ANNEXES 
ANNEXE 1 
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DÉCLARATION D'INTÉRÊTS 
En qualité de magistrat de l'ordre judiciaire 
Article 7-2 de l'ordonnance n° 58-1270 du 22 décembre 1958 

NOM : PRÉNOM : 
Date de naissance : 
Fonctions exercées et juridiction : 
Date d'installation : 
Adresse postale : 
Adresse électronique : 
Numéro de téléphone : 
Indications générales 
1. En vertu de l'article 7-1 de l'ordonnance n° 58-1270 du 22 décembre 1958 susvisée, constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction. 
2. En vertu du III de l'article 7-2 de la même ordonnance, la déclaration ne comporte aucune mention des opinions ou des activités politiques, syndicales, religieuses ou philosophiques du magistrat, sauf lorsque leur révélation résulte de la déclaration de fonctions ou de mandats exercés publiquement. Elle porte sur les intérêts détenus à la date de l'installation et/ ou dans les cinq années précédant cette date. La déclaration précise le montant des rémunérations, indemnités ou gratifications perçues au titre des éléments mentionnées aux 1° à 5° et 8° de la présente déclaration. 
3. En vertu de la même disposition, la remise de la déclaration d'intérêts donne lieu à un entretien déontologique entre le magistrat et l'autorité à laquelle la déclaration a été remise. A l'issue de l'entretien, la déclaration peut être modifiée. 
4. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques non remplies. 
5. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée. 
1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de l'installation : 
DESCRIPTION 
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION 
Employeur : 
Période : 
Description : 
Commentaire : 
Montant par année : 
2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq années précédant la date de l'installation : 
DESCRIPTION 
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION 
Employeur : 
Période : 
Description : 
Commentaire : 
Montant par année : 
3° Les activités de consultant exercées à la date de l'installation et au cours des cinq années précédentes : 
DESCRIPTION 
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION 
Employeur : 
Période : 
Description : 
Commentaire : 
Montant par année : 
4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de l'installation ou lors des cinq années précédentes : 
DESCRIPTION 
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION 
Organisme ou société : 
Période : 
Description : 
Commentaire : 
Montant par année : 
5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de l'installation : 
DESCRIPTION 
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION 
perçue au cours de l'année 
précédent l'installation 
Société : 
Evaluation de la participation financière : 
Nombre de parts détenues/ pourcentage du capital détenu : 
Commentaires : 
Montant : 
6° Les activités professionnelles exercées à la date de l'installation par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin : 
ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE 
Employeur : 
Description : 
Commentaire : 
7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts : 
NOM ET OBJET SOCIAL DE LA STRUCTURE 
ou de la personne morale 
DESCRIPTION DES ACTIVITÉS ET RESPONSABILITÉS EXERCÉES 
Description : 
Commentaire : 
8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de l'installation : 
DESCRIPTION 
RÉMUNÉRATION, INDEMNITÉ 
ou gratification 
Description : 
Période : 
Commentaire : 
Montant par année 
9° Observations : 
Il est enfin rappelé que l'ordonnance n° 58-1270 du 22 décembre 1958 susvisée punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait de ne pas adresser sa déclaration ou d'omettre de déclarer une partie substantielle de ses intérêts. 
Peuvent être prononcées à titre complémentaire de cette peine l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code. 
Je soussigné (e) : 
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration. 
Fait le 
Signature