7. Dérogations envisagées pour la mise en œuvre de l'expérimentation
Au moins une dérogation, et plusieurs réponses sont possibles.
I - Règles de financements de droit commun auxquelles il est souhaité déroger ?
Limites du financement actuel
Le financement en vigueur pour les services d'urgence est uniquement fondé sur l'activité réalisée. Il peut tendre dans certaines situations à réaliser des actes ou examens non pertinents au regard de l'état de santé du patient.
Par ailleurs, il n'existe pas de financement incitant à la coordination des soins urgents et des soins non programmés.
Dérogations de financement envisagées (article L162-31-1-II-1°et et 3°) :
- Facturation,
- Tarification,
- Remboursement,
- Paiement direct des honoraires par le malade,
- Frais couverts par l'assurance maladie
- Participation de l'assuré
- Prise en charge des médicaments et dispositifs médicaux
Le forfait de réorientation se substitue pour les patients qui en bénéficient à la facturation des forfaits mentionnés à l'article L. 162-22-8-2 .
II - Règles d'organisation de l'offre de soins auxquelles il est souhaité déroger ?
Limites des règles d'organisation actuelles
Décrire
Dérogations organisationnelles envisagées (article L162-31-1-II-2°) :
- Partage d'honoraires entre professionnels de santé
- Prestations d'hébergement non médicalisé
- Autorisation d'activité de soins et d'équipements matériels lourds à des groupements
- Dispensation à domicile des dialysats
8. Principes du modèle économique cible et équilibre du schéma de financement 
Afin que l'expérimentation puisse apporter un nombre suffisant d'enseignements pour envisager son extension, il est prévu que celle-ci porte sur 36 services d'urgences en France, autorisés au titre de la 3e modalité du R. 6123-1 du code de la santé publique (taille moyenne de 40 000 passages annuels soit 30 000 facturations de consultations d'ATU, d'actes et de consultations). Comme indiqué plus haut, il est visé que la réorientation concerne entre 5 à 10 % des patients dont la prise en charge au sein des services d'urgence n'a pas nécessité d'hospitalisation (soit entre 54 000 et 108 000 patients par an).
Initialement, l'expérimentation n'avait pas d'impact sur le montant du FAU qui est versé aux établissements. En revanche le forfait devait se substituer à l'ATU ainsi qu'aux actes et consultations aujourd'hui facturés par les établissements soumis à ce mode de financement. Cette condition de substitution à la tarification à l'activité pour les structures des urgences perdure dans le cadre du nouveau modèle de financement des urgences. Le montant du forfait est de 60 euros. Les majorations (jour férié et nuit) s'appliquent à cette valeur.
L'engagement auprès des établissements expérimentateurs est que leur niveau de ressources globales pour les urgences ne sera pas modifié par la participation à l'expérimentation. L'extension du forfait à tous les établissements entrainerait un surcroit des dépenses de l'ordre de 30 millions d'euros (3 % des dépenses liées à la facturation des actes et consultations). Dans le cadre de l'expérimentation, le coût du forfait sera de l'ordre de 1,6 millions d'euros annuel (sur la base de 108 000 patients réorientés, le forfait de réorientation aura un coût annuel de 7,62 millions d'euros en substitution d'une facturation « classique » de 6,04 millions d'euros).
Ce coût a vocation à être financé par le FISS dans le cadre de l'expérimentation. A terme, il devra être pris en compte dans la réforme plus globale du mode de financement des urgences. En effet, une différenciation plus importante de la lourdeur des patients pris en charge aux urgences pourrait induire une moindre rémunération sur les cas les plus légers et de rémunération plus élevée pour les cas les plus importants (par exemple personnes âgées et patients psychiatriques).
9. Modalités de financement de l'expérimentation
Le forfait réorientation urgences avait initialement vocation à se substituer à la facturation d'ATU, actes et consultations aux urgences. Depuis la mise en œuvre de la réforme du financement des urgences, le forfait réorientation a vocation à remplacer les facturations de recettes liées à l'activité des structures des urgences mentionnées à l'article L. 162-22-8-2 du code de la sécurité sociale.
Initialement, le besoin de financement a été estimé à 7,62 millions d'euros par an compte tenu de la taille moyenne d'un service d'urgence (30 000 passages non suivis d'hospitalisation par an), du nombre de sites expérimentateurs retenus (36), de la cible de réorientation maximale (10 % des passages) et des éventuelles majorations (nuits et fériés).
La répartition du financement annuel est :
Année 1
Année 2
Prolongation
Récapitulatif
Prévisionnel
Réalisé
Prévisionnel
Réalisé
Prévisionnel
Réalisé
Nombre de FRU
127 000
19 865
127 000
49 364
33 000
102 229
Forfaits FRU
7 620 000€
1 191 900€
7 620 000€
2 961 840€
1 980 000€
4 153 740€
Au total, le besoin de financement sur la durée totale de l'expérimentation est de 6 133 740€.
Outre le financement des forfaits de réorientation par le FISS, à hauteur de 5,69 millions d'euros, il n'existe pas de besoin de financement spécifique à la mise en œuvre de l'expérimentation par les établissements. En effet, les besoins d'accompagnement qui pourraient naître des candidatures pourront être pris en charge ponctuellement par les ARS et les besoins en matière de système d'information (en particulier inter opérabilité avec les logiciels de prise de rendez-vous en ligne) pourront être pris en charge sur les budgets des investissements informatiques des établissements. Enfin, les besoins ponctuels de formation (IDE par ex) pourront être pris en charge dans le cadre des actions de formation des établissements.
10. Modalités d'évaluation de l'expérimentation envisagées
La possible intégration du forfait dans un cadre plus global de réforme du financement des services d'urgences requiert que les effets de l'expérimentation soient rigoureusement évalués.
C'est pourquoi les critères/indicateurs d'évaluation notamment ceux décrits ci-dessous requerront la participation active des établissements expérimentateurs dans le cadre de la démarche d'évaluation…
Type d'indicateurs
Indicateurs de résultat
Taux de patients réorientés
Taux de patients réorientés réadmis aux urgences
Taux de patients réorientés réadmis en urgence
Nb moyen de consultations par médecin générées par la réorientation
Typologie des patients réorientés
Indicateurs de satisfaction
Taux de patients satisfaits de la réorientation
Indicateurs de processus
Durée de montée en charge du dispositif (de l'engagement au plateau de patients réorientés)
Indicateurs financiers
Vérification de l'hypothèse économique de l'expérimentation (surcoût)
11. Nature des informations recueillies sur les patients pris en charge dans le cadre de l'expérimentation et les modalités selon lesquelles elles sont recueillies, utilisées et conservées
Le décret n° 2018-125 du 21 février 2018 relatif au cadre d'expérimentations pour l'innovation dans le système de santé prévu à l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale prévoit que le patient est informé de l'existence de l'expérimentation et du partage éventuel des données le concernant entre les acteurs de l'expérimentation, concourant à sa prise en charge. Sur ce partage de données, l'absence d'opposition (exprimée par tout moyen y compris sous forme dématérialisée) du patient dûment informé vaudra consentement. Dès lors, il convient seulement que soit tracé le fait que le patient a bien reçu l'information.
L'obligation d'information préalable des patients sur l'ensemble des finalités pour lesquelles les données sont traitées devra, dans tous les cas, être respectée.
L'information du patient concernant l'expérimentation est initiée au moment de la proposition de réorientation. Ce bulletin, dont l'un des exemplaires est remis au patient, est accompagné d'une note d'information portant sur l'expérimentation et sur la possibilité d'un contact ultérieur par les évaluateurs. Le patient reste libre de refuser d'être recontacté par les évaluateurs. L'établissement devra en faire mention dans le bulletin de réorientation.
Le bulletin de réorientation comprendra au minimum les informations suivantes :
- la date de la réorientation ;
- le numéro de FINESS de l'établissement de santé ;
- l'identité du patient, et ses coordonnées ;
- le numéro de sécurité sociale du patient ;
- le numéro de téléphone et l'email du patient ;
- le motif de recours aux urgences ;
- le nom du médecin ou de la structure d'accueil de ville, vers lequel/laquelle le patient est réorienté ;
- l'adresse du lieu de la consultation ;
- la date et l'heure du rendez-vous avec le praticien de ville ;
- la mention que la consultation réalisée dans le cadre de la réorientation intègre le parcours de soins coordonnés défini par le code de la sécurité sociale (article L. 162-5-3) ;
- l'accord par le patient de la réorientation proposée ;
- la mention de l'accusé de réception de la note d'information RGPD ;
- l'accord ou le refus par le patient d'être recontacté par les évaluateurs dans le cadre de l'expérimentation ;
- la signature du patient ;
- la signature du médecin qui demande la réorientation.
Les données recueillies auprès des patients sont conservées par les établissements. Lorsqu'elles sont transmises aux médecins libéraux partenaires, elles le sont par tout système de transmission sécurisé.
Le bulletin de réorientation donné au patient suite à sa réorientation, doit faire l'objet d'une conservation au sein d'un fichier électronique en vue de l'évaluation de l'expérimentation. Ce fichier reprendra a minima les éléments obligatoires du bulletin de réorientation, mentionnés ci-dessus et des éléments complémentaires tel le code AM RPPS du médecin vers lequel le patient est réorienté, pour faciliter le suivi de la réorientation. Dans le cadre de l'évaluation, il est possible que l'évaluateur élargisse le spectre des données nécessaires à l'évaluation.
Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) et à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée (dite loi « informatique et libertés »), l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation et l'Assurance maladie sont responsables du traitement des données pour la gestion de l'expérimentation sur la plateforme, et co-responsable avec la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) des données d'évaluation, et s'engagent à prendre toutes les mesures nécessaires pour garantir la sécurité et la confidentialité des données personnelles qui seront collectées dans le cadre de cette expérimentation.
La loi protège le caractère privé et la sécurité des informations concernant la santé. Seuls les établissements de santé et professionnels de santé travaillant ensemble à la prise en charge thérapeutique des patients auront la possibilité de lire et partager les informations concernant les dossiers médicaux afin d'améliorer les parcours de soins.
Les patients ont la possibilité de s'opposer, par tout moyen, y compris dématérialisé (courrier, message électronique), au partage d'information[s] entre les professionnels participant à l'expérimentation ou à des fins d'évaluation.
12. Liens d'intérêts
L'expérimentation n'implique aucun marché particulier ou relation particulière avec des industriels.
13. Fournir les éléments bibliographiques et/ou exemples d'expériences étrangères
- dernière expérience étrangère : Québec 2019/2015 (15 % de patients réorientés) ;
- la réorientation est recommandée par les organismes suivants :
- NHS : recommandation nationale 2017 ;
- Collège Royal des médecins d'urgence- Royaume Uni- 2017 ;
- American College of Emergency Physicians - recommandation en 2015 ;
- American Academy of Emergency Medecine- 2013 Canadian Association of Emergency Physicians- 2011.