Vu, I, sous le numéro 12PA03315, la requête enregistrée le 30 juillet 2012, présentée pour l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), dont le siège est 36 avenue du Général de Gaulle Tour Galliéni 2 à Bagnolet Cedex (93175), par MeB... ; l'ONIAM demande à la Cour :

       1°) d'annuler le jugement n° 1013912/6-3 du 12 juillet 2012 par lequel le Tribunal administratif de Paris l'a condamné à verser à M. et Mme A...D...la somme de 429 114 euros en réparation du préjudice consécutif à l'opération chirurgicale subie par M. A... D...à l'hôpital de la Pitié Salpêtrière le 19 juillet 2005 ;

       2°) de le mettre hors de cause ;

       3°) de mettre à la charge de M. et Mme D...les dépens, en ce compris le coût de 35 euros du timbre fiscal ;

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       Vu, II, sous le numéro 12PA03316, la requête enregistrée le 30 juillet 2012, présentée pour l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), dont le siège est 36 avenue du Général de Gaulle Tour Galliéni 2 à Bagnolet Cedex (93175), par MeB... ; l'ONIAM demande à la Cour :

       1°) de surseoir à l'exécution du jugement n° 1013912/6-3 du 12 juillet 2012 du Tribunal administratif de Paris ;

       2°) de mettre à la charge de M. D... les dépens, en ce compris le coût du timbre fiscal ;

.....................................................................................................................

       Vu, III, sous le numéro 12PA03888, la requête enregistrée le 15 septembre 2012, présentée pour l'AP-HP, dont le siège est 3 avenue Victoria à Paris Cedex 04 (75184), par Me E... ; l'AP-HP demande à la Cour :

       1°) d'annuler le jugement n° 1013912/6-3 du 12 juillet 2012 du Tribunal administratif de Paris en ce qu'il a retenu sa responsabilité ;

       2) de débouter les époux D...de leurs demandes ;

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       Vu les autres pièces du dossier ;

       Vu le code de la santé publique ;

       Vu le code de justice administrative ;

       Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;

       Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 7 mars 2013 :

       - le rapport de Mme Renaudin, rapporteur,

       - les conclusions de Mme Merloz, rapporteur public,

       - et les observations de MeC..., pour l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris ;

       1.  Considérant que les requêtes susvisées, présentées pour l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) et l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) sont dirigées contre un même jugement et ont fait l'objet d'une instruction commune ; qu'il y a lieu de les joindre pour statuer par un seul arrêt ;

       2.  Considérant que M. A... D..., qui présentait une aorte anévrismale, a été opéré, le 19 juillet 2005 à l'hôpital de la Pitié Salpêtrière en un seul temps opératoire, d'un anévrisme de l'aorte ascendante et de l'arche aortique et d'un anévrisme de l'aorte 

thoraco-abdominale ; qu'à la suite d'un accident vasculaire cérébral survenu au décours de l'intervention, M. D... qui était âgé de 52 ans, présente des lésions cérébrales majeures et des troubles moteurs ; que M. et Mme D...ont saisi le 20 mars 2006 la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CRCI) d'Ile-de-France d'une demande amiable d'indemnisation de leurs préjudices ; qu'à la suite d'une expertise qu'elle a diligentée, la CRCI, dans un avis du 19 mars 2008, a retenu que l'indication opératoire d'un anévrisme de l'aorte thoracique ascendante n'était pas justifiée au vu des mesures 

pré-opératoires de cet anévrisme établies par scanner et que l'accident vasculaire cérébral était directement imputable à ce geste opératoire non indiqué, dont il constitue un risque connu ; qu'elle a considéré, au surplus, qu'une imprudence avait été commise tenant à une protection cérébrale insuffisante pendant l'intervention ; qu'elle a considéré, en raison de l'absence fautive d'indication opératoire, que la responsabilité de l'AP-HP était engagée et qu'il incombait à l'assureur de cette dernière d'adresser une offre d'indemnisation aux époux D...en réparation de leurs préjudices ; qu'à la suite de cet avis, par un courrier du 1er août 2008 adressé à MmeD..., l'AP-HP a décliné sa responsabilité estimant que l'indication opératoire était formelle compte tenu de l'importance de l'anévrisme ; que l'ONIAM, invité par les époux D...à se substituer à l'AP-HP a, par courrier du 18 novembre 2008, refusé de leur faire une offre d'indemnisation au motif, déjà retenu par l'AP-HP, de la justification de l'opération par le diamètre de l'anévrisme ; que les époux D...ont saisi le Tribunal administratif de Paris d'une demande tendant à la condamnation de l'ONIAM à les indemniser de leurs préjudices ; que par jugement du 12 juillet 2012, dont l'ONIAM relève régulièrement appel, ce tribunal a fait droit à leur demande en condamnant cet office à leur verser la somme de 429 114 euros ; que par une requête distincte, l'AP-HP relève également appel de ce jugement en ce qu'il a retenu que sa responsabilité était engagée sur le fondement d'un geste opératoire fautif ; 

Sur les conclusions de l'ONIAM tendant à l'annulation du jugement attaqué :

       3.  Considérant qu'aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : 

" I - (...) les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) / II - Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'incapacité permanente ou de la durée de l'incapacité temporaire de travail. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'incapacité permanente supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25%, est déterminé par ledit décret. " ; qu'aux termes de l'article L. 1142-14 de ce code : " Lorsque la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales estime qu'un dommage relevant du premier alinéa de l'article L. 1142-8 engage la responsabilité d'un professionnel de santé, d'un établissement de santé, d'un service de santé (...), l'assureur qui garantit la responsabilité civile ou administrative de la personne considérée comme responsable par la commission adresse à la victime (...) une offre d'indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis (...) " ; qu'aux termes de l'article L. 1142-15 du même code : " En cas de silence ou de refus explicite de la part de l'assureur de faire une offre, (...) l'office institué à l'article L. 1142-22 est substitué à l'assureur. (...) " ; que l'article L. 1142-17 du même code prévoit que l'office adresse à la victime une offre d'indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis lorsque la commission régionale estime que le dommage est indemnisable au titre du II de l'article 

L. 1142-1, et que l'article L. 1142-20 du même code précise que la victime dispose du droit d'action en justice contre l'office si aucune offre ne lui a été présentée ou si elle n'a pas accepté l'offre qui lui a été faite, l'action en indemnisation devant être intentée devant la juridiction compétente selon la nature du fait générateur du dommage ;

       4.  Considérant que si, en application des dispositions précitées de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, l'ONIAM est, dans le cadre de la procédure de règlement amiable organisée par les articles L. 1142-5 à L. 1142-20 de ce code, substitué à l'assureur défaillant de l'établissement de santé pour assurer l'indemnisation de la victime, le juge ne peut, lorsqu'il retient la responsabilité de l'établissement hospitalier pour faute, sur le fondement de laquelle il a été saisi par la victime d'un accident médical, que condamner cet établissement à indemniser les préjudices résultant de cette faute ; qu'il ne peut mettre à la charge de l'ONIAM, le cas échéant, que la réparation des dommages ouvrant droit à une indemnisation au titre de la solidarité nationale en application de l'article L. 1142-1 II du code précité ; que, dès lors, l'ONIAM est fondé à soutenir que c'est à tort que les premiers juges l'ont condamné à indemniser M. et Mme D... du préjudice consécutif à l'opération chirurgicale subie par M. D...à l'hôpital de la Pitié Salpêtrière le 19 juillet 2005, alors qu'ils avaient seulement retenu une faute de l'AP-HP engageant la responsabilité de celle-ci ;

       5.  Considérant qu'il appartient toutefois à la Cour, saisie de l'ensemble du litige par l'effet dévolutif de l'appel, d'examiner les autres moyens soulevés par M. et Mme D...tant devant elle que devant le Tribunal administratif de Paris ;

Sur la responsabilité :

       6.  Considérant qu'il est constant, ainsi qu'il ressort notamment du rapport d'expertise du 2 janvier 2008 remis à la CRCI d'Ile-de-France, que M. D...présentait un anévrisme de l'aorte thoraco-abdominale qui nécessitait une opération d'urgence en raison d'une dilatation de l'aorte descendante mesurée à 96 mm par le scanner pré-opératoire ; que les experts précisent que cette lésion " imposait un traitement chirurgical rapide sous peine de mort par rupture et hémorragie interne intra-thoracique " ; que dans ces conditions une intervention chirurgicale était justifiée dans son principe ; 

       7.  Considérant toutefois que les experts ont estimé que l'indication opératoire n'était pas justifiée pour ce qui concerne l'aorte ascendante, compte tenu des diamètres apparaissant sur le scanner panaortique réalisé le 7 juillet 2005, de 45 mm pour la portion ascendante de l'aorte et de 49 mm pour la crosse aortique, dès lors qu'une telle opération ne s'envisage qu'à partir de 55 mm de diamètre ; qu'ils ont considéré que l'opération ne pouvait pas davantage être justifiée par la mesure du diamètre de 60 mm de l'aorte ascendante figurant dans le compte-rendu opératoire, cette différence avec les constats pré-opératoires étant selon eux incompréhensible ; 

       8.  Considérant que dans ces conditions la Cour ne trouve pas au dossier d'éléments lui permettant de déterminer si l'intervention sur l'anévrisme de l'aorte ascendante et de l'arche aortique de M. D...était justifiée ; 

       9.  Considérant que les experts désignés par la CRCI d'Ile-de-France sont également critiques sur la technique opératoire globale choisie par le praticien, dès lors que celle la plus fréquemment utilisée et décrite dans la littérature médicale consiste en une opération fractionnée en deux temps chirurgicaux par la voie d'une sternotomie puis d'une thoraco-phréno-laparotomie ; que toutefois l'AP-HP fait valoir que dans le cas de M.D..., compte tenu de la nécessité impérative d'opérer l'aorte abdominale, et cette intervention comportant d'importants risques, le choix d'une opération en un seul temps était préférable ; qu'elle fait également valoir que M. D...présentant des douleurs et étant selon elle en état de rupture d'anévrisme contenue, il n'y avait pas lieu de retarder l'intervention sur l'aorte descendante en pratiquant d'abord l'opération de l'aorte ascendante ; 

       10.  Considérant que la Cour ne trouve pas au dossier d'éléments lui permettant, en raison des contradictions de ces points de vue, de déterminer si le choix thérapeutique était approprié à l'état de M.D... ; 

       11.  Considérant qu'il résulte de ce qui précède que la Cour ne peut, en l'état du dossier, se prononcer sur la responsabilité de l'AP-HP ; qu'il y a lieu, en conséquence, d'ordonner, avant dire droit, une expertise aux fins précisées ci-après : l'expert se fera communiquer l'entier dossier médical de M.D... ; il aura pour mission de répondre aux questions suivantes :

1) quelle est l'origine de l'accident vasculaire cérébral subi par M.D... '

2) la différence de mesure du diamètre de l'anévrisme de l'aorte ascendante entre le scanner pratiqué le 7 juillet 2005 et le constat du chirurgien au cours de l'opération le 19 juillet suivant peut-elle s'expliquer par l'évolution naturelle de cet anévrisme, compte tenu de la pathologie présentée par M.D... ' sinon, une erreur a-t-elle pu affecter l'une des deux mesures pratiquées et plus probablement laquelle '

3) une intervention en un seul temps comporte-t-elle plus de risques qu'une intervention en deux temps ' quels sont les risques encourus dans les deux cas et avec quelle fréquence '

4) l'intervention sur la totalité de l'aorte en un seul temps opératoire était-elle justifiée en l'espèce par la pathologie particulière de M. D... (douleurs, ampleur des anévrismes, état de rupture de l'anévrisme de l'aorte ascendante etc.), par l'urgence à intervenir, ou par les difficultés et les risques d'opérations successives ' ou bien l'intervention n'était-elle justifiée de manière urgente que sur la partie abdominale de l'aorte '

5) l'utilisation de la technique de l'hypothermie en lieu et place d'une cérébroplégie était-elle appropriée pour la protection des fonctions cérébrales du patient compte tenu notamment du temps d'arrêt de la circulation '

6) en l'absence d'intervention sur l'aorte ascendante et l'arche aortique, quelle aurait été l'évolution prévisible de l'état de santé de M. D... ' dans quel laps de temps et selon quel pourcentage les risques de survenance d'un accident vasculaire cérébral auraient-ils pu se réaliser '

       Sur la demande de sursis à exécution du jugement attaqué :

       12.  Considérant que la présente décision statue sur la requête de l'ONIAM à fin d'annulation du jugement dont il est demandé le sursis à exécution ; que, dès lors, la requête à fin de sursis à exécution du jugement est devenue sans objet ;

D E C I D E :

Article 1er : Il n'y a pas lieu à statuer sur la requête de l'ONIAM tendant à ce qu'il soit sursis à l'exécution du jugement attaqué.

Article 2 : Le jugement du Tribunal administratif de Paris du 12 juillet 2012 est annulé.

Article 3 : Il sera, avant de statuer sur la responsabilité de l'AP-HP, procédé à une expertise aux fins précisées ci-dessus, par un expert désigné par le président de la Cour.

Article 4 : L'expert accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative. Le rapport d'expertise sera déposé au greffe de la Cour en deux exemplaires dans le délai de quatre mois suivant la prestation de serment.

Article 5 : Des copies de son rapport seront notifiées par l'expert aux parties intéressées en application de l'article R. 621-9 du code de justice administrative. 

Article 6 : Tous les droits et moyens des parties sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent arrêt sont réservés jusqu'en fin d'instance.

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N° 10PA03855

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Nos 12PA03315, 12PA03316, 12PA03888