Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       M. C... B... a demandé au tribunal administratif de Poitiers de condamner l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à lui verser une indemnité d'un montant total de 529 996,71 euros, avec intérêts au taux légal et capitalisation.

       Par un jugement n° 1800037 du 2 juin 2020, le tribunal a rejeté sa demande.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête enregistrée le 29 juillet 2020 et des mémoires enregistrés les 4 février 2021 et 2 juin 2022, M. B..., représenté par la SCP Giroire Revalier, demande à la cour :

       1°) d'annuler ce jugement ;

       2°) de condamner l'ONIAM à lui verser une indemnité d'un montant total 

de 529 996,71 euros, avec intérêts au taux légal à compter du 1er mars 2016 et capitalisation à compter du 1er mars 2017 ;

       3°) de mettre à la charge de l'ONIAM une somme de 8 000 euros au titre 

de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, ainsi que les entiers dépens.

       Il soutient que :

       - les troubles vestibulaires dont il souffre sont la conséquence d'une toxicité médicamenteuse en rapport avec le traitement d'une endocardite, et il n'est pas contesté qu'une absence de traitement entraîne le décès du patient dans 15 à 20 % des cas ; 

       - pour juger que l'affection iatrogène n'avait pas une probabilité faible, le tribunal s'est fondé sur des études réalisées entre 1980 et 2001, dont l'une porte sur les aminosides en général, ce qui ne rend pas compte des particularités de l'ototoxicité de la gentamicine, et l'autre, relative à la gentamicine, ne précise pas dans quel contexte le taux de toxicité vestibulaire de 10,9 % a été constaté, de sorte qu'elle ne porte pas sur le seul cas de l'exposition prolongée ; le tribunal a commis une erreur de fait en retenant que lui avaient été administrés deux aminosides, alors que le second antibiotique n'appartient pas à cette famille ; il n'y a pas lieu de retenir les études produites par l'ONIAM au détriment des statistiques issues de la base de données publique des médicaments selon lesquelles le risque d'atteinte vestibulaire en lien avec la gentamicine est 

de 0,0001 %, sans qu'il soit établi que ce taux correspondrait aux traitements d'une durée 

de 5 jours ; l'ONIAM produit un article faisant état d'un taux de 10 % d'atteinte vestibulaire pour un traitement de 5 jours, ce qui est en inadéquation avec les données actuelles de la science et ne contredit pas les taux de la base de données publique et de l'expertise ; les données actuelles de la science envisagent une longue durée de traitement et préconisent une simple surveillance accrue ; les experts ont qualifié d'exceptionnelle l'atteinte vestibulaire par toxicité médicamenteuse, et la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CCI) a retenu l'anormalité du dommage pour ce motif ; ainsi, la condition d'anormalité est remplie ;

       - le critère de gravité est également rempli dès lors que l'affection iatrogène a été à l'origine d'un arrêt de travail imputable de plus de 8 mois et  de 6 mois de déficit fonctionnel temporaire de classe III, et qu'il ne peut plus exercer son activité professionnelle et subit des troubles particulièrement graves dans ses conditions d'existence ; 

       - il sollicite les sommes de 3 977,70 euros au titre de la perte des primes d'intéressement et de participation entre le 24 juin 2015 et le 31 mars 2016, de 10 188 euros au titre de l'assistance par une tierce personne avant consolidation, de 3 194,21 euros au titre des périodes de déficit fonctionnel temporaire retenues par les experts, de 8 000 euros au titre des souffrances endurées de 2,5 sur 7, de 287 236,80 euros au titre de l'assistance par une tierce personne après consolidation, de 100 000 euros au titre de l'incidence professionnelle, de 34 400 euros au titre du déficit fonctionnel permanent de 20 % à l'âge de 58 ans, de 30 000 euros au titre du préjudice d'agrément caractérisé par l'impossibilité de poursuivre la pratique de l'astronomie, de la natation et de la moto, de 50 000 euros au titre du préjudice sexuel et de 3 000 euros au titre du préjudice esthétique de 2,5 sur 7.

       Par des mémoires en défense enregistrés les 6 janvier et 8 octobre 2021, l'ONIAM, représenté par la SELARL Birot, Ravaut et Associés, conclut à titre principal au rejet de la requête, et à titre subsidiaire à l'organisation d'une nouvelle expertise.

       Il fait valoir que :

       - à titre principal, l'endocardite infectieuse était susceptible d'entraîner le décès en l'absence de traitement, et les atteintes vestibulaires sont de l'ordre de 10 à 15 % dans le cadre d'un traitement par gentamicine de 5 à 10 jours ; M. B..., dont le traitement a duré 26 jours, était particulièrement exposé à ce risque ; la probabilité faible qu'il invoque correspond à la durée classique d'un traitement de 5 jours ; selon son médecin conseil et selon les recommandations de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), les risques d'atteinte rénale et auditive augmentent pour les durées de traitement supérieures à 5 à 7 jours ; les références produites ne sont pas obsolètes ; c'est à bon droit que le tribunal a jugé que le dommage ne présentait pas le caractère d'anormalité ouvrant droit à une indemnisation au titre de la solidarité nationale ;

        - à titre subsidiaire, si la cour ne s'estimait pas suffisamment éclairée, il conviendrait d'organiser une nouvelle expertise à son contradictoire.

       Par un mémoire enregistré le 13 octobre 2021, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Poitiers, représenté par Me Le Prado, demande sa mise hors de cause.

       Il fait valoir que le tribunal l'a mis hors de cause et qu'aucune conclusion n'est dirigée à son encontre.

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme A..., 

       - les conclusions de Mme Gallier, rapporteure publique,

       - et les observations de Me Grenioux, représentant M. B... et de Me Dagouret, représentant l'ONIAM.

       Considérant ce qui suit :

       1. M. B..., porteur depuis 2006 d'une valve mécanique aortique remplacée en 2007 en raison d'une endocardite, a été pris en charge à deux reprises au service des urgences du centre hospitalier universitaire (CHU) de Poitiers les 31 décembre 2014 et 3 février 2015 pour des troubles cardiaques dans un contexte d'état infectieux. Il a été hospitalisé du 23 mars 

au 24 avril 2015 dans le même établissement pour la prise en charge d'une endocardite à streptococcus infantarius avec abcédation et désinsertion de la valve qui a été remplacée, et un traitement antibiotique a été mis en place. Lors de ce séjour, le patient a présenté des vertiges qui se sont accentués au cours de son hospitalisation à domicile du 24 avril au 22 mai 2015. Les troubles de l'équilibre ont été attribués à une atteinte de l'oreille interne en lien avec le traitement antibiotique. Le 25 mars 2016, M. B... a saisi la commission de conciliation de d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CCI) de la région Poitou-Charentes, laquelle a organisé une expertise. Dans leur rapport daté du 30 juin 2016, les experts ont conclu qu'un retard de diagnostic et de prise en charge de l'endocardite avait été responsable d'une majoration de cette infection et du descellement de la prothèse, et que l'atteinte vestibulaire " exceptionnelle " par toxicité médicamenteuse constituait un aléa thérapeutique. Par un avis du 27 octobre 2016, la CCI a invité l'assureur du CHU de Poitiers et l'ONIAM à adresser des offres d'indemnisation à M. B..., concernant respectivement les préjudices liés à l'accident médical fautif et à l'affection iatrogène non fautive. L'ONIAM ayant pris une décision de rejet datée du 28 février 2017, M. B... a demandé au tribunal administratif de Poitiers de le condamner à lui verser une indemnité d'un montant total de 529 996,71 euros. Il relève appel du jugement du 2 juin 2020 par lequel le tribunal a rejeté sa demande au motif que les conséquences dommageables du traitement antibiotique, qui ne présentaient pas une probabilité faible, n'ouvraient pas droit à une indemnisation au titre de la solidarité nationale. 

       2. Le CHU de Poitiers, à l'encontre duquel aucune demande n'est dirigée, est fondé à demander sa mise hors de cause. 

       3. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable au litige : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'incapacité permanente ou de la durée de l'incapacité temporaire de travail. Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. " Aux termes de l'article D. 1142-1 du même code : " Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de 

l'article L. 1142-1 est fixé à 24 %. (...). " 

       4. Il résulte de ces dispositions que l'ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation de dommages résultant directement d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la condition qu'ils présentent un caractère d'anormalité au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de cet état. La condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. Lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Pour apprécier le caractère faible ou élevé du risque dont la réalisation a entraîné le dommage, il y a lieu de prendre en compte la probabilité de survenance d'un événement du même type que celui qui a causé le dommage et entraînant une invalidité grave ou un décès. Une probabilité de survenance du dommage qui n'est pas inférieure ou égale à 5 % ne présente pas le caractère d'une probabilité faible, de nature à justifier la mise en œuvre de la solidarité nationale.

       5. Il résulte de l'instruction que l'endocardite sur prothèse valvulaire est une infection de la prothèse et du tissu cardiaque pouvant entraîner le décès, et que le pronostic dépend de la mise en œuvre d'une antibiothérapie. Ainsi, les conséquences du traitement de cette infection ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement, ce qui n'est d'ailleurs pas contesté.

       6. Les experts ont précisé que le micro-organisme à l'origine de l'infection a nécessité l'usage d'une bithérapie avec de la gentamicine, un antibiotique relevant de la catégorie des aminosides, lesquels peuvent être toxiques pour le rein et l'oreille (fonction auditive 

et vestibulaire). Ils ont qualifié l'utilisation prolongée de cet antibiotique, d'une 

durée de 26 jours, de " réfléchie et appuyée sur des recommandations nationales et internationales ". La volumineuse documentation versée au dossier fait apparaître que l'ototoxicité des aminosides est bien connue. En particulier, une " mise au point sur le bon usage des aminosides " éditée en mars 2011 par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) précise qu'ils ont un intérêt thérapeutique dans les infections sévères en conservant une activité bactéricide vis-à-vis de nombreuses bactéries à Gram négatif et à Gram positif, mais que les risques de survenue de toxicité rénale et auditive augmentent pour les durées de traitement supérieures à 5 à 7 jours. Une fiche pharmaco médicale du collège national de pharmacologie médicale du 31 mai 2017, élaborée par des pharmacologues exerçant dans les centres hospitaliers universitaires et les universités françaises, indique que la toxicité des aminosides est favorisée par les traitements de plus de 5 jours, et que la fréquence des atteintes vestibulaires modérées ou graves est de 10 % en cas de traitement antérieur par aminosides, ce qui était le cas de M. B.... Un article publié en 2011 fait état d'une toxicité vestibulaire des aminosides de 15 %, et selon une étude portant sur les années 1975 à 2008, l'incidence de la toxicité vestibulaire est de 10,9 % pour la gentamicine. Si les experts ont qualifié d'exceptionnelle l'atteinte vestibulaire par toxicité médicamenteuse, cette affirmation, en contradiction avec leurs explications sur les risques pour les fonctions auditive et vestibulaire de l'oreille auxquels un traitement prolongé par aminosides exposait le patient, n'est étayée par aucune référence. Enfin, M. B... se prévaut du tableau des effets indésirables figurant sur la fiche de la gentamicine disponible sur la base de données publique des médicaments. Il est vrai que les affections de l'oreille, dont l'atteinte vestibulaire, y sont classées comme très rares (moins de 1 sur 10 000), mais ce tableau renvoie à la rubrique 4.4 de la fiche, laquelle précise que " l'atteinte vestibulaire est la plus fréquente des réactions ototoxiques " et que " les risques de toxicité rénale et auditive augmentent pour des durées de traitement supérieures à 5-7 jours ". Ainsi, cette fiche ne contredit pas les éléments du dossier dont il résulte que la probabilité de l'ototoxicité dont M. B... a été victime était d'au moins 10 %, ce qui n'ouvre pas droit à une indemnisation de l'affection iatrogène par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale.

       7. Il résulte de ce qui précède que M. B... n'est pas fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Poitiers a rejeté sa demande. Par suite, ses conclusions présentées au titre des frais liés au litige doivent être rejetées. 

DÉCIDE :

Article 1er : Le CHU de Poitiers est mis hors de cause.

Article 2 : La requête de M. B... est rejetée. 

Article 3 : Le présent arrêt sera notifié à M. C... B..., à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, au centre hospitalier universitaire de Poitiers et à la caisse primaire d'assurance maladie de la Charente-Maritime.

Délibéré après l'audience du 28 juin 2022 à laquelle siégeaient :

Mme Catherine Girault, présidente,

Mme Anne Meyer, présidente-assesseure,

 Mme Marie-Pierre Beuve Dupuy, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 7 juillet 2022.

La rapporteure,

Anne A...

La présidente,

Catherine GiraultLa greffière,

Virginie Guillout

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution du présent arrêt.

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N° 20BX02379