A N N E X E I
    MODELE DE DECLARATION DE PREMIERE MISE EN SERVICE
    OU DE RENOUVELLEMENT
    DIRECTION GENERALE DES DOUANES
    ET DROITS INDIRECTS
    Déclaration d'exploitation d'appareil automatique
    (Art. 1565 et 1565 ter du code général des impôts)
    Exemplaire destiné à l'administration
    Première mise en service
    Renouvellement (1)
    1. Propriétaire de l'appareil :
    Nom ou raison sociale : .................... 
    .................... 
    Adresse : .................... 
    .................... 
    Réservé au bureau
    ou à la recette locale
    des douanes et droits indirects
    No d'ordre de la vignette : ....................  
    Montant de la taxe : ....................  
    2. Exploitant de l'appareil :
    Nom ou raison sociale : .................... 
    Adresse : .................... 
    3. Lieu d'exploitation de l'appareil :
    Adresse : .................... 
    4. Renseignements concernant l'appareil :
    Numéro d'immatriculation de l'appareil dans le répertoire de l'exploitant : .................... 
    Nom du constructeur : .................... 
    Marque : .................... 
    Type : .................... 
    Numéro de série : .................... 
    Année de fabrication : .................... 
    Année d'importation/introduction en France (1) : .................... 
    Nature de l'appareil (billard électrique, jeu vidéo, etc.) : .................... 
    .................... 
    Origine de l'appareil (nom et adresse du vendeur et date de livraison) : .................... 
    .................... 
    Fait à .................... , le .................... .  
    Signature de l'exploitant
    Visa du bureau
    ou de la recette locale
    des douanes et droits indirects
    (1) Cocher la case correspondante.
    MODELE DE DECLARATION DE PREMIERE MISE EN SERVICE
    OU DE RENOUVELLEMENT
    DIRECTION GENERALE DES DOUANES
    ET DROITS INDIRECTS
    Déclaration d'exploitation d'appareil automatique
    (Art. 1565 et 1565 ter du code général des impôts)
    Exemplaire destiné à l'exploitant
    Première mise en service
    Renouvellement (1)
    1. Propriétaire de l'appareil :
    Nom ou raison sociale : .................... 
    .................... 
    Adresse : .................... 
    .................... 
    Réservé au bureau
    ou à la recette locale
    des douanes et droits indirects
    No d'ordre de la vignette : ....................  
    Montant de la taxe : ....................  
    2. Exploitant de l'appareil :
    Nom ou raison sociale : .................... 
    Adresse : .................... 
    3. Lieu d'exploitation de l'appareil :
    Adresse : .................... 
    4. Renseignements concernant l'appareil :
    Numéro d'immatriculation de l'appareil dans le répertoire de l'exploitant : .................... 
    Nom du constructeur : .................... 
    Marque : .................... 
    Type : .................... 
    Numéro de série : .................... 
    Année de fabrication : .................... 
    Année d'importation/introduction en France (1) : .................... 
    Nature de l'appareil (billard électrique, jeu vidéo, etc.) : .................... 
    .................... 
    Origine de l'appareil (nom et adresse du vendeur et date de livraison) : .................... 
    .................... 
    Fait à .................... , le .................... .  
    Signature de l'exploitant
    Visa du bureau
    ou de la recette locale
    des douanes et droits indirects
    A N N E X E I I
    MODELE D'ATTESTATION DE PRODUCTION D'UN EXTRAIT
    DU REGISTRE DU COMMERCE ET DES SOCIETES
    Je soussigné, .................... , qualité .................... ,
    atteste que Monsieur .................... , profession .................... ,
    carte d'identité/passeport no .................... , date et lieu de
    délivrance .................... , représentant la société .................... ,
    activité .................... , procuration délivrée par .................... ,
    m'a produit ce jour un extrait du registre du commerce et des sociétés concernant lui-même ou ladite société.
    Cet extrait a été délivré le ....................  par le greffier du tribunal
    de commerce de .................... 
    ou du tribunal de grande instance ayant compétence commerciale de .................... 
    Fait pour valoir et servir ce que de droit.
    Fait à .................... , le ....................   
    Le receveur des douanes
    et droits indirects
    A N N E X E I I I
    MODELE DE DECLARATION D'INSTALLATION D'UN APPAREIL AUTOMATIQUE CHEZ UN TIERS (ART. 1565 QUINQUIES DU CODE GENERAL DES IMPOTS)
    Déclaration d'installation d'un appareil automatique
    chez un dépositaire
    (Art. 1565 quinquies du code général des impôts)
    Exemplaire destiné à l'exploitant
    Date d'installation :
    1. Exploitant de l'appareil :
    Nom ou raison sociale : .................... 
    Adresse : .................... 
    2. Dépositaire de l'appareil :
    Nom ou raison sociale : .................... 
    Adresse : .................... 
    3. Adresse de l'établissement où l'appareil est mis en exploitation :
    4. Pourcentage de répartition des recettes entre l'exploitant et le dépositaire :
    5. Renseignements concernant l'appareil :
    Nature de l'appareil (billard électrique, jeu vidéo, etc.) : .................... 
    .................... 
    Marque : .................... 
    Type : .................... 
    Numéro de série : .................... 
    Numéro d'immatriculation de l'appareil dans le répertoire de l'exploitant : .................... 
    6. Adresse du centre des impôts du lieu de souscription des déclarations de bénéfices de l'exploitant :
    Fait à .................... , le ....................   
    Signature de l'exploitant
    MODELE DE DECLARATION D'INSTALLATION D'UN APPAREIL AUTOMATIQUE CHEZ UN TIERS (ART. 1565 QUINQUIES DU CODE GENERAL DES IMPOTS)
    Déclaration d'installation d'un appareil automatique
    chez un dépositaire
    (Art. 1565 quinquies du code général des impôts)
    Exemplaire destiné au dépositaire
    Date d'installation :
    1. Exploitant de l'appareil :
    Nom ou raison sociale : .................... 
    Adresse : .................... 
    2. Dépositaire de l'appareil :
    Nom ou raison sociale : .................... 
    Adresse : .................... 
    3. Adresse de l'établissement où l'appareil est mis en exploitation :
    4. Pourcentage de répartition des recettes entre l'exploitant et le dépositaire :
    5. Renseignements concernant l'appareil :
    Nature de l'appareil (billard électrique, jeu vidéo, etc.) : .................... 
    .................... 
    Marque : .................... 
    Type : .................... 
    Numéro de série : .................... 
    Numéro d'immatriculation de l'appareil dans le répertoire de l'exploitant : .................... 
    6. Adresse du centre des impôts du lieu de souscription des déclarations de bénéfices de l'exploitant :
    Fait à .................... , le .................... .  
    Signature de l'exploitant
    MODELE DE DECLARATION D'INSTALLATION D'UN APPAREIL AUTOMATIQUE CHEZ UN TIERS (ART. 1565 QUINQUIES DU CODE GENERAL DES IMPOTS)
    Déclaration d'installation d'un appareil automatique
    chez un dépositaire
    (Art. 1565 quinquies du code général des impôts)
    Exemplaire destiné au bureau ou à la recette des douanes
    et droits indirects du lieu où l'appareil est exploité (1)
    Date d'installation :
    1. Exploitant de l'appareil :
    Nom ou raison sociale : .................... 
    Adresse : .................... 
    2. Dépositaire de l'appareil :
    Nom ou raison sociale : .................... 
    Adresse : .................... 
    3. Adresse de l'établissement où l'appareil est mis en exploitation :
    4. Pourcentage de répartition des recettes entre l'exploitant et le dépositaire :
    5. Renseignements concernant l'appareil :
    Nature de l'appareil (billard électrique, jeu vidéo, etc.) : .................... 
    .................... 
    Marque : .................... 
    Type : .................... 
    Numéro de série : .................... 
    Numéro d'immatriculation de l'appareil dans le répertoire de l'exploitant : .................... 
    6. Adresse du centre des impôts du lieu de souscription des déclarations de bénéfices de l'exploitant :
    Fait à .................... , le .................... .  
    Signature de l'exploitant
    (1) Cet exemplaire de la déclaration est à adresser au bureau ou à la recette locale des douanes et droits indirects du lieu où l'appareil est exploité, dans les vingt-quatre heures qui suivent son installation chez le dépositaire.
    A N N E X E I V
    MODELE DE BON DE REMPLACEMENT/TRANSFERT A USAGE DES EXPLOITANTS D'APPAREILS AUTOMATIQUES
    REDEVABLES DE LA TAXE ANNUELLE PREVUE A L'ARTICLE 1560 DU CODE GENERAL DES IMPOTS
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 94 du 22/04/1998 page 6177 à 6180
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