ANNEXES
ANNEXE I
CAHIER DES CHARGES MODIFIÉ
Cahier des charges pour l'expérimentation d'un forfait de réorientation des patients dans les structures des urgences
1. Objet et finalité du projet d'expérimentation/Enjeu de l'expérimentation
La croissance continue depuis 15 ans de l'activité des structures des urgences hospitalières (23 millions de passages) a des impacts multiples sur l'organisation des soins, la charge de travail des professionnels et sur les délais d'attente des patients. Cette progression de la fréquentation des urgences a aussi un impact sur le sens même des urgences hospitalières. Ces dernières, conçues à l'origine pour prendre en charge les patients requérant un plateau technique complet, sont devenues des lieux d'accueil et de traitement pour tous les patients. Or, les enquêtes et en particulier celle conduite par la DREES en 2013 montrent qu'entre un quart et un tiers des patients qui se présentent aux urgences auraient pu, d'après le médecin urgentiste qui a réalisé la consultation, être pris en charge par des praticiens de ville.
Cette inadéquation de la prise en charge n'est imputable ni aux services d'urgence, ni aux patients et les idées ou les projets qui viseraient à pénaliser financièrement les uns ou les autres seraient inadéquats.
Il n'est pas possible non plus d'imputer cette inadéquation aux praticiens de ville car il n'existe aucune relation, comme le montre le schéma ci-dessous, entre d'un côté le niveau de fréquentation des urgences hospitalières et de l'autre côté les visites à domicile et les consultations par habitant.
Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page
Dès lors, plutôt que d'opposer médecine d'urgence hospitalière et soins non programmés de ville, l'idée est d'inciter les acteurs à travailler de concert pour proposer au patient un parcours de soin adapté à sa situation.
Prenant acte des données signalées plus haut sur le niveau d'inadéquation au sein des urgences hospitalières, l'objectif de l'expérimentation est de pouvoir toucher 5 à 10 % des passages au sein des urgences hospitalières sans hospitalisation à travers l'expérimentation d'un forfait de réorientation des patients. Ce forfait, versé aux urgences, vise à réorienter le patient vers une consultation de ville à une date compatible avec son état de santé. La réorientation peut donc être réalisée vers un praticien de ville, une maison de santé, une maison médicale de garde.
Le forfait de réorientation, pour les patients concernés, se substitue à tous les autres éléments de rémunération à l'activité de l'établissement. Pour les praticiens de ville qui réaliseront la consultation à la suite de la réorientation, il ne peut y avoir de facturation de la majoration d'urgence (MU) en plus de la consultation et/ou des actes. Par ailleurs, le patient est exonéré de reste à charge sur le forfait de réorientation.
Pour la gestion des relations (de toute nature) avec les médecins de ville partenaires dans le cadre de la réorientation, l'établissement établit une convention.
L'expérimentation repose pratiquement, en premier lieu, sur un travail conjoint entre les urgentistes et les praticiens de ville du territoire sur les modalités de la réorientation (communication des plages de consultations et modalités d'accès à celle-ci pour l'hôpital, modalités de la réorientation et des informations transmises de l'hôpital au médecin de ville et de ce dernier vers l'hôpital, suivi et pilotage de l'expérimentation, etc.). La seconde étape est de construire dans chaque service d'urgence le processus concret de la réorientation (questionnaire de réorientation, formation des professionnels, etc.) en sachant que les obligations faites à l'hôpital sont les suivantes :
a) La décision de réorientation est prise par un médecin sénior. Cette obligation n'induit pas que le questionnaire de réorientation soit soumis au patient par un médecin senior mais c'est bien ce dernier qui prend la décision, au vu des résultats du questionnaire, de proposer la réorientation au patient. Il appartiendra aux services d'urgences expérimentateurs de décider du moment le plus opportun pour soumettre le questionnaire aux patients (à l'entrée, au moment du contact avec l'infirmière d'orientation, etc.) ;
b) La réorientation se traduit pour le patient par un rendez-vous (date, heure et lieu) qui est synthétisé sous la forme d'un bulletin de réorientation ;
c) L'utilisation des protocoles (D. 6124-18) devrait permettre de sécuriser l'exercice de la réorientation ;
d) Un accès non régulé à la structure accueillant la réorientation doit être mis en place. Dans le cadre de l'expérimentation, lorsque la réorientation se fait vers une structure de soins dans l'enceinte de l'hôpital ou à proximité, il est impératif que les patients puissent avoir accès librement à cette structure pour des soins non programmés sans passer par la structure des urgences. Le libre accès à cette structure alternative à la structure des urgences doit être affiché et communiqué au grand public par des moyens suffisants pour en assurer la notoriété (affichage, sites internet, information via les pharmaciens, médecins, infirmiers, ARS, orientation via le SAMU…). Seuls les patients se présentant spontanément dans la structure des urgences par méconnaissance de ce libre accès ou par une évaluation erronée de l'urgence de leur situation peuvent faire l'objet d'un forfait de réorientation depuis la structure des urgences vers une telle structure. En aucun cas un établissement ne doit systématiser le passage par la structure des urgences suivi d'une réorientation pour organiser l'accès à une structure de soins non programmés implantée dans ses locaux ou à proximité immédiate ;
e) L'absence de facturation d'un forfait de réorientation pour une réorientation au sein même de la structure des urgences, vers une filière de soins non-programmés ou vers une téléconsultation située au sein de la structure des urgences, ces deux modalités étant déjà financées par ailleurs. »
Le patient peut refuser la réorientation qui lui est proposée par l'hôpital. La concrétisation des consultations des patients réorientés sera suivie dans le système d'information de la CNAM.
L'expérimentation de ce forfait est innovante à plus d'un titre :
- il permet aux établissements de santé de proposer aux patients un parcours de soins mieux adapté qu'une prise en charge hospitalière ;
- il encourage un travail approfondi conjoint entre les urgentistes et les praticiens de ville du territoire, afin de parvenir à une réorientation effective et efficace au service des patients. En cela, il s'insère dans la politique publique de structuration de l'offre de ville et de maillage entre la ville et l'hôpital. Les sites de prise de rendez-vous en ligne seront sollicités pour apporter leurs concours à la mise à disposition des données pour les établissements ;
- il offre un cadre légal aux quelques réorientations déjà existantes en leur permettant d'être sécurisées juridiquement et financièrement.
Les objectifs poursuivis par l'expérimentation sont les suivants :
- atteindre entre 5 et 10 % de réorientation pour les patients dont le passage dans le service d'urgence n'est pas suivi d'une hospitalisation ;
- atteindre a minima 70 % des consultations de réorientation honorées par les patients ;
- vérifier la qualité et la sécurité des organisations mises en place pour réorienter les patients ;
- ralentir, à terme, la progression des passages aux urgences.
2. En adéquation avec les objectifs fixés ci-dessus, quels sont les impacts attendus à court et moyen terme du projet d'expérimentation ?
Le forfait vise à fournir pour les patients un service nouveau qui se traduit par une réorientation vers une consultation réalisée en ville (à domicile ou au cabinet du praticien) en adéquation avec leur état de santé. Dès lors, pour les patients, cela se traduira par une attente écourtée au sein du service des urgences et à distance par une consultation en adéquation avec le problème qui les avait conduits aux urgences.
La mise en place du forfait de réorientation est, aussi, l'occasion pour les services d'urgence de tester de nouvelles organisations. En effet, la détection des patients qui peuvent être réorientés et la concrétisation de celle-ci (rendez-vous) nécessitent une nouvelle approche des patients par l'équipe tant médicale que paramédicale. L'utilisation d'un questionnaire élaboré dans chaque service d'urgence est aussi l'occasion pour l'équipe médicale et soignante de partager un travail collectif. Le fait de réorienter une partie des patients qui se présentent aux urgences constitue aussi un allègement de la pression qui pèse sur les équipes de soins (moins de consultations à réaliser, moins d'examens, moins de suivi logistique des patients).
Par ailleurs, un des objectifs de la mise en place du forfait de réorientation est l'approfondissement (parfois la création) de liens entre les urgences hospitalières et la médecine de ville. Cet approfondissement va aussi dans le sens des politiques conduites par le ministère et l'Assurance maladie avec la création et le développement des CPTS et plus globalement la structuration des soins de ville. Dans certains cas, le forfait pourra aussi être, au sein des GHT, un facteur d'amélioration des orientations des patients.
Tous ces éléments visent au final à rendre plus efficiente et plus pertinente la dépense de soins. En adaptant au plus près l'offre de soin avec le besoin du patient, l'efficience de la dépense est améliorée.
3. Durée de l'expérimentation envisagée
L'expérimentation est prévue pour 24 mois à compter de l'inclusion du premier patient, et de 30 mois pour les établissements ayant facturé des forfaits avant le 31 décembre 2022.
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4. Champ d'application territorial proposé
a. Eléments de diagnostic
Au regard des éléments vus plus haut, les projets d'expérimentation les plus prometteurs cumuleront tout ou partie des éléments suivants :
a) Une progression continue depuis au moins trois ans du nombre de passages aux urgences ;
b) L'existence d'enquêtes internes sur la typologie des patients fréquentant les urgences ;
c) L'existence d'un tissu de médecins exerçant en ville (maisons médicales de garde incluses) volontaires pour participer à l'expérimentation ;
d) Un système d'information au sein de l'hôpital permettant de communiquer aisément avec la médecine de ville (gestion des mails sécurisée, capacité à envoyer de l'information structurée, capacité à suivre les files actives de patients au sein du service des urgences…).
b. Champ d'application territorial
OUI/NON
Préciser le champ d'application territorial
Et observations éventuelles
Local
non
Régional
non
Interrégional
non
National
oui
Liste des établissements expérimentateurs en annexe II
5. Présentation du porteur du projet d'expérimentation et des partenaires de l'expérimentation (ou groupe d'acteurs)
Entité juridique et/ou statut ;
Adresse
Coordonnées des contacts : nom et prénom, mail, téléphone
Nature du partenariat ou de la participation au projet d'expérimentation (moyen humain, logistique, financier, autres à préciser, …)
Préciser les coopérations existantes
Porteur :
Ministère de la santé
Direction Générale de l'Offre de soins - Bureau du premier recours (R2)
Dgos-r2@sante.gouv.fr
Partenaire(s) du projet d'expérimentation :
Préciser pour chaque partenaire de l'expérimentation
Préciser pour chaque partenaire de l'expérimentation
6. Catégories d'expérimentations
A quelle(s) catégorie(s) d'expérimentations répond le projet ?
Il est possible de combiner les catégories.
Modalités de financement innovant (Art. R. 162-50-1 -I-1°)
Cocher
a) Financement forfaitaire total ou partiel pour des activités financées à l'acte ou à l'activité
oui
b) Financement par épisodes, séquences ou parcours de soins
non
c) Financement modulé par la qualité, la sécurité ou l'efficience des soins, mesurées à l'échelle individuelle ou populationnelle par des indicateurs issus des bases de données médico-administratives, de données cliniques ou de données rapportées par les patients ou les participants aux projet d'expérimentation d'expérimentations
non
d) Financement collectif et rémunération de l'exercice coordonné
oui
Modalités d'organisation innovante (Art. R. 162-50-1 - I-2°)
Cocher
a) Structuration pluri professionnelle des soins ambulatoires ou à domicile et promotion des coopérations interprofessionnelles et de partages de compétences
non
b) Organisation favorisant l'articulation ou l'intégration des soins ambulatoires, des soins hospitaliers et des prises en charge dans le secteur médico-social
oui
c) Utilisation d'outils ou de services numériques favorisant ces organisations
oui
Modalités d'amélioration de l'efficience ou de la qualité de la prise en charge des produits de santé 
      

    (Art. R. 162-50-1 - II°) (1)
Cocher
1° Des prises en charge par l'assurance maladie des médicaments et des produits et prestations de services et d'adaptation associées au sein des établissements de santé, notamment par la mise en place de mesures incitatives et d'un recueil de données en vie réelle
non
2° De la prescription des médicaments et des produits et prestations de services et d'adaptation associées, notamment par le développement de nouvelles modalités de rémunération et d'incitations financières
non
3° Du recours au dispositif de l'article L. 165-1-1 pour les dispositifs médicaux innovants avec des conditions dérogatoires de financement de ces dispositifs médicaux.
non
(1) Ne concernent les projets d'expérimentation déposés auprès des ARS que dans le cas où ces modalités s'intègrent dans un projet ayant un périmètre plus large relatif aux organisations innovantes (définies au 1° du I de l'article L. 162-31-1).