COUR D'APPEL D'AGEN
Chambre Sociale

5 MAI 2015

R. G. 14/ 00690
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU LOT

Docteur François X...
ARRÊT no 173
Prononcé à l'audience publique du cinq mai deux mille quinze par Aurélie PRACHE, Conseillère, faisant fonction de Présidente de Chambre, assistée de Nicole CUESTA, Greffière.
La COUR d'APPEL D'AGEN, CHAMBRE SOCIALE, dans l'affaire

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU LOT
238, rue Hautesserre
46015 CAHORS CEDEX 9
Représenté par Mme Vanessa Y... (Responsable Service des Affaires Juridiques) en vertu d'un pouvoir spécial
APPELANTE d'un jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de CAHORS en date du 17 avril 2014 dans une affaire enregistrée au rôle sous le no R. G. 21300129
d'une part,

Docteur François X...

46000 CAHORS
Comparant en personne

d'autre part,
A rendu l'arrêt contradictoire suivant après que la cause ait été débattue et plaidée en audience publique le 24 mars 2015 devant Aurélie PRACHE, Conseillère, faisant fonction de Présidente de Chambre, assistée de Nicole CUESTA, Greffière, les parties ayant été avisées de la date à laquelle l'arrêt serait rendu et prononcé par sa mise à disposition au Greffe. Le magistrat rapporteur en a, dans son délibéré, rendu compte à la Cour, composée, outre d'elle-même, de Aurore BLUM et de Christine GUENGARD, Conseillères, en application des dispositions des articles 945-1 et 786 du Code de Procédure Civile et il en a été délibéré par les magistrats ci-dessus mentionnés.
- FAITS ET PROCÉDURE :
Le docteur X... exerce depuis 1986 une activité de médecin gynécologue conventionné auprès de l'assurance maladie secteur 1. Ce conventionnement permet aux médecins qui n'effectuent pas de dépassement d'honoraires de bénéficier d'une prise en charge par l'assurance maladie d'une partie des cotisations familiales, maladie et vieillesse.
Il a adhéré au groupement de coopération sanitaire constitué au sein du centre hospitalier de Cahors par convention du 16 janvier 2012, publiée le 12 mai 2012.
Le 27 décembre 2012, la caisse primaire d'assurance maladie du Lot l'informe de la cessation du bénéfice des avantages sociaux en tant que médecin libéral, décision confirmée par la commission de recours amiable le 5 mai 2013.
Par jugement en date du 17 avril 2014, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Lot a infirmé la décision de la commission de recours amiable et a :
- dit que le docteur X... doit bénéficier des dispositions de la convention du 26 juillet 2011 pour la période du 12 mai au 31 décembre 2012,
- débouté la caisse primaire d'assurance maladie du Lot de ses demandes,
- débouté le docteur X... de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- dit n'y avoir lieu à statuer sur les dépens.
La caisse primaire d'assurance maladie du Lot a relevé appel de cette décision dans des conditions de forme et de fond qui ne sont pas discutées.
- PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :
Au terme de ses dernières écritures en date du 18 décembre 2014, reprises oralement à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du Lot sollicite la réformation de la décision déférée et conclut au débouté du docteur X... de toutes ses demandes.
Elle soutient que le tribunal des affaires de sécurité sociale ne pouvait appliquer, de façon rétroactive, des dispositions entrées en vigueur en juin 2013 pour condamner la caisse à prendre en charge les cotisations sociales du médecin pour la période mai à décembre 2012 ; qu'il importe peu que son adhésion au groupement comporte des clauses indiquant que la rémunération du médecin est versée directement par l'établissement, puisque dès lors qu'il cesse les télétransmissions des actes qu'il réalise, il n'existe plus de relation conventionnelle entre la caisse et lui-même, et ce depuis mai 2012.
Au terme de ses dernières écritures en date du 19 février 2015, le docteur X... conclut à la confirmation de la décision déférée et à la condamnation de la caisse primaire d'assurance maladie du Lot à lui verser sa participation conventionnelle à ses cotisations sociales, du mois de mai 2012 au mois de mai 2013, et à verser à la caisse de retraite autonome des médecins français sa participation conventionnelle au régime ASV pour la même période.
Il fait valoir que lors de la création du groupement de coopération sanitaire (GCS), pour développer l'activité sanitaire dans le Lot, une convention a été rédigée par la CNAMTS ; que tout en y adhérant, il est resté médecin libéral au sens du code de la sécurité sociale et du code de la santé publique ; qu'il n'effectue aucun dépassement d'honoraires de nature à l'exclure du conventionnement ; que l'exercice libéral est bien la clé de la lecture de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale sur lequel se fonde l'article 60 de la convention nationale du 26 juillet 2011 ; qu'en 2013, une nouvelle rédaction de ces dispositions a permis de mettre fin à ce débat pour la période postérieure au 31 décembre 2012.
Il soutient que la caisse fait une interprétation erronée des dispositions relatives au groupement en considération que l'absence de paiement direct du praticien par l'assurance maladie, fait obstacle selon la caisse, au bénéfice de la convention médicale ; que c'est en méconnaissance des dispositions légales et conventionnelles que la caisse l'a exclu du régime de la convention médicale et lui a refusé la prise en charge de ses cotisations sociales à compter de publication de la convention constitutive du GCS et jusqu'au 31 décembre 2012.
Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, de moyens et de l'argumentation des parties, il est expressément renvoyé au jugement déféré et aux conclusions déposées et oralement reprises.
- MOTIFS DE LA DÉCISION :
Attendu que par courrier de la caisse primaire d'assurance maladie du 27 décembre 2012, il est indiqué au docteur X... que " le mode de rémunération adopté par le GCS Pôle de Santé de Cahors au sein duquel vous exercez prévoit que vous soyez payé à l'acte par le centre hospitalier sur la dotation de la structure, ce qui vous place sous le régime de travailleur indépendant et non sous celui de professionnel de santé libéral conventionné " ;
Attendu qu'il résulte cependant de l'article 9 de la convention constitutive du GCS, au titre des " modalités de rémunération des consultations et actes médicaux et chirurgicaux assurés par les praticiens libéraux " que " De manière à assurer la préservation du libre choix du patient et conformément à l'article L. 6133-2 du code de la santé publique, et dans les conditions visées au titre V, les consultations et actes médicaux pratiqués par les médecins libéraux au centre hospitalier de CAHORS dans l'intérêt des usagers sont rémunérés à l'acte par le centre hospitalier dans les conditions prévues à l'article R. 6133-20 du code de la santé publique et L. 162-2-7 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale " ;
Que l'article L. 6133-1 du code de la santé publique prévoit que le groupement de coopération sanitaire de moyens a pour objet de faciliter, développer ou améliorer l'activité de ses membres. Le GCS de moyens peut être constitué pour : (...)
3o permettre les interventions communes de professionnels médicaux et non médicaux exerçant dans les établissements et centres de santé membres du groupement ainsi que des professionnels libéraux membres du groupement.
Que l'article L. 6133-6 précise que la permanence des soins, les consultations et actes médicaux assurés par les professionnels libéraux médicaux, dans le cadre du groupement, peuvent être rémunérés forfaitairement ou à l'acte dans les conditions définies par voie réglementaire. (...)
Les professionnels médicaux libéraux exerçant une activité dans le cadre d'un groupement de coopération sanitaire continuent à relever à ce titre des professions mentionnées à l'article L. 622-5 du même code.
Que l'article R. 6133-10 du même code précise qu'indépendamment de la participation de chacun des membre aux charges de fonctionnement du groupement, les actes médicaux et consultations, mentionnés aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 6133-6 assurés par des professionnels médicaux libéraux sont rémunérés par les établissements publics de santé ou les établissements de santé mentionnés aux b ou c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale conformément aux dispositions des articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1 de ce code.
Dans les cas où ces professionnels médicaux participent à la permanence des soins dans les établissements mentionnés au premier alinéa du présent article, ces derniers leur versent également une rémunération forfaitaire déterminée dans les conditions des articles L. 6146-2 et L. 6161-9.
Attendu que le premier juge a justement rappelé les textes applicables en la matière, dans leur version alors en vigueur, en l'occurrence, les articles L. 6133-2, L. 6133-6, R. 6133-10 du code de la santé publique précités, et L. 162-14-1 5o du code de la sécurité sociale ;
Que ces articles prévoient bien que dans le cadre de l'adhésion à un GCS, le médecin libéral est rémunéré pour ses actes par l'établissement public ; que contrairement au courrier précité de la caisse, il ne devient pas de ce seul fait un " travailleur indépendant ", mais demeure bien un médecin libéral (par opposition à " salarié " ce qui recouvre une autre notion juridique notamment au regard du lien de subordination, inexistant en l'occurrence), comme le prévoient et précisent bien les textes ;
Que la commission de recours amiable le reconnaît d'ailleurs puisqu'elle indique dans sa décision du 5 mars 2013 que le médecin " exerce bien une activité libérale mais dans un cadre différent de celui de la convention en raison du mode de facturation retenu par le GCS " ;
Qu'il suffira d'ajouter à la décision déférée que l'article 60 de la convention nationale du 26 juillet 2011, dans sa rédaction antérieure au 7 juin 2013, prévoit qu'en application du 5o de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, les partenaires conventionnels conviennent que les caisses d'assurance maladie participent au financement des cotisations dues par les médecins conventionnés en secteur à honoraires opposables. Elle est assise sur les honoraires perçus dans le cadre de l'exercice libéral effectué dans le cadre de la présente convention à l'exclusion des dépassements.
A titre dérogatoire, les partenaires conventionnels conviennent que les forfaits rémunérant les médecins libéraux qui participent à la permanence des soins ambulatoire et en établissements de santé privés dans le cadre du dispositif issu de la loi HPST sont inclus dans l'assiette de calcul de la participation des caisses aux cotisations sociales bien qu'ils ne s'agissent pas d'honoraires perçus au titre d'une activité effectuée dans le cadre conventionnel. (...)
Que selon avis relatif à l'avenant no 9 à la convention précitée, publié au JO du 7 juin 2013, " l'article 60 de la convention nationale est ainsi modifié :
Au premier alinéa, en lieu et place de la dernière phrase :
« Cette participation est assise sur les revenus acquis au titre de l'activité libérale effectuée dans le cadre de la présente convention à l'exclusion des dépassements d'honoraires.
A compter des revenus perçus au titre de l'année 2013, l'assiette de participation des caisses d'assurance maladie est étendue aux revenus tirés d'activités non salariées réalisées dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins. La participation est conditionnée au respect des tarifs opposables fixés par la convention, attesté par la production de documents fixant les règles de rémunération entre les médecins et ces structures. »
Que la caisse se contente d'invoquer une circulaire Acoss du 30 octobre 2013 qui indique que :
" Pour l'heure la participation de l'assurance maladie n'est possible que sur les actes conventionnés à l'exception du cas visé infra relatif aux activités non salariées réalisées dans des structures dont le financement inclut leur rémunération " et que " l'avenant no 9 à la convention médicale signée le 14 février 2013 et paru au JO du 7 juin 2013 a modifié les articles 60 et suivants de la convention nationale pour permettre une participation de l'assurance maladie aux cotisations sociales afférentes à ces revenus issus d'activité non salariée réalisée dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins. La participation de l'assurance maladie à la prise en charge des cotisations sociales dans ce cadre est toutefois subordonnée au respect des tarifs opposables fixés dans la convention nationale. Les médecins devront dans ce cadre fournir si besoin sur demande des organismes de recouvrement les documents fixant les règles de rémunération entre les médecins et ces structures. "
Que pourtant, la rédaction antérieure au 7 juin 2013 de l'article 60 précité ne prévoyait aucune exclusion du bénéfice de la prise en charge de leurs cotisations sociales pour les médecins libéraux rémunérés pour leurs actes et interventions par les établissements publics ; qu'au contraire, elle prévoyait une dérogation pour les médecins rémunérés au forfait dans le cadre de leur activité au sein dans le cadre de la permanence des soins ;
Attendu que la nouvelle rédaction de l'article 60 n'a fait qu'apporter une précision, jugée nécessaire par les partenaires sociaux, mais non une modification par rapport à la situation antérieure ;
Que c'est d'ailleurs l'analyse faite par la directrice générale de l'agence régionale de santé dans son courrier adressé au Directeur de la Sécurité Sociale le 22 janvier 2013, dénonçant le dé-conventionnement des deux médecins, estimant que " la position ainsi adoptée s'inscrit à l'encontre du développement des GCS tel qu'instauré par le législateur " et sollicitant une solution réglementaire face à ce type de situation, rappelant que " de nombreux GCS sont constitués dans le cadre de restructurations hospitalières et en admettant que la remise en cause du conventionnement des professionnels de santé libéraux soit confirmée, il conviendrait d'en avertir les participants ou de mettre en oeuvre d'autres formes de coopération " ;
Qu'enfin, aucun des textes en vigueur ne conditionne à la télétransmission la prise en charge des cotisations sociales du médecin libéral conventionné exerçant en secteur 1 ;
Que le premier juge a par ailleurs justement rappelé que le docteur X... n'établit pas un refus de prise en charge par la caisse des cotisations sociales postérieures 1er janvier 2013 ; que la situation est identique en appel ;
Attendu en conséquence qu'il convient en conséquence de confirmer la décision déférée dans toutes ses dispositions ;
PAR CES MOTIFS
La Cour, statuant en audience publique, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,
Confirme le jugement déféré dans toutes ses dispositions.
Le présent arrêt a été signé par Aurélie PRACHE, Conseillère, faisant fonction de Présidente de Chambre, et par Nicole CUESTA, Greffière.