Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Gironde a demandé au tribunal administratif de Bordeaux de condamner solidairement le centre hospitalier de Libourne et l'Etat à lui verser la somme de 37 216,06 euros correspondant aux débours qu'elle a exposés au bénéfice de M. de Carvalho lors de ses hospitalisations successives au centre hospitalier de Libourne et à l'hôpital d'instruction des armées Robert Picqué.

       Par un jugement n° 1804174 du 22 octobre 2019, le tribunal a condamné le centre hospitalier de Libourne et l'Etat à rembourser chacun la somme de 8 454,88 euros à la CPAM de la Gironde, et a mis à leur charge solidaire les sommes de 1 080 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion et de 800 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête enregistrée le 18 décembre 2019 et des mémoires enregistrés 

le 18 septembre 2020 et le 28 mars 2022, le centre hospitalier de Libourne, représenté par la SELARL Abeille et Associés, demande à la cour :

       1°) de réformer ce jugement en tant qu'il l'a condamné à verser la somme 

de 8 454,88 euros à la CPAM de la Gironde et a mis à sa charge, solidairement avec l'Etat, les sommes de 1 080 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion et de 800 euros au titre 

de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;

       2°) de rejeter la demande de la CPAM de la Gironde en tant qu'elle est dirigée à son encontre ;

       3°) de rejeter les demandes de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM).

       Il soutient que :

       - à son arrivée à l'hôpital, M. de Carvalho présentait une péritonite diffuse et deux collections abcédées en rapport avec une nécrose complète de l'appendice perforé ; l'expert a indiqué qu'une toilette péritonéale avait été pratiquée, que lors de l'exérèse de l'appendice inclus dans un endobag, ce dernier s'était rompu, et que l'appendice était retombé dans la cavité péritonéale avant d'être récupéré et extrait de façon satisfaisante ; il n'a cependant conclu ni que l'hypothétique absence d'un second lavage aurait été fautive, ni qu'elle aurait été de façon certaine à l'origine des complications ultérieures ; alors même qu'il n'est pas mentionné dans le compte-rendu opératoire, le second lavage a été réalisé, ce que l'expert a d'ailleurs admis lors de l'accedit ; l'éventuelle absence d'une seconde toilette péritonéale n'aurait pas suffi à favoriser la survenue de deux collections abdominales, alors que le patient était déjà sous antibiotiques ; M. de Carvalho a présenté des complications bien connues des appendicites suppurées et perforées, sans lien avec une quelconque faute ;

       - l'insuffisance de prise en charge post-opératoire retenue par le tribunal à raison de l'absence de scanner avant la sortie du patient n'a pas eu d'incidence sur les complications dès lors que M. de Carvalho, sorti à J 8 post-opératoire, a été réhospitalisé quelques heures plus tard et a immédiatement bénéficié de cet examen et d'une prise en charge chirurgicale ;

       Par des mémoires enregistrés les 21 juillet 2020, 26 octobre 2021 et 18 novembre 2021, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par la SELARL Birot, Ravaut et Associés, doit être regardé, dans le dernier état de ses écritures, comme concluant au rejet de la requête.

       Il fait valoir que la responsabilité pour faute, tant du centre hospitalier de Libourne que de l'Etat pour l'hôpital d'instruction des armées Robert Picqué, a été retenue à bon droit par les premiers juges. 

       Par un mémoire enregistré le 5 novembre 2021, la ministre des armées demande à la cour de réformer le jugement du tribunal administratif de Bordeaux du 22 octobre 2019 en tant qu'il a condamné l'Etat à verser la somme de 8 454,88 euros à la CPAM de la Gironde et a mis à sa charge, solidairement avec le centre hospitalier de Libourne, les sommes de 1 080 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion et de 800 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, et de rejeter la demande présentée à son encontre par la caisse devant le tribunal.

       Elle soutient que :

       - si la cour estime que le centre hospitalier de Libourne n'a pas commis de faute, le partage de responsabilité fixé par le jugement sera remis en cause, aggravant la condamnation de l'Etat ; ainsi, son appel provoqué est recevable ;

       - l'expert a estimé que le mauvais positionnement du drain lors du drainage des collections abdominales sous échoguidage constituait un accident médical, et que compte tenu des conditions locales, il ne pouvait être retenu aucun manquement par le radiologue opérateur, que ce soit dans l'indication du geste ou sa réalisation ; dans son premier avis 

du 19 octobre 2016, la commission de conciliation de d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CCI) a qualifié l'accident médical de non fautif ; l'avis rectificatif de la CCI du 5 janvier 2017 est contraire à l'avis de l'expert et ne comporte pas de motivation discernable ; le tribunal, qui s'est borné à faire état de " fautes éventuelles ", n'a pas davantage caractérisé le caractère fautif de l'absence de détection du mauvais positionnement du drain sur lequel il s'est fondé pour retenir l'engagement de la responsabilité de l'Etat ;

       - dès lors que la prise en charge de M. de Carvalho à l'hôpital d'instruction des armées Robert Picqué a été conforme aux règles de l'art, elle est fondée à demander la réformation du jugement et le rejet de la demande présentée à son encontre par la CPAM de la Gironde devant le tribunal.

       Par lettre du 25 février 2022, les parties ont été informées, en application de l'article R. 611-7 du code de justice administrative, de ce que l'arrêt était susceptible d'être fondé sur des moyens relevés d'office, tirés de :

       - l'irrecevabilité, pour absence de réclamation préalable au centre hospitalier de Libourne, de la demande de première instance de la CPAM de la Gironde dirigée à l'encontre de cet établissement ; 

       - l'irrecevabilité de l'appel de la ministre des armées, présenté après l'expiration du délai d'appel, dès lors que la condamnation prononcée contre l'Etat à l'article 2 du jugement est distincte de celle prononcée contre le centre hospitalier à l'article premier, si bien que la situation de l'Etat n'est pas susceptible d'être aggravée par la décision se prononçant sur l'appel du centre hospitalier.

       Par un mémoire enregistré le 10 mars 2022, la ministre des armées fait valoir que son appel a le caractère d'un appel provoqué, de sorte qu'il est recevable. 

       Par un mémoire enregistré le 11 mars 2022, la CPAM de la Gironde, représentée par l'AARPI CB2P, demande à la cour de confirmer le jugement du tribunal administratif de Bordeaux et de mettre à la charge solidaire de l'Etat et du centre hospitalier de Libourne les sommes de 800 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative 

et de 13 euros au titre du droit de plaidoirie, ainsi que les entiers dépens.

       Elle fait valoir que :

       - elle a présenté une réclamation préalable au centre hospitalier de Libourne par courrier du 21 septembre 2018 ;

       - c'est à bon droit que le tribunal a retenu la responsabilité pour faute du centre hospitalier de Libourne du fait de l'absence de réalisation d'une toilette péritonéale et de manquements dans la prise en charge post-opératoire, ainsi qu'un lien de causalité direct et certain entre ces fautes et les complications post-opératoires ;

       - le suivi post-opératoire fautif est bien à l'origine d'une perte de chance de suites opératoires moins compliquées, comme l'a retenu l'expert, et la prise en charge rapide à l'hôpital d'instruction des armées Robert Picqué a seulement permis d'éviter des conséquences plus graves ;

       - c'est également à bon droit que le tribunal a retenu la responsabilité pour faute de l'hôpital d'instruction des armées Robert Picqué à raison du mauvais positionnement du drain en endoluminal dans une anse grêle, qui n'a pas été immédiatement détecté ;

       - elle justifie de l'imputabilité de ses débours par une attestation de son médecin conseil.

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de la sécurité sociale ;

       - le décret n° 95-161 du 15 février 1995 ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme B..., 

       - les conclusions de Mme Gallier, rapporteure publique,

       - et les observations de Me Ferrer, représentant le centre hospitalier de Libourne, de Me Dagouret représentant l'ONIAM et de Me Garaud représentant la CPAM de la Gironde.

       Considérant ce qui suit :

       1. Le 24 juillet 2013, M. de Carvalho, qui présentait depuis le 19 juillet des diarrhées et des douleurs abdominales résistantes aux traitements, a été admis au centre hospitalier de Libourne où une péritonite diffuse a été diagnostiquée, et une intervention a été réalisée en urgence dans la nuit du 24 au 25 juillet. Le patient présentait une appendicite aiguë, ulcérée, suppurée et perforée, avec un double abcès, pelvien et en fosse iliaque droite. Lors de l'intervention, l'endobag utilisé pour l'extraction de l'appendice nécrosé s'est perforé, de sorte que l'appendice est retombé à l'intérieur de l'abdomen avant d'être extirpé dans un nouveau sac. M. de Carvalho est sorti de l'hôpital le 1er août 2013 avec une antibiothérapie. Le même jour vers 20 heures, il a été admis en urgence à l'hôpital d'instruction des armées Robert Picqué pour une altération de son état de santé avec une importante dyspnée. Les examens réalisés ont montré une pneumopathie de la base droite et un épanchement pleural droit associé à une atélectasie, ainsi que deux collections abdominales près du site opératoire. Le 2 août, une ponction pleurale a ramené un liquide séro-hématique abondant mais non purulent, et un drainage des collections abdominales a été pratiqué sous contrôle échographique. Une position endoluminale d'un drain abdominal dans une anse grêle a nécessité la réalisation d'une iléo-colectomie droite le 9 août 2013. Les suites ont été favorables, mais le patient a conservé d'importants troubles du transit, des impériosités mictionnelles et une gêne respiratoire. 

       2. Le 9 décembre 2014, M. de Carvalho a saisi la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CCI) de la région Aquitaine, laquelle a organisé une expertise, dont le rapport daté du 6 janvier 2016 a conclu que la pathologie initiale était de nature septique et que les problèmes infectieux ultérieurs, conséquence de l'état initial, avaient été partiellement majorés par une prise en charge " pas toujours adéquate ", la répartition des responsabilités étant difficile à quantifier entre un retard de diagnostic imputable au médecin généraliste, une prise en charge post-opératoire défaillante au centre hospitalier de Libourne et la mauvaise position d'un drain à l'hôpital d'instruction des armées Robert Picqué, cette dernière constituant un accident médical non fautif. Par un avis du 19 octobre 2016 et un avis rectificatif du 5 janvier 2017, la CCI a retenu que l'indemnisation de 90 % des préjudices de M. de Carvalho incombait, pour un tiers chacun, au médecin généraliste, au centre hospitalier de Libourne et à l'hôpital d'instruction des armées Robert Picqué. L'ONIAM s'est substitué à l'assureur du centre hospitalier de Libourne et au ministère des armées qui avaient refusé de présenter une offre à M. de Carvalho et a conclu deux protocoles d'indemnisation transactionnelle avec ce dernier le 22 novembre 2018 pour un montant total de 50 810,06 euros. 

       3. Par ailleurs, la CPAM de la Gironde, après avoir présenté des réclamations préalables à la ministre des armées et au centre hospitalier de Libourne, a saisi le tribunal administratif de Bordeaux d'une demande de condamnation de l'Etat à lui rembourser la somme de 37 216,06 euros au titre des débours exposés au bénéfice de M. de Carvalho. En cours d'instance, elle a demandé au tribunal de mettre en cause le centre hospitalier de Libourne et a dirigé ses conclusions à l'encontre de cet établissement et de l'Etat. Par un jugement du 22 octobre 2019, le tribunal, qui a repris les parts de responsabilité retenues par la CCI dans son avis du 5 janvier 2017, a condamné le centre hospitalier de Libourne et l'Etat à rembourser chacun la somme de 8 454,88 euros à la CPAM de la Gironde au regard de leurs parts de responsabilité de 30 % chacun, et a mis à leur charge solidaire les sommes de 1 080 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion et de 800 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. Le centre hospitalier de Libourne relève appel de ce jugement en tant qu'il l'a condamné. En cours d'instance, la ministre des armées a demandé la réformation du même jugement en tant qu'il a condamné l'Etat.

       Sur la responsabilité du centre hospitalier de Libourne :

       4. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...). "

       5. Ainsi qu'il a été dit au point 1, lors de l'intervention réalisée en urgence dans la nuit du 24 au 25 juillet 2013, l'appendice est retombé à l'intérieur de l'abdomen du fait de la rupture de l'endobag qui le contenait. L'expert a estimé qu'il ne pouvait être exclu que cet incident, sans complément de toilette péritonéale précisé dans le compte-rendu opératoire, ait eu un rôle dans la genèse des complications ultérieures. Si le centre hospitalier de Libourne affirme qu'une seconde toilette péritonéale aurait été réalisée et que l'expert l'aurait admis lors de l'accedit, il n'en apporte aucun commencement de preuve. En outre, l'expert a relevé qu'en post-opératoire, M. de Carvalho s'est plaint durant plusieurs jours de douleurs basi-thoraciques qui n'ont pas été prises en compte, que le 31 juillet 2013, alors qu'il présentait une température de 38°2 à 7 h 30, le bilan biologique objectivait toujours une polynucléose importante à 17 300 globules blancs / mm3 et une protéine C réactive encore élevée à 90,20 mg / l, et qu'il a pourtant été autorisé à sortir de l'hôpital le 1er août après le passage d'un interne qui n'a pratiqué aucun examen clinique. Selon l'expert, cette prise en charge post-opératoire non conforme aux règles de l'art a été à l'origine d'une perte de chance pour le patient d'échapper à l'importance des complications. Il résulte de l'instruction que les insuffisances du suivi post-opératoire ont permis le développement de l'infection durant plusieurs jours, et que l'état de santé de M. de Carvalho s'est considérablement dégradé dans la journée du 1er août, avec une poussée thermique importante, des douleurs abdominales persistantes, une douleur basi-thoracique droite et une tachycardie, ce qui a conduit à son admission en fin de journée à l'hôpital d'instruction des armées Robert Picqué, où un scanner a permis de diagnostiquer les complications pulmonaires et les collections résiduelles intra-abdominales. En se bornant à se prévaloir de la brève durée écoulée entre le retour du patient à son domicile et sa prise en charge à l'hôpital d'instruction des armées Robert Picqué, le centre hospitalier de Libourne ne conteste pas utilement la contribution, fixée à un tiers par les premiers juges, des fautes qu'il a commises à la perte de chance de 90 % d'éviter les séquelles dont le patient est resté atteint, soit une part de responsabilité de 30 %. Par suite, son appel doit être rejeté.

       Sur l'appel de la ministre des armées :

       6. Aux termes de l'article R. 811-2 du code de justice administrative : " Sauf disposition contraire, le délai d'appel est de deux mois. Il court contre toute partie à l'instance à compter du jour où la notification a été faite à cette partie dans les conditions prévues aux articles R. 751-3 à R. 751-4-1. / (...). " Aux termes de l'article R. 751-4-1 du même code : " Par dérogation aux articles R. 751-2, R. 751-3 et R. 751-4, la décision peut être notifiée par le moyen de l'application informatique mentionnée à l'article R. 414-1 aux parties qui sont inscrites dans cette application ou du téléservice mentionné à l'article R. 414-2 aux parties qui en ont accepté l'usage pour l'instance considérée. / Ces parties sont réputées avoir reçu la notification à la date de première consultation de la décision, certifiée par l'accusé de réception délivré par l'application informatique, ou, à défaut de consultation dans un délai de deux jours ouvrés à compter de la date de mise à disposition de la décision dans l'application, à l'issue de ce délai. Sauf demande contraire de leur part, les parties sont alertées de la notification par un message électronique envoyé à l'adresse choisie par elles. "

       7. Les premiers juges ont retenu la responsabilité pour faute de l'hôpital d'instruction des armées Robert Picqué à raison du mauvais positionnement d'un drain qui a perforé une anse grêle au décours du drainage des collections abdominales. La somme de 8 454,88 euros que l'Etat a été condamné à verser à la CPAM de la Gironde correspond aux conséquences de cette faute, laquelle a contribué à hauteur d'un tiers à la perte de chance de 90 % d'éviter les séquelles dont M. de Carvalho reste atteint. Contrairement à ce que soutient la ministre des armées, l'appel du centre hospitalier de Libourne, relatif à des fautes qui ont également contribué à hauteur de 30 % aux préjudices de la victime, n'était pas susceptible d'avoir une incidence sur le partage de responsabilité entre les deux hôpitaux, et au demeurant, cet appel est rejeté par le présent arrêt, de sorte qu'il ne saurait aggraver la situation de l'Etat.

       8. Il résulte de l'instruction que le jugement du tribunal administratif de Bordeaux 

du 22 octobre 2019 a été mis à disposition de la ministre des armées le même jour sur l'application Télérecours. L'appel de la ministre, enregistré le 5 novembre 2021, plus de deux ans après cette mise à disposition, est ainsi irrecevable.

       Sur les frais exposés à l'occasion du litige :

       9. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire droit à la demande de la CPAM de la Gironde tendant à ce qu'une somme de 800 euros soit mise à la charge du centre hospitalier de Libourne au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       10. Aux termes de l'article 2 du décret n° 95-161 du 15 février 1995 relatif aux droits de plaidoirie et à la contribution équivalente, devenu l'article R.723-26-2 du code de la sécurité sociale : " Le droit de plaidoirie est dû à l'avocat pour chaque plaidoirie faite aux audiences dont la liste est fixée par arrêté du garde des sceaux, ministre de la justice. / A défaut de plaidoirie, est considéré comme ayant plaidé l'avocat représentant la partie à l'audience (...). ". La CPAM de la Gironde, qui a été représentée à l'audience, est fondée à demander l'allocation d'une somme de 13 euros au titre du droit de plaidoirie.

DÉCIDE :

Article 1er : L'appel du centre hospitalier de Libourne est rejeté. 

Article 2 : Le centre hospitalier de Libourne versera à la CPAM de la Gironde une somme 

de 813 euros au titre des frais liés au litige.

Article 3 : Les conclusions de la ministre des armées sont rejetées. 

Article 4 : Le présent arrêt sera notifié au centre hospitalier de Libourne, au ministre des armées, à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. Copie en sera adressée à M. A... de Carvalho.

Délibéré après l'audience du 28 juin 2022 à laquelle siégeaient :

Mme Catherine Girault, présidente,

Mme Anne Meyer, présidente-assesseure,

Mme Marie-Pierre Beuve Dupuy, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 7 juillet 2022.

La rapporteure,

Anne B...

La présidente,

Catherine GiraultLa greffière,

Virginie Guillout

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution du présent arrêt.

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N° 19BX04925