Vu la procédure suivante :

       Procédure devant la cour :

       Par un arrêt avant dire droit du 11 mai 2017, la cour administrative d'appel de Lyon a ordonné une expertise médicale aux fins de déterminer le lien entre les conditions de la prise en charge de Mme J... et la survenue d'une infection et son décès en indiquant la nature du germe pathogène, le moment où l'infection a pu se déclarer et de déterminer, d'une part, si elle était présente ou en incubation au début de sa prise en charge par le centre hospitalier de Montceau-les-Mines ou si cette infection a pu être contractée au cours ou au décours de l'une ou l'autre de ces prises en charge, et d'autre part, si des manquements aux règles de l'art ont été commis par les différents intervenants, tant dans la prise en charge initiale de la patiente que dans la recherche d'une infection et dans la prise en charge de celle-ci en indiquant si des éventuels manquements ont fait perdre une chance à Mme J..., compte tenu de son état initial, d'éviter un décès et dans quelle proportion.

       Par ordonnance du 24 octobre 2017, le président de la cour administrative d'appel a désigné le docteur Jean-Paul Brion en qualité d'expert.

       Par ordonnance du 13 janvier 2018, le président de la cour administrative d'appel a désigné le professeur Vincent Danel en qualité de sapiteur pour assister l'expert.

       L'expert a remis son rapport le 16 janvier 2019. 

       Par un mémoire, enregistré le 24 septembre 2019, le centre hospitalier de Montceau-les-Mines, représenté par Me L..., conclut, à titre principal, au rejet de la requête et, à titre subsidiaire, à ce que sa part de responsabilité n'excède pas 60%, au rejet de l'intégralité des conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie, à la réduction des sommes demandées à de plus justes proportions et à ce que la somme de 2 000 euros soit mise à la charge des requérants au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

       Il soutient que : 

       - les conclusions du rapport d'expertise amiable ne relèvent l'existence d'aucune faute à sa charge ; le diagnostic retenu est celui d'un choc septique chez une patiente fragilisée par son état cardio-respiratoire précaire en rapport avec une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) importante sur coeur pulmonaire chronique ; le rapport d'expertise du docteur Brion et du professeur Danel émet des hypothèses quant aux causes du décès sans aucune certitude contrairement au rapport du docteur Cornec ; 

       - si la cour devait considérer que sa responsabilité est engagée, les experts retiennent un taux de perte de chance de 60% d'éviter le décès ; Mme J..., âgée de 63 ans au moment des faits, avait des antécédents médicaux importants dès lors qu'elle avait été traitée depuis de nombreuses années pour ses états dépressifs chroniques, elle avait tenté à plusieurs reprises de se suicider, elle présentait une insuffisance cardio-respiratoire majeure ; 

       - l'indemnité allouée à chacun des trois enfants de Mme J... au titre du préjudice d'affection sera évaluée à 6 500 euros chacun ; l'époux de Mme J... est décédé depuis l'introduction de l'instance et aucune indemnisation ne pourra lui être allouée ; 

       - le préjudice d'affectation des enfants de Mme K... J... sera évalué à 4 500 euros chacun ;

       - concernant la créance de la CPAM de Saône-et-Loire, elle ne verse pas au débat les justificatifs des débours allégués et se borne à joindre une notification provisoire des débours lacunaire et ce alors que Mme J... a fait une tentative d'autolyse qui l'a contrainte à l'hospitalisation, ce qui ne saurait lui être imputé ; la CPAM n'établit pas le lien de causalité direct et certain entre ses débours et la prise en charge par le centre hospitalier ; 

       Par un mémoire, enregistré le 25 septembre 2019, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) conclut à sa mise hors de cause, à ce que la somme de 1 600 euros correspondant aux frais et honoraires des experts qu'elle a consignés et la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative soient mises à la charge de tout succombant. 

       Il soutient que : 

       - l'infection présentée par Mme J... n'ouvre pas droit à indemnisation au titre de la solidarité nationale ; les experts ont clairement écarté le caractère nosocomial de l'infection présentée par Mme J... ; 

       - dans l'hypothèse où la cour retiendrait l'existence d'une infection nosocomiale, seuls les préjudices imputables de façon directe et certaine aux suites d'une telle infection ouvrent droit à indemnisation ; les experts ont écarté tout lien de causalité entre le décès et l'infection ; 

       - il ressort du rapport d'expertise que le décès de Mme J... a pour origine l'évolution de son état de santé antérieur et la faute dans sa prise en charge par le centre hospitalier de Montceau-les-Mines ; 

       Par lettre du 5 avril 2017, les parties ont été informées, en application des dispositions de l'article R. 611-7 du code de justice administrative, que l'arrêt était susceptible d'être fondé sur un moyen relevé d'office, tiré de l'irrecevabilité des conclusions présentées par Mme K... J..., M. D... J... et M. I... J... au nom de leur père M. B... J... et de leur frère M. B...-O... J..., faute de justifier d'une qualité pour agir en leur nom.

       Vu :

       - les autres pièces du dossier ;

       - l'ordonnance du 6 décembre 2017 par laquelle le président de la cour a accordé une allocation provisionnelle de 1 600 euros au docteur Brion et en a mis le versement à la charge de l'ONIAM ; 

       - l'ordonnance du 13 juin 2018 par laquelle le président de la cour a accordé une allocation provisionnelle de 4 00 euros au professeur Danel et en a mis le versement à la charge de l'ONIAM ;

       - l'ordonnance du 10 septembre 2019 par laquelle le président de la cour a taxé les frais de l'expertise réalisée par le docteur Jean-Paul Brion à la somme de 1 600 euros TTC et par son sapiteur, le professeur Danel, à la somme de 400 euros.

       Vu :

       - le code de la santé publique ; 

       - le code de la sécurité sociale ;

       - l'arrêté du 27 décembre 2018 relatif aux montants de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme G..., 

       - les conclusions de Mme Vigier-Carrière, rapporteur public,

       - et les observations de Me C..., représentant le centre hospitalier de Montceau-les-Mines.

       Considérant ce qui suit : 

       1. Par un arrêt du 11 mai 2017, la cour a ordonné, avant de se prononcer sur la requête des consorts J... dirigée contre le jugement du tribunal administratif de Dijon du 25 juin 2015 ayant rejeté leurs prétentions indemnitaires, qu'il soit procédé à une expertise en vue d'analyser le lien entre les conditions de la prise en charge de Mme H... J... et la survenue d'une infection et son décès. Par ordonnance du 24 octobre 2017, le président de la cour a désigné le docteur Brion en qualité d'expert. Par ordonnance du 13 juin 2017, le président de la cour a désigné le professeur Danel en qualité de sapiteur. L'expert, le docteur Brion, assisté du professeur Danel, a déposé son rapport le 16 janvier 2019.

       Sur la recevabilité de la demande des consorts J... devant le tribunal administratif et la cour administrative d'appel : 

       2. Par une requête enregistrée le 30 juillet 2014, Mme K... J..., M. D... J..., M. I... J... et M. M... J..., enfants de Mme H... J... ont demandé au tribunal administratif de Dijon de condamner le centre hospitalier de Montceau-les-Mines à réparer leurs préjudices et celui de leur père, M. B... J..., en raison du décès de Mme H... J.... Devant la cour, seuls Mme K... J..., M. D... J... et M. I... J... ont formulé des conclusions tendant aux mêmes fins.

       3. En l'absence de toute justification quant à la qualité pour agir en justice devant le tribunal administratif au nom de M. B... J..., époux de Mme J..., et devant la cour au nom de ce dernier et de M. M... J..., la demande présentée au nom de M. B... J... et M. M... J... par les consorts J... est irrecevable et doit être rejetée.

       Sur la responsabilité du centre hospitalier : 

       4. Aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) ".

       5. Il résulte de l'instruction que Mme J... a été transférée dans le service de soins intensifs le 9 novembre 2010 vers 18h00 en vue de la prise en charge de sa détresse respiratoire. Il n'est pas établi que, d'une part, l'absence de disponibilité immédiate dans le service de cardiologie du chariot de réanimation qui se trouvait à l'étage soit fautive dès lors que Mme J... a pu être ventilée au masque pendant le temps nécessaire, soit 5 à 8 minutes, pour récupérer ce chariot et que, d'autre part, son transfert dans le service de surveillance continue ait été tardif.

       6. Si les requérants font valoir qu'ils n'ont pas été informés des soins administrés à Mme J... ni de la dégradation de son état de santé, ce défaut d'information de la famille n'est pas dans un lien de causalité avec le décès de Mme J... et n'est, dès lors, pas susceptible d'engager la responsabilité du centre hospitalier de Montceau-les-Mines.

       7. Les consorts J... font également valoir que la détermination et la mise en oeuvre du traitement médical administré n'ont pas été appropriées, eu égard à la dégradation alarmante, rapide et avérée de l'état de santé de Mme J..., ainsi qu'à l'absence de cohérence et de suivi dans les soins qui lui ont été prodigués. 

       8. Si l'expert indique que " durant son séjour, la patiente a été régulièrement surveillée ", il résulte de l'instruction, notamment de l'analyse du sapiteur reprise par l'expert, que Mme J..., qui ne présentait pas, à son admission, d'état psychotique aigu, d'état délirant ou d'agitation, a été placée sous traitements psychotropes pendant son hospitalisation et que ce traitement comprenait deux antidépresseurs, trois neuroleptiques, deux benzodiazépines et un carbamate et qu'il est très " probable que ces associations médicamenteuses ont conduit à une sédation importante et à une perte d'autonomie de la patiente avec des conséquences sur la sensation de soif et sur la capacité respiratoire ". Par ailleurs, et sans que le centre hospitalier n'explique la cohérence du traitement administré à la patiente, il n'est pas contesté que Mme J... a été placée, du 3 au 6 novembre, sous un régime de restriction hydrique avec un régime sans sel, puis, le 7 novembre, sous perfusion de sérum salé isotonique et de Lasilix intraveineux, diurétique. Ces choix thérapeutiques ont conduit à une déshydratation de la patiente qui n'a été mise en évidence que tardivement le 7 novembre, et cette installation progressive d'une déshydratation importante, non compensée, a entraîné une altération de la fonction rénale. Il résulte encore de l'instruction que la prescription, le 7 novembre, d'une perfusion de sérum salé isotonique et de Lasilix intraveineux, diurétique, a contribué à aggraver le phénomène de déshydratation et que l'apport, le 9 novembre, de sérum glucosé isotonique, qui avait pour objectif de corriger la déshydratation, dans des quantités trop importantes compte tenu des antécédents cardio-pulmonaires de Mme J..., a pu contribuer à favoriser la décompensation respiratoire. Eu égard à ces éléments, l'expert conclut que " la prise en charge thérapeutique inadaptée (psychotropes, protocole d'hydratation) a largement contribué à dégrader l'état hémodynamique chez une patiente aux antécédents cardio-vasculaires chargés, hospitalisée pour une cinquième tentative de suicide ". Dans ces conditions, l'inadaptation du traitement médical au regard de l'état de santé de Mme J... et de ses antécédents et le retard à diagnostiquer la déshydratation doivent être regardés comme constitutifs de fautes de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier de Montceau-les-Mines.

       Sur la réparation au titre de la solidarité nationale : 

       9. Aux termes du second alinéa du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, les professionnels de santé et les établissement, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins " sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ". Doit être regardée, au sens de ces dispositions, comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d'un patient et qui n'était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s'il est établi qu'elle a une autre origine que la prise en charge.

       10. Dans l'hypothèse où une infection nosocomiale est à l'origine de conséquences dommageables ou a compromis les chances d'un patient d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation mais où une faute commise par une personne mentionnée au I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique a fait perdre à la victime une chance d'échapper à l'accident ou de se soustraire à ses conséquences, le préjudice en lien direct avec la faute est la perte de chance d'éviter le dommage corporel survenu et non le dommage corporel lui-même, lequel demeure, tout entier ou à proportion de la perte de chance initiale, en lien direct avec l'accident non fautif. Par suite, un tel accident ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale si ses conséquences remplissent les conditions posées à l'article L. 1142-1-1 du même code, l'indemnité due par l'ONIAM étant seulement réduite du montant de celle mise, le cas échéant, à la charge du responsable de la perte de chance, égale à une fraction du dommage corporel correspondant à l'ampleur de la chance perdue.

       11. Les consorts J... font valoir que les résultats des hémocultures sont revenus positifs à la bactérie anaérobie fusobacterium nucleatum qui est responsable du syndrome de Lemierre causant une thrombophlébite. Si le docteur Cornec, médecin généraliste, a indiqué, dans le cadre de l'expertise amiable, que " les critères suffisant sont réunis (élévation de la température, montée des leucocytes signe inflammatoire, altération des fonctions supérieures), bien que le germe n'est pas été isolé, pour retenir le choc septique. (...) Il n'y avait pas de marqueurs biologiques ni de signe clinique d'une infection préalable à l'admission. Il s'agit donc d'une pathologie liée aux soins mais dont l'agent pathogène n'a pas été déterminé ", il résulte toutefois de l'instruction et notamment du rapport d'expertise, prescrit par la cour dans son arrêt avant dire droit du 11 mai 2017, que l'existence d'une infection nosocomiale n'est pas établie. En effet, l'expert, le docteur Brion, infectiologue, souligne qu'il ne retient pas d'infection nosocomiale en précisant que " le choc septique ne nous apparaît pas du tout évident malgré les déclaratifs précédents. Les éléments qui vont à l'encontre d'un tableau de sepsis sont l'hyperlactatémie relativement modérée sur les gaz du sang pré-mortem (généralement lors d'un sepsis sévère, l'hyperlactatémie est plus elevée) ; l'hyperleucocytose n'est pas significative dans la mesure où elle n'est pas spécifique et qu'elle ne témoigne que d'un stress majeur ; la présence des deux hémocultures positives à Fusobacterium nucleatum peut correspondre à une translocation dans le cadre d'une hypoperfusion digestive associée à un choc " et conclut qu'il s'agit d'un " épiphénomène chez une personne en fin de vie chez qui un bas débit sanguin digestif peut favoriser le passage de bactérie du tube digestif dans le sang ". Il s'ensuit que cette infection ne présente pas un caractère nosocomial au sens de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique et ne peut ouvrir droit à réparation au titre de la solidarité nationale.

       Sur l'évaluation des préjudices :

       En ce qui concerne la perte de chance :

       12. Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou du traitement d'un patient dans un établissement public hospitalier a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement et qui doit être intégralement réparé n'est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d'éviter que ce dommage soit advenu. La réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue.

       13. Il résulte de l'instruction que Mme J... a perdu une chance de survie compte tenu de l'inadaptation de sa prise en charge tant au niveau de la prescription des psychotropes que du protocole d'hydratation. Eu égard à l'ampleur des fautes commises par le centre hospitalier de Montceau-les-Mines et à leur rôle dans la survenance du décès de Mme J... et en tenant compte de son état cardiaque antérieur avec une hypertension artérielle pulmonaire importante qui a contribué à favoriser le décès de la patiente, il sera fait une juste appréciation de la part de responsabilité du centre hospitalier de Montceau-les-Mines en la fixant à 60% des préjudices subis. Par suite, l'ampleur de la perte de chance retenue étant de 60%, il y a lieu de mettre à la charge du centre hospitalier de Montceau-les-Mines la réparation de cette fraction du dommage corporel.

       En ce qui concerne les préjudices :

       14. Il sera fait une juste appréciation du préjudice d'affection des enfants de Mme H... J..., MM. D... et I... J... et N... J..., et des troubles qu'ils ont subis dans leurs conditions d'existence en les évaluant à 5 000 euros pour chacun d'eux. Par suite, la somme globale de 9 000 euros tenant compte de la fraction de perte de chance retenue doit être mise à la charge du centre hospitalier de Montceau-les-Mines.

       15. Il sera fait une juste appréciation du préjudice d'affection des petits-enfants de Mme H... J..., Mlle E... et M. A... F..., fille et fils de Mme K... J..., et des troubles qu'ils ont subis dans leurs conditions d'existence en les évaluant à 2 500 euros pour chacun. Par suite, la somme globale de 3 000 euros tenant compte de la fraction de perte de chance retenue doit être mise à la charge du centre hospitalier de Montceau-les-Mines.

       16. Il résulte de ce qui précède que les consorts J... sont fondés à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Dijon a rejeté leurs prétentions indemnitaires et à demander la condamnation du centre hospitalier de Montceau-les-Mines à leur verser une somme globale de 12 000 euros en réparation des préjudices subis du fait du décès de Mme J....

       Sur les dépens : 

       17. Il y a lieu de mettre à la charge du centre hospitalier de Montceau-les-Mines, partie perdante, les frais de l'expertise confiée au docteur Brion et au professeur Danel, liquidés et taxés à la somme globale de 2 000 euros par ordonnance du 10 septembre 2019 du président de la cour administrative d'appel. Les allocations provisionnelles d'un montant total de 1 600 euros ayant été mises à la charge de l'ONIAM, ce dernier est fondé à en demander le remboursement au centre hospitalier de Montceau-les-Mines.

       Sur les frais non compris dans les dépens :

       18. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge du centre hospitalier de Montceau-les-Mines la somme globale de 1 500 euros à verser aux consorts J... au titre des frais exposés par eux et non compris dans les dépens. 

       19. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge des consorts J..., qui ne sont pas la partie perdante, la somme dont le centre hospitalier de Montceau-les-Mines demande le versement au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens.

       20. Il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge du centre hospitalier de Montceau-les-Mines la somme demandée par l'ONIAM au titre des frais exposés par lui sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       DECIDE :

Article 1er : Le jugement du tribunal administratif de Dijon du 25 juin 2015 est annulé.

Article 2 : Le centre hospitalier de Montceau-les-Mines versera aux consorts J... une somme globale de 12 000 euros. 

Article 3 : Les frais d'expertise liquidés et taxés à la somme globale de 2 000 euros par ordonnance du 10 septembre 2019 du président de la cour administrative d'appel de Lyon sont mis à la charge du centre hospitalier de Montceau-les-Mines. Le centre hospitalier remboursera à ce titre à l'ONIAM la somme de 1 600 euros correspondant aux allocations provisionnelles.

Article 4 : Le centre hospitalier de Montceau-les-Mines versera aux consorts J... la somme globale de 1 500 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

Article 5 : Les conclusions du centre hospitalier de Montceau-les-Mines et de l'ONIAM présentées sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

Article 6 : Le présent arrêt sera notifié à Mme K... J..., à M. D... J..., à M. I... J..., au centre hospitalier de Montceau-les-Mines, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à la compagnie AXA entreprises, à la caisse primaire d'assurance maladie de Saône-et-Loire, à la caisse primaire d'assurance maladie de Dijon. Une copie en sera adressée au Dr Brion et au Dr Danel.

Délibéré après l'audience du 14 novembre 2019, à laquelle siégeaient :

M. Pommier, président de chambre,

M. Drouet, président assesseur,

Mme G..., premier conseiller. 

Lu en audience publique le 19 décembre 2019.

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N° 15LY02999