Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       Mme C... D... a demandé au tribunal administratif de Paris de condamner l'Assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP) et l'hôpital Robert Debré à lui verser la somme de 165 000 euros assortie des intérêts au taux légal à compter du 15 novembre 2017, en réparation des préjudices résultant du décès de sa fille survenu le 26 février 2014 au cours de son hospitalisation à l'hôpital Robert Debré.

        Par un jugement n° 1800658/6-3 du 27 février 2020, le tribunal administratif de Paris a rejeté sa demande. 

       Procédure devant la cour :

       Par une requête, enregistrée le 11 novembre 2020, Mme C... D..., représentée par Me Vernon, demande à la cour :

       1°) d'annuler le jugement n° 1800658/6-3 du 27 février 2020 du tribunal administratif de Paris ;

       2°) après avoir ordonné un complément d'expertise en application de l'article R. 621-10 du code de justice administrative, de condamner solidairement l'Assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP) et l'hôpital Robert Debré, et subsidiairement l'ONIAM, à lui verser la somme de 165 000 euros, assortie des intérêts au taux légal à compter du 15 novembre 2017, capitalisés ;

       3°) de mettre à la charge solidaire de l'AP-HP et de l'hôpital Robert Debré, et subsidiairement de l'ONIAM, une somme de 3 000 euros à verser à son conseil au titre des articles L. 761-1 du code de justice administrative et 37 de la loi du 10 juillet 1991, outre la somme de 

13 euros au titre des droits de plaidoirie et les entiers dépens.

       Elle soutient que :

       - la responsabilité de l'AP-HP et de l'hôpital Robert Debré est engagée à son égard en raison d'un défaut d'information claire, loyale, compréhensible, sincère et complète, sur le risque opératoire de décès de son enfant qui s'est réalisé, suite à une hémorragie imprévisible ;

       - elle l'est également en raison de la prise en charge fautive de son enfant ayant entraîné l'aggravation de l'état de celle-ci ;

       - à titre subsidiaire, au titre de la solidarité nationale, l'ONIAM devra indemniser les préjudices subis en raison d'un dommage anormal et de conséquences de l'acte médical plus graves que celles auxquelles sa fille aurait été exposée en l'absence de traitement ;

       - les préjudices subis résultant de ces fautes doivent être évalués comme suit :

       * 55 000 euros au titre de son préjudice d'affection,

       * 15 000 euros au titre de son préjudice d'accompagnement,

       * 5 000 euros au titre du préjudice consécutif au défaut d'information préalable,

       * 10 000 euros au titre de l'insuffisance de suivi médical, du retard de diagnostic et de prise en charge de sa fille,

       * 15 000 euros au titre de la perte de chance de survie de sa fille consécutive aux fautes techniques,

       * 20 000 euros au titre de la perte de chance d'éviter le décès,

       * 15 000 euros au titre du préjudice d'affection subi par chacun des trois frères et sœurs de sa fille résidant en Afrique.

       Par un mémoire, enregistré le 5 février 2021, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par Me Ravaut, demande à être mis hors de cause.

       Il soutient que les conditions d'une indemnisation au titre de la solidarité nationale ne sont pas réunies dès lors que le critère d'anormalité du dommage n'est pas satisfait.

       Par un mémoire en défense, enregistré le 13 février 2022, l'Assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP), représentée par Me Tsouderos, conclut au rejet de la requête et, à titre subsidiaire, à ce que les sommes allouées à Mme D... soient ramenées à de plus justes proportions.

       Elle soutient qu'aucune faute médicale n'a été commise lors de la prise en charge de la fille de la requérante par l'hôpital Robert Debré et que sa responsabilité ne saurait être engagée au titre du devoir d'information.

       Mme D... a été admise au bénéfice de l'aide juridictionnelle totale par une décision du bureau d'aide juridictionnelle près le tribunal judiciaire de Paris du 17 août 2020.

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ;

       - la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 ; 

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme B...,

       - les conclusions de Mme Pena, rapporteure publique,

- et les observations de Me Vernon, représentant Mme D.... 

       Considérant ce qui suit :

       1. Le 28 mai 2013, Mme D... a donné naissance à l'hôpital Lariboisière à Paris, à une enfant prénommée Lidiane. Il résulte de l'instruction, et notamment du rapport d'expertise médicale,  que celle-ci est née affectée d'une atrésie choanale bilatérale - c'est-à-dire d'une pathologie à l'origine d'une obstruction du canal nasal transportant l'air par la gorge - à l'origine d'une détresse respiratoire qui a nécessité, dès le lendemain de la naissance de l'enfant, une intervention chirurgicale consistant en un forage bilatéral du cavum ainsi qu'en la mise en place de sondes pour rétablir la possibilité d'une ventilation nasale. L'intervention a été réalisée au sein du service d'ORL et de chirurgie cervico-faciale de l'hôpital Robert Debré, à Paris, et les sondes ont été ôtées le 3 juin suivant, la fibroscopie de contrôle étant alors satisfaisante. Le 18 juin 2013, suite à des difficultés respiratoires, une seconde intervention consistant en une désobstruction des choanes au laser a dû être effectuée dans le même service. L'hospitalisation de l'enfant a pris fin dix jours plus tard. Celle-ci a ensuite fait l'objet d'un suivi régulier dans le service. La recherche d'un syndrome poly malformatif, dit de " CHARGE " - acronyme anglo-saxon signifiant "colobome, malformations cardiaques, atrésie choanale, retard de croissance et/ou de développement, hypoplasie génitale, anomalies des oreilles et/ou surdité" -, soit un ensemble d'anomalies survenant de manière concomitante plus fréquemment que par le simple fait du hasard, a été effectuée. Le 8 janvier 2014, un scanner a révélé que l'orifice nasal gauche de l'enfant était à nouveau fermé et que celui de droite était très étroit, avec pour conséquences des difficultés respiratoires compte tenu d'une obstruction progressive des choanes, ainsi que des difficultés de nutrition. La fille de la requérante a ainsi été opérée le 24 février 2014 pour une reprise de cure, dans le service d'ORL de l'hôpital Robert Debré. Au cours de l'intervention, elle a toutefois souffert d'une hémorragie importante, à l'origine d'un œdème cérébral majeur, qui a provoqué son décès le 26 février 2014, alors qu'elle avait été transférée en service de réanimation pédiatrique. Une autopsie a été réalisée le 27 février 2014 mettant en évidence l'œdème. Le 17 juin 2015, à la demande de Mme D..., le vice-président du tribunal administratif de Paris a ordonné une expertise, confiée à un chirurgien ORL et à un médecin anesthésiste-réanimateur. Ces derniers ont rendu leur rapport le 21 mars 2016. Par des courriers reçus par leurs destinataires le 15 septembre 2017 et restés sans réponse, Mme D... a demandé à l'Assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP) et à l'hôpital hôpital Robert Debré de l'indemniser des préjudices résultant des fautes commises selon elle dans la prise en charge de sa fille. Par un jugement du 27 février 2020, le tribunal administratif de Paris a rejeté sa demande de condamnation de l'AP-HP et de l'hôpital Robert Debré à lui verser la somme de 165 000 euros en réparation des préjudices résultant du décès de l'enfant. Mme D... en relève appel en demandant à la cour, à titre subsidiaire, de condamner l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) au paiement de la même somme.

       Sur le bien-fondé du jugement attaqué :

       S'agissant de la responsabilité de l'AP-HP :

       En ce qui concerne la faute médicale : 

       2. Aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. ".

       3. Mme D... soutient, tout d'abord, que le service d'oto-rhino-laryngologie de l'hôpital Robert Debré aurait tardé à faire le bon diagnostic, avec pour conséquence un retard de prise en charge. Il résulte toutefois clairement de l'instruction, et notamment du rapport d'expertise judiciaire que, postérieurement à l'intervention du 29 mai 2013, la fille de la requérante a été très régulièrement suivie au sein de l'établissement public de santé qui a effectué une nouvelle désobstruction des choanes au laser le 18 juin 2013 après avoir constaté la réduction du calibre au niveau du vacum, puis décidé de pratiquer l'intervention litigieuse à la suite d'un scanner réalisé le 

8 janvier 2014, dans un contexte où aucune pièce du dossier ne révèle qu'une urgence vitale justifiait - contrairement à celui qui prévalait à la naissance de l'enfant où les deux orifices et non un seul étaient complètement obstrués - que le geste, programmé dès le résultat du scanner, soit effectué avant le 24 février 2014.

       4. Au surplus, les experts, qui n'ont relevé aucun manquement, ont estimé que le suivi de la première intervention avait été correct et adapté.  

       5. S'agissant, ensuite, du choix thérapeutique, si Mme D... soutient qu'une IRM aurait dû être pratiquée pour préciser la vascularisation de la structure osseuse, il résulte de l'instruction, et notamment de l'expertise, que le scanner était le seul examen indiqué au regard des données acquises de la science médicale, l'identification des vaisseaux situés dans la structure osseuse ne pouvant être effectuée de quelque manière que ce soit. Par ailleurs, il ne résulte pas de l'instruction, et notamment de l'expertise, dès lors qu'il était plus prudent, ainsi que cela a été fait, de commencer l'intervention par le côté droit, pour lequel l'imperforation n'était pas totale, puis de poursuivre à gauche au cours du seul et même acte, que la décision prise par l'équipe chirurgicale d'intervenir successivement sur chacune des choanes, ainsi que cela avait été fait lors de l'intervention du 29 mai 2013, aurait été erronée.

       6. S'agissant du geste pratiqué, il ne résulte pas de l'instruction que la technique opératoire choisie - à savoir le forage de l'os à l'aide d'un " shaver " - était contre-indiquée ou inadaptée, dès lors qu'il s'agit là d'un outil de première intention pour forer un os spongieux, qui a apporté un net progrès à la chirurgie endonasale en ce qu'il améliore la précision des gestes opératoires. Mme D... ne saurait davantage reprocher à l'équipe chirurgicale de ne pas avoir opté pour une désobstruction au laser à l'instar de l'intervention pratiquée en juin 2013, dès lors qu'il résulte de l'instruction que l'obstruction du canal nasal dont souffrait l'enfant était du même type que celle constatée à la naissance et alors prise en charge par le recours à la même technique. 

       7. Enfin, il ne résulte pas de l'instruction, et notamment de l'expertise, que la prise en charge de l'hémorragie, même si elle n'a pu malheureusement éviter la constitution d'un œdème cérébral, puis le décès de l'enfant, n'aurait pas été conforme aux données acquises de la science médicale.

       8. Il résulte ainsi de ce qui précède, et sans qu'il soit besoin d'avoir recours à la procédure mentionnée à l'article R. 621-10 du code de justice administrative en demandant aux experts de comparaître devant la formation de jugement en présence des parties pour lui fournir toutes explications complémentaires utiles, que c'est à bon droit que les premiers juges, par un jugement qui était suffisamment motivé, ont estimé que le décès de l'enfant était consécutif à un accident médical non fautif.

       En ce qui concerne le devoir d'information : 

       9. Aux termes de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ". Il résulte de ces dispositions que doivent être portés à la connaissance du patient ou de son représentant, préalablement au recueil de son consentement à l'accomplissement d'un acte médical, les risques connus de cet acte qui, soit présentent une fréquence statistique significative, quelle que soit leur gravité, soit revêtent le caractère de risques graves, quelle que soit leur fréquence.

       10. En cas de manquement à cette obligation d'information, si l'acte de diagnostic ou de soin entraîne pour le patient, y compris s'il a été réalisé conformément aux règles de l'art, un dommage en lien avec la réalisation du risque qui n'a pas été porté à sa connaissance, la faute commise en ne procédant pas à cette information engage la responsabilité de l'établissement de santé à son égard, pour sa perte de chance de se soustraire à ce risque en renonçant à l'opération. Il n'en va autrement que s'il résulte de l'instruction, compte tenu de ce qu'était l'état de santé du patient et son évolution prévisible en l'absence de réalisation de l'acte, des alternatives thérapeutiques qui pouvaient lui être proposées ainsi que de tous autres éléments de nature à révéler le choix qu'il aurait fait, qu'informé de la nature et de l'importance de ce risque, il aurait consenti à l'acte en question.

       11. Il résulte d'une étude de 2008, que les experts ont citée, qu'un cas d'hémorragie mortelle dans une série de 13 cas de chirurgie de l'atrésie des choanes, a été identifié. Quand bien même cette étude serait-elle unique dès lors que la pathologie dont a souffert l'enfant est extrêmement rare, le risque hémorragique, ainsi de l'ordre de 7,70 %, doit être regardé comme significatif et élevé, contrairement à ce que soutient l'AP-HP. Il devait ainsi être porté à la connaissance de Mme D.... 

       12. S'il résulte de l'instruction qu'il est difficile d'établir avec certitude le niveau d'information donné et surtout de compréhension de celle-ci par Mme D..., il n'en reste pas moins que quand bien-même la requérante aurait-elle été parfaitement informée des risques péri-opératoires, la probabilité pour elle de refuser l'intervention, qui était parfaitement justifiée, était quasi-inexistante compte tenu de l'état de santé de son enfant dont les voies respiratoires nasales risquaient à brève échéance d'être totalement obstruées et qui subissait déjà une gêne conséquente. Dans ces conditions, il apparaît suffisamment certain que, compte-tenu de l'état de santé de son enfant, de son évolution prévisible et en l'absence d'alternative thérapeutique à l'intervention chirurgicale qui lui était proposée, Mme D... aurait en tout état de cause consenti à cette intervention. Dès lors, le manquement de l'AP-HP à son devoir d'information n'a privé l'intéressée d'aucune chance de se soustraire au risque qui s'est réalisé en renonçant à l'opération. 

       13. Il résulte de tout ce qui précède que c'est à bon droit que les premiers juges ont rejeté les conclusions indemnitaires de Mme D... dirigées contre l'AP-HP. 

       S'agissant de la responsabilité de l'ONIAM :

       14. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. (...) ". Il résulte de ces dispositions que l'ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation des dommages résultant directement d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la double condition qu'ils présentent un caractère d'anormalité au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de cet état et que leur gravité excède le seuil défini à l'article D. 1142-1 du même code. 

       15. La condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. Lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l'état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l'origine du dommage. 

       16. Il résulte de l'instruction, qu'aussi dramatiques que soient les conséquences de l'accident médical non fautif dont l'enfant a été victime et qui a causé son décès, d'une part, celle-ci aurait été exposée au même risque en l'absence d'intervention dès lors que sa fonction respiratoire allait être totalement annihilée à court terme en conséquence de quoi la désobstruction des choanes était impérative, et d'autre part, que le risque de survenance du dommage étant de l'ordre de 8 % ainsi qu'il a été dit au point 11, la probabilité de sa réalisation ne saurait être regardée comme faible. 

       17. Il résulte de tout ce qui précède, et sans qu'il soit besoin d'examiner la recevabilité de sa demande formée au nom de ses autres enfants, que A... D... n'est pas fondée à soutenir que c'est à tort que le tribunal administratif de Paris a rejeté ses demandes d'indemnisation.

       Sur les frais liés au litige :

       18. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de l'AP-HP ou de l'ONIAM, qui ne sont pas parties perdantes dans la présente instance, la somme que demande Mme D... au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens. 

DÉCIDE :

Article 1er : La requête de Mme D... est rejetée.

Article 2 : Le présent arrêt sera notifié à Mme C... D..., à l'Assistance publique - hôpitaux de Paris, à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

Délibéré après l'audience publique du 29 mars 2022 à laquelle siégeaient :

- M. Ivan Luben, président de chambre, 

- Mme Marianne Julliard, présidente-assesseure,

- Mme Marie-Dominique Jayer, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe 20 avril 2022.

La rapporteure,

M-D B...Le président,

I. LUBEN 

Le greffier,

E. MOULINLa République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

2

N° 20PA3330