Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Mme C... B... a demandé au tribunal administratif de Melun de condamner l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris à lui verser la somme de 1 859 863,95 euros, sous réserve de déduire la provision déjà versée, en réparation des préjudices résultant de la faute commise lors de l'intervention chirurgicale qu'elle a subie à l'hôpital Henri Mondor de Créteil le 22 décembre 2014, assortie des intérêts au taux légal à compter de sa première demande d'indemnisation du 5 octobre 2015, et à verser à ses deux filles la somme de 15 000 euros et à son mari la somme de 30 000 euros au titre de leur préjudice d'affection et des troubles dans les conditions d'existence résultant de son handicap. 

      Par un jugement n° 1707613 du 6 novembre 2020, le tribunal administratif de Melun a condamné l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris à verser à Mme B... la somme de 818 939 euros, avant déduction de la provision déjà versée de 168 750 euros, assortie des intérêts au taux légal à compter du 17 mars 2017 et de la capitalisation de ces intérêts à compter du 8 août 2019, à rembourser à Mme B..., sur présentation de trois devis puis sur facture, les frais d'aménagement de son logement dans la limite de 15 000 euros, à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne la somme de 182 619,86 euros, avant déduction de la provision du même montant déjà versée, ainsi que les frais futurs engagés pour le compte de Mme B... sur justificatif.

       Procédure devant la Cour :

       Par une requête, un mémoire complémentaire et un mémoire aux fins de production de pièces enregistrés les 22 janvier, 8 mars et 27 août 2021, l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), représentée par Me Tsouderos, demande à la Cour : 

       1°) d'annuler le jugement n° 1707613 du 6 novembre 2020 du tribunal administratif de Melun ; 

       2°) d'ordonner avant-dire droit un complément d'expertise avec mission pour l'expert de donner son avis sur l'ampleur de la perte de chance pour Mme B... d'éviter l'aggravation de son état de santé à la suite de l'intervention chirurgicale du 22 décembre 2014 ; 

       3°) à titre subsidiaire, de ramener le montant des sommes allouées à Mme B... et à la CPAM du Val-de-Marne à de plus justes proportions.

       Elle soutient que : 

       - le jugement attaqué est insuffisamment motivé et ne répond pas à l'ensemble des moyens qu'elle a soulevés ;

       - l'insuffisante étendue de l'intervention chirurgicale subie par la patiente n'a été à l'origine que d'une perte de chance d'éviter l'aggravation de son état de santé constituée par la survenue de la tétraplégie, comme l'a reconnu l'expert ; 

       - le taux de perte de chance fixé par l'expert à 25 % n'étant pas motivé, il est demandé à la Cour d'ordonner un complément d'expertise portant sur l'évaluation de la perte de chance pour Mme B... d'éviter l'aggravation de son état de santé ; 

       - à titre subsidiaire, ce taux de perte de chance ne peut être fixé qu'à un taux inférieur à 95 % dès lors qu'il ressort du rapport d'expertise que le " risque d'œdème médullaire cervical au décours d'une laminectomie classique C3-C7 survient selon une incidence de l'ordre de 3 % dans le groupe des myélopathiques cervicoarthrosiques avec ossification ligamentaire étagée qui constitue un facteur de risque aggravant " ; 

        - par voie de conséquence, les sommes allouées par les premiers juges à Mme B... et à la CPAM du Val-de-Marne doivent être ramenées à de plus justes proportions.  

       Par des mémoires en défense et en appel incident enregistrés les 29 avril et 

28 juillet 2021, Mme B..., représentée par Me Bonin, conclut au rejet de la requête et demande à la Cour : 

       1°) de réformer le jugement n° 1707613 du 6 novembre 2020 du tribunal administratif de Melun en tant qu'il limite le montant de la condamnation de l'AP-HP à la somme de 818 939 euros ; 

       2°) de condamner l'AP-HP à lui verser la somme totale de 1 745 391 euros, assortie des intérêts au taux légal  à compter du 17 mars 2017 et de la capitalisation de ces intérêts à compter de cette même date ; 

       3°) de mettre à la charge de l'AP-HP la somme de 5 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient que : 

       - ses préjudices sont directement imputables à la faute commise par le chirurgien qui a limité la laminectomie cervicale à C3-C7 ; cette faute médicale engage la responsabilité pleine et entière de l'AP-HP qui doit ainsi réparer l'intégralité de ses préjudices ;  

       - les montants alloués par les premiers juges au titre du préjudice esthétique permanent et de l'incidence professionnelle après consolidation devront être confirmés ;

       - la somme de 7 815 euros allouée par le tribunal en réparation du déficit fonctionnel temporaire doit être portée à la somme de 14 781 euros ; 

       - les souffrances endurées seront réparées par la somme de 35 000 euros, sous déduction de la somme de 27 000 euros allouée par le tribunal ; 

       - le préjudice esthétique temporaire doit être indemnisé à hauteur de 15 000 euros ; 

       - la somme de 142 000 euros allouée par le tribunal en réparation du déficit fonctionnel permanent doit être portée à la somme de 160 000 euros ; 

       - le préjudice d'agrément doit être indemnisé à hauteur de 35 000 euros ; 

       - la somme de 10 000 euros allouée par le tribunal en réparation de son préjudice sexuel doit être portée à la somme de 25 000 euros ; 

       - les frais d'assistance par une tierce personne avant consolidation doivent être indemnisés à hauteur de 48 097 euros dès lors notamment que son état de santé nécessitait une aide quotidienne de 8 heures par jour ; 

       - son préjudice professionnel avant consolidation doit être indemnisé à hauteur de 10 930 euros ; 

       - la somme de 576 980 euros allouée par les premiers juges au titre des frais d'assistance par une tierce personne après consolidation doit être portée à la somme de 1 354 723 euros ; 

       - les pertes de gains professionnels après consolidation seront réparées par une somme de 21 860 euros. 

       Par des mémoires enregistrés les 23 août et 3 novembre 2021, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par Me Welsch, conclut au rejet de la requête et demande à la Cour : 

       1°) à titre principal, à ce qu'il soit mis hors de cause ; 

       2°) à titre subsidiaire, à ce que soit déduit de l'indemnisation allouée à 

Mme B... les aides versées par les organismes sociaux et tout autre organisme auquel elle serait affiliée et de réduire à de plus justes proportions le montant des indemnités qui lui sont allouées pour ne retenir que les préjudices strictement imputables à l'accident médical non fautif objet du litige, à l'exclusion de ceux imputables à l'évolution naturelle de la pathologie initiale et de son état antérieur. 

       Il soutient que : 

       - en présence d'une " erreur technique consistant à limiter la laminectomie cervicale à C3-C7 à l'origine du dommage de Mme B..., reconnue au demeurant par l'AP-HP, les conditions d'intervention de la solidarité nationale ne sont pas réunies et aucune demande n'a été formulée contre lui ;

       - par ailleurs, le dommage présenté par Mme B... ne saurait être considéré comme anormal compte tenu de son état de santé initial et des conditions matérielles de l'intervention chirurgicale.  

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de la sécurité sociale ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

	- le rapport de Mme Larsonnier,

	- les conclusions de Mme Bernard, rapporteure publique,

       - et les observations de Me Bonin, avocat de Mme B.... 

       Considérant ce qui suit :

       1. Le 22 décembre 2014, Mme B... a subi à l'hôpital Henri Mondor de Créteil une laminectomie cervicale C3-C7 afin de traiter une myélopathie cervicarthrosique. Les suites immédiates de l'intervention chirurgicale ont été marquées par l'apparition d'une tétraplégie et l'IRM réalisée a confirmé l'existence d'une compression de la moelle épinière au niveau de la vertèbre C2. Six heures après la première opération, Mme B... a subi une nouvelle intervention chirurgicale afin de compléter la laminectomie au niveau de la vertèbre C2. Malgré les soins et la rééducation dont l'intéressée a bénéficié, elle est restée atteinte d'une tétraparésie spastique sévère. Le 5 octobre 2015, Mme B... a saisi la commission de conciliation et d'indemnisation d'Ile-de-France qui a ordonné une expertise médicale le 28 avril 2016. Le docteur A..., désigné en qualité d'expert, a rendu son rapport le 27 octobre 2016. La commission de conciliation et d'indemnisation a rendu un avis le 16 février 2017 aux termes duquel il incombait à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) de réparer l'entier préjudice de Mme B.... Le 26 juillet 2017, l'AP-HP a proposé à l'intéressée une indemnisation à hauteur de 63 214,20 euros, en retenant que sa faute n'était à l'origine que d'une perte de chance de 25 % d'éviter le dommage. Mme B... a refusé cette offre. 

       2. Par une ordonnance du 6 septembre 2018, le juge du référé provision du tribunal administratif de Melun, saisi par Mme B..., a condamné l'AP-HP à verser à l'intéressée une somme de 168 750 euros et à la caisse primaire d'assurance maladie du 

Val-de-Marne une somme de 182 619,86 euros au titre de ses débours. Par un arrêt du 

20 juin 2019, la Cour a rejeté l'appel formé par l'AP-HP contre cette ordonnance en l'absence de contestation sérieuse de la créance de Mme B... ainsi que l'appel incident de cette dernière et la demande de la CPAM du Val-de-Marne. Par un jugement du 6 novembre 2020, le tribunal administratif de Melun a condamné l'AP-HP à verser à Mme B... la somme de 818 939 euros, avant déduction de la provision déjà versée de 168 750 euros, assortie des intérêts au taux légal à compter du 17 mars 2017 et de la capitalisation de ces intérêts à compter du 8 août 2019, à rembourser à Mme B..., sur présentation de trois devis puis sur facture, les frais d'aménagement de son logement dans la limite de 15 000 euros et à rembourser à la CPAM du Val-de-Marne la somme de 182 619,86 euros, avant déduction de la provision du même montant déjà versée ainsi que les frais futurs engagés pour le compte de Mme B... sur justificatif. L'AP-HP relève appel de ce jugement. Mme B... demande à la Cour, par la voie de l'appel incident, la réformation de ce jugement en tant qu'il a limité le montant de la condamnation de l'AP-HP à la somme de 818 939 euros. L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) demande à la Cour de prononcer sa mise hors de cause. 

       Sur la régularité du jugement attaqué : 

       3. Si l'AP-HP soutient dans sa requête introductive d'instance que le jugement attaqué serait insuffisamment motivé et ne répondrait pas à l'ensemble des moyens invoqués en défense, ces moyens ne sont pas assortis des précisions suffisantes permettant d'en apprécier le bien-fondé. Par suite, ces moyens ne peuvent qu'être écartés.

       Sur les conclusions de l'AP-HP tendant à ce que soit diligentée une nouvelle expertise :

       4. Il résulte de l'instruction que l'expert a relevé, dans son rapport d'expertise diligentée par la commission de conciliation et d'indemnisation d'Ile-de-France, que dans le cas particulier de Mme B..., qui présentait une très forte compression médullaire cervicale sur quatre niveaux (C2-C3 ; C3-C4 ; C4-C5 ; C5-C6) avec un facteur de gravité sous la forme d'une ossification du ligament intervertébral commun, il était attendu de réaliser d'emblée une laminectomie C2-C7 et que le choix thérapeutique consistant à ne pas faire remonter dès le premier geste chirurgical la laminectomie cervicale jusqu'à l'étage C2 est constitutif d'un manquement fautif. Cependant, il n'a pas précisé si cette faute médicale constitue la cause directe et exclusive des conséquences dommageables subies par la patiente à la suite de l'intervention chirurgicale du 22 décembre 2014. Si l'expert retient que le fait d'avoir limité la laminectomie cervicale à C3-C7 a entraîné pour la patiente une perte de chance de 25 % , il n'a pas précisé les éléments retenus pour déterminer ce taux. Il mentionne également que " ce type de complication (tétraplégie par effet de décompression) est un accident rare de l'ordre de 1 % " et qu'en l'espèce, " dans le cas d'une ossification ligamentaire étagée associée, le risque est augmenté restant inférieur à 3 % d'incidence ". Dans ces conditions, l'état du dossier ne permet pas à la Cour de se prononcer sur l'importance des préjudices de Mme B... résultant de la faute commise par le chirurgien de l'hôpital Henri Mondor de Créteil en limitant la laminectomie cervicale à C3-C7 lors de l'intervention du 

22 décembre 2014. Par suite, il y a lieu, avant de statuer sur la requête de l'AP-HP et l'appel incident de Mme B..., d'ordonner une nouvelle expertise aux fins précisées ci-après. 

DÉCIDE :

Article 1er : Il sera, avant de statuer sur la requête de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris et sur les conclusions indemnitaires de Mme B..., procédé par un expert désigné par la présidente de la Cour à une expertise, laquelle sera menée au contradictoire de Mme B..., de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, de l'ONIAM et de la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, avec pour mission : 

      1°) de se faire communiquer tous documents relatifs à l'état de santé de Mme B... et, notamment, tous documents relatifs au suivi médical, aux actes de soins et aux diagnostics pratiqués sur elle lors de sa prise en charge par l'hôpital Henri Mondor de Créteil le 22 décembre 2014 ainsi que le précédent rapport d'expertise ; convoquer et entendre les parties et tous sachants ; procéder à l'examen de Mme B... ; 

       2°) de décrire l'état de santé de Mme B...  avant l'intervention chirurgicale du 22 décembre 2014 à l'hôpital Henri Mondor de Créteil, de donner son avis sur l'établissement du diagnostic et déterminer le déficit fonctionnel présenté par la patiente du fait notamment de l'atteinte sensitivomotrice due à la myélopathie cervicoarthrosique ; 

      3°) de donner son avis sur le choix de l'intervention chirurgicale proposée compte tenu des bénéfices escomptés et des risques encourus en précisant les solutions de traitement alternatives envisageables au regard de l'état de la patiente ; 

      4°) de décrire et de préciser quelle aurait été l'évolution de l'état de santé de Mme B... si elle n'avait pas accepté l'intervention chirurgicale du 

22 décembre 2014  et préciser la période au terme de laquelle cette évolution serait devenue irrémédiable ; de déterminer pendant cette période l'évolution du déficit fonctionnel et de le quantifier ;   

      5°) de décrire et de préciser quelle aurait été l'évolution de l'état de santé de Mme B... en cas de succès de l'intervention chirurgicale du 22 décembre 2014 et, plus particulièrement, si l'intéressée aurait conservé un handicap ;   

      6°) de préciser, au regard des données de la science et de l'état de santé de la patiente,  si le geste médical effectué le 22 décembre 2014  l'a été conformément aux règles de l'art ;  

      7°) de donner son avis sur les causes de l'œdème médullaire présenté par la patiente à la suite de l'intervention chirurgicale du 22 décembre 2014  et notamment de préciser si cet œdème médullaire a été provoqué directement et exclusivement par le geste chirurgical ou si ce geste chirurgical, en entraînant une insuffisante décompression en C2-C3, a fait perdre à la patiente une chance d'éviter les conséquences d'un œdème médullaire formé spontanément ou si cet œdème médullaire aurait pu apparaître en l'absence de toute faute ; 

      8°) dans l'hypothèse où l'œdème médullaire a été provoqué directement et exclusivement par le geste chirurgical et que ce dernier serait fautif,  en prenant en considération l'état de santé de Mme B... antérieur à l'intervention chirurgicale du 22 décembre 2014, notamment son déficit fonctionnel permanent :  

      - à compter de l'intervention chirurgicale et pour la seule durée de la période identifiée au point 4°), de déterminer les troubles et les conséquences dommageables résultant de cette intervention chirurgicale qui aurait échoué ; 

      - compte tenu des données de la science, de donner son avis sur l'ampleur de la perte de chance pour Mme B...  d'éviter le dommage en fonction de la probabilité du succès d'une intervention correctement réalisée pour la période postérieure à cette période définie au point 4°) ; 

      9°) dans l'hypothèse où si le geste chirurgical, en entraînant une insuffisante décompression en C2-C3, a fait perdre à la patiente une chance d'éviter les conséquences d'un œdème médullaire formé spontanément et compte tenu des données de la science, notamment des éléments statistiques disponibles que l'expert mentionnera dans son rapport et de l'état de santé antérieur de la patiente, de donner son avis sur l'ampleur de perte de chance pour Mme B... d'échapper au risque qu'un œdème médullaire survienne lors de la réalisation de ce geste chirurgical ; 

      10°) dans l'hypothèse où l'intervention chirurgicale du 22 décembre 2014 aurait été réalisée conformément aux règles de l'art, et compte tenu des données de la science, notamment des éléments statistiques disponibles que l'expert mentionnera dans son rapport et de l'état de santé antérieur de la patiente, de donner son avis sur l'ampleur de perte de chance pour Mme B... d'échapper au risque qu'un œdème médullaire survienne spontanément lors de la réalisation de ce geste chirurgical ; 

      11°) de fixer la date de consolidation de l'état de santé de Mme B... ; 

      12°) de décrire, dans les conditions fixées ci-dessous et sans imputer le taux de perte de chance éventuellement retenu, la nature et l'étendue des préjudices résultant pour Mme B... de sa prise en charge le 22 décembre 2014 à l'hôpital Henri Mondor de Créteil en les distinguant de son état antérieur : 

       a) préjudices patrimoniaux :

- préjudices patrimoniaux temporaires (avant consolidation) : dépenses de santé et frais divers, assistance d'une tierce personne dont la nature et le volume horaire effectifs seront précisés ;

- préjudices patrimoniaux permanents (après consolidation) : dépenses de santé et frais divers, assistance d'une tierce personne dont la nature et le volume seront précisés, frais de logement adaptés ; 

b) préjudices extra-patrimoniaux :

- préjudices extra-patrimoniaux temporaires (avant consolidation) : déficit fonctionnel temporaire ; souffrances endurées et le préjudice esthétique temporaire, en les évaluant sur une échelle de 1 à 7 ;

- préjudices extra-patrimoniaux permanents (après consolidation) : déficit fonctionnel permanent, préjudice d'agrément, préjudice esthétique permanent, préjudice sexuel ;

13°) de donner à la Cour tout autre élément d'information qu'il estimera utile.

Article 2 : L'expert accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative. Il prêtera serment par écrit devant le greffier en chef de la Cour. L'expert déposera son rapport au greffe de la Cour en deux exemplaires et en notifiera copie aux parties dans le délai fixé par le président de la Cour dans sa décision le désignant.

Article 3 : Les frais d'expertise sont réservés pour y être statué en fin d'instance.

Article 4 : Tous droits et moyens des parties sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent arrêt sont réservés jusqu'en fin d'instance.

Article 5 : Le présent arrêt sera notifié à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, à Mme C... B..., à la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. 

Délibéré après l'audience du 6 décembre 2021, à laquelle siégeaient :

- M. Le Goff, président,

- M. Ho Si Fat, président assesseur,  

- Mme Larsonnier, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 22 décembre 2021. 

La rapporteure,

V. LARSONNIER Le président,

R. LE GOFF

La greffière,

E. VERGNOL

La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

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N° 21PA00389