Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Mme F... E..., M. D... E... et Mme B... E... ont demandé au tribunal administratif de Poitiers de condamner l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à leur verser la somme de 35 030 euros en leur qualité d'ayants droit de M. C... E..., les sommes de 418 725,52 euros à Mme F... E... et de 15 000 euros chacun à M. D... E... et Mme B... E... au titre de leurs préjudices propres, et à verser aux ayants droit de Mme G... E..., mère de de M. C... E..., la somme 

de 30 000 euros, le tout avec intérêts à compter de la date de leur demande préalable 

et capitalisation.

       Par un jugement n° 1800977 du 23 juillet 2020 rectifié par une ordonnance 

du 23 août 2020, le tribunal a condamné l'ONIAM à verser les sommes de 10 015 euros 

aux ayants droit de M. C... E..., de 4 000 euros aux ayants droit 

de Mme G... E..., de 222 865,95 euros à Mme F... E... et 

de 6 000 euros chacun à M. D... E... et Mme B... E..., avec intérêts à compter du 2 mai 2018 et capitalisation à compter du 2 mai 2020, et a rejeté le surplus de leur demande.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête enregistrée le 22 septembre 2020 et des mémoires enregistrés 

les 29 avril et 14 juin 2022, l'ONIAM, représenté par la SELARL Birot, Ravaut et Associés, demande à la cour, dans le dernier état de ses écritures :

       1°) à titre principal, d'annuler ce jugement et de rejeter les demandes présentées par 

les consorts E... devant le tribunal, et à titre subsidiaire, de réduire l'indemnisation allouée au titre des souffrances endurées par M. E... et de la perte de revenus 

de Mme F... E..., et de rejeter la demande relative au préjudice d'affection 

de Mme G... E... ;

       2°) de rejeter l'appel incident des consorts E....

       Il soutient que :

       - il ne ressort pas des éléments du dossier que l'infection serait en lien avec le traitement par chimiothérapie ; M. E... n'a pas présenté de neutropénie à la suite des deux premières cures de chimiothérapie des 12 août et 2 septembre 2013, et aucune anomalie hématologique 

n'a été notée sur le bilan sanguin précédant celle du 23 septembre 2013, ni sur celui 

du 26 septembre 2013 ; alors qu'une neutropénie survient généralement entre 7 et 10 jours après une cure de chimiothérapie, la neutropénie modérée survenue 4 jours après la troisième cure n'est pas en faveur d'un lien avec la chimiothérapie, tandis que l'infection sévère présentée par le patient lors de son admission à l'hôpital le 27 septembre oriente vers une origine septique ; le lymphome avec diffusion de ganglions au niveau abdominal peut expliquer l'origine digestive de l'infection en dehors de tout traitement, et le patient présentait un déficit immunitaire en raison du lymphome avancé, comme l'a d'ailleurs relevé l'expert ; ainsi, l'infection à point de départ digestif ne présente pas le caractère d'un accident médical ;

       - à titre subsidiaire, en admettant l'existence d'un lien de causalité direct et certain entre la survenue de l'infection et la chimiothérapie, le lymphome aurait conduit au décès en l'absence de traitement constitué par l'ensemble de la chimiothérapie, et le risque de décès ne présentait pas une probabilité faible au regard des conséquences inhérentes au traitement par chimiothérapie ;

       - à titre infiniment subsidiaire : les sommes allouées au titre du déficit fonctionnel temporaire et du préjudice d'affection sont suffisantes ; la somme allouée au titre des souffrances endurées est excessive compte tenu de la survenue rapide du décès, et doit être ramenée 

à 1 000 euros ; Mme G... E..., mère de M.E..., étant décédée le 31 août 2016, alors qu'aucune demande indemnitaire n'avait été présentée en son nom, c'est à tort 

que le tribunal a indemnisé son préjudice d'affection ; les pertes de revenus 

de Mme F... E..., veuve du patient, doivent être calculées en tenant compte d'une part d'autoconsommation des ressources du foyer par M. E... non de 30 % mais de 40 %, et ne sauraient excéder 15 665,47 euros au titre de la période du 27 septembre 2013 au 29 mai 2015, 14 782,73 euros entre le 1er juin 2015 et le 30 juin 2020 après déduction de la pension de réversion, et un capital de 38 101,13 euros à compter du 1er juillet 2020, soit au total 68 549,33 euros.

       Par des mémoires en défense enregistrés les 10 février et 8 juin 2022, Mme F... E..., M. D... E... et Mme B... E..., représentés par le cabinet Denizeau, Gaborit, Takhedmit et Associés, concluent au rejet de la requête et demandent 

à la cour, dans le dernier état de leurs écritures, de condamner l'ONIAM à leur verser la somme de 35 030 euros en leur qualité d'ayants droit de M. C... E..., les sommes 

de 350 952,04 euros à Mme F... E... et de 15 000 euros chacun 

à M. D... E... et Mme B... E... au titre de leurs préjudices propres, 

et à verser aux ayants droit de Mme G... E... la somme de 30 000 euros, le tout avec intérêts à compter de la date de la demande préalable et à tout le moins du 2 mai 2018, 

date de leur demande devant le tribunal, et capitalisation. Ils demandent en outre une somme 

de 7 000 euros au titre des dispositions de l'article L.761-1 du code de justice administrative.

       Ils font valoir que :

       - il résulte de l'expertise que M. E... a contracté une infection qui a évolué en choc septique irréversible en raison de la cure de chimiothérapie du 23 septembre 2013, laquelle a entraîné un état majeur d'immunosuppression et une neutropénie, et que l'apparition d'une neutropénie au 3ème jour suivant la chimiothérapie est rare mais reste possible ; l'expert a conclu que la septicémie avait été favorisée par un état d'immunodépression consécutif à la chimiothérapie et au lymphome, et qu'il s'agissait d'une complication rare mais possible au décours des cures de chimiothérapie ; la chimiothérapie a nécessairement contribué à l'affaiblissement du système immunitaire de M. E..., donc à la survenue du dommage, et la question du caractère direct et certain de l'imputabilité a été tranchée par l'expert ; ainsi, le décès est imputable à la chimiothérapie, comme l'a retenu le tribunal ;

       - c'est à tort que le tribunal a jugé que les conséquences de la chimiothérapie n'étaient pas notablement plus graves que celles d'une absence de traitement en raisonnant par rapport 

à l'ensemble du traitement de chimiothérapie et non par rapport à la troisième cure ; dès lors que le sapiteur a indiqué que le taux de mortalité par toxicité soit cardiaque, soit infectieuse était 

de 3 à 5 %, et que M. E... a été victime d'une toxicité infectieuse engendrée par la troisième cure de chimiothérapie, le risque était inférieur à 5 % et avait une probabilité faible ; contrairement à ce que soutient l'ONIAM, l'état antérieur de M. E... ne laissait en rien présager l'infection, et l'hypothèse d'une neutropénie d'origine septique et non chimiothérapique n'a pas été reprise par l'expert ;

       - ils sont fondés à solliciter les sommes de 30 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire d'une journée et de 35 000 euros au titre des souffrances endurées par M. E... sur lesquelles le tribunal n'a pas motivé sa décision ; le préjudice d'affection doit être fixé 

à 30 000 euros pour Mme F... E..., à 15 000 euros pour chacun des deux enfants majeurs hors foyer, et de 30 000 euros pour Mme G... E..., mère de M. C... E..., laquelle était en vie lors de l'introduction du référé expertise le 27 avril 2015 ; c'est à bon droit que le tribunal a condamné l'ONIAM à rembourser les frais d'obsèques de 3 963,98 à Mme F... E... qui les a exposés ; sur la base d'une part de 25 % du revenu du couple consacrée à M. E... et compte tenu de la pension de réversion d'un montant annuel de 6 468 euros perçue depuis le 1er juin 2015, ainsi que de la pension de retraite de 1 607 euros par mois que Mme F... E... percevra à titre personnel à compter du 1er juillet 2022, ses pertes de revenus doivent être fixées au total à 317 558,06 euros, dont 30 351,60 euros entre le 27 septembre 2013 et le 1er juin 2015, 83 179,30 euros entre le 1er juin 2015 et le 1er juillet 2022, de 6 689,42 euros du 1er juillet au 31 décembre 2022, et un capital de 197 337,74 euros pour la période postérieure.

       Par une lettre  enregistrée le 2 mai 2022, la caisse primaire d'assurance maladie de la Charente-Maritime indique qu'elle n'a pas de créance à faire valoir.

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme A..., 

       - les conclusions de Mme Gallier, rapporteure publique,

       - et les observations de Me Radzewicz, représentant l'ONIAM et de Me Chabouty représentant les consorts E....

       Considérant ce qui suit :

       1. Le 27 juillet 2013, M. C... E..., âgé de 62 ans, a été adressé par son médecin traitant au service des urgences du centre hospitalier universitaire (CHU) de Poitiers pour des adénopathies axillaires associées à des sueurs nocturnes et à une altération de son état général. Il a été transféré dans le service des maladies infectieuses où un lymphome malin folliculaire a été diagnostiqué le 30 juillet. Un bilan réalisé du 5 au 12 août 2013 dans le service d'hématologie du même établissement a mis en évidence un lymphome diffus sus et sous diaphragmatique avec une atteinte splénique et de la moelle osseuse, caractérisant un cancer avancé de stade IV B. Le traitement standard de prise en charge des lymphomes folliculaires, dont le taux de réponse initial est supérieur à 90 %, a été mis en place. Six cures de chimiothérapie ont été prévues, et les trois premières ont été administrées les 12 août, 

2 septembre et 23 septembre 2013. Dans la nuit du 26 au 27 septembre, M. E... a présenté une diarrhée et des vomissements, et en l'absence d'amélioration, son médecin l'a adressé au CHU de Poitiers où il a été admis le 27 septembre à 13 h 19 avec une température de 39° 9, une insuffisance respiratoire, une défaillance cardio-vasculaire et un abdomen sensible. Les examens ont révélé une aplasie avec neutropénie, une insuffisance rénale aigüe, un syndrome inflammatoire sévère et la présence d'une Escherichia coli. Malgré les traitements, M. E... est décédé le 27 septembre 2013 à 22 heures 40 d'une défaillance multiviscérale consécutive à un choc septique.

       2. Par une ordonnance du 11 septembre 2015, la juge des référés du tribunal administratif de Poitiers, saisie par les ayants droit de M. E..., a ordonné une expertise médicale au contradictoire du CHU de Poitiers et de l'ONIAM. L'expert, médecin réanimateur, a sollicité et obtenu la désignation de deux sapiteurs, un onco-hématologue et un chirurgien digestif. Le rapport d'expertise daté du 22 avril 2016 a conclu que le CHU de Poitiers n'avait commis aucune faute, et que le décès de M. E... relevait d'un aléa thérapeutique imputable pour une part essentielle à la chimiothérapie utilisée pour le traitement du lymphome. Leur réclamation préalable étant restée sans réponse, l'épouse et les deux enfants de M. E... ont saisi le tribunal administratif d'une demande de condamnation de l'ONIAM 

à les indemniser des préjudices de M. E... et de sa mère, décédée en 2016, ainsi que de leurs préjudices propres. L'ONIAM relève appel du jugement du 23 juillet 2020 par lequel le tribunal l'a condamné à verser aux consorts E... une somme totale de 248 880,98 euros avec intérêts à compter du 2 mai 2019 et capitalisation, et a mis à sa charge les frais d'expertise de 2 465,43 euros. Par leur appel incident, les consorts E... contestent les sommes qui leur ont été allouées.

       3. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. (...). "

       4. Il résulte de l'instruction que M. E... est décédé d'une septicémie à Escherichia coli, bacille Gram négatif saprophyte du tube digestif. L'expert a conclu à une origine endogène de cette infection et exclu l'éventualité d'une infection nosocomiale en lien avec la pose d'un cathéter ou avec l'injection de la chimiothérapie. Le sapiteur spécialisé en chirurgie digestive, qui a analysé le scanner abdominal, a constaté qu'aucun élément clinique et para-clinique n'était susceptible d'évoquer une péritonite ou une occlusion " menaçante ", et a émis l'hypothèse d'une diffusion hématogène directe des germes dans la paroi digestive (translocation), pouvant survenir selon deux mécanismes parfois associés : une fragilisation de la paroi digestive favorisée par des phénomènes infectieux et inflammatoires, ou une hyperpression endo-luminale digestive comme dans les situations d'occlusion digestive mécanique avec une distension intestinale importante. S'il a relevé que la gravité de l'infection avait été probablement favorisée par un état latent d'immunosuppression lié à la maladie hématologique et/ou au traitement cytotoxique, il n'a évoqué aucun lien entre cette immunosuppression et la survenue de l'infection. Quant au sapiteur spécialisé en onco-hématologie, il a relevé que selon les séries de patients publiées, un taux de 3 à 5 % de mortalité par toxicité soit cardiaque, soit infectieuse de la chimiothérapie est observé, mais il n'a pas davantage mis en relation la survenue de l'infection d'origine digestive avec une toxicité du traitement. Ainsi, l'affirmation non explicitée de l'expert selon laquelle la chimiothérapie aurait contribué au " déclenchement " de l'infection, qui n'apparaît que dans le résumé final de ses conclusions, ne repose sur aucun fondement.

       5. L'expert explique la rapidité d'apparition des symptômes et la gravité du choc septique par une immunosuppression pouvant être rattachée, d'une part, au lymphome qui altère les lymphocytes, cellules " tueuses " de bactéries dans l'organisme, et d'autre part, à la chimiothérapie, ce traitement détruisant non seulement les cellules cancéreuses, mais aussi les cellules immunocompétentes (cellules souches de la moelle osseuse). Pour retenir cette seconde cause d'immunosuppression, il se fonde sur le constat d'une neutropénie (diminution du nombre de polynucléaires neutrophiles dans le sang) " au troisième jour " suivant la chimiothérapie 

du 23 septembre, qu'il attribue à ce traitement. Toutefois, le rapport du sapiteur hémato-oncologue fait apparaître que M. E... a reçu, conformément aux recommandations, un facteur de croissance leucocytaire destiné à prévenir le risque de neutropénie, qu'aucune toxicité hématologique n'a été constatée après les deux premières cures de chimiothérapie, et que l'hémogramme de contrôle réalisé le 26 septembre 2013, au troisième jour suivant la cure 

du 23 septembre, n'a pas davantage mis de neutropénie en évidence. Ce n'est que sur un prélèvement réalisé le 27 septembre 2013 à 14 heures 11, alors que le patient présentait un état de choc septique grave, qu'une aplasie avec neutropénie a été constatée. Le sapiteur 

hémato-oncologue précise que la neutropénie survient généralement sept à quinze jours après la chimiothérapie. Il s'étonne tant de la précocité de sa survenue au quatrième jour suivant la cure du 23 septembre que de sa soudaineté compte tenu de la normalité des globules blancs la veille des complications infectieuses. Il ne pouvait être déduit du rapport du sapiteur, comme l'a fait l'expert, que l'évolution défavorable de l'infection, aboutissant à un choc septique irréversible et au décès du patient en moins de six heures, avait été facilitée " par la neutropénie induite par les chimiothérapies administrées au mois de septembre, et ce malgré la prévention de la neutropénie par un facteur de croissance leucocytaire ". Il apparaît au contraire, comme le fait valoir l'ONIAM dont le médecin conseil souligne que les infections sévères sont une cause connue de neutropénie secondaire, en particulier lorsqu'il existe une maladie hématologique préexistante, que la neutropénie avait pour origine le choc septique, et non la chimiothérapie. Par suite, le décès en lien avec la gravité de l'infection endogène ne peut être regardé comme imputable à un acte de soins. 

       6. Il résulte de ce qui précède que l'ONIAM est fondé à demander l'annulation du jugement du tribunal administratif de Poitiers du 23 juillet 2020, et que la demande présentée devant le tribunal par les consorts E... doit être rejetée. 

       7. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre les frais et honoraires d'expertise, liquidés et taxés à la somme de 2 465,43 euros par une ordonnance du président du tribunal administratif de Poitiers du 29 avril 2016, à la charge des consorts E... à hauteur de 1 232 euros et à la charge de l'ONIAM à hauteur de 1 233,43 euros. 

       8. Les consorts E..., qui sont la partie perdante, ne sont pas fondés à demander qu'une somme soit mise à la charge de l'ONIAM au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

DÉCIDE :

Article 1er : Le jugement du tribunal administratif de Poitiers n° 1800977 du 23 juillet 2020 

est annulé.

Article 2 : La demande présentée par les consorts E... devant le tribunal administratif de Poitiers est rejetée. 

Article 3 : Les frais et honoraires de l'expertise, liquidés et taxés à la somme de 2 465,43 euros par une ordonnance du tribunal administratif de Poitiers du 29 avril 2016, sont mis à la charge des consorts E... à hauteur de 1 232 euros et à la charge de l'ONIAM à hauteur 

de 1 233,43 euros. 

Article 4 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté. 

Article 5 : Le présent arrêt sera notifié à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, et à Mme F... E..., représentante unique pour les consorts E.... Des copies en seront adressées pour information à l'expert et aux sapiteurs et à la caisse primaire d'assurance maladie de la Charente Maritime. 

Délibéré après l'audience du 25 octobre 2022 à laquelle siégeaient :

M. Luc Derepas, président,

Mme Catherine Girault, présidente de chambre, 

Mme Anne Meyer, présidente-assesseure.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 17 novembre 2022.

La rapporteure,

Anne A...

Le président,

Luc Derepas

La greffière,

Virginie Guillout

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne, et à tous commissaires de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

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N° 20BX03190