Vu la requête sommaire et le mémoire ampliatif, respectivement enregistrés les 24 mai et 21 juillet 2011, présentés pour le centre hospitalier universitaire de Nantes, dont le siège est 5, allée de l'Ile Gloriette à Nantes (44035), pris en la personne de son directeur, par Me Le Prado, avocat au Conseil d'Etat et à la Cour de cassation ; le centre hospitalier universitaire de Nantes demande à la cour :

       1°) d'annuler le jugement n° 08-5186 du 16 mars 2011 par lequel le tribunal administratif de Nantes l'a condamné à verser, d'une part, solidairement à Mme Latifa A et à ses enfants Maëva et Shana A la somme de 3 000 euros, d'autre part, à Mme Latifa A la somme de 115 680,87 euros, enfin aux enfants Maëva et Shana A la somme de 18 960 euros et une rente annuelle de 1 440 euros jusqu'à leur 25 ans, en réparation des préjudices subis à raison du décès de leur père et mari survenu lors de son hospitalisation le 27 avril et, d'autre part, à la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique les sommes de 2 662,74 euros et 887,58 euros au titre des débours exposés par elle et de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue à l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale ;

       2°) de rejeter les demandes présentées par les consorts A et par la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique devant le tribunal ;

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       Vu les autres pièces du dossier ;

       Vu le code de la santé publique ;

       Vu le code de la sécurité sociale ;

       Vu l'arrêté du 10 novembre 2010 relatif aux montants de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale ;

       Vu le code de justice administrative ;

       Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;

       Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 29 novembre 2012 :

       - le rapport de M. Coiffet, président-assesseur ;

       - les conclusions de M. Degommier, rapporteur public ;

       - et les observations de Me Philiponet, substituant Me Cartron, avocat des consorts A ;

       1. Considérant que Christian A s'est présenté le 27 avril 2003, entre 9h30 et 10h00, au service des urgences du centre hospitalier régional universitaire (CHU) de Nantes, en faisant état de violentes douleurs abdominales doublées de vomissements et de diarrhées ; qu'il est décédé le même jour à 18h00 d'une pneumococcémie fulminante avec défaillance multiviscérale fatale ; que son épouse Latifa A, agissant en son nom propre ainsi qu'en sa qualité de représentante légale de ses deux filles alors mineures, a recherché la responsabilité du CHU de Nantes à raison d'une défaillance dans les modalités de la prise en charge médicale de M. A et des choix thérapeutiques effectués ; que le centre hospitalier relève appel du jugement du 16 mars 2011 du tribunal administratif de Nantes qui, après avoir reconnu sa responsabilité, l'a condamné à indemniser à hauteur de 60 % de leurs montants les préjudices subis par Mme A et ses enfants Maëva et Shana ainsi qu'à rembourser dans les mêmes proportions à la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique les débours exposés par elle et à verser à celle-ci la somme de 887,58 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue à l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale ; que Mme A, agissant tant en son nom propre qu'en qualité de représentant légal de son enfant mineure Illona A, et son autre fille Maëva A devenue majeure demandent, par la voie de l'appel incident, la condamnation de l'établissement hospitalier à réparer la totalité des préjudices qu'elles ont subis ; que la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique demande également le rejet de la requête et la condamnation du centre hospitalier à lui verser la somme de 4 437,90 euros correspondant au montant total de ses débours, enfin que l'indemnité forfaitaire de gestion soit portée à 997 euros ;

       Sur la responsabilité :

       2. Considérant, en premier lieu, qu'il résulte de l'instruction, notamment du rapport de l'expert désigné par une ordonnance du 25 juillet 2006 du juge des référés du tribunal administratif de Nantes, que les signes cliniques présentés par Christian A à son entrée au CHU laissaient penser uniquement à l'existence d'une gastro-entérite majeure ; que les résultats de l'examen sanguin effectué à 10h40, connus à 11h30, ont toutefois permis d'identifier un syndrome infectieux sévère ; que si les conclusions de la radio pulmonaire pratiquée à 12h01, connues vers 12h15, et l'évolution clinique du patient ont conduit alors à émettre l'hypothèse de l'origine pulmonaire de l'infection, aucune certitude ne pouvait cependant être acquise à ce moment compte tenu de l'image radiographique atypique, de l'absence d'expectoration du patient permettant d'identifier précocement le germe et du fait qu'une infection digestive ou une pathologie pancréatique ou prostatique non infectieuse, autres causes probables des troubles constatés, ne pouvaient être écartées ; qu'il est constant qu'à 12h15 le service des urgences a, sur la base des éléments dont il disposait, contacté le service de réanimation et, suivant les instructions données par ce dernier, a immédiatement effectué plusieurs examens complémentaires consistant en un bilan gazeux, une échographie abdominale et la pose d'une sonde gastrique ; que l'expert a indiqué que ces examens, correspondant à ce qui aurait été réalisé dès l'arrivée dans le service de réanimation, permettaient d'affirmer qu'aucun retard de prise en charge adaptée ne pouvait être imputé à l'établissement hospitalier ; que, compte-tenu de la dégradation de son état clinique, Christian A a été transféré au service de réanimation dès 15h00 ; que, dans ces conditions, c'est à bon droit que les premiers juges ont estimé que les modalités du transfert du malade du service des urgences vers le service de réanimation n'étaient entachées d'aucun retard fautif ; 

       3. Considérant, en second lieu et en revanche, qu'il résulte de l'instruction et notamment du rapport d'expertise que les médecins du service des urgences ont à 11h30 corrigé le diagnostic initial de gastro-entérite sévère pour retenir celui de syndrome infectieux grave avec choc septique, insuffisance rénale et souffrance musculaire ; que l'existence de ce syndrome infectieux sévère a été corroborée par les résultats de la radio pulmonaire ; que si, et ainsi qu'il a été exposé ci-dessus, l'origine de l'infection ne pouvait à ce moment être déterminée avec certitude bien que l'expert relève qu'à 12h30 des signes cliniques " rattachables à une infection pulmonaire " étaient identifiés, les résultats de l'échographie abdominale réalisée à 13h45, ont cependant permis de confirmer la très forte probabilité de l'origine pulmonaire de l'infection ; qu'il est constant qu'il n'a pas été décidé dès ce moment d'administrer à Christian A un traitement antibiotique, alors que l'expert affirme qu'en pareille hypothèse infectieuse, et bien que l'on soit dans l'impossibilité d'identifier encore le germe à l'origine de l'infection, il est habituel de procéder à une antibiothérapie probabiliste ; que ce n'est qu'à 17h00 que le patient s'est vu administrer un antibiotique, de type Rocéphine ; que, dans ces conditions, et contrairement à ce que soutient le CHU de Nantes, c'est à bon droit que les premiers juges ont estimé que le fait d'avoir tardé à pratiquer une antibiothérapie probabiliste devait s'analyser comme un choix thérapeutique erroné, constitutif d'une faute de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier ; 

       Sur l'évaluation du préjudice indemnisable :

       4. Considérant que, dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou le traitement d'un patient dans un établissement public hospitalier a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement et qui doit être intégralement réparé n'est pas le dommage constaté, mais la perte de chance d'éviter que ce dommage soit advenu ; que la réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée à une fraction du préjudice subi, déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue ;

       5. Considérant qu'il résulte de l'instruction que la pneumococcémie fulminante à l'origine du choc septique avec collapsus qui a conduit au décès de Christian A présentait un caractère foudroyant ; que l'expert désigné a ainsi précisé que la mortalité dépasse le tiers en cas de chute des globules blancs au dessous de 5000/mm3 ; qu'en l'espèce le bilan sanguin réalisé chez le patient à 10h40 faisait apparaître seulement 5 640 leucocytes ; que l'expert a également indiqué que, quelle que soit la prise en charge spécialisée, la mortalité dans le cas d'un choc septique avec collapsus, état dans lequel se trouvait l'intéressé à 15h30, dépassait 50 %, et que " seule une injection plus précoce de l'antibiotique (Rocéphine habituellement actif sur le pneumocoque responsable d'infection communautaire) aurait pu apporter quelques chances de juguler l'infection ", précisant que " si l'injection de l'antibiotique avait été réalisée plus précocement rien ne permet de dire qu'elle aurait stoppé l'évolution galopante du choc septique " ; que, compte tenu de l'ensemble de ces éléments, et en particulier du doute exprimé à plusieurs reprises par l'expert sur la possibilité d'un renversement du très mauvais pronostic vital du patient par une prescription plus précoce d'un antibiotique adapté, le coefficient de perte de chance de Christian A d'échapper au décès, fixé à 60 % par les premiers juges, doit être ramené à 30 % ; que le jugement attaqué doit en conséquence être réformé sur ce point ;

       Sur les préjudices des consorts A en leur qualité d'héritiers de Christian A : 

       6. Considérant qu'il résulte de l'instruction que si Christian A a enduré des souffrances physiques qui ont justifié notamment la prise de morphine en début d'après-midi, une partie seulement des souffrances subies, compte tenu notamment de l'état initial du patient à son arrivée au service des urgences du CHU de Nantes et de l'évolution foudroyante du syndrome infectieux l'affectant, peut être rattachée à la faute retenue à l'encontre du centre hospitalier ; qu'il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, d'évaluer le montant de ce préjudice d'ordre personnel, qui est entré dans le patrimoine de Mme A et de ses filles, à la somme de 2 000 euros ; que compte tenu du pourcentage de perte de chance retenu plus haut, l'indemnité due s'élève à 600 euros ; que le jugement attaqué sera réformé sur ce point ;

       Sur les préjudices propres des consorts A :

       7. Considérant, en premier lieu, que si l'indemnité allouée à la victime d'un dommage a pour objet de réparer l'intégralité du préjudice imputable à la personne responsable de ce dommage, elle ne saurait excéder, toutefois, le montant de ce préjudice ; que le préjudice économique subi par le foyer du fait du décès de la victime directe est constitué par la perte des revenus de la victime qui étaient consacrés à l'entretien de ce foyer, déduction faite des revenus consacrés par la victime à sa propre consommation ; qu'il résulte de l'instruction que Christian A, âgé de 39 ans au moment de son décès, avait perçu un revenu annuel de 16 033 euros au titre de l'année 2002, dernier exercice fiscal avant le décès, et son épouse, également salariée, un revenu annuel de 20 022 euros au titre de la même année ; que, dans les circonstances de l'espèce, la part des revenus que Christian A consacrait à sa propre consommation peut être fixée à 35 %, soit un montant total de 5 612 euros annuel ; que la différence des revenus perçus, après son décès, par le foyer, composée de sa femme et de deux enfants alors mineurs, est ainsi de 10 421 euros annuel ; que les revenus consacrés à l'entretien de sa famille par Christian A, doivent, compte tenu des revenus personnels de son épouse, qui ne perçoit pas de pension de réversion , être estimés pour celle-ci à 50 % de la somme de 10 421 euros, soit 5 210,50 euros annuels ; qu'ils peuvent être fixés à 25 % de la même somme soit 2605 euros annuel pour chacun des enfants à charge ; que, sur la base de ces éléments et du barème de capitalisation 2011, et compte tenu de l'âge respectif des époux A lors du décès de Christian A, du montant du salaire qu'il percevait alors et de la circonstance que Mme A a continué d'exercer, après le décès de son mari, une activité professionnelle propre, la somme totale à laquelle peut prétendre Mme A du fait des pertes de revenus subies du fait du décès de son époux doit être évaluée à 129 340 euros et non pas à 170 000 euros comme retenu par les premiers juges ; que les enfants Maëva et Shana A, qui sont nées respectivement en 1993 et 1998, doivent quant à elles être indemnisées du préjudice qu'elles ont subi et continueront de subir jusqu'à ce qu'elles atteignent l'âge de 25 ans, âge auquel il peut être estimé, en l'état de l'instruction, qu'elles auraient cessé d'être à la charge de leur père ; que, compte tenu de la part des revenus de la victime, rappelée ci-dessus, revenant à chacune de ses filles, et qui aurait due être consacrée à leur entretien et du fait que Maëva et Shana A ont reçu chacune un capital décès de 2 218,95 euros, les premiers juges n'ont pas fait une appréciation excessive du préjudice économique subi par chaque enfant, pour le passé et jusqu'à la date de notification du jugement, en le fixant à 16 600 euros ; que c'est également à bon droit que les premiers juges ont décidé qu'à compter de mars 2011, annuellement, et jusqu'à leur vingt-cinq ans, elles percevraient chacune une rente annuelle de 2 400 euros indexée ; que toutefois, compte tenu du pourcentage de perte de chance retenue, le préjudice économique dont Mme A peut obtenir réparation doit être fixé à 38 802 euros ; qu'en application du même coefficient de perte de chance, Maëva et Shana A percevront chacune la somme de 

4 980 euros à laquelle s'ajoutera, jusqu'à leur vingt-cinq ans, une rente annuelle de 720 euros revalorisée par application des coefficients prévus à l'article L. 434-17 du code de la sécurité sociale ;

       8. Considérant, en deuxième lieu, que Mme A établit avoir déboursé au titre des frais d'obsèques de son époux une somme justifiée de 2 801,45 euros ; qu'en revanche les frais exposés par les requérantes pour se rendre en Martinique, afin de disperser les cendres de Christian A, conformément à ses dernières volontés, ne constituent pas, ainsi que l'ont estimé à bon droit les premiers juges, une charge découlant directement de la faute du CHU de Nantes ; que Mme A ne peut ainsi prétendre, compte tenu du pourcentage de perte de chance retenue, à être remboursée que d'une somme de 840 euros ; 

       9. Considérant, en troisième lieu, que les consorts A justifient avoir acquitté une somme de 946,85 euros correspondant aux frais d'honoraires du médecin conseil qui a assisté Mme A lors des opérations d'expertise et de communication du dossier médical de son époux ; qu'ils ont ainsi droit, contrairement à ce qu'ont estimé les premiers juges, au remboursement d'une somme de 284 euros au titre de leur préjudice patrimonial ; que le jugement attaqué doit être réformé sur ce point ;

       10. Considérant, en quatrième lieu, que les premiers juges ont fait une juste appréciation du préjudice moral résultant des souffrances endurées par Mme A et par les enfants Maëva et Shana, en l'évaluant respectivement à 20 000 euros pour l'épouse et 15 000 euros pour chacune des filles du couple ; que, par application du coefficient de perte de chance retenu, les indemnisations définitives à ce titre doivent être arrêtées à 6 000 et deux fois 4 500 euros ;

       Sur les droits à indemnisation des consorts A :

       11. Considérant qu'il résulte de ce qui précède, d'une part, que le CHU de Nantes doit être condamné à verser solidairement à Mme A et à ses deux filles, en leur qualité d'héritières, la somme de 600 euros ; que d'autre part, Mme A a droit au titre de ses préjudices propres à être indemnisée d'une somme de 45 926 euros ; qu'enfin, au titre de leurs préjudices personnels propres Maëva et Shana A percevront chacune la somme de 9480 euros à laquelle s'ajoutera, jusqu'à leur vingt-cinq ans, une rente annuelle de 720 euros revalorisée par application des coefficients prévus à l'article L. 434-17 du code de la sécurité sociale ; que le jugement attaqué doit être réformé dans cette mesure ;

Sur les droits de la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique : 

       12. Considérant que la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique produit un état des prestations servies à Maëva et Shana A pour un montant de 4 437,90 euros sous forme d'un capital décès ; qu'il y a lieu de prendre en compte cette somme ; que l'indemnité à la charge du centre hospitalier s'élève à ce titre, compte tenu de l'ampleur de la perte de chance retenue, à 1 331 euros ; que le jugement attaqué doit être réformé dans cette mesure ; que la CPAM de la Loire-Atlantique a droit, par ailleurs et ainsi qu'elle le demande devant la cour, à ce que l'indemnité forfaitaire de gestion régie par les dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale que le CHU de Nantes a été condamné à lui verser soit portée de 887,58 euros à 997 euros, somme déterminée par l'arrêté susvisé du 10 novembre 2010 ;

       13. Considérant qu'il résulte de l'ensemble de ce qui précède que le centre hospitalier universitaire de Nantes, s'il n'est pas fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, qui est suffisamment motivé et n'est entaché d'aucune irrégularité, le tribunal administratif de Nantes a retenu sa responsabilité, est néanmoins fondé, dans la mesure des sommes indiquées ci-dessus, à demander la réformation de ce jugement ; que les consorts A ne sont pas, quant à eux, fondés à solliciter, par la voie de l'appel incident, la réévaluation des sommes qui leur avaient été attribuées ; qu'enfin, la CPAM de Loire-Atlantique n'est pas fondée à obtenir que la somme que le centre hospitalier a été condamné à lui verser au titre de ses débours soit augmentée ; qu'elle est en revanche fondée à obtenir que la somme que le même établissement a été condamné à lui verser au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion soit portée à 997 euros ;

       Sur les dépens :

       14. Considérant qu'il y a lieu de laisser à la charge définitive du CHU de Nantes les frais de l'expertise ordonnée en référé qui ont été liquidés et taxés à la somme de 1 039 euros par une ordonnance du président du tribunal administratif de Nantes en date du 30 octobre 2006 ; 

       Sur les conclusions tendant à l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :

       15. Considérant qu'il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge du CHU de Nantes la somme que demandent les consorts A et la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ;

       DÉCIDE :

Article 1er : La somme que le centre hospitalier régional universitaire de Nantes a été condamné à verser, en leur qualité d'héritières de Christian A, à Mme Latifa A et à Mlles Maëva et Shana A est ramenée 600 euros (six cents euros).

Article 2 : La somme que le centre hospitalier régional universitaire de Nantes a été condamné à verser à Mme A au titre de son préjudice propre est ramenée à 45 926 euros (quarante cinq mille neuf cent vingt six euros).

Article 3 : La somme que le centre hospitalier régional universitaire de Nantes a été condamné à verser respectivement à Mlles Maëva et Shana A au titre de leurs préjudices personnels propres est ramenée à 9 480 euros (neuf mille quatre cent quatre-vingt euros).

Article 4 : La somme que le centre hospitalier régional universitaire de Nantes a été condamné à verser respectivement à Mlles Maëva et Shana A au titre d'une rente annuelle jusqu'à ce qu'elles atteignent l'âge de 25 ans est ramenée à 720 euros. Cette rente sera revalorisée par application des coefficients prévus à l'article L. 434-17 du code de la sécurité sociale.

Article 5 : La somme que le centre hospitalier régional universitaire de Nantes a été condamné à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique au titre de ses débours est ramenée à 1331 euros. La somme de 887,58 euros que cet établissement a été condamné à verser à la CPAM de Loire-Atlantique, au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue à l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, est portée à 997 euros.

Article 6 : Le jugement n° 08-5186 du tribunal administratif de Nantes en date du 16 mars 2011 est réformé en ce qu'il a de contraire au présent arrêt.

Article 7 : Le surplus des conclusions de la requête du centre hospitalier universitaire de Nantes, les conclusions présentées en appel par les consorts A et le surplus des conclusions de la CPAM de Loire-Atlantique sont rejetés.

Article 8 : Le présent arrêt sera notifié au centre hospitalier régional universitaire de Nantes, à Mme Latifa A, agissant également au nom de Shana A, à Mlle Maëva A et à la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique.

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N° 11NT01458	2 

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