Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Mme H... F... et M. D... F..., agissant en leur nom propre et en qualité de représentants légaux de leurs enfants mineurs G..., E... et A..., ont demandé au tribunal administratif de Poitiers d'ordonner une expertise avant-dire droit et de condamner le centre hospitalier (CH) de Niort à leur verser une indemnité d'un montant total de 134 483,27 euros en réparation des préjudices qu'ils estiment avoir subis du fait de la prise en charge de l'accouchement de Mme F... dans cet établissement et du décès le 16 mars 2013 de l'enfant Thomas né le 12 mars 2013.

       Dans la même instance, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Charente-Maritime, agissant pour le compte de la CPAM des Deux-Sèvres, a demandé au tribunal de condamner le centre hospitalier de Niort à lui rembourser ses débours à hauteur de 8 743 euros et de mettre à la charge de cet établissement une somme de 1 080 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion.

       Par un jugement n° 1702214 du 21 mai 2019, le tribunal a rejeté leurs demandes.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête enregistrée le 15 juillet 2019 et un mémoire enregistré le 25 novembre 2019, Mme F... et autres demandent à la cour :

       1°) d'annuler ce jugement, ainsi que l'expertise ;

       2°) d'ordonner une nouvelle expertise avant-dire droit ;

       3°) de condamner le centre hospitalier de Niort à leur verser une indemnité d'un montant total de 134 483,27 euros ;

       4°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Niort les dépens incluant les frais d'expertise, ainsi qu'une somme de 4 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Ils soutiennent que :

       En ce qui concerne la demande d'expertise :

       - le rapport d'expertise ne correspond pas à la mission définie par le juge des référés ; il ne traite pas de parties importantes de la mission, notamment de la cause du décès de l'enfant, de ses pertes de chance de survie, de ses souffrances, ainsi que des préjudices subis par M. F... et les autres enfants ; l'expert a omis de préciser que les deux premiers accouchements avaient été provoqués en raison d'une hypertension artérielle (HTA) gravidique ; il a fait référence à une consultation du 21 septembre 2012 à laquelle Mme F... ne serait pas venue alors que l'échographie prévue le 22 septembre a bien été réalisée ; il n'a pas mentionné le rendez-vous du 30 octobre 2012 lors duquel la sage-femme a prescrit des médicaments et des bas de contention ; en raison de ces omissions, il a présumé que la grossesse aurait été mal suivie du fait d'une prétendue négligence de la patiente ; contrairement à ce qu'indique le pré-rapport, la sage-femme n'a pas renvoyé Mme F... au CH de Niort les 4 et 11 mars 2013 pour un suivi de la tension artérielle, mais les 27 février et 7 mars pour une hospitalisation ; l'expert a omis de préciser que Mme F... a dû insister pour être hospitalisée le 11 mars, ce qui démontre l'absence de prise en compte des risques spécifiques à sa situation ; il a minimisé la douleur ressentie le 12 mars vers 9 heures, dont Mme F... a décrit l'intensité ; contrairement à ce qu'ont estimé les premiers juges, ces nombreuses erreurs et omissions entachent l'expertise d'irrégularité ; 

       - leurs dires n'ont pas été consignés dans le rapport définitif, en méconnaissance des dispositions de l'article R. 621-7 du code de justice administrative ; seules les réponses à quelques observations de leur conseil réinterprétées par l'expert, et non ces observations elles-mêmes, ont été consignées dans le rapport, et les observations de leur médecin conseil n'ont pas même été mentionnées ; 

       - si l'irrégularité du rapport d'expertise n'interdit pas au juge de l'utiliser à titre d'information, le tribunal n'a pas utilisé d'autre source d'information ;

       - comme l'a relevé leur médecin conseil, les émissions de méconium et les oscillations du rythme cardiaque du fœtus constituaient des signes d'alerte justifiant une intervention en urgence ; l'expert n'en a pas tenu compte ;

       - alors que l'expert indique que l'hématome rétro-placentaire est une évolution prévisible de l'hypertension et qu'il relève certains signaux d'alerte au cours de l'accouchement, il conclut à l'absence de faute et au caractère imprévisible de l'hématome, ce qui n'est pas cohérent ;

       En ce qui concerne la responsabilité :

       - en raison de l'hyper tension artérielle de la mère faisant passer le risque d'hématome rétro-placentaire de 0,25 % à 10 %, Mme F... a été suivie par une sage-femme qui l'a adressée à deux reprises à l'hôpital les 27 février et 7 mars 2013 ; en s'abstenant de provoquer l'accouchement par voie basse alors que la grossesse était proche du terme, le CH de Niort a commis une faute ;

       - le rythme cardiaque de l'enfant était anormal dès l'admission de Mme F... 

le 11 mars 2013 au soir ; alors qu'une HTA a été constatée sur 15 des 18 mesures de la tension artérielle réalisées entre 18 h 12 et 20 h 14, la patiente a été laissée sans surveillance durant la nuit ; la violente douleur survenue le 12 mars vers 9 h, suivie d'une intense contraction d'une durée de 30 minutes, étaient caractéristiques d'un hématome rétro-placentaire, ce qui n'a pas été pris en compte ; les symptômes traduisant une importante souffrance fœtale imposaient une décision de sortir l'enfant en urgence ; contrairement à ce que prétend le CH de Niort, le ralentissement du rythme cardiaque fœtal a été enregistré non à 13 h 04 mais dès 11 h 45, et la présence de liquide amniotique méconial (LAM) a été constatée dès 12 h 26 ; la césarienne a été réalisée tardivement à 13 h 28, alors que le cœur de l'enfant avait cessé de battre ; 

       - les fautes commises par le CH de Niort sont à l'origine du décès de l'enfant Thomas F... ;

       En ce qui concerne les préjudices :

       - ils sollicitent les sommes de 25 000 euros pour chacun des parents et de 20 000 euros pour chacun de leurs trois enfants mineurs au titre du préjudice d'affection, de 1 000 euros au titre des frais d'obsèques, de 6 000 euros au titre des souffrances endurées par Thomas avant son décès, de 683,27 euros au titre des frais de déplacement de M. F... du 12 au 17 mars 2013, et en ce qui concerne les préjudices de Mme F..., de 300 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire, de 13 000 euros au titre des souffrances endurées et de 3 500 euros au titre du préjudice esthétique.

       Par un mémoire en défense enregistré le 28 octobre 2019, le centre hospitalier de Niort, représenté par la SCP Normand et Associés, conclut au rejet de la requête et des demandes de la CPAM de la Charente-Maritime et demande à la cour de mettre à la charge de Mme F... et autres les entiers dépens ainsi qu'une somme de 2 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

       Il fait valoir que :

       En ce qui concerne la demande d'expertise :

       - les dispositions de l'article R. 621-7 du code de justice administrative n'imposent pas d'annexer les observations écrites au rapport d'expertise, et l'expert a répondu aux observations formulées par le conseil des requérants ; l'avis de leur médecin conseil a été transmis à l'expert comme faisant partie du dire de leur conseil, et les réponses se trouvaient déjà dans le pré-rapport ; au demeurant, un défaut de contradictoire n'implique pas automatiquement l'organisation d'une nouvelle expertise ;

       - l'expert a répondu à l'ensemble des questions posées par le juge des référés ;

       - le médecin conseil des requérants n'est pas spécialiste de gynécologie-obstétrique ;

       - la doctrine médicale invoquée par les requérants va dans le sens des conclusions 

de l'expert ;

        En ce qui concerne la responsabilité :

       - aucune faute n'a été commise dès lors que le décès de l'enfant est lié à la survenue d'un hématome rétro-placentaire, complication obstétricale rare, imprévisible et brutale qui ne pouvait être anticipée car aucun des signes habituels (saignements, état de choc de la mère, hypertonie utérine...) n'était présent ; l'existence d'une douleur à type de " coup de poignard " vers 9 h n'est pas mentionnée dans le dossier médical, et son intensité alléguée n'est pas établie, Mme F... ayant pu se rendre à pied à la salle de travail ; un rythme cardiaque fœtal réactif 

et oscillant n'est pas anormal et la césarienne n'a pas été décidée tardivement.

       Par un mémoire enregistré le 3 juin 2020, la CPAM de la Charente-Maritime agissant pour le compte de la CPAM des Deux-Sèvres, représentée par la SELARL Bardet et Associés, demande à la cour :

       1°) d'ordonner une expertise avant-dire droit ;

       2°) de condamner le centre hospitalier de Niort à lui verser la somme de 8 743 euros ;

       3°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Niort les sommes de 1 091 euros 

au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion, de 1 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative et de 13 euros au titre des droits de plaidoirie.

       Elle soutient que :

       - ainsi que le démontrent Mme F... et autres, le rapport d'expertise comporte 

de nombreuses irrégularités qui influent sur l'analyse du dossier ;

       - contrairement à ce qu'a jugé le tribunal, la complication survenue n'était pas imprévisible et le centre hospitalier de Niort a commis une faute en renvoyant Mme F... 

à son domicile à deux reprises alors qu'elle lui avait été adressée pour que l'accouchement soit provoqué ; la prise en charge durant l'accouchement a également été fautive dès lors que 

la patiente a été laissée sans surveillance et que ses douleurs n'ont pas été prises en compte ;

        - ses débours définitifs s'élèvent à 8 743 euros de dépenses de santé.

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme B..., 

       - les conclusions de Mme Gallier, rapporteure publique,

       - et les observations de Me Hocquet, représentant Mme F... et autres et de Me Ronez, représentant le centre hospitalier de Niort.

       Considérant ce qui suit :

       1. Mme F..., alors mère de trois enfants et dont les deux premiers accouchements en 2003 et 2005 avaient été provoqués en raison d'une hypertension artérielle gravidique, a été suivie au centre hospitalier de Niort pour sa quatrième grossesse dont le début était estimé 

au 8 juillet 2012. Une surveillance à domicile de la tension artérielle deux fois par semaine par une sage-femme a été prescrite jusqu'à l'accouchement à partir du 1er février 2013. Une hypertension a conduit la sage-femme à adresser la patiente à l'hôpital à deux reprises, 

les 27 février et 7 mars 2013. Dans l'après-midi du 11 mars 2013, après un rendez-vous de contrôle avec l'obstétricien, Mme F..., qui ne " se sentait pas bien ", a été admise au centre hospitalier de Niort, à sa demande insistante selon ses déclarations, puis installée en salle de 

pré-travail à 23 heures. Le lendemain vers 9 heures, elle indique avoir ressenti une très violente douleur abdominale, suivie d'une intense contraction d'une durée d'environ 30 minutes. 

Mme F... a été installée en salle de travail à 9 heures 50, et à 11 heures 45, le médecin appelé pour des anomalies du rythme cardiaque fœtal a provoqué une rupture artificielle 

des membranes. La décision de réaliser une césarienne a été prise à 13 heures 10 en raison 

d'un ralentissement du rythme cardiaque fœtal. Le placenta présentait un hématome 

rétro-placentaire massif lorsque l'enfant Thomas est né en état de mort apparente à 13 heures 30. L'enfant a récupéré une activité cardiaque après 12 minutes de réanimation et a été transféré à l'unité de réanimation néonatale du centre hospitalier universitaire de Poitiers dans un état de coma flasque avec mydriase bilatérale aréactive et absence de réflexe du tronc cérébral. En l'absence d'espoir d'amélioration et compte tenu du souhait des parents d'éviter un acharnement thérapeutique, il a été extubé et son décès a été constaté le 16 mars 2013 à 13 heures 44. 

       2. Par une ordonnance du 16 avril 2015, le juge des référés du tribunal administratif de Poitiers, saisi par M. et Mme F..., a ordonné une expertise dont le rapport, daté 

du 25 août 2015, conclut que la grossesse a été suivie " dans des conditions tout à fait satisfaisantes " et que le décès de l'enfant est la conséquence d'un hématome rétro-placentaire, " pathologie de survenue brutale qui peut intervenir à n'importe quel moment de la grossesse 

ou du travail d'accouchement, sans aucun facteur déclenchant qui permettrait d'en faire 

le diagnostic plus tôt et de diminuer les problèmes de morbidité ou de mortalité périnatale ". Après avoir présenté une demande préalable, M. et Mme F..., agissant en leur nom propre et au nom de leurs enfants mineurs, ont demandé au tribunal administratif de Poitiers d'ordonner une nouvelle expertise et de condamner le centre hospitalier de Niort à leur verser une indemnité d'un montant total de 134 483,27 euros. Ils relèvent appel du jugement du 21 mai 2019 

par lequel le tribunal a rejeté leur demande.

       3. L'expert a été saisi par le juge des référés d'une mission en 11 points tendant notamment à déterminer si la prise en charge de Mme F... et de l'enfant avait été conforme aux règles de l'art et aux données acquises de la science, si l'organisation et le fonctionnement du service avaient été conformes aux bonnes pratiques et aux recommandations existantes, si les diligences nécessaires pour l'établissement d'un diagnostic exact avaient été mises en œuvre, et si le décès de l'enfant avait été, en tout ou partie, la conséquence du suivi médical, de l'accouchement ou des soins postérieurs à la naissance. Il n'a pas répondu à cette demande mais à une mission-type en 35 points, en partie inadaptée au cas précis dont il était saisi, et s'est prononcé sous forme de brèves affirmations, sans expliciter en quoi le suivi de l'accouchement aurait été " fait dans des conditions correctes " et la césarienne réalisée " dans des conditions tout à fait satisfaisantes, voire même rapides ". Alors que l'expert a souligné que l'hématome rétro-placentaire, responsable de 5 à 10 % des cas de mortalité périnatale, complique 10 % des hypertensions artérielles chroniques, il n'a apporté aucune précision sur la conformité de la prise en charge de Mme F... aux bonnes pratiques relatives au suivi d'une telle grossesse 

à risque. Le rapport définitif, comme le pré-rapport, s'est borné à présenter l'hématome 

rétro-placentaire comme une fatalité susceptible d'intervenir brutalement dans 10 % des cas d'hypertension artérielle en fin de grossesse, sans possibilité de protéger la mère et l'enfant par un déclenchement de l'accouchement ou une césarienne, ce qui est en contradiction avec la littérature médicale invoquée dans les dires adressés après le pré-rapport, selon laquelle, en cas d'hypertension artérielle modérée, un déclenchement artificiel du travail doit être discuté à l'approche du neuvième mois, et dans les formes graves, une hospitalisation immédiate s'impose avec une extraction fœtale à brève échéance, souvent par césarienne. L'expert ne s'est pas interrogé sur une possible survenue de l'hématome le 12 mars vers 9 heures, nécessitant éventuellement une extraction en urgence de l'enfant, mais au contraire a minimisé la douleur évocatrice rapportée par Mme F..., et s'est abstenu de rechercher si d'autres symptômes, notamment à l'examen de l'utérus, auraient dû alerter l'équipe soignante. S'il a détaillé, dans la partie descriptive de son rapport, les évolutions du rythme cardiaque fœtal au cours du travail, il n'a pas précisé leur signification au regard de l'apparition d'un état de souffrance fœtale. Il n'a pas recherché, alors que ce point était essentiel dans le cadre de la mission qui lui était confiée et avait été souligné dans le dire qui lui avait été adressé, si la décision de césarienne avait ou non été prise tardivement. Par suite, et contrairement à ce qu'ont retenu les premiers juges, les insuffisances de l'expertise font obstacle à ce qu'il soit statué sur la responsabilité du centre hospitalier de Niort. 

       4. Il résulte de ce qui précède, sans qu'il soit besoin de se prononcer sur la régularité de l'expertise dont il n'appartient pas au juge d'annuler le rapport, qu'il y a lieu, avant de statuer sur la requête de Mme F... et autres, d'ordonner une nouvelle expertise aux fins et dans les conditions précisées dans le dispositif du présent arrêt. 

DÉCIDE :

Article 1er : Avant de statuer sur la requête de Mme F... et autres, il sera procédé à une expertise médicale contradictoire par un gynécologue obstétricien, en présence de Mme F..., du centre hospitalier de Niort et de la CPAM de la Charente-Maritime.

Article 2 : L'expert aura pour mission :

       1°) de prendre connaissance des dossiers médicaux de Mme F... et de l'enfant Thomas F..., ainsi que du rapport de l'expertise réalisée par le docteur C... à la demande du juge des référés du tribunal administratif de Poitiers ; 

       2°) de décrire les risques particuliers présentés par la grossesse de Mme F... et de présenter les bonnes pratiques en usage, au moment des faits, pour le suivi d'une telle grossesse, en particulier les recommandations relatives aux décisions à prendre en fin de grossesse (notamment un accouchement provoqué ou une césarienne) en fonction de l'hypertension artérielle ;

       3°) de donner son avis sur les décisions de renvoyer Mme F... à son domicile lorsque la sage-femme l'a adressée en consultation au centre hospitalier de Niort 

le 27 février 2013, puis le 7 mars 2013 ; 

       4°) de décrire l'état de santé de la mère et de l'enfant lors de l'admission de 

Mme F... au centre hospitalier de Niort le 12 mars 2013, les décisions prises et les modalités de la prise en charge jusqu'à l'entrée en salle de travail le 13 mars 2013 au matin ; 

       5°) de présenter les symptômes de l'hématome rétro-placentaire ; de donner son avis sur la survenue de l'hématome massif le 13 mars 2013 vers 9 heures, compte tenu de la douleur accompagnée d'une longue contraction décrite par Mme F... et d'autres éléments 

du dossier, notamment de l'analyse anatomopathologique du placenta ; d'indiquer si un tableau clinique évocateur d'un hématome rétro-placentaire aurait dû alerter l'équipe soignante, et le cas échéant à quel moment ;

       6°) d'analyser les enregistrements du rythme cardiaque fœtal depuis l'admission de Mme F... au centre hospitalier de Niort le 12 mars 2013 ; d'expliciter les termes " bradycardie ", " bas oscillant " et " micro-oscillant " au regard de l'état de santé de l'enfant ; de donner son avis sur le moment auquel, le cas échéant, l'existence d'anomalies justifiait 

la réalisation d'une césarienne ;

       7°) de dire si des fautes médicales, des défauts de soins ou des fautes dans l'organisation du service ont été commis lors de la prise en charge de Mme F..., en particulier le 

27 février 2013, le 7 mars 2013 et les 12 et 13 mars 2013 ; d'évaluer, le cas échéant, la perte 

de chance de survie sans séquelles de l'enfant en lien avec chacune de ces fautes ;

       8°) d'évaluer les souffrances endurées par l'enfant ; 

       9°) d'indiquer si des complications de l'accouchement en lien avec les fautes éventuellement identifiées au point 7 ont été à l'origine, pour Mme F..., de préjudices autres que ceux en lien avec le décès de son enfant ; le cas échéant, d'évaluer le déficit fonctionnel temporaire, les souffrances endurées et le déficit fonctionnel permanent en lien avec ces fautes, et de donner son avis sur l'existence d'autres préjudices imputables aux manquements constatés ;

       10°) de donner toutes informations complémentaires qui lui sembleront utiles. 

Article 3 : Pour l'accomplissement de sa mission, l'expert pourra se faire remettre, 

en application de l'article R. 621-7-1 du code de justice administrative, tous documents utiles, 

et notamment tous ceux relatifs aux examens et soins pratiqués sur l'intéressée.

Article 4 : L'expert sera désigné par la présidente de la cour. Après avoir prêté serment, 

il accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 

du code de justice administrative. 

Article 5 : Conformément aux dispositions du premier alinéa de l'article R. 621-9 du code de justice administrative, l'expert déposera son rapport au greffe sous forme dématérialisée dans le délai fixé par la présidente de la cour dans la décision le désignant. Il en notifiera une copie à chacune des parties intéressées. Avec l'accord de ces dernières, cette notification pourra s'opérer sous forme électronique.

Article 6 : Tous droits et moyens des parties sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent arrêt sont réservés jusqu'en fin d'instance.

Article 7 : Le présent arrêté sera notifié à Mme H... F..., représentante unique pour l'ensemble des requérants, au centre hospitalier de Niort et à la caisse primaire d'assurance maladie de la Charente-Maritime. Une copie en sera adressée au premier expert.

Délibéré après l'audience du 31 août 2021 à laquelle siégeaient :

Mme Catherine Girault, présidente,

Mme Anne Meyer, présidente-assesseure,

Mme Marie-Pierre Beuve Dupuy, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 5 octobre 2021.

       La rapporteure,

       Anne B...

              La présidente,

       Catherine Girault       La greffière,

       Virginie Guillout       

La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution du présent arrêt.

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N° 19BX02672