Vu la procédure suivante :

              M. I... D..., M. E... D..., M. H... D..., M. A... D..., Mme K..., née D..., Mme F... D..., M. G... D..., M. C... D..., Mme J..., née D..., ont demandé au juge des référés du tribunal administratif de Paris, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une part, d'annuler la décision du 12 octobre 2020 du médecin de l'hôpital Lariboisière de ne pas poursuivre la ventilation mécanique de M. B... D... et, d'autre part, d'ordonner la suspension de l'exécution de cette décision, pour permettre l'intervention d'une contre-expertise médicale. Par une ordonnance n° 2102295 du 6 février 2021, le juge des référés du tribunal administratif de Paris a rejeté leur demande. 

              Par une requête et deux mémoires complémentaires, enregistrés les 7, 8 et 9 février 2021 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, M. D... et autres demandent au juge des référés du Conseil d'Etat, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : 

              1°) d'annuler l'ordonnance du 6 février 2021 ; 

              2°) d'annuler ou à défaut de suspendre la décision du 12 octobre 2020 ; 

              3°) d'enjoindre à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris de poursuivre les traitements et soins de M. B... D... ; 

              4°) d'ordonner qu'il soit procédé à une expertise en vue de déterminer la situation médicale de M. B... D... et de fixer la mission de l'expert qui sera désigné ; 

              5°) d'enjoindre à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris de réunir une nouvelle instance collégiale pour statuer à nouveau sur la situation de M. B... D... ; 

              6°) de mettre à la charge de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

              Les requérants soutiennent que : 

              - la condition d'urgence est satisfaite compte tenu de l'imminence de l'arrêt des soins fixé, à la date de la saisine, au lundi 8 février à midi ; 

              - il est porté une atteinte grave et illégale au droit au respect de la vie, au droit du patient de consentir à un traitement médical, au respect de la liberté de culte ou de croyance ; 

              - la décision du 12 octobre 2020 est irrégulière dès lors que le médecin qui a décidé l'arrêt des traitements le 12 octobre 2020 n'est pas celui qui a initialement pris en charge M. B... D..., et que la famille n'a pas été informée de ce changement ;

              - elle ne tient pas compte de l'évolution de la situation médicale de l'intéressé dont l'état neurologique lui permet désormais de répondre par le regard aux injonctions qui lui sont données par des membres de la famille qui sont parvenus à établir une communication avec lui ;

              - une nouvelle procédure collégiale est dès lors nécessaire compte tenu du délai de 4 mois qui s'est écoulé depuis la dernière décision et avant toute nouvelle décision d'arrêt des soins ; 

              - elle est entachée d'erreur d'appréciation et de violation de la règle de droit dès lors qu'en premier lieu, M. B... D... est vivant, conscient et que son état de santé est susceptible de s'améliorer encore, qu'en deuxième lieu, sa volonté n'a pas été recueillie, que sa famille s'oppose à l'arrêt des traitements et que ses convictions religieuses qui doivent être prises en considération s'opposent à ce qu'il puisse consentir à un arrêt des soins ;

              - le maintien des traitements ne caractérise pas, dans ces conditions, une obstination déraisonnable ; 

              - une expertise en rééducation neurolocomotrice permettrait, d'une part, de confirmer l'évolution possible de son état neurologique au regard de la persistance de l'état de conscience minimale du patient et, d'autre part, de lui donner plus de temps de récupération d'un état de conscience plus approfondi pour lui permettre d'exprimer lui-même sa décision ;

              - son état de santé n'étant pas irréversible, un projet thérapeutique dans un établissement adapté peut être envisagé.

              Par un mémoire en défense, enregistré le 8 février 2021 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris conclut au rejet de la requête. Elle soutient que les moyens soulevés par les requérants ne sont pas fondés. 

              La requête a été communiquée au ministre des solidarités et de la santé qui n'a pas présenté d'observations. 

              Vu les autres pièces du dossier ;

              Vu : 

              - la Constitution, et notamment son Préambule ; 

              - la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et de libertés fondamentales ; 

              - le code civil ; 

              - le code de la santé publique ; 

              - la décision du Conseil constitutionnel n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017 ;

              - le code de justice administrative ;

              Après avoir convoqué à une audience publique, d'une part, M. I... D..., M. E... D..., M. H... D..., Mme K..., née D..., Mme F... D..., M. G... D..., M. C... D..., Mme J..., née D..., et, d'autre part, l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris et le ministre des solidarités et de la santé ; 

              Ont été entendus lors de l'audience publique du 9 février 2021, à 14 heures : 

              - Me Coudray, avocat au Conseil d'Etat et à la Cour de cassation, avocat des consorts D... ;

              - les représentants des requérants ; 

              - les représentants de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris ; 

              à l'issue de laquelle le juge des référés a prononcé la clôture de l'instruction.

              Vu la note en délibérée, enregistrée le 11 février 2021, présentée par l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris ; 
Considérant ce qui suit :

              1. M. D... et autres ont relevé appel de l'ordonnance du 6 février 2021 par laquelle le juge des référés du tribunal administratif de Paris, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, a rejeté leur demande tendant à la suspension de l'exécution de la décision du 12 octobre 2020 du médecin de l'hôpital de Lariboisière de ne pas poursuivre la ventilation mécanique de M. B... D..., le temps d'une nouvelle expertise médicale. 

              2. Il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière, lorsqu'il est saisi, comme en l'espèce, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une décision prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou ne pas mettre en oeuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. Il doit alors prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, que sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable. 

              Sur le cadre juridique applicable au litige : 

              3. Il résulte des dispositions des articles L. 1110-1, L. 1110-2, L. 1110-5, L. 1110-5-1, L. 1110-5-2 et L. 1111-4 du code de la santé publique, ainsi que de l'interprétation du Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin en charge d'un patient hors d'état d'exprimer sa volonté d'arrêter ou de ne pas mettre en oeuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt des traitement et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs. Si le médecin décide de prendre une telle décision en fonction de son appréciation de la situation, il lui appartient de sauvegarder en tout état de cause la dignité du patient et de lui dispenser les soins palliatifs nécessaires.

              4.  Pour apprécier si les conditions d'un arrêt des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies s'agissant d'un patient victime de lésions cérébrales graves, quelle qu'en soit l'origine, qui se trouve dans un état végétatif ou dans un état de conscience minimale le mettant hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin en charge doit se fonder sur un ensemble d'éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Les éléments médicaux doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l'état actuel du patient, sur l'évolution de son état depuis la survenance de l'accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique. Une attention particulière doit être accordée à la volonté que le patient peut avoir exprimée, par des directives anticipées ou sous une autre forme. A cet égard, dans l'hypothèse où cette volonté demeurerait inconnue, elle ne peut être présumée comme consistant en un refus du patient d'être maintenu en vie dans les conditions présentes. Le médecin doit également prendre en compte les avis de la personne de confiance, dans le cas où elle a été désignée par le patient, des membres de sa famille ou, à défaut, de l'un de ses proches, en s'efforçant de dégager une position consensuelle. Il doit, dans l'examen de la situation propre de son patient, être avant tout guidé par le souci de la plus grande bienfaisance à son égard.

              5. Enfin, si l'alimentation et l'hydratation artificielles ainsi que la ventilation mécanique sont au nombre des traitements susceptibles d'être arrêtés lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable, la seule circonstance qu'une personne soit dans un état irréversible d'inconscience ou, à plus forte raison, de perte d'autonomie la rendant tributaire d'un tel mode d'alimentation, d'hydratation et de ventilation ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l'obstination déraisonnable. 

              Sur le litige en référé : 

              6. Il résulte de l'instruction, ainsi qu'il a déjà été rappelé dans les ordonnances des 12 novembre 2020 et 29 janvier 2021 du juge des référés du Conseil d'Etat relatives à la situation médicale de M. B... D..., que ce dernier, alors âgé de 54 ans, a été victime le 15 septembre 2020 d'un accident vasculaire cérébral qui, après l'échec de trois tentatives successives de revascularisation, a conduit à l'occlusion du tronc basilaire. Tétraplégique, il fait l'objet depuis le 16 septembre 2020 de soins de supports, y compris une ventilation mécanique. Après des dégradations de son état neurologique constatées les 17 et 20 septembre, l'équipe médicale a constaté le 20 septembre qu'il se trouvait dans un coma avec un score de Glasgow de 3, aréactif sans ouverture des yeux, y compris à la stimulation. Si, à partir du 30 septembre, l'ouverture de ses yeux a été observée, la mise en place d'un code de communication avec lui n'a pas été possible. Le 12 octobre 2020, après information préalable de sa famille et recueil des avis des services de réanimation, neuroradiologie et neurologie, une procédure collégiale a été conduite intégrant l'équipe de réanimation, ainsi que le neuroradiologue ayant pris en charge le patient, en présence d'un médecin extérieur, intervenant à titre de consultant. A la suite de cette procédure, et eu égard aux très graves lésions neurologiques, regardées comme irréversibles, avec, contrairement au syndrome d'enfermement classique, impact sur la possibilité de ventilation et sur l'état de conscience, sans possibilité de mise en place d'un code de communication, mais sans que puisse être exclue la possibilité de douleur ou de stress intense, le médecin chargé du suivi de M. B... D... a pris, le 12 octobre 2020, la décision de mettre fin aux traitements, notamment à la ventilation mécanique, avec mise en place d'une sédation profonde et continue et maintien des soins de confort pour garantir l'absence de souffrance. 

              7. Une expertise, ayant été ordonnée par le juge des référés du Conseil d'Etat le 12 novembre 2020, et le professeur Audibert, professeur d'université, praticien hospitalier, chef de service d'anesthésie-réanimation de l'hôpital central du centre hospitalier universitaire de Nancy, chef de pôle d'anesthésie-réanimation de cet hôpital, ayant été désigné par le président de la Section du contentieux du Conseil d'Etat, ce dernier a rendu son rapport le 30 décembre dernier. La régularité et la qualité de cette expertise n'ont, au cours des procédures précédentes, jamais été remises en cause par aucune des parties et notamment pas par les membres de la famille de M. D... et de leur conseil de l'époque qui a d'ailleurs été présent aux opérations d'expertise. Il a été également rappelé au cours de cette audience que, jusqu'à une date très récente, M. I... D..., un des frères du patient, se présentait comme le représentant privilégié de la famille auprès des équipes de soins et il ressort du rapport de l'expert que les soeurs de M. B... D... n'ont pas souhaité assister aux opérations d'expertise en dépit de la convocation qui leur a été adressée. S'il est soutenu que l'expert n'a pas décrit dans son rapport la méthode employée pour tenter, d'ailleurs sans succès, d'établir un code de communication avec le patient, cette circonstance ainsi que celle tirée de ce qu'il n'a pas fait appel à des membres de la famille pour le seconder dans cette opération, n'apparaissent pas, dans les circonstances de l'espèce, en tout état de cause, comme étant de nature à remettre en cause la conclusion à laquelle il est parvenu sur ce point. Il n'apparaît pas davantage, au terme des échanges au cours de l'audience du 9 février 2021, que, d'une part, compte tenu de l'état clinique de M. D... qui, dans les suites de la thrombectomie conduite sans succès par le service de neuroradiologie de l'hôpital Lariboisière à Paris, a été placé dans le service de réanimation chirurgicale de ce même hôpital et, d'autre part, des qualités de l'expert désigné, cette expertise aurait dû être confiée à un collège d'experts. Au demeurant, il a été rappelé qu'avant de prendre la décision contestée d'arrêts des soins, l'avis de neurologues a été sollicité ainsi que le rappelle dans son rapport l'expert qui a eu accès à l'entier dossier du patient. 

              8. Il ressort des conclusions de cette expertise que l'état clinique de M. B... D... a été examiné le 16 décembre 2020, plus de 90 jours après son très grave accident vasculaire cérébral, soit, selon l'expert, dans le " délai au terme duquel le pronostic clinique est considéré comme fixé en pathologie vasculaire cérébrale ". Ce dernier indique que M. B... D..., tétraplégique, ventilé par une machine, a subi une ischémie complète du pont, partie médiane du tronc cérébral, ce qui caractérise un locked-in syndrome, dans une forme non pas classique mais aggravée, sans conscience ou avec conscience minimale et retient l'existence d'" un degré de conscience minimale, mais vraiment faible ", en mentionnant l'élévation du regard à la demande tout en notant l'absence de clignement des paupières sur quelque sollicitation que ce soit et l'absence de réaction aux bruits, ainsi que l'absence de toute motricité volontaire des membres. Il relève que le patient, qui avait fait à dessein l'objet d'un arrêt de la sédation trois jours avant pour les besoins de l'expertise, présente une perception de la douleur certaine, même si l'évaluation de son intensité n'est pas possible. Il précise encore qu'" aucun mode de communication ne peut être établi et que la nature des lésions visualisées par imagerie IRM ainsi que le délai écoulé depuis l'AVC ne permettent pas de croire à une amélioration éventuelle ". Il conclut que l'état de M. B... D... correspond à une forme aggravée de locked-in syndrome avec un degré de conscience minimale et sans aucune communication ni possible, ni actuelle, ni future. 

              9. Les requérants ont saisi à nouveau le juge des référés du tribunal administratif de Paris le 5 février 2021 puis, en appel, le juge des référés du Conseil d'Etat, le 7 février suivant, en estimant qu'il était urgent de suspendre la décision d'arrêt des soins envisagée à bref délai par l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris dès lors que, sans remettre en cause le diagnostic posé établissant que M. B... D... présentait une forme aggravée de locked-in syndrome avec un degré de conscience minimale, ils avaient constaté, lors de visites régulières auprès du patient, une évolution favorable de son état de santé depuis le 12 octobre dernier, et la manifestation de signes de communication entre lui et certains membres de la famille permettant d'envisager une amélioration de son état de conscience, ainsi que l'établissement d'un code de communication dans la durée pour s'enquérir de sa volonté quant à la poursuite ou à l'arrêt des soins dont il fait l'objet. 

              10. Les requérants se fondent en particulier sur la production de vidéos et sur des témoignages oraux de quelques membres de la famille. Toutefois, comme cela a été rappelé au cours de l'audience par le docteur Rossignol, médecin réanimateur en charge du patient et par le docteur Mebazaa, chef du département anesthésie-réanimation de l'hôpital Lariboisière-université de Paris, et ainsi que cela ressort des pièces du dossier, les mouvements des yeux en réaction à la parole ont été constatés depuis le 30 septembre 2020 par les équipes soignantes et par l'expert lui-même le 16 décembre 2020. Si ces mouvements oculaires traduisent l'existence d'un état de conscience minimale au sens médical, ils ne répondent cependant pas à un code de communication nécessaire à l'expression d'une volonté, quelle qu'elle soit. La vidéo produite en cours d'instruction ainsi que la retranscription d'autres vidéos par huissier figurant au dossier n'établissent pas davantage la mise en place d'un tel code mais se bornent à confirmer ce que constate chaque jour l'équipe soignante qui pratique, depuis plus de quatre mois, un nursing attentif du patient sans constater l'existence d'un code communication. En réponse à l'argument selon lequel le patient serait susceptible de davantage réagir à la voix de membres de sa famille, le docteur Rossignol a, par ailleurs, fait observer, sans être contredit, qu'un malade en capacité d'établir un code de communication ne manque pas d'en user avec le personnel soignant qui le connaît, sans en réserver l'usage aux membres de sa famille. 

              11. Les requérants entendent également se prévaloir des convictions religieuses du malade qui s'opposeraient, selon eux, à une décision répondant à l'obligation légale de ne pas poursuivre certains traitement ou soins lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Si la liberté de culte ou de croyance dont ils se prévalent également ne peut par elle-même faire obstacle à l'application de la loi, il y a lieu en revanche d'appréhender chaque situation dans sa singularité, ainsi qu'il a été rappelé au point 4. Cependant, en l'absence de directives anticipées laissées par l'intéressé ou de témoignages concordants entre les proches sur ce que serait sa volonté dans une pareille situation, il ne résulte pas de l'instruction que, du fait de son appartenance religieuse, il devrait être présumé avoir manifesté une volonté claire de refuser un arrêt des soins ou des traitements en cours, à l'exception de la mise en oeuvre d'une sédation profonde. Enfin, le témoignage écrit apporté pour la première fois à quelques heures de l'audience du 9 février 2021 par la première compagne de l'intéressé relatif au comportement courageux de M. B... D... à la suite d'un accident de la circulation dont il a été victime en juillet 2019 et à sa volonté d'éviter, avec succès, l'amputation d'un bras, ne permet pas davantage de dégager de manière convaincante l'expression d'une volonté de ce dernier dans une situation clinique telle que celle en cause.

              12. Dans ces conditions, il ne résulte ni de l'instruction ni des échanges complémentaires intervenus au cours de l'audience du 9 février 2021 que des éléments nouveaux viendraient remettre en cause les données prises en compte lors de la décision initiale d'arrêt de soins du 12 octobre 2020 , ou imposeraient d'accorder un délai supplémentaire pour, d'une part, recueillir la volonté de M. B... D... après l'établissement d'un code de communication et, d'autre part, organiser une expertise complémentaire, avant que, le cas échéant, une nouvelle procédure collégiale soit engagée.

              13. Il résulte de tout ce qui précède que la décision du 12 octobre 2020 précitée ne peut être tenue pour illégale et que M. D... et autres ne sont pas fondés à soutenir que c'est à tort que, par l'ordonnance attaquée, le juge des référés du tribunal administratif de Paris a rejeté leur demande. 

              14. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce qu'une somme soit mise à ce titre à la charge de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, qui n'est pas, dans la présente affaire, la partie perdante. 
O R D O N N E :

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Article 1er : La requête de M. D... et autres est rejetée. 

Article 2 : La présente ordonnance sera notifiée à M. I... D..., premier requérant dénommé, ainsi qu'à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris.