Vu la procédure suivante :

       Procédure antérieure :

       Mme B... G... épouse D... a demandé au tribunal administratif de Marseille de condamner solidairement l'Assistance publique - Hôpitaux de Marseille (AP-HM) et son assureur, la Société Hospitalière d'Assurances Mutuelles (SHAM), à lui verser la somme globale de 2 250 450,40 euros en réparation des préjudices résultant de sa prise en charge médicale à l'Hôpital Nord de Marseille.

       La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Var, agissant pour le compte de la CPAM des Alpes-Maritimes, a demandé au tribunal de condamner solidairement l'AP-HM et la SHAM à lui verser la somme de 134 365,96 euros au titre de ses débours exposés pour Mme D... et la somme de 1 080 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion.

       Par un jugement n° 1707342 du 1er juillet 2019, le tribunal administratif de Marseille a :

- condamné solidairement l'AP-HM et la SHAM à verser à Mme D... la somme de 614 537 euros, sous déduction de la provision accordée par le juge des référés de la cour administrative d'appel de Marseille d'un montant de 234 500 euros ;

- condamné solidairement l'AP-HM et la SHAM à verser à la CPAM du Var la somme de 134 365,96 euros au titre des débours, sous déduction de la provision accordée par le juge des référés de la cour administrative d'appel de Marseille d'un montant de 92 689,24 euros, ainsi que la somme de 1 080 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion ;

- mis les frais d'expertise, liquidés et taxés à la somme de 2 800 euros, à la charge définitive et solidaire de l'AP-HM et de la SHAM.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête enregistrée le 8 août 2019, Mme D..., représentée par Me A..., demande à la cour :

       1°) de réformer le jugement du 1er juillet 2019 du tribunal administratif de Marseille pour porter à la somme de 2 263 530,60 euros le montant de l'indemnité allouée en réparation de ses préjudices, tenant compte notamment des frais exposés pour son médecin-conseil ; 

       2°) de mettre à la charge de l'AP-HM et de la SHAM, solidairement, la somme de 5 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient que :

       - la responsabilité de l'AP-HM est engagée à raison de l'infection nosocomiale contractée lors de sa prise en charge chirurgicale à l'hôpital Nord le 3 janvier 1996 ;

       - la responsabilité de l'AP-HM est également engagée à raison du manquement des médecins à leur devoir d'information, qui l'a privé d'une chance de se soustraire aux risques liés aux interventions pratiquées ; 

       - contrairement à ce qu'a jugé le tribunal, ce manquement est à l'origine d'un préjudice spécifique, résultant des nombreuses interventions chirurgicales qu'elle a subies alors qu'elle aurait pu être amputée dès l'année 1996, dont il sera fait une juste réparation en lui accordant la somme de 200 000 euros ; 

       - l'indemnité allouée au titre de son préjudice d'impréparation devra être rehaussée à 200 000 euros ; 

       - il y a lieu de porter à la somme de 71 649,91 euros l'indemnité allouée au titre du déficit fonctionnel temporaire ;

       - les souffrances qu'elle a temporairement endurées, évaluées à 6 sur une échelle de 1 à 7, devront être réévaluées à la somme de 50 000 euros ; 

       - il sera fait une plus juste indemnisation de son déficit fonctionnel permanent en lui allouant, à ce titre, la somme de 131 400 euros ; 

       - les premiers juges ont fait une évaluation insuffisante de son préjudice esthétique permanent, en réparation duquel elle est fondée à demander la somme de 20 000 euros ;

       - c'est à tort que le tribunal a jugé que la réalité des pertes de gains professionnels n'étaient pas établies ;

       - ces pertes s'élèvent à 267 717 euros avant consolidation de son état de santé, et à 256 571,70 euros après consolidation ; 

       - de même, elle est fondée à demander l'indemnisation de ses pertes de droits à la retraite, dont il sera fait une exacte appréciation en les évaluant à la somme de 271 197,55 euros ; 

       - la somme de 5 000 euros allouée en réparation de son préjudice d'incidence professionnelle devra être portée à 60 000 euros ;

       - l'évaluation par le tribunal de ses besoins en assistance par une tierce personne avant consolidation de son état de santé, qui procède d'une lecture erronée du rapport d'expertise et d'une estimation insuffisante du coût horaire de travail, devra être portée à la somme de 237 204 euros ;

       - au titre de la période courant jusqu'au 31 décembre 2019, elle est en droit de prétendre à la somme de 286 794 euros puis, pour la période postérieure, à la somme de 721 994,54 euros après capitalisation de la rente ;  

       - elle a exposé la somme de 3 000 euros pour recourir à l'assistance d'un médecin-conseil, qui devra lui être remboursée. 

       Par un mémoire en défense enregistré le 10 novembre 2020, et des mémoires, non communiqués, enregistrés après clôture de l'instruction les 15 décembre 2020 et 12 janvier 2021, l'AP-HM et la SHAM, représentées par Me F..., concluent :

       1°) au rejet de la requête présentée par Mme D... et des conclusions d'appel de la CPAM du Var ;

       2°) par la voie de l'appel incident, à la réformation du jugement du tribunal administratif de Marseille du 1er juillet 2019 pour réduire le montant des indemnités allouées à Mme D... et à la CPAM du Var.

       Elles font valoir que :

       - les premiers juges auraient dû tenir compte de l'état de santé antérieur de Mme D..., qui aurait pu, même en l'absence d'infection nosocomiale, conduire à une amputation, pour ne réparer que la perte de chance de ne pas subir cette amputation ; 

       - c'est à tort que les premiers juges ont indemnisé les frais futurs d'assistance par une tierce personne sans prévoir que la rente accordée à ce titre devrait être suspendue ou réduite en cas d'hospitalisation ou de prise en charge dans un établissement spécialisé ; 

       - la réalité du préjudice d'incidence professionnelle n'étant pas démontrée, c'est à tort que le tribunal a alloué, à ce titre la somme de 5 000 euros à Mme D... ; 

       - Mme D... ne démontre pas la réalité du préjudice spécifique résultant de la perte de chance de se soustraire aux soins dont elle a bénéficié entre les années 1996 et 2014 ; 

       - les premiers juges ont fait une juste évaluation de ses déficits fonctionnels temporaire et permanent, des souffrances qu'elle a endurées et de son préjudice esthétique permanent ;

       - les pertes de gains professionnelles invoquées ne sont pas établies ;

       - les conclusions d'appel incident de la CPAM du Var sont irrecevables en ce qu'elles excèdent le montant des indemnités demandées en première instance ; 

       - il n'est pas établi que les débours invoqués seraient en lien avec l'infection nosocomiale contractée par Mme D... ;

       - elle s'oppose à la capitalisation des frais, qui ne seront versés qu'au fur et à mesure et sur présentation de justificatifs.

       Par un mémoire enregistré le 3 octobre 2019, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par Me E..., conclut à sa mise hors de cause et à ce que la somme de 3 000 euros soit mise à la charge de tout succombant sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

       Il soutient que :

       - aucune demande n'est présentée à son encontre ; 

       - en tout état de cause, la solidarité nationale ne saurait être engagée, rétroactivement, à raison d'une infection nosocomiale survenue avant l'entrée en vigueur de la loi du 30 décembre 2002 soit le 1er janvier 2003.

       Par des mémoires enregistrés le 7 octobre 2019 et les 21 janvier et 11 décembre 2020, la CPAM du Var, représentée par Me H..., agissant pour le compte de la CPAM des Alpes-Maritimes, conclut, dans le dernier état de ses écritures :

       1°) à la réformation du jugement de tribunal administratif de Marseille pour porter à la somme de 783 678,47 euros le montant de l'indemnité allouée au titre des débours exposés pour Mme D... ; 

       2°) à ce que cette somme soit assortie des intérêts au taux légal, en fonction de la date à laquelle ses conclusions tendant au versement des débours ont été présentées, et de la capitalisation de ces intérêts ;

       3°) à ce que les sommes de 1 091 euros, au titre de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, et de 1 500 euros, au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, soient mises à la charge solidaire de l'AP-HM et de la SHAM.

       Elle soutient que :

       - le montant des débours exposés pour Mme D..., actualisé au 6 novembre 2019 et tenant compte des frais que la CPAM des Alpes-Maritimes devra exposés à l'avenir, s'élève à la somme de 783 678,47 euros ;

       - elle a droit, en outre, au versement de l'indemnité forfaitaire de gestion, fixée en dernier lieu à la somme de 1 091 euros.

       Vu les autres pièces du dossier ;

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de la sécurité sociale ; 

       - le code du travail ;

       - le code de justice administrative. 

       Après avoir entendu au cours de l'audience publique :

       - le rapport de M. C..., 

       - les conclusions de M. Gautron, rapporteur public,

       - et les observations de Me A..., représentant Mme D....

       Considérant ce qui suit :

       1. Mme D..., née le 16 mai 1965, a été amputée de la jambe droite le 2 mai 2014 au centre hospitalier de Nice, en raison d'un syndrome infectieux persistant depuis 1996, survenu au cours des soins qu'elle a reçus à l'hôpital Nord de Marseille, relevant de l'AP-HM, pour le traitement d'un ostéosarcome du tibia droit. Par ordonnances du 9 mai 2016 et du 27 septembre 2018, le juge des référés du tribunal administratif de Marseille a, respectivement, désigné un collège d'experts et alloué à Mme D... une indemnité provisionnelle de 98 500 euros, portée à 234 500 euros par le juge des référés de la cour. Mme D... demande la réformation du jugement du 1er juillet 2019 par lequel tribunal administratif de Marseille a limité à la somme de 614 537 euros le montant total des indemnités qu'il a condamné solidairement l'AP-HM et la SHAM à lui verser. Par la voie de l'appel incident, la CPAM du Var demande que le montant de l'indemnité allouée par le tribunal administratif au titre des débours soit porté à 783 678,47 euros. L'AP-HM et la SHAM sollicitent, quant à elles, la réduction des condamnations prononcées à leur encontre. 

       Sur les conclusions présentées par la CPAM du Var :

       2. La somme de 783 678,47 euros que la CPAM du Var demande au titre de ses débours définitifs arrêtés au 6 novembre 2019 est supérieure à celle de 134 365,96 euros demandée à ce même titre en première instance, la caisse sollicitant pour la première fois en appel le remboursement de frais médicaux et d'appareillage exposés entre le 1er juillet 2015 et le 4 septembre 2019, pour un total de 24 859,99 euros, ainsi que des frais médicaux et appareillage futurs, exposés à compter du 6 novembre 2019, pour un montant total de 607 492,50 euros. Toutefois, faute de démontrer que le dommage s'est aggravé ou révélé dans toute son ampleur postérieurement au jugement attaqué, la CPAM du Var n'est pas recevable à majorer ainsi ses prétentions en appel. Par suite, l'AP-HM et la SHAM sont fondées à soutenir que ces conclusions d'appel incident sont irrecevables, y compris, par voie de conséquence, en ce qu'elles tendent au rehaussement de l'indemnité forfaitaire de gestion allouée par le tribunal et à l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Sur la responsabilité de l'AP-HM :

       En ce qui concerne le manquement au devoir d'information : 

       3. L'article L. 1111-2 du code de la santé publique dispose que : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ". Il résulte de ces dispositions que doivent être portés à la connaissance du patient, préalablement au recueil de son consentement à l'accomplissement d'un acte médical, les risques connus de cet acte qui, soit présentent une fréquence statistique significative, quelle que soit leur gravité, soit revêtent le caractère de risques graves, quelle que soit leur fréquence.

       4. En cas de manquement à cette obligation d'information, si l'acte de diagnostic ou de soin entraîne pour le patient, y compris s'il a été réalisé conformément aux règles de l'art, un dommage en lien avec la réalisation du risque qui n'a pas été porté à sa connaissance, la faute commise en ne procédant pas à cette information engage la responsabilité de l'établissement de santé à son égard, pour sa perte de chance de se soustraire à ce risque en renonçant à l'opération. Il n'en va autrement que s'il résulte de l'instruction, compte tenu de ce qu'était l'état de santé du patient et son évolution prévisible en l'absence de réalisation de l'acte, des alternatives thérapeutiques qui pouvaient lui être proposées ainsi que de tous autres éléments de nature à révéler le choix qu'il aurait fait, qu'informé de la nature et de l'importance de ce risque, il aurait consenti à l'acte en question.

       5. Il ne résulte pas de l'instruction que l'amputation de la jambe constituait, pour le traitement de l'ostéosarcome que présentait Mme D... au mois de janvier 1996, une alternative thérapeutique validée par les données alors acquises de la science. Les conclusions de la requérante tendant à obtenir une indemnité en réparation de la perte de chance de subir une amputation dès 1996 au lieu de subir la série de traitements et d'interventions qui ont conduit, en définitive, à l'amputation de sa jambe en 2014, ne peuvent donc être accueillies.

       6. Indépendamment de la perte d'une chance de refuser l'intervention, le manquement des médecins à leur obligation d'informer le patient des risques courus ouvre pour l'intéressé, lorsque ces risques se réalisent, le droit d'obtenir réparation des troubles qu'il a subis du fait qu'il n'a pas pu se préparer à cette éventualité. S'il appartient au patient d'établir la réalité et l'ampleur des préjudices qui résultent du fait qu'il n'a pas pu prendre certaines dispositions personnelles dans l'éventualité d'un accident, la souffrance morale qu'il a endurée lorsqu'il a découvert, sans y avoir été préparé, les conséquences de l'intervention doit, quant à elle, être présumée.

       7. C'est à juste titre que les premiers juges ont retenu que Mme D... avait subi un préjudice d'impréparation du fait de l'absence d'information relative au risque d'infection nosocomiale qui s'est, en l'espèce, réalisé, qu'ils ont justement évalué en lui accordant une indemnité de 5 000 euros.

       8. Elle ne saurait, en revanche, solliciter, sur le fondement du principe rappelé au point 6, la réparation des souffrances morales résultant d'une impréparation à l'amputation de sa jambe, à laquelle elle a pu se préparer avant l'intervention du 2 mai 2014.

       En ce qui concerne l'infection nosocomiale :

       9. L'introduction accidentelle d'un germe microbien dans l'organisme lors d'une intervention chirurgicale révèle une faute dans l'organisation ou le fonctionnement du service hospitalier et engage la responsabilité de celuici envers la victime des conséquences dommageables de l'infection. Il en va toutefois autrement lorsqu'il est certain que l'infection, si elle est déclarée à la suite d'une intervention chirurgicale, résulte de germes déjà présents dans l'organisme du patient avant l'hospitalisation.

       10. Dans le cas où une infection nosocomiale a compromis les chances d'un patient d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de cette infection et qui doit être intégralement réparé n'est pas le dommage corporel constaté mais la perte de chance d'éviter la survenue de ce dommage. La réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue.

       11. Il ne résulte ni du rapport d'expertise, ni d'aucun autre avis ou pièce médicale versée à l'instruction que Mme D... était exposée, même en l'absence d'infection nosocomiale, au risque d'être amputée de la jambe du fait de sa pathologie cancéreuse et des répercussions iatrogènes du traitement chimiothérapique prescrit. En outre, la circonstance que l'état antérieur de Mme D..., et notamment les répercussions iatrogènes sur son système immunitaire du traitement chimiothérapique dont elle a bénéficié au cours de l'année 1993, aurait favorisé l'apparition, au cours de l'intervention chirurgicale du 3 janvier 1996, du syndrome infectieux qui a conduit à son amputation le 2 mai 2014, est sans incidence sur le taux de la perte de chance d'éviter cette amputation. C'est donc à bon droit que les premiers juges ont estimé que l'établissement et son assureur étaient tenus de supporter la charge de l'entière réparation des préjudices subis par la requérante en raison de l'infection nosocomiale dont elle a été victime au cours de l'intervention chirurgicale subie le 3 janvier 1996 pour la reprise du descellement de son implant tibial.

       S'agissant des préjudices patrimoniaux :

       12. Les experts, qui ont indiqué en page 20 de leur rapport que les besoins de Mme D... en assistance par une tierce personne s'élevaient à deux heures par jour " compte-tenu de son déficit fonctionnel permanent ", ne se sont ainsi prononcés que sur la seule période postérieure à la date de consolidation de l'état de santé de l'intéressée sans préciser ce qu'il en était pour la période antérieure à cette date. Le rapport n'indique pas davantage si, compte-tenu des interventions chirurgicales qu'elle a subies à compter de l'année 1996 et des séquelles qu'elle en a conservées, elle était en mesure d'exercer une activité professionnelle avant et après la consolidation de son état de santé, intervenue le 31 mai 2015. Il y a lieu, par suite, d'ordonner une expertise aux fins et dans les conditions précisées dans le dispositif du présent arrêt.

       S'agissant des préjudices extrapatrimoniaux :

       13. Mme D... a subi un déficit fonctionnel temporaire total toutes les fois qu'elle a été hospitalisée du fait de son syndrome infectieux, soit pendant une durée cumulée de 365 jours. Il résulte en outre de l'instruction, et notamment du rapport d'experts, que ce déficit fonctionnel temporaire s'est élevé à 50 % pendant 596 jours et à 25 % pendant 213 jours. Il sera fait une juste évaluation du préjudice ainsi subi par Mme D... en rehaussant le montant de l'indemnité allouée par les premiers juges à la somme de 36 000 euros.

       14. Il résulte de l'instruction que Mme D... demeure atteinte, depuis la consolidation de son état de santé, acquise alors qu'elle était âgée de 50 ans, d'une incapacité permanente partielle évaluée par les experts à 50 %. Les premiers juges ont fait une juste appréciation du préjudice en résultant en le fixant à la somme de 115 000 euros.

       15. Le préjudice esthétique permanent de Mme D..., qui résulte de l'altération de son apparence physique ainsi que de l'usage de cannes anglaises ou d'un fauteuil pour se déplacer, ont été évalués à 4 sur une échelle de 0 à 7. Dans ces conditions, le tribunal a fait une juste indemnisation de son préjudice en lui allouant la somme de 7 200 euros.

       16. Les experts ayant fixé à 6 sur une échelle de 0 à 7 les souffrances physiques endurées par Mme D..., les premiers juges n'ont pas fait une évaluation insuffisante de l'indemnité due à ce titre en allouant à l'intéressée une somme de 25 000 euros.

       17. Il résulte de ce qui précède que M. D... est fondée à demander que le montant de l'indemnité allouée par les premiers juges en réparation de ses préjudices d'impréparation et extrapatrimoniaux soit porté à la somme de 188 200 euros.

       Sur la mise hors de cause de l'ONIAM :

       18. Dès lors que les préjudices de Mme D... résultent d'une infection nosocomiale contractée avant l'entrée en vigueur des dispositions des articles L. 1142-1 et L. 1142-1-1 du code de la santé publique, la solidarité nationale n'est pas susceptible d'être mise en oeuvre à son profit. Ainsi, et alors, au demeurant, qu'aucune conclusion n'a été dirigée contre lui, il y a lieu de mettre hors de cause l'ONIAM dans la présente instance. Dans les circonstances de l'espèce, il n'y a pas lieu de faire droit aux conclusions de cet organisme tendant à l'application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

D É C I D E :

Article 1er : L'ONIAM est mis hors de cause dans la présente instance.

Article 2 : Le montant des indemnités allouées par le jugement n° 1707342 du 1er juillet 2019 du tribunal administratif de Marseille en réparation des préjudices d'impréparation et extrapatrimoniaux de Mme D... mentionnés, respectivement, aux points 7 et 13 à 16 de la présente décision, est porté à la somme de 188 200 euros.

Article 3 : Le surplus des conclusions de Mme D... tendant à l'indemnisation de préjudices de nature extrapatrimoniale est rejeté.

Article 4 : Il sera, avant de statuer sur les conclusions de Mme D... tendant à l'indemnisation de ses préjudices patrimoniaux, procédé à une expertise médicale, avec mission pour l'expert :

1°) de se faire communiquer les documents médicaux utiles à sa mission, d'examiner Mme D..., de décrire son état actuel et de fixer la date de consolidation de son état de santé ;

2°) de déterminer si Mme D... était en mesure d'exercer une activité professionnelle entre le 3 janvier 1996 et la date de consolidation de son état de santé, fixée au 31 mai 2015, en distinguant, au besoin, entre les différentes périodes marquées par l'évolution de son état de santé et en précisant, le cas échéant, les catégories d'emploi et éventuels aménagements de poste, tels que la quotité maximale de travail, la limitation du trajet domicile-travail, la limitation des stations assises/debout, l'observation de temps de repose réguliers, etc. ;

3°) de déterminer si, depuis la date de consolidation de son état de santé, Mme D... est en mesure d'exercer une activité professionnelle, en précisant là encore, le cas échéant, les catégories d'emploi et éventuels aménagements de poste ;

4°) de déterminer si Mme D... avait besoin de l'assistance d'une tierce personne entre le 3 janvier 1996 et la date de consolidation de son état de santé, en précisant, le cas échéant, la quotité de cette aide et si cette aide est ou non spécialisée.

Article 5 : L'expert accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative. Il prêtera serment par écrit devant le greffier en chef de la cour. L'expert déposera son rapport au greffe en deux exemplaires et en notifiera copie aux parties dans le délai fixé par la présidente de la cour dans sa décision le désignant.

Article 6 : Les conclusions d'appel incident présentées par la caisse primaire d'assurance maladie du Var sont rejetées.

Article 7 : Les conclusions présentées par l'ONIAM sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées. 

Article 8 : Tous autres droits et moyens des parties sur lesquelles il n'est pas expressément statué par la présente décision sont réservés jusqu'en fin d'instance.

Article 9 : Le présent arrêt sera notifié à Mme B... G... épouse D..., à l'Assistance publique - Hôpitaux de Marseille, à la société hospitalière d'assurances mutuelles, à la caisse primaire centrale d'assurance maladie du Var et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. 

Copie en sera adressée à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes.

       Délibéré après l'audience du 28 janvier 2021, où siégeaient :

       - M. Alfonsi, président,

       - Mme I..., présidente-assesseure,

       - M. C..., conseiller.

       Rendu public par mise à disposition au greffe le 11 février 2021.

9

N° 19MA03785

		kp