Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       M. A...F...a demandé au tribunal administratif de Nantes de condamner le centre hospitalier universitaire (CHU) d'Angers à réparer les préjudices résultant des suites d'une arthrite septique contractée lors de son hospitalisation dans cet établissement à compter du 19 juillet 2009. 

       Par un jugement n° 1502371 du 20 mai 2016, le tribunal administratif de Nantes, après avoir estimé que la pathologie contractée par M. F...lors de son hospitalisation au CHU d'Angers avait le caractère d'une infection nosocomiale, a ordonné avant dire droit une expertise aux fins, notamment, de déterminer l'étendue des préjudices de l'intéressé, et a réservé jusqu'en fin d'instance tous les droits, moyens et conclusions des parties sur lesquels il n'était pas expressément statué. 

       Par un jugement n° 1502371 du 28 juillet 2017, le tribunal administratif de Nantes a condamné le CHU d'Angers à verser à M. F...la somme de 5 929,08 euros et à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Maine-et-Loire la somme de 8 609,29 euros au titre de ses débours ainsi que la somme de 1 055 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion.

       Procédure devant la cour :

       I. Par une requête et des mémoires enregistrés, sous le n° 16NT02324, les 20 juillet 2016, 8 septembre 2016, 26 décembre 2016 et 28 avril 2017 le CHU d'Angers, représenté par MeH..., demande à la cour : 

       1°) d'annuler ce jugement du tribunal administratif de Nantes du 20 mai 2016 ;

       2°) de rejeter les demandes présentées par M. F...et la caisse primaire d'assurance maladie de Maine-et-Loire devant le tribunal administratif de Nantes.

       Il soutient que : 

       - le jugement attaqué est insuffisamment motivé en ce qui concerne la cause étrangère d'infection qu'il a invoquée ; 

       - c'est à tort que les premiers juges ont retenu l'existence d'une infection nosocomiale, car l'infection était antérieure à l'hospitalisation de M.F..., lequel présentait en outre des facteurs de risques infectieux très importants ; l'intéressé était, lors de son admission au centre hospitalier, porteur de germes commensaux qui ont été rendus pathogènes sous l'effet de l'immunodépression ; 

       - les premiers juges ont inversé la charge de la preuve en faisant peser sur le CHU d'Angers celle du caractère nosocomial de l'infection, alors que M. F...n'avait pas établi ce caractère par des présomptions graves, précises et concordantes ; 

       - une nouvelle expertise doit être ordonnée et confiée à un expert en infectiologie, l'expert désigné par le tribunal administratif de Nantes étant spécialisé en chirurgie digestive et endocrinienne et s'étant uniquement fondé sur des critères chronologiques pour retenir l'existence d'une infection nosocomiale. 

       Par des mémoires enregistrés les 27 septembre 2016 et 28 novembre 2017 l'ONIAM, représenté par MeE..., conclut à sa mise hors de cause et ce que la somme de 1 500 euros soit mise à la charge du CHU d'Angers au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

       Il soutient que :

       - il s'en remet à l'appréciation de la cour quant au caractère nosocomial de l'infection ; 

       - le déficit fonctionnel de M. F...imputable à l'infection nosocomiale est au maximum de 3 %, soit inférieur aux 25 % à partir desquels il lui incomberait d'indemniser l'intéressé au titre de la solidarité nationale. 

       Par un mémoire enregistré le 9 mars 2017 la CPAM de Maine-et-Loire, représentée par MeB..., conclut au rejet de la requête et à ce que la somme de 2 000 euros soit mise à la charge du CHU d'Angers au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

       Elle fait valoir que les moyens soulevés par le CHU d'Angers ne sont pas fondés. 

       Par des mémoires en défense enregistrés les 22 mars 2017 et 24 mai 2017, M.F..., représenté par MeD..., conclut au rejet de la requête et à ce que la somme de 1 500 euros soit mise à la charge du CHU d'Angers au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

       Il fait valoir que les moyens soulevés par le CHU d'Angers ne sont pas fondés. 

       M. F...a été admis au bénéfice de l'aide juridictionnelle partielle à hauteur de 55 % par une décision du 31 mars 2017. 

       II. Par une requête et des mémoires enregistrés, sous le n° 17NT03005, les 28 septembre et 10 novembre 2017 et les 9 janvier, 19 février, 21 mars et 6 avril 2018 le CHU d'Angers, représenté par MeH..., demande à la cour : 

       1°) d'annuler le jugement du tribunal administratif de Nantes du 28 juillet 2017 ; 

       2°) de rejeter les demandes présentées par M. F...et par la CPAM de Maine-et-Loire devant le tribunal administratif de Nantes. 

       Il soutient que :

       - sa requête est recevable, dès lors qu'elle contient un exposé des faits et annonce des moyens qui ont régulièrement été développés dans un mémoire ultérieur ; 

       - le jugement attaqué est insuffisamment motivé ; 

       - il doit être annulé par voie de conséquence de l'annulation du jugement du 20 mai 2016 par lequel le tribunal administratif de Nantes a estimé que M. F...avait été victime d'une infection nosocomiale ; 

       - à titre subsidiaire, c'est à tort que les premiers juges ont estimé que la perte de chance subie par M. F...d'échapper au dommage advenu était totale ; 

       - en outre, les indemnités sollicitées doivent être réduites à de plus justes proportions ; 

       - contrairement à ce que soutient la CPAM de Maine-et-Loire, M. F...présentait déjà une invalidité des épaules avant le début de son hospitalisation, l'atteinte à son intégrité physique résultant de l'arthrite en cause ne consiste qu'en une aggravation de cette incapacité initiale ; 

       - le maintien en arrêt maladie de M. F...puis son placement en invalidité de 2ème catégorie ne présentent pas de lien direct et certain avec l'infection mais résultent de l'état antérieurement dégradé de l'articulation des épaules de l'intéressé.

       Par des mémoires enregistrés les 19 décembre 2017 et 22 mars 2018 M.F..., représenté par MeD..., conclut au rejet de la requête et à ce que la somme de 2 000 euros soit mise à la charge du CHU d'Angers au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

       Il fait valoir que : 

       - la requête du CHU d'Angers est irrecevable, dès lors que son mémoire enregistré le 28 septembre 2017, date d'expiration du délai de recours de deux mois prévu par les dispositions de l'article R. 411-1 du code de justice administrative n'était pas motivé ; le mémoire ampliatif motivé ensuite déposé par le CHU d'Angers le 10 novembre suivant n'a pu régulariser cette requête ; 

       - les moyens soulevés par le CHU d'Angers ne sont pas fondés. 

       Par un mémoire enregistré le 2 févier 2018 l'ONIAM, représenté par MeE..., conclut à sa mise hors de cause et ce que la somme de 1 500 euros soit mise à la charge du CHU d'Angers au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

       Il soutient que :

       - l'expert a conclu au caractère nosocomial de l'infection dont a été victime M. F... ; en tout état de cause, si ce caractère n'était pas reconnu, la demande indemnitaire présentée par ce dernier devrait être rejetée ; 

       - le déficit fonctionnel de M. F...imputable est au maximum de 3 %, soit inférieur aux 25 % à partir desquels il incomberait à l'office d'indemniser l'intéressé au titre de la solidarité nationale. 

       Par un mémoire enregistré le 28 février 2018 la CPAM de Maine-et-Loire, représentée par MeB..., conclut : 

       1°) au rejet de la requête ;

       2°) à la réformation du jugement attaqué en ce qu'il a limité la condamnation du CHU d'Angers à son égard à la somme de 8 609,29 euros ; 

       3°) à la condamnation du CHU d'Angers à lui verser la somme totale de 70 928,02 euros ; 

       4°) à ce que soit mise à la charge du CHU d'Angers la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

       Elle soutient que : 

       - les moyens soulevés par le CHU d'Angers ne sont pas fondés ; 

       - elle est fondée à solliciter le remboursement des journées d'hospitalisation de M. F... pour la période de 15 jours courant à compter du 23 juillet 2009, ainsi que la journée de soins en ambulatoire du 26 août suivant, soit 13 967,20 euros ; 

       - elle peut également prétendre au remboursement de la somme de 301,23 euros au titre des frais médicaux engagés du 5 octobre 2009 au 21 janvier 2010 pour le suivi en rhumatologie et les séances de kinésithérapie, M. F...n'ayant jamais connu d'impotence lié à l'état fonctionnel de ses épaules avant d'avoir contracté l'infection nosocomiale en cause ; 

       - le placement en arrêt maladie de M. F...puis sa mise en invalidité de 2ème catégorie présentent un lien direct avec cette infection ; elle est, par suite, fondée à obtenir le remboursement des sommes de 18 374,09 euros au titre d'indemnités journalières versées à son assuré et de 38 285,50 euros au titre des prestations d'invalidité. 

       M. F...a été admis au bénéfice de l'aide juridictionnelle partielle à hauteur de 25 % par une décision du 4 mai 2018. 

       Vu les autres pièces des dossiers.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de la sécurité sociale ; 

       - la loi n°91-647 du 10 juillet 1991 ;

       - le décret n°91-1266 du 19 décembre 1991 ;

       - l'arrêté du 20 décembre 2017 relatif aux montants de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale ; 

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme Perrot,  

       - les conclusions de M. Gauthier, rapporteur public, 

       - et les observations de MeG..., substituant MeH..., représentant le CHU d'Angers.

       Considérant ce qui suit : 

       1. M.F..., né en 1956, a été admis aux urgences du centre hospitalier universitaire (CHU) d'Angers le 19 juillet 2009 pour une douleur épigastrique. Le diagnostic posé étant celui d'une pancréatite, il a été pris en charge dans le service d'hépatologie et de gastro-entérologie. Cependant, en raison de plusieurs pics fébriles, des hémocultures ont été pratiquées les 22, 23 et 24 juillet, qui ont révélé que M. F...est victime d'une septicémie due à une bactérie pneumocoque. Une antibiothérapie a été administrée à partir du 23 juillet 2009. Au cours de son hospitalisation, le patient s'est plaint de douleurs au niveau des deux épaules, et le médecin rhumatologue de l'établissement hospitalier consulté a diagnostiqué une arthrite acromio-claviculaire bilatérale qui a été imputée au pneumocoque. L'infection a été progressivement maîtrisée, l'antibiothérapie étant poursuivie jusqu'au 25 septembre 2009, mais M. F...est resté atteint d'une limitation fonctionnelle des membres supérieurs. Estimant que la responsabilité du CHU d'Angers était engagée à son égard, et après avoir présenté une demande amiable d'indemnisation, l'intéressé a saisi le tribunal administratif de Nantes d'une demande tendant à ce qu'une expertise soit ordonnée. L'expert désigné a remis son rapport le 18 novembre 2011. M. F...a ensuite saisi ce même tribunal d'une demande tendant à la condamnation du CHU d'Angers à l'indemniser de ses préjudices. Par un premier jugement avant dire droit du 20 mai 2016, le tribunal administratif de Nantes a estimé que la pathologie contractée par M. F...lors de son hospitalisation avait le caractère d'une infection nosocomiale puis a ordonné une expertise aux fins, notamment, de déterminer l'étendue des préjudices de l'intéressé. Le rapport d'expertise a été déposé le 21 novembre 2016. Par un second jugement du 28 juillet 2017, le tribunal, après avoir mis l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) hors de cause, a condamné le CHU d'Angers à verser à M. F...la somme de 5 929,08 euros et à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Maine-et-Loire la somme de 8 609,29 euros. Le CHU d'Angers relève appel de ces deux jugements par deux requêtes qu'il y a lieu de joindre. La CPAM de Maine-et-Loire sollicite la réformation du jugement du 28 juillet 2017 en tant qu'il n'a pas totalement fait droit à ses conclusions indemnitaires.

       Sur la régularité des jugements attaqués : 

       2. Dans son jugement du 20 mai 2016, le tribunal administratif de Nantes ne s'est pas borné, pour retenir l'existence d'une infection nosocomiale, à reproduire les conclusions de l'expert judiciaire, mais a pris en considération les arguments opposés en défense par le CHU d'Angers, ainsi que cela résulte des énonciations du point 4 de ce jugement. Le CHU d'Angers n'est, par suite, pas fondé à soutenir que ce jugement serait insuffisamment motivé.

       3. Par ailleurs, le moyen tiré de ce que le jugement du tribunal administratif de Nantes du 28 juillet 2017 serait insuffisamment motivé, qui n'est assorti d'aucune précision, ne peut qu'être écarté.

       Sur la responsabilité : 

       4. Aux termes du second alinéa du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, les professionnels de santé et les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins " sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ". Au sens de ces dispositions doit être regardée comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d'un patient et qui n'était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s'il est établi qu'elle a une autre origine que la prise en charge.

       5. Il résulte de l'instruction, et en particulier du rapport de l'expert judiciaire ainsi que de celui réalisé par le Dr C...à la demande du CHU d'Angers, dont ce dernier est fondé à se prévaloir à titre d'information, que si, à son arrivée au CHU d'Angers le 19 juillet 2009, M. F... présentait une légère fièvre à 37,9 °C ainsi qu'une hyperleucocytose et un taux de protéine C réactive augmentée, les points d'appel étaient alors abdominaux et digestifs. Il n'a pas été décrit de syndrome infectieux préoccupant ni d'élément évocateur d'une localisation septique extra-abdominale à cette date. Le premier pic de fièvre véritable n'a été relevé, contrairement à ce que soutient le CHU d'Angers, que le matin du 22 juillet 2009. Il a justifié la réalisation d'une première hémoculture, suivies de deux autres les deux jours suivants, qui ont permis d'isoler un " Streptococcus pneumoniae ", germe anaérobie qui n'a pas de tropisme digestif et apparaissait sans lien avec la crise de pancréatite aigüe ayant justifié l'admission de M. F...aux urgences. C'est parallèlement à la découverte de ce germe que le patient s'est plaint de douleurs articulaires au niveau des membres supérieurs à compter du 23 juillet 2009 et qu'est apparue une arthrite septique acromio-claviculaire bilatérale, dont l'expert a estimé qu'elle avait été causée par cette bactériémie. Ainsi l'infection dont a souffert le patient a été révélée plus de quarante-huit heures après son admission au CHU d'Angers, sans mention de signes avant-coureurs dans les documents médicaux versés au dossier et soumis aux experts. Si M. F...était un patient fragile et immunodéprimé du fait de ses antécédents médicaux caractérisés par un tabagisme important, un éthylisme non sevré et une pancréatite chronique ayant déjà donné lieu à trois crises, ces éléments ne permettent pas à eux seuls d'établir que l'infection dont il a souffert trouverait son origine ailleurs que dans sa prise en charge et aurait une cause étrangère au sens des dispositions rappelées ci-dessus. C'est par suite à bon droit que les premiers juges, qui n'ont pas inversé la charge de la preuve, ont estimé que M. F...avait été victime d'une infection nosocomiale de nature à engager la responsabilité du CHU d'Angers à son égard. 

       6. En outre, il résulte des deux rapports d'expertise aux dossiers que le taux de déficit fonctionnel permanent résultant pour M. F...des conséquences de l'infection nosocomiale dont il a été victime est de 3 %. C'est donc à hauteur de ce taux, qui correspond à l'aggravation de l'invalidité fonctionnelle des deux épaules dont souffrait déjà le patient qui est directement imputable à l'infection nosocomiale, que doit être apprécié son droit à réparation. Le CHU d'Angers n'est, par suite, pas fondé à soutenir que M. F...ne devait être indemnisé qu'en vertu d'un taux de perte de chance, qui ne trouve pas à s'appliquer ici. 

       Sur les préjudices de M.F... :

       7. M. F...ne conteste pas les sommes qui lui ont été attribuées en première instance. Si le CHU d'Angers fait valoir qu'il convient de ramener les indemnités sollicitées à de plus justes proportions, il n'assortit ces conclusions d'aucun argumentaire. Il n'y a, dès lors, pas lieu de réformer le jugement du 28 juillet 2017 en tant qu'il a procédé à la liquidation des préjudices de M.F.... 

       Sur les droits de la CPAM de Maine-et-Loire :

       9. En premier lieu, la CPAM de Maine-et-Loire n'est pas fondée à solliciter le remboursement des frais d'hospitalisation pour les journées du 23 au 26 juillet 2009, dès lors que durant cette période M. F...était hospitalisé dans le service d'hépatologie et de gastro-entérologie en raison de la pancréatite dont il était atteint et que son transfert dans le service de rhumatologie du CHU d'Angers en raison de l'arthrite septique diagnostiquée n'a eu lieu que le 27 juillet suivant, ce alors même que l'antibiothérapie avait commencé à être administrée à l'intéressé dès le 24 juillet 2009. 

       10. En deuxième lieu, les frais médicaux engagés par la CPAM de Maine-et-Loire du 5 octobre 2009 au 21 janvier 2010 pour le suivi en rhumatologie et les séances de kinésithérapie de M.F..., à hauteur de la somme globale de 301,23 euros, doivent être mis à la charge du CHU d'Angers, contrairement à ce qu'ont estimé les premiers juges, dès lors qu'il résulte de l'expertise judicaire que l'atteinte rhumatologique ayant rendu ces soins nécessaires a été causée par l'infection nosocomiale et que l'état antérieur de l'intéressé n'exigeait pas de tels soins.

       11. En troisième lieu, eu égard au faible taux de déficit fonctionnel permanent, estimé à 3 % par l'expert judiciaire, dont reste atteint M. F...dans les suites directes de l'infection nosocomiale dont il a été victime, c'est à bon droit que le tribunal administratif de Nantes a limité à onze jours courant à compter du 27 juillet 2009 la période au titre de laquelle le CHU d'Angers a été condamné à rembourser à la CPAM les indemnités journalières versées à M. F.... 

       12. Il résulte, par ailleurs, du rapport de l'expert judiciaire que l'état de santé de l'intéressé, caractérisé par une pancréatite chronique évoluant par poussées, sans notion de sevrage, entraîne une impotence fonctionnelle qui n'aurait pas permis qu'il reprenne son activité professionnelle, même en l'absence d'infection nosocomiale. Dans ces conditions, le placement en invalidité de M. F...ne peut, ainsi que l'ont à bon droit estimé les premiers juges, être regardé comme présentant un lien direct avec cette infection. La CPAM de Maine-et-Loire n'est, par suite, pas fondée à solliciter le remboursement de la somme de 38 285,50 euros versée à son assuré au titre de prestations d'invalidité. 

       13. Il résulte de tout ce qui précède, sans qu'il soit besoin de statuer sur la recevabilité de la requête dirigée contre le jugement du 28 juillet 2017, que le CHU d'Angers n'est pas fondé à soutenir que c'est à tort que, par les deux jugements attaqués, le tribunal administratif de Nantes l'a condamné à indemniser M.F..., et que la CPAM de Maine-et-Loire est seulement fondée à soutenir que la somme que le CHU d'Angers a été condamné à lui rembourser par le jugement du 28 juillet 2017 soit, au titre des frais médicaux évoqués au point 10, augmentée de 301,23 euros et portée à 8 910,52 euros.

       Sur les frais de l'instance :

       14. Il y a lieu, en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, de mettre à la charge du CHU d'Angers la somme de 1 500 euros chacun à verser à M. F...et à la CPAM de Maine-et-Loire au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Il n'y a pas lieu de faire droit aux conclusions présentées au même titre par l'ONIAM. 

DÉCIDE :

Article 1er : 	Les requêtes n° 16NT02324 et 17NT03005 présentées par le CHU d'Angers sont rejetées. 

Article 2 : 	La somme que le CHU d'Angers a été condamné par le tribunal administratif de Nantes à verser à la CPAM de Maine-et-Loire est portée à 8 910,52 euros.

Article 3 : 	Le jugement n° 1502371 du tribunal administratif de Nantes du 28 juillet 2017 est réformé en ce qu'il a de contraire au présent arrêt.

Article 4 : 	Le CHU d'Angers versera à M. F...et à la CPAM de Maine-et-Loire la somme de 1 500 euros chacun au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

Article 5 : 	Le surplus des conclusions présentées devant la cour par la CPAM de Maine-et-Loire dans la requête n° 17NT03005 et les conclusions présentées par l'ONIAM dans les requêtes n° 16NT02324 et 17NT03005 sont rejetées. 

Article 6 : 	Le présent arrêt sera notifié au centre hospitalier universitaire d'Angers, à M. A... F..., à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et à la caisse régionale d'assurance maladie du Maine-et-Loire.

       Délibéré après l'audience du 18 octobre 2018, où siégeaient :

       - Mme Perrot, président de chambre,

       - M. Coiffet, président assesseur, 

       - Mme Le Bris, premier conseiller. 

       Lu en audience publique, le 9 novembre 2018 

Le président-rapporteur,

I. PerrotL'assesseur,

O. CoiffetLe greffier,

M. I...       La République mande et ordonne au ministre de solidarités et de la santé en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

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N° 16NT02324, 17NT03005