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(3 inscriptions)
 Sont inscrites sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux les spécialités citées ci-après.
 Les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge ou au remboursement par l'assurance maladie sont les suivantes :
 Les spécialités ENBREL 25 mg et 50 mg solution injectable en seringue préremplie sont indiquées :
 - en association au méthotrexate pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active de l'adulte en cas de réponse inadéquate aux traitements de fond, y compris le méthotrexate (sauf contre-indication). ENBREL 25 mg et 50 mg solution injectable en seringue préremplie peuvent être donnés en monothérapie en cas d'intolérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du traitement avec le méthotrexate est inadaptée ;
 - dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde sévère, active et évolutive de l'adulte non précédemment traité par le méthotrexate.
   Il a été montré qu'ENBREL 25 mg et 50 mg solution injectable en seringue préremplie, seul ou en association au méthotrexate, ralentit la progression des dommages structuraux articulaires tels que mesurés par la radiographie et améliore les capacités fonctionnelles ;
 - dans le traitement de l'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire active de l'enfant et l'adolescent âgés de 4 à 17 ans en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance avérée au méthotrexate (uniquement le 25 mg). ENBREL n'a pas été étudié chez l'enfant de moins de 4 ans ;
 - dans le traitement du rhumatisme psoriasique actif et évolutif de l'adulte en cas de réponse inadéquate au traitement de fond antérieur ;
 - dans le traitement de la spondylarthrite ankylosante sévère et active de l'adulte en cas de réponse inadéquate au traitement conventionnel ;
 - dans le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère de l'adulte en cas d'échec ou de contre-indication ou d'intolérance aux autres traitements systémiques, y compris la ciclosporine, le méthotrexate ou la puvathérapie.
 La spécialité ENBREL 25 mg/ml, poudre et solvant pour solution injectable pour usage pédiatrique, est indiquée uniquement dans le traitement de l'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire active de l'enfant et l'adolescent âgés de 4 à 17 ans en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance avérée au méthotrexate. ENBREL n'a pas été étudié chez l'enfant de moins de 4 ans.
 Ces spécialités sont prescrites conformément à la fiche d'information thérapeutique figurant à l'annexe II.
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FICHE D'INFORMATION THÉRAPEUTIQUE
Etanercept
ENBREL 25 mg en seringue préremplie
ENBREL 50 mg en seringue préremplie
ENBREL 25 mg pour usage pédiatrique
 ENBREL 25 mg, solution injectable en seringue préremplie (boîte de 4 seringues préremplies et 8 tampons alcoolisés). - Code CIP : 377 191.0.
 ENBREL 50 mg, solution injectable en seringue préremplie (boîte de 4 seringues préremplies et 8 tampons alcoolisés). - Code CIP : 377 195.6.
 ENBREL 25 mg/ml, poudre et solvant pour solution injectable pour usage pédiatrique (boîte de 4 flacons en verre de 4 ml avec 24 tampons alcoolisés et 4 seringues préremplies de solvant). - Code CIP : 376 841.1.
 L'étanercept appartient à la classe des immunomodulateurs (anti-TNF alpha). L'étanercept est une protéine de fusion du récepteur p75 du facteur nécrosant des tumeurs.
 Médicament d'exception.
 Liste I.
 Médicament soumis à prescription initiale hospitalière semestrielle.
 Prescription réservée aux spécialistes en rhumatologie, en médecine interne, en pédiatrie ou en dermatologie.
I. - INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
PRISES EN CHARGE
 Les spécialités ENBREL 25 mg et 50 mg solution injectable en seringue préremplie sont indiquées :
 - en association au méthotrexate pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active de l'adulte en cas de réponse inadéquate aux traitements de fond, y compris le méthotrexate (sauf contre-indication). ENBREL 25 mg et 50 mg solution injectable en seringue préremplie peuvent être donnés en monothérapie en cas d'intolérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du traitement avec le méthotrexate est inadaptée ;
 - dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde sévère, active et évolutive de l'adulte non précédemment traité par le méthotrexate.
   Il a été montré qu'ENBREL 25 mg et 50 mg solution injectable en seringue préremplie, seul ou en association au méthotrexate, ralentit la progression des dommages structuraux articulaires tels que mesurés par la radiographie et améliore les capacités fonctionnelles ;
 - dans le traitement de l'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire active de l'enfant et l'adolescent âgés de 4 à 17 ans en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance avérée au méthotrexate (uniquement le 25 mg). ENBREL n'a pas été étudié chez l'enfant de moins de 4 ans.
 - dans le traitement du rhumatisme psoriasique actif et évolutif de l'adulte en cas de réponse inadéquate au traitement de fond antérieur ;
 - dans le traitement de la spondylarthrite ankylosante sévère et active de l'adulte en cas de réponse inadéquate au traitement conventionnel ;
 - dans le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère de l'adulte en cas d'échec ou de contre-indication ou d'intolérance aux autres traitements systémiques, y compris la ciclosporine, le méthotrexate ou la puvathérapie.
 La spécialité ENBREL 25 mg/ml, poudre et solvant pour solution injectable pour usage pédiatrique, est indiquée uniquement dans le traitement de l'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire active de l'enfant et l'adolescent âgés de 4 à 17 ans en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance avérée au méthotrexate. Enbrel n'a pas été étudié chez l'enfant de moins de 4 ans.
II. - POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION
 Le traitement par ENBREL doit être instauré et surveillé par un médecin spécialiste ayant l'expérience du diagnostic et du traitement de la polyarthrite rhumatoïde, du rhumatisme psoriasique, de la spondylarthrite ankylosante ou du psoriasis.
 Injection sous-cutanée.
 Adultes (18-64 ans) :
 Polyarthrite rhumatoïde :
 La dose recommandée d'ENBREL est de 25 mg administrée deux fois par semaine. Toutefois, l'efficacité et la sécurité d'emploi d'une administration de 50 mg une fois par semaine ont été démontrées.
 Rhumatisme psoriasique et spondylarthrite ankylosante :
 La dose recommandée est de 25 mg d'ENBREL administrée deux fois par semaine ou de 50 mg administrée une fois par semaine.
 Psoriasis en plaques :
 La dose recommandée d'ENBREL est de 25 mg administrée deux fois par semaine. Toutefois, une administration de 50 mg deux fois par semaine peut être utilisée jusqu'à 12 semaines, suivies, si nécessaire, par l'administration d'une dose de 25 mg deux fois par semaine. Le traitement par ENBREL doit être poursuivi jusqu'à l'obtention de la rémission, au maximum jusqu'à 24 semaines. Le traitement par ENBREL doit être interrompu chez les patients ne présentant pas de réponse après 12 semaines de traitement.
 Si la reprise du traitement par ENBREL est indiquée, le schéma de durée de traitement décrit ci-dessus doit être suivi. La dose doit être de 25 mg administrée deux fois par semaine.
 Sujets âgés ( 65 ans) :
 Aucun ajustement posologique n'est nécessaire. La posologie et l'administration sont identiques à celles de l'adulte de 18 à 64 ans.
 Enfants et adolescents ( 4 à &lt; 18 ans) :
 0,4 mg/kg (au maximum 25 mg par injection) administré deux fois par semaine en injection sous-cutanée, avec un intervalle de 3-4 jours entre deux injections.
 ENBREL 25 mg pour usage pédiatrique :
 Chaque flacon d'ENBREL doit être utilisé pour 2 doses au maximum, administrées au même patient.
 ENBREL 25 mg en seringue préremplie :
 ENBREL 25 mg est une seringue à usage unique pour les patients pesant 62,5 kg ou plus. Des flacons de 25 mg sont disponibles, à partir desquels des doses de moins de 25 mg peuvent être administrées.
 Insuffisants rénaux et hépatiques :
 Aucun ajustement posologique n'est nécessaire.
III. - ÉVALUATION DE L'INTÉRÊT THÉRAPEUTIQUE
Efficacité
a) Traitement de la polyarthrite rhumatoïde
 Chez les malades ayant déjà reçu un traitement de fond :
 L'efficacité d'ENBREL a été évaluée, dans une étude versus placebo chez 158 patients, âgés de plus de 18 ans, ayant une polyarthrite rhumatoïde active, n'ayant pas répondu à au moins un et au plus quatre traitements de fond.
 Les patients ont reçu 25 mg d'ENBREL par voie sous-cutanée deux fois par semaine pendant 6 mois.
 Le taux de réponse ACR (1) 20 (critère principal) a été plus important :
 - à 3 mois dans le groupe ENBREL (48/78, soit 62 %) que dans le groupe placebo (18/80, soit 23 %) ;
 - à 6 mois dans le groupe ENBREL (46/78, soit 59 %) que dans le groupe placebo (9/80, soit 11 %).
 Tous les domaines de l'échelle HAQ (Health assessment questionnaire, incluant l'état des fonctions articulaires, le handicap, l'activité, l'état mental, l'état général) ont été améliorés à 3 et 6 mois chez les patients traités par ENBREL comparativement aux patients sous placebo.
 Un ralentissement des érosions articulaires a été constaté sous ENBREL par rapport au placebo.
 (1) American College of Rheumatology. Ce score permet d'évaluer la réponse d'un patient au traitement. Il prend en compte le nombre d'articulations douloureuses, le nombre de synovites, la douleur évaluée par le patient, l'évaluation globale par le patient et par le médecin, le statut fonctionnel et l'inflammation biologique.

 Chez les malades n'ayant jamais reçu de méthotrexate :
 L'efficacité d'ENBREL a été évaluée dans une étude versus méthotrexate chez 424 malades, de plus de 18 ans ayant une polyarthrite rhumatoïde active, de durée  3 ans.
 25 mg d'étanercept ont été administrés par voie sous-cutanée deux fois par semaine pendant 24 mois. Les doses de méthotrexate ont été augmentées de 7,5 mg/semaine au cours des 8 premières semaines pour atteindre la dose maximale de 20 mg/semaine.
 Un ralentissement de la progression des dommages structuraux articulaires (érosions/géodes) a été constaté sous ENBREL par rapport au méthotrexate.
 Après l'arrêt d'ENBREL, les symptômes d'arthrite sont réapparus dans les 30 jours.
 Dans des études ouvertes, la reprise du traitement par ENBREL, après des arrêts allant jusqu'à 24 mois, a entraîné des réponses comparables à celles observées chez les patients ayant reçu ENBREL sans interruption.
 On ne dispose pas d'étude d'une durée supérieure à 24 mois. Cependant, des réponses stables et durables ont été observées chez des patients ayant reçu ENBREL sans interruption sur des durées supérieures à 24 mois.
 Etudes complémentaires :
 L'étude TEMPO multicentrique randomisée, double aveugle, d'une durée de 2 ans, a inclus 682 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde en échec à au moins un traitement de fond autre que le méthotrexate.
 Cette étude a montré une efficacité supérieure de l'association étanercept + MTX par rapport au MTX seul et à l'étanercept seul, et de l'étanercept seul par rapport au MTX seul à 24 semaines sur le critère ACR-N (2).
 A 52 semaines, l'étanercept seul s'est montré supérieur au MTX seul sur le score de sharp total (SST). L'association étanercept + MTX s'est également montrée supérieure au MTX seul ainsi qu'à l'étanercept seul sur le SST.
 L'efficacité d'ENBREL 1 x 50 mg/semaine (2 x 25 mg) a été évaluée dans une étude versus placebo, randomisée en double aveugle, chez 420 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde active, traités ou non par méthotrexate. Des doses de 2 x 25 mg par semaine d'ENBREL ont été administrées en 2 injections simultanées ou 2 injections espacées de 3-4 jours versus placebo, pendant 16 semaines. Les patients après 8 premières semaines sous placebo recevaient étanercept 2 x 25 mg /semaine pendant les 8 semaines suivantes.
 Le taux de répondeurs ACR 20 à 8 semaines (critère principal) a été supérieur dans le groupe étanercept 1 x 50 mg/semaine (107/214, soit 50 %) à celui du groupe placebo (10/53, soit 19 %).
 Etanercept 1 x 50 mg/semaine a été non inférieur à étanercept 2 x 25 mg/semaine (critère secondaire de jugement) en analyse ITT.
 (2) ACR-N est calculé sur la moindre amélioration des 3 paramètres suivants : nombre d'articulations sensibles, nombre d'articulations gonflées et la médiane des 5 autres paramètres de l'ACR (douleur évaluée par le patient sur EVA, appréciation globale du patient, appréciation globale du médecin, impotence fonctionnelle appréciée par le patient HAQ, inflammation biologique). L'ACR-N utilise les mêmes paramètres que l'ACR 20 et, comme l'ACR 20, les valeurs des différents paramètres ont été calculées par rapport à la valeur de base. Pour la période d'observation, c'est l'aire sous la courbe qui est évaluée.

b) Traitement de l'arthrite juvénile
idiopathique polyarticulaire
 La tolérance et l'efficacité d'ENBREL ont été évaluées dans une étude en 2 phases, chez 69 enfants âgés de 4 à 17 ans, avec arthrite chronique juvénile polyarticulaire d'intensité modérée à sévère, réfractaires ou intolérants au méthotrexate.
 L'administration d'un AINS et/ou de prednisolone a été maintenue chez les patients.
 Première phase (90 jours) : tous les patients ont reçu 0,4 mg/kg (maximum 25 mg par injection) d'étanercept administré en sous-cutané deux fois par semaine.
 Seconde phase : les patients avec une réponse clinique à 90 jours ont été randomisés pour rester sous étanercept ou sous placebo pendant 4 mois avec évaluation de la rechute clinique.
 Dans la première phase de l'étude (3 mois), 51 des 69 malades (74 %) ont eu une réponse clinique.
 Dans la deuxième phase de l'étude (4 mois) incluant les malades de la première phase avec une réponse clinique à 3 mois, 6 des 25 (24 %) malades sous étanercept ont eu une rechute clinique, en comparaison à 20 des 26 (77 %) malades sous placebo.
 Chez les malades ayant une arthrite chronique juvénile polyarticulaire n'ayant pas répondu au traitement par étanercept après 3 mois de traitement, aucune donnée n'est disponible sur :
 - les effets de la poursuite du traitement ;
 - les effets de l'association étanercept-méthotrexate.
c) Traitement de la spondylarthrite ankylosante
 Une étude de phase III a comparé, pendant 24 semaines, l'efficacité et la tolérance de l'étanercept (deux fois 25 mg en SC par semaine) au placebo chez 277 patients présentant une spondylarthrite ankylosante active définie selon le critère MNY (Modified New York Criteria).
 La randomisation a été stratifiée sur la prise concomitante de DMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) : hydroxychloroquine, sulfasalazine, méthotrexate.
 Le critère principal de jugement a été le nombre de patients avec une réponse d'au moins 20 % sur le critère ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis).
 Le critère ASAS 20 % a été mesuré à 12 semaines et, pour les patients dont le critère ASAS 20 % a été atteint à 12 semaines, à 24 semaines.
 L'étanercept a été plus efficace que le placebo sur les différents critères ASAS (20 %, 50 %, 70 %) et BASDAI à 12 et 24 semaines.
 Une autre étude de phase III a comparé, pendant 12 semaines, l'efficacité de l'étanercept (deux fois 25 mg en SC par semaine) au placebo chez 84 patients présentant une spondylarthrite ankylosante active définie par :
 - un score sur l'EVA  30 mm pour l'intensité et la durée de l'enraidissement matinal ;
 - la présence de deux des critères suivants : EVA  30 mm pour l'évaluation globale du patient, EVA  30 mm pour la douleur nocturne et totale, score BASFI  30 mm.
 Le nombre de patients ayant répondu aux critères ASAS 20 %, ASAS 50 % à 12 semaines de traitement a été plus élevé sous étanercept que sous placebo.
 L'efficacité d'ENBREL 1 fois 50 mg par semaine a été évaluée dans une étude versus placebo, randomisée, double aveugle, chez 356 patients atteints de spondylarthrite ankylosante active. Les profils de tolérance et d'efficacité des schémas posologiques de 50 mg une fois par semaine (soit deux injections sous-cutanées de 25 mg) et de 25 mg deux fois par semaine ont été similaires.
d) Traitement du rhumatisme psoriasique
 Une étude pivot de phase III a comparé, pendant 24 semaines, l'efficacité de l'étanercept (25 mg en SC deux fois par semaine) à celle du placebo chez 205 malades âgés de 18 à 70 ans présentant un rhumatisme psoriasique périphérique actif ( 3 articulations gonflées et douloureuses) et au moins l'un des critères suivants : atteinte des interphalangiennes distales, arthrite polyarticulaire, arthrite mutilante, arthrite périphérique asymétrique, ou atteinte axiale de la maladie. Ces malades avaient des lésions cutanées de psoriasis et n'avaient pas eu de réponse satisfaisante avec un traitement de fond antérieur.
 La randomisation avait été stratifiée sur la prise ou non de méthotrexate.
 A 12 semaines, l'étanercept a été plus efficace que le placebo sur le critère ACR 20 (critère principal) : 60 répondeurs (59 %) dans le groupe étanercept versus 16 répondeurs (15 %) dans le groupe placebo.
 L'étanercept a par ailleurs été plus efficace que le placebo sur les différents critères PsARC (critère de réponse du rhumatisme psoriasique), ACR 20, ACR 50, ACR 70 à 24 semaines.
 Les lésions cutanées du psoriasis (PASI : index de sévérité et de surface du psoriasis) ont été améliorées dans le groupe étanercept par rapport au groupe placebo.
e) Traitement du psoriasis
 Toutes les études ont été conduites chez des patients ayant un psoriasis chronique en plaques, modéré à sévère, justifiant et/ou ayant déjà reçu un traitement systémique selon l'investigateur. Le Psoriasis Area Severity Index (PASI) devait être supérieur à 10 à l'inclusion et plus de 10 % de la surface corporelle du patient devait être atteinte.
 Dans ces études portant sur 1 347 patients, l'étanercept a été plus efficace que le placebo sur la proportion de patients avec une réponse PASI 75 à 12 et 24 semaines :
 - la supériorité de l'étanercept 25 mg deux fois par semaine, par rapport au placebo, mesurée en termes de proportion de patients avec une réponse PASI 75 à 12 semaines, a varié de 28 % à 31 % selon les études ;
 - le bénéfice absolu de l'étanercept 50 mg deux fois par semaine, par rapport à celui du placebo, mesuré en termes de proportion de patients avec une réponse PASI 75 à 12 semaines, a varié de 45 % à 46 % selon les études. Ce bénéfice s'est maintenu à 24 semaines.
 Dès la semaine 12, 23 % à 57 % des patients sous étanercept ont présenté un score 0 ou 1 (disparition complète ou quasi complète) des lésions.
 L'amélioration de la qualité de vie a été significativement supérieure dans les groupes étanercept (47 % à 70 %) à celle du groupe placebo (6 % à 10 %) à 12 semaines.
Sécurité et tolérance
 Les traitements anti-TNF, y compris ENBREL, sont susceptibles d'altérer les défenses immunitaires du malade vis-à-vis des infections, et peut-être des tumeurs malignes (lymphomes surtout).
a) Polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique,
spondylarthrite ankylosante et psoriasis
 Les principaux événements indésirables rapportés sous ENBREL sont :
 - des réactions au point d'injection (environ 1/3 des malades) ;
 - des infections, y compris des septicémies et des infections graves (c'est-à-dire mettant en jeu le pronostic vital, ayant nécessité une hospitalisation ou une administration IV d'antibiotiques). La plupart de ces événements graves sont apparus chez des malades présentant des pathologies sous-jacentes, pouvant favoriser la survenue d'une infection. Une surveillance attentive doit donc être exercée chez les malades traités par ENBREL et développant une infection ;
 - des atteintes hématologiques (thrombocytopénie, aplasie médullaire, pancytopénie) ;
 - la formation d'auto-anticorps auto-immuns ;
 - des atteintes neurologiques (sclérose en plaques, névrite optique ou myélite transverse) ;
 - une aggravation d'une insuffisance cardiaque congestive ;
 - et des tumeurs malignes (cancers du sein, du poumon, lymphome).
b) Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire
 Les événements indésirables rapportés dans le traitement de l'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire sont en général similaires en fréquence et en nature à ceux observés chez l'adulte ; de plus, des infections diverses graves (en particulier varicelle avec des signes et symptômes de méningite aseptique suivie d'une guérison sans séquelle), gastro-entérite, dépression/troubles de la personnalité, ulcère cutané et oesophagite/gastrite ont été observés.
IV. - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
a) Polyarthrite rhumatoïde
 La prise en charge habituelle de la polyarthrite rhumatoïde comporte la prescription d'un anti-inflammatoire d'action immédiate (AINS, corticoïdes) et d'un médicament de fond afin d'induire une rémission clinique et biologique.
 Compte tenu des phénomènes d'échappement thérapeutique ou d'intolérance aux divers traitements de fond, il peut être procédé à un changement de traitement de fond. Le traitement de fond considéré comme le plus efficace est le méthotrexate.
 ENBREL est un traitement qui peut être employé seul ou en association au méthotrexate, en cas de réponse inadéquate aux traitements de fond, y compris le méthotrexate.
 ENBREL peut être utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde sévère, active et évolutive de l'adulte non précédemment traité par le méthotrexate.
b) Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire
 Le traitement a pour objectif de lutter contre l'inflammation, de soulager la douleur et la raideur et de prévenir ou ralentir les lésions articulaires.
 La stratégie thérapeutique dépend de la forme de l'arthrite juvénile idiopathique (systémique, oligo ou polyarticulaire) et fait appel à des traitements symptomatiques d'action immédiate (AINS, corticoïdes) et parfois à des traitements de fond.
 Le méthotrexate est le traitement de fond de première intention. Il a démontré son efficacité dans les formes oligo et polyarticulaires.
 ENBREL peut être utiliser en cas d'inefficacité ou de non-réponse au méthotrexate.
c) Rhumatisme psoriasique
 La prise en charge du rhumatisme psoriasique est celle de tous les rhumatismes chroniques : elle associe un traitement symptomatique d'action immédiate (AINS avec ou sans antalgique) à un traitement de fond (le plus utilisé est le méthotrexate).
 Dans cette indication, ENBREL n'est donc pas un traitement de première intention : ENBREL est indiqué en cas d'échec, d'insuffisance, d'intolérance ou de contre-indication aux traitements symptomatiques ou aux médicaments de fond.
d) Spondylarthrite ankylosante
 Le traitement médicamenteux de la spondylarthrite ankylosante repose essentiellement sur l'utilisation en première intention des AINS à titre de traitement symptomatique lors des poussées. En cas d'échec, il peut être procédé à un changement d'AINS. Des traitements adjuvants comme les antalgiques peuvent être associés aux AINS lors des poussées.
 Certains traitements d'action lente (sulfasalazine ou méthotrexate) sont parfois utilisés dans la prise en charge conventionnelle, en cas de contrôle insuffisant de la maladie par les AINS, mais ces traitements seraient plus efficaces sur les atteintes périphériques que sur l'atteinte axiale.
 ENBREL peut être employé après échec, insuffisance, intolérance ou contre-indication aux traitements conventionnels (AINS et essais de traitement d'action lente).
e) Psoriasis
 Les traitements actuels du psoriasis sont des traitements symptomatiques suspensifs : ils n'entraînent pas la guérison de la maladie mais permettent une disparition provisoire partielle ou complète des lésions.
 Les traitements systémiques indiqués dans le traitement des formes sévères de psoriasis sont la photothérapie, les rétinoïdes, le méthotrexate et la ciclosporine. Ces spécialités ont une toxicité cumulative qui limite leur utilisation au long cours et la stratégie actuelle est « rotationnelle » entre les différentes alternatives, le choix du traitement étant orienté par les caractéristiques du patient, de la pathologie (pathologie concomitante, étendue des lésions, antécédents de traitement) et de la spécialité (effets indésirables, dose cumulée). Au regard des limites de ces traitements, certains patients seront, à un moment ou à un autre de l'évolution de leur pathologie, en impasse thérapeutique.
 Le traitement par ENBREL s'inscrit donc comme traitement de recours pour ces patients. Il doit être instauré chez des patients adultes ayant un psoriasis en plaques grave en échec (non répondeurs, intolérants ou ayant une contre-indication) à au moins 2 traitements systémiques parmi la photothérapie, le méthotrexate et la ciclosporine.
 Dans les 5 indications de l'AMM, les modalités de traitement et de suivi sont les mêmes.
1. Mise sous traitement
 La mise sous ENBREL concerne les malades ayant une polyarthrite rhumatoïde active, une arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire, un rhumatisme psoriasique, une spondylarthrite ankylosante ou un psoriasis n'ayant pas ou ayant insuffisamment répondu à un traitement de fond bien conduit (en particulier le méthotrexate pour la polyarthrite rhumatoïde et l'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire) sur les critères cliniques et la progression des lésions radiologiques.
 Polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique, spondylarthrite ankylosante :
 Pour la polyarthrite rhumatoïde, les critères cliniques sont l'ACR (3) ou le DAS 28 (4), pour le rhumatisme psoriasique, ils reposent sur l'observation de plus de 3 articulations gonflées et/ou de 3 articulations douloureuses et, pour la spondylarthrite ankylosante, le critère est le BASDAI (5).
 Psoriasis :
 Il n'existe pas de consensus sur la définition de la gravité du psoriasis en plaques, dont l'appréciation sera faite par le médecin. L'étendue des lésions et leur localisation constituent des facteurs objectifs pour évaluer la gravité de l'atteinte mais l'impact de la maladie sur la qualité de vie du patient constitue aussi un élément important à prendre en compte dans l'appréciation de la gravité.
 Les patients ayant une forme grave de psoriasis en plaques sont définis comme des patients en échec à au moins 2 précédents traitements systémiques parmi la photothérapie, le méthotrexate et la ciclosporine, et avec une surface corporelle atteinte d'au moins 30 % ou un retentissement psychosocial important.
 En l'absence de données suffisantes, il n'y a pas lieu de prescrire ENBREL chez l'enfant de moins de 4 ans.
 Avant d'envisager un traitement par ENBREL, il faut exclure une éventuelle contre-indication :
 - hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients ;
 - septicémie ou risque de septicémie ;
 - infection évolutive, y compris chronique localisée. ENBREL sera prescrit avec précaution chez les malades à antécédents d'infection récurrente, ou ayant un terrain prédisposant aux infections, comme un diabète sévère ou mal équilibré.
 ENBREL ne doit pas être associé à l'anakinra (KINERET).
 ENBREL n'est pas recommandé pendant la grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent être averties qu'il faut éviter une grossesse pendant le traitement par ENBREL.
 Pendant l'allaitement, il doit être envisagé soit d'interrompre l'allaitement, soit de suspendre ENBREL.
 Il est recommandé d'évaluer attentivement le rapport bénéfice/risque avant de prescrire ENBREL chez des malades ayant des antécédents ou une survenue récente d'une pathologie démyélinisante, d'une insuffisance cardiaque congestive et coronaire ou d'une atteinte hématologique.
 Il est recommandé que les malades atteints d'arthrite juvénile idiopathique aient, si possible, leurs vaccinations à jour avant de débuter un traitement par ENBREL.
 Les vaccins vivants ne doivent pas être administrés à des patients sous ENBREL.
 Tous les malades traités par ENBREL doivent être informés qu'en cas d'apparition de signes ou de symptômes évoquant une infection, ils doivent immédiatement consulter un médecin.
 (3) ACR (American College of Rheumatology) : ce score permet d'évaluer la réponse d'un patient au traitement. Il prend en compte le nombre d'articulations douloureuses, le nombre de synovites, la douleur évaluée par le patient, l'évaluation globale par le patient et par le médecin, le statut fonctionnel et l'inflammation biologique.
 (4) DAS 28 (Disease Activity Score) :
 - DAS 28  3,2 : faible activité de la maladie ;
 - 3,2 &lt; DAS 28  5,1 : activité modérée de la maladie ;
 - DAS 28 &gt; 5,1 : activité élevée de la maladie.
 (5) BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) : degré d'inflammation apprécié par la moyenne de 2 EVA sur l'intensité et la durée du dérouillage matinal.

2. Suivi du traitement
Efficacité
 La réponse clinique maximale est généralement atteinte à partir de la 12e semaine de traitement. Dans le psoriasis, le traitement par ENBREL doit être poursuivi jusqu'à l'obtention de la rémission, au maximum jusqu'à 24 semaines.
Tolérance
 Des examens complémentaires, en particulier numération et formule sanguines, doivent être réalisés chez tout malade présentant une fièvre ou une infection.
 Une attention particulière doit être portée aux malades ayant des antécédents d'atteintes hématologiques.
3. Arrêt du traitement
 Le traitement par ENBREL doit être interrompu si le malade développe une infection grave.
 Si une atteinte hématologique est confirmée par des examens complémentaires, notamment une numération et formule sanguines, le traitement par ENBREL doit être arrêté.
 En cas de réaction allergique grave ou de réaction anaphylactique, le traitement par ENBREL doit être interrompu immédiatement et un traitement approprié instauré.
 Les malades exposés au virus de la varicelle doivent interrompre leur traitement par ENBREL et un traitement prophylactique par immunoglobulines spécifiques doit être envisagé.
 En cas d'efficacité insuffisante (habituellement appréciée à la 12e semaine) :
 - dans la polyarthrite rhumatoïde : sur le critère DAS 28 (amélioration inférieure à 1,2 du score ou un DAS 28 supérieur à 3,2) ou sur le critère ACR 20 (amélioration inférieure à 20 % du critère de l'American College of Rheumatology) ;
 - dans la spondylarthrite ankylosante : sur le critère BASDAI ;
 - dans le psoriasis : chez les patients ne présentant pas de réponse sur le critère PASI, 
le traitement doit être arrêté.
 La survenue d'un effet indésirable grave ou inattendu, de même que la survenue d'une grossesse sous traitement, doit être obligatoirement notifiée par les professionnels de santé au centre régional de pharmacovigilance.
V. - SPÉCIFICATIONS ÉCONOMIQUES
ET MÉDICO-SOCIALES
 Laboratoire titulaire de l'AMM : WYETH Pharmaceuticals France.
 Coût du traitement :
 Conservation :
 A conserver entre + 2 °C et + 8 °C.
 Ne pas congeler.
 Durée de conservation :
 18 mois pour ENBREL 25 mg en seringue préremplie ;
 2 ans pour ENBREL 50 mg en seringue préremplie ;
 3 ans pour ENBREL 25 mg pour usage pédiatrique. Après reconstitution, le produit doit être conservé pendant 14 jours au maximum entre + 2 °C et + 8 °C.
 Conditions de prescription et de délivrance :
 Liste I.
 Médicament soumis à prescription initiale hospitalière semestrielle.
 Prescription réservée aux spécialistes en rhumatologie, en médecine interne, en pédiatrie ou en dermatologie.
 Conditions de prise en charge :
 Taux de remboursement : 65 %.
 La prescription doit être effectuée sur une ordonnance de médicament d'exception. Elle doit être conforme aux indications mentionnées dans cette fiche.
 Toute remarque ou demande d'information complémentaire doit être adressée à la Haute Autorité de santé (DEAPS), service évaluation des médicaments, 2, avenue du Stade-de-France, 93218 Saint-Denis - La Plaine Cedex.