MODÈLE DE CERTIFICAT DE SÉCURITÉ POUR NAVIRE NUCLÉAIRE DE CHARGE
CERTIFICAT DE SÉCURITÉ RADIOÉLECTRIQUE POUR NAVIRE NUCLÉAIRE DE CHARGE
Le présent Certificat doit être complété par une fiche d'équipement pour la sécurité radioélectrique des navires de charge (Modèle C)
(Cachet officiel)
(État)
Délivré en vertu des dispositions de la CONVENTION INTERNATIONALE DE 1974 POUR LA SAUVEGARDE DE LA VIE HUMAINE EN MER, telle que modifiée, 
sous l'autorité du Gouvernement
(Nom de l'État)
par (Personne ou organisme autorisé)
Caractéristiques du navire (1)
Nom du navire
Numéro ou lettres distinctifs
Port d'immatriculation
Jauge brute
Port en lourd du navire (tonnes métriques) (2)
Longueur du navire (règle III/3.12)
Zones océaniques dans lesquelles le navire est autorisé à naviguer (règle IV/2)
Numéro OMI
Type de navire (3)
Vraquier
Pétrolier
Navire-citerne pour produits chimiques
Transporteur de gaz
Navire de charge autre que ceux énumérés ci-dessus
Date de construction :
Date du contrat de construction
Date à laquelle la quille a été posée ou à laquelle la construction
 du navire se trouvait à un stade équivalent
Date de livraison
Date à laquelle des travaux de conversion ou de transformation ou modification d'une importance majeure ont commencé (le cas échéant)
Toutes les dates applicables doivent être indiquées.
IL EST CERTIFIÉ :
1 Que le navire a été visité conformément aux prescriptions de la règle VIII/9 de la Convention.
2 Que le navire, qui est un navire nucléaire, satisfaisait à toutes les prescriptions du chapitre VIII de la Convention et était conforme au dossier de sécurité approuvé pour le navire, et que :
2.1 l'état de la structure, des machines et du matériel d'armement tels qu'ils sont définis dans la règle 1/10 (dans la mesure où elle est applicable pour que le navire satisfasse à la règle VIII/9), y compris de l'installation de propulsion nucléaire et de la structure de protection contre les abordages, était satisfaisant et que le navire était conforme aux prescriptions pertinentes des chapitres II-1 et II-2 de la Convention (autres que les prescriptions relatives aux systèmes et dispositifs de protection contre l'incendie et aux plans concernant la lutte contre l'incendie) ;
2.2 le navire satisfaisait aux prescriptions de la Convention en ce qui concerne la protection contre l'incendie à la construction, les systèmes et les dispositifs de protection contre l'incendie et les plans concernant la lutte contre l'incendie ;
2.3 les engins de sauvetage et le matériel d'armement des embarcations de sauvetage, des radeaux de sauvetage et des canots de secours étaient conformes aux prescriptions de la Convention ;
2.4 le navire était pourvu d'un appareil lance-amarre et des installations radioélectriques utilisées dans les engins de sauvetage, conformément aux prescriptions de la Convention ;
2.5 le navire satisfaisait aux prescriptions de la Convention en ce qui concerne les installations radioélectriques ;
2.6 le fonctionnement des installations radioélectriques utilisées dans les engins de sauvetage satisfaisait aux prescriptions de la Convention ;
2.7 le navire satisfaisait aux prescriptions de la Convention en ce qui concerne le matériel de navigation de bord, les moyens d'embarquement des pilotes et les publications nautiques ;
2.8 le navire était pourvu de feux, de marques, de moyens de signalisation sonore et de signaux de détresse, conformément aux prescriptions de la Convention et du Règlement international pour prévenir les abordages en mer en vigueur ;
2.9 le navire satisfaisait à tous autres égards aux prescriptions pertinentes des règles dans la mesure où ces prescriptions lui sont applicables ;
2.10 le navire a fait/n'a pas fait (3) l'objet d'autres conceptions et dispositifs en application des règles II-1/55 / II-2/17 / III/38 (3) de la Convention ;
2.11 un document d'approbation d'une autre conception ou d'un autre dispositif pour les machines et les installations électriques/la protection contre l'incendie/les engins et dispositifs de sauvetage (3) est/n'est pas (3)joint au présent Certificat.
Le présent Certificat est valable jusqu'au
Date d'achèvement de la visite sur la base de laquelle le présent Certificat est délivré :(jj/mm/aaaa)
Délivré à
(Lieu de délivrance du Certificat)
Le 
 (Date de délivrance) (Signature de l'agent autorisé qui délivre le Certificat)
(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité qui délivre le Certificat)
(1) Les caractéristiques du navire peuvent aussi être présentées horizontalement dans des cases.
(2) Seulement pour les pétroliers, navires-citernes pour produits chimiques et transporteurs de gaz.
(3) Rayer les mentions inutiles.