Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Mme B...C...a demandé au Tribunal administratif de Melun de condamner conjointement l'Assistance publique - hôpitaux de Paris et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales à lui verser une somme de 2 875 442,50 euros en réparation des préjudices qu'elle estime avoir subis des suites de l'ablation de son méningiome au centre hospitalier Henri Mondor de Créteil.

       Par un jugement n° 1301047 du 3 octobre 2014, le Tribunal administratif de Melun a rejeté, d'une part, la demande de Mme C...et, d'autre part, les conclusions de la caisse Régime social des indépendants (RSI) Ile-de-France au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Procédure devant la Cour :

       Par une requête, enregistrée le 27 novembre 2014, Mme B...C..., représentée par Me Lebois, demande à la Cour :

       1°) d'annuler le jugement n° 1301047 du 3 octobre 2014 du Tribunal administratif de Melun ;

       2°) de condamner conjointement l'Assistance publique - hôpitaux de Paris et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales à lui verser la somme de 3 287 641,50 euros, sauf à parfaire, en réparation des préjudices qu'elle estime avoir subis des suites de l'ablation de son méningiome ;

       3°) de mettre à la charge de l'Assistance publique - hôpitaux de Paris la somme de 2 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient que :

       - la responsabilité de l'Assistance publique - hôpitaux de Paris doit être engagée pour défaut d'information dès lors qu'elle n'a pas été suffisamment informée du risque de paralysie résultant de l'opération chirurgicale d'ablation du méningiome ;

       - elle doit être indemnisée par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales au titre de la solidarité nationale dès lors qu'elle a été victime d'un aléa thérapeutique ;

       - le tribunal administratif a omis de s'interroger sur le délai d'apparition d'une hémiplégie en dehors de tout traitement ;

       - les préjudices subis devront être évalués par référence au barème actualisé de la Gazette du Palais publié les 27 et 28 mars 2013 ;

       - au titre des préjudices patrimoniaux temporaires, les dépenses de santé seront indemnisées à concurrence de la somme de 3 466,45 euros, les frais divers seront évalués à la somme de 73 520,45 euros et les pertes de gains professionnels passés seront fixés à hauteur de la somme de 126 828,90 euros ;

       - au titre des préjudices patrimoniaux permanents, les dépenses futures de santé seront évaluées à la somme de 7 294,44 euros, l'aménagement d'un véhicule automobile sera fixé à la somme de 7 463,84 euros, les frais d'aménagement du logement seront indemnisés à concurrence de la somme de 547,52 euros, les pertes de gains professionnels actuels et futurs seront fixés à la somme de 1 615 064,96 euros, l'assistance d'une tierce personne actuelle sera indemnisée à concurrence de la somme de 100 920,95 euros à parfaire et l'assistance d'une tierce personne future le sera à hauteur de la somme de 1 017 474 euros sous forme de rente annuelle viagère payable mensuellement à compter du 1er janvier 2014 et revalorisée suivant les dispositions de l'article L. 434-17 du code de la sécurité sociale ;

       - le montant de l'aide apportée au titre de la tierce personne sera fixé, pour un emploi direct à la somme de 11,99 euros par heure, pour un service mandataire à la somme de 13,48 euros par heure et pour un service prestataire agréé au tarif du service ou à celui de 17,59 euros par heure et ne pourra être réduit en cas d'assistance familiale ;

       - au titre des préjudices extra-patrimoniaux, le déficit fonctionnel temporaire sera indemnisé à concurrence de la somme de 22 560 euros et les souffrances endurées, estimées à 5/7, à celle de 30 000 euros ;

        - au titre des préjudices extra-patrimoniaux permanents, le déficit fonctionnel permanent sera indemnisé à hauteur de la somme de 202 500 euros, le préjudice esthétique, estimé à 5/7, sera fixé à la somme de 20 000 euros, le préjudice d'agrément sera fixé à la somme de 30 000 euros et le préjudice sexuel sera indemnisé à hauteur de la somme de 30 000 euros ;

        Un mémoire en intervention, enregistré le 22 décembre 2014, a été présenté par le Régime social des indépendants Ile-de-France Est.

        Par un mémoire en défense, enregistré le 3 mars 2015, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, représenté par Me A..., demande à la Cour :

        1°) à titre principal, de rejeter la requête en tant qu'elle est dirigée contre l'Office ;

        2°) à titre subsidiaire, de juger que l'indemnisation, au titre de la solidarité nationale, s'effectue sous déduction des prestations versées par les organismes de protection sociale et réduire à de plus justes proportions les montants indemnitaires sollicités.

        Il soutient que :

        - les conditions d'indemnisation au titre de la solidarité nationale ne sont pas réunies dès lors que les préjudices subis par Mme C...n'ont pas eu pour elle des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci ;

        - à titre subsidiaire, les préjudices invoqués seront indemnisés par renvoi au référentiel d'indemnisation, approuvé par son conseil d'administration, et modifié au 1er septembre 2011 ;

       - au titre des préjudices patrimoniaux temporaires, l'indemnisation allouée sera fixée à concurrence des sommes de 3 466,45 euros au titre des dépenses de santé, de 50,07 euros au titre des frais de reproduction et d'envoi du dossier médical, de 1 364,38 euros au titre des frais relatifs à l'aménagement du véhicule, déterminée par référence à la somme de 31 585 euros au titre des pertes de gains professionnels passés, de 42 081,27 euros au titre de la tierce personne, sur la base du taux horaire de 9,71 euros ;

       - au titre des préjudices patrimoniaux permanents, les dépenses de santé futures, les aides techniques et l'aménagement du véhicule seront indemnisés sur la base du taux d'intérêt de 2,92%, par renvoi à la table de capitalisation pour les femmes, l'assistance d'une tierce personne sera indemnisée déduction faite des aides financières versées et, à partir de la date de consolidation, le calcul se fera par capitalisation sans excéder la base (4 x 9,71 x 390) - (montant des aides reçues) x PR viager 24,708 et les pertes de gains professionnels seront calculées sur la base du revenu annuel de référence de 31 585 euros dont seront déduites les prestations versées par la caisse du Régime social des indépendants (RSI) Ile-de-France Est et capitalisé à partir du prix de l'euro de rente temporaire de 15,805 issu de la table de capitalisation élaborée à partir des tables d'espérance de vie INSEE 2008 pour les femmes et comprenant un taux d'intérêt de 2,92% ;

       - au titre des préjudices extra-patrimoniaux temporaires, les troubles dans les conditions d'existence seront indemnisés sur une base journalière de 16 euros sur 18 mois et 24 jours soit un montant de 8 564 euros et les souffrances endurées à 12 000 euros ;

       - au titre des préjudices extra-patrimoniaux permanents, le déficit fonctionnel permanent n'excèdera pas 98 468 euros, le préjudice esthétique permanent ne pourra excéder 15 000 euros, le préjudice d'agrément ne pourra être supérieur à 20 000 euros et le préjudice sexuel à 10 000 euros.

       Par un mémoire en défense, enregistré le 28 août 2015, l'Assistance publique - hôpitaux de Paris, représentée par Me Tsouderos, demande à la Cour :

       1°) à titre principal, de rejeter la requête ;

       2°) à titre subsidiaire, de ramener le montant des demandes à de plus justes proportion ;

       3°) de mettre à la charge de Mme C...la somme de 1 500 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient que :

       - à titre principal, MmeC..., qui a signé une fiche de consentement éclairé, a bénéficié d'informations suffisantes quant à l'intervention qu'elle allait subir ;

       - à titre subsidiaire, elle n'établit pas avoir subi une perte de chance d'éviter le dommage dès lors que l'opération était indispensable et qu'elle a indiqué qu'elle n'aurait pas refusé cette intervention si elle avait connu les risques de celle-ci ;

       - la perte de chance de se soustraire à l'intervention à l'origine du dommage ne saurait excéder 5% au regard des faibles gravité et incidence du risque encouru et survenu et de l'absence de différence de nature avec le risque encouru si l'intervention n'avait pas été réalisée ;

       - au titre des préjudices patrimoniaux temporaires, elle n'entend pas contester l'indemnisation des dépenses de santé à hauteur de la somme de 3 466,45 euros ni la somme de 1 364,38 euros au titre des frais liés à l'aménagement du véhicule contrairement à celle portant sur le remboursement des frais de reproduction et d'envoi du dossier médical et à celle portant sur la tierce personne pour laquelle il conviendra de retenir un taux horaire de 12 euros et une période d'indemnisation de 535 jours soit une somme de 25 680 euros à laquelle il conviendra d'appliquer le taux de perte de chance ;

       - au titre des préjudices patrimoniaux permanents, l'indemnisation des dépenses de santé devra être ramenée à de plus justes proportions et le taux de perte de chance devra lui être appliqué, de même que celle des frais d'aménagement du véhicule, du logement, des dépenses liées à l'assistance d'une tierce personne pour lesquelles il conviendra de retenir un taux horaire de 12 euros et de l'incidence professionnelle et des pertes de gains professionnels, en l'absence d'éléments sur la viabilité et la pérennité de la société de Mme C...sans l'intervention litigieuse ;

       - au titre des préjudices extra-patrimoniaux temporaires, l'indemnisation du déficit fonctionnel temporaire ne pourra excéder 5 350 euros, de même que celle des souffrances endurées ne pourra être supérieure à 10 000 euros ;

       - au titre des préjudices extra-patrimoniaux permanents, l'indemnisation du déficit fonctionnel permanent devra être ramenée à de plus justes proportions et le taux de perte de chance devra lui être appliqué, de même que celle du préjudice sexuel, et le préjudice d'agrément ne pourra excéder 5 000 euros.

       Par un mémoire, enregistré le 1er juin 2016, MmeC..., représentée par Me Lebois, conclut aux mêmes fins que la requête et demande, en outre, à la Cour de condamner conjointement l'Assistance publique - hôpitaux de Paris et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales à lui verser la somme actualisée de 3 356 700,32 euros, par les mêmes moyens.

       Les parties ont été informées, par application de l'article R. 611-7 du code de justice administrative, de ce que l'arrêt était susceptible d'être fondé sur un moyen relevé d'office tiré de l'irrecevabilité des conclusions nouvelles en appel de MmeC....

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de la sécurité sociale ;

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme Bonneau-Mathelot,

       - les conclusions de M. Sorin, rapporteur public,

       - et les observations de MeD..., substituant Me Lebois, avocat de MmeC....

       - et les observations de Me Tsouderos, avocat de l'Assistance publique - hôpitaux de Paris.

       Considérant ce qui suit :

       1. Mme C...a subi une opération d'exérèse d'un méningiome le 7 avril 2003 à l'hôpital Henri Mondor. Les suites de cette intervention ont été marquées par des complications, une hémiplégie gauche partielle ayant été constatée. Par un courrier du 25 octobre 2005, Mme C...a saisi la Commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales d'Ile-de-France (CRCI) qui a conclu, par une décision du 20 février 2007, à la suite du dépôt du rapport de l'expert qu'elle avait désigné, à une indemnisation des conséquences de l'accident médical subi par l'intéressée au titre de la solidarité nationale à hauteur de 85%. L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) a, toutefois, refusé d'indemniser cette dernière par une décision du 28 juin 2007. Par ailleurs, Mme C...a saisi le 5 décembre 2012 le centre hospitalier Henri Mondor d'une demande préalable d'indemnisation de la perte de chance d'éviter le dommage du fait d'un manquement de l'hôpital à son obligation d'information. Cette demande a, toutefois, été implicitement rejetée. Mme C...relève appel du jugement du 3 octobre 2014 par lequel le Tribunal administratif de Melun a rejeté sa demande tendant à la condamnation conjointe de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et de l'Assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP) à lui verser une somme de 2 875 442,50 euros en réparation des préjudices qu'elle estime avoir subis des suites de l'ablation de son méningiome.

       Sur la recevabilité de l'intervention de la caisse du Régime social des indépendants Ile-de-France Est :

       2. Aux termes de l'article R. 811-7 du code de justice administrative : " Les appels ainsi que les mémoires déposés devant la cour administrative d'appel doivent être présentés à peine d'irrecevabilité par l'un des mandataires mentionnés à l'article R. 431-2. / [...] ".

       3. Si la caisse du Régime social des indépendants Ile-de-France Est est intervenue dans la présente instance, elle n'a pas présenté son mémoire par un mandataire mentionné à l'article R. 432-1 du code de justice administrative, en dépit de l'invitation à régulariser son intervention qui lui a été remise le 5 janvier 2015. Par suite, en vertu des dispositions précitées de l'article R. 811-7 du code de justice administrative, l'intervention de la caisse du Régime social des indépendants d'Ile-de-France Est dans la présente instance n'est pas admise.

       Sur la recevabilité des conclusions indemnitaires présentées par MmeC... :

       4. Devant le tribunal administratif, Mme C...avait limité ses conclusions à la condamnation de l'Assistance publique - hôpitaux de Paris et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales à lui allouer une indemnité d'un montant de 2 875 442,50 euros. En appel, alors qu'elle ne se prévaut d'aucun chef de préjudice autre que ceux pour la réparation desquels cette somme avait été demandée, non plus que d'une aggravation de ce préjudice, elle entend présenter des conclusions indemnitaires dont le montant total est supérieur à celui exposé devant les premiers juges. Par suite, ces conclusions, qui constituent une demande nouvelle en appel, ne sont pas recevables.

        Sur le manquement à l'obligation d'information :

        5. D'une part, lorsque l'acte médical envisagé, même accompli conformément aux règles de l'art, comporte des risques connus de décès ou d'invalidité, le patient doit en être informé dans des conditions qui permettent de recueillir son consentement éclairé. Si cette information n'est pas requise en cas d'urgence, d'impossibilité, de refus du patient d'être informé, la seule circonstance que les risques ne se réalisent qu'exceptionnellement ne dispense pas les praticiens de leur obligation. Un manquement des médecins à leur obligation d'information engage la responsabilité de l'hôpital dans la mesure où il a privé le patient d'une chance de se soustraire au risque lié à l'intervention en refusant qu'elle soit pratiquée. C'est seulement dans le cas où l'intervention était impérieusement requise, en sorte que le patient ne disposait d'aucune possibilité raisonnable de refus, que les juges du fond peuvent nier l'existence d'une perte de chance.

        6. D'autre part, il appartient au juge, pour se prononcer en ce sens, de rechercher dans quel délai une évolution vers des conséquences graves était susceptible de se produire si le patient refusait de subir dans l'immédiat l'intervention.

        7. Si la requérante soutient qu'elle n'a pas été informée des risques de paralysie de l'opération d'exérèse du 7 avril 2003, il résulte de l'instruction que celle-ci a signé une fiche de consentement éclairé avant l'intervention et a, dès lors, pris connaissance de l'ensemble des risques et complications potentiels de cette intervention chirurgicale. De plus, elle reconnaît elle-même qu'elle aurait dans tous les cas accepté cette intervention. Dans ces conditions, aucun manquement à l'obligation d'information ne peut être reproché à l'Assistance publique - hôpitaux de Paris.

       Sur l'indemnisation au titre de la solidarité nationale : 

       8. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25%, est déterminé par ledit décret ". Aux termes de l'article D. 1142-1 du même code : " Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l'article L. 1142-1 est fixé à 24%. / Un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale présente également le caractère de gravité ".

       9. Il résulte de ces dispositions que l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation des dommages résultant directement d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la double condition qu'ils présentent un caractère d'anormalité au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de cet état et que leur gravité excède le seuil défini à l'article D. 1142-1.

       10. La condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement.

       11. Lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l'état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l'origine du dommage.

       12. D'une part, il résulte de l'instruction, et notamment du rapport d'expertise devant la CRCI, qu'en l'absence d'intervention chirurgicale, Mme C...aurait souffert du même handicap que celui pour lequel elle sollicite l'indemnisation au titre de la solidarité nationale. Dans les circonstances de l'espèce, les conséquences de l'intervention ne sont donc pas notablement plus graves que celles auxquelles la patiente était exposée par sa pathologie en l'absence d'opération.

       13. D'autre part, il appartient dès lors à la Cour d'apprécier si, dans les conditions où l'exérèse du méningiome a été accomplie, la survenance du dommage qui en est résulté présentait ou non une probabilité faible.

       14. Il résulte de l'instruction et, plus particulièrement, du rapport de l'expert désigné par la CRCI, que l'" IRM [a mis] en évidence le diagnostic de méningiome de la clinoïde antérieure et de la petite aile du sphénoïde d'environ trois centimètres prenant le contraste de façon très importante et venant au contact de la carotide interne et de la sylvienne qui est étirée sur le bilan d'angioIRM préopératoire ". Il a, par ailleurs, indiqué que " Dans les suites opératoires a été constatée une hypotonie au niveau du membre supérieur gauche et 48 heures plus tard un déficit complet avec un ramollissement de l'artère sylvienne. Ce déficit moteur complet dû à un ramollissement dans le territoire de l'artère sylvienne est dû à une oblitération partielle de la sylvienne du fait d'un vasospasme favorisé par la dissection de cet artère ". Toutefois, l'expert n'a pas précisé la fréquence de survenance d'un vasospasme en cas d'oblitération de l'artère sylvienne dans le cadre de l'exérèse d'un méningiome de la clinoïde antérieure et de la petite aile du sphénoïde venant au contact de la carotide interne et de l'artère sylvienne, de sorte que la Cour n'est pas à même d'apprécier la fréquence de l'apparition d'un tel vasospasme.

       15. Par suite, avant de statuer sur la requête de MmeC..., il y a lieu d'ordonner une expertise complémentaire afin de déterminer la probabilité de survenance d'un vasospasme en cas d'oblitération de l'artère sylvienne dans le cadre de l'exérèse d'un méningiome de la clinoïde antérieure et de la petite aile du sphénoïde venant au contact de la carotide interne et de l'artère sylvienne. 

DÉCIDE :

Article 1er : L'intervention de la caisse du Régime social des indépendants Ile-de-France Est n'est pas admise.

Article 2 : Il sera, avant de statuer sur la requête de MmeC..., procédé par un expert désigné par le Président de la Cour à un complément d'expertise médicale aux fins de préciser quelle est la probabilité de survenance d'un vasospasme en cas d'oblitération de l'artère sylvienne dans le cadre de l'exérèse d'un méningiome de la clinoïde antérieure et de la petite aile du sphénoïde venant au contact de la carotide interne et de l'artère sylvienne, en prenant en considération l'état de santé pré-opératoire de Mme C...et la taille de son méningiome, et en évaluant cette probabilité par un pourcentage ou, en cas d'impossibilité, en la qualifiant selon une gradation allant d'" exceptionnelle " à " très fréquente ".

Article 3 : L'expert accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative. Il déposera son rapport au greffe de la Cour en deux exemplaires dans un délai de deux mois et en notifiera copie aux parties dans le délai fixé par le président de la Cour dans sa décision le désignant. Avec leur accord, cette notification peut s'opérer sous forme électronique.

Article 4 : Les frais d'expertise sont réservés pour y être statué en fin d'instance.

Article 5 : Tous droits et moyens des parties, sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent arrêt, sont réservés jusqu'en fin d'instance.

Article 6 : Le présent arrêt sera notifié à Mme B...C..., à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux et affections iatrogènes, à l'Assistance publique - hôpitaux de Paris et à la caisse du Régime social des indépendants Ile-de-France Est.

Délibéré après l'audience du 6 juin 2016, à laquelle siégeaient :

- M. Luben, président,

- Mme Bonneau-Mathelot, premier conseiller,

- Mme Bernard, premier conseiller.

Lu en audience publique, le 20 juin 2016.

Le rapporteur,

S. BONNEAU-MATHELOTLe président,

I. LUBEN

Le greffier,

A. CLEMENTLa République mande et ordonne au ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes en ce qui le concerne ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

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N° 14PA04778