A N N E X E 
En application de l'article L. 331-18 du code de la propriété intellectuelle, les fonctions de membres et de secrétaire général de la Haute Autorité pour la diffusion des œuvres et la protection des droits sur internet sont incompatibles avec le fait d'exercer ou d'avoir exercé, au cours des trois dernières années, une fonction de dirigeant, de salarié ou de conseiller : 
― d'une société de perception et de répartition des droits ; 
― d'une entreprise exerçant une activité de production de phonogrammes ou de vidéogrammes ou d'édition d'œuvres protégées par un droit d'auteur ou des droits voisins ; 
― d'une entreprise de communication audiovisuelle ; 
― d'une entreprise offrant des services de mise à disposition d'œuvres ou d'objets protégés par un droit d'auteur ou des droits voisins ; 
― d'une entreprise dont l'activité est d'offrir un accès à des services de communication au public en ligne. 
Les membres et le secrétaire général de la haute autorité ne peuvent par ailleurs détenir d'intérêts dans l'une de ces sociétés ou entreprises. Ils ne peuvent participer à une délibération concernant l'une de ces sociétés ou entreprises dans laquelle ils auraient un intérêt indirect. 
Les membres et le secrétaire général de la haute autorité adressent, au moment de leur désignation, une déclaration mentionnant les intérêts qu'ils détiennent dans l'une des sociétés ou entreprises susmentionnées, conforme au présent modèle. 
La présente déclaration d'intérêts a pour objectif la prévention des conflits d'intérêts au sein de la Haute Autorité pour la diffusion des œuvres et la protection des droits sur internet. 
Déclaration d'intérêts 
Je soussigné (e) 
Reconnais avoir pris connaissance de l'obligation de déclarer la détention, directe ou indirecte, d'intérêts dans une société ou une entreprise mentionnée dans le préambule. 
Renseignements administratifs 
1. Activité professionnelle principale (précisez les organismes employeurs au sein desquels vous exercez ou avez exercé au cours des trois dernières années) : 
2. Adresse professionnelle actuelle : 
Intérêts 
1. Participation (s) financière (s) : 
Indiquez ici tout intérêt financier dans le capital d'une société ou d'une entreprise mentionnée dans le préambule : valeurs mobilières cotées ou non, qu'il s'agisse d'actions, d'obligations ou d'autres avoirs financiers en fonds propres ; doivent également être déclarés les intérêts dans une société ou une entreprise concernée, une de ses filiales ou une société ou une entreprise dont elle détient une partie du capital dans la limite de votre connaissance immédiate et attendue. 
Société, entrepriseNature de la participation 
financière 
2. Activité (s) donnant lieu à une rémunération personnelle : 
2. 1. Liens durables ou permanents : 
Indiquez ici si vous êtes propriétaire, dirigeant, associé, employé ou si vous êtes membre d'un organe décisionnel d'une société ou d'une entreprise mentionnée dans le préambule. 
Société, entrepriseNature du lien durable 
ou permanent 
2. 2. Interventions ponctuelles : 
Indiquez ici, notamment, les activités de conseil (consultations ponctuelles, participations à des groupes de travail, activités d'audit...) auprès d'une société ou d'une entreprise mentionnée dans le préambule et la participation en qualité d'intervenant à des congrès, conférences, colloques, réunions publiques diverses et actions de formation organisés ou soutenus financièrement par une société ou une entreprise mentionnée dans le préambule. 
Les rémunération indirectes doivent également être mentionnées, telles que la prise en charge par une société ou une entreprise de frais personnels (frais de déplacement ou d'hébergement notamment). 
Société, entrepriseNature de l'activité 
3. Activité (s) donnant lieu à un versement au budget d'une institution dont dépend le déclarant ou dont il est responsable : 
Indiquez ici les activités réalisées par vous-même ou par une personne dépendant de vous, financées par une société ou une entreprise mentionnée dans le préambule et donnant lieu à un versement à une institution dans laquelle vous travaillez (organisme de recherche...) où dans laquelle vous exercez une responsabilité (fondation, association...). 
Société, entrepriseNature de l'activité 
4. Liens de parenté : 
Indiquez ici si l'un de vos parents proches (conjoint, ascendants ou descendants jusqu'au second degré et collatéraux immédiats y compris leurs conjoints) est employé par une société ou une entreprise mentionnée dans le préambule. Le nom des membres de la famille n'a pas à être mentionné. 
Société, entrepriseLien de parenté 
5. Autres (à votre initiative) : 
Indiquez ici les intérêts qui pourraient être considérés comme portant atteinte à votre impartialité ou que vous considérez devoir être portés à la connaissance de la haute autorité. 
Je m'engage à actualiser chaque année la présente déclaration. En cas de modification des liens ou activités ci-dessus ou du fait de l'acquisition d'intérêts supplémentaires devant être portés à la connaissance de la haute autorité, je m'engage à en informer celle-ci et à procéder immédiatement à une nouvelle déclaration d'intérêts. 
Fait à, le 
Signature