ANNEXE
CONTRAT TYPE
Contrat relatif à l'exercice libéral des praticiens territoriaux médicaux de remplacement
Vu le code de la santé publique, notamment son article L. 1435-4-5 ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L. 162-5, L. 613-19 et L. 722-8 ;
Il est conclu entre, d'une part, l'agence régionale de santé (dénommée ci-après l'ARS) de :
- région : 
- adresse : 
- représentée par (nom, prénom/fonction/coordonnées) : 
et, d'autre part, le médecin spécialiste en médecine générale ayant soutenu sa thèse depuis moins de trois ans et non installé, ou l'étudiant remplissant les conditions prévues à l'article L. 4131-2 ou un assistant spécialiste à temps partiel au sein d'un établissement public de santé :
- nom, prénom : 
- inscrit au tableau de l'ordre du conseil départemental de : 
- numéro d'inscription à l'ordre : 
- Numéro RPPS : 
- adresse personnelle : 
- numéros de téléphone : 
- le cas échéant, adresse professionnelle : ,
praticien territorial médical de remplacement (dénommé ci-après le PTMR), un contrat relatif à l'exercice libéral de praticien territorial médical de remplacement.
Article 1er
Champ du contrat
1.1. Objet du contrat
Ce contrat, d'une durée d'un an renouvelable pour une durée ne pouvant excéder soixante-douze mois maximum, vise à inciter les jeunes praticiens remplaçants à exercer dans des territoires définis par l'agence régionale de santé, et caractérisés par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins, en contrepartie du versement d'une rémunération forfaitaire lorsque le praticien interrompt son activité pour cause de maternité, paternité ou de maladie.
Le présent contrat est établi conformément aux dispositions du code de déontologie médicale figurant au code de la santé publique.
1.2. Bénéficiaires
Le présent contrat vise les médecins spécialistes en médecine générale ayant soutenu leur thèse depuis moins de trois ans, exerçant à titre de remplaçants et non installés, les étudiants remplissant les conditions prévues à l'article L. 4131-2 et les assistants spécialistes à temps partiel au sein d'un établissement public de santé.
Article 2
Les caractéristiques de l'implantation territoriale
Le PTMR peut exercer dans plusieurs lieux situés au sein des zones ou territoires fragiles d'une même région définis au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.
Pour chaque lieu d'exercice d'une activité de remplacement, le contrat précise :
- l'adresse postale ;
- la délimitation géographique de la zone ou du territoire fragile où il est situé.
Lieu n° 1 :
- nom du médecin remplacé : 
- adresse postale : 
- zone ou territoire : 
Lieu n° 2 :
- nom du médecin remplacé : 
- adresse postale : 
- zone ou territoire : 
Lieu n° 3 :
- nom du médecin remplacé : 
- adresse postale : 
- zone ou territoire : 
Article 3
Les modalités d'exercice du PTMR
3.1. Les modes d'exercices du PTMR
Exercice de l'activité de PTMR : (cocher la case correspondant au choix du PTMR)
- à temps plein □
- ou à temps partiel □
dans ce cas, combien de demi-journées par semaine ? : 
3.2. Inscription au tableau de l'ordre
Préciser :
- le conseil départemental au tableau duquel il est inscrit : 
- en cas d'exercice sur plusieurs sites, la date de l'autorisation accordée pour chaque site au titre de l'article R. 4127-85 du code de la santé publique : 
3.3. Répartition de l'activité du PTMG (semaine, lieux)
Le PTMR exerce son activité :
Lieu n° 1 :
- adresse postale du lieu d'exercice : 
- nom du médecin remplacé : 
- numéro RPPS du médecin remplacé : 
- XXX ½ journée(s) par semaine : 
(préciser les ½ journées concernées) (*)
Lieu n° 2 :
- adresse postale du lieu d'exercice : 
- nom du médecin remplacé : 
- numéro RPPS du médecin remplacé : 
- XXX ½ journée(s) par semaine : 
(préciser les ½ journées concernées) (*)
Lieu n° 3 :
- adresse postale du lieu d'exercice : 
- nom du médecin remplacé : 
- numéro RPPS du médecin remplacé : 
- XXX ½ journée(s) par semaine : 
(préciser les ½ journées concernées) (*)
(*) Il est possible de préciser, à titre indicatif, les demi-journées travaillées.