L'annexe 2 de l'arrêté du 10 avril 2019 susvisé est ainsi modifiée : 
1° Le tableau figurant au 1 du I est remplacé par le tableau suivant : 
Items 
ESMS concernés 
Discipline 
Tout ESMS 
Mode de fonctionnement 
Tout ESMS 
Clientèle 
Tout ESMS 
Date de délivrance 
Tout ESMS 
Sources de financement 
Tout ESMS 
Nomenclature comptable applicable 
Tout ESMS 
Option tarifaire 
EHPAD 
Modalité de tarification 
EHPAD 
Date de délivrance de l'autorisation liée à l'activité principale 
Tout ESMS 
Date d'ouverture de la structure 
Tout ESMS 
Autorisation spécifique-UHR/ Unité Spécifique Alzheimer/ PASA/ ESA/ Centre de ressource territorial pour personnes âgées 
EHPAD + SSIAD + SPASAD 
Plateforme d'accompagnement et de répit des aidants 
EHPAD, IME, établissements pour enfants et adolescents polyhandicapés, ITEP, MAS, FAM, EAM, SPASAD, SSIAD, SESSAD, SAMSAH 
Dispositifs spécifiques destinés aux enfants et adolescents handicapés 
SESSAD, IME, ITEP 
Dispositifs spécifiques destinés aux adultes handicapés 
Tout ESMS pour adultes en situation de handicap 
2° Le tableau figurant au 7 du I est remplacé par le tableau suivant : 
Items 
ESMS concernés 
Etablissement mono-site 
Tout ESMS 
Etablissement mono-bâtiment 
Tout ESMS 
Accès à un groupe électrogène 
Tout ESMS 
Nature du droit d'occupation du ou des bâtiment (s) 
Tout ESMS 
Superficie des locaux en m2 
Tout ESMS 
Superficie des terrains hors emprise foncière en m2 
Tout ESMS 
Nombre de chambres individuelles au 31 décembre de l'année N-1 
IME, ITEP, IEM, IDA, EEAP, IDV, MAS, FAM/ EAM, CRP, EANM, EHPAD 
Nombre de chambres doubles au 31 décembre de l'année N-1 
IME, ITEP, IEM, IDA, EEAP, IDV, MAS, FAM/ EAM, CRP, EANM, EHPAD 
Nombre de chambres supérieures à deux lits au 31 décembre de l'année N-1 
IME, ITEP, IEM, IDA, EEAP, IDV, MAS, FAM/ EAM, CRP, EANM, EHPAD 
Nombre total de bâtiments de l'établissement 
Tout ESMS 
Nombre total de chambres installées au 31 décembre de l'année N-1 
IME, ITEP, IEM, IDA, EEAP, IDV, MAS, FAM/ EAM, CRP, EANM, EHPAD 
Caractéristiques de chaque bâtiment destiné à de l'hébergement permanent (jusqu'à 8 bâtiments) :
-Nom du bâtiment
-Numéro FINESS du bâtiment
-Contrainte architecturale
-Date de construction
-Date des derniers gros travaux
-Date de passage de la dernière commission de sécurité
-Avis favorable de la commission de sécurité
-Présente d'amiante
-Règlementation énergétique appliquée à la construction
-Mode de chauffage principal
-Présence d'un système de rafraîchissement des locaux
-Isolation des menuiseries extérieures de pièces de vie
-Respect de la réglementation accessibilité
-Nature du droit d'occupation
-Superficie des locaux en mètres carré (en Surface Dans Œuvre)
-Nombre de chambres individuelles
-Nombre de chambres doubles
-Nombre de chambres supérieures à deux lits
-Nombre total de chambres
-Nombre total de lits
-Nombre de chambres avec sanitaire complet (lavabo, douche et toilettes)
-Nombre de chambres avec sanitaires partiel (lavabo et toilettes)
-Nombre de chambres sans sanitaire
-Type d'ERP du bâtiment (J ou U) 
IME, ITEP, IEM, IDA, EEAP, IDV, MAS, FAM/ EAM, CRP, EANM et EHPAD 
Organisation des transports 
Tout ESMS 
Nombre de véhicules adaptés au 31/12 
Tout ESMS 
Nombre de véhicules (hors adaptés) au 31/12 
Tout ESMS 
Accessibilité au transport collectif 
Tout ESMS 
Plateau technique/ Equipement en propre 
Tout ESMS 
3° Le tableau figurant au 8 du I est remplacé par le tableau suivant : 
Items 
ESMS concernés 
Signature de la convention Plan Bleu 
Tout ESMS 
Raison sociale de vos partenaires à la convention Plan bleu 
Tout ESMS 
Partenariat avec un réseau de santé 
Tout ESMS 
Raison sociale des réseaux de santé partenaires 
Tout ESMS 
Partenariat avec un ou des dispositifs d'appui à la coordination des parcours de santé mentionné à l'article L. 6327-1 du code de la santé publique 

Tout ESMS 
Conventions avec des équipes mobiles 
Tout ESMS 
Convention avec une équipe de HAD (3) 
Tout ESMS 
Coopération inter-établissements 
Tout ESMS 
Convention avec l'éducation nationale 
Tout ESMS 
Mission d'appui-ressource sur le territoire et nature de cette mission 
Tout ESMS 
Si oui, précisez la nature de ces missions d'appui-ressource 
Tout ESMS 
4° Le 9 du I est ainsi modifié : 
a) Le titre : « Démarche d'évaluation interne et externe » est remplacé par le titre : « Programmation du cycle des évaluations » ; 
b) Le tableau est remplacé par le tableau suivant : 
Items 
ESMS concernés 
Pilotage de la démarche qualité :
-Votre établissement s'est-il organisé pour conduire la démarche d'amélioration de la qualité, en vue de la prochaine évaluation programmée par les autorités ?
-Avez-vous engagé une démarche d'autoévaluation dans la perspective de la prochaine évaluation programmée par les autorités ?
-Date du dernier rapport d'évaluation » 
Tout ESMS 
Formalisation et suivi :
-La politique d'amélioration continue de la qualité est-elle formalisée ?
-Les actions menées dans ce cadre sont-elles retracées chaque année dans le rapport d'activité de l'établissement ? 
Tout ESMS 
5° Le tableau figurant à l'axe 1 du II est remplacé par le tableau suivant : 
Items 
ESMS concernés 
Taux de personnes en dérogation ou hors autorisation pour motifs d'âge 
Tout ESMS 
Répartition par âge des personnes accompagnées 
Tout ESMS 
Profil des personnes accompagnées : répartition en fonction des GIR (1 à 6) 
EHPAD/ SSIAD/ SPASAD 
Profil des personnes accompagnées : répartition en fonction des types de déficiences 
Tout ESMS sauf EHPAD 
Durée moyenne de séjour/ d'accompagnement des personnes sorties définitivement au cours de l'année 
Tout ESMS 
Part des personnes bénéficiant d'une mesure de protection 
Tout ESMS 
Taux d'occupation des places habilitées à l'aide sociale départementale à l'hébergement 
EHPAD 
Score moyen dépendance GMP (dernier validé et dernier connu) 
EHPAD/ SSIAD/ SPASAD 
Score moyen en soins requis PMP (dernier validé et dernier connu) 
EHPAD 
Répartition des personnes accompagnées selon leur provenance 
Tout ESMS 
Répartition des personnes accompagnées sorties définitivement sur l'année par motif ou destination 
Tout ESMS 
Taux d'hospitalisation complète 
Tout ESMS (Hors SSIAD, SESSAD, SAMSAH, CMPP, CAMSP, SPASAD, SAVS, ESAT) 
Taux de réalisation de l'activité 
Tout ESMS (Hors SSIAD, SESSAD, SAMSAH, SPASAD, SAVS, CAMSP et CMPP) 
Taux de réalisation de l'activité 
CAMSP et CMPP 
Taux d'occupation des lits ou places autorisés (accompagnement permanent) 
Tout ESMS (Hors CAMSP et CMPP) 
Taux d'occupation des lits ou places autorisés (hébergement temporaire) 
Tout ESMS (Hors SSIAD, SESSAD, SAMSAH, SPASAD, SAVS, CAMSP et CMPP) 
Taux d'occupation des lits ou places autorisés (accueil de jour) 
Tout ESMS (Hors SSIAD, SESSAD, SAMSAH, SPASAD, SAVS, CAMSP et CMPP) 
Nombre moyen de journées d'absence de personnes accompagnées sur la période 
Tout ESMS (Hors SSIAD, SESSAD, SAMSAH, SPASAD, SAVS, CAMSP et CMPP) 
Part des actes/ séance programmées non réalisés 
CAMSP, CMPP 
File active des personnes accompagnée sur la période 
Tout ESMS 
Taux d'admission sur les lits/ places 
Tout ESMS (Hors CAMSP et CMPP) 
Taux d'admission sur lits ou places en accueil ou hébergement temporaire 
Tout ESMS (Hors SSIAD, SESSAD, SAMSAH, SAVS, SPASAD, CMPP et CAMSP 
Taux d'admission sur places, en accueil de jour 
Tout ESMS (Hors SSIAD, SESSAD, SAMSAH, SAVS, SPASAD, CMPP et CAMSP 
Taux de rotation des personnes accompagnées 
Tout ESMS (Hors CAMSP et CMPP) 
Taux de rotation des personnes accompagnées en hébergement temporaire 
Tout ESMS (Hors SSIAD, SESSAD, SAMSAH, SAVS, SPASAD, CMPP et CAMSP 
Taux de rotation des personnes accompagnées en accueil de jour 
EHPAD, MAS et FAM/ EAM 
6° Le tableau figurant à l'axe 2 du II est remplacé par le tableau suivant : 
Items 
ESMS concernés 
Taux d'ETP vacants 
Tout ESMS 
Taux de prestations externes sur les prestations directes 
Tout ESMS 
Taux de personnels occupant une fonction de gestion d'équipe ou de management 
Tout ESMS 
Taux d'absentéisme (Hors formation) 
Tout ESMS 
Taux de rotation des personnels 
Tout ESMS 
Répartition du personnel par fonction 
Tout ESMS 
Présence d'un (e) infirmier (e) de nuit, éventuellement sous la forme d'une astreinte mutualisée entre plusieurs établissements 
EHPAD 
Présence effective d'un médecin coordonnateur au sein de l'établissement à hauteur de l'effectif minimal prévu par le code de l'action sociale et des familles 

EHPAD 
Pyramide des âges du personnel 
Tout ESMS 
Taux d'absentéisme par motif 
Tout ESMS