Article 13
Démarches de l'orthophoniste auprès de la caisse lors de l'installation en libéral
Les orthophonistes qui souhaitent exercer leur activité sous forme libérale et facturer à l'assurance maladie les actes réalisés dans ce cadre effectuent les démarches nécessaires auprès de leur caisse de rattachement pour se faire enregistrer et obtenir un identifiant leur permettant d'effectuer cette facturation.
Les orthophonistes conventionnés qui souhaitent facturer à l'assurance maladie les actes réalisés dans le cadre d'un cabinet secondaire effectuent les démarches nécessaires auprès de la caisse du ressort de ce cabinet, si elle est différente de celle du cabinet principal, afin d'obtenir un identifiant leur permettant d'effectuer cette facturation.
Les orthophonistes sont notamment tenus de faire connaître aux caisses leur numéro d'inscription sur la liste régionale établie par l'agence régionale de santé ainsi que l'adresse de leur lieu d'exercice professionnel principal et, le cas échéant, secondaire.
Il peut s'agir, soit d'un cabinet personnel, soit d'un cabinet de groupe, soit d'une société quelle que soit la forme juridique retenue. Les orthophonistes doivent faire connaître aux caisses les modifications intervenues dans leur mode d'exercice dans un délai de deux mois au maximum à compter de cette modification.
Article 14
Démarches de l'orthophoniste auprès de la caisse lors de la cessation d'activité en libéral
L'orthophoniste qui cesse son activité libérale doit impérativement informer sa caisse de rattachement dans un délai de deux mois.
Lorsque la caisse constate que depuis au moins douze mois, l'orthophoniste n'a facturé aucun acte à l'assurance maladie, elle l'informe qu'elle suspend l'application de l'ensemble des dispositions conventionnelles. Cette disposition n'est pas applicable lorsque l'orthophoniste justifie cette cessation d'activité par un motif indépendant de sa volonté (ex. : maladie, etc.) dans un délai d'un mois à compter de la date de réception du courrier de la caisse. La suspension prend fin par simple déclaration de reprise d'activité par le professionnel.
Article 15
Modalités d'exercice
Les orthophonistes placés sous le régime de la présente convention s'engagent à s'abstenir de tout moyen direct ou indirect de publicité et s'obligent à ne pas utiliser comme moyen de publicité auprès du public la prise en charge des soins en orthophonie par les caisses d'assurance maladie.
Les orthophonistes salariés et leurs employeurs sont soumis, en matière de publicité, aux mêmes règles que celles applicables aux orthophonistes libéraux.
Pour donner lieu à remboursement sur la base des tarifs conventionnels, les soins dispensés doivent être effectués, en dehors des cas de traitement à domicile, au sein de locaux distincts de tout local à finalité commerciale ou partagé avec des personnes exerçant une activité commerciale.
Article 16
Situation des orthophonistes exerçant au sein des sociétés d'exercice
Conformément aux dispositions réglementaires, dans les cabinets regroupant plusieurs professionnels exerçant en commun, quel qu'en soit le statut juridique (SEL, SCM, etc.), l'exercice de la profession doit rester personnel.
Au sein des sociétés d'exercice, les orthophonistes, quel que soit leur statut, adhèrent individuellement à la convention et conservent individuellement le choix et le bénéfice des éventuelles options conventionnelles prévues par la présente convention.
L'exercice de la profession au sein de ces sociétés d'exercice y compris pour les salariés de ces sociétés est assimilé à de l'exercice libéral au sens de la présente convention sans préjudice des dispositions applicables en matière fiscale et sociale.
Article 17
Situation du remplaçant
L'orthophoniste, qui souhaite effectuer une activité de remplacement d'un orthophoniste exerçant dans le cadre de la présente convention, effectue ses démarches auprès de la caisse de rattachement de son domicile pour se faire enregistrer.
Le remplaçant d'un orthophoniste placé sous le régime de la présente convention est tenu de faire connaître aux caisses son numéro d'inscription sur la liste régionale établie par l'agence régionale de santé de son domicile ainsi que l'adresse du cabinet professionnel ou l'adresse du lieu d'exercice dans lequel il assure à titre principal son activité de remplaçant.
Durant la période effective de son remplacement, l'orthophoniste remplacé s'interdit toute activité libérale rémunérée dans le cadre conventionnel.
Les caisses peuvent, en tant que de besoin, demander la communication d'une attestation de remplacement.
L'orthophoniste remplacé vérifie que l'orthophoniste remplaçant remplit bien toutes les conditions nécessaires à l'exercice du remplacement dans le cadre de la présente convention. Il s'engage à porter à la connaissance de son remplaçant les dispositions de la présente convention et à l'informer des droits et obligations qui s'imposent à lui dans ce cadre.
Le remplaçant prend la situation conventionnelle du remplacé. En conséquence, l'orthophoniste remplaçant ne peut remplacer, dans le cadre conventionnel, un orthophoniste déconventionné.
Par ailleurs, un orthophoniste interdit d'exercice ou de donner des soins aux assurés sociaux ne peut se faire remplacer pendant la durée de la sanction.
L'activité du remplaçant est assimilée à celle du remplacé au regard de la facturation à l'assurance maladie.
A noter que l'orthophoniste remplaçant peut disposer de sa propre carte de professionnel de santé (CPS) pour facturer les soins. Dans ce cas, il est identifié comme l'exécutant des soins facturés sous le numéro de facturation assurance maladie de l'orthophoniste remplacé.
Les parties signataires conviennent de la nécessité de mettre en œuvre les moyens permettant d'identifier et de suivre l'activité des remplaçants.
Article 18
De la qualité et du bon usage des soins
Les orthophonistes libéraux ou salariés, placés sous le régime de la présente convention, s'engagent à respecter les dispositions législatives et réglementaires relatives à l'exercice de leur profession et à maintenir leur activité dans des limites telles que les patients bénéficient de soins suivis, consciencieux, éclairés, attentifs et prudents, conformes aux données actuelles de la science.
L'orthophoniste, dans la limite de sa compétence et sous réserve de respecter la réglementation en vigueur et les dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, demeure libre du choix de la technique employée. Celle-ci ne peut donner lieu à une cotation supérieure ou à un dépassement tarifaire (à l'exception du cas du dépassement exceptionnel tel que défini à l'article 23).
Les orthophonistes conventionnés participent, pour ce qui relève de leur exercice professionnel sous convention, à la politique de maîtrise médicalisée et de qualité des soins.
A ce titre, les parties signataires conviennent de mettre en place un dispositif de suivi de l'activité individuelle des orthophonistes dont les modalités sont définies en annexe 16.
Article 19
Le respect du libre choix
Les assurés et leurs ayants droit ont le libre choix entre tous les orthophonistes légalement autorisés à exercer en France et placés sous le régime de la présente convention.
Les caisses s'engagent à ne pas faire de discrimination entre les orthophonistes conventionnés et les autres praticiens ou professionnels conventionnés légalement habilités à dispenser les mêmes actes.
Les caisses s'engagent à donner à leurs ressortissants toutes informations utiles sur la situation des orthophonistes de leur circonscription au regard de la présente convention.
Article 20
Les documents ouvrant droit au remboursement des prestations
Les orthophonistes s'engagent à n'utiliser que les feuilles de soins, imprimés et documents conformes aux modèles définis par la réglementation qu'ils soient transmis par voie électronique ou sur support papier.
L'assurance maladie adresse aux orthophonistes les différents imprimés et documents nécessaires à la facturation.
Lorsque ces documents ne sont pas pré-identifiés, les orthophonistes doivent y reporter leur identification personnelle et, le cas échéant, l'identifiant de la structure d'activité dans laquelle ils exercent. Ils doivent être correctement renseignés et comporter toutes les informations nécessaires prévues par la réglementation.
Seuls permettent un remboursement, les actes inscrits sur les listes citées à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dont les orthophonistes attestent qu'ils ont été dispensés et honorés.
Lorsqu'il réalise des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, l'orthophoniste est tenu de mentionner ces actes sur la feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu.
L'UNCAM s'engage à consulter les organisations syndicales nationales représentatives signataires préalablement à toute création ou modification d'imprimés nécessaires à l'application de la législation et de la réglementation de la sécurité sociale.
Article 21
Rédaction des ordonnances
Les orthophonistes sont autorisés, sauf indication contraire du médecin, à prescrire ou à renouveler certains dispositifs médicaux dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l'Académie nationale de médecine.
L'ensemble des mentions prévues par la réglementation en vigueur doivent apparaître lisiblement sur l'ordonnance.
L'ordonnance doit permettre l'identification de son auteur et contenir les informations suivantes :
- nom, adresse du prescripteur ;
- l'identifiant personnel du prescripteur autorisé à exercer ;
- l'identifiant de la structure d'activité au titre de laquelle est établie l'ordonnance ;
- le nom et le prénom du bénéficiaire ;
- la dénomination du dispositif médical et, le cas échéant, la quantité prescrite et les conditions particulières d'utilisation ;
- le cas échéant, l'âge et le poids du bénéficiaire des soins ;
- la date de prescription ;
- la signature du prescripteur.
Les ordonnances sont formulées quantitativement et qualitativement avec toute la précision nécessaire. Elles doivent être conformes à la réglementation en vigueur.
Ainsi, les orthophonistes ne peuvent rédiger d'ordonnance que pendant la durée de la prise en charge du patient au regard de la prescription médicale, sauf indication contraire du médecin.
En application de l'article L. 162-8 du code de la sécurité sociale, lorsqu'il prescrit un dispositif médical non remboursable, l'orthophoniste en informe son patient et porte la mention « NR » sur l'ordonnance, en face du dispositif médical concerné.
Les parties signataires à la présente convention s'engagent à porter à la connaissance des partenaires locaux toute information utile sur les modalités d'application du droit de prescription des orthophonistes.
Article 22
Facturation des honoraires
Seuls donnent lieu à un remboursement par l'assurance maladie les actes pour lesquels l'orthophoniste atteste qu'ils ont été dispensés et rémunérés, conformément à la réglementation en vigueur.
Article 22.1
Document de facturation
Lors de chaque acte, l'orthophoniste porte sur la feuille de soins ou le document de facturation toutes les indications prévues par la réglementation en vigueur.
Lorsqu'il réalise des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, l'orthophoniste est tenu de mentionner ces actes sur une feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu.
Lorsque l'orthophoniste réalise des actes ou prestations non remboursables par l'assurance maladie, il n'établit pas de feuille de soins ni d'autre support en tenant lieu, conformément à l'article L. 162-8 du code de la sécurité sociale.
Dans les situations où l'orthophoniste réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support différent.
L'orthophoniste est tenu d'inscrire, sur la feuille de soins ou le document de facturation, l'intégralité du montant des honoraires (y compris le DE défini à l'article 23) qu'il a perçu au titre des actes remboursables et en donne l'acquit par sa signature.
Il ne donne l'acquit que pour les actes qu'il a accomplis personnellement, et pour lesquels il a perçu l'intégralité des honoraires dus, réserve faite dans ce dernier cas des dispositions relatives à la dispense d'avance des frais.
Sous réserve d'une modification éventuelle de la réglementation en vigueur, l'orthophoniste remplit et signe les imprimés nécessaires aux demandes d'accord préalable dans les conditions prévues à la nomenclature générale des actes professionnels.
Article 22.2
Dispositions particulières liées à la réalisation d'actes en série
La prestation des soins, y compris lorsqu'il s'agit d'actes en série, doit être mentionnée au jour le jour, en utilisant la cotation prévue à la Nomenclature générale des actes professionnels.
En cas d'actes en série, sous réserve de respecter les dispositions prévues au présent article, l'orthophoniste peut éventuellement donner l'acquit des honoraires lorsque la série des séances est achevée.
Par exception, si, dans le cas d'une série d'actes, un ou plusieurs actes sont exécutés par un orthophoniste remplaçant, l'ensemble des honoraires peut être encaissé par l'orthophoniste exécutant habituellement les actes. L'orthophoniste remplaçant appose sa signature dans la colonne réservée à l'attestation de l'exécution de l'acte.
Article 22.3
Dispositions particulières liées à la réalisation d'un acte gratuit
Lorsque les soins sont dispensés à titre gracieux, l'orthophoniste porte sur la feuille de soins la mention « acte gratuit ».
Article 22.4
Dispositions particulières liées à la réalisation d'un acte dans un établissement de santé
Pour les actes d'orthophonie effectués au cours d'une hospitalisation dans un établissement privé conventionné ne participant pas au service public hospitalier, la part garantie par la caisse est versée individuellement, à chaque orthophoniste.
Toutefois, en cas d'accord entre l'établissement et l'orthophoniste concerné, la part garantie par la caisse peut être versée au responsable de l'établissement.
Article 23
Mode de fixation des honoraires
L'orthophoniste établit ses honoraires conformément aux dispositions de la présente convention et aux tarifs en vigueur au jour de la réalisation de l'acte.
Les tarifs d'honoraires, frais accessoires, forfaits et les majorations correspondant aux soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit sont fixés à l'annexe 1 du présent texte.
Les caisses s'engagent à rembourser les honoraires et frais de déplacement correspondant aux soins dispensés par les orthophonistes placés sous le régime de la présente convention, dans les conditions et sur la base des tarifs de la présente convention.
L'orthophoniste s'interdit tout dépassement en dehors des cas ci-après : circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du patient non liée à un motif médical, telles que les soins donnés à heure fixe ou en dehors de l'horaire normal de l'orthophoniste, déplacement anormal imposé à l'orthophoniste à la suite du choix par le patient d'un orthophoniste éloigné de sa résidence, etc.
Dans ce cas, l'orthophoniste fixe ses honoraires avec tact et mesure et indique sur la feuille de soins le montant perçu ainsi que le motif du dépassement (dépassement exceptionnel : DE).
L'orthophoniste fournit à l'assuré toutes les informations nécessaires quant à ce supplément non remboursé par l'assurance maladie et lui en indique notamment le montant et le motif.
Conformément à l'article 24 du présent texte, l'orthophoniste ne peut, lorsqu'il utilise la procédure de dispense d'avance des frais, percevoir de dépassement d'honoraires.
Article 24
Mise en œuvre de la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux
Le législateur a fixé le cadre juridique dans lequel la dispense d'avance de frais bénéficie aux assurés, ainsi que les règles de garantie et de délais de paiement apportées à l'orthophoniste par les caisses d'assurance maladie, définies par l'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale, et qui s'appliquent à l'ensemble des paiements réalisés en tiers payant, y compris dans les cas particuliers décrits ci-après.
Article 24.1
Tiers payant pour les bénéficiaires de l'ACS
Tiers payant intégral pour les patients disposant d'un contrat complémentaire sélectionné :
Conformément à la réglementation, le tiers payant intégral (sur la part obligatoire et la part complémentaire) est proposé aux patients disposant de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) défini à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale, dès lors qu'ils ont souscrit un contrat complémentaire sélectionné par le ministère de la santé. Cette information figure dans la carte d'assurance maladie et dans l'attestation « tiers payant intégral » remise aux assurés.
Le règlement des dossiers s'effectue directement par la caisse à l'orthophoniste.
Tiers payant sur la part obligatoire pour les patients n'ayant pas souscrit de contrat complémentaire sélectionné :
Au-delà de ce cadre réglementaire, la dispense d'avance des frais pour la part obligatoire est également accordée par l'orthophoniste aux personnes bénéficiaires du dispositif d'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) défini à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale, mais qui n'ont pas encore souscrit de contrat complémentaire sélectionné par le ministère de la santé.
Le règlement des dossiers s'effectue directement par la caisse à l'orthophoniste.
Article 24.2
Tiers payant pour les patients pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD)
Conformément à la réglementation, la dispense d'avance des frais pour la part obligatoire est également accordée par l'orthophoniste aux bénéficiaires de l'assurance maladie atteints d'une affection de longue durée mentionnée aux 3° et 4° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, pour les soins en relation avec l'affection concernée, ainsi qu'aux bénéficiaires de l'assurance maternité.
Dans ce cas, l'orthophoniste indique sur la feuille de soins la mention "dispense d'avance des frais" à la place de l'acquit des honoraires.
L'orthophoniste ne peut, lorsqu'il utilise cette procédure, appliquer les dispositions de la convention concernant le dépassement (DE).
Le règlement des dossiers s'effectue directement par la caisse à l'orthophoniste.
Article 24.3
Autres tiers payants
L'orthophoniste peut pratiquer le tiers payant dans les cas de situations sociales particulières ou dans les cas de non paiement direct par le patient même pour des patients ne relevant pas des cas ci-dessus.
Article 25
Intervention de l'orthophoniste en cas d'urgence
Conformément à l'article L. 4341-1 du code de la santé publique, en cas d'urgence et en l'absence d'un médecin, l'orthophoniste est désormais habilité à accomplir les soins nécessaires en orthophonie en dehors d'une prescription médicale.
Les partenaires conventionnels s'engagent à prendre en compte les résultats des travaux ministériels en cours pour définir le cadre de cette intervention.