Il est certifié :
 1. Que ce navire a été inspecté et que sa conformité aux prescriptions de la convention et aux dispositions de la déclaration de conformité du travail maritime ci-jointe a été vérifiée.
 2. Que les conditions de travail et de vie des gens de mer telles que spécifiées à l'annexe A5-I de la convention ont été jugées correspondre aux prescriptions nationales adoptées par le pays susmentionné pour mettre en œuvre la convention. La déclaration de conformité du travail maritime figurant en annexe contient dans sa partie I un récapitulatif de ces prescriptions nationales.
 Le présent certificat est valide jusqu'au............ sous réserve d'inspections réalisées conformément aux dispositions des normes A5.1.3 et A5.1.4 de la convention.
 Le présent certificat n'est valide que s'il est accompagné de la déclaration de conformité du travail maritime délivrée
à le 
 Date de l'inspection sur la base de laquelle le présent certificat est établi 
 Etabli à le 
 Signature du fonctionnaire dûment autorisé qui délivre le certificat :
 (Sceau ou cachet, selon le cas, de l'autorité qui délivre le certificat)
Inspection intermédiaire obligatoire et, le cas échéant,
 inspection supplémentaire
 Il est certifié que le navire a été inspecté conformément aux dispositions des normes A5.1.3 et A5.1.4 de la convention et que les conditions de travail et de vie des gens de mer spécifiées à l'annexe A5-I de la convention ont été jugées correspondre aux prescriptions nationales adoptées par le pays susmentionné pour mettre en œuvre la convention.
 Inspection intermédiaire
Signé : 
(Signature du fonctionnaire autorisé)
(à effectuer entre le deuxième
et le troisième anniversaire
de la date d'établissement
du certificat)
Lieu : 
Date : 
(Sceau ou cachet, selon le cas, de l'autorité)
Mentions supplémentaires (le cas échéant)
 Il est certifié que le navire a fait l'objet d'une inspection supplémentaire pour vérifier qu'il continuait d'être en conformité avec les prescriptions nationales mettant en œuvre la convention, conformément aux dispositions de la norme A3.1, paragraphe 3, de la convention (nouvelle immatriculation ou modification substantielle du logement) ou pour d'autres raisons.
 Inspection supplémentaire
Signé : 
(le cas échéant)
(Signature du fonctionnaire autorisé)
Lieu : 
Date : 
(Sceau ou cachet, selon le cas, de l'autorité)
 Inspection supplémentaire
Signé : 
(le cas échéant)
(Signature du fonctionnaire autorisé)
Lieu : 
Date : 
(Sceau ou cachet, selon le cas, de l'autorité)
 Inspection supplémentaire
Signé :
(le cas échéant)
(Signature du fonctionnaire autorisé)
Lieu : 
Date : 
(Sceau ou cachet, selon le cas, de l'autorité)
Déclaration de conformité du travail maritime ― Partie I
Convention du travail maritime, 2006
(Note : la présente déclaration doit être annexée
au certificat de travail maritime du navire)
 Délivrée sous l'autorité de :...... (insérer le nom de l'autorité compétente telle que définie à l'article II, paragraphe I a), de la convention).
 Le navire répondant aux caractéristiques suivantes :
NOM DU NAVIRE
NUMÉRO OMI
JAUGE BRUTE
est exploité conformément aux prescriptions de la norme A5.1.3 de la Convention du travail maritime, 2006.
 Le soussigné déclare, au nom de l'autorité compétente susmentionnée, que :
 a) les dispositions de la convention du travail maritime sont pleinement incorporées dans les prescriptions nationales visées ci-dessous ;
 b) ces prescriptions nationales sont contenues dans les dispositions nationales auxquelles il est fait référence ci-dessous ; des explications concernant la teneur de ces dispositions sont fournies si nécessaire ;
 c) les détails de toute disposition équivalente dans l'ensemble applicable en vertu de l'article VI, paragraphes 3 et 4, sont fournis < sous la rubrique correspondante des prescriptions nationales énumérées ci-après > < dans la section prévue à cet effet ci-après > (biffer la mention inutile) ;
 d) toutes dérogations octroyées par l'autorité compétente conformément au titre 3 sont clairement indiquées dans la section prévue à cet effet ci-après ;
 e) les prescriptions relatives à une catégorie spécifique de navires prévues par la législation nationale sont également mentionnées sous la rubrique correspondante.
 1. Age minimum (règle 1.1) 
 2. Certificat médical (règle 1.2) 
 3. Qualifications des gens de mer (règle 1.3) 
 4. Contrats d'engagement maritime (règle 2.1) 
 5. Recours à tout service de recrutement et de placement privé sous licence ou agréé ou réglementé (règle 1.4) 
 6. Durée du travail ou du repos (règle 2.3) 
 7. Effectifs du navire (règle 2.7) 
 8. Logement (règle 3.1) 
 9. Installations de loisirs à bord (règle 3.1) 
 10. Alimentation et service de table (règle 3.2) 
 11. Santé et sécurité et prévention des accidents (règle 4.3) 
 12. Soins médicaux à bord (règle 4.1) 
 13. Procédures de plainte à bord (règle 5.1.5) 
 14. Paiement des salaires (règle 2.2) 
 Nom : 
 Titre : 
 Signature : 
 Lieu : 
 Date : 
 (Sceau ou cachet, selon le cas, de l'autorité)
Dispositions équivalentes dans l'ensemble
(Note : biffer le paragraphe sans objet)
 Les dispositions équivalentes dans l'ensemble applicables conformément aux paragraphes 3 et 4 de l'article VI de la convention, à l'exception de celles mentionnées ci-dessus, sont indiquées ci-après (donner une description s'il y a lieu) : 
 Aucune disposition équivalente dans l'ensemble n'est applicable.
 Nom : 
 Titre :
 Signature : 
 Lieu : 
 Date : 
 (Sceau ou cachet, selon le cas, de l'autorité)
Dérogations conformément au titre 3
(Note : biffer le paragraphe sans objet)
 Les dérogations octroyées par l'autorité compétente conformément au titre 3 de la convention sont indiquées ci-après :
 Aucune dérogation n'a été octroyée.
 Nom : 
 Titre : 
 Signature : 
 Lieu : 
 Date : 
 (Sceau ou cachet, selon le cas, de l'autorité)
Déclaration de conformité du travail maritime ― Partie II
Mesures adoptées pour assurer la conformité continue
entre deux inspections
 Les mesures ci-après ont été établies par l'armateur dont le nom figure dans le certificat de travail maritime auquel est annexée la présente déclaration pour assurer la conformité continue entre les inspections :
 (Veuillez mentionner ci-dessous les mesures établies pour assurer la conformité à chacun des éléments énoncés dans la partie I) :
 1. Age minimum (règle 1.1)
 2. Certificat médical (règle 1.2)
 3. Qualifications des gens de mer (règle 1.3)
 4. Contrats d'engagement maritime (règle 2.1)
 5. Recours à tout service de recrutement et de placement privé sous licence ou agréé ou réglementé (règle 1.4)
 6. Durée du travail ou du repos (règle 2.3)
 7. Effectifs du navire (règle 2.7)
 8. Logement (règle 3.1)
 9. Installations de loisirs à bord (règle 3.1)
 10. Alimentation et service de table (règle 3.2)
 11. Santé et sécurité et prévention des accidents (règle 4.3)
 12. Soins médicaux à bord (règle 4.1)
 13. Procédures de plainte à bord (règle 5.1.5)
 14. Paiement des salaires (règle 2.2)
 Je soussigné certifie que les mesures ci-dessus ont été établies afin d'assurer entre les inspections la conformité continue aux prescriptions citées dans la partie I.
 Nom de l'armateur (1) : 
 Adresse de la société : 
 Nom de la personne habilitée à signer : 
 Titre : 
 Signature de la personne habilitée à signer : 
 Date : 
 (Sceau ou cachet de l'armateur) (1) 
 Les mesures susvisées ont été vérifiées par (indiquer le nom de l'autorité compétente ou de l'organisme dûment reconnu) et, après inspection du navire, ont été jugées conformes aux objectifs visés à l'alinéa b) du paragraphe 10 de la norme A5.1.3 en ce qui concerne les mesures visant à garantir la conformité initiale et continue aux prescriptions énoncées dans la partie I de la présente déclaration.
 Nom : 
 Titre :
 Adresse : 
 Signature : 
 Lieu : 
 Date : 
 (Sceau ou cachet, selon le cas, de l'autorité)
 (1) Armateur désigne le propriétaire du navire ou une autre entité ou personne, telle que le gérant, l'agent ou l'affréteur coque nue, à laquelle le propriétaire a confié la responsabilité de l'exploitation du navire et qui, en assumant cette responsabilité, a accepté de se charger des tâches et obligations incombant aux armateurs aux termes de la présente convention, indépendamment du fait que d'autres entités ou personnes s'acquittent en son nom de certaines de ces tâches ou responsabilités (article II.1 j) de la convention).