Annexe 4
Déclaration d'activité de télémédecine à destination des ARS
Formulaire de déclaration d'activité de télémédecine
A adresser à l'agence régionale de santé compétente
Procédure de déclaration
1. Inscription dans ? (plateforme de télémédecine propre à chaque ARS)
2. Selon mode de signature possible :
- dématérialisée ;
- si dématérialisation Impossible : édition PDF, signature puis envoi à l'ARS, procédure de vérification à mettre en œuvre.
Réservé à l'ARS
Déclaration reçue le
Transmise CPAM le :
Dans le cadre d'une activité de télésurveillance :
1. Télésurveillance :
Professionnel(s) de santé salarié(s) exerçant au sein d'un établissement de santé ou d'un centre de santé :
Partie à compléter par l'établissement de santé :
Identité de la structure :
Adresse : 
N° FINESS : 
Pour les établissements publics ou ESPIC, indiquer le n° juridique, pour les établissements privés à but lucratif indiquer le n° géographique.
Pour les professionnels de santé agissant dans le cadre d'un protocole de coopération entre professionnels de santé au titre de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009, indiquer le numéro de protocole de coopération : .
2. Accompagnement thérapeutique :
Professionnel(s) de santé salarié(s) exerçant au sein d'un établissement de santé ou d'un centre de santé :
Partie à compléter par l'établissement de santé :
Identité de la structure : 
Adresse : 
N° FINESS : 
Pour les établissements publics ou ESPIC, indiquer le n° juridique, pour les établissements privés à but lucratif indiquer le n° géographique.
Pour les professionnels de santé agissant dans le cadre d'un protocole de coopération entre professionnels de santé au titre de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009, indiquer le numéro de protocole de coopération : .
3. Solution technique utilisée pour la réalisation des expérimentations :
Nom de la solution technique : myDiabby Healthcare.
Nom du fournisseur MDHC SAS.
Siège social : 66, avenue des Champs-Elysées, 75008, Paris.
Numéro SIRET : 834 031 965 00017.
Engagement de respect des obligations réglementaires
Je soussigné(e), ,
Je soussigné(e), , (le cas échéant)
Je soussigné(e), , (le cas échéant)
déclare avoir pris connaissance du cahier des charges relatif au diabète Gestationnel (publié par arrêté).
J'accepte et je m'engage à respecter l'intégralité des dispositions et obligations prévues dans le(s) cahier(s) des charge(s) pour le(s)quel(s), j'effectue la présente déclaration d'activité(s).
Fait à , le .
Signature(s) :
Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l'objet d'un traitement informatique destiné à l'agence régionale de santé de votre région dont la finalité est la suivante :
Participation d'un professionnel de santé à une expérimentation dans le cadre de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.
Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez accéder aux informations vous concernant en vous adressant à :
Correspondant informatique et liberté de l'ARS.
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Pour en savoir plus, consultez vos droits sur le site de la CNIL (https://www.cnil.fr/fr/les-droits-pour-maitriser-vos-donnees-personnelles).