soussigné(e) (prénom, nom) 
atteste que toutes les informations données dans le présent document sont exactes et reconnais être informé(e) du fait que toutes fausses déclarations de ma part entraîneraient l'annulation de toute décision favorable prise à mon égard dans le cadre de la présente procédure.
 La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique au présent dossier. Elle garantit aux personnes concernées un droit d'accès et de rectification pour les données les concernant hormis celles qu'elles ont-elles mêmes introduites concernant leur expérience professionnelle.
 A , le 
 Signature  
 (Signature de l'agent précédée de la mention « Lu et approuvé »)  
2. Renseignements concernant votre expérience professionnelle
A. - Parcours professionnel
Fonction actuelle (joindre relevé de situation)
NOM ET ADRESSE
de l'employeur ainsi que
type d'activité
de l'établissement
PÉRIODE
(du... au ....)
CATÉGORIE/CORPS/
cadre d'emplois/métier
TEMPS PLEIN
ou pourcentage
temps partiel
PRINCIPALES ACTIVITÉS
ou fonctions exercées
PRINCIPALES
compétences/
connaissances/
savoir-faire développés
Fonctions antérieures (joindre justificatifs)
NOM ET ADRESSE
de l'employeur ainsi que
type d'activité
de l'établissement
PÉRIODE
(du... au ....)
CATÉGORIE/CORPS/
cadre d'emplois/métier
TEMPS PLEIN
ou pourcentage
temps partiel
PRINCIPALES ACTIVITÉS
ou fonctions exercées
PRINCIPALES
compétences/
connaissances/
savoir-faire développés
B. ― Formations en lien avec parcours professionnel
et/ou projet professionnel (joindre justificatifs)
 Inscrire les formations supérieures à deux jours.
 Souligner les formations qui vous semblent en lien avec la fonction recherchée.
PÉRIODE (DU... AU...)
et durée totale
DOMAINE/
spécialité/thème
DURÉE TOTALE DE LA FORMATION
(dont heures de théorie/stage)
ORGANISME
de formation
INTITULÉ ET DATE
du diplôme obtenu
C. ― Acquis professionnels
 Eléments qui, selon vous, constituent des acquis professionnels pour exercer dans la spécialité pour laquelle vous avez déposé candidature à un examen professionnel.