Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Le groupe hospitalier mutualiste (GHM) de Grenoble a demandé au tribunal administratif de Grenoble d'annuler la décision du 20 février 2017 par laquelle l'agence régionale de santé (ARS) Auvergne-Rhône-Alpes lui a infligé une sanction financière de 121 686 euros et d'enjoindre à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère de lui restituer cette somme avec intérêts au taux légal, sous astreinte de 500 euros par jour de retard à compter de la notification du jugement à intervenir. 

       Par un jugement n° 1704578 du 23 décembre 2019, le tribunal administratif de Grenoble a rejeté sa demande. 

       Procédure devant la cour :

       Par une requête enregistrée le 20 février 2020, et deux mémoires complémentaires enregistrés les 20 mai et 22 juin 2021, le groupe hospitalier mutualiste de Grenoble, représenté par Me Yahia, demande à la cour, dans le dernier état de ses écritures :

       1°) d'annuler le jugement n° 1704578 du 23 décembre 2019 du tribunal administratif de Grenoble ;

       2°) d'annuler la décision du 20 février 2017 par laquelle l'agence régionale de santé (ARS) Auvergne-Rhône-Alpes lui a infligé une sanction financière d'un montant de 121 686 euros ; 

       3°) d'enjoindre à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère de lui restituer la somme de 121 686 euros assortie des intérêts au taux légal, et ce sous astreinte de 500 euros par jour de retard, à compter de la notification de la décision à intervenir, par application des dispositions de l'article L. 911-1 et L. 911-2 du code de justice administrative ;

       4°) de mettre à la charge de l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes le versement d'une somme de 4 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Il soutient que :

       - le jugement attaqué est irrégulier pour méconnaissance de l'article R. 741-2 du code de justice administrative en ce qu'il a omis de statuer sur plusieurs moyens soulevés en première instance tirés de l'exception d'illégalité de l'instruction n° DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d'un groupe homogène de séjour (GHS) pour les prises en charge hospitalières de moins d'une journée ainsi que pour les prises en charge dans une unité d'hospitalisation de courte durée (UHCD) et de la méconnaissance des articles R. 162-42-11 et R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale ;

       - le jugement de première instance est irrégulier en ce qu'il a jugé que la date de début du contrôle a été fixée par l'ARS " en concertation avec le GHM de Grenoble " ce que ce dernier conteste fermement ;

       - le juge de première instance a commis une erreur de fait et une erreur de droit en considérant que les membres de la commission de contrôle pouvaient, du fait qu'ils étaient eux-mêmes médecins, consulter les dossiers médicaux relevant de leur contrôle ; 

       - le jugement attaqué est entaché d'une erreur de qualification juridique des faits en ce qu'il juge qu'une hospitalisation de jour ne s'impose pas dans le cas d'un patient obèse qui doit pourtant être examiné le même jour par différents praticiens ; 

       - le jugement est entaché d'une erreur de droit en ce que le tribunal a considéré que les recommandations de la Haute autorité de santé étaient dépourvues de caractère réglementaire.

       - la décision attaquée est illégale pour les motifs suivants : 1) illégalité par voie de l'exception d'illégalité du décret du 28 janvier 2005 pour violation de l'objectif d'intelligibilité et de clarté de la norme ; 2) vice de procédure tiré de l'inobservation des articles R. 162-42-8, R. 162-42-10, R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale et violation du principe d'impartialité ; 3) méconnaissance des recommandations de la haute autorité de santé, erreur de fait quant à la matérialité des faits reprochés pour l'activité n° 3.

       Par trois mémoire en défense enregistrés les 13 avril, 15 juin et 20 juillet 2021, l'agence régionale de la santé (ARS) Auvergne-Rhône-Alpes, représentée par Me Francia, conclut au rejet de la requête et à ce que la somme de 6 000 euros soit mise à la charge du groupe hospitalier mutualiste de Grenoble au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient qu'aucun des moyens soulevés n'est fondé.

       Vu les autres pièces du dossier.

      Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

       - l'arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ;

- le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de M. Gayrard, président-assesseur, 

       - les conclusions de Mme Cottier, rapporteure publique,

       - et les observations de Me Peletingeas, représentant le groupe hospitalier mutualiste de Grenoble.

       Considérant ce qui suit :

       1. Par courrier du 26 novembre 2014, l'agence régionale de santé (ARS) de Rhône-Alpes a informé le groupe hospitalier mutualiste de Grenoble (GHMG) qu'il allait faire l'objet d'un contrôle de la production des informations médico-administratives relatives à la tarification à l'activité pour l'année 2013. Celui-ci, effectué par le service de contrôle médical de l'Isère, s'est déroulé sur pièces et sur site du 26 janvier au 27 mars 2015 et a donné lieu à un rapport remis le 2 avril 2015 à l'établissement qui a présenté ses observations. L'unité de coordination régionale de Rhône-Alpes, réunie le 10 juillet 2015, a examiné le rapport et les observations précités et donné son avis. Par lettre du 6 octobre 2016, l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes a notifié au GHMG la nature et la cause des manquements constatés sur l'enregistrement de l'activité n° 2 (Groupe homogène de séjour 7989 : séjours sans nuitée pour 3 des soins avec ou sans acte pouvant relever des soins externes ou possible erreur de diagnostic principal) et de l'activité n° 3 (Groupe homogène de séjour 3950 : séjours sans nuitée pour des soins avec ou sans acte pouvant relever des soins externes) ainsi que la sanction d'un montant maximal de 195 968,85 euros qu'elle envisageait de lui infliger au titre des articles L. 162-23-13 et R. 162-35-5 du code de la sécurité sociale. L'établissement a présenté ses observations par lettre du 10 novembre 2016 et a été entendu par la commission de contrôle de l'ARS le 22 décembre suivant. Par décision du 20 février 2017, l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes lui a infligé une sanction de 121 686 euros concernant des manquements réitérés. Par un jugement n° 1704578 du 23 décembre 2019, dont le groupe hospitalier mutualiste de Grenoble relève appel, le tribunal administratif de Grenoble a rejeté sa demande tendant à l'annulation de cette sanction.

       Sur la régularité du jugement attaqué :

       2. Le GHMG fait valoir qu'à l'appui de ses conclusions tendant à l'annulation de la décision attaquée, il a notamment soulevé les moyens tirés de l'exception d'illégalité de l'instruction n° DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d'un groupe homogène de séjour (GHS) pour les prises en charge hospitalières de moins d'une journée ainsi que pour les prises en charge dans une unité d'hospitalisation de courte durée (UHCD) et de l'inobservation des dispositions combinées des articles R. 162-42-11 et R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale et que le tribunal administratif de Grenoble aurait omis de statuer sur ces moyens en méconnaissance de l'article R. 741-2 du code de justice administrative. Toutefois, il ressort de l'examen du jugement que, contrairement à ce que soutient le requérant, les premiers juges ont visé de tels moyens et y ont suffisamment répondu dans les considérants 3 et 12. Par suite, le moyen tiré de l'omission à statuer du tribunal administratif de Grenoble sur ces différents moyens doit être écarté.

       Sur le bien fondé du jugement attaqué : 

       3. D'une part, il découle des dispositions de l'article L. 162-22-6 et R. 162-32 du code de la sécurité sociale applicables au présent litige que font l'objet d'une facturation forfaitaire sous forme de groupes homogènes de séjour (GHS) des séjours et soins sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1 du même code, lequel vise notamment les consultations et actes externes délivrés par les établissements de santé en dehors des urgences. Lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, hors urgences, le 9° du I de l'article 7 de l'arrêté du 19 février 2009, applicable au présente litige, prévoit une facturation par GHS que dans les cas où sont réalisés des actes nécessitant une admission dans une structure d'hospitalisation de jour, dans un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin et entrainant l'utilisation d'un lit ou d'une place.

       4. D'autre part, il découle des dispositions de l'article L. 162-23-13 et R. 162-35-5 du code de la sécurité sociale qu'en cas de manquement aux règles de facturation fixées à l'article L. 162-22-6 du même code, les établissements de santé sont passibles d'une sanction financière infligée par le directeur général de l'ARS de rattachement, suite à un contrôle réalisé sur pièces et sur place et après avis d'une commission de contrôle, dont le montant est fixé en fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues et du caractère réitéré des manquements, et recouvré par la caisse pivot.

       5. Il ressort des pièces du dossier que l'ARS a considéré que la facturation de 97 séjours relevant de l'activité n° 3 (séjours sans nuitées pour des soins avec ou sans actes pouvant relever des soins externes), concernant une prise en charge multidisciplinaire sans hébergement de patients atteints d'obésité, méconnaissait les règles de facturation fixées en application des dispositions, alors applicables, de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et du 9° du I de l'article 7 de l'arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale. 

       En ce qui concerne la légalité externe :

       6. En premier lieu, aux termes de l'article R. 162-42-8 du code de la sécurité sociale, alors en vigueur : " La commission de contrôle mentionnée à l'article L. 162-22-18 est composée de deux collèges : 1° Cinq représentants de l'agence régionale de santé, désignés par son directeur général ; 2° Cinq représentants des caisses locales d'assurance maladie et du service médical, désignés par le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (...)  La commission ne peut donner son avis que si au moins trois membres de chacun des deux collèges sont présents (...) ". S'il n'est pas contesté que le président de l'unité de coordination régionale, qui a émis un avis sur le rapport de contrôle et les observations du GHMG le 10 juillet 2016, était présent en qualité d'expert lors de la commission de contrôle du 22 décembre 2016, il ne ressort pas du procès-verbal de cette réunion qu'il ait été considéré comme membre d'un des deux collèges de cette commission avec voix délibérative, ni qu'il ait pu avoir une influence sur le sens de l'avis de cette commission. Par suite, les moyens tirés d'une méconnaissance de l'article R. 162-42-8 du code de la sécurité sociale et d'une violation du principe d'impartialité doivent être écartés.

       7. En deuxième lieu, aux termes de l'alinéa 1° de l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction en vigueur à la date de la décision en litige : " L'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensembles de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité du médecin chargé de l'organisation du contrôle et la date à laquelle il commence. ". Il ressort des pièces du dossier que, par courrier notifié le 27 novembre 2014, l'ARS a informé le groupe hospitalier mutualiste de Grenoble de l'engagement d'un contrôle en apportant toutes les précisions nécessaires quant à la période de contrôle, soit l'année 2013, les activités concernées à savoir les activités 2 (Groupe homogène de séjour 7989 : séjours sans nuitée pour 3 des soins avec ou sans acte pouvant relever des soins externes ou possible erreur de diagnostic principal) et 3 (Groupe homogène de séjour 3950 : séjours sans nuitée pour des soins avec ou sans acte pouvant relever des soins externes), ainsi que la qualité du médecin chargé de ce contrôle, la docteure Fontaine-Berger. Le 26 décembre 2014, cette dernière a transmis un courrier au GHM de Grenoble en précisant sa qualité, la date de début du contrôle, en ajoutant que celle-ci avait été fixée après concertation téléphonique avec Mme B... A..., employée au GHMG. La circonstance que la date de début du contrôle ait été fixée par la Dre Fontaine-Berger est sans incidence sur la régularité de la procédure et n'a, en tout état de cause, privé le GHMG d'aucune garantie, compte tenu du délai s'écoulant entre la lettre précitée et le début du contrôle.  

       8. En troisième lieu, l'article R. 162-42-11 du code de la sécurité sociale alors applicable dispose que " (...) l'unité de coordination adresse à la commission de contrôle et au directeur général de l'agence régionale de santé le rapport mentionné à l'article R. 162-42-10, le cas échéant les observations de l'établissement, le montant maximum de la sanction encourue, déterminé conformément à l'article R. 162-42-12 et un avis sur les observations présentées par l'établissement " et que l'article R. 162-42-12 du même code prévoit que " le montant de la sanction résultant du contrôle est déterminé par le directeur général de l'agence régionale de santé après avis de la commission de contrôle ". D'une part, les dispositions de l'article R. 162-42-11 du code de la sécurité sociale ne font pas obligation à l'unité de coordination régionale (UCR) d'indiquer à l'établissement de santé contrôlé que son avis a été transmis au directeur général et à la commission de contrôle de l'ARS alors qu'il est constant qu'une telle transmission a bien eu lieu. De même, il ressort des pièces du dossier que l'avis a été également transmis à la caisse pivot de l'Isère au vu de la lettre du 23 juillet 2015 adressée à la cellule régionale de calcul, service rattaché à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire. D'autre part, il ne ressort pas des pièces du dossier, et notamment de l'avis de l'UCR du 24 juillet 2015, que celui-ci ait proposé une sanction financière à la commission de contrôle. Enfin, il appartenait à l'UCR de donner son avis sur le rapport de contrôle et les observations de l'établissement concerné. Le moyen tiré d'une violation de l'article R. 162-42-11 du code de la sécurité sociale doit être écarté dans toutes ses branches.

       9. En quatrième lieu, contrairement à ce que soutient le requérant, aucun texte, ni principe général, n'interdisait la commission de contrôle de se réunir deux fois le 20 juillet et le 22 décembre 2016 pour émettre son avis à l'issue de la seconde réunion.

       En ce qui concerne la légalité interne :

       10. En premier lieu, le décret du 28 janvier 2005 ne peut, en tout état de cause, être regardé comme méconnaissant " le principe de clarté de la norme " et l'objectif de valeur constitutionnelle d'accessibilité et d'intelligibilité de la norme au motif qu'il ne préciserait pas suffisamment le caractère forfaitaire de la facturation en indiquant qu'elle prendrait la forme de séance, journée ou séjour et qu'il entretiendrait une confusion entre les catégories de prestations d'hospitalisation alors que, d'une part, ces points sont précisés par divers textes règlementaires, et, d'autre part, que ces éléments ne rentrent nullement en compte dans les motifs de la sanction infligée.

       11. En deuxième lieu, aux termes de l'article R. 162-42-11 du code de la sécurité sociale : " L'établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l'ensemble des documents qu'elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l'article R. 166-1. " et aux termes de l'article R. 166-1 du même code : " Tous renseignements et tous documents d'ordre médical, individuel ou général sont tenus à leur disposition par les praticiens de l'établissement, du service ou de l'institution dans le respect des règles du secret professionnel et de la déontologie médicale. ". Il ne ressort pas des pièces du dossier que les membres de la commission de contrôle aient procédé à la consultation de dossiers médicaux nominatifs comme l'a retenu à tort le tribunal administratif de Grenoble. Le GHMG n'apporte pas davantage la preuve d'un manquement au respect des règles du secret professionnel et de la déontologie médicale des membres de cette commission. Le moyen selon lequel le tribunal aurait commis une erreur de fait et aurait méconnu les dispositions des articles précités sera donc écarté. 

       12. En troisième lieu, aux termes de l'article 7-I de l'arrêté du 19 février 2009: " 9° Lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : / ' une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l' article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; / ' un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; / ' l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient. / Lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville. ". Le GHMG soutient qu'en ce qui concerne les 97 séjours litigieux de ce champ de contrôle, les griefs ne reposeraient sur aucune méconnaissance des textes législatifs ou réglementaires applicables ou d'une norme juridiquement opposable, et notamment pas du 9° du I de l'article 7 de l'arrêté du 19 février 2009. Pour contester le bien-fondé de la sanction, le GHMG fait valoir que la prise en charge pluridisciplinaire de l'obésité sévère de l'adulte nécessite une hospitalisation de jour du fait des différentes consultations inhérentes à cette pathologie. Toutefois, s'il est exact qu'il est de bonne pratique qu'un patient puisse être examiné le même jour par les spécialistes de l'établissement concernés par sa pathologie, ces diverses consultations, impliquant habituellement un médecin endocrinologue, un diététicien, et un psychologue, le plus souvent dans le cadre d'un suivi post chirurgie bariatrique ou d'un programme d'éducation thérapeutique, n'imposent pas la facturation d'une hospitalisation de jour, une telle nécessité ne ressortant du reste pas de la recommandation de la Haute Autorité de Santé relative à la prise en charge chirurgicale de l'obésité de l'adulte publiée en 2009 dont se prévaut le requérant. Par suite, l'ARS pouvait à bon droit estimer que la prise en charge de ces patients ne remplissait pas la première condition fixée par le 9° du I de l'article 7 de l'arrêté du 19 février 2009. Dès lors, le moyen tiré de l'erreur de fait ou de l'erreur d'appréciation commise dans le prononcé de la sanction concernant l'activité n°3 doit être écarté.

       13. En dernier lieu, le GHM de Grenoble soutient que le tribunal a considéré à tort que les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) étaient dépourvues de caractère réglementaire. En l'espèce et même à supposer que la recommandation de l'HAS intéressant le litige en présence, à savoir la recommandation " Obésité - prise en charge chirurgicale de l'adulte " soit opposable à l'administration, cette dernière n'implique nullement que le suivi des patients obèses doive être facturé sous forme de GHS. Comme indiqué au point précédent, la recommandation ne contient au demeurant aucune disposition relative aux modalités d'hospitalisation en lien avec le litige. Par suite, le moyen ne peut qu'être écarté. 

       14. Il résulte de ce qui précède que le groupe hospitalier mutualiste de Grenoble n'est pas fondé à se plaindre de ce que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Grenoble a rejeté sa demande tendant à l'annulation de la décision du directeur général de l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes du 20 février 2017.

Sur les frais liés au litige : 

       15. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de l'agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes, qui n'est pas dans la présente instance la partie perdante, la somme demandée par le groupe hospitalier mutualiste de Grenoble au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens. Il y a lieu en revanche, de mettre à la charge du requérant la somme de 1 500 euros que l'agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes demande au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

DECIDE :

Article 1er : La requête du groupe hospitalier mutualiste de Grenoble est rejetée.

Article 2 : Le groupe hospitalier mutualiste de Grenoble est condamné à verser la somme de 1 500 euros à l'agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article3 : Le présent arrêt sera notifié au groupe hospitalier mutualiste de Grenoble, à l'agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes, à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère et à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône.

Délibéré après l'audience du 24 février 2022 à laquelle siégeaient :

M. Pourny, président de chambre,

M. Gayrard, président assesseur,

M. Pin, premier conseiller.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 17 mars 2022.

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N° 20LY00830