Le Premier ministre,
 Sur le rapport du ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées,
 Vu le code pénal ;
 Vu le code de la santé publique, notamment l'article L. 6312-5 ;
 Vu le code de la sécurité sociale ;
 Vu le décret n° 87-964 du 30 novembre 1987 modifié relatif au comité départemental de l'aide médicale urgente et des transports sanitaires ;
 Vu le décret n° 87-965 du 30 novembre 1987 modifié relatif à l'agrément des transports sanitaires terrestres ;
 Vu le décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 relatif aux missions et à l'organisation des unités participant au service d'aide médicale urgente appelées SAMU ;
 Vu l'avis du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 8 avril 2003 ;
 Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu,
 Décrète :
 Fait à Paris, le 23 juillet 2003.
Jean-Pierre Raffarin  
   Par le Premier ministre :
Le ministre de la santé, de la famille
et des personnes handicapées,
Jean-François Mattei
Le garde des sceaux, ministre de la justice,
Dominique Perben
Le ministre de l'agriculture, de l'alimentation,
de la pêche et des affaires rurales,
Hervé Gaymard
L'art. 41 de la loi 2002-1487 du 20-12-2002 de financement de la sécurité sociale a ajouté un al. à l'art. L. 6312-5 du code de la santé publique, qui énonce désormais que sont définies par décret les conditions dans lesquelles le représentant de l'état dans le département organise, après avis du comité mentionné à l'art. L.6313-1 la garde départementale assurant la permanence des soins. Le présent décret modifie le décret 87-965 susvisé relatif à l'agrément des transports sanitaires. Ce décret a pour objet de compléter l'actuel cadre réglementaire de la garde ambulancière. En effet, le décret de 1987 susvisé prévoit une obligation de garde mais n'en définit pas les modalités organisationnelles. Cette actuelle absence de précision entraîne des variations considérables dans la mise en oeuvre d'un département à l'autre et implique de fait une inégalité des patients dans les modes de prises en charge lors des transports. Ainsi, les découpages sectoriels retenus s'appuient sur des critères très différents d'un département à l'autre, et le nombre de secteurs par département va aujourd'hui de 3 à 43. De plus, dans de nombreux départements, la sectorisation n'est plus adaptée aux besoins sanitaires, ni à la réalité socio-économique et démographique du département. Cette inadéquation est l'une des sources de difficultés dans la mise en oeuvre du tour de garde. A ceci, se sont ajoutées depuis 2001, les difficultés inhérentes à l'application de l'accord cadre de réduction du temps de travail dans les secteurs des transports sanitaires du 04-052000. Cet accord a qualifié les périodes de garde de temps de travail effectif et elles doivent dès lors être financées comme telles. Cette modification a induit un surcoût important pour les entreprises de transports sanitaires, qui se sont peu à peu désengagées du dispositif de garde, laissant certaines zones, notamment rurales, sans permanence de transports sanitaires. Pour remédier à ces 2 dysfonctionnements, en 2002, une expérimentation a été mise en oeuvre par le ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées, dans 8 départements, avec les transporteurs sanitaires privés afin d'assurer la permanence des soins sur l'ensemble du territoire. L'organisation de la garde a été modifiée, la sectorisation rationalisée. Dans ce cadre, des rémunérations forfaitaires, financées par le fonds d'aide à la qualité des soins de ville, ont été instaurées afin de rémunérer la participation des professionnels à ces dispositifs. Le dispositif ayant permis une amélioration notable de la prise en charge des patients pendant cette période, une professionnalisation de la réponse des ambulanciers à l'aide médicale urgente et la baisse du taux de carence, la pérennisation de l'organisation et des financements a été votée dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003. L'art. 41 de cette loi a prévu que les modalités d'organisation de cette garde seront précisées par un décret. Il est en effet indispensable que la garde, qui sera financée, réponde partout sur le territoire à un niveau identique de qualité. D'autre part, un maintien de l'organisation actuelle avec une sectorisation pléthorique et inadaptée aux besoins conduirait à un coût trop important pour l'assurance maladie sans pour autant qu'il y ait d'amélioration notable de la prise en charge des patients. Le nouveau dispositif proposé s'appuie sur : - une sectorisation dont les critères sont clairement définis ; - une organisation collective de la garde notamment par le relais organisationnel joué par l'association des transports sanitaires urgents ; - une implication plus grande des ambulanciers dans l'aide médicale urgente, par leur participation à la régulation des transports ambulanciers au sein du centre 15, et par la mobilisation pendant la garde d'un véhicule et d'un équipage dédiés aux demandes du SAMU ; - une centralisation des demandes, pendant les périodes de garde, de transports sanitaires non programmés par le centre 15, qui permet en cas de demandes simultanées de hiérarchiser les transports en fonction de la gravité de l'état du patient. Modification des art. 13 à 16 du décret susvisé, abrogation de l'art. 17 (al. 2) et ajout des art. 13-1 à 13-4, 16-1 et 17-1 y rédigés.