LA COUR DE CASSATION, PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 
Sur le moyen unique, ci-après annexé :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Paris, 17 novembre 2016), que, le 25 octobre 2003, au cours de la pose, sous anesthésie locale, d'implants dentaires par M. B..., chirurgien-dentiste (le chirurgien-dentiste), Léon X..., âgé de 67 ans, a présenté des céphalées, des cervicalgies et une perte de sensibilité de la main, puis un état de coma, liés à la survenue d'une hémorragie cérébrale ; qu'en dépit de sa prise en charge par le service d'aide médicale urgente et de son hospitalisation, il a gardé d'importantes séquelles ; qu'à l'issue d'expertises ordonnées, l'une, en référé, l'autre, au cours de la procédure de règlement amiable des accidents médicaux, Léon X..., son épouse, ses enfants, beaux-enfants et petits-enfants, ces derniers représentés par leurs parents (les consorts X...) ont assigné en indemnisation l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (l'ONIAM) qui a contesté l'imputabilité de l'hémorragie cérébrale aux soins prodigués par le chirurgien-dentiste ; que, Léon X... étant décédé le [...] , son épouse a repris l'instance ;
Attendu que l'ONIAM fait grief l'arrêt de dire que les conditions d'une indemnisation au titre de la solidarité nationale sont remplies et de le condamner au paiement de différentes sommes à Léon X... ;
Attendu, d'abord, que, si l'article L. 1142-1, II, du code de la santé publique soumet l'indemnisation d'un accident médical non fautif au titre de la solidarité nationale à plusieurs conditions, dont celle qu'il soit directement imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins, il n'exclut pas que la preuve d'une telle imputabilité puisse être rapportée par tout moyen et notamment par des présomptions, pourvu qu'elles soient précises, graves et concordantes ;
Attendu, ensuite, que, si l'arrêt relève que sur le plan médical, l'étiologie de l'hémorragie cérébrale ne pouvait être fixée avec certitude, il retient que les circonstances de temps et de lieu de survenue de l'hémorragie sont claires, que Léon X... ne présentait pas d'antécédents médicaux l'exposant à un risque particulier d'accident vasculaire cérébral ni de signe précurseur d'un tel accident, que celui-ci est survenu pendant l'acte de chirurgie dentaire qui nécessitait une anesthésie locale par emploi de "Noradrénaline", à partir du moment où une seconde injection de produit a été pratiquée et que la littérature mentionne des cas d'accidents similaires dans les suites d'anesthésies locales avec ce type de produit, que d'autres causes ont pu être raisonnablement exclues et qu'il existe un faisceau d'indices sérieux et concordants en faveur d'un lien d'imputabilité de l'accident médical subi par Léon X... à l'opération dentaire ; qu'ayant ainsi fait ressortir le caractère direct du lien d'imputabilité entre l'hémorragie cérébrale et l'intervention, la cour d'appel a pu en déduire que l'ONIAM était tenu d'indemniser, au titre de la solidarité nationale, les préjudices éprouvés par Léon X... ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, première chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze juillet deux mille dix-huit.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Sevaux et Mathonnet, avocat aux Conseils, pour l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales
Il est fait grief à l'arrêt infirmatif attaqué d'avoir dit que les conditions d'ouverture de l'indemnisation par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale prévues par l'article L.1142-1, II, du code de la santé publique sont remplies à l'égard de monsieur Léon X..., d'avoir condamné l'ONIAM à verser à monsieur Léon X..., en réparation de ses préjudices corporels, la somme de 1.902.661,95 euros, ainsi qu'une rente annuelle de 127.009,08 euros à partir du 12 décembre 2016, d'avoir dit que la somme de 1.902.661,95 euros produira intérêts au taux légal à compter de l'arrêt et que les intérêts échus depuis plus d'une année seront capitalisés en application de l'article 1154 ancien du code civil ;
Aux motifs que, sur les conditions de prise en charge de l'accident médical par l'ONIAM, il ressort des pièces soumises à la cour que les circonstances ayant entraîné les séquelles neurologiques subies par monsieur X... sont les suivantes : l'intervention d'implantologie sous anesthésie locale a eu lieu le 25 octobre 2003 au cabinet du docteur B..., chirurgien dentiste ; elle a débuté à 15 heures ; les premiers signes d'hypersensibilité sont apparus chez le patient vers 16 heures 20 après la pose du deuxième implant et environ une heure après la première injection d'anesthésie locale de SNA (scandicaïne noradrénalinée) ; il a été administré à monsieur X... une seconde injection d'environ deux capsules SNA sans réaction particulière ; le docteur B... a alors terminé la pose du 3ème implant ; vers 16 heures 50, monsieur X... s'est plaint de cervicalgies et céphalées et a sollicité du voltarène que le chirurgien-dentiste a refusé de lui donner ; vers 17 heures, monsieur X... a perdu partiellement la sensibilité de sa main gauche et sa douleur cervicale a augmenté ; le docteur B... a alors décidé d'appeler le SAMU ; vers 17 heures 10, monsieur X... a perdu connaissance et le SAMU l'a pris en charge à 17 heures 20 ; qu'il est alors rapidement diagnostiqué que monsieur X... a été victime d'un accident vasculaire du tronc cérébral de type hémorragique ; que l'article L. 1142-1 II du code de la santé publique dispose que : « Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret » ; qu'en l'espèce, il n'est pas discuté entre les parties et il est établi par les expertises médicales versées aux débats que monsieur X... a été victime d'un accident médical survenu sans faute de la part du chirurgien-dentiste et que les conséquences de cet accident remplissent les critères d'anormalité et de gravité exigés pour ouvrir droit à indemnisation par la solidarité nationale ; que le débat porte sur l'exigence posée par le législateur d'un accident médical (ou d'une affection iatrogène ou d'une infection nosocomiale) directement imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins ; qu'en l'absence de certitudes médicales permettant d'affirmer ou d'exclure qu'un dommage corporel survenu au cours ou dans les suites d'un acte de soins est imputable à cet acte, il appartient au juge, saisi d'une demande indemnitaire sur le fondement des dispositions citées ci-dessus, de se fonder sur l'ensemble des éléments pertinents résultant de l'instruction pour déterminer si, dans les circonstances de l'affaire, cette imputabilité peut être retenue ; que, pour ce faire, la cour dispose de trois rapports d'expertise médicale ; qu'aux termes de leur rapport daté du 30 septembre 2005 qui n'a pas été établi au contradictoire de l'ONIAM mais
qui lui a été régulièrement communiqué dans le cadre de la présente instance lui permettant ainsi d'en discuter les termes, les professeurs Pierre C..., Francis D... et Bernard E..., experts désignés par ordonnance de référé, ont fait les observations et conclusions suivantes : - le choix de l'anesthésique local (SNA) et la dose (inférieure à plus de la moitié de la dose maximum recommandée) injectée à monsieur X... étaient adaptés ; monsieur X... n'avait jamais présenté aucune réaction aux injections précédentes du même produit à la même dose ; - la survenue d'un AVC de type hémorragique a déjà été décrite après l'injection d'une solution d'anesthésique local associé à un vasoconstricteur dans le cadre de la chirurgie dentaire ; cependant, eu égard aux millions de patients traités, ces accidents sont tout à fait exceptionnels ; l'hypertension artérielle et le diabète sont des facteurs de risque des AVC hémorragiques mais en l'espèce, le patient n'était pas considéré comme hypertendu ; il est cependant possible que la conjonction de l'anxiété du patient, de la durée de l'intervention et de l'injection de SNA soit responsable d'une poussée d'hypertension qui a pu être le mécanisme déclenchant l'hémorragie cérébrale ; - « En ce qui concerne la cause de l'hémorragie cérébrale, l'hypothèse d'une importante poussée d'hypertension artérielle provoquée par les anesthésiques locaux n'est pas démontrée » au vu des prises de tensions effectuées par le SAMU à 17h20, 17h55 et durant l'heure suivante ; « On ne peut bien entendu pas exclure qu'il y ait eu dans les minutes précédentes une élévation plus importante. Il n'y a pas d'antécédent connu d'hypertension artérielle » ; - « Il n'y a pas d'antécédents en faveur de symptômes neurologiques, a minima d'une pathologie du tronc cérébral en rapport, notamment, avec une malformation vasculaire. Le scanner n'en a pas montré. Cependant, si elle est de très petit volume, elle peut être détruite lors du saignement. Il y a peut-être eu conjonction de plusieurs facteurs : anxiété, poussée tensionnelle, taux de prothrombine un peu bas, utilisation prolongée de voltarène, facteur de risque vasculaire » ; qu'à la lecture du rapport établi le 13 juillet 2012 par les docteurs F... et G... et le professeur L... désignés par la CCI au contradictoire de l'ONIAM, la cour retient que : - le docteur B... expose qu'il soignait habituellement le professeur X... et qu'à plusieurs reprises, il lui a administré l'anesthésique local SNA sans aucune complication ; - « Le mécanisme de survenue de cet accident hémorragique cérébral n'est pas parfaitement clair dans la mesure où le mécanisme intime de la constitution de cette hémorragie intra cérébrale ne peut être affirmé avec certitude. Monsieur X... a présenté au moment de la constitution de l'accident neurologique une poussée hypertensive manifeste. Cependant, cette poussée hypertensive peut aussi bien être cause que conséquence neurologique. Une hématome intra cérébral et notamment du tronc cérébral pouvait parfaitement être responsable d'une poussée hypertensive » ; - monsieur X... ne présentait pas par ailleurs de facteur de risque vasculaire avéré connu en dehors d'un diabète de type II qui paraissait assez modéré (...) aucun facteur étiologique particulier (...) ; - « L'hypothèse d'un effet toxique de l'anesthésie locale ne peut être non plus éliminée puisque des hémorragies du type de celle qui est survenue chez monsieur X... ont été rapportées dans la littérature à la suite de l'utilisation d'anesthésiques locaux noradrénalisés » ; - « On ne peut bien sûr éliminer formellement qu'il eut pu exister un micro-anévrisme qui, sous l'effet d'une poussée hypertensive ou par effet direct du produit anesthésique, ait pu favoriser la survenue d'un saignement » ; - il n'a pas été procédé à une investigations par artériographie en raison du danger possible pour le patient et du fait qu'il est fréquent que l'hémorragie s'étant produite, l'éventuel micro-anévrisme soit collabé et ne soit plus individualisable ou visible ; - « Les modalités de constitution de cet accident hémorragique cérébral ne peuvent être précises de façon certaine » ; - « L'accident neurologique est survenu lors de la 2ème injection de produit anesthésiant. De ce fait, il est possible que l'accident soit lié à l'anesthésie » ; - « (...) Le lien entre cette anesthésie locale et la survenue de l'accident hémorragique doit être retenu au vu de la mention dans la littérature d'accident de ce type dans les suites d'anesthésies locales avec ce type de produit et sans qu'il y a de faute particulière dans les posologies utilisées et la conduite de l'anesthésie locale » ; que la cour constate qu'à titre conclusif, les experts retiennent que « le fait que des accidents de ce type soient très rarement rapportés dans la littérature n'est pas un argument suffisant pour écarter un lien de causalité entre l'anesthésie locale et l'accident survenu chez monsieur X... » et que « les préjudices subis par le patient sont directement imputables à un acte anesthésiques et on été occasionnés par un accident médical. » ; que, dans son rapport d'expertise en date du 2 décembre 2008, le professeur E..., neurologue, désigné en qualité d'expert par ordonnance du juge de la mise en état près le tribunal de grande instance de Paris du 13 novembre 2006 a relevé les éléments suivants : - l'état antérieur de monsieur X... est constitué d'un diabète non insulinodépendant bien équilibré par un traitement médicamenteux, d'une hypercholestérolémie traitée par tahor 10 et de douleurs cervicales et/ou céphalées traitée par voltarène 100 ; les bilans effectués avant l'intervention dentaire à la demande du docteur Katy X... sont normaux sur le plan cardio-vasculaire, avec une tension à 130/82 mm H... en position couchée, ainsi que sur le plan sanguin ; monsieur X... était en surcharge pondérale ; - « Si les troubles neurologiques actuels sont une conséquence certaine de l'hémorragie cérébrale survenue le 25.10.03, il n'y a pas d'explication certaine concernant l'origine de l'hémorragie cérébrale » ; - il n'y a pas dans le cas de monsieur Léon X... de mise en évidence d'une malformation vasculaire à l'origine de l'hémorragie cérébrale. Le contexte ne justifiait pas qu'on pratique une exploration neurovasculaire qui n'aurait pas eu de conséquence thérapeutique ; au demeurant, une petite malformation vasculaire pouvait être détruite par l'hémorragie ; l'absence d'antécédent neurologique ne permet pas d'écarter formellement l'éventualité d'une malformation vasculaire ; - au terme de la synthèse tant des éléments propres au monsieur X... que de la littérature médicale, « il n'a pas retrouvé une cause unique et certaine à l'origine de hémorragie cérébrale » ; - parmi les éléments ayant pu jouer un rôle dans la survenue de l'hémorragie, on peut citer une élévation tensionnelle artérielle étant rappelé qu'à son arrivée, le SAMU a mesuré la tension à 182 /109, le diabète, l'anxiété souvent accompagnée de troubles neurovégétatifs, la baisse du taux prothrombine à 61 % (mais qui est redevenu normal le lendemain), l'utilisation prolongée de voltarène qui a un effet antiagrégant plaquettaire, une légère perturbation de la fonction hépatique ; – « La conjonction de plusieurs facteurs tels qu'ils ont été décrits et la préexistence d'une malformation vasculaire est l'explication la plus satisfaisante », étant précisé que « cela reste une hypothèse car l'existence d'une malformation vasculaire n'a pas été prouvée » ; qu'au surplus, les consorts X... produisent aux débats deux avis médicaux rédigés l'un par le docteur Patrice I... anesthésiste réanimateur en date du 3 mars 2009 et l'autre par le professeur Marie-Germaine J..., neurologue spécialiste des AVC sur l'hémorragie du tronc cérébral en date du 10 juillet 2015 ; que ces éléments d'information dont la cour apprécie souverainement la valeur et la portée lui permettent de retenir que : - si les complications à type d'AVC sont rares au cours des anesthésies locales utilisant de la noradrénaline, on ne peut pour autant exclure ce mécanisme comme cause de l'AVC survenu chez monsieur X... ; - il y a bien eu poussée hypertensive au cabinet dentaire, le patient ne souffrant pas habituellement d'hypertension et la tension contrôlée par le SAMU à son arrivée plaidant pour une poussée plus importante et brève ; - d'une manière générale, les éléments essentiels à l'identification de la cause d'un AVC sont : les antécédents médicaux, les circonstances de survenue, les symptômes éprouvés par le patient, la description des signes initiaux par l'entourage, les données de l'examen clinique, les données des examens complémentaires, le suivi, en particulier lorsqu'aucune cause potentielle n'a été mise en évidence à la phase aiguë de l'accident vasculaire cérébral ; - dans le cas particulier de monsieur X..., il n'y a aucun facteur de risques habituels d'hémorragie tels que hypertension artérielle chronique, traitements antithrombotiques, maladie hémorragique etc ; - selon le docteur I..., le diabète a pu jouer un rôle, la noradrénaline étant contre-indiquée en cas de diabète déséquilibré alors que le professeur J... indique que le diabète est un facteur de risque prouvé d'infarctus cérébral mais pas d'hémorragie cérébrale ; - la description des symptômes par le chirurgien dentiste et les données cliniques récoltées pendant les hospitalisations n'apportent aucun éclairage sur l'étiologie de l'hémorragie ; - la présence d'une cause structurelle d'hémorragie telle qu'une malformation vasculaire ou une tumeur peut être raisonnablement exclue en l'absence de toute récidive hémorragique durant les douze années de suivi ; il en est de même de la présence de la maladie des petites artères cérébrales, étant au surplus observé que monsieur X... ne souffrait pas d'hypertension artérielle chronique cause la plus fréquente d'une telle maladie et premier facteur favorisant des hémorragies cérébrales ; - la très brève baisse du taux de prothrombine ne peut être tenue pour responsable d'un saignement, ce qui est également le cas pour les modifications des enzymes hépatiques ; que ces éléments médicaux permettent à la cour de constater que le circonstances de temps et de lieu de survenue de l'hémorragie du tronc cérébral sont claires, soit le 25 octobre 2003 vers 16 heures 50 pendant un acte de chirurgie dentaire effectué sous anesthésie locale contenant de la noradrénaline mais sur le plan médical, l'étiologie de cette hémorragie ne peut être fixée avec certitude ; que, toutefois, selon le professeur Marie-Germaine J... (pièce 51), une telle incertitude préside dans la grande majorité des hémorragies cérébrales et le corps médical doit se contenter de présomptions tirées des éléments connus de l'affection, tout comme le juge doit admettre les présomptions graves, précises et concordantes pour établir un fait, dans les cas seulement où la loi admet la preuve par tout moyen et l'absence de présomptions établies par la loi en application de l'article 1353 ancien du code civil ; qu'or, en l'espèce, il doit être relevé que : - aucun des antécédents médicaux de monsieur X... (diabète non-insulino-dépendant bien équilibré par un traitement médicamenteux, hypercholestérolémie traitée par tahor 10, douleurs cervicales et/ou céphalées, surcharge pondérale) ne peut être à l'origine de l'hémorragie en l'état actuel de la science, une réserve étant toutefois faite en raison de la prise régulière de voltarène 100 pour traiter les douleurs sans que pour autant il en résulte une certitude scientifique ; - que monsieur X... ne présentait aucun des facteurs de risques habituels d'hémorragie cérébrale tels que l'hypertension artérielle chronique, les traitements antithrombotiques, une maladie hémorragique ; - avant l'intervention dentaire, il n'a été observé par les proches de monsieur X... aucun signe précurseur d'AVC ; - l'AVC est survenu pendant l'acte de chirurgie dentaire qui nécessitait une anesthésie locale par emploi de noradrénaline, à partir du moment où une seconde injection de produit lui a été faite ; - la littérature médicale mentionne des cas d'accident de ce type dans les suites d'anesthésies locales avec ce type de produit ; si ces cas sont rares, ils ne rendent pas moins plausible que l'AVC de monsieur X... soit dû au produit anesthésiant ; - l'anxiété de monsieur X... liée à cette longue intervention dentaire a pu être l'un des facteurs de l'accident cérébral ; - les symptômes éprouvés par le patient ne sont connus qu'à travers les observations du chirurgien dentiste puis du SAMU ; la céphalée a pu marquer le début du saignement ou a été le symptôme du pic tensionnel entraînant l'hémorragie ; il y a eu de manière certaine une élévation tensionnelle artérielle puisqu'à son arrivée le SAMU a mesuré la tension à 182/109 mais cette élévation peut être la cause ou la conséquence de l'hémorragie ; - les légères irrégularités observées sur le taux de prothrombine et le nombre de transaminases ne peuvent être tenus pour responsables de l'apparition d'une hémorragie ; - la présence d'une cause structurelle d'hémorragie telle qu'une malformation vasculaire ou une tumeur ainsi que celle d'une maladie de petites artères cérébrales peuvent être raisonnablement exclues en l'absence de toute récidive hémorragique durant les douze années de suivi ; par ailleurs, aucune hypertension soudaine et brutale n'a été observée depuis le 25 octobre 2003 ; qu'il résulte de ces éléments, tout particulièrement du rapport chronologique étroit entre l'acte d'anesthésie et l'accident médical subi par un patient qui ne présentait aucun risque particulier d'AVC alors que des cas d'accidents semblables ont déjà pu se produire lors d'une anesthésie locale faisant appel au même produit, et sans que les apparentes contradictions entre les conclusions expertales soient un obstacle, un faisceau d'indices sérieux et concordants en faveur d'un lien d'imputabilité de l'accident médical subi par monsieur X... à l'intervention dentaire sous anesthésie locale ;
Alors, de première part, que l'exigence d'une imputabilité certaine à un acte de diagnostic, de prévention ou de soins des dommages constatés à la suite d'une intervention médicale, condition de leur indemnisation au titre de la solidarité nationale, implique la preuve du caractère direct et certain d'un lien de causalité ; que cette exigence exclut qu'en présence d'une incertitude médicale quant à l'existence d'un lien de causalité entre l'acte de soins et les troubles constatés en raison notamment de l'impossibilité d'établir une étiologie certaine de la pathologie, ce lien puisse être retenu au regard de présomptions reposant sur un faisceau d'indices, fussent ces derniers sérieux et concordants ; qu'ayant constaté l'absence de certitude médicale en faveur d'un lien entre l'acte de soins et les dommages subis par le patient ainsi que l'impossibilité d'établir avec certitude l'étiologie de l'hémorragie cérébrale, la cour d'appel, en déduisant néanmoins ce lien de l'existence d'un faisceau d'indices sérieux et concordants, a méconnu l'article L. 1142-1, II, du code de la santé publique ;
Alors, subsidiairement, de seconde part, que, pour pouvoir être indemnisés par la solidarité nationale, en application de l'article L.1142-1, II, alinéa 1er, du code de la santé publique, les préjudices du patient doivent être directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins ; qu'en se bornant à retenir qu'un faisceau d'indices sérieux et concordants était en faveur d'un lien d'imputabilité sans constater qu'il en résultait une certitude quant à cette imputabilité, la cour d'appel a méconnu l'article L. 1142-1, II, du code de la santé publique.