Vu la requête et les mémoires complémentaires enregistrés les 19 décembre 2005, 5 avril et 31 mai 2006, 24 décembre 2007 et 4 avril 2008, présentés pour M. Jacques X d'une part, et pour M. et Mme Patrice X d'autre part, demeurant ..., par Me Summa ; les consorts X demandent à la cour :

       1°) d'annuler le jugement n° 0117270 du 11 octobre 2005 par lequel le Tribunal administratif de Paris leur a donné acte du désistement de leurs conclusions formées à l'encontre du centre hospitalier intercommunal de Toulon la Seyne sur Mer, tout en les condamnant à verser la somme de 1 000 euros à cet établissement public au titre des frais irrépétibles, et a rejeté le surplus de leur requête tendant à ce que l'Assistance publique - hôpitaux de Paris soit condamnée à réparer les préjudices subis du fait des fautes commises lors de la prise en charge de Jacques X par l'hôpital Necker du 22 avril au 3 mai 1995 ;

       2°) à titre principal : - de les décharger des frais irrépétibles mis à leur charge au profit de l'hôpital de Toulon ; - de déclarer l'hôpital Necker responsable pour faute de la surdité dont Jacques X est atteint ; - de condamner l'Assistance publique - hôpitaux de Paris au paiement à Jacques X d'une provision de 300 000 euros sur l'indemnisation de ses préjudices dont le montant définitif ne pourra être fixé qu'à l'achèvement des études ; - de condamner l'Assistance publique - hôpitaux de Paris au paiement d'une indemnité de 30 000 euros à chacun des parents pour le préjudice moral subi ;

       3°) à titre subsidiaire : - d'ordonner une expertise médicale complémentaire aux frais avancés de l'Assistance publique - hôpitaux de Paris aux fins de préciser la responsabilité de l'hôpital Necker dans la conduite médicale et hospitalière du cas ;

       4°) de condamner l'Assistance publique - hôpitaux de Paris à leur verser la somme de 3 000 euros au titre de frais irrépétibles de première instance et d'appel ;

.....................................................................................................................

       Vu les autres pièces du dossier ;

       Vu le rapport d'expertise ;

       Vu le code de la sécurité sociale ;

       Vu la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 ;

       Vu la loi n° 2002-1511 du 23 décembre 2002 ;

       Vu le code de justice administrative ;

       Vu la décision de radiation du rôle du 16 octobre 2007 ;

       Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;

       Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 25 mai 2009 :

       - le rapport de M. Coiffet, rapporteur,

       - les conclusions de Mme Desticourt, rapporteur public,

       - et les observations de Me Summa pour les consorts X et celles de Me Tsouderos pour l'Assistance publique - hôpitaux de Paris ;

       Considérant qu'il résulte de l'instruction que le 16 avril 1995, le jeune Jacques X alors âgé de 9 ans a été hospitalisé au centre hospitalier intercommunal de Toulon-la Seyne sur Mer pour y subir une appendicectomie ; que les suites immédiates de l'intervention ont été marquées par de fortes fièvres et des douleurs abdominales ; qu'il a alors été transféré le 22 avril 1995 à l'hôpital Necker à Paris où il a subi un drainage d'un abcès de la paroi abdominale ainsi qu'un traitement antibiotique associant trois antibiotiques dont la Gentamycine, dénommée également Gentalline ; qu'au cours de cette même année des troubles auditifs sont apparus ; que Jacques X est actuellement atteint d'une surdité profonde que les requérants imputent aux conditions dans lesquelles il a été pris en charge par les services hospitaliers ; que par jugement du 11 octobre 2005, dont les consorts X relèvent régulièrement appel, le Tribunal administratif de Paris a, d'une part, donné acte du désistement de leurs conclusions formées à l'encontre du centre hospitalier intercommunal de Toulon la Seyne sur Mer, tout en les condamnant à verser la somme de 1 000 euros à cet établissement public au titre des frais irrépétibles, et, d'autre part, rejeté le surplus de leur demande tendant à ce que l'Assistance publique - hôpitaux de Paris, AP-HP, soit condamnée à réparer les préjudices subis par Jacques X du fait des fautes commises lors de sa prise en charge de par l'hôpital Necker du 22 avril au 3 mai 1995 ; que dans le dernier état de leurs conclusions les consorts X demandent à la cour de réformer le jugement attaqué en tant seulement qu'il a rejeté leur demande indemnitaire adressée à l'Assistance publique - hôpitaux de Paris, et de déclarer en conséquence cet établissement responsable des fautes médicales commises et pour le risque pris par le service hospitalier dans l'administration de la Gentalline par voie intraveineuse à jacques X, cause directe de la surdité décelée dans les semaines consécutives au traitement en juillet/août 1995 ;

       Sur la régularité du jugement attaqué :

       Considérant, d'une part, qu'en estimant que  l'urgence vitale était réelle , d'autre part, en distinguant l'antibioprophylaxie invoquée de l'antibiothérapie probabiliste pratiquée s'agissant du reproche tenant à la  durée anormale de la prescription , enfin en jugeant qu'aucune faute n'était établie s'agissant du suivi médical de l'enfant, les premiers juges ont sans commettre d'omission à statuer effectivement répondu aux trois moyens soulevés par les consorts X en première instance pour établir la faute médicale, tirés de l'absence d'urgence de la prise en charge hospitalière, du caractère injustifié de la poursuite d'un traitement probabiliste après l'intervention du 25 avril 1995 et les résultats d'analyse du 26 avril, enfin de l'absence de contrôle de l'élimination de la gentamicine ; qu'il s'en suit que le jugement attaqué n'est entaché d'aucune irrégularité ;

       Sur le bien fondé du jugement attaqué :

       Considérant qu'il résulte de l'instruction, en particulier du rapport d'expertise judiciaire établi par le professeur Y et son sapiteur le professeur Z le 9 juillet 2004 que la surdité dont Jacques X est atteint est imputable à l'antibiothérapie probabiliste reçue à l'hôpital Necker et notamment à la Gentamycine qui lui a été administrée à compter du 23 avril 1995 ; que par arrêt en date du 24 juin 2008, la cour de céans s'estimant insuffisamment informée sur les circonstances de l'affaire a, jugé qu'il y avait lieu, avant dire droit, d'ordonner un complément d'expertise, afin de déterminer : - les durées exactes de prescription et d'administration de la gentamicine, avant l'intervention chirurgicale et après, - la posologie appliquée, - la date exacte de transmission au service de l'antibiogramme, oralement et par écrit, - l'existence d'une prescription médicale demandant expressément d'attendre le résultat de l'antibiogramme avant de poursuivre l'administration du traitement, - de préciser si la poursuite du traitement aux doses utilisées, en deux injections quotidiennes, au-delà de la transmission des résultats a été déterminante pour l'acquisition et l'évolution de la surdité du jeune patient ; que le docteur A a remis son rapport le 2 décembre 2008 ;

       Sur les fautes commises par l'hôpital Necker :

       Considérant, en premier lieu, que M. et Mme X critiquent le choix qui a été fait pour traiter leur enfant de retenir une antibiothérapie probabiliste associant trois antibiotiques dont la Gentalline à l'oto-toxicité connue ; que toutefois il résulte de l'instruction, en particulier des examens préopératoires pratiqués à l'hôpital Necker le 25 avril 1995 et des constatations faites à la suite de la nouvelle intervention chirurgicale subie par Jacques X que les troubles présentés par l'enfant correspondaient à une appendicite aiguë et toxique présentant un risque de sepsis sévère et compliquée de la persistance d'un foyer infectieux dans la collection rétro-caecale observée en rapport avec une collection purulente résiduelle nécessitant la pose d'un cathéter cave ; que d'une part, cette situation traduisait bien, ainsi que le Professeur Y le précise dans son rapport en date du 15 juillet 2004, une  véritable urgence vitale  nécessitant l'administration d'une antiobiothérapie probabiliste, c'est-à-dire d'un traitement efficace et adapté destiné à combattre l'infection avant que ne soient connus la nature et/ou la sensibilité des micro-organismes responsables de l'infection ; que d'autre part, il est également constant qu'à l'arrivée du jeune X au centre hospitalier Neker, l'infection persistait malgré l'administration au sein de l'hôpital de Toulon-la-Seyne-sur-Mer d'un antibiotique de la famille des céphalospérines, constatation rendant dès lors indispensable l'adjonction d'un autre antibiotique à large spectre ; qu'ainsi selon les experts Y et Z,  il y avait un avantage incontestable au plan infectiologique à utiliser une association d'amynoglycosides (Gentalline) et de céphalosporine (Clarofan) en raison de leur synergie d'action et de la rapidité de l'effet bactéricide  ; qu'enfin, si les consorts X critiquent en particulier le choix de la Gentamicine au motif que l'enfant aurait présenté des troubles de l'audition de nature à favoriser l'ototoxicité de ce produit en se référant à son dossier qui comportait le 22 avril 1995 une information selon laquelle l'enfant  n'entendrait pas bien , élément d'ailleurs repris dans le rapport d'expertise du 2 décembre 2008 du docteur A, il ressort des pièces du dossier, ce que confirme d'ailleurs le docteur A dans son rapport, que les deux bilans auditifs réalisés le 13 juin 1993 et 1er avril 1995 motivés au demeurant non par une quelconque fragilité de l'oreille ou de troubles auditifs avérés mais par la persistance d'une confusion phonétique et par la nature distraite de l'enfant, n'avaient révélé aucune anomalie,  les difficultés de compréhension de l'enfant n'étant pas dues à une surdité  ; qu'il est ainsi inexact de soutenir même si le docteur A évoque sans l'établir  la possibilité d'une fragilité de l'oreille de l'enfant  que l'équipe soignante aurait eu connaissance de l'existence de véritables troubles auditifs susceptible d'aggraver l'auto-toxicité du produit administré ; qu'il s'en suit qu'aucune faute n'a été commise dans le choix du traitement ;

       Considérant, en deuxième lieu, que les consorts X critiquent la durée trop longue de prescription et d'administration de la Gentamycine à leur fils Jacques X, en particulier après la réception des résultats de l'antibiogramme ainsi que la posologie retenue, enfin l'absence de précaution d'emploi ; qu'il résulte de l'instruction notamment du rapport d'expertise du docteur A en date du 2 décembre 2008, que la gentamycine a été administrée à 50 mg le 23 avril et à 100 mg le 24, 25, 26, 27, 28, puis à 50 mg à nouveau les 29 et 30 avril 1995 ; que le mode d'administration a été de une ou deux injections quotidiennes, la posologie administrée à l'enfant étant légèrement inférieure à 4mg/kgs ; qu'un antibiogramme consistant en un examen bactériologique de la paroi a été effectué le 25 avril 1995 lors de l'intervention ; que d'une part, si l'expert indique que la posologie employée est légèrement supérieure à celle recommandée, il se réfère aux informations recueillies dans l'édition du Dictionnaire Vidal de 2008 alors que le même Dictionnaire dans son édition de 1993, contemporaine des faits litigieux, recommandait  en temps normal l'administration de Gentalline a raison de 3mg/kg/jour , ajoutant cependant que  cette posologie pouvait être légèrement augmentée dans les situations infectieuses graves , ce qui était précisément le cas, ainsi qu'il l'a été rappelé ci-dessus, de l'état du jeune X à son arrivée à l'hôpital Necker à Paris ; que d'autre part, le docteur A a constaté que la fonction rénale examinée les 22, 23 et 27 avril 1995 apparaissant normale,  il n'y avait pas de raison impérieuse de procéder à une seule injection quotidienne de Gentalline , l'instruction révélant par ailleurs qu'à l'époque des faits seules quelques équipes médicales préconisaient l'injection unique ; qu'enfin, l'expert commis par l'arrêt susvisé de la cour de céans le 24 juin 2008 a indiqué que l'antibiogramme pratiqué le 25 avril 1995 a été rendu le 28 avril 1995  sans qu'il soit possible de déterminer l'heure à laquelle il était disponible , tout en relevant que la fiche de prescription du 27 avril 1995 demandait d'attendre les résultats de l'antibiogramme avant de poursuivre l'administration du traitement ; que si sur la base de ces éléments, l'expert estime  qu'il est certain que la Gentalline a été prescrite à tort le 29 et le 30 et peut-être pour une des deux injections le 28 avril 1995 , il conclut  qu'il est difficile d'affirmer que la poursuite du traitement à partir du 28 soit de 100 ou 150 mg de Gentalline au total sur les deux jours ait été déterminante pour l'évolution de la surdité  ; que l'affirmation suivante de l'expert selon laquelle  il aurait en fait fallu dès le 23 ou le 24 avril 1995 mettre en place une autre antibiothérapie compte tenu du signalement de troubles auditifs  ne saurait, compte tenu de ce qui a été dit plus haut, être regardée comme pertinente et vérifiée par les éléments versés au dossier ; qu'ainsi si l'administration de la Gentamicine durant les deux ou trois jours compris entre le moment où le germe infectieux a été identifié et celui où l'antibiothérapie a été modifiée et aménagée peut être regardée comme fautive, il ne résulte pas de l'instruction et n'est nullement établi par les différentes expertises, que la poursuite du traitement aurait eu une quelconque incidence sur le processus d'acquisition ou sur l'évolution de la surdité de l'enfant ; qu'il s'en suit que la responsabilité de l'Assistance publique - hôpitaux de Paris ne saurait se trouver engagée de ce chef ;

       Considérant, en troisième lieu, qu'aucun élément du dossier ne permet de conclure à l'existence d'une faute dans le suivi médical de l'enfant pendant son séjour à l'hôpital Necker ; qu'en particulier, si l'instruction ne révèle pas qu'un quelconque dosage plasmatique ait été effectué, cette circonstance ne saurait être regardée comme fautive dès lors que la réalisation d'un tel examen n'était recommandée qu'après sept à dix jours de traitement alors que dans le même temps l'expert a indiqué, ainsi qu'il a été rappelé plus haut, que plusieurs dosages de la fonction rénale avait été effectués durant l'hospitalisation du jeune X ;

       Considérant qu'il résulte de ce qui précède que les consorts X ne sont pas fondés à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal a estimé que la responsabilité de l'Assistance publique - hôpitaux de Paris ne pouvait être engagée pour faute médicale ;

       Sur le moyen tiré du défaut d'information :

       Considérant que lorsque l'acte médical envisagé, même accompli conformément aux règles de l'art, comporte des risques connus de décès ou d'invalidité, le patient doit en être informé dans des conditions qui permettent de recueillir son consentement éclairé ; que si cette information n'est pas requise en cas d'urgence, d'impossibilité, de refus du patient d'être informé, la seule circonstance que les risques ne se réalisent qu'exceptionnellement ne dispense pas les praticiens de leur obligation ; que les consorts X soutiennent que les praticiens de l'hôpital Necker ont manqué à l'obligation d'information des risques d'invalidité pouvant résulter de l'administration de la gentamicine à leur fils Jacques X et que s'ils en avaient été informés, ils auraient pu obtenir une autre antibiothérapie ; que toutefois il résulte de l'instruction et ainsi qu'il a été rappelé ci-dessus que l'administration d'antibiotiques revêtait un caractère d'urgence dès lors que l'enfant présentait un état infectieux sévère et persistant justifiant une nouvelle intervention chirurgicale le 25 avril 1995 ; qu'il s'en suit que le moyen tiré du défaut d'information ne peut, ainsi que l'ont jugé à bon droit les premiers juges, qu'être écarté ;

       Sur l'aléa thérapeutique :

       Considérant, d'une part, que le régime de responsabilité en cas d'aléa thérapeutique instauré par la loi susvisée du 4 mars 2002 n'est pas applicable à des actes médicaux antérieurs au 5 septembre 2001 ; qu'il s'en suit que les consorts X ne sont pas fondés à invoquer le bénéfice de ses dispositions ;

       Considérant, d'autre part en revanche, qu'ils peuvent utilement se prévaloir du régime antérieur fondé de façon prétorienne sur le risque thérapeutique et selon lequel lorsqu'un acte médical nécessaire au diagnostic ou au traitement du malade présente un risque dont l'existence est connue mais dont la réalisation est exceptionnelle et dont aucune raison ne permet de penser que le patient y soit particulièrement exposé, la responsabilité du service public hospitalier est engagée si l'exécution de cet acte est la cause directe du dommage sans rapport avec l'état initial du patient comme avec l'évolution prévisible de cet état, et présentant un caractère d'extrême gravité ; que les atteintes cochléo-vestibulaires constituent un risque connu et non exceptionnel pouvant résulter de l'administration des aminoglycosides, en particulier de la Gentalline ; que si M. Jacques X est atteint d'une incapacité permanente partielle de 60%, cette incapacité quoique importante ne présente pas le caractère d'extrême gravité au sens de la jurisprudence ; qu'il s'en suit que les conditions n'étant pas satisfaites au cas d'espèce, la responsabilité de l'Assistance publique - hôpitaux de Paris ne saurait être engagée sur le fondement du risque thérapeutique ;

       Sur les conclusions indemnitaires présentées par les consorts X :

       Considérant qu'il résulte ce qui précède que les conclusions indemnitaires dirigées contre l'Assistance publique - hôpitaux de Paris ne peuvent qu'être rejetées ;

       Sur l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :

       Considérant que les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que l'Assistance publique - hôpitaux de Paris, qui n'est pas dans la présente instance la partie perdante, supporte le versement aux consorts X de la somme que ceux-ci demandent au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ; qu'il n'y a pas lieu dans les circonstances de l'espèce de faire supporter par les consorts X les sommes que réclament l'Assistance publique - hôpitaux de Paris et le centre hospitalier intercommunal de Toulon-La Seyne-sur-Mer sur le fondement des mêmes dispositions ;

D E C I D E :

Article 1er : La requête des consorts X est rejetée.

Article 2 : Les conclusions présentées par l'Assistance publique - hôpitaux de Paris et le centre hospitalier intercommunal de Toulon-La Seyne-sur-Mer tendant à ce que les consorts X supportent les frais exposés par eux-mêmes non compris dans les dépens sont rejetées.

''

''

''

''

2

N° 05PA04830