L'annexe II - II. - Maquettes des diplômes d'études spécialisées de la discipline médicale de l'arrêté du 21 avril 2017 est ainsi modifiée :
I. - Au point 1.2 « Durée totale du DES » de la maquette du diplôme d'études spécialisées de médecine d'urgence, les mots : « au moins 2 dans un lieu de stage avec encadrement universitaire » sont remplacés par les mots : « au moins 3 dans un lieu de stage avec encadrement universitaire ».
II. - La maquette du diplôme d'études spécialisées de néphrologie est ainsi modifiée :
1° Le point 1.3. est remplacé par les dispositions suivantes :
« 1.3. Intitulé des options proposées au sein du DES :
 « - soins intensifs néphrologiques. »
2° Il est ajouté une cinquième partie ainsi rédigée :
« 5. Option soins intensifs néphrologiques :
« 5.1. Organisation générale :
« Option ayant pour but d'assurer l'approfondissement des connaissances et des compétences dans la prise en charge des patients nécessitant une surveillance et des soins urgents en unité de soins intensifs néphrologiques ne présentant pas de critères de réanimation (notamment de défaillance aiguë d'organe extra-rénal) et ayant une des pathologies suivantes : 1) Insuffisance rénale aiguë, 2) Troubles métaboliques sévères, 3) Prise en charge des suites post-opératoires de greffe rénale, 4) Pathologies aiguës nécessitant les soins intensifs néphrologiques survenant chez un patient transplanté de rein ou dialysé chronique ou insuffisant rénal, et 5) Des pathologies nécessitant l'épuration extra-rénale ou une aphérèse thérapeutique en urgence. Cette option a pour objectif de former les futurs responsables d'unité de soins intensifs de néphrologie.
« 5.1.2. Durée de l'option : deux semestres.
« 5.1.3. Prérequis pour l'inscription à l'option :
« Réalisation de 2 stages :
 « - un stage dans un lieu agréé à titre principal en néphrologie et ayant une activité de dialyse aiguë ;
 « - un stage dans un service de réanimation agréé à titre principal ou complémentaire en médecine intensive-réanimation.
« 5.2. Enseignements hors stages :
« 5.2.1. Volume horaire :
« 2 demi-journées par semaine : une demi-journée en supervision et une demi-journée en autonomie.
« 5.2.2. Nature des enseignements :
 « - En application de l'article 5 du présent arrêté :
 « - enseignement théorique spécifique en autonomie notamment par e-learning ou webinaires sur la plateforme numérique de la spécialité ;
 « - enseignement en présentiel : présentations et discussions de cas cliniques à l'échelon régional, séminaires nationaux ;
 « - enseignements pratiques avec recours aux ateliers de simulation pour la formation aux gestes techniques requis pour l'activité de soins intensifs de néphrologie.
« 5.2.3. Connaissances à acquérir :
« Module 1 : identification des situations d'urgence nécessitant un transfert en réanimation (choc septique, dégradation de l'état ventilatoire ou hémodynamique, dégradation neurologique, etc.). Les différentes techniques de surveillance cardiaque, hémodynamique et respiratoire seront détaillées et devront être maîtrisées avec un objectif d'optimisation des séances d'épuration extra-rénale et de la perfusion rénale. Seront également incluses les compétences de prise en charge pré et post opératoire notamment pour les patients transplantés de rein ou bénéficiant d'une double transplantation incluant une transplantation rénale.
« La deuxième partie (modules 2 à 8) concerne l'acquisition des connaissances plus spécifiquement néphrologiques. Connaitre les diagnostics et les traitements des complications aiguës chez les patients dialysés chroniques et/ou greffés d'organe solide justifiant les soins intensifs. Connaître les urgences métaboliques et rénales sévères. Connaître les techniques et indications de l'épuration extra-rénale en aigu ; les techniques et indications des aphérèses thérapeutiques dans le contexte aigu. Connaître les particularités de la prise en charge des complications rénales aiguës au cours de la grossesse et notamment chez la transplantée ou la patiente dialysée chronique.
« Modules de formation théorique :
« Module 1 : formation en soins intensifs néphrologiques
 « - physiopathologie de l'insuffisance rénale aiguë ;
 « - reconnaissance des principales défaillances d'organes extra-rénales justifiant le transfert en réanimation ;
 « - prise en charge des insuffisances rénales associées à des situations pathologiques identifiées (insuffisance cardiaque, insuffisance hépato-cellulaire, microangiopathies thrombotiques, etc.).
« Module 2 : Le transplanté rénal en soins intensifs
 « - période péri-opératoire en coordination avec les équipes d'anesthésie-réanimation ;
 « - complications aiguës à distance (septiques, cardiovasculaires, respiratoires), rejet aigu sévère (nécessitant techniques de suppléance et/ou d'aphérèse).
« Module 3 : Le dialysé chronique en soins intensifs (hémodialyse et dialyse péritonéale)
 « - complications septiques ;
 « - complications aiguës cardio-vasculaires, digestives et pulmonaires.
« Module 4 : Troubles métaboliques et surdosages médicamenteux chez l'insuffisant rénal
 « - stratégies diagnostiques et prise en charge ;
 « - indications de l'épuration extra-rénale aiguë.
« Module 5 : L'insuffisance rénale aiguë sévère (KDIGO 3)
 « - prise en charge en urgence ;
 « - remplissage vasculaire, nutrition ;
 « - indications et réalisation de la biopsie rénale dans le contexte de l'IRA.
« Module 6 : épuration extrarénale au cours de l'insuffisance rénale aiguë chez le patient sans autre défaillance d'organe
 « - techniques continues et techniques intermittentes ;
 « - voies d'abord, anticoagulation générale et régionale, réglages machine, membranes ;
 « - optimisation de la tolérance.
« Module 7 : Aphérèses thérapeutiques
 « - techniques (filtration, double filtration cascade, centrifugation, immunoadsorption) ;
 « - indications et résultats.
« Module 8 : Grossesse et post-partum
 « - insuffisance rénale aiguë ;
 « - complications de la grossesse chez la femme transplantée ou dialysée chronique.
« 5.3. Compétences à acquérir :
« Savoir reconnaître un état de choc et les autres défaillances d'organes. Mettre en œuvre les premières mesures avant un transfert en réanimation ou au bloc opératoire ;
 « - prendre en charge une anomalie électrolytique grave et conduire la correction du trouble selon les recommandations des sociétés savantes ;
 « - prendre en charge les différents types d'insuffisances rénales aiguës compliqués de troubles hydro-électrolytiques, métaboliques ou hémodynamiques sévères ;
 « - prendre en charge les complications aiguës post-opératoires de la transplantation rénale. Prendre en charge les complications aiguës graves d'origines infectieuses, cardio-vasculaires, ou digestives chez un patient transplanté rénal ou dialysé chronique sans critères de réanimation ;
 « - maîtriser les indications et la prescription d'une séance d'épuration extrarénale en urgence (techniques continue ou discontinue selon le profil du patient), savoir prescrire la séance et décider des paramètres de la séance en fonction de la situation aiguë afin d'optimiser la tolérance ;
 « - avoir mis en œuvre des séances d'aphérèses thérapeutiques en aigu.
« 5.4. Stages :
« 1 stage dans un lieu agréé à titre principal en néphrologie et disposant d'une unité de soins intensifs de néphrologie ;
« 1 stage dans un lieu agréé à titre complémentaire en néphrologie et à titre principal ou complémentaire en médecine intensive et réanimation.
« Critères d'agrément des stages de l'option :
« En sus des dispositions de l'article 34 de l'arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études de médecine, la commission d'agrément prend en compte :
« La nature et le volume de l'activité clinique, et l'encadrement médical qui comprend des médecins qualifiés et dont l'activité en médecine intensive et réanimation, en anesthésie et réanimation et en soins intensifs néphrologiques est l'activité principale. Pour les U.S.I. néphrologiques, le secteur d'au moins 6 lits est sous la responsabilité d'un néphrologue compétent en soins intensifs néphrologiques.
« 5.5. Evaluation :
« 5.5.1. Modalités de l'évaluation des connaissances :
« Conformément au VIII de l'article 59 de l'arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études de médecine : Examen national annuel.
 « - validation des connaissances par un examen théorique national ;
 « - travail de mémoire à rendre à l'issue de l'option.
« 5.5.2. Modalités de l'évaluation des compétences
« Conformément au VIII de l'article 59 de l'arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études de médecine :
« Portfolio validé par le maître de stage. »
III. - La maquette du diplôme d'études spécialisées de pneumologie est ainsi modifiée :
1° Le point 1.3. est remplacé par les dispositions suivantes :
« 1.3. Intitulé des options proposées au sein du DES :
 « - soins intensifs respiratoires. »
2° Il est ajouté une cinquième partie ainsi rédigée :
« 5. Option soins intensifs respiratoires :
« 5.1. Organisation générale :
« 5.1.1. Objectifs généraux de la formation :
 « - approfondir les connaissances et acquérir les compétences théoriques et techniques en soins intensifs respiratoires ;
 « - exercer en unité de soins intensifs respiratoires (USIR).
« 5.1.2. Durée de l'option : deux semestres.
« 5.1.3. Prérequis pour l'inscription à l'option :
« Réalisation de 2 semestres pendant les phases socle et/ou approfondissement dont au moins un dans un lieu de stage à encadrement universitaire :
 « - un stage dans un lieu agréé à titre principal en pneumologie et ayant une activité en soins intensifs respiratoires ;
 « - un stage de réanimation dans un lieu agréé à titre principal ou complémentaire en médecine intensive réanimation (MIR).
« 5.2. Enseignement hors stages :
« 5.2.1. Volume horaire :
« Deux demi-journées par semaine pendant un an : une demi-journée en supervision et une demi-journée en autonomie.
« 5.2.2. Nature des enseignements :
 « - présentiels, régional ou national ;
 « - E-learning ou webinars ;
 « - séances de simulation.
« 5.2.3. Connaissances à acquérir :
« Les connaissances à acquérir correspondent aux objectifs suivants :
 « - Module 1 : compétences génériques : gestion des risques, éthique, communication, risques sanitaires exceptionnels ;
 « - Module 2 : physiopathologie de l'insuffisance respiratoire aiguë et reconnaissances des principales défaillances d'organes ;
 « - Module 3 : interactions cardio-pulmonaires : impact de la ventilation ;
 « - Module 4 : exacerbations des affections respiratoires chroniques compliquées d'insuffisance respiratoire aiguë ;
 « - Module 5 : manifestations respiratoires aiguës des maladies systémiques ;
 « - Module 6 : insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique de novo, infectiologie respiratoire, complications respiratoires des immunodépressions sans défaillance d'organe extra-respiratoire ;
 « - Module 7 : sevrage ventilatoire, transition de la ventilation mécanique à la ventilation non invasive, adaptation de la ventilation par trachéotomie ou de la ventilation non invasive pour le domicile ;
 « - Module 8 : maladies vasculaires pulmonaires, hypertension pulmonaire, insuffisance ventriculaire droite, embolie pulmonaire, hémoptysie massive ;
 « - Module 9 : accompagnement des patients et des familles en soins intensifs respiratoires, éthique et limitation des thérapeutiques.
« 5.3. Compétences à acquérir :
« Les compétences à acquérir sont d'ordre clinique, technique et comportemental. Ces compétences s'appliquent à l'adulte à risque de survenue d'une défaillance respiratoire ou nécessitant la mise en place d'une technique de suppléance respiratoire non invasive ;
 « - savoir reconnaitre la survenue d'un état de choc ou d'autres défaillances d'organes extra-respiratoires imposant le recours à la réanimation ;
 « - diagnostiquer et gérer la prise en charge des pathologies respiratoires et vasculaires pulmonaires chroniques décompensées ou aiguës ;
 « - connaître le parcours de soins des patients pneumologiques nécessitant le recours aux soins intensifs respiratoires ;
 « - maitriser les actes techniques en rapport avec la prise en charge de défaillance respiratoire et cardiaque droite en soins intensifs respiratoires.
« 5.4. Stages :
 « - un stage dans un lieu agréé à titre principal en pneumologie et ayant une activité en soins intensifs respiratoires ;
 « - un stage de réanimation dans un lieu agréé à titre principal ou complémentaire en MIR.
« Critères d'agrément des stages de l'option :
« La commission d'agrément prend en compte la nature et le volume de l'activité clinique et l'encadrement médical qui comprend des médecins qualifiés et dont l'activité en médecine intensive-réanimation, et en soins intensifs respiratoires est l'activité principale. Pour les Unités de Soins Intensifs Respiratoires, le secteur d'au moins 6 lits est sous la responsabilité d'un pneumologue compétent en soins intensifs respiratoires.
« 5.5. Evaluation :
« L'évaluation concerne en particulier la sécurité du patient, l'approche multidisciplinaire, les relations avec les autres spécialités dont MIR et Anesthésie Réanimation Médecine Péri-Opératoire (ARMPO), les capacités à travailler en équipe, le rôle de responsable d'équipe, les aptitudes à la communication avec les patients, leurs familles, l'ensemble des intervenants amenés à travailler en soins intensifs respiratoires et la gestion de la fin de vie.
« 5.5.1. Modalités de l'évaluation des connaissances :
« Article sur une thématique de soins intensifs respiratoires, publié ou soumis à une revue scientifique.
« 5.5.2. Modalités de l'évaluation des compétences :
 « - validation des stages ;
 « - prise en compte des spécificités des affections respiratoires chroniques et de la place des soins intensifs respiratoires dans le suivi au long cours des patients ;
 « - évaluation du portfolio, incluant :
« (1) Les gestes requis pour la pratique des soins intensifs respiratoires ;
« (2) La mise en place et le suivi des modalités d'assistance respiratoire à domicile (oxygénothérapie, ventilation) et intégration du patient dans le parcours de soins dédiés ;
« (3) La participation à des décisions de limitations et d'arrêts des traitements. »