A N N E X E
FORMULAIRE RELATIF AUX DÉCLARATIONS ET À LA COMMUNICATION DE DISPOSITIFS MÉDICAUX PRIS EN APPLICATION DE L'ARTICLE R. 5211-65-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

  Déclaration initiale
  Déclaration modificative (Nota. ―  Ne communiquer que les rubriques modifiées)
  Communication concernant les dispositifs médicaux de classes II a, II b et III et DMIA
  Nombre de pages du formulaire complété adressées à l'AFSSAPS :
 Formulaire à envoyer complété à AFSSAPS, déclarations/communications DM, 143-147, boulevard Anatole-France, 93285 Saint-Denis Cedex.
1. Identification du déclarant et/ou du communicant
 Nota. ― Joindre un K bis ou document équivalent pour les sociétés n'ayant pas leur siège en France.
  Dénomination sociale de l'entité ou nom et prénom pour les personnes physiques : 
  Forme juridique : 
  Adresse du siège social : 
  Civilité, nom, prénom et qualité de la personne engageant la responsabilité de l'entité déclarante et/ou communicante : 
  Effectif total du personnel : 
  Numéro SIRET ou équivalent : 
  Nombre d'établissements ou sites de l'entité en France, y compris le siège social : 
  Civilité, nom, prénom et qualité de la personne chargée de la déclaration et/ou de la communication : 
 ― numéro de téléphone : 
 ― numéro de télécopie : 
 ― adresse électronique : 
  Numéro de télécopie en cas d'urgence sanitaire : 
2. Identification des statuts du déclarant pour les déclarations
faites au titre de l'article L. 5211-3-1 du code de la santé publique

FABRICANT
MANDATAIRE
IMPORTATEUR
EXPORTATEUR
DISTRIBUTEUR
PERSONNE
se livrant à
la fabrication
PERSONNE
se livrant à
la stérilisation
PERSONNE
se livrant à
l'assemblage
DM CONCERNÉS
DM sur mesure
DM classe I
DM classe I stérile
DM classe I mesurage
DM classe I stérile et mesurage
DM classe II a
DM classe II b
DM classe III
DMIA
3. Identification des fabricants pour les déclarations
ou les communications qui ne sont pas faites par un fabricant
 Nota. ― Les mandataires, les distributeurs, les importateurs et les exportateurs, déclarants et/ou communicants, indiqueront ci-dessous le nom et l'adresse du siège social des fabricants des dispositifs médicaux concernés. Joindre autant de feuilles que nécessaire.
  Fabricant 1 : 
  Fabricant 2 : 
  Fabricant 3 : 
  Fabricant 4 : 
  Fabricant 5 : 
4. Identification des établissements pour les déclarations faites au titre de l'article L. 5211-3-1 du code de la santé publique (Nota. ― Joindre autant de tableaux que nécessaire)
  Nom et/ou n° de l'établissement : 
  Adresse : 
  Civilité, nom, prénom et qualité du responsable de l'établissement s'il y a lieu : 
 ― numéro de téléphone : 
 ― numéro de télécopie : 
 ― adresse électronique : 
  Numéro SIRET ou équivalent : 
ACTIVITÉS
de fabrication
ACTIVITÉS
de distribution
ACTIVITÉS
d'importation
ACTIVITÉS
d'exportation
ACTIVITÉS
de stérilisation
ACTIVITÉS
d'assemblage
DM CONCERNÉS
DM sur mesure
DM classe I
DM classe II a
DM classe II b
DM classe III
DMIA
  Nom et/ou n° de l'établissement : 
  Adresse : 
  Civilité, nom, prénom et qualité du responsable de l'établissement s'il y a lieu : 
 ― numéro de téléphone : 
 ― numéro de télécopie : 
 ― adresse électronique : 
  Numéro SIRET ou équivalent : 
ACTIVITÉS
de fabrication
ACTIVITÉS
de distribution
ACTIVITÉS
d'importation
ACTIVITÉS
d'exportation
ACTIVITÉS
de stérilisation
ACTIVITÉS
d'assemblage
DM CONCERNÉS
DM sur mesure
DM classe I
DM classe II a
DM classe II b
DM classe III
DMIA
5. Identification des dispositifs médicaux
 Important : cette rubrique n'est à remplir que dans les cas mentionnés dans les deux encadrés figurant aux points 5.1 et 5.2. Joindre autant de tableaux que nécessaire pour l'identification des produits.
 5.1. Déclaration faite au titre de l'article R. 5211-65 du code de la santé publique : fabricants ou mandataires de DM de classe I, IS (stérile), IM (fonction de mesurage), ISM, de DM fabriqués sur mesure, personnes qui assemblent des dispositifs médicaux en vue de constituer un nouveau dispositif, personnes qui stérilisent des dispositifs médicaux en vue de les mettre sur le marché, systèmes ou nécessaires en vue de leur mise sur le marché, ayant leur siège social en France :
 ― joindre à la déclaration :
  ― un exemplaire de la déclaration CE de conformité, sauf pour les DM sur mesure ;
  ― une copie du certificat de marquage CE délivré par l'organisme notifié pour les DM de classe IS, IM, ISM ;
  ― une notice d'instruction ou une brochure commerciale ;
 ― pour les DM de classe I, indiquer s'ils sont de classe IS, IM, ISM.
 Statut du déclarant : fabricant :    mandataire : 
 Nota. ― Si le déclarant n'est pas le fabricant, faire référence dans la colonne fabricant aux numéros des fabricants mentionnés au point 3 du formulaire.
FABRICANT
DÉNOMINATION COMMERCIALE
DÉNOMINATION COMMUNE
et/ou destination du DM
et code GMDN
CLASSE
ORGANISME
notifié
 5.2 Communication concernant les DM de classes II a, II b et III et DMIA mis en service sur le territoire national faite au titre de l'article R. 5211-66 du code de la santé publique :
 ― pour les DM dans la fabrication desquels intervient un produit d'origine animale, indiquer l'espèce d'origine dans la colonne « Classe » ;
 ― pour les produits d'origine bovine, ovine, caprine, ainsi que pour les cerfs, visons, élans et chats, joindre à la communication le certificat de marquage CE attestant de la conformité aux dispositions prévues aux articles R. 5211-23-1 à R. 5211-23-3 et R. 5211-41-1 du code de la santé publique ;
 ― pour toutes les communications, joindre un exemplaire de l'étiquetage du DM et la notice d'instruction en français.
 Statut du communicant : fabricant :   mandataire :  distributeur :  
 Nota. ― Si le déclarant n'est pas le fabricant, faire référence dans la colonne fabricant aux numéros des fabricants mentionnés en page 2 du formulaire.
FABRICANT
DÉNOMINATION COMMERCIALE
DÉNOMINATION COMMUNE
et/ou destination du DM
et code GMDN
CLASSE
et espèce animale
ORGANISME
notifié
 6. Identification de la personne en charge de la matériovigilance
au sein de l'entité
 Nota. ― La partie 6 n'est à remplir que par les fabricants et les mandataires de fabricants (article R. 5212-13 du code de la santé publique).
  Civilité, nom et prénom : 
  Qualité ou fonction : 
  Adresse postale : 
  Adresse électronique : 
  Numéro de téléphone : 
  Numéro de télécopie : 
  Numéro de télécopie en cas d'urgence sanitaire : 
7. Autres informations
 Date de la déclaration et/ou de la communication :
 Déclarant et/ou communicant (nom, prénom, qualité ou fonction, signature, cachet) :