A N N E X E I
    DECLARATION D'EXERCICE D'UNE ACTIVITE PRIVEE
    (décret no 95-168 du 17 février 1995 modifié)
      Vous êtes tenu de remplir ce formulaire si, souhaitant exercer une activité     dans le secteur privé, vous vous trouvez dans l'une des situations suivantes:      - vous faites une demande de disponibilité ou de congé sans rémunération;
      - vous êtes déjà en disponibilité ou en congé sans rémunération;
      - vous êtes sur le point de cesser définitivement vos fonctions;
      - vous avez déjà cessé vos fonctions.
                      ......................................................
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    Nom et adresse du dernier établissement dans lequel vous avez exercé: ......
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
    I. - Quel est votre situation actuelle
    vis-à-vis de l'administration? (*)
      Vous êtes agent:
                      ......................................................
                      ......................................................
      Vous demandez à être placé                      ......................................................
                      ......................................................
      Vous êtes en position de:
                      ......................................................
                      ......................................................
      - depuis quelle date: .../.../... (**)                      ......................................................
                      ......................................................
      - depuis quelle date? .../.../... (**)    
     II. - Au cours des cinq années précédant la cessation définitive de vos     fonctions, la date de départ en disponibilité ou en congé sans rémunération     quelles ont été vos fonctions dans l'administration?    
      Précisez les différentes étapes de votre carrière au cours des cinq     dernières années en indiquant pour chacune d'entre elles:
                      ......................................................
      - les fonctions que vous exerciez (en précisant notamment les activités ou    secteurs professionnels dont vous aviez le contrôle ou la    surveillance):......
    Pour les fonctionnaires:
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
      (*) Cochez la case correspondante.
      (**) Jour/mois/année.
         III. - Vous souhaitez exercer une activité dans le secteur privé?    
      Dans quelle entreprise ou quel organisme? (préciser s'il s'agit de     l'exercice d'une activité libérale):
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
    Secteur d'activité de l'entreprise (joindre les statuts de l'entreprise):
    ......
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
    A quelle date est-il prévu que vous commenciez à exercer cette activité?    .../.../... (**).
    IV. - Déclaration sur l'honneur
                      ......................................................
                      ......................................................
      - souhaitant partir en disponibilité ou en congé sans rémunération à    compter du (1) .../.../... (**)      - en position de disponibilité ou en congé sans rémunération depuis le (1)    .../.../... (**)      - ayant définitivement cessé mes fonctions le (1) .../.../... (**)      - me préparant à cesser définitivement mes fonctions le (1) .../.../...
    (**)    et souhaitant exercer une activité privée pour le compte de l'entreprise ou    de l'organisme (2): ......
      Déclare sur l'honneur:
      - ne pas avoir été chargé de la surveillance ou du contrôle (financier,
    technique ou administratif) de cet organisme ou de cette entreprise;
      - ne pas avoir été chargé de la passation, au nom de l'établissement    hospitalier, social ou médico-social, de marchés ou de contrats avec cet    organisme ou cette entreprise;
      - ne pas avoir été chargé de donner des avis sur les marchés publics    passés avec cet organisme ou cette entreprise.
                      ......................................................
    Signature:
      (1) Rayer les mentions inutiles et compléter.
      (2) Préciser le nom et les coordonnées.
      (**) Jour/mois/année.
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     ALINEAS 1 ET 2, ET DE L'ARTICLE 12, ALINEAS 1 ET 2, DU DECRET DU 17 FEVRIER     1995 MODIFIE    
    1o Application de l'alinéa 1 des articles 1er et 12
      Par rapport à l'entreprise privée (1) visée par le demandeur, ce dernier     a-t-il été chargé, au cours des cinq dernières années, en raison de ses     fonctions:
                      ......................................................
    oui  non (2)      - de la passation de marchés ou contrats ou de l'expression d'un avis sur    de tels marchés ou contrats ......
    oui  non (2)      - de l'expression d'un avis sur les opérations effectuées par cette    entreprise ......
    oui  non (2)    
    2o Application de l'alinéa 2 des articles 1er et 12
      En se basant sur la déclaration de l'intéressé et la connaissance de     l'environnement local de l'établissement, les activités envisagées sont-elles     de nature:
                      ......................................................
    oui  non  c'est possible (2)      - à mettre en cause l'indépendance de celui-ci ou sa neutralité ......
    oui  non  c'est possible (2)      - à porter atteinte à la dignité des fonctions précédemment exercées par    l'intéressé ......
    oui  non  c'est possible (2)      (1) Par entreprise privée, il faut entendre toute entreprise publique     exerçant son activité dans le secteur concurrentiel et conformément aux     règles de droit privé.
      (2) Entourer la réponse.
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      Pièce no 1: lettre de saisine de la commission.
      Pièce no 2: document par lequel l'agent concerné a informé l'autorité dont     il relève de son intention d'exercer une activité privée pendant une période     de disponibilité ou de congé sans rémunération ou après cessation définitive     de ses fonctions.
      Pièce no 3: déclaration d'exercice d'une activité privée complétée par     l'intéressé (annexe I).
      Pièce no 4: appréciation de l'autorité dont relève l'agent (annexe II).
      Pièce no 5: fiche sous timbre de l'autorité investie du pouvoir de     nomination précisant pour les fonctionnaires le statut du corps de l'agent     concerné ou des différents corps auxquels il a appartenu pendant une période     de cinq années, pour les agents non titulaires les fonctions occupées au     cours des cinq dernières années.
      Nom et coordonnées de l'agent chargé du traitement du dossier.
      Ne sera considéré comme valablement établi que le dossier de saisine     comportant les pièces 1 à 5 et acheminé en pli recommandé avec accusé de     réception, adressé à M. le président de la commission de déontologie     (fonction publique hospitalière, ministère de la santé publique et de     l'assurance maladie, direction des hôpitaux, bureau FH 3), 1, place de     Fontenoy, 75700 Paris.
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    TABLEAU DE SUIVI DES SAISINES DE LA COMMISSION DE DEONTOLOGIE
    FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIERE
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                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0161 du 12/07/95                        Page 10423  a 10427    
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