(ANNEXE À L'ARTICLE A. 623-1)
I. ― Bilan environnemental
établi par le débiteur
 Nom de l'exploitant : 
 Dénomination sociale : 
 Nom de l'administrateur judiciaire : 
1. Identification du site
 Commune :  Département : 
 Désignation usuelle du site : 
 Adresse : 
 Superficie approximative :  m²
 Activité : 
  Etablissement soumis à la législation installations classées :
 A déclaration
 A autorisation
 A directive « Seveso »
 Rubriques de la nomenclature : 
 Joindre une copie des arrêtés préfectoraux.
 Joindre une copie des études environnementales ou documents de sécurité déjà réalisés.
2. Description du site
 Schéma d'implantation sur le site, photographie(s) :
 Bâtiments : nombre : 
DÉNOMINATION
TYPE (1)
ÉTAT (2)
DIMENSION
ACCÈS AU PUBLIC (3)
 (1) Atelier de fabrication, atelier de maintenance, bâtiment administratif, installations de production d'énergie (charbon, gaz...), production d'utilités (eau, air, vapeur...), laboratoires d'analyses, ateliers de stockage, de traitements d'effluents...
(2) En relation avec les risques potentiels :
Dégradé : Oui/Non.
Si oui, préciser le niveau : F(aible), M(oyen), E(levé).
(3) Facile/Difficile.
 Produits dangereux (ou susceptibles de l'être) présents sur le site :
Lieu ou bâtiment.
Type de produit (4).
Solide ou liquide.
Conditionnement (5).
Etat du conditionnement (6).
Quantité : kg ou m³. 
Risques particuliers (7).
 (4) Reporter les informations sur les étiquettes, à défaut indiquer absence d'étiquette ; classification selon l'étiquetage normalisé : T+ : très toxique ; T : toxique ; Xn : nocif ; Xi : irritant ; O : comburant.
(5) Fûts, containers, bacs, caisses, bennes, en vrac ; préciser à l'abri ou à l'extérieur.
(6) Fûts ouverts ou fermés, fuyards, corrodés, éventrés.
(7) Matière toxique, inflammable, explosible ou radioactive.
3. Occupation du site
  Conditions d'accès au site :
 Site non clôturé, ou clôture en mauvais état
 Site clôturé
 Site surveillé
  Populations présentes sur le site :
 Aucune présence
 Indices d'intrusion ou de squat
 Présence régulière de personnes 
 Préciser lesquelles : 
4. Environnement du site
 Zone agricole/forestière
 Zone naturelle
 Zone industrielle
 Zone commerciale
  Zone d'habitation :
 ― urbaine
 ― péri-urbaine
 ― dispersée
 Etablissements sensibles : proximité d'établissements scolaires ou lieux fréquentés par des jeunes enfants :
 Oui/Non ― Distance : m
5. Pollution(s) potentielle(s)
  Sol :
 Indices visuels de pollution du sol :
 Oui/Non ― Préciser lesquels : 
  Air :
 Présence d'odeurs : Oui/Non
 Présence de produits facilement dispersables (ex. : poudres) : Oui/Non
 Préciser lesquels : 
  Eaux superficielles :
 Présence d'un cours d'eau à proximité :
 Oui/Non ― Distance : m
 Nom du cours d'eau : 
 Situation en zone d'inondation potentielle : Oui/Non
  Eaux souterraines :
 Présence de puits sur le site ou à proximité :
 Oui/Non ― Distance : m
 Utilisation sensible des eaux souterraines (ex. : captage d'alimentation en eau potable, puits agricoles) :
 Oui/Non ― Nature : 
 Distance du captage le plus proche : 
6. Mesures d'urgence déjà prises
 Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...)
 Affichage du danger potentiel
 Enlèvement des produits/déchets dangereux
 Mise à l'abri des produits/déchets dangereux
 Comblement de vides
 Autres/préciser : 
7. Autres remarques
II. ― Bilan environnemental
établi par un technicien
 Nom de l'exploitant : 
 Dénomination sociale : 
 Nom de l'administrateur judiciaire : 
 Nom du technicien ayant réalisé le bilan (le cas échéant) : 
 Date de la visite (le cas échéant) : --/--/--
1. Identification du site
 Commune :  Département : 
 Désignation usuelle du site : 
 Adresse : 
 Superficie approximative : m²
 Activité : 
  Etablissement soumis à la législation installations classées :
 A déclaration
 A autorisation
 A directive « Seveso »
 Rubriques de la nomenclature : 
 Joindre une copie des arrêtés préfectoraux.
 Joindre une copie des études environnementales ou documents de sécurité déjà réalisées.
 En situation irrégulière (1)
 Préciser pour quelles raisons : 
 (1) Il s'agit de vérifier en priorité que les activités présentes sur le site ont bien fait l'objet de déclaration ou de demande d'autorisation auprès des services préfectoraux tel que prévu dans la réglementation.