Le traitement chirurgical par vitrectomie est indiqué pour les cas rares d'œdème maculaire tractionnel induit par la contraction de la membrane hyaloïdienne prémaculaire épaissie et condensée.
Place du ranibizumab
 En l'absence de données à long terme sur l'utilisation du ranibizumab en monothérapie et en raison d'un schéma thérapeutique lourd à mettre en œuvre nécessitant des injections mensuelles jusqu'à stabilisation de l'acuité visuelle lors de trois évaluations mensuelles consécutives sous traitement, le traitement par photocoagulation au laser reste le traitement de référence.
 Le ranibizumab est à réserver aux patients ne pouvant bénéficier du traitement par laser, c'est-à-dire en cas d'œdème maculaire diffus ou avec fuites proche du centre de la macula. Le traitement par ranibizumab doit être instauré lorsque l'acuité visuelle devient inférieure ou égale à 5/10, tel que cela est pratiqué pour la photocoagulation au laser, et uniquement si la prise en charge du diabète a été optimisée.
 En l'absence de données spécifiques, LUCENTIS n'est pas recommandé dans l'œdème maculaire diabétique à composantes focales et diffuses.
 La place du ranibizumab reste à préciser en cas d'œdème maculaire diabétique à composantes focale et diffuse.
3. Occlusions veineuses rétiniennes
Stratégie thérapeutique de référence
 On distingue deux formes principales d'occlusion veineuse rétinienne : une forme ischémique de mauvais pronostic visuel et une forme bien perfusée (dite « œdémateuse ») de meilleur pronostic.
 Le but du traitement d'une occlusion veineuse rétinienne œdémateuse est de faciliter le retour d'une circulation veineuse rétinienne normale, d'éviter le passage à une forme ischémique, de prévenir ou de traiter les complications maculaires en particulier l'œdème maculaire cystoïde.
 Le but du traitement d'une occlusion veineuse mixte ou ischémique est de prévenir ou de traiter les complications néovasculaires.
 La dexaméthasone en implant intravitréen (ORZURDEX) a une AMM dans le traitement des patients adultes ayant un œdème maculaire suite à une occlusion de branche veineuse ou de la veine centrale de la rétine depuis juillet 2010. C'est un traitement de première intention.
 Divers médicaments sont utilisés hors AMM par voie systémique sans avoir été évalués dans le cadre d'études cliniques.
 La triamcinolone retard (Kenacort retard) est utilisée hors AMM en injection intravitréenne. Sa formulation non adaptée à la voie intravitréenne comporte un conservateur qui expose à des réactions locales à type de pseudo-endophtalmies. Les autres complications sont la cataracte quasi constante après deux injections et l'hypertonie oculaire.
 D'autres thérapeutiques sont utilisées :
 ― photocoagulation au laser en grille dans les formes œdémateuses et pan rétinienne dans les formes ischémiques datant d'au moins trois mois ;
 ― traitements chirurgicaux de l'œdème maculaire : vitrectomie, neurotomie radiale optique, anastomose veineuse choriorétinale, gainotomie adventielle artérioveineuse. Ces traitements n'ont pas été évalués dans le cadre d'une étude clinique.
Place de la spécialité
 LUCENTIS est un traitement de première intention, comme ORZURDEX, de la baisse visuelle due à l'œdème maculaire secondaire à une occlusion de branche veineuse rétinienne ou de la veine centrale de la rétine. En l'absence de données de comparaison directe entre LUCENTIS et ORZURDEX, le choix de l'un ou l'autre de ces médicaments se fera en tenant compte de leur efficacité propre, des caractéristiques du patient, des contre-indications, des effets indésirables potentiels et des contraintes de suivi. Par conséquent, l'âge du patient, sa capacité à se déplacer pour recevoir des injections mensuelles dans le cas de LUCENTIS, la présence du cristallin et l'existence d'un glaucome en raison du risque d'hypertension intraoculaire accru et de cataracte avec ORZURDEX, seront des critères importants à prendre en compte pour l'instauration de l'un ou l'autre de ces traitements.
 Il est recommandé de faire une angiographie à la fluorescéine avant la mise sous traitement afin d'écarter les formes ischémiques qui ne sont pas des indications de LUCENTIS. L'évolution de la forme œdémateuse vers la forme ischémique est possible sous traitement, il est recommandé de la surveiller.
V. ― Utilisation pratique
1. Conditions de prescription et de mise sous traitement
Conditions de prescription
 Le traitement par LUCENTIS doit être administré exclusivement par des ophtalmologistes expérimentés à administrer des médicaments par injection intravitréenne.
Critères de mise sous traitement
 DMLA :
 Le traitement peut être mis en œuvre chez les patients atteint de DMLA humide de localisation rétrofovéolaire, tous sous-types confondus : NVC à prédominance visible (> 50 % de lésions visibles), visible minoritaire (< 50 % de lésions visibles) et occulte.
 Les patients les plus susceptibles de bénéficier du traitement par LUCENTIS sont ceux dont :
 ― la meilleure acuité visuelle corrigée dans l'œil étudié est comprise entre 20/40 et 20/320 selon l'échelle ETDRS ;
 ― la surface totale de la lésion est inférieure à 12 diamètres papillaires ;
 ― la surface totale des NVC (incluant les éléments visibles et occultes) englobée dans la lésion est ≥ 50 % de la surface totale de la lésion.
 OMD :
 Le traitement peut être mis en œuvre chez les patients atteints d'OMD ne pouvant bénéficier du traitement par laser, c'est-à-dire en cas d'œdème maculaire diffus ou avec fuites proches du centre de la macula.
 Le traitement par ranibizumab doit être instauré lorsque l'acuité visuelle devient inférieure ou égale à 5/10, tel que cela est pratiqué pour la photocoagulation au laser, et uniquement si la prise en charge du diabète a été optimisée.
 Occlusions veineuses rétiniennes :
 Une angiographie à la fluorescéine doit être réalisée avant la mise sous traitement afin d'écarter les formes ischémiques qui ne sont pas des indications de LUCENTIS.
Contre-indications et précautions d'emploi
 Le traitement par LUCENTIS ne doit pas être administré en cas de :
 ― infection oculaire ou périoculaire active ou suspectée ;
 ― inflammation intraoculaire sévère active ;
 ― hypersensibilité connue au principe actif ou à l'un des excipients.
 Précautions d'emploi :
 ― LUCENTIS n'a pas été étudié chez les patients ayant une insuffisance hépatique. Cependant, aucune précaution particulière n'est nécessaire dans cette population ;
 ― aucune adaptation de la dose n'est nécessaire chez les patients ayant une insuffisance rénale ;
 ― l'injection simultanée de LUCENTIS dans les deux yeux n'a pas été étudiée en termes d'efficacité ou de tolérance, elle n'est pas recommandée en raison de l'augmentation du risque d'effets indésirables systémiques ;
 ― LUCENTIS n'a pas été étudié chez les patients ayant précédemment reçu des injections intravitréennes ;
 ― LUCENTIS ne doit pas être administré simultanément à d'autres agents anti-VEGF (systémiques ou oculaires) ;
 ― les antécédents médicaux du patient relatifs aux réactions d'hypersensibilité doivent être attentivement évalués avant de procéder à l'administration intravitréenne ;
 ― les données concernant le traitement des patients atteints d'OMD dû au diabète de type I sont limitées. LUCENTIS n'a pas été étudié chez les patients ayant précédemment reçu des injections intravitréennes, ni chez les patients ayant des infections systémiques actives, une rétinopathie diabétique proliférante ou des pathologies oculaires concomitantes telles que décollement de la rétine ou trou maculaire. Il n'existe pas non plus de données concernant le traitement par LUCENTIS chez les patients diabétiques dont le taux d'HbA1c est supérieur à 12 % et ayant une hypertension non contrôlée ;
 ― les données concernant la sécurité du traitement chez les patients atteints d'OMD ou d'œdème maculaire dû à une occlusion veineuse rétinienne et ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire sont limitées. La prudence s'impose lors du traitement de ces patients en raison du risque potentiel d'événements thromboemboliques artériels après l'administration intravitréenne d'inhibiteurs du VEGF (facteur de croissance de l'endothélium vasculaire) ;
 ― le traitement n'est pas recommandé chez les patients ayant une occlusion veineuse rétinienne associée à des signes cliniques d'ischémie ayant entraîné une perte irréversible de la vision en raison de données limitées chez ces patients.
2. Posologie et mode d'administration
 Dans les trois indications, la dose recommandée de LUCENTIS est de 0,5 mg (0,05 ml).
 Le traitement sera administré une fois par mois et poursuivi jusqu'à ce que l'acuité visuelle maximale soit atteinte, c'est-à-dire jusqu'à ce que l'acuité visuelle du patient soit stable lors de trois évaluations mensuelles consécutives effectuées au cours du traitement par le ranibizumab. L'intervalle entre deux doses ne doit pas être inférieur à un mois.
 Le consensus actuel et les recommandations du Royal College of Ophtalmology (2009) (10) sur le traitement de la DMLA, la décision de retraiter, de suspendre ou d'arrêter le traitement ne repose pas uniquement sur la mesure d'acuité visuelle, mais sur un examen ophtalmologique complet comportant l'évaluation des signes fonctionnels, la mesure d'acuité visuelle, un examen du fond d'œil, un examen par imagerie en OCT et/ou angiographie à la fluorescéine. Ces points sont également abordés dans les recommandations de la HAS sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la DMLA en cours d'élaboration (diffusion prévue courant 2012).
 LUCENTIS et photocoagulation au laser dans l'OMD et dans l'œdème maculaire secondaire à l'OBVR :
 LUCENTIS peut être administré de façon concomitante à la photocoagulation au laser ainsi que chez les patients ayant été traités antérieurement par photocoagulation au laser. Si les deux traitements sont réalisés le même jour, LUCENTIS doit être administré au moins trente minutes après la photocoagulation au laser.
 Procédure d'injection :
 La procédure d'injection doit être réalisée en conditions d'asepsie, incluant la désinfection chirurgicale des mains, le port de gants stériles, l'utilisation d'un champ stérile et d'un spéculum à paupières stérile (ou équivalent) et la possibilité d'effectuer une paracentèse stérile (si nécessaire).
 La peau autour de l'œil, la paupière et la surface oculaire doivent être désinfectées et une anesthésie appropriée et un antibactérien local à large spectre doivent être administrés avant l'injection.
 Avant de prélever le contenu du flacon, la partie extérieure du bouchon en caoutchouc du flacon doit être désinfectée. L'aiguille-filtre de 5 µm doit être fixée sur la seringue de 1 ml. L'intégralité du contenu du flacon de LUCENTIS doit être prélevée en maintenant le flacon en position droite. L'aiguille-filtre doit être jetée après avoir prélevé le contenu du flacon et ne doit pas être utilisée pour l'injection intravitréenne. L'aiguille-filtre doit être remplacée par l'aiguille stérile pour pratiquer l'injection intravitréenne. Le surplus de solution doit être expulsé jusqu'à ce que l'extrémité du piston atteigne le trait marqué 0,05 ml sur la seringue.
 L'aiguille pour injection doit être introduite 3,5-4,0 mm en arrière du limbe dans la cavité vitréenne, en évitant le méridien horizontal et en visant le milieu du globe oculaire. Le volume de 0,05 ml peut alors être injecté ; un point d'injection scléral différent doit être utilisé lors des injections ultérieures.
 (10) Royal College of Ophthalmologists. Age-related macular degeneration guidelines for management. London : RCO;2009.