ANNEXE
MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR RELATIVE AU STATUT CHOISI PAR LE CONJOINT, LE PARTENAIRE LIÉ PAR UN PACTE CIVIL DE SOLIDARITÉ OU LE CONCUBIN DU CHEF D'EXPLOITATION OU D'ENTREPRISE AGRICOLE, QUI EXERCE UNE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE RÉGULIÈRE DANS L'EXPLOITATION OU L'ENTREPRISE AGRICOLE
CONJOINT EXERCANT UNE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE RÉGULIÈRE AU SEIN DE L'EXPLOITATION OU DE L'ENTREPRISE AGRICOLE
ATTESTATION SUR L'HONNEUR RELATIVE AU STATUT CHOISI
Le conjoint du chef d'exploitation ou d'entreprise agricole est soit son époux, soit son partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS), soit son concubin.
IDENTITÉ DU CONJOINT DU CHEF D'EXPLOITATION OU D'ENTREPRISE AGRICOLE :
Nom : Prénoms : 
N° de sécurité sociale : |__|__l__|__l__|__l__|__l__l__|__l__l__| |__l__|
Adresse : 
Code Postal |__|__|__|__|__| Commune : 
Adresse courriel @
Lien avec le chef d'exploitation ou d'entreprise agricole :
□ Epoux □ Partenaire lié par un PACS □ Concubin
Participation à l'activité :
□ Agricole □ Non agricole
EXPLOITATION OU ENTREPRISE AGRICOLE :
Nom du chef d'exploitation ou d'entreprise : 
Prénom(s) 
N° de sécurité sociale : |__|__l__|__l__|__l__|__l__l__|__l__l__| |__l__|
Si votre travail s'effectue au sein d'une société, veuillez préciser :
Dénomination ou Raison sociale de la société : 
N° SIREN/SIRET si attribué : |__|__l__|__l__|__l__|__l__l
Adresse : 
Code Postal |__|__|__|__|__| Commune : 
STATUT AU SEIN DE L'EXPLOITATION OU DE L'ENTREPRISE AGRICOLE :
Statut choisi par le conjoint :
Date prévue de début d'activité : |__|__l__|__l__|__l__|__l
□ Salarié : comme pour tout salarié, une déclaration préalable à l'embauche doit avoir été effectuée auprès de la caisse compétente par le chef d'exploitation.
□ Chef d'exploitation ou d'entreprise agricole (soit en tant que coexploitant, soit en tant qu'associé exploitant dans un cadre sociétaire) : dans un cadre sociétaire, les formalités ont été réalisées au niveau de la société.
□ Collaborateur du chef d'exploitation ou d'entreprise agricole : le conjoint collaborateur ne perçoit pas de rémunération et n'a pas de contrat de travail. Le statut de conjoint collaborateur garantit une protection sociale minimale et prend effet à la date de réception de la présente déclaration par l'organisme social sous réserve de validation. Ce statut est limité à une durée de 5 ans.
Vous êtes collaborateur d'exploitation ou d'entreprise agricole :
Au 1er janvier de l'année civile de la demande d'option, exercez-vous une activité salariée en-dehors de l'exploitation ou de l'entreprise agricole ?
OUI : □ nombre d'heures au contrat : ____h.
Vous devez adresser votre contrat de travail à la caisse compétente dont relève l'exploitation ou l'entreprise agricole de votre conjoint ou, si ce contrat ne fait pas apparaître la durée du travail, une attestation de votre employeur mentionnant cette durée.
Vous devrez par la suite signaler à la caisse compétente toute modification relative à la durée de travail hebdomadaire qui est effectuée à l'extérieur de l'exploitation.
NON : □
ENGAGEMENT DU CONJOINT :
- Je soussigné(e), certifie sur l'honneur, participer régulièrement à l'activité non salariée agricole ou non salariée non agricole de mon époux, partenaire lié par un PACS ou concubin ;
- Je m'engage à signaler à la caisse compétente dont relève l'exploitation de mon époux, partenaire lié par un PACS ou concubin tout changement de statut au sein de l'entreprise, ou dans ma situation civile ou familiale.
Fait à : le : 
Signature du demandeur :
Attestation à transmettre en application des articles L. 321-5 et D. 321-1-1 du code rural et de la pêche maritime.
Les informations sont transmises aux organismes sociaux destinataires (caisse de MSA, CGSS, CPS, CSSM). Le règlement (UE) 2016/679 modifié du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 (RGPD) et la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'appliquent aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire. Ils leur garantissent un droit d'accès et de rectification pour les données à caractère personnel les concernant, auprès du responsable de traitement concerné.