A N N E X E
LISTE ET ORGANISATION
DES DONNÉES DE LA FICHE D'ENTREPRISE
 I. - Identification de l'entreprise et données socio-économiques :
 1° Entreprises :
 ― date de dernière mise à jour de la fiche ; 
 ― nom, raison sociale de l'entreprise ; 
 ― numéro SIREN (système d'identification du répertoire des entreprises).
 ― activité principale - code NAF (nomenclature d'activités françaises) ;
 ― secteur d'activité ; 
 ― nom, prénom, téléphone du chef d'entreprise.
 2° Etablissement :
 ― nom de l'établissement ; 
 ― lieux de travail ; 
 ― activité principale, code NAF, secteur d'activité.
 3° Effectifs :
 ― effectif total au 31 décembre 2... :
 ― dont :
  ― contrats à durée indéterminée (CDI) ;
  ― contrats à durée déterminée (CDD), dont CDD saisonniers : 
   ― salariés mis à disposition par une entreprise de travail temporaire (ETT) ou un groupement d'employeur (GE) ; 
  ― hommes ; 
  ― femmes ;
  ― jeunes de moins de 18 ans ;
  ― salariés âgés de plus de 50 ans.
 II. ― Informations générales relatives à la santé et sécurité au travail :
 1° Synthèse des accidents de travail et des maladies professionnelles (AT-MP) :
 ― par année N, N1, N2, N3 et N4 :
  ― effectifs en personnes physiques ; 
  ― nombre d'heures travaillées ; 
  ― nombre d'accidents de travail ;
  ― nombre de maladies professionnelles reconnues ; 
  ― nombre d'accidents de travail mortels ; 
  ― durée moyenne des arrêts de travail AT ; 
  ― taux de fréquence ; 
  ― taux de gravité ; 
  ― indice de gravité ; 
  ― taux de cotisation AT individualisé ou non ; 
  ― ristourne ou majoration sur cotisation ; 
  ― contrat de prévention ou autre dispositif d'aide ; 
  ― nombre de maladies à caractère professionnel.
  ― commentaires du médecin, notamment analyse des AT-MP et pathologies à caractère professionnel (sans le diagnostic).
  2° Acteurs et moyens de prévention :
 ― nom, prénoms du médecin du travail et du conseiller en prévention qui suivent l'entreprise ou l'établissement ; 
 ― délégué du personnel (DP) : oui ― non ; 
 ― comité d'hygiène et de sécurité des conditions de travail (CHSCT) : oui ― non, commentaires sur les actions menées avec les représentants du personnel ;
 ― commission paritaire d'hygiène et de sécurité des conditions de travail : oui ― non, commentaires sur les actions menées dans ce cadre ; 
 ― document unique d'évaluation des risques : date de mise à jour et observations du médecin ;
 ― organisation des secours : oui ― non, et observations du médecin ;
 ― historique des formations en santé et sécurité au travail (SST) auxquelles le médecin du travail est associé (notamment en faveur des salariés intérimaires ou saisonniers). Pour chaque formation : date, intitulé et effectif concerné ; 
 ― autres formations SST dont le médecin a eu connaissance dans l'entreprise : oui ― non, commentaires du médecin du travail sur cette partie.
 3° Remarques relatives à l'aménagement des lieux de travail et à l'organisation du travail :
 Liste indicative des points à examiner (avec distinction entre locaux administratifs, ateliers de production, chantiers) :
 ― aménagement et hygiène des lieux de travail :
  ― entretiens, nettoyage, encombrement ; 
  ― aires de circulation ; 
  ― zones de danger ; 
  ― installations sanitaires ; 
  ― confort du poste de travail ; 
  ― destination et hébergement ; 
   ― prévention des incendies et explosions ; 
  ― évaluation des lieux de travail.
 ― ambiances des lieux de travail :
  ― aération, assainissement, ventilation ; 
  ― ambiance tempérée ou ambiance particulière ; 
  ― éclairage ; 
  ― bruit ; 
 ― manutention de charges ; 
 ― aménagement des locaux de stockage ; 
 ― évacuation des déchets ou animaux morts.
 Pour les points concernés ci-dessus, le médecin note un commentaire.
 ― douches : oui ― non ;
 ― communication du diagnostic amiante au médecin du travail : oui ― non ;
 ― effectif des salariés soumis aux horaires habituels, travail de nuit, travail posté et horaires anormaux ;
 ― observations générales du médecin du travail sur le point II, 3.
 III. ― Identification des facteurs de risque professionnels aux postesde travail :
 ― fiche d'exposition transmise par l'employeur : oui ― non, date de transmission ; 
 ― pour chaque poste de travail : détail des nuisances, effectif total concerné pour chacune d'elles, effectif du personnel permanent et effectif du personnel à durée déterminée ; 
 ― par poste de travail et pour chaque nuisance : nombre de salariés devant bénéficier d'une surveillance médicale renforcée (SMR) et réalité de l'exposition ;
 ― observations du médecin du travail sur ce point III.
 IV. ― Préconisations du médecin du travail et suivi de ces préconisations :
 1° Historique des préconisations avec pour chaque événement :
 ― date ;
 ― description de la situation de travail à améliorer ;
 ― les moyens d'évaluation (joindre la copie des résultats) ;
 ― les mesures de prévention préconisées ;
 ― les mesures mises en œuvre par l'employeur avec la date et le suivi.
 2° Observations générales du médecin du travail sur ce chapitre IV.