Introduction
On trouvera ci-après la liste complète des renseignements sur les opérations concernant la tranche des machines et/ou la cargaison et le ballast qui doivent, le cas échéant, être consignés dans le registre des hydrocarbures, partie III, conformément à l'article 213-1.17 et au paragraphe 9 de l'article 213-1.36 de la présente division. Les renseignements ont été groupés par opération, chaque opération étant désignée par une lettre.
Pour consigner une opération dans le registre des hydrocarbures, partie III, il faut indiquer dans les colonnes appropriées la date, le code de l'opération et le numéro de la rubrique, et inscrire dans les espaces vides les renseignements requis en suivant l'ordre chronologique.
Toute défaillance du matériel de filtrage des hydrocarbures doit être consignée dans le registre des hydrocarbures, partie III.
Les mentions correspondant à chaque opération, lorsque celle-ci est terminée, doivent être signées et datées par l'officier ou les officiers responsables. Chaque page, lorsqu'elle est remplie, doit être signée par le capitaine du navire.
LISTE DES RENSEIGNEMENTS À CONSIGNER
A) Rejet des eaux de cales machines / d'eaux de ballast contenant des hydrocarbures
1. Type de rejet :
1.1. Eaux de cales machines (tout navire) :
1.2. Eaux de ballast contenant des hydrocarbures (pétrolier) :
2. Quantité rejetée ou éliminée :
3. Méthode d'élimination ou de rejet utilisée :
3.1. Evacuation dans une installation de réception (identifier le port) :
3.2. Rejet par un matériel à 15 ppm (indiquer les positions de début et de fin d'opération) :
B) Elimination des résidus d'hydrocarbures (boues et autres résidus d'hydrocarbures) provenant de la tranche machines
4. Quantité éliminée :
5. Méthode d'élimination des résidus :
5.1. Evacuation dans une installation de réception (identifier le port) :
5.2. Incinération (indiquer la durée totale de l'opération) :
5.3. Autre méthode (préciser) :
C) Etat du matériel de filtrage des hydrocarbures (*)
6. Heure de la défaillance du dispositif :
7. Heure à laquelle le dispositif a été remis en service :
8. Cause de la défaillance :
* L'état du matériel de filtrage des hydrocarbures recouvre aussi celui des dispositifs d'alarme et d'arrêt automatique, le cas échéant.
D) Soutage du combustible liquide ou de l'huile de graissage
9. Type (huile ou combustible) et quantité :
10. Lieu du soutage :
11. Citernes concernées :
E) Chargement/Déchargement de la cargaison (pétrolier)
12. Type d'opération (chargement/déchargement) :
13. Quantité :
14.Port :
F) Rejets accidentels ou exceptionnels d'hydrocarbures
15. Heure à laquelle le rejet s'est produit :
16. Lieu où, ou position du navire lorsque le rejet s'est produit :
17. Quantité approximative et type d'hydrocarbures :
18. Circonstances et motifs du rejet ou de la fuite et remarques générales :
Nom du navire :
Numéro ou lettres distinctifs :
OPÉRATIONS CONCERNANT LA TRANCHE DES MACHINES, LA CARGAISON ET LE BALLAST
Date
Code
      

    (lettre)
Rubrique
      

    (numéro)
Opération/signature de l'officier responsable
Signature du capitaine :
APPENDICE 213-1.III : MODÈLE DE CERTIFICAT D'EXEMPTION DES BARGES SANS ÉQUIPAGE NI PROPULSION AUTONOME
CERTIFICAT INTERNATIONAL D'EXEMPTION DES BARGES SANS ÉQUIPAGE NI PROPULSION AUTONOME DE L'APPLICATION DES RÈGLES RELATIVES À LA PRÉVENTION DE LA POLLUTION PAR LES HYDROCARBURES
Délivré en vertu des dispositions de la Convention internationale de 1973 pour la prévention de la pollution par les navires, telle que modifiée par le Protocole de 1978, y relatif (« la Convention »), au nom du Gouvernement :
(nom officiel complet du pays)
par(Titre officiel complet de la personne ou de l'organisme compétent désigné en vertu des dispositions de la Convention)
Caractéristiques du navire (*)
Nom du navire
Numéro ou lettres distinctifs 
Port d'immatriculation
Jauge brute
(*) Les caractéristiques du navire peuvent aussi être présentées horizontalement dans des cases.