Les orthoptistes qui souhaitent exercer leur activité sous forme libérale et facturer à l'assurance maladie les actes réalisés dans ce cadre effectue les démarches nécessaires auprès de leur caisse de rattachement pour se faire enregistrer et obtenir un identifiant leur permettant d'effectuer cette facturation.
Les orthoptistes sont notamment tenus de faire connaître aux caisses leur numéro d'inscription sur la liste régionale établie par l'agence régionale de santé ainsi que l'adresse de leur lieu d'exercice professionnel principal et, le cas échéant, secondaire. Il peut s'agir, soit d'un cabinet personnel, soit d'un cabinet de groupe quelle que soit la forme juridique retenue. Les orthoptistes doivent faire connaître aux caisses toutes les modifications intervenues dans les conditions d'exercice de leur profession dans un délai de deux mois au maximum à compter de cette modification.
Lorsqu'un orthoptiste a la qualité de salarié d'un médecin libéral conventionné, il a l'obligation de faire connaître aux caisses : le nom, l'adresse et la qualification de son employeur, ainsi que son propre numéro d'immatriculation à la sécurité sociale.
Article 11
Démarches de l'orthoptiste auprès de la caisse lors de la cessation d'activité en libéral
L'orthoptiste qui cesse son activité libérale doit impérativement informer sa caisse de rattachement.
Lorsque la caisse constate que depuis au moins douze mois, l'orthoptiste n'a facturé aucun acte à l'assurance maladie, elle l'informe qu'elle suspend l'application de l'ensemble des dispositions conventionnelles. Cette disposition n'est pas applicable lorsque l'orthoptiste justifie a posteriori cette cessation d'activité par un motif indépendant de sa volonté (ex. : maladie, etc.).
Article 12
Modalités d'exercice
Les orthoptistes placés sous le régime de la présente convention s'engagent à s'abstenir de tout moyen direct ou indirect de publicité (2) et s'obligent à ne pas utiliser comme moyen de publicité (2) auprès du public la prise en charge des soins orthoptiques par les caisses d'assurance maladie.
Les orthoptistes salariés et leurs employeurs sont soumis, en matière de publicité, aux mêmes règles que celles applicables aux orthoptistes libéraux.
Pour donner lieu à remboursement sur la base des tarifs conventionnels, les soins dispensés doivent être effectués, en dehors des cas de traitement à domicile, dans des locaux distincts de tout local commercial et sans communication aucune avec celui-ci.
Article 13
Situation des orthoptistes exerçant au sein des sociétés d'exercice
Conformément aux dispositions réglementaires, dans les cabinets regroupant plusieurs professionnels exerçant en commun, quel qu'en soit le statut juridique (SEL, SCM etc.), l'exercice de la profession doit rester personnel.
Au sein des sociétés d'exercice, les orthoptistes, quel que soit leur statut, adhèrent individuellement à la convention et conservent individuellement le choix et le bénéfice des éventuelles options conventionnelles prévues par la présente convention.
L'exercice de la profession au sein de ces sociétés d'exercice y compris pour les salariés de ces sociétés est assimilé à de l'exercice libéral au sens de la présente convention sans préjudice des dispositions applicables en matière fiscale et sociale.
Article 14
Situation du remplaçant
L'orthoptiste, qui souhaite effectuer une activité de remplacement d'un orthoptiste exerçant dans le cadre de la présente convention, effectue ses démarches auprès de la caisse de rattachement de son domicile pour se faire enregistrer.
L'orthoptiste remplacé vérifie que l'orthoptiste remplaçant remplit bien toutes les conditions nécessaires à l'exercice du remplacement dans le cadre de la présente convention. Il s'engage à porter à la connaissance de son remplaçant les dispositions de la présente convention et à l'informer des droits et obligations qui s'imposent à lui dans ce cadre.
Le remplaçant d'un orthoptiste placé sous le régime de la présente convention est tenu de faire connaître aux caisses son numéro d'inscription sur la liste régionale établie par l'agence régionale de santé et son domicile ainsi que l'adresse du cabinet professionnel ou l'adresse du lieu d'exercice dans lequel il assure à titre principal son activité de remplaçant.
Durant la période effective de son remplacement, l'orthoptiste remplacé s'interdit toute activité libérale rémunérée dans le cadre conventionnel.
Les caisses peuvent, en tant que de besoin, demander la communication d'un contrat de remplacement.
Le remplaçant prend la situation conventionnelle du remplacé. En conséquence, l'orthoptiste remplaçant ne peut remplacer, dans le cadre conventionnel, un orthoptiste déconventionné.
Par ailleurs, un orthoptiste interdit d'exercice ou de donner des soins aux assurés sociaux ne peut se faire remplacer pendant la durée de la sanction.
L'activité du remplaçant est assimilée à celle du remplacé au regard de la facturation à l'assurance maladie.
A noter que l'orthoptiste remplaçant peut disposer de sa propre carte de professionnel de santé (CPS) pour facturer les soins. Dans ce cas, il est identifié comme l'exécutant des soins facturés sous le numéro de facturation assurance maladie de l'orthoptiste remplacé.
Article 15
De la qualité et du bon usage des soins
Les orthoptistes libéraux ou salariés, placés sous le régime de la présente convention, s'engagent à respecter les dispositions législatives et réglementaires relatives à l'exercice de leur profession et à maintenir leur activité dans des limites telles que les patients bénéficient de soins suivis, consciencieux, éclairés, attentifs et prudents, conformes aux données actuelles de la science.
L'orthoptiste, dans la limite de sa compétence et sous réserve de respecter la réglementation en vigueur, les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels et la prescription médicale, demeure libre du choix de la technique employée. Celle-ci ne peut donner lieu à une cotation supérieure ou à un dépassement tarifaire (à l'exception du cas du dépasssement exceptionnel tel que défini à l'article 21).
Les orthoptistes conventionnés participent, pour ce qui relève de leur exercice professionnel sous convention, à la politique de maîtrise médicalisée et de qualité des soins.
Article 16
Le respect du libre choix
Les assurés et leurs ayants droit ont le libre choix entre tous les orthoptistes légalement autorisés à exercer en France et placés sous le régime de la présente convention.
Les caisses s'engagent à ne pas faire de discrimination entre les orthoptistes et les autres praticiens ou professionnels conventionnés légalement habilités à dispenser les mêmes actes.
Les caisses s'engagent à donner à leurs ressortissants toutes informations utiles sur la situation des orthoptistes de leur circonscription au regard de la présente convention. Les organisations syndicales représentatives des orthoptistes libéraux peuvent faire de même à l'égard de leurs adhérents.
Article 17
Les documents ouvrant droit au remboursement des prestations
Les orthoptistes s'engagent à n'utiliser que les feuilles de soins, imprimés et documents conformes aux modèles définis par la réglementation qu'ils soient transmis par voie électronique ou sur support papier.
L'assurance maladie adresse aux orthoptistes les différents imprimés et documents nécessaires à la facturation.
Lorsque ces documents ne sont pas pré-identifiés, les orthoptistes doivent y reporter leur identification personnelle et, le cas échéant, l'identifiant de la structure d'activité dans laquelle ils exercent. Ils doivent être correctement renseignés et comporter toutes les informations nécessaires prévues par la réglementation.
Seuls permettent un remboursement, les actes inscrits sur les listes citées à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dont les orthoptistes attestent qu'ils ont été dispensés et honorés.
Lorsqu'il réalise des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, l'orthoptiste est tenu de mentionner ces actes sur la feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu.
Article 18
Rédaction des ordonnances
Les orthoptistes peuvent prescrire ou, sauf indication contraire du médecin, renouveler les prescriptions médicales des dispositifs médicaux d'orthoptie, hors verres correcteurs d'amétropie et lentilles de contact oculaire correctrices, dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l'Académie nationale de médecine.
L'ensemble des mentions prévues par la réglementation en vigueur doivent apparaître lisiblement sur l'ordonnance.
L'ordonnance doit permettre l'identification de son auteur et contenir les informations suivantes :
- nom, adresse du prescripteur ;
- l'identifiant personnel du prescripteur autorisé à exercer ;
- l'identifiant de la structure d'activité au titre de laquelle est établie l'ordonnance ;
- le nom et le prénom du bénéficiaire ;
- la date de prescription ;
- la signature du prescripteur.
Les ordonnances sont formulées quantitativement et qualitativement avec toute la précision nécessaire. Elles doivent être conformes à la réglementation en vigueur.
Ainsi, les orthoptistes ne peuvent rédiger d'ordonnance que pendant la durée de la prise en charge au regard de la prescription médicale, sauf indication contraire du médecin.
En application de l'article L. 162-8 du code de la sécurité sociale, lorsqu'il prescrit un dispositif médical non remboursable, l'orthoptiste en informe son patient et porte la mention « NR » sur l'ordonnance, en face du dispositif médical concerné.
Article 19
Facturation des honoraires
Seuls donnent lieu à un remboursement par l'assurance maladie les actes pour lesquels l'orthoptiste atteste qu'ils ont été dispensés et rémunérés, conformément à la réglementation en vigueur.
Lors de chaque acte, l'orthoptiste porte sur la feuille de soins ou le document de facturation toutes les indications prévues par la réglementation en vigueur.
Lorsqu'il réalise des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, l'orthoptiste est tenu de mentionner ces actes sur une feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu.
Il est tenu d'inscrire, sur la feuille de soins ou le document de facturation, l'intégralité du montant des honoraires (y compris le DE défini à l'article 21) qu'il a perçu au titre des actes remboursables.
La prestation des soins, y compris lorsqu'il s'agit d'actes en série, doit être mentionnée au jour le jour, en utilisant la cotation prévue à la nomenclature générale des actes professionnels.
Lorsque l'orthoptiste réalise des actes ou prestations non remboursables par l'assurance maladie, il n'établit pas de feuilles de soins ni d'autre support en tenant lieu, conformément à l'article L. 162-8 du code de la sécurité sociale.
Dans les situations où l'orthoptiste réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support différent.
Lorsque les soins sont dispensés à titre gracieux, l'orthoptiste porte sur la feuille de soins la mention « acte à titre gratuit ».
L'orthoptiste ne donne l'acquit que pour les actes qu'il a accomplis personnellement, et pour lesquels il a perçu l'intégralité des honoraires, réserve faite dans ce dernier cas des dispositions relatives à la dispense d'avance des frais.
En cas d'actes en série, sous réserve de respecter les dispositions prévues au présent article, l'othoptiste peut éventuellement donner l'acquit des honoraires lorsque la série des séances est achevée.
Par exception, si, dans le cas d'une série d'actes, un ou plusieurs actes sont exécutés par un orthoptiste remplaçant, l'ensemble des honoraires peut être encaissé par l'orthoptiste exécutant habituellement les actes. L'orthoptiste remplaçant appose sa signature dans la colonne réservée à l'attestation de l'exécution de l'acte.
L'orthoptiste remplit et signe les imprimés nécessaires aux demandes d'accord préalable dans les conditions prévues à la nomenclature générale des actes professionnels.
Article 20
Facturation des actes effectués par un orthoptiste salarié
Lorsque les actes sont effectués par un orthoptiste salarié d'un médecin ou d'un auxiliaire médical conventionné, la facturation s'effectue selon les modalités suivantes :
- les feuilles de soins ou les supports, sur lesquels sont portés les actes doivent permettre l'identification nominale et codée de l'employeur, suivie de l'identification de l'orthoptiste salarié ;
- l'employeur est identifié dans la rubrique réservée à l'identification de la structure et l'orthoptiste salarié est identifié comme exécutant de l'acte.
L'orthoptiste salarié atteste la prestation de l'acte et l'employeur le paiement des honoraires. Ils apposent respectivement leur signature dans la colonne réservée à l'exécution de l'acte et dans la colonne réservée à l'attestation du paiement des honoraires.
La signature de l'employeur sur la feuille de soins ou tout autre support engage sa responsabilité sur l'application, par l'orthoptiste, des cotations de la nomenclature générale des actes professionnels et des tarifs en vigueur.
Article 21
Mode de fixation des honoraires
L'orthoptiste établit ses honoraires conformément aux dispositions de la présente convention et aux tarifs en vigueur au jour de la réalisation de l'acte.
Les tarifs d'honoraires, frais accessoires et les majorations correspondant aux soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit sont fixés à l'annexe I de la présente convention.
Les caisses s'engagent à rembourser les honoraires et frais de déplacement correspondant aux soins dispensés par les orthoptistes placés sous le régime de la présente convention, dans les conditions et sur la base des tarifs de la présente convention.
L'orthoptiste s'interdit tout dépassement en dehors des cas ci-après :
- circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liées à un motif médical, telles que les soins donnés à heure fixe ou en dehors de l'horaire normal de l'orthoptiste, déplacement anormal imposé à l'orthoptiste à la suite du choix par le patient d'un orthoptiste éloigné de sa résidence, etc.
Dans ce cas, l'orthoptiste fixe ses honoraires avec tact et mesure et indique sur la feuille de soins le montant perçu ainsi que le motif du dépassement (dépassement exceptionnel : DE).
L'orthoptiste fournit à l'assuré toutes les informations nécessaires quant à ce supplément non remboursé par l'assurance maladie et lui en indique notamment le montant et le motif.
Conformément à l'article 22 de la présente convention, l'orthoptiste ne peut, lorsqu'il utilise la procédure de dispense d'avance des frais, percevoir de dépassements d'honoraires.
Article 22
Mettre en œuvre la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux
Le législateur a fixé le cadre juridique dans lequel la dispense d'avance de frais bénéficie aux assurés, ainsi que les règles de garantie et de délais de paiement apportées à l'orthoptiste par les caisses d'assurance maladie, définies par l'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale, et qui s'appliquent à l'ensemble des paiements réalisés en tiers payant, y compris dans les cas particuliers décrits ci-après.
Tiers Payant pour les bénéficiaires de l'ACS :
- tiers payant intégral pour les patients disposant d'un contrat complémentaire sélectionné :
Conformément à la réglementation, le tiers payant intégral (sur la part obligatoire et la part complémentaire) est proposé aux patients disposant de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) défini à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale, dès lors qu'ils ont souscrit un contrat complémentaire sélectionné par le ministère de la santé. Cette information figure dans la carte d'assurance maladie et dans l'attestation « tiers payant intégral » remise aux assurés.
- tiers payant sur la part obligatoire pour les patients n'ayant pas souscrit de contrat complémentaire sélectionné.
Au-delà de ce cadre réglementaire, la dispense d'avance des frais pour la part obligatoire est également accordée par l'orthoptiste aux personnes bénéficiaires du dispositif d'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) défini à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale, mais qui n'ont pas encore souscrit de contrat complémentaire sélectionné par le ministère de la santé.
Tiers payant pour les patients pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD) :
Conformément à la règlementation, la dispense d'avance des frais pour la part obligatoire est également accordée par l'orthoptiste aux bénéficiaires de l'assurance maladie atteints d'une affection de longue durée mentionnée aux 3° et 4° du même article L. 160-14, pour les soins en relation avec l'affection concernée, ainsi qu'aux bénéficiaires de l'assurance maternité.
Tiers payant pour les actes liés au dépistage de la rétinopathie diabétique en coopération :
Afin de faciliter le recours aux soins des patients diabétiques, les orthoptistes amenés à pratiquer des actes de rétinographie dans le cadre du dépistage de la rétinopathie diabétique en coopération pratique la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux sur la part prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.
Dans ce cas, l'orthoptiste indique sur la feuille de soins la mention "dispense d'avance des frais" à la place de l'acquit des honoraires.
L'orthoptiste ne peut, lorsqu'il utilise cette procédure, appliquer les dispositions de la convention concernant le dépassement (DE).
Le règlement des dossiers s'effectue directement par la caisse à l'orthoptiste.
Autres tiers payants :
Durant la période de montée en charge du tiers payant généralisé sur la part obligatoire prévu par la loi, l'orthoptiste peut pratiquer le tiers payant dans les cas de situations sociales particulières ou dans les cas de non-paiement direct par le patient même pour des patients ne relevant pas des cas ci-dessus.
(2) La publicité s'entend de tout procédé visant par son contenu, sa forme, sa répétition, à attirer la clientèle vers un cabinet ou un établissement de soins déterminé.