Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       M. C...D...a demandé au tribunal administratif de Caen de condamner le centre hospitalier universitaire de Caen à lui verser, dans le dernier état de ses écritures, la somme de 992 713,74 euros en réparation des préjudices qu'il estime avoir subis du fait de sa prise en charge dans cet établissement à la suite de l'intervention pratiquée sur lui le 28 janvier 2011.

       La caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, appelée à la cause, a demandé au tribunal administratif de Caen de condamner le centre hospitalier universitaire de Caen à lui rembourser la somme de 139 353,95 euros au titre des débours exposés pour son assuré, M. C...D....

       Par un jugement n° 1200570 du 24 avril 2014, le tribunal administratif de Caen n'a que partiellement fait droit à leurs demandes et a condamné le centre hospitalier universitaire de Caen à verser à M. D...la somme de 247 445 euros et à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche la somme de 69 676,97 euros ainsi que celle de 1 028 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion.

       Procédure devant la cour :

       I. Par une requête et un mémoire enregistrés sous le n°14NT01701 le 24 juin 2014 et le 29 décembre 2015 M. C...D..., représenté par MeB..., demande à la cour :

      1°) de réformer le jugement n°1200570 du 24 avril 2014 du tribunal administratif de Caen ; 

      2°) de condamner le centre hospitalier universitaire de Caen à lui verser la somme totale de 992 713,74 euros en réparation des préjudices qu'il estime avoir subis du fait de sa prise en charge dans cet établissement ainsi que les intérêts au taux légal à compter de la date de sa réclamation préalable ; 

      3°) à titre subsidiaire d'ordonner une nouvelle expertise ;

      4°) de mettre à la charge du centre hospitalier universitaire de Caen la somme de 2 000 euros au titre de l'article L.761-1 du code de justice administrative.

       Il soutient que :

      - c'est à tort que le tribunal administratif de Caen a estimé que les manquements dans les conditions dans lesquelles il a été hospitalisé était dénué de lien de causalité avec ses dommages alors qu'il est manifeste que la défaillance du centre hospitalier universitaire de Caen dans la prise en charge post-opératoire est à l'origine de certains des préjudices subis par lui ; le fait de n'avoir pu se reposer après l'intervention ainsi que les conditions de son retour au domicile ont contribué à la survenue de l'accident ischémique cérébral dont il a été victime ;

      - le taux de perte de chance retenu par le tribunal administratif de Caen est manifestement insuffisant et n'est étayé par aucune considération médicale pertinente de sorte que ce taux, fixé arbitrairement, sans prise en compte des circonstances de l'espèce, ne peut lui être appliqué ; ce taux ne saurait être inférieur à 80 % ; ses antécédents médicaux auraient dû inciter le centre hospitalier universitaire de Caen a une prise en charge plus adaptée à son état  

      - l'évaluation du nombre d'heures d'assistance par tierce personne effectuée par le tribunal administratif de Caen ne repose sur aucune analyse médicale de ses besoins réels ; son taux de déficit fonctionnel de 90 % a rendu nécessaire une présence humaine permanente avant la consolidation de son état de santé et de huit heures par jour après celle-ci ; il justifie des frais acquittés pour l'adaptation de son véhicule à hauteur de 24 900 euros ; 

      - l'indemnisation de son déficit fonctionnel fixée par le tribunal administratif de Caen est dépourvue de toute motivation ; 

      - au titre de ses préjudices personnels, le déficit fonctionnel temporaire peut être évalué à 6 763 euros, le déficit fonctionnel permanent, estimé à un taux de 90 % d'invalidité, peut être évalué à la somme de 250 000 euros, les souffrances endurées, quantifiées à 5 sur une échelle de 1 à 7 peuvent être évaluées à 35 000 euros, les préjudices esthétiques temporaire et permanent, évalués à 5 sur une échelle de 1 à 7, doivent être indemnisés à concurrence de 15 000 euros chacun, et le préjudice d'agrément peut être évalué à la somme de 20 000 euros ;

      - l'expertise incomplète effectuée par le docteur Delangre n'a pas permis aux juges de première instance de se prononcer en toute connaissance de cause sur le lien de causalité entre les fautes commises par le centre hospitalier universitaire de Caen et le dommage de M.D... ; de même, cet expert ne s'est pas prononcé sur le taux de perte de chance qu'il avait subi du fait de cette faute alors que cette question figurait expressément dans la mission qui lui était confiée ; une expertise est nécessaire pour déterminer le volume de l'aide humaine nécessaire à la compensation de son handicap.

      Par un mémoire en défense, enregistré le 29 mai 2015, le centre hospitalier universitaire de Caen, représenté par MeF..., conclut au rejet de la requête.

      Il fait valoir que les moyens soulevés par M. D...ne sont pas fondés.

      II. Par une requête enregistrée sous le n°14NT01651 le 20 juin 2014, la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, représentée par MeA..., demande à la cour :

       1°) de réformer le jugement du 24 avril 2014 du tribunal administratif de Caen ;

       2°) de condamner le centre hospitalier universitaire de Caen à lui verser la somme totale de 248 938,38 euros en remboursement des débours passés qu'elle a exposés et des débours futurs qu'elle devra exposer pour son assuré, M.D..., ainsi que les intérêts au taux légal, les intérêts étant eux mêmes capitalisés, et la somme de 1 028 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion, et à ce que la somme de 1 500 euros soit mise à la charge de cet établissement public de santé au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;

      3°) à titre subsidiaire, à ce que les sommes qu'elle demande ne soit pas minorées en deçà d'un taux de perte de chance de 80 %.

       Elle soutient que :

      - les antécédents de M. D...étaient connus du centre hospitalier universitaire de Caen et les soins prodigués n'ont été ni consciencieux, ni diligents et ont favorisé la survenue de l'AVC dont son assuré a été victime ; le traitement anticoagulant par anti-vitamine K a été arrêté trop tôt avant l'intervention ; un traitement de substitution par héparine aurait dû être mis en place aussitôt l'intervention, ce qui n'a pas été fait ; ces fautes sont à l'origine d'une perte de chance d'échapper au risque qui s'est réalisé dont le taux ne saurait être inférieur à 80 % ;

      - elle est fondée à obtenir le remboursement des dépenses de santé actuelles qui ont été portées à la connaissance du tribunal administratif de Caen en première instance à hauteur de 139 353,95 euros ;

      - elle est également fondée à obtenir le remboursement des dépenses de santé futures, qu'elle présente pour la première fois en appel, et qui s'élèvent à la somme de 109 584,43 euros.

      Par un mémoire en défense, enregistré le 29 mai 2015, le centre hospitalier universitaire de Caen, représenté par MeF..., conclut au rejet de la requête.

      Il fait valoir que les moyens soulevés par la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche ne sont pas fondés.

      Par un mémoire enregistré le 29 décembre 2015 M.D..., représenté par MeB..., conclut aux mêmes fins par les mêmes moyens que ceux développés précédemment dans l'instance n°14NT01701.

      Vu les autres pièces des dossiers.

      Vu :

      - le code de la santé publique ;

      - le code de la sécurité sociale ;

      - le code de justice administrative.

      Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

      Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de M. Lemoine,

       - et les conclusions de M. Giraud, rapporteur public.

       1. Considérant que les requêtes n°14NT01701 de M. D...et n°14NT01651 de la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche sont dirigées contre le même jugement, présentent à juger des questions semblables et ont fait l'objet d'une instruction commune ; qu'il y a lieu de les joindre pour statuer par un seul arrêt ;

       2. Considérant que M.D..., né le 9 mai 1941, qui souffrait d'une cardiomyopathie dilatée, a fait l'objet le 28 janvier 2011 au centre hospitalier universitaire de Caen d'une intervention en vue de renouveler le défibrillateur implantable dont il bénéficiait depuis l'année 2000 ; qu'il a regagné son domicile le soir même vers 20 heures après avoir quitté le service vers 18 heures ; que toutefois, dans la soirée, M. D...a présenté les signes d'un accident vasculaire cérébral (AVC) avec hémiplégie droite et aphasie justifiant sa prise en charge par le SMUR et son admission en urgence au centre hospitalier de Cherbourg ; qu'après plusieurs mois de traitement, M. D...reste atteint d'une hémiplégie droite massive, d'un déficit facial droit, d'aphasie et de troubles de la compréhension constituant un déficit fonctionnel évalué à 90 % ; qu'estimant que les soins dont il avait bénéficié, et notamment les conditions dans lesquelles il était sorti de l'établissement, n'avaient pas été suffisamment consciencieux, M. D...a présenté au centre hospitalier universitaire de Caen, le 15 septembre 2011, une demande préalable tendant à l'indemnisation de son dommage qui a été explicitement rejetée par une décision du directeur général de cet établissement le 16 janvier 2012 ; qu'il a ensuite saisi le tribunal administratif de Caen qui a ordonné, par un jugement avant dire droit du 24 janvier 2013, une expertise confiée au docteur Delangre en vue de déterminer si la prise en charge de M. D... par le centre hospitalier universitaire de Caen avait été conforme aux règles de l'art et, dans le cas où des manquements auraient été commis, dans quelle proportion ils ont été pour lui à l'origine d'une perte de chance d'éviter l'accident en litige ; que sur la base des conclusions du rapport d'expertise remis le 2 octobre 2013, le tribunal administratif de Caen a estimé que le centre hospitalier universitaire de Caen avait commis des fautes en omettant de prendre en compte les antécédents de M. D...et en arrêtant trop précocement le traitement anticoagulant à l'origine pour le patient d'une perte de chance de 50 % d'éviter l'accident vasculaire cérébral dont il a été victime et a condamné cet établissement à verser à M. D...la somme de 247 445 euros et à la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche la somme de 69 676,97 euros ainsi que l'indemnité forfaitaire de gestion d'un montant de 1 028 euros ; que, par la voie de l'appel principal, M. D...demande la réformation du jugement du 24 avril 2014 en tant qu'il n'a que partiellement fait droit à sa demande d'indemnisation ; que, par la voie de l'appel principal également, la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche demande la réformation de ce même jugement en tant qu'il n'a que partiellement fait droit à sa demande de remboursement ;

      Sur la responsabilité du centre hospitalier universitaire de Caen : 

      3. Considérant qu'aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) " ; 

      4. Considérant, d'une part, qu'il résulte de l'instruction que, sur le principe de la responsabilité du centre hospitalier universitaire de Caen, le rapport d'expertise réalisé par le docteur Dupaquier, mandaté par l'assureur de M.D..., indique que les conditions d'inconfort dans lesquelles le changement de défibrillateur s'est effectué ont été à l'origine pour le patient d'un stress important qui a favorisé la libération d'un thrombus mural ventriculaire gauche, responsable de l'accident ischémique cérébral en litige ; qu'en revanche, si les docteurs Delangre et Bauer, au terme du rapport d'expertise remis le 2 octobre 2013, ont estimé que la prise en charge de M. D...le 28 janvier 2011 n'avait pas été attentive puisque le patient n'avait pas été mis à même de choisir une anesthésie générale, que l'analgésie locale mise en oeuvre au cours de l'intervention de changement de défibrillateur avait été insuffisante, que le patient s'était plaint de fortes douleurs, que M. D...n'avait pu se recoucher après le retour dans sa chambre vers 12 heures et avait dû quitter l'établissement vers 18 heures dans des conditions peu confortables pour un patient déjà éprouvé, ces experts ne retiennent aucune faute du centre hospitalier universitaire de Caen dans la prescription et la réalisation de cette intervention qui était impérieusement requise pour la survie du patient dont la prothèse devait être renouvelée ; que, néanmoins, le docteur Dupaquier et le docteur Delangre concluent de manière concordante que l'arrêt, quatre jours avant l'intervention, du traitement par anticoagulants et l'absence de prescription d'un traitement de substitution d'un anti vitamine K par héparine constituent des fautes compte tenu de l'état antérieur du patient qui, du fait de sa cardiopathie, de l'hypertension artérielle et de son obésité, présentait un risque cérébro-vasculaire élevé ; que toutefois, ces conclusions peu étayées sont remises en cause par le dire présenté postérieurement par les professeurs Mulliez, du centre hospitalier universitaire de Caen, et Hervé, commis par l'assureur de cet établissement, qui, invoquant les recommandations de la Haute Autorité de Santé, indiquent pour leur part que M. D...ne faisait pas partie des patients à risque justifiant la mise en place d'un tel traitement par héparine et que, de plus, l'origine intra auriculaire du thrombus ne justifiait par une telle substitution ; 

      5. Considérant, d'autre part, qu'en ce qui concerne la détermination d'un pourcentage de perte de chance d'éviter l'AVC, le docteur Dupaquier précise en conclusion que l'absence de traitement par héparine est la cause directe et exclusive de l'accident vasculaire cérébral qui s'est produit le jour même de l'intervention ; que, si le docteur Delangre indique que le relais par héparine aurait pu éviter une évolution si défavorable de l'état de santé de M. D...et que ce manquement est à l'origine pour lui d'une perte de chance d'éviter cet accident et conclut enfin que l'hémiplégie droite massive avec aphasie et les troubles de compréhension sont en rapport exclusif avec l'absence de prescription de traitement anticoagulant, il omet cependant, malgré la mission d'expertise qui lui était confiée sur ce point, d'assortir cette conclusion de toute précision relative au taux de perte de chance qu'il impute à ce manquement compte tenu de l'état antérieur de M. D...;

      6. Considérant, enfin, qu'en ce qui concerne l'évaluation du dommage, la mission d'expertise ne comportait aucune indication relative à la compensation du handicap devant être mise à la charge du centre hospitalier universitaire de Caen en raison des fautes éventuellement commises et de leur lien avec les préjudices de M. D...; 

      7. Considérant que les contradictions, énoncées au point 4., entre les différents avis médicaux versés au dossier et les lacunes, rappelées aux points 5. et 6., dans l'évaluation des dommages de M. D...dans l'expertise ordonnée par le tribunal administratif de Caen ne permettent pas à la cour, en l'état de l'instruction, de se prononcer sur le point de savoir si des fautes ont été commises dans la prise en charge de M. D... et si ces fautes, compte tenu notamment de l'état antérieur du patient, lui ont fait perdre une chance d'éviter l'accident vasculaire cérébral dont il a été victime et dans quelle proportion, ni d'évaluer les besoins de compensation du handicap en relation directe avec ces fautes éventuelles ; qu'il y a lieu, par suite, avant de statuer sur l'ensemble des conclusions de M. D...et de la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, dont certaines sont nouvelles en appel, d'ordonner une nouvelle expertise qui sera confiée à un collège de deux experts aux fins précisées dans le dispositif du présent arrêt ;

       DÉCIDE :

Article 1er : Avant de statuer sur les conclusions des requêtes de M. D...et de la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, il sera procédé à une expertise contradictoire entre les parties qui sera réalisée par un collège de deux experts constitué d'un médecin spécialisé en neurologie et d'un ergothérapeute. 

Article 2 : 	Les experts seront désignés par le président de la cour. Ils accompliront leur mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative. Après avoir pris connaissance du dossier médical de M.D..., des expertises précédentes, et de toutes autres pièces produites par les parties, ils auront pour mission d'indiquer :

      - si les soins, investigations et actes annexes ont été conduits conformément aux règles de l'art et aux données acquises de la science médicale à l'époque où ils ont été pratiqués, en particulier : 

o dans le choix, la réalisation et la surveillance des investigations et du traitement, notamment en ce qui concerne la prescription et l'administration d'un traitement par anti vitamine K, le relais de ce traitement par héparine, et des conséquences des choix thérapeutiques du centre hospitalier universitaire de Caen,

o dans l'organisation du service et de son fonctionnement, notamment en ce qui concerne les conditions de l'hébergement de M.D..., de la durée de son séjour hospitalier, et des conditions de son retour à domicile.

      - si M. D...présentait un risque majoré d'être victime d'un AVC dans les suites de l'intervention en litige, compte tenu de son état de santé, et des traitements qu'il suivait, et si la prise en charge du patient a été en adéquation avec son niveau de risque,

      - si l'AVC dont a été victime M. D...trouve son origine dans les conditions de sa prise en charge au centre hospitalier universitaire de Caen, dans les choix thérapeutiques effectués, notamment en ce qui concerne l'interruption du traitement anticoagulant plusieurs jours avant l'intervention et l'absence de prescription d'un traitement de substitution par héparine, et dans l'affirmative, dans quelle proportion, ou si les causes de cet accident sont à rechercher dans l'état antérieur du patient et dans l'évolution prévisible de cet état,

      - dans quelle proportion les circonstances de l'intervention du 28 janvier 2011 ont contribué ou aggravé le risque d'AVC que M. D...présente et lui ont fait perdre une chance d'éviter le handicap dont il est atteint,

      - préciser la date de consolidation de l'état de santé de M.D...,

      - de décrire la nature et l'étendue des dommages dont M. D...reste atteint, et de quantifier tous les éléments de ses préjudices en distinguant la part due à l'évolution prévisible de la pathologie initiale, ce qui revient à l'état antérieur, de ceux qui peuvent être regardés comme imputables strictement aux manquements éventuels commis par le centre hospitalier universitaire de Caen, en particulier :

o les préjudices patrimoniaux temporaires (avant consolidation) :

* les dépenses de santé actuelles, indépendamment de ceux liés à la pathologie initiale.

* l'assistance par une tierce personne ou aides techniques, et pendant quelle durée, imputable aux seules conséquences de la faute éventuelle commise et selon quelle proportion,

* les frais divers. 

o les préjudices patrimoniaux permanents (après consolidation) :

* les dépenses de santé futures,

* les frais de logements (consistance et utilité des aménagements réalisés au domicile) et de véhicules adaptés, 

* les frais divers. 

o les préjudices extrapatrimoniaux temporaires (avant consolidation) :

* le déficit fonctionnel temporaire, total ou partiel, en préciser la nature et la durée, en y incluant le préjudice esthétique temporaire,

* les souffrances endurées.

o les préjudices extrapatrimoniaux permanents (après consolidation) :

* le déficit fonctionnel permanent,

* le préjudice esthétique permanent, 

* le préjudice d'agrément,

* le préjudice sexuel,

* les autres préjudices éventuels.

o de quantifier les besoins en assistance par une tierce personne nécessaires en distinguant la part due à l'évolution prévisible de l'état de M. D...de celle imputable, le cas échéant, à un manquement du centre hospitalier, et de : 

* dresser un bilan situationnel en décrivant avec précision le déroulement d'une journée (sur 24 h.),

* préciser les besoins et les modalités de l'aide à la personne, nécessaires pour pallier l'impossibilité ou la difficulté d'effectuer les actes et gestes de la vie courante, que cette aide soit apportée par l'entourage ou par du personnel extérieur,

* indiquer la fréquence et la durée d'intervention de la personne affectée à cette aide, en précisant, pour ce qui concerne la personne extérieure, la qualification professionnelle éventuelle,

* dire quels sont les moyens techniques palliatifs nécessaires au patient (appareillage, aide technique, véhicule aménagé...),

*  analyser l'incidence éventuelle des séquelles sur les facultés de gestion de la vie et de préciser leurs conséquences.

Article 3 : 	Le rapport d'expertise sera déposé au greffe de la cour en deux exemplaires et l'expert en notifiera des copies aux parties, dans le délai de quatre mois suivant la prestation de serment, notification qui pourra s'opérer sous forme électronique avec l'accord des parties.

Article 4 : 	L'expert appréciera l'utilité, pour lui, de soumettre au contradictoire des parties un pré-rapport qui, s'il est rédigé, ne pourra avoir pour effet de conduire à dépasser le délai fixé à l'article 5 ci-dessous. 

Article 5 :		Tous droits et moyens des parties sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent arrêt sont réservés jusqu'en fin d'instance.

Article 6 : Le présent arrêt sera notifié à M. C...D..., à la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, et au centre hospitalier universitaire de Caen.

       Délibéré après l'audience du 5 janvier 2016 à laquelle siégeaient :

- M. Coiffet, président-assesseur,

- Mme Specht, premier conseiller, 

- M. Lemoine, premier conseiller. 

       Lu en audience publique le 21 janvier 2016.

       Le rapporteur,

       F. LEMOINE 

       Le président,

       O. COIFFET       

       Le greffier,

       M. E...

La République mande et ordonne au ministre des affaires sociales et de la santé en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

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      N° 14NT01651-14NT01701