ANNEXE
MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR 
Il est demandé de renseigner une attestation par Point de Livraison (PdL) 
1. Informations relatives au client concerné : 
Raison sociale/ Nom du client : 
Référence du contrat : 
Nom du site : 
Adresse du site : 
Point de Livraison : 
Nom du gestionnaire du site (1) : 
Adresse du gestionnaire du site (1) : 
Code NAF client (1) : 
Numéro SIRET du client (1) : 
Code NAF gestionnaire (1) : 
Numéro d'enregistrement au registre des copropriétés (1) : 
2. Déclarations du client : 
Je soussigné,, représentant (2) : 
le syndicat des copropriétaires du [adresse] 
le bailleur [nom du bailleur] 
le gestionnaire d'un établissement ou lieu visé à l'article 10 du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 relatif à l'aide en faveur de l'habitat collectif résidentiel face à l'augmentation du prix de l'électricité pour 2023 [nom du gestionnaire] 
L'aménageur d'infrastructures de recharge électrique, ou son délégataire, visé à l'article 10 bis du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 relatif à l'aide en faveur de l'habitat collectif résidentiel face à l'augmentation du prix de l'électricité pour 2023 [nom de l'aménageur ou de son délégataire] 
l'Etat gestionnaire de logements attribués en application des dispositions des articles D. 2124-75 et 75-1 du code général de la propriété des personnes publiques :
-atteste sur l'honneur appartenir à l'une des catégories de clients mentionnée à (2) l'article 2/ l'article 10/ l'article 10 bis du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 relatif à l'aide en faveur de l'habitat collectif résidentiel face à l'augmentation du prix de l'électricité pour 2023 ;
-atteste sur l'honneur que le bâtiment dont je suis (2) propriétaire/ gestionnaire est affecté à % (3) à (2) usage d'habitation (parties communes et parties privatives)/ des espaces de logement et d'hébergement des personnes physiques au sein des établissements et lieux dont je suis gestionnaire (article 10 du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 précité) (rayer cet alinéa si application de l'article 10 bis du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 précité) ;
-m'engage à informer (2) les consommateurs résidentiels/ les copropriétaires dudit bâtiment que la société (2) fournisseur d'électricité/ exploitant d'installations de chauffage collectif/ gestionnaire de réseaux de chaleur urbains a demandé en leur nom et pour leur compte, les aides versées par l'Etat en application du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022, à les imputer sur les comptes-clients concernés et à utiliser à cette fin les informations fournies dans le présent formulaire (rayer cet alinéa si application de l'article 10 ou de l'article 10 bis du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 précité). 
Je reconnais avoir pris connaissance des obligations m'incombant au titre du décret précité relatives :
-à l'imputation du montant des aides perçues dans les coûts mis à la charge des consommateurs résidentiels éligibles (rayer cet alinéa si application de l'article 10 ou de l'article 10 bis) ;
-au remboursement des trop-perçus le cas échéant à mon fournisseur d'électricité, 
et y adhérer sans réserve. 
J'ai été informé que la réception de la présente attestation par le fournisseur d'électricité moins de dix (10) jours ouvrés avant les échéances fixées au I et au II de l'article 7 du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 précité entraîne un risque de non-traitement de ma demande. 
Nom et qualité du signataire : 
Fait le à 
Signature 
(1) Si applicable. 
(2) Rayer la (les) mention (s) inutile (s). 
(3) En application du I. 2°. d de l'article 7 du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022.