Vu la procédure suivante :

       Par un arrêt avant-dire droit du 5 juillet 2016, la cour administrative d'appel de Nancy a demandé, avant de statuer sur la requête du centre hospitalier universitaire de Nancy tendant à l'annulation du jugement n° 1102273 du 27 novembre 2014 du tribunal administratif de Nancy, un avis technique relatif à l'interprétation des images radiologiques en date du 29 janvier 2009 produites par le centre hospitalier universitaire de Nancy afin d'identifier le nombre de clips placés sur l'artère rénale gauche au cours de la néphrectomie subie le 12 janvier 2009 par                           Mme A...B....

       Le professeur Azorin a remis son avis technique le 10 novembre 2016.

       Les honoraires du consultant ont été taxés et liquidés à la somme de 1 500 euros par une décision de la présidente de la cour administrative d'appel de Nancy du 30 décembre 2016.

       Par un mémoire enregistré le 29 décembre 2016, M. C...B..., Mme E...B...et M. D... B...concluent aux mêmes fins par les mêmes moyens et portent à 4 000 euros leur demande présentée au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - l'arrêté du 26 décembre 2016 relatif aux montants de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L 454-1 du code de la sécurité sociale ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de M. Fuchs, premier conseiller, 

       - les conclusions de M. Collier, rapporteur public,

       - et les observations de Me Dubois, avocat du centre hospitalier universitaire de Nancy et de Me Boyer-Chammard, avocat des consortsB....

       Une note en délibéré, présentée pour les consortsB..., a été enregistrée le 13 janvier 2017.

       1. Considérant que Mme A...B..., née le 6 septembre 1954, épouse de M. C...B...et mère de Mme E...B...et de M. D...B..., souffrait d'insuffisance rénale chronique terminale et était inscrite à un programme de transplantation rénale ; qu'au cours d'un examen préalable à une future transplantation, une tache suspecte a été décelée sur son rein gauche ; qu'une néphrectomie a été réalisée au centre hospitalier universitaire de Nancy le 12 janvier 2009 ; que dans les suites de cette première intervention, une deuxième opération pour traiter un hématome intra-abdominal a été réalisée le 22 janvier ; que l'intéressée a été opérée une troisième fois le                 29 janvier en raison d'un hématome du muscle grand droit avec saignement actif de l'artère épigastrique ; que le 30 janvier 2009, Mme B...est décédée au cours d'une séance de dialyse ; que l'expert commis par ordonnance du juge des référés du tribunal administratif de Nancy en date du 28 janvier 2010 a remis son rapport le 23 avril 2010 ; que ce tribunal, par un jugement avant dire droit du 9 juillet 2013, a ordonné une seconde expertise dont le rapport a été remis le 9 juillet 2014 ; que par le jugement du 27 novembre 2014 dont il est relevé appel, le tribunal administratif de Nancy a condamné le centre hospitalier universitaire de Nancy ainsi que l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des infections nosocomiales et des affections iatrogènes (ONIAM) à verser chacun une somme de 63 978,30 euros aux consorts B...et a mis les frais d'expertise solidairement à la charge du centre hospitalier et de l'ONIAM ; que les premiers juges ont également condamné le centre hospitalier universitaire de Nancy à verser à la CPAM de Meurthe-et-Moselle une somme de 6 962 euros au titre des débours exposés et de 1 028 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion ; que, par un arrêt avant-dire droit du 5 juillet 2016, la présente cour a requis un avis technique relatif à l'interprétation des images radiologiques en date du 29 janvier 2009 produites par le centre hospitalier universitaire de Nancy afin d'identifier le nombre de clips placés sur l'artère rénale gauche au cours de la néphrectomie subie le 12 janvier 2009 par Mme A...B... ; que le consultant a remis son avis technique le 10 novembre 2016 ;

       Sur la responsabilité du centre hospitalier et l'indemnisation au titre de la solidarité nationale :

       2. Considérant qu'aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique :  " I. Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) II. Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret " ; qu'aux termes de l'article D. 1142-1 du même code : " Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l'article L. 1142-1 est fixé à 24 % (...) " ; qu'en vertu des articles L. 1142-17 et L. 1142-22 du même code, la réparation au titre de la solidarité nationale est assurée par l'ONIAM ;

       3. Considérant que si les dispositions du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique font obstacle à ce que l'ONIAM supporte, au titre de la solidarité nationale, la charge de réparations incombant aux personnes responsables d'un dommage en vertu du I du même article, elles n'excluent toute indemnisation par l'office que si le dommage est entièrement la conséquence directe d'un fait engageant leur responsabilité ; que dans l'hypothèse où un accident médical non fautif est à l'origine de conséquences dommageables mais où une faute commise par une personne mentionnée au I de l'article L. 1142-1 a fait perdre à la victime une chance d'échapper à l'accident ou de se soustraire à ses conséquences, le préjudice en lien direct avec cette faute est la perte de chance d'éviter le dommage corporel advenu et non le dommage corporel lui-même, lequel demeure tout entier en lien direct avec l'accident non fautif ; que par suite, un tel accident ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale si l'ensemble de ses conséquences remplissent les conditions posées au II de l'article L. 1142-1 et présentent notamment le caractère de gravité requis, l'indemnité due par l'ONIAM étant seulement réduite du montant de celle mise, le cas échéant, à la charge du responsable de la perte de chance, égale à une fraction du dommage corporel correspondant à l'ampleur de la chance perdue ;

       En ce qui concerne l'aléa thérapeutique :

       4. Considérant qu'il résulte des dispositions précitées du code de la santé publique que l'ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation des dommages résultant directement d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la double condition qu'ils présentent un caractère d'anormalité au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de cet état et que leur gravité excède le seuil défini à l'article D. 1142-1 du code de la santé publique ;

       5. Considérant que la condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement ; que, lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible ; qu'ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l'état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l'origine du dommage ;

       6. Considérant qu'il résulte de l'instruction que MmeB..., qui souffrait d'insuffisance rénale chronique terminale, a subi une néphrectomie du rein gauche réalisée le 12 janvier 2009 au centre hospitalier universitaire de Nancy ; qu'elle a été opérée à nouveau le 22 janvier puis le 29 janvier 2009 afin de traiter des hématomes intra-abdominaux et des saignements ; que le 30 janvier 2009, elle est décédée au cours d'une séance de dialyse d'un arrêt cardiaque consécutif à une hémorragie intra-abdominale sévère ; que le décès de MmeB..., qui est directement imputable à l'opération du 12 janvier 2009, a entrainé des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles la patiente était exposée en l'absence de ce traitement et qui présentent par suite un caractère anormal ; qu'il s'ensuit que le décès de Mme B...ouvre droit à indemnisation au titre de la solidarité nationale ;

       En ce qui concerne les fautes du centre hospitalier universitaire de Nancy :

Quant à l'indication initiale de néphrectomie :

       7. Considérant que l'indication de néphrectomie a été posée par l'équipe médicale du centre hospitalier de Nancy en raison de l'existence d'une petite tumeur repérée sur le rein gauche de l'intéressée ; que les experts, dans leur rapport remis le 9 juillet 2014, indiquent que si rien ne permettait d'exclure l'origine cancéreuse de cette tumeur à l'imagerie, l'absence d'évolution de la lésion au bout de six mois aurait normalement dû conduire l'équipe médicale à affiner son diagnostic et, le cas échéant, à ne pas procéder à la néphrectomie ; que, toutefois, les experts soulignent également qu'il est de pratique courante pour certaines équipes médicales de proposer en pareil cas d'emblée une chirurgie d'exérèse, pratique qu'ils ne remettent pas en cause, et, qu'en l'espèce, l'inscription de la patiente à un programme de transplantation rénale allait dans le sens de l'indication de néphrectomie ; que compte tenu de ces éléments, aucune faute ne peut être retenue à l'encontre du centre hospitalier universitaire de Nancy pour avoir proposé de procéder à une néphrectomie ;

Quant au choix d'opérer la patiente sous coelioscopie :

       8. Considérant qu'il résulte de l'instruction, et en particulier du rapport d'expertise du 9 juillet 2014, que le choix thérapeutique d'opérer la patiente sous coelioscopie alors que le cathéter de dialyse péritonéale était toujours en place a été de nature à favoriser la survenance postérieure d'hémorragies, renforcée par la nécessaire mise en oeuvre d'une héparinothérapie, alors que le choix d'une autre voie d'abord aurait réduit les risques hémorragiques et infectieux ; que ce choix thérapeutique erroné a fait perdre à la victime une chance de se soustraire à la réalisation du dommage ;

Quant à la réalisation de l'acte médical d'occlusion de l'artère rénale :

       9. Considérant qu'il résulte de l'instruction, et en particulier de l'avis technique remis le 10 novembre 2016, que l'occlusion de l'artère rénale lors de la néphrectomie a été réalisée par la pose de deux clips, conformément aux règles de l'art ; que le centre hospitalier universitaire de Nancy n'a commis aucune faute sur ce point ;

Quant au suivi post-opératoire :

       10. Considérant qu'il résulte de l'instruction, et en particulier du rapport d'expertise du 9 juillet 2014, qu'alors que son état de santé était très fragile et malgré les plaintes que Mme B...a exprimées, l'expert indique que " il y a eu à chaque reprise un temps de latence " avant sa prise en charge et que la réactivité des équipes du centre hospitalier n'a pas été adaptée à l'état de la patiente ; que le suivi post-opératoire de Mme B...n'a pas été satisfaisant ; que cette faute a fait perdre à la victime une chance de se soustraire à la réalisation du dommage ;

Quant au choix de procéder à une dialyse le 30 janvier 2009 :

       11. Considérant qu'il résulte de l'instruction que Mme B...a subi une dialyse le 30 janvier 2009, alors que son état général était jugé inquiétant et qu'elle s'était plainte de douleurs après son opération du 29 janvier 2009, pour traiter un hématome du muscle grand droit avec saignement actif de l'artère épigastrique, et qui constituait la troisième opération lourde réalisée en 17 jours ; que selon le rapport d'expertise du 9 juillet 2014, cette dialyse, qui a précipité le désamorçage de la pompe cardiaque, ne présentait pas de caractère absolument nécessaire ; que, par suite, le centre hospitalier universitaire de Nancy a commis de ce fait une faute qui a fait perdre à la victime une chance de se soustraire à la réalisation du dommage ;

       12. Considérant qu'il résulte de ce qui précède que le centre hospitalier universitaire de Nancy a commis des fautes ayant fait perdre à la victime une chance de se soustraire à la réalisation du dommage et d'éviter l'aggravation des conséquences de l'aléa thérapeutique en choisissant une technique opératoire non adaptée, en assurant un suivi post-opératoire insuffisant et en procédant de manière prématurée à une dialyse ; que le pourcentage de cette perte de chance, eu égard aux circonstances rappelées aux points précédents, s'élève à 50 % ; que les fautes commises sont en lien direct avec les préjudices subis, nonobstant la circonstance selon laquelle l'origine exacte de l'hémorragie demeure inconnue ; 

       13. Considérant que l'indemnité due par l'ONIAM au titre de l'aléa thérapeutique sera réduite du montant mis à la charge du centre hospitalier au titre de cette perte de chance ; 

       Sur les préjudices :

       14. Considérant qu'aucune contestation des préjudices retenus en première instance n'est soulevée par les parties en appel ; qu'il y a dès lors lieu de confirmer l'évaluation retenue par les premiers juges qui ont fixé à une somme totale de 127 956,60 euros le préjudice subi par les consortsB... ; que, compte tenu du partage retenu au point 12 du présent arrêt, cette somme doit, comme en première instance, être mise à la charge du centre hospitalier et de l'ONIAM à hauteur de 50 % chacun, soit 63 978,30 euros ;

       Sur l'indemnité forfaitaire de gestion :

       15. Considérant qu'aux termes de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale : " Les recours subrogatoires des caisses contre les tiers s'exercent poste par poste sur les seules indemnités qui réparent des préjudices qu'elles ont pris en charge, à l'exclusion des préjudices à caractère personnel. (...) En contrepartie des frais qu'elle engage pour obtenir le remboursement mentionné au troisième alinéa ci-dessus, la caisse d'assurance maladie à laquelle est affilié l'assuré social victime de l'accident recouvre une indemnité forfaitaire à la charge du tiers responsable et au profit de l'organisme national d'assurance maladie. Le montant de cette indemnité est égal au tiers des sommes dont le remboursement a été obtenu, dans les limites d'un montant maximum de 910 euros et d'un montant minimum de 91 euros. A compter du 1er janvier 2007, les montants mentionnés au présent alinéa sont révisés chaque année, par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, en fonction du taux de progression de l'indice des prix à la consommation hors tabac prévu dans le rapport économique, social et financier annexé au projet de loi de finances pour l'année considérée " ; qu'aux termes de l'article 1er de l'arrêté du 26 décembre 2016 relatif aux montants de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale : " Les montants maximum et minimum de l'indemnité forfaitaire de gestion visés aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale sont fixés respectivement à 1 055 euros et à 105 euros à compter du 1er janvier 2017 " ;

       16. Considérant que la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle a droit, par application de ces dispositions, à une indemnité forfaitaire de gestion pour un montant de         1 055 euros ; que la somme que le centre hospitalier universitaire de Nancy a été condamné à lui verser à ce titre par le tribunal administratif de Nancy est portée de 1 028 euros à 1 055 euros ;

Sur les dépens :

       17. Considérant que, dans les circonstances de l'espèce, il y a lieu de mettre solidairement à la charge du centre hospitalier universitaire de Nancy et de l'ONIAM les frais d'expertise taxés et liquidés, par trois ordonnances en date du 28 janvier 2010, du 6 octobre 2014 et du 30 décembre 2016, respectivement aux sommes de 4 070 euros, 513 euros et 1 500 euros ; que la somme de 4 070 euros solidairement mise à la charge de ce centre hospitalier et de l'ONIAM par le tribunal administratif de Nancy doit donc être portée à 6 083 euros ;

       18. Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que le centre hospitalier universitaire de Nancy et l'ONIAM ne sont pas fondés à se plaindre de ce que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Nancy a mis à leur charge une somme de 63 978,30 euros chacun à verser aux consortsB... ; que la CPAM de Meurthe-et-Moselle est fondée à demander que l'indemnité forfaitaire de gestion mise à la charge du centre hospitalier universitaire de Nancy par les premiers juges soit portée à 1 055 euros ; qu'enfin, les dépens mis solidairement à la charge du centre hospitalier universitaire de Nancy et de l'ONIAM sont portés de 4 070 euros à 6 083 euros ;

       Sur les conclusions tendant à l'application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :

       19. Considérant qu'il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre solidairement à la charge du centre hospitalier universitaire de Nancy et de l'ONIAM une somme de 3 000 euros à verser aux consorts B...au titre des frais exposés par eux et non compris dans les dépens ; qu'il y a en outre lieu de mettre à la charge du centre hospitalier de Nancy une somme de 1 000 euros à verser à la CPAM de Meurthe-et-Moselle sur le fondement de cet article ;

D E C I D E :

       Article 1er : La somme mise à la charge du centre hospitalier universitaire de Nancy à verser à la CPAM de Meurthe-et-Moselle au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion est portée de 1 028 euros à 1 055 euros.

       Article 2 : La somme mise solidairement à la charge du centre hospitalier universitaire de Nancy et de l'ONIAM au titre des dépens est portée de 4 070 euros à 6 083 euros.

       Article 3 : Le jugement du tribunal administratif de Nancy du 27 novembre 2014 est réformé en ce qu'il a de contraire au présent arrêt.

       Article 4 : Le centre hospitalier universitaire de Nancy et l'ONIAM verseront solidairement aux consorts B...une somme totale de 3 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Article 5 : Le centre hospitalier universitaire de Nancy versera à la CPAM de                 Meurthe-et-Moselle une somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article                  L. 761-1 du code de justice administrative.

       Article 6 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté.

       Article 7 : Le présent arrêt sera notifié au centre hospitalier universitaire de Nancy, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle, à M. C... B..., à Mme E...B..., à M. D...B...et au professeur Jacques Azorin.

2

N° 15NC00101