Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Madame D...A...a demandé au tribunal administratif de Bordeaux de condamner le centre hospitalier universitaire de Bordeaux (CHU) à lui verser la somme totale de 291 168,88 euros en réparation des préjudices qu'elle estime avoir subis lors de sa prise en charge par cet établissement en 2010. 

       Par un jugement n° 1401892 du 28 juin 2016, le tribunal administratif de Bordeaux a rejeté la requête de Madame A...et les conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête, enregistrée le 23 août 2016 et un mémoire enregistré le 23 janvier 2018, MmeA..., représentée par MeF..., demande à la cour, dans le dernier état de ses écritures :

       1°) d'annuler ce jugement du tribunal administratif de Bordeaux du 28 juin 2016 ;

       2°) de condamner le centre hospitalier universitaire de Bordeaux à lui verser la somme de 301 168,88 euros en réparation de ses préjudices ;

       3°) subsidiairement, de condamner l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à lui verser la somme de 291 168,88 euros au titre de la solidarité nationale ;

       4°) encore plus subsidiairement, d'ordonner un complément d'expertise.

       5°) de mettre, en tout état de cause, à la charge du CHU la somme de 3 000 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, outre les entiers dépens dont les frais d'expertise.

       Elle soutient que :

       - le CHU a commis un manquement à son obligation d'information qui lui a fait perdre une chance d'éviter de subir un dommage qui doit être évaluée à 80 % et lui a causé un préjudice d'impréparation, 

       - le CHU a commis une faute dans l'organisation du service ainsi que dans la réalisation de la biopsie rénale du 12 août 2010 ;

       - la réalisation de cette biopsie a eu des conséquences anormales sur son état de santé comme sur l'évolution prévisible de celui-ci ;

       - elle justifie de la réalité et du montant de ses préjudices.

       Par deux mémoires, enregistrés le 13 mars 2017 et 4 janvier 2018, la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde demande à la cour de condamner le centre hospitalier universitaire de Bordeaux à lui verser la somme de 55 584,23 euros en remboursement des prestations servies à son assurée et la somme de 1 055 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion, et d'assortir ces sommes des intérêts au taux légal à compter de l'arrêt à intervenir. Elle demande également qu'une somme de 500 euros soit mise à la charge du CHU en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       La caisse soutient que le CHU a commis plusieurs fautes dans la prise en charge de Mme A...et qu'elle justifie de l'imputabilité de ses débours. 

       Par un mémoire en défense, enregistré le 15 décembre 2017, le CHU conclut au rejet de la requête et des conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde.

       Il soutient que l'appelante n'établit ni la réalité du préjudice d'impréparation dont elle se prévaut, ni l'existence d'une faute dans l'organisation du service des urgences ou dans la réalisation de la biopsie rénale en cause, subsidiairement que la perte de chance d'éviter une aggravation du dommage survenu doit être limitée à 10 % et que l'appelante ne justifie pas de l'existence d'un lien entre les fautes qu'elle impute à l'établissement et ses préjudices.

       Par deux mémoires, enregistrés les 9 novembre 2016 et 26 janvier 2018, l'ONIAM conclut à sa mise hors de cause.

       Il soutient que la réalisation de la biopsie rénale du 12 août 2010 n'a pas eu des conséquences anormales sur l'état de santé de Mme A...comme sur l'évolution prévisible de celui-ci et que l'hémorragie survenue au décours de cet acte médical ne présentait pas un caractère faiblement probable. 

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code civil ;

       - l'arrêté du 21 décembre 2015 relatif aux montants de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de M.E..., 

       - les conclusions de M. Normand, rapporteur public,

       - et les observations de MeB..., représentant MmeA..., et de MeC..., représentant l'ONIAM.

       Considérant ce qui suit :

       1. Mme A...a bénéficié d'une première greffe de rein au centre hospitalier universitaire de Nantes en 1999 puis d'une seconde, réalisée au centre hospitalier universitaire de Bordeaux (CHU) le 12 juillet 2006. Elle a, par la suite, été prise en charge au service des urgences du CHU pour des migraines intenses accompagnées de vomissements les 8, 21 et 22 janvier 2010, puis à nouveau les 11 juin et 22 juillet 2010. Au sein du même établissement, elle a subi, le 11 août 2010, une biopsie rénale qui s'est compliquée d'une hémorragie interne nécessitant son admission en réanimation. Le 15 août suivant, Mme A...a été transférée dans le service des transplantations rénales où la perte de sa fonction rénale a été constatée. L'expert désigné par le juge des référés du tribunal administratif de Bordeaux à la demande de Mme A... a remis son rapport le 2 avril 2013. Mme A...demande à la cour d'annuler le jugement du 28 juin 2016 par lequel le tribunal administratif de Bordeaux a rejeté sa demande tendant à ce que le CHU fût condamné à l'indemniser de ses préjudices. Elle demande, également, à titre subsidiaire, que l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) soit condamné à lui verser la somme de 291 168,88 euros au titre de la solidarité nationale.

       Sur la responsabilité du centre hospitalier :

          2. D'une part, aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique dans sa rédaction issue de la loi du 4 mars 2002 : " I. -Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. ".

       3. D'autre part, en application des dispositions de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique, il appartient aux praticiens des établissements publics de santé d'informer directement le patient des investigations pratiquées et de leurs résultats, en particulier lorsqu'elles mettent en évidence des risques pour sa santé. Lorsque l'acte médical envisagé, même accompli conformément aux règles de l'art, comporte des risques connus de décès ou d'invalidité, le patient doit en être informé dans des conditions qui permettent de recueillir son consentement éclairé et il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée. Si cette information n'est pas requise en cas d'urgence, d'impossibilité ou de refus du patient d'être informé, la seule circonstance que les risques ne se réalisent qu'exceptionnellement ne dispense pas les médecins de leur obligation. Lorsque le défaut d'information est constitué, il appartient au juge de rechercher si le patient a subi une perte de chance de se soustraire aux dommages qui se sont réalisés, au regard des risques inhérents à l'acte médical litigieux, des risques encourus par l'intéressé en cas de renonciation à cet acte et des alternatives thérapeutiques moins risquées. La réparation du préjudice résultant de la perte de chance de se soustraire au risque dont le patient n'a pas été informé et qui s'est réalisé, correspond à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue. C'est seulement dans le cas où l'intervention était impérieusement requise, en sorte que le patient ne disposait d'aucune possibilité raisonnable de refus, que l'existence d'une perte de chance peut être niée.

       4. Enfin, indépendamment de la perte d'une chance de refuser l'intervention, le manquement des médecins à leur obligation d'informer le patient des risques courus ouvre pour l'intéressé, lorsque ces risques se réalisent, le droit d'obtenir réparation des troubles qu'il a subis du fait qu'il n'a pas pu se préparer à cette éventualité. S'il appartient au patient d'établir la réalité et l'ampleur des préjudices qui résultent du fait qu'il n'a pas pu prendre certaines dispositions personnelles dans l'éventualité d'un accident, la souffrance morale qu'il a endurée lorsqu'il a découvert, sans y avoir été préparé, les conséquences de l'intervention doit, quant à elle, être présumée. 

       5. En premier lieu, Mme A...soutient que le service des urgences du CHU n'a pas informé le service de transplantation rénale du même établissement des difficultés qu'elle rencontrait dans la prise des immunosuppresseurs qui lui étaient prescrits et que ce manquement a contribué au rejet de la greffe du rein dont elle avait bénéficié en 2006. Toutefois il résulte de l'instruction, notamment du rapport d'expertise susmentionné, que Mme A...ne s'est présentée au service des urgences qu'au mois de janvier 2010, puis à nouveau aux mois de juin et de juillet 2010 et que le dosage de la créatinine, " qui reste l'examen de référence pour caractériser et évaluer l'intensité du rejet " et auquel ce service a systématiquement procédé n'a pas révélé de détérioration significative de sa fonction rénale au cours de cette période. En outre, si Mme A...entend se prévaloir des recommandations professionnelles de la Haute autorité de santé relatives au suivi ambulatoire de l'adulte transplanté rénal, du mois de novembre 2007, ces recommandations font porter sur le médecin traitant, et non sur les services des urgences, la charge d'assurer le suivi de l'évolution de la transplantation et, le cas échant, de contacter le service de transplantation. Or, MmeA..., qui a admis ne consulter que très épisodiquement le service de transplantation rénale (en février et décembre 2008, en novembre 2009 et le 11 août 2010) de sorte que la mention " perdue de vue depuis 9 mois " figurait déjà dans le compte-rendu de consultation du 3 décembre 2008, a indiqué qu'elle consultait en revanche régulièrement son médecin traitant, lequel ne pouvait donc ignorer les difficultés qu'elle rencontrait dans la prise de son traitement. Dans ces conditions, elle n'est pas fondée à soutenir que le service des urgences, qui, au demeurant, ne pouvait avoir connaissance d'éventuelles interruptions de traitement au cours des mois de février à mai 2010 inclus, a commis une faute en s'abstenant d'informer le service de transplantation de sa situation. 

       6. Au surplus, il résulte également de l'instruction, d'une part, que la dégradation progressive de la fonction rénale présentait un caractère inéluctable compte tenu " du retard prolongé à la reprise initiale d'une diurèse après la transplantation en juillet 2006 qui est un élément de mauvais pronostic à moyen terme de la transplantation ", d' " un épisode de rejet de type cellulaire authentifié par une biopsie rénale dès le mois de janvier 2007 ", d' " un rejet chronique, d'épisodes de pyélonéphrite (infection du rein) à répétition et de " problèmes d'observance thérapeutique avec perte du suivi en consultation de transplantation en 2008 et 2009 mais qui ne sont pas reconnus par Mlle D...A..., qui affirme avoir poursuivi scrupuleusement son traitement et son suivi auprès de son médecin traitant " alors pourtant qu'il ressort du compte-rendu de consultation du 3 décembre 2008 qu'elle prenait son traitement de façon aléatoire. D'autre part, il résulte également de l'instruction que les dosages de créatinine n'ont révélé aucune détérioration significative de la fonction rénale entre janvier et juin 2010, ce qui est de nature à " contredire l'hypothèse d'une détérioration du greffon liée aux ruptures de traitement induites par les vomissements " même s'il " convient néanmoins de remarquer qu'il peut y avoir une discordance entre la fonction rénale mesurée par la créatininémie et les lésions rénales observées sur la biopsie ou un délai de retentissement des lésions rénales sur la fonction rénale ", d'autant qu'" un processus de rejet aigu peut survenir spontanément dans le cadre de l'évolution d'une transplantation rénale et cela d'autant qu'il s'agit d'une deuxième transplantation ". Enfin, l'expert indique également que " l'importance de l'hématome, son caractère compressif suffisent à expliquer la dégradation brutale de la fonction rénale " et constitue le " principal facteur aboutissant là la situation actuelle ". Il en déduit que " il semble raisonnable de centrer les débats et la recherche des solutions au litige autour des complications secondaires à la biopsie rénale dont le rôle est indiscutable. Le rôle possible des vomissements entrainés par les migraines et leur prise en charge apparaît moins évident à retenir et à évaluer. " Ainsi et en tout état de cause, l'existence d'un lien de causalité certain entre une hypothétique faute du service des urgences du CHU dans la prise en charge de Mme A...et l'aggravation de son état de santé ne peut être regardée comme établie. 

       7. En second lieu, Mme A...soutient que le CHU a commis des fautes en confiant la réalisation de la biopsie rénale du 11 août 2010 à un interne alors qu'elle ne présentait aucun caractère d'urgence et en se bornant à effectuer un " repérage préalable par échographie mais sans contrôle par la sonde d'échographie au moment de la ponction ". Toutefois, il résulte de l'instruction que cette biopsie, qui a permis de mettre en évidence un rejet humoral et cellulaire, était médicalement justifiée, que la réalisation de cette intervention par un interne et l'absence de contrôle par échographie au moment de la ponction rénale ne sauraient, en elles-mêmes, caractériser des fautes de nature à engager la responsabilité du CHU alors que les internes ont qualité de médecin et que l'expert judiciaire a, au contraire, considéré que cette biopsie avait été réalisée dans les règles de l'art. Par suite, elle n'est pas fondée à soutenir que le CHU a commis une faute lors de la réalisation de la biopsie dont s'agit. 

       8. En troisième lieu, il n'est pas contesté que le CHU n'est pas en mesure d'apporter la preuve qu'il a informé l'appelante des risques de complications que comportait la biopsie susmentionnée. Toutefois, il résulte de l'instruction que seule cette biopsie du greffon rénal pouvait permettre de diagnostiquer d'éventuels mécanismes de rejet de ce greffon et qu'elle constituait, par suite, un préalable indispensable au traitement de ces mécanismes. Ainsi Mme A..., qui ne disposait pas d'une possibilité raisonnable de refuser cet examen, n'a pas été privée d'une chance de se soustraire à la complication à l'origine d'une perte de fonction rénale. Dès lors, elle n'est pas fondée à rechercher la responsabilité du CHU à raison de ce défaut d'information. 

       9. En quatrième lieu, si Mme A...n'indique pas quelles dispositions personnelles elle aurait été susceptible de prendre si elle avait été informée des risques liés à la réalisation d'une biopsie rénale, elle est en revanche fondée à soutenir que le manquement du CHU à son obligation d'information lui a causé un préjudice moral dont il sera fait une juste appréciation en l'évaluant à la somme de 1 000 euros. 

       Sur la responsabilité de l'ONIAM : 

       10. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire ".

       11. La condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement ; que, lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible ; qu'ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l'état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l'origine du dommage.

       12. Il résulte de l'instruction, en particulier du rapport de l'expert judiciaire, que la biopsie réalisée le 11 août 2010 a permis de mettre en évidence un phénomène de rejet cellulaire et humoral aigu du greffon de nature à entraîner une altération rapide de la fonction rénale de Mme A...et que " si après avoir reçu ces informations, la patiente s'était opposée à l'examen, le processus de rejet aigu n'aurait pu être reconnu et donc traité, ce qui aurait eu des conséquences identiques sur la dégradation de la fonction rénale ". Ainsi, la réalisation de cette biopsie n'a pas entraîné de conséquences notablement plus graves que celles auxquelles l'appelante était exposée de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. En outre, si Mme A...soutient que le risque de complication hémorragique lors d'une biopsie rénale par tomodensitométrie doit être évalué à 2,6 %, ce pourcentage ne permet pas de considérer qu'il s'agit d'un risque faible alors, du reste, que l'étude sur laquelle elle se fonde précise que, " dans les séries récentes, le taux global de complication oscille entre 14 et 34 % " et que l'expert judiciaire se fonde quant à lui sur d'autres publications qui font état d'un risque hémorragique compris entre 13 et 56 %. Dans ces conditions, la condition d'anormalité du dommage ne pouvant être regardée comme remplie, l'ONIAM est fondé à soutenir que les conditions d'engagement de sa responsabilité au titre de la solidarité nationale ne sont pas réunies. 

       13. Il résulte de tout ce qui précède et sans qu'il soit besoin de prescrire un complément d'expertise médicale que Mme A...est seulement fondée à demander la réformation du jugement attaqué en tant qu'il n'a pas condamné le CHU à lui verser la somme de 1 000 euros au titre de son préjudice moral. Dans les circonstances de l'espèce, il n'y pas lieu de mettre à la charge du CHU la somme que Mme A...demande au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

       14. En l'absence de lien de causalité entre ses débours et le manquement du CHU à son obligation d'information, les conclusions de la CPAM doivent être rejetées, y compris celles tendant à l'application des dispositions des articles L 376-1 du code de la sécurité sociale et l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

        DÉCIDE :

Article 1er : Le centre hospitalier universitaire de Bordeaux est condamné à verser à Mme A...la somme de 1 000 euros en réparation de ses préjudices. 

Article 2 : Le jugement du tribunal administratif de Bordeaux du 28 juin 2016 est réformé en tant qu'il est contraire au présent arrêt. 

Article 3 : Le surplus des conclusions de la requête est rejeté. 

Article 4 : les conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde sont rejetées.

Article 5 : Le présent arrêt sera notifié à Mme D...A..., au centre hospitalier universitaire de Bordeaux et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, et à la caisse primaire d'assurance maladie de Gironde.

Délibéré après l'audience du 11 septembre 2018 à laquelle siégeaient :

M. Éric Rey-Bèthbéder, président,

M. Didier Salvi, président-assesseur,	

M. Manuel Bourgeois, premier conseiller.

Lu en audience publique, le 9 octobre 2018. 

Le rapporteur,

Manuel E...

Le président,

Éric Rey-BèthbéderLe greffier,

Vanessa Beuzelin

        La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution du présent arrêt.

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N° 16BX02880