Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Le groupement hospitalier Eaubonne-Montmorency a demandé au Tribunal administratif de Cergy-Pontoise d'annuler la décision en date du 26 juin 2013 par laquelle le directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) d'Ile-de-France lui a infligé une sanction financière d'un montant de 194 631 euros, ensemble la décision implicite de rejet de son recours gracieux et d'enjoindre à l'Agence régionale de santé de lui restituer le montant de la sanction infligée majorée des intérêts au taux légal dans un délai de deux mois à compter de la notification du jugement à intervenir sous astreinte de 150 euros par jour de retard.

       Par un jugement n° 1500648 du 27 septembre 2016, le Tribunal administratif de Cergy-Pontoise a rejeté sa demande.

       Procédure devant la Cour :

       Par une requête et deux  mémoires complémentaires, enregistrés les 26 novembre 2016, 4 mai 2018 et 12 juin 2020, le groupement hospitalier Eaubonne-Montmorency, représenté par Me A..., demande à la Cour :

       1° d'annuler le jugement n° 1500648 du 27 septembre 2016 du Tribunal administratif de Cergy-Pontoise ;

       2° d'enjoindre à la caisse primaire d'assurance maladie du Val-d'Oise de lui restituer la somme de 194 631 euros assortie des intérêts au taux légal et d'assortir cette injonction d'une astreinte d'un montant qu'il appartiendra à la Cour de fixer ;

       3° de mettre les dépens à la charge de l'Etat ;

       4° de mettre à la charge de l'Etat une somme de 5 000 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Il soutient que :

       - le jugement est irrégulier dès lors qu'il ne comporte aucune analyse des moyens de légalité soulevés ;

       - le jugement est irrégulier dès lors qu'il ne comporte aucune analyse des moyens de défense ;

       - le jugement est irrégulier dès lors qu'il est entaché d'un défaut de réponse à un moyen soulevé dans la note en délibéré ;

       - la décision du 26 juin 2013 est insuffisamment motivée ;

- la décision attaquée est intervenue en méconnaissance du principe d'impartialité ;

       - la décision du 26 juin 2013 est entachée d'erreur sur l'exactitude matérielle des faits dès lors que les manquements reprochés ne sont pas établis ; 

       - s'agissant des dossiers OGC n° 10 et 11, les praticiens-conseils se sont immiscés dans la pratique médicale ;

       - s'agissant des dossiers OGC n° 10, 26 et 132, les praticiens conseils n'étaient pas tenus d'imposer à l'établissement un codage élaboré par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation, établissement dépourvu de pouvoir normatif ;

       - s'agissant du champ de contrôle n° 2, les dispositions de l'article 6-I-9° de l'arrêté du 19 février 2009 n'ont pas pour objet de prévoir la quantité d'examens à réaliser par les établissements ; la mission des contrôleurs était de contrôler non pas l'indication ou le choix thérapeutique mais la qualité du codage de l'information ;

       - s'agissant du dossier OGC n° 10, le directeur de l'Agence régionale de santé ne pouvait, sans commettre d'erreur de fait, fonder sa décision sur une appréciation erronée des praticiens-conseils s'agissant du sens et de la portée des recommandations de la Haute autorité de santé d'avril 2007 ;

       - s'agissant du champ de contrôle n° 2, les griefs ne reposent sur aucune inobservation des textes législatifs ou réglementaires ou d'une norme juridiquement opposable ;

       - le montant de la sanction repose sur un calcul erroné dès lors que le taux d'anomalies retenues est inexact ;

       - la décision du 26 juin 2013 est entachée d'erreur de droit dès lors qu'elle repose sur des normes inopposables et inapplicables ;

- la décision attaquée repose sur l'instruction du 15 juin 2010 elle-même illégale.

       ......................................................................................................

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu : 

       - le code de la sécurité sociale ;

       - la loi n°79-587 du 11 juillet 1979 ;

       - l'arrêté du 22 février 2008 relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale et des données de facturation correspondantes, produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d'informations issues de ce traitement dans les conditions définies à l'article L. 6113-8 du code de la santé publique ;

       - l'arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme B..., 

       - les conclusions de Mme Bruno-Salel, rapporteur public,

       - et les observations de Me A..., représentant le groupement hospitalier.

       Considérant ce qui suit :

       1. L'Agence régionale de santé d'Ile-de-France a procédé, du 3 au 18 novembre 2011, à un contrôle de l'application, au cours de l'année 2010, de la tarification à l'activité du groupement hospitalier Eaubonne-Montmorency. En raison des manquements constatés aux règles de facturation prévues à l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, des erreurs de codage des sommes facturées, de l'absence de réalisation de certaines prestations facturées, le directeur de l'Agence régionale de santé a, le 16 juin 2013, prononcé à l'encontre du groupement hospitalier une sanction financière d'un montant de 194 631 euros. Le groupement hospitalier a sollicité l'annulation de cette décision auprès du Tribunal administratif de Cergy-Pontoise qui, par jugement en date du 27 septembre 2016, a rejeté cette demande. Le groupement hospitalier relève appel de ce jugement.

       Sur la régularité du jugement :

       2. En premier lieu, il ressort de la lecture du jugement attaqué que le grief tiré de ce qu'il serait irrégulier dès lors qu'il ne comporterait aucune analyse des moyens de légalité soulevés par le groupement hospitalier, manque en fait. Au demeurant, le groupement hospitalier n'apporte pas de précision sur le ou les moyens qui n'auraient pas été visés dans le jugement ou auxquels il n'aurait pas été répondu. Le grief doit donc être écarté.

       3. En deuxième lieu, les premiers juges ont pu, sans entacher leur jugement d'irrégularité, se borner, dans l'analyse des écritures en défense produites devant eux par l'administration, à relever que ces dernières faisaient valoir que les moyens de la demande du groupement hospitalier n'étaient pas fondés, dès lors que ces mémoires se limitaient à la réfutation des moyens présentés par le demandeur.

       4. En troisième lieu, devant les juridictions administratives et dans l'intérêt d'une bonne justice, le juge a toujours la faculté de rouvrir l'instruction, qu'il dirige, lorsqu'il est saisi d'une production postérieure à la clôture de celle-ci. Il lui appartient, dans tous les cas, de prendre connaissance de cette production avant de rendre sa décision et de la viser. S'il décide d'en tenir compte, il rouvre l'instruction et soumet au débat contradictoire les éléments contenus dans cette production qu'il doit, en outre, analyser. Dans le cas particulier où cette production contient l'exposé d'une circonstance de fait ou d'un élément de droit dont la partie qui l'invoque n'était pas en mesure de faire état avant la clôture de l'instruction et qui est susceptible d'exercer une influence sur le jugement de l'affaire, le juge doit alors en tenir compte, à peine d'irrégularité de sa décision.

       5. Le groupement hospitalier requérant soutient que le jugement est irrégulier dès lors que les premiers juges auraient omis de répondre à un moyen, tiré de la méconnaissance des dispositions de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, soulevé dans la note en délibéré produite le 20 septembre 2016. Toutefois, à supposer ce moyen soulevé, il n'est ni établi, ni même allégué que le groupement hospitalier n'aurait pas été en mesure de  l'invoquer avant la clôture de l'instruction. Dans ces conditions, les premiers juges n'étaient pas tenus de rouvrir l'instruction et l'absence de réponse à ce moyen n'est pas de nature à affecter la régularité du jugement.

       Sur le bien-fondé du jugement :

       En ce qui concerne le moyen tiré du défaut motivation de la décision attaquée :

       6. Aux termes des dispositions de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale en vigueur à la date de la décision attaquée : " Les établissements de santé sont passibles, après qu'ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d'une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée. / Cette sanction est prise par le directeur général de l'agence régionale de santé, à la suite d'un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique, les inspecteurs de l'agence régionale de santé ayant la qualité de médecin ou les praticiens-conseils des organismes d'assurance maladie en application du programme de contrôle régional établi par l'agence. Le directeur général de l'agence prononce la sanction après avis d'une commission de contrôle composée à parité de représentants de l'agence et de représentants des organismes d'assurance maladie et du contrôle médical. La motivation de la sanction indique, si tel est le cas, les raisons pour lesquelles le directeur général n'a pas suivi l'avis de la commission de contrôle.". Aux termes de l'article R. 162-42-13 du même code, dans sa rédaction applicable à la décision en litige : " I.-Le directeur général de l'agence régionale de santé adresse à l'établissement en cause, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, une notification comportant la date, la nature, la cause et le montant des manquements constatés, le montant de la sanction maximale encourue, en indiquant à l'établissement qu'il dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception pour demander à être entendu, s'il le souhaite, ou présenter ses observations écrites. / A l'issue du délai d'un mois à compter de ladite notification ou après audition de l'établissement en cause, lorsque celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, si le directeur général de l'agence régionale de santé décide de poursuivre la procédure, il saisit la commission de contrôle dans un délai d'un mois et lui communique les observations présentées, le cas échéant, par l'établissement. / II.-Après que le directeur général de l'agence régionale de santé ou son représentant a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, l'établissement en cause dans le délai imparti, la commission de contrôle rend un avis motivé, portant notamment sur la gravité des manquements constatés, ainsi que sur le montant de la sanction envisagée. Elle adresse son avis au directeur général de l'agence régionale de santé ainsi qu'à l'établissement dans un délai de deux mois à compter de sa saisine. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme de ce délai, l'avis est réputé rendu. / III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur général de l'agence régionale de santé prononce la sanction, la notifie à l'établissement dans un délai d'un mois par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception en indiquant à l'établissement la date, la nature, la cause et le montant des manquements constatés, le délai et les modalités de paiement des sommes en cause, les voies et délais de recours, ainsi que, le cas échéant, les raisons pour lesquelles il n'a pas suivi l'avis de la commission de contrôle. Il adresse une copie de cette notification à la commission de contrôle et à la caisse mentionnée aux articles L. 174-2, L. 174-18 ou L. 752-1. ".

       7. Il résulte de ces dispositions qu'une sanction financière prononcée sur le fondement de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale doit être motivée. Pour satisfaire à cette exigence, le directeur général de l'Agence régionale de santé doit indiquer, soit dans sa décision elle-même, soit par référence à un document joint ou précédemment adressé à l'établissement de santé, outre les dispositions en application desquelles la sanction est prise, les considérations de fait et les éléments de calcul sur lesquels il se fonde pour décider de son principe et en fixer le montant.

       8. Le groupement hospitalier soutient que la décision ne serait pas motivée au regard des raisons médicales ayant justifié la remise en cause des codifications, la production d'un tableau récapitulatif des prétendues surfacturations relevées par les médecins contrôleurs ne pouvant utilement suppléer cette carence. Toutefois, ainsi que l'ont retenu à bon droit les premiers juges, la décision attaquée, mentionne les dispositions du code de la sécurité sociale qui la fondent. Si la décision ne rappelle que de manière générale la nature des anomalies constatées et les modalités de calcul de la sanction, il ressort des pièces du dossier et notamment de la décision attaquée elle-même, qu'étaient joints à cette décision la lettre du 28 janvier 2013 portant notification de la sanction maximale ainsi que les tableaux annexés au rapport de contrôle, lesquels précisaient, pour chaque dossier concerné, le montant du manquement, la nature du manquement, la date et la cause du manquement. Le requérant soutient que pour chacun des 145 dossiers OGC (outil de gestion des contrôles) de l'activité n° 2 contrôlée, le même motif de sanction serait mentionné, de sorte que ces dossiers apparaissent indifférenciés et qu'il ne serait pas possible d'identifier la ou les conditions que les praticiens conseils auraient considérées comme n'étant pas remplies. Toutefois, le tableau produit fait apparaître que pour les 145 dossiers en cause, les manquements et erreurs de codage constatés étaient identiques, et relatifs au manquement aux règles de facturation pour les prises en charge de moins d'une journée en méconnaissance des conditions de facturation énoncées dans l'article 6-1-9 de l'arrêté du 19 février 2019. Ces manquements identiques n'appelaient ainsi pas une motivation différente. Concernant la motivation des erreurs de codage relevées, le tableau précisait le codage DA, DP ou DR utilisé à tort en se référant aux règles de codage de la classification internationale des maladies dans sa 10ème version. Cette motivation, qui s'est inscrite, au demeurant, au terme d'un échange contradictoire entre les parties, était suffisante pour permettre au groupement hospitalier de discuter utilement de la nature et du montant de la sanction qui lui a été appliquée. Concernant en particulier le dossier OGC n° 35 pour lequel le tableau indique : " GHS - absence de réalisation d'une prestation facturée ", la motivation retenue, qui met en cause l'existence même de la prestation était suffisante pour permettre au centre hospitalier de la discuter, et notamment, d'apporter, dans le respect du secret médical, les éléments de nature à établir l'existence même de la prestation facturée. Enfin, concernant le montant de la sanction financière, le groupement hospitalier a été informé des taux d'anomalies constatées dans chacun des champs de contrôle ainsi que des réfactions appliquées pour non réitération. Par suite, le moyen tiré de l'insuffisance de motivation doit être écarté dans toutes ses branches.

       En ce qui concerne le moyen tiré des erreurs sur l'exactitude matérielle des faits dont la décision attaquée serait entachée :

       S'agissant du champ de contrôle n° 1 :

       9. Dans sa requête, le groupement hospitalier indique qu'il persiste pour les dossiers OGC un désaccord pour onze résumés standardisés de sortie (RSS) portant les numéros suivants : 10, 11, 26, 37, 41, 72, 88, 102, 128, 129 et 132. Toutefois, les développements de la requête relatifs aux prétendues erreurs de fait affectant la décision quant au champ de contrôle n° 1, ne portent que sur les seuls résumés standardisés de sortie 10, 26 et 132, de sorte qu'en ce qui concerne les huit autres dossiers, le moyen n'est pas assorti des précisions suffisantes permettant d'en apprécier le bien-fondé et ne peut qu'être écarté.

       Concernant les résumés standardisés de sortie n° 10, 26 et 132 : 

       10. Aux termes des dispositions de l'article 2 de l'arrêté du 22 février 2008 ci-dessus visé en vigueur à la date de la décision attaquée : " Les établissements de santé publics et privés ayant une activité en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, à l'exception de l'activité d'hospitalisation à domicile, produisent et traitent des données d'activité médicale, en vue de procéder à l'analyse médico-économique de l'activité de soins réalisée en leur sein et de permettre la facturation de cette activité. ". Aux termes des dispositions de l'article 3 du même arrêté : " II. _ Les informations d'activité sont produites dans les conditions suivantes :  / 1. S'agissant des prestations de séjours et de soins avec ou sans hébergement, ainsi que des interruptions volontaires de grossesse : un résumé de sortie standardisé (RSS), constitué d'un ou plusieurs résumés d'unité médicale (RUM), est produit pour chaque patient admis dans les unités médicales d'hospitalisation, ainsi que pour les nouveau-nés.  / 2. S'agissant des autres prestations mentionnées au I, un recueil standardisé est produit pour les spécialités pharmaceutiques et les produits et prestations, pour les prestations de prélèvement d'organe ou de tissus qui ne peuvent figurer dans le RUM et pour les prestations, actes et consultations externes réalisés au sein de l'établissement.  / III. _ Les informations de facturation sont produites pour chacune des prestations mentionnées au I, sous forme d'un résumé standardisé de facturation (RSF). ". Enfin, aux termes de l'article 4 du même arrêté : " Les diagnostics portés dans les RUM sont codés selon la plus récente mise à jour de la classification diagnostique figurant à l'annexe III du présent arrêté dans le respect des consignes de codage données dans le guide mentionné au V du présent article. ".

       11. Le groupement hospitalier conteste la requalification du codage donnée par ses services en se référant à la  classification internationale des maladies (CIM-10), soit " maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aigue des voies respiratoires inférieures ". Toutefois les dispositions précitées renvoient expressément à la plus récente mise à jour de la CIM. Par ailleurs, il ne ressort pas du rapport de synthèse que l'administration se serait sentie liée par les avis émis par l'ATIH (Agence technique de l'information sur l'hospitalisation) sur des désaccords de codage entre les médecins contrôleurs et l'établissement. Le moyen tiré de l'erreur de droit doit donc être écarté.

       Concernant spécifiquement le résumé standardisé de sortie n° 10 :

       12. Si le groupement hospitalier soutient que ce dossier aurait pu, à bon droit, être codé " malnutrition sévère E43 " dès lors que le centre hospitalier a réalisé un dosage d'albuminémie, ce point est contesté par l'administration qui fait valoir que ce dosage était susceptible d'être parasité par l'inflammation. Le centre hospitalier rappelle que ce dosage n'est pas une condition nécessaire au diagnostic de dénutrition sévère ainsi qu'en attesteraient les recommandations professionnelles de la Haute autorité de santé d'avril 2007 et qu'il existe d'autres critères de diagnostic de dénutrition sévère. Toutefois, le centre hospitalier, qui se borne à soutenir que le dosage d'albuminémie ne constitue que l'un des éléments permettant d'arriver à ce diagnostic, n'apporte, dans le respect du secret médical, aucun autre élément de nature à établir en l'espèce que ce dossier aurait été codé initialement à bon droit en malnutrition sévère. Le moyen tiré de l'illégalité de la correction du codage apporté par l'administration doit donc être écarté.

       S'agissant du champ de contrôle n° 2 concernant les séjours sans nuitée :

       13. Selon les dispositions de l'article 6-I de l'arrêté du 19 février 2009 susvisé : " 9° Lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : / _ une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l' article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; / _ un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; / _ l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient. / Lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville. ".

       14. Le groupement hospitalier soutient qu'en ce qui concerne les 144 séjours litigieux pour diabète de ce champ de contrôle, les griefs ne reposeraient sur aucune méconnaissance des textes législatifs ou réglementaires applicables ou d'une norme juridiquement opposable. Il soutient que c'est à tort que le rapport de synthèse de l'unité de contrôle régionale indiquerait que la facturation de ces 144 séjours ne satisferait pas aux conditions énoncées au 9° de l'article 6-I de l'arrêté du 19 février 2009 du fait qu'ils ne comportaient pas certains examens, et que les médecins conseils se sont fondés à tort sur l'instruction du 15 juin 2010. Toutefois il ressort  de l'argumentaire développé par l'unité de contrôle régionale à l'appui de son contrôle et qui n'est pas contesté sur ce point, qu'aucun de ces 144 séjours pour diabète n'a comporté d'examen ophtalmologique ni d'épreuve d'effort réalisés au cours de l'hospitalisation de jour, et que la quantité d'examens a été très faible. Dans ces conditions, alors même que le groupement hospitalier soutient que l'accueil de jour de diabétologie serait assuré par une équipe pluridisciplinaire, il ne ressort pas des pièces du dossier que pour ces 144 séjours pour diabète, les actes et examens réalisés remplissaient les conditions énumérées par les dispositions précitées et auraient ainsi justifié une facturation en groupe homogène de séjour (GHS), au lieu de relever d'actes externes. Le moyen tiré de l'absence d'inobservation de textes législatifs ou règlementaires applicables doit, par suite, être écarté.

       En ce qui concerne le moyen tiré de ce que le contrôle opéré par l'administration aurait porté sur la pertinence des soins :

       15. Il résulte des dispositions des articles L. 162-22-18 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale que le directeur général d'une Agence régionale de santé peut prendre à l'encontre d'un établissement de santé une sanction financière lorsqu'un contrôle de la tarification à l'activité réalisé dans cet établissement met en évidence des manquements aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, des erreurs de codage ou l'absence de réalisation de prestations facturées. Ce contrôle, qui porte sur la réalité des prestations facturées et la correcte application des règles de codage et de facturation, exclut toute appréciation quant à la pertinence médicale des soins dispensés aux patients.

       16. Il ne ressort pas des pièces du dossier, notamment en ce qui concerne le contrôle porté sur les OCG n° 10 et 11, mais également s'agissant des autres postes de contrôle, que l'administration se serait livrée à une appréciation de la pertinence médicale des soins en procédant à la correction d'erreurs de codage consécutives, non pas à des erreurs de diagnostics que l'administration aurait rectifiées, mais à la requalification des diagnostics au regard, notamment des règles de classification internationale des maladies dans sa 10ème version . Le moyen doit donc être écarté.

       En ce qui concerne le moyen tiré de l'absence de valeur normative des avis émis par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation :

       17. Si les réponses et guide méthodologique établis par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation ont pu servir de " référentiels " pour le contrôle effectué par l'administration, il ne ressort pas des pièces du dossier, ainsi qu'il a été dit au point 11 du présent arrêt, qu'elle se soit estimée liée par ces avis. Le moyen tiré de l'erreur de droit doit par suite être écarté. 

       En ce qui concerne l'exception d'illégalité de l'instruction n° DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 :

       S'agissant de l'opposabilité de cette instruction :

       18. Aux termes de l'article 1er du décret du 8 décembre 2008 relatif aux conditions de publication des instructions et circulaires, ultérieurement codifié à l'article R. 312-8 du code des relations entre le public et l'administration : " Les circulaires et instructions adressées par les ministres aux services et établissements de l'Etat sont tenues à la disposition du public sur un site internet relevant du Premier ministre. (...) / Une circulaire ou une instruction qui ne figure pas sur le site mentionné au précédent alinéa n'est pas applicable. Les services ne peuvent en aucun cas s'en prévaloir à l'égard des administrés. / Cette publicité se fait sans préjudice des autres formes de publication éventuellement applicables à ces actes. ". 

       19. Il n'est pas contesté que, si elle a été publiée au bulletin officiel santé, protection sociale, solidarité du 15 août 2010, l'instruction litigieuse n'a pas été mise en ligne sur le site internet relevant du Premier ministre mentionné par les dispositions de l'article 1er du décret du 8 décembre 2008 citées ci-dessus. Toutefois, le groupement hospitalier requérant, qui ne peut être regardé comme un administré au sens de ces dispositions, ne peut utilement se prévaloir de ces dispositions pour soutenir que l'instruction ne lui serait pas opposable. Au demeurant, cette instruction ne présente pas de caractère réglementaire mais se borne à donner une interprétation des dispositions législatives et réglementaires applicables, dont l'administration ne saurait se prévaloir que pour autant que l'instruction n'en méconnaît pas le sens et la portée et ne réitère pas une règle contraire à une norme juridique supérieure.

       S'agissant du moyen tiré de l'incompétence de l'auteur de l'acte :

       20. Il résulte des dispositions mêmes de l'article R. 162-32 du code de la sécurité sociale que les catégories de prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie et les modalités de facturation de ces prestations ont été fixées par le décret en Conseil d'Etat pris pour l'application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale qui, à l'article R. 162-32-4 de ce code, a renvoyé à un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale le seul soin d'en préciser les conditions d'application à chacune des prestations prises en charge par l'assurance maladie. L'arrêté du 19 février 2009 pris par ces ministres n'a pas excédé l'habilitation qu'il tenait de ces dispositions. Le groupement hospitalier requérant n'est ainsi pas fondé à soutenir que l'instruction litigieuse réitérerait un texte entaché d'incompétence en se référant à cet arrêté pour exposer dans son point II-1 les modalités de facturation d'une prise en charge dans une unité d'hospitalisation de courte durée et d'une prise en charge hospitalière de moins d'une journée en dehors d'une telle unité.

       S'agissant du moyen tiré de l'existence d'un vice de procédure :

       21. Il est soutenu que l'instruction serait entachée d'un vice de procédure dès lors que l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale prévoyait qu'un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé préciserait les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie et que le décret n° 2005-66, intervenu le 28 janvier 2005, désormais codifié au code de la sécurité sociale, aurait énoncé les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à prise en charge sans toutefois en exposer les modalités de facturation, carence que l'instruction du 15 juin 2010 serait venue palier. Toutefois, contrairement à ce que soutient le requérant, le décret du 28 janvier 2005 prévoyait la prise en charge des frais occasionnés par différentes prestations selon des forfaits, et l'arrêté du 19 février 2009 est venu préciser de façon très détaillée les modalités de facturation des forfaits. Le caractère normatif invoqué de l'instruction du 15 juin 2010 manquant en fait, le moyen tiré du vice de procédure dont serait entaché cette instruction en définissant les modalités de facturation doit, par suite, être écarté.  

       S'agissant du moyen tiré de la méconnaissance des dispositions de l'article D. 6124-301 du code de la sécurité sociale :

       22. En précisant, dans l'intitulé du point 11-1, que la prise en charge " de moins d'une journée " dont elle expose les conditions de facturation se rapporte à une prise en charge " avec date de sortie identique à la date d'entrée ", l'instruction se borne à prescrire la conduite à tenir dans l'hypothèse où, du fait de cette identité de date, le patient n'a pas bénéficié d'un hébergement, de sorte que la facturation d'une prise en charge hospitalière suppose la réunion des conditions énumérées par l'article 6-1-9° de l'arrêté du 19 février 2009 relatif aux conditions de facturation des forfaits " groupe homogène de séjour ". Elle n'a ni pour objet ni pour effet d'imposer que la prise en charge par les structures d'hospitalisation à temps partiel, destinées à dispenser des prestations sans hébergement pour une durée inférieure ou égale à douze heures en vertu de l'article D. 6124-301 du code de la santé publique, dont les dispositions ont été reprises sur ce point à l'article D. 6124-301-1 de ce code créé par le décret du 20 août 2012 modifiant certaines conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l'hospitalisation, s'effectue à une même date d'entrée et de sortie ou d'interdire la facturation d'un groupe homogène de séjour lorsque la sortie du patient intervient un autre jour que son entrée dans l'établissement. Elle ne peut ainsi être regardée comme ayant, par cette mention, méconnu le sens ou la portée de l'article D. 6124-301 du code de la santé publique.

       S'agissant du moyen tiré de la méconnaissance des dispositions de l'article 6-I-9° de l'arrêté du 19 février 2009 par le point II.3.2 de l'instruction :

       23. Le point II.3 de l'instruction a pour objet, au sein du point 2 consacré aux conditions de facturation d'une prise en charge hospitalière de moins d'une journée, hors unité d'hospitalisation de courte durée, de donner des exemples de prises en charge autorisant la facturation d'un groupe homogène de séjour, pour illustrer la deuxième des conditions d'une telle facturation énoncées par les dispositions du 9° de l'article 6-1 de l'arrêté du 19 février 2009 à savoir " un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin " . Les exemples mentionnés au point 2.3.1 se rapportent à l'hypothèse de l'" environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie " et ceux qui sont mentionnés au point 2.3.2 à celle de " la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ", les exemples retenus à ce dernier titre étant ceux des prises en charge de moins d'une journée pour des " bilans diagnostiques ou thérapeutiques ". L'instruction indique notamment à propos de ces bilans qu' " un GHS ne peut être facturé que si la prise en charge comporte plusieurs examens (à l'exclusion des examens uniquement biologiques) réalisés par des professionnels de santé médicaux et paramédicaux différents, sur des plateaux techniques hospitaliers, et qu'une synthèse diagnostique ou thérapeutique au moins provisoire en est réalisée par un médecin ".

       24. En subordonnant la facturation d'un groupe homogène de séjour à la réalisation de plusieurs examens, à l'exclusion des examens uniquement biologiques, réalisés par des professionnels de santé médicaux et paramédicaux différents, l'instruction n'a pas méconnu le sens ou la portée des dispositions de l'arrêté du 19 février 2009 rappelées au point précédent, qui ne dérogent pas à la règle de prise en charge fixée au 1° de l'article R. 162-32 du code de la sécurité sociale selon laquelle le séjour et les soins doivent être " représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient ". L'article D. 6124-301 du code de la santé publique, dont les dispositions ont été également reprises sur ce point à l'article D. 6124-301-1 de ce code créé par le décret du 20 août 2012 déjà mentionné, précise au demeurant que les prestations délivrées par les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et par les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire " équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet " .

       25. Toutefois, si en subordonnant cette facturation à la réalisation de ces examens sur plusieurs plateaux techniques, l'instruction méconnaît le sens et la portée de l'article D. 6124-301-1 de ce code, créé postérieurement à la publication de l'instruction mais en vigueur à la date du litige, qui permet aux structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit comme aux structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire de ne comporter sur leur site qu'un seul plateau technique, cette circonstance est sans incidence sur le bien-fondé de la sanction litigieuse en l'espèce, dès lors qu'il résulte de ce qui a été dit au point 14 du présent arrêt que, c'est, à titre principal, la nature et le nombre trop faible des examens médicaux réalisés qui a justifié la décision de sanction sur ce point. Si la considération de ce que leur réalisation serait intervenue sur un ou plusieurs plateaux techniques est mentionnée dans l'argumentaire produit par l'Unité de contrôle régionale, il résulte de ce qui précède que l'administration aurait pris la même décision en se référant aux seules dispositions de l'article 6 de l'arrêté du 19 février 2009 et à la nature et au nombre des examens réalisés par le groupement hospitalier Eaubonne-Montmorency. Le moyen doit, dès lors, être écarté.

       S'agissant de la méconnaissance par les points II.1, II.3 à 5 de l'instruction des principes de clarté, d'accessibilité et d'intelligibilité de la norme :

       26. Les points 2.1 et 2.3 à 2.5 de l'instruction ne peuvent, en tout état de cause, être regardés comme méconnaissant " le principe de clarté " et l'objectif de valeur constitutionnelle d'accessibilité et d'intelligibilité de la norme au motif qu'ils recourent aux notions d' " activité externe ", de " cas habituel ", de " surveillance médicale prolongée " ou de " terrain à risque " sans que celles-ci soient définies et qu'ils présentent des exemples de prise en charge de moins d'une journée autorisant la facturation d'un groupe homogène de séjour.

       S'agissant du moyen tiré de la méconnaissance du principe d'égalité de traitement entre établissements de santé par le point II.1 de l'instruction :

       27. En indiquant que : " Ne doit pas donner lieu à facturation d'un GHS toute prise en charge qui peut habituellement être réalisée soit en médecine de ville s'agissant du secteur libéral, soit dans le cadre des consultations ou actes externes s'agissant des établissements de santé antérieurement sous dotation globale ". Par commodité de langage, ces prises en charge sont qualifiées d' " activité externe " dans la suite du texte ", l'instruction n'a fait que rappeler et expliciter la règle énoncée par les dispositions citées au point 13 du présent arrêt selon laquelle, lorsque les conditions de la facturation d'un groupe homogène de séjour ne sont pas remplies, la prise en charge du patient pendant moins d'une journée donne lieu à la facturation, variant selon la catégorie dont relève l'établissement de santé, correspondant à celle des consultations ou actes externes ou réalisés en médecine de ville. Elle n'opère ainsi, contrairement à ce que soutient le groupement hospitalier, aucune différence de traitement entre établissements de santé publics et privés pour la possibilité de facturer un groupe homogène de séjour pour certaines prises en charge.

       S'agissant du moyen tiré de la méconnaissance des dispositions des articles L. 162-22-6 et L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale :

       28. S'il résulte des dispositions de l'article L. 162-22-6 et de celles, alors applicables, de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, désormais reprises à son article L. 162-23-13, que le directeur général d'une Agence régionale de santé peut infliger à un établissement de santé une sanction financière lorsqu'un contrôle de la tarification à l'activité réalisé dans cet établissement met en évidence des manquements aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, des erreurs de codage ou l'absence de réalisation de prestations facturées, ce contrôle, qui porte sur la réalité des prestations facturées et la correcte application des règles de codage et de facturation, exclut toute appréciation de la pertinence médicale des soins dispensés aux patients. L'instruction litigieuse n'a ni pour objet ni pour effet d'y déroger lorsqu'elle indique que " dans certains cas, une prise en charge habituellement réalisée " en externe " peut justifier une hospitalisation de moins d'une journée " et donc la facturation d'un groupe homogène de séjour, dès lors qu'elle précise elle-même, d'une part, que " le cas " habituel " fait référence à la pratique communément admise par les professionnels de santé comme étant compatible avec un niveau de sécurité et de confort satisfaisant pour le patient " et, d'autre part, que la justification d'une hospitalisation dans ce cas doit reposer sur " la nécessité de mettre à la disposition du patient les moyens adaptés à son état de santé ". Dans ces conditions, le requérant n'est pas fondé à soutenir que l'instruction méconnaîtrait le sens ou la portée des articles L. 162-22-6 et L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale en ce qu'elle autoriserait les praticiens conseils à porter une appréciation sur la pertinence des soins dispensés et à remettre en cause le bien-fondé des actes et prescriptions réalisés.

       S'agissant du moyen tiré de l'erreur manifeste d'appréciation des besoins de santé publique :

       29. Ainsi qu'il a été dit au point 19 du présent arrêt, l'instruction du 15 juin 2010, qui se borne à présenter l'état des textes en vigueur et à dresser une liste d'exemples, ne peut être regardée comme revêtant un caractère réglementaire. Il en résulte que le groupement hospitalier Eaubonne-Montmorency ne peut utilement soutenir qu'elle procèderait d'une appréciation erronée des besoins de santé publique en imposant la facturation de consultations ou actes externes pour des soins nécessitant une prise en charge hospitalière.

       En ce qui concerne le moyen tiré de l'erreur commise quant au quantum de la sanction prononcée :

       30. Aux termes de l'article R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale : " Le montant de la sanction résultant du contrôle est déterminé par le directeur général de l'agence régionale de santé après avis de la commission de contrôle. / Le directeur général de l'agence régionale de santé calcule le taux d'anomalies défini comme le quotient, d'une part, des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon, et, d'autre part, des sommes dues par l'assurance maladie au titre de la totalité des facturations de l'échantillon. / La sanction est fixée en fonction de la gravité des manquements constatés et de leur caractère réitéré, à un montant au maximum égal au montant des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes aux activités, prestations ou ensembles de séjours ayant fait l'objet du contrôle multiplié par le taux d'anomalies. / Le montant de la sanction ne peut excéder dix fois le montant des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon. Le montant de la sanction est inférieur à la limite de 5 % de la totalité des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement au titre de l'année civile antérieure au contrôle. / Ne sont pas prises en compte dans les recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement les sommes versées en application de l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale. ".

       31. Le groupement hospitalier soutient que les manquements à l'origine de la sanction prise à son encontre n'étant pas établis, l'administration ne pouvait le sanctionner sur leur fondement et aurait donc commis une erreur dans le calcul de la sanction prononcée. Toutefois, il résulte ce qui précède que le requérant n'est pas fondé à soutenir que les erreurs de codage ou de facturation relevées lors du contrôle ne seraient pas établies. Par ailleurs, compte tenu des taux d'anomalies constatées, de 10,43% pour les séjours courts et de 147,05% sur les séjours sans nuitée pour un contrôle portant sur un échantillon de 350 séjours de l'année 2010, ce qui traduit la gravité des manquements, et compte tenu des  taux de réfaction, de 15% appliqué pour les manquements pour lesquels le critère de réitération n'a pas été retenu pour le champ de contrôle n° 1, et de 50% pour le champ de contrôle n° 2, le moyen tiré de l'erreur manifeste d'appréciation ne peut qu'être écarté.

       En ce qui concerne le moyen tiré de l'existence d'un vice de procédure entachant la décision attaquée :

       32. Si le groupement hospitalier soutient que le contrôle sur pièces qui a été effectué du 3 au 22 novembre 2011 ne se serait pas déroulé de manière impartiale dès lors que le corps des praticiens conseils issus des directions régionales du service médical auquel appartiennent les médecins chargés du contrôle, bénéfice d'un accord d'intéressement dans la branche maladie et que, pour cette raison, le contrôle n'aurait été réalisé que par deux praticiens au lieu des quatre médecins dont la présence avait été annoncée par le courrier du 17 juin 2011 du directeur général de l'Agence régionale de santé, il ne ressort d'aucune pièce du dossier que cette circonstance ait pu avoir une incidence sur l'impartialité des praticiens-conseils ayant réalisé le contrôle sur site, pas plus que la circonstance que les sanctions prononcées et le taux de séjours contrôlés constitueraient deux critères des 30 indicateurs de performance des directions régionales du service médical, alors, au demeurant, ainsi qu'il a été dit, que la décision attaquée n'est entachée d'aucune des illégalités invoquées.

       33. Il résulte de tout ce qui précède que le groupement hospitalier Eaubonne-Montmorency n'est pas fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le Tribunal administratif de Cergy-Pontoise a rejeté sa demande. Par voie de conséquence, ses conclusions à fin d'injonction assortie d'une astreinte, ainsi que celles présentées au titre des dépens et sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ne peuvent qu'être rejetées. 

                                   DÉCIDE :

Article 1er : La requête du groupement hospitalier Eaubonne-Montmorency est rejetée.

N° 16VE03392		2