Conformément à l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, la présente convention nationale est conclue pour une durée de cinq ans à compter de la date d'entrée en vigueur de son arrêté d'approbation.
La convention est renouvelable par tacite reconduction par période de même durée sauf dénonciation six mois au moins avant sa date d'échéance par les parties signataires dans les conditions définies dans le code de la sécurité sociale.
Article 34
La signature de la convention par une nouvelle partie
Toute organisation syndicale représentative peut signer la présente convention par un acte adressé à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM). L'UNCAM informe alors les autres signataires. Cette nouvelle signature entraine une modification de la composition des instances paritaires dans les conditions définies aux articles 39.1.1 et suivants.
Article 35
Résiliation de la convention
La présente convention peut être résiliée par les partenaires conventionnels, soit par décision de l'UNCAM, soit par décision des organisations syndicales représentatives des orthoptistes libéraux signataires de la convention au plus tard six mois avant leur date d'expiration, dans les cas suivants :
- non-respect grave et répété des engagements conventionnels du fait de l'une des parties ;
- modifications législatives ou réglementaires affectant substantiellement les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les orthoptistes libéraux.
La résiliation s'effectue par lettre recommandée avec avis de réception et prend effet à l'échéance d'un délai de six mois. Durant ce délai, l'UNCAM ouvre des négociations en vue de la conclusion d'une nouvelle convention dans les conditions prévues par la réglementation.
Article 36
Notification de la convention
Conformément aux dispositions de l'article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale, l'assurance maladie met à disposition des professionnels de santé concernés sur son site internet, la présente convention, ses annexes et, le cas échéant, les avenants à la présente convention, dans un délai d'un mois suivant leur publication au Journal officiel de la République française.
Article 37
Modalités d'adhésion
Conformément aux dispositions de l'article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale :
- les orthoptistes précédemment placés sous le régime de la convention signée le 19 avril 1999 applicable aux orthoptistes libéraux à la date d'entrée en vigueur du présent texte, sont considérés tacitement comme y adhérant ;
- les orthoptistes exerçant hors du régime de la convention signée le 19 avril 1999 à la date d'entrée en vigueur du présent texte et les professionnels s'installant en exercice libéral au cours de la vie conventionnelle, qui souhaitent adhérer à la présente convention en font la demande soit par courrier recommandé avec avis de réception adressé à la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle ils exercent, soit lors d'un rendez-vous de préparation à l'installation avec la caisse primaire d'assurance maladie. Leur adhésion à la convention est effective à la date à laquelle la caisse accuse réception de leur demande.
Article 38
Modalités de rupture d'adhésion
Conformément aux dispositions de l'article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale, l'orthoptiste qui ne souhaite plus être placé sous le régime de la présente convention adresse un courrier recommandé avec accusé de réception à la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle il exerce.
Cette décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse primaire d'assurance maladie. L'orthoptiste reste autorisé à formuler à tout moment une nouvelle demande d'adhésion.
Article 39
Instances conventionnelles
Les parties signataires affirment leur attachement à une gestion paritaire de la vie conventionnelle et mettent en place :
- une commission paritaire nationale ;
- une commission paritaire régionale dans chaque région administrative.
Article 39.1
La Commission paritaire nationale
Il est institué, entre les parties signataires, une commission paritaire nationale composée paritairement.
Article 39.1.1
Composition de la composition paritaire nationale
La CPN est composée pour moitié :
- de représentants de l'UNCAM, qui constituent la section sociale ;
- de représentants des organisations syndicales représentatives des orthoptistes libéraux signataires de la présente convention, qui constituent la section professionnelle.
Chaque section désigne son président.
Section professionnelle :
La section professionnelle comprend 4 représentants désignés par les organisations syndicales représentatives des orthoptistes libéraux et signataires de la présente convention.
Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Seuls les orthoptistes libéraux adhérant à la présente convention et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance.
Section sociale :
La section sociale est composée de 4 représentants titulaires de l'assurance maladie :
- régime général : 2 représentants ;
- régime agricole : 1 représentant ;
- régime sociale des indépendants : 1 représentant.
Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Un orthoptiste exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.
En cas d'entrée de nouveaux signataires dans le champ conventionnel ou de retrait d'un signataire, la commission constituée de l'ensemble des signataires de la convention, se réunit dans les deux mois à compter de la date de signature du nouveau signataire ou de retrait effectif d'un signataire.
La commission fixe lors de cette réunion la composition de chacune de ses deux sections comportant un nombre égal de membres, de la façon suivante :
- une section professionnelle dont le nombre de sièges et leur répartition sont arrêtés par les organisations syndicales représentatives signataires de la convention ;
- une section sociale dont le nombre de sièges est égal à celui de la section professionnelle et donne lieu à une répartition entre les régimes membres de cette commission.
Les modalités de fonctionnement de la commission sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'annexe V de la présente convention.
Article 39.1.2
Mise en place de la composition paritaire nationale
La CPN se réunit en tant que de besoin et au minimum deux fois par an.
Elle se réunit au siège de l'UNCAM ou en cas d'indisponibilité, dans les locaux d'un des régimes membre de l'UNCAM.
Le secrétariat est assuré par l'UNCAM. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevé de décisions, constats éventuels de carence, etc.
Article 39.1.3
Rôle de la composition paritaire nationale
Dans le cadre de sa mission générale de suivi de la vie conventionnelle et du respect des engagements respectifs des parties, la commission a une double vocation d'impulsion et de coordination des actions menées tant au niveau national que local en application de la convention.
La CPN délibère sur les orientations de la politique conventionnelle et particulièrement sur :
- le suivi de l'évolution des dépenses d'assurance maladie concernant les soins en orthoptie ;
- le suivi des expérimentations pour améliorer l'accès aux soins visuels sur l'ensemble du territoire mises en place dans les conditions définies à 3.2 ;
- les proposition d'actions permettant de préciser les conditions de prise en charge des soins et/ou de renforcer le respect des dispositions législatives et réglementaires relatives aux conditions de prise en charge des actes, ainsi que les modalités de paiement et de remboursement de ces actes ;
- la préparation des avenants et annexes à la convention ;
- la mise en œuvre de mesures facilitant l'exercice de la profession.
En outre, la CPN :
- veille au respect des dispositions conventionnelles par les orthoptistes et les caisses au niveau local ;
- prend toutes les dispositions nécessaires au bon fonctionnement des instances régionales ;
- suit les résultats des actions d'accompagnement mis en place dans le cadre de la maîtrise médicalisée ;
- est informée des programmes d'accompagnement mis en place au service des patients ;
- propose des orientations prioritaires pour le développement professionnel continu dans les conditions définies à l'article L. 4021-2 du code de la santé publique pour accompagner notamment la mise en place des dispositifs conventionnels s'attachant à promouvoir et à valoriser l'amélioration de la qualité des soins et favorisant le juste soin dans toutes ses composantes ;
- étudie, à la demande de l'une ou l'autre des parties signataires ou d'une commission paritaire régionale, tout problème d'ordre général soulevé par les rapports entre les orthoptistes et les caisses ; la CPN propose alors une solution pour régler ces difficultés ;
- recueille les résumés des travaux des CPR. Le secrétariat transmet ces résumés aux membres de la CPN.
Article 39.2
Les Commissions paritaires régionales
Il est institué dans chaque région, pour l'application de la présente convention, une commission paritaire régionale composé paritairement.
Article 39.2.1
Composition de la commission paritaire régionale
La CPR est composée pour moitié :
- de représentants des caisses d'assurance maladie, qui constituent la section sociale ;
- de représentants des organisations syndicales représentatives des orthoptistes libéraux signataires de la présente convention, qui constituent la section professionnelle.
Chaque section désigne son président.
Section professionnelle :
La section professionnelle comprend 4 représentants désignés par les organisations syndicales représentatives des orthoptistes libéraux et signataires de la présente convention.
Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Seuls les orthoptistes libéraux adhérant à la présente convention et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance. Les orthoptistes siégeant en CPR peuvent être installés dans d'autres départements ou régions que celles où sont implantées les CPR au sein desquelles ils siégent.
Section sociale :
La section sociale est composée de 4 représentants titulaires de l'assurance maladie :
- régime général : 2 représentants ;
- régime agricole : 1 représentant ;
- régime sociale des indépendants : 1 représentant.
Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Un orthoptiste exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.
Les modalités de fonctionnement de la commission sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'annexe V de la présente convention.
Article 39.2.2
Mise en place de la commission paritaire régionale
La CPR se réunit en tant que de besoin et au minimum deux fois par an.
Le secrétariat est assuré par l'organisme désigné par le directeur coordonnateur de la gestion du risque du régime général. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevé de décisions, constats éventuels de carence, etc.
Article 39.2.3
Rôle de la commission paritaire régionale
La CPR délibère sur les orientations de politique conventionnelle au niveau régional.
La CPR est chargée notamment des missions suivantes :
- elle facilite l'application de la convention nationale par une concertation permanente sur le plan local entre les caisses et les représentants des orthoptistes ;
- elle est informée des programmes d'accompagnement mis en place au service des patients ;
- elle assure un suivi des dépenses de santé au niveau régional ;
- elle suit, le cas échéant, les expérimentations pour améliorer l'accès aux soins visuels sur l'ensemble du territoire, mises en place dans les conditions définies à l'article 3.2 ;
- elle émet un avis sur les situations individuelles de non-respect des règles conventionnelles constatées par les caisses, conformément à la procédure décrite à l'annexe VI de la présente convention ;
- elle informe régulièrement la CPN de ses travaux.
Article 40
Le non-respect des engagements conventionnels
Article 40.1
De l'examen des manquements
En cas de non-respect par l'orthoptiste des règles organisant ses rapports avec l'assurance maladie et notamment les dispositions conventionnelles, une procédure conventionnelle d'examen des manquements conventionnels ou réglementaires est engagée par les parties conventionnelles sur initiative d'une caisse.
Le non-respect des dispositions conventionnelles peut notamment porter sur :
- l'application, de façon répétée, de tarifs supérieurs aux tarifs opposables ;
- l'utilisation abusive du DE ;
- la facturation d'actes fictifs ;
- la non-utilisation ou la mauvaise utilisation, de façon répétée, des documents ou de la procédure auxquels sont subordonnées la constatation des soins et leur prise en charge par l'assurance maladie ;
- la non-inscription, de façon répétée, du montant des honoraires perçus, au sens de la présente convention et de la règlementation ;
- le non-respect, de façon répétée, de la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale (NGAP) ;
- le non-respect du droit à la dispense d'avance des frais défini dans le cadre de la présente convention ;
- le non-respect systématique de l'obligation de transmission électronique à l'assurance maladie, posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, des documents de facturation des actes et prestations.
Article 40.2
Les sanctions susceptibles d'être prononcées
Lorsqu'un orthoptiste ne respecte pas les dispositions de la présente convention, il peut après mise en œuvre de la procédure prévue à l'annexe VI de la présente convention, encourir une des sanctions suivantes :
* Suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre conventionnel avec ou sans sursis. Cette suspension peut être temporaire ou prononcée pour la durée d'application de la présente convention (jusqu'à la date de renouvellement de la convention), selon l'importance des griefs.
La mise hors champ de la convention de trois mois ou plus entraîne la suppression de la participation des caisses aux avantages sociaux pour une durée égale.
En cas de sursis, la sanction de mise hors convention peut être rendue exécutoire pendant une période de deux ans à compter de sa notification, dès lors que de nouveaux manquements réalisés postérieurement à la notification de la sanction devenue définitive ont été relevés à l'encontre de l'orthoptiste par la CPR.
Elle peut, dans ce cadre et le cas échéant, se cumuler, avec la sanction prononcée à l'occasion de l'examen de ces nouveaux manquements.
Le sursis ne s'applique pas dans le cas ci-après :
- la suspension de la participation des caisses à la prise en charge des avantages sociaux inhérente à la procédure de mise hors convention.
* Suspension de tout ou partie de la participation des caisses, au financement des cotisations sociales du professionnel pour une durée maximale de douze mois.
* Interdiction temporaire ou prononcée pour la durée d'application de la présente convention (jusqu'à la date de renouvellement de la convention), de pratiquer le DE, cette mesure ne pouvant être prononcée qu'en cas de non-respect des règles encadrant la pratique du DE définies dans la présente convention.
* Suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux d'une durée de trois mois en cas de non-respect de manière systématique de l'obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale. Dans le cas où ce manquement est de nouveau constaté après qu'une sanction, devenue définitive, a déjà été prononcée pour le même motif, cette sanction peut être portée à six mois de suspension de la participation de l'assurance maladie aux avantages sociaux.
Lorsqu'un orthoptiste est sanctionné par une mesure de mise hors convention, il ne peut se faire remplacer pendant toute la durée de la sanction. Il ne peut pas non plus exercer en tant que remplaçant d'un orthoptiste exerçant à titre libéral et régi par la présente convention.
Article 40.3
Procédure exceptionnelle de déconventionnement
En cas de violation particulièrement grave des dispositions législatives, réglementaires ou des engagements conventionnels justifiant le dépôt d'une plainte pénale par l'organisme de sécurité sociale en application du 3e alinéa de l'article L.114-9 du code de la sécurité sociale et entraînant un préjudice financier dépassant huit plafonds mensuels de la sécurité sociale, le directeur de la Caisse du lieu d'exercice de l'orthoptiste peut décider de suspendre les effets de la convention, après accord du directeur de l'UNCAM ou de son représentant désigné à cet effet.
Cette suspension provisoire ne peut excéder trois mois.
Préalablement au prononcé de la suspension, le directeur de la caisse notifie au professionnel, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, les faits reprochés et la suspension envisagée.
Le professionnel dispose d'un délai de quinze jours à compter de la réception de la notification pour demander à être entendu, assisté le cas échéant de la personne de son choix, pour présenter ses observations.
Après réception des observations écrites ou après l'audition du professionnel ou à l'issue du délai de quinze jours, le directeur de la caisse dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la suspension au professionnel par une décision motivée. A défaut, la procédure est réputée abandonnée.
Simultanément, le directeur de la caisse engage la procédure de déconventionnement dans les conditions définies à l'annexe VI. Le préalable de l'avertissement décrit à l'annexe VI ne s'applique pas à cette procédure.
Le professionnel dont le conventionnement a été suspendu dans ce cadre peut exercer un recours en référé contre la décision du directeur de caisse devant le tribunal administratif.
Article 41
Des conséquences des sanctions ordinales et des décisions juridictionnelles
Lorsque le conseil de l'ordre des médecins ou une juridiction a prononcé, à l'égard d'un orthoptiste :
- une sanction devenue définitive d'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux ;
- une sanction devenue définitive d'interdiction d'exercer ;
- une peine effective d'emprisonnement,
l'orthoptiste se trouve placé de fait et simultanément hors de la convention, à partir de la date d'application de la sanction ordinale ou judiciaire ou de la mesure de liquidation judiciaire, et pour la même durée.
Le directeur de la caisse informe le professionnel de sa situation par rapport à la convention.
Lorsque les faits sanctionnés par une instance ordinale ou judiciaire constituent en outre une infraction au regard des règles conventionnelles, les caisses peuvent envisager à l'encontre du praticien l'une des mesures prévues à l'article 40.2 de la présente convention.
Article 42
Continuité des procédures initiées avant l'entrée en vigueur du présent accord
Les procédures conventionnelles en cours à la date d'entrée en vigueur du présent texte sont examinées au regard des dispositions dudit texte. Les sanctions conventionnelles en cours d'exécution au moment de l'entrée en vigueur du présent texte s'appliquent jusqu'à leur terme.