Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Mme et M. J... L..., agissant en leur nom personnel et en leur qualité d'ayants droit de leur enfant, E... L..., M. et Mme K... L..., M. H... F..., Mme P... N... épouse F..., Mme R... L... épouse B..., M. et Mme D... L..., M. M... F... et M. I... F... ont demandé au tribunal administratif de Clermont-Ferrand de condamner le centre hospitalier d'Issoire à verser à M. et Mme J... L... la somme globale de 703 033,51 euros chacun en réparation des préjudices subis par leur fille et de leur préjudices propres, à verser à M. K... L..., Mme C... L..., M. H... F... et Mme P... F... la somme de 10 000 euros chacun en réparation du préjudice d'affection subi du fait du décès de leur petite-fille, à verser à Mme R... B..., M. D... L..., M. M... F... et M. I... F... la somme de 5 000 euros chacun en réparation du préjudice subi du fait du décès de leur nièce.

       La caisse nationale militaire de sécurité sociale, appelée à l'instance, a informé le tribunal administratif de Clermont-Ferrand qu'elle n'entendait pas intervenir dans l'instance. 

       Par un jugement n° 1601185 du 18 décembre 2018, le tribunal administratif de Clermont-Ferrand a condamné le centre hospitalier d'Issoire à verser à M. et Mme J... L... la somme globale de 15 266,66 euros en réparation des préjudices subis par leur enfant et de leurs préjudices propres, à verser à M. et Mme K... L..., à M. H... F... et à Mme P... F... chacun la somme de 500 euros chacun en réparation de leur préjudice d'affection et a rejeté le surplus des conclusions des parties. 

       Procédure devant la cour :

       Par une requête, enregistrée le 22 février 2019, et un mémoire complémentaire, enregistré le 16 février 2021, Mme et M. J... L..., agissant en leur nom personnel et en leur qualité d'ayants droit de leur enfant, E... L..., M. et Mme K... L..., M. H... F..., Mme P... N..., Mme R... L... épouse B..., M. et Mme D... L..., M. M... F... et M. I... F..., représentés par Me Q..., demandent à la cour : 

       1°) de réformer le jugement du 18 décembre 2018 en tant que le tribunal administratif de Clermont-Ferrand n'a pas fait droit à la totalité de leurs demandes indemnitaires ; 

       2°) de condamner le centre hospitalier d'Issoire à verser à Mme A... L... et à M. J... L... chacun la somme de 78 033,51 euros, à verser à M. K... L..., à Mme C... L..., à M. H... F..., à Mme P... F..., à Mme R... L... chacun la somme de 10 000 euros, à verser à M. D... L..., à M. S... L..., à M. M... F... et à M. I... F... chacun la somme de 5 000 euros. 

       3°) de mettre à la charge du centre hospitalier d'Issoire la somme de 8 000 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

       Ils soutiennent que : 

       - l'expertise pénale est de principe non contradictoire ; le docteur Boda, praticien hospitalier en gynécologie obstétrique au centre hospitalier d'Issoire, a été entendu par les experts ; 

       - si l'article D. 6124-44 du code de la santé publique prévoit que, dans les unités réalisant moins de 1 500 naissances par an, les médecins spécialistes peuvent ne pas être sur place, encore faut-il que leur arrivée et leur intervention soient assurées dans des délais compatibles avec l'impératif de sécurité ; il y avait une absence d'indication médicale à déclencher l'accouchement, en fin de semaine, avec un effectif réduit ; 

       - le retard à l'extraction est fautif dès lors que dès 13h35 le monitoring met en évidence certaines anomalies du rythme cardiaque foetal ; à partir de 14h20, avec l'apparition de ralentissements profonds à chaque contraction, la dégradation du rythme cardiaque foetal est alarmante ; ces ralentissements importants n'ont été constatés par la sage-femme qu'à 14h32 au même moment où le mari de Mme L... a signalé les métrorragies de la parturiente ; ces métrorragies et anomalies du rythme cardiaque imposaient, à 14h32, une décision d'extraction en extrême urgence ; la sage-femme n'a fait appel au gynécologue-obstétricien et à l'équipe de garde qu'à 14h40 avec un code orange, synonyme d'une extraction dans les trente minutes, et l'extraction n'a eu lieu qu'à 15h03 ; dès 13h35, la surveillance aurait dû être renforcée et un code rouge aurait permis une extraction avant 14h35 ou 14h40 ; 

       - le retard dans la prise en charge des métrorragies est fautif dès lors qu'une intervention plus précoce aurait permis de réduire la perte sanguine de plus de la moitié ; 

       - le retard de diagnostic du choc hémorragique qui n'a été réalisé qu'à l'arrivée du pédiatre à 22 minutes de vie est à l'origine d'un retard de traitement ; 

       - le traitement n'a pas été conforme aux règles de l'art dès lors qu'aucun remplissage vasculaire n'a été réalisé dans l'attente de la transfusion sanguine ; 

       - pour fixer la perte de chance de survie de E... à 25 %, le tribunal administratif de Clermont-Ferrand ne s'est attaché qu'aux statistiques générales de mortalité de l'hémorragie de Benckiser, citées par les experts, qui serait responsable de la mort du foetus dans 75 à 100 % des cas, sans tenir compte des circonstances de l'espèce et des conclusions des experts faisant état d'une perte de chance importante ; les manquements cumulés ont fait perdre à E..., non pas une chance importante d'éviter le décès, mais toute chance de survivre ; il ressort d'une étude de cinq cas cliniques d'hémorragie de Benckiser menée par l'école des sages-femmes de Nancy qu'une extraction dans les 15 minutes suivie immédiatement d'une réanimation conforme aux recommandations, soit avec intubation et ventilation, remplissage vasculaire en urgence et transfusion sanguine, aurait permis de sauver la vie de l'enfant ; les manquements cumulés ont fait perdre à l'enfant toute chance de survie ; la réanimation pouvait être conduite sur les seuls signes cliniques ;

       - sur les préjudices de la victime directe, l'enfant a subi des souffrances qui ont commencé in utero et se sont poursuivies après sa naissance et qui seront évaluées à 25 000 euros ; le préjudice tenant à la conscience d'une espérance de vie réduite sera évalué à 20 000 euros ; 

       - sur les préjudices des victimes indirectes, les frais d'obsèques seront évalués à 1 067,02 euros ; les parents de l'enfant seront indemnisés du préjudice d'accompagnement évalué à 5 000 euros chacun ; le préjudice d'affection de chacun des parents sera évalué à 50 000 euros ; le préjudice d'affection des grands-parents sera évalué à 10 000 euros chacun ; le préjudice des tante et oncles de l'enfant sera évalué à 5 000 euros et à 10 000 euros pour Mme R... L... qui, alors qu'elle était en capacité de médecine d'urgence, a quitté le milieu hospitalier.

       Par un mémoire, enregistré le 19 mai 2020, le centre hospitalier d'Issoire et la société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM), représentés par Me O..., concluent, à titre principal et par la voie de l'appel incident, à l'annulation du jugement du 18 décembre 2018 du tribunal administratif de Clermont-Ferrand et au rejet des demandes présentées par les consorts L... devant le tribunal administratif de Clermont-Ferrand et, à titre subsidiaire, au rejet de la requête. 

       Ils soutiennent que : 

       - le tribunal administratif s'est fondé sur une expertise irrégulièrement menée puisqu'elle n'a pas été réalisée à son contradictoire ; l'expertise qui a retenu huit fautes a été menée à charge et il n'a pas été tenu compte de ce que le contexte était caractérisé par l'urgence et par un état des connaissances peu développé ; le complément du rapport d'expertise n'est pas complet ; 

       - c'est à bon droit que les premiers juges ont retenu que l'organisation du secteur des naissances du centre hospitalier d'Issoire le jour de l'accouchement le 29 mai 2011 était conforme aux prescriptions de l'article D. 6124-44 du code de la santé publique dès lors qu'étaient présents sur place une sage-femme et un anesthésiste-réanimateur et qu'ont été appelés par la sage-femme le gynécologue-obstétricien et le pédiatre ; si les requérants font valoir que les deux médecins d'astreinte ne sont pas intervenus dans des délais compatibles avec l'impératif de sécurité, l'obstétricien, appelé à 14h32 en application du code orange, est intervenu en salle d'opération à 14h50 et le pédiatre, appelé à 15h10, était à 15h25 au chevet de l'enfant ; si les experts estiment qu'il aurait fallu convoquer les deux médecins d'astreinte dès 14h20 au moyen du code rouge, ce qui leur aurait permis d'arriver vers 14h32, ils n'ont pas tenu compte des difficultés particulières auxquelles le personnel soignant était confronté, à savoir un fort degré d'urgence combiné avec un état des connaissances encore limité ; l'hémorragie de Benckiser est massive et brutale et constitue une pathologie rarissime mais grave ; elle n'est pas décelable durant la surveillance de la grossesse ; on ne peut reprocher à la sage-femme qui devait assumer la prise en charge simultanée de deux autres parturientes de n'avoir pas diagnostiqué dès 14h20 la nature exacte de l'hémorragie et actionné le code rouge ; il en va de même des médecins d'astreinte ; il n'est pas établi qu'une faute a été commise au regard de l'obligation imposant aux médecins d'astreinte d'intervenir dans un délai compatible avec l'impératif de sécurité ; 

       - selon les consorts L..., la surveillance de la parturiente aurait dû être renforcée dès 13h35, le code rouge aurait dû être activé à partir de 14h20 ou 14h25, ce qui aurait permis une extraction avant 14h35 ou 14h40 ; la dégradation du rythme cardiaque n'a été constatée qu'à partir de 14h20 et les ralentissements profonds n'ont été constatés par la sage-femme qu'à partir de 14h32 ; par suite, il n'est pas établi que la surveillance était insuffisante à compter de 13h35 ; la sage-femme n'était pas en mesure de savoir, compte tenu de l'état des connaissances relatives à l'hémorragie de Benckiser et à la difficulté de déceler l'insertion vélamenteuse du cordon pendant la grossesse et pendant le travail, qu'elle allait être confrontée à une telle malformation ; c'est à 14h32 que la sage-femme a pour la première fois actionné le code orange avant de recommencer à 14h40 ; les manquements relevés par les experts n'ont pas été resitués dans le contexte précédemment évoqué ; l'étude produite par les requérants fait état de trois cas sur les cinq présentés présentant des formes atypiques et insidieuses ; aucun retard fautif dans l'extraction de l'enfant ne saurait donc être retenu à l'encontre de la sage-femme et de l'obstétricien; 

       - il ressort de l'expertise que les mesures initiales lors de la prise en charge pédiatrique sont conformes aux recommandations de la réanimation du nouveau-né en salle de naissance et que l'état de l'enfant s'est dégradé vers 20 minutes après l'extraction ; le pédiatre est arrivé au même moment où l'état de l'enfant venait de se dégrader ; l'anesthésiste, qui ne pouvait savoir qu'il était confronté à un choc hémorragique, n'a pas commis de faute en ne songeant pas que l'enfant aurait besoin d'être transfusée massivement et qu'en conséquence il devait procéder à un remplissage vasculaire au sérum physiologique ; 

       - si la cour administrative d'appel estime que des fautes ont été commises, c'est à bon droit que le tribunal administratif a retenu une perte de chance fixée à 25 % ; il appartient au juge de mettre en balance, d'une part, la gravité intrinsèque de la maladie et, d'autre part, l'état dans lequel se trouvait le foetus au moment où le retard à l'extraction est intervenu sachant que, selon le tribunal, ce retard estimé fautif a été suivi d'un second retard estimé également fautif et d'un autre manquement lié à l'absence de remplissage vasculaire dans l'attente d'une transfusion ; le tribunal ne s'est pas fondé que sur les statistiques générales de mortalité de l'hémorragie de Benckiser.

       Vu les autres pièces du dossier ;

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme G..., 

       - les conclusions de Mme Cottier, rapporteure publique ; 

       - et les observations de Me Q..., représentant les consorts L....

       Considérant ce qui suit :

       1. Le 27 mai 2011, Mme A... L..., née le 1er janvier 1982, a été admise à 39 semaines d'aménorrhée au centre hospitalier d'Issoire, où elle était suivie en raison d'une précédente grossesse qui s'était achevée par la mort in utero d'un nouveau-né à terme. Le 29 mai 2011, à 12h45, elle a été transférée en salle de naissance après que le travail a été provoqué. A 15h03, après une césarienne pratiquée en urgence, Mme L... a donné naissance à une enfant E.... L'état clinique du nouveau-né a été noté comme préoccupant compte tenu de ses difficultés respiratoires. Après une première prise en charge par l'anesthésiste-réanimateur puis par le pédiatre d'astreinte, l'enfant a été transféré au centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand puis au centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne. Le 30 mai 2011, à 5h23, l'enfant est décédé des conséquences d'un choc hémorragique. A la suite d'une plainte déposée par les parents de l'enfant, une information judiciaire a été ouverte devant le tribunal de grande instance de Clermont-Ferrand et le 22 mars 2013, le juge d'instruction a désigné les docteurs Alain Finkelstein, gynécologue obstétricien, et Jean Furioli, pédiatre, en qualité d'experts. Ceux-ci ont déposé leur rapport le 29 juillet 2013 et l'ont complété le 20 février 2014. Le 29 juin 2015, le juge d'instruction a rendu une ordonnance de non-lieu. Mme A... et M. J... L..., parents de E..., Mme C... et M. K... L..., Mme P... et M. H... F..., grands-parents de E..., Mme R... L..., M. D... L..., M. S... L..., M. M... F... et M. I... F..., respectivement tante et oncles de l'enfant, qui ont formé une réclamation indemnitaire préalable le 17 mars 2016, relèvent appel du jugement du 18 décembre 2018 en tant que le tribunal administratif de Clermont-Ferrand n'a pas fait droit à la totalité de leurs demandes indemnitaires. Par la voie de l'appel incident, le centre hospitalier d'Issoire et la société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM) concluent à l'annulation du jugement du 18 décembre 2018 du tribunal administratif de Clermont-Ferrand et au rejet des demandes présentées par les consorts L... devant le tribunal administratif de Clermont-Ferrand. 

Sur la régularité de l'expertise :

       2. Le respect du caractère contradictoire de la procédure d'expertise implique que les parties soient mises à même de discuter devant l'expert des éléments de nature à exercer une influence sur la réponse aux questions posées par la juridiction saisie du litige. Lorsqu'une expertise est entachée d'une méconnaissance de ce principe ou lorsqu'elle a été ordonnée dans le cadre d'un litige distinct, ses éléments peuvent néanmoins, s'ils sont soumis au débat contradictoire en cours d'instance, être régulièrement pris en compte par le juge, soit lorsqu'ils ont le caractère d'éléments de pur fait non contestés par les parties, soit à titre d'éléments d'information dès lors qu'ils sont corroborés par d'autres éléments du dossier.

       3. Le centre hospitalier d'Issoire et son assureur font valoir que l'expertise est irrégulière dès lors qu'elle n'a pas été conduite de façon contradictoire.

       4. S'il est constant que l'expertise réalisée par les docteurs Alain Finkelstein et Jean Furioli, dans le cadre de l'instruction judiciaire de la plainte déposée par les parents de l'enfant, M. et Mme J... L..., n'a pas été menée au contradictoire du centre hospitalier d'Issoire, les éléments de pur fait retenus par les experts ne sont pas contestés. Par ailleurs, les éléments contenus dans l'expertise ont pu être utilement discutés dans le cadre du débat contradictoire engagé dans la présente instance contentieuse. Par suite, le moyen tiré de l'irrégularité de l'expertise doit être écarté dès lors que les informations et analyses contenues dans le rapport sont suffisants pour éclairer la juridiction.

Sur la responsabilité pour faute du centre hospitalier d'Issoire :

       5. Aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) ".

       6. Il résulte de l'instruction et notamment du rapport d'expertise que " la jeune E... L... est décédée des conséquences d'un choc hémorragique survenu au moment de sa naissance. L'origine de cette hémorragie est un saignement au niveau d'une insertion anormale du cordon ombilical au niveau membranaire (insertion vélamenteuse) avec rupture probable des vaisseaux au niveau des membranes. Il s'est produit un saignement à la fois maternel et foetal. (...) Chez la jeune E..., la perte sanguine a été massive et brutale. Le taux d'hémoglobine moyen normal chez un nouveau-né est d'environ 16,5 g/dl avec une limite inférieure à 13,5 g/dl.  La masse volémique d'un nouveau-né d'environ 3 kg est de l'ordre de 250 ml. La perte sanguine correspond à la moitié de cette masse sanguine soit environ 125 ml. Cette hémorragie massive et brutale a entrainé, d'une part, une hypovolémie avec un choc responsable d'un défaut de perfusion de l'ensemble des organes de l'organisme et, d'autre part, une diminution du transport d'oxygène du fait de la baisse de l'hémoglobine. Ces deux phénomènes ont provoqué une défaillance multiviscérale à l'origine de son décès. "

En ce qui concerne la prise en charge de l'accouchement de la parturiente :

       7. Aux termes de l'article D. 6124-44 du code de la santé publique, " Le personnel intervenant dans le secteur de naissance ne peut être inférieur, à tout instant, aux effectifs suivants : 1° En ce qui concerne les sages-femmes : a) Pour toute unité d'obstétrique réalisant moins de 1 000 naissances par an, une sage-femme est présente et affectée en permanence dans le secteur de naissance ; b) Au-delà de 1 000 naissances par an, l'effectif global des sages-femmes du secteur de naissance est majoré d'un poste temps plein de sage-femme pour 200 naissances supplémentaires. Les sages-femmes affectées au secteur de naissance ne peuvent avoir d'autres tâches concomitantes dans un autre secteur ou une autre unité. Toutefois, si l'unité d'obstétrique réalise moins de 500 naissances par an, la sage-femme peut également, en l'absence de parturiente dans le secteur de naissance, assurer les soins aux mères et aux nouveau-nés en secteur de soins et d'hébergement (...) ; 2° En ce qui concerne les médecins : / Quel que soit le nombre de naissances constatées dans un établissement de santé, celui-ci organise la continuité obstétricale et chirurgicale des soins tous les jours de l'année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, dans l'unité d'obstétrique. Cette continuité est assurée : - soit par un gynécologue-obstétricien ayant la qualification chirurgicale ; - soit, lorsque l'établissement ne peut disposer que d'un praticien ayant seulement une compétence obstétricale, à la fois par cet obstétricien et par un praticien de chirurgie générale ou viscérale de l'établissement. / a) Pour les unités réalisant moins de 1 500 naissances par an, la présence des médecins spécialistes est assurée par : - un gynécologue-obstétricien, sur place ou en astreinte opérationnelle exclusive, tous les jours de l'année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, pour l'unité ou les unités d'obstétrique du même site. Le gynécologue-obstétricien intervient, sur appel, en cas de situation à risque pour la mère ou l'enfant dans des délais compatibles avec l'impératif de sécurité ; - un anesthésiste-réanimateur, sur place ou d'astreinte opérationnelle permanente et exclusive pour le site dont le délai d'arrivée est compatible avec l'impératif de sécurité ; - un pédiatre présent dans l'établissement de santé ou disponible tous les jours de l'année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, dont le délai d'arrivée est compatible avec l'impératif de sécurité. "

       8. Les consorts L... font valoir que si l'article D. 6124-44 du code de la santé publique prévoit que, dans les unités réalisant moins de 1 500 naissances par an, les médecins spécialistes peuvent ne pas être sur place, encore faut-il que leur arrivée et leur intervention soient assurées dans des délais compatibles avec l'impératif de sécurité. 

       9. Si les experts, après avoir noté que " l'indication du déclenchement était parfaitement justifiée et acceptée " sans qu'il y ait urgence à déclencher le dimanche 29 mai 2011, ont estimé que " les conditions de disponibilité requises pour un déclenchement qui ne s'imposait pas n'étaient pas réunies " compte tenu de ce que l'obstétricien, le pédiatre et l'équipe de bloc n'étaient pas de garde mais seulement d'astreinte, la sage-femme devant suivre simultanément trois parturientes dont Mme L..., l'organisation du service des naissances du centre hospitalier d'Issoire comprenant, d'une part, une sage-femme et un anesthésiste-réanimateur présents sur place et, d'autre part, un gynécologue-obstétricien et un pédiatre d'astreinte était conforme aux prescriptions de l'article D. 6124-44 du code de la santé publique sans qu'il soit établi que le déclenchement de l'accouchement le week-end aurait été fautif.

       10. Il résulte également de l'instruction et notamment du rapport d'expertise que le monitoring du 29 mai 2011 a débuté à 13h35 et a objectivé des anomalies du rythme cardiaque foetale avec une fréquence de base de 170/mn et des ralentissements à 120/mm et, à partir de 14h20, des ralentissements profonds à chaque contraction à 60/mm. Si, à 14h32, la sage-femme a appelé une première fois l'obstétricien après avoir constaté les modifications du rythme cardiaque foetal et les métrorragies, ce n'est qu'à 14h40 qu'elle a déclenché le code orange en vue de l'extraction en urgence du foetus dans un délai de trente minutes. A 15h03, l'enfant est né par césarienne. Par suite, il n'est pas établi que le délai pour procéder à l'extraction du foetus courant à compter du déclenchement du code orange a été incompatible avec l'impératif de sécurité.

       11. Les consorts L... font valoir que dès 13h35, la surveillance aurait dû être renforcée dès lors qu'à ce moment le monitoring a mis en évidence certaines anomalies du rythme cardiaque foetal. Il résulte de l'instruction, et notamment du rapport d'expertise, que si le monitoring a objectivé des anomalies du rythme cardiaque foetal à 13h35, la dégradation du rythme cardiaque avec des ralentissements profonds a été enregistrée à compter de 14h20 et constatée, ainsi que les métrorragies, par la sage-femme dès 14h32. Par suite, aucun défaut de surveillance ne peut être reproché au centre hospitalier d'Issoire.

       12. Les requérants soutiennent que le retard à l'extraction du foetus est fautif dès lors que les métrorragies et anomalies du rythme cardiaque foetal imposaient, à 14h32, une décision d'extraction en extrême urgence relevant d'un code rouge. Il résulte de l'instruction et notamment du rapport d'expertise que les experts indiquent qu'à compter de 14h32, " il existe une indication formelle de césarienne en extrême urgence " compte tenu des ralentissements profonds du rythme cardiaque associés à des métrorragies importantes. Il n'est pas établi que la sage-femme ait indiqué l'extrême urgence de la situation lors du premier appel de l'obstétricien à 14h32 et elle n'a appelé l'équipe de garde selon un code orange qu'à 14h40. Après avoir rappelé cette chronologie, les experts ont conclu que " la prise en charge du travail et de l'accouchement n'a pas été conforme aux bonnes pratiques et a été à l'origine d'un retard à l'extraction d'au moins 15 minutes ". Si, en défense, le centre hospitalier d'Issoire et son assureur font valoir que les experts n'ont pas tenu compte de l'urgence combiné avec un état des connaissances encore limité compte tenu de ce que l'hémorragie de Benckiser, massive et brutale, constitue une pathologie rarissime mais grave et qu'elle n'est pas décelable durant la surveillance de la grossesse, il résulte de l'instruction que les experts ont pris en compte, pour conclure à un retard à l'extraction de 15 minutes, la gravité de la situation qui résultaient, d'une part, des ralentissements profonds du rythme cardiaque foetal et, d'autre part, des métrorragies abondantes constatées dès 14h32 par la sage-femme et induisant une urgence à extraire le foetus.

       13. Comme le rappellent en défense le centre hospitalier d'Issoire et son assureur, l'hémorragie de Benckiser est une pathologie rarissime mais grave qualifiée par les experts de " hantise du tous les professionnels en obstétrique " compte tenu des difficultés à la caractériser. Les experts indiquent également qu'" un professionnel devant des métrorragies et une ARCF pensera en premier lieu à d'autres pathologies qu'il faudra éliminer avant de diagnostiquer une hémorragie de Benckiser : -l'hématome rétro-placentaire, - le placenta praevia (...), - la rupture utérine, - la rupture du sinus marginal aiguë avec altération du rythme cardiaque foetal durant la grossesse et un placenta circumvallata ". Il ne résulte pas de l'instruction, et notamment pas du rapport d'expertise, que les experts auraient estimé nécessaire d'appliquer un code rouge dès 14h32 en se fondant uniquement sur le diagnostic d'une hémorragie de Benckiser établi postérieurement à la naissance alors que les experts ont relevé que les ralentissements profonds du rythme cardiaque foetal et les métrorragies importantes constatés par la sage-femme pouvaient également faire évoquer l'existence d'autres pathologies nécessitant elles-aussi le déclenchement du code rouge selon la classification de Lucas. Par suite, la sous-évaluation de l'urgence par la sage-femme, eu égard à l'existence de signes évocateurs d'un risque vital pour la mère ou l'enfant, a conduit à un retard de près de 15 minutes dans l'extraction du foetus, compte tenu du choix de déclencher un code orange, exigeant une extraction dans les 30 minutes, au lieu et place du choix de déclencher un code rouge, exigeant une extraction dans les 15 minutes. Il s'ensuit que ce retard est fautif et de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier d'Issoire.

En ce qui concerne la prise en charge pédiatrique de l'enfant : 

       14. Les consorts L... font valoir que le retard de diagnostic du choc hémorragique qui n'a été réalisé qu'à l'arrivée du pédiatre à 22 minutes de vie est à l'origine d'un retard de traitement et que le traitement n'a pas été conforme aux règles de l'art dès lors qu'aucun remplissage vasculaire n'a été réalisé dans l'attente de la transfusion sanguine.

       15. Il résulte de l'instruction, et notamment du rapport d'expertise, que l'état de santé de l'enfant à la naissance a nécessité une prise en charge immédiate par l'anesthésiste-réanimateur et que les mesures de réanimation initiales mises en oeuvre, aspiration sous laryngoscopie et ventilation au masque, ont permis d'obtenir une bonne fréquence cardiaque. L'enfant a ensuite été pris en charge à partir de 15h28 par le pédiatre, lequel avait été appelé à 15h10, soit 7 minutes après la naissance. Les experts soulignent que l'absence du " pédiatre au moment de la naissance ne peut être considérée comme un manquement puisque l'anesthésiste et la sage-femme, habilités à effectuer des manoeuvres de réanimation néonatale, étaient présents ". Par suite, il n'est pas établi que l'absence du pédiatre à la naissance de l'enfant constituerait un manquement fautif de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier d'Issoire.

       16. Toutefois, postérieurement aux premières mesures de réanimation conformes aux recommandations de la réanimation du nouveau-né en salle de naissance, les experts relèvent qu'il y a eu plusieurs manquements compte tenu de la cotation du score d'Apgar à 3 à 10 minutes témoignant de l'insuffisante récupération de l'enfant, de l'absence de prise en compte de l'hémorragie survenue au moment de l'accouchement à la fois chez la mère et au niveau du placenta et de l'absence d'appréciation de la coloration de l'enfant et de son état hémodynamique avec la mesure du temps de recoloration cutanée et la prise de la pression artérielle. Après 20 minutes de vie, l'état de l'enfant s'est dégradé avec " un ralentissement de la fréquence respiratoire et une désaturation en oxygène ce qui a nécessité une intubation orotrachéale et une ventilation en pression positive. Il a été effectué, en raison d'une bradycardie, un massage cardiaque externe pendant 20 minutes et une stimulation cardiaque par injections d'adrénaline ". Les experts soulignent que le diagnostic de choc hémorragique n'a été porté qu'à 25 minutes de vie à l'arrivée du pédiatre et a conduit à la mise en place d'un cathéter veineux ombilical dans le but d'une transfusion en urgence alors que les recommandations pour la réanimation d'un nouveau-né en salle de naissance sont, en cas d'échec de la ventilation au masque, une intubation endotrachéale et une ventilation assistée et, en cas de choc hémorragique, la réalisation dans les meilleurs délais d'un remplissage vasculaire au sérum isotonique dans l'attente de la transfusion sanguine. En l'espèce, l'enfant n'a été intubée qu'à environ 20 minutes de vie alors qu'elle aurait dû l'être à 10 minutes en fonction de la cotation du score d'Apgar. Par ailleurs, la transfusion sanguine, qui n'a pas été précédée d'un remplissage préalable en urgence par du sérum physiologique, n'a été réalisée qu'à une heure et douze minutes de vie alors que l'état de l'enfant s'était dégradé tant sur le plan clinique que sur le plan biologique.

       17. En défense, le centre hospitalier d'Issoire et son assureur soutiennent que le pédiatre est arrivé au même moment où l'état de l'enfant venait de se dégrader et que l'anesthésiste, qui ne pouvait savoir qu'il était confronté à un choc hémorragique, n'a pas commis de faute en ne songeant pas que l'enfant aurait besoin d'être transfusée massivement et qu'il devait procéder à un remplissage vasculaire au sérum physiologique. Toutefois, les experts soulignent l'importance et la gravité de la perte sanguine et du choc hémorragique en notant qu' " il y avait chez la jeune E..., à la naissance et dans les minutes qui ont suivi, des éléments très péjoratifs qui engageaient d'emblée son pronostic vital : - l'importance de sa perte sanguine, estimée à la moitié de sa masse sanguine totale; - son score d'Apgar qui est resté bas, inférieur à 5 à cinq minutes et à dix minutes de vie ; l'acidose (...) métabolique qui était associée à une hyperlactacidémie importante témoignant d'une altération du métabolisme cellulaire en rapport avec l'état de choc hémorragique ". En se bornant à soutenir que le diagnostic d'hémorragie de Benckiser était difficile à établir, le centre hospitalier d'Issoire ne conteste pas que l'état de santé critique de l'enfant, et notamment l'importance de la perte sanguine, nécessitaient de mettre en oeuvre des mesures de réanimation décrites par les experts comme s'imposant pour tenter de sauver l'enfant, quel que soit la cause de l'hémorragie. Par suite, le retard dans la mise en oeuvre de ces mesures de réanimation est constitutif de fautes de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier d'Issoire.

       18. Il résulte de ce qui précède que la responsabilité du centre hospitalier d'Issoire est engagée en raison des fautes commises lors de la prise en charge de l'accouchement de Mme L... et lors de la prise en charge pédiatrique de la jeune E.... 

Sur l'évaluation de la perte de chance : 

En ce qui concerne le taux de perte de chance : 

       19. Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou du traitement d'un patient dans un établissement public hospitalier a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement et qui doit être intégralement réparé n'est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d'éviter que ce dommage soit advenu. La réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue.

       20. Les consorts L... contestent le taux de perte de chance de 25% retenu par le tribunal administratif de Clermont-Ferrand en faisant valoir que les premiers juges n'auraient pas tenu compte des circonstances de l'espèce et des conclusions des experts faisant état d'une perte de chance importante. Au soutien de leur argumentation, ils produisent également un mémoire d'une élève de l'école de sages-femmes de l'université Henri Poincaré de Nancy I relatif à " l'insertion vélamenteuse du cordon " pour en déduire que si l'enfant avait été extrait dans les 15 minutes et avait bénéficié d'une réanimation conforme aux recommandations à savoir une intubation et ventilation ainsi qu'un remplissage vasculaire en urgence suivi d'une transfusion sanguine, la jeune E... aurait eu 100% de chance de survivre.

       21. Il résulte de l'instruction et notamment du rapport d'expertise qui s'est appuyé sur l'étude précitée pour analyser le cas de la jeune E... que " la cause certaine, directe et exclusive de la mort de la jeune E... L... est un choc hémorragique dont l'origine est un saignement au niveau d'une insertion vélamenteuse du cordon avec probable rupture des vaisseaux au niveau des membranes ". Dans le cas d'une hémorragie de Benckiser, " la mortalité foetale apparait dans 70 à 100 % des cas ". Les experts concluent qu'une prise en charge adaptée à la situation lors du travail " a été à l'origine d'un retard à l'extraction d'au moins 15 minutes, les pertes sanguines foetales auraient pu être ainsi réduites de 50% " et précisent que " compte tenu de l'importance et de la gravité de la perte sanguine et du choc hémorragique qui engageait le pronostic vital de l'enfant, il n'est pas du tout certain que si ces mesures de réanimation avaient été prises comme mentionné ci-dessus, la jeune E... L... aurait survécu. Il n'est pas non plus certain que si l'extraction de l'enfant par césarienne avait été plus précoce l'enfant aurait survécu ". Toutefois, ils concluent que " les manquements cumulés dans la décision d'extraction ainsi que sa réalisation et dans les mesures de réanimation chez la jeune E... L... ont entraîné une perte de chance d'éviter son décès. Cette perte de chance cumulée peut être qualifiée d'importante. "

       22. Eu égard à la sous-évaluation par la sage-femme de l'urgence à extraire l'enfant qui a été la cause d'un retard à l'extraction de 15 minutes et du retard dans la mise en oeuvre des mesures de réanimation adaptées à l'état de santé de l'enfant en l'absence de prise en compte des éléments péjoratifs devant faire suspecter un choc hémorragique et compte tenu du risque de mortalité foetale résultant de l'hémorragie de Benckiser, il sera fait une juste appréciation de la part de responsabilité du centre hospitalier d'Issoire en l'évaluant à 25% des préjudices subis. Il s'ensuit que l'ampleur de la perte de chance retenu étant de 25%, il y a lieu de mettre à la charge du centre hospitalier d'Issoire et de son assureur la réparation de cette fraction du dommage corporel.

En ce qui concerne les préjudices :

S'agissant des préjudices de l'enfant : 

       23. Le droit à la réparation d'un dommage, quelle que soit sa nature, s'ouvre à la date à laquelle se produit le fait qui en est directement la cause. Si la victime du dommage décède sans que ses droits aient été définitivement fixés, c'est-à-dire, en cas de litige, avant qu'une décision juridictionnelle définitive ait fixé le montant de l'indemnisation, sont droit, entré dans son patrimoine avant son décès, est transmis à ses héritiers. 

Quant aux souffrances endurées : 

       24. Les souffrances endurées par la jeune E..., qui ont débuté in utero et se sont poursuivies après sa naissance du fait des nombreux soins de réanimation, ont créé un droit à réparation entrés dans le patrimoine de l'enfant avant son décès et transmis à ses héritiers. Les premiers juges n'ont pas fait une évaluation insuffisante de ce préjudice en l'estimant à la somme de 10 000 euros. Par suite, et compte tenu du taux de perte de chance retenu, il y a lieu de confirmer la condamnation du centre hospitalier d'Issoire et de son assureur à verser à M. et Mme J... L... la somme de 2 500 euros.

       Quant à la douleur morale éprouvée du fait de la conscience d'une espérance de vie réduite : 

       25. Le droit à réparation du préjudice résultant pour la victime de la douleur morale qu'elle a éprouvée du fait de la conscience d'une espérance de vie réduite en raison d'une faute du service public hospitalier dans la mise en oeuvre ou l'administration des soins qui lui ont été donnés, constitue un droit entré dans son patrimoine avant son décès qui peut être transmis à ses héritiers. Néanmoins, l'enfant né le 29 mai 2011 ne peut être regardé comme ayant pu avoir conscience de l'imminence de son décès le 30 mai 2011. Par suite, ce chef de préjudice ne peut être accueillie.

S'agissant des préjudices des victimes par ricochet :

Quant aux préjudices des parents : 

       26. Il résulte de l'instruction et notamment de la facture des pompes funèbres produites que les frais d'obsèques se sont élevés exactement à la somme de 1 067,02 euros. Par suite, et compte tenu du taux de perte de chance retenu, il y a lieu de condamner le centre hospitalier d'Issoire et son assureur à verser à M. et Mme L... la somme de 266,75 euros.

       27. Les premiers juges ont évalué le préjudice d'affection subi par les parents à la somme de 25 000 euros chacun. Cette évaluation du préjudice d'affection par les premiers juges n'apparait pas insuffisante. Par suite, et compte tenu du taux de perte de chance retenu, il y a lieu de confirmer la condamnation du centre hospitalier d'Issoire et de son assureur à verser à M. et Mme L... la somme de 6 250 euros chacun.

       28. Il ne résulte pas de l'instruction que les parents de l'enfant auraient subi des bouleversements dans leurs conditions de vie ouvrant droit à une indemnisation au titre du préjudice d'accompagnement compte tenu de la rapidité de la survenance du décès de leur enfant.

Quant au préjudice d'affection des grands-parents : 

       29. Les premiers juges ont évalué le préjudice d'affection subi par les grands-parents, M. et Mme K... L..., M. H... F... et Mme P... N..., du fait du décès de leur petite-fille à la somme de 2 000 euros chacun. Cette évaluation du préjudice d'affection par les premiers juges n'apparaît pas insuffisante. Par suite, et compte tenu du taux de perte de chance retenu, il y a lieu de confirmer la condamnation du centre hospitalier d'Issoire et de son assureur à verser aux intéressés la somme de 500 euros chacun. 

Quant au préjudice d'affection des oncles et de la tante : 

       30. Il ne résulte pas de l'instruction, ainsi que l'ont estimé les premiers juges, que la tante et les oncles de l'enfant décédé se seraient particulièrement investis dans la préparation de l'arrivée de l'enfant et que Mme R... L... aurait décidé de ne pas poursuivre sa carrière professionnelle dans le milieu hospitalier en raison des fautes commises lors de la prise en charge de la parturiente et de la jeune E.... Par suite, ce chef de préjudice ne peut pas être accueilli.

       31. Il résulte de ce qui précède que les consorts L... sont seulement fondés à demander que l'indemnité que le centre hospitalier d'Issoire a été condamné à leur verser par le jugement du 18 décembre 2018 du tribunal administratif de Clermont-Ferrand soit portée de 15 266,66 euros à 15 266,75 euros au titre des préjudices de M. et Mme J... L.... L'appel incident du centre hospitalier d'Issoire et de son assureur est rejeté.

Sur les frais du litige :

       32. Il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge du centre hospitalier d'Issoire et de son assureur le versement de la somme demandée par les consorts L... au titre des frais exposés par eux à l'occasion du litige et non compris dans les dépens.

       DECIDE :

Article 1er : L'indemnité de 15 266,66 euros que le centre hospitalier d'Issoire a été condamné, par le jugement du 18 décembre 2018 du tribunal administratif de Clermont-Ferrand, à verser à M. et Mme J... L... au titre de leurs préjudices propres et des préjudices subis par leur enfant est portée à la somme de 15 266,75 euros. 

Article 2 : Le jugement du 18 décembre 2018 du tribunal administratif de Clermont-Ferrand est réformé en ce qu'il a de contraire au présent arrêt. 

Article 3 : Le surplus des conclusions de la requête des consorts L... et l'appel incident du centre hospitalier d'Issoire et de son assureur sont rejetés. 

Article 4 : Le présent arrêt sera notifié à M. et Mme J... L..., à M. et Mme K... L..., à M. H... F..., à Mme P... N... divorcée F..., à Mme R... L... épouse B..., à M. et Mme D... L..., à M. M... F..., à M. I... F..., à la caisse nationale militaire de sécurité sociale, à la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme, au centre hospitalier d'Issoire et à la société hospitalière d'assurances mutuelles.

Délibéré après l'audience du 25 février 2021, à laquelle siégeaient :

M. Gayrard, président de la formation de jugement,

Mme G..., première conseillère,

M. Pin, premier conseiller.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 30 mars 2021.

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N° 19LY00819