COUR D'APPEL

Chambre Sociale


Numéro d'inscription au répertoire général : 12/ 00286.
Jugement Au fond, origine Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du MANS, décision attaquée en date du 18 Janvier 2012, enregistrée sous le no
ARRÊT DU 16 Septembre 2014
APPELANTE :
LE REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS (R. S. I.) PAYS DE LA LOIRE
44952 NANTES CEDEX 9
non comparant-non représenté
en présence de Madame Justine X..., munie d'un mandat

LA SARL IXAIR MEDICAL
Parc d'Activités La Colombe
40 rue de la Hervière
50800 LA COLOMBE
Monsieur David Y...

non comparants-non représentés
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 17 Juin 2014 à 14H00, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Catherine LECAPLAIN MOREL, président chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Catherine LECAPLAIN MOREL, président
Madame Anne LEPRIEUR, conseiller
Monsieur Paul CHAUMONT, conseiller
Greffier : Madame BODIN, greffier.
En présence de Mme LE SAUCE, auditrice de justice.
ARRÊT : prononcé le 16 Septembre 2014, réputé contradictoire et mis à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Madame LECAPLAIN-MOREL, président, et par Madame BODIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

FAITS ET PROCÉDURE :
La société IXAIR Médical, prestataire de service dans le domaine médico-technique, a, suivant prescription du Dr Z..., pneumologue, en date du 8 novembre 2010, appareillé M. David Y...à compter du 9 novembre suivant pour un traitement contre les apnées du sommeil, lequel était prescrit pour une durée de cinq mois à compter de cette date, soit jusqu'au 8 avril 2011.
Le 8 novembre 2010, par l'intermédiaire de la société IXAIR Médical, le patient a souscrit une demande d'entente préalable qui a été réceptionnée par le service médical de la Caisse du Régime Social des Indépendants des Pays de la Loire (ci-après : la Caisse RSI Pays de la Loire) le 30 novembre 2010.
Le 7 janvier 2011, sur avis défavorable de son médecin conseil qui a estimé que les conditions médicales de prise en charge d'une oxygénothérapie F 9, telles que définies par la Liste des produits et des prestations remboursables (L. P. P. R), n'étaient pas réunies, la caisse a opposé un refus de prise en charge.
Il ne fait pas débat qu'en pratique, sur prescription médicale, le patient a été désappareillé à compter du 22 février 2011.
Le 12 janvier 2011, la société IXAIR Médical et M. David Y...ont saisi la commission de recours amiable d'une contestation contre ce refus de prise en charge.
Par décision du 16 mai 2011, la commission de recours amiable de la Caisse RSI Pays de la Loire a accepté la prise en charge pour la période antérieure au 7 janvier 2011 dans la mesure où, contrairement aux exigences de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, la réponse à la demande d'entente préalable n'avait pas été donnée dans le délai de quinze jours suivant sa réception par la caisse. Le refus de prise en charge a été confirmé pour la période courant à compter du 7 janvier 2011.
La société IXAIR Médical et M. David Y...ont respectivement saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'un recours contre cette décision par lettres recommandées des 29 juin et 9 juillet 2011.
Par jugement du 18 janvier 2012 auquel il est renvoyé pour un ample exposé, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Mans a :
- ordonné la jonction de l'instance enregistrée sous le no 21-799 avec l'instance enregistrée sous le no 21-789 ;
- " infirmé " la décision de la commission de recours amiable de la Caisse RSI Pays de la Loire du 16 mai 2011 ;
- dit que la caisse devrait prendre en charge le traitement de M. David Y...pour la période initiale de cinq mois.
La Caisse RSI Pays de la Loire a régulièrement relevé appel de cette décision.
Par arrêt réputé contradictoire (M. David Y...n'ayant pas comparu) du 5 novembre 2013 auquel il est renvoyé pour un ample exposé, la présente cour a :
- avant dire droit sur la demande de prise en charge du traitement des apnées du sommeil ou traitement par oxygénothérapie F9 prodigué à M. David Y...pour la période litigieuse du 7 janvier au 22 février 2011, ordonné la mise en oeuvre, à la diligence de la Caisse RSI Pays de la Loire, de l'expertise médicale technique prévue par l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale selon la procédure énoncée aux articles R. 141-1 à R. 141-8 du même code ;
- dit que l'expert, désigné conformément aux dispositions de l'article R 141- 1alinéa 1er du code de la sécurité sociale, aurait pour mission de procéder à l'examen de M. David Y..., de se faire remettre tous documents utiles à l'accomplissement de sa mission et de déterminer, en motivant son point de vue, si les conditions de prise en charge du traitement contre les apnées du sommeil prescrit au patient le 8 novembre 2010, telles que définies par la Liste des produits et des prestations remboursables (L. P. P. R), étaient ou non remplies à son égard ;
- renvoyé l'affaire à l'audience du 11 mars 2014 et dit que la notification de l'arrêt valait convocation des parties à ladite audience.
La Caisse RSI Pays de la Loire, M. David Y...et la société IXAIR Médical ont reçu notification de cet arrêt respectivement les 7, 8 et 14 novembre 2013.
Lors de l'audience du 11 mars 2014, en l'absence du rapport de l'expert, l'affaire a été renvoyée au 17 juin 2014. Les trois parties ont été informées de cette date de renvoi par lettres du greffe du 13 mars 2014.
M. David Y...n'ayant pas répondu à sa convocation, M. Le professeur André A..., désigné en qualité d'expert, a procédé aux opérations d'expertise sur pièces le 24 mars 2014. Au vu des pièces produites, il a conclu que " les critères de mise en place d'un appareillage de Pression Positive Continue (PPC) pour Syndrome d'Apnées Obstructive du Sommeil (SAOS) n'étaient pas remplies ".
Lors de l'audience du 17 juin 2014, la société IXAIR Médical et M. David Y...n'ont pas comparu.
PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :
Faisant valoir que l'avis de l'expert s'impose à elle en application des dispositions de l'article L. 141-2 du code de la sécurité sociale, aux termes de ses écritures enregistrées au greffe le 17 juin 2014, soutenues oralement à l'audience, ici expressément visées et auxquelles il convient de se référer, la Caisse du Régime Social des Indépendants des Pays de la Loire demande à la cour :
- d'infirmer le jugement entrepris ;
- de confirmer la décision de la commission de recours amiable du 16 mai 2011 ;
- de juger que c'est à bon droit qu'elle a refusé de prendre en charge la poursuite du traitement d'apnée du sommeil à partir du 7 janvier 2011.
Elle maintient en outre que, contrairement à la position de la société IXAIR Médical et à ce qu'a retenu le tribunal, la circonstance qu'elle n'ait pas répondu à la demande d'entente préalable dans les quinze jours de sa réception n'emportait pas accord tacite définitif de prise en charge pour toute la durée objet de la prescription médicale et n'interdisait pas à son service médical, une fois passé ce délai de quinze jours, d'intervenir pour donner un avis sur le bien fondé du traitement, de sa suite ou sur la poursuite des actes ; que, sur avis négatif de son médecin conseil, elle pouvait donc parfaitement notifier un refus de prise en charge au-delà du délai de quinze jours de sorte qu'elle n'était plus tenue de prendre en charge les prestations fournies postérieurement à la notification de ce refus ; qu'en l'occurrence, dès lors que son service médical a estimé que les conditions prévues par la L. P. P. R n'étaient pas remplies, c'est à juste titre qu'elle a notifié un refus une fois passé le délai de quinze jours et refusé de prendre le traitement en charge postérieurement au 7 janvier 2011.
MOTIFS DE LA DÉCISION :
Aux termes de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, " L'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable. ".
En l'espèce, la Caisse RSI Pays de la Loire a reçu la demande d'entente préalable le 30 novembre 2010 et n'y a pas répondu dans les quinze jours de cette date.
Pour dire que la Caisse RSI Pays de la Loire devait prendre en charge le traitement de M. David Y...pour toute la durée prescrite par le Dr Z..., les premiers juges ont considéré que, si le service médical de la caisse peut intervenir pour donner un avis sur " la suite des traitements ", il ne peut pas, en cours de traitement, remettre en cause un accord implicite acquis pour toute la durée du traitement initial, le refus ne pouvant intervenir que pour les renouvellements du traitement.
Or, si faute de réponse de la caisse dans le délai de quinze jours suivant la réception de la demande d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner à la caisse un avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes. Cet avis s'imposant à la caisse pour les actes non encore exécutés à la date de notification du refus de prise en charge, le remboursement se limite aux actes effectués avant cette date.
En l'espèce, il n'est pas contesté que, comme cela ressort de la décision notifiée le 7 janvier 2011 et de la décision de la commission de recours amiable, la Caisse RSI Pays de la Loire a pris sa décision du 7 janvier 2011 sur l'avis de son médecin conseil. Cet avis s'imposant à elle, c'est à juste titre qu'elle a refusé de prendre en charge les actes effectués à compter du 7 janvier 2011. Le moyen tiré de la portée de l'absence de réponse donnée à la demande d'entente préalable dans les quinze jours de sa réception par la caisse est donc mal fondé et c'est à tort que les premiers juges ont déduit de cette absence de réponse que la Caisse RSI Pays de la Loire devait prendre en charge le traitement de M. David Y...pour toute la durée prescrite.
Au fond, la régularité de l'avis émis par le professeur André A...le 24 mars 2014 sur la question d'ordre médical tenant à savoir si les conditions posées par la L. P. P. R pour la mise en place d'un traitement contre les apnées du sommeil, tel que prescrit le 8 novembre 2010, étaient ou non remplies, n'étant pas discutée et la cour n'étant saisie d'aucune demande de nouvelle expertise, en application de l'article L. 141-2 du code de la sécurité sociale, cet avis négatif, clair et motivé tel que ci-dessus repris, s'impose à la caisse, à la société IXAIR Médical et à M. David Y...ainsi qu'à la cour.
Il convient donc d'infirmer le jugement entrepris et, validant la décision de la commission de recours amiable du 16 mai 2011, de rejeter, pour la période ayant commencé à courir le 7 janvier 2011, la demande de prise en charge du traitement contre les apnées du sommeil prescrit à M. David Y...le 8 novembre 2010.
PAR CES MOTIFS :
La cour statuant publiquement, par arrêt réputé contradictoire,
Infirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;
Statuant à nouveau,
Valide la décision de la commission de recours amiable de la Caisse RSI Pays de la Loire en date du 16 mai 2011 et rejette, pour la période ayant commencé à courir le 7 janvier 2011, la demande de prise en charge du traitement contre les apnées du sommeil prescrit à M. David Y...le 8 novembre 2010 ;
Rappelle que la procédure est gratuite et sans frais.
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
V. BODIN Catherine LECAPLAIN-MOREL