Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes 

et des infections nosocomiales (ONIAM) a demandé au tribunal administratif de Toulouse de condamner solidairement le centre hospitalier intercommunal du Val d'Ariège, devenu le centre hospitalier des Vallées de l'Ariège (CHIVA), le centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse et la société Axa à lui verser la somme de 70 487,48 euros, avec intérêts au taux légal et capitalisation, en remboursement de l'indemnité versée à M. D... E..., et à lui verser la somme de 10 573,12 euros au titre de la pénalité de 15 % prévue par les dispositions de l'article 

L. 1142-15 du code de la santé publique.

       La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Lot a demandé au tribunal 

de condamner solidairement, d'une part, le CHIVA et la société Axa à lui verser les sommes 

de 45 208,57 euros au titre des prestations servies à M. E... et 379 657,21 euros au titre des frais futurs, et d'autre part, le CHU de Toulouse et la société Axa à lui verser les sommes 

de 20 546,57 euros au titre des prestations servies à M. E... et 379 657,21 euros au titre des frais futurs. 

       Par un jugement n° 1504939 du 29 décembre 2017, le tribunal administratif de Toulouse a condamné en son article 1er, le CHIVA solidairement avec son assureur, la société Axa, à verser à l'ONIAM la somme de 35 243,74 euros avec intérêts à compter du 15 octobre 2015 et capitalisation à compter du 15 octobre 2016, en son article 2, le CHU de Toulouse solidairement avec son assureur, la société Axa à verser à l'ONIAM la somme de 35 243,74 euros avec intérêts à compter du 19 octobre 2015 et capitalisation à compter du 19 octobre 2016, en son article 3, 

le CHIVA et le CHU de Toulouse, solidairement avec leur assureur, à verser chacun à l'ONIAM la somme de 700 euros au titre des frais d'expertise, en son article 4, le CHIVA et le CHU de Toulouse, solidairement avec leur assureur , à verser chacun à la CPAM du Lot la somme 

de 13 020,74 euros, en son article 5, le CHIVA et le CHU de Toulouse, solidairement avec 

leur assureur, à verser à la CPAM du Lot la somme de 1 055 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion, en son article 6, le CHIVA et le CHU de Toulouse, solidairement avec leur assureur, 

à verser chacun à l'ONIAM la somme de 750 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, et a rejeté le surplus des conclusions des parties.

       Procédure devant la cour :

       I. Par une requête enregistrée le 5 mars 2018 sous le n° 18BX00929 et des mémoires enregistrés le 29 mai 2018 et les 30 janvier et 13 juin 2019, la CPAM du Lot agissant pour le compte de la CPAM de Tarn-et-Garonne, représentée par la SCP Rastoul Fontanier Combarel, demande à la cour, dans le dernier état de ses écritures :

       1°) de réformer le jugement du tribunal administratif de Toulouse n° 1504939 du 

29 décembre 2017 en tant qu'il n'a pas fait droit à l'intégralité de sa demande ;

       2°) de condamner solidairement le CHIVA et la société Axa à lui verser la somme de 608 851,76 euros, avec intérêts au taux légal à compter du 18 décembre 2015, et de mettre à leur charge les sommes de 1 066 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion et de 800 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;

       3°) de condamner solidairement le CHU de Toulouse et la société Axa à lui verser la somme de 562 078,95 euros, avec intérêts au taux légal à compter du 18 décembre 2015, et de mettre à leur charge les sommes de 1 066 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion et 

de 800 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;

       Elle soutient que :

       - dès lors que le tribunal n'a pas retenu d'état antérieur susceptible de limiter la part de responsabilité des établissements hospitaliers, elle a droit au remboursement de l'intégralité de ses débours ; ses demandes ne sont pas nouvelles dès lors qu'elles tendent aux mêmes fins que celles de première instance ;

       - les débours relatifs à l'intervention du 16 novembre 2005 sont imputables à l'intervention fautive du 28 mai 2004, et il résulte de l'expertise que l'insuffisance rénale définitive de M. E... est imputable aux actes des 28 mai 2004 et 16 novembre 2005 ; ainsi, elle est fondée à demander le remboursement de toutes les prestations exposées pour le compte de M. E..., sans distinction de la finalité des traitements ;

       - le caractère certain des frais futurs liés au traitement de l'insuffisance rénale et des douleurs rachidiennes imputables à l'infection nosocomiale est incontestable ;

       - elle distingue ses débours en lien avec, respectivement, l'infection nosocomiale consécutive à l'intervention du 28 mai 2004, la chirurgie incomplète du 28 mai 2004 conduisant à la récidive du cancer, et l'insuffisance rénale ayant pour origine l'intervention inadaptée 

du 28 mai 2004 au CHIVA, qui s'est aggravée en raison du manque de réactivité du CHU de Toulouse ;

       - ses débours sont imputables au CHIVA à hauteur de 608 851,76 euros et au CHU de Toulouse à hauteur de 562 078,95 euros ; elle a droit aux intérêts à compter du 18 décembre 2015, date à laquelle elle a sollicité pour la première fois le règlement de sa créance ; les contestations du CHU de Toulouse relatives au lien de causalité ne sont pas fondées.

       Par des mémoires enregistrés les 9 juillet 2018 et 24 mai 2019, l'ONIAM, représenté par la SELARL Birot-Ravaut et associés, demande à la cour :

       1°) de réformer le jugement du tribunal administratif de Toulouse du 29 décembre 2019 en tant qu'il a rejeté sa demande de condamnation du CHIVA, du CHU de Toulouse et de la société Axa à lui verser une pénalité de 15 % au titre des dispositions de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique ;

       2°) de condamner solidairement le CHIVA, le CHU de Toulouse et la société Axa à lui verser la somme de 10 573,12 euros correspondant à cette pénalité, avec intérêt aux taux légal à compter du 15 octobre 2015 pour le CHIVA et du 19 octobre 2015 pour le CHU de Toulouse, et capitalisation ;

       3°) de mettre à la charge solidaire du CHIVA, du CHU de Toulouse et de la société Axa une somme de 2 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Il soutient que :

       - son appel incident est recevable sans condition de délai dès lors qu'il ne soulève pas un litige distinct de celui de l'appel principal du CHU de Toulouse dans l'instance n° 18BX01091, visant à contester l'indemnisation mise à sa charge ;

       - c'est à bon droit que le tribunal a condamné le CHIVA, le CHU de Toulouse et la société Axa à lui rembourser l'indemnité qu'il a versée à M. E... ;

       - alors que les experts désignés par la commission de conciliation ont conclu que l'insuffisance rénale était imputable à parts égales aux manquements fautifs du CHIVA et du CHU de Toulouse, l'assureur de ces établissements n'a pas présenté d'offre d'indemnisation à 

M. E... ; ainsi, c'est à tort que les premiers juges ont rejeté sans motivation aucune sa demande présentée sur le fondement de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique.

       Par des mémoires en défense enregistrés les 28 août et 27 décembre 2018, le CHIVA et la société Axa, représentés par Me F..., concluent au rejet de la requête et demandent à la cour :

       1°) à titre principal, de rejeter les demandes de la CPAM du Lot et de l'ONIAM, et de réformer le jugement en tant qu'il attribue une part de responsabilité au CHIVA ;

       2°) à titre subsidiaire, de réduire les condamnations prononcées à l'encontre du CHIVA aux seules conséquences directes de l'intervention du 28 mai 2004, à l'exclusion des préjudices en lien avec l'insuffisance rénale ;

       3°) à titre infiniment subsidiaire, de rejeter pour irrecevabilité les conclusions présentées en appel par la CPAM du Lot en tant qu'elles excèdent la demande de première instance. 

       Ils font valoir que :

       - devant le caractère méconnaissable de l'anatomie locale, le chirurgien a sollicité l'avis d'un confrère, et tous deux ont décidé de limiter l'intervention à une résection antérieure du rectum afin de ne pas risquer une lésion urologique avec un risque hémorragique engageant le pronostic vital ; ainsi, aucune faute ne peut être reprochée au CHIVA ; 

       A titre subsidiaire :

       - le lien de causalité entre l'exérèse de la tumeur réalisée le 28 mai 2004 et l'insuffisance rénale définitive n'est pas établi ;

       - le dommage en lien avec la faute du CHIVA est limité aux conséquences de la pelvectomie totale imposant une dérivation urinaire de type Bricker, à l'exclusion des préjudices en lien avec l'insuffisance rénale ; 

       - l'indemnisation même partielle du déficit fonctionnel permanent n'incombe 

pas au CHIVA, et l'assistance d'une tierce personne ne pourrait être admise qu'à hauteur 

de 8 heures par mois pour la seule gestion des poches collectrices du " Bricker " ;

       - il appartient à la CPAM du Lot de présenter ses débours en distinguant les dépenses de santé en lien avec la dialyse, lesquelles ne peuvent être mises à la charge du CHIVA ;

       A titre infiniment subsidiaire :

       - le recours de la CPAM du Lot n'est recevable qu'à hauteur de sa demande de première instance correspondant à une part de responsabilité du CHIVA de 35 % ;

       - ils s'opposent au règlement des dépenses de santé futures sous forme d'un capital.

       Par un mémoire enregistré le 19 novembre 2018, la société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM), représentée par Me H..., demande à la cour de la mettre hors de cause.

       Elle fait valoir qu'elle n'est l'assureur ni du CHIVA, ni du CHU de Toulouse, et qu'aucune conclusion n'est dirigée à son encontre.

       Par des mémoires en défense enregistrés le 16 novembre 2018 et les 26 février et 

27 mai 2019, le CHU de Toulouse et la société Axa, représentés par la SELARL Montazeau et B..., concluent au rejet de la requête de la CPAM du Lot et de l'appel incident de l'ONIAM et demandent à la cour, à titre principal, de réformer le jugement du tribunal administratif de Toulouse en tant qu'il a reconnu une faute engageant la responsabilité du CHU de Toulouse, et à titre subsidiaire, de réformer ce jugement prenant en compte l'état antérieur du patient, la perte de chance et en fixant à 20 % la part de responsabilité de cet établissement dans le préjudice restant, et de réduire les frais indemnisés au profit de la CPAM du Lot.

       Ils font valoir que :

       En ce qui concerne la recevabilité de la requête de la CPAM du Lot et de l'appel incident de l'ONIAM :

       - la CPAM du Lot, qui avait limité en première instance ses prétentions à 35% des préjudices pour chacun des hôpitaux, n'est pas recevable à solliciter 100% de sa créance en appel, ni à majorer les sommes demandées ; ses conclusions nouvelles en appel sont irrecevables ;

       - la requête est irrecevable dès lors que la CPAM du Lot ne formule aucune critique à l'encontre du jugement attaqué ;

       - l'appel incident de l'ONIAM relatif à la pénalité est irrecevable dès lors qu'il soulève un litige distinct de ceux dont la CPAM du Lot et le CHU de Toulouse ont saisi la cour et qu'il a été présenté après l'expiration du délai d'appel ;

       En ce qui concerne la responsabilité du CHU de Toulouse :

       - les complications urinaires sont en lien avec la reprise chirurgicale pour récidive du cancer réalisée le 16 novembre 2005, laquelle aurait pu être évitée si l'intervention initiale du 

28 mai 2004 avait été réalisée conformément aux règles de l'art et si le diagnostic de récidive avait été posé plus tôt ; les experts ne démontrent pas l'existence d'un retard fautif de prise en charge dès lors que la néphrostomie, qui n'était pas sans risque, pouvait être différée, et que le patient n'a été dialysé que trois ans après la pose de la sonde ; le chirurgien a apprécié la balance 

bénéfice-risque avec prudence ; au demeurant, il n'est pas établi qu'un tel retard aurait privé le patient d'une chance d'échapper à l'insuffisance rénale compte tenu de son état antérieur ; c'est à tort que le tribunal a retenu une part de responsabilité du CHU de Toulouse, et l'a au demeurant condamné sans tenir compte de ce que le préjudice ne pouvait consister en l'insuffisance rénale définitive, mais seulement en la perte d'une chance de l'éviter comme l'ont indiqué les experts ;

       A titre subsidiaire :

       - l'état antérieur du patient (antécédents de cancer de la prostate traité par chirurgie et radiothérapie et cancer du rectum) a fortement favorisé la survenue de l'insuffisance rénale, ce dont l'ONIAM a d'ailleurs tenu compte en limitant à 70 % la réparation du dommage ; ainsi, la part de responsabilité du CHU doit être fixée à 35 % ; 

       - les hospitalisations du 10 au 23 février 2006 pour le traitement d'une infection nosocomiale, du 24 au 30 avril 2008 pour la pose d'une sonde " double J " et des 20 octobre 2008, 23 décembre 2009, 17 mai et 15 octobre 2010 pour les changements de la sonde ne sont pas en lien avec la faute retenue par les experts, relative au retard à poser cette sonde ;

       - une somme de 416,50 euros pourra être attribuée à la CPAM pour l'hospitalisation du 

6 au 7 novembre 2008 relative au bilan pré-dialyse ; le surplus des débours ne permet pas de distinguer les frais médicaux et pharmaceutiques en lien avec la faute ; le lien entre la faute et les frais futurs d'hospitalisation n'est pas établi ;

       - le déficit fonctionnel temporaire n'est imputable au CHU qu'entre le 1er décembre 2005 et le 5 novembre 2008 ; le tribunal a surévalué le déficit fonctionnel permanent, lequel ne peut être mis à la charge du CHU qu'à hauteur de 20 %, de même que l'assistance d'une tierce personne ; le préjudice d'agrément n'est pas caractérisé à défaut de justificatifs ; l'évaluation à 7 000 euros du préjudice esthétique est excessive ;

       - il y a lieu de répartir les frais de l'expertise réalisée par l'ONIAM selon le partage de responsabilité retenu ;

       - compte tenu du caractère discutable de la faute reprochée au CHU de Toulouse, 

c'est à bon droit que le tribunal a rejeté la demande de pénalité de 15 % présentée par l'ONIAM. 

       Par lettre du 11 mars 2020, les parties ont été informées, en application de l'article 

R. 611-7 du code de justice administrative, de ce que la cour est susceptible de relever d'office l'irrecevabilité des conclusions du CHIVA dirigées contre l'article 1er du jugement dès lors que ces conclusions présentent le caractère d'un appel principal qui a été présenté après l'expiration du délai d'appel. 

       Des observations du CHIVA et de la société AXA en réponse à ce moyen d'ordre public ont été enregistrées le 12 mars 2020. 

       II. Par une requête enregistrée le 15 mars 2018 sous le n° 1801091 et des mémoires enregistrés les 26 février et 27 mai 2019, le CHU de Toulouse et la société Axa, représentés par la SELARL Montazeau et B..., demandent à la cour :

       1°) à titre principal, de réformer le jugement du tribunal administratif de Toulouse n° 1504939 du 29 décembre 2017 en tant qu'il a reconnu une faute engageant la responsabilité du CHU de Toulouse et de rejeter les demandes de l'ONIAM et de la CPAM du Lot ;

       2°) à titre subsidiaire, de réformer ce jugement en fixant à 20 % la part de responsabilité du CHU de Toulouse ;

       3°) en toute hypothèse, de mettre à la charge de l'ONIAM une somme de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Leurs écritures sont identiques à celles présentées dans l'instance n° 18BX00929.

       Par des mémoires en défense enregistré les 4 avril et 29 mai 2018 et les 30 janvier, 

24 mai et 30 juin 2019, la CPAM du Lot agissant pour le compte de la CPAM de Tarn-et-Garonne, représentée par la SCP Rastoul Fontanier Combarel, conclut au rejet de la requête et présente 

les mêmes conclusions que dans l'instance n° 18BX00929. 

       Ses écritures sont identiques à celles présentées dans l'instance n° 18BX00929.

       Par des mémoires enregistrés les 9 juillet 2018 et 24 mai 2019, l'ONIAM, représenté par la SELARL Birot-Ravaut et associés, présente les mêmes conclusions que dans l'instance n° 18BX00929. 

       Ses écritures sont identiques à celles présentées dans l'instance n° 18BX00929.

       Par des mémoires enregistrés les 28 août et 27 décembre 2018, le CHIVA et la société Axa, représentés par Me F..., concluent au rejet de la requête et demandent à la cour :

       1°) à titre principal, de rejeter les demandes de la CPAM du Lot et de l'ONIAM, et de réformer le jugement en tant qu'il attribue une part de responsabilité au CHIVA ;

       2°) à titre subsidiaire, de réduire les condamnations prononcées à l'encontre du CHIVA aux seules conséquence directes de l'intervention du 28 mai 2004, à l'exclusion des préjudices en lien avec l'insuffisance rénale ;

       3°) à titre infiniment subsidiaire, de rejeter pour irrecevabilité les conclusions présentées en appel par la CPAM du Lot en tant qu'elles excèdent la demande de première instance. 

       Leurs écritures sont identiques à celles présentées dans l'instance n° 18BX00929.

       Par un mémoire enregistré le 19 novembre 2018, la société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM), représentée par Me H..., demande à la cour de la mettre hors de cause.

       Elle fait valoir qu'elle n'est l'assureur ni du CHIVA, ni du CHU de Toulouse, et qu'aucune conclusion n'est dirigée à son encontre.

       Par lettre du 11 mars 2020, les parties ont été informées, en application de 

l'article R. 611-7 du code de justice administrative, de ce que la cour est susceptible de relever d'office l'irrecevabilité des conclusions du CHIVA dirigées contre l'article 1er du jugement dès lors que ces conclusions présentent le caractère d'un appel principal qui a été présenté après l'expiration du délai d'appel. 

       Des observations du CHIVA et de la société AXA en réponse à ce moyen d'ordre public ont été enregistrées le 12 mars 2020. 

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code civil ;

       - le code de la santé publique ;

       - le code de la sécurité sociale ;

       - l'arrêté du 27 décembre 2019 relatif aux montants de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale ;

       - l'ordonnance n° 2020-305 du 25 mars 2020 portant adaptation des règles applicables devant les juridictions de l'ordre administratif ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme C..., 

       - les conclusions de Mme Chauvin, rapporteur public,

       - et les observations de Me K... représentant la CPAM du Lot, de Me F..., représentant le CHIVA et la société Axa, de Me B... représentant le CHU de Toulouse et de Me I... représentant l'ONIAM.

       Considérant ce qui suit :

       1. M. E..., alors âgé de 68 ans, a subi le 28 mai 2004 au centre hospitalier intercommunal du Val d'Ariège, devenu le centre hospitalier des Vallées de l'Ariège (CHIVA), une intervention chirurgicale pour l'exérèse d'un adénocarcinome différencié du tiers supérieur du rectum. Une récidive de ce cancer a été diagnostiquée le 22 septembre 2005 et traitée au CHU de Toulouse le 16 novembre 2005 par une pelvectomie totale consistant en une ablation de la vessie et du moignon rectal restant, avec une dérivation urinaire de type Bricker, et un comblement par un lambeau musculo-cutané au niveau pelvi-périnéal. Les suites ont été simples malgré la lourdeur de cette intervention d'une durée de huit heures. Cependant, à partir de juin 2006, les contrôles échographiques ont mis en évidence, d'une part, une atrophie progressive du rein droit, dont la destruction a été constatée le 25 avril 2008, et d'autre part, une dilatation des cavités excrétrices du rein gauche ayant évolué au début de l'année 2007 en une urétéro-hydronéphrose. A partir du 25 avril 2008, le drainage du rein gauche a été assuré par la pose d'une sonde de néphrostomie et d'une sonde " double J ", ce qui n'a pas empêché l'installation d'une insuffisance rénale définitive nécessitant une dialyse trois fois par semaine à partir du 1er février 2011. Saisie par M. E..., la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CRCI) de 

Midi-Pyrénées a ordonné une expertise dont le rapport, daté du 4 juillet 2011, conclut que l'insuffisance rénale est imputable à 50 % à la faute commise par le CHIVA en réalisant le 

28 mai 2004 une intervention différente de celle qui avait été préconisée en réunion pluridisciplinaire de cancérologie, et à 50 % au retard fautif du CHU de Toulouse dans la mise en place du drainage de l'unique rein fonctionnel. Par un avis du 12 octobre 2011, la CRCI a estimé que compte tenu de l'état antérieur du patient, l'indemnisation de 70 % des préjudices en lien avec l'insuffisance rénale incombait au CHIVA et au CHU de Toulouse dans la proportion de 50 % chacun. L'assureur de ces établissements ayant refusé de présenter une offre, l'ONIAM a versé à M. E... une indemnité d'un montant total de 70 487,48 euros en application de plusieurs protocoles transactionnels, puis a saisi le tribunal administratif de Toulouse d'une demande de condamnation du CHIVA, du CHU de Toulouse et de leur assureur, la société Axa, à lui rembourser cette indemnité ainsi que les frais d'expertise, et à lui verser une somme de 

10 573,12 euros correspondant à l'application au taux de 15 % de la pénalité prévue par les dispositions de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique. La CPAM du Lot a demandé la condamnation de ces établissements à lui rembourser 70 % des débours qu'elle estimait en lien avec les fautes retenues par les experts. Par un jugement du 29 décembre 2017, le tribunal a fait droit à la totalité de la demande indemnitaire de l'ONIAM, rejeté la demande relative à la pénalité, et fait droit partiellement aux demandes de la CPAM du Lot. Par la requête n° 18BX00929, cette dernière relève appel de ce jugement et porte sa demande à 100 % des débours qu'elle estime en lien avec les fautes des établissements hospitaliers, ainsi qu'avec une infection nosocomiale. Par la requête n° 18BX01091, le CHU de Toulouse et la société Axa relèvent appel de ce jugement et contestent la faute retenue par le tribunal. Dans les deux instances, le CHIVA et la société Axa demandent la décharge des condamnations prononcées à l'encontre du CHIVA, et l'ONIAM demande la réformation du jugement en tant qu'il a rejeté sa demande relative à la pénalité prévue à l'article L. 1142-15 du code de la santé publique.

       Sur la jonction :

       2. Les requêtes enregistrées sous les nos 18BX00929 et 18BX01091 sont relatives au même jugement. Il y a lieu de les joindre pour statuer par un seul arrêt. 

       Sur la recevabilité des conclusions du CHIVA et de la société AXA dirigées contre l'article 1er du jugement :

       3. Le jugement du tribunal administratif de Toulouse, notifié au CHIVA le 

16 janvier 2018 et à la société AXA le 22 janvier 2018, n'a pas condamné solidairement les établissements hospitaliers à indemniser l'ONIAM mais a prononcé des condamnations distinctes, de sorte que l'appel du CHU de Toulouse dans l'instance n° 18BX01091 n'est pas susceptible d'aggraver la situation du CHIVA. Les conclusions de ce dernier établissement et de son assureur dirigées contre l'article 1er du jugement qui l'a condamné à verser à l'ONIAM une somme de 35 243,74 euros avec intérêts et capitalisation présentent le caractère d'un appel principal dans les deux instances. Ces conclusions ont été enregistrées le 28 août 2018, postérieurement à l'expiration du délai d'appel. Par suite, elles sont irrecevables.

       Sur la demande de mise hors de cause de la SHAM :

       4. Dès lors que la SHAM n'est l'assureur d'aucun des deux établissements hospitaliers condamnés par le jugement du tribunal administratif de Toulouse n° 1504939 du 

29 décembre 2017, elle doit être mise hors de cause.

       Sur le principe de la responsabilité :

       5. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. / (...). " Aux termes de l'article L. 1110-5 du même code : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. / (...). "

       6. Il résulte de l'instruction que le patient ne pouvait bénéficier du traitement habituel d'un adénocarcinome, consistant en une radiothérapie suivie d'une exérèse chirurgicale, en raison d'une contre-indication absolue de la radiothérapie, une forte irradiation pelvienne ayant été réalisée en 1992 pour le traitement d'un cancer de la prostate. Dans ces circonstances, il a été décidé le 3 mai 2004, lors d'une réunion pluridisciplinaire de cancérologie, de réaliser l'exérèse chirurgicale de la tumeur par une amputation abdomino-périnéale du rectum et de l'anus physiologique avec colostomie terminale en fosse iliaque gauche. Toutefois, au début de l'intervention réalisée le 28 mai 2004, le chirurgien a constaté d'importants remaniements inflammatoires au niveau du pelvis, avec des lésions radiques en lien avec le traitement du cancer de la prostate douze ans auparavant. Il a alors sollicité l'avis d'un confrère, et tous deux ont estimé que, compte tenu d'un " blindage " de la partie basse du pelvis rendant l'anatomie locale méconnaissable, l'amputation abdomino-périnéale du rectum présenterait non seulement de grandes difficultés, mais aussi un haut risque de lésion de l'appareil urinaire et d'hémorragie susceptible d'engager le pronostic vital. Le chirurgien a alors décidé de limiter l'intervention à une résection antérieure permettant l'ablation de la tumeur rectale tout en conservant une marge de sécurité par la réalisation d'une recoupe en zone saine. Eu égard aux particularités anatomiques découvertes lors de l'intervention, la réévaluation de la stratégie opératoire, laquelle avait été retenue en réunion pluridisciplinaire " sous réserve de l'extirpabilité de la tumeur ", ne présente pas un caractère fautif.

       7. Si les experts missionnés par la CRCI mentionnent également l'absence de surveillance d'une possible récidive locale, il résulte de l'instruction que cette faute n'a pas eu d'incidence sur l'évolution ultérieure vers une insuffisance rénale, dès lors que la récidive détectée plus précocement aurait nécessité la même intervention de pelvectomie totale avec réalisation d'une dérivation urinaire de type Bricker, laquelle comportait ses propres risques de sténose des implantations urétéro-iléales aux conséquences délétères sur la fonction rénale.

       8. La récidive de la tumeur a nécessité l'intervention mentionnée au point précédent, réalisée au CHU de Toulouse le 16 novembre 2005, dans les suites de laquelle le patient a présenté des infections urinaires itératives. A partir de juin 2006, les contrôles échographiques ont montré une dilatation progressive des cavités excrétrices du rein gauche, tandis que le rein droit s'atrophiait jusqu'au constat de sa destruction le 25 avril 2008, sans qu'il soit possible de connaître son état initial. Le 21 février 2007, un scanner a mis en évidence, à gauche, une 

urétéro-hydronéphrose par sténose distale de l'implantation de l'uretère dans la dérivation de Bricker. Le 13 décembre 2007, le médecin du CHU a envisagé un drainage des urines par une sonde " double J " destinée à calibrer la sténose distale, afin d'éviter la dilatation des cavités excrétrices et ses conséquences sur le parenchyme rénal. Ce geste, accompagné de la mise en place d'une sonde de néphrostomie, n'a été pratiqué que le 25 avril 2008, alors que la créatininémie était très élevée à 331 micromol par litre, la norme caractérisant un bon fonctionnement rénal étant de 80 à 110 micromol par litre. Les experts estiment que la fonction rénale était alors irrémédiablement compromise et qu'un drainage réalisé en mars 2007, alors que la créatininémie, déjà anormale, était moitié moins élevée à 165 micromol par litre, aurait " sûrement favorisé le fonctionnement rénal ". Ni les articles scientifiques produits, ni la note du médecin qui se borne à relever, sans autre précision, qu'une néphrostomie per-cutanée " n'est pas sans risque pour ce type de malade ", ne comportent d'élément tendant à corroborer les allégations du CHU de Toulouse selon lesquelles le délai de plus d'un an écoulé entre l'apparition d'un dysfonctionnement rénal et la mise en place du drainage aurait été justifié par un bilan bénéfice-risque. Par suite, ce retard de prise en charge présente un caractère fautif. 

       9. Si les experts relèvent que la sténose distale de l'implantation urétéro-iléale constitue un aléa connu de la pose d'une dérivation de Bricker, ils estiment qu'elle ne rendait pas inéluctable l'insuffisance rénale définitive, et que le retard apporté au drainage de la voie excrétrice urinaire gauche " a privé le patient d'une chance très significative d'éviter l'évolution vers l'insuffisance rénale définitive ". Contrairement à ce que soutient le CHU de Toulouse, il ne résulte pas de l'instruction, et notamment pas de l'expertise, que l'état antérieur du patient, caractérisé par ses antécédents de cancer de la prostate traité par chirurgie et radiothérapie et par le cancer du rectum, l'auraient exposé à un risque d'insuffisance rénale. Dans ces circonstances, il y a lieu de fixer 

à 70 % la perte de chance d'échapper à l'insuffisance rénale définitive en lien avec la faute du CHU de Toulouse caractérisée au point précédent.

       10. Il résulte de ce qui précède que le CHIVA est fondé à soutenir que c'est à tort que les premiers juges lui ont attribué une part de responsabilité. Toutefois, eu égard à la tardiveté de l'appel principal exposée au point 3, le CHIVA et la société Axa sont seulement fondés à demander l'annulation de l'article 4 du jugement en tant qu'il les a condamnés à verser une somme 

de 13 020,74 euros à la CPAM du Lot et de l'article 5 en tant qu'il a mis à leur charge l'indemnité forfaitaire de gestion, à l'égard desquels leurs conclusions présentent un caractère d'appel incident. En revanche, le CHU de Toulouse n'est pas fondé à soutenir que c'est à tort que sa responsabilité a été retenue.

       Sur les droits de l'ONIAM :

       11. Les besoins d'assistance d'une tierce personne retenus par les experts pour la gestion des poches collectrices du Bricker et de la colostomie sont sans lien avec le retard de prise en charge de l'insuffisance rénale. Par suite, ils n'ouvrent pas droit à une indemnisation.   

       12. Il résulte de l'instruction, et notamment de l'expertise, que le retard de prise en charge de l'insuffisance rénale à partir d'avril 2007 a été à l'origine d'un déficit fonctionnel temporaire de 45 % jusqu'à la consolidation fixée au 1er février 2011. Il y a lieu de fixer l'indemnisation de ce préjudice à 10 000 euros.

       13. En se bornant à le qualifier d'excessif sans présenter aucune argumentation critique, le CHU de Bordeaux ne conteste pas utilement le déficit fonctionnel permanent de 40 % retenu par les experts au titre de l'insuffisance rénale définitive. M. E... étant âgé de 75 ans à la date de consolidation de son état de santé, il sera fait une juste appréciation de ce préjudice en fixant son indemnisation à 52 000 euros.

       14. Il sera fait une juste appréciation des souffrances physiques et morales endurées 

du seul fait de la dégradation progressive de la fonction rénale, conduisant à la nécessité d'une dialyse définitive, en fixant leur indemnisation à 10 000 euros. 

       15. Le préjudice esthétique constaté par les experts est sans lien avec le retard de prise en charge de l'insuffisance rénale. Le préjudice d'agrément, caractérisé par la perte des activités antérieures de jardinage et de menus travaux, en lien partiel avec la fatigabilité consécutive à la dialyse, n'est pas distinct des troubles de toute nature dans les conditions d'existence réparés au titre du déficit fonctionnel permanent. Par suite, ces préjudices n'ouvrent pas droit à une indemnisation.

       16. Il résulte de ce qui précède que les préjudices de M. E... s'élèvent à 72 000 euros, dont le remboursement incombe au CHU de Toulouse à hauteur de 70 %, soit 50 400 euros. 

Par suite, le CHU de Toulouse et la société Axa ne sont pas fondés à se plaindre de ce que 

l'article 2 du jugement les a condamnés solidairement à verser la somme de 35 243,74 euros à l'ONIAM. 

       Sur les droits de la CPAM du Lot : 

       En ce qui concerne les fins de non-recevoir opposées aux conclusions de la CPAM :

       17. En premier lieu, l'appel de la CPAM du Lot, qui ne se borne pas à la reproduction des écritures de première instance, est suffisamment motivé par l'indication du fondement juridique et du montant de son recours subrogatoire.

       18. En second lieu, la CPAM du Lot a demandé en première instance la condamnation du CHU de Toulouse à lui verser les sommes de 20 545,35 euros au titre des prestations servies 

à M. E... jusqu'au 1er février 2011, date de consolidation de son état de santé, et 

de 379 657,21 euros au titre des " frais futurs " postérieurs à cette date, dont une partie était échue à la date du jugement. En appel, elle porte sa demande à la somme totale de 562 078,95 euros. 

       19. La personne qui a demandé en première instance la réparation des conséquences dommageables d'un fait qu'elle impute à une personne publique est recevable à détailler ces conséquences devant le juge d'appel, en invoquant le cas échéant des chefs de préjudice dont elle n'avait pas fait état devant les premiers juges, dès lors que ces chefs de préjudice se rattachent au même fait générateur. Cette personne n'est toutefois recevable à majorer ses prétentions en appel que si le dommage s'est aggravé ou s'est révélé dans toute son ampleur postérieurement au jugement qu'elle attaque. Il suit de là qu'il appartient au juge d'appel d'évaluer, à la date à laquelle il se prononce, les préjudices invoqués, qu'ils l'aient été dès la première instance ou pour la première fois en appel, et de les réparer dans la limite du montant total demandé devant les premiers juges. Il ne peut mettre à la charge du responsable une indemnité excédant ce montant que si le dommage s'est aggravé ou révélé dans toute son ampleur postérieurement au jugement attaqué.

       20 Il résulte de l'instruction, et notamment de la comparaison de l'état des débours produits en première instance et en appel, que la majoration des sommes demandées par la CPAM du Lot trouve son origine d'une part dans la demande de prise en charge de frais hospitalier en lien avec une infection nosocomiale qui constitue une cause juridique distincte de celles ayant fondé l'indemnisation accordée par l'ONIAM à M. E..., d'autre part dans la modification du taux d'imputabilité demandé pour les préjudices tels qu'évalués devant le tribunal administratif. Ainsi, les conclusions de la CPAM du Lot sont nouvelles en appel en tant qu'elles excèdent la somme de 400 202,56 euros et en tant qu'elles se rapportent à une infection nosocomiale qui n'était pas en litige devant le tribunal et, dans cette mesure, irrecevables. 

       En ce qui concerne les débours échus à la date du 1er février 2011 : 

       21. Ainsi qu'il a été dit au point 8, la faute du CHU de Toulouse est relative au retard 

de mise en place du drainage du rein gauche ayant conduit à une insuffisance rénale définitive. Les frais des hospitalisations du 24 au 30 avril 2008, du 20 octobre 2008, du 23 décembre 2009 et des 17 mai et 15 octobre 2010, relatives à la pose et au changement de la sonde " double J " destinée à ce drainage, ne sont pas en lien avec cette faute. Il y a lieu, eu égard aux justificatifs produits, d'admettre 1 190 euros de frais d'hospitalisation des 6 et 7 novembre 2008 pour un bilan 

pré-dialyse, ainsi que les frais médicaux et de transport en lien avec la dégradation de la fonction rénale pour des montants respectifs de 6 033,36 euros et 2 629,70 euros, soit au 

total 9 853,06 euros dont l'indemnisation incombe au CHU à hauteur de 70 %, soit 6 897,14 euros.

       En ce qui concerne les débours échus depuis le 1er février 2011 : 

       22. Il résulte de l'instruction, et notamment du détail des frais et de l'attestation d'imputabilité produits par la CPAM du Lot, qu'à partir du 1er février 2011, l'insuffisance rénale définitive a nécessité trois séances de dialyse par semaine avec un transport à l'hôpital, ainsi que des frais de suivi médical, de soins infirmiers, de pharmacie et de biologie, pour un montant annuel total de 110 450,80 euros. La caisse persiste à ne pas distinguer les débours qu'elle a effectivement exposés à compter du 1er février 2011 jusqu'à la date du présent arrêt de ceux qui présentent un caractère futur. Par suite, il y a lieu de condamner le CHU de Toulouse et son assureur à lui rembourser 70 % de ces frais sur présentation de justificatifs, dans la limite de 393 305,42 euros. 

       23. Il résulte de ce qui précède que la somme que le CHU de Toulouse et la société Axa ont été condamnés solidairement à verser à la CPAM du Lot au titre de ses débours échus au 

1er février 2011 doit être ramenée à 6 897,14 euros et que cet établissement et son assureur doivent être condamnés à rembourser à la caisse 70 % de ses débours échus à compter du 1er février 2011 selon les modalités exposées au point précédent. Ainsi qu'il a été dit au point 10, le CHIVA et la société Axa sont fondés à demander, par la voie de l'appel incident, l'annulation du jugement en tant qu'il les a condamnés à verser une somme de 13 020,74 euros à la CPAM du Lot. 

       Sur les intérêts :

       24. Si la CPAM du Lot demande les intérêts sur les condamnations prononcées à son profit par le présent arrêt à compter du 18 décembre 2015, date de sa demande présentée devant le tribunal, cette dernière n'a été enregistrée au greffe que le 21 décembre 2015. Par suite, elle a droit aux intérêts au taux légal à compter du 21 décembre 2015 sur la somme de 6 897,14 euros mentionnée au point 21, ainsi que sur les frais exposés du 1er février 2011 au 21 décembre 2015. Pour les frais exposés du 21 décembre 2015 à la date du présent arrêt, les intérêts sont dus à compter de la date à laquelle ils ont été exposés.

       Sur l'indemnité forfaitaire de gestion :

       25. Aux termes de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale : " (...) / En contrepartie des frais qu'elle engage pour obtenir le remboursement mentionné au troisième alinéa ci-dessus, la caisse d'assurance maladie à laquelle est affilié l'assuré social victime de l'accident recouvre une indemnité forfaitaire à la charge du tiers responsable et au profit de l'organisme national d'assurance maladie. Le montant de cette indemnité est égal au tiers des sommes dont le remboursement a été obtenu, dans les limites d'un montant maximum de 910 euros et d'un montant minimum de 91 euros. A compter du 1er janvier 2007, les montants mentionnés au présent alinéa sont révisés chaque année, par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, en fonction du taux de progression de l'indice des prix à la consommation hors tabac prévu dans le rapport économique, social et financier annexé au projet de loi de finances pour l'année considérée. (...) " L'arrêté du 27 décembre 2019 a fixé à 1 091 euros le montant maximum de l'indemnité régie par ces dispositions. 

       26. Ainsi qu'il a été dit au point 10, le CHIVA et la société Axa sont fondés à demander l'annulation de l'article 5 du jugement en tant qu'il a mis à leur charge l'indemnité forfaitaire de gestion. La CPAM du Lot, qui obtient devant la cour une majoration de la somme due au titre de ses débours, est fondée à demander que la somme de 1 055 euros mise à la charge solidaire du CHU de Toulouse et de la société Axa par le jugement attaqué soit portée à 1 091 euros sur le fondement des dispositions citées au point précédent. 

       Sur l'appel incident de l'ONIAM :

       27. Aux termes du cinquième alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique : " En cas de silence ou de refus explicite de la part de l'assureur de faire une offre, ou lorsque le responsable des dommages n'est pas assuré, le juge, saisi dans le cadre de la subrogation, condamne, le cas échéant, l'assureur ou le responsable à verser à l'office une somme au plus égale à 15 % de l'indemnité qu'il alloue. ". Eu égard à la complexité de la prise en charge médicale de M. E... et de la détermination des responsabilités dans la survenue du dommage, il n'y a pas lieu de faire application de ces dispositions. Par suite, et sans qu'il soit besoin d'examiner la fin de non-recevoir opposée par le CHU de Toulouse et la société Axa, l'ONIAM n'est pas fondé à soutenir que c'est à tort que les premiers juges ont rejeté sa demande présentée sur ce fondement.   

       Sur les frais exposés par les parties à l'occasion du litige :

       28. Il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. Par suite, les conclusions présentées à cette fin par les parties doivent être rejetées. 

DÉCIDE :

Article 1er : La SHAM est mise hors de cause.

Article 2 : L'article 4 du jugement du tribunal administratif de Toulouse n° 1504939 

du 29 décembre 2017 est annulé en tant qu'il condamne solidairement le CHIVA et la société Axa à verser la somme de 13 020,74 euros à la CPAM du Lot. 

Article 3 : L'article 5 du jugement du tribunal administratif de Toulouse n° 1504939 du 

29 décembre 2017 est annulé en tant qu'il met à la charge solidaire du CHIVA et de la société Axa une somme de 1 055 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion. 

Article 4 : La somme que le CHU de Toulouse et la société Axa ont été solidairement condamnés à verser à la CPAM du Lot au titre de ses débours échus au 1er février 2011 est ramenée à

6 897,14 euros. Elle portera intérêts à compter du 21 décembre 2015.

Article 5 : Le CHU de Toulouse et la société Axa sont solidairement condamnés à rembourser à la CPAM du Lot ses débours échus à compter du 1er février 2011 selon les modalités exposées au point 22 du présent arrêt, avec intérêts selon les modalités exposées au point 24.

Article 6 : Le CHU de Toulouse et la société Axa verseront solidairement à la CPAM du Lot une somme de 1 091 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion. 

Article 7 : Le jugement du tribunal administratif de Toulouse n° 1504939 du 29 décembre 2017 est réformé en ce qu'il a de contraire au présent arrêt. 

Article 8 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté. 

Article 9 : Le présent arrêt sera notifié à la caisse primaire d'assurance maladie du Lot, au centre hospitalier intercommunal des Vallées de l'Ariège, au centre hospitalier universitaire de Toulouse, à la société Axa, à la société hospitalière des assurances mutuelles et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. Copie pour information en sera adressée au docteur Jean-Marie Fiquet et au docteur Patrick Rispal, experts.

Délibéré après l'audience du 12 mai 2020 à laquelle siégeaient :

Mme G... J..., présidente,

Mme A... C..., présidente-assesseure,

Mme L..., première conseillère.

Lu en audience publique, le 9 juin 2020.

La présidente,

Brigitte J....

La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution du présent arrêt.

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No 18BX00929-18BX01091