Entre, d'une part, la caisse primaire d'assurance maladie de ,
ci-après appelée « la caisse », représentée par ,
dûment mandatée, et agissant pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie, 
 Et, d'autre part, 
 Monsieur ou Madame   (professionnel de santé), agissant
en son nom personnel, relevant de la caisse ,
et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention ;
 Monsieur ou Madame  (professionnel de santé), agissant
en son nom personnel, relevant de la caisse ,
et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention ;
 Monsieur ou Madame  (professionnel de santé), agissant
en son nom personnel, relevant de la caisse ,
et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention ;
 ,
il est convenu ce qui suit :
Article 1er
Objet du contrat
 En application de l'article L. 162-1-10 du code de la sécurité sociale et des dispositions du décret n° 2002-793 du 3 mai 2002 relatif aux conditions d'exercice par les professionnels de santé des soins palliatifs à domicile, le présent contrat a pour objet de définir, entre les signataires, les conditions particulières d'exercice et de rémunération des soins palliatifs dispensés à domicile en faveur de :
 Monsieur ou Madame ,
numéro d'identification : ,
régime d'affiliation : 
 A cette fin, les professionnels de santé s'engagent à respecter les dispositions du contrat de santé publique établi conventionnellement pour chaque profession pour la délivrance de soins palliatifs au domicile du patient.
Article 2
Principes de délivrance des soins
 Les professionnels de santé signataires s'engagent à dispenser de façon coordonnée et interdisciplinaire les soins palliatifs à domicile en respectant les objectifs suivants :
 - assurer la continuité de soins adaptés en faveur de la personne et un accompagnement global ;
 - soulager sa douleur et apaiser sa souffrance morale ;
 - apporter un soutien à son entourage.
Article 3
Conditions particulières d'exercice
 1° Professionnel de santé délivrant les soins palliatifs à domicile :
 (1) Monsieur ou Madame  (professionnel de santé)
 (2) Monsieur ou Madame  (professionnel de santé)
 (3) Monsieur ou Madame  (professionnel de santé)
ont opté pour le dispositif de rémunération suivant :
 - rémunération à l'acte, conformément aux dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels et des conventions nationales conclues entre les caisses nationales d'assurance maladie et les organisations syndicales représentatives des professions de santé et rémunération de la participation à la coordination des soins par un forfait mensuel fixé à 40 EUR,
 soit :
 - un forfait mensuel de soins fixé à
 (cf. la convention nationale applicable au professionnel de santé concerné) auquel s'ajoute un forfait mensuel de participation fixé à 40 EUR.
 2° Coordonnateur d'une équipe de soins palliatifs à domicile :
 La coordination de l'équipe de soins palliatifs à domicile est assurée par monsieur ou madame
 (professionnel de santé).
 Le coordonnateur de l'équipe s'engage à assurer la coordination des interventions auprès de la personne, les relations avec les autres professionnels et, le cas échéant, avec le réseau de santé, ainsi que les relations avec la caisse primaire d'assurance maladie, s'agissant notamment de la demande de contrat et de l'envoi des justificatifs mensuels des prestations des membres de l'équipe.
 La rémunération du coordonnateur de l'équipe fait l'objet d'un forfait mensuel fixé à 80 EUR.
 Monsieur ou madame
 (professionnel de santé), coordonnateur de l'équipe, a opté pour le dispositif de rémunération suivant :
 - rémunération à l'acte, conformément aux dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels et des conventions nationales conclues entre les caisses nationales d'assurance maladie et les organisations syndicales représentatives des professions de santé et un forfait mensuel de coordination fixé à 80 EUR
 ou
 - un forfait mensuel de soins (cf. la convention nationale applicable au professionnel de santé concerné) auquel s'ajoute un forfait mensuel de coordination.
 3° La valeur des forfaits mensuels mentionnés aux 1° et 2° peut être réduite pour tenir compte de périodes par fraction mensuelle durant lesquelles l'état du patient n'a pas justifié l'intervention d'un des professionnels de santé signataires. (Les conditions et modalités de mise en oeuvre de cette réduction sont négociées entre les signataires et précisées ci-après.)
 La signature du contrat entraîne le paiement des rémunérations forfaitaires visées aux précédents alinéas à compter de la date de la demande de prise en charge du patient par l'équipe de soins palliatifs.
Article 4
Constatation des soins
 Pour bénéficier des rémunérations forfaitaires prévues à l'article 3, chaque professionnel de santé signataire établit un relevé mensuel des soins délivrés au patient et des actions de coordination auxquelles il a participé.
 Sauf rejet dûment motivé et adressé par la caisse aux professionnels, cet organisme effectue directement aux professionnels de santé signataires le paiement des rémunérations prévues au paragraphe précédent, pour la part garantie par les régimes obligatoires d'assurance maladie et maternité.
Article 5
Evaluation des soins
 Les professionnels de santé signataires s'engagent à participer à tout dispositif concourant à l'évaluation des soins dispensés dans le cadre de l'équipe.
 Cette évaluation sera mise en place sur la base d'indicateurs à définir par les parties signataires du présent contrat type.
Article 6
Terme et résiliation du contrat
 Le présent contrat, établi pour une durée maximale de six mois, est renouvelé par tacite reconduction. Il cesse pour chaque professionnel de santé signataire dès que le professionnel de santé n'assure plus de soins palliatifs en faveur de Monsieur ou Madame
 Il appartient au coordonnateur d'en informer sans délai la caisse primaire d'assurance maladie de
 Le présent contrat peut être dénoncé à tout moment par l'une ou l'autre des parties contractantes, en cas de non-respect des engagements contractuels ou de cessation d'appartenance de Monsieur ou Madame à cette équipe.
 Toutefois, les signataires du présent contrat conviennent, à la demande de l'une ou l'autre des parties, de soumettre leur différend à la commission conventionnelle paritaire locale et, dans ce cas, de se conformer à sa décision.
La caisse  
  Le coordonnateur
Les professionnels de santé  
A N N E X E 2