RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
Je dispose d'une connexion Internet adaptée
Télétravail préconisé par le médecin du travail
Si oui, avec aménagement du poste de travail
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE
- Déclaration sur l'honneur ou attestation de conformité du domicile ou d'un autre lieu privé à l'exercice du télétravail, datée et signée (voir annexe).
- Pour les situations dérogatoires aux règles de présence minimales : avis du médecin du travail ou déclaration sur l'honneur relative au lien familial avec la personne aidée, âgée ou handicapée.
OBSERVATIONS DE L'AGENT
OBSERVATIONS DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE DIRECT
Date et signature de l'agent Date de réception et signature du supérieur hiérarchique direct
DECISION DU CHEF DE SERVICE (ou d'organisme), DATE et SIGNATURE
L'intéressé dispose d'un délai de deux mois, dans les conditions fixées aux articles R. 421-1 à R. 421-7 du code de justice administrative, à compter de la notification de la présente décision pour la contester devant la juridiction administrative territorialement compétente.
La juridiction administrative compétente peut être saisie par l'application informatique « Télérecours citoyens » accessible par le site internet www.telerecours.fr.
ANNEXE DE LA DEMANDE
Déclaration sur l'honneur de la conformité du domicile ou autre lieu privé à l'exercice du télétravail
I) Conformité électrique du poste de travail
L'installation électrique du poste de travail doit répondre à la NORME C15-100. Cette norme protège contre les contacts directs (disjoncteur différentiel) et protège l'installation (disjoncteur divisionnaire).
- J'atteste sur l'honneur que les points suivants de conformité sont assurés :
Conformité du disjoncteur jusqu'aux prises de courant utilisées sur le poste de travail :
- Le disjoncteur d'abonné est scellé en amont par le distributeur d'énergie à la puissance souscrite (ex : 30, 40 ou 60A). Ce disjoncteur établit la séparation physique entre l'installation électrique privée (celle du logement) et le domaine appartenant au gérant du réseau électrique. Il permet la coupure générale du réseau.
- Le disjoncteur différentiel calibré à 30mA, compare le courant d'entrée et de sortie au niveau du disjoncteur. Il coupe le circuit s'il constate un déséquilibre supérieur à 30mA. En détectant ce déséquilibre, appelé le courant de fuite vers la terre, le disjoncteur différentiel assure la protection des personnes contre les contacts directs.
- Le disjoncteur divisionnaire, ou le coupe circuit à fusibles, calibré à 20 ampères maximum, protège le circuit utilisé pour le poste de travail.
Tous les circuits de terre des prises électriques doivent être reliés à une connexion commune au niveau du tableau électrique pour être raccordés à une borne de terre de l'immeuble.
II) Présence de détecteur de fumée
Depuis mars 2015 - loi Morange - les détecteurs de fumées sont obligatoires dans toutes les habitations. Tout détecteur de fumées vendu en France doit répondre à la norme EN 14 604 depuis le 10 mars 2009. Il est prévu que pour toute maison ou tout appartement :
- dont la superficie du niveau est inférieure à 80 mètres carré : la présence d'un seul détecteur de fumées dans une pièce de jour (séjour, bureau, cuisine, salon…) est requise ;
- dont la superficie du niveau est supérieure à 80 mètres carré : la présence de deux détecteurs de fumées dans deux pièces de jour différentes (séjour, bureau, cuisine, salon…) est requise.
- J'atteste de la conformité du logement à la législation relative à la prévention incendie
III) Ergonomie du poste de travail
- J'atteste disposer d'un espace de travail adapté offrant de bonnes conditions d'ergonomie
IV) Connexion internet
- J'atteste disposer d'une connexion internet adaptée à mes besoins professionnels
DATE ET SIGNATURE