- la date et heure de la décision ;
 - la date et l'heure d'entrée effective ;
 - l'établissement et le numéro FINESS ;
 - l'identification du praticien réceptionnaire ;
 - la zone « urgence ».
 4.2.2. Les documents médicaux associés :
 La fiche d'entrée :
 Complétée par le chirurgien, elle est accessible à tous les intervenants mobilisés autour du patient (infirmières, anesthésistes), descriptive des protocoles de soins prévus, faisant état de leur pertinence face à la situation décrite.
 Elle indique notamment, le diagnostic d'entrée et la proposition thérapeutique (y compris le descriptif bénéfice/risque et la mention éventuelle de référentiels ou d'AcBUS).
 Cette fiche doit également signaler les « morbidités associées » pouvant interférer avec la décision opératoire (éventuellement une lettre d'adressage y sera adjointe).
 Le document d'information :
 Etablie par le chirurgien, il est émis dans le cadre de la chirurgie fonctionnelle programmée et est remis au patient afin de requérir son consentement.
 Une copie de ce document est conservée dans le dossier médical.
 Le dossier médical du patient hospitalisé doit être complété des informations suivantes :
 - la traçabilité des prescriptions pré-opératoires, des rendez-vous d'examens complémentaires programmés (les comptes rendus d'examens déjà réalisés seront joints) et un compte rendu de la consultation d'anesthésie si elle précède la décision d'hospitalisation face au degré de gravité décrit ;
 - lorsque le chirurgien demande un suivi, un avis médical, chirurgical ou paramédical nécessités par les suites opératoires, les documents relatifs à ces avis ou demandes devront mentionner les motifs du recours aux soins, et seront versés au dossier médical du patient hospitalisé.
 Tous ces éléments seront conservés dans le dossier médical du patient hospitalisé.
Article 5
Les engagements de l'assurance maladie
 5.1. Rémunération forfaitaire :
 La rémunération forfaitaire est calculée comme suit, en fonction de l'activité facturée en 2004 par le chirurgien concerné :
 Pour les praticiens exerçant les spécialités suivantes : chirurgie générale, urologique, orthopédique et traumatologique, vasculaire, viscérale-digestive, le montant de cette rémunération est fixé comme suit :
 Pour les chirurgiens installés en 2004 et justifiant d'au moins cinq mois d'activité dans l'année 2004, le montant de cette rémunération est calculé au pro rata temporis de la durée d'activité.
 Le forfait de coordination et de suivi péri-opératoire de chirurgie fait l'objet d'un versement unique effectué au chirurgien, à l'issue de l'exercice 2004, sous réserve du respect des conditions et des engagements prévus.
 Ce versement est conditionné au respect des critères d'activité sur l'année 2004, mais pourra toutefois être anticipé sur la base des résultats d'activité 2003.
 5.2. Une participation des caisses aux primes de responsabilité civile professionnelle pour les médecins adhérents :
 L'assurance maladie apportera une aide aux médecins adhérant au présent contrat de bonne pratique sous réserve :
 - du respect des critères d'adhésion définis à l'article 2 ;
 - que leur prime d'assurance rapportée à l'année civile soit, pour l'année 2003, d'un niveau égal ou supérieur à 1 000 EUR.
 Cette aide sera égale, pour les médecins exerçant en secteur I, à la différence entre l'appel des cotisations au titre de l'exercice 2004 et la cotisation réglée en 2001 hors majoration liée à un sinistre avéré et dans la limite d'un plafond ne pouvant excéder 5 000 EUR par praticien.
 Ce plafond est porté à 7 000 EUR par praticien exerçant les spécialités suivantes : chirurgie générale, urologique, orthopédique et traumatologique, vasculaire, viscérale-digestive.
 Pour les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents, cette aide sera égale à une part de la différence entre l'appel des cotisations au titre de l'exercice 2004 et celui réglé en 2001 hors majoration liée à un sinistre avéré (dans la limite d'un plafond ne pouvant excéder 5 000 EUR par praticien).
 Ce plafond est porté à 7 000 EUR par praticien exerçant les spécialités suivantes : chirurgie générale, urologique, orthopédique et traumatologique, vasculaire, viscérale-digestive.
 Le montant de cette aide est fixé comme suit :
 Cette aide est versée, sous forme d'un versement unique correspondant à l'exercice 2004, au médecin par la caisse d'assurance maladie du lieu d'exercice du professionnel spécialiste sur présentation d'un justificatif.
Article 6
Modalités d'adhésion
 Les médecins ayant, ou n'ayant pas, adhéré au contrat de pratiques professionnelles intégré au règlement conventionnel minimal par l'arrêté du 19 décembre 2003 peuvent adhérer au présent contrat de bonne pratique, sous réserve du respect :
 - des critères d'adhésion définis à l'article 2 ;
 - et notamment du respect de la pratique d'honoraires sans dépassement évoquée à l'article 2 pour les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents.
 Le médecin formalise son adhésion au contrat de bonne pratique par la signature de l'acte d'adhésion joint en annexe au plus tard dans le mois qui suit sa publication au Journal officiel.
 Lorsque le médecin ne respecte pas les dispositions du contrat de bonne pratique, la caisse de son lieu d'exercice professionnel l'informe par lettre recommandée avec accusé de réception des faits qui lui sont reprochés et des conséquences. Le médecin dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception du courrier pour faire connaître ses observations. A l'issue de ce délai, la caisse peut notifier au praticien la fin d'adhésion.
 La mesure encourue est le non-paiement de la rémunération forfaitaire visée aux articles 5-1 et 5-2. Si le non-respect des engagements est constaté après le versement de la rémunération forfaitaire, la caisse peut procéder à d'éventuelles actions en récupération de la somme indûment versée.
Article 7
Echéance du contrat de bonne pratique
 Le présent contrat porte sur l'année 2004. Mais les médecins pourront y adhérer jusqu'au 31 mars 2005.