ANNEXE 217-3. A. 3 
MODÈLE DE REGISTRE DE LA DOTATION MÉDICALE 
Dotation médicale : 
A 
B 
C 
P1 
P2 
P3 
P4 
Navire : 
Armement : 
Pavillon : 
Port d'attache : 
I.-Registre des médicaments 
Principe actif 
Dénomination Commune 
Internationale 
Nom de spécialité 
ou générique 
Voie 
d'administration 
Forme-
Composition 
Quantité 
réglementaire 
Quantité existante 
Date 
de 
péremption 
Liste 
1-Cardiologie 
Atropine 
parentérale 
ampoule 0,5 mg/1 ml 
10 
I 
Epinéphrine 
parentérale 
ampoule 1 mg/1 ml 
10 
I 
Furosémide 
parentérale 
ampoule 20 mg/2 ml 
10 
II 
Trinitrine 
buccale 
flacon pulvérisation 0,15 mg/ dose 
2 
II 
Isosorbide dinitrate 
orale 
comprimé 20 mg LP 
60 
II 
2-Gastro-entérologie 
Charbon et levure 
orale 
gélule 100 mg 
100 
Hydroxydes d'aluminium et de magnésium 
orale 
comprimé 400 mg 
120 
Nifuroxazide 
orale 
gélule 200 mg 
56 
II 
3-Antalgiques, Antispasmodiques 
Paracétamol 
orale 
lyophilisat oral 500 mg 
32 
Paracétamol 
orale 
gélule 500 mg 
100 
Tramadol (opioïde) 
orale 
Comprimé orodispersible 
50 mg 
30 
I 
Morphine chlorhydrate 
parentérale 
ampoule 10 mg/ ml 
10 
Stupéfiant 
7-Infectiologie Parasitologie 
Amoxicilline 
orale 
gélule 500 mg 
48 
I 
Amoxicilline + Acide Clavulanique 
orale 
comprimé 500 mg 
48 
I 
Azithromycine 
orale 
comprimé 250 mg 
12 
I 
II.-Registre du matériel médical 
Article 
Présentation 
Quantité réglementaire 
Quantité existante 
Date de péremption 
Remarques 
1-Matériel de réanimation 
Défibrillateur automatisé externe 
Unité 
1 
Avec 2 sets d'électrodes et 1 tapis isolant 
Oxygène médical 
Bouteille de 5l 200 bars 
2 
Bouteille munie d'un robinet avec manodétenteur-débitmètre de 0 à 15 L./ min et prises normalisées 
Insufflateur manuel avec réservoir à oxygène 
Unité (21) 
1 
Ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle type Ambu ® 
Masque facial pour insufflateur manuel, taille 5 (adulte) 
Unité (21) 
2 
Usage unique 
Canule oro-pharyngée taille 4 (adulte) 
Unité (21) 
1 
Type Guedel ® 
2-Pansements et matériel de suture 
Set à pansement : 1 paire de ciseaux droits à bouts pointus-1 champ stériel non troué-1 pince Kocher-1 pince anatomique à mors fins-1 pince à disséquer à griffes-Compresses stériles 
Set stérile 
5 
Usage unique 
Compresse de gaze non stérile 
Paquet de 100 
2 
Compresse de gaze stérile 
Paquet de 5 
20 
Taille moyenne 
Pansement ashésif stérile étanche 
Boîte 
5 
Assortiment de 3 tailles 
11-Désinfection-Désinsectisation-Protection 
Comprimés chlorés pour stérilisation de l'eau 
Quantité en fonction de la capacité des réservoirs d'eau et permettant d'obtenir en cas de contamination avérée par un micro-organisme, une concentration de chlore de 5 mgr/ l d'eau. 
Eau de Javel 
Bouteille concentrée à 9,6 % ou pastilles chlorées à 1, 5g 
2 
Application cutanée ou désinfection des surfaces 
Détergent désinfectant de surface 
Litre 
2 
Type Anios ® 
Insecticide liquide 
Unité 
2 
III.-Registre du nécessaire pharmaceutique d'urgence 
Médicaments 
Principe actif 
Dénomination commune 
internationale (DCI) 
Voie d'administration 
Forme composition 
Quantité réglementaire 
Quantité existante 
Date de péremption 
Liste 
1-Cardiologie 
Trinitine 
Buccale 
Flacon pul. 0,15 mg/ dose 
1 
2 
Méthylergométrine 
Orale 
Comp. 0,125 mg 
20 
1 
2-Gastro-Entérologie 
Lopéramide 
Orale 
Gélule 2 mg 
20 
2 
Dimenhydrate 
Orale 
Comp. 50 mg 
15 
Métopimazine 
Orale 
Lyophilisat oral 7,5 mg 
16 
2 
3-Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires 
Paracétamol 
Orale 
Lyophilisat oral 500 mg 
16 
Matériel médical 
Article 
Présentation 
Quantité réglementaire 
Quantité existante 
Remarques 
1-Matériel de réanimation 
Masque protecteur pour ventilation bouche à bouche (film plastique et valve unidirectionnelle) 
Unité 
1 
Type Ambu ® LifeKey (1) (nouveau matériel) 
2-Pansements et matériel de suture 
Bande auto-adhésive (10cm) 
Rouleau 4m 
1 
Type Coheban ® (1) 
Compresses de gaze stérile 
Paquet de 5 
4 
Taille moyenne 
Pansement adhésif stérile 
Boîte 
2 
Assortiment 3 tailles 
Coussin hémostatique 
Unité 
1 
Type CHUT-Ebony ® (1) 
Sutures cutanées adhésives (6x75 mm) 
Pochette de 3 
2 
Gants à usage unique 
1 
Lieu et date : 
Signature du capitaine : 
Visa de l'autorité compétente :