« Article annexe II-12 (art. A. 212-176)
DÉCLARATION DES PERSONNES DÉSIRANT ENSEIGNER, ANIMER OU ENCADRER UNE OU DES ACTIVITÉS PHYSIQUES OU SPORTIVES OU ENTRAÎNER SES PRATIQUANTS CONTRE RÉMUNÉRATION
 A déposer à la direction départementale de la cohésion sociale (ou direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations) du département d'exercice ou de l'exercice principal.
 I. - Etat civil.
 Nom de naissance :
 Nom d'usage :
 Prénom(s) :
 Date et lieu de naissance :
 Nationalité :
 Pour les personnes nées à l'étranger, noms et prénoms du père et de la mère :
 II. - Coordonnées
 Adresse :
 Téléphone :
 Portable :
 Télécopie :
 Courriel :
 III. - Qualification.
 Pour les titulaires de qualifications françaises (diplômes, titres à finalité professionnelle, certificats de qualification professionnelle) :
 Type de qualification :
 Activité, spécialité :
 Numéro du diplôme, titre ou certificat :
 Date et lieu d'obtention :
 Si diplôme soumis à révision, date de la dernière révision :
 Pour les bénéficiaires d'une équivalence de diplôme (diplômes étrangers hors Union européenne et Espace économique européen) :
 Indiquer l'intitulé du diplôme français équivalent au diplôme du titulaire (se référer à l'attestation d'équivalence)
 Type de qualification :
 Activité, spécialité :
 Pour les personnes en formation (préparation d'un diplôme français) :
 Intitulé du diplôme préparé :
 Dates de début et de fin du livret de formation :
 Nom et adresse de l'établissement de stage :
 Date et fin du stage :
 Nom du tuteur de stage :
 Pour les bénéficiaires d'une autorisation d'exercice :
 Date de la délivrance de l'autorisation d'exercice (date du courrier ministériel) :
 En application de l'article R. 212-84 du code du sport, les diplômes étrangers sont admis en équivalence par le ministre chargé des sports après avis d'une commission.
 Par ailleurs, les personnes titulaires de qualifications soumises à recyclage doivent être à jour de cette obligation.
 IV. - Activités physiques ou sportives encadrées (à ne pas remplir pour les personnes en formation).
 Pour les salariés :
 Métier d'éducateur sportif exercé à titre : principal ou secondaire
 Nom et adresse de l'établissement d'exercice :
 Activité encadrée :
 Discipline :
 Dates de début et de fin d'exercice :
 Seules les informations connues au moment de la déclaration doivent être renseignées. Les autres informations devront être communiquées à l'administration dès qu'elles seront connues.
 Pour les indépendants :
 Métier d'éducateur sportif exercé à titre : principal ou secondaire
 Dénomination sociale :
 Forme juridique :
 Numéro SIRET :
 Adresse :
 Téléphone fixe :
 Portable :
 Télécopie :
 Courriel :
 Activité encadrée :
 Discipline :
 Lieu d'exercice principal :
 Adresse du lieu d'exercice principal :
 Date de début d'exercice :
 Nota. ― Doivent être jointes à cette déclaration :
 ― une photographie d'identité ;
 ― une copie d'une pièce d'identité ;
 ― une copie de chacun des diplômes, titres ou certificats invoqués et, le cas échéant, de l'attestation de révision en cours de validité pour les qualifications soumises à l'obligation de recyclage ;
 ― pour les personnes en formation, une copie de l'attestation justifiant des exigences minimales préalables à la mise en situation pédagogique et toute pièce justifiant du tutorat (convention de stage, etc.) ;
 ― pour les bénéficiaires d'une équivalence de diplôme, une copie de l'attestation d'équivalence ;
 ― pour les bénéficiaires d'une autorisation d'exercice, une copie de l'autorisation d'exercice ;
 ― une déclaration sur l'honneur attestant l'exactitude des informations figurant dans la déclaration.
 L'intéressé(e) doit toujours être en mesure de présenter à l'autorité administrative un certificat médical de non-contre-indication à la pratique et à l'encadrement des activités physiques ou sportives de moins d'un an. Il doit également être en mesure de présenter une pièce d'identité ainsi que les originaux des diplômes, titres à finalité professionnelle et certificats de qualification professionnelle attestant de sa qualification.
 Toute personne procédant à cette déclaration fera l'objet d'une demande d'extrait de casier judiciaire (bulletin n° 2) auprès du service du casier judiciaire national, conformément à l'article 776 du code de procédure pénale. Le fichier judiciaire automatisé des auteurs d'infractions sexuelles (FIJAIS) sera également consulté, conformément à l'article 706-53-7 du même code.
DÉCLARATION SUR L'HONNEUR
 Je soussigné(e), éducateur(trice) sportif(ive) exerçant ou souhaitant exercer (1) les fonctions prévues à l'article L. 212-1 du code du sport, déclare remplir les conditions fixées par ces dispositions et ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation m'interdisant l'exercice de ces fonctions, en application de l'article L. 212-9 du même code.
 J'atteste l'exactitude des informations portées dans la présente déclaration.
 Date et signature
 (1) Rayer la mention inutile. »