LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :


COUR DE CASSATION
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Audience publique du 22 octobre 2020

M. PIREYRE, président
Arrêt n° 1055 F-P+B+I
Pourvoi n° Z 19-14.473
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 22 OCTOBRE 2020
M. N... D..., domicilié [...] , a formé le pourvoi n° Z 19-14.473 contre l'arrêt rendu le 29 janvier 2019 par la cour d'appel de Nîmes (chambre sociale), dans le litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie du Gard, dont le siège est [...] , défenderesse à la cassation.
Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Le Fischer, conseiller référendaire, les observations de la SCP Alain Bénabent, avocat de M. D..., et l'avis de M. Gaillardot, premier avocat général, après débats en l'audience publique du 9 septembre 2020 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Le Fischer, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Szirek, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt ;
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Nîmes, 29 janvier 2019) et les productions, la caisse primaire d'assurance maladie du Gard (la caisse) a notifié, le 6 novembre 2014, à M. D..., chirurgien-dentiste spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale (le praticien), un indu, pour la période allant du 1er juin 2012 au 30 mai 2014, portant sur des actes de soins conservateurs et de chirurgie dentaire cotés SC 12 et DC 30, au motif que ces actes seraient incompatibles avec sa spécialité.
2. Le praticien a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
Examen du moyen
Sur le moyen
Enoncé du moyen
3. Le praticien fait grief à l'arrêt de rejeter son recours, alors « que l'article 5 du chapitre VI du titre III de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels, relatif aux examens d'orthopédie dento-faciale, dans sa rédaction applicable en la cause, n'exclut pas le remboursement par la caisse des soins de dents et gencives énumérés par le chapitre VII de la même nomenclature, et rendus nécessaires par le traitement d'orthopédie dento-faciale ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a expressément retenu « qu'aux termes d'une circulaire en date du 10 avril 1987, la caisse, après avoir relevé que « s'appuyant sur l'engagement pris par les orthodontistes, lors de leur demande d'inscription sur la liste des spécialistes qualifiés, de renoncer librement à l'exercice de toute autre discipline et notamment celle de la chirurgie, le Conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes a traduit, dans sa décision du 30 juin 1986, que la chirurgie, comme l'endodontie ou la prothèse, n'étaient plus du domaine du spécialiste qualifié en ODF », et que « le conseil national de l'ordre a précisé récemment la portée de cet engagement, à savoir que les interventions chirurgicales, de la compétence du chirurgien-dentiste et que connaissent un temps orthodontique, appropriées au traitement et au cours de celui-ci, n'entrent pas dans le champ des restrictions », a dit que « les interventions chirurgicales liées à un traitement orthodontique, effectuées dans les conditions ci-dessus rappelées, par un chirurgien-dentiste spécialiste qualifié en ODF, seront honorées en sus de la cotation du traitement orthodontique », et que ce n'était que « depuis le 1er juin 2014, (que) les soins dentaires ne figurent plus au sein de la NGAP, mais sont désormais détaillés à la Classification commune des actes médicaux, les actes et traitements d'orthodontie continuant en revanche à être définis par la NGAP » ; qu'en statuant comme elle l'a fait, la cour d'appel a violé les articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1er de l'arrêté du 26 décembre 1984. »
Réponse de la Cour
Sur le moyen relevé d'office
4. Après avis donné aux parties conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application de l'article 620, alinéa 2, du même code.
Vu les articles L. 162-9 du code de la sécurité sociale et 2.1 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, dans leur rédaction applicable à la date des soins litigieux :
5. Selon le premier de ces textes, les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les auxiliaires médicaux sont définis par des conventions nationales conclues entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de chacune de ces professions. Ces conventions déterminent, notamment, les obligations des caisses primaires d'assurance maladie et celles des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux.
6. Selon le second, les soins conservateurs ainsi que les actes autres que d'orthopédie dento-faciale, d'obturations dentaires définitives, de traitement des parodontoses et de prothèse dentaire, pratiqués par le chirurgien-dentiste, font l'objet, respectivement, des lettres clés SC et D ou DC. La lettre clé DC est utilisée par le chirurgien-dentiste pour les actes affectés de la lettre clé KC à la deuxième partie de la nomenclature.
7. Pour l'application de ces dispositions, qui seules régissent la tarification et la prise en charge des soins par l'assurance maladie, le chirurgien-dentiste doit s'entendre, à la fois, du chirurgien-dentiste omnipraticien et du chirurgien-dentiste spécialiste qualifié.
8. Il en découle que sont remboursables par l'assurance maladie les actes cotés SC et DC pratiqués par un chirurgien-dentiste spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale, dès lors que ces actes sont accomplis pour les nécessités du traitement relevant de sa spécialité.
9. Pour confirmer le bien-fondé de l'indu réclamé par la caisse, l'arrêt retient essentiellement qu'il ressort de la nomenclature générale des actes professionnels que les actes qui relèvent de la spécialité du praticien sont ceux définis à l'article 5 du chapitre VI du titre III, ce texte encadrant le périmètre exclusif de l'activité qu'il peut opposer à l'assurance maladie, et que force est de constater que les actes litigieux facturés n'y figurent pas. L'arrêt énonce que conformément aux dispositions de l'arrêté du 26 décembre 1984, l'intéressé, qui est inscrit en qualité de chirurgien-dentiste spécialiste en orthopédie dento-faciale depuis 1985, ne peut facturer à la caisse que les seuls actes relevant de la discipline pour laquelle il est qualifié chirurgien-dentiste spécialiste. Il en déduit que les actes cotés SC12 et DC30 litigieux ne relevant pas de façon exclusive de sa spécialité, s'ils pouvaient être réalisés à son initiative notamment dans un but thérapeutique, ne pouvaient pas cependant faire l'objet d'un remboursement par la caisse.
10. En statuant ainsi, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
Portée et conséquence de la cassation
Vu l'article 624 du code de procédure civile :
11. La cassation à intervenir, qui affecte le chef de dispositif confirmant la décision de la commission de recours amiable de la caisse, entraîne, par voie de conséquence, la cassation du chef de dispositif se rapportant au rejet de la demande en dommages-intérêts.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 29 janvier 2019, entre les parties, par la cour d'appel de Nîmes ;
Remet l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Montpellier  ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Gard aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Gard à payer à M. D... la somme de 3 000 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-deux octobre deux mille vingt. MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Alain Bénabent, avocat aux Conseils, pour M. D...
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir confirmé la décision de la commission de recours amiable en date du 17 juin 2015, et débouté M. D... de sa demande en paiement de dommages et intérêts ;
AUX MOTIFS PROPRES QUE « sur l'indu : l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, dispose que : « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L ; L. 165-1, L ; 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations (
) » ; qu'il résulte de l'article 1 de l'arrêté du 26 décembre 1984 relatif à la qualification des chirurgiens dentistes spécialistes au regard de l'assurance maladie que : « sont considérés comme chirurgiens dentistes spécialistes qualifiés au regard de l'assurance maladie à la condition qu'ils exercent exclusivement la discipline pour laquelle ils ont été qualifiés, les chirurgiens dentistes à qui a été reconnu en vertu de l'article 13 du code de la déontologie des chirurgiens dentistes, et pour la discipline « orthopédie dento faciale » visée au règlement relatif à la qualification annexé à l'arrêté du 19 novembre 1980 le droit de faire état de la qualité de chirurgien dentiste spécialiste » ; qu'aux termes d'une circulaire en date du 10 avril 1987, la CPAM, après avoir relevé que « s'appuyant sur l'engagement pris par les orthodontistes, lors de leur demande d'inscription sur la liste des spécialistes qualifiés, de renoncer librement à l'exercice de toute autre discipline et notamment celle de la chirurgie, le Conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes a traduit, dans sa décision du 30 juin 1986, que la chirurgie, comme l'endodontie ou la prothèse, n'étaient plus du domaine du spécialiste qualifié en ODF », et que « le conseil national de l'ordre a précisé récemment la portée de cet engagement, à savoir que les interventions chirurgicales, de la compétence du chirurgien-dentiste et que connaissent un temps orthodontique, appropriées au traitement et au cours de celui-ci, n'entrent pas dans le champ des restrictions », a dit que « les interventions chirurgicales liées à un traitement orthodontique, effectuées dans les conditions ci-dessus rappelées, par un chirurgien-dentiste spécialiste qualifié en ODF, seront honorées en sus de la cotation du traitement orthodontique » ; que la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels » dans sa rédaction applicable à la période visée par l'indu, qui fixe les règles d'utilisation des différentes cotations et les conditions de prise en charge des actes par les caisses d'assurance maladie et est d'application stricte, distinguait les soins relevant de la spécialité ODF des soins dentaires ; que c'est ainsi que les soins spécialisés en orthodontie, classés TO ou ORT, figurent sous le chapitre VI intitulé « Maxiliaire » - article 5 « Orthopédie dento-faciale », alors que les soins de chirurgie-dentaire étaient jusqu'en mai 2014 classés pour l'essentiel, sous le chapitre VII « Dents, gencives » en SC ou SCM (soins conservateurs) et DC ou KC (soins chirurgicaux) ; que depuis le 1er juin 2014, les soins dentaires ne figurent plus au sein de la NGAP, mais sont désormais détaillés à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), les actes et traitements d'orthodontie continuant en revanche à être définis par la NGAP ; qu'en l'espèce, la notification d'indu d'un montant total de 6.530,65 euros pour la période allant du 1er juin 2012 au 30 mai 2014 adressée par la CPAM du Gard au docteur N... D... le 6 novembre 2014 est rédigée dans les termes suivants : « conformément à l'arrêté du 26 décembre 1984 qui fixe les conditions dans lesquelles peut être reconnue au chirurgien dentiste la qualité de spécialiste qualifié au titre de l'assurance maladie (
). Or, il apparaît que nous vous avons réglé des prestations à tort, car vous avez facturé à la CPAM des actes non prévus pour votre spécialité. Les tableaux récapitulatifs, joints en annexe, indiquent pour chaque prestation concernée, la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total » ; que la liberté de prescription du praticien et la justification médicale des actes réalisés ne sont pas en cause ; que la question est uniquement de savoir si les actes facturés par le spécialiste, à savoir en l'espèce des actes cotés SC12 (détartrage) et DC30 (désinclusion), lesquels étaient à l'époque de leur prescription définis sous le chapitre VII « Dents, gencives » et de NGAP, étaient remboursables ou non par la caisse dans l'hypothèse où ils étaient réalisés par un chirurgien-dentiste spécialiste ; que c'est vainement que l'appelant invoque les dispositions de la circulaire de la Cnam de 1987, ce texte n'ayant pas de valeur normative ; que si M. D... soutient qu'aucun texte ne vient définir le périmètre des chirurgiens-dentistes spécialistes en orthopédie faciale, il ressort de la NGAP que les actes qui relèvent de sa spécialité sont ceux définis à l'article 5 du chapitre VI du titre III de la NGAP, ce texte encadrant le périmètre exclusif de l'activité qu'il peut opposer à l'assurance maladie ; que force est de constater que les actes litigieux facturés n'y figurent pas ; que conformément aux dispositions de l'arrêté du 26 décembre 1984, M. D..., qui est inscrit en qualité de chirurgien-dentiste spécialiste en orthopédie dento-faciale depuis 1985, ne peut se prévaloir, vis-à-vis de la CPAM, et ne peut donc lui facturer que des seuls actes relevant de la discipline pour laquelle il est qualifié chirurgien-dentiste spécialiste ; que si l'appelant plaide que la pratique qui lui est reprochée était communément pratiquée par ses confrères et admise par l'assurance maladie, il n'en justifie en aucune façon ; que les moyens tirés de l'absence de préjudice de la caisse, qui aurait dû nécessairement supporter ce coût, l'opportunité des actes en question n'étant pas discutée, ou de l'absence de prise en compte par la caisse de l'intérêt de ses assurés, sont inopérants ; que le caractère indu des sommes remboursées à ces titres d'infère du seul fait qu'il n'était pas autorisé à facturer à la CPAM des actes cotés SC12 et DC30 ; que faute pour l'appelant de prétendre et a fortiori de justifier avoir fait l'objet d'un contrôle de facturation de ses actes antérieurement au contrôle litigieux, M. D... n'est pas fondé à soutenir que ce contrôle contreviendrait à la règle de non-rétroactivité dégagée par la jurisprudence dans l'hypothèse d'un changement de doctrine d'un organisme de sécurité sociale ; qu'en d'autres termes, les actes cotés SC12 et DC30 facturés par M. D... ne relevant pas de façon exclusive de sa spécialité, s'ils pouvaient être réalisés à son initiative notamment dans un but thérapeutique, ne pouvaient pas cependant faire l'objet d'un remboursement par la CPAM du Gard ; que le docteur N... D... est donc redevable à l'égard de l'organisme social de la somme de 6.530,65 euros pour la période allant du 1er juin 2012 au 30 mai 2014, dont le montant est justifié au vu du « tableau récapitulatif des paiements réalisés » sur lequel sont mentionnés précisément les nom et prénom des bénéficiaires, le numéro d'immatriculation, la date des prestations, la nature des prestations, la référence du décompte initial et la date du paiement initial et dont le montant total n'est pas sérieusement contesté par l'appelant ; que compte tenu de ces éléments et des motifs pertinents retenus par les premiers juges, le jugement entrepris sera par conséquent conformé en toutes ses dispositions ; que sur la demande de dommages et intérêts, si la Caisse concède avoir informé les assurés concernés par les indus de la situation, M. D... ne justifie en aucune façon que cette information ait été donnée dans des conditions de forme qui lui ont été préjudiciables ; qu'il ne justifie pas davantage avoir subi personnellement, ni davantage son personnel, de réactions qualifiées dans ses écritures de « violentes » de la part de certains patients ; que M. D... ne justifiant ni d'une faute imputable à la CPAM ni d'un préjudice, sera donc débouté de sa demande nouvelle en cause d'appel de dommages et intérêts » ;
ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE « la discipline d'orthopédie dento-faciale qui concerne l'alignement des dents et la coordination des dents et mâchoires est une spécialité hautement qualifiée nécessitant une formation spécifique consacrée par le droit de faire état de cette qualité, reconnu par l'article 13 du code de déontologie des chirurgiens-dentistes ; qu'au regard de l'Assurance maladie, les actes accomplis dans le cadre de cette spécialité sont intégrés dans la Nomenclature générale des Actes Professionnels, mais l'article 1 de l'arrêté du 26 décembre 1984 édicte que le chirurgien-dentiste spécialisé doit exercer exclusivement la discipline pour laquelle il est qualifié ; qu'en d'autres termes, l'Assurance Maladie ne peut prendre en charge que les actes relevant de l'orthodontie, réalisés par un chirurgien-dentiste spécialisé en orthodontie dento-faciale, à l'exclusion des autres travaux relevant de la dentisterie qu'il pourrait être amené à réaliser ; que par ailleurs, le texte précité ne prévoit pas qu'il y ait possibilité de prise en charge de travaux connexes tels le dégagement d'une dent ou le détartrage ; que c'est donc vainement que le docteur D... soutient que la position de la CPAM du Gard sur l'exclusion des actes ne relevant pas de sa spécialité, n'est pas juridiquement fondée ; que le contrôle effectué par la CAM du Gard a mis en évidence un certain nombre de prestations effectuée entre 2012 et 2014, dont le docteur D... ne conteste pas qu'elles ne relèvent pas strictement de l'orthopédie dento-faciale ; que le total des dites prestations qui a été pris en charge par la Caisse Primaire s'élève à 2.314,27 € + 4.216,38 € = 6./530,65 €, somme qui n'est pas discutée dans son montant ; que quant à l'allégation de la pression exercée par la Caisse Primaire, le tribunal ne peut que constater que cet élément, à le supposer établi, est sans incidence sur la réalité de la facturation indue qui est reprochée au praticien ; que dès lors, la somme correspondant à cette facturation est incontestablement due par l'intéressé, la mise en oeuvre des procédures de recouvrement par la Caisse Primaire ne saurait ni lui être imputée à tort, ni constituer un préjudice pour le praticien redevable ; qu'il convient, par conséquent, de rejeter le recours du docteur D..., de le débouter de toutes ses demandes et de confirmer la décision de la Commission de Recours Amiable » ;
ALORS QUE l'article 5 du chapitre VI du titre III de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels, relatif aux examens d'orthopédie dento-faciale, dans sa rédaction applicable en la cause, n'exclut pas le remboursement par la CPAM des soins de dents et gencives énumérés par le chapitre VII de la même nomenclature, et rendus nécessaires par le traitement d'orthopédie dento-faciale ; qu'en l'espèce, la Cour d'appel a expressément retenu « qu'aux termes d'une circulaire en date du 10 avril 1987, la CPAM, après avoir relevé que « s'appuyant sur l'engagement pris par les orthodontistes, lors de leur demande d'inscription sur la liste des spécialistes qualifiés, de renoncer librement à l'exercice de toute autre discipline et notamment celle de la chirurgie, le Conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes a traduit, dans sa décision du 30 juin 1986, que la chirurgie, comme l'endodontie ou la prothèse, n'étaient plus du domaine du spécialiste qualifié en ODF », et que « le conseil national de l'ordre a précisé récemment la portée de cet engagement, à savoir que les interventions chirurgicales, de la compétence du chirurgien-dentiste et que connaissent un temps orthodontique, appropriées au traitement et au cours de celui-ci, n'entrent pas dans le champ des restrictions », a dit que « les interventions chirurgicales liées à un traitement orthodontique, effectuées dans les conditions ci-dessus rappelées, par un chirurgien-dentiste spécialiste qualifié en ODF, seront honorées en sus de la cotation du traitement orthodontique », et que ce n'était que « depuis le 1er juin 2014, (que) les soins dentaires ne figurent plus au sein de la NGAP, mais sont désormais détaillés à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), les actes et traitements d'orthodontie continuant en revanche à être définis par la NGAP » (cf. arrêt, p. 5-6) ; qu'en statuant comme elle l'a fait, la Cour d'appel a violé les articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1er de l'arrêté du 26 décembre 1984.