Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Mme H... D... a demandé au tribunal administratif de Poitiers de condamner 

le centre hospitalier de Saintes à lui verser une indemnité de 265 999,43 euros en réparation des préjudices qu'elle estime avoir subis du fait de l'aggravation de son état séquellaire résultant d'une infection nosocomiale, avec intérêts au taux légal à compter de sa demande préalable 

du 31 octobre 2016 et capitalisation des intérêts.

       Dans la même instance, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de 

la Charente-Maritime a demandé au tribunal de condamner solidairement le centre hospitalier 

de Saintes et son assureur, la société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM), à lui verser 

la somme de 92 443,39 euros en remboursement de ses débours.

       Par un jugement n° 1602864 du 12 mars 2019, le tribunal a condamné le centre hospitalier de Saintes à verser à Mme D... une somme de 19 505,40 euros majorée 

des intérêts capitalisés à compter du 31 octobre 2016 et condamné solidairement le centre hospitalier et la SHAM à verser la somme de 16 345,41 à la CPAM de la Charente-Maritime.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête enregistrée le 18 avril 2019 et un mémoire enregistré le 19 mai 2020, Mme D..., représentée par le cabinet GHL Associés, demande à la cour :

       1°) de réformer ce jugement en tant qu'il n'a pas fait droit à l'intégralité de sa demande ;

       2°) de condamner le centre hospitalier de Saintes à lui verser une indemnité d'un montant total de 262 999,43 euros ; 

       3°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Saintes une somme de 7 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient que :

       - les phénomènes inflammatoires découlant de l'infection ont provoqué une production de lymphe qui a empêché l'adhérence des prothèses mammaires et a été à l'origine des phénomènes de rotation de la prothèse gauche ; l'infection est ainsi responsable de l'intégralité, et non de 60 % du dommage, comme l'ont retenu à tort les premiers juges ;

       - comme l'a relevé la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CCI) dans son avis, les considérations sur la mauvaise prise en charge des suites de l'infection sont sans incidence sur le droit à indemnisation de l'aggravation d'un dommage initial dont le principe de responsabilité a été reconnu ; la responsabilité du centre hospitalier de Saintes à raison de l'infection contractée en 2004 est revêtue de l'autorité de la chose jugée s'attachant aux décisions définitives rendues par le tribunal administratif de Poitiers les 17 février 2011 

et 18 décembre 2014 ; le dommage initial relevant à 100 % de la responsabilité de l'hôpital, 

c'est également à tort que le tribunal a appliqué, en sus du pourcentage d'imputabilité évoqué 

ci-dessus, un taux de perte de chance d'éviter la chronicité de l'infection de 50 % ; 

       - contrairement à ce qu'ont retenu les premiers juges, elle ne s'est pas opposée 

à une pose de lambeaux musculaires, mais a suivi les préconisations du chirurgien ; 

       - elle est fondée à demander l'indemnisation de l'intégralité des conséquences 

de l'infection nosocomiale ; 

       - elle sollicite les sommes de 6 000 euros au titre des dépenses de santé restées 

à sa charge et de 17 105,34 euros au titre des frais divers ;

       - ses pertes de revenus actualisées des années 2005 à 2010 doivent être évaluées 

à 14 460 euros afin de tenir compte de l'érosion monétaire ; 

       - les experts ont retenu deux heures d'assistance d'une tierce personne par semaine 

à partir de la date de consolidation fixée au 22 septembre 2010 ; elle sollicite à ce titre la somme de 12 480 euros au titre de la période du 22 septembre 2010 au 22 septembre 2016 et un capital de 49 707,84 euros pour la période postérieure au 22 septembre 2016 ; contrairement à ce qu'ont estimé les premiers juges, elle a besoin d'une assistance, notamment ménagère, car elle a perdu la fonction des grands dorsaux et n'a plus de muscle pectoral à gauche ;

       - elle a été licenciée pour inaptitude le 2 décembre 2008 et n'a pas retrouvé d'activité ; ses pertes de gains professionnels actualisées doivent être évaluées à 11 170 euros 

au 31 décembre 2015 puis à 5 000 euros par an durant les 5 années suivantes, soit un total de 25 000 euros jusqu'à l'âge de 62 ans ; elle subira en outre une perte de pension de retraite d'un montant capitalisé de 59 266,25 euros ; elle sollicite donc la somme totale de 95 436,25 euros au titre des pertes de gains professionnels et de l'incidence professionnelle ; c'est à tort que les premiers juges ont estimé que son licenciement et ses difficultés pour retrouver un emploi , qui découlent directement des séquelles des soins, n'étaient pas en lien avec la faute commise par le centre hospitalier de Saintes ;

       - elle sollicite les sommes de 11 310 euros au titre des périodes de déficit fonctionnel temporaire retenues par la CCI sur la base de 30 euros par jour de déficit fonctionnel total, 

de 15 000 euros au titre des souffrances endurées de 4 sur 7, de 7 000 euros au titre du préjudice esthétique temporaire, de 24 500 euros au titre du déficit fonctionnel permanent 

de 10 % et de 10 000 euros au titre du préjudice esthétique permanent.

       Par un mémoire enregistré le 10 mai 2019, la CPAM de la Charente-Maritime, représentée initialement par la SCP Rouxel-Harmand puis par Me I..., demande à la cour :

       1°) de réformer le jugement du tribunal administratif de Poitiers ;

       2°) de condamner le centre hospitalier de Saintes à lui verser la somme 

de 92 443,39 euros avec intérêts à compter du paiement des prestations ;

       3°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Saintes les sommes de 1 080 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion et de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient que :

       - elle s'associe intégralement à l'argumentation de Mme D... relative à l'entière responsabilité du centre hospitalier de Saintes ;

       - elle sollicite le remboursement de l'intégralité de ses débours qui s'élèvent 

à 92 443,39 euros, dont 24 547,68 euros de frais hospitaliers, 2 657,51 euros de frais médicaux, 1 200,68 euros de frais pharmaceutiques, 27,44 euros de frais d'appareillage, 1 120,58 euros 

de frais de transport, 22 955,72 euros d'indemnités journalières et 39 933,78 euros correspondant au montant capitalisé de la pension d'invalidité servie à Mme D... depuis le 27 janvier 2007.

       Par un mémoire en défense enregistré le 10 septembre 2019, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par le cabinet BJMR Avocats, demande à la cour de le mettre hors de cause.

       Il fait valoir que le déficit fonctionnel permanent lié à l'infection n'atteint pas le seuil ouvrant droit à réparation au titre de la solidarité nationale exigé par l'article L. 1142-1-1 du code de la santé publique. 

       Par un mémoire en défense enregistré le 23 mars 2020, le centre hospitalier de Saintes et la SHAM, représentés par Me G..., concluent au rejet de la requête et des conclusions de la CPAM de la Charente-Maritime. 

       Ils font valoir que :

       - l'infection nosocomiale en lien avec l'intervention du 30 juin 2004 a été guérie et d'autres interventions ont été pratiquées ultérieurement sans aucun signe infectieux ; l'infection à staphylocoque constatée en novembre 2006 après la pose de prothèses d'expansion au CHU de Marseille ne saurait correspondre à un réveil de l'infection initiale, et il en va de même de la suspicion d'infection à staphylocoque évoquée par les experts en 2013 ; l'affirmation des experts selon laquelle la patiente aurait présenté une infection chronique ne repose sur aucun résultat biologique ou examen clinique, de sorte que le lien entre l'infection initiale de 2004 et les interventions ultérieures n'apparaît pas certain ;

       - en admettant qu'un lien puisse être retenu entre l'infection initiale et les interventions ultérieures, et alors que Mme D... n'apporte aucun élément de nature à établir que les interventions subies depuis 2005 seraient imputables à l'intervention initiale, c'est à bon droit que le tribunal a indemnisé une perte de chance de 50 % d'éviter les interventions ultérieures et a estimé, eu égard aux rotations mécaniques des prothèses relevant de l'état antérieur, que seuls 60 % des préjudices étaient imputables à l'infection initiale ; 

       - si les premiers juges ont relevé que Mme D... s'était initialement opposée à une reconstruction par lambeau, cette circonstance ne les a pas conduits à minorer l'indemnisation allouée ;

       - les demandes indemnitaires de Mme D... sont excessives ;

       - la CPAM de la Charente-Maritime n'est pas fondée à contester l'application d'un taux de perte de chance ;

       - Mme D... n'ayant subi ni une perte de revenus professionnels, ni un préjudice d'incidence professionnelle, la demande de la caisse relative au remboursement de la pension d'invalidité ne peut qu'être rejetée. 

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de la sécurité sociale ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme C..., 

       - les conclusions de Mme Beuve Dupuy, rapporteure publique,

       - et les observations de Me A..., représentant Mme D... et de Me E..., représentant la caisse primaire d'assurance maladie de la Charente-Maritime.

       Considérant ce qui suit :

       1. Mme D... a subi le 16 mai 2000, à l'âge de 41 ans, une mastectomie bilatérale totale avec pose de prothèses mammaires pour le traitement d'une mastose kystique l'exposant à un risque de dégénérescence cancéreuse. Les prothèses ont été remplacées à deux reprises, 

en novembre 2000 et janvier 2004, puis repositionnées les 3 et 23 mars 2004. Le 30 juin 2004, une chirurgie ambulatoire a été réalisée au centre hospitalier de Saintes pour la libération d'adhérences au sein gauche. Dans les suites de cette intervention, un syndrome infectieux local puis une infection générale par staphylocoque doré sont apparus. Une expertise organisée par la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CCI) de Poitou-Charentes et réalisée le 20 juin 2005 a conclu que l'infection présentait un caractère nosocomial, qu'elle avait été à l'origine d'une incapacité temporaire de travail de trois mois et demi, de souffrances endurées de 3 sur 7 et d'un déficit fonctionnel permanent de 2 %, et a retenu le 1er novembre 2004 comme date de consolidation. Par un jugement du 18 décembre 2014, le tribunal administratif de Poitiers, saisi 

par Mme D..., a condamné le centre hospitalier de Saintes à lui verser une indemnité 

de 7 300 euros, ainsi qu'à rembourser les débours de la CPAM de la Charente-Maritime 

à hauteur de 6 226,78 euros. Postérieurement à l'expertise, Mme D... a subi de nouvelles interventions au centre hospitalier de Saintes le 1er décembre 2004 pour le changement 

des prothèses qui étaient mal supportées, le 3 janvier 2005 pour le repositionnement de la prothèse gauche, le 18 février 2005 pour une évacuation de lymphorrhée et le repositionnement des prothèses, le 19 mai 2005 pour le changement des prothèses et le 19 juillet 2005 pour 

leur ablation bilatérale en raison d'une " trusion " de la prothèse gauche. Elle a ensuite été prise en charge à Marseille, où elle a été hospitalisée du 11 au 20 octobre 2006 pour la pose 

de prothèses d'expansion en vue de la remise en place d'implants prothétiques, du 31 octobre 

au 7 novembre 2006 pour le traitement d'un " placard inflammatoire " au sein droit et 

du 29 mars au 6 avril 2007 pour la pose des prothèses " définitives ". Enfin, le résultat demeurant insatisfaisant en raison d'une " remontée " de la prothèse gauche, Mme D... a été hospitalisée à Chatou pour des chirurgies de reconstruction par prélèvement d'un lambeau cutané du 29 septembre au 10 octobre 2008 et du 2 au 12 février 2009, puis pour un remodelage 

du 21 au 24 septembre 2009. 

       2. En avril 2015, Mme D... a saisi la CCI en invoquant une aggravation de ses préjudices en lien avec l'infection nosocomiale contractée en 2004. Une expertise, confiée à une spécialiste en chirurgie plastique et une infectiologue, a été réalisée le 6 octobre 2015. Les expertes ont estimé que les changements de prothèses itératifs au centre hospitalier de Saintes en décembre 2004 puis en mai 2005 étaient " très discutables " et avaient entraîné une perte de chance de 50 % de ne pas évoluer vers la chronicité de l'infection, et que l'infection nosocomiale et la prise en charge dans cet établissement étaient responsables de 60 % du dommage, les 40 % restant étant en rapport avec des phénomènes mécaniques de rotation des prothèses. Elles ont fixé au 22 septembre 2010 la consolidation de l'état de santé de Mme D... avec un déficit fonctionnel permanent de 15 %, et ont retenu les hospitalisations à Marseille et à Chatou comme imputables à l'infection nosocomiale de 2004 dans la limite de la part de responsabilité retenue. Le centre hospitalier de Saintes ayant implicitement rejeté sa demande préalable, Mme D... a saisi le tribunal administratif de Poitiers d'une demande de condamnation de cet établissement à l'indemniser de la totalité de ses préjudices, qu'elle a chiffrés à 265 999,43 euros. Elle relève appel du jugement du 12 mars 2019 par lequel le tribunal a condamné le centre hospitalier de Saintes à lui verser la somme de 19 505,40 euros après application d'un taux de perte de chance de 50 % et d'une part de responsabilité de l'hôpital de 60 %. La CPAM de la Charente-Maritime conteste les mêmes réfactions appliquées à ses débours, dont elle demande le remboursement en totalité. Le centre hospitalier de Saintes et la SHAM, qui contestent l'existence d'un lien de causalité entre l'infection nosocomiale de 2004 et les interventions subies ultérieurement par Mme D..., ne présentent cependant pas d'appel incident.

       3. Mme D... conteste le taux de perte de chance de 50 % retenu par les premiers juges et fait valoir qu'une prise en charge fautive au centre hospitalier de Saintes en décembre 2004 et mai 2005 ne saurait avoir d'incidence sur son droit à l'indemnisation de la totalité des préjudices résultant de l'infection nosocomiale en lien avec l'intervention du 30 juin 2004. Toutefois, l'existence d'un lien de causalité entre une aggravation de son état et les préjudices invoqués n'a pas été démontrée par les expertes, lesquelles ont évoqué une " récidive infectieuse " à Marseille en 2006, et conclu " a posteriori " à une " infection chronique " partiellement imputable à une prise en charge fautive au centre hospitalier de Saintes, sans aucune argumentation tirée de l'analyse du dossier médical. Il résulte au contraire de l'instruction que l'antibiothérapie prescrite au centre hospitalier de Saintes, qui avait pour objet d'éviter toute récidive de l'infection, s'est avérée efficace dès lors que le liquide ponctionné le 1er décembre 2004, lors du changement des prothèses qui n'étaient pas supportées, ne contenait pas de germe, et que les suites de cette intervention et de celles des 3 janvier, 18 février et 19 mai 2005 n'ont été marquées par aucun épisode infectieux. Les examens réalisés à Marseille le 4 octobre 2006, préalablement à la pose des prothèses d'expansion le 12 octobre 2006, ont permis de constater une absence de germe pathogène et de staphylocoque doré. Dans les suites de cette intervention, la patiente a été hospitalisée et traitée avec succès en service d'infectiologie du 31 octobre au 7 novembre 2006 pour la prise en charge d'un " placard inflammatoire du sein droit avec prélèvement cutané positif à staphylocoques aureus et epidermidis ". Aucune pièce du dossier médical ne permet d'établir un lien entre l'infection au sein droit consécutive à l'intervention réalisée à Marseille le 12 octobre 2006 et celle contractée au sein gauche à Saintes dans les suites de l'intervention du 30 juin 2004. Eu égard aux valeurs normales de la protéine C réactive lors des contrôles biologiques réalisés à Saintes en 2004 et 2005 après le traitement 

de la première infection, puis à Marseille le 4 octobre 2006 et à partir du 30 novembre 2006 après le traitement de la seconde, l'hypothèse d'un état infectieux chronique en lien avec 

les multiples interventions réalisées au centre hospitalier de Saintes ne peut davantage être retenue. 

       4. Si Mme D... soutient en outre que des phénomènes inflammatoires en lien avec l'infection nosocomiale contractée le 30 juin 2004 auraient provoqué une production de lymphe à l'origine de rotations de la prothèse gauche, une telle hypothèse n'est évoquée ni par les experts successifs, ni par aucune pièce du dossier médical. En outre, la fiche d'information qui lui a été délivrée le 20 juin 2008 en vue de la reconstruction réalisée à Chatou précise que le déplacement de la prothèse sous l'effet des contractions musculaires est une complication connue et peut nécessiter une reprise chirurgicale. 

       5. Dès lors qu'il ne résulte pas de l'instruction que l'aggravation de l'état de santé de Mme D... serait la conséquence de l'infection nosocomiale contractée le 30 juin 2004, l'ONIAM est fondé à demander sa mise hors de cause, la requérante n'est pas fondée à se plaindre de ce que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Poitiers a condamné le centre hospitalier de Saintes à lui verser une indemnité de 19 505,40 euros, et les conclusions de la CPAM de la Charente-Maritime tendant au rehaussement de la somme allouée par les premiers juges au titre de ses débours ne peuvent qu'être rejetées. 

       6. Mme D... et la CPAM de la Charente-Maritime, qui sont les parties perdantes, 

ne sont pas fondées à demander l'allocation de sommes au titre de l'article L. 761-1 du code 

de justice administrative. Pour le même motif, la demande présentée par la caisse au titre 

de l'indemnité forfaitaire de gestion ne peut qu'être rejetée. 

DÉCIDE :

Article 1er : L'ONIAM est mis hors de cause.

Article 2 : La requête de Mme D... et les demandes de la CPAM de la Charente-Maritime sont rejetées. 

Article 3 : Le présent arrêt sera notifié à Mme H... D..., à la caisse primaire d'assurance maladie de la Charente-Maritime, au centre hospitalier de Saintes, à la société hospitalière d'assurances mutuelles et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, 

des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

Délibéré après l'audience du 1er juin 2021 à laquelle siégeaient :

Mme Catherine Girault, présidente,

Mme Anne C..., présidente-assesseure,

Mme B... F..., conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 15 juin 2021.

La rapporteure,

Anne C...

La présidente,

Catherine GiraultLa greffière,

Virginie Guillout

La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution du présent arrêt.

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N° 19BX01541