4. Champ d'application territorial
Nous proposons d'inclure deux territoires de caractéristiques socio-démographiques variées, et comportant à la fois des secteurs sous-dotés et d'autres sur-dotés en professionnels infirmiers, de façon à pouvoir observer l'impact du dispositif dans différents contextes :
- région Hauts-de-France ;

- région Occitanie ;

- région Ile-de-France.
5. Nature des informations recueillies sur les patients pris en charge dans le cadre de l'expérimentation et modalités selon lesquelles elles sont recueillies
L'expérimentation proposée nécessitera de recueillir et conserver des données relatives à la santé et à la qualité de vie des patients, ainsi que de leur entourage proche et de leur contexte environnemental, dans le cadre du référentiel standardisé OMAHA.

Les systèmes informatisés de recueil de données standardisés, et de partage de dossiers patients au sein de l'équipe infirmière et en externe avec les autres professionnels devront respecter les dispositions en vigueur, notamment l'article L. 1110-4 du code la santé publique.

L'évaluation de l'expérimentation nécessitera de recueillir certaines données complémentaires, qui seront spécifiées dans le protocole d'évaluation, et devront respecter les réglementations en vigueur.

Les données collectées par les professionnels en lien avec le référentiel standardisé Omaha, ainsi que les relevés de soins effectués auprès des soins seront accessibles aux services de contrôle de l'Assurance maladie. La charte d'engagement des professionnels inclus mentionnera explicitement cette faculté.
6. Modalités de financement de l'expérimentation
Le financement de l'expérimentation comporte plusieurs volets :
i) Le remboursement des soins infirmiers réalisés

ii) L'ingénierie, le pilotage et l'animation territoriale de l'expérimentation

iii) La formation des professionnels de santé, pour l'usage du référentiel standardisé Omaha et pour la pratique en équipe

iv) L'accompagnement-facilitation des équipes infirmières

v) La substitution du dispositif d'aide à la télétransmission

vi) La compensation pour les centres de santé

vii) Récapitulatif du besoin de financement de l'expérimentation
(i) Les soins infirmiers délivrés

Dans le cadre du dispositif expérimental, le tiers payant intégral sera appliqué aux patients des cabinets infirmiers inclus. A ce titre, 100 % des soins facturés seront remboursés par l'Assurance maladie, en ce compris la franchise médicale.

Le besoin de financement relatif aux soins, qui dépend de la courbe de montée en charge du dispositif et de l'activité individuelle de chaque professionnel est estimé comme suit :

De juillet à décembre 2019 : 895 k€

De janvier à décembre 2020 : 6 144 k€

De janvier à décembre 2021 : 8 666 k€

De janvier à décembre 2022 : 6 013 k€

de janvier à décembre 2023 : 11 200 k€

(ii) L'ingénierie, le pilotage et l'animation territoriale de l'expérimentation

Les missions à réaliser dans ce domaine seront :
- l'information initiale, le recrutement et le suivi des professionnels pour la mise en place du dispositif au sein de leur cabinet ;

- l'animation territoriale du réseau de professionnels mis en jeu ;

- les relations avec l'Assurance maladie pour la bonne application de la convention spécifique applicable aux professionnels ;

- les liens avec les autorités nationales et l'organisme évaluateur ;

- l'animation du comité de suivi de l'expérimentation ;

- la maîtrise d'ouvrage de l'application informatique.
Nous estimons à ce stade le besoin complet à 1.5 équivalent temps plein pour la durée de l'expérimentation, couvrant les régions Ile-de-France, Occitanie et Hauts-de-France.

Le budget annuel associé pour un ETP est de 90 k€ par an sur la durée du programme, en nous référant à un niveau " Directeur d'entité " avec 20 ans d'ancienneté dans la convention collective applicable (39) et y appliquant un coefficient de 15 % de frais généraux.

Le besoin de financement relatif à l'ingénierie, au pilotage et à l'animation territoriale sur 3 régions est de :

De juillet à décembre 2019 : 67 500 €

De janvier à décembre 2020 : 135 000 €

De janvier à décembre 2021 : 135 000 €

De janvier à -décembre 2022 : 90 000 €

De janvier à décembre 2023 : 148 500 €

(iii) La formation des professionnels

Formation au référentiel standardisé Omaha

La formation nécessaire est de 6 heures en présentiel par professionnel, divisée en 2 modules de 3 heures répartis sur 2 mois. La formation peut être délivrée par groupes de 8 stagiaires maximum.

Le financement nécessaire porte sur :
- l'ingénierie de la formation et la formation des formateurs = 5 000 € ;

- la rémunération des professionnels pour le temps de formation = 324 €/stagiaire ;

- le coût pédagogique = 214 €/stagiaire (estimé sur base de 6 stagiaires en moyenne).
Le besoin de financement relatif aux formations OMAHA, lié au nombre de nouveaux professionnels inclus dans le dispositif est de :

2019 : 24 745 €

2020 : 43 034 €

2021 : 17 214 €

2022 : 7 712 €

2023 : 42 973 €

Formation au fonctionnement en équipe (SDMI)

La formation nécessaire est de 9 heures par professionnel, divisée en 3 modules de 3 heures répartis sur 6 mois. Elle est complétée par quatre modules en e-learning. La formation peut être délivrée par groupes de 8 stagiaires maximum.

Elle est basée sur la méthode " SDMI ", décrite par Astrid Vermeer et Ben Wenting dans leur ouvrage " L'auto organisation ça marche ", et pratiquée aux Pays-Bas à grande échelle.

Le financement nécessaire porte sur :
- l'ingénierie de la formation, la formation des formateurs : 5 000 € ;

- le développement de 4 module e-learning non exclusifs : 15 000 € ;

- la rémunération des professionnels pour le temps de formation = 485 €/stagiaire ;

- le coût pédagogique : 321 €/stagiaire (estimé sur base de 6 stagiaires en moyenne).
Le besoin de financement relatif aux formations RELATIONS D'EQUIPE (SDMI), lié au nombre de nouveaux professionnels inclus dans le dispositif est de :

2019 : 29 673 €

2020 : 51 605 €

2021 : 20 642 €

2022 : 5 310 €

2022 : 10 620 €

2023 : 42 973 €

(iv) L'accompagnement et la facilitation d'équipe

Le financement nécessaire permet la mise à disposition d'un accompagnant-facilitateur au profit des équipes d'infirmiers, par le porteur Soignons Humain, sur chacune des trois régions considérées.

Le besoin d'accompagnement est estimé à 2 heures par semaine et par équipe accompagnée. Sur la base d'une productivité de 60 % (temps disponible pour les équipes/temps de travail total rémunéré, incluant congés, formations, supervisions, contributions personnelles) et d'un temps de travail hebdomadaire de 40 heures, un facilitateur peut accompagner jusqu'à 12 équipes en parallèle.

Afin d'accompagner les équipes incluses dans le dispositif sur les deux territoires visés, il convient de financer un Equivalent Temps Plein de facilitateur par région, soit trois postes de facilitateur. Le budget annuel associé est de 3*67 000 € = 201 000 € par an sur la durée du programme, en nous référant à un niveau " Chef de Service " avec 20 ans d'ancienneté dans la convention collective applicable (40) et y appliquant un coefficient de 15 % de frais généraux.

Le besoin de financement relatif à la facilitation d'équipe est de :

2019 : 105 000 €

2020 : 201 000 €

2021 : 201 000 €

2022 : 135 500 €

2023 : 231 000 €

(v) La substitution du dispositif d'aide à la télétransmission

Les infirmiers qui adhéreront au dispositif n'adresseront plus de FSE au format habituel ni de prescriptions numérisées au format SCOR, et de ce fait ne seront plus éligibles aux aides automatiques à la télétransmission (41).

Un dispositif financier de substitution est donc mis en place afin de compenser cette perte pour les professionnels, dans un contexte où ils produiront un effort supplémentaire de documentation de leurs interventions et de numérisations des dossiers patients, au travers de l'application digitale support du référentiel Omaha.

Présentement l'aide à la télétransmission, d'un montant total de 490 € (+ 100 € si l'infirmier exerce dans une MSP) est versée en mars de chaque année N+1, au titre de l'année N, et conditionnellement à la validité des critères d'éligibilité du professionnel au cours de l'exercice N.

Il convient de prévoir un dispositif de substitution au titre des exercices 2020, 2021 et 2022, consistant à maintenir le versement de 490 € (+ 100 € en cas de MSP) en mars 2021, mars 2022, mars 2023 et mars 2024 pour chaque professionnel adhérant au dispositif au 31/12 de l'année N-2 (n'ayant donc rien télétransmis au sens habituel du terme sur l'exercice N).

Le besoin de financement relatif à la substitution des aides à la télétransmission est de :

2019 : 0 €

2020 : 0 €

2021 : 22 540 €

2022 : 61 740 €

2023 : 61 740 €

(vi) Compensation du manque à recevoir des Centres de santé sur le forfait défini dans l'Accord national des centres de santé

L'accord national des centres de santé prévoit le versement annuel d'un forfait visant à prendre en compte les missions particulières confiées aux centres de santé dans le code de la santé publique. Le montant de ce forfait est calculé par l'Assurance maladie en fonction de plusieurs indicateurs quantitatifs, établis à partir des données du SNDS, issues des factures télétransmises : patientèle de référence et taux de précarité. Attendu que les centres de santé expérimentateurs substitueront 100 % de leur activité de droit commun dans le dispositif Equilibres, les indicateurs quantitatifs issus du SNDS auront une valeur nulle.

Il est donc nécessaire de prévoir une compensation financière pour les centres de santé, visant à effacer ce manque à recevoir au titre du forfait annuel défini dans l'Accord national des centres de santé.

Le besoin de financement relatif à la compensation de la perte au niveau du forfait annuel des centres de santé est le suivant :

2019 : 0 €

2020 : 5 500 €

2021 : 37 260 €

2022 : 40 000 €

2023 : 40 000 €

(vii) Lettres aux patients pour l'information sur le traitement de données

Compte tenu de la décision CNIL unique en cours de validation, une note d'information sur le traitement des données effectuées dans le cadre de l'expérimentation doit être transmise aux patients. Pour les 5 000 patients environ dont les prises en charge sont terminées, la note ne peut être transmise que par voie postale. Le coût de cet envoi s'élève à 10 k€.

(viii) Récapitulatif du besoin de financement global de l'expérimentation

Le besoin de financement a été actualisé pour prendre en compte la prolongation de l'expérimentation (mai 2023 à janvier 2024) nécessaire pour l'obtention d'un rapport final d'évaluation et la prise de décision de la suite après l'expérimentation.

A noter que la prolongation de 8 mois est à périmètre constant c'est-à-dire sans entrée de nouveaux professionnels de santé (centres de santé ou infirmier-ères).

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page
7. Modalités d'évaluation de l'expérimentation
L'évaluation devra permettre, outre l'étude de la faisabilité, l'effectivité et la documentation des effets économiques, de dégager les conditions de l'extension et de la généralisation future du dispositif.

Selon les buts poursuivis par le dispositif, l'évaluation s'attachera à mettre en lumière :
viii) Les résultats obtenus pour les patients : impact sur le maintien au domicile, la qualité de vie, le fardeau des aidants

ix) Les résultats obtenus pour les professionnels : impact sur le risque d'épuisement professionnel, et le développement des compétences

x) Les résultats obtenus pour le système de santé : volumes de soins infirmiers par patients, productivité des équipes infirmières (heures auprès des patients rapportées au total d'heures travaillées), hospitalisations non programmées, volumes de soins et médicaments consommés par types de patients, impacts sur l'activité des autres organisations mises en jeu (services médicaux et administratifs des CPAM, partenaires opérationnels de type SSIAD, Hôpitaux etc.)
Celle-ci sera complétée par des indicateurs de suivi du déploiement opérationnel de l'expérimentation :
xi) Nombre de régions ayant au moins une équipe en activité

xii) Nombre d'équipes en activité

xiii) Nombre de professionnels actifs au sein d'une équipe

xiv) Nombre de patients concernés

xv) Volumétries d'heures de soin

xvi) Volumétries d'heures de travail (incluant les temps de concertations, de formations, de coordination, d'évaluation, etc.)

xvii) Volumétries des interactions avec les autres professionnels de santé mis en jeu (données équipe par équipe)
Evaluation Quantitative

La méthode d'évaluation sera construite par l'entité évaluatrice désignée par l'Assurance maladie.

Evaluation Qualitative

L'évaluation qualitative visera à étudier l'émergence et l'évolution de cette nouvelle organisation, à partir des trois aspects qui font la raison d'être de cette organisation : la qualité de la prise en charge, la qualité de vie au travail des professionnels, l'efficience du système de santé.

Afin de répondre aux enjeux de coordination entre l'hôpital et la ville, les équipes travaillent en réseau et construisent des partenariats avec des structures hospitalières et d'accompagnement social (par exemple autour du parcours de soins et de l'éducation thérapeutique du patient). Quels sont ces projets ? Quels sont les établissements qui s'y impliquent et avec quels résultats pour les patients ?

Quelles sont les conditions de travail des professionnels dans ces petites équipes ? Perçoivent-ils une amélioration des conditions d'exercice de leur activité ? Les risques de burn-out sont-ils réduits ?

Quels sont les simplifications observables chez les autres parties prenantes : CPAM, partenaires de santé du territoire (HAD, SSIAD, MAIA), partenaires médico-sociaux (CLIC).

L'évaluation qualitative reposera principalement sur deux techniques :
- des entretiens approfondis avec des professionnels de santé, des patients et leur entourage ;

- des observations des interactions et des partenariats entre professionnels.
8. Professions, structures ou organismes pour lesquelles les participants remettent une déclaration
Sans objet.
9. Conclusion
Faisabilité de l'expérimentation et contribution à l'amélioration de la prise en charge et du parcours des patients, de l'efficience du système de santé ou de l'accès aux soins.

Faisabilité

L'expérimentation proposée repose sur un principe de simplicité et de pragmatisme, en cherchant à modifier le contexte professionnel des infirmiers à domicile afin de les aider à mieux exercer leurs missions. Cette expérimentation ne nécessite donc pas de modifier sur le fond ces missions, mais consiste en une incitation à la mise en œuvre d'un exercice collectif, coordonné et holistique du soin infirmier.

Les moyens à mettre en œuvre sont :
- une convention CPAM dérogatoire quant à la tarification des actes infirmiers ;

- une modalité de facturation/paiement spécifique associée entre les professionnels et les CPAM concernées ;

- la formation des professionnels inclus sur le référentiel standardisé Omaha ;

- la formation des professionnels inclus aux méthodes d'interactions humaines en équipe auto-organisées ;

- l'accompagnement-facilitation des équipes de professionnels par des tiers formés et compétents ;

- un logiciel métier support des évaluations et plans de soins Omaha, et permettant de transmettre les informations nécessaires à la rémunération des soins à l'Assurance maladie.
Le porteur Soignons Humain a éprouvé à une échelle locale dans les Hauts-de-France ce modèle depuis 2017, avec le soutien de ses partenaires.

Les savoir-faire théoriques et pratiques acquis au cours de cette phase initiale permettent de valider les pre-requis nécessaires pour attester de la faisabilité d'un portage à plus large échelle de cette vision, à destination notamment des professionnels sous statut libéral.

Un nombre significatif de lettres d'intention a été recueilli par le porteur auprès de professionnels libéraux des régions concernées : Hauts-de-France, Ile-de-France, et en Occitanie.

Les professionnels impliqués dans Soignons Humain (voir annexe) se tiennent prêts à se mettre à la disposition du dispositif expérimental dès publication des arrêtés le concernant.

Concernant l'outil informatique, deux éditeurs de logiciels européens disposent actuellement d'une version opérationnelle (voir annexe) et ont confirmé que les éventuels développements nécessaires étaient compatibles avec le planning de déploiement du dispositif.

Contributions à l'amélioration de la prise en charge et du parcours des patients, à l'efficience du système de santé et à l'accès aux soins
- l'impact positif de l'exercice en équipe a déjà été largement mis en avant. On mentionnera ici, en complément, le ministère de la santé, au travers de la stratégie nationale de qualité de vie au travail des soignants (42) ainsi que le Pr Truchot (43) à propos du burn-out infirmier. L'exercice en équipe est le terreau fertile qui permet une intelligence collective, des marges de manœuvre en temps, une meilleure compétence professionnelle ;

- l'impact du tarif uniforme forfaitaire au temps passé auprès des patients : ainsi que nous l'avons exposé, il vise à rétablir l'égalité d'accès aux soins en supprimant les incitations à " sélectionner parmi les soins ou patients rentables ou non ", et à améliorer la qualité des prises en charge (globalité, soins intégrés) ;

- l'impact de la vision holistique : ne plus payer pour des actes, mais payer pour des résultats ! Au cœur de l'approche figure l'évaluation holistique de l'autonomie du patient, et sa réévaluation régulière, sur une base standardisée. Ainsi la dépense de santé n'est plus orientée vers une production d'actes mais bien orientée vers des résultats mesurables en termes de qualité de vie des patients, avec un accent sur la qualité de leur capital social (44), et d'évolution de leur autonomie ;

- un temps retrouvé et maîtrisé : le regroupement en équipe et la rémunération forfaitaire collective créeront un nouveau contexte qui redonnera aux professionnels la possibilité de prendre le temps nécessaire de faire un travail de qualité, incluant prévention et interactions pluriprofessionnelles, facteurs d'efficience de la dépense de santé.

Ce temps retrouvé permettra :

- d'être à l'écoute des patients - c'est leur attente majeure vis-à-vis des soignants (45) ;

- de mieux travailler en pluridisciplinarité - une nécessité impérieuse dans les situations les plus complexes (46) ;

- de bénéficier de la formation professionnelle continue ;

- d'échanger des pratiques entre pairs ;

- de mener des projets d'équipe.
(1) En français " Soins de Proximité " : fondation à but non lucratif créée en 2007, qui fédère aujourd'hui 10,500 infirmiers de ville, exerçant au sein de 950 équipes indépendantes aux Pays-Bas.

(2) Article R. 4311-2 du code de la santé publique précise cette mission.

(3) Service de Soins Infirmier à Domicile.

(4) Services polyvalents d'Aide et de Soins A Domicile.

(5) Méthode d'Action pour l'Intégration des services d'aide et de soin dans le champ de l'Autonomie.

(6) Plateformes Territoriales d'Appui.

(7) Parcours de santé des Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie.

(8) Pour près de 2 millions de bénéficiaires (1,5 millions de personnes âgées bénéficiaires de l'APA, 0,5 million de personnes avec un handicap bénéficiaires de la PCH), les SSIAD disposent de 120 000 places, les MAIA suivent 30 000 personnes, les PTA et PAERPA sont opérationnels dans des territoires couvrant 20 % de la population seulement.

(9) Evaluation de la coordination d'appui aux soins, IGAS 2014.  http://www.igas.gouv.fr/spip.php?article437.

(10) " Il nous paraît fondamental d'associer dès le départ les professionnels qui vont animer et mettre en œuvre la plateforme et d'en faire les acteurs centraux. En effet, nous avons constaté que toutes les expérimentations lancées dans une logique hiérarchique, pyramidale et descendante n'ont pas permis à ce jour de réussir la création d'une plateforme de services réellement opérationnelle. " p. 349. DUNOD juin 2016 " Concevoir des plateformes de services en action sociale et médico-sociale " Loubat, Hardy et Bloch.

(11) Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques.

(12) Drees - Les services de soins infirmiers à domicile en 2008, Etudes et résultats n° 739 septembre 2010.

(13) L'OMS indique que la santé d'une personne humaine relève de six besoins inter-dépendants : physiologique, psychologique, autonomie, environnement, lien social, spiritualité (sens de la vie).

(14) DREES 2017,  http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/cns_2017.pdf.

(15)  https://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/cnamts_rapport_charges_produits_2014.pdf.

(16)  http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/serieetud58b.pdf.

(17) https://www.ordre-infirmiers.fr/assets/files/000/publications/Mal_etre_synthese_enquete_avril %202018.pdf.

(18) Pages 18 et 27, Document d'études - Dares - 2018 - Travail et bien-être psychologique - L'apport de l'enquête CT-RPS 2016.

(19)  https://www.urps-infirmiere-paca.fr/les-dossiers/condition-exercice-infirmiers-liberaux-paca/.

(20)  http://www.santepaysdelaloire.com/ors/sites/ors/files/publications/PanelCHIK/2014_rapport_panel_infirmiers.pdf.

(21) Source cour des comptes op cit.

(22) Rapport Vilbrod, Tome 2 page 121 : " Les années passant, et le niveau global de leur activité s'élevant, les infirmières libérales ont tendance à opérer une sélection des soins qu'elles dispensent ".

(23) Seuls les infirmiers nouvellement installés acceptent ce type de soins, à moins de se trouver dans une zone " sur dotée " en professionnels. Source : entretiens avec le Conseil départemental du Nord, et plusieurs CLIC des Hauts-de-France. Par ailleurs la plupart des SSIAD ont une liste d'attente importante.

(24) Voir notamment le rapport PRISMA,  http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/094000078.pdf, ainsi que le rapport du HCAAM du 23 juin 2011, pages 85 et 86,  http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/hcaam_rapport_assurance_maladie_perte_autonomie.pdf.

(25)  http://www.omahasystem.org/.

(26)  http://www.invoorzorg.nl/docs/ivz/professionals/Maatschappelijke_business_case_BUURTZORG.pdf.

(27)  https://assets.kpmg.com/content/dam/kpmg/pdf/2016/05/value-walks.pdf, pages 14 et 15.

(28) Acquise depuis 2017 au sein des trois équipes SOIGNONS HUMAIN en activité. Voir annexe.

(29) Le décret d'actes et d'exercice infirmier est le décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code (NOR : SANP0422530D).

(30) Selon l'art. L. 6323-1 du code de la santé publique, les centres de santé, structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours, assurent, dans le respect du libre choix de l'usager, des activités de soins sans hébergement et mènent des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé, d'éducation thérapeutique des patients et des actions sociales.

(31) En 2013, une première étude avait évalué à 10 % le taux d'erreur médicale aux urgences (Freund Y, Goulet H, Bokobza J, et al. Factors associated with adverse events resulting from medical errors in the emergency department : two work better than one. J Emerg Med. 2013;45(2):157-162.), et suggéré que ce risque d'erreur diminuerait lorsque plus d'un médecin serait impliqué dans la prise en charge du patient, comme par exemple lors des transmissions médicales.

En 2018, l'étude CHARMED, publié dans la revue JAMA Internal Medicine le 23 avril 2018 : Systematic Physician Cross-checking to Reduce Adverse Events in the Emergency Department, a démontré une diminution de 40 % des erreurs médicales, en organisant des temps de vérifications entre deux médecins de 10 minutes, trois fois par jour : " On a voulu créer ces échanges d'informations [sur les patients] ", car le médecin est souvent seul avec les malades, ne disposant d'aucune équipe pour lui transmettre de renseignements, déplore le médecin. Et d'expliquer : " Il faut aller vite, donc on n'a pas le temps de discuter des malades avec nos collègues. Mais en fait, on a complètement le temps, il suffit de le faire de manière protocolisée, avec un mode de fonctionnement bien établi ".

 https://www.aphp.fr/contenu/ap-hp-le-risque-derreur-medicale-aux-urgences-se-reduit-de-40-lorsquont-lieu-entre-medecins.

(32) Voir notamment " SelfManagement, How it does work ", de Astrid Vermeer et Ben Wenting.  https://www.BUURTZORG.com/selfmanagement-how-it-does-work/.

(33)  http://www.omahasystem.org/problemratingscaleforoutcomes.html.

(34) Dont le déploiement national est actuellement conduit par la CNAM.

(35) On se réfère aux différentes publications du programme PRISMA, au Québec, et en France :  http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/094000078.pdf.

" Ces deux expérimentations évaluées positivement en termes de santé publique (impacts sur l'autonomie et la satisfaction des personnes, mais aussi sur des paramètres d'économie de la santé) permettent de dire que ce modèle d'intégration se base sur des données probantes. Ce modèle est aujourd'hui généralisé à l'échelle du Québec dans une forme adaptée. "

(36) Rapport Prisma, op cit, pages 11 et 12.

(37) Dans le cas de personnes avec un handicap accompagnées par une structure médico-sociale (SAMSAH ou SAVS par exemple), le référent veillera à la cohérence de ce volet sanitaire avec le projet de vie et le projet personnalisé de la personne, dont la responsabilité reste confiée à cet établissement par la loi du 2 janvier 2002.

(38)  https://www.ameli.fr/flandres-dunkerque-armentieres/infirmier/exercice-liberal/facturation-remuneration/teletransmission-retour-noemie/teletransmission#text_11804.

(39) Branche de l'Aide à Domicile.

(40) Branche de l'Aide à Domicile.

(41)  https://www.ameli.fr/flandres-dunkerque-armentieres/infirmier/exercice-liberal/facturation-remuneration/teletransmission-retour-noemie/teletransmission#text_11804.

(42)  http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/sn_qvt_ambulatoire_vaes_210317.pdf " Les regroupements professionnels sont en effet un élément déterminant pour rompre l'isolement et favoriser la qualité de vie au travail, que ce soient les équipes de soins primaires (comme les maisons de santé pluriprofessionnelles et les centres de santé), les cabinets de groupe ou les communautés professionnelles territoriales de santé créées par la loi de modernisation de notre système de santé et qui permettent aux professionnels de se réunir au niveau d'un territoire de proximité pour faire aboutir leurs projets. "

(43)  http://www.espaceinfirmier.fr/actualites/au-jour-le-jour/articles-d-actualite/170609-etude-comment-expliquer-le-burn-out-des-infirmieres-liberales.html " Il y a donc un effet net du type d'environnement de travail à prendre en compte dans les préconisations car la différence est énorme en termes d'heures de travail, rapporte Didier Truchot. Ainsi, celles qui exercent seules travaillent en moyenne 53 heures par semaine et le chiffre tombe à 38 heures pour celles qui sont associées. " Et de poursuivre : " La “voie royale” pour diminuer le burn-out peut donc être le cabinet de groupe qui protège de la charge de travail. "

(44) L'université de Harvard a suivi depuis 1938 le parcours de vie de plusieurs centaines de sujets, au cours de la plus longue étude longitudinale de l'histoire, afin de tenter d'identifier les principaux facteurs explicatifs de l'évolution de leur santé. La conclusion du 4e directeur de recherche est que la qualité des relations humaines est le principal déterminant du bien vieillir : " The surprising finding is that our relationships and how happy we are in our relationships has a powerful influence on our health, " said Robert Waldinger, director of the study, a psychiatrist at Massachusetts General Hospital and a professor of psychiatry at Harvard Medical School. " Taking care of your body is important, but tending to your relationships is a form of self-care too. That, I think, is the revelation. "  http://robertwaldinger.com/relationships-healthcare/.

(45) Voir à ce titre l'étude IRDES " La satisfaction des personnes âgées en termes de prise en charge médicale et de coordination des soins : une approche qualitative exploratoire ", Questions d'économie de la santé, n° 214, janvier 2016. " Toutes les personnes interrogées, quel que soit leur type d'hébergement, y compris les aidants, s'accordent à dire que la dimension la plus importante dans la prise en charge concerne la qualité de la relation entretenue avec les professionnels de santé. Il semble y avoir une marge de manoeuvre importante pour améliorer cette qualité relationnelle et la satisfaction des personnes avec des gestes simples. Les personnes enquêtées évoquent l'importance d'être bien informées sur leur prise en charge, d'avoir la possibilité de s'exprimer et l'importance des échanges ainsi que de la coordination entre les différents professionnels de santé impliqués dans leurs soins. "

(46) Voir le rapport du Haut comité à l'assurance maladie du 23 juin 2011, pages 85 et 86 ;  http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/hcaam_rapport_assurance_maladie_perte_autonomie.pdf.

Le panel de l'observatoire régional de la santé en Pays de Loire a mesuré que les cabinets de 4 infirmiers et plus étaient 47 % plus nombreux que les cabinets de 2 ou 3 infirmiers à avoir été en contact avec plus de 7 professions différentes dans la dernière quinzaine.  http://www.santepaysdelaloire.com/ors/sites/ors/files/publications/PanelCHIK/2014_rapport_panel_infirmiers.pdf. Page 36.