Mener l'entretien pharmaceutique :
Plusieurs notions doivent être abordées lors de l'entretien. Il est possible (voire probable) que le patient ne puisse pas assimiler toutes ces notions dès le premier entretien. Il convient donc d'ajuster le niveau d'information en fonction du niveau de connaissance sur l'asthme et son traitement et de la compréhension du patient.
Lors du premier entretien, le pharmacien peut être amené à prioriser les informations à délivrer. Des précisions seront apportées et des rappels seront effectués lors des entretiens ultérieurs.
Le pharmacien débute le premier entretien par le recueil d'informations générales relatives au patient. Il aborde ensuite les notions générales et fondamentales relatives au traitement proprement dit et à son suivi.
Acquisition des informations données au patient :
L'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux :
□ Acquis (A) □ Partiellement Acquis (PA) □ Non Acquis (NA)
Le pharmacien considère qu'une notion est :
- « acquise » dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient et qu'il est en capacité d'expliquer avec ses propres mots les notions abordées avec lui ;
- « partiellement acquise » dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ;
- « non acquise » dès lors que le patient n'a pas connaissance du sujet.
Recueillir des informations générales concernant le patient :
Nom et prénom ;
Age ;
Numéro de sécurité sociale ;
Régime d'affiliation ;
Adresse ;
Date entretien 1 et nom du pharmacien
Date entretien 2 et nom du pharmacien
Date entretien n et nom du pharmacien ;
Spécialités prescrites : posologies et date de début de traitements respectives ;
Consultation du dossier pharmaceutique et proposition de création d'un DP si le patient n'en a pas encore ;
Nom du médecin traitant et/ou du pneumologue ;
Identification des situations nécessitant assistance (difficultés motrices/cognitives/sensorielles) ;
Recherche d'une éventuelle détention par le patient d'un plan d'action de l'asthme, d'un autoquestionnaire, d'un peak-flow, tout autre document en rapport avec l'asthme du patient ;
Suivi par le patient d'un programme d'éducation thérapeutique, ancien ou en cours ;
Perception globale par le patient de son traitement de l'asthme pour les personnes en reprise de traitement de fond après une période d'interruption.
Si le médecin a recommandé au patient d'évaluer le niveau de contrôle de son asthme, l'encourager à le faire.
Informer les patients sur les 5 grands thèmes liés à son traitement :
Les principes du traitement :
Si le patient n'est pas sûr de l'effet de ses médicaments, lui expliquer leurs modes d'actions et leurs impacts sur le contrôle de l'asthme.
Pour que le patient comprenne comment et pourquoi il doit prendre ses médicaments, il est important de lui réexpliquer les informations déjà transmises par son médecin sur la manière dont l'asthme affecte les voies respiratoires, notamment que :
- l'asthme est une maladie chronique inflammatoire et obstructive des bronches, information nécessaire à la compréhension de l'intérêt de l'observance ;
- l'inflammation chronique est associée à une hyperréactivité des voies respiratoires. En effet, en contact avec un élément irritant, les muscles qui se trouvent dans les parois des voies respiratoires se contractent, ce qui entraîne la diminution de leur calibre. Leur paroi interne devient enflammée ce qui entraîne leur gonflement et la sécrétion de mucus dans la zone centrale où passe l'air. Les voies respiratoires sont alors obstruées. L'air passe moins bien que chez une personne non asthmatique à travers ces voies, d'où les symptômes de l'asthme observés telle que la gêne respiratoire.
Montrer au patient la planche illustrée en annexe 1 permettant de visualiser des bronches saines et des bronches atteintes d'asthme.
Informations sur le traitement de la crise :
- rappel du nom du médicament de la crise ;
- effets recherchés :
- traiter la crise ;
- entraîner une relaxation des muscles, contractés lors de la crise, induisant l'élargissement des voies aériennes. Ainsi la respiration est plus facile ;
- agir rapidement : le délai d'action est quasi immédiat, en cinq à dix minutes ;
- à prendre à la demande, tout de suite après l'apparition des symptômes de la crise ou en prévention de l'asthme d'effort. Rappeler la posologie prescrite si nécessaire ;
- toujours avoir un médicament de la crise sur soi ;
- comment vérifier la quantité de produit restant dans un produit inhalé : confronter la posologie et le nombre de doses du flacon ;
- une utilisation > 2 fois par semaine est un signe d'aggravation de l'asthme et peut être due à une difficulté d'adhésion au traitement de fond, parlez-en à votre médecin.
Informations sur le traitement de fond : médicament du contrôle de l'asthme : 
- rappel du nom du médicament de fond ;
- effets recherchés :
- réduire les symptômes de l'asthme et à termes, les crises d'asthme. Le traitement de fond agit en réduisant l'inflammation, c'est à dire la sensibilité des bronches aux agressions (froid, allergènes…). Le médicament fait dégonfler la paroi à l'intérieur des bronches et ainsi diminue voire fait disparaître leur obstruction ;
- améliorer la fonction respiratoire. Un délai d'action de 7 à 14 jours pour ressentir les premiers bienfaits est nécessaire ;
- permettre une vie quasi normale ;
- améliorer l'adhésion du patient au traitement ;
- ne soulage pas la crise d'asthme mais la prévient ;
- à prendre tous les jours, sur un long terme, même si la gêne respiratoire et les symptômes ont disparu, pour garantir l'efficacité du traitement, et toujours à la/aux même(s) heure(s) pour mieux s'en souvenir ;
- ne pas arrêter sans avis médical ;
- comment vérifier la quantité de produit restant dans un produit inhalé : confronter la posologie et le nombre de doses du flacon ;
- si le traitement de fond n'est pas pris comme indiqué sur l'ordonnance, le patient s'expose à une augmentation de l'inflammation et donc à une augmentation de la fréquence des crises d'asthme.
- en revanche, correctement pris, le traitement de fond peut aboutir à un minimum, voire une absence de gêne respiratoire et d'exacerbation, permettant ainsi de mener une vie presque normale, les limitations d'activités quotidiennes, professionnelles, sportives, étant les plus minimes possibles.
Les principes de la technique d'inhalation :
Inciter le patient à la manipulation de son traitement de fond. En effet, il est important que le patient montre comment il inhale son corticoïde afin de savoir si sa technique est correcte. Si la technique du patient est incorrecte, montrer la technique d'inhalation adéquate. Insister sur ce qu'il ne faut pas faire et ce qu'il faut faire en vous aidant du guide en annexe 2 qui décrit, pour chaque type d'inhalateur, la manière de l'utiliser.
De même, inciter le patient à la manipulation de son traitement de la crise. Si la technique du patient est incorrecte, montrer la technique d'inhalation adéquate.
L'importance de l'adhésion au traitement par corticoïdes inhalés :
Dès le deuxième entretien, évaluer l'adhésion au traitement, notamment prise irrégulière ou interruption de traitement, grâce au questionnaire de Moriski.
Confronter, quand cela est possible, les informations données par le patient à l'historique des délivrances des médicaments de fond et/ou de la crise et vérifier l'adéquation de la prescription avec le rythme de délivrance des médicaments.
Discuter des sentiments, croyances et plus globalement des représentations des patients à l'égard des médicaments de l'asthme et des raisons pour lesquelles ils ne prennent pas leurs médicaments (incluant la survenue d'effet indésirable : cf ci-dessous).
Un changement du dispositif d'inhalation est à considérer si ce dernier entraîne un défaut d'adhésion. Dans ce cas, contacter le prescripteur pour échanger sur le sujet.
Pour les patients en reprise de traitement suite à une phase d'interruption, demander quelle est la cause de l'arrêt de traitement ?
Trouver des astuces pour limiter les oublis : prendre le traitement de fond toujours à la/aux même(s) heure(s) pour mieux s'en souvenir.
Les effets indésirables des médicaments de l'asthme : corticoïdes inhalés (traitement de fond) et bronchodilatateurs d'action brève (traitement de la crise) :
Dès le deuxième entretien, discuter de l'efficacité/sécurité des médicaments de l'asthme :
- corticoïdes inhalés : fréquemment, possibilité de survenue de candidose oropharyngée, de gêne pharyngée, de dysphonie, de raucité de la voix, pouvant être prévenues par rinçage de la bouche après inhalation ;
- bronchodilatateurs d'action brève : céphalées, tremblements, tachycardie, plus rarement irritation de la bouche et de la gorge, crampes musculaires, palpitations ;
- comme avec d'autres produits inhalés, possibilité de survenue de toux et rarement de bronchospasme à la suite de l'inhalation.
Dans ce cas, inciter le patient à consulter rapidement son médecin afin d'évoquer ce phénomène.
Les interactions médicamenteuses : s'assurer que le patient ne s'y expose pas :
Certains médicaments peuvent interagir avec les antiasthmatiques et participer au non contrôle de l'asthme du patient. Repérer les médicaments que prend par ailleurs le patient, qu'ils soient co-prescrits ou pris en automédication, notamment :
- broncho-constricteurs : bêtabloquants, aspirine, AINS ;
- dépresseurs respiratoires : antitussifs opiacés ou sédatifs ;
- irritants locaux tels que les aérosols.
La règle consiste à ne jamais prendre de médicaments qui n'aient été prescrits par un médecin ou conseillé par un pharmacien ni, a fortiori, un autre médicament de sa propre initiative.
Facteurs déclencheurs de l'asthme et conseils pour les éviter :
La prise en charge des patients asthmatiques passe par le traitement pharmacologique mais aussi par l'éviction des facteurs déclenchant ou aggravant l'asthme. Il est donc préalablement nécessaire de les identifier.
Cette partie de l'accompagnement se situe dans la continuité de la prise en charge du patient par son médecin. En effet, elle aide le patient à identifier au fur et à mesure des entretiens, des facteurs déclencheurs qu'il n'aurait pas évoqué lors de la consultation. Le pharmacien pourra prendre contact avec le médecin, avec l'accord du patient, pour préciser ces facteurs et les mesures d'éviction.
Aussi, demander au patient d'enregistrer les moments et les conditions durant lesquelles son asthme s'aggrave. Noter sur le tableau de la fiche de suivi les déclencheurs de l'asthme identifiés par le patient et expliquer comment limiter leur impact, quand cela est possible.
Inviter le patient à communiquer à son médecin les éventuels facteurs récemment identifiés.
LE FACTEUR 
      

    est-il retrouvé 
      

    chez le patient ?
MESURE D'ÉVICTION
Allergènes : un asthme sur deux de l'adulte est dû à un facteur allergique. Maîtriser son environnement en limitant les allergènes permet de prévenir les crises
Les acariens et moisissures
O/N
Laver régulièrement la literie (1 fois par semaine).
Eviter les éléments qui retiennent la poussière dans son intérieur : moquette, double rideaux, tentures murales, canapé en tissu...
Aérer les chambres quotidiennement.
Aérer les pièces humides, telle que la salle de bains, afin de limiter la moisissure.
Les animaux domestiques
O/N
Evaluer la pertinence d'adopter un animal domestique au regard de votre asthme.
Eviter de faire rentrer l'animal dans l'habitation, garder le à distance de la chambre à coucher ou de la pièce principale. Il s'avère parfois utile de laver les chats et les chiens deux fois par semaine.
Les pollens
O/N
Eviter de tondre la pelouse au printemps.
Bannir les plantes allergisantes, telles que : thuyas, bouleaux, cyprès etc…
Aspirer régulièrement votre intérieur et enlever la poussière avec un chiffon humide.
Les aliments :
- additifs alimentaires.
Ex : sulfites, tartrazine (E102), acide benzoïque (E210)…
- allergies alimentaires.
Ex : cacahuètes, noix, sésame, crustacées, produits laitiers, œufs
O/N
Eviter de consommer les aliments identifiés comme déclencheurs de l'asthme.
Répéter la nécessité de l'éviction totale de l'aliment si allergie majeure connue.
Pollution
Atmosphérique
O/N
Eviter l'exercice physique en cas de pic de pollution chez les personnes connues comme sensibles ou qui présenteraient une gêne à cette occasion.
De l'intérieur : fumée de cheminée, peintures, solvants...
O/N
Eviter d'utiliser ces produits.
En cas d'utilisation de ces produits, ventiler votre intérieur.
Tabac
Actif
O/N
Conseiller l'arrêt du tabac et un rendez-vous avec le médecin traitant ou un médecin spécialisé dans l'arrêt du tabac.
Informer sur le service « tabac info service » : site tabac-info-service.fr ou appeler au n° 3989
Passif
O/N
Limiter le contact avec les fumeurs, demander aux fumeurs de ne pas fumer dans les lieux de vie communs : intérieur d'habitation, de voiture.
Si cela n'est pas possible, aérer les lieux de vie communs, etc.
Autres
Infection des voies respiratoires (rhume, grippe, bronchite, sinusite…)
O/N
Inciter à la vaccination anti-grippale. Le vaccin est gratuit pour les personnes asthmatiques.
Facteurs psychologiques : anxiété, stress, émotions importantes
O/N
Penser à toujours avoir son traitement de la crise sur soi.
Changements de temps, froid, humidité
O/N
Penser à toujours avoir son traitement de la crise sur soi.
Exercice physique important en durée ou en intensité
Inciter le patient à en parler avec son médecin pour qu'il définisse avec lui la conduite à tenir.
Donner au patient un mémo sur les facteurs déclenchants/aggravants de l'asthme avec les conseils d'éviction quand cela est possible.
Lui demander d'en prendre connaissance et d'y noter pour le prochain rendez-vous les éventuels facteurs repérés comme déclenchant/aggravant ses crises.
Ces facteurs déclenchants/aggravants et les conseils d'éviction pourront être discutés avec le médecin traitant, après accord du patient.
Conclusion
A la fin de l'entretien, demander au patient s'il a des questions à poser.
Lui remettre le mémo patient sur les facteurs déclencheur de l'asthme.
Fixer la date du prochain rendez-vous. En fonction du niveau de connaissance du patient constaté à l'issue de l'entretien, cette date sera fixée à plus ou moins brève échéance. Lui demander d'apporter au prochain rendez-vous le mémo sur les facteurs déclencheurs de l'asthme et le cas échéant tout document en rapport avec son asthme.
Eventuellement, prévoir ou inciter le patient à se faire accompagner d'une personne de son choix lors de l'entretien suivant.
Présenter la façon dont va se dérouler l'accompagnement ainsi que la coordination que le pharmacien va instaurer avec le médecin désigné par le patient.
Lui rappeler l'utilité du dossier pharmaceutique pour détecter d'éventuelles interactions médicamenteuses.
Il relève de la compétence du pharmacien d'apprécier le degré d'accompagnement qui doit être mis en œuvre ainsi que le nombre d'entretiens nécessaire au suivi optimal du patient. Ce degré d'accompagnement doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis.
ENTRETIEN PHARMACEUTIQUE
Fiche de suivi du patient asthmatique
Nom :
Prénom :
Date de naissance : 
N° de sécurité sociale :
Régime d'affiliation : 
Adresse :
Date entretien 1 et nom du pharmacien :
Date entretien 2 et nom du pharmacien :
Date entretien n et nom du pharmacien :
INFORMATIONS GÉNÉRALES
ENTRETIEN 1
ENTRETIEN 2
ENTRETIEN N
Spécialités prescrites
Posologies
Date début
      

    traitement
Posologies
Date début
      

    traitement
Posologies
Date début
      

    traitement
Nom du MT et/pneumologue
Difficultés motrices/cognitives/sensorielles
Le patient possède-t-il un plan d'action de l'asthme, un auto-questionnaire, un peak-flow, tout autre document en rapport avec son asthme (préciser)
Le patient a-t-il suivi ou suit-il un programme d'ETP dans une école de l'asthme ?
Date, durée du programme
Date, durée du programme
Date, durée du programme
Demander au patient comment il vit globalement son asthme (pour les personnes en reprise de traitement de fond après une période d'interruption)
Notions générales sur le traitement de fond de l'asthme - corticoïdes inhalés
ENTRETIEN 1
ENTRETIEN 2
ENTRETIEN N
1. Les principes du traitement de l'asthme
1. Le patient sait-il nommer ses médicaments de l'asthme :
- pour le traitement de fond ?
- pour les crises ?
Si non, repréciser et indiquer le sur la boîte.
A-PA-NA
A-PA-NA
A-PA-NA
2. Le patient connaît-il la dose prescrite par son médecin pour :
- le(s) médicament(s) du traitement de fond ;
- le médicament de la crise.
Si non, repréciser les posologies conformément à l'ordonnance.
A-PA-NA
A-PA-NA
A-PA-NA
3. Le patient peut-il bien différencier le traitement de la crise et le traitement de fond et décrire comment ses médicaments agissent ?
Si non expliquer. Evoquer notamment :
- la chronicité de l'asthme pour expliquer la nécessité de se traiter sur du long terme ;
- les composantes inflammatoire et obstructive de l'asthme qui permettent de comprendre comment agissent les 2 types de traitement
A-PA-NA
A-PA-NA
A-PA-NA
4. Le patient connaît il le bénéfice de son traitement de fond ?
Si non, réexpliquer que l'asthme contrôlé peut aboutir à zéro gêne respiratoire, d'où l'intérêt de prendre le traitement de fond et décrire les effets recherchés (cf guide)
A-PA-NA
A-PA-NA
A-PA-NA
5. Le patient sait-il qu'il doit toujours avoir à disposition immédiate un traitement de la crise ?
Si non expliquer.
□ OUI □ NON
□ OUI □ NON
□ OUI □ NON
6. Le patient sait-il quand prendre le « médicament de la crise » ? lui demander de préciser
Si non, rappeler les circonstances adéquates et en parler au médecin traitant, après accord du patient
2. Les principes de la technique d'inhalation
6. Le patient maîtrise-t-il la technique d'inhalation de ses médicaments ?
Démonstration par le patient.
Si incorrect, démontrer.
A-PA-NA
A-PA-NA
A-PA-NA
3. L'importance de l'adhésion au traitement par corticoïdes inhalés
7. Evaluation de l'observance selon le score de Moriski, en 4 questions :
- arrive-t-il au patient d'oublier de prendre son traitement de l'asthme ?
- le patient a-t-il parfois du mal à se rappeler de prendre son traitement de l'asthme ?
- quand le patient se sent mieux, lui arrive-t-il d'arrêter de prendre son traitement de l'asthme ?
- si le patient se sent moins bien lorsqu'il prend son traitement de l'asthme, arrête-t-il parfois de le prendre ?
Oui = 0 et non = 1, score de 0 à 4
Si le patient a répondu par au moins un « oui », rechercher la cause de la mauvaise adhésion et donner si possible des conseils adaptés pour améliorer l'observance.
Dans le cas où le patient est en reprise de traitement suite à une phase d'interruption, peut-il préciser la raison pour laquelle il a arrêté son traitement de fond ?
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
4. Les effets indésirables des corticoïdes inhalés et bronchodilatateurs d'Action brève
8. Le patient a-t-il ressenti des effets indésirables pouvant être liés à son traitement de fond ?
Par exemple : candidose oropharyngée, gêne pharyngée, dysphonie, raucité de la voix, survenue de toux ou de bronchospasme à la suite de l'inhalation.
Le patient a-t-il ressenti des effets indésirables pouvant être liés à son traitement de la crise : céphalées, tremblements, tachycardie, plus rarement irritation de la bouche et de la gorge, crampes musculaires, palpitations
Si oui, donner des conseils adaptés pour les prévenir ou les atténuer, si possible.
□ OUI □ NON
si oui lesquels
□ OUI □ NON
si oui lesquels
□ OUI □ NON
si oui lesquels
5. Les autres médicaments
9. Hormis ce traitement, le patient prend-il d'autres traitements ?
Si oui, lesquels ?
Selon la saison, le patient a-t-il été vacciné contre la grippe ?
Outre les médicaments du dossier pharmaceutique / prescrits par le médecin traitant, le pneumologue et autres spécialistes, rechercher les automédications ;
Repérer les médicaments qui pourraient interagir avec son traitement de l'asthme.
□ OUI □ NON
si oui lesquels
□ OUI □ NON
si oui lesquels
□ OUI □ NON
si oui lesquels
Facteurs déclenchant/aggravant l'asthme et conseils pour les éviter
ENTRETIEN 1
ENTRETIEN 3
ENTRETIEN 3
10. Le patient peut-il dire s'il a identifié des facteurs qui déclenchent/aggravent son asthme ?
□ OUI □ NON
□ OUI □ NON
□ OUI □ NON
11. Si non, demander au patient d'y réfléchir et de noter d'éventuels facteurs qu'il aurait repérés pour le prochain entretien.
Si oui, indiquer lesquels dans le tableau suivant au fur et à mesure des entretiens et donner des conseils pour les éviter quand cela est possible. Quand l'éviction n'est pas possible, ré-insister sur l'importance d'avoir toujours sur soi un traitement de la crise.
Allergènes
Des tests cutanés ont-ils été réalisés ? oui non
Les acariens et moisissures
Les animaux domestiques
Les pollens
Les aliments
Pollution
Atmosphérique
De l'intérieur : fumée de cheminée, peintures, solvants, moquette...
Tabac
Actif
Passif
Autres
Infection des voies respiratoires (rhume, grippe, bronchite, sinusite…)
Facteurs psychologiques : anxiété, stress, émotions importantes
Changements de temps, froid, humidité
Exercice physique
Remettre au patient une brochure qui liste les principaux facteurs déclencheurs d'asthme. Si le patient en découvre un ou plusieurs entre deux entretiens, il le(s) cochera et sera invité à le/les évoquer au prochain entretien.
Conclusion pour le patient
ENTRETIEN 1
ENTRETIEN 2
ENTRETIEN 3
1. Le patient a-t-il des questions ? Si oui, lesquelles ?
□ OUI □ NON
□ OUI □ NON
□ OUI □ NON
Conclusion pour le pharmacien
ENTRETIEN 1
ENTRETIEN 2
ENTRETIEN 3
13. Petite synthèse de l'entretien et durée approximative
14. Appréciation du pharmacien sur le niveau d'information du patient
15. Principaux points sur lesquels il faudra revenir en priorité lors de l'entretien suivant
16. Prévoir la présence d'un accompagnant pour l'entretien suivant
□ OUI □ NON
□ OUI □ NON
□ OUI □ NON
17. Prévoir l'orientation du patient vers le prescripteur
□ OUI □ NON
□ OUI □ NON
□ OUI □ NON
18. Prévoir une prise de contact avec le prescripteur
□ OUI □ NON
□ OUI □ NON
□ OUI □ NON
Suivi de l'accompagnement :
Convenir avec le patient des modalités de suivi de l'accompagnement. Envisager avec lui le nombre et la fréquence des entretiens.
Insister sur l'importance de la technique d'inhalation, de l'adhésion du traitement par corticoïde inhalé, de l'identification des facteurs qui déclenchent ou aggravent l'asthme.
Fait à Paris, le 21 mai 2014.
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie,
F. Van Roekeghem
Le président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France,
P. Gaertner