ANNEXE
MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Il est demandé de renseigner une attestation par Point de Comptage et d'Estimation (PCE) ou par sous-station.
1. Informations relatives au client concerné :
Raison sociale / Nom du client :
Référence du contrat :
Nom du site :
Adresse du site :
PCE/sous-station (1) :
Nom du gestionnaire du site (1) :
Adresse du gestionnaire du site (1) :
Code NAF client (1) :
Numéro SIRET du client (1) :
Code NAF gestionnaire (1) :
Numéro d'enregistrement au registre des copropriétés (1) :
2. Déclarations du client
Je soussigné, , représentant (2) :
le syndicat des copropriétaires du [adresse] 
le bailleur [nom du bailleur] 
le gestionnaire d'un établissement ou lieu visé à l'article 10 du décret n° 2022-1762 du 30 décembre 2022 relatif à l'aide en faveur de l'habitat collectif résidentiel face à l'augmentation du prix du gaz naturel en 2023 [nom du gestionnaire]
le résident d'une maison individuelle directement raccordée à un réseau de chaleur
l'État gestionnaire de logements attribués en application des dispositions des articles D. 2124-75 et D. 2124-75-1 du code général de la propriété des personnes publiques :
- atteste sur l'honneur appartenir à l'une des catégories de clients mentionnée (2) au deuxième alinéa de l'article 2 / article 10 du décret n° 2022-1762 du 30 décembre 2022 relatif à l'aide en faveur de l'habitat collectif résidentiel face à l'augmentation du prix du gaz naturel en 2023 ;
- atteste sur l'honneur que le bâtiment dont je suis (2) propriétaire / gestionnaire / résident (maison individuelle directement raccordée à un réseau de chaleur) est affecté à .....% (3) à (2) usage d'habitation (parties communes et parties privatives) / des espaces de logement et d'hébergement des personnes physiques au sein des établissements et lieux dont je suis gestionnaire (article 10 du décret n° 2022-1762 du 30 décembre 2022 précité) ;
- m'engage à informer (2) les consommateurs résidentiels / les copropriétaires dudit bâtiment que la société ……………………..…………… fournisseur de gaz naturel / en charge de l'exploitation / de la chaufferie collective / du réseau de chaleur auquel le bâtiment est raccordé (2), a demandé en leur nom et pour leur compte, les aides versées par l'Etat en application du décret n° 2022-1762 du 30 décembre 2022, à les imputer sur les comptes-clients concernés et à utiliser à cette fin les informations fournies dans le présent formulaire (rayer cet alinéa si application de l'article 10 du décret du 30 décembre 2022 précité ou maison individuelle directement raccordée à un réseau de chaleur).
Je reconnais avoir pris connaissance des obligations m'incombant au titre du décret précité relatives :
- à l'imputation du montant des aides perçues dans les coûts mis à la charge des consommateurs résidentiels éligibles (rayer cet alinéa si application de l'article 10 ou maison individuelle directement raccordée à un réseau de chaleur),
- au remboursement des trop-perçus le cas échéant (2) à mon fournisseur de gaz naturel / au gestionnaire de la chaufferie collective / au gestionnaire du réseau de chaleur auquel le bâtiment est raccordé.
J'ai été informé que la réception de la présente attestation par (2) le fournisseur / le gestionnaire moins de dix (10) jours ouvrés avant les échéances fixées au I et au II de l'article 7 du décret n° 2022-1762 du 30 décembre 2022 précité entraîne un risque de non-traitement de ma demande.
Nom et qualité du signataire : 
Fait le , à .
Signature :
(1) Si applicable.
(2) Rayer la (les) mention(s) inutile(s).
(3) En application du I.3°.g) de l'article 7 du décret n° 2022-1762 du 30 décembre 2022.