ABM :
Agence de la biomédecine (ex-EfG).
Ac anti-VHC :
anticorps dirigés contre le virus de l'hépatite C.
Ac anti-HBc :
anticorps dirigés contre l'antigène de capside du virus de l'hépatite B.
Ac anti-HBs :
anticorps dirigés contre l'antigène de surface du virus de l'hépatite B.
ADN :
acide désoxyribonucléique.
AFSSAPS :
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
Ag HBs :
antigène de surface du virus de l'hépatite B.
ARN :
acide ribonucléique.
CMN :
cellules mononucléées.
CSH :
cellules souches hématopoïétiques.
CSP :
cellules souches périphériques.
EfG :
Etablissement français des greffes.
HLA :
complexe d'histocompatibilité.
Ig anti-HBs :
immunoglobulines dirigées contre l'Ag HBs.
MO :
moelle osseuse.
PCR :
Polymerase Chain Reaction.
PMO :
prélèvement multi-organes.
PPM :
prélèvement post-mortem.
VHB :
virus de l'hépatite B.
VHC :
virus de l'hépatite C.
VOD :
Veno-Occlusive Disease (maladie veino-occlusive hépatique).
Préambule
 Des dérogations permettant le recours à des donneurs présentant un risque infectieux pour le receveur préexistaient depuis 1997, pour la greffe de coeur, de foie, de poumon et de moelle osseuse dans les situations d'urgence vitale pour le candidat à la greffe. Toutefois, dans le contexte actuel d'aggravation de la pénurie d'organes, un groupe d'experts pluridisciplinaire a été chargé de proposer une extension du dispositif dérogatoire en déterminant, d'une part, d'autres situations dérogatoires d'appariements entre donneur et receveur et en précisant, d'autre part, les modalités de mise en oeuvre desdites dérogations.
 Dans cette réflexion, les experts ont pris soin d'apprécier le besoin croissant d'organes, pour répondre à l'allongement de la liste des malades en attente de greffe. Ce besoin s'exprime pour les patients nécessitant une greffe immédiate, mais également pour ceux pour qui l'attente d'une greffe représente une perte de chance quantifiable au fur et à mesure qu'elle se prolonge. Aussi, l'un des points majeurs de la discussion a été celui de la mise en place de dérogations en transplantation rénale, puisque celle-ci ne relève pas de l'urgence vitale pour le patient, mais que le pronostic vital des transplantés rénaux est meilleur que celui des patients maintenus en dialyse, et que l'allongement de la durée de dialyse altère de manière irréversible les chances de réussite de la greffe au moment où elle aura finalement lieu.
 L'extension du dispositif dérogatoire vise également les situations dans lesquelles la disponibilité des greffons est limitée par des contraintes immunologiques d'appariement entre donneur et receveur, en particulier les allogreffes de CSH et de CMN.
 Aussi, considérant les différentes possibilités de prise en charge thérapeutique et de suivi des hépatites virales, ainsi que la situation clinique critique de certains patients en attente de greffe, eux-mêmes pouvant être porteurs de marqueurs viraux, des dérogations exceptionnelles ont été recommandées dans les situations où :
 - le risque viral est estimé non délétère pour le receveur, compte tenu notamment de son statut VHC ou VHB pré-greffe, du statut VHB ou VHC du donneur et des thérapeutiques préventives et curatives disponibles ;
 - l'utilisation du greffon, malgré la positivité de certains marqueurs du VHB ou du VHC chez le donneur, constitue une prise de risque nécessaire à la survie immédiate du receveur.
 Dans tous les cas, le patient doit être préalablement informé et doit donner son accord sur la possibilité de recevoir un greffon porteur de marqueur(s) viral(aux). Il doit également bénéficier d'une prise en charge thérapeutique et d'un suivi post-greffe appropriés.
 Pour permettre l'accès à ces dérogations exceptionnelles, un dispositif réglementaire transitoire est mis en place en vue de procéder à l'évaluation de ces greffes dérogatoires, par la mise en place d'un suivi national des receveurs dans le cadre de « protocoles dérogatoires de greffe ». C'est dans ce contexte que les présentes recommandations sont publiées. Elles s'intègrent dans le dispositif réglementaire prévu par le décret n° 2005-1618 du 21 décembre 2005.
 Ces recommandations émises à l'usage des professionnels traitent exclusivement des conditions de recours aux donneurs porteurs de marqueurs du VHB ou du VHC. Les greffons considérés sont le rein, le coeur, le foie, le poumon et, pour les cellules, les CSH (moelle osseuse, sang périphérique, sang de cordon) et les CMN.
 Elles font suite au rapport du groupe d'experts sur les dérogations du 20 décembre 2004, disponible sur le site internet de l'AFSSAPS (www.afssaps.sante.fr).
Dispositif réglementaire encadrant
les protocoles dérogatoires de greffe
 Pour la mise en oeuvre des protocoles dérogatoires de greffe, le dispositif réglementaire est le suivant :
 Un décret en Conseil d'Etat (1) introduit le principe des protocoles de suivi des receveurs et prévoit les recommandations, objet du présent document. Le dispositif mis en place sera évalué pendant les quatre ans qui suivent la parution du décret, sa pérennisation étant subordonnée à une évaluation favorable des données collectées dans le cadre du suivi des receveurs ;
 Un arrêté (2) mentionne les situations dérogatoires au regard du VHC et du VHB, c'est-à-dire les conditions possibles d'appariement entre les différents statuts virologiques des donneurs et des receveurs.
 Les dérogations qui préexistaient dans les situations d'urgence vitale pour le receveur demeurent inchangées dans cet arrêté.
 Les présentes recommandations visent à guider les équipes qui pratiquent une greffe dans le cadre d'un protocole dérogatoire. Chaque protocole dérogatoire se distingue par un appariement entre :
 - un ou des statuts de donneurs au regard du VHB ou du VHC ;
 - un ou des statuts de receveurs au regard du VHB ou du VHC ;
 - un type de greffon.
 Les greffons hépatiques ont été traités isolément par rapport aux autres organes, dans la mesure où le foie du donneur est le principal réservoir et lieu de réplication du VHB et du VHC. De plus, les cellules (CSH/CMN/MO/CSP) font l'objet de protocoles dérogatoires spécifiques.
 Tenant compte de ces différents critères, il a été possible de distinguer 24 protocoles dérogatoires de greffe (20 avec donneurs porteurs de marqueurs du VHB et 4 avec donneurs porteurs de marqueurs du VHC).
 Pour chacun des protocoles dérogatoires de greffe, les recommandations portent sur :
 - le contexte clinique pouvant motiver le recours au protocole dérogatoire (donneur unique, urgence immédiate de la greffe, prolongement de l'attente de la greffe préjudiciable à la survie du patient, limitation des indications de greffe...) et la nature des informations à fournir au patient ;
 - les critères permettant le recours au donneur. Ces critères sont à distinguer des marqueurs viraux qui sont obligatoirement recherchés dans le cadre de la qualification biologique des donneurs. Ils viennent donc en complément de la qualification biologique courante, pour appuyer la décision de retenir ou d'exclure un donneur porteur de marqueurs viraux (résultats d'une biopsie hépatique, résultats d'une PCR...) ;
 - les critères permettant la greffe du patient dans le cadre du protocole dérogatoire. Ces critères recherchés chez le candidat à la greffe contribuent à la décision de greffe mais servent également à anticiper le suivi et la prise en charge thérapeutique post-greffe (candidat à la greffe vacciné, non immun, en réplication virale active...) ;
 - la prise en charge thérapeutique éventuellement mise en place chez le receveur après la greffe ;
 - les paramètres de suivi thérapeutique, virologique et histologique devant être recherchés chez le receveur.
 Une lettre d'information de l'Agence de la biomédecine explicite les modalités pratiques de mise en oeuvre de ces dérogations.