ANNEXE
COMPOSITION DU DOSSIER DE DEMANDE DE DÉROGATION 
Le dossier de demande de dérogation comporte les éléments suivants : 
I.-Informations sur le contexte relatif à la demande de dérogation 
Les paramètres de la qualité des eaux concernés par la dérogation. 
Les motifs et la justification de la dérogation. 
Les résultats des contrôles antérieurs du suivi de la qualité des eaux, y compris, le cas échéant, les résultats issus de la surveillance réalisée par la personne responsable de la distribution d'eau. 
La valeur maximale du paramètre de l'eau destinée à la consommation humaine demandée par le pétitionnaire au titre de la dérogation. 
La durée de la dérogation demandée. 
La durée cumulée de dépassement de la limite de qualité au cours des douze mois précédents la demande. 
L'existence d'un plan de gestion de la sécurité sanitaire de l'eau tel que défini à l'article R. 1321-22-1 
II.-Informations sur l'unité de distribution concernée 
L'identification de l'unité de distribution concernée. 
La description du système de production, de traitement et de distribution d'eau. 
La situation administrative des installations de production et de distribution d'eau. 
La quantité d'eau distribuée par jour. 
La population concernée par la dérogation. 
Les dispositions particulières et les répercussions concernant les entreprises alimentaires desservies, le cas échéant. 
Tout élément supplémentaire pouvant être pris en compte dans le cadre de l'évaluation du risque de la situation. 
III.-Modalités du suivi de la qualité des eaux 
Le programme de surveillance mis en œuvre par la personne responsable de la distribution d'eau. 
IV.-Programme d'actions mis en œuvre pour remédier à la situation 
Le cas échéant, au titre de l'article R. 1321-32 (1°) : La description de la solution envisagée pour rétablir la qualité de l'eau. 
Au titre de l'article R. 1321-32 (2°) : Les mesures correctives nécessaires comprenant : 
La description des solutions envisagées et leur calendrier de mise en œuvre pour rétablir la qualité de l'eau (mesures préventives et/ ou curatives) et, le cas échéant, les modalités de fonctionnement des installations techniques pendant la phase des travaux ; 
Une estimation des coûts des mesures ; 
Les indicateurs prévus pour suivre l'évolution de la situation portant notamment sur les travaux engagés et sur les résultats du programme de surveillance et de contrôle mis en œuvre. 
Le programme d'actions peut inclure en plus une phase d'études technico-économiques en particulier lorsque les solutions ne sont pas complétement identifiées. 
V.-Information de la population desservie sur la dérogation 
Les moyens d'information existants et prévus de la population concernée. 
Les conseils existants et prévus diffusés à la population, en particulier aux groupes de population spécifiques pour lesquels la dérogation pourrait présenter un risque sanitaire particulier. 
VI.-Informations complémentaires à fournir pour le renouvellement d'une dérogation 
Les demandes de seconde et troisième dérogation mentionnées aux articles R. 1321-33 et R. 1321-34 du code de la santé publique doivent être complétées par le bilan de la période dérogatoire précédente. Ce bilan comprend un bilan provisoire du programme d'actions faisant l'objet de la 1re dérogation et les motifs et justifications d'une demande de seconde dérogation. 
(à compter du 1er janvier 2024) 
Les demandes de seconde dérogation mentionnées à l'article R. 1321-33 du code de la santé publique doivent être complétées par le bilan de la période dérogatoire précédente. Ce bilan comprend un bilan provisoire du programme d'actions faisant l'objet de la 1ère dérogation et les motifs et justifications d'une demande de seconde dérogation.