Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Mme B...A...a demandé au Tribunal administratif de Cergy-Pontoise de condamner solidairement l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) et l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) à lui verser la somme de 82 764,50 euros, augmentée des intérêts de droit à compter du 14 septembre 2012 et de leur capitalisation, au titre des divers préjudices subis par elle-même et son enfant en raison des conditions de la prise en charge de sa grossesse et de son accouchement à l'hôpital Louis Mourier à Colombes (Hauts-de-Seine). 

       Par un jugement n° 1402979 du 26 mai 2016, le Tribunal administratif de Cergy-Pontoise a condamné l'ONIAM et l'AP-HP à verser à Mme A...les sommes respectives de 49 011,60 et de 15 252,90 euros, augmentées des intérêts au taux légal à compter du 17 septembre 2012 et de leur capitalisation, ainsi que la somme totale de 8 974,11 euros à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Hauts-de-Seine. 

       Procédure devant la Cour :

       I. Par une requête et un mémoire complémentaire, enregistrés les 3 août et 12 septembre 2016, sous le n° 16VE02514, l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, représentée par Me Tsouderos, avocat, demande à la Cour :

       1° à titre principal, d'annuler le jugement et de rejeter les demandes dirigées à son encontre par Mme A...devant le Tribunal administratif de Cergy-Pontoise ;

       2° à titre subsidiaire, de ramener ces demandes à de plus justes proportions. 

       Il soutient que :

       - le caractère nosocomial de la chorioamniotite n'est pas établi, la cause de l'infection par staphylocoque étant restée non identifiée ;

       - le retard dans la prise en charge de l'accouchement par la pratique d'une césarienne n'a pas excédé 60 minutes et ne peut être regardé comme ayant été à l'origine d'une perte de chance d'éviter le décès. En outre, du fait de la combinaison d'une grande prématurité et d'une infection, l'enfant à naître, même extrait plus tôt par césarienne, n'aurait probablement pas survécu ;

       - le taux de perte de chance fixé à 20 % par les premiers juges est excessif. 

       II. Par une requête, enregistrée le 21 juillet 2016, sous le n° 16VE02308, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par Me Welsch (SCP UGGC Avocats), avocat, demande à la Cour : 

       1° d'annuler le jugement ;

       2° de rejeter les demandes dirigées à son encontre par Mme A...devant le Tribunal administratif de Cergy-Pontoise .

       Il soutient que : 

       - le caractère nosocomial de l'infection n'est pas établi en l'absence de lien direct et certain avec un acte de soin, de prévention ou de diagnostic au regard de la nature du germe de chorioamniotite et du délai constaté entre l'appendicectomie et la survenue du travail prématuré ;

       - les conditions d'application de l'article L. 1142-1-1 du code de la santé publique ne sont donc pas remplies. 

       ..........................................................................................................

       Vu les autres pièces du dossier. 

       Vu : 

       - le code de la santé publique ;

       - le code de la sécurité sociale ; 

       - le code de justice administrative. 

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme Besson-Ledey,

       - et les conclusions de Mme Bruno-Salel, rapporteur public.

       Considérant ce qui suit :

       1. Le 24 octobre 2011, MmeA..., enceinte de 20 semaines et 4 jours d'aménorrhée, a été admise à l'hôpital Louis Mourier pour des douleurs de la fosse iliaque droite sans fièvre. Elle a subi une appendicectomie par coelioscopie le 28 octobre qui a conduit à l'extraction d'un appendice sain. Le 13 novembre, en raison de douleurs persistantes, elle s'est présentée à l'hôpital Beaujon qui lui a diagnostiqué une pancréatite aiguë lithiasique associée à des contractions utérines. Le lendemain, Mme A...a été transférée à l'hôpital Louis Mourier, où elle a subi une ablation d'un abcès intra-abdominal par ponction sous guidage échographique. Après la fin de son hospitalisation, elle a été de nouveau admise à l'hôpital Louis Mourier du 5 au 15 décembre en raison de contractions utérines et de douleurs abdominales et, le 16 janvier 2012, pour un examen obstétrical. Mme A...a été également hospitalisée dans le même hôpital du 20 au 24 janvier pour de nouvelles contractions utérines. Un prélèvement vaginal a alors révélé la présence d'un staphylocoque aureus. Elle s'est de nouveau présentée aux urgences pour des contractions utérines le 27 puis le 30 janvier 2012, date à laquelle elle a accouché prématurément d'un enfant, C...A..., atteint de défaillances multi-viscérales et neurologiques. Celui-ci est décédé le 14 février 2012 au service de néonatologie de l'hôpital Louis Mourier. Par un avis du 3 septembre 2013, la commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI) d'Ile-de-France a conclu à la responsabilité à hauteur de 20 % pour l'AP-HP et de 80 % pour l'ONIAM. Par un courrier du 13 janvier 2014, l'AP-HP a proposé à Mme A...le principe d'un règlement amiable. Par un courrier du 24 janvier 2014, l'ONIAM, estimant devoir être mis hors de cause, a refusé toute indemnité. Par un jugement du 26 mai 2016, dont l'ONIAM et l'AP-HP relèvent appel, le Tribunal administratif de Cergy-Pontoise les a condamnés à verser à Mme A...les sommes respectives de 49 011,60 et de 15 252,90 euros, augmentées des intérêts au taux légal à compter du 17 septembre 2012 et de leur capitalisation, ainsi que la somme totale de 8 974,11 euros à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Hauts-de-Seine. 

       Sur la jonction :

       2. Les requêtes visées ci-dessus sont dirigées contre le même jugement et ont fait l'objet d'une instruction commune. Il y a donc lieu de les joindre pour y statuer par un seul arrêt. 

       Sur la responsabilité : 

       En ce qui concerne l'infection nosocomiale : 

       3. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " (...) Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. / II. - Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. ". Aux termes de l'article L. 1142-1-1 du même code : " Sans préjudice des dispositions du septième alinéa de l'article L. 1142-17, ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale : / 1° Les dommages résultant d'infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 1142-1 correspondant à un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ; (...) ". Doit être regardée, au sens de ces dispositions, comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d'un patient et qui n'était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s'il est établi qu'elle a une autre origine que la prise en charge.

       4. Il résulte de l'instruction, notamment des rapports des expertises prescrites par la CRCI et le juge des référés du Tribunal administratif de Cergy-Pontoise, que Mme A...a été victime d'une chorioamniotite (infection du placenta et du liquide amniotique) provoquée par un staphylocoque doré (staphylocoque aureus), qui a occasionné à son enfant des troubles neurologiques sévères, une acidose métabolique et un syndrome inflammatoire majeur à l'origine de son décès. Selon le rapport de l'expertise du 25 juin 2013, diligentée par la CRCI, la chorioamniotite à staphylocoque dont a été victime Mme A...est vraisemblablement imputable à l'un des deux gestes chirurgicaux invasifs pratiqués sur MmeA... : l'appendicectomie et le drainage de l'abcès apparu consécutivement à cette intervention, l'hypothèse la plus probable étant celle d'une infection endogène à partir d'un staphylocoque cutané de la patiente qui aurait échappé à la préparation cutanée et aurait été introduit dans la cavité péritonéale lors de la coelioscopie ou de la ponction de l'abcès, alors qu'au stade de l'analyse du liquide prélevé dans l'abcès dont a souffert la requérante, le staphylocoque pouvait ne pas être décelé sans que cela soit significatif d'une absence de contamination. Il estime par ailleurs l'infection ascendante à partir d'un portage vaginal du staphylocoque aureus devenant pathogène à la faveur de manoeuvres invasives comme peu probable car les différents prélèvements en cours de grossesse, à l'exception du dernier, ne trouvaient pas de staphylocoque et la présence de rares staphylocoques dans le dernier prélèvement étant plus vraisemblablement le reflet d'un passage vaginal secondaire des bactéries infectant les membranes amniotiques. Selon le rapport de l'expert missionné par le juge des référés du Tribunal administratif de Cergy-Pontoise il serait " invraisemblable " que les deux gestes chirurgicaux invasifs pratiqués sur Mme A...aient pu être à l'origine de l'infection au staphylocoque doré en raison du délai écoulé sans manifestation infectieuse entre la réalisation de ces actes et le prélèvement vaginal du 20 janvier 2012 dans lequel est apparu ce germe, de l'absence de mention de ce germe dans le résultat des analyses du liquide prélevé sur l'abcès intra-abdominal dont a été victime Mme A...et du fait qu'il ne se retrouve pas en principe dans les infections intra-abdominales. Selon ce même expert, il ne peut être exclu que les examens obstétricaux avec le spéculum aient pu contaminer les voies génitales et que l'affection ascendante ait pu gagner le placenta et le liquide amniotique. Il résulte toutefois de la synthèse de ces rapports que l'origine de la contamination de Mme A...par le staphylocoque aureus est imputable soit aux actes chirurgicaux invasifs pratiqués les 28 octobre et 18 novembre 2011 soit à un examen obstétrical sans qu'il ne soit possible de déterminer avec exactitude laquelle de ces deux hypothèses en est effectivement la cause. Alors qu'il ne résulte pas de l'instruction que Mme A...aurait été, avant sa première hospitalisation en octobre 2011 à l'hôpital Louis Mourier, qui en a précédé plusieurs autres, porteuse d'une infection au staphylocoque doré ni qu'elle aurait subi, en-dehors des actes invasifs (appendicectomie, drainage de l'abcès) ou des examens obstétricaux qui ont été pratiqués sur elle dans le cadre de ses hospitalisations à l'hôpital Louis Mourier, des actes à l'occasion desquels elle aurait pu être contaminée par ce germe, et que ni l'ONIAM ni l'AP-HP n'apportent la preuve d'une autre origine que la prise en charge, l'infection dont Mme A...a été victime, provenant soit d'un acte chirurgical soit d'un examen obstétrical pratiqué à l'hôpital Louis Mourier, présente le caractère d'une infection nosocomiale au sens des dispositions précitées, en lien avec le décès de son enfant. 

       5. Il résulte de ce qui précède que c'est à bon droit que les premiers juges ont estimé que l'infection nosocomiale dont a été victime Mme A...et qui a occasionné le décès de son enfant ouvrait droit à la réparation au titre de la solidarité nationale, dès lors que la condition relative à l'ampleur du dommage est remplie et en outre non contestée. 

       En ce qui concerne le déroulement de l'accouchement : 

       6. Aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) ". 

       7. Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou le traitement d'un patient dans un établissement public hospitalier a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement et qui doit être intégralement réparé n'est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d'éviter que ce dommage soit advenu. La réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue. 

       8. Il résulte de l'instruction, notamment du rapport d'expertise du 25 juin 2013, que la prise en charge de l'accouchement le 30 janvier 2012 n'a pas été conforme aux règles de l'art. En effet, alors que le rythme cardiaque foetal était anormal dès 13h20 et justifiait une extraction immédiate au plus tard à 14h30, afin " de diminuer de plus de 120 minutes l'exposition de l'enfant à l'acidose ", aucune mesure d'extraction n'a été prise avant 14h30 et Mme A...n'a accouché qu'à 16h25. Selon ce même rapport, il est possible qu'avant l'accouchement, un défaut d'oxygénation cérébrale aiguë par trouble de la perfusion ait aggravé les lésions cérébrales préexistantes, alors qu'était relevé un signe classique d'atteinte hypoxo-ischémique. Dans ces conditions, le retard pris pour extraire l'enfant lui a fait perdre une chance d'échapper à l'aggravation de ses lésions cérébrales et constitue une faute de nature à engager la responsabilité de l'AP-HP. Alors qu'il ne résulte pas de l'instruction et qu'il n'est pas démontré qu'en cas d'extraction de l'enfant dans les règles de l'art, il n'aurait eu aucune chance de survie, les premiers juges n'ont pas fait une inexacte appréciation de la perte de chance d'éviter le décès de l'enfant qui a résulté du retard d'extraction en l'évaluant à 20 %.

       En ce qui concerne le partage de responsabilité : 

       9. Dans l'hypothèse où une infection nosocomiale est à l'origine de conséquences dommageables ou a compromis les chances d'un patient d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation mais où une faute commise par une personne mentionnée au I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique a fait perdre à la victime une chance d'échapper à l'accident ou de se soustraire à ses conséquences, le préjudice en lien direct avec la faute est la perte de chance d'éviter le dommage corporel survenu et non le dommage corporel lui-même, lequel demeure, tout entier ou à proportion de la perte de chance initiale, en lien direct avec l'accident non fautif. Par suite, un tel accident ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale si ses conséquences remplissent les conditions posées à l'article 

L. 1142-1-1 du même code, l'indemnité due par l'ONIAM étant seulement réduite du montant de celle mise, le cas échéant, à la charge du responsable de la perte de chance, égale à une fraction du dommage corporel correspondant à l'ampleur de la chance perdue. 

       10. Il résulte de ce qui a été dit aux points 4 et 8 que c'est à bon droit que les premiers juges ont estimé que la responsabilité de l'AP-HP était engagée à hauteur de 20 % et que l'ONIAM devait être condamné à verser une indemnité correspondant à 80 % des préjudices subis par Mme A...du fait du décès de son enfant. Par suite, l'AP-HP n'est pas fondée à solliciter une diminution de sa part de responsabilité ni, par voie de conséquence, du montant de l'indemnité qu'elle a été condamnée à verser en première instance.

       11. Il résulte de tout ce qui précède que les requêtes présentées par l'AP-HP et l'ONIAM doivent être rejetées.

       Sur les droits de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine : 

       En ce qui concerne les frais hospitaliers : 

       12. Il résulte de l'instruction, et notamment de l'attestation d'imputabilité du 10 juillet 2015, que la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Hauts-de-Seine a droit au remboursement des frais hospitaliers qu'elle a exposés pour l'hospitalisation du jeuneC... A... pour la période du 30 janvier au 14 février 2012. Il résulte de l'attestation de créance définitive du 7 octobre 2016 que le montant des frais s'élève à 39 635,55 euros. Par suite, c'est à bon droit que les premiers juges ont condamné l'AP-HP à verser à la CPAM des Hauts-de-Seine la somme de 7 927,11 euros, compte tenu du taux de perte de chance retenu à son encontre. 

       En ce qui concerne les intérêts et la capitalisation des intérêts : 

       13. La CPAM des Hauts-de-Seine a droit aux intérêts au taux légal de la somme de 7 927,11 euros à compter du 18 avril 2014, date d'enregistrement de sa demande au greffe du Tribunal administratif de Cergy-Pontoise. La capitalisation des intérêts a été demandée par la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, le 27 novembre 2016, date d'enregistrement de son mémoire en appel. A cette date était due une année d'intérêts. Il y a donc lieu de capitaliser les intérêts à cette date ainsi qu'à chaque échéance annuelle à compter de cette date.

       En ce qui concerne l'indemnité forfaitaire de gestion :

       14. Il résulte des dispositions du neuvième alinéa de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale que le montant de l'indemnité forfaitaire qu'elles instituent au profit des caisses d'assurance maladie en contrepartie des frais qu'elles engagent pour obtenir le remboursement de leurs débours est égal au tiers des sommes dont le remboursement a été obtenu, dans les limites d'un plafond dont le montant est révisé chaque année par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget. Par suite, c'est à bon droit que les premiers juges ont condamné l'AP-HP à verser la somme de 1 047 euros à la CPAM des Hauts-de-Seine. 

       Sur l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :

       15. Aux termes de l'article L. 761-1 du code de justice administrative : " Dans toutes les instances, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou, à défaut, la partie perdante, à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à cette condamnation. " ;

       16. Il y a lieu de mettre à la charge de l'AP-HP et de l'ONIAM la somme de 1 000 euros chacun à verser à Mme A...au titre des dispositions précitées. En revanche, il n'y a pas lieu de mettre à la charge de l'AP-HP la somme demandée par la CPAM au titre des dispositions précitées.

DECIDE :

Article 1er : Les requêtes nos 16VE02514 et 16VE02308 sont rejetées. 

Article 2 : La somme de 7 927,11 euros que l'AP-HP a été condamnée à verser à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Hauts-de-Seine portera intérêts à compter du 18 avril 2014. Les intérêts échus au 27 novembre 2016 seront capitalisés à cette date puis à chaque date anniversaire.

Article 3 : L'AP-HP et l'ONIAM verseront chacun à Mme A...la somme de 1 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

Article 4 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté. 

Nos 16VE02514, 16VE02308		3