MODÈLE DE CERTIFICAT DE SÉCURITÉ RADIOÉLECTRIQUE POUR NAVIRE DE CHARGE 
CERTIFICAT DE SÉCURITÉ RADIOÉLECTRIQUE POUR NAVIRE DE CHARGE
Le présent Certificat doit être complété par une fiche d'équipement pour la sécurité radioélectrique des navires de charge (Modèle R)
(Cachet officiel) 
(Etat)
Délivré en vertu des dispositions de la CONVENTION INTERNATIONALE DE 1974 POUR LA SAUVEGARDE DE LA VIE HUMAINE EN MER, telle que modifiée par le Protocole de 1988 y relatif, sous l'autorité du Gouvernement
(Nom de l'Etat)
par 
(Personne ou organisme autorisé)
Caractéristiques du navire (1)
Nom du navire : 
Numéro ou lettres distinctifs : 
Port d'immatriculation : 
Jauge brute : 
Zones océaniques dans lesquelles le navire est autorisé à naviguer (règle IV/2) : 
Numéro OMI (2) : 
Date à laquelle la quille a été posée ou à laquelle la construction du navire se trouvait à un stade équivalent ou, le cas échéant, date à laquelle des travaux de conversion ou d'une importance majeure ont commencétransformation ou modification : 
IL EST CERTIFIÉ :
1 Que le navire a été visité conformément aux prescriptions de la règle I/9 de la Convention.
2 Qu'à la suite de cette visite, il a été constaté :
2.1 que le navire satisfaisait aux prescriptions de la Convention en ce qui concerne les installations radioélectriques ;
2.2 que le fonctionnement des installations radioélectriques utilisées dans les engins de sauvetage satisfaisait aux prescriptions de la Convention.
3 Qu'un Certificat d'exemption a/n'a pas (2) été délivré.
Le présent Certificat est valable jusqu'au ........... (3) sous réserve des visites périodiques prévues à la règle I/9 de la Convention.
Date d'achèvement de la visite sur la base de laquelle le présent Certificat est délivré (jj/mm/aaaa)
Délivré à (Lieu de délivrance du certificat) :
Le (Date de délivrance) :
(Signature de l'agent autorisé qui délivre le certificat) :
(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité qui délivre le certificat)
Attestation de visites périodiques
IL EST CERTIFIÉ que, lors d'une visite prescrite par la règle I/9 de la Convention, il a été constaté que le navire satisfaisait aux prescriptions pertinentes de la Convention.
Visite annuelle :
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) :
Visite périodique : 
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) :
Visite périodique : 
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visite périodique :
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visite périodique effectuée conformément à la régle I/14 h) iii)
IL EST CERTIFIÉ que, lors d'une visite périodique effectuée conformément à la règle I/14 h) iii) de la Convention, il a été constaté que le navire satisfaisait aux prescriptions pertinentes de la Convention.
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visa de prorogation de la validité du Certificat s'il est valable pour une durée inférieure à cinq ans, en cas d'application de la règle I/14 c)
Le navire satisfait aux prescriptions pertinentes de la Convention et le présent Certificat, conformément à la règle I/14 c) de la Convention, est accepté comme valable jusqu'au 
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visa de prorogation du Certificat après achèvement de la visite de renouvellement et en cas d'application de la règle I/14 d)
Le navire satisfait aux prescriptions pertinentes de la Convention et le présent Certificat, conformément à la règle I/14 d) de la Convention, est accepté comme valable jusqu'au
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visa de prorogation de la validité du Certificat jusqu'à ce que le navire arrive dans le port de visite ou pour une période de grâce en cas d'application de la règle I/14 e) ou I/14 f)
Le présent Certificat, conformément à la règle I/14 e) / I/14 f) (2) de la Convention, est accepté comme valable jusqu'au 
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visa pour l'avancement de la date anniversaire en cas d'application de la règle I/14 h)
Conformément à la règle I/14 h) de la Convention, la nouvelle date anniversaire est fixée au 
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Conformément à la règle I/14 h) de la Convention, la nouvelle date anniversaire est fixée au 
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
(1) Les caractéristiques du navire peuvent aussi être présentées horizontalement dans des cases.
(2) Rayer la mention inutile.
(3) Indiquer la date d'expiration fixée par l'Administration conformément à la règle I/14 a) de la Convention. Le jour et le mois correspondent à la date anniversaire telle que définie à la règle I/2 n) de la Convention, sauf si cette dernière date est modifiée en application de la règle I/14 h).