Vu la procédure suivante : 

      Procédure contentieuse antérieure :

      La Clinique des Augustines, établissement de santé privé, a demandé au tribunal administratif de Rennes d'annuler la décision du 26 juillet 2017 par laquelle le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) Bretagne lui a infligé une sanction financière pour manquement à la tarification à l'activité.

      Par un jugement n° 1704293 du 3 décembre 2020 le tribunal administratif de Rennes a rejeté sa demande.

      Procédure devant la cour : 

      Par une requête et un mémoire, enregistrés les 2 février et 27 avril 2021, la clinique des Augustines, représentée par Me Martin, demande à la cour :

      1°) d'annuler ce jugement du 3 décembre 2020 ;

      2°) d'annuler cette décision du directeur de l'ARS Bretagne du 26 juillet 2017 ;

      3°) de mettre à la charge de l'ARS le versement de la somme de 3 500 euros au titre de l'article L.761-1 du code de justice administrative ;

      Elle soutient que : 

      - elle se réserve le droit d'exciper des décisions juridictionnelles définitives qui seront prises par le juge judiciaire quant à l'annulation des indus à l'origine des sanctions prononcées à son égard ; 

      - les articles R. 162-42-10 et R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale et la circulaire du 20 octobre 2011 ont été méconnus dès lors qu'il ne peut être créé un échantillon par champ contrôlé et un seul taux d'anomalie peut être constaté ; le guide régional de contrôle externe n'est pas opposable dès lors qu'il n'a pas été défini par un texte réglementaire et qu'il est postérieur à la période de contrôle ;

      - si des manquements ont été commis s'agissant des séjours avec comorbidité, tel n'est pas le cas s'agissant des facturations de prestations relatives à l'hospitalisation à temps partiel ; les caractéristiques de la patientèle accueillie ne permettent pas de faire un bilan gériatrique au terme d'une seule journée ;

      - la facturation a été opérée conformément aux règles tarifaires ; l'ARS a effectué un contrôle de la pertinence des soins en méconnaissance de l'article L 162-22-18 du code de la sécurité sociale ; la clinique a procédé à une prise en charge pluridisciplinaire lors de la 1ère journée ; le bilan gériatrique peut être fragmenté et une synthèse provisoire est réalisée à l'issue de cette 1ère journée sous la coordination d'un médecin ; cette synthèse peut prendre la forme d'un projet de soins personnalisé.

      Par un mémoire en défense enregistré le 1er avril 2021, l'agence régionale de santé Bretagne, conclut au rejet de la requête de la clinique des Augustines et à ce que la somme de 3 500 euros soit mise à la charge de la requérante au titre de l'article L 761-1 du code de justice administrative. 

      Elle soutient qu'aucun moyen n'est fondé.

      Vu les autres pièces du dossier.

      Vu :

      - le code de la sécurité sociale ; 

      - l'arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ; 

      - le code de justice administrative. 

      Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

      Ont été entendus au cours de l'audience publique :

      - le rapport de Mme Brisson,

      - les conclusions de M. Pons, rapporteur public,  

      - les observations de Me Le Moigne, représentant la clinique des Augustines.

  Considérant ce qui suit : 

  1. La clinique des Augustines a fait l'objet du 28 septembre au 9 octobre 2015, dans le cadre du programme régional de contrôle de la tarification à l'activité, d'un contrôle externe portant sur deux champs de contrôle, le premier concernant les séjours avec comorbidité et le second pour les hospitalisations de jour effectuées au cours de l'année 2014. A l'issue de la procédure contradictoire et eu égard aux anomalies de facturation constatées, le directeur de l'agence régionale de santé (ARS) Bretagne a, par sa décision du 26 juillet 2017, infligé à la clinique des Augustines une sanction financière d'un montant total de 125 994 euros. Aux termes du jugement attaqué du 3 décembre 2020, dont la clinique relève appel, le tribunal administratif de Rennes a rejeté sa demande tendant à l'annulation de cette décision. 

Sur les conclusions à fin d'annulation : 

En ce qui concerne les modalités de calcul de la sanction financière infligée : 

  2. Aux termes de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction alors en vigueur : " Les établissements de santé sont passibles, après qu'ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d'une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée. Cette sanction est prise par le directeur général de l'agence régionale de santé, à la suite d'un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique, les inspecteurs de l'agence régionale de santé ayant la qualité de médecin ou les praticiens-conseils des organismes d'assurance maladie en application du programme de contrôle régional établi par l'agence. Le directeur général de l'agence prononce la sanction après avis d'une commission de contrôle composée à parité de représentants de l'agence et de représentants des organismes d'assurance maladie et du contrôle médical. La motivation de la sanction indique, si tel est le cas, les raisons pour lesquelles le directeur général n'a pas suivi l'avis de la commission de contrôle. La sanction est notifiée à l'établissement. / (...) ". Aux termes de l'article R. 162-42-10 du même code, en sa rédaction alors en vigueur : " L'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensembles de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité du médecin chargé de l'organisation du contrôle et la date à laquelle il commence. / Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort. Il recherche notamment les surfacturations et les sous-facturations. ".

  3. Il ressort de ces dispositions que le contrôle de l'activité de l'établissement peut être réalisé par l'administration sur la base d'un échantillon tiré au sort et qu'elles ne font pas obstacle à ce que cet échantillon puisse, pour être représentatif, relever d'un champ spécifique de l'activité de l'établissement. Dans ces conditions et alors que la clinique des Augustines ne conteste pas que les champs d'activités relatifs d'une part, aux séjours avec comorbidité et d'autre part, aux séjours sans nuitée, constituent des ensembles représentatifs de son activité, la requérante n'établit pas que la méthode retenue par l'ARS serait viciée dans son principe ou excessivement sommaire et ne conduirait pas à la constitution d'échantillons représentatifs. Par suite, les deux champs de contrôle retenus par l'ARS pouvaient valablement constituer autant d'échantillons au sens des dispositions mentionnées ci-dessus.

En ce qui concerne la pertinence des soins : 

  4. Le directeur général d'une agence régionale de santé peut prendre à l'encontre d'un établissement de santé une sanction financière lorsqu'un contrôle de la tarification à l'activité réalisé dans cet établissement met en évidence des manquements aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, des erreurs de codage ou l'absence de réalisation de prestations facturées. Ce contrôle, qui porte sur la réalité des prestations facturées et la correcte application des règles de codage et de facturation, exclut toute appréciation quant à la pertinence médicale des soins dispensés aux patients.

  5. Contrairement à ce qui est allégué par la requérante il ne ressort d'aucune pièce au dossier que l'ARS se serait livrée à une appréciation de la pertinence médicale des soins dispensés aux patients accueillis au sein de la clinique des Augustines. 

En ce qui concerne l'erreur d'appréciation : 

  6. L'article R. 162-42-12 du code de la santé publique, en sa rédaction alors en vigueur, dispose que : " Le montant de la sanction résultant du contrôle est déterminé par le directeur général de l'agence régionale de santé après avis de la commission de contrôle. / Le directeur général de l'agence régionale de santé calcule le taux d'anomalies défini comme le quotient, d'une part, des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon, ainsi que, le cas échéant, de la minoration mentionnée au septième alinéa de l'article L. 133-4, et, d'autre part, des sommes dues par l'assurance maladie au titre de la totalité des facturations de l'échantillon. / La sanction est fixée en fonction de la gravité des manquements constatés et de leur caractère réitéré, (...) ". Selon les dispositions du I de l'article 7 de l'arrêté du 19 février 2009 susvisé : " (...) 9° Lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : / une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; / un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; 

/ l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient. / Lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville. ".

  7. En premier lieu, la clinique des Augustines ne conteste ni l'existence, ni l'ampleur des erreurs de codage commises s'agissant des séjours avec comorbidité.

  8. En second lieu, lorsque les conditions cumulatives prévues à l'article 6-I précité de l'arrêté du 19 février 2009 sont remplies et qu'en particulier la prise en charge par une équipe médicale et paramédicale du patient donne lieu à une coordination assurée par un médecin, l'établissement de santé est fondé à facturer ces soins sur la base d'un groupe homogène de soins afférent à l'hospitalisation de jour et non de la facturation de soins externes.

  9. Il ressort des pièces du dossier et notamment des dossiers OGC (outil de gestion des contrôles) des patients accueillis en hôpital de jour, produits pour la première fois par la clinique devant la cour, que des synthèses pluridisciplinaires sont établies sous la responsabilité d'un médecin référent à l'issue de la 1ère journée d'hospitalisation des patients et que les conclusions qui sont alors formulées à la suite de cet examen conduisent à l'établissement d'un projet de soins personnalisé dont la teneur est précisée.

  10. Ainsi, les anomalies relevées par l'ARS et portant sur les OGC relevant du champ de contrôle n°2 " séjours sans nuitées " ne peuvent fonder une sanction pécuniaire à l'encontre de la clinique. 

  11. Il s'ensuit que, dans la mesure où la sanction financière porte sur ces anomalies, l'ARS a entaché sa décision d'une erreur d'appréciation.

  12. Il résulte de ce qui précède que la clinique des Augustines est fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Rennes a rejeté sa demande tendant à l'annulation de la décision par laquelle le directeur de l'ARS Bretagne lui a infligé une sanction financière au titre des OGC relevant du champ de contrôle n°2 " séjours sans nuitées ".

Sur les frais liés au litige : 

  13. Les dispositions de l'article L 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de la clinique des Augustines, qui n'est pas la partie perdante dans la présente instance, la somme que l'ARS demande au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens. Il y a lieu en revanche de faire application de ces dispositions et de mettre à la charge de l'ARS la somme de 1 500 euros à verser à la clinique des Augustines au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. 

DÉCIDE :

Article 1er : Le jugement n° 1704293 du 3 décembre 2020 du tribunal administratif de Rennes est annulé en tant qu'il a rejeté la demande de la clinique des Augustines tendant à l'annulation de la sanction financière prononcée à son encontre en tant qu'elle porte sur les séjours relevant du champ de contrôle n°2 " séjours sans nuitées ".

Article 2 : La décision de l'ARS de Bretagne du 26 juillet 2017 est annulée en tant qu'elle porte sur les séjours mentionnés à l'article 1er.

Article 3 : L'ARS de Bretagne versera à la clinique des Augustines une somme de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 4 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté.

Article 5 : Le présent arrêt sera notifié à la clinique des Augustines, à l'agence régionale de santé Bretagne et au ministre des solidarités et de la santé.

Délibéré après l'audience du 20 janvier 2022, à laquelle siégeaient :

- M. Salvi président de chambre,

- Mme Brisson, président-assesseur,

- M. L'hirondel, premier conseiller. 

Rendu public par mise à disposition au greffe le 4 février 2022.

La rapporteure,

C. BRISSON

Le président,

D. SALVI

La greffière,

A. MARTIN

      La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé, en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

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N° 21NT00288