Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       M. C...G...a demandé au tribunal administratif de Toulouse d'ordonner une nouvelle expertise médicale et de condamner le centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse à l'indemniser des préjudices qu'il a subis à la suite de l'intervention chirurgicale réalisée le 19 septembre 2011 à hauteur d'un montant de 150 000 euros.

       La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Corrèze a demandé la condamnation du centre hospitalier universitaire de Toulouse à lui rembourser les prestations servies à la victime pour un montant total de 118 241,35 euros et à ce que soit mise à sa charge l'indemnité forfaitaire de gestion d'un montant de 1 028 euros. 

       Par un jugement n° 1404246 du 9 mars 2017, le tribunal administratif de Toulouse a condamné l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à verser à M. G...la somme de 50 000 euros (article 1er ), rejeté les conclusions de la CPAM de la Corrèze tendant au remboursement des prestations servies à M. G...(article 2), mis à la charge définitive de l'ONIAM les frais d'expertise liquidés et taxés à la somme de 1 000 euros (article 3) ainsi qu'une somme 

de 1 200 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative (article 4) et 

a rejeté le surplus des conclusions de la requête (article 5). 

       Procédure devant la cour :

       Par une requête et un mémoire, enregistrés les 14 avril et 19 octobre 2017, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par MeD..., demande à la cour d'annuler ce jugement 

du 9 mars 2017 et de prononcer sa mise hors de cause, subsidiairement d'ordonner l'organisation d'une nouvelle mesure d'expertise.

       L'ONIAM soutient qu'aucune condamnation ne peut être prononcée à son encontre à la lumière du seul rapport d'expertise du DrB..., très incomplet et non contradictoire. 

       Par des mémoires en défense, enregistrés le 18 juillet et le 29 novembre 2017, 

M.G..., représenté par MeF..., demande à la cour, par la voie de l'appel incident : 

       1°) de réformer le jugement du 9 mars 2017 en tant qu'il a rejeté sa demande d'expertise médicale et a fixé forfaitairement son préjudice à la somme de 50 000 euros ; 

       2°) d'ordonner avant-dire droit une nouvelle expertise médicale ;

       3°) dans l'hypothèse où la nouvelle expertise établirait des fautes, de condamner le CHU de Toulouse à lui verser une indemnité en réparation du préjudice résultant des séquelles de l'intervention subie le 19 septembre 2011, qui ne saurait être inférieure à 150 000 euros, 

sous réserve d'ajustement après le dépôt du rapport d'expertise, et dans l'hypothèse où la nouvelle expertise n'établirait pas de fautes, de condamner l'ONIAM au versement de la même somme au titre de la solidarité nationale ;

       4°) de mettre à la charge du CHU de Toulouse, à défaut de l'ONIAM une somme 

de 5 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Il soutient que :

       - le jugement est entaché d'irrégularité dès lors qu'il n'a pas été invité à chiffrer chaque poste de préjudice alors qu'il avait présenté avec l'ONIAM une demande de nouvelle expertise ; que le rapport de M. B...comportait des insuffisances, n'était pas contradictoire et n'avait pas détaillé ni évalué les différents postes de préjudices indemnisables ;

       - l'expertise de M.B..., qui s'est tenue sans la présence du chirurgien, a donné lieu à un rapport laconique procédant par affirmations, rédigé de façon très rapide, sans pré-rapport permettant de poser des questions et de présenter un dire, et n'est pas contradictoire à l'ONIAM, est insuffisante de sorte qu'une nouvelle expertise se justifie alors en outre que des éléments nouveaux et postérieurs à l'expertise établissent la lésion du nerf phrénique gauche pendant l'intervention ;

       - la responsabilité du CHU de Toulouse est engagée en raison d'une faute du chirurgien qui a lésé le nerf phrénique lors de l'opération et n'a pas pris toute précaution de surveillance postopératoire pour revoir son patient avant le 22 novembre 2011 alors qu'il présentait un gonflement important et intervenir sur les lésions pleurales induites qui ont aggravé les séquelles ;

       - l'indemnité de 50 000 euros allouée ne constitue pas une juste indemnisation de l'ensemble des postes de préjudices subis sur lesquels l'expert ne s'est pas prononcé ;

       - la caractère anormal du préjudice est établi dès lors que le patient s'est retrouvé après l'opération avec des fonctions vitales notablement altérées alors qu'avant l'intervention il souffrait seulement de paresthésies et d'une faiblesse du bras. 

       Par des mémoires, enregistrés le 14 juin, le 21 août, le 10 novembre et 

le 12 décembre 2017, le centre hospitalier universitaire de Toulouse, représenté 

par la SELARL Montazeau et A...conclut à l'irrecevabilité de l'appel incident 

de M.G..., à son rejet au fond et au rejet de la requête présentée par l'ONIAM et de toutes les demandes formulées par l'ONIAM et M.G.... 

       Le CHU de Toulouse soutient que :

       - l'appel incident de M. G...est irrecevable dès lors que sa situation n'est pas aggravée du fait de l'appel principal formé par l'ONIAM et que, de surcroît, cet appel a été formé au-delà du délai de recours de deux mois prévu par l'article R. 811-2 du code de justice administrative ;

       - il doit être mis hors de cause en l'absence de faute lui étant imputable ;

       - toutes les conditions nécessaires à la prise en charge par la solidarité nationale des dommages subis par M. G...sont remplies ;

       - l'expert, qui a rappelé les antécédents médicaux de M.G..., s'est fondé sur les éléments médicaux qui lui étaient transmis et les examens réalisés dans les suites de l'opération et a pu scientifiquement constater que le nerf phrénique avait été ménagé et conclure à l'absence de faute du CHU ; sa mission ne l'obligeait pas à rendre un pré-rapport et le praticien hospitalier était représenté à l'expertise par le médecin conseil et l'avocat du CHU de Toulouse ; la circonstance que l'ONIAM n'ait pas participé à l'expertise est sans incidence sur le principe du contradictoire dès lors que le rapport lui a été communiqué et qu'il a pu en débattre devant la juridiction saisie ; une nouvelle expertise est inutile au vu des éléments produits 

par M.G... ;

       - M.G..., qui ne fait état d'aucun préjudice précis, ne justifie pas de sa demande indemnitaire de 150 000 euros.

       Par ordonnance du 24 août 2018, la clôture d'instruction a été fixée au 12 octobre 2018. 

       Vu les autres pièces du dossier. 

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme E..., 

       - les conclusions de M. Nicolas Normand, rapporteur public ;

       - et les observations de MeD..., représentant l'ONIAM, et de MeA..., représentant le CHU de Toulouse.

       Considérant ce qui suit : 

       1. Présentant un syndrome du défilé thoraco-brachial gauche consistant en des faiblesses musculaires dans son bras gauche associées à des paresthésies, M.G..., né le 16 novembre 1969, a bénéficié le 19 septembre 2011 au centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse, à l'hôpital de Rangueil, d'une intervention chirurgicale de résection de la première côte afin de libérer les compressions nerveuses, à la suite de laquelle il a présenté des troubles respiratoires et digestifs. Estimant que ces séquelles invalidantes étaient en lien avec une faute commise par le chirurgien à l'origine d'une paralysie phrénique mise en évidence par contrôle radiologique, M. G...a saisi le juge des référés du tribunal administratif de Toulouse d'une demande d'expertise à laquelle il a été fait droit par une ordonnance du 21 février 2013. En désaccord avec les conclusions du rapport de M.B..., chirurgien thoracique et 

cardio-vasculaire désigné en qualité d'expert, M. G... a demandé au tribunal administratif de Toulouse d'ordonner une nouvelle expertise médicale et de condamner 

le CHU de Toulouse à l'indemniser des préjudices subis à la suite de l'intervention chirurgicale réalisée le 19 septembre 2011 à hauteur d'un montant de 150 000 euros. 

       2. L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), appelé à la cause en première instance, relève appel du jugement n° 1404246 du 9 mars 2017 par lequel le tribunal administratif de Toulouse l'a notamment condamné à verser à M. G...la somme de 50 000 euros et demande sa mise hors de cause, subsidiairement qu'une nouvelle expertise soit ordonnée. Par la voie de l'appel incident, ce dernier demande également de réformer ce jugement en tant qu'il a rejeté sa demande d'expertise médicale et dans l'hypothèse où la nouvelle expertise qu'il sollicite d'ordonner avant dire droit devant la cour établirait des fautes, de condamner le CHU de Toulouse à lui verser une indemnité qui ne saurait être inférieure à 150 000 euros, à défaut de condamner l'ONIAM au titre de la solidarité nationale. 

       3. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) II. - Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. ".

       4. Aux termes de l'article R. 621-1 du code de justice administrative : " La juridiction peut, soit d'office, soit sur la demande des parties ou de l'une d'elles, ordonner, avant dire droit, qu'il soit procédé à une expertise sur les points déterminés par sa décision. La mission confiée à l'expert peut viser à concilier les parties. ".

       5. Il est constant que M. G...a présenté postérieurement à l'intervention chirurgicale du défilé cervico-brachial réalisée le 19 septembre 2011 au CHU de Toulouse, une paralysie phrénique entrainant une perte importante de sa capacité pulmonaire et un essoufflement rapide à l'effort. Si l'expert désigné par le juge des référés du tribunal administratif de Toulouse indique que " l'indication opératoire était parfaitement justifiée et la technique utilisée sans reproche ", il ne conclut pas clairement à l'absence de tout manquement du CHU de Toulouse aux règles de l'art et aux données acquises de la science à l'époque des faits en litige que ce soit dans l'information préalable, la réalisation du geste chirurgical ou les soins et leur suivi post-opératoire. Il n'apporte d'ailleurs aucun élément sur ce suivi post opératoire. Se contentant d'indiquer qu'" est apparue une paralysie phrénique alors que le nerf avait été vu et ménagé (on peut se demander s'il ne s'agit pas d'une fibrose plutôt que 

d'une section) ", le rapport de l'expert du 15 mai 2013 ne comporte aucune explication sur le lien entre cette complication, qui s'est traduite par l'ascension de la coupole diaphragmatique, constatée sur la radiographie du thorax du 26 novembre 2011, et l'opération de résection de la première côte dont a bénéficié M. G...le 19 septembre 2011. Il ne précise pas davantage la date de consolidation de l'état de santé de ce dernier, les préjudices résultant de l'atteinte du nerf phrénique, alors qu'il a fixé un taux d'IPP de 30 %, et se borne à suggérer " une prise en charge dans le cadre de la CRCI comme aléa thérapeutique " sans toutefois décrire l'accident médical non fautif qui serait survenu, ni la fréquence de réalisation du risque de paralysie phrénique liée à l'intervention. Le rapport de l'expert désigné par le juge des référés, qui n'est en outre assorti d'aucune littérature médicale, est ainsi lacunaire. De surcroît, si l'ONIAM, qui n'avait été ni appelé, ni présent, ni représenté lors de cette expertise, a pu la critiquer devant le tribunal, il n'a pas eu la possibilité de présenter efficacement des observations sur l'existence 

d'un aléa indemnisable au titre de la solidarité nationale.

       6. Il résulte de ce qui précède qu'en l'état de l'instruction, le seul rapport d'expertise au dossier ne permet à la cour ni de déterminer l'origine du dommage subi par M. G...et son lien avec l'opération du 19 septembre 2011 au CHU de Toulouse, ni d'évaluer les préjudices en résultant. Par suite, l'ONIAM est fondé à soutenir que c'est à tort que le tribunal administratif de Toulouse a rejeté sa demande de nouvelle expertise. Il y a lieu d'ordonner une nouvelle expertise médicale aux fins et dans les conditions précisées dans le dispositif du présent arrêt. 

       DÉCIDE :

Article 1er : Le jugement n° 1404246 du tribunal administratif de Toulouse du 9 mars 2017 est annulé. 

Article 2 : Il sera, avant de statuer sur la demande de M.G..., procédé à une expertise médicale en présence de M.G..., de la caisse primaire d'assurance maladie 

de la Corrèze, du CHU de Toulouse et de l'ONIAM. 

Article 3 : L'expert aura pour mission :

       1°) de décrire les conditions dans lesquelles M. G...a été pris en charge lors de l'intervention subie à l'hôpital de Rangueil en septembre 2011 ;

       2°) de décrire les conditions dans lesquelles il a été traité dans ce service en réunissant tous les éléments devant permettre de déterminer si la prise en charge (investigations, traitements, soins, surveillance, organisation du service) a été exempte de manquement, 

c'est-à-dire, concernant la prise en charge médicale proprement dite, si elle a été conforme aux règles de l'art et aux données acquises de la science à l'époque des faits en litige et, concernant l'organisation et le fonctionnement du service, s'ils ont été conformes aux bonnes pratiques et aux recommandations existantes ;

       3°) de préciser s'il a été procédé de façon complète à l'information de M.G..., c'est-à-dire s'il a été informé, avant l'acte de soins, de l'ensemble des risques fréquents et des risques graves, même rares, normalement prévisibles, qu'il encourait en donnant son consentement à l'acte de soins en cause ;

       4°) de déterminer l'origine du dommage subi par M.G..., en appréciant, le cas échéant, la part respective prise par les différents facteurs qui y auraient concouru en recherchant, à cet égard, quelle incidence sur la survenance du dommage ont pu avoir la présence d'autres pathologies, l'intoxication tabagique ou l'obésité ; 

       5°) dans le cas où le dommage serait directement imputable à un accident médical survenu sans manquement aux règles de l'art et aux données acquises de la science, d'évaluer le taux du risque opératoire qui s'est, le cas échéant, réalisé en l'espèce, c'est-à-dire la probabilité que le dommage en cause avait de survenir en raison de l'acte de soins en cause, eu égard aux séries statistiques disponibles et aux caractéristiques particulières de l'état de 

santé pré-opératoire de M. G...; de quantifier également la probabilité qu'avait M. G..., avant l'opération ou l'acte de soins litigieux, d'être atteint à court terme et à moyen terme (préciser le délai), du fait de l'évolution spontanée de son état antérieur, c'est-à-dire en l'absence de tout geste médical, du même handicap que celui dont il a été effectivement atteint à l'issue de la prise en charge litigieuse ; l'expert précisera les références des données médicales sur lesquelles il se fonde, en retranscrivant au besoin les passages de la littérature scientifique qui lui paraîtraient pertinents ;

       6°) de préciser, dans le cas où le manquement éventuellement commis au cours de la prise en charge médicale n'a entraîné pour M. G...qu'une perte de chance d'échapper au dommage constaté, c'est-à-dire dans le cas où la survenue du dommage ne procèderait pas directement de ce manquement mais de l'évolution de son état de santé antérieur, d'un accident médical non fautif ou de défaillances de tous types dans son suivi, si cette perte de chance résulte d'un défaut d'information ou d'un retard dans la prise en charge médicale ; 

       a) dans le cas d'un manquement à l'obligation d'information, préciser l'importance du risque auquel le geste médical en cause exposait M. G...et l'importance du risque encouru en l'absence de geste médical, et donner des éléments d'appréciation sur le choix habituel des patients placés dans la même situation ;

       b) dans le second cas, quantifier la probabilité avec laquelle M. G...aurait subi les mêmes dommages si la prise en charge avait été exempte de manquement, et la probabilité qu'il encourait de subir, du fait des manquements commis en l'espèce, les dommages dont il a été atteint, au regard des statistiques relatives aux patients placés dans des situations analogues, c'est-à-dire subissant les mêmes manquements dans leur prise en charge ; l'expert précisera les références des données médicales sur lesquelles il se fonde, en retranscrivant au besoin les passages de la littérature scientifique qui lui paraîtraient pertinents ;

       7°) de décrire, sans imputer le taux de perte de chance éventuellement retenu, la nature et l'étendue des préjudices résultant de la prise en charge hospitalière de M.G..., en les distinguant de son état antérieur et des conséquences prévisibles de sa prise en charge médicale si celle-ci s'était déroulée normalement ; à cet égard, d'apporter les éléments suivants :

       a) dire si l'état de M. G...est consolidé ou s'il est susceptible d'amélioration ou de dégradation ; proposer, si possible, une date de consolidation de l'état de l'intéressé en fixant notamment la période d'incapacité temporaire et le taux de celle-ci, ainsi que le taux d'incapacité permanente partielle ;

       b) donner son avis sur les dépenses de santé rendues nécessaires par l'état 

de M. G...en lien avec les faits en litige ; 

       c) préciser les frais liés au handicap dont la nécessité résulterait du dommage ; 

       d) décrire et évaluer les souffrances physiques, psychiques ou morales subies en lien avec les faits en litige ;

       e) évaluer le préjudice d'agrément ;

       f) donner à la cour tous autres éléments d'information nécessaires à la réparation de l'intégralité du préjudice subi par M. G...à raison des faits en litige ;

       8°) de préciser clairement, pour chacun de ces postes de préjudices :

       a) la part qui résulte du manquement et/ou de l'accident médical en cause ;

       b) la part éventuelle qui résulterait de l'état de santé antérieur du patient ;

       c) la part éventuelle qui résulterait de faits postérieurs au manquement ou à l'accident médical, survenus dans un autre établissement de santé que celui dans lequel sont survenus le manquement et/ou l'accident en litige ;

Article 4 : Pour l'accomplissement de sa mission, l'expert pourra se faire remettre, en application de l'article R. 621-7-1 du même code, tous documents utiles et notamment, tous ceux relatifs aux examens et soins pratiqués sur l'intéressé.

Article 5 : L'expert sera désigné par le président de la cour. Après avoir prêté serment, 

il accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à 

R. 621-14 du code de justice administrative. Il ne pourra recourir à un sapiteur sans l'autorisation préalable du président de la cour. 

Article 6 : Conformément aux dispositions du premier alinéa de l'article R. 621-9 du code de justice administrative, l'expert déposera son rapport au greffe en deux exemplaires dans 

le délai fixé par le président de la cour dans la décision le désignant. Il en notifiera une copie à chacune des parties intéressées. Avec leur accord, cette notification pourra s'opérer sous forme électronique.

Article 7 : Tous droits et moyens des parties sur lesquels il n'est pas expressément statué par 

le présent arrêt sont réservés jusqu'en fin d'instance.

Article 8 : Le présent arrêt sera notifié à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à M. C... G..., à 

la caisse primaire d'assurance maladie de la Corrèze, au centre hospitalier universitaire de Toulouse, et à la caisse primaire d'assurance maladie de Charente-Maritime.

Délibéré après l'audience du 2 avril 2019, à laquelle siégeaient :

M. Éric Rey-Bèthbéder, président,

M. Didier Salvi, président-assesseur,

Mme Aurélie Chauvin, premier conseiller. 

Lu en audience publique le 14 mai 2019.

       Le rapporteur,

       Aurélie E...

       Le président,

       Éric Rey-BèthbéderLe greffier,

Vanessa Beuzelin

La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution du présent arrêt. 

2

N° 17BX01215