A la suite de cette consultation initiale dédiée, et des analyses prescrites, le patient pourra être adressé par le Médecin à une structure hospitalière, en fonction de son profil :
Figure 1. - Orientation du patient par le médecin généraliste ou spécialiste
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Le tableau ci-dessous indique vers quel type de spécialiste - neurologue, gériatre ou psychiatre - il faut adresser le patient, si nécessaire, dans le cadre du parcours diagnostique proposé, à l'issue :
- de la 1re consultation du MG ou d'un MS dédiée à la plainte cognitive ; ou
- de la téléexpertise par le NR.
Le neurologue, le gériatre et le psychiatre sont des médecins spécialistes, dénommés MS dans les schémas qui suivent. Ces spécialistes peuvent exercer en ville ou à l'hôpital.
Figure 2. - Choix du type de spécialiste auquel adresser le patient
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L'application de ces principes doit conduire à une coopération accrue et à des flux croisés de patients entre les médecins de ville et l'hôpital, ce qui constitue l'un des objectifs de l'expérimentation.
Les CMRR adresseront à PASSCOG des patients qui ne nécessitent pas de mobiliser leurs ressources du CMRR. Inversement, ils accueilleront des patients repérés par PASSCOG nécessitant leur expertise, notamment les patients pour lesquels les tests de 1er niveau sont normaux mais présentant des facteurs de risque familiaux.
Les patients jeunes (50-60 ans), avec des facteurs de risque de maladie d'Alzheimer, seront orientés vers le Centre national de référence malades Alzheimer jeunes (CNR-MAJ).
Les patients en évaluation diagnostique qui nécessitent un plateau technique hospitalier, notamment les patients très âgés et polypathologiques, ainsi que les patients nécessitant une prise en charge en hôpital de jour pour la réadaptation cognitive, seront adressés aux CMP. Inversement, les CMP adresseront à PASSCOG leurs patients qui ne nécessitent pas de plateau technique afin d'effectuer un diagnostic en ambulatoire ou de suivre une prise en charge en ambulatoire.
La consultation initiale dédiée (MG ou MS)
La description détaillée de la consultation initiale dédiée figure en annexe 5.
- entretien semi-structuré ;
- examen clinique général et neurologique ;
- évaluation comportementale de l'autonomie pour la vie quotidienne ;
- évaluation psychosociale ;
- évaluation cognitive.
A l'issue de cette consultation, le MG ou le MS définit le type de plainte cognitive du patient (pose du diagnostic syndromique et du stade) ou pose d'un diagnostic étiologique excluant la poursuite du parcours diagnostique.
A l'issue de cette première consultation, 2 cas sont à envisager :
- Le patient poursuit le parcours de diagnostic PASSCOG si le médecin détecte aux tests de premier niveau un trouble cognitif avec un MMS supérieur à 20, et s'oriente vers un diagnostic neurologique :
- il pose le diagnostic syndromique :
- dominante cognitive/amnésique ;
- dominante cognitive/non amnésique - trouble du langage ;
- dominante cognitive/non amnésique - trouble visuel ;
- syndrome dysexécutif cognitif ou/et comportemental prédominant ;
- autre présentation clinique dominante ;
- présentation diffuse ;
- en attente ;
- non applicable ;
- dans la suite du parcours de diagnostic, le bilan neuropsychologique sera prescrit. Le bilan orthophonique pourra être également prescrit :
- dans le cas d'atteinte langagière ;
- dans le cas de troubles attentionnels ou exécutifs ;
- di les tests de premier niveau ne révèlent pas d'anomalie, le médecin propose au patient de le revoir dans 9 à 12 mois pour une nouvelle évaluation ;
- Le patient sort du parcours de diagnostic et de l'expérimentation PASSCOG dans toutes les autres situations, notamment si le médecin s'oriente vers un diagnostic sans atteinte neurologique (psychologique ou psychiatrique, ou autre), ou si le patient présente des tests de 1er niveau anormaux avec un MMS inférieur à 20 : il est alors pris en charge en ville ou à l'hôpital, selon les modalités actuelles, sans bénéficier de conditions dérogatoires.
Parcours diagnostique à la suite de la 1re consultation initiale dédiée
Description du parcours (cf. schéma ci-dessous, et détails en annexe 6)
Les mentions E1 à E15 correspondent aux étapes, et C1 à C14 aux conditions de bifurcation entre les étapes : cf. schéma page suivante.
Si les tests de 1er niveau sont normaux (C3), le MG propose au patient une nouvelle consultation dédiée dans 9 à 12 mois (E2), au cours de laquelle il réalise les mêmes tests que lors de la consultation initiale dédiée :
- si l'état du patient s'est aggravé (C5), le MG lui fait passer une 1e série d'examens (E3, E4, E5) ;
- si l'état du patient ne s'est pas dégradé (C6), le MG lui propose de le revoir 9 à 12 mois plus tard pour une nouvelle consultation dédiée (E7) au cours de laquelle il réalise les mêmes tests que lors de la consultation initiale dédiée. Si l'état du patient s'est aggravé (C9), le MG lui fait passer une 1re série d'examens (E3, E4, E5). Sinon il lui propose un suivi et une prévention primaire/secondaire/tertiaire.
Si les tests de 1er niveau sont anormaux (C4), le MG prescrit une 1re série d'examens (E3, E4, E5).
A l'issue de cette 1re série d'examens, le MG reçoit le patient pour une consultation de synthèse (E6) :
- si les examens sont rassurants (C7), il propose au patient de le revoir 9 à 12 mois plus tard (E7) ;
- si les examens ne sont pas rassurants (C8), il transmet le dossier au NR pour téléexpertise (E8).
Dans ce dernier cas, après examen du dossier, le NR peut :
- poser son diagnostic, soit directement s'il a suffisamment d'éléments (C10), soit après des examens complémentaires (C11) : dans ce 2e cas, le MG reçoit le patient pour une nouvelle consultation (E9), à l'issue de laquelle il prescrit les examens nécessaires (E11), et en transmet les résultats au NR pour une 2e téléexpertise. En fonction de son diagnostic et de l'expertise du MG (C13 et C14), le NR propose au MG de recevoir le patient pour lui annoncer le diagnostic (E14), ou de l'adresser au MS pour réaliser la consultation d'annonce du diagnostic (E15) ;
- demander à ce que le patient soit vu en consultation par le MS, dans le cas d'une pathologie complexe (C12) : le MS reçoit le patient en consultation (E10), réalise un examen clinique, décide des examens complémentaires nécessaires (E12) selon son appréciation, et sur ces bases pose son diagnostic et réalise la consultation d'annonce du diagnostic (E15).
Dans tous les cas, si le diagnostic confirme un trouble neurologique, le médecin qui annonce le diagnostic établit une proposition de prise en charge adaptée et propose une nouvelle consultation post-annonce quelques semaines plus tard.
Ce parcours se présente donc schématiquement ainsi :
Figure 3. - Parcours diagnostique
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Parcours de prise en charge expérimenté par PASSCOG
Consultations médicales dédiées de suivi
Un des objectifs de PASSCOG est de faire du MG l'acteur central dans le suivi du patient.
Pour assurer le suivi médical de la prise en charge, des consultations dédiées de suivi sont proposées :
- pour le MG, au moins quatre fois par an, dont deux consultations longues, et les autres ordinaires (nous avons retenu pour hypothèse qu'il y aurait 5 consultations par an en moyenne) ;
- pour le MS (neurologue), une fois par an, ou plus si le patient, l'aidant ou le MG le jugent nécessaire (ex : maladie rare avec dégradation rapide, sujet jeune…).
Déroulement des consultations longues du MG et des consultations du MS
La première consultation longue, au début de la prise en charge, peut être une consultation post-annonce, au cours de laquelle le médecin revient sur le diagnostic et ses conséquences, en répondant aux interrogations de son patient et de l'aidant, et sur les traitements et soins proposés, afin d'encourager son patient à les commencer.
Pour les suivantes, elles incluent notamment les examens suivants :
- entretien semi-structuré :
- contrôle de facteurs de risques (personnels et familiaux) ;
- contrôle de pathologies non neurologiques « curables » associées : insomnie, dépression, surmenage, carence vitaminique, syndrome d'apnées du sommeil, addictions, hypothyroïdie, etc. ;
- contrôle de troubles dysthymiques ;
- examen clinique général et neurologique ;
- évaluation comportementale de l'autonomie pour la vie quotidienne ;
- évaluation psychosociale ;
- évaluation fonctionnelle ;
- évaluation cognitive.
Prise en charge non médicale du patient et de l'aidant
Les deux actes de soins suivants, assurés par des psychologues spécialisés en neuropsychologie, seront expérimentés pour le patient.
Nota. - Comme dans le parcours habituel, les orthophonistes, kinésithérapeutes, ergothérapeutes et psychomotriciens pourront être également sollicités par les médecins en cas de besoin, mais en dehors de l'expérimentation PASSCOG et du forfait de prise en charge.