LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 
CIV. 2
LM
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 7 janvier 2021
Rejet du pourvoi principal
Cassation partielle du pourvoi incident
M. PIREYRE, président
Arrêt n° 20 F-D
Pourvoi n° T 19-21.367
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 7 JANVIER 2021
Mme L... S..., épouse O..., domiciliée [...] , a formé le pourvoi n° T 19-21.367 contre l'arrêt rendu le 25 juin 2019 par la cour d'appel d'Orléans (chambre des affaires de sécurité sociale), dans le litige l'opposant :
1°/ à la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre-et-Loire, dont le siège est [...] ,
2°/ au ministre chargé de la sécurité sociale, domicilié 14 avenue Duquesne, 75350 Paris 07 SP,
défendeurs à la cassation.
La caisse primaire d'assurance maladie d'Indre-et-Loire a formé un pourvoi incident contre le même arrêt.
La demanderesse au pourvoi principal invoque, à l'appui de son recours, un moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.
La demanderesse au pourvoi incident invoque, à l'appui de son recours, un moyen unique de cassation également annexé au présent arrêt.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Vigneras, conseiller référendaire, les observations de la SCP Célice, Texidor, Périer, avocat de Mme S..., de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre-et-Loire, et l'avis de Mme Ceccaldi, avocat général, après débats en l'audience publique du 18 novembre 2020 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Vigneras, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Tinchon, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Désistement partiel
1. Il est donné acte à Mme S... du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé contre le ministre chargé de la sécurité sociale.
Faits et procédure
2. Selon l'arrêt attaqué (Orléans, 25 juin 2019), Mme S..., infirmière d'exercice libéral, a fait l'objet d'un contrôle de facturation portant sur la période de juillet 2010 à janvier 2012 par la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre-et-Loire (la caisse), à l'issue duquel cette dernière lui a notifié un indu le 15 octobre 2012, suivi d'une mise en demeure le 9 janvier 2013.
3. L'intéressée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
Examen des moyens
Sur le moyen du pourvoi principal, ci-après annexé
4. En application de l'article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce moyen qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation.
Mais sur le moyen du pourvoi incident
Enoncé du moyen
5. La caisse fait grief à l'arrêt d'infirmer le jugement et de dire que la majoration de 10 % du montant de l'indu ne serait due que si, passé le délai d'un mois suivant la notification de l'arrêt ou une nouvelle mise en demeure, l'intéressée ne s'était pas acquittée de l'intégralité des sommes mises à sa charge, alors :
« 1°/ que les dispositions du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 s'appliquent aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication, soit au 9 septembre 2012 ; qu'en se fondant sur les dispositions issues du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, pour écarter la majoration de 10 % sollicitée par la caisse, quand l'indu litigieux se rapportait à une période courant de juillet 2010 à janvier 2012, partant, antérieure au 9 septembre 2012, la cour d'appel a violé l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, ensemble l'article 8 dudit décret ;
2°/ qu'en application de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2012-1032, la majoration de 10 % est due si le professionnel de santé ne s'acquitte pas des sommes réclamées dans le délai d'un mois à compter de la notification de l'indu ; qu'en écartant la majoration de 10 % sollicitée par la caisse, au motif que la majoration n'est due qu'en l'absence de paiement dans le délai d'un mois imparti par la mise en demeure, la cour d'appel a violé l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure au décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012. »
Réponse de la Cour
Vu le décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 :
6. Les dispositions que ce texte prévoit s'appliquent, aux termes de son article 8, aux indus correspondant à des périodes postérieures à la date de sa publication et aux pénalités prononcées à raison de faits commis postérieurement à cette date.
7. Pour infirmer le jugement en tant qu'il a accueilli la demande de la caisse tendant à l'application de la majoration de 10 % prévue par l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, l'arrêt a fait application de ce texte dans sa rédaction issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012.
8. En statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses constatations que l'indu contesté se rapportait à une période antérieure à la date de publication du texte susvisé, la cour d'appel a violé ce dernier.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
REJETTE le pourvoi principal ;
CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il infirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Tours du 29 août 2016, en tant qu'il condamne Mme S... à payer une majoration de 10 % de l'indu, l'arrêt rendu le 25 juin 2019, entre les parties, par la cour d'appel d'Orléans ;
Remet, sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Versailles ;
Condamne Mme S... aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du sept janvier deux mille vingt et un. MOYENS ANNEXES au présent arrêt
Moyen produit au pourvoi principal par la SCP Célice, Texidor, Périer, avocat aux Conseils, pour Mme S..., épouse O...
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir condamné Mme L... S... épouse O... à payer à la CPAM d'Indre-et-Loire les sommes de 30 253,81 euros au titre de l'indu et de 7 563,45 euros au titre des pénalités ;
AUX MOTIFS PROPRES QUE sur la demande d'expertise technique : aux termes de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, « la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article ; que l'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation » ; que l'article 11, chapitre I, paragraphe II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), dans sa rédaction applicable au litige issue de l'arrêté du 28 juin 2002, relatif aux « soins infirmiers » prévoit que les actes infirmiers de soins cotés AIS et affectés du coefficient 3 s'effectuent de la façon suivante : « séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre Ier ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe, nécessité des conditions d'asepsie rigoureuse. La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers » ; que la NGAP est d'interprétation stricte (2ème Civ. 4 mai 2004, pourvoi n° 02-31.224 ; 2ème Civ, 17 décembre 2015, pourvoi n° 14-29.007) ; qu'il résulte de ces dispositions, claires et précises, que la durée des soins infirmiers cotés AIS3 est de trente minute par séance et que cette durée s'impose à l'auxiliaire médical, ce que Mme S... ne conteste pas ; que le contrôle administratif de l'activité de cette dernière par la caisse a été motivé par le constat, sur la période considérée, d'une facturation par Mme S... de 12 649 actes cotés AIS à l'assurance maladie alors que la moyenne régionale est de 6 960 AIS, la caisse reprochant à l'appelante d'avoir appliqué une cotation ne respectant pas la durée réglementaire des soins et se révélant incohérente au regard de l'activité journalière globale de celle-ci ; que le litige ne porte donc pas sur une difficulté d'interprétation de la NGAP mais sur l'appréciation du respect par Mme S... des règles de facturation découlant de la nomenclature ; que c'est donc avec raison que les premiers juges ont considéré qu'il n'y avait pas lieu d'ordonner l'exercice technique sollicitée ; que sur la contestation des indus : selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, l'inobservation des règles de tarification ou de facturation, notamment en matière de soins infirmiers, actes soumis à la Nomenclature Générale des actes professionnels (NGAP), outre droit au profit de l'organisme de prise en charge à une action en répétition de l'indu ; (
) ; que la cour reste donc saisie des indus réclamés au titre de facturations d'AIS3 que la caisse qualifie d'abusive pour six patientes et au titre de facturations de majoration pour jours fériés qualifiée d'abusive ; qu'il est constant que la charge de la preuve de l'indu incombe à la caisse et que le paiement de l'indu, simple fait juridique, peut être prouvé par tous moyens ; que sur les facturations d'AIS 3 pour les patientes F..., R... et I... : il a été vu plus haut que seuls peuvent donner lieu à la facturation d'un AIS 3 des soins infirmiers d'une durée de trente minute par séance ; que l'enquête menée par la caisse a montré que Mme S... a facturé pour les patientes F..., R... et I... quatre AIS3 journaliers, pour des soins donnés matin et soir d'une durée censée dépasser une demi-heure, matin et soir, ce que Mme V..., infirmière libérale qui a assuré le remplacement de Mme S... durant plusieurs mois, de septembre 2010 à début janvier 2012, a confirmé en assurant que sur le listing journalier étaient inscrits seulement deux AIS3, que l'état des patientes concernées ne justifiait pas des soins de plus de trente minutes et que même dans le cas de Mme I..., patient décrite comme très autonome et dont l'était selon Mme V... en contestante amélioration, les deux visites journalières de soins ne dépassaient pas dix minutes chacune ; que c'est par une exacte appréciation des éléments de preuve versés aux débats, identiques à ceux produits en cause d'appel, que les premiers juges ont retenu que la réalité des indus réclamés pour ces patientes étaient établie, les attestations versées aux débats par Mme S... pour les contredire étant insuffisantes ; qu'en effet, ni l'attestation du médecin traitant de Mme F... sur le « temps important » à consacrer à cette patiente, ni l'attestation de Mme I... ne démontrent la réalité du dépassement de la durée réglementaire des soins ; et qu'attendu que la durée exacte des soins restant incertaine, il est inopérant d'invoquer l'acceptation tacite par la caisse de la déclaration d'entente préalable mentionnant 4 AIS 3 pour ces patientes puisque l'accord, explicite ou implicite de la caisse, ne vaut que si les conditions de délivrance de ces soins s'accordent aux règles de prise en charge (Civ 2ème 17 décembre 2015, n° 14-29.007 Civ. 2ème 28 mai 2014 n° 13-19.460 Civ. 2ème 9 mars 2017 n° 16-11.195) ; que c'est avec raison que les premiers juges ont considéré les indus réclamés de 6.369,54 euros (Mme R...) de 7.838,70 euros (Mme F...) et de 1.421,46 euros (Mme I...) comme justifiés ; que sur les facturations d'AIS3 pour les patientes D..., P... et K... : la caisse reproche à Mme S... d'avoir facturé 4 AIS3 journaliers, pour Mme D..., au lieu de trois AIS3 de juillet à décembre 2011 et de deux à compter de janvier 2012 ; que selon les déclarations de Mme V..., pour Mme D..., patiente très dépendante, la durée des soins était supérieure à une demi-heure le matin, ce qui justifiait une facturation de deux AIS3, que la visite du soir était en revanche plus rapide et qu'à partir de fin 2011, son état s'étant amélioré, la séance du soir n'avait pas lieu sauf si l'intéressée le demandait ; que la seconde infirmière remplaçante, Mme W..., intervenue au cours du mois de janvier 2012 auprès de cette patiente, a confirmé la situation ; que Mme S... ne justifie la facturation de 4 AIS3 journaliers, pour Mme D..., par aucun élément probant et que comme précédemment, il est inopérant d'invoquer l'entente préalable dès lors que les actes déclarés ne correspondent pas aux actes effectivement pratiqués ; que l'indu d'actes concernant Mme D... est donc justifié à hauteur de 2.648,28 euros ; que la caisse fait encore grief à Mme S... d'avoir facturé deux AIS3 journaliers au lieu d'un seul AIS3 pour Mmes P... et K... ; que les deux infirmières remplaçantes ont déclaré que, pour ces deux patientes, les soins du matin n'excédaient pas une demi-heure et qu'il n'y avait pas de passage le soir, Mme K... étant alors assistée par son fils ; que l'indication du médecin traitant de Mme P... de la nécessité de soins « d'au moins trente minutes » ne permet pas de démontrer que la séance de soins dépassait le temps réglementaire ; que l'attestation du fils de Mme K... confirme l'existence d'un unique passage le matin de 30 minutes à partir de mars 2011, en contradiction avec les indications portées sur la déclaration d'entente préalable du 2 mars 2011 qui mentionne deux AIS3, ce dont il résulte qu'il ne peut être tiré aucune conséquence du silence gardé par la caisse ; que les indus de 2.070,18 euros (Mme P...) et de 6.640 euros (Mme K...) sont donc justifiés ; que sur la facturation de majoration au titre des jours fériés : Mme S... n'a pas contesté, lors de son entretien avec la directrice de la caisse le 9 novembre 2012, la possibilité d'une irrégularité affectant la facturation des majorations de jours fériés, qu'elle explique par une erreur de manipulation du logiciel AGATHE conduisant à une double facturation des majorations ; que contrairement à ce que soutient l'appelante, la réalité de ces doubles facturations est suffisamment établie par les « images-décompte » provenant de la caisse qui retracent l'ensemble des paiements effectués en faveur de l'appelante au cours de la période considérée et qui mettent en évidence la facturation d'un nombre de majorations jours fériés supérieure au nombre de déplacement jours fériés réellement effectués ; que l'indu de 3.265,60 euros à ce titre est donc justifié ; que la bonne foi éventuelle de l'appelante ne saurait priver la caisse de son droit de répéter les prestations qu'elle a indûment versées ; qu'en conséquence, et sans qu'il y ait lieu de recourir à la mesure d'expertise sollicitée, le jugement entrepris sera confirmé en ce qu'il a retenu que l'indu était justifié à hauteur de 30.253,81 euros et a condamné Mme S... à payer cette somme : qu'en revanche c'est à tort que les premiers juges ont accueilli la demande de la caisse d'application de la majoration de 10 % prévue à l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ; qu'il résulte en effet des dispositions de ce texte, dans sa rédaction résultant du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 applicable en la cause, que cette majoration n'est due qu'en l'absence de paiement dans le délai d'un mois imparti par la mise en demeure ; que les recours exercés par Mme S... à l'encontre de la mise en demeure qui lui a été notifiée le 9 janvier 2013 ont suspendu ce délai ; qu'en conséquence, la majoration de 10 %, sur le montant des indus (3.025,38 euros) ne sera due que si, passé le délai d'un mois suivant la notification à Mme S... du présent arrêt par les soins du greffe ou après nouvelle mise en demeure adressée par la caisse si la notification n'a pu être faite à personne, Mme S... ne s'est pas acquittée des sommes mises à sa charge ; que sur les pénalités financières : selon l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, qui remplace l'article L. 162-1-14, une pénalité peut être appliquée à l'encontre des professionnels de santé, pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu'il énumère et en particulier pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèce par l'organisme local d'assurance maladie ; que l'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale prévoit que peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de service (
) qu'aux termes de l'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale, la pénalité peut être appliquée non seulement en cas de fraude mais aussi en cas de faute et qu'elle est fixée en fonction de la gravité de la faute et peut s'élever à la somme maximale de 50 % des sommes indûment perçues ; qu'il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu'il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière (Civ 2e, 15 février 2018, n° 17-12.966, en cours de publication) ; que la matérialité des irrégularités relevées à l'encontre de Mme S... est caractérisée par les pièces du dossier ainsi qu'il a été vu plus haut pour les facturations abusives d'AIS3 pour six patientes ainsi que pour les facturations de majoration de jours fériés ; que les anomalies constatées entrant dans le cadre des dispositions précitées, c'est à bon droit que la procédure de pénalités financières a été engagée à l'encontre de Mme S... ; que la caisse fait valoir à juste titre que cette dernière est responsable de la facturation qu'elle a émise dont il lui appartenait de vérifier l'exactitude ; qu'alors que la caisse avait appliqué à l'appelante la pénalité maximale au regard du nombre des irrégularités retenues, de leur gravité compte tenu de l'expérience acquise par Mme S... en matière de facturation, le tribunal, tout en retenant comme certaine la gravité des faits mais en prenant également en compte le contexte des irrégularités et les qualités humaines reconnues à l'intéressé, a réduit de moitié le montant des pénalités prononcées en proportion de l'indu retenu à son encontre ; que cette appréciation qui n'est pas remise en cause par la caisse, parait adaptée à la nature des faits et proportionnée à la gravité des fautes commises ; qu'en conséquence, il y a lieu de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a condamné Mme S... à payer à la caisse la somme de 7.563,45 euros au titre des pénalités ; que pour les mêmes motifs que précédemment, le jugement sera toutefois réformé sur la majoration de 10 % conformément aux dispositions de l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, lesquelles prévoient que cette majoration n'est due qu'en l'absence de paiement dans le délai d'un mois imparti par la mise en demeure ; que le recours exercé par Mme S... ayant suspendu le délai imparti par la mise en demeure, la majoration de 10 %, sur le montant des pénalités (756,34 euros) ne sera, par conséquent, due que si, passé le délai d'un mois suivant la notification à celle-ci du présenta arrêt par les soins du greffe ou après mise en demeure adressée par la caisse si la notification n'a pu être faite à personne, Mme S... ne s'est pas acquittée des sommes mises à sa charge ;
ET AUX MOTIFS A LES SUPPOSER ADOPTES QUE s'agissant des autres demandes, les éléments du dossier suffisent à éclairer le tribunal sur les conditions dans lesquelles les actes considérés ont été accomplis, sans qu'il soit nécessaire d'ordonner une expertise ; que sur la facturation abusive d'AIS3 – facturations journalières de quatre AIS3 au lieu de deux (indu sollicité Mme F... 7 838,70 euros + Madame R... 6 369,54 euros + Mme I... 1 421,46 euros) : ces indus résideraient dans des durées de soins inexactes, lesquelles sont précisées par la nomenclature ; que Mme L... S... épouse O... a facturé 4 AIS (en raison de dépassements d'une demi-heure des soins du matin et du soir) alors que la remplaçante Mme V..., dont les propos ont été recueillis dans le cadre du contrôle, estime quand à elle que 2 AIS (durées de soins inférieurs à 30 minutes) étaient suffisants, indiquant de surcroît que sur le listing journalier, ce n'était bien que deux AIS qui étaient inscrits, alors qu'il en était facturé quatre ; que Mme L... S... épouse O... ne produit aucun élément susceptible de contredire l'affirmation de Mme V... concernant le cas de Mme R..., le fait qu'il y ait eu entente préalable ne pouvant remettre en cause en soi la réalité de la durée suffisante des soins ; que c'est pourquoi l'indu de 6 369,54 euros est justifié ; que s'agissant de Mme F..., si la lourdeur de sa pathologie est démontrée par le certificat établi par le médecin traitant de l'intéressé, l'attestation produite fait état de soins d'une « bonne demi-heure », le matin et le soir, soit deux AIS3 et non quatre ; que l'indu de 7 838,70 euros est démontré ; que par contre, Mme I... indique dans une attestation que ses soins duraient plus d'une demi-heure ; que cependant, comme l'a indiqué la caisse, cette attestation n'est pas conforme aux exigences de forme prévues par l'article 202 du code de procédure civile, et ne peut être retenue ; que l'indu de 1 421,46 euros sera retenu ; que sur la facturation de quatre AIS3 au lieu de trois de juillet à décembre 2011 et au lieu de deux à compter de janvier 2012 (indu de 2 648,28 euros Mme D...) : il s'agit du cas de Mme D... qui, aux dires des remplaçantes, ne nécessitait pas 4 AIS3 par jour mais trois dans un premier temps (plus d'un ¿ h le matin et moins d'1/2 heure le soir) avant que le passage du soir soit supprimé ; que l'attestation produite par Mme L... S... épouse O... vient confirmer la nécessité de plus d'une ¿ heure le matin mais ne peut être retenu concernant la nécessité du passage du soir face aux éléments très précis fournis par les deux remplaçantes ; que l'indu de 2 648,28 euros est justifié ; que sur la facturation de deux AIS3 au lieu d'un – soins du matin ne dépassant pas ¿ heure et pas de soins le soir - (indu sollicité 2 070,18 euros (Mme P...) + 6 640,05 euros (Mme K...) : la caisse se fonde sur les témoignages des deux infirmières remplaçantes, Mesdames V... et W..., qui confirment des soins le matin n'excédant pas ¿ heure et pas de passage le soir ; que concernant Mme P..., le médecin traitant confirme la nécessité de soins « d'au moins 30 minutes », ce qui ne démontre pas que cette durée fût systématiquement supérieure ; que la demande d'indu est donc justifiée (2 070,18 euros) ; que concernant Mme K..., l'attestation du fils de cette dernière n'est pas conforme aux prescriptions de l'article 202 du code de procédure civile ; que de plus, ce dernier évoque deux passages par jour à compter du 12 juillet 2012 alors que la période de contrôle est de juillet 2010 à janvier 2012, ce qui corrobore donc la thèse de la caisse puisqu'il indique qu'il n'y avait qu'un passage par jour de 30 minutes jusqu'au 12 juillet 2012 ; que l'indu est démontré, à hauteur de 6 640,05 euros ; (
) ; que la facturation abusive au titre des jours fériés (3 265,60 euros) : une double facturation, liée selon l'hypothèse émise par Mme L... S... épouse O..., à un problème de manipulation du logiciel Q..., est démontrée par les « images décompte » retraçant les paiements effectués en faveur de Mme S..., produites par la caisse ; que l'indu est démontré (3 265,60 euros) ; qu'au total, l'indu s'élève à un montant de 30 253,81 euros, outre 3 025,38 euros au titre de la majoration de 10 % prévue par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ; que sur les pénalités, la caisse a engagé contre Mme L... S... épouse O... une procédure de pénalités financières au regard de ces anomalies sur le fondement des articles L. 162-1-14 et R. 147-8 du code de la sécurité sociale, qui a donné lieu : - à la notification de griefs par lettre recommandée avec accusé de réception du 15 octobre 2012, - à la saisine de la commission des pénalités financières qui a rendu un avis favorable à une pénalité financière d'un montant global de 35 675,30 euros le 5 décembre 2012, transmis à l'intéressé par courrier du 7 décembre 2012, - à la notification de la pénalité financière par courrier recommandé du 20 décembre 2012 pour un montant équivalent ; que la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre et Loire relève la gravité des faits, au regard de l'altération de la vérité à laquelle se serait livrée Mme L... S... épouse O..., au caractère répétitif des abus de facturation sur une longue période, et enfin du défaut de vérification des saisies informatiques, faisant valoir l'expérience de celle-ci et le fait que ce serait sciemment qu'elle aurait commis les irrégularités constatées ; qu'elle a même invoqué la fraude prévue par les articles L. 147-11 et suivants du code de la sécurité sociale pour l'un des cas relevés ; que Mme L... S... épouse O... se défend en soulignant que c'est la pénalité maximum (200 %) qui a été appliquée, et sollicite sa réduction de manière conséquente ; (
) ; que s'agissant des autres chefs d'indu, c'est la pénalité maximale de 50 % prévue par l'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale qui a été appliquée, hors cas de fraude ou de récidive ; que force est de constater que si les faits ont une gravité certaine puisque Mme L... S... épouse O..., par son expérience, connaissait son métier, il n'en demeure pas moins que le réquisitoire qui lui est opposé par la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre et Loire doit être tempéré par l'appréciation que ses remplaçantes ont émis sur son travail, Mme W... précisant que Mme L... S... était « compétente et humaine » à telle enseigne qu'elle « donnait parfois le petite déjeuner à son patient alors que ceci n'entre pas dans le cadre de son activité » et Mme V... ne « remettant pas en cause les compétentes professionnelles et l'investissement personnel de Mme L... S... » qui se montrait « sociale au-delà de ses obligations » ; que dans ces conditions, si Mme L... S... épouse O... doit prendre conscience des impératifs financiers de la caisse, son activité étant prise en charge par la collectivité, ce qui justifie que des pénalités soient prononcées, elles ont été commises manifestement dans le but de s'occuper au mieux de ses patients, la caisse reconnaissant par ailleurs la grossièreté des erreurs commises pour la double facturation des jours fériés, de telle sorte que les pénalités infligées seront réduites de moitié en proportion de l'indu retenu, à savoir 30 253,81 x 25 % = 7 563,45 euros, outre 756,34 euros au titre de la majoration de retard de 10 % prévue par le 7ème alinéa du IV de l'article L. 162-1-14 et par l'article R. 142-2 du code de la sécurité sociale ;
1°) ALORS QU' en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations, produits et frais, l'organisme d'assurance maladie recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement de santé à l'origine du non-respect de ces règles ; qu'il appartient à l'organisme social qui agit en répétition de l'indu de rapporter la preuve du caractère indu des sommes versées ; que pour caractériser le caractère indu des sommes versées au professionnel de santé à qui il est reproché de ne pas avoir accompli les actes déclarés, les juges du fond doivent déterminer la durée exacte des actes effectivement réalisés afin de démontrer qu'elle était inférieure à la durée des actes déclarés à la caisse ; qu'au cas présent, la cour d'appel a constaté, sur les facturations d'AIS 3 pour les patientes F..., R... et I..., que « la durée exacte des soins » restait « incertaine » (arrêt, p. 8 § 2) ; qu'il s'en déduisait que la caisse ne rapportait pas la preuve de la durée exacte des soins prodigués, de sorte que les juges ne pouvaient en déduire que la caisse rapportait la preuve de ce que les actes effectivement réalisés ne correspondaient pas aux actes facturés ; qu'en jugeant pourtant que les indus réclamés de 6.369,54 euros (Mme R...), de 7.838,70 euros (Mme F...) et de 1.421,46 euros (Mme I...) étaient justifiés, la cour d'appel n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations, violant les articles L. 162-1-7 et L. 133-4 du code de la sécurité sociale ainsi que l'article 1315, devenu 1353 du code civil ;
2°) ALORS QUE les juges du fond ont constaté que Mme S... était « compétente et humaine » à telle enseigne qu'elle « donnait parfois le petite déjeuner à son patient alors que ceci n'entre pas dans le cadre de son activité » et que Mme V... « ne remettait pas en cause les compétences professionnelles et l'investissement personnel de Mme L... S... » qui se montrait « sociable au-delà de ses obligations » (jugement, p. 7) ; que Mme S... faisait valoir que ses amplitudes horaires de travail s'étendaient de 5h du matin à 20h, ce que ne contestait pas la CPAM ; que cette dernière ne s'était fondée que sur le « ressenti » des infirmières remplaçantes sur le temps qu'elles-mêmes consacraient à certains patients, pour considérer que les actes facturés ne correspondaient pas aux actes réellement réalisés alors même que le nombre d'AIS3 par jour déclarés par Mme S... était inférieur au maximum de 34 AIS3 par jour fixé par la caisse (concl, p. 5 et 6) ; qu'en déclarant néanmoins les indus réclamés par la caisse fondés sans rechercher, ainsi qu'il lui était demandé, si les amplitudes horaires de Mme S..., son investissement personnel auprès de ses patients et le temps consacré aux soins prodigués justifiaient les facturations demandées, qui avaient fait l'objet d'une entente préalable auprès de la CPAM, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 162-1-7 et L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
3°) ALORS QU' en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations, produits et frais, l'organisme d'assurance maladie recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement de santé à l'origine du non-respect de ces règles ; qu'au cas présent, Mme S... admettait, dans ses écritures, avoir eu un problème avec le logiciel Q... ayant conduit à une double facturation des majorations liées aux dimanches et jours fériés ; que Mme S... indiquait cependant que des actes avaient été réalisés des jours fériés et des dimanches de sorte qu'il convenait de refaire les comptes entre les parties sur ce point, l'intégralité des sommes facturées comme majorations pour jours fériés n'étant pas indues (concl, p. 13 et 14) ; qu'en s'abstenant de rechercher, ainsi qu'il lui était demandé, si Mme S... justifiait de ce qu'un certain nombre d'actes facturés au titre des jours fériés avaient été réalisés de sorte que l'indu devait être limité aux actes doublement facturés, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 162-1-7 et L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Moyen produit au pourvoi incident par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre-et-Loire
L'arrêt attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a, infirmant le jugement, dit que la majoration de 10 % sur le montant des indus (3.025,38 euros) ne serait due que si, passé le délai d'un mois suivant la notification de l'arrêt à Mme S... épouse O..., celle-ci ne s'était pas acquittée de l'intégralité des sommes mises à sa charge ;
AUX MOTIFS QU' « en revanche c'est à tort que les premiers juges ont accueilli la demande de la caisse d'application de la majoration de 10 % prévue à l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ; Qu'il résulte en effet des dispositions de ce texte, dans sa rédaction résultant du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 applicable en la cause, que cette majoration n'est due qu'en l'absence de paiement dans le délai d'un mois imparti par la mise en demeure ; que les recours exercés par Mme S... à l'encontre de la mise en demeure qui lui a été notifiée le 9 janvier 2013 ont suspendu ce délai ; Qu'en conséquence, la majoration de 10 % , sur le montant des indus (3.025,38 €) ne sera due que si, passé le délai, d'un mois suivant la notification à Mme S... du présent arrêt par les soins du greffe ou après nouvelle mise en demeure adressée par la caisse si la notification n'a pu être faite à personne, Mme S... ne s'est pas acquittée des sommes mises à sa charge » ;
ALORS QUE, premièrement, les dispositions du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 s'appliquent aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication, soit au 9 septembre 2012 ; qu'en se fondant sur les dispositions issues du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, pour écarter la majoration de 10 % sollicitée par la Caisse, quand l'indu litigieux se rapportait à une période courant de juillet 2010 à janvier 2012, partant, antérieure au 9 septembre 2012, la cour d'appel a violé l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, ensemble l'article 8 dudit décret ;
ALORS QUE, deuxièmement, en application de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2012-1032, la majoration de 10 % est due si le professionnel de santé ne s'acquitte pas des sommes réclamées dans le délai d'un mois à compter de la notification de l'indu ; qu'en écartant la majoration de 10 % sollicitée par la Caisse, au motif que la majoration n'est due qu'en l'absence de paiement dans le délai d'un mois imparti par la mise en demeure, la cour d'appel a violé l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure au décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012.