ANNEXE 1
À LA FICHE D'OPÉRATION STANDARDISÉE TRA-SE-115, DÉFINISSANT LE CONTENU DE LA PARTIE A DE L'ATTESTATION SUR L'HONNEUR
A. - TRA-SE-115 (v. A47.1) : Réalisation de trajets de covoiturage de courte distance organisés par un opérateur de covoiturage
*Date horodatée d'engagement de l'opération : 
NB : L'engagement de l'opération correspond au départ du trajet de covoiturage réalisé par le conducteur organisé par le biais de la plateforme numérique. La date de l'engagement de l'opération fait l'objet d'un horodatage électronique fiable au sens du décret n° 2011-434 du 20 avril 2011 relatif à l'horodatage des courriers expédiés ou reçus par voie électronique pour la conclusion ou l'exécution d'un contrat.
*Date d'achèvement de l'opération : //
NB : L'achèvement de l'opération correspond à la réception par le registre de preuve de covoiturage de la référence numérique relative à la date horodatée de la fin du trajet du conducteur.
Caractéristiques du conducteur :
*Le conducteur est une personne physique : □ Oui □ Non
*Numéro du permis de conduire : 
*Il s'agit de la première opération du bénéficiaire sur la plateforme numérique de mise en relation :
□ Oui □ Non
*Si oui, la présente opération concerne le premier trajet éligible suivant l'inscription, en tant que conducteur, du bénéficiaire à la plate-forme numérique de mise en relation : □ Oui □ Non
*Si non, l'engagement de la présente opération intervient au plus tôt à l'expiration d'un délai de cinq ans suivant l'achèvement de la précédente opération : □ Oui □ Non
Caractéristiques du trajet de covoiturage :
*Le covoiturage réalisé correspond à la définition de l'article L. 3132-1 du code des transports : □ Oui □ Non
NB : L'article L. 3132-1 du code des transports définit l'activité de covoiturage comme l'utilisation en commun d'un véhicule terrestre à moteur par un conducteur et un ou plusieurs passagers, effectuée à titre non onéreux, excepté le partage des frais, dans le cadre d'un déplacement que le conducteur effectue pour son propre compte.
*L'opérateur de covoiturage certifie la mise en relation entre le conducteur et le ou les passagers, les trajets des occupants du véhicule et une identité distincte des occupants du véhicule :
□ Oui □ Non
NB : Le Registre de preuve de covoiturage reconnait le trajet comme étant dits de classe C.
*Le trajet de covoiturage est réalisé en France sur une distance inférieure ou égale à 80 km : □ Oui □ Non
B. - Bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie
(*) Nom du signataire : 
(*) Prénom du signataire : 
(*) Adresse : 
Compléments d'adresse : 
(*) Code postal : _ _ _ _ _ _
(*) Ville : 
Pays :
(*) Téléphone : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel : @
(indiquer : « néant » si le bénéficiaire ne dispose pas d'une adresse de courriel)
Le bénéficiaire ne peut prétendre pour une même opération qu'à une seule contribution versée dans le cadre du dispositif des certificats d'économies d'énergie.
En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
- que [raison sociale du demandeur] m'a apporté une contribution individualisée (action personnalisée de sensibilisation ou d'accompagnement, aide financière ou équivalent). Cette contribution m'a incité à réaliser cette opération d'économies d'énergie ;
- que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie ;
- que je mettrai en œuvre les préconisations demandées par l'opérateur de covoiturage, permettant notamment de certifier mon identité et mes trajets de covoiturage ;
- que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
- l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur mon identité et les caractéristiques de mon trajet de covoiturage et que l'opération d'économies d'énergie décrite ci-dessus a été intégralement réalisée. Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) ou par [raison sociale du demandeur] ou son partenaire (ou tout organisme désigné par ceux-ci), dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci. La réalisation effective d'un contrôle à la demande du demandeur ou de son partenaire (ou tout organisme désigné par ceux-ci) peut être une des conditions imposées par ces derniers pour le versement de leur contribution au financement de l'opération. Je m'engage à répondre aux demandes qui me seront faites dans le cadre des contrôles.
Fait à
(*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
(*) Signature du bénéficiaire
C. - Professionnel ayant mis en œuvre l'opération d'économies d'énergie ou assuré sa maîtrise d'œuvre
(*) Nom du signataire : 
(*) Prénom du signataire : 
(*) Fonction du signataire : 
(*) Raison sociale : 
(*) Numéro SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(*) Adresse : 
Code postal : __ __ __ __ _
Ville : 
(*) Téléphone : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel : 
(indiquer : « néant » si le professionnel ne dispose pas d'une adresse de courriel)
(*) Nom commercial de la plateforme numérique de mise en relation : 
(*) Adresse internet ou dénomination pour télécharger sur un mobile ? de la plateforme numérique de mise en relation : 
(*) Le trajet déclaré est un trajet de covoiturage a été vérifié par le Registre de preuve de covoiturage : □ Oui □ Non
(*) Si oui, le numéro du registre de preuve de covoiturage dénommé « Journey-Id » validé est : 
(*) En tant que représentant de l'opérateur de covoiturage, j'atteste sur l'honneur :
- que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie ;
- que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
- l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à l'opération d'économies d'énergie ;
- qu'aucune aide à l'investissement de l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (ADEME) n'a été reçue ou ne sera sollicitée pour cette opération ou qu'une aide à l'investissement de l'ADEME a été reçue ou sollicitée et que le calcul et la décision d'attribution de cette aide prennent en compte la délivrance de certificats d'économies d'énergie ;
- que [raison sociale du demandeur] m'a apporté une rétribution au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie en tant que professionnel pour mettre en œuvre l'opération d'économie d'énergie ;
- que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que j'ai respecté les conditions de leur réalisation, conformément à ou aux fiches d'opérations standardisées d'économies d'énergie concernées. Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) ou par [raison sociale du demandeur] ou son partenaire (ou tout organisme désigné par ceux-ci), dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci. La réalisation effective d'un contrôle à la demande du demandeur ou de son partenaire (ou tout organisme désigné par ceux-ci) peut être une des conditions imposées par ces derniers pour le versement de leur contribution au financement de l'opération. Je m'engage à répondre aux demandes qui me seront faites dans le cadre des contrôles.
Fait à
(*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
(*) Cachet et signature du professionnel