Vu la requête, enregistrée par télécopie le 17 août 2009 et confirmée par la production de l'original le 19 août suivant au greffe de la Cour administrative d'appel de Douai, présentée pour le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN, dont le siège social est situé 1 rue de Germont à Rouen cedex (76031), par Me Le Prado, avocat ; le centre hospitalier demande à la Cour :

      1°) d'annuler le jugement n° 0702493 du 11 juin 2009 par lequel le Tribunal administratif de Rouen l'a condamné à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen une indemnité de 59 149,67 euros et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales une somme de 208 460 euros ;

      2°) de rejeter les demandes présentées par la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen et par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales devant le Tribunal administratif de Rouen ;

      Le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN soutient que le jugement du tribunal administratif est insuffisamment motivé au regard de la défense produite devant lui ; que les dispositifs invasifs, qui ont été la cause des phénomènes infectieux dont a été victime Mme A, étaient indispensables pour lui assurer les soins que son état requerrait ; que les infections survenues sont dues à une cause étrangère exonératoire de toute responsabilité au sens de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique ; que l'infection nosocomiale, qui entraîne comme en l'espèce une incapacité permanente partielle supérieure à 25 %, doit être indemnisée par l'ONIAM ; qu'aucune faute ne peut être imputée au centre hospitalier au stade de la réanimation ; que la tétraplégie dont souffre Mme A résulte d'un aléa lié à la réanimation dont l'indemnisation est prise en charge par l'ONIAM ;

      Vu le jugement attaqué ;

      Vu le mémoire, enregistré par télécopie le 30 septembre 2009 et confirmé par la production de l'original le 6 octobre 2009, présenté pour le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN ; le centre hospitalier soutient qu'il ressort des conclusions de l'expert désigné par la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux de Haute-Normandie que l'état de Mme A résultait, pour 66 %, d'un accident non fautif et, pour 20 %, des infections nosocomiales contractées au CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN ; que l'infection dont a été victime Mme A a une origine endogène qui ne présente pas un caractère d'infection nosocomiale ; que la tétraplégie dont est victime l'intéressée résulte d'un aléa thérapeutique associé à la nécessité d'utiliser des instruments invasifs fréquemment associés à l'apparition d'infections ; que la tétraplégie est due à la réanimation qui a été effectuée sur une patiente fragile et qui s'est conclue par des épisodes infectieux ; que l'incapacité permanente partielle de Mme A étant supérieure à 25 %, sa prise en charge indemnitaire incombait à l'ONIAM ;

      Vu le mémoire, enregistré le 14 juin 2010, présenté pour la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen, dont le siège social est situé 50 avenue de Bretagne à Rouen (76100), par la société civile professionnelle Jean Benoît Julia François Jégu et Vincent Bourdon, avocats ; elle sollicitait l'indemnisation du quart de ses débours à hauteur de 119 225,34 euros ainsi qu'une indemnité forfaitaire de 966 euros et des frais exposés et non compris dans les dépens de 1 000 euros ; que le centre hospitalier universitaire n'apporte pas la preuve du caractère endogène des infections ; que c'est à bon droit que le tribunal a écarté la cause extérieure présentée par le centre hospitalier comme étant la nécessité de la prise en charge par des techniques invasives ; que les infections dont a été victime Mme A sont des infections nosocomiales ; que, contrairement à ce qu'a jugé le tribunal, le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN doit être déclaré responsable à concurrence du quart des dommages ;

      Vu le mémoire, enregistré le 22 juillet 2010, présenté pour la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen ; elle conclut à la condamnation du centre hospitalier à l'indemniser de ses débours en référence à un montant de 473 197,37 euros et à hauteur du quart de cette somme, soit 118 299,34 euros, par les mêmes moyens que ceux qu'elle a développés précédemment ;

      Vu le mémoire, enregistré par télécopie le 22 juillet 2010 et confirmé par la production de l'original le 26 juillet 2010, présenté pour l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes des infections nosocomiales, dont le siège social est situé Tour Gallieni II, 36 avenue du Général de Gaulle à Bagnolet cedex (93170), par Me Welsch, avocat ; l'Office conclut à la confirmation du jugement du Tribunal administratif de Rouen du 11 juin 2009 en tant qu'il a retenu la responsabilité du CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN et à la réformation du jugement en tant qu'il a évalué à 1/8 la part du dommage imputable aux infections nosocomiales ; qu'il demande en conséquence la condamnation du CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN à lui payer la somme de 315 447,22 euros remboursée à Mme A, une somme de 1 550 euros en remboursement des frais d'expertise, une somme de 47 317,08 euros au titre de l'indemnité prévue à l'article L. 1142-15 du code de la santé publique et une somme de 2 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative et, subsidiairement, d'ordonner une expertise médicale afin de déterminer la part du préjudice imputable aux infections nosocomiales ; 

      Vu les autres pièces du dossier ;

      Vu le code de la santé publique ; 

      Vu le code de justice administrative ; 

      Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;

      Après avoir entendu au cours de l'audience publique le rapport de M. Michel Durand, président-assesseur, les conclusions de M. Patrick Minne, rapporteur public, aucune partie n'étant présente ni représentée ;

      Considérant que le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN a été condamné, du fait du handicap assorti d'une IPP de 95 % dont Mme Joëlle A est affectée depuis l'intervention chirurgicale qu'elle a subie dans cet établissement le 26 novembre 2003, par jugement du Tribunal administratif de Rouen du 11 juin 2009, à payer une somme de 59 149,67 euros à la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen et une somme de 208 460 euros à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), en conséquence de la part de responsabilité de 1/8 attribuée aux infections nosocomiales imputables, compte tenu d'un état initial du patient responsable de 50 % du préjudice et d'un aléa thérapeutique intervenant à hauteur de 75 % ; que le centre hospitalier relève appel principal de ce jugement au motif qu'il ne serait pas responsable desdites infections nosocomiales alors que, par appel incident, la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen et l'ONIAM demandent que la part du préjudice total attribuée aux infections nosocomiales soit évaluée à 25 % pour la première et à 20 % pour le second ; 

      Sur la responsabilité :

      Considérant qu'aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction issue de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 :  (...) Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. (...)  ;

      Considérant qu'il est constant que Mme A a été victime, trois heures après la fin de l'intervention chirurgicale qui a eu lieu le 26 novembre 2003 au CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN, d'une chute tensionnelle avec bas débit, responsable d'une hypoxémie majeure nécessitant le maintien d'une ventilation assistée contrôlée jusqu'au 9 décembre suivant ; que s'y est ajoutée, le 1er décembre 2003 une insuffisance rénale aigüe nécessitant une diafiltration continue du 2 au 11 décembre ; que dès le 1er décembre, il a été diagnostiqué une infection pulmonaire avec un pseudomonas aeruginosa, suivie le 23 décembre d'une bactériémie à staphylococcus épiderminis et ensuite d'une candidose à candida albicans ; qu'il ressort de l'expertise réalisée le 10 juin 2005 par le Dr C et le Dr B, désignés par la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, d'une part, que tous ces éléments survenus après le geste chirurgical ont contribué chacun, pour leur part, au handicap susmentionné dont Mme A a demandé réparation et, d'autre part, que le profil multisensible du pseudomonas aeruginosa ne permet pas de préciser l'origine communautaire ou hospitalière de la souche, alors que pour la bactériémie à staphylococcus épiderminis, la porte d'entrée identifiée est constituée par les cathéters sous clavier gauche et de diafiltration et que la candidose est imputable à une antibiothérapie prolongée à large spectre ;

      Considérant qu'il résulte de l'expertise que le handicap dont est atteint Mme A consécutivement à l'intervention chirurgicale du 26 novembre 2003 est, dans son ensemble, imputable à une défaillance multiviscérale à laquelle se sont rapidement combinées les infections ci-dessus rappelées ; qu'il ressort de l'avis des experts et de celui émis par la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux le 4 décembre 2007, que les infections nosocomiales sont responsables du handicap à hauteur d'une proportion comprise entre 20 et 25 % ; que, dès lors, le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN, qui n'apporte aucun élément à l'appui de ses allégations selon lesquelles les infections se seraient seulement ajoutées aux conséquences de l'aléa thérapeutique sans en modifier la gravité, n'est pas fondé à soutenir que le handicap dont Mme A est atteinte résulterait exclusivement de ce seul aléa ; 

      Considérant ensuite, en premier lieu, que, si en application de l'article L. 1142-1-1 du code de la santé publique, l'indemnisation des dommages correspondant à un taux d'incapacité permanente supérieur à 25 % et résultant des infections nosocomiales contractées dans les établissements, services ou organismes mentionnés au 1er alinéa de l'article L. 1142-1 du même code à l'occasion de soins dispensés après le 1er janvier 2003 est prise en charge au titre de la solidarité nationale, en l'espèce, la part de l'incapacité permanente imputable aux infections nosocomiales est inférieure à 25 % du fait de l'état préexistant ci-dessus mentionné ; que, par suite, le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN n'est pas fondé à soutenir que l'indemnisation des préjudices subis par Mme A, associés aux infections nosocomiales dont elle a été affectée, aurait dû être prise en charge par le seul ONIAM au titre de la solidarité nationale ;

      Considérant, en second lieu, qu'il ressort clairement de l'expertise que l'origine nosocomiale de l'infection imputable au centre hospitalier est établie en ce qui concerne la bactériémie à staphylococcus épiderminis ; que l'origine de l'infection pulmonaire avec un pseudomonas aeruginosa ne peut être déterminée du fait de son profil multisensible ; qu'il ne ressort pas de cette expertise que la candidose à candida albicans résulterait d'un facteur endogène à la patiente ; que, dès lors, en se bornant à soutenir que les infections dont Mme A a été atteinte ne résulteraient pas d'une infection nosocomiale imputable au service, aux motifs que ce type d'infection est fréquent chez les patients soignés en service de réanimation et qu'il justifie de l'existence de procédures et de moyens destinés à éviter la contamination des patients par des germes infectieux, le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN n'apporte pas la preuve de l'existence d'une cause étrangère à l'origine des infections dont Mme A a été atteinte ; 

      Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN n'est pas fondé à soutenir que c'est à tort que le tribunal administratif, qui a suffisamment motivé son jugement en rappelant les constats mentionnés dans le rapport d'expertise, a considéré que le handicap dont Mme A est atteinte provient à hauteur de 25 % des infections nosocomiales qui lui sont imputables, et qui correspondait à une responsabilité de 1/8ème du préjudice total, compte tenu de l'état initial de la patiente ; 

      Sur les droits de la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen :

      Considérant qu'aux termes de l'article L. 454-1 du code de la sécurité sociale :  Les caisses primaires d'assurance maladie sont tenues de servir à la victime ou à ses ayants droit les prestations et indemnités prévues par le présent livre, sauf recours de leur part contre l'auteur responsable de l'accident, dans les conditions ci-après ; ce recours est également ouvert à l'Etat et aux institutions privées, lorsque la victime est pupille de l'éducation surveillée, dans les conditions définies par décret. Si la responsabilité du tiers auteur de l'accident est entière ou si elle est partagée avec la victime, la caisse est admise à poursuivre le remboursement des prestations mises à sa charge à due concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime, à l'exclusion de la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales par elle endurées et au préjudice esthétique et d'agrément. De même, en cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise  ; 

      Considérant qu'il résulte du rapport d'expertise que le handicap dont est victime Mme A est imputable, à hauteur des 3/4, à l'aléa thérapeutique constitué par la défaillance multiviscérale et, à hauteur de 1/4, aux infections nosocomiales dont le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN est responsable ; que, toutefois, compte tenu d'un état préexistant de la patiente intervenant pour 50 % dans le préjudice total, la part de responsabilité du centre hospitalier doit être réduite à 1/8ème du préjudice total ; que, par suite, en application des dispositions ci-dessus rappelées du code de la sécurité sociale, la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen n'est pas fondée à demander la condamnation du CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN à l'indemniser, en sa qualité de tiers responsable, de ses débours à hauteur de 1/4 du préjudice total ; que, par suite, ladite caisse n'est pas fondée à soutenir que c'est à tort que le Tribunal administratif de Rouen a fixé à la somme de 59 149,67 euros, correspondant à 1/8 des préjudices, le montant des débours mis à la charge du CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN ; qu'il suit de là que la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen n'est pas fondée à demander, en appel, la condamnation du centre hospitalier à lui payer l'indemnité de gestion prévue par l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale ; 

      Sur les conclusions de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales :

      Considérant qu'aux termes de l'article L. 1142-14 du code de la santé publique :   Lorsque la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales estime qu'un dommage relevant du premier alinéa de l'article L. 1142-8 engage la responsabilité d'un établissement de santé, (...) l'assureur qui garantit la responsabilité civile ou administrative de la personne considérée comme responsable par la commission adresse à la victime (...) une offre d'indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis (...)  ; qu'aux termes de l'article L. 1142-15 du même code :   En cas de silence ou de refus explicite de la part de l'assureur de faire une offre (...), l'office institué à l'article L. 1142-22 est substitué à l'assureur (...) L'acceptation de l'offre de l'office vaut transaction au sens de l'article 2044 du code civil. La transaction est portée à la connaissance du responsable et, le cas échéant, de son assureur. Sauf dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré, l'office est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre la personne responsable du dommage ou, le cas échéant, son assureur. Il peut en outre obtenir remboursement des frais d'expertise. En cas de silence ou de refus explicite de la part de l'assureur de faire une offre, ou lorsque le responsable des dommages n'est pas assuré, le juge, saisi dans le cadre de la subrogation, condamne, le cas échéant, l'assureur ou le responsable à verser à l'office une somme au plus égale à 15 % de l'indemnité qu'il alloue. Lorsque l'office transige avec la victime, ou ses ayants droit, en application du présent article, cette transaction est opposable à l'assureur ou, le cas échéant, au responsable des dommages sauf le droit pour ceux-ci de contester devant le juge le principe de la responsabilité ou le montant des sommes réclamées. Quelle que soit la décision du juge, le montant des indemnités allouées à la victime lui reste acquis.  ; qu'il résulte de ces dispositions que, lorsque l'ONIAM s'est substitué à la personne responsable du dommage et que la victime a accepté l'offre d'indemnisation de l'ONIAM, cet office est subrogé dans les droits de la victime à concurrence des sommes versées et est ainsi investi, dans cette limite, de tous les droits et actions que le subrogeant pouvait exercer ; que, si l'offre ainsi acceptée vaut transaction opposable au responsable du dommage ou à son assureur, ces derniers disposent de la faculté de contester devant le juge tant le principe que le montant des indemnités allouées à la victime et que le juge n'est pas lié, lorsqu'il reconnaît que la responsabilité de l'établissement de soins est engagée, par la détermination et l'évaluation du préjudice auxquelles a procédé l'ONIAM ; 

      Considérant que l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) a indemnisé Mme A d'un préjudice évalué à 315 447,22 euros à concurrence de 60 % au titre de la solidarité nationale et de 20 % au titre de l'infection nosocomiale, en se substituant, en application des dispositions de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, à l'assureur du centre hospitalier universitaire responsable des infections nosocomiales qui n'a pas proposé d'offre d'indemnisation ; qu'ainsi qu'il a été dit ci-dessus, le préjudice dont est victime Mme A est imputable pour 50 % à son état de santé initial, de telle sorte que le préjudice imputable à la faute du centre hospitalier correspond à 1/8 du préjudice total ; qu'en application des dispositions précitées de l'article L. 1142-14 du code de la santé publique, l'ONIAM ne peut invoquer ni l'accord transactionnel conclu par lui avec Mme A, sur la base d'une proportion du préjudice imputable pour 20 % de son montant aux infections nosocomiales, ni le montant des indemnités qu'il a versées, pour demander à être intégralement remboursé de ces indemnités par le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN ; que, par suite, l'ONIAM n'est pas fondé à soutenir que c'est à tort que le Tribunal administratif de Rouen a fixé à 188 100 euros, correspondant à une proportion de 1/8ème du préjudice, le montant des indemnités que le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN est tenu de lui verser en sa qualité de tiers responsable ;

      Considérant qu'il résulte de ce qui précède, et sans qu'il soit besoin d'ordonner une mesure d'expertise supplémentaire, que l'ONIAM n'est pas fondé à demander  à ce que l'indemnité mise à la charge du centre hospitalier soit portée à 315 447,22 euros correspondant à une part de responsabilité des maladies nosocomiales de 20 % ; que, par suite, l'ONIAM n'est pas davantage fondé à demander la majoration, correspondant à cette somme, de l'indemnité complémentaire prévue au 5ème alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique ;

      Sur les frais d'expertise :

      Considérant que les premiers juges ont condamné le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN à verser à l'ONIAM la somme de 1 550 euros correspondant aux frais d'expertise ; que, par suite, l'ONIAM n'est pas fondé à demander une nouvelle fois, en appel, le paiement de cette somme ;

      Sur les conclusions tendant  à l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :

      Considérant qu'aux termes de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :  Dans toutes les instances, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou, à défaut, la partie perdante à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à cette condamnation.  ; 

      Considérant qu'il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de condamner le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN à payer à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes une somme de 1 500 euros au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens ;

      Considérant qu'il y a également lieu, dans les circonstances de l'espèce, de condamner le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen la somme de 1 000 euros qu'elle demande au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens ;

      DÉCIDE :

      Article 1er : La requête du CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN est rejetée.

      Article 2 : L'appel incident de la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen est rejeté.

      Article 3 : L'appel incident de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales est rejeté.

      Article 4 : Le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN versera respectivement à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales une somme de 1 500 euros et à la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen une somme de 1 000 euros, au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

      Article 5 : Le présent arrêt sera notifié au CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN, à la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

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N°09DA01243