A N N E X E I
LISTE DES EMPLOIS DE PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS-PRATICIEN HOSPITALIER DES CENTRES DE SOINS, D'ENSEIGNEMENT
ET DE RECHERCHE DENTAIRES OFFERTS À LA MUTATION ET AU RECRUTEMENT PAR CONCOURS AU TITRE DE L'ANNÉE 2003
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RÉCAPITULATIF DES POSTES OFFERTS AU RECRUTEMENT DE PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS
DES CENTRES DE SOINS, D'ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE DENTAIRES ORGANISÉS AU TITRE DE L'ANNÉE 2003 (PAR DISCIPLINE)
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DEMANDE DE MUTATION SUR UN EMPLOI DE PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS-PRATICIEN HOSPITALIER DES CENTRES DE SOINS, D'ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE DENTAIRES
(Décret n° 90-92 du 24 janvier 1990 modifié)
 Je soussigné(e),
Nom patronymique : 
Nom marital : 
Prénoms :  Date de naissance : ,
actuellement professeur des universités-praticien hospitalier au centre de soins, d'enseignement et de recherche dentaires de :
Numéro de l'emploi : 
demande ma mutation sur l'emploi ci-dessous désigné :
  Centre de soins, d'enseignement et de recherche dentaires :
  Numéro de l'emploi : 
  Discipline : 
 Fait à , le      
Signature  
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CONCOURS DE PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS-PRATICIEN HOSPITALIER DES CENTRES DE SOINS, D'ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE DENTAIRES(Décret n° 90-92 du 24 janvier 1990 modifié)
Déclaration de candidature
 Je soussigné(e),
Nom patronymique : 
Nom marital : 
Prénoms :  Date de naissance : 
Nationalité : 
 Adresse personnelle :
Résidence, bâtiment (s'il y a lieu) : 
Rue :  N° : 
Code postal :  Commune :  Téléphone : 
 Adresse professionnelle :
Etablissement ou organisme : 
Rue :  N° : 
Code postal :  Commune :  Téléphone : 
demande à participer au concours de professeur des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires dans la (ou les) discipline(s) : 
au titre de l'article (*) :
   21 (concours de type 1) 
   21-2 (concours de type 2)    
 Présentation(s) antérieure(s) : année(s) de concours et discipline(s) :
 J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier et déclare avoir été informé(e) que toute déclaration inexacte de ma part entraînerait l'annulation de mon éventuel succès au concours.
 Fait à , le        
Signature  
 (*) Cocher la mention utile.

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DEMANDE DE RECUL OU DE DISPENSE DE LIMITE D'ÂGE
(Décret n° 90-92 du 24 janvier 1990 modifié)
 Je soussigné(e),
Nom patronymique : 
Nom marital : 
Prénoms :  Date de naissance : 
Adresse complète : 
demande à bénéficier d'un recul de limite d'âge :
 1. D'un an par enfant à charge de moins de vingt et un ans ;
 (1)
 2. D'un an par enfant élevé pendant neuf ans avant son seizième anniversaire ;
 (1)
 3. D'un an par personne à charge ouvrant droit aux allocations prévues pour les handicapés ;
 (1)
 Nota. - Un enfant ou une personne à charge ne peut ouvrir droit qu'au bénéfice de l'une ou l'autre des dispositions ci-dessus.
 4. D'une durée égale à celle des services militaires ou du service national effectué à titre obligatoire,
(Ans)
(Mois)
(Jours)
demande à bénéficier d'une dispense de limite d'âge :
 5. En application des dispositions de la loi n° 75-3 du 3 janvier 1975 qui n'opposent pas de limite d'âge aux mères de trois enfants et plus, aux veuves non remariées, aux femmes divorcées et non remariées, aux femmes séparées judiciairement et aux femmes célibataires ayant au moins un enfant à charge qui se trouvent dans l'obligation de travailler.
Oui :   Non :  (2)
 J'atteste sur l'honneur avoir été informé(e) que toute déclaration inexacte de ma part entraînerait l'annulation de mon éventuel succès au concours.
 Fait à , le        
Signature  
 Pièces à joindre :
 1 et 2. Une photocopie du livret de famille ;
    Pour les enfants de seize à vingt et un ans : une déclaration sur l'honneur certifiant que l'enfant est à la charge du candidat ;
   Pour les enfants de plus de vingt et un ans : une déclaration sur l'honneur certifiant que l'enfant a bien été élevé par le candidat pendant neuf ans avant son seizième anniversaire ;
 3. Une déclaration sur l'honneur certifiant que la personne handicapée est à la charge du candidat et tout document prouvant que cette personne bénéficie des allocations prévues pour les handicapés ;
 4. Une copie de l'état signalétique et des services militaires ;
 5. Un acte d'état civil établissant la situation de famille et une déclaration sur l'honneur certifiant se trouver dans l'obligation de travailler.
 (1) Indiquer le nombre d'enfants ou de personnes à charge.
 (2) Cocher la mention utile.