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MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR RELATIVE À L'ENGAGEMENT DE LA PART DE L'ACQUÉREUR AU RESPECT, POUR AU MOINS DEUX DES QUATRE CATÉGORIES DÉFINIES, DES EXIGENCES DE PERFORMANCE ÉNERGÉTIQUE GLOBALE 
Je soussigné, 
bénéficiant d'une aide de l'Etat à la constitution de l'apport personnel sous forme d'un prêt ne portant pas intérêt d'un montant de, 
contracté auprès de, 
en vue de financer l'acquisition du logement visé ci-après, atteste sur l'honneur que les travaux à réaliser sur ce logement permettront de respecter, pour au moins deux des quatre catégories précisées ci-après, les exigences de performance énergétique globale définies ci-après. 
Je m'engage à faire attester par un professionnel de la construction, à l'achèvement des travaux, du respect des exigences définies ci-après. 
Je reconnais avoir été informé que, si les travaux ne sont pas réalisés ou ne conduisent pas au respect de ces exigences dans un délai de trois ans à compter de l'émission de l'offre de prêt, l'établissement de crédit sera en droit de procéder à la remise en cause de la totalité du montant ou des conditions de mon prêt sur le fondement des articles L. 31-10-7 et R. 31-10-7 du code de la construction et de l'habitation. 
Fait à, le 
Signature du bénéficiaire de l'aide 
Tableaux à joindre à la déclaration sur l'honneur 
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE LOGEMENT OBJET DU PRÊT 
Acquéreur (s) 
Adresse du logement 
N° d'appartement 
N° Voie 
Code postal 
Ville 
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES TRAVAUX À RÉALISER SUR CE LOGEMENT 
Le respect des exigences de performance énergétique globale définies ci-dessous, pour au moins deux des quatre catégories, 
concourt au respect de la condition de performance énergétique mentionnée à l'article L. 31-10-2 du code de la construction et de l'habitation 
Catégories 
Exigences de performance énergétique 
Isolation de la toiture ou des murs donnant sur l'extérieur 
R > 4 (m ². K)/ W (toiture) 
R > 3 (m ². K)/ W (murs) 
Fenêtres 
Uw < 1,6 W/ (m ². K) 
Système de chauffage 
Chaudière à combustible fossile à condensation au sens de la directive européenne 92/42/ CE 
Pompe à chaleur, autre que air/ air, de COP > 3,3 
Chaudière fonctionnant au bois ou autres biomasses, de rendement énergétique supérieur ou égal à 80 % 
Poêle à bois, foyer fermé ou insert de cheminée intérieur de rendement énergétique supérieur ou égal à 70 % 
Système de production d'eau chaude sanitaire 
Système de production d'eau chaude sanitaire utilisant l'énergie solaire et doté de capteurs solaires disposant d'une certification CSTBat ou Solar Keymark ou équivalente 
Pompe à chaleur dédiée à la production d'eau chaude sanitaire de COP > 2,3 
Signature du bénéficiaire de l'aide 
En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à l'organisme mentionné au cinquième alinéa de l'article L. 312-1 du code de la construction et de l'habitation. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant le déclarant peut être exercé auprès de l'établissement de crédit et de l'organisme susmentionné. 
A N N E X E X I 
MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR RELATIVE À LA JUSTIFICATION DU RESPECT, POUR AU MOINS DEUX DES QUATRE CATÉGORIES DÉFINIES, DES EXIGENCES DE PERFORMANCE ÉNERGÉTIQUE GLOBALE 
Je soussigné, 
représentant, le cas échéant, la société, 
atteste sur l'honneur que le logement visé ci-après respecte, pour au moins deux des quatre catégories précisées ci-après, les exigences de performance énergétique globale définies ci-après. 
Fait à, le 
Signature ou visa et cachet du technicien 
de la construction 
Tableaux à joindre à la déclaration sur l'honneur 
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE LOGEMENT OBJET DU PRÊT 
Acquéreur (s) 
Adresse du logement 
N° d'appartement 
N° Voie 
Code postal 
Ville 
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES TRAVAUX RÉALISÉS SUR CE LOGEMENT 
Le respect des exigences de performance énergétique globale définies ci-dessous, pour au moins deux des quatre catégories, 
concourt au respect de la condition de performance énergétique mentionnée à l'article L. 31-10-2 du code de la construction et de l'habitation 
Catégories 
Exigences de performance énergétique 
Isolation de la toiture ou des murs donnant sur l'extérieur 
R > 4 (m ². K)/ W (toiture) 
R > 3 (m ². K)/ W (murs) 
Fenêtres 
Uw < 1,6 W/ (m ². K) 
Système de chauffage 
Chaudière à combustible fossile à condensation au sens de la directive européenne 92/42/ CE 
Pompe à chaleur, autre que air/ air, de COP > 3,3 
Chaudière fonctionnant au bois ou autres biomasses, de rendement énergétique supérieur ou égal à 80 % 
Poêle à bois, foyer fermé ou insert de cheminée intérieur de rendement énergétique supérieur ou égal à 70 % 
Système de production d'eau chaude sanitaire 
Système de production d'eau chaude sanitaire utilisant l'énergie solaire et doté de capteurs solaires disposant d'une certification CSTBat ou Solar Keymark ou équivalente 
Pompe à chaleur dédiée à la production d'eau chaude sanitaire de COP > 2,3 
Signature ou visa et cachet du technicien de la construction 
En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à l'organisme mentionné au cinquième alinéa de l'article L. 312-1 du code de la construction et de l'habitation. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant le déclarant peut être exercé auprès de l'établissement de crédit et de l'organisme susmentionné.