LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde du désistement partiel de son pourvoi en ce qu'il est dirigé contre le ministre chargé de la sécurité sociale ;
Sur le premier moyen :
Vu l'article 12 du code de procédure civile ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'après avoir donné son accord à la demande d'entente préalable déposée, le 4 janvier 2011, pour le renouvellement d'un corset médical initialement prescrit, le 16 septembre 2010, à l'enfant Noémie X..., la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) a opposé à la société Kid'Ortho concept (la société) un refus de remboursement en raison du décès de la bénéficiaire, survenu le 13 janvier 2011 ; que la société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour condamner la caisse à prendre en charge 80 % du montant de la facture, le jugement retient que le refus de rembourser la fourniture de ce grand appareillage constitue une sanction disproportionnée par rapport aux faits reprochés ;
Qu'en statuant ainsi, alors que la prise en charge par l'assurance maladie des prestations et fournitures, qui ne revêt pas le caractère d'une sanction, est régie par les dispositions d'ordre public du code de la sécurité sociale, le tribunal a violé le texte susvisé ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 27 juin 2013, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bordeaux ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Angoulême ;
Condamne la société Kid'Ortho concept aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Kid'Ortho concept et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 2 500 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-huit décembre deux mille quatorze.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt
Moyens produits par Me Foussard, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde.
PREMIER MOYEN DE CASSATION
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a décidé que le refus de prendre en charge l'appareillage, facturé 1.695,49 euros, constituait une sanction disproportionnée et mis à la charge de la CPAM 80% de cette somme ;
AUX MOTIFS QUE « la SARL KID CONCEPT produit une attestation du Docteur Y..., intervenant au titre de l'AD-APAJH 33, qui confirme son intervention à caractère d'urgence auprès de la jeune Noémie sur prescription médicale en septembre 2010 avec livraison de l'appareil le 30 septembre 2010 ; que cette attestation est du 24 avril 2013, soit la veille de l'audience ; que bien évidemment, la Commission de recours amiable n'a pas pu avoir connaissance de cet élément probatoire ; que ceci posé, il n'en reste pas moins que la Caisse souligne, à juste titre, que la fourniture de ce grand appareillage par la Société KID ORTHO CONCEPT est intervenue plusieurs mois avant que la demande d'accord préalable lui ait été adressée ; que quant à la facture dont le remboursement est demandé, elle est datée du 11 février 2011, soit postérieurement au décès de l'enfant dont le Docteur Y... nous dit que l'état de santé ne laissait pas présager l'évolution rapide ni son décès quelques mois plus tard sur détresse respiratoire aiguë ; que Monsieur Z... apparaît comme un professionnel compétent, dévoué, prêt à répondre aux urgences médicales mais en même temps très négligent quant au respect de la réglementation en la matière, en ce qui concerne en particulier la demande d'accord préalable auprès de la Caisse ; que l'excuse invoquée pour sa défense, la perte du dossier, n'est assortie d'aucun élément susceptible de lui donner crédit ; que nous pensons cependant que le comportement de ce fournisseur peut se comprendre à la lumière d'autres aspects du dossier ; que l'enfant Noémie était lourdement handicapée et bénéficiait de l'ALD avec remboursement à 100 %, sans avoir à payer la part obligatoire ; qu'il s'agissait, de plus, d'un renouvellement d'appareillage ; que dans ces conditions, ce fournisseur pouvait avoir l'impression de ne courir aucun risque de refus de prise en charge de la part du service médical ; que d'ailleurs, le service médical donnera son accord quasiment immédiatement après la demande du 4 janvier 2011, le 21 janvier 2011 ; que dans ce type de fonctionnement, les relations entre l'assuré et la Caisse disparaissent en quelque sorte pour ne laisser apparaître que celles entre le fournisseur d'appareil et la Caisse ; que sur ce plan, une fois que l'appareillage faisait l'objet d'une prescription médicale, que le service médical avait été destinataire d'une demande d'accord tardive mais qu'il a validée apparemment en toute de cause, les reproches qu'on peut adresser à la SARL KID ORTHO CONCEPT et à son gérant se limitent à un non-respect de prescriptions administratives ; que ce dossier nous montre qu'en présence de certaines situations réglementaires (ALD, remboursement à 100% sans participation du malade), certaines dérives peuvent se produire ; que même dans les cas où l'honnêteté et la compétence des intervenants ne peuvent être discutées, la pratique mise en oeuvre en l'espèce ne peut être encouragée ne serait-ce que parce qu'elle fait obstacle à toute possibilité de contrôle ; que cependant, le refus de rembourser à la SARL KID ORTHO CONCEPT la fourniture de ce grand appareillage constitue une sanction disproportionnée par rapport aux faits qui lui sont reprochés ; qu'au vu de l'ensemble de ces éléments, la caisse devra rembourser à la SARL KID ORTHO CONCEPT la valeur de 80% du montant de la facture litigieuse » ;
ALORS QUE, PREMIEREMENT, sauf exception, le juge doit se prononcer en considération de la règle de droit applicable ; qu'en se fondant sur des considérations d'opportunité, telles que relatées dans les motifs de la décision, sans qu'aucun lien ne soit établi avec une règle de droit, les juges du fond se sont affranchis de cette obligation et ont violé l'article 12 du Code de procédure civile ;
ALORS QUE, DEUXIEMEMENT, et en tout cas, en considérant in fine qu'ils étaient en présence d'une sanction et que cette sanction était disproportionnée, quand ils étaient seulement saisis d'une contestation d'un refus de remboursement, dont ils avaient à apprécier la légalité, au regard des règles gouvernant le remboursement des soins et appareillages, les juges du fond ont de nouveau violé le principe suivant lequel le juge doit se déterminer au regard de la règle de droit appropriée et partant l'article 12 du Code de procédure civile.
DEUXIEME MOYEN DE CASSATION (subsidiaire)
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a décidé que le refus de prendre en charge l'appareillage, facturé 1.695,49 euros, constituait une sanction disproportionnée et mis à la charge de la CPAM 80% de cette somme ;
AUX MOTIFS QUE « la SARL KID CONCEPT produit une attestation du Docteur Y..., intervenant au titre de l'AD-APAJH 33, qui confirme son intervention à caractère d'urgence auprès de la jeune Noémie sur prescription médicale en septembre 2010 avec livraison de l'appareil le 30 septembre 2010 ; que cette attestation est du 24 avril 2013, soit la veille de l'audience ; que bien évidemment, la Commission de recours amiable n'a pas pu avoir connaissance de cet élément probatoire ; que ceci posé, il n'en reste pas moins que la Caisse souligne, à juste titre, que la fourniture de ce grand appareillage par la Société KID ORTHO CONCEPT est intervenue plusieurs mois avant que la demande d'accord préalable lui ait été adressée ; que quant à la facture dont le remboursement est demandé, elle est datée du 11 février 2011, soit postérieurement au décès de l'enfant dont le Docteur Y... nous dit que l'état de santé ne laissait pas présager l'évolution rapide ni son décès quelques mois plus tard sur détresse respiratoire aiguë ; que Monsieur Z... apparaît comme un professionnel compétent, dévoué, prêt à répondre aux urgences médicales mais en même temps très négligent quant au respect de la réglementation en la matière, en ce qui concerne en particulier la demande d'accord préalable auprès de la Caisse ; que l'excuse invoquée pour sa défense, la perte du dossier, n'est assortie d'aucun élément susceptible de lui donner crédit ; que nous pensons cependant que le comportement de ce fournisseur peut se comprendre à la lumière d'autres aspects du dossier ; que l'enfant Noémie était lourdement handicapée et bénéficiait de l'ALD avec remboursement à 100 %, sans avoir à payer la part obligatoire ; qu'il s'agissait, de plus, d'un renouvellement d'appareillage ; que dans ces conditions, ce fournisseur pouvait avoir l'impression de ne courir aucun risque de refus de prise en charge de la part du service médical ; que d'ailleurs, le service médical donnera son accord quasiment immédiatement après la demande du 4 janvier 2011, le 21 janvier 2011 ; que dans ce type de fonctionnement, les relations entre l'assuré et la Caisse disparaissent en quelque sorte pour ne laisser apparaître que celles entre le fournisseur d'appareil et la Caisse ; que sur ce plan, une fois que l'appareillage faisait l'objet d'une prescription médicale, que le service médical avait été destinataire d'une demande d'accord tardive mais qu'il a validée apparemment en toute de cause, les reproches qu'on peut adresser à la SARL KID ORTHO CONCEPT et à son gérant se limitent à un non-respect de prescriptions administratives ; que ce dossier nous montre qu'en présence de certaines situations réglementaires (ALD, remboursement à 100% sans participation du malade), certaines dérives peuvent se produire ; que même dans les cas où l'honnêteté et la compétence des intervenants ne peuvent être discutées, la pratique mise en oeuvre en l'espèce ne peut être encouragée ne serait-ce que parce qu'elle fait obstacle à toute possibilité de contrôle ; que cependant, le refus de rembourser à la SARL KID ORTHO CONCEPT la fourniture de ce grand appareillage constitue une sanction disproportionnée par rapport aux faits qui lui sont reprochés ; qu'au vu de l'ensemble de ces éléments, la caisse devra rembourser à la SARL KID ORTHO CONCEPT la valeur de 80% du montant de la facture litigieuse » ;
ALORS QUE, au-delà de la décision qu'a pu prendre la CPAM, au titre de l'entente préalable, sur l'avis émis par le médecin conseil, et à partir des éléments produits dans le cadre de la demande d'entente préalable, le droit à remboursement, qui ne peut naître que dans l'instant de raison qui suit la décision marquant l'accord préalable de la CPAM, suppose qu'à ce moment précis, les conditions soient remplies pour qu'il y ait lieu à remboursement ; que tel n'est pas le cas dès lors qu'à la date à laquelle la CPAM a donné son accord à la suite de la demande d'entente préalable, soit au 21 janvier 2011, le bénéficiaire de l'appareillage était décédé depuis le 13 janvier 2011 ; qu'en décidant le contraire, les juges du fond ont violé les articles L.165-1 et R. 165-23 du Code de la sécurité sociale.
TROISIEME MOYEN DE CASSATION (plus subsidiaire)
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a décidé que le refus de prendre en charge l'appareillage, facturé 1.695,49 euros, constituait une sanction disproportionnée et mis à la charge de la CPAM 80% de cette somme ;
AUX MOTIFS QUE « la SARL KID CONCEPT produit une attestation du Docteur Y..., intervenant au titre de l'AD-APAJH 33, qui confirme son intervention à caractère d'urgence auprès de la jeune Noémie sur prescription médicale en septembre 2010 avec livraison de l'appareil le 30 septembre 2010 ; que cette attestation est du 24 avril 2013, soit la veille de l'audience ; que bien évidemment, la Commission de recours amiable n'a pas pu avoir connaissance de cet élément probatoire ; que ceci posé, il n'en reste pas moins que la Caisse souligne, à juste titre, que la fourniture de ce grand appareillage par la Société KID ORTHO CONCEPT est intervenue plusieurs mois avant que la demande d'accord préalable lui ait été adressée ; que quant à la facture dont le remboursement est demandé, elle est datée du 11 février 2011, soit postérieurement au décès de l'enfant dont le Docteur Y... nous dit que l'état de santé ne laissait pas présager l'évolution rapide ni son décès quelques mois plus tard sur détresse respiratoire aiguë ; que Monsieur Z... apparaît comme un professionnel compétent, dévoué, prêt à répondre aux urgences médicales mais en même temps très négligent quant au respect de la réglementation en la matière, en ce qui concerne en particulier la demande d'accord préalable auprès de la Caisse ; que l'excuse invoquée pour sa défense, la perte du dossier, n'est assortie d'aucun élément susceptible de lui donner crédit ; que nous pensons cependant que le comportement de ce fournisseur peut se comprendre à la lumière d'autres aspects du dossier ; que l'enfant Noémie était lourdement handicapée et bénéficiait de l'ALD avec remboursement à 100 %, sans avoir à payer la part obligatoire ; qu'il s'agissait, de plus, d'un renouvellement d'appareillage ; que dans ces conditions, ce fournisseur pouvait avoir l'impression de ne courir aucun risque de refus de prise en charge de la part du service médical ; que d'ailleurs, le service médical donnera son accord quasiment immédiatement après la demande du 4 janvier 2011, le 21 janvier 2011 ; que dans ce type de fonctionnement, les relations entre l'assuré et la Caisse disparaissent en quelque sorte pour ne laisser apparaître que celles entre le fournisseur d'appareil et la Caisse ; que sur ce plan, une fois que l'appareillage faisait l'objet d'une prescription médicale, que le service médical avait été destinataire d'une demande d'accord tardive mais qu'il a validée apparemment en toute de cause, les reproches qu'on peut adresser à la SARL KID ORTHO CONCEPT et à son gérant se limitent à un non-respect de prescriptions administratives ; que ce dossier nous montre qu'en présence de certaines situations réglementaires (ALD, remboursement à 100% sans participation du malade), certaines dérives peuvent se produire ; que même dans les cas où l'honnêteté et la compétence des intervenants ne peuvent être discutées, la pratique mise en oeuvre en l'espèce ne peut être encouragée ne serait-ce que parce qu'elle fait obstacle à toute possibilité de contrôle ; que cependant, le refus de rembourser à la SARL KID ORTHO CONCEPT la fourniture de ce grand appareillage constitue une sanction disproportionnée par rapport aux faits qui lui sont reprochés ; qu'au vu de l'ensemble de ces éléments, la caisse devra rembourser à la SARL KID ORTHO CONCEPT la valeur de 80% du montant de la facture litigieuse » ;
ALORS QUE, PREMIEREMENT, si les juges du fond ont estimé qu'une prise en charge devait intervenir à concurrence de 80%, c'est qu'ils ont nécessairement estimé, au préalable, qu'en son principe, le droit à remboursement était contestable ; que ce constat devait nécessairement les conduire à refuser tout remboursement ; qu'en statuant comme ils l'ont fait, les juges du fond, qui n'ont pas tiré les conséquences légales de leurs propres constatations, ont violé les articles L.165-1 et R. 165-23 du Code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, DEUXIEMEMENT, et en tout cas, dans l'hypothèse où les conditions d'un droit à remboursement ne sont pas remplies, la CPAM ne peut être condamnée qu'au paiement d'une indemnité ; que l'octroi d'une indemnité suppose toutefois qu'une demande ait été faite en ce sens ; que faute de constater que tel a été le cas en l'espèce, les juges du fond ont violé l'article 4 du Code de procédure civile ;
ALORS QUE, TROISIEMEMENT, et en tout cas, l'octroi d'une indemnité, justifiant la condamnation de la CPAM, alors que les conditions à remboursement ne sont pas remplies, postule à tout le moins la constatation d'une faute ; qu'en l'absence de faute retenue à l'encontre de la CPAM, le jugement attaqué doit à tout le moins être censuré pour violation de l'article 1382 du Code civil.