A N N E X E
 LIVRET DE DEMANDE DE RECONNAISSANCE DES COMPÉTENCES
PROFESSIONNELLES EN TRANSFUSION SANGUINE
PARTIE 1
RECEVABILITÉ DE LA DEMANDE
Votre identité
 Vous-même : 
 Mme, Mlle, M. (votre nom de naissance) : 
 Votre nom marital ou d'usage : 
 Vos prénoms : 
 Votre date de naissance : 
 Votre lieu de naissance : 
 Code postal du lieu de naissance : 
 Votre adresse : 
 Adresse : 
 Code postal : 
 Commune : 
 Téléphone domicile :  
 Autre (travail, portable) : 
 Adresse professionnelle (facultative) : 
 Code postal : 
 Commune : 
 Votre situation professionnelle actuelle : 
Cadre réservé à l'administration
 N° de dossier : 
 Date de réception du dossier : 
Déclaration sur l'honneur
 Je soussigné(e) : 
 Déclare sur l'honneur que les informations fournies sont exactes et que la présente candidature à la reconnaissance des compétences professionnelles acquises dans le domaine de la transfusion sanguine pour exercer la fonction de responsable de dépôt constitue l'unique demande pour cette reconnaissance de compétences, pour la même année civile.
 Fait à , le 
Signature du candidat  
 Attention : vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation. Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende. « Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité de nature à causer un préjudice et accomplie de quelque manière que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques » (code pénal, art. 441-1).
Conditions pour présenter une demande de reconnaissance des compétences professionnelles acquises dans le domaine de la transfusion sanguine pour exercer la fonction de responsable de dépôt
 Pour présenter une demande, trois conditions sont requises :
 ― vous devez avoir obtenu le diplôme de médecin ou de pharmacien ;
 ― vous devez avoir acquis l'expérience professionnelle d'un responsable de dépôt ;
 ― vous devez avoir exercé les fonctions de responsable de dépôt depuis au moins trois ans à compter de la publication de l'arrêté du ministre de la santé et du ministre de la défense relatif aux qualifications de certains personnels des dépôts de sang. Il s'agit de la durée réelle de l'expérience, y compris en discontinu, et non d'une période. Cette durée s'exprime en équivalent temps plein.
Pièces à joindre obligatoirement à votre demande
 Pour justifier de votre identité, vous pouvez joindre :
 ― une photocopie recto verso de votre carte d'identité ;
 ― ou une photocopie de votre passeport ;
 ― ou une photocopie de votre carte de séjour en cours de validité.
 Pour justifier de vos activités :
 ― soit une attestation signée de votre employeur (vous en trouverez un modèle dans ce dossier) ;
 ― soit vos bulletins de salaire (les bulletins récapitulatifs annuels suffisent) si vous ne pouvez pas ou si vous ne souhaitez pas demander d'attestation à votre employeur.
 Pour justifier de vos qualifications :
 ― une photocopie de votre diplôme de médecine ou de pharmacie.
Attestation d'activités salariées
(à remplir par l'employeur)
 Je soussigné(e) M., Mme ou Mlle : 
 Agissant en qualité de : 
 Nom de la structure : 
 Type de la structure : 
 Principale activité de la structure : 
 Organisme gestionnaire de la structure : 
 Code NAF : 
 Certifie que Mme ou M. : 
 Né(e) le , à : 
 Et demeurant à : 
 Est ou a été employé(e) depuis le : 
jusqu'au : 
 Travail à temps complet : oui/non.
 Si temps partiel, indiquez le pourcentage par rapport au temps plein.
 Principales activités réalisées dans le cadre de cet emploi : 
 Durée totale cumulée du nombre d'heures de travail effectuées dans l'emploi (en années équivalents-temps plein) : 
 A , le 
Signature et cachet de l'employeur  
 Attention : vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation. Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende. « Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité de nature à causer un préjudice et accomplie de quelque manière que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques » (code pénal, art. 441-1).
Accusé de réception de votre demande
(il vous sera retourné par le jury institué à l'article 3 [1°] de l'arrêté relatif aux qualifications de certains personnels des dépôts de sang)
 Partie à remplir par le demandeur :
 Mme, Mlle, M. (votre nom de naissance) : 
 Votre nom marital ou d'usage : 
 Vos prénoms : 
 Votre date de naissance : 
 Votre adresse : 
 Code postal : 
 Commune : 
 Partie à remplir par le jury :
 Mme, Mlle, M. : 
 J'accuse réception de votre demande de reconnaissance des compétences professionnelles pour exercer les fonctions de responsable de dépôt de délivrance, déposée auprès du jury à la date du..../..../......
 A la suite de l'examen des informations et des justificatifs que vous avez fournis, votre demande fera prochainement l'objet d'une décision de recevabilité qui vous sera notifiée par courrier.
 Jury (cachet) : 
 Date :..../..../......
 Nom du signataire et signature : 
 N° de la demande (s'il y a lieu) : 
 Avant d'adresser ce document au jury, faites une photocopie de l'ensemble de ce dossier et des pièces jointes et conservez un exemplaire.
PARTIE 2
PRÉSENTATION DE L'EXPÉRIENCE ET DES COMPÉTENCES
Votre parcours professionnel
 Présentez l'ensemble de votre parcours professionnel.
 Inscrivez chacun des emplois (suffisamment significatifs) que vous avez occupés jusqu'à ce jour, y compris celui que vous occupez actuellement.
EMPLOI OCCUPÉ
(intitulé de votre fonction)
PÉRIODE D'EMPLOI
et durée en années
EMPLOYEUR
(nom, adresse,
activité)
PRÉCISEZ VOS PRINCIPALES
activités dans cet emploi
Votre parcours de formation
 Formation initiale : 
 Diplôme(s) obtenu(s) (joindre attestation) : 
 Formation professionnelle continue (il s'agit de tous types d'actions de formation professionnelle continue) : 
INTITULÉ
de la
formation
ANNÉE
ou période
(durée totale
en heures)
ORGANISME
de formation
ou formateur
CONTENU DE LA FORMATION
Indiquez si vous avez obtenu
une attestation, un certificat
ou un diplôme
(joindre attestation)
 Formations, séminaires, colloques (etc.) ayant permis d'actualiser vos compétences dans le domaine de la transfusion sanguine :
A N N E X E  A U  L I V R E T
Fonction de responsable de dépôt de délivrance
Référentiel d'activités et de compétences
 Activités :
 Organiser et contrôler l'activité de délivrance.
 Représenter son établissement de santé auprès de l'EFS.
 Veiller à la constitution et au suivi des stocks de PSL.
 Veiller à la conservation des PSL.
 Définir les modalités de délivrance.
 Organiser le conseil transfusionnel avec l'EFS.
 Participer à l'organisation des transports et à l'acheminement des PSL.
 Participer à la traçabilité des PSL.
 Veiller au respect de l'application des conventions de dépôts.
 Collaborer avec son correspondant d'hémovigilance de l'ES.
 Participer à la rédaction des protocoles transfusionnels avec le CSTH ou la sous-commission chargée de la sécurité transfusionnelle et de l'hémovigilance.
 Organiser le transfert des données IHE avec son laboratoire, nécessaire pour la délivrance des PSL.
 Veiller à la qualification du matériel avec la personne en charge de la maintenance du matériel du dépôt.
 S'assurer que les personnels du dépôt de sang connaissent et maîtrisent les procédures applicables au fonctionnement du dépôt.
 Compétences :
 Maîtrise des référentiels et risque liés à l'activité.
 Compétence en immuno-hématologie appliquée à la délivrance.
 Compréhension des situations cliniques.
 Gestion de l'urgence.
 Contrainte de la continuité du service.
 Aptitude à l'encadrement.
 Méthodes et organisation.
 Aptitude à la formation.