Le présent chapitre ne comprend pas de dispositions réglementaires.
 Guide de remplissage de la grille nationale AGGIR
 L'outil AGGIR, Autonomie gérontologique groupes iso ressources, permet d'évaluer la perte d'autonomie à partir du constat des activités effectuées ou non par la personne seule.
 Son remplissage exclut tout ce que font les aidants et/ou les soignants, afin de mesurer seulement ce que fait la personne âgée. En revanche, les aides matérielles et techniques sont considérées comme faisant partie de la personne : lunettes, prothèses auditives, fauteuil roulant, poche de colostomie...
 La grille AGGIR comporte donc 10 variables dites discriminantes, se rapportant à la perte d'autonomie physique et psychique, et 7 variables dites illustratives, se rapportant à la perte d'autonomie domestique et sociale.
 Chaque variable possède trois modalités :
 A : fait seul, totalement, habituellement et correctement ;
 B : fait partiellement, ou non habituellement ou non correctement ;
 C : ne fait pas.
 Habituellement est la référence au temps.
 Correctement est la référence à l'environnement conforme aux usages.
 La notion « seul » correspond à « fait spontanément seul ». Elle suppose qu'il n'est besoin ni d'incitation ni de stimulation de la part d'un tiers.
 Une stimulation ponctuelle est à différencier d'une stimulation totale, nécessitant une présence permanente de l'aidant pour la réalisation de l'acte considéré. Dans ce dernier cas, la personne « ne fait pas ».
 Ces variables permettent une différenciation très nette des individus selon trois modalités : forte perte d'autonomie, perte d'autonomie partielle et pas de perte d'autonomie.
 ATTENTION à bien utiliser la modalité B.
 La modalité B, en aucun cas, n'est à utiliser lorsque l'évaluateur ne sait pas. Elle correspond à une définition précise. Dans le doute, il convient d'observer à nouveau ce que fait la personne et de se demander si elle peut faire seule, de façon partielle, correcte, habituelle.
 A. - Les variables discriminantes
 1. Cohérence
 Converser et/ou se comporter de façon logique et sensée par rapport aux normes admises par la société dans laquelle on vit.
 Précisions :
 - logique : de raison, raisonnable ;
 - sensée : qui a du bon sens, le sens commun ;
 - correcte : conforme aux convenances et usages admis et acceptés en référence aux normes sociales.
 Observation :
 Dans le cas où la personne est cohérente et logique mais dans son propre système de pensée, il convient d'évaluer en tenant compte des écarts par rapport à ce qui est considéré comme logique et correct par la société.
 Exemples :
 La modalité est C :
 - si une personne se promène toute nue hors de chez elle ;
 - si une personne fait ses besoins dans des réceptacles non prévus à cet effet...
 La modalité est B :
 - si une personne a, par moment, une conduite et un raisonnement logiques et, par moment, illogiques ;
 - si une personne prétend à tort, de façon répétée, qu'elle a été volée et que, par ailleurs, elle ne pose pas de problème ;
 - si elle a des comportements déplacés.
 On retrouvera des troubles de la cohérence dans d'autres variables, par exemple « habillage », si la personne met sa chemise par dessus sa veste, ce qui n'est pas correct.
 2. Orientation
 Se repérer dans le temps, les moments de la journée, dans les lieux.
 Précisions :
 Il ne faut pas demander à la personne âgée « quel jour est-on ? » car peu d'entre nous sauraient répondre le 23 ou le 24 juin durant une période de vacances...
 Questions à se poser :
 Est-ce que la personne sait se situer par rapport aux saisons (été, hiver...), par rapport aux moments de la journée (matin, soir), dans des lieux de vie habituels (maison, appartement, quartier, unité de vie...) ? Connaît-elle l'année, le mois ?
 Exemples :
 La modalité est C :
 - si une personne se trompe pratiquement toujours de logement, de chambre ;
 - si une personne ne différencie pas le jour et la nuit ;
 - si l'heure des repas est à rappeler quotidiennement.
 La modalité est B :
 - si une personne se trompe rarement de logement.
 ATTENTION : vérifier la cohérence du remplissage des variables.
 Ainsi, si cohérence et orientation ne sont pas « A », il est très improbable d'avoir « A » sur l'ensemble des autres variables discriminantes ; ce n'est pas le logiciel qui corrigera les erreurs de codification !
 3. Toilette : généralités
 Elle concerne l'hygiène corporelle.
 Précisions :
 Pour « seul », il est indispensable que l'acte soit spontané, sans incitation.
 A domicile, les installations - la salle de bains, la baignoire ou douche - ne doivent pas influencer l'évaluation de cette variable.
 On peut être propre sans posséder de telles installations.
 Questions à se poser :
 Il est essentiel de demander à l'entourage si l'on est obligé de dire toujours à la personne âgée d'aller faire sa toilette pour qu'elle l'effectue.
 Il importe aussi de ne pas imposer ses propres règles d'hygiène à une personne qui est propre mais avec d'autres règles culturelles.
 Exemples :
 La modalité est C si la toilette n'est jamais effectuée.
 La modalité est B si la toilette est effectuée correctement, mais s'il est nécessaire d'inciter régulièrement la personne ou de préparer les affaires de toilettes ou le bain, sans pour autant laver la personne.
 La variable Toilette comprend toilette du haut et toilette du bas.
 Pour renseigner la variable Toilette, il convient d'abord de codifier l'autonomie pour la toilette des parties hautes puis des parties basses du corps qui font l'objet de précisions dans les deux points suivants.
 Pour passer de ces deux variables à une seule variable Toilette, on utilisera le raisonnement suivant :
 - si les modalités de Toilette haut et bas sont A, celle de Toilette est A ;
 - si elles sont C, celle de Toilette est C ;
 - dans tous les autres cas, elle est B : soit CC = C ; AA = A ; autres = B.
 3.1. Toilette du haut
 Visage, tronc, membres supérieurs, mains, rasage, coiffage.
 Précisions :
 Le dos n'a volontairement pas été pris en compte, car, après 80 ans, il est difficile pour la majorité des personnes de se laver le dos seules, totalement, habituellement et correctement.
 Pour le coiffage, c'est le coup de peigne ou de brosse qui est retenu. Le travail de la coiffeuse professionnelle n'est évidemment pas évalué ici.
 Le nettoyage de la denture a été supprimé car il s'avère qu'il fait perdre toute sensibilité à l'évaluation sur une variable très importante.
 3.2. Toilette du bas
 Régions intimes, membres inférieurs, pieds.
 Précisions :
 Ne sont pas pris en compte les ongles des orteils.
 4. Habillage : généralités
 Il comporte l'habillage, le déshabillage et la présentation.
 Questions à se poser :
 Faut-il préparer les vêtements pour que la personne soit vêtue correctement ?
 La tenue des vêtements, leur lavage, leur repassage, les travaux de couture ne sont pas évalués ici dans la variable Ménage.
 Exemples :
 La modalité est C :
 - si l'habillage est totalement incorrect : non conforme aux usages, incompatible avec la météo...
 - si la personne ne s'habille pas seule.
 La modalité est B :
 - si la personne ne s'habille que lorsqu'elle y est invitée et/ou que ses vêtements ont été préparés ;
 - si elle utilise souvent des vêtements sales ;
 - si elle assure l'essentiel de l'habillage, mais pas la totalité.
 Habillage à partir de « habillage haut, moyen et bas »
 On cotera la variable après avoir évalué les 3 variables décrites ci-dessous : Habillage du haut, Habillage moyen et Habillage du bas.
 On utilisera alors le raisonnement suivant :
 - si les trois modalités de Habillage du haut, moyen et du bas sont A, habillage est A ;
 - si elles sont C, habillage est C ;
 - dans tous les autres cas, la modalité d'habillage est B : soit CCC = C ; AAA = A ; autres = B.
 4.1. Habillage du haut
 Vêtements passés par les bras et/ou la tête
 Précisions :
 On ne tient pas compte des chapeaux éventuels qui ne sont pas indispensables sous nos climats.
 4.2. Habillage moyen
 Fermeture sur le corps, c'est-à-dire boutonnage des vêtements, fermetures éclairs, ceintures, bretelles, pressions.
 4.3. Habillage du bas
 Vêtements passés par le bas du corps, y compris les chaussettes, les bas, les chaussures.
 Précisions :
 - suivant la saison été/hiver, on peut être A, B ou C.
 5. Alimentation : généralités
 Les deux variables qui permettent de codifier l'alimentation sont : se servir et manger.
 Elles évaluent une double activité partant du fait que les aliments sont préparés en cuisine.
 « Se servir » : couper la viande, ouvrir un pot de yaourt, peler un fruit, remplir son verre...
 « Manger » : porter les aliments à sa bouche et avaler.
 Alimentation à partir de se servir et manger.
 Pour passer des deux variables précisées plus loin, « se servir » et « manger », à la variable Alimentation simplifiée, on utilise le raisonnement suivant :
 - si les modalités de « se servir » et de « manger » sont A : Alimentation est A ;
 - si les modalités de « se servir » et de « manger » sont C : Alimentation est C ;
 - si la modalité de « se servir » est B et celle de « manger » est C : Alimentation est C ;
 - si la modalité de « se servir » est C et celle de « manger » est B : Alimentation est C ;
 - dans tous les autres cas : Alimentation est B.
 soit : CC = C ; BC = C ; CB = C ; AA = A ; autres = B.
 5.1. Se servir
 Précisions :
 - si une personne bénéficie d'un portage de repas, est servie à table ou dans son lit à l'aide d'un plateau, se servir commence au moment où elle prépare les aliments avant de les mettre à sa bouche et de les avaler (couper la viande, peler un fruit...) ;
 - mettre le couvert, préparer la table, se retrouve dans les activités de ménage.
 Il convient d'observer que l'utilisation d'aliments prêts à être consommés (une salade de fruits au lieu d'un fruit à peler, par exemple) rend beaucoup plus autonome.
 Exemples :
 La modalité est C si une personne ne coupe pas sa viande, n'ouvre pas un pot de yaourt, ne pèle pas un fruit, ne remplit pas son verre.
 La modalité est B si une partie de ces actes ne sont pas effectués, par exemple, si elle ne coupe pas seule sa viande.
 5.2. Manger
 Porter les aliments et boissons à la bouche et les avaler.
 Précisions :
 Si une personne âgée a une sonde gastrique qu'elle gère elle-même, elle doit être cotée A.
 Exemples :
 La modalité est C :
 - si la personne ne met pas seule les aliments à sa bouche quelle que soit la cause somatique ou psychique ;
 - si la personne n'avale pas, si la personne ne boit pas seule ;
 - si la personne ne gère pas sa sonde de gavage.
 La modalité est B :
 - si la personne doit être incitée à se nourrir et/ou à boire ;
 - si elle renverse sur la table ou sur elle des aliments car le repas n'est pas correct à son goût.
 6. Elimination urinaire et anale
 Il ne s'agit pas de maîtriser l'élimination (l'incontinence est un diagnostic médical), mais d'assurer l'hygiène de l'élimination.
 Les problèmes d'hygiène des sanitaires (chasse d'eau et autres) font partie des activités ménagères.
 6.1. Elimination urinaire
 La modalité est A si la personne âgée assure seule correctement son hygiène de l'élimination.
 6.2. Elimination anale
 Assurer l'hygiène de l'élimination anale. La modalité est A si une personne ayant une poche de colostomie assure seule et correctement, son changement.
 Question à se poser :
 Est-il nécessaire d'inciter la personne à aller aux toilettes ?
 Exemples :
 La modalité est C :
 - si la personne renverse régulièrement le contenu de l'urinal ;
 - si la personne est toujours incitée à se rendre aux toilettes pour qu'elle n'urine pas n'importe où ;
 - si la personne ne place pas elle-même et n'enlève pas les protections à usage unique. Il faut se méfier des couches utilisées abusivement par les soignants (« couches d'accueil »).
 La modalité est B :
 - si l'incitation pour aller aux toilettes est intermittente avec des actes spontanés ;
 - si le changement d'usage unique s'effectue parfois correctement, parfois incorrectement ou s'il n'est utile qu'à certains moments sur les 24 heures (nuit par exemple) et nécessite alors une aide. Le bassin est peu significatif, car d'utilisation périlleuse, même par un adulte en pleine forme.
 Elimination à partir d'élimination urinaire et élimination anale
 Pour passer des deux variables « élimination urinaire » et « élimination anale », à la variable élimination, on utilise le raisonnement suivant :
 - si la modalité de l'élimination urinaire ou de l'élimination anale est C, la modalité élimination est C ;
 - si les deux modalités sont A, la modalité élimination est A.
 Dans tous les autres cas, la modalité est B, soit :
 CC = C ; CB = C ; CA = C ; BC = C ; AC = C ;
 AA = A ; autres = B.
 7. Transferts : se lever, se coucher, s'asseoir
 Assurer ses transferts : passer d'une des trois positions à une autre, dans les deux sens.
 Précisions :
 Cette variable n'inclut que les changements de position et n'inclut pas la marche et les déplacements évalués dans les variables : déplacement à l'intérieur et déplacement à l'extérieur.
 Un matériel adapté permet des activités impossibles sans lui : lit à hauteur variable, potences, sièges adaptés et peut donc conduire à un classement « A ».
 Exemples :
 La modalité est C si les changements de position lever/coucher dans les deux sens ne sont pas effectués.
 La modalité est B :
 - si la personne se couche seule, mais ne se lève pas seule ou inversement ;
 - si le transfert lit/fauteuil est effectué, mais pas le transfert assis/debout.
 8. Déplacements à l'intérieur de la maison
 Au domicile, le lieu de vie comporte les pièces habituelles ainsi que les locaux de service (local poubelles, hall où se trouvent les boites aux lettres...).
 L'utilisation par la personne seule de cannes, déambulateur ou d'un fauteuil roulant peut lui permettre d'être B voire A.
 Questions à se poser :
 Le déplacement est-il effectif dans toutes les pièces de la maison ?
 Dans le cas d'une personne en fauteuil roulant, le manipule-t-elle seule ?
 La maison comporte-t-elle un escalier ?
 Exemples :
 La modalité est C si la personne n'effectue pas seule ses déplacements.
 La modalité est B :
 - si la personne manipule seule son fauteuil roulant mais n'accède pas à toutes les pièces ;
 - si le déplacement n'a lieu que dans certaines pièces de la maison, par exemple lorsque la personne se déplace dans sa chambre mais ne descend pas l'escalier qui dessert la cuisine.
 9. Déplacements à l'extérieur
 Précisions :
 On est dehors ou en plein air lorsque l'on a franchi la porte extérieure de la maison ou du bâtiment.
 Il existe essentiellement deux notions à prendre en compte :
 - le fait que la personne sorte spontanément ou pas à l'extérieur ;
 - l'importance de la distance parcourue à partir de la porte extérieure.
 Questions à se poser :
 Le bâtiment est-il à étages ou de plain-pied ?
 Exemples :
 La modalité est C si l'on ne sort pas seul spontanément.
 La modalité est B si l'on ne sort que rarement à l'extérieur ou si l'on ne sort pas sur tous les types de sol, ou si l'on ne sort que de quelques mètres seulement autour de la maison.
 10. Communication à distance
 Utiliser les moyens de communication à distance : téléphone, alarme, sonnette, téléalarme, dans un but d'alerter.
 Précisions :
 La notion d'appel en cas d'urgence est celle qu'il est indispensable de prendre en compte dans cette variable.
 Questions à se poser :
 Au domicile, la personne a-t-elle les moyens à la fois psychiques et matériels d'utiliser un moyen de communication pour alerter son entourage ou un service spécialisé, en cas de problème ?
 Si la personne émet un appel d'urgence, existera-t-il avec certitude une personne pour le recevoir ?
 Exemples :
 La modalité est C :
 A domicile : si la personne n'a ni téléphone, ni téléalarme, ni voisin proche à alerter par cris ou coups aux murs.
 La modalité est B :
 Si une personne utilise fréquemment la téléalarme ou la sonnette sans raison valable.
 B. - Les variables illustratives de la perte d'autonomie domestique et sociale
 1. Gestion
 Gérer ses propres affaires, son budget et ses biens.
 Se servir de l'argent et connaître la valeur des choses.
 Reconnaître la valeur monétaire des pièces et billets.
 Effectuer les démarches administratives, remplir les formulaires.
 Précisions :
 - cette variable est importante pour juger de la nécessité d'une mise sous sauvegarde de justice, de tutelle ou de curatelle, bien que la décision ne puisse être prise uniquement en tenant compte de cette seule variable ;
 - ce n'est pas parce qu'une personne bénéficie de l'aide sociale, qu'elle n'effectue pas pour autant correctement les actes de gestion.
 Exemples :
 La modalité est C si la personne est sous tutelle ou si elle ne gère pas correctement ses ressources ou si elle n'a pas le sens de la valeur de l'argent...
 La modalité est B si la personne n'effectue qu'une partie de la gestion de ses ressources, car des tiers interviennent comme dans le cas de la curatelle ou si elle gère ses ressources mais n'effectue pas certaines démarches ou formalités administratives diverses.
 2. Cuisine
 Préparer ses repas et les conditionner pour être servis.
 Précisions :
 - faire la vaisselle est évalué par la variable « ménage » ;
 - l'achat des denrées est évalué par la variable « achat » ;
 - le suivi diététique n'est pas pris en compte ici. Il l'est dans la variable « suivi du traitement » ;
 - pour que la modalité soit A, il faut que la personne assure régulièrement la préparation des repas, même si, de temps en temps, elle va au restaurant ou prend ses repas dans un foyer ou dans un club.
 Exemples :
 La modalité est C si la personne ne fait aucune cuisine, c'est-à-dire ne réchauffe même pas des plats déjà préparés ;
 La modalité est B :
 - si la personne ne prépare pas l'intégralité des trois repas, mais seulement le dîner et/ou le petit déjeuner ;
 - si elle prépare, de temps en temps, un repas même succinct ;
 - si elle ne fait que réchauffer des repas déjà préparés.
 3. Ménage
 Effectuer l'ensemble des travaux ménagers.
 Précisions :
 Par exemple des travaux ménagers, on entend :
 - nettoyage des sols, des vitres, des meubles et des sanitaires ;
 - faire son lit ;
 - rangement ;
 - lavage, repassage, raccommodage ;
 - dresser la table, faire la vaisselle...
 A un âge avancé, il n'est pas étonnant, étant donné l'importance des tâches ménagères à effectuer, de trouver de très nombreuses modalités B de cette variable.
 Exemples :
 La modalité est C si aucune des tâches ménagères n'est effectuée régulièrement ;
 La modalité est B si certaines d'entre elles ne sont effectuées qu'en partie ou pas tout à fait correctement.
 4. Transports
 Utiliser un moyen de transport (individuel ou collectif).
 Question à se poser :
 Il s'agit d'évaluer si le mode de transport choisi est, ou non, la manifestation d'une volonté de la personne.
 Exemples :
 La modalité est C :
 - si la personne est habituellement transportée en ambulance ;
 - si la personne est régulièrement conduite par des tiers, sans qu'elle ait effectué une démarche volontaire pour être transportée.
 La modalité est B si la fréquence ou l'initiative du transport est rare.
 5. Achats
 Acquisition directe ou par correspondance.
 Questions à se poser :
 - la personne, à domicile, achète-t-elle régulièrement les denrées nécessaires à son alimentation, les produits d'hygiène et d'entretien ?
 - fait-elle de même pour ses vêtements ?
 - s'offre-t-elle de temps en temps des objets pour son plaisir ?
 - les achats sont-ils adaptés aux besoins et aux désirs ?
 Exemples :
 La modalité est C si une personne n'achète pas les produits et denrées indispensables ;
 La modalité est B si les achats indispensables ne sont pas régulièrement effectués.
 6. Suivi de traitement
 Se conformer à l'ordonnance du médecin.
 Précisions :
 Par correctement, on entend le respect et le suivi de ce qui est écrit sur l'ordonnance, y compris les régimes.
 Question à se poser :
 Le soignant ne fait-il pas à la place de la personne ce qu'elle peut faire, en particulier, la préparation des médicaments ?
 Exemples :
 La modalité est C :
 - si la personne prépare ses médicaments, mais ne respecte pas la posologie et le rythme de prise, car le suivi est incorrect ;
 - si un tiers est obligé de préparer, de rappeler, d'inciter pour que soit suivie l'ordonnance, le tiers pouvant être le conjoint comme un soignant.
 La modalité est B si la personne respecte la prise de certains médicaments, mais pas de tous ou si les oublis de prise ne sont pas exceptionnels.
 7. Activités de temps libre
 Il ne s'agit pas d'évaluer la qualité culturelle, intellectuelle, physique des activités, mais d'observer si la personne pratique diverses activités, seule ou en groupe.
 Questions à se poser :
 - la personne quitte-t-elle parfois son domicile pour partir en vacances ?
 - participe-t-elle activement à des animations organisées ?
 - aide-t-elle à l'organisation d'activités collectives, y compris d'intérêt commun ?
 Exemples :
 La modalité est C :
 - si la personne n'a aucune activité de sa propre initiative et si elle ne s'intéresse jamais à la télévision devant laquelle on l'a placée ;
 - si elle n'a aucune activité personnelle et qu'elle refuse de participer à toute animation proposée, même si on l'y conduit.
 La modalité est B lorsqu'une personne qui, spontanément, n'a pas d'activité personnelle participe seulement à quelques activités collectives et de façon peu active et peu intéressée.
 C. - Les groupes iso-ressources
 Une classification logique a permis de classer les personnes selon des profils de perte d'autonomie significativement proches. En prenant des indicateurs multiples de consommation de ressources, il a été possible de regrouper certains profils, obtenant alors six groupes consommant un niveau de ressources significativement proche de soins de base et relationnels (groupes iso-ressources ou GIR). Ceux-ci sont obtenus uniquement grâce à un logiciel, en fonction des valeurs A, B ou C données à chacune des variables ; il ne corrige pas des erreurs de codification.
 Vous trouverez ci-dessous les grandes catégories de personnes qui définissent principalement les six groupes :
 Le groupe iso-ressources I correspond aux personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil et dont les fonctions intellectuelles sont gravement altérées, qui nécessitent une présence indispensable et continue d'intervenants.
 Le groupe iso-ressources II comprend deux groupes de personnes âgées :
 - celles qui sont confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante ;
 - celles dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer (souvent dénommées les « déments déambulants »).
 Le groupe iso-ressources III correspond aux personnes âgées ayant conservé leurs fonctions intellectuelles, partiellement leur capacité à se déplacer mais qui nécessitent plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. De plus, la majorité d'entre elles n'assurent pas seules l'hygiène de l'élimination tant anale qu'urinaire.
 Le groupe iso-ressources IV comprend essentiellement deux groupes de personnes :
 - celles qui n'assument pas seules leur transfert mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l'intérieur du logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l'habillage. La grande majorité d'entre elles s'alimente seule ;
 - celles qui n'ont pas de problèmes pour se déplacer mais qu'il faut aider pour les activités corporelles ainsi que les repas.
 Le groupe iso-ressources V correspond aux personnes qui assurent seules leurs déplacements à l'intérieur de leur logement, s'alimentent et s'habillent seules. Elles nécessitent une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage.
 Le groupe iso-ressources VI regroupe toutes les personnes qui n'ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie courante.
ANNEXE 2-2
ALGORITHME DE LA GRILLE AGGIR
 1. Calcul des rangs :
 Chaque variable est affectée d'une modalité A, B ou C conformément au guide de l'évaluation de la personne âgée dépendante, fixé par arrêté.
GROUPE A
 Sommation des valeurs des variables
 - supérieure ou égale à 4 380 : rang 1 ;
 - comprise entre 4 380 (exclus) et 4 140 (inclus) : rang 2 ;
 - comprise entre 4 140 (exclus) et 3 390 (inclus) : rang 3 ;
 - inférieure à 3 390 : tester les valeurs du groupe B.
GROUPE B
 Sommation des valeurs des variables
 - supérieure ou égale à 2 016 : rang 4 ;
 - inférieure à 2 016 : tester les valeurs du groupe C.
GROUPE C
 Sommation des valeurs des variables
 - supérieure ou égale à 1 700 : rang 5 ;
 - comprise entre 1 700 (exclus) et 1 432 (inclus) : rang 6 ;
 - inférieure à 1 432 : tester les valeurs du groupe D.
GROUPE D
 Sommation des valeurs des variables
 - supérieure ou égale à 2 400 : rang 7 ;
 - inférieure à 2 400 : tester les valeurs du groupe E.
GROUPE E
 Sommation des valeurs des variables
 - supérieure ou égale à 1 200 : rang 8 ;
 - inférieure à 1 200 : tester les valeurs du groupe F.
GROUPE F
 Sommation des valeurs des variables
 - supérieure ou égale à 800 : rang 9 ;
 - inférieure à 800 : tester les valeurs du groupe G.
GROUPE G
 Sommation des valeurs des variables
 - supérieure ou égale à 650 : rang 10 ;
 - inférieure à 650 : tester les valeurs du groupe H.
GROUPE H
 Sommation des valeurs des variables
 - supérieure ou égale à 4 000 : rang 11 ;
 - comprise entre 4 000 (exclus) et 2 000 (inclus) : rang 12 ;
 - inférieure à 2 000 (exclus) : rang 13.
 2. Passage des rangs aux groupes
A N N E X E 2-3
DOSSIER DE DEMANDE D'ALLOCATION PERSONNALISEE
D'AUTONOMIE ET LISTE DE PIECES JUSTIFICATIVES
I. - Contenu du dossier de demande d'allocation
personnalisée d'autonomie à domicile ou en établissement
Date de la demande : 
A. - Renseignements concernant le demandeur
Demandeur :
Conjoint (1) :
Nom (nom de jeune fille et nom marital pour les femmes) : 
Nom : 
Prénom :
Prénom : 
Date et lieu de naissance : 
Date et lieu de naissance : 
N° de sécurité sociale : 
N° de sécurité sociale : 
Nationalité (française/ressortissant de l'Union européenne/autre) : 
Situation de famille (marié, divorcé, veuf, concubin, pacs, célibataire) : 
Est-il en activité ? 
Etes-vous retraité ? (préciser le régime de retraite principal) : 
Est-il retraité (régime de retraite principal) : 
 Lieu de résidence actuelle du demandeur : 
 Lieu de résidence actuelle de son conjoint si différente de la précédente : 
 Cocher l'une de ces cases suivantes, si le lieu de résidence du demandeur est :
   Un établissement d'hébergement pour personnes âgées (date d'entrée : )
   Le domicile d'un particulier accueillant à titre onéreux dans le cadre de la loi du 10 juillet 1989 (date de début d'accueil : )
 Adresse du domicile habituel (si adresse différente du lieu de résidence actuelle) : 
 (Si le département à qui incombe la prise en charge de l'APA en établissement - le département du domicile de secours - n'est pas le département où le demandeur réside, joindre au dossier de demande l'arrêté de tarification de l'établissement. Il appartient au directeur de l'établissement de fournir ce document au demandeur pour compléter son dossier de demande)
 Mentionner le cas échéant l'existence d'une mesure de protection juridique :
   sauvegarde de justice
 tutelle
   curatelle
 Nom et adresse du tuteur ou de l'association chargée de la mesure :
 Coordonnées de la personne référente à contacter pour la visite d'évaluation à domicile ou en cas d'urgence (enfant, parent, autre  ) : adresse, numéro de téléphone.
B. - Renseignements concernant les revenus
et le patrimoine du demandeur
 1. Ressources ne figurant pas dans l'avis d'imposition ou de non-imposition à l'impôt sur le revenu : revenus soumis au prélèvement libératoire en application de l'article 125 A du code général des impôts.
 Montant à préciser pour le demandeur : 
 Montant à préciser pour son conjoint, son concubin ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité.
 2. Allocations :
 Percevez-vous :
 - l'allocation compensatrice pour tierce personne : 
oui-non  montant (2)
 - la prestation spécifique dépendance : 
oui-non  montant (2)
 - la prestation expérimentale dépendance : 
oui-non  montant (2)
 - l'aide ménagère versée par les caisses de retraite (le conseil général prendra directement l'attache de votre caisse de retraite) : 
oui-non
 - la majoration pour aide constante d'une tierce personne : 
oui-non  montant (2)
 - l'aide ménagère au titre de l'aide sociale départementale : 
oui-non