A N N E X E I 
FORMULAIRE TYPE DE CONSENTEMENT D'UN COUPLE À L'ACCUEIL DE SON OU DE SES EMBRYONS PAR UN COUPLE TIERS (1) 
Après le ou les entretiens avec l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire du centre d'assistance médicale à la procréation de (nom et adresse du centre) 
Nous, soussignés (noms des deux membres du couple). 
Madame 
Monsieur 
Déclarons avoir reçu les informations mentionnées à l'article R. 2141-2 du code de la santé publique sur la procédure d'accueil par un autre couple de notre ou de nos embryons et en particulier : 
― les informations relatives aux principes éthiques qui régissent l'accueil d'un embryon : 
― nous ne serons pas en droit de connaître l'identité du (ou des) couple (s) qui accueillera (ont) le (ou les) embryon (s) pour le (s) quel (s) nous avons renoncé à notre projet parental. Le (ou les) couple (s) d'accueil ne sera (ne seront) pas non plus en droit de connaître notre identité ; 
― aucun lien de filiation ne pourra être établi entre l'enfant né de cet accueil et nous-mêmes ; 
― le consentement à l'accueil d'un (ou de plusieurs) embryon (s) ne peut donner lieu à aucun paiement, quellequ'en soit la forme, à notre bénéfice ou au bénéfice d'autrui ; 
― les informations relatives aux examens à effectuer et à la conservation des résultats : 
― le praticien nous a confirmé avoir pris connaissance des résultats des examens (par exemple : analyses portant sur le VIH1, VIH2, virus des hépatites) que nous avons effectués à l'occasion de la mise en œuvre de l'assistance médicale à la procréation. Il nous a informés de la nécessité éventuelle de réaliser de nouveaux examens et nous les a, le cas échéant, prescrits. Dans certains cas, nous avons compris que les résultats de ces nouveaux examens ne seront pas compatibles avec l'accueil de nos embryons ; 
― les données à caractère personnel concernant notre santé ont été recueillies et sont conservées sous une forme rendue anonyme. Seul un médecin pourra, le cas échéant, accéder à ces informations en cas de nécessité thérapeutique pour l'enfant né ou les enfants nés après un accueil d'embryon ; 
― les informations relatives à la confirmation du consentement : 
― nous devrons confirmer par écrit le consentement exprimé dans le présent document après un délai de réflexion d'au moins trois mois. Ce délai court à partir de la date de signature du présent document ; 
― si le centre d'assistance médicale à la procréation qui recueille notre consentement n'est pas autorisé à conserver des embryons en vue de leur accueil, notre (ou nos) embryon (s) sera (ont) remis à un centre autorisé qui assurera leur conservation en vue d'accueil. Dans ce cas, nous devrons confirmer notre consentement auprès du centre autorisé (2) ; 
― les informations relatives à l'intervention du juge : 
― l'accueil de l'embryon est subordonné à une décision de l'autorité judiciaire. Le juge pourra, s'il l'estime utile, procéder à notre audition ; 
― si le (ou les) embryon (s) pour lequel (ou pour lesquels) nous consentons à l'accueil par le présent document n'a (ou n'ont) pas été accueilli (s) dans un délai de cinq ans à compter de la date de signature dudit document, il sera mis fin à la conservation de cet (ou ces) embryon (s). Si aucun des embryons n'a été accueilli dans ce même délai, les données à caractère personnel anonymisées concernant notre santé et figurant dans le dossier d'accueil d'embryons seront supprimées. 
Devant Mme ou M., praticien agréé, nous consentons : 
― à l'accueil par un autre couple de notre (ou de nos) embryons, au nombre de, actuellement conservé (s) pour le (s) quel (s) nous avons renoncé à notre projet parental, dans le respect des dispositions législatives et réglementaires relatives à l'accueil de l'embryon (art.L. 2141-4, L. 2141-5, R. 2141-2 à R. 2141-8 du code de la santé publique) ; 
― au recueil et à la conservation par le centre d'assistance médicale à la procréation des données à caractère personnel anonymisées concernant notre santé. 
Date et signature (des deux membres du couple). 
(1) Un exemplaire est conservé par le praticien dans le dossier d'accueil d'embryons. Un exemplaire est remis au couple. (2) Le cas échéant, nom et adresse du centre autorisé (si différent du centre recueillant le présent consentement).