Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Mme B... A... C... a demandé au tribunal administratif de Nice, à titre principal, de condamner le centre hospitalier d'Antibes Juans-les-Pins, ou, à défaut, l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), ) à lui verser la somme de 190 165,16 euros au titre des préjudices subis suite à sa prise en charge médicale le 23 novembre 2011, avec intérêts au taux légal et capitalisation de ces intérêts, à titre subsidiaire, de procéder avant-dire-droit à la désignation d'un expert.

       Par un jugement n° 1900618 du 20 avril 2021, le tribunal administratif de Nice a rejeté la requête de Mme A... C....

       Procédure devant la cour :

       Par une requête, enregistrée le 15 juin 2021, Mme A... C..., représentée par la SELARL Bonacorsi avocats conseils, agissant par Me Bonacorsi, demande à la cour : 

       1°) d'annuler le jugement du tribunal administratif de Nice du 20 avril 2021 ;

       2°) à titre principal :

       - de condamner le centre hospitalier d'Antibes Juans-les-Pins, ou, à défaut, l'ONIAM à lui verser la somme de 247 111,02 euros au titre des préjudices subis suite à son hospitalisation du 23 novembre 2011, assortie des intérêts légaux et de la capitalisation des intérêts ;

       - de réserver les dépenses de santé ;

       3°) à titre subsidiaire, de procéder avant-dire-droit à la désignation d'un expert ;

       4°) de mettre à la charge de toute partie perdante la somme de 2 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient que :

       - le jugement du tribunal est irrégulier dès lors que les pièces qu'elle a produites le 22 mars 2021 n'ont pas été communiquées ;

       - à titre principal, la responsabilité pour faute du centre hospitalier d'Antibes Juan-les-Pins est engagée sur le fondement de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique suite à l'intervention qu'elle a subie le 23 novembre 2011 ;

       - à titre subsidiaire, elle est fondée à solliciter la désignation d'un expert ;

       - en tout état de cause, la responsabilité de l'ONIAM au titre de la solidarité nationale est engagée ;

       - l'indemnisation des dépenses de santé actuelles et futures doit être réservée ;

       - elle est fondée à obtenir une indemnisation d'un montant total de 247 111,02 euros, soit les sommes de 11 525 euros au titre de son déficit fonctionnel temporaire, 5 000 euros au titre des souffrances endurées, 750 euros et 1 500 euros au titre des préjudices esthétiques temporaire et permanent, 137 534,02 euros au titre de la perte de gains professionnels, 35 000 euros au titre de l'incidence professionnelle, 39 002 euros au titre du déficit fonctionnel permanent, 9 000 euros au titre de l'assistance par une tierce personne et 7 800 euros au titre du préjudice d'agrément.

       Par un mémoire en défense enregistré le 15 octobre 2021, le centre hospitalier d'Antibes Juan-les-Pins, représenté par Me Zandotti, demande à la cour de rejeter la requête de Mme A... C... et de mettre à la charge de l'appelante une somme de 1 500 euros au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Il fait valoir que sa responsabilité ne saurait être engagée en l'absence de faute.

       Par un mémoire en défense, enregistré le 27 octobre 2021, l'ONIAM, représenté par la SELARL de la Grange et Fitoussi avocats, agissant par Me de la Grange, demande à la cour :

       1°) à titre principal, de rejeter la requête de Mme A... C... ;

       2°) à titre subsidiaire, de rejeter la demande d'expertise ;

       3°) à titre infiniment subsidiaire, de le mettre hors de cause ;

       4°) de mettre à la charge de toute partie perdante la somme de 2 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

       Il fait valoir que :

       - sa responsabilité ne saurait être engagée, la condition d'anormalité prévue au II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique n'étant pas remplie ;

       - l'utilité d'une nouvelle expertise n'est pas démontrée ;

       - elle doit être mise hors de cause, la demande d'expertise complémentaire ayant pour seul objet de rechercher une faute de l'établissement hospitalier.

       La procédure a été communiquée à lacaisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes, qui n'a pas présenté d'observations.

       Par deux lettres du 26 juillet 2021 et du 26 mai 2023, la caisse primaire d'assurance maladie du Var a indiqué à la cour qu'elle n'entendait pas intervenir à l'instance.

       Les parties ont été informées le 2 février 2023, en application des dispositions de l'article R. 611-7 du code de justice administrative, de ce que l'arrêt à intervenir était susceptible d'être fondé sur le moyen relevé d'office tiré de ce que Mme A... C... n'est pas recevable à majorer en appel sa demande de 190 165,16 euros à 247 111,02 euros, en l'absence de préjudice dont l'existence ou l'ampleur n'aurait été révélée que postérieurement au jugement attaqué.

       Mme A... C... a répondu à ce moyen d'ordre public par un mémoire enregistré le 7 février 2023.

       En réponse à une mesure d'instruction diligentée par la cour le 2 février 2023, Mme A... C... a produit, le 7 février 2023, des pièces qui ont été communiquées le même jour aux autres parties, en application de l'article R. 613-1-1 du code de justice administrative.

       Mme A... C... a été admise au bénéfice de l'aide juridictionnelle totale par une décision du 28 avril 2023. 

       Vu les autres pièces du dossier ;

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de la sécurité sociale ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de M. Danveau, 

       - et les conclusions de M. Gautron, rapporteur public.

       Considérant ce qui suit :

       1. Mme A... C..., alors âgée de trente-six ans et présentant une obésité morbide, a bénéficié d'une sleeve-gastrectomie réalisée au centre hospitalier d'Antibes Juan-les-Pins le 3 mai 2010. Une seconde intervention de même nature a été pratiquée le 23 novembre 2011. L'intéressée a présenté, à compter du mois de juin 2012, des difficultés d'absorption alimentaire, nécessitant une nouvelle intervention chirurgicale le 22 avril 2013, qui a révélé l'existence d'une sténose gastrique fonctionnelle sous-cardiale, requérant la mise en place d'un by-pass gastrique. Les troubles gastriques se poursuivant, Mme A... C... a été hospitalisée le 17 août 2013 pour un syndrome dysphagique associé à une sténose anastomotique, le 22 août 2013 pour une endoscopie et deux dilatations et du 19 mai 2014 au 3 juin 2014 pour la pose d'une sonde naso-gastrique. Estimant avoir subi des préjudices imputables aux soins dispensés par le centre hospitalier d'Antibes Juan-les-Pins à compter du 23 novembre 2011, celle-ci a saisi, le 12 décembre 2014, la commission de conciliation et d'indemnisation (CCI) des accidents médicaux Provence-Alpes-Côte d'Azur, qui a ordonné la désignation de deux experts, lesquels ont remis leur rapport le 2 juin 2015. Par un avis du 30 septembre 2015, la CCI a rejeté la demande d'indemnisation de Mme A... C.... Ses demandes d'indemnisation formées auprès du centre hospitalier d'Antibes Juan-les-Pins et de l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) ont été rejetées. La requête de l'intéressée tendant à la désignation d'un expert judiciaire a également été rejetée par une ordonnance n° 1601650 du 2 septembre 2016 du président du tribunal administratif de Nice. La requérante relève appel du jugement du 20 avril 2021 par lequel le tribunal administratif de Nice a rejeté sa demande tendant, à titre principal, à la condamnation du centre hospitalier d'Antibes Juan-les-Pins ou, à défaut, de l'ONIAM, à l'indemniser de ses préjudices, à titre subsidiaire, à la désignation avant-dire droit d'un expert judiciaire. 

       Sur la régularité du jugement :

       2. Aux termes du troisième alinéa de l'article R. 611-1 du code de justice administrative : " Les répliques, autres mémoires et pièces sont communiqués s'ils contiennent des éléments nouveaux ". Aux termes de l'article R. 613-1 du même code : " Le président de la formation de jugement peut, par une ordonnance, fixer la date à partir de laquelle l'instruction sera close (...) ". Enfin, l'article R. 613-3 de ce code dispose que : " Les mémoires produits après la clôture de l'instruction ne donnent pas lieu à communication, sauf réouverture de l'instruction ".

       3. Dans l'intérêt d'une bonne justice, le juge administratif a toujours la faculté de rouvrir l'instruction, qu'il dirige, lorsqu'il est saisi d'une production postérieure à la clôture de celle-ci. Il lui appartient, dans tous les cas, de prendre connaissance de cette production avant de rendre sa décision et de la viser. S'il décide d'en tenir compte, il rouvre l'instruction et soumet au débat contradictoire les éléments contenus dans cette production qu'il doit, en outre, analyser. Dans le cas particulier où cette production contient l'exposé d'une circonstance de fait ou d'un élément de droit dont la partie qui l'invoque n'était pas en mesure de faire état avant la clôture de l'instruction et qui est susceptible d'exercer une influence sur le jugement de l'affaire, le juge doit alors en tenir compte, à peine d'irrégularité de sa décision.

       4. Il ressort des pièces du dossier de première instance que Mme A... C... a produit des pièces complémentaires enregistrées par le greffe du tribunal administratif de Nice les 22 mars et 25 mars 2021, soit postérieurement à la date de clôture de l'instruction fixée par ordonnance au 26 février 2021. D'une part, il n'apparaît pas établi que la requérante n'aurait pas été en mesure de faire état, avant la clôture de l'instruction, des deux courriers datés respectivement du 4 octobre 2019 et du 2 février 2021, adressés par deux médecins du centre hospitalier intercommunal de Fréjus-Saint-Raphaël et de la clinique Heliades Santé Clinea. D'autre part et en tout état de cause, ni ces courriers ni les trois autres pièces médicales produites, mentionnant l'hospitalisation en mars 2021 de Mme A... C... pour une intervention de rétablissement de la continuité digestive, n'étaient de nature à exercer, dans les circonstances de l'espèce, une influence sur le jugement de l'affaire. Mme A... C... n'est donc pas fondée à soutenir que les premiers juges étaient tenus de rouvrir l'instruction et de soumettre ces pièces au débat contradictoire.

       Sur la responsabilité du centre hospitalier d'Antibes Juan-les-Pins :

       5. Aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. / (...) ".

       6. Il résulte de l'instruction que Mme A... C..., qui souffre d'obésité morbide, a été hospitalisée le 3 mai 2010 puis le 23 novembre 2011 au centre hospitalier d'Antibes Juan-les-Pins pour deux interventions de sleeve-gastrectomie. L'appelante soutient qu'à la suite de la seconde intervention, son état de santé s'est aggravé en raison d'importants troubles de l'absorption alimentaire, nécessitant une nouvelle intervention chirurgicale le 22 avril 2013, laquelle a mis évidence une sténose fonctionnelle traitée par la mise en place d'un by-pass gastrique, lui-même à l'origine d'un dumping syndrome. Cependant, il résulte du rapport d'expertise diligenté par la CCI des accidents médicaux Provence-Alpes-Côte d'Azur que les deux interventions pratiquées les 3 mai 2010 et 23 novembre 2011 ont été conformes aux règles de l'art et que les indications opératoires de sleeve-gastrectomie étaient justifiées compte tenu de l'état pathologique d'obésité morbide présenté par Mme A... C.... Il est relevé par ailleurs que les troubles du comportement alimentaire sont en partie à l'origine des préjudices invoqués par l'intéressée et que la survenue d'une sténose fonctionnelle suite à une intervention chirurgicale de sleeve-gastrectomie constitue une complication fréquente et ne saurait caractériser l'existence d'une faute médicale. L'appelante n'apporte pas davantage en appel qu'en première instance d'éléments susceptibles de justifier que la seconde intervention de sleeve-gastrectomie, réalisée le 23 novembre 2011, n'était pas indiquée et qu'une intervention selon la technique dite du switch duodénal aurait été préférable. Le scanner de l'estomac effectué le 22 mars 2013, qui se borne à mentionner un " aspect de distorsion gastrique avec zone de plicature en regard de l'agrafage à la jonction antro-fundique ", ainsi que le certificat médical du 28 novembre 2014 évoquant la présence d'une agrafe " au niveau de l'œsophage responsable probablement des difficultés nouvelles de la patiente " ne sauraient, en tout état de cause, ni démontrer avec certitude une faute médicale à l'origine des complications survenues, ni établir un lien de causalité avec les interventions de sleeve-gastrectomie pratiquées au sein du centre hospitalier d'Antibes Juan-les-Pins en 2011, la mise en place d'un by-pass gastrique ayant au demeurant été réalisée postérieurement en 2013 au sein du centre hospitalier d'Angers. Enfin, la circonstance que les hypoglycémies et les crises d'épilepsie subies par Mme A... C... suite à la réalisation du by-pass gastrique aient nécessité une nouvelle intervention chirurgicale, pratiquée le 18 mars 2021, afin de rétablir la continuité digestive, ne sauraient caractériser la commission d'une faute du centre hospitalier d'Antibes Juan-les-Pins. Par suite, et ainsi que l'ont estimé à juste titre les premiers juges, aucune faute médicale n'est susceptible d'engager la responsabilité du centre hospitalier d'Antibes Juan-les-Pins vis-à-vis de Mme A... C... ou n'est à l'origine d'une perte de chance d'échapper aux dommages qui sont advenus.

       Sur la mise en œuvre de la solidarité nationale :

       7. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient (...) au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire ". 

       8. Il résulte des dispositions rappelées ci-dessus que l'ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation de dommages résultant directement d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la condition qu'ils présentent un caractère d'anormalité au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de cet état. La condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. Lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. 

       9. Il résulte de l'instruction, en particulier du rapport d'expertise établi à la demande de la CCI des accidents médicaux Provence-Alpes-Côte d'Azur, que l'indication opératoire des deux interventions de sleeve-gastrectomie était formelle dès lors que Mme A... C... présentait une obésité morbide ancienne, avec un indice de masse corporelle de 62,5 en mai 2010, et avait fait l'objet, en vain, d'un traitement nutritionniste inefficace. Il suit de là que l'acte médical de sleeve-gastrotectomie pratiqué le 23 novembre 2011 ne peut être regardé comme ayant entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles la patiente était exposée de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. 

       10. Par ailleurs et en tout état de cause, les experts soulignent notamment que les préjudices subis par l'intéressée ont en partie pour cause les troubles du comportement alimentaire dont souffre Mme A... C..., qui sont en lien direct avec des épisodes d'hypoglycémie, lesquels favorisent la survenance de crises d'épilepsie. S'il est également relevé que la requérante a été victime d'une sténose fonctionnelle constituant un accident médical non fautif, cette seule qualification ne suffit pas à ouvrir droit au bénéfice de la réparation d'un préjudice au titre de la solidarité nationale, le dommage devant présenter un caractère d'anormalité conformément aux dispositions précitées du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique. A cet égard, cette complication de sténose gastrique fonctionnelle, postérieure à la seconde intervention de sleeve-gastrectomie pratiquée le 23 novembre 2011, est reconnue par la CCI comme étant fréquente et non d'une probabilité faible, ce qui n'est pas contesté par l'appelante. Ainsi, la survenue d'une sténose fonctionnelle ne constituant pas un dommage anormal, les complications consécutives à celle-ci, tels que le dumping syndrome, consécutif à la mise en place d'un by-pass gastrique, qui survient de manière fréquente à hauteur de 6 à 27 % des cas, ne peuvent, par principe, être regardées comme revêtant un tel caractère. Enfin et au surplus, il n'est pas davantage établi que l'intervention de rétablissement de la continuité digestive du 18 mars 2021, aux fins de réduire les crises d'hypoglycémie et d'épilepsie invalidantes, constituerait une conséquence dommageable anormale de la seconde intervention de sleeve-gastrectomie réalisée dix ans plus tôt.

       11. Il suit de là que Mme A... C... n'est pas fondée à demander à être indemnisée par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale.

       12. Il résulte de tout ce qui précède, et sans qu'il soit besoin d'ordonner l'expertise sollicitée à titre subsidiaire, que Mme A... C... n'est pas fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Nice a rejeté sa demande.

       Sur la déclaration d'arrêt commun :

       13. Il résulte de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale que la caisse doit être appelée en déclaration d'arrêt commun dans l'instance ouverte par la victime contre le tiers responsable, le juge étant, le cas échéant, tenu de mettre en cause d'office la caisse si elle n'a pas été appelée en déclaration d'arrêt commun. La caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes n'a fait valoir aucune observation devant la cour. Par ailleurs, la caisse primaire d'assurance maladie du Var a fait valoir devant la cour qu'elle n'entendait pas intervenir dans l'instance. Par suite, il y a lieu de leur déclarer le présent arrêt commun. 

       Sur les frais liés au litige :

       14. Dans les circonstances de l'espèce, il y a lieu de laisser à chaque partie la charge de ses frais d'instance.

D É C I D E :

Article 1er : La requête de Mme A... C... est rejetée.

Article 2 : Les conclusions présentées par le centre hospitalier d'Antibes Juan-les-Pins et l'ONIAM au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

Article 3 : Le présent arrêt est déclaré commun à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes et à la caisse primaire d'assurance maladie du Var.

Article 4 : Le présent arrêt sera notifié à Mme B... A... C..., au centre hospitalier d'Antibes Juan-les-Pins, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à la caisse primaire d'assurance maladie du Var et à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes.

       Délibéré après l'audience du 15 juin 2023, où siégeaient :

       - Mme Fedi, présidente de chambre,

       - M. Mahmouti, premier conseiller,

       - M. Danveau, premier conseiller.

       Rendu public par mise à disposition au greffe, le 30 juin 2023.

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N° 21MA02346

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