AVENANT N° 1
À LA CONVENTION NATIONALE DESTINÉE À ORGANISER LES RAPPORTS ENTRE LES INFIRMIÈRES ET LES CAISSES NATIONALES D'ASSURANCE MALADIE POUR UN PLAN PLURIANNUEL DE VALORISATION DE L'EXERCICE LIBÉRAL DE LA PROFESSION D'INFIRMIÈREPréambule
 Les trois caisses nationales et le syndicat national Convergence infirmière proposent aux infirmières libérales un plan pluriannuel de valorisation de l'exercice libéral de leur profession et de marquer sans délai une étape importante dans cette perspective.
 La convention nationale qui régit les relations entre les infirmières libérales et les caisses étant échue, leurs propositions dessinent la voie et les lignes directrices d'une rénovation du cadre conventionnel entre cette profession et les caisses, et s'inscrivent dans une démarche générale visant à mieux définir et donc mieux valoriser la nature et la diversité des soins infirmiers et de l'activité des infirmières, au profit d'une qualité renforcée des soins dispensés aux assurés.
 Ils proposent à l'ensemble des acteurs d'assurer une responsabilité partagée dans l'identification des besoins en soins de la population et la réponse à apporter à ces besoins :
 A ce titre, les caisses d'assurance maladie, dans le cadre de la gestion du risque maladie, maternité, accidents du travail, se doivent d'apprécier l'augmentation des besoins en soins infirmiers de la population soignée par les infirmières libérales, de s'assurer de l'utilité médicale du volume global des actes, de clarifier avec l'Etat ceux qui doivent être pris en charge par l'assurance maladie, maternité, accidents du travail et d'en assurer le suivi auprès des assurés sociaux comme des professionnels de santé.
 Le syndicat d'infirmières libérales signataire s'engage, pour ce qui le concerne, à :
 - contribuer, en relation avec les instances compétentes, à différencier les besoins en soins des besoins en aide des personnes et à clarifier l'utilité médicale des soins infirmiers figurant à la nomenclature ;
 - développer l'éducation sanitaire et l'autonomie des personnes atteintes d'une pathologie chronique ou en situation de dépendance par l'insertion de ces personnes dans leur cadre de vie familial et social ;
 - promouvoir auprès de la profession l'élaboration d'une démarche de soins infirmiers pour l'ensemble des personnes malades afin que les soins infirmiers s'intègrent dans un processus dynamique et évolutif ;
 - coopérer à une réflexion portant sur l'organisation d'une offre de soins infirmiers adaptée aux besoins de la population ;
 - promouvoir le regroupement des professionnels afin de faciliter la permanence des soins.
Concilier revalorisation immédiate
et meilleure prise en compte de la pénibilité des actes
 La meilleure reconnaissance du métier de l'infirmière libérale que traduit ce protocole se décline tout d'abord en mesures immédiates de revalorisations tarifaires. Leur portée doit s'apprécier au regard d'une ambition plus large et d'un plan pluriannuel visant à concilier de meilleures conditions d'exercice pour la profession d'infirmière, une meilleure prise en compte de la charge en soins et de la pénibilité des actes dans leur valorisation, un recentrage progressif du métier d'infirmier tant sur la dispensation des actes techniques que sur l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien, de restauration et de continuité de vie favorisant la reconnaissance du rôle propre des infirmiers et qu'ils sont seuls à même de réaliser. L'ensemble de ces objectifs vise simultanément à améliorer l'accès de tous les assurés aux soins infirmiers que requiert leur état de santé, en tous les points du territoire. En effet, la coordination sanitaire et sociale doit être repensée, autour des besoins des patients, entre les différentes professions qui concourent à leur prise en charge, intégrant la dimension technique, relationnelle et éducative des soins contribuant ainsi à améliorer les conditions du maintien à domicile des personnes en perte d'autonomie. C'est dans cette démarche que les signataires se sont attachés à définir la Démarche de soins infirmiers.
 Ce protocole s'inscrit dans le cadre de la nouvelle architecture des relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les professions de santé libérales, dont l'examen doit aboutir au Parlement dans les tout prochains jours.
 Les signataires entendent donc mener la renégociation de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmières libérales et les caisses d'assurance maladie, dans cette perspective, avec l'ensemble des organisations représentatives pour aboutir au plus tard à la fin décembre 2002.
 Les caisses accompagnent cette volonté commune de rénovation d'un investissement financier pluriannuel massif permettant une évolution substantielle des rémunérations des actes réalisés par les infirmières. 
 Parallèlement, les signataires souhaitent que les travaux visant à affiner la nomenclature des actes infirmiers soient mis en chantier pour aboutir, avant le 1er janvier 2003, à une définition plus précise du contenu des séances de soins infirmiers, avec le souci de revaloriser les cotations des séances dont la charge en soins est plus importante. Une éventuelle différenciation de la valeur des séances ainsi définies ou la facturation des actes techniques accomplis au cours de ces séances seront envisagées dans ce cadre, de même que la valorisation respective des actes infirmiers de soins (cotés en AIS) et des actes médicaux infirmiers (cotés en AMI).
 Certaines thématiques ne sont pas explicitement évoquées dans ce protocole, telles que la protection sociale des infirmières libérales : elles seront reprises dans les discussions qui vont s'engager dans les semaines qui viennent pour élaborer le socle interprofessionnel et qui impliqueront l'ensemble des différentes professions ayant des relations conventionnelles avec l'assurance maladie.
 D'autres thèmes en revanche anticipent sur le contenu de ce futur socle interprofessionnel : ainsi en est-il de l'amélioration de la coordination entre les professionnels de santé notamment auprès des personnes en situation de dépendance, de la prise en charge des frais de déplacement, des aides financières associées au développement de la télétransmission des feuilles de soins, de l'organisation et du financement de la formation continue conventionnelle.
 1. La prise en charge des soins infirmiers
 Les nombreuses concertations qui ont eu lieu depuis un an doivent permettre de formaliser dans le cadre du décret de compétence des infirmiers la Démarche de soins infirmiers.
  Les parties signataires du présent accord s'engagent à finaliser le projet au plus tard le 31 mars 2002, pour une mise en oeuvre au 1er juillet 2002, et demandent à la ministre d'agréer les formulaires - destinés à l'élaboration de la DSI - modifiés à la suite des travaux et des nombreuses concertations qui ont eu et auront lieu sur le sujet sous l'égide du ministère, et la publication concomitante des textes réglementaires correspondants, et en particulier ceux procédant aux aménagements nécessaires de l'article 11 de la NGAP des soins infirmiers :
 - concernant les relations entre prescripteurs et infirmières, il est proposé que le résumé du programme de soins fasse l'objet d'une validation tacite de la part du prescripteur lors de l'établissement du premier programme de soins par assuré, puis, dans l'attente de la définition et de la mise en place d'une coordination interprofessionnelle, d'une validation expresse lors de l'établissement des éventuels programmes de soins ultérieurs pour le même assuré. Cette mesure facilitera une prise en charge dans l'urgence de patients ; 
 - concernant le programme d'aide personnalisée, il est proposé d'étendre sa durée de prise en charge à 3 mois pour la première année de mise en oeuvre, à 2 mois pour la seconde année de mise en oeuvre, pour atteindre les 15 jours renouvelables une fois la troisième année. Cette mesure permettra une montée en charge progressive des dispositifs de relais sociaux dans les départements actuellement déficitaires ;
 - concernant la prise en charge du bilan infirmier, celle-ci est fixée à 15 EUR, pour le bilan initial, 10 EUR pour les suivants.
 Les résultats escomptés de cette nouvelle prise en charge et les marges financières qui s'en dégageront seront affectés à une étape complémentaire de revalorisation des actes infirmiers de soins.
2. Un investissement financier substantiel
pour la revalorisation des actes
 Les parties signataires s'accordent pour engager 335 millions d'euros (2,2 milliards de francs) de dépenses supplémentaires sur 3 ans - soit 366 millions d'euros (2,4 milliards de francs) d'honoraires supplémentaires - au bénéfice de la revalorisation des actes des infirmières, 152 millions d'euros (1 milliard de francs) en 2002, 106,7 millions d'euros (700 millions de francs) en 2003 et 76 millions d'euros (500 millions de francs) en 2004, auxquels s'ajoutera la réaffectation des résultats escomptés de la DSI à la revalorisation de la rémunération des infirmières.
Les seuils d'efficience
 Les parties signataires décident de réviser le niveau des seuils d'efficience, en le fixant à 22 000 coefficients, applicables aux seuls actes en AIS, et en laissant aux commissions conventionnelles paritaires départementales une capacité d'adaptation de plus ou moins 1 000 coefficients en fonction des spécificités de leurs territoires.
 Elles escomptent que les effets qualitatifs attendus de la Démarche de soins infirmiers rendront à terme ces seuils sans objet.
Valeur de la lettre AIS
 Elle sera fixée à 2,40 EUR, concomitamment à l'entrée en vigueur de la Démarche de soins infirmiers (DSI), soit le 1er juillet 2002.
Actes médicaux infirmiers (AMI)
  La valeur de la lettre-clé AMI est fixée à 2,90 EUR à compter du 1er mars 2002.
Les frais de déplacement
 La valeur de l'IFD est fixée à 1,5 EUR à compter du 1er mars 2002.
 La valeur de l'IK plaine est fixée à 0,30 EUR (0,33 EUR dans les DOM) à compter du 1er mars 2002.
 La valeur de l'IK montagne est fixée à 0,45 EUR (0,50 EUR dans les DOM) à compter du 1er mars 2002.
Les majorations
 Afin de prendre en compte la pénibilité des soins effectués la nuit, la majoration de nuit prévue à l'article 14 des dispositions générales de la NGAP est de 9,15 EUR pour les actes effectués de 20 à 23 heures et de 5 à 8 heures et de 18,30 EUR pour les actes effectués entre 23 heures et 5 heures à compter du 1er mars 2002.
3. La répartition des infirmières sur le territoire
 Pour obtenir une meilleure répartition des infirmières sur le territoire français, les conditions d'exercice professionnel doivent être améliorées dans les zones où l'accès aux soins infirmiers est difficile.
 Les parties signataires estiment indispensable d'améliorer l'accès aux soins infirmiers de la population sur l'ensemble du territoire et que les infirmières libérales doivent pouvoir exercer pleinement leurs compétences spécifiques d'infirmière, qu'il s'agisse de leur rôle propre et/ou de l'application de thérapeutiques médicales.
 A cette fin, elles proposent de saisir le Fonds d'amélioration de la qualité des soins de ville (FAQSV) de dossiers en vue de favoriser la réinstallation, dans des zones déficitaires en offre infirmière, de professionnelles venant de zones excédentaires en offre infirmière ; l'aide dont pourraient bénéficier les professionnelles qui s'installeront à compter du 1er mars 2002 s'élèverait à 10 000 EUR.
4. Télétransmission
 Les particularités d'exercice (cabinet de groupe, nombreux déplacements) liées à la profession infirmière ont retardé la signature de l'avenant relatif à la télétransmission des infirmières.
 La mise sur le marché de matériel adapté à la profession d'une part, la prochaine parution d'une modification du décret du 31 décembre 1997 visant à permettre la désynchronisation des signatures (professionnel/patient) d'autre part vont permettre la conclusion rapide d'un avenant.
 Ont été actées les avancées suivantes :
 Conscientes de la nécessité d'assurer une télétransmission de qualité au service des assurés sociaux et de maintenir cette qualité dans le temps, les infirmières assurent la couverture de l'ensemble des composants de leur équipement informatique concourant à la création et à la télétransmission de FSE, y compris du dispositif de lecture, par un contrat de maintenance couvrant les dysfonctionnements et les mises à jour. Ce contrat de maintenance permet à l'infirmière notamment de respecter les délais réglementaires de transmission des FSE. Une aide forfaitaire d'un montant de 100 EUR apporte une contribution à ce surcoût pour l'exercice en cours. Cette aide sera versée selon la même périodicité que l'aide pérenne à la télétransmission des FSE. Le principe de cette aide ainsi que son montant et ses modalités seront en tout état de cause revus en fonction des évolutions des spécifications de SESAM-Vitale.
 Des aides financières (aide pérenne, aide au démarrage) sont attribuées aux professionnelles qui télétransmettent, réparties comme suit :
 Dans la perspective d'une modification du décret n° 97-1321 du 30 décembre 1997, les parties signataires conviennent de se revoir, dès la date de parution du texte modificatif, afin d'adapter l'avenant relatif à la télétransmission au nouveau cadre réglementaire. Cette adaptation portera notamment sur le calendrier d'attribution de l'aide tant pérenne qu'au démarrage et permettra ainsi aux infirmières qui, du fait des spécificités de leur exercice, auraient été contraintes d'attendre l'adaptation de la réglementation avant de s'engager dans la télétransmission dans les conditions les plus favorables.
5. Formation continue conventionnelle
 2001 a été l'année de la reprise de la formation conventionnelle continue. Un thème a été retenu nécessitant un investissement financier de 6 millions de francs au total. Sur 2002, 4 thèmes de formation sont prévus.
 L'évaluation conjointe de ces actions permettra la mise au point d'un programme de formation pour 2003, en conformité avec les objectifs du présent protocole.
 Le développement de la formation continue interprofessionnelle que les parties signataires des conventions des infirmiers et des médecins généralistes ont initié en 2001 doit se poursuivre en 2002.
 Les caisses d'assurance maladie consacreront, en 2002, 4 millions d'euros à la formation des professionnelles conventionnées. Les signataires proposent d'augmenter le nombre de jours annuels de formation conventionnelle continue indemnisables par infirmière en cas de formation interprofessionnelle pour chaque formation.
6. Mise en oeuvre et suivi de ces propositions
 Pour permettre une mise en oeuvre immédiate de ce protocole, les parties signataires décident, dès publication des résultats de l'enquête de représentativité des syndicats d'infirmières, de conclure une convention nationale conformément à l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale, en reprenant les termes de la convention nationale échue et en y intégrant les termes du présent protocole.
 Cet ensemble conventionnel sera révisé, dans le cadre de la loi en cours d'adoption au Parlement, au plus tard à fin décembre 2002, à l'issue d'une négociation à laquelle sera associé l'ensemble des syndicats représentatifs des infirmières libérales.
 L'ampleur de la dynamique proposée appelle un pilotage régulier de cette réforme. Dans cette perspective, les parties signataires constituent des groupes de pilotage paritaires portant notamment sur :
 - les modalités d'extension de la Démarche de soins infirmiers à l'ensemble des malades ;
 - le développement de l'éducation sanitaire et de l'autonomie des personnes atteintes d'une pathologie chronique ;
 - la clarification des prestations de soins infirmiers relevant de l'assurance maladie ;
 - l'organisation de l'offre de soins infirmiers et son adaptation aux besoins de la population ;
 - la promotion du regroupement des professionnelles.
 Les représentants des syndicats d'infirmières qui siègent à ces groupes de travail seront indemnisés dans les conditions prévues par les dispositions conventionnelles concernant les instances conventionnelles.
Le président de la Caisse nationale
de l'assurance maladie des travailleurs salariés,
J.-M. Spaeth
La présidente de la Caisse centrale
de mutualité sociale agricole,
J. Gros
Le président de la Caisse nationale
de l'assurance maladie
des professions indépendantes,
G. Quevillon
La présidente
de Convergence infirmière,
Mme Touba