Annexe 5. Précisions méthodologiques concernant la mesure de la croissance des dépenses au sein de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam)
1. Le principe du champ constant
La réalité de la dynamique de la dépense au sein de l'Ondam s'apprécie entre deux lois de financement de la sécurité sociale consécutives, à périmètre (ou champ) constant. En effet, le périmètre de l'Ondam peut être amené à évoluer d'une année sur l'autre, des dépenses ou recettes étant nouvellement intégrées dans le champ de l'objectif, d'autres à l'inverse en étant sorties. Pour apprécier la dynamique réelle de la dépense au sein de l'Ondam sur un champ identique (champ constant) entre deux exercices, l'Ondam doit en conséquence être retraité de ces modifications de périmètre, selon les règles décrites ci-après. Les mouvements constituant une simple réimputation entre les sous-objectifs de l'Ondam, les mouvements d'intégration ou de sortie du périmètre de l'Ondam de dépenses demeurant financées par les régimes d'assurance maladie, maternité, invalidité, décès ou les mouvements qui traduisent une évolution entre le champ des dépenses de ces régimes d'assurance et celui d'autres entités (par exemple, l'Etat) équilibrée par un mouvement similaire en recettes, ne doivent pas être comptabilisés dans ce calcul. Ces mouvements sont appelés mesures de transfert quand ils ont lieu entre sous-objectifs ou mesures de périmètre quand ils ont lieu entre le périmètre de l'Ondam et une autre entité (qui peut être la sécurité sociale). Leur prise en compte permet de passer du champ constant au champ courant, sur lequel est présenté l'Ondam de l'année, mais ils sont sans influence sur l'appréciation de la dynamique de ces dépenses.
2. La charte relative à la détermination de l'évolution de l'Ondam
L'ensemble des règles qui suivent constituent la charte relative à la détermination de l'évolution de l'Ondam, qui permet, en précisant les modalités de prise en compte des modifications de champ dans le calcul de la norme, de déterminer l'évolution de la dépense au sein de l'Ondam à champ constant.
i) Les mesures de périmètre, qui intègrent au sein de l'Ondam, ou à l'inverse sortent de son champ, des dépenses, qui n'ont pas à être prises en compte dans le calcul du taux d'évolution de l'Ondam à champ constant, recouvrent les situations dans lesquelles :
- la sécurité sociale transfère à une autre entité une dépense qu'elle assumait auparavant au sein de l'Ondam, en transférant parallèlement des recettes d'un même montant permettant de la financer ;
- la sécurité sociale prend en charge au sein de l'Ondam une dépense auparavant financée par une autre entité et reçoit des recettes d'un même montant permettant de la financer ;
- est intégrée dans le périmètre de l'Ondam, ou à l'inverse sortie de son champ, une dépense déjà prise en charge par la sécurité sociale dès lors que cette opération n'a pas d'impact sur son solde ;
- est intégrée dans le périmètre de l'Ondam une nouvelle dépense de la sécurité sociale qui reçoit en contrepartie une recette nouvelle d'un même montant.
Les deux premiers cas de figure correspondent essentiellement à des transferts de dépenses entre l'Etat et la sécurité sociale, compensés par des transferts de recettes équivalents, visant à rationaliser les financements compte tenu de la nature des dépenses. L'élargissement du champ de l'Ondam pour y intégrer des dépenses d'assurance maladie que l'on souhaite soumettre à la norme illustre le troisième cas de figure. Enfin le quatrième cas de figure comprend la création de prestations financées par un prélèvement entièrement nouveau (et non un transfert).
Ces opérations sont intégralement neutralisées dans le calcul de l'évolution de l'Ondam à périmètre constant. Dans le cas où le montant de la dépense diffère de celui de la recette perçue ou transférée en contrepartie, la différence est prise en compte dans l'Ondam en tant qu'économie dans le cas d'une diminution des dépenses nettes de la sécurité sociale (recette perçue supérieure à la dépense intégrée à l'Ondam, ou recette rendue inférieure à la dépense transférée à une autre entité) ou en tant que dépense supplémentaire dans le cas d'une augmentation.
ii) Les mesures de transfert, parce qu'elles concernent des réimputations de dépense entre sous-objectifs de l'ONDAM, n'ont pas d'impact sur le niveau de celle-ci.
Les mouvements de transferts les plus fréquents concernent les opérations de fongibilité entre les crédits hospitaliers et médico-sociaux.
iii) Dès lors que l'évolution de l'ONDAM est présentée en PLFSS , les éventuelles mesures d'annulation de crédits décidées au sein des enveloppes fermées listées ci-après et intervenant en fin de gestion [postérieurement au vote de la loi de financement de la sécurité sociale] ne sont pas prises en compte dans le calcul du taux d'évolution des dépenses de l'ONDAM dans la limite du montant de la sous-consommation de l'ONDAM constatée, le cas échéant.
Les crédits concernés portent sur les missions d'intérêt général, les aides à la contractualisation, la dotation annuelle de financement, les mises en réserve au titre du coefficient prudentiel et la dotation au fonds d'intervention régional.