Vu la procédure suivante : 

     Procédure contentieuse antérieure :

     Mme C... a demandé au juge des référés du tribunal administratif de Nantes de condamner l'Office national d'indemnisation des infections nosocomiales et des affections iatrogènes (ONIAM) à lui verser, sur le fondement de l'article R. 541-1 du code de justice administrative, une provision de 339 388,47 euros à valoir sur l'indemnisation des préjudices résultant de sa prise en charge par le centre hospitalier universitaire (CHU) d'Angers le 23 juillet 2018.

     Par une ordonnance du 29 juillet 2022, le juge des référés du tribunal administratif de Nantes a condamné l'ONIAM à verser à Mme C... une provision de 75 869,41 euros assortie des intérêts au taux légal et de leur capitalisation.

     Procédure devant la cour : 

     Par une requête et un mémoire, enregistrés les 11 août et 19 septembre 2022, l'ONIAM, représenté par Me Saumon, demande à la cour : 

     1°) d'annuler cette ordonnance du 29 juillet 2022 ;

     2°) de rejeter la demande de provision et toute demande présentée à son encontre sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

     Il soutient que :

     - il n'appartient qu'au juge du fond de se prononcer sur le caractère nosocomial de l'infection ;

     - son obligation à la dette est sérieusement contestable dès lors que l'infection subie par Mme C... ne peut être reliée de manière directe et certaine à l'intervention du 23 juillet 2018 ; il n'existe pas de lien de causalité entre les complications septiques et un acte de prévention, de diagnostic ou de soins ; l'ischémie mésentérique n'est pas associée aux soins mais au choc septique lui-même dû à une infection dont l'origine est inconnue ; l'infection abdominale n'est pas associée aux soins et il ne peut être constaté, en l'absence de visite pré-anesthésique, que l'infection n'était pas présente ou en incubation le jour de l'intervention ;

     - la prise en charge par le CHU d'Angers est défectueuse dès lors qu'il n'y a pas eu de visite pré-anesthésique en méconnaissance des recommandations et prescriptions du code de la santé publique ; la chirurgie ambulatoire était contre-indiquée en l'espèce tout comme le retour à domicile ;

     - une nouvelle expertise doit être diligentée en raison du caractère incomplet du rapport d'expertise ; 

     - il ne peut être accordée de provision au titre de l'assistance par tierce personne en l'absence de vérification de la perception par Mme C... de la prestation de compensation du handicap ou d'autres aides au même titre.

     Par un mémoire enregistré le 12 septembre 2022, le CHU d'Angers, représenté par 

Me Le Prado, conclut au rejet de la requête.

     Il déclare s'en rapporter à justice en ce qui concerne le caractère nosocomial de l'infection dont a été victime Mme C... et soutient qu'aucun manquement ne peut lui être imputé.

     Par des mémoires enregistrés les 7 et 21 octobre 2022, Mme A... C..., représentée par Me Raffin, demande à la cour de rejeter la requête de l'ONIAM et de mettre à la charge de l'ONIAM le versement de la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

     Elle soutient qu'aucun moyen n'est fondé. 

     Par un mémoire enregistré le 19 octobre 2022, la CPAM de Loire-Atlantique, représentée par Me Besnier, demande à la cour : 

     1°) d'annuler l'ordonnance du 29 juillet 2022,

     2°) d'ordonner une nouvelle expertise ou un complément d'expertise.

     Elle déclare s'en rapporter à justice quant au caractère nosocomial de l'infection de Mme C..., et soutient qu'une nouvelle expertise doit être ordonnée afin de préciser les préjudices en lien direct avec les infections nosocomiales survenues et de les évaluer.

     Vu les autres pièces du dossier.

     Vu :

     - le code de la santé publique ; 

     - le code de la sécurité sociale ; 

     - le code de justice administrative. 

     Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

     Ont été entendus au cours de l'audience publique :

     - le rapport de Mme B...,

     - les conclusions de M. Berthon, rapporteur public,  

     - les observations de Me Gilbert, représentant le CHU d'Angers et de Me Berthou représentant Mme C....

	Considérant ce qui suit : 

  1. Mme C..., née en 1989, a été hospitalisée en ambulatoire au centre hospitalier universitaire (CHU) d'Angers le 3 juillet 2018 afin d'y subir une cholécystectomie sous coelioscopie et a regagné son domicile le jour même. Le 27 juillet suivant, elle a été réadmise au CHU compte tenu de l'apparition de douleurs abdominales et de vomissements. Devant l'apparition d'un choc septique avec défaillances multiviscérales, l'intéressée a été transférée en service de réanimation chirurgicale. Plusieurs interventions chirurgicales ont été nécessaires pour procéder à une large résection de l'intestin et la pose d'une iléostomie. Mme C... conserve des séquelles de polyneuropathie de réanimation au niveau des quatre membres.

  2. Le 24 novembre 2020, elle a saisi l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) d'une demande tendant au versement d'une provision qui a été rejetée le 

8 décembre 2020. Mme C... a ensuite saisi le juge des référés du tribunal administratif de Nantes sur le fondement des dispositions de l'article R. 541-1 du code de justice administrative aux fins de versement par l'ONIAM d'une provision d'un montant total de 339 388,47 euros à valoir sur l'indemnisation des préjudices résultant des complications survenues à la suite de son hospitalisation au CHU d'Angers. 

  3. Aux termes d'une ordonnance du 29 juillet 2022, dont il est relevé appel par l'ONIAM, le juge des référés du tribunal administratif de Nantes a condamné ce dernier à verser à Mme C... une provision de 75 869,41 euros majorée des intérêts au taux légal à compter du 

27 novembre 2020 et de leur capitalisation au 27 novembre 2021 puis à chaque échéance annuelle. 

  Sur les conclusions à fin de nouvelle expertise ou d'expertise complémentaire : 

  4. Une telle mesure, à la date du présent arrêt qui a pour objet de statuer sur la demande de provision à valoir sur les préjudices subis par Mme C..., ne présente pas un caractère d'utilité qui justifierait de faire droit à une nouvelle demande dès lors que l'état de l'instruction permet à la cour d'évaluer suffisamment les préjudices certains subis par l'intéressée sans préjudice de la possibilité dont elle dispose d'introduire un recours au fond.

  Sur les conclusions à fin de provision : 

  5. En vertu de l'article R. 541-1 du code de justice administrative le juge des référés peut, même en l'absence d'une demande au fond, accorder une provision au créancier qui l'a saisi lorsque l'existence de l'obligation n'est pas sérieusement contestable. Il peut, même d'office, subordonner le versement de la provision à la constitution d'une garantie. Pour regarder une obligation comme non sérieusement contestable, il appartient au juge des référés de s'assurer que les éléments qui lui sont soumis par les parties sont de nature à établir l'existence d'une créance avec un degré suffisant de certitude. Le montant de la provision que peut allouer le juge des référés n'a d'autre limite que celle résultant du caractère non sérieusement contestable de l'obligation dont les parties font état. Dans l'hypothèse où l'évaluation du montant de la provision résultant de cette obligation est incertaine, le juge des référés ne doit allouer de provision, le cas échéant assortie d'une garantie, que pour la fraction de ce montant qui lui paraît revêtir un caractère de certitude suffisant.

  6. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. / Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. / II. - Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I (...) n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. ". Aux termes de l'article 

L. 1142-17 du même code : " Sans préjudice des dispositions du septième alinéa de l'article 

L. 1142-17, ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale : /1° Les dommages résultant d'infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 1142-1 correspondant à un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales (...) " et aux termes de l'article L. 1142-22 de ce même code : " L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales est un établissement public à caractère administratif de l'Etat, (...). Il est chargé de l'indemnisation au titre de la solidarité nationale, dans les conditions définies au II de l'article L. 1142-1, à l'article L. 1142-1-1 et à l'article L. 1142-17, des dommages occasionnés par la survenue d'un accident médical, d'une affection iatrogène ou d'une infection nosocomiale (....).". Il résulte de ces dispositions que l'ONIAM est tenu d'assurer la réparation au titre 

de la solidarité nationale des dommages résultant des infections nosocomiales, qu'elles soient exogènes ou endogènes, à la seule condition qu'elles aient entraîné un taux d'incapacité permanente supérieur à 25% ou le décès du patient. Doit être regardée comme présentant un caractère nosocomial, au sens de ces dispositions, une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d'un patient et qui n'était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s'il est établi qu'elle a une autre origine que la prise en charge.

  7. Sous réserve de l'action récursoire prévue au deuxième alinéa de l'article L. 1142-21 du même code applicable " (...) en cas de faute établie à l'origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales ", l'ONIAM ne peut s'exonérer de cette obligation en invoquant, sur le fondement du I de l'article L. 1142-1 du même code, la responsabilité de l'établissement de santé dans lequel l'infection a été contractée.

  8. Il résulte de l'instruction et en particulier du rapport d'expertise du 17 septembre 2020 qu'au décours de la cholecystectomie du 23 juillet 2018 au cours de laquelle aucune difficulté per-opératoire n'a été décrite, un choc septique d'emblée grave est survenu quatre jours plus tard. Le bilan bactériologique et l'examen tomodensitométrique réalisé n'ont pas permis de constater l'existence d'une complication chirurgicale. Devant l'aggravation des symptômes de défaillance multiviscérale présentés par Mme C..., une laparotomie exploratrice a été effectuée le 30 juillet 2018 qui a mis en évidence une ischémie mésentérique étendue ainsi que la présence d'un staphyloccoque doré dans les prélèvements peropératoires. Dans un contexte infectieux de péritonite polymicrobienne, la progression de l'ischémie a imposé un complément de résection intestinale ; l'iléostomie a été réalisée le lendemain. La défaillance multiviscérale de l'intéressée laissera à Mme C... des séquelles en nature de polyneuropathies de réanimation au niveau des quatre membres qui imposeront six nouvelles interventions chirurgicales ainsi que des séjours en service de réanimation. Si elle conserve ses capacités cognitives et l'usage de ses membres supérieurs, elle ne peut se déplacer seule et accomplir la plupart des actes de la vie quotidienne et a ainsi perdu l'essentiel de son autonomie.

  9. En l'espèce, bien que Mme C... présentait un risque accru de thrombo-embolie en raison de son obésité et que l'origine de l'ischémie n'a pu être déterminée, les complications liées à la cholécystectomie, à savoir l'infection intra-abdominale initiale ainsi que les infections ultérieures dont a été victime Mme C..., qui ont impliqué la résection de la majeure partie de l'intestin, la réalisation d'une iléostomie et provoqué la survenue de polyneuropathies et d'un état dépressif, présentent pour Mme C... un caractère d'anormalité et de gravité. Eu égard au taux de déficit fonctionnel permanent de l'intéressée, qui a été évalué par l'expert à plus de 25 %, la réparation des conséquences dommageables de ces infections nosocomiales liées aux soins dispensés au CHU d'Angers incombe en totalité à l'ONIAM.

  10. Ainsi, dès lors que l'infection présente un caractère nosocomial, l'ONIAM, qui ne dirige aucune conclusion à l'encontre du CHU d'Angers, ne peut utilement se prévaloir, pour contester son obligation envers Mme C..., de ce que la responsabilité pour faute du CHU serait engagée.

  11. Au surplus, il ressort des termes de l'expertise mentionnée ci-dessus en premier lieu, que l'ischémie mésentérique compliquée d'un choc septique ne se serait pas produite sans la cholecystectomie et est donc associée aux soins hospitaliers ; en deuxième lieu, que la circonstance que Mme C... présentait une obésité ne faisait pas obstacle à une hospitalisation en ambulatoire, cette forme d'hospitalisation étant d'ailleurs préférable pour une meilleure réadaptation du patient ; en troisième lieu, que l'examen du dossier médical de l'intéressée n'a pas permis d'objectiver, notamment à l'occasion de la consultation d'anesthésie, une infection qui aurait été préexistante à la cholecystectomie et qu'enfin, un retour à domicile retardé de 24 h n'aurait vraisemblablement pas pu permettre d'éviter le choc septique décelé 4 jours après cette opération.    

  12. Dans ces conditions, l'ONIAM n'est pas fondé à soutenir que la créance dont se prévaut Mme C... ne présenterait pas un caractère non sérieusement contestable. 

  13. Il résulte de ce qui précède que l'ONIAM n'est pas fondé à soutenir que c'est à tort que, par l'ordonnance attaquée, le juge des référés a mis à sa charge le versement d'une provision.

  Sur le montant de la provision allouée au titre du besoin d'assistance par tierce personne :

  14. Il résulte de l'instruction et notamment des termes du rapport d'expertise que Mme C..., qui vit au domicile de ses parents, est dépendante d'un tiers pour les actes de la vie quotidienne puisqu'en particulier, elle ne peut se déplacer seule et a besoin d'une présence 

24 h sur 24, 7 jours sur 7. Il est également précisé dans ce document que, eu égard à la circonstance que l'intéressée conserve ses capacités cognitives et l'usage de ses membres supérieurs, son besoin d'aide humaine au titre de l'aide-ménagère a pu être évalué par l'expert à 6 h par jour en sus de l'aide à la vie sociale déjà mise en place.

  15. Mme C... bénéficie d'une aide au titre des soins infirmiers de 2 h ou de 2 h et demi par jour pour, notamment, la mise en place de l'alimentation parentérale, ainsi que des soins apportés par une aide-soignante à hauteur d'une heure et 15 mn par jour pour la toilette, l'habillement et le petit déjeuner et des soins de kinésithérapie d'une heure et demie par semaine. Alors qu'il n'est ni établi, ni même allégué, que ces frais médicaux ne seraient pas pris en charge par la CPAM ou que tout ou partie de ces frais resteraient à la charge de Mme C..., la nécessité de la présence concomitante d'une tierce personne n'est pas, en l'espèce, avérée lors de ces périodes de soins para-médicaux.

  16. Par ailleurs il est constant que Mme C... a été hospitalisée durant 297 jours au cours de la période allant du 4 avril 2019, date du début de son hospitalisation à domicile, à celle du 31 décembre 2021. A la suite de la mesure d'instruction diligentée par la cour, il apparaît que l'intéressée n'a perçu de prestation au titre de la compensation du handicap qu'à compter du 1er janvier 2022. 

  17. Compte tenu à la fois du taux horaire moyen de rémunération tenant compte des charges patronales et des majorations de rémunération pour travail du dimanche pouvant être fixé à 14,23 euros par heure au cours de la période concernée et d'une année de 412 jours pour tenir compte des congés payés et des jours fériés, il a été fait, en l'espèce, par le premier juge, une juste évaluation du montant de la provision à verser à Mme C... au titre de son besoin d'assistance par tierce personne en l'ayant fixée à la somme de 40 000 euros, comme d'ailleurs l'intéressée le demande dans le dernier état de ses écritures. 

  Sur les frais liés au litige : 

  18. Dans les circonstances de l'espèce, il y a lieu, en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, de mettre à la charge de l'ONIAM la somme de 1 500 euros qui sera versée à Mme C... au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

DECIDE :

Article 1er : La requête de l'ONIAM est rejetée.

Article 2 : L'ONIAM versera à Mme C... la somme de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 3 : Le présent arrêt sera notifié à l'ONIAM, à Mme A... C..., au centre hospitalier universitaire d'Angers et à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique. 

Copie pour information en sera adressée à l'expert.

Délibéré après l'audience du 19 janvier 2023, à laquelle siégeaient :

- M. Salvi président,

- Mme Brisson, présidente-assesseure,

- Mme Lellouch, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 3 février 2023.

La rapporteure,

C. B...

Le président,

D. SALVI

La greffière,

A. MARTIN

      La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention, en ce qui le concerne, et à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

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N° 22NT02636