La simplification administrative, facteur de gain de temps pour les professionnels de santé dans leur exercice quotidien, réside notamment dans l'amélioration des relations directes qu'ils entretiennent avec leur caisse d'assurance maladie.
L'assurance maladie s'engage dans une démarche globale d'amélioration de sa qualité de service qui se décline au travers de différents axes :
- un engagement de l'ensemble des régimes d'assurance maladie obligatoire pour harmoniser leurs procédures et faciliter la facturation des actes : garantie de paiement, délai de paiement, réduction des motifs de rejets de facturation, suivi de la facturation ;
- une évolution des outils proposés en matière de téléservices ;
- un accompagnement personnalisé avec des correspondants identifiés sur les différents sujets et une meilleure coordination et réactivité des différents interlocuteurs.
Article 26
Les engagements de l'assurance maladie sur la gestion de la facturation des actes
L'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie s'engagent à harmoniser leurs procédures pour faciliter la facturation des actes.
Les engagements de l'assurance maladie en matière de paiement et de suivi de facturation sont les suivants :
- La garantie de paiement sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale du patient et ce, même si ce dernier n'a pas mis sa carte à jour.
- Les rejets liés aux droits des patients sont supprimés ; pour toute FSE réalisée avec une carte Vitale, les rejets liés aux droits des patients sont supprimés, quels que soient les changements de situation du patient : changement de régime ou de situation familiale, déménagement, etc.
En l'absence de carte Vitale, le service ADRi permet d'obtenir une situation de droit à jour pour le patient lors de l'établissement de la FSE, en accédant aux droits du patient figurant dans les bases de l'assurance maladie. Grâce à la protection universelle maladie pour l'ensemble des travailleurs et résidents en France, les patients bénéficient de droits continus à l'assurance maladie obligatoire.
- La garantie d'être payé sous cinq jours ouvrés en cas de facturation en FSE. Si le délai de paiement des FSE (en mode sécurisé Vitale ou SESAM sans Vitale uniquement) excède sept jours ouvrés, une indemnité est versée par l'assurance maladie dans les conditions définies réglementairement. Chaque trimestre, les régimes obligatoires d'assurance maladie publient sur leur site internet les délais de paiement des FSE en tiers-payant.
- Un meilleur suivi de la facturation avec un logiciel SESAM-Vitale à jour agréé « suivi des factures à partir de la norme NOEMIE 580 ». Le suivi des paiements est amélioré et les rapprochements comptables sont facilités. De même, les libellés de rejets de factures sont plus explicites et harmonisés entre les régimes obligatoires d'assurance maladie.
Article 27
Modalités des échanges relatifs à la facturation à l'assurance maladie
Article 27.1
Principe de télétransmission des feuilles de soins électroniques
La facturation des actes et prestations s'effectue par principe sous format électronique dit « système SESAM-Vitale » selon les conditions définies ci-après. En cas d'impossibilité, la facturation peut s'effectuer par le biais de la facturation « SESAM dégradé » définie à l'article 30.1 ou de la feuille de soins sur support papier définie à l'article 30.2
Les orthophonistes adhérant à la présente convention utilisent le service de la télétransmission des feuilles de soins pour les assurés sociaux (système SESAM-Vitale).
La facturation à l'assurance maladie s'effectue dans les conditions prévues par les textes réglementaires et les dispositions de la présente convention ainsi que celles du cahier des charges des spécifications des modules SESAM-Vitale en vigueur, publié par le GIE SESAM Vitale et en utilisant une solution agréée CNDA ou homologuée GIE SESAM-Vitale.
Article 27.2
L'utilisation de la carte de professionnel de santé
La réalisation et l'émission de FSE conformément aux spécifications SESAM-Vitale nécessitent l'utilisation d'une carte de professionnel de santé (CPS).
Le coût des cartes de professionnel de santé délivrées dans ce cadre est pris en charge par les caisses, pour la durée de la présente convention. Il en va de même pour les cartes CPS remplaçant et pour les cartes dites « de personnel d'établissement » (CPE) attribuées aux orthophonistes salariés, dans la limite d'une CPS remplaçant ou une CPE par orthophoniste.
Article 27.3
L'utilisation de la carte Vitale
L'orthophoniste consulte des informations sur l'assuré ou ses ayants droit au vu de la carte d'assurance maladie dite « Vitale ».
Dans le cas où l'assuré n'est pas en capacité de présenter sa carte Vitale, l'orthophoniste peut utiliser le service ADRi (Acquisition des DRoits intégrée) pour obtenir une situation de droits à jour de son patient lors de l'établissement de la FSE, en accédant aux droits figurant dans les bases des organismes de l'assurance maladie.
L'appréciation du niveau de prise en charge par la caisse d'assurance maladie s'effectue à la date de soins.
Article 27.4
Les règles de télétransmission de la facturation
Article 27.4.1
L'équipement informatique des caisses d'assurance maladie
Les caisses s'engagent à maintenir un niveau et une qualité de service informatique afin d'assurer le règlement des FSE dans les conditions prévues par la présente convention.
Article 27.4.2
Equipement informatique de l'orthophoniste
L'orthophoniste met en œuvre les moyens nécessaires :
- pour intégrer en temps utile les évolutions de son équipement lui permettant de rester conforme à la réglementation et à la version en vigueur du système SESAM-Vitale ;
- pour disposer sur son poste de travail des données nécessaires à la tarification et à la facturation conformes aux dispositions réglementaires en vigueur ;
- pour assurer au mieux la continuité du service de la télétransmission au bénéfice des assurés sociaux, notamment pour respecter les délais réglementaires de transmission des feuilles de soins électroniques et des pièces justificatives.
Article 27.4.3
Liberté de choix du réseau
L'orthophoniste a la liberté de choix de l'équipement informatique grâce auquel il effectue la télétransmission des feuilles de soins électroniques (FSE), sous réserve que la solution informatique soit agréée par le Centre national de dépôt et d'agrément (CNDA) de l'assurance maladie, ou homologuée par le GIE SESAM-Vitale.
La télétransmission des feuilles de soins électroniques nécessite une connexion à un réseau de transmission utilisant un protocole internet conforme aux spécifications du système SESAM-Vitale.
L'orthophoniste a le libre choix de son fournisseur d'accès internet ou de tout service informatique dès lorsqu'il est conforme aux spécifications du système SESAM-Vitale, et compatible avec la configuration de son équipement. Les parties signataires mettent en œuvre les moyens nécessaires pour faire en sorte que les logiciels agréés SESAM-Vitale intègrent au minimum une interface qui les rende compatibles avec le plus grand nombre des fournisseurs d'accès internet.
Il peut aussi recourir à un organisme concentrateur technique (OCT), dans le respect des dispositions légales et réglementaires ayant trait à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, et relatives à la confidentialité et l'intégrité des flux de FSE.
Cet organisme tiers, dont l'orthophoniste a le libre choix, agit pour le compte et sous la responsabilité de l'orthophoniste avec lequel il conclut un contrat à cet effet.
Lorsqu'il souhaite utiliser les services d'un OCT, l'orthophoniste doit impérativement s'assurer que les procédures mises en oeuvre par l'OCT sont conformes aux spécifications de SESAM-Vitale et, le cas échéant, aux autres procédures convenues entre ledit OCT et les organismes destinataires de feuilles de soins électroniques, pour la part régime obligatoire.
Article 27.4.4
Respect des règles applicables aux informations électroniques
L'orthophoniste doit s'assurer, dans tous les cas, du respect de la réglementation applicable aux traitements automatisés de données notamment en matière de déclaration de fichiers.
Les dispositions de la présente convention ne font pas obstacle à des transmissions directes par l'orthophoniste à des organismes complémentaires. Un éclatement de FSE vers des organismes d'assurance maladie complémentaire peut être effectué, selon des modalités prévues par le cahier des charges SESAM-Vitale, par un OCT mandaté par l'orthophoniste.
Article 27.5
Principes généraux d'établissement des feuilles de soins électroniques
Article 27.5.1
Etablissement des FSE
La télétransmission des FSE s'applique à l'ensemble des orthophonistes et des organismes d'assurance maladie du territoire national selon les règles contenues dans les textes législatifs et réglementaires ainsi que dans les spécifications du système SESAM-Vitale en vigueur complétées des dispositions de la présente convention.
Article 27.5.2
Délai de transmission des FSE
L'orthophoniste s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés, que le paiement s'effectue en paiement direct ou en dispense d'avance des frais.
Article 27.5.3
Délai de paiement en cas de dispense d'avance des frais
La caisse d'assurance maladie obligatoire traite les FSE et émet l'ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de cinq jours ouvrés, à compter du jour de la réception de l'accusé de réception logique (ARL positif). Si le délai de paiement excède sept jours ouvrés, une indemnité est versée aux orthophonistes dans les conditions définies réglementairement.
Article 27.5.4
Garantie de paiement pour la procédure de dispense d'avance des frais
Les organismes d'assurance maladie obligatoire s'engagent, en procédure de dispense d'avance des frais, à effectuer le paiement de la part obligatoire des actes facturés par la FSE, sur la base des informations relatives à la couverture maladie contenues dans la carte d'assurance maladie à la date des soins y compris lorsque les droits figurant en carte ne sont pas à jour.
Lorsque la caisse assume la responsabilité du règlement de la part relevant du régime complémentaire, elle supporte également, sur cette part, les obligations résultant de la garantie de paiement.
Utilisation du service ADRi (Acquisition des droits intégrée).
Pour fiabiliser la facturation, l'assurance maladie met à disposition un service intégré, service ADRi (Acquisition des DRoits intégrée au logiciel SESAM Vitale). Il permet de connaitre la situation à jour des droits d'un patient grâce à un accès direct aux bases des organismes d'assurance maladie.
Article 27.5.5
Procédure en cas d'échec d'émission d'une feuille de soins électronique
En cas d'échec d'émission d'une FSE, l'orthophoniste fait une nouvelle tentative dans les délais réglementairement prévus.
En cas de nouvel échec de la télétransmission de la FSE et selon les conditions décrites par le code de la sécurité sociale, l'orthophoniste établit un duplicata sous forme papier de la FSE. Ce duplicata mentionne expressément le motif de sa délivrance et les références de la feuille de soins électronique non transmise (numéros de FSE et de lot).
En cas de duplicata d'une feuille de soins établie sans dispense d'avance des frais à l'assuré, l'orthophoniste signe le duplicata et le remet à l'assuré, ou l'adresse lui-même à la caisse d'affiliation de l'assuré en indiquant que l'assuré n'a pas pu signer la feuille de soins.
En cas de duplicata avec dispense totale ou partielle des frais consentie à l'assuré, l'orthophoniste adresse à la caisse d'affiliation de l'assuré, le duplicata de la feuille de soins signé par lui-même et, si possible, par l'assuré ; à défaut, il indique que l'assuré n'a pas pu signer.
Dans les autres cas d'impossibilité de produire une feuille de soins électronique, l'orthophoniste remplit une feuille de soins papier.
Article 27.6
Principe de numérisation et de télétransmission des ordonnances (dispositif SCOR)
Les parties signataires ont convenu de la nécessité de renforcer la télétransmission des échanges entre professionnels et assurance maladie, notamment en mettant en œuvre une dématérialisation des pièces justificatives liées à la facturation, afin de simplifier et de sécuriser les échanges entre professionnels de santé, caisses et service médical et d'optimiser la gestion du cabinet.
Les modalités du dispositif SCOR comprenant la numérisation des pièces justificatives et de leur transfert vers les organismes d'assurance maladie sont décrites en annexe 13.
Les parties signataires conviennent, dans l'attente de la mise en œuvre de la prescription électronique, de remplacer l'envoi du duplicata de l'ordonnance papier par l'envoi d'une ordonnance numérisée, télétransmise vers un serveur informatique dédié, conformément aux modalités définies à l'annexe 13 de la présente convention.
Les parties signataires s'accordent sur le fait que le respect des obligations décrites à l'annexe 13 de la convention nationale permet de reconnaître la même valeur juridique à l'ordonnance numérisée qu'au duplicata ou à la copie de l'ordonnance papier.
En tout état de cause, les parties reconnaissent cependant la nécessité de conserver des modalités de transmissions alternatives et ponctuelles du duplicata de l'ordonnance sur support papier.
Article 28
Tri et transmission des ordonnances en cas de non recours au dispositif SCOR
Dans l'hypothèse où l'orthophoniste n'utilise pas le dispositif SCOR défini à l'article 27.6 en cas de dispense d'avance des frais, il s'engage à transmettre les ordonnances sur support papier à l'organisme d'assurance maladie du régime de l'assuré et de la circonscription du professionnel de santé dans les mêmes délais que ceux réglementairement prévus pour la transmission des feuilles de soins électroniques.
Si l'ordonnance a déjà été transmise à la caisse avec une demande d'accord préalable ou si l'ordonnance a été transmise à l'appui d'une feuille de soins antérieure, aucune copie n'est exigée par la caisse.
Article 29
Aides à l'équipement informatique du cabinet professionnel
Afin d'accompagner les professionnels qui s'engagent dans des investissements permettant de moderniser et informatiser leur cabinet, l'assurance maladie s'engage à refondre les aides initialement versées (aide à la télétransmission, à la maintenance, aide SCOR) en instaurant une aide forfaitaire dénommée : « forfait d'aide à la modernisation et informatisation du cabinet professionnel » versée annuellement au plus tard au 30 avril de l'année suivant l'année au titre de laquelle l'aide est versée, sous respect d'un certain nombre de critères vérifiés par l'assurance maladie au titre de l'année civile précédente (N-1).
L'aide est versée par la CPAM du lieu d'installation principal de l'orthophoniste pour le compte de l'ensemble des régimes.
Ces critères sont les suivants :
- utiliser un logiciel métier certifié par la HAS, compatible DMP pour faciliter le suivi des patients et leur prise en charge coordonnée, et compatible avec le recours aux téléservices tels que l'applicatif ADRi ;
- être doté d'une version du cahier des charges SESAM -Vitale intégrant les derniers avenants publiés sur le site du GIE SESAM-Vitale au 31/12 de l'année N-1 par rapport à l'année de référence pour le calcul de la rémunération. L'objectif est que l'outil de facturation comporte les fonctionnalités les plus à jour et notamment celles simplifiant les échanges avec l'assurance maladie ;
- utiliser la solution SCOR pour la transmission à l'assurance maladie des pièces justificatives numérisées ;
- atteindre un taux de télétransmission en flux sécurisé supérieur ou égal à 70 %, la télétransmission des données fiabilisant la facture et permettant de garantir des délais de paiement très courts ;
- disposer d'une adresse de messagerie sécurisée de santé.
Dès lors que ces critères sont respectés, l'orthophoniste bénéficie d'une aide forfaitaire annuelle de 490 €.
Les partenaires conventionnels s'entendent pour faire un suivi régulier de cette mesure notamment quant à la possibilité pour les orthophonistes de répondre à l'ensemble des critères précités. Un premier point d'étape sera réalisé en Commission paritaire nationale (CPN) à l'issue du premier semestre 2018. A l'occasion de ce premier point d'étape, les membres de la CPN pourront décider, le cas échéant, de l'exclusion de certains critères pour le versement annuel de l'aide.
L'orthophoniste impliqué dans la prise en charge coordonnée des patients peut, à compter de l'année 2019, bénéficier d'une aide complémentaire de 100 € (soit un total de 590 €/an) notamment pour l'aide à l'équipement informatique, si celui-ci participe à une équipe de soins primaires ou maison de santé pluri-professionnelle partageant un projet de santé commun ou à une communauté professionnelle territoriale de santé.
Article 30
Les autres procédures de facturation
Article 30.1
La feuille de soins SESAM « dégradé »
Article 30.1.1
Procédure exceptionnelle
En cas d'impossibilité de produire des FSE du fait de l'absence, de la non-présentation ou de la défectuosité de la carte d'assurance maladie, l'orthophoniste réalise une feuille de soins SESAM « dégradé ».
Les parties s'engagent à en limiter l'utilisation au profit de la seule transmission de FSE et à en
suivre l'évolution du volume dans le cadre des commissions paritaires départementales.
Article 30.1.2
Transmission des feuilles de soins SESAM « dégradé »
En cas de transmission de feuilles de soins SESAM « dégradé », y compris hors département, l'orthophoniste réalise parallèlement aux flux une feuille de soins papier.
L'orthophoniste adresse à la caisse d'affiliation de l'assuré les pièces justificatives de la transmission de feuilles de soins SESAM « dégradé » (feuille de soins sous forme papier). Les feuilles de soins SESAM « dégradé » n'ouvrent pas droit à la garantie de paiement prévue à l'article 27.5.4. et ne rentrent pas dans le calcul du taux de télétransmission défini à l'article 29 de la convention nationale.
En cas de dispense d'avance des frais, la caisse règle directement à l'orthophoniste les sommes correspondantes au remboursement dû par l'assurance maladie. Le règlement intervient dans un délai de vingt jours à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge par la caisse.
Article 30.2
La facturation via la feuille de soins sur support papier
En cas d'impossibilité de produire des feuilles de soins électroniques ou SESAM « dégradé »,
la facturation est effectuée via la feuille de soins papier.
En cas de dispense d'avance des frais, l'orthophoniste facture directement la part obligatoire des actes et prestations à la caisse d'affiliation de l'assuré.
Il se charge de l'envoi à cette même caisse des documents nécessaires à la prise en charge dans les délais qui lui sont impartis par la réglementation.
En cas de paiement direct, l'envoi des feuilles de soins papier est effectué sous la responsabilité de l'assuré.
En cas de dispense d'avance des frais, la caisse règle directement à l'orthophoniste les sommes correspondantes au remboursement dû par l'assurance maladie. Le règlement intervient dans un délai de vingt jours à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge par la caisse.
Article 31
La simplification des échanges entre les orthophonistes et l'assurance maladie
Article 31.1
Le déploiement de la norme NOEMIE 580
Equipé d'un logiciel de facturation agréé « suivi des factures sur la base de la norme NOEMIE 580 », l'orthophoniste bénéficie d'un retour d'information amélioré permettant :
- un meilleur suivi des paiements, rejets et régularisations de factures ;
- identification de la facture de façon unique (indication du numéro et type de facture, date de facturation et lieu d'exécution) ;
- information au niveau de la facture : payée, rejetée ou différée, avec le détail de la part obligatoire et de la part complémentaire pour chaque facture ;
- motifs des rejets clairement identifiés avec l'indication :
- de la part concernée par le rejet (part obligatoire ou part complémentaire) ;
- du niveau de rejet (facture, prestation, code affiné) ;
- de la nature de la prestation ;
- du libellé de rejet ;
- un rapprochement facilité entre les factures et les virements bancaires, avec l'indication de la référence du virement bancaire et des factures concernées par ce dernier ;
- les retours d'information sur les factures sont regroupés par date comptable et référence de virement, ce qui permet de lister simplement les factures correspondant à un virement donné ;
- une meilleure lisibilité des mouvements financiers avec une distinction des types de retours :
- liquidation de factures ;
- régularisation de factures ;
- paiements ponctuels ou forfaitaires ;
- retenues ponctuelles après accord formel de l'orthophoniste.
Article 31.2
Mise à disposition de téléservices par l'assurance maladie obligatoire
L'assurance maladie obligatoire met à disposition des orthophonistes un ensemble de services simplifiant leurs tâches administratives et facilitant la prise en charge de leurs patients quel que soit leur régime d'assurance maladie.
Ces services sont accessibles au travers des logiciels utilisés dans leur pratique quotidienne.
Les téléservices suivants en support des tâches et démarches administratives sont d'ores et déjà disponibles sur le portail Espace pro et permettent à l'orthophoniste d'accéder à des informations administratives concernant leur activité : informations concernant les paiements effectués par l'assurance maladie, leur relevé d'activité (RIAP).
L'assurance maladie s'engage à développer cette offre de téléservices afin de continuer à faciliter les échanges entre les caisses d'assurance maladie et les professionnels de santé. Dans ce cadre, les partenaires conventionnels conviennent que la dématérialisation de la demande d'accord préalable constitue un projet prioritaire.
Article 31.3
Des échanges personnalisés avec des correspondants identifiés
L'assurance maladie s'engage à mettre en oeuvre une offre de service dédiée et personnalisée auprès des professionnels de santé pour faciliter les échanges avec l'assurance maladie dès le moment de l'installation. Elle met notamment en place une offre optimisée de la relation téléphonique, en proposant un numéro d'appel dédié aux professionnels.
De leur côté, les professionnels et notamment les orthophonistes adhérant à la présente convention qui souhaitent bénéficier de ces modalités d'échange privilégié communiquent leurs coordonnées téléphoniques et électroniques professionnelles à l'assurance maladie pour faciliter la communication d'informations.
Article 31.4
Un accompagnement des professionnels de santé dans leur pratique
Chaque caisse dispose de délégués de l'assurance maladie (DAM) et de conseillers informatique service (CIS) chargés d'accompagner les professionnels en leur communiquant notamment des informations actualisées pour les aider dans l'exercice de leur pratique, leur informatisation, etc.