Vu, enregistrée le 11 juillet 2011, la requête présentée pour l'assistance publique-hôpitaux de Marseille, représentée par son directeur en exercice, dont le siège est 80, rue Brochier à Marseille (13354) cedex 5, par Me Le Prado, avocat ; l'assistance publique-hôpitaux de Marseille demande à la Cour :

       1°) d'annuler le jugement n° 0802461 des 6 juillet 2010 et 3 mai 2011 par lequel le tribunal administratif de Marseille, d'une part, l'a déclarée responsable du préjudice subi par Mme A...résultant de l'erreur de diagnostic commise le 26 août 2006 par l'hôpital Nord à Marseille et a ordonné une expertise afin de déterminer la perte de chance de la patiente d'éviter le dommage qu'elle a subi, d'autre part, l'a condamnée à payer à Mme A...la somme de 30 000 euros au titre de la réparation de son préjudice et a mis à la charge de l'assistance publique-hôpitaux de Marseille les frais d'expertise ; 

       2°) de rejeter la demande de Mme A...; 

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      Vu, enregistré le 22 septembre 2011, le mémoire ampliatif présenté pour l'assistance publique-hôpitaux de Marseille, représentée par son président en exercice, par Me Le Prado, qui persiste dans ses précédentes écritures et soutient en outre que :

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       Vu, enregistré le 1er août 2012, le mémoire présenté pour la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône par MeB..., qui conclut à la condamnation de l'assistance publique- hôpitaux de Marseille à lui verser la somme de 2 277 euros portant intérêts au titre des prestations versées à son assurée sociale, ainsi que la somme de 759 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion ; 

............................ 

       Vu, enregistré le 19 septembre 2012, le mémoire présenté pour l'assistance publique-hôpitaux de Marseille, représentée par son président en exercice, par Me Le Prado, qui persiste dans ses précédentes écritures et soutient en outre que :

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       Vu les pièces du dossier desquelles il ressort que la requête a été communiquée à Mme A..., qui n'a pas produit de mémoire ; 

       Vu les autres pièces du dossier ;

	  Vu le code de la santé publique ; 

        Vu le code de la sécurité sociale ; 

       Vu le code de justice administrative ;

       Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;

       Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 14 novembre 2013 :

       - le rapport de Mme Carassic, rapporteure ;

       - les conclusions de Mme Chamot, rapporteure publique ;

       1. Considérant que MmeA..., âgée de 36 ans, a donné naissance le 25 août 2006 vers 22 heures, par voie de césarienne pratiquée en urgence, à son quatrième enfant au service de maternité de l'hôpital Nord de Marseille ; qu'elle a présenté le 26 août vers 2 heures du matin un premier épisode hémorragique, nécessitant la suture de la plaie utérine gauche, qui s'est révélée inefficace, puis un second épisode hémorragique, nécessitant vers 15 h 30 une première reprise chirurgicale, qui a été suivie, en l'absence d'amélioration de son état de santé, d'une deuxième reprise à 19 h consistant en une hystérectomie subtotale, laissant en place les ovaires et le col utérin et enfin, eu égard à une récidive de métrorragies abondantes, en l'ablation le 27 août à 2 h 30 du col restant ; qu'estimant que l'hystérectomie pratiquée résultait, lors de sa prise en charge, d'une faute du centre hospitalier de nature à engager la responsabilité de l'assistance publique-hôpitaux de Marseille, Mme A...a demandé au tribunal administratif de Marseille la condamnation de l'assistance publique-hôpitaux de Marseille à lui verser la somme ramenée, dans le dernier état de ses écritures, à 109 875 euros à titre de réparation de son préjudice ; que, par un premier jugement du 6 juillet 2010, le tribunal administratif a déclaré l'assistance publique-hôpitaux de Marseille responsable du préjudice résultant pour Mme A...d'une erreur de diagnostic fautive, a, avant de statuer définitivement sur ce préjudice, ordonné une expertise médicale afin de déterminer la perte de chance pour Mme A...d'éviter les laparotomies et l'hystérectomie susmentionnées et a réservé les droits et moyens des parties sur lesquels il n'était pas expressément statué jusqu'à la fin de l'instance ; qu'après le dépôt du rapport de l'expert le 28 janvier 2011, les premiers juges ont, par jugement du 3 mai 2011, estimé la perte de chance subie par Mme A...à 75 %, ont condamné l'assistance publique-hôpitaux de Marseille à verser à la victime la somme de 30 000 euros au titre de la réparation de son entier préjudice et ont rejeté le surplus des conclusions des parties ; que l'assistance publique-hôpitaux de Marseille, qui estime qu'aucune faute ne peut être relevée à son encontre, relève appel de ce jugement ; que MmeA..., régulièrement mise en cause, n'a pas produit à l'instance ; que la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône demande, comme en première instance, la condamnation de l'assistance publique-hôpitaux de Marseille à lui verser la somme, assortie des intérêts, de 2 277 euros au titre des débours qu'elle a dû exposer pour son assurée et celle de 759 euros en application de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale ;      

       Sur la régularité du jugement : 

       2. Considérant qu'en se bornant à soutenir sans autre précision que le jugement est insuffisamment motivé, l'assistance publique-hôpitaux de Marseille ne met pas le juge d'appel à même d'en apprécier le bien fondé ; que le moyen tiré de ce que le jugement serait irrégulier pour ce motif doit être, par suite, écarté ; 

       Sur la responsabilité de l'assistance publique-hôpitaux de Marseille  : 

       3. Considérant qu'aux termes de l'article L.1142 du code de la santé publique : "  I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute (...) " ; 

       4. Considérant que Mme A...soutenait en première instance que le centre hospitalier Nord à Marseille avait commis deux manquements lors de la prise en charge de son accouchement le 25 août 2006, à savoir d'une part, un retard du diagnostic et du traitement de la plaie de l'artère utérine et, d'autre part, un retard à pratiquer d'emblée une laparotomie ; que les premiers juges ont écarté la faute de l'hôpital s'agissant du retard à pratiquer immédiatement la suture de la plaie susmentionnée, en l'absence de saignement effectif de l'artère utérine, mais ont retenu en revanche le second manquement invoqué par la requérante, en estimant que le centre hospitalier avait commis une faute en ne pratiquant pas une laparotomie le 26 août 2006 dès 2 heures 30, au lieu d'attendre 15 h 30, pour confirmer le diagnostic de l'hémopéritoine et pour ligaturer immédiatement les artères hypogastriques, alors que le saignement se situait déjà au niveau de la cicatrice utérine et s'évacuait vers la cavité utérine puis vers le péritoine, ce qui aurait pu permettre d'interrompre, selon l'expert, le saignement par la ligature du pédicule utérin gauche et d'éviter une hémorragie interne, ainsi que les complications ultérieures qui ont nécessité finalement l'hystérectomie de la patiente ;  

       5. Considérant que l'assistance publique-hôpitaux de Marseille soutient que le centre hospitalier n'a pas commis de faute en ne pratiquant pas cette laparotomie dès 2 heures 30, dès lors qu'aucun élément suffisant ne permettait de penser que cette intervention était nécessaire dès cette heure-là, au motif que l'échographie réalisée en urgence après l'hémorragie extériorisée par voie génitale, présentée à 2 heures du matin par la patiente, avait permis de constater l'absence de saignement passant par l'utérus, et donc d'hémorragie interne, et que l'examen minutieux réalisé à cette heure là par le médecin au bloc opératoire avait seulement mis en évidence une plaie cervicale d' 1 cm, qui laissait croire que c'était cette plaie, qui a été immédiatement suturée, qui était à l'origine du saignement, d'autant qu'à 4 heures du matin, il aurait été noté une absence de récidive de saignement ; 

       6. Considérant qu'il résulte du rapport du 27 janvier 2011 de l'expert désigné par le juge des référés du tribunal administratif de Marseille que, si Mme A...a été correctement surveillée en salle de réveil, de 23 h 15 à 1 h 20, après sa césarienne, elle n'a fait l'objet d'aucune surveillance à partir de 1 h 20, ce qui n'a pas permis au médecin, à 2 h 30, d'évoquer le diagnostic d'hémopéritoine débutant, lors de la constatation de l'hémorragie vaginale, alors que le médecin qui avait pratiqué la césarienne avait eu connaissance, pendant l'intervention, d'une plaie du paramètre gauche et que le taux d'hémoglobine de la patiente ne cessait de baisser depuis lors ; que l'assistance publique-hôpitaux de Marseille ne conteste pas utilement ces dires en se bornant à affirmer que la patiente ne pouvait présenter une hémorragie interne de 2 heures du matin jusqu'à 14 h, alors qu'elle était régulièrement surveillée en salle de réveil et que l'hémorragie interne n'aurait commencé en réalité qu'en fin de matinée ou en début d'après midi ; que " l'avis sur pièces " du 14 mars 2008 du Dr Viguier produit par l'assistance publique- hôpitaux de Marseille, qui ne critique pas ce point précis du rapport de l'expert judiciaire,  n'est pas de nature à remettre en cause les dires précis et circonstanciés de l'expert ; que, par suite, c'est à bon droit que les premiers juges ont déclaré l'assistance publique-hôpitaux de Marseille responsable du préjudice résultant pour Mme A...du retard fautif dans le diagnostic et la prise en charge de l'hémopéritoine ; 

       Sur l'étendue de la réparation :

       7. Considérant que dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou le traitement d'un patient dans un établissement public hospitalier a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement et qui doit être intégralement réparé n'est pas le dommage constaté, mais la perte de chance d'éviter que ce dommage soit advenu ; que la réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée à une fraction du préjudice subi, déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue ; 

       8. Considérant que l'assistance publique-hôpitaux de Marseille soutient que le taux de 75 % de perte de chance d'éviter les complications ultérieures retenu par les premiers juges est excessif ; que l'expert judiciaire précise que, selon la littérature médicale, les plaies vasculaires intervenues au cours d'une césarienne, comme en l'espèce, sont rares, puisqu'évaluées à 0,1% dans une statistique récente et que, selon une comparaison avec la nécessité plus courante de réaliser une hystérectomie d'hémostase après hémorragie naturelle de la délivrance, l'efficacité de la ligature bilatérale des artères hypogastriques est évaluée de 42 % à 100 % et que les résultats seraient meilleurs si cette intervention était effectuée d'emblée et non après l'échec d'une autre méthode ; que l'expert affirme que, si le médecin avait évoqué un hémopéritoine en post-opératoire immédiat ou, au plus tard, et ainsi qu'il vient d'être vu, lors de l'hémorragie vaginale à 2 h 30, la ligature, à ce moment-là, des artères hypogastriques de Mme A...par laparotomie aurait assuré l'hémostase dans 75 % des cas ; que, contrairement à ce que soutient l'Assistance Publique, la note médicale critique du Dr Viguier qui affirme que, compte tenu des incertitudes chirurgicales et de l'origine pluri-factorielle des saignements, le taux de perte de chance pour ne pas avoir pratiqué une ligature de l'artère utérine en fin de césarienne serait très faible, n'est pas de nature à contredire les dires de l'expert sur la perte de chance constituée par le retard de diagnostic de l'hémopéritoine et de sa prise en charge le 26 août 2006 à partie de 2 heures 30 ; que, dans ses conditions, les premiers juges ont pu à bon droit retenir un taux de perte de chance de 75 % ; 

       Sur le préjudice : 

       En ce qui concerne les préjudices patrimoniaux : 

       9. Considérant que la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône demande, en appel comme en première instance, le remboursement des frais d'hospitalisation de Mme A...pour la période du 26 août 2006 au 27 août 2006, soit la période immédiatement postérieure à l'accouchement de MmeA..., pour un montant de 2 277 euros ; que, toutefois, seuls les frais résultant de l'aggravation de l'état de santé de la victime consécutive au retard de diagnostic et de prise en charge de l'hémopéritoine peuvent être regardés comme étant en rapport avec la faute commise par le centre hospitalier Nord ; que la caisse n'invoque pas de surcout engendré par la réalisation d'examens ou d'actes médicaux pendant les journées des 26 et 27 août, dès lors que la patiente, qui a accouché le 25 août 2005, aurait séjourné en tout état de cause à l'hôpital pendant ces deux journées ; que, par suite, c'est à bon droit que les premiers juges ont rejeté la demande de remboursement de la caisse de ses débours ; 

	En ce qui concerne les préjudices personnels subis par MmeA... : 

       10. Considérant d'abord que l'assistance publique-hôpitaux de Marseille soutient que les premiers juges ne pouvaient retenir, pour apprécier les préjudices personnels subis par Mme A..., le déficit fonctionnel permanent de 20 % chiffré par l'expert, dès lors que l'hystérectomie qui a entrainé la stérilité  de la victime était en tout état de cause inévitable ; que, toutefois, ainsi qu'il a été dit précédemment, une laparotomie réalisée à 2 h 30 pour confirmer le diagnostic de l'hémopéritoine et pour ligaturer les artères hypogastriques aurait évité une hémorragie interne, ainsi que les complications ultérieures qui ont nécessité finalement l'hystérectomie de MmeA... ; que, par suite, le retard à diagnostiquer l'hémopéritoine notamment en pratiquant une laparotomie présente un lien de causalité direct avec la perte de chance de la victime d'éviter sa stérilité ; que, dès lors, c'est à bon droit que les premiers juges ont pris en compte ce déficit fonctionnel permanent dans l'évaluation des troubles dans les conditions d'existence de MmeA... ; 

       11. Considérant ensuite que la circonstance que le préjudice sexuel subi par la victime soit, ainsi que l'affirme l'expert, temporaire et qu'il soit susceptible d'amélioration ne fait pas par elle-même obstacle à son indemnisation, contrairement à ce que soutient l'assistance publique-hôpitaux de Marseille ;   

        2. Considérant qu'en l'absence de critique par l'assistance publique-hôpitaux de Marseille du quantum alloué par les premiers juges au titre des préjudices subis par Mme A..., il y a lieu de confirmer l'estimation totale des préjudices personnels subis par la victime à la somme de 30 000 euros, compte tenu du coefficient de perte de chance retenu ; 

       13. Considérant qu'il résulte de ce qui précède que l'assistance publique-hôpitaux de Marseille n'est pas fondée à soutenir que c'est à tort que les premiers juges l'ont condamnée à verser la somme de 30 000 euros à MmeA... ; que les conclusions incidentes de la caisse ont été à bon droit rejetées par les premiers juges ; 

       Sur l'indemnité forfaitaire de gestion : 

       14. Considérant que la caisse ne peut prétendre au paiement d'une indemnité forfaitaire de gestion dès lors que ses conclusions tendant au paiement des sommes qui lui sont dues au titre des prestations versées sont rejetées par le présent arrêt ;  

       Sur les dépens :

       15. Considérant qu'aux termes de l'article R. 761-1 du code de justice administrative : "Les dépens comprennent les frais d'expertise, d'enquête et de toute autre mesure d'instruction dont les frais ne sont pas à la charge de l'Etat. Sous réserve de dispositions particulières, ils sont mis à la charge de toute partie perdante sauf si les circonstances particulières de l'affaire justifient qu'ils soient mis à la charge d'une autre partie ou partagés entre les parties. L'Etat peut être condamné aux dépens" ; que, dans les circonstances de l'espèce, il y a lieu de confirmer la mise à la charge de l'assistance publique-hôpitaux de Marseille des frais d'expertise, taxés et liquidés à la somme de 2 180,52 euros; 

DECIDE :

Article 1er : La requête de l'assistance publique-hôpitaux de Marseille est rejetée.

Article 2 : Les conclusions incidentes de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône sont rejetées.

Article 3 : Le présent arrêt sera notifié à l'assistance publique-hôpitaux de Marseille, à Mme A... et à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône.

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N° 11MA026272

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