Annexe 1 à la fiche d'opération standardisée BAR-EQ-111, définissant le contenu de l'attestation sur l'honneur 
A/ BAR-EQ-111 (v. A21. 2) : utilisation dans un logement d'une lampe à diodes électroluminescentes (LED) de classe A + 
* Date d'engagement de l'opération : 
* Date d'achèvement de l'opération : 
NB : l'écart entre la date d'engagement et la date d'achèvement ne peut excéder six mois. 
Les lampes à LED sont destinées à être utilisées dans un logement. 
Caractéristiques des lampes à diodes électroluminescentes (LED) : 
La ou les lampes sont de classe énergétique A + ou supérieure à A +. 
La ou les lampes ont une durée de vie supérieure ou égale à 15 000 heures. 
La ou les lampes appartiennent au groupe de risque « 0 » selon la norme NF EN 62471-Sécurité photobiologique des lampes et des appareils utilisant des lampes. 
Lampes dont la puissance est inférieure à 5 watts : 
* MARQUE ET RÉFÉRENCE DE LA LAMPE 
* CLASSE 
énergétique 
* PUISSANCE EN WATTS (W) 
* NOMBRE 
de lampes à led 
* Nombre total de lampes 
Lampes dont la puissance P en watts est telle que 5 ≤ P < 8 : 
* MARQUE ET RÉFÉRENCE DE LA LAMPE 
* CLASSE 
énergétique 
* PUISSANCE EN WATTS (W) 
* NOMBRE 
de lampes à led 
* Nombre total de lampes 
Lampes dont la puissance est supérieure ou égale à 8 watts : 
* MARQUE ET RÉFÉRENCE DE LA LAMPE 
* CLASSE 
énergétique 
* PUISSANCE EN WATTS (W) 
* NOMBRE 
de lampes à led 
* Nombre total de lampes 
(Il convient d'ajouter aux tableaux autant de lignes que de types différents de lampes à LED, une même ligne ne portant que sur des lampes de caractéristiques strictement identiques.) 
* Le distributeur des lampes à l'utilisateur final est un commerce de gros consistant à acheter, entreposer et vendre des marchandises à des détaillants, des intermédiaires, des grossistes, des utilisateurs professionnels ou des collectivités : 
 □ Oui  □ Non 
B/ Bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie 
* Raison sociale du bénéficiaire : 
* Numéro SIREN du bénéficiaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
à défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □ 
(mentionner la raison sociale et numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés) 
* Fonction du signataire : 
* Adresse : 
Complément d'adresse : 
* Code postal : _ _ _ _ _ 
* Ville : 
Pays : 
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Courriel : 
* Cocher l'une des deux cases suivantes : 
□ Je suis le distributeur des lampes à leur utilisateur final et je n'exerce pas une activité de commerce de gros consistant à acheter, entreposer et vendre des marchandises à des détaillants, des grossistes, des intermédiaires, des utilisateurs professionnels ou des collectivités ; 
□ Je suis l'utilisateur final des lampes et j'ai acheté ces lampes auprès d'un commerce de gros. J'atteste sur l'honneur que les lampes ont été installées dans des logements. 
En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
-que [raison sociale du demandeur] a apporté une contribution individualisée à l'utilisateur final des lampes (moi-même ou un tiers) l'ayant incité à réaliser cette opération d'économies d'énergie ;
-que j'ai pas distribué ou installé gratuitement plus de cinq lampes par logement ;
-que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de l'opération) ;
-que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
-l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques de l'opération et que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées. Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci ;
-qu'aucune aide à l'investissement de l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (ADEME) n'a été reçue ou ne sera sollicitée pour cette opération ; 
Fait à 
* Le _ _/ _ _/ _ _ _ _ 
* Signature du bénéficiaire 
Pour les personnes morales son cachet et la signature du représentant 
C/ Professionnel ayant distribué les lampes à l'utilisateur final 
* Nom du signataire : Prénom du signataire : 
* Fonction du signataire : 
* Raison sociale : 
* Numéro SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
* Adresse : 
* Code postal : _ _ _ _ _ 
* Ville : 
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Courriel : 
* En tant que représentant de l'entreprise ayant distribué les lampes à leur utilisateur final, j'atteste sur l'honneur :
-que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de l'opération) ;
-que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
-l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à l'opération d'économies d'énergie ;
-que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que j'ai respecté les conditions de leur réalisation, conformément à ou aux fiches d'opérations standardisées d'économies d'énergie concernées. Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci. 
Fait à 
* Le _ _/ _ _/ _ _ _ _ 
* Cachet et signature du professionnel