A N N E X E  I
    (1 inscription)
      Est inscrite sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux     à compter de la date de publication du présent arrêté au Journal officiel de     la République française la spécialité pour laquelle le taux de participation     de l'assuré est prévu au 6o du deuxième alinéa de l'article R. 322-1 du code     de la sécurité sociale :
                      ......................................................
                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0185 du 09/08/96                        Page 12103  a 12109    
                      ......................................................
      Cette spécialité est prescrite conformément à la fiche d'information     thérapeutique figurant en annexe II.
    A N N E X E  I I
    FICHE D'INFORMATION THERAPEUTIQUE
    Médicament d'exception
    Betaferon 8 M UI/1 ml
    Poudre et solvant pour injection S.C. (B/15)
    Avis du Haut Comité médical de la sécurité sociale
    (Art. R. 163-2, 2e alinéa, du code de la sécurité sociale)
      Le Betaferon (interféron bêta-1b) est un médicament soumis à prescription     restreinte dont les conditions de prise en charge relèvent de la procédure     des médicaments d'exception.
      Il est remboursable aux assurés sociaux lorsqu'il est prescrit dans des     formes de sclérose en plaques évoluant par poussées chez des patients     capables de se déplacer sans aide et ayant eu au moins deux attaques avec     atteinte neurologique démontrée au cours des deux années précédentes, suivies     de rémissions totales ou partielles.
      Ce médicament très onéreux ne doit être utilisé qu'après estimation     individuelle du bénéfice thérapeutique attendu. La fiche d'information     thérapeutique rédigée par la Commission de la transparence précise les     conditions d'utilisation ainsi que l'intérêt clinique de ce médicament. Dans     le cadre de l'indication de l'AMM, son intérêt est limité à la prévention des     poussées, son efficacité sur le handicap n'ayant pas été prouvée.
      Son utilisation dans les formes progressives de sclérose en plaques n'est     pas justifiée dans l'état actuel des connaissances.
      Pour des raisons de santé publique, ce médicament sera prescrit initialement     et annuellement par un spécialiste en neurologie hospitalier ; le     renouvellement intermédiaire sera effectué par un spécialiste en neurologie.      Compte tenu de la survenue possible d'effets indésirables graves, et en     raison de l'efficacité inconstante du produit, un carnet de suivi sur deux     ans, auquel le médecin-conseil aura accès, sera remis au patient.
      Afin d'identifier les patients justiciables de la prise en charge du     traitement par le Betaferon, une grille d'aide à la décision est jointe en     annexe.
      Pour que la prise en charge soit effective, cette maladie entrant dans le     cadre des affections de longue durée exonérantes, un protocole d'examen     spécial prévu à l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale sera établi     ou renouvelé à cette occasion.
      Betaferon (interféron bêta-1b) est un nouveau médicament immunomodulateur     indiqué dans le traitement de la sclérose en plaques (SEP) évoluant par     poussées.
      Cette fiche a pour objet d'informer les prescripteurs en attirant leur     attention sur la nécessité de respecter les critères cliniques de l'AMM pour     la mise en oeuvre du traitement et le suivi des patients, car c'est dans ces     conditions que Betaferon a démontré un intérêt thérapeutique dans la     réduction de la fréquence et du degré de sévérité des poussées.
      Des modalités particulières de prescription et de délivrance ont été     définies par l'AMM :
      - prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en     neurologie ;
      - renouvellement de la prescription réservée aux spécialistes en neurologie.      Betaferon est un médicament particulièrement coûteux dont la prise en charge     n'est justifiée que dans les indications de l'AMM.
    Indications de l'AMM
      AMM communautaire du 30 novembre 1995.
      Réduction de la fréquence et du degré de sévérité des poussées chez des     patients ambulatoires (c'est-à-dire capables de se déplacer sans être aidés)     présentant une forme de sclérose en plaques évoluant par poussées et     caractérisée par au moins deux attaques avec atteinte neurologique au cours     des deux années précédentes, suivies de rémissions totales ou partielles.
    Posologie
      La dose recommandée est de 8 millions d'UI (0,25 mg) en injection S.C. tous     les deux jours, chez l'adulte.
      Durée de traitement : en l'état actuel des connaissances, la durée de     traitement ne peut être précisée. Les données d'efficacité pour un traitement     de plus de deux ans sont encore insuffisantes. La décision d'un traitement à     plus long terme sera prise au cas par cas sur la base d'une évaluation     clinique.
    Caractéristiques du médicament
    Principe actif
      L'interféron (IFN) bêta-1b recombinant est une protéine contenant 165 acides     aminés obtenue à partir d'un clone d'Escherichia coli exprimant le gène     codant pour l'IFN bêta humain modifié. Il diffère structurellement de l'IFN     bêta naturel humain. Cette différence structurelle pourrait expliquer le     pouvoir immunogène du Betaferon.
      Betaferon se présente sous forme d'un lyophilisat d'interféron bêta-1b     additionné de sérum albumine humaine utilisée comme stabilisant et d'un     solvant permettant de préparer 1 ml de solution injectable titrant 8 M UI.
    Propriétés pharmacologiques
      Le mécanisme d'action de l'IFN bêta dans la sclérose en plaques (SEP) n'est     pas clairement élucidé. Expérimentalement, le Betaferon :
      - a des effets antagonistes sur l'activité, la synthèse et la liaison aux     récepteurs de l'IFN gamma, dont le rôle est suspecté dans la genèse des     lésions caractéristiques de la SEP ;
      - réduit la prolifération des lymphocytes T ;
      - restaure la fonction T suppressive, déficiente dans la SEP.
      L'activité de l'IFN bêta se mesure sur des marqueurs biologiques, tels que     la bêta 2 microglobuline dont l'élévation est proportionnelle à la dose.
    Pharmacocinétique
      Après administration S.C., la demi-vie plasmatique est d'environ cinq     heures, avec une biodisponibilité de 50 p. 100.
      L'injection tous les deux jours n'augmente pas les taux plasmatiques et la     pharmacocinétique n'est pas modifiée pendant le traitement.
    Efficacité
      L'efficacité et la tolérance ont été évaluées sur une étude multicentrique     nord-américaine randomisée en double insu versus placebo totalisant 372     patients répartis en trois groupes parallèles et recevant respectivement le     placebo, 1,6 M UI et 8 M UI de Betaferon en administration SC, un jour sur     deux.
      Les patients inclus dans l'essai étaient âgés de dix-huit à cinquante ans,
     atteints de sclérose en plaques depuis plus d'un an (forme rémittente     évoluant par poussée) avec un handicap de 0 à 5,5 sur l'échelle EDSS de     Kurtzke (se déplaçant seuls sans aide). Ils avaient eu au moins deux poussées     authentifiées dans les deux années précédant l'entrée dans l'étude ; leur     état était stable depuis un mois, sans traitement immunomodulateur ou     immunosuppresseur depuis six mois. Il n'y a pas eu d'essai conduit chez des     patients atteints de formes progressives de SEP.
      Les critères principaux d'évaluation ont été le nombre de poussées et le     nombre de patients indemnes de poussées. Au terme de deux années, il y a eu     peu de différences entre le groupe placebo et le groupe traité par 1,6 M UI.     En revanche, il a été observé une réduction significative de la fréquence des     poussées (d'environ 30 p. 100) dans le groupe traité par Betaferon à la     posologie de 8 M UI (0,84 poussée) par rapport à celui du groupe placebo     (1,27 poussée). La proportion de patients exempts de nouvelle poussée est     elle aussi significativement différente : 31 p. 100 dans le groupe traité     versus 16 p. 100 dans le groupe placebo.
      Au cours de l'essai multicentrique, la répétition de l'IRM cérébrale a     montré une différence significative sur l'évolution de la surface totale des     zones de haut signal entre le groupe placebo et le groupe traité à 8 M UI :
     le volume lésionnel total mesuré sur les séquences en T 2 est resté stable     chez les patients traités, alors qu'il a augmenté de 20 p. 100 chez les     patients sous placebo.
      Il n'a pas été mis en évidence d'action significative sur le handicap. Il     n'a pas été demontré non plus d'effet de Betaferon sur la durée des poussées,     la symptomatologie persistant entre les poussées et la progression de la     maladie. En outre, il n'y a pas de données concernant l'effet de Betaferon     sur l'accomplissement des activités quotidiennes ou sociales.
      Enfin les patients ne sont pas tous répondeurs au Betaferon. Chez certains     d'entre eux, une aggravation a été observée malgré le traitement.
      Le Betaferon a été dans l'ensemble bien toléré. Seuls dix patients du groupe     traité par 8 M UI ont dû arrêter le traitement en raison d'effets     indésirables graves. Les effets les plus fréquents sont : un syndrome     pseudo-grippal, observé chez 76 p. 100 des patients, qui diminue     habituellement avec la poursuite du traitement et des réactions locales     douloureuses au site d'injection chez 85 p. 100 d'entre eux.
      Chez 38 p. 100 des patients traités, il apparaît une activité neutralisante     de l'interféron bêta-1 b. Chez la majorité des patients développant une telle     activité, le nombre de poussées redevient comparable à celui observé dans le     groupe placebo au bout de dix-huit à vingt-quatre mois.
    Remarques
      Il n'y a pas eu d'essai conduit chez les patients atteints de formes     chroniques progressives de SEP.
      Les données d'efficacité pour un traitement au-delà de deux ans sont encore     insuffisantes.
      L'AMM est assortie d'un engagement de la firme à poursuivre des études dans     les autres formes de SEP et à évaluer le maintien de l'activité thérapeutique     après deux ans.
      La décision d'un traitement au-delà de deux ans sera prise au cas par cas     sur la base d'une évaluation clinique.
      La présence d'une activité neutralisante peut conduire à une inefficacité     thérapeutique.
    Intérêt clinique
      La sclérose en plaques (SEP) est une maladie neurologique chronique et     invalidante du système nerveux central qui touche l'adulte jeune. Elle évolue     tantôt par poussées sur des périodes plus ou moins longues (évolution     rémittente), tantôt selon un processus progressif (évolution chronique     progressive) d'emblée ou secondairement. Cette évolution est imprévisible et     variable d'un individu à l'autre, marquée en particulier par une altération     de la marche, des troubles visuels et sphinctériens et la perte de     l'autonomie.
      Betaferon est le premier médicament dont l'efficacité a été démontrée dans     la prévention des poussées chez des patients atteints de SEP évoluant par     poussées (forme rémittente), capables de se déplacer seuls sans aide et dont     le handicap est  5,5 sur l'échelle EDSS (Expended Disability Status Scale) de     Kurtzke. Toutefois, l'efficacité du Betaferon sur le handicap n'est pas     démontrée. Or l'objectif essentiel du traitement de la SEP demeure la     prévention du développement du handicap. L'activité de Betaferon dans les     autres formes de SEP n'est pas connue.
    Stratégie thérapeutique
      Le traitement doit être instauré par un neurologue hospitalier et suivi par     un spécialiste en neurologie.
      Le diagnostic de SEP s'appuie sur des critères cliniques, biologiques et/ou     radiologiques internationalement admis. Seuls les patients atteints de la     forme rémittente de SEP ayant eu au moins deux poussées authentifiées au     cours des deux années précédentes sont justiciables du traitement.
      Une poussée est définie par l'apparition ou l'aggravation d'un signe ou d'un     symptôme neurologique durant plus de vingt-quatre heures et séparée d'un     épisode précédent d'au moins un mois, en l'absence d'un épisode intercurrent     (fièvre, infection...).
    Mise sous traitement
      1. Le neurologue doit s'assurer que le patient répond aux critères suivants     :
      - SEP définie évoluant par poussées conformément à la définition énoncée     ci-dessus ;
      - patient ambulatoire (c'est-à-dire capable de se déplacer sans être aidé)     ayant un handicap  5,5 sur l'échelle de Kurtzke ;
      - patient ayant présenté au moins deux poussées authentifiées par un examen     neurologique durant les deux années précédant le traitement.
      2. L'absence de contre-indications doit être vérifiée.
      3. Il est nécessaire de pratiquer avant la mise sous traitement certains     examens de laboratoire (NFS, transaminases) et un ECG. La constatation d'une     leucopénie, d'une thrombopénie, d'une élévation des transaminases (ASAT,
     ALAT) ou de troubles du rythme à l'ECG doit conduire à différer la mise en     oeuvre du traitement.
      4. Une information exhaustive du patient sur la survenue possible d'effets     indésirables et sur la nécessité de mesures contraceptives efficaces chez la     femme est indispensable. Les réactions locales (douleur au point d'injection)     et générales (syndrome pseudo-grippal), fréquentes en début de traitement,
     peuvent être atténuées par la prise d'antalgiques ou d'AINS.
      5. Le patient doit apprendre à reconstituer la solution de Betaferon et à se     l'injecter lui-même par voie sous-cutanée, après une période d'entraînement     sous contrôle médical ou paramédical.
      6. En l'état actuel des connaissances, il est préférable d'avoir interrompu     tout traitement immunosuppresseur depuis trois mois avant la mise en route du     traitement par Betaferon.
      7. Il est souhaitable que le traitement par Betaferon soit initié à distance     d'au moins un mois d'une poussée.
    Poursuite du traitement
      Un bilan biologique (ASAT, ALAT) et une NFS doivent être réalisés     régulièrement au cours du traitement : tous les mois pendant les trois     premiers mois, puis, en l'absence d'anomalies, tous les trois mois.
      En cas de poussée, il n'y a pas de contre-indication à la mise en oeuvre     d'une corticothérapie.
      Les patients à risques (antécédents de troubles dépressifs ou comitiaux,
     insuffisance médullaire, neutropénie, troubles cardiaques) doivent faire     l'objet d'une surveillance particulièrement attentive.
      En l'absence de données chez les patients atteints d'insuffisance rénale, la     fonction rénale devra faire l'objet d'une surveillance durant le traitement.      Remarque : il sera souhaitable de pratiquer la recherche d'une activité     neutralisante sérique anti-interféron, dès lors que celle-ci sera     techniquement possible, lors de la mise sous traitement, puis de renouveler     cette recherche après six mois et douze mois de traitement.
    Arrêt du traitement
    Effets indésirables graves
      L'arrêt du traitement doit être envisagé, en particulier, lors de la     survenue de troubles dépressifs accompagnés d'idées suicidaires ou de     tentatives de suicide. En cas de réactions graves d'hypersensibilité telles     que bronchospasme, réaction anaphylactique, l'administration de Betaferon     doit être interrompue et un traitement médical approprié rapidement instauré     ; en cas d'urticaire, il est aussi recommandé d'interrompre le traitement.
    Patients non-répondeurs
      En cas de :
      - recours à au moins trois cures de corticoïdes ou d'ACTH, pendant une année     de traitement par Betaferon ;
      - progression du handicap sur une période de six mois, malgré le traitement     par Betaferon,
    il faut arrêter le traitement.
      Pour un patient donné, il n'y a pas de critères cliniques permettant de     prévoir une absence de réponse ou une aggravation sous traitement.
    Patients répondeurs
      Chez les répondeurs, après deux ans de traitement, une évaluation clinique     globale devra être faite. La décision de poursuivre le traitement au-delà     devra être prise au cas par cas en fonction des résultats cliniques.
    Suivi des patients
      Un carnet de suivi sur deux ans sera remis au patient par le neurologue     hospitalier, lors de l'instauration du traitement par Betaferon. Sur ce     carnet devront être notés : le handicap initial, les dates, durée et sévérité     des poussées dans les deux années précédant le traitement, les résultats des     examens pratiqués (ECG, NFS, transaminases, recherche éventuelle d'une     activité neutralisante), la date de mise sous traitement. Le patient devra     présenter ce carnet à chaque consultation chez le neurologue, afin qu'il y     soit reporté : les dates de renouvellement de prescription, les dates et     résultats des examens pratiqués (NFS, ASAT, ALAT, recherche éventuelle d'une     activité neutralisante), les effets indésirables, les traitements associés,
     les nouvelles poussées sous Betaferon et la progression éventuelle du     handicap.
      Sur le carnet de suivi, l'arrêt de traitement et son motif devront être     précisés : patient non-répondeur, effets indésirables graves, désir de     grossesse, abandon du patient...
      La fiche d'initiation au traitement, les fiches récapitulatives de suivi à     six mois, douze mois, dix-huit mois et vingt-quatre mois, ainsi que, le cas     échéant, la fiche d'arrêt de traitement seront à retourner au laboratoire     Schering S.A. par le médecin traitant neurologue du patient.
    Amélioration du service médical rendu
      Betaferon est le seul médicament à avoir fait la preuve d'une efficacité au     long cours dans le traitement de la SEP évoluant par poussées. La Commission     de la transparence a estimé que les résultats cliniques obtenus, en terme de     réduction de la fréquence et de la sévérité des poussées, bien qu'il existe     des incertitudes sur la progression de la maladie et le handicap, constituent     une ASMR importante (de niveau II).
    Evaluation du risque thérapeutique
      Compte tenu de la survenue possible d'effets indésirables graves, liés à     l'administration de l'interféron bêta-1b, l'information des patients et le     respect des mentions légales actualisées de l'AMM sont essentiels, lors de     chaque prescription de Betaferon.
    Contre-indications
      Grossesse.
      Antécédents d'hypersensibilité à l'interféron bêta-1b naturel ou recombinant     ou à l'albumine humaine.
      Antécédents de troubles dépressifs sévères et/ou d'idées suicidaires.
      Décompensation d'une insuffisance hépatique.
      Epilepsie non contrôlée par le traitement.
    Mise en garde et précautions d'emploi
      Les patients doivent être informés de la possibilité de survenue de troubles     dépressifs et d'idées suicidaires qu'ils doivent immédiatement signaler au     prescripteur.
      La prudence est recommandée chez les patients ayant :
      - des troubles dépressifs ;
      - des troubles cardiaques ;
      - des troubles comitiaux et chez ceux recevant un traitement anti-comitial ;      - une insuffisance médullaire ;
      - une insuffisance rénale (en l'absence de données).
      Le développement d'une activité neutralisante, observée chez environ 40 p.
     100 des patients, est associé à une moindre efficacité.
    Effets indésirables
      Les plus fréquents sont : des réactions locales au site d'injection     (inflammation, douleur, hypersensibilité, nécrose...), un syndrome     pseudo-grippal. Ces effets indésirables fréquents en début de traitement     diminuent habituellement avec la poursuite du traitement.
      Des leucopénies (lymphopénie, neutropénie) et/ou des modifications     biologiques (élévation des ASAT, ALAT, de l'acide urique, diminution de     calcium) peuvent être observées.
      Possibilité de troubles menstruels chez les femmes en période de     préménopause.
    Interactions médicamenteuses
      L'utilisation concomitante de Betaferon avec des immunomodulateurs autres     que les corticoïdes ou l'ACTH n'est pas recommandée, en raison de l'absence     de données cliniques.
      Il a été rapporté avec les interférons une diminution de l'activité des     enzymes hépatiques dépendants du cytochrome P 450 chez l'homme et chez     l'animal. La prudence s'impose en cas d'administration simultanée avec des     médicaments ayant une marge thérapeutique étroite et dont la clairance dépend     du système cytochrome P 450, par exemple les anticonvulsivants.
    Grossesse et allaitement
      L'effet de Betaferon sur le foetus ainsi que sur la fertilité n'est pas     connu. Des avortements spontanés ont été rapportés lors des essais cliniques     dans la sclérose en plaques.
      L'interféron bêta-1b humain recombinant est embryotoxique chez le singe     rhésus. Betaferon est contre-indiqué pendant la grossesse. Les femmes en âge     de procréer doivent utiliser des méthodes efficaces de contraception. En cas     de grossesse ou de désir de grossesse, la patiente doit être à nouveau     informée de ce risque et l'arrêt du traitement est recommandé.
      Le passage de l'interféron bêta-1b dans le lait maternel n'étant pas connu,     l'arrêt de l'allaitement ou l'interruption du traitement doivent être     envisagés.
    Enfants et adolescents (moins de dix-huit ans)
      L'efficacité et la sécurité d'emploi du Betaferon n'ont pas été évaluées     chez les enfants et adolescents. En conséquence, l'AMM précise que Betaferon     ne doit pas être administré chez ces patients.
    Coût de traitement comparé et spécifications particulières
    Coût du traitement
      Prix de la boîte de 15 flacons : 7 053,10 F.
      Coût par prise : 470,20 F.
      Ce médicament très onéreux ne doit être utilisé qu'après estimation     individuelle du bénéfice thérapeutique attendu.
    Conditions de prescription et de délivrance
      Liste I.
      Prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en     neurologie.
      Renouvellement de la prescription réservée aux spécialistes en neurologie.
    Conditions de prise en charge
      Taux de remboursement : 65 p. 100.
      Betaferon est remboursé aux assurés sociaux selon les modalités définies     pour les médicaments particulièrement coûteux et d'indications précises, dans     les conditions précisées en annexe.
      Pour que la prise en charge soit effective, cette maladie entrant dans le     cadre des affections de longue durée exonérantes, un protocole d'examen     spécialisé prévu à l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale sera     établi ou renouvelé à cette occasion.
      Laboratoire titulaire de l'AMM : Schering A.G.
      Laboratoire exploitant : Schering S.A.
      Dénomination commune internationale : interféron bêta-1b.
      Présentation et dosage : 8 M UI/1 ml, poudre et solvant pour solution     injectable S.C., B/15.
      Conditions de délivrance :
      Liste I ;
      Prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en     neurologie ;
      Renouvellement de la prescription réservée aux spécialistes en neurologie.
      Classification :
      Code ATC : L 03 A 11      L : antinéoplasiques et immunomodulateurs ;
      L 03 : immunomodulateurs ;
      L 03 A : immunostimulants ;
      L 03 AA : cytokines ;
      L 03 AA 11 : interféron bêta.
      Nomenclature ACP :
      Système nerveux ;
      Autres pathologies neurologiques ;
      Immunomodulateurs, immunorégulateurs, antiviraux.
      Les fiches d'initiation au traitement, les fiches de suivi à six, douze,
     dix-huit et vingt-quatre mois et/ou d'arrêt de traitement doivent être     adressées par le neurologue au laboratoire Schering S.A., à l'attention du     médecin de communication médicale S.N.C., rue de Toufflers, B.P. 69, 59452     Lys-lès-Lannoy Cedex.
    A N N E X E   I
    SCLEROSE EN PLAQUES
      1. Le patient doit être atteint de sclérose en plaques répondant aux     critères de POSER et coll. Ce diagnostic ne peut être retenu que si les     autres diagnostics ont été exclus.
    Critères paracliniques du diagnostic de la SEP
    (selon POSER et al. - Ann. Neurol. 1983, 13 : 227-231)
                      ......................................................
                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0185 du 09/08/96                        Page 12103  a 12109    
                      ......................................................
      Une poussée est définie par l'apparition ou l'aggravation d'un signe ou d'un     symptôme neurologique durant plus de vingt-quatre heures et séparé d'un     épisode précédent d'au moins un mois, en l'absence d'un épisode intercurrent     (fièvre, infection...).
      2. Le patient doit avoir présenté au moins deux poussées authentifiées dans     les deux années précédant la demande de traitement. Entre les poussées, la     symptomatologie doit avoir disparu ou être stable (forme rémittente).
      3. Le patient est capable de se déplacer sans aide, son handicap est  5,5     dans l'échelle de Kurtzke (annexes II-1 et II-2).
    Cotation du handicap fonction par fonction
    (se reporter à l'annexe II-1)
                      ......................................................
                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0185 du 09/08/96                        Page 12103  a 12109    
                      ......................................................
    Cotation EDSS
    (se reporter à l'annexe II-2)
                      ......................................................
                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0185 du 09/08/96                        Page 12103  a 12109    
                      ......................................................
    A N N E X E  I I - 1
    COTATION DU HANDICAP DANS LA SEP
    (selon J. Kurtzke, Neurology, Cleveland, 1983, 33 : 1444-52)
    Paramètres fonctionnels
    Fonction pyramidale
      0. Normale.
      1. Perturbée sans handicap.
      2. Handicap minimal.
      3. Paraparésie ou hémiparésie faible à modérée ; monoparésie sévère.
      4. Paraparésie ou hémiparésie marquée ; quadriparésie modérée ; ou     monoplégie.
      5. Paraplégie, hémiplégie ou quadriparésie marquée.
      6. Quadriplégie.
      V. Inconnue.
    Fonction cérébelleuse
      0. Normale.
      1. Perturbée sans handicap.
      2. Ataxie débutante.
      3. Ataxie du tronc ou d'un membre modérée.
      4. Ataxie sévère touchant tous les membres.
      5. L'ataxie ne permet plus la réalisation de mouvements coordonnés.
      V. Inconnue.
      X. Signe à porter après le grade lorsque la faiblesse (niveau 3 ou plus sur     la cotation de la fonction pyramidale) perturbe l'évaluation.
    Fonction du tronc cérébral
      0. Normale.
      1. Examen anormal, pas de gêne fonctionnelle.
      2. Nystagmus modéré ou autre handicap modéré.
      3. Nystagmus sévère, faiblesse extra-oculaire marquée ou handicap modéré au     niveau d'autres nerfs crâniens.
      4. Dysarthrie ou autre handicap marqué.
      5. Dans l'impossibilité d'avaler ou de parler.
      V. Inconnue.
    Fonction sensitive
      0. Normale.
      1. Perception des vibrations ou reconnaissance de figures dessinées sur la     peau seulement diminuée.
      2. Légère diminution de la sensibilité au toucher, à la douleur ou du sens     de la position, et/ou diminution modérée de la perception des vibrations (ou     de figures dessinées) dans trois ou quatre membres.
      3. Diminution modérée de la sensibilité au toucher, à la douleur ou du sens     de la position, et/ou perte de la perception des vibrations dans un ou deux     membres ; ou diminution légère de la sensibilité au toucher ou à la douleur     dans tous les tests proprioceptifs dans trois ou quatre membres.
      4. Diminution marquée de la sensibilité au toucher ou à la douleur ou perte     de la perception proprioceptive, isolées ou associées, dans un ou deux     membres ; ou diminution modérée de la sensibilité au toucher ou à la douleur     et/ou diminution sévère de la perception proprioceptive dans plus de deux     membres.
      5. Perte de la sensibilité dans un ou deux membres ; ou diminution modérée     de la sensibilité au toucher ou à la douleur et /ou perte de la sensibilité     proprioceptive sur la plus grande partie du corps en dessous de la tête.
      6. Perte de la sensibilité en dessous de la tête.
      V. Inconnue.
    Transit intestinal et fonction urinaire
      0. Normal.
      1. Rétention urinaire légère ou rares mictions impérieuses.
      2. Rétention urinaire modérée et mictions impérieuses fréquentes ou     incontinence urinaire rare ; constipation ou épisodes diarrhéïques.
      3. Incontinence urinaire fréquente.
      4. Nécessité d'une cathéterisation pratiquement constante.
      5. Incontinence urinaire.
      6. Incontinence urinaire et fécale.
      V. Inconnue.
    Fonction visuelle
      0. Normale.
      1. Scotome et/ou acuité visuelle supérieure à 0,7.
      2. OEil atteint avec scotome ; acuité visuelle comprise entre 0,4 et 0,7.
      3. OEil atteint avec large scotome, ou diminution modérée du champ visuel     mais avec une acuité visuelle maximale (avec correction) de 0,2 ou 0,3.
      4. OEil le plus atteint avec diminution marquée du champ visuel et acuité     visuelle maximale (avec correction) de 0,1 à 0,2 ; ou niveau 3 et acuité     maximale de l'autre oeil de 0,3 ou moins.
      5. OEil le plus atteint avec acuité visuelle maximale (correction)     inférieure à 0,1 ; ou niveau 4 et acuité visuelle maximale de l'autre oeil de     0,3 ou moins.
      6. Niveau 5 plus acuité visuelle maximale du meilleur oeil de 0,3 ou moins.      V. Inconnue.
      X. A utiliser dans les niveaux 0 à 6 lorsqu'il existe une pâleur temporale.    
    Fonction cérébrale (ou mentale)
      0. Normale.
      1. Altération isolée de l'humeur (n'interfère pas avec le score EDSS).
      2. Diminution légère de l'idéation.
      3. Diminution modérée de l'idéation.
      4. Diminution marquée de l'idéation (<< chronic brain syndrome >> modéré).
      5. Démence ou << chronic brain syndrome >> sévère.
      V. Inconnue.
    Autres fonctions
      0. Pas d'altération.
      1. Toute autre perturbation neurologique attribuable à la SEP (à spécifier).      V. Inconnue.
    A N N E X E  I I - 2
    ECHELLE DE COTATION DU HANDICAP
    (EDSS : expanded disability status scale)
       0.  Examen neurologique normal (tous les paramètres fonctionnels (PF) à 0 ;     le niveau du PF mental peut être coté 1).
       1.0 Pas de handicap, signes minimes d'un des PF (c'est-à-dire niveau 1 sauf     PF mental).
       1.5 Pas de handicap, signes minimes dans plus d'un des PF (plus d'un niveau     1 à l'exclusion du PF mental).
       2.0 Handicap minime d'un des PF (un niveau 2, les autres niveaux 0 ou 1).
       2.5 Handicap minime dans deux PF (deux niveaux 2, les autres niveaux 0 ou     1).
       3.0 Handicap modéré d'un PF (un PF à 3, les autres à 0 ou 1), ou handicap     léger au niveau de 3 ou 4 PF (3 ou 4 PF à 2, les autres à 0 ou 1), pas de     problème de déambulation.
       3.5 Pas de problème de déambulation mais handicap modéré dans un PF (1 PF à     3) et 1 ou 2 PF à 2 ; ou 2 PF à 3 ; ou 5 PF à 2.
       4.0 Pas de problème de déambulation (sans aide), indépendant, debout 12     heures par jour en dépit d'un handicap relativement sévère consistant en un     PF à 4 (les autres à 0 ou 1), ou l'association de niveaux inférieurs     dépassant les limites des degrés précédents. Capable de marcher 500 mètres     sans aide et sans repos.
       4.5 Déambulation sans aide, debout la plupart du temps durant la journée,
     capable de travailler une journée entière, peut cependant avoir une     limitation dans une activité complète ou réclamer une assistance minimale ;
     handicap relativement sévère, habituellement caractérisé par un PF à 4 (les     autres à 0 ou 1) ou l'association de niveaux inférieurs dépassant les limites     des grades précédents. Capable de marcher 300 mètres sans aide et sans repos.       5.0 Déambulation sans aide ou repos sur une distance d'environ 200 mètres ;     handicap suffisamment sévère pour altérer les activités de tous les jours.
     (Habituellement, un PF est à 5, les autres à 0 ou 1 ; ou association de     niveaux plus faibles dépassant ceux du grade 4.0).
       5.5 Déambulation sans aide ou repos sur une distance d'environ 100 mètres ;     handicap suffisant pour exclure toute activité complète au cours de la     journée.
       6.0 Aide unilatérale (canne, canne anglaise, béquille), constante ou     intermittente, nécessaire pour parcourir environ 100 mètres avec ou sans     repos intermédiaire.
       6.5 Aide permanente et bilatérale (cannes, cannes anglaises, béquilles)     nécessaire pour marcher 20 mètres sans s'arrêter.
       7.0 Ne peut marcher plus de 5 mètres avec aide ; essentiellement confiné au     fauteuil roulant ; fait avancer lui-même son fauteuil et effectue le     transfert ; est au fauteuil roulant au moins 12 heures par jour.
       7.5 Incapable de faire quelques pas ; strictement confiné au fauteuil     roulant ; a parfois besoin d'une aide pour le transfert ; peut faire avancer     lui-même son fauteuil ; ne peut y rester toute la journée ; peut avoir besoin     d'un fauteuil électrique.
       8.0 Essentiellement confiné au lit ou au fauteuil, ou promené en fauteuil     par une autre personne ; peut rester hors du lit la majeure partie de la     journée ; conserve la plupart des fonctions élémentaires ; conserve en     général l'usage effectif des bras.
       8.5 Confiné au lit la majeure partie de la journée, garde un usage partiel     des bras ; conserve quelques fonctions élémentaires.
       9.0 Patient grabataire ; peut communiquer et manger.
       9.5 Patient totalement impotent, ne peut plus manger ou avaler ni     communiquer.
      10.0 Décès lié à la SEP.