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5. Dérogations nécessaires pour la mise en œuvre de l'expérimentation
5.1. Aux règles de financements de droit commun
Le projet soumis modifie les règles de financement des établissements, professionnels de santé et déroge aux règles de frais couverts par l'Assurance maladie. Les missions du REPAP, financée sous forme de forfait, peuvent en effet être portées par des professionnels non conventionnés à l'AM.
A ce titre, il déroge notamment aux articles L. 160-8, L. 162-1-7, L. 162-9, L. 162-22-6, L. 162-26.
6. Impacts attendus
6.1. En termes d'amélioration du service rendu aux patients
- accompagnement personnalisé tout au long de la grossesse et dans les semaines suivant le retour à domicile afin de limiter les ruptures de parcours et d'éviter le renoncement aux soins ;
- amélioration de la visibilité de l'offre sur le territoire et des conditions d'accès aux services ou aux professionnels.
Ce qui contribue à diminuer les inégalités sociales et territoriales et permet une meilleure adhésion des familles au parcours en périnatalité.
Cela devrait se traduire en termes de gains de santé :
- pour la femme accompagnée :
- meilleur suivi de la grossesse grâce au recours aux consultations de suivi obligatoires de la grossesse et réalisation des examens (notamment échographies), et suivi des prescriptions issues de l'entretien prénatal précoce ;
- diminution de l'isolement ;
- diminution du stress lié à la grossesse, à l'accouchement ou aux premiers mois de l'enfant ;
- prévention des facteurs de risques liés à la grossesse (notamment dépression post-partum).
- pour l'enfant et la famille :
- amélioration du suivi de l'enfant et de l'observance des consultations obligatoires ;
- amélioration du sentiment de bien-être ;
- soutien à la parentalité, lien parent-enfant favorisé.
6.2. Impact organisationnel et sur les pratiques professionnelles pour les professionnels et les établissements ou services
- amélioration de la coordination des professionnels intervenant dans le champ de la périnatalité (décloisonnement ville/hôpital/PMI) ;
- meilleure articulation entre les dispositifs de suivi de la grossesse existants sur un territoire ;
- possibilité pour les professionnels de se former et d'exercer dans une approche pluri-professionnelle et pluridisciplinaire ;
- limitation du recours aux urgences.
6.3. Impact en termes d'efficience pour les dépenses de santé
- amélioration de la détection précoce des vulnérabilités sociales, psychologiques ou médicales pour une prise en charge en amont ;
- prévention des ruptures de parcours pouvant entrainer à terme des prises en charge complexes et coûteuses.
7. Modalités d'évaluation de l'expérimentation proposées
7.1. Critères de succès
Le dispositif permet la réalisation du parcours classique et de l'ensemble des prescriptions et contribue à améliorer la lisibilité du parcours pour les femmes/couples ainsi que pour les autres acteurs intervenant dans le suivi de la grossesse (médecin traitant, sage-femme, PMI, maternité) et sa fluidité.
L'accompagnement apporte une plus-value pour les situations de vulnérabilités avec notamment moins de ruptures de parcours et contribue à mieux dépister la dépression du post-partum.
Taux d'acceptabilité des femmes (indice de satisfaction/ simplification) - Le référent a été identifié par les parents comme une ressource de confiance.
Acceptabilité par les autres professionnels de santé (plus-value/absence de redondance).
7.2. Indicateurs associés
L'évaluation de l'expérimentation RéPAP sera réalisée sous le pilotage de la DREES et de la CNAM.
La liste des indicateurs envisagés ci-après est non exhaustive et fera l'objet d'un travail de finalisation en lien avec l'équipe d'évaluation :
OBJECTIFS STRATEGIQUES
OBJECTIFS OPERATIONNELS
Indicateurs envisagés
Améliorer la santé de la femme et du couple mère-bébé
Proposer un accompagnement sécurisant des femmes/parents par un référent parcours, de la grossesse aux 3 mois de l'enfant favorisant la prévention précoce
Taux d'accompagnement : nombre de femmes/parents accompagné(e)s ÷ nombre de naissances totales respectant les critères d'inclusion de l'expérimentation
Nombre de refus d'accompagnement et motifs
Taux de satisfaction des femmes ayant bénéficié d'un accompagnement socle exclusif
Taux de satisfaction des femmes ayant bénéficié d'un accompagnement renforcé
Nombre de femmes identifiant des plus-values au dispositif sur la totalité des femmes incluses / Typologie des plus-values identifiées
Nombre de femmes perdues de vue après inclusion - dont nombre de femmes perdues de vue bénéficiant du parcours renforcé - motifs et nombre d'entretiens du parcours socle RéPAP réalisés
Nombre de dépression du post-partum repérées / Nombre prises en charge
Nombre de femmes déclarant une diminution ou l'arrêt de la consommation de l'alcool ou tabac pendant l'accompagnement
Garantir la continuité et la cohérence du parcours périnatal (suivi de grossesse, suivi des préconisations EPP, suivi de la mise en œuvre des prescriptions…)
Taux de femmes ayant bénéficié de la totalité du parcours grossesse règlementairement défini / Taux de réalisation du parcours grossesse et variabilité selon l'existence de vulnérabilités et profil référent
Taux de réalisation du parcours de suivi de l'enfant au cours des 3 premiers mois
Taux d'inclusion à l'issue de l'EPP et stade moyen de grossesse à l'entrée dans le dispositif
Taux de femmes ayant bénéficié d'un suivi des préconisations EPP par le RéPAP
Taux de couples mère/enfant ayant bénéficié de la totalité du parcours règlementairement défini (grossesse + consultations post-partum mère et NRS)
Nombre de femmes incluses dans le dispositif ayant bénéficié de la totalité de l'accompagnement socle
Dont nombre de femmes ayant bénéficié également de l'accompagnement renforcé
Taux de femmes pour lesquelles le RéPAP est le PS assurant le suivi médical de la grossesse - Profil des professionnels assurant le suivi médical de la grossesse
Améliorer la lisibilité du parcours périnatal
Fluidifier le parcours ante et post-natal et en limiter les ruptures et les redondances
Nombre de passage aux urgences des femmes incluses pendant la grossesse et en post-partum
Nombre de consultations non obligatoires pendant la grossesse
Nombre de femmes ayant eu un EPP
Taux d'utilisation du package téléphonique de 1h de l'accompagnement socle
Améliorer la coordination des professionnels intervenant dans le champ de la périnatalité : somatique, psychique et social
Taux de satisfaction des RéPAP
Profil des RéPAP et taux respectifs
Temps de coordination hors accompagnement nécessaire au projet
Nombre et types de professionnels/structures en lien avec le RéPAP dans le cadre des accompagnements réalisés
Améliorer la visibilité de l'offre sur le territoire et les conditions d'accès aux services et professionnels
Taux de satisfaction des partenaires à l'expérimentation
Typologie des structures du champ de la périnatalité identifiées et connues du RéPAP
Contribuer à réduire les inégalités sociales et territoriales de santé
Améliorer le repérage, l'accès aux soins et le suivi des femmes présentant des facteurs de risque et/ou de vulnérabilités identifiés
Nombre moyen d'entretiens réalisés par le RéPAP dans le cadre du forfait renforcé et temporalité
Taux de femmes en situations de vulnérabilité accompagnées / nature des vulnérabilités / profil des RéPAP
Nombre de femmes orientées par le RéPAP à l'occasion de l'accompagnement, typologie d'orientation (PS, psychologue, TS, …)
Nombre de femmes et de couples mères-enfants adressés à la PMI par le RéPAP pendant l'accompagnement
Taux de feuilles de route personnalisées élaborées
Graduer l'accompagnement en fonction des facteurs de risques et/ou vulnérabilités identifiés.
Nombre de femmes ayant bénéficié d'un accompagnement renforcé
Dont nombre de femmes pour lesquelles le parcours renforcé a été déclenché en cours d'accompagnement par le RéPAP
Nombre de situations accompagnées présentées au staff psycho-médicosocial
Nombre de participation du RéPAP aux staffs psycho-médicosociaux (+ selon le profil des référents)
Tableau 4 - Proposition d'indicateurs de suivi pour l'expérimentation RéPAP
Le rapport intermédiaire d'évaluation à mi-parcours pourra permettre d'analyser les accompagnements constatés pour un éventuel réajustement du calibrage du forfait socle ainsi qu'en cas de vulnérabilités.
8. Informations recueillies sur les patients inclus dans l'expérimentation
Le décret n° 2019-125 du 21 février 2018 relatif au cadre d'expérimentations pour l'innovation dans le système de santé prévu à l'article L. 163-31-1 du code de la sécurité sociale dispose que le patient est informé de l'existence de l'expérimentation et du partage éventuel des données le concernant entre les acteurs de l'expérimentation, concourant à sa prise en charge.
Sur ce partage de données, l'absence d'opposition (exprimée par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée) de la femme accompagnée dûment informée vaudra consentement. Dès lors, il conviendra que soit tracé le fait que la femme ait bien reçu l'information, lors de son inclusion dans le dispositif.
Le consentement résultant de la non-opposition et tel que défini ci-dessus, est valable tant qu'il n'a pas été retiré par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée, dans la limite de la durée de l'expérimentation.
Le partage des données nominatives et d'ordre médical nécessaire au suivi de la femme enceinte se fera par le biais d'outils sécurisés en conformité avec les obligations règlementaires.
9. Obligations règlementaires et recommandations de bonnes pratiques en matière de système d'information et de traitement de données de santé à caractère personnel
Les systèmes d'information et de partage des données retenus dans le cadre de l'expérimentation sont ceux déjà utilisés par les partenaires territoriaux. De ce fait, ils respectent d'ores et déjà les obligations réglementaires.
Les hébergements de données externalisés devront respecter les obligations relatives à l'hébergement de données de santé.
10. Liens d'intérêts
L'accompagnement par le RéPAP n'étant pas de l'ordre de la consultation médicale, il ne fait pas intervenir l'utilisation de médicaments, de matériel ou de dispositifs médicaux spécifiques. Il n'y a donc a priori pas de déclarations d'intérêt.
11. Eléments bibliographiques
Rapport de la Commission des 1 000 premiers jours, Les 1 000 premiers jours. Là où tout commence, ministère des solidarités et de la santé, septembre 2020.
Rapport INSERM-DREES, Enquête nationale périnatale 2016. Les naissances et les établissements, situation et évolution depuis 2010, octobre 2017.
Commission nationale de la naissance et de la santé de l'enfant, Organisation de la prise en charge et de l'accompagnement des femmes en situation de précarité ou de vulnérabilité, 2014.
Haute Autorité de santé, Comment mieux informer les femmes enceintes, 2005.
Haute Autorité de santé, Préparation à la naissance et à la parentalité, 2005.
Haute Autorité de santé, Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées, mise à jour mai 2016.
Haute Autorité de santé, Sortie de maternité après accouchement : conditions et organisation du retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés, 2014.
Haute Autorité de santé, Continuité du suivi postnatal des femmes et de leur enfant, réponses rapides dans le cadre de la Covid-19, mai 2020.
(1) https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/suivi_des_femmes_enceintes_-_recommandations_23-04-2008.pdf - mise à jour mai 2016.
(2) https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/preparation_naissance_recos.pdf.
(3) https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-03/recommandations_-_sortie_de_maternite_apres_accouchement.pdf.
(4) Créé par la loi n° 2007-293 du 5 mars 2007. Rendu obligatoire par l'article 62 de la LFSS du 24/12/2019.
(5) Sortie dans les 72 heures suivant l'accouchement par voie basse ou dans les 96 heures suivant une césarienne. Première visite SF dans les 24 heures suivant le retour à domicile. Le PRADO maternité comporte 2 visites obligatoires + 1 facultative. En dehors de l'organisation du parcours avec Prado, la mère et le nouveau-né peuvent bénéficier du « forfait journalier de surveillance à domicile » entre J1 et J12.
(6) La déclaration de grossesse est transmise automatiquement à la CPAM et à la CAF. Cette dernière assure la transmission aux services de protection maternelle et infantile (article L. 2122-4 du code de la santé publique).
(7) Prestations prises en charge au titre de l'assurance maternité fixée par l'arrêté du 23 décembre 2004.
(8) https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_enp_2016.pdf.
(9) https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/CNNSE_2014_Prise_en_charge_et_accompagnement_des__femmes_en_situation_de_precarite_ou_de_vulnerabilite.pdf.
(10) https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications/rapports/enquete-nationale-perinatale-2016-les-naissances-et-les-etablissements.
(11) https://www.vie-publique.fr/rapport/24751-les-femmes-victimes-de-violences-conjugales-le-role-des-professionnels.
(12) https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-09/170919_reperage_des_femmes_victimes_de_violences_au_sein_du_couple_texte_recommandations.pdf.
(13) Les maladies mentales pendant la grossesse et le post-partum - http://www.xn--epop-inserm-ebb.fr/wp-content/uploads/2019/10/J-Van-Der-Waerden_3-oct.pdf.
(14) https://www.has-sante.fr/jcms/p_3168584/fr/reponses-rapides-dans-le-cadre-de-la-covid-19-continuite-du-suivi-des-femmes-enceintes.
(15) https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/soins-hors-covid-19.pdf.
(16) Enquête COVIMATER - Impact de la pandémie de SARS-CoV-2 et du premier confinement sur la santé mentale des femmes enceintes en France, santé publique France.
(17) https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Evaluation_du_plan_perinatalite_-_Rapport_final.pdf.
(18) https://www.ccomptes.fr/en/documents/28993 - décembre 2014
(19) Rapport de la Commission des 1 000 premiers jours, Les 1 000 premiers jours. Là où tout commence, ministère des solidarités et de la santé, septembre 2020.
(20) https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/rapport/1xufjc2/vademecum_secret_violences_conjugales.pdf.
(21) Rattachement à la CPAM du territoire partenaire. Les communes des territoires partenaires figurent en annexe 3.
(22) Une saisine de la HAS relative aux critères de vulnérabilité permettant d'identifier les couples mère-enfant ne répondant pas à un bas risque à la sortie de maternité est en cours. En cas de publication de recommandations par la HAS dans le cadre de cette saisine au cours de l'expérimentation, les critères de vulnérabilité tels que définis actuellement seront si besoin à adapter en conséquence.
(23) https://www.has-sante.fr/jcms/p_3104867/fr/reperage-des-femmes-victimes-de-violences-au-sein-du-couple.
(24) Selon les conditions précisées dans la section 8.
(25) Ni examen clinique, ni acte coté.
(26) Soit celui réalisant l'EPP soit celui rencontré à l'occasion de l'un des rendez-vous de suivi de grossesse.
(27) Conformément à l'article R. 162-50-11 du code de la sécurité sociale.
(28) EPDS : Edinburgh Postnatal Depression Scale - Echelle validée et sous forme d'un auto-questionnaire traduit en plusieurs langues.
(29) Conditions spécifiques à chaque territoire.
(30) Dans le cas où le RéPAP est salarié d'une structure, conformément au droit commun, le forfait sera versé à la structure employant le RéPAP.
(31) Ce qui correspond à un coût horaire modélisé de 33 €/heure/femme (39,60 € pour la Guyane).
(32) En Guyane, les femmes sans droits sociaux représentent presque un tiers des femmes enceintes et sont parmi les plus vulnérables. L'ARS Guyane a étendu via un financement FIR le dispositif RéPAP pour les femmes enceintes non assurées des communes du fleuve Maroni. En conséquence, le taux cible de parcours renforcé du RéPAP a été abaissé de 50 % à 40 %.
(33) Cette coordination administrative est assurée dans chaque territoire par un des partenaires territoriaux (ou répartie) indiqués en p. 3 - hors ARS.
(34) Soit, rapporté à 1 an, 0,7 ETP.
(35) Soit, rapporté à 1 an, 1 ETP annuel.
(36) Soit, rapporté à 1 an, 0,5 ETP.
(37) Ce chiffrage ne couvre que le coût de la mise en place du module de formation et non les éventuelles indemnisations du temps dédié au suivi de la formation.
(38) Pour une durée de formation en distanciel estimée à 6 heures (indemnisée à hauteur de 18,93 €/h).
(39) Estimation du déploiement de la solution Mespatients, adossée au e-parcours régional pour le parcours RéPAP.
(40) Estimation comprenant les coûts d'implémentation et paramétrage du service numérique, de paramétrage d'un parcours de soins structurés, d'homologation du service, du coût de licence et du forfait hébergement et de support. Le SI utilisé sera celui choisi par la région dans le cadre du Programme e-parcours.
(41) Estimation du déploiement pour le parcours RéPAP sur la base du e-parcours régional Terr-eSanté (développement complémentaire sur la base de la plateforme, mise en place de protocoles dédiés au projet (questionnaires, fiches de suivi) et outils d'évaluation de l'action.
(42) Estimation du déploiement de la solution SPHERE pour le parcours RéPAP. SI du e-parcours régional.