ANNEXE III 
MONTANTS MAXIMA PRIS EN CHARGE EN SUS DU TARIF DE RESPONSABILITÉ À PARTIR DU 1ER JANVIER 2019 
CODES CCAM 
LIBELLÉS 
CODIFICATION 
TARIF 
de responsabilité 
(en €) (1) 
MONTANT MAXIMUM 
pris en charge 
en sus du tarif 
de responsabilité 
(en €) (2) 
MONTANT TOTAL 
pris en charge 
(en €) (1 + 2) 
Restauration 
HBMD055 
Restauration d'une dent sur 3 faces ou plus par matériau incrusté [inlay-onlay] 
FDC 
120,00 
130,00 
250,00 
Prothèses fixées 
HBLD037 
Pose d'une couronne dentaire transitoire 
FDC 
25,00 
0,00 
25,00 
HBLD038 
Pose d'une couronne dentaire métallique 
FDC 
120,00 
130,00 
250,00 
HBLD036 
Pose d'une couronne dentaire céramométallique ou en équivalents minéraux
-Hors couronnes dentaires céramocéramiques
-Couronnes dentaires céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et 1eres prémolaires 
FDC 
120,00 
290,00 
410,00 
HBGD027 
Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire ou plurale 
FDC 
38,70 
1,50 
40,20 
HBLD007 
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée sans clavette sur une dent 
FDC 
90,00 
39,80 
129,80 
HBLD261 
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée avec clavette sur une dent 
FDC 
100,00 
53,40 
153,40 
HBLD040 
Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire métallique 
FDC 
279,50 
637,00 
916,50
-Hors éléments céramocéramiques
-Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires 
HBLD043 
Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux 
FDC 
279,50 
803,28 
1082,78
-Hors éléments céramocéramiques
-Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires 
HBLD033 
Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et un élément intermédiaire métallique 
FDC 
279,50 
470,73 
750,23 
HBLD023 
Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques ou en équivalents minéraux et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux 
FDC 
279,50 
956,26 
1235,76
-Hors éléments céramocéramiques
-Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires 
Prothèses amovibles 
HBLD364 
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents 
FDA 
64,50 
4,22 
68,72 
HBLD476 
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents 
FDA 
75,25 
4,93 
80,18 
HBLD224 
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents 
FDA 
86,00 
5,63 
91,63 
HBLD371 
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents 
FDA 
96,75 
6,34 
103,09 
HBLD123 
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents 
FDA 
107,50 
7,04 
114,54 
HBLD270 
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents 
FDA 
118,25 
7,75 
126,00 
HBLD131 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents 
FDA 
193,50 
362,87 
556,37 
HBLD332 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents 
FDA 
204,25 
510,75 
715,00 
HBLD452 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents 
FDA 
215,00 
500,00 
715,00 
HBLD474 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents 
FDA 
225,75 
489,25 
715,00 
HBLD075 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents 
FDA 
236,50 
513,50 
750,00 
HBLD470 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents 
FDA 
247,25 
502,75 
750,00 
HBLD101 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents 
FDA 
129,00 
350,98 
479,98 
HBLD435 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents 
FDA 
258,00 
492,00 
750,00 
HBLD138 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents 
FDA 
139,75 
338,82 
478,57 
HBLD079 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents 
FDA 
268,75 
481,25 
750,00 
HBLD083 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents 
FDA 
150,50 
419,50 
570,00 
HBLD203 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents 
FDA 
279,50 
570,50 
850,00 
HBLD370 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents 
FDA 
161,25 
408,75 
570,00 
HBLD112 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents 
FDA 
290,25 
559,75 
850,00 
HBLD349 
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents 
FDA 
172,00 
398,00 
570,00 
HBLD308 
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents 
FDA 
301,00 
549,00 
850,00 
HBLD031 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine 
FDA 
182,75 
545,30 
728,05 
HBLD035 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine 
FDA 
365,50 
1090,60 
1456,10 
HBLD047 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique 
FDA 
311,75 
744,89 
1056,64 
HBLD046 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique 
FDA 
623,50 
1489,78 
2113,28 
HBLD048 
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique 
FDA 
494,50 
1290,19 
1784,69 
YYYY176 
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA 
21,50 
1,41 
22,91 
YYYY275 
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA 
43,00 
2,82 
45,82 
YYYY246 
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA 
64,50 
4,22 
68,72 
YYYY478 
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA 
86,00 
5,63 
91,63 
YYYY426 
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA 
107,50 
7,04 
114,54 
YYYY389 
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine 
FDA 
129,00 
8,45 
137,45 
YYYY159 
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
32,25 
2,11 
34,36 
YYYY329 
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
64,50 
4,22 
68,72 
YYYY258 
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
96,75 
6,34 
103,09 
YYYY259 
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
129,00 
8,45 
137,45 
YYYY440 
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
161,25 
10,56 
171,81 
YYYY447 
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
193,50 
12,67 
206,17 
YYYY142 
Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
225,75 
14,79 
240,54 
YYYY158 
Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
258,00 
16,90 
274,90 
YYYY476 
Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
290,25 
19,01 
309,26 
YYYY079 
Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
322,50 
21,12 
343,62 
YYYY184 
Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
354,75 
23,24 
377,99 
YYYY284 
Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
387,00 
25,35 
412,35 
YYYY236 
Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
419,25 
27,46 
446,71 
YYYY353 
Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique 
FDA 
451,50 
29,57 
481,07 
HBMD020 
Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine, fêlée ou fracturée 
FDR 
21,50 
51,16 
72,66 
HBMD017 
Adjonction ou remplacement d'un élément d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
21,50 
51,82 
73,32 
HBMD114 
Adjonction ou remplacement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
32,25 
76,75 
109,00 
HBMD322 
Adjonction ou remplacement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
43,00 
101,02 
144,02 
HBMD404 
Adjonction ou remplacement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
53,75 
125,29 
179,04 
HBMD245 
Adjonction ou remplacement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
64,50 
149,56 
214,06 
HBMD198 
Adjonction ou remplacement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
75,25 
175,14 
250,39 
HBMD373 
Adjonction ou remplacement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
86,00 
200,72 
286,72 
HBMD228 
Adjonction ou remplacement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
96,75 
226,31 
323,06 
HBMD286 
Adjonction ou remplacement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
107,50 
251,89 
359,39 
HBMD329 
Adjonction ou remplacement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
118,25 
277,47 
395,72 
HBMD226 
Adjonction ou remplacement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
129,00 
301,93 
430,93 
HBMD387 
Adjonction ou remplacement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
139,75 
328,63 
468,38 
HBMD134 
Adjonction ou remplacement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
150,50 
354,21 
504,71 
HBMD174 
Adjonction ou remplacement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
161,25 
379,80 
541,05 
HBMD008 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments 
FDR 
32,25 
41,20 
73,45 
HBMD002 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'un élément 
FDR 
38,70 
42,89 
81,59 
HBMD488 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments 
FDR 
45,15 
44,58 
89,73 
HBMD469 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 éléments 
FDR 
51,60 
46,27 
97,87 
HBMD110 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments 
FDR 
58,05 
47,96 
106,01 
HBMD349 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 éléments 
FDR 
64,50 
49,65 
114,15 
HBMD386 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments 
FDR 
70,95 
51,34 
122,29 
HBMD339 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments 
FDR 
77,40 
53,03 
130,43 
HBMD459 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 éléments 
FDR 
83,85 
54,72 
138,57 
HBMD438 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments 
FDR 
90,30 
54,56 
144,86 
HBMD481 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments 
FDR 
96,75 
46,99 
143,74 
HBMD449 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 éléments 
FDR 
103,20 
48,21 
151,41 
HBMD312 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments 
FDR 
109,65 
61,48 
171,13 
HBMD289 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments 
FDR 
116,10 
51,36 
167,46 
HBMD400 
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments 
FDR 
122,55 
49,83 
172,38 
HBMD249 
Adjonction ou changement d'un élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
43,00 
9,58 
52,58 
HBMD292 
Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
86,00 
11,27 
97,27 
HBMD188 
Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
129,00 
13,52 
142,52 
HBMD432 
Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
172,00 
15,77 
187,77 
HBMD283 
Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
215,00 
16,90 
231,90 
HBMD439 
Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
258,00 
16,90 
274,90 
HBMD425 
Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
301,00 
19,72 
320,72 
HBMD444 
Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
344,00 
18,03 
362,03 
HBMD485 
Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
387,00 
17,74 
404,74 
HBMD410 
Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
430,00 
25,35 
455,35 
HBMD429 
Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
473,00 
24,79 
497,79 
HBMD281 
Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
516,00 
20,28 
536,28 
HBMD200 
Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
559,00 
21,97 
580,97 
HBMD298 
Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique 
FDR 
602,00 
39,43 
641,43 
HBKD396 
Remplacement d'une facette d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
17,20 
4,51 
21,71 
HBKD431 
Remplacement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
34,40 
9,01 
43,41 
HBKD300 
Remplacement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
51,60 
13,52 
65,12 
HBKD212 
Remplacement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
68,80 
15,32 
84,12 
HBKD462 
Remplacement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
86,00 
19,15 
105,15 
HBKD213 
Remplacement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
103,20 
22,98 
126,18 
HBKD140 
Remplacement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
120,40 
31,54 
151,94 
HBKD244 
Remplacement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible 
FDR 
137,60 
36,05 
173,65 
Orthopédie dento-faciale 
Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes :
-sans multiattaches 
FDO 
193,50 
139,50 
333,00 
Traitement des dysmorphoses :
-avec multiattaches 
FDO 
193,50 
270,50 
464,00 
Séance de surveillance (au maximum deux par semestre) 
10,75 
0 
10,75 
Contention après traitement orthodontique :
-1re année 
161,25 
0 
161,25
-2e année 
107,50 
0 
107,50 
Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée 
387,00 
0 
387,00 
Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine :
-forfait annuel, par année 
430,00 
0 
430,00
-en période d'attente 
129,00 
0 
129,00 
Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable. 
FDO 
193,50 
187,62 
381,12