Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Mme C... D... épouse B... a demandé au tribunal administratif de Toulouse de condamner le centre hospitalier de Cahors à lui verser une indemnité de 10 703 euros en réparation des préjudices qu'elle attribue à une infection nosocomiale contractée dans cet établissement.

       Dans la même instance, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Tarn a demandé au tribunal, dans le dernier état de ses écritures, de condamner le centre hospitalier à lui rembourser la somme de 23 567,64 euros avec intérêts.

       Par un jugement n° 1803219 du 4 juillet 2019, le tribunal a rejeté leurs demandes.

       Procédure devant la cour :

       I. Par une requête enregistrée le 13 août 2019 sous le n° 19BX03359 et un mémoire enregistré le 7 mai 2020, Mme B..., représentée par Me Paulian, demande à la cour :

       1°) d'annuler ce jugement ;

       2°) de condamner le centre hospitalier de Cahors à lui verser une indemnité de 10 703 euros ;

       3°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Cahors les dépens et le versement au profit de son conseil d'une somme de 2 500 euros au titre des dispositions combinées des 

articles L. 761-1 du code de justice administrative et 37 de la loi du 10 juillet 1991 relative à l'aide juridique.

       Elle soutient que :

       - les experts ont retenu l'existence d'une infection nosocomiale en relation directe et certaine avec l'intervention réalisée le 12 juin 2008 au centre hospitalier de Cahors, survenue soit lors de l'intervention elle-même, soit en postopératoire par l'intermédiaire des redons ou de la plaie opératoire ; dès lors que la cicatrisation était normale à la sortie de l'hôpital le 

21 juillet 2008, la contamination n'a pas pu avoir lieu au domicile ; c'est à tort que le tribunal s'est écarté de l'expertise pour juger que le caractère nosocomial ne pouvait être retenu en raison du délai d'incubation ; 

       - la vulnérabilité à l'infection invoquée par le centre hospitalier ne constitue pas une cause étrangère, et l'affirmation selon laquelle le germe se serait fixé sur le site opératoire par voie hématogène n'est pas démontrée ;

       - si les experts ont estimé que ses préjudices étaient imputables pour 80 % à l'infection nosocomiale et pour 20 % à la prise d'un traitement immunosuppresseur, ce traitement ne saurait constituer une cause étrangère au sens du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, de sorte que le centre hospitalier doit être condamné à réparer l'intégralité de ses préjudices ;

       - elle sollicite les sommes de 350 euros au titre de l'assistance d'une tierce personne avant consolidation, de 1 353 euros au titre des différentes périodes de déficit fonctionnel temporaire retenues par les experts, de 5 000 euros au titre des souffrances endurées de 3,5 sur 7, et de 4 000 euros au titre du déficit fonctionnel permanent de 9 % dont 4 % en lien avec la complication infectieuse ; 

       - la demande d'une somme de 2 500 euros au titre des dispositions combinées des articles L. 761-1 du code de justice administrative et 37 de la loi du 10 juillet 1991 relative à l'aide juridique tient compte du fait que l'assistance lors des opérations d'expertise n'a donné lieu à aucune indemnité, le décret n° 91-1266 du 19 décembre 1991 ne prévoyant pas de majoration pour l'assistance à une mesure d'instruction ordonnée par la juridiction ; 

       Par un mémoire enregistré le 19 novembre 2019, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par la SELARL Birot, Ravaut et Associés, conclut à sa mise hors de cause.

       Il fait valoir que les conditions d'une indemnisation au titre de la solidarité nationale ne sont pas réunies. 

       Par un mémoire en défense enregistré le 27 mars 2020, le centre hospitalier de Cahors, représenté par le cabinet Simon Associés, conclut à titre principal au rejet de la requête et des demandes de la CPAM du Tarn, et à titre subsidiaire à ce que sa part de responsabilité soit fixée à 50 % et à ce que les préjudices et la demande au titre des dispositions de l'article L.761-1 du code de justice administrative soient évalués à de plus justes proportions.

       Il fait valoir que :

       - comme l'a relevé le médecin qu'il a sollicité, le sepsis était inévitable et lié au traitement immunosuppresseur d'une pathologie initiale grave, et l'infection profonde du site opératoire n'a pas les caractéristiques d'une infection nosocomiale dès lors que le staphylocoque doré, trop virulent pour se manifester 55 jours après l'intervention, a été introduit après la sortie de l'hôpital par une infection urinaire et s'est fixé par voie hématogène sur le foyer opératoire récent ;

       - à titre subsidiaire, si la cour retenait une infection nosocomiale, Mme B... pourrait seulement prétendre à la réparation de 50 % de ses préjudices compte tenu du risque d'infection induit par le traitement immunosuppresseur nécessaire de son rhumatisme inflammatoire, et les sommes allouées, après application du taux de 50 %, ne sauraient excéder 176,50 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire partiel, 500 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire total, 175 euros au titre de l'assistance d'une tierce personne, 2 250 euros au titre des souffrances endurées et 1 600 euros au titre du déficit fonctionnel permanent, soit un total de 4 701,50 euros ;

       - la notification des débours de la CPAM du Tarn est infondée en tant qu'elle comporte des soins postérieurs à la date de consolidation du 15 décembre 2012 ; si le caractère nosocomial de l'infection devait être retenu, un taux de 50 % devrait être appliqué aux frais d'hospitalisation dont il ne conteste pas l'évaluation à 24 425,20 euros ; les frais médicaux et pharmaceutiques ne pourront être admis qu'après la production d'une notification des débours portant sur la période du 8 juillet 2008 au 15 décembre 2012.

       Par un mémoire enregistré le 2 juin 2020, la CPAM du Tarn, agissant pour le compte de la CPAM du Lot, représentée par la SCPI Rastoul, Fontanier, Combarel, demande à la cour :

       1°) d'annuler le jugement du tribunal administratif de Toulouse du 4 juillet 2019 ;

       2°) de condamner le centre hospitalier de Cahors à lui verser la somme 

de 28 019,82 euros avec intérêts à compter du 15 octobre 2018 ;

       3°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Cahors les sommes de 1 091 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion et de 2 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient que :

       - dès lors que les experts ont retenu que l'infection profonde du site opératoire est en relation directe et certaine avec l'intervention réalisée le 12 juin 2008, elle est fondée à demander la condamnation du centre hospitalier de Cahors à lui rembourser ses débours imputables à l'infection nosocomiale ;

       - elle a exposé des frais d'un montant total de 28 019,82 euros en lien avec l'infection nosocomiale, dont elle est fondée à demander le remboursement intégral dès lors que la prise d'un traitement immunosuppresseur ne peut constituer une cause étrangère au sens du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique.

       Mme B... a été admise au bénéfice de l'aide juridictionnelle totale par une décision du 23 janvier 2020.

       II. Par une requête enregistrée le 4 septembre 2019 sous le n° 19BX03585 et un mémoire enregistré le 29 mai 2020, la CPAM du Tarn, représentée par la SCPI Rastoul, Fontanier, Combarel, demande à la cour, dans le dernier état de ses écritures :

       1°) d'annuler le jugement du tribunal administratif de Toulouse du 4 juillet 2019 ;

       2°) de condamner le centre hospitalier de Cahors à lui verser la somme de 28 019,82 euros avec intérêts au taux légal à compter du 15 octobre 2018 ;

       3°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Cahors les sommes de 1 091 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion et de 2 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient que :

       - dès lors que les experts ont retenu que l'infection profonde du site opératoire est en relation directe et certaine avec l'intervention réalisée le 12 juin 2008, elle est fondée à demander la condamnation du centre hospitalier de Cahors à lui rembourser ses débours imputables à l'infection nosocomiale ;

       - elle a exposé des frais d'un montant total de 28 019,82 euros en lien avec l'infection nosocomiale, dont elle est fondée à demander le remboursement intégral dès lors que la prise d'un traitement immunosuppresseur ne peut constituer une cause étrangère au sens du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique.

       Par un mémoire enregistré le 11 décembre 2019, l'ONIAM, représenté par 

la SELARL Birot, Ravaut et Associés, conclut à sa mise hors de cause.

       Il fait valoir que les conditions d'une indemnisation au titre de la solidarité nationale ne sont pas réunies. 

       Par un mémoire en défense enregistré le 27 mars 2020, le centre hospitalier de Cahors, représenté par le cabinet Simon Associés, conclut à titre principal au rejet de la requête et des demandes de Mme B..., et à titre subsidiaire à ce que sa part de responsabilité soit fixée à 50 % et à ce que les préjudices et la demande au titre des dispositions de l'article L.761-1 du code de justice administrative soient évalués à de plus justes proportions.

       Ses écritures sont identiques à celles présentées dans l'instance n° 19BX03359.

       Par un mémoire enregistré le 7 mai 2020, Mme B..., représentée par Me Paulian, demande à la cour :

       1°) d'annuler le jugement du tribunal administratif de Toulouse du 4 juillet 2019 ;

       2°) de condamner le centre hospitalier de Cahors à lui verser une indemnité de 10 703 euros ;

       3°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Cahors les dépens et le versement au profit de son conseil d'une somme de 2 500 euros au titre des dispositions combinées des articles L. 761-1 du code de justice administrative et 37 de la loi du 10 juillet 1991 relative à l'aide juridique.

       Ses écritures sont identiques à celles présentées dans l'instance n° 19BX03359.

       Mme B... a été maintenue au bénéfice de l'aide juridictionnelle totale par une décision du 25 juin 2020.

       Par lettre du 13 décembre 2021, les parties ont été informées, en application de l'article R. 611-7 du code de justice administrative, de ce que la cour est susceptible de soulever d'office l'irrecevabilité des conclusions de la CPAM du Tarn en tant qu'elles excèdent le montant total des débours demandé en dernier lieu devant les premiers juges, dès lors que la majoration de ces conclusions n'est justifiée ni par l'existence de nouvelles prestations servies depuis l'intervention du jugement attaqué, ni par la circonstance que l'ampleur des débours imputables se serait révélée postérieurement à celui-ci. 

       Des observations à ce moyen d'ordre public ont été présentées pour la CPAM du Tarn le 15 décembre 2021.

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code civil ;

       - le code de la santé publique ;

       - le code de la sécurité sociale ;

       - la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 ;

       - l'arrêté du 14 décembre 2021 relatif aux montants de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme A..., 

       - les conclusions de Mme Gallier, rapporteure publique,

       - et les observations de Me Gudefin, représentant le centre hospitalier de Cahors.

       Considérant ce qui suit :

       1. Mme B..., prise en charge depuis 2005 au centre hospitalier de Cahors pour une spondylarthrite psoriasique chronique, a subi dans cet établissement, le 12 juin 2008, une intervention chirurgicale pour la pose d'une prothèse totale du genou droit. Le 6 août 2008, elle a consulté pour un genou douloureux et augmenté de volume. Un staphylocoque doré sensible à la méticilline a été identifié dans un prélèvement du 12 août. Une reprise chirurgicale pour nettoyage et synovectomie réalisée le 19 août 2008 et une antibiothérapie d'une durée de quinze semaines ont permis de mettre fin à l'infection. Le 25 septembre 2017, le juge des référés du tribunal administratif de Toulouse, saisi par Mme B..., a ordonné une expertise qui a eu lieu le 14 décembre 2017, et dont le rapport a conclu que l'infection, en lien direct et certain avec l'intervention du 12 juin 2008, avait été favorisée par les immunosuppresseurs nécessaires au traitement de la spondylarthrite psoriasique, lesquels avaient contribué au dommage à hauteur 

de 20 %. Après le rejet implicite de sa réclamation préalable reçue par le centre hospitalier 

le 9 avril 2018, Mme B... a saisi le tribunal administratif de Toulouse d'une demande de condamnation du centre hospitalier de Cahors à lui verser une indemnité de 10 703 euros. Dans la même instance, la CPAM du Tarn, agissant pour le compte de la CPAM du Lot, a sollicité le remboursement de ses débours à hauteur de 29 459,96 euros, puis de 23 567,64 euros. Mme B... d'une part, et la caisse d'autre part, relèvent appel du jugement du 4 juillet 2019 par lequel le tribunal a rejeté leurs demandes au motif que le caractère nosocomial de l'infection ne pouvait être regardé comme établi. 

       Sur la jonction :

       2. Les requêtes enregistrées sous les nos 19BX03359 et 19BX03585 sont dirigées contre le même jugement. Il y a lieu de les joindre pour statuer par un seul arrêt.

       Sur la demande de mise hors de cause de l'ONIAM :

       3. Selon l'article L.1142-1-1 du code de la santé publique ,ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale " 1° Les dommages résultant d'infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 1142-1 correspondant à un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur 

à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ". Les experts ont évalué à 4 % le déficit fonctionnel permanent résultant des séquelles de l'infection. Le caractère de gravité ouvrant droit à une indemnisation au titre de la solidarité nationale n'étant pas atteint, l'ONIAM est fondé à demander sa mise hors de cause.

       Sur la responsabilité du centre hospitalier de Cahors :

       4. Aux termes du second alinéa du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, les professionnels de santé et les établissement, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins " sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ". Doit être regardée, au sens de ces dispositions, comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d'un patient et qui n'était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s'il est établi qu'elle a une autre origine que la prise en charge.

       5. Les experts ont relevé que les prélèvements de liquide synovial réalisés lors de l'intervention du 12 juin 2008 attestaient de l'absence d'infection en pré et per opératoire, et que le staphylocoque doré était présent sur tous les prélèvements réalisés lors de la reprise 

du 19 août 2008. Ils ont qualifié de nosocomiale cette infection profonde du site opératoire en précisant que si elle était survenue tardivement, la période au cours de laquelle une infection nosocomiale peut survenir est d'un an en cas de mise en place d'un implant, d'une prothèse ou d'un matériel prothétique. Le médecin missionné par le centre hospitalier pour donner un avis sur le caractère nosocomial de l'infection a conclu que le staphylocoque doré particulièrement virulent n'aurait pas attendu un délai de 55 jours pour se manifester et que, le germe ayant été également retrouvé sur un prélèvement d'urine le 13 août 2008, une infection urinaire survenue après la sortie de l'hôpital le 18 juillet 2008 était à l'origine de la migration du germe sur le site opératoire par voie hématogène. Toutefois, aucune publication scientifique n'est citée pour contester celle sur laquelle les experts se sont fondés pour retenir la possibilité d'une infection nosocomiale dans l'année suivant la pose d'une prothèse, et l'hypothèse d'une infection profonde du site opératoire par voie hématogène ne repose sur aucune démonstration, l'existence d'une infection urinaire antérieurement au 13 août 2008 n'étant d'ailleurs pas établie. Enfin, le risque accru de contracter une infection, auquel Mme B... était exposée du fait du traitement immunosuppresseur nécessité par la spondylarthrite, ne constitue pas une cause étrangère et ne saurait exonérer l'établissement hospitalier de sa responsabilité, même partiellement. Par suite, Mme B... et la CPAM du Tarn sont fondées à soutenir que c'est à tort que les premiers juges n'ont pas retenu le caractère nosocomial de l'infection, et à demander la condamnation du centre hospitalier de Cahors à en réparer les conséquences.

       Sur les préjudices de Mme B... : 

       6. Les experts ont retenu la nécessité de l'assistance d'une tierce personne durant une heure par jour du 20 septembre au 5 octobre 2008 et de trois heures par semaine du 6 au 26 octobre 2008 pour le ménage et les courses. Sur la base d'un taux horaire de 12,19 euros correspondant alors au salaire minimum augmenté des charges, et en tenant compte des congés payés, l'indemnisation de ce préjudice doit être fixée à 330 euros. 

       7. Les experts ont retenu un déficit fonctionnel temporaire total durant les hospitalisations du 7 août au 19 septembre 2008, du 27 au 28 octobre 2008 et du 1er au 

4 décembre 2008, de 50 % du 20 septembre au 5 octobre 2008, de 25 % du 6 au 26 octobre 2008 et de 10 % du 29 octobre au 30 novembre 2008 et du 5 au 15 décembre 2008. Il y a lieu de fixer l'indemnisation de ce préjudice à 1 120 euros sur la base de 500 euros par mois de déficit total. 

       8. Les souffrances endurées ont été évaluées à 3,5 sur 7 en raison des hospitalisations nécessitées par l'infection, de l'intervention de synovectomie avec changement du polyéthylène réalisée le 19 août 2008, des traitements antibiotiques et de la rééducation. Il sera fait une juste appréciation de ce préjudice en fixant son indemnisation à 5 000 euros. 

       9. La consolidation de l'état de santé de Mme B... a été fixée au 15 décembre 2012, date à laquelle l'intéressée était âgée de 56 ans. Le déficit fonctionnel permanent en lien avec l'infection nosocomiale a été évalué à 4 % pour une limitation de la flexion du genou droit, après déduction du déficit habituel retrouvé après la mise en place d'une prothèse totale du genou sans complication. Il y a lieu de fixer l'indemnisation de ce préjudice à 4 000 euros. 

       Sur la demande de la CPAM du Tarn :

       10. Dans son dernier mémoire devant le tribunal, lequel doit être regardé comme l'état final de ses écritures, la CPAM du Tarn a sollicité une somme de 23 567,64 euros correspondant à " sa créance avec l'application du taux d'imputabilité de 80 % retenu par les experts ". La caisse d'assurance maladie n'est recevable à augmenter en appel le montant de ses prétentions par rapport au montant de l'indemnité demandée devant les premiers juges que lorsque l'étendue réelle des conséquences dommageables d'un même fait n'est connue que postérieurement au jugement de première instance ou que des prestations nouvelles ont été servies après ce jugement. Si la CPAM du Tarn justifie de 24 425,20 euros de frais d'hospitalisation en lien avec les conséquences de l'infection nosocomiale, ainsi que, après déduction de la somme 

de 155,66 euros correspondant à des frais des 8 juillet, 24 juillet et 1er août 2008, antérieurs au diagnostic de l'infection, de 3 438,96 euros de frais médicaux et pharmaceutiques, sa demande présentée en appel n'est recevable qu'à hauteur de la somme de 23 567,64 euros à laquelle elle a limité son recours en première instance. 

       11. Il résulte de tout ce qui précède que le jugement du tribunal administratif de Toulouse n° 1803219 du 4 juillet 2019 doit être annulé et que le centre hospitalier de Cahors doit être condamné à verser une indemnité de 10 450 euros à Mme B... et une somme de 23 567,64 euros à la CPAM du Tarn.

       Sur les intérêts :

       12. Lorsqu'ils sont demandés, les intérêts au taux légal sur le montant de l'indemnité allouée sont dus, quelle que soit la date de la demande préalable, à compter du jour où cette demande est parvenue à l'autorité compétente ou, en l'absence d'une telle demande préalablement à la saisine du juge, à compter du jour de cette saisine. Par suite, la CPAM du Tarn a droit aux intérêts sur la somme de 23 567,64 euros à compter du 15 octobre 2018, date de l'enregistrement de sa demande devant le tribunal administratif de Toulouse.

       Sur les frais exposés par les parties à l'occasion du litige :

       13. Les frais et honoraires de l'expertise ordonnée par le juge des référés, liquidés et taxés à la somme de 2 591,84 euros, doivent être mis à la charge du centre hospitalier de Cahors.

       14. La CPAM du Tarn a droit à l'indemnité forfaitaire prévue par les dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale pour le montant de 1 114 euros auquel elle a été fixée par l'arrêté interministériel du 14 décembre 2021. 

       15. Mme B... a obtenu le bénéfice de l'aide juridictionnelle. Par suite, son conseil peut se prévaloir des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative et de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge du centre hospitalier de Cahors une somme de 2 000 euros, à verser à Me Paulian. 

       16. Dans les circonstances de l'espèce, il y a lieu de mettre à la charge du centre hospitalier de Cahors une somme de 1 000 euros à verser à la CPAM du Tarn au titre de 

l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

DÉCIDE :

Article 1er : Le jugement du tribunal administratif de Toulouse est annulé.

Article 2 : L'ONIAM est mis hors de cause.

Article 3 : Le centre hospitalier de Cahors est condamné à verser une indemnité de 10 450 euros à Mme B....

Article 4 : Le centre hospitalier de Cahors est condamné à verser à la CPAM du Tarn une somme de 23 567,64 euros, avec intérêts au taux légal à compter du 15 octobre 2018.

Article 5 : Les frais et honoraires de l'expertise ordonnée par le juge des référés, liquidés et taxés à la somme de 2 591,84 euros, sont mis à la charge du centre hospitalier de Cahors.

Article 6 : Le centre hospitalier de Cahors versera à Me Paulian une somme de 2 000 euros au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative et de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991. 

Article 7 : Le centre hospitalier de Cahors versera à la CPAM du Tarn les sommes 

de 1 114 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion et de 1 000 euros au titre de 

l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 8 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté.

Article 9 : Le présent arrêt sera notifié à Mme C... D... épouse B..., au centre hospitalier de Cahors, à la caisse primaire d'assurance maladie du Tarn et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. Une copie en sera adressée aux experts. 

Délibéré après l'audience du 11 janvier 2022 à laquelle siégeaient :

Mme Catherine Girault, présidente,

Mme Anne Meyer, présidente-assesseure,

Mme Marie-Pierre Beuve Dupuy, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 3 février 2022.

La rapporteure,

Anne A...

La présidente,

Catherine GiraultLa greffière,

Virginie Guillout

La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution du présent arrêt.

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Nos 19BX03359, 19BX03585