A N N E X E S
A N N E X E 1
DÉCLARATION DE SITUATION PATRIMONIALE
 En qualité de : 
 Nom :   Prénom : 
  Déclaration de début de mandat
  Date de nomination ou d'entrée en fonctions : .../.../...
  Déclaration de fin de mandat
  Date de renouvellement ou de fin de fonctions : .../.../...
Indications générales
 1. L'ensemble des biens doit être déclaré, y compris ceux détenus à l'étranger et ceux n'entrant pas dans l'assiette de l'impôt de solidarité sur la fortune. Pour ce motif, la production d'une déclaration faite au titre de l'impôt de solidarité sur la fortune ne dispense pas de remplir la présente déclaration de patrimoine. Cette déclaration peut être accompagnée des pièces et justificatifs utiles. Les biens sont évalués à la date du fait générateur de la déclaration comme en matière de droits de mutation à titre gratuit.
 2. En vertu du II de l'article LO 135-1 du code électoral et du II de l'article 4 de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée, la déclaration de situation patrimoniale doit faire apparaître s'il s'agit de biens propres, de biens indivis ou de biens de la communauté. S'il s'agit de biens indivis, le déclarant précise la part des droits indivis.
 3. En vertu des mêmes dispositions, la Haute Autorité devant apprécier la variation de votre patrimoine, la déclaration doit comporter la présentation des événements majeurs ayant affecté la composition du patrimoine depuis la précédente déclaration (achats, ventes de biens immobiliers, d'entreprises, de fonds de commerce, de clientèles, de charges ou d'offices, emprunts contractés, successions reçues, libéralités reçues ou faites, partages suite à divorce...) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont résulté.
 4. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques non remplies.
 5. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
 Pour les dirigeants d'organismes publics :
 Nom de la société : 
 Nom de la société mère ou du groupe : 
 Chiffre d'affaires (pour les SEM) : 
 Nombre de logements (pour les OPH et OPHLM) : 
 Renseignements personnels :
 Année de naissance : 
 Profession : 
 Régime matrimonial : 
 Autres mandats ou fonctions : 
 Adresse à utiliser pour le courrier : 
I. ― Immeubles bâtis et non bâtis
ADRESSE,
nature du bien (1),
superficie
ORIGINE
de propriété
(acquisition, succession,
donation...)
Nom du précédent
propriétaire
RÉGIME
juridique du bien (2)
DATE D'ACQUISITION
PRIX D'ACQUISITION
et montant des travaux
effectués depuis
VALEUR
vénale (3) (4)
à la date
de la déclaration
 (1) Appartement ― maison individuelle ― local commercial ― terrain, terres agricoles et autres ― garage.
(2) Bien propre ― bien commun ― bien indivis ― propriété directe ― SCI.
(3) Ne donner la valeur vénale que des parts que vous détenez et non la valeur globale du bien.
(4) Ne pas appliquer d'abattement sur la résidence principale.
II. ― Valeurs mobilières
1. Valeurs non cotées en Bourse
DÉNOMINATION
et objet de l'entreprise
PRIX D'ACQUISITION
VALEUR ACTUELLE
POURCENTAGE DE PARTICIPATION
dans le capital social
Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction, il y a lieu de préciser, en cas de variation de la valeur des parts, ce qui relève des résultats de l'entreprise et ce qui relève des versements que vous avez pu effectuer.
2. Valeurs cotées en Bourse et placements divers (5)
 Il convient d'identifier l'établissement teneur du compte et le numéro de compte.
PORTEFEUILLE, NATURE DU PLACEMENT
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction, il y a lieu de préciser la variation de ces valeurs, en indiquant la part qui relève de l'évolution des cours boursiers et de la capitalisation des revenus de ces placements, d'une part, et celle qui relève des versements directs ou des prélèvements que vous avez effectués, d'une part.
 (5) SICAV, fonds communs de placements, SCPI, PEA, etc.