Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

       Mme F... A... a demandé au tribunal administratif de Grenoble de condamner le centre hospitalier universitaire de Grenoble à lui verser la somme de 150 057 euros en réparation de ses préjudices et de mettre à la charge de cet établissement la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       La caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère a demandé au tribunal administratif de Grenoble, dans la même instance, de condamner le centre hospitalier universitaire de Grenoble à lui verser la somme de 32 708,32 euros en remboursement de ses débours et la somme de 1 028 euros au titre de l'indemnité forfaitaire prévue au neuvième alinéa de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale.

       Par un jugement n° 1402407 du 10 juillet 2018, le tribunal administratif de Grenoble a rejeté les demandes de Mme A... et de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère.

Procédure devant la cour :

       Par une requête enregistrée le 20 septembre 2018 et un mémoire enregistré le 10 mars 2020, Mme A..., représentée par Me D..., demande à la cour, dans le dernier état de ses écritures :

       1°) d'annuler le jugement n° 1402407 du 10 juillet 2018 du tribunal administratif de Grenoble ;

       2°) de condamner le centre hospitalier universitaire de Grenoble à lui verser la somme totale de 1 072 417,89 euros en réparation des préjudices qu'elle estime avoir subis du fait des fautes commises et de l'infection nosocomiale qu'elle a contractée ;

       3°) de mettre à la charge du centre hospitalier universitaire de Grenoble, outre les entiers dépens, la somme de 4 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient que :

       - elle n'a bénéficié d'aucune information préalablement à la ponction du coude réalisée le 11 mars 2008 ; si ce défaut d'information l'a privée d'une chance d'éviter les préjudices qu'elle a subis, elle a, indépendamment de cette perte de chance, subi un préjudice moral d'impréparation qui découle automatiquement de ce défaut d'information et qui sera indemnisé à hauteur de 30 000 euros ;

       - elle ne présentait, à la date de la ponction, aucune infection caractérisée ; le phénomène infectieux s'est développé à la suite de l'acte médical invasif du 11 mars 2008, alors qu'il n'était ni présent ni en incubation à cette date ; aucune preuve d'une cause étrangère n'est rapportée ; faute de démontrer qu'elle était porteuse du germe lors de la prise en charge du 11 mars 2008, il est impossible d'écarter l'existence d'une infection nosocomiale ; un délai de moins de six mois s'est écoulé entre la réalisation de la ponction et l'identification du germe ; ainsi c'est à tort que le tribunal administratif n'a pas reconnu l'existence d'une infection nosocomiale ; il appartient dès lors au centre hospitalier universitaire de Grenoble de réparer l'intégralité des préjudices en découlant ;

       - le centre hospitalier universitaire de Grenoble a commis une faute dans le diagnostic dès lors que le diagnostic de descellement de la prothèse pouvait être posé dès le 6 juin 2008 en raison de signes évidents de descellement ; le centre hospitalier universitaire de Grenoble a commis une faute résultant d'une mauvaise prise en charge de l'infection, en l'absence de réalisation d'un examen radiographique, seul de nature à permettre le diagnostic de descellement de la prothèse ;

       - seuls les montants des demandes indemnitaires, conséquences des faits générateurs de responsabilité, sont modifiés en appel et actualisés ; il ne s'agit dès lors pas d'une demande nouvelle en appel ;

       - elle a droit, au titre des préjudices patrimoniaux :

       * à la somme de 660 euros au titre de frais d'assistance par un médecin-conseil ;

       * à la somme de 46 494 euros au titre de l'assistance par une tierce personne avant consolidation à hauteur de 4h30 par jour, à raison d'un coût horaire de 20,50 euros ; 

       * à la somme de 288 076,25 euros au titre de l'assistance permanente par une tierce personne liée aux conséquences de l'infection nosocomiale, à raison de 3h30 par jour jusqu'au 1er janvier 2021 ; pour l'avenir, ce chef de préjudice s'élève à la somme de 550 780,55 euros ;

       - elle a droit, au titre des préjudices extrapatrimoniaux :

       * à la somme de 4 407,89 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire subi ;

       * à la somme de 5 500 euros au titre du déficit fonctionnel permanent ;

       * à la somme de 30 000 euros au titre des souffrances endurées ; 

       * à la somme de 1 500 euros au titre du préjudice esthétique temporaire ;

       * à la somme de 5 000 euros au titre du préjudice esthétique permanent ;

       * à la somme de 10 000 euros au titre du préjudice d'agrément ;

       * à la somme de 10 000 euros au titre du préjudice sexuel ;

       * à la somme de 100 000 euros au titre du préjudice extrapatrimonial évolutif, réparant la crainte d'une récidive infectieuse. 

       Par des mémoires en défense, enregistrés le 25 février 2020 et le 12 mars 2020, le centre hospitalier universitaire de Grenoble, représenté par Me Le Prado, avocat au Conseil d'Etat et à la cour de Cassation, conclut au rejet de la requête.

       Il soutient que :

       - les complications infectieuses dont a été l'objet Mme A... sont manifestement la conséquences des soins dentaires qu'elle a reçus, alors qu'elle présentait un état immunodéprimé en lien avec une pathologie rhumatologique, et ne sont pas imputables aux soins dispensés par le centre hospitalier universitaire de Grenoble ; le caractère nosocomial de l'infection n'est ainsi pas établi ;

       - Mme A... a été informée des risques inhérents à l'intervention pratiquée, au nombre desquels figure le risque infectieux ; 

       - le défaut d'information, à le supposer établi, n'a fait perdre aucune chance à la requérante d'échapper aux complications infectieuses ;

       - si un préjudice moral d'impréparation devait être retenu, l'indemnité allouée ne saurait excéder 1 000 euros ;

       - ni le diagnostic de descellement prothétique ni celui d'une complication infectieuse n'ont été tardifs ;

       - à titre subsidiaire, les demandes indemnitaires de Mme A... sont irrecevables en ce qu'elles excèdent celles formulées en première instance ; 

       - la requérante ne justifie pas d'un besoin d'assistance par une tierce personne lié au descellement de sa prothèse de coude survenu en 2008 ; en toute hypothèse, le taux horaire invoqué est excessif ;

       - la réparation du déficit fonctionnel temporaire ne saurait excéder la somme de 1 983,75 euros ;

       - elle n'a pas subi de déficit fonctionnel permanent en lien avec l'infection ;

       - les demandes présentées au titre des souffrances endurées et du préjudice esthétique sont excessives ;

       - ni le préjudice d'agrément ni le préjudice sexuel ne sont justifiés ;

       - la requérante ne précise pas quel préjudice elle entend voir réparer au titre d'un préjudice extrapatrimonial évolutif. 

       Par un mémoire enregistré le 22 février 2019, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par Me C..., conclut au rejet de la requête et à ce qu'il soit mis hors de cause. 

       Il soutient que : 

       - les douleurs ressenties par Mme A... ne peuvent être imputées aux suites de la ponction, dès lors qu'elles préexistaient à cette dernière ; en outre, le germe identifié est un germe commensal de la cavité buccale ; enfin, le délai entre l'intervention et le diagnostic de l'infection n'est pas compatible avec la définition de l'infection nosocomiale ; le caractère nosocomial de l'infection présentée par Mme A... n'est pas démontré ;

       - à titre subsidiaire, le seuil de gravité prévu à l'article L. 1142-1-1 du code de la santé publique n'est pas rempli de sorte que les conditions d'intervention de l'ONIAM ne sont pas remplies. 

       Par ordonnance du 28 avril 2020, la clôture d'instruction a été fixée au 15 mai 2020, en application du II de l'article 16 de l'ordonnance n°2020-305 du 25 mars 2020 portant adaptation des règles applicables devant les juridictions de l'ordre administratif, modifiée. 

       Vu les autres pièces du dossier ;

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de M. Pin, premier conseiller, 

       - les conclusions de Mme Vigier-Carrière, rapporteur public,

       - et les observations de Me B..., représentant Mme A..., et de Me E..., représentant le centre hospitalier universitaire de Grenoble.

       Considérant ce qui suit :

       1. Mme A..., née en 1952, souffre depuis 1991 d'une polyarthrite rhumatoïde, qui a conduit à l'implantation d'une prothèse totale du coude gauche le 25 juillet 2003 puis du coude droit le 30 juillet 2004. A compter de 2006, Mme A... a fait état, à plusieurs reprises, de douleurs dans l'ensemble des articulations du membre supérieur droit, en particulier au niveau du coude. Un épanchement sur la prothèse du coude droit, avec une synovite hyper-vascularisée, a été mis en évidence le 10 janvier 2008. Le 11 mars 2008, Mme A... a subi au centre hospitalier universitaire de Grenoble une ponction exploratrice de l'articulation du coude, qui s'est avérée stérile. Un diagnostic de descellement prothétique, posé pour la première fois le 23 juin 2008 à la suite de la réalisation d'un examen radiographique, est confirmé par plusieurs autres examens d'imagerie médicale. La réalisation, le 10 septembre 2008, d'une scintigraphie osseuse révèle une probable infection du coude. Le 8 décembre 2008, Mme A... a subi aux Hospices civils de Lyon une intervention en vue de l'explantation de la prothèse du coude droit, au cours de laquelle cinq prélèvements ont été effectués. L'un de ces prélèvements s'est révélé positif au germe " streptococcus mitis ", ce qui a nécessité la mise en place d'un traitement antibiotique. De nouveaux prélèvements bactériologiques, effectués lors de la réimplantation de la prothèse le 1er avril 2009, n'ont pas mis en évidence de signe d'infection. Estimant qu'elle n'avait bénéficié d'aucune information préalablement à la ponction réalisée au centre hospitalier universitaire de Grenoble le 11 mars 2008 et que la persistance des douleurs et d'une gêne fonctionnelle dans l'utilisation de son coude droit résultaient, d'une part, d'une infection à caractère nosocomial contractée lors de cette ponction et, d'autre part, de fautes commises par cet établissement de santé à la fois dans sa prise en charge et dans le retard pris à diagnostiquer le descellement de sa prothèse et la présence d'une infection, Mme A... a saisi le tribunal administratif de Grenoble d'une demande indemnitaire. Par un jugement du 10 juillet 2018, dont Mme A... relève appel, le tribunal administratif de Grenoble a, après avoir ordonné avant-dire droit une expertise, rejeté sa demande. 

Sur la responsabilité du centre hospitalier universitaire de Grenoble : 

En ce qui concerne la responsabilité au titre d'une infection nosocomiale :

       2. Aux termes du second alinéa du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, les professionnels de santé et les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins " sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ". Doit être regardée, au sens de ces dispositions, comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d'un patient et qui n'était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s'il est établi qu'elle a une autre origine que la prise en charge.

       3. Mme A... soutient que l'infection à " streptococcus mitis " qu'elle a contractée présente un caractère nosocomial dès lors que, selon elle, cette infection, qui n'était alors ni présente ni en incubation, est apparue dans les suites de la ponction exploratrice de l'articulation du coude droit qu'elle a subie le 11 mars 2008 au centre hospitalier universitaire de Grenoble. Toutefois, il résulte de l'instruction, et notamment des conclusions de l'expertise ordonnée par les premiers juges, que le germe identifié est un germe commensal, présent au niveau de la plaque dentaire et du sillon gingival et qui peut être responsable d'infections à distance, en particulier de suppurations, comme en l'espèce, et que ce type d'infection existe particulièrement pour toute arthroplastie. Pour aboutir à la conclusion, dépourvue d'ambiguïté, selon laquelle " l'infection présentée par Mme A... n'est pas imputable à la ponction " mais résulte d'une contamination hématogène à partir de la cavité buccale, les experts désignés par le tribunal administratif ont pris en compte, d'une part, le délai de survenue de l'infection, d'autre part, la corrélation entre la nature du germe identifié, présent dans la cavité buccale, et l'état dentaire de l'intéressée, qui présentait en juin 2008, malgré des soins, une parodontolyse diffuse et un foyer possible de carie, et, enfin la circonstance qu'une infection de ce type a été favorisée par l'immunodépression de la patiente liée à la polyarthrite rhumatoïde dont elle est affectée et aux traitements afférents à cette maladie inflammatoire. Il résulte de ces constatations, reprises par le centre hospitalier universitaire de Grenoble en défense et non sérieusement contestées par la requérante, que l'infection endogène présentée après la ponction articulaire du 11 mars 2008 est la conséquence non de cet acte ni du séjour de Mme A... dans l'environnement hospitalier mais de la parodontolyse de l'intéressée et de son état immunodéprimé du fait de sa pathologie. Par suite, les dommages résultant de cette infection ne sont pas dus à une infection nosocomiale au sens des dispositions précitées du code de la santé publique.

En ce qui concerne la responsabilité pour faute :

       4. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut de produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) ".

       5. Mme A... fait valoir que le diagnostic de descellement de la prothèse de son coude droit aurait pu être posé plus précocement, dès le 7 février 2008, au vu des signes cliniques qu'elle présentait et que sa prise en charge au centre hospitalier universitaire de Grenoble était inadaptée dès lors qu'une radiographie aurait dû, à cette date, lui être prescrite pour permettre de poser ce diagnostic. Toutefois, il résulte de l'instruction, notamment des pièces produites par Mme A... elle-même, que, contrairement à ce qu'elle soutient, une radiographie, notamment du coude droit, lui a été prescrite et a été réalisée le 11 février 2008, cet examen, dont le compte rendu se borne à relever une " plage de résorption osseuse à comparer au bilan antérieur ", n'ayant pas permis de mettre en évidence un descellement de la prothèse. A cet égard, les experts désignés par le tribunal administratif ont notamment indiqué que les radiographies, les scintigraphies ainsi que les examens biologiques pratiqués étaient, en l'espèce, " peu contributifs au diagnostic d'infection ". Le rapport d'expertise relève en outre qu'avant même la réalisation de la ponction le 11 mars 2008, le coude droit de la requérante avait fait l'objet d'un " regard attentif de tous les professionnels de santé " assurant son suivi médical et ne retient " aucune faute du système de santé " dans la survenue du processus infectieux sur la prothèse. Si Mme A..., mécontente de l'accueil qui lui a été réservé le 6 juin 2008 par le chirurgien du centre hospitalier universitaire de Grenoble qui la suivait habituellement et qui avait alors posé le diagnostic d'un hygroma du coude, a souhaité bénéficier de l'avis médical d'un autre praticien, lequel lui a prescrit la réalisation, le 23 juin 2008, d'une nouvelle radiographie du coude droit ayant révélé, à cette date, un " aspect compatible avec un descellement de prothèse ", cette circonstance ne peut être regardée comme constituant un retard de diagnostic fautif imputable au centre hospitalier universitaire de Grenoble et de nature à engager sa responsabilité. Pour les mêmes motifs et au vu notamment de l'expertise, aucune faute dans la prise en charge de Mme A... par le centre hospitalier universitaire de Grenoble ne peut être retenue. 

En ce qui concerne le défaut d'information :

       6. Aux termes de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus (...) ". Indépendamment de la perte d'une chance de refuser l'intervention, le manquement des médecins à leur obligation d'informer le patient des risques courus ouvre pour l'intéressé, lorsque ces risques se réalisent, le droit d'obtenir réparation des troubles qu'il a subis du fait qu'il n'a pas pu se préparer à cette éventualité. S'il appartient au patient d'établir la réalité et l'ampleur des préjudices qui résultent du fait qu'il n'a pas pu prendre certaines dispositions personnelles dans l'éventualité d'un accident, la souffrance morale qu'il a endurée lorsqu'il a découvert, sans y avoir été préparé, les conséquences de l'intervention doit, quant à elle, être présumée.

       7. Mme A... demande, pour la première fois en appel, réparation du préjudice d'impréparation du fait de l'absence d'information sur les risques liés à la ponction exploratrice qui a été pratiquée le 11 mars 2008 au motif qu'elle n'a pas pu se préparer au risque infectieux que présentait cet acte d'investigation. Toutefois, ainsi qu'il a été dit au point 3, l'infection par un streptocoque qu'a contractée la requérante est dépourvue de lien de causalité avec la réalisation de cette ponction. Dès lors, en l'absence de réalisation d'un risque en lien avec la ponction, Mme A... n'est pas fondée à se prévaloir d'un préjudice moral d'impréparation résultant d'un défaut d'information quant aux risques liés à cet acte d'investigation. 

Sur les conclusions tendant à la mise hors de cause de l'ONIAM :

       8. Il résulte de ce qui a été dit au point 3, qu'en l'absence d'infection nosocomiale, la demande tendant à ce que l'ONIAM soit mis hors de cause doit être accueillie.

       9. Il résulte de tout ce qui précède, et sans qu'il soit besoin d'examiner la fin de non-recevoir soulevée par le centre hospitalier universitaire de Grenoble, que Mme A... n'est pas fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Grenoble a rejeté sa demande. Par voie de conséquence, doivent être rejetées ses conclusions tendant à ce que soient mis à la charge du centre hospitalier universitaire de Grenoble les frais de l'expertise ordonnée avant-dire droit par le même tribunal ainsi que celles tendant à l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

DECIDE :

Article 1er : La requête de Mme A... est rejetée.

Article 2 : L'ONIAM est mis hors de cause. 

Article 3 : Le présent arrêt sera notifié à Mme F... A..., au centre hospitalier universitaire de Grenoble, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère et à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône.

Délibéré après l'audience du 25 juin 2020, à laquelle siégeaient :

M. Pommier, président de chambre,

M. Drouet, président assesseur,

M. Pin, premier conseiller.

Lu en audience publique le 9 juillet 2020.

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N° 18LY03540