Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure

       L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) a demandé au tribunal administratif de Dijon : 

       1°) de condamner solidairement le centre hospitalier de Nevers et son assureur, la société hospitalière d'assurance mutuelle (SHAM), à lui verser la somme de 50 372,71 euros en remboursement des sommes versées à M. G... en application de protocoles transactionnels, somme assortie des intérêts au taux légal à compter de la demande préalable adressée au centre hospitalier de Nevers le 22 juillet 2015 et de la capitalisation des intérêts ; 

       2°) de condamner solidairement le centre hospitalier de Nevers et son assureur, la SHAM, à lui verser la somme de 7 555,82 euros en application de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, somme assortie des intérêts au taux légal à compter de la demande préalable adressée au centre hospitalier de Nevers le 22 juillet 2015 et de la capitalisation des intérêts ; 

       3°) de condamner solidairement le centre hospitalier de Nevers et son assureur, la SHAM, à lui verser la somme de 1 400 euros au titre des frais d'expertise engagés pour examiner M.G..., somme assortie des intérêts au taux légal à compter de la demande préalable adressée au centre hospitalier de Nevers le 22 juillet 2015 et de la capitalisation des intérêts. 

       La mutuelle sociale agricole (MSA) a demandé au tribunal administratif de Dijon de condamner le centre hospitalier de Nevers à lui verser la somme de 21 484,25 euros au titre de ses débours ainsi que le paiement de l'indemnité forfaitaire. 

       Par un jugement n° 1502171 du 15 juin 2017, le tribunal administratif de Dijon a condamné solidairement le centre hospitalier de Nevers et la SHAM à verser à l'ONIAM les sommes de 32 450 euros, de 3 245 euros et de 1 400 euros, les sommes de 32 450 euros et de 1 400 euros étant assorties des intérêts au taux légal à compter du 24 juillet 2015 et de la capitalisation des intérêts à cette date anniversaire puis à chaque date anniversaire pour produire eux-mêmes intérêts et a rejeté le surplus des conclusions des parties 

Procédure devant la cour

       Par une requête enregistrée le 16 août 2017, et un mémoire complémentaire enregistré le 26 juin 2018, le centre hospitalier de Nevers et la SHAM, représentés par MeF..., demandent à la cour : 

       1°) d'annuler le jugement du 15 juin 2017 du tribunal administratif de Dijon ; 

       2°) de rejeter la demande présentée par l'ONIAM devant le tribunal administratif de Dijon.

       Ils soutiennent que : 

       - le jugement du tribunal administratif de Dijon est insuffisamment motivé ; 

       - le délai d'acheminement du patient ne saurait être regardé comme fautif ; la blessure a été provoquée par du matériel agricole en milieu septique compromettant fortement la réussite de la réimplantation du membre supérieur écrasé alors que ce type d'opération connaît un taux d'échec de près de 90 % ; M. G...présentait des antécédents d'athérosclérose, de lésions vasculaires, d'hypertension artérielle et de diabète ; le délai d'acheminement, à le supposer fautif, n'a de toute façon pas été à l'origine d'une perte de chance d'éviter l'amputation compte tenu de l'état de santé antérieur du patient ; 

       - le SAMU, en application des dispositions des articles L. 6311-2 et R. 6311-2 du code de la santé publique, a pour mission d'orienter les patients pris en charge dans le cadre de l'aide médicale d'urgence vers les moyens d'hospitalisation adaptés à l'état du patient ; cette orientation, si elle relève en principe du médecin régulateur, peut néanmoins être décidée par l'assistant de régulation médicale dans des circonstances particulières à la condition qu'il en rende compte au médecin régulateur ; il ressort du rapport d'expertise qu'après l'arrivée des sapeurs-pompiers sur les lieux de l'accident, les services d'urgence ont cherché à joindre à 7 reprises sans succès le centre hospitalier de Décize qui était le plus proche du lieu de l'accident ; c'est dans ce contexte que le centre 15 a décidé, à 21h10, de l'orientation de M. G... vers le centre hospitalier de Nevers et non parce qu'il était le plus adapté à la prise en charge du patient ; à 21h53, lorsque l'assistant de régulation a décidé de la réorientation de M. G...vers le centre hospitalier de Decize le contexte avait changé dès lors que la victime n'avait toujours pas été vue par un médecin et le véhicule de secours n'avait toujours pas quitté le territoire de la commune de Montaron alors que l'infirmière faisait état de signes cliniques inquiétants ; à cette heure, il fallait que M. G...soit admis le plus vite vers un service d'urgence ; 

       - le délai de 7 heures 30 minutes entre l'accident et la prise en charge au bloc opératoire n'est que très partiellement le résultat des choix opérés par le centre 15 ; les services de secours n'ont été alertés qu'une heure après l'accident et il a fallu plus d'une heure au véhicule des pompiers pour assurer le transport de M. G...vers le centre hospitalier de Decize ; le choix d'orienter le patient vers le centre hospitalier de Decize n'a pu entraîner qu'un retard de deux heures ; 

       - les experts n'indiquent pas ce qui leur permet de conclure que l'ischémie du bras traumatisé aurait été méconnue par le centre 15 ni en quoi la décision de conduire le patient vers le centre hospitalier de Decize plutôt que vers le centre hospitalier de Nevers aurait revêtu, au vu du tableau clinique, un caractère fautif ; il n'est pas établi qu'au regard des circonstances connues du centre 15 et de l'aléa propre à toute mesure arrêtée en urgence et à distance, la possibilité d'une opération au centre hospitalier de Decize ait due être écartée ; la circonstance que la réorientation a été décidée par l'assistant de régulation médicale ne caractérise pas une faute du centre 15 et ce alors qu'il n' est pas établi que cet assistant a omis de prévenir le médecin régulateur ou encore que celui-ci était absent ; 

       - contrairement à ce qu'ont in fine retenu les experts, le bras de M. G...a été presque entièrement arraché ; le rapport critique du docteur A...précise, compte tenu de l'état antérieur du patient, le peu de chance de succès d'une réimplantation ; à supposer même que le centre de régulation ait maintenu l'orientation du patient vers le centre hospitalier de Nevers, celui-ci n'aurait pas pu subir une opération de réparation vasculaire dans les 4 heures suivant l'accident et il n'existait aucune chance de réparation vasculaire artérielle et veineuse possible dans les 4 premières heures ; 

       - c'est à tort que le tribunal administratif a retenu un taux de perte de chance de 10 % dès lors que le patient n'aurait pas pu récupérer totalement l'usage de son bras ; selon le docteurC..., la seule perte de chance porte sur les préjudices esthétiques temporaire et permanent ainsi que sur 10 points de déficit fonctionnel permanent ; 

       - le principe même de la responsabilité du centre hospitalier est discutable et le taux de perte de chance a été surévalué et, par suite, la pénalité prévue par le 5ème alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique ne peut lui être appliquée.

      Par un mémoire, enregistré le 19 janvier 2018, et un mémoire complémentaire, enregistré le 2 août 2018, l'ONIAM, représenté par MeD..., conclut à la réformation du jugement du tribunal administratif de Dijon du 15 juin 2017 en tant qu'il n'a que partiellement fait droit à sa demande, à la condamnation solidaire du centre hospitalier de Nevers et de son assureur, la SHAM, à lui verser la somme de 50 372,17 euros en remboursement des sommes versées à M. G... en application des protocoles transactionnels, la somme de 7 555,82 euros en application de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, ces sommes porteront intérêts au taux légal à compter de la demande préalable adressée  au centre hospitalier de Nevers le 22 juillet 2015 et de la capitalisation des intérêts et à ce que la somme de 5 000 euros soit mise à la charge solidaire du centre hospitalier de Nevers et de son assureur en application de l'article L. 761-1 du code de  justice administrative ainsi que les entiers dépens. 

       Il soutient que : 

       - en application de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, l'ONIAM est substitué à l'assureur et il est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre la personne responsable du dommage ou, le cas échéant, son assureur ; 

       - le tribunal administratif a souverainement apprécié l'ensemble des éléments du dossier ; le rapport critique du docteur A...rejetant toute perte de chance ne saurait remettre en cause l'expertise diligentée par la commission de conciliation et d'indemnisation ; les préjudices subis par M. G...sont directement imputables à sa mauvaise prise en charge par le centre hospitalier de Nevers et résultent du délai de prise en charge, de l'absence de diagnostic d'ischémie, des errements commis par le SAMU et plus particulièrement des initiatives fautives du standardiste et de l'absence de médecin régulateur ; le taux de perte de chance à la charge du SAMU sera fixé à 20 % compte tenu de ce que l'expertise retient qu'une réparation vasculaire artérielle et veineuse dans les premières heures avait une petite chance de permettre une récupération du membre plus ou moins correcte ; la note du docteur A...est un document non contradictoire et a été portée à la connaissance des experts qui ont confirmé l'existence d'une perte de chance de 20 % ;

       - à 20h03, le SAMU était averti de ce que le bras gauche de M. G...avait été écrasé par une machine agricole destinée à broyer de grosses balles de paille et il était prévisible que sa blessure était d'une extrême gravité ainsi que le constatent les premiers secours ; le SAMU a pris la décision de ne pas faire appel au service mobile d'urgence et de réanimation ; il ressort de l'expertise qu'au moment du signalement d'une ischémie par l'infirmière, l'assistant de régulation médicale n'en a pas référé au médecin régulateur et a décidé, de son propre chef, de rediriger le patient vers le centre hospitalier de Decize ; le choix de réorienter le patient vers le centre hospitalier de Decize, dont le plateau technique était insuffisant, alors qu'il était en direction du centre hospitalier de Nevers a entraîné un retard de prise en charge significatif ; le centre hospitalier de Nevers se trouve à environ 56 km du domicile de M.G...  et il aurait pu y être admis dès 21h30 maximum ; 

       - une condamnation des défendeurs au titre de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique s'impose compte tenu de ce que les experts ont parfaitement exécuté leur mission ; 

       - il ne saurait supporter le coût de l'expertise compte tenu de la responsabilité du centre hospitalier.

       Vu les autres pièces du dossier ;

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code général des collectivités territoriales ; 

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme Caraës, 

       - et les conclusions de Mme Terrade, rapporteur public.

       Considérant ce qui suit : 

       1. Le 26 décembre 2010, vers 19h15, M.G..., âgé de 74 ans, a été victime d'un écrasement du membre supérieur gauche par une machine agricole sur le territoire de la commune de Montaron, dans le département de la Nièvre. Après qu'il a été conduit à son domicile, le centre 15 de réception et de régulation des appels du service d'aide médicale urgente (SAMU) du département de la Nièvre a été contacté à 20h02 par son fils. Le médecin régulateur du SAMU a engagé les secours. A 20h30, l'infirmière d'astreinte du service départemental d'incendie et de secours (SDIS) est arrivée au domicile de M.G..., suivie par le véhicule de secours et d'assistance du SDIS. A 21h34, le véhicule du SDIS a quitté les lieux pour un transfert au centre hospitalier de Nevers. A 21h53, l'infirmière a contacté à nouveau le SAMU en raison des plaintes de M.G.... Lors de ce contact téléphonique, l'assistant médical de régulation a réorienté le patient vers le centre hospitalier de Décize où il a été pris en charge à 22h40. Compte tenu de l'insuffisance du plateau technique du centre hospitalier de Decize, le transfert du patient vers le centre hospitalier de Nevers a été planifié à 23h10. Arrivé aux urgences du centre hospitalier de Nevers à 1h05, il a été admis au bloc opératoire à 2h45. En raison de l'impossibilité de revascularisation de son membre supérieur gauche, M. G...a dû être amputé. Le 11 juillet 2011, M. G...a saisi la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) de Bourgogne d'une demande d'indemnisation des préjudices subis du fait des fautes alléguées lors de sa prise en charge par le SAMU. La CRCI a ordonné une expertise confiée aux docteurs E...etB.... A la suite du dépôt du rapport le 5 mars 2012, la CRCI a estimé, dans son avis du 14 mai 2012, que la responsabilité du SAMU de la Nièvre était engagée en raison des fautes commises lors de la prise en charge de M. G...qui ont été la cause d'une perte de chance estimée à 20 % d'échapper à l'amputation du membre supérieur gauche et qu'il appartenait donc à la SHAM, assureur du SAMU, de réparer les préjudices et de faire une offre d'indemnisation en ce sens à hauteur de 20 % . Par courrier du 7 septembre 2012, la SHAM a refusé d'indemniser M.G.... Par courrier du 12 octobre 2012, M. G...a demandé à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), en vertu des dispositions de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, de se substituer à l'établissement hospitalier responsable et à son assureur, à la suite du refus de la SHAM de proposer une offre d'indemnisation. L'ONIAM a indemnisé M. G... à hauteur de 50 372,71 euros, les deux protocoles d'indemnisation signés par l'ONIAM et la victime et les certificats de paiement produits par l'ONIAM attestant de ces transactions et versements. L'ONIAM, subrogé dans les droits de la victime à concurrence de ces sommes conformément au 3ème alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, a, sans succès, sollicité du centre hospitalier de Nevers et de la SHAM, son assureur, le remboursement des sommes versées. L'ONIAM a alors saisi le tribunal administratif de Dijon d'une demande tendant à la condamnation solidaire du centre hospitalier de Nevers et de son assureur à lui rembourser la somme de 50 372,71 euros correspondant aux indemnités versées à M.G..., à lui verser la somme de 1 400 euros correspondant aux frais d'expertise ainsi que celle de 7 555,82 euros au titre de la pénalité prévue à l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, avec intérêts au taux légal et la capitalisation des intérêts. Le centre hospitalier de Nevers et la SHAM relèvent appel du jugement du 15 juin 2017 par lequel le tribunal administratif de Dijon a fait droit à la demande de l'ONIAM tendant à leur condamnation solidaire en retenant un taux de perte de chance de 10 %. L'ONIAM demande la réformation du jugement du tribunal administratif de Dijon en tant qu'il n'a que partiellement fait droit à sa demande de remboursement des sommes sollicitées. 

       Sur la régularité du jugement :

       2. Le centre hospitalier de Nevers et la SHAM, en se bornant à soutenir de manière générale que le jugement attaqué serait insuffisamment motivé, n'assortissent pas leur moyen des précisions permettant d'en apprécier la portée et le bien-fondé. Il s'ensuit que ce moyen doit être écarté. 

       Sur l'action subrogatoire de l'ONIAM : 

       3. L'article L. 1142-1 du code de la santé publique prévoit que les conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins sont réparées par le professionnel ou l'établissement de santé dont la responsabilité est engagée. Les articles L. 1142-4 à L. 1142-8 et R. 1142-13 à R. 1142-18 de ce code organisent une procédure de règlement amiable confiée aux commissions régionales de conciliation et d'indemnisation (CRCI). En vertu des dispositions de l'article L. 1142-14, si la CRCI, saisie par la victime ou ses ayants droit, estime que la responsabilité du professionnel ou de l'établissement de santé est engagée, l'assureur qui garantit la responsabilité civile de celui-ci adresse aux intéressés une offre d'indemnisation. Aux termes de l'article L. 1142-15, dans sa rédaction applicable au litige : " En cas de silence ou de refus explicite de la part de l'assureur de faire une offre (...), l'office institué à l'article L. 1142-22 est substitué à l'assureur. / (...) / L'acceptation de l'offre de l'office vaut transaction au sens de l'article 2044 du code civil. (...) l'office est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre la personne responsable du dommage ou, le cas échéant, son assureur. Il peut en outre obtenir remboursement des frais d'expertise. / (...) / Lorsque l'office transige avec la victime, ou ses ayants droit, en application du présent article, cette transaction est opposable à l'assureur ou, le cas échéant, au responsable des dommages sauf le droit pour ceux-ci de contester devant le juge le principe de la responsabilité ou le montant des sommes réclamées. Quelle que soit la décision du juge, le montant des indemnités allouées à la victime lui reste acquis ".

       4. En application de ces dispositions, il incombe au juge, saisi d'une action de l'ONIAM subrogé, à l'issue d'une transaction, dans les droits d'une victime à concurrence des sommes qu'il lui a versées, de déterminer si la responsabilité du professionnel ou de l'établissement de santé est engagée et, dans l'affirmative, d'évaluer les préjudices subis afin de fixer le montant des indemnités dues à l'office. Lorsqu'il procède à cette évaluation, le juge n'est pas lié par le contenu de la transaction intervenue entre l'ONIAM et la victime.

       Sur la responsabilité du centre hospitalier de Nevers :

       En ce qui concerne la faute : 

       5. Aux termes de l'article L. 1424-2 du code général des collectivités territoriales : " Les services d'incendie et de secours sont chargés de la prévention, de la protection et de la lutte contre les incendies. / Ils concourent, avec les autres services et professionnels concernés, à la protection et à la lutte contre les autres accidents, sinistres et catastrophes, à l'évaluation et à la prévention des risques technologiques ou naturels ainsi qu'aux secours d'urgence. / Dans le cadre de leurs compétences, ils exercent les missions suivantes : (...) 4° Les secours d'urgence aux personnes victimes d'accidents, de sinistres ou de catastrophes ainsi que leur évacuation ". L'article L. 1424-1 du même code prévoit que le service départemental d'incendie et de secours comprend un service de santé et de secours médical, qui, en vertu de l'article R. 1424-24 du même code, participe notamment aux missions de secours d'urgence définies par l'article L. 1424-2.

       6. Aux termes de l'article L. 6311-1 du code de la santé publique : " L'aide médicale urgente a pour objet, en relation notamment avec les dispositifs communaux et départementaux d'organisation des secours, de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu'ils se trouvent, les soins d'urgence appropriés à leur état ". Aux termes de l'article L. 6311-2 du même code : " Seuls les établissements de santé peuvent être autorisés (...) à comporter une ou plusieurs unités participant au service d'aide médicale urgente (...) / Un centre de réception et de régulation des appels est installé dans les services d'aide médicale urgente. / (...) / Dans le respect du secret médical, les centres de réception et de régulation des appels sont interconnectés avec les dispositifs des services de police et d'incendie et de secours. / Les services d'aide médicale urgente et les services concourant à l'aide médicale urgente sont tenus d'assurer le transport des patients pris en charge dans le plus proche des établissements offrant des moyens disponibles adaptés à leur état, sous réserve du respect du libre choix ". En vertu de l'article R. 6123-1 de ce code, l'activité de soins de médecine d'urgence s'exerce selon trois modalités : la régulation des appels adressés au service d'aide médicale urgente, la prise en charge des patients par la structure mobile d'urgence et de réanimation et la prise en charge des patients accueillis dans la structure des urgences. Aux termes de l'article R. 6311-1 de ce code : " Les services d'aide médicale urgente ont pour mission de répondre par des moyens exclusivement médicaux aux situations d'urgence. / Lorsqu'une situation d'urgence nécessite la mise en oeuvre conjointe de moyens médicaux et de moyens de sauvetage, les services d'aide médicale urgente joignent leurs moyens à ceux qui sont mis en oeuvre par les services d'incendie et de secours ". Il résulte de l'article R. 6311-2 du même code, notamment, qu'ils " déterminent et déclenchent, dans le délai le plus rapide, la réponse la mieux adaptée à la nature des appels " et " organisent, le cas échéant, le transport dans un établissement public ou privé en faisant appel à un service public ou à une entreprise privée de transports sanitaires. ". 

       7. Eu égard à la collaboration étroite que ces dispositions organisent entre le service d'aide médicale urgente, les structures mobiles d'urgence et de réanimation (S.M.U.R), les services d'incendie et de secours et les services d'accueil et de traitement des urgences, la victime d'une faute commise par l'un ou l'autre de ces intervenants dans le cadre de l'activité de soins de médecine d'urgence peut, lorsque les services impliqués dépendent de personnes morales différentes, rechercher la responsabilité de l'une seulement de ces personnes morales ou leur responsabilité solidaire, sans préjudice des appels en garantie ou des actions récursoires que peuvent former l'une contre l'autre les personnes morales ayant participé à la prise en charge du patient. 

       8. Il résulte de l'instruction et notamment du rapport d'expertise que si, de 20h39 à 21h07, le SDIS a contacté à 7 reprises, sans succès, le centre hospitalier de Decize, il a été en contact à 21h07 avec le médecin régulateur du SAMU du département de la Nièvre qui, en l'absence d'enregistrement, doit être regardé comme ayant indiqué de transférer M. G...vers le centre hospitalier de Nevers compte tenu de ce qu'à 21h35 les pompiers ont pris la direction de cet établissement de santé. A 21h53, et alors que le véhicule se dirigeait vers le centre hospitalier de Nevers, l'infirmière a rappelé le SAMU pour indiquer que le patient souffrait et que les doigts du membre supérieur gauche étaient insensibles et les ongles bleus. Lors de cet appel, l'assistant de régulation médicale s'est étonné du transfert de M. G...vers le centre hospitalier de Nevers et a décidé de réorienter le patient vers le centre hospitalier de Decize. Dans les circonstances de l'espèce et compte tenu de l'état de santé de la victime, il n'appartenait pas à l'assistant de régulation médicale de décider seul, sans en référer au médecin régulateur, de la réorientation du patient ainsi que le rappelle le référentiel métier des assistants. A cet égard, le centre hospitalier de Nevers ne saurait utilement soutenir qu'il n'est pas établi que l'assistant aurait omis de prévenir le médecin régulateur dès lors que l'expertise rappelle qu'elle a été réalisée sur la base des enregistrements fournis par le SAMU de Nevers qui ne font pas état d'un contact entre l'assistant de régulation médicale et le médecin régulateur à ce propos après l'appel de l'infirmière.

       9. Le centre hospitalier de Nevers fait également valoir qu'à 21h53, le contexte médical recommandait d'orienter le patient vers le service des urgences le plus proche et expliquerait le choix de l'assistant de régulation médicale et ce alors que le SAMU n'avait pas connaissance de la gravité de l'état de M.G.... Cependant, il résulte de l'instruction qu'à 21h53, le véhicule du SDIS avait quitté les lieux depuis 21h35 pour se diriger vers le centre hospitalier de Nevers qui se situe à 56 km de Montaron et que l'état de M. G...nécessitait, compte tenu des circonstances de l'accident décrites lors de l'appel de 20h05 et des indications données par l'infirmière d'astreinte à 20h30 et à 21h53 faisant état de l'insensibilité des doigts et du bleuissement des ongles du membre supérieur gauche de la victime ainsi que de ses plaintes, un nouveau contact avec le médecin régulateur et l'admission de M. G...dans le service des urgences le plus approprié à son état. Ainsi, le SAMU disposait d'informations suffisantes devant lui faire suspecter une ischémie du bras traumatisé qui devait conduire l'assistant de régulation à en informer le médecin régulateur et à maintenir l'orientation vers le centre hospitalier de Nevers qui bénéficie d'un plateau chirurgical adapté au traitement de ce type de traumatisme. 

       10. Dans ces conditions, et ainsi que l'ont retenu à bon droit les premiers juges, l'ONIAM était fondé à soutenir que le SAMU de la Nièvre a commis une faute dans l'organisation et le fonctionnement du service de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier de Nevers auquel est rattaché le SAMU en raison du retard dans la prise en charge médicale de M. G...adaptée à son état de santé.

       En ce qui concerne le lien de causalité entre les préjudices subis par M. G...et le retard dans la prise en charge adaptée à son état de santé : 

       11. Le centre hospitalier de Nevers fait valoir que le délai de sept heures et demi entre l'accident et la prise en charge chirurgicale de M. G...au bloc opératoire du centre hospitalier de Nevers ne lui est imputable que pour une part qu'il estime à deux heures. Si le retard à transporter le patient vers le centre hospitalier adapté à l'état de santé de la victime résulte d'un cumul de retards imputables aux différents services en charge du traitement des urgences, l'ONIAM, subrogé dans les droits de la victime, est fondé à rechercher la responsabilité de l'une seulement des personnes morales impliquée dans la prise en charge de M. G... sans que le centre hospitalier de Nevers puisse se prévaloir des retards des autres services en charge de l'activité de soins de médecine d'urgence. Il résulte de l'instruction que le fils de la victime n'ayant appelé les secours qu'à 20h02, celle-ci a été prise en charge par les pompiers du SDIS entre 20h30 et 20h46 et son transfert par les pompiers du SDIS vers le centre hospitalier de Nevers n'a été engagé que vers 21h34. Cependant M. G...aurait pu, si l'assistant de régulation médicale n'avait pas décidé de le réorienter vers le centre hospitalier de Decize, être admis au centre hospitalier de Nevers vers 22h34 compte tenu de la distance de 56 km séparant le centre hospitalier du lieu de l'accident, soit dans le délai des quatre premières heures après l'accident permettant d'envisager une admission au bloc opératoire pour une réparation vasculaire artérielle et veineuse du membre supérieur gauche, et ce alors même que les secours n'ont été appelés qu'environ trois quarts d'heure après l'accident.

       12. Le centre hospitalier de Nevers conteste également les conclusions de l'expert qui a retenu que " l'état du patient après l'accident, répondant aux questions, ayant un pouls controlatéral normal semble éliminer un état de choc qu'un arrachement aurait très probablement provoqué chez cet homme âgé. Les constatations 7h30 après l'accident ne précisent pas dans le détail l'état de l'axe vasculaire artériel et veineux. (....) L'accident a peut-être été plus une contusion grave qu'un arrachement " et que, dans ce cas de contusion grave, " une réparation vasculaire artérielle et veineuse dans les 4 premières heures avait une petite chance de permettre une récupération du membre plus ou moins correcte ". Le centre hospitalier fait valoir à cet égard que le compte rendu opératoire mentionne que " l'exploration sous anesthésie générale permet de noter une perte de substance importante cutanéo-musculaire et vasculaire. Délabrement artériel et veineux. Le membre ne tient plus que par un petit lambeau cutané et musculaire " et déduit de cette formulation que seul un arrachement correspond au traumatisme subi par le membre supérieur gauche de M. G...tel que décrit dans ce compte rendu. Il résulte toutefois de l'instruction que l'infirmière du SDIS, qui a assuré la première prise en charge de la victime, a indiqué que M. G...présentait " une plaie béante de part et d'autre du biceps, chair extériorisée nettoyage, pansement compressif saignement " sans jamais faire état d'un arrachement du membre supérieur. Eu égard à ces éléments, il peut être retenu que la victime présentait, comme l'a relevé l'expert, une contusion grave du bras permettant une réparation vasculaire artérielle et veineuse dans les quatre premières heures.  Dans ces conditions, l'existence d'un lien de causalité direct et certain entre le retard fautif dans l'orientation du patient vers le centre hospitalier de Nevers et l'amputation de M. G...peut être regardée comme établie. En conséquence, l'ONIAM est fondé à solliciter le remboursement des sommes qu'il a versées à M.G.... 

       Sur l'évaluation des préjudices : 

       13. D'une part, dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou du traitement d'un patient dans un établissement public hospitalier a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement et qui doit être intégralement réparé n'est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d'éviter que ce dommage soit advenu. La réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue et, d'autre part, lorsqu'une pathologie prise en charge dans des conditions fautives a entraîné une détérioration de l'état du patient ou son décès, c'est seulement lorsqu'il peut être affirmé de manière certaine qu'une prise en charge adéquate n'aurait pas permis d'éviter ces conséquences que l'existence d'une perte de chance ouvrant droit à réparation peut être écartée.

       14. Il résulte de l'instruction et notamment du rapport d'expertise que, dans le cas de contusion grave, " une réparation vasculaire artérielle et veineuse dans les 4 premières heures avait une petite chance de permettre une récupération du membre plus ou moins correcte ". La perte de chance d'éviter l'amputation doit en l'espèce être évaluée à 10 % compte tenu de l'âge de la victime et de son état de santé antérieur. Ce taux de perte de chance intègre également, ainsi que l'ont retenu les premiers juges, les chances limitées de récupération totale du bras gauche.

       15. Il résulte de ce qui précède que le centre hospitalier de Nevers et son assureur, la SHAM, ne sont pas fondés à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Dijon les a condamnés solidairement à verser à l'ONIAM, subrogé dans les droits de la victime, la somme de 32 450 euros. L'ONIAM n'est également pas fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Dijon a limité la condamnation solidaire du centre hospitalier de Nevers et de son assurance à la somme susmentionnée en retenant un taux de perte de chance de 10 %. 

       Sur la pénalité prévue par les dispositions de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique :

       16. Aux termes du cinquième alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique : " En cas de silence ou de refus explicite de la part de l'assureur de faire une offre, ou lorsque le responsable des dommages n'est pas assuré, le juge, saisi dans le cadre de la subrogation, condamne, le cas échéant, l'assureur ou le responsable à verser à l'office une somme au plus égale à 15 % de l'indemnité qu'il alloue. ". 

       17. Il résulte de l'instruction que l'assureur du centre hospitalier a refusé de faire une offre d'indemnisation à M. G...alors que l'expert missionné par la CRCI avait considéré que le SAMU de la Nièvre avait commis des fautes ayant fait perdre à M. G...une chance d'éviter une amputation. Par suite, l'ONIAM peut prétendre à l'indemnité prévue à l'article L. 1142-15 du code de la santé publique. Dans les circonstances de l'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges ont condamné solidairement le centre hospitalier de Nevers et son assureur à payer à l'ONIAM une somme égale à 10 % de la somme de 32 450 euros, soit 3 245 euros. Les conclusions incidentes de l'ONIAM tendant à ce que le montant de cette condamnation soit rehaussé doivent être rejetées.

       Sur les frais d'expertise :

       18. L'ONIAM justifie avoir supporté les frais de 1'expertise diligentés dans le cadre de la procédure de règlement amiable devant la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales pour un montant de 1 400 euros. Ces frais ne sont pas contestés par le centre hospitalier de Nevers et son assureur. Il y a lieu de les laisser à la charge de ces derniers.

       Sur les frais liés au litige : 

       19. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire droit à la demande de l'ONIAM tendant à l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative et de mettre à la charge du centre hospitalier de Nevers et de son assureur une somme globale de 1 500 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

DECIDE :

Article 1er : La requête du centre hospitalier de Nevers et de son assureur, la SHAM, est rejetée.

Article 2 : Le centre hospitalier de Nevers et son assureur, la SHAM, verseront la somme globale de 1 500 euros à l'ONIAM en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 3 : Les frais d'expertise d'un montant de 1 400 euros sont laissés à la charge solidaire du centre hospitalier de Nevers et de la SHAM.

Article 4 : Le surplus des conclusions de l'ONIAM est rejeté.

Article 5 : Le présent arrêt sera notifié au centre hospitalier de Nevers, à la société hospitalière d'assurances mutuelles, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à la mutualité sociale agricole de Bourgogne et à Groupama Rhône-Alpes Auvergne.

Délibéré après l'audience du 9 mai 2019, à laquelle siégeaient :

M. Pommier, président de chambre,

M. Drouet, président-assesseur,

Mme Caraës, premier conseiller. 

Lu en audience publique le 13 juin 2019 .

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N° 17LY03206