A N N E X E
    RENSEIGNEMENTS A FOURNIR POUR TOUTE DEMANDE
    DE PRIME D'AMENAGEMENT DU TERRITOIRE
    I. - Renseignements sur le demandeur
    Identité :
    - dénomination ;
    - forme juridique ;
    - adresse du siège social ;
    - numéro de SIREN et numéro de SIRET ;
    - identité(s) du(es) dirigeant(s/es) ;
    - dans le cas d'une création d'entreprise nouvelle, renseignements sur le ou les promoteurs du projet : identité et carrière professionnelle ;
    - identité, qualité et adresse postale et téléphonique de la personne à contacter.
    Caractéristiques :
    - nature de l'activité (mention du code NAF) ;
    - évolution des ventes, marché intérieur et exportation depuis trois ans ;
    - liste des principaux clients avec leur part de chiffre d'affaires ;
    - structures financières :
    - montant du capital ;
    - répartition du capital (noms, nationalités et participations des actionnaires) ;
    - total des trois derniers bilans ;
    - nature et montants des investissements et acquisitions majeurs réalisés au cours des trois dernières années ;
    - montants des trois derniers chiffres d'affaires ;
    - banquiers habituels ;
    - crédits en cours (établissements prêteurs) ;
    - aides publiques obtenues au cours des cinq dernières années ;
    - installations actuelles :
    - localisation et description de l'activité principale ;
    - répartition, par établissement le cas échéant, des effectifs de la société à la date de la demande et pour les trois années précédences à la même date :
    - répartition par type de contrat (indéterminé, déterminé, apprenti, travailleur saisonnier...) ;
    - travailleurs temporaires (nombres mensuels pour l'année en cours et pour les trois années précédentes) ;
    - nombre d'embauches par type de contrat pour l'année en cours et pour les trois années précédentes ;
    - nombre de départs par motif (retraite, démission, licenciement...) pour l'année en cours et pour les trois années précédentes ;
    - répartition, pour l'(es) établissement(s) concerné(s) des effectifs par type de contrat (indéterminé, déterminé, temporaire, de qualification, etc.) à la date de la demande.
    II. - Renseignements sur le programme
    A. - Raisons et objectifs du programme
    (étude de marché éventuelle)
    B. - Nature du projet
    Préciser s'il s'agit de :
    - création ;
    - extension ;
    - décentralisation ;
    - programme de recherche et de développement.
    C. - Localisation
    Adresse précise (si elle est déjà connue), commune, département.
    Raisons du choix du site.
    D. - Période de réalisation
    Date de début et de fin de programme (trois ans maximum).
    E. - Moyens à mettre en oeuvre
    Eléments immobiliers (caractéristiques, superficie).
    Eléments mobiliers (caractéristiques, origine).
    Modalités de réalisation (achat, construction, location-vente, crédit-bail ou location des locaux, achat, location-vente, crédit-bail ou location du matériel).
    Coût d'acquisition (hors taxes) ou de location (loyer annuel) des divers éléments du programme.
    Coût salarial des emplois créés (charge totale financière supportée par l'employeur).
    Calendrier des réalisations (trois ans au maximum).
    Natures et montants des dépenses de recherche et développement (dans le cadre d'un projet de recherche et développement uniquement).
    F. - Actions de formation et de reclassement envisagées
    Modalités, effectifs concernés et coût indicatif.
    III. - Résultats attendus dans les délais du programme
    A. - Chiffres d'affaires et résultats nets prévisionnels
    B. - Incidences sur les emplois
    Nombre d'emplois :
    - créés ;
    - transférés.
    Calendrier annuel reprenant les éléments précités, en détaillant les qualifications ; reclassements éventuels.
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    Vous pouvez consulter le cliché dans le JO
    n° 129 du 06/06/2001 page 8936 à 8938
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    IV. - Plan de financement