ANNEXE XVI
DE LA QUALITÉ DES SOINS ET DU SUIVI DE L'ACTIVITÉ INDIVIDUELLE DES ORTHOPHONISTES
Les parties signataires rappellent la nécessité de parvenir à une optimisation médicalisée des dépenses.
En outre, elles entendent maintenir l'activité des professionnels dans des conditions compatibles avec la distribution de soins de qualité.
Les orthophonistes placés sous le régime de la présente convention, s'engagent à respecter les dispositions législatives et réglementaires relatives à l'exercice de leur profession et à maintenir leur activité dans des limites telles que les malades bénéficient de soins suivis, consciencieux, éclairés, attentifs et prudents, conformes aux données actuelles de la science.
L'orthophoniste, dans la limite de sa compétence et sous réserve de respecter la réglementation en vigueur et les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels, demeure libre du choix de la technique employée. Celle-ci ne peut donner lieu à une cotation supérieure ou à un dépassement tarifaire.
Les orthophonistes conventionnés participent, pour ce qui relève de leur exercice professionnel sous convention, à la politique de qualité des soins et d'optimisation médicalisée des dépenses.
• Principes
L'activité individuelle des orthophonistes doit faire l'objet d'un suivi, organisé au plan local.
Les parties signataires décident qu'il appartient aux commissions paritaires départementales d'examiner, au moins une fois par an, la situation des professionnels de leur circonscription dont l'activité paraît incompatible avec le respect de la nomenclature, des recommandations de bonne pratique en orthophonie et de la qualité des soins.
Cette procédure spécifique d'examen des dossiers devant les commissions paritaires départementales participe directement à l'optimisation médicalisée des dépenses de santé. Elle constitue un engagement des professionnels à maintenir leur activité dans des conditions compatibles avec la distribution de soins de qualité.
• La procédure d'examen de l'activité individuelle
Méthodologie
Conformément à l'article 18 de la convention nationale des orthophonistes, est déterminée, à partir des outils existants, une méthodologie permettant, de façon anonyme, d'isoler les activités individuelles atypiques dont le profil paraît présenter des anomalies au regard des engagements prévus ci-après.
Les modalités du suivi de l'activité individuelle, et notamment la méthodologie à observer pour assurer ce suivi en tenant compte des conditions spécifiques d'exercice de la profession, sont définies dans le cadre de la présente annexe. Elles font l'objet d'une circulaire commune d'interprétation.
Le dispositif mis en place est fondé sur une analyse qualitative de l'activité individuelle (approche médico-administrative) préalablement isolée à partir de la réunion d'un certain nombre d'indicateurs statistiques.
L'activité retenue pour cet examen comprend l'ensemble des actes inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels, effectués par l'orthophoniste et/ou son remplaçant, et qui figurent sur le relevé individuel d'activité.
L'activité est examinée à partir de ce relevé semestriel d'activité transmis par la caisse à chaque professionnel.
Le relevé indique le montant total des actes exprimés en coefficients et les honoraires réalisés par chaque professionnel et/ou son remplaçant. Il indique par ailleurs les montants, correspondant à ces coefficients, pris en charge par les régimes d'assurance maladie.
Procédure
Chaque caisse primaire examine l'activité des professionnels de sa circonscription pour le compte des autres caisses, dans le courant du second semestre pour l'activité du premier semestre ; et/ou dans le courant du premier semestre de l'année qui suit pour le second semestre de l'année considérée.
Les Relevés Individuels d'Activité (RIA) fournissent une série d'indicateurs statistiques, parmi lesquels la caisse doit sélectionner, pour leur pertinence, les indicateurs suivants avec entre parenthèses le seuil d'alerte :
□ le nombre de coefficients (42 740 AMO et plus). Afin que le ciblage puisse être le plus pertinent possible, les partenaires conventionnels conviennent que l'indicateur sur le nombre de coefficient sera réévalué chaque année pour tenir compte de l'évolution annuelle moyenne du nombre d'acte (+ 3,2 % par an) ; soit un nombre de coefficient de 44 107 AMO et plus pour 2018, de 45 519 AMO et plus pour 2019, de 46 975 AMO et plus pour 2020, etc.
□ le nombre de patients différents par orthophoniste (moyenne départementale plus deux écarts-types)
□ le nombre de patients différents par orthophoniste (moyenne départementale moins deux écarts-types)
□ le nombre d'actes par patient (moyenne départementale plus deux écarts-types)
A partir d'une ventilation des RIA annuels, la caisse fait ressortir, de façon anonyme, les orthophonistes pour lesquels deux indicateurs au moins parmi ceux mentionnés plus haut sont mis en évidence.
Une analyse qualitative des dossiers est effectuée par les services médicaux et administratifs de la caisse sur la base d'une analyse de l'activité du professionnel au regard des indicateurs statistiques.
A l'issue de cette enquête médico-administrative, la caisse retient les dossiers susceptibles de présenter des anomalies au regard des engagements prévus précédemment et les transmet, de façon anonyme, pour étude et avis, à la commission paritaire départementale.
La commission sélectionne les dossiers des professionnels dont l'activité paraît incompatible avec le respect de la nomenclature générale des actes professionnels ou avec la distribution de soins de qualité ; pour ces dossiers, la commission décide de lever l'anonymat et rend un premier avis.
Dès l'avis rendu par la commission, la caisse transmet ses constatations ainsi que les pièces afférentes aux orthophonistes dont le dossier a été retenu et en informe simultanément la commission paritaire départementale.
Dans le mois suivant la transmission de son dossier par la caisse, le professionnel peut demander à être entendu par la commission paritaire départementale. Il peut, le cas échéant, être accompagné d'un orthophoniste de son choix.
Avant son audition par la commission paritaire départementale, le professionnel peut être entendu, à sa demande, par les membres de la section professionnelle.
La commission dispose d'un délai de 45 jours à compter de la transmission de leur dossier aux professionnels concernés pour examiner ces dossiers, procéder le cas échéant à l'audition des professionnels, transmettre - avec son avis dûment motivé - les dossiers à la caisse.
La caisse procède, le cas échéant, à la mise en application de mesures conventionnelles prévues ci-dessous selon la procédure prévue à l'article 42.2 de la présente convention :
□ la suspension du conventionnement sans sursis (ou avec sursis dans des cas très exceptionnels)
Les suspensions du conventionnement sont de 1, 3, 6, 9 mois ou 1 an, suivant l'importance des griefs.
Dans le cadre du présent dispositif, toute suspension du conventionnement supérieure à 3 mois entraîne la suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel pour une durée égale à celle de la suspension du conventionnement.
□ la suspension de tout ou partie de la participation des caisses, au financement des cotisations sociales du professionnel pour une durée maximale de douze mois
La carence de la commission paritaire départementale concernant l'examen des dossiers ou l'absence d'avis relatif au non-respect des dispositions conventionnelles par un professionnel, n'empêche pas les caisses de poursuivre leurs actions.