Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       La Mutuelle assurance des commerçants et industriels de France et des cadres et salariés de l'industrie et du commerce (MACIF) a demandé au tribunal administratif de Rouen de condamner le centre hospitalier universitaire de Rouen à lui verser une somme de 712 151,48 euros en remboursement de sa créance versée à titre subrogatoire à M. B... D... pour l'indemnisation provisoire des séquelles non consolidées imputables à la prise en charge fautive de celui-ci dans cet établissement, à lui verser une somme de 488 841,77 euros en remboursement de sa créance versée à titre subrogatoire à la caisse primaire d'assurance maladie d'Eure-et-Loir, une somme de 13 160 euros en remboursement de sa créance versée à titre subrogatoire à la société Harmonie Mutuelle ou subsidiairement 80 % de ces sommes, majorées en tout état de cause des intérêts et de leur capitalisation, de condamner le centre hospitalier universitaire de Rouen à lui verser une somme de 12 000 euros, majorée des intérêts et de leur capitalisation, au titre du préjudice aggravé, d'ordonner une expertise médico-légale du préjudice aggravé, de condamner le centre hospitalier universitaire de Rouen à lui payer la somme de 2 700 euros au titre des dépens et de 6 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Par un jugement n° 1701749 du 6 juin 2019, le tribunal administratif de Rouen a rejeté ces demandes et rejeté les conclusions présentées par le centre hospitalier universitaire de Rouen au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête, enregistrée le 11 juillet 2019, la Mutuelle assurance des commerçants et industriels de France et des cadres et salariés de l'industrie et du commerce, représentée par Me F... C..., demande à la cour :

       1°) d'annuler ce jugement ;

       2°) de condamner le centre hospitalier universitaire de Rouen au paiement d'une somme de 712 151,48 euros, ou subsidiairement 80 % de cette somme, majorée des intérêts et de leur capitalisation, en remboursement de sa créance versée à titre subrogatoire à M. B... D... pour l'indemnisation provisoire des séquelles non consolidées imputables à la prise en charge fautive de celui-ci dans cet établissement à compter du 14 juin 2012 ;

       3°) de condamner le centre hospitalier universitaire de Rouen au paiement d'une somme de 488 841,77 euros, ou subsidiairement 80 % de cette somme, majorée des intérêts et de leur capitalisation, en remboursement de sa créance versée à titre subrogatoire à la caisse primaire d'assurance maladie d'Eure-et-Loir ; 

       4°) de condamner le centre hospitalier universitaire de Rouen au paiement d'une somme de 13 160 euros, ou subsidiairement 80 % de cette somme, majorée des intérêts et de leur capitalisation, en remboursement de sa créance versée à titre subrogatoire à la société Harmonie Mutuelle ; 

       5°) de condamner le centre hospitalier universitaire de Rouen au paiement d'une somme de 12 000 euros, ou subsidiairement 80 % de cette somme, majorée des intérêts et de leur capitalisation, au titre du préjudice aggravé et ordonner une expertise médico-légale du préjudice aggravé ; 

       6°) de condamner le centre hospitalier universitaire de Rouen au paiement d'une somme de 2 700 euros au titre des dépens ;

       7°) de mettre à la charge du centre hospitalier universitaire de Rouen une somme de 8 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

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      Vu les autres pièces du dossier.

      Vu :

       - le code des assurances ; 

       - le code civil ;

       - le code de la santé publique ; 

       - le code de la sécurité sociale ; 

       - la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 ;

       - la loi n° 2020-1379 du 14 novembre 2020 ;

       - le décret n° 2020-1406 du 18 novembre 2020 ;

       - le code de justice administrative.

      Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

      Ont été entendus au cours de l'audience publique :

      - le rapport de Mme Anne Khater, premier conseiller ;

      - les conclusions de M. Bertrand Baillard, rapporteur public ;

      - et les observations de Me H... G... représentant la Mutuelle assurance des commerçants et industriels de France et des cadres et salariés de l'industrie et du commerce et de Me A... E..., représentant le centre hospitalier universitaire de Rouen.

       Considérant ce qui suit :

       1. Le 14 juin 2012, M. D... a été victime d'un accident de la circulation alors qu'il circulait à motocyclette et entrait en collision frontale avec un véhicule automobile dont le conducteur, assuré par la Mutuelle assurance des commerçants et industriels de France et des cadres et salariés de l'industrie et du commerce, a été condamné, pour ces faits, par le tribunal correctionnel de Chartres le 4 décembre 2013 pour blessures involontaires avec incapacité supérieure à trois mois par conducteur de véhicule terrestre à moteur et, sur l'action civile, a été tenu responsable, avec son assureur, des dommages causés à M. D.... M. D... a été pris en charge par les secours à 19 heures 06, admis au centre hospitalier de Dreux à 20 heures 50 où le bilan lésionnel a retrouvé une fracture du rachis, une fracture des deux fémurs au tiers-moyen, un traumatisme thoracique avec épanchement pleural bilatéral, des contusions rénales et hépatiques à droite et une luxation du coude droit qui a été réduite au centre hospitalier de Dreux avant le transfert du patient au centre hospitalier universitaire de Rouen pour la prise en charge chirurgicale, notamment rachidienne. Une coagulation intravasculaire disséminée y a fait différer le traitement chirurgical au lendemain. Le 15 juin 2012, le patient étant totalement stabilisé sur le plan hémodynamique et sur le plan de la coagulation intravasculaire disséminée, il a été décidé d'intervenir chirurgicalement pour opérer d'abord les fémurs, puis le rachis, par ostéosynthèse, en une seule anesthésie. Au cours de l'intervention fémorale, une ostéosynthèse par enclouage verrouillé du fémur droit a été réalisée, associée à une traction transtibiale du côté gauche. L'intervention d'ostéosynthèse rachidienne, réalisée en décubitus ventral, a consisté en une ostéosynthèse dans les pédicules droit et gauche de T4 à T8, une laminectomie en T6-T7 au cours de laquelle a été visualisée par le chirurgien une déchirure des méninges avec arrachement de la racine nerveuse T6 et fuite de liquide cérébrospinal, qui a été suturée et collée. La feuille de surveillance anesthésique a porté mention d'une vis trop proche de la moelle en T5, cette vis ayant été immédiatement retirée. L'intervention s'est achevée à minuit. M. D... a été maintenu en sédation jusqu'au lendemain matin. Dans les suites immédiates de cette prise en charge, M. D... a subi une paraplégie flasque complète au niveau de la vertèbre T6 qui a justifié une reprise neurochirurgicale en urgence, le 16 juin 2012, avec laminectomie étendue et arthrodèse. L'intervention n'a cependant pas permis de constater d'amélioration neurologique de la paraplégie.

       2. La Mutuelle assurance des commerçants et industriels de France a, en application des dispositions de la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985, indemnisé M. D... de ses dommages corporels et a remboursé aux tiers payeurs les débours exposés par eux pour un montant total qu'elle déclare s'élever à 1 139 807,89 euros. Estimant que M. D... a été victime d'une succession de fautes dans le cadre de sa prise en charge au centre hospitalier universitaire de Rouen, elle a assigné M. D..., le centre hospitalier universitaire de Rouen, son assureur la société hospitalière d'assurances mutuelles, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Eure-et-Loir et Harmonie Mutuelle devant le juge des référés du tribunal de grande instance de Rouen qui, par une ordonnance du 8 juillet 2014, a désigné le docteur Mireau, neurochirurgien, aux fins de procéder à une expertise médicale. L'expert a établi son rapport le 26 juin 2016. Par lettre recommandée avec accusé de réception reçue le 4 avril 2017, la Mutuelle assurance des commerçants et industriels de France a demandé au centre hospitalier universitaire de Rouen le remboursement des sommes versées à la caisse primaire d'assurance maladie d'Eure-et-Loir, à M. D... et à Harmonie Mutuelle. Cette demande a été implicitement rejetée. S'estimant subrogée dans les droits de la victime par l'effet successif de la subrogation dans les droits du conducteur responsable et de la subrogation dans les droits de M. D..., la Mutuelle assurance des commerçants et industriels de France a demandé au tribunal administratif de Rouen de condamner ledit centre hospitalier à lui rembourser les sommes payées à M. D..., à la caisse primaire d'assurance maladie d'Eure-et-Loir et à Harmonie Mutuelle. Par le jugement n° 1701749 du 6 juin 2019, dont elle relève appel, le tribunal administratif de Rouen a rejeté ses demandes.

       Sur la responsabilité :

       3. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique  :  " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) ".

       En ce qui concerne la faute dans l'organisation et le fonctionnement du service :

       4. S'il est constant que les praticiens du centre hospitalier universitaire de Rouen n'ont pas respecté leur temps de repos de sécurité post-garde, il ne résulte d'aucun élément de l'instruction que ce défaut dans le fonctionnement du service aurait été à l'origine des lésions médullaires expliquant la paraplégie dont est resté atteint M. D.... La responsabilité du centre hospitalier universitaire de Rouen ne doit donc pas être engagée sur ce fondement.

       En ce qui concerne le défaut d'information :

       5. L'article L. 1111-2 du code de la santé publique dispose que : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ". Il résulte de ces dispositions que doivent être portés à la connaissance du patient, préalablement au recueil de son consentement à l'accomplissement d'un acte médical, les risques connus de cet acte qui, soit présentent une fréquence statistique significative, quelle que soit leur gravité, soit revêtent le caractère de risques graves, quelle que soit leur fréquence.

       6. En cas de manquement à cette obligation d'information, si l'acte de diagnostic ou de soin entraîne pour le patient, y compris s'il a été réalisé conformément aux règles de l'art, un dommage en lien avec la réalisation du risque qui n'a pas été porté à sa connaissance, la faute commise en ne procédant pas à cette information engage la responsabilité de l'établissement de santé à son égard, pour sa perte de chance de se soustraire à ce risque en renonçant à l'opération. Il n'en va autrement que s'il résulte de l'instruction, compte tenu de ce qu'était l'état de santé du patient et son évolution prévisible en l'absence de réalisation de l'acte, des alternatives thérapeutiques qui pouvaient lui être proposées ainsi que de tous autres éléments de nature à révéler le choix qu'il aurait fait, qu'informé de la nature et de l'importance de ce risque, il aurait consenti à l'acte en question.

       7. La Mutuelle assurance des commerçants et industriels de France soutient que le centre hospitalier universitaire de Rouen n'a délivré aucune information à M. D... sur les modalités d'exécution des gestes médicaux destinés à soigner les différentes lésions résultant de l'accident initial, ce qui aurait fait perdre à ce dernier une chance d'échapper aux complications neurologiques survenues. Le centre hospitalier universitaire de Rouen n'établit pas, ni même n'allègue avoir délivré cette information. Toutefois, compte tenu du polytraumatisme subi par M. D... à l'origine de son admission au centre hospitalier universitaire de Rouen et du caractère impératif des interventions de stabilisation de lésions fémorales et rachidienne et des risques vitaux associés à chacune des alternatives thérapeutiques, il résulte de l'instruction que M. D... aurait consenti aux interventions pratiquées dans cet établissement et selon les modalités proposées. La responsabilité du centre hospitalier universitaire de Rouen ne peut donc être engagée sur le fondement du défaut d'information.

       En ce qui concerne les fautes médicales :

       S'agissant de l'indication d'intervention chirurgicale sur la fracture rachidienne :

       8. La Mutuelle assurance des commerçants et industriels de France reproche au centre hospitalier universitaire de Rouen l'indication d'intervention chirurgicale sur la fracture localisée au niveau du rachis en faisant valoir qu'un traitement orthopédique aurait pu être privilégié. Toutefois, il résulte de l'instruction et, en particulier, du rapport de l'expertise ordonnée par le juge des référés du tribunal de grande instance de Rouen que dès lors que la fracture de T6 présentait une atteinte de l'arc postérieur et qu'il s'agissait d'une fracture vertébrale complexe avec une perte de hauteur du corps vertébral de plus de 50 %, cette lésion, qualifiée d'instable, justifiait l'indication chirurgicale de stabilisation par ostéosynthèse. Dans ces conditions, en procédant à une intervention chirurgicale sur la fracture rachidienne, le centre hospitalier universitaire de Rouen n'a pas commis de faute médicale de nature à engager sa responsabilité.

       S'agissant du choix dans l'ordre des interventions pratiquées sur le fémur et sur le rachis :

       9. L'appelante soutient également que le choix de pratiquer l'intervention orthopédique fémorale avant l'intervention rachidienne caractérise une faute médicale qui a provoqué une déstabilisation de la lésion rachidienne, ayant favorisé les lésions neurologiques dont est resté atteint M. D.... Sur ce point, l'expert désigné par le juge des référés du tribunal de grande instance de Rouen explique que l'enclouage fémoral est une intervention nécessitant des mobilisations et des chocs relativement importants sous anesthésie générale. Toutefois, il précise aussi qu'il existait également des risques importants d'une chirurgie rachidienne première avec des fémurs " non synthésés " et en particulier, des risques de déplacement secondaire, d'hémorragie, de reprise de coagulation intravasculaire disséminée ou encore d'embolie graisseuse, ces trois derniers risques mettant en jeu le pronostic vital du patient. Dans ces conditions, le choix de pratiquer en première intention l'intervention fémorale n'est pas constitutif d'une faute de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier universitaire de Rouen.

       S'agissant de l'exécution du geste chirurgical lors de l'intervention rachidienne :

       10. Il résulte de l'ensemble des éléments médicaux du dossier, et en particulier du rapport d'expertise susmentionné, comme de l'avis critique établi par le professeur Rousseaux, neurochirurgien, que la lésion médullaire, à l'origine des lésions neurologiques dont reste atteint M. D..., est survenue le 15 juin 2012 pendant la prise en charge de l'intéressé au centre hospitalier universitaire de Rouen, entre l'induction de l'anesthésie pour la chirurgie du fémur et le réveil du patient, le 16 juin 2012, après la chirurgie de stabilisation rachidienne. L'expert désigné par le juge des référés du tribunal de grande instance de Rouen a émis quatre hypothèses physiopathologiques à l'origine de cette lésion médullaire dont celle d'un traumatisme médullaire pendant le geste chirurgical, qu'il estime la plus vraisemblable à 90 %. Il a toutefois conclu à l'impossibilité d'affirmer avec certitude que la lésion médullaire trouve son origine dans une erreur de trajectoire de visée pédiculaire commise par le chirurgien. A cet égard, s'il est constant qu'au cours de l'intervention rachidienne, le chirurgien a procédé au retrait d'une vis pédiculaire T5 gauche qui avait été mal positionnée, l'expert a indiqué que les éléments dont il disposait ne permettaient pas de connaître l'importance de la malposition de cette vis alors qu'une malposition de vis n'est pas fautive en soi et que, pour être regardée comme fautive, l'erreur de trajectoire doit donc être suffisamment interne dans le canal médullaire. Une incertitude demeure donc sur le caractère fautif ou non de cette erreur de trajectoire de vis en T5 et deux interprétations s'opposent sur la justification du geste de laminectomie qui a suivi, le centre hospitalier soutenant qu'elle était seulement destinée à prévenir un éventuel gonflement secondaire, alors que l'appelante fait valoir qu'il s'agissait d'un geste de rattrapage du traumatisme médullaire survenu pendant le geste chirurgical. 

       11. Il résulte de ce qui précède que les expertise et avis médicaux versés au dossier ne permettent pas de retenir avec certitude l'absence de faute commise par le centre hospitalier lors de l'intervention rachidienne du 15 juin 2012, ni d'apprécier le lien de causalité entre cette erreur de trajectoire et la lésion médullaire à l'origine de la paraplégie dont reste atteint M. D.... Il y a lieu, dans ces conditions, pour la cour d'ordonner, avant dire droit sur ce point, une expertise de nature à l'éclairer sur ces questions.

DÉCIDE :

       Article 1er : Il sera, avant de statuer sur les conclusions de la requête de la Mutuelle assurance des commerçants et industriels de France et des cadres et salariés de l'industrie et du commerce, avant dire droit, procédé à une expertise en vue :

       1°) d'examiner M. D..., de prendre connaissance de son entier dossier médical et décrire précisément les conditions de sa prise en charge par le centre hospitalier universitaire de Rouen à compter du 15 juin 2012 ;

       2°) de déterminer la cause la plus probable de la lésion médullaire survenue au cours de l'intervention chirurgicale pratiquée du 15 au 16 juin 2012 qui est à l'origine de la paraplégie dont est resté atteint M. D... ;

       3°) de déterminer si les interventions de stabilisation fémorale puis rachidienne pratiquées au centre hospitalier universitaire de Rouen ont été conformes aux règles de l'art et si, en particulier, la lésion médullaire survenue en cours d'intervention trouve son origine dans une erreur de trajectoire transcanallaire de vis mal positionnée, au cours de la stabilisation du rachis ;

       4°) d'évaluer la perte de chance de M. D... de se soustraire au risque qui s'est finalement réalisé.

       Article 2 : Pour l'accomplissement de sa mission, l'expert pourra se faire communiquer les documents relatifs au suivi médical, aux actes de soins et aux diagnostics pratiqués qu'il estime nécessaires à l'accomplissement de sa mission et pourra entendre tous sachant. 

       Article 3 : L'expert sera désigné par le président de la cour. Il accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2, R. 621-9 et R. 621-14 du code de justice administrative. Le rapport d'expertise sera déposé en deux exemplaires dans le délai fixé par le président de la cour à compter de la date de notification du présent arrêt en application de l'article R. 621-2 de ce code. L'expert en notifiera des copies aux parties intéressées.

       Article 4 : Les frais d'expertise sont réservés pour y être statués en fin d'instance.

       Article 5 : Tous droits et moyens des parties, sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent arrêt, sont réservés jusqu'en fin d'instance.

       Article 6 : Le présent arrêt sera notifié à la Mutuelle assurance des commerçants et industriels de France et des cadres et salariés de l'industrie et du commerce, au centre hospitalier universitaire de Rouen, la société hospitalière des assurances mutuelles, à la caisse primaire d'assurance maladie d'Eure-et-Loir et à la société mutuelle harmonie mutuelle.

       Copie sera adressée à M. B... D....

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N°19DA01586