A N N E X E 6
DÉCLARATION DE MODIFICATION SUBSTANTIELLE DES INTÉRÊTS ET DES ACTIVITÉS AU TITRE D'UN MANDAT PARLEMENTAIRE
(Art. LO 135-1 et LO 135-2 du code électoral)
 Nom :   Prénom : 
  Date de la dernière déclaration d'intérêts :
Indications générales
 1. En vertu de l'article 2 de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée, constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction.
 2. En vertu du I de l'article LO 135-1 du code électoral, toute modification substantielle des intérêts détenus donne lieu, dans le délai de deux mois, à déclaration à la Haute Autorité de transparence pour la vie publique, de même que tout élément de nature à modifier la liste des activités conservées.
 3. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques n'ayant pas connu de modifications substantielles.
 4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
 Renseignements personnels :
 Année de naissance : 
 Profession : 
 Adresse à utiliser pour le courrier : 
 Coordonnées : 
 1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de l'élection : 
 2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années : 
 3° Les activités de consultant exercées à la date de l'élection et au cours des cinq dernières années : 
 4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de l'élection ou lors des cinq dernières années : 
 5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de l'élection : 
 6° Les activités professionnelles exercées à la date de l'élection par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin : 
 7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts : 
 8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de l'élection : 
 9° Les noms des collaborateurs parlementaires ainsi que les activités déclarées par eux : 
 10° Les activités professionnelles ou d'intérêt général, même non rémunérées, que le déclarant envisage de conserver : 
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MODIFICATION SUBSTANTIELLE
 Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
 Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code.
 Je soussigné :
 ― certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration ;
 ― ai pris connaissance que cette déclaration sera rendue publique sur le site internet de la Haute Autorité, à l'exception des informations visées au III de l'article LO 135-2 du code électoral (1).
 (1) Ne peuvent être rendus publics les éléments suivants : les adresses personnelles de la personne soumise à déclaration, les noms du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin et des autres membres de sa famille.
 « Pour la déclaration d'intérêts et d'activités, ne peuvent être rendues publics, s'agissant des biens immobiliers : les indications autres que le nom du département relatives à la localisation des biens. S'il s'agit du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité, du concubin :
 « 1° Les noms des personnes qui possédaient auparavant des biens mentionnés dans cette déclaration ;
 « 2° Pour les biens qui sont en situation d'indivision, les noms des autres propriétaires indivis ;
 « 3° Pour les biens en nue-propriété, les noms des usufruitiers ;
 « 4° Pour les biens en usufruit, les noms des nus-propriétaires.
 « Ne peuvent être rendus publics, s'agissant des biens mobiliers : les noms des personnes qui détenaient auparavant les biens mobiliers mentionnés dans la déclaration de situation patrimoniale ; les noms des personnes qui détenaient auparavant des biens mobiliers mentionnés dans la déclaration d'intérêts et d'activités s'il s'agit du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité, du concubin (dispositions déclarées non conformes à la Constitution par la décision du Conseil constitutionnel n° 2013-675 DC du 9 octobre 2013).
 « Ne peuvent être rendus publics, s'agissant des instruments financiers, les adresses des établissements financiers et les numéros des comptes détenus. »
 Fait le 
Signature