AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
   LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, en son audience publique tenue au Palais de Justice à PARIS, le quinze février mil neuf cent quatre vingt quatorze, a rendu l'arrêt suivant :
   Sur le rapport de M. le conseiller DUMONT, les observations de la société civile professionnelle LYON-CAEN, FABIANI et THIRIEZ, avocat en la Cour, et les conclusions de M. l'avocat général MONESTIE ;
   Statuant sur le pourvoi formé par :
   - SERRANO Z..., contre l'arrêt de la cour d'appel de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION, chambre correctionnelle, en date du 14 mars 1991, qui, pour homicide involontaire, l'a condamné à six mois d'emprisonnement avec sursis ;
   Vu le mémoire produit ;
   Sur le premier moyen de cassation pris de la violation des articles 319 du Code pénal et 593 du Code de procédure pénale, pour insuffisance, défaut, contradiction de motifs et manque de base légale ;
   "en ce que l'arrêt attaqué a déclaré Robert A... coupable d'homicide involontaire sur la personne d'Aline Y... et a prononcé à son encontre une peine de six mois d'emprisonnement assortie du sursis ;
   "aux motifs que Robert A... pris es-qualité de responsable de la SOAR chargé de l'installation des fluides au sol, négligea totalement de contrôler la bonne exécution des travaux qu'il avait de surcroît confiés à la SRIS en sous-traitance et de faire procéder à une réception contradictoire des ouvrages réalisés par une autre entreprise et non vérifiés par ses soins ; qu'il convient, compte tenu de ce qui précède de déclarer Robert A... coupable d'avoir à Saint-Denis courant 80, 81 et 82 en tout cas depuis temps non prescrit, par maladresse, imprudence inattention, négligence ou inobservations des règlements, notamment en s'abstenant de procéder ou de faire procéder à un contrôle de l'installation des fluides au sol auquel aurait procédé sa sous-traitante, la SRIS, dans le bloc opératoire gynécologique du CHD de Bellepierre, involontairement causé la mort d'Aline Y... ;
   "alors, d'une part, que la cour d'appel ne pouvait sans manifestement se contredire faire tout d'abord grief à Robert A... d'avoir négligé totalement de contrôler la bonne exécution des travaux qu'il avait de surcroît confiés à la SRIS en sous-traitance et de faire procéder à une réception contradictoire des ouvrages réalisés par une autre entreprise et non vérifiés par ses soins, dans la mesure où la faute retenue n'implique nullement que le prévenu eût la charge de procéder ou de faire procéder à un contrôle de l'installation en l'état d'achèvement, et lui reprocher ensuite de s'être abstenu de procéder ou de faire procéder à un contrôle de l'installation des fluides au sol auquel aurait procédé sa sous-traitance la SRIS, dans la mesure où il est alors supposé que le prévenu eut la charge d'effectuer ou de faire effectuer ce contrôle ; qu'ainsi, la contradiction entre les motifs de l'arrêt concernant la nature des obligations auxquelles le prévenu était tenu et qu'il aurait omis ou négligé de respecter, rend très incertaine la nature de la faute retenue par l'arrêt à son encontre qui, ayant de la sorte omis de caractériser avec clarté et suffisance le caractère fautif des agissements du prévenu, n'a pas

mis la Cour de Cassation en mesure d'exercer son contrôle sur la qualification de la faute ;
   "et alors, d'autre part, que, de quelque façon que l'on envisage la faute retenue, le dispositif de l'arrêt ne trouve pas sa justification dans les motifs retenus ; qu'en effet, et en premier lieu, il est constant que la charge de procéder ou de faire procéder au contrôle de l'installation achevée des fluides au sol, consistant d'ailleurs essentiellement à provoquer la réunion de la commission de sécurité de l'établissement, n'incombait nullement au prévenu mais, comme l'a constaté l'arrêt, relevait des obligations appartenant au directeur de l'établissement qui, responsable de la procédure administrative, n'a pas, en l'occurrence, convoqué cette commission ; qu'en second lieu, l'arrêt ne pouvait reprocher à Robert A... d'avoir, tout d'abord, négligé de contrôler la bonne exécution des travaux sans rechercher si en raison de la participation de plusieurs entreprises, le travail n'aurait pas été placé sous une direction unique autre que la sienne, et d'avoir ensuite omis de faire procéder à une réception contradictoire des ouvrages réalisés sans constater d'une part que l'initiative de cette mesure incombait effectivement au prévenu, sans rechercher d'autre part si comme elle l'a relevé, n'ayant été sollicitée par aucune des parties et notamment pas par le directeur de l'établissement à qui il incombait, en l'absence de procès-verbal de réception par la commission locale de sécurité qu'il lui eut appartenu de convoquer, de notifier une interdiction d'utilisation, la réception litigieuse ne pouvait, comme il était en droit de le faire, être considérée par Robert A... comme étant, en fait, déjà intervenue contradictoirement, et sans s'expliquer enfin sur le fait que selon les allégations du prévenu telles que les a relevées l'arrêt attaqué, celui-ci aurait présenté une demande de contrôle à laquelle il ne fut jamais répondu, de sorte que l'on ne pourrait rien lui reprocher" ;
   Et sur le second moyen de cassation pris de la violation des articles 319 du Code pénal et 593 du Code de procédure pénale, pour insuffisance, défaut de motifs et manque de base légale ;
   "en ce que l'arrêt attaqué a déclaré Robert A... coupable d'homicide involontaire sur la personne d'Aline Y... et a prononcé à son encontre une peine de six mois d'emprisonnement assortie du sursis ;
   "aux motifs qu'il résulte du rapport rendu par l'expert X... qu'Aline Y... décéda à la suite d'une inhalation trop forte ou persistante de protoxyde d'azote et que le lien de causalité est certain pour ce qui est de la seconde victime ;
   "alors, d'une part, que les juges du fond ne sauraient pour tenter de justifier leur décision, affirmer l'existence d'un lien de causalité certain entre la faute et le dommage, résulterait-il du rapport d'un expert que ce lien existerait et serait certain, sans, au préalable, avoir caractérisé l'existence du rapport causal devant exister entre le comportement reproché et le dommage constaté, en s'expliquant notamment sur les circonstances au vu desquelles les premiers juges avaient estimé devoir conclure à l'existence d'un doute sérieux sur les causes exactes de la mort des victimes ; qu'en déclarant péremptoirement qu'un lien de causalité certain existait entre le décès d'Aline Y... et l'inhalation de protoxyde d'azote sans s'être expliquée sur un faisceau de circontances au regard desquelles les premiers juges avaient estimé ne pas devoir conclure qu'un tel lien pût exister de façon certaine et qu'un doute sérieux faisait même obstacle à la reconnaissance d'un tel rapport, la cour d'appel a privé sa décision de toute base légale ;
   "et alors, d'autre part, que l'arrêt attaqué ne pouvait sans s'être mieux expliqué sur le crédit accordé au rapport d'un seul expert, adhérer purement et simplement aux conclusions émises par ce dernier et selon lesquelles le décès d'Aline Y... est dû à l'inhalation de protoxyde d'azote pur, après avoir lapidairement écarté de la discussion les rapports déposés par quatre autres experts ; alors au demeurant que, et selon les propres énonciations du rapport dont les conclusions ont été adoptées par l'arrêt, le dossier médical, sans lequel une étude sérieuse des causes du décès de la victime ne pouvait être menée, n'avait pas été communiqué à son auteur qui, se contredisant, admettait que les signes de défaillance cardiaque observés chez la victime pouvaient être en relation avec son décès, dès lors que cet expert reconnaissait qu'une thérapeutique adéquate aurait permis de la sauver, si les anesthésistes avaient eu l'absolue certitude que la cyanose observée était sans aucun rapport avec son état cardiaque connu" ;
   Les moyens étant réunis ;
   Attendu qu'il résulte de l'arrêt attaqué qu'à la suite des décès successifs de deux malades au cours de leur anesthésie, il est apparu que la prise de sortie d'oxygène du bloc de gynécologie du centre hospitalier de Saint-Denis délivrait du protoxyde d'azote ;

 qu'a notamment été poursuivi, du chef d'homicides involontaires, Robert A..., responsable de la société attributaire du marché des travaux d'installation du bloc, à qui la prévention reproche de ne pas avoir contrôlé l'ouvrage réalisé par un sous-traitant ; qu'il a été relaxé par les premiers juges qui, interprétant les rapports d'expertise, ont estimé que la mort des victimes pouvait être due à d'autres causes que l'erreur de montage des prises d'arrivée des fluides ;
   Attendu qu'après avoir considéré que la cause du premier décès n'était pas établie, la juridiction du second degré, pour infirmer le jugement et retenir la culpabilité de Robert A... en ce qui concerne le second, écarte les conclusions de certains experts pour retenir celles de celui ayant eu connaissance de l'ensemble du dossier et selon lequel la mort était due à l'inhalation de protoxyde d'azote pur ; qu'elle relève en outre la faute du prévenu qui avait négligé, d'une part, de contrôler la bonne exécution des travaux réalisés par le sous-traitant et, d'autre part, de faire procéder à une réception contradictoire des ouvrages réalisés par une autre entreprise et non vérifiés par ses soins ;
   Attendu qu'en l'état de ces énonciations, et abstraction faite de motifs surabondants relatifs à la réception contradictoire des ouvrages, la cour d'appel a légalement justifié sa décision sans encourir les griefs allégués ; qu'elle a, sans insuffisance ni contradiction, caractérisé la faute du prévenu qui était responsable à l'égard de l'hôpital de la bonne exécution des travaux et à qui il appartenait de vérifier l'installation réalisée par le sous-traitant, indépendamment de toute réception des travaux par le maître de l'ouvrage ; qu'elle a en outre souverainement apprécié les conclusions des experts pour en tirer la conviction que cette faute était en relation avec le décès de la victime ;
   D'où il suit que les moyens ne peuvent être admis ;
   Et attendu que l'arrêt est régulier en la forme ;
   REJETTE le pourvoi ;
   Ainsi jugé et prononcé par la Cour de Cassation, chambre criminelle, en son audience publique, les jour, mois et an que dessus ;
   Où étaient présents : M. Le Gunehec président, M. Dumont conseiller rapporteur, MM. Fontaine, Milleville, Alphand, Guerder, Pinsseau, Joly, Schumacher conseillers de la chambre, Mmes Batut, Fossaert-Sabatier, M. Poisot, Mme Fayet conseillers référendaires, M. Monestié avocat général, Mme Mazard greffier de chambre ;
   En foi de quoi le présent arrêt a été signé par le président, le rapporteur et le greffier de chambre .