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INFORMATIONS GÉNÉRALES
1.1. Informations administratives
 La désignation des personnes responsables de la production ou du conditionnement de l'eau et, lorsque les installations de production et de conditionnement d'eau ne sont pas gérées par la même entité, les pièces prouvant l'existence de relations contractuelles entre les structures gérant les différentes installations.
 Dans le cas où l'exploitant n'est pas le propriétaire des installations, l'attestation du droit du demandeur de les exploiter.
 Les commune(s), département(s), éventuellement lieu(x)-dit(s), où les installations de conditionnement doivent être réalisées.
1.2. Objet de la demande et type d'eau
 Le type d'eau conditionnée : eau de source ou eau rendue potable par traitement. Dans ce dernier cas, préciser la provenance de l'eau (captage et réseau particuliers ou réseau public de distribution d'eau destinée à la consommation humaine).
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INFORMATIONS GÉOLOGIQUE, HYDROGÉOLOGIQUE,
PHYSIQUE, CHIMIQUE ET PHYSICO-CHIMIQUE
 Eau de source
 Eau rendue potable par traitement prélevée
dans le milieu naturel
2.1. Informations relatives à l'aquifère ou au gisement
 2.1.1. Description du contexte géologique et hydrogéologique.
 2.1.2. Informations permettant d'évaluer la qualité de la ressource utilisée. L'évaluation de la vulnérabilité de la ressource, notamment en fonction des conditions de la protection naturelle, de la nature de la ressource, des caractéristiques des formations de recouvrement, du mode d'écoulement des eaux, de la nature géologique et pédologique du bassin versant, des échanges entre réservoirs aquifères de surface et souterrain.
 2.1.3. Caractérisation des dangers susceptibles d'altérer la qualité de l'eau, en dressant l'inventaire des sources de pollution potentielles de la ressource en eau et une hiérarchisation des risques à prendre en considération dans la protection des points d'eau et notamment les installations présentant une activité à risque, les installations classées, d'élevage, d'assainissement et les rejets d'effluents, le lieu de stockage de produits polluants ou dangereux, de déchets, les modes d'occupation des sols ainsi que, le cas échéant, les éléments sur le fonctionnement et les matières potentiellement polluantes utilisées dans ces installations actualisés à la date de la demande.
 2.1.4. Mesures de protection de la ressource proposées : notamment celles visant les installations, ouvrages, travaux et activités, existants, susceptibles d'être concernés par des restrictions, aménagements, travaux ou interdictions à l'intérieur de la zone à protéger.
 2.1.5. Mesures de surveillance et d'alerte envisagées.
2.2. Informations communes relatives
à chaque captage ou émergence
 2.2.1. Situation exacte du ou des captages : commune, numéro de la parcelle cadastrale d'implantation, coordonnées géographiques (système Lambert II), altitude NGF d'un élément du captage à préciser (margelle, bride de tête), identification dans la banque des données du sous-sol.
 2.2.2. Description des travaux de forage : débit sollicité et la coupe hydrogéologique ainsi que les résultats des pompages d'essai.
 2.2.3. Pour les eaux rendues potables par traitement d'origine superficielle, l'indication du débit du cours d'eau sur douze mois.
 2.2.4. Justification des démarches engagées ou abouties au titre de la police de l'eau (art. L. 214-1 du code de l'environnement).
 2.2.5. Au minimum, deux analyses représentatives de deux situations saisonnières différentes mentionnées à l'annexe V et la synthèse des résultats.
 2.2.6. Caractéristiques essentielles et constituants nécessitant, le cas échéant, un traitement de l'eau.
2.3. Informations spécifiques à l'eau de source
 2.3.1. Nom de chaque captage ou émergence constituant la source : le nom doit être différent des noms déjà attribués à des sources ou captages ou émergences sur le site ou la commune et choisi en dehors de toute dénomination géographique.
 2.3.2. Cheminement des canalisations de transport de l'eau, proportion d'eau de chaque captage, débit de la source, mode de régulation du débit des captages et de la source.
 2.3.3. Nom de la source : il doit être différent de ceux déjà attribués à des sources ou captages sur le site.
 Joindre à ces éléments d'information :
 - une carte topographique à l'échelle de 1/25 000 et un extrait cadastral situant les captages, leurs abris, localisation des mesures de protection, les canalisations de transport de l'eau ;
 - une carte datée situant les sources de pollution potentielles dans la zone d'étude et un plan de situation permettant d'apprécier la topographie et de localiser les diverses installations susceptibles de porter atteinte à la qualité de l'eau dans la zone d'étude ;
 - la coupe géologique et technique de(s) l'ouvrage(s) de captage ;
 - la copie des bulletins des analyses mentionnées au point 2.2.5 ;
 - les désignations commerciales de l'eau conditionnée et dénomination de vente prévues, conformes aux articles R. 1321-87 et R. 1321-89 du code de la santé publique, pour l'eau de source, et à l'article R. 1321-92, pour l'eau rendue potable par traitement ;
 - la mention d'étiquetage conforme aux articles R. 1321-88 et R. 1321-90, pour l'eau de source, et à l'article R. 1321-93, pour l'eau rendue potable par traitement.
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EAU RENDUE POTABLE PAR TRAITEMENT CONDITIONNÉE À PARTIR D'EAU PRODUITE PAR UN RÉSEAU DE DISTRIBUTION PUBLIC
 3.1. Identification du réseau de distribution public concerné.
 3.2. Synthèse des résultats des contrôles sanitaires de l'eau utilisée, sur les paramètres mentionnés à l'annexe V, effectués au cours des douze mois précédant la demande.
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 CONDITIONS D'EXPLOITATION
 Description détaillée de l'ensemble du projet d'exploitation de l'eau : installations, équipements, fonctionnement, notamment les informations suivantes :
 4.1. Capacité des installations : en nombre de cols produits et en litres par heure, par jour et par an.
 4.2. Matériaux des installations en contact avec l'eau : nature, preuve de leur conformité sanitaire (R. 1321-48 du code de la santé publique).
 4.3. Traitement(s) autorisé(s) de l'eau (prévus le cas échéant) : nature et justification, constituants dont la teneur doit être réduite, technique et processus de traitement projeté, garanties d'efficacité et d'innocuité, gestion des résidus et sous-produits de traitement.
 4.4. Produits de désinfection des installations répondant aux conditions de l'article R. 1321-55 du code de la santé publique.
 4.5. Procédures de surveillance et de vérifications par l'exploitant (R. 1321-23) : présentation des procédures prévues selon les principes de l'assurance de la qualité, le cas échéant, application d'un guide de bonnes pratiques professionnelles (analyse des dangers et mesures de maîtrise envisagées, modalités d'entretien des installations).
 4.6. Indication du laboratoire de surveillance de la qualité de l'eau répondant aux conditions de l'article R. 1322-44.
 4.7. Information des consommateurs : étiquetage prévu et désignation commerciale.
 4.8. Récipients de conditionnement : nature et contenance, preuve de leur conformité sanitaire apportée par le fournisseur.
 Joindre à ces éléments d'information :
 - une carte IGN à l'échelle 1/25 000 indiquant la situation de l'ensemble des installations d'exploitation ;
 - un plan cadastral indiquant les éléments essentiels tels que canalisations de transport, emplacement de l'usine d'embouteillage... ;
 - le schéma des installations : localisation et principales caractéristiques des installations de traitement, de conditionnement et de stockage ;
 - tout document utile à la compréhension du projet.
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INFORMATIONS RELATIVES À LA QUALITÉ
DE L'EAU CONDITIONNÉE
 5.1. Eau de source et eau rendue potable par traitement d'origine souterraine :
 Deux analyses représentatives de deux situations saisonnières différentes sur le plan quantitatif.
 5.2. Eau rendue potable par traitement d'origine superficielle :
 Les deux analyses prévues au point 5.1 sont complétées par la recherche des paramètres suivants :
 1° Total microcystine et polyacrylamide ;
 2° Une série de douze analyses mensuelles portant sur les paramètres représentatifs des rejets d'activités s'exerçant à l'amont de la prise d'eau.
 5.3. Eau rendue potable par traitement conditionnée à partir du réseau public de distribution :
 Les analyses des paramètres mentionnés au point 5.1, effectuées sur des échantillons prélevés au point d'alimentation des installations, complétées par l'analyse des paramètres suivants :
 - ozone dissous en cas de traitement à l'air enrichi en ozone (analyse sur place) ;
 - bromates ;
 - chlorates ;
 - iodates.