LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le premier moyen, pris en sa première branche :
Vu les articles L. 162-22-7, 1° et R. 162-32-1, 1° du code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon le premier de ces textes, que l'Etat fixe les conditions dans lesquelles certains produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale peuvent faire l'objet d'une prise en charge en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du même code ; qu'il résulte du second que sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-32 et ne font l'objet d'une prise en charge distincte que les frais afférents à la fourniture, notamment, des produits et prestations mentionnés au premier de ces textes ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'admis au sein d'un établissement de santé à la suite d'une rupture des ligaments, M. X... s'est vu prescrire, le 14 avril 2008, l'utilisation d'une attelle de contention du genou dont il a demandé la prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie du Cantal (la caisse) ; que celle-ci ayant rejeté sa demande, il a saisi une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que, pour accueillir la demande de M. X..., le jugement retient qu'il ressort des pièces du dossier que la prescription du moulage et de l'attelle est concomitante à l'hospitalisation de ce dernier ; que le remboursement du matériel est prévu, mais soumis à entente préalable sauf s'il est pris en compte dans le cadre d'un groupe homogène de séjour (GHS) ; qu'il n'est pas contesté que le fait de ne pas l'avoir inclus dans le GHS ou de l'avoir envoyé tardivement ne peut être imputé à M. X... qui n'a pas eu ce document en main; qu'en conséquence, il y a lieu de considérer que le moulage et l'attelle doivent être remboursés par la caisse, à charge pour elle d'imposer une harmonisation des pratiques en fonction des nécessités médicales ;
Qu'en statuant ainsi par des considérations inopérantes, sans rechercher si les produits et prestations dont le remboursement était demandé n'étaient pas compris dans le forfait GHS facturé par l'établissement de santé, le tribunal des affaires de sécurité sociale n'a pas donné de base légale à sa décision au regard des textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 19 avril 2011, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Aurillac ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Tulle ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie du Cantal ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trente et un mai deux mille douze.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt
Moyens produits par Me Foussard, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie du Cantal
PREMIER MOYEN DE CASSATION
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a condamné la CPAM DU CANTAL à rembourser le moulage et l'attèle de M. X..., dont le montant s'élève à 587,53  ;
AUX MOTIFS QU'«il ressort des pièces produites et des débats que la prescription du moulage et de l'attèle est concomitant à l'hospitalisation de Monsieur X... ; que le remboursement du matériel est prévu mais soumis à entente préalable sauf s'il est pris en compte dans le cadre du Groupe Homogène de Séjours (G.H.S.) ; qu'il n'est pas contesté que le fait de ne pas l'avoir inclus dans le GHS ou de l'avoir envoyé tardivement ne peut être imputé à Monsieur X... qui n'a pas eu ce document en main ; qu'en conséquence, il y a lieu de considérer que le moulage et l'attèle doivent être remboursés par la CPAM, à charge pour elle d'imposer une harmonisation des pratiques en fonction des nécessités médicales » ;
ALORS QUE, premièrement, une prestation ne peut donner lieu à remboursement que si un texte le prévoit ; que dans la mesure où elle est assurée par un établissement hospitalier, donnant lieu à un forfait Groupe Homogène de Séjour (GHS), les prestations sont comprises dans le forfait ; qu'il n'en va autrement que si, en application des articles L. 162-22-7 et R. 162-32-1 du code de sécurité sociale ainsi qu'en application de l'arrêté du 16 février 2006, la prestation peut, par exception, donner lieu à remboursement ; qu'en s'abstenant de rechercher si, au regard de ces règles, la prise en charge n'était pas exclue, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles L. 162-22-7 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, deuxièmement, dès lors qu'une prestation est incluse dans le forfait Groupe Homogène de Séjour (GHS) et qu'aucune exception n'est prévue permettant le remboursement en sus du forfait, tout remboursement est exclu, peu important le comportement de l'assuré ; qu'en se fondant sur un motif inopérant, les juges du fond ont violé les articles L. 162-22-7 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, troisièmement, un droit à remboursement ne peut être constaté qu'en application d'un texte le prévoyant expressément ; qu'en énonçant qu'il appartient à la CPAM « d'imposer une harmonisation des pratiques en fonction des nécessités médicales », les juges du fond ont de nouveau, par un motif inopérant, violé les articles L. 162-22-7 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale.
SECOND MOYEN DE CASSATION
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a condamné la CPAM DU CANTAL à rembourser le moulage et l'attèle de M. X..., dont le montant s'élève à 587,53  ;
AUX MOTIFS QU' «il ressort des pièces produites et des débats que la prescription du moulage et de l'attèle est concomitant à l'hospitalisation de Monsieur X... ; que le remboursement du matériel est prévu mais soumis à entente préalable sauf s'il est pris en compte dans le cadre du Groupe Homogène de Séjours (G.H.S.) ; qu'il n'est pas contesté que le fait de ne pas l'avoir inclus dans le GHS ou de l'avoir envoyé tardivement ne peut être imputé à Monsieur X... qui n'a pas eu ce document en main ; qu'en conséquence, il y a lieu de considérer que le moulage et l'attèle doivent être remboursés par la CPAM, à charge pour elle d'imposer une harmonisation des pratiques en fonction des nécessités médicales» ;
ALORS QUE, premièrement, lorsque la prise en charge suppose une entente préalable, il est nécessaire que la saisine et la décision de la caisse soient antérieures à la prestation ; qu'en s'abstenant de rechercher si la demande préalable avait été antérieure à la prestation, les juges du fond ont privé leur décision de base légale, au regard des articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale ;
ET ALORS QUE, deuxièmement, si l'entente préalable est écartée en cas d'urgence, les juges du fond n'ont pas constaté l'urgence ; que de ce point de vue également, la décision attaquée est entachée d'un défaut de base légale, au regard des articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale.
Le greffier de chambre