Vu 1°, sous le n° 329069, la requête sommaire et le mémoire complémentaire, enregistrés les 22 juin et 22 septembre 2009 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentés pour la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS, dont le siège est 79, rue de Tocqueville à Paris (75017), représentée par son président ; la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS demande au Conseil d'Etat : 

              1°) d'annuler pour excès de pouvoir la décision du 9 mars 2009 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) en tant qu'elle définit le contenu du contrat type d'amélioration des pratiques à destination des médecins libéraux conventionnés ;

              2°) de mettre à la charge de l'Etat le versement de la somme de 4 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;

              Vu 2°, sous le n° 329174, la requête, enregistrée le 17 juin 2009 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentée par le syndicat LES ENTREPRISES DU MEDICAMENT - LEEM, dont le siège est 88, rue de la Faisanderie à Paris (75782 cedex 16), représenté par son président ; le syndicat requérant demande au Conseil d'Etat : 

              1°) d'annuler pour excès de pouvoir la décision du 9 mars 2009 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) relative à la création d'un contrat type d'amélioration des pratiques à destination des médecins libéraux conventionnés ;

              2°) de mettre à la charge de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de l'Etat le versement de la somme de 8 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ; 

			....................................................................................

              Vu 3°, sous le n° 332835, la requête, enregistrée le 19 octobre 2009 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentée pour le CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS, dont le siège est 180, boulevard Haussmann à Paris (75008), représenté par son président ; le CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS demande au Conseil d'Etat : 

              1°) d'annuler pour excès de pouvoir la décision implicite de rejet résultant du silence gardé par le directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) sur son recours gracieux tendant à l'annulation pour excès de pouvoir de la décision du 9 mars 2009 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la création d'un contrat type d'amélioration des pratiques à destination des médecins libéraux conventionnés, ainsi que cette décision ;

              2°) de mettre à la charge de l'Etat le versement de la somme de 4 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ; 

			....................................................................................

	Vu les autres pièces des dossiers ;

              Vu la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;

              Vu la directive 2001/83/CE du Parlement européen et du Conseil du 6 novembre 2001 ; 

              Vu le code de la santé publique ;

              Vu le code de la sécurité sociale ;

              Vu l'arrêté du 2 mai 2007 portant approbation de l'avenant n° 23 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes ;

	Vu le code de justice administrative ;

              Après avoir entendu en séance publique :

              - le rapport de Mme Christine Grenier, chargée des fonctions de Maître des Requêtes,  

              - les observations de la SCP Barthélemy, Matuchansky, Vexliard, avocat de la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANÇAIS et du CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS et de Me Foussard, avocat de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, 

              - les conclusions de Mme Maud Vialettes, rapporteur public ;

              La parole ayant été à nouveau donnée à la SCP Barthélemy, Matuchansky, Vexliard, avocat de la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS et du CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS et à Me Foussard, avocat de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ;
Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable en l'espèce :  Les organismes locaux d'assurance maladie peuvent proposer aux médecins conventionnés (...) d'adhérer à un contrat conforme à un contrat type élaboré par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et après avis des organisations syndicales signataires de la convention mentionnée à l'article L. 162-5 ou à l'article L. 162-32-1 pour ce qui les concerne. / Ce contrat comporte des engagements individualisés qui peuvent porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage et de prévention, des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, la participation à la permanence de soins, le contrôle médical, ainsi que toute action d'amélioration des pratiques, de la formation et de l'information des professionnels. / Ce contrat détermine les contreparties financières, qui sont liées à l'atteinte des objectifs par le professionnel ou le centre de santé. / Le contrat type est transmis par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale qui peuvent s'y opposer dans un délai fixé par décret. / Ces ministres peuvent suspendre l'application des contrats pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire, ou lorsque les effets constatés de ces contrats ne sont pas conformes aux objectifs poursuivis  ; que, sur le fondement de ces dispositions, par une décision du 9 mars 2009, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) a fixé le contenu du contrat type d'amélioration des pratiques à destination des médecins libéraux conventionnés ; 

              Considérant que la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS et le syndicat LES ENTREPRISES DU MEDICAMENT - LEEM demandent l'annulation pour excès de pouvoir de la décision du 9 mars 2009 ; que le CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS demande l'annulation pour excès de pouvoir de la décision implicite de rejet résultant du silence du directeur de l'UNCAM sur sa demande du 18 juin 2009 tendant à l'annulation de cette même décision ; que ces trois requêtes présentent à juger les mêmes questions ; qu'il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision ;

              Sur la légalité externe : 

              Considérant, d'une part, que ni les dispositions de l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, en vertu desquelles la Haute autorité de santé est chargée d'évaluer périodiquement le service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu'ils rendent et notamment d'émettre un avis sur les conditions de prescription, de réalisation ou d'emploi des actes, produits ou prestations de santé, ni celles du  1° de l'article L. 161-40 du même code qui précisent qu'elle est chargée, au titre de sa mission d'évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la population, de participer à la mise en oeuvre d'actions d'évaluation des pratiques professionnelles, ni, enfin, les dispositions de l'article L. 162-12-21  précité n'imposaient la consultation de la Haute autorité de santé préalablement à l'édiction de la décision du 9 mars 2009 ; 

              Considérant, d'autre part, que le moyen tiré de ce qu'en méconnaissance des dispositions du quatrième alinéa de l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale, le contrat type n'aurait pas été transmis par le directeur général de l'UNCAM aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, manque en fait ; 

              Sur la légalité interne : 

              En ce qui concerne l'incompatibilité de l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale avec les objectifs de l'article 94 §1 de la directive du 6 novembre 2001 instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain : 

              Considérant qu'aux termes de l'article 94 de la directive 2001/83/CE du 6 novembre 2001 :  1. Dans le cadre de la promotion des médicaments auprès des personnes habilitées à les prescrire ou à les délivrer, il est interdit d'octroyer, d'offrir ou de promettre à ces personnes une prime, un avantage pécuniaire ou un avantage en nature à moins que ceux-ci ne soient de valeur négligeable et n'aient trait à l'exercice de la médecine ou de la pharmacie (...)  ;

              Considérant que ces dispositions, telles qu'interprétées par la Cour de justice de l'Union européenne dans son arrêt C-62/09 du 22 avril 2010, ne s'opposent pas à la mise en place de systèmes d'incitations financières par les autorités nationales en charge de la santé publique afin de réduire les dépenses de santé publique, de tels systèmes ne pouvant être regardés comme une promotion commerciale de médicaments ; qu'il suit de là que, sans qu'il soit besoin de saisir la Cour de justice de l'Union européenne d'une question préjudicielle, le moyen tiré de la méconnaissance des dispositions de l'article 94 §1 de la directive du 6 novembre 2001 doit être écarté ;

              En ce qui concerne la méconnaissance de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, de la convention nationale prévue par l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale et de son avenant n° 23 conclu le 29 mars 2007 et approuvé par arrêté du 2 mai 2007 : 

              Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction alors applicable :  (...) La ou les conventions déterminent notamment : / 1° Les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des médecins d'exercice libéral (...)  ;

              Considérant, en premier lieu, que le moyen tiré de ce que les engagements respectifs du médecin et de la caisse primaire ne pourraient résulter que de la seule convention nationale prévue par l'article L. 162-5 ne peut qu'être écarté, dès lors que la décision en cause est édictée en application de l'article L. 162-12-21 qui prévoit que les médecins conventionnés peuvent adhérer à un contrat conforme à un contrat type élaboré par l'UNCAM et comportant des engagements individuels aux fins d'améliorer les pratiques de santé publique ; 

              Considérant, en second lieu, qu'il résulte des dispositions précitées de l'article L. 162-5 que les conventions médicales déterminent les droits et obligations respectifs des médecins conventionnés et des caisses primaires d'assurance maladie ; que le contrat d'amélioration des pratiques individuelles, que seuls les médecins conventionnés sont autorisés à signer, fixe des engagements individuels portant sur l'activité de ces médecins ; qu'il résulte de ces dispositions combinées que si le contrat type peut définir des engagements individualisés spécifiques ne coïncidant pas exactement avec ceux résultant de la convention nationale, le respect par le praticien des engagements inscrits dans le contrat type doit être compatible avec celui des obligations qui lui incombent en vertu de la convention nationale ; que si le syndicat LES ENTREPRISES DU MEDICAMENT - LEEM soutient que plusieurs des objectifs et indicateurs du contrat type seraient incohérents par rapport aux référentiels et objectifs fixés par l'avenant n° 23 à la convention nationale des médecins ou contraires à ceux-ci, il ne ressort pas des pièces du dossier que la mise en oeuvre du contrat type serait de nature à faire obstacle à la réalisation des objectifs fixés par cet avenant ; qu'il suit de là que le moyen tiré de l'absence de compatibilité de la décision du 9 mars 2009 avec les stipulations de l'avenant n° 23 à la convention nationale doit être écarté ;  

              En ce qui concerne la méconnaissance des principes du code de déontologie médicale : 

              Considérant, en premier lieu, qu'aux termes de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale :  Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription (...)  ; qu'aux termes de l'article L. 162-2-1 du même code :  Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins  ; qu'aux termes de l'article R. 4127-8 du code de la santé publique :  Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime le plus appropriées en la circonstance (...) ; qu'il résulte de l'ensemble de ces dispositions et de celles de l'article L. 162-12-21 précitées, que le législateur a habilité l'UNCAM à élaborer un contrat type comportant des engagements individualisés sur l'activité des médecins conventionnés, notamment en matière de prescriptions médicamenteuses ; que si, par l'adhésion à ce contrat, laquelle est volontaire comme le rappelle l'article 2 de la décision du 9 mars 2009, le praticien s'engage  à promouvoir des prescriptions moins onéreuses à l'efficacité comparable conformément aux données actuelles de la science  et à respecter des objectifs quantifiés en matière de prescriptions et si l'assurance maladie s'engage à lui verser une contrepartie financière, calculée en fonction de la moyenne globale des taux de réalisation de ces objectifs, la souscription du contrat ne saurait avoir pour effet de dispenser le médecin du respect des règles qui s'imposent à lui en vertu des dispositions précitées ainsi que du code de déontologie médicale et notamment de celles qui, comme la liberté de prescription, ont été instituées dans l'intérêt des patients, et de celles figurant à l'article R. 4127-24 du code de la santé publique ; que l'adhésion au contrat étant laissée à la décision du praticien, le moyen tiré de ce qu'il serait porté atteinte au principe selon lequel les médecins sont indépendants dans l'exercice de leur art ne peut qu'être écarté ;

              Considérant, en second lieu, qu'en application de l'article R. 4127-35 du code de la santé publique et du code de déontologie médicale, il appartient aux médecins de dispenser une information loyale, claire et appropriée à leurs patients ; que la décision du 9 mars 2009 n'a ni pour objet ni pour effet de les dispenser de cette obligation ; que, dans ces conditions, le moyen tiré de ce que la décision attaquée serait entachée d'illégalité, faute de prévoir les modalités d'information des patients, doit être écarté ; 

              En ce qui concerne le principe d'égalité : 

              Considérant, en premier lieu, que le moyen tiré de ce que l'adhésion au contrat d'amélioration des pratiques individuelles conduirait à méconnaître le principe d'égal accès aux soins des patients ne peut qu'être écarté, dès lors que, comme il a été indiqué ci-dessus, l'adhésion à ce contrat est sans incidence sur les obligations qui s'imposent au praticien dans l'exercice de son art ; que, de même, il ne saurait être sérieusement soutenu que la détermination d'objectifs relatifs à la prescription de médicaments génériques par le contrat méconnaîtrait le droit de toute personne de recevoir les soins les plus appropriés à son état, rappelé notamment par l'article L. 1110-5 du code de la santé publique, et que la signature d'un tel contrat s'opposerait à ce qu'un médecin prescrive les spécialités pharmaceutiques les plus adaptées à l'état de ses patients ; 

              Considérant, en second lieu, que, faute de ratification par la France du protocole additionnel n° 12 à la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, le moyen tiré de la méconnaissance du principe de non-discrimination reconnu par l'article 14 de cette convention, combiné avec les stipulations de ce protocole, est inopérant ; 

              En ce qui concerne les autres moyens de légalité interne :

              Considérant que la décision attaquée, en tant qu'elle mentionne les  avis et référentiels émis par la Haute autorité de santé  n'a ni pour objet ni pour effet de donner à ces avis et référentiels une portée normative générale ; 

              Considérant que le moyen tiré de ce que l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale méconnaîtrait le droit à un procès équitable reconnu par l'article 6 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales est inopérant ;

              Considérant que la circonstance que la décision attaquée ne prévoirait pas les modalités d'évolution à l'avenir du contenu et des objectifs du contrat type, en particulier pour prendre en compte d'éventuelles innovations thérapeutiques, ne méconnaît pas le principe de sécurité juridique ;  

              Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède, et sans qu'il soit besoin de statuer sur la fin de non-recevoir opposée au syndicat LES ENTREPRISES DU MEDICAMENT - LEEM, que les requêtes de la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS, du syndicat LES ENTREPRISES DU MEDICAMENT - LEEM et du CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS doivent être rejetées, y compris leurs conclusions présentées au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ; qu'en revanche, il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire application de ces dispositions et de mettre à la charge de la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS, du syndicat LES ENTREPRISES DU MEDICAMENT - LEEM et du CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS le versement à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie de la somme de 3 000 euros chacun ; 

D E C I D E :

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Article 1er : Les requêtes de la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS, du syndicat LES ENTREPRISES DU MEDICAMENT - LEEM et du CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS sont rejetées.

Article 2 : La CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANÇAIS,  le syndicat LES ENTREPRISES DU MEDICAMENT - LEEM et le CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS verseront à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie une somme de 3 000 euros chacun au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 3 : La présente décision sera notifiée à la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANÇAIS, au syndicat LES ENTREPRISES DU MEDICAMENT - LEEM, au CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS, à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, au ministre du travail, de l'emploi et de la santé et à la ministre des solidarités et de la cohésion sociale.