Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Mme A... B... a demandé au tribunal administratif de Paris, à titre principal, de condamner l'Assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP) et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à lui verser respectivement, à titre de provision, les sommes de 13 500 euros et de 1 500 euros, ou, à titre subsidiaire, de condamner l'ONIAM à lui verser, à titre de provision, la somme de 15 000 euros, en réparation des préjudices subis du fait des conditions de déroulement de son accouchement.

       Par un jugement n° 1607975 du 13 avril 2018, le tribunal administratif de Paris a condamné l'AP-HP et l'ONIAM à verser à Mme B..., à titre de provision, les sommes respectives de 4 500 euros et de 10 500 euros ; le tribunal a également condamné l'AP-HP à verser la somme totale de 6 533,54 euros à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête enregistrée le 15 juin 2018, l'ONIAM, représenté par Me D..., demande à la cour :

       1°) de réformer ce jugement en tant qu'il l'a condamné à indemniser Mme B... ;

       2°) à titre principal, de rejeter les conclusions de Mme B... dirigées contre lui ou, à titre subsidiaire, de limiter l'intervention de la solidarité nationale à la part non imputable à 

l'AP-HP au titre du défaut d'information, soit au maximum 10 %.

       Il soutient que :

       - les conditions d'intervention de la solidarité nationale, au sens de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, ne sont pas réunies ; en effet, les préjudices subis par Mme B... ne sont pas en lien direct et certain avec un acte de prévention, de diagnostic ou de soins, dès lors qu'ils résultent de l'accouchement, acte naturel ; en outre, la condition d'anormalité du dommage n'est pas remplie ;

       - en tout état de cause, le manquement à l'obligation d'information imputable à 

l'AP-HP engage la responsabilité de cette dernière à hauteur de 90 % au moins, car aucune dystocie des épaules ne serait survenue dans le cadre d'un accouchement par césarienne.

       Par deux mémoires enregistrés les 16 novembre 2018 et 29 août 2019, Mme B..., représentée par Me G..., demande à la cour, dans le dernier état de ses écritures :

       1°) de rejeter la requête de l'ONIAM ;

       2°) d'ordonner une mesure d'expertise en vue de permettre l'évaluation définitive des préjudices qu'elle a subis ;

       3°) de mettre à la charge solidaire de l'AP-HP et de l'ONIAM le versement de la somme de 2 000 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient que :

       - les moyens soulevés par l'ONIAM ne sont pas fondés ;

       - le défaut d'information imputable à l'AP-HP lui a fait perdre des chances d'éviter les dommages subis et a généré un préjudice d'impréparation ;

       - il y a lieu d'ordonner une mesure d'expertise en vue de permettre l'évaluation définitive des préjudices qu'elle a subis.

       Par un mémoire enregistré le 7 octobre 2019, l'AP-HP, représentée par Me F..., demande à la cour, par la voie de l'appel incident :

       1°) d'annuler le jugement attaqué ;

       2°) de rejeter les conclusions de première instance de Mme B... et de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine ;

       3°) à titre subsidiaire, de rejeter la requête.

       Elle soutient que :

       - c'est à tort que les premiers juges ont retenu un défaut d'information fautif, dès lors que la suspicion de macrosomie foetale n'est pas une indication systématique de césarienne programmée ; les antécédents de Mme B... et le poids estimé de l'enfant à naître ne justifiaient pas que soit discutée l'éventualité d'une césarienne ; la survenue d'une neuropathie pudendale d'étirement ne constituait pas un risque prévisible de l'accouchement ;

       - à titre subsidiaire, le taux de perte de chance imputable au défaut d'information ne saurait être supérieur à celui retenu par les premiers juges.

       La clôture de l'instruction a été fixée au 4 novembre 2019.

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de la sécurité sociale ;

       - l'arrêté du 27 décembre 2019 relatif aux montants minimal et maximal de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale pour l'année 2020 ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique : 

       - le rapport de Mme C...,

       - et les conclusions de Mme Pena, rapporteur public. 

       Considérant ce qui suit :

       1. Le 30 septembre 2010, Mme B... s'est présentée à la maternité de l'hôpital Bichat, qui relève de l'AP-HP, afin que soit déclenché l'accouchement de son troisième enfant. En raison d'une dystocie des épaules de l'enfant à naître, les manoeuvres obstétricales de Mac Roberts puis de Jacquemier ont notamment dû être réalisées, accompagnées d'une épisiotomie. Les suites de couches ont été compliquées pour Mme B... par une chute de tension artérielle, une hémorragie supérieure à la normale et une tachycardie. Après révision utérine, un examen coelioscopique a permis de constater la formation d'un volumineux hématome vésico-utérin. La patiente a ensuite été transfusée et il a été procédé à l'embolisation de ses artères utérines. Infecté, l'hématome a finalement été évacué le 8 octobre 2010 par coelioscopie. Le 16 octobre 2010, alors qu'elle regagnait son domicile, Mme B... souffrait encore de graves troubles urologiques, proctologiques et sexuels. Ces séquelles, résultant de la survenue d'une neuropathie pudendale d'étirement par compression, ont persisté durant plusieurs années, avant de commencer à régresser en 2014.

       2. Mme B... a saisi la commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI) d'Île-de-France le 5 janvier 2015. Au vu des conclusions du rapport d'expertise qu'elle a fait réaliser, celle-ci a émis, le 7 décembre 2015, un avis favorable à l'indemnisation partielle des préjudices de la victime par l'AP-HP, à laquelle était imputé un défaut d'information fautif responsable d'une perte de chance de 90 % d'éviter le dommage. Face au refus d'indemnisation opposé par l'administration hospitalière, Mme B... a demandé au tribunal administratif de Paris de condamner l'AP-HP et l'ONIAM à lui verser respectivement, à titre de provision, les sommes de 13 500 euros et de 1 500 euros, ou, à titre subsidiaire, de condamner l'ONIAM à lui verser, à titre de provision, la somme de 15 000 euros. Le 13 avril 2018, le tribunal a condamné l'AP-HP et l'ONIAM à verser à Mme B..., à titre de provision, les sommes respectives de 4 500 euros et de 10 500 euros ; le tribunal a également condamné l'AP-HP à verser la somme totale de 6 533,54 euros à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine. Par la requête susvisée, l'ONIAM demande à la cour de réformer ce jugement en tant qu'il l'a condamné à indemniser Mme B..., de rejeter les demandes de première instance de Mme B... dirigées contre lui ou, à titre subsidiaire, de limiter l'intervention de la solidarité nationale à la part non imputable à l'AP-HP au titre du défaut d'information. Par la voie de l'appel incident, l'AP-HP demande à la cour d'annuler le jugement du 13 avril 2018 et de rejeter les demandes de première instance de Mme B....

       I. Sur la responsabilité :

       A. En ce qui concerne la responsabilité de l'AP-HP :

       3. Aux termes de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus (...) / En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen ". Un manquement des médecins à leur obligation d'information engage la responsabilité de l'hôpital dans la mesure où il a privé le patient d'une chance de se soustraire au risque lié à l'intervention en refusant qu'elle soit pratiquée ; l'existence d'une perte de chance ne peut être écartée que dans le seul cas où l'intervention était impérieusement requise, le patient ne disposant d'aucune possibilité raisonnable de refus.

       4. La circonstance que l'accouchement par voie basse constitue un événement naturel et non un acte médical ne dispense pas les médecins de l'obligation de porter, le cas échéant, à la connaissance de la femme enceinte les risques qu'il est susceptible de présenter eu égard notamment à son état de santé, à celui du foetus ou à ses antécédents médicaux, et les moyens de les prévenir. En particulier, en présence d'une pathologie de la mère ou de l'enfant à naître ou d'antécédents médicaux entraînant un risque connu en cas d'accouchement par voie basse, l'intéressée doit être informée de ce risque ainsi que de la possibilité de procéder à une césarienne et des risques inhérents à une telle intervention.

       5. Il résulte de l'instruction que les deux premiers accouchements de Mme B... ont été instrumentés et marqués par des difficultés de passage des épaules des enfants à naître ; ces dystocies des épaules ont imposé à chaque fois la réalisation de manoeuvres obstétricales, de Mac Roberts dans les deux cas, et de Jacquemier lors de la deuxième naissance. Si ces antécédents ne sont pas en eux-mêmes, indiquent les experts commis par la CRCI, des indications pour la réalisation systématique d'une césarienne programmée, il résulte du rapport d'expertise que le risque de récidive d'une dystocie des épaules est " nettement supérieur à celui de la population générale ". Par ailleurs, le poids estimé du foetus le 24 septembre 2010 était de 4 148 grammes, ce qui a motivé un déclenchement anticipé à trente-huit semaines de grossesse et constituait un facteur de risque de dystocie des épaules. Dans ces conditions, soulignent les experts, le mode d'accouchement aurait dû être discuté, et une césarienne proposée à Mme B.... Or, il est constant que l'alternative que représentait la césarienne n'a pas été exposée à la patiente préalablement à son accouchement. Ce défaut d'information constitue ainsi, dans les circonstances particulières de l'espèce, une faute de nature à engager la responsabilité de l'AP-HP.

       6. Il résulte par ailleurs de l'instruction que la réalisation d'une césarienne aurait permis d'éviter la survenue d'une neuropathie pudendale d'étirement, à l'origine des graves séquelles dont a souffert Mme B..., dès lors que cette pathologie a pour origine une compression du nerf pudendal liée à la macrosomie de l'enfant, à la réalisation traumatisante de la manoeuvre obstétricale de Jacquemier et à la survenue d'un volumineux hématome, lui-même résultant probablement de cette manoeuvre. Compte tenu de la forte probabilité pour Mme B..., qui résulte notamment de ses affirmations en cours d'expertise, de choisir un accouchement par césarienne si une information suffisante lui avait été délivrée, la perte de chance de se soustraire au dommage en l'absence de faute doit être fixée à 80 %.

       7. Il résulte de ce qui précède que l'ONIAM est fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, les premiers juges ont fixé la part de responsabilité de l'AP-HP du fait du défaut d'information à 30 %.

       B. En ce qui concerne l'intervention de la solidarité nationale :

       8. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret ". Aux termes de l'article D. 1142-1 de ce code : " (...) Présente également le caractère de gravité mentionné au II de l'article L. 1142-1 un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ayant entraîné, pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, un arrêt temporaire des activités professionnelles ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 % (...) ".

       9. Dans l'hypothèse où un accident médical non fautif est à l'origine de conséquences dommageables mais où une faute commise par une personne mentionnée au I de l'article L. 1142-1 a fait perdre à la victime une chance d'échapper à l'accident ou de se soustraire à ses conséquences, le préjudice en lien direct avec cette faute est la perte de chance d'éviter le dommage corporel advenu et non le dommage corporel lui-même, lequel demeure tout entier en lien direct avec l'accident non fautif. Par suite, un tel accident ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale si l'ensemble de ses conséquences remplissent les conditions posées au II de l'article L. 1142-1, et présentent notamment le caractère de gravité requis, l'indemnité due par l'ONIAM étant seulement réduite du montant de celle mise, le cas échéant, à la charge du responsable de la perte de chance, égale à une fraction du dommage corporel correspondant à l'ampleur de la chance perdue.

       10. Il résulte du rapport d'expertise que la neuropathie pudendale dont a souffert Mme B... a pour origine, notamment, la réalisation, dans les règles de l'art, de la manoeuvre obstétricale de Jacquemier pour la naissance par voie basse de son troisième enfant. Ainsi, contrairement à ce que soutient l'ONIAM, le dommage dont elle demande réparation est bien imputable de manière certaine à la réalisation de cet acte médical non fautif, alors même que l'accouchement par voie basse n'est pas en lui-même un tel acte médical. Par ailleurs, les experts désignés par la CRCI ont considéré que les complications dont a souffert Mme B... " sont si importantes et si rares que leur survenue doit être considérée comme anormale ", et qu'il n'existait, au moment de la réalisation de la manoeuvre de Jacquemier, aucune alternative dès lors que la naissance de l'enfant était inéluctable. Enfin, la victime a souffert, du fait des séquelles liées à la neuropathie pudendale, d'un déficit fonctionnel temporaire total du 6 au 15 octobre 2010 et d'un déficit fonctionnel temporaire partiel de 60 % du 16 octobre 2010 au 2 mai 2015. Les conditions d'anormalité et de gravité du dommage exigées par les dispositions précitées des articles L. 1142-1 II et D. 1142-1 du code de la santé publique sont donc remplies en l'espèce. 

       11. Il résulte de tout ce qui précède que l'ONIAM doit être condamné à indemniser, au titre de la solidarité nationale, les préjudices subis par Mme B... du fait de l'accident médical non fautif dont elle a été victime à hauteur de 20 %, correspondant à la fraction des préjudices non couverte par l'indemnisation due par l'AP-HP en raison de la faute qu'elle a commise.

       II. Sur les préjudices :

       A. S'agissant des préjudices de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine :

       En ce qui concerne les dépenses de santé avant consolidation :

       12. La caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine a justifié en première instance avoir exposé 16 992,22 euros de dépenses en lien direct avec la survenue de la neuropathie pudendale d'étirement subie par Mme B..., correspondant à la prise en charge de frais d'hospitalisation, de frais médicaux et de frais pharmaceutiques. Il y a lieu par suite, compte tenu de la part imputable à l'AP-HP du fait de la faute commise, de condamner cette dernière à verser la somme de 13 593,78 euros à la caisse.

       En ce qui concerne les indemnités journalières :

       13. La caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine a justifié en première instance avoir versé la somme de 1 232,92 euros à Mme B... à ce titre, pour la période allant du 31 février 2011 au 18 mars 2011. L'AP-HP versera donc à la caisse 80 % de cette somme, soit 986,34 euros.

       14. Il résulte de ce qui précède que l'AP-HP doit être condamnée à verser la somme de 14 580,12 euros à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine.

       B. S'agissant des préjudices de Mme B... :

       En ce qui concerne la demande de provision :

       15. Il résulte du rapport d'expertise que Mme B... a eu besoin, du 16 octobre 2010 au 16 février 2011, d'une aide non médicalisée à raison de quatre heures par semaine. Elle a par ailleurs subi un déficit fonctionnel temporaire total du 6 au 15 octobre 2010 et un déficit fonctionnel temporaire partiel de 60 % du 16 octobre 2010 au 2 mai 2015. Enfin, les souffrances qu'elle a endurées du fait de la neuropathie pudendale d'étirement dont elle a été victime ont été évaluées à 4,5 sur une échelle allant de 0 à 7. Dans ces conditions, il y a lieu de confirmer l'appréciation portée par les premiers juges en allouant à Mme B... la somme totale qu'elle réclame à titre provisionnel, dans l'attente de la consolidation de son état de santé, de 15 000 euros. Eu égard au partage de responsabilité indiqué aux points 6 et 11 du présent arrêt, l'AP-HP doit être condamnée à verser à la victime la somme de 12 000 euros, à titre de provision ; l'ONIAM doit pour sa part être condamné à verser la somme de 3 000 euros, à titre de provision, à Mme B....

       En ce qui concerne l'évaluation définitive des préjudices :

       16. Si le rapport d'expertise remis en 2015 à la CRCI d'Île-de-France a permis une évaluation partielle de certains préjudices temporaires subis par Mme B..., il résulte de l'instruction qu'à la date à laquelle il a été déposé, le 2 mai 2015, l'état de santé de la victime n'était pas encore consolidé. Les experts ayant indiqué que la consolidation pouvait être envisagée dans le délai de dix-huit mois environ, il y a lieu, avant de statuer sur l'évaluation définitive des préjudices subis par Mme B... avant et après consolidation de son état de santé, d'ordonner une nouvelle expertise.

       III. Sur les frais liés à l'instance :

       En ce qui concerne l'indemnité forfaitaire prévue par les dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale : 

       17. Aux termes du 9e alinéa de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale : " En contrepartie des frais qu'elle engage pour obtenir le remboursement mentionné au troisième alinéa ci-dessus, la caisse d'assurance maladie à laquelle est affilié l'assuré social victime de l'accident recouvre une indemnité forfaitaire à la charge du tiers responsable et au profit de l'organisme national d'assurance maladie. Le montant de cette indemnité est égal au tiers des sommes dont le remboursement a été obtenu, dans les limites d'un montant maximum de 910 euros et d'un montant minimum de 91 euros. A compter du 1er janvier 2007, les montants mentionnés au présent alinéa sont révisés chaque année, par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, en fonction du taux de progression de l'indice des prix à la consommation hors tabac prévu dans le rapport économique, social et financier annexé au projet de loi de finances pour l'année considérée. ". L'article 1er de l'arrêté du 27 décembre 2019 fixe à 108 euros et 1 091 euros les montants minimum et maximum de l'indemnité pouvant être recouvrée par l'organisme d'assurance maladie. 

       18. L'AP-HP doit être condamnée à verser à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 1 091 euros, au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion instituée par l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale.

DECIDE :

Article 1er : La somme que l'AP-HP a été condamnée à verser à Mme B... à titre provisionnel par l'article 1er du jugement du tribunal administratif de Paris du 13 avril 2018 est portée à 12 000 euros.

Article 2 : La somme que l'ONIAM a été condamné à verser à Mme B... à titre provisionnel par l'article 2 du jugement du tribunal administratif de Paris du 13 avril 2018 est ramenée à 3 000 euros.

Article 3 : La somme que l'AP-HP a été condamnée à verser à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine par l'article 3 du jugement du tribunal administratif de Paris du 13 avril 2018 est portée à 14 580,12 euros.

Article 4 : La somme que l'AP-HP a été condamnée à verser à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine par l'article 4 du jugement du tribunal administratif de Paris du 13 avril 2018 est portée à 1 091 euros.

Article 5 : Il sera, avant de statuer sur l'évaluation définitive des préjudices subis par Mme B..., procédé par un expert désigné par le président de la cour administrative d'appel à une nouvelle expertise ; l'expert aura pour mission :

- d'examiner Mme B... et de prendre connaissance de son entier dossier médical, et de se faire communiquer tous documents et pièces nécessaires à la bonne exécution de sa mission ;

- de décrire l'état de santé de Mme B... à la date de l'expertise ;

- de décrire les préjudices imputables aux conditions dans lesquelles s'est déroulé son troisième accouchement et de fournir tous éléments utiles en vue d'en permettre l'évaluation, s'agissant notamment de l'incapacité temporaire, de l'intensité des souffrances, du préjudice esthétique, du préjudice sexuel et du préjudice d'agrément ;

- de dire si son état de santé est consolidé et, dans l'affirmative, d'en fixer la date ; de fixer, le cas échéant, le taux de l'incapacité permanente, et de donner tous éléments permettant à la cour d'apprécier les répercussions de l'incapacité médicalement constatée sur la vie personnelle et professionnelle de Mme B....

Article 6 : L'expert accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative. Il prêtera serment par écrit devant le greffier en chef de la cour. L'expert déposera son rapport au greffe de la cour en deux exemplaires et en notifiera copie aux parties dans le délai fixé par le président de la cour dans sa décision le désignant.

Article 7 : Les frais et honoraires d'expertise sont réservés jusqu'au terme de l'instance.

Article 8 : Le jugement du tribunal administratif de Paris du 13 avril 2018 est réformé en ce qu'il a de contraire au présent arrêt.

Article 9 : Le surplus des conclusions de la requête de l'ONIAM et les conclusions présentées par l'AP-HP par la voie de l'appel incident sont rejetées.

Article 10 : Tous droits et moyens des parties, sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent arrêt, sont réservés jusqu'en fin d'instance.

Article 11 : Le présent arrêt sera notifié à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à Mme A... H... B..., à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris et à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine.

Délibéré après l'audience du 21 janvier 2020, à laquelle siégeaient :

- M. E..., premier vice-président,

- M. Bernier, président-assesseur,

- Mme C..., premier conseiller.

Lu en audience publique le 6 février 2020.

Le rapporteur,

G. C...Le président,

M. E...

Le greffier,

A. DUCHER

La République mande et ordonne à la ministre des solidarités et de la santé, en ce qui la concerne, ou à tous huissiers de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun, contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

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N° 18PA02031