8. Dérogations envisagées pour la mise en œuvre de l'expérimentation
L'expérimentation déroge aux mêmes règles que celles mentionnées dans le cahier des charges PEPS en matière de financement (cf. 7) cahier des charges PEPS) :
Dérogations de financement envisagées (article L162-31-1-II-1°et et 3°) :
• Facturation,
• Tarification,
• Remboursement,
• Paiement direct des honoraires par le malade,
• Frais couverts par l'assurance maladie
• Participation de l'assuré
• Prise en charge des médicaments et dispositifs médicaux
1. Dérogation aux règles de tarification et de facturation des actes par le médecin traitant généraliste et l'infirmier :
- remplacement du paiement de certains actes inscrits à la nomenclature pour les soins médicaux par une rémunération forfaitaire ;
- remplacement du paiement de certains actes inscrits à la nomenclature pour les soins infirmiers par une rémunération forfaitaire ;
- possible utilisation du forfait pour la réalisation d'actes de soin non-inscrits dans la nomenclature ou définis dans le cadre des protocoles de coopération, grâce à la libre répartition du forfait des professionnels de santé entre eux, voire à d'autres professionnels en dehors de l'équipe.
2. Dérogation aux règles de paiement direct des honoraires par le malade et de remboursement :
- la rémunération forfaitaire pour les soins de la patientèle ciblée dans l'expérimentation est versée par l'Assurance Maladie à la structure habilitée
- certaines prises en charge réalisées par des professionnels, extérieurs à l'équipe substituant le paiement à l'acte par un paiement forfaitaire, donnent lieu à une rémunération totale ou partielle par la structure et non pas à une facturation directe à l'assuré.
3. Dérogations aux règles de frais couverts par l'assurance maladie et à la participation de l'assuré : Tiers payant intégral pour les patients inclus dans l'expérimentation.
9. Principes du modèle économique
a. Statut juridique des structures de santé créées
Les structure de santé seront des centres de santé au sens de l'article L. 6323-1 du code de santé publique.
b. Volumétrie de patients et critères d'inclusions et/ou d'exclusion
Le périmètre de patientèle visée est la patientèle totale, telle que définie dans l'expérimentation PEPS en cours : « Patientèle totale : il s'agit d'une approche globale, rémunérant une équipe pour le suivi de l'ensemble de ses patients « Médecin Traitant ». »
Il n'y a donc aucun critère d'inclusion ou d'exclusion : chaque patient se présentant dans la structure a la possibilité de s'y faire soigner pour le périmètre de soins proposé.
Pour autant dans le cadre de son libre choix le patient géographiquement proche de la structure n'a pas l'obligation de se faire soigner dans celle-ci.
Les patients ne souhaitant pas choisir la structure comme structure « Médecin Traitant » ont néanmoins la possibilité de s'y faire soigner ponctuellement. Ils ne bénéficient cependant pas des actions de prévention à destination des patients suivis de façon récurrente.
Dans ce cas la rémunération se fera à l'acte selon les modalités habituelles de facturation.
Les patients ayant choisi la structure comme structure « Médecin Traitant » bénéficieront d'une orientation précoce selon leurs besoins spécifiques et d'un programme de prévention/éducation en lien avec leur profil. Une charte du patient leur sera transmise dans laquelle les spécificités de la structure et le contexte expérimental seront expliquées. Le patient pourra à tout moment choisir de quitter la structure selon les modalités déclaratives habituelles.
Le décompte d'entrée et de sortie des patients se fera selon les modalités décrites au § 8.A.1 du cahier des charges de l'expérimentation PEPS (4).
La taille critique minimale de chaque structure a été estimée à 7 000 patients « Médecin Traitant » sur la base de l'expérience suédoise et des standards de prestations souhaités, qui génèrent un certain nombre de contraintes organisationnelles (large amplitude horaire & pluridisciplinarité notamment).
Chaque structure de santé est organisée autour d'une équipe pluri-professionnelle comprenant a minima les compétences de médecine générale et d'infirmier(e).
La présence d'autres professionnels de santé sera évaluée au cas par cas sur la base des besoins recensés au sein des bassins de population sélectionnés.
(4) PEPS Cahier des charges.