LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi, en ce qu'il est dirigé contre le jugement du 3 juillet 2014 :
Vu l'article 978 du code de procédure civile ;
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis (la caisse) s'est pourvue en cassation contre le jugement avant dire droit du 3 juillet 2014, en même temps qu'elle s'est pourvue contre le jugement, en dernier ressort, du 25 novembre 2014 ;
Mais attendu qu'aucun des moyens contenus dans le mémoire n'étant dirigé contre le jugement du 3 juillet 2014, il y a lieu de constater la déchéance partielle du pourvoi en ce qu'il est dirigé contre cette décision ;
Sur le pourvoi, en ce qu'il est dirigé contre le jugement du 25 novembre 2014 (RG n° 13-00108) :
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse lui ayant refusé le remboursement de frais de transport en taxi d'un assuré social, le 24 juillet 2012, la société Nouvelle groupement taxis (la société) a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le moyen unique, pris en ses quatre dernières branches :
Attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur les quatre dernières branches du moyen unique annexé qui ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;
Mais sur le moyen unique, pris en sa troisième branche :
Vu les articles 5 et 12 du code de procédure civile, ensemble l'article L. 115-3 du code de la sécurité sociale ;
Attendu que pour annuler les décisions de la caisse et de la commission de recours amiable et dire que la caisse doit rembourser à la société la prise en charge du transport litigieux, le jugement retient que ces décisions ne satisfont pas à la double exigence de motivation en droit et en fait imposée par les dispositions de l'article 3 de la loi du 11 juillet 1979 ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il lui appartenait de se prononcer sur le bien fondé de la demande en remboursement de la société, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CONSTATE la déchéance partielle du pourvoi en ce qu'il est dirigé contre le jugement du 3 juillet 2014 ;
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 25 novembre 2014, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny (RG n° 13-00108) ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris ;
Condamne la société Nouvelle groupement taxis aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze février deux mille seize.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis.
Le pourvoi fait grief aux jugements attaqués d'AVOIR annulé les décisions de la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis en date du 13 septembre 2012 et de la commission de recours amiable de la même caisse en date du 28 novembre 2012 et d'AVOIR dit que la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis doit rembourser à la société SNGT « Taxis G7 » la prise en charge des frais de transport de ses différents clients ;
AUX MOTIFS QUE, sur le fond, la décision initiale de refus de prise en charge des frais de transport signifiée à l'assuré social, prise par la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis est ainsi motivée: « ce déplacement ne figure pas parmi les cas de transports remboursables » avec renvoi aux dispositions de l'article R.322-10 du code de la sécurité sociale ; que la décision de la commission de recours amiable, sur recours de l'assuré, rappelle les dispositions de l'article R. 322-10, ci- après:
« Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de "ayant droit se trouvant dans l'impossibilité de se déplacer :
1° Pour recevoir les soins ou subir les soins appropriés à son état dans les cas suivants:
a) Transports liés à une hospitalisation;
b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée;
c) Transport par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R 322-10-1 ;
d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R 322-10 et R 322-10-5;
e) Transports en série lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres.
2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants:
a) Pour se rendre à la consultation médicale d'appareillage ou pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5, 6 et 7 du titre 1 de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R 165-1 ;
b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical;
c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R 143-34 ;
d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1 » ;
que la même décision rappelle ensuite les dispositions de l'article R 322-10-1 :
« Les transports pris en charge par l'assurance maladie peuvent être assurés par les moyens suivants :
1° l'ambulance ;
2° le transport assis professionnalisé, véhicule sanitaire léger et taxi ;
3° les transports en commun terrestres, l'avion ou le bateau de ligne régulière, les moyens de transport individuels ;
que l'énumération des conditions de prise en charge est ainsi complétée : « Un référentiel de prescription arrêté par le ministre chargé de la sécurité sociale précise les situations dans lesquelles l'état du malade justifie respectivement la prescription des modes de transport prévus au présent article en fonction de l'importance des déficiences et incapacités et de leurs incidences » ; qu'in fine, la décision est ainsi motivée : « Les transports objet du litige n'entrent dans aucun des cas susmentionnés » ; qu'ainsi, tant en ce qui concerne la décision initiale de la caisse primaire qu'en ce qui concerne celle de la commission de recours amiable, le refus de prise en charge des frais de transport n'est pas justifié par un motif précis correspondant à la seule situation de l'assuré, patient particulier, non superposable à celle de tout autre que lui, et ce dans une circonstance unique non susceptible d'être indistinctement opposée à tout assuré ; qu'en effet, s'il ne peut être contesté que les textes de loi sont rappelés dans la décision de la commission de recours amiable, le seul parmi leur rappel général qui lui soit opposable n'est pas identifié de façon exclusive, pas même implicitement, a minima, par un surlignage en caractères gras, ou soulignés, qui réduirait le champ des causes de refus ; qu'aucune indication n'est donnée sur la cause particulière d'exclusion du litige des « cas susmentionnés », qui n'est pas énoncée ; qu'à l'évidence il s'agit d'un document de type « circulaire » pouvant être adressé à tout patient indifféremment, ce qui est contraire aux dispositions combinées des articles L.115- 3 du code de la sécurité sociale et de la loi n° 79-587 du 11 juillet 1979 - à laquelle renvoie l'article L.115-3 - dont l'article 1 énumère la liste des décisions administratives individuelles défavorables, en dernier lieu celles qui « rejettent un recours administratif dont la présentation est obligatoire préalablement à tout recours contentieux en application d'une disposition législative ou réglementaire » - ce qui est le cas en l'espèce - et l'article 3 est ainsi rédigé: « La motivation exigée par la présente loi doit être écrite et comporter l'énoncé des considérations de droit et de fait qui constituent le fondement de la décision » ; qu'ainsi, bien qu'écrites, les décisions de la caisse primaire du 13 septembre 2012, et surtout de la commission de recours amiable, ne répondent en rien à la double exigence de motivation en droit et en fait imposée par les dispositions de l'article 3 de la loi du 11 juillet 1979 ; que pour ce seul motif il serait suffisamment fait droit à la demande de la SNGT « TAXIS G7 » ; que subsidiairement, il y a lieu de relever que l'assuré social bénéficiait d'une prescription médicale, de transport itératif, pour des soins liés à une affection de longue durée conformément à l'indication donnée par la case cochée, et qu'il ne peut appartenir au chauffeur de taxi, qui n'est pas un auxiliaire médical et auquel au surplus ne peut être dévoilé le secret médical, de vérifier la conformité de la situation de l'assuré avec ce que la prescription comporte ; qu'en outre, non seulement est cochée la case « soins liés à une affection de longue durée », mais aussi celle confirmant que le transport est liée à une condition de prise en charge à 100% ; or, les refus opposés tant par la Caisse, que par la commission de recours amiable ne mentionnent pas explicitement que ces conditions ne seraient pas remplies ; qu'enfin, il ressort de la facturette de « TAXIS G7 » que l'assuré bénéficiait de la CMUC, ce qui n'est pas contesté par la caisse primaire d'assurance maladie, de sorte qu'il était à ce titre dispensé de toute avance ; que la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis présentée en défense sur l'autre fondement du non-respect de la demande de remboursement sur un imprimé CERFA, ne peut être accueillie, puisque ne figurant pas comme motif de refus de la prise en charge du transport opposée par la commission de recours amiable, qui ne l'a pas invoquée ; qu'il n'est nullement justifié, comme demandé accessoirement, de faire transiter par l'intermédiaire du chauffeur de taxi le remboursement par la caisse primaire pour ce transport litigieux à charge pour lui de reverser la somme à la SNGT «TAXIS G7 », de fait subrogée dans ses droits à l'égard de la caisse, puisque ayant déjà réglé à celui-ci le prix de la course ; que par conséquent, il y a lieu de faire droit à la demande de la société TAXI G7 en ce qui concerne l'annulation de la décision tant de la Caisse, que de la Commission de recours amiable et de rejeter sa demande de remboursement par l'intermédiaire du chauffeur ;
1. ¿ ALORS QUE les organismes sociaux doivent faire connaître aux assurés les motifs de leurs décisions individuelles, afin de conduire à une information utile des assurés ; qu'au regard de cet objectif, est suffisamment motivée une décision de refus de prise en charge de frais de transport qui, comme en l'espèce, indique les textes applicables et mentionne le transport concerné et le motif du refus de prise en charge ; qu'en affirmant que la décision de refus de la caisse notifiée à l'assuré ne répondait pas aux exigences de motivation imposées par la loi, le tribunal a violé l'article L.115-3 du code de la sécurité sociale et l'article 3 de la loi du 11 juillet 1979 ;
2. ¿ ALORS QUE le défaut ou le caractère insuffisant ou erroné de la motivation de la décision de la caisse primaire d'assurance maladie, à le supposer établi, permet seulement à son destinataire d'en contester le bien-fondé devant le juge sans condition de délai ; qu'en l'espèce, le tribunal a considéré que la décision de refus de prise en charge de la caisse primaire n'était pas justifié par un motif précis correspondant à la seule situation de l'assuré et a fait droit à la demande d'annulation de la décision de la caisse au regard de cette absence de motivation ; qu'en statuant ainsi, le tribunal a violé l'article L.115-3 du code de la sécurité sociale et les articles 5 et 12 du code de procédure civile ;
3. ¿ ALORS QU'il appartient au juge statuant après recours devant une commission de recours amiable de se prononcer sur le litige, peu important l'éventuelle irrégularité ou insuffisance de motivation de la décision de cette commission ; qu'en l'espèce, le tribunal a considéré que la décision de refus de prise en charge par la commission de recours amiable n'était pas justifiée par un motif précis correspondant à la seule situation de l'assuré et a fait droit à la demande d'annulation de la décision de la caisse au regard de cette absence de motivation ; qu'en statuant ainsi, le tribunal a violé l'article R.142-4 du code de la sécurité sociale et les articles 5 et 12 du code de procédure civile ;
4. ¿ ALORS QUE l'annexe IV de la convention relative à la dispense d'avance des frais en matière de transports en taxi, reconnue applicable en l'espèce, prévoit que « Pour bénéficier de la dispense d'avance des frais, l'assuré social doit fournir à l'entreprise de taxi son attestation de carte vitale en cours de validité afin de prouver les conditions d'ouverture des droits aux prestations de l'assurance maladie. L'entreprise de taxi doit s'assurer de l'existence d'une éventuelle exonération du ticket modérateur au vu de l'attestation de droits Vitale » ; qu'il appartient en conséquence au chauffeur de taxi de ne pas se contenter de la prescription médicale de transport mais de contrôler avec l'attestation de carte vitale si l'assuré est bien pris en charge à 100 %, soit au titre d'une ALD, de la CMU ou de l'AME, et s'il bénéficie d'une dispense d'avance des frais ; qu'en affirmant que le chauffeur de taxi ne peut être tenu de vérifier la conformité de la situation du patient transporté avec ce que la prescription comporte, le tribunal a méconnu l'annexe IV de la convention relative à la dispense d'avance des frais en matière de transports en taxi ;
5. ¿ ALORS QUE nul ne peut se constituer une preuve à soi-même ; qu'en estimant que l'assuré devait être dispensé de toute avance de frais pour le transport litigieux dès lors qu'il ressortait de la facturette de la société TAXIS G7 que l'assuré social bénéficiait de la CMU C, le tribunal a violé l'article 1315 du code civil ;
6. ¿ ALORS QUE les juges ne peuvent dénaturer les conclusions des parties ; que la CPAM de Seine-Saint-Denis concluait à l'impossibilité de prendre en charge les frais de transport litigieux, au titre de la dispense d'avance de frais, dès lors que les assurés ne bénéficiait d'aucun motif de prise en charge à 100 % comme une ALD, la CMU C ou l'AME (cf. note en délibéré p. 2) ; qu'en affirmant qu'il n'était pas contesté par la caisse primaire que l'assuré bénéficiait de la CMU C, le tribunal a dénaturé les conclusions de l'exposante et violé l'article 4 du code de procédure civile ;
7. ¿ ALORS QUE le tribunal des affaires de sécurité sociale tranche le litige qui lui est soumis conformément aux règles de droit applicables et aux moyens qui lui sont présentés, quels que soient les motifs retenus par la commission de recours amiable ; qu'en écartant le moyen de la caisse pris de la non utilisation par la société Taxis G7 des imprimés pré-établis parce qu'il n'avait pas été invoqué par la commission de recours amiable, le tribunal a violé l'article R.142-17 du code de la sécurité sociale et les articles 5 et 12 du code de procédure civile ;
Sur l'incidence de l'absence ou de l'insuffisance de motivation de la décision de la commission de recours amiable, à rapprocher :Soc., 11 juillet 2002, pourvoi n° 01-20.344, Bull. 2002, V, n° 268 (cassation), et l'arrêt cité