ANNEXE
MODÈLE DE FICHE STANDARDISÉE D'INFORMATION
Assurance emprunteur des prêts immobiliers
1. Le distributeur
Nom : 
Dénomination sociale : 
Adresse : Tél. : 
N° SIREN pour les organismes d'assurance : 
N° ORIAS pour les intermédiaires : 
S'il y a lieu, lien avec une ou plusieurs entreprises d'assurance : 
2. Le candidat à l'assurance
Nom : Prénom : 
Né(e) le : Lieu de résidence : 
Activité exercée actuellement : 
Vous êtes : □ emprunteur □ coemprunteur □ caution (cocher la case correspondante)
S'il y a lieu, dénomination sociale : Siège social : 
3. Les caractéristiques du (des) prêt(s) demandé(s)
Nom du prêteur, s'il est connu : 
Projet à financer : (cocher la case correspondante) □ résidence principale □ résidence secondaire □ travaux □ investissement locatif □ autre : 
PRÊT
MONTANT EN EUROS
TYPE DE PRÊT
DURÉE DU PRÊT 
en mois
TAUX D'INTÉRÊT 
nominal indicatif
Prêt n° 1
[Amortissable/in fine/relais]
Prêt n° 2
[Amortissable/in fine/relais]
Amortissable : une fraction du capital emprunté est remboursée à chaque échéance.
In fine : le capital est remboursé à la fin du prêt.
Relais : crédit in fine destiné à financer un nouvel achat immobilier dans l'attente de la vente d'un précédent bien.
4. Les garanties minimales exigées par votre prêteur
Votre prêteur exige que vous souscriviez des garanties d'assurance minimales pour l'octroi de votre prêt. Parmi les critères de garanties exigibles, votre prêteur a retenu la liste de critères suivante, qui correspond à ses exigences générales liées à sa politique de risque, en fonction du type d'opération, du type de prêt et de votre statut professionnel.
CRITÈRES SPÉCIFIQUES
QUOTITÉ EXIGÉE
Garantie décès, le cas échéant
[à compléter]
[à compléter] %
Garantie PTIA, le cas échéant
[à compléter]
[à compléter] %
Garantie incapacité temporaire totale, le cas échéant
[à compléter]
[à compléter] %
Garantie invalidité permanente totale, le cas échéant
[à compléter]
[à compléter] %
Garantie invalidité permanente partielle, le cas échéant
[à compléter]
[à compléter] %
Garantie perte d'emploi, le cas échéant
[à compléter]
[à compléter] %
Les caractéristiques détaillées des garanties exigées doivent vous être communiquées par votre prêteur afin de vous permettre d'apprécier l'équivalence des niveaux de garanties entre les contrats.
Pour en savoir plus sur l'équivalence du niveau de garantie en assurance emprunteur, rendez-vous sur le site du comité consultatif du secteur financier :  www.banque-france.fr/ccsf/fr/index.htm ; 
OU
Vous pouvez vous rapprocher de votre prêteur pour qu'il vous communique ses exigences en matière d'assurance emprunteur, afin de vous permettre d'apprécier l'équivalence des niveaux de garanties entre les contrats.
Pour en savoir plus sur l'équivalence du niveau de garantie en assurance emprunteur, rendez-vous sur le site du comité consultatif du secteur financier :  www.banque-france.fr/ccsf/fr/index.htm ; 
OU
Votre prêteur n'exige aucune assurance pour l'octroi de votre prêt.
5. Les garanties que vous pouvez souscrire
5.1. Les types de garanties que nous proposons
Vous pouvez adhérer au contrat d'assurance/souscrire au contrat d'assurance [à adapter nom du produit ; nom de la ou des entreprises d'assurance ; nom de la formule si formule], qui comporte les garanties suivantes [cocher les cases correspondantes] :
□ La garantie décès, dénommée ……… dans le contrat (1) : elle intervient en cas de décès de la personne assurée. La prestation est le remboursement au prêteur du capital assuré. Dans notre contrat :
□ la garantie décès vous couvre durant toute la durée du prêt ;
□ la garantie décès cesse au ……… e anniversaire de l'assuré.
□ La garantie perte totale et irréversible d'autonomie (PTIA), dénommée dans le contrat (1) : elle intervient lorsque l'assuré se trouve dans un état particulièrement grave, nécessitant le recours permanent à une tierce personne pour exercer les actes ordinaires de la vie. La prestation est le remboursement au prêteur du capital assuré. Dans notre contrat :
□ la garantie PTIA vous couvre durant toute la durée du prêt ;
□ la garantie PTIA cesse au ……… e anniversaire de l'assuré.
□ La garantie incapacité temporaire totale (ITT), dénommée ……… dans le contrat : elle intervient lorsque la personne assurée est temporairement inapte à exercer : [cocher les cases correspondantes]
□ strictement son activité professionnelle ;
□ toute activité pouvant lui procurer des revenus.
Dans notre contrat, la garantie ITT : [cocher la case correspondante]
□ vous couvre durant toute la durée du prêt ;
□ cesse au plus tard 
[cocher la case correspondante] ;
□ couvre à hauteur de ……… % de l'échéance de remboursement du prêt l'assuré n'exerçant pas ou plus d'activité professionnelle au moment du sinistre ;
□ ne couvre pas l'assuré n'exerçant pas ou plus d'activité professionnelle au moment du sinistre.
Les affections dorsales [cocher la case correspondante]
□ sont couvertes : □ avec conditions d'hospitalisation ou d'intervention chirurgicale ;
□ sans condition d'hospitalisation ou d'intervention chirurgicale ;
□ ne sont pas couvertes.
Les affections psychiatriques [cocher la case correspondante]
□ sont couvertes : □ avec conditions d'hospitalisation
□ sans condition d'hospitalisation ;
□ ne sont pas couvertes.
La prestation est : [cocher la case correspondante]
□ forfaitaire (le montant qui vous sera versé correspond à ……… % de l'échéance de remboursement du prêt, quelle que soit votre perte de revenu) ;
□ indemnitaire (le montant qui vous sera versé dépendra de votre perte de revenu).
Les prestations incapacité
□ sont plafonnées à ……… ;
□ ne sont pas plafonnées.
Les indemnités sont dues par l'assureur après un délai de franchise maximale de ……… jours après l'interruption de l'activité.
□ La garantie invalidité permanente totale (IPT), dénommée [à compléter] dans le contrat, intervient lorsque la personne assurée est, de façon définitive, incapable d'exercer : [cocher les cases correspondantes]
□ strictement son activité professionnelle ;
□ toute activité pouvant lui procurer des revenus.
Avec un taux d'invalidité supérieur à ………. Les indemnités sont dues après la reconnaissance de l'état d'invalidité par l'assureur selon une méthode d'évaluation mentionnée au contrat.
Dans notre contrat, la garantie invalidité : [cocher la case correspondante]
□ vous couvre durant toute la durée du prêt ;
□ cesse au ……….
Les affections dorsales [cocher la case correspondante]
□ sont couvertes : □ avec conditions d'hospitalisation ou d'intervention chirurgicale ;
□ sans condition d'hospitalisation ou d'intervention chirurgicale ;
□ ne sont pas couvertes.
Les affections psychiatriques [cocher la case correspondante]
□ sont couvertes : □ avec conditions d'hospitalisation ;
□ sans condition d'hospitalisation ;
□ ne sont pas couvertes.
La prestation est : [cocher la case correspondante]
□ forfaitaire (le montant qui vous sera versé correspond à ……… % de l'échéance de remboursement du prêt, quelle que soit votre perte de revenu) ;
□ indemnitaire (le montant qui vous sera versé dépendra de votre perte de revenu).
Les prestations invalidité permanente totale
□ sont plafonnées à ……… ;
□ ne sont pas plafonnées.
□ La garantie invalidité permanente partielle (IPP), dénommée ……… dans le contrat, est un complément de la garantie invalidité permanente totale. Elle intervient à compter d'un taux d'invalidité ………. Les indemnités sont dues après la reconnaissance de l'état d'invalidité par l'assureur selon une méthode d'évaluation mentionnée au contrat.
□ La garantie perte d'emploi, dénommée dans le contrat : elle couvre l'assuré en cas de licenciement : ……… et lorsqu'il perçoit une allocation de chômage. Elle est accordée, après une période de franchise de ……… mois et une période de carence de ……… mois, pour une couverture de ……… mois par période de chômage et pour une durée totale maximale cumulée de ……… mois.
Dans notre contrat, la garantie perte d'emploi : [cocher la case correspondante]
□ vous couvre durant toute la durée du prêt ;
□ cesse au .
Les prestations :
□ sont plafonnées à ;
□ ne sont pas plafonnées.
La prestation est : [cocher la case correspondante] :
□ forfaitaire (le montant qui vous sera versé correspond à ……… % de l'échéance de remboursement du prêt, quelle que soit votre perte de revenu) ;
□ indemnitaire (le montant qui vous sera versé dépendra de votre perte de revenu).
(1) Si la dénomination commerciale de la garantie dans le contrat est identique aux libellés, respectivement, " décès " et " perte totale et irréversible d'autonomie ", il n'est pas besoin de spécifier cette dénomination commerciale.