ANNEXE 217-3. A. 5 
BON DE COMMANDE TYPE POUR CONSTITUTION/ RENOUVELLEMENT 
Dotation A : Médicaments 
Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes 
Armement : 
Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien 
Navire : 
Nom : 
(Tampon humide) 
Nom du Capitaine/ Armateur : 
Adresse : 
Adresse : 
Numéro ATC 
Dénomination commune 
internationale 
Nom 
de la spécialité 
délivrée 
Forme 
composition 
Quantité 
réglementaire 
Quantité demandée 
Quantité 
délivrée 
Liste 
1. Cardiologie 
B01AC06 
Acide acétylsalicylique 
sachet 300 mg 
20 
A03BA01 
Atropine (13) 
ampoule 0,5 mg/1 ml 
10 
I 
C01CA24 
Epinéphrine (13) 
ampoule 
1 mg/1 ml 
10 
I 
C03CA01 
Furosémide 
ampoule 
20 mg/2 ml 
10 
II 
C01DA02 
Trinitrine 
flacon pulvérisation 
0,15 mg/ dose 
2 
II 
C01DA08 
Isosorbide dinitrate 
comprimé 20 mg 
60 
II 
C08CA08 
Nitrendipine 
comprimé 10 mg 
28 
I 
C07AB03 
Aténolol 
comprimé 50 mg 
28 
I 
B01AC24 
Ticagrelor 
comprimé 90 mg 
60 
I 
C01BD01 
Amiodarone 
comprimé 200 mg 
30 
I 
C01BD01 
Amiodarone (14) 
ampoule 150 mg/3 ml 
3 
I (g) 
C02CA06 
Enoxaparine sodique 
seringue préremplie 
10 000 UI antiXa/1 ml 
10 
I 
2. Gastro-Entérologie 
A02AD01 
Hydroxydes d'aluminium 
et de magnésium 
sachet suspension 
460 mg, 400 mg 
120 
A07BC05 
Diosmectite 
sachet 3 g 
60 
A06AD15 
Macrogol 4000 
sachet 4 g 
40 
C05AX04 
Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc 
suppositoire 
24 
C05AX04 
Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc, Lidocaîne 2 % 
tube crème 20 g 
2 
A06AG20 
Lavement hydrogénophosphates 
flacon 130 ml 
unidose 
4 
A04AD05 
Métopimazine 
lyophilisat oral 
7,5 mg 
16 
II 
A07XA04 
Racécadotril 
gélule 100 mg 
60 
II 
A02BC01 
Oméprazole 
comprimé 20 mg 
28 
II 
A02BB01 
Ondansetron 
ampoule 4 mg/2 ml 
4 
I 
3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires 
N02BE01 
Paracétamol 
lyophilisat oral 
500 mg 
32 
N02BE01 
Paracétamol 
gélule 500 mg 
100 
A03AX12 
Phloroglucinol 
lyophilisat oral 
80 mg 
30 
M04AC01 
Colchicine 
comprimé 1 mg 
40 
I 
M01AE03 
Kétoprofène 
comprimé 
100 mg LP 
60 
II 
M01AE03 
Kétoprofène 
ampoule 
100 mg/2 ml 
2 
II 
N02AX02 
Tramadol 
comprimé orodispersible 50 mg 
60 
I 
N02AA01 
Morphine chlorhydrate 
ampoule 10 mg/1 ml 
10 
Stupéfiant 
V03AB15 
Naloxone 
ampoule 
0,4 mg/1 ml 
10 
I 
4. Psychiatrie Neurologie 
R06AA02 
Dimenhydrinate 
comprimé 50 mg 
30 
N05BB01 
Hydroxyzine 
comprimé 
25 mg 
30 
I 
N05CF01 
Zopiclone 
comprimé 
7,5 mg 
42 
I 
N06AB10 
Escitalopram 
comprimé 5 mg 
28 
I 
N05BA01 
Diazépam 
comprimé 5 mg 
40 
I 
N05BA01 
Diazépam 
ampoule 
10 mg/2 ml 
6 
I 
N05AH01 
Loxapine (14) 
ampoule 50 mg/2 ml 
10 
I 
5. Allergologie 
R06AX27 
Desloratadine 
comprimé 5 mg 
14 
II 
H02AB06 
Prednisolone 
lyophilisat 20 mg 
40 
I 
H02AB04 
Méthylprednisolone 
ampoule 
40 mg/ 2ml 
5 
I 
6. Pneumologie 
R05CB01 
Acétylcystéine 
sachet 200 mg 
20 
R03AC02 
Salbutamol 
flacon pressurisé 
100 µg/ dose-
200 doses 
2 
I 
R03AC03 
Terbutaline 
solution inhalation unidose 5 mg/2 ml 
20 
I 
R03AC03 
Terbutaline 
ampoule 
0,5 mg/1 ml 
8 
I 
R03BB01 
Ipratropium bromure 
solution inhalation 
unidose 0,5 mg/2 ml 
20 
I 
7. Maladies infectieuses 
J01CA04 
Amoxicilline 
gélule 500 mg 
48 
I 
J01CR02 
Amoxicilline-
Acide Clavulanique 
comprimé 
500 mg, 62,5 mg 
96 
I 
J01FA10 
Azithromycine 
comprimé 
250 mg 
12 
I 
J01DA13 
Ceftriaxone 
ampoule 
1 g/3,5 ml 
6 
I 
J01GB03 
Gentamicine 
ampoule 
160 mg/2 ml 
4 
I 
J01MA12 
Levofloxacine 
comprimé 
500 mg 
20 
I 
J01XD01 
Métronidazole 
comprimé 
250 mg 
20 
I 
J05AB11 
Valaciclovir 
comprimé 
500 mg 
42 
I 
P02CA03 
Albendazole 
comprimé 
400 mg 
4 
I 
P02CF01 
Ivermectine 
comprimé 3 mg 
24 
II 
J05AH02 
Oseltamivir 
gélule 75 mg 
60 
I 
J07CA01 
Vaccin Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite (inactivé adsorbé) 
seringue préremplie 
0,5 ml 
2 
8. Gynécologie 
G01AF05 
Econazole 
ovule 150 mg LP 
2 
A02BB01 
Misoprostol 
comprimé 
200 µg 
8 
I 
B02AA02 
Acide Tranexamique 
ampoule buvable 
1 g/10 ml 
10 
I 
9. Réanimation 
Soluté de réhydratation orale 
sachet 7 g 
40 
B05XA03 
Chlorure de sodium 
solution pour perfusion 0,9 % 
500 ml 
12 
B05XA02 
Bicarbonate de Sodium 
solution pour perfusion 1,4 % 
500 ml 
1 
B05BA03 
Glucose 
Solution pour perfusion 5 % 
500 ml 
3 
B05BA03 
Glucose hypertonique 
ampoule 30 % 
10 ml 
4 
A12BA01 
Chlorure de Potassium 
comprimé 600 mg 
30 
V07AB 
Eau pour préparation injectable 
ampoule 20 ml 
10 
10. Dermatologie 
D08AC02 
Chlorhexidine 
solution aqueuse 0,2 % 
unidose 5ml 
48 
D08AC02 
Chlorhexidine 
solution alcoolisée 0,5 % flacon 125 ml 
2 
D08AC52 
Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol 
solution moussante 
2 
D02AC 
Vaseline stérilisée 
pommade 20 g 
10 
D06BA01 
Sulfadiazine argentique 
crème 50 g 
4 
D01AC03 
Econazole 
crème-tube 30 g 
3
-
Ecran solaire 
crème IP ≥ 30-tube 
4 
P03AC03 
d-Phénothrine 
shampooing 
flacon 150 ml 
2 
P03AX01 
Benzoate de benzyle (scabicide) 
émulsion 10 %-flacon 125 ml 
4 
D06AX09 
Mupirocine 
pommade 2 % 
tube 15 g 
3 
I 
D07AC01 
Bétaméthasone 
crème 0,1 % 
tube 15 g 
2 
I 
11. Ophtalmologie 
S01AX07 
Acide Borique-Borate de Sodium 
collyre 18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml 
2 
S01AX08 
Hexamidine 
collyre 0,1 %-flacon 0,6 ml 
20 
S01CA01 
Dexaméthasone-Oxytetracycline 
pommade ophtalmique 0,267 mg-1,335 mg-unidose 
24 
I 
S01AA16 
Rifamycine 
pommade ophtalmique 
1 000 000 UI/100 g-
tube 5 g 
2 
I 
S01AE03 
Ciprofloxacine 
collyre 0.3 % 
flacon-5 ml-
2 
I 
S01BC01 
Indométacine 
Collyre 0.1 %-unidose--0.35 ml 
20 
I 
S01AD03 
Aciclovir 
pommade 3 %-
tube 4,5 g 
1 
I 
S01FA01 
Atropine 
collyre 0,5 %-flacon 10 ml 
1 
I 
S01EB01 
Isopto-pilocarpine 
collyre 2 %-flacon-10 ml 
1 
S01HA02 
Oxybuprocaine chlorhydrate 
collyre 
1,6 mg/0,4 ml-unidose 
20 
I 
S01JA01 
Fluoresceïne 
Collyre 0,5 %-unidose 0,4 ml 
5 
S01EC01 
Acétazolamide 
comprimé 250 mg 
24 
I 
12. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie 
Sérum physiologique 
NaCl 0.9 %-
unidose 5 ml 
20 
S02DC 
Xylène 
solution auriculaire 
500 mg/10 ml 
1 
S02DA01 
Phénazone-Lidocaïne 
solution auriculaire 
16 g/15 ml 
1 
S02AA16 
Ofloxacine 
solution auriculaire 
1,5 mg-unidose 0,5 ml 
20 
I 
A01AB03 
Chlorhexidine-Chlorobutanol 
solution-0,5 ml, 0,5 g-
flacon 100 ml 
12 
A01AD11 
Amyléine Chlorhydrate-Lévomenthol 
solution gingivale-
0,80 g, 0,80 mg-flacon, 4 ml 
2 
13. Anesthésiques locaux 
N01BB02 
Lidocaïne 
solution injectable 
1 %-flacon 20 ml 
5 
II 
N01BB20 
Lidocaïne-Prilocaïne 
patch-pansement adhésif cutané 5 % 
2 
II 
14. Prévention et traitement du paludisme : ces médicaments ne sont à emporter 
que si le navire navigue en zone à risque de paludisme. 
Test de Détection Rapide de Plasmodium dans le sang par immuno-chromatograpie HRP2 et Pan-LDH 
Type :
-Core Malaria ®
-Now ® ICT Malaria
-Palutop + 4 ® 
1 kit 
25 tests 
P01BF05 
Pipéraquine-Arténimol 
comprimé 
320 mg, 40 mg 
12 
I 
P01BC01 
Quinine 
ampoule 250 mg/2 ml 
12 
I 
P01BB51 
Atovaquone-Proguanil 
(Prophylaxie anti-paludéenne) 
comprimé 
250 mg, 100 mg 
12 
I 
15. Accidents d'exposition au sang : 
Recommandé après évaluation du risque 
J05AR01 
Lamivudine-Zidovudine 
comprimé 150mg, 300mg 
6 
I 
J05AR10 
Lopinavir-Ritonavir 
comprimé 200mg, 50mg 
12 
I 
(13) (14) Voir ANNEXE 217-3. A. 7 Table des notes de bas de page 
Commande établie par le capitaine 
ou le responsable des soins à bord 
Procuration 
Nom : 
Le Capitaine/ Armement : 
Fonction : 
Signature 
Signature 
donne procuration à : M./ Mme. 
(nom-prénom) 
Signature 
Dotation médicale B 
Bon de commande pour constitution/ Renouvellement 
Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes 
Armement : 
Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien 
Navire : 
Nom : 
(Tampon humide) 
Nom du Capitaine/ Armateur : 
Adresse : 
Adresse : 
Numéro ATC 
Dénomination 
commune 
internationale 
Nom 
de la spécialité 
délivrée 
Forme 
composition 
Quantité 
réglementaire 
Quantité 
demandée 
Quantité 
délivrée 
Liste 
1. Cardiologie 
B01AC06 
Acide acétylsalicylique 
sachet 300 mg 
20 
A03BA01 
Atropine (13) 
ampoule 0,5 mg/1 ml 
10 
I 
C01CA24 
Epinéphrine (13) 
ampoule de 1 mg/1 ml 
10 
I 
C03CA01 
Furosémide 
ampoule 
20 mg/2 ml 
4 
II 
C01DA02 
Trinitrine 
flacon pulvérisation 
0,15 mg/ dose 
1 
II 
C01DA08 
Isosorbide dinitrate 
comprimé 20 mg 
60 
II 
C08CA08 
Nitrendipine 
comprimé 10 mg 
28 
I 
C02CA06 
Enoxaparine sodique 
seringue préremplie 
8 000 UI antiXa/1 ml 
4 
I 
2. Gastro-Entérologie 
A02AD01 
Hydroxydes d'aluminium 
et de magnésium 
sachet suspension 460 mg/400 mg 
40 
A07BC05 
Diosmectite 
sachet 3 g 
60 
A06AD15 
Macrogol 4000 
sachet 4 g 
20 
C05AX04 
Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc 
suppositoire 
12 
C05AX04 
Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc, Lidocaîne 2 % 
crème-tube 20 g 
1 
A06AG20 
Lavement hydrogénophosphates 
flacon 130 ml 
unidose 
1 
A04AD05 
Métopimazine 
lyophilisat oral 
7,5 mg 
16 
II 
A07XA04 
Racécadotril 
gélule 100 mg 
40 
II 
A02BC01 
Oméprazole 
comprimé 20 mg 
7 
II 
3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires 
N02BE01 
Paracétamol 
lyophilisat oral 
500 mg 
16 
N02BE01 
Paracétamol 
gélule 500 mg 
100 
A03AX12 
Phloroglucinol 
lyophilisat oral 
80 mg 
20 
M01AE03 
Kétoprofène 
comprimé 
100 mg LP 
20 
II 
M01AE03 
Kétoprofène 
ampoule 
100 mg/2 ml 
1 
II 
N02AX02 
Tramadol 
comprimé orodispersible 50 mg 
30 
I 
N02AA01 
Morphine chlorhydrate 
ampoule 
10 mg/1 ml 
10 
Stupéfiant 
V03AB15 
Naloxone 
ampoule 
0,4 mg/1 ml 
10 
I 
4. Psychiatrie Neurologie 
R06AA02 
Dimenhydrinate 
comprimé 50mg 
30 
N05BB01 
Hydroxyzine 
comprimé 
25 mg 
30 
I 
N05BA01 
Diazépam 
ampoule 
10 mg/2 ml 
6 
I 
N05AH01 
Loxapine (14) 
ampoule 50 mg/2 ml 
5 
I 
5. Allergologie 
R06AX27 
Desloratadine 
comprimé 5 mg 
14 
II 
H02AB06 
Prednisolone 
lyophilisat 20 mg 
20 
I 
6. Pneumologie 
R05CB01 
Acétylcystéine 
sachet 200 mg 
20 
R03AC02 
Salbutamol 
flacon pressurisé 
200 doses 
100 µg/ bouffée 
1 
I 
R03AC03 
Terbutaline 
solution inhalation 
unidose 5 mg/2 ml 
20 
I 
R03AC03 
Terbutaline 
ampoule 
0,5 mg/1 ml 
8 
I 
R03BB01 
Ipratropium bromure 
solution inhalation 
unidose 0,5 mg/2 ml 
20 
I 
7. Maladies infectieuses 
J01CA04 
Amoxicilline 
gélule 500 mg 
36 
I 
J01CR02 
Amoxicilline-
Acide Clavulanique 
comprimé 
500 mg, 62,5 mg 
48 
I 
J01FA10 
Azithromycine 
comprimé 
250 mg 
12 
I 
J01MA12 
Levofloxacine 
comprimé 
500 mg 
10 
I 
J01XD01 
Métronidazole 
comprimé 
250 mg 
20 
I 
P02CF01 
Ivermectine 
comprimé 3 mg 
24 
II 
J05AB11 
Valaciclovir 
comprimé 
500 mg 
42 
I 
8. Gynécologie 
G01AF05 
Econazole 
ovule 150 mg LP 
2 
A02BB01 
Misoprostol 
comprimé 
200 µg 
8 
I 
B02AA02 
Acide Tranexamique 
ampoule buvable 
1 g/10 ml 
10 
I 
9. Réanimation 
Soluté de réhydratation orale 
sachet 7 g 
20 
V07AB 
Eau pour préparation injectable 
ampoule 20 ml 
10 
10. Dermatologie 
D08AC02 
Chlorhexidine 
solution aqueuse 0,2 % 
unidose 5ml 
32 
D08AC02 
Chlorhexidine 
solution alcoolisée 0,5 % flacon 125 ml 
2 
D08AC52 
Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol 
solution moussante 
10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg 
1 
D02AC 
Vaseline stérilisée 
pommade-tube 20 g 
1 
D06BA01 
Sulfadiazine argentique 
crème-tube50 g 
1 
D01AC03 
Econazole 
crème-tube 30 g 
1 
D06AX09 
Mupirocine 
crème 2 % 
tube 15 g 
1 
I 
D07AC01 
Bétaméthasone 
crème 0,1 % 
tube 15 g 
1 
I 
11. Ophtalmologie 
S01AX07 
Acide Borique-Borate de Sodium 
collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml 
2 
S01AX08 
Hexamidine 
collyre 0,1 %-flacon 0,6 ml 
10 
S01CA01 
Dexaméthasone-Oxytetracycline 
pommade ophtalmique-0,267 mg-1,335 mg, unidose 
12 
I 
S01AA16 
Rifamycine 
pommade ophtalmique 
1 000 000 UI/100 g-
tube de 5 g 
1 
I 
S01EB01 
Isopto-pilocarpine 
collyre 2 %-flacon-10 ml 
1 
S01HA02 
Oxybuprocaine chlorhydrate 
collyre unidose-
1,6 mg/0,4 ml 
20 
I 
S01JA01 
Fluoresceïne 
Collyre 0,5 %-unidose 0,4 ml 
5 
S01EC01 
Acétazolamide 
comprimé 250 mg 
24 
I 
12. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie 
Sérum physiologique 
NaCl 0.9 % 
unidose 5 ml 
20 
S02DA01 
Phénazone-Lidocaïne 
solution auriculaire 
16 g/15 ml 
1 
S02AA16 
Ofloxacine 
solution auriculaire 
1,5 mg-unidose 0,5 ml 
20 
I 
A01AB03 
Chlorhexidine-Chlorobutanol 
solution-0,5 ml, 0,5 g-
flacon 100 ml 
2 
A01AD11 
Amyléine Chlorhydrate-Lévomenthol 
solution gingivale-
0,80 g, 0,80 mg-flacon 4 ml 
1 
13. Anesthésiques locaux 
N01BB02 
Lidocaïne 
solution injectable 
1 %-20 ml 
1 
II 
N01BB20 
Lidocaïne Prilocaïne 
patch-pansement adhésif cutané 5 % 
2 
II 
14. Prévention et traitement du paludisme : ces médicaments ne sont à emporter 
que si le navire navigue en zone à risque de paludisme. 
Test de Détection Rapide de Plasmodium dans le sang par immuno-chromatograpie HRP2 et Pan-LDH 
Type :
-Core Malaria ®
-Now ® ICT Malaria
-Palutop + 4 ® 
1 kit 
25 tests 
P01BF05 
Pipéraquine-Arténimol 
comprimé 
320 mg, 40 mg 
12 
I 
P01BC01 
Quinine 
ampoule 250 mg/2 ml 
12 
I 
P01BB51 
Atovaquone-Proguanil 
comprimé 
250 mg, 100 mg 
12 
I 
Commande établie par le capitaine 
ou le responsable des soins à bord 
Procuration 
Nom : 
Le Capitaine/ Armement : 
Fonction : 
Signature 
Signature 
donne procuration à : M./ Mme. 
(nom-prénom) 
Signature 
Dotation médicale B restreinte 
Pour les navires en deuxième catégorie de navigation et ne s'éloignant pas à plus de 60 milles marins des côtes 
Bon de commande pour constitution/ Renouvellement 
Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes 
Armement : 
Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien 
Navire : 
Nom : 
(Tampon humide) 
Nom du Capitaine/ Armateur : 
Adresse : 
Adresse : 
Numéro ATC 
Dénomination 
commune 
internationale 
Nom 
de la spécialité 
délivrée 
Forme 
composition 
Quantité 
réglementaire 
Quantité 
demandée 
Quantité 
délivrée 
Liste 
1. Cardiologie 
B01AC06 
Acide acétylsalicylique 
sachet 300 mg 
20 
A03BA01 
Atropine (13) 
ampoule 0,5 mg/1 ml 
10 
I 
C01CA24 
Epinéphrine (13) 
ampoule de 1 mg/1 ml 
10 
I 
C03CA01 
Furosémide 
ampoule 
20 mg/2 ml 
4 
II 
C01DA02 
Trinitrine 
flacon pulvérisation 
0,15 mg/ dose 
1 
II 
C01DA08 
Isosorbide dinitrate 
comprimé 20 mg 
60 
II 
C08CA08 
Nitrendipine 
comprimé 10 mg 
28 
I 
2. Gastro-Entérologie 
A02AD01 
Hydroxydes d'aluminium 
et de magnésium 
sachet suspension 460 mg/400 mg 
20 
A07BC05 
Diosmectite 
sachet 3 g 
60 
C05AX04 
Carraghénates-Dioxyde titane-Oxyde de zinc-Lidocaîne 2 % 
tube crème 20 g 
1 
A04AD05 
Métopimazine 
lyophilisat oral 
7,5 mg 
8 
II 
A07XA04 
Racécadotril 
gélule 100 mg 
20 
II 
A02BC01 
Oméprazole 
comprimé 20 mg 
7 
II 
3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires 
N02BE01 
Paracétamol 
lyophilisat oral 
500 mg 
16 
N02BE01 
Paracétamol 
gélule 500 mg 
16 
A03AX12 
Phloroglucinol 
lyophilisat oral 
80 mg 
10 
M01AE03 
Kétoprofène 
comprimé 
100 mg LP 
20 
II 
N02AX02 
Tramadol 
comprimé orodispersible 50 mg 
30 
I 
N02AA01 
Morphine chlorhydrate 
ampoule 
10 mg/1 ml 
2 
Stupéfiant 
V03AB15 
Naloxone 
ampoule 
0,4 mg/1 ml 
2 
I 
4. Psychiatrie Neurologie 
R06AA02 
Dimenhydrinate 
comprimé 50mg 
15 
N05BB01 
Hydroxyzine 
comprimé 
25 mg 
30 
I 
N05BA01 
Diazépam 
ampoule 
10 mg/2 ml 
6 
I 
N05AH01 
Loxapine 
ampoule 50 mg/2 ml 
5 
I 
5. Allergologie 
R06AX27 
Desloratadine 
comprimé 5 mg 
14 
II 
H02AB06 
Prednisolone 
lyophilisat 20 mg 
20 
I 
6. Pneumologie 
R03AC02 
Salbutamol 
flacon pressurisé 
200 doses 
100 µg/ bouffée 
1 
I 
R03AC03 
Terbutaline 
solution inhalation 
unidose 5 mg/2 ml 
20 
I 
R03BB01 
Ipratropium bromure 
solution inhalation 
unidose 0,5 mg/2 ml 
20 
I 
7. Maladies infectieuses 
J01CA04 
Amoxicilline 
gélule 500 mg 
24 
I 
J01CR02 
Amoxicilline-
Acide Clavulanique 
comprimé 500 mg, 62,5 mg 
24 
I 
J01FA10 
Azithromycine 
comprimé 250 mg 
12 
I 
J01MA12 
Levofloxacine 
comprimé 500 mg 
10 
I 
8. Réanimation 
Soluté de réhydratation orale 
sachet 7 g 
10 
V07AB 
Eau pour préparation injectable 
ampoule 20 ml 
10 
9. Dermatologie 
D08AC02 
Chlorhexidine 
solution aqueuse 0,2 % 
unidose 5ml 
32 
D08AC52 
Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol 
solution moussante 
10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg 
1 
D02AC 
Vaseline stérilisée 
pommade-tube 20 g 
1 
10. Ophtalmologie 
S01AX07 
Acide Borique-Borate de Sodium 
collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml 
2 
S01AA16 
Rifamycine 
pommade ophtalmique 
1 000 000 UI : 100 g-
tube 5 g 
1 
I 
S01HA02 
Oxybuprocaine chlorhydrate 
collyre-
1,6 mg/0,4 ml-unidose 
20 
I 
S01JA01 
Fluoresceïne 
Collyre 0,5 %-unidose 0,4 ml 
5 
11. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie 
Sérum physiologique 
NaCl 0.9 %-
unidose 5 ml 
20 
A01AB03 
Chlorhexidine-Chlorobutanol 
solution-0,5 ml/0,5 g-
flacon 100 ml 
1 
12. Anesthésiques locaux 
N01BB02 
Lidocaïne 
solution injectable 
1 %-flacon 20 ml 
1 
II 
N01BB20 
Lidocaïne-Prilocaïne 
patch-pansement adhésif cutané 5 % 
2 
II 
Commande établie par le capitaine 
ou le responsable des soins à bord 
Procuration 
Nom : 
Le Capitaine/ Armement : 
Fonction : 
Signature 
Signature 
donne procuration à : M./ Mme. 
(nom-prénom) 
Signature 
Dotation médicale C 
Bon de commande pour constitution/ Renouvellement 
Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes 
Armement : 
Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien 
Navire : 
Nom : 
(Tampon humide) 
Nom du Capitaine/ Armateur : 
Adresse : 
Adresse : 
Numéro ATC 
Dénomination 
commune 
internationale 
Nom 
de la spécialité 
délivrée 
Forme 
composition 
Quantité 
réglementaire 
Quantité 
demandée 
Quantité 
délivrée 
Liste 
1. Cardiologie 
B01AC06 
Acide acétylsalicylique 
sachet 300 mg 
20 
C01DA02 
Trinitrine 
flacon pulvérisation-
0,15 mg/ dose 
1 
II 
C01CA24 
Epinéphrine 
parentérale 
Seringue pré-remplie auto-injectable 0,3 mg/0,3 ml 
2 
I 
2. Gastro-Entérologie 
A02AD01 
Hydroxydes d'aluminium 
et de magnésium 
sachet suspension 460 mg, 400 mg 
20 
A07BC05 
Diosmectite 
sachet 3 g 
30 
C05AX04 
Carraghénates-Dioxyde titane-Oxyde de zinc-Lidocaîne 2 % 
tube crème 20 g 
1 
A04AD05 
Métopimazine 
lyophilisat oral 
7,5 mg 
8 
II 
A07XA04 
Racécadotril 
gélule 100 mg 
20 
II 
3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires 
N02BE01 
Paracétamol 
lyophilisat oral 
500 mg 
32 
A03AX12 
Phloroglucinol 
lyophilisat oral 
80 mg 
10 
M01AE03 
Kétoprofène 
comprimé 
100 mg LP 
20 
II 
N02AX02 
Tramadol 
comprimé orodispersible 50 mg 
10 
I 
4. Psychiatrie-Neurologie 
R06AA02 
Dimenhydrinate 
comprimé 50 mg 
15 
N06BA01 
Diazepam 
comprimé 5 mg 
40 
I 
5. Allergologie 
R06AX27 
Desloratadine 
comprimé 5 mg 
14 
II 
H02AB06 
Prednisolone 
lyophilisat 20 mg 
20 
I 
6. Pneumologie 
R03AC02 
Salbutamol 
flacon pressurisé 
200 doses 
100 µg/ bouffée 
1 
I 
7. Maladies infectieuses 
J01CR02 
Amoxicilline-
Acide Clavulanique 
comprimé 
500 mg/62,5 mg 
16 
I 
J01FA10 
Azithromycine 
comprimé 
250 mg 
12 
I 
8. Dermatologie 
D08AC02 
Chlorhexidine 
solution aqueuse 0,2 % 
unidose 5ml 
16 
D08AC52 
Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol 
solution moussante 
10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg 
1 
D02AC 
Vaseline stérilisée 
pommade-tube 20 g 
1 
9. Ophtalmologie 
S01AX07 
Acide Borique-Borate de Sodium 
collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml 
16 
S01AA16 
Rifamycine 
pommade ophtalmique 
1 000 000 UI/100 g-
tube de 5 g 
1 
I 
10. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie 
Sérum physiologique 
NaCl 0.9 %-
unidose 5 ml 
20 
A01AB03 
Chlorhexidine-Chlorobutanol 
solution-0,5 ml, 0,5 g-flacon 100 ml 
1 
Commande établie par le capitaine 
ou le responsable des soins à bord 
Procuration 
Nom : 
Le Capitaine/ Armement : 
Fonction : 
Signature 
Signature 
donne procuration à : M./ Mme. 
(nom-prénom) 
Signature 
Dotation médicale C restreinte 
Pour les navires ne s'éloignant pas à plus de 20 milles marins des côtes et restant moins de 24 heures à la mer 
Bon de commande pour constitution/ Renouvellement 
Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes 
Armement : 
Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien 
Navire : 
Nom : 
(Tampon humide) 
Nom du Capitaine/ Armateur : 
Adresse : 
Adresse : 
Numéro ATC 
Dénomination 
commune 
internationale 
Nom 
de la spécialité 
délivrée 
Forme 
composition 
Quantité 
réglementaire 
Quantité 
demandée 
Quantité 
délivrée 
Liste 
1. Cardiologie 
B01AC06 
Acide acétylsalicylique 
sachet 300 mg 
20 
C01DA02 
Trinitrine 
flacon pulvérisation-
0,15 mg/ dose 
1 
II 
2. Gastro-Entérologie 
A07DA03 
Lopéramide 
lyophilisat oral 2 mg 
16 
3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires 
N02BE01 
Paracétamol 
lyophilisat oral 
500 mg 
16 
N02AX02 
Tramadol 
comprimé orodispersible 50 mg 
10 
I 
4. Dermatologie 
D08AC02 
Chlorhexidine 
solution aqueuse 0,2 % 
unidose 5ml 
16 
D02AC 
Vaseline stérilisée 
pommade-tube 20 g 
1 
5. Ophtalmologie 
S01AX07 
Acide Borique-Borate de Sodium 
collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml 
16 
Commande établie par le capitaine 
ou le responsable des soins à bord 
Procuration 
Nom : 
Le Capitaine/ Armement : 
Fonction : 
Signature 
Signature 
donne procuration à : M./ Mme. 
(nom-prénom) 
Signature