ANNEXE
MODÈLE DE RAPPORT D'ÉVALUATION DES MOYENS D'AÉRATION DES BÂTIMENTS
ÉTABLISSEMENT
Nom : 
Type (crèche, halte-garderie, école maternelle, école élémentaire, collège, lycée, autre - à préciser) : 
Adresse : 
Nom du directeur d'école ou du chef d'établissement : 
Numéro de SIRET : 
PROPRIÉTAIRE/EXPLOITANT DE L'ÉTABLISSEMENT
Personne morale : 
Adresse : 
Qualité (propriétaire/exploitant) : 
Service concerné : 
Nom de la personne référent, coordonnées téléphoniques et courriel : 
ORGANISME CHARGÉ DE L'ÉVALUATION DES MOYENS D'AÉRATION
Nom de l'organisme : 
Adresse : 
Qualité (1) :
Nom de la personne ayant effectué l'évaluation des moyens d'aération : 
Date de l'évaluation des moyens d'aération : 
Numéro de SIRET : 
1. Description de l'établissement
Nombre de pièces : 
Effectif théorique maximal : 
2. Pièces investiguées
Nombre de pièces investiguées dans l'établissement : 
Liste (2) et localisation (3) des pièces investiguées : 
Effectif théorique maximal des pièces investiguées : 
Justification du choix des pièces investiguées : 
3. Mode d'aération ou de ventilation principal des bâtiments qui composent l'établissement
Aération par ouverture des fenêtres uniquement.
Présence de grilles d'aération hautes et basses.
Système de ventilation naturelle avec extraction par conduit à tirage naturel.
Système de ventilation mécanique. Préciser :
- simple flux par extraction dans la pièce ;
- simple flux par extraction dans une autre pièce (balayage) ;
- simple flux par insufflation ;
- double flux par pièce ;
- double flux par balayage (extraction située dans une autre pièce).
En cas de présence d'un système de ventilation mécanique, préciser :
- la dernière date de maintenance du système de ventilation mécanique : 
- la dernière date de changement des filtres (en présence d'un système de ventilation mécanique simple flux par insufflation ou double flux) : 
4. Etat des ouvrants et des bouches d'aération (pour chaque pièce investiguée)
Pièce n° ...
Mode d'aération ou de ventilation dans la pièce investiguée, s'il est différent du mode principal : 
Examen des ouvrants :
Nombre d'ouvrants (fenêtre, porte-fenêtre ou porte ouvrant sur l'extérieur) : 
Nombre d'ouvrants en état de fonctionnement (effectivement ouvrable) : 
Nombre d'ouvrants facilement accessibles (ouvrable sans obstacle ni action supplémentaire nécessaire) : 
Nombre d'ouvrants facilement manœuvrables (ouvrable par un adulte sans effort particulier) : 
Examen relatif au fonctionnement des bouches d'aération :
En cas de présence de bouches (ou grilles) d'amenées d'air et/ou d'extraction d'air, s'assurer que l'air circule dans le bon sens, par exemple au moyen d'une feuille de papier placée devant la bouche.
Résultat de l'examen relatif au fonctionnement des bouches d'aération : 
Examen relatif à l'obturation des bouches d'aération :
1. Indiquer s'il y a obturation des bouches (ou grilles) d'amenées d'air et/ou d'extraction. Si oui, préciser (obturation volontaire, présence de mobilier masquant partiellement ou complètement la bouche, autre obstacle masquant partiellement ou totalement la bouche…) 
2. Indiquer s'il y a encrassement des bouches (ou grilles) d'amenées d'air et/ou d'extraction 
Résultat de l'examen relatif à l'obturation des bouches d'aération : 
Nota. - La partie du rapport relatif à l'état des ouvrants et des bouches d'aération est à reproduire autant de fois qu'il y a de pièces investiguées.