Vu I°), la requête introductive et le mémoire complémentaire, enregistrés au greffe de la Cour respectivement le 5 octobre 2009 et le 1er décembre 2009 sous le n° 09NC01470, présentés pour la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE NANCY, dont le siège est 9 boulevard Joffre à Nancy (54047), par Me Fort ;

       Elle demande à la Cour de :

       1°) réformer le jugement n° 0801316 du 13 août 2009 par lequel le Tribunal administratif de Nancy n'a que partiellement fait droit à sa demande tendant à la condamnation du centre hospitalier de Toul en lui accordant la somme de 90 941,40 euros au titre des dépenses de santé qu'elle a exposées pour Mme Larose ; 

       2°) condamner le centre hospitalier de Toul à lui verser une somme de 113 313,40 euros à ce titre ainsi que 955 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion ; 

       3°) mettre à la charge du centre hospitalier de Toul une somme de 1 000 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ; 

       La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE NANCY soutient que :

       - les frais d'hospitalisation du 28 juin au 23 août 2004 n'ont pas été sollicités deux fois et ne sont pas couverts par la période d'hospitalisation du 24 mars au 26 novembre 2004 ; 

       - la période d'hospitalisation du 24 mars 2004 au 26 novembre 2004 correspond au séjour de Mme Larose au centre de rééducation Jacques Parisot à Bainville-sur-Madon pour un coût de 39 672,74 euros ; cette période a été interrompue par une période d'hospitalisation en urgence au centre hospitalier de Toul du 28 juin 2004 jusqu'au 23 août 2004 pour un coût de 22 372 euros ; 

       - sa créance se décompose en dépenses de santé actuelles pour un montant de 99 506,76 euros, en frais de transport pour un montant de 951,69 euros et en dépenses de santé futures pour un montant de 12 854,95 euros ; 

       - elle versera une attestation d'imputabilité du médecin conseil ainsi que les justificatifs des frais exposés ;

       Vu le jugement  attaqué ;

       Vu le mémoire, enregistré le 5 janvier 2010, présenté pour l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) par Me de la Grange ; l'ONIAM conclut à la réformation du jugement attaqué en tant que le tribunal administratif lui a accordé une indemnité de 33 990 euros et à la condamnation du centre hospitalier de Toul et de son assureur à lui verser une indemnité de 41 865 euros, la somme de 1 200 euros correspondant aux frais d'expertise ainsi que la somme de 6 279 euros au titre de la pénalité prévue par l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, ces sommes étant assorties des intérêts au taux légal à compter de la demande préalable, lesdits intérêts étant eux-mêmes capitalisés, et à la mise à la charge du centre hospitalier de Toul d'une somme de 3 000 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ; il soutient que : 

       - le jugement doit être confirmé sur le principe de la responsabilité du centre hospitalier de Toul pour l'infection nosocomiale contractée par la patiente, au vu du rapport d'expertise et en l'absence de toute cause étrangère ; 

       - la charge de l'indemnisation pèse sur l'établissement de santé, en application de l'article L. 1142-1 I du code de la santé publique, s'agissant de dommages résultant d'une infection nosocomiale correspondant à un taux d'invalidité inférieur à 25 % ; le taux d'invalidité de Mme Larose est de 13 % et n'a été contesté que très tardivement par le centre hospitalier ; 

       - le centre hospitalier n'administre pas la preuve d'une cause étrangère ; 

       - les experts ont considéré que cette infection post opératoire répondait à la définition des infections nosocomiales ; 

       - la commission régionale de conciliation et d'indemnisation Lorraine a estimé que cette infection, apparue moins de trois mois après la mise en place d'une prothèse, présentait un caractère nosocomial ; 

       - le centre hospitalier n'a produit aucune pièce relative à l'existence d'un protocole de soins pour lutter contre les infections nosocomiales ; il ne lui a pas été possible de démontrer que toutes les mesures d'hygiène et d'asepsie ont été respectées ; 

       - l'offre transactionnelle acceptée par la patiente s'élève à 41 865,23 euros et non à 32 790,23 euros comme indiqué à tort dans la requête introductive ; 

       - c'est à tort que les premiers juges n'ont pas fait droit à sa demande relative à la pénalité légale de 15 % qui trouve à s'appliquer quand l'assureur refuse de soumettre une offre à la victime, malgré l'avis en ce sens de la commission régionale de conciliation et d'indemnisation ; 

       Vu le mémoire en défense, enregistré le 30 avril 2010, présenté pour le centre hospitalier de Toul par Me Le Prado ; il conclut au rejet de la requête et fait valoir que la caisse n'établit pas que les frais exposés au titre de l'hospitalisation du 28 juin 2004 au 23 août 2004 sont en lien direct avec l'infection nosocomiale ; l'attestation du médecin conseil ne suffit pas à rapporter la preuve exigée ; les troubles neurologiques ne sont pas en relation avec les traitements nécessités par l'infection de la prothèse ; 

       Vu l'ordonnance du président de la 3ème chambre de la Cour fixant la clôture de l'instruction au 14 mai 2010 à 16 heures ; 

       Vu le mémoire, enregistré le 21 mai 2010, présente pour la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE NANCY ; 

       Vu II°), la requête, enregistrée sous le n° 09NC01644 le 5 novembre 2009, et le mémoire complémentaire, enregistré le 26 janvier 2010, présentés pour le CENTRE HOSPITALIER DE TOUL, dont le siège social est 1 cours Raymond Poincaré à Toul (54200), par Me Le Prado ; il conclut à l'annulation du jugement n° 0801316 du 13 août 2009 par lequel le Tribunal administratif de Nancy l'a condamné à verser une indemnité de 33 990,23 euros à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) et une somme de 90 941,40 euros à la caisse primaire d'assurance maladie de Nancy ; il soutient que :

       - le jugement est insuffisamment motivé ; 

       - l'infection contractée par Mme Larose est la conséquence d'une contamination secondaire de la prothèse à partir d'un foyer urinaire préexistant ; l'expert désigné en référé établit l'origine hématogène de la contamination ; le caractère endogène découle de la présence du même germe identifié au niveau de la prothèse et à l'origine de l'infection urinaire ; en l'absence de signe clinique de l'infection urinaire, il ne peut lui être reproché de ne pas avoir pratiqué une analyse bactériologique lors de l'admission de la patiente ; 

       - l'expert désigné par la commission régionale de conciliation et d'indemnisation a conclu que l'infection présentée par Mme Larose était très probablement d'origine endogène, compte tenu de la nature de la bactérie (bactérie commensale de la flore intestinale) ; 

       - toutes les précautions d'hygiène et d'asepsie ont été prises ; il a proposé à la commission régionale de conciliation et d'indemnisation de lui faire parvenir tous les protocoles de soins en vigueur dans l'établissement et leur traçabilité ; 

       - les interventions chirurgicales du 16 octobre 2003 et du 23 décembre 2003 ont été menées sous antibioprophylaxie adaptée ;

       - aucune faute ne peut être reprochée dans l'administration des soins ; 

       - l'infection doit être considérée comme un aléa thérapeutique ; 

       - seules les infections maîtrisables  par des mesures d'asepsie doivent engager la responsabilité des établissements de soins prévue par l'article L. 1142-1 2° du code de la santé publique ; 

       - la patiente se trouvait dans l'obligation de subir cette intervention ; 

       - en raison du caractère non spécifiquement hospitalier des bactéries identifiées, il doit être regardé comme établissant l'existence d'une cause étrangère à l'infection ; 

       Vu le mémoire, enregistré le 1er décembre 2009, présenté pour la caisse primaire d'assurance maladie de Nancy, qui conclut aux mêmes fins que sa requête susvisée par l'ensemble des moyens sus-analysés dans le cadre de l'instance 09NC01470 ; 

       Vu l'ordonnance du président de la 3ème chambre de la Cour fixant la clôture de l'instruction au 14 mai 2010 à 16 heures ; 

       Vu le mémoire, enregistré le 21 mai 2010 présenté pour la caisse primaire d'assurance maladie de Nancy ; 

       Vu les autres pièces du dossier ; 

       Vu le code de la santé publique ;

       Vu le code de la sécurité sociale ;

       Vu l'arrêté du 11 décembre 2008 relatif au montant de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale ;

       Vu le code de justice administrative ;

       Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;

       Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 27 mai 2010 :

       - le rapport de M. Brumeaux, président,

       - et les conclusions de M. Collier, rapporteur public ;

       Considérant que, par jugement du 13 août 2009, le Tribunal administratif de Nancy a déclaré le CENTRE HOSPITALIER SAINT CHARLES DE TOUL responsable des conséquences dommageables de l'infection nosocomiale dont a été victime Mme Larose dans cet établissement de soins et l'a condamné à verser la somme de 33 990,23 euros à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) ; que le CENTRE HOSPITALIER SAINT CHARLES DE TOUL, qui conteste sa responsabilité, et la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE NANCY, qui soutient que ses droits à remboursement n'ont pas été intégralement pris en compte par le tribunal, interjettent appel de ce jugement ; que, par conclusions formées dans l'instance introduite par la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE NANCY, l'ONIAM demande en outre que le CENTRE HOSPITALIER SAINT CHARLES DE TOUL soit condamné à lui verser une somme de 41 865 euros ; 

       Sur la jonction : 

       Considérant que les requêtes susvisées sont dirigées contre un même jugement et sont relatives aux conséquences dommageables de l'infection subie par la même personne ; qu'il y a lieu de les joindre pour y statuer par un seul arrêt ;

       Sur la régularité du jugement : 

       Considérant que le moyen tiré du défaut de motivation du jugement attaqué n'est pas assorti des précisions suffisantes qui permettraient d'en apprécier la portée et le bien fondé ; que, par suite, ce moyen ne peut être qu'écarté ;

       Sur la responsabilité : 

       Considérant qu'aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique :  I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. / Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. (...)  ; 

       Considérant que Mme Larose, alors âgée de 78 ans, a subi le 16 octobre 2003 une arthroplastie totale du genou droit au CENTRE HOSPITALIER DE TOUL et a dû être admise à nouveau dans cet établissement de soins le 11 décembre 2003 en raison de son état asthénique ; que les examens bactériologiques alors pratiqués ont révélé une infection urinaire par le germe  Escherichia coli , qui a été traitée par antibiothérapie ; qu'à la suite d'une luxation accidentelle de la rotule du même genou, Mme Larose a subi le 23 décembre 2003 une nouvelle intervention chirurgicale pour recentrer ce genou qui a fait apparaître un liquide articulaire trouble ; que l'antibiothérapie poursuivie n'a pas empêché l'aggravation de la nécrose cutanée et la mise à nu du matériel d'ostéosynthèse, qui ont rendu nécessaire le curetage de la plaie le 3 février 2004, une intervention chirurgicale le 7 février 2004, pour parage et lavage de la plaie, et une seconde opération le 10 février 2004 pour la dépose de la prothèse et la mise en place d'un spacer ; que les prélèvements bactériologiques alors effectués sur le site opératoire ont confirmé la présence du germe  Escherichia coli  et mis en évidence celle d'un second germe  Bacteroides fragilis  ; que Mme Larose a été admise le 24 mars 2004 au centre de rééducation Jacques Parisot à Bainville-sur-Madon jusqu'au 26 novembre 2004, date à laquelle son état doit être regardé comme consolidé, ce séjour étant toutefois interrompu par son admission au CENTRE HOSPITALIER DE TOUL du 28 juin 2004 jusqu'au 23 août 2004 en raison de la dégradation de son état neurologique provoquée par l'antibiothérapie, qui a été alors arrêtée ; 

       Considérant qu'il résulte de l'instruction que l'infection prothétique a été nécessairement contractée à la suite de l'opération chirurgicale réalisée le 16 octobre 2003 ; qu'ainsi, alors même que les germes responsables des complications infectieuses seraient des germes commensaux de la flore intestinale, l'infection dont a été victime Mme Larose présente les caractéristiques d'une infection nosocomiale dont la responsabilité incombe au centre hospitalier en vertu des dispositions sus rappelées de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, sauf s'il rapporte la preuve d'une cause étrangère ; que si le centre hospitalier soutient que l'infection trouve son origine dans la contamination de la prothèse par voie hématogène à partir des germes identifiés pour l'infection urinaire diagnostiquée le 11 décembre 2003, une telle contamination, seulement évoquée comme probable par les rapports des experts désignés par la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux de Lorraine et par le juge des référés, n'est toutefois pas établie avec certitude ; que, dès lors, dans ces conditions, et faute d'établir que l'intéressée aurait été porteuse d'un foyer infectieux lors de son admission, le centre hospitalier n'apporte pas la preuve qui lui incombe de l'existence d'une cause étrangère à l'origine de l'infection nosocomiale dont a été victime Mme Larose ; qu'il n'est donc pas fondé à soutenir que c'est à tort que le Tribunal administratif de Nancy l'a déclaré entièrement responsable des conséquences dommageables de cette infection ; 

       Sur les débours de la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE : 

       Considérant qu'il résulte des pièces du dossier versées en appel que la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE NANCY, qui ne demande plus devant la Cour que le remboursement des frais d'hospitalisation directement imputables aux complications infectieuses dont elle a été victime Mme Larose, soit à compter du 2 février 2004, justifie ses débours, en particulier les frais d'hospitalisation de Mme Larose pendant la période du 28 juin 2004 au 23 août 2004 au centre hospitalier de Toul et ceux relatifs à sa prise en charge au centre de rééducation Jacques Parisot du 24 mars 2004 au 15 juin 2004 et du 23 août 2004 au 26 novembre 2004 ; que si le centre hospitalier fait valoir que Mme Larose a également souffert de troubles neurologiques, d'asthénie et de diabète, il ne résulte pas de l'instruction que ces affections auraient été sans lien avec les complications infectieuses et le traitement antibiothérapique qu'elle a dû suivre jusqu'au 5 août 2004 ; qu'il y a donc lieu de porter la somme due au titre des frais d'hospitalisation à la somme demandée de 98 083,79 euros ; que les frais médicaux et pharmaceutiques s'élèvent à 1 422,97 euros ; qu'en revanche, le relevé produit relatif aux frais de transport ne permet pas de distinguer les dépenses qui ont été spécifiquement entraînées par l'infection nosocomiale ; qu'enfin, les frais futurs, compte tenu de l'âge, de l'état de santé de Mme Larose et de la nature des soins, présentent un caractère certain et s'élèvent à 12 854,95 euros ; que, compte tenu de ce qui précède, le CENTRE HOSPITALIER SAINT-CHARLES DE TOUL doit être condamné à verser la somme de 112 361,71 euros à la caisse requérante ;

       Sur l'indemnité forfaitaire due à la caisse de sécurité sociale :

       Considérant que la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE NANCY a droit à l'indemnité forfaitaire régie par les dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, pour le montant de 955 euros auquel elle est fixée, à la date d'enregistrement de sa requête, par l'arrêté interministériel du l'arrêté du 11 décembre 2008 ; qu'il y a lieu de porter à ce montant l'indemnité allouée à ce titre en première instance ;

       Sur les conclusions présentées par l'ONIAM : 

       Considérant que, par mémoire enregistré le 5 janvier 2010 dans l'instance introduite par la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE NANCY, et présenté expressément comme dirigé contre celle-ci, l'ONIAM conclut à la condamnation du CENTRE HOSPITALIER DE TOUL et de son assureur à lui verser la somme de 41 865 euros correspondant à l'indemnisation versée à Mme Larose à titre de transaction, et à la réformation du jugement attaqué en ce sens ; que ces conclusions, qui ne sont pas formées dans l'instance où le centre hospitalier est appelant, doivent être regardées comme un appel provoqué ; que, toutefois, ces conclusions, introduites après l'expiration du délai d'appel, ne seraient recevables que si la situation de leur auteur était aggravée ; que la condamnation du CENTRE HOSPITALIER DE TOUL à rembourser à la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE NANCY une somme supérieure à celle arrêtée par les premiers juges n'emporte pas une telle conséquence ; que, par suite, lesdites conclusions doivent être rejetées comme irrecevables ; 

       Sur les conclusions présentées en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative : 

       Considérant que, dans les circonstances de l'espèce, il y a lieu de faire droit aux conclusions de la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE NANCY et de mettre à la charge du CENTRE HOSPITALIER SAINT-CHARLES DE TOUL la somme de 1 000 euros qu'elle demande sur le fondement de ces dispositions ;

       D E C I D E :

       Article 1er : La somme que le CENTRE HOSPITALIER DE TOUL a été condamné à verser à la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE NANCY est portée à 112 361,71 euros.

       Article 2 : L'article 3 du jugement du Tribunal administratif de Nancy en date du 13 août 2009 est réformé en ce qu'il a de contraire à l'article 1er ci-dessus.

       Article 3 : L'indemnité forfaitaire que le CENTRE HOSPITALIER DE TOUL a été condamné à verser à la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE NANCY par l'article 4 du jugement susvisé est portée à 955 euros.

       Article 4 : Le CENTRE HOSPITALIER DE TOUL versera à la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE NANCY une somme de 1 000 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Article 5 : Le surplus des conclusions de la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE NANCY est rejeté.

       Article 6 : La requête du CENTRE HOSPITALIER DE TOUL est rejetée.

       Article 7 : Les conclusions de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM)  sont rejetées.

       Article 8 : Le présent arrêt sera notifié à la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE NANCY, au CENTRE HOSPITALIER DE TOUL et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM).

''

''

''

''

2

09NC01470-09NC01644