ANNEXE 5 
MATÉRIALISATION ET CONTENU DE L'ATTESTATION D'ENTRETIEN 
1. Matérialisation de l'attestation d'entretien : 
L'attestation doit être rédigée par la personne ayant effectué la visite d'entretien. Ce document doit réunir l'ensemble des éléments listés au point 2 de cette annexe et les conseils nécessaires. Ce document ne doit pas pouvoir être confondu avec un autre document. 
Pour les chaudières situées dans une chaufferie, sous condition d'accord du propriétaire, l'attestation d'entretien peut être jointe au cahier de chaufferie. 
L'original de ce document peut être remis au commanditaire sous forme dématérialisée. Une copie de ce document peut être conservée, éventuellement sous forme dématérialisée, par la personne ayant effectué l'entretien pendant une période de deux ans. 
Dans le cas de bâtiment, partie de bâtiment ou local comprenant plusieurs chaudières, une attestation d'entretien doit être fournie pour chacune des chaudières ayant fait l'objet d'un entretien. 
2. Eléments contenus, a minima, dans l'attestation d'entretien :
-nom et adresse du commanditaire ;
-adresse de l'installation et local où se situe la chaudière faisant l'objet de l'entretien ;
-identification de la chaudière (marque, modèle, énergie, mode d'évacuation et, si possible, numéro de série, date de mise en service, puissance) ;
-si applicable, identification du brûleur à air soufflé : date, marque, modèle ;
-date de la dernière prestation d'entretien, si disponible ;
-date du dernier ramonage, si disponible et si applicable ;
-nom et coordonnées de la personne ayant effectué l'entretien ;
-date de la visite d'entretien ;
-nom et signature de la personne ayant effectué la visite d'entretien ;
-liste des points contrôlés suivant le référentiel technique décrit à l'annexe 1 du présent arrêté ;
-marque et référence des appareils de mesure utilisés ;
-résultat des mesures induites par les dispositions prévues à l'annexe 1 du présent arrêté. Les résultats de ces mesures peuvent être joints par la personne ayant effectué l'entretien à l'attestation d'entretien ;
-suivant les résultats de la mesure du taux de monoxyde de carbone (CO) dans l'air ambiant, doit être reportée sur l'attestation l'une des phrases suivantes : 
a) si la teneur en CO est inférieure à 10 ppm : « La situation est normale » ; 
b) si la teneur en CO mesurée est comprise entre 10 ppm et 50 ppm : « Il y a anomalie de fonctionnement nécessitant impérativement des investigations complémentaires concernant le tirage du conduit de fumée et la ventilation du local » ; 
c) si la teneur en CO mesurée est supérieure ou égale à 50 ppm : « Il y a un danger grave et imminent nécessitant la mise à l'arrêt de la chaudière et la recherche du dysfonctionnement avant remise en service ».
-évaluation du rendement de la chaudière, évalué grâce aux tableaux de l'annexe 3 du présent arrêté et une comparaison de ce rendement avec le rendement des meilleures technologies de chaudières, fonctionnant avec le même combustible, disponibles sur le marché. 
Les résultats de l'évaluation du rendement de la chaudière doivent être présentés dans un tableau selon le modèle du tableau 9 « Modèle de présentation des résultats de l'évaluation du rendement de la chaudière ». 
TABLEAU 9 
MODÈLE DE PRÉSENTATION DES RÉSULTATS DE L'ÉVALUATION DU RENDEMENT DE LA CHAUDIÈRE 
RENDEMENT DE LA CHAUDIÈRE 
RENDEMENT DE RÉFÉRENCE 
(Le rendement de référence correspond au rendement de la meilleure technologie équivalente de chaudière récente existant en 2009 sur le marché) 
Valeur évaluée à l'aide des tableaux de l'annexe 2 du présent arrêté 
Valeur de référence 
Pour les chaudières utilisant des combustibles gazeux, se référer au tableau 1 « Tableau d'évaluation des rendements des chaudières gaz » de l'annexe 2 du présent arrêté. 
Pour les chaudières utilisant des combustibles gazeux, la référence est le rendement d'une chaudière utilisant des combustibles gazeux à condensation de même puissance, accompagné de la mention : « sauf impossibilité liée aux caractéristiques techniques de l'installation ». 
Pour les chaudières utilisant des combustibles liquides, se référer au tableau 2 « Tableau d'évaluation des rendements des chaudières fioul » de l'annexe 2 du présent arrêté. 
Pour les chaudières utilisant des combustibles liquides, la référence est le rendement d'une chaudière utilisant des combustibles liquides à condensation de même puissance, accompagné de la mention : « sauf impossibilité liée aux caractéristiques techniques de l'installation ». 
Pour les chaudières utilisant des combustibles solides, se référer au tableau 3 « Tableau d'évaluation des rendements des chaudières utilisant des combustibles solides en fonction de l'ancienneté, du type de chaudière et du combustible utilisé » de l'annexe 2 du présent arrêté. 
Pour les chaudières utilisant des combustibles solides, la référence est le rendement d'une chaudière 2009 utilisant le même combustible solide et de même type, accompagné de la mention : « sauf impossibilité liée aux caractéristiques techniques de l'installation ».
-évaluation des émissions polluantes de la chaudière. 
Les résultats de l'évaluation de la concentration des émissions polluantes de la chaudière doivent être présentés dans un tableau selon le modèle du tableau 10 « Modèle de présentation des résultats de l'évaluation des émissions de polluants atmosphériques de la chaudière ». 
TABLEAU 10 
MODÈLE DE PRÉSENTATION DES RÉSULTATS DE L'ÉVALUATION DES ÉMISSIONS DE POLLUANTS ATMOSPHÉRIQUES DE LA CHAUDIÈRE 
ÉMISSION (S) DE POLLUANTS 
ÉMISSION (S) DE RÉFÉRENCE 
atmosphériques de la chaudière 
La (ou les) valeur (s) de référence correspond (ent) au (x) niveau (x) équivalent (s) d'émissions atteint (s) par l'utilisation des meilleures technologies de chaudières récentes existant en 2009 sur le marché. 
Valeur (s) évaluée (s) à l'aide des tableaux de l'annexe 3 du présent arrêté 
Valeur (s) de référence du tableau 8 « Tableau relatif aux valeurs de référence » de l'annexe 3 du présent arrêté, accompagnée (s) de la mention : « sauf impossibilité liée aux caractéristiques techniques de l'installation » 
Pour les chaudières utilisant des combustibles gazeux, se référer au tableau 4 « Evaluation des émissions d'oxydes d'azote des chaudières gaz » de l'annexe 3 du présent arrêté. 
Pour les chaudières utilisant des combustibles liquides, se référer au tableau 5 « Evaluation des émissions d'oxydes d'azote des chaudières fioul » de l'annexe 3 du présent arrêté. 
Pour les chaudières utilisant des combustibles solides, se référer au tableau 6 « Evaluation des émissions de poussières des chaudières utilisant un combustible solide » et au tableau 7 « Evaluation des émissions de composés organiques volatils des chaudières utilisant un combustible solide » de l'annexe 3 du présent arrêté.
-les conseils mentionnés à l'annexe 4 du présent arrêté. 
Ces conseils doivent être présentés selon le modèle du tableau 11 « Modèle de présentation des conseils ». 
TABLEAU 11 
MODÈLE DE PRÉSENTATION DES CONSEILS 
Conseils et recommandations portant sur le bon usage de l'installation de chauffage en place : 
Conseils et recommandations portant sur les améliorations possibles de l'ensemble de l'installation de chauffage : 
Conseils et recommandations portant sur l'intérêt éventuel du remplacement du brûleur, de la chaudière, ou de l'installation de chauffage : 
Les conseils et recommandations de la présente attestation sont donnés à titre indicatif et ont une valeur informative. Aucun investissement proposé par la personne ayant effectué l'entretien ne revêt un caractère obligatoire. Il s'agit de conseils et non de prescriptions ou d'injonctions de faire, sauf pour le cas où une teneur anormalement élevée en monoxyde de carbone est constatée.
-la classe énergétique de la chaudière. 
La classe énergétique de la chaudière est déterminée au moyen du tableau 12. 
TABLEAU 12 
DÉTERMINATION DE LA CLASSE ÉNERGÉTIQUE DE LA CHAUDIÈRE 
Energie 
Classe de rendement 
Date de fabrication 
Classe énergétique 
Chaudières Gaz avant 2015 
Standard ou basse-température 
Avant 2005 
D 
Après 2005 
C 
Condensation 
Avant 2005 
B 
Après 2005 
A 
Chaudières Fioul avant 2015 
Standard ou basse-température 
Avant 2000 
D 
Après 2000 
C 
Condensation 
toutes 
B
-la classe énergétique des solutions de remplacement. 
Le tableau 13 figure dans l'attestation d'entretien. 
TABLEAU 13 
CLASSE ÉNERGÉTIQUE DES PRINCIPALES SOLUTIONS DE REMPLACEMENT 
Energie 
Système (neuf) 
Classe énergétique 
Bois 
Chaudière bûche 
C 
Chaudière granulé 
A 
Electricité 
PAC eau-eau 
A + +/ A + + + 
PAC air-eau 
A +/ A + + 
Gaz 
Chaudière condensation 
A 
Chaudière de type B1 
C 
Fioul 
Chaudière condensation 
A/ B