A N N E X E
Le mandat de protection future ne peut prendre effet que lorsqu'il est établi que le mandant ne peut plus pourvoir seul à ses intérêts et à compter, au plus tôt, du 1er janvier 2009. 
MANDAT DE PROTECTION FUTURE 
(Articles 477 à 488 et 492 à 494 du code civil) 
Identité du mandant 
Madame Mademoiselle Monsieur 
Mon nom de famille (de naissance) : 
Mon nom d'usage (ex. : nom marital) : 
Mes prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : 
Ma date de naissance : 
Mon lieu de naissance : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
La date du jugement de mon émancipation (le cas échéant) : 
Mon adresse : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
Je déclare ne pas bénéficier à ce jour d'une mesure de tutelle (recopiez cette phrase de votre main) : 
Je sais que je peux choisir de protéger ma personne, mon patrimoine ou les deux à la fois. 
1. 
Je fais le choix d'une protection de ma personne :
Je désigne comme mandataire chargé de la protection de ma personne :
A. ―
 Identité du mandataire chargé de la protection de ma personne :
Madame Mademoiselle Monsieur 
Son nom de famille : 
Son nom d'usage (ex. : nom marital) : 
Ses prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : 
Lien de parenté (le cas échéant) : 
Sa date de naissance : 
Son lieu de naissance : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
Son adresse : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
B. ― 
Définition des pouvoirs du (ou des) mandataire (s) chargé (s) de la protection de ma personne :
Mon mandataire veillera sur ma personne selon les modalités fixées aux articles 457-1 à 459-2 du code civil, dont j'ai pris connaissance et qui recevront obligatoirement application, sans dérogation possible : 
Art. 457-1. ― La personne protégée reçoit de la personne chargée de sa protection, selon des modalités adaptées à son état et sans préjudice des informations que les tiers sont tenus de lui dispenser en vertu de la loi, toutes informations sur sa situation personnelle, les actes concernés, leur utilité, leur degré d'urgence, leurs effets et les conséquences d'un refus de sa part. 
Art. 458. ― Sous réserve des dispositions particulières prévues par la loi, l'accomplissement des actes dont la nature implique un consentement strictement personnel ne peut jamais donner lieu à assistance ou représentation de la personne protégée. Sont réputés strictement personnels la déclaration de naissance d'un enfant, sa reconnaissance, les actes de l'autorité parentale relatifs à la personne d'un enfant, la déclaration du choix ou du changement du nom d'un enfant et le consentement donné à sa propre adoption ou à celle de son enfant. 
Art. 459. ― Hors les cas prévus à l'article 458, la personne protégée prend seule les décisions relatives à sa personne dans la mesure où son état le permet. 
Lorsque l'état de la personne protégée ne lui permet pas de prendre seule une décision personnelle éclairée, le juge ou le conseil de famille s'il a été constitué peut prévoir qu'elle bénéficiera, pour l'ensemble des actes relatifs à sa personne ou ceux d'entre eux qu'il énumère, de l'assistance de la personne chargée de sa protection. Au cas où cette assistance ne suffirait pas, il peut, le cas échéant après l'ouverture d'une mesure de tutelle, autoriser le tuteur à représenter l'intéressé. 
La personne chargée de la protection du majeur peut prendre à l'égard de celui-ci les mesures de protection strictement nécessaires pour mettre fin au danger que, du fait de son comportement, l'intéressé ferait courir à lui-même. Elle en informe sans délai le juge ou le conseil de famille s'il a été constitué. 
Toutefois, sauf urgence, la personne chargée de la protection du majeur ne peut, sans l'autorisation du juge ou du conseil de famille s'il a été constitué, prendre une décision ayant pour effet de porter gravement atteinte à l'intégrité corporelle de la personne protégée ou à l'intimité de sa vie privée.
Art. 459-1. ― L'application de la présente sous-section ne peut avoir pour effet de déroger aux dispositions particulières prévues par le code de la santé publique et le code de l'action sociale et des familles prévoyant l'intervention d'un représentant légal. 
Toutefois, lorsque la mesure de protection a été confiée à une personne ou un service préposé d'un établissement de santé ou d'un établissement social ou médico-social dans les conditions prévues à l'article 451, l'accomplissement des diligences et actes graves prévus par le code de la santé publique qui touchent à la personne et dont la liste est fixée par décret en Conseil d'Etat est subordonné à une autorisation spéciale du juge. Celui-ci peut décider, notamment s'il estime qu'il existe un conflit d'intérêts, d'en confier la charge au subrogé curateur ou au subrogé tuteur, s'il a été nommé, et, à défaut, à un curateur ou à un tuteur ad hoc.
Art. 459-2. ― La personne protégée choisit le lieu de sa résidence. Elle entretient librement des relations personnelles avec tout tiers, parent ou non. Elle a le droit d'être visitée et, le cas échéant, hébergée par ceux-ci. 
En cas de difficulté, le juge ou le conseil de famille s'il a été constitué statue.
C. ― 
Définition des pouvoirs de mon mandataire pour ce qui concerne ma santé et ma prise en charge sociale ou médico-sociale :
(Cochez la ou les options choisies et recopiez-les de votre main.) 
Option 1 : mon mandataire exercera les missions que le code de la santé publique et le code de l'action sociale et des familles confient au  représentant de la personne en tutelle  (voir notice jointe) : 
Option 2 : mon mandataire exercera les missions que le code de la santé publique et le code de l'action sociale et des familles confient à la  personne de confiance  (voir notice jointe) : 
Option 3 : mon mandataire n'exercera aucune des missions prévues par le code de la santé publique et le code de l'action sociale et des familles.
D. ― 
J'ajoute les précisions complémentaires suivantes, que je juge utiles, sur les conditions de protection de ma personne (voir exemples en notice jointe) :
2. 
Je fais le choix d'une protection de mon patrimoine 
Je désigne comme mandataire chargé de la protection de mon patrimoine : 
A. ― 
Identité du mandataire chargé de la protection de mon patrimoine :
Si vous avez désigné un mandataire pour la protection de votre personne, vous pouvez choisir le même mandataire pour la protection de votre patrimoine. 
Madame Mademoiselle Monsieur 
Son nom de famille : 
Son nom d'usage (ex. : nom marital) : 
Ses prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : 
Lien de parenté (le cas échéant) : 
Sa date de naissance : 
Son lieu de naissance : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
Son adresse : 
Code postal : 
Commune : 
Pays : 
B. ― 
Définition des pouvoirs de mon mandataire chargé de la protection de mon patrimoine :
(Cochez l'option choisie et recopiez-la de votre main.) 
Option 1 : mon mandataire veillera à mes intérêts patrimoniaux et me représentera pour l'administration de l'ensemble de mon patrimoine : 
Option 2 : mon mandataire veillera à mes intérêts patrimoniaux et me représentera exclusivement pour l'administration des biens suivants (à compléter) : 
Je souhaite ajouter les précisions suivantes : 
Mon mandataire veillera sur mes animaux domestiques (précisez) : 
Précisions complémentaires que vous souhaitez apporter (voir exemples en notice jointe) :
3. 
Modalités d'exécution du mandat :
A. ― 
Inventaire de mes biens :
A son entrée en fonction, le mandataire chargé de la protection de mon patrimoine en dressera un inventaire. Il en assurera l'actualisation au cours du mandat.
Nota.