COUR D'APPEL

Chambre Sociale


Numéro d'inscription au répertoire général : 10/ 00781.
Jugement Au fond, origine Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LAVAL, décision attaquée en date du 10 Mars 2010, enregistrée sous le no 225

ARRÊT DU 24 Mai 2011
APPELANTE :
C. P. A. M DE LA MAYENNE
37 Bd Montmorency
53084 LAVAL CEDEX 9
représentée par mademoiselle Cécile X..., muni d'un pouvoir

POLYCLINIQUE DU MAINE
4, Avenue des Français Libres

53010 LAVAL CEDEX
représentée par Maître François MUSSET, substituant Maître THUET avocat au barreau de LYON
EN LA CAUSE :
DRASS DES PAYS DE LOIRE
Rue René Viviani
44062 NANTES CEDEX
Avisée, absente, sans observations écrites
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 24 Mars 2011, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Anne DUFAU, conseiller chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Marie-Bernard BRETON, président
Madame Brigitte ARNAUD-PETIT, conseiller
Madame Anne DUFAU, conseiller
Greffier lors des débats : Madame LE GALL,

prononcé le 24 Mai 2011, contradictoire et mis à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Madame BRETON, président, et par Madame LE GALL, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DU LITIGE
La POLYCLINIQUE DU MAINE, établissement de santé privé de court séjour en médecine, chirurgie et obstétrique, sise à Laval, a conclu avec l'agence régionale de l'hospitalisation le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L 6114-1 du code de la santé publique, qui l'autorise à dispenser des soins donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale.
Dans le cadre de l'article L162-22-6 du code de la sécurité sociale, elle a été incluse dans le programme régional du contrôle de la tarification à l'activité (T2A) pour l'année 2007.
Le contrôle sur site, annoncé par courrier recommandé du 6 juin 2008 exposant son objet et ses modalités, a eu lieu du 30 juillet 2008 au 21 août 2008, et le rapport final contradictoire a été porté à la connaissance de l'Etablissement de Santé le 25 août 2008.
Après examen du rapport de contrôle, l'Unité de Coordination Régionale a validé les avis des contrôleurs.
Les tarifications faites par la POLYCLINIQUE du MAINE ont été pour partie remises en cause par les médecins contrôleurs et la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Mayenne a le 5 février 2009 notifié à la POLYCLINIQUE DU MAINE un indû d'un montant de 17 871, 42 euros dont la somme de 17 212, 02 euros pour son propre compte.
La POLYCLINIQUE du MAINE a adressé ses observations à la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne le 16 février 2009.
En l'absence de versement de la somme réclamée, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Mayenne a par lettre recommandée avec accusé de réception du 18 mars 2009, adressé à la POLYCLINIQUE DU MAINE une mise en demeure de payer la somme de 17 871, 42 euros, majorée de 10 %, soit le montant total de 19 658, 56 euros.
La POLYCLINIQUE DU MAINE a, le 24 mars 2009, saisi d'une contestation de l'indû la Commission de Recours Amiable laquelle a le 6 juillet 2009 rejeté cette requête.
La POLYCLINIQUE DU MAINE avait le 28 avril 2009 saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Laval du rejet implicite de sa demande et cette juridiction a par jugement du 10 mars 2010 :
- accueilli le recours de la POLYCLINIQUE DU MAINE contre la décision de la Commission de Recours Amiable du 6 juillet 2009
- annulé la décision de la Commission de Recours Amiable du 6 juillet 2009
- condamné la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Mayenne a verser a la POLYCLINIQUE DU MAINE la somme de 300 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile
-condamné la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Mayenne aux dépens
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Mayenne a interjeté appel de la décision le 18 mars 2010.
OBJET DE L'APPEL ET MOYENS DES PARTIES
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Mayenne demande à la cour par observations orales reprises sans ajout ni retrait dans ses écritures de déclarer son appel recevable, d'infirmer le jugement du 10 mars 2010, de condamner la POLYCLINIQUE DU MAINE lui rembourser la somme de
17 212, 02 euros, et à lui payer le montant de la majoration de 10 % soit 1721, 20 euros, et donc un total de 18 933, 22 euros, avec intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure du 18 mars 2009, outre la somme de 1000 euros, en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Mayenne expose que la loi du 18 décembre 2003 sur le financement de la sécurité sociale pour 2004 a fixé un nouveau mode de financement applicable aux établissements de santé publics et privés, basé sur la tarification à l'activité dite TAA ou T2A et dont les modalités d'application pour les activités de médecine chirurgie, obstétrique, figurent aux articles L162-22-6 ; R162-32, R162-32-1, R162-32-4 du code de la sécurité sociale ; que les établissements concernés doivent aux termes des articles L6113-7 et L6113-8 du code de la santé publique procéder a l'analyse de leur activité, et transmettre a l'assurance maladie les informations relatives à celle-ci, regroupées en un recueil systématique d'un nombre d'informations administratives et médicales ou " résumé de sortie standardisé " (RSS) qui sont traités et classés en GHM (groupe homogène de malades) auxquels correspondent des GHS (groupe homogène de séjour), soit un tarif opposable à l'assurance maladie.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Mayenne énonce que les Etablissements facturent leur activité a l'Assurance Maladie sur une base déclarative, et que l'organisation de contrôles externes de la tarification à l'activité, prévus et décrits aux articles R162-42-9, R162-32-3, R162-42-11 du code de la sécurité sociale permet de vérifier que les prestations facturées ont bien été réalisées et qu'elles ont été correctement facturées.
Il est ainsi évité que les caisses n'effectuent des paiements injustifiés, les textes leur donnant la faculté de notifier aux établissements contrôlés les indûs constatés.
La caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne soutient en l'espèce :
- que le montant d'indû réclamé est de 17 212, 02 euros, l'indû concernant la caisse d'assurance maladie des industries électrique et gazière étant initialement inclus dans le total de 19 658, 58 euros.
- que l'action en recouvrement lui appartient, et qu'elle n'a besoin d'aucune délégation des sections locales mutualistes mayennaises, instances qui lui sont rattachées et qui ne versent les prestations que sur mandat des caisses primaires, par application de l'article L211-3 du code de la sécurité sociale ; que le titulaire du droit de rembourser les prestations est la caisse primaire d'assurance maladie.
Dès lors, l'organisme devant mener l'action en recouvrement est bien, aux termes de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne, sans qu'elle ait eu besoin d'un mandat des sections locales mutualistes.
- que le contrôle réalisé a porté sur l'exercice 2007, la législation applicable étant les arrêtés prestations du 5 mars 2006 et 27 février 2007 ; qu'il appartient au juge, lorsqu'il y a litige entre les contrôleurs et l'Etablissement de santé, de vérifier si les conditions réglementaires fixées pour la facturation des actes médicaux contrôlés étaient réunies ; que le contrôle a un objet administratif et non médical et que le tribunal des affaires de sécurité sociale de Laval, en se contentant d'affirmer que la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne n'apporte pas d'élément médical concret relatif a chacun des dossiers contrôlés, et qu'elle ne prouve pas alors l'indû, alors qu'il devait vérifier que les conditions de prise en charge, en termes de cotation de facturations, définies par les articles 5- 10o de l'arrêté du 5 mars 2006 et l'article 6- I- 10o de l'arrêté du 27 février 2007, avaient été observées par la POLYCLINIQUE du MAINE, n'a pas donné de base légale à sa décision.
- que le contrôle a porté sur 4 activités :
 hospitalisation complète du GHM23ZO2Z (soins palliatifs) : 118 séjours contrôlés
 hospitalisations de moins de 2 jours sans acte opératoire avec diagnostic principal " autres formes précisées de soins médicaux " : 68 séjours contrôlés
 hospitalisations de moins de 2 jours sans acte opératoire avec diagnostic principal acte non effectué en raison de contre-indication : 51 séjours contrôlés
 facturations ATU (accueil et traitement des urgences) aux urgences : 150 passages contrôlés
-que cela a permis de constater :
 que pour les soins palliatifs les 118 séjours contrôlés avaient fait l'objet d'une exacte facturation en hospitalisation, seuls 4 d'entre eux étant requalifiés par les médecins contrôleurs dans un autre GHS ; qu'il s'agissait d'une erreur de codage sur le choix du diagnostic principal, en référence au guide méthodologique de production des résumés de sortie.
 que pour les hospitalisations de moins de deux jours, 46 séjours avaient eu pour objet une perfusion d'AREDIA, dans une indication hors AMM (autorisation de mise sur le marché) et ne pouvaient dès lors être remboursés par l'assurance maladie, 10 séjours correspondaient a des actes réalisables en externe (perfusions sans surveillance particulière, infiltrations paravertébrales, prélèvement sanguin), 3 dossiers étaient incomplets
 que pour les hospitalisations de moins de deux jours avec acte non effectué du fait d'une contre-indication, 35 ne justifiaient pas de l'utilisation d'un lit ni d'une surveillance particulière, 12 dossiers étaient incomplets
 que pour les actes faits au service des urgences, 11 passages correspondaient à des soins reprogrammés après un premier passage aux urgences et ne pouvaient du fait de cette programmation donner lieu a une facture d'ATU (accueil et traitement des urgences) mais seulement a une facturation au titre de soins externes, 1 passage aurait dû être facturé en GHS car il s'était agi d'une prise en charge diagnostique et thérapeutique justifiant une surveillance en milieu hospitalier d'une pathologie de l'appareil urinaire.
- que le contrôle a été contradictoire, chaque dossier présentant une anomalie ayant fait l'objet d'une discussion entre les médecins contrôleurs, le médecin du département de l'information médicale (médecin DIM de l'Etablissement) et le clinicien concerné par les actes ; que le rapport final, établi de façon contradictoire et signé par le Directeur de l'Etablissement comme ayant été porté a sa connaissance, constitue la preuve de l'indû
-qu'il appartient au professionnel de fournir aux contrôleurs l'ensemble des documents qu'ils demandent et permettant de justifier la facturation
-qu'il s'est agi d'un contrôle " au cas par cas ", les contrôleurs examinant à chaque fois le dossier médical de chaque patient et les documents administratifs (factures) correspondant, et que chaque " anomalie " relevée a fait l'objet, sur site, pendant la durée du contrôle, d'une discussion avec le médecin du département de l'information médicale ; que cette concertation a été prolongée après le contrôle pour les professionnels qui étaient en vacances à ce moment la et n'avaient pas pu être contactés.
- que les fiches argumentaires établies pour chaque dossier et reprenant les éléments sur lesquels les médecins contrôleurs fondaient leur avis ont été mises à la disposition de l'Etablissement, qui pouvait s'il le souhaitait les reproduire par photocopiage ; que le rapport adressé ensuite n'est que la synthèse de ces fiches et n'y ajoute rien, l'article R162-42-10 du code de la sécurité sociale prévoyant à l'issue du contrôle l'envoi du rapport, mais aucunement celui des fiches.
- que la mise en demeure, comme la décision de la commission de recours amiable, ont été motivées, selon les exigences de l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale pour la mise en demeure ; qu'en outre le défaut de motivation de la décision de la Commission de recours amiable n'entraînerait que l'annulation de cette décision, la Cour devant néanmoins se prononcer sur le bien fondé de la créance de la caisse.
- que la notification de l'indû, et la mise en demeure de payer, ont donc été réguliers.
La POLYCLINIQUE DU MAINE demande à titre principal la confirmation du jugement déféré, l'annulation de l'action en répétition de l'indû de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Mayenne, le rejet de toutes ses demandes, la condamnation de la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne à lui payer la somme de 5000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, sa condamnation aux dépens, et à titre subsidiaire l'organisation d'une expertise afin d'établir l'exactitude ou non de la facturation des " soins palliatifs " litigieux (GHS7956), la nécessité ou non qu'il y avait à hospitaliser les patients concernés par les dossiers médicaux litigieux (GHS8298) et le caractère programmé ou non des admissions litigieuses dans la structure des urgences (ATU) ; à titre très subsidiaire que l'éventuelle condamnation à remboursement d'indus de la POLYCLINIQUE du MAINE ne soit assortie d'aucune majoration, ceci afin de tenir compte de sa bonne foi.
La POLYCLINIQUE du MAINE soutient :
- que l'action en recouvrement et l'appel de la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne sont illégaux car elle ne produit pas les délégations pour agir consenties par les sections locales mutualiste mayennaises
-que la mise en demeure de payer du 18 mars 2009 n'est pas motivée, et donc irrégulière au regard des dispositions de l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale ; qu'il s'agit pour la jurisprudence d'une " formalité substantielle dont dépend la validité de la procédure subséquente " ; que la caisse ne fait que des réponses " de façade " en " refusant d'exposer ce qui est reproché a l'établissement dans chaque dossier litigieux et de produire les preuves que les actes litigieux justifieraient la facturation des forfaits tarifaires retenus par elle à la suite du contrôle sur site " ; qu'elle ne donne pas les motifs l'ayant conduite à rejeter les observations formulées par la POLYCLINIQUE du MAINE.
- que l'article 9 du code de procédure civile dispose " qu'il incombe a chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention " et que l'article 1315 du code civil dit que " celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver " ; que ces principes ont été rappelés par la jurisprudence à l'occasion de pourvois formés par les caisses, la cour de cassation déclarant comme non admis un pourvoi exercé par la caisse nationale militaire de sécurité sociale en considérant que celle-ci ne pouvait pas critiquer un jugement mettant à sa charge l'obligation de prouver le caractère indû des sommes réclamées.
- que la preuve d'un indû n'est pas rapportée par la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne faute d'expliciter dossier par dossier ce qui est reproché à la POLYCLINIQUE du MAINE ; que la caisse n'apporte que des " affirmations laconiques " dans la notification d'indû et la mise en demeure ; qu'elle doit démontrer quelles conditions médicales et/ ou administratives feraient défaut pour remettre en cause la facturation opérée et que le rapport de contrôle est insuffisant pour cela, comme ne comportant que des " généralités " ; que la forme même d'un tableau n'est pas critiquable en soi mais l'insuffisance des éléments qui y sont portés ; que les fiches argumentaires contradictoires devant exister pour chaque dossier médical contrôlé ne sont pas produites alors que seule la production en justice de ces fiches permettrait d'apprécier l'exactitude de la requalification tarifaire faite par les médecins contrôleurs ; que les anomalies de facturation affirmées ne sont donc pas démontrées et que le juge ne peut pallier la carence de la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne dans la charge de la preuve.
- que faute d'argumentaire produit par la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne il y a inversion de la charge de la preuve, la POLYCLINIQUE du MAINE se trouvant dans la nécessité de justifier la facturation qu'elle a opérée
-qu'au demeurant elle est en capacité de démontrer le bien-fondé de sa facturation puisque :
 les GHS 7956 (GHS soins palliatifs) refacturés en GHS hors soins palliatifs concernaient bien des prises en charge lourdes répondant parfaitement aux critères des soins palliatifs ; que la prise en charge requise par une équipe interdisciplinaire a notamment été effective.
Le médicament AREDIA n'est en effet pas remboursable par la sécurité sociale dans l'utilisation qui en était faite, puisqu'en dehors des indications validées et énoncées dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) qui contient les indications validées pour un médicament, mais que s'il n'était pas " facturable en sus des prestations d'hospitalisation " la facturation d'un GHS 8298 restait légitime, le séjour hospitalier n'étant pas motivé uniquement par la perfusion d'AREDIA mais aussi par des " bilans cliniques, psychologiques et de rééducation, ainsi qu'une prise en charge thérapeutique ".
 Les " hospitalisations de jour " ou GHS 8298 critiquées par les médecins contrôleurs étaient justifiées car la décision d'hospitaliser un patient relève de l'appréciation du médecin et de sa responsabilité et le principe de précaution imposait que les actes médicaux litigieux donnent lieu a hospitalisation ;
 Les conditions mises à la facturation en GHS 8298 ne datent que de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif a la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et elles ont été précisées par l'arrêté du 27 février 2007 : elles ne découlent pas du guide méthodologique de 2004 comme les caisses le soutiennent souvent mais n'ont été imposées qu'a partir du 14 mars 2006.
 La facturation des forfaits ATU (accueil et traitement des urgences) était justifiée car il s'agissait de situations relevant du traitement des urgences et non de " suites de soins " ou de " suivis post-opératoires " qui auraient été programmés ; qu'il appartient à la caisse de prouver que ces actes auraient été programmés et non pas à la POLYCLINIQUE du MAINE de prouver qu'ils ne l'étaient pas ; que les médecins contrôleurs n'ont fait état d'aucune convocation du patient, ce qui montre bien qu'il s'est agi d'urgences.
- que le droit à facturation ne peut être remis en cause au motif qu'il manquait une pièce médicale dans certains dossiers alors que la réalité des prestations réalisées n'est pas contestable et qu'aucun texte ne conditionne la possibilité de facturer un acte ou un séjour hospitalier à la bonne tenue du dossier médical.
- que la majoration de 10 %, automatique, constitue une entrave au droit d'accès à la justice.
- qu'une expertise pourrait lever la contradiction existant entre la position des médecins contrôleurs et celle des médecins de la POLYCLINIQUE du MAINE, le TASS de Rouen y ayant notamment eu recours pour déterminer " si les actes exclus de la prise en charge, par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale requise correspondent ou non à des actes habituellement effectués dans le cadre d'une hospitalisation ".
MOTIFS DE LA DECISION
SUR LA RECEVABILITE DE L'APPEL
L'appel de la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne a été formé dans les délais et la POLYCLINIQUE DU MAINE ne soulève aucun moyen d'irrecevabilité. Il est dit recevable.
SUR LA REGULARITE DE L'ACTION EN RECOUVREMENT ET LA LEGALITE DE LA MISE EN DEMEURE DE PAYER.
L'article L211-3 du code de la sécurité sociale dit que " les caisses primaires d'assurance maladie effectuent le service des prestations, soit directement à leurs guichets, soit par l'entremise des sections locales ".
Il résulte de ce texte que lorsque les sections locales liquident et règlent des prestations elles le font pour le compte des Caisses Primaires, et justifient auprès de celles-ci de l'emploi des fonds reçus. La caisse primaire d'assurance maladie est donc la seule à disposer d'une action en recouvrement de sommes et n'a pas besoin d'obtenir mandat des sections locales pour cela.
La caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne a bien la capacité d'agir en recouvrement à l'encontre de la POLYCLINIQUE du MAINE.
La caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne a en conséquence le 5 février 2009 notifié à la POLYCLINIQUE DU MAINE un indû de 17 871, 4 euros correspondant aux anomalies de facturation relevées par les médecins contrôleurs dans les dossiers joints, sous forme de tableau récapitulatif, à cette notification.
Ce tableau annexé mentionne le numéro d'ordre du dossier dans le contrôle, les nom, prénom, numéro d'immatriculation de l'assuré social, les date et numéro d'entrée du soin concerné, la date de sortie, le numéro de la facture, le numéro de GHS facturé et le motif de l'anomalie, le montant facturé et le montant final retenu après contrôle, la date de mandatement, le montant de l'indû pour chaque acte litigieux et son total.
Cette notification, visée a l'article L133-4 du code de la sécurité sociale qui dit que " l'action en recouvrement s'ouvre par l'envoi au professionnel ou a l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations ", précise donc, comme l'exige l'article R133-9-1 du même code, la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et la date des versements indûs donnant lieu à recouvrement.
Elle indique encore au débiteur, conformément aux textes, qu'il peut, dans le délai d'un mois à réception de la notification de payer, présenter ses observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
La notification de l'indû faite par la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne le 5 février 2009 est par conséquent régulière.
La POLYCLINIQUE DU MAINE a adressé, en réponse à cette notification, à la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne, un écrit du 16 février 2009 dans lequel elle dit s'opposer à la demande de remboursement de la somme de17 871, 42 euros et émet des observations, en invitant l'organisme à reconsidérer sa notification d'indû.
La caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne a enfin adressé à la POLYCLINIQUE DU MAINE en courrier recommandé avec accusé de réception du 18 mars 2009 une mise en demeure de payer la somme de 17 871, 42 euros, outre la majoration de 10 %, en application de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, soit la somme totale de 19 658, 56 euros.
L'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale stipule qu'en cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le Directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la mise en demeure prévue à l'article L133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indûs donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées...
La mise en demeure adressée par la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne à la POLYCLINIQUE DU MAINE porte en annexe jointe le tableau déjà adressé avec la notification d'indû, et qui permet au débiteur de connaître de façon détaillée la cause, la nature, et le montant des sommes réclamées.
La caisse primaire d'Assurance maladie de la Mayenne à d'autre part respecté le principe de contradiction, et les exigences de l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale, en répondant aux observations formulées par la POLYCLINIQUE DU MAINE le 16 février 2009 : la Caisse ne peut légitimement en effet se voir reprocher de faire une réponse de " façade " lorsqu'elle dit sur la forme avoir appliqué les dispositions de l'article R133-9-3 du code de la sécurité sociale et sur le fond observer que l'Etablissement ne vise pas précisément les dossiers contestés et n'apporte pas " d'élément de fond relatif aux avis donnés par les contrôleurs ".
En effet, la POLYCLINIQUE du MAINE dans le courrier d'observations du 16 février 2009, ne vise aucun dossier particulier de patient dans sa critique, et soutient ne pas pouvoir faire de " correspondance entre les séjours visés dans la notification d'indû et le rapport de contrôle ", qui lui avait été adressé le 25 août 2008.
Soutenant que la caisse procède de manière globale, " sans égard au dossier médical du patient ", la POLYCLINIQUE du MAINE formule donc des critiques d'ordre général, reprochant à la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne un défaut de motivation de sa réclamation, et d'avoir rejeté des facturations au seul motif que le dossier médical était incomplet.
Il est cependant établi que le tableau annexé à la notification d'indû présente les dossiers litigieux selon un Nod'ordre qui est aussi celui visé en premier lieu dans le rapport de contrôle : les dossiers contrôlés ont en effet été sélectionnés par l'Etablissement médical lui-même, selon la demande du 6 juin 2008 du Directeur de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation des Pays de la Loire, qui annonçait le contrôle et donnait la période et les critères de sélection des séjours contrôlés. Les médecins contrôleurs d'ailleurs dans les observations formulées en fin du document récapitulatif, indiquaient " les dossiers étaient tous présents et parfaitement classés " ;
En se référant ne serait-ce qu'a cette numérotation opérée par elle même la POLYCLINIQUE du MAINE était donc en mesure d'identifier les séjours litigieux et de faire des observations au cas par cas en apportant des éléments du dossier médical invalidant la position des médecins contrôleurs sur la tarification retenue.
Les actes faits aux service des urgences sont quant a eux dans la notification d'indû comme dans le rapport de contrôle, désignés par le matricule du malade, son nom et son prénom, sa date de passage.
La mise en demeure du 18 mars 2009 a donc été régulière, ainsi que l'a justement relevé le premier juge.
SUR LA PREUVE DE L'INDU
La loi du 18 décembre 2003 sur le financement de la sécurité sociale pour 2004 a fixé de nouvelles règles de financement des Etablissements de Santé publics et privés applicables à compter du 1er mars 2005 aux Etablissements privés, fondées sur la " tarification à l'activité " ou " T2A " et contenues dans les articles L162-22-6, R162-32, R162-32-1, R162-32-4, du code de la sécurité sociale.
Les activités de médecine, obstétrique, chirurgie odontologie, sont dans ce cadre tarifées à l'activité, l'Etablissement de santé transmettant à l'assurance maladie, selon un traitement automatisé pré-défini, les informations d'ordre administratif et médical qui permettent de les classer en R. S. S. (résumés de sortie standardisé) et de déterminer un GHM (groupe homogène de malades) et un GHS (groupe homogène de séjour) correspondant à un tarif opposable à l'assurance maladie pour chaque acte accompli.
Afin de faciliter l'équilibre financier des Etablissements de santé, les prestations de soins ainsi adressées aux caisses sont payées dans un délai de 4 jours, et ne font l'objet d'aucun contrôle à ce stade.
Le système est par conséquent déclaratif, le code de la sécurité sociale instituant un contrôle à postériori.
Le contrôle qui a eu lieu à la POLYCLINIQUE DU MAINE du 31 juillet 2008 au 21 août 2008 a eu pour objet de vérifier la juste tarification d'activités réalisées de janvier à décembre 2007 et portant sur les soins palliatifs, les hospitalisations de 0 jour et les actes effectués aux urgences.
Il a été annoncé dans ces termes à la POLYCLINIQUE DU MAINE avec les numéros de GHM correspondant, par courrier du 6 juin 2008 du Directeur de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation des Pays de la Loire, avec communication des noms et qualités des médecins contrôleurs, au nombre de trois, et il a été demandé à l'Etablissement de santé dans un second courrier adressé le 9 juillet 2007, de sélectionner les dossiers de patients correspondant à ces critères.
Ainsi que l'énonçait la commission de recours amiable dans son avis du 10 juillet 2009 " c'est le département d'information médicale de l'établissement lui-même qui a rempli à la demande des contrôleurs et préalablement aux opérations de contrôle un " tableau de correspondance " entre les éléments d'identification des dossiers sélectionnés sur la base du PMSI et les informations nominatives de la facture. La correspondance entre les deux sources de données est déterminée par un numéro séquentiel commun repris dans la première colonne des tableaux joints à la notification ".
La POLYCLINIQUE DU MAINE ne peut légitimement prétendre que le contrôle ait été fait " par masse ", ou sa présentation, alors qu'il s'est agi d'un examen au cas par cas des dossiers sélectionnés, avec une discussion instaurée entre les médecins contrôleurs et l'Etablissement, qui a eu lieu également au cas par cas.
Le contrôle a bien été pendant tout son déroulement contradictoire, les médecins inspecteurs invitant l'Etablissement à s'expliquer sur chaque anomalie de tarification relevée contrairement à ce qui est soutenu par la POLYCLINIQUE DU MAINE.
Les trois médecins contrôleurs notent en effet dans les observations faites in fine de leur rapport qu'ils ont installé une " concertation sur les prises en charge non retenues " avec " tous les praticiens qui l'ont souhaité ", soit pendant le contrôle, soit, pour les médecins qui étaient en vacances après le contrôle.
Les médecins contrôleurs disent encore que " les échanges ont permis de rectifier quelques avis pour certaines activités et, par ailleurs, de rappeler les critères de prise en charge en hospitalisation en abordant des situations concrètes ".
Des fiches argumentaires ont été établies par dossier, après discussion entre les médecins contrôleurs et le médecin du département de l'information médicale, qui ont été mises à la disposition de l'Etablissement pour mention d'un éventuel désaccord et prise de photocopies.
Il apparaît aussi sur la lettre d'envoi du rapport de contrôle du 25 août 2008 que celui-ci a été adressé avec " un exemplaire du fichier des ATU contrôlés et des avis émis par les contrôleurs " et " une note séparée précisant les arguments à l'appui des modifications de codage retenus ainsi que les références au guide de production des RSS le cas échéant ".
Le rapport de contrôle adressé à la POLYCLINIQUE DU MAINE, avec une note explicative, est une synthèse des fiches argumentaires que les médecins contrôleurs ont établies dans chaque dossier de patient contrôlé, et le code de la sécurité sociale en son article R162-42-10 prévoit bien, à l'issue du contrôle, l'envoi du rapport mais non celui des fiches argumentaires.
La production de celles-ci devant le juge, outre le fait qu'elle n'est pas prescrite par les textes, ne le renseignerait pas plus que le rapport final sur les constats opérés dont il a pu vérifier qu'ils avaient été contradictoirement débattus, et sont faits non pas de façon générale mais détaillée.
Les dossiers contrôlés étant identifiés et la nature des actes vérifiés connue, il appartient donc au juge, dès lors que l'Etablissement conteste la remise en cause par l'Assurance Maladie des paiements effectués de vérifier pour sa part qu'il y a bien eu méconnaissance par l'Etablissement des critères légaux de tarification :
Sur les soins palliatifs
Il est établi quant à cette activité contrôlée que sur 118 séjours examinés par les médecins contrôleurs 114 ont été acceptés sans modification de GHS, seuls 4 faisant l'objet d'une discussion.
La note récapitulative jointe au rapport de contrôle dit a ce sujet :
" ainsi la quasi-totalité des séjours ont été justifiés au vu des dossiers qui sont dans leur ensemble très bien tenus, et au vu de la prise en charge lourde répondant parfaitement aux critères définis de soins palliatifs. On peut souligner à cette occasion la grande qualité des soins réalisés par l'équipe du service de médecine ".
Ce commentaire témoigne à la fois de ce que la remise en cause tarifaire a été très marginale pour cette activité, et de ce que les médecins contrôleurs ont bien fait une appréciation dossier par dossier, et à la lecture des actes médicaux qui y étaient consignés.
Ils ajoutent : " en ce qui concernent les 4 séjours avec changement de GHS en soins palliatifs, la concertation avec le médecin cancérologue et le médecin DIM a permis de valider l'avis des médecins chargés du controle. Il s'agissait en effet pour ces dossiers d'une erreur de codage sur le choix du diagnostic principal, en référence au guide méthodologique de production des résumés de sortie. "
Le courrier de notification d'indû ne porte finalement que le nom de trois patients, dossiers pour lesquels il est par conséquent établi que l'erreur de codage GHS relevée, dont la correction a diminué le tarif applicable, a été acceptée par le médecin du service concerné.
Sur les hospitalisations de 0 jour :
L'article R162-32 du code de la sécurité sociale dit que les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge.... sont les suivantes :
1o) le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient.
Le décret du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, obstétrique et chirurgie, définit en son article 5- I- 10o les trois conditions cumulatives nécessaires pour la facturation d'un G. H. S.
Il s'agit de :
- l'admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D6124-301 du code de la Santé Publique disposant..... des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés
-un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique
de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin
-l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire a la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient
Ce texte ajoute que lorsqu'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.
Sur 68 + 51 = 119 séjours contrôlés les médecins contrôleurs ont remis en cause 91 hospitalisations, et rejeté 15 dossiers, incomplets.
Pour les 56 séjours refusés en rhumatologie, il s'est agi de perfusions d'AREDIA, médicament utilisé dans une indication hors AMM et ne pouvant alors être remboursée par l'assurance maladie.
La POLYCLINIQUE du MAINE soutient que cela n'empêche pas la réalité de la prise en charge de ces 56 patients en hospitalisation, ceux-ci ayant fait l'objet, outre la perfusion d'AREDIA, d'un " bilan clinique, psychologique et de rééducation ".
La note récapitulative du contrôle indique cependant qu'il y a eu discussion avec le médecin clinicien et que sur la question des perfusions D'AREDIA celui-ci a argumenté sur " l'intérêt de l'AREDIA dans le cadre des algodystrophies, en s'appuyant sur plusieurs revues de littérature médicale " et qu'il a mentionné l'observation d'une durée moindre de l'affection et de ses conséquences.
Ce clinicien n'a donc pas soutenu que l'hospitalisation avait eu d'autres raisons médicales et les médecins contrôleurs n'en font pas mention non plus comme en ayant discuté, à la lecture des dossiers des patients concernés.
Il apparaît encore que le médecin du service a " pris acte " de la position des médecins contrôleurs pour 10 séjours portant sur des actes thérapeutiques réalisables selon eux en externe, invoquant pour deux d'entre eux l'âge des malades mais non pas des arguments médicaux.
35 séjours ont été remis en cause parce que l'acte initialement envisagé avec prise en charge hospitalière n'a pas été effectué (infection constatée a l'arrivée du patient, mauvaise préparation, anti-coagulant non arrêté...), et même si le patient a subi des examens et un bilan sanguin les critères de l'hospitalisation n'ont plus alors été réunis, soit l'utilisation d'un lit ou d'une place d'hospitalisation, une anesthésie générale, ou la prise en charge par une équipe pluri-disciplinaire.
Les médecins contrôleurs ont enfin relevé 15 dossiers pour lesquelles ou bien aucune pièce n'a été présentée, ou bien dans lequel il manquait l'élément justifiant la réalisation de l'acte.
S'il appartient bien, comme le rappelle la POLYCLINIQUE du MAINE, à la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne, de prouver l'indû dont elle réclame paiement, c'est à l'établissement de justifier des actes médicaux accomplis pour chaque patient, actes pour lequel il a obtenu un paiement de la caisse.
Faute d'actes à examiner le contrôle ne peut être effectué et les médecins contrôleurs se voient dans l'obligation de refuser la prise en charge.
Ce d'autant que l'Etablissement de santé, interpellé acte par acte pendant le contrôle pouvait à tout moment produire des éléments utiles, par tous moyens, dans les dossiers incomplets, et même au moment de la notification d'indû, qui appelait ses observations.
Dans les dossiers complets en l'absence d'une des conditions visées par l'article 5- I- 10o du décret du 5 mars 2006, la facturation en GHS n'était pas licite, ces actes relevant de la facturation des soins externes.
L'application des textes réglementaires applicables au moment du contrôle ne peut être écartée ni au motif que le médecin du patient concerné avait prescrit l'intervention sous la forme de l'hospitalisation, ni en arguant du principe de précaution, considérations légitimes mais qui relèvent de la seule responsabilité médicale, ni au motif que la loi a varié dans le temps sur les conditions de prise en charge, les textes applicables en 2007, sur la période contrôlée, étant bien les seuls arrêtés du 5 mars 2006 et du 27 février 2007.
Sur les facturations ATU aux urgences :
La encore le contrôle apparaît comme ayant été détaillé, et très majoritairement positif, puisque sur 150 passages ciblés 137 ont été validés par les médecins contrôleurs, et 12 refusés dont 1 pour manque de pièces.
La discussion a porté, pour 11 dossiers, sur le caractère programmé, ou à nouveau urgent, d'actes venant à la suite d'une première prise en charge aux urgences.
Les actes examinés par les médecins contrôleurs ont été des " consultations de suivi, réfection d'un pansement, ablation d'un plâtre.. "
La discussion a eu lieu avec le médecin urgentiste présent dans l'établissement, et donc au moment même du contrôle, et l'avis des médecins contrôleurs a ainsi été modifié sur deux dossiers ; dans les 11 restant, les médecins contrôleurs notent qu'on ne leur a pas donné d'élément permettant de justifier une seconde fois l'urgence plutôt que le suivi en soins externes de la pathologie initialement prise en charge.
L'indû réclamé par la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne est par conséquent caractérisé, au regard de la tarification applicable et de la nature des actes médicaux accomplis, pour un montant total de 17 212, 02 euros.
Le jugement du 10 mars 2010 du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Mayenne est infirmé en ce qu'il a dit la preuve de l'existence de l'indû non rapportée par la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne et a annulé la décision de la Commission de Recours Amiable du 6 juillet 2009.
SUR LA LEGALITE DE LA MAJORATION AUTOMATIQUE DE 10 %
Cette majoration est prévue par l'article L133-4- 2o du code de la sécurité sociale lorsque la notification de payer l'indû est restée un mois sans effet et que les observations faites par le débiteur ont été rejetées.
Elle ne prive pas celui-ci de son action en justice, et son application correspond aux exigences du code de la sécurité sociale : Elle ne peut être qualifiée d'illicite.
La remise des majorations de retard appartient à l'organisme d'assurance maladie.
SUR LA DEMANDE D'EXPERTISE
L'expertise est sans objet, puisque la résolution du litige nécessite une vérification de la coïncidence entre le constat des médecins inspecteurs et les critères réglementaires de tarification d'actes, et que cette vérification relève de la seule mission du juge.
SUR L'ARTICLE 700 DU CODE DE PROCEDURE CIVILE ET LES DEPENS
Il paraît inéquitable de laisser a la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Mayenne la charge des frais engagés dans l'instance.
La POLYCLINIQUE DU MAINE est condamnée à lui verser la somme de 500 euros, en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile et conserve la charge de ses propres frais.
Il n'y a pas lieu à condamnation aux dépens, la procédure étant gratuite et sans frais, aux termes de l'article R144-10 du code de la sécurité sociale, devant les juridictions chargées du contentieux des affaires de sécurité sociale.
PAR CES MOTIFS
LA COUR STATUANT PUBLIQUEMENT ET CONTRADICTOIREMENT
DIT l'appel formé par la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne recevable
DIT n'y avoir lieu à expertise
INFIRME le jugement rendu le 10 mars 2010 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Laval
STATUANT A NOUVEAU
CONDAMNE la POLYCLINIQUE DU MAINE à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne la somme de 17 212, 02 euros et à lui payer la somme de 1 721, 20 euros à titre de majoration de retard de 10 %, avec intérêts au taux légal à compter du 18 mars 2009, date de la mise en demeure.
DIT n'y avoir lieu à remise des majorations de retard
Y AJOUTANT
CONDAMNE la POLYCLINIQUE DU MAINE à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne la somme de 500 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
REJETTE la demande formée par la POLYCLINIQUE du MAINE à ce titre
DIT n'y avoir lieu a condamnation aux dépens
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
Sylvie LE GALLMarie-Bernard BRETON