Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       M. B... F... et Mme D... E... épouse F... ont demandé au tribunal administratif de Poitiers à titre principal de condamner le centre hospitalier (CH) d'Angoulême à verser les sommes de 964 441,62 euros à Mme F... et de 20 000 euros à M. F... sur le fondement de la responsabilité pour faute, à titre subsidiaire de faire application à ces sommes d'un taux de perte de chance de 80 %, ou à défaut de les mettre à la charge de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), et à titre infiniment subsidiaire de partager cette indemnisation entre le centre hospitalier et l'ONIAM à hauteur de 50 % chacun. 

       Dans la même instance, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la 

Charente-Maritime, agissant pour le compte de la CPAM de la Charente, a demandé au tribunal de condamner le centre hospitalier d'Angoulême à lui rembourser ses débours dans le cas où une faute serait retenue. 

       Par un jugement n° 1702137 du 30 juillet 2019, le tribunal a rejeté leurs demandes.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête enregistrée le 27 septembre 2019 et des mémoires enregistrés 

le 23 janvier 2020 et le 18 février 2021, M. et Mme F..., représentés par la SCP Acalex Avocats Conseils Associés, demandent à la cour : 

       1°) d'annuler ce jugement ;

       2°) à titre principal de condamner le centre hospitalier d'Angoulême à verser les sommes de 964 441,62 euros à Mme F... et de 20 000 euros à M. F... sur le fondement de la responsabilité pour faute, à titre subsidiaire de faire application à ces sommes d'un taux de perte de chance de 80 %, ou à défaut de les mettre à la charge de l'ONIAM, et à titre infiniment subsidiaire de partager cette indemnisation entre le centre hospitalier et l'ONIAM à hauteur de 50 % chacun, et d'ordonner avant-dire-droit une nouvelle expertise contradictoire ;

       3°) de mettre à la charge du centre hospitalier d'Angoulême ou de l'ONIAM, ou à hauteur de 50 % chacun, les dépens dont les frais d'expertise, ainsi qu'une somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Ils soutiennent que :

       En ce qui concerne la responsabilité du centre hospitalier :

       - alors que des céphalées et des raideurs sont des symptômes évocateurs d'un anévrisme, l'opératrice du SAMU n'a pas posé les questions précises qui auraient pu permettre d'orienter la patiente vers une unité d'urgence ou spécialisée ; c'est ainsi à tort que les premiers juges ont estimé que l'orientation vers un médecin généraliste était adaptée au tableau clinique ;

       - le 20 juillet 2015, le radiologue de garde a estimé qu'il n'y avait pas d'indication à faire réaliser une IRM en urgence et aucun scanner n'a été réalisé ; si les experts ont estimé que le retard de diagnostic de 16 jours n'était pas fautif en raison d'un tableau clinique trompeur avec des céphalées évaluées à 3 sur 10 et l'absence de syndrome méningé, ils n'ont pas tenu compte de la brutalité des céphalées, des raideurs cervicales, des sueurs, d'une tension artérielle élevée et de vertiges, ayant conduit le médecin traitant à prescrire une IRM ; c'est ainsi à tort que les premiers juges n'ont pas retenu le caractère fautif du retard de diagnostic ;

       - contrairement à ce qu'indique le rapport d'expertise, la présence de spasmes artériels avait été détectée dès le 27 juillet 2015, avant l'embolisation ; ces spasmes sont la conséquence du retard de prise en charge de l'anévrisme et ont favorisé l'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique sylvien survenu au décours de l'embolisation ; ainsi, le lien de causalité entre le retard de diagnostic fautif et les séquelles présentées par Mme F... est établi, et c'est à tort que le tribunal a également écarté la responsabilité du centre hospitalier au titre de la perte de chance ;

       En ce qui concerne le droit à indemnisation au titre de la solidarité nationale :

       - si le tribunal a estimé que le chiffrage du risque de 5 à 15 % ne caractérisait pas une faible probabilité, l'AVC pouvait en l'espèce survenir dans moins de 5 % des cas selon le médecin représentant l'assureur du CHU de Poitiers lors de l'expertise, de sorte qu'une nouvelle expertise serait utile pour évaluer ce risque ; Mme F... ne présentait aucune pathologie l'exposant à un risque d'AVC et le caractère de gravité des dommages est incontestable ; c'est ainsi à tort que le tribunal n'a pas retenu de droit à indemnisation au titre de la solidarité nationale ;

       En ce qui concerne les préjudices :

       - les besoins d'assistance par une tierce personne doivent être évalués à un capital 

de 32 648,52 euros sur la base de 4 heures par jour au tarif de 15 euros par heure ;

       - la perte de revenus de Mme F... doit être fixée à 437 173,10 euros par application à une perte annuelle moyenne de 16 901 euros du prix de l'euro de rente viagère à l'âge de 55 ans, et son préjudice d'incidence professionnelle à 30 000 euros ;

       - Mme F... sollicite les sommes de 8 250 euros et 2 570 euros au titre des deux périodes de déficit fonctionnel temporaire retenues par les experts, de 343 800 euros au titre du déficit fonctionnel permanent de 90 %, de 25 000 euros au titre du préjudice esthétique de 4 sur 7, de 35 000 euros au titre des souffrances endurées de 5 sur 7, de 25 000 euros au titre du préjudice d'agrément et de 25 000 euros au titre du préjudice sexuel ;

       - M. F... sollicite une somme de 20 000 euros au titre de son préjudice sexuel et moral ;

       En ce qui concerne la demande d'expertise :

       - à titre subsidiaire, dès lors que la présence de spasmes artériels le 27 juillet 2015 est passée inaperçue auprès des experts, il est demandé à la cour, si elle s'estime insuffisamment éclairée sur l'existence d'un retard de diagnostic, d'ordonner une expertise qui portera également sur la part de préjudice imputable à ce retard et celle relevant d'une indemnisation par l'ONIAM.

       Par un mémoire enregistré le 18 novembre 2019, la CPAM de la Charente-Maritime, agissant pour le compte de la CPAM de la Charente, indique qu'elle n'entend pas intervenir.

       Par des mémoires en défense enregistrés le 20 décembre 2019 eu le 26 mars 2021, l'ONIAM, représenté par la SELARL Birot, Ravaut et Associés, conclut au rejet de la requête et demande à être mis hors de cause. 

       Il fait valoir que :

       - le retard de diagnostic retenu par le tribunal est susceptible d'engager la seule responsabilité du centre hospitalier ;

       - l'hémiplégie dont Mme F... reste atteinte n'est pas notablement plus grave que le risque de décès auquel elle était exposée en l'absence de l'embolisation réalisée 

le 31 juillet 2015 au CHU de Poitiers ; la fréquence de survenue de la complication est de 5 

à 15 % selon les experts ; aucun élément n'est produit à l'appui du taux allégué de moins de 5 % qui aurait été évoqué par le représentant de l'assureur du CHU de Poitiers ; ainsi, le dommage ne peut être regardé comme anormal et n'ouvre pas droit à une indemnisation au titre de la solidarité nationale ;

       - l'expertise demandée n'est pas utile.

       Par des mémoires en défense enregistré le 23 décembre 2019 et le 31 mai 2021, le centre hospitalier d'Angoulême, représenté par la SELARL Judis Conseil, conclut au rejet de la requête et demande à la cour de mettre à la charge de M. et Mme F... une somme de 1 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Il fait valoir que :

       - comme l'ont relevé les premiers juges, l'opératrice du SAMU n'a commis aucune faute, et le retard de diagnostic de l'anévrisme n'était pas davantage fautif ; au demeurant, ce retard est sans lien avec le dommage dès lors qu'il n'a pas favorisé la complication de l'embolisation ;

       - aucune perte de chance en lien avec un manquement du centre hospitalier ne peut être retenue ;

       - la mesure d'expertise sollicitée est sans utilité ;

       - l'expertise organisée par la CCI n'a pas généré de frais pour les requérants. 

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme C..., 

       - les conclusions de Mme Gallier, rapporteure publique,

       - et les observations de Me Tribot substituant Me Gervais de Lafond, représentant M. et Mme F..., et A... G..., représentant l'ONIAM.

       Considérant ce qui suit :

       1. Le 11 juillet 2015, Mme F..., alors âgée de 54 ans, a contacté le SAMU du centre hospitalier d'Angoulême pour des céphalées apparues brutalement. Elle a été orientée vers un médecin généraliste et son médecin traitant a constaté une hypertension artérielle et lui a prescrit un antalgique et un hypotenseur. Les céphalées persistant, elle a consulté à nouveau son médecin qui a prescrit le 17 juillet 2015 la réalisation d'une IRM cérébrale pour laquelle un rendez-vous a été fixé au 10 août. Le 20 juillet 2015, Mme F... s'est rendue au service des urgences du centre hospitalier d'Angoulême pour des céphalées et une symptomatologie vagale. Il a été décidé, compte tenu d'un examen neurologique strictement normal, que la date de l'IRM déjà programmée pouvait être conservée en l'absence d'indication à réaliser un scanner en urgence. A la demande du médecin traitant, l'IRM a été ultérieurement avancée au 27 juillet. Cet examen a mis en évidence un anévrisme de 7 mm A... la jonction des artères cérébrales M1-M3, avec saignement d'âge différent et spasme artériel. Le même jour, la patiente a été transportée par le SAMU au service des urgences du centre hospitalier d'Angoulême qui l'a adressée au centre hospitalier universitaire (CHU) de Poitiers pour une artériographie à visée diagnostique, laquelle a montré un anévrisme de la bifurcation sylvienne gauche, irrégulier, phlycténulaire, à collet large avec présence de deux branches sylviennes issues du collet du sac anévrismal. Après une réunion de concertation compte tenu de la complexité d'abord de cet anévrisme, il a été décidé de pratiquer une embolisation par voie artériographique. Une heure après l'intervention réalisée le 31 juillet 2015, qui n'avait difficilement permis qu'une embolisation partielle, la patiente a présenté une hémiplégie droite et une IRM réalisée en urgence a mis en évidence un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique sylvien superficiel et profond gauche au stade aigu sur occlusion de l'artère cérébrale moyenne gauche (M2). Une reprise immédiate par artériographie s'est compliquée d'un choc hémorragique sur une dissection de l'artère iliaque externe droite, nécessitant une angioplastie et la mise en place d'un " stent ". Mme F... a quitté le service de réanimation du CHU de Poitiers pour le service de neurologie du centre hospitalier d'Angoulême le 9 septembre 2015, puis a été prise en charge dans un établissement de soins de suite et de réadaptation du 29 septembre 2015 au 11 mai 2016, date à laquelle elle a regagné son domicile. Elle a conservé une hémiplégie droite très importante et une aphasie, avec un déficit fonctionnel permanent de 90 % à la date de consolidation de son état de santé fixée 

au 24 janvier 2017. 

       2. Le 13 octobre 2016, Mme et M. F... ont saisi la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CCI) de Poitou-Charentes, laquelle a ordonné une expertise réalisée 

le 24 janvier 2017. Les experts ont conclu que les séquelles conservées par Mme F... étaient la conséquence d'un accident thromboembolique, complication classique de l'embolisation assistée par ballon dont la fréquence est de l'ordre de 5 à 15 %. Ils ont relevé que le tableau clinique était trompeur et que si l'analyse du dossier faisait apparaître un " retard " 

de 16 jours entre un saignement initial survenu sans doute le 11 juillet et l'IRM du 27 juillet ayant permis de poser le diagnostic d'hémorragie méningée, ce retard n'avait pas favorisé la complication de l'embolisation. Par un avis du 6 avril 2017, la CCI a rejeté la demande d'indemnisation aux motifs que le centre hospitalier d'Angoulême et le CHU de Poitiers n'avaient pas commis de faute et qu'eu égard à sa fréquence, l'accident thromboembolique à l'origine des séquelles ne présentait pas le caractère d'anormalité ouvrant droit à une indemnisation par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale. M. et Mme F... ont saisi le tribunal administratif de Poitiers d'une demande d'indemnisation de leurs préjudices à titre principal par le centre hospitalier d'Angoulême sur le fondement de la responsabilité pour faute, à titre subsidiaire par l'ONIAM au titre de l'accident médical, ou par un partage de responsabilité sur ces deux fondements. Ils relèvent appel du jugement du 30 juillet 2019 par lequel le tribunal a rejeté leur demande.

       Sur la responsabilité du centre hospitalier d'Angoulême :

       3. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. / (...). " 

       4. En premier lieu, il résulte de l'instruction que Mme F... a décrit, lors de son appel au SAMU le 11 juillet 2015, des maux de tête inhabituels avec sensation de chaleur et sueurs. Si les experts ont relevé que ces symptômes apparaissent a posteriori compatibles avec ceux d'une hémorragie méningée, ils ont estimé que d'autres diagnostics pouvaient alors sembler plus vraisemblables dans la mesure où le saignement, de très faible abondance comme l'a montré l'IRM réalisée le 27 juillet, se traduisait par un tableau clinique " très rassurant " avec des céphalées d'intensité modérée évaluées à 3 sur 10 par la patiente et une absence de syndrome méningé. Les symptômes décrits n'étant évocateurs ni d'une hémorragie cérébrale, ni d'une quelconque situation d'urgence, il ne peut être reproché à l'opératrice du SAMU, à laquelle il n'appartenait pas de poser des questions plus précises en vue de la recherche d'un diagnostic, d'avoir orienté la patiente vers un médecin généraliste plutôt que vers un service d'urgence ou un service spécialisé.

       5. En second lieu, si les experts, estimant que le saignement révélé par l'IRM du 27 juillet 2015 était sans doute survenu le 11 juillet, en ont déduit que " l'analyse du dossier fait donc apparaître un retard diagnostic de 16 jours " de l'hémorragie méningée, ils n'ont pas reproché au centre hospitalier d'Angoulême de ne pas avoir réalisé le scanner cérébral envisagé le 20 juillet qui aurait pu permettre de poser le diagnostic plus tôt, mais ont au contraire souligné le caractère trompeur d'un examen clinique " très rassurant ". La circonstance que le médecin traitant a prescrit l'IRM à la seconde visite de la patiente le 17 juillet, puis en a fait ultérieurement avancer la date du 2 août au 27 juillet, ne révèle pas l'existence d'une inquiétude particulière devant des symptômes qu'il n'a, de même que les médecins du centre hospitalier d'Angoulême, pas identifiés comme évocateurs d'une hémorragie méningée. Le 20 juillet 2015, l'examen neurologique réalisé au centre hospitalier d'Angoulême était strictement normal avec un score de Glasgow de 15, ce qui a conduit, après une discussion entre le médecin urgentiste et le radiologue et ainsi qu'il a été dit au point 1, à ne pas réaliser de scanner en urgence dès lors qu'une IRM était déjà prévue. Il est vrai, contrairement à ce qu'ont retenu les experts et les premiers juges, que ce dernier examen réalisé le 27 juillet 2015 a montré des spasmes artériels de nature à accroître le risque d'AVC. Toutefois, cette circonstance n'est pas de nature à faire regarder comme fautif le fait que l'anévrisme qui avait déjà saigné n'a pas été diagnostiqué avant cette IRM et il n'est pas utile d'ordonner une nouvelle expertise pour déterminer un lien de causalité, exclu par les experts, entre le " retard de diagnostic " mentionné par les experts et la complication de l'embolisation du 31 juillet 2015. 

       Sur le droit à indemnisation au titre de la solidarité nationale :

       6. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. " Aux termes de l'article D. 1142-1 du même code : " Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l'article L. 1142-1 est fixé à 24 %. / (...). " Il résulte de ces dispositions que l'ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation des dommages résultant directement d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la double condition qu'ils présentent un caractère d'anormalité au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de cet état et que leur gravité excède le seuil défini à l'article D. 1142-1. La condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. Lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. 

       7. Il résulte de l'instruction que Mme F..., porteuse d'un anévrisme qui avait déjà saigné, était exposée de manière suffisamment probable, en l'absence d'intervention, au risque d'un AVC aux conséquences pouvant aller jusqu'au décès, ce qui est notablement plus grave que l'hémiplégie droite avec aphasie dont elle reste atteinte. Si les requérants font valoir que la fréquence de la complication thromboembolique, évaluée à 5 à 15 % par les experts en se fondant sur les séries relatives à l'embolisation assistée par ballon, technique employée lors de l'intervention du 31 juillet 2015, serait en réalité inférieure à 5 %, ils n'apportent aucune précision sur l'origine de ce chiffrage imprécis qu'ils prêtent à une déclaration, non corroborée par les pièces du dossier, de l'assureur du CHU de Poitiers lors de l'expertise. Par suite, sans qu'il soit utile de réaliser une nouvelle expertise sur ce point, les conséquences de la complication, laquelle ne présentait pas une probabilité faible, n'ouvrent pas droit à une indemnisation par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale. 

       8. Il résulte de tout ce qui précède que M. et Mme F... ne sont pas fondés à se plaindre de ce que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Poitiers a rejeté leur demande.

       Sur les frais exposés par les parties à l'occasion du litige :

       9. M. et Mme F... n'ont pas supporté de frais au titre de l'expertise organisée par la CCI. Etant la partie perdante, ils ne sont pas fondés à demander l'allocation d'une somme au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

       10. Il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, mettre une somme à la charge de M. et Mme F... au titre des frais exposés par le centre hospitalier d'Angoulême à l'occasion du présent litige. 

DÉCIDE :

Article 1er : La requête de M. et Mme F... est rejetée. 

Article 2 : Les conclusions présentées par le centre hospitalier d'Angoulême au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

Article 3 : Le présent arrêt sera notifié à M. B... F... et Mme D... E... épouse F..., au centre hospitalier d'Angoulême, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et à la caisse primaire d'assurance maladie de la Charente-Maritime.

Délibéré après l'audience du 28 septembre 2021 à laquelle siégeaient :

Mme Brigitte Phémolant, présidente,

Mme Anne Meyer, présidente-assesseure,

Mme Marie-Pierre Beuve Dupuy, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 20 octobre 2021.

La rapporteure,

Anne C...

La présidente,

Brigitte PhémolantLe greffier,

Fabrice Benoit

La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution du présent arrêt.

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N° 19BX03821