CONVENTION TYPE POUR LA GESTION DE L’AIDE MÉDICALE DÉPARTEMENTALE PAR LES ORGANISMES D’ASSURANCE MALADIE
(Art. 17 de la loi n° 92-722 du 29 juillet 1992)
Préambule
Les organismes d’assurance maladie peuvent exercer, au nom du département, les compétences qui lui sont attribuées en matière d’aide médicale.
Pour cela, ils doivent avoir passé avec le département une convention du type de celle visée à l’article L. 182-1 (2°) du code de la sécurité sociale prévoyant le paiement des dépenses des assurés sociaux bénéficiaires de l’aide médicale aux prestataires de soins par une caisse d’assurance maladie et le remboursement par la collectivité publique d’aide sociale des frais d’aide médicale qui lui incombent. En vue de gérer l’admission à l’aide médicale, les parties signataires devront compléter ladite convention par un avenant conforme au présent texte.
En l’absence de convention de cette nature, les caisses peuvent passer une convention unique conforme aux dispositions du présent texte pour gérer l’ensemble des opérations d’aide médicale, à savoir l’instruction des demandes d’aide médicale, l’admission à l’aide médicale et le paiement des prestations (conformément aux dispositions du 2° de l’article L. 182-1 précité).
Objet
La loi du 29 juillet 1992 a rénové l’aide médicale notamment sur les points suivants :
- accès élargi à l’aide médicale en raison de l’accès de plein droit de certaines catégories de personnes ;
- extension du droit à l’aide médicale :
- par l’affirmation du libre choix du professionnel de santé ;
- par une extension de la prise en charge aux ayants droit du demandeur ;
- par l’instauration d’une durée d’admission d’un an ;
- par la suppression de toute limitation a priori du nombre de prestations de soins.
Conformément à ces innovations, la convention a pour but :
- de faciliter l’accès aux soins des personnes les plus démunies ;
- de simplifier leurs démarches pour l’admission à l’aide médicale ;
- d’harmoniser les dispositions des législations d’aide médicale et d’assurance maladie ;
- de concourir au programme départemental d’insertion et de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale.
Il est convenu que l’aide médicale prise en charge financièrement par le département au titre des dispositions du 1° de l’article 190-1 du code de la famille et de l’aide sociale fait l’objet des procédures suivantes par convention conclue entre :
Le conseil général représenté par (nom et fonction), d’une part, et :
La caisse d’assurance maladie représentée par (nom et fonction) ; (autres organismes d’assurance maladie de régimes obligatoires ou complémentaires), d’autre part ;
Les organismes d’assurance maladie des régimes obligatoires signataires de la convention départementale conclue en application du présent texte sont désignés par le terme de caisse et les parties signataires sont désignés sous le terme de partenaires.
TITRE Ier
DÉSIGNATION DE LA (DES) CAISSE (S) CENTRALISATRICE (en cas de convention multi-régimes)
Gestion de l’aide médicale (instruction des demandes et attributions) : caisse¦
Gestion des paiements : caisse ¦
TITRE II
MODALITÉS D’ADMISSION
Article 1er
Les demandes d’aide médicale doivent être conformes au modèle réglementaire en vigueur.
Article 2
Les demandes déposées auprès des organismes visés au 1°, 2° et 3° de l’article 189-1 du C.F.A.S. sont transmises à la caisse de¦ dans les huit jours suivants la date de dépôt de la demande.
TITRE III
CONDITIONS D’ADMISSION
Article 3
a) Conditions de résidence :
L’admission à l’aide médicale départementale concerne les personnes ayant leur résidence dans le département au sens de l’article 190-1 du C.F.A.S. et qui répondent à la condition de résidence en France prévue par l’article 124 dudit code.
b) Conditions de ressources :
Pour l’examen des conditions de ressources, les services de la caisse se réfèrent :
- soit, au barème départemental défini par le règlement départemental d’aide sociale figurant en l’annexe I de la convention départementale conclue en application du présent texte ;
- soit à défaut de barème départemental, aux plafonds de ressources prévus par l’article 41-2 du décret du 2 septembre 1954 modifié relatif à l’aide médicale.
TITRE IV
CONSTITUTION DU DOSSIER
Article 4
L’intéressé doit fournir toutes les pièces utiles, fixée par la circulaire ministérielle du ..., permettant de justifier notamment :
- de sa résidence dans le département de ... ;
- de ses revenus et charges ;
- de l’identité des personnes tenues à l’obligation alimentaire.
Article 5
La caisse doit assister l’intéressé :
- pour l’établissement de ses droits au regard d’un régime de base ou complémentaire de protection sociale ;
- dans les démarches utiles à son admission à l’aide médicale.
La caisse informe l’intéressé de l’offre de soins dans le département.
TITRE V
ADMISSION
Article 6
Le directeur de la caisse prononce l’admission de plein droit :
1° Des bénéficiaires du R.M.I. sur présentation de la notification délivrée par l’organisme payeur dans le département et des bénéficiaires de l’allocation veuvage, pour les prestations en nature de l’assurance maladie et maternité ;
2° Des jeunes âgés de dix-sept à vingt-cinq ans qui satisfont aux conditions de ressources et de résidences fixées pour l’attribution du R.M.I. pour la prise en charge de leurs cotisations à l’assurance personnelle en cas d’absence de protection sociale ;
3° Des personnes qui satisfont aux conditions de ressources fixées par le barème visé à l’article 3 de la présente convention ;
L’admission de plein droit prévue au 3° peut être totale ou partielle.
Article 7
La notification de la décision d’admission est établie à l’aide d’un imprimé défini au plan local. Elle précise notamment :
- le bénéficiaire et les ayants droit concernés ;
- son adresse ;
- son numéro de sécurité sociale ;
- la caisse dont relève l’assuré ;
- la date d’effet et la durée du droit à l’aide médicale
- dans le cas d’une admission partielle, soit la liste des prestations prises en charge soit le taux de prise en charge.
Outre la décision précitée, un titre d’admission conforme au modèle défini au plan local est également délivré au bénéficiaire de l’aide médicale pour justifier de cette qualité auprès des professionnels de santé et des établissements de santé.
Article 8
La notification adressée à l’intéressé est accompagnée d’une notice d’information présentant les avantages liés à la qualité de bénéficiaire de l’aide médicale.
Article 9
En cas de rejet, la notification est motivée et indique les voies de recours.
Article 10
Hormis les cas visés au 1° et 2° de l’article 6 du présent texte, les personnes tenues à l’obligation alimentaire sont informées de l’admission à l’aide médicale en faveur du bénéficiaire.
TITRE VI
PRESTATIONS CONCERNÉES
Article 11
L’aide médicale concerne :
- les prestations en nature des assurances maladie et maternité (sauf frais relatifs à l’éducation surveillée, et y compris les frais d’hospitalisation) et l’I.V.G., dans la limite des tarifs de responsabilité de l’assurance maladie ;
- le forfait journalier ;
- la cotisation d’assurance personnelle dans les conditions prévues par l’article L. 741-3-1 et l’article R. 741-25-1 du code de la sécurité sociale.
Article 12
Au titre du règlement départemental d’aide sociale, l’aide médicale peut en outre prendre en charge :
- les dépenses complémentaires suivantes :
- les cotisations à la couverture complémentaire auprès de ¦ dont le montant mensuel se monte à ¦
TITRE VII
DURÉE DE LA PRISE EN CHARGE
Article 13
La prise en charge au titre de l’aide médicale est délivrée pour une périodicité d’un an.
Dans la mesure où l’intéressé :
- réside de façon temporaire en France ;
- ou, de façon certaine, cessera de remplir les conditions pour bénéficier de l’aide médicale, la prise en charge sera délivrée pour la seule période utile.
Article 14
La décision d’admission prend effet :
- à la date d’ouverture du droit au R.M.I. ou à l’allocation veuvage ou à la date de reconnaissance du droit à l’aide médicale pour les admissions de plein droit sur barème ;
- au jour d’entrée en établissement pour l’aide médicale hospitalière ;
- à la date des premiers soins hospitaliers pour lesquels la demande est présentée à condition que cette date ne soit pas antérieure de plus de deux mois à la date du dépôt de la demande, ce délai pouvant être prolongé dans la limite de quatre mois par le directeur de la caisse.
TITRE VIII
PROCÉDURE DE RÈGLEMENT ENTRE LES CAISSES ET LES PRESTATAIRES DE SOINS
Article 15
Les partenaires conviennent localement des modalités selon lesquelles les professionnels de santé indiquent que la prestation a été effectuée en tiers payant dans le cadre de l’aide médicale.
Cette disposition ne vise pas les établissements de santé publics et privés.
Article 16
La caisse régie aux professionnels de santé et aux établissements de santé la totalité des dépenses prises en charge par les partenaires pour les assurés sociaux bénéficiaires de l’aide médicale.
Ce règlement doit être effectué dans le délai de ¦ à compter de la date de réception par la caisse de la demande de paiement.
Pour les établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier, la part prise en charge au titre d’un régime obligatoire d’assurance maladie est financée par la dotation globale.
TITRE IX
DISPOSITIONS FINANCIÈRES
Article 17
Le département accorde à la caisse gestionnaire une avance de trésorerie et lui verse une remise de gestion.
Article 18
Au démarrage du dispositif, le montant de l’avance est fixé forfaitairement à trois douzièmes des dépenses constatées par le département en année n - 1 au titre des dépenses énumérées aux articles 11 et 12 du présent texte.
Dès la seconde année de fonctionnement du système conventionnel. le montant de l’avance est égal à trois douzièmes des dépenses engagées par la caisse pour le compte du département au titre de l’année précédente.
Article 19
En aucun cas, le total des dépenses versées pour le compte du département ne peut dépasser le montant de l’avance consentie.
Article 20
Un complément d’avance est demandé lorsqu’il s’avère qu’au cours du trimestre précédent l’encours de l’avance est descendu en deçà de la moyenne mensuelle des dépenses de ce trimestre.
Le versement de l’avance additionnelle est effectif un mois maximum après la demande.
Article 21
La demande de remboursement des dépenses est opérée mensuellement par le directeur de la caisse à partir d’un état récapitulant, par bénéficiaire et nature de prestations, le montant des dépenses mises à la charge du département. Le versement par le département doit être effectif au plus tard un mois après réception des états transmis par la caisse.
Article 22
I. - Lorsque la convention associant plusieurs régimes a prévu la désignation d’une caisse centralisatrice conformément aux dispositions du titre Ier, cette convention doit préciser les conditions de règlement des dépenses supportées par la caisse centralisatrice pour le compte des autres caisses d’assurance maladie sur des bases correspondant à une participation représentative des dépenses engagées en faveur des assurés sociaux des autres régimes, bénéficiaires de l’aide médicale.
II. - Lorsque le règlement départemental d’aide sociale prévoit le financement par le département de l’adhésion des bénéficiaires de l’aide médicale à un organisme de protection sociale complémentaire, la convention départementale prévoit les modalités de remboursement (avance de trésorerie, montant et périodicité de remboursement) à la caisse de la part incombant à l’organisme complémentaire.
Article 23
Le service rendu au département est rémunéré par le versement d’une remise de gestion calculée en pourcentage des dépenses payées pour le compte de celui-ci. Le taux de cette remise est fixé d’un commun accord entre les parties.
La remise sera versée mensuellement à réception de l’état récapitulatif mentionné à l’article 21.
TITRE X
OBLIGATIONS DES PARTENAIRES
Les partenaires s’engagent :
- à informer :
- les bénéficiaires des contrôles et échanges d’informations dont ils peuvent faire l’objet ;
- les professionnels de santé de la procédure mise en oeuvre ;
- à organiser l’accompagnement des bénéficiaires dans leurs démarches.
TITRE XI
RECOUVREMENT
Le département assure la mise en oeuvre du recouvrement sur les obligés alimentaires.
TITRE XII
COMITÉ DE SUIVI
La convention départementale doit prévoir la création d’un comité de suivi composé de représentants des partenaires. Ce comité est chargé de l’examen des problèmes particuliers soulevés sur l’application de la convention départementale. Ce comité évalue en outre régulièrement la procédure mise en oeuvre au regard du programme départemental d’insertion et de lutte contre la pauvreté et l’exclusion.
TITRE XIII
DURÉE ET RENOUVELLEMENT DE LA CONVENTION
La convention conclue en application du présent texte prend effet à la date du ¦ Elle est conclue pour une durée d’un an renouvelable par tacite reconduction.
Chacun des partenaires peut dénoncer la convention par lettre recommandée avec demande d’avis de réception trois mois avant sa date d’échéance ;
- en cas de modifications législatives ou réglementaires mettant en cause les bases juridiques sur lesquelles repose la convention ;
- pour violations graves et répétées des engagements contractuels ou carence de fait d’un partenaire ;
- lorsqu’un partenaire exprime la volonté de se retirer de la convention, cette décision a pour effet de lui ôter la qualité de partie signataire.