Vu la requête enregistrée le 15 juin 2010, sous le n° 10MA02257, présentée par le ministre de la santé et des sports ;             Le ministre de la santé et des sports demande à la Cour d'annuler le jugement n° 0902584-0902541 du 12 mai 2010 par lequel le tribunal administratif de Nîmes a annulé la décision du 17 juillet 2009 par laquelle la commission régionale d'hospitalisation de Provence Alpes Côte d'Azur a refusé le nouvellement de l'autorisation d'activité de soins de gynécologie-obstétrique au centre hospitalier de Valréas ainsi que la décision du ministre de la santé du 31 août 2009 rejetant le recours hiérarchique présenté contre cette décision ;      ..........................            Vu le mémoire, enregistré le 29 septembre 2010, présenté pour Mme Stéphanie X et autres, qui conclut au rejet de la requête et à ce qu'une somme de 2 000 euros soit mise à la charge de l'Etat en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;	...........................      Vu le mémoire, enregistré le 29 septembre 2010, présenté pour l'association Comité de sauvegarde et d'amélioration de l'hôpital de Valréas par Me Pertek qui conclut au rejet de la requête ;            ..........................            Vu le mémoire, enregistré le 20 mai 2011, présenté pour l'agence régionale de santé Provence Alpes Côte d'Azur qui indique n'avoir aucune observation à formuler ;            	Vu le mémoire, enregistré le 3 décembre 2012, présenté pour Mme X et autres qui confirme leurs précédentes écritures et soutiennent, en outre que la période concernée par le rapport d'évaluation et les critiques est antérieure à la décision du 12 janvier 2009 par laquelle le ministre avait pourtant reconduit l'autorisation d'activité pour une période comportant deux étapes de douze mois, avant que l'agence régionale de santé ne la remette en cause ;             Vu les autres pièces du dossier ;            Vu le code de santé publique ;            Vu le code de justice administrative ;                   Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;            Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 10 décembre 2012 :            - le rapport de M. Roux, rapporteur ;      - les conclusions de Mme Fedi, rapporteure publique ;            - et les observations de Me Pertek pour le comité de sauvegarde de l'amélioration de l'hôpital de Valréas, de Mme X et autres ;                  1. Considérant que, par une décision du 17 juillet 2009, l'agence régionale d'hospitalisation de la région Provence Alpes Côte d'Azur a refusé le renouvellement de l'autorisation d'activité de soins de gynécologie-obstétrique sollicité par le centre hospitalier de Valréas aux motifs que les conditions de fonctionnement de l'activité ne garantissaient pas la qualité des soins et la sécurité de la naissance, notamment en matière d'anesthésie ; que cette décision a été confirmée par le ministre de la santé et des sports qui a rejeté, le 31 août 2009, le recours hiérarchique que cet établissement de santé lui avait adressé ; que, par le jugement dont il est fait appel, le tribunal administratif de Nîmes a annulé ces deux décisions ; 	Sur l'intervention du Comité de sauvegarde et d'amélioration de l'hôpital de Valréas :	2. Considérant que le Comité de sauvegarde et d'amélioration de l'hôpital de Valréas, dont l'intervention en requête a été admise par les premiers juges, justifie d'un intérêt à voir confirmer le jugement de première instance dont l'annulation est demandée devant la Cour ; que son intervention est donc recevable ;	Sur la légalité des décisions annulées par les premiers juges :      3. Considérant qu'aux termes de l'article R. 6122- 34 du code de la santé publique, dans sa version en vigueur à la date de la décision attaquée : " Une décision de refus d'autorisation ou, lorsqu'il est fait application des dispositions du troisième alinéa de l'article L. 6122-10, de refus de renouvellement d'autorisation, ne peut être prise que pour l'un ou plusieurs des motifs suivants : (...) 4° Lorsque le projet n'est pas conforme aux conditions d'implantation des activités de soins et des équipements matériels lourds prises en application de l'article L. 6123-1 et aux conditions techniques de fonctionnement fixées en application de l'article L. 6124-1 ; qu'aux termes de l'article D. 6124-44 du même code, dans sa version en vigueur au moment des faits : " (...) 2° En ce qui concerne les médecins : Quel que soit le nombre de naissances constatées dans un établissement de santé, celui-ci organise la continuité obstétricale et chirurgicale des soins tous les jours de l'année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, dans l'unité d'obstétrique. Cette continuité est assurée : soit par un gynécologue-obstétricien ayant la qualification chirurgicale ; soit, lorsque l'établissement ne peut disposer que d'un praticien ayant seulement une compétence obstétricale, à la fois par cet obstétricien et par un praticien de chirurgie générale ou viscérale de l'établissement. a) Pour les unités réalisant moins de 1 500 naissances par an, la présence des médecins spécialistes est assurée par : un gynécologue-obstétricien, sur place ou en astreinte opérationnelle exclusive, tous les jours de l'année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, pour l'unité ou les unités d'obstétrique du même site. Le gynécologue-obstétricien intervient, sur appel, en cas de situation à risque pour la mère ou l'enfant dans des délais compatibles avec l'impératif de sécurité ; un anesthésiste-réanimateur, sur place ou d'astreinte opérationnelle permanente et exclusive pour le site dont le délai d'arrivée est compatible avec l'impératif de sécurité ; un pédiatre présent dans l'établissement de santé ou disponible tous les jours de l'année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, dont le délai d'arrivée est compatible avec l'impératif de sécurité " ; qu'aux termes de l'article D. 6124-91 de ce même code relatif aux conditions techniques de fonctionnement de l'activité d'anesthésie : " Pour tout patient dont l'état nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l'hospitalisation, assurent les garanties suivantes :1° Une consultation préanesthésique, lorsqu'il s'agit d'une intervention programmée ; 2° Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie ; 3° Une surveillance continue après l'intervention ; 4° Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l'intervention ou à l'anesthésie effectuées " ;                  4. Considérant, en premier lieu, que le ministre de la santé et des sports soutient que les conditions techniques de fonctionnement énoncées à l'article D. 6124-44 du code de santé publique ne seraient pas respectées dès lors que l'un des quatorze praticiens anesthésistes-réanimateurs qui se sont succédés, sur la période de janvier 2008 à mars 2009, en qualité de contractuels au centre hospitalier de Valréas, aurait méconnu l'obligation fixée à l'article R. 6152-26 du code de santé publique en l'absence de convention passée entre le centre hospitalier de Carpentras où il se trouvait en activité et le centre hospitalier de Valréas ; que ces dispositions, toutefois, s'inscrivent dans le cadre des obligations statutaires des praticiens hospitaliers, titre sous lequel elles figurent d'ailleurs au code de santé publique, et concernent plus précisément leur obligation d'activité vis à vis de l'établissement où ils se trouvent en position à plein temps ; que cette obligation statutaire n'est pas au nombre des " conditions techniques de fonctionnement fixées à l'article L. 6124-1 " auxquelles fait référence l'alinéa 4 précité de l'article R. 6122-34 et dont la non conformité peut justifier un refus de renouvellement d'une autorisation d'activité ; que ce motif ne saurait donc fonder le refus d'autorisation en cause ;                  5. Considérant, en deuxième lieu, que le ministre de la santé et des sports soutient que, compte tenu des rotations constatées de praticiens anesthésistes, l'organisation de l'anesthésie réanimation de la maternité du centre hospitalier de Valréas, bien que n'étant pas formellement proscrite par les dispositions de l'article D. 6124-44 du code de santé publique, ne satisfait pas à " l'impératif de sécurité " qui s'y attache ; qu'il résulte de l'instruction et notamment du rapport d'évaluation de la maternité de ce centre hospitalier, effectuée par la direction départementale des affaires sanitaires et sociales de Vaucluse dans le cadre de l'examen de la demande de renouvellement d'activité, que, faute d'avoir vu les deux postes d'anesthésiste-réanimateur vacants depuis trois années publiés, mis au mouvement et pourvus, cet établissement a dû, sur la période allant du 1er décembre 2008 à la fin du mois de mars 2009, faire appel à quatorze anesthésistes différents en qualité de contractuels ; que si le rapport indique que ce morcellement des interventions de certains médecins intervenants ponctuellement ne peut permettre un fonctionnement d'équipe satisfaisant, une connaissance du matériel de l'établissement, la maîtrise de son environnement en cas d'urgence ni une concertation permettant d'adopter la meilleure attitude thérapeutique, il souligne néanmoins que quatre d'entre eux interviennent régulièrement voire fréquemment s'agissant des docteurs Meuter et Delmotte, ne mentionne la survenue d'aucun incident relevant de l'activité d'anesthésie réanimation au cours de la période évaluée et ne fait état d'aucun manquement aux conditions techniques de fonctionnement énoncées aux articles D. 6124-44 et D. 6124-91 précités du code de santé publique qui ont précisément pour objet de définir un cadre organisationnel permettant au service de garantir la sécurité des patients et des parturientes ; que le motif retenu ne pouvait donc légalement justifier le refus d'autorisation en cause ;            6. Considérant, en troisième et dernier lieu, que, s'agissant de l'activité de gynécologie obstétrique, le ministre de la Santé soutient que, bien que l'article D. 6124-44 du code de santé publique n'interdise pas le faible nombre de gynécologues obstétriciens, la circonstance que le centre hospitalier de Valréas ne dispose que de deux postes de titulaires pour cette spécialité, impliquant que durant les vacances de l'un, l'autre doive assurer une astreinte continue en sus de son activité, est susceptible de conduire à des dysfonctionnements et ne permet pas le respect de l'impératif de sécurité auquel font référence ces dispositions ; que le rapport d'évaluation susmentionné confirme la présence de deux gynécologues obstétriciens à temps plein au sein de ce centre hospitalier et précise que " l'organisation mise en place permet une continuité avec la présence tous les jours d'un des deux praticiens hospitaliers de l'établissement en journée. Ces deux praticiens se partagent également les astreintes de nuit (ils sont domiciliés à Valréas) " et que lorsqu'ils " sont en congés simultanément, le docteur Makosso, praticien hospitalier gynécologue obstétricien au centre hospitalier de Bagnols sur Cèze (Gard) intervient (environ un week-end par mois). Il est présent le jour et en astreinte sur place la nuit " ; que s'ajoute à cela l'astreinte de chirurgie qui a été mise en place, partagée entre quatre chirurgiens des centres hospitaliers d'Orange et de Montélimar ; qu'il n'est pas établi ni même allégué par le ministre que les délais d'intervention du gynécologue obstétricien de ce centre hospitalier intervenant sur appel, en cas de situation à risque pour la mère ou l'enfant, ne seraient pas compatibles avec l'impératif de sécurité ; qu'ainsi, les conditions techniques de fonctionnement du centre hospitalier de Valréas, notamment s'agissant des obligations relatives aux modalités permettant d'assurer la continuité des soins et à la nécessaire compatibilité des délais d'arrivée des médecins avec les impératifs de sécurité, sont conformes à l'article D. 6124-44 précité du code de santé publique  ; que le motif sur ce point ne pouvait donc justifier le refus d'autorisation en cause ;             7. Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que la décision de refus de renouvellement de l'autorisation d'activité de gynécologie obstétrique est illégale et qu'elle ne peut, dès lors, qu'être annulée de même que la décision de rejet du recours hiérarchique qui l'a confirmée ; que, par suite, le ministre de la santé et des sports n'est pas fondé à soutenir que c'est à tort que le tribunal administratif de Nîmes a annulé ces deux décisions ;            Sur les conclusions présentées en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :             8. Considérant qu'il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de l'Etat la somme que Mme X et autres et le comité de sauvegarde et d'amélioration de l'hôpital de Valréas demandent au titre des frais exposés par eux et non compris dans les dépens ;                  DÉCIDE :                  Article 1er : La requête du ministre de la santé et des sports est rejetée.            Article 2 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté.            Article 3 : Le présent arrêt sera notifié à Mme Stéphanie A, à Mme Cécile D, à Mlle Jessica N, à Mme Myriam R, à Mlle Delphine Q, à Mme Emilie P, à Melle Mélanie H, à Mlle Béatrice U, à Mlle Alexandrine T, à Mlle Marina F, à Mlle Virginie B, à Mlle Séverine I, à Mme Hanan S, à Mme Delphine O, à Mlle Nicole W, à Mlle Christelle M, à Mme Carine E, à Mme Fatima C, à Mme Angélique G, à Mme Hanane J, à Mme Catherine V, à Mlle Emilie K, à Mme Aurélie L, au comité de sauvegarde et d'amélioration de l'hôpital de Valréas, au ministre des affaires sociales et de la santé, à l'agence régionale de la santé de Provence Alpes Côte d'Azur, à la commune de Valréas et au centre hospitalier de Valréas.      ''''''''N° 0MA0		2N° 10MA02257		2