ANNEXE
CAHIER DES CHARGES RELATIF À L'EXPÉRIMENTATION
SLL Marcadet
Structures libérales légères pour la rééducation des patients coronariens et insuffisants cardiaques
I. - Objet et finalité du projet d'expérimentation/Enjeu de l'expérimentation
1. Contexte et enjeu de la réadaptation cardiaque
a) Etat des lieux
Les pathologies concernées sont l'insuffisance coronarienne et l'insuffisance cardiaque. Depuis plusieurs décennies, la réadaptation cardiaque permet aux patients y accédant d'instaurer une prévention secondaire dans les meilleures conditions. Cependant, force est de constater que la prescription et la participation effective à ces programmes restent limitées (environ 30 % des patients ayant eu un syndrome coronaire aigu et 10 % de ceux ayant eu une défaillance cardiaque bénéficient d'une réadaptation cardiaque) pour diverses raisons tenant au patient, au médecin, au système de santé alors qu'un niveau de preuve élevé est en faveur de cette réadaptation cardiaque : Classe IA des recommandations de la SFC1, diminution de la mortalité (30 %) totale et cardiovasculaire, diminution des récidives (50 %) et des réhospitalisations (1, 2, 3).
Parcours patient actuel :
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Il existe plusieurs profils de patients potentiellement bénéficiaires de la réadaptation, avec des chemins cliniques différents :
- patients polypathologiques ou âgés dépendants, avec une autonomie insuffisante pour permettre un retour à domicile après hospitalisation ou habituellement institutionnalisée : ceux-ci nécessitent un SSR avec hospitalisation complète ;
- patients après chirurgie lourde, ou avec pathologie sévère réduisant son autonomie transitoirement ou nécessitant des soins techniques : ceux-ci nécessitent un SSR avec hospitalisation complète également, puis éventuellement une réadaptation ambulatoire dans un second temps ;
- patients avec pathologie sévère, mais autonomie préservée, après décompensation ou nouvel épisode ou avec symptômes diminuant la qualité de vie quotidienne : SSR en hôpital de jour «  traditionnel  » ou ambulatoire libéral en fonction du choix du médecin, du patient et de la disponibilité locale.
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Le problème actuel est le manque de place dans toutes les structures SSR (sur Paris il n'existe que peu de structures de soins de suite et réadaptation en intra-muros alors que les besoins y sont importants), et que des patients «  légers  » qui pourraient bénéficier d'une prise en charge libérale ambulatoire se voient proposer une réadaptation en hospitalisation complète ou en hôpital de jour traditionnel. On pourrait aussi imaginer des séjours combinés en SSR (une semaine environ) puis passage en ambulatoire pour la réadaptation.
Ce mode de réadaptation est une double contrainte : pour les patients qui n'adhèrent pas au programme (trop de contraintes, éloignement géographique, retard du retour au travail avec impact médico-économique) et pour les flux de patients (places de SSR bloquées, retard de transfert des patients hospitalisés donc prolongation inadaptée d'une hospitalisation pour les patients qui en auraient le plus besoin…).
Le fait de créer une filière ambulatoire libérale permet de faire bénéficier la réadaptation aux patients qui la refusent ou à qui elle n'est pas proposée (alors qu'elle est indiquée) par manque de place ou en raison d'un délai trop long. Ceci permettrait aussi de rééquilibrer les flux de patients en laissant les places de SSR traditionnel aux patients qui en ont besoin, plus rapidement.
Après la réadaptation, le patient pourra s'inscrire s'il le souhaite dans un Club Cœur et Santé, soutenus par la Fédération française de cardiologie. Ces structures associatives, gérées par des patients, des coachs sportifs et des médecins, permettent au patient de poursuivre l'activité physique en sécurité, dans un environnement adapté. Elles reposent financièrement sur une cotisation du patient, sans participation de la sécurité sociale. Ces structures répondent à une réelle attente des patients à la fin de leur réadaptation, qui ne souhaitent pas perdre le bénéfice de celle-ci, mais n'ont pas de solution pour continuer l'activité physique de leur propre chef, seuls.
b) Organisation proposée
Les structures libérales légères ont l'objectif de répondre à la non prise en charge après leur hospitalisation aiguë de 70 % des patients cardiaques (insuffisants coronariens et insuffisants cardiaques).
La structure libérale légère est une organisation souple, en lien avec le médecin traitant et les établissements de santé, permettant la prise en charge pluri-professionnelle, flexible et sur le long terme des patients nécessitant une réhabilitation cardiaque. Elle permet une prise en charge complète conforme aux recommandations de la Société française de cardiologie (SFC) 1. Avec des horaires d'ouverture élargis adaptés aux horaires de travail des patients (par exemple entre 8 heures et 9 heures, durant le déjeuner ou le soir), la structure permet d'accueillir des patients jusqu'alors non pris en charge pour leur réhabilitation.
A ce jour, une structure libérale légère assurant une prise en charge de 8 heures à 19 heures a été développée à Paris. Son fonctionnement a permis d'en démontrer l'intérêt, compte-tenu de la multiplication par 5 des demandes de prise en charge de patients quelques semaines après son ouverture.
Par ailleurs, une sensibilisation importante à la prévention primaire et secondaire ainsi qu'une réelle envie d'implication dans ce type de projet est identifiée au sein de la communauté des jeunes cardiologues.
Toutefois, le financement de cette structure n'est pas pérenne, ce qui pose la question de la soutenabilité de leur développement et de leur reproductibilité. La cotation des actes en libéral ne couvre pas l'ensemble des actes de réadaptation recommandés par la SFC et notamment les prises en charge pluri-professionnelles. Si les consultations, les actes médicaux techniques (échographie cardiaque par exemple) et les séances de réentrainement à l'effort sont pris en charge par la sécurité sociale, ce n'est pas le cas du reste (stress, éducation thérapeutique, nutrition…), alors que le bénéfice de la réadaptation ne repose pas uniquement sur l'activité physique.
Ces activités complémentaires restent actuellement à la charge financière du patient, ou sont externalisées, ou sont à la charge financière des médecins (ateliers d'information sur la maladie coronaire par exemple réalisés à titre gratuit par les médecins et infirmiers).
Sur la base de l'expérimentation de ce nouveau modèle économique et organisationnel, l'augmentation du nombre de ces structures devrait permettre l'amélioration de l'accès aux soins de réhabilitation cardiaque à cette population.
2. Description du projet et caractère innovant
Il est proposé d'expérimenter une offre de réhabilitation cardiaque de proximité, par une équipe de soignants libéraux en exercice coordonné, financée par un mode de financement innovant intégrant l'éducation pour la santé de ces patients chroniques qui complètera la prescription médicamenteuse et la réadaptation par le réentraînement.
a) L'éducation pour la santé comprend :
- l'éducation thérapeutique (connaissance de la maladie, de ses signes d'alerte et de ses traitements) ;
- l'activité physique ;
- la gestion du stress et l'addictologie ;
- la nutrition.
Elle est personnalisée et adaptée aux besoins du patient.
La prise en charge du stress est un des éléments fondamentaux de la réadaptation cardiaque : le stress est un facteur de risque cardio-vasculaire participant à la genèse des maladies cardio-vasculaires ou à leur récidive, le stress post-traumatique suite à l'annonce de la maladie, ou à son traitement (hospitalisation ou chirurgie lourde) est souvent responsable d'une diminution de l'observance thérapeutique. La gestion du stress peut prendre plusieurs formes en fonction du besoin des patients :
- consultation avec un psychologue clinicien ;
- groupes de parole axés sur le stress ;
- ateliers de gestion du stress : cohérence cardiaque, autohypnose, gestion des émotions ;
- activité physique adaptée : yoga, qi gong ou tai-chi par exemple.
Pour la nutrition, il s'agit de consultations individuelles avec un médecin nutritionniste ou un diététicien (en fonction des ressources locales) et d'ateliers pratiques et théoriques en groupe.
b) La structure libérale légère (SLL) :
Elle est constituée d'une équipe pluridisciplinaire, comprenant a minima 3 cardiologues, un kinésithérapeute, un infirmier diplômé d'état, un diététicien, un psychologue, un médecin addictologue, un éducateur thérapeutique (IDE, aide-soignante (AS) diplômée éducation thérapeutique) et un éducateur sportif. Le lieu d'exercice de la SLL est le cabinet de groupe de cardiologues, une clinique ou un hôpital avec une salle de déchoquage.
- l'infirmier libéral (ou AS) assure le suivi des soins en coordination avec le cardiologue prescripteur. Les patients sont adressés par un autre centre et sont accueillis par l'infirmier. Il participe également aux réunions de synthèse et à la gestion du dossier du patient. La coordination des soins et du parcours patient relève de l'IDE/AS et de l'équipe de soins primaires ;
- le cardiologue est en charge, avec l'infirmier/AS, de la coordination et du suivi médical du patient. En particulier, il :
- intervient dans l'évaluation de la complexité et des compétences du patient ;
- réalise l'examen clinique ;
- réalise le diagnostic et le dépistage des facteurs de risque ;
- réalise la prise en charge médicale du patient ;
- les séances d'activités physiques sont réalisées par un éducateur sportif, un éducateur en activité physique adaptée ou un kinésithérapeute, avec surveillance de la séance par un IDE/AS, et prise des constantes (principalement fréquence cardiaque et pression artérielle) avant et après la séance et parfois pendant afin de suivre les objectifs recommandés. En effet, lors du bilan initial, le patient réalise une épreuve d'effort avec VO2 max qui permet de préciser les critères d'entrainement en intensité (nombre de Watts sur vélo, km/h sur tapis), la fréquence cardiaque cible et la fréquence cardiaque maximale, ainsi que les recommandations spécifiques (par exemple, kinésithérapie respiratoire en post-sternotomie…) ;
- les spécialistes (diététicien, kinésithérapeute, STAPS, psychologues) interviennent lors de plusieurs séances, collectives et individuelles, d'éducation, d'entrainement et de bilan. Un premier bilan est réalisé lors de l'arrivée du patient, permettant de déterminer ses besoins d'accompagnement et de cadrer le plan d'accompagnement qui devra être mis en place. Il sera suivi d'un second bilan, en fin de prise en charge, de manière à évaluer l'évolution du patient et le succès de la prise en charge ;
- enfin un certain nombre de professionnels (tabacologues, addictologues, assistants sociaux) interviennent optionnellement, à la demande du cardiologue, selon les besoins d'accompagnement du patient, en dehors du dispositif de l'expérimentation.
L'harmonisation des pratiques
Par la formation des professionnels impliqués : les formations initiales et continue sont indispensables afin de s'assurer de la qualité et de la cohérence des soins prodigués dans les SLL. Un DPC réadaptation cardiaque sera mis en place conjointement par Format cœur de l'UFCV et la SFC. Il sera accessible aussi bien aux cardiologues qu'aux paramédicaux et STAPS.
Afin d'offrir la meilleure prise en charge possible, le médecin met constamment à jour ses connaissances sur les bonnes pratiques en réhabilitation cardiovasculaire et sur les activités de ses partenaires territoriaux. Une telle veille implique la participation régulière à des formations, notamment celles proposées par le réseau de SLL.
La centralisation des données
La coordination médicale a aussi comme mission de récolter les données de prise en charge à des fins de recherche ou de veille sanitaire. Elle les centralise ensuite du niveau local jusqu'au niveau interrégional.
La coordination administrative (responsable Dany-Michel Marcadet)
La coordination administrative a pour mission la gestion des budgets, le versement des forfaits et leur ventilation, la gestion des ressources humaines, ainsi que la planification. S'agissant du reversement des forfaits, il peut revenir à la coordination administrative régionale ; toutefois, d'autres organisations peuvent être proposées.
Les locaux
- une salle ou plusieurs salles dédiée(s) au sein du centre, avec équipement sportif adapté : tapis roulants, cyclo-ergomètres, vélo à bras, elliptique, rameur, tapis de sol, petits accessoires de gymnastique (élastiques, haltères, ballons), i.e. une salle de gymnastique avec machines permettant le réentrainement cardiaque (> 30 m2) ;
- des toilettes et des vestiaires pour les patients ;
- des bureaux de consultation avec échographe et test d'effort ;
- une salle de déchoquage et une convention avec le SAMU. De fait, un protocole est établi en cas d'urgence, avec présence de matériel adapté (cf. infra). Une convention avec le SAMU et des centres de cardiologie comprenant des soins intensifs et une coronarographie est signée ;
- du matériel : chariot d'urgence avec défibrillateur et oxygène, du matériel d'épreuve d'effort avec VO2, un ECG, un échographe, holter, MAPA ;
- un médecin cardiologue est présent en permanence dans le centre et répond immédiatement en cas de complication (malaise vagal d'effort ou de récupération, troubles du rythme, hypertension artérielle… arrêt cardiaque).
Les locaux doivent permettre d'accueillir les patients en dehors de leurs horaires de travail (les horaires de fonctionnement cibles sont de 7 heures à 20 heures, en fonction des capacités d'accueil des cardiologues). La file active doit être de 12 patients par mois environ et doit être supérieure à 8 patients par mois.
Seuls des groupes de cardiologues pourront donc envisager de faire de la réadaptation. On peut envisager entre 10 et 20 centres au maximum sur toute la France. Un cardiologue seul ne pourra jamais envisager de créer une structure de réadaptation.
c) Le parcours du patient :
Inclusion du patient
Deux modalités différentes :
- 70 % des cas : les patients sont adressés après hospitalisation pour syndrome coronaire aigu, chirurgie cardiaque, décompensation cardiaque, angioplastie programmée, angor chronique ou insuffisance cardiaque chronique et haut risque cardiovasculaire :
- soit en suite d'une angioplastie ;
- soit post- chirurgie cardiaque ;
- soit insuffisants cardiaques et sont identifiés par la mention d'insuffisance cardiaque en diagnostic principal (DP) (code CIM-10 : I50*) ;
- âge des patients > 15 ans +/- enfants avec créneau dédié et équipement adapté ;
- 30 % des cas : via des cardiologues de ville ou les médecins généralistes (informés du dispositif par bouche à oreille).
Les critères d'exclusion sont :
- pathologie sévère stade IIIb ou IV de la NYHA ;
- pathologie non stabilisée (troubles du rythme non contrôlés par exemple) ;
- pathologie aiguë en cours nécessitant une hospitalisation ;
- défaut d'autonomie.
En sortie de MCO, l'orientation des patients dans un SSR conventionnel, en hospitalisation complète, en HDJ ou dans une structure ambulatoire libérale est au choix du médecin prescripteur et du patient en fonction de ses contraintes sociales. Il est souhaitable que la structure signe des conventions avec des établissements MCO, SSR et le SAMU (comme le Centre Cœur et Santé Bernoulli).
Pour Paris, nous avons signé des partenariats avec Bichat et Lariboisière et la clinique Ambroise Paré.
1 autre structure est en attente : l'IMM.
La sortie et le retour à domicile sont conditionnés par plusieurs éléments :
- l'obtention d'une ordonnance de sortie telle que fournie aujourd'hui ;
- l'obtention d'une information sur sa pathologie et son suivi ;
- la réalisation d'une consultation par un infirmier diplômé d'état, sensibilisé à la réhabilitation cardiaque, appuyé sur une checklist. A l'issue de cette consultation, plusieurs options sont possibles pour le patient :
- dans les cas à risque élevé de rechute ou complications, le patient est envoyé vers un SSR ;
- dans les cas plus légers, le patient est libre d'accepter ou non la réhabilitation en structure libérale légère.
Début du parcours : le premier contact avec la structure (IDEL)
La prise en charge du patient par la structure libérale légère passe par un premier appel de l'IDE/AS de la SLL (après adressage par le centre adresseur). Cette étape est la première de la prise en charge du forfait.
Durant cet appel, l'IDE/AS, appuyé par un livret guide, réexplique au patient sa pathologie et la prise en charge qui va lui être proposée. Il lui pose une liste de questions, prédéfinies dans le livret afin d'évaluer la gravité de la pathologie, ainsi que son niveau de compréhension de sa maladie. Enfin, il définit une date de rendez-vous pour une consultation avec un cardiologue suivie d'une consultation avec l'IDE/AS.
Diagnostic et définition du plan personnalisé de soins du patient (cardiologue)
Evaluation médicale initiale par un cardiologue : il établit un diagnostic de la gravité de la pathologie du patient ainsi que du niveau de risque de son profil selon ses habitudes de vie. Le cardiologue s'assure également que le patient à conscience de la chronicité de sa pathologie.
Il réalise une échographie si nécessaire et un test d'effort avec VO2 max si possible.
Ceci donne lieu à la création d'un Plan Personnalisé de Soins (PPS) : nombre de séances d'activité physique nécessaires et programmation des séances spécifiques (éducation thérapeutique par thème, nutrition, gestion du stress, addictologie).
Dans la suite immédiate de la consultation, le patient a un entretien avec un IDE/AS, qui se charge d'organiser le planning de séances du patient prescrites par le cardiologue. Il réalise également un diagnostic éducatif du patient (avec un support commun sous forme de questionnaire pour les centres expérimentaux) pour s'assurer qu'il a compris sa pathologie et les recommandations du cardiologue. En fonction des besoins, des entretiens initiaux sont effectués indépendamment par l'infirmier, le kinésithérapeute, le STAPS, le psychologue, le diététicien, afin d'évaluer les besoins du patient en ces domaines (30 minutes chacun).
Phase de rééducation en tant que telle : le patient suit ensuite son plan personnalisé de soins avec un suivi régulier réalisé par l'IDE/AS et le cardiologue prescripteur, soit 20 à 40 séances d'activité physique, participation aux ateliers d'éducation thérapeutique, de gestion du stress si besoin (entretien individuel avec une psychologue ou séance en groupe), de nutrition si besoin, tabacologue si besoin.
Séances collectives d'une heure, avec 6 patients en moyenne, réalisées indépendamment par l'ensemble des professionnels de l'équipe, le forfait étant calibré sur un nombre moyen de séances, soit :
- 3 séances d'infirmier ;
- 10 séances de kinésithérapeute ;
- 10 séances de STAPS ;
- 2 séances d'éducation pour la santé (ateliers d'une heure sur les thèmes suivants : pathologies (coronaires, insuffisance cardiaque, valvulaires, HTA), traitements (anti-aggrégants, anticoagulants, statines, gestion des oublis ou des surdosages…) ;
- 1 séance de psychologue ;
- 3 séances de diététicien.
Consultation médicale du cardiologue à mi-parcours (10 séances en moyenne), afin de suivre l'évolution du patient et d'adapter les traitements médicamenteux.
Evaluation médicale finale : à la fin des 20 séances du forfait initial :
- des entretiens finaux effectués indépendamment par l'infirmier, le kinésithérapeute, le STAPS, le psychologue, le diététicien, afin d'évaluer les besoins du patient dans chacun de ces domaines (30 minutes chacun), un des objectifs étant de s'assurer de la bonne autonomie du patient dans la gestion de sa maladie chronique dans ces domaines ;
- puis le cardiologue réalise une séance bilan avec le patient (consultation, échographie cardiaque et test d'effort avec VO2 max) et peut décider ou non de prolonger la prise en charge du patient avec un forfait complémentaire de 20 nouvelles séances. L'ensemble des deux forfaits pourraient notamment s'étaler jusqu'à 6 mois de suivi.
Le programme de prise en charge des insuffisants cardiaques, notamment, doit se faire sur une longue durée (six mois au minimum, voire un an) en fonction de l'état clinique et de la facilité de déplacement du patient. Après les six mois minimums de prise en charge, 1 à 2 séances par semaine seraient par exemple requises, complétées par des exercices à domicile effectués par un kinésithérapeute. Le but est de diminuer les perdus de vue et d'augmenter l'adhésion thérapeutique par un programme éducatif adapté à cette population.
Prise en charge au long cours du patient
A l'issue des séances, la pathologie étant chronique, le suivi continu est nécessaire. Il sera réalisé par le médecin traitant. Différents réseaux peuvent permettre la continuité de la prise en charge, par exemple les associations de patients ou clubs du cœur. La relation avec le médecin traitant et le cardiologue traitant est téléphonique dès qu'une décision rapide est à prendre, sinon par messagerie sécurisée (Lifen par exemple).
On sait en effet que l'efficacité de la réadaptation repose essentiellement sur la pratique de l'exercice physique. Une fois celle-ci initiée dans le centre de réadaptation elle doit être poursuivie après la fin de la réadaptation. De nombreux patients arrêtent, car anxieux de la pratiquer tous seuls.
Pour cela, il y a plusieurs possibilités (qui ne font pas partie de ce projet) :
- 1re possibilité que nous avons mise en place dans notre structure : le club cœur et santé (de la fédération française de cardiologie). Les patients s'y inscrivent et payent une cotisation comme dans les clubs de sport dont le montant est variable sur l'activité choisie et le nombre d'heures qu'ils utilisent. La particularité dans notre structure est qu'ils bénéficient des mêmes locaux et intervenants et se sentent « en sécurité » ;
- 2e possibilité : c'est le programme « As de cœur » du Dr Fuch ;
- 3e possibilité : rejoindre les centres sportifs adaptés et spécialisés (gériatrie, handicapés, etc.) financés par les mairies, les associations, les mutuelles ou les régions.
Schéma : Parcours individualisé du patient
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d) L'écosystème des acteurs :
- utiliser au maximum les ressources locales avec beaucoup de souplesse dans la constitution des équipes pluridisciplinaires…
La SLL permet des soins de proximité, avec un accès facilité et adapté aux contraintes des patients. Elle travaille en collaboration avec les SSR et les MCO qui peuvent adresser et/ou prendre en charge des patients.
En sortie, différents acteurs prennent le relais à la prise en charge du patient, leur intervention n'est pas prise en compte dans le périmètre du financement de l'expérimentation. Les associations de patients, clubs du cœur et santé, salles de sport privées ou municipales proposent aux patients la poursuite d'un entrainement physique, ainsi qu'un accompagnement psychologique. D'autre part, plusieurs réseaux financés par les ARS permettent un suivi des addictions via des tabacologues ou autres addictologues. Enfin, le médecin traitant du patient réalise le suivi annuel de sa pathologie.
Au niveau territorial (local et/ou régional), une coordination est donc nécessaire pour développer des partenariats pertinents :
- le SAMU ou le SMUR ;
- le ou les établissements de santé disposant d'une unité de soins intensifs et coronarographie ;
- les structures de soin de réadaptation ;
- les services hospitaliers ;
- les différentes MSP ;
- les pharmaciens d'officine ;
- les structures administratives (CPAM, CAF, Pôle Emploi, ASE…) ;
- les associations caritatives ;
- les ARS ;
- …
Schéma. Interactions de la SLL
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II. - En adéquation avec les objectifs fixés ci-dessus, quels sont les impacts attendus à court et moyen terme du projet d'expérimentation ?
1. En termes d'amélioration du service rendu pour les usagers
- un nombre plus important de patients pourra bénéficier d'une réadaptation (parmi les 70 % de ceux qui n'en bénéficient pas après une hospitalisation). Facilité d'accès, programme à la carte, accompagnement thérapeutique sur le long terme ;
- diminution des récidives et complications :
- diminution de la mortalité (30 %) - 2 à 3 ans ;
- diminution des récidives (50 %) ;
- diminution des ré-hospitalisations/passages aux urgences ;
- qualité de vie retrouvée par le patient :
- capacité et délais de retour au travail ;
- reprise d'une activité physique régulière ;
- impact psychologique positif concernant la gestion du stress de sa maladie et des actes quotidiens et sportifs autorisés ;
- réadaptation et évolution des pratiques :
- augmentation des capacités physiques du patient ;
- capacité d'évolution du style de vie ;
- diminution des facteurs de risques : hypertension artérielle, dyslipidémies, surcharge pondérale, diabète, sédentarité (avec un bémol concernant les addictions qui nécessitent, lorsqu'elles sont sévères, une prise en charge particulière) ;
- qualité de la prise en charge :
- augmentation de l'observance ;
- pertinence du dosage ;
- référentiels BPC.
2. En termes d'organisation et de pratiques professionnelles pour les professionnels et les établissements ou services
- diminution des « perdus de vue » (par l'augmentation de l'adhésion thérapeutique grâce à un programme éducatif adapté, notamment pour les patients insuffisants cardiaques) ;
- cohérence de la prise en charge ;
- décloisonnement des acteurs du parcours thérapeutique.
3. En termes d'efficience pour les dépenses de santé
- diminution des coûts liés à la prise en charge des récidives ;
- correction des facteurs de risque ;
- optimisation thérapeutique sur le long terme.
III. - Durée de l'expérimentation envisagée
L'expérimentation est envisagée pour une durée de 44 mois.
Une annexe détaille le plan de montée en charge dans trois territoires identifiés : Paris, Strasbourg et Reims. En envisageant 44 mois comme durée du projet, on intègre le temps de formation et d'appropriation par les professionnels dans la mise en place des SLL complémentaires.
IV. - Champ d'application territorial
OUI/NON
Préciser le champ d'application territorial
Et observations éventuelles
Local
Régional
Interrégional
oui
Expérimentation sur Paris, Strasbourg et Reims
National
oui
V. - Présentation du porteur du projet d'expérimentation et des partenaires de l'expérimentation (ou groupe d'acteurs)
Entité juridique et/ou statut ;
Adresse
Coordonnées des contacts : nom et prénom, mail, téléphone
Nature du partenariat ou de la participation au projet d'expérimentation [moyen humain, logistique, financier, autres à préciser,…]
Préciser les coopérations existantes
Porteur : Drs
Dany-Michel Marcadet
Mélanie Soussy et Inès Cazaubiel
SELARL Cœur & santé Bernoulli
3, rue Bernoulli
75008 Paris
Dany Michel Marcadet
dmmarcadet@gmail.com
0685914448
Mélanie Soussy
msoussy@yahoo.fr
06636157
Inès Cazaubiel
dr.ines.cazaubiel@gmail.com
0663497385
Pilotage de l'expérimentation
Dr Dany Michel Marcadet
- Equipe 1 [Paris] : Drs Dany-Michel Marcadet, Mélanie Soussy, Inès Cazaubiel.
3, rue Bernoulli 75008 Paris.
Cyril Cohen, Florian Zores, Gérald Roul, Marie-Anne Mouvier
SISA Centre de Prévention et de Promotion de la Santé
19, rue du Fossé des treize 67000 Strasbourg
Cyril Cohen
cohencyril@gmail.com
06 62 19 90 11
Florian Zores
florian.zores@gmail.com
0682492274
Gérald Roul
Roul.gerald@orange.fr
06 08 34 12 87
Marie Anne Mouvier
marieannemouvier@gmail.com
06 21 01 60 21
- Equipe 2 [Strasbourg] : Drs Cyril Cohen, Florian Zores, Gérald Roul, Anne-Marie Mouvier
19, rue du Fossé des treize 67000 Strasbourg
L'équipe est composée par d'autres médecins et des paramédicaux : médecin coordonnateur, neurologue, endocrinologue -nutritionniste, infirmiers, aide-soignante
enseignant en activité physique adaptée et des psychologues,
Dominique Janody, Bernard Carette, Jean-Baptiste Doco
Clinique les bleuets
24, rue du colonnel Fabien
51100 Reims
djanody@gmail.com
0761010826
Doco.jamot@wanadoo.fr
0620393751
Carette.bernard@wanadoo.fr
0608006091
Equipe 3 (Reims) Drs Dominique Janody, Bernard Carette, Jean-Baptiste Doco
Partenaire du projet d'expérimentation :
SNSMCV
[Syndicat national des spécialistes des maladies du cœur et des vaisseaux]
13, rue Niepce 75014 PARIS
Dr Jean-Pierre Binon [Président]
dr.jpbinon@gmail.com
0680252925
Dr Patrick Assyag [Président région parisienne]
patrick.assyag@wanadoo.fr
0610261081
Le syndicat se propose de rapidement mettre en place ces structures de réadaptation légères sur toute la France si l'expérimentation est positive.
VI. - Catégories d'expérimentations
Modalités de financement innovant [Art. R. 162-50-1 -I-1°)
Cocher
a) Financement forfaitaire total ou partiel pour des activités financées à l'acte ou à l'activité
X
b) Financement par épisodes, séquences ou parcours de soins
c) Financement modulé par la qualité, la sécurité ou l'efficience des soins, mesurées à l'échelle individuelle ou populationnelle par des indicateurs issus des bases de données médico-administratives, de données cliniques ou de données rapportées par les patients ou les participants au projet d'expérimentation.
d) Financement collectif et rémunération de l'exercice coordonné
X
Modalités d'organisation innovante (Art. R. 162-50-1 - I-2°)
Cocher
a) Structuration pluri professionnelle des soins ambulatoires ou à domicile et promotion des coopérations interprofessionnelles et de partages de compétences
X
b) Organisation favorisant l'articulation ou l'intégration des soins ambulatoires, des soins hospitaliers et des prises en charge dans le secteur médico-social
X
c) Utilisation d'outils ou de services numériques favorisant ces organisations
X
VII. - Dérogations envisagées pour la mise en œuvre de l'expérimentation
I - Règles de financements de droit commun auxquelles il est souhaité déroger  ?
Limites du financement actuel
Pas de cotation en libéral pour la prise en charge du stress, de la nutrition et de l'éducation pour la santé alors que le réentraînement à l'effort est coté (DKRP003, DKRP004, DKRP005).
II - Règles d'organisation de l'offre de soins auxquelles il est souhaité déroger  ?
Limites des règles d'organisation actuelles
Les séances de réentrainement à l'effort sont prises en charge par l'assurance maladie, mais aucun moyen pour assurer la rémunération des intervenants paramédicaux.
Dérogations organisationnelles envisagées (article L162-31-1-II-2°)
- Partage d'honoraires entre professionnels de santé
Forfait permettant la répartition d'honoraires entre cardiologues et intervenants en éducation pour la santé : infirmier, diététicien, éducateur thérapeutique, psychologue spécialiste en addictologie.
VIII. - Principes du modèle économique cible et équilibre du schéma de financement
Volumétrie de patients et critères d'inclusion et/ou d'exclusion :
- possibilité d'accueil sur Paris : environ 50 patients/jour, cinq jours par semaine, avec une progression jusqu'à 80 patients par jour ;
- pour Strasbourg, 10 patients/jour, avec une progression prévue de 10 patients supplémentaires/jour ;
- pour Reims : idem Strasbourg.
IX. - Modalités de financement de l'expérimentation
Le modèle économique repose sur deux types de forfaits par patient :
- un forfait initial systématique, sauf pour les patients ayant été traités en amont en SSR qui ne bénéficieront que du forfait complémentaire ;
- un forfait complémentaire, pour les patients plus à risque et n'étant toujours pas autonomes en matière de gestion de leur pathologie à la fin des 20 séances et nécessitant donc un appui supplémentaire en matière d'éducation thérapeutique (ETP) et de séances de kinésithérapeute ou de séances effectuées par un professionnel diplômé en sciences et techniques des activités physiques et sportives (STAPS).
Description du forfait initial
En amont du déclenchement du forfait initial, le cardiologue référent pour ce patient au sein de la structure effectue une première consultation, afin de réaliser un plan personnalisé de soins :
- via une analyse du dossier clinique, la vérification de l'indication et des critères d'éligibilité, les explications du programme de réadaptation ;
- via une orientation potentielle vers des examens complémentaires à effectuer (VO2, échographie, etc.).
Critères d'éligibilité au forfait initial :
Les patients autonomes ayant :
- soit une maladie cardio vasculaire, à savoir les patients ayant bénéficié d'une revascularisation percutanée (stent) ou chirurgicale, programmée ou après un syndrome coronaire aigu, ou un Angor chronique non revascularisable, ou les patients artéritiques, ou ceux à très haut risque cardio-vasculaire (SCORE scale risk) ;
- soit les patients avec une insuffisance cardiaque (CMD, CMH, idiopathiques ou secondaires) ;
- soit les patients en post-chirurgie cardiaque ou TAVI (Valvulaires opérés, post ablation de tumeur, cardiopathie congénitale > 16 ans…) ;
- soit les patients avec cardiopathies rythmiques (post ablation, DAI, stimulateurs).
Critères d'inéligibilité :
Les recommandations SFC reposant sur les contre-indications suivantes :
- syndrome coronarien aigu non stabilisé ;
- insuffisance cardiaque décompensée ;
- troubles du rythme ventriculaire sévère non maîtrisés ;
- thrombus intra cardiaque à haut risqué embolique ;
- épanchement péricardique de moyenne à grande importance ;
- antécédent récents de thrombophlébite avec ou sans embolie pulmonaire ;
- obstacle à l'éjection du ventricule gauche sévère ou symptomatique ;
- affection inflammatoire et/ou infectieuse évolutive ;
- hypertension artérielle pulmonaire sévère et symptomatique ;
- incapacité (physique ou psychique) à effectuer des exercices physiques ;
- de plus, l'évaluation effectuée par le cardiologue lors de la primo-consultation indiquera si le patient est non autonome.
Nota. - Une autre consultation cardiologique sera effectuée à mi-parcours, comprenant :
- une évaluation du niveau d'éducation thérapeutique, tolérance des exercices, évaluation de la progression, recherche d'obstacles à la progression, évolution clinique, tolérance des médicaments ;
- un ajustement du programme de réadaptation physique et d'éducation thérapeutique en fonction des résultats de la consultation.