A. - Identité de l'entreprise et du demandeur
Dénomination : 
Adresse complète : 
Tél. :  Fax : 
N° SIRET :  Code APE : 
Nom et prénom du demandeur (26) :
Qualité : 
Tél. :  Fax : 
Description de l'activité de l'entreprise et de son projet de développement (facultatif) :
B. - Déclaration
 Rappel : article L. 443-3-1 du code du travail :
 Sont considérées comme entreprises solidaires, au sens du présent article, les entreprises dont les titres de capital, s'ils existent, ne sont pas admis aux négociations sur un marché réglementé (condition n° 1), et répondent à l'une des autres conditions (condition n° 2 ou condition n° 3) :
Condition n° 1 : Titres de capital
 Les titres de capital de l'entreprise ne sont pas admis aux négociations sur un marché réglementé (c'est-à-dire, pour les sociétés, que les actions ou certificats d'investissement ne sont pas cotés).
 L'entreprise n'a pas émis de titres en capital (actions, certificats d'investissement, etc.).
Condition n° 2 : Qualité des salariés employés par l'entreprise
 L'entreprise relève du a de l'article L. 443-3-1 du code du travail, c'est-à-dire qu'au moins un tiers de ses salariés relèvent d'un ou de plusieurs des cas suivants :
 Salariés dont les contrats de travail relèvent du programme « Nouveaux services emplois jeunes » (art. L. 322-4-20 du code du travail).
 Nombre de salariés concernés : 
 Salariés pouvant invoquer une décision les classant, en application de l'article L. 323-11 du code du travail, dans la catégorie correspondant aux handicaps graves ou les déclarant relever soit d'un atelier protégé, soit d'un centre d'aide par le travail.
 Nombre de salariés concernés : 
 Salariés dont les contrats de travail relèvent du premier alinéa de l'article L. 322-4-2 du code du travail (voir au verso le texte de l'article).
 Nombre de salariés concernés : 
Condition n° 3 : Nature juridique de l'entreprise
et niveau de rémunération
 L'entreprise relève du b de l'article L. 443-3-1 du code du travail, c'est-à-dire qu'elle respecte une condition portant sur la nature juridique de l'entreprise et une condition portant sur le niveau des rémunérations.
 Nature juridique de l'entreprise (27) :
dont les dirigeants sont élus directement ou indirectement par les salariés, les adhérents ou les sociétaires (voir la définition des dirigeants) :
 Association
 Mutuelle
 Société
 Coopérative
 Institution de prévoyance
 Niveau de rémunération (28) (voir la définition de la rémunération) :
 Entreprises comptant de un à dix-neuf salariés, adhérents ou sociétaires :
 Le soussigné, agissant en qualité de représentant de l'entreprise, atteste que la rémunération annuelle perçue de l'entreprise par l'un de ceux-ci n'excède pas quarante-huit fois la rémunération mensuelle perçue par un salarié à temps plein sur la base du salaire minimum de croissance.
 Entreprises comptant au moins vingt salariés, adhérents ou sociétaires :
 Le soussigné, agissant en qualité de représentant de l'entreprise, atteste que :
 La condition énoncée ci-dessus est satisfaite par dix-neuf salariés, adhérents ou sociétaires sur vingt.
 La rémunération annuelle d'aucun des salariés, adhérents ou sociétaires n'excède quatrevingt-quatre fois la rémunération mensuelle perçue par un salarié à temps plein sur la base du salaire minimum de croissance.
 A noter :
 Une fois agréée, votre entreprise devra indiquer dans l'annexe de ses comptes annuels les informations qui attestent du respect des conditions qui ont permis la délivrance de l'agrément.
 Cet agrément est sollicité au titre de l'article L. 443-3-1 du code du travail.
 Dans le cas d'une première demande, l'agrément est accordé pour une durée de deux ans (cinq ans, pour les demandes ultérieures).
 Je (nom, prénom, qualité) m'engage sur l'honneur à indiquer à l'administration toute modification de nature à faire perdre à l'entreprise la qualité d'entreprise solidaire, au sens de l'article L. 443-3-1 du code du travail.
 Fait à , le 
 Prénom, nom, qualité du signataire demandeur :
 Définitions :
 Article L. 322-4-2 (1er al.) : afin de faciliter l'insertion professionnelle durable des demandeurs d'emploi de longue durée, des bénéficiaires de minima sociaux et des personnes qui, du fait de leur âge, de leur handicap, de leur situation sociale et familiale, rencontrent des difficultés particulières d'accès à l'emploi, l'Etat peut conclure avec des employeurs des conventions ouvrant droit au bénéfice de contrats de travail dénommés contrats initiative-emploi.
 Dirigeants : les dirigeants s'entendent au sens des personnes mentionnées au premier alinéa du 1° de l'article 885 O bis du code général des impôts, c'est-à-dire : soit gérant nommé conformément aux statuts d'une société à responsabilité limitée ou en commandite par actions, soit associé en nom d'une société de personnes, soit président, directeur général, président du conseil de surveillance ou membre du directoire d'une société par actions.
 Rémunération : la rémunération s'entend de l'ensemble des sommes perçues de l'entreprise par l'un des salariés, adhérents ou sociétaires, à l'exception des remboursements de frais dûment justifiés, au titre de l'année pour un emploi à temps complet.
 Pour en savoir plus : la loi n° 2001-152 du 19 février 2001 (JO du 20 février 2001), le code du travail et le code monétaire et financier sont disponibles sur les sites internet www.service-public.gouv.fr et www.legifrance.gouv.fr.
A N N E X E 2