ANNEXE II 
DEMANDE DE REMBOURSEMENT D'AMENDE SUITE AU SUIVI DU STAGE DE SENSIBILISATION À LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE 
Je soussigné (e) (1) 
Renseignements sur le demandeur : 
Adresse : 
Code postal : Ville : 
Téléphone fixe :/ téléphone portable : 
Courriel : @ 
ayant suivi un stage de sensibilisation à la sécurité routière, en application des articles R. 223-4 et suivants du code de la route, demande : 
Le remboursement de l'amende (2) 
Montant de l'amende à rembourser 
Je transmets dans tous les cas :
-une copie de la lettre 48 N adressée par le ministère de l'intérieur ;
-un relevé d'identité bancaire libellé au nom et à l'adresse du demandeur (3) ;
-une copie de l'attestation de suivi de stage de sensibilisation à la sécurité routière ;
-la date et le mode de paiement de l'amende (4) ;
-la preuve du paiement de l'amende : original de la « partie à conserver » du timbre-amende, copie du relevé de compte bancaire …
-Une copie de ma carte nationale d'identité ou de mon passeport. 
De plus, selon la nature de l'amende : 
S'il s'agit d'une décision judiciaire (2) (amende forfaitaire majorée, jugement ou arrêt, ordonnance pénale …) : 
Je transmets :
-l'original de l'avis d'amende (avis d'amende forfaitaire majorée, relevé de condamnation pénale, etc.). 
J'adresse le dossier de demande de remboursement complet au centre des finances publiques mentionné sur l'avis réclamant le paiement de l'amende (5). 
NB : les amendes de composition pénale (suite à une décision judiciaire) ne peuvent faire l'objet d'un remboursement. 
S'il s'agit d'une amende forfaitaire (2) : 
Je transmets :
-l'original de l'avis de contravention. 
Lorsqu'il s'agit d'une infraction relevée par contrôle automatisé (radars vitesse et dispositifs feux rouges), j'adresse le dossier complet de demande de remboursement à la trésorerie du contrôle automatisé à Rennes : TCA service des remboursements, CS 81239,35012 Rennes Cedex. 
Pour tous les autres cas, j'adresse le dossier complet de demande de remboursement à la Direction départementale des finances publiques du département du lieu de commission de l'infraction (5). 
L'interruption de l'action en recouvrement de l'amende (2) 
Je transmets :
-l'original de l'avis d'amende (amende forfaitaire majorée, relevé de condamnation pénale, etc.) ;
-une copie de la lettre 48 N adressée par le ministère de l'intérieur ;
-une copie de l'attestation de suivi de stage remise par la personne responsable de la formation spécifique, titulaire de l'agrément. 
J'adresse le dossier de demande au centre des finances publiques (5) mentionné sur l'avis réclamant le paiement de l'amende. 
Fait à, 
le 
Signature du demandeur : 
(1) Nom et prénom (s) du titulaire du permis de conduire entrant dans le cadre de la période probatoire et auteur d'une infraction ayant donné lieu à une perte d'au moins 3 points. (2) Case à cocher. (3) Si le titulaire du compte n'est pas le demandeur, transmettre les documents suffisants pour justifier de la discordance (copie du livret de famille, par exemple). (4) Timbre-amende, chèque, virement, télépaiement … (5) Dans le cadre de l'instruction du dossier, le comptable des finances publiques peut demander toute autre pièce complémentaire qui s'avérerait nécessaire.