A N N E X E  I
    DECLARATION D'EXERCICE D'UNE ACTIVITE PRIVEE
    (DECRET No 95-168 DU 17 FEVRIER 1995)
      Vous êtes tenu de remplir ce formulaire si, souhaitant exercer une activité     dans le secteur privé, vous vous trouvez dans l'une des situations suivantes:    
      - vous faites une demande de disponibilité;
      - vous êtes déjà en disponibilité;
      - vous êtes sur le point de cesser définitivement vos fonctions;
      - vous avez déjà cessé vos fonctions.
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    I. - Quelle est votre situation actuelle
    vis-à-vis de l'administration? (*)
      Vous demandez à être placé en disponibilité      Vous êtes déjà en position de disponibilité          Depuis quelle date?
    J    M    A
    J    M    A
     II. - Au cours des cinq années précédant la cessation définitive de vos     fonctions ou votre départ en disponibilité, quelles ont été vos fonctions     dans l'administration?    
      Précisez les différentes étapes de votre carrière au cours des cinq     dernières années en indiquant pour chacune d'entre elles:
      - l'administration et le service auxquels vous apparteniez;
      - le ou les corps dont, fonctionnaire, vous faisiez partie;
      - le ou les grade(s) que, fonctionnaire, vous déteniez;
      - éventuellement, le régime juridique spécifique et le classement de     non-titulaire dont vous releviez;
      - les fonctions que vous exerciez (en précisant notamment les activités ou     secteurs professionnels dont vous aviez le contrôle ou la surveillance).
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    III. - Vous souhaitez exercer une activité dans le secteur privé ou dans le
    secteur public concurrentiel
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      Adresse:
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      Téléphone:
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      Secteur d'activité de l'entreprise:
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      (Joindre les statuts de l'entreprise ou de la profession considérée.)      Quelle sera votre fonction ou votre activité?                      ......................................................
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      A quelle date est-il prévu que vous commenciez à exercer cette activité?    
    J  M  A
    IV. - Déclaration sur l'honneur
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    (1) souhaitant partir en disponibilité à partir du    J  M  A    (1) en position de disponibilité depuis le    J  M  A    (1) ayant définitivement cessé mes fonctions le    J  M  A    (1) me préparant à cesser définitivement    (1) mes fonctions le J  M  A    et souhaitant exercer une activité privée pour le compte de l'entreprise ou    de l'organisme (2):
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    déclare sur l'honneur:
      - ne pas avoir été chargé de la surveillance ou du contrôle (financier,
    technique ou administratif) de cet organisme ou de cette entreprise;
      - ne pas avoir été chargé de la passation, au nom de l'Etat, de marchés ou    de contrats avec cet organisme ou cette entreprise;
      - ne pas avoir été chargé de donner des avis sur les marchés publics    passés avec cet organisme ou cette entreprise.
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    Signature      (1) Rayer les mentions inutiles et compléter.
      (2) Préciser les coordonnées de l'organisme ou de l'entreprise.
    A N N E X E  I I
      Lettre de saisine de la commission;
      Document par lequel l'agent concerné vous a informé de son intention     d'exercer une activité privée pendant une période de disponibilité ou après     cessation définitive de ses fonctions;
      Déclaration d'exercice d'une activité privée complétée par l'intéressé;
      Statut du corps de l'agent concerné ou des différents corps auxquels il a     appartenu pendant une période de cinq années;
      Statuts de l'entreprise ou de la profession envisagée;
      Nom et coordonnées de l'agent chargé du traitement du dossier.
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    TABLEAU DE SUIVI DES SAISINES DE LA COMMISSION
     (A transmettre au plus tard le 15 février au secrétariat de la commission)    
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                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0043 du 19/02/95                        Page 2719   a 2722    
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