Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :	

       M. D... et Mme B... C... ont demandé au tribunal administratif de Grenoble de juger que l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) devait prendre en charge l'indemnisation des préjudices de leur fille A... résultant des conditions dans lesquelles s'est déroulée sa naissance le 29 mai 2007 au centre hospitalier de Chambéry, d'ordonner une expertise afin d'évaluer ces préjudices et de leur accorder une indemnité de 15 000 euros.

       Par un jugement n° 1700210 du 2 avril 2019, le tribunal administratif de Grenoble a rejeté leurs demandes.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête enregistrée le 29 mai 2019, et un mémoire complémentaire enregistré le 22 novembre 2019, Mme et M. C..., représentés par Me H..., demandent à la cour, dans le dernier état de leurs écritures : 

       1°) d'annuler le jugement du 2 avril 2019 du tribunal administratif de Grenoble ; 

       2°) à titre principal, de juger que l'indemnisation des préjudices de leur fille, A..., sera mise à la charge de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), de le condamner à leur verser, en qualité de représentants légaux de leur fille mineure, la somme provisionnelle de 50 000 euros à valoir sur le préjudice définitif et d'ordonner une expertise confiée à un expert médical spécialisé en neuropédiatrie et à un ergothérapeute ; 

       3°) à titre subsidiaire, d'ordonner une nouvelle expertise médicale ; 

       4°) de leur accorder le bénéfice de l'aide juridictionnelle totale ; 

       5°) de rendre l'arrêt commun à la caisse primaire d'assurance maladie de la Savoie.

       Ils soutiennent que : 

       - en application des dispositions du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, ils sont bien fondés à solliciter une indemnisation des préjudices subis par leur enfant à la suite de l'extraction instrumentale effectuée par le gynécologue obstétricien ; l'utilisation d'instruments tels que les forceps favorise la survenue de lésions du plexus brachial ; après avoir diagnostiqué une dystocie des épaules, le gynécologue obstétricien a décidé d'effectuer une manoeuvre de Mac Roberts et d'utiliser des forceps, ce qui constituent bien un acte médical ;

       - il existe un lien entre la manoeuvre réalisée et la survenue de la dystocie des épaules ; 

       - ces actes ont eu des conséquences anormales au regard de l'état de santé de la jeune A... et de l'évolution prévisible de celui-ci ;

       - les experts ne se sont pas prononcés sur l'existence d'un aléa indemnisable par la solidarité nationale ; 

       - les experts ont précisé que la fréquence de survenue de dystocie des épaules est de l'ordre de 1 à 2 % des accouchements et s'accompagne 1 fois sur 10 de paralysie du plexus brachial ; le rapport d'expertise précise que la probabilité de lésions du plexus brachial demeure faible de l'ordre d'une naissance sur 1 000 ; la fréquence doit être appréciée au regard de l'événement, la dystocie des épaules, et non nécessairement de l'action thérapeutique, la manoeuvre de Mac Roberts ; la grossesse de Mme C... s'est déroulée sans difficulté, elle n'a pas présenté un véritable  diabète gestationnel ; l'Office opère une confusion entre les facteurs de risque que Mme C... présentait et les antécédents favorisant la survenue de la dystocie chez A... ; 

       - leur enfant présente des troubles particulièrement graves dans ses conditions d'existence et qui sont en relation avec la paralysie du plexus brachial ; à la date de la réunion d'expertise, son état de santé n'était pas consolidé ; l'enfant a fait l'objet d'un suivi régulier et de traitements lourds et ne peut jouir des activités scolaires et périscolaires comme les autres enfants de son âge ;

       - ils sont fondés à solliciter une nouvelle expertise dès lors que les experts n'ont pas procédé à l'évaluation des préjudices subis ; 

       - la jeune A... présente une paralysie résiduelle complète sans progrès C5, C6 complète et C7 incomplète ; elle présente un déficit d'extension du coude au niveau articulaire et une limitation de l'élévation abduction de l'épaule au niveau musculaire ; dans l'attente de la réalisation d'une nouvelle expertise, il leur sera alloué à titre provisionnel la somme de 15 000 euros.

       Par un mémoire, enregistré le 29 août 2019, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, représenté par Me G..., conclut au rejet de la requête et à la condamnation de tout succombant aux dépens. 

       Il soutient que : 

       - la solidarité nationale indemnise uniquement les conséquences d'un acte de prévention, de diagnostic ou de soins ; en l'espèce, la jeune A... a présenté à la naissance une paralysie néonatale du plexus brachial ; il s'agit d'un paralysie traumatique du plexus brachial survenant au moment de la naissance consécutive à l'accouchement ; la survenue d'une paralysie néonatale du plexus brachial exclut une imputabilité quelconque à un acte médical non fautif ; il n'est pas rapporté la preuve que le plexus brachial soit la conséquence directe, certaine et exclusive d'un acte de soins ; les experts estiment qu'il est impossible de connaître avec certitude l'origine du plexus brachial survenu au décours de la naissance d'A... ; 

       - l'anormalité n'est pas caractérisée si le dommage dont souffre le patient ne peut pas être considéré comme étant plus grave que celui auquel pouvait conduire l'évolution de la maladie en l'absence de traitement et, dans le cas contraire, si la survenance du dommage présente une forte probabilité ; s'agissant de la gravité du dommage en l'absence d'intervention, le pronostic vital d'A... en l'absence d'extraction était engagé ; s'agissant de l'occurrence du risque, le collège des experts a précisé que la survenue de ce dommage est fréquente et favorisée en cas d'extraction instrumentale ; les facteurs de risques principaux sont la macrosomie foetale, le diabète gestationnel, l'obésité maternelle, la prise de poids excessive pendant la grossesse et l'extraction instrumentale ; en l'espèce, Mme C... présentait l'ensemble de ces antécédents ; si les experts ont précisé que la fréquence de survenue de la dystocie des épaules est de l'ordre de 1 à 2 % des accouchements, ce pourcentage correspond au taux objectif de survenue de dystocie des épaules en l'absence d'extraction instrumentale et sans considération d'antécédents favorisant la survenue d'une telle dystocie ; en l'espèce, la survenance du dommage présentait une probabilité très élevée ;

       - le collège des experts a considéré qu'aucun préjudice subi par l'enfant n'était imputable à un acte de soin ; il convient également de rappeler que la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux saisie par les consorts C... a rendu un avis d'incompétence en l'absence d'atteinte des seuils de gravité ouvrant droit à indemnisation par la solidarité nationale ; les requérants n'apportent aucun élément médical probant venant utilement contester les conclusions de la commission ; le taux d'incapacité est bien inférieur au seuil de 24 % exigé par les textes ; il n'apparaît pas non plus de gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire égal ou supérieur à 50 % pour une durée de six mois au moins consécutifs ou non sur une période de douze mois ; les requérants n'établissent pas que l'enfant aurait présenté des troubles particulièrement graves dans ses conditions d'existence ; 

       - l'expertise sollicitée ne présente pas un caractère utile dès lors que les conclusions des experts sont claires ; les requérants n'ont pas jugé utile de critiquer le rapport d'expertise et aucun dire n'a été transmis aux experts.

       M. et Mme C... ont été admis au bénéfice de l'aide juridictionnelle partielle (à hauteur de 25 %) par une décision du 19 juin 2019.

       Vu les autres pièces du dossier ;

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l'aide juridique ;  

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme E..., 

       - les conclusions de Mme Cottier, rapporteure publique ; 

       - et les observations de Me F... substituant Me H..., représentant M. et Mme C....

       Considérant ce qui suit :

       1. Le 29 mai 2007, Mme B... C..., née le 25 juillet 1988, enceinte de son premier enfant, a été admise au centre hospitalier de Chambéry à 40 semaines d'aménorrhée. Compte tenu d'un épisode de bradycardie et de l'inefficacité du travail expulsif, le gynécologue obstétricien a procédé, dans un premier temps, à une extraction instrumentale par forceps du bébé. Confronté à une difficulté de dégagement des épaules, il a réalisé la manoeuvre de Marc Roberts pour lui permettre de terminer l'accouchement. Dans les suites immédiates de sa naissance, la jeune A... a présenté une paralysie du plexus brachial droit. Le 28 septembre 2007, elle a subi une chirurgie de réparation mais présente toujours un déficit d'extension du coude au niveau articulaire et une limitation de l'élévation abduction de l'épaule au niveau musculaire. Estimant que la prise en charge de l'accouchement de son enfant avait été inadaptée, Mme C... a saisi la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) de Rhône-Alpes qui, par un avis du 16 septembre 2014, s'est déclarée incompétente pour connaître de la demande d'indemnisation présentée compte tenu de ce qu'elle a estimé que les dommages subis par A... ne présentaient pas le caractère de gravité exigé par les articles L. 1142-1 et D. 1142-1 du code de la santé publique. Le 17 novembre 2014, M. et Mme C... ont saisi le tribunal administratif de Grenoble d'une demande tendant à l'organisation d'une expertise. Par une ordonnance du 23 février 2015, le juge des référés du tribunal administratif de Grenoble a désigné le professeur Rudigoz, gynécologue obstétricien, et le docteur Fassier, pédiatre, en qualité d'experts. Ceux-ci ont remis leur rapport le 28 août 2015. M. et Mme C..., en qualité de représentants légaux de leur enfant, relèvent appel du jugement du 2 avril 2019 par lequel le tribunal administratif de Grenoble a rejeté leurs demandes tendant, d'une part, à l'indemnisation à titre provisionnel des préjudices subis par la jeune A... par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) et, d'autre part, à l'organisation d'une nouvelle expertise.

Sur les conclusions tendant au bénéfice de l'aide juridictionnelle provisoire : 

       2. Par une décision du 19 juin 2019, M. et Mme C... ont été admis au bénéfice de l'aide juridictionnelle partielle. Dans ces conditions, il n'y a plus lieu de statuer sur leur demande d'admission provisoire au bénéfice de l'aide juridictionnelle.

       Sur les conclusions à fin d'appel en déclaration de jugement commun à la caisse primaire d'assurance maladie de la Savoie : 

       3. M. et Mme C... demandent à la cour de déclarer le présent arrêt commun et opposable à la caisse primaire d'assurance maladie de la Savoie. Toutefois, les tiers payeurs n'ont pas à être appelés à la cause dans un litige concernant la mise en oeuvre de la solidarité nationale par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. Dès lors, ces conclusions ne peuvent qu'être rejetés. 

Sur l'indemnisation au titre de la solidarité nationale :

       4. Aux termes du II de l'article L. 1442-1 du code de la santé publique : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. ". Aux termes de l'article D. 11421 du même code : " Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l'article L. 11421 est fixé à 24 %. / Présente également le caractère de gravité mentionné au II de l'article L. 11421 un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ayant entraîné, pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, un arrêt temporaire des activités professionnelles ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 %. / A titre exceptionnel, le caractère de gravité peut être reconnu : / 1° Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait avant la survenue de l'accident médical, de l'affection iatrogène ou de l'infection nosocomiale ; / 2° Ou lorsque l'accident médical, l'affection iatrogène ou l'infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans ses conditions d'existence. ".

       5. Il résulte de l'instruction et notamment du rapport d'expertise que le 29 mai 2007, Mme C... s'est présentée au centre hospitalier de Chambéry pour des contractions utérines douloureuses et a été transférée en salle de travail vers 7h30. Entre 8h40 et 9h15, elle a bénéficié d'une anesthésie péridurale. Alors que la dilatation du col était complète, un épisode de bradycardie est survenu de 13h33 à 13h38 et la sage-femme a pris la décision de débuter les efforts expulsifs. A 13h40, devant l'inefficacité des efforts expulsifs, le gynécologue obstétricien a procédé à l'extraction par forceps du bébé. S'il a réussi à dégager facilement la tête, la difficulté a dégagé les épaules a conduit le gynécologue obstétricien à pratiquer une manoeuvre de Mac Roberts pour terminer l'accouchement.

       6. Si l'accouchement par voie basse ne constitue pas en soi un acte médical, une extraction instrumentale et les manoeuvres obstétricales pratiquées par un professionnel de santé lors de cet accouchement caractérisent un acte de soins au sens de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique.

       7. Il résulte de l'instruction, et notamment du rapport d'expertise, que la paralysie néonatale du plexus brachial est une complication neurologique survenant au cours de l'accouchement en raison de l'étirement des racines nerveuses provenant de la moelle épinière du cou et se dirigeant vers le bras procurant la sensibilité et la motricité d'un membre supérieur (épaule, coude, poignet, main). C'est une pathologie rare, dont la fréquence est en moyenne d'une naissance sur mille. Cette paralysie survient dans plus de la moitié des cas après une dystocie des épaules. Les experts relèvent que " d'habitude, c'est au moment de l'accouchement que des lésions du plexus brachial peuvent survenir. (...) Les paralysies néonatales du plexus brachial sont consécutives à un étirement ou un arrachement des racines nerveuses du plexus brachial. Cet étirement ou cet arrachement peuvent survenir de façon spontanée au cours d'un accouchement non traumatique et non dystocique, par une élongation des racines nerveuses liée à la descente rapide de la tête ou au blocage des épaules au-dessus du plan du bassin maternel alors que la tête est déjà sortie. Ces difficultés peuvent être plus marquées lors d'accouchements instrumentaux. Les lésions peuvent également être provoquées par des manoeuvres rendues nécessaires par la survenue de la dystocie, notamment la manoeuvre de Jacquemier. Enfin, ces lésions peuvent être le fruit de manoeuvre intempestives, tractions excessives réalisées sur la tête foetale ". Les experts soulignent encore qu'" il est important de savoir si la lésion intéresse l'épaule antérieure ou l'épaule postérieure. S'il s'agit de lésions de l'épaule antérieure, elles peuvent avoir été provoquées par l'accouchement lui-même mais également par des manoeuvres inopportunes effectuées sous la forme de tractions excessives exercées sur la tête foetale. Si les lésions intéressent le bras postérieur, elles peuvent être liées à la dystocie elle-même ou aux manoeuvres effectuées pour la réduire notamment la manoeuvre de Jacquemier. Dans le cas présent, la latéralité des épaules n'est pas connue avec précision ". Par suite, il n'est pas établi que la paralysie néonatale du plexus brachial droit de la jeune A... puisse être regardée comme imputable de façon directe et certaine à la manoeuvre obstétricale dite de Mac Roberts effectuée par le gynécologique obstétricien lors de l'accouchement et non à une complication du processus naturel de l'accouchement. Ainsi, dans les circonstances de l'espèce, en l'absence de l'établissement d'un lien de causalité entre un acte de soins et la survenance d'une telle paralysie du plexus brachial, ladite paralysie ne peut être regardée comme étant la conséquence d'un acte de prévention, de diagnostic ou de soins. Dès lors, les conditions d'une indemnisation du dommage au titre de la solidarité nationale sur le fondement des dispositions du II de l'article L. 11421 du code de la santé publique ne sont pas remplies.

       8. Il résulte de ce qui précède, et sans qu'il soit besoin d'ordonner une nouvelle expertise, que M. et Mme C... ne sont pas fondés à se plaindre de ce que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Grenoble a rejeté leurs demandes.

Sur les dépens : 

       9. Aux termes des dispositions de l'article 40 de la loi susvisée du 10 juillet 1991 : " L'aide juridictionnelle concerne tous les frais afférents aux instances, procédures ou actes pour lesquels elle a été accordée. Le bénéficiaire de l'aide est dispensé du paiement, de l'avance ou de la consignation de ces frais. Les frais occasionnés par les mesures d'instruction sont avancés par l'Etat ... ".  Aux termes de l'article 42 du même texte : " Lorsque le bénéficiaire de l'aide juridictionnelle est condamné aux dépens ou perd son procès, il supporte exclusivement la charge des dépens effectivement exposés par son adversaire, sans préjudice de l'application éventuelle des dispositions de l'article 75. / Le juge peut toutefois, même d'office, laisser une partie des dépens à la charge de l'Etat. "

       10. Il résulte de l'instruction que le bureau d'aide juridictionnelle a accordé, par une décision du 19 juin 2019, l'aide juridictionnelle partielle à M. et Mme C.... Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge définitive de l'Etat la moitié des frais de l'expertise ordonnée en référé le 23 février 2015, taxés et liquidés à la somme de 2 400 euros par une ordonnance du 30 septembre 2015 du président du tribunal administratif de Grenoble, l'autre moitié étant mis à la charge de M. et Mme C....

       Sur les conclusions tendant à l'application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative : 

       11. Les dispositions de l'article L. 7611 du code de justice administrative font obstacle à soit mise à la charge de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, qui n'est pas partie perdante dans la présente instance, la somme dont M. et Mme C... sollicitent le versement au titre des frais exposés par eux et non compris dans les dépens. 

DECIDE :

Article 1er : Il n'y a pas lieu de statuer sur la demande d'admission à l'aide juridictionnelle provisoire présentée p	ar M. et Mme C....

Article 2 : Le surplus des conclusions de la requête de M. et Mme C... est rejeté. 

Article 3 : Les frais de l'expertise ordonnée par une ordonnance du juge des référés du tribunal administratif de Grenoble le 23 février 2015, taxés et liquidés à la somme de 2 400 euros par une ordonnance du 30 septembre 2015 du président du tribunal administratif de Grenoble, sont mis à hauteur de 50 %, soit 1 200 euros, à la charge définitive de l'Etat au titre de l'aide juridictionnelle partielle accordée à M. et Mme C..., l'autre moitié étant mis à la charge de ces dernier.

Article 4 : Le présent arrêt sera notifié à Mme B... et M. D... C..., à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. Copie en sera adressée au service administratif régional de la cour d'appel de Lyon.

Délibéré après l'audience du 25 février 2021, à laquelle siégeaient :

M. Gayrard, président de la formation de jugement,

Mme E..., première conseillère, 

M. Pin, premier conseiller.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 30 mars 2021 .

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N° 19LY02035