ANNEXE 
Annexe III-21-2 
Formulaire d'évaluation des impacts sur l'environnement pour les épreuves et compétitions de sports motorisés sur les voies non ouvertes à la circulation publique en complément de la demande d'autorisation et complétant l'évaluation des incidences Natura 2000 (en application de l'article R. 331-24-1 du code du sport) 
Nom de l'épreuve ou de la compétition de sports motorisés : 
Demande au titre de la demande d'autorisation de concentration ou de manifestation d'une épreuve ou d'une compétition de sports motorisés en date du 
Ce document complète l'évaluation des incidences Natura 2000 dès lors que le budget de la manifestation sportive dépasse 100 000 €. Il doit donc être impérativement annexé à l'évaluation des incidences Natura 2000 en complément de la demande d'autorisation. 
1. Analyse des impacts potentiels de la manifestation sur l'environnement 
Analyse des incidences sur l'environnement notamment celles relatives à la qualité de vie des riverains, de l'air, de l'eau, du sol si elles n'ont pas été fournies préalablement dans le cadre de la demande d'autorisation ou de l'évaluation des incidences Natura 2000. Elles servent ainsi d'éléments complémentaires dans le cadre de l'instruction de la demande d'autorisation. 
Nota.-Informations disponibles sur les sites : 
http :// inpn. mnhn. fr/ site/ natura2000/ listeSites 
http :// www. geoportail. gouv. fr/ actualite/219/ carte-des-espaces-proteges-de-la-france-metropolitaine 
ou en mairie/ établissement intercommunal en charge de l'urbanisme (pour mémoire : informations également disponibles en DREAL, DDT [M] ou auprès d'associations locales de protection de l'environnement). 
Les différents éléments composant la manifestation (parcours, cheminement, lieux de stationnement, localisation des spectateurs …) se situent-ils dans ou à proximité de ? 
OUI 
NON 
COMMENTAIRES 
Zone naturelle d'intérêt écologique faunistique et floristique de type 1 (ZNIEFF 1) ou 2 (ZNIEFF 2) 
Sites gérés par un conservatoire d'espaces naturels ou le Conservatoire du littoral 
Réserve nationale de chasse et de faune sauvage 
Arrêtés de protection de biotope 
Zone importante pour la conservation des oiseaux (ZICO) 
Réserve biologique 
Zone humide d'importance internationale (Ramsar) ou zone humide prioritaire identifiée dans un SAGE 
Parc naturel national ou régional ou réserve naturelle nationale ou régionale 
Monument historique (site classé ou inscrit) ou site classé au patrimoine mondial de l'UNESCO 
Zone de montagne 
Territoire d'une commune du littoral ou bande littorale des 100 m 
Territoire couvert par un plan de prévention du bruit arrêté ou en cours d'élaboration 
Impacts potentiels et mesures prévues : 
LA MANIFESTATION SPORTIVE … 
INCIDENCES 
DE QUELLE NATURE ? 
appréciez l'impact potentiel 
DESCRIPTION DES MESURES 
préventives et/ ou correctives 
prévues 
oui 
non 
Est-elle susceptible d'entraîner des perturbations, des dégradations, des destructions de la biodiversité existante : faune, flore, habitats, sols, eau, continuités écologiques ? 
Est-elle source de bruit ? 
Engendre-t-elle des nuisances olfactives ? 
Engendre-t-elle des vibrations ? 
Engendre-t-elle des émissions lumineuses ? 
Engendre-t-elle des rejets polluants dans l'air ? 
Produit-elle des déchets ? 
Autres (à préciser) 
2. Consignes environnementales spécifiques 
Indication des consignes environnementales spécifiques données aux participants, aux spectateurs et aux encadrants-Hors cahier des charges de cette manifestation ou règles techniques et de sécurité (RTS) mises en place par les différentes fédérations concernées (joints à la demande d'autorisation) 
Peuvent ainsi être notamment concernés : la protection des riverains, le balisage amovible, la collecte des déchets, le stationnement des véhicules (encadrants, participants, spectateurs) prévus en dehors des espaces naturels sensibles ou protégés, la mise en place éventuellement d'une navette temporaire, etc. 
A (lieu) : le (date) : Signature :