- Méthodologie de valorisation de la dimension qualité dans le modèle IPEP
La valorisation de la dimension qualité du modèle repose sur le calcul d'un score qualité global incluant les résultats obtenus sur les indicateurs socles, l'indicateur d'expérience patient et, le cas échéant, les indicateurs à la carte. Le poids de chaque composante est différencié selon que le groupement ait opté ou non pour des indicateurs à la carte (cf. schéma ci-dessous).
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Le score qualité correspond à la somme des points obtenus sur chacun des indicateurs socle et le cas échéant, à la carte, à laquelle peut s'ajouter une majoration allant jusqu'à 20 points liée aux résultats obtenus sur l'expérience patient.
Le score de qualité global est calculé annuellement par groupement en année N+1 sur la base des notations obtenues au titre de l'année N selon la méthodologie définie ci-après.
- Méthodologie de notation des indicateurs socles et à la carte
La notation des indicateurs socle et à la carte s'effectue dans le respect des critères suivants :
- poids identique de chaque indicateur (pas de pondération au sein des composantes socles et à la carte) ;
- pour les indicateurs calculés à partir des bases de données nationales (calcul en année N + 1 sur les données N) :
- prise en compte du niveau atteint par rapport à une cible commune pouvant être ajustée aux caractéristiques des patients ; cette cible est fixée au 8e décile de la distribution des résultats des territoires de vie-santé (2e décile pour un indicateur décroissant, dont l'évolution est attendue à la baisse) ;
- prise en compte de l'évolution entre N - 1 et N pour les groupements dont le résultat est inférieur à l'objectif intermédiaire. L'objectif intermédiaire est fixé au 3e décile de la distribution des résultats des territoires de vie-santé (7e décile pour un indicateur décroissant, dont l'évolution est attendue à la baisse) ;
- pour les indicateurs avec recueil spécifique, les modalités de valorisation sont définies annuellement en fonction de la montée en charge de l'expérimentation et des travaux spécifiques aux différents indicateurs.
Chaque indicateur calculé à partir des bases de données nationales est noté individuellement selon les modalités suivantes (exemple d'un indicateur croissant dont l'évolution est attendue à la hausse) :
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Les indicateurs sont calculés sur la patientèle globale du groupement. Un ajustement est réalisé pour 5 indicateurs (cf. annexe 1), permettant de prendre en compte les caractéristiques de la patientèle du groupement (âge, sexe…).
- Méthode de valorisation de l'expérience patient
L'indicateur expérience patient prend la forme d'un bonus. Ainsi, en fonction de la note obtenue par le groupement, l'indicateur expérience patient peut :
1. Ne pas avoir d'impact sur le score qualité global ;
2. Relever le score jusqu'à 20 points plus haut.
Pour tenir compte de la montée en charge de l'expérimentation et de la validation progressive du questionnaire, les modalités de valorisation sont définies annuellement et portent dans un premier temps sur la participation à la démarche (en particulier, les deux premières années ont permis de valoriser le nombre d'adresses mails des patients recueillies par les groupements, puis le nombre de questionnaires complétés par les patients).
II. - Détermination de la composante maîtrise des dépenses :
La maîtrise des dépenses est un enjeu important de l'expérimentation IPEP. Elle permet de mesurer l'impact des actions de coordination ou d'accès aux soins mises en place par le groupement (cf. plan d'actions) sur la dépense assurance maladie de sa patientèle et de rétribuer le groupement d'une partie des résultats financiers de ces actions. Les groupements qui s'engagent dans des actions collectives potentiellement génératrices d'économies peuvent ainsi capter une partie des gains d'efficience.
1. Les gains d'efficience
Les gains d'efficience sont les économies de dépenses d'assurance maladie générées par le groupement et calculées sur la base des données suivantes.
- Les données utilisées pour le calcul de ces gains
La dépense réelle
La dépense réelle du groupement correspond à la dépense moyenne de la patientèle du groupement dans l'année considérée. Les dépenses prises en compte sont l'ensemble des dépenses remboursées par l'Assurance Maladie (tout régime), que les soins soient réalisés au sein du groupement ou non. Ainsi, sont incluses les dépenses relatives aux soins de ville (y compris les médicaments) et aux séjours hospitaliers (10) réalisés dans les établissements de santé publics et privés. En revanche, les indemnités journalières et prestations invalidité ainsi que les dépenses relatives aux séjours en établissements médico-sociaux ne sont pas incluses. La dépense réelle est la moyenne des dépenses calculées par patient.
La dépense nationale ajustée
La dépense nationale ajustée correspond à la dépense moyenne nationale (par patient) dans l'année, pour des patients avec des profils identiques à ceux du groupement.
Le calcul de cette dépense ajustée repose sur un modèle d'ajustement dont la méthodologie est décrite en annexe 4. C'est à cette dépense ajustée que la dépense réelle du groupement est comparée, pour une même année considérée.
Les variables d'ajustement retenues sont, à ce stade des travaux, les suivantes :
- caractéristiques du patient : âge, sexe, ALD ;
- caractéristiques socio-économiques du patient : affiliation CMU-C, ACS ;
- caractéristiques géographiques : indicateur d'accessibilité potentielle localisée (APL) de la commune de résidence.
Les patientèles de référence
La patientèle du groupement est définie à partir des bases de données des bénéficiaires tout régime de l'Assurance Maladie (système national des données de santé - SNDS). Sont considérés comme patients du groupement les patients répondant aux critères suivants :
- soit avoir déclaré un des médecins du groupement comme médecin traitant et avoir eu au moins un remboursement de soin dans l'année ;
- soit, pour les patients de moins de 16 ans, avoir eu au moins deux consultations sur l'année avec un des médecins du groupement.
La patientèle nationale de référence, utilisée pour définir le modèle d'ajustement, est un échantillon d'au moins 100 000 patients. Elle est sélectionnée de manière aléatoire à partir des bases de données des bénéficiaires tout régime de l'Assurance Maladie (SNDS) selon les mêmes critères que la patientèle du groupement, à savoir :
- soit avoir un médecin traitant déclaré et avoir eu au moins un remboursement de soin dans l'année ;
- soit, pour les patients de moins de 16 ans, avoir eu au moins deux consultations sur l'année.
- La méthodologie de calcul des gains
Pour le calcul des gains d'efficience réalisés par les groupements, deux comparaisons sont réalisées :
- l'écart entre la dépense réelle du groupement et la dépense nationale ajustée l'année N. Cet écart est estimé avec un intervalle fixé à +/- 2,5 % pour la dépense ajustée, afin de prendre en compte les limites du modèle d'ajustement (cf. annexe 4) ;
- la différence d'évolution entre les dépenses réelles du groupement et les dépenses nationales ajustées entre (N - 2, N - 1) et N.
Les gains d'efficience générés en année N par les groupements sont estimés à partir de ces deux montants selon la méthodologie précisée en annexe 5.
(10) Sous réserve de la capacité à rattacher ces dépenses à un patient.