MINISTERE DE L'ECONOMIE,
     DES FINANCES ET DU BUDGET      DIRECTION GENERALE DES DOUANES    
     ET DROITS INDIRECTS      ANNEXE I (recto)      Art. 266 bis du code des douanes. - Déclaration R.S.
     A.
                      ......................................................
      B.
                      ......................................................
      C.
                      ......................................................
      D.
                      ......................................................
      certifie la présente déclaration sincère, complète et véritable.
                      ......................................................
     Signature:
     PRODUITS    
     taxables    
     DATE    
     des majorations    
     STOCKS EN DEPOT    
     STOCKS     en cours de route    
     TOTAL     des stocks déclarés      TAXE INTERIEURE    
     Taux du relèvement    
     MONTANT PAR PRODUIT    
      12345    
      Supercarburant     plombé                      ......................................................
                      ......................................................
      7,57 F/hl    
                      ......................................................
      Super sans plomb                      ......................................................
                      ......................................................
      6,70 F/hl                      ......................................................
      Essences                      ......................................................
                      ......................................................
      7,20 F/hl                      ......................................................
      Pétrole lampant     et huiles moyennes                      ......................................................
                      ......................................................
      2,62 F/hl    
                      ......................................................
      Carburéacteurs                      ......................................................
                      ......................................................
      0,20 F/hl                      ......................................................
      Essences d'aviation                      ......................................................
                      ......................................................
      4,07 F/hl                      ......................................................
      Fiouls domestiques                      ......................................................
                      ......................................................
      0,99 F/hl                      ......................................................
      Gazoles                      ......................................................
                      ......................................................
      3,90 F/hl                      ......................................................
      Fioul lourd                      ......................................................
                      ......................................................
      0,30 F/q                      ......................................................
      Goudrons de houille                      ......................................................
                      ......................................................
      0,15 F/q                      ......................................................
      G.P.L. carburant                      ......................................................
                      ......................................................
      4,97 F/q                      ......................................................
      Gaz comprimé     carburant                      ......................................................
                      ......................................................
      12,84 F/1000 m3    
                      ......................................................
        Voir au verso les modalités d'établissement de la déclaration.
                      ......................................................
    ANNEXE II
    Liste des recettes principales régionales des douanes
                      ......................................................
                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0087 du 12/04/1990    
                      ......................................................