Vu la procédure suivante :

 Procédure contentieuse antérieure :

       Mme B... C... a demandé au tribunal administratif de Lyon, à titre principal, de désigner avant-dire droit un expert chirurgien orthopédique et de définir sa mission, à titre subsidiaire, de condamner l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à lui verser la somme de 26 315 euros, sauf à parfaire, en réparation des préjudices qu'elle estime avoir subis et de mettre à la charge de l'ONIAM la somme de 2 000 euros à verser à son conseil au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative et de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991.

       Par un jugement n° 1605093 du 3 juillet 2018, le tribunal administratif de Lyon a rejeté sa demande.

Procédure devant la cour :

       Par une requête enregistrée le 27 juillet 2018, et un mémoire enregistré le 28 janvier 2020, Mme C..., représentée par Me Pollard, demande à la cour, dans le dernier état de ses écritures :

       1°) d'annuler le jugement n° 1605093 du 3 juillet 2018 du tribunal administratif de Lyon ;

       2°) à titre principal, d'ordonner avant-dire droit une expertise médicale, confiée à un expert en chirurgie orthopédique, aux fins de se prononcer sur l'ensemble des interventions chirurgicales pratiquées à l'hôpital Edouard Herriot de Lyon, sur l'information donnée avant chaque intervention chirurgicale, de dire si les soins médicaux prodigués ont été attentifs, consciencieux et conformes aux règles de l'art et aux données acquises de la science, de se prononcer sur une  éventuelle indemnisation par l'ONIAM au titre d'un accident médical, d'une affection iatrogène ou d'une infection nosocomiale et d'évaluer le préjudice subi ;

       3°) à titre subsidiaire, de condamner les Hospices civils de Lyon à réparer l'intégralité du préjudice qu'elle a subi ;

       4°) de condamner l'ONIAM à lui verser la somme de 26 315 euros, sauf à parfaire, en réparation des préjudices qu'elle a subis ;

       5°) de déclarer le jugement commun à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône et à la société Allianz ;

       6°) de mettre à la charge des Hospices civils de Lyon et de l'ONIAM une somme globale de 2 000 euros, à verser à son conseil, au titre des dispositions l'article L. 761-1 du code de justice administrative et de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991. 

       Elle soutient que :

       - il est difficile d'affirmer sans réserve, comme le fait l'expert missionné par la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) Rhône-Alpes, que sa prise en charge chirurgicale le 2 février 2012 pour une tendinopathie dite de " De Quervain " était pleinement justifiée ; l'expert n'a pas discuté le bien-fondé des deux interventions chirurgicales qu'elle a subies en 2013 sur le nerf cubital, ne s'interrogeant pas sur l'indication de ces deux interventions ni sur leurs conséquences ; à cet égard, il n'a pas tenu compte de l'avis formulé le 30 avril 2014 par le docteur Fredenucci, chirurgien de la main ; l'expert a sous-évalué les conséquences néfastes de ces interventions ; l'expertise médicale amiable diligentée par la CRCI Rhône-Alpes n'a pas la même valeur qu'une expertise judiciaire ; l'expert n'a pas déposé de pré-rapport, de sorte qu'elle n'a pas été en mesure de lui adresser ses observations écrites ; ainsi, elle établit l'utilité de l'organisation d'une expertise médicale, confiée à un chirurgien orthopédique aux fins, d'une part, de se prononcer sur l'ensemble des interventions chirurgicales pratiquées à l'hôpital Edouard Herriot, sur l'information donnée avant chaque intervention chirurgicale et de dire si les soins médicaux prodigués ont été attentifs, consciencieux et conformes aux règles de l'art et aux données acquises de la science et, d'autre part, pour le cas où aucune faute médicale ne serait établie, de se prononcer sur une éventuelle indemnisation par l'ONIAM au titre d'un accident médical, d'une affection iatrogène ou d'une infection nosocomiale ;

       - les deux interventions chirurgicales pratiquées sur le nerf cubital ne se justifiaient pas ; elles ont en outre été source de retard, d'agression et de compression sur le nerf cubital ; une lésion objective du nerf cubital au niveau du coude a été confirmée par les examens d'imagerie ; par suite, la responsabilité pour faute des Hospices civils de Lyon est engagée sur le fondement du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique ;

       - à titre subsidiaire, elle a été victime d'un accident médical non fautif ouvrant droit à une indemnisation par l'ONIAM ; les interventions chirurgicales du 19 avril 2013 et du 10 décembre 2013 ont eu pour elle des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci ; les chirurgies itératives qu'elle a subies ont été sources de lésions iatrogènes ; elle satisfait à la condition d'une durée d'incapacité temporaire de travail au moins égale à six mois consécutifs ; en l'absence de tout état antérieur, l'intégralité du préjudice doit être indemnisé au titre de l'aléa thérapeutique ; 

       - elle a subi des troubles dans les conditions d'existence pendant la période de déficit fonctionnel temporaire qui seront réparés à hauteur de 5 000 euros ;

       - les souffrances endurées, qui ne sauraient être inférieures à 1/7, doivent être indemnisées à hauteur de 3 000 euros ;

       - il convient de réserver le chef de préjudice de l'incidence professionnelle dans l'attente de connaître la date de consolidation de son état de santé ; 

       - elle est fondée à solliciter la somme de 315 euros au titre de l'assistance par une tierce personne ;

       - sauf à parfaire, elle a droit à la somme de 10 000 euros au titre du déficit fonctionnel permanent, qui ne saurait être inférieur à 5 % ;

       - le préjudice esthétique qu'elle a subi, évalué à 1/7, sera indemnisé à hauteur de 3 000 euros ;

       - elle a subi un préjudice d'agrément à hauteur de 5 000 euros. 

       Par des mémoires en défense enregistrés le 17 octobre 2019 et le 31 janvier 2020, les Hospices civils de Lyon, représentés par Me Le Prado, avocat au Conseil d'Etat et à la Cour de cassation, concluent au rejet de la requête.

       Ils soutiennent que :

       - à titre principal, les conclusions de Mme C... tendant à la condamnation des Hospices civils de Lyon sont nouvelles en appel et par suite irrecevables ;

       - les conclusions dirigées à encontre sont tardives, dès lors qu'une décision expresse de rejet de sa demande préalable comportant les voies et délai de recours a été adressée à la requérante le 15 juin 2016 ; 

       - à supposer que la requérante soit regardée comme ayant déposé, en première instance, des conclusions dirigées à l'encontre des Hospices civils de Lyon, ses conclusions d'appel à leur encontre seraient tardives car déposées après l'expiration du délai d'appel de deux mois, les conclusions de la requête d'appel étant dirigées uniquement contre l'ONIAM ;

       - subsidiairement, Mme C... n'établit pas que la responsabilité des Hospices civils de Lyon serait engagée ; 

       - l'expert, qui s'est prononcé sur le bien-fondé des interventions réalisées à l'hôpital Edouard Herriot, ainsi que sur le diagnostic de tendinite de " De Quervain ", n'a retenu aucun manquement à l'encontre des Hospices civils de Lyon ;

       - une nouvelle expertise serait dépourvue de toute utilité ; 

       - ils s'en rapportent à justice, pour le surplus, quant au mérite des conclusions de Mme C... dirigées contre l'ONIAM.

       Par un mémoire enregistré le 17 avril 2019, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par Me de la Grange, conclut à sa mise hors de cause et au rejet de la requête. 

       Il soutient que : 

       - à titre principal, le dommage présenté par Mme C... résulte d'un échec thérapeutique et non d'un aléa thérapeutique ; l'échec thérapeutique exclut l'intervention de la solidarité nationale ;

       - à titre subsidiaire, il ne s'oppose pas n'entend à la mesure d'expertise avant-dire droit sollicitée par la requérante.

       Par ordonnance du 4 février 2020, la clôture d'instruction a été fixée au 21 février 2020. 

       Mme C... a été admise au bénéfice de l'aide juridictionnelle totale par une décision du 5 septembre 2018.

       Vu les autres pièces du dossier ;

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de la sécurité sociale ;

       - la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de M. Pin, premier conseiller, 

       - les conclusions de Mme Vigier-Carrière, rapporteur public,

       - et les observations de Me Pollard, représentant Mme C....

       Considérant ce qui suit :

       1. Souffrant d'une tendinite du poignet gauche résistant au traitement médical administré, Mme C... a été opérée le 2 février 2012 à l'hôpital Edouard Herriot, dépendant des Hospices civils de Lyon. En raison de la persistance des symptômes, il a été réalisé un électromyogramme qui a mis en évidence l'existence d'un syndrome du canal carpien pour lequel a été pratiquée, le 15 octobre 2012, dans le même hôpital, une neurolyse endoscopique du nerf médian. Après qu'un examen échographique a montré une subluxation du nerf cubital au niveau du coude gauche dans les mouvements de flexion et d'extension, Mme C... a subi une troisième intervention, réalisée le 19 avril 2013, consistant en une cure de tendinite, avec reprise et neurolyse du nerf cubital. Enfin, compte tenu de la persistance de la subluxation du nerf à la flexion, une quatrième intervention, visant à libérer le nerf ulnaire et à pratiquer une épitrochléoplastie, a été réalisée le 10 décembre 2013. Mme C..., se plaignant de la persistance de douleurs, a saisi la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) de la région Rhône-Alpes d'une demande d'indemnisation. Par un avis du 12 novembre 2014, rendu après une expertise médicale réalisée par le professeur Levadoux, cette commission a estimé que les conditions d'une indemnisation au titre de la solidarité nationale n'étaient pas remplies. Mme C... a présenté une demande devant le tribunal administratif de Lyon tendant à ce qu'une expertise judiciaire soit ordonnée et, subsidiairement, à ce que la réparation de ses préjudices soit mise à la charge de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM). Par jugement du 3 juillet 2018, dont Mme C... relève appel, le tribunal administratif a rejeté sa demande. 

Sur les conclusions à fin d'appel en déclaration de jugement commun : 

       2. Aux termes des dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale : " (...) L'intéressé ou ses ayants droit doivent indiquer, en tout état de la procédure, la qualité d'assuré social de la victime de l'accident ainsi que les caisses de sécurité sociale auxquelles celle-ci est ou était affiliée pour les divers risques. Ils doivent appeler ces caisses en déclaration de jugement commun ou réciproquement. A défaut du respect de l'une de ces obligations, la nullité du jugement sur le fond pourra être demandée pendant deux ans, à compter de la date à partir de laquelle ledit jugement est devenu définitif, soit à la requête du ministère public, soit à la demande des caisses de sécurité sociale intéressées ou du tiers responsable, lorsque ces derniers y auront intérêt (...) ". Il résulte des termes mêmes de ces dispositions que la caisse doit être appelée en déclaration de jugement commun dans l'instance ouverte par la victime contre le tiers responsable, le juge étant, le cas échéant, tenu de mettre en cause d'office la caisse si elle n'a pas été appelée en déclaration de jugement commun. Tel n'est pas le cas s'agissant des mutuelles. Dès lors, les conclusions de Mme C... tendant à ce que sa mutuelle, la société Allianz, soit appelée en déclaration de jugement commun ne peuvent être accueillies. La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a été régulièrement mise en cause et s'est abstenue de produire. Il y a lieu, ainsi que le demande la requérante, de lui déclarer commun le présent arrêt.

      Sur la demande principale de Mme C... tendant à ce que soit ordonnée une expertise avant-dire droit :

       3. Aux termes de l'article R. 621-1 du code de justice administrative : " La juridiction peut, soit d'office, soit sur la demande des parties ou de l'une d'entre elles, ordonner, avant dire droit, qu'il soit procédé à une expertise sur les points déterminés par sa décision ".

       4. La prescription d'une mesure d'expertise est subordonnée au caractère utile de cette mesure. Il appartient au juge, saisi d'une demande d'expertise dans le cadre d'une action en réparation des conséquences dommageables d'un acte médical, d'apprécier son utilité au vu des pièces du dossier, notamment, le cas échéant, des rapports des expertises préalablement prescrites par une autre juridiction ou par la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, et au regard des motifs de droit et de fait qui justifient, selon le demandeur, la mesure sollicitée.

       5. Il résulte de l'instruction que le professeur Levadoux, chirurgien orthopédiste, chirurgien de la main, expert désigné par la CRCI de Rhône-Alpes, a procédé à l'examen clinique de Mme C... et a examiné son dossier médical. Il a déposé un rapport retraçant de manière circonstanciée l'histoire médicale de l'intéressée, en particulier les conditions de la réalisation des différentes interventions chirurgicales qu'elle a subies, et a effectué une analyse critique des faits litigieux, qui est de nature à éclairer le juge administratif par les conclusions qu'il a tirées de l'examen de l'espèce. L'expert a ainsi relevé que Mme C... a présenté successivement trois pathologies invalidantes au niveau du membre supérieur gauche, totalement indépendantes les unes des autres, à savoir une tendinite du poignet gauche, un syndrome du canal carpien au niveau du même poignet puis une instabilité du nerf cubital dans la gouttière épitrochléo-olécranienne gauche. En relevant l'absence de faute ou de manquement sur l'ensemble des interventions réalisées et en précisant, dans ses propos conclusifs, la conformité, d'une part, de l'indication opératoire et, d'autre part, des techniques utilisées au regard des données actuelles de la science, l'expert missionné par la CRCI, contrairement à ce que soutient Mme C..., s'est interrogé sur le bien-fondé des différentes interventions chirurgicales qu'elle a subies. L'expert s'est également prononcé, notamment en page 14 de son rapport, sur les conséquences, y compris cumulées, des interventions subies par l'intéressée, sans qu'il ne résulte de l'instruction, notamment pas du courrier du docteur Fredenucci dont se prévaut la requérante, que ces conséquences auraient été sous-estimées. Si Mme C... conteste l'appréciation portée par l'expert selon laquelle l'intervention du 2 février 2012 était justifiée et la technique opératoire retenue conforme aux données actuelles de la science et se fonde, à cet égard, sur un rapport médical critique du docteur Gouraud estimant que le diagnostic de tendinite n'était pas totalement incontestable, ce même rapport relève qu'aucun traitement n'avait soulagé les souffrances de la patiente et qu'il existait manifestement un état inflammatoire au niveau du premier compartiment, qui permet de " comprendre que, dans ces conditions, le chirurgien en ait proposé la décompression ". En outre, ce rapport critique relève qu'il n'existe pas au dossier médical de la requérante d'élément permettant de démontrer que l'indication opératoire pour la tendinite dont elle souffrait n'était pas pleinement justifiée. Par ailleurs, aucune disposition du code de justice administrative ni aucun principe général du droit ne faisait obligation à l'expert d'établir un pré-rapport, qui constitue seulement une modalité opérationnelle de l'expertise dont il appartient à l'homme de l'art d'apprécier la nécessité. 

       6. Il suit de là que Mme C... ne démontre pas que l'expertise critiquée diligentée par la CRCI de Rhône-Alpes, qui présentait les mêmes garanties procédurales qu'une expertise juridictionnelle, ne comporterait pas tous les éléments nécessaires au juge pour apprécier le bien-fondé de sa demande. Compte tenu de l'ensemble des pièces médicales versées au dossier, en particulier du rapport d'expertise, une nouvelle expertise n'apparaît pas utile. 

      Sur la fin de non-recevoir tirée de l'irrecevabilité de la demande de Mme C... tendant à l'engagement de la responsabilité des Hospices civils de Lyon :

       7. Il résulte de l'examen de la demande présentée pour Mme C... devant le tribunal administratif de Lyon qu'elle n'avait pas recherché en première instance la responsabilité pour faute des Hospices civils de Lyon ni formulé de conclusions tendant à leur condamnation. Dès lors, les Hospices civils de Lyon sont fondés à soutenir que les conclusions de Mme C... tendant à ce que la cour les condamne à réparer l'intégralité de son préjudice sont présentées pour la première fois en appel et doivent, par suite, être rejetées comme irrecevables.

      Sur la réparation au titre de la solidarité nationale :

       8. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " (...) II. - Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret ". L'article D. 1142-1 du même code définit le seuil de gravité prévu par ces dispositions législatives.

       9. Il résulte de ces dispositions que l'ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation des dommages résultant directement d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la double condition qu'ils présentent un caractère d'anormalité au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de cet état et que leur gravité excède le seuil défini à l'article D. 1142-1.

       10. La condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. Lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l'état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l'origine du dommage.

       11. Il résulte de l'instruction, notamment de l'expertise médicale ordonnée par la CRCI de Rhône-Alpes, qu'aucune faute ni aucun accident médical n'a été relevé lors des interventions pratiquées à l'hôpital Edouard Herriot. Si l'expert désigné par la CRCI a mentionné que les séquelles présentées par Mme C... sont en rapport, pour 70 %, avec l'état clinique de la patiente qui présente une hypersensibilité des nerfs périphériques et, pour 30 %, avec un " aléa thérapeutique ", au demeurant sans l'expliciter, il a précisé, en réponse à une demande d'éclaircissement de la présidente de la CRCI, que devait être entendu par " aléa thérapeutique " l'échec de l'intervention réalisée sur le nerf cubital, au vu de la persistance de douleurs et d'une gêne pour l'intéressée, et qu'un tel échec, après une chirurgie itérative du nerf cubital, se rencontre dans 2 % à 3 % des cas. Ainsi, dès lors que les actes médicaux pratiqués sur Mme C... ont seulement échoué à éviter le dommage, les conséquences dont la requérante est affectée doivent être regardées comme résultant d'un échec thérapeutique et non d'un aléa, en dépit de la qualification retenue par l'expert. Il ne résulte pas de l'instruction, notamment pas de la seule attestation du docteur Weppe du 1er octobre 2014, qui se borne à indiquer, en des termes généraux, que des chirurgies itératives sont sources de lésions iatrogènes, que Mme C... présenterait de telles lésions nerveuses iatrogènes consécutives aux actes chirurgicaux qu'elle a subis. Dans ces conditions, les premiers juges ont pu estimer, à juste titre, qu'en l'absence d'imputabilité directe des préjudices constatés aux actes de soins réalisés, Mme C... ne pouvait prétendre, sur le fondement des dispositions du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, à une indemnisation au titre de la solidarité nationale par l'ONIAM, qui doit dès lors être mis hors de cause, ainsi qu'il le demande expressément. 

       12. Il résulte de tout ce qui précède que Mme C... n'est pas fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Lyon a rejeté sa demande. Par voie de conséquence, ses conclusions tendant à l'application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative et de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991 ne peuvent qu'être rejetées. 

DECIDE :

Article 1er : Le présent arrêt est déclaré commun à la CPAM du Rhône. 

Article 2 : Le surplus des conclusions de la requête est rejeté.

Article 3 : L'ONIAM est mis hors de cause.

Article 4 : Le présent arrêt sera notifié à Mme B... C..., aux Hospices civils de Lyon, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône et à la société Allianz.

Délibéré après l'audience du 11 juin 2020, à laquelle siégeaient :

M. Pommier, président de chambre,

M. Drouet, président assesseur,

M. Pin, premier conseiller.

Lu en audience publique le 2 juillet 2020.

2

N° 18LY02964