Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) a demandé au tribunal administratif de Rennes de condamner le centre hospitalier universitaire (CHU) de Brest et la société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM) à lui verser la somme de 45 644,12 euros, avec intérêts à compter du 28 septembre 2015, correspondant à l'indemnisation du préjudice subi par les ayants droit de M. C... et au versement de la pénalité prévue à l'article L. 1142-15 du code de la santé publique.

       La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Finistère a, dans la même instance, demandé la condamnation du CHU de Brest à lui verser la somme de 51 566 euros au titre des débours exposés pour M. C..., outre les intérêts et l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale.

       Par un jugement n°1505070 du 19 janvier 2018, le tribunal administratif de Rennes a partiellement fait droit à ces demandes en condamnant le CHU de Brest et la SHAM à verser à l'ONIAM la somme totale de 33 762,83 euros et à la CPAM du Finistère la somme de 46 409,40 euros au titre de ses débours et la somme de 1 055 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion. 

       Procédure devant la cour :

       Par une requête et des mémoires complémentaires enregistrés les 22 mars 2018, 27 avril 2018, 28 mars 2019 et 27 novembre 2019 le CHU de Brest et la SHAM, représentés par Me D..., demandent à la cour : 

       1°) d'annuler ce jugement du 19 janvier 2018 du tribunal administratif de Rennes ;

       2°) de rejeter les demandes présentées devant le tribunal administratif de Rennes par l'ONIAM et la CPAM du Finistère.

       Ils soutiennent que : 

       - le jugement est insuffisamment motivé ; 

       - la prise en charge de M. C... a été conforme aux règles de l'art, l'antibiothérapie étant adaptée aux germes impliqués et le transfert de M. C... en réanimation n'étant pas tardif ; dès lors, la responsabilité de l'établissement ne saurait être engagée ;

       - dans l'hypothèse où une faute serait retenue contre le CHU de Brest, la perte de chance ne saurait être fixée à 90% eu égard aux antécédents médicaux de M. C... et ne saurait excéder 40% ;

       - les conclusions de la CPAM du Finistère ne sont pas fondées en l'absence de faute imputable à l'établissement de soins ; dans l'hypothèse où une faute serait retenue contre le CHU de Brest, la CPAM n'est pas fondée à demander le remboursement des frais d'hospitalisation de M. C... en ce que ce dernier serait resté hospitalisé pour une durée équivalente.

       Par des mémoires enregistrés le 13 juillet 2018, le 25 novembre 2019 et le 29 novembre 2019 (mémoire non communiqué) l'ONIAM, représenté par Me de la Grange, demande à la cour : 

       1°) de rejeter la requête ; 

       2°) par la voie de l'appel incident, de réformer le jugement attaqué en ce qu'il n'a condamné le CHU de Brest et la SHAM à rembourser les indemnisations versées par lui aux ayants droit de M. C... que dans la limite de 90 % ;

       3°) de condamner le CHU de Brest et la SHAM à prendre en charge l'intégralité des préjudices subis par les ayants droit de M. C... pour un montant de 39 598,35 euros, à lui verser la pénalité légale de 15 % prévue par l'article L. 1142-15 du code de santé publique, représentant la somme de 5 945 euros ainsi que la somme de 700 euros au titre du remboursement des frais d'expertise amiable ; 

       4°) de mettre à la charge du CHU de Brest et de la SHAM la somme de 3 000 euros au titre de l'article L.761-1 du code de justice administrative.

       Il soutient que :

       - il résulte de l'expertise réalisée à la demande de la commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI) que les services du CHU de Brest n'ont pas correctement pris en charge l'infection nosocomiale contractée par M. C... dans cet établissement et que les manquements commis sont constitutifs d'une faute ; il est donc fondé à obtenir le remboursement de l'intégralité des indemnités qu'il a versées aux ayants droit de M. C... en application de l'article L. 1142- 17 du code de la santé publique, outre les frais d'expertise et la pénalité de 15 % prévue par l'article L. 1142-15 du code de la santé publique.

       Par des mémoires enregistrés les 26 juin 2018 et 19 août 2019 la CPAM du Finistère, représentée par Me B..., demande à la cour :

       1°) de mettre à la charge du CHU de Brest et de la SHAM la somme de 23 802,66 euros, représentant 90 % de ses débours, assortie des intérêts au taux légal ;

       2°) de porter l'indemnité forfaitaire de gestion à 1 080 euros ;

       3°) de mettre à la charge du CHU de Brest et la SHAM la somme de 1 000 euros au titre de l'article L.761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient que, en vertu des dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, elle est fondée à demander le remboursement au CHU de Brest des prestations et dépens afférents à l'accident médical ainsi qu'une indemnité forfaitaire de gestion.

       Une mise en demeure a été adressée à la mutuelle nationale territoriale le 6 septembre 2019.

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de la sécurité sociale ;

       - l'arrêté du 27 décembre 2018 relatif aux montants de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme E...,

       - et les conclusions de M. Gauthier, rapporteur public.

       Considérant ce qui suit :

       1. M. C..., né le 24 mars 1930, porteur d'un rétrécissement aortique, a été opéré le 31 août 2007 au CHU de Brest où une bioprothèse lui a été implantée. Les suites de cette intervention chirurgicale ont été marquées par la survenue d'un syndrome infectieux qui n'a pu être enrayé, et dont l'évolution péjorative a conduit au décès du patient le 11 octobre 2007. Les ayants droit de M. C... ont saisi le 1er octobre 2008 la commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI) de Bretagne d'une demande d'indemnisation. Cette commission a diligenté une expertise confiée à un professeur de médecine interne, qui a remis son rapport le 29 avril 2009. Le 28 avril 2010, la CRCI a estimé que le décès de M. C... était consécutif à une infection nosocomiale mais que les manquements commis par le CHU de Brest dans la prise en chargé de cette infection avaient fait perdre au patient une chance de survie. En vertu des dispositions de l'article L.1142-17 du code de la santé publique, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) a donc indemnisé les intéressés au titre de la solidarité nationale à hauteur de 39 598,35 euros. Il a ensuite demandé au CHU de Brest de lui rembourser les sommes ainsi versées en se fondant sur les fautes relevées à l'encontre de l'établissement hospitalier. En l'absence de réponse, il a saisi le tribunal administratif de Rennes d'une demande indemnitaire tandis que la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Finistère a réclamé le remboursement de ses débours. Par un jugement du 19 janvier 2018 ce tribunal a condamné le CHU de Brest et la SHAM à verser d'une part à l'ONIAM la somme de 33 762,83 euros et d'autre part à la CPAM les sommes de 46 409,40 euros au titre de ses débours et de 1 055 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion. Le CHU de Brest et la SHAM relèvent appel de ce jugement. Par la voie de l'appel incident l'ONIAM demande à la cour de réformer le jugement attaqué et de condamner le CHU de Brest et la SHAM à prendre en charge l'intégralité des préjudices subis.

Sur le bien-fondé de l'action subrogatoire de l'ONIAM :

       2. Aux termes de l'article L. 1142-1-1 du même code : " Sans préjudice des dispositions du septième alinéa de l'article L. 1142-17, ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale : / 1° Les dommages résultant d'infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 1142-1 correspondant à un taux d' atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales (...) ". Aux termes de l'article L. 1142-17 du code de la santé publique : " Lorsque la commission régionale estime que le dommage est indemnisable au titre du II de l'article L. 1142-1, ou au titre de l'article L. 1142-1-1 l'office adresse à la victime ou à ses ayants droit, dans un délai de quatre mois suivant la réception de l'avis, une offre d'indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis. (...) Si l'office qui a transigé avec la victime estime que la responsabilité d'un professionnel, établissement, service, organisme ou producteur de produits de santé mentionnés au premier alinéa de l'article L. 1142-14 est engagée, il dispose d'une action subrogatoire contre celui-ci. Cette action subrogatoire ne peut être exercée par l'office lorsque les dommages sont indemnisés au titre de l'article L. 1142-1-1, sauf en cas de faute établie de l'assuré à l'origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales".

       3. Il résulte de l'instruction, notamment de l'expertise médicale réalisée à la demande de la CRCI de Bretagne, que M. C... a développé, à la suite de l'intervention chirurgicale pratiquée le 31 août 2007, une infection par des germes de type Streptocoque B et Staphylococcus aureus, germes multi-sensibles, mis en évidence suite au prélèvement réalisé à l'orifice du drain de redon péricardique le 7 septembre 2007. Le caractère nosocomial de cette infection doit être regardé comme établi et n'est du reste pas contesté par le centre hospitalier. 

       4. Il suit de là que, ainsi que l'a estimé à bon droit le tribunal administratif de Rennes, il appartenait à l'ONIAM d'assurer par la voie transactionnelle l'indemnisation de la ou des victimes sur le fondement des dispositions rappelées ci-dessus de l'article L. 1142-17 du code de la santé publique, puis de se retourner le cas échéant contre l'établissement hospitalier par la voie de l'action subrogatoire, en cas de faute de celui-ci. 

       5. Si le CHU de Brest soutient que la prise en charge de M. C... à la suite de cette infection nosocomiale n'a pas été défectueuse et qu'aucune faute ne saurait lui être reproché, il résulte cependant de l'instruction, en particulier du rapport d'expertise, que les moyens techniques et en personnel de santé mis en oeuvre n'ont pas été adaptés, qu'un retard du transfert dans le service de réanimation, de trente-six heures au minimum, a entraîné une mise en place tardive d'un traitement antibiotique réellement adapté ainsi qu'à la survenance du choc infectieux et cardiogénique à l'origine du décès du patient et que ces défaillances ont contribué à la genèse de l'infarctus mésentérique qui a emporté M. C.... Les fautes ainsi relevées à l'encontre de l'établissement hospitalier sont de nature à justifier l'exercice par l'ONIAM de l'action subrogatoire prévue par les dispositions précitées de l'article L. 1142-17 du code de la santé publique.

       Sur la part de responsabilité du CHU de Brest :

       6. Il résulte de l'instruction que les fautes commises par le centre hospitalier, qui sont intervenues après que M. C... a été atteint par un streptocoque B et un staphylocoque doré, ne sont pas à l'origine de ces infections mais ont seulement fait perdre au patient une chance d'échapper à l'aggravation des dommages en résultant. Si l'expert a estimé à 90 % le taux de cette perte de chance, les éléments produits en appel par le CHU de Brest font état de ce que le taux de mortalité en cas d'infection suite à une sternotomie est élevé et augmente en raison de plusieurs facteurs, tels que l'âge du patient, en particulier lorsque celui-ci est supérieur à 70 ans, lorsque la chirurgie ne se limite pas à un pontage aorto-coronarien et en cas de comorbidités préalables. Ces éléments d'information ne sont pas sérieusement contestés par l'ONIAM, et il n'est pas davantage contesté que M. C... présentait ces trois facteurs de risque. Dans ces conditions, il sera fait une plus exacte appréciation du taux de perte de chance applicable en l'espèce en le ramenant à 60%.

       Sur les préjudices :

       7. Il résulte de ce qui précède que l'ONIAM est seulement fondé à exercer à l'encontre du CHU de Brest l'action subrogatoire qu'il tient des dispositions de l'article L. 1142-17 du code la santé publique dans la limite de 60 % des préjudices subis par M. C... et ses ayants droit.

       8. Il y a lieu de confirmer l'évaluation faite par les premiers juges du préjudice de M. C... au titre des souffrances endurées, des frais d'obsèques, du préjudice d'affection subi par Mme C..., épouse de M. C..., et par leurs deux enfants, fixés respectivement à 2 600 euros, 2 214,25 euros, 20 000 euros et 6 000 euros, cette évaluation étant admise par l'ONIAM et n'étant pas contestée par le CHU de Brest, soit une somme totale de 36 814,25 euros. Compte tenu du taux de perte de chance de 60 % retenu au point 5, la somme due par le CHU de Brest et la SHAM à l'ONIAM s'élève en définitive à 22 088,55 euros. 

       9. Compte tenu de ce qui a été dit au point 6, l'ONIAM est fondé à obtenir le remboursement de 60 % du montant des honoraires de l'expert désigné par la CRCI de Bretagne, soit la somme de 420 euros.

       Sur les droits de la CPAM du Finistère :

       10. Devant le tribunal administratif de Rennes, la CPAM du Finistère avait produit un état de débours en date du 27 août 2010 portant sur un montant de 51 566 euros représentant les frais d'hospitalisation de M. C... pour la période du 11 septembre 2007 au 11 octobre 2007. Toutefois, il résulte de l'instruction que seule la période d'hospitalisation postérieure au 21 septembre 2007, pour laquelle la CPAM du Finistère verse un nouvel état des débours établi le 24 juillet 2019 et portant sur une somme de 26 447,40 euros, est en lien avec l'infection nosocomiale développée par M. C.... Compte tenu de ce qui a été dit au point 6, la somme que le CHU de Brest doit verser à la caisse s'élève à 60 % de ce montant, soit 15 868,44 euros.

       11. Dans les circonstances de l'espèce, il n'y a pas lieu d'augmenter l'indemnité de 1 055 euros allouée à la CPAM en première instance.

Sur les intérêts :

       12. L'ONIAM a droit aux intérêts au taux légal sur la somme de 22 508,55 euros à compter du 1er octobre 2015, date de réception par le CHU de Brest de sa demande préalable.

       13. La CPAM du Finistère a droit aux intérêts au taux légal sur la somme de 15 868,44 euros à compter du 23 décembre 2015, date d'enregistrement de sa demande devant le tribunal administratif de Rennes.

       Sur la pénalité prévue à l'article L. 1142-15 du code de la santé publique : 

       14. Il résulte de ce qui a été dit aux points 2 à 4 que, dans le présent litige, l'action de l'ONIAM envers le CHU de Brest a été exercée sur le fondement des dispositions de l'article L.1142-17 du code de la santé publique. Par suite, les conclusions de l'ONIAM tendant à ce que l'établissement hospitalier soit en outre condamné à lui verser la pénalité prévue au cinquième alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, dispositions dont il n'est pas fait application en l'espèce, ne peuvent qu'être rejetées. 

       15. Il résulte de tout ce qui précède que le CHU de Brest et la SHAM sont fondés à demander la réformation du jugement attaqué dans la mesure énoncée aux points 7 et 8, et que les conclusions d'appel incident présentées par l'ONIAM ne peuvent qu'être rejetées. 

       Sur les frais liés à l'instance :

       16. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce de laisser à la charge de chacune des parties à l'instance, les frais exposés au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

    DÉCIDE :

Article 1er :  	La somme de 33 762,83 euros que le tribunal administratif de Rennes a condamné le CHU de Brest et la SHAM à verser à l'ONIAM est ramenée à 22 508,55 euros. Cette somme portera intérêts au taux légal à compter du 1er octobre 2015.

Article 2 : 	La somme de 46 409,40 euros que le tribunal administratif de Rennes a condamné le CHU de Brest et la SHAM à verser à la CPAM du Finistère est ramenée à 15 868,44 euros. Cette somme portera intérêts au taux légal à compter du 23 décembre 2015.

Article 3 :  	Le jugement n°1505070 du tribunal administratif de Rennes en date du 19 janvier 2018 est réformé en ce qu'il a de contraire au présent arrêt. 

Article 4 : 	Le surplus des conclusions de la requête et des conclusions de la CPAM du Finistère ainsi que les conclusions présentées devant la cour par l'ONIAM sont rejetés.

Article 5 : 	Le présent arrêt sera notifié à l'ONIAM, au CHU de Brest, à la SHAM, à la CPAM du Finistère et à la mutuelle nationale territoriale. 

       Délibéré après l'audience du 5 décembre 2019 à laquelle siégeaient :

       - Mme Perrot, président de chambre,

       - Mme E..., présidente-assesseure,

       - M. Berthon, premier conseiller.

       Lu en audience publique le 10 janvier 2020.

La rapporteure

N. E...

Le président

I.PerrotLe greffier

M. A...

       La République mande et ordonne au ministre des affaires sociales et de la santé, en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

N° 18NT012482