A. - Expérience n° 1
A.1. - Présentation du cadre de votre intervention
A.1.1. Votre emploi ou votre fonction
La structure (association, établissement, collectivité, service, …) dans laquelle vous exercez votre emploi ou votre fonction
Nom : 
Statut juridique : 
Activité principale : 
Adresse : 
Code postal : Commune : 
Effectif : 
La nature de votre emploi ou de votre fonction
Intitulé de votre emploi ou de votre emploi ou de votre fonction : 
Date d'entrée dans l'emploi ou la fonction : 
Date de fin d'emploi ou de fonction : 
(dans le cas où l'expérience décrite n'est plus exercée)
S'agit-il d'un emploi :
A temps plein □ A temps partiel □ (précisez la quotité )
S'il s'agit d'une expérience non professionnelle, indiquez le temps que vous y consacrez : 
(par exemple, nombre d'heures par semaine)
A.1.2. Votre structure
Décrivez la structure (association, établissement, collectivité, service, …) dans laquelle vous exercez vos activités.
Faites notamment apparaître :
- ses missions, ainsi que les grandes lignes de son projet ;
- son organisation interne (organisation hiérarchique et répartition des rôles, principales modalités de fonctionnement interne, …)
A.1.3. L'environnement institutionnel de votre structure
Décrivez l'environnement institutionnel dans lequel s'inscrit votre structure.
Présentez les partenaires, donneurs d'ordre, financeurs, … avec lesquels votre structure est en relation. Vous ferez notamment clairement apparaître ceux avec lesquels vous êtes personnellement en relation en précisant la nature de ces relations et leur fréquence.
Si besoin est, vous pouvez vous aider d'un schéma ou d'un tableau.
Evoquez précisément la nature des mesures ou des dispositifs qui déterminent votre intervention.
Un organigramme, faisant apparaître votre position, pourra compléter votre description.
A.1.4. Votre position dans cette structure
Précisez votre position dans cette structure.
Présentez et commentez vos principales fonctions et/ou responsabilités.
Si la nature de vos fonctions a évolué au fil des années, faites état des évolutions marquantes. Identifiez vos principaux interlocuteurs au sein de votre structure et présentez la nature des relations que vous entretenez avec eux.
A.1.5. Vos activités
Précisez, à l'aide du tableau ci-dessous, les activités que vous mettez en œuvre dans votre structure. S'agissant de la répartition de votre temps consacré à ces différentes activités, donnez des indications, mêmes approximatives, sur le temps consacré à chacune d'entre elles. Ces indications pourront par exemple s'exprimer en pourcentage.
Nature des activités
Temps consacré,
      

     approximativement, à l'activité (en %)
Commentaires éventuels :
A.1.6. Le public auprès duquel vous intervenez
Décrivez le public auprès duquel vous intervenez. Faites état de ses principales caractéristiques.
Présentez également les principales problématiques auxquelles vous êtes confronté(e), en donnant des exemples concrets et significatifs.
A.2. - Description d'activités en lien direct avec les fonctions du référentiel professionnel
A.2.1. Première situation
Fonction(s) concernée(s) : 
(Reportez-vous au référentiel professionnel du diplôme que vous visez ainsi qu'à la notice d'accompagnement)
Outre les indications fournies dans la notice d'accompagnement, vous pourrez vous appuyer, pour structurer votre récit, sur les items suivants :
□ Les objectifs poursuivis □ Les ressources et méthodes mobilisées
□ Les activités ou tâches réalisées □ Les contraintes (réglementaires, …) prises en compte
□ Les résultats obtenus □ Les problèmes éventuellement rencontrés
□ Les écrits professionnels produits □ Les relations établies, internes ou externes
Mettez en avant votre implication personnelle. Pour cela, aidez-vous d'une rédaction à la première personne du singulier.
A titre indicatif, 2 ou 3 documents, choisis par exemple parmi les écrits professionnels produits et directement référés à la présente description, pourront être annexés à votre dossier.
A.2.2. Deuxième situation
Fonction(s) concernée(s) : 
(Reportez-vous au référentiel professionnel du diplôme que vous visez ainsi qu'à la notice d'accompagnement)
Outre les indications fournies dans la notice d'accompagnement, vous pourrez vous appuyer, pour structurer votre récit, sur les items suivants :
□ Les objectifs poursuivis □ Les ressources et méthodes mobilisées
□ Les activités ou tâches réalisées □ Les contraintes (réglementaires, …) prises en compte
□ Les résultats obtenus □ Les problèmes éventuellement rencontrés
□ Les écrits professionnels produits □ Les relations établies, internes ou externes
Mettez en avant votre implication personnelle. Pour cela, aidez-vous d'une rédaction à la première personne du singulier.
A titre indicatif, 2 ou 3 documents, choisis par exemple parmi les écrits professionnels produits et directement référés à la présente description, pourront être annexés à votre dossier.
A.2.3. Troisième situation
Fonction(s) concernée(s) : 
(Reportez-vous au référentiel professionnel du diplôme que vous visez ainsi qu'à la notice d'accompagnement)
Outre les indications fournies dans la notice d'accompagnement, vous pourrez vous appuyer, pour structurer votre récit, sur les items suivants :
□ Les objectifs poursuivis □ Les ressources et méthodes mobilisées
□ Les activités ou tâches réalisées □ Les contraintes (réglementaires, …) prises en compte
□ Les résultats obtenus □ Les problèmes éventuellement rencontrés
□ Les écrits professionnels produits □ Les relations établies, internes ou externes
Mettez en avant votre implication personnelle. Pour cela, aidez-vous d'une rédaction à la première personne du singulier.
A titre indicatif, 2 ou 3 documents, choisis par exemple parmi les écrits professionnels produits et directement référés à la présente description, pourront être annexés à votre dossier.
A.3. - Analyse globale de cette expérience n° 1
A.3.1. - Principes d'action et objectifs
Pour cette expérience n° 1, présentez les principes (éthiques, déontologiques, …) ou les principaux objectifs qui guident votre action, du point de vue, notamment, de la relation à la personne accompagnée.
Deux exemples illustreront la façon dont vous appliquez ces principes.
A.3.2. - Sources d'information et de documentation
Pour cette expérience n° 1, décrivez précisément l'ensemble des sources d'information et de documentation que vous utilisez dans le cadre de votre intervention.
A.3.3. - Participation au fonctionnement collectif de la structure
Pour cette expérience n° 1, précisez les modalités de votre participation et contribution au fonctionnement collectif de la structure (équipe, service, établissement, …).
Présentez, notamment, les réunions internes auxquelles vous participez en décrivant la nature exacte de votre implication.
A.3.4. Degré d'autonomie et d'initiative
Pour cette expérience n° 1, décrivez la façon dont vous organisez vos activités : recevez-vous des consignes ou instructions ? Si oui, de qui et sous quelle forme ? Vous fixez-vous vos propres objectifs ? Si oui, lesquels ? Devez-vous rendre compte de votre travail ? Si oui, à qui ? Dans quel cas ? Comment procédez-vous ? Quelles décisions pouvez-vous prendre seul(e) ? Par opposition, quelles décisions ne pouvez-vous pas prendre seul(e) ?
A.3.5. Evaluation de votre intervention
Pour cette expérience n° 1, précisez comment vous évaluez votre intervention. Sur la base de quels critères ou indicateurs ? Quand et de quelle manière ?
A.3.6. Compétences mises en œuvre
Pour cette expérience n° 1, présentez les principales compétences et les principaux savoirs que vos activités exigent, selon vous. Identifiez les plus importants et dites, éventuellement, pourquoi ils vous apparaissent comme tels.
B. - Expérience n° 2
Si vous choisissez de présenter une deuxième et éventuellement une troisième expérience, les situations présentées doivent aborder d'autres fonctions que celles développées dans le cadre de l'expérience n° 1.
Vous suivrez la même trame que celle présentée pour l'expérience n°1.
C. - Tableau de synthese des documents annexes
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