LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 
CIV. 2
CM
COUR DE CASSATION
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Audience publique du 22 octobre 2020
Cassation
M. PIREYRE, président
Arrêt n° 1035 F-D
Pourvoi n° S 19-19.135
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 22 OCTOBRE 2020
M. X... O..., domicilié [...] , a formé le pourvoi n° S 19-19.135 contre l'arrêt rendu le 15 mai 2019 par la cour d'appel de Montpellier (4e B chambre sociale), dans le litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de L'Hérault, dont le siège est [...] , défenderesse à la cassation.
Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, les quatre moyens de cassation annexés au présent arrêt.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Taillandier-Thomas, conseiller, les observations de la SCP Marlange et de La Burgade, avocat de M. O..., et l'avis de M. de Monteynard, avocat général, après débats en l'audience publique du 9 septembre 2020 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Taillandier-Thomas, conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Szirek, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Montpellier, 15 mai 2019) et les productions, M. O... (le praticien) a fait l'objet d'un contrôle de son activité d'endocrinologue, durant la période du 1er avril 2010 au 31 mai 2012, par le service du contrôle médical du régime général.
2. La caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault (la caisse) lui ayant notifié, le 26 février 2013, un indu correspondant aux anomalies de facturation relevées, le praticien a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
Examen des moyens
Sur le premier moyen
Enoncé du moyen
3. Le praticien fait grief à l'arrêt de rejeter son recours alors « que dans le respect des règles de la déontologie médicale, le service du contrôle médical peut, lorsqu'il procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet des soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse et, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir préalablement informé le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11 du code susvisé, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 du même code, ou de faits relatifs à un trafic de médicaments ; qu'il en résulte que le service du contrôle médical ne peut être dispensé d'informer le professionnel de santé de l'identité des patients qu'il entend auditionner et examiner qu'à la condition de justifier, préalablement à l'analyse de l'activité, de l'existence de soupçons de fraude ; que dès lors, en affirmant en l'espèce, pour rejeter le moyen pris de l'absence de communication de l'identité des patients interrogés préalablement à leurs auditions/examens, que « s'il n'est pas contestable qu'aucune information préalable sur le nom des patients examinés n'a été donnée à M. O..., (
) il n'en reste pas moins que l'analyse avait pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, notamment en sa dimension « d'actes cotés non exécutés », figurant d'ailleurs parmi les griefs retenus », sans toutefois vérifier que la CPAM justifiait de l'existence de soupçons de fraude avant de procéder à l'audition et à l'examen des patients concernés, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale. »
Réponse de la Cour
Vu l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2009-982 du 20 août 2009, applicable au litige :
4. Selon ce texte, dans le respect des règles de la déontologie médicale, le service du contrôle médical peut, lorsqu'il procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet des soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse et, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir informé le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments.
5. Pour débouter le praticien de sa demande, l'arrêt retient que s'il n'est pas contestable qu'aucune information préalable sur le nom des patients examinés ne lui a été donnée, la caisse admettant qu'il lui a seulement été précisé que le service médical serait conduit à entendre et examiner certains de ces patients, il n'en reste pas moins que l'analyse avait pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, notamment en sa dimension « d'actes cotés non exécutés », figurant d'ailleurs parmi les griefs retenus.
6. En statuant ainsi, alors qu'elle constatait que l'analyse à laquelle avait procédé le service du contrôle médical n'avait pas pour but de démontrer l'existence d'une fraude ou d'un trafic de médicaments et que l'information préalable donnée par celui-ci ne comportait pas l'identité des patients concernés, la cour d'appel a violé le texte susvisé.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 15 mai 2019, entre les parties, par la cour d'appel de Montpellier ;
Remet l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Toulouse ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault à payer à M. O... la somme de 3 000 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-deux octobre deux mille vingt. MOYENS ANNEXES au présent arrêt
Moyens produits par la SCP Marlange et de La Burgade, avocat aux Conseils, pour M. O...
PREMIER MOYEN DE CASSATION
Il est fait grief à l'arrêt attaqué D'AVOIR dit n'y avoir lieu à annulation et rejeté les moyens présentés à ce titre par M. O..., confirmé le jugement du 16 février 2015 du tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault sauf en ses dispositions annulant « la partie des vérifications opérées s'appliquant à la catégorie des actes côtés non exécutés », et statuant à nouveau sur ces seules dispositions infirmées, décidé que la demande en paiement relative à la facture d'actes non constatés (5 151,64 €) est fondée et, statuant sur le tout pour des raisons de lisibilité, condamné M. X... O... à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault la somme de 27 860,04 € représentant le montant des facturations prises en charge à tort par l'assurance maladie ;
AUX MOTIFS QUE sur le moyen pris de « l'absence de communication de l'identité des patients interrogés préalablement à leurs auditions/examens » ; qu'au soutien du rejet de la demande de remboursement, l'appelant précise qu'aucune information préalable ne lui a été communiquée sur les patients qui allaient faire l'objet de la vérification en cous et ce en violation tant de l'article R315-1-1 du code de la sécurité sociale que de la jurisprudence, notamment celle de la Cour de cassation du 14 février 2013 (n°12-13743) ; que l'article R315-1-1 du code de la sécurité sociale en sa rédaction applicable au litige précise que lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité, que dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse, qu'il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients en informant au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments ; que s'il n'est pas contestable qu'aucune information préalable sur le nom des patients examinés n'a été donnée à M. O..., la CPAM admettant qu'il lui a seulement été précisé que les service médicale serait conduit à entendre et examiner certains de ces patients, il n'en reste pas moins que l'analyse avait pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R 147-11, notamment en sa dimension d'actes cotés non exécutés », figurant d'ailleurs parmi les griefs retenus ; que dès lors l'appelant ne peut tirer aucune conséquence de l'absence d'information préalable sur l'identité des patients examinés par le service médical ;
ALORS QUE dans le respect des règles de la déontologie médicale, le service du contrôle médical peut, lorsqu'il procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet des soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse et, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir préalablement informé le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11 du code susvisé, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 du même code, ou de faits relatifs à un trafic de médicaments ; qu'il en résulte que le service du contrôle médical ne peut être dispensé d'informer le professionnel de santé de l'identité des patients qu'il entend auditionner et examiner qu'à la condition de justifier, préalablement à l'analyse de l'activité, de l'existence de soupçons de fraude ; que dès lors, en affirmant en l'espèce, pour rejeter le moyen pris de l'absence de communication de l'identité des patients interrogés préalablement à leurs auditions/examens, que « s'il n'est pas contestable qu'aucune information préalable sur le nom des patients examinés n'a été donnée à M. O..., (
) il n'en reste pas moins que l'analyse avait pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R 147-11, notamment en sa dimension « d'actes cotés non exécutés », figurant d'ailleurs parmi les griefs retenus » (arrêt, p. 4), sans toutefois vérifier que la CPAM justifiait de l'existence de soupçons de fraude avant de procéder à l'audition et à l'examen des patients concernés, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale.
DEUXIÈME MOYEN DE CASSATION
Il est fait grief à l'arrêt attaqué D'AVOIR dit n'y avoir lieu à annulation et rejeté les moyens présentés à ce titre par M. O..., confirmé le jugement du 16 février 2015 du tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault sauf en ses dispositions annulant « la partie des vérifications opérées s'appliquant à la catégorie des actes côtés non exécutés », et statuant à nouveau sur ces seules dispositions infirmées, décidé que la demande en paiement relative à la facture d'actes non constatés (5 151,64 €) est fondée et, statuant sur le tout pour des raisons de lisibilité, condamné M. X... O... à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault la somme de 27 860,04 € représentant le montant des facturations prises en charge à tort par l'assurance maladie ;
AUX MOTIFS QUE sur le moyen pris de « la violation du principe du contradictoire garanti par l'article D 315-2 du code de la sécurité sociale par absence de communication de l'ensemble des éléments nécessaires à l'entretien contradictoire » ; que cet article précise que préalablement à l'entretien prévu à l'article R 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés ; que par courrier du 13 septembre 2012 réceptionné le 19 septembre 2012 (cf. pièce n°15), le service médical transmet à M. O..., avant l'entretien contradictoire du 16 novembre 2012, les fiches individuelles des faits constatés (portant pour chacun des griefs retenus la période des faits, l'anomalie, les dossiers concernés avec concordance avec les tableaux) et le tableaux de concordances permettant au praticien de préparer son entretien confraternel par connaissance préalable et détaillé de la liste des faits reprochés et des dossiers litigieux recensés ventilés par bénéficiaire avec son identification, par date de soins et de facturations avec libellé de l'examen, le montant des références du patient, les cotations appliquées et celles retenues etc
. ; qu'en conséquence et dans la mesure où M. O... a disposé de l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien et ce même en l'absence « des documents scientifiques et médicaux pouvant remettre en cause sa pratique, des procès-verbaux d'enquête auprès des patients, des procès-verbaux et compte-rendu d'interrogatoire et des attestations de patients recueillis au cours de la procédure de contrôle », la demande de rejet ne peut pas plus être accueillie ;
ALORS QUE préalablement à l'entretien contradictoire prévu à l'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien ; qu'il en résulte que les procès-verbaux, les comptes rendus d'interrogatoire et les attestations de patients recueillis au cours de l'analyse d'activité du professionnel concerné, sur lesquels reposent les griefs retenus à l'encontre du professionnel visé, font inévitablement partie des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien ; que dès lors, en affirmant que « M. O... a disposé de l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien et ce même en l'absence « des documents scientifiques et médicaux pouvant remettre en cause sa pratique, des procès-verbaux d'enquête auprès des patients, des procès-verbaux et comptes rendus d'interrogatoire et des attestations de patients recueillis au cours de la procédure de contrôle » » (arrêt, p. 5), cependant que les procès-verbaux, les comptes rendus d'interrogatoire et les attestations de patients recueillis aux cours de l'analyse d'activité, sur lesquels reposaient les griefs retenus à l'encontre du Docteur O..., faisaient inévitablement partie des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, la cour d'appel a violé les articles R. 315-1-2 et D. 315-2 du code de la sécurité sociale.
TROISIEME MOYEN DE CASSATION
Il est fait grief à l'arrêt attaqué D'AVOIR dit n'y avoir lieu à annulation et rejeté les moyens présentés à ce titre par M. O..., confirmé le jugement du 16 février 2015 du tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault sauf en ses dispositions annulant « la partie des vérifications opérées s'appliquant à la catégorie des actes côtés non exécutés », et statuant à nouveau sur ces seules dispositions infirmées, décidé que la demande en paiement relative à la facture d'actes non constatés (5 151,64 €) est fondée et, statuant sur le tout pour des raisons de lisibilité, condamné M. X... O... à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault la somme de 27 860,04 € représentant le montant des facturations prises en charge à tort par l'assurance maladie ;
AUX MOTIFS QUE sur le moyen pris de « l'absence d'information des patients du cadre juridique des auditions et examens » ; qu'aucun élément et ce même si la CPAM n'a pas à communiquer « les procès-verbaux d'audition et des convocations » ne permet de caractériser que le service du contrôle médical n'ait pas respecté les prescriptions de l'article L 315-1 IV bis du code de la sécurité sociale (« le service du contrôle médical s'assure de l'identité du patient à l'occasion des examens individuels qu'il réalise, en demandant à la personne concernée de présenter sa carte nationale d'identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie »), celles de l'article R4127-102 du code de la santé publique (« le médecin de contrôle doit informer la personne qu'il va examiner de sa mission et du cadre juridique où elle exerce et s'y limiter. Il doit être très circonspect dans ses propos et s'interdire toute révélation ou commentaire. Il doit être parfaitement objectif dans ses conclusions »), voire que les patients auditionnés n'aient pas « été informés du fait que l'audition est libre » ; qu'ainsi les demandes d'annulation de la procédure de contrôle et de la notification d'indu doivent être rejetées ;
ALORS QUE 1°), il incombe à la caisse primaire d'assurance-maladie de prouver que le service du contrôle médical a vérifié l'identité des patients examinés lors d'une analyse d'activité comme prévu à l'article L315-1 IV bis du code de la sécurité sociale ; que dès lors, en jugeant que les demandes d'annulation de la procédure de contrôle et de notification d'indu devaient être rejetées au motif qu'aucun élément « ne permet de caractériser que le service du contrôle médical n'ait pas respecté les prescriptions de l'article L 315-1 IV bis du code de la sécurité sociale » (arrêt, p. 5), cependant qu'il incombait à la caisse primaire d'assurance-maladie de justifier du respect des prescriptions de l'article L315-1 IV bis du code de la sécurité sociale lors de l'examen des patients, la cour d'appel a inversé la charge de la preuve et violé l'article 1315, devenu 1353, du code civil et l'article L315-1 IV bis du code de la sécurité sociale,
ALORS QUE 2°), il incombe à la caisse primaire d'assurance-maladie de prouver que lors d'une analyse d'activité, le médecin-conseil a informé les patients examinés de sa mission et du cadre juridique où elle s'exerce conformément aux prescriptions de l'article R. 4127-102 du code de la santé publique ; que dès lors, en jugeant que les demandes d'annulation de la procédure de contrôle et de notification d'indu devaient être rejetées au motif qu'aucun élément « ne permet de caractériser que le service du contrôle médical n'ait pas respecté les prescriptions (
) de l'article L R4127-102 du code de la santé publique » (arrêt, p. 5), cependant qu'il incombait à la caisse primaire d'assurance-maladie de prouver que lors de l'examen des patients, le médecin-conseil les avait effectivement informés de sa mission et du cadre juridique de celle-ci, la cour d'appel a inversé la charge de la preuve et violé l'article 1315, devenu 1353, du code civil et l'article R. 4127-102 du code de la santé publique.
QUATRIÈME MOYEN DE CASSATION
Il est fait grief à l'arrêt attaqué D'AVOIR dit n'y avoir lieu à annulation et rejeté les moyens présentés à ce titre par M. O..., confirmé le jugement du 16 février 2015 du tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault sauf en ses dispositions annulant « la partie des vérifications opérées s'appliquant à la catégorie des actes côtés non exécutés », et statuant à nouveau sur ces seules dispositions infirmées, décidé que la demande en paiement relative à la facture d'actes non constatés (5 151,64 €) est fondée et, statuant sur le tout pour des raisons de lisibilité, condamné M. X... O... à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault la somme de 27 860,04 € représentant le montant des facturations prises en charge à tort par l'assurance maladie ;
AUX MOTIFS QUE sur le moyen pris de « la nullité du contrôle tirée de ce que les agents de la CPAM et du service du contrôle médical ne justifient pas avoir été agréés et assermentés conformément à l'article L114-10 du code de la sécurité sociale » ; que le service du contrôle médical, qui seul procède à l'analyse de l'activité professionnelle de M. O..., ce dernier ne pouvant nullement ses seules allégations selon lesquelles « ses patients ont probablement été auditionnés par des agents de la CPAM », n'est pas soumis aux dispositions de l'article L114-10 du code de la sécurité sociale et à la procédure d'assermentation et d'agrément y figurant ; qu'ainsi les demandes d'annulation de la procédure de contrôle et de la notification d'indu présentées à ce titre doivent être rejetées ;
ALORS QUE les praticiens-conseils du service du contrôle médical, qui sont des agents de la caisse nationale d'assurance maladie, laquelle est un organisme assurant la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale, doivent, pour effectuer régulièrement leur mission de contrôle, être agréés et assermentés conformément aux prévisions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ; que dès lors, en affirmant au contraire que « le service du contrôle médical, qui seul procède à l'analyse de l'activité professionnelle de M. O... (
) n'est pas soumis aux dispositions de l'article L114-10 du code de la sécurité sociale et à la procédure d'assermentation et d'agrément y figurant » (arrêt, p. 5), la cour d'appel a violé l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale.