A N N E X E  I
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                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0067 du 19/03/96                        Page 4192   a 4196    
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    A N N E X E  I I
    (par discipline)
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                        Vous pouvez consulter le tableau                        dans le JO no 0067 du 19/03/96                        Page 4192   a 4196    
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    A N N E X E   I I I
    (décret no 90-92 du 24 janvier 1990)
      Je soussigné (e),
                      ......................................................
                      ......................................................
    Prénoms   ......................  Date de naissance   ......................
      Actuellement maître de conférences des universités - praticien hospitalier    au centre de soins, d'enseignement et de recherche dentaires de : ......
                      ......................................................
                      ......................................................
    Demande ma mutation sur l'emploi ci-dessous désigné :
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
                      ......................................................
    Signature    
    A N N E X E   I V
    (décret no 90-92 du 24 janvier 1990)
    Déclaration de candidature
      Je soussigné(e),
                      ......................................................
                      ......................................................
    Prénoms   ......................  Date de naissance   ......................
                      ......................................................
      Adresse personnelle :
                      ......................................................
    Rue   ...............................  No   ...............................
                      ......................................................
      Adresse professionnelle :
                      ......................................................
    Rue   ...............................  No   ...............................
                      ......................................................
      Demande à participer au concours de maître de conférences des universités    - praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche    dentaires dans la (ou les) discipline(s) :
                      ......................................................
                      ......................................................
      Présentation(s) antérieure(s)   année(s) de concours et discipline(s)
    19
    19
                      ......................................................
    Signature    
    A N N E X E  V
    DEMANDE DE RECUL DE LIMITE D'AGE
      Je soussigné(e),
                      ......................................................
                      ......................................................
    Prénoms  .......................  Date de naissance  .......................
                      ......................................................
      Demande à bénéficier d'un recul de limite d'âge :
      1. D'un an par enfant à charge de moins de vingt et un ans.
    (1)
    (1)
    (1)
      4. D'une durée égale à celle des services militaires ou du service    national effectué à titre obligatoire.
    (ans)
    (mois)
    (jours)
       5. En application des dispositions de la loi no 75-3 du 3 janvier 1975    pour certaines catégories de femmes.
    Oui    Non (2)
                      ......................................................
    Signature      Pièces à joindre :
      1-2. Une fiche familiale d'état civil :
      Pour les enfants de seize à vingt et un ans : une déclaration sur    l'honneur certifiant que l'enfant est à la charge du candidat ;
      Pour les enfants de plus de vingt et un ans : une déclaration sur    l'honneur certifiant que l'enfant a bien été élevé par le candidat pendant    neuf ans avant son seizième anniversaire ;
      3. Une déclaration sur l'honneur certifiant que la personne handicapée est    à la charge du candidat et tout document prouvant que cette personne    bénéficie des allocations prévues pour les handicapés ;
      4. Une copie de l'état signalétique et des services militaires ;
      5. Un acte d'état civil établissant la situation de famille et une    déclaration sur l'honneur certifiant se trouver dans l'obligation de    travailler.
      (1) Indiquer le nombre d'enfants ou de personnes à charge.
      (2) Barrer la mention inutile.