ANNEXE I 
REVENTE DE TABAC 
MODÈLE DE DÉCLARATION D'ENGAGEMENT DU REPRÉSENTANT LÉGAL DE L'ÉTABLISSEMENT DE REVENTE DE TABAC 
(Référence : articles 45 à 50 du décret n° 2010-720 du 28 juin 2010 relatif à l'exercice du monopole de la vente au détail des tabacs manufacturés) 
A remplir par le représentant légal de l'établissement de revente. 
Avant de remplir ce document, renseignez-vous sur la réglementation applicable (fiche d'information disponible sur le site internet de la douane). 
Direction régionale des douanes et droits indirects dont dépend le revendeur (1) : 
Je soussigné (e), 
Nom (2) : 
Prénom : 
Adresse @ : 
Représentant (e) légal (e) (cocher la ou les cases correspondantes) : 
D'un restaurant titulaire d'une « licence restaurant » proprement dite. 
D'un débit de boissons à consommer sur place, titulaire d'une licence de 3e ou de 4e catégorie effectivement exploitée. 
D'un établissement militaire. 
D'un établissement privatif de liberté. 
Nom de l'établissement (3) : 
N° SIRET de l'établissement :. 
Situé à l'adresse suivante : 
Ci-après dénommé « établissement de revente », 
Certifie (4) sur l'honneur que l'approvisionnement de l'établissement de revente, en tabacs manufacturés et/ ou en cigares, s'effectue auprès du débit de tabac le plus proche (5) de mon établissement (6).............................., conformément aux dispositions de l'article 47 du décret n° 2010-720 du 28 juin 2010, situé à l'adresse suivante : 
Aux conditions mentionnées au verso. 
Je certifie (6) que l'établissement de revente dont je suis le représentant légal ne possède qu'un carnet de revente et qu'il ne s'approvisionne pas auprès d'un fabricant ou d'un fournisseur agréé ou chez un autre débitant, sauf, à titre exceptionnel, en cas de fermeture annuelle ou provisoire du débit de rattachement (7). Je reconnais avoir été informé (e) que tout manquement constaté aux obligations énumérées dans la présente déclaration peut entraîner le retrait de la faculté de revendre des tabacs manufacturés dont bénéficie l'établissement de revente. 
A, le 
Nom, prénom, signature du (de la) représentant (e) légal (e) et cachet de l'établissement de revente 
Document à compléter et à signer en 3 exemplaires originaux : 
1 exemplaire est transmis par le revendeur au service local des douanes et droits indirects dont il dépend, préalablement au commencement de l'activité de revente (8) ; 
1 exemplaire est remis au débitant de rattachement ; 
1 exemplaire est conservé par le revendeur. 
Conditions relatives à la revente :
-à toute réquisition des agents de l'administration des douanes et droits indirects, le revendeur de tabac justifie, par tout moyen (4), que le débit de rattachement est le plus proche de son établissement de revente ;
-lors de chaque approvisionnement, le gérant du débit de tabac de rattachement est payé directement par l'établissement de revente, quelle que soit la forme juridique de cet établissement, au comptant à l'enlèvement du tabac ;
-le tabac est transporté sous couvert du carnet de revente dûment rempli par le gérant du débit de rattachement ;
-l'approvisionnement est limité à vingt kilogrammes maximum par mois sauf autorisation expresse écrite du directeur régional des douanes territorialement compétent ;
-le tabac est revendu exclusivement aux clients, aux usagers et aux personnels présents dans l'établissement de revente ;
-l'établissement de revente détient du tabac provenant d'au mois trois fabricants de son choix ;
-il n'est passé aucun contrat d'exclusivité avec un fabricant ou un fournisseur de tabac ;
-le tabac est vendu à un prix au moins égal au prix de vente homologué par arrêté du ministre chargé du budget ;
-il n'est pas fait de publicité, sous quelque forme que ce soit, en faveur du tabac ou de la revente de tabac. Il est notamment interdit au revendeur d'exposer dans ses locaux les tabacs à la vue des personnes présentes dans l'établissement ;
-il n'est reçu, directement ou indirectement, pour l'achat des tabacs manufacturés ou leur revente, aucune gratification, récompense ou présent de quelque personne que ce soit ;
-la composition ou la présentation des tabacs manufacturés destinés à la revente ne peut pas être modifiée ;
-il n'est pas vendu ou stocké de tabacs manufacturés dans des distributeurs automatiques installés à l'intérieur ou à l'extérieur de l'établissement de revente ;
-pendant les congés annuels du débit de rattachement habituel, le revendeur peut s'approvisionner auprès du débit de tabac permanent ouvert le plus proche. Le carnet de revente est annoté en conséquence. 
Pour toute question complémentaire, rapprochez-vous du service douanier dont vous dépendez. 
(1) Intitulé de la direction régionale des douanes dont dépend le revendeur. (2) Nom du déclarant en lettres majuscules. (3) Enseigne commerciale de l'établissement revendeur. (4) Sauf pour les cigares. (5) Le revendeur calcule la distance exacte en mètres entre l'entrée principale de l'établissement de revente et celle du débit de rattachement, sur la base de l'itinéraire le plus court en empruntant toute voie de circulation, y compris celles accessibles uniquement aux piétons. Les voies privées ne peuvent être incluses dans l'itinéraire que si elles sont ouvertes au public pendant la journée. (6) Enseigne commerciale du débit de rattachement. A titre exceptionnel, en cas de renonciation expresse et écrite du gérant du débit le plus proche et dans le cadre de l'approvisionnement en cigares non distribués par le débit de rattachement, l'approvisionnement peut être effectué auprès d'un autre débit ordinaire permanent. (7) En cas de fermeture pour congés annuels ou de fermeture provisoire du débit de rattachement, le revendeur peut s'approvisionner auprès d'un autre débit de tabac ordinaire permanent, qui est le deuxième le plus proche. (8) Par remise directe dans les locaux du service, ou par voie postale, le cachet de la poste faisant foi de la date d'envoi, ou, scanné, par courrier électronique (adresse communiquée par la direction régionale des douanes dont dépend le revendeur).