ANNEXES
ANNEXE 1
Eléments à fournir par la maison de naissance : volet 1 du rapport d'activité annuel de la maison de naissance :
I. - Modalités d'organisation de la maison de naissance (MDN)
Pour les points suivants, hormis le point 5, les documents seront transmis seulement lors du premier rapport d'évaluation, sauf modification substantielle des informations contenues dans le document ou changement d'organisation en cours d'exercice.
1. Date d'ouverture de la MDN ;
2. Copie de la convention signée entre la MDN et l'établissement de santé partenaire ;
3. Copie du règlement intérieur ;
4. Document attestant de l'adhésion au réseau de périnatalité ;
5. Assurance civile professionnelle de chaque sage-femme exerçant au sein de la MDN ;
6. Présentation détaillée avec plans de localisation et description de la MDN, mentionnant notamment l'usage prévisionnel des pièces et leur superficie, et plan de l'accès direct vers l'établissement partenaire. La localisation du secteur de naissance de l'établissement partenaire est également précisée sur un plan ;
7. Document d'information et de consentement de la parturiente ;
8. Protocole de prise en charge des complications et de transfert vers l'établissement de santé ;
9. Protocole de prise en charge de la douleur élaboré et mis en œuvre par les personnels ;
10. Protocole d'entretien des locaux (hygiène, désinfection, élimination des déchets) ;
11. Matériel médical et paramédical disponible sur le site de la maison de naissance ;
- chariot d'urgence (préciser sa localisation hors utilisation) : fournir la liste du matériel et des produits de santé du chariot d'urgence et le planning de vérification de son contenu ;
- tocographe (préciser sa localisation hors utilisation) ;
12. Médicaments et dispositifs médicaux :
- modalités d'approvisionnement ainsi que le circuit et le stockage des médicaments ;
- protocole de suivi de la préemption des médicaments à fournir ;
- liste des dispositifs médicaux et contrat de maintenance le cas échéant ;
- protocole relatif à un accident d'exposition au sang et liquides biologiques à fournir ;
13. Système d'information :
- moyens mis en œuvre permettant de disposer à tout moment des informations nécessaires à la prise en charge de la mère et l'enfant : description de la procédure permettant d'accéder 24h/24 aux informations relatives à la mère et l'enfant pour leurs prises en charge (accès hors horaires d'ouverture de la maison de naissance) ;
- outils mis en place afin de réaliser le recueil d'activité.
II. - Modalités de fonctionnement
Les documents seront transmis seulement lors du premier rapport d'évaluation, sauf modification substantielle des informations contenues dans le document ou de l'organisation en cours d'exercice.
1. Les professionnels de la maison de naissance :
- nom, numéro d'inscription à l'Ordre, planning de présence de ces personnels ;
- modalités d'organisation de la permanence de l'accueil des parturientes en cas d'urgence ;
- le cas échéant, autres personnels non médicaux.
2. Les activités de la maison de naissance :
- ensemble des activités proposées par la MDN.
III. - Tableau de bord
A. - Fournir les indicateurs suivants :
- nombre de femmes inscrites et ayant eu une première consultation dans la MDN ;
- nombre de refus d'inscription en MDN : préciser les motifs de refus ;
- nombre de consultations réalisées en MDN dans le cadre du suivi de la grossesse ;
- nombre d'entretiens prénataux réalisés ;
- nombre de séances de préparation à l'accouchement réalisées ;
- nombre de visites à domicile réalisées pour la mère et pour l'enfant post-partum ;
- nombre de femmes ayant accouché en MDN ;
- durée moyenne de la prise en charge en MDN ;
- durée médiane, durée minimale et maximale de maintien de la femme dans la MDN après la délivrance ;
- nombre de femmes transférées :
- au total ;
- en pré-partum : indiquer le terme de la grossesse et les motifs ;
- en per-partum : indiquer les motifs ;
- en post-partum : indiquer les motifs ;
- nombre de femmes hospitalisées dans les 30 jours suivant leur sortie de la maison de naissance préciser les causes et lieux d'hospitalisation ;
- nombre d'enfants nés en MDN (y compris ceux qui ont été transférés en post-natal)
- nombre d'enfants ayant nécessité une réanimation néonatale à la naissance ou une intervention médicale d'urgence (SAMU, pédiatre de maternité…), préciser les causes et les lieux de transfert ;
- nombre d'enfants transférés mais n'ayant pas nécessité de réanimation néonatale : préciser les causes et lieux des transferts ;
- nombre d'enfants hospitalisés (à l'exclusion des enfants transférés) dans les 30 jours suivants leur sortie de la maison de naissance préciser les causes et lieux d'hospitalisation ;
- nombre d'enfants ayant bénéficié des dépistages (mentionnés à l'article R.1131-21 du code de la santé publique et dépistage précoce de la surdité permanente néonatale) ;
- nombre des objet des formations suivies dans l'année par les sages-femmes de la maison de naissance ;
- nombre et objets des réunions d'échange entre la maison de naissance et l'établissement de santé partenaire ;
- nombre d'accidents liés aux soins, préciser les types d'accidents intervenus, les procédures mises en œuvre (modalités de prises en charge de l'accident, actions correctrices éventuelles proposées).
B. - Fournir les tableaux suivants relatifs au financement :
Compte rendu financier détaillant les charges et recettes de la maison de naissance (à remplir pour l'année concernée)
CHARGES
RECETTES
Type de charges
Montant
(milliers d'€)
Type de recettes
Montant
(milliers d'€)
Charges de personnel
Recettes assurance maladie
- sages-femmes
- Montant FIR perçu par la structure
- autres personnels
- Montant des rémunérations perçues par les sages-femmes :
- au titre des accouchements
- au titre des autres activités
Assurances
Autres recettes
- responsabilité risques pro
- Contribution des parturientes au titre de leur prise en charge
- responsabilité civile
- Subventions versées par les conseils régionaux, départementaux, municipaux
- assurance locaux
- Subventions versées par des organismes sociaux
- Dons
Achat de matériels/produits
- Autres
- équipements
- systèmes d'information
- médicaments
- fournitures consommables
- autres
Achat de prestations
- entretien des locaux
- rénovation des locaux
- nettoyage des locaux
- autres
Location de biens
- location immobilière
Dépenses diverses
- de communication
- d'intérêts liés à emprunt
- autres
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES RECETTES
Tableau relatif aux investissements réalisés
DESCRIPTION DE L'INVESTISSEMENT
MONTANT
(en milliers d'€)
Total
Préciser les modalités de financements utilisées.
Tableau relatif au personnel exerçant au sein de la MDN
NOMBRE DE PERSONNES
NOMBRE D'ETP
Sages-femmes
Autres (à préciser)
Total
Préciser les organisations en astreinte (nombre d'astreintes, nombre de personnels participant aux astreintes, montant de l'astreinte)
C. - Conclusions proposées :
Le tableau de bord, peut, le cas échéant, être assorti de commentaires explicatifs.