Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Mme F... D... épouse E... a demandé au tribunal administratif de Lyon de condamner l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à lui verser une somme totale de 37 715,19 euros en réparation des préjudices subis à la suite de son accouchement.

       Par un jugement n° 1510338 du 23 janvier 2018, le tribunal administratif de Lyon a rejeté sa demande.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête enregistrée le 6 mars 2018, Mme E..., représentée par Me B..., demande à la cour : 

       1°) d'annuler le jugement du 23 janvier 2018 du tribunal administratif de Lyon ; 

       2°) de condamner l'ONIAM à lui verser la somme totale de 34 502,65 euros en réparation des préjudices subis lors de son accouchement ; 

       3°) de mettre à la charge de l'ONIAM la somme de 2 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

       Elle soutient que : 

       - l'obligation pour l'ONIAM d'indemniser les complications d'un accouchement est subordonnée à la preuve que le dommage est imputable à la manoeuvre obstétricale et non inhérente à l'acte naturel d'accoucher ; 

       - si le tribunal administratif a retenu que la déchirure n'est pas directement imputable à la pose de forceps, l'expert a retenu que la rupture a eu lieu après la première traction avec les forceps au moment où il accomplissait la seconde traction ; dans son rapport additif du 8 décembre 2014, l'expert a précisé que " la déchirure périnéale et les complications fonctionnelles qui l'ont suivie ont une double origine, la présentation en occipito-sacrée et surtout la pose de forceps nécessitée par la suspicion de souffrance foetale ; le rapport post-consolidation du 26 juillet 2015 précise encore qu'" un forceps multiplie par 4 le risque de déchirure périnéale " ; ce risque de déchirure périnéale grave, quatre fois plus important en cas d'accouchement par forceps, a été rapporté par d'autres experts dans des affaires similaires ; 

       - les autres facteurs de risque ont été pris en compte tant par l'expert que par la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) et ne sauraient exclure la participation causale des forceps dans la survenue du dommage mais seulement la limiter ; la survenue de la déchirure périnéale de stade IV avec rupture du sphincter externe est imputable à 50% à l'extraction instrumentale par les forceps de Pajot qui constitue un acte de soins ; 

       - l'expert a estimé que la prévalence de ce type de déchirure périnéale est voisine de 1% des accouchements ; l'expert a précisé que les études épidémiologiques rapportaient des taux de déchirure du sphincter anal très variables selon les auteurs entre 0, 1 et 10, 2% soit une moyenne de 4, 2% calculée sur 2 600 000 accouchements ; il convient d'insister sur le fait que cette moyenne de 4, 2% s'entend de toutes déchirures périnéales confondues qui sont, pour l'essentiel, spontanément régressives ; dans le cas d'espèce, la déchirure a laissé persister des séquelles et engendré des douleurs neuropathiques ; l'expert a évalué la prévalence de ce type de déchirure à 1% ; ce risque suffisamment rare doit être regardé comme anormal ; 

       - le critère de gravité est atteint dès lors qu'elle a interrompu son activité professionnelle du 30 octobre 2012 jusqu' à la date de consolidation fixée au 11 mai 2015 ;

       - elle a exposé des dépenses de santé à hauteur de 592,78 euros  et des frais de transport pour se rendre auprès des différents spécialistes à hauteur de 762 euros ; les frais d'assistance du docteur Grégoire se sont élevés à 700 euros ; les frais de transport pour se rendre aux expertises à Lyon se sont élevés à 222,25 euros ; au titre de l'assistance par une tierce personne, il lui sera alloué la somme de 1 624 euros ; au titre de la perte de revenus durant la période d'interruption de son activité professionnelle, il lui sera alloué la somme de 1 409 euros ; postérieurement à la date de consolidation de son état de santé, elle a été contrainte d'exposer des dépenses de santé à hauteur de 80 euros ; il sera fait une juste appréciation au titre de l'incidence professionnelle en lui allouant la somme de 10 000 euros ; au titre de son déficit fonctionnel temporaire total, il lui sera alloué la somme de 80,50 euros, au titre de son déficit fonctionnel temporaire de classe II, la somme de 669,87 euros, au titre de son déficit fonctionnel temporaire de classe I, la somme de 362,25 euros, au titre des souffrances endurées à titre temporaire la somme de 2 000 euros ; au titre de son déficit fonctionnel permanent, la somme de 6 000 euros ; au titre de son préjudice d'agrément, la somme de 2 500 euros ; au titre du préjudice sexuel, la somme de 2 500 euros ; au titre du préjudice d'établissement la somme de 5 000 euros.

       Par un mémoire, enregistré le 9 mai 2019, l'ONIAM, représenté par Me C..., conclut au rejet de la requête. 

       Il soutient que : 

       - les conséquences d'une complication survenue au décours d'un accouchement par voie naturelle en raison d'un événement intrinsèque à l'accouchement et sans lien avec un acte médical ne peuvent donner lieu à une indemnisation par la solidarité nationale au titre d'un accident médical ; un accouchement ne peut être qualifié d'acte de prévention ou de soins ; si Mme E... indique que la déchirure périnéale du 4ème degré est en lien avec l'extraction instrumentale, elle fonde son raisonnement sur les seules conclusions du rapport additif du 9 décembre 2014 sans tenir compte des autres rapports ; l'expert n'a pas caractérisé le lien direct et certain et exclusif entre les préjudices et l'extraction, indispensable pour sauver la vie de l'enfant ; au vu des nombreux autres facteurs de risque de rupture périnéale inhérents à la grossesse et à l'accouchement, le lien de causalité ne peut être retenu ; 

       - le risque de déchirure périnéale est aggravé par l'âge inférieur à 28 ans de la parturiente, la primiparité, les anomalies du rythme cardiaque, le dégagement en occito-sacré et les extractions instrumentales ; les conditions d'un accouchement avec une durée du travail supérieure à 12 heures sont également un autre facteur de risque à prendre en considération ; 

       - la possibilité que l'utilisation des forceps soit à l'origine du préjudice ne constitue pas la preuve de l'existence d'un lien de causalité direct et certain entre cet acte de soin et les préjudices ; la rupture périnéale s'est produite avant tout effort de traction et en l'absence de manoeuvre traumatisante ; 

       - les rapports d'expertise contiennent des contradictions ; le rôle de l'extraction instrumentale dans la déchirure a d'abord été minoré par l'expert et, en tout état de cause, l'expert a constaté que la déchirure périnéale s'est produite avant tout effort de traction. 

       Vu les autres pièces du dossier ;

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme A..., 

       - les conclusions de Mme Vigier-Carriere, rapporteur public,

       - et les observations de Me B..., représentant Mme D... épouse E....

       Considérant ce qui suit : 

       1. Le 30 octobre 2013, à 10h 30, Mme F... D... épouse E..., née le 13 octobre 1989, enceinte de son premier enfant, a été admise au centre hospitalier Alpes-Leman à 40 semaines d'aménorrhée et 4 jours. Le 1er novembre 2013, le travail a été déclenché par ocytocine. La présentation dystocique en occipito-sacrée défléchie avec un bregma antérieur du foetus a conduit le gynécologue obstétricien, compte tenu des anomalies du rythme cardiaque foetal, à procéder à une extraction instrumentale, d'abord par spatules de Thierry puis par des forceps de Pajot. Lors de la deuxième traction, alors que le gynécologue obstétricien allait pratiquer une épisiotomie, la parturiente a subi une déchirure périnéale médiane du 4ème degré, intéressant la muqueuse rectale, le sphincter anal, la muqueuse vaginale et la peau vulvaire, qui a été immédiatement suturée après l'extraction de l'enfant à 4h29. Mme E... a été hospitalisée jusqu'au 10 novembre 2013. Le 23 septembre 2014, Mme E... a saisi la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) de Rhône-Alpes d'une demande d'indemnisation des préjudices subis lors de son accouchement et dans ses suites. La CRCI a ordonné une expertise confiée au docteur Mallecourt, gynécologue obstétricien. A la suite du dépôt du rapport de l'expert le 1er décembre 2014 et du rapport additif, le 8 décembre 2014, la CRCI a estimé, dans son avis du 14 janvier 2015, que Mme E... avait été victime d'un accident médical autorisant une indemnisation au titre de la solidarité nationale en application des dispositions de l'article L. 1142-1-II du code de la santé publique dans la limite de 50% des préjudices subis et qu'il appartenait à l'ONIAM de faire une offre d'indemnisation. Par lettre du 18 mai 2015, l'ONIAM a refusé de proposer une offre d'indemnisation au motif que le dommage subi par Mme E... a constitué une complication possible de tout accouchement et non un accident médical en lien avec un acte médical. A la suite de la consolidation de son état de santé, Mme E... a de nouveau saisi la CRCI Rhône-Alpes d'une demande d'indemnisation des préjudices subis. Après le dépôt du rapport d'expertise du docteur Mallecourt fixant la date de consolidation au 11 mai 2015, la CRCI a émis un nouvel avis, le 13 octobre 2015, identique à celui du 14 janvier 2015. Par lettre du 9 novembre 2015, l'ONIAM a confirmé son refus de proposer à Mme E... une offre d'indemnisation. Mme E... relève appel du jugement du 23 janvier 2018 par lequel le tribunal administratif de Lyon a rejeté sa demande tendant à la condamnation de l'ONIAM à l'indemniser des préjudices subis au titre de la solidarité nationale.

Sur la réparation de l'aléa thérapeutique au titre de la solidarité nationale : 

       2. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " II. - Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. (...) ". Aux termes de l'article D. 1142-1 du même code, qui définit le seuil de gravité prévu par ces dispositions législatives, " Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l'article L. 1142-1 est fixé à 24 %. /. Présente également le caractère de gravité mentionné au II de l'article L. 1142-1 un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ayant entraîné, pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, un arrêt temporaire des activités professionnelles ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 %./. A titre exceptionnel, le caractère de gravité peut être reconnu : 1° Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait avant la survenue de l'accident médical, de l'affection iatrogène ou de l'infection nosocomiale ; 2° Ou lorsque l'accident médical, l'affection iatrogène ou l'infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans ses conditions d'existence. ". 

       3. Il résulte de ces dispositions que l'ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation des dommages résultant directement d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la double condition qu'ils présentent un caractère d'anormalité au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de cet état, et que leur gravité excède le seuil défini à l'article D. 1142-1 du code de la santé publique. La condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. Lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible.

       4. Mme E... fait valoir que les préjudices subis lors de son accouchement doivent être réparés au titre de la solidarité nationale compte tenu de ce que la déchirure périnéale de stade IV qu'elle a présentée et les complications fonctionnelles qui l'ont suivie ont, selon les conclusions de l'expertise, une double origine, la présentation en occipito-sacrée du foetus et surtout la pose de forceps.

       5. Un accident médical est un accident en lien avec un acte de prévention, de diagnostic ou de soins. Les manoeuvres effectuées par la sage-femme ou le gynécologue-obstétricien lors de l'accouchement doivent nécessairement être regardées comme constituant de tels actes. 

       6. Il résulte de l'instruction et notamment du rapport d'expertise que, devant l'urgence à extraire l'enfant en raison des signes de souffrance foetale, le gynécologue obstétricien a décidé de procéder à une extraction instrumentale d'abord par spatules de Thierry puis par des forceps de Pajot. Si l'expert a indiqué dans son rapport produit à la suite de la consolidation de l'état de santé de Mme E... que " la déchirure périnéale s'est produit avant tout effort de traction sur le forceps ", le compte rendu du déroulement de l'accouchement de la parturiente tel que décrit dans le rapport d'expertise initial précise que, lors de la deuxième traction, " devant l'urgence à extraire l'enfant, le docteur Tordjmann applique sans difficulté un forceps de Pajot. Une déchirure périnéale se produit avant qu'il n'ait pratiqué une épisiotomie ". Par suite, la déchirure périnéale de stade IV doit être regardée comme s'étant produite après que le gynécologue obstétricien a eu recours au forceps de Pajot, et les préjudices allégués par Mme E... doivent être regardés comme en lien avec un acte de soins.

       7. Il résulte également de l'instruction et notamment du rapport d'expertise initial et additif du docteur Mallecourt que s'"il n'y a pas eu de manoeuvre obstétricale traumatisante, pas de rotation instrumentale, pas de grande extraction ou autre geste obstétrical réputé délabrant ", la déchirure a une origine multifactorielle dès lors que " la présentation en occipito-sacrée (OS) est dystocique et source de déchirure périnéale. Habituellement, le foetus se présente la tête fléchie et l'occiput sous la symphyse pubienne maternelle. Lorsque la présentation est en OS, présentation dite aussi postérieure, le diamètre céphalique qui se présente est plus important d'où le risque de déchirure. Dans la littérature, le risque de déchirure périnéale est multiplié par 2 en cas de présentation postérieure. (...) Dans la littérature, le risque de déchirure périnéale est aggravé par : - l'âge inférieur à 28 ans, - la primiparité (x3) - les anomalies du rythme cardiaque foetal ". L'expert souligne que " L'extraction instrumentale est à l'origine de déchirure périnéale. L'application de forceps était indiquée par la suspicion de souffrance foetale : ralentissement du rythme cardiaque foetal qui rendait la naissance urgente, par l'anesthésie qui rendait la parturiente incapable d'effort expulsif mais aussi par la présentation en OS. Dans la littérature, le risque de déchirure périnéale est multiplié par presque 4 en cas d'extraction instrumentale forceps et/ou spatules ", pour retenir que les préjudices subis par Mme E... résultent à hauteur de 50% d'un accident médical non fautif. Il s'ensuit que le lien de causalité entre la déchirure périnéale de stade IV et l'extraction instrumentale du foetus doit être regardé comme suffisamment établi, l'existence d'autres facteurs de risque évoqués par l'expert ne pouvant suffire à exclure le rôle causal de l'extraction instrumentale dans la survenue de la déchirure de stade IV. 

       8. Comme il a été dit au point 6, le gynécologue obstétricien a dû procéder à une extraction instrumentale du foetus en raison des signes de souffrance foetale marquée par les anomalies du rythme cardiaque foetal. Il résulte des dispositions précitées que, pour être indemnisables au titre de la solidarité nationale, les préjudices doivent avoir eu pour la parturiente notamment des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. 

       9. Il résulte de l'instruction que les conséquences pour la parturiente et le foetus de l'extraction instrumentale ne sont pas notablement plus graves que celles auxquels Mme E... et son enfant étaient exposés en l'absence d'extraction rapide. S'agissant du degré de probabilité de la survenance du dommage, les services de la CRCI ont demandé à l'expert de préciser si le taux de 1%, indiqué dans le rapport initial comme étant le taux de fréquence de survenue d'une déchirure périénale du 4° degré, est supérieur en présence d'une présentation foetale dystocique en occipito-sacrée défléchie avec un bregma antérieur. En réponse, et dans le rapport additif, l'expert a indiqué que " Les études épidémiologiques rapportent des taux de déchirures du sphincter anal (périnée du 3° et 4° degré) très variables, selon les auteurs, de 0, 1% et 10, 2% avec une moyenne de 4, 2% calculée sur 2 600 000 accouchements ". Dans les conditions dans lesquelles l'acte médical a été accompli, à savoir l'urgence à extraire le foetus qui se présentait en occipito-sacrée, le risque de déchirure périnéale de stade IV doit être regardé comme compris dans la partie supérieure à la moyenne de 4, 2% résultant de la fourchette du taux de déchirures du sphincter anal (périnée du 3° et 4° degré). Il s'ensuit que la survenance du dommage dont a été victime Mme E... doit être regardée comme ne présentant pas une probabilité faible. Ainsi, les séquelles dont est atteinte Mme E... ne peuvent s'analyser comme étant des conséquences anormales de l'acte de soins en cause caractérisant un aléa thérapeutique au sens des dispositions précitées du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique. Dès lors, les préjudices subis par Mme E... ne peuvent ouvrir droit à réparation au titre des dispositions susmentionnées. 

       10. Il résulte de tout ce qui précède que Mme E... n'est pas fondée à se plaindre de ce que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Lyon a rejeté sa demande de condamnation de l'ONIAM au titre de l'accident médical non fautif. Par voie de conséquence, ses conclusions tendant à l'application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative doivent également être rejetées 

       DECIDE :

Article 1er : La requête de Mme D... épouse E... est rejetée.

Article 2 : Le présent arrêt sera notifié à Mme F... D... épouse E... et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

Délibéré après l'audience du 14 novembre 2019, à laquelle siégeaient :

M. Pommier, président de chambre,

M. Drouet, président assesseur,

Mme A..., premier conseiller. 

Lu en audience publique le 12 décembre 2019.

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N° 18LY01000