A N N E X E
RENSEIGNEMENTS À FOURNIR POUR TOUTE DEMANDE
DE PRIME D'AMÉNAGEMENT DU TERRITOIRE
Identité, qualité et adresse postale
et téléphonique de la personne à contacter
I. - Renseignements sur le demandeur
 Entreprise :
 - dénomination ;
 - forme juridique ;
 - adresse du siège social ;
 - numéro de SIREN de l'entreprise et numéro de SIRET de l'établissement concerné ;
 - nature de l'activité (mention du code APE) ;
 - statut de l'entreprise : petite entreprise, moyenne entreprise ou grande entreprise.
 Dirigeants :
 - identité(s) et fonctions du (des) dirigeant(s) ;
 - dans le cas d'une création d'entreprise, renseignements sur le ou les promoteurs du projet : identité et carrière professionnelle.
 Structure financière :
 - montant du capital ;
 - répartition du capital (nom et nationalité des actionnaires).
 Installations actuelles en France :
 - sociétés détenues à 25 % ou plus par le demandeur de l'aide ou par le groupe auquel il appartient ;
 - pour chaque site, mentionner les activités du groupe, l'effectif global par filière et le lieu d'implantation des établissements.
 Renseignements complémentaires :
 - évolution des ventes, marché intérieur et exportation depuis trois ans ;
 - liste des principaux clients avec leur part de chiffre d'affaires ;
 - structure financière :
  - total des trois derniers bilans ;
  - nature et montants des investissements et acquisitions majeurs réalisés au cours des trois dernières années ;
  - montants des trois derniers chiffres d'affaires ;
  - commissaire aux comptes de l'établissement et de l'entreprise demandeuse ;
  - banquiers habituels ;
  - crédits en cours (établissements prêteurs) ;
  - aides publiques obtenues au cours des cinq dernières années ;
 - installations actuelles :
  - localisation et description de l'activité principale ;
  - répartition, par établissement le cas échéant, des effectifs de la société à la date de la demande et pour les trois années précédentes à la même date :
  - répartition par type de contrat (indéterminé, déterminé, apprenti, travailleur saisonnier...) ;
  - travailleurs temporaires (nombres mensuels pour l'année en cours et pour les trois années précédentes) ; 
  - nombre d'embauches par type de contrat pour l'année en cours et pour les trois années précédentes) ;
  - nombre de départs par motif (retraite, démission, licenciement...) pour l'année en cours et pour les trois années précédentes ;
  - répartition, pour le(s) établissement(s) concerné(s) des effectifs par type de contrat (indéterminé, déterminé, temporaire, de qualification, etc.) à la date de la demande.
II. - Renseignements sur le programme
 A. Raisons et objectifs du programme (étude de marché ou de positionnement technologique éventuels).
 B. Nature du projet.
 Préciser s'il s'agit d'une :
 - création ;
 - extension ;
 - reprise.
 C. Localisation.
 Adresse précise (si elle est déjà connue), commune, département.
 Raisons du choix du site.
 D. Période de réalisation.
 Date de début et de fin de programme (trois ans au maximum).
 E. Moyens à mettre en oeuvre :
 Eléments immobiliers (caractéristiques, superficie) ;
 Eléments mobiliers (caractéristiques, origine) ;
 Modalités de réalisation (achat, construction, location-vente, crédit-bail ou location des locaux, achat, location-vente, crédit-bail ou location du matériel) ;
 Coût d'acquisition (hors taxes) ou de location (loyer annuel) des divers éléments du programme ;
 Coût salarial des emplois créés, maintenus ou concernés (charge totale financière supportée par l'employeur) ;
 Calendrier des réalisations (trois ans au maximum).
 F. Actions de formation et de reclassement envisagés.
 Modalités, effectifs concernés et coût indicatif.
III. - Résultats attendus dans les délais du programme
 A. Chiffres d'affaires et résultats nets prévisionnels.
 B. Positionnement stratégique et technologique attendu.
 C. Incidences sur les emplois.
 Nombre d'emplois :
 - créés ;
 - transférés ;
 - maintenus (dans le cadre d'un projet de reprise ou d'un projet éligible au titre des seuls investissements, selon l'article 3 du décret susvisé) ;
 - calendrier annuel reprenant les éléments précités, en détaillant les qualifications ;
 - reclassements éventuels.
IV. - Plan de financement
 A réaliser en trente-six mois maximum dans le cadre d'un programme d'investissement, en soixante mois maximum dans le cadre d'un programme de recherche-développement ou d'innovation.
 (1) L'EBITDA s'apparente à l'EBE. Mode de calcul retenu par la DIACT : VA - impôts - charges personnel + subventions +/- autres et charges - participation.
 (2) L'EBIT s'apparente au REX. Mode de calcul retenu par la DIACT : EBITDA + dotations reprises sur amortissements et provisions + dotations d'exploitation dont redevances de crédit bail x 0,75.
 (3) A prendre en compte pour les projets de RDI en fonction de la durée déterminée par le porteur de projet.

 M. agissant en son nom personnel
 M. pour le compte de la société
 Exerçant la fonction de 
 S'engage à réaliser l'opération pour laquelle l'aide est demandée dans les conditions et délais prévus à la présente demande.
 Cet engagement comporte notamment l'obligation de communiquer aux services de l'emploi tous les renseignements utiles concernant le plan de recrutement avant sa mise en oeuvre, et à réserver le moment venu, aux demandeurs d'emplois présentés par ces services, une priorité d'embauche définie d'un commun accord, dans le cadre d'une convention conclue avec la direction départementale du travail et de l'emploi.
Date 
Signature : V.  - Compte de résultat global de l'entreprise
 (1) L'EBITDA s'apparente à l'EBE. Mode de calcul retenu par la DIACT : VA - impôts - charges personnel + subventions +/- autres et charges - participation.
 (2) L'EBIT s'apparente au REX. Mode de calcul retenu par la DIACT : EBITDA + dotations reprises sur amortissements et provisions + dotations d'exploitation dont redevances de crédit bail x 0,75.
 (3) A prendre en compte pour les projets de RDI en fonction de la durée déterminée par le porteur de projet.