Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       L'association SOS Médecins Nancy et la fédération SOS Médecins France ont demandé au tribunal administratif de Nancy d'annuler, d'une part, l'arrêté du 14 janvier 2014 par lequel le directeur général de l'agence régionale de santé de Lorraine a fixé le cahier des charges régional de la permanence des soins ambulatoires de la région Lorraine et, d'autre part, l'arrêté du 31 janvier 2014 par lequel le directeur général de l'agence régionale de santé de Lorraine a modifié cet arrêté du 14 janvier 2014 et, enfin, les deux décisions implicites de rejet de leur recours gracieux et de leur recours hiérarchique.

       Par un jugement n° 1401730 du 31 décembre 2015, le tribunal administratif de Nancy a rejeté leur demande.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête, enregistrée le 14 mars 2016, l'association SOS Médecins Nancy et la fédération SOS Médecins France, représentées par MeA..., demandent à la cour :

       1°) d'annuler ce jugement du tribunal administratif de Nancy du 31 décembre 2015 ;

       2°) d'annuler l'arrêté du 14 janvier 2014 fixant le cahier des charges de la permanence des soins ambulatoires de la région Lorraine ;

       3°) d'annuler l'arrêté du 31 janvier 2014 portant modification de l'arrêté du                 14 janvier 2014 ;

       4°) d'annuler la décision implicite de rejet de leur recours gracieux, introduit le           24 mars 2014, contre ces deux arrêtés ;

       5°) d'annuler la décision implicite de rejet de leur recours hiérarchique, introduit le 21 mai 2014, contre ces deux arrêtés ;

       6°) de mettre à la charge de l'agence régionale de santé de Lorraine une somme de 7 800 euros sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elles soutiennent que :

       En ce qui concerne la légalité externe : 

       - la procédure consultative n'a pas été respectée, en méconnaissance de l'article R. 6315-6 du code de la santé publique ; 

       En ce qui concerne la légalité interne : 

       - le dispositif prévu par les décisions litigieuses n'est pas conforme aux dispositions des articles L. 6314-1 et R. 6315-1 du code de la santé publique ; 

       - les chiffres concernant la demande de soins existante sont contestables ; l'association SOS Médecins Nancy est à même d'assurer les missions de permanence des soins en ambulatoire en nuit profonde ; 

       - le dispositif prévu par les décisions litigieuses n'est pas conforme aux dispositions de l'article R. 6315-3 du code de la santé publique ; il exclut l'association SOS Médecins Nancy de la mission de régulation médicale ;

       - le dispositif prévu n'est pas conforme aux instructions de la direction générale de l'offre de soins ; 

       - le dispositif prévu place l'activité des praticiens de l'association SOS médecins Nancy dans un cadre non conforme aux dispositions réglementaires de l'article R. 6315-6 du code de la santé publique.

       Par un mémoire en défense, enregistré le 10 août 2016, la ministre des affaires sociales et de la santé conclut au rejet de la requête, au motif qu'aucun des moyens soulevés par l'association et la fédération requérantes n'est fondé.

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de M. Fuchs, premier conseiller,

       - les conclusions de M. Collier, rapporteur public,

       - et les observations de MeA..., pour l'association SOS Médecins Nancy et la fédération SOS Médecins.

       1. Considérant que le directeur général de l'agence régionale de santé de Lorraine a arrêté, le 14 janvier 2014, le cahier des charges régional de la permanence des soins ambulatoires de la région Lorraine, auquel des modifications ont été apportées par un arrêté du 31 janvier 2014 ; que l'association SOS Médecins Nancy et la fédération SOS Médecins ont introduit contre ces deux arrêtés un recours gracieux et un recours hiérarchique qui ont été implicitement rejetés ; qu'elles relèvent appel du jugement du 31 décembre 2015 par lequel le tribunal administratif de Nancy a rejeté leur demande tendant à l'annulation des deux arrêtés des 14 et 31 janvier 2014, ainsi que des deux décisions implicites de rejet des recours gracieux et hiérarchique qu'elles ont formés contre ces deux arrêtés ;

      Sur la légalité externe :

       2. Considérant que l'association SOS Médecins Nancy et la fédération SOS Médecins soutiennent que les arrêtés contestés ont été pris en méconnaissance des dispositions de l'article R. 6315-6 du code de la santé publique ;

       3. Considérant qu'aux termes du dernier alinéa de l'article R. 6315-6 du code de la santé publique : " L'arrêté fixant le cahier des charges régional est pris après avis des comités départementaux mentionnés à l'article R. 6313-1, de la commission spécialisée de l'organisation des soins de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie et de l'union régionale des professionnels de santé représentant les médecins. Les conditions d'organisation mentionnées au troisième alinéa sont soumises pour avis au conseil départemental de l'ordre des médecins et au préfet de département ou, à Paris, au préfet de police. Les avis prévus au présent alinéa sont rendus dans le délai d'un mois à compter de la réception de la demande d'avis. Passé ce délai, l'avis est réputé rendu " ;

       4. Considérant, en premier lieu, que les requérantes font grief à l'agence régionale de santé d'être " défaillante à produire l'ensemble des avis des organismes devant être consultés " ; que, d'une part, l'administration a produit l'avis favorable de la commission spécialisée de l'organisation des soins de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie de Lorraine du 8 janvier 2014 ainsi que les avis favorables du comité de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires des Vosges, de la Moselle, de la             Meurthe-et-Moselle et de la Meuse, rendus respectivement le 7 novembre 2013, le                     14 novembre 2013, le 25 novembre 2013 et le 3 décembre 2013 ; que, d'autre part, il n'est pas contesté que l'agence régionale de santé a sollicité l'avis de l'union régionale des professionnels de santé le 7 novembre 2013 ainsi que des comités départementaux de l'ordre des médecins des Vosges, de la Moselle, de la Meurthe-et-Moselle et de la Meuse respectivement le                       7 novembre 2013, le 14 novembre 2013, le 25 novembre 2013 et le 3 décembre 2013 ; que conformément aux dispositions précitées, à défaut de décision expresse de ces organismes dans un délai d'un mois, les avis doivent être regardés comme ayant été rendus ; qu'ainsi, le moyen tiré de la méconnaissance des dispositions de l'article R. 6315-6 du code de la santé publique doit être écarté ;

       5. Considérant, en second lieu, que l'association SOS Médecins Nancy et la fédération SOS Médecins se bornent à soutenir que l'agence régionale de santé ne peut " justifier que ces avis ont été rendus dans des conditions légales " ; que ce moyen n'est pas assorti des précisions suffisantes pour permettre au juge d'en apprécier le bien-fondé ;

       Sur la légalité interne :

       6. Considérant qu'aux termes de l'article R. 6315-6 du code de la santé publique : " Les principes d'organisation de la permanence des soins font l'objet d'un cahier des charges régional arrêté par le directeur général de l'agence régionale de santé dans le respect des objectifs fixés par le schéma régional d'organisation des soins. / Le cahier des charges régional décrit l'organisation générale de l'offre de soins assurant la prise en charge des demandes de soins non programmés et mentionne les lieux fixes de consultation. Il décrit également l'organisation de la régulation des appels. / Il précise les conditions d'organisation des territoires de permanence des soins afférentes à chaque département. / Le cahier des charges régional définit les indicateurs de suivi, les conditions d'évaluation du fonctionnement de la permanence de soins. Il précise les modalités de recueil et de suivi des incidents relatifs à l'organisation et au fonctionnement de la permanence des soins. Il détermine les modalités selon lesquelles la commission spécialisée de l'organisation des soins de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie et le comité départemental mentionné à l'article R. 6313-1 sont informés de ces incidents (...) " ;

       En ce qui concerne l'organisation de la permanence des soins en période de " nuit profonde " en semaine :

       7. Considérant qu'aux termes de l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction alors en vigueur : " La mission de service public de permanence des soins est assurée, en collaboration avec les établissements de santé, par les médecins mentionnés à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, dans le cadre de leur activité libérale, et aux articles L. 162-5-10 et L. 162-32-1 du même code, dans les conditions définies à l'article L. 1435-5 du présent code. Tout autre médecin ayant conservé une pratique clinique a vocation à y concourir selon des modalités fixées contractuellement avec l'agence régionale de santé (...) Pour l'accomplissement de la mission de service public de permanence des soins, des modalités particulières de prescription sont fixées par voie réglementaire " ;

       8. Considérant qu'aux termes de l'article R. 6315-1 du code de la santé publique, dans sa version applicable au litige : " La mission de permanence des soins prévue à l'article L. 6314-1 a pour objet de répondre aux besoins de soins non programmés : 1° Tous les jours de 20 heures à 8 heures ; 2° Les dimanches et jours fériés de 8 heures à 20 heures ; 3° En fonction des besoins de la population évalués à partir de l'activité médicale constatée et de l'offre de soins existante : le samedi à partir de midi, le lundi lorsqu'il précède un jour férié, le vendredi et le samedi lorsqu'ils suivent un jour férié. / A cette fin, la région est divisée en territoires de permanence des soins dont les limites sont arrêtées par le directeur général de l'agence régionale de santé, selon les principes d'organisation définis dans le cahier des charges régional mentionné à l'article R. 6315-6. / La permanence des soins est assurée par les médecins exerçant dans les cabinets médicaux, maisons de santé, pôles de santé et centres de santé, ainsi que par les médecins exerçant dans les associations de permanence des soins. (...) En fonction de la demande de soins et de l'offre médicale existantes, la mission de permanence des soins peut aussi être assurée par les établissements de santé, dans les conditions fixées par l'agence régionale de santé " ;

       9. Considérant, en premier lieu, qu'il ressort des pièces du dossier que le cahier des charges de la permanence des soins ambulatoires approuvé par les deux arrêtés contestés prévoit qu'en semaine, entre minuit et huit heures du matin dite période de " nuit profonde ", la permanence des soins ambulatoires n'est plus assurée par les médecins de garde mais est basculée vers les urgences hospitalières dans les secteurs situés à moins de 30 minutes d'une structure de médecine d'urgence ; que le cahier des charges en cause n'entraîne donc pas une interruption de la permanence des soins, contrairement à ce que soutiennent les requérantes, mais organise un transfert de la prise en charge des soins vers les structures de médecine d'urgence ; que, ce faisant, le directeur général de l'agence régionale de santé n'a pas commis d'erreur de droit en édictant les arrêtés contestés, dès lors que, conformément aux dispositions du dernier alinéa de l'article R. 6315-1 du code de la santé publique, la mission de permanence des soins telle que définie à l'article L. 6314-1 du code de la santé publique peut également être assurée par les établissements de santé, dans les conditions fixées par l'agence régionale de santé, en fonction de la demande de soins et de l'offre médicale existantes ;

       10. Considérant, en second lieu, que l'association SOS Médecins Nancy et la fédération SOS Médecins soutiennent que les chiffres relatifs à la demande de soins en " nuit profonde " mis en avant par l'agence régionale de santé pour justifier le transfert des soins vers les services d'urgence ne correspondent pas à la réalité et que tant le nombre d'actes pratiqués que le nombre de médecins disponibles démontrent qu'il n'existait aucune raison pour organiser ce transfert ; qu'elles doivent dès lors être regardées comme soulevant le moyen tiré de ce que, de ce fait, le cahier des charges contesté serait entaché d'une erreur manifeste d'appréciation ;

       11. Considérant qu'il ressort des pièces du dossier que les chiffres retenus par l'agence régionale de santé pour justifier les choix effectués dans le cahier des charges contesté sont issus de la base de données ERASME, qui utilise les données recueillies dans le cadre du régime général de sécurité sociale par les caisses primaires d'assurance maladie ; que le cahier des charges indique, pour l'année 2012, une activité annuelle des médecins de garde en Lorraine en nuit profonde d'environ 21 actes par nuit, ces moyennes cachant une forte disparité d'activité entre les quatre départements lorrains, avec 1,1 acte par nuit dans les Vosges et en Meuse, 2 actes par nuit en Moselle et 16,8 actes en Meurthe-et-Moselle ; que ces chiffres sont corroborés par les données extraites de la base ERASME pour l'année 2013 qui sont produites par l'agence régionale de santé ; que si les requérantes se prévalent de deux études faisant état de 22 actes effectués par nuit par l'association SOS Médecins Nancy dans son secteur d'intervention géographique, il est constant que seul un tiers environ des appels à cette association est effectué par le biais du centre d'appels " 15 ", les autres appels étant directement effectués auprès de SOS Médecins qui a son propre centre d'appels ;

       12. Considérant, par ailleurs, que les requérantes ne contestent pas sérieusement que l'activité des services d'urgence est très réduite en " nuit profonde " et que les sept services d'urgences hospitalières présents dans le département de Meurthe-et-Moselle disposent de la capacité d'absorber la faible demande de soins constatée durant cette période ; que la Cour des comptes a relevé, dans son rapport sur la loi de financement de la sécurité sociale pour                    l'année 2013, une implication croissante des hôpitaux dans la permanence des soins ambulatoires sur l'ensemble du territoire ; que l'agence régionale de santé fait valoir, sans être sérieusement contestée, que cette nouvelle organisation permettra de diminuer significativement le coût de la permanence des soins pour la période de " nuit profonde " ; que, dans ces conditions, c'est sans commettre d'erreur manifeste d'appréciation que l'agence régionale de santé de Lorraine a pu retenir que, dans les seules zones géographiques situées à moins de trente minutes d'une structure d'urgence et en période de " nuit profonde " en semaine, les structures d'urgences hospitalières assureraient la permanence des soins en ambulatoire ;

       En ce qui concerne la participation de l'association SOS Médecins Nancy à la mission de régulation médicale :

       13. Considérant que l'association SOS Médecins Nancy et la fédération SOS Médecins font grief au cahier des charges de la permanence des soins ambulatoires de Lorraine d'exclure le centre d'appels de l'association SOS Médecins Nancy du dispositif de régulation de la permanence des soins de la région Lorraine ;

       14. Considérant qu'aux termes du troisième alinéa de l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, dans sa version alors applicable : " La régulation téléphonique des activités de permanence des soins et d'aide médicale urgente est accessible sur l'ensemble du territoire par un numéro de téléphone national. Cette régulation téléphonique est également accessible, pour les appels relevant de la permanence des soins, par les numéros des associations de permanence des soins disposant de plates-formes d'appels interconnectées avec ce numéro national, dès lors que ces plates-formes assurent une régulation médicale des appels (...) " ;

       15. Considérant qu'aux termes de l'article R. 6315-3 du code de la santé publique, dans sa rédaction alors en vigueur : " L'accès au médecin de permanence fait l'objet d'une régulation médicale téléphonique préalable, accessible sur l'ensemble du territoire national par le numéro d'appel 15 et organisée par le service d'aide médicale urgente. Les médecins libéraux volontaires y participent dans des conditions définies par le cahier des charges mentionné à l'article R. 6315-6. Lorsque le médecin libéral assure la régulation des appels depuis son cabinet ou son domicile, il signe une convention avec l'établissement siège du service d'aide médicale urgente. / L'accès au médecin de permanence est également assuré par les numéros des centres d'appel des associations de permanence des soins si ceux-ci sont interconnectés avec le centre de réception et de régulation des appels et ont signé une convention avec l'établissement siège du service d'aide médicale urgente approuvée par le directeur général de l'agence régionale de santé. Cette convention respecte le cahier des charges mentionné à l'article R. 6315-6 (...) " ; qu'aux termes de l'article R. 6315-5 du même code : " Le médecin régulateur, exerçant dans les conditions définies à l'article R. 6315-3, décide de la réponse adaptée à la demande de soins. / L'agence régionale de santé détermine les conditions dans lesquelles le transport des patients vers un lieu de consultation peut être organisé lorsqu'ils ne peuvent se déplacer par leurs propres moyens. / En dehors des cas relevant de l'aide médicale urgente, le médecin régulateur peut donner des conseils médicaux, notamment thérapeutiques, pouvant aboutir à une prescription médicamenteuse par téléphone. Il peut également procéder à une telle prescription lors de situations nécessitant en urgence l'adaptation d'une prescription antérieure. Lorsque la prescription nécessite l'établissement d'une ordonnance écrite, celle-ci est adressée à une pharmacie. La prescription, d'une durée limitée et non renouvelable, est conforme aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles édictées par la Haute Autorité de santé relatives à la prescription médicamenteuse par téléphone dans le cadre de la régulation médicale " ;

       16. Considérant qu'il ressort du cahier des charges de la permanence des soins ambulatoires qu'en Meurthe-et-Moselle, l'association Medigarde 54 intervient aux côtés du SAMU pour assurer la régulation médicale ; que le cahier des charges précise également que l'association SOS Médecins Nancy couvre le secteur particulier de Nancy, Champenoux, Neuves-Maisons, Saint-Nicolas-de-Port et Champigneulles, la plateforme de l'association requérante étant interconnectée avec celle du SAMU et permettant une bascule réciproque ; que les dispositions précitées n'imposent toutefois pas à l'autorité compétente d'intégrer toutes les associations, à supposer même que celles-ci puissent assurer une mission de régulation médicale des appels, au dispositif mettant en oeuvre cette mission ; que, dès lors, c'est sans commettre d'erreur de droit que le directeur général de l'agence régionale de santé a arrêté les modalités de participation de l'association requérante à la mission de régulation médicale ; que cette dernière n'apporte aucun élément permettant d'établir, en outre, que la décision serait sur ce point entachée d'une erreur manifeste d'appréciation ;

       En ce qui concerne les autres moyens :

       17. Considérant, en premier lieu, que contrairement à ce que soutiennent les requérantes, en mentionnant la présence et les coordonnées de SOS Médecins dans les secteurs géographiques où l'association présente une offre de soins et pour lesquels la permanence des soins ambulatoires en " nuit profonde " en semaine est assurée par les services des urgences hospitalières, le cahier des charges litigieux n'instaure pas un dispositif qui place l'activité des médecins de SOS Médecins Nancy dans un cadre non-conforme aux dispositions réglementaires ;

       18. Considérant, en second lieu, que l'association SOS Médecins Nancy et la fédération SOS Médecins reprennent en appel, sans apporter d'élément nouveau, les moyens tirés de la méconnaissance de la lettre du 12 octobre 2011 que le directeur général de l'offre de soins a adressée aux directeurs des agences régionales de santé et du courrier du 3 janvier 2013 adressé par ce directeur au président de SOS Médecins France ; qu'il y a lieu d'écarter ces moyens par adoption des motifs retenus par le tribunal administratif de Nancy ;

       19. Considérant qu'il résulte de ce qui précède que l'association SOS Médecins Nancy et la fédération SOS Médecins France ne sont pas fondées à se plaindre de ce que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Nancy a rejeté leur demande ; que, par voie de conséquence, leurs conclusions tendant à l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ne peuvent qu'être rejetées, l'agence régionale de santé de Lorraine n'étant pas la partie perdante dans la présente instance ;

D E C I D E :

        Article 1er : La requête de l'association SOS Médecins Nancy et de la fédération SOS Médecins est rejetée.

        Article 2 : Le présent arrêt sera notifié à l'association SOS Médecins Nancy, à la fédération SOS Médecins et à la ministre des solidarités et de la santé.

        Copie en sera adressée à l'agence régionale de santé de Grand Est.

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N° 16NC00450