2. Conditions de prescription et de délivrance (**)
Liste I
Médicament à prescription initiale hospitalière (PIH) :
XELJANZ 5 mg : Prescription initiale et renouvellements réservés aux spécialistes en rhumatologie, en dermatologie, en hépato-gastro-entérologie en médecine interne ou en pédiatrie.
XELJANZ 10 mg : Prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en hépato-gastro-entérologie ou en médecine interne.
XELJANZ 11 mg : Prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en rhumatologie, en dermatologie ou en médecine interne.
3. Modalités d'utilisation (**)
Cf. RCP.
4. Place dans la stratégie thérapeutique (*)
Polyarthrite rhumatoïde
Le tofacitinib est le deuxième représentant des inhibiteurs des Janus kinases.
Conformément à son libellé d'indication d'AMM, XELJANZ (tofacitinib) pourrait être utilisé après échec d'un ou de plusieurs traitements de fond et donc en 2e intention (après échec des traitements de fond classiques type méthotrexate) ou en 3e intention (échec d'une biothérapie) voire plus (échec de plusieurs traitements de fond classiques et/ou biothérapies).
Cependant, la Commission, considérant d'une part les inquiétudes en termes de tolérance notamment à long terme liés au nouveau mécanisme d'action, et, d'autre part, le recul plus important en termes d'efficacité et de tolérance des biothérapies, conseille que, comme OLUMIANT (baricitinib) et RINVOQ (upadacitinib), XELJANZ (tofacitinib) soit utilisé de préférence en 3e intention ou plus (à savoir après l'échec d'une biothérapie).
La Commission considère que l'association au méthotrexate doit être privilégiée et que la monothérapie doit être réservée aux situations d'intolérance au MTX ou lorsque la poursuite du traitement avec le MTX est inadaptée.
Rhumatisme psoriasique
Compte tenu :
- du recul d'environ 15 ans pour les anti-TNF (AMM de l'étanercept datant de 2003) ;
- de la démonstration d'une efficacité clinique sur l'atteinte périphérique et axiale et sur la destruction articulaire avec cette classe de médicaments, ce qui n'est pas le cas pour le tofacitinib ;
- l'absence de comparaison directe du tofacitinib aux anti-TNF,
la Commission considère qu'en cas d'échec d'un traitement de fond conventionnel, les anti-TNF doivent être privilégiés en première intention. La place du XELJANZ (tofacitinib) se situe principalement après échec d'au moins un anti-TNF.
En l'absence de comparaison du tofacitinib aux autres options thérapeutiques disponibles après échec d'au moins un anti-TNF, à savoir les anti-IL 17 (l'ixékinumab et le sécukinumab) et l'anti-IL 12 et 23, (l'ustékinumab), sa place par rapport à ces médicaments ne peut être précisée.
Rectocolite hémorragique
En 3e ligne de traitement : chez les patients en échec au traitement conventionnel et aux anti-TNF, le tofacitinib représente une alternative au vedolizumab. Le choix, en concertation avec le patient et ses préférences, se fera en tenant compte notamment des modalités d'administration différentes de ces deux médicaments et de leur profil de tolérance (tofacitinib : voie orale en 2 prises par jour avec nécessité d'une surveillance biologique régulière ; vedolizumab : voie parentérale par perfusion IV suivi de perfusions supplémentaires à 2, 6 semaines puis toutes les 8 semaines).
En 2e ligne de traitement : en échec du traitement conventionnel (amino-5 salicylés, corticoïdes et immunosuppresseurs) chez les patients n'ayant jamais reçu d'anti-TNF, compte tenu :
- du besoin médical actuellement couvert par les anti-TNF ;
- de l'absence de comparaison directe du tofacitinib à un anti-TNF, alors que cette comparaison était réalisable,
la Commission considère que XELJANZ (tofacitinib) n'a pas de place dans cette situation clinique. Les patients ayant une colite grave relèvent d'une prise en charge médico-chirurgicale où XELJANZ (tofacitinib) n'a pas de place.
Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire active et rhumatisme psoriasique juvénile
Le tofacitinib, anti JAK 1 et 3, est un traitement de fond de l'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire et du RP chez les patients âgés de 2 ans et plus, ayant présenté une réponse inadéquate à un traitement par DMARD antérieur.
Néanmoins, compte tenu de l'absence de données comparatives directe versus biothérapie (notamment anti-TNF), alors que celle-ci était réalisable, et du recul plus important de cette classe de médicament, la Commission considère que la place de XELJANZ (tofacitinib) se situe principalement après échec d'au moins une biothérapie, notamment anti-TNF (soit en 3e ligne et plus).
Spondylarthrite ankylosante
XELJANZ (tofacitinib), est une nouvelle option thérapeutique dans le traitement de la spondylarthrite ankylosante chez les patients avec une réponse inadéquate à un traitement conventionnel (AINS). Il s'agit d'un traitement de 3e ligne et plus après échec des anti-TNF et/ou anti-IL17A.
La Commission souligne que le choix de prescrire XELJANZ (tofacitinib) doit prendre en compte :
- les incertitudes en termes d'efficacité liées à l'absence de données comparatives par rapport aux anti-TNF et aux anti-IL17 en 2e ligne et plus (patients naïfs de bDMARD) ;
- et l'incertitude en termes d'efficacité chez les patients en 3e ligne et plus (patients en échec d'un bDMARD), compte tenu de l'inclusion de seulement 23 % (n = 62/269) des patients dans l'étude ayant reçu un traitement antérieur par anti-TNF ;
- le moindre recul en termes de tolérance par rapport aux alternatives disponibles ;
- les modalités d'administration et les préférences du patient (voie orale versus sous-cutanée ou intraveineuse).
Ainsi, la Commission recommande que :
- en 2e ligne de traitement (patients en échec des AINS et naïfs de bDMARD), les anti-TNF doivent être privilégiés compte tenu de l'absence de comparaison directe et du recul plus important en termes de tolérance et d'efficacité ;
- en 3e ligne et plus (patients en échec d'un bDMARD), en cas d'échec d'un anti-TNF et si un changement de cible thérapeutique est envisagé, les anti-IL17 doivent être privilégiés.
Recommandations du PRAC pour les anti-JAK dans les maladies inflammatoires chroniques :
Conformément aux recommandations du PRAC (EMA) suite à la réévaluation des anti-JAK, leur prescription dans leurs indications AMM est recommandée uniquement si aucune alternative thérapeutique appropriée n'est disponible chez les patients de plus de 65 ans, les fumeurs (actuels/anciens) et en cas de risque accru de troubles cardiovasculaires majeurs et de cancer. Ils doivent également être utilisés avec prudence en cas d'existence de facteurs de risque d'autres thromboembolies veineuses.
5. SMR/ASMR (*)
Indication(s) de l'AMM (**)
Avis de la Commission de la Transparence
SMR (date de l'avis)
ASMR (date de l'avis)
Polyarthrite rhumatoïde
(dosages à 5 et 11 mg)
Important dans l'indication de l'AMM (27/09/2017)
ASMR V dans la stratégie de prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde active modérée à sévère chez les patients adultes qui ont eu une réponse inadéquate, ou une intolérance, à un ou plusieurs traitements de fond (27/09/2017).
Rhumatisme psoriasique
(dosages à 5 et 11 mg)
Modéré dans l'indication de l'AMM (05/12/2018)
ASMR V dans la stratégie de prise en charge du rhumatisme psoriasique actif chez les patients adultes qui ont eu une réponse inadéquate ou une intolérance à un ou plusieurs traitements de fond (05/12/2018).
Rectocolite hémorragique
(dosages à 5 et 10 mg)
- important dans le traitement de la RCH active modérée à sévère chez les patients en échec (réponse insuffisante, perte de réponse ou intolérance) au traitement conventionnel (amino-5 salicylés, corticoïdes et immunosuppresseurs) et au traitement par anti-TNF (20/03/2019)
- insuffisant chez les patients ayant une réponse inadéquate, une perte de réponse ou une intolérance au traitement conventionnel (c'est à dire les patients naïfs d'anti-TNF), au regard des alternatives existantes (20/03/2019)
ASMR IV chez les patients atteints de rectocolite hémorragique active modérée à sévère en échec (réponse insuffisante, perte de réponse ou intolérance) du traitement conventionnel et des anti-TNF (20/03/2019).
Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire active et rhumatisme psoriasique juvénile (dosage à 5 mg)
Important dans l'indication de l'AMM (20/04/2022)
ASMR V dans la prise en charge des arthrites juvéniles idiopathiques polyarticulaires (polyarthrite à facteur rhumatoïde positif [RF+] ou négatif [RF-] et oligoarthrite étendue) et du rhumatisme psoriasique (RP) juvénile chez les patients âgés de 2 ans et plus, ayant présenté une réponse inadéquate à un traitement antérieur par DMARD. (20/04/2022)
Spondylarthrite ankylosante
(dosages à 5 et 11 mg)
Faible dans l'indication de l'AMM
(14/12/2022)
ASMR V dans la stratégie thérapeutique actuelle. (14/12/2022)
6. Prix et Remboursement des présentations disponibles
Coût de traitement :
N° CIP
Présentation
PPTTC
34009 300 881 1 1
XELJANZ 5 mg (tofacitinib), comprimés pelliculés (B/56) (laboratoires PFIZER)
672,55 €
34009 301 594 5 3
XELJANZ 10 mg (tofacitinib), comprimés pelliculés (B/56) (laboratoires PFIZER)
1310,74 €
34009 301 998 9 3
XELJANZ 11 mg (tofacitinib), comprimés à libération prolongée (B/28) (laboratoires PFIZER)
672,55 €
Taux de remboursement : 65 %.
Ce taux ne tient pas compte des exonérations liées aux conditions particulières de prise en charge de l'assuré (ALD, invalidité…).
(*) Cf. avis de la CT du 27/09/2017, 05/12/2018, 20/03/2019, 20/04/2022 et 14/12/2022 consultables sur le site de la HAS : https://www.has-sante.fr/jcms/fc_2874832/fr/industriels.
(**) Cf. RCP : Accueil - ANSM (sante.fr) Medicines | European Medicines Agency (europa.eu).
Base de données publique des médicaments : https://www.medicaments.gouv.fr.
Adresser toute remarque ou demande d'information complémentaire à : la Haute Autorité de santé - DEAI, 5, avenue du Stade-de-France, 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex.