Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure : 

       M. et Mme D... ont demandé au tribunal administratif de Nîmes de désigner un expert et de condamner le centre hospitalier universitaire de Nîmes solidairement avec son assureur, la société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM) à leur verser une provision de 50 000 euros à valoir sur l'indemnisation du préjudice qu'ils estiment avoir subi résultant des fautes commises par cet hôpital.

       Par un jugement n° 1201433 du 3 juillet 2014, le tribunal administratif de Nîmes a rejeté leur demande.

       Procédure devant la Cour : 

       Par une requête enregistrée le 2 septembre 2014 et par des mémoires enregistrés les 29 septembre 2015, 21 mars 2016 et 12 mai 2016, M. et Mme D..., représentés par Me E..., demandent à la Cour, dans le dernier état de leurs écritures :

       1°) d'annuler le jugement n° 1201433 du 3 juillet 2014 du tribunal administratif de Nîmes ; 

       2°) à titre principal, d'ordonner une expertise et de condamner solidairement le centre hospitalier universitaire de Nîmes et son assureur, la SHAM, à leur verser une provision de 50 000 euros à valoir sur l'indemnisation de leurs préjudices ; à titre subsidiaire, de condamner solidairement le centre hospitalier universitaire de Nîmes et son assureur la SHAM, à verser à M. D..., en sa qualité de victime directe, les sommes de 50 000 euros au titre de la perte de chance, 8 000 euros au titre des souffrances endurées, 7 509,50 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire, 12 600 euros au titre des troubles dans les conditions d'existence, 15 000 euros au titre du préjudice d'agrément, 70 000 euros au titre du déficit fonctionnel permanent et 5 000 euros au titre du préjudice esthétique et à Mme D..., en sa qualité de victime indirecte, la somme de 20 000 euros ; 

       3°) de mettre à la charge solidaire du centre hospitalier universitaire de Nîmes et de la SHAM le versement d'une somme de 10 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative et des entiers dépens.

       Ils soutiennent que : 

       - le centre hospitalier n'apporte pas la preuve d'une cause étrangère ; 

       - la responsabilité de l'hôpital est ainsi engagée sur le fondement de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique ; 

       - il n'est pas établi que la preuve que l'information exigée par l'article L. 1111-2 du code de la santé publique leur a été délivrée ; 

       - ils ont perdu une chance d'échapper à l'aggravation de l'état de santé du patient ; 

       - l'expertise est utile, dès lors que le rapport établi à la demande de la commission régionale de conciliation et d'indemnisation du Languedoc-Roussillon n'a pu déterminer ni le taux de perte de chance, ni chiffrer tous les postes de préjudice. 

       Par un mémoire enregistré le 2 octobre 2014, la caisse primaire d'assurance maladie du Gard informe la Cour qu'elle n'entend pas présenter d'observations dans la présente instance.

       Par deux mémoires enregistrés les 24 septembre 2015 et 10 juin 2016, le centre hospitalier universitaire de Nîmes et la SHAM, représentés par Me C..., concluent au rejet de la requête.

       Ils font valoir que :

       - les conclusions indemnitaires, présentées à titre subsidiaire pour la première fois dans le mémoire du 12 mai 2016 et qui excèdent le montant initial des prétentions, sont irrecevables ; 

       - la requête en tant qu'elle est dirigée contre la SHAM est portée devant une juridiction incompétente pour en connaître ; 

       - les experts ont dénié le caractère nosocomial à l'infection ;

       - l'absence d'information n'a pas fait perdre de chance au patient ; 

       - une nouvelle expertise médicale serait frustratoire.

       Par lettre du 24 mai 2016, la Cour a informé les parties, en application de l'article R. 611-7 du code de justice administrative, de ce qu'elle était susceptible de soulever d'office l'irrégularité du jugement pour ne pas avoir mis en cause la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Savoie.

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code des assurances ; 

       - le code des marchés publics ; 

       - le code de la santé publique ;

       - la loi du 11 décembre 2001 ; 

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme Carassic, 

       - les conclusions de Mme Chamot, rapporteure publique ;

       - et les observations de Me C...représentant le centre hospitalier de Nîmes et la SHAM ;

       1. Considérant que, le 21 décembre 2001, après avoir fait une chute, M. D... a été transporté au centre hospitalier de Nîmes où une fracture multifragmentaire avec enfoncement du calcanéum droit a notamment été diagnostiquée ; qu'à la suite des interventions chirurgicales pratiquées dans cet établissement le 31 décembre 2001 pour la mise en place d'une broche et le 14 janvier 2003 pour enlever le matériel d'ostéosynthèse, le patient a présenté des troubles de cicatrisation récurrents et des épisodes infectieux à répétition ; que des prélèvements bactériologiques réalisés les 8 février 2003 et 20 mars 2003 ont mis en évidence la présence d'un staphylocoque ; que, malgré la réalisation d'une nouvelle arthrodèse pendant l'été 2003 au centre hospitalier d'Annecy, M. D...a souffert de nouveaux épisodes infectieux en 2010 et 2011 et devant l'échec de toutes les thérapies, a dû subir une amputation du pied droit en 2014 ; qu'imputant l'infection aux conditions de sa prise en charge par le centre hospitalier de Nîmes, M. D... a saisi la commission régionale de conciliation et d'indemnisation du Languedoc-Roussillon, qui par décision du 7 septembre 2011 a désigné un collège d'experts lequel a remis son rapport le 8 décembre 2011 ; que, par avis du 3 mai 2012, la commission a estimé que les dommages subis par M. D... étaient exclusivement en lien avec le traumatisme lié à sa chute du 21 décembre 2001 et avec les facteurs de risque présentés par le patient et a rejeté sa demande indemnitaire ; que les époux D...ont alors demandé au tribunal administratif de Nîmes d'ordonner une expertise pour déterminer les conséquences dommageables des interventions réalisées le 31 décembre 2001 et le 14 janvier 2003 et les préjudices en résultant et de condamner solidairement le centre hospitalier de Nîmes et la SHAM à leur verser une provision de 50 000 euros à valoir sur l'indemnisation de leurs préjudices ; que par le jugement attaqué, les premiers juges ont rejeté leur demande ; 

       Sur la compétence de la juridiction administrative : 

       2. Considérant d'une part, qu'en application des dispositions combinées de l'article 1er du décret susvisé du 27 février 1998 modifiant le code des marchés publics, dont les dispositions figurent désormais sur ce point à l'article 29 de ce code, et de l'article 2 de la loi susvisée du 11 décembre 2001 qui dispose que " Les marchés passés en application du code des marchés publics ont le caractère de contrats administratifs ", un contrat d'assurance passé par une collectivité territoriale présente le caractère d'un contrat administratif ; que d'autre part si l'action directe ouverte par l'article L. 124-3 du code des assurances à la victime d'un dommage, ou à l'assureur de celle-ci subrogé dans ses droits, contre l'assureur de l'auteur responsable du sinistre, tend à la réparation du préjudice subi par la victime, elle poursuit l'exécution de l'obligation de réparer qui pèse sur l'assureur en vertu du contrat d'assurance ; qu'elle relève par suite de la compétence de la juridiction administrative dès lors que le contrat d'assurance présente le caractère d'un contrat administratif et que le litige n'a pas été porté devant une juridiction judiciaire avant la date d'entrée en vigueur de la loi du 11 décembre 2001 ; que dans ces conditions, compte tenu du caractère administratif du contrat d'assurance conclu entre le centre hospitalier de Nîmes et la SHAM, et alors qu'il ne résulte pas de l'instruction que le juge judiciaire aurait été saisi de ce litige avant la date d'entrée en vigueur de la loi susvisée du 11 décembre 2001, les conclusions présentées par les époux D...tendant à la condamnation solidaire du centre hospitalier et de la SHAM relèvent, contrairement à ce que soutient le centre hospitalier, de la compétence de la juridiction administrative ;

       Sur la régularité du jugement : 

       3. Considérant qu'aux termes de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la date du jugement : " Lorsque, sans entrer dans les cas régis par les dispositions législatives applicables aux accidents du travail, la lésion dont l'assuré social ou son ayant droit est atteint est imputable à un tiers, l'assuré ou ses ayants droit conserve contre l'auteur de l'accident le droit de demander la réparation du préjudice causé, conformément aux règles du droit commun, dans la mesure où ce préjudice n'est pas réparé par application du présent livre. Les caisses de sécurité sociale sont tenues de servir à l'assuré ou à ses ayants droit les prestations prévues par le présent livre, sauf recours de leur part contre l'auteur responsable de l'accident dans les conditions ci-après. Les recours subrogatoires des caisses contre les tiers s'exercent poste par poste sur les seules indemnités qui réparent des préjudices qu'elles ont pris en charge, à l'exclusion des préjudices à caractère personnel (...). L'intéressé ou ses ayants droit doivent indiquer, en tout état de la procédure, la qualité d'assuré social de la victime de l'accident ainsi que les caisses de sécurité sociale auxquelles celle-ci est ou était affiliée pour les divers risques. Ils doivent appeler ces caisses en déclaration de jugement commun ou réciproquement. A défaut du respect de l'une de ces obligations, la nullité du jugement sur le fond pourra être demandée pendant deux ans, à compter de la date à partir de laquelle ledit jugement est devenu définitif, soit à la requête du ministère public, soit à la demande des caisses de sécurité sociale intéressées ou du tiers responsable, lorsque ces derniers y auront intérêt. (...). " ; qu'il appartient au juge administratif, qui dirige l'instruction, d'ordonner la mise en cause des parties intéressées au litige ;

       4. Considérant qu'il ressort des pièces du dossier que M. D..., après avoir résidé dans le département du Gard, a déménagé au printemps 2003 en Haute-Savoie ; qu'il demande réparation des préjudices nés de sa prise en charge au centre hospitalier de Nîmes en 2001 et 2003, y compris ceux subis postérieurement à ce déménagement ; que les demandeurs avaient transmis en première instance différentes pièces attestant de la nouvelle affiliation de M. D... à la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Savoie ; que, si les premiers juges ont mis en cause à juste titre la caisse primaire d'assurance maladie du Gard, ils ont omis de mettre en cause la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Savoie ; qu'ils ont ainsi méconnu les dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale et entaché leur jugement d'irrégularité, ainsi que les parties en ont été informées en application de l'article R. 611-7 du code de justice administrative ; qu'il y a lieu par suite d'annuler le jugement ;

       5. Considérant que la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Savoie ayant été mise en cause, il y a lieu d'évoquer et de statuer immédiatement sur les demandes présentées par les époux D...devant le tribunal administratif de Nîmes et devant la Cour ;

       Sur la responsabilité du centre hospitalier de Nîmes : 

       En ce qui concerne le manquement à l'obligation d'information : 

       6. Considérant que lorsque l'acte médical envisagé, même accompli conformément aux règles de l'art, comporte des risques connus de décès ou d'invalidité, le patient doit en être informé dans des conditions qui permettent de recueillir son consentement éclairé ; que, si cette information n'est pas requise en cas d'urgence, d'impossibilité, de refus du patient d'être informé, la seule circonstance que les risques ne se réalisent qu'exceptionnellement ne dispense pas les praticiens de leur obligation ; qu'il appartient à l'hôpital d'établir que l'intéressé a été informé des risques de l'acte médical ; qu'un manquement des médecins à leur obligation d'information engage la responsabilité de l'hôpital dans la mesure où il a privé le patient d'une chance de se soustraire au risque lié à l'intervention en refusant qu'elle soit pratiquée ; que c'est seulement dans le cas où l'intervention était impérieusement requise, en sorte que le patient ne disposait d'aucune possibilité raisonnable de refus, que les juges du fond peuvent nier l'existence d'une perte de chance ; qu'il appartient au juge, pour se prononcer en ce sens, de rechercher dans quel délai une évolution vers des conséquences graves était susceptible de se produire si le patient refusait de subir dans l'immédiat l'intervention qui lui est proposée ; 

       7. Considérant que le centre hospitalier de Nîmes n'établit pas plus en appel qu'en première instance que M. D... a été informé des risques notamment infectieux liés à l'intervention de la mise en place d'une broche calcaneo-cuboïdienne le 31 décembre 2001 ; que, toutefois, il résulte de l'instruction et notamment du rapport des experts que la fracture enfoncement stade IV du calcanéum droit présentée lors de son admission au centre hospitalier par M. D... est une fracture grave d'emblée car survenant sur un os peu vascularisé, situé entièrement et directement sous la peau et que le traitement chirurgical est impérieusement et rapidement requis, ce qui exclut toute possibilité raisonnable de refuser cette intervention ; que le manquement du centre hospitalier à son obligation d'information n'a donc pas, dans les circonstances de l'espèce, fait perdre à l'intéressé une chance de refuser cette intervention et d'échapper ainsi à ses conséquences dommageables ; que les requérants ne sont ainsi pas fondés à soutenir que la responsabilité du centre hospitalier est engagée sur ce fondement ;

       En ce qui concerne la survenue d'une infection : 

       8. Considérant qu'il est constant que M. D... n'était porteur d'aucune infection lors de son admission au centre hospitalier pour y subir l'intervention chirurgicale du 31 décembre 2001 ; qu'il résulte du rapport du collège d'experts du 8 décembre 2011 que dans les suites de cette opération, le requérant ne présentait pas de signes d'infection, dès lors qu'il n'avait pas de fièvre et que son taux de globules blancs et son taux de C-Réactivine Proteine (CRP), qui permet notamment de rechercher et de suivre un processus inflammatoire débutant, était dans la limite de la normale ; que, toutefois, les experts mentionnent que le 15 avril 2002, son taux de CRP était à 18 mg/litre de sang, soit trois fois plus élevé que la normale ; qu'ils relèvent dans les suites de cette intervention des troubles de la cicatrisation cutanée, à savoir une petite lésion cicatricielle longiligne superficielle de 1 cm sur la cicatrice en mars 2002 et une dermabrasion importante avec lésions crouteuses de la face externe du pied droit le 29 avril 2002, qui ont nécessité des soins locaux prolongés, sans phénomène infectieux manifeste selon eux, alors que le courrier du chirurgien orthopédiste du 21 mars 2003 indique que cette dermabrasion constatée le 29 avril 2002 pourrait être le signe d'une infection par staphylocoque aureus ;

       9. Considérant qu'il résulte du même rapport d'expertise qu'à son admission au centre hospitalier pour subir le 14 janvier 2003 une extraction du matériel d'ostéosynthèse, M. D... ne présentait pas de signe infectieux ; que, toutefois, des prélèvements bactériologiques réalisés les 8 février 2003 et 20 mars 2003, peu de temps après cette deuxième intervention, ont mis en évidence la présence d'un staphylocoque ; que les experts indiquent que la fracture du calcanéum consécutive à la chute de M. D... fait partie des fractures dont les complications notamment infectieuses sont élevées (entre 2 et 25 % des cas selon le type de fracture et les facteurs de risque associés inhérents au patient) et que dans le cas du requérant, la fracture de stade IV est particulièrement grave, même si elle est fermée, car la vascularisation déjà fragile de cet os est perturbée, ce qui est à l'origine d'une nécrose qui favorise l'infection ; qu'ils poursuivent en affirmant que cet épisode infectieux est resté limité dès lors qu'un courrier médical du 15 mars 2003 souligne l'absence de signe inflammatoire et d'écoulement purulent et mentionne un simple retard de cicatrisation non accompagné d'antibiothérapie ; que les experts affirment que c'est au cours d'une troisième intervention au centre hospitalier d'Annecy à l'été 2003 qu'une collection purulente au niveau du dôme astragalien est apparue ; que, cependant, aucun suivi médical n'est produit pendant les six années suivantes jusqu'en mars 2010, date à laquelle un nouvel épisode infectieux s'est déclaré avec l'apparition d'un nouveau germe nécessitant une antibiothérapie au long cours, suivie d'une nouvelle intervention dans un hôpital parisien en septembre 2011 et d'une récidive infectieuse ayant nécessité l'amputation du pied droit ; qu'en outre, les experts ne se prononcent pas sur le lien éventuel entre les deux interventions subies au centre hospitalier universitaire de Nîmes et ces nombreuses rechutes infectieuses à compter de mars 2010 et n'ont pas recherché si les complications survenues étaient soit consécutives au développement d'une infection préexistante, soit distinctes et liées à une nouvelle infection survenue au cours des soins prodigués au centre hospitalier d'Annecy ; 

       10. Considérant que l'état du dossier ne permettant pas à la Cour de se prononcer sur les conditions et la date à laquelle l'infection s'est déclarée, il y a lieu d'ordonner une expertise, aux fins mentionnées dans le dispositif du présent arrêt ;

D É C I D E :

Article 1er : Le jugement du 3 juillet 2014 du tribunal administratif de Nîmes est annulé.

Article 2 : Il sera, avant de statuer sur les conclusions de la requête des épouxD..., procédé à une expertise contradictoire en présence de M. A... D..., du centre hospitalier universitaire de Nîmes, de la société hospitalière d'assurances mutuelles, de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard et de la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Savoie. 

Article 3 : L'expert, médecin infectiologue sera désigné par le président de la Cour. Il aura pour mission :

- en premier lieu, prendre connaissance de l'ensemble du dossier médical de M. D..., ainsi que des résultats des autres examens médicaux disponibles ; 

- en deuxième lieu, décrire l'état de santé de M. D... ;

- en troisième lieu, de dire si le jour de ses admissions les 31 décembre 2001 et 14 janvier 2003 au centre hospitalier de Nîmes, M. D... présentait une infection en incubation ; 

- en quatrième lieu, de dire si les pièces du dossier médical, et notamment les résultats de l'analyse du 15 avril 2002 montrant un taux de C-Réactivine Proteine à 18 mg/litre de sang, révèlent un état infectieux dans les suites de l'intervention du 31 décembre 2001 ;

- en cinquième lieu, de décrire la nature et les conséquences, même temporaires, de l'infection révélée par les examens des 8 février et 20 mars 2003, en les isolant de celles diagnostiquées au centre hospitalier d'Annecy à l'été 2003 ; 

- en sixième lieu, de dire si la ou les infections survenues dans les suites des interventions subies les 31 décembre 2001 et 14 janvier 2003 au centre hospitalier de Nîmes sont en lien avec les rechutes infectieuses constatées à partir de 2010 ; 

- en septième lieu, de préciser si l'état de santé de M. D... peut être considéré comme consolidé et dans l'affirmative, en fixer la date ; 

- en huitième lieu, rechercher et quantifier tous les éléments de préjudice pouvant être regardés comme directement et exclusivement imputables à et aux infections nosocomiales contractées au cours ou au décours des deux interventions au centre hospitalier de Nîmes (déficit fonctionnel permanent, et dans l'affirmative, son taux, déficit fonctionnel temporaire, préjudice d'agrément, douleurs endurées, préjudice esthétique, préjudice moral, troubles dans les conditions d'existence...) ;

- en neuvième et dernier lieu et de manière générale, fournir tous éléments de nature à permettre d'apprécier l'étendue du préjudice de M. D....

Article 4 : Après avoir prêté serment par écrit et conduit ses opérations, l'expert déposera son rapport en deux exemplaires au greffe de la Cour dans un délai de trois mois après la prestation de serment. Il en notifiera simultanément un exemplaire à chacune des parties intéressées. Avec leur accord, cette notification pourra s'opérer sous forme électronique. L'expert adressera au greffe de la Cour les justificatifs de ces notifications.

Article 5 : Tous droits, moyens et conclusions des parties sur lesquels il n'est pas statué par le présent arrêt sont réservés jusqu'en fin d'instance. 

Article 6 : Les frais d'expertise sont réservés pour y être statué en fin d'instance.

Article 7 : Le présent arrêt sera notifié à M. A... D..., à Mme B...D..., au centre hospitalier de Nîmes, à la SHAM, à la caisse primaire d'assurance maladie du Gard et à la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Savoie.

Délibéré après l'audience du 23 juin 2016, où siégeaient :

       - M. Laso, président assesseur, présidant la formation du jugement en application de l'article R. 222.26 du code de justice administrative, 

       - Mme Carassic, première conseillère, 

       - Mme F..., première conseillère.

       Lu en audience publique, le 13 juillet 2016. 

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N° 14MA038343

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