ANNEXE
MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR DU CONJOINT, DU PARTENAIRE LIÉ PAR UN PACTE CIVIL DE SOLIDARITÉ OU DU CONCUBIN DU CHEF D'ENTREPRISE, QUI EXERCE UNE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE RÉGULIÈRE DANS L'ENTREPRISE COMMERCIALE, ARTISANALE OU LIBÉRALE DIRIGÉE PAR SON CONJOINT, PARTENAIRE OU CONCUBIN.
Conjoint travaillant au sein de l'entreprise commerciale, artisanale ou libérale
ATTESTATION SUR L'HONNEUR RELATIVE AU STATUT CHOISI
Le conjoint du chef d'entreprise est soit son époux, soit son partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS), soit son concubin.
IDENTITÉ DU CONJOINT DU CHEF D'ENTREPRISE :
Nom Prénoms : 
N° de Sécurité Sociale : |__|__l__|__l__|__l__|__l__l__|__l__l__| |__l__|
Adresse 
Code Postal |__|__|__|__|__| Commune : 
Adresse courriel : @
Lien avec le chef d'entreprise :
□ Epoux □ Partenaire lié par un PACS □ Concubin 
ENTREPRISE :
Nom du chef d'entreprise : Prénom(s) : 
N° de Sécurité Sociale : |__|__l__|__l__|__l__|__l__l__|__l__l__| |__l__|
Si votre travail s'effectue au sein d'une société, veuillez préciser :
Dénomination ou raison sociale de la société : 
N° SIREN si connu : |__|__l__|__l__|__l__|__l__l
Adresse du siège social : 
Code Postal |__|__|__|__|__| Commune : 
STATUT AU SEIN DE L'ENTREPRISE :
Date d'effet : |__|__l__|__l__|__l__|__l
Statut du conjoint :
Cochez la case correspondant au statut choisi :
□ Salarié : statut pouvant être choisi par le conjoint qui exerce une activité professionnelle régulière dans l'entreprise en percevant un salaire. Comme pour tout salarié, une déclaration préalable à l'embauche doit avoir été effectuée auprès de l'organisme social compétent pour l'entreprise.
□ Associé (si société) : statut pouvant être choisi par le conjoint du dirigeant d'une société qui exerce une activité professionnelle régulière dans l'entreprise et détient des parts sociales dans la société. Les formalités ont été réalisées au niveau de la société.
□ Collaborateur : statut pouvant être choisi par le conjoint d'un entrepreneur individuel, du gérant associé unique d'une SARL unipersonnelle (EURL), ou du gérant associé majoritaire d'une SARL ou SELARL, qui exerce une activité professionnelle régulière dans l'entreprise sans être rémunéré, et sans être associé. Le conjoint collaborateur ne perçoit pas de rémunération et n'a pas de contrat de travail. Ce statut est limité à une durée totale de 5 ans.
ENGAGEMENT DU CONJOINT :
Je soussigné(e), certifie sur l'honneur, participer régulièrement à l'activité professionnelle non salariée de mon époux, partenaire lié par un PACS ou concubin.
Fait à : le :
Signature du demandeur :
Attestation à transmettre en application des articles L. 121-4 et R. 121-5 du code de commerce pour les secteurs du commerce, de l'artisanat et des professions libérales.
Les informations sont transmises aux organismes sociaux destinataires (URSSAF et CGSS). Pour les résidents de Saint-Barthélemy, de Mayotte ou de Saint-Pierre-et-Miquelon, cette demande sera transmise respectivement à la caisse de mutualité sociale agricole du Poitou, à la caisse de sécurité sociale mahoraise ou à la caisse de prévoyance sociale. Le règlement (UE) 2016/679 modifié du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 (RGPD) et la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'appliquent aux données personnelles des personnes physiques figurant dans cette attestation. Ils leur garantissent un droit d'accès et de rectification ainsi qu'un droit d'opposition à la réutilisation de ces données par des tiers, pour les données à caractère personnel les concernant, auprès du responsable de traitement concerné.