ANNEXE 2
FICHE DE SIGNALEMENT
Cadre réservé au canal de signalement
Signalement d'un acte de :
Noms/prénoms/coordonnées de la personne (4) ayant enregistré le signalement (le cas échéant) :
Enregistrement effectué pour : Victime □ Témoin □
DATE DU SIGNALEMENT :
Victime □ Témoin □
Nom
Prénom
Service d'affectation :
Fonction :
Age de la victime :
Majeur □ Mineur □
Statut :
Titulaire
□
Volontaire en service civique
□
Contractuel
□
Fonctionnaire stagiaire
□
Vacataire
□
Elève
□
Apprenti
□
Etudiant
□
Stagiaire
□
Candidat
□
Catégorie :
A+
□
B
□
A
□
C
□
Genre :
F
□
H
□
Déclare subir des actes/avoir été le témoin des actes (1)
- de violence □ ;
- de discrimination □.
motif de discrimination (2)
- de harcèlement □ moral □ sexuel ;
- d'agissement sexiste □ ;
- d'agression sexuelles □ ;
- de menaces □ ;
- autre acte d'intimidation □.
Par :
Nom
Prénom
Service d'affectation :
Fonction :
Statut :
Titulaire
□
Volontaire en service civique
□
Contractuel
□
Fonctionnaire stagiaire
□
Vacataire
□
Elève
□
Apprenti
□
Etudiant
□
Stagiaire
□
Candidat
□
Catégorie :
□ A+
□ A
□ B
□ C
Genre :
□ F
□ H
A l'encontre de (à remplir si le signalement est effectué par un témoin) :
Nom
Prénom
Service d'affectation :
Fonction :
Age de la victime :
Majeur □ Mineur □
Statut :
Titulaire
□
Volontaire en service civique
□
Contractuel
□
Fonctionnaire stagiaire
□
Vacataire
□
Elève
□
Apprenti
□
Etudiant
□
Stagiaire
□
Candidat
□
Catégorie :
□ A+
□ A
□ B
□ C
Genre :
□ F
□ H
Nature de ces actes :
Fréquence :
Témoins de ces faits, ou, le cas échéant, autres témoins de ces faits :
Témoin 1
Nom
Prénom
Service d'affectation :
Fonction :
Témoin 2
Signalement de ces faits également effectué auprès :
- du supérieur hiérarchique ou N+2 □ oui □ non
- de la Cellule d'écoute externe □ oui □ non
- d'un représentant du personnel □ oui □ non
- du psychologue du travail □ oui □ non
- du responsable des ressources humaines de proximité □ oui □ non
- de l'assistant ou conseiller de prévention □ oui □ non
- de l'assistant de service social □ oui □ non
- du médecin du travail ou personnel infirmier □ oui □ non
- de l'inspecteur santé et sécurité au travail □ oui □ non
- du référent égalité/diversité/VHSS/handicap □ oui □ non
- du ou de la Haut(e) fonctionnaire à la responsabilité sociale des organisations □ oui □ non
- d'une autre personne □ oui □ non
Laquelle.
Je souhaite rencontrer un membre du service RH de proximité □ oui □ non
Je souhaite bénéficier de l'assistance d'un représentant du personnel □ oui □ non
Je souhaite bénéficier de la protection fonctionnelle (5) □ oui □ non
Je souhaite bénéficier d'un accompagnement de la médecine du travail □ oui □ non
Je souhaite bénéficier d'un accompagnement psychologique de premier niveau □ oui □ non Je souhaite déposer un déclaration d'accident du travail □ oui □ non
SIGNATURES
Victime
Témoin
Canal de signalement
1.
2.
(1) Rayer les mentions inutiles/Dans le cas où le signalement est effectué par un témoin, compléter la fiche sur la base des informations connues par le témoin.
(2) Liste des critères illégaux de discrimination : âge, apparence physique, appartenance réelle ou supposée à une ethnie, appartenance réelle ou supposée à une nation, appartenance réelle ou supposée à une race, appartenance ou non à une religion déterminée, état de santé, orientation sexuelle, identité sexuelle, grossesse, situation de famille, handicap, patronyme, sexe, activités syndicales, caractéristiques génétiques, mœurs, opinion politique, origine, lieu de résidence, perte d'autonomie, particulière vulnérabilité résultant de la situation économique, capacité à s'exprimer dans une langue autre que le français, domiciliation bancaire, bizutage.