III. - ÉVALUATION DU SERVICE MÉDICAL RENDU (SMR) ET DE L'AMÉLIORATION DU SERVICE MÉDICAL RENDU (ASMR)
 SMR :
 Dans le traitement des patients atteints de DMLA ayant une NVC rétrofovéolaire à prédominance visible le rapport efficacité/effets indésirables de la vertéporfine est modéré mais Visudyne apporte un service médical rendu important en raison de la gravité de la DMLA, pathologie qui évolue vers la cécité.
 Dans le traitement des patients ayant une NVC rétrofovéolaire due à la myopie forte, le rapport efficacité/effets indésirables de la vertéporfine est modeste mais Visudyne apporte un service médical rendu important en raison de la gravité de la pathologie qui évolue vers la cécité.
 ASMR :
 Lors de l'évaluation initiale de Visudyne dans les indications :
 ― DMLA avec NVC rétrofovéolaire à prédominance visible ;
 ― NVC rétrofovéolaire due à la myopie forte,
la commission avait considéré que Visudyne apportait une amélioration du service médical rendu majeure (niveau I) car, malgré la quantité d'effet modérée observée dans les études cliniques, un apport thérapeutique important était attendu pour ce premier traitement disponible dans la prise en charge des patients relevant de ces indications.
 La commission considère aujourd'hui qu'aucune nouvelle donnée clinique, ni l'expérience acquise sur ce traitement depuis sa commercialisation, ne permettent de confirmer ce niveau initial d'amélioration du service médical rendu (attendu), et réévalue son niveau comme modéré (ASMR III) dans chacune de ces indications et ceci malgré l'absence d'alternative thérapeutique dans le cas des NVC rétrofovéolaires dues à la myopie forte.
IV. - PLACE DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
1. Stratégie thérapeutique de référence
 Dans le traitement des formes exsudatives de la DMLA, la photocoagulation par laser ne s'adresse qu'aux formes extrafovéolaires. En présence de NVC rétrofovéolaire, la photocoagulation par laser n'est pas possible et d'autres traitements peuvent être utilisés.
 Le traitement par photothérapie dynamique utilisant la vertéporfine (Visudyne) comme agent photosensibilisant a été le premier traitement disponible pour traiter les lésions rétrofovéolaires. Depuis la mise sur le marché de Visudyne, l'efficacité d'anti-VEGF administrés en injections intravitréennes a été reconnue dans le traitement de la DMLA exsudative : pégaptanib, ranibizumab et bévacizumab. Actuellement, seuls le pegaptanib (Macugen) et le ranibizumab (Lucentis) ont obtenu une autorisation de mise sur le marché en France dans l'indication  traitement de la forme néovasculaire (humide, exsudative) de la DMLA ». Un autre anti-VEGF, le bévacizumab (Avastin), est utilisé en dehors du cadre de son AMM.
 Il n'existe pas à ce jour de recommandations sur la stratégie thérapeutique du traitement de la DMLA exsudative.
 Visudyne a une indication plus étroite que celles de Macugen et de Lucentis ; en particulier, Visudyne n'est pas indiqué dans les DMLA avec NVC occultes.
 Visudyne n'a pas été comparé à Macugen, cependant les résultats suggèrent que ces deux traitements ont une efficacité du même ordre.
 En revanche, Visudyne a été comparé à Lucentis chez des patients atteints de DMLA avec NVC rétrofovéolaire à prédominance visible. Lucentis a été supérieur à Visudyne (injections mensuelles) en termes de ralentissement de la perte d'acuité visuelle et de gain d'acuité visuelle : un pourcentage de patients ayant un gain d'acuité visuelle d'au moins 15 lettres sur l'échelle ETDRS a été observé chez 40,3 % contre 5,6 % avec Visudyne (patients traités par injections mensuelles).
 En ce qui concerne les anti-VEGF, bien que les résultats des études versus placebo (injections intravitréennes simulées) suggèrent une meilleure efficacité de Lucentis par rapport à Macugen, il n'existe pas à ce jour de données comparatives directes.
 Dans le traitement des NVC rétrofovéolaires dues à la myopie forte, la photocoagulation par laser n'est pas recommandée et seule la photothérapie dynamique par vertéporfine est actuellement validée.
2. Place de la photothérapie dynamique par vertéporfine
 Visudyne est un traitement de première intention dans la prise en charge thérapeutique de la DMLA exsudative avec NVC rétrofovéolaire à prédominance visible. Cependant, en l'absence de consensus, les experts proposent une approche au cas par cas en tenant compte non seulement de la caractérisation des lésions néovasculaires (angiographie, tomographie à cohérence optique), de leur topographie et des contre-indications éventuelles, mais aussi de la capacité des patients à accepter le traitement par Visudyne, Macugen ou Lucentis.
 Visudyne est le seul traitement disponible pour traiter les NVC dues à la myopie forte.
V. - UTILISATION PRATIQUE
1. Conditions de prescription et de mise sous traitement
 Conditions de prescription :
 Visudyne ne doit être utilisé que par des ophtalmologistes expérimentés dans la prise en charge des patients ayant une DMLA ou une myopie forte.
 Critères de mise sous traitement :
 Lorsque le diagnostic de DMLA est établi, la mise sous traitement concerne les patients ayant une forme exsudative avec NVC rétrofovéolaire à prédominance visible : plus de 50 % des lésions sont constitués de néovaisseaux visibles, la surface des NVC visibles plus celle des NVC occultes représentent au moins 50 % de la surface totale de la lésion, la dimension linéaire maximale de la lésion totale est   ≤ 9 surfaces papillaires et l'acuité visuelle corrigée est comprise entre 1/10 et 5/10 inclus ;
 Les patients dont l'acuité visuelle corrigée est comprise entre 2/10 et 4/10 inclus, mesurée sur l'échelle ETDRS (entre 50 et 65 lettres), et/ou dont la surface de la lésion ne dépasse pas 4 surfaces papillaires, seraient susceptibles de bénéficier plus particulièrement du traitement par Visudyne.
 Chez les patients dont le diagnostic de NVC consécutive à une myopie forte est établi, les lésions néovasculaires doivent être rétrofovéolaires, visibles ou occultes, leur surface doit être ≥  50 % de la lésion totale dont la plus grande dimension linéaire doit être < 5 400 µm, l'acuité visuelle est ≥  2,5/10.
 La mise sous traitement peut concerner également des patients dont l'acuité visuelle de l'il atteint est inférieure aux acuités précitées, dans les cas suivants :
 ― l'il traité présente une cause surajoutée majorant la perte visuelle : trouble important des milieux, hémorragie centrale, exsudat central ;
 ― la baisse d'acuité visuelle documentée remonte à moins d'un mois ;
 ― l'il traité est fonctionnellement unique.
 Pour débuter le traitement, l'ophtalmologiste doit disposer des éléments suivants (examens datant de 21 jours au plus) :
 ― mesure de l'acuité visuelle sur l'échelle ETDRS, complétée éventuellement de la mesure de la sensibilité aux contrastes ;
 ― angiographie à la fluorescéine comportant des clichés à 1, 2 et 5 minutes, éventuellement à 10 minutes si rien n'apparaît sur les clichés à 5 minutes, complétée si besoin par une angiographie au vert d'indocyanine ou une tomographie par cohérence optique (OCT) ;
 ― photographie du fond d'il (la plus grande dimension de la lésion néovasculaire choroïdienne est estimée sur l'angiographie du fond d'il).
 Les informations suivantes sont consignées à chaque séance dans le dossier médical du patient et tenues à la disposition du service médical de l'assurance maladie :
 ― atteinte uni ou bilatérale ;
 ― acuité visuelle précise de l'il (ou des deux yeux) concerné(s) ;
 ― nature et extension des lésions par image angiographique ;
 ― tout élément justifiant la prise en charge des patients ayant une acuité visuelle inférieure aux critères d'acuité visuelle retenus.
 Contre-indications et précautions d'emploi :
 Le traitement par Visudyne est contre-indiqué en cas de :
 ― porphyrie ;
 ― insuffisance hépatique grave ;
 ― hypersensibilité à la vertéporfine ou à l'un des excipients.
 Mises en garde et précaution d'emploi :
 ― en l'absence d'études appropriées, Visudyne doit être utilisé avec précaution chez les patients atteints d'insuffisance hépatique modérée ou d'obstruction des voies biliaires ;
 ― on ne dispose d'aucune expérience clinique chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque non contrôlée (classes III et IV) et chez ceux atteints de HTA non contrôlée ;
 ― en l'absence de données cliniques et pharmacologiques, il convient d'être prudent lorsqu'on envisage un traitement par Visudyne sous anesthésie générale.
2. Posologie et mode d'administration
 Le traitement comprend 2 étapes :
 La première étape consiste en une perfusion intraveineuse de Visudyne, pendant 10 minutes à la dose de 6 mg/m² de surface corporelle, diluée dans 30 ml de solution pour perfusion.
 La seconde étape consiste à activer Visudyne par la lumière, 15 minutes après le début de la perfusion.
 Lors de la manipulation de Visudyne, il faut éviter tout contact avec la peau ou les yeux (gants en latex, lunettes protectrices).
 On ne dispose pas de données concernant le traitement concomitant de l'il controlatéral. Cependant, si celui-ci s'avère nécessaire, il convient d'appliquer la lumière sur le second il immédiatement après l'application de lumière sur le premier il, sans dépasser vingt minutes après le début de la perfusion.
3. Suivi et durée du traitement
Surveillance du traitement
 Surveillance immédiate :
 En raison de douleurs thoraciques, de réactions vaso-vagales et de réactions d'hypersensibilité, graves dans de rares cas, les patients doivent être placés sous surveillance médicale étroite pendant la perfusion par Visudyne.
 L'extravasation de Visudyne peut provoquer de vives douleurs, une inflammation, un dème, la formation de vésicules ou un changement de coloration au site d'injection, en particulier si la zone affectée est exposée à la lumière. Le soulagement de ces douleurs peut nécessiter un traitement analgésique. En cas d'extravasation, la perfusion doit être interrompue immédiatement. La surface atteinte doit être protégée complètement de la lumière directe vive jusqu'à disparition de l'dème et du changement de coloration, et des compresses d'eau froide doivent être appliquées au niveau du site d'injection. A fin d'éviter toute extravasation, une voie veineuse doit être posée avant le début de la perfusion, et contrôlée par monitoring. La veine la plus large du bras, de préférence la veine antécubitale, doit être utilisée pour la perfusion, en évitant si possible les petites veines du dos de la main.
 Surveillance à distance :
 Les patients traités par Visudyne sont exposés à des accidents de photosensibilisation durant les 48 heures qui suivent la perfusion. Pendant cette période, ils doivent éviter d'exposer sans protection leur peau, leurs yeux ou les autres parties du corps à un ensoleillement direct ou à une lumière intérieure forte (salon de bronzage, halogènes de forte intensité, scialitique de salle d'opération ou de cabinet dentaire). A l'extérieur, ils doivent utiliser des vêtements protecteurs et des lunettes de soleil de haute protection. Les crèmes écrans solaires UV ne sont pas efficaces. A l'intérieur, la lumière ambiante est sans danger ; au contraire, elle accélère l'élimination du produit accumulé dans la peau.
 La survenue d'effet grave ou inattendu doit être obligatoirement notifiée par les professionnels de santé au centre régional de pharmacovigilance.
 Durée et suivi du traitement :
 Un patient ne doit pas être retraité avant 3 mois. Les examens suivants doivent être réalisés avant de prendre la décision de retraiter : mesure de l'acuité visuelle (sur l'échelle ETDRS), examen du fond de l'il et angiographie à la fluorescéine.
 Eventuellement, des examens intermédiaires (acuité visuelle et examen du fond de l'il) peuvent être réalisés après le premier traitement.
 En cas de récidive, le traitement par Visudyne peut être administré jusqu'à 4 fois par an.
 En cas de survenue, après l'administration du traitement, de troubles visuels tels que vision anormale, diminution de l'acuité visuelle, altération du champ visuel, les patients dont l'acuité visuelle le permet habituellement ne doivent ni conduire ni utiliser des machines tant que les troubles persistent.
 Le traitement ne doit pas être renouvelé en cas de :
 ― perte de vision importante (équivalente à 4 lignes ou plus de l'ETDRS) dans la semaine qui suit le traitement ; les patients pourront être à nouveau traités lorsque la vision sera revenue à l'état initial et que le rapport bénéfice/risque d'un nouveau traitement aura été réévalué par le médecin traitant ;
 ― nette amélioration de l'acuité visuelle et de l'aspect des néovaisseaux ; une surveillance clinique et angiographique doit être instaurée ;
 ― l'aggravation de l'aspect des néovaisseaux et de l'acuité visuelle peut amener l'ophtalmologiste à ne pas poursuivre le traitement par Visudyne ;
 ― intolérance (réactions d'hypersensibilité).
VI. - SPÉCIFICATIONS ÉCONOMIQUES
ET MÉDICO-SOCIALES
 Coût du traitement :
 Boîte de 1 flacon de 10 ml : 1 340,78 euros la boîte.
 Coût de traitement maximum : 1 340,78 euros tous les 3 mois.
 Conditions de prise en charge :
 Taux de remboursement : 100 %.
 Pour ouvrir droit à ce remboursement, la prescription doit être effectuée sur une ordonnance de médicament d'exception. Elle doit être conforme aux indications mentionnées dans la présente fiche.
 Adresser toute remarque ou demande d'information complémentaire à : Haute Autorité de santé, DEAPS, 2, avenue du Stade-de-France, 93218 Saint-Denis - La Plaine Cedex.
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