A N N E X E  I
    CENTRES DE SOINS, D'ENSEIGNEMENT
    (1er TOUR)
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                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0053 du 04/03/97                        Page 3430   a 3432    
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    A N N E X E  I I
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                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0053 du 04/03/97                        Page 3430   a 3432    
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    A N N E X E  I I I
    (Décret no 90-92 du 24 janvier 1990)
      Je soussigné(e),
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    actuellement professeur des universités - praticien hospitalier au centre de    soins, d'enseignement et de recherche dentaires de :......
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    demande ma mutation sur l'emploi ci-dessous désigné :
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    Signature    
    A N N E X E  I V
    (Décret no 90-92 du 24 janvier 1990)
    Déclaration de candidature
      Je soussigné(e),
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                      ......................................................
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      Adresse personnelle :
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    Rue  ....................................................  No  .............
                      ......................................................
      Adresse professionnelle :
                      ......................................................
    Rue  ................................  No  ................................
                      ......................................................
    demande à participer au concours de professeur des universités - praticien    hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires    dans la ou les discipline(s) :
                      ......................................................
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    Présentation(s) antérieure(s)   année(s) de concours et discipline(s)                  19 19 19      J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans le    présent dossier et déclare avoir été informé(e) que toute déclaration    inexacte de ma part entraînerait l'annulation de mon éventuel succès au    concours.
                      ......................................................
    Signature    
    A N N E X E  V
    DEMANDE DE RECUL OU DE DISPENSE DE LIMITE D'AGE
      Je soussigné(e),
                      ......................................................
                      ......................................................
    Prénoms  .......................  Date de naissance  .......................
                      ......................................................
      Demande à bénéficier d'un recul de limite d'âge :
      1. D'un an par enfant à charge de moins de vingt et un ans.
     (1)      2. D'un an par enfant élevé pendant neuf ans avant son seizième    anniversaire.
     (1)      3. D'un an par personne à charge ouvrant droit aux allocations prévues    pour les handicapés.
     (1)
    Nota. - Un enfant ou une personne à charge ne peut ouvrir droit qu'au
      4. D'une durée égale à celle des services militaires ou du service    national effectué à titre obligatoire.
    (ans)    
    (mois)    
    (jours)    
      Demande à bénéficier d'une dispense de limite d'âge :
      5. En application des dispositions de la loi no 75-3 du 3 janvier 1975 qui    n'opposent pas de limite d'âge aux mères de trois enfants et plus, aux    veuves non remariées, aux femmes divorcées et non remariées, aux femmes    séparées judiciairement et aux femmes célibataires ayant au moins un enfant    à charge qui se trouvent dans l'obligation de travailler.
    Oui    Non (2)      J'atteste sur l'honneur avoir été informé(e) que toute déclaration    inexacte de ma part entraînerait l'annulation de mon éventuel succès au    concours.
                      ......................................................
    Signature      Pièces à joindre :
      1-2. Une fiche familiale d'état civil :
    Pour les enfants de seize à vingt et un ans : une déclaration sur
    Pour les enfants de plus de vingt et un ans : une déclaration sur
      3. Une déclaration sur l'honneur certifiant que la personne handicapée est    à la charge du candidat et tout document prouvant que cette personne    bénéficie des allocations prévues pour les handicapés ;
      4. Une copie de l'état signalétique et des services militaires ;
      5. Un acte d'état civil établissant la situation de famille et une    déclaration sur l'honneur certifiant se trouver dans l'obligation de    travailler.
      (1) Indiquer le nombre d'enfants ou personnes à charge.
      (2) Barrer la mention inutile.