Article 28 : dispense d'avance des frais
La possibilité de proposer aux assurés sociaux d'être dispensés de l'avance des frais favorise l'accès aux soins. La présente convention ouvre donc cette possibilité au delà des cas particuliers pour lesquels le législateur a rendu obligatoire le régime du tiers payant.
Le prestataire peut pratiquer la dispense d'avance des frais, telle que prévue par le législateur dans le code de la sécurité sociale, au profit des assurés sociaux et de leurs ayants droit sans autre condition ayant trait à la catégorie du bénéficiaire ou à un seuil minimal de facturation.
Pour leur part, les caisses n'instituent pas de seuil minimal de déclenchement du règlement des prestations dues au prestataire.
En cas de dispense d'avance des frais, le prestataire se substitue à l'assuré pour l'obtention du paiement dû par la caisse. A ce titre, il dispose des mêmes droits que l'assuré vis à vis de ladite caisse.
Article 29 : volonté des parties de limiter le reste à charge des assurés
Les parties considèrent qu'il leur appartient de rechercher les moyens permettant d'apporter aux assurés une prise en charge financière optimale des produits et prestations remboursables qui leur sont délivrés. A ce titre, elles souhaitent favoriser la réduction de l'écart pouvant exister entre les prix pratiqués par les prestataires et les tarifs de responsabilité qui président au remboursement de ces produits et prestations.
Les parties établissent en annexe, le cas échéant, une liste de produits et prestations remboursables pour lesquels elles estiment nécessaire d'exempter les assurés de tout reste à charge et, dans ce but, de soumettre le prestataire ayant adhéré à la présente convention à l'obligation de pratiquer des prix ne dépassant pas les tarifs de responsabilité.
Article 30 : conditions de facturation propres aux prestations et aux locations
Paragraphe 1 : cas d'exemption de la signature de l'assuré
Conformément à l'article R.161-43-1 du code de la sécurité sociale, la facturation de certaines prestations dont la liste est fixée par arrêté est dispensée de l'obtention de signature de l'assuré :
- les dispositifs médicaux à la location,
- l'oxygénothérapie,
- la ventilation assistée,
- la trachéotomie sans ventilation ,
- la pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil,
- les forfaits hebdomadaires correspondant à l'association de deux forfaits,
- les prestations relatives à la nutrition entérale à domicile, y compris les nutriments,
- les prestations relatives à la perfusion à domicile,
- les prothèses respiratoires en cas de facturation de frais d'expédition.
Dans tous les autres cas, la feuille de soins doit être signée par l'assuré, soit sous forme manuelle en cas d'envoi de la feuille de soins papier, soit au moyen de la carte Vitale en cas de télétransmission sécurisée.
Paragraphe 2 : facturation des périodes faisant l'objet d'une tarification forfaitaire
Le remboursement des dispositifs médicaux et prestations par l'assurance maladie ne peut intervenir qu'à partir du moment où la dispensation est effective. Par conséquent, s'agissant des dispositifs médicaux et prestations dont la prise en charge est assurée sur la base d'une tarification par période, les feuilles de soins sont établies et envoyées aux organismes de prise en charge à l'échéance de la période tarifante ou d'une série de périodes tarifantes selon les dispositions spécifiques de la LPP.
En cas de changement de tarif de responsabilité, de taux de prise en charge ou de mode de tarification, ainsi qu'en cas d'adaptation du traitement impliquant un changement de forfait, la facturation est établie sur la base des conditions de prise en charge en vigueur au début de la période considérée qui s'appliquent jusqu'à l'échéance de celle-ci. La facturation d'une nouvelle période sur la base d'un nouveau tarif, taux, mode de tarification ou forfait ne peut débuter qu'à l'échéance de la période intégrale précédente.
Une prestation ne peut en aucun cas être facturée durant l'hospitalisation d'un assuré.Dans les cas où le prestataire ou la caisse sont avisés de l'hospitalisation d'un assuré après l'échéance de celle-ci, la période correspondant à cette hospitalisation est neutralisée dans la facturation, de telle sorte que la durée de l'hospitalisation soit intégralement décomptée de ses facturations en instance.
Dès que le prestataire a connaisance de l'hospitalisation d'un de ses patients, il en avise aussitôt la caisse d'affilitation de celui-ci.
Article 31 : engagements ayant trait à la couverture maladie universelle
Les parties signataires soulignent la nécessité de garantir, conformément aux dispositions législatives en vigueur, le respect par les prestataires de l'obligation de proposer aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle des produits relevant de ce champ, tel qu'il est défini par des arrêtés interministériels, aux prix limites de vente déterminés par ces arrêtés. Pour ce faire, le prestataire, pour tous les produits correspondant à ce champ et faisant l'objet de son activité courante :
- informe les bénéficiaires susvisés de leur droit à obtenir la délivrance de ces produits à des prix n'excédant pas les prix limites de vente et les exonérant de toute participation financière ;
- leur dispense tout conseil leur permettant de se déterminer dans leur choix en leur proposant, en première intention, le ou les produits relevant du champ précité qu'il est en mesure de leur délivrer au prix limite de vente arrêté et orienter leur choix sur ce ou ces produits ;
- dispose d'un stock de tous les produits relevant du champ précité, dès lors qu'ils correspondent à son activité courante, qu'il est en mesure de leur proposer aux prix limites de vente de manière à être pleinement en position de répondre à leur besoin.
Le déconventionnement du prestataire dans le cadre de la procédure des articles 46 et 47 de la convention n'a pas d'effet sur la dispense d'avance des frais garantie aux personnes visées par l'article L. 861-1 du Code de la Sécurité sociale.
Article 32 : motivation des refus de prise en charge
Dans tous les cas, les organismes d'assurance maladie obligatoire sont dans l'obligation de motiver leur décision de refus total ou partiel de prise en charge des produits et prestations servis par le prestataire et de préciser à celui-ci les voies et les délais de recours qui lui sont offerts.