L'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie s'engagent à harmoniser leurs procédures pour faciliter la facturation des actes.
Les engagements de l'assurance maladie en matière de paiement et de suivi de facturation sont les suivants :
- la garantie de paiement sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale du patient et ce, même si ce dernier n'a pas mis sa carte à jour ;
- les rejets liés aux droits des patients sont supprimés ; pour toute FSE réalisée avec une carte Vitale, les rejets liés aux droits des patients sont supprimés, quels que soient les changements de situation du patient : changement de régime ou de situation familiale, déménagement, etc. ;
En l'absence de carte Vitale, le service ADRi permet d'obtenir une situation de droit à jour pour le patient lors de l'établissement de la FSE, en accédant aux droits du patient figurant dans les bases de l'assurance maladie. Grâce à la protection universelle maladie pour l'ensemble des travailleurs et résidents en France, les patients bénéficient de droits continus à l'assurance maladie obligatoire ;
- la garantie d'être payé sous 5 jours ouvrés en cas de facturation en FSE. Si le délai de paiement des FSE (en mode sécurisé Vitale ou SESAM sans Vitale uniquement) excède 7 jours ouvrés, une indemnité est versée par l'assurance maladie dans les conditions définies réglementairement. Chaque trimestre, les régimes obligatoires d'assurance maladie publient sur leur site internet les délais de paiement des FSE en tiers payant.
- un meilleur suivi de la facturation avec un logiciel SESAM-Vitale à jour agréé « suivi des factures à partir de la norme NOEMIE 580 ». Le suivi des paiements est amélioré et les rapprochements comptables sont facilités. De même, les libellés de rejets de factures sont plus explicites et harmonisés entre les régimes obligatoires d'assurance maladie.
Article 24
Modalités des échanges relatifs à la facturation à l'Assurance maladie
Article 24.1
Principe de télétransmission des feuilles de soins électroniques
La facturation des actes et prestations s'effectue par principe sous format électronique dit « système SESAM-Vitale » selon les conditions définies ci-après. En cas d'impossibilité, la facturation peut s'effectuer par le biais de la facturation « SESAM dégradé » définie à l'article 25.1 ou de la feuille de soins sur support papier définie à l'article 25.2.
Les orthoptistes adhérant à la présente convention utilisent le service de la télétransmission des feuilles de soins pour les assurés sociaux (système SESAM-Vitale).
La facturation à l'assurance maladie s'effectue dans les conditions prévues par les textes réglementaires et les dispositions de la présente convention ainsi que celles du cahier des charges des spécifications des modules SESAM-Vitale en vigueur, publié par le GIE SESAM Vitale et en utilisant une solution agréée CNDA ou homologuée GIE SESAM-Vitale.
Article 24.2
L'utilisation de la carte de professionnel de santé
La réalisation et l'émission de FSE conformément aux spécifications SESAM-Vitale nécessitent l'utilisation d'une carte de professionnel de santé (CPS).
Le coût des cartes de professionnel de santé délivrées dans ce cadre est pris en charge par les caisses, pour la durée de la présente convention. Il en va de même pour les cartes CPS remplaçant.
Article 24.3
L'utilisation de la carte vitale
L'orthoptiste consulte des informations sur l'assuré ou ses ayants droit au vu de la carte d'assurance maladie dite « Vitale ».
Dans le cas où l'assuré n'est pas en capacité de présenter sa carte Vitale, l'orthoptiste peut utiliser le service ADRi (Acquisition des DRoits intégrée) pour obtenir une situation de droits à jour de son patient lors de l'établissement de la FSE, en accédant aux droits figurant dans les bases des organismes de l'assurance maladie.
L'appréciation du niveau de prise en charge par la caisse d'assurance maladie s'effectue à la date de soins.
Article 24.4
Les règles de télétransmission de la facturation
Article 24.4.1
L'équipement informatique des caisses d'assurance maladie
Les caisses s'engagent à maintenir un niveau et une qualité de service informatique afin d'assurer le règlement des FSE dans les conditions prévues par la présente convention.
Article 24.4.2
Equipement informatique de l'orthoptiste
L'orthoptiste met en œuvre les moyens nécessaires :
- pour intégrer en temps utile les évolutions de son équipement lui permettant de rester conforme à la réglementation et à la version en vigueur du système SESAM-Vitale ;
- pour disposer sur son poste de travail des données nécessaires à la tarification et à la facturation conformes aux dispositions réglementaires en vigueur ;
- pour assurer au mieux la continuité du service de la télétransmission au bénéfice des assurés sociaux, notamment pour respecter les délais réglementaires de transmission des feuilles de soins électroniques et des pièces justificatives.
Article 24.4.3
Liberté de choix du réseau
L'orthoptiste a la liberté de choix de l'équipement informatique grâce auquel il effectue la télétransmission des feuilles de soins électroniques (FSE), sous réserve que la solution informatique soit agréée par le Centre national de dépôt et d'agrément (CNDA) de l'assurance maladie, ou homologuée par le GIE SESAM-Vitale.
La télétransmission des feuilles de soins électroniques nécessite une connexion à un réseau de transmission utilisant un protocole internet conforme aux spécifications du système SESAM-Vitale.
L'orthoptiste a le libre choix de son fournisseur d'accès internet ou de tout service informatique dès lorsqu'ils sont conformes aux spécifications du système SESAM-Vitale, et compatibles avec la configuration de son équipement. Les parties signataires mettent en œuvre les moyens nécessaires pour faire en sorte que les logiciels agréés SESAM-Vitale intègrent au minimum une interface qui les rende compatibles avec le plus grand nombre des fournisseurs d'accès internet.
Il peut aussi recourir à un organisme concentrateur technique (OCT), dans le respect des dispositions légales et réglementaires ayant trait à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, et relatives à la confidentialité et l'intégrité des flux de FSE.
Cet organisme tiers, dont l'orthoptiste a le libre choix, agit pour le compte et sous la responsabilité de l'orthoptiste avec lequel il conclut un contrat à cet effet.
Lorsqu'il souhaite utiliser les services d'un OCT, l'orthoptiste doit impérativement s'assurer que les procédures mises en œuvre par l'OCT sont conformes aux spécifications de SESAM-Vitale et, le cas échéant, aux autres procédures convenues entre ledit OCT et les organismes destinataires de feuilles de soins électroniques, pour la part régime obligatoire.
Article 24.4.4
Respect des règles applicables aux informations électroniques
L'orthoptiste doit s'assurer, dans tous les cas, du respect de la réglementation applicable aux traitements automatisés de données notamment en matière de déclaration de fichiers.
Les dispositions de la présente convention ne font pas obstacle à des transmissions directes par l'orthoptiste à des organismes complémentaires. Un éclatement de FSE vers des organismes d'assurance maladie complémentaire peut être effectué, selon des modalités prévues par le cahier des charges SESAM-Vitale, par un OCT mandaté par l'orthoptiste.
Article 24.5
Principes généraux d'établissement des feuilles de soins électroniques
Article 24.5.1
Etablissement des FSE
La télétransmission des FSE s'applique à l'ensemble des orthoptistes, et des organismes d'assurance maladie du territoire national selon les règles contenues dans les textes législatifs et réglementaires ainsi que dans les spécifications du système SESAM-Vitale en vigueur complétées des dispositions de la présente convention.
Article 24.5.2
Délai de transmission des FSE
L'orthoptiste s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés, que le paiement s'effectue en paiement direct ou en dispense d'avance des frais.
Article 24.5.3
Délai de paiement en cas de dispense d'avance des frais
La caisse d'assurance maladie obligatoire traite les FSE et émet l'ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de cinq jours ouvrés, à compter du jour de la réception de l'accusé de réception logique (ARL positif). Si le délai de paiement excède sept jours, une indemnité est versée aux orthoptistes dans les conditions définies réglementairement.
Article 24.5.4
Garantie de paiement pour la procédure de dispense d'avance des frais
Les organismes d'assurance maladie obligatoire s'engagent, en procédure de dispense d'avance des frais, à effectuer le paiement de la part obligatoire des actes facturés par la FSE, sur la base des informations relatives à la couverture maladie contenues dans la carte d'assurance maladie à la date des soins y compris lorsque les droits figurant en carte ne sont pas à jour.
Lorsque la caisse assume la responsabilité du règlement de la part relevant du régime complémentaire, elle supporte également, sur cette part, les obligations résultant de la garantie de paiement.
Utilisation du service ADRi (Acquisition des droits intégrée) :
Pour fiabiliser la facturation, l'assurance maladie met à disposition un service intégré, service ADRi (Acquisition des DRoits intégrée au logiciel SESAM Vitale). Il permet de connaitre la situation à jour des droits d'un patient grâce à un accès direct aux bases des organismes d'assurance maladie.
Article 24.5.5
Procédure en cas d'échec d'émission d'une feuille de soins électronique
En cas d'échec d'émission d'une FSE, l'orthoptiste fait une nouvelle tentative dans les délais réglementairement prévus.
En cas de nouvel échec de la télétransmission de la FSE et selon les conditions décrites par le code de la sécurité sociale, l'orthoptiste établit un duplicata sous forme papier de la FSE. Ce duplicata mentionne expressément le motif de sa délivrance et les références de la feuille de soins électronique non transmise (numéros de FSE et de lot).
En cas de duplicata d'une feuille de soins établie sans dispense d'avance des frais à l'assuré, l'orthoptiste signe le duplicata et le remet à l'assuré, ou l'adresse lui-même à la caisse d'affiliation de l'assuré en indiquant que l'assuré n'a pas pu signer la feuille de soins.
En cas de duplicata avec dispense totale ou partielle des frais consentie à l'assuré, l'orthoptiste adresse à la caisse d'affiliation de l'assuré le duplicata de la feuille de soins signé par lui-même et, si possible, par l'assuré ; à défaut, il indique que l'assuré n'a pas pu signer.
Dans les autres cas d'impossibilité de produire une feuille de soins électronique, l'orthoptiste remplit une feuille de soins papier.
Article 24.6
Les aides à la télétransmission
Article 24.6.1
Aide pérenne
Les orthoptistes reçoivent, à compter de la date d'entrée en vigueur et pour la durée de la convention, une aide forfaitaire annuelle dont le montant est fixé comme suit.
Cette aide est octroyée pour les FSE élaborées, émises par l'orthoptiste et reçues par la caisse conformément aux spécifications SESAM-Vitale, lorsque la part d'activité télétransmise correspond au moins au taux mentionné ci-après. Ce taux de télétransmission s'apprécie à compter du premier jour du mois qui suit la date de démarrage de la télétransmission par le professionnel de santé ; il est égal au ratio entre le nombre d'actes télétransmis et le nombre d'actes total.
Les orthoptistes qui ont réalisé un taux de télétransmission d'au moins 75 % reçoivent une aide forfaitaire annuelle d'un montant de 300 euros.
Les commissions paritaires régionales peuvent examiner les situations particulières des professionnels de santé ayant télétransmis des flux pour un taux compris entre 65 % et 75 % et décider, à titre dérogatoire, du versement de l'aide pérenne.
La transmission d'une feuille de soins non sécurisée ne peut faire l'objet de l'aide mentionnée ci-dessus.
Article 24.6.2
Aide à la maintenance
En contrepartie de l'obligation de maintenance, une aide forfaitaire annuelle de 100 euros est versée à la condition d'avoir transmis au moins une feuille de soins électronique sécurisée au cours de l'année considérée.
Article 24.6.3
Modalités de versement
Chaque aide est versée annuellement par les caisses d'assurance maladie, au plus tard au mois de mars de chaque année au titre de l'année civile précédente.
Elle est versée par la CPAM du lieu d'installation de l'orthoptiste pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie obligatoire.
Article 24.7
Principe de numérisation et de télétransmission des ordonnances (dispositif SCOR)
Les parties signataires ont convenu de la nécessité de renforcer la télétransmission des échanges entre professionnels et assurance maladie, notamment en mettant en œuvre une dématérialisation des pièces justificatives liées à la facturation, afin de simplifier et de sécuriser les échanges entre professionnels de santé, caisses et service médical et d'optimiser la gestion du cabinet.
Les modalités du dispositif SCOR comprenant la numérisation des pièces justificatives et de leur transfert vers les organismes d'assurance maladie sont décrites en annexe IV.
Les parties signataires conviennent, dans l'attente de la mise en œuvre de la prescription électronique, de remplacer l'envoi du duplicata de l'ordonnance papier par l'envoi d'une ordonnance numérisée, télétransmise vers un serveur informatique dédié, conformément aux modalités définies à l'annexe IV de la présente convention.
Tout orthoptiste libéral conventionné utilisant le dispositif SCOR, dès lors qu'il dispose d'un logiciel professionnel agréé par le CNDA perçoit une aide pérenne de 90 euros par an, à l'issue de la période de vérification de ses flux de 90 jours après l'envoi des premiers flux, et sous réserve d'atteindre le taux d'exploitabilité des pièces requis (soit un taux de conformité des pièces de 99 %).
A noter que la première année de l'entrée du professionnel dans le dispositif SCOR, le paiement de l'aide de 90 euros s'effectue à l'issue de la période d'observation des 90 jours et sous réserve de la conformité des flux aux conditions requises.
A compter de l'année suivante dans le dispositif SCOR, donc de la 2e année d'envoi des flux SCOR par le professionnel le paiement s'effectue, au cours du 1er trimestre de l'année N+1 au titre de l'année N au moment du versement des aides définies à l'article 24.6.
Article 24.8
Tri et transmission des ordonnances en cas de non recours au dispositif SCOR
Dans l'hypothèse où l'orthoptiste n'utilise pas le dispositif SCOR défini à l'article 24.7 en cas de dispense d'avance des frais, il s'engage à transmettre les ordonnances sur support papier à l'organisme d'assurance maladie dans les mêmes délais que ceux réglementairement prévus pour la transmission des feuilles de soins électroniques.
Si l'ordonnance a déjà été transmise à la caisse avec une demande d'entente préalable ou si l'ordonnance a été transmise à l'appui d'une feuille de soins antérieure, aucune copie n'est exigée par la caisse.
Article 25
Les autres procédures de facturation
Article 25.1
La feuille de soins SESAM « dégradé »
Article 25.1.1
Procédure exceptionnelle
En cas d'impossibilité de produire des FSE du fait de l'absence, de la non-présentation ou de la défectuosité de la carte d'assurance maladie, l'orthoptiste réalise une feuille de soins SESAM « dégradé ».
Les parties s'engagent à en limiter l'utilisation au profit de la seule transmission de FSE et à en suivre l'évolution du volume dans le cadre des commissions paritaires régionales.
Article 25.1.2
Transmission des feuilles de soins SESAM « dégradé »
En cas de transmission de feuilles de soins SESAM « dégradé », y compris hors département, l'orthoptiste réalise parallèlement aux flux une feuille de soins papier.
L'orthoptiste adresse à la caisse d'affiliation de l'assuré les pièces justificatives de la transmission de feuilles de soins SESAM « dégradé » (feuille de soins sous forme papier). Les feuilles de soins SESAM « dégradé » n'ouvrent pas droit à la garantie de paiement prévue à l'article 24.5.4.
En cas de dispense d'avance des frais, la caisse règle directement à l'orthoptiste les sommes correspondantes au remboursement dû par l'assurance maladie. Le règlement intervient dans un délai de vingt jours à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge par la caisse.
Article 25.2
La facturation via la feuille de soins sur support papier
En cas d'impossibilité de produire des feuilles de soins électroniques ou SESAM « dégradé », la facturation est effectuée via la feuille de soins papier.
En cas de dispense d'avance des frais, l'orthoptiste facture directement la part obligatoire des actes et prestations à la caisse d'affiliation de l'assuré.
Il se charge de l'envoi à cette même caisse des documents nécessaires à la prise en charge dans les délais qui lui sont impartis par la réglementation.
En cas de paiement direct, l'envoi des feuilles de soins papier est effectué sous la responsabilité de l'assuré.
En cas de dispense d'avance des frais, la caisse règle directement à l'orthoptiste les sommes correspondantes au remboursement dû par l'assurance maladie. Le règlement intervient dans un délai de vingt jours à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge par la caisse.
Article 26
Le déploiement de la norme NOEMIE 580
Equipé d'un logiciel de facturation agréé « suivi des factures sur la base de la norme NOEMIE 580 », l'orthoptiste bénéficie d'un retour d'information amélioré permettant :
- un meilleur suivi des paiements, rejets et régularisations de factures ;
- identification de la facture de façon unique (indication du numéro et type de facture, date de facturation et lieu d'exécution) ;
- information au niveau de la facture : payée, rejetée ou différée, avec le détail de la part obligatoire et de la part complémentaire pour chaque facture ;
- motifs des rejets clairement identifiés avec l'indication ;
- de la part concernée par le rejet (part obligatoire ou part complémentaire) ;
- du niveau de rejet (facture, prestation, code affiné) ;
- de la nature de la prestation ;
- du libellé de rejet ;
- un rapprochement facilité entre les factures et les virements bancaires, avec l'indication de la référence du virement bancaire et des factures concernées par ce dernier ;
- les retours d'information sur les factures sont regroupés par date comptable et référence de virement, ce qui permet de lister simplement les factures correspondant à un virement donné ;
- une meilleure lisibilité des mouvements financiers avec une distinction des types de retours :
- liquidation de factures ;
- régularisation de factures ;
- paiements ponctuels ou forfaitaires ;
- retenues ponctuelles après accord formel de l'orthoptiste.
Ce service va être prochainement ouvert aux orthoptistes.