Vu la requête sommaire, enregistrée le 22 mars 2013, présentée pour le centre hospitalier de Digne-les-Bains, dont le siège est Quartier Saint-Christophe à Digne-les-Bains (04003), par MeH... ; le centre hospitalier de Digne-les-Bains demande à la Cour :

       1°) d'annuler le jugement n° 1006811 du 22 janvier 2013 par lequel le tribunal administratif de Marseille, sur requête des consortsD..., l'a condamné à verser à M. et Mme D..., à titre provisionnel, la somme de 11 200 euros, la somme de 560 euros au titre de leur préjudice moral et la somme de 280 euros au titre du préjudice personnel de Marie, Lucie et Jérémy, 280 euros à Magali, 280 euros à Julie et de 2 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, et à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute-Provence les sommes de 4 095,53 euros au titre de ses débours, de 1 015 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion et de 450 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;

       2°) de rejeter les demandes présentées par les consorts D...et la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute-Provence devant le tribunal administratif de Marseille ;

       ..............................

       Vu les autres pièces du dossier ;

       Vu le code de la santé publique ;

       Vu le code de la sécurité sociale ;

       Vu l'arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d'hébergement pour personnes âgées dépendantes :

       Vu le code de justice administrative ; 

       Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;

       Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 7 janvier 2015 :

       - le rapport de Mme Menasseyre, rapporteure,

       - les conclusions de Mme Chamot, rapporteure publique,

       - et les observations de Me F...C..., pour les consortsD... ;

       1. Considérant que Mme D...a donné naissance, le 11 octobre 2005 à 23 heures 15, au centre hospitalier de Digne-les-Bains à son sixième enfant prénomméJ... ; que compte tenu de la présentation de l'enfant en siège décomplété et du relèvement de ses bras, cette naissance a été précédée d'une tentative de manoeuvre dite de Lovset, réalisée à 23 heures par la sage-femme, puis d'une manoeuvre dite de Mauriceau, réalisée par le médecin obstétricien à 23 heures 10 ; que l'enfant est atteint d'une lésion du plexus brachial gauche ; qu'estimant cette paralysie partielle consécutive aux conditions de déroulement de l'accouchement, M. et Mme D..., agissant tant en leur nom qu'en celui de leurs enfants mineurs, ainsi que leurs filles majeures, ont cherché devant le tribunal administratif de Marseille à obtenir réparation des préjudices en résultant ; que le centre hospitalier de Digne-les-Bains relève appel du jugement du 22 janvier 2013 par lequel le tribunal administratif de Marseille a partiellement fait droit à leurs prétentions, ainsi qu'à celles qui lui étaient soumises par la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute-Provence ; que les consorts D...demandent la réformation du jugement en tant qu'il n'a pas fait droit à leurs conclusions dirigées contre l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) ; que la caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Alpes et la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute-Provence demandent également la réformation du jugement en tant qu'il n'a pas entièrement fait droit aux prétentions de cette dernière ;

       Sans qu'il soit besoin de statuer sur la recevabilité des conclusions présentées pour la première fois en appel par la caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Alpes ni sur la régularité du jugement ;

      Sur la responsabilité du centre hospitalier de Digne-les-Bains :

       2. Considérant que pour engager la responsabilité de l'hôpital, les premiers juges ont estimé que, dans les circonstances de l'espèce, l'absence au sein de la maternité, à l'époque des faits, d'un médecin obstétricien pour un accouchement à haut risque était constitutive d'une faute dans l'organisation et le fonctionnement du service, à l'origine des préjudices dont il était demandé réparation ; 

       3. Considérant, d'une part, qu'aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, (...) tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute (...) " ; que, selon l'article L. 4151-1 du même code : " L'exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires (...) à la surveillance et à la pratique de l'accouchement (...) en ce qui concerne la mère et l'enfant, sous réserve des dispositions des articles L. 4151-2 à L. 4151-4 (...) " ; qu'aux termes de l'article L. 4151-3 du même code : " (...) En cas d'accouchement dystocique ou de suites de couches pathologiques, elles doivent faire appeler un médecin. " ; qu'il résulte de ces dispositions que la présence constante d'un médecin accoucheur auprès de la parturiente lors de la phase de travail n'est pas requise lorsque celle-ci est sous la surveillance d'une sage-femme, habilitée à pratiquer les actes nécessaires notamment à la surveillance et à la pratique de l'accouchement ; que ce n'est que lorsque survient une dystocie pendant un accouchement se déroulant sous la surveillance d'une sage-femme que celle-ci a l'obligation d'appeler un médecin ; 

       4. Considérant, d'autre part, qu'aux termes de l'article D. 6124-44 du code de la santé publique :  " Le personnel intervenant dans le secteur de naissance ne peut être inférieur, à tout instant, aux effectifs suivants : (...) 2° En ce qui concerne les médecins (...) a) Pour les unités réalisant moins de 1 500 naissances par an, la présence des médecins spécialistes est assurée par : / - un gynécologue-obstétricien, sur place ou en astreinte opérationnelle exclusive, tous les jours de l'année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, pour l'unité ou les unités d'obstétrique du même site./ Le gynécologue-obstétricien intervient, sur appel, en cas de situation à risque pour la mère ou l'enfant dans des délais compatibles avec l'impératif de sécurité (...) "  ; que selon l'article 3 de l'arrêté du 30 avril 2003 susvisé : " (...) L'astreinte s'effectue soit à domicile, soit dans tout autre lieu au choix du praticien, à condition qu'il soit joignable en permanence et qu'il puisse intervenir dans les plus brefs délais. / B. - L'astreinte à domicile peut prendre la forme : /- d'une astreinte opérationnelle de nuit, de samedi après-midi, de dimanche ou de jour férié dans les activités qui peuvent donner lieu régulièrement à des appels (...) " ; qu'il résulte de ces dispositions que, dans les maternités réalisant moins de 1 500 accouchements par an, la présence permanente d'un gynécologue obstétricien sur place n'est pas imposée, pourvu que ce médecin, en astreinte opérationnelle exclusive, soit à même d'intervenir à très bref délai lorsque sa présence est requise ; 

       5. Considérant que l'expert a utilisé le terme d'" accouchement à hauts risques ", en se référant à la grande multiparité de Mme D...et à la présentation par le siège de l'enfant ; que la présentation d'un enfant en siège décomplété ne saurait, toutefois être regardée comme nécessairement et systématiquement prédictive d'un accouchement dystocique ; qu'il résulte de l'instruction que, lorsqu'elle s'est présentée au centre hospitalier de Digne-les-Bains, Mme D... avait accouché à cinq reprises par voie basse et sans incident, que le dernier examen échographique faisait apparaître que le poids du foetus était raisonnable, que les dimensions du petit bassin avaient été estimées par pelvi-scanner et s'avéreraient normales ; qu'une radiographie du contenu utérin permettant de juger du degré de flexion de la tête du foetus a été réalisée ; que l'expert désigné par le président du tribunal de grande instance de Digne a lui-même relevé que, dans ce contexte, il n'y avait aucune indication médicale en faveur d'une césarienne systématique ; que l'indication d'un accouchement par voie basse n'a donc pas, compte tenu de ce contexte favorable, été remise en cause par l'expert ;

       6. Considérant qu'il résulte également de l'instruction que la sage-femme a constaté une dilatation à deux doigts à 17 heures puis à 18 heures 30 ; qu'à 22 heures 15 elle constatait un début de travail et une dilatation à 4 centimètres ; que la sage-femme a contacté le médecin à 23 heures pour l'informer de la dilatation complète et de la rupture spontanée de la poche des eaux ; qu'il ressort de cette chronologie qu'avant même la survenue de la dystocie des épaules caractérisée par le relèvement des bras qui a accompagné la naissance d'J...D..., la sage-femme sous la responsabilité de laquelle se déroulait l'accouchement a prévenu le médecin afin qu'il soit présent durant la phase d'expulsion ; que le siège étant sorti avec relèvement des bras, elle a tenté d'effectuer une manoeuvre de Lovset qui n'a pas permis d'éviter la dystocie à laquelle elle s'est trouvée confrontée ; qu'ainsi la sage-femme, qui avait appelé le médecin avant même la survenue de la dystocie par relèvement des bras, s'est conformée aux prescriptions susmentionnées qui lui imposaient, d'une part, d'appeler un médecin en cas de dystocie et, d'autre part, d'apporter assistance à l'enfant à naître, dont la survie exigeait de sa part une exécution immédiate des gestes permettant de dégager les épaules ; qu'elle n'a, par suite, commis aucune faute de nature à engager la responsabilité du service public hospitalier ; qu'il résulte également de l'instruction, notamment du rapport d'expertise susmentionné, que le médecin appelé pour prêter son concours à l'accouchement de Mme D...avant même l'apparition de la dystocie est arrivé en salle d'accouchement dans le laps de temps de dix minutes suivant l'appel lui annonçant la rupture de la poche des eaux et la dilatation complète ; qu'un tel délai ne peut être regardé, en l'espèce, comme incompatible avec l'impératif de sécurité prévu par les dispositions susmentionnées ; 

       7. Considérant, en tout état de cause, qu'aucun élément du dossier ne permet d'affirmer ni même de supposer que la présence du médecin d'astreinte avant le début de la phase d'expulsion de l'enfant aurait permis à ce dernier d'éviter les troubles dont il est atteint, dès lors que l'expert s'est borné à indiquer que le médecin " pouvait peut-être éviter le relèvement des bras en pratiquant en douceur la manoeuvre de Lovset " tout en signalant que " même en présence d'un obstétricien expérimenté, on ne peut pas toujours éviter le relèvement des bras et que la grande extraction par le siège, même bien faite, ne garantit pas l'absence de paralysie du plexus brachial " ; qu'en particulier, il ne ressort d'aucune des pièces du dossier que, malgré la faible expérience de la sage-femme, en fonction au centre hospitalier depuis trois mois, un quelconque manquement ou une quelconque maladresse dans l'accomplissement des actes nécessaires et dans la prise en charge de la patiente puisse être relevé à son endroit ; que l'expert ne s'est pas davantage prononcé sur le point de savoir si les lésions du plexus brachial étaient à mettre en lien avec la manoeuvre de Lovset effectuée par la sage-femme ou avec la manoeuvre de Mauriceau effectuée par le médecin ;

       8. Considérant enfin que les dispositions précitées n'imposent la présence d'un médecin qu'en cas d'accouchement dystocique ; qu'elles n'ont pas pour objet d'imposer cette présence en cas d'accouchement pour lequel un risque de dystocie peut être envisagé ; qu'elles font seulement obligation aux établissements de santé et à leur personnel de disposer d'une organisation et de moyens leur permettant de faire face à une éventuelle dystocie lorsqu'elle survient, comme en l'espèce ; que si Mme D...était une grande multipare, situation qui rendait prévisible un accouchement rapide tout en permettant raisonnablement d'envisager un accouchement par voie basse compte tenu des résultats de radiopelvimétrie et de la flexion de la tête du foetus et si la sage-femme se trouvait confrontée à une présentation par le siège pour la première fois depuis sa prise de fonctions au centre hospitalier, cette double circonstance n'était pas de nature à commander que soient mises en oeuvre, par principe et avant toute apparition d'une dystocie, les mesures qui ne s'imposent qu'en cas de dystocie, étant observé que la dystocie par relèvement des bras revêt un caractère imprévisible ; que si l'expert a indiqué que le médecin aurait dû être présent dès le début du travail, cette opinion n'est étayée par aucune référence à de la littérature médicale, à des recommandations professionnelles ou des bonnes pratiques communément admises ; qu'il en résulte de ce qui précède que, dans les circonstances de l'espèce, ni l'absence du médecin au début de la phase d'expulsion ni son arrivée dix minutes après avoir été appelé par la sage-femme en prévision de cette phase ne constituent une faute dans l'organisation et le fonctionnement du service public hospitalier, pas plus d'ailleurs qu'une faute médicale ; que c'est donc à tort que les premiers juges ont estimé que la responsabilité du centre hospitalier de Digne-les Bains était engagée, pour ce motif, à l'endroit des consortsD... ;

       9. Considérant qu'il appartient à la Cour, saisie du litige par l'effet dévolutif de l'appel, d'examiner les autres moyens invoqués par les consorts D...tant en première instance qu'en appel ;

       Sur l'indemnisation au titre de la solidarité nationale :

       10. Considérant qu'aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I (...) n'est pas engagée, un accident médical (...) ouvre droit à la réparation des préjudices du patient (...) au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de (...) soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret (...) " ; qu'en vertu des articles L. 1142-17 et L. 1142-22 du même code, la réparation au titre de la solidarité nationale est assurée par l'ONIAM ; que l'article D. 1142-1 du même code définit le seuil de gravité prévu par ces dispositions législatives ;

       11. Considérant qu'un accident médical est un accident en lien avec un acte de prévention, de diagnostic ou de soins ; que les manoeuvres effectuées par la sage-femme ou le médecin lors de l'accouchement doivent nécessairement être regardées comme telles, alors même qu'elles ont pour objet de sauver la vie de l'enfant à naître ; que les consorts D...imputent la lésion du plexus brachial dont souffre leur fils et frère à la réalisation de la manoeuvre de Mauriceau ; qu'à supposer même qu'il en soit ainsi, il résulte toutefois de l'instruction que le jeune J...D...a dû subir, dans l'espoir de sauver sa vie et de préserver son intégrité neurologique, une manoeuvre indispensable présentant des risques de lésion du plexus brachial, liée à la dystocie par relèvement des bras qui caractérisait les conditions de sa venue au monde, cette lésion résultant de la réalisation de ce risque, auquel sa présentation en siège décomplété les bras relevés l'exposait particulièrement ; qu'à supposer même que la lésion dont est atteint l'enfant résulte de la manoeuvre pratiquée, les conséquences de cet acte ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles l'enfant était exposé, en l'absence de manoeuvre, du fait de sa présentation en siège les bras relevés, caractérisant un accouchement devenu, du fait du relèvement des bras, dystocique ; que la condition d'anormalité du dommage prévue par les dispositions susmentionnées ne peut dès lors être regardée comme remplie ; que, dès lors, et sans qu'il soit besoin de se prononcer sur la gravité de ces séquelles, les préjudices consécutifs à l'accouchement de Mme D... ne sauraient davantage ouvrir droit à réparation au titre des dispositions susmentionnées ;  

       12. Considérant qu'il résulte de ce qui précède que le centre hospitalier est fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Marseille l'a condamné à réparer les préjudices résultant de la lésion du plexus brachial dont souffre J...D... ; que les consorts D...ne sont, pour leur part, pas fondés à demander qu'une somme soit mise à la charge de l'ONIAM au titre de la réparation de ce préjudice ; que les prétentions indemnitaires des caisses primaires d'assurance maladie des Hautes-Alpes et des Alpes de Haute-Provence doivent, en l'absence de tiers responsable, être rejetées ; qu'il en va de même s'agissant des conclusions qu'elles ont présentées au titre de l'indemnité forfaitaire prévue par les dispositions du neuvième alinéa de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale ;

       Sur les conclusions tendant à l'application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :

       13. Considérant que les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que le centre hospitalier de Digne-les Bains qui n'a pas, dans la présente instance, la qualité de partie perdante, verse aux consorts D...ou à l'ONIAM une quelconque somme au titre des frais exposés par eux et non compris dans les dépens ;

       DÉCIDE :

       Article 1er : Le jugement du tribunal administratif de Marseille du 22 janvier 2013 est annulé.

      Article 2 : Les demandes présentées par les consorts D...et par la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute-Provence devant le tribunal administratif de Marseille sont rejetées.

       Article 3 : Le surplus des conclusions de l'ensemble des parties est rejeté.

       Article 4 : Le présent arrêt sera notifié au centre hospitalier de Digne-les-Bains, à M. I... et Mme G...D..., à Mlle A...D..., à Mlle E...D..., à Mlle B...D..., à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute-Provence, à la caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Alpes et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

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N° 13MA01187