ANNEXES
ANNEXE I
PROJET D'EXPÉRIMENTATION D'INNOVATION EN SANTE - CAHIER DES CHARGES
Expérimentation nationale de quatre centres de santé sexuelle d'approche communautaire (CSSAC)
Résumé du projet
Pour conduire des actions visant à améliorer l'offre en santé sexuelle, le plan priorité prévention propose d'expérimenter dans des villes à forte prévalence du VIH et des IST des centres de santé sexuelle, d'approche communautaire, sur le modèle anglo-saxon. (Action n° 15 de la feuille de route santé sexuelle 2018-2020).
Il s'agit ainsi de déployer 4 centres de santé sexuelle ouverts à tout public et apportant une réponse globale aux besoins de santé en développant une approche communautaire spécifique vers les populations clés (hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH), personnes Trans, personnes en situation de prostitution…) dans des grandes villes des régions Ile-de-France, Auvergne-Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte d'Azur et Occitanie.
L'offre en santé sexuelle existante ne répond pas suffisamment aux besoins communautaires, les Centres gratuits d'information de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) ou les centres de santé ayant initié une démarche communautaire sont saturés et l'offre ne permet pas, dans les grandes villes, une réponse à l'échelle des enjeux de l'épidémie de VIH et d'IST pour ce public.
Ce sont des centres de santé au sens de l'ordonnance n° 2018-7 du 12 janvier 2018 avec une composante santé sexuelle communautaire qui permet de disposer de personnels formés, de locaux adaptés et des matériels nécessaires pour obtenir des résultats de biologie médicale rapides, dans une unité de lieu favorisant un parcours complet mais simplifié, réalisé dans des délais courts.
Cette expérimentation permettra donc sur un même site et dans un temps court de dépister et traiter les personnes les plus exposées et d'évaluer ainsi l'impact de cette offre spécifique sur l'incidence des infections virales (VIH, VHB, VHC) et des infections sexuellement transmissibles (IST), dont la syphilis.
L'objectif est le passage à l'échelle dans le but de réduire l'importance de l'épidémie cachée du territoire pour une population ciblée, par la mise en place d'une offre de « test and treat » immédiat avec une offre globale de santé sexuelle communautaire, complétant l'offre déjà existante. Des organisations destinées à faciliter l'accès des populations clés à un parcours de santé sexuelle adapté sont proposées.
Un appel à manifestation d'intérêt (AMI) a été conduit en juin 2019. Il s'inscrit dans le cadre général du dispositif d'innovation en santé prévu à l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, issu de l'article 51 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018. Il porte sur un projet d'expérimentation nationale mené par le ministère de la santé et de la prévention et la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) relatif à la mise en place d'une expérimentation nationale de centres de santé sexuelle d'approche communautaire.
Cet AMI a permis de sélectionner les quatre candidats porteurs de projets organisationnels innovants répondant à ces objectifs et sur la base desquels un nouveau mode de financement pourrait être expérimenté.
Table des matières
1. Contexte et constats
1.1. Contexte général
1.2. Contexte régional
2. Objet de l'expérimentation
2.1. Objectifs stratégiques
2.2. Objectifs opérationnels
3. Projet
3.1. Porteurs de projet
3.2. Parcours
A. - Principes d'organisation
B. - Nécessité de protocoles de coopération
C. - Examens de biologie médicale
D. - Déroulé des parcours
3.3. Population cible
3.4. Effectifs
3.5. Professionnels intervenant dans le CSSAC
A. - Par activité
B. - Coopérations
3.6. Locaux
3.7. Système d'information
3.8. Matériel
4. Champ d'application
4.1. Territoires concernés par l'expérimentation
4.2. Durée de l'expérimentation
5. Principes du modèle économique de financement
5.1. Modèle de financement
5.2. Modalité de financement de la prise en charge proposée
5.3. Besoin de financement
6. Catégorie d'expérimentation et dérogations nécessaires
7. Impacts
7.1. Service rendu au patient
7.2. Impact en termes d'efficience pour les dépenses de santé
8. Dispositions réglementaires
8.1. Informations recueillies sur les patients inclus dans l'expérimentation
8.2. Obligations règlementaires et recommandations de bonnes pratiques en matière de système d'information et de traitement de données de santé à caractère personnel
8.3. Liens d'intérêts
9. Modalités d'évaluation de l'expérimentation proposée
10. Eléments bibliographiques/expériences étrangères
10.1. Eléments bibliographiques
10.2. Expériences étrangères
11. Annexes
1. Contexte et constats
1.1. Contexte général
Les données épidémiologiques publiées depuis plusieurs années montrent que les chiffres des nouvelles contaminations ne diminuent pas ou trop peu pour les IST, les hépatites et le VIH (1). Ces nouvelles contaminations sont notamment liées à :
- des publics qui ne fréquentent pas, ou épisodiquement, pour différentes raisons, les lieux dédiés aux dépistages et à la prévention, notamment du fait de l'absence d'accompagnement communautaire ;
- la saturation des structures existantes qui ne peuvent absorber tous les patients qui viennent en consultation, du fait des capacités parfois limitées de ces structures en termes de ressources humaines et de locaux ou d'horaires d'ouverture ;
- la persistance de retard au diagnostic entre le moment ou la personne se contamine et le dépistage qui laisse perdurer des sources de contaminations (2) ;
- le nombre de patients sous prophylaxie pré-exposition (PrEP) insuffisant. Actuellement, environ 20 000 personnes sont sous PrEP (3), les modèles mathématiques recommandent plutôt de tendre vers 30 000 personnes pour faire diminuer les contaminations. En Angleterre on considère que le nombre de personnes sous PrEP a permis de faire reculer l'épidémie de 28 % en 2 ans (4).
Ainsi, de nouveaux modes d'organisations sont nécessaires afin d'apporter une réponse globale à ces problématiques de santé publique. En particulier, un dépistage précoce des patients et de leurs partenaires, suivi d'un traitement rapide, est indispensable pour interrompre la chaîne de transmission des IST, dans un contexte de prévention du VIH qui s'est élargi à la promotion des outils de prévention disponibles : préservatifs, PrEP, traitement post-exposition (TPE), traitement comme prévention (TasP), outils de notification des partenaires.
1.2. Contexte régional
A l'issue de l'AMI, quatre porteurs de projets ont été sélectionnés en région Ile-de-France (Paris), Auvergne-Rhône-Alpes (Lyon), Provence-Alpes-Côte d'Azur (Marseille) et Occitanie (Montpellier), notamment du fait de la circulation particulièrement active de l'épidémie dans ces zones.
Les caractéristiques épidémiologiques spécifiques des territoires d'implantation des centres sont présentées en annexe 1.
2. Objet de l'expérimentation
L'expérimentation vise à mettre en place de centres de santé sexuelle d'approche communautaire (CSSAC) destinés à faciliter l'accès des populations clés à un parcours de santé sexuelle adapté. Pour cela, les CSSAC devront mettre en œuvre de nouvelles organisations, proposant des parcours de santé sexuelle intégrés, innovants et simplifiés, avec une offre de Test&Treat et un accompagnement communautaire. Inspiré du modèle anglo-saxon, le principe du Test&Treat repose sur un parcours comportant, dans une unité de lieu et dans un temps acceptable, une phase de dépistage suivie si nécessaire d'une phase de traitement.
Cette expérimentation s'inscrit dans la mise en œuvre de l'action n° 15 de la feuille de route santé sexuelle 2018-2020 et du Plan priorité Prévention, dont l'objectif est le passage à l'échelle dans le but de réduire l'épidémie cachée du territoire d'implantation, par la mise en place d'un dispositif de prise en charge des populations ciblées dans une offre globale de santé sexuelle communautaire.
2.1. Objectifs stratégiques
L'objectif principal de l'expérimentation est de lutter contre l'épidémie cachée du VIH, des hépatites virales, et des IST sur le territoire, et d'améliorer l'offre globale de santé sexuelle globale actuellement disponible à destination de l'ensemble de la population et plus spécifiquement adaptée aux différents besoins des populations clés.
Outre les objectifs de santé publique, cette expérimentation vise également à évaluer le modèle économique d'un financement forfaitaire des passages dans le centre de santé sexuelle d'approche communautaire (5), passages facilités par des démarches administratives simplifiées. Le paiement forfaitaire et les modalités opérationnelles de sa mise en œuvre peuvent avoir des effets sur la qualité du service rendu au patient, sur la qualité des conditions de travail des professionnels de santé, sur l'efficience des prises en charge et les modalités d'organisation des acteurs impliqués, comparativement aux modalités de paiement existantes. Le modèle économique des centres de santé sera adapté aux spécificités d'un centre de santé sexuelle d'approche communautaire, notamment aux caractéristiques des consultants, chacun nécessitant un parcours santé sexuelle bien spécifique, faisant intervenir différents acteurs médicaux et associatifs.
2.2. Objectifs opérationnels
Pour développer le passage à l'échelle en dépistant le plus grand nombre de personnes, dans le but de réduire l'importance de l'épidémie cachée, les centres devront mette en œuvre des organisations destinées à faciliter l'accès des populations clés à un parcours de santé sexuelle adapté, prenant en compte une offre globale de santé sexuelle communautaire. Les centres de santé sexuelle d'approche communautaire ont vocation à compléter l'offre de prise en charge déjà existante pour les publics cibles, sans s'y substituer.
Ainsi, la création des centres de santé sexuelle d'approche communautaire permettra :
- d'inciter les populations les plus exposées à avoir recours plus souvent au dépistage du VIH, des hépatites et des IST dans un but de prévention et de répondre aux recommandations nationales ;
- d'accroitre l'accessibilité de centres ressources en santé sexuelle, et notamment à la promotion et à la prévention, au plus grand nombre ;
- de diminuer les délais d'attente pour une meilleure qualité de prise en charge ;
- d'augmenter le nombre de personnes accueillies et réduire les risques de perdus de vue et les opportunités manquées de dépistage ;
- de développer la notification des partenaires pour les patients recevant un ou plusieurs résultats positifs ;
- de prévenir les risques liés à la sexualité : violences, discriminations, etc ;
- d'augmenter la couverture vaccinale ;
- de favoriser l'accès à la santé sexuelle et aux soins des personnes vulnérables ;
- de réduire les grossesses non désirées ;
- d'aller au plus près des personnes éloignées du soin en réalisant le plus d'actions hors les murs compatibles avec le fonctionnement in situ.
3. Projet
3.1. Porteurs de projet
La liste des porteurs de projet et de leurs principaux partenaires figure en annexe 2.
3.2. Parcours
A. - Principes d'organisation
Les centres de santé sexuelle d'approche communautaire doivent permettre au consultant d'être accueilli dans un ou plusieurs lieux faciles d'accès par des médiateurs communautaires du monde associatif, de recevoir une information claire et des propositions de parcours adaptées à sa situation personnelle et à ses prises de risques. Il doit pouvoir y accéder rapidement, dans un climat de confiance et librement consenti.
Ainsi, les CSSAC proposeront au consultant une offre de prise en charge globale et innovante, comprenant l'ensemble des éléments suivants :
- une démarche et un accompagnement communautaire, pour laquelle l'offre existante en France n'est pas spécifiquement fléchée, incluant notamment :
- un accueil communautaire bienveillant et inclusif pour tous les publics, notamment les publics définis dans l'AMI : LGBTI+, personnes en situation de prostitution… ;
- la présence de médiateurs communautaires sur place ;
- des formalités administratives réduites ;
- des professionnels de santé formés, bienveillants et non jugeant ;
- un questionnaire patient auto-administré ou accompagné, selon la situation du consultant, recueillant :
- les données socio-économiques ;
- les vulnérabilités sociales et précarités (ex : mobiliser le score PRECAR) ;
- les pratiques sexuelles ;
- les consommations de produits psychoactifs licites et illicites ;
- les expositions aux violences sexuelles, physiques et verbales passées et présentes ayant un retentissement sur la santé globale des personnes.
- Ce questionnaire ayant pour objectifs :
- de connaitre précisément les besoins en santé sexuelle du public des CSSAC et leurs évolutions pour adapter l'offre en continu ;
- d'assurer une vigilance renforcée dans la mise en œuvre des parcours de santé sexuelle des publics les plus vulnérables ;
- le cas échéant, de renforcer leur offre de santé sexuelle, dans une approche universaliste proportionnée.
- un parcours de « test and treat » sans rendez-vous : dépistage et traitement si résultats positifs obtenus idéalement dans les 4 à 6 heures ;
- la mise en œuvre des traitements et vaccins nécessaires se fait dans le respect des dispositions de l'Autorisation de mise sur le marché (AMM) ;
- la possibilité d'initier les parcours PrEP et TPE dans la mesure où les verrous juridiques actuels pourront être levés, afin de permettre notamment la primo-prescription de la PrEP par les médecins des CSSAC ainsi que la prescription et la délivrance de TPE, en particulier pour les CSSAC qui ne portent pas d'activité CeGIDD ;
- une offre de santé sexuelle avec et sans RDV, avec des horaires adaptés aux modes de vie des publics cibles, pour permettre notamment la prise en charge des prises de risque de moins de 48 heures, des patients symptomatiques ou des contacts récents avec des partenaires positifs (VIH, hépatites virales, IST) ;
- la réalisation des prélèvements biologiques par une infirmière et/ou la promotion de l'auto-prélèvement par les patients pour faciliter le recours au soin et éviter les retards au dépistage et au diagnostic ;
- une information sur la disponibilité des résultats, impliquant ou non une consultation complémentaire, par les moyens de communication choisis et validés par la personne (SMS, téléphone, mail, applications, etc.) ;
- la possibilité de consultations spécialisées, notamment de psychologues, de sexologues non médicaux et paramédicales, avec des fréquences adaptées aux besoins et aux déterminants de santé ;
- la possibilité de réaliser des entretiens avec un.e assistant.e social.e dans un objectif spécifique d'accès aux droits (AME, Assurance maladie…) et de facilitation des démarches administratives ;
- l'association du médecin traitant à la prise en charge est discutée avec le consultant dans le cadre d'une information claire et loyale. En accord librement consenti avec ce dernier, un retour d'informations au médecin traitant peut être assuré dans le cadre du parcours de santé.
Cette organisation repose sur un modèle économique qui prend en compte :
- les consultations médicales, paramédicales, de psychologues, de sexologues (médicaux et non médicaux) et d'assistants sociaux ;
- les consultations des médiateurs communautaires ;
- les investigations biologiques dans le cadre des recommandations du rapport d'experts (6) ;
- les médicaments nécessaires au traitement ambulatoire des infections sexuellement transmissibles, les médicaments contraceptifs indiqués dans la contraception d'urgence ainsi que les produits nécessaires aux vaccinations et aux éventuelles réactions indésirables graves ;
- les dépenses d'interprétariat et le cas échéant de médiation ;
- les dépenses relatives aux activités administratives ;
- les dépenses relatives aux interventions de prévention ou de dépistage hors les murs.
B. - Nécessité de protocoles de coopération
Afin d'optimiser le fonctionnement du centre et permettre le passage à l'échelle, il est nécessaire que les quatre CSSAC puissent avoir recours au protocole de coopération national permettant les consultations infirmières en santé sexuelle en lieu et place du médecin. Ce protocole est en cours de validation auprès de la HAS. Dès qu'il sera validé, les CSSAC pourront s'inscrire sur la plateforme qui sera mise en place afin de pouvoir en disposer. Le but de ce protocole et son intérêt dans le cadre de la mise en place des CSSAC sont détaillés dans la partie 3.5.B.
C. - Examens de biologie médicale
La réalisation d'un dépistage qui permette la remise des résultats des examens biologiques dans des délais courts, idéalement tant que le patient est présent dans la structure et dans un délai maximum de 48 heures (jours ouvrés ou ouvrables selon les plages horaires d'ouverture des différents centres), est une des clés de réussite de ce projet.
Les examens de biologie médicale à réaliser nécessitent une organisation adaptée pour la réalisation des sérologies VIH, hépatites, de la PCR en temps réel (gonocoque, chlamydia et éventuellement charge virale VIH 1, VHC) et de l'ensemble des examens biologiques de suivi selon les recommandations en vigueur. L'utilisation de POCT (Point of Care Testing) en biologie médicale délocalisée pour certains tests, suppose un réel contrôle qualité par un biologiste médical, la réalisation de l'examen de biologie médicale étant, pour toutes ses phases, sous son contrôle. Une convention avec un laboratoire de biologie médicale est établie par chaque centre.
D. - Déroulé des parcours
Schéma en annexe 3
La personne qui vient en consultation est reçue à l'accueil du centre, dans un espace permettant de respecter la confidentialité, par un médiateur communautaire, un chargé d'accueil et/ou un secrétaire administratif qui lui présente l'offre de santé sexuelle et assure la création du dossier médical (saisie de données administratives). Le consultant est ensuite invité à saisir un questionnaire auto-administré sur support informatique (tablette, smartphone ou autre), permettant une orientation dans le parcours le plus adapté. En cas de difficulté pour compléter ce questionnaire, le consultant pourra être accompagné par un membre de l'équipe. Si nécessaire, un interprète (sur place ou à distance) peut intervenir dans le cas où la personne maîtrise mal une des langues proposées par le questionnaire.
En fonction des réponses apportées au questionnaire il va être proposé un parcours adapté :
- Parcours Test (7) : le consultant bénéficie d'un entretien de santé sexuelle facilité par les réponses au questionnaire saisi à l'accueil. En fonction des éléments apportés par l'entretien, les prélèvements biologiques et/ou les TROD seront réalisés selon les protocoles en vigueur dans le centre, les auto prélèvements pourront être privilégiés. Les échantillons biologiques seront soit traités sur place, soit acheminés au laboratoire de biologie médicale (LBM) effecteur, avec lequel une convention aura été signée. Les résultats seront transmis au consultant selon les modalités mises en place dans le centre ;
- Parcours Treat : A l'issue du parcours test, si un résultat est positif ou si une symptomatologie justifie un traitement probabiliste, le traitement pourra être initié via la dotation pharmaceutique du centre avec l'IDE, sur prescription médicale. Les centres pourront également proposer un accompagnement par un médiateur communautaire pour les consultants en exprimant le besoin. Compte-tenu des délais court après une prise de risque et si le consultant le nécessite, il lui sera proposé la mise en route d'un traitement post exposition (TPE), les prélèvements pour les examens biologiques seront réalisés et, si nécessaire, un kit de démarrage pourra lui être délivré ;
- Parcours PrEP : les examens de biologie médicale seront réalisés selon les recommandations en vigueur et les consultations seront assurées par le médecin en initiation et en suivi ;
- Parcours Vaccination : Les consultations et prescriptions seront assurées par le médecin jusqu'à validation du protocole de coopération national. Par la suite, les IDE pourront assurer les consultations et prescriptions des vaccinations VHB, VHA, HPV et méningocoques C, selon les recommandations du calendrier vaccinal. Les premières injections et les rappels éventuels seront réalisés par les IDE, en respectant les règles de sécurité et de traçabilité des vaccins ainsi que les dispositions de l'AMM ;
- Parcours consultations spécialisées : indépendamment du parcours de dépistages et de prise en charge, le consultant pourra se voir proposer une ou plusieurs consultations spécialisées au sein du centre, de psychologues, de sexologues médicaux ou non médicaux, un accompagnement pour les démarches sociales ainsi qu'un accompagnement communautaire individuel et collectif pour répondre plus globalement à ses besoins en santé sexuelle.
3.3. Population cible
Le centre de santé sexuelle d'approche communautaire apporte une réponse globale de santé, qui s'adresse à l'ensemble de la population, et plus particulièrement aux populations clés, qui sont les plus exposées au virus de l'immunodéficience humain (VIH), aux infections sexuellement transmissibles (IST), aux hépatites virales, aux violences et aux discriminations ou les plus éloignés de l'offre généraliste de santé sexuelle. Plusieurs de ces critères pouvant être cumulatifs, il est nécessaire de développer une approche globale et combinée centrée sur toutes les dimensions et les déterminants de la santé sexuelle pour mettre fin à l'épidémie du VIH en tant que menace pour la santé publique.
Chacune de ces populations peut être stratifiée en sous-groupes cibles notamment :
- les jeunes HSH, compte tenu de l'augmentation récente des découvertes de séropositivités dans cette population ;
- les HSH originaires de pays d'Afrique subsaharienne ou des Caraïbes, cumulant des facteurs de vulnérabilité ;
- les personnes en situation de prostitution ;
- les usagers de produits psycho-actifs (Chemsex) ;
- les usagers de drogues injectables (UDI).
Les vulnérabilités particulières en termes de santé de ces populations, notamment au regard des prévalences du VIH et des IST, sont en partie basées sur les pratiques sexuelles et les spécificités du groupe, mais aussi sur les inégalités liées aux méconnaissances ou aux représentations inadaptées des acteurs du système de soins. L'offre en santé sexuelle existante ne prend pas suffisamment en compte ces besoins particuliers, ce qui conduit à envisager la mise en place d'objectifs immédiats et spécifiques pour ces populations. Les professionnels en contact avec ces populations doivent notamment pouvoir faire évoluer leurs représentations et adapter leurs pratiques pour mieux identifier ces besoins, afin d'apporter une réponse adaptée.
Certaines personnes peuvent présenter les caractéristiques de plusieurs sous-groupes et la porte d'entrée dans le parcours de santé peut être très différente d'un sujet à l'autre. Le facteur commun à tous ces sous-groupes étant l'aspect communautaire. Le centre de santé, de par son caractère communautaire, facilitera l'entrée dans un parcours de santé en proposant une offre adaptée en termes de convivialité (médiateurs communautaires associatifs) et de disponibilité (horaires tenant compte des modes de vie). Cependant, la population accueillie dans le centre de santé sexuelle d'approche communautaire ne saurait se limiter aux sous-groupes ci-dessus mentionnés et doit pouvoir accueillir l'ensemble des publics cibles de la même manière que le modèle anglo-saxon.
3.4. Effectifs
Les effectifs prévisionnels ont été établis par les gestionnaires de chacun des 4 centres, en considérant que les consultants pourront bénéficier de plusieurs passages selon leurs besoins de santé, sur la base de :
1. L'activité actuelle de la structure et du nombre de personnes qui ne peuvent pour l'instant pas être accueillies en raison de la saturation des capacités d'accueil des centres existants ;
2. L'épidémiologie locale de la zone d'implantation et donc des besoins estimés actuellement non couverts en termes de dépistage, vaccination et mise sous traitement, décrits en annexe 1.
Le nombre de passage par consultant a été limité à 6 passages pour le forfait Test, sur la base des recommandations HAS concernant les fréquences de dépistage dans les populations clés (8) et en prenant en compte les éventuels accidents d'exposition intercurrents. L'ensemble des consultants seront inclus dans le forfait Test et seulement une proportion d'entre eux sera incluse dans les deux autres forfaits.
TABLEAU
NOMBRE MOYEN DE PASSAGES/CONSULTATIONS PAR AN PAR SITE, TYPE DE FORFAITS ET DOTATIONS
Année 2021 
      

    Act. réalisée
Année 2022 
      

    Act.réalisée et prev.
Année 2023 
      

    Act. prev.
Total
Activité
NBRE PASSAGES
Forfait Dépistage
3 975
11 453
17 160
32 588
Le Checkpoint - PARIS
3 002
5 863
9 350
18 215
Le Spot Longchamp- MARSEILLE
364
1 729
1 671
3 764
Le Spot - MONTPELLIER
609
1 861
1 389
3 859
Le Griffon - LYON
-
2 000
4 750
6 750
Forfait Traitement
1 003
3 533
2 982
7 518
Le Checkpoint - PARIS
732
2 468
1 848
5 048
Le Spot Longchamp- MARSEILLE
127
510
501
1 138
Le Spot - MONTPELLIER
144
455
395
994
Le Griffon - LYON
-
100
238
338
Forfait PrEP
1 531
5 445
6 381
13 357
Le Checkpoint - PARIS
1 101
3 590
4 286
8 977
Le Spot Longchamp- MARSEILLE
151
640
669
1 460
Le Spot - MONTPELLIER
279
915
714
1 908
Le Griffon - LYON
-
300
712
1 012
NBRE CONSULT.
Dotation
4 247
16 364
17 052
37 663
Le Checkpoint - PARIS
1 331
4 472
7 300
13 103
Le Spot Longchamp- MARSEILLE
1 262
5 369
4 950
11 581
Le Spot - MONTPELLIER
1 654
6 106
3 812
11 572
Le Griffon - LYON
-
417
990
1 407
3.5. Professionnels intervenant dans le CSSAC
A. - Par activité
La composition et l'effectif du personnel sont adaptés aux besoins du CSSAC et à l'activité prévisionnelle. Les professionnels concernés sont salariés des centres (temps plein, temps, partiel ou vacations) et peuvent appartenir aux catégories suivantes :
Professionnels
Rôle
Médecin expérimenté dans la prise en charge de l'infection au VIH ou médecin de CeGIDD
Consultation de prise en charge des prescriptions et du suivi des traitements PVVIH, PrEP et TPE.
Médecin
- Consultation de prise en charge des prescriptions et du suivi des traitements IST.
- Rendu des résultats positifs.
- Consultations initiales des PreP et TPE si marqueurs biologiques perturbés.
- Traitement des Hépatites C non compliquées.
Infirmière
En ayant recours au protocole de coopération, les infirmiers pourront être amenés à réaliser les actes suivants, sous la supervision du médecin (lorsqu'il est présent, ou qui devra être joignable en cas de besoin s'il est absent) :
- Prescription des tests de dépistage et/ou examens biologiques pour le VIH, les hépatites virales (VHB, VHC, VHA) et les autres IST les plus fréquentes (chlamydiose, gonococcie, syphilis).
- Réalisation des prélèvements biologiques.
- Réalisation des tests rapides d'orientation diagnostique (TROD) pour les IST et la remise des résultats de TROD positifs ou négatifs.
- Remise des résultats de sérologie et PCR négatifs.
- Suivi postérieur de l'usager sous PrEP asymptomatique dont les résultats des examens biologiques sont normaux, faire le renouvellement des prescriptions du traitement et des analyses biologiques pour la PrEP.
- Suivi postérieur de l'usager victime d'un accident d'exposition aux virus (sexuel et sanguin) - AES- et mise sous traitement post-exposition (TPE) dont les résultats des examens biologiques sont normaux, faire le renouvellement des prescriptions du traitement et des analyses biologiques.
- Réalisation d'actions de prévention et de dépistage par TROD et remise des résultats par TROD positifs et négatifs lors d'actions hors les murs.
Contraception
- Prévention de la grossesse par des conseils en contraception, la prescription de contraception d'urgence et le renouvellement de contraception classique.
- Pose et retrait d'implants contraceptifs, sur prescription médicale.
- Orientation des demandes d'interruption volontaire de grossesse vers une structure de santé ou un professionnel compétent.
Vaccination
- Prescription de vaccination VHB, VHA, HPV, selon le calendrier vaccinal et sa réalisation.
Secrétaire
- Accueil bienveillant des patients (physique et téléphonique).
- Gestion du logiciel de rendez-vous.
- Prise de rendez-vous.
- Orientations vers les professionnels du centre ou à l'extérieur,
- Création du dossier médical.
- Préparation des consultations sur RDV (impression du planning des rendez-vous et des résultats, sortie des dossiers patients, transmission du planning des consultations aux médecin et infirmiers).
- Saisie des données et gestion des facturations.
- Gestion des archives.
Médiateur communautaire
- Accueil et aide au remplissage des questionnaires.
- Entretiens préalables d'orientation.
- Accompagnement des parcours complexes.
- Prise de rendez-vous.
- Information réduction des risques, PrEP.
- Dépistage VIH et VHC par TROD et orientations des patients.
- Organisation et animation de temps collectifs.
Psychologue, Proctologue, Addictologue, Dermato-vénérologue, Gynécologue, Sage-femme
Consultation spécialisée (sur place)
Sexologue
Consultation spécialisée médicale ou entretien de sexologie par sexologue non médical
Travailleur social
Ouverture des droits, suivis, lien avec structures de droit commun
Interprète
Permettre la communication avec les personnes ne maitrisant pas la langue française
En s'appuyant sur les possibilités offertes aux CeGIDD (9), si la taille et l'activité du centre le nécessitent, il pourra être fait appel à un pharmacien à temps partiel pour la dispensation des médicaments (actuellement non prévu dans le budget). Si l'activité ne le justifie pas c'est un médecin nommément désigné qui assure l'approvisionnement, la détention et le contrôle de la dispensation.
B. - Coopérations
La coopération entre professionnels de santé permet une organisation optimale. Les protocoles nationaux de coopération auxquels les centres peuvent adhérer prévoient des actes dérogatoires, pouvant être réalisés sous la supervision d'un médecin :
- accueil et information de l'usager par la secrétaire ou l'infirmier ;
- entretien personnalisé et évaluation de ses facteurs d'exposition, sous réserve de l'accord de l'usager ;
- tri des usagers et orientation vers la consultation médicale ou infirmière en fonction des délégations suivantes ;
- VIH hépatites virales et autres IST :
- prescription des tests de dépistage et/ou examens biologiques pour le VIH, les hépatites virales (VHB, VHC, VHA) et les autres IST les plus fréquentes (chlamydiose, gonococcie, syphilis), et réalisation de prélèvement pharyngé (le cas échéant) ;
- réalisation des prélèvements biologiques ;
- réalisation des tests rapides d'orientation diagnostique (TROD) pour les IST et la remise des résultats de TROD positifs ou négatifs ;
- remise des résultats de sérologie et PCR négatifs ;
- suivi postérieur de l'usager sous PREP asymptomatique dont les résultats des examens biologiques sont normaux, renouvellement des prescriptions du traitement et des analyses biologiques pour la PrEP ;
- suivi postérieur de l'usager victime d'un accident d'exposition aux virus (sexuel et sanguin) - AES- et mise sous traitement post-exposition (TPE) dont les résultats des examens biologiques sont normaux, renouvellement des prescriptions du traitement et des analyses biologiques ;
- réalisation d'actions de prévention et de dépistage par TROD et remise des résultats par TROD positifs et négatifs lors d'actions hors les murs.
- contraception :
- prévention de la grossesse par des conseils en contraception, la prescription de contraception d'urgence et le renouvellement de contraception classique ;
- pose et le retrait d'implants contraceptifs, sur prescription médicale ;
- orientation des demandes d'interruption volontaire de grossesse vers une structure de santé ou un professionnel compétent.
- vaccination : prescription de vaccination VHB, VHA, HPV, selon le calendrier vaccinal et sa réalisation.
Faciliter la mise en place des protocoles de coopération au sein des CSSAC permettra de :
- accroitre leur accessibilité au plus grand nombre ;
- diminuer les délais d'attente ;
- faciliter le recours au dépistage ;
- améliorer la qualité de la prise en charge ;
- augmenter le nombre de personnes accueillies ;
- réduire les risques de perdus de vue et les opportunités manquées de dépistage ;
- améliorer l'accès aux méthodes contraceptives et réduire les grossesses non désirées.
Les impacts sur l'organisation de la mise en place de ces protocoles seront les suivants :
- pour les délégants : du temps médical peut être dégagé pour permettre au médecin d'être plus disponible pour des consultations plus complexes et des activités de coordination ;
- pour les délégués : garantir une meilleure inclusion dans le parcours santé sexuelle, valoriser leurs compétences et leur permettre de mener une action de dépistage et de prise en charge des IST dans sa globalité pour des usagers hommes et femmes non gravides.
3.6. Locaux
En fonction des contraintes locales, quelle que soit l'organisation du centre, dans un même lieu ou dans des bâtiments séparés mais proches (sur le modèle de la clinique Dean St à Londres qui occupe deux bâtiments dans la même rue à 500m de distance), il est souhaitable que l'organisation des locaux permette a minima de respecter la confidentialité et que le consultant puisse accéder à tous les spécialistes dont il aura besoin selon le principe du « Test&Treat ».
Les locaux comportent autant que possible les éléments suivants :
- un espace d'accueil permettant le respect de la confidentialité ;
- des salles d'attente avec un environnement adapté en termes de décoration, de confort et de dispositifs d'information ;
- des salles de consultations, équipées de tables d'examens pour réaliser notamment des examens gynécologiques et adaptées aux personnes handicapées ;
- des salles de prélèvements et de soins équipées avec un fauteuil de prélèvement pour les prélèvements sanguins, des placards pour stocker les dispositifs de prélèvements, le petit matériel et les médicaments (conditions de stockage conformes aux textes en vigueur et à l'AMM) et un réfrigérateur dont la température est vérifiée régulièrement pour les produits à conserver au froid ;
- des salles pour les consultations spécialisées en nombre suffisant pour permettre une permanence de chaque spécialité sur la semaine ;
- des salles pour les entretiens avec les médiateurs communautaires et les travailleurs sociaux ;
- un espace permettant la tenue de temps collectifs ;
- une salle ou une zone pour les archives fermée à clef et à accès protégé ;
- des sanitaires adaptés pour les auto-prélèvements y compris adaptés pour les personnes handicapées ;
- un local technique adapté pour la réalisation des examens de biologie médicale si présence d'automates de biologie médicale ;
- un local informatique fermé à clef avec un accès protégé pour héberger le serveur.
De plus, les locaux devront également prévoir un parcours le plus fluide possible (marche en avant privilégiée) et éviter les croisements. Tous les bureaux sont équipés de PC avec identifiant, code d'accès et déconnexion automatique en cas d'inutilisation prolongée.
3.7. Système d'information
Le système d'information choisi doit être conforme aux spécifications mentionnées dans l'accord national des centres de santé - version consolidée - juin 2019 à l'article 8.4.1., qui implique que le centre de santé dispose d'un système d'information labellisé niveau standard par l'ASIP Santé intégrant les fonctionnalités minimales nécessaires à son bon fonctionnement (fonctionnalités détaillées sur le site de l'ASIP Santé). Les dossiers des patients sont informatisés et partagés, au moyen d'habilitations différenciées, entre les professionnels intervenant dans la prise en charge du patient. Le centre de santé transmet à la caisse primaire d'assurance maladie une copie des factures du logiciel, des bons de commande ou contrats d'abonnement, de maintenance ou de location permettant de vérifier que le système d'information fait bien partie des logiciels labellisés par l'ASIP santé. Ces documents comportent la date d'acquisition de l'équipement.
L'équipement informatique doit permettre : l'enregistrement des consultants, le lien, si nécessaire, avec la carte vitale et la tenue d'un dossier patient. L'organisation du poste de saisie doit permettre de garantir la confidentialité des données et un accès sécurisé par identifiant et mot de passe déconnectable automatiquement au bout d'un temps défini d'inactivité.
Des liens sécurisés peuvent permettre d'échanger des données avec le laboratoire de biologie médicale sous la responsabilité duquel sont réalisés les examens de biologie médicale.
Dans le cadre de cette expérimentation, des tablettes en nombre suffisant ou smartphones seront également prévus afin de permettre, par un questionnaire logiciel préchargé, d'assurer une orientation vers le parcours le plus adapté. Ces tablettes doivent être disposées dans une zone permettant de respecter la confidentialité et protégées de toute tentative de vol.
La traçabilité des actes se fait sur dossier papier ou sur dossier informatisé, et les informations relevées doivent permettre de répondre aux données épidémiologiques requises dans les rapports d'activités réglementaires.
Les systèmes d'information comportant des données de santé doivent être conformes aux spécifications du RGPD et faire l'objet d'une déclaration CNIL.
Ainsi, les outils suivants seront développés par les centres pour assurer le recueil des données, qui sera effectué dans le respect des spécifications ci-dessus :
1. Questionnaire auto-administré informatisé, intégré à un dossier médical informatisé, avec un algorithme permettant d'identifier les consultants les plus exposés au risque, et candidats prioritaires à la PrEP. Ce questionnaire permettra une proposition systématique de parcours adapté aux consultants à haut risque d'acquisition ou de transmission du VIH. Il permettra également d'identifier des besoins spécifiques pour orienter vers les consultations spécialisées en fonction des besoins individuels des consultants. Ce questionnaire auto-administré sera donc à la fois un outil de recueil de données pour décrire la population accueillie et ses habitudes et comportements, ainsi qu'un outils d'aide à l'orientation pour les professionnels du centre de santé. Il permettra de réduire les temps d'entretien avec les médecins du centre en amont du dépistage.
2. Logiciel de gestion du dossier médical
- proposant des fonctions standards, à acheter ou à mutualiser pour les activités CeGIDD et CSSAC et labellisé ASIP
- identité du patient ;
- antécédents et histoire médicale actualisée (problème en cours, antécédents, facteurs de risque, allergies…) ;
- médecin traitant et équipe de soins, prises en charge et parcours de soins ;
- allergies et intolérances médicamenteuses ;
- vaccinations et sérologie ;
- gestion de documents et compte-rendu ;
- prescriptions médicamenteuses, paramédicales, examens… ;
- agenda multi-praticiens ;
- outil de gestion de salle d'attente ;
- gestion des droits d'accès par utilisateur et catégories d'utilisateurs.
- mais aussi des fonctions avancées :
- traitements statistiques et exports de données sociodémographiques, comportementales et médicales anonymisées ;
- maquettes de consultation et suivi de pathologies avec tableaux de bord de suivi ;
- synthèses d'historique ;
- lecture de la carte vitale, avec un agrément CDC 1.40 pour gestion des Feuilles de Soins Electroniques (FSE) ;
- liens comptables ;
- traitement de texte intégré ;
- bases médicamenteuses avec recommandation ;
- intégration des fichiers au format HPRIM (Biologies et compte-rendu) ;
- gestion des ressources (dispositifs médicaux, salles) et agenda de réservations ;
- gestion de produits, stocks et distribution ;
- actions (Réunions de staff, bilan patients, ateliers avec patients…) ;
- envoi des résultats négatifs par SMS/envoi d'un SMS pour venir récupérer les résultats (après vérification à l'accueil du numéro de téléphone du consultant).
Un module de notification sécurisé des partenaires pourra également être proposé par les centres.
Le dossier médical sera créé à partir du questionnaire auto-administré mentionné ci-dessus, intégrant un algorithme permettant d'identifier les consultants à haut risque de contamination, ou de transmission, pour leur proposer une offre adaptée au sein du centre de santé sexuelle d'approche communautaire.
3.8. Matériel
Les CSSAC devront être équipés de matériel permettant :
- l'accueil et l'attente des personnes ;
- la réalisation des consultations médicales et infirmières ;
- le respect des règles générales d'hygiène, d'asepsie et d'élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux ;
- la gestion des déchets d'activités de soins à risques infectieux ;
- le respect des procédures de stockage et de dispensation des médicaments ;
- la délivrance de matériel de prévention et de réduction des risques adaptés aux besoins des publics ;
- l'utilisation de systèmes d'information adaptés à la gestion des centres, des patients et au recueil de données (matériel informatique et de télécommunication).
En particulier, les équipements spécifiques des sanitaires, des salles de consultations et de soins et des lieux de stockages sont détaillés ci-dessous.
Equipement des sanitaires :
- un point d'eau avec robinet à déclenchement automatique (pédale ou à cellule photoélectrique) ;
- un distributeur de savon liquide à pompe ;
- un distributeur d'essuie-mains à usage unique ;
- une poubelle à pédale ou sans couvercle réservée aux déchets ménagers (emballages, papiers).
Equipement des salles de consultations et de soins :
- une poubelle équipée de sac de couleur jaune (correspondant au signalement européen du risque biologique) pour le recueil des déchets d'activité de soins à risques infectieux (DASRI) ;
- des collecteurs pour objets piquants, coupants, tranchants (OPCT) situés à portée de main du soin ;
- tout le matériel nécessaire à la réalisation des soins (tables d'examen, fauteuil de prélèvements, matériel de diagnostic, matériel de protection médicale, matériel de prélèvements).
Equipement des espaces de stockage des médicaments et vaccins :
- une armoire sécurisée, fermée à clef ;
- un réfrigérateur dont la température est régulièrement contrôlée pour stocker les produits de la chaîne du froid dans le respect des dispositions de l'AMM.
4. Champ d'application
4.1. Territoires concernés par l'expérimentation
Il s'agit de déployer un centre de santé sexuelle d'approche communautaire dans des villes à forte prévalence du VIH et des IST. Suite à l'appel à manifestation d'intérêt lancé en juin 2019, 4 dossiers ont été sélectionnés : Paris (Ile-de-France), Lyon (Auvergne-Rhône-Alpes), Marseille (Provence-Alpes-Côte d'Azur) et Montpellier (Occitanie).
4.2. Durée de l'expérimentation
L'expérimentation est autorisée jusqu'au 30 septembre 2023.
Planning prévisionnel des grandes phases de mise en œuvre du projet d'expérimentation :
- phase 1 : validation du cahier des charges et du modèle économique T4 2020 ;
- phase 2 : avis du CTIS et publication de l'arrêté T4 2020 ;
- phase 3 :
- ouverture du premier centre et début de l'expérimentation : mai 2021 ;
- les trois autres centres ouvriront entre juillet 2021 et septembre 2022 ;
- phase 4 : évaluation du modèle économique été 2022 ;
- phase 5 : évaluation finale de l'expérimentation : juin 2023.
Un suivi rapproché de la phase d'amorçage du projet et de la montée en charge sera réalisé par le comité technique de l'innovation en santé avec l'appui des ARS concernées.
5. Principes du modèle économique de financement
5.1. Modèle de financement
Le modèle de financement proposé est un modèle mixte qui comprend :
- un forfait de panier de prestations au passage pour 3 parcours (parcours Test, parcours Treat et parcours PrEP). Les effectifs, ainsi que les modalités d'estimation du nombre de passages sont présentées en partie 3.4 ;
- deux dotations annuelles pour 2 parcours (vaccins et consultations spécialisées) et une dotation annuelle « structure » pour les frais annexes (frais de siège/GIE et frais de structure).
5.2. Modalité de financement de la prise en charge proposée
Les prestations incluses dans chaque forfait ont été définies sur la base des recommandations et référentiels en vigueur cités en annexe 4. Elles comprennent des financements dérogatoires pour les prestations supplémentaires propres au fonctionnement d'un CSSAC, actuellement non couvertes dans le droit commun (accompagnement communautaire, outreach, interprétariat).
Les prestations incluses dans chaque forfait sont détaillées ci-dessous :
- Forfait Test :
- examens de biologie médicale (définis en fonction des référentiels) : Test Rapide d'Orientation Diagnostique (TROD) VIH, TROD VHC, TROD VHB, Charge Virale (CV) VIH 1, Gonocoques / Chlamydia, CV VHC, Sérologie VIH (Elisa, Western Blot), Sérologie VHC, AC HBS, AC HBC, AG HBS, VHA, Syphilis ELISA, Syphilis TPHA ou VDRL ou RPR ;
- ressources humaines (RH) : Médecin, IDE, coordinateur, secrétaire, médiateur, chargé d'accueil, chargé de prévention « aller vers » (outreach), interprétariat ;
- petit matériel médical et paramédical.
- Forfait Treat :
- traitements : Ceftriaxone, Extencilline, Doxycycline (CT rectale), Doxycycline (CT oraux/ urètre), kit 48h/72h TPE, Dispositif Intra-Utérin (DIU) cuivre, Lévonorgestrel.
- examens de biologie médicale :
- définis en fonction des référentiels : Beta HCG, Culture Gonocoque, ALAT, Créatinine et clairance ;
- ajoutés en fonction des pratiques des centres : Gamma GT et Numération Formule Sanguine (NFS). Ces ajouts peuvent se justifiier du fait de leur intérêt médical spécifique dans la prise en charge globale des populations suivies par les centres ;
- RH : Médecin, IDE, médiateur ;
- petit matériel médical et paramédical.
- Forfait PreP :
- Examens de biologie médicale : Créatinine et clairance, Phosphorémie, Protéinurie + microalbuminurie, ALAT ;
- RH : Médecin, IDE, Médiateur ;
- Petit matériel médical et paramédical.
Les coûts unitaires des prestations ont été définis sur les bases suivantes :
- examens de biologie médicale : nomenclature des actes de biologie médicale (v62 bis) (10) ;
- médicaments : prix des médicaments génériques recensés dans la base de données publique des médicaments (11) ;
- coût des RH : salaires actuellement en vigueur dans les centres.
Enfin, chaque centre a estimé les temps nécessaires à la réalisation des missions et le pourcentage des consultants inclus dans les parcours qui bénéficieront de chacune des prestations en fonction de leur propre profil de patientèle. Ces éléments sont susceptibles de varier entre les centres du fait de différences dans les publics accueillis et dans les stratégies de dépistage adoptées, qui ne font pas l'objet de recommandations spécifiques. Il a été décidé de ne pas les harmoniser, de façon à laisser aux centres une latitude dans leur organisation, afin qu'ils puissent au mieux adapter leurs pratiques aux besoins de la population, tout en respectant les contraintes budgétaires. Cette adaptabilité sera donc testée afin de tendre vers la ou les prises en charges optimales en cas de généralisation.
A l'issue des estimations individuelles réalisées par les centres, il a été donc été décidé de retenir un forfait moyen, calculé sur la base du niveau des forfaits proposés par les centres.
Les montants des forfaits retenus sont donc :
- Forfait 1 - Test : 186 € ;
- Forfait 2 - Treat : 72 € ;
- Forfait 3 - PreP : 58 €.
Des crédits d'amorçages spécifiques ont également été proposés à titre de compensation pour le différentiel entre les forfaits retenus et ceux estimés par les centres (pour les deux centres pour lesquels les estimations des forfaits étaient plus élevées), pour la première année du projet, le temps d'atteindre la cible du nombre de passages pour laquelle ces forfaits sont optimisés.
Concernant les dotations, elles ont été calculés sur les bases suivants :
- Dotation vaccin :
- La dotation couvre les éléments suivants :
- vaccins : contre l'hépatite A, l'hépatite B et les Papillomavirus ;
- RH : 0,3 ETP IDE pour l'acte et 0,1 ETP MG pour la prescription médicale ;
- le montant total de la dotation a été calculé à partir des montants unitaires des vaccins et des RH, multipliés par le nombre d'injections annuel moyen prévu, tenant compte des recommandations HAS et de la montée en charge.
- Dotation consultations spécialisées :
- la dotation peut concerner les spécialités suivantes : psychologue, sexologue, addictologue, endocrinologue, proctologue, sage-femme, maïeuticien, gynécologue, et faire appel à un.e assistant.e social.e et à un médiateur communautaire ;
- le montant global a été calculé sur la base d'une moyenne des coûts unitaires des praticiens (44 €) pour un temps moyen de consultation de 41 min, quel que soit l'intervenant, et du nombre de consultations annuel moyen estimé par chaque centre ;
- les centres de Marseille et Montpellier proposant également un accompagnement communautaire et d'assistance sociale spécifique, la dotation pour ces centres intègre également des consultations non médicales valorisées respectivement à un coût unitaire de : 35 € (accompagnement communautaire) et 12 € pour Marseille et 7 € pour Montpellier (assistante sociale). La différence entre le montant moyen des consultations d'assistante sociale (AS) entre Marseille et Montpellier s'explique par le fait qu'en raison de contextes différents, il est prévu moins de consultations et moins d'ETP d'AS à Montpellier qu'à Marseille, soit 0,11 ETP AS à Montpellier versus 0,22 ETP à Marseille.
- Dotation « Structure » : Cette dotation intègre les charges fixes (frais de fonctionnement avec abonnement SI, charges d'exploitation) et les frais de siège ou de GIE, correspondant à 5 % du montant global des forfaits, des dotations et des frais de fonctionnement. Une clause de revoyure est prévue pour ces dépenses.
Des crédits d'ingénierie ont également été pris en compte pour la phase d'amorçage du projet afin de couvrir les investissements nécessaires pour l'équipement des locaux, la formation du personnel, les frais de logiciel et les frais de communication.
Ces crédits ne prennent pas en compte les financements des travaux nécessaires pour la création et/ou l'aménagement des locaux des centres, pour lesquels les porteurs devront trouver d'autres financements. Afin d'éviter les conflits d'intérêts il n'est pas souhaitable de faire appel à des financements provenant d'entreprises du domaine de la santé.
Réévaluation du modèle économique
Un point de situation sera effectué sur le modèle économique du projet et sur la montée en charge observée, au maximum 1 an après l'inclusion du premier patient. Les effectifs et les forfaits pourront être ajustés en fonction de l'activité réelle des centres, à qui il appartiendra d'alerter sur les éventuels écarts entre l'activité prévue et celle réalisée. L'évolution de l'activité sera suivie régulièrement par le comité technique de l'innovation en santé en collaboration avec les porteurs et les 4 ARS concernées afin d'anticiper et de corriger les éventuels imprévus liés à la mise en œuvre.
Enfin, les frais de structures seront réévalués à l'issue de l'expérimentation.
5.3. Besoin de financement
Le tableau de synthèse du besoin de financement, incluant les crédits d'amorçage et d'ingénierie (CAI) et les montants globaux sur les 2 années et plus de l'expérimentation est présenté ci-dessous.
RÉPARTITION PAR TYPE DE FINANCEMENT
2021
2022
2023
TOTAL XP
Forfaits 1, 2, 3
900 364 €
2 700 435 €
3 776 564 €
7 377 363 €
Dotations vaccins et consultations spécifiques
385 905 €
1 284 009 €
1 508 650 €
3 178 564 €
Dotations frais annexes (fct et siège/GIE)
766 352 €
1 632 802 €
1 642 737 €
4 041 891 €
TOTAL prestation dérogatoire (FISS)
2 052 621 €
5 617 246 €
6 927 951 €
14 597 818 €
TOTAL CAI (FISS)
640 261 €
- €
- €
640 261 €
TOTAL Expérimentation FISS
2 692 882 €
5 617 246 €
6 927 951 €
15 238 079 €
RÉPARTITION PAR STRUCTURE
TOTAL XP, en €
Forfaits 1, 2, 3
7 377 363
Paris
4 272 112
Marseille
866 720
Montpellier
900 006
Lyon
1 338 525
Dotations vaccins et consultations spécifiques
3 178 564
Paris
1 862 800
Marseille
541 286
Montpellier
643 428
Lyon
131 050
Dotation Frais annexes (fct et siège/GIE)
4 041 891
Paris
1 761 764
Marseille
829 277
Montpellier
808 396
Lyon
642 454
TOTAL prestation dérogatoire (FISS)
14 597 818
Les modalités de facturation seront définies dans la convention de financement conclue entre le porteur et la Caisse nationale d'assurance maladie.
6. Catégorie d'expérimentation et dérogations nécessaires
Dans le cadre de ce projet, il est prévu de déroger aux articles suivants :
- article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale : accord national sur les centres de santé ;
- article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale : modification des règles de prise en charge ou de remboursement d'acte ou prestation ;
- article au 1°, 2° et 6° de l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale : les forfaits pluridisciplinaires incluent des prestations non remboursées telles que les prestations de psychologue et sexologue, travailleur social, médiateur communautaire, interprète ;
- article L. 4113-5 du code de la santé publique : partage d'honoraires entre les professionnels de santé ;
- article L. 6211-18 du code de la santé publique : pour permettre l'extension des lieux, des catégories de professionnels de santé habilités et des conditions de réalisation de la phase analytique des examens de biologie médicale (délocalisée).
7. Impacts
7.1. Service rendu au patient
Si une offre communautaire s'est déjà développée en France, elle s'est vite retrouvée saturée. L'offre dispersée qui est présente dans des grandes villes, ne permet pas une réponse à l'échelle des enjeux de l'épidémie de VIH et d'IST pour ce public. Aussi, la création d'une offre répondant en un lieu unique aux besoins spécifiques des populations clés participe aux objectifs stratégiques de la stratégie nationale de santé sexuelle d'en finir avec l'épidémie du sida d'ici 2030, et faire en sorte que 95 % de l'ensemble des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut VIH, que 95 % des personnes qui connaissent leur séropositivité au VIH aient accès au traitement et que 95 % des personnes sous traitement aient une charge virale supprimée d'ici 2020. Il s'agit également d'éliminer les épidémies d'infections sexuellement transmissibles en tant que problèmes majeurs de santé publique.
Ces objectifs sont déclinés par population à l'horizon 2023 : réduire l'incidence des IST bactériennes dans les populations clés, objectif 95-95-95 pour le VIH par population clé, 80 % de couverture vaccinale au sein des populations clés.
Cette nouvelle offre doit permettre d'observer une diminution d'au moins 15 % du nombre de nouvelle infection au VIH sur la période pour le territoire, et d'atteindre :
- 100 % de la file active dépistées pour les hépatites et 100 % des hépatites chroniques C diagnostiquées sont traitées ;
- rattrapage vaccinal à hauteur de 95 % pour les non vaccinés contre l'hépatite B ;
- diminuer l'incidence des IST (gonocoque, syphilis, Chlamydia, LGV).
7.2. Impact en termes d'efficience pour les dépenses de santé
L'expérimentation proposée pourra avoir des impacts à long terme de réduction des dépenses de santé, du fait de la réduction des nouvelles infections au VIH et de ses impacts sur les coûts des traitements futurs. A titre d'exemple, des tentatives d'estimations de ces économies futures du fait du dépistage et de la mise sous PrEP sont proposées ci-dessous.
Impact du dépistage : en fonction des données de la littérature (12), on peut évaluer que sur 15 000 passages dans un centre de santé sexuelle d'approche communautaire (CSSAC) on dépiste 86 personnes positives. Ces 86 personnes peuvent avoir en moyenne 10 partenaires chacun dans l'année, soit 860 personnes contact. Sur ces 860 personnes contact seules 40 % seront susceptibles d'être contaminées soit 342 personnes contaminées. Si on dépiste les 86 positifs rapidement on évite 342 nouvelles contaminations pour lesquelles le traitement (notamment : antirétroviraux, examens de biologie médicale, consultations) aurait coûté 3 329 712 €.
Impact de la mise sous PrEP :
Si on suit le même raisonnement que ci-dessous pour la PrEP, sur 15 000 passages en CSSC, 1 333 personnes sont susceptibles de se voir proposer la PrEP. Or, si on se fonde sur l'incidence du VIH observée dans le groupe placebo de l'essai Ipergay, la mise sous PrEP permet d'éviter environ 7 % de nouvelles infections, soit 95 nouvelles contaminations (13).
Il est ainsi possible d'élaborer plusieurs scénarios en fonction du nombre de partenaires annuels estimé des personnes sous PrEP et le pourcentage de ces partenaires étant potentiellement eux-mêmes sous PrEP ou séropositifs sous traitement antirétroviral (ARV).
Le détail des différents scénarios est présenté en annexe 5.
Dans le scénario le plus conservateur, si nous considérons qu'une personne mise sous PrEP peut avoir en moyenne 6 partenaires par an, et que 50 % de ces partenaires sont eux-mêmes soit sous PrEP soit séropositifs sous traitement ARV, alors environ 20 % de ceux-ci auraient pu être contaminés en l'absence de PrEP, soit 144 nouvelles contaminations évitées. Ainsi, la mise sous PrEP permet d'éviter, dans ce scénario, 95 contaminations directes et 144 contaminations indirectes pour lesquelles le traitement aurait coûté 1 113 520 €.
Si on considère maintenant qu'un PrEPeur peut avoir jusqu'à 15 partenaires et que, parmi ceux-ci, aucun ne bénéficie lui-même de la PrEP ou du traitement ARV, alors 40 % d'entre eux peuvent être contaminés, soit 572 personnes pour lesquelles le traitement aurait coûté 5 567 600 €.
En résumé, la mise sous PrEP peut permettre d'éviter entre 144 et 572 nouvelles contaminations, évitant ainsi un coût de traitement annuel pouvant varier entre 1 113 520 € et 5 567 600 € par an.
Au final l'impact des deux mesures pour 15 000 passages pourra permettre de faire économiser, sur le long terme, entre 4 427 600 € et 8 897 312 € sur les traitements du VIH. De plus, des économies pourront également être réalisées du fait de la prévention et du dépistage des autres IST et des hépatites virales, notamment grâce à l'augmentation de la couverture vaccinale, ce qui entraînera également une baisse des nouvelles contaminations et donc des économies sur les coûts globaux de traitement (médicaments, biologie médicale, consultations).
8. Dispositions réglementaires
8.1. Informations recueillies sur les patients inclus dans l'expérimentation
Le projet nécessite de recueillir des données de santé nécessaires à leur prise en charge. Elles sont recueillies à l'accueil du centre par saisie sur le système d'information et stockées sur un serveur protégé.
Les données ont vocation à être partagées avec d'autres professionnels que celui qui a recueilli la donnée, ce partage nécessite l'accord explicite du patient, notamment pour le médecin traitant.
Le recueil du consentement du patient à la collecte, au stockage, au partage et à l'utilisation des données ainsi recueillies est intégré aux éléments de saisie administrative et fait l'objet d'un document qui sera imprimé et signé par le consultant.
8.2. Obligations réglementaires et recommandations de bonnes pratiques en matière de système d'information et de traitement de données de santé à caractère personnel
Le projet fait appel à des outils numériques, il respecte les obligations réglementaires (déclaration CNIL, règlement général de protection des données [14]).
8.3. Liens d'intérêts
Les professionnels ou les structures participant à ce projet d'expérimentation remettront aux 4 ARS concernées, dès l'autorisation de l'expérimentation, une déclaration d'intérêt au titre des liens directs ou indirects (au cours des deux années précédant l'expérimentation) avec des établissements pharmaceutiques ou des entreprises fabriquant des matériels ou des dispositifs médicaux.
9. Modalités d'évaluation de l'expérimentation proposée
Le projet OPTIMISE, financé par le Programme d'Appui à la Réforme Structurelle de la Commission Européenne (DGREFORM), vise, sur la base de l'expérience des meilleures pratiques validées scientifiquement en Europe, à fournir une assistance technique aux équipes françaises pour la mise en œuvre des changements structurels prévus dans notre pays pour les services relatifs à la prévention, au dépistage et au traitement des hépatites et des infections sexuellement transmissibles (IST).
Plus précisément, l'University College of Dublin/Mater Misericordiae University Hospital (UCD/MMUH), apportera son aide, dans le cadre du projet OPTIMISE, sur le projet des Centres de Santé Sexuelle d'approche Communautaire (CSSAC). En particulier, l'UCD/MMUH développera une méthodologie d'évaluation du projet dans une démarche de co-construction avec les porteurs à travers des ateliers collaboratifs, afin de pouvoir évaluer l'expérimentation dans un objectif de comparaisons internationales. En amont de ces ateliers, l'UCD/MMUH a déjà effectué une revue de la littérature scientifique, afin d'identifier les recommandations de bonnes pratiques tirées des expériences internationales de mise en place de CSSAC, ainsi que des indicateurs potentiels. La CNAM, qui sera également amenée à évaluer le projet, sera invitée à participer à ces ateliers collaboratifs et pourra être mise en contact avec l'UCD/MMUH afin d'assurer une complémentarité entre les différentes évaluations.
Ainsi, les évaluations de l'expérimentation qui seront menées par l'UCD/MMUH et par la CNAM pourront par exemple inclure certains des indicateurs proposés ci-dessous :
- indicateurs d'activité : Des indicateurs d'activités spécifiques sont proposés, à titre indicatif, pour chaque parcours, ainsi que des indicateurs globaux concernant la qualité de l'accueil et de l'accompagnement communautaire du patient et la bonne utilisation des ressources.
- Parcours Test : nombre de consultations (avec et sans rendez-vous) effectuées, pourcentage de la file active dépistée, délai moyen de rendu des résultats biologiques, fréquence moyenne des dépistages dans les populations clés selon les recommandations (tous les 3 mois chez les HSH) ;
- Parcours Treat : délai moyen entre le dépistage et la mise sous traitement, nombre de kits de démarrage TPE délivrés, pourcentage de personne ayant pu bénéficier du TPE après un rapport à risque, taux de guérison des IST ;
- Parcours PrEP : pourcentage de la file active à qui la PrEP a été proposé, observance du traitement chez les patients suivis ;
- Indicateurs globaux : nombre de patients ayant pu avoir recours à un accompagnateur communautaire, adéquation du forfait estimé par rapport aux coûts réels des centres (coût par patient).
- indicateurs de résultats : étant donné qu'il ne semble pas réaliste, dans la durée de l'expérimentation, d'envisager de pouvoir mesurer l'impact de l'expérimentation sur l'infléchissement de l'épidémie du SIDA et des IST (impact à long terme), les résultats de l'expérimentation pourront s'apprécier de façon indirecte à travers :
- la satisfaction et l'expérience des publics cibles (indicateurs PROMS et PREMS) ;
- l'amélioration des connaissances, attitudes et pratiques relatives à la santé sexuelle des différents publics cibles (ex : connaissances relatives au VIH et aux IST, attitudes envers la contraception, taux d'utilisation du préservatif etc.)
Les données pourront être recueillie à travers :
- le système d'information utilisé dans le cadre de l'expérimentation (dossiers patients, auto-questionnaire d'information) ;
- les données du système national des données de santé (SNDS) ;
- l'UCD/MMUH pourra également être amené à conduire des enquêtes supplémentaires dans les centres, notamment qualitatives, en fonction des indicateurs finaux retenus.
10. Eléments bibliographiques/expériences étrangères
10.1. Eléments bibliographiques
L'Université Dublin a réalisé une revue de la littérature scientifique dont les références sont présentées en annexe 6.
10.2. Expériences étrangères
L'exemple de SAN FRANCISCO
Dans les années 2010, la ville de San Francisco a lancé un programme global dans l'objectif « zéro infection au VIH, zéro décès lié au sida », reconnu et soutenu par la Maison-Blanche. Dans ce cadre du soutien municipal, la San Francisco AIDS foundation recueille des fonds pour soutenir le dépistage, le traitement rapide et la prévention auprès de populations vulnérables, avec la mise en place de centre de santé sexuelle communautaire.
La Magnet Clinic ou le centre Strut, situés dans le quartier LGBT de la ville (Castro), sont des exemples de modèles dynamiques offrant de manière équilibrée une part d'offre de soins (clinique) et de lieu communautaire où les personnes peuvent assumer ce qu'elles sont, leurs modes de vie, leurs sexualités et leurs pratiques, sans être vues comme une somme de « risques » ou de « problèmes à résoudre ». La durée des visites est estimée à environ 15 à 60 minutes.
L'ensemble des outils stratégiques pour tendre vers l'objectif zéro infection a commencé à montrer son efficacité en vie réelle dans la mesure où l'incidence du VIH diminue à San Francisco.
L'exemple du 56 DEAN STREET EXPRESS A LONDRES
En utilisant le modèle de la « clinique de San Francisco », le « 56 Dean Street Express » à Londres a vu en 2016 une chute de 40 % dans les contaminations à VIH par rapport à 2015 dans la file active des personnes suivies par la clinique (15).
L'approche du 56 Dean Street Express est :
- une approche communautaire d'accompagnement par des médiateurs communautaires associatifs dans le centre ;
- un ciblage des populations ;
- un accès facilité pour les personnes pour se dépister plus souvent, et en cas de résultat positif, une mise sous traitement immédiate, le patient ressort avec son ordonnance de thérapie anti rétrovirale pour le VIH, et 75 % des personnes débutent au premier rendez-vous ;
- un accès facilité à la PrEP.
La clinique du 56 Dean Street Express à Londres est basée sur le principe de la possibilité de dépistage sur site, avec la remise des résultats et une prise en charge dans les 90 minutes. La clinique reçoit 15 000 personnes par mois. L'importance de la file active sur une population ciblée et le modèle du « test and treat » immédiat sont les clés également du succès.
(1) Santé Publique France. (26 Novembre 2019). BEH N° 31-32 Situation épidémiologique et dépistage du VIH et des autres IST. https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/infections-sexuellement-transmissibles/vih-sida/documents/magazines-revues/bulletin-epidemiologique-hebdomadaire-26-novembre-2019-n-31-32-situation-epidemiologique-et-depistage-du-vih-et-des-autres-ist.
(2) Haute Autorité de santé. (Mars 2017). Réévaluation de la stratégie de dépistage de l'infection à VIH en France. https://www.has-sante.fr/jcms/c_2024411/fr/reevaluation-de-la-strategie-de-depistage-de-l-infection-a-vih-en-france.
(3) Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. (27 novembre 2019). Point d'information. https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Prevention-du-VIH-Depuis-2016-plus-de-20-000-personnes-ont-initie-une-prophylaxie-pre-exposition-PrEP-Point-d-Information.
(4) UNAIDS. (7 février 2019) Reportage : le Royaume-Uni promet d'en finir avec la transmission du VIH dans le pays d'ici 10 ans. https://www.unaids.org/fr/resources/presscentre/featurestories/2019/february/20190207_uk.
(5) Cours des comptes. (Juin 2019). La Prévention et la prise en charge du VIH - Communication des affaires sociales du Sénat. https://www.vie-publique.fr/sites/default/files/rapport/pdf/194000571.pdf.
(6) Conseil national du SIDA et des hépatites virales (CNS). (mai 2017). Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH - Recommandations du groupe d'experts sous la direction du Pr Philippe Morlat et sous l'égide du CNS et de l'ANRS. https://cns.sante.fr/actualites/prise-en-charge-du-vih-recommandations-du-groupe-dexperts/.
(7) Haute Autorité de Santé. (Mars 2017). Réévaluation de la stratégie de dépistage de l'infection à VIH en France. https://www.has-sante.fr/jcms/c_2024411/fr/reevaluation-de-la-strategie-de-depistage-de-l-infection-a-vih-en-france.
(8) Haute Autorité de santé. Réévaluation de la stratégie de dépistage de l'infection à VIH en France (Mars 2017). https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-03/dir2/reevaluation_de_la_strategie_depistage_vih_-_synthese_reco.pdf.
(9) Instruction n° DGS/RI2/2015/195 du 3 juillet 2015 relative à la mise en place des centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) des infections par les virus de l'immunodéficience humaine et des hépatites virales et des infections sexuellement transmissibles - B. Personnel du CeGIDD.
(10) Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés. Biologie médicale : Nomenclature des actes. http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/nabm/index_presentation.php.
(11) Ministère des solidarités et de la santé. Base de données publique des médicaments. http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/index.php#result.
(12) Baggaley, R. F., White, R. G., & Boily, M. C. (2010). HIV transmission risk through anal intercourse : systematic review, meta-analysis and implications for HIV prevention. International journal of epidemiology, 39(4), 1048-1063.
(13) Prévenir ANRS. S'informer [Page Web]. http://prevenir.anrs.fr/s-informer.
(14) Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE (règlement général sur la protection des données).
(15) Public Health England. (2019). HIV in the United Kingdom : Towards Zero HIB transmissions by 2030. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/858559/HIV_in_the_UK_2019_towards_zero_HIV_transmissions_by_2030.pdf.