LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :


COUR DE CASSATION
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Audience publique du 12 novembre 2020

M. PIREYRE, président
Arrêt n° 1216 F-P+B+I
Pourvoi n° E 19-11.971
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 12 NOVEMBRE 2020
Le centre hospitalier universitaire de Limoges, dont le siège est 2 avenue Martin Luther King, 87042 Limoges cedex, a formé le pourvoi n° E 19-11.971 contre l'arrêt rendu le 11 décembre 2018 par la cour d'appel de Limoges (chambre sociale), dans le litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Vienne, dont le siège est 22 avenue Jean Gagnant, 87000 Limoges, défenderesse à la cassation.
Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Vigneras, conseiller référendaire, les observations de la SARL Corlay, avocat du centre hospitalier universitaire de Limoges, de la SCP Rousseau et Tapie, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Vienne, et l'avis de M. Gaillardot, avocat général, après débats en l'audience publique du 30 septembre 2020 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Vigneras, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Tinchon, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt ;
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Limoges, 11 décembre 2018), la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Vienne a notifié au centre hospitalier universitaire de Limoges (le centre hospitalier), le 16 septembre 2014, un indu correspondant à la facturation de la part restant à la charge d'assurés ayant bénéficié d'interventions effectuées par le service médical d'urgence et de réanimation (SMUR) du centre hospitalier au cours de la période du 28 juillet 2011 au 16 avril 2014.
2. Le centre hospitalier a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
Examen du moyen
Enoncé du moyen
3. Le centre hospitalier fait grief à l'arrêt de déclarer l'indu justifié et de le condamner au paiement de celui-ci, alors « que la dotation à la mission d'intérêt général et aide à la contractualisation couvre l'ensemble des frais de fonctionnement des lignes de garde de la structure mobile d'urgence et de réanimation (Smur), en particulier les transports primaires, dans la mesure où ces dépenses de fonctionnement ne sont pas couvertes par les autres financements dont les activités hospitalières tarifées ; que sont tarifées les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie lors des interventions de la structure mobile d'urgence et de réanimation ; que la cour d'appel a constaté qu'en l'espèce « les facturations litigieuses correspondent à la partie laissée à la charge de patients transportés par le Smur et bénéficiaires de la Cmu ou étant étrangers bénéficiaires de la carte européenne d'assurance maladie » ; qu'en considérant cependant que « les transports primaires (
) sont intégralement financés dans le cadre de la dotation Migac » en ce compris la prise en charge médicale tarifée, la cour d'appel a violé les articles L. 162-22-13 et D. 162-6 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 4 et 5 du décret n° 2009-213 du 23 février 2009. »
Réponse de la Cour
4. Selon l'article D. 162-6, 2°, j, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2009-294 du 13 mars 2009, applicable au litige, peuvent être financées par la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) mentionnée à l'article L. 162-22-13, les dépenses correspondant à l'aide médicale urgente réalisée par les services d'aide médicale urgente et les services mobiles d'urgence et de réanimation respectivement mentionnés aux articles L. 6112-5 et R. 6123-10 du code de la santé publique.
5. Selon l'article D. 162-8 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2005-336 du 8 avril 2005, applicable au litige, un arrêté précise la liste des structures, des programmes et des actions ainsi que des actes et produits pris en charge par la dotation nationale mentionnée à l'article L. 162-22-13, les dotations participant au financement de la mission dans la limite des dépenses y afférentes, à l'exclusion de la part incombant à d'autres financeurs en application de dispositions législatives et réglementaires et de celles déjà supportées par l'assurance maladie en application des dispositions législatives et réglementaires relatives à la prise en charge des soins.
6. Il résulte de la combinaison de ces textes que, sauf disposition législative ou réglementaire contraire, la prise en charge par l'assurance maladie des interventions des services mobiles d'urgence et de réanimation relève exclusivement de la dotation aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation.
7. L'arrêt retient que les transports primaires, correspondant aux transports effectués depuis le lieu de prise en charge des patients jusqu'à l'établissement hospitalier, sont intégralement financés dans le cadre de la dotation MIGAC, au contraire des transports secondaires, correspondant aux transports entre établissements de patients nécessitant une surveillance médicale pendant le trajet hors contexte d'urgence, qui font l'objet d'une facturation pour la partie laissée à la charge des patients, en tout cas avant le décret n° 2017-390 du 23 mars 2017 qui prévoit le financement par la dotation MIGAC de l'aide médicale d'urgence quel que soit le lieu de prise en charge du patient. Il relève qu'il n'est pas contesté que les facturations litigieuses correspondent à la partie laissée à la charge de patients transportés par le SMUR et bénéficiaires de la CMU ou étant étrangers bénéficiaires de la carte européenne d'assurance maladie et qu'elles sont toutes relatives à une prise en charge à l'occasion de transports primaires. Il en déduit que la prise en charge par la caisse n'était donc pas fondée et les prestations qu'elle a servies sont donc indues en ce qu'elles relevaient du financement MIGAC.
8. De ces constatations, faisant ressortir que les facturations litigieuses se rapportaient à des interventions du SMUR, de sorte qu'elles étaient financées par la dotation nationale de financement des MIGAC, la cour d'appel a exactement déduit que le centre hospitalier ne pouvait pas prétendre à une prise en charge distincte par l'assurance maladie.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
REJETTE le pourvoi  ;
Condamne le centre hospitalier universitaire de Limoges aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du douze novembre deux mille vingt. MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SARL Corlay, avocat aux Conseils, pour le centre hospitalier universitaire (CHU) de Limoges
Le moyen reproche à l'arrêt confirmatif attaqué d'AVOIR déclaré l'indu réclamé au Chu de Limoges par la Cpam 87 justifié et a condamné le Chu de Limoges au paiement de la somme de 246 853,73 €.
AUX MOTIFS PROPRES QUE « Aux termes de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à l'issue de la Loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011, il est créé, au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu au 4° du I de l'article LO 111-3, une dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation des établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162-22-6. ; Cette dotation participe notamment au financement des engagements relatifs aux missions mentionnées à l'article L. 6112-1 du code de la santé publique à l'exception des formations prises en charge par la région en application des articles L. 4151-9, L. 4244-1 et L. 4383-5 du môme code, à ceux relatifs à la mise en oeuvre des orientations du schéma régional d'organisation des soins, à ceux visant à améliorer la qualité des soins ou à répondre aux priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire, notamment la création de communautés hospitalières de territoire, par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-1-7, à ceux relatifs à la mise en oeuvre de la politique nationale en matière d'innovation médicale ou au rôle de recours dévolu à certains établissements. Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-22-6, cette dotation participe également au financement des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques. Ces engagements sont mentionnés au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-2 du code de la santé publique ou, à défaut, dans un engagement contractuel spécifique. Lorsque des établissements de santé ont constitué un groupement de coopération sanitaire pour mettre en oeuvre tout ou partie de leurs missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, la dotation de financement relative aux missions transférées peut être versée directement au groupement de coopération sanitaire par la caisse d'assurance maladie désignée en application de l'article L. 174-2 ou de l'article L. 174-18, selon le cas. L'État détermine, en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, le montant de la dotation nationale et fixe, après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés, le montant des dotations régionales et la part des dotations régionales affectée à l'ensemble des missions d'intérêt général ou à une ou plusieurs de ces missions ainsi que les critères d'attribution aux établissements. Un décret, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, fixe la liste des missions d'intérêt général et des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques susceptibles de donner lieu à l'attribution d'une dotation. Selon l'article D. 162-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à l'espèce issue du décret n° 2009-294 du 13 mars 2009, peuvent être financées par la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnée à l'article L. 162-22-13 les dépenses correspondant aux missions d'intérêt général listées par ce texte dont celles visées au 2°, j), relative à l'aide médicale urgente réalisée par les services d'aide médicale urgente et les services mobiles d'urgence et de réanimation respectivement mentionnés aux articles L. 6112-5 et R. 6123-10 du code de la santé publique. Si les articles 4 et 5 du décret n° 2009-213 du 23 février 2009, relatifs aux objectifs des dépenses d'assurance maladie et portant diverses dispositions financières relatives aux établissements de santé, prévoient les modalités de fixation du tarif des prestations servant de base au calcul de la participation des patients pour les interventions de la structure mobile d'urgence et de réanimation (Smur) par l'agence régionale de santé, il ressort de la réponse ministérielle du 29 novembre 2011 à la question parlementaire n° 70494, que ces tarifs sont applicables pour la facturation inter-établissements et ne sont pas opposables aux patients, l'aide médicale d'urgence, dont le Smur, étant une mission d'intérêt général financée par des dotations allouées à l'établissement de santé de rattachement au titre des missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation. La réponse ministérielle précise par ailleurs que pour les transports du lieu de prise en charge jusqu'à l'hospitalisation du patient la participation laissée à la charge de l'assuré est supprimée et qu'en ce qui concerne les transports entre deux structures hospitalières, cette participation est maintenue mais réclamée en même temps que le forfait d'hospitalisation de sorte qu'il ne peut y avoir de facturation directe à la personne transportée justifiant de sa qualité d'assuré social ; La circulaire N° DGOS/R5/2013/57 du 19 février 2013 relative au guide de contractualisation des dotations finançant les missions d'intérêt général précise dans la fiche Q relative à l'aide médicale d'urgence que la Mig couvre l'ensemble des frais de fonctionnement des lignes de garde Smur, transport primaire et transport inter hospitalier, que le financement Mig correspond aux dépenses de fonctionnement non couvertes par les autres financements notamment les collectivités territoriales ou les activités hospitalières tarifées et que le montant de la dotation correspond essentiellement aux moyens en ressources humaines mobilisées au titre des activités Smur (ETP médecin, infirmier anesthésiste, ambulancier) auquel s'additionnent le cas échéant certains frais de fonctionnement (amortissements et consommables), le calcul de ces frais pouvant se baser sur l'indication annuelle des dépenses spécifiques engagées par chaque centre. Il convient de déduire de ce qui précède, que les transports primaires, correspondant aux transports effectués depuis le lieu de prise en charge des patients jusqu'à l'établissement hospitalier, sont intégralement financés dans le cadre de la dotation Migac, au contraire des transports secondaires, correspondant aux transports entre établissements de patients nécessitant une surveillance médicale pendant le trajet hors contexte d'urgence, qui font l'objet d'une facturation pour la partie laissée à la charge des patients, en tout cas avant le décret n° 2017-390 du 23 mars 2017 qui prévoit le financement par la dotation Migac de l'aide médicale d'urgence quel que soit le lieu de prise en charge du patient. En l'espèce, il n'est pas contesté que les facturations litigieuses correspondent à la partie laissée à la charge de patients transportés par le Smur et bénéficiaires de la Cmu ou étant étrangers bénéficiaires de la carte européenne d'assurance maladie et qu'elles sont toutes relatives à une prise en charge à l'occasion de transports primaires. La prise en charge par la Cpam de la Haute Vienne n'était donc pas fondée et les prestations qu'elle a servies sont donc indues en ce qu'elles relevaient du financement Migac. Par ailleurs, sur le montant de l'indu, si l'annulation de quatre titres de recette n'est pas discutée, la preuve n'est pas rapportée du remboursement à la caisse par le Chu des sommes qui en découlent, de sorte qu'il n'y a pas lieu de la déduire du montant total de l'indu.. Le jugement doit donc être confirmé. »
ET AUX MOTIFS EVENTUELLEMENT ADOPTES QUE « Les dispositions de l'article L. 162-22-13 du Code de la sécurité sociale, dans leur version applicable aux faits, édictent qu'au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu au 4e du I de l'article LO 111-3, une dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation des établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162-22-6 est créée et renvoie compétence au pouvoir réglementaire pour fixer notamment la liste des missions d'intérêt général susceptibles de donner lieu à attribution d'une dotation. Ainsi l'article D. 162-6 du Code de la sécurité sociale permet, sans pour autant l'imposer, le financement par la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) mentionnée à l'article L. 162-22-13, de dépenses correspondant aux missions d'intérêt général telle que l'aide médicale urgente, mission de santé publique, réalisée par les services d'aide médicale urgente et les services mobiles d'urgence et de réanimation respectivement mentionnés aux articles L. 6112-5 et R. 6123-10 du code de la santé publique ; quant au périmètre de financement de la Mig Smur, la circulaire n° DHOS/F4 n° 2009-319 du 15 décembre 2009 prévoit que « les transports primaires correspondent aux transports effectués du lieu de prise en charge des patients jusqu'à l'établissement de santé ; ils sont financés dans le cadre de la dotation missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) quel que soit le lieu de prise en charge médicale du patient (voie publique, domicile
) dès lors qu'il y a sortie du Smur » La circulaire N° DGOS/R5/2013/57 du 19 février 2013 précise que « la Mig couvre l'ensemble des frais de fonctionnement des lignes de garde Smur, transports primaires et transports inter-hospitaliers. Le financement Mig correspond aux dépenses de fonctionnement non couvertes par les autres financements notamment les collectivités territoriales ou les activités hospitalières tarifées. La mutualisation de moyens entre Smu et Samu et services d'urgences ne doit pas engendrer de double financement ». En l'espèce, il n'est pas contesté que le litige concerne la prise en charge de 345 transports primaires effectués par le Smur. En revanche le Chu soutient, par applications des articles 4 et 5 du décret du 23 février 2009 relatif aux objectifs des dépenses d'assurance maladie, que l'indu litigieux concerne uniquement la part complémentaire ou tickets modérateurs qui participent au coût du transport Smur et qui relèvent du champ des activités hospitalières tarifées. Toutefois, force est de constater que le Chu ne justifie pas de ce que les dépenses litigieuses se limiteraient à la prise en charge de patients bénéficiaires de la Cmu et aux tickets modérateurs des complémentaires santé, ce que la Cpam conteste formellement et alors que la notification d'indu du 16 septembre 2014 fait état de transports primaires et sans autre précision et qu'il ressort du tableau joint à la décision de la commission de recours amiable du 09 décembre 2014 versée aux débats que certains des transports contestés ont fait l'objet d'un remboursement intégral. Dans ces conditions, et dès lors que l'aide médicale d'urgence dont le Smur est une des modalités constitue une mission de service public, le financement des transports primaires litigieux dépend des dotations allouées à l'établissement de santé de rattachement au titre des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation. Par suite, l'indu réclamé par la Cpam est justifié et le Chu de Limoges sera condamné au paiement de la somme de 246.853,73 € »
ALORS QUE la dotation à la mission d'intérêt général et aide à la contractualisation couvre l'ensemble des frais de fonctionnement des lignes de garde de la structure mobile d'urgence et de réanimation (Smur), en particulier les transports primaires, dans la mesure où ces dépenses de fonctionnement ne sont pas couvertes par les autres financements dont les activités hospitalières tarifées ; que sont tarifées les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie lors des interventions de la structure mobile d'urgence et de réanimation ; que la cour d'appel a constaté qu'en l'espèce « les facturations litigieuses correspondent à la partie laissée à la charge de patients transportés par le Smur et bénéficiaires de la Cmu ou étant étrangers bénéficiaires de la carte européenne d'assurance maladie » ; qu'en considérant cependant que « les transports primaires (
) sont intégralement financés dans le cadre de la dotation Migac » en ce compris la prise en charge médicale tarifée, la Cour d'appel a violé les l'article L. 162-22-13 et D. 162-6 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 4 et 5 du décret n° 2009-213 du 23 février 2009.
A rapprocher : 2e Civ., 11 juillet 2005, pourvois n° 03-19.677 et n° 03-30.650, Bull. 2005, II, n° 192 (rejet)