Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Mme D...C...a demandé au Tribunal administratif de Paris de condamner l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris à lui verser les deux tiers de la somme de 211 543,90 euros correspondant au préjudice résultant des soins et traitements reçus en avril 2001 dans le service de radiothérapie de l'hôpital de La Pitié-Salpêtrière au titre de la perte de chance.

       Par un jugement n° 1313531/6-1 du 19 janvier 2015, le Tribunal administratif de Paris a rejeté sa demande.

       Procédure devant la Cour :

       Par une requête et deux mémoires, enregistrés les 17 mars 2015, 7 décembre 2016 et 4 janvier 2017, MmeC..., représentée par Me Hartemann, demande à la Cour :

       1°) d'annuler le jugement n° 1313531/6-1 du 19 janvier 2015 du Tribunal administratif de Paris ;

       2°) de condamner l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris à lui verser, à titre principal, la somme de 290 663,28 euros en réparation des divers préjudices subis, à titre subsidiaire, la somme de 193 775,52 euros, correspondant aux deux tiers de la somme sollicitée à titre principal, réparant le préjudice résultant de la perte de chance, et, à titre infiniment subsidiaire, la somme de 10 000 euros en réparation du préjudice résultant du défaut d'information ;

       3°) de mettre à la charge de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris la somme de 5 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ainsi que les entiers dépens.

       Elle soutient que :

       - l'hôpital a, compte tenu d'un état antérieur, commis une faute en choisissant la technique d'irradiation par photon-thérapie à l'origine de sa surdité partielle droite et de la nette diminution de l'audition gauche ;

       - les médecins ont manqué à leur obligation d'information s'agissant du risque de développer une surdité à la suite des irradiations par photon-thérapie et proton-thérapie ;

       - ce défaut d'information lui a fait perdre une chance de refuser le traitement, ce qu'elle aurait fait si elle avait été dûment informée, dès lors que sa tumeur était bénigne ;

       - indépendamment de la perte de chance de refuser l'intervention, le défaut d'information lui a causé un préjudice ;

       - son préjudice, résultant d'un aléa thérapeutique, doit également être indemnisé sur le fondement de la responsabilité sans faute.

       Par un mémoire en défense, enregistré le 29 juin 2016, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, représentée par MeE..., conclut au rejet de la requête et à ce que la somme de 1 500 euros soit mise à la charge de Mme C...au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient que :

       - aucune faute n'a été commise dans le choix thérapeutique, alors que, d'une part, d'autres traitements ont été envisagés, notamment celui par " gamma knife ", refusé par la requérante en raison du risque de perte définitive du reliquat visuel gauche, et d'autre part, ce traitement était le plus opportun et a été choisi en accord avec les données acquises de la science au moment de la prise en charge de la requérante ;

       - si les médecins hospitaliers ont manqué à leur obligation d'information s'agissant du risque de développer une surdité après les irradiations, ce traitement était indispensable dès lors que l'exérèse de la tumeur était impossible en raison du risque d'hémorragie et qu'il n'existait pas d'autre alternative thérapeutique, hormis celle refusée antérieurement par l'intéressée ;

       - les conditions de la responsabilité sans faute ne sont pas réunies ;

       - la perte de chance ne peut excéder 5% compte tenu du caractère indispensable de l'intervention au regard du risque lié à l'évolution spontanée de l'état du patient ;

       - les frais, non contestés, liés aux réunions d'expertise doivent être intégrés aux frais irrépétibles prévus à l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;

       - les dépenses de santé auxquelles s'appliquent le taux de perte de chance devront être ramenées à de plus justes proportions ;

       - les pertes de gains professionnels ainsi que l'incidence professionnelle dépourvus de caractère certain et direct ne peuvent être indemnisés ;

       - le déficit fonctionnel temporaire ne peut excéder la somme de 11 880 euros ;

       - elle ne peut être condamnée à une somme supérieure à 1 500 euros à laquelle s'applique le taux de perte de chance au titre des souffrances endurées ;

       - l'indemnisation du déficit fonctionnel permanent doit être ramenée à de plus justes proportions compte tenu, d'une part, de l'indemnisation des souffrances psychiques au titre des souffrances endurées et, d'autre part, de l'appareillage prescrit réduisant le taux d'incapacité d'au moins 25% ;

       - le préjudice esthétique est inexistant ;

       - le préjudice d'agrément ne peut excéder 5 000 euros ;

       - le préjudice lié au défaut d'information ne peut excéder 2 800 euros.

       Par un mémoire, enregistré le 29 juin 2016, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, représenté par MeB..., conclut à sa mise hors de cause dès lors que le dispositif de la loi du 4 mars 2002 n'est pas applicable compte tenu de la date à laquelle Mme C...a reçu son traitement par irradiations et à ce qu'il soit statué sur les dépens.

       La requête a été communiquée le 10 avril 2015 à la Caisse primaire d'assurance du Rhône qui n'a présenté aucune observation.

       Les parties ont été informées, par application de l'article R. 611-7 du code de justice administrative, de ce que l'arrêt était susceptible d'être fondé sur un moyen relevé d'office tiré de l'irrecevabilité des conclusions nouvelles en appel de MmeC....

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002,

       - le code de la santé publique,

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme Bonneau-Mathelot,

       - les conclusions de M. Sorin, rapporteur public,

       - et les observations de Me A...substituant Me Hartemann, avocat de MmeC....

       Considérant ce qui suit :

       1. MmeC..., née le 10 juillet 1951, a été adressée le 6 septembre 2000 au service de radiothérapie de l'hôpital de La Pitié Salpêtrière pour un méningiome du sinus caverneux gauche. Après avoir refusé un premier traitement par radiochirurgie dit " gamma knife ", l'intéressée a accepté de suivre un traitement par irradiation, à hauteur de quinze séances de proton-thérapie de 30 Grays du 3 au 24 avril 2001 et de dix-sept séances de photon-thérapie de 30,6 Grays du 25 avril au 19 mai 2001. Une surdité partielle droite et une nette diminution de son audition gauche ont été constatées en 2005 par MmeC..., qui a attribué ces dommages aux irradiations pratiquées en 2001 et qui a, en conséquence, saisi le juge du référé du Tribunal administratif de Paris, lequel a ordonné une expertise le 4 décembre 2012. Par courrier du 12 juillet 2013, Mme C...a formé une demande d'indemnisation auprès de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) qui l'a implicitement rejetée. Mme C...relève appel du jugement du 19 janvier 2015 par lequel le Tribunal administratif de Paris a rejeté sa demande.

       Sur le bien-fondé du jugement attaqué :

       En ce qui concerne les conclusions tendant à l'engagement de la responsabilité de l'AP-HP pour défaut d'information :

       S'agissant de la perte de chance :

       2. D'une part, lorsque l'acte médical envisagé, même accompli conformément aux règles de l'art, comporte des risques connus de décès ou d'invalidité, le patient doit en être informé des conditions qui permettent de recueillir son consentement éclairé. Si cette information n'est pas requise en cas d'urgence, d'impossibilité ou de refus du patient d'être informé, la seule circonstance que les risques ne se réalisent qu'exceptionnellement ne dispense pas les praticiens de leur obligation. Un manquement des médecins à leur obligation d'information n'engage la responsabilité de l'hôpital que dans la mesure où il a privé le patient de la possibilité de se soustraire au risque lié à l'intervention. C'est seulement dans le cas où l'intervention était impérieusement requise, en sorte que le patient ne disposait d'aucune possibilité raisonnable de refus, que les juges du fond peuvent nier l'existence d'une perte de chance.

       3. D'autre part, il appartient au juge, pour se prononcer en ce sens, de rechercher dans quel délai une évolution vers des conséquences graves était susceptible de se produire si le patient refusait de subir dans l'immédiat l'intervention.

       4. Il résulte de l'instruction, notamment, du rapport d'expertise que Mme C...a bénéficié d'un traitement associant des séances de proton-thérapie réalisée au centre de proton-thérapie d'Orsay et de photon-thérapie à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière. Cette irradiation a été réalisée en accord avec les données acquises de la science à l'époque où l'intéressée a été traitée. Ainsi que l'expert l'a indiqué dans son rapport " si la progression des méningiomes est lente, elle est en générale inéluctable et entraîne progressivement des troubles de compression, une exophtalmie et des douleurs particulièrement invalidantes et résistantes aux traitements. Ces troubles une fois installés sont irréversibles et la radiothérapie ne permet pas leur régression. C'est pourquoi, quand on pense qu'il faudra irradier, il ne faut pas attendre que ces troubles irréversibles soient installés ". Lors des séances d'irradiation, notamment, celles réalisées à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, l'oreille interne gauche, proche du méningiome et l'oreille interne droite, en bordure du volume cible excédant celui du méningiome (un tel dépassement n'étant pas inhabituel compte tenu de la propagation de la tumeur le long des méninges et de la nécessité d'une irradiation complète pour éviter tout risque de récidive) ont été irradiées.

       5. Il résulte, également, de l'instruction que Mme C...a été informée de certains des risques liés au traitement par irradiation dont elle a bénéficié, notamment, des risques d'asthénie, de céphalées, de nausées et de perte de cheveux. Il n'est, toutefois, pas contesté par l'AP-HP qu'elle n'a pas été informée de l'ensemble des risques associés à ce traitement et, plus particulièrement, du risque de surdité. Or, l'expert a évalué ce risque à 3% et a reconnu, lors des opérations d'expertise, qu'une information " aurait dû lui être donnée au vu de l'étude dosimétrique avant le début du traitement, étude faisant apparaître les doses qu'allaient recevoir les oreilles compte-tenu du volume cible qu'il fallait irradier, même s'il n'y avait pas de possibilité de faire autrement ". En conséquence, Mme C...est bien fondée à soutenir que l'AP-HP a commis une faute.

       6. Cependant, cette faute n'est de nature à engager la responsabilité de l'AP-HP que dans l'hypothèse où Mme C...aurait été privée de la possibilité de se soustraire à ce risque sous la seule réserve d'une intervention impérieusement requise. Il résulte du rapport d'expertise que l'indication thérapeutique était formelle. En effet, la progression du méningiome dont souffre Mme C..., qui était inextirpable en raison des risques hémorragiques, devait entraîner, à terme, " un envahissement osseux, nerveux " ainsi que des " troubles de compression, une exophtalmie et des douleurs particulièrement invalidantes et résistantes aux traitements ", lesquels, en l'absence de tout traitement auraient revêtu un caractère irréversible. L'expert, qui précise " C'est pourquoi, quand on pense qu'il faudra irradier, il ne faut pas attendre que ces troubles irréversibles soient installés ", relève, malgré la lente évolution de la tumeur, située à la base du crâne, qu'elle s'était épaissie entre 1995 et 2000 et que Mme C...avait, à plusieurs reprises, présenté des troubles de la vision ainsi qu'une exophtalmie importante avant la mise en oeuvre du protocole par irradiation, laquelle avait été traitée par corticoïdes. Compte tenu de l'apparition de ces graves conséquences et de l'absence de toute autre alternative thérapeutique, Mme C...ayant refusé le traitement par " gamma knife " et toute intervention chirurgicale étant exclue en raison de risques hémorragiques, le défaut d'information n'a pas été, dans les circonstances de l'espèce, de nature à faire perdre à l'intéressée une chance d'éviter le dommage subi dans la mesure où elle ne disposait pas d'une possibilité raisonnable de refus.

       S'agissant du préjudice d'impréparation :

       7. Indépendamment de la perte d'une chance de refuser l'intervention, le manquement des médecins à leur obligation d'informer le patient des risques courus ouvre pour l'intéressé, lorsque ces risques se réalisent, le droit d'obtenir réparation des troubles qu'il a subis du fait qu'il n'a pas pu se préparer à cette éventualité. S'il appartient au patient d'établir la réalité et l'ampleur des préjudices qui résultent du fait qu'il n'a pas pu prendre certaines dispositions personnelles dans l'éventualité d'un accident, la souffrance morale qu'il a endurée lorsqu'il a découvert, sans y avoir été préparé, les conséquences de l'intervention doit, quant à elle, être présumée.

       8. Mme C...demande, pour la première fois en appel, la condamnation de l'AP-HP au paiement d'une indemnité de 10 000 euros au titre du préjudice d'impréparation résultant pour elle du manquement des médecins à leur obligation de l'informer du risque de surdité. Il sera fait une juste appréciation de ce préjudice en fixant l'indemnité réparatrice, compte tenu des graves séquelles dont l'intéressée souffre, à la somme de 3 000 euros.

       En ce qui concerne les conclusions tendant à l'engagement de la responsabilité de l'AP-HP pour faute technique :

       9. Il résulte de l'instruction et, notamment, du rapport d'expertise que le méningiome du sinus caverneux dont souffre MmeC..., situé à la base du crâne, ainsi que cela a été dit plus haut au point 6, est inextirpable en raison de risques hémorragiques et qu'une indication formelle et concordante d'une irradiation par proton-thérapie et photon-thérapie s'est imposée en accord avec les données acquises de la science de l'époque où l'intéressée a été prise en charge alors que, d'une part, Mme C...avait refusé un précédent traitement par " gamma knife " proposé en raison du risque de perte du reliquat visuel et, d'autre part, qu'il n'existait pas d'autre alternative thérapeutique. La circonstance qu'il n'a pas été tenu compte d'un état antérieur, un début de surdité avant la réalisation des séances, est étrangère à la faute technique reprochée à l'AP-HP. Par suite, aucune faute technique de nature à engager sa responsabilité ne peut être reprochée à l'AP-HP.

       En ce qui concerne les conclusions tendant à l'engagement de l'AP-HP sur le fondement de la responsabilité sans faute :

       10. Le dommage dont se plaint Mme C...est apparu à la suite d'un traitement suivi du 3 au 24 avril 2001 s'agissant de la proton-thérapie, et du 25 avril au 19 mai 2001, s'agissant de la photon-thérapie, soit antérieurement à l'entrée en vigueur, le 5 septembre 2001, des dispositions du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, issues de la loi du 4 mars 2002. La situation de Mme C...relève, dès lors, des principes selon lesquels lorsqu'un acte médical nécessaire au diagnostic ou au traitement du malade présente un risque dont l'existence est connue mais dont la réalisation est exceptionnelle et dont aucune raison ne permet de penser que le patient y soit particulièrement exposé, la responsabilité du service public hospitalier est engagée si l'exécution de cet acte est la cause directe de dommages sans rapport avec l'état initial du patient comme avec l'évolution prévisible de cet état, et présentant un caractère d'extrême gravité.

       11. Il résulte de l'instruction et, notamment, du rapport d'expertise, d'une part, que le risque de développer une surdité après les séances d'irradiation ne présentait pas un caractère exceptionnel dès lors qu'il était d'environ 3%, et, d'autre part, que des troubles de l'audition étaient apparus chez Mme C...à une date antérieure à celle du début du traitement par irradiation et que le risque de surdité lié à ce traitement a pu être majoré par cet état antérieur. Par suite, les conclusions à fin d'engagement de la responsabilité sans faute de l'AP-HP doivent être rejetées. 

       En ce qui concerne les conclusions de l'ONIAM tendant à sa mise hors de cause :

       12. Aux termes de l'article 101 de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dans sa rédaction issue de l'article 3 de la loi du 30 décembre 2002 : " Les dispositions du titre IV du livre 1er de la première partie du code de la santé publique issues de l'article 98 de la présente loi, à l'exception du chapitre 1er de l'article L. 1142-2 de la section 5 du chapitre II, s'appliquent aux accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales consécutifs à des activités de prévention, de diagnostic ou de soins réalisées à compter du 5 septembre 2001, même si ces accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales font l'objet d'une instance en cours, à moins qu'une décision de justice irrévocable n'ait été prononcée ".

       13. Il résulte de ces dispositions, qui sont intervenues pour préciser les modalités d'entrée en vigueur de l'article 98 de la loi du 4 mars 2002, que le régime de réparation des préjudices des patients, et, en cas de décès, de leurs ayants droit au titre de la solidarité nationale, institué par les articles L. 1142-1 et suivants du code de la santé publique, ne s'applique qu'aux accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales consécutifs à des actes réalisés à compter du 5 septembre 2001, même s'ils font l'objet d'une instance en cours. Il n'est, en revanche, pas applicable aux procédures en cours relatives à des accidents médicaux consécutifs à des actes réalisés avant cette date. Les soins auxquels est imputé le dommage subi par la requérante ont été dispensés au cours des mois d'avril et mai 2001. Par suite, l'ONIAM est fondé à demander sa mise hors de cause dans la présente instance.

       Sur les frais d'expertise :

       14. Il y a lieu, compte tenu de ce qui précède, de mettre à la charge de l'AP-HP les frais d'expertise, taxés et liquidés à la somme de 2 000 euros par ordonnance du vice-président du Tribunal administratif de Paris du 25 septembre 2013 et, par suite, de réformer le jugement attaqué en ce sens.

       Sur les conclusions tendant à l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :

       15. L'AP-HP étant la partie tenue aux dépens dans la présente instance, il y a lieu de mettre à sa charge le versement de la somme de 1 500 euros à Mme C...au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. En revanche, ces mêmes dispositions font obstacle à ce que la somme demandée par l'AP-HP au titre des frais liés à l'instance soit mise à la charge de MmeC....

DÉCIDE :

Article 1er : L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales est mis hors de cause.

Article 2 : L'Assistance publique-Hôpitaux de Paris est condamnée à verser à Mme C...la somme de 3 000 euros.

Article 3 : Les frais d'expertise taxés et liquidés à la somme de 2 000 euros sont mis à la charge de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris

Article 4 : Le jugement du 19 janvier 2015 du Tribunal administratif de Paris est réformé en ce qu'il a de contraire au présent arrêt.

Article 5 : L'Assistance publique-hôpitaux de Paris versera à Mme C...la somme de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 6 : Les conclusions présentées par l'Assistance publique-hôpitaux de Paris au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

Article 7 : Le surplus des conclusions de la requête de Mme C...est rejeté.

Article 8 : Le présent arrêt sera notifié à Mme D...C..., à l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et à la Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône.

Délibéré après l'audience du 9 janvier 2017, à laquelle siégeaient :

- M. Lapouzade, président,

- M. Luben, président assesseur,

- Mme Bonneau-Mathelot, premier conseiller.

Lu en audience publique, le 23 janvier 2017.

Le rapporteur,

S. BONNEAU-MATHELOTLe président,

J. LAPOUZADE

Le greffier,

Y. HERBERLa République mande et ordonne au ministre des affaires sociales et de la santé en ce qui le concerne ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

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N° 15PA01124