ANNEXE 2
Logo de la structure 
Client (1)
Adresse ligne 1
Adresse ligne 2
CP VILLE
Téléphone
Attestation relative aux achats auprès d'un mandataire représentant des entreprises adaptées, des établissements ou services d'aide par le travail, des travailleurs indépendants handicapés et des entreprises de portage salarial (2) 
Déclaration annuelle des employeurs assujettis à l'obligation d'emploi des travailleurs handicapés (3) 
Vu les articles L. 5212-10-1, D. 5212-7 et D. 5212-22 du code du travail,
Vu l'article 38 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, 
Vu le décret n° 2006-501 du 3 mai 2006 modifié relatif au fonds pour l'insertion des personnes handicapées dans la fonction publique et notamment les articles 5, 6 et 6-1,
Je soussigné, (Nom et Prénom du responsable),
- Représentant légal de la structure XXXXX,
- SIRET : 
- CPOM : 
- Courriel :
- Etant mandataire et représentant les mandants suivants : 
- SIRET, adresse
- SIRET, adresse
- Numéro de contrat (si le mandat porte sur un contrat en particulier)
Atteste que :
- Raison sociale du client (4) :
- SIRET : 
Peut valoriser, en déduction de la contribution due au titre de l'obligation d'emploi des travailleurs handicapés, dans le cadre de la déclaration obligatoire d'emploi des travailleurs handicapés effectuée au titre de l'année civile [ ], le montant 4 calculé de la manière suivante :
Intitulé
Calcul
A remplir
Montant 1 : montant du prix hors taxes des fournitures, travaux ou prestations effectivement réglé (5) au cours de l'année (indiquer les numéros de factures associées au montant 1)
Montant 1
Montant 2/déductions : coûts de matières premières, des produits, des matériaux, de la sous-traitance, des consommations intermédiaires et des frais de vente et de commercialisation correspondant aux montants réglés visés dans le cadre du Montant 1
Montant 2
Montant 3 : montant du coût total de la main d'œuvre 
Montant 3 =
Montant 1 - Montant 2
Montant 4 : montant à valoriser dans le cadre de la déduction (6) avant plafonnement
Montant 4 =
Montant 3 x 30%
Les montants respectifs de chaque structure du mandat sont indiqués dans le tableau joint à cette attestation.
Fait à (lieu), le (date),
Le représentant légal, 
(1) Le client peut être un employeur privé ou un employeur public.
(2) Peuvent être valorisées par les clients les prestations délivrées par un salarié porté reconnu bénéficiaire de l'obligation d'emploi au sens de l'article L. 5212-13 du code du travail.
(3) L'obligation d'emploi des travailleurs handicapés s'applique à tout employeur d'au moins 20 salariés.
(4) Pour le secteur privé, l'établissement client recevant cette attestation doit la transmettre à l'établissement qui a la charge, au niveau de l'entreprise, de la déclaration relative à l'obligation d'emploi de travailleurs handicapés.
Pour le secteur public, l'attestation doit être transmise à l'employeur public qui assure la déclaration.
(5) La facture des contrats doit être réglée avant le 31 décembre de l'année au titre de laquelle la contribution est due.
(6) Le montant 4 correspond au montant à valoriser dans le cadre de la déduction avant plafonnement. Il revient à l'employeur d'opérer le calcul du montant déductible après application du plafond : Si le taux d'emploi direct est inférieur à 3 %, le montant à déduire est plafonné à 50 % de la contribution brute, si le taux d'emploi direct est supérieur ou égal à 3 %, le montant à déduire est plafonné à 75 % de la contribution brute.