Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Mme K... B... veuve H... et M. C... H... ont demandé au tribunal administratif de Bordeaux de condamner le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux à leur verser une indemnité d'un montant global de 30 000 euros en réparation des préjudices qu'ils estiment résulter d'une prise en charge fautive de M. F... H..., leur époux et père, décédé le 21 mai 2013.

       Par un jugement n° 1703614 du 23 octobre 2018, le tribunal a rejeté leur demande.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête enregistrée le 14 décembre 2018 et un mémoire enregistré 

le 8 octobre 2019, Mme B... veuve H... et M. H..., représentés par 

Me D..., demandent à la cour :

       1°) d'annuler ce jugement ;

       2°) de condamner le CHU de Bordeaux à leur verser la somme de 15 000 euros en leur qualité d'ayants droit de M. F... H..., et au titre de leur préjudice moral, les sommes de 10 000 euros à Mme H... et 5 000 euros à M. C... H... ;

       3°) de mettre à la charge du CHU de Bordeaux une somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Ils soutiennent que :

       En ce qui concerne la ventilation non invasive (VNI) :

       - dès lors que la copie de l'ordonnance prescrivant l'examen de saturométrie nocturne réalisé le 3 juillet 2012 ne lui a été communiquée que par courrier du 29 août 2014 et que le remboursement de cet examen ne figure pas dans le relevé établi par la mutuelle, Mme H... ne peut que conclure que l'examen a été réalisé sans ordonnance par la société SOS Oxygène, laquelle n'était en outre pas qualifiée pour évaluer les paramètres et données du patient ; malgré sa pathologie nécessitant une équipe pluridisciplinaire, M. H... a subi l'examen de saturométrie à son domicile par un technicien de la société SOS Oxygène non habilité pour pratiquer un acte médical ; de plus, cette société a également assuré la pose, le paramétrage et le suivi de la VNI ; à l'issue de la médiation, le CHU a reconnu cette faute ; la VNI a aggravé la mauvaise qualité de son sommeil ; 

       - le tribunal a inversé la charge de la preuve du respect des obligations réglementaires ; alors que M. H... était suivi sur le site de Haut-Lévêque, il a été convoqué sans explication sur le site de Pellegrin pour la pose d'un masque ; aucune précision n'a été apportée sur l'existence d'apnées du sommeil nécessitant la mise en place d'une VNI ; lors de l'admission le 24 juillet 2012, M. H... n'était pas attendu, il a été installé dans une chambre désaffectée au-dessus des réfrigérateurs des cuisines de l'hôpital et n'a pas pu dormir ; contrairement à ce qu'indique le tribunal, il n'y a pas eu de validation des réglages par l'équipe médicale, puisque le paramétrage a été réalisé par la société SOS Oxygène ; la VNI a manifestement été posée sans connaissance du dossier médical du patient, sans ordonnance préalable du médecin prescripteur, sans procédure écrite, sans accord éclairé du patient et de son entourage, sans adaptation du matériel par une personne compétente et formée et sans information du patient et de son médecin traitant après le retour au domicile, en méconnaissance des recommandations 

de la Haute autorité de santé ;

       - le CHU n'a jamais apporté la preuve de la pertinence du choix thérapeutique de la VNI, laquelle était mal supportée, a aggravé les difficultés respiratoires de M. H... et a contribué à augmenter sa fatigue, voire à accélérer l'évolution de la maladie, ce qui caractérise un acharnement thérapeutique ; 

       En ce qui concerne le manque d'humanité :

       - lors du rendez-vous du 6 décembre 2012, le médecin n'a pas répondu aux interrogations de Mme H... sur l'utilité de la VNI compte tenu des difficultés respiratoires de son époux (fuite de l'embout nasal, bruit), mais s'est borné à affirmer que le protocole avait été suivi et a tenu un discours traumatisant sur l'évolution à venir de la maladie, les dispositions à prendre et les difficultés de la fin de vie ; il en est allé de même le 4 avril 2013 ; le médecin a manqué de compassion, d'humanité et de considération en rappelant au patient l'issue fatale de la maladie au lieu d'écouter et de prendre en charge ses douleurs et angoisses actuelles ; en outre, le brutal changement de médecin a contribué à perturber M. H... ; le préjudice moral est avéré ;

       En ce qui concerne le défaut d'information :

       - M. H... n'a jamais été informé des bénéfices, risques et conditions d'utilisation du matériel de VNI, ainsi que le chef du service de neurologie l'a d'ailleurs admis dans sa lettre du 30 août 2013 au médiateur ; ce défaut d'information lui a fait perdre une chance de retarder l'issue fatale de la maladie et d'avoir une fin de vie meilleure ; 

       En ce qui concerne les préjudices :

       - ils sollicitent les sommes de 15 000 euros au titre des souffrances endurées par M. H... du fait de la VNI et du manque d'humanité des médecins, 10 000 euros au titre du préjudice moral de Mme H... qui a très mal supporté les dysfonctionnements du service et leurs répercussions sur l'état de son époux, et 5 000 euros au titre du préjudice moral causé à M. C... H... par l'aggravation de l'état et le décès prématuré de son père.

       Par un mémoire en défense enregistré le 18 septembre 2019, le CHU de Bordeaux, représenté par Me I..., conclut au rejet de la requête.

       Il fait valoir qu'aucune faute n'a été commise, que les manquements reprochés ne sont à l'origine d'aucun préjudice justifiant une indemnisation, et que le décès de M. H... est imputable à l'évolution de la maladie.

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme E..., 

       - et les conclusions de Mme Ladoire, rapporteur public.

       Considérant ce qui suit :

       1. M. F... H... a été suivi au service de neurologie du CHU de Bordeaux pour une sclérose latérale amyotrophique (SLA) diagnostiquée en avril 2011. Le 3 juillet 2012, la société SOS Oxygène, mandatée par l'hôpital, a réalisé à son domicile un examen dit de saturométrie, permettant de mesurer le taux d'oxygène dans le sang, lequel a révélé une dégradation de la fonction respiratoire. Le patient a été hospitalisé du 24 au 25 juillet 2012 dans le service de réanimation médicale du CHU pour préparer la mise en place d'une ventilation non invasive (VNI) au masque, le matériel étant mis à disposition par un contrat de location entre la société SOS Oxygène et le patient. M. H... est décédé d'un arrêt cardiaque à son domicile le 21 mai 2013, pendant son sommeil. Par courrier du 6 juin 2013, Mme H... s'est plainte des conditions dans lesquelles la VNI avait été mise en place et d'un manque d'humanité du praticien hospitalier dans la présentation de l'évolution de la maladie. Le CHU a organisé une médiation au cours de laquelle les explications du service de réanimation médicale et du service de neurologie ont été recueillies. Mme H... et son fils, M. C... H..., ont présenté 

le 25 avril 2015 une demande indemnitaire en invoquant le caractère fautif de la mise en place 

de la VNI et un manque d'humanité des médecins vis-à-vis du patient. En l'absence de réponse, ils ont saisi le tribunal administratif d'une demande de condamnation du CHU de Bordeaux à les indemniser des souffrances endurées par M. H... du fait de ces fautes, ainsi que de leur préjudice moral. Ils relèvent appel du jugement du 23 octobre 2018 par lequel le tribunal a rejeté leur demande. 

       Sur la mise en place de la ventilation non invasive :

       2. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...). "

       3. En premier lieu, il résulte de l'instruction, et notamment du courrier du 6 juin 2013 de Mme H... mentionné au point 1 et de la lettre du 5 juillet 2012 adressée au médecin traitant par le chef du service de neurologie du CHU de Bordeaux, que ce dernier, au vu des analyses sanguines révélant une saturation basse à 92 %, a demandé la réalisation d'un test de saturométrie nocturne et informé M. et Mme H... que ce test serait réalisé par un prestataire de service à leur domicile, que les résultats seraient portés à leur connaissance, et que le traitement serait adapté s'il y avait lieu. Ni la circonstance que le technicien de la société SOS Oxygène ayant réalisé le test aurait répondu " oui " lorsque Mme H... lui a demandé s'il était un professionnel de santé, ni le fait que l'ordonnance prescrivant le test n'a été communiquée à Mme H..., sur sa demande, qu'après le décès de son époux, ne sont de nature à faire douter de ce que le prestataire est intervenu sur prescription du service hospitalier, pour la réalisation d'un test qui ne constitue pas un acte médical, mais un simple enregistrement, par un appareil portatif, de la saturation en oxygène du sang. Le fait que le même prestataire a ensuite assuré la location du matériel de VNI, expliqué son fonctionnement au patient et à son épouse et effectué des visites de contrôle, ce dont il a rendu compte au CHU, ne caractérise pas davantage la réalisation d'actes médicaux par du personnel non habilité à cet effet. Si le chef du service de neurologie, dans sa réponse du 30 août 2013 aux demandes de précisions de la commission des relations avec les usagers et de la qualité, a indiqué qu'il tirerait toutes les conséquences du mécontentement exprimé par Mme H... afin d'essayer d'améliorer la compréhension par les patients de la procédure de mise en place d'une VNI, il ne peut en être déduit que la société SOS Oxygène serait intervenue hors de son domaine de compétence et sans contrôle du service hospitalier.

       4. En deuxième lieu, il résulte de l'instruction, et notamment des explications circonstanciées présentées le 30 août 2013 par le chef du service de neurologie et 

le 18 juillet 2013 par le chef du service de réanimation médicale, lesquelles concordent avec les pièces du dossier médical, qu'alors que la pose d'une VNI est recommandée à partir 

de 5 % du temps nocturne passé en-dessous de 90 % de saturation, le test de saturométrie réalisé le 3 juillet 2012 montrait une saturation inférieure à 90 % durant 15,6 % du temps nocturne, ce qui nécessitait une mise en place de l'appareillage le plus rapidement possible. En l'espèce, 

M. et Mme H... ont été directement convoqués par la cadre de santé du service de réanimation médicale pour une hospitalisation du 24 au 25 juillet 2012, et ont été pris en charge à leur arrivée par deux kinésithérapeutes qui leur ont expliqué les modalités de réalisation de la ventilation. Les requérants font valoir que l'absence de transmission du dossier médical 

de M. H... par le service de neurologie n'aurait pas permis un paramétrage correct de la VNI. Toutefois, il est constant que le service de réanimation disposait du compte-rendu de la consultation de neurologie du 28 juin 2012, lequel détaillait les résultats des explorations respiratoires et préconisait la mise en place d'une VNI en cas d'épisodes désaturants montrés par le test de saturométrie, ce qui constituait une information suffisante au regard de l'objet de l'hospitalisation dans le service de réanimation médicale. Si la nuit d'hospitalisation a été pénible pour M. H... en raison du bruit, de la chaleur de l'été, d'un nez bouché et de difficultés à dormir sur le dos, la fiche de suivi a mentionné une bonne tolérance respiratoire à la VNI, conservée de minuit à 4 heures, et les mesures de saturation réalisées ont permis de définir des réglages restant éventuellement à adapter après communication des prochaines oxymétries nocturnes par le prestataire. La circonstance que ce dernier a réalisé le paramétrage de l'appareil n'est pas de nature à faire douter de la définition des réglages par l'équipe pluridisciplinaire du service de réanimation médicale. Enfin, à l'issue de cette hospitalisation, le chef de clinique assistant et l'interne ont adressé un compte rendu au médecin traitant et au chef du service de neurologie. Ainsi, contrairement à ce que persistent à affirmer les consorts H..., la VNI n'a pas été posée en méconnaissance des recommandations de la Haute autorité de santé relatives à la procédure à suivre pour sa mise en oeuvre. La méconnaissance du consentement du patient et de ses proches, dont les médecins doivent s'assurer avant la mise en place d'une ventilation invasive, ne peut être utilement invoquée pour une ventilation non invasive. 

       5. En troisième lieu, il résulte de l'instruction que la mise en place de la VNI n'a pas été décidée en raison d'apnées du sommeil, mais de la pathologie neurologique dégénérative dont M. H... était atteint, laquelle entraîne un syndrome restrictif, c'est-à-dire une diminution de la capacité vitale. Ainsi qu'il a été dit au point précédent, la saturation inférieure à 90 % durant 15,6 % du temps nocturne nécessitait la mise en place d'une VNI. L'affirmation des consorts H... selon laquelle cet appareillage aurait aggravé l'état du patient, qui ne repose sur aucun constat médical, est contredite par les compte rendus du praticien hospitalier des 11 décembre 2012 et 5 avril 2013 indiquant, respectivement, que malgré les réveils potentiellement liés au matériel, le patient décrit une amélioration de la dyspnée de décubitus, et que tout en déplorant des fuites au niveau du masque pourtant changé récemment, il utilise toute la nuit la VNI dont l'efficacité semble satisfaisante. Cet appareillage mis en place afin de préserver la capacité respiratoire du patient durant son sommeil n'étant pas comparable à la ventilation invasive par trachéotomie pouvant être envisagée lors de la survenue d'une insuffisance respiratoire terminale, il ne peut être qualifié d'acharnement thérapeutique. En l'absence de tout élément objectif en faveur d'une telle hypothèse, la VNI ne peut être tenue pour responsable de la dégradation de l'état de M. H..., laquelle était en lien avec l'évolution de la maladie neurodégénérative dont il était atteint. Par suite, les requérants ne sont pas fondés à soutenir que la mise en place de la VNI aurait été inadaptée.  

       Sur le grief tiré du manque d'humanité des médecins :

       6. En premier lieu, le protocole national de diagnostic et de soins pour la SLA produit par les consorts H... en première instance indique que la mise en place de la trachéotomie ne peut s'envisager qu'après une information détaillée du patient et de son entourage quant au geste et à ses conséquences, qu'elle doit tenir compte des directives anticipées du patient, que son indication doit, au mieux, être anticipée et non placée dans un contexte d'urgence, que la prise en charge lourde au domicile doit être anticipée et comprise par l'entourage, et enfin que le patient et l'entourage doivent être informés que sa mise en place n'a pas d'effet sur la progression naturelle du tableau neurologique de la maladie. Ce protocole précise en outre que compte tenu du caractère inéluctable de l'évolution de la maladie, une démarche décisionnelle doit être anticipée en concertation avec le patient et sa famille. Les médecins sont ainsi tenus d'informer le patient des conséquences cliniques de l'évolution de la maladie afin de recueillir, à un moment où il est encore en mesure de les exprimer, ses volontés sur la poursuite ou l'arrêt des soins, et notamment sur la réalisation d'une trachéotomie lorsque les troubles neurologiques auront atteint la fonction respiratoire.

       7. Il résulte des comptes rendus du service de neurologie du CHU de Bordeaux au médecin traitant que le 6 décembre 2012, alors que l'évolution clinique était marquée par une aggravation motrice et bulbaire, le praticien hospitalier a tenté d'aborder la question de la détresse respiratoire et de la trachéotomie et y a renoncé devant le refus de M. et Mme H.... Le 4 avril 2013, la maladie ayant encore progressé avec une perte de la marche, une station debout devenue très difficile et une tête tombante, le médecin a abordé les problématiques de la trachéotomie en cas de survenue d'une détresse respiratoire, sans parvenir à obtenir une réponse du patient et de son épouse. Si cette information et cette demande ont été ressentis par 

M. et Mme H... comme un rappel inutile de l'issue fatale de la maladie, elle avait pour seul objet de faire connaître au service hospitalier la volonté du patient sur la poursuite éventuelle des soins, le moment venu, par une trachéotomie, et il ne résulte pas de l'instruction que le médecin aurait manqué de considération et d'humanité envers M. H... et son épouse.

       8. En second lieu, il résulte de l'instruction que M. H... a été pris en charge par le chef du service de neurologie du CHU de Bordeaux, puis, sous la responsabilité de ce dernier, par le praticien hospitalier, ce qui relève de l'organisation du service et ne caractérise aucune faute.

       En ce qui concerne l'information du patient :

       9. Aux termes de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique dans sa rédaction en vigueur au moment des faits : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. / Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. / En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. (...). "

       10. Les requérants font valoir que M. H... n'a jamais été informé des bénéfices, risques et conditions d'utilisation du matériel de VNI. Il résulte de l'instruction que le patient a été informé de la gravité de sa maladie et de son évolution, notamment en ce qui concerne les troubles respiratoires, que les modalités de réalisation de la ventilation ont été expliquées lors de l'hospitalisation du 24 au 25 septembre 2012, et que la société SOS Oxygène, qui a réalisé une " éducation du patient " lors de la mise à disposition de la VNI, a constaté, entre autres items, que la compréhension de l'intérêt de l'appareillage, la manipulation du bouton marche-arrêt, la mise en place du masque et son entretien étaient acquis. Si le chef du service de neurologie a admis, dans son courrier au médiateur du 30 août 2013, une insuffisance d'information préalable à la mise en place de l'appareillage sur le bénéfice que le patient pouvait en tirer, ce manquement n'a pu être à l'origine d'aucun préjudice dès lors qu'ainsi qu'il a été dit au point 5, la VNI, destinée seulement à préserver la capacité respiratoire de M. H... durant son sommeil, n'a pas eu d'incidence sur l'évolution de son état de santé. 

       11. Il résulte de ce qui précède que les consorts H... ne sont pas fondés à se plaindre de ce que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Bordeaux a rejeté leur demande. Par suite, les conclusions présentées au titre des frais liés au litige doivent être rejetées. 

DÉCIDE :

Article 1er : La requête des consorts H... est rejetée.

Article 2 : Le présent arrêt sera notifié à Mme K... B... veuve H..., à M. C... H... et au centre hospitalier universitaire de Bordeaux.

Délibéré après l'audience du 17 novembre 2020 à laquelle siégeaient :

Mme J... G..., présidente,

Mme A... E..., présidente-assesseure,

Mme L..., première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe, le 8 décembre 2020.

La rapporteure,

Anne E...

La présidente,

Catherine G...La greffière,

Virginie Guillout

La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution du présent arrêt.

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N° 18BX04314