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CERTIFICATS D'ÉCONOMIES D'ÉNERGIE
Attestation sur l'honneur
Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules.
Les champs précédés d'un astérisque (*) sont obligatoires.
[Partie réservée au demandeur, comportant a minima sa raison sociale et son n°de SIREN]
A. [Partie publiée par arrêté définissant les opérations standardisées d'économies d'énergie]
B. Bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie
(*) Nom du signataire : Prénom du signataire : 
(*) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
(*) Raison sociale du bénéficiaire : 
(*) Numéro SIREN du bénéficiaire : 
A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □
(mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
(*) Fonction du signataire : 
(*) Adresse : 
Compléments d'adresse : 
(*) Code postal : 
(*) Ville : 
Pays : 
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel : 
(*) Cocher l'une des deux cases suivantes : à l'issue des opérations d'économies d'énergie :
□ Je suis : le seul propriétaire (final) ou le locataire des équipements installés ; ou l'occupant du logement où prend place l'opération d'économies d'énergie et je finance cette opération ; ou la personne recevant le service acheté ;
□ je suis le maître d'ouvrage, l'un des propriétaires des équipements installés, ou l'affectataire (au titre du transfert de compétence entre collectivités territoriales) des biens sur lesquels ont lieu l'opération.
En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
- que [raison sociale du demandeur] m'a apporté une contribution individualisée (action personnalisée de sensibilisation ou d'accompagnement, aide financière ou équivalent). Cette contribution m'a incité à réaliser cette opération d'économies d'énergie ;
- que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de l'opération) ;
- que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
- l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques de mon bien (type de bâtiment, surfaces, énergie de chauffage, etc.) et que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées. Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci ;
- que les économies d'énergie réalisées par cette opération ne viennent pas réduire les émissions de gaz à effet de serre d'une installation classée visée à l'article L. 229-5 du code de l'environnement dont je suis l'exploitant ;
- qu'aucune aide à l'investissement de l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (ADEME) n'a été reçue ou ne sera sollicitée pour cette opération.
Fait à 
(*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
(*) Signature du bénéficiaire 
Pour les personnes morales, son cachet et la signature du représentant
C. Professionnel ayant mis en œuvre l'opération d'économies d'énergie ou assuré sa maîtrise d'œuvre
(*) Nom du signataire : Prénom du signataire : 
(*) Fonction du signataire : 
(*) Raison sociale : 
Numéro SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(*) Adresse : 
Code postal : _ _ _ _ _
Ville : 
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel : 
(*) En tant que représentant de l'entreprise :
□ ayant mis en œuvre ; ou
□ ayant assuré la maîtrise d'œuvre
de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
- que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de l'opération) ;
- que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
- l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à l'opération d'économies d'énergie et, le cas échéant, sur les qualifications professionnelles requises pour mettre en œuvre cette opération ;
- que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que j'ai respecté les conditions de leur réalisation, conformément à ou aux fiches d'opérations standardisées d'économies d'énergie concernées. Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci.
Fait à 
(*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
(*) Cachet et signature du professionnel
Les informations recueillies font l'objet de traitements informatiques destinés à éviter les double-comptes de certificats d'économies d'énergie et à évaluer le dispositif des certificats d'économies d'énergie. Le destinataire des données est le ministère en charge de l'énergie. Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : ministère en charge de l'énergie, DGEC, SCEE, certificats d'économies d'énergie, tour Pascal, 92055 La Défense Cedex. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer aux traitements des données vous concernant.
[Mention CNIL du demandeur]
Le bénéficiaire ne peut prétendre qu'une seule fois à une contribution versée dans le cadre du dispositif des certificats d'économies d'énergie.
De plus, il est rappelé aux signataires de la présente attestation sur l'honneur que toute fausse déclaration expose notamment aux sanctions prévues au code pénal (article 441-7) :
« Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait : 1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. »