ANNEXE
MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR POUR L'APPLICATION DU BOUCLIER TARIFAIRE ET DE L'AMORTISSEUR ÉLECTRIQUE EN 2023
Il est demandé de renseigner une attestation par entité juridique, c'est-à-dire qu'il y a une unique attestation par numéro SIREN du client, pour l'ensemble de ses sites, de ses compteurs ou de ses contrats avec un même fournisseur.
1- Informations relatives au client concerné :
Numéro SIREN du client :
Raison sociale / Nom du client :
Adresse du client :
Adresse mail du client :
Référence du (des) contrat(s) :
2- Déclaration
Je soussigné, , 
en ma qualité de mandataire social ou de représentant de l'entité ,
déclare que l'entité .................................................................................... 
appartient à l'une des catégories suivantes, appréciées sur la base du dernier exercice clos au 1er novembre 2022 pour les entités créées avant le 1er janvier 2022, et sur la base des éléments disponibles à date pour les autres :
[Cocher la case correspondant à votre situation]
□ Quel que soit mon statut juridique, je ne suis pas filiale d'un groupe et je suis une TPE, ou assimilable à une TPE, en vérifiant les critères suivants* : j'ai un chiffre d'affaires ou un budget annuel de moins de 2 M€ et, cumulativement, j'emploie moins de 10 équivalents temps plein.
Je demande l'application du bouclier tarifaire pour mes sites dont la puissance souscrite est inférieure ou égale à 36 kVa
Je demande l'application de l'amortisseur électrique pour mes sites dont la puissance souscrite est supérieure à 36 kVa ;
□ Je suis une collectivité territoriale ou un groupement de collectivités territoriales, et je n'appartiens pas à la catégorie précédente ;
Je demande l'application de l'amortisseur électrique et, en cochant cette case, j'autorise le gestionnaire du réseau concerné à transmettre à mon fournisseur actuel les données de consommation historique pour l'application du dispositif ;
□ Quel que soit mon statut juridique, je n'appartiens pas à la première catégorie ci-dessus (TPE), je ne suis pas filiale d'un groupe et je suis une PME, ou assimilable à une PME, en vérifiant cumulativement les critères suivants* :
- j'emploie moins de 250 salariés et ;
- j'ai un chiffre d'affaires ou un budget de moins de 50 M€, ou un bilan de moins de 43 M€ (soit le bilan est inférieur à 43 M€, soit le chiffre d'affaires est inférieur à 50 M€, soit les deux conditions sont réunies).
Je demande l'application de l'amortisseur électrique et, en cochant cette case, j'autorise le gestionnaire du réseau concerné à transmettre à mon fournisseur actuel l'historique des données de consommation sur cinq ans pour l'application du dispositif ;
□ Quel que soit mon statut juridique, je n'appartiens pas à une des catégories précédentes (je ne suis pas assimilable à une TPE ou PME), et je suis une personne morale de droit public ou privé dont les recettes annuelles perçues au titre de 2021 provenant de financements publics, de taxes affectées, de dons ou de cotisations sont supérieures à cinquante pour cent des recettes totales.
Je demande l'application de l'amortisseur électrique et, en cochant cette case, j'autorise le gestionnaire du réseau concerné à transmettre à mon fournisseur actuel l'historique des données de consommation sur cinq ans pour l'application du dispositif ;
[Cocher les trois cases]
□ Je reconnais avoir pris connaissance des obligations m'incombant au titre des dispositions, selon le cas, du VIII ou du IX de l'article 181 de la loi n° 2022-1726 du 30 décembre 2022 de finances pour 2023 relatives au remboursement des trop-perçus à l'Etat, et y adhérer sans réserve.
□ Je ne suis pas une structure d'habitat collectif éligible au bouclier tarifaire « collectif » sur l'électricité.
□ J'atteste sur l'honneur de l'exactitude des renseignements portés sur cette déclaration.
Nom et qualité du signataire : 
Fait le à 
Signature
* Les définitions comme les critères d'éligibilité sont précisées par le décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 relatif à l'aide en faveur de l'habitat collectif résidentiel face à l'augmentation du prix de l'électricité pour 2023
Une foire aux questions (FAQ) sur l'amortisseur électricité est consultable sur les sites internet www.ecologie.gouv.fr et www.economie.gouv.fr. Un simulateur de l'amortisseur électrique est disponible sur le site internet www.impot.gouv.fr.