L'annexe 2 de l'arrêté du 10 avril 2019 susvisé est ainsi modifiée :
1° Le tableau figurant au 1 du I est remplacé par le tableau suivant :
Items
ESMS concernés
Discipline
Tout ESMS
Mode de fonctionnement
Tout ESMS
Clientèle
Tout ESMS
Date de délivrance
Tout ESMS
Sources de financement
Tout ESMS
Nomenclature comptable applicable
Tout ESMS
Option tarifaire
EHPAD
Modalité de tarification
EHPAD
Date de délivrance de l'autorisation liée à l'activité principale
Tout ESMS
Date d'ouverture de la structure
Tout ESMS
Autorisation spécifique - UHR / Unité Spécifique Alzheimer / PASA / ESA / Centre de ressource territorial pour personnes âgées
EHPAD + SSIAD + SPASAD
Plateforme d'accompagnement et de répit des aidants
EHPAD, IME, établissements pour enfants et adolescents polyhandicapés, ITEP, MAS, FAM, EAM, SPASAD, SSIAD, SESSAD, SAMSAH
Dispositifs spécifiques destinés aux enfants et adolescents handicapés
SESSAD, IME, ITEP
Dispositifs spécifiques destinés aux adultes handicapés
Tout ESMS pour adultes en situation de handicap
2° Le tableau figurant au 7 du I est remplacé par le tableau suivant :
Items
ESMS concernés
Etablissement mono-site
Tout ESMS
Etablissement mono-bâtiment
Tout ESMS
Accès à un groupe électrogène
Tout ESMS
Nature du droit d'occupation du ou des bâtiment (s)
Tout ESMS
Superficie des locaux en m2
Tout ESMS
Superficie des terrains hors emprise foncière en m2
Tout ESMS
Nombre de chambres individuelles au 31 décembre de l'année N-1
IME, ITEP, IEM, IDA, EEAP, IDV, MAS, FAM/EAM, CRP, EANM, EHPAD
Nombre de chambres doubles au 31 décembre de l'année N-1
IME, ITEP, IEM, IDA, EEAP, IDV, MAS, FAM/EAM, CRP, EANM, EHPAD
Nombre de chambres supérieures à deux lits au 31 décembre de l'année N-1
IME, ITEP, IEM, IDA, EEAP, IDV, MAS, FAM/EAM, CRP, EANM, EHPAD
Nombre total de bâtiments de l'établissement
Tout ESMS
Nombre total de chambres installées au 31 décembre de l'année N-1
IME, ITEP, IEM, IDA, EEAP, IDV, MAS, FAM/EAM, CRP, EANM, EHPAD
Caractéristiques de chaque bâtiment destiné à de l'hébergement permanent (jusqu'à 8 bâtiments) :
- Nom du bâtiment
- Numéro FINESS du bâtiment
- Contrainte architecturale
- Date de construction
- Date des derniers gros travaux
- Date de passage de la dernière commission de sécurité
- Avis favorable de la commission de sécurité
- Présente d'amiante
- Règlementation énergétique appliquée à la construction
- Mode de chauffage principal
- Présence d'un système de rafraîchissement des locaux
- Isolation des menuiseries extérieures de pièces de vie
- Respect de la réglementation accessibilité
- Nature du droit d'occupation
- Superficie des locaux en mètres carré (en Surface Dans Œuvre)
- Nombre de chambres individuelles
- Nombre de chambres doubles
- Nombre de chambres supérieures à deux lits
- Nombre total de chambres
- Nombre total de lits
- Nombre de chambres avec sanitaire complet (lavabo, douche et toilettes)
- Nombre de chambres avec sanitaires partiel (lavabo et toilettes)
- Nombre de chambres sans sanitaire
- Type d'ERP du bâtiment (J ou U)
IME, ITEP, IEM, IDA, EEAP, IDV, MAS, FAM/EAM, CRP, EANM et EHPAD
Organisation des transports
Tout ESMS
Nombre de véhicules adaptés au 31/12
Tout ESMS
Nombre de véhicules (hors adaptés) au 31/12
Tout ESMS
Accessibilité au transport collectif
Tout ESMS
Plateau technique / Equipement en propre
Tout ESMS
3° Le tableau figurant au 8 du I est remplacé par le tableau suivant :
Items
ESMS concernés
Signature de la convention Plan Bleu
Tout ESMS
Raison sociale de vos partenaires à la convention Plan bleu
Tout ESMS
Partenariat avec un réseau de santé
Tout ESMS
Raison sociale des réseaux de santé partenaires
Tout ESMS
Partenariat avec un ou des dispositifs d'appui à la coordination des parcours de santé mentionné à l'article L. 6327-1 du code de la santé publique

Tout ESMS
Conventions avec des équipes mobiles
Tout ESMS
Convention avec une équipe de HAD (3)
Tout ESMS
Coopération inter-établissements
Tout ESMS
Convention avec l'éducation nationale
Tout ESMS
Mission d'appui-ressource sur le territoire et nature de cette mission
Tout ESMS
Si oui, précisez la nature de ces missions d'appui-ressource
Tout ESMS
4° Le 9 du I est ainsi modifié :
a) Le titre : « Démarche d'évaluation interne et externe » est remplacé par le titre : « Programmation du cycle des évaluations » ;
b) Le tableau est remplacé par le tableau suivant :
Items
ESMS concernés
Pilotage de la démarche qualité :
- Votre établissement s'est-il organisé pour conduire la démarche d'amélioration de la qualité, en vue de la prochaine évaluation programmée par les autorités ?
- Avez-vous engagé une démarche d'autoévaluation dans la perspective de la prochaine évaluation programmée par les autorités ?
- Date du dernier rapport d'évaluation »
Tout ESMS
Formalisation et suivi :
- La politique d'amélioration continue de la qualité est-elle formalisée ?
- Les actions menées dans ce cadre sont-elles retracées chaque année dans le rapport d'activité de l'établissement ?
Tout ESMS
5° Le tableau figurant à l'axe 1 du II est remplacé par le tableau suivant :
Items
ESMS concernés
Taux de personnes en dérogation ou hors autorisation pour motifs d'âge
Tout ESMS
Répartition par âge des personnes accompagnées
Tout ESMS
Profil des personnes accompagnées : répartition en fonction des GIR (1 à 6)
EHPAD/SSIAD/SPASAD
Profil des personnes accompagnées : répartition en fonction des types de déficiences
Tout ESMS sauf EHPAD
Durée moyenne de séjour / d'accompagnement des personnes sorties définitivement au cours de l'année
Tout ESMS
Part des personnes bénéficiant d'une mesure de protection
Tout ESMS
Taux d'occupation des places habilitées à l'aide sociale départementale à l'hébergement
EHPAD
Score moyen dépendance GMP (dernier validé et dernier connu)
EHPAD /SSIAD/SPASAD
Score moyen en soins requis PMP (dernier validé et dernier connu)
EHPAD
Répartition des personnes accompagnées selon leur provenance
Tout ESMS
Répartition des personnes accompagnées sorties définitivement sur l'année par motif ou destination
Tout ESMS
Taux d'hospitalisation complète
Tout ESMS (Hors SSIAD, SESSAD, SAMSAH, CMPP, CAMSP, SPASAD, SAVS, ESAT)
Taux de réalisation de l'activité
Tout ESMS (Hors SSIAD, SESSAD, SAMSAH, SPASAD, SAVS, CAMSP et CMPP)
Taux de réalisation de l'activité
CAMSP et CMPP
Taux d'occupation des lits ou places autorisés (accompagnement permanent)
Tout ESMS (Hors CAMSP et CMPP)
Taux d'occupation des lits ou places autorisés (hébergement temporaire)
Tout ESMS (Hors SSIAD, SESSAD, SAMSAH, SPASAD, SAVS, CAMSP et CMPP)
Taux d'occupation des lits ou places autorisés (accueil de jour)
Tout ESMS (Hors SSIAD, SESSAD, SAMSAH, SPASAD, SAVS, CAMSP et CMPP)
Nombre moyen de journées d'absence de personnes accompagnées sur la période
Tout ESMS (Hors SSIAD, SESSAD, SAMSAH, SPASAD, SAVS, CAMSP et CMPP)
Part des actes/séance programmées non réalisés
CAMSP, CMPP
File active des personnes accompagnée sur la période
Tout ESMS
Taux d'admission sur les lits/places
Tout ESMS (Hors CAMSP et CMPP)
Taux d'admission sur lits ou places en accueil ou hébergement temporaire
Tout ESMS (Hors SSIAD, SESSAD, SAMSAH, SAVS, SPASAD, CMPP et CAMSP
Taux d'admission sur places, en accueil de jour
Tout ESMS (Hors SSIAD, SESSAD, SAMSAH, SAVS, SPASAD, CMPP et CAMSP
Taux de rotation des personnes accompagnées
Tout ESMS (Hors CAMSP et CMPP)
Taux de rotation des personnes accompagnées en hébergement temporaire
Tout ESMS (Hors SSIAD, SESSAD, SAMSAH, SAVS, SPASAD, CMPP et CAMSP
Taux de rotation des personnes accompagnées en accueil de jour
EHPAD, MAS et FAM/EAM
6° Le tableau figurant à l'axe 2 du II est remplacé par le tableau suivant :
Items
ESMS concernés
Taux d'ETP vacants
Tout ESMS
Taux de prestations externes sur les prestations directes
Tout ESMS
Taux de personnels occupant une fonction de gestion d'équipe ou de management
Tout ESMS
Taux d'absentéisme (Hors formation)
Tout ESMS
Taux de rotation des personnels
Tout ESMS
Répartition du personnel par fonction
Tout ESMS
Présence d'un(e) infirmier(e) de nuit, éventuellement sous la forme d'une astreinte mutualisée entre plusieurs établissements
EHPAD
Présence effective d'un médecin coordonnateur au sein de l'établissement à hauteur de l'effectif minimal prévu par le code de l'action sociale et des familles

EHPAD
Pyramide des âges du personnel
Tout ESMS
Taux d'absentéisme par motif
Tout ESMS