A N N E X E S
A N N E X E 1
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES MÉDECINS
 Spécialité d'inscription :
Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières
exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1
 Nom et prénom du candidat : 
 Etablissement et structure d'affectation : 
 Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation : 
 Statut d'exercice : 
I. ― Description de l'activité dans la structure
 Activités d'hospitalisation : 
 Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois : 
 Gardes, astreintes : 
 Activité opératoire ou endoscopique ; remplir le tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur : 
 ― pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ;
 ― pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques.
Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique
TYPE D'ACTE
PÉRIODE
NOMBRE D'ACTES
POSITION PENDANT L'ACTE
 Pour d'autres spécialités, préciser les actes médico-techniques : 
 Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) : 
 Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation thérapeutique...) : 
II. ― Evaluations des compétences médicales
 Evaluer de A à D :
 A : très bon.
 B : bon.
 C : moyen.
 D : insuffisant.
 1. Spécialités cliniques
A
B
C
D
Connaissances théoriques
Aptitudes diagnostiques
Aptitudes thérapeutiques
Aptitudes à la prise en charge des urgences
Maîtrise des gestes techniques de la spécialité
Connaissance de la réglementation sanitaire
Qualité de l'organisation du travail
Présentation orale des dossiers médicaux
Tenue des dossiers patients
2. Spécialités non cliniques
A
B
C
D
Connaissances théoriques
Maîtrise des gestes techniques de la spécialité et des processus
Connaissance de la réglementation sanitaire
Qualité de l'organisation du travail
Tenue des dossiers 
 Appréciation sur les compétences :
 Appréciation sur l'autonomie d'exercice : 
III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale
de la structure d'exercice et dans l'établissement
 Evaluer de A à D :
 A : très bon.
 B : bon.
 C : moyen.
 D : insuffisant.
A
B
C
D
Aptitude au travail en équipe
Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité)
Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins
Tenue et comportement
Assiduité et ponctualité
 Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
 Oui    Non 
 Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
 Oui    Non 
 Sans objet 
 Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui    Non 
 Si oui, lesquels : 
IV. ― Capacités relationnelles
 Evaluer de A à D :
 A : très bon.
 B : bon.
 C : moyen.
 D : insuffisant.
A
B
C
D
SANS OBJET
Avec les patients
Avec les familles
Avec les confrères
Avec les membres de l'équipe non médicale
*
*  *
 Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) : 
 Date : 
 Qualité du signataire : 
 Signature  
Document 2
Formations et enseignements suivis
 Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
1. Formation initiale en chirurgie dentaire suivie en France
ou à l'étranger
 Joindre les pièces justificatives.
INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION
2. Formation complémentaire en lien
avec la spécialité d'inscription
 Joindre les pièces justificatives.
 Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
 Formations obtenues en France :
 ― internat à titre étranger ;
 ― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;
 ― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
 Autres formations obtenues à l'étranger :
INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION
3. Formation continue
 Joindre les pièces justificatives.
 A. ― Stages ou séminaires :
INTITULÉ
SOCIÉTÉ ORGANISATRICE
ANNÉE
 B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...
Autres informations
 Joindre les attestations correspondantes.
 Par exemple :
 ― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
 ― publications ;
 ― communications ;
 ― cours effectués (IFSI...) ;
 ― affiliation à une société savante...
A N N E X E 2
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE
DES CHIRURGIENS-DENTISTES
 Spécialité d'inscription :
Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières
exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1
 Nom et prénom du candidat : 
 Etablissement et structure d'affectation : 
 Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation : 
 Statut d'exercice : 
I. ― Description de l'activité dans la structure
 Activités d'hospitalisation : 
 Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois : 
 Gardes, astreintes : 
 Activité opératoire ; fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur : 
Tableau relatif à l'activité opératoire
TYPE D'ACTE
PÉRIODE
NOMBRE D'ACTES
POSITION PENDANT L'ACTE
 Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, actions de prévention...) : 
II. ― Evaluations des compétences
 Evaluer de A à D :
 A : très bon.
 B : bon.
 C : moyen.
 D : insuffisant.
A
B
C
D
Connaissances théoriques
Connaissances pratiques
Aptitudes diagnostiques
Aptitudes thérapeutiques
Maîtrise des gestes techniques de la spécialité
Connaissance de la réglementation sanitaire
 Appréciation sur les compétences :
 Appréciation sur l'autonomie d'exercice : 
III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale
de la structure d'exercice et dans l'établissement
 Evaluer de A à D :
 A : très bon.
 B : bon.
 C : moyen.
 D : insuffisant.
A
B
C
D
Aptitude au travail en équipe
Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité)
Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins
Tenue et comportement
Assiduité et ponctualité
 Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
 Oui    Non 
 Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
 Oui    Non 
 Sans objet 
 Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui    Non 
 Si oui, lesquels : 
IV. ― Capacités relationnelles
 Evaluer de A à D :
 A : très bon.
 B : bon.
 C : moyen.
 D : insuffisant.
A
B
C
D
SANS OBJET
Avec les patients
Avec les familles
Avec les confrères
Avec les membres de l'équipe non médicale
*
*  *
 Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) 
 Date : 
 Qualité du signataire : 
 Signature  
Document 2
Formations et enseignements suivis
 Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
1. Formation initiale en chirurgie suivie en France
ou à l'étranger
 Joindre les pièces justificatives.
INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION
2. Formation complémentaire en lien
avec la spécialité d'inscription
 Joindre les pièces justificatives.
 Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
 Formations obtenues en France :
 ― internat à titre étranger ;
 ― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;
 ― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
 Autres formations obtenues à l'étranger :
INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION
3. Formation continue
 Joindre les pièces justificatives.
 A. ― Stages ou séminaires :
INTITULÉ
SOCIÉTÉ ORGANISATRICE
ANNÉE
 B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...
Autres informations
 Joindre les attestations correspondantes.
 Par exemple :
 ― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
 ― publications ;
 ― communications ;
 ― cours effectués (IFSI...) ;
 ― Affiliation à une société savante...
A N N E X E 3
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE
DES PHARMACIENS
 Spécialité d'inscription :
Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières
exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1
 Nom et prénom du candidat : 
 Etablissement et structure d'affectation : 
 Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation : 
 Statut d'exercice : 
I. ― Description de l'activité dans la structure
 Activités pharmaceutiques ou biologiques : 
 Gardes, astreintes : 
 Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation, thérapeutique...) : 
II. ― Evaluations des compétences
 Evaluer de A à D :
 A : très bon.
 B : bon.
 C : moyen.
 D : insuffisant.
1. Pharmacie polyvalente
A
B
C
D
Aptitudes pharmaceutiques :
― stérilisation des dispositifs mécicaux ;
― préparations (nutrition parentérale, cytostatiques) ;
― vente aux patients ambulatoires ;
― radiopharmacie ;
― toxicologie.
Connaissances théoriques
Connaissances de la réglementation sanitaire
Qualité de l'organisation du travail
Tenue des dossiers pharmaceutiques
2. Biologie médicale
A
B
C
D
Connaissances théoriques
Aptitude à l'exercice de la biologie médicale :
― phase préanalytique ;
― phase analytique ;
― interprétation de résultats.
Connaissance de la réglementation sanitaire
Qualité de l'organisation du travail
Tenue des dossiers
 Appréciation sur les compétences :
 Appréciation sur l'autonomie d'exercice : 
III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale
de la structure d'exercice et dans l'établissement
 Evaluer de A à D :
 A : très bon.
 B : bon.
 C : moyen.
 D : insuffisant.
A
B
C
D
Aptitude au travail en équipe
Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité)
Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins
Tenue et comportement
Assiduité et ponctualité
 Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
 Oui    Non 
 Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui    Non 
 Si oui, lesquels : 
IV. ― Capacités relationnelles
 Evaluer de A à D :
 A : très bon.
 B : bon.
 C : moyen.
 D : insuffisant.
A
B
C
D
SANS OBJET
Avec les confrères
Avec les membres de l'équipe médicale et non médicale des pôles cliniques de l'établissement
*
*  *
 Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) 
 Date : 
 Qualité du signataire : 
 Signature  
Document 2
Formations et enseignements suivis
 Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
1. Formation médicale initiale suivie en France
ou à l'étranger
 Joindre les pièces justificatives.
INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION
2. Formation complémentaire en lien
avec la spécialité d'inscription
 Joindre les pièces justificatives.
 Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
 Formations obtenues en France :
 ― internat à titre étranger ;
 ― DIS, AFS, AFSA, Master 1 et 2, capacité... ;
 ― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
 Autres formations obtenues à l'étranger :
INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION
3. Formation continue
 Joindre les pièces justificatives.
 A. ― Stages ou séminaires :
INTITULÉ
SOCIÉTÉ ORGANISATRICE
ANNÉE
 B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...
Autres informations
 Joindre les attestations correspondantes.
 Par exemple :
 ― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
 ― publications ;
 ― communications ;
 ― cours effectués (IFSI...) ;
 ― affiliation à une société savante...