ANNEXE I
COMPOSITION DU DOSSIER D'ENREGISTREMENT
A. - Informations administratives :
1. Statut juridique :
- société civile ;
- société commerciale ;
- association loi 1901 ;
- groupement d'intérêt économique ;
- établissement de santé privé d'intérêt collectif ;
- établissement de santé privé ;
- établissement public de santé ;
- établissement médico-social public ;
- établissement public, notamment établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel ;
- travailleur indépendant ;
- organismes ou structures de droit étranger (préciser le statut juridique et la nationalité) ;
- autre (à préciser).
2. Activité de développement professionnel continu (1) exercée à titre principal (2) ou à titre secondaire :
- activité principale oui/non ;
- si le développement professionnel continu n'est pas l'activité principale, préciser la nature de l'activité principale.
3. Identification :
a) Dénomination, sigle, adresse du siège social et, si elle est différente, adresse postale, numéro de téléphone, adresse électronique ;
Pour les déclarants étrangers : nom, prénoms, adresse postale en France, adresse électronique et numéro de téléphone du représentant légal du déclarant en France.
b) Statuts et organigrammes :
- soit du déclarant exerçant à titre principal une activité de développement professionnel continu en France ;
- soit de la structure dédiée à l'activité de développement professionnel continu dans l'hypothèse où cette activité est exercée à titre secondaire par le déclarant.
c) Numéro SIREN et SIRET, code NAF et, le cas échéant, numéro de déclaration d'activité en qualité d'organisme de formation ;
d) Personnes ayant des fonctions de dirigeant ou d'administrateur : noms, prénoms, qualités ;
e) Date de début des activités entrant dans le périmètre du développement professionnel continu défini par l'article L. 4021-1 du code de la santé publique.
4. Type de prestations proposées :
- formation continue ;
- évaluation des pratiques professionnelles ;
- gestion des risques ;
- programmes comportant plusieurs des activités mentionnées ci-dessus ;
(Plusieurs types de prestations peuvent être proposés par le même déclarant)
5. Publics concernés :
- par les actions mono-professionnelles ;
- par les actions interprofessionnelles.
B. - Validité du contenu scientifique des actions :
1. Déclarant ayant la qualité de personne morale.
Identification des membres du conseil scientifique ou instance équivalente :
- noms, prénoms, statut professionnel, titres et qualifications, joindre les CV et déclarations d'intérêts.
2. Déclarant travailleur indépendant.
- titres ;
- publications ;
- références du demandeur ;
- curriculum vitae ;
- déclaration d'intérêts.
3. Références du déclarant, concernant les professionnels de santé, en matière de formation continue, d'évaluation des pratiques professionnelles et de gestion des risques :
- thématiques et types d'actions ;
- publics concernés (selon les thématiques et types d'actions).
Les déclarants étrangers peuvent mentionner leurs références dans leur pays d'origine en matière de formation continue, d'évaluation des pratiques professionnelles ou de gestion des risques.
Seuls les organismes ou structures ayant déjà proposé des activités entrant dans le périmètre du développement professionnel continu devront communiquer ces informations. Celles-ci seront limitées aux deux dernières années.
C. - Qualifications des concepteurs des actions et des intervenants :
Cette rubrique ne concerne pas les travailleurs indépendants.
1. Critères de choix du déclarant pour choisir ses concepteurs et intervenants par rapport à l'activité de développement professionnel continu proposée (spécialités, modes d'exercice, expérience requise en matière de formation d'évaluation des pratiques ou de gestion des risques ou de démarches d'accréditation, grade universitaire, appartenance à une société savante, publications. etc.) ;
2. Plan de formation destiné au maintien des connaissances des formateurs ;
3. curriculum vitae et déclarations d'intérêts des concepteurs d'actions.
D. - Modalités d'évaluation des actions et mise en œuvre d'une procédure d'amélioration de la qualité :
Dispositions prises pour améliorer la qualité des actions de DPC proposées.
E. - Transparence concernant le recours à des sous-traitants pour des activités pédagogiques :
1. Activités et fonctions concernées (conception, interventions) par la sous-traitance pédagogique (à préciser en fonction de la typologie des activités de développement professionnel continu) ;
2. Part de la sous-traitance dans le chiffre d'affaire global du demandeur (en pourcentage du chiffre d'affaire lié aux activités dans le périmètre du développement professionnel continu (concerne les organismes ou structures ayant déjà eu recours à la sous-traitance pour des activités entrant dans le périmètre du développement professionnel continu) ;
3. Exigences du demandeur (organisme ou structure) concernant ses sous-traitants : méthodes pédagogiques mises en œuvre par le sous-traitant, références des intervenants proposés par le sous-traitant, maintien et actualisation des connaissances et compétences des concepteurs ou intervenants proposés.
F. - Ressources financières :
1. Communication du budget prévisionnel en charges et produits du déclarant au titre de l'année N ;
2. Sur la base du compte de résultat annuel de l'exercice N - 1, ventilation en pourcentage de l'origine des recettes du déclarant concernant ses activités en matière de développement professionnel continu :
- cotisation des adhérents (dans le cas de structures associatives) ;
- inscription des professionnels de santé participants ;
- employeurs ;
- organismes paritaires collecteurs agréés ;
- organisme gestionnaire du développement professionnel continu ou Agence nationale du développement professionnel continu ;
- fonds interprofessionnel de formation des professionnels libéraux (FIF-PL) ;
- fonds d'assurance formation de la profession médicale (FAF-PM) ;
- entreprises fabriquant ou distribuant des produits de santé ;
- autres (à préciser).
Concernant les déclarants dont l'activité de développement professionnel continu n'est pas l'activité principale, les informations financières demandées se limitent à l'activité de développement professionnel continu.
Les organismes ou structures qui débutent des activités au titre du développement professionnel continu fourniront ces informations sur la base de leur compte de résultat prévisionnel.
3. Indépendance du déclarant à l'égard des entreprises fabriquant ou distribuant des produits de santé et politique de gestion des conflits d'intérêts
- dispositions prises pour garantir l'indépendance des concepteurs et intervenants à l'égard des entreprises fabriquant ou distribuant des produits de santé (identification et publicité des liens d'intérêts, absence de messages promotionnel sur les supports utilisés, informations équilibrées utilisant des références scientifiques identifiées etc.) ;
- moyens mis en œuvre par l'organisme visant à préserver l'indépendance du contenu des programmes en cas de prestation indirecte (locaux, mise à disposition de matériel, etc.) par des entreprises fabriquant ou distribuant des produits de santé.
G. - Politique de gestion des conflits d'intérêts :
Dispositions prises pour la prévention des conflits d'intérêts et leur gestion.
H. - Utilisation de la langue française :
Les informations demandées dans le cadre de la demande d'enregistrement auprès de l'Agence nationale du développement professionnel continu sont rédigées en langue française.
Les supports pédagogiques utilisés dans le cadre des actions de développement professionnel continu proposées sont exclusivement rédigés en langue française. Cependant, ils peuvent comprendre des références rédigées en langue étrangère.
Les intervenants maitrisent l'usage de la langue française.
I. - Engagement du déclarant :
Je soussigné(e) (nom et prénom),
agissant en ma qualité de (président, directeur, autre)
de l'organisme ou structure (nom de l'organisme ou de la structure),
m'engage pour le compte de l'organisme ou de la structure :
- à garantir l'exactitude des informations et documents fournis sous peine des sanctions prévues aux articles 313-2 et 441-6 du code pénal en cas de fausse déclaration visant à obtenir d'une personne publique, d'un organisme de protection sociale ou d'un organisme chargé d'une mission de service public, un avantage indu ;
- à avoir pris connaissance des orientations pluriannuelles prioritaires de développement professionnel continu définies à l'article L. 4021-2 du code de la santé publique ;
- à utiliser les fiches méthodes de développement professionnel continu publiées par la Haute Autorité de santé.
ANNEXE II
MODÈLE DE DOSSIER DE PRÉSENTATION DES ACTIONS DE DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU
A. - Identifications de l'organisme ou de la structure.
B. - Type d'action :
 1. Formation continue.
 2. Evaluation des pratiques professionnelles.
 3. Gestion des risques.
 4. Programme intégré (formation continue et/ou évaluation des pratiques professionnelles et/ou gestion du risque).
C. - Action spécifique.
D. - Libellé de l'action.
E. - Présentiel/Non-présentiel/Mixte.
F. - Actions réalisées en partenariat (université, société savante…) :
 1. Partenaire(s).
 2. Objectifs du partenariat.
 3. Contenu du partenariat.
G. - Orientation(s) prioritaire(s) visée(s).
H. - Méthode(s) HAS de référence.
I. - Publics concernés :
 1. Profession concernée pour une action en mono-professionnel).
 2. Professions concernées pour une action en interprofessionnel.
J. - Résumé de l'action :
 1. Objectifs.
 2. Prérequis pour y participer.
K. - Références, recommandations, bibliographie utilisées dans le cadre de l'action proposée.
L. - Déroulé pédagogique de l'action : description des différentes étapes (durée, intervenants…).
M. - Effectif maximum prévu par session.
N. - Concepteur(s) de l'action (curriculum vitae et déclarations d'intérêts).
O. - Intervenants(s) (curriculum vitae et déclarations d'intérêts).
P. - Méthodes pédagogiques mises en œuvre (plusieurs méthodes possibles).
Q. - Supports pédagogiques utilisés.
R. - Sous-traitance :
 1. Identification du(des) sous-traitant(s).
 2. Description de l'activité pédagogique sous-traitée
S. - Modalités d'évaluation de l'action proposée.
T. - Année de réalisation de l'action.
U. - Prix indicatif pour une participation à l'action.
1) Activité entrant dans le périmètre du développement professionnel continu défini à l'article L 4021-1 du code de la santé publique.
2) Une activité de développement professionnel continu est exercée à titre principal dès lors qu'elle correspond à la part la plus élevée du chiffre d'affaire de l'organisme ou de la structure ou qu'elle mobilise le plus grand nombre de personnes au sein de l'organisme ou de la structure.