Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Par ordonnance n° 1004173 du 15 juillet 2010, le juge des référés du tribunal administratif de Marseille a ordonné l'expertise sollicitée par M. B... E... et Mme C... I... épouse E... à fin notamment de déterminer les conditions dans lesquelles Mme E... a été suivie lors de sa grossesse ainsi que les conditions de son accouchement les 16 et 17 mai 2010 et d'analyser les soins prodigués à Mme E... et à l'enfant avant et après l'accouchement. 

       Le rapport d'expertise du docteur G... a été déposé au greffe du tribunal le 12 novembre 2010.

       Par ordonnance n° 1708972 du 28 mars 2018, le juge des référés du tribunal administratif de Marseille a rejeté la demande de provision présentée par M. et Mme E... en raison de son caractère prématuré.

       M. B... E... et Mme C... I... épouse E... ont demandé au tribunal administratif de Marseille, à titre principal, de condamner l'Assistance publique - Hôpitaux de Marseille (AP-HM) à les indemniser, d'une part, en leur qualité de représentants légaux de leur fille mineure D..., de l'ensemble des préjudices subis par elle à raison des complications survenues lors de sa naissance ainsi que du préjudice d'affection subi par leur seconde fille mineure A..., et, d'autre part, de leurs préjudices propres d'affection et d'accompagnement et, s'agissant de Mme E..., de ses pertes de gains professionnels, à titre subsidiaire, d'ordonner une expertise.

       Ils ont également demandé au tribunal de condamner l'AP-HM à leur verser, à titre de provision à valoir sur l'indemnisation définitive de leurs préjudices, les sommes de 500 000 euros en leur qualité de représentants légaux de leur fille D... et de 20 000 euros chacun au titre de leurs préjudices personnels.

       Par un jugement avant dire droit n° 1804257 et 1804259 du 20 mai 2019, le tribunal administratif de Marseille a ordonné une expertise médicale. 

       Le rapport d'expertise du docteur F... a été déposé au greffe du tribunal le 25 août 2020.

       Par un jugement n° 1804257 du 29 mars 2021, le tribunal administratif de Marseille a rejeté leur requête.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête et trois mémoires, enregistrés les 25 mai 2021, 11 juillet 2022, 25 juillet 2022 et 15 novembre 2022, M. et Mme E..., représentés par Me Preziosi, demandent à la cour :

       1°) d'annuler le jugement du tribunal administratif de Marseille du 29 mars 2021 ; 

       2°) d'ordonner avant dire droit, une nouvelle expertise confiée à un expert choisi sur la liste des experts près les juridictions parisiennes ; 

       3°) subsidiairement, pour le cas où la cour n'estimerait pas utile de recourir à une nouvelle expertise, de condamner l'AP-HM à leur payer, avec intérêts de droit et capitalisation des intérêts à compter de la demande préalable, sur la base du rapport d'expertise du docteur G... : 

       - en leur qualité de représentants légaux de leur fille mineure D..., les sommes de : 

       3 906,70 euros, au titre des aides techniques déjà acquises ; 

       1 467 672 euros, au titre des frais d'assistance à tierce personne sur la période du 1er juillet 2010 au 31 décembre 2018 ; 

       1 551 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire ;

       76 848,75 euros, au titre du déficit fonctionnel temporaire partiel à 75% jusqu'au 31 décembre 2018 ; 

       30 000 euros, au titre du préjudice esthétique temporaire ; 

       50 000 euros, au titre des souffrances endurées ; 

       une rente temporaire trimestrielle de 35 892 euros qui sera versée à compter de l'arrêt à intervenir, révisable chaque année et indexée sur l'indice du SMIC, à valoir sur l'indemnisation définitive du besoin en aide humaine, payable jusqu'au jour du dépôt du prochain rapport d'étape ;

       une rente temporaire mensuelle de 750 euros qui sera versée à compter du jugement à intervenir, révisable chaque année et indexée sur l'indice du SMIC, à valoir sur l'indemnisation définitive du déficit fonctionnel temporaire, payable jusqu'au jour du dépôt du prochain rapport d'étape ; 

       - en leur qualité de représentants légaux de leur fille mineure A..., 50 000 euros, au titre du préjudice d'affection de celle-ci ; 

       - en leur nom personnel :

       50 000 euros chacun, au titre de leur préjudice d'affection ; 

       50 000 euros chacun, au titre de leur préjudice d'accompagnement ; 

       82 793,32 euros à Mme E..., en réparation de ses pertes de gains professionnels jusqu'au 31 décembre 2018 à parfaire pour le futur ;

       4°) de condamner l'AP-HM à leur payer la somme de 3 000 euros, en application des dispositions de l'article L.761-1 du code de justice administrative. 

       Ils soutiennent que :

       - en présence de deux rapports d'expertise contradictoires, des insuffisances du rapport d'expertise du docteur F... et des fautes de l'AP-HM compte tenu de la réécriture du partogramme et du retard pris dans la réalisation de la césarienne, une mesure de contre-expertise confiée à un obstétricien choisi sur la liste des experts des juridictions parisiennes doit être ordonnée ;

       - subsidiairement, et dans l'hypothèse où une nouvelle mesure d'expertise ne serait pas ordonnée, ils ont droit à l'indemnisation de leurs préjudices, en leur qualité de représentants légaux de leur fille mineure D..., et de leur fille mineure A..., et au titre de leurs préjudices personnels. 

       Par trois mémoires en défense, enregistrés les 19 mai 2022, 18 juillet 2022 et 15 septembre 2022, et deux mémoires, enregistrés les 3 mai 2023 et 16 mai 2023 et qui n'ont pas été communiqués, l'AP-HM, représentée par la SARL Le Prado-Gilbert, demande à la cour de rejeter la demande présentée par M. et Mme E....

       Elle fait valoir que :

       - aucun élément ne saurait justifier d'ordonner à nouveau une expertise médicale ; 

       - la problématique soulevée par l'existence de deux partogrammes a déjà été examinée lors de la précédente expertise et a été analysée par le tribunal ;

       - aucun retard dans la réalisation de la césarienne n'a été constaté.

       Par un mémoire enregistré le 20 juillet 2022, l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté la SELARL De La Grange et Fitoussi avocats, agissant par Me De La Grange, conclut au rejet de la requête de M. et Mme E... et à sa mise hors de cause.

       Il fait valoir que :

       - la mise en place d'une troisième expertise est dépourvue d'utilité ;

       - il doit être mis hors de cause.

       Par une ordonnance du 29 septembre 2022, la clôture de l'instruction a été fixée au 30 novembre 2022.

       La procédure a été communiquée à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, qui n'a pas produit de mémoire.

       Vu les autres pièces du dossier ;

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de la sécurité sociale ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de M. Danveau, 

       - les conclusions de M. Gautron, rapporteur public,

       - et les observations de Me Bazin, représentant M. et Mme E..., et K..., représentant l'AP-HM.

       Considérant ce qui suit :

       1. Mme I..., épouse E..., née le 9 août 1974, qui avait déjà donné naissance au cours de l'année 2007 à sa fille A..., née par césarienne, a été admise le 16 mai 2010, vers 12h à la maternité de l'Hôpital Nord, établissement dépendant de l'Assistance publique - Hôpitaux de Marseille (AP-HM), pour contractions utérines. Elle est entrée en salle de travail le lendemain à 15h15, la péridurale étant posée à 16h15 et a fait l'objet d'une surveillance jusqu'à ce qu'il soit constaté une déformation de l'utérus de l'intéressée ainsi qu'une anomalie du rythme cardiaque fœtal ayant conduit l'équipe médicale à pratiquer une césarienne avec extraction de l'enfant à 21 h 42. Une IRM pratiquée chez l'enfant D... le 26 mai 2010 a révélé des lésions cérébrales hypoxo-ischémiques touchant à la fois les noyaux gris de manière bilatérale, les thalamis, la partie postérieure du tronc cérébral et quelques fonds de sillons.

       2. M. et Mme E..., mettant en cause les conditions de l'accouchement, ont saisi le juge des référés du tribunal administratif de Marseille qui, par ordonnance n° 1004173 du 15 juillet 2010, a ordonné l'expertise sollicitée et désigné le docteur G... qui a déposé son rapport le 12 novembre 2010. Ils ont ensuite saisi l'AP-HM d'une demande afin que soient prises en charge les conséquences de l'accident médical produit à l'occasion de la naissance de leur fille D.... Cette demande ayant été implicitement rejetée, ils ont saisi le tribunal administratif de Marseille, qui par un jugement n° 1804257 et 1804259 du 20 mai 2019, a ordonné avant dire droit une nouvelle expertise médicale confié au docteur F... qui a déposé son rapport le 25 août 2020. Les requérants relèvent appel du jugement du 29 mars 2021 par lequel le tribunal administratif de Marseille a rejeté leur demande tendant à ce que soit ordonnée avant dire droit une nouvelle expertise et à voir engagée la responsabilité de l'AP-HM. 

       Sur la faute médicale :

       3. Aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. / (...) ".

       4. Il résulte de l'instruction, notamment du rapport d'expertise judiciaire du docteur F... qui s'appuie sur les recommandations émises en 2012 par le collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) pour la pratique clinique concernant les accouchements en cas d'utérus cicatriciel, ce que présentait Mme E..., que le risque de rupture utérine consécutif à un accouchement pratiqué par voie basse, s'il est supérieur à celui d'une " césarienne programmée après césarienne ", reste cependant limité pour être d'environ 0,2 à 0,8 %. En l'espèce, la décision initiale ayant consisté, pour Mme E..., à procéder à un accouchement par voie basse sur un utérus cicatriciel ne révèle l'existence d'aucune faute. Sur les trois facteurs associés à la réussite d'une tentative par voie basse, deux étaient remplis, à savoir un col considéré comme favorable à l'entrée en salle de travail et une mise en travail spontanée. En outre, en l'absence de nombreux facteurs propres à réduire, pour Mme E..., le taux de succès d'une tentative par voie basse, parmi lesquels un antécédent de césarienne pour non progression du travail ou non descente de la progression fœtale à dilatation complète, une césarienne pour anomalie du rythme cardiaque fœtal, une précédente césarienne avec incision corporéale, des antécédents de myomectomies multiples pour fibromes, un antécédent de deux césariennes, l'âge maternel, l'existence d'un diabète préexistant à la grossesse, une obésité morbide, ou encore une macrosomie fœtale, l'expert a relevé qu'il n'y avait pas d'indication pour réaliser, avant le travail, une césarienne et qu'ainsi, l'intéressée ne présentait pas de symptômes précurseurs laissant supposer la survenue d'une rupture utérine. Par suite, l'AP-HM a pu, sans commettre de faute, décider de procéder à un accouchement par voie basse en première intention.

       5. En outre, si le docteur G..., premier expert désigné par le tribunal, a constaté la présence de signes avant-coureurs d'une rupture utérine vers 20h30 du fait d'un utérus en forme de sablier, ces affirmations sont utilement contredites par l'expertise judiciaire du docteur F..., le dire du médecin conseil de l'AP-HM du 2 décembre 2010 et le rapport critique du professeur J... du 24 juillet 2022. Ces documents confirment qu'aucune pièce du dossier médical ne signale la présence d'un anneau de Bandl, de sorte que la survenance de la rupture utérine n'était pas prévisible, en dépit des anomalies constatées du rythme cardiaque fœtal, lesquelles ont une faible valeur diagnostique, et qu'il était conforme aux règles de l'art d'effectuer une tentative par voie basse jusqu'à 21h15, heure à partir de laquelle lesdites anomalies sont devenues de plus en plus importantes. Par ailleurs, le rapport d'expertise note qu'à 21h05, la patiente ne présentait aucune déformation utérine ni métrorragie. Il ne résulte pas non plus de l'instruction que la rupture utérine soit intervenue à 21h15, le docteur F... indiquant à cet égard qu'il n'est pas possible de déterminer avec précision l'heure à laquelle cet évènement est survenu entre 21h15 et 21h30 selon les horaires figurant sur le monitoring, période au cours de laquelle, compte tenu de l'évolution du rythme cardiaque fœtal, il estime que la prise en charge de Mme E... a été diligente avec une bonne réactivité de l'équipe médicale.

       6. Par ailleurs, s'il résulte de l'instruction que le partogramme initialement produit à l'occasion de la première expertise médicale du docteur G... a été réécrit, pour des raisons inexpliquées, pour les besoins de la seconde expertise du docteur F..., ce point a été relevé par ce dernier expert qui a procédé à une comparaison des deux documents. Les schémas graphiques des deux partogrammes sont en tout état de cause identiques et révèlent une progression de la dilatation du col de l'utérus. Contrairement à ce qu'a estimé le docteur G..., la stagnation du col de l'utérus n'a pas duré plus de trois heures à trois centimètres mais est de deux heures consécutives maximum. A cet égard, le docteur F... a constaté, sans être utilement contredit, que si la dilatation du col a été de 3 centimètres de 16h30 à 18h30, celle-ci a progressé à 4 cm à 19h30, de sorte qu'on ne pouvait retenir une stagnation de la progression pendant plus de deux heures pour considérer qu'il y avait eu un retard dans la décision de recourir à une césarienne. Dans ces conditions, la seule circonstance que le partogramme initialement rempli ait fait l'objet d'une réécriture n'a pu avoir une influence, par elle-même, sur l'évolution de l'accouchement de Mme E... et ne révèle, par suite, aucune faute de nature à engager la responsabilité de l'AP-HM.

       7. M. et Mme E... soutiennent ensuite que la réalisation de la césarienne a été tardive, dès lors que le délai entre la décision de pratiquer une césarienne et la naissance, compte tenu de l'écart de dix minutes entre l'horloge du monitoring et celle du bloc opératoire, a été de plus de 20 minutes, alors que le code rouge, déclenché en cas de prise en charge d'une césarienne en urgence, prévoit une extraction de l'enfant en 15 minutes. Il résulte de l'instruction que le docteur F... a pris en considération le décalage de dix minutes existant entre l'horloge du bloc opératoire et celle du monitoring et a constaté à cet effet que le délai entre la décision d'extraction par césarienne et la naissance avait été de 17 minutes. Toutefois, et ainsi que le fait valoir le même expert, les circonstances de l'accouchement ne sauraient être appréciées au regard du seul délai écoulé entre la décision de pratiquer une césarienne et la naissance de l'enfant, sans tenir compte des difficultés d'extraction. En l'espèce, et alors même que l'heure exacte de la rupture utérine ne peut être déterminée avec certitude, la décision de déclencher une césarienne " code rouge " ne révèle aucun retard fautif, les anomalies du rythme cardiaque fœtal, contrôlées de manière permanente par l'équipe médicale, n'étant devenues plus importantes qu'après 21h15 et s'étant aggravées manifestement vers 21h25. Les difficultés d'extraction de l'enfant, qui ne sont pas contestées, tenant à une extériorisation et à un large décollement du placenta, qui correspondent à un arrêt brutal et majeur de l'oxygénation de l'enfant expliquant l'anoxo-ischémie brutale et sévère qu'il a subie, sont décrites avec précision dans un dire adressé par le chef de service concerné au cours de la première expertise médicale. Pour l'ensemble de ces motifs, le docteur F... précise ainsi que la réactivité de l'équipe, qui doit être appréciée non pas tant dans l'analyse du délai " décision / naissance " mais plus dans l'appréciation du délai " évènement / naissance ", à plus forte raison dans un contexte de suspicion de rupture utérine, a été satisfaisante, la naissance de l'enfant étant intervenue à 21h42. Enfin, ces éléments sont confirmés par le rapport critique établi par le professeur J... qui a coordonné l'élaboration des recommandations pour la pratique clinique par le Collège national des gynécologues obstétriciens français. Celui-ci expose notamment que les soins prodigués à Mme E... en cours d'hospitalisation et avant le début de travail ont été conformes aux règles de l'art, qu'il n'y avait aucune indication à réaliser d'emblée une césarienne pour Mme E... et que les anomalies du rythme cardiaque fœtal n'ont pu être regardées comme étant à risque important d'acidose qu'à partir de 21h20. Il souligne que la surveillance continue du rythme cardiaque fœtal, des constantes, de la dilatation cervicale, des autres éléments cliniques d'intérêt tels que les métrorragies et les douleurs a été réalisée de façon conforme aux règles de l'art, 

que la pose d'une analgésie péridurale, qui généralement n'a pas pour effet de masquer les douleurs en lien avec une rupture utérine, était justifiée même en cas d'utérus cicatriciel et qu'il n y a eu à aucun moment de stagnation de la dilatation ou de travail prolongé. Les deux notes critiques du docteur H... produites par les requérants, insistant sur le non-respect du délai lié au déclenchement du code rouge et une chute de la tension maternelle à 19 heures avec des métrorragies qui ont cependant disparu par la suite, ne suffisent pas à remettre en cause l'ensemble de ces éléments. 

       8. Il résulte de ce qui précède que la prise en charge médicale dont Mme E... a fait l'objet ne révèle aucune faute dans l'organisation et le fonctionnement du service qui serait à l'origine de la rupture utérine ou d'une perte de chance, pour son enfant, de se soustraire au risque qui s'est réalisé. 

       9. Il résulte de tout ce qui précède, et sans qu'il soit besoin d'ordonner la mesure d'expertise sollicitée, que les requérants ne sont pas fondés à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Marseille a rejeté leur demande.

       Sur la déclaration d'arrêt commun :

       10. La caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, régulièrement mise en cause, n'a pas produit de mémoire. Il y a lieu, dès lors, de lui déclarer commun le présent arrêt. 

       Sur les frais liés au litige :

       11. Dans les circonstances de l'espèce, il y a lieu de laisser à la charge définitive de l'Etat les frais d'expertise, tels que taxés et liquidés à la somme totale de 3 350 euros par ordonnances du président du tribunal administratif de Marseille du 1er février 2011 et du 28 septembre 2020.

       12. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de l'AP-HM, qui n'est pas dans la présente instance la partie perdante, la somme demandée par les appelants, au titre des frais exposés par eux et non compris dans les dépens.

D É C I D E :

Article 1er : La requête de M. et Mme E... est rejetée.

Article 2 : Les frais d'expertise tels que taxés et liquidés à la somme totale de 3 350 euros par ordonnances du président du tribunal administratif de Marseille du 1er février 2011 et du 28 septembre 2020 sont laissés à la charge définitive de l'État.

Article 3 : Le présent arrêt est déclaré commun à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône.

Article 4 : Le présent arrêt sera notifié à M. B... E... et Mme C... I... épouse E..., à l'Assistance publique - Hôpitaux de Marseille, à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône et à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

       Délibéré après l'audience du 15 juin 2023, où siégeaient :

       - Mme Fedi, présidente de chambre,

       - M. Mahmouti, premier conseiller,

       - M. Danveau, premier conseiller.

       Rendu public par mise à disposition au greffe, le 30 juin 2023.

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N° 21MA01981

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