A  N  N  E  X  E
    DEMANDE D'AGREMENT POUR OPERER DES SERVICES D'ASSISTANCE EN ESCALE SUR UN AERODROME FRANÇAIS (ART. R. 216-14 DU CODE DE L'AVIATION CIVILE)
    1. Identification de l'entreprise
    Nom ou raison sociale : .................... 
    Statut : .................... 
    Adresse : .................... 
    No SIREN : .................... 
    No SIRET : .................... 
    Code APE : .................... 
    Date de création de l'entreprise : .................... 
    Principaux actionnaires et parts dans le capital : .................... 
    2. Demande/renouvellement/modification
    Date de la première demande d'agrément : .................... 
    Date d'expiration : .................... 
    3. Aérodrome concerné
    .................... 
    Le cas échéant, autres aérodromes français où le demandeur exerce déjà une telle activité : .................... 
    4. Nature des activités
    Citer les services selon la nomenclature de l'annexe au décret no 98-7 du 5 janvier 1998 : .................... 
    5. Activité en zone publique
    Zone(s) d'activité : .................... 
    Aérogares : .................... 
    6. Activité en zone réservée
    Zone(s) d'activité : .................... 
    Aérogares : .................... 
    7. Types de véhicules employés
    Préciser en particulier les véhicules spéciaux (plates-formes élévatrices, camions ou véhicules de transport en commun, autres...) : .................... 
    8. Convention(s) collective(s) appliquée(s)
    Je soussigné, .................... , agissant au nom de la société .................... 
    , en qualité de .................... .................... , m'engage à :
    - justifier en permanence des couvertures d'assurances pertinentes pour l'activité exercée, notamment en termes de responsabilité civile ;
    - respecter, de manière générale, les dispositions de l'arrêté préfectoral de police de l'aérodrome ;
    - respecter les règlements et les consignes particulières en matière de sûreté ;
    - respecter les règlements et les consignes particulières en matière de sécurité des installations, des équipements, des aéronefs, des équipements ou des personnes ;
    - respecter les réglementations en vigueur et les consignes particulières relatives à la protection de l'environnement ;
    - respecter la réglementation applicable en matière de droit du travail et la convention collective applicable (Nota. - Sauf entreprise publique à statuts particuliers) ;
    - respecter la réglementation technique édictée pour la sécurité du transport aérien ;
    - dispenser aux personnels une formation adaptée aux exigences de sécurité et de sûreté correspondant aux activités exercées, incluant les règlements et consignes particulières de l'aérodrome ;
    - participer de manière équitable à la permanence des services offerts aux transporteurs aériens sur l'aérodrome ;
    - respecter l'obligation de séparation comptable prévue à l'article R. 216-14 du code de l'aviation civile si j'exerce des activités en qualité de prestataire de services ;
    - justifier d'une situation financière saine, et notamment communiquer les comptes de l'entreprise et, sur demande, les comptes séparés de son activité d'assistance (ces derniers mots ne concernent pas les sous-traitants).
    Fait à .................... , le .................... ....................       
    Signature
    (accompagnée des cachets de la société)
    Observations
    Pour les points 1 à 7, le demandeur peut joindre à sa demande des annexes en tant que de besoin.
    Tout changement dans les éléments de la présente demande doit faire l'objet d'une nouvelle demande d'agrément.
    Tout changement dans la répartition du capital doit être notifié à l'autorité ayant délivré l'agrément.
    L'agrément accordé peut être suspendu ou retiré en cas de non-respect des critères d'agrément conformément à l'article R. 216-14 du code de l'aviation civile, ou en cas de changement des conditions ayant présidé à sa délivrance.
    Partie à remplir par l'autorité délivrant l'agrément
    Agrément valable jusqu'au : .................... 
    (par application de la durée de cinq ans à compter de la date de délivrance)
    Fait à .................... , le .................... ....................       
    Nom, prénom, qualité, signature
    et cachets de l'autorité ayant délivré l'agrément