ANNEXE
FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION DÉROGATOIRE À L'INTERDICTION DE CAPTATION AÉRIENNE DE DONNÉES DANS CERTAINES ZONES (ZICAD)
Dans le cadre de l'autorisation mentionnée à l'article L. 6224-1 du code des transports et aux articles R. 133-6 et suivants du code de l'aviation civile

Le formulaire de demande renseigné et les pièces justificatives sont à adresser :
- à la direction de la protection des installations, moyens et activités de la défense (DPID) s'agissant des zones relevant de l'autorité du ministre de la défense ;
- pour les autres zones, aux préfectures des départements dans lesquels elles se situent (ou, à Paris, au préfet de police) et aux services des hauts fonctionnaires de défense et de sécurité (SHFDS) des ministères dont relèvent lesdites zones.
Liste des pièces à joindre à la demande :
- description graphique de l'opération (plan de vol) et des zones de captation de données ;
- copie des documents d'identité (CNI, passeport) des personnels navigants ou télépilotes, des personnels en charge des prises de vue à bord de l'aéronef et, dans tous les cas, des personnels ayant accès aux données non dégradées (opérateurs) ;
- copie de la page d'identification du titulaire du carnet de vol et des deux dernières pages du carnet de vol ;
- copie des licences, qualifications, autorisations DGAC ;
- accusé de réception de la déclaration d'exploitation (DGAC) ;
- extrait du registre des aéronefs civils circulant sans personne à bord ;
- attestation d'assurance de l'aéronef ;
- attestation de formation télépilote ;
- déclaration préalable au vol en zone peuplée d'un aéronef sans personne à bord ;
- documents contractuels prouvant la nécessité de la mission, et traduisant les différents niveaux de sous-traitance (lettre d'engagement du bénéficiaire envers son opérateur, bon de commande, lettre de mission, contrat cadre…) datés et signés (avec authentification) ;
- description de la politique de gestion des données (précisant pour chacun des thèmes suivants les modalités appliquées : stockage, utilisation, transmission et destruction éventuelle des données à la fin de la mission, le cas échéant) ;
- transmission d'un exemple du rendu de la dégradation réalisée qui est destinée au client ;
- copie du marché public le cas échéant.
ATTENTION
LES DOSSIERS INCOMPLETS NE POURRONT ÊTRE INSTRUITS
DEMANDEUR
SI PERSONNE MORALE
Raison sociale ou dénomination
Adresse du siège
Mandataire social ou principal dirigeant
Nom
Prénom
Qualité
Date et lieu de naissance
Adresse postale
Téléphone
Courriel
SI PERSONNE PHYSIQUE
Demandeur
Nom
Prénom
Date et lieu de naissance
Adresse postale
Profession
Téléphone
Courriel
SOUS-TRAITANT ÉVENTUEL
SI PERSONNE MORALE
Raison sociale ou dénomination
Adresse du siège
Mandataire social ou principal dirigeant
Nom
Prénom
Qualité
Date et lieu de naissance
Adresse postale
Téléphone
Courriel
SI PERSONNE PHYSIQUE
Demandeur
Nom
Prénom
Date et lieu de naissance
Adresse postale
Profession
Téléphone
Courriel
BÉNÉFICIAIRE (SI DIFFÉRENT DU DEMANDEUR) - CLIENT FINAL
SI PERSONNE MORALE
Raison sociale ou dénomination
Adresse du siège
Mandataire social ou principal dirigeant
Nom
Prénom
Qualité
Date et lieu de naissance
Adresse postale
Téléphone
Courriel
SI PERSONNE PHYSIQUE
Demandeur
Nom
Prénom
Date et lieu de naissance
Adresse postale
Profession
Téléphone
Courriel
DESCRIPTION DE LA MISSION
Réponse à un besoin de politique publique, de service public ou d'interêt général
 Non
 Oui, pour le compte de :
 IGN
 Collectivité territoriale
 Commune
 DREAL
 Aéroports :
 APS
 Sociétés privées
 Autre (préciser) :
Liée à un marché public
 Non
 Oui
Si oui, références :
Finalités précises (utilisation faite des données), destination des données (interne entreprise / administration, public…)
 Acquisition de photos :
 Couverturte photos aériennes stéréoscopiques :
 Orthophotos :
 Orthoplans numériques :
 Photographies aériennes à basse altitude :
 Levées topographiques par restitution photogrammétrique numérisée :
 Autres :
LISTE DES ZONES CONCERNÉES SELON L'ARRÊTÉ MINISTÉRIEL LISTANT LES ZICAD
Immatriculation N° de(s) ZICAD
Nom du site
Département(s)
Commune
Coordonnées géographiques de la zones survolée
DATES DE LA MISSION
Période prévue pour le vol
Date de début de la mission
Date de fin de la mission
Jours prévus
Horaires prévus
Durée du vol (total et au-dessus de la ZICAD)
Date prévisionnelle de livraison des données au bénéficiaire
PERSONNEL AYANT ACCÈS AUX DONNÉES NON DÉGRADÉES ET PERSONNEL À BORD
Pilotes/ Télépilotes
Nom
Prénom
Date et lieux de naissance
Nationalité
Domicile
Téléphone
Courriel
Date d'entrée dans la société
Pilote indépendant (Oui/Non)
Personnes en charge du traitement des données captées (Opérateurs)
Nom
Prénom
Date et lieu de naissance
Nationalité
Domicile
Téléphone
Courriel
AÉRONEF
Description
(Modèle /Type/ Série)
Immatriculation / numéro d'enregistrement si drone de plus de 800g
Aérodrome sur lequel sera basé l'aéronef (préciser l'aérodrome de départ et celui d'arrivée le cas échéant)
Altitude(s) de vol prévue(s)
CAPTEURS
Type de capteurs (caméras, …)
Références, modèles, marques
Résolution, densité des capteurs
INFORMATIONS RELATIVES AUX DONNÉES CAPTÉES
TYPE DE DONNÉES
Type(s) de données (image visible, image infrarouge, Lidar, …)
MODALITÉS DE TRAITEMENT
Dans l'aéronef (conservation des images pendant la mission, type de support)
Lieu(x) de traitement
Outils utilisés (hors connexion Internet)
CONDITIONS DE GESTION ET DE SÉCURISATION DES DONNÉES
Conditions et lieux de stockage des images non dégradées (après le vol et pendant les traitements)
Moyens et infrastructures de stockage (après le vol et pendant les traitements)
Exemples : Local à usage unique de la société (ou local partagé), dans les locaux d'une tierce personne, local sécurisé fermant à clef et sécurisé.
Exploitation des photos (développement des fichiers, locaux)
Dégradation par floutage (outil utilisé, lieu de traitement…)
Modalités de transmission
(au bénéficiaire et entre le lieu de vol et le lieu de traitement). Si transmission en main propre, précisez l'identité du pilote ou opérateur et du receveur.
Personnes ayant accès au lieu de stockage des supports non dégradés (Nom, prénom, date et lieu de naissance, nationalité, domicile, téléphone, courriel)
EFFACEMENT FINAL DES DONNÉES NON DÉGRADÉES
Méthode d'effacement prévue / Qualité de dégradation prévue (minima pour les images numériques : résolution < 10m ; pour les nuages de points : dégradation de la densité à 0,01 points/m2)
Attestation sur l'honneur
 Je m'engage à transmettre aux préfectures concernées et aux SHFDS des ministères de tutelle ou à la direction de la protection des installations, moyens et activités de la défense (DPID) un procès verbal de destruction des données après captation et avant transmission au bénéficiaire dans les trois mois suivant l'acceptation du produit livré au bénéficiaire
(en cas de case non cochée, aucune autorisation de captation aérienne de données de zones interdites ne sera accordée)
ÉLÉMENTS COMPLÉMENTAIRES
EN CAS DE RENOUVELLEMENT OU PROLONGATION
Demande antérieure sur la même zone et pour le même client prévue
 Oui Référence de la demande :
 Non
Besoin de réitérer la demande
 Prolongation
 Renouvellement
 Additionnelle (ajout de ZICAD)
 Autre
Précisez les raisons :
AUTRE (TOUTE INFORMATION PERMETTANT D'ÉCLAIRER L'INSTRUCTION DE DE LA DEMANDE)
Informations complémentaires
Je m'engage à informer sans délai les préfectures concernées et les SHFDS des ministères dont relèvent les zones, ou la DPID s'agissant des zones relevant du ministère de la défense, de tout changement dans les informations indiquées dans le présent formulaire (en cas de case non cochée, aucune autorisation de captation aérienne de données de zones interdites ne sera accordée).
Date :
Nom et Signature du demandeur :