Vu la procédure suivante :

        Procédure contentieuse antérieure :

        M. E...B...et Mme C...B..., agissant également en qualité de représentants légaux de leur filsF..., ont demandé au tribunal administratif de Toulouse de condamner le centre hospitalier intercommunal (CHI) du Val d'Ariège, subsidiairement, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à réparer les dommages occasionnés par les conditions de la naissance de leur enfant.

        Par un jugement n° 1102064 du 19 juin 2014, le tribunal administratif de Toulouse a rejeté leur demande et les conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ariège, mise en cause, tendant au remboursement de ses débours et au paiement de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale.

        Procédure devant la cour :

        Par une requête et des pièces complémentaires enregistrés les 19 août 2014 et 15 janvier 2015, M. et MmeB..., représentés par MeD..., demandent à la cour :

        1°) d'annuler ce jugement du 19 juin 2014 du tribunal administratif de Toulouse ;

        2°) de condamner le CHI du Val d'Ariège à leur payer une indemnité de 25 000 euros à chacun en réparation de leur préjudice moral, assortie des intérêts légaux à compter du 4 mars 2011 ; 

        3°) d'ordonner une expertise à l'effet d'évaluer les préjudices occasionnés à Mme B... par l'analgésie péridurale et de condamner le CHI du Val d'Ariège à leur payer une provision de 2 000 euros ;

        4°) subsidiairement de déclarer l'arrêt à intervenir opposable à l'ONIAM, d'ordonner avant dire droit une expertise afin de déterminer les préjudices personnels subis par la mère et l'enfant et de condamner l'ONIAM à payer une provision de 10 000 euros ainsi que les indemnités de 25 000 euros à chacun des parents ;

        5°) de mettre à la charge du CHI du Val d'Ariège la somme de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

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        Vu les autres pièces du dossier.

        Vu :

        - le code de la santé publique ; 

        - le code de justice administrative.

       Par décision du 7 novembre 2016, le président de la cour a désigné M. Philippe Delvolvé pour exercer temporairement les fonctions de rapporteur public à l'audience. 

        Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

        Ont été entendus au cours de l'audience publique :

        - le rapport de MmeA..., 

        - les conclusions de M. Delvolvé, rapporteur public.

        Considérant ce qui suit :

        1. Enceinte de son premier enfant, MmeB..., âgée de vingt-sept ans, a été admise le 13 mars 2007 au centre hospitalier intercommunal (CHI) du Val d'Ariège à trente-neuf semaines et deux jours d'aménorrhée, deux semaines avant le terme prévu car elle présentait des contractions utérines. Le travail a effectivement commencé dès le soir et le lendemain, son accouchement par voie basse d'un enfant en présentation céphalique, assorti d'une analgésie péridurale, s'est déroulé dans des conditions difficiles non prévues. Le blocage du foetus, engagé dans le détroit moyen du bassin et s'opposant à l'expulsion, a nécessité le transfert de la parturiente au bloc opératoire pour extraire l'enfant aux forceps après une épisiotomie. A l'issue de l'extraction complète de la tête de l'enfant par les spatules, effectuée aisément, l'obstétricien a été brusquement confronté à une dystocie des épaules nécessitant notamment l'exécution des manoeuvres dites du poing sus-pubien et de Mac Roberts, qui ont permis de dégager l'enfant et de mener l'accouchement à son terme. Toutefois, le jeune F...B...présentait dès sa naissance une lésion du plexus brachial gauche, avec arrachement des racines distales et reste atteint d'une amyotophie du membre supérieur gauche. 

        2. Le 28 novembre 2007, ses parents, agissant également au nom de leur fils, ont saisi la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) d'une demande de réparation des dommages occasionnés par les conditions de la naissance de l'enfant. La CRCI a commis un premier expert, puis un second, qui ont remis leur rapport les 16 mai 2008 et 12 mai 2009, puis a émis le 9 septembre 2009 un avis de rejet de la demande notifié par un courrier du 23 juin 2010. Le 5 mai 2011, les consorts B...ont alors recherché la responsabilité du CHI du Val d'Ariège devant le tribunal administratif de Toulouse, en lui demandant à titre subsidiaire, au cas où il ne retiendrait pas l'existence des fautes alléguées, de mettre la réparation du dommage à la charge de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) sur le fondement du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, en sollicitant l'allocation d'indemnités de 25 000 euros à chacun des parents et de provisions respectives de 10 000 euros et de 2 000 euros à l'enfant et à la mère. Une association d'aide aux victimes a mandaté un expert, médecin généraliste, qui a établi le 8 août 2012 son rapport, versé au dossier par les requérants. Par un jugement du 19 juin 2014, le tribunal administratif de Toulouse a rejeté leur demande et les conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ariège, mise en cause, tendant au remboursement de ses débours et au paiement de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale. Les consorts B...relèvent appel de ce jugement et persistent dans leur demande de condamnation du CHI du Val d'Ariège sur le terrain du défaut d'information et des fautes médicales, subsidiairement, de l'ONIAM sur le terrain de l'aléa thérapeutique, à leur payer les montants réclamés en première instance.

        Sur la régularité du jugement :

        3. Si les requérants soutiennent que le tribunal n'a pas répondu à leur argumentation tirée de ce qu'un meilleur usage de la manoeuvre de Mac Roberts ou l'utilisation d'une autre technique de correction, telle celle de Jacquemier méconnue par l'obstétricien aurait pu permettre d'éviter les lésions, les premiers juges, qui n'étaient pas tenus de répondre à l'ensemble des arguments exposés devant eux, ont estimé que les manoeuvres effectuées par l'obstétricien étaient conformes aux recommandations professionnelles et n'ont pas entaché leur jugement d'omission à statuer ni d'insuffisance de motivation. 

        Sur les conclusions dirigées contre le CHI du Val d'Ariège :

        En ce qui concerne le défaut d'information :

        4. Aux termes de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique dans sa rédaction applicable, issue de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. (....) Cette information incombe à tout professionnel de santé (...) Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel (...) En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen ".

        5. La circonstance que l'accouchement par voie basse constitue un événement naturel et non un acte médical ne dispense pas les médecins, en application de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique, de l'obligation de porter, le cas échéant, à la connaissance de la femme enceinte les risques qu'il est susceptible de présenter eu égard notamment à son état de santé, à celui du foetus ou à ses antécédents médicaux, et les moyens de les prévenir. En particulier, en présence d'une pathologie de la mère ou de l'enfant à naître ou d'antécédents médicaux entraînant un risque connu en cas d'accouchement par voie basse, l'intéressée doit être informée de ce risque ainsi que de la possibilité de procéder à une césarienne et des risques inhérents à une telle intervention.

        6. M. et Mme B...invoquent le manquement à l'obligation d'information et de consentement prévue par les articles L. 1111-4, R. 4127-35 et R. 4127-36 du code de la santé publique et font valoir qu'ils n'ont pas été informés des risques auxquels l'enfant à naître était exposé en cas d'accouchement par les voies naturelles. Il résulte de l'instruction, en particulier des conclusions concordantes des deux expertises corroborées par le compte-rendu opératoire du 14 mars 2007, et n'est au demeurant pas sérieusement contesté, que la dystocie des épaules constitue une complication de l'accouchement par voie basse difficilement prévisible, dont le risque de survenance ne pouvait être présumé en l'espèce d'après les constatations faites sur Mme B...lors des visites prénatales. En effet, contrairement à ce que persistent à soutenir en appel les consortsB..., avec un poids de 3,88 kilos et un périmètre crânien et thoracique de 36 cm, l'enfant qualifié " de bon volume " par les experts n'entrait toutefois pas dans la catégorie des enfants macrosomes, qui pèsent au moins 4 kilos ou même, selon certaines sources scientifiques, plus de 4,5 kilos. L'examen du bassin révélait une biométrie foetale qualifiée par les experts de satisfaisante et l'échographie du 15 février 2007 ne laissait présager aucune difficulté particulière. Il ressort notamment des expertises qu'en dépit d'une hauteur utérine de 36 cm, d'une bosse sérosanguine relevée à 14 heures pendant le travail et d'une prise de poids de près de 20 kilos, aucune indication sérieuse, jusqu'à l'intervention de la dystocie des épaules au cours de l'accouchement, ne conduisait à envisager une césarienne préventive. Ni MmeB..., qui n'était pas diabétique, ni le foetus ne présentaient de pathologies ou antécédents révélant l'existence d'un risque particulier de dystocie en cas d'accouchement par les voies naturelles, qui aurait placé les obstétriciens dans l'obligation d'informer les parents afin de leur permettre d'opter pour une intervention chirurgicale par voie haute, elle-même au demeurant non exempte de risques pour la mère et l'enfant. L'équipe médicale n'était donc pas tenue d'informer les parents des risques encourus en cas d'accouchement par les voies naturelles. S'agissant de l'information de la mère ou même du père au cours du travail, dans son rapport du 8 août 2012, même l'expert mandaté pour le compte des requérants indique que l'information préalable aux manoeuvres sur le risque de lésions n'était " plus possible à ce moment là " et que Mme B... ne pouvait se soustraire aux risques d'un accouchement par voie basse compte tenu des risques d'anoxie du foetus, ce que les requérants ne contestent d'ailleurs pas en appel. Dans ces conditions, la responsabilité de l'établissement hospitalier ne peut être engagée sur le fondement de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique.

        En ce qui concerne les autres fautes alléguées :

        7. Le I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique prévoit que la responsabilité de tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins peut être engagée en cas de faute. Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou du traitement d'un patient a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement et qui doit être intégralement réparé, n'est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d'éviter que ce dommage soit advenu. La réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue. Les requérants invoquent, en outre, l'article 1er de la loi du 4 mars 2002, désormais codifié à l'article L. 114-5 du code de l'action sociale et des familles, prévoyant que la personne née avec un handicap dû à une faute médicale peut obtenir la réparation de son préjudice " lorsque l'acte fautif a provoqué directement le handicap ou l'a aggravé, ou n'a pas permis de prendre les mesures susceptibles de l'atténuer ".

        8. Dans les circonstances exposées au point 6, en l'absence de toute indication en faveur d'un accouchement par césarienne, à tout le moins dès le début du travail de la parturiente, aucune indication, jusqu'à l'intervention de la dystocie des épaules au cours de l'emploi des spatules, ne conduisait à pratiquer une césarienne. Aucune erreur dans les actes médicaux d'investigation, le diagnostic ou le choix thérapeutique n'est donc imputable à l'équipe médicale de la maternité.

        9. Les manoeuvres accomplies de toute urgence par le praticien hospitalier en vue d'éviter à l'enfant à naître tout risque d'anoxie occasionnant de graves atteintes neurologiques, sinon le décès, ont été pratiquées avec diligence et conformément aux données de l'obstétrique. Les experts se sont notamment assurés de l'absence de toute tentative de manoeuvre de pression sur le fonds utérin ou de traction sur la tête de l'enfant dans un axe horizontal, gestes qui auraient été de nature à aggraver les lésions du plexus brachial. En tout état de cause, ils ont relevé sans être sérieusement contredits sur ce point que les lésions du plexus brachial sont généralement déjà constituées dès la séquence de traction de la tête qui entraîne une élongation préexistante aux manoeuvres et qui ne leur est pas imputable. Si les requérants soutiennent sans autres précisions que le dommage aurait pu être évité " par un meilleur usage de la manoeuvre de Mac Roberts ou par l'utilisation d'une autre manoeuvre, comme celle de Jacquemier ", ces allégations ne sont corroborées ni par les trois expertises, ni par aucun autre élément de l'instruction.

        10. L'analgésie péridurale présente des risques non exceptionnels de brèche dure-méro-arachnoïdienne par perforation par le trocart de péridurale ou simple ponction par l'aiguille rachidienne. Si Mme B...invoque de violentes céphalées occasionnées par une brèche céphalo-rachidienne et fait valoir qu'elles n'ont été traitées par une injection dite blood-patch que dix jours après, aucun manquement aux règles de l'art lors de l'anesthésie ou dans la prise en charge de l'incident ne résulte de l'instruction.

        11. Il résulte de ce qui a été dit aux points 5 à 10 qu'aucune faute médicale ou dans l'organisation et le fonctionnement du service public hospitalier ne peut engager la responsabilité du CHI du Val d'Ariège vis-à-vis du jeune F...B...ou de l'un de ses parents.

        Sur les conclusions subsidiaires dirigées contre l'ONIAM :

        12. En vertu du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, lorsque la responsabilité d'un établissement n'est pas engagée, un accident médical, ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé à l'article D. 1142-1 du même code.

                13. Le seuil de gravité prévu par la loi est atteint, compte tenu du déficit fonctionnel permanent de l'enfant après consolidation de son état de santé, à la fin de sa croissance, estimé à au moins 30 %. A l'appui de leur demande sur le terrain de l'accident médical non fautif, les requérants se bornent à exposer les conséquences dommageables de l'accident, dont la gravité n'est pourtant pas contestée, et à soutenir sans autres précisions " en conséquence l'ONIAM ne peut être mis hors de cause ". Ils se prévalent des conclusions de l'expertise du 8 août 2012, qui retient formellement l'existence d'un aléa thérapeutique, en rappelant le taux d'incapacité et en affirmant de façon bien peu circonstanciée que " la survenue de l'accident ne peut être considérée comme une conséquence normale de l'acte ". Il résulte toutefois de l'instruction, à supposer même, d'une part, que les manoeuvres réalisées au cours de l'expulsion seraient à l'origine du dommage, ce qui ne résulte avec certitude d'aucun élément du dossier, d'autre part, que la réalisation des risques de paralysie du plexus brachial puisse être regardée comme exceptionnelle, que les séquelles de F...B...ne peuvent être regardées comme des conséquences anormales au regard de celles auxquelles devait conduire l'évolution prévisible de l'accouchement et qu'elles ne sont pas sans rapport avec l'état de blocage des épaules dans le bassin maternel constaté après l'extraction de la tête. Les conditions de l'accouchement de Mme B... ne constituent donc pas un aléa thérapeutique éligible à la réparation par la solidarité nationale sur le fondement des dispositions précitées du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique. Les conclusions subsidiaires des consorts B...dirigées contre l'ONIAM doivent donc être rejetées.

        14. Il résulte de tout ce qui précède, sans qu'il y ait lieu d'ordonner les deux expertises qu'ils sollicitent, que M. et Mme B...ne sont pas fondés à soutenir que c'est à tort que par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Toulouse a rejeté leur demande. Par voie de conséquence, leurs conclusions présentées au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ne peuvent être accueillies.

        DECIDE :

Article 1er : La requête de M. et Mme B...est rejetée.

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N° 14BX02494