A N N E X E I
    REFERENCES MEDICALES OPPOSABLES
    1. Prescription des anti-inflammatoires
    A dose anti-inflammatoire.
    1. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors des rémissions complètes des rhumatismes inflammatoires chroniques et en dehors des périodes douloureuses dans les rhumatismes dégénératifs.
    2. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-delà d'une période d'une à deux semaines et sans une réévaluation clinique dans les lombalgies aiguës et/ou lombosciatalgies aiguës et dans les rhumatismes abarticulaires en poussée.
    3. Néant.
    Le misoprostol et l'oméprazole sont les seuls anti-ulcéreux ayant l'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication.
    au traitement par un AINS sauf chez les sujets à risque digestif pour lesquels cette association constitue l'une des précautions possibles.
    5. Il n'y a pas lieu, car dangereux, de prescrire un AINS à partir du 6e mois de la grossesse, sauf indications obstétricales précises.
    6. Il n'y a pas lieu de prescrire un AINS à des doses supérieures aux doses recommandées.
    La voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, comporte des risques spécifiques et n'est pas plus efficace au-delà de ce délai.
    au-delà des tout premiers jours de traitement, la voie orale prenant le relais.
    8. Il n'y a pas lieu d'associer un AINS par voie générale à l'aspirine prise à doses supérieures à 500 mg/jour ou de l'associer à un autre AINS, même à doses antalgiques.
    9. Il n'y a pas lieu, car généralement déconseillé en raison du risque hémorragique, de prescrire un AINS chez un patient sous antivitamine K, ou sous héparine ou ticlopidine.
    10. Il n'y a pas lieu, particulièrement chez le sujet âgé, en raison du risque d'insuffisance rénale aiguë, de prescrire un AINS chez un patient recevant un traitement conjoint IEC-diurétiques, sans prendre les précautions nécessaires.
    11. Il n'y a pas lieu d'associer un traitement AINS à la corticothérapie, sauf dans certaines maladies inflammatoires systémiques évolutives (cas résistants de polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, angéites nécrosantes...).
    2. Prescription des antibiotiques en pratique courante
    Infections ORL et respiratoires
    Facteurs de risque :
    1. Dans la rhinopharyngite de l'enfant : otites dans les antécédents, particulièrement lorsqu'elles ont commencé tôt dans la vie de l'enfant, otite séreuse préexistante à la rhinopharyngite ;
    2. Dans les pneumopathies communautaires (c'est-à-dire acquises en dehors du milieu hospitalier) :
    Soit présence d'au moins 2 parmi les facteurs de risque suivants :
    Age supérieur à 65 ans,
    Co-morbidité associée, telle que diabète sucré mal équilibré, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, BPCO, insuffisance cardiaque congestive, hospitalisation antérieure dans l'année, vie en institution, alcoolisme, drépanocytose...,
    Soit présence d'un des facteurs de risque suivants :
    Immunodépression : corticothérapie prolongée par voie générale dans les 6 derniers mois, chimiothérapie anticancéreuse dans les 6 derniers mois, splénectomie, SIDA...,
    Etiologie à haut risque : pneumopathie post-grippale ou de déglutition, facteurs d'inhalation, pneumopathie sur obstruction.
    ni terrain particulier, à l'exclusion des otites, sinusites, épiglottites, bronchiolites du nourrisson, dans leurs formes aiguës.
    Elles concernent :
    - les infections aiguës saisonnières, présumées virales : rhinites, rhinopharyngites, bronchites aiguës, trachéites et laryngites, lorsqu'elles sont justiciables d'une antibiothérapie ;
    - les angines non récidivantes ;
    - les pneumopathies aiguës chez l'adulte sain.
    1. Il n'y a pas lieu d'utiliser une association amino-pénicilline-inhibiteur des bêtalactamases.
    2. Il n'y a pas lieu d'utiliser les fluoroquinolones systémiques.
    3. Il n'y a pas lieu d'utiliser les céphalosporines de deuxième et de troisième génération.
    4. Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par corticoïdes en association à l'antibiothérapie générale, sauf urgence, dans les situations où un eoedème inflammatoire peut mettre une fonction vitale en danger.
    5. Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par AINS à dose anti-inflammatoire en association à l'antibiothérapie générale, sauf composante inflammatoire importante. L'aspirine et les AINS antalgiques et antipyrétiques (à faible posologie) ne sont pas concernés.
    3. Imagerie dans l'arthrose rachidienne
    et les algies rachidiennes communes
    1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM, pour le diagnostic ou la surveillance d'une arthrose rachidienne, en dehors des cas où les données cliniques et/ou para-cliniques et les radios standard font craindre une complication ou une pathologie rachidienne d'une autre nature.
    Par lombalgie symptomatique, on entend les lombalgies révélatrices d'une pathologie infectieuse, inflammatoire, tumorale ou extrarachidienne.
    .
    4. Prescription des hypnotiques et anxiolytiques
    La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques doit reposer sur une analyse soigneuse de la situation clinique, en cherchant à séparer ce qui relève des difficultés transitoires et des réactions à une pathologie somatique, de la pathologie psychiatrique confirmée. Elle doit être régulièrement réévaluée et tenir compte des indications de l'AMM, de la fiche de transparence et de l'arrêté du 7 octobre 1991. Un traitement datant de plusieurs semaines ne doit pas être arrêté brutalement.
    Dans le cadre de cette prescription :
    1. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'anxiété, d'associer deux anxiolytiques (benzodiazépine ou autre).
    2. Il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques.
    3. Il n'y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir compte des durées de prescription maximales réglementaires (incluant la période de sevrage) et sans réévaluation régulière. Les durées de prescription doivent être courtes et ne pas excéder :
    4 à 12 semaines pour les anxiolytiques ;
    2 à 4 semaines pour les hypnotiques (2 semaines pour le Triazolam).
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans débuter par la posologie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale efficace pour chaque patient, ni de dépasser les posologies maximales recommandées.
    5. Il n'y a pas lieu de reconduire systématiquement et sans réévaluation une prescription d'anxiolytique ou d'hypnotique.
    5. Recherche d'hCG
    Les tests diagnostiques de grossesse sont : urinaires qualitatifs, plasmatiques qualitatifs, ou plasmatiques quantitatifs.
    La dénomination retenue est :
    - test qualitatif ou recherche qualitative d'hCG ;
    - test quantitatif ou dosage (quantitatif) d'hCG.
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire une recherche d'hCG sans préciser s'il s'agit d'un test qualitatif ou recherche qualitative d'hCG, ou s'il s'agit d'un test quantitatif ou dosage (quantitatif) d'hCG.
    Les facteurs de risque de GEU sont : antécédents de pathologie inflammatoire pelvienne, la séropositivité à Chlamydiae trachomatis, un antécédent de grossesse extra-utérine, la chirurgie tubaire, le tabagisme (> 20 cigarettes/jour), une grossesse induite, une grossesse débutant sous contraception.
    et ayant une aménorrhée secondaire. Un test qualitatif (urinaire ou plasmatique) est suffisant pour le diagnostic précoce de grossesse.
    3. Il n'y a pas lieu de demander une recherche systématique d'hCG, si la grossesse est suffisamment évoluée pour être diagnostiquée cliniquement, ou si elle a été affirmée par l'échographie.
    4. Il n'y a pas lieu de demander un dosage plasmatique quantitatif d'hCG pour déterminer la date précise de la fécondation.
    Nota. - Est exclue, vu l'arrêté du 23 janvier 1997 (JO du 26 janvier 1997), la situation de risque accru de trisomie 21 foetale.
    6. Bilans biologiques systématiques
    Liste d'examens retenus du fait de leur fréquence de prescription.
    :
    1. Néant.
    2. Ionogramme, ou natrémie et/ou kaliémie et/ou réserve alcaline.
    3. TSH et/ou hormones thyroïdiennes.
    4. Hémoglobine glyquée.
    5. Apolipoprotéines.
    6. Marqueurs tumoraux.
    7. Ferritine.
    8. Phosphatases alcalines.
    9. Protéinogramme (électrophorèse).
    10. Profils protéiques.
    11. Examen cyto-bactériologique des urines.
    Frottis exclu.
    Ces références ne remettent pas en cause le bien-fondé d'un examen clinique annuel.
    1. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque ni le premier bilan comprenant nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol total et des triglycérides plasmatiques, ni les bilans de contrôle effectués 3 mois puis 12 mois après, n'ont montré d'anomalies, de pratiquer d'autres explorations biologiques.
    2. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque le premier bilan et les bilans de contrôle effectués 3 mois puis 12 mois après n'ont pas montré d'anomalies, de répéter les examens de contrôle plus d'une fois tous les 2 ans, en l'absence de faits nouveaux.
    8. Diabète non insulino-dépendant (DNID)
    1. Il n'y a pas lieu de commencer un traitement médicamenteux en l'absence de critères de diagnostic suffisants (glycémie  1,40 g/l à deux reprises ou glycémie à jeun comprise entre 1,00 g/l et 1,4 g/l et glycémie deux heures après charge orale de 75 g de glucose  2,00 g/l).
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de l'hémoglobine glyquée dans un but de dépistage.
    3. Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale quand la glycémie à jeun est  1,40 g/l à deux reprises.
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale comme examen de surveillance d'un diabétique.
    5. Il n'y a pas lieu de doser l'hémoglobine glyquée plus d'une fois tous les 3 mois, dans la surveillance d'un patient atteint de DNID : sauf cas particulier.
    6. Il n'y a pas lieu d'associer deux sulfamides hypoglycémiants.
    7. Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide ou un sulfamide hypoglycémiant :
    - sans avoir vérifié la fonction rénale au préalable ;
    - sans surveillance de la créatininémie.
    8. Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide en cas :
    - d'insuffisance rénale ;
    - d'insuffisance cardiaque, respiratoire ou hépatique ;
    - d'infarctus du myocarde récent ;
    - de risque d'ischémie tissulaire aiguë.
    9. Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 70 ans, d'utiliser des sulfamides hypoglycémiants à durée de 1/2 vie longue (carbutamide, chlorpropamide).
    10. Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 70 ans, de commencer un traitement par sulfamides hypoglycémiants sans utiliser des doses initiales réduites.
    9. Surveillance échographique
    au cours de la grossesse normale
    (Cette référence concerne une prescription maximale. Elle ne préjuge pas de la liberté du clinicien à demander ou pratiquer un nombre inférieur d'échographies, s'il juge que trois échographies ne sont pas indispensables.)
    Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer plus de trois échographies - une par trimestre -, dans la surveillance d'une grossesse normale, c'est-à-dire hors grossesse à risque et hors grossesse pathologique.
    10. Examen électromyographique (EMG)
    1. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG dans la névralgie cervico-brachiale typique avant l'épreuve du traitement médical, sous réserve que les deux conditions suivantes soient réunies : absence d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et absence de doute diagnostique.
    2. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG dans la sciatique commune avant l'épreuve du traitement médical, sous réserve que les deux conditions suivantes soient réunies : absence d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et absence de doute diagnostique.
    3. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG devant l'état étiqueté « spasmophilie ».
    4. Il n'y a pas lieu de mesurer les chronaxies.
    Il est impératif de mettre en eoeuvre entre chaque examen une procédure de désinfection de l'endoscope conforme aux normes édictées.
    1. Il n'y a pas lieu d'effectuer en première intention, un transit oeso-gastro-duodénal avant une endoscopie haute, en dehors des cas très particuliers où existent une contre-indication à l'endoscopie haute, une orientation clinique vers une sténose oesophagienne ou vers un diverticule oesophagien.
    2. Néant.
    3. Il n'y a pas lieu, lorsqu'une endoscopie a conduit à la recherche d'Helicobacter pylori, de demander en première intention un antibiogramme.
    Au contraire de l'ulcère gastrique, où un contrôle endoscopique est nécessaire.
    après la prise en charge thérapeutique de l'affection, dans la maladie ulcéreuse duodénale, sauf chez les sujets à risque : antécédents de complications, nécessité de reprendre un traitement par AINS, corticoïdes, anticoagulants.
    5. Il n'y a pas lieu de faire systématiquement une recherche d'Helicobacter pylori au cours d'une endoscopie, devant un estomac ou un duodénum macroscopiquement normaux, ou chez un malade dyspeptique ayant une gastrite chronique.
    Au contraire de l'ulcère gastrique, où l'endoscopie est nécessaire à chaque poussée.
    .
    7. Il n'y a pas lieu de pratiquer une endoscopie chez le sujet jeune pour un reflux gastro-eoesophagien à symptomatologie typique, modérée, non compliquée, sauf en cas d'échec du traitement symptomatique et de récidives fréquentes.
    8. Il n'y a pas lieu de pratiquer une endoscopie de contrôle dans les eoesophagites de gravité modérée (grades I - II de la classification de Savary-Miller), lorsque la symptomatologie a bien répondu au traitement.
    12. Les frottis cervicaux en pratique courante
    Néant.
    13. Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes
    Par « hormones thyroïdiennes », il faut entendre TSH et hormones thyroïdiennes.
    Par « patients asymptomatiques », il faut entendre les patients ne présentant pas d'éléments d'orientation vers une pathologie thyroïdienne, tirés des antécédents, de l'interrogatoire, de l'examen clinique ou des résultats d'examens complémentaires.
    .
    2. Il n'y a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une hypothyroïdie suspectée cliniquement, de doser la T3L.
    3. Il n'y a pas lieu chez un patient qui reçoit un traitement hormonal substitutif pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance, la T3L s'il est traité par L-Thyroxine, ou la T4L s'il est traité par triiodothyronine.
    4. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient atteint d'une hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois l'équilibre du traitement atteint et en l'absence de pathologie cardio-vasculaire, de répéter les dosages hormonaux plus de deux fois par an.
    14. Prise en charge de l'HTA essentielle légère,
    non compliquée de l'adulte, en dehors de la grossesse
    1. Il n'y a pas lieu devant une HTA légère (140 à 180 mmHg pour la systolique et/ou 90 à 105 mmHg pour la diastolique) non compliquée de l'adulte, en l'absence de signes d'orientation clinique ou biologique vers une HTA secondaire, de faire en première intention, des explorations radiologiques, ultrasoniques, endocriniennes ou isotopiques à visée étiologique.
    2. Il n'y a pas lieu d'instituer un traitement médicamenteux antihypertenseur avant de s'être assuré de la permanence d'une HTA légère, non compliquée, à au moins trois consultations espacées sur une période d'au moins deux mois.
    3. Il n'y a pas lieu, dans une HTA légère non compliquée, de commencer un traitement antihypertenseur par plus d'un seul principe actif antihypertenseur, sauf association de diurétiques et toute autre association fixe prévue par l'Autorisation de Mise sur le Marché pour être utilisée en première intention.
    4. Il n'y a pas lieu, dans une HTA légère non compliquée, quand le contrôle de l'HTA est satisfaisant, de répéter à titre systématique l'ECG plus d'une fois par an, sauf en cas de symptomatologie nouvelle.
    5. Il n'y a pas lieu quand le contrôle d'une HTA est satisfaisant et quand il n'y a pas d'hypertrophie ventriculaire gauche avérée, ou de pathologie cardiaque associée, d'effectuer des échocardiogrammes.
    15. Prise en charge des hypercholestérolémies (HC)
    chez l'adulte
    En l'absence de pathologie ou de traitement (contraceptifs oraux, notamment) pouvant interférer avec les lipides :
    Facteurs de risque autres qu'une dyslipidémie : signes évocateurs de maladie artérielle (HTA notamment), diabète sucré, tabagisme, surpoids (surtout avec morphotype androïde, même si le surpoids est modeste), histoire familiale d'athérosclérose prématurée (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans, chez un parent direct ou dans la fratrie).
    , dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant cinq ans.
    2. Il n'y a pas lieu, chez un homme après 50 ans, sans facteur de risque et dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant trois ans.
    3. Il n'y a pas lieu, chez une femme après la ménopause, sans facteur de risque et dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant trois ans.
    Valeurs du LDL cholestérol (*, +)
    atteintes et stabilisées.
    Facteurs de risque autres qu'une dyslipidémie : signes évocateurs de maladie artérielle (HTA notamment), diabète sucré, tabagisme, surpoids (surtout avec morphotype androïde, même si le surpoids est modeste), histoire familiale d'athérosclérose prématurée (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans, chez un parent direct ou dans la fratrie).
    (2) Valeurs du LDL cholestérol (*, +)
    du cholestérol total, du cholestérol HDL (permettant le calcul du LDL cholestérol) et des triglycérides.
    Les valeurs sont en g/l (mmol/l) :
    =============================================
    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 160 du 12/07/1998 page 10781 à 10799
    =============================================
    * Valeur retrouvée lors de plusieurs mesures.
    + On calcule la valeur du LDL cholestérol grâce à une formule simple, la formule de Friedwald, qui nécessite de connaître le cholestérol total, le cholestérol HDL et les triglycérides. La formule de Friedwald modifiée s'écrit ainsi :
    1. Valeurs pondérales : LDL Chol = Chol total - (HDL Chol + 0,16 x Tg) ;
    2. Valeurs molaires : LDL Chol = Chol total - (HDL Chol + 0,37 x Tg).
    ++ Entre 4,1 et 5,7 mmol/L (1,60 à 2,20 g/L) de LDL cholestérol, en prévention primaire chez des sujets sans autre facteur de risque, des conseils
    Prélèvement effectué après douze heures de jeûne.
    hygiéno-diététiques sont nécessaires : encourager l'activité physique, le contrôle pondéral, limiter les apports glucido-lipidiques et la consommation de boissons alcoolisées.
    16. Prescription du dosage du magnésium sérique
    ou globulaire
    1. Il n'y a pas lieu de doser le magnésium sérique ou globulaire en dehors des cas de nettes perturbations cliniques et/ou biologiques.
    Les circonstances dans lesquelles ce dosage est utile sont exceptionnelles.
    Il peut être parfois utile au cours de la cirrhose décompensée, de l'insuffisance rénale, d'un syndrome de malabsorption intestinale, d'un traitement diurétique prolongé à fortes doses, d'une pancréatite aiguë, de brûlures étendues...
    2. Il n'y a pas lieu de doser le magnésium sérique ou globulaire en cas de spasmophilie ou de symptomatologie clinique associant fatigabilité, hyperexcitabilité neuromusculaire et anxiété.
    17. Dosage de certains marqueurs tumoraux en dépistage
    1. Il n'y a pas lieu de doser l'Antigène carcino-embryonnaire (ACE) ou l'antigène Ca 15.3 dans le dépistage du cancer du sein.
    2. Il n'y a pas lieu de doser l'ACE dans le dépistage du cancer colo-rectal.
    3. Néant.
    18. Les examens préopératoires
    La consultation préopératoire effectuée par l'anesthésiste-réanimateur est indispensable et son compte rendu doit figurer au dossier. C'est la seule obligation médico-légale. Elle ne se substitue pas à la visite préanesthésique qui doit être effectuée par l'anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment prévu pour l'intervention.
    Sont exclues de ce cadre les interventions de chirurgie lourde telles que neurochirurgie, chirurgie cardiaque et pulmonaire, chirurgie artérielle, chirurgie carcinologique (ORL, digestive, urologique, gynécologique), chirurgie hépato-biliaire, orthopédie lourde (prothèse totale, scoliose), polytraumatisme, chirurgie urologique de remplacement ou de reconstruction.
    , hors urgence, chez des patients de plus de 3 ans et de moins de 55 ans, en l'absence d'antécédents pathologiques précis, de facteurs de risque, de prise de médicaments pouvant interférer avec l'anesthésie et/ou l'acte chirurgical, d'anomalies de l'examen clinique :
    1. Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de 40 ans chez l'homme.
    2. Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de 50 ans chez la femme.
    3. Il n'y a pas lieu de faire une radiographie thoracique.
    4. Il n'y a pas lieu de demander un dosage du cholestérol et des triglycérides.
    5. Il n'y a pas lieu de demander un dosage des phosphatases alcalines, des gamma-glutamyl-transpeptidases, du protéinogramme (électrophorèse).
    6. Il n'y a pas lieu de demander un ionogramme, ou une natrémie, et/ou une kaliémie, et/ou une réserve alcaline.
    7. Il n'y a pas lieu de demander une fibrinémie.
    8. Il n'y a pas lieu de demander un dosage de l'antithrombine III.
    9. Il n'y a pas lieu de répéter des examens jugés nécessaires, s'ils ont déjà été effectués dans les trois mois précédents.
    19. Lombosciatique commune
    Ces références concernent la lombosciatique d'origine discale, pour laquelle la clinique constitue l'élément capital de la stratégie diagnostique et thérapeutique, comme de l'évaluation de la gravité et du suivi de l'évolution.
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer, en première intention, de discographie, de disco-tomodensitométrie, d'épiduro-tomodensitométrie, ou d'arthrographie articulaire postérieure.
    Radiographies standard exclues.
    permettant la mise en évidence du conflit disco-radiculaire, sauf si la symptomatologie est persistante après un traitement d'épreuve d'au moins 4 semaines.
    3. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels, de proposer une nucléorthèse à l'hexacétonide de triamcinolone.
    20. Mammographie et échographie mammaire
    en pratique courante
    1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer une échographie mammaire lorsque les seins sont entièrement radio-transparents et sans anomalie mammographique.
    2. Il n'y a pas lieu, chez une patiente asymptomatique, même si elle présente des facteurs de risque de cancer du sein, de répéter une mammographie qui s'est révélée normale, plus d'une fois l'an.
    Anti-ulcéreux : ce vocable recouvre les différentes classes d'anti-ulcéreux tels qu'ils sont définis dans la fiche de transparence. Sont donc inclus : les inhibiteurs des récepteurs H2 à l'histamine, les inhibiteurs de la pompe à protons, les analogues des prostaglandines, le sucralfate, les anti-acides ayant l'indication de l'Autorisation de Mise sur le Marché dans l'ulcère.
    1. Il n'y a pas lieu d'associer simultanément deux anti-ulcéreux.
    La dose d'attaque est prescrite, selon les médicaments concernés, pendant quatre à huit semaines.
    , sauf en cas de persistance des symptômes.
    3. Il n'y a pas lieu, dans l'ulcère duodénal, en cas d'éradication d'Helicobacter pylori, de prescrire un traitement anti-ulcéreux d'entretien.
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire des formes injectables d'anti-ulcéreux quand la voie orale est possible.
    5. Il n'y a pas lieu, dans le traitement des hémorragies digestives hautes d'origine ulcéreuse, de prescrire les antisécrétoires à des doses supérieures aux posologies recommandées.
    6. Néant.
    Il s'agit des spécialités regroupées sous le vocable « vaso-dilatateurs et anti-ischémiques », dans les familles pharmaco-thérapeutiques citées dans le Vidal.
    dans l'artériopathie
    oblitérante des membres inférieurs
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire un vaso-dilatateur ou un anti-ischémique dans l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, en l'absence de signes fonctionnels.
    2. Il n'y a pas lieu d'associer deux vaso-dilatateurs et anti-ischémiques ou plus, dans le traitement de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs symptomatique.
    23. Immuno-histochimie en anatomie
    et cytologique pathologiques
    1. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'immuno-histochimie comme outil diagnostique dans les tumeurs où l'examen histologique et/ou cytologique standard est suffisant pour caractériser précisément le processus morbide.
    2. Il n'y a pas lieu de réaliser systématiquement la recherche d'agents infectieux par immuno-histochimie.
    24. Cholécystectomie chez l'adulte
    en dehors de la grossesse
    Vésicule porcelaine exclue.
    asymptomatique, c'est-à-dire en l'absence de douleur biliaire caractérisée et/ou de complications (cholécystite aiguë, lithiase de la voie biliaire principale, pancréatite aiguë et fistule cholécysto-entérique).
    2. Il n'y a pas lieu d'utiliser la voie ceoelioscopique pour réaliser une cholécystectomie au cours de la cirrhose avec insuffisance hépato-cellulaire, des coagulopathies réfractaires, de l'insuffisance cardiaque et du choc septique.
    25. Hystérectomie 
    1. Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une prise en charge thérapeutique médicale
    2. Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une prise en charge chirurgicale.
    26. Explorations et chirurgie du genou
    L'examen radiologique de base doit comporter :
    - des clichés comparatifs des genoux de face en position debout ;
    - un cliché de profil strict, de préférence en faible flexion (20 à 30 %) ;
    - une vue axiale des genoux à 30-45o de flexion, quadriceps décontractés ;
    - éventuellement, la même vue axiale réalisée avec une rotation externe des pieds pour potentialiser une subluxation externe de la rotule.
    sauf dans un cadre pré-opératoire.
    2. Il n'y a pas lieu de faire une arthroscopie dans le diagnostic d'un syndrome fémoro-patellaire, en dehors des cas particuliers de douleurs rebelles pour lesquelles est évoqué le rôle d'un plica ou d'un clapet cartilagineux.
    3. Il n'y a pas lieu d'implanter, au cours de la chirurgie du ligament croisé antérieur, des ligaments artificiels, ni en tant que renfort, ni en tant que remplacement.
    4. Il n'y a pas lieu de pratiquer, au cours d'une méniscectomie chez un sujet jeune, un « shaving » en cas de lésions cartilagineuses, essentiellement rotuliennes.
    27. Prothèse de hanche
    Les références qui suivent concernent les prothèses de hanche posées en première intention, à l'exclusion des reprises sur hanche déjà opérée et des prothèses posées dans le cadre d'une chirurgie tumorale.
    1. Il n'y a pas lieu de poser une prothèse de hanche dans les fractures non déplacées du col du fémur.
    2. Il n'y a pas lieu, avant 50 ans, de poser une prothèse de hanche pour une fracture du col du fémur, sauf dans les rares cas de pathologie intercurrente grave avec risque vital à court terme et posant des problèmes de nursing immédiat.
    Les prothèses sur mesure peuvent être indiquées en cas de morphologie atypique de l'extrémité supérieure du fémur, que cette anomalie soit congénitale ou acquise.
    Ces modifications peuvent être rencontrées en cas d'ostéotomie fémorale cervicale, trochantérienne ou diaphysaire au 1/3 supérieur du fémur.
    Les anomalies peuvent être congénitales, notamment en cas de nanisme, gigantisme, dysplasie sévère, dystrophie osseuse importante liée à une maladie évolutive.
    .
    4. Il n'y a pas lieu d'utiliser de ligament(s) artificiel(s) dans la prothèse de hanche de première intention.
    28. Tumeurs cutanées
    1. Il n'y a pas lieu, chez les patients ayant eu un carcinome cutané, baso ou spino-cellulaire au stade I (tumeur locale), de faire un suivi autre que clinique.
    2. Il n'y a pas lieu de pratiquer l'exérèse systématique des naevus.
    29. Acné
    Ces références concernent le traitement de l'acné par voie générale.
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire une antibiothérapie dans l'acné purement rétentionnelle (comédons et microkystes).
    L'AMM précise que l'acné est résistante après un traitement classique (traitement antibiotique en association avec des traitements locaux) d'au moins trois mois.
    .
    3. Il n'y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de débuter un traitement de l'acné par isotrétinoïne, sans avoir vérifié qu'il n'y a pas de grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse et sans qu'un moyen efficace de contraception ait été instauré un mois avant le début du traitement.
    4. Il n'y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de poursuivre un traitement de l'acné par isotrétinoïne, sans avoir vérifié qu'il n'y a pas de grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse répété tous les deux mois, et sans qu'un moyen efficace de contraception soit poursuivi.
    Au terme de cette période, il conviendra de vérifier qu'il n'y a pas de grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse pratiqué une semaine après la fin de la contraception c'est-à-dire cinq semaines après l'arrêt du traitement par isotrétinoïne.
    .
    Sauf les examens nécessaires pour répondre aux conditions des références 3, 4, 5 et sauf comorbidité.
    que le dosage des transaminases, du cholestérol total et des triglycérides, qui doivent être pratiqués :
    - avant traitement ;
    - après un mois à posologie maximale ;
    - régulièrement si le traitement est poursuivi chez les sujets à risques
    Diabète, obésité, alcoolisme, troubles du métabolisme lipidique.
    .
    7. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, d'associer les cyclines à l'isotrétinoïne du fait du risque d'hypertension intracrânienne.
    8. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, de prescrire l'isotrétinoïne à une dose inférieure à 0,5 mg/kg/jour - dose initiale optimale - ou supérieure à 1 mg/kg/jour.
    9. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, d'administrer une dose cumulée de plus de 150 mg/kg d'isotrétinoïne par cure.
    30. Examen électro-encéphalographique (EEG)
    1. Il n'y a pas lieu de répéter l'EEG en l'absence de modification du contexte clinique, dans les céphalées chroniques, les vertiges isolés, le suivi d'une détérioration mentale, d'un traumatisme crânien simple, d'une affection dégénérative, ou des troubles psychiatriques non lésionnels, en particulier les troubles chroniques de l'humeur.
    2. Il n'y a pas lieu de pratiquer un EEG chez le nourrisson, en présence d'un premier épisode de convulsion fébrile simple.
    3. Il n'y a pas lieu, lors de la surveillance et en l'absence de modifications du syndrome clinique ou électrique, de répéter l'EEG à un rythme supérieur à un par an :
    - en cas d'épilepsie bénigne de l'enfant ;
    - en cas d'épilepsie à crises rares ou non invalidantes ;
    - en cas d'épilepsie contrôlée de façon satisfaisante par le traitement médical.
    31. Prescription des neuroleptiques
    1. Il n'y a pas lieu d'administrer d'emblée, à titre préventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en route d'un traitement neuroleptique, sauf chez les malades à risques (personnes âgées, antécédents de syndrome parkinsonien...).
    2. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), d'associer deux correcteurs anticholinergiques.
    3. Il n'y a pas lieu, dans le traitement d'entretien de la psychose, d'associer deux neuroleptiques, même s'ils sont à polarité distincte, sauf si leur prescription est argumentée et périodiquement réévaluée.
    32. Suivi du traitement des psychoses maniaco-dépressives
    1. Il n'y a pas lieu d'entreprendre un traitement prophylactique par le lithium, sauf chez les malades ayant un trouble maniaco-dépressif bipolaire ou unipolaire et des états schizo-affectifs.
    Cette référence concerne le lithium à posologie anti-psychotique.
    de pratiquer à titre systématique d'autres examens biologiques que la lithémie et la créatininémie et, une fois par an, le contrôle de la TSH ultrasensible.
    3. Il n'y a pas lieu, pour la surveillance d'un traitement par la carbamazépine, de pratiquer à titre systématique d'autres examens biologiques que la surveillance des taux plasmatiques, un hémogramme et un bilan hépatique.
    33. Laser en ophtalmologie
    1. Il n'y a pas lieu d'utiliser le laser dans le traitement de la cataracte primitive.
    2. Il n'y a pas lieu de pratiquer une photocoagulation au laser pour des lésions périphériques telles que dégénérescence pavimenteuse, dégénérescence micro-kystique, lésions pigmentées diffuses et drusen périphériques, sauf s'il existe d'autres lésions dégénératives périphériques justiciables du laser et sauf si l'autre oeil a eu un décollement de la rétine.
    3. Il n'y a pas lieu de traiter au laser les lésions dégénératives maculaires sans néo-vaisseaux choroïdiens maculaires, dans le cadre de la dégénérescence maculaire liée à l'âge.
    34. Implants cristalliniens
    L'implantation d'une lentille intra-oculaire en substitut du cristallin représente actuellement la technique optique de référence après extraction de la cataracte chez l'adulte.
    La cataracte est définie comme suit : opacités cristalliniennes responsables d'une diminution de vision significative, entraînant une réduction de l'activité fonctionnelle.
    1. Il n'y a pas lieu de mettre en place un implant cristallinien quand, à l'évidence, l'examen ophtalmologique clinique ou para-clinique préopératoire, montre l'impossibilité d'une récupération fonctionnelle post-opératoire, en dehors d'exceptionnelles indications à visée esthétique.
    2. Il n'y a pas lieu, dans la perspective d'extraire une cataracte et de placer un implant cristallinien, de réaliser à titre systématique d'autres examens complémentaires ophtalmologiques que la biométrie, avec calcul de puissance de l'implant.
    35. Endartérectomie
    Symptomatique, c'est-à-dire avec accident ischémique transitoire ou constitué, hémisphérique ou rétinien, ipsilatéral à la sténose.
    (ECST) ECST : European Carotid Surgery Trial.
    .
    36. Chirurgie de la surdité
    Explorations dans le cadre de la chirurgie de la surdité de perception.
    1. Il n'y a pas lieu de pratiquer une tomodensitométrie en cas de suspicion d'otosclérose, sauf pour aider au diagnostic en cas d'échec chirurgical, ou lors d'une éventuelle forme endocochléaire exceptionnelle.
    37. Aérateurs transtympaniques (ATT)
    1. Il n'y a pas lieu de mettre en place un ATT chez un malade pour lequel la symptomatologie fonctionnelle et/ou les constatations otoscopiques et/ou les données du bilan complémentaire datent de moins de deux mois.
    2. Il n'y a pas lieu de mettre en place des aérateurs transtympaniques utilisant un autre matériel que le silicone ou le Téflon.
    Il n'y a donc pas lieu, en particulier, d'utiliser un ATT en titane.
    Rétraction inquiétante, c'est-à-dire : fond de la poche de rétraction non visible.
    .
    38. Indications des explorations dans le diagnostic et le suivi
    du reflux gastro-oesophagien (RGO) du nourrisson et de l'enfant
    A l'exclusion des RGO secondaires se manifestant par des vomissements récurrents au cours d'affections très diverses (infections chroniques, insuffisances cardiaques, maladies métaboliques et neuromusculaires, allergies alimentaires, erreurs diététiques, affections chirurgicales telles que la sténose du pylore...).
    :
    1. Il n'y a pas lieu de pratiquer d'investigation préalablement à la mise en route du traitement en cas de RGO non compliqué (histoire typique, développement staturo-pondéral normal) ;
    2. Il n'y a pas lieu de pratiquer - en dehors de l'exploration du malaise du nourrisson - d'enregistrement du pH eoesophagien en cas de RGO cliniquement évident, même compliqué, lorsque les complications peuvent lui être attribuées ;
    3. Il n'y a pas lieu de contrôler par une pH métrie eoesophagienne un RGO qui répond au traitement médical ou qui a guéri spontanément après l'âge de la marche.
    39. 40. 41. Dysmorphoses dento-maxillo-faciales
    1. Il n'y a pas lieu d'effectuer un examen par tomodensitométrie en première intention dans le bilan radiographique des dents incluses.
    2. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient devant éventuellement avoir un traitement orthodontique, ou une reprise de traitement orthodontique, de répéter un examen téléradiographique plus d'une fois par an.
    3. Il n'y a pas lieu d'extraire d'une façon systématique quatre prémolaires chez un patient ayant une biproalvéolie sans anomalie d'alignement ni d'engrènement de ses arcades dentaires et ayant un bon équilibre fonctionnel.
    4. Il n'y a pas lieu, chez un enfant ayant un simple encombrement dentaire sans dysharmonie dento-maxillaire (macrodontie relative), d'effectuer des extractions de dents permanentes.
    5. Il n'y a pas lieu d'effectuer systématiquement un traitement d'orthodontie dento-maxillo-faciale mécanique de première intention pour réduire une infraclusie des dents antérieures.
    6. Il n'y a pas lieu, en cas de chevauchement incisif mandibulaire inférieur à 4 millimètres, de procéder à une extraction de quatre prémolaires, alors qu'il n'existe par ailleurs aucun trouble d'alignement, ni d'engrènement des arcades dentaires.
    42. Traitement de l'adénome prostatique
    1. Il n'y a pas lieu, chez un homme sans antécédents urologiques et n'ayant d'autres symptômes que ceux d'une hypertrophie prostatique bénigne non compliquée, d'effectuer en première intention une urographie intraveineuse.
    2. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'association de 2 médicaments ou plus pour traiter les troubles mictionnels de l'hypertrophie prostatique bénigne.
    3. Il n'y a pas lieu d'utiliser des thérapeutiques instrumentales non chirurgicales (hyperthermie, thermothérapie, ultrasons focalisés, vaporisation et/ou photocoagulation au laser, dilatation au ballonnet...) dans le traitement de l'hypertrophie prostatique bénigne.
    4. Il n'y a pas lieu de pratiquer une chirurgie préventive des complications de l'adénome prostatique chez un sujet asymptomatique.
    43. Traitement du cancer de la prostate
    Cancer de stade T1-2, NO, MO de la Classification TNM (version 1992).
    de la prostate sans un diagnostic certain, affirmé par un examen anatomo-pathologique.
    Ablation ou destruction du tissu cancéreux dans le but d'obtenir une guérison.
    autres que la prostatectomie radicale et la radiothérapie externe.
    Selon la classification simplifiée, « tumeur peu différenciée » = GLEASON 8 à 10 - OMS3.
    (notamment sur des biopsies complémentaires réalisées par voie transrectale) ou une tumeur évolutive, en raison d'une augmentation des taux sériques de PSA.
    4. Il n'y a pas lieu d'effectuer un traitement à visée curatrice (prostatectomie ou radiothérapie externe) lorsque le bilan d'extension d'un cancer de la prostate a montré qu'il était de stade clinique T4 et/ou N1 et/ou M1.
    44. Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
    Il n'y a pas lieu de pratiquer des EFR et/ou une gazométrie artérielle préopératoires, en dehors de la chirurgie thoracique, de la chirurgie abdominale haute et, pour toute autre chirurgie, en l'absence de facteurs de risque (maladie respiratoire connue dont la symptomatologie s'est modifiée depuis le dernier bilan fonctionnel disponible, bronchite chronique, tabagisme  20 paquets-année, obésité morbide, âge  à 60 ans).
    Il s'agit des spécialités regroupées sous les vocables, d'une part, « vaso-dilatateurs et anti-ischémiques », d'autre part, « vasculo-protecteurs et veinotoniques » dans les familles pharmaco-thérapeutiques citées dans le Vidal.
    L'insuffisance circulatoire cérébrale recouvre les troubles circulatoires aigus - infarctus cérébraux, accidents ischémiques transitoires - et certaines manifestations centrales et sensorielles réputées ischémiques, dénommées traditionnellement insuffisance circulatoire cérébrale chronique. Cependant, les données physiopathologiques indiquent que les situations d'insuffisance circulatoire cérébrale chronique sont exceptionnelles.
    Sont exclus du champ de ce thème la pathologie du vieillissement cérébral autre que vasculaire, les troubles sensoriels isolés, les vertiges et les manifestations ophtalmologiques du vieillissement.
    Hormis les médicaments ayant l'indication par leur autorisation de mise sur le marché.
    .
    Le bénéfice de leur association n'étant pas établi et compte tenu du risque d'effet indésirable.
    .
    3. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des « vasculo-protecteurs et veinotoniques » dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ou dans leur traitement, quelle que soit la phase - aiguë ou de récupération des séquelles.
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des « vasculo-protecteurs et veinotoniques » dans l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique.
    46. Veinotropes dans l'insuffisance veineuse
    Il s'agit des spécialités à tropisme veineux regroupées sous le vocable « vasculo-protecteurs et veinotoniques » dans les familles pharmaco-thérapeutiques citées dans le Vidal.
    Le thème recouvre les veinotropes à indications phlébologiques. En sont exclus les indications proctologiques, gynécologiques, ophtalmologiques, le lymphoedème post-mastectomie.
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope dans l'insuffisance veineuse des membres inférieurs, en l'absence de symptomatologie fonctionnelle (jambes lourdes, douleurs, impatience de primo-décubitus).
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope en présence de maladie variqueuse asymptomatique.
    3. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope pendant plus de trois mois, sauf en cas de réapparition de la symptomatologie fonctionnelle, après l'arrêt du traitement.
    4. Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs spécialités veinotropes dans l'insuffisance veineuse des membres inférieurs.
    47. Médicaments antidépresseurs
    Le traitement médicamenteux d'un patient déprimé n'est qu'un aspect de sa prise en charge, qui comporte d'autres mesures thérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles, psychothérapies comportementales...) et la prise en compte de facteurs sociaux.
    Sont exclus de ce thème : les troubles paniques avec ou sans agoraphobie, les troubles obsessionnels compulsifs, l'énurésie de l'enfant, les algies rebelles.
    1. Il n'y a pas lieu d'associer systématiquement, en début de traitement, à un antidépresseur :
    - un anxiolytique ;
    - ou un hypnotique ;
    - ou un thymo-régulateur ;
    - ou un neuroleptique.
    Si l'importance de l'anxiété, de l'insomnie, de l'agitation, du risque de levée d'inhibition, justifie une coprescription, celle-ci doit être brève et rapidement réévaluée.
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention plus d'un antidépresseur à doses antidépressives, lors de la mise en route du traitement d'un état dépressif.
    Rémission complète : période durant laquelle est observée une amélioration d'une qualité suffisante pour que le patient soit considéré comme asymptomatique.
    de l'épisode dépressif, sauf en cas d'antécédents d'épisodes dépressifs majeurs caractérisés récurrents et rapprochés.
    48. Hypolipidémiants
    1. Il n'y a pas lieu d'instaurer une prise en charge thérapeutique en cas d'hyperlipidémie sans confirmation de l'anomalie lipidique.
    Dyslipidémies secondaires survenant au cours du diabète, de l'hypothyroïdie, du syndrome néphrotique...
    ou iatrogènes, sans traiter la maladie causale ou arrêter le traitement responsable.
    3. Il n'y a pas lieu de prescrire des médicaments hypolipidémiants au cours de la grossesse, sauf en cas d'hypertriglycéridémie majeure.
    Le terme de prévention primaire est utilisé en l'absence d'affection coronaire et celui de prévention secondaire chez les malades ayant déjà eu une affection coronaire.
    , sauf si la diététique hypocholestérolémiante, effectivement menée pendant 3 à 6 mois, se révèle inefficace ; les hypercholestérolémies majeures familiales ne sont pas concernées.
    5. Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement hypolipidémiant en prévention primaire chez les personnes âgées de plus de 70 ans, sauf en cas d'hyperlipidémies sévères et en présence d'un autre facteur de risque vasculaire.
    6. Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs hypocholestérolémiants de la même classe pharmacologique.
    7. Il n'y a pas lieu d'associer statine et fibrate, en raison du risque d'addition des effets indésirables, notamment musculaires, sauf en cas d'hyperlipidémies sévères non contrôlées et associées à un risque vasculaire élevé.
    Entre 2 et 4 g/l à jeun, il convient de prodiguer des conseils hygiéno-diététiques.
    .
    9. Il n'y a pas lieu de prescrire de statines dans une hypertriglycéridémie endogène pure.
    49. L'antibioprophylaxie en chirurgie
    L'antibioprophylaxie doit être réservée :
    - aux interventions associées à une fréquence élevée d'infection post-opératoire : chirurgie de classe II (Altemeier) ou chirurgie « propre-contaminée » (ouverture d'un viscère creux, notamment ceux normalement colonisés par une flore commensale tels le tube digestif, les voies respiratoires, le tractus génital, le tractus urinaire lorsque les urines sont stériles, les voies biliaires, ou en cas de rupture minime d'asepsie) ;
    - aux interventions de classe I ou chirurgie « propre », dont les complications sont rares, mais graves : infection ostéo-articulaire avec ou sans matériel étranger, infection sur prothèse par exemple.
    Ne sont pas concernées les chirurgies de la classe III, « contaminée » et de la classe IV, « sale », qui relèvent d'une antibiothérapie curative.
    1. Il n'y a pas lieu de débuter ou de poursuivre une antibioprophylaxie en dehors de la période per-opératoire, sauf indication précise justifiant sa poursuite jusqu'à 24 heures le plus souvent et jamais plus de 48 heures.
    2. Il n'y a pas lieu, même lorsque des drains ou cathéters restent en place, de prolonger l'antibioprophylaxie, ou de pratiquer des réinjections lors de leur ablation.
    50. Insuffisance veineuse chronique
    des membres inférieurs (IVC)
    L'IVC regroupe les manifestations cliniques (signes fonctionnels et complications cutanées) liées à la stase veineuse induite par toute perturbation du retour veineux des membres inférieurs. Ses causes les plus connues sont les varices essentielles et les séquelles de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.
    IVC mineure (classes 0 et 1) = asymptomatique ( varices) ou avec des signes fonctionnels ( varicosités malléolaires ou plantaires,  eoedème vespéral de cheville,  piqueté de dermite à la cheville).
    Cas de reflux siégeant dans la région poplitée ou quand le doppler continu est insuffisant pour déterminer un reflux saphène interne ou pour s'assurer de l'absence de séquelle d'une thrombose veineuse profonde.
    .
    2. Il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagée pour des varices essentielles non compliquées, ou pour une IVC mineure, de pratiquer d'autres explorations que le doppler continu et l'échodoppler.
    IVC modérée et sévère (classes 2 et 3) = présence de troubles trophiques manifestes (dermo-hypodermite, hypodermite, ulcères ouverts ou cicatrisés).
    , ou de récidive de varices, de pratiquer en première intention d'autres explorations qu'un échodoppler.
    4. Il n'y a pas lieu, pour surveiller une IVC stabilisée, quelle que soit la thérapeutique instaurée, de pratiquer d'autre surveillance  que clinique.
    51. Stérilité du couple
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer des explorations, pour un bilan de stérilité, chez un couple ayant des rapports sexuels réguliers sans méthode contraceptive depuis moins d'un an, sauf si la femme a plus de 35 ans ou a des troubles du cycle patents, ou s'il existe une pathologie de l'appareil génital connue ou suspectée chez l'homme ou la femme.
    2. Il n'y a pas lieu, en l'absence de signes cliniques évocateurs d'une cause précise de stérilité, de prescrire ou de pratiquer d'autres investigations, avant de disposer des résultats des examens suivants : établissement d'une courbe de température, étude de la glaire et pratique d'un test post-coïtal de Huhner, spermogramme et spermocytogramme, contrôle des sérodiagnostics de toxoplasmose, rubéole, Chlamydiae trachomatis.
    3. Il n'y a pas lieu, dans un bilan de stérilité, de pratiquer une coelioscopie, sauf en cas de suspicion d'altération tubaire, d'adhérences ou d'endométriose. Si elle est réalisée, la coelioscopie doit être faite en dernière intention.
    4. Il n'y a pas lieu de procéder à l'induction de l'ovulation sans un bilan étiologique préalablement réalisé.
    5. Il n'y a pas lieu d'utiliser un médicament hypoprolactinémiant en l'absence d'hyperprolactinémie.
    6. Il n'y a pas lieu de prescrire un traitement inducteur en cas de taux de FSH franchement et constamment augmenté.
    On entend par tentative, un cycle donnant lieu à ponction productive d'ovocyte.
    de fécondation in vitro pour l'obtention de grossesse.
    52. Hématologie en pratique courante
    Carence martiale
    Le dosage de la ferritine sérique est le test le plus sensible et le plus spécifique sauf s'il existe un syndrome inflammatoire où une ferritinémie normale n'exclut pas une carence martiale.
    .
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de fer sérique, en présence d'une ferritinémie basse.
    3. Il n'y a pas lieu, en cas d'anémie hypochrome microcytaire par carence martiale, de demander :
    - une numération des réticulocytes ;
    - un médullogramme.
    L'anémie microcytaire est définie par : un abaissement de l'hémoglobine (< 130 g/l chez l'homme, < 120 g/l chez la femme non enceinte, < 110 g/l chez la femme enceinte ; chez l'enfant : < 135 g/l à la naissance, < 110 g/l jusqu'à 6 ans, < 120 g/l entre 6 et 14 ans), une diminution du volume globulaire moyen (VGM) (< 70 m 3 avant 2  ans,< 73 m 3 entre 2 et 6 ans, < 80 m 3 entre 6 et 14 ans et chez l'adulte).
    , une électrophorèse de l'hémoglobine à la recherche d'une thalassémie hétérozygote, sans s'être assuré de l'absence de carence martiale.
    5. Il n'y a pas lieu de prescrire la voie parentérale pour traiter une carence martiale, en raison du risque d'effets indésirables, sauf dans les cas où la voie orale est impossible ou inadaptée (malabsorption sévère).
    6. Il n'y a pas lieu de prescrire par voie orale, une forme galénique de fer destinée à la voie parentérale.
    53. Asthme
    1. Il n'y a pas lieu de répéter des tests d'hyperéactivité bronchique non spécifique dans l'asthme, hormis le cas particulier des asthmes professionnels.
    2. Il n'y a pas lieu de pratiquer un bilan allergologique initial systématique dans l'asthme, sauf chez l'enfant.
    3. Il n'y a pas lieu de pratiquer des tests microbiens ou utilisant des extraits non standardisés dans l'exploration de l'asthme à composante allergique.
    4. Il n'y a pas lieu de pratiquer des tests cutanés à lecture semi-retardée, ou retardée dans l'exploration de l'asthme à composante allergique.
    5. Il n'y a pas lieu de pratiquer de manière systématique, devant des tests allergologiques positifs, une immunothérapie spécifique de désensibilisation dans l'asthme.
    L'immunothérapie spécifique concerne une minorité de patients soigneusement sélectionnés, quand les conditions suivantes sont réunies :
    - il existe un facteur allergique déclenchant confirmé par la confrontation de l'histoire clinique et des tests allergologiques ;
    - l'éviction ou l'évitement de cet allergène s'avère impossible,
    - un traitement médicamenteux est en cours, au palier thérapeutique correspondant à la sévérité de la maladie (l'immunothérapie spécifique peut être associée mais ne doit pas être substituée à ce traitement) ;
    - ce traitement adapté ne permet pas une maîtrise suffisante de la maladie.
    .
    7. Il n'y a pas lieu de pratiquer des tests allergologiques pour suivre l'efficacité d'une immunothérapie spécifique dans l'asthme.
    8. Il n'y a pas lieu d'instituer une corticothérapie orale au long cours chez un asthmatique, sauf en cas d'échec de l'association de la corticothérapie inhalée à fortes doses et des  mimétiques longue action et à condition de l'associer à ceux-ci.
    54. Techniques invasives dans l'insuffisance coronaire
    Coronarographie
    Les patients asymptomatiques ayant une maladie coronaire connue ont en général un antécédent d'infarctus myocardique datant de plus de 8 semaines, de chirurgie de pontage ou d'angioplastie ;
    - les patients asymptomatiques chez lesquels une maladie coronaire est suspectée ont des anomalies électrocardiographiques (ECG) de repos ou d'effort suggestives d'ischémie myocardique (ischémie silencieuse) souvent associées à des facteurs de risque.
    , chez un patient asymptomatique, de pratiquer une coronarographie lorsque le bilan non invasif est négatif ou incomplet.
    2. Il n'y a pas lieu, en cas de maladie coronaire connue ou suspectée, chez un patient asymptomatique, de pratiquer une coronarographie systématique pour le contrôle précoce d'une angioplastie, en dehors de signes d'ischémie.
    La classification de la Société canadienne de cardiologie (CCS) définit les symptômes.
    , de pratiquer une coronarographie si l'angor est bien contrôlé (classe I ou II de la CCS) et si une angioplastie ou une chirurgie coronaire ne sont pas, en raison du terrain, envisagées.
    4. Il n'y a pas lieu, en cas de douleur thoracique atypique de cause non déterminée, chez un patient n'ayant pas de signes objectifs d'ischémie, de pratiquer une nouvelle coronarographie si la précédente, réalisée pour les mêmes douleurs, a montré des coronaires angiographiquement normales.
    5. Il n'y a pas lieu, en cas d'infarctus du myocarde à la phase aiguë, de pratiquer une coronarographie si l'on ne peut réaliser, si nécessaire, une angioplastie dans le même temps que la coronarographie.
    6. Il n'y a pas lieu, en cas d'infarctus du myocarde constitué (après les 12 premières heures), de pratiquer une coronarographie, lorsqu'aucun geste de revascularisation ou aucune intervention chirurgicale n'est envisagé, en raison du terrain.
    55. Appendicite
    Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer une radiographie sans préparation de l'abdomen pour poser le diagnostic d'une appendicite, sauf chez le jeune enfant de moins de trois ans et la fille pré-pubère.
    56. Sérologie de l'hépatite virale
    L'hépatite aiguë est définie par une élévation (généralement supérieure à dix  fois les valeurs normales) des transaminases, éventuellement précédée d'un syndrome pré-ictérique. Le diagnostic d'hépatite aiguë virale est plus facilement évoqué devant un syndrome typique. Les hépatites aiguës à virus de l'hépatite A, B et C sont souvent asymptomatiques ou peu symptomatiques. Elles doivent être distinguées des autres causes d'élévation des transaminases qui sont par ordre de fréquence décroissante : l'angiocholite, généralement accompagnée de fièvre et de symptômes abdominaux, les hépatites médicamenteuses, les hépatites toxiques (en particulier alcoolique) et l'élévation des transaminases consécutive à une insuffisance cardiaque.
    Aussi, la recherche des marqueurs sérologiques des hépatites doit-elle être discutée en fonction des notions cliniques, de l'interrogatoire, des données épidémiologiques et des résultats des examens biologiques.
    La qualité des tests sérologiques doit être indiscutable.
    L'évolution vers la chronicité concerne 5 à 10 % des cas d'hépatite B et près de 50 % des cas d'hépatite C.
    Il n'existe pas d'hépatite chronique A.
    1. Il n'y a pas lieu, devant une hépatite aiguë (cytolyse aiguë), d'origine probablement virale, de prescrire ou de pratiquer d'autres examens sérologiques que l'IgM VHA, l'Ag HBs et les IgM anti-HBc, les Ac anti-VHC.
    2. Il n'y a pas lieu, pour suivre une hépatite aiguë A dont la surveillance s'appuie sur les seules transaminases, de prescrire ou de pratiquer des examens sérologiques sauf fait clinique particulier (hépatite prolongée ou à rechute...).
    3. Il n'y a pas lieu, pour suivre une hépatite aiguë B, mise à part la surveillance des transaminases et du taux de prothrombine en fonction du tableau clinique, de prescrire ou de pratiquer d'autres examens sérologiques qu'une recherche de l'Ag Hbs et de l'Ac anti-HBs, entre 3 et 6 mois après l'épisode aigu.
    4. Il n'y a pas lieu, lors d'une suspicion d'hépatite chronique virale (élévation chronique des transaminases ALAT définie par des valeurs supérieures à la normale pendant plus de 6 mois, généralement dans un contexte clinique évocateur), de prescrire ou de pratiquer en première intention d'autres recherches que celles de l'Ag HBs et des Ac anti-VHC.
    5. Il n'y a pas lieu, chez les patients atteints d'hépatite chronique B ou d'infection chronique par le VHB et non traités, de rechercher des marqueurs e (Ag HBe, Ac anti-HBe) et l'ADN viral plus d'une fois par an, sauf incident particulier (réascension des transaminases, apparition de signes faisant craindre une réactivation,...).
    6. Il n'y a pas lieu de répéter la recherche des Ac anti-VHC pour surveiller l'évolution d'une hépatite chronique C diagnostiquée.
    7. Il n'y a pas lieu de rechercher à la naissance et pendant la première année de la vie les Ac anti-VHC chez un enfant né de mère positive pour le VHC.
    8. Il n'y a pas lieu de rechercher des marqueurs de l'infection par le virus de l'hépatite Delta, sauf chez les sujets Ag HBs positifs.
    57. Oxygénothérapie à long terme (OLT)
    chez les insuffisants respiratoires chroniques
    L'OLT consiste en l'inhalation quotidienne, au moins 15 heures par jour pour une durée supérieure à trois mois, d'un air enrichi en oxygène, en général par voie nasale, et à un débit permettant de maintenir la Pa O2 supérieure à 60 mmHg, ou une saturation en O2 supérieure ou égale à 90 %
    Elle s'adresse aux insuffisants respiratoires chroniques, c'est-à-dire aux malades ayant une maladie pulmonaire chronique associée à une hypoxémie permanente.
    L'oxygénothérapie prescrite dans le cadre de traitements de courte durée (moins de 3 mois) n'entre pas dans le cadre de ce thème.
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT si la permanence de l'hypoxémie n'a pas été affirmée par deux mesures concordantes des gaz du sang artériel, séparées par une période d'au moins trois semaines.
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT chez un patient ayant une broncho-pneumopathie chronique obstructive si, à distance d'un épisode aigu, la PaO2 est supérieure à 55 mmHg. Cette limite peut être élargie à 60 mmHg dans les situations suivantes :
    - polyglobulie (hématocrite supérieur à 55 %) ;
    - hypertension artérielle pulmonaire (avec pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure ou égale à 20 mmHg)
    - désaturation artérielle nocturne non apnéique ;
    - signes cliniques de coeur pulmonaire chronique.
    3. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT sans indiquer le mode d'administration, la durée quotidienne et le débit de l'oxygénothérapie.
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygénothérapie de déambulation à un patient qui se trouve dans l'incapacité de déambuler et/ou dont la mobilité n'est pas améliorée à l'effort sous oxygène et/ou qui est dans l'incapacité de comprendre ou d'accepter l'utilisation du matériel.
    5. Il n'y a pas lieu de surveiller les gaz du sang artériel en air ambiant ou sous oxygène, chez un malade cliniquement stable sous OLT, plus de 2 à 4 fois par an.
    58. Masso-kinésithérapie
    dans les lombalgies communes
    Les méthodes de masso-kinésithérapie dites à effet antalgique direct sont le plus souvent perçues comme sédatives par le patient, notamment le massage et le réchauffement local. Il n'existe cependant aucune preuve de leur efficacité durable dans le traitement de la lombalgie chronique.
    Les méthodes dites à effet antalgique direct ne sont qu'adjuvantes et ne doivent donc pas résumer la séance de masso-kinésithérapie.
    Les soins de masso-kinésithérapie ne peuvent qu'être prescrits après une évaluation médicale orientant vers des objectifs thérapeutiques précis et qui seront pris en compte dans l'appréciation des résultats.
    La lombalgie aiguë est définie par une douleur évoluant depuis moins de 3 mois et dont l'intensité est telle que l'activité quotidienne personnelle ou professionnelle ne peut être maintenue au même niveau.
    , de prescrire des séances de rééducation fonctionnelle.
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention, plus de quinze séances de masso-kinésithérapie dans la lombalgie chronique.
    Dans les suites de méniscectomie
    La RMO ne porte que sur les méniscectomies (interne ou externe) arthroscopiques isolées, non associées à d'autres gestes chirurgicaux, sans laxité du genou opéré centrale ou latérale, et en l'absence de signe radiologique d'arthrose.
    3. Il n'y a pas lieu, en l'absence de complication, de prescrire plus de quinze séances de masso-kinésithérapie, à réaliser précocément dans les trois mois qui suivent une méniscectomie arthroscopique.
    Dans le maintien de l'autonomie des personnes âgées
    L'absence d'objectifs fonctionnels précis ne permet pas de proposer des soins de masso-kinésithérapie pour la conservation de l'activité ambulatoire de la personne âgée.
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention, pour la conservation de l'activité ambulatoire de la personne âgée, plus de quinze séances de masso-kinésithérapie. L'évaluation de la progression ou de la stagnation par rapport aux objectifs fixés, et une réévaluation des objectifs le cas échéant, conduiront alors à estimer utile ou non, une nouvelle prescription.
    Dans le syndrome fémoro-patellaire
    Le syndrome fémoro-patellaire est caractérisé par la douleur de la face antérieure du genou majorée par les contraintes imposées à l'appareil extenseur : descente d'escaliers, position assise prolongée, accroupissement. A cette douleur peuvent s'associer les épisodes de dérobements ou de faux blocages du genou. La définition du syndrome fémoro-patellaire est symptomatique et fonctionnelle.
    Ont été exclus du cadre de ce thème, les syndromes fémoro-patellaires opérés et les syndromes fémoro-patellaires survenant sur des antécédents de luxation vraie de la rotule.
    Ont été exclues du champ d'application de ce thème, les techniques de physiothérapie, quelles qu'en soient les modalités.
    5. Il n'y a pas lieu de prescrire des séances de masso-kinésithérapie dans les syndromes fémoro-patellaires :
    - post-traumatiques contusifs, au cours de la phase aiguë ;
    - avec épanchement, tant que celui-ci persiste ;
    - dus à des ostéochondrites.
    6. Il n'y a pas lieu de prescrire, en première intention, dans le syndrome fémoro-patellaire, plus de quinze séances de rééducation, à raison de deux à trois séances par semaine.
    7. Il n'y a pas lieu de prescrire plus de trente séances de masso-kinésithérapie dans l'année pour syndrome fémoro-patellaire.
    59. Examens biologiques au cours de la grossesse
    Surveillance biologique de la femme enceinte
    en bonne santé et sans antécédents pathologiques
    1. Il n'y a pas lieu, pour le suivi d'une grossesse qui se déroule normalement, chez une femme sans antécédents précis, sans facteurs de risque, sans terrain pathologique, et sans signes d'appel cliniques ou biologiques, de prescrire d'autres examens que les examens rendus obligatoires par la loi.
    Antécédents d'infection urinaire (pyélonéphrites aiguës ou infections basses à répétition), antécédents d'uropathie (lithiases), antécédents de néphropathies (glomérulonéphrites ou néphrites interstitielles), diabète,...
    , de rechercher par un ECBU, une bactériurie asymptomatique ; l'ECBU ne devant être prescrit qu'en présence, à la bandelette, d'une protéinurie et/ou nitriturie et/ou leucocyturie et/ou hématurie ; l'utilisation des bandelettes suppose le respect des délais de péremption, des conditions de conservation et d'utilisation indiquées par le fabricant.
    Il est impératif de mettre en eoeuvre entre chaque examen, une procédure de désinfection conforme aux normes édictées.
    1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer en première intention, une coloscopie totale, sauf devant :
    - des symptômes évoquant des troubles fonctionnels intestinaux apparus après l'âge de 50 ans ;
    - des signes cliniques suggérant une pathologie organique intestinale ;
    - ou en présence de sang occulte dans les selles ;
    - ou chez un patient à haut risque
    Haut risque = antécédent familial au premier degré (mère, père, frère, seoeur) de cancer colo-rectal.
    de cancer colo-rectal.
    Opacification radiologique ou endoscropie digestive basse.
    coliques en l'absence de modification de la symptomatologie clinique et/ou de signe clinique suggérant une pathologie organique.
    3. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer, en première intention, une opacification radiologique du colon sauf dans les situations suivantes :
    - contre-indication à la coloscopie ;
    - suspicion de perforation ou de fistule ;
    - suspicion de sigmoïdite diverticulaire ;
    - suspicion d'obstruction ;
    - période post-opératoire précoce.
    4. Il n'y a pas lieu, après exérèse de polypes hyperplasiques, de demander ou de pratiquer une coloscopie totale, ni dans le cadre d'une surveillance, ni pour compléter systématiquement un examen initial, s'il a consisté en une rectoscopie ou une rectosigmoïdoscopie.
    5. Il n'y a pas lieu de pratiquer une coloscopie totale de contrôle plus d'une fois tous les trois ans puis, si l'examen est négatif, plus d'une fois tous les cinq ans, après exérèse de polype adénomateux, en dehors des syndromes de Lynch, de la polypose adénomateuse familiale et des polypes dégénérés.
    CRITERES D'OPPOSABILITE DES REFERENCES
    Les critères d'opposabilité des références sont au nombre de trois :
    a) L'observation de la pratique habituelle du praticien concerné sur une période d'une durée d'activité présentée au remboursement, de deux mois au maximum pour une, plusieurs ou l'ensemble des références ;
    b) La constatation d'un nombre minimum de cas de non-respect d'une ou plusieurs références médicales.
    Ce nombre minimum varie en fonction de l'indice de gravité médicale de la référence concernée :
    - l'indice de gravité médicale 1,5 correspond à des soins ou prescriptions dangereux, pour lesquels le nombre de cas de non-respect par référence ne saurait excéder un cas ;
    - l'indice de gravité médicale 1 correspond à des soins ou prescriptions inutiles, pour lesquels le nombre de cas de non-respect par référence ne saurait excéder six cas ;
    c) L'importance numérique des anomalies décelées ;
    Par référence :
    - indice d'importance numérique 0,5 : les anomalies sont rares, c'est-à-dire inférieures ou égales au double des nombres correspondant aux deux indices de gravité définis au b ;
    - indice d'importance numérique 1 : les anomalies sont nombreuses, c'est-à-dire supérieures au double et inférieures ou égales au triple des nombres correspondant aux deux indices de gravité définis au b ;
    - indice d'importance numérique 1,5 : les anomalies sont très fréquentes, c'est-à-dire supérieures au triple des nombres correspondant aux deux indices de gravité définis au b.
    Ou par sommation des anomalies constatées pour toutes les références observées dans le cas où le seuil susvisé n'a été atteint pour aucune référence :
    - le nombre total de cas de non-respect observés ne saurait excéder quinze, ce chiffre ne pouvant être atteint par la prise en compte de plus de cinq références. L'indice de gravité pris en compte pour le calcul de la sanction est l'indice 1, l'indice d'importance numérique est forfaitairement de 0,5 et le coefficient d'incidence financière est égal à 1.
    L'unité de calcul de la retenue, mise à la charge du praticien, correspond à un mois du montant de la participation des caisses au financement de ses cotisations sociales s'il exerce dans le secteur à honoraires opposables ou est titulaire du DP ou à un montant équivalent, s'il exerce dans le secteur à honoraires différents.
    Un coefficient d'incidence financière est affecté à chaque référence en fonction du coût estimé des actes, prescriptions et traitements correspondants :
    - indice 1 : actes, prescriptions et traitements peu onéreux ;
    - indice 1,25 : actes, prescriptions et traitements onéreux ;
    - indice 1,5 : actes, prescriptions et traitements très onéreux.
    La retenue financière est calculée par application de la formule suivante :
    Un mois de cotisations sociales x indice de gravité médicale x indice d'importance numérique x indice d'incidence financière.
    REFERENCES MEDICALES OPPOSABLES
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 160 du 12/07/1998 page 10781 à 10799
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    A N N E X E I I
    COMPOSITION ET FONCTIONNEMENT
    DES COMITES MEDICAUX PARITAIRES LOCAUX
    A. - Composition
    1. Généralistes
    Lorsqu'il examine des affaires concernant des médecins généralistes, le comité médical paritaire local comporte au total huit sièges, attribués comme suit :
    - quatre sièges pour les syndicats des médecins généralistes en fonction des derniers résultats d'élections aux unions professionnelles de médecins en utilisant les quotients électoraux les plus élevés résultant de la division du nombre de voix valablemement exprimées dans chaque département par le nombre de sièges à pourvoir, la répartition des restes s'effectuant, le cas échéant, à la plus forte moyenne ;
    - quatre sièges pour les médecins-conseils représentant les organismes d'assurance maladie :
    - deux sièges pour la Caisse primaire d'assurance maladie ;
    - un siège pour la Caisse de la mutualité sociale agricole ;
    - un siège pour la Caisse mutuelle régionale du régime d'assurance maladie-maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles.
    Un représentant du conseil départemental de l'ordre des médecins siège de plein droit avec voix consultative.
    2. Spécialistes
    Lorsqu'il examine des affaires concernant des médecins spécialistes, le comité médical paritaire local comporte au total huit sièges, attribués comme suit :
    - quatre sièges pour les syndicats de médecins spécialistes en fonction des derniers résultats des élections aux unions professionnelles de médecins en utilisant les quotients électoraux les plus élevés résultant de la division du nombre de voix valablement exprimées dans chaque département par le nombre de sièges à pourvoir, la répartition des restes s'effectuant, le cas échéant, à la plus forte moyenne ;
    - quatre sièges pour les médecins-conseils représentant les organismes d'assurance maladie :
    - deux sièges pour la Caisse primaire d'assurance maladie ;
    - un siège pour la Caisse de la mutualité sociale agricole ;
    - un siège pour la Caisse mutuelle régionale du régime d'assurance maladie-maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles.
    Un représentant du conseil départemental de l'ordre des médecins siège de plein droit avec voix consultative.
    B. - Fonctionnement
    Un président et un vice-président sont élus parmi les membres du comité médical paritaire local pour une durée de quatre mois.
    La réunion du comité médical paritaire local est de droit si elle est demandée par le président ou le vice-président, ou par la totalité des représentants des organismes d'assurance maladie ou des médecins. Le président ou, en cas d'empêchement, le vice-président établit l'ordre du jour qui est adressé aux membres au moins dix jours avant la date de réunion, sauf cas d'urgence.
    Les caisses mettent en place les moyens nécessaires au fonctionnement du comité médical paritaire local. Le secrétariat est assuré par l'un des médecins-conseils cités ci-dessus.
    Le comité médical paritaire local ne peut siéger que si au moins deux représentants des médecins et au moins deux représentants des caisses sont présents, dont le président ou le vice-président.
    Le vote a lieu à bulletin secret. Le comité médical paritaire local se prononce à majorité absolue des voix exprimées, abstraction faite des bulletins blancs ou nuls.
    Le comité médical paritaire local se prononce par un vote dans un délai de deux mois à compter de sa saisine sur les dossiers qui lui sont soumis.
    Chaque séance fait l'objet d'un relevé de décisions, signé du président ou du vice-président, qui est adressé à tous les membres et approuvé lors de la séance suivante.
    En cas de carence du comité médical paritaire local ou à défaut d'un avis rendu dans le délai de deux mois ou en cas de partage égal des voix, le comité médical régional a prévu à l'article L. 315-3 du code de la sécurité sociale se substitue au comité médical paritaire local.
    A N N E X E  I I I
    MODALITES PARTICULIERES DE PAIEMENT
    a) Actes réalisés dans un établissement de santé privé ne participant pas au service public hospitalier :
    Pour les actes médicaux effectués dans un établissement de santé privé ou à tarification administrative ne participant pas au service public hospitalier, avec ou sans hébergement, à l'exclusion des soins externes, l'ensemble des actes dispensés ainsi que le montant correspondant des honoraires sont inscrits sur un imprimé de facturation groupée.
    Lorsque le médecin opte pour la dispense d'avance des frais, la part garantie par la caisse peut être versée, selon son choix :
    - soit globalement à un médecin, désigné par ses confrères, ou à une société de médecins ou un groupement de médecins exerçant dans l'établissement ;
    - soit individuellement, à chaque praticien.
    b) Actes réalisés à titre libéral par un praticien hospitalier dans un établissement public de santé :
    L'ensemble des actes dispensés, dans le secteur libéral d'un établissement public de santé, avec ou sans hébergement, à l'exclusion des soins externes, ainsi que le montant correspondant aux frais sont facturés individuellement.
    L'option prévue à l'article L. 714-32 du code de la santé publique est portée à la connaissance de la caisse lors de l'adhésion prévue à l'article 16 du présent règlement.
    c) Actes réalisés à titre libéral dans un établissement ou une structure médico-sociale :
    Pour les actes dispensés à titre libéral dans un établissement ou une structure médico-sociale, les médecins doivent noter sur la feuille de soins, à côté de leur pavé d'identification, la raison sociale, l'adresse et le numéro d'identification de l'établissement, ou structure, dans lequel sont dispensés les soins.
    d) Dispense de l'avance des frais :
    L'assuré peut régler le médecin de la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie au moyen d'un titre de paiement appelé titre-médecin. Cette modalité est applicable aux cas suivants :
    Actes de spécialités dont le coefficient inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (ou la somme des coefficients pour les actes effectués au cours d'une même séance) est égal ou supérieur à :
    50 pour les actes en K, KC, KCC ou KE ;
    70 pour les actes en Z ou ZN.
    Cette exigence de seuil est supprimée pour les malades exonérés du ticket modérateur ou assimilés.
    L'assuré règle au praticien le montant du ticket modérateur et les dépassements autorisés.
    e) Accords locaux spécifiques :
    Les organismes d'assurance maladie peuvent permettre, sur la base d'accords locaux, la pratique d'autres formes de dispense d'avance des frais, notamment pour les situations d'urgence ou pour les soins destinés aux patients en situation de précarité. Ces accords sont transmis pour information aux organisations syndicales représentatives des médecins dans le ressort des organismes d'assurance maladie. Les praticiens appliquent dans ces cas les tarifs prévus par le présent règlement.
    Les accords locaux en vigueur à la date de publication du présent arrêté produisent effet.
    f) Expérimentations :
    La procédure de dispense d'avance des frais et le respect des tarifs prévus par le présent règlement s'appliquent au bénéfice des assurés qui ont choisi d'adhérer à l'une des expérimentations agréées par application de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, lorsque celle-ci le prévoit et dans les conditions qu'elle détermine.
    g) Actes de scanographie et d'IRM :
    Les actes de scanographie et d'IRM sont rémunérés par l'addition d'une base fixe et d'un forfait technique en application des dispositions de la Nomenclature générale des actes professionnels.
    Les modalités pratiques de facturation et de règlement du forfait technique, auquel sont appliquées la dispense d'avance des frais et l'exonération du ticket modérateur, sont fixées par une convention conclue au niveau local et conforme au modèle défini par les caisses nationales d'assurance maladie.
    Le montant du forfait technique varie en fonction de l'année d'installation de l'appareil, c'est-à-dire l'année civile pendant laquelle a eu lieu la visite de conformité (prévue par l'article L. 712-12 du code de la santé publique), de la classe à laquelle appartient l'appareil autorisé (appareil de scanographie), de la puissance du champ magnétique de l'appareil autorisé (appareil d'IRM) et du nombre d'examens effectués.
    Au-delà du nombre d'examens correspondant à l'activité de référence, un forfait réduit est appliqué.
    Les seuils d'activité de référence et la classification à laquelle appartient l'appareil autorisé sont fixés par un arrêté interministériel modifiant la Nomenclature générale des actes professionnels.
    La durée de l'amortissement des appareils est calculée sur sept ans. Ainsi, en 1998, sont considérés comme amortis les appareils qui ont sept ans révolus au 1er janvier 1998, c'est-à-dire les appareils dont la visite de conformité a eu lieu en 1990 ou dans les années antérieures. Pour les matériels considérés comme amortis, le montant du forfait technique ne prend plus en compte le coût de l'amortissement du matériel.
    Pour chaque appareil, un registre chronologique doit être tenu, par année civile. Ce registre doit comporter la date d'installation et le numéro de l'appareil et mentionner, pour chaque acte réalisé et présenté au remboursement :
    - son numéro d'ordre ;
    - la date de réalisation ;
    - les nom et qualité du médecin l'ayant effectué ;
    - les nom et prénom du patient ;
    - le numéro d'immatriculation de l'assuré ou, à défaut, la couverture sociale dont il bénéficie.
    Pour les actes de scanographie, dans le cas où deux actes sont facturés pour un même patient (cas d'examen simultané sur les régions anatomiques énumérées dans l'arrêté de nomenclature des actes de scanographie), chaque acte doit comporter un numéro d'ordre différent.
    Le décompte des actes doit être effectué par année civile : il débute le 1er janvier de l'année concernée et s'achève le 31 décembre de la même année. Si l'installation de l'appareil a lieu en cours d'année (nouvelle implantation ou renouvellement), le décompte des actes débute lors du premier acte présenté au remboursement effectué sur l'appareil et s'achève au 31 décembre de l'année d'installation.
    Dispositions applicables aux appareils
    de scanographe en attente de tarification
    Pour les appareils autorisés à fonctionner et pour lesquels aucun des tarifs des forfaits techniques n'est applicable à la date d'installation, il convient d'appliquer, jusqu'à la fixation du tarif applicable :
    - pour les appareils dont le modèle est déjà classé dans les millésimes antérieurs, le montant du forfait technique applicable aux appareils de la même classe, installés l'année précédente, en respectant le seuil de référence correspondant à la région où l'appareil est installé et à la classe de l'appareil ;
    - pour les appareils en attente de classification, le montant du forfait technique et l'activité de référence correspondant aux appareils de classe 2 installés l'année précédente dans la région concernée.
    Dispositions applicables aux appareils IRM
    en attente de tarification
    Pour les appareils autorisés à fonctionner et pour lesquels aucun des tarifs des forfaits techniques n'est applicable à la date d'installation, il convient d'appliquer jusqu'à la fixation du tarif le montant du forfait technique correspondant aux appareils de même puissance du champ magnétique, installés l'année précédente, dans la zone géographique où est installé l'appareil.
    A N N E X E I V
    I. - Objectifs pour l'année 1998
    a) L'objectif et les montants prévisionnels d'évolution des dépenses des médecins généralistes sont fixés pour l'année 1998 comme suit :
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 160 du 12/07/1998 page 10781 à 10799
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    b) L'objectif et les montants prévisionnels d'évolution des dépenses des médecins spécialistes sont fixés pour l'année 1998 comme suit :
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 160 du 12/07/1998 page 10781 à 10799
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    II. - Tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 160 du 12/07/1998 page 10781 à 10799
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    Actes d'imagerie par résonance magnétique
    Tarifs des forfaits techniques pour 1998
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 160 du 12/07/1998 page 10781 à 10799
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    Actes de scanographie
    Tarifs des forfaits techniques pour 1998
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    Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
    n° 160 du 12/07/1998 page 10781 à 10799
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