Dans tous les cas, la transmission de la copie de l'ordonnance est nécessaire pour la prise en charge des soins.
Dans le cas de la facturation en flux sécurisé SESAM-Vitale, les modalités de transmission des ordonnances sont ci-après décrites.
Article 39 : tri et transmission des ordonnances sous forme papier en SESAM-Vitale
Les copies d'ordonnances sous forme papier sont accompagnées d'un bordereau récapitulatif des FSE conforme au cahier des charges SESAM-Vitale.
Le prestataire transmet, chaque mois, au centre de paiement ou point d'accueil relevant du régime général de l'assurance maladie le plus proche de son site d'activité faisant l'objet d'une identification au Fichier National des Professions de Santé, les ordonnances papier des assurés du régime général, des sections locales mutualistes, de la caisse d'assurance maladie des industries électrique et gazière (CAMIEG), du régime agricole (MSA) et du régime social des indépendants (RSI).
Ces ordonnances papier accompagnées de leur bordereau généré par le progiciel de facturation SESAM-Vitale, doivent être classées en cinq catégories matérialisées par des enveloppes distinctes :
- Régime général,
- Régime agricole : distinction des régimes MSA, GAMEX,
- RSI
- Sections Locales Mutualistes (91 à 99)
- Autres
A l'extérieur de chaque enveloppe, le prestataire inscrit les informations suivantes : le numéro des lots, le nombre d'ordonnances par lot, le numéro de la semaine (1 à 52) et l'identification du prestataire.
Si l'ordonnance a déjà été transmise à la caisse de l'assuré avec une demande d'entente préalable ou à l'appui d'une feuille de soins antérieure, aucune copie n'est exigée par l'organisme payeur.
Article 40 : tri et transmission des ordonnances numérisées (dispositif SCOR)
Les parties signataires reconnaissent l'intérêt de simplifier les modalités de transmission des pièces justificatives par le prestataire et de faciliter leur réception et leur archivage par la caisse.
Afin de simplifier les modalités de transmission des ordonnances par le prestataire et de faciliter leur réception et leur archivage par la caisse, dans l'attente de la mise en œuvre de la prescription électronique, un dispositif de « scannérisation » des ordonnances est organisé. Il comprend la numérisation des ordonnances originales exécutées par le prestataire et leur transfert vers les organismes d'assurance maladie en télétransmission .
Les parties signataires conviennent ainsi de promouvoir un dispositif portant sur la télétransmission des pièces justificatives dématérialisées. Cet engagement, compte tenu de sa dimension inter-régimes, s'applique à tous les organismes de tous les régimes d'assurance maladie obligatoire, signataires ou non de la présente convention.
Elles s'accordent sur le remplacement du duplicata de l'ordonnance papier par une ordonnance numérisée, télétransmise vers un serveur informatique dédié, dénommé point d'accueil inter-régimes. Elles reconnaissent cependant la nécessité de conserver des modalités de transmission alternatives et ponctuelles du duplicata de l'ordonnance papier, soit sur support CD-ROM, soit sur support papier, en dernier recours.
Dans tous les cas, la transmission de la copie de l'ordonnance, conforme aux dispositions réglementaires et déontologiques, est nécessaire pour la prise en charge des soins.
Dès lors que le prestataire remplit les conditions techniques et juridiques définies au présent article, il peut télétransmettre à l'organisme de rattachement les ordonnances numérisées. Il s'interdit toute télétransmission d'ordonnances numérisées dans des conditions non conformes aux dispositions de la présente convention.
Le prestataire transmet la pièce justificative selon un seul et même mode de transmission. Il s'interdit ainsi, pour une même pièce justificative, de la transmettre simultanément selon plusieurs modes de transmission.
Article 41 : définition de la pièce numérique
La pièce justificative, constituée du duplicata ou de la copie de l'ordonnance originale sur support papier et portant les mentions obligatoires fixées réglementairement et par la dernière version du cahier des charges SESAM-Vitale, est remplacée par une copie numérique fidèle et durable de l'ordonnance originale, réalisée par le prestataire.
L'ordonnance ainsi numérisée et télétransmise à l'organisme de rattachement est désignée ci-après « la pièce numérique ». La pièce numérique est considérée comme la « pièce justificative » ouvrant droit au remboursement et à la prise en charge conformément à la réglementation en vigueur.
Dès lors que le processus d'envoi et de réception de la pièce numérique est réalisé dans les conditions définies dans le présent titre, le prestataire est dispensé d'adresser à l'organisme de prise en charge le duplicata ou la copie de l'ordonnance originale sur support papier.
Le prestataire est responsable de l'établissement de la pièce numérique, de sa fidélité à la pièce justificative papier et de son caractère durable.
Article 42 : qualité de la pièce numérique
Le prestataire transmet des pièces numériques conformes, c'est-à-dire d'une qualité de numérisation permettant l'atteinte d'un taux d'exploitabilité des pièces numériques de 99 %. La liste des anomalies rendant inexploitables les pièces numériques est fixée en annexe 4 de la présente convention.
Article 43 : conditions techniques de télétransmission des ordonnances
Paragraphe 1 : équipement informatique
La transmission des pièces justificatives numérisées conformément aux dispositions du présent titre, s'effectue, par principe, en télétransmission vers le serveur informatique dédié, dénommé point d'accueil inter-régimes, dans le respect des dispositions de la présente convention et du cahier des charges en vigueur publié par le GIE SESAM-Vitale comprenant ses annexes fonctionnelles.
En vue de la télétransmission, le prestataire s'équipe d'un logiciel agréé par le CNDA de l'Assurance Maladie. Il s'engage à télétransmettre les pièces justificatives numérisées vers le point d'accueil inter-régimes, dès lors que les moyens techniques mis à sa disposition le lui permettent.
Le prestataire a la liberté de choix de l'équipement informatique grâce auquel il numérise et télétransmet les pièces justificatives, dans la limite des équipements agréés par le CNDA.
Paragraphe 2 : liberté de choix des services informatiques
Le prestataire a la liberté de télétransmettre les pièces justificatives numérisées, soit directement en se connectant au réseau SESAM-Vitale, soit en se connectant à tout réseau pouvant communiquer avec le réseau SESAM-Vitale, dans le respect de la réglementation en vigueur.
Le prestataire a le libre choix de son fournisseur d'accès Internet.
Lorsque le prestataire recourt à un service informatique notamment par un contrat avec un organisme concentrateur technique (OCT), il s'assure que l'OCT agit dans les conditions définies par le présent titre.
Paragraphe 3 : respect des règles applicables aux informations électroniques
Le prestataire doit s'assurer, dans tous les cas, du respect de la réglementation applicable aux traitements automatisés de données, notamment en matière de déclarations de fichiers.
Le prestataire numérise les pièces justificatives par ses propres moyens techniques. Ceux-ci garantissent la fidélité des pièces numériques aux pièces justificatives sur support papier et ce, dans le respect des conditions techniques figurant au cahier des charges ainsi que de ses annexes fonctionnelles publiées par le GIE SESAM-Vitale.
Le prestataire effectue l'opération de numérisation de la pièce justificative au moment où il établit la feuille de soins électronique correspondante.
La copie de l'ordonnance est transmise à l'appui de chaque facturation dès lors que le logiciel du prestataire le permet, y compris dans le cas où une copie de l'ordonnance a déjà été transmise sous forme papier dans le cadre de la procédure d'entente préalable.
Paragraphe 4 : traitement des incidents
En cas d'incident ne permettant pas de numériser les pièces justificatives, le prestataire met tout en œuvre pour y parvenir dans un délai de 5 jours ouvrés à compter de la première tentative de numérisation. En cas d'impossibilité persistante de numériser à l'issue de ce délai, le prestataire en informe la caisse dès que possible et par tout moyen et transmet les duplicata ou les copies d'ordonnance sous forme papier.
En cas d'impossibilité technique de télétransmission ou d'absence de réception de l'accusé de réception logique de la télétransmission des pièces justificatives numériques, le prestataire et la caisse mettent tout en œuvre pour y parvenir dans un délai de 5 jours ouvrés à compter de la première tentative de télétransmission. En cas de nouvel échec à l'issue de ce délai, le prestataire reproduit les pièces justificatives numériques sur CD-ROM selon les modalités techniques mentionnées au cahier des charges, ainsi que ses annexes fonctionnelles, publié par le GIE SESAM-Vitale.
Article 44 : convention de preuve
Les parties signataires conviennent, conformément aux dispositions de la loi n°2000-230 du 13 mars 2000 que la pièce numérique transmise par le prestataire a la même valeur juridique et comptable que la pièce justificative sur support papier.
La copie numérique de l'ordonnance originale telle que définie dans le présent titre a la même valeur que lorsque l'apposition de la signature et des mentions obligatoires est réalisée sur le support papier.
L'inscription, par le prestataire de son numéro d'identification vaut signature de l'ordonnance au sens de l'article R. 161-45 du code de la sécurité sociale.
Article 45 : conservation des preuves et de la protection des données
Le prestataire conserve sur le support de son choix la pièce numérique pendant quatre vingt dix (90) jours à compter du jour de sa télétransmission à la caisse primaire.
Durant la période de vérification des pièces numériques, le prestataire conserve les copies d'ordonnances sous forme papier. L'organisme de prise en charge signale au prestataire les éventuelles anomalies constatées et l'aide à procéder aux ajustements nécessaires.
L'organisme payeur conserve les pièces numériques pendant la durée légale de conservation des pièces justificatives.
Le prestataire et l'organisme s'assurent que les pièces numériques qu'ils ont archivées ne sont accessibles qu'aux seuls utilisateurs habilités.
Les mesures de conservation ci-dessus décrites ne se substituent pas et ne sauraient éluder les autres obligations de droit commun qui pèsent habituellement sur le prestataire ou sur la caisse primaire au regard des textes qui leur sont applicables en matière de conservation d'éléments de preuve pour d'autres finalités.
Le prestataire et la caisse primaire s'engagent à respecter les obligations imposées par la législation sur la protection des données à caractère personnel, notamment celles relatives à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, à celles relatives à l'accès aux documents administratifs et à celles relatives aux archives.
En cas d'incident ne permettant pas le recours aux pièces numériques, le prestataire en informe dès que possible par tout moyen la caisse et transmet les duplicata ou les copies d'ordonnance sous forme papier.