Vu, I, sous le n° 11NT01609, la requête, enregistrée le 14 juin 2011, présentée pour Mme Jacqueline A, M. Thierry A et M. Pierre A, demeurant ..., par Me Lambert, avocat au barreau de Saint-Nazaire ; les consorts A demandent à la cour :

       1°) d'annuler le jugement n° 08-2811 du 13 avril 2011 du tribunal administratif de Nantes en tant qu'il n'a fait droit que partiellement à leurs demandes indemnitaires en condamnant le centre hospitalier universitaire de Nantes et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales à verser respectivement à Mme A les sommes de 97 749,67 euros et 66 499,77 euros, une rente annuelle de 10 000 euros pour l'aide d'une tierce personne ainsi que le coût de l'abonnement à un service de téléassistance, à M Thierry A la somme de 12 000 euros et à M. Pierre A celle de 2 400 euros, et a rejeté leur demande d'expertise domotique ; 

       2°) d'ordonner une expertise domotique de son logement et de son véhicule afin d'évaluer le montant de leur adaptation au handicap de Mme A ;

       3°) de condamner le centre hospitalier universitaire de Nantes (CHU) et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à verser, en réparation de leurs préjudices subis du fait d'un défaut d'information à l'occasion de l'intervention subie par Mme A le 30 mai 2003, ainsi que des conséquences de l'aléa thérapeutique qui a suivi cette opération : 

       - à Mme Jacqueline A la somme de 2 052 816,34 euros,

       - à son époux M. Thierry A, la somme de 110 000 euros,

- à leur fils M. Pierre A, la somme de 30 000 euros ;

       4°) de mettre à la charge solidaire du CHU de Nantes et de l'ONIAM la somme de 

6 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;

....................................................................................................................

       Vu, II, sous le n° 11NT01682, la requête sommaire et le mémoire complémentaire, enregistrés les 20 juin 2011 et 18 août 2011, présentés pour le centre hospitalier universitaire de Nantes, dont le siège est 5, allée de l'Ile Gloriette à Nantes Cedex 1 (44093), par Me Le Prado, avocat au Conseil d'État et à la Cour de cassation ; le centre hospitalier universitaire de Nantes demande à la cour :

       1°) d'annuler le jugement n° 08-2811 du 13 avril 2011 par lequel le tribunal administratif de Nantes l'a condamné à verser des indemnités aux consorts A au titre des préjudices subis en raison de la perte de chance de Mme A de se soustraire aux complications de la biopsie stéréotaxique pratiquée le 30 mai 2003 ;

       2°) de rejeter la requête présentée par les consorts A devant la cour ;

....................................................................................................................

       Vu les autres pièces des dossiers ;

       Vu le code de la santé publique ;

       Vu le code de justice administrative ; 

       Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;

       Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 15 novembre 2012 :

       - le rapport de M. Lemoine, premier conseiller ;

       - les conclusions de M. Degommier, rapporteur public ;

       - et les observations de Me Lambert, avocat des consorts A ;

       1. Considérant que les requêtes n° 11NT01609 présentée pour les consorts A et n° 11NT01682 présentée pour le centre hospitalier universitaire de Nantes sont dirigées contre le même jugement et ont fait l'objet d'une instruction commune ; qu'il y a lieu de les joindre pour statuer par un seul arrêt ;

       2. Considérant que Mme A, se plaignant de pertes d'équilibre associées à des céphalées survenues brutalement en avril 2003, a été prise en charge au centre hospitalier de Saint-Nazaire où elle a subi divers examens et notamment une IRM cérébrale réalisée le 30 avril 2003 qui a révélé une lésion isolée pour laquelle elle a été adressée au service de neurochirurgie du CHU de Nantes ; qu'à la suite de la consultation tenue le 17 mai 2003 par le docteur B, neurochirurgien au centre hospitalier universitaire de Nantes, une biopsie en condition stéréotaxique a été pratiquée le 30 mai 2003 afin de déterminer la nature de cette tumeur ; qu'à son réveil, Mme A a constaté un déficit de l'hémicorps gauche affectant son bras et sa jambe ; qu'un scanner crânien pratiqué le 2 juin 2003 a détecté un petit hématome au sein de la lésion biopsiée à l'origine de cette hémiplégie partielle ; que, malgré une longue période de rééducation de juin 2003 à juin 2004, la requérante n'a jamais retrouvé la mobilité complète de l'hémicorps gauche ; que Mme A, ainsi que son conjoint et leur fils, ont, au vu des conclusions du rapport de l'expert médical désigné par une ordonnance du président du tribunal administratif de Nantes du 5 septembre 2005, saisi ce tribunal d'une demande tendant à la condamnation de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) et du centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes à les indemniser de leurs préjudices respectifs ; que, le tribunal ayant retenu la responsabilité du CHU de Nantes en raison de l'absence d'information sur les risques de la biopsie et considéré que Mme A avait été victime d'un accident médical justifiant l'indemnisation de son préjudice par l'ONIAM, les a condamnés l'un et l'autre, par le jugement attaqué du 13 avril 2011, à indemniser les consorts A d'une partie de leur préjudice ; qu'estimant ces indemnisations insuffisantes, ceux-ci, par la voie de l'appel principal, relèvent appel du jugement du tribunal administratif de Nantes en tant qu'il n'a fait droit que partiellement à leurs demandes ; que le CHU de Nantes, par la voie de l'appel principal, estimant que sa responsabilité à raison du défaut d'information ne devait pas être engagée à la hauteur de celle retenue par le tribunal, relève appel du jugement attaqué du 13 avril 2011 ; que, par la voie de l'appel incident, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, demande qu'une nouvelle expertise médicale soit ordonnée et que le jugement attaqué soit annulé en tant qu'il l'a condamné à indemniser Mme A au titre de la solidarité nationale ; 

       Sur la responsabilité pour faute du CHU de Nantes :

       3. Considérant qu'aux termes de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable à la date des faits litigieux : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. (...) En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. (...) " ; qu'en application de ces dispositions, il appartient aux praticiens des établissements publics de santé d'informer directement le patient des investigations pratiquées et de leurs résultats, en particulier lorsqu'elles mettent en évidence des risques pour sa santé ; que lorsque l'acte médical envisagé, même accompli conformément aux règles de l'art, comporte des risques connus de décès ou d'invalidité, le patient doit en être informé dans des conditions qui permettent de recueillir son consentement éclairé ; que si cette information n'est pas requise en cas d'urgence, d'impossibilité ou de refus du patient d'être informé, la seule circonstance que les risques ne se réalisent qu'exceptionnellement ne dispense pas les praticiens de leur obligation ; qu'un manquement des médecins à leur obligation d'information n'engage la responsabilité de l'hôpital que dans la mesure où il a privé le patient de la possibilité de se soustraire au risque lié à l'intervention ; que lorsque le défaut d'information est constitué, il appartient au juge de rechercher si le patient a subi une perte de chance de se soustraire aux dommages qui se sont réalisés, au regard des risques inhérents à l'acte médical litigieux et des risques encourus par l'intéressé en cas de renonciation à cet acte ; que la réparation du préjudice résultant de la perte de chance de se soustraire au risque dont le patient n'a pas été informé et qui s'est réalisé, correspond à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue ;

       4. Considérant qu'il résulte de l'instruction, et notamment des deux rapports d'expertise établis par les docteurs C et D, que Mme A n'a pas reçu d'information spécifique sur les risques inhérents à la réalisation de la biopsie en condition stéréotaxique pratiquée le 30 mai 2003 au CHU de Nantes ; que l'apparition d'un hématome entraînant des signes neurologiques est une complication rare, survenant dans 1 à 1,2 % des cas, mais connue et potentiellement grave de ce type d'examen ; que l'intervention n'a pas été réalisée en urgence et que Mme A, qui fait valoir qu'elle aurait renoncé à cet examen si elle en avait connu les risques et les alternatives possibles, n'a pas été mise à même d'y consentir ; que, par suite, les requérants sont fondés à soutenir que le manquement du CHU de Nantes à son obligation d'information découlant des dispositions précitées de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique constitue une faute de nature à engager sa responsabilité ; 

       5. Considérant que si les consorts A soutiennent qu'il existait des alternatives moins risquées que la biopsie pour dépister l'existence d'une maladie démyélinisante, il résulte toutefois de l'instruction que si les résultats histologiques de cette biopsie ont permis en définitive d'évoquer une sclérose en plaques, l'indication de la biopsie était le diagnostic d'une lésion tumorale pour lequel les alternatives moins invasives peuvent échouer à démontrer la présence d'une telle tumeur gliale ou d'un lymphome du cerveau ; que selon le Pr C, neurochirurgien expert mandaté par l'assureur des consorts A, nombre d'équipes médicales confrontées aux mêmes symptômes de maladie démyélinisante à forme pseudo tumorale ont recours à la biopsie en cas de suspicion de lésion unique, afin de déterminer au plus tôt l'existence de métastases et de les traiter rapidement ; que, par suite, eu égard aux incertitudes diagnostiques liées à la nature de la lésion, à la nécessité d'écarter ou de diagnostiquer avec certitude une tumeur pour la prendre en charge rapidement et en l'absence d'alternative diagnostique aussi fiable, il y a lieu de fixer à 50 % la perte de chance de la requérante de se soustraire aux risques qui se sont finalement réalisés ; que la part de responsabilité du CHU de Nantes telle que retenue par le tribunal administratif doit, en conséquence, être modifiée dans cette mesure ;

       Sur l'indemnisation au titre de la solidarité nationale :

       6. Considérant qu'aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique :  " I. -Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) II. - Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire./ Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret " ; que selon l'article L. 1142-2 du même code, l'ONIAM est chargé de l'indemnisation au titre de la solidarité nationale ; qu'aux termes de l'article L. 1142-18 dudit code : " Lorsque la commission estime qu'un accident médical n'est que pour partie la conséquence d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins engageant la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé, elle détermine la part de préjudice imputable à la responsabilité et celle relevant d'une indemnisation au titre de l'office " ; que l'article D. 1142-1 de ce code dispose que : " Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l'article L. 1142-1 est fixé à 24 % (...) " ; qu'il résulte de la combinaison de ces dispositions que la réparation par l'établissement responsable du dommage résultant de la perte de chance liée à un défaut d'information, qui est constitutif en tant que tel d'une faute, n'est pas exclusive de l'indemnisation, au titre de la solidarité nationale, des conséquences dommageables liées à la survenance d'un accident médical non fautif restées non indemnisées par application du pourcentage de perte de chance, lorsque les conditions prévues au II de l'article L. 1142-1 et à l'article D. 1142-1 du code de la santé publique sont réunies ; que, dans cette hypothèse, l'indemnité due par l'ONIAM au titre du dommage corporel lui-même, lequel demeure dans son entier en lien direct avec l'accident non fautif, est seulement réduite du montant de celle mise, le cas échéant, à la charge du responsable de la perte de chance, égale à une fraction du dommage corporel correspondant à l'ampleur de la chance perdue ; 

       7. Considérant, ainsi qu'il a été dit ci-dessus, qu'en ne permettant pas à Mme A de mesurer les risques de la biopsie stéréotaxique pratiquée sur elle, le CHU de Nantes a manqué à son devoir d'information et privé la patiente d'une chance d'échapper à une infirmité ; que si les conséquences dommageables de cette faute n'entrainent qu'une indemnisation partielle par le centre hospitalier, cette circonstance n'est pas de nature à priver la requérante du droit à l'indemnisation intégrale de son préjudice lié à la survenance d'un accident médical non fautif ; qu'il est constant qu'à la suite de la biopsie réalisée le 30 mai 2003 au CHU de Nantes dans les conditions rappelées ci-dessus Mme A a été victime d'un accident médical ; que l'hématome intracérébral qui en est résulté, à l'origine directe de l'hémiplégie gauche dont l'intéressée a souffert dès son réveil, est sans lien avec son état de santé initial ou avec l'évolution prévisible de celui-ci ; que les complications neurologiques de cet hématome, qui survient dans moins de 1,2 % des cas, sont rares et que le déficit moteur de cette complication chez Mme A revêt lui-même un caractère exceptionnel ; qu'il résulte du rapport d'expertise du Pr D que le déficit fonctionnel permanent de Mme A, en lien avec l'aléa thérapeutique en cause, est de 30 %, supérieur à celui fixé par l'article D. 1142-1 précité du code de la santé publique ; que, par suite, les conditions auxquelles les dispositions du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique subordonnent la réparation par l'ONIAM des conséquences dommageables de l'aléa thérapeutique au titre de la solidarité nationale sont remplies ; qu'il y a lieu, par conséquent, de fixer à 50 % de leur montant les conséquences dommageables de la biopsie subie par Mme A qui resteront à la charge de l'ONIAM ; 

       Sur l'évaluation des préjudices : 

       8. Considérant que l'expert désigné en première instance a relevé que Mme A  reste atteinte d'un déficit fonctionnel permanent global évalué à 50 %, dont 30 % sont, selon lui, la conséquence de la biopsie stéréotaxique entraînant une hémiplégie partielle gauche, que son pretium doloris doit être fixé à 5 sur une échelle de 7 et son préjudice esthétique évalué à 4 sur cette même échelle de 7 ; que toutefois, la réalité et l'imputabilité de certains préjudices sont expressément contestées tant par le CHU de Nantes que par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales ; que, par ailleurs, si l'expert a indiqué que Mme A se plaignait de ne plus pouvoir accomplir seule certains actes de la vie courante, il ne s'est prononcé ni sur la nécessité, ni sur le volume horaire d'une aide éventuelle par une tierce personne ; que n'ont pas été davantage précisées, pour les différents chefs de préjudice allégués hormis le déficit fonctionnel permanent, la part de ces préjudices imputable aux conséquences de la biopsie et celle imputable à la maladie démyélinisante dont l'intéressée est atteinte par ailleurs ; que, dans ces conditions, la cour n'est pas en mesure d'apprécier quels sont les préjudices de Mme A qui sont indemnisables au titre de l'instance en cours ; qu'il y a lieu, par suite, avant de statuer sur les conclusions indemnitaires des consorts A, d'ordonner une expertise à cette fin ;

       DÉCIDE :

Article 1er   : Avant de statuer sur les conclusions des requêtes des consorts A et du CHU de Nantes, il sera procédé à une expertise médicale contradictoire entre les parties. L'expert sera désigné par le président de la cour. Il accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 de R. 621-14 du code de justice administrative.

Article 2    : Il aura pour mission :

         - de préciser, pour les frais et postes de préjudices dont Mme A demande l'indemnisation, la part imputable aux conséquences de la biopsie et celle relevant de la maladie démyélinisante, compte tenu de l'évolution de cette maladie, et notamment :

* d'indiquer précisément si l'état de santé de Mme A résultant des seules conséquences de la biopsie requiert l'aide d'une tierce personne pour les actes de la vie courante et de préciser, dans le cas où une telle aide serait nécessaire à ce titre, le volume horaire journalier de cette aide ; de préciser le volume horaire journalier de cette aide à raison de la perte d'autonomie liée à la maladie démyélinisante.

* de se prononcer sur la nécessité d'un dispositif de télésurveillance à raison du déficit moteur de l'hémicorps gauche lié aux conséquences de la biopsie, ou de préciser si ce dispositif n'est justifié qu'en raison de la seule maladie démyélinisante et de son évolution.

         - de préciser, pour chaque poste de préjudice dont les consorts A demandent l'indemnisation, la part respectivement imputable au déficit moteur résultant de la biopsie et la part imputable à la maladie démyélinisante, et notamment en ce qui concerne :

* les frais d'adaptation du véhicule,

* la consistance et l'utilité des aménagements réalisés au domicile,

* les troubles dans les conditions d'existence (incontinence, diarrhées...),

* les postes de préjudice personnel (souffrances endurées, préjudice esthétique, préjudice d'agrément, préjudice sexuel), compte tenu des symptômes dont se plaint Mme A,

         - de préciser le déficit fonctionnel permanent dont Mme A est atteinte au jour de l'expertise en indiquant la part relevant des conséquences de la biopsie réalisée le 30 mai 2003, de préciser l'évolution de cette part dans le déficit fonctionnel de l'intéressée à l'avenir compte tenu de l'évolution future de la maladie démyélinisante et de son espérance de vie, de donner toutes informations à la cour sur l'évolution de l'état de santé de Mme A en lien avec la présente instance,

         - de préciser si, en l'absence de conséquences dommageables de la biopsie, Mme A aurait pu exercer une activité professionnelle. 

Article 3    : Tous droits et moyens des parties sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent arrêt sont réservés jusqu'en fin d'instance.

Article 4    : Le présent arrêt sera notifié à Mme Jacqueline A, à M. Thierry A, à M. Pierre A, au centre hospitalier universitaire de Nantes, à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux et des affections iatrogènes et à la MGEN.

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N° 11NT01609,11NT01682