Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Mme E... C... a demandé au tribunal administratif de Paris, à titre principal, d'ordonner avant dire droit une expertise afin de dire notamment si les soins dispensés à son enfant, G..., ont été conformes aux règles de l'art et aux données acquises de la science et, à titre subsidiaire, de condamner l'Assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP) à lui verser la somme totale de 53 630 euros au titre des préjudices subis, de débouter l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) de sa demande de mise hors de cause et de mettre à la charge de l'AP-HP la somme de 2 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

       Par un jugement n°1815805/6-3 du 9 juillet 2020, le tribunal administratif de Paris a rejeté ses demandes.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête et des pièces enregistrées les 7 et 8 septembre 2020, Mme C..., représentée par Me Lautredou, doit être regardée comme demandant à la cour :

       1°) d'annuler le jugement n° 1815805/6-3 du 9 juillet 2020 du tribunal administratif de Paris ;

       2°) d'ordonner avant dire droit une expertise également au contradictoire de l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) ;

       3°) à titre subsidiaire, de condamner l'Assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP) à lui verser la somme totale de 53 630 euros en réparation des préjudices subis par sa fille, G..., et ceux qu'elle a directement subis consécutivement aux conditions de prise en charge défaillantes de son enfant ; 

       4°) de débouter l'ONIAM de sa demande de mise hors de cause ;

       5°) de mettre à la charge de l'AP-HP la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient que :

       - l'expertise diligentée par la commission de conciliation et d'indemnisation (CCI) d'Ile-de-France est irrégulière en ce que le professeur Eric Rondeau, co-auteur du rapport d'expertise, est praticien hospitalier à l'Hôpital Tenon, qui a par conséquent un lien direct avec l'AP-HP, a pu manquer d'objectivité ; les experts procèdent par affirmations, sans se référer à la littérature médicale et leur rapport comporte des conclusions incomplètes et erronées ; l'expertise ordonnée par la CCI d'Ile-de-France n'apporte pas les mêmes garanties procédurales qu'une expertise judiciaire ; la mesure n'a pas été effectuée en présence de l'ONIAM ;

       - la responsabilité de l'AP-HP est engagée en raison de fautes médicales constituées par la prescription et la poursuite d'un traitement inadapté, et la réalisation tardive de biopsies rénale et pulmonaire ; elle l'est également en raison de la vaccination de l'enfant par Pneumo 23 le 9 octobre 2007, alors que celle-ci était en surdosage de corticoïdes ; elle l'est, enfin, en raison d'un transfert tardif de la patiente vers l'hôpital européen Georges Pompidou aux fins de prise en charge par une équipe spécialisée ; 

       - l'équipe médicale a par ailleurs manqué à son devoir d'information quant aux risques liés aux choix thérapeutiques effectués, ce manquement étant à l'origine d'une perte de chance de refuser ces options thérapeutiques ;

       -   les préjudices subis doivent être évalués à :

       * 3 630 euros au titre du déficit fonctionnement temporaire subi par sa fille, 

       * 30 000 euros au titre des souffrances endurées par celle-ci, 

       * 20 000 euros au titre de son préjudice moral propre.

       Par un mémoire, enregistré le 15 juillet 2021, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par Me Fitoussi, demande sa mise hors de cause.

       Il fait valoir qu'aucune demande n'est dirigée contre lui et, qu'en tout état de cause, les conditions ouvrant droit à une indemnisation au titre de la solidarité nationale ne sont pas réunies.

       Par un mémoire en défense, enregistré le 5 décembre 2021, l'Assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP), représentée par Me Tsouderos, conclut à titre principal au rejet de la requête et, à titre subsidiaire, à ce que les sommes allouées à Mme C... soient réduites à de plus justes proportions. 

       Elle soutient que la mesure d'expertise diligentée par la CCI d'Ile-de-France n'est pas irrégulière, qu'aucune faute n'a été commise dans la prise en charge de l'enfant, et que les médecins n'ont pas manqué à leur devoir d'information.       

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique, 

       - le code de justice administrative. 

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme B...,

       - les conclusions de Mme Jimenez, rapporteure publique,

       - et les observations de Me Roblot, représentant Mme C....

       Considérant ce qui suit :

       1. A... Soundorom, alors âgée de neuf ans, qui souffrait de douleurs abdominales, de vomissements et d'une forte fièvre, a été hospitalisée le 18 juillet 2007 au sein du service des urgences de l'hôpital Robert Debré. Un syndrome néphrotique a été diagnostiqué, a été traité par corticothérapie à compter du 22 juillet 2007. A partir de cette date et à la suite de rechutes, l'enfant a été hospitalisée à plusieurs reprises au sein du service de néphrologie. La corticothérapie a été poursuivie et un traitement à base d'immunodépresseurs lui a également été administré. Elle a par ailleurs souffert de difficultés respiratoires consécutives à un épanchement pleural qui se sont aggravées. En décembre 2007, A... a été transférée en réanimation pédiatrique, à l'hôpital Robert Debré. Le 9 décembre 2007, son état respiratoire s'est encore dégradé. Le 13 suivant, la présence d'un candida albicans et d'un virus respiratoire syncytial a été mise en évidence. Du 17 au 

24 décembre, l'état de l'enfant s'étant brutalement aggravé, le traitement à base de corticoïdes a alors été augmenté et une assistance respiratoire extracorporelle mise en place. Le 23 décembre 2007, la jeune A... a été transférée dans le service de réanimation du département de chirurgie cardiovasculaire de l'hôpital européen Georges Pompidou. A la suite d'une nouvelle dégradation de son état, une biopsie pulmonaire a été réalisée, qui a révélé l'existence d'une fibrose extensive, sans possibilité de récupération. La réalisation d'une transplantation cœur-poumon a été consécutivement écartée par un staff multidisciplinaire. Dans la nuit du 6 janvier 2008, l'état d'Yzéa s'est aggravé avec l'apparition d'un pneumothorax bilatéral compressif. Après retrait de l'assistance respiratoire, l'enfant est décédée le 7 janvier 2008. Le 2 avril 2015, Mme C..., sa mère, et d'autres membres de la famille ont saisi la commission de conciliation et d'indemnisation (CCI) d'Ile-de-France, dont la saisine a été régularisée le 7 juin 2017. Le 20 juin 2017, la commission a ordonné une expertise confiée au Pr Rondeau, néphrologue, et au Dr D..., réanimateur-infectiologue. Les experts ont déposé leur rapport le 5 janvier 2018 et ont conclu à l'absence de faute lors de la prise en charge de la patiente par les services de l'AP-HP. Après avoir rejeté une demande de contre-expertise présentée par Mme C..., par un avis du 5 avril 2018, la CCI d'Ile-de-France a estimé qu'aucune faute n'avait été commise lors de la prise en charge de l'enfant A... et a, en conséquence, rejeté la demande d'indemnisation dirigée à l'encontre l'AP-HP. Elle a également estimé qu'aucun droit à indemnisation au titre de la solidarité nationale n'était caractérisé dès lors que le décès était la conséquence de l'état antérieur de l'enfant et de la gravité de la maladie sous-jacente. Par courrier du 9 mai 2018 reçu par son destinataire le 11 suivant, Mme C..., es qualité d'ayant-droit de son enfant et en son nom propre, a saisi l'AP-HP d'une demande indemnitaire préalable non chiffrée, restée sans réponse. Elle relève appel du jugement du 9 juillet 2020 par lequel le tribunal administratif de Paris a rejeté sa demande d'expertise judiciaire ainsi que sa demande de condamnation de l'AP-HP à lui verser la somme totale de 53 630 euros au titre des préjudices subis par sa fille et elle-même. 

       Sur la demande de nouvelle expertise :

       2. Mme C... demande, à titre principal, qu'une nouvelle expertise soit réalisée. Au soutien de cette demande, elle fait valoir, en premier lieu, que l'expertise ordonnée par la CCI d'Ile-de-France est irrégulière en ce que le professeur Eric Rondeau, co-auteur du rapport d'expertise, est praticien hospitalier à l'Hôpital Tenon et a par conséquent un lien direct avec l'AP-HP, et a pu dès lors manquer d'objectivité. 

       3. Eu égard, d'une part, aux obligations déontologiques et aux garanties qui s'attachent tant à la qualité de médecin qu'à celle d'expert désigné par une juridiction et, d'autre part, à la circonstance que l'AP-HP gère 39 hôpitaux et emploie plus de 12 000 médecins, l'appartenance d'un médecin aux cadres de cet établissement public ne peut être regardée comme suscitant par elle-même un doute légitime sur son impartialité, faisant obstacle à sa désignation comme expert dans un litige où l'AP-HP est partie.

       4. Il résulte de l'instruction que le professeur Eric Rondeau, expert désigné par la CCI d'Ile-de-France, est néphrologue au sein du service des urgences néphrologiques et de transplantation rénale de l'hôpital Tenon, à Paris. La requérante n'allègue pas l'existence de liens particuliers d'ordre professionnel entre l'expert et les médecins qui ont pris en charge sa fille à l'hôpital Robert Debré et à l'hôpital européen Georges Pompidou, ni aucune autre circonstance particulière. Par ailleurs, la mission d'expertise a également été confiée à un autre médecin, le docteur D..., dépourvu de liens avec l'AP-HP.

       5. En second lieu, l'expertise diligentée par la CCI d'Ile-de-France a été confiée à deux experts agréés, inscrits sur la liste nationale tenue par la Commission nationale des accidents médicaux prévue à l'article L. 1142-10 du code de la santé publique et nommés dans les conditions prévues à l'article R. 1142-30-1 du code de la santé publique qui dispose qu': " Une personne physique ne peut être inscrite sur la liste que si elle réunit les conditions suivantes : 1° Avoir exercé son activité pendant une durée de dix années consécutives au moins dans le ou les domaines de compétence à raison desquels elle demande son inscription ; 2° Ne pas avoir cessé d'exercer cette activité depuis plus de deux ans avant la date de la demande d'inscription ; (...) 4° Avoir suivi une formation en responsabilité médicale ; 5° Signer une déclaration sur l'honneur a) Qui mentionne ses liens directs ou indirects avec tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins, tout producteur ou distributeur de produits de santé, tout promoteur de recherches biomédicales, ainsi que tout organisme intervenant dans l'assurance, le conseil ou la défense de ces organismes ou des victimes d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes ou d'infections nosocomiales ; b) Et par laquelle il s'engage à ne pas effectuer, pendant la durée de son inscription sur la liste, de mission ou d'expertise incompatible avec l'indépendance et l'impartialité nécessaires à l'exercice de missions d'expertise ". L'expertise a été par ailleurs réalisée dans les mêmes conditions qu'une expertise judiciaire, notamment au contradictoire de Mme C... et de l'AP-HP. Il s'en infère que Mme C... n'est pas fondée à soutenir que cette mesure ne présenterait pas les mêmes garanties procédurales qu'une expertise judiciaire.  

       6. En troisième lieu, alors même qu'il résulte de l'instruction qu'aucune infection iatrogène ne peut être incriminée dans la survenue du décès de l'enfant, la circonstance que l'ONIAM n'ait pas été partie à l'expertise ne fait pas obstacle à ce que ce rapport soit retenu à titre d'information, l'office, auquel il a été communiqué dans le cadre de la procédure contentieuse, ayant dès lors la possibilité d'en débattre.

       7. En dernier lieu, si Mme C... soutient que les experts procèdent par affirmations sans se référer à la littérature médicale, que leur rapport est incomplet et entaché d'erreurs, il résulte de l'instruction que le rapport d'expertise du 5 janvier 2018, établi sur la base de l'intégralité de l'observation médicale, repose sur une analyse minutieuse et complète des éléments du dossier médical, sur un raisonnement clair, empreint de rigueur scientifique, et dépourvu de contradiction. Si pour en contester les conclusions, Mme C... se prévaut de l'avis d'un médiateur mettant en cause la pertinence des traitements dispensés, un tel avis ne figure pas au dossier ; par ailleurs, la thèse et l'article d'une revue médicale à caractère général versés aux débats par la requérante, datés de 2016 et 2017, ne sont pas de nature à remettre en cause l'analyse et les conclusions des docteurs D... et Rondeau. En l'absence au dossier d'un avis médical circonstancié et contraire aux conclusions des experts, mettant en cause au regard des connaissances alors acquises de la science, le choix, le dosage, ainsi que la compatibilité entre eux des traitements associés (corticothérapie, immunodépresseur et diurétiques notamment), ou faisant état de la tardiveté des biopsies rénale et pulmonaire, l'utilité d'une nouvelle expertise n'est pas établie, ce d'autant qu'une pièce dont se prévaut la requérante confirme la pertinence d'un traitement à base de corticoïdes ainsi que la difficulté de stabiliser la pathologie et d'éviter une issue fatale. La circonstance que les experts ne se soient pas prononcés sur la nature et l'intensité du préjudice esthétique est, enfin, sans incidence sur cette appréciation, dans les circonstances de l'espèce.

       8. Il résulte de tout ce qui précède, d'une part, que Mme C... n'est pas fondée à soutenir que l'expertise ordonnée par la CCI d'Ile-de-France serait irrégulière, d'autre part, que la prescription d'une nouvelle expertise ne serait pas utile à la solution du litige et présenterait ainsi un caractère frustratoire. Il y a lieu, par suite, de rejeter ces conclusions.

       Sur le bien-fondé du jugement attaqué :

       En ce qui concerne les fautes médicales :  

       9. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute (...) ".

       10. La requérante soutient, en se prévalant d'études, qu'en cas de cortico résistance et d'absence d'amélioration de la protéinurie, une biopsie rénale doit être réalisée et qu'un surdosage de corticothérapie, a fortiori conjugué à l'administration d'immunosuppresseurs, peut avoir des conséquences particulièrement dramatiques, entraîner des effets secondaires pulmonaires et infectieux, et que dans un contexte de risque infectieux important, majoré dans le cadre d'administration de doses importantes corticoïdes, l'administration à sa fille F... a pu entrainer une infection pulmonaire et un syndrome de détresse respiratoire aigüe dans les 48 heures suivant l'injection du produit, dont la survenance a été contrôlée tardivement par la réalisation d'une biopsie pulmonaire qui a mis en évidence l'existence d'une fibrose, sans espoir de récupération en l'absence d'alvéoles. Selon Mme C..., ce ne serait donc pas l'état antérieur de sa fille et l'absence d'alternative aux traitements administrés qui auraient conduit au décès, mais les trop forts dosages de corticoïdes et le choix de lui prescrire du Rituximab. Il résulte toutefois de l'instruction, et notamment du rapport d'expertise, que le décès de l'enfant est survenu dans un contexte d'insuffisance respiratoire aiguë, associée à des insuffisances cardiaque et rénale sévères et que plusieurs facteurs ont pu intervenir dans l'explication de ce syndrome : un œdème pulmonaire par surcharge chez une patiente anurique et néphrotique, une surinfection pulmonaire virale et possiblement mycotique ainsi que bactérienne à l'occasion d'un sepsis à point de départ digestif, une décompensation cardiaque aigüe et une pneumopathie interstitielle aigüe secondaire au Rituximab. Il résulte ainsi clairement de l'instruction qu'eu égard à la gravité de la maladie sous-jacente, à savoir un syndrome néphrotique sévère cortico-dépendant, il n'existait malheureusement d'autre alternative pour tenter de sauver l'enfant qu'une " escalade thérapeutique ", quand bien même celle-ci devait-elle avoir pour conséquence attendue une immunodépression importante et un risque infectieux consécutif difficilement évitables, sans possibilité de contrôle in fine du processus pathologique. Selon les experts, l'administration de traitements immunosuppresseurs était ainsi nécessaire et inévitable. Dans un contexte mettant en jeu le pronostic vital, où aucun autre choix de prise en charge thérapeutique n'était envisageable, le risque de complication infectieuse pulmonaire qui s'est réalisé, entrainant la survenance d'un œdème pulmonaire, puis d'une défaillance respiratoire, étaient ainsi en rapport direct et certain avec la maladie initiale nécessitant, sans alternative possible, l'administration d'un traitement d'immunosuppression. Il résulte également de l'instruction, et notamment du rapport d'expertise, que le diagnostic et le traitement ont été rapides et que les traitements proposés font partie des choix classiques recommandés avec utilisation de Ciclosporine A, de bolus de Solumédrol et enfin F.... La surveillance, à la fois clinique et biologique, a par ailleurs été constante, tant au cours des différentes hospitalisations qu'à domicile. Il ne résulte également pas de l'instruction que la vaccination de l'enfant alors qu'elle était sous corticoïdes, par Pneumo 23 le 9 octobre 2007, était fautive. La complication - à savoir la défaillance respiratoire - a été observée au cours de l'hospitalisation et a justifié, selon les experts, le transfert rapide en réanimation sans qu'une faute n'ait été commise du fait de l'absence de réalisation précoce de biopsies rénale et pulmonaire, le choix ayant été fait, à juste titre, d'administrer de nouveaux corticoïdes. Il résulte ainsi de l'instruction que la prise en charge a été conforme aux règles de l'art, aux données acquises de la science à l'époque des faits, que les protocoles suivis ont été conformes à ceux attendus et qu'il n'y a eu aucune perte de chance pour l'enfant de se soustraire à l'issue fatale, du fait de l'AP-HP. Dans un contexte de risque vital, dès lors qu'il ne résulte pas de l'instruction qu'une prise en charge alternative à celle prodiguée aurait pu être mise en œuvre et qu'aucune erreur de prescription ou défaillance dans la prise en charge de la patiente ne saurait être imputée aux équipes médicales, c'est par conséquent à bon droit que les premiers juges ont estimé qu'aucune faute ne pouvait être retenue à l'encontre de l'établissement public hospitalier dans la prise en charge médicale de l'enfant Yséa. 

       En ce qui concerne le défaut d'information :

       11. Aux termes de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus (...) / Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. / Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. (...) / En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen ". Il résulte de ces dispositions que doivent être portés à la connaissance du patient, préalablement au recueil de son consentement à l'accomplissement d'un acte médical, les risques connus de cet acte qui, soit présentent une fréquence statistique significative, quelle que soit leur gravité, soit revêtent le caractère de risques graves, quelle que soit leur fréquence.

       12. Mme C... soutient qu'elle n'a pas été informée des risques liés aux choix thérapeutiques, lourds, de l'équipe médicale, n'a pas été informée des alternatives thérapeutiques disponibles, ni n'a consenti aux soins. Pour autant, ainsi que l'a, à juste titre, relevé le tribunal administratif, il résulte de l'instruction et du rapport d'expertise qu'elle a signé les autorisations de soins et d'opérer en décembre 2007 et qu'elle a également été informée par l'équipe médicale du risque vital encouru par son enfant, le 23 décembre 2007. Il résulte par ailleurs du rapport d'expertise que les interventions et traitements subis par l'enfant A... étaient impérieusement requis, s'agissant d'une situation d'urgence vitale. Ainsi, en l'absence de possibilité de refuser les soins prodigués, aucune perte de chance de soustraire l'enfant A... aux choix thérapeutiques des équipes médicales n'est en tout état de cause caractérisée. Par suite, le moyen tiré du défaut d'information ne peut qu'être écarté.

       13. Aucune demande n'étant formée à l'encontre de l'ONIAM dont la responsabilité ne saurait être retenue au vu des pièces du dossier, il résulte de tout ce qui précède que Mme C... n'est pas fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué du 9 juillet 2020, le tribunal administratif de Paris a rejeté sa demande tendant à la condamnation de l'AP-HP à l'indemniser des préjudices causés par la prise en charge de sa fille au sein de l'hôpital Robert Debré, puis de l'hôpital européen Georges Pompidou qu'elle estime défaillante.

       Sur les frais liés à l'instance :

       14. En vertu des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative la cour ne peut pas faire bénéficier la partie tenue aux dépens ou la partie perdante du paiement par l'autre partie des frais liés à l'instance. Dès lors, les conclusions présentées à ce titre par Mme C... doivent être rejetées.

       DECIDE :

Article 1er : La requête de Mme C... est rejetée.

Article 2 : Le présent arrêt sera notifié à Mme E... C..., à l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris et à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. 

Délibéré après l'audience du 25 janvier 2022, à laquelle siégeaient :

- M. Ivan Luben, président de chambre,

- Mme Marianne Julliard, présidente assesseure,

- Mme Marie-Dominique Jayer, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 15 février 2022.

       La rapporteure,

       M-D B...       Le président,

       I. LUBEN

              Le greffier,

       E. MOULIN

La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

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N° 20PA02582