Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) a demandé au tribunal administratif de Rennes de condamner le centre hospitalier universitaire (CHU) de Brest et la société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM) à lui verser, d'une part, la somme de 107 768,10 euros en remboursement des indemnités versées par lui aux consorts A...et, d'autre part, la somme de 16 165,21 euros à titre de pénalité civile. 

       La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) a, dans la même instance, demandé la condamnation du CHU de Brest à lui verser la somme de 84 139,51 euros au titre des débours exposés pour son assurée MmeA....

      Par un jugement n° 1201092 du 7 juillet 2016, le tribunal administratif de Rennes a, d'une part, fait partiellement droit à la demande de l'ONIAM en condamnant le centre hospitalier universitaire de Brest et la SHAM à lui verser la somme totale de 81 724,92 euros ainsi que la somme de 700 euros au titre des frais d'expertise et, d'autre part, a condamné l'établissement hospitalier à verser à la CPAM du Finistère la somme de 31 667,60 euros au titre de ses débours et la somme de 1 047 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion. 

       Procédure devant la cour :

       Par une requête et des mémoires enregistrés le 16 septembre 2016 et les 29 et 31 août 2018 l'ONIAM, représenté par MeE..., demande à la cour :

       1°)  de réformer ce jugement du tribunal administratif de Rennes du 7 juillet 2016 en ce qu'il n'a pas totalement fait droit à sa demande ;

       2°) de condamner le CHU de Rennes à lui verser la somme totale de 107 768,10 euros assortie des intérêts au taux légal à compter du 14 mars 2012 ;

       3°) de condamner le CHU de Rennes et la SHAM à lui verser la somme de 16 165,21 euros au titre de la pénalité de 15% prévue à l'article L. 1142-15 du code de la santé publique ;

       4°) de mettre à la charge du CHU de Brest et de la SHAM la somme de 3 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Il soutient que :

       - le jugement doit être confirmé en ce qu'il a retenu un manquement du centre hospitalier à son obligation d'informer Mme A...et fixé à 60% le taux de perte de chance de se soustraire aux dommages qui se sont réalisés ;

       - en revanche, c'est à tort que les premiers juges ont estimé, en s'écartant des conclusions du rapport de l'expert, que la pose en 2006 des implants multifocaux, contre-indiqués en l'espèce, n'était pas à l'origine des préjudices de MmeA... ; le caractère défectueux ou non des implants est inopérant ; l'implication du matériel dans le dommage subi suffit pour engager la responsabilité du centre hospitalier ; 

       - le CHU de Brest devra être condamné à lui rembourser les sommes allouées aux consorts A...pour un montant total de 107 768,10 euros sur la base de l'offre d'indemnisation transactionnelle partielle acceptée par MmeA... ; c'est à tort que le tribunal n'a pas retenu le préjudice d'agrément qu'il a lui-même indemnisé à hauteur de 9 700 euros et qui est subi par Mme A...du fait de la photophobie contractée et des difficultés présentées pour lire ; c'est également à tort que le tribunal a limité à la somme de 1 305 euros le montant alloué au titre des dépenses de santé futures alors que le montant de 2 375,90 euros accordé par lui a été calculé à partir des tables de mortalité impliquant nécessairement la prise en compte de l'âge du bénéficiaire et de l'impact de la vieillesse sur ce dernier ; le préjudice subi par les enfants de Mme A...est par ailleurs justifié ;

       - la responsabilité du CHU de Brest étant engagée, l'ONIAM est bien fondé à solliciter auprès de son assureur le remboursement des sommes versées avec application d'une pénalité de 15% pour un montant de 16 165,21 euros ;

       - les frais et honoraires de l'expert pour un montant de 700 euros devront lui être remboursés.

       Par un mémoire enregistré le 20 avril 2017 la caisse primaire d'assurance maladie du Finistère, représentée par MeC..., conclut à la réformation du jugement attaqué et demande à la cour de condamner le CHU de Brest à lui verser, d'une part, la somme totale de 84 139,51 euros portant intérêts à compter du 20 avril 2017 et, d'autre part, la somme de 1 055 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion, enfin de mettre à la charge du CHU de Brest et de la SHAM la somme de 3 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient que :

       - il y a lieu de confirmer le jugement attaqué en tant qu'il a retenu la responsabilité du CHU de Brest pour manquement à l'obligation d'information mais le taux de perte de chance retenu devra toutefois être relevé ;

       - l'état définitif des débours établi le 29 septembre 2016 fait apparaitre qu'elle a exposé les sommes de 19 731,75 euros au titre des frais d'hospitalisation, de 22 845,36 euros au titre des pertes de gains professionnels actuels, de 2 202,23 euros au titre des dépenses de santé futures, enfin de 39 360,17 euros au titre des pertes de gains professionnels futurs ; c'est à tort que le tribunal a écarté du remboursement sollicité les dépenses exposées à ce dernier titre. 

       Par des mémoires enregistrés les 5 mai 2017 et 31 août 2018, le centre hospitalier universitaire de Brest et la société hospitalière d'assurances mutuelles, représentés par Me D..., concluent :

       1°) au rejet de la requête de l'ONIAM et des conclusions présentées par la CPAM du Finistère ;

       2°) par la voie de l'appel incident, à la réformation du jugement attaqué.

       Ils soutiennent que :

       - la responsabilité de plein droit du fait d'un dommage consécutif à un matériel utilisé est subordonnée à l'existence du caractère défectueux de ce matériel ; il appartient à l'ONIAM de démontrer la défectuosité des implants multifocaux ; ce n'est qu'une fois cette condition remplie que se pose la question des conséquences sur l'état de santé de MmeA... ; 

       - le dommage subi est une décompression endothéliale secondaire à une implantation en chambre antérieure bilatérale ; c'est sur ce risque qu'a porté le défaut d'information pour lequel la responsabilité du centre hospitalier a été retenue comme ayant fait perdre à la patiente 60% de chance d'éviter la survenance du dommage ; l'utilisation des implants multifocaux n'a donc pas entrainé de dommage autre que celui réparé au titre du défaut d'information et n'a donc pas été à l'origine de préjudices propres à l'état de santé de MmeA... ;

       - c'est à bon droit que le tribunal a écarté toute indemnisation au titre du préjudice d'agrément et l'ONIAM ne démontre pas plus en appel qu'en première instance l'existence d'un tel préjudice ; la demande au titre des dépenses de santé futures n'est pas justifiée dès lors que Mme A...aurait nécessairement eu besoin avec le temps de porter des lunettes ;

       - s'agissant du déficit fonctionnel permanent, l'ONIAM a versé la somme de 69 584 euros à Mme A...en réparation de ce préjudice, somme qui correspondait à une responsabilité à taux plein ; le tribunal ne pouvait dès lors retenir, sans motiver son calcul, un montant supérieur à cette somme et évaluer ce poste de préjudice à 110 000 euros avant d'appliquer l'abattement pour perte de chance ; 

       - la demande relative à l'application de la pénalité de 15% n'est pas justifiée et doit, en conséquence, être rejetée ;

       - la demande de la CPAM relative à la perte de gains professionnels futurs doit être écartée de l'assiette du remboursement des débours de la CPAM et ne peut être mise à la charge du service public hospitalier car Mme A...n'est pas inapte à l'exercice de toute activité professionnelle ; le protocole transactionnel écarte d'ailleurs toute indemnisation de Mme A...à ce titre ; le tribunal a au surplus retenu une incidence professionnelle à hauteur de 8 000 euros.

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de la sécurité sociale ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de M. Coiffet, 

       - les conclusions de M. Gauthier, rapporteur public.

       Considérant ce qui suit :

       1. Mme A..., née le 30 mars 1961, a subi en 2001 à sa demande une chirurgie réfractive cornéenne par thermokératoplastie au laser holmium pour traiter la myopie dont elle était atteinte. Compte tenu des résultats insatisfaisants de la première intervention dans la mesure où il apparaissait désormais nécessaire de corriger aussi l'hypermétropie et la presbytie, il a été procédé, les 15 et 22 juillet 2004, au centre hospitalier universitaire (CHU) de Brest à la pose, sur chaque oeil, d'un implant multifocal à appui angulaire de type New Life, destiné à corriger l'hypermétropie. Les suites opératoires, satisfaisantes dans l'immédiat, ont fait apparaître à terme une photophobie, une gêne et des douleurs récidivantes nécessitant la mise en place d'un traitement, ainsi qu'une cataracte précoce et une fluctuation visuelle résultant d'une décompensation de l'endothélium cornéen. Les 5 et 19 janvier 2006 ont été réalisées deux interventions chirurgicales au cours desquelles il a été procédé à l'explantation des implants New Life, à une chirurgie de cataracte et à la mise en place d'implants multifocaux Rezoom. La survenance, dans les suites de ces opérations, d'une hypertonie oculaire et d'un oedème de la cornée ont nécessité la réalisation d'une greffe de cornée sur chaque oeil les 6 février et 15 mars 2006. MmeA..., souffrant de céphalées, de photophobie, d'une instabilité visuelle et d'une acuité visuelle réduite avec correction, a saisi le 5 mars 2007 la commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI) de Bretagne d'une demande d'indemnisation. Une expertise a été confiée à un ophtalmologue qui a rendu son rapport le 21 septembre 2007. Par un avis du 23 janvier 2008, cette commission a estimé que la responsabilité du CHU était engagée à la fois pour manquement à l'obligation d'information sur le risque possible d'une décompensation de l'endothélium imposant ensuite une greffe de cornée et pour faute médicale du fait du choix d'un implant multifocal type Rezoom les 5 et 19 janvier 2006. A la suite du refus de la société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM), assureur de cet établissement, de faire une offre à Mme A... et à ses enfants, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) s'est substitué à celui-ci en application de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique et a versé aux intéressés, sur la base de plusieurs protocoles transactionnels, une indemnité globale de 107 768,10 euros en réparation de leurs préjudices. L'ONIAM, subrogé dans les droits de Mme A... et de ses enfants, a sollicité la condamnation du CHU de Brest et de la SHAM à lui rembourser cette somme, majorée de la pénalité de 15 % prévue à l'article L. 1142-15 du code de la santé publique. La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Finistère a demandé, quant à elle, au tribunal de condamner le CHU de Brest à lui verser la somme de 84 139,51 euros au titre de ses débours, outre l'indemnité forfaitaire de gestion.

      2. Par un jugement du 7 juillet 2016, le tribunal administratif de Rennes a condamné le CHU de Brest et la SHAM à verser à l'ONIAM la somme totale de 81 724,92 euros ainsi que la somme de 700 euros au titre des frais d'expertise et à la caisse primaire d'assurance maladie du Finistère la somme de 31 667,60 euros au titre de ses débours et la somme de 1 047 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion. L'ONIAM relève appel de ce jugement en tant qu'il n'a fait que partiellement droit à ses demandes et maintient ses prétentions indemnitaires initiales. La CPAM du Finistère sollicite également la réformation du jugement attaqué en maintenant ses demandes, outre la réévaluation de l'indemnité forfaitaire de gestion. Enfin, le CHU de Brest et la SHAM, par la voie de l'appel incident, demandent la réformation du jugement attaqué en tant qu'il les a condamnés à verser la somme de 66 000 euros au titre du déficit fonctionnel permanent subi par MmeA..., somme dont ils demandent que le montant soit réduit.

      3. Aux termes de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique : " En cas de silence ou de refus explicite de la part de l'assureur de faire une offre (...) l'office institué à l'article L. 1142-22 est substitué à l'assureur. (...) / L'office est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre la personne responsable du dommage ou, le cas échéant, son assureur ou le fonds institué à l'article L. 426-1 du même code. Il peut en outre obtenir remboursement des frais d'expertise. / En cas de silence ou de refus explicite de la part de l'assureur de faire une offre, ou lorsque le responsable des dommages n'est pas assuré, le juge, saisi dans le cadre de la subrogation, condamne, le cas échéant, l'assureur ou le responsable à verser à l'office une somme au plus égale à 15 % de l'indemnité qu'il alloue. / (...) ".

      4. En application de ces dispositions, il appartient au juge, saisi d'une action de l'ONIAM subrogé, à l'issue d'une transaction, dans les droits d'une victime à concurrence des sommes qu'il lui a versées, de déterminer si la responsabilité du professionnel ou de l'établissement de santé est engagée et, dans l'affirmative, d'évaluer les préjudices subis afin de fixer le montant des indemnités dues à l'office. Lorsqu'il procède à cette évaluation, le juge n'est pas lié par le contenu de la transaction intervenue entre l'ONIAM et la victime.

       5. Il résulte de l'instruction que l'expert désigné par la CRCI de Bretagne a, d'une part, relevé un manquement du centre hospitalier à son devoir d'information avant l'implantation d'implants multifocaux à appui angulaire de type New Life en juillet 2004, indiquant que " l'information écrite et orale délivrée à Mme A...n'a pas porté sur le risque, généré par le type d'implant utilisé, d'aboutir à une greffe de cornée ". Il a, d'autre part, estimé que le centre hospitalier avait commis une faute médicale en ce que le type d'implants " Rezoom " mis en place lors des interventions de janvier 2006 était contre-indiqué dans le cas de la patiente et qu'il s'agissait "d'une erreur, le risque d'effectuer une greffe de cornée étant alors majeur ". 

      6. S'agissant des dommages subis par MmeA..., qui a en définitive subi une greffe de cornée bilatérale en mars 2006, l'expert a fixé la date de consolidation de son état de santé au 20 juillet 2006, retenu une durée d'incapacité temporaire totale de 18 mois en rappelant que la victime, qui était cuisinière, n'avait pas pu travailler à partir de l'apparition de l'oedème de cornée survenu après la pose des implants de type Rezoom, retenu également une incapacité permanente partielle évaluée à 40 %, l'existence d'un préjudice d'agrément, un pretium doloris estimé à 3 sur une échelle de 1 à 7 et des troubles dans les conditions d'existence. 

      7. Cependant, s'il a évalué, en détaillant les différents postes de préjudice, le dommage subi par l'intéressée depuis, selon ses propres termes, " le fait générateur ", le médecin expert n'a pas indiqué de quel fait générateur il s'agissait précisément, alors qu'il avait retenu l'existence des deux fautes rappelées au point 5. Par suite, la cour n'est pas en mesure d'apprécier de manière exacte le taux de perte de chance de se soustraire aux dommages qui se sont réalisés en lien avec le manquement à l'obligation d'information constaté en 2004, ni de déterminer, et dans quelle proportion, les dommages imputables à chacune des deux fautes relevées. En particulier, aucun élément au dossier ne permet de savoir dans quelle proportion la première et la deuxième de ces fautes ont concouru à la greffe de cornée bilatérale que Mme A... a finalement subie en mars 2006, ni de connaitre le taux d'aggravation des dommages qui résulterait de la seconde faute afin d'opérer, le cas échéant une répartition selon que les dommages sont imputables pour partie ou en totalité au manquement au devoir d'information ou à la faute médicale tenant au choix des implants de type Rezoom. Il y a lieu, dans ces conditions, avant de statuer sur les conclusions des parties, d'ordonner une expertise complémentaire pour permettre à la cour de se prononcer de manière précise et éclairée sur l'évaluation des préjudices subis par Mme A...et l'étendue des droits à remboursement de l'ONIAM.

DÉCIDE :

Article 1er : 	Avant de statuer sur la requête présentée par l'ONIAM, sur les demandes incidentes présentées par le centre hospitalier universitaire de Brest et la société hospitalière d'assurances mutuelles ainsi que sur les conclusions présentées par la caisse primaire d'assurance maladie du Finistère, il sera procédé à une expertise médicale contradictoire.

Article 2 :	L'expert aura pour mission :

1°) de prendre connaissance du dossier médical et de tous documents concernant Mme A...et de se faire communiquer toute pièce utile, en particulier le rapport remis le 21 septembre 2007 par le médecin ophtalmologue expert désigné par la commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI) de Bretagne ;

2°) de fournir tous éléments de nature à permettre à la cour d'identifier, parmi les troubles et préjudices présentés par Mme A...à la date du 1er rapport d'expertise, soit le 21 septembre 2007, ceux d'entre eux en lien direct et exclusif avec le manquement à l'obligation d'information retenu à l'encontre du centre hospitalier dans le cadre des interventions pratiquées en juillet 2004 et ceux susceptibles d'être reconnus imputables exclusivement ou pour partie à la faute médicale tenant au choix des implants de type Rezoom ; l'expert devra notamment dire si et dans quelle mesure cette faute médicale, commise en janvier 2006, a concouru à la nécessité de pratiquer une greffe de cornée, et, de manière plus générale, dans quelle mesure elle pu aggraver certains des préjudices subis par la patiente ; 

3°) de dire dans quelle mesure le manquement à l'obligation d'information sur le risque, généré par le type d'implant utilisé, d'aboutir à une greffe de cornée a fait perdre à l'intéressé une chance de se soustraire aux dommages qui se sont finalement réalisés.

Article 3 : L'expert déposera son rapport au greffe de la cour en deux exemplaires dans un délai de quatre mois et en notifiera des copies aux parties intéressées. Avec leur accord, cette notification peut s'opérer sous forme électronique.

Article 4 : L'expert sera désigné par le président de la cour. Après avoir prêté serment, il accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative.

Article 5 : Tous droits et moyens des parties sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent arrêt sont réservés jusqu'en fin d'instance.

Article 6 : Le présent arrêt sera notifié à l'ONIAM, au centre hospitalier universitaire de Brest, à la société hospitalière d'assurances mutuelles et à la CPAM du Finistère. 

       Délibéré après l'audience du 6 septembre 2018, à laquelle siégeaient :

       - Mme Perrot, président,

       - M. Coiffet, président-assesseur, 

       - Mme Le Bris, premier conseiller.

       Lu en audience publique, le 21 septembre 2018.

Le rapporteur,

O. CoiffetLe président,

I. Perrot       

Le greffier,

M. B...       

       La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

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N° 16NT03162