Article 4 : engagement des prestataires à la maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie
Paragraphe 1er : engagements généraux
Les parties signataires constatent la forte progression au cours de la dernière décennie des dépenses d'assurance maladie dans le champ couvert par la présente convention.
Elles conviennent par conséquent de la nécessité de faire de la maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie un objectif commun afin de garantir le respect du périmètre des soins remboursables et la soutenabilité financière du système de santé.
A ce titre, elles s'accordent pour définir le rôle du prestataire au regard de cet engagement collectif et de considérer son activité et sa pratique afin d'optimiser quantitativement et qualitativement la délivrance des dispositifs médicaux des titres I et IV de la LPP et de garantir une juste application des règles de prise en charge correspondantes.
Le prestataire informe le patient et, si nécessaire au regard des produits et prestations prescrites, l'équipe soignante des modalités de délivrance et de prise en charge.
Le prestataire favorise la mise en œuvre des actions de maîtrise médicalisée des dépenses présentées chaque année au sein de la Commission Paritaire Nationale et ayant pour objet de garantir la bonne gestion des ressources consacrées au poste de dépenses relevant du champ de la convention.
Dans ce contexte, outre les actions de maîtrise médicalisée présentées ci-après, peuvent également être diffusés aux prestataires et aux organismes de prise en charge des rappels réglementaires sous forme de fiches pratiques.
Paragraphe 2 : engagements particuliers liés à la maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie
Le prestataire assure pleinement la responsabilité de la prestation qu'il dispense, dans le cadre de ses obligations légales et conventionnelles et dans le respect de la prescription. Dans ce but, les parties signataires définissent, à l'annexe 2 de la présente convention, des thèmes de maîtrise médicalisée des dépenses correspondant respectivement à un champ spécifique de l'activité du prestataire et méritant un engagement fort de ce dernier.
Les thèmes peuvent évoluer dans le temps, au regard des enjeux de santé publique, de l'organisation des soins, de l'évolution des dispositifs médicaux et des contraintes économiques pesant sur l'assurance maladie.
Article 5 : échanges de données
Paragraphe 1 : finalité des échanges de données
La transmission mutuelle de données ici prévue a pour objet de favoriser l'analyse concertée entre l'ensemble des parties, au sein des instances conventionnelles paritaires, des évolutions observées en matière de dépenses et de pratiques professionnelles, des tendances pouvant être dégagées et des mesures d'accompagnement susceptibles d'être soit mises en oeuvre par les parties soit proposées aux pouvoirs publics.
Paragraphe 2 : accès de l'assurance maladie aux données de télésuivi
Les parties signataires travaillent, au sein de la Commission Paritaire Nationale, à une solution cible permettant l'accès des services médicaux de l'assurance maladie obligatoire aux données recueillies par les prestataires dans le cadre de la dispensation des prestations intégrant un télésuivi. Elles s'attachent ainsi à optimiser à l'avenir les procédures de facturation de ces prestations.
Cette solution répond aux exigences de sécurité garantissant l'intégralité et la confidentialité des données, dans le strict respect des principes de la loi n° 78/17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Il importe que ces données :
- soient conformes à celles qui sont stockées sur les serveurs des prestataires,
- soient inaltérables,
- correspondent aux données de suivi.
Article 6 : communication des données statistiques issues du codage
Les organismes nationaux d'assurance maladie obligatoire transmettent annuellement aux syndicats signataires les données statistiques obtenues grâce au codage de la LPP et faisant ressortir principalement :
- les montants de dépenses et les dénombrements, correspondant à chacun des régimes obligatoires d'assurance maladie qu'ils représentent, par produit inscrit à la LPP, ainsi que par regroupements homogènes de produits inscrits sur celle-ci ;
- la déclinaison de ces montants en valeurs et en volumes par région ;
- le taux moyen de remboursement pour chaque produit inscrit ;
Les données économiques communiquées évoluent en fonction des développements qui pourront intervenir dans les outils de recueil mis en place par l'assurance maladie obligatoire.
Article 7 : données transmissibles par les syndicats
Les organisations professionnelles signataires conviennent de la nécessité de s'employer à recueillir, par les moyens qui leur sont propres, des données afférentes à leur secteur d'activité favorisant et alimentant l'échange d'informations à caractère économique avec les organismes d'assurance maladie au sein de la Commission Paritaire Nationale.
Elles s'efforcent notamment de remettre annuellement à la CNAMTS, en tant que secrétariat de la commission paritaire nationale, des études dégageant, pour le moins dans les domaines identifiés par des Sections au Titre I de la LPP, le reste à charge moyen pour les assurés en fonction du différentiel existant entre, d'une part, les montants totaux facturés par les prestataires aux organismes de prise en charge et, d'autre part, les montants remboursés par l'assurance maladie obligatoire et par les assurances complémentaires. Ces études sont transmises à l'ensemble des membres de la commission.
Elles communiquent également à la CNAMTS un état des lieux représentatif du secteur d'activité visé par la présente convention. Il intègre notamment :
- la typologie des acteurs en fonction de leur poids économique et de leur champ d'activité, en distinguant associations et entreprises.
La méthode précise de réalisation de cette typologie est définie par les partenaires en commission paritaire nationale.
- dans la mesure du possibile, un bilan social du secteur faisant notamment ressortir l'évolution de l'emploi et des salaires et la politique de formation.