Les parties signataires conviennent de la nécessité de favoriser le déploiement progressif du système SESAM-Vitale dans le circuit de facturation des prestataires.
Ce développement tient compte des évolutions réglementaires, matérielles et techniques permettant de respecter la dernière version du système SESAM-Vitale diffusé par le GIE SESAM Vitale après avis des parties signataires réunies au sein de la Commission Paritaire Nationale.
Article 33 : principe de la facturation en SESAM-Vitale
La facturation à l'assurance maladie s'effectue par feuille de soins électronique (FSE), dans les conditions prévues par les textes réglementaires et les dispositions de la présente convention, ainsi que celles du cahier des charges des spécifications des modules SESAM-Vitale en vigueur publié par le GIE SESAM-Vitale et en utilisant une solution agréée par le Centre National de Dépôt et d'Agrément de l'Assurance Maladie (CNDA) ou homologuée par le GIE SESAM-Vitale.
Le dispositif SESAM-Vitale n'intègre la catégorie prestataire qu'à partir du socle fonctionnel 1.40 addendum 6. Son bon fonctionnement est garanti par l'utilisation de lecteurs version 3.00 et supérieure.
Article 34 : exigence d'adaptation des équipements informatiques
Paragraphe 1 : adaptation de l'équipement informatique des prestataires
Le prestataire met en oeuvre les moyens permettant d'organiser les évolutions du système SESAM-Vitale imposées par la réglementation ou par des changements techniques ; notamment en procédant aux évolutions matérielles et techniques favorisant le strict respect de la dernière version du système SESAM-Vitale diffusé par le GIE SESAM-Vitale, dès lors que cette dernière a fait l'objet d'une concertation en Commission Paritaire Nationale.
Les parties saisissent la Commission Paritaire Nationale afin d'envisager les modalités de prise en compte des modifications majeures demandées.
Paragraphe 2 : adaptation de l'équipement informatique des caisses
Les caisses s'engagent à maintenir un niveau et une qualité de service informatique (frontaux, logiciels de liquidation, tables fichiers hot line etc.) permettant d'assurer le règlement des FSE dans les conditions prévues par la présente convention.
Article 35 : moyens à mettre en oeuvre
Paragraphe 1 : équipement informatique
Le prestataire est libre du choix de l'équipement informatique grâce auquel il établit et télétransmet les FSE, sous réserve que son logiciel soit agréé par le CNDA de l'Assurance Maladie et qu'il dispose d'un lecteur de cartes homologué conforme aux référentiels publiés par le GIE SESAM-Vitale ou d'un dispositif équivalent, homologué au référentiel publié par le GIE SESAM-Vitale.
Paragraphe 2 : respect des règles applicables aux informations électroniques
Le prestataire s'assure dans tous les cas du respect de la réglementation applicable aux traitements automatisés de données, notamment en matière de déclarations de fichiers.
Paragraphe 3 : réseau de télétransmission des FSE
La télétransmission des feuilles de soins électroniques nécessite une connexion à un réseau de transmission utilisant un protocole internet conforme aux spécifications du système SESAM-Vitale.
Le prestataire est libre de choisir le fournisseur d'accès internet ou tout service informatique offrant une solution qui permet la télétransmission des FSE par internet, respecte les spécifications du système SESAM-Vitale et est compatible avec la configuration de son équipement.
Le prestataire peut aussi recourir à un organisme concentrateur technique (OCT), qui agit pour le compte et sous la responsabilité du prestataire dans le respect :
- des dispositions légales et réglementaires relatives à l'informatique, aux fichiers et aux libertés ainsi qu'à la confidentialité et à l'intégrité des FSE ;
- des procédures mises en œuvre par cet organisme tiers conformément aux spécifications du cahier des charges OCT publié par le GIE SESAM-Vitale et le cas échéant aux autres procédures convenues entre ledit OCT et les organismes destinataires de flux électroniques.
L'OCT agit sous la responsabilité du prestataire sur la base d'un contrat conclu à cet effet.
Paragraphe 4 : Carte de Professionnel de Santé
La réalisation et l'émission de FSE, conformément aux spécifications SESAM-Vitale, nécessitent l'utilisation de cartes de la famille des CPx. Le prestataire se dote soit d'une carte de professionnel de santé (CPS) s'il fait partie des professionnels de santé réglementés, soit d'une carte de directeur d'établissement (CDE) s'il est directeur administratif non professionnel de santé.
Concernant les cartes nécessaires aux salariés du prestataire, il s'agira de cartes de professionnels de santé (CPS) s'il s'agit de professionnels de santé réglementés et de carte de personnel d'établissement (CPE) nominative si tel n'est pas le cas.
Concernant ces cartes de personnel d'établissement (CPE) nécessaires aux salariés du prestataire, elles sont délivrées en fonction des besoins de celui-ci, au regard soit du nombre de salariés, soit du nombre de lecteurs de cartes utilisés.
Le prestataire procède aux démarches nécessaires, telles que décrites par la réglementation, pour obtenir les CPS, CDE et les CPE nécessaires aux salariés du prestataire et délivrées par l'ASIP SANTE.
En cas de difficulté, le prestataire peut s'adresser à l'organisme de rattachement afin qu'il mette en oeuvre tous les moyens à sa disposition pour qu'il soit en possession de sa CPS ou CDE et des CPE nécessaires.
Le prestataire respecte les règles en vigueur concernant l'usage des cartes professionnelles qu'il utilise.
Le coût des CPS, CDE et CPE délivrées dans ce cadre est pris en charge par la CNAMTS pour la durée de la convention. Il en va de même pour les cartes de personnel d'établissements attribués aux salariés du prestataire.
Article 36 : établissement des feuilles de soins électroniques
Les trois modes de sécurisation des FSE sont détaillées à l'annexe 5.
Les modalités d'établissement et de transmission des FSE s'appliquent à l'ensemble des prestataires et des organismes d'assurance maladie du territoire national, selon des règles prévues par les textes législatifs et réglementaires ainsi que par les spécifications du système SESAM-Vitale en vigueur, complétées des dispositions de la présente convention.
Le prestataire réalise des télétransmissions de feuilles de soins électroniques pour toutes les catégories d'assurés sociaux.
Les FSE transmises aux organismes d'assurance maladie obligatoire sont dispensées de la signature de l'assuré ou bénéficiaire pour la liste des produits et prestations définie dans l'article R. 161- 43- 1 du code de la sécurité sociale, art.1er. Elles restent cependant conformes aux spécifications SESAM- Vitale et constituent un flux sécurisé en mode « SESAM sans Vitale ».
Paragraphe 1 : validité des informations contenues dans la carte
La validité des droits ou de l'exonération du ticket modérateur relève de la seule compétence des caisses.
La mise à jour des données administratives contenues dans la carte d'assurance maladie relève de la responsabilité de l'assuré.
En mode SESAM-Vitale, les informations contenues dans la carte d'assurance maladie le jour de la réalisation de la facturation des produits de santé sont opposables aux caisses comme au prestataire et sont prises en compte pour le règlement des prestations dues. Cette même règle d'opposabilité s'applique en cas d'utilisation des informations fournies par le service en ligne d'accès aux droits des régimes d'assurance maladie au jour de la réalisation de la facturation des produits de santé.
Paragraphe 2 : délai de transmission des FSE
Les FSE sont adressées par le prestataire à la caisse d'affiliation de l'assuré dans les délais réglementairement fixés à l'article R.161-47 du code de la sécurité sociale, que ce soit en cas de paiement direct ou de dispense d'avance des frais :
- 3 jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré,
- 8 jours ouvrés lorque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais.
Paragraphe 3 : paiement en cas de dispense d'avance des frais
Les caisses liquident les FSE et émettent l'ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de cinq jours ouvrés, à compter du jour de la réception de l'accusé de réception logique (ARL) positif.
Paragraphe 4 : garantie de paiement
Afin de préserver l'accès aux soins et notamment le bénéfice de la dispense d'avance des frais et de développer la qualité de la prise en charge, les parties signataires affirment leur volonté de veiller à la conformité des informations transmises par le prestataire, via sa facturation au regard des droits à prestation de l'assuré.
La garantie de paiement est mise en œuvre, en cas de facturation en dispense d'avance des frais, dès lors qu'il existe une solution applicable au champ de la LPP.
Les parties signataires s'accordent également pour faire évoluer les systèmes d'information de manière à mettre en place un accès en ligne aux droits à prestation des assurés sociaux pour les prestataires au moment de la facturation. Dans ce cadre des expérimentations sont mises en place. A l'issue des expérimentations de ce service, les parties signataires conviennent de négocier les conditions de généralisation du dispositif et de la mise en application de la garantie de paiement dans ce cadre.
Article 37 : traitement des incidents
Les parties signataires s'informent réciproquement de tout dysfonctionnement du système et collaborent pour y apporter une réponse appropriée dans les meilleurs délais.
En cas de dispense d'avance des frais et dysfonctionnement lors de l'élaboration d'une FSE sécurisée, chaque organisme d'assurance maladie peut autoriser le prestataire à lui transmettre des FSE en mode « dégradé », c'est-à-dire non signées électroniquement par la carte d'assurance maladie de l'assuré.
Parallèlement, le prestataire transmet la feuille de soins papier correspondante à l'organisme d'assurance maladie. La feuille de soins ainsi transmise comporte explicitement la notion de télétransmission en mode « dégradé.
En cas d'échec de télétransmission d'une FSE, le prestataire fait une nouvelle tentative dans les délais réglementairement prévus.
En cas de nouvel échec de la télétransmission de la FSE et selon les conditions décrites par les textes en vigueur, le prestataire établit un duplicata sous forme papier de la FSE. Ce duplicata mentionne expressément le motif de sa délivrance (échec de la télétransmission) et les références de la feuille de soins électronique non transmise (numéros de FSE et de lot).
En cas de duplicata d'une feuille de soins établie sans dispense d'avance des frais, le prestataire signe le duplicata et le remet à l'assuré, ou l'adresse lui-même à la caisse d'affiliation de l'assuré en indiquant que l'assuré n'a pas pu signer la feuille de soins .
En cas de duplicata avec dispense des frais, le prestataire adresse à la caisse d'affiliation de l'assuré le duplicata de la feuille de soins signé par lui-même et, si possible, par l'assuré. A défaut, il indique que l'assuré n'a pas pu signer.
Dans les autres cas d'impossibilité de produire une feuille de soins électronique, le prestataire remplit une feuille de soins papier.
Article 38 : retours d'information
Les retours tiers sont les informations transmises par l'assurance maladie sous la norme NOEMIE PS concernant l'état de la liquidation des prestations servies par le prestataire. Ces retours ne sont transmis au prestataire que dans le cadre d'une procédure de dispense d'avance des frais.
L'Assurance Maladie a déployé la norme NOEMIE afin de permettre au prestataire de disposer de toutes les informations essentielles permettant l'identification et le traitement de la facturation ou de tout autre paiement ou régularisation comptable.
Les parties signataires s'accordent pour utiliser la dernière norme en vigueur.