Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Mme H... F..., agissant en son nom propre et en qualité de représentante légale de son fils E..., a demandé au tribunal administratif de Strasbourg de condamner le centre hospitalier régional de Metz-Thionville à réparer les conséquences dommageables résultant de la prise en charge fautive dont elle estime avoir fait l'objet en novembre 2008 lors de sa grossesse.  

       Par un jugement n° 1501208 du 10 août 2017, le tribunal administratif de Strasbourg a condamné le centre hospitalier régional de Metz-Thionville à verser à Mme F... une indemnité provisionnelle de 20 000 euros et ordonné, avant de statuer sur les autres conclusions de sa demande, une expertise médicale.

       Par un jugement n° 1501208 du 26 mars 2019, le tribunal administratif de Strasbourg a condamné le centre hospitalier régional de Metz-Thionville à verser à Mme F..., pour le compte de son fils E..., la somme de 890 789,15 euros, assortie des intérêts au taux légal, ainsi qu'une rente annuelle de 6 700 euros, et à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle la somme de 115 774,35 euros, ainsi que 1 080 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion. Le tribunal a également mis à la charge du centre hospitalier régional de Metz-Thionville les frais d'expertise, d'un montant total de 2 950 euros, ainsi que les sommes de 1 500 euros et 1 000 euros, à verser respectivement à Mme F... et à la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       	Procédure devant la cour :

       Par une requête et des mémoires enregistrés les 27 mai 2019, 28 juin 2019 et 29 octobre 2020, le centre hospitalier régional de Metz-Thionville, représenté par Me Le Prado, demande à la cour :

       1°) d'annuler les jugements du tribunal administratif de Strasbourg des 10 août 2017 et 26 mars 2019 ;  

       2°) de rejeter les conclusions de Mme F... et de la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle.

       Il soutient, dans sa requête sommaire, que : 

       - les jugements attaqués sont insuffisamment motivés au regard des conclusions dont le tribunal était saisi ;

       - c'est à tort que le tribunal a retenu l'existence d'une faute de nature à engager sa responsabilité ;

       - subsidiairement, c'est à tort que le tribunal a retenu un taux de perte de chance de 80 % ; 

       - encore plus subsidiairement, les premiers juges ont retenu une évaluation excessive des préjudices subis.

       Il soutient, dans ses écritures ultérieures, que :

       - c'est à tort que, par une décision insuffisamment motivée, le tribunal a retenu sa responsabilité du fait de l'absence de réalisation d'examens complémentaires dans les suites de la consultation du 6 novembre 2008, au cours de laquelle le rythme cardiaque fœtal a été regardé comme normal, sans préciser quels examens auraient dû être réalisés, ni quelles informations ils auraient pu permettre de recueillir, alors qu'aucune faute dans le suivi de la grossesse n'est identifiée et que l'origine des troubles neurologiques dont souffre l'enfant demeure inconnue ;

       - c'est à tort que les premiers juges ont retenu l'analyse du docteur B..., qui a estimé que ces anomalies auraient dû conduire à reconsidérer la notion de grossesse à bas risque et à mettre en œuvre une surveillance plus étroite, de nature à conduire à un déclenchement ou à une césarienne, compte tenu de la hauteur utérine, alors que l'examen réalisé le 15 octobre 2018 était rassurant et que la hauteur utérine était dans la limite des valeurs normales ; une nouvelle échographie, dont la sensibilité n'est que de 50 %, n'aurait pas permis de caractériser un retard de croissance ; l'analyse du docteur G..., et celle figurant dans la note critique de ce dernier et du docteur C..., met en cause les conclusions de l'expert désigné par le tribunal ; 

       - c'est à tort que le tribunal a admis un lien entre la faute de la sage-femme, ayant conduit à l'absence d'examens complémentaires, et les troubles neurologiques de l'enfant, dès lors que le rythme cardiaque fœtal était normal le 10 novembre 2008, alors qu'il aurait eu vocation à être encore plus inquiétant et pathologique que celui enregistré le 6 novembre dans une situation d'accident périnatal aigu et qu'il est probable que des examens complémentaires réalisés le 6 novembre n'auraient pas justifié de déclenchement ou de césarienne ; il est impossible de dater l'origine des lésions ; le docteur A... retient un phénomène progressif largement préexistant au 6 novembre 2008, au regard de l'impossibilité de la constitution d'une hypotrophie fœtale, d'une microcrânie fœtale et d'une villite chronique entre le 6 et le 12 novembre 2018, date de l'accouchement, avec décompensation survenue le 11 novembre ; cette analyse est confirmée par le professeur G... ;

       - en admettant même qu'une échographie ait pu dépister un retard de croissance intra-utérin suffisamment sévère pour justifier un déclenchement avant le 12 novembre 2008, c'est à tort que le tribunal a retenu une perte de chance de 80 % ; le rapport des docteurs Boudier et B... avait renoncé à évaluer une perte de chance, faute de preuve d'un lien de causalité ; l'hypotrophie fœtale n'est dépistée que dans 30 % des cas, et même 20 % pour les enfants de sexe masculin ; le professeur G... retient un taux de perte de chance ne pouvant être supérieur à 30 %, le docteur A... évoquant pour sa part une perte de chance minime.

       Par un mémoire enregistré le 14 août 2019, la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle, représentée par Me Fort, demande à la cour :

       - de rejeter la requête ;

       - de condamner le centre hospitalier régional de Metz-Thionville à lui verser une somme de 135 677,46 euros au titre du remboursement de ses débours provisoires, assortie des intérêts au taux légal à compter de sa première demande, et une somme de 83 727,13 euros au titre des frais prévisibles établis, montants affectés par le taux de perte de chance ; 

       - de réserver ses droits pour les frais à venir non encore prévus ;

       - de mettre à la charge du requérant une somme de 1 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient que :

       - la cour confirmera la responsabilité du centre hospitalier ;

       - sa créance provisoire s'établit à 135 677,46 euros, incluant 68 525,12 euros pour les hospitalisations, 4 961,61 euros au titre des frais médicaux, 1 043,08 euros pour les frais de radiologie, 1 220,58 euros de frais de kinésithérapie, 5 971,97 euros au titre des frais pharmaceutiques, 255,60 euros de frais de petit appareillage, 8 390,51 euros, 38 481,15 euros et 1 316,22 euros s'agissant des frais d'appareillage relatifs respectivement au corset, aux orthèses et au fauteuil roulant, 5 558,32 euros au titre des frais de transport, cette créance étant justifiée par l'attestation d'imputabilité établie par le médecin conseil ;

       - les débours prévisibles jusqu'aux 18 ans de la victime s'élèvent à 83 727,13 euros.

       Par des mémoires enregistrés les 21 février 2020 et 2 novembre 2020, Mme H... F..., agissant en qualité de représentante de son fils mineur E... et en son nom propre, représentée par Me Schmitzberger-Hoffer, demande à la cour de confirmer les jugements attaqués.

       Elle soutient que :

       - elle s'en remet à l'appréciation de la cour s'agissant de la recevabilité de l'appel ;

       - les analyses du docteur G..., qui ont déjà fait l'objet d'un débat contradictoire dans le cadre de l'expertise de première instance, ne sont pas susceptibles d'emporter l'infirmation des jugements attaqués ; il en va de même s'agissant de la note produite à l'appui des dernières écritures du centre hospitalier ;

       - c'est à juste titre que les premiers juges ont retenu l'existence d'une faute ayant eu un rôle causal dans la réalisation du dommage et un taux de perte de chance de 80 %, ainsi que cela ressort des rapports soumis aux premiers juges et de l'analyse critique du docteur D... ; les anomalies du rythme cardiaque relevées le 6 novembre 2008 auraient dû conduire à des examens complémentaires à la lumière desquels il ne peut être exclu qu'un déclenchement ou une césarienne aient été décidés ;

       - il y a lieu de faire droit aux conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie.

       Vu les autres pièces du dossier. 

       Vu : 

       - le code de la santé publique ; 

       - le code de la sécurité sociale ;

       - le code de justice administrative. 

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme Samson-Dye, 

       - les conclusions de M. Barteaux, rapporteur public,

       - et les observations de Me Demailly, pour le centre hospitalier régional de Metz-Thionville, et de Me Schmitzberger-Hoffer, pour Mme F....

       Considérant ce qui suit : 

       1. Le centre hospitalier régional de Metz-Thionville relève appel du jugement du 10 août 2017 par lequel le tribunal administratif de Strasbourg, ayant retenu l'existence de manquements dans la prise en charge de la grossesse de Mme F..., l'a condamné à verser à cette dernière une indemnité provisionnelle de 20 000 euros, au titre de ses propres préjudices, et ordonné une expertise médicale, afin d'identifier notamment le pourcentage de perte de chance d'éviter les séquelles subies par son fils E.... L'établissement de santé conteste également le jugement du 26 mars 2019 par lequel le tribunal administratif l'a condamné à verser à Mme F..., pour le compte de son fils E... et à la caisse primaire de Meurthe-et-Moselle les sommes respectives de 890 789,15 euros et 115 774,35 euros.

       2. En premier lieu, le jugement du 10 août 2017 indique que l'enregistrement du rythme cardiaque du fœtus réalisé le 6 novembre 2008 présentait des anomalies et que la sage-femme du centre hospitalier qui l'a analysé a commis une faute, de nature à engager la responsabilité de cet établissement, en l'estimant normal et en s'abstenant de solliciter l'avis d'un médecin. Ce jugement est, dans ces conditions, suffisamment motivé en ce qui concerne l'existence d'une faute commise par le centre hospitalier. Le moyen tiré du défaut de motivation n'est, pour le surplus, pas assorti des précisions suffisantes permettant d'en connaître.

       3. En deuxième lieu, il résulte de l'instruction que l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal réalisé le 6 novembre 2008 a mis en évidence un rythme tachycarde dont la fréquence était supérieure à 150 battements par minute sur plus de 50 % du tracé, avec un rythme peu oscillant et plusieurs épisodes de ralentissement ayant justifié que la sage-femme réalise des stimulations manuelles fœtales. Il résulte également de l'instruction, au regard de l'ensemble des documents soumis au contradictoire devant les premiers juges et devant la cour, que ce tracé ne pouvait être regardé comme normal, contrairement à ce qu'avait estimé la sage-femme qui l'avait analysé, et que le respect des règles de l'art nécessitait qu'un médecin soit consulté et que des examens complémentaires en vue d'expertiser le bien-être fœtal soient réalisés, ainsi que le relève le rapport d'expertise des docteurs Eric Boudier et Jacqueline B..., désignés par le juge des référés du tribunal administratif de Strasbourg. Au demeurant, le rapport du professeur Loïc G... du 27 décembre 2018 et l'analyse critique des professeurs Loïc G... et Marie-Victoire C... du 21 octobre 2020, produits par le centre hospitalier régional, reconnaissent l'existence d'anomalies du tracé pouvant justifier des examens complémentaires. Le centre hospitalier n'est, par suite, pas fondé à soutenir que c'est à tort que les premiers juges ont retenu l'existence de manquements commis lors de la prise en charge de Mme F... le 6 novembre 2008 et consistant, d'une part, en une interprétation erronée de cet enregistrement par la sage-femme et, d'autre part, en l'absence de sollicitation d'un médecin.

       4. En troisième lieu, les différents éléments soumis à l'instruction ne permettent pas de définir avec précision les examens complémentaires dont le respect des règles de l'art imposait la réalisation postérieurement à l'examen effectué le 6 novembre 2008, compte tenu des résultats de l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal mais aussi des autres éléments à prendre en considération pour opérer un suivi adéquat de la grossesse de Mme F..., ni la date à laquelle ces examens devaient être réalisés.

       5. En outre, si le docteur B..., expert désigné à la suite du jugement avant dire droit, retient un taux de perte de chance en lien avec la faute mentionnée au point 3 de 80 % d'échapper à la prolongation d'un processus hypoxique, et si l'analyse du docteur D... produite pour Mme F... retient ce même taux pour la perte de chance d'éviter le dommage survenu, ce taux ayant été repris par le tribunal, les éléments mis en évidence dans les analyses critiques produites par l'appelant plaident, pour leur part, de manière également argumentée, pour un taux sensiblement plus bas, l'analyse critique des professeurs G... et C..., gynécologues, évoquant, subsidiairement, un taux de 30 %, tandis que la note rédigée par le docteur A..., neurochirurgien, mentionne une perte de chance minime. L'analyse critique des professeurs G... et C... souligne en particulier qu'il avait été procédé à un nouvel enregistrement du risque du rythme cardiaque fœtal le 10 novembre 2008, qui a été interprété comme révélant un rythme cardiaque non pathologique, sans que cette lecture présente un caractère fautif, ainsi que l'a retenu le jugement du 10 août 2017, qui n'est pas contesté à cet égard, cet examen du 10 octobre 2008 n'ayant, en revanche, pas été mentionné dans le rapport du docteur B....

       6. Il y a donc lieu, dans les circonstances de l'espèce et pour permettre à la cour d'apprécier en toute connaissance de cause la part d'indemnisation devant être mise à la charge du centre hospitalier, s'agissant au demeurant d'un handicap lourd entraînant un déficit fonctionnel permanent important, d'ordonner, avant dire droit, une nouvelle expertise, par un collège d'experts, aux fins précisées ci-après.

D E C I D E :

       Article 1er : Une expertise médicale est ordonnée. Le collège d'expert, composé de médecins spécialisés en gynécologie, en neurologie et en neuropédiatrie, aura pour mission de :

       1°) se faire communiquer tous documents relatifs au suivi de la grossesse de Mme H... F... ainsi qu'à l'état de santé du jeune E... et, notamment, tous documents relatifs au suivi médical, aux actes de soins et aux diagnostics pratiqués sur lui ; convoquer et entendre les parties et tous sachants ; procéder à l'examen sur pièces du dossier médical du jeune E... ;

       2°) indiquer à la cour la nature des examens complémentaires dont la réalisation s'imposait, pour respecter les règles de l'art et les données acquises de la science à la date des faits litigieux, au regard des résultats de l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal réalisé le 6 novembre 2008 et compte tenu de l'ensemble des éléments relevés à l'occasion des précédents examens réalisés pour le suivi de la grossesse de Mme F..., en particulier de la suspicion d'un retard de croissance intra-utérin, ainsi que le délai dans lequel ces examens supplémentaires devaient être réalisés ; 

       3°) identifier et décrire, en retenant l'hypothèse la plus probable au regard de l'ensemble des éléments du dossier, y compris l'examen effectué le 10 novembre 2008 et les examens d'imagerie réalisés sur l'enfant, notamment ceux pratiqués les 13, 15 et 19 novembre 2008, les atteintes dont le fœtus était vraisemblablement atteint à la date du 6 novembre 2008, et en décrire les séquelles ultérieures envisageables, si possible en y associant un taux de déficit fonctionnel permanent minimal prévisible ; 

       4°) envisager ce qu'auraient révélé, en retenant l'hypothèse la plus probable, les examens mentionnés au point 2° ; présenter les mesures que ces résultats les plus probables auraient imposées, dans le respect des règles de l'art et des données acquises de la science à la date des faits litigieux, au regard de l'ensemble des éléments alors recueillis lors du suivi de cette grossesse ;

       5°) compte tenu de son appréciation sur les points précédents, proposer un taux de perte de chance d'éviter les séquelles dont est atteint le jeune E..., découlant spécifiquement des manquements identifiés au point 3 du présent arrêt ; mentionner ou retranscrire, le cas échéant, les références scientifiques sur lesquels s'appuie cette évaluation ;

       Article 2 : Les opérations d'expertise auront lieu contradictoirement entre Mme H... F..., la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle et le centre hospitalier régional de Metz-Thionville.

       Article 3 : Pour l'accomplissement de leur mission, les experts pourront se faire remettre, en application de l'article R. 621-7-1 du même code, tous documents utiles et notamment, tous ceux relatifs aux examens et soins pratiqués sur l'intéressé. 

       Article 4 : Les experts seront désignés par la présidente de la cour. Après avoir prêté serment, ils accompliront leur mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative. Ils ne pourront recourir à un sapiteur sans l'autorisation préalable de la présidente de la cour. Les experts déposeront leur rapport au greffe en deux exemplaires dans le délai fixé par la présidente de la cour dans la décision les désignant. Ils en notifieront une copie à chacune des parties intéressées. Avec leur accord, cette notification pourra s'opérer sous forme électronique.

       Article 5 : Tous droits et conclusions des parties sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent arrêt sont réservés jusqu'à l'intervention de l'arrêt au fond.

       Article 6 : Le présent arrêt sera notifié à Mme H... F..., à la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle et au centre hospitalier régional de Metz-Thionville.

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N° 19NC01637