7. Dérogations envisagées pour la mise en œuvre de l'expérimentation
Au moins une dérogation, et plusieurs réponses sont possibles.
I. - Règles de financements de droit commun auxquelles il est souhaité déroger
Limites du financement actuel
Les règles de financement actuelles se montrent peu incitatives à la coordination des acteurs de santé entre soins de ville, établissements de santé et secteur social et médico-social et montrent leurs limites. En dérogeant aux règles de facturation pour tous les offreurs de soins, on permet de tester des rémunérations collectives des professionnels de santé, complémentaires à une partie de leurs rémunérations conventionnelles classiques.
Le projet IPEP doit permettre de tester un mode de financement basé sur la performance, mesurée au niveau d'un groupement d'acteurs en santé et essentiellement calculée sur des indicateurs de résultats. Le principe est celui de la libre utilisation de ce financement par le groupement, y compris pour le financement de prestations dites « dérogatoires », hors panier de soins ou hors nomenclature.
Dérogations de financement envisagées (article L. 162-31-1-II-1°et et 3°) :
- Facturation,
- Tarification,
- Remboursement,
- Paiement direct des honoraires par le malade,
- Frais couverts par l'assurance maladie
- Participation de l'assuré
- Prise en charge des médicaments et dispositifs médicaux
Les articles L. 162-1-7, L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-14-1, L.162-16-1, L. 162-22-10, L. 162-23-2, L.162-23-3, L. 162-23-4, L.162-23-8, L. 162-32-1, L. 174-1 du code de la sécurité sociale et l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles afin de déroger aux principales règles de facturation pour tous les offreurs de soins et établissements sociaux et médico-sociaux.
II. - Règles d'organisation de l'offre de soins auxquelles il est souhaité déroger
Limites des règles d'organisation actuelles
Le projet IPEP vise à expérimenter la mise en place d'organisations d'acteurs du système de santé intégrées, s'appuyant sur la perspective d'un intéressement financier collectif, dont le partage entre membres d'un groupement d'acteurs en santé serait rendu possible. Or, certaines règles dont dispose aujourd'hui le code de la santé publique, telles que l'interdiction du partage d'honoraires et de bénéfices entre professionnels de santé, ne permettent pas de mener ce type d'expérimentation.
Dérogations organisationnelles envisagées (article L. 162-31-1-II-2°) :
L'article L. 4113-5 du code de la santé publique afin de déroger aux règles relatives au partage d'honoraires et de bénéfices provenant de l'activité professionnelle entre professionnels de santé, permettant ainsi de couvrir les aspects de déontologie dans des organisations innovantes pluriprofessionnelles.
Le dernier alinéa de l'article L. 6133-1 du code de la santé publique, afin de permettre la redistribution d'un intéressement collectif aux membres d'un groupement de coopération sanitaire, pour la durée de l'expérimentation.
8. Principes du modèle économique cible
Comme précisé au point 1, le modèle de financement IPEP est un modèle incitatif fondé sur une double composante :
1. Une composante « qualité » qui mesure l'atteinte d'objectifs en matière de qualité de la prise en charge des patients et de performance des organisations ;
2. Une composante « maîtrise des dépenses » qui mesure l'efficience d'un groupement en matière de dépenses de soins.
I. - La composante qualité du modèle IPEP
La composante qualité du modèle IPEP a pour objectifs :
- de s'assurer que les efforts réalisés en matière de maîtrise des dépenses ne se font pas au détriment de la qualité des prises en charge des patients ;
- d'inciter les professionnels membres de l'organisation à proposer une amélioration continue de la qualité de la prise en charge et à prendre en compte l'expérience de leurs patients.
Cette composante intègre donc des indicateurs de qualité et de performance, dont l'expérience patient, permettant de s'assurer du maintien de la qualité de prise en charge des patients mais également de mesurer son amélioration.
- Indicateurs de qualité et de performance
Trois types d'indicateurs de qualité et de performance sont mobilisés pour déterminer le montant de l‘intéressement :
- des indicateurs applicables à l'ensemble des groupements, dénommés ci-après « indicateurs socles » ;
- des indicateurs choisis par chaque groupement en fonction de leurs priorités, dénommés ci-après « indicateurs à la carte » ;
- un indicateur d'expérience patient.
Les indicateurs socles
Dans le cadre du travail de co-construction mené avec les professionnels (9), 10 indicateurs socles ont été retenus (cf. liste des indicateurs fixée en annexe 1). Ces indicateurs sont applicables à l'ensemble des groupements retenus et ce pendant toute la durée de l'expérimentation (sauf en cas de révision du présent cahier des charges).
Ces indicateurs ont été sélectionnés sur la base des critères suivants :
- pertinence clinique au regard des organisations mises en place ainsi que des objectifs fixés par les groupements ;
- imputabilité, c'est-à-dire que les résultats des indicateurs sont liés aux pratiques des groupements et des professionnels de santé ;
- présence de marges d'amélioration, c'est-à-dire que les groupements doivent être en mesure, par leurs actions, d'avoir un impact direct et rapide (temporalité courte) sur le résultat mesuré par l'indicateur ;
- mesurabilité à une échelle fine (patientèle).
Ils portent sur les quatre thématiques correspondant aux objectifs généraux du projet IPEP : (1) l'accès aux soins ; (2) la coordination des prises en charge, notamment ville-hôpital et la qualité de la prise en charge des pathologies chroniques, afin d'éviter les ruptures de parcours et de réduire les hospitalisations évitables ; (3) la prévention et la promotion de la santé et enfin (4) la pertinence des prescriptions médicamenteuses.
Les indicateurs à la carte
Les indicateurs dits « à la carte » sont des indicateurs qui peuvent être choisis librement par les groupements en fonction de leurs axes de travail prioritaires (personnes âgées, soins non programmés, personnes en situation de vulnérabilité socio-économique, diabète, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale chronique…). Trois indicateurs maximum par groupement peuvent être sélectionnés, couvrant un ou plusieurs axes prioritaires, ainsi qu'une ou plusieurs des quatre thématiques d'IPEP (accès aux soins, coordination, prévention, prescription médicamenteuse).
Les indicateurs proposés par le groupement sont soumis à la validation de l'équipe nationale IPEP, après avis de l'agence régionale de santé (cohérence avec les enjeux du territoire) dans les 3 mois maximum suivant la publication de la liste des groupements expérimentateurs par arrêté. La validité de ces indicateurs pour le projet IPEP sera évaluée sur la base des critères suivants :
- Non redondance avec les indicateurs socles pour éviter les situations de double rémunération
Exemple : un indicateur à la carte qui reprendrait un indicateur socle en changeant uniquement la population concernée, c'est-à-dire le dénominateur, ne pourrait pas être retenu ;
- Non spécificité au plan d'actions de chaque groupement : sur un axe prioritaire donné, un indicateur doit être applicable aux autres groupements travaillant sur cet axe. En effet, les indicateurs à la carte se distinguent des indicateurs de suivi du plan d'actions, qui sont propres aux processus et aux organisations choisis par les groupements
Exemple : la mise en place d'un dispositif de régulation de la demande de soins non programmés (taux de professionnels de santé sollicités pour la mise en place du dispositif) relève davantage d'un indicateur de suivi du plan d'actions ;
- Faisabilité opérationnelle : les données nécessaires au calcul des indicateurs à la carte proposés doivent être disponibles dans les systèmes d'information des groupements.
Les indicateurs à la carte choisis ne peuvent pas être modifiés pendant toute la durée de l'expérimentation et leurs résultats seront appréciés annuellement.
- Indicateur d'expérience patient
Cet indicateur est constitué d'un questionnaire d'expérience patient visant à mesurer la qualité du parcours de santé du patient à travers son vécu (ex : Avez-vous eu des réponses compréhensibles et claires à vos questions ?).
Le questionnaire d'expérience patient se distingue donc :
- des questionnaires de « satisfaction du patient », dont l'objectif est de mesurer les attentes, les préférences et la satisfaction du patient (ex. : Etes-vous satisfait des réponses apportées à vos questions ?) ;
- et des questionnaires de type PROMS (Patient Reported Outcome Measures), dont l'objectif est de mesurer les résultats des soins par les patients.
La prise en compte de cette dimension dans IPEP vise à apprécier si la structuration des acteurs au sein du groupement et la mise en place d'actions communes permettent d'améliorer, du point de vue du patient, son suivi et sa prise en charge.
Indirectement, l'objectif est donc d'inciter les professionnels à prendre en considération le vécu du patient dans l'amélioration de leurs pratiques professionnelles.
Sur la base d'une revue de bibliographie exploratoire de questionnaires d'expérience patient utilisés à l'étranger dans des organisations coordonnées, un questionnaire de type PREMS (Patient Reported Experience Measures) a été élaboré pour l'expérimentation IPEP. Il est structuré autour des 3 dimensions suivantes :
- accessibilité aux soins ;
- continuité du parcours de soins ;
- relation soignant-soigné/personnalisation du parcours de santé ;
Ce questionnaire est destiné à être renseigné par les patients sous format numérique.
La version 2019 de ce questionnaire a été mise à disposition des groupements dès le lancement de l'expérimentation. A noter que la faisabilité de cette version (formulation des questions, temps de passation…) a été testée auprès d'une cinquantaine de patients. Les premiers résultats collectés serviront au contrôle de la validité métrologique du questionnaire par la Haute Autorité de santé. A l'issue de la première étape d'analyse fin 2020, une nouvelle version du questionnaire a été mise à disposition des groupements en 2021 (cf. annexe 2). Le questionnaire sera une nouvelle fois susceptible d'évoluer en fonction des résultats finaux de l'analyse métrologique en 2022.
Après la validation métrologique du questionnaire, une phase supplémentaire d'analyses statistiques sera réalisée afin de construire un score sur la base des réponses obtenues.
Le groupement est chargé de recueillir les adresses électroniques des patients. Ces adresses alimentent la plate-forme Assurance Maladie (cf. point 12 sur les systèmes d'information) à partir de laquelle les questionnaires d'expérience patient sont envoyés et renseignés par les patients.
(9) Associant l'ATIH, la HAS, l'IRDES et la DREES.