ANNEXES
MODÈLES DE BORDEREAUX D'INSCRIPTIONS INITIALES D'HYPOTHÈQUES MARITIMES ET DE SAISIES DE NAVIRE AU REGISTRE DES SÛRETÉS MOBILIÈRES ET AUTRES OPÉRATIONS CONNEXES, ET BORDEREAUX D'INSCRIPTIONS MODIFICATIVES, DE RENOUVELLEMENT, ET DE RADIATION D'INSCRIPTION À CE REGISTRE
BORDEREAU D'INSCRIPTION
(Articles R. 5114-14 et suivants du code des transports et R. 521-5 et suivants du code de commerce)
N° d'ordre (à compléter par le greffier) : 
Catégorie d'inscription : HYPOTHÈQUE MARITIME
Date de constitution : I__I__I__I__I__I__I__I__I
DÉSIGNATION DU CRÉANCIER :
Pour une personne physique :
Prénoms : 
Nom de famille : 
Nom d'usage (le cas échéant) : 
Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile : 
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : 
Pays : 
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :
I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) : 
Pour une personne morale :
Forme juridique : 
Dénomination sociale : 
Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) : 
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : 
Pays : 
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :
I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) : 
DÉSIGNATION DU PROPRIÉTAIRE DU BIEN GREVÉ :
Pour une personne physique :
Prénoms : 
Nom de famille : 
Nom d'usage (le cas échéant) : 
Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile : 
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : 
Pays : 
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :
I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) : 
Pour une personne morale :
Forme juridique : 
Dénomination sociale : 
Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) : 
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : 
Pays : 
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :
I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) : 
Si le navire grevé est exploité en copropriété, fraction indivise grevée : %
Election de domicile dans un pays de l'Union européenne par le créancier :
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : 
Pays : 
OBJET DE LA DEMANDE :
Il est demandé au greffier l'inscription de l'hypothèque maritime suivante :
Montant de la créance garantie en principal :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Devise : 
Date de son exigibilité : I__I__I__I__I__I__I__I__I
Ou éléments permettant de la déterminer : 
Taux d'intérêts : 
Pour les créances futures, éléments permettant de déterminer le montant de la créance, sa date d'exigibilité et le taux d'intérêt : 
IDENTIFICATION DU NAVIRE GREVÉ :
Nom du navire : 
Port d'enregistrement : 
Numéro d'enregistrement : 
Existence d'une disposition particulière en application de l'article 244 du code des douanes :
□ OUI
□ NON
Existence d'autres dispositions contractuelles particulières :
□ OUI
□ NON
Joindre à la demande l'original de l'acte constitutif de la sûreté s'il est sous seing privé, l'expédition s'il est authentique ou la copie de ces justificatifs
Fait à Le
Signature du demandeur :
PARTIE RÉSERVÉE AU GREFFIER DU TRIBUNAL
Mention d'inscription :
Je soussigné 
Greffier, certifie avoir procédé à l'inscription de l'hypothèque maritime
Sous le numéro
Le
Signature du greffier et cachet
BORDEREAU D'INSCRIPTION
(Articles R. 5114-25 et suivants du code des transports et R. 521-5 et suivants du code de commerce)
N° d'ordre (à compléter par le greffier) : 
Catégorie d'inscription : SAISIE DE NAVIRE
Date de la saisie : I__I__I__I__I__I__I__I__I
DÉSIGNATION DU CRÉANCIER :
Pour une personne physique :
Prénoms : 
Nom de famille : 
Nom d'usage (le cas échéant) : 
Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile : 
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : 
Pays : 
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :
I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) : 
Pour une personne morale :
Forme juridique : 
Dénomination sociale : 
Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) : 
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : 
Pays : 
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :
I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) : 
DÉSIGNATION DU PROPRIÉTAIRE DU BIEN GREVÉ :
Pour une personne physique :
Prénoms : 
Nom de famille : 
Nom d'usage (le cas échéant) : 
Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile : 
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : 
Pays : 
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :
I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) : 
Pour une personne morale :
Forme juridique : 
Dénomination sociale : 
Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) : 
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : 
Pays : 
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :
I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) : 
Election de domicile dans un pays de l'Union européenne par le créancier :
Code postal I__I__I__I__I__I Commune : 
Pays : 
OBJET DE LA DEMANDE :
Il est demandé au greffier l'inscription d'une saisie de navire.
Joindre à la demande la copie certifiée conforme par l'huissier du procès-verbal de saisie.
Fait à Le
Signature du demandeur :
PARTIE RÉSERVÉE AU GREFFIER DU TRIBUNAL
Mention d'inscription :
Je soussigné 
Greffier, certifie avoir procédé à l'inscription de la saisie de navire
Sous le numéro
Le
Signature du greffier et cachet
BORDEREAU D'INSCRIPTION MODIFICATIVE
(Articles R. 521-13 et suivants du code de commerce)
N° d'ordre (à compléter par le greffier) : 
IDENTITÉ DU DEMANDEUR :
Pour une personne physique :
Prénoms : 
Nom de famille : 
Nom d'usage (le cas échéant) : 
Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile : 
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : 
Pays : 
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :
I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) : 
Pour une personne morale :
Forme juridique : 
Dénomination sociale : 
Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) : 
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : 
Pays : 
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :
I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) : 
Le demandeur est :
□ Le créancier
□ Le débiteur ou le propriétaire du bien
OBJET DE LA DEMANDE :
Il est demandé au greffier la modification de l'inscription initiale qui a été enregistrée le :
I__I__I__I__I__I__I__I__I
Sous le numéro :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Ces modifications sont les suivantes :
Joindre à la demande l'original de l'acte modificatif de la sûreté s'il est sous seing privé, l'expédition s'il est authentique ou la copie de ces justificatifs
Fait à Le
Signature du demandeur :
PARTIE RÉSERVÉE AU GREFFIER DU TRIBUNAL
Mention d'inscription :
Je soussigné 
Greffier, certifie avoir procédé à l'inscription modificative
Sous le numéro
Le
Signature du greffier et cachet
BORDEREAU DE RENOUVELLEMENT
(Articles R. 521-13 et suivants du code de commerce)
N° d'ordre (à compléter par le greffier) : 
IDENTITÉ DU DEMANDEUR :
Pour une personne physique :
Prénoms : 
Nom de famille : 
Nom d'usage (le cas échéant) : 
Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile : 
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : 
Pays : 
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :
I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) : 
Pour une personne morale :
Forme juridique : 
Dénomination sociale : 
Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) : 
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : 
Pays : 
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :
I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) : 
Le demandeur est :
□ Le créancier
□ Le débiteur ou propriétaire du bien grevé
OBJET DE LA DEMANDE :
Il est demandé au greffier le renouvellement de l'inscription qui a été enregistrée le :
I__I__I__I__I__I__I__I__I
Sous le numéro :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Fait à Le
Signature du demandeur :
PARTIE RÉSERVÉE AU GREFFIER DU TRIBUNAL
Mention d'inscription :
Je soussigné 
Greffier, certifie avoir procédé au renouvellement de l'inscription
Sous le numéro
Le
Signature du greffier et cachet
BORDEREAU DE RADIATION
(Articles R. 521-19 et suivants du code de commerce)
N° d'ordre (à compléter par le greffier) : 
IDENTITE DU DEMANDEUR :
Pour une personne physique :
Prénoms : 
Nom de famille : 
Nom d'usage (le cas échéant) : 
Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile : 
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : 
Pays : 
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :
I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) : 
Pour une personne morale :
Forme juridique : 
Dénomination sociale : 
Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) : 
Code postal I__I__I__I__I__I Commune : 
Pays : 
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :
I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) : 
Le demandeur est :
□ Le créancier
□ Le débiteur ou propriétaire du bien grevé
OBJET DE LA DEMANDE :
Il est demandé au greffier la radiation de l'inscription qui a été enregistrée le :
I__I__I__I__I__I__I__I__I
Sous le numéro :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Fait à Le 
Signature du demandeur :
PARTIE RÉSERVÉE AU GREFFIER DU TRIBUNAL
Mention de radiation :
Je soussigné 
Greffier, certifie avoir procédé à la radiation de l'inscription
Sous le numéro
Le
Signature du greffier et cachet