Le dossier de demande de prêt ou de subvention mentionné à l'article R. 421-2 du code de la mutualité contient les pièces suivantes :
1° Au titre de l'identité du demandeur, une fiche comportant :
a) L'identité de la personne morale et son numéro d'immatriculation (numéro SIREN - système d'identification du répertoire des entreprises) ;
b) La présentation succincte des activités exercées au sein de la mutuelle ou de l'union ;
c) Le nom, la qualité et les coordonnées des personnes physiques représentant le demandeur (président et directeur de l'organisme) et du responsable de projet ;
2° Au titre de la présentation du projet :
a) Une fiche de demande de prêt ou de subvention signée par le président de la mutuelle ou de l'union précisant les éléments suivants :
- l'objet de la demande ;
- le montant total du financement sollicité ;
- les modalités de remboursement souhaitées s'il s'agit d'un prêt (taux d'intérêt, durée d'emprunt, éventuel différé de remboursement conformément à l'article R. 421-1 du code de la mutualité) ;
- la localisation du projet ;
- l'exposé du besoin sanitaire ou social auquel répond le projet, notamment au regard du projet régional de santé et de la population cible, et de l'état des lieux de l'offre de soins et d'accompagnement existante ;
- l'historique et la finalité du projet, ainsi que la présentation du caractère innovant du projet le cas échéant ;
- l'échéancier de réalisation des travaux et de déblocage des fonds ;
b) Un dossier financier comprenant les éléments suivants :
- le plan de financement d'investissement détaillant les différents postes de dépenses prévisionnels du projet, avec copie des justificatifs de financement ou des demandes en cours hors demande présentée au fonds national de solidarité et d'action mutualistes (notamment offres de prêt bancaire indiquant le montant, le taux d'intérêt, la durée, l'échéance et le différé de paiement éventuel et notifications d'octroi de subvention). Le demandeur transmet, par envoi séparé, les notifications d'octroi de financement qu'il reçoit postérieurement à l'envoi du dossier de demande ;
- un état récapitulatif des devis relatifs à l'opération, accompagné de la copie de l'ensemble des devis. Les devis doivent être rattachés à chacun des postes de dépense identifiés dans l'état récapitulatif ;
- les éléments prévisionnels d'activité pour la mutuelle ou l'union gestionnaire : budget prévisionnel global (dont le détail des ressources de fonctionnement) et par activité sur trois ans intégrant la réalisation du projet, plan de trésorerie prévisionnel sur trois ans intégrant la réalisation du projet, projections d'activité chiffrées sur trois ans, autres projets d'investissement le cas échéant ;
- les éléments prévisionnels pour la réalisation concernée par la demande : budget prévisionnel sur trois ans intégrant la réalisation complète du projet, plan de trésorerie sur trois ans intégrant la réalisation complète du projet, perspectives d'activité ;
- le régime juridique de l'investissement mobilier ou immobilier envisagé et les justificatifs correspondants (propriété, co-propriété, crédit-bail, location) ;
c) Une fiche récapitulative des aides publiques comprenant les éléments suivants :
- un tableau des subventions et aides publiques obtenues par la mutuelle ou l'union gestionnaire au cours des trois dernières années en indiquant celles obtenues au titre du projet mentionnées au b du présent 2° ;
- un tableau des prêts obtenus autres que les aides publiques au cours des trois dernières années en indiquant le montant, le taux d'intérêt, la durée, l'échéance et le différé de paiement éventuel ;
- pour une demande s'inscrivant dans un projet d'ensemble comprenant d'autres opérations pour lesquelles un prêt ou une subvention auprès du fonds national de solidarité et d'action mutualistes a déjà été obtenu, un état d'exécution des dépenses correspondantes ;
d) A titre de justificatifs, les pièces suivantes :
- l'extrait du procès-verbal de l'instance ayant validé le projet ;
- la copie de l'autorisation de fonctionner accordée par l'autorité administrative compétente le cas échéant, et, en cas de demande d'autorisation en cours, la copie de la demande ;
- la déclaration sur l'honneur du représentant légal du demandeur qu'il est à jour de ses obligations administratives, comptables, sociales et fiscales ;
- la copie de tout contrat d'objectifs et de moyens signé avec l'autorité administrative compétente, le cas échéant ;
- le rapport de gestion de la mutuelle ou de l'union gestionnaire au titre des deux derniers exercices clos ;
- les bilans, comptes de résultats et annexes des deux derniers exercices clos, présentés globalement et par activité ;
- les rapports du commissaire aux comptes pour les deux derniers exercices clos, le cas échéant ;
- un relevé d'identité bancaire ou postal.