Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Mme D... H...et M. E... H...ont demandé au tribunal administratif de Lille de condamner le centre hospitalier de Valenciennes à réparer les préjudices résultant pour eux de l'infection contractée par Mme H... lors de sa prise en charge au sein de cet établissement en août 2008. La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Hainaut a demandé la condamnation du centre hospitalier de Valenciennes à lui rembourser ses débours.

       Par un jugement n° 1301902 du 15 juin 2016, le tribunal administratif de Lille, d'une part, après avoir appelé l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) en la cause, a condamné celui-ci à verser à Mme H... une indemnité de 83 868,36 euros et à M. H... une indemnité de 20 000 euros, et à reverser au centre hospitalier de Valenciennes la somme de 40 000 euros que cet établissement avait été condamné à verser à Mme H..., à titre de provision, par une ordonnance du juge des référés du même tribunal du 17 juin 2013 et, d'autre part, a rejeté la demande de la CPAM du Hainaut et condamné cette dernière à reverser au centre hospitalier de Valenciennes la sommes de 30 279,54 euros et de 1 500 euros. au titre des sommes provisionnelles que cet établissement avait été condamné à lui verser  par l'ordonnance du 17 juin 2013.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête, enregistrée le 12 août 2016, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par l'association Vatier et Associés, demande à la cour :

       1°) à titre principal, d'annuler ce jugement et de le mettre hors de cause ;

       2°) à titre subsidiaire, de prescrire une nouvelle expertise sur les causes et l'anormalité du dommage, et sur les manquements susceptibles d'être reprochés au centre hospitalier de Valenciennes.

       Il soutient que :

       - le seuil de gravité des conséquences directes de l'infection auquel les dispositions des articles L. 1142-1-1 et D. 1142-2 du code de la santé publique subordonnent l'indemnisation des préjudices résultant d'une infection nosocomiale au titre de la solidarité nationale n'est pas atteint ;

       - seules les victimes directes peuvent bénéficier de ce régime d'indemnisation, ce qui exclut la possibilité d'accorder sur ce fondement une indemnisation à ses proches ;

       - le tribunal administratif ne pouvait prendre en compte le rapport de l'expertise ordonnée par le tribunal de grande instance de Valenciennes, dès lors que celle-ci, ordonnée exclusivement dans le cadre d'une action en responsabilité, n'a pas été organisée à son contradictoire, qu'elle n'est pas pertinente pour apprécier les conditions de mise en oeuvre des dispositions de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, et qu'elle comporte des incohérences ainsi que des insuffisances ; 

       - une nouvelle expertise doit être ordonnée conformément au respect des droits de la défense.

       Par des mémoires, enregistrés le 21 septembre 2016, le 1er août 2017 et le 31 janvier 2018, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Hainaut, représentée par Me B... F...demande à la cour :

       1°) à titre principal, par la voie de l'appel provoqué, de réformer le jugement du tribunal administratif de Lille du 15 juin 2016 et de condamner le centre hospitalier de Valenciennes à lui verser la somme de 30 279,54 euros au titre de ses débours, assortie des intérêts au taux légal à compter du 21 mai 2013 et de leur capitalisation ;

       2°) à titre subsidiaire, par la voie de l'appel provoqué, de réformer ce jugement en tant qu'il met à sa charge la restitution au centre hospitalier de Valenciennes de la somme de 30 279,54 euros et celle de 1 500 euros correspondant à la provision et à l'indemnité forfaitaire de gestion qui lui ont été accordées par ordonnance du juge des référés en date du 17 juin 2013 ; 

       3°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Valenciennes l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par les dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, ainsi que la somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

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       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de la sécurité sociale ; 

       - l'arrêté du 20 décembre 2017 relatif aux montants de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme Dominique Bureau, première conseillère,

       - les conclusions de Mme Anne-Marie Leguin, rapporteur public,

       - et les observations de Me C...G..., représentant le centre hospitalier de Valenciennes et de Me I...A..., représentant M. et MmeH....

       1. Mme H..., qui présentait de multiples antécédents médicaux, a subi au centre hospitalier de Valenciennes, le 6 août 2008, une hystérectomie totale pratiquée par un chirurgien exerçant en secteur libéral. Après avoir déclaré, huit jours après sa sortie, une infection à pyocyanique (pseudomonas aeruginosa) et enterococcus faecalis, elle a continué à bénéficier de soins à domicile et a été suivie par son médecin généraliste. Elle a présenté, en mars 2009, une éventration prise en charge au mois d'avril suivant par la mise en place d'une plaque. La persistance d'un phénomène infectieux a cependant nécessité une nouvelle intervention, réalisée en juillet 2009, au cours de laquelle la plaque a été retirée. Mme H... a, par la suite, présenté de multiples épisodes infectieux et complications pariétales, qui ont nécessité un suivi par un infectiologue et justifié de très nombreuses interventions chirurgicales. En vue de rechercher la responsabilité du chirurgien qui avait réalisé l'intervention initiale, de l'anesthésiste et du centre hospitalier de Valenciennes, Mme H... a saisi le tribunal de grande instance de Valenciennes d'une demande d'expertise médicale, ordonnée le 14 juin 2011. L'expert a conclu dans son rapport, déposé le 20 juillet 2012, au caractère nosocomial de l'infection et à la conservation par Mme H... d'un déficit fonctionnel permanent de 30 % en lien direct avec l'infection. Par une ordonnance du 17 juin 2013, le juge des référés du tribunal administratif de Lille a condamné le centre hospitalier de Valenciennes à verser à Mme H...et à la CPAM du Hainaut les sommes respectives de 40 000 euros et de 30 279,54 euros, assorties d'intérêts au taux légal, à titre de provisions sur la réparation des préjudices subis par la patiente et le remboursement des débours de la caisse. Par un jugement du 15 juin 2016, le tribunal administratif de Lille a mis à la charge de l'ONIAM, sur le fondement des dispositions de l'article L. 1142-1-1 du code de la santé publique, l'indemnisation au titre de la solidarité nationale d'une partie des préjudices dont les époux H...demandaient réparation et rejeté les conclusions dirigées par la CPAM du Hainaut contre le centre hospitalier de Valenciennes. L'ONIAM relève appel de ce jugement en tant qu'il a mis à sa charge l'indemnisation des préjudices des épouxH.... Ceux-ci demandent à la cour, par la voie de l'appel provoqué, de condamner le centre hospitalier de Valenciennes à leur verser une indemnité d'un montant total de 346 678,18 euros réclamée à cet établissement en première instance, et de " condamner l'ONIAM à garantir " le centre hospitalier de Valenciennes des condamnations prononcées à son encontre. La CPAM du Hainaut demande à la cour, par la voie de l'appel provoqué, d'annuler le jugement en tant qu'il a rejeté sa demande et de condamner le centre hospitalier de Valenciennes à lui rembourser ses débours. 

       Sur la prise en compte du rapport de l'expert désigné par le tribunal de grande instance de Valenciennes :

       2. Il résulte de l'instruction que l'expertise ordonnée par le tribunal de grande instance de Valenciennes, dans la perspective d'une action en responsabilité des époux H...contre les professionnels de santé et l'établissement de soin concernés, n'a pas été ordonnée dans le but de déterminer la possibilité pour eux d'obtenir la réparation de leurs préjudices au titre de la solidarité nationale et que les opérations d'expertise n'ont pas été conduites au contradictoire de l'ONIAM. Toutefois, cette circonstance ne fait pas obstacle à ce que ce rapport soit pris en considération à titre d'élément d'information par le juge de l'indemnisation. Par ailleurs, il appartient à celui-ci d'apprécier, au regard des motifs de droit et de fait invoqués par les parties dans le cadre de l'instruction, en particulier les erreurs, insuffisances ou contradictions dont serait selon elles entaché le rapport d'expertise, l'utilité de prescrire une nouvelle mesure d'expertise. Il s'ensuit que le tribunal administratif, qui a communiqué à l'ONIAM, dans le cadre de la procédure contradictoire devant lui, le rapport de l'expert désigné par le tribunal de grande instance de Valenciennes, n'a, en retenant ce rapport à titre d'information et en s'abstenant de recourir à une nouvelle expertise, entaché le jugement attaqué d'aucune irrégularité et n'a, notamment, méconnu ni le principe du contradictoire, ni le respect des droits de la défense. 

       Sur l'utilité d'une nouvelle expertise :

       3. D'une part, aux termes du second alinéa du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ". Aux termes de l'article L. 1142-1-1 du même code : " (...) ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale : / 1° Les dommages résultant d'infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 1142-1 correspondant à un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ; / (...) ". L'article L. 1142-22 du même code prévoit que l'ONIAM est chargé de l'indemnisation au titre de la solidarité nationale, dans les conditions définies à l'article L. 1142-1-1, des dommages occasionnés par la survenue d'une infection nosocomiale. Enfin, l'article D. 1142-2 du même code dispose : " Le barème d'évaluation des taux d'incapacité des victimes d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes ou d'infections nosocomiales mentionné à l'article L. 1142-1 constitue l'annexe 11-2 du présent code ". 

       4. Il résulte de ces dispositions que les dommages consécutifs à des infections nosocomiales et correspondant à un déficit fonctionnel permanent d'un taux supérieur à 25 %, déterminé par référence au barème figurant à l'annexe 11-2 du code de la santé publique, ouvrent droit à réparation par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale, que ces dommages aient été subis par les patients victimes des telles infections ou par leurs proches. Lorsque le taux de déficit fonctionnel permanent est au plus égal à 25 %, ces dommages engagent la responsabilité de l'établissement de soins, sauf si celui-ci rapporte la preuve d'une cause étrangère. 

       5. D'autre part, en vertu des dispositions du septième alinéa de l'article L. 1142-17 et du deuxième alinéa de l'article L. 1142-21, lorsque l'ONIAM a assuré cette réparation en indemnisant la victime ou ses ayants droit, il ne peut exercer une action en vue d'en reporter la charge sur l'établissement où l'infection s'est produite qu'en cas " de faute établie à l'origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales ".

       6. Il résulte de ces dernières dispositions, dérogeant dans cette hypothèse aux dispositions du second alinéa du I de l'article L. 1142-1, qui prévoit un régime de responsabilité de plein droit des établissements de santé en cas d'infection nosocomiale, que le législateur a entendu que la responsabilité de l'établissement où a été contractée une infection nosocomiale dont les conséquences présentent le caractère de gravité défini à l'article L. 1142-1-1 ne puisse être recherchée qu'en cas de faute établie à l'origine du dommage, notamment un manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales. Il suit de là que, lorsque le degré de gravité des dommages résultant de l'infection nosocomiale excède le seuil prévu à l'article L. 1142-1-1, c'est seulement au titre d'une telle faute qu'une caisse de sécurité sociale ayant versé des prestations à la victime peut exercer une action subrogatoire contre l'établissement où l'infection a été contractée.

       7. En l'espèce, ni le caractère nosocomial de l'infection à pyocyanique présentée par Mme H... dans les suites de l'intervention du 6 août 2008, ni l'imputabilité à cette infection des complications infectieuses et pariétales ainsi que des multiples interventions qui ont suivi jusqu'en mai 2012, admis par les premiers juges, ne sont contestées par les parties en appel, ni contredites par les éléments du dossier.

       8. Pour juger que les préjudices des époux H...leur ouvraient droit à réparation par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale, le tribunal administratif de Lille a retenu le taux d'incapacité permanente évalué à 30 % par l'expert désigné par le tribunal de grande instance de Valenciennes. Afin de déterminer ce taux, l'expert a, d'une part, fixé au 1er février 2012 la date de consolidation de l'état de santé de Mme H..., en relevant qu'à cette date, la plaie de l'intervention chirurgicale réalisée en octobre 2011, sur préconisation de l'infectiologue, après une précédente reprise chirurgicale laissant subsister des signes d'infection, était désormais cicatrisée et que la patiente ne présentait plus d'écoulement. Alors, toutefois, que son rapport a été déposé en juillet 2012, l'expert n'a pas tenu compte de la nouvelle intervention subie en juin 2012 par Mme H..., en raison de la persistance d'une éventration de plus de 10 cm et dont l'absence d'utilité autre qu'esthétique n'est pas démontrée par le seul avis exprimé par l'expert sur les risques auxquels elle exposait la patiente. D'autre part, l'expert a évalué le déficit fonctionnel permanent pouvant, selon lui, être fixé à cette date, sans appliquer le barème figurant à l'annexe 11-2 au code de la santé publique, alors que ce barème prévoit en son chapitre IX, relatif à l'hépato-gastro-entérologie, qu'en cas d'inaccessibilité à une thérapeutique chirurgicale normalement admise, une " éventration de taille plus importante entraînant douleurs et troubles du transit (parfois phénomènes subocclusifs), nécessitant le port d'un appareillage, selon la taille " entraîne selon l'importance des troubles un déficit fonctionnel permanent de 5 à 20 % et qu'il " est exceptionnel de rencontrer dans le cadre de l'évaluation médico-légale des éventrations majeures avec retentissement respiratoire et viscéral pouvant justifier des taux supérieurs à 20 % ". Par ailleurs, l'expert désigné par le tribunal de grande instance de Valenciennes n'a pas précisé les périodes et les taux de déficit fonctionnel temporaires de Mme H... antérieures à l'intervention du 18 juin 2012.

       9. Il résulte, en outre, des courriers rédigés par l'infectiologue les 29 mars et 7 juillet 2016, que l'état de Mme H..., qui a subi trois nouvelles cures d'éventration en septembre 2013, juin 2014 et mai 2015, s'est dégradé, devenant pré-occlusif, et qu'une nouvelle intervention de résection intestinale avec la mise en place probable d'une colostomie a été envisagée. Ces événements étant susceptibles de constituer une aggravation du dommage en lien direct avec l'infection nosocomiale, il y a lieu de rechercher si Mme H... subit un accroissement du déficit fonctionnel et, plus généralement, d'examiner leur incidence sur les différents postes de préjudices temporaires et permanents.

       10. Dans ces conditions, la cour n'est suffisamment informée ni pour se prononcer sur l'imputabilité à l'infection nosocomiale des complications postérieures à mai 2012, ni pour déterminer le régime d'indemnisation applicable aux préjudices des époux H...et les conditions selon lesquelles la CPAM du Hainaut est susceptible d'obtenir le remboursement de ses débours, ni, enfin, pour évaluer les préjudices indemnisables. Il convient, dès lors, d'ordonner une nouvelle expertise aux fins pour la cour de se prononcer sur les questions mentionnées aux deux points précédents.

DÉCIDE :

       Article 1er : Il sera, avant dire droit, procédé à une expertise avec mission pour l'expert :

       1°/ d'examiner Mme H..., de prendre connaissance de son entier dossier médical et de reconstituer l'histoire médicale de l'intéressée ; 

       2°/ de se prononcer, en tenant compte de l'état antérieur de MmeH..., sur l'imputabilité à l'infection nosocomiale des complications survenues à compter du mois de mai 2012 ;

       3°/ d'indiquer, en tenant compte des résultats attendus de l'intervention chirurgicale du 18 juin 2012 et des complications qui ont suivi, puis de l'évolution ultérieure de l'état de santé de Mme H..., si celui-ci est ou a été consolidé, en précisant, s'il y a lieu, s'il peut rétrospectivement être considéré comme ayant connu une première phase de consolidation permettant de déterminer un déficit fonctionnel permanent suivie d'aggravations, et si ces dernières ont elles-mêmes été consolidées ou non, en précisant la ou les dates de consolidation devant, selon lui, être retenues.

       4°/ de fournir tous éléments permettant d'évaluer, au regard, s'il l'estime pertinent, de la nomenclature Dintilhac, l'ensemble des préjudices subis dès les premiers effets de l'infection nosocomiale contractée au cours de l'intervention du 6 août 2008, dans la mesure où ceux-ci sont imputables à cette infection, en les dissociant des préjudices ou fractions de préjudices éventuellement imputables à d'autres causes, telles que l'état antérieur, et en particulier :

       - préciser le taux de déficit fonctionnel permanent pouvant être déterminé lors de la consolidation, ou en cas de consolidations successives, lors de chacune d'elles, au regard du barème d'évaluation mentionné à l'article D. 1142-2 du code de la santé publique ;

       - préciser les différentes phases de déficit fonctionnel temporaire imputables dès l'origine à l'infection, incluant les périodes d'hospitalisation et les périodes hors hospitalisation, en donnant les dates de début et de fin, ainsi que le ou les taux ;

       - donner tous éléments utiles permettant d'évaluer les autres postes de préjudices imputables dès l'origine à l'infection, tels que les souffrances endurées, le préjudice esthétique, temporaire et permanent, le préjudice d'agrément et le préjudice sexuel ou tout autre poste de préjudice que l'expert estimera utile de mentionner ;

       5°/ de donner, plus généralement, toutes informations qui lui paraîtront utiles à l'appréciation de la situation de Mme H....

       Article 2 : Pour l'accomplissement de sa mission, l'expert prendra connaissance du dossier médical et de tous documents concernant Mme H..., pourra se faire communiquer les documents relatifs au suivi médical, aux actes de soins et aux diagnostics pratiqués qu'il estime nécessaire à l'accomplissement de sa mission et pourra entendre tous sachants. 

       Article 3 : L'expert sera désigné par le président de la cour. Il accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2, R. 621-9 et R. 621-14 du code de justice administrative. Il pourra, s'il l'estime nécessaire, s'adjoindre le concours d'un sapiteur, après avoir préalablement obtenu l'autorisation du président de la cour. Le rapport d'expertise sera déposé en deux exemplaires dans le délai fixé par le président de la Cour en application des dispositions de l'article R. 621-2 du code de justice administrative. L'expert en notifiera des copies aux parties intéressées.

       Article 4 : Les frais d'expertise sont réservés pour y être statués en fin d'instance.

       Article 5 : Tous droits et moyens des parties, sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent arrêt, sont réservés jusqu'en fin d'instance.

       Article 6 : Le présent arrêt sera notifié à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à Mme D...H..., à M. E...H..., au centre hospitalier de Valenciennes, à la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut et à l'expert.

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N°16DA01485