III. ― Assurances vie
 Il convient d'identifier l'établissement teneur du contrat et les références de chaque contrat.
NATURE ET DATE DE SOUSCRIPTION DU CONTRAT
VALEUR DE RACHAT
Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction, il y a lieu de préciser la variation de ces valeurs, en indiquant la part qui relève du taux minimum garanti du capital lors de la souscription de votre contrat d'assurance vie, d'une part, et celle qui relève des versements périodiques ou libres ou des retraits que vous avez effectués, d'autre part.
IV. ― Comptes bancaires courants ou d'épargne, livrets, LDD, PEL, CEL, espèces ou autres
 Il convient d'identifier l'établissement teneur du compte et le numéro de compte.
NATURE DU COMPTE
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
V. ― Les biens mobiliers divers (notamment : les meubles meublants, les collections, objets d'art,
bijoux, or, pierres précieuses) d'une valeur égale ou supérieure à 10 000 euros
Valeur d'assurance ou évaluation personnelle
à la date de la déclaration ou, à défaut, valeur d'acquisition
BIEN
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
VI. ― Véhicules terrestres à moteur, bateaux, avions, etc.
NATURE
MARQUE
ANNÉE
d'achat
VALEUR D'ACQUISITION
VALEUR ACTUELLE
VII. ― Fonds de commerce ou clientèles, charges et offices
NATURE
ACTIF
ENDETTEMENT
RÉSULTAT FISCAL
VIII ― Autres biens, dont les comptes courants de société
 d'une valeur égale ou stock-options d'une valeur supérieure à 10 000 euros
NATURE
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
IX. ― Biens mobiliers, immobiliers et comptes détenus à l'étranger
NATURE
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION
X. ― Passif
ORGANISME PRÊTEUR
ou nom et adresse
du créancier
NATURE, DATE ET OBJET
de la dette
MONTANT TOTAL
et durée de l'emprunt
SOMME RESTANT
à rembourser
à la date de la déclaration
MONTANT DES MENSUALITÉS
XI. ― Revenus perçus depuis le début du mandat ou des fonctions
au titre desquels la déclaration est déposée
ANNÉE : 20xx
DÉCLARANT
CONJOINT-COMMUNAUTÉ
Indemnités d'élu
Traitements, salaires
Pensions, retraites, rentes
Revenus professionnels (BNC, BIC)
Revenus de capitaux mobiliers
Revenus fonciers
Revenus exceptionnels
Somme des revenus perçus sur l'année
XII. ― Evénements majeurs ayant affecté la composition de votre patrimoine
 Les événements majeurs ayant affecté la composition du patrimoine depuis la précédente déclaration doivent être déclarés (achats, ventes de biens immobiliers, d'entreprises, de fonds de commerce, de clientèles, de charges ou d'offices, emprunts contractés, successions reçues, donations reçues ou faites, partages suite à divorce) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont résulté.
NATURE ET DATE DES ÉVÉNEMENTS
ENTRÉE DANS VOTRE PATRIMOINE
(montant)
SORTIE DE VOTRE PATRIMOINE
(montant)
RÉEMPLOI
des sommes perçues
XIII. ― Observations diverses
 Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
 Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code.
 Je soussigné : 
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
 Fait le 
Signature  
A N N E X E 2
DÉCLARATION DE MODIFICATION SUBSTANTIELLE
DE LA DÉCLARATION DE SITUATION PATRIMONIALE
 En qualité de : 
 Nom :   Prénom : 
  Date de la dernière déclaration : .../.../...
Indications générales
 1. En vertu du II de l'article LO 135-1 du code électoral et du II de l'article 4 de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée la Haute Autorité devant apprécier l'évolution de votre patrimoine, la déclaration doit comporter la présentation des événements majeurs ayant affecté la composition du patrimoine depuis la précédente déclaration (achats, ventes de biens immobiliers, d'entreprises, de fonds de commerce, de clientèles, de charges ou d'offices, emprunts contractés, successions reçues, donations reçues ou faites, partages suite à divorce) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont résulté.
 2. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques n'ayant pas connu de modifications substantielles.
 3. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
 Renseignements personnels :
 Année de naissance : 
 Profession : 
 Adresse à utiliser pour le courrier : 
 Coordonnées : 
 I. ― Immeubles bâtis et non bâtis : 
 II. ― Valeurs mobilières : 
 III. ― Assurances vie : 
 IV. ― Comptes bancaires courants ou d'épargne, livrets, LDD, PEL, CEL, espèces ou autres : 
 V. ― Les biens mobiliers divers (notamment : les meubles meublants, les collections, objets d'art, bijoux, or, pierres précieuses) d'une valeur égale ou supérieure à 10 000 euros : 
 VI. ― Véhicules terrestres à moteur, bateaux, avions, etc. :
 VII. ― Fonds de commerce ou clientèles, charges et offices : 
 VIII. ― Autres biens, dont les comptes courants de société d'une valeur égale ou stock-options d'une valeur supérieure à 10 000 euros : 
 IX. ― Biens mobiliers, immobiliers et comptes détenus à l'étranger : 
 X. ― Passif : 
 XI. ― Revenus perçus depuis le début du mandat ou des fonctions au titre desquels la déclaration est déposée : 
 Observations :
 1. Nature et date des événements : 
 2. Entrée dans votre patrimoine (montant) : 
 3. Sortie de votre patrimoine : 
 4. Réemploi des sommes perçues (montant) : 
 Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
 Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code.
 Je soussigné 
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
 Fait le 
Signature  
A N N E X E 3
DÉCLARATION D'INTÉRÊTS
 En qualité de : 
 Nom :   Prénom : 
  Date de nomination ou d'entrée en fonctions : ... /... /...
  Date de renouvellement ou de fin de fonctions : ... /... /...
Indications générales
 1. En vertu de l'article 2 de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée, constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction.
 2. En vertu du I de l'article 4 et du I de l'article 11 de la même loi, la déclaration d'intérêts qui vise à prévenir la survenance des conflits d'intérêts porte sur les intérêts détenus à la date d'élection et dans les cinq années précédant cette date. La déclaration précise le montant des rémunérations, indemnités ou gratifications perçues au titre des éléments mentionnés aux 1° à 5° et 8° de la présente déclaration.
 3. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques non remplies.
 4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
 Renseignements personnels :
 Année de naissance : 
 Profession : 
 Adresse à utiliser pour le courrier : 
 Coordonnées : 
 1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de l'élection ou de la nomination :
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE
 2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années :
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE
 3° Les activités de consultant exercées à la date de l'élection ou de la nomination et au cours des cinq dernières années :
IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR
ou de la structure sociale d'emploi
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE
 4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de l'élection ou de la nomination ou lors des cinq dernières années :
IDENTIFICATION DE L'ORGANISME PUBLIC
ou privé ou de la société
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE
 5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de l'élection ou de la nomination :
IDENTIFICATION DE LA SOCIÉTÉ
ÉVALUATION DE LA PARTICIPATION FINANCIÈRE
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE
 6° Les activités professionnelles exercées à la date de l'élection ou de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :
IDENTIFICATION DU CONJOINT, DU PARTENAIRE
lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE
 7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts :
IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE
ou de la personne morale
DESCRIPTION DES ACTIVITÉS
et responsabilités exercées
 8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de l'élection ou de la nomination :
IDENTIFICATION DES FONCTIONS
et mandats électifs
DATE DE DÉBUT ET DE FIN
de fonctions et mandats électifs
RÉMUNÉRATIONS, INDEMNITÉS
ou gratifications perçues
 9° Observations :
 Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
 Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code.
 Je soussigné : 
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
 Fait le 
Signature  
A N N E X E 4
DÉCLARATION DE MODIFICATION SUBSTANTIELLE
DES INTÉRÊTS DÉTENUS
 En qualité de : 
  Nom :   Prénom : 
  Date de la dernière déclaration d'intérêts : .../.../...
Indications générales
 1. En vertu de l'article 2 de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée, constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction.
 2. En vertu du I de l'article LO 135-1 du code électoral, toute modification substantielle des intérêts détenus donne lieu, dans le délai de deux mois, à déclaration à la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
 3. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques n'ayant pas connu de modifications substantielles.
 4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
 Renseignements personnels :
 Année de naissance : 
 Profession : 
 Adresse à utiliser pour le courrier : 
 Coordonnées : 
 1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination : 
 2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années : 
 3° Les activités de consultant exercées à la date de l'élection ou de la nomination et au cours des cinq dernières années : 
 4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de l'élection ou de la nomination ou lors des cinq dernières années : 
 5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de l'élection ou de la nomination : 
 6° Les activités professionnelles exercées à la date de l'élection ou de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin : 
 7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts : 
 8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de l'élection ou de la nomination : 
*
*  *
MODIFICATION SUBSTANTIELLE
 Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
 Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code.
 Je soussigné : 
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
 Fait le 
Signature  
A N N E X E 5
DÉCLARATION D'INTÉRÊTS ET D'ACTIVITÉS
AU TITRE D'UN MANDAT PARLEMENTAIRE
(Art. LO 135-1 et LO 135-2 du code électoral)
 Nom : 
 Prénom : 
 Déclaration de début de mandat
 Date d'élection : .../.../...
 Déclaration de fin de mandat
 Date de renouvellement ou de fin de fonctions : .../.../...
Indications générales
 1. En vertu de l'article 2 de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée, constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction.
 2. En vertu du I de l'article LO 135-1 du code électoral la déclaration d'intérêts qui vise à prévenir la survenance des conflits d'intérêts porte sur les intérêts détenus à la date d'élection et dans les cinq années précédant cette date. La déclaration précise le montant des rémunérations, indemnités ou gratifications perçues au titre des éléments mentionnés aux 1° à 5°, 8° et 10° de la présente déclaration.
 3. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques non remplies.
 4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
 Renseignements personnels :
 Année de naissance : 
 Profession : 
 Adresse à utiliser pour le courrier : 
 Coordonnées : 
 1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de l'élection :
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE
 2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années :
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE
 3° Les activités de consultant exercées à la date de l'élection et au cours des cinq dernières années :
IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR
ou de la structure sociale d'emploi
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE
 4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de l'élection ou lors des cinq dernières années :
IDENTIFICATION DE L'ORGANISME PUBLIC
ou privé ou de la société
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE
 5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de l'élection :
IDENTIFICATION
de la société
ÉVALUATION DE LA PARTICIPATION FINANCIÈRE
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE
 6° Les activités professionnelles exercées à la date de l'élection par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :
IDENTIFICATION DU CONJOINT, DU PARTENAIRE
lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE
 7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts :
IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE
ou de la personne morale
DESCRIPTION DES ACTIVITÉS
et responsabilités exercées
 8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de l'élection :
IDENTIFICATION DES FONCTIONS
et mandats électifs
DATE DE DÉBUT ET DE FIN DE FONCTIONS
et mandats électifs
RÉMUNÉRATIONS, INDEMNITÉS
ou gratifications perçues
 9° Les noms des collaborateurs parlementaires ainsi que les activités déclarées par eux :
NOM DES COLLABORATEURS PARLEMENTAIRES
IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR
ou de la structure sociale d'emploi
DESCRIPTION D'EXERCICE DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE
 10° Les activités professionnelles ou d'intérêt général, même non rémunérées, que le membre du Parlement envisage de conserver :
IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR
ou de la structure sociale d'emploi
DESCRIPTION ET MODALITÉ D'EXERCICE
de l'activité professionnelle
RÉMUNÉRATIONS, INDEMNITÉS
ou gratifications perçues
 11° Observations :
 Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
 Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code.
 Je soussigné : 
 ― certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration ;
 ― ai pris connaissance que cette déclaration sera rendue publique sur le site internet de la Haute Autorité, à l'exception des informations visées au III de l'article LO 135-2 du code électoral (1).
  Fait le 
Signature  
 (1) Ne peuvent être rendus publics les éléments suivants : les adresses personnelles de la personne soumise à déclaration, les noms du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin et des autres membres de sa famille.
 « Pour la déclaration d'intérêts et d'activités, ne peuvent être rendues publiques, s'agissant des biens immobiliers : les indications autres que le nom du département relatives à la localisation des biens. S'il s'agit du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité, du concubin :
 « 1° Les noms des personnes qui possédaient auparavant des biens mentionnés dans cette déclaration ;
 « 2° Pour les biens qui sont en situation d'indivision, les noms des autres propriétaires indivis ;
 « 3° Pour les biens en nue-propriété, les noms des usufruitiers ;
 « 4° Pour les biens en usufruit, les noms des nus-propriétaires.
 « Ne peuvent être rendus publics, s'agissant des biens mobiliers : les noms des personnes qui détenaient auparavant les biens mobiliers mentionnés dans la déclaration de situation patrimoniale ; les noms des personnes qui détenaient auparavant des biens mobiliers mentionnés dans la déclaration d'intérêts et d'activités s'il s'agit du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité, du concubin (dispositions déclarées non conformes à la Constitution par la décision du Conseil constitutionnel n° 2013-675 DC du 9 octobre 2013).
 « Ne peuvent être rendus publics, s'agissant des instruments financiers, les adresses des établissements financiers et les numéros des comptes détenus. »