Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       M. C... A... a demandé au tribunal administratif de Rennes de condamner le centre hospitalier régional universitaire de Brest à lui verser la somme de 50 000 euros en réparation du préjudice moral qu'il estime avoir subi du fait de la prise en charge de D..., sa mère, par cet établissement où elle est décédée le 21 août 2017.

       Par un jugement n°1905344 du 1er avril 2022, le tribunal administratif de Rennes a rejeté sa demande.

       Procédure devant la cour :

       Par une requête et un mémoire, enregistrés les 2 juin et 12 décembre 2022, M. A..., représenté par Me Tosi, demande à la cour :

       1°) d'annuler ce jugement du 1er avril 2022 ;

       2°) à titre principal, de condamner le centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Brest à lui verser la somme de 50 000 euros en réparation du préjudice moral qu'il estime avoir subi à la suite du décès de D... ;

       3°) à titre subsidiaire, d'ordonner avant dire droit une expertise médicale afin notamment de déterminer si des fautes ont été commises dans la prise en charge de D... et de déterminer si ces fautes lui ont fait perdre une chance sérieuse de guérison des lésions dont elle était atteinte et d'évaluer l'ampleur de cette perte de chance ; 

       4°) de mettre à la charge du CHRU de Brest la somme de 3 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Il soutient que :

       - le jugement attaqué est irrégulier, dès lors que le tribunal lui a fait supporter à tort la charge de preuve et qu'il lui appartenait d'ordonner, le cas échant, une expertise médicale ou une autre mesure d'instruction pour établir une éventuelle responsabilité du centre hospitalier et le lien de causalité avec le préjudice invoqué ;

       -  le CHRU de Brest a commis des fautes de nature à engager sa responsabilité, dès lors que :

* aucun diagnostic n'a été établi et aucun examen médical répondant à la gravité et à l'urgence de la situation n'a été réalisé préalablement à la décision d'arrêt des soins ;

* la décision de ne pas mettre en œuvre de protocole de soins médicaux n'était pas justifiée, dès lors qu'il n'est pas établi que cette mise en œuvre aurait constitué une obstination déraisonnable au sens de l'article L. 1110-5-1 du code de la santé publique,

* la décision d'arrêt des soins a méconnu ces dispositions et celles de l'article 

R. 4127-37-2 du code de la santé publique, dès lors que la procédure collégiale n'a pas été mise en œuvre et que l'avis du tuteur de D...n'a pas été recueilli ;

       - les fautes commises par l'établissement public ont été la cause directe et certaine de l'entier dommage subi par D... ou, à tout le moins, d'une perte de chance d'éviter ce dommage ;

       - à titre subsidiaire, il conviendra d'ordonner une expertise médicale avant dire droit pour déterminer notamment si des fautes ont été commises dans la prise en charge de (PSEUDO)D...(PSEUDO) et de déterminer si ces fautes lui ont fait perdre une chance sérieuse de guérison des lésions dont elle était atteinte et d'évaluer l'ampleur de cette perte de chance, dès lors qu'il est très probable qu'elle soit décédée d'une autre pathologie que l'accident vasculaire cérébral (AVC) suspecté et notamment du diabète dont elle souffrait et qu'à supposer même qu'elle soit décédée d'un AVC, il est probable qu'elle aurait pu être soignée avec succès de cette dernière affection ;

       - à la suite du décès de sa mère, il a subi un préjudice moral qui doit être évalué à la somme de 50 000 euros.

       Par un mémoire en défense enregistré le 23 septembre 2022, le centre hospitalier régional universitaire de Brest, représenté par Me Le Prado, conclut au rejet de la requête.

       Il fait valoir que :

       - le moyen tiré de ce que le jugement attaqué est irrégulier en ce que le tribunal a fait porter sur le seul requérant la charge de la preuve est inopérant, dès lors ces critiques relèvent en réalité de son bien-fondé, et non de sa régularité et, au demeurant, manquent en fait ;

       - une expertise médicale ne serait pas utile ;

       - à supposer même que la décision d'arrêt de soins n'ait pas respecté les dispositions du code de la santé publique, à défaut notamment de l'appel d'un médecin extérieur en qualité de consultant, il n'est pas sérieusement discutable que cette décision aurait pu néanmoins être légalement prise, en l'absence de ce vice de procédure, dès lors que l'intéressée ainsi que les membres de sa famille avait fait préalablement connaître leur opposition à toute réanimation en cas d'aggravation de l'état de santé ; 

       - il n'est pas établi, compte tenu des nombreuses pathologies dont souffrait D..., qui s'aggravaient, qu'un défaut d'établissement du diagnostic et l'absence de consentement à l'arrêt des soins auraient été directement et certainement à l'origine du décès de celle-ci :

       - à titre subsidiaire, si la cour retenait l'existence d'un lien de causalité entre le décès de D... et la faute du service public hospitalier, celle-ci ne pourrait être qu'à l'origine d'une perte de chance, qui, compte tenu de l'état de santé de la victime, ne pourrait être évaluée à plus de 10 % ;

       - la demande au titre du préjudice moral est excessive.

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - le code de justice administrative. 

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de M. Catroux, 

       - les conclusions de M. Berthon, rapporteur public,

       - et les observations de Me Tosi, représentant M. A....

       Considérant ce qui suit :

       1. D..., née le 13 août 1951, qui souffrait notamment d'une démence d'origine toxique et faisait l'objet d'un placement sous tutelle avec représentation relative à la personne prononcée par un jugement du 18 juin 2013 du tribunal d'instance de Brest, a été hébergée à compter du 10 juin 2013 au sein de centre René Fortin, établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) dépendant du centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Brest. Les infirmières de l'EHPAD ont constaté le matin du 19 août 2017 qu'elle se trouvait aréactive dans son lit. A la suite d'un examen médical clinique effectué le même jour et faisant suspecter un accident vasculaire cérébral (AVC) avec engagement du pronostic vital, il a été décidé de ne pas la transférer pour des explorations complémentaires ou une éventuelle réanimation. Elle est décédée le 21 août 2017 dans cet établissement. Le 3 avril 2019, M. A..., fils de la défunte, a saisi le CHRU d'une réclamation indemnitaire afin d'obtenir réparation du préjudice moral consécutif au décès de sa mère qu'il estime avoir subi du fait des fautes commises par cet établissement dans la prise en charge de celle-ci. Cette demande a été implicitement rejetée. Par un jugement du 1er avril 2022, dont M. A... relève appel, le tribunal administratif de Rennes a rejeté sa demande tendant à la condamnation du CHRU de Brest à lui verser la somme de 50 000 euros en réparation du préjudice moral qu'il estime avoir subi à la suite du décès de sa mère.

       Sur la régularité du jugement attaqué : 

       2. Aux termes de l'article R. 621-1 du code de justice administrative : " La juridiction peut, soit d'office, soit sur la demande des parties ou de l'une d'elles, ordonner, avant dire droit, qu'il soit procédé à une expertise sur les points déterminés par sa décision. (...). ". Il appartient au demandeur qui engage une action en responsabilité à l'encontre de l'administration d'apporter tous éléments de nature à établir devant le juge l'existence d'une faute et la réalité du préjudice subi. Il incombe alors, en principe, au juge de statuer au vu des pièces du dossier, le cas échéant après avoir demandé aux parties les éléments complémentaires qu'il juge nécessaires à son appréciation. Il ne lui revient d'ordonner une expertise que lorsqu'il n'est pas en mesure de se prononcer au vu des pièces et éléments qu'il a recueillis et que l'expertise présente ainsi un caractère utile.

       3. Si le requérant soutient que le tribunal lui a fait supporter à tort la charge de la preuve d'un lien de causalité entre les fautes de l'établissement public et le préjudice dont il se prévalait et qu'il lui revenait, le cas échéant, d'ordonner une expertise médicale pour disposer d'éléments suffisants pour juger si ce lien existait, de telles critiques, seulement susceptibles d'affecter le bien-fondé du jugement attaqué, sont sans incidence sur sa régularité.

       Sur la responsabilité du CHRU de Brest :

       4. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : 

" I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) ".

       5. En premier lieu, le requérant reprend en appel ses moyens invoqués en première instance tiré de ce que le traitement de l'affection qu'a subi D... le 19 août 2017 par l'établissement public aurait été entaché de fautes en raison d'un retard de prise en charge et d'un défaut de surveillance consécutifs à une chute qu'aurait subi sa mère, sans étayer ces moyens d'aucune précision ni d'aucun élément nouveau. Il y a lieu d'écarter ces moyens par adoption des motifs retenus à bon droit par les premiers juges.

       6. En deuxième lieu, il résulte de l'instruction et notamment des constations résultant de l'examen clinique de D... effectué le 19 août 2017, dont le caractère complet n'est pas contesté, qu'un diagnostic d'accident vasculaire cérébral avec un pronostic vital engagé a été alors retenu, compte tenu d'une hémiplégie droite, d'une aréactivité et d'un encombrement broncho-pulmonaire majeur. Toutefois, il résulte aussi des conclusions du Dr B..., diplômé de médecine générale, produites pour la première fois en appel et non utilement contestées par le CHRU de Brest, que le diagnostic dont a fait alors l'objet D... aurait dû, afin d'être certain, recevoir une confirmation notamment par un autre examen par scanner afin d'éliminer l'hypothèse d'autres pathologies, dont les effets étaient réversibles et qui étaient susceptibles d'entraîner la même symptomatologie que celle alors observée, telle que l'hypoglycémie, le coma acido-cétosique, l'accident ischémique transitoire ou l'hypoxie chronique. Dans ces conditions, l'absence d'examens diagnostiques complémentaires constitue une faute susceptible d'engager la responsabilité de l'établissement public.

       7. En troisième lieu, aux termes de l'article L. 1110-5 du code de la santé publique : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. ". Aux termes de son article L. 1110-5-1 : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire. (...) " . Aux termes de son article L. 1111-4 : " (...) / Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. (...) ". Aux termes de l'article L. 1111-11 du même code : " Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l'arrêt ou du refus de traitement ou d'acte médicaux. (...). " et aux termes de son article R. 1111-17 : " Les directives anticipées mentionnées à l'article L. 1111-11 s'entendent d'un document écrit, daté et signé par leur auteur, majeur, dûment identifié par l'indication de ses nom, prénom, date et lieu de naissance. La personne majeure faisant l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne peut rédiger des directives anticipées avec l'autorisation du juge ou du conseil de famille s'il a été constitué. (...) ". Aux termes de son article L. 1111-12 : " Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin a l'obligation de s'enquérir de l'expression de la volonté exprimée par le patient. En l'absence de directives anticipées mentionnées à l'article L. 1111-11, il recueille le témoignage de la personne de confiance ou, à défaut, tout autre témoignage de la famille ou des proches. ". Aux termes de son article R. 4127-37 : " En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement. Il doit s'abstenir de toute obstination déraisonnable et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. ". Aux termes de son article R. 4127-37-2, dans sa rédaction applicable: "  I.- (...) Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté et en l'absence de directives anticipées, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés, au titre du refus d'une obstination déraisonnable, ne peut être prise qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 et après qu'a été recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. (...). / III.-La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. / Lorsque la décision de limitation ou d'arrêt de traitement concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, selon les cas, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation. / IV. -La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. ".

       8.  Il résulte des dispositions législatives précitées, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin ayant pris en charge un patient, lorsque celui-ci est hors d'état d'exprimer sa volonté, d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs. Si le médecin décide de prendre une telle décision en fonction de son appréciation de la situation, il lui appartient de sauvegarder en tout état de cause la dignité du patient et de lui dispenser des soins palliatifs. Il ne peut mettre en œuvre cette décision avant que les personnes qu'il a consultées et qui pourraient vouloir saisir la juridiction compétente d'un recours n'aient pu le faire et obtenir une décision de sa part.

       9. En l'espèce, il ne résulte pas de l'instruction, contrairement à ce que fait valoir l'établissement public, que D..., qui faisait l'objet d'une mesure de protection, aurait rédigé des directives anticipées dans les conditions prévues par les dispositions précitées des articles L. 1111-11 et R. 1111-17 du code de la santé publique. Compte tenu de l'absence de telles directives, le personnel de l'établissement public a recherché avant de prendre la décision de limitation ou d'arrêt des soins en litige, tant la volonté de cette dernière, qui avait exprimé à plusieurs reprises son opposition à une réanimation, que celle d'un membre de sa famille. Toutefois, cette décision, qui était susceptible d'entraîner le décès de D..., et ne pouvait intervenir qu'à l'issue de la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 du code de la santé publique, n'a pas été précédée de la mise en œuvre de cette procédure. En effet, il n'est pas établi que cette décision ait pris la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, ni que l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant ait été recherché. Enfin, et en l'absence de directives anticipées, l'avis du tuteur de D... aurait dû être recueilli. Dans ces conditions, le CHRU de Brest a commis une faute, qui est de nature à engager la responsabilité de cet établissement.

       Sur le préjudice moral de M. A... :

       10. Il résulte de l'instruction que D..., dont l'état de santé s'était aggravé depuis son admission au sein de l'établissement public en 2013, avait des antécédents de démence d'origine toxique avec des troubles du comportement associés et de polypathologies au nombre desquelles un diabète de type 2 insulinodépendant, une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, une insuffisance respiratoire chronique sévère et un syndrome anxiodépressif ayant conduit à de multiples tentatives de suicide médicamenteuses. Vers midi, le 19 août 2017, ainsi qu'il a été dit, elle a été retrouvée aréactive dans son lit par les infirmières. L'examen clinique alors effectué par le médecin de l'EHPAD a mis en évidence, comme il a été déjà exposé, une hémiplégie droite, une aréactivité et un encombrement bronchopulmonaire majeur et, sur la base de ces éléments, ce médecin a diagnostiqué un accident vasculaire cérébral de pronostic sombre. Si ce diagnostic ne revêt pas un caractère certain, en l'absence d'élimination de toute autre hypothèse théorique, il résulte néanmoins de l'instruction que compte tenu des lourds antécédents de la victime et de l'examen médical pratiqué que le décès de la victime est selon toute probabilité imputable aux suites de l'AVC ainsi diagnostiqué. Les fautes de l'établissement consistant dans l'absence de recherche d'une confirmation du diagnostic notamment par un scanner et l'absence de respect de la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 du code de santé publique et du recueil de l'avis du tuteur ne peuvent être regardées comme les causes directes du décès de l'intéressée, ni, dans les circonstances de l'espèce, comme celles d'une perte de chance d'éviter ce décès. Ces fautes ne sont pas, dès lors, en lien direct avec le préjudice d'affection consécutif au décès de sa mère dont le requérant demande la réparation.

       11. Il résulte de ce qui précède, et sans qu'il y ait lieu d'ordonner avant dire droit une expertise dont l'utilité ne résulte pas de l'instruction, que M. A... n'est pas fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Rennes a rejeté sa demande d'indemnisation de son préjudice moral. Ses conclusions présentées sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative doivent, par voie de conséquence, également être rejetées. 

DÉCIDE :

Article 1er : La requête est rejetée.

Article 2 : Le présent arrêt sera notifié à M. C... A... et au centre hospitalier régional universitaire de Brest.

       Délibéré après l'audience du 1er juin 2023, à laquelle siégeaient :

       - M. Salvi, président,

       - Mme Lellouch, première conseillère,

       - M. Catroux, premier conseiller.

       Rendu public par mise à disposition au greffe 23 juin 2023.

Le rapporteur,

X. CATROUXLe président,

D. SALVI       

La greffière,

A. MARTIN        

       La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne, et à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

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N° 22NT01694