ARRÊT No R.G : 04/00567 CB/CM TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE PRIVAS 05 décembre 2003 SA GAN SANTÉ C/ X... COUR D'APPEL DE NIMES CHAMBRE CIVILE 1ère Chambre B ARRÊT DU 12 SEPTEMBRE 2006 APPELANTE : SA GAN SANTÉ poursuites et diligences de son Président du Directoire en exercice, domicilié en cette qualité audit siège 8 - 10 Rue d'Astrog 75383 PARIS CEDEX 08 représentée par la SCP CURAT- JARRICOT, avoués à la Cour assistée de la SCP DELRAN BRUN-MAIRIN DELRAN, avocats au barreau de NIMES INTIMÉE : Madame Louise X... épouse Y...
... représentée par la SCP FONTAINE-MACALUSO JULLIEN, avoués à la Cour assistée de Me Renaud EUDES, avocat au barreau de VALENCE ORDONNANCE DE CLÈTURE rendue le 12 Mai 2006. COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS : Mme Christiane BEROUJON, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 786 du Nouveau Code de Procédure Civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la Cour lors de son délibéré. COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ : M. Didier CHALUMEAU, Président M. Emmanuel DE MONREDON, Conseiller Mme Christiane BEROUJON, Conseillère GREFFIER :
Mme Sylvie BERTHIOT, Greffier, lors des débats et du prononcé de la décision. DÉBATS : à l'audience publique du 08 Juin 2006, où l'affaire a été mise en délibéré au 12 Septembre 2006. Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel. ARRÊT : Arrêt contradictoire, prononcé et signé par M. Didier CHALUMEAU, Président, publiquement, le 12 Septembre 2006, date indiquée à l'issue des débats, par mise à disposition au greffe de la Cour.
[****] En 1992 Madame Louise Y..., alors expert comptable stagiaire au sein de la société SOREC, a souscrit auprès du GAN une police d'assurance Multi Prévoyance Santé (MPS) prenant effet le 1er juillet 1992 et prévoyant notamment des indemnités journalières de 300 F par jour en cas d'incapacité temporaire de travail de l'assurée. A la même époque la société SOREC a également souscrit auprès du GAN une police Prévoyance Modulable pour l'Entreprise au profit des membres de son personnel prenant également effet le 1er juillet 1992 et prévoyant notamment en cas d'ITT le maintien de 90 % de la rémunération de base du salarié après déduction des indemnités journalières servies par la sécurité sociale. Le 2 septembre 1999 Madame Y... s'est trouvée en arrêt de travail et a perçu du GAN à la fois un complément d'indemnités journalières lui assurant 90 % de son salaire au titre du contrat collectif souscrit par son employeur et une allocation journalière de 358 F au titre de son contrat individuel. Le 24 novembre 1999 l'assureur a suspendu ses versements. Par courrier du 30 août 2000 il a informé Madame Y... qu'en application de son contrat MPS instituant un plafonnement des prestations à hauteur du revenu professionnel mensuel moyen de l'année précédant celle de l'arrêt de travail elle ne pouvait prétendre qu'à des indemnités journalières de 100 F par jour environ, que les règlements déjà effectués, s'élevant à 19.332 F, elle avait bénéficié d'un trop perçu excluant la reprise des règlements. Dans ce même courrier le GAN avisait son assurée qu'il allait établir un avenant à la police à effet du 25 novembre 1999 pour ramener le montant de l'allocation journalière en cas d'ITT à 100 F par jour et la rente temporaire d'invalidité à 3.000 F mensuels. Il demandait également à l'intéressée de lui faire savoir si elle souhaitait maintenir le montant du capital décès initialement "souscrit pour un montant de 800.000 F ou le ramener à 100.000 F proportionnellement
aux autres garanties" et précisait qu'à défaut de réponse sous huitaine l'avenant serait établi en diminuant l'ensemble des garanties. Par la suite le GAN a refusé de couvrir la prolongation de l'arrêt de travail. Le 1er juillet 2001 Madame Y... a été placée en invalidité deuxième catégorie par la Sécurité Sociale. Par courrier du 3 décembre 2001 le GAN a informé Madame Y... que sa lettre du 10 septembre 2001 (non produite) visant à rendre conforme son contrat MPS à son nouveau statut au regard de la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE avait eu pour effet de résilier toutes les polices souscrites par elle auprès du GAN et qu'il convenait de rétablir les garanties auxquelles elle pouvait désormais prétendre, c'est à dire les allocations journalières en cas d'hospitalisation du contrat cash, le capital-décès et l'exonération de prime. Il précisait : "En ce qui concerne la mise en jeu de la garantie rente d'invalidité nous chargeons le Docteur Z... de vous convoquer en vue d'une contre-expertise pour déterminer les bases de mise en place de cette rente et informer notre médecin conseil sur l'évolution de votre état de santé." Le 7 mars 2002 le Docteur Z... a conclu à un taux d'incapacité fonctionnelle de l'ordre de 30 % au 1er juillet 2001 pour un taux d'incapacité professionnelle de 100 %. Le GAN a notifié le versement d'une rente trimestrielle de 637,56 euros, correspondant à un taux d'invalidité de 44,81 % calculé conformément aux stipulations des conditions générales de sa police. Par acte du 24 mai 2002 Madame Y... contestant les décisions du GAN a fait assigner l'assureur et son agent général, Monsieur A..., devant le Tribunal de Grande Instance de PRIVAS afin : 1) - de voir condamner le premier à lui payer la somme de 31.818,24 euros au titre des indemnités journalières restant dues pour la période du 25 novembre 1999 au 30 juin 2001 outre intérêts à compter de cette date, subsidiairement de voir déclarer la responsabilité du second et le
condamner au paiement de cette somme, outre intérêts à compter de l'assignation et plus subsidiairement encore de voir condamner le GAN à lui restituer la somme de 12.446,65 euros au titre des primes versées sans contrepartie, 2) - de condamner le GAN à lui verser une rente temporaire d'invalidité de 1.219,59 euros par mois correspondant à un taux d'invalidité de 66,67 % à compter du 1er juillet 2001, 3) - de condamner le GAN à lui rembourser les cotisations acquittées pendant son arrêt maladie. Par jugement du 5 décembre 2003 le Tribunal, après avoir déclaré "inopposables" à Madame Y... les conditions générales de la police MPS, a condamné la Cie GAN SANTÉ : - à payer à Madame Y... la somme de 31.818,24 euros au titre des indemnités journalières restant dues pour la période du 25 novembre 1999 au 30 juin 2001, outre intérêts au taux légal à compter du 7 novembre 2001, date de la première mise en demeure, - à verser à Madame Y... une rente d'invalidité sur la base d'un taux d'invalidité de 66,67 % à compter du 1er juillet 2001, mais rejeté (implicitement) la demande de Madame Y... en remboursement des primes acquittées durant son arrêt maladie. La Cie GAN SANTÉ a relevé appel du jugement par acte du 28 janvier 2004. SUR QUOI Vu les conclusions signifiées le 11 mai 2004 par l'appelante, dans lesquelles elle demande à la Cour de réformer le jugement et de débouter Madame Y... de ses entières prétentions, en faisant valoir que les conditions générales de la police MPS souscrite par Madame Y... sont "parfaitement opposables" à celle-ci ; que s'agissant des indemnités journalières, les conditions générales instituent en leur article 14 un plafonnement et en leur article 28 une limitation à 180 jours de la durée de prise en charge pour les affections d'ordre psychique ; et que s'agissant de la rente d'invalidité ces mêmes conditions prévoient en leur article 31 un mode spécifique de détermination du taux d'incapacité, qu'en l'espèce le taux à retenir
au vu du rapport d'expertise du Docteur Z... ne peut être que de 44,81 %, correspondant à la rente effectivement versée à Madame Y..., celle-ci ne pouvant par ailleurs se prévaloir d'une exonération du paiement des cotisations durant son arrêt maladie, laquelle suppose un taux d'IPP supérieur à 66 %, Vu les conclusions signifiées le 10 août 2004 par Madame Y..., dans lesquelles elle demande la confirmation du jugement en ce qu'il lui a déclaré "inopposables" les conditions générales du contrat prévoyant un plafonnement de garantie et les modalités de calcul de la rente d'invalidité, ces conditions n'ayant pas été portées à sa connaissance avant le mois d'octobre 2001, mais la réformation du jugement en ce qu'il a (implicitement) rejeté sa demande en remboursement des cotisations payées pendant l'arrêt de travail, les stipulations des conditions générales favorables à l'assurée bien que lui étant inopposables devant s'analyser comme autant d'engagements unilatéraux souscrits par l'assureur. I/ - Sur "l'opposabilité" des conditions générales C'est en faisant un mauvais usage de cette terminologie que la Cie GAN et Madame Y... concluent l'une à l'opposabilité, l'autre à l'inopposabilité. Il s'agit seulement en l'espèce de déterminer les droits et obligations de deux parties à un contrat. Le 29 juillet 1992 Madame Y... a signé les conditions particulières de la police MPS souscrite à titre individuel à effet du 1er juillet 1992. Ces conditions particulières, reproduites sur un document de deux pages, prévoient en page 1 un capital décès et IAD de 800.000 F par référence à un article 24 qui ne peut être qu'un article des conditions générales et des indemnités journalières en cas d'ITT de 300 F par référence à un article 28 qui ne peut également être qu'un article des conditions générales. En page 2 il indique le montant de la cotisation annuelle : 7.108,20 F et rappelle, dans un paragraphe qui précède immédiatement la signature
des parties : "Les présentes conditions particulières complètent les conditions générales auxquelles elles se réfèrent et constituent avec celles-ci le contrat qui détermine les droits et obligations des parties". Madame Y... ne peut tout à la fois écarter l'application des conditions générales et réclamer celle des conditions particulières de la police MPS qu'elle a souscrite en 1992. Les dispositions du Code des assurances qu'elle invoque (articles L.112-2 et R.112-3) prévoient seulement que l'assureur remet à l'assuré avant la conclusion du contrat un exemplaire du projet de contrat ou une notice décrivant les garanties, les exclusions de garanties et les obligations de l'assuré. La sanction du non-respect de l'obligation n'est pas précisée. Mais il ne peut en aucun cas s'agir de la faculté laissée à l'assurée de se prévaloir d'une application partielle du contrat, surtout s'il s'agit de ses seules conditions particulières, lesquelles sont inintelligibles sans référence aux conditions générales qu'elles ne font que compléter et auxquelles d'ailleurs elles renvoient expressément s'il s'agit de ses seules conditions particulières, lesquelles sont inintelligibles sans référence aux conditions générales qu'elles ne font que compléter et auxquelles d'ailleurs elles renvoient expressément. Madame Y... sollicite l'exécution du contrat. Elle doit assumer les conséquences de son choix et c'est à tort que le Tribunal a déclaré que les conditions générales de la police MPS - et notamment celles définissant l'objet de la garantie - lui étaient "inopposables". Sa décision ne peut qu'être réformée sur ce chef. II/ - Sur les indemnités journalières 1o) - Sur l'application des stipulations contractuelles L'article 28 des conditions générales de la police MPS que Madame Y... dit avoir reçues en octobre 2001 et auquel les conditions particulières qu'elle a signées se réfèrent expressément définit l'objet de la garantie en ces termes : "Si l'assuré choisit la garantie indemnités journalières
en cas d'incapacité temporaire totale de travail toutes causes...les assureurs lui verseront une indemnité journalière, après absorption des franchises indiquées aux conditions particulières, sous réserve de l'application des délais d'attente mentionnés à l'article 7 du titre I du présent contrat. L'indemnité journalière versée pendant la période d'incapacité est réglée jusqu'au terme de l'incapacité temporaire totale dans les limites ci-après :... En cas d'incapacité temporaire totale pour les dépressions nerveuses, et plus généralement pour les affections d'origine psychique ou névrotique et les maladies mentales, la durée totale de versement de l'indemnité ne peut excéder 180 jours pour un même assuré." L'article 14 quant à lui stipule : "Les prestations versées au titre des garanties indemnités journalières en cas d'incapacité temporaire totale de travail, en complément du régime professionnel et rente temporaire d'invalidité ne pourront avoir pour effet de procurer à l'assuré un revenu supérieur à son revenu professionnel mensuel moyen de l'année précédant celle de son arrêt de travail, tel qu'il figure dans sa déclaration fiscale compte tenu des prestations versées par tout autre régime de prévoyance ou d'assurance obligatoire ou facultatif." Le GAN en déduit qu'il ne devrait à Madame Y... au titre des indemnités journalières qu'une somme de 18.000 F (180 jours X 100) au lieu de celle de 19.332 F qu'il lui a versée. Sans réclamer le remboursement du trop payé il prétend avec raison être entièrement libéré de son obligation. Et il y a lieu de réformer le jugement en ce qu'il l'a condamné à payer à Madame Y... une somme de 31.818,24 euros outre intérêts au titre des indemnités journalières. 2o) - Sur le devoir de conseil et l'obligation de loyauté dans la formation ou l'exécution du contrat Parfaitement informé tout à la fois des garanties souscrites par la société SOREC au profit de son personnel d'encadrement et des conditions de rémunération de Madame Y..., le
GAN a néanmoins fait souscrire à celle-ci - à titre individuel - une garantie pour le service d'indemnités journalières d'un montant de 300 F qu'il savait (ou aurait dû savoir) ne pas avoir à acquitter. Il a bien entendu perçu les primes correspondantes. Ce faisant il a pour le moins manqué à son devoir de conseil. Il a d'ailleurs reconnu à demi-mot ce manquement dans son courrier du 30 août 2000 puisqu'avisant Madame Y... d'un trop versé il n'en a pas sollicité la restitution et a également proposé à son assurée l'application de nouvelles conditions contractuelles, cette fois adaptées à sa situation. Devant le Tribunal le GAN proposait de "prendre en considération le fait que Madame Y... assurée entre 1992 et 1999 à la fois à titre personnel et par l'intermédiaire de son employeur (avait) versé une prime pour une garantie qui était en fait sans objet." Il ne conclut rien de tel devant la Cour, se contentant de réclamer le débouté de l'intimée sans offrir à celle-ci le remboursement des primes acquittées sans contrepartie, ni en chiffrer le montant. Ce faisant il manque à son obligation d'exécuter le contrat de bonne foi. Et il y a lieu de le condamner à payer à Madame Y... à titre de dommages-intérêts une somme de 15.000 euros. III/ - Sur la rente d'invalidité Aux termes de l'article 31 des conditions générales de la police MPS le taux d'invalidité doit être calculé en tenant compte des taux d'incapacité fonctionnelle et professionnelle ceci par application d'un tableau croisé ayant valeur contractuelle. Dans son courrier précité du 7 mars 2002 le Docteur Z... a retenu au 1er juillet 2001 un taux d'incapacité professionnelle de 100 % et un taux d'incapacité fonctionnelle de 30 %. C'est donc un taux de 44,81 % qu'il convient d'appliquer au montant de la rente maximale assurée aux termes des conditions particulières. Et il y a lieu de réformer le jugement qui en a décidé autrement pour condamner en tant que de besoin la Cie GAN SANTÉ a payer à Madame Y... une rente temporaire
d'invalidité calculée sur la base d'un taux d'invalidité de 44,81 %, ceci à compter du 1er juillet 2001. IV/ - Sur le remboursement des cotisations L'intimée ne peut y prétendre alors que l'article 27 des conditions générales de la police MPS qu'elle invoque et produit subordonne cet avantage à un taux d'invalidité au moins égal à 66 %. C'est pourquoi il y a lieu de confirmer, par substitution de motifs, le jugement qui a rejeté (implicitement) sa demande en remboursement de la somme de 1.157,86 euros correspondant au montant des cotisations acquittées par elle durant son arrêt maladie. PAR CES MOTIFS, LA COUR, après en avoir délibéré conformément à la loi, Statuant publiquement, contradictoirement, en matière civile et en dernier ressort, Infirme le jugement en ce qu'il a déclaré "inopposables" à Madame Y... les conditions générales de la police d'assurance multi prévoyance santé souscrite par celle-ci auprès de la Cie GAN VIE, Dit que ces conditions générales font partie intégrante du contrat et qu'il y a lieu d'en faire application, Infirme en conséquence le jugement en ce qu'il a condamné la Cie GAN SANTÉ à payer à Madame Y... la somme de 31.818,24 euros outre intérêts au titre des indemnités journalières restant dues pour la période du 25 novembre 1999 au 30 juin 2001 et statuant à nouveau, Déboute Madame Y... de sa demande à ce titre, Infirme encore le jugement en ce qu'il a condamné la Cie GAN SANTÉ à payer à Madame Y... une rente d'invalidité sur la base d'un taux d'invalidité de 66,67 %, à compter du 1er juillet 2001, et statuant à nouveau, en tant que de besoin, Condamne la Cie GAN SANTÉ à payer à Madame Y... une rente d'invalidité sur la base d'un taux de 44,81 %, ceci à compter du 1er juillet 2001, Confirme, par substitution de motifs, le jugement en ce qu'il a implicitement débouté Madame Y... de sa demande en remboursement de la somme de 1.157,86 euros correspondant au montant des primes acquittées par celle-ci durant son arrêt
maladie, Ajoutant au jugement, Condamne la Cie GAN SANTÉ à payer à Madame Y... une somme de 15.000 euros à titre de dommages-intérêts pour manquement à son devoir de conseil et de loyauté et une indemnité de 3.000 euros en application de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile, laquelle viendra s'ajouter à celle de 1.200 euros allouée par le Tribunal sur le fondement de cette disposition légale, Condamne la Cie GAN SANTÉ aux entiers dépens et pour ceux d'appel autorise la SCP FONTAINE MACALUSO JULLIEN, avoués, à les recouvrer conformément à l'article 699 du Nouveau Code de Procédure Civile, Arrêt signé par M. CHALUMEAU, Président et par Mme BERTHIOT, Greffier présent lors du prononcé. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,