ANNEXE II
PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE DES FRAIS DE SANTÉ
Garanties y compris le remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire).
Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire).
Poste de soins
Remboursement
Catégorie Hospitalisation et Soins courants
Hospitalisation
Honoraires (1)
Praticien OPTAM/OPTAM-CO
150 %
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO
130 %
Forfait journalier hospitalier
Forfait journalier hospitalier
Frais réels
Forfait hospitalier et frais de séjour
Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€)
Frais réels
Frais de séjour
100 %
Chambre particulière (sans limitation de durée)
Court séjour et maternité
50 € / nuit
Soins de suite
40 € / nuit
Psychiatrie
45 € / nuit
Ambulatoire
25 € / jour
Frais d'accompagnant
Etablissement conventionné
38,50 € / nuit
Etablissement non conventionné
25 € / nuit
Soins courants
Honoraires médicaux
Consultations / Visites de médecins généralistes
Praticien OPTAM/OPTAM-CO
100 %
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO
100 %
Consultations / Visites de médecins spécialistes
Praticien OPTAM/OPTAM-CO
150 %
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO
130 %
Actes techniques médicaux
Praticien OPTAM/OPTAM-CO
150 %
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO
130 %
Actes d'imagerie médicale
Praticien OPTAM/OPTAM-CO
130 %
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO
100 %
Honoraires paramédicaux
Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes
100 %
Masseurs-kinésithérapeutes
130 %
Analyses et examens de laboratoire
Analyses et examens de laboratoire
100 %
Médicaments
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 %
100 %
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 %
100 %
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15%
100 %
Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse)
70 € / an
Matériel médical
Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique)
200 %
Frais de transport en véhicule sanitaire
Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR)
100 %
Catégorie Dentaire
Dentaire
Soins et prothèses 100% Santé (2)
Soins (hors 100% Santé)
Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS)
100%
Prothèses (hors 100% Santé)
Panier Maitrisé
Prothèses fixes (couronnes et bridges)
375 %
Prothèses amovibles
375 %
Prothèses provisoires
375 %
Inlay Core
375 %
Inlays onlays d'obturation
150 %
Panier Libre
Prothèses fixes (couronnes et bridges)
Dent visible : 300 %
Dent non visible : 250 %
Prothèses amovibles
Dent visible : 300 %
Dent non visible : 250 %
Prothèses provisoires
300 %
Inlay Core
200 %
Inlays onlays d'obturation
Implantologie
Implants
500 € / implant
(limite 2 implants / an)
Couronne sur implant
200 € / couronne
(limite 2 couronnes / 2 ans)
Orthodontie
Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale)
250 %
Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale)
400 € / semestre
Catégorie Aides auditives
Aides auditives
Equipements 100% Santé (2) (3)
Remboursement total de la dépense engagée
Equipements à tarif libre (3)
800 €
Catégorie Optique
Optique
Equipements 100% Santé (2)
Remboursement total de la dépense engagée
Equipements à tarif libre
Monture
50 €
Verres
Cf. grille optique
Autres prestations optique
Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4)
100 € / an
Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil)
400 € / an
Grille optique
Type de verre (remboursement par verre)
Verre unifocal, sphérique
Sphère de - 6 à + 6
60 €
Sphère < 6 ou Sphère > 6
110 €
Verre unifocal, sphéro-cylindrique
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0
60 €
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6
60 €
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6
110 €
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6
110 €
Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0
110 €
Verre multifocal ou progressif sphérique
Sphère de - 4 à + 4
150 €
Sphère < - 4 ou > + 4
200 €
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0
150 €
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8
150 €
Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0
200 €
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8
200 €
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8
200 €
Catégorie Autres postes
Autres postes
Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale
Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport
100 %
Médecines additionnelles et de prévention
Médecine douce
Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue
2 séances / an
(limite 40 € / séance)
Psychologue
Psychologue
4 séances / an
(limite 30 € / séance)
Actes refusées par la sécurité Sociale
Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique
80 € / an
Contraception, tests de grossesse
80 € / an
Prévention
Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif
183 € / acte
Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale
100 %
(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques
(2) Tels que définis règlementairement.
(3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.
(4) Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur.