MODÈLE DE CERTIFICAT DE SÉCURITÉ POUR NAVIRE DE CHARGE 
CERTIFICAT DE SÉCURITÉ POUR NAVIRE DE CHARGE
Le présent Certificat doit être complété par une fiche d'équipement pour la sécurité des navires de charge (Modèle C)
(Cachet officiel) 
(Etat)
Délivré en vertu des dispositions de la CONVENTION INTERNATIONALE DE 1974 POUR LA SAUVEGARDE DE LA VIE HUMAINE EN MER, telle que modifiée par le Protocole de 1988 y relatif, sous l'autorité du Gouvernement
(Nom de l'Etat)
par 
(Personne ou organisme autorisé)
Caractéristiques du navire (1)
Nom du navire : 
Numéro ou lettres distinctifs : 
Port d'immatriculation : 
Jauge brute : 
Port en lourd du navire (tonnes métriques) (2) : 
Longueur du navire (règle III/3.12) : 
Zones océaniques dans lesquelles le navire est autorisé à naviguer (règle IV/2) : 
Numéro OMI : 
Type de navire (3) :
Vraquier
Pétrolier
Navire-citerne pour produits chimiques
Transporteur de gaz
Navire de charge autre que ceux énumérés ci-dessus
Date de construction :
Date du contrat de construction : 
Date à laquelle la quille a été posée ou à laquelle la construction du navire se trouvait à un stade équivalent : 
Date de livraison : 
Date à laquelle des travaux de conversion ou de transformation ou modification d'une importance majeure ont commencé (le cas échéant) : 
Toutes les dates applicables doivent être indiquées.
IL EST CERTIFIÉ :
1 Que le navire a été visité conformément aux prescriptions des règles I/8, I/9 et I/10 de la Convention.
2 Qu'à la suite de cette visite, il a été constaté :
2.1 que l'état de la structure, des machines et du matériel d'armement tels qu'ils sont définis dans la règle I/10 était satisfaisant et que le navire était conforme aux prescriptions pertinentes des chapitres II-1 et II-2 de la Convention (autres que les prescriptions relatives aux systèmes et dispositifs de protection contre l'incendie et aux plans concernant la lutte contre l'incendie) ;
2.2 que les deux dernières inspections de la face externe du fond du navire ont eu lieu
le et le (Dates)
2.3 que le navire satisfaisait aux prescriptions de la Convention en ce qui concerne les systèmes et dispositifs de protection contre l'incendie et les plans concernant la lutte contre l'incendie ;
2.4 que les engins de sauvetage et le matériel d'armement des embarcations de sauvetage, des radeaux de sauvetage et des canots de secours étaient conformes aux prescriptions de la Convention ;
2.5 que le navire était pourvu d'un appareil lance-amarre et des installations radioélectriques utilisées dans les engins de sauvetage, conformément aux prescriptions de la Convention ;
2.6 que le navire satisfaisait aux prescriptions de la Convention en ce qui concerne les installations radioélectriques ;
2.7 que le fonctionnement des installations radioélectriques utilisées dans les engins de sauvetage satisfaisait aux prescriptions de la Convention ;
2.8 que le navire satisfaisait aux prescriptions de la Convention en ce qui concerne le matériel de navigation de bord, les moyens d'embarquement des pilotes et les publications nautiques ;
2.9 que le navire était pourvu de feux, de marques, de moyens de signalisation sonore et de signaux de détresse, conformément aux prescriptions de la Convention et du Règlement international pour prévenir les abordages en mer en vigueur ;
2.10 que le navire satisfaisait à tous autres égards aux prescriptions pertinentes de la Convention.
2.11 que le navire a fait/n'a pas fait (3) l'objet d'autres conceptions et dispositifs en application des règles II-1/55 / II-2/17 / III/38 (3) de la Convention ;
2.12 qu'un document d'approbation d'une autre conception ou d'un autre dispositif pour les machines et les installations électriques/la protection contre l'incendie/les engins et dispositifs de sauvetage (3) est/n'est pas (3) joint au présent Certificat.
3 Que le navire est exploité conformément à la règle III/26.1.1.1 (4) à l'intérieur des limites de la zone d'exploitation 
4 Qu'un Certificat d'exemption a/n'a pas (3) été délivré.
Le présent Certificat est valable jusqu'au .................. (5) sous réserve des visites annuelles, intermédiaires et périodiques et des inspections de la face externe du fond du navire prévues aux règles I/8, I/9 et I/10 de la Convention.
Date d'achèvement de la visite sur la base de laquelle le présent Certificat est délivré : (jj/mm/aaaa)
Délivré à (Lieu de délivrance du Certificat)
Le (Date de délivrance)
(Signature de l'agent autorisé qui délivre le Certificat)
(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité qui délivre le Certificat)
Attestation de visites annuelles et intermédiaires relatives à la structure, aux machines et au matériel d'armement visés à la section 2.1 du présent Certificat
IL EST CERTIFIÉ que, lors d'une visite prescrite par la règle I/10 de la Convention, il a été constaté que le navire satisfaisait aux prescriptions pertinentes de la Convention.
Visite annuelle :
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visite annuelle/intermédiaire (3) :
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visite annuelle/intermédiaire (3) :
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visite annuelle : 
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visite annuelle/intermédiaire effectuée conformément à la règle I/14 h) iii)
IL EST CERTIFIÉ que, lors d'une visite annuelle/intermédiaire (3) effectuée conformément aux règles I/10 et I/14 h) iii) de la Convention, il a été constaté que le navire satisfaisait aux prescriptions pertinentes de la Convention.
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Attestation d'inspections de la face externe du fond du navire (6)
IL EST CERTIFIÉ que, lors d'une inspection prescrite par la règle I/10 de la Convention, il a été constaté que le navire satisfaisait aux prescriptions pertinentes de la Convention.
Première inspection :
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Seconde inspection :
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Attestation de visites annuelles et périodiques relatives aux engins de sauvetage et autre matériel visés aux sections 2.3, 2.4, 2.5, 2.8 et 2.9 du présent Certificat
IL EST CERTIFIÉ que, lors d'une visite prescrite par la règle I/8 de la Convention, il a été constaté que le navire satisfaisait aux prescriptions pertinentes de la Convention.
Visite annuelle :
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visite annuelle/périodique (3) :
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visite annuelle/périodique (3) :
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visite annuelle :
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visite annuelle/périodique effectuée conformément à la règle I/14 h) iii)
IL EST CERTIFIÉ que, lors d'une visite annuelle/périodique (3) effectuée conformément aux règles 1/8 et 1/14 h) iii) de la Convention, il a été constaté que le navire satisfaisait aux prescriptions pertinentes de la Convention.
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Attestation de visites périodiques relatives aux installations radioélectriques visées aux sections 2.6 et 2.7 du présent Certificat
IL EST CERTIFIÉ que, lors d'une visite prescrite par la règle I/9 de la Convention, il a été constaté que le navire satisfaisait aux prescriptions pertinentes de la Convention.
Visite périodique :
Signé(Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visite périodique :
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visite périodique :
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visite périodique :
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visite périodique effectuée conformément à la règle I/14 h) iii)
IL EST CERTIFIÉ que, lors d'une visite périodique effectuée conformément aux règles I/9 et I/14 h) iii) de la Convention, il a été constaté que le navire satisfaisait aux prescriptions pertinentes de la Convention.
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visa de prorogation de la validité du Certificat s'il est valable pour une durée inférieure à cinq ans, en cas d'application de la règle I/14 c)
Le navire satisfait aux prescriptions pertinentes de la Convention et le présent Certificat, conformément à la règle I/14 c) de la Convention, est accepté comme valable jusqu'au 
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visa de prorogation du Certificat après achèvement de la visite de renouvellement et en cas d'application de la règle I/14 d)
Le navire satisfait aux prescriptions pertinentes de la Convention et le présent Certificat, conformément à la règle I/14 d) de la Convention, est accepté comme valable jusqu'au 
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visa de prorogation de la validité du Certificat jusqu'à ce que le navire arrive dans le port de visite ou pour une période de grâce en cas d'application de la règle I/14 e) ou I/14 f)
Le présent Certificat, conformément à la règle I/14 e) / I/14 f) (3) de la Convention, est accepté comme valable jusqu'au 
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Visa pour l'avancement de la date anniversaire en cas d'application de la règle I/14 h)
Conformément à la règle I/14 h) de la Convention, la nouvelle date anniversaire est fixée au
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
Conformément à la règle I/14 h) de la Convention, la nouvelle date anniversaire est fixée au 
Signé (Signature de l'agent autorisé) : 
Lieu : 
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) : 
(1) Les caractéristiques du navire peuvent aussi être présentées horizontalement dans des cases.
(2) Seulement pour les pétroliers, les navires-citernes pour produits chimiques et les transporteurs de gaz.
(3) Rayer la mention inutile.
(4) Se reporter aux amendements de 1983 à la Convention SOLAS (MSC.6(48)), applicables aux navires construits le 1er juillet 1986 ou après cette date, mais avant le 1er juillet 1998, dans le cas des embarcations de sauvetage partiellement fermées à redressement automatique à bord.
(5) Indiquer la date d'expiration fixée par l'Administration conformément à la règle I/14 a) de la Convention. Le jour et le mois correspondent à la date anniversaire telle que définie à la règle I/2 n) de la Convention, sauf si cette dernière date est modifiée en application de la règle I/14 h).
(6) Des inspections supplémentaires peuvent être prévues.