Afin de délivrer l'attestation mentionnée à l'article R. 556-3 du code de l'environnement, l'entreprise fait usage du modèle ci-dessous.
Identification de l'entreprise certifiée, ou équivalent, délivrant l'attestation
Dénomination ou raison sociale : 
SIRET (1) : 
Statut juridique : 
domicilié :
Numéro : Voie : Lieu-dit : 
BP : Code postal : Ville : 
Pays : 
en sa qualité d'entreprise :
A.1
certifiée selon les exigences du référentiel défini à l'article 2 de l'arrêté du 9 février 2022 fixant les modalités de certification prévues aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement, le référentiel, les modalités d'audit, les conditions d'accréditation des organismes certificateurs et les conditions d'équivalence prévus aux articles R. 512-39-1, R. 512-39-3, R. 512-46-25, R. 512-46-27, R. 512-66-1 et R. 515-106 du code de l'environnement, ainsi que les modèles d'attestation prévus aux articles R. 556-3 et R. 512-75-2 du code de l'environnement
certificat numéro délivré le , et valable jusqu'au , 
      

    par , organisme accrédité pour la certification de services par sous le numéro ;
ou
A.2
disposant de l'agrément ministériel/du certificat (2) ,
sous le numéro , délivré le , 
      

    et valable jusqu'au , par , 
      

    ministère/organisme accrédité pour la certification de services par , 
      

    sous le numéro , conformément aux dispositions du référentiel , 
      

    établi le et en vigueur en date du , reconnu équivalent à la certification selon le référentiel défini à l'article 2 de l'arrêté du 9 février 2022 fixant les modalités de certification prévues aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement, le référentiel, les modalités d'audit, les conditions d'accréditation des organismes certificateurs et les conditions d'équivalence prévus aux articles R. 512-39-1, R. 512-39-3, R. 512-46-25, R. 512-46-27, R. 512-66-1 et R. 515-106 du code de l'environnement, ainsi que les modèles d'attestation prévus aux articles R. 556-3 et R. 512-75-2 du code de l'environnement.
Description de l'étude des sols permettant la délivrance de l'attestation
Après avoir contrôlé l'étude des sols, au regard des exigences des offres globales de prestation dénommées 
      

    et codifiées selon le référentiel constitué de , 
      

    dont les résultats ayant permis d'identifier les éventuelles mesures de gestion sont présentés dans les rapports référencés et datés du , réalisée par :
B.1
lui-même, en application de l'article R. 556-3 du code de l'environnement ;
ou
B.2
Dénomination ou raison sociale : 
SIRET (1) : 
Statut juridique : 
domiciliée :
Numéro : Voie : 
Lieu-dit : 
BP : Code postal : 
Ville : 
Pays : 
Identification des éléments transmis par le maître d'ouvrage concernant le projet affectant le site
après vérification des éléments transmis par le maître d'ouvrage concernant le projet affectant le site, référencés et datés du , 
      

    conformément aux dispositions de l'offre globale de prestation codifiée ATTES-ALUR telle que définie dans l'annexe IV de l'arrêté du 9 février 2022 fixant les modalités de certification prévues aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement, le référentiel, les modalités d'audit, les conditions d'accréditation des organismes certificateurs et les conditions d'équivalence prévus aux articles R. 512-39-1, R. 512-39-3, R. 512-46-25, R. 512-46-27, R. 512-66-1 et R. 515-106 du code de l'environnement, ainsi que les modèles d'attestation prévus aux articles R. 556-3 et R. 512-75-2 du code de l'environnement, complétant le permis de construire ou d'aménager (4), fournis par :
C.1
Personne physique :
Prénom Nom : 
domiciliée au
Numéro : Voie : Lieu-dit : 
BP : Code postal : Ville : 
Pays : 
Ou
C.2
Personne morale :
Dénomination ou raison sociale : 
SIRET (1) : 
Code NAF (3) : 
Statut juridique : 
domiciliée :
Numéro : Voie : Lieu-dit : 
BP : Code postal : Ville : 
Pays : 
en sa qualité de maître d'ouvrage de l'opération de construction ou d'aménagement (4) dénommée (5) 
      

    et située à :
Numéro : Voie : Lieu-dit : 
BP : Code postal : Ville : 
Pays : 
Référence(s) cadastrale(s) (6) : 
Surface de la construction ou de l'aménagement :
Le cas échéant, référence des attestations garantissant la conformité des travaux de réhabilitation réalisés sur les parcelles concernées :
Usage du site (7) préalablement à l'opération de construction ou d'aménagement (4) :
Usage du site (7) à l'issue de l'opération de construction ou d'aménagement (4) :
Identification des éléments relatifs à la prestation garantissant la prise en compte des mesures de gestion de la pollution dans la conception du projet de construction ou d'aménagement
après avoir réalisé l'offre globale de prestation codifiée ATTES-ALUR telle que définie dans l'annexe IV de l'arrêté du 9 février 2022 fixant les modalités de certification prévues aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement, le référentiel, les modalités d'audit, les conditions d'accréditation des organismes certificateurs et les conditions d'équivalence prévus aux articles R. 512-39-1, R. 512-39-3, R. 512-46-25, R. 512-46-27, R. 512-66-1 et R. 515-106 du code de l'environnement, ainsi que les modèles d'attestation prévus aux articles R. 556-3 et R. 512-75-2 du code de l'environnement, dont les résultats sont présentés dans la note de synthèse référencée , en date du , 
      

    résumant l'analyse critique effectuée et concluant sur la prise en compte des mesures de gestion à mettre en œuvre par le maître d'ouvrage dans la conception du projet de construction ou d'aménagement (4).
Conclusions relatives à la prestation garantissant la prise en compte des mesures de gestion de la pollution dans la conception du projet de construction ou d'aménagement
Atteste, sans réserve, que le maître d'ouvrage a pris en compte les mesures de gestion de la pollution des sols et des eaux souterraines nécessaires dans la conception du projet de construction ou d'aménagement (4) affectant le site mentionné ci-dessus.
Attestation délivrée dans le cadre :
□ d'un changement d'usage sur les terrains ayant accueilli une installation classée mise à l'arrêt définitif et régulièrement réhabilitée (en application de l'article L. 556-1 du code de l'environnement)
□ d'un projet de construction ou de lotissement prévus dans un secteur d'information sur les sols (en application de l'article L. 556-2 du code de l'environnement)
Liste des mesures de gestion prises en compte :
Eventuelles observations mineures (8) :
Nom du signataire de l'attestation : 
Le , à 
Signature et cachet :
Notes relatives à l'attestation
(1) Système informatique pour le répertoire des entreprises sur le territoire (obligatoire en l'absence de numéro d'identification unique).
(2) Type d'attestation démontrant le respect d'exigences spécifiées : barrer la mention inutile. L'encadré A2 peut également être utilisé par les entreprises délivrant l'attestation à titre transitoire.
(3) Code de la nomenclature d'activités française.
(4) Rayer ou supprimer la mention inutile (construction/aménagement).
(5) Le cas échéant, dénomination de l'opération immobilière soumise à l'autorisation d'urbanisme.
(6) Numéro des parcelles cadastrales concernées par l'opération immobilière soumise à l'autorisation d'urbanisme.
(7) Le cas échéant, selon les types d'usage définis au I de l'article L. 556-1-A du code de l'environnement.
(8) Seules des observations mineures peuvent être mentionnées dans l'attestation, dans la mesure où leur éventuelle prise en compte ne remet pas en cause la délivrance de l'attestation.