Vu la procédure suivante :

       Procédure contentieuse antérieure :

       M. et Mme E... et B... A... ont demandé au tribunal administratif de Bordeaux de condamner le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a` leur verser une somme de 134 029, 61 euros en réparation des préjudices subis du fait de la prise en charge de M. A... dans les suites d'une intervention chirurgicale du 14 janvier 2011.

       La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Gironde a demandé au tribunal administratif de condamner le CHU de Bordeaux à lui verser une somme de 15 500 euros au titre des débours exposés, une somme de 14 197, 07 euros au titre des débours futurs et une somme de 1 080 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion. 

       Le CHU de Bordeaux a demandé au tribunal administratif le reversement de la provision de 3 000 euros versée sur la base d'un rapport d'expertise amiable.

       Par un jugement avant-dire droit du 5 juin 2018, le tribunal administratif de Bordeaux a ordonné une expertise médicale pour déterminer, d'une part, si la réalisation de l'intervention du 14 janvier 2011 par une équipe médicale au lieu d'un seul chirurgien aurait permis d'éviter les séquelles dont reste atteint M. A..., d'autre part, l'existence éventuelle d'une faute technique lors de l'intervention en cause.

       Le rapport d'expertise a été déposé le 4 mai 2019. 

       Par un jugement n° 1605396 du 17 décembre 2019, le tribunal administratif de Bordeaux a rejeté la requête de M. et Mme A... et la demande de la CPAM de la Gironde, ainsi que les conclusions reconventionnelles du CHU de Bordeaux, et a mis à la charge de M. A... les frais d'expertise taxés et liquidés à la somme totale de 2 600 euros. 

       Procédure devant la cour : 

       Par une requête et un mémoire, enregistrés le 23 janvier 2020 et le 14 avril 2021, M. et Mme A..., représentés par la SELARL Coubris, Courtois et associés, demandent à la cour :

       1°) d'annuler ce jugement du 17 décembre 2019 du tribunal administratif de Bordeaux ;

       2°) à titre principal, de condamner le CHU de Bordeaux à leur verser une somme totale de 134 029, 61 euros en réparation de leurs préjudices ;

       3°) à titre subsidiaire, d'ordonner avant-dire droit une nouvelle expertise, confiée à un expert urologue ;

       4°) de mettre à la charge du CHU de Bordeaux les dépens ainsi qu'une somme de 5 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 

       Ils soutiennent que :

       - c'est à tort que le tribunal a considéré que le CHU n'avait commis aucune faute médicale ; l'expert judiciaire n'a pas répondu aux questions posées dans la mission d'expertise et ne disposait pas des éléments nécessaires pour évaluer les erreurs et les manquements commis lors de l'intervention du 14 janvier 2011 ; si l'expert judiciaire ne retient aucune maladresse ou erreur, il mentionne qu'un avis pluridisciplinaire avait été évoqué par les praticiens et qu'une biopsie devait être réalisée avant l'intervention ; l'expertise amiable indique que l'intervention aurait dû, après avis pluridisciplinaire, être pratiquée par une équipe, et précise qu'une erreur technique semble s'être produite au cours de cette intervention ; aucun signe de malignité n'a été relevé sur la lésion ; l'assureur du CHU a reconnu la responsabilité de l'établissement en offrant une indemnisation ;

       - il convient de se fonder sur le rapport d'expertise amiable, l'expertise judiciaire n'étant pas exploitable, ou à tout le moins d'ordonner une nouvelle expertise ; 

       - le CHU a méconnu son obligation d'information ; l'intervention du 14 janvier 2011 a été réalisée sans que M. A... n'ait été informé du but de l'intervention, de la technique opératoire et des effets urologiques attendus ; or, M. A... aurait pu être opéré plus tard et dans d'autres conditions, à l'issue d'un avis pluridisciplinaire et selon une autre technique ; l'intervention ne présentait aucun caractère d'urgence ; il a dès lors souffert d'une perte de chance de ne pas subir les séquelles de son opération ;

       - les préjudices de M. A... doivent être évalués à 148, 74 euros au titre des dépenses de santé restées à sa charge et à 376, 50 euros au titre de ses frais de transport ; une somme de 9 279, 87 euros doit lui être allouée au titre de ses dépenses de santé futures ; une somme de 13 324, 50 doit lui être allouée au titre de son déficit fonctionnel temporaire ; les souffrances endurées doivent être évaluées à 20 000 euros ; son déficit fonctionnel permanent, estimé à 10 %, peut être évalué à 20 900 euros ; son préjudice esthétique temporaire et son préjudice esthétique permanent doivent être évalués, chacun, à 5 000 euros ; une somme de 30 000 euros doit lui être allouée au titre de son préjudice sexuel ;

       - les préjudices de Mme A... doivent être évalués à 15 000 euros au titre de son préjudice moral et à 15 000 euros au titre de son préjudice sexuel.

       Par un mémoire enregistré le 25 février 2020, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par Me Ravaut, conclut à sa mise hors de cause.

       Il soutient que les conditions pour une indemnisation au titre de la solidarité nationale ne sont pas réunies, les seuils de gravité visés à l'article D. 1142-1 du code de la santé publique n'étant pas atteints : l'expert judiciaire a retenu un déficit fonctionnel permanent de 8 % ; il n'a été retenu un déficit fonctionnel temporaire qu'au titre de la période du 1er au 6 juillet 2012 ; il n'est ainsi pas justifié de l'existence d'un déficit fonctionnel partiel supérieur à 50 % sur une durée de 6 mois ; M. A... ne justifie enfin pas d'un arrêt de travail supérieur à 6 mois ou d'une incapacité définitive à exercer son activité professionnelle.

       Par un mémoire, enregistré le 20 janvier 2021, la CPAM de la Gironde, représentée par Me Bardet, demande à la cour d'annuler le jugement du 17 décembre 2019 du tribunal administratif de Bordeaux et de condamner le CHU de Bordeaux à lui verser une somme de 15 500 euros au titre des débours exposés, une somme de 14 197, 07 euros au titre débours futurs et une somme de 1 098 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion, assorties des intérêts moratoires, et de mettre à la charge du CHU de Bordeaux une somme de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

       Elle soutient que :

       - la responsabilité du CHU est engagée sur le fondement du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique et de l'article L. 1111-2 du même code : M. A... n'a pas été correctement informé, ce qui l'a empêché d'avoir un délai de réflexion ; il a été privé de la possibilité de se soustraire à cette opération alors que celle-ci n'était pas indispensable ; l'assureur du CHU a reconnu la responsabilité de celui-ci en offrant une indemnisation ;

       - les débours exposés au profit de M. A... s'élèvent à 15 500 euros ; elle sera amenée à exposer des débours futurs pour un montant total de 14 197, 07 euros. 

       Par un mémoire en défense, enregistré le 3 mars 2021, le CHU de Bordeaux, représenté par Me Le Prado, conclut au rejet de la requête.

       Il soutient que :

       - il n'a commis aucune faute susceptible d'engager sa responsabilité : compte tenu de l'inefficacité des traitements locaux et des actes chirurgicaux déjà réalisés, de l'aggravation de la lésion que présentait M. A... et du risque de transformation cancéreuse, l'intervention d'exérèse pratiquée le 14 janvier 2011 était nécessaire et même indispensable ; il résulte de l'expertise judiciaire que l'intervention a été réalisée sans faute ou maladresse, de manière prudente et non agressive et selon un mode opératoire conforme aux règles de l'art ; le rapport d'expertise amiable est rédigé en des termes hypothétiques s'agissant de l'existence d'une faute technique commise lors de l'intervention ;

       - les experts ont écarté tout lien de causalité entre l'intervention du 14 janvier 2011 et le dommage, lequel est survenu du fait d'un ensemble de facteurs ;

       - le rapport d'expertise judiciaire est suffisant et exploitable, et les experts ont répondu à l'ensemble des points de la mission d'expertise ; ce rapport a implicitement répondu à la question de savoir si l'intervention chirurgicale aurait dû être réalisée par une équipe médicale en excluant toute faute ; les experts n'ont pas indiqué que l'absence de certains documents les auraient empêchés de réaliser la mission confiée par le tribunal ;

       - M. A... n'avait pas de possibilité raisonnable de refuser l'intervention, de sorte que le manquement à l'obligation d'information ne lui a fait perdre aucune chance d'éviter cet acte médical ; les expertises amiable et judiciaire ont retenu le caractère indispensable de l'intervention ; le requérant présentait une lésion persistante, qui ne cicatrisait pas et ne répondait pas aux autres traitements ; 

       - à titre subsidiaire, les demandes indemnitaires de M. et Mme A... sont excessives ; les sommes demandées au titre des frais de santé et de transport ne sont pas suffisamment justifiées ; les requérants font une évaluation excessive de leurs autres préjudices. 

       Vu les autres pièces du dossier.

       Vu :

       - le code de la santé publique ; 

       - le code de justice administrative.

       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

       Ont été entendus au cours de l'audience publique :

       - le rapport de Mme F... C..., 

       - les conclusions de Mme Kolia Gallier, rapporteure publique

       - et les observations de Me Demailly, représentant le CHU de Bordeaux.

       Considérant ce qui suit :

       1. A la suite d'une rupture du frein survenue en 2008, M. A... a présenté une lésion hyper kératinisée du frein avec saignements après les rapports sexuels, qui a été médicalement constatée le 23 juin 2009 lors d'une consultation au sein du service d'urologie de l'hôpital Pellegrin du CHU de Bordeaux. Il a subi les 18 septembre et 11 décembre 2009, dans une clinique, une intervention d'exérèse, qui n'a pas permis une ablation complète de la lésion, puis une reprise chirurgicale. Malgré les traitements locaux par corticoïdes et crème cicatrisante, M. A... a continué à présenter une lésion blanchâtre hyper kératinisée, ulcérée, creusante, inflammatoire et douloureuse. Le 14 janvier 2011, il a subi, au sein du service de dermatologie de l'Hôpital Haut-Lévêque du CHU de Bordeaux, une nouvelle intervention d'exérèse plus large de la lésion. A la suite de cette intervention, une fistule urétrale est apparue. Le traitement chirurgical ultérieur destiné à la fermeture de cette fistule a échoué, et la réapparition de lésions dermatologiques a fait obstacle à la réalisation, initialement envisagée, d'une chirurgie réparatrice. M. A... conserve, du fait de cette fistule, des troubles urinaires et sexuels. 

       2. A la suite d'une expertise amiable dont le rapport a été déposé le 9 avril 2015, l'assureur du CHU de Bordeaux a fait une offre d'indemnisation à M. et Mme A.... Ces derniers ont décliné cette offre et ont saisi le tribunal administratif de Bordeaux d'une demande tendant à la condamnation du CHU de Bordeaux a` les indemniser des préjudices subis dans les suites de l'intervention chirurgicale du 14 janvier 2011. La CPAM de la Gironde a demandé au tribunal de condamner le CHU de Bordeaux à lui verser une somme totale de 29 197, 07 euros au titre de ses débours ainsi que l'indemnité forfaitaire de gestion. Après avoir ordonné avant-dire droit une expertise médicale, dont le rapport a été remis le 4 mai 2019, le tribunal administratif de Bordeaux a rejeté les demandes de M. et Mme A... et de la CPAM de la Gironde ainsi que les conclusions reconventionnelles du CHU de Bordeaux tendant au reversement de l'indemnité provisionnelle de 3 000 euros versée à M. et Mme A..., et a mis à la charge de M. A... les frais d'expertise d'un montant de 2 600 euros. M. et Mme A... et la CPAM de la Gironde relèvent appel de ce jugement.

       Sur la responsabilité du CHU de Bordeaux :

       En ce qui concerne la responsabilité du CHU de Bordeaux au titre d'une faute médicale : 

       3. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute (...) ". 

       4. En premier lieu, il résulte de l'instruction, et notamment de l'expertise amiable et de l'expertise judiciaire ordonnée avant-dire droit par le tribunal, que l'intervention chirurgicale du 14 janvier 2011 d'exérèse de la lésion que présentait M. A... était nécessaire et indispensable compte tenu de l'absence de guérison de cette lésion malgré les traitements réalisés, de son aggravation, du risque de transformation néoplasique et du risque de surinfection. Si l'expertise amiable a regretté l'absence d'avis pluridisciplinaire avant la réalisation de l'intervention, il ne résulte pas de l'instruction qu'un tel avis aurait pu avoir une incidence sur le choix thérapeutique effectué, lequel était conforme aux règles de l'art. Par ailleurs, s'il est vrai qu'une biopsie avait été envisagée, la circonstance qu'elle n'ait pas été réalisée avant l'intervention du 14 janvier 2011 n'est pas de nature à remettre en cause la pertinence du choix thérapeutique qui a été fait au regard, notamment, du risque d'évolution maligne de la lésion, quand bien même ce risque ne se serait pas encore réalisé. Dans ces conditions, aucune faute ne peut être retenue s'agissant du choix thérapeutique. 

       5. En second lieu, il résulte de l'instruction, en particulier de l'expertise judiciaire, confiée à un expert dermatologue qui s'est adjoint un sapiteur chirurgien urologue, que l'intervention en cause a été réalisée selon une technique opératoire appropriée, soit une exérèse au bistouri à lame suivie d'une électrocoagulation, et sans maladresse technique, l'opérateur ayant réalisé une ablation prudente, limitée à une profondeur de 5 millimètres jusqu'à l'aponévrose, sans atteinte à l'urètre. Si le requérant fait valoir que l'intervention n'a pas été réalisée en équipe, il n'explique pas en quoi cette circonstance a pu avoir une incidence sur la réalisation du geste chirurgical, conforme aux règles de l'art selon l'expertise judiciaire. De même, si l'expertise amiable a émis l'hypothèse d'une erreur technique, le requérant n'établit pas qu'une telle erreur, dont la nature n'est au demeurant pas précisée, aurait été commise. Dans ces conditions, et comme l'a estimé le tribunal, il n'est pas établi qu'une faute médicale aurait été commise dans la réalisation de l'intervention du 14 janvier 2011. 

       En ce qui concerne la responsabilité du CHU de Bordeaux au titre d'un manquement à son obligation d'information : 

       6. Aux termes de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. (...) Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. (...) En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. (...) ". Il résulte de ces dispositions que doivent être portés à la connaissance du patient, préalablement au recueil de son consentement à l'accomplissement d'un acte médical, les risques connus de cet acte qui, soit présentent une fréquence statistique significative, quelle que soit leur gravité, soit revêtent le caractère de risques graves, quelle que soit leur fréquence.

       7. En cas de manquement à cette obligation d'information, si l'acte de diagnostic ou de soin entraîne pour le patient, y compris s'il a été réalisé conformément aux règles de l'art, un dommage en lien avec la réalisation du risque qui n'a pas été porté à sa connaissance, la faute commise en ne procédant pas à cette information engage la responsabilité de l'établissement de santé à son égard, pour sa perte de chance de se soustraire à ce risque en renonçant à l'opération. Il n'en va autrement que s'il résulte de l'instruction, compte tenu de ce qu'était l'état de santé du patient et son évolution prévisible en l'absence de réalisation de l'acte, des alternatives thérapeutiques qui pouvaient lui être proposées ainsi que de tous autres éléments de nature à révéler le choix qu'il aurait fait, qu'informé de la nature et de l'importance de ce risque, il aurait consenti à l'acte en question.

       8. Le CHU de Bordeaux ne conteste pas que l'intervention du 14 janvier 2011 a été réalisée sans que M. A... n'ait reçu aucune information préalable, notamment sur le risque de survenue d'une fistule urétrale qui s'est effectivement réalisé. Toutefois, il résulte de l'instruction que l'intéressé, alors âgé de 31 ans, souffrait depuis plus de deux ans d'une lésion dermatologique douloureuse au niveau du prépuce, gênante dans sa vie sexuelle et résistante à tous les traitements alors réalisés. Selon l'expertise judiciaire, l'absence de chirurgie d'exérèse l'aurait exposé, outre à la persistance de cette lésion évolutive, à un risque de transformation maligne et de surinfection virale. Il résulte par ailleurs de l'instruction qu'il n'existait pas d'alternative thérapeutique à l'acte chirurgical en cause. Enfin, si M. A... fait valoir que, dûment informé du risque d'apparition d'une fistule urétrale, il aurait pu se faire opérer " plus tard " et selon un autre mode opératoire, il ne précise pas quelle technique opératoire alternative aurait pu être mise en œuvre, et n'affirme pas qu'il aurait refusé de se soumettre à l'opération. Dans ces conditions, et comme l'ont estimé les premiers juges, le manquement de l'établissement à son obligation d'information n'a pas entraîné de perte de chance pour M. A... de se soustraire au risque qui s'est réalisé. Cette faute n'est dès lors pas à l'origine des seuls préjudices dont il sollicite la réparation. 

       9. Il résulte de tout ce qui précède, sans qu'il soit besoin d'ordonner une nouvelle expertise, que M. et Mme A... et la CPAM de la Gironde ne sont pas fondés à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Bordeaux a rejeté leurs demandes. 

       Sur les conclusions de l'ONIAM tendant à sa mise hors de cause : 

       10. Aux termes du deuxième alinéa de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " (...) Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. ". Aux termes de l'article D. 1142-1-1 du même code : " Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l'article L. 1142-1 est fixé à 24 %. / Présente également le caractère de gravité mentionné au II de l'article L. 1142-1 un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ayant entraîné, pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, un arrêt temporaire des activités professionnelles ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 %. / A titre exceptionnel, le caractère de gravité peut être reconnu : / 1° Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait avant la survenue de l'accident médical, de l'affection iatrogène ou de l'infection nosocomiale ; / 2° Ou lorsque l'accident médical, l'affection iatrogène ou l'infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans ses conditions d'existence ". 

       11. Il résulte de l'instruction que la fistule urétrale dont M. A... est atteint est à l'origine, pour l'intéressé, d'un déficit fonctionnel permanent de l'ordre de 8 à 10 %, inférieur au seuil de 24 %. Le dommage ne remplit par ailleurs pas les autres critères de gravité prévus par les dispositions précitées. Par suite, l'ONIAM est fondé à demander sa mise hors de cause.

       Sur les frais liés au litige :

       12. Aux termes de l'article R. 761-1 du code de justice administrative : " Les dépens comprennent les frais d'expertise, d'enquête et de toute autre mesure d'instruction dont les frais ne sont pas à la charge de l'Etat. Sous réserve de dispositions particulières, ils sont mis à la charge de toute partie perdante sauf si les circonstances particulières de l'affaire justifient qu'ils soient mis à la charge d'une autre partie ou partagés entre les parties (...) ". Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge du CHU de Bordeaux les frais de l'expertise ordonnée avant-dire droit par le tribunal administratif de Bordeaux, taxés et liquidés à 1 400 euros par ordonnance du 17 septembre 2019 du président du tribunal administratif de Bordeaux. 

       13. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mis à la charge du CHU de Bordeaux, qui n'est pas la partie perdante, le versement de quelque somme que ce soit au titre des frais exposés par M. et Mme A... et par la CPAM de la Gironde et non compris dans les dépens. 

DECIDE :

Article 1er : L'ONIAM est mis hors de cause. 

Article 2 : Les frais de l'expertise ordonnée avant-dire droit par le tribunal administratif de Bordeaux, taxés et liquidés à la somme de 1 400 euros, sont mis à la charge du CHU de Bordeaux.

Article 3 : Le jugement n° 1605396 du 17 décembre 2019 du tribunal administratif de Bordeaux est réformé en ce qu'il a de contraire au présent arrêt.

Article 4 : Le surplus des conclusions de la requête de M. et Mme A... et les conclusions de la CPAM de la Gironde sont rejetés. 

Article 5 : Le présent arrêt sera notifié à M. E... A..., à Mme B... D... épouse A..., au centre hospitalier universitaire de Bordeaux, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde.

Délibéré après l'audience du 3 mai 2022 à laquelle siégeaient :

Mme Catherine Girault, présidente,

Mme Anne Meyer, présidente-assesseure,

Mme Marie-Pierre Beuve-Dupuy, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe, le 31 mai 2022. 

La rapporteure,

Marie-Pierre Beuve-Dupuy       La présidente,

       Catherine Girault

       La greffière,

Virginie Guillout

       La République mande et ordonne à la ministre de la santé et de la prévention en ce qui la concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution du présent arrêt.

20BX00330		2