Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Le centre hospitalier de Béthune a demandé au tribunal administratif de Lille, d'une part, à titre principal, d'annuler l'acte du 10 août 2012 par lequel le directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais lui a notifié le montant maximal de la sanction financière encourue sur le fondement de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, ainsi que l'avis émis le 19 décembre 2012 par la commission de contrôle de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais sur la sanction envisagée et la décision du 14 janvier 2013 par laquelle le directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais lui a infligé une sanction financière d'un montant de 252 000 euros, d'autre part, à titre subsidiaire, d'annuler la décision portant adoption du programme de contrôle externe régional 2010 des établissements de santé soumis à la tarification à l'activité en Nord-Pas-de-Calais, et, en toute hypothèse, de mettre à la charge de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais une somme de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

       Par un jugement n° 1301566 du 10 février 2016, le tribunal administratif de Lille a prononcé l'annulation de l'acte du 10 août 2012 et de la décision du 14 janvier 2013, a mis à la charge de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais la somme de 1 500 euros réclamée par le centre hospitalier de Béthune au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative et a rejeté le surplus de la demande de ce dernier.

       Procédure devant la cour :

       Par un recours et un mémoire, enregistrés les 11 mai et 30 novembre 2016, la ministre des affaires sociales et de la santé demande à la cour :

       1°) d'annuler ce jugement en tant qu'il annulé l'acte du 10 août 2012 ainsi que la décision du 14 janvier 2013 du directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais et a mis à la charge de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais la somme de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;

       2°) de rejeter dans cette mesure la demande de première instance du centre hospitalier de Béthune.

       --------------------------------------------------------------------------------------------------------

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la sécurité sociale ;

       - le code de la santé publique ;

       - la loi n° 79-587 du 11 juillet 1979 modifiée ;

       - le décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011 ;

       - l'arrêté du 22 novembre 2006 relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité en soins de suite ou de réadaptation et à la transmission d'informations issues de ce traitement dans les conditions définies aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, modifié ;

       - l'arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme Dominique Bureau, première conseillère,

       - les conclusions de Mme Anne-Marie Leguin, rapporteur public,

       - et les observations de Me B... A..., représentant le centre hospitalier de Béthune.

       Considérant ce qui suit :

       1. Le centre hospitalier de Béthune a fait l'objet, du 20 au 29 septembre 2010, du contrôle externe de la tarification à l'activité prévu par les dispositions de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale. Ce contrôle, qui a notamment porté sur l'examen de dossiers relatifs aux " séjours sans nuitée avec un acte ouvrant droit à un forfait SE ", aux " séjours sans nuitée avec un acte externe autre ", aux " séjours de niveau de sévérité 3 ou 4 chez les moins de 69 ans " et aux soins palliatifs, a révélé l'existence d'erreurs de codage et de manquements aux règles de facturation dans plusieurs dossiers. A la suite de ce contrôle, le directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais a notifié à cet établissement, par une lettre du 10 août 2012, la sanction maximale applicable sur le fondement de ces mêmes dispositions, d'un montant de 2 085 994 euros. Ayant décidé, après avoir recueilli les observations orales du centre hospitalier de Béthune, de poursuivre la procédure de sanction, le directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais a saisi la commission de contrôle qui a rendu son avis le 19 décembre 2012. Par une décision du 14 janvier 2013, le directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais, suivant cet avis, a pris à l'encontre du centre hospitalier une sanction financière d'un montant de 252 000 euros. La ministre des affaires sociales et de la santé relève appel du jugement du 10 février 2016 par lequel le tribunal administratif de Lille a prononcé l'annulation de la lettre de notification de la sanction maximale du 10 août 2012 et, par voie de conséquence, de la décision du 14 janvier 2013.

       Sur la fin de non-recevoir opposée par le centre hospitalier de Béthune :

       2. En application de l'article R. 811-2 du code de justice administrative, le délai d'appel est de deux mois et court contre toute partie à l'instance à compter du jour où la notification a été régulièrement faite à cette partie.

       3. D'une part, aux termes du premier alinéa de l'article L. 1432-2 du code de la santé publique : " Le directeur général de l'agence régionale de santé exerce, au nom de l'Etat, les compétences mentionnées à l'article L. 1431-2 qui ne sont pas attribuées à une autre autorité ". Le contrôle de l'application de la tarification à l'activité par les établissements de santé vise à garantir l'efficacité du système de santé et relève à ce titre des compétences dévolues aux agences régionales de santé en application de l'article L. 1431-2 du code de la santé publique. Par suite, les sanctions dont ces établissements sont passibles, en application de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, en cas de manquement aux règles de facturation, d'erreur de codage ou de facturation de prestations non réalisées, sont prononcées par le directeur général de l'agence régionale de santé au nom de l'Etat.

       4. D'autre part, l'article R. 811-10 du code de justice administrative prévoit que, sauf dispositions contraires, les ministres intéressés présentent devant la cour administrative d'appel les mémoires et observations produits au nom de l'Etat. L'article R. 751-8 de ce code dispose que, lorsque la notification d'une décision du tribunal administratif doit être faite à l'Etat, l'expédition est adressée au ministre dont relève l'administration intéressée au litige. Si, en vertu des dispositions de l'article R. 1432-66 du code de la santé publique, le directeur général de l'agence régionale de santé représente l'Etat devant le tribunal administratif dans tous les litiges relatifs aux décisions qu'il prend en application du premier alinéa de l'article L. 1432-2 du même code, aucune disposition ne déroge, en ce qui concerne ces décisions, à la règle selon laquelle l'Etat est représenté en appel par le ministre intéressé. Il s'ensuit que la notification d'un jugement statuant sur une décision prise, au nom de l'Etat, par le directeur général de l'agence régionale de santé doit être adressée au ministre dont relève l'agence et qu'à défaut de notification régulière à ce ministre, le délai d'appel ne court pas.

       5. Le jugement attaqué du tribunal administratif de Lille a été notifié au directeur général de l'ARS, qui représentait l'Etat devant le tribunal, et non au ministre chargé de la santé, seul compétent pour faire appel. A défaut de notification régulière à ce ministre, le délai d'appel n'a pas couru à son encontre. La fin de non recevoir opposée par le centre hospitalier de Béthune doit, par suite, être rejetée.

       Sur la lettre de notification de la sanction maximale en date du 10 août 2012 :

       6. Aux termes de l'article L. 162-22-18, alors en vigueur, du code de la sécurité sociale : " Les établissements de santé sont passibles, après qu'ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d'une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée. / Cette sanction est prise par le directeur général de l'agence régionale de santé, à la suite d'un contrôle réalisé sur pièces et sur place (...). Le directeur général de l'agence prononce la sanction après avis d'une commission de contrôle composée à parité de représentants de l'agence et de représentants des organismes d'assurance maladie et du contrôle médical. (...) / Son montant est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues et du caractère réitéré des manquements. (...) ". L'article R. 162-42-12 fixe les modalités de détermination du montant maximal de la sanction encourue. Enfin, aux termes de l'article R. 162-42-13, alors en vigueur, de ce code : " I.-Le directeur général de l'agence régionale de santé adresse à l'établissement en cause, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, une notification comportant la date, la nature, la cause et le montant des manquements constatés, le montant de la sanction maximale encourue, en indiquant à l'établissement qu'il dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception pour demander à être entendu, s'il le souhaite, ou présenter ses observations écrites. / A l'issue du délai d'un mois à compter de ladite notification ou après audition de l'établissement en cause, lorsque celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, si le directeur général de l'agence régionale de santé décide de poursuivre la procédure, il saisit la commission de contrôle dans un délai d'un mois et lui communique les observations présentées, le cas échéant, par l'établissement (...) ".

       7. La lettre du 10 août 2012 par laquelle le directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais a notifié au centre hospitalier de Béthune le montant des manquements constatés et celui de la sanction maximale encourue, conformément aux dispositions citées au point précédent de l'article R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale, ne constitue que le premier acte de la procédure pouvant, postérieurement au contrôle, conduire au prononcé d'une sanction à l'égard de l'établissement concerné. Les données notifiées sont, en vertu du même article, susceptibles de faire l'objet d'observations orales ou écrites de l'établissement préalablement à la décision du directeur général de l'agence régionale de santé de poursuivre ou non la procédure de sanction. Présentant ainsi le caractère d'une mesure préparatoire, cette notification ne constitue pas par elle-même une décision susceptible de faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir.

       8. Il résulte de ce qui précède que la ministre des affaires sociales et de la santé est fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Lille a annulé l'acte du 10 août 2012 par lequel le directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais a notifié au centre hospitalier de Béthune le montant de la sanction maximale encourue sur le fondement des dispositions de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale.

       Sur l'avis de la commission de contrôle du 19 décembre 2012 :

       9. En reprenant en appel ses conclusions tendant à l'annulation de l'avis de la commission de contrôle du 19 décembre 2012, le centre hospitalier de Béthune doit être regardé comme demandant par la voie de l'appel incident l'annulation du jugement attaqué en tant qu'il a rejeté ces conclusions comme irrecevables. Toutefois, ainsi que l'ont jugé à bon droit les premiers juges, cet avis, émis sur le fondement des dispositions de l'article R. 162-42-13 du code de la santé publique, constitue une simple mesure préparatoire et ne revêt pas le caractère d'un acte faisant grief susceptible d'être contesté par la voie du recours pour excès de pouvoir. Ainsi, le centre hospitalier de Béthune n'est pas fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Lille a rejeté sa demande en annulation de cet avis.

       Sur la décision du 14 janvier 2013 infligeant au centre hospitalier de Béthune la sanction prévue par les dispositions de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale :

       10. Il résulte de ce qui a été dit aux points 6 à 8 que c'est à tort que le tribunal administratif de Lille s'est fondé sur l'annulation, par le jugement attaqué, de la notification du 10 août 2012 pour annuler, par voie de conséquence, la décision du 14 janvier 2013 infligeant au centre hospitalier la sanction litigieuse. 

       11. Toutefois, il appartient à la cour, saisie de l'ensemble du litige par l'effet dévolutif de l'appel, de statuer sur l'ensemble des moyens présentés par le centre hospitalier de Béthune .

       En ce qui concerne la légalité externe :

       S'agissant des conditions d'adoption et de publication du programme de contrôle régional :

       12. En vertu des dispositions de l'article L. 162-22-18, alors en vigueur, du code de la sécurité sociale, la sanction prévue par ces dispositions peut être prononcée à l'issue d'un contrôle réalisé en application du programme de contrôle régional établi par l'agence. L'article L. 162-42-9, alors en vigueur, de ce code, précise, en son premier alinéa, que la commission de contrôle propose au directeur général de l'agence régionale de santé le programme de contrôle régional annuel qu'elle élabore sur la base d'un projet préparé par l'unité de coordination régionale du contrôle externe placée auprès d'elle et que cette unité coordonne la réalisation des contrôles décidés par le directeur général de l'agence régionale de santé et rédige le bilan annuel d'exécution du programme de contrôle. L'alinéa 2 du même article fixe les règles de composition de l'unité de coordination régionale du contrôle. 

       13. La méconnaissance des dispositions de l'article R. 162-42-9 relatives à la mise en place de l'unité de coordination régionale et à la programmation des contrôles est par elle-même sans incidence sur la régularité des contrôles effectués. Par suite, le centre hospitalier requérant ne peut utilement se prévaloir des circonstances, à les supposer établies, que la commission de contrôle était irrégulièrement composée lorsqu'elle a adopté le programme de contrôle régional annuel et que la décision du directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais adoptant ce programme n'a pas été publiée.

       S'agissant de la régularité du rapport signé le 8 octobre 2010 à l'issue du contrôle :

       14. Les dispositions de l'article L. 162-22-18, alors en vigueur, du code de la sécurité sociale prévoient que le contrôle précédant l'application de la sanction est exercé par les médecins inspecteurs de santé publique, les inspecteurs de l'agence régionale de santé ayant la qualité de médecin ou les praticiens-conseils des organismes d'assurance maladie. Aux termes de l'article R. 162-42-10 du même code, dans sa rédaction applicable lors des opérations de contrôle : " A l'issue du contrôle, les personnes chargées du contrôle communiquent à l'établissement de santé par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'elles datent et signent mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent ". 

       15. Il résulte de la copie du rapport du 8 octobre 2010, adressé au centre hospitalier de Béthune à l'issue du contrôle, produite par cet établissement, que le rapport a été signé par l'ensemble des médecins chargés de ce contrôle conformément aux dispositions de l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale. La circonstance que ceux-ci étaient accompagnés d'agents de l'agence régionale de santé qui n'ont pas signé le rapport est, par elle-même, sans influence sur sa régularité.

       S'agissant de la régularité de la notification par le courrier du 10 août 2012 des manquements constatés et du montant de la sanction maximale encourue :

       16. Il résulte des dispositions, citées au point 5, de l'article R. 162-42-13, alors en vigueur, du code de la sécurité sociale, qu'avant de décider de poursuivre ou non la procédure de sanction, le directeur général de l'agence régionale de santé adresse à l'établissement en cause une notification comportant la date, la nature, la cause et le montant des manquements constatés, le montant de la sanction maximale encourue, en indiquant à l'établissement qu'il dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception pour demander à être entendu, s'il le souhaite, ou présenter ses observations écrites.

       17. En faisant valoir que la notification qui lui a été adressée, le 10 août 2012, était insuffisamment motivée, le centre hospitalier de Béthune doit être regardé comme soulevant à l'encontre de la sanction en litige un moyen tiré de l'irrégularité de la procédure. Il y a lieu, par suite, de rechercher si, compte tenu du déroulement de l'ensemble de celle-ci, notamment des échanges intervenus au moment du contrôle et entre la transmission du rapport de contrôle et la notification de la sanction envisagée, la notification du 10 août 2012 comportait des informations suffisantes mettant à l'établissement à même de se défendre utilement.  

       18. D'une part, il ressort des pièces du dossier que la lettre du 10 août 2012, qui visait les articles L. 162-22-18 et R. 162-42-8 à R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale, précisait le montant de la sanction financière maximale retenue par le directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais pour chacun des quatre champs d'activité considérés à l'issue du contrôle comme susceptibles de donner lieu à une éventuelle sanction. Cette lettre renvoyait pour le détail des manquements pris en compte à quatre tableaux comportant pour chaque dossier, identifié par un numéro de correspondance transmis lors du contrôle à l'établissement, la date, ainsi qu'un énoncé suffisamment précis des erreurs de codification relevées ou des règles de facturation méconnues, et le montant de l'indu correspondant. Il ressort également des pièces du dossier que les désaccords persistants entre les médecins chargés du contrôle et les représentants de l'établissement, en particulier le médecin chargé du département de l'information médicale (médecin DIM) ont donné lieu au cours du contrôle à des débats contradictoires. 

       19. D'autre part, l'article R. 162-42-12, alors en vigueur, du code de la sécurité sociale prévoit que la sanction est fixée en fonction de la gravité des manquements constatés et de leur caractère réitéré, à un montant au maximum égal au montant des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes aux activités, prestations ou ensembles de séjours ayant fait l'objet du contrôle multiplié par le taux d'anomalies, lui-même constitué par le quotient, d'une part, des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon, et, d'autre part, des sommes dues par l'assurance maladie au titre de la totalité des facturations de l'échantillon. Dans sa rédaction issue du décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011 modifiant les dispositions relatives au contrôle de la tarification à l'activité des établissements de santé, le même article précise que le montant de la sanction ne peut excéder dix fois le montant des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon, et qu'il est inférieur à la limite de 5 % de la totalité des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement au titre de l'année civile antérieure au contrôle.

       20. La lettre du 10 août 2012 comportait également en annexe un tableau des " conséquences financières " des anomalies relevées, faisant apparaître, outre la synthèse des données relatives au montant tant des indus que des insuffisances de facturation résultant des tableaux d'anomalie, le report du montant total et correspondant à chaque champ d'activité, des recettes d'assurance maladie dont avait bénéficié l'établissement durant l'année antérieure au contrôle. Ce tableau présentait, pour chaque champ d'activité, le calcul du montant maximal de la sanction encourue déterminé selon les règles fixées par les dispositions de l'article R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011, ainsi que la " borne maximale ancien calcul ", dont les modalités de détermination, résultant de la version antérieure du même article, étaient également explicitées. Dans chaque cas, le montant le plus faible correspondait au montant de la sanction maximale retenu. Les erreurs de calcul relevées par le centre hospitalier de Béthune dans ce tableau sont, en outre, par elles-mêmes sans influence sur le caractère complet de l'information fournie.

       21. Il résulte de ce qui a été dit aux trois points précédents que le centre hospitalier de Béthune a été suffisamment informé par la notification du 10 août 2012 de la date, de la nature, de la cause et du montant des manquements constatés, ainsi que du montant de la sanction maximale encourue. L'information reçue lui permettait ainsi de présenter utilement ses observations dans le cadre de la procédure contradictoire prévue par les dispositions de l'article R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale alors en vigueur, alors même que ni le courrier qui lui était adressé, ni le tableau des conséquences financières annexé ne précisaient que l'année antérieure au contrôle prise en compte était l'année 2009 et qu'aucun de ces documents ne se référait expressément aux dispositions non codifiées de l'article 2 du décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011, applicables en l'espèce, prévoyant d'écarter les nouvelles règles de détermination du montant de la sanction maximale si elles étaient moins favorables. En outre, cette notification, dont l'objet même est d'informer l'établissement de la sanction maximale encourue en application de l'article R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale, n'a pas à comporter, à ce stade de la procédure, une information sur les raisons pour lesquelles l'application du maximum notifié pourrait être envisagée. Le moyen tiré du caractère insuffisant de cette information, doit, par suite, être écarté.

       S'agissant de la régularité de l'audition des représentants du centre hospitalier de Béthune, le 12 octobre 2012, par le directeur général de l'agence régionale de santé :

       22. En premier lieu, comme il a été rappelé précédemment, aux termes du I de l'article R. 162-42-13, alors en vigueur, du code de la sécurité sociale, la notification prévue par ces dispositions indique à l'établissement qu'il dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception pour demander à être entendu, s'il le souhaite, ou présenter ses observations écrites. A l'issue du délai d'un mois à compter de ladite notification ou après audition de l'établissement en cause, lorsque celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, si le directeur général de l'agence régionale de santé décide de poursuivre la procédure, il saisit la commission de contrôle dans un délai d'un mois et lui communique les observations présentées, le cas échéant, par l'établissement.

       23. Il ressort des pièces du dossier que les représentants du centre hospitalier de Béthune ont, sur la demande de cet établissement, été entendus le 12 octobre 2012 par les représentants du directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais. Ils ont été ainsi mis à même de présenter leurs observations orales, comme le prévoyaient les dispositions de l'article R. 162-42-13, alors en vigueur, du code de la sécurité sociale, dont il ne résulte pas qu'un débat contradictoire devait s'instaurer entre les représentants de l'établissement et ceux du directeur général de l'agence régionale de santé. 

       24. En deuxième lieu, la circonstance que la date à laquelle la commission de contrôle serait appelée à se réunir, en cas de poursuite de la procédure de sanction engagée à l'encontre de certains établissements, avait déjà été fixée et n'avait pas été portée à la connaissance du centre hospitalier de Béthune est sans influence sur la régularité de la procédure.

       25. En troisième lieu, il ne ressort pas des pièces du dossier que le souhait, exprimé par la commission de contrôle, que la procédure de sanction soit poursuivie, afin de lui permettre d'énoncer une position de principe sur certains motifs de modulation de la sanction, aurait influencé la décision qui incombe exclusivement sur ce point au directeur général de l'agence régionale de santé, en application de l'article R. 162-42-13. Cette circonstance est, par suite, également sans incidence sur la régularité de la procédure.

       S'agissant de la régularité de la réunion de la commission de contrôle du 23 novembre 2012 :

       26. En premier lieu, aux termes de l'article R. 162-42-13, alors en vigueur, du code de la sécurité sociale : " (...) II.-Après que le directeur général de l'agence régionale de santé ou son représentant a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, l'établissement en cause dans le délai imparti, la commission de contrôle rend un avis motivé, portant notamment sur la gravité des manquements constatés, ainsi que sur le montant de la sanction envisagée. Elle adresse son avis au directeur général de l'agence régionale de santé ainsi qu'à l'établissement dans un délai de deux mois à compter de sa saisine ". Aux termes de l'article R. 162-42-8, alors en vigueur, du code de la sécurité sociale : " La commission de contrôle mentionnée à l'article L. 162-22-18 est composée de deux collèges : / 1° Cinq représentants de l'agence régionale de santé, désignés par son directeur général ; / 2° Cinq représentants des caisses locales d'assurance maladie et du service médical, désignés par le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. / Les membres de la commission sont nommés pour cinq ans. Des suppléants en nombre égal à celui des titulaires sont désignés dans les mêmes conditions. / La commission ne peut donner son avis que si au moins trois membres de chacun des deux collèges sont présents. / Les membres de la commission sont soumis au secret des délibérations (...) ".

       27. En premier lieu, il ressort du compte-rendu de la réunion du 23 novembre 2012 qu'alors même que l'un des représentants des caisses locales d'assurance maladie n'était ni présent, ni remplacé par l'un de ses suppléants, au moins trois membres de chaque collège étaient présents. Par ailleurs, la circonstance que la personne qui assurait le secrétariat de la commission était mentionnée à tort dans le compte-rendu comme représentante de l'agence régionale de santé, sans précision de la nature de ses fonctions, n'est pas par elle-même de nature à entacher les conditions dans lesquelles la commission s'est réunie d'irrégularité.

       28. En second lieu, les dispositions, citées au point 21, de l'article R. 162-42-13, alors en vigueur, du code de la sécurité sociale n'imposent pas que, lorsqu'elle entend l'établissement concerné avant d'émettre un avis sur la sanction envisagée, la commission de contrôle organise un débat contradictoire entre ses membres et les représentants de l'établissement. Le centre hospitalier de Béthune ne saurait, en outre, utilement critiquer le caractère secret de la délibération de la commission, conforme aux dispositions de l'article R. 162-42-8.

       S'agissant de la motivation de la décision du 14 janvier 2013 :

       29. Il résulte des dispositions de l'article 1er de la loi du 11 juillet 1979 relative à la motivation des actes administratifs et à l'amélioration des relations entre l'administration et le public, dont les dispositions sont désormais codifiées à l'article L. 211-2 du code des relations entre le public et l'administration, qu'une sanction financière prononcée sur le fondement de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale doit être motivée. Pour satisfaire à cette exigence, le directeur général de l'agence régionale de santé doit indiquer, soit dans sa décision elle-même, soit par référence à un document joint ou précédemment adressé à l'établissement de santé, outre les dispositions en application desquelles la sanction est prise, les considérations de fait et les éléments de calcul sur lesquels il se fonde pour décider de son principe et en fixer le montant.

       30. La décision du 14 janvier 2013 inflige au centre hospitalier de Béthune une sanction financière d'un montant de 252 000 euros. Elle vise les articles L. 162-22-18 et R. 162-42-8 à R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale. Elle précise que le directeur général de l'agence régionale de santé Nord Pas-de-Calais a décidé de suivre l'avis émis par la commission de contrôle le 23 novembre 2012, dont elle reproduit la teneur et s'approprie les motifs. Elle indique ainsi les champs d'activité retenus pour justifier la sanction à l'issue du contrôle et, pour chacun d'eux, le taux d'anomalies et la catégorie dont relève les manquements, ainsi que le montant définitif retenu pour chacun d'eux. Elle renvoie, en ce qui concerne le détail des éléments factuels sur lesquels elle se fonde et la nature des manquements, aux " tableaux d'anomalies " mentionnés au point 18, auxquels elle pouvait se référer alors même qu'ils sont la base d'une action en remboursement de l'indu engagé par les organismes d'assurance maladie concernés, ainsi qu'au tableau des " conséquences financières " mentionné au point 19. Elle reprend, en outre, les motifs retenus par la commission pour apprécier la gravité des manquements constatés et justifier en tenant compte, pour moduler la sanction, de certains éléments évoqués par l'établissement. Dans ces conditions, la décision est suffisamment motivée. 

       En ce qui concerne la légalité interne :

       31. Aux termes de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale alors en vigueur : " Les établissements de santé sont passibles, après qu'ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d'une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée. / (...) / Son montant est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues et du caractère réitéré des manquements. (...) ". 

       32. Si l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale permet à l'organisme de prise en charge, lorsqu'un établissement n'a pas respecté les règles de tarification ou de facturation des actes, prestations, produits ou frais de transport pris en charge par l'assurance maladie, de recouvrer auprès de cet établissement, sous le contrôle du juge judiciaire, l'indu qui en est résulté, l'engagement d'une action en recouvrement de l'indu par les organismes d'assurance maladie concernés ne fait pas obstacle à ce que le juge de l'excès de pouvoir, saisi d'un recours tendant à l'annulation d'une sanction prise sur le fondement de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, apprécie lui-même, dans la limite des moyens dont il est saisi, la matérialité, la qualification et la gravité des manquements aux règles de facturation, des erreurs de codage et du défaut de réalisation de prestations facturées qui sont reprochés à un établissement et qui fondent la sanction prise à son encontre par le directeur général de l'agence régionale de santé. Il n'y a donc pas lieu pour la cour de surseoir à statuer dans l'attente d'une décision définitive sur les actions en recouvrement de l'indu engagées sur la base des manquements relevés à l'issue du contrôle dont le centre hospitalier de Béthune a fait l'objet sur le fondement des mêmes dispositions.

       33. En premier lieu, il résulte de ce qui a été dit au point 21 que, pour la détermination du montant de la sanction maximale applicable, le directeur de l'agence régionale de santé a entendu prendre en compte les recettes d'assurances sociales perçues par le centre hospitalier de Béthune au titre de l'année antérieure au contrôle, conformément à ce que prévoient les dispositions de l'article R. 162-42-12, alors en vigueur, du code de la sécurité sociale et n'a, ainsi, pas commis d'erreur de droit. Le centre hospitalier de Béthune n'apporte, en outre, aucun élément de nature à établir que les montants ainsi retenus seraient incorrects.

       34. En deuxième lieu, s'agissant des " séjours sans nuitée avec un acte ouvrant droit à un forfait SE ", il ressort des pièces du dossier que le contrôle a révélé des anomalies dans 85 dossiers sur les 120 dossiers contrôlés, avec un taux d'anomalies, tel que défini au point 17, de 43,50 %. Pour fixer, conformément à l'avis de la commission de contrôle, à 15 000 euros le montant de la fraction de sanction correspondant à ce champ d'activité alors que le montant maximal s'établissait à 61 240 euros, le directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais a en particulier tenu compte, d'une part, de ce que la même activité avait déjà fait l'objet d'un contrôle en 2007 sous un autre intitulé et, d'autre part, de ce que les manquements relevés consistaient exclusivement en des erreurs de codage et des manquements aux règles de facturation. Si le centre hospitalier de Béthune fait valoir qu'en dépit d'une traçabilité perfectible, les patients présentaient un terrain à risque justifiant une hospitalisation de jour, dans des conditions qui allaient être admises ultérieurement par la circulaire DGOS/R/2012 /20 du 5 juin 2010, et que les prestations facturées ont effectivement été mises en oeuvre malgré un codage perfectible, ces affirmations, énoncées en termes très généraux et dépourvues de toute justification, ne permettent pas de considérer qu'aucun manquement ne pouvait légalement être relevé à son encontre. Le centre hospitalier de Béthune n'est pas non plus fondé à soutenir que l'absence de caractère intentionnel, malveillant ou frauduleux des manquements les priverait de tout caractère de gravité et serait de nature à l'exonérer de sanction. Enfin, il ne ressort pas des pièces du dossier que celle-ci présenterait pour le champ considéré un caractère disproportionné, au regard notamment des efforts accomplis par le centre hospitalier de Béthune pour respecter au mieux les règles de tarification, relevés dans l'avis de la commission et dont le directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais a tenu compte.

       35. En troisième lieu, aux termes de l'article 6, applicable au présent litige, de l'arrêté du 19 février 2009 : " 9° Lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS [groupe homogène de soins] ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : / - une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; / - un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; / -  l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient. / Lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville ".

       36. S'agissant des " séjours sans nuitée avec un acte externe autre ", il ressort des pièces du dossier que le contrôle a révélé des anomalies dans 74 dossiers sur les 120 dossiers contrôlés, avec un taux d'anomalie, tel que défini au point 17, de 82,94 %. Pour fixer, conformément à l'avis de la commission de contrôle, à 150 000 euros le montant de la fraction de sanction correspondant à ce champ d'activité, alors que le montant maximal s'établissait à 302 026 euros, le directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais a en particulier tenu compte, d'une part, de ce que la même activité avait déjà fait l'objet d'un contrôle en 2007 sous un autre intitulé et, d'autre part, de ce que les manquements relevés consistaient exclusivement en des erreurs de codage et des manquements aux règles de facturation. Si le centre hospitalier de Béthune fait valoir que la prise en charge multidisciplinaire de trente patients admis en hôpital de jour en anesthésiologie pour la réalisation de bilans préopératoires ne peut être assimilée à une simple consultation ou acte externe et a donné lieu à la rédaction de la synthèse diagnostique ou thérapeutique exigée par la circulaire DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006, ces affirmations, énoncées en termes très généraux et dépourvues de justification précise, ne permettent pas de considérer que ces patients relevaient d'une hospitalisation de jour dans les conditions prévues par les dispositions citées au point précédent de l'arrêté du 19 février 2009 et qu'aucun manquement ne pouvait être relevé sur ce point. Le centre hospitalier de Béthune n'est pas non plus fondé à soutenir que l'absence de gravité de ces manquements, assimilables selon lui à de simples erreurs de codage, serait de nature à l'exonérer de sanction. Enfin, il ne ressort pas des pièces du dossier que celle-ci présenterait pour le champ considéré un caractère disproportionné, au regard notamment des efforts accomplis par le centre hospitalier de Béthune pour respecter au mieux les règles de tarification, relevés dans l'avis de la commission et dont le directeur général de l'agence régionale de santé Nord Pas-de-Calais a tenu compte en ce qui concerne les prestations d'anesthésie.

       37. En quatrième lieu, s'agissant des " séjours de sévérité 3 et 4 chez les moins de 69 ans ", il ressort des pièces du dossier que le contrôle a révélé des anomalies dans 74 dossiers sur les 115 dossiers contrôlés, avec un taux d'anomalie, tel que défini au point 17, de 27,52 %. Pour fixer, conformément à l'avis de la commission de contrôle, à 85 000 euros le montant de la fraction de sanction correspondant à ce champ d'activité, alors que le montant maximal s'établissait à 1 668 496 euros, le directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais a en particulier tenu compte, d'une part, de ce que la même activité n'avait pas déjà été contrôlée et, d'autre part, de ce que les manquements relevés consistaient exclusivement en des erreurs de codage. Si le centre hospitalier de Béthune fait valoir que des raisons médicales justifiaient dans treize dossiers le codage retenu pour l'insuffisance respiratoire, ces affirmations dépourvues de justification ne permettent pas de remettre en cause les manquements retenus pour justifier la sanction, alors même qu'à l'issue du contrôle, il a fait prévaloir son point de vue sur le codage de quatre dossiers. Par ailleurs, en l'absence même de contrôle antérieur sur cette activité, le caractère réitéré des manquements résulte de leur nombre durant la période contrôlée. Enfin, il ne ressort pas des pièces du dossier que la sanction présenterait pour le champ considéré un caractère disproportionné, au regard notamment des mesures correctrices mises en oeuvre par le centre hospitalier de Béthune, relevées dans l'avis de la commission et dont le directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais a tenu compte en ce qui concerne les prestations d'anesthésie.

       38. En cinquième lieu, aux termes de l'article L. 1110-10 du code de la santé publique : " Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage ". Par ailleurs, le paragraphe 2.2.2.1. du guide méthodologique de production des résumés de séjour, figurant à l'annexe 3 à l'arrêté du 22 novembre 2006 modifié, alors en vigueur, prévoit que " s'il s'agit d'un ''traitement unique'', tel qu'en réalisent essentiellement les interventions chirurgicales, le DP [diagnostic principal] est le plus souvent la maladie opérée ", mais que, par exception, " dès lors que leur définition est respectée, le DP doit toujours être codé Z51.5, à l'exclusion de tout autre code. En particulier, la possibilité d'enregistrer la maladie motivant les soins palliatifs comme DP n'est plus admise, y compris lors d'un séjour s'achevant par le décès du malade ".

       39. S'agissant du champ " séjours de soins palliatifs ", il ressort des pièces du dossier que le contrôle a révélé des anomalies dans 39 dossiers sur les 114 dossiers contrôlés, avec un taux d'anomalie, tel que défini au point 17, de 2,92 %. Pour fixer, conformément à l'avis de la commission de contrôle, à 2 000 euros le montant de la fraction de sanction correspondant à ce champ d'activité, alors que le montant maximal s'établissait à 54 232 euros, le directeur général de l'agence régionale de santé Nord Pas-de-Calais a en particulier tenu compte, d'une part, de ce que la même activité n'avait pas déjà été contrôlée et, d'autre part, de ce que les manquements relevés consistaient exclusivement en des erreurs de codage. Si le centre hospitalier de Béthune soutient que, dans plusieurs cas, la prise en charge du patient mobilisait une équipe interdisciplinaire, dont les membres étaient spécialement formés, et faisait intervenir, au-delà des médecins et infirmiers, d'autres professionnels, selon une organisation permettant des réunions de synthèse de l'ensemble des intervenants, ces affirmations générales et dépourvues de justification, ne suffisent pas à justifier la saisie d'un diagnostic principal codé Z51.5, permettant seule selon l'établissement de recouvrer les surcoûts exposés. Par ailleurs, en l'absence même de contrôle antérieur sur cette activité, le caractère réitéré des manquements résulte de leur nombre durant la période contrôlée. Enfin, il ne ressort pas des pièces du dossier que celle-ci présenterait pour le champ considéré un caractère disproportionné, au regard notamment de la sensibilisation de l'ensemble du personnel médical à la qualité du codage, relevée dans l'avis de la commission et dont le directeur général de l'agence régionale de santé Nord Pas-de-Calais a tenu compte.

       40. En sixième lieu, compte tenu de ce qui a été dit aux six points précédents et eu égard à l'écart entre les sanctions maximales encourues pour chaque champ, ainsi qu'à l'écart globale entre la sanction maximale notifiée de 2 085 994 euros et la sanction appliquée de 252 000 euros, celle-ci ne revêt pas un caractère disproportionné au degré de gravité et au caractère répété des infractions et manquements relevés, alors même que le centre hospitalier de Béthune souffre d'un déficit de trésorerie et a, par ailleurs, fait preuve d'une parfaite bonne foi. 

       41. Il résulte de ce qui a été dit aux points 11 à 39 que la ministre des affaires sociales et de la santé est fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Lille a annulé la décision du 14 janvier 2013 par laquelle le directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais a infligé au centre hospitalier de Béthune une sanction financière de 252 000 euros.

       Sur les conclusions, présentées par le centre hospitalier de Béthune à titre subsidiaire, tendant à l'annulation de la décision du directeur général de l'agence régionale de santé Nord- Pas-de-Calais approuvant le programme de contrôle externe régional 2010 des établissements de santé soumis à la tarification à l'activité en Nord-Pas-de-Calais :

       42. Le centre hospitalier de Béthune reprend en appel ses conclusions subsidiaires tendant à l'annulation de la décision portant adoption du programme de contrôle externe régional 2010 des établissements de santé soumis à la tarification à l'activité en Nord Pas-de-Calais. 

       43. Il appartient à la cour de statuer sur ces conclusions, dont elle se trouve saisie par l'effet dévolutif de l'appel, du fait de l'annulation du jugement attaqué qui faisait droit aux conclusions principales du centre hospitalier de Béthune. 

       44. En premier lieu, les conditions de publication d'un acte sont sans influence sur sa légalité. Le centre hospitalier de Béthune ne peut, par suite, utilement se prévaloir, à l'encontre de la décision du directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais approuvant le programme de contrôle régional annuel, de ce que cette décision n'aurait pas été publiée.

       45. En second lieu, l'article R. 162-42-9 du code de la sécurité sociale prévoit que la commission de contrôle propose au directeur général de l'agence régionale de santé le programme de contrôle régional annuel qu'elle élabore sur la base d'un projet préparé par l'unité de coordination régionale du contrôle externe placée auprès d'elle. Toutefois, il ne résulte d'aucune disposition législative ou réglementaire, ni d'aucun principe que la décision par laquelle le directeur général de l'agence régionale de santé désigne les membres de la commission de contrôle appelée à proposer le programme de contrôle régional, qui n'a pas le caractère d'un acte règlementaire, soit soumise à une formalité de publication. Le moyen tiré de l'absence d'une telle publication est, par suite inopérant.

       46. Il résulte de ce qui a été dit aux deux points précédents, sans qu'il soit besoin d'examiner la recevabilité de ces conclusions, que le centre hospitalier de Béthune n'est pas fondé à demander l'annulation de la décision du directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais fixant le programme de contrôle régional annuel.

DÉCIDE :

       Article 1er : Le jugement n° 1301566 du 10 février 2016 du tribunal administratif de Lille est annulé, en tant qu'il a annulé l'acte du 10 août 2012 notifiant au centre hospitalier de Béthune la sanction maximale encourue sur le fondement des dispositions de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, ainsi que la décision du directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais du 14 janvier 2013 infligeant à cet établissement une sanction d'un montant de 252 000 euros, et a mis à la charge de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais une somme de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Article 2 : Les conclusions présentées par le centre hospitalier de Béthune en première instance, tendant à l'annulation de l'acte du 10 août 2012 lui notifiant la sanction maximale encourue sur le fondement des dispositions de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale et  la décision du directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais du 14 janvier 2013 lui infligeant une sanction d'un montant de 252 000 euros, ainsi que ses conclusions d'appel incident et celles présentées, tant en première instance qu'en appel, au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

       Article 3 : Le présent arrêt sera notifié au ministre des solidarités et de la santé et au centre hospitalier Germon et Gauthier de Béthune-Beuvry.

       Copie en sera adressée à l'agence régionale de santé Hauts de France.

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N°16DA00884