ANNEXE 1
À LA FICHE D'OPÉRATION STANDARDISÉE TRA-SE-114, DÉFINISSANT LE CONTENU DE LA PARTIE A DE L'ATTESTATION SUR L'HONNEUR
A. - TRA-SE-114 (v. A47.1) : Réalisation de trajets de covoiturage longue distance organisés par un opérateur de covoiturage
*Date, horodatée, d'engagement de l'opération : 
NB : L'engagement de l'opération correspond à la publication du premier trajet de covoiturage réalisé par le conducteur sur la plateforme numérique de mise en relation. L'engagement de la première opération d'un bénéficiaire sur une plate-forme numérique de mise en relation concerne la première publication du premier trajet réalisé (hors cas de remboursement, par l'opérateur de covoiturage, à tous les passagers des frais liés au trajet) par le conducteur suivant son inscription, en tant que conducteur, à la plate-forme numérique.
*Date d'achèvement de l'opération : //
NB : L'achèvement de l'opération correspond au paiement au conducteur du partage des frais de covoiturage, pour le trajet concerné, par l'opérateur de covoiturage, intervenant suite à la réalisation du trajet de covoiturage.
Caractéristique du conducteur :
*Le conducteur est une personne physique : □ Oui □ Non
*Numéro du permis de conduire : 
*Il s'agit de la première opération du bénéficiaire sur la plate-forme numérique de mise en relation :
□ Oui □ Non
*Si oui, la présente opération concerne le premier trajet suivant l'inscription, en tant que conducteur, du bénéficiaire à la plate-forme numérique de mise en relation : □ Oui □ Non
*Si non, l'engagement de la présente opération intervient au plus tôt à l'expiration d'un délai de douze ans suivant l'achèvement de la précédente opération : □ Oui □ Non
Caractéristique du trajet de covoiturage (cocher une ou plusieurs cases) :
*Le covoiturage réalisé correspond à un covoiturage définit par l'article L. 3132-1 du code des transports : □ Oui □ Non
NB : L'article L. 3132-1 du code des transports définit l'activité de covoiturage comme l'utilisation en commun d'un véhicule terrestre à moteur par un conducteur et un ou plusieurs passagers, effectuée à titre non onéreux, excepté le partage des frais, dans le cadre d'un déplacement que le conducteur effectue pour son propre compte.
*L'opérateur de covoiturage garantit au moyen de plusieurs éléments de preuve cohérents (i) la mise en relation entre le conducteur et le passager, et (ii) une identité distincte de chacun des occupants du véhicule, et (iii) la réalisation du trajet par les occupants du véhicule : □ Oui □ Non
Le trajet de covoiturage est réalisée en France sur une distance strictement supérieure à 80 km : □ Oui □ Non
B. - Bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie
(*) Nom du signataire : 
(*) Prénom du signataire : 
(*) Adresse : 
Compléments d'adresse : 
(*) Code postal : _ _ _ _ _ _
(*) Ville : 
Pays :
(*) Téléphone : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel : @
(indiquer : néant si le bénéficiaire ne dispose pas d'une adresse de courriel)
Le bénéficiaire ne peut prétendre pour une même opération qu'à une seule contribution versée dans le cadre du dispositif des certificats d'économies d'énergie.
En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
- que [raison sociale du demandeur] m'a apporté une contribution individualisée (action personnalisée de sensibilisation ou d'accompagnement, aide financière ou équivalent). Cette contribution m'a incité à réaliser cette opération d'économies d'énergie ;
- que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie ;
- que je mettrai en œuvre les préconisations demandées par l'opérateur de covoiturage, permettant notamment de certifier mon identité et mes trajets de covoiturage ;
- que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
- l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques de mon trajet de covoiturage et que l'opération d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées. Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) ou par [raison sociale du demandeur] ou son partenaire (ou tout organisme désigné par ceux-ci), dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci. La réalisation effective d'un contrôle à la demande du demandeur ou de son partenaire (ou tout organisme désigné par ceux-ci) peut être une des conditions imposées par ces derniers pour le versement de leur contribution au financement de l'opération. Je m'engage à répondre aux demandes qui me seront faites dans le cadre des contrôles et, le cas échéant, à permettre l'accès au lieu de l'opération pour la réalisation de ces contrôles.
Fait à
(*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
(*) Signature du bénéficiaire
C. - Professionnel ayant mis en œuvre l'opération d'économies d'énergie ou assuré sa maîtrise d'œuvre
(*) Nom du signataire : 
(*) Prénom du signataire : 
(*) Fonction du signataire : 
(*) Raison sociale : 
(*) Numéro SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(*) Adresse : 
Code postal : __ __ __ __ _
Ville : 
(*) Téléphone : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel : 
(indiquer : néant si le professionnel ne dispose pas d'une adresse de courriel)
(*) Nom commercial de l'application numérique de mise en relation : 
(*) Adresse internet ou dénomination pour télécharger sur un mobile de l'application numérique de mise en relation :
(*) En tant que représentant de l'entreprise :
□ ayant mis en œuvre ; ou
□ ayant assuré la maîtrise d'œuvre de l'opération d'économies d'énergie,
j'atteste sur l'honneur :
- que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie ;
- que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
- l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à l'opération d'économies d'énergie et, le cas échéant, sur les qualifications professionnelles requises pour mettre en œuvre cette opération ;
- qu'aucune aide à l'investissement de l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (ADEME) n'a été reçue ou ne sera sollicitée pour cette opération ou qu'une aide à l'investissement de l'ADEME a été reçue ou sollicitée et que le calcul et la décision d'attribution de cette aide prennent en compte la délivrance de certificats d'économies d'énergie ;
- que [raison sociale du demandeur] m'a apporté une rétribution au titre des CEE en tant que professionnel pour mettre en œuvre l'opération d'économie d'énergie ;
- que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que j'ai respecté les conditions de leur réalisation, conformément à ou aux fiches d'opérations standardisées d'économies d'énergie concernées. Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) ou par [raison sociale du demandeur] ou son partenaire (ou tout organisme désigné par ceux-ci), dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci. La réalisation effective d'un contrôle à la demande du demandeur ou de son partenaire (ou tout organisme désigné par ceux-ci) peut être une des conditions imposées par ces derniers pour le versement de leur contribution au financement de l'opération. Je m'engage à répondre aux demandes qui me seront faites dans le cadre des contrôles et, le cas échéant, à permettre l'accès au lieu de l'opération pour la réalisation de ces contrôles.
Fait à
(*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
(*) Cachet et signature du professionnel