Vu la requête sommaire et le mémoire complémentaire, enregistrés respectivement les 14 août 2013 et 23 septembre 2013, présentés pour le centre hospitalier régional d'Orléans, représenté par son directeur général en exercice, dont le siège est BP 2439 à Orléans (45032 Cedex 1), par Me Le Prado, avocat au Conseil d'Etat et à la Cour de cassation ; 

       le centre hospitalier régional d'Orléans demande à la cour d'annuler le jugement n°1203053 du 13 juin 2013 par lequel le tribunal administratif d'Orléans l'a condamné à indemniser Mme G...-A... tant en son nom propre qu'en celui de ses enfants E...et F...des préjudices qu'ils ont subis du fait du décès de leur époux et père, M. C...A..., survenu le 21 avril 2007, dans le cadre de l'intervention du service d'aide médicale urgente (SAMU) rattaché à cet établissement hospitalier ; 

       il soutient que :

      - le jugement attaqué est insuffisamment motivé au regard des conclusions dont le tribunal a été saisi ;

      - à titre principal, c'est à tort que le tribunal a estimé que les symptômes dont souffrait M. A..., tels qu'ils ont été présentés au médecin régulateur, étaient caractéristiques d'une souffrance ischémique annonçant un infarctus du myocarde et justifiant une intervention de toute urgence ; la réponse médicale apportée par le centre hospitalier régional d'Orléans a été adaptée à l'état de M.A..., qui n'était âgé que de 29 ans, et des symptômes qu'il présentait en l'absence d'antécédents cardiaques ; enfin, l'absence d'envoi d'un véhicule du SMUR ne peut être regardée comme étant à l'origine du décès dès lors que les soins de réanimation immédiats et adaptés ont été pratiqués par les équipes de pompiers présentes sur place ; le tribunal administratif d'Orléans n'a pas tenu compte du délai mis par le SDIS à transférer M. A...; 

      - le taux de perte de chance de 50% d'éviter le décès retenu par le tribunal administratif d'Orléans est excessif ; le tribunal a sous-estimé le rôle joué par les produits non médicamenteux que prenait le défunt avant son décès et qui ont augmenté le risque d'infarctus de manière substantielle ; à cet égard les juges auraient dû faire droit à sa demande d'expertise complémentaire puisque le premier expert a indiqué qu'une forte consommation de café multipliait par deux le risque d'infarctus ;

      - à titre subsidiaire, les indemnités allouées aux consorts G...-A... sont excessives, erronées et ne sauraient dépasser 6 647,50 euros au titre des pertes de revenus ; le revenu du couple retenu par le tribunal administratif d'Orléans avant le décès est surévalué ; il en est de même des sommes accordées au titre du préjudice moral de l'épouse de la victime et de ses enfants ;

      Vu le jugement attaqué ;

      Vu le mémoire en défense, enregistré le 20 novembre 2013, présenté pour Mme G... -A... en son nom personnel et en sa qualité de représentante légale de ses enfants, E...et F...A..., par Me Sacaze, avocat au barreau d'Orléans ; elle conclut ; 

      1°) au rejet de la requête ;

      2°) à la réformation du jugement attaqué en tant qu'il n'a que partiellement fait droit à ses demandes indemnitaires ;

      3°) à la condamnation du centre hospitalier régional d'Orléans à lui verser :

      - en son nom propre, la somme de 535 748,77 euros au titre de son préjudice patrimonial et de 30 000 euros au titre de son préjudice moral ;

      - en sa qualité d'ayant-droit de son mari, la somme de 15 000 euros au titre de la perte de chance de survie résultant de la faute du centre hospitalier régional d'Orléans ;

      - en sa qualité de représentante légale de ses enfants, la somme de 30 000 euros chacun au titre de leur préjudice moral ; 

      - en sa qualité de représentante légale de sa filleE..., la somme de 47 155,66 euros au titre de son préjudice patrimonial ;

      - en sa qualité de représentante légale de son filsF..., la somme de 51 401,08 euros au titre de son préjudice patrimonial ;

ces sommes étant assorties des intérêts au taux légal à compter de la demande préalable d'indemnisation présentée au centre hospitalier régional d'Orléans ;

       4°) à ce que soit mis à la charge du centre hospitalier régional d'Orléans les dépens et le versement à son conseil d'une somme de 4 000 euros au titre des articles L. 761-1 du code de justice administrative et 37 de la loi du 10 juillet 1991 relative à l'aide juridique, sous réserve que celui-ci renonce à percevoir la part contributive de l'État au titre de l'aide juridictionnelle, ainsi que les dépens de l'instance ;

      elle fait valoir que : 

      - la faute du centre hospitalier régional d'Orléans est établie par les rapports des experts qui ont conclu à une symptomatologie caractéristique d'une souffrance cardiaque ischémique révélant un infarctus du myocarde, ou d'une autre pathologie mettant également en jeu le pronostic vital et justifiant, dans tous les cas, une médicalisation précoce ; les signes caractéristiques d'une urgence vitale ont été rapportés par l'ensemble des interlocuteurs du médecin-régulateur, qui a commis une faute en ne déclenchant pas les moyens adaptés ; 

      - à tout le moins, la décision du médecin-régulateur du SAMU a privé M. A...d'une chance de bénéficier d'une thrombolyse ou d'une coronographie et donc de survivre ; eu égard à l'âge et à la bonne santé de M.A..., le retard à le prendre en charge est directement et certainement à l'origine de son décès dans une proportion supérieure à celle de 50 % retenue par le tribunal administratif d'Orléans ; contrairement à ce qu'affirme le centre hospitalier, seule une équipe du SAMU aurait pu apporter à la victime les soins nécessaires à son état, et non les équipes de pompiers présents sur place ; l'autopsie a clairement identifié la cause du décès et mis hors de cause les compléments alimentaires que prenait M.A... ;

      - son préjudice moral ainsi que celui de ses enfants, dont le dernier venait de naître lorsque son père est décédé, doit tenir compte de la situation particulière de la famille et notamment du jeune âge de M.A..., de son épouse et de ses enfants ;

      - la part d'autoconsommation de M. A...retenue par le tribunal pour évaluer la perte de revenus du foyer doit être ramenée de 35 à 20 % ; les préjudices patrimoniaux auxquels le centre hospitalier a été condamné doivent être rehaussés compte tenu d'une perte annuelle de 17 460,20 euros ;

       	Vu le mémoire, enregistré le 26 novembre 2013, présenté pour le centre hospitalier régional d'Orléans qui conclut aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens ; il soutient en outre que :

       - aux termes d'un rapport d'expertise critique qu'il a fait établir, l'évaluation du degré d'urgence et la mobilisation des moyens était conforme aux recommandations de bonne pratique médicale ; la victime a été prise en charge par un véhicule des pompiers doté notamment d'un défibrillateur semi-automatique ;

       - si une équipe médicale avait été immédiatement mobilisée, elle n'aurait pu intervenir au plus tôt qu'à 10h25 alors que l'arrêt cardiorespiratoire est survenu à 10h29, de sorte que, compte tenu du temps de réalisation d'un électrocardiogramme et de la mise en route d'une éventuelle thrombolyse, rien ne permet d'affirmer que cette intervention plus précoce aurait permis de sauver la victime ; le taux de perte de chance ne pouvait dès lors être fixé à 50 % ; 

       Vu le mémoire, enregistré le 23 décembre 2013, présenté pour Mme G...-A... qui conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens ; elle fait valoir en outre que ; 

      - le rapport critique, non contradictoire, produit par le centre hospitalier régional d'Orléans est partial, le docteur Ducreux, son auteur, n'étant par ailleurs pas indépendant ; contrairement à ce que dit ce médecin, les pompiers sur place n'étaient pas à même de pratiquer les actes médicaux nécessaires à la survie de M.A... ; les expertises ordonnées dans les différentes procédures judiciaires ont clairement indiqué qu'une prise en charge médicale dès le premier appel aurait augmenté les chances de bénéficier d'une coronographie ou d'une thrombolyse ; l'arrêt cardiorespiratoire, survenu plus d'une heure après le premier appel, laissait amplement le temps à une équipe médicale de se rendre sur place ; 

      - en refusant le déplacement d'un véhicule du SMUR, le médecin-régulateur n'a laissé aucune chance de survie à M.A... ; 

      Vu la décision du président de la section administrative du bureau d'aide juridictionnelle près le tribunal de grande instance de Nantes en date du 30 décembre 2013, admettant Mme A...au bénéfice de l'aide juridictionnelle partielle (70%) au titre de cette instance et désignant Me Sacaze pour la représenter ;

      Vu les autres pièces du dossier ;

      Vu le code de la santé publique ;

      Vu le code de la sécurité sociale ; 

      Vu le code de justice administrative ; 

      Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;

      Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 19 mars 2015 :

      - le rapport de M. Lemoine, premier conseiller, 

      - les conclusions de M. Giraud, rapporteur public,

      - et les observations de MeB..., substituant Me Sacaze, avocat des consorts G...-A... ;

      1. Considérant que M. C...A..., âgé de 29 ans, employé dans un supermarché de Loury (Loiret), a été pris d'un malaise et de douleurs thoraciques importantes le matin du 21 avril 2007, sur son lieu de travail ; que les pompiers, alertés à 9h37 par les collègues de M. A..., se sont rendus immédiatement sur les lieux et ont contacté eux-mêmes, une première fois à leur arrivée vers 9h49, et une deuxième fois aux environs de 9h59, le service d'aide médicale d'urgence (SAMU) du centre hospitalier régional d'Orléans qui a décidé de leur confier le transfert au centre hospitalier de M. A...; que ce dernier, victime d'un arrêt cardio-respiratoire durant le trajet, est décédé à 11h55 malgré l'intervention d'une équipe médicale en cours de transfert ; qu'à la suite des deux expertises confiées au docteur O'Byrne et au professeur Marty dans le cadre de l'information judiciaire ouverte pour homicide involontaire à l'encontre du docteur Linassier, médecin-régulateur du SAMU, ce dernier a été relaxé des poursuites par un jugement du tribunal correctionnel d'Orléans en date du 13 mars 2012 ; que Mme G...-A..., en son nom propre, en sa qualité d'ayant-droit de son mari et de représentante légale de leurs deux enfants, a saisi le centre hospitalier régional d'Orléans d'une demande indemnitaire le 31 mai 2012, puis le tribunal administratif d'Orléans afin de rechercher la responsabilité du centre hospitalier pour les fautes qu'elle estimait avoir été commises par le SAMU dans la prise en charge de son mari ; que, par un jugement du 13 juin 2013 dont le centre hospitalier régional d'Orléans relève appel, le tribunal administratif d'Orléans a reconnu la responsabilité de l'établissement hospitalier au titre d'une faute dans l'organisation et le fonctionnement du SAMU, a estimé que cette faute avait fait perdre à M. A...une chance d'éviter le décès de l'ordre de 50 % et a condamné le centre hospitalier à verser à Mme G...-A... la somme de 1 000 euros en réparation du préjudice moral de son époux, de 184 086,25 euros en réparation de ses préjudices propres, de 23 762,72 euros en réparation des préjudices de la jeune E...A...et de 25 866,88 euros en réparation des préjudices du jeune F...A...; que Mme G...-A..., pour sa part, demande, par la voie de l'appel incident, la réformation de ce jugement en tant qu'il a retenu un taux de perte de chance de 50 % seulement et n'a pas fait droit en totalité à ses prétentions indemnitaires ;

      Sur la responsabilité du centre hospitalier régional d'Orléans :

      2. Considérant qu'en vertu des articles L. 6311-1 et L. 6311-2, R. 6311-1 et 6311-2 du code de la santé publique le centre de réception et de régulation des appels (CRRA ou centre 15) du service d'aide médicale urgente (SAMU) rattaché à un établissement public de santé est chargé d'assurer une écoute médicale permanente, de déterminer et déclencher la réponse la mieux adaptée à la nature des appels, de s'assurer de la disponibilité des moyens d'hospitalisation adaptés à l'état du patient, d'organiser si besoin le transport dans un établissement de santé et de veiller à l'admission du patient ; que le médecin régulateur du centre 15 est chargé d'évaluer la gravité de la situation et de mobiliser l'ensemble des ressources disponibles (médecins généralistes, SMUR, ambulances, services d'incendie et de secours), en vue d'apporter la réponse la plus appropriée à l'état du patient et de veiller à ce que les soins nécessaires lui soient effectivement délivrés ; qu'à cet effet, ce médecin, assisté de permanenciers auxiliaires de régulation médicale qui localisent l'appel et évaluent le caractère médical de la demande, coordonne l'ensemble des moyens mis en oeuvre dans le cadre de l'aide médicale urgente, vérifie que les moyens arrivent effectivement dans les délais nécessités par l'état de la personne concernée et assure le suivi des interventions ; qu'enfin la détermination par le médecin régulateur de la réponse la mieux adaptée se fonde sur trois critères, à savoir l'estimation du degré de gravité avérée ou potentielle de l'atteinte à la personne concernée, l'appréciation du contexte, l'état et les délais d'intervention des ressources disponibles, et dans le meilleur des cas, elle repose sur le dialogue entre le médecin régulateur et la personne concernée, ou, le cas échéant, son entourage ;

       3. Considérant, d'une part, qu'il résulte du rapport de l'autopsie de M.A..., réalisée le 26 avril 2007, que ce dernier est décédé des suites d'un infarctus du myocarde du fait de l'obstruction de l'artère inter-ventriculaire antérieure par une plaque athéromateuse ancienne, compliquée d'une hémorragie et d'une thrombose ; que, contrairement à ce que soutient le centre hospitalier régional d'Orléans, aucun des éléments du dossier ne permet d'affirmer que le complément alimentaire que prenait M. A...pour maigrir aurait pu jouer un quelconque rôle dans la survenue de cet infarctus ; que, d'autre part, il résulte de l'instruction, et notamment des deux rapports des experts désignés au cours de la procédure judiciaire engagée contre le médecin-régulateur du SAMU et de la retranscription des enregistrements sonores des échanges entre le centre 15, le SDIS et l'entourage de M.A..., que la symptomatologie dont souffrait ce dernier, telle qu'elle a été rapportée par les témoins, les sapeurs-pompiers et le patient lui-même au SAMU était évocatrice, sans ambigüité, d'un accident ischémique coronarien aigu à type d'infarctus du myocarde qui justifiait la médicalisation de la prise en charge sur le lieu même du malaise afin de prodiguer au patient des soins précoces dont la nécessité et l'utilité font consensus ; que si le centre hospitalier régional d'Orléans soutient que les signes évoqués pour M. A...n'étaient pas caractéristiques d'une urgence vitale, le professeur Marty, expert, a indiqué au contraire que ces symptômes initiaux, quelle qu'en soit la cause, étaient " fortement évocateurs d'une atteinte coronarienne aiguë, malgré l'âge et le peu de facteur de risque, et auraient dû déclencher une médicalisation de la prise en charge, au minimum pour obtenir un tracé électro-cardiographique. " ; qu'il résulte en particulier des échanges entre le médecin du SMUR dépêché auprès du véhicule des pompiers après que fût survenu à 10h29 l'arrêt cardiaque de M.A..., le centre 15 et un cardiologue du centre hospitalier que l'état de santé de M. A...nécessitait, non pas les manoeuvres de premiers secours de massage cardiaque et de choquage par un défibrillateur semi-automatique qui étaient susceptibles d'être et ont été prodigués par les pompiers, mais des soins médicaux d'urgence que seuls des médecins aguerris à ces interventions étaient à même de pratiquer efficacement ; que cette erreur de diagnostic de la part du médecin régulateur du SAMU, praticien expérimenté, et l'inadaptation des moyens déclenchés en conséquence, alors au surplus qu'aucun des véhicules du SMUR n'était par ailleurs engagé et qu'un équipage médical, envoyé plus rapidement, aurait probablement pu intervenir en temps utile, constituent en l'espèce, malgré les contraintes spécifiques qui pèsent sur l'activité du SAMU, une faute dans l'organisation et le fonctionnement du service public hospitalier de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier régional d'Orléans ;

      Sur l'évaluation des préjudices :

       4. Considérant que, dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou le traitement d'un patient dans un établissement public hospitalier a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement et qui doit être intégralement réparé n'est pas le dommage corporel survenu, mais la perte d'une chance d'éviter ce dommage ; que la réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée en fonction de l'ampleur de la chance perdue ;

       5. Considérant qu'ainsi qu'il a été dit ci-dessus le décès de M. A...résulte d'une obstruction de l'artère par une plaque athéromateuse ayant entraîné un infarctus du myocarde ; que si, selon les experts, une prise en charge médicale précoce par une équipe du SMUR engagée pour transporter M. A...vers les services d'urgence aurait donné au patient toutes les chances de bénéficier d'un traitement dont l'efficacité, dès lors qu'il est administré rapidement, est reconnue et si, dans ces conditions, le retard fautif à engager dans les délais les plus brefs une équipe d'urgence médicale a fait perdre à M. A...une chance certaine de survivre, il n'est cependant pas établi avec certitude si et dans quelle mesure le décès aurait alors pu être évité ; que, si le tribunal administratif a retenu un pourcentage de perte de chance de 50%, ni les deux expertises judiciaires réalisées ni aucune autre pièce produite au cours de l'instruction ne permet en réalité de déterminer dans quelle proportion le retard à décider d'envoyer une équipe médicale au secours de M. A...a contribué à le priver d'une chance de ne pas succomber ; qu'il y a lieu par suite pour la cour, avant de statuer sur la requête du centre hospitalier régional d'Orléans et sur les préjudices des consorts G...-A..., d'ordonner une expertise complémentaire aux fins précisées ci-après ;

       DÉCIDE :

Article 1er : Avant de statuer sur l'étendue des préjudices des consorts G...-A... et sur la requête du centre hospitalier régional d'Orléans, il sera procédé à une expertise médicale contradictoire entre les parties qui sera réalisée par un médecin cardiologue spécialisé dans la médecine d'urgence. 

Article 2 : L'expert sera désigné par le président de la cour. Il accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 de R. 621-14 du code de justice administrative. En application des dispositions de l'article R. 621-9 du code de justice administrative, l'expert déposera son rapport au greffe en 5 exemplaires dans un délai de trois mois à compter de la prestation de serment et en notifiera une copie aux parties intéressées.

Article 3 : Il aura pour mission, au vu des pièces du dossier et notamment des précédents rapports d'expertise et après avoir pris connaissance des éléments médicaux relatifs à la prise en charge de M. A...par les services du centre hospitalier régional d'Orléans :

- d'indiquer dans quelle proportion précise le retard fautif dans l'envoi d'une équipe médicale d'urgence au secours de M. A...a contribué à priver celui-ci d'une chance de survie, eu égard aux causes et aux circonstances de son décès ;

- de fournir à la cour, de manière générale, tous éléments susceptibles de l'éclairer sur la perte de chance de survie de M.A....

Article 4 : Tous droits et moyens des parties sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent arrêt sont réservés jusqu'en fin d'instance.

Article 5 : Le présent arrêt sera notifié au centre hospitalier régional d'Orléans, à Mme D... G...-A... et à la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret.

       Délibéré après l'audience du 19 mars 2015 à laquelle siégeaient :

- Mme Perrot, président de chambre,

- Mme Gélard, premier conseiller,

- M. Lemoine, premier conseiller, 

       Lu en audience publique le 9 avril 2015.

       Le rapporteur,

       F. LEMOINE 

       Le président,

       I. PERROT       

       Le greffier,

       A. MAUGENDRE

      La République mande et ordonne au ministre des affaires sociales et de la santé en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

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      N° 13NT02387