Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

       Mme E... A... G..., agissant en son nom propre et en qualité de représentante légale de son enfant mineur B... A... G..., a demandé au tribunal administratif de Lyon, à titre principal, de dire et juger que le centre hospitalier de Bourg-en-Bresse a commis une faute résultant d'un défaut de surveillance dans la prise en charge de son accouchement le 24 juin 2009 et que ce comportement fautif est lié de manière certaine et directe avec les dommages subis par elle et son enfant, B..., de surseoir à statuer sur l'évaluation des préjudices de B... El G... et d'ordonner une nouvelle expertise ayant pour seul objet l'évaluation médico-légale de ses préjudices et de condamner le centre hospitalier de Bourg-en-Bresse à lui verser la somme de 20 000 euros en réparation du préjudice qu'elle a subi en raison du manquement des médecins à leur devoir d'information, à titre subsidiaire, de désigner un collège d'experts délocalisé composé d'un gynécologue-obstétricien, d'un pédiatre et d'un réanimateur avec pour mission de s'interroger sur l'existence d'une faute quant à la surveillance et au respect des bonnes pratiques cliniques 2007, l'impact de son diabète sur l'évolution de l'état de santé du foetus, l'absence d'enregistrement du rythme cardiaque foetal, l'existence d'un aléa thérapeutique, le défaut d'information, d'ordonner la rédaction d'un pré-rapport permettant aux parties de formuler leurs observations, en tout état de cause, de dire que les sommes allouées porteront intérêts au taux légal à compter de la date de la demande préalable avec capitalisation des intérêts à compter de la date de dépôt de la requête.

       Par un jugement n° 1506909 du 27 mars 2018, le tribunal administratif de Lyon a rejeté sa demande. 

Procédure devant la cour :

       Par une requête enregistrée le 25 mai 2018, et un mémoire complémentaire enregistré le 31 juillet 2019, Mme A... G..., représentée par Me J..., demande à la cour : 

       1°) d'annuler le jugement du 27 mars 2018 du tribunal administratif de Lyon ; 

       2°) de désigner un collège d'experts composé d'un gynécologue-obstétricien, d'un pédiatre et d'un réanimateur aux fins d'examiner B... El G..., de déterminer l'existence d'un manquement éventuel lors de la prise en charge de Mme A... G... et d'en évaluer les conséquences médico-légales ; 

       3°) d'ordonner la rédaction d'un pré-rapport permettant aux parties de formuler d'éventuelles observations auxquelles il appartiendra aux experts de répondre dans le cadre de leur rapport définitif ; 

       4°) de déclarer l'arrêt à intervenir opposable à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ain.

       Elle soutient que : 

       - compte tenu des conditions climatiques, elle n'était assistée ni de son avocat, ni de son médecin conseil lors de la seconde réunion d'expertise du 3 décembre 2010, son enfant ayant été hospitalisé ; elle n'a pas assisté à la première réunion d'expertise du 17 septembre 2010 compte tenu de sa détresse morale et son conseil n'était pas en possession du dossier ; le centre hospitalier a produit un tracé du rythme cardiaque foetal (RCF) lors de la séance de la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médiaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) du 11 mai 2011 mais ce document n'a pas fait l'objet d'un débat contradictoire et il est essentiel qu'une nouvelle expertise ait lieu afin de discuter contradictoirement et équitablement de tous les points litigieux résultant du rapport d'expertise ; les conclusions du rapport d'expertise ont été rendues alors que le professeur Pons et le docteur Martin-Lebrun n'étaient pas en possession de l'ensemble des pièces et notamment du tracé du RCF ; 

       - les experts ne précisent pas la cause métabolique responsable de l'atteinte cérébrale antérieure à l'accouchement ; l'hypothèse d'une souffrance foetale aigüe lors de l'accouchement a été sous-exploitée et sous-estimée ; le tribunal administratif n'a pas tenu compte de ses observations et a entériné les conclusions du rapport d'expertise ; l'avis du docteur Chemla produit par le centre hospitalier ne peut suffire à mettre un terme au débat dès lors qu'il n'est pas contradictoire ; le rapport d'expertise souffre de lacunes et ne permet pas d'apporter les réponses nécessaires ; 

       - ni le rapport d'expertise ni la CRCI ne se sont prononcés sur l'information qui lui a été délivrée lors du suivi de sa grossesse ou lors de sa prise en charge ; la question des risques inhérents à l'accouchement et notamment le risque de souffrance foetale n'a pas été évoquée par les experts. 

       Par des mémoires enregistrés le 16 juillet et le 4 septembre 2019, le centre hospitalier de Bourg-en-Bresse, représenté par Me H..., conclut au rejet de la requête. 

       Il soutient que : 

       - Mme A... G... omet de préciser qu'elle ne s'est pas présentée lors de la première réunion qui a eu lieu le 17 septembre 2010 ; elle n'était pas non plus représentée par son avocat ou son médecin-conseil ; son conseil n'a pas demandé à la CRCI la communication de son dossier ; les parties ont été régulièrement convoquées ; 

       - lors de la seconde réunion d'expertise le 3 décembre 2010, elle s'est présentée sans son fils ; rien n'interdisait à Mme A... G..., à son avocat et à son médecin conseil de communiquer avec les experts pour leur faire part de toutes remarques ; les experts ont fait le choix de déposer un pré-rapport permettant aux parties de présenter des observations ; le dire rédigé par le médecin-conseil de Mme A... G... a été intégré au rapport d'expertise définitif et a fait l'objet d'une réponse des experts ; 

       - le rapport d'expertise ne souffre d'aucune contradiction ni insuffisance et l'organisation d'une nouvelle expertise ne présente aucune utilité ;

       - s'agissant du défaut de surveillance allégué, le RCF a été enregistré avant 22h27, l'interruption du monitoring n'a eu lieu qu'entre 22h00 et 22h14, ce qui correspondait au passage en salle de travail, et le RCF enregistré était normal tant à 22h00 qu'à 22h14 ; si Mme A... G... fait valoir que le tracé de RCF n'a pas été soumis au contradictoire, il ressort du rapport d'expertise que les conclusions des experts seraient demeurées inchangées ; 

       - s'agissant des manquements allégués de la gestion de la bradycardie foetale, la survenue d'une bradycardie avec 60 battements par minute a été constatée chez l'enfant à naître à 22h27, puis que les battements sont remontés entre 22h32 et 22h47 avec une reprise du rythme normal jusqu'à la naissance ; les experts ont relevé que la bradycardie nécessitait une intervention d'urgence et les experts ont relevé qu'une extraction plus précoce d'une dizaine de minutes n'aurait pas modifié le résultat pédiatrique ; la mise en oeuvre d'une césarienne n'aurait pas permis de faire naître l'enfant plus tôt compte tenu de la rapidité de l'accouchement du foetus par voie basse ; 

       - les experts ont écarté tout lien de causalité entre les troubles neurologiques du jeune B... et le déroulement de l'accouchement ; ils ont relevé que l'état de B... ne correspondait pas aux critères définis par le consensus multidisciplinaire permettant d'attribuer une encéphalopathie néonatale à une asphyxie per partum tels qu'établis en 2003 ; 

       - s'agissant du manquement allégué au devoir d'information, l'accouchement par voie basse ne présentait aucun risque particulier et a été décidé en accord avec Mme A... G... et aucun mode d'accouchement n'était susceptible d'influer sur la survenue ou non d'une bradycardie foetale ; 

       - le rapport critique du docteur Chemla peut être retenu à titre d'information dès lors qu'il a été soumis au débat contradictoire des parties ; les conclusions du docteur Chemla sont identiques à celles des experts de la CRCI. 

       Par un mémoire enregistré le 13 août 2019, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par Me D..., conclut à sa mise hors de cause et ne s'oppose pas à la demande d'expertise. 

       Il soutient que : 

       - les conditions d'indemnisation au titre de la solidarité nationale ne sont pas remplies ; 

       - il ne s'oppose pas à une nouvelle expertise qui aurait le mérite de se dérouler au contradictoire de l'ensemble des parties à l'instance. 

       Vu les autres pièces du dossier ;

       Vu :

       - le code de la sécurité sociale ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme C..., 

       - les conclusions de Mme Vigier-Carrière, rapporteur public,

       - et les observations de Me I..., représentant Mme A... G..., et de Me F..., représentant le centre hospitalier de Bourg-en-Bresse.

       Considérant ce qui suit : 

       1. Le 24 juin 2009, vers 21h00, Mme A... G..., née le 5 mai 1982, enceinte de son second enfant, a été admise au centre hospitalier de Bourg-en-Bresse à 38 semaines d'aménorrhée. Compte tenu des anomalies du rythme cardiaque foetal, le gynécologue obstétricien a procédé à une extraction instrumentale par ventouse. A 22h58, Mme A... G... a accouché d'un garçon, B.... L'enfant étant en état de mort apparente, une réanimation néo-natale a été réalisée par le pédiatre du centre hospitalier. L'enfant a été transféré au sein du service de réanimation néo-natale de l'hôpital de la Croix-Rousse. Il y a été hospitalisé jusqu'au 20 juillet 2009 en raison d'une atteinte neurologique sévère. L'enfant demeure atteint de troubles neurologiques sévères se traduisant notamment par une épilepsie, un retard psychomoteur, une déficience sensorielle et des troubles respiratoires et digestifs. Le 27 mai 2010, Mme A... G... a saisi la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médiaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) de Rhône-Alpes, laquelle a désigné le professeur Pons, gynécologue-obstétricien, et le docteur Martin-Lebrun, pédiatre, en qualité d'experts. Ils ont déposé leur rapport le 23 mars 2011. Par un avis du 11 mai 2011, la CRCI a rejeté la demande d'indemnisation présentée par Mme A... G.... Par deux ordonnances des 3 novembres 2014 et 20 mai 2015, le juge des référés du tribunal administratif de Lyon a rejeté la demande de Mme A... G... tendant à la désignation d'un nouvel expert. Mme A... G... relève appel du jugement du 27 mars 2018 par lequel le tribunal administratif de Lyon a rejeté sa demande tendant à titre principal à la réalisation d'une expertise portant sur l'évaluation des préjudices subis par B... et à la condamnation du centre hospitalier de Bourg-en-Bresse à lui verser la somme de 20 000 euros en réparation du préjudice résultant du défaut d'information et, à titre subsidiaire, à l'organisation d'une nouvelle expertise confiée à un collège d'experts délocalisé. Elle demande à la cour de désigner un collège d'experts composé d'un gynécologue-obstétricien, d'un pédiatre et d'un réanimateur afin qu'il soit procédé à une nouvelle expertise.

Sur les conclusions à fin d'appel en déclaration de jugement commun :

       2. Aux termes des dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale : " (...) L'intéressé ou ses ayants droit doivent indiquer, en tout état de la procédure, la qualité d'assuré social de la victime de l'accident ainsi que les caisses de sécurité sociale auxquelles celle-ci est ou était affiliée pour les divers risques. Ils doivent appeler ces caisses en déclaration de jugement commun ou réciproquement. A défaut du respect de l'une de ces obligations, la nullité du jugement sur le fond pourra être demandée pendant deux ans, à compter de la date à partir de laquelle ledit jugement est devenu définitif, soit à la requête du ministère public, soit à la demande des caisses de sécurité sociale intéressées ou du tiers responsable, lorsque ces derniers y auront intérêt (...) ". Il résulte des termes mêmes de ces dispositions que la caisse doit être appelée en déclaration de jugement commun dans l'instance ouverte par la victime contre le tiers responsable, le juge étant, le cas échéant, tenu de mettre en cause d'office la caisse si elle n'a pas été appelée en déclaration de jugement commun. Les conclusions de Mme A... G... tendant à ce que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ain, laquelle au demeurant a été régulièrement mise en cause, soit appelée en déclaration de jugement commun doivent dès lors être accueillies. Il y a lieu en conséquence de déclarer le présent arrêt commun à ladite caisse.

Sur les conclusions à fin d'expertise :

       3. Aux termes de l'article R. 621-1 du code de justice administrative : " La juridiction peut, soit d'office, soit sur la demande des parties ou de l'une d'elles, ordonner, avant dire droit, qu'il soit procédé à une expertise sur les points déterminés par sa décision. ". Il appartient au demandeur qui engage une action en responsabilité à l'encontre d'une personne morale de droit public d'apporter tous éléments de nature à établir devant le juge la réalité du préjudice subi et le lien de causalité entre ces préjudices et une prise en charge hospitalière. Il incombe alors, en principe, au juge de statuer au vu des pièces du dossier, le cas échéant après avoir demandé aux parties les éléments complémentaires qu'il juge nécessaires à son appréciation. Il ne lui revient d'ordonner une expertise que lorsqu'il n'est pas en mesure de se prononcer au vu des pièces et éléments qu'il a recueillis et que l'expertise présente ainsi un caractère utile. Si Mme A... G... demande d'ordonner une nouvelle expertise, il résulte de ce qui vient d'être dit que le juge ne saurait statuer sur cette demande avant de s'être notamment prononcé sur le principe de la responsabilité imputée au centre hospitalier de Bourg-en-Bresse et avoir examiné les éléments se rapportant à la réalité et à l'étendue du préjudice invoqué afin de pouvoir se déterminer sur l'utilité d'une telle mesure.

       4. Il résulte de l'instruction et notamment du rapport d'expertise, que la première réunion d'expertise ayant été repoussée par courrier recommandé avec accusé de réception daté du 6 juillet 2010, les parties ont été convoquées pour une réunion d'expertise qui s'est tenue le vendredi 17 septembre 2010 à 14h30 dans le cabinet médical du docteur Martin-Lebrun à Meylan. Par courrier du 21 septembre 2010, le docteur Martin-Lebrun a indiqué aux parties que " l'expertise a eu lieu le vendredi 17 septembre 2010 à 10h00 dans le respect du contradictoire, chaque partie ayant reçu une convocation adressée en recommandé avec accusé de réception. L'enfant et ses parents ne se sont pas présentés. La maman a prévenu à 8h45 le cabinet du docteur Martin-Lebrun qu'elle ne viendrait pas. Lors d'un contact téléphonique auquel assistait la secrétaire, le motif invoqué était que le médecin-conseil des parents n'avait pas reçu le dossier " et le rapport d'expertise précise que le médecin-conseil de Mme A... G... n'en a pas fait la demande à la CRCI. Il résulte également de l'instruction et notamment du rapport d'expertise que " par courrier recommandé avec accusé de réception, les parties ont été convoquées pour la réalisation de l'examen clinique de l'enfant qui n'a pas eu lieu le 3 décembre 2010 dans le cabinet du docteur Martin-Lebrun, la maman s'étant présentée seule " et " n'a pas prévenu les experts qu'elle avait hospitalisé l'enfant 48h00 plus tôt ", le rapport d'expertise précisant que " la maman aurait pu prévenir le docteur Martin-Lebrun la veille de l'expertise pour que celle-ci soit annulée et reportée ". A la suite du dépôt du pré-rapport d'expertise, Mme A... G... a pu présenter des dires le 28 janvier 2011 en se fondant sur un rapport critique établi par le docteur Basmadjian, dires auxquels les experts ont répondu dans le rapport d'expertise. Il s'ensuit que l'absence de Mme A... G... ou du conseil de celle-ci et de son médecin-conseil lors des réunions d'expertise, alors qu'ils avaient été régulièrement convoqués et que le médecin-conseil de la requérante a pu présenter des dires à la suite du dépôt du pré-rapport, n'a pas entaché l'expertise d'un défaut de respect du principe du contradictoire. 

       5. Mme A... G... soutient également que le rapport d'expertise n'explicite pas la cause des séquelles neurologiques de l'enfant. Il résulte de l'instruction et notamment du rapport d'expertise que " B... a présenté des séquelles cérébrales d'une hypoxo-ischémie mais il n'est pas possible de la rattacher à la période du per-partum dans la mesure où les critères obligatoires ne sont pas tous présents. Il est très probable qu'une cause métabolique soit responsable de l'atteinte cérébrale, antérieure à l'accouchement, expliquant la sévérité du tableau initial présenté par B... " et que " l'état de B... ne correspondait pas au consensus multidisciplinaire définissant les critères " d'une asphyxie per-partum. Cette conclusion est partagée par le docteur Gouraud qui, dans son rapport critique établi le 20 septembre 2013 à la demande de Mme A... G..., conclut qu'il est logique de rechercher la cause de l'atteinte cérébrale dès lors qu'il existe de nombreuses maladies d'origine métabolique, au pronostic sévère, que les médecins ne sont pas encore capables d'identifier. Par suite, l'absence d'identification de la cause des séquelles neurologiques dont le jeune B... est atteint n'est pas de nature à remettre en cause le sens des conclusions des experts.

       6. Mme A... G... fait valoir que le centre hospitalier a produit un tracé du rythme cardiaque foetal (RCF) lors de la séance de la CRCI du 11 mai 2011, que ce document n'a pas fait l'objet d'un débat contradictoire et que les conclusions du rapport d'expertise ont été rendues alors que le professeur Pons et le docteur Martin-Lebrun n'étaient pas en possession de l'ensemble des pièces et notamment du tracé du RCF. 

       7. Il résulte de l'instruction que le centre hospitalier de Bourg-en-Bresse a effectivement produit devant la CRCI l'enregistrement du tracé du rythme cardiaque foetal entre 22h00 et 22h14 en soutenant que l'interruption de l'enregistrement n'avait duré que pendant ces 14 minutes. Toutefois, le rapport d'expertise précise que " le monitoring foetal doit être continu dès le début du travail. On ne dispose pas de tracé, en tout cas sur la photocopie, entre 21h15 et 22h14 " et fait également état de ce qu'" on ne dispose pas d'enregistrement avant, en dehors du segment déjà décrit ", les experts précisant qu'" à 22h14, le rythme est d'aspect normal avec un rythme de base à 140, des accélérations semble-t-il et des oscillations, mais au bout de deux minutes de rythme, on a l'impression d'enregistrer une augmentation progressive du tonus de base, donc une hypertonie. On assiste à la survenue d'une bradycardie avec ralentissements bien visibles sur 4 minutes, puis perte du signal, une flèche indique papier bloqué, le rythme reprend à 22h29, heures de l'appareil. La perte de signal a commencé à 22h23. Absence de tracé entre 22h23 et 22h29. A partir de 22h29, bradycardie à 80, remontée lente entre 22h32 et 22h42. Rythme d'aspect normal pendant une dizaine de minutes, puis le tracé s'interrompt du fait de la naissance. ". A la suite de ces constatations, les experts ont répondu aux dires présentés par le conseil de Mme A... G... en indiquant " nous déplorons avec le docteur Basmadjian que le dossier ne soit pas mieux tenu, que le rythme cardiaque foetal n'ait pas été enregistré en continu du début à la fin du travail, mais en dépit de ces regrets, notre conclusion reste inchangée et en aucun cas une souffrance per-partum passé inaperçue ne pourrait expliquer l'ensemble des constatations faites en post-natal immédiat et à distance ". Si le rapport critique du docteur Gouraud fait état de l'existence d'une souffrance foetale, il rejoint les conclusions du rapport d'expertise du professeur Pons et du docteur Martin-Lebrun en indiquant qu'" il est donc exact que l'ensemble de ces symptômes ne rentrent pas dans le tableau attendu tel qu'il est défini au niveau du Consensus et que, de ce fait, il est difficile de les rattacher de façon certaine et unique à la souffrance foetale. Un autre point fait douter de l'origine anoxique isolée : le fait qu'il n'y ait pas d'atteinte multi-organes précoce. (....) ". Dans ces conditions, Mme A... G..., qui a pu discuter devant les experts d'une sous-estimation par l'équipe médicale de la souffrance foetale aigüe présentée lors de l'accouchement, n'établit pas l'existence d'un lien de causalité direct et certain entre les lésions dont son enfant est atteint et une éventuelle sous-estimation d'une souffrance foetale pendant l'accouchement et ce alors que les experts, après avoir pris en compte l'absence de tracé du rythme cardiaque foetal de 21h15 à 22h14 et relevé la nécessité d'une surveillance rigoureuse de ce rythme cardiaque, ont estimé qu'aucun manquement aux règles de l'art ne pouvait être retenu à l'encontre du centre hospitalier en l'absence de lien de causalité direct et certain entre les séquelles neurologiques présentées par B... et une hypoxo-ischémie per partum méconnue.

       8. Mme A... G... fait valoir qu'elle n'a pas été informée des risques inhérents à l'accouchement et notamment du risque de souffrance foetale.  

       9. Pour écarter ce chef de préjudice, le tribunal administratif, qui, contrairement à ce qui est soutenu, n'a pas procédé par simple affirmation, a estimé qu'il ne résultait pas de l'instruction que l'alternative entre un accouchement par voie basse et un accouchement par césarienne puisse avoir une influence sur la survenue éventuelle d'une bradycardie foetale ni que l'une ou l'autre de ces options constitue un moyen de prévenir la survenue de ce risque. Il s'est ainsi prononcé au vu de l'ensemble des pièces du dossier, lesquelles lui permettaient de statuer sans avoir à ordonner une nouvelle expertise sur ce point. 

       10. Ainsi qu'il a été dit au point 7, il n'est pas établi que l'état de santé de l'enfant B... soit dû à une souffrance du foetus pendant l'accouchement qui n'aurait pas été détectée suffisamment précocement par l'équipe médicale. En l'absence de lien de causalité certain et direct entre l'état de santé de l'enfant et le défaut d'information invoqué, la responsabilité du centre hospitalier de Bourg-en-Bresse ne peut être engagée. C'est ainsi à bon droit que les premiers juges ont rejeté les conclusions tendant à l'indemnisation du préjudice d'impréparation.

       11. Il résulte de tout ce qui précède que Mme A... G... n'est pas fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Lyon a rejeté ses demandes sans avoir ordonné de nouvelle expertise. Sa requête d'appel tendant à ce qu'il soit ordonné une nouvelle expertise réalisée par un collège d'experts doit être rejetée. 

DECIDE :

Article 1er : Le présent arrêt est déclaré commun à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ain.

Article 2 : La requête de Mme A... G... est rejetée.

Article 3 : Le présent arrêt sera notifié à Mme E... A... G..., au centre hospitalier de Bourg-en-Bresse, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ain et à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire. 

Délibéré après l'audience du 12 mars 2020, à laquelle siégeaient :

M. Pommier, président de chambre,

M. Drouet, président assesseur,

Mme C..., premier conseiller.

Lu en audience publique le 2 avril 2020.

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N° 18LY01911