Vu, avec les pièces et mémoires qui y sont visés, l'arrêt n° 08MA03726 du 8 mars 2011 par lequel la cour administrative d'appel de Marseille a ordonné une expertise avant de statuer sur les conclusions de la requête de M. A tendant à l'annulation du jugement                      n° 0700981 du 3 juillet 2008 par lequel le tribunal administratif de Bastia a rejeté sa demande tendant à ce que le centre hospitalier d'Ajaccio soit condamné à lui verser la somme de 25 184 euros en réparation du préjudice subi lors de l'intervention chirurgicale en date du 29 octobre 2001, et à la condamnation du centre hospitalier d'Ajaccio à lui verser la somme de 25 187 euros en réparation de son entier préjudice ;

       ........................................................................................................

       Vu les autres pièces du dossier ;

       Vu le décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale ;

       Vu le code de la santé publique ;

       Vu le code de la sécurité sociale ;

       Vu le code de justice administrative ; 

       Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;

       Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 25 juin 2012 :

       - le rapport de Mme Menasseyre, rapporteure,

       - les conclusions de Mme Fedi, rapporteure publique,

       Vu la note en délibéré présentée pour l'ONIAM le 27 juin 2012,

       Considérant que M. A, qui présentait une artérite sévère des membres inférieurs, a subi, le 29 octobre 2001, un pontage artéro-bifémoral au centre hospitalier d'Ajaccio ; que dans les suites immédiates de cette intervention est apparue une paralysie des membres inférieurs qui ont laissé des séquelles motrices ; qu'estimant que les soins qu'il avait reçus au centre hospitalier étaient à l'origine des troubles dont il souffre il a recherché la responsabilité du centre hospitalier d'Ajaccio devant le tribunal administratif de Bastia ; que, saisie d'un appel contre le jugement du tribunal administratif de Bastia rejetant sa demande, la cour administrative d'appel de Marseille a, par un arrêt du 8 mars 2011, ordonné une expertise aux fins notamment de réunir tous les éléments devant permettre de déterminer si des fautes médicales ont été commises lors de l'hospitalisation de l'intéressé, qu'il s'agisse de l'intervention chirurgicale du 29 octobre 2001 pour un pontage artéro-bifémoral, de l'ablation du cathéter péridural ou de la prise en charge de la complication neurologique qui a suivi, de se prononcer sur l'origine de l'état actuel de M. A et sur les raisons du choix de la méthode thérapeutique retenue, de décrire la nature et l'étendue des séquelles qu'il présente et d'évaluer le taux d'incapacité permanente partielle, d'incapacité temporaire totale, d'incapacité temporaire partielle, le préjudice esthétique et les souffrances physiques qui en résultent ; que le rapport d'expertise a été déposé le 13 avril 2012 ; que l'affaire est à présent en état d'être jugée ;

       Sur la responsabilité pour faute : 

       Considérant qu'aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. / Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. (...) " ; 

       En ce qui concerne le geste chirurgical et l'ablation du cathéter péridural : 

       Considérant qu'il résulte de l'instruction, et notamment du rapport du collège d'experts désigné par la cour que les troubles neurologiques dont a souffert M. A ne sont pas liés à une complication hémorragique liée à la péridurale, dès lors que l'angioscanner aortique réalisé le 16 novembre 2001 et l'IRM médullaire réalisé le 22 novembre 2001 montrent l'absence d'hématome intra ou péri-rachidien ; qu'ils résultent d'une ischémie transitoire des plexus lombo-sacrés, d'expression motrice et bilatérale ; qu'une telle ischémie peut résulter de l'évolution normale de l'artériopathie, du tabagisme, ou principalement, d'une complication neurologique directement liée au geste chirurgical de résection de l'anévrisme, liée aux lésions artérielles ischémiques provoquées par le geste chirurgical, qui implique le clampage transitoire des gros vaisseaux et la destruction d'un certain nombre de petites artères à destinée radiculo médullaire ; que ces séquelles sont alors la conséquence d'une complication rare, imprévisible de la chirurgie anévrismale de l'aorte, et dont la responsabilité ne saurait être rattachable à une faute de l'opérateur, mais relève de l'aléa thérapeutique ; que la responsabilité du centre hospitalier ne saurait, dans ces conditions, être engagée sur le terrain d'une faute commise dans la réalisation du geste chirurgical et dans l'ablation du cathéter péridural ; 

       En ce qui concerne le défaut d'information :

       Considérant que si l'ONIAM soutient que le lien entre les troubles dont souffre M. A et l'intervention qu'il a subie n'est pas établi, dès lors que d'autres causes ont été envisagées par les experts, il résulte de l'instruction que cette complication est concomitante de l'intervention vasculaire en cause ; que si le collège d'expert a mentionné que le tabagisme et l'évolution de son artériopathie pourraient être à l'origine de l'ischémie transitoire qui a provoqué les complications neurologiques dont il est atteint, il a aussi indiqué que, pour l'essentiel, son origine était à rechercher dans la réalisation d'un aléa thérapeutique rare, imprévisible, mais connu comme étant l'une des complications envisageables de la chirurgie anévrismale de l'aorte ; que dans ces conditions, la cause la plus probable des troubles neurologiques qui ont affecté M. A est la réalisation de cette complication accidentelle du geste chirurgical en cause ;

       Considérant qu'aux termes de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique, applicable compte tenu de la date des faits : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus (..) / Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables (..) " ; qu'aux termes de l'article 35 du décret du 6 septembre 1995 du décret susvisé : " Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. (...) " ;

       Considérant que le centre hospitalier n'est pas en mesure de justifier, par un document quelconque, de la délivrance à M. A d'une affirmation sur les risques inhérents à l'intervention pratiquée, ni sur les éventuelles alternatives ; qu'il fait toutefois valoir qu'il ressort du rapport rédigé par l'expert désigné par le juge des référés du tribunal administratif que M. A lui a bien précisé, le jour de l'accedit, qu'on l'avait effectivement " tenu au courant des risques que présentait sa pathologie s'il ne se faisait pas opérer et de ce que s'il refusait cette intervention chirurgicale, il y avait fort à parier que dans un avenir relativement proche M. A mettait en danger si ce n'est sa vie, tout au moins la valeur fonctionnelle de ses deux membres inférieurs avec un risque toujours possible d'amputation " ; que si ces éléments permettent de tenir pour établi que M. A a été correctement informé des risques encourus en cas d'abstention, ils ne démontrent pas, en revanche, que l'intéressé, dont l'expert a également relevé qu'il " s'exprime difficilement en bon français " et qu' " il a été nécessaire à plusieurs reprises que soit la famille, soit le docteur Casanova, qui parle couramment la langue corse intervienne pour éclaircir certains points de détails ", ait été correctement informé des risques inhérents à la réalisation de l'intervention, ni de l'existence d'éventuelles alternatives ; que dans ce contexte, l'hôpital n'apporte pas la preuve de la délivrance à M. A d'une information conforme aux dispositions susmentionnées ; 

       Considérant toutefois que même si le service public hospitalier commet une faute en n'informant pas un patient des risques encourus du fait d'une intervention chirurgicale, des conséquences normales de cette dernière et des alternatives thérapeutiques envisageables, cette faute n'est de nature à engager sa responsabilité que si le patient a perdu une chance de se soustraire au risque qui s'est réalisé voire aux conséquences normales de l'acte pratiqué ; que cette perte de chance est appréciée par le juge administratif au vu notamment de l'état de santé du patient, et compte tenu du rapprochement d'un côté des risques et conséquences inhérents à l'acte médical, de l'autre des risques encourus en cas de renonciation à cet acte ou des risques liés au choix d'une alternative thérapeutique si elle existe ; 

       Considérant que l'expert désigné par le juge des référés du tribunal administratif a indiqué que, compte tenu de l'importance de la symptomatologie, l'indication opératoire était justifiée ; qu'il a également relevé que le type d'intervention réalisée était tout à fait conforme aux données acquises de la science, et que les autres méthodes thérapeutiques, qu'elles soient médicales ou endo-vasculaires ne semblaient pas convenir dans le cas d'espèce ; que le collège d'experts désigné en appel a également indiqué que l'indication opératoire était parfaitement justifiée au regard de l'évolution de l'artérite dont souffrait M. A en septembre 2001 ; que dans ces conditions, dès lors qu'une intervention médicale s'avérait nécessaire et que les alternatives envisagées ne présentaient pas moins de risques que l'option choisie, M. A n'a perdu au regard des risques inhérents à l'acte médical litigieux et des risques encourus par l'intéressé en cas de renonciation à cet acte qu'une très faible chance de se soustraire aux dommages qui se sont réalisés ; que, dans les circonstances de l'espèce, son taux doit être fixé à 10 % ;

       Sur l'indemnisation due au titre de la solidarité nationale :

       En ce qui concerne les conditions d'application du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique :

       Considérant qu'aux termes du II. de l 'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. (...) " ; qu'en vertu des articles L. 1142-17 et L. 1142-22 du même code, la réparation au titre de la solidarité nationale est assurée par l'ONIAM ;

       Considérant que si les dispositions du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique font obstacle à ce que l'ONIAM supporte au titre de la solidarité nationale la charge de réparations incombant aux personnes responsables d'un dommage en vertu du I du même article, elles n'excluent toute indemnisation par l'office que si le dommage est entièrement la conséquence directe d'un fait engageant leur responsabilité ; que dans l'hypothèse où un accident médical non fautif est à l'origine de conséquences dommageables mais où une faute commise par une personne mentionnée au I de l'article L. 1142-1 a fait perdre à la victime une chance d'échapper à l'accident ou de se soustraire à ses conséquences, le préjudice en lien direct avec cette faute est la perte de chance d'éviter le dommage corporel advenu et non le dommage corporel lui-même, lequel demeure tout entier en lien direct avec l'accident non fautif ; que par suite, un tel accident ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale si l'ensemble de ses conséquences remplissent les conditions posées au II de l'article L. 1142-1, et présentent notamment le caractère de gravité requis, l'indemnité due par l'ONIAM étant seulement réduite du montant de celle mise, le cas échéant, à la charge du responsable de la perte de chance, égale à une fraction du dommage corporel correspondant à l'ampleur de la chance perdue ;

       Considérant que, ainsi qu'il a été exposé ci-dessus, les complications dont a été victime M. A relèvent de la réalisation d'un risque aléatoire lié à l'acte chirurgical ; qu'il résulte de l'instruction que M. A présentait, avant l'intervention, une artérite sévère des membres inférieurs, avec un périmètre de marche réduit à 50 mètres, et une claudication intermittente, susceptible d'aboutir à une thrombose artérielle et à une ischémie nécessitant une amputation ; qu'il résulte également de l'instruction que la prise en charge neurologique du déficit moteur de M. A a permis une récupération à 80 %, et que son état est consolidé au 5 juin 2002, à l'issue de la période de rééducation ; que l'incapacité permanente partielle en lien avec l'atteinte neurologique post opératoire a été évaluée à 15 % ; que ces complications ont également été à l'origine d'une période d'incapacité temporaire totale du 29 octobre 2001 au 5 juin 2002 ; qu'eu égard à la durée de ce déficit fonctionnel temporaire, supérieure à celle de six mois consécutifs fixée par l'article D 1142-1 du code de la santé publique, et à l'évolution prévisible de l'état de santé de M. A, les conditions auxquelles les dispositions précitées du II de l'article L 1142-1 du code de la santé publique subordonnent la réparation par l'ONIAM des conséquences dommageables de l'aléa thérapeutique au titre de la solidarité nationale doivent être regardées comme remplies ; 

       En ce qui concerne la mise en cause de l'ONIAM :

       Considérant aux termes du premier alinéa de l'article L. 1142-21 dudit code: " Lorsque la juridiction compétente, saisie d'une demande d'indemnisation des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins dans un établissement de santé, estime que les dommages subis sont indemnisables au titre du II de l'article L. 1142-1 ou au titre de l'article L. 1142-1-1, l'office est appelé en la cause s'il ne l'avait pas été initialement. Il devient défendeur en la procédure. " ; que la juridiction du fond saisie de conclusions tendant à l'engagement de la responsabilité d'une personne mentionnée au I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique est tenue, si elle estime que le dommage invoqué remplit les conditions pour être indemnisé en tout ou partie sur le fondement du II du même article ou de son article L. 1142-1-1, d'appeler l'ONIAM en la cause, au besoin d'office, puis de mettre à sa charge la réparation qui lui incombe même en l'absence de conclusions dirigées contre lui, sans préjudice de l'éventuelle condamnation de la personne initialement poursuivie à réparer la part du dommage dont elle serait responsable ;

       Considérant, qu'il appartient ainsi à la cour, dès lors qu'elle estime que le dommage invoqué remplit les conditions pour être indemnisé en partie sur le fondement du II de l'article  L. 1142-1, de mettre l'indemnisation d'office à la charge de l'ONIAM, sans que ce dernier puisse utilement faire valoir l'absence de toute conclusion tendant à sa condamnation, ni le fait que M. A persiste à diriger ses conclusions contre le seul centre hospitalier d'Ajaccio, ni la circonstance que l'ONIAM n'ait pas été présent lors des expertises diligentées en première instance et en appel, alors que les rapports d'expertise lui ont été communiqués et ont pu être discutés par lui dans le cadre de la procédure juridictionnelle, et peuvent être retenus à titre d'élément d'information ; 

       Considérant qu'il résulte de ce qui précède que M. A est fondé à soutenir que c'est à tort que le tribunal administratif de Bastia a rejeté ses conclusions ; qu'il y a lieu en conséquence d'examiner le litige dans le cadre de l'effet dévolutif de l'appel ; 

       Sur l'évaluation des préjudices :

       En ce qui concerne les préjudices à caractère patrimonial :

       Considérant que, devant les premiers juges, la caisse primaire d'assurance maladie de Corse du Sud a indiqué que le montant de ses débours s'élevait à la somme de 1 862,23 euros correspondant à des frais médicaux exposés entre le 14 mars et le 4 juin 2007, et entre le 27 juin 2005 et le 26 juillet 2007, ainsi qu'à des frais de transport exposés le 25 juillet 2007 ; qu'en appel, elle a porté le montant de ses prétentions à la somme de 23 941,51 euros, en y ajoutant des frais d'hospitalisation exposés au titre de la période du 28 octobre au 23 novembre 2001, et du 8 mars au 5 mai 2002 ; 

       Considérant toutefois que le centre hospitalier fait à juste titre valoir que le décompte produit devant les premiers juges porte sur des périodes postérieures à la consolidation, et ne permet pas de déterminer si, et dans quelle mesure, les frais en cause sont en lien avec l'accident médical subi par M. A ; que s'agissant des frais demandés par la caisse pour la première fois en appel, l'organisme social n'est pas recevable à demander à ce stade de la procédure que lui soient remboursés des frais d'hospitalisation qu'il a exposés antérieurement au jugement du tribunal et dont il n'a pas demandé le remboursement devant ce dernier ; qu'en outre, et en toute hypothèse, l'ONIAM n'assure pas au titre de la solidarité nationale le remboursement des frais demandés par un tiers payeur exerçant le recours subrogatoire défini à l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale ; 

       En ce qui concerne les préjudices personnels :

       Considérant que M. A, né en 1930, a subi, du fait des suites immédiates de l'intervention réalisée en octobre 2001, de son âge et du déficit fonctionnel permanent de 15 % en lien avec l'accident dont il reste atteint, des troubles dans les conditions d'existence qui peuvent être évalués à 14 500 euros ; que son préjudice esthétique, de 2 sur 7, peut être évalué à 1 500 euros ; que ses souffrances physiques, classées au niveau 3 sur une échelle de 1 à 7, peuvent être évaluées à 3 000 euros ; que le déficit fonctionnel temporaire total de plus de 7 mois qu'il a subi entre le 29 octobre 2001 et le 5 juin 2002 doit être réparé par l'allocation d'une somme de 2 200 euros ; que les préjudices personnels de l'intéressé s'élèvent ainsi à 21 200 euros ; que, la perte de chance de subir ces préjudices étant fixée à 10 %, il y a lieu, pour le centre hospitalier de Bastia, de verser à M. A la somme de 2 120 euros ; qu'il y a lieu de mettre à la charge de l'ONIAM les 90 % restant du montant total des conséquences dommageables de l'accident, subies par M. A, soit la somme de 19 080 euros ; 

       Sur l'indemnité forfaitaire prévue par les dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale :

       Considérant que le rejet des conclusions présentées par la caisse primaire d'assurance maladie de Corse du Sud au titre de ses débours fait obstacle à ce qu'une quelconque somme lui soit allouée au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par les dispositions de l'article          L. 376-1 du code de la sécurité sociale ; 

       Considérant qu'il résulte de ce qui précède que M. A est fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Bastia a rejeté sa demande, et que la caisse primaire d'assurance maladie de Corse du Sud ne l'est pas ; 

       Sur les frais d'expertise : 

       Considérant qu'aux termes de l'article R. 761-1 du code de justice administrative : " Les dépens comprennent les frais d'expertise, d'enquête et de toute autre mesure d'instruction dont les frais ne sont pas à la charge de l'Etat. / Sous réserve de dispositions particulières, ils sont mis à la charge de toute partie perdante sauf si les circonstances particulières de l'affaire justifient qu'ils soient mis à la charge d'une autre partie ou partagés entre les parties. / L'Etat peut être condamné aux dépens. " ;

       Considérant que les premiers juges ont mis les frais de l'expertise ordonnée en première instance, taxés et liquidés à la somme de 1 680 euros, à la charge M. A ; que les dispositions susmentionnées font toutefois obstacle à ce que la charge des frais d'expertise soit supportée par M. A ; que dans les circonstance de l'espèce, les frais de l'expertise ordonnée en première instance et ceux de l'expertise ordonnée en appel taxés et liquidés à la somme de 5 371,80 euros doivent être mis en totalité à la charge du centre hospitalier d'Ajaccio ;

       Sur les conclusions tendant à l'application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :

       Considérant qu'il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, de mettre à la charge du centre hospitalier d'Ajaccio, seule collectivité contre laquelle M. A dirige ses conclusions présentées au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative une somme de 2 000 euros au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens ;

       DÉCIDE :

Article 1er : Les articles 1 et 3 du jugement du tribunal administratif de Bastia du 3 juillet 2008 sont annulés.

Article 2 : Le centre hospitalier d'Ajaccio versera à M. A la somme de 2 120 euros en réparation de ses préjudices.

Article 3 : L'ONIAM versera à M. A la somme de 19 080 euros.

Article 4 : Les frais de l'expertise ordonnée en première instance, taxés et liquidés à la somme de 1 680 euros, et les frais de l'expertise ordonnée en deuxième instance taxés et liquidés à la somme de 5 371,80 euros sont mis à la charge du centre hospitalier d'Ajaccio.

Article 5 : Le centre hospitalier d'Ajaccio versera à M. A la somme de 2 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 6 : Le surplus des conclusions de M. A est rejeté.

Article 7 : Les conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie de Corse du Sud sont rejetées.

Article 8 : Le présent arrêt sera notifié à M. Charles A, à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Corse du Sud, au centre hospitalier d'Ajaccio et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux.

Copie en sera adressée à Mrs Theissen, Vittini, Quilichini, experts.

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N° 08MA03726